ORBITA

1. Anatomie
2. Patologia orbitei
1. Inflamaţiile orbitale
2. Oftalmopatia tiroidiană
3. Tumorile orbitare
1. ANATOMIE
 Orbita este o cavitate osoasă pereche ce adăposteşte
globul ocular, nervul optic, muşchii extrinseci ai globului
ocular, nervi şi vase de sânge, glanda lacrimală. Este
situată în etajul superior al feţei lateral de rădăcina
piramidei nazale.
 Orbita are o formă piramidală cu baza îndreptată în afară
şi vârful înăuntru.
 Pereţii orbitei, în număr de patru sunt:
 peretele superior (plafon):
 segment orizontal al osului frontal (prezintă
temporal fosa lacrimală în care se află glanda
lacrimală, iar nazal foseta trohleară la 4 mm
posterior de rebord unde se inseră marele oblic)
 aripa mică a sfenoidului

 posterior, peretele superior se termină la

nivelul canalului optic.
 peretele intern:
 segmentul anterior al feţei laterale a corpului
sfenoidului,
 lama papiracee a osului etmoid,

 osul lacrimal,

 o porţiune din apofiza maxilarului superior

 peretele inferior (planşeu)

 faţa superioară a osului maxilar,

 apofizele orbitare ale oaselor malar şi palatin

 peretele extern:
 osul frontal,

 o porţiune din aripa mare a sfenoidului,

 apofiza orbitară a osului malar

 La REBORDUL BAZEI ORBITEI se descriu trei
segmente: superior, extern şi inferior.

 Segmentul superior aparţine osului frontal. În

treimea internă prezintă o scobitură supraorbitară pe
unde trec artera şi nervul supra-orbitar. Medial se află o
impresiune pentru artera şi nervul frontal intern ramuri
din artera şi nervul supraorbitar.

 Segmentul extern este format inferior de marginea

antero-superioară a osului malar, iar în partea
superioară de apofiza orbitară a frontalului. La 10 mm de
sutura frontomalară se găseşte tuberculul Withnall pe
care se inseră ligamentul palpebral extern.

 Segmentul inferior este format extern de osul malar,

intern de apofiza piramidală a maxilarului superior, sub
sutura care le uneşte se se află orificiul canalului
suborbitar prin care trec artera şi nervul suborbitar. Din
canalul suborbitar se desprinde canalul dentar anterior
ce conţine nervul dentar anterior, ram din suborbitar.
 UNGHIURILE ORBITEI

 La nivelul unghiului superointern se descriu orificii

etmoidale anterioare şi posterioare.
 Canalul etmoidal anterior, cu orificiul orbitar înapoia rebordului,
este srăbatut de artera etmoidala anterioară, nervul nazal intern.
 Canalul etmoidal posterior pozitionat în spatele celui anterior, este
traversat de artera etmoidală posterioară şi de nervul sfeno-
etmoidal Luschka, ram din nervul nazal ce inervează peretele
sinusului sfenoid şi cel etmoidal posterior.

 Unghiul infero-intern corespunde suturii dintre etmoid şi

unghiul superior şi dintre etmoid şi apofiza piramidală a
maxilarului superior, în jos.

 La nivelul unghiului infero-extern se descrie fanta sfeno-

maxilară, realizează comunicarea orbitei cu fanta pterigo-
maxilară posterior şi cu fosa zigomatică anterior. Este
acoperită de periorbită pe care se inseră muşchiul orbitar
Muller.

 Unghiul supero-extern este ocupat în segmentul posterior

de fanta sfenoidală, dehiscenţă între aripile sfenoidului,
divizată într-un segment infero- intern pe unde trec
elementele vasculo-nervoase şi altul supero-extern, umplut
de periostul orbitar.
 Periorbita este o membrană fibrovasculară subţire care
tapetează pereţii orbitei. Este o prelungire a durei mater
în orbită.

 Canalul optic este un conduct osos transfenoidal, care

uneşte etajul anterior al bazei craniului cu orbita.

