Plastia reconstructiv a defectelor oro-maxilo-faciale prin lambouri liber vascularizate si anastomozate microchirurgical A. Bucur, A. Rebosapc, B. Andreescu, D. Slvescu, O.

Dinc, Ruxandra Cioac, H. Ionescu, Mariana Negureanu (Chirurgia, 100 (3): 259-266)

Introducere n prezent, microchirurgia este o metod utilizat frecvent n chirurgia reconstructiv oro-maxilofacial. Plastia reconstructiv cu lambouri transferate prin tehnici microchirurgicale satisface n mod optim obiectivele tratamentului pacientilor cu tumori maligne din sfera oro-maxilo-facial pe de o parte, permite extirparea radical a tumorii primare, ceea ce asigur o rat ridicat de supravietuire, iar pe de alt parte respect principiile de calitate a vietii postoperatorii, prin reducerea tulburrilor functionale si fizionomice, cu reintegrarea rapid a pacientului n societate. n plus, reconstructia imediat cu lambouri liber vascularizate cu irigatie optim permite initierea precoce a tratamentului asociat radio-chimioterapeutic. Lambourile liber vascularizate si gsesc utilitatea si n reconstructia defectelor dup extirparea unor tumori benigne, n cazul n care acestea sunt de mari dimensiuni sau agresive si defectele rezultate nu pot fi reconstruite folosind resurse tisulare locale. Scopul acestui studiu este de a evidentia avantajele si dezavantajele acestui tip de reconstructie, precum si indicatiile diferitelor tipuri de lambouri liber vascularizate n functie de dimensiunea si localizarea defectului postoperator, precum si de tipurile de tesuturi interesate. Material si Metod Studiul retrospectiv include un numr de 11 cazuri ale unor pacienti cu tumori de mari dimensiuni ale regiunii oro- maxilo-faciale, din perioada ianuarie 2003 - ianuarie 2005. Principalele criterii de includere n studiu au fost: (1) defece postoperatorii ale cror amploare depsesc resursele locale de reconstructie cu ajutorul unor lambouri locale sau loco-regionale sau (2) defect mandibular cu ntreruperea continuittii osoase (1). Vrsta pacientilor a variat ntre 42 si 66 de ani (vrsta medie 56 de ani). Toti pacientii au fost de sex masculin. Din lotul de pacienti, 10 au fost tratati pentru tumori maligne, iar 1 pentru o tumor benign de tip ameloblastom bazocelular al osului mandibular, form tumoral cu un marcat potential invaziv local si recidivant. Evaluarea preoperatorie a stat la baza selectionrii pacientilor, fiind considerat primul factor care influenteaz succesul unei astfel de interventii ample. Din punct de vedere al statusului general al pacientului, singura contraindicatie absolut a fost hipercoagulabilitatea. S-au considerat ca si contraindicatii relative ale interventiei, legate de starea general a pacientului urmtoarele: 1. vrsta extrem de naintat a pacientului (datorit prezentei constante a aterosclerozei si fragilittii capilare); 2. diabetul zaharat netratat (vindecare deficitar si o revascularizare tardiv), hipercolesterolemia (se asociaz cu ateroscleroz, prezentnd un risc de esec mai ales dac situl donor este localizat la membrele inferioare; n teritoriul cervico-facial, artera facial prezint mai frecvent plci de ateroscleroz); 3. colagenozele (incident crescut a trombozei vasculare); 4. deficitele de coagulare (medicamentoase - prin administrare de cumarinice, insuficient hepatic etanolic). Tabel 1. Tumora primar, stadiul N, tipul evidrii cervicale si tipul de lambou liber vascularizat folosit pentru reconstructie Tipul lamboului liber Localizarea tumorii primare Tipul evidrii cervicale vascularizat Limb si planseu bucal, N+, (2 ECR Fascio-cutanat radial cazuri) Limb si planseu bucal, invazie ECR Osteo-fascio-cutanat fibular mandibul, N+ (1 caz)

Mandibul, (1 caz) Buz inferioar, invazie mandibul, N+ (1 caz) Regiune genian inferioar, invazie mandibul, N+ (1 caz) Labio-genian, N+ (1caz), N0 (1 caz)

