Elaborarea metodică N 4 ( anul III, semestrul VI )

Tema: Osteomielita maxilarelor.

1. Definiţia noţiunilor „osteomielita” şi „osteomielita odontogenă”.

Osteomielita – este un proces infectios cu caracter purulent-necrotic, care evolueaza in os si
tesuturile incojuratoare sub influenta factorilor, de natura fizica, chimica, si biologica, pe fonul
sensibilizarii preliminare si a dereglarilor neurohumorale.
Anatomia patologica: in osteomielita odontogena procesul inflamator intereseaza toate
componentele osului: tesutul medular, corticala, periostul. Pe linga aceasta acest proces se
raspindeste si in tesuturi moi, in care se formeaza abcese si flegmoane.
2. Particularităţile anatomo-morfologice ale maxilarelor.

3. Clasificarea, etiologia, rolul imunităţii locale şi generale în dezvoltarea osteomielitei.

Clasificare:
I.După factorul etiologic
• Osteomielită de cauză dentară (odontogenă).

• Osteomielită hematogenă.

• Osteomielită traumatică:

- consecutivă unei plăgi prin armă de foc;

- consecutivă unei traume actinice (osteomielită actinică).
• Osteomielită toxică a maxilarelor, care apare în urma consumului de droguri

• Osteomielită cu caracter specific:

- de natură actinomicotică;
- de natură tuberculoasă;
- de natură sifilitică.
II. Clasificarea osteomielitei odontogene
( după N.M.Alexandrov, 1954)
• După evoluţia clinică: necomplicată;

complicată (flegmon etc.).

• După fazele inflamaţiei : acută;

subacută;
cronică.
• După localizare: maxilarul superior;
 maxilarului inferior.
• După gradul de răspândire a procesului: circumscrisă (limitată);
invadantă (difuză).

Etiologie: Periodontita cronica; Esecuri in tratamentul endodontic; Corpi straini; Distrofia molarilor
de minte; Resturi radiculare; Trauma maxilarilor; Infectii-flegmon,abces; Imunitate scazuta.

4. Teoriile patogeniei osteomielitei odontogene:

a. inflamatorie – embolică (Bobrov-Lexer),
Osteomielita apare in urma trombozei septice si embolice a vaselor sectorului osos corespunzator.
b. sensibilizării (Artius, Saharov, Derijanov),
implantarea repetata in organism a infectiei sau toxinelor sale duce la o senzibilizare a
organismului, astfel la introducerea ubei noi portii foarte mici de infectie se soldeaza cu
hipersenzibilizarea, tip soc, a organismului.
c. dezechilibru neuro-reflector (Semencenco)
osteomielita apare la pacientii cu rezistenta organismului dereglata. Aparitia si evolutia afectiunii
depinde de starea functionala a intregului organism, prin urmare si de starea sistemului nervos.
4. Semnele clinice generale și locale a osteomielitei odontogene acute
Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării generale (febră, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se
amplifică rapid, devenind paroxistică şi iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se
constată o tumefacţie difuză, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui cauzal şi deformarea ambelor corticale osoase.
În cazul osteomielitei cu localiazare mandibulară apare precoce anestezia labio-mentonieră
(semnul Vincent d'Alger). În osteomielita maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie în
teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
Starea generală este gravă. Au loc frisoane, t- 40°C, cefalee, pierderea poftei de mâncare,
insomnie, tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea generală poate fi caracterizată ca septicemică. În
caz de infecţie anaerobă poate apărea euforie, o subapreciere de către bolnav a stării sale
generale. Euforia poate fi urmată de înrăutăţire bruscă a stării generale. Gravitatea bolnavului
depinde de vastitatea lezării osului. Pe măsura implicării noilor sectoare în proces şi starea
generală a bolnavului se înrăutăţeşte, curba de temperatură devine neuniformă. Înrăutăţirea stării
generale poate fi condiţionată de către acumularea puroiului în urma închiderii eşirii lui din plagă.
Adesea pot fi observate dereglări de funcţie ale tactului gastrointestinal (diaree, constipaţie).
În sânge – leucocitoză (12-15x109/1), limfopenie deviere spre stânga a formulei leucocitare,
eozinopenie, granulaţie toxică a leucocitelor, VSH până la 50-70 mm/oră. Drept semn alarmant
este privită leucopenia.
În urină – albumine, nu rar apar cilindri hialini.
 Osteomielita acută durează 2-3 săptămâni. În cazuri rare procesul poate să evalueze
fulgerător ce în 2-3 zile poate să aducă la sfârşitul letal. Evoluţia osteomielitei acute la mandibulă şi
maxilar se deosebeşte în mod radical: osteomielita maxilarului frecvent evoluează “abortiv”, pe
când osteomielita mandibulei întotdeauna evoluează furtunos şi frecvent aduce la vastă distrucţie
a ţesutului osos. Această diferenţă este condiţionată de particularităţile componenţei anatomice a
maxilarelor
Simptomatologia se ameliorează în momentul fistulizării muco-tegumentare, când se evacuează
secreţie purulentă şi chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persist chiar
şi după fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaugă tabloului clinic
semnele clinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu apariţia diplopiei, chemozisului,
edemului palpebral inferior).
Semnele radiologice de osteomielită apar după un interval de aproximativ o săptămână, când se
produce o demineralizare osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de
"miez de pâine", în care alternează zonele de osteoliză cu zonele de osteocondensare, având un
contur neregulat.
Imaginea radiologică clasică de "sarcofag" este reprezentată de o zonă de radiotransparenţă
(osteoliză), ce înconjoară la distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de os condensat -
sechestru).
5. Diagnosticul diferențial osteomielitei odontogene acute
Se face cu: displazia fibroasă, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (În special osteomul
osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemănător), tumori maligne osoase sau infecţii specifice
osoase.
6. Etiologia şi anatomia patologică, tabloul clinic a osteomielitei odontogene subacute.

