Locul chirurgiei conservatoare n cadrul tratamentului oncologic complex al cancerului de sa

T. Burcos, E. Popa, Ileana Zodieru, A. Bordea, S. Voiculescu, N. Angelescu

Introducere
Tratamentul chirurgical conservator al cancerului de san a fost si este adesea controversat.
Totdeauna cancerul a fost considerat o boala a ntregului organism ceea ce a dus la aplicarea, cel mai adesea, a unui tr
oncologic agresiv si a unor interventii chirurgicale radicale, cu ncercarea de a exciza n totalitate tesutul tumoral m
cu organul respectiv. Biologia cancerului dovedeste c pan n momentul depistrii clinice (chiar prin programe de
screening) a tumorilor, chiar a tumorilor de san, cel mai adesea acestea au evoluat suficient ncat s poat produce
diseminare la
distant. Tratamentul chirurgical agresiv rmane piatra turnant n protocoalele terapeutice ale cancerului de san si
totdeauna acesta const n mamectomie si limfadenectomie, operatie radical dar mutilant, cu consecinte estetic-c
si psihologice majore. Alternativa folosit poate fi chirurgia reconstructiv dar, din ce n ce mai mult n ultima vreme
discut despre tratament chirurgical conservator n cadrul tratamentului complex oncologic al cancerului de san pentru
incipiente, bine selectionate conform unor criterii standardizate si corect aplicate. Astfel, sunt publicate numeroase studii
descriu evolutii comparative n cancerul de san din stadii incipiente tratate chirurgical conservator si apoi completat cu
tratament oncologic complex cu pacienti tratati n maniera clasic - chirurgical (1, 2, 3, 4, 5).
In clinica noastr am fost adesea confruntati cu dorinta pacientelor de a-si pstra sanul, uneori dorint exprimat fe
puternic decat dorinta unei sperante de viat mai lungi sau confortabile astfel ncat am ajuns ca, din numrul destu
important de paciente cu cancer de san, o mic parte s fie tratate conservator.

Material si Metod
In perioada 1984-2000 n Clinica Chirurgical a Spitalului Coltea au fost tratati chirurgical 1152 pacienti cu carcinom d
n contextul tratamentului oncologic aplicat mpreun cu clinicile de radioterapie si oncologie medical din spital.
Din cei 1152 de pacienti 1125 au fost femei (97,6%) si 27 brbati (2,3%). Repartizarea pe stadii ale bolii, conform clasif
TNM poate fi urmrit n tabelul 1. Se observ c marea majoritate a pacientilor (741 - 64,4%) se ncadreaz
avansate de boala - stadii IIB-IV si numai 411 pacienti (35,6%) se ncadreaz n stadii incipiente (stadii in situ, I si I
aceasta perioad au beneficiat de tratament chirurgical conservator 57 de paciente cu carcinom de san, ceea ce reprezin
4,9% din totalul pacientilor cu aceasta afectiune. Toate pacientele au fost selectate din cadrul celor cu cancer de san n
incipient, respectiv, paciente cu boala aflat n stadiile in situ, I si IIA, la care s-a putut aplica o chirurgie conservato
Repartitia pe stadii este descris n tabelul 2.
Criteriile de selectare a acestor paciente au fost:

- prezenta unei tumori primitive unice, mici, cu diametrul sub 2,5 cm (T1 si T2) care, excizat n limita de siguranta
oncologic nu duce la deformarea masiv a sanului, fr compromiterea dezideratului oncologic al actului chirurgical
- absenta adenopatiei cu caractere clinice de malignitate (N0-N1),
- absenta metastazelor la distant,
- evolutia lent a tumorii n timp,
- dorinta expres a pacientei de a pstra sanul,
- examinarea marginilor de rezectie restante (prin examen histopatologic extemporaneu).

Cele 57 de paciente ce au fost tratate conservator chirurgical au avut varste cuprinse ntre 30 si 54 de ani.
Interventia chirurgical practicat n cele 57 de cazuri a constat n sectorectomie plus limfadenectomie axilar.
Sectorectomia a fost ntotdeauna larg, mergand adesea pan la cadranectomie, cu margine de sigurant de minim
fat de limitele macroscopice ale tumorii. Totdeauna s-a efectuat examen histopatologic extemporaneu al piesei prelevat
aceasta adugandu-se n ultimii 7 ani (32 de cazuri - 56,1%) examinarea histologic a marginilor de rezectie, din jur
profunzimea tumorii, urmrindu-se absenta reziduului tumoral. S-a avut n vedere, totodat si elementul cosmetic,
reducandu-se capitonajul sau exciziile masive n functie de dimensiunile tumorii si ale sanului.
Limfadenectomia axilar pe statii ganglionare (I, II si III Berg) a fost practicat n acelasi timp cu sectorectomia n
cazuri, iar n 4 cazuri dup obtinerea rezultatului la parafin, n situatiile n care extemporaneul nu a putut preciz
certitudine caracterul malign al afectiunii.
Examinarea anatomopatologic a pieselor a relevat prezenta carcinomului in situ (carcinom ductal in situ si lobular in sit
cazuri (12,2%) n restul de 50 de cazuri (87,8%) fiind vorba despre carcinoame invazive (ductal, papilifer si tubular). A
ganglionilor limfatici (n general ntre 16-20 ganglioni) a artat prezenta metastazelor n 1-4 ganglioni n 15 cazu
(26,3%), n 4-6 ganglioni n 3 cazuri (5,2%) si absenta metastazelor ganglionare n 39 de cazuri (68,5%). In ultimii
am efectuat si examenul histopatologic extemporaneu al ganglionilor axilari.
In ultimii ani toate tumorile de san sunt examinate imunohistochimic n vederea determinrii prezentei receptorilor est
si a altor factori prognostici.
Toate pacientele au primit radioterapie cu doze cuprinse ntre 45-60Gy atat pe zona tumoral cat si pe statiile limfatice
si supraclaviculare). Pacientele cu ganglioni cu metastaze au primit n plus si 6-9 serii de chimioterapie cu diverse proto
asociind ciclofosfamida, metotrexat, epidoxorubicina si 5 fluorouracil. Pacientele n premenopauz (indicat pentru tum
estrogen +, verificat imunohistochimic), au fost supuse ovariectomiei chirurgicale pe cale clasic sau laparoscopic (37

paciente 64,9%). Toate pacientele au primit tratament de inhibitie estrogenic cu tamoxifen.

Rezultate
Tratamentul conservator chirurgical al cancerului de san nu a fost urmat de modificare semnificativ a morbidittii si
mortalittii. S-au nregistrat limfocele axilare si limforee prelungit dup limfadenectomie n 4 din 57 de cazuri (7%
infectie a plgii (1,1%).
Urmrirea pacientelor a fost mai bun n comparatie cu restul pacientelor tratate prin mamectomie. Au putut fi urm
ntre 2 si 5 ani cu o medie de 48 de luni, 42 din cele 57 de paciente (73,6%). Nu s-au constatat recidive locale la cele 4
paciente si numai o singura recidiv axilar, rezolvat prin reinterventie axilar si chimioterapie. La distant am pra
reinterventie pe cicatricea mamar la 2 ani dup sectorectomie pentru suspiciune de recidiv, infirmat de examinar
anatomopatologic.
Discutii

- Scopul formulat al chirurgiei conservatoare, n cazul cancerului de san, este ca pe lang tratamentul oncologic corect
reuseasc mentinerea unui aspect cosmetic satisfctor al sanului.
- Evaluarea mamografic n doua incidente, la ambii sani este obligatorie n diagnosticul cancerului de san. Prezenta
microcalcificrilor multiple, expresie a posibilelor localizri multicentrice a unor tumori mici nedepistate clinic fac ca ace
paciente s nu aib indicatie de tratament conservator. Prezenta clinic sau mamografic a dou tumori mari cu ca
maligne, situate n cadrane diferite reprezint de asemenea o contraindicatie a tratamentului conservator chirurgical, a
datorit riscului multicentricittii tumorale, existentei de focare multiple subclinice, cat si din motive tehnice chirurgical
contraindicatie relativa o reprezint prezenta tumorii n cadranul central (6, 7, 8, 9).
- Numeroase studii au ncercat s identifice factorii de risc sau de prognostic pentru cancerul de san tratat conservator
ncat s se poat formula cateva criterii de selectie a pacientilor ce pot beneficia de acest tratament (tabel 3).

