Orofaringele consideraii la 2 ani de utilizare a acceleratorului

Abstract : Head and neck cancer ramks te 6th position worldwide with an
incidence of 650000 new cases annual and 350000 deahts. More than 50% of these new
cases are loco-regional advanced, the reason why their management involves an
aggressive multidisciplinary treatment (surgery, radiotherapy, chemotherapy). During the
second half of 20th century, many technological innovations have modified the daily
practice ofradiotherapy, leading to substantial improvements in treatment delivery and
outcome. These technical innovations have led to delivering a much higher dose to the
target volumes, concomitantly minimizing the dose delivered to the normal tissues.
Cancerele capului gtului include neoplaziile sferei ORL /OMF , a cilor
aeriene i digestive superioare, a globului ocular i anexelor sale. Ele constituie
aproximativ 15% din totalitatea neoplaziilor pe plan mondial, reprezentnd o varietate
larg de boli maligne cu originea n celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior.
Neoplasmul de orofaringe reprezint aproximativ 1% din totalitatea tumorilor maligne i
aproximativ 15% din totalitatea neoplaziilor capului i gtului. Elementele sugestive de
diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt : - odinofagie cu otalgie reflex; - mobilitate
redus sau deviaia limbii; - prezena unei neoformaii vegetante sau a unei ulceraii
sngernde cu marginile dure sau o infiltraie submucoas profund de consisten dur; adenopatie laterocervical.
Orofaringele continu posterior cavitatea bucal, comunicnd superior cu
rinofaringele si inferior cu hipofaringele. El este divizat n arcurile palatine i
orofaringele propriu, subdivizat n trigon retromolar, perete lateral i fosa tonsilar.
Astfel, din punct de vedere al localizrilor oncologice, orofaringele este mprit n 4
regiuni principale : baza limbii, fosele tonsilare, palatul moale i peretele faringian
posterior.
Conform stadializrii TNM-AJCC-UICC 2002 orofaringele cuprinde urmtoarele
regiuni :
1. Peretele anterior (aria gloso-epiglotic) ce cuprinde : baza limbii (posterior de
V-ul lingual sau 1/3 posterioar a limbii) i valecula.

2. Peretele lateral ce include : amigdala, loja tonsilar cu pilierul amigdalian i

anul gloso-amigdalian.
3. Peretele posterior.
4. Peretele superior avnd ca diviziuni : faa inferioar a palatului moale i lueta.
Intervalul de 2 ani scurs de la debutul iradierii cu ajutorul Acceleratorului Varian
Clinac 2100, ( 01.11.2007 01.11.2009), a adus n Clinica de Oncologie Radioterapie a
Spitalului Sf. Spiridon Iai un numr de 115 pacieni cu neoplasm cert de orofaringe.
Aceti pacieni au fost repartizai : 5 n cele dou luni ale anului 2007, 45 de pacieni n
2008 i 65 pacieni n 2009 (primele 10 luni).
Aceti pacieni provin din judeele limitrofe dup cum urmeaz :
-

32 pacieni din judeul Iai

28 bolnavi din judeul Suceava

25 cazuri din judeul Botoani

12 din judeul Vaslui

10 cazuri din Neam

6 pacieni din Bacu

cte un pacient din Buzu i respectiv Braov

Ca i repartiie pe sexe, majoritatea masiv o reprezint brbaii toi 5 din 2007,

40 din 45 pacieni n 2008 i 57 din 65 pacieni n 2009. Aceasta este explicat i prin
procentul mult mai mare de fumtori n rndul brbailor (toate pacientele cu neoplasm
de orofaringe avnd totui antecedente de consumatoare de nicotin) precum i obiceiuri
vicioase (consumatori mari de alcool, igien oral deficitar, etc.).
Marea majoritate a pacienilor au vrstele cuprinse ntre 45 65 de ani, cu o
scdere a acesteia pentru femei ( cuprins ntre 42 57 de ani).
Simptomatologia prezent la debutul afeciunii, precum i n momentul
prezentrii n Clinica de Oncologie Radioterapie a constat din :
disfagie la cvasitotalitatea pacienilor 112 pacieni,
odinofagie la 98 pacieni,
otalgie reflex (prin iritarea nervului timpanic al lui Jacobson) la 79 pacieni,
trismus (prin invazia muchilor pterigoidieni sau maseteri) la 67 pacieni,