(tumor benign) ECRM ECR ECRM (1 caz) - (RTCP -1 caz)

Osos fibular Osteo-fascio-cutanat radial Osteo-mio-cutanat fibular Fascio-cutanat radial - 1 caz Mio-cutanat latissimus dorsi - 1 caz Fascio-cutanat radial Fascio-cutanat radial

Nazo-genian, N0, (1 caz) ECSOH Buz superioar, regiune nazal si 1/3 anterioar a maxilarului, N0 (1 (RTCP) caz) Regiune temporal, N0, (1 caz) ECSOH Fascio-cutanat radial * ECR = evidare cervical radical; ECRM = evidare cervical radical modificat; ECSOH = evidare cervical supraomohioidian; RTCP = radioterapie cervical profilactic Nu s-au stabilit contraindicatii legate de configuratia sitului receptor. Fiind posibile numeroase optiuni n alegerea sitului donor, singura contraindicatie a fost prezenta unor fracturi n antecedente sau altor leziuni la nivel osos pentru lambourile liber vascularizate cu component osoas. Acesti pacienti au fost tratati chirurgical n Clinica de Chirurgie Oral si Maxilo-Facial a Spitalului Universitar de Stomatologie, de ctre o echip interdisciplinar: chirurgie oro-maxilofacial si chirurgie plastic si reconstructiv. Tratamentul chirurgical a cuprins pentru fiecare dintre acesti pacienti urmtoarele etape: - extirparea tumorii primare cu margini libere negative confirmate histopatologic; - atitudinea fat de limfonodulii cervicali: la pacientii n N+: evidare cervical radical sau radical modificat tip I (terapeutic) - (6 cazuri); la pacientii n N0: evidare cervical supraomohioidian (profilactic) - (2 cazuri); fr abord chirurgical al limfonodulilor cervicali - optndu-se pentru radioterapie cervical profilactic sau dispensarizare activ (2 cazuri). - plastia reconstructiv a defectului postoperator - n aceeasi etap chirurgical (12 pacienti) sau ntr-o a doua etap (1 pacient). Localizarea defectului post-excizional, tipul evidrii cervicale si tipul de lambou liber vascularizat folosit pentru reconstructie sunt prezentate n tabelul 1. Este prezentat unul dintre cazurile de tumor malign pelvi-lingual, T4N2cMx, la care tratamentul chirurgical a constat in hemiglosopelvectomie cu rezectie marginal a mandibulei (cu pstrarea continuittii acesteia la nivelul bazilarei), evidare cervical radical si reconstructia imediat a defectului postoperator cu ajutorul unui lambou fascio-cutanat radial (fig. 1). Figura 1a Figura 1b Figura 1c Figura 1d

Figura 1e

Figura 1f

Figura 1g

Figura 1h

Este prezentat cazul unui pacient n vrst de 66 de ani, cu o tumor benign de tip ameloblastom bazocelular a hemimandibulei drepte, pentru care s-a intervenit de dou ori n decurs de 2 ani, datorit extirprilor incomplete, dar si potentialului ridicat de recidiv al acesteia (fig. 2). Pe lng afectarea fizionomiei, se constata si un deficit functional n ceea ce priveste fonatia, masticatia si deglutitia, si de asemenea un risc crescut de fractur n os patologic, avnd n vedere interesarea celor dou corticale osoase mandibulare. Tratamen-tul chirurgical a fost radical, constnd n rezectie segmentar de mandibul cu margini libere de 18 mm bilateral, cu conservarea n totalitate a prtilor moi, avnd n vedere faptul c recidivele ameloblastoamelor n prtile moi sunt exceptionale. Reconstructia defectului mandibular s-a realizat cu ajutorul unei grefe liber vascularizate fibulare n aceeasi etap chirurgical. Figura 2a Figura 2b Figura 2c Figura 2d