Varsta tanr a pacientilor la aparitia cancerului pare sa fie un factor de prognostic, constatandu-se o strans leg
ntre varsta sub 35 de ani si rata crescut a recidivelor locale n cazul tratamentului conservator. Pe de alta parte, va
tanr este asociat frecvent cu alte elemente patologice de prognostic redus (invazie n vasele limfatice si sanguine
absenta receptorilor hormonali, grad histologic 3). Totodat varsta tanr, n sine, duce la un prognostic rezervat si
cazul pacientilor tratati radical, astfel c, n final, nu pare un criteriu fiabil n selectarea pacientilor pentru tratament
conservator (2).
Dimensiunile tumorii si raportul tumora/san reprezint un alt factor de care trebuie s se tin seama n aplicarea
tratament chirurgical conservator. Astfel, nu este indicat un asemenea tratament unor paciente cu tumori mai mari de 2,5
la care excizia tumorilor cu margini de sigurant oncologic nu duce la un rezultat cosmetic satisfctor (10).
Una din obiectiile care se fac tratamentului conservator este legata de asa zisa multicentricitate a carcinomului mamar
n diverse studii, variaz ntre 9%-75% n functie de definitia folosit si de felul n care se face examinarea
histopatologic. Holland si colaboratorii cit. de (1) au realizat un studiu care clarific diferenta dintre multifocalitate si
multicentricitate n cancerul mamar. Multifocalitatea este definit ca prezenta de carcinom mamar n imediata vecin
sau n continuitatea tumorii n timp ce multicentricitatea este definit prin prezenta carcinomului mamar ntr-o loca
care nu are nici un fel de relatie cu tumora initial diagnosticat. In acest studiu au fost examinate extrem de atent, piese
mamectomie cu tumori care aveau dimensiuni de maxim 4 cm n diametru. Aceste tumori au fost considerate unicentric
baza evalurii clinice si mamografice. Examinarea histopatologic n detaliu a evidentiat extinderea procesului carcin
rezidual. Numai n 39% din cazuri nu au existat focare de carcinom n vecintatea tumorii. In 20% din cazuri au fost
zone de carcinom dar limitate la o distant de maxim 2 cm de marginile tumorii initiale. In 41% din cazuri au fost prezen
reziduale de carcinom la mai mult de 2 cm de tumora initial. Dintre acestea, 2/3 erau reprezentate de focare de carcino
intraductal si 1/3 erau constituite din carcinom intraductal si carcinom ductal invaziv. Acest studiu evidentiaz faptul ca
multifocalitatea este o caracteristic des ntalnit a carcinomului mamar ductal pe cand multicentricitatea este rar.
Procentul de cazuri care prezentau carcinom rezidual la mai mult de 2 cm de tumora initial corespunde ratei de recidiv
local evidentiat la pacientele tratate doar prin excizia tumorii. In aceste studii, recidiva local la nivelul sanului apar
sau n vecintatea tumorii initiale, n majoritatea cazurilor, subliniind faptul c n cazul carcinomului mamar multif
rman zone tumorale dup excizia tumorii initiale si deci multifocalitatea este o trstur important pentru evolu
biologic a carcinomului mamar (2, 11).
Obtinerea marginilor de excizie libere de celule tumorale (verificat prin examen histopatologic extemporaneu) rma
conditie obligatorie n chirurgia conservatoare a tumorilor mamare maligne(12, 13, 14).
Starea ganglionilor axilari reprezint un principal factor de prognostic, (este necesar examinarea a cel putin 12 gan
din statiile axilare ce dreneaz sanul). Ganglionii axilari sunt frecvent sediul metastazelor pornite de la nivelul tumorilor
diseminarea n aceste statii-filtre fcandu-se relativ precoce. Au fost gsite metastaze n ganglionii axilari n 12 pa
37% din cazurile de cancer msurand 1 cm sau mai putin si numrul de metastaze nu pare s descreasc odat cu
scderea dimensiunilor tumorii sub 0,5 cm (2, 15). Limfadenectomia n statiile I si II pare a fi suficient dup unele
dar disectia trebuie fcut cu rigurozitate pe de o parte pentru a obtine suficient material de analizat - n scop progno
de alta parte pentru ca n cazul prezentei de metastaze ganglionare acestea s fie ridicate n totalitate si s se m
recidivele locoregionale (16, 15, 17). Noi preferm evidarea ganglionar n toate cele trei statii ganglionare Berg. Teh
moderne de limfadenectomie redus, a ganglionului santinel pot fi folosite n chirurgia conservatoare a cancerului de

si n cazul melanomului malign, dar considerm c excizia doar a ganglionului santinel nu este suficient n toat
cazurile, din aceast cauz preferm excizia grsimii axilare mpreun cu toate cele trei statii ganglionare. Num
ganglioni invadati reprezint principalul factor de prognostic (tabel 4), constatandu-se o supravietuire a pacientilor cu ca
operabile de 50% la 5 ani n cazul prezentei a 5 ganglioni invadati si de numai 10% la 5 ani n cazul invaziei n 20 sa
multi ganglioni (18, 19, 15,16).

- Dintre tipurile histopatologice de cancer de san la care tratamentul chirurgical conservator are rezultate foarte bune me
carcinomul in situ ductal si lobular si carcinomul invaziv tubular. De asemenea, a crescut foarte mult numrul de cazuri
se face chirurgie conservatoare pentru carcinomul invaziv ductal si lobular.

In ultimii ani a crescut frecventa detectrii mamografice a carcinomului ductal in situ. Formatiuni tumorale nepalpabil
detectate mamografic datorit tendintei majorittii carcinoamelor intraductale de a prezenta microcalcificri (20, 21, 2
Prognosticul carcinomului mamar intraductal tratat doar prin excizie depinde atat de dimensiunile tumorii cat si de subtipu
histologic, acest tip de carcinom fiind extrem de heterogen din punct de vedere al aspectelor histopatologice, al extensiei
si al comportamentului biologic. Subtipurile cu celule mari, de tip comedocarcinom, au o frecvent mai mare de recidiv
comparativ cu subtipurile non-comedo (cu celule mici) cel putin n primii zece ani de evolutie postoperatorie. Recidiva e
localizat de obicei n apropierea locului n care a fost tumora initial.

In cutarea unor criterii cat mai exacte de selectie a pacientelor la care se poate face tratament conservator, Silverstein
au stabilit indexulul de prognostic Van Nuys care ia in considerare ca factori importanti: dimensiunile tumorii, marginile de
(apreciate prin examen extemporaneu) si gradul histologic (tabel 5).
La pacientii cu scor 3 sau 4 s-a constatat c rata de recidiv este atat de mic ncat beneficiul radioterapiei este dis
tratamentul chirurgical conservator fiind suficient dup unii autori. La pacientii cu scor 5-7 rata de recidiv a fost scz
aceasta a sczut si mai mult prin aplicarea radioterapiei. La pacientii cu scor 8-9, rata de recidiv a fost atat de mare c
n cazul n care s-a aplicat radioterapia ncat trebuie luat n considerare mamectomia radical (1).
In prezent exist nc multe incertitudini privind evolutia natural a carcinomului intraductal iar studiile efectuate nu
ntotdeauna n concordant astfel ncat tratamentul variaz foarte mult, de la simpla excizie la mamectomie. Totu
c a crescut frecventa identificrii precoce, prin mamografie, a carcinomului intraductal, rezultatele bune obtinute prin
tratament conservator n carcinomul mamar invaziv si frecventa extrem de mic a multicentricittii carcinomului duct
situ, a fcut ca din ce n ce mai multe cazuri s fie tratate prin chirurgie conservatoare. Datele din literatur arat
cand excizia leziunii este adecvat, cu examinare mamografic si histopatologic detaliat, rata de recidiv local
ani pentru carcinomul intraductal este de 10% (23)

Carcinomul lobular in situ nu prezint manifestri clinice sau mamografice, fiind detectat de obicei ntampltor,
vecintatea unei leziuni benigne. Majoritatea autorilor sustin ipoteza conform creia carcinomul lobular in situ nu este o
precanceroas dar reprezint un factor de risc pentru aparitia carcinomului mamar. Acest risc este de 7 ori mai mare la
care au fost diagnosticate cu carcinom lobular in situ, riscul este acelasi pentru aparitia cancerului n sanul biopsiat cat s
sanul contralateral. De aceea, conduita terapeutic recomandat de majoritatea autorilor este supravegherea clinic s
mamografic atent, similar cu cea care se aplic pacientelor cu risc
crescut de a dezvolt carcinom mamar datorit antecedentelor familiale sau personale de carcinom mamar (2).

- In ceea ce priveste carcinomul mamar invaziv nc se fac numeroase studii pentru a aprecia eficienta tratamentului
chirurgical conservator si criteriile ce trebuiesc luate n considerare pentru selectia pacientelor la care se aplic acest
tratament. Dintre tipurile histologice de carcinom mamar invaziv, carcinomul mamar invaziv tubular este urmat de rezulta
bune dup tratamentul conservator.

