TRATAMENTELE LOCO-

REGIONALE ÎN CANCER:
CHIRURGIA ŞI RADIOTERAPIA
Conf. L. MIRON
 Tipuri de tratament in cancer

I. Tratamente loco-regionale:
Chirurgia
Radioterapia

II. Tratamente sistemice:

Chimioterapia citotoxică
Terapiile biologice:
- terapiile moleculare ţintite
- hormonoterapia cancerelor
- imunoterapia in cancer

Terapia genică ?
 Sumar

 Tratamentele în cancer- clasificare

 Principiile tratamentului chirurgical în cancer
- perspectiva istorică
- rolurile chirurgiei în managementul pacientului cu cancer
- locul chirurgiei în strategia terapeutică globală

 Principiile radioterapiei
- bazele fizice ale radiaţiilor ionizante
- bazele biologice ale radiaţiilor ionizante
- bazele clinice ale radiaâiilor ionizante
 Plan de management pacient oncologic

 I. Suspiciunea diagnostică- semne de prezentare

 II. Certificarea diagnosticului de cancer – biopsie- examen
HP
 III. Stabilirea extensei reale a bolii
 IV. Încadrarea prognostică şi terapeutică- evaluarea
preterapeutică
 V. Tratament activ/paliativ/ de susţinere
 VI. Evaluarea răspunsului la tratament
 VII. Urmărire şi evaluare periodică
Principiile chirurgiei in cancer

Rolul chirugiei în managementul

pacienţilor cu cancer
 Chirurgia

 Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament şi, până recent, singurul cu
şanse de vindecare a pacienţilor cu cancer.

 Tratamentul chirurgical al cancerelor a evoluat considerabil în ultimile

decade de la o terapie curativă unică la o sevenţă esenţială în panoplia
terapiilor oncologice.
 Rolurile chirurgiei in managementul
pacientului oncologic
În lumina acestor date, chirurgia prezintă trei roluri în
managementul pacienţilor cu cancer:

- prevenţia cancerului ( criptorhidism)

- screening (genetic testing)
- diagnostic basat pe confirmarea histologică
- stadialzare – precizarea extensiei reale abolii
 Rolurile chirurgiei
 Prevenţia cancerelor
 Diagnostic si stadializare
 Tratament:
Curative: Extirparea tumorii primare si adenopatiilor loco-regionale
Paliative: Chirurgia citoreductivă
Rezecţia bolii metastatatice
Urgenţele oncologice
Chirurgia de paliaţie propriu-zisă
Reconstrucţie şi reabilitare
PREVENIREA CANCERELOR
 Polipoza familiala si sindroamele non-
polipozice
 Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau
la pacienţii cu risc familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch
II).
 Roluri profilactice ale chirurgiei
 Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc
familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 La pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la cei cu
displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 La pacienţii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie
preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi
dificultatea de nutriţie)
 Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular.
Sindromul MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor
tirozinkinazic transmembranară : RET.
 Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale
genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
 Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile testiculare
survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de
viaţă. Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular.
 Most cancer is not hereditary!

Hereditary ~10%

Familial ~15-20%

Sporadic ~70%
1. Polipoza adenomatoasă familiala ( FAP)

 Estimated penetrance for

adenomas >90%
 Risk of extracolonic tumors (upper
GI, desmoid, osteoma, thyroid,
brain, other)
 CHRPE may be present
 Untreated polyposis leads to 100%
risk of cancer
 Preventia cancerului in polipoza familiala
adenomatoasa
 Proctocolectomie profilactica cu ileostomie terminala

 Colectomie totala cu anastmoza ileorectala

 Prcocolectomie totala cu ponchin J si anastomoza ileorectala

 Contribuţia mutaţiilor genice la dezvotarea
cancerelor la familiile cu HNPCC

Sporadic Familial
Unknown MSH2 ~30%
~30%

HNPCC
Rare CRC
syndromes
FAP

MSH6 PMS1 MLH1

(rare) (rare) ~30%
Liu B et al. Nat Med 2:169, 1996 PMS2 (rare)
 Roluri profilactice ale chirurgiei
 Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, sau la pacienţii cu risc
familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II).
 La pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la cei cu
displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 La pacienţii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie
preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi
dificultatea de nutriţie)
 Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular.
Sindromul MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor
tirozinkinazic transmembranară : RET.
 Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale
genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
 Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile testiculare
survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de
viaţă. Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular.
 BREAST & OVARIAN CANCERS

★ The majority (90%) of hereditary breast and ovarian cancers are

associated with mutations in two genes:
breast cancer type 1 and 2 susceptibility genes (BRCA1 and
BRCA2).