Figura 2e

Figura 2f

Figura 2g

Figura 2h

Este de asemenea prezentat cazul unui pacient cu o tumor malign a buzei superioare, tratat chirurgical si recidivat, cu invazie la nivelul 1/3 inferioare a piramidei nazale si n 1/3 anterioar a maxilarului, pe linia median (fig. 3). Reconstructia imediat a defectului de prti moi a fost realizat cu ajutorul unui lambou liber vascularizat fascio-cutan radial, sustinut de o protez cu obturator, acrilic, pentru conformarea reliefului anatomic. n alt caz, al unui pacient cu o tumor labio-genian important, s-a optat n prima etap pentru extirparea cu margini libere negative a tumorii primare si pentru plastia defectului ntr-o a doua etap, deoarece evaluarea preoperatorie a indicat un risc crescut pentru o anestezie general de lung durat (8-10 ore). Reconstructia sa realizat cu lambou mio-cutanat din

Figura 2i

Figura 2j

muschiul latissimus dorsi, acoperit pe fata intern cu gref liber despicat de piele (fig. 4). n ceea ce priveste recoltarea lambourilor liber vasculari-zate, trebuie subliniat o serie de aspecte generale. Lamboul liber vascularizat radial se bazeaz pe irigatia din artera radial si pe ntoarcerea venoas prin venele superficiale si cele comitante profunde. Acest lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul fetei anterioare a antebratului si planul fascial superficial format n principal din tendonul m. palmar lung), sau compozit osteo-fascio-cutanat (se recolteaz marginal pn la 50% din grosimea radiusului, pentru a asigura rezistenta osoas). Lamboul liber vascularizat fibular se bazeaz pe irigatia din artera fibular si pe ntoarcerea venoas prin venele comitante profunde. Recoltarea lamboului osos fibular se efectueaz cu abord chirurgical extern, prelevndu-se os fibular segmentar. Lungimea pediculului vascular, precum si eficienta circulatiei endostale si periostale (evidentiate prin sngerarea prezent n marginile osului axializat) trebuie s fie convenabile. n cazul lambourilor compozite osteo-mio-cutanate fibulare, se recolteaz si tesut muscular si cutanat cu irigatie comun cu cea a periostului fibular (2, 3). Figura 3a Figura 3b Figura 3c Figura 3d

Figura 3e

Figura 3f

Figura 3g

Figura 3h

Lamboul liber vascularizat din m. latissimus dorsi este vascularizat de artera si venele toracodorsale. Acest muschi n evantai are originea pe creasta iliac si vertebrele lombare si insertia pe humerus. Reconstructia defectelor mandibulare cu lambou liber vascularizat osos sau compozit cu component osoas implic modelarea respectivului segment de os pentru a respecta conturul mandibular si, implicit, a reda functionalitatea aparatului dento-maxilar. Se practic rezectii cuneiforme n planuri diferite pentru a reproduce curburile n plan sagital si frontal ale mandibulei - vezi fig. 2. Fragmentele se fixeaz ntre ele si la segmentele mandibulare restante prin osteosintez cu plcute si suruburi monocorticale Leibinger, cu precautii privind menajarea periostului. Pentru reusita vascularizrii lamboului, este necesar planificarea intraoperatorie a lungimii si calibrului vaselor lamboului n functie de pediculii vasculari receptori. Se descriu dou situatii distincte (4): 1. Anastomoza microvascular n cazurile fr evidare cervical radical Pediculi receptori arteriali sunt: a. facial, a. lingual, a. tiroidian superioar. Pediculii receptori venosi sunt: v. jugular extern si trunchiul venos tiro-linguo-facial. 2. Anastomoza microvascular n cazurile la care s-a practicat evidare cervical radical Pediculi receptori arteriali sunt: a. facial, a. lingual, a. tiroidian superioar. Pediculul receptor

venos este reprezentat de vena jugular extern la nivelul claviculei. Este necesar un pedicul lung al lamboului liber vasculari-zat, pentru a permite realizarea anastomozei microvasculare la distant, acolo unde se gseste pediculul receptor. n general, se adapteaz anastomoza microvascular situatiei clinice intraoperatorii. Astfel, se practic o anastomoz termino-terminal ntre vena satelit a lamboului liber si vena jugular extern. La nevoie se realizaz anastomoze termino-laterale ntre venele comitante ale lamboului liber si vena jugular intern. nchiderea defectului donor se poate realiza primar, n cazul n care prtile moi permit o sutur fr tensiune, sau cu gref liber despicat de piele, suturat n defect. Interventiile de excizie tumoral si reconstructie a defectelor adiacente cilor aero-digestive superioare implic necesitatea menajrii lamboului prin asigurarea unei alimentatii postoperatorii prin sond nazo-gastric sau gastrostom cu aplicarea unei sonde Petzer. Figura 4a Figura 4b Figura 4c Figura 4d