Carcinomul mamar tubular este un tip rar de carcinom mamar care apare n general la varste mai tinere decat varsta
de aparitie a carcinomului mamar, fiind diagnosticat mai ales la femei ntre 44-49 de ani. Ia nastere mai frecvent din po
periferice ale glandei mamare, are dimensiuni mici, n jur de 1cm, rareori depsind 2 cm. Histologic, este foarte bine
diferentiat, fiind alctuit din structuri tubulare neregulate constituite dintr-un singur strat de celule epiteliale mici, cu
pleomorfism nuclear redus si rare mitoze. Datorit prognosticului extrem de bun se poate aplica terapia chirurgical
conservatoare, de obicei n combinatie cu radioterapia adjuvanta. Dac dimensiunile carcinomului depsesc 1 cm sau
exist leziuni multifocale este recomandat si limfadenectomia axilar (13).
Dintre factorii care pot influenta prognosticul carcinomului mamar invaziv si care trebuie luati n considerare n aplicar
tratamentului conservator sunt: gradul histologic, prezenta invaziei vasculare si pozitivitatea pentru diversi markeri
imunohistochimici.
Dintre criteriile de grading histologic ale carcinomului mamar invaziv, cele mai folosite sunt cele propuse de Bloom si
Richardson care iau n considerare formarea de tubi, pleomorfismul celular si numrul de mitoze. In urma evalurii
acestor trsturi histologice carcinoamele mamare invazive se mpart n trei grade: gradul histologic I avand un pro
favorabil, gradul II un prognostic intermediar iar gradul III prognosticul cel mai grav, cu riscul de recidiv crescut n c
aplicrii tratamentului conservator (21).

Numeroase studii au evidentiat faptul c asocierea unei componente intraductale extinse (reprezentand 25% din tumora
foarte mult riscul de recidiv local dup tratament conservator dar nu constituie o contraindicatie pentru aceasta. Ac
componenta intraductal este de obicei vizibil pe mamografie datorit prezentei de calcificri (2).

In privinta carcinomului lobular invaziv, rata de recidiv local este similar cu cea a carcinomului ductal invaziv. Pr
n asociere a carcinomului lobular in situ nu influenteaz prognosticul. Din cauza infiltrrii difuze si discontinue a carc
lobular invaziv este ns necesar o excizie larg cu margini de rezectie negative (2). Pe de alt parte tratamentul
chirurgical conservator n cazul carcinomului lobular invaziv este tratat cu rezerv de unii autori din cauza frecventei m
multifocalittii si bilateralittii.
Invazia vascular limfatic este considerata un factor important pentru prognostic dar nu toate studiile au confirmat
ca factor de risc important pentru recidiva local n cazul aplicrii tratamentului conservator urmat de radioterapie (1
In ultimii ani, imunohistochimia a castigat un rol deosebit de important n evaluarea prognosticului carcinoamelor m
Astfel, nivelul receptorilor estrogenici evaluat prin metode imunohistochimice furnizeaz grade de corelatie mai bune cu
libera a bolii neoplazice si cu perioada total de supra-vietuire decat metodele biochimice. Validitatea prognostic a rec
estrogenici este independent de afectarea limfoganglionar si de dimensiunile tumorii dar se coreleaz cu gradul hist
tumorii, tumorile bine diferentiate fiind pozitive pentru receptorii estrogenici. Receptorii pentru progesteron au de asemen
important n evaluarea prognosticului carcinomului mamar, pacientele care au tumori cu pozitivitate pentru receptorii
progesteronici avand un rspuns mai bun la tratament. Alti markeri imunohistochimici cu rol n aprecierea prognosticu
cancerului mamar sunt: markerul de crestere Ki67, a crui pozitivitate crescut se asociaz cu o rat crescut de re
proteina p53 care este pozitiv ntr-un procent mare de celule n cazul tumorilor agresive, cu activitate proliferativ
nalt, protooncogena HER2 a crei amplificare se asociaz cu supravietuire sczut n cancerul de san precoce
un rspuns mai bun la tratamentul cu doxorubicina. Supraexpresia oncogenei c-erbB2 este de asemenea un factor de pr
defavorabil, ce are rol n aprecierea duratei de supravietuire dar nu are rol n aprecierea perioadei libere de boal, pa
aparitia recidivelor (21, 1).

Tratamentul complex oncologic (asocierile terapeutice dintre radioterapie, chirurgie, si chimioterapie), n diverse protoco
reprezint, astzi, atitudinea obisnuit fat de aceast maladie. Ins rolul principal i revine, n continuare, chi
radicale, care presupune ca, la un anumit moment al protocolului terapeutic, s fie excizat tumora mamar mpreu
mai mult sau mai putin tesut peritumoral si o parte din statiile ganglionare care dreneaz glanda. ntinderea exciziei
chirurgicale este din ce n ce mai des discutat. In prezent, mamectomia radical modificat reprezint cea mai ob
interventie chirurgical practicat pentru cancerele de san invazive atat n Romania cat si n alte tri.

Tratamentul chirurgical conservator este indicat ca prima intentie n cazurile selectionate si niciodat dup ce pacie
primit radioterapie (10).
Radioterapia n doze moderate, aplicat prin diverse tehnici, poate controla focarele subclinice de cancer mamar, ve
astfel n sprijinul unei chirurgii conservatoare a cancerului mamar. Alturi de radioterapie un aport important l au
chimioterapia si hormonoterapia, dand astfel posibilitatea ca in cazurile bine selectionate rata de recidiv si supravie-tuir
distant s fie similare cazurilor operate prin mamectomie total cu evidare ganglionara axilar.

Radioterapia n doze de 45-60 Gy pe san si pe zona de drenaj limfatic dup chirurgia conservatoare este recomandat
produce n general distrugerea zonelor de carcinom neexcizate n cazurile cu tumora multifocal si chiar multicentrice
zonele de drenaj limfatic poate produce sterilizarea ganglionilor limfatici cu metastaze posibil rmasi dup tratamentul
chirurgical(24, 25).

Pacientele cu mai mult de 4 ganglioni limfatici cu metastaze de carcinom (din cel putin 12 ganglioni examinati histopat
trebuie s primeasc n plus ntre 3-9 cure de chimioterapie n diferite protocoale atat pentru stabilizarea leziunilo
nivel local si locoregional cat si pentru controlul eventualelor leziuni la distant produse prin diseminare si depsirea filt
ganglionar (2, 10)
Pacientele cu receptori hormonali prezenti pot beneficia de castrare chirurgical sau prin iradiere n vederea scde
de hormoni circulanti. In acelasi scop este util administrarea de blocanti ai receptorilor de estrogeni (tamoxifen) pe o p
de 2 ani postoperator (26).

- Supravegherea pacientilor cu carcinom mamar tratati chirurgical conservator trebuie s respecte aceleasi criterii ca si
restului pacientilor cu cancer de san. Astfel examinarea clinic si mamografic periodic, precum si dozarea markerilo
tumorali (ACE, CA15-3) sunt utile n depistarea precoce a eventualelor recidive locoregionale sau la distant (14,10).
Nu in ultimul rand trebuie discutat despre rolul echipei medicale ce trateaz astfel de pacienti. Este necesar astfel o bu
colaborare ntre chirurg, anatomopatolog, radiolog, radioterapeut si oncolog medical n diagnosticul si tratamentul con
al cancerului de san, precum si formarea si lucrul n centre specializate.
Datele culese din literatur nu arat diferente marcate ale recidivelor locale sau locoregionale ntre loturile de pacient
chirurgical conservator sau prin mamectomie, aceasta n cazuri bine alese si cu protocoale terapeutice standardizate,
supravietuirea la distant fiind similar (1, 2, 3).

Concluzii
1. Tratamentul chirurgical conservator al cancerului de san este nc un subiect controversat. El presupune o echipa si
serviciu antrenate n tratamentul cancerului de san.
2. Se ncearc stabilirea unor criterii uniforme de selectie a pacientilor ce pot beneficia de un asemenea tratament (tum
mic, n cadrane periferice, cu margini de rezectie neinfiltrate, fr adenopatie, verificate prin examen histopatologi
extemporaneu, grad histologic jos).
3. Precizarea de contraindicatii absolute: tumori mari, calcificri multiple pe mamografie n lipsa unor tumori clinic dep
ce ar putea indica multicentricitate, tumori multiple n cadrane diferite ale sanului, precum si contra-indicatii relative: r
tumora/san ce ar putea duce la rezultate estetice incerte, istoric de boli ale tesutului de colagen, tumori mari sau cu local
n cadranele centrale.
4. Tratamentul chirurgical trebuie obligatoriu completat cu tratament oncologic complex - radio-chimio- si hormonoterapie
conform protocoalelor.
5. Supravegherea riguroas prin examinare clinic, mamografie si markeri tumorali este important.
6. Supravietuirea si recidivele locoregionale par a nu fi diferite n cazul tratamentului conservator fat de tratamentul c
bazeaz pe mamectomie dar studii viitoare urmeaz s confirme acest lucru.

