SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ

"SF. APOSTOL ANDREI" GALAȚI

INFORMAT
Prezentare caz clinic
Tumori maligne primare multiple (metacrone)
-neoplasm col uterin și neoplasm mamar-

Realizat de: Medic rezident Băjenică Camelia, MF

Medic coordonator: Prof. Dr. Rebegea Laura
 Generalități cancer de sân
Se estimează că 1 din 8 femei va fi diagnosticată de-a
lungul vieții cu această boală.

Depistarea precoce prin teste imagistice de screening a unei leziuni de

glandă mamară (cancerul de sân) poate permite vindecarea completă sau
îmbunătățirea categorică a prognosticului.

Patologia se declanșează atunci când unele celule din structura glandei

mamare capătă unele mutații la nivel genetic și se înmulțesc
incontrolabil, formând o tumoră.
 Epidemiologia
cancerului de sân
Cancerul de sân este cea mai
frecventă localizare malignă în rândul
femeilor, în lume, cu aproximativ 2.7
milioane de cazuri noi diagnosticate în
anul 2021 şi se situează pe locul 2
reprezentând 11.6% din toate cancerele
în populația generală, atât în ţările
dezvoltate cât şi în cele în curs de
dezvoltare.
Se situează pe locul 5 ca şi cauză de
deces prin cancer în populaţia mondială
de deces, dar este prima cauză de deces
în rândul femeilor (15%). Prevalența
cancerului de sân este extrem de
ridicată la nivel mondial, peste 30% din
totalul femeilor diagnosticate cu cancer
fiind femei cu cancer de sân.
Factori de risc ai cancerului de sân
 Se estimează că aproximativ 5% – 10% dintre cazurile de cancer de sân sunt legate de mutații genetice
moștenite de la părinți. Au fost identificate o serie de gene mutante moștenite care pot creste riscul de cancer
la sân, iar cele mai frecvente sunt genele BRCA1 si BRCA2 - ambele cresc în mod semnificativ atât riscul de
cancer mamar, cât și cel de cancer ovarian.
Mutația BRCA
• În jur de 5% dintre cazurile de cancer de sân și până la 25% dintre cazurile de cancer de sân ereditar sunt
provocate de o mutație a BRCA1 sau a BRCA2. O femeie care are o mutație a BRCA1 prezintă un risc de
65-95% de a suferi de cancer de sân la un moment dat pe durata vieții și se consideră că peste 90% dintre
cazurile de cancer de sân sau ovarian ereditar se datorează unei mutații a BRCA1 sau BRCA2.
• Intervențiile chirurgicale cu rol de prevenție: mastectomie dublă și/sau salpingo-ovarectomie (o intervenție
care constă în scoaterea ovarelor și a trompelor uterine) sunt practicate în prezent dacă testele genetice
atestă prezența acestor gene de risc.

BRCA1 (Breast Cancer 1 Gene) și BRCA2

(Breast Cancer 2 Gene) sunt gene supresoare
ale tumorilor care codifică proteine
cu rol în procesele de
reparare a ADN-ului
 Generalități cancer de col uterin
Cancerul de col uterin, numit și cancer cervical, este al patrulea cel
mai frecvent tip de cancer depistat în rândul femeilor din întreaga lume
și reprezintă aproximativ 8% din totalul deceselor cauzate de cancer
 Tumori maligne metacrone vs. Tumori
maligne sincrone
În 1889 Theodor Bilroth a publicat primul caz de tumori multiple (carcinom spinocelular al urechii drepte şi carcinom gastric)
şi le-a definit ca fiind “două sau mai multe tumori diferite la un singur pacient”