★ Less commonly, breast cancer is due to other hereditary cancer

syndromes, such as Li-Fraumeni and Cowden syndromes,
which are related to mutations in the
TP53 and PTEN genes.
 BRCA1 / 2 are similarly important in sporadic cases of
breast and ovarian cancer with lost allele in 30-70%

40 ani 50 ani 70 ani

Riscul in populatia generală 0.5% 2% 7%

Risc ereditar 10%-20% 33%-50% 56%-87%

 Each cell has two copies of
BRCA1 and BRCA2

BRCA2
BRCA1
 Chirurgia profilactica a cancerelor ovariene si
endometriale (mutatii moştenite BRCA/1&2)
 Cause of cancer = strong cancer gene/BRCA 1&2

 High risks to other family members and risks for other cancers

Breast
Cancer, 45

Breast Ovarian
Cancer, 45 Cancer, 50

Breast Cancer,
35 and 40
 PREVENTIE

SURGICAL MEDICAL
Prophylactic Ongoing trials
mastectomy

Prophylactic
ovariectomy
 Mastectomie profilactica

 THIS IS NOT A RECOMMANDATION IN ROMANIA

 ALWAYS PROPOSED

 ° age : 25-30 yrs

 ° marital status
 ° low anaesthesia risk
 ° breast anatomy
 ° BC familial psycho-pathology  Angelina Jolie May 2013
 ° contralateral prophylaxy

 SAVE LIVES
 Pr Y.-J.
 Hereditary Cancer “Clues”

Young ages of diagnosis (typically under 50)

 Multiple family members with cancer

 Multiple generations with cancer

 Multiple cancers in the same person

 Related cancers

 Breast/Ovarian – BRCA1/2
 Melanoma/Pancreatic- p16

 Breast/Thyroid/Endometrial- PTEN

 Colon/Endometrial- MLH1, MSH2, MSH6, PMS2

 Bilateral cancers (both sides)
 Rare cancers (i.e. male breast cancer)

 Certain Ancestries (Ashkenazi Jewish, 1/40 BRCA mutation)

 Roluri profilactice ale chirurgiei
 Colectomia profilactică la pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, la pacienţii cu risc
familial de cancer de colon nepolipozic (sindromul Lynch II) care necesită colectomia profilactică.
 La pacienţii cu esofag Barett (extensia mucoasei de tip joncţiune eso-gastrică), în special la cei cu
displazie de grad crescut se poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
 La pacienţii cu antecedente familiale de cancerul gastric difuz (cu mutaţii ale genei CDH1),
gastrectomia totală poate fi recomandată pentru prevenţia cancerului gastric. Pacienţii trebuie
preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diareea, dumping, pierderea ponderală şi
dificultatea de nutriţie)
 Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2, particular la rudele
pacienţilor cu sindroame MEN-2A şi 2B. prezintă un risc crescut de carcinom tiroidian medular.
Sindromul MEN tip 2: -carcinoame tiroidiene medulare
- feocromocitom adrenal
- hiperplazie paratiroidiană, gena responsabilă fiind o proteină-receptor
tirozinkinazic transmembranară : RET.
 Chirurgia profilactică reduce riscul de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii ale
genelor BRCA 1 (san) si BRCA2 (ovar).
 Orhidopexie sau, ocazional, orhiectomie la pacienţii cu testicul ectopic, 10% din tumorile testiculare
survin pe testicul ectopic. Orchidopexia este în general recomandată în primul sau al doilea an de
viaţă. Totuşi, acesată procedură nu aboleşte total riscul de cancer testicular.
Example de leziuni premaligne digestive
A. Leukoplakia. Whitish
lesion on side of tongue.

B. Erythroplakia.
Reddish (dark area) lesion
in otherwise normal-
looking buccal cavity.

C. Barrett's esophagus
(pale area) with high-
grade lesion (dark
portion).

D. Adenomatous polyp
in proximal sigmoid
colon.
1. Exemple de rol profilactic al chirurgei
2. ROLUL DIAGNOSTIC AL CHRURGIEI
 2. Chirurgia cu scop de diagnostic

 Puncţia aspirativă cu ac subţire (fine needle aspiration cytology-

(FNA) – involving aspirating tissue fragments through a needle guided
into area in which disease is suspected; aspiration of cell-cytology.

 Biopsia cu ac cu dispozitiv de rezecţie (core needle biopsy)- the

retriveral of a small core of tissue, ussing a specially designed “ core-
cutting”, the specimen is usually sufficient for histologic diagnosis of
most tumor types. 14-gauge needles.
 3. Chirurgia cu rol diagnostic - proceduri
bioptice
Biopsii deschise:

 Biopsia incizională – excizia numai a unei porţiuni de tumoare, sau

segement dintr-o tumoare voluminoasă

 Biopsia excizională- totală extirparea întrebului ţesut în totalitate cu

limite în ţesutul sănătos ( excizia R0)

 Chirurgia laparoscopica pentru diagnostic si stadializare

 Laparatomia

 Limfadenectomia cu rol pronostic – ganglionul “santinelă” (SNB).

 Acurateţea diferitelor tipuri de biopsii
Calibru ac Sensibilitate Specificitate
____________________________________________________

FNA (21G) 52-95% 95-100%

Tru-Cut (14G) 68-84% 100%
Biopty cut 18G 93-96% 100%
Biopty cut 14G 88-98% 100%
Mammotomie 100%
Biopsie excizională 100%
 Principii stau la baza tuturor biopsiilor
chirurgicale
 Locul biopsiei trebuie ales astfel încât cicatricea ulterioară să poată fi excizată
printr-o procedură chirurgicală definitivă; localizarea optimă a sediului biopsiei este
vitală.
 Ţesutul extirpat trebuie să fie reprezentativ pentru întreaga leziune, implicând şi
prelevarea mai multor mostre atunci când se impune;
 Evitarea zonelelor hemoragice necrotice sau cert infectate;
 Manipularea atentă a formaţiunii tumorale pentru evitarea contaminării ţesuturilor
sănătoase (pensarea pediculilor