Bibliografie
1. Diagnostic Surgical Pathology - third edition (1999), Lippincott Williams & Wilkins - sub redactia Stephen S. Sternberg
2. Principles and Practice of Oncology, Lippincott-Raven, 5th edition sub redactia Vincent T DeVita
3. Freddrikson I,. Liljegren G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm Sjovall M, Fornander T, Holmberg l, Frisell J, - Local recurren
breast after conservative surgery - a study of prognosis and pronostic factors in 391 women, - Eur J Cancer Sep; 38 (14
70
4. Cutuli B, Cohen-Solal-Le -Nir C, De Lafontan B, Mignotte H, Fichet V, Fay R, Servent V, Giard S, Charra-Brunaud C, Au
Penault-Llorca F, Charpentier JC: Ductal carcinoma in situ of the breast results of conservative and radical traeatments in
patients; Eur J Cancer 2001 Dec; 37(18): 2365-72
5. D. Mogos, I. Paun, I. Vasile, M. Florescu, Mariana Paun: Pledoarie pentru tratament conservator in cancerul de san, Ch
(Buc.) 1998, 4, 93:239-245
6. Blnescu I, Anghel Rodica - Cancerul sanului, in Patologie chirurgicala pentru admiterea in rezidentiat, sub redactia
Angelescu N., Ed. Celsius, Bucuresti 1997, pag 3-20
7. Blnescu I, Blidaru Al, Dutu Rodica - Criteriile si locul chirurgiei limitate in tratamentul cancerului mamar, Chirurgia
1991, vol 40, nr 2,pag 117-122
8. D. Vasile, R. Palade, D. Voiculescu: Cancerul de san ocult - Chirurgia (Buc.) 1998, 4, 93:247-253
9. Blidaru Al, Mihaela Sebeni, C. Bordea, C. Viisoreanu, I. Balanescu: - Atitudinea fata de leziunile mamare infraclinice de
mamografic, Chirurgia (Buc.) 2000, 2, 95:109-117
10. Blnescu I, Blidaru Al. - Cancerul sanului - in Tratat de patologie chirurgical sub redactia N.Angelescu, Ed. Medi
2001, pag 1187-1201
11. Viorica Vidu, Monica Hortopan, C. Aldea, B. Liscu, A. Popovici: Un caz de carcinom mamar intraductal multicentric cu
metastaze axilare, Chirurgia (Buc.) 2000, 6, 95:543-547
12. Pinotti JA, Carvalho FM: Intraoperative monitorization of surgical margins: a method to reduce recurrences after cons
treatment for breast cancer, Eur J Gynaecol oncol 2001; 23 (1):11-6
13. Rosen P P, Oberman H A: Tumors of the mammary gland, Atlas of tumor pathology, Armed Forces Institute of Patholo
Washington 1992
14. N. Angelescu, N. Jitea, S. Voiculescu, E. Popa, I. Florea, G. Filipescu, N. Mircea: Consideratii asupra 988 cazuri de can
san, Chirurgia (Buc.) 2000, 1, 95:17 - 22
15. Cutuli B, Velten M, Martin C - Assessment of axillary lymph node involvement in small breast cancer: analysis of 893
Clin Breast Cancer 2001 Apr; 2(1) : 59-65
16. Martin C, Cutulil B, Velten M - Predictive model of axilary node involvement in women with small invasive breast carci
axillary metastases in breast carcinoma - Cancer 2002, Jan 15; 94(2):314-22
17. Friederiksson I, Liljegreen G, Arnesson LG, Emdin SO, Palm-Sjovall M, Fornander T, Holmqvist M, Holmberg L, Friesell
Consequences of axillary recurrence after conservative breast surgery; Br J Surg 2002 Joule, 89 (7):902-8
18. Bonadonna G, Levine M: Pronostic Factors in Primary Breast Cancer; In Global shifts in adjuvant breast cancer treatm
Philadelphia: Meniscus Health Care Comunication, 1994; and Peter Ravdin - personal communication
19. Moran MS, Haffty BG: Local regional breast cancer recurrence: pronostic groups based on patterns of failure, Breast J
Mar-Apr; 8 (2):81-7
20. Neesha Rodrigues, Darryl C, Deborah Dillon, Nicole Parisot, Bruce G Haffy - Correlation of clinical and pathologic featu
outcome in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast conserving surgery and radiotherapy,
2002 Jan-Feb; 8 (1):15-22
21. Diagnostic Histopathology of Tumors, second edition,2001, Edited by Cristopher D. M. Fletcher,vol.I cap 16, pag., 887
22. De Cicco C, Pizzamiglio M, Trifiro G, Luini A, Ferrari M, Prisco G, Galimberti V, Cassano E, Viale G, Intra M, Veronessi P
Radioguided occult lesion localisation and surgical biopsy in breast cancer. Technical aspects Q J Nucl Med 2002 Jun; 46 (2
51
23. Cutuli B, Cohen-solal-le Nir C, de Lafontan B, Mignotte H, Fichet V, Fay R, Servent V, Girard S, Charra-Brunaud C, Cm
Aurvray H, Sacquot S, Charpentier JC: Breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ of the breast: Int J Radiat O
Phys 2002 Joule 15; 53 (4): 868-79

24. Schifano P, Scarinci M, Borgia P, Perucci CA: Analysis of the recourse to conservative surgery in the treatment of brea
tumors; Tumori 2002 Mar-Apr; 88(2):131-6
25. Cho LC, Senzer N, Peters GN: Conservative surgery and radiation therapy for macroscopically multiple ipsilateral inva
breast cancer Am J Surg 2002 Jun; 183 (6): 650-4
26. N. Angelescu: Rolul estrogenilor n cancerul de san Chirurgia (Buc), 2001, 4, 96:335-339

Chirurgia conservatoare a sanului - 7 ani de experient

D. Mogos, D. Vlcea, I. Vasile, M. Ionescu, I. Pun, M. Teodorescu, Mihaela Tenovici, M. Florescu

Introducere
Cancerul mamar reprezint o important problem de sntate public, avand o incident si o prevalent foarte
n ntreaga lume; practic la ora actual cancerul mamar reprezint 20 - 25% din cancerele femeii, si aproximativ 15
din decesele prin cancer (1, 2).
Din punct de vedere terapeutic actul chirurgical continu s se situeze n centrul mijloacelor terapeutice, desi importan
descoperiri s-au fcut n chimioterapia cancerului mamar. Desi la ora actual n tratamentul chirurgical exist tendi
trecere de la maximum posibil la minimum eficient si deci de restrangere a numrului de interventii mutilante, n cance
mamar se
manifest nc retinere n adoptarea unor tehnici conservatoare, cel putin n tara noastr.
Ultimele studii aprute au demonstrat clar, pe studii prospective, cu un numr important de paciente, c la 20 de ani te
conservatoare (lumpectomie sau quadrantectomie + evidare ganglionar axilar + radioterapie postoperatorie pe san)
cancerul mamar n stadiul I si II se soldeaz cu rezultate similare n ceea ce priveste supravietuirea global si interv
de boal cu mamectomiile radicale.
Singurul contra-argument real, care este adus chirurgiei conservatoare, este reprezentat de un procent mai mare de recid
dar asocierea radioterapiei postoperatorii duce la scderea semnificativ a acestora, astfel chirurgiei conservatoare a ca
mamar n prezent i se mai opune doar conservatorismul unora dintre chirurgi (3).
Practic la ora actual nu se mai admite ca din optiunile terapeutice puse la dispozitia pacientelor cu neoplasm mamar n
si II s lipseasc tratamentului conservator (4).

Material si Metod
Prezentul studiu a fost realizat prin analiza retrospectiv a foilor de observatie si a fiselor oncologice ale pacientelor care
o interventie conservatoare pentru cancer mamar, interventie realizat n Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova.
Pacientele alfate n studiu au fost internate si operate n perioada 1995 - 2002, urmrind protocolul operator elaborat
Istituto Clinici di Perfezionamento din Milano, protocol practicat cu intentie de radicalitate, si care prevede practicarea chiru
conservatoare pentru tumori n stadiul I sau II (T1N0,1M0 sau T2 (< 3 cm)N0,1M0) (secto-rectomie + evidare ggl. axila
radioterapie pe san; postoperator dac N+ chimio si hormono- terapie, dac N- dispensarizare si control periodic) (5).
Respectarea n totalitate a protocolului s-a realizat n primii 3 ani, ulterior ncurajati de literatur dar si de rezultatel
personale (absenta recidivelor locale) am lrgit aria interventiilro conservatoare si pentru tumorile peste 3 cm, pan la 5
dup cum reiese si din tabelul 1. Desi recomandat, nu am efectuat de principiu mamografia, aprecierea dimensiunilor t
fiind
realizat cel mai frecvent clinic.
Tabel 1 - Extinderea dimensiunilor tumorii pentru care s-au practicat operatii conservatoare
Anul