Pe măsura diminuării fenomenelor acute ale afecţiunii se poate observa limitarea terenului de
răspândire a procesului inflamator-septic în os şi în ţesuturile moi înconjurătoare şi formarea în
jurul focarului, pe marginile lui, a unui val de ţesut granulos.
7. Etiologia şi anatomia patologică, tabloul clinic a osteomielitei odontogene cronice.
Osteomielita cronică a adultului este următorul stadiu evolutiv al unei osteomielite acute.
Starea generală a pacientului nu este modificată, însă la examenul clinic se constată deformarea
ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonieră) şi pot
apărea multiple fistule cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se
obiectivează un os moale, osteitic. Radiologic în osteomielita cronică a adultului se decelează zone
de radiotransparenţă având un contur neregulat ce înconjoară sechestrele osoase.
În această fază se evidenţiază bine sectoarele de osteonecroză, în jurul cărora are loc resorbţia
osului “sănătos” adiacent după tipul aşa numitei resorbţii netezi şi sinusale. Se intensifică reacţia
de proliferare şi în periost, în formă de depoziţie de ţesut osteoid, şi în end-ost, unde se observă
formarea trabeculelor de ţesut osos tânăr.
Formarea sechestrelor – eliminarea completă a sectoarelor de os necrozat de la osul nelezat de
obicei se începe la 1-2 luni. Dimensiunile, numărul şi forma sechestrelor sunt diferite. Cavitatea
sechestrală se umple cu os nou format, cu ţesut granulos, are un duct fistular în ţesuturile
înconjurătoare. Sechestrele mici se pot resorba sau evacua de sinestătător.
8. Tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical se adaptează stadiului evolutiv în care este surprins procesul de
osteomielită.
În osteomielita acută tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea procesului septic prin incizia
supuraţiilor şi lărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundente cu soluţii antiseptice. Antibioterapia
de primă intenţie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimizând schema
terapeutică. Extracţia dinţilor cauzali se face cât mai precoce.
În osteomielita cronică sechestrectomia trebuie temporizată până există o confirmare radiologică a
delimitării complete a sechestrului (la 3-5 saptămâni de la debut). Această intervenţie se practică
de elecţie pe cale orală pentru a menaja periostul. Corticotomia este o altă opţiune terapeutică,
indicată după ameliorarea fenomenelor supurative acute. Ea constă în îndepărtarea corticalei
avasculare favorizând acţiunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medulară.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei.
Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea sensibilităţii prin ATB-gramă
 Ceftriaxon 1g-2ori în zi
 Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)
 Lincomicină 30% -2ml×3 ori pe zi (osteotrop)

Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp

 Sol. Refortan 6%-500 ml
 Sol. Guicosae10%-500ml (după controlul glicemiei)
 Sol.fiziologică
 Sol. Ringer

Tratament desensibilizant
 Dimedrol, suprastin, fencarol.

Osteomielita maxilarelor este o afecţiune gravă întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza acută a
osteomielitei este urmată constant de perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea sechestrelor
există "iluzia" unei vindecări, dar afecţiunea de bază rămâne latent asimptomatică putându-se
acutiza oricând.
9. Tratamentul conservativ medicamentos local şi general. Enzimeoterapia.
Imunoterapia. Fizioterapia.

10. Profilaxia osteomielitei odontogene cronice şi complicaţiile ei.

Pe prim plan se află lichidarea focarelor de infecţie odontogenă pe calea asanării cavităţii
bucale.
O importanţă primordială are utilizarea noilor metode de tratament, şi folosirea
raţională a metodelor de tratament bine cunoscute – se are în vedere, în primul rând,
obturaţia de valoare înaltă a canalelor radiculare etc. (în prezent aşa obturaţie nu
depăşeşte 40-45%).

11. Definiţia de „reabilitare”. Principiile de bază a reabilitării bolnavilor cu osteomielită

odontogenă.