 Gaura optică sau orificiul orbitar extern se află în

partea posterioară a peretelui superior. Sub acesta se află
tuberculul suboptic pe care se inseră tendonul Zinn.
Canalul optic este străbătut de nervul optic şi artera
oftalmică.
ORIFICIILE ORBITEI:
 canalul optic
 NO, a. oftalmică, fibre simpatice

 fisura orbitală superioară

 III, IV, VI, N. Oftalmic (din V), vena oftalmică superioară,
fibre simpatice iriene

 fisua orbitală inferioară

 N. zigomatic (ram din N. maxilar, din V), vena oftalmică
inferioară, N. infraorbitar, ramuri din ggl. sfenopalatin

 orificiul etmoidal anterior

 N. + A. etmoidală anterioară

 orificiul etmoidal posterior

 N. + A. etmoidală posterioară

 orificiul infraorbitar
 N. + A. infraorbitară

 orificiul supraorbitar
 N. + A. supraorbitară

 orificiul canalului lacrimo-nazal

 orificiul zigomatic
 Ramuri din N. + A. zigomatică
 SEMIOLOGIE

 Aproape toate afecţiunile orbitei influenţează mai

devreme sau mai târziu poziţia globului ocular. În mod
normal suprafaţa anterioară a corneei se situează la o
distanţă de 12-18 mm faţă de regiunea temporală (osul
zigomatic) a marginii orbitale. Globul ocular poate
protruziona sau se poate retrage în interiorul orbitei.

 Exoftalmia, protruzia globului, se constată peste 18

mm.
 Enoftalmia apare sub 12 mm.
 Diferenţa mai mare de 2 mm între cei doi ochi poate fi
considerată patologică.
  Măsurarea gradului de protruzie a globului ocular se face
cu exoftalmometrul Hertel (fig. 1).

Fig. 1 Exoftalmometrul Hertel

 Caracteristici ale exoftalmiei:
 Uni/ bilaterală

 Cu/ fără caracter inflamator

 dureroasă/ nedureroasă,

 reductibilă/ nereductibilă,

 pulsatilă/ nepulsatilă

 axială/ laterală

 +/ - suflu .

 Examinarea motilităţii oculare poate releva limitarea

mişcărilor oculare în anumite direcţii.
 Examinările imagistice se impun pentru precizarea
diagnosticului:
 ecografie de orbită,

 radiografie,

 tomografie computerizată,

 rezonanţă magnetică nucleară.

OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ

 Definiție – inflamație + reacție autoimună specifică la

nivelul țesutului conjunctiv orbital periocular și a
musculaturii extrinseci

 Oftalmopatia tiroidiană se datorează unei reacţii

autoimune în care anticorpii de tip IgG produc o serie de
modificări:
 infiltrat celular inflamator la nivelul ţesutului interstiţial a
grăsimii orbitale, a glandei lacrimale, cu acumulare de
glicozaminoglicani şi lichide
 inflamaţia muşchilor extrinseci cu hipertrofie musculară,
urmată de fibroză.

 Consecinţa acestor modificări este creşterea presiunii

intraorbitale cu augmentarea oftalmopatiei.
Modificări în oftalmopatia tiroidiană
 retracţia palpebrală
 poate fi uni- sau bilaterală
 semne:
 Dalrymple (în ortoforie – retracție spasmodică a pleoapei
superioare),
 Kocher (aspect timorat),
 von Graefe (asinergie oculo-palpebrală la privirea în jos)
 tratament: chirurgical (mullerotomie), injecţie cu toxină
botulinică
 exoftalmia
 uni- sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, axială
 tratament: corticotarapie, radioterapie, decompresie
chirurgicală
 miopatia restrictivă
 limitare a mişcărilor de adducţie, abducţie, ridicare,
coborâre
 tratament: chirurgical, injecţie cu toxină botulinică
 neuropatia optică
 se datorează compresiei la nivelul vârfului orbitei (alterare
AV, CV, SC)
 tratament:
 Exoftalmia endocrină este prezentă la bolnavii
hipertiroidieni (Basedow), dar şi la hipotiroidieni sau
eutiroidieni. Este mai frecventă la sexul feminin (între
35-55 de ani) (fig. 2) şi la bărbaţi peste 50 de ani.
 Exoftalmia este de obicei bilaterală, axială, reductibilă.
Pot exista diferenţe între cei doi ochi. Exoftalmia se
măsoară cu exoftalmometrul Hertel. Gravitatea
exoftalmiei se apreciază în funcţie de gradul protruziei
oculare. Astfel exoftalmia poate fi:
 uşoară - între 18-22 mm
 medie - între 22-25 mm
 gravă - peste 25mm.
 Simptomatologia generală corespunde bolii de bază
(hipertiroidismul):
 scădere în greutate