T<2 cm

T intre 2 - 3 cm

T intre 3-5 cm

T4b

1995

1996

1997

1998

11

1999

2000

12

2001

10

2002

11

Total

75 (53,2%)

46 (32,6%)

18 (12,8%)

2 (1,4%)

n ceea ce priveste stadiul T4b, n cele dou cazuri, a fost vorba de tumori de 2 cm, respectiv 4 cm, care infiltrau teg
supraiacent si care au beneficiat de chimioterapie preoperatorie.
Perioada de supraveghere a fost situat ntre 12 luni si 7 ani iar numrul de cazuri operate si supravegheate postoper

cuprinse n tabelul 2.
Tabel 2 Cazuri operate conservator si urmarite 1995-2002
Anul

Nr. cazuri

Cazuri in evidenta 2002

1995

16

13

1996

18

14

1997

20

17

1998

19

18

1999

20

19

2000

22

20

2001

19

17

2002

25

23

Total
Tabel 3 - Repartitia cazurilor pe medii de provenienta
Mediul de provenienta

Urban

Rural

Nr. cazuri

90

51

63,8

36,2

Grafic

Dup cum se observ au fost pierdute din evident un numr de 14 cazuri (tratament oncologic n alt localitate, p
nu s-au mai prezentat la controalele periodice), dar am urmrit ntre 4 si 7 ani un numr de 62 cazuri. n plus, n
celor 14 cazuri pierdute din evident, am nregistrat un deces ca urmare a evolutiei rapide a neoplaziei, respectiv alte 3
din alte cauze decat cancerul mamar initial.
Repartitia cazurilor pe medii de provenient este ilustrat n tabelul 3, iar distributia pe grupe de varst n graficul
cum se observ s-a constatat un varf de incident ntre 40 - 50 de ani si un altul ntre 60 - 70 de ani.
n primii 3 ani ai studiului au dominat stadiile I si II, dup care, din 1998 am nceput practicarea chirurgiei conservat
n stadiul III, pentru tumori cu dimensiuni pan la 5 cm, dar cu adenopatii axilare (3 cazuri cu blocuri adenopatice - N2
cazuri cu T4b, n toate cazurile dup tratament chimioterapic neoadjuvant.
De tratament conservator n stadiul 0 (carcinoame in situ) au beneficiat 4 bolnave, din care 3 paciente internate n per
1999 - 2002, ca urmare a unei atitudini mai incisive fat de mastoza sclerochistic, reusind astfel depistarea unui num
important de cazuri incipiente.
n raport cu localizarea tumorii primare am ntalnit urmtoarea distributie: cadran supero-extern 78 cazuri (55,3%),
supero-intern 17 cazuri (12%), cadran infero-extern 22 de cazuri (15,6%), cadran infero-intern 9 cazuri (6,4%), cadran ce
cazuri (10,6%).
Tipurile histopatologice de carcinoame ntalnite sunt redate n tabelul 5. n 6 cazuri am ntalnit zone de carcinom i
asociate cu zone de carcinom invaziv, iar ntr-un caz de carcinom in situ la examenul histopatologic extemporaneu, exam
parafin a evidentiat zone de carcinom invaziv.

Tabel 5 - Tipurile histopatologice de carcinioame mamare

intalnite

Tabel 4 - Studiile evolutive in care s-a aplicat chirurgia

conservatoare
Stadiu
Nr. cazuri

I
4

II
58

III
74

Ductal in situ

6.4%

Ductal invaziv

83

58.9%

2.8

41.1

52.5

Lobular in situ

1.4%

Lobular invaziv

15

10.6%

Medular

2.8%

Trabecular

3.5%

Mucipar

2.8%

Papilifer

2.1%

Cribiform

2.1%

Tubular

2.1%

Comedocarcinom

2.8%

3.6

n cursul evidrii ganglionare axilare au fost extirpati si examinati histopatologic ntre 4 si 18 ganglioni axilari,
omolaterali tumorii; n perioada 1995 - 1998 s-a practicat de rutin evidarea ganglionar axilar a statiilor I si II, ult
statiei ganglionare III.
Referitor la starea ganglionilor axilari am constatat invazia ganglionar n 51 de cazuri din cele 141 urmrite, dintre ca
23 de cazuri axila era pozitiv n prezenta unor tumori sub 2 cm (30% din tumorile sub 2 cm au avut metastaze ganglio
axilare); la un caz de carcinom ductal in situ s-au constatat micrometastaze n ganglionii statiei I. Din cele 51 de cazuri c
pozitiv n 2 cazuri am constatat invazia izolat a statiei II, fr invazie n statia I; din 1998, cand am extins evida
si pentru statia III s-au nregistrat 5 cazuri cu metastaze n varful axilei.
n perioada 2001 - 2002 am practicat chirurgie conservatoare si pentru blocuri adenopatice de tip N2 dup chimioterap
adjuvant.
n plus, n clinic am practicat evidare ganglionar axilar n 3 cazuri de cancere mamare tratate conservator
alt clinic de chirurgie (tratament constand doar n sectorectomie), iar ntr-un caz axila a fost pozitiv.
Asociat chirurgiei tumorii primare si ganglioni-lor axilari am indicat, n colaborare cu medicul oncolog, radioterapia (n t
cazurile, conform protocolului standard); chimioterapia si hormono-terapia au fost indicate de oncolog n cazurile cu axila
pozitiv sau n absenta altor markeri histopatologici de prognostic nefavorabil (invazia intravascular sau limfatic
peritumoral, gradul de diferentiere moderat si slab diferentiat).
Astfel, protocolul terapeutic complet include aplicarea postoperatorie a iradierii pe glanda mamar cu o doz de 5000 cG
supraimpresia patului tumoral cu nc 1000 cGy.
Protocoalele de chimioterapie utilizate au fost:
- CMF: Cyclophosphamid (600 mg/m2) n ziua 1 + Methotrexat (40 mg/m2) n ziua 1 si 8 + 5-Fluorouracil (600 mg/m
ziua 1 si 8 a curei; s-au practicat 6 secvente terapeutice cu pauz de 3 sptmani.
- FEC: 5-Fluorouracil (600 mg/m2) n ziua 1 + Epirubicin (60 mg/m2) n ziua 1 + Cyclophosphamid (600 mg/m2) n
s-au administrat 6 secvente cu pauz de 3 sptmani.

Rezultate
n perioada 1995 - 2002 n Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova s-au efectuat 159 de interventii chirurgicale conse
pentru cancer mamar aflat n stadiile I, II si III; din acestea au putut fi urmrite la distant, ntre 12 luni si 7 ani un
de 141 de bolnave.
ncepand din 2000 practicm recupe si examen histopatologic extemporaneu din marginile cavi-ttii restante dup
sectorectomie; astfel, la 5 cazuri care se pretau la chirurgie conservatoare, s-au putut identifica placarde de celule neoplaz
marginile piesei de rezectie si n cavitatea restant, ceea ce a condus la transformarea rezectiei sectoriale n mamecto
Madden.
n evolutia postoperatorie imediat nu s-a nregistrat mortalitate. La distant am nregistrat 4 decese, dintre care
imputabil bolii neoplazice (1 deces prin cancer) si 3 decese de alt cauz.
Evolutia postoperatorie la distant a fost grevat de aparitia urmtoarelor complicatii:
- Edemul postoperator al sanului: 13 cazuri; aparitia a fost constatat ntre 2 si 11 luni de la operatie.
- Bratul gros a fost nregistrat n 4 cazuri; debutul a fost precoce ntr-un caz (la 3 sptmani postoperator), n ce
cazuri aparitia lui fiind constatat pan la 9 luni de la operatie.
- Aparitia unor false recidive s-a nregistrat n 7 cazuri:

 n 5 cazuri a fost vorba de tumori imprecis delimitate, 3 la nivelul cicatricii postsectorectomie si 2 la nivelul cicatricii ax
secretie mamelonar sangvinolent postoperatorie - 1 caz;
mastodinie asociat cu edem postoperator al sanului - 1 caz. n aceste ultime 2 cazuri s-a practicat mamectomie la
pacientelor.
- Recidive adevrate la nivelul sanului operat au fost nregistrate n 3 cazuri; n toate cazurile pacientele nu a
tratament conform protocolului (nu au beneficiat de radioterapie).
- ntr-un caz la doi ani de la operatia conservatoare a fost diagnosticat un neoplasm de corp uterin, pentru care s-a prac
tratament adecvat, bolnava fiind n viat la 24 de luni, fr semne de recidiv a tumorii mamare.
- ntr-un caz s-a nregistrat postoperator aparitia unei adenopatii supraclaviculare, care s-a remis spontan, bolnava fiin
dat n curs de chimio si hormono-terapie.