dizartrie (prin infiltrarea limbii) la 45 pacieni,

scdere ponderal evident (> 5 kg / n ultimele 3 luni) la 43 pacieni
tumefacie retroangulomandibular 41 pacieni.
101 bolnavi au prezentat adenopatii la diagnostic. Atunci cnd tumora primar era
situat median au existat cel mai adesea adenopatii bilaterale.
Imensa majoritate a tumorilor orofaringiene (110 din 115) au constat n
carcinoame scuamoase keratinizate, restul de 5 fiind reprezentate de limfoame maligne
non-Hodgkin. Din grupul mare de carcinoame maligne s-au separat carcinoamele bine
difereniate n numr de 53, cele slab difereniate 49 i mediu difereniate doar 6. Ca o
observaie, carcinoamele arcurilor palatine par a fi mai keratinizate i mai difereniate
dect cele ale foselor tonsilare.
Din punctul de vedere al stadializrii TNM distribuia pacienilor a fost
urmtoarea :
-

T1 ( formaiune tumoral < 2 cm) n numr de 8 cazuri

T2 (formaiune tumoral cuprins ntre 2 4 cm ) 32 bolnavi

T3 (formaiune tumoral > 4 cm) 43 cazuri

T4 (formaiune tumoral extins la structurile adiacente) 33 pacieni

No 14 cazuri

N1 (nodul limfatic homolateral < 3 cm) 39 cazuri

N2a (nodul limfatic homolateral ntre 3 6 cm) 21 cazuri

N2b (noduli limfatici homolaterali < 6 cm) 20 pacieni

N2c (noduli limfatici bilaterali < 6 cm) 11 bolnavi

N3 (noduli limfatici bilaterali > 6 cm) 10 pacieni

Dispoziia adenopatiilor pe nivelele nodale cervicale a constat din :

-

nivel IIa 21 pacieni

nivel IIb 31 bolnavi

nivel III 21 cazuri

nivel V 38 pacieni

n funcie de localizrile anatomice am ntlnit urmtoarea distribuie :