 tegumente uscate

 hipertensiune arterială

 tahicardie

 aritmii cardiace

 hipersudoraţie

 stare de agitaţie

 Semne oculare nespecifice:

 lăcrimare,

 senzaţie de ochi uscat,

 fotofobie,

 scăderea vederii,

 diplopie.
Fig. 2 Exoftalmie endocrină
 Exoftalmia malignă este o decompensare a exoftalmiei
endocrine. Exoftalmia nu mai permite închiderea
pleoapelor. Edemul palpebral şi chemozisul conjunctival
se accentuează. Se instalează keratopatia de expunere cu
lipsa umectării corneei şi complicaţii corneene aferente –
ulcerul cornean.

 Motilitatea oculară este perturbată. Apare neuropatia

optică prin compresia nervului optic în conul muscular
cu: scăderea acuităţii vizuale, scotom central, atrofie
optică.
INFLAMAŢIILE ORBITEI
 CELULITA ORBITALĂ
 Etiopatogenie
 Se datorează infecţiei ţesuturilor moi orbitale cu un agent
patogen:
 Stafilococ,
 Streptococ,
 Haemofilus Influenze,
 Aspergilus.
 Acesta poate proveni prin

 Diseminare de la un focar de infecţie de vecinătate:

 sinuzită etmoidală,

 celulită preseptală,

 dacrioadenită,

 infecţie a căilor lacrimale,

 abces dentar.

 post operator (operaţie de strabism, injecţii retrobulbare

etc.)
 posttraumatic corpi străini orbitari
 tromboza de sinus cavernos
 Simptomele şi semnele se instalează rapid, este
alarmantă (fig. 3, 4, 5):
 edem palpebral roşu (cu toate semnele inflamaţiei
rubor-calor-dolor) care se poate extinde la pomet şi
pretragian sau nazal
 congestie conjunctivală până la chemozis

 exoftalmie ireductibilă

 motilitatea oculară este limitată şi dureroasă

 diplopie

 cefalee,

 febră,

 scăderea vederii

 neuropatie optică
Fig. 3 OD Celulită orbitală Fig. 4 OD Celulită orbitală. Chemozis conjunctival

Fig. 5 OS Celulită
orbitală
 Pentru precizarea diagnosticului se impun investigaţii
paraclinice:
 tomografia computerizată

 radiografie

 Depistarea unui eventual focar de vecinătate necesită:

 consult ORL,

 consult stomatologie,

 consult neurochirurgie,

 Complicaţiile sunt potenţial grave: tromboza de

sinus cavernos, neuropatia optică, atrofia optică etc.
 Tratamentul se face cu antibiotice cu spectru larg până
la ameliorarea simptomatologiei.
TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS

 Este o inflamaţie acută gravă a venelor orbitare şi a sinusului

cavernos.
 Agentul patogen este în marea majoritate a cazurilor Stafilococul.
 Infecţia se poate propaga de la o celulită orbitală, un abces
localizat nas, pleoape etc.
• Simptomatologie:
• ALTERAREA STĂRII GENERALE
• CEFALEE,
• FEBRĂ RIDICATĂ, FRISON,
• DURERI OCULARE INTENSE.

• Semne locale:
• EDEM PALPEBRAL,
• HIPEREMIE CONJUNCTIVALĂ,
• EXOFTALMIE AXIALĂ IMOBILĂ,
• MIDRIAZĂ,
• EDEM PAPILAR.
• Reprezintă o urgenţă majoră, iar tratamentul se face
cu antibiotice şi anticoagulante.
TUMORILE ORBITARE

 Exoftalmia datorată tumorilor orbitale este de obicei

unilaterală, axială sau laterală, nereductibilă, cu evoluţie
lentă. Fenomenele inflamatorii sunt minime sau absente.
Este afectată motilitatea oculară. De asemenea, apar
modificări ale acuităţii vizuale prin implicarea
(compresia) nervului optic.
 Precizarea diagnostivului necesită investigaţii paraclinice
(CT, RMN), +/- biopsie.