Discutii
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar si are nceputul n urm cu peste 40 de ani, ca alternativ la operatii
mutilante, de tipul operatiei Halsted, sau chiar mamectomiilor supraradicale, urmate de sechele functionale severe si rezul
distant, uneori nu din cele mai bune. Lipsa unor studii prospective efectuate pe termen lung a mpiedicat ns popu
si stabilirea ferm a indicatiilor operatiilor conservatoare n tratamentul cancerului mamar.
n ultimii ani au aprut numeroase lucrri, studii prospective, care demonstreaz pe statistici importante, cu urm
de ani si peste a pacientelor incluse n studiu, c aplicarea corect a chirurgiei conservatoare a cancerului mamar (ext
tumorii n limite de sigurant, asocierea evidrii ganglionare a axilei omolaterale si radioterapiei) poate fi urmat de
similare din punct de vedere al supravietuirii globale, asociind n plus efecte cosmetice, o reducere a complicatiilor posto
legate de actul chirurgical si o compliant crescut din partea pacientelor (salvarea sanului si a feminittii) (3, 6, 7, 8)
Desi diversi autori au raportat date similare mamectomiei radicale n ceea ce priveste supravietuirea global dup chir
conservatoare, n aplicarea acesteia persist totusi unele controverse, legate atat de chirurgia tumorii primare si de chi
axilei, precum si de terapia asociat actului chirurgical pentru consolidarea rezultatelor terapeutice (5, 9).
Probleme legate de chirurgia tumorii primare a sanului
Referitor la chirurgia tumorii mamare primare se ridic o serie de probleme, legate de terminologia utilizat pentru defin
diverselor tipuri de interventii practicate, legate a amploarei extensiei exciziei n tesut sntos a tumorii si controlul ca
restante pentru un control local mai bun al bolii (5, 10).
Autorii care practic de electie chirurgie conservatoare a cancerului mamar n stadiile I si II utilizeaz diversi termeni p
defini amploarea rezectiei mamare; tylectomie, lumpectomie, sectorectomie, quadrantectomie, mamectomie segmentar
unul din acesti termeni nu este utilizat n consens, prin nssi definitia lor: lumpectomia si tylectomia se refer la exc
tumorii si a unei cantitti de tesut sntos din jur, fr a preciza ns limite exacte ale rezectiei, mamectomia
segmentar este nejustificat anatomic ca denumire (sanul nu are structur segmentar, spre deosebire de alte orga
termenul de quadrantectomie este considerat de unii autori excesiv, implicand rezectia tumorii si a minimum 2 cm de tesu
sntos din jur, cu rezultate cosmetice uneori deficitare.
Noi preferm termenul de mamectomie conservatoare cu intentie de radicalitate pentru tumorile n stadiul I sau II si
mamectomie conservatoare paleativ n stadii mai avansate, n care este posibil chirurgia conservatoare (pentru ul
categorie anterior foloseam termenul de mamectomie atipic de toalet).
Rezultand direct din contradictiile n termeni de definire, apare o alt problem, nc insuficient elucidat si anum
amploarea rezectiei mamare peritumorale si indicatia operatiilor conservatoare n raport cu mrimea tumorii si volumul
Veronesi aplic tratamentul conservator al cancerului mamar pentru tumori <2 cm si realizeaz excizia a 2 - 3 cm de te
sntos peritumoral mpreun cu tegumentul supraiacent si fascia marelui pectoral subiacent tumorii; aceast re
soldat cu ndeprtarea unui cadran mamar, permite un control local bun al bolii, dar rezultatele cosmetice sunt uneor
de amploarea exciziei mamare (3, 8).
Pe de alt parte, Fisher obtine rezultate similare n ceea ce priveste controlul local al bolii prin excizia tumorii cu tesut
peritumoral suficient cat s obtin margini de rezectie negative (1 - 1,5 cm), cu rezultate cosmetice mai bune; n plus
realizeaz o extindere a actului chirurgical conservator pentru tumori peste 2 cm, pan la 4 - 5 cm diametru (6, 11).
n protocolul urmat de clinica noastr de chirurgie am practicat excizia tumorii mpreun cu aproximativ 1,5 cm de
sntos; din anul 2000 practicm de rutin examen histopatologic extemporaneu din marginile piesei de rezectie, dar
din peretii cavittii restante dup excizia glandular; n acest fel am depistat n 5 cazuri care se pretau la operatie
conservatoare margini pozitive si tesut rezidual microscopic n cavitatea restant. Desi exist autori care consider c
recidivelor locale dup rezectiile cu margini pozitive nu este mai mare decat dup rezectiile cu margini negative sau cu t
neoplazic la limit, mai ales dac tumora prezint receptori pentru estrogeni (estrogen-receptor pozitiv), experienta
limitat si imposibilitatea practic de a determina de rutin prezenta sau absenta estrogen -receptorilor tumorali, ne-a
determinat s practicm n toate aceste cazuri mamectomie radical modificat tip Madden (12).
n ceea ce priveste indicatia de operatie conservatoare nu ne limitm numai la mrimea tumorii, ci mai degrab la r
ntre mrimea tumorii si volumul sanului; scopul principal al operatiei conservatoare fiind un bun control local al bolii
conditiile unui rezultat estetic satisfc-tor, au fost cazuri n care am putut extinde indicatia de operatie conservatoare
tumori mari (de circa 4 cm diametru), dup cum au fost situatii n care interventia nu a putut fi practicat n cazul u
tumori mici, de circa 2 cm diametru, dar situate n sani mici, astfel ncat excizia unei sfere mamare cu diametrul de cir
s-ar fi soldat cu un rezultat estetic negativ, motiv pentru care am preferat mamectomia.
Ca o consecint practic, indicatia de operatie conservatoare si amploarea fragmentului excizat se stabilesc nu atat pe
dimensiunile tumorii, cat mai ales pe raportul tumor/san si, ulterior, pe existenta marginilor (sau a recupelor) negative d
cavittii restante. De aceea preferm termenul de mamectomie conservatoare, pentru c o cuantificare prealabil nu
totdeauna o corespondent practic (ntr-un san mic o tumor de 3 - 4 cm tratat conservator poate duce la
hemimamectomie, n timp ce aceeasi tumor, situat ntr-un san mare se poate trata conservator printr-o