neoplasm orofaringe cu interesarea bazei limbii : 29 cazuri

neoplasm orofaringe cu invazia vlului palatin : 13 pacieni

neoplam de fos tonsilar : 36 bolnavi

neoplasm de comisur intermaxilar / trigon retromolar : 10 cazuri

neoplasme de orofaringe imprecis delimitate / generalizat extinse : 27 pacieni

Tratament
Iradierea tuturor pacienilor a fost realizat pe Acceleratorul Varian Clinac 2100
cu combinaii de fotoni (6 MV) electroni ( 9 MeV). Standardul de iradiere pentru
aceast localizare, n condiiile tratamentului curative, prevede utilizarea a 3 cmpuri :
- 2 cmpuri laterale ( portals) care includ tumora primar i esuturile din jur
(baza limbii, peretele lateral i posterior al faringelui, mucoasa bucal, nazofaringele)
precum i nodulii limfatici cervicali superiori, mijlocii i posteriori. Cmpurile laterale se
extind posterior pn la nivelul meatului auditiv extern, descriind o linie care unete
vrful procesului mastoid cu un punct plasat la 1 cm deasupra foramenului magnum.
Marginea anterioar este stabilit n funcie de examinarea clinic, dar trebuie s
depeasc cu cel puin 2 cm limitele vizibile ale formaiunii tumorale. Aceast margine
trebuie plasat la minimum 3 cm anterior de ramul ascendent al mandibulei, pentru a
include n cmpul de iradiere lateral nodulii limfatici submandibulari. Caudal portalurile
se extind pn la nivelul incizurii tiroidiene, excepie fiind situaiile de invazie ale
peretelui faringian posterior, atunci marginea inferioar fiind plasat mai jos. Cmpurile
laterale trebuie s asigure acoperirea nodulilor limfatici cervicali posteriori, iradierea
acestora fcndu-se pn la o doz cuprins ntre 40-45 Gy. Ulterior, marginea
posterioar a cmpurilor este mpins anterior, la jumtatea corpului vertebral ( pentru
protejarea mduvei spinrii), iradierea continund pn la 60 Gy. Peste aceast doz
cmpurile se reduc concentric cu 1-2 cm, iradierea continnd pn la o doz complet
cuprins ntre 65 75 Gy. Atunci cnd prima etap a iradierii (primii 45 Gy) nu
sterilizeaz nodulii cervicali posterori, iradierea acestui teritoriu este continuat cu
fascicule de electroni (cu energie de 9 MeV) sau cu un fascicul posterior cu fotoni ( dar
cu protejarea obligatorie a mduvei spinrii printr-un bloc median).

- Cmpul cervical anterior (low-neck) prevede iradierea nodulilor cervicali

inferiori, cu un bloc de plumb median de 1,5-2 cm lime ( pentru protejarea laringelui i
a mduvei spinrii).
Din grupul total de 115 pacieni, 78 dintre ei au efectuat RTE cu intenie curativ,
35 efectund diverse scheme de iradiere paliativ, iar 2 pacieni nu au reuit s nceap
radioterapia din cauza strii generale precare ce a impus transferul ntr-o secie de ngrijiri
paliative. Deasemeni 3 pacieni, 2 propui pentru iradiere cu viz curativ i altul pentru
paliaie, au decedat n cursul tratamentului.
Pacienii tratai n scop curativ au primit pe GTV / CTV doze totale de :
60 Gy 6 pacieni,
64 Gy 10 bolnavi,
66 Gy 23 cazuri
70 Gy 31 pacieni.
6 pacieni au abandonat iradierea n mod voluntar datorit fenomenelor severe de
radiomucozit la valori ale dozelor totale cuprinse ntre 32 56 Gy, iar 2 pacieni au
decedat din pcate n cursul tratamentului ( un pacient la o DT = 58 Gy prin insuficien
renal acut, iar cellalt, posibil infarct miocardic decesul s-a produs la spitalul
Rdui).
Iradierea paliativ s-a axat pe cele 2 scheme cunoscute 30 Gy/10 fracii pentru un
numr de 12 pacieni, 39 Gy/13 fracii pentru 19 bolnavi, 3 cazuri cu diverse scheme
neconvenionale, iar un pacient a decedat datorit caexiei neoplazice severe.
Iradierea ariilor nodale s-a realizat n combinaie mixt fotoni electroni :
- Nodulii limfatici cervicali inferiori -50 Gy/25 fracii/ariile supraclaviculare
( cmp cervical anterior)
- Nodulii cervicali posteriori ( spinali) - 44 Gy /22 fracii cu fotoni + 15 24 Gy /
5-8 fracii cu electroni
Iradierea curativ / paliativ nu a constituit singura modalitate terapeutic pentru
pacienii cu neoplasm de orofaringe :
- 25 pacieni au fost operai ca prim intenie curativ, 17 efectund ulterior 2
cicluri CHT adjuvant urmat de iradiere, iar 8 au efectuat doar RTE postoperatorie.