Definiție: Tumorile maligne multiple primare se definesc ca fiind două sau mai multe tumori maligne în
regiuni topografice diferite, distincte din punct de vedere histologic și morfologic, astfel încât una dintre tumori
să nu fie o metastază sau o extindere loco-regională a celeilalte.
• Tumorile maligne primare concomitente se împart în două grupe: sincrone – formaţiunile tumorale sunt
concomitente sau sunt diagnosticate la interval de maxim şase luni de la diagnosticarea primei, şi metacrone –
tumorile sunt diagnosticate la mai mult de şase luni de la diagnosticul primei malignităţi.
• Supraviețuirea la distanță în TMPM variază și depinde de tipul cancerelor și de stadiul acestora la momentul
diagnosticului și este influențată de factorii genetici, stilul de viață și comorbiditățile asociate.
• Se estimează supraviețuirea la 1 an de 54,3% și la 5 ani de 31,4%, mai mare fiind cea în tumorile primare
metacrone.
• De asemenea, riscul apariției metastazelor este mai mare în cazul tumorilor sincrone, decât în cele metacrone.
• La loturile de pacienți analizați comparativ (cei cu tumori metacrone vs. sincrone), fumatul a fost un factor de
risc prezent la mai mulți pacienți cu tumori sincrone.
 Factori de risc pentru dezvoltarea altor malignități

• Predispoziția genetică
• Expunerea la factori de mediu nocivi sau un stil de viață nesănătos: fumatul,
consumul de alcool; viruși carcinogeni: EBV; HPV, VHB
• Tratamentul antineoplazic efectuat pentru prima tumoră:
1) Efectele toxice tardive ale radioterapiei cu dezvoltarea tumorilor radioinduse: cancer
tiroidian, mamar, pulmonar
2) Efectele tardive toxice ale chimioterapiei: leucemia mieloidă acută
3) Hormonoterapia favorizează apariția tumorilor în organe hormonal-dependente:
endometru, ovar, sân
Prezentare de caz
Antecedente personale patologice:

Pacientă I. S. în vârstă de 75 de ani cunoscută cu:

• HTA, Cardiopatie hipertensivă, cardiopatie ischemică cronică
• Diabet zaharat tip II
• Hiperlipidemie mixtă
• AVC ischemic stâng
• Litiază biliară
• Chisturi corticale renale drepte
• Spondiloză
• Artroză sacro-iliacă bilaterală
 Istoric oncologic
• Prima tumoră malignă- TM col uterin operat prin histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală, std. I B, radio și chimiotratat în anul 2002
• A doua tumoră malignă- TM glandă mamară dreaptă cT2(m)N0M0 std.
IIB
- Biopsiat, chimiotratat, în tratament cu hormonoterapie din 02.2022
HP- 12.2021 carcinom ductal invaziv NOS, G2 cu celularitate de
aproximativ 10% stromă desmoplazică moderată, infiltrat limfocitar
stromal intramural minim 2%, invazie limfovasculară prezentă
IHC- 01.2022- Carcinom mamar lobular invaziv moderat diferențiat G2
RE (+) 99%, RPg (+) 99%, Ki 67 (+) 5-7%, Her 2 negativ
Comisie oncologică- cT2(m)N0Mo std. II B
• M1 OSS oligometastatic (05.2022)
Investigații imagistice
 Ecografie mamară
05.2022
• Sân drept- prezintă o formațiune solidă, reticulată, hipoecogenă, cu
atenuare posterioară de diametrul 22.5/ 13.5 mm moderat
vascularizată, cu duritate mare elastografică. În cadranul SE prezintă o
distrosiune arhitecturală cu diametrul de 11/9 mm.
• Sân stâng- prezintă o calcificare grosieră benignă cu diametrul de 7.5
mm.
• Axile fără adenopatii.
Concluzie: două leziuni solide mamare drepte ce au caracter de
malignitate
 Scintigrafie osoasă
18.05.2022