sectorectomie.
n ceea ce priveste localizarea tumorii n san nu am ntampinat probleme deosebite pentru tumorile din cadranele ce
considerate de unii autori contraindicatie relativ pentru chirurgia conservatoare, pacientele noastre privind ndeprta
areolei si a mamelonului (obligatorie n aceast localizare) ca o mutilare mai usor de acceptat decat mamectomia (3, 4,
Referitor la tipul histopatologic de cancer, nu am gsit motive pentru a nu practica interventii conservatoare n cancerel
lobulare; este adevrat c uneori am gsit aceste cancere n forme mai agresive loco-regionale (din 15 cazuri de car
lobular, am gsit metastaze masive ganglionare axilare n 6 cazuri, dintre care 4 cazuri erau cu tumora sub 2 cm), ns
aceast agresivitate loco-regional constituie poate un argument suplimentar pentru aplicarea chirurgiei conservatoare,
cat prognosticul pacientelor nu este determinat de agresivitatea actului chirurgical ci de prezenta sau absenta invaziei gan
De
altfel recidivele nregistrate au aprut n forma comun a cancerului mamar - carcinomul ductal invaziv si nu n for
lobulare. n acest context nu vedem utilizarea unui act chirurgical agresiv local n prezenta unui cancer diseminat axila
sistemic (9).
La rezectia mamar conservatoare am asociat totdeauna evidarea ganglionar axilar ipsilateral si radioterapia
postoperatorie; la indicatia medicului oncolog s-a aplicat si terapia adjuvant (chimio si hormonoterapia) pentru cazurile
pozitiv sau pentru cele invazive (protocoalele CMF sau FEC).
Din punct de vedere al elementelor de tehnic chirurgical am realizat abordul tumorii fr a respecta o regul strict
cum procedeaz, de exemplu, Veronesi ci am ncercat s adaptm tipul de incizie la fiecare caz. Au fost situatii n c
tumora din cadranul supero-extern s-a extirpat prin aceeasi incizie cu evidarea ganglionar axilar (fie o incizie radiar
comun, fie o incizie curb pentru tumora mamar prelungit ulterior n coad de rachet pentru a realiza
axilar). Pentru celelalte cadrane am preferat inciziile curbe. Pentru tumorile din cadranul central am realizat extirparea t
printr-o incizie circumareolar.
Problema limfadenectomiei axilare n chirurgia conservatoare a cancerului mamar
Evidarea ganglionar axilar o realizm de principiu, n toate operatiile conservatoare si indiferent de tipul histologic
tumor.
Abordul axilei l-am realizat printr-o incizie vertical, pe marginea extern a marelui pectoral, cu lungimea adaptat la f
caz; firul conductor al disectiei axilare a fost vena axilar, realizand disectia si limfadenectomia n bloc, ncepand de
axilei ctre baz, cu marcarea statiilor, pentru semnificatia prognostic a acestora. Am menajat nervul toracic lateral s
dorsal, iar de cate ori a fost posibil am pstrat si pachetul vascular subscapular (absenta adenopatiilor de-a lungul acesto
Drenajul axilei l realizm de principiu dup limfadenectomie cu 3 - 4 tuburi dispuse n nai, a la Chiricut, f
monta tuburile la un sistem de aspiratie. Limforagia dureaz n medie 14 zile, dup care ncepem suprimarea progre
tuburilor de dren. Nu recurgem la imobilizarea postoperatorie a bratului ci, dimpotriv recomandm mobilizarea precoce
Fr a dispune de o statistic n acest sens putem afirma din experienta proprie c aceast metod ne-a dat sati
fat de cea practicat anterior, pan n 1986 si care se solda mai frecvent cu limfocele axilare suprtoare si care
repetate punctii evacuatoare.
Aceast metod de disectie a tuturor statiilor ganglionare axilare o realizm de principiu, pentru c ne ofer atat ele
prognostice semnificative (invazia statiei III are un prognostic prost) dar permite si un control local bun al bolii neoplazice.
Nu avem experient n sampling axilar - recoltarea de mostre ganglionare suspecte - si care pentru chirurgi antrenati, c
uzeaz de aceast tehnic are aceeasi semnificatie ca si evidarea tuturor statiilor ganglionare; de asemenea nu dispun
experienta si nici de aparatura necesar pentru detectia si extirparea ganglionului sentinel, care de altfel nu dispunem
trialuri suficiente si concludente (9, 13).
Trebuie specificat c evidarea ganglionar axilar are mai mult semnificatie prognostic, iar din punct de vedere terap
important prin controlul local, axilar al bolii, dar si prin indicatia pe care o stabileste pentru chimioterapie adjuvant. V
radical, curativ a limfadenectomiei axilare este pus sub semnul ntrebrii de eludarea n cazul cancerului mam
statii principale ganglionare - lantul ganglionar mamar intern. De altfel, exist autori care au demonstrat c invazia gan
axilari este proportional cu invazia limfaticelor mamare interne, iar Veronesi consider c indiferent de topografia tum
mai ales dac tumora este situat n cadranele central sau interne, sansele de metastazare n lantul mamar intern s
similare cu cele axilare ipsilaterale (9, 10, 13).
n acest context nu vedem cum mamectomia n locul operatiei conservatoare (atunci cand aceasta din urm are indic
putea modifica prognosticul cancerului mamar, din moment ce n nici unul din cazuri nu ne atingem de statia mamar in
iar evidarea axilar se realizeaz similar n ambele cazuri.
n privinta complicatiilor postoperatorii dup chirurgia conservatoare am nregistrat o complicatie pe care o consider
specific acestui tip de operatie: edemul postoperator al sanului. Edemul postoperator al sanului a aprut la un interval
dup operatia conservatoare, ntins pan la un an, dar majoritatea cazurilor au aprut n primele 3 luni si a fost
ntotdeauna declansat sau accentuat de radioterapie. Intensitatea sa a fost variabil: n majoritatea cazurilor s-a nr
discret mrire de volum a sanului, ns au fost cazuri n care a luat aspectul unei veritabile mastite carcinomat
n primele 2 astfel de cazuri, impresionati de aspectul sanului am recurs la mamografie si punctia n zona cea mai den
pentru o mastit carcinomatoas), dar rezultatul a fost negativ; mai mult, o pacient care a prezentat o astfel de form
edem al sanului s-a prezentat ntr-un alt serviciu de chirurgie, n care nu se practicau operatii conservatoare si unde pe
suspiciunea de mastit carcinomatoas i
s-a efectuat mamectomie (probabil dup punctii neconcludente). Examenul histopatologic ulterior nu a evidentiat prezent
tesut neoplazic la nivelul sanului extirpat.
Considerm c aceast complicatie specific interventiilor conservatoare pentru cancer mamar are o patogenie limfat
legat de interceptarea drenajului limfatic axilar al sanului n cursul limfadenectomiei; variabilitatea acestui edem de la
caz o punem pe seama variabilittii individuale a distributiei limfaticelor sanului (compensarea circulatiei limfatice prin ca
principal mamar intern si prin cile accesorii de drenaj limfatic al sanului, rmase neinterceptate).

Aparitia edemului sanului operat la 3 luni postoperator, deci dup nceperea radioterapiei ridic si ipoteza c acest ed
o complicatie mai degrab a radioterapiei pe san decat a operatiei conservatoare propriu-zise.
Intensitatea acestui edem postoperator scade progresiv, eventual ajutat, dar fr a dispune de date concludente n ac
de terapia anti-inflamatorie, trofice vasculare (Detralex).
Edemul de brat (bratul gros) postoperator nu a reprezentat o problem semnificativ n cazuistica noastr - do
cazuri de intensitate sczut, fr probleme speciale de terapeutic sau functionalitate a membrului superior; n p
poate fi imputat interventiei conservatoare fiind ntalnit n orice interventie chirurgical de evidare ganglionar axilar
dup interventiile radicale pentru cancer mamar).
Problema recidivelor locale ale bolii neoplazice mamare dup chirurgia conservatoare
Dac n privinta supravietuirii la distant toti autorii sunt de acord n prezent c nu exist diferente semnificative
mamectomiile radicale si operatiile conservatoare pentru cancer mamar n stadiul I si II, n ceea ce priveste recidivele
majoritatea autorilor care practic acest tip de chirurgie recunosc rata mai mare de recidive locale, imputabil chirurgiei
conservatoare (1, 3, 4, 6, 7).
Totusi, chiar si n acest context exist diferente importante ntre raportrile diversilor autori care practicau operatii
conservatoare n ceea ce priveste frecventa cu care survin aceste recidive. Mai mult, exist diferente de definire a recid
locale: Veronesi consider recidiva local dup chirurgia conservatoare doar tumorile aprute n patul fostei neoplaz
cicatrice sau 2 cm n jurul acesteia), n timp ce neoplaziile aprute n alt cadran decat cel operat le consider ca ne
primitive ipsilaterale (ca argument, n statistica pe 20 de ani a aceluiasi autor, este faptul c incidenta localizrii neopl
alt cadran al sanului operat este similar incidentei neoplaziei n sanul controlate-ral) (3, 8).
Indiferent de modul de definire al recidivei toti autorii sunt de acord c rata recurentei neoplaziei n acelasi san e
mare n cazurile care nu au beneficiat de radioterapie postoperator fat de cazurile la care chirurgia conservatoare a fos
urmat de radioterapie (tabelul 6). Diferentele sunt explicate de tipul diferit de ncadrare a recidivei locale dar si de tipu
interventie practicat (quadrantectomie - Veronesi, lumpectomie - Fisher).
Tabel 6 - incidenta recidivelor locale fara/cu radioterapie postoperatorie
Autorul
Veronesi
Fisher