- 95 pacieni au efectuat CHT neoadjuvant ca prim etap a tratamentului,

urmat de iradiere curativ/paliativ.
- 29 pacieni, din grupul celor tratai n scop curativ, au efectuat RTE CHT
concomitent, 1-2 cicluri pe parcursul celor 7 sptmni de spitalizare.
- RTE, curativ / paliativ, exclusiv a reprezentat unica metod terapeutic n 82
de cazuri.
Pe localizrile anatomice raportul dintre iradierile curative / paliative este
urmtorul :
-

neoplasm orofaringe cu interesarea bazei limbii : 29 cazuri din care 18 iradiai

n scop curative i 9 n scop paliativ

neoplasm orofaringe cu invazia vlului palatin : 13 pacieni 12 iradiai

curativ i 1 iradiat paliativ

neoplam de fos tonsilar : 36 bolnavi 23 curativi i 13 paliativ

neoplasm de comisur intermaxilar / trigon retromolar : 10 cazuri toi

iradiai n scop curativ

neoplasme de orofaringe imprecis delimitate / generalizat extinse : 27

pacieni - 15 iradiai curativ i 12 n scop paliativ.

Fenomenele de radiomucozit s-au fcut remarcate n intervalul dintre

sptmnile II IV la doze cuprinse ntre 14 Gy i 34 Gy i s-au meninut, n genere, pe
toat durata iradierii precum i un interval de postiradiere cuprins ntre 15 60 zile.
Fenomenele acute au constat din : mucozit orofaringian i disfagie (de la moderat
pn la sever), candidoz orofaringian, edem laringian, scdere ponderal marcat
(ntre 28 kg), deshidratare, fibroz, xerostomie (moderat pn la sever), i, ocazional,
trismus i infecii (n genere pneumopatii infecioase).

Aceste fenomene secundare,

nedorite dar prezente, au impus ntreruperea parial a iradierii la un numr de 8 pacieni

( la doze cuprinse ntre 32 48 Gy) sau ntreruprea definitiv a tratamentului curativ la 6
pacieni (la valori de 54 60 Gy). Din pcate, n cei 2 ani de funcionare ai
acceleratorului, s-au nregistrat i 3 decese (unul prin stop cardiorespirator ntr-un alt
spital, altul prin pneumopatie sever i altul prin insuficien renal acut).
Perioada de spitalizare i tratament (fr a lua n calcul srbtorile legale sau
problemele tehnice, dar incluznd ntreruperile pasagere datorate efectelor adverse) a fost

cuprins ntre 12 i 70 zile. Din cei 78 pacieni iradiai n scop curativ, 61 au fost internai
permanent n Clinica de Oncologie Radioterapie (cu perioade de spitalizare cuprinse ntre
45 79 zile), 9 pacieni au nceput iradierea ca i pacieni ambulatori i au solicitat
internare datorit fenomenelor severe de radiomucozit, iar 8 bolnavi au fost iniial
internai, au solicitat trecerea continuarea iradierii n ambulator, iar la un momnet dat au
trebuit s fie reinternai pentru ngrijiri medicale. Pacienii tratai n scop paliativ, 45 n
total, au prezentat o ocupare pe paturi cuprins ntre11 19 zile.
Rspunsul pacienilor cu neoplasm de orofaringe la finalul iradierii a fost
cuantificat, att pe baza consultului medicului radioterapeut ct i al specialitilor ORL
sau OMF. Astfel din totalul de 78 pacieni tratai n scop curativ 65 au prezentat
remisiune complet (RC), 7 au prezentat remisiune parial (RP), 4 au avut boal
staionar (BS) iar 2 pacieni au prezentat boal progresiv (BS) - motiv pentru care au i
ntrerupt iradierea. Pentru pacienii tratai paliativ nu s-a putut efectua o cuantificare
corect a rspunsului la iradiere, datorit perioadei relativ scurte de monitorizare.
Din pcate nu am putut obine rezultatele, privind supravieuirea i calitatea vieii,
pe termen lung ale acestor bolnavi tratai n Clinica de Oncologie Radioterapie. Un numr
mic dintre aceti pacieni - 37 - s-au prezentat n decursul timpului la control chiar n
clinic. De regul aceti pacieni acuzau, ca i sechele de tratament pe termen mediu i
lung, xerostomie moderat, disfagie, trismus i disfonie.