Figura 4e

Figura 4f

Figura 4g

Rezultate si Discutii Revascularizarea lambourilor a fost eficient n toate cazurile, evidentiat prin repermeabilizarea pediculului si prezenta sngerrii active n prtile moi ale lamboului sau n focarele de osteotomie. S-a obtinut o bun viabilitate a lambourilor liber vascularizate folosite. n ceea ce priveste defectele mucoasei orale, trebuie avut n vedere c aceasta este subtire si pliabil. Reconstructia defectelor prin nchidere primar sau cu lambouri de vecintate nu are totdeauna rezultate favorabile, datorit contractiei importante a tesuturilor. De asemenea, lambourile mio-cu-tanate sunt prea voluminoase pentru a permite refacerea functional a defectelor orale. De aceea, se prefer lambourile liber vascularizate radiale, scapulare sau parascapulare, epiploice (5). Defectele limbii si planseului bucal pot fi reconstruite optim cu ajutorul lambourilor fasciocutanate, versatile, suficient de subtiri si pentru a asigura mobilitatea acestor structuri. De electie pentru reconstructia acestor defecte este lamboul liber vascularizat radial (6). Refacerea defectelor de prti moi labio-geniene este dificil, avnd n vedere faptul c aceste tesuturi sunt nalt specializate. Defectele postoperatorii sunt ntinse, datorit faptului c extirparea chirurgical a tumorilor maligne trebuie s asigure margini libere negative. n plastia reconstructiv a acestor defecte, lambourile liber vascularizate trebuie s refac tridimensional defecte ample. O dificultate deosebit o constituie reconstructia estetic si functional a regiunii geniene, care implic refacerea simultan att a planului tegumentar, ct si a celui muscular si a celui mucozal, reconstituind astfel n ntregime grosimea obrazului. Pentru defectele labio-geniene, de electie se folosesc lamboul liber fasciocutanat radial si musculocutanat din m. latissimus dorsi. n ambele situatii, se reface planul mucozal folosind grefe libere despicate de piele. Pentru defectele cu lips de continuitate osoas, dup rezectii segmentare sau hemirezectii de mandibul, apare o lips de suport pentru prtile moi mentoniere si pentru buza inferioar, deficit senzitiv, malocluzie, retrognatism. Acestea duc la un deficit fizionomic si functional semnificativ,