Recidive fara RT

Recidive dupa RT

8.8%

0.3%

39.2%

14.3%

Astfel, este evident c riscul de aparitie a recidivei locale dup chirurgia conservatoare a cancerului mamar este semnifi
mare la pacientele care nu au efectuat radioterapie.
Un alt perimetru care a reprezentat un factor de risc constant pentru aparitia recidivelor locale n toate statisticile a fost
tanr (sub 45 ani) a pacientei. n acest sens Veronesi obtine dup quadrantectomia simpl o rat de recidiv la
de 17,5% la pacientele sub 45 de ani, fat de numai 3,5% la pacientele peste 45 de ani. Acest aspect ridic dou prob
explicatia fenomenului si necesitatea radioterapiei dup chirurgia conservatoare la pacientele varstnice. Probabil c apar
frecvent a recidivelor locale la paciente tinere se datoreaz unor elemente de biologie a cancerului mamar, care se stie
mai agresiv la varste tinere, dar este posibil s se datoreze si unor rezectii mai limitate, n dorinta de a obtine un rezult
mai bun.
Alti factori care predispun la aparitia recidivelor locale dup chirurgia conservatoare, dar mai putin evident implicati pot fi
dimensiunile mari ale tumorii; existenta marginilor pozitive dup rezectie (parametru valabil, dup unele statistici, doar
coreleaz cu absenta receptorilor pentru estrogeni la nivelul celulelor tumorale si asociat cu eludarea radioterapiei din sec
terapeutice); prezenta invaziei intravasculare si limfatice, si gradul sczut de diferentiere al tumorii primare; invazia gang
axilar (parametru valabil n aceeasi msur si pentru mamectomiile radicale) (3, 6, 7, 8, 9, 11).
n ceea ce priveste am considerat recidiva local tumora aprut n sanul operat indiferent de localizarea acesteia
am nregistrat un numr de 3 recidive locale adevrate din 141 de paciente urmrite ntre 12 luni si 7 ani po
tor (2,12% rata de recidiv). n toate cazurile pacientele nu au urmat tratament complet (radioterapie). Recidiva a fos
constatat la 8 luni postoperator ntr-un caz, la 11 luni n alt caz si ntr-un alt caz la 15 luni postoperator. Dou pa
refuzat radioterapia (cele cu recidiv la 11, respectiv la 15 luni), iar a treia pacient a fost diagnosticat la examenul
histopatologic extemporaneu ca leziune benign (hiperplazie ductal atipic) si nu s-a prezentat pentru rezultatul la pa
(carcinom invaziv); a revenit la 8 luni postoperator prezentand o tumor n cadranul central, pozitiv la examenul
extemporaneu, pentru care s-a practicat mamectomia Madden.
Tratamentul recidivelor locale a fost n toate cazurile reprezentat de mamectomie, desi n litera-tur sunt citate cazuri
recidivele locale au beneficiat de reexcizie (chirurgie conservatoare) si radioterapie (3, 6).
Falsele recidive locale reprezint o problem n msura n care pot compromite ncrederea pacientei n op
conservatoare; am ntalnit aceast situatie n 2 cazuri, soldate cu mamectomii abuzive, dar solicitate de bolnav
confortul psihic si siguranta oncologic. ntr-un caz a fost vorba de aparitia unei scurgeri mamelonare sangvinolente
postoperatorii, iar n alt caz aparitia mastodiniei asociat cu un grad de edem postopera-tor al sanului. n ambele caz
examenul histopatologic nu a pus n evident prezenta leziunii maligne la nivelul sanului extirpat. n alte 5 cazuri am
false recidive locale reprezentate de tumori cu dimensiuni ce au variat ntre 2 si 4 cm, iar diagnosticul a fost transat de e
histopatologic (dup extirparea tumorilor n 4 cazuri, iar la 1 caz dup punctie si examen citologic negativ tratamentul
antiinflamator a dus la disparitia formatiunii).
Studiind mortalitatea am nregistrat un singur deces (0,7% decese prin cancer mamar) aprut la o pacient operat
conservator pentru un stadiu presupus initial II, dar la care la scurt timp postoperator a aprut o explozie de meta
osoase si viscerale care au dus la decesul bolnavei; evident, acest deces nu poate fi imputat tehnicii (cu operatie conserva

cu mamectomie cazul era deja depsit n momentul interventiei) fiind de fapt vorba de un defect de stadializare preope
imputabil bolii dar si mijloacelor insuficiente de explorare preoperatorie.
Am nregistrat alte 3 decese (2,12%), prin alte cauze decat neoplazia, dar ar fi imprudent s emitem cifre asupra morta
globale n cancerul mamar operat conservator datorit numrului mic de cazuri urmrite la distant (doar 62 de caz
urmrite la 5 ani).
Discutie asupra indicatiilor operatiilor conservatoare n cancerul mamar
Pan n prezent au fost efectuate numeroase studii n ceea ce priveste aplicarea tratamentului chirurgical conservator
stadiile I si II ale cancerului mamar; toate concluziile converg ctre ideea c aplicarea chirurgiei conservatoare nu influe
negativ supravietuirea la distant, iar o rat de recidiv local mai mare decat dup mamectomiile radicale nu se co
negativ cu supravietuirea global si nu justific abandonarea metodei. Mai mult, rezultatele studiului pe 20 de ani ntr
Veronesi i permit s afirme: Acest rezultat (n.a.: supravietuirea global la 20 de ani similar n interventiile
conservatoare si mamectomia Halsted) ar trebui s risipeasc orice ndoial care persist asupra eficientei si sigura
chirurgiei conservatoare a sanului ca tratament al cancerului mamar (3, 4, 6).
Considerm astfel c, n prezent, pe baza statisticilor importante ale altor autori, dar bazandu-ne si pe modesta noast
experient, chirurgia conservatoare a sanului trebuie s devin tratamentul de electie al cancerului mamar n stadiile
Odat stabilit atitudinea n stadiile I si II se ridic problema indicatiei de interventie conservatoare (mamectomie
conservatoare si limfadenectomie axilar) n stadii mai avansate - stadiul IIIa sau IIIb - notiunea de mamectomie cons
paleativ.
Acest lucru l considerm logic, n special n stadiile cu blocuri adenopatice axilare si tumor mic, pretabil la ch
conservatoare a sanului, sau n situatia unor tumori n stadiul T4b de dimensiuni mai reduse. Principalul argument n
stadii depsite din punct de vedere curabil ar fi nu atat de ordin estetic, cat mai degrab chirurgical - o interventie mai l
cu o durat mai scurt si complicatii postoperatorii mai putine, la paciente de multe ori cu un teren fragil, n iminenta
mizerii fiziologice (tumori ulcerate, infectate, sangerande; blocuri adenopatice axilare care pot avea aceeasi soart
plus, uneori, mamectomia conservatoare paleativ apare ca o necesitate, oferind o modalitate de rezolvare a unor proble
tehnice intraoperatorii (rezolvarea unor defecte tegumentare care ar fi consecinta unei mamectomii totale, altdat rezo
plastii ulterioare).
n situatia stadiului IIIa (tumor mic si bloc adenopatic axilar sau chiar cu T3 dar care rspunde bine la chimiotera
reducerea dimensiunilor) reconvertit la operabilitate chirurgia conservatoare poate dobandi din nou valente curative, mai a
rspunsul initial la chimioterapie a fost satisfctor, situatie n care putem conta pe un rezultat terapeutic mai bun.
cazurile cu tumor mic si bloc adenopatic axilar mamectomia nu pare superioar chirurgiei conservatoare, problema
principal fiind de fapt curtirea axilei, care se realizeaz oricum si prin chirurgie conservatoare.
De principiu, atunci cand contm pe un rezultat estetic bun, indicm mamectomia conservatoare; n acest fel, mamec
radical (modificat sau nu) o considerm ca o alternativ la chirurgia conservatoare, atunci cand aceasta din urm
contraindicat, iar principala contraindicatie a mamectomiei conservatoare o reprezint rezultatul cosmetic nesatisfc
dup asigurarea marginilor negativeale piesei de rezectie. n aceast situatie chirurgia reconstructiv a sanului repre
solutie agreabil.
n ncheiere putem afirma c exist n continuare n tratamentul cancerului mamar (chirurgie conservatoare sau
serie de neconcordante, datorate unor fapte relative legate de:
- amploarea exciziei mamare, despre care am discutat anterior si ne-am spus punctul de vedere: de principiu conservator
de mrimea tumorii, dac rezultatul estetic este bun (aspect dictat de volumul tumorii raportat la volumul sanului);
- neconcordante ce tin de stadializarea pre si postoperatorie: adenopatiile palpabile preoperatorii sau ganglionii aparent in
intraoperator nu au totdeuna corespondent histopatologic si conduc frecvent la supra-stadializri; de asemenea, volumul
nu se coreleaz totdeauna cu gradul extensiei regionale sau la distant;
- modul practic de efectuare a examenului histopatologic extemporaneu si chiar la parafin, pentru evaluarea exact a
marginilor piesei, si mai ales imposibilitatea practic a testrii peretilor cavittii restante dup sectorectomei);
- ignorarea de principiu a ganglionilor mamari interni si supraclaviculari;
- corectitudinea stadializrii este relativ si de obicei retrospectiv. Oricum gestul chirurgical rareori, sau niciodat, pe
argumente sigure (histopatologice) nu are certitudinea radicalittii; radicalitatea, ca si stadialitatea, este o notiune retros

Concluzii
1. Tratamentul conservator al cancerului mamar n stadiile I si II reprezint o optiune viabil, care ofer pacientelor a
sanse de supravietuire postoperatorie ca si chirurgia mutilant.
2. Elementul esential de care trebuie s se tin seama n aplicarea chirurgiei conservatoare n cancerul mamar n s
si II, pe lang optiunea pacientei, este reprezentat de raportul dintre volumul tumorii si mrimea sanului; dispare n a
stabilirea arbitrar a dimensiuni-lor maxime pentru care se poate opta pentru chirurgia conservatoare; indiferent de m
tumorii conteaz obtinerea unui rezultat estetic, n caz contrar fiind preferabil mamectomia urmat de reconstructie
3. Radioterapia postoperatorie pe san este obligatorie pentru a obtine o rat de recidiv local satisfctoare.
4. Aplicarea tratamentului oncologic complex preoperator poate permite convertirea unor cazuri ctre operabilitate
conservatoare, dup cum n cazurile incipiente poate permite consolidarea rezultatelor chirurgicale.
5. Chirurgia conservatoare n stadiile I si II trebuie s devin gold standard n tratamentul cancerului mamar,
rezultatele prospective obtinute ndrepttind aceast afirmatie.
6. Notiunea de mamectomie conservatoare paleativ este o idee original, asupra creia credem c merit s mai
reflectm.