Tumorile orbitale benigne

 chistul dermoid
 angioame
 tumori conjunctive
Chistul dermoid

 Se manifestă clinic după naştere, are o creştere lentă, se

localizează mai frecvent temporal.
 Poate fi aderent sau nu de peretele orbitei.
 Exoftalmia este nereductibilă, axială sau laterală.
Ruperea chistului mimează o celulită orbitară.
 Tratamentul este chirurgical.
Mucocelul

 Este o formaţiune chistică provenind din

sinusurile frontale sau etmoidale prin erodarea
peretelui orbitei. Conţinutul este ţesut epitelial
şi secreţie mucoidă.
 Semne locale:
 edem palpebral,
 exoftalmie,
 diplopie,
 epiforă.
 Examenul radiologic pune în evidenţă
conţinutul mucocelului şi legătura cu peretele şi
sinusul adiacent.
 Tratamentul este chirurgical.
Hemangiomul orbitei

 Este o tumoră benignă formată din vase sanguine cu

pereţi subţiri pline cu sânge. Localizarea orbitară
înglobează vase, muşchi, nervi. Are o evoluţie lentă.
Uneori se poate resorbi spontan.
 Tratamentul medical se poate face cu corticosteroizi,
propranolol, interferon alfa 2b (injecţii subcutanate în
cazuri grave).
 Tratamentul chirurgical este rezervat pentru situaţiile
în care este afectată funcţia vizuală.
Hemangiomul cavernos

 Este o tumoră benignă a adultului (decada 4-5), situată în

conul muscular. Determină o exoftalmie axială moderată.
Poate exercita compresie pe nervul optic. Se evidenţiază
imagistic (computer tomograf, RMN).
 Prognosticul este bun
 Tratamentul chirurgical se impune în toate cazurile –
excizie.
Tumorile maligne orbitale

 Tumorile maligne de orbită pot fi

 primare: sarcom, carcinom etc.
 secundare:
 metastaze de vecinătate - tumori sinusale: carcinom
maxilar, etmoidal (fig. 6), naso-faringian,
 metastaze de la distanţă.

 Tumorile orbitale ridică serioase probleme de tratament

chirurgical datorită abordului dificil.
 Churgia tumorilor orbitale se face de către o echipă
multidisciplinară (neurochirurg, chirurg buco-maxilo-
facial, oftalmolog). Abordul tumorii depinde de
localizarea acesteia.
Neuroblastomul

Este o tumoră orbitară secundară prin metastazarea din

abdomen. Este frecventă la copil şi se manifestă prin
exoftalmie axială, congestie conjunctivală, echimoze
palpebrale.

Tratamentul este oncologic şi neurochirurgical.

Fig. 6 Tumoră malignă (carcinom
neuroendocrin -
estezioneruroblastom).
Aspect CT - mase tumorale la nivelul
bazei de craniu,
fosa craniană anterioară, sinus
etmoidal şi
cavitatea nazală superioară,
orbite cu invazie a sinusului maxilar
şi a lobului frontal stâng.
 Carcinom sebaceu slab diferentiat, infiltrativ, cu extindere în
orbita dreaptă, sinusul etmoidal si maxilar drept
 Tratamentul chirurgical a constat în excizia formaţiunii tumorale, cura radicală
de sinus etmoidal şi maxilar drept, cantopexie, aplicare de meşă iodoformată,
reconstrucţia defectului cu meşă din titan şi 3 şuruburi de osteosinteză, sutură
exoorală şi pansament compresiv
 Histo - Insule epiteliale cu aspect bazaloid, Celule clare cu citoplasmă spumoasă, Zone de
diferenţiere scuamoasă, Emboli tumorali venoşi , Infiltrare tumorală perineurală,
Proliferare epitelială cu aspect polipoid
 TRAUMATISME ORBITEI