cu incompetent labial si dificultti de alimentatie si fonatie. Variantele tehnice de reconstructie a mandibulei sunt urmtoarele: a) reconstructia cu materiale aloplastice - desi prezint avantajul aparent al simplittii, prezint o serie de inconveniente: - absenta consolidrii si integrrii n focarele de osteotomie; - imposibilitatea fixrii implanturilor dentare pe segmentul reconstruit cu materiale sintetice (etap de finalizare a reconstructiei intrat n practica curent la nivel mondial, cu rol important de refacere functional a masticatiei); - imposibilitatea reinsertiei prtilor moi la nivelul segmentului de neo-mandibul aloplastic. b) reconstructia cu grefe osoase nevascularizate - conduce adesea la respingerea grefei. n plus, n cazul unei bune integrri postoperatorii a unei asemenea grefe, apare n timp o resorbtie osoas marcat. c) reconstructia prin transfer liber microchirurgical al unui os revascularizat - optiunea terapeutic pe care am ales-o, datorit multiplelor avantaje: - premise favorabile pentru consolidare si vindecare (durata consolidrii este practic comparabil cu cea pentru fracturi multiple de mandibul); - posibilitti de protezare precoce, si deci o refacere functional optim. Au fost utilizate cu succes de ctre noi lambourile liber vascularizate de fibul si radius. Este necesar o modelare prin rezectii cuneiforme n planuri diferite a respectivului segment osos pentru a reda conturul mandibular n plan sagital si frontal. Un aspect particular foarte important n reconstructia oro-maxilo-facial este nchiderea prtilor moi respectnd planurile anatomice si urmrindu-se acoperirea complet a structurilor osoase, protejndu-le astfel fat de mediul septic oral. Concluzii Lamboul liber vascularizat radial prezint o serie de avantaje: (1) lambou subtire, pedicul vascular lung, cu calibru favorabil, (2) posibilitatea interventiei simultane a celor dou echipe chirurgicale, (3) posibilitatea reinervrii pe baza n. cutanat antebrahial, (4) posibilitatea plastiei unor defecte cu forme diferite, (5) posibilitatea recoltrii unui lambou osteo-fascio-cutanat, (6) evaluare preoperatorie facil. De asemenea, exist si anumite dezavantaje: (1) deficit fizionomic la nivelul sitului donor, (2) situl donor necesit acoperirea cu gref liber de piele, (3) sunt necesare conservarea paratendonului si artificii de acoperire a tendoanelor, (4) risc de esec al integrrii grefei de piele, (5) risc de fractur n cazul recoltrii unui lambou osteo-fascio-cutanat. Avantajele lamboului liber fibular sunt: (1) os lung, rezistent, (2) morbiditate sczut la situl donor, (3) posibilitatea interventiei simultane a celor dou echipe chirurgicale, (4) periostul bine reprezentat permite o modelare corespunztoare a osului, (5) posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. Dezavantajele sunt legate de urmtoarele aspecte: (1) multiple variante anatomice vasculare, (2) insul cutanat de mici dimensiuni, (3) risc de durere cronic a gleznei. Lamboul din m. latissimus dorsi prezint urmtoarele avantaje: (1) lambou de mari dimensiuni (20x40 cm), cu pedicul lung, (2) morbiditate sczut la situl donor, (3) posibilitatea reinervrii pe baza n. toracodorsal. Dezavantajele sunt: (1) imposibilitatea interventiei simultane a celor dou echipe chirurgicale, (2) lambou voluminos, uneori dificil de conformat pentru defectele oromaxilo-faciale. Transferul liber microchirurgical de prti moi sau structuri osoase are o bun aplicabilitate n reconstructia defectelor oro-maxilo-faciale, prin numeroasele avantaje prezentate anterior. Acest tip de reconstructie permite refacerea fizionomic si functional n aceeasi etap operatorie, ceea ce va permite o reintegrare social rapid a pacientului si i va reda ncrederea n sine, asigurnduse astfel calitatea vietii post-operatorii. Un alt avantaj al acestui tip de reconstructie este evident n chirurgia oncologic oro-maxilo-facial: posibilitatea refacerii prin aceste tehnici microchirurgicale a unui defect de mare amploare va permite o excizie si rezectie cu margini libere si de asemenea o initiere precoce a radioterapiei postoperatorii, acestea constituind argumente pentru o rat de supravietuire superioar a acestor pacienti.

Bibliografie 1. Bucur, A., Gnut, N. - Chirurgie maxilo-facial - curs. Editura Medical National (Bucuresti), 2003. 2. Taylor, G.L., Miller, G., Ham, F. - The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular thecniques. Plast. Reconstr. Surg., 1975, 55:533. 3. Schusterman, M.A., Reece, G.P., Miller, M.J., Harris, S. - The osteocutaneous free fibula flap: Is the skin paddle reliable? Plast. Reconstr. Surg., 1992, 90:787. 4. Head, C., Sercarz, J.A., Abemayor, E., Calcaterra, T., Rawnsley, J., Blackwell, K. Microvascular Reconstruction After Previous Neck Dissection. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg., 2002, 128:328. 5. McCarthy, J.G. - Plastic Surgery. In Tumors of the Head & Neck and Skin. Volume 5. W.B. Saunders Company (Philadelphia), 1990. 6. Baker, S.R. - Microsurgical reconstruction of the head and neck. Churchill Livingstone (New York), 1989.