• Heterogenitate de captare la nivelul coloanei vertebrale, cu captare

crescută toracal și două focare la nivelul hemicorpului drept L4 și
procesului transvers stâng L5- modificări degenerative
• Focar cu captare crescută la nivelul osului iliac stâng, sugestiv pentru
determinare secundară
• Captare moderat crescută poliarticular- modificări degenerative
 CT T-A-P
01.06.2022
• CT torace nativ cu substanță de contrast- leziune nodulară, spiculată,
iodofilă mamară dreaptă, cu diametru 18/12 mm, localizată în cadranul
supero-extern. Sechele fibroase, arii în geam mat și câteva
bronșiectazii în LID și LIS, în progresie. Mici noduli pulmonari,
sechelari în LSD și LM, stabili dimensional
• CT pelvis nativ cu SC- histerectomie totală, leziune mezenterică
calcificată, coxartroză bilateral
• La CT-ul de abdomen nativ cu substanță de contrast- nu se constată
leziuni de interes oncologic
 În data de 05.08.2022 pacienta efectuează un examen IRM care nu
sugerează semne de recidivă locală în locul unde s-a efectuat
histerectomia totală cu anexectomia bilaterală
 Biologic pacienta este în limite normale (HLG, probe hepatice,
renale, ionogramă) cu excepția markerului tumoral cu valoare crescută

CA 15-3= 45.7 U/ml

 Decizia terapeutică

În vederea conduitei terapeutice, în cadrul Comisiei Oncologice se

decide efectuarea Radioterapiei cu scop curativ, concomitent cu
Hormonoterapie cu inhibitori de aromatază.
 Hormonoterapia

• În februarie 2022 inițiază terapia hormonală cu inhibitori de aromatază

(Letrozol), care va dura în medie 5 ani.
 Radioterapia
Se decide inițierea efectuării radioterapiei externe la nivelul glandei
mamare drepte și a ariilor ganglionare din regiunea axilară I-II-III + ggl.
supraclavicular drept
 3DCRT, DT= 50 Gy/25fr, D/fr=200cGy
• În prezent pacienta este în tratament cu Letrozol, început în luna
februarie și a început concomitent la sfârșitul lunii septembrie
ședințele de radioterapie.
• În prezent, pacienta prezintă status de performanță IP=1 (ECOG), fără
acuze subiective
• În perioada dintre prima tumoră diagnosticată și cea de a doua, 20 de
ani, starea pacientei a fost bună, cu IP=0-1 (ECOG)
 Concluzii
• Prima tumoră primară malignă a pacientei a fost depistată în stadiu
incipient, (TM col uterin, stadiul IB), fapt ce a permis tratamentul radical
(cura chirurgicală + radio și chimioterapie adjuvantă concomitentă) și
vindecarea completă, creșterea speranței de viață și respectiv o calitate
bună a vieții.
• Este deosebit de importantă monitorizarea pacienților oncologici (peste 5
ani), inclusiv screeningul maladiilor oncologice pentru a depista cancerele
în stadii cât mai incipiente, pentru a oferi o șansă la un tratament radical
cu vindecare completă.
• Este importantă cunoașterea de către medic a tuturor protocoalelor
internaționale de specialitate pentru a evalua si trata corect fiecare tip de
tumoră, precum și pentru monitorizarea ulterioară a progresiei bolii/
posibilitatea unei recidive.
 Concluzii
• Actualmente există numeroase studii care atestă frecvența crescută a
asocierii neoplasmului de col uterin cu neoplasmul mamar, în cadrul
tumorilor primare multiple.
• Datorită creșterii speranței de viață și a supraviețuirii îndelungate după
un neoplasm tratat radical, crește și riscul apariției în timp a unui alt
neoplasm primar.
Vă mulțumesc!

Întrebări/ discuții...
Bibliografie
• Motwani SB, Strom EA, Schechter NR, et al. The impact of immediate breast
reconstruction on the technical delivery of postmastectomy radiotherapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:76- 82.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16765534.
• Schelfout K, Kersschot E, Van Goethem M, et al. Breast MR imaging in a patient
with unilateral axillary lymphadenopathy and unknown primary malignancy. Eur
Radiol 2003;13:2128-2132. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12928964.
• NCCN Guidelines for Invasive Breast Cancer Version 4.2022
• Medscape- Smith BD, Bellon JR, Blitzblau R, et al.: Radiation therapy for the whole
breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology
(ASTRO) evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 8:145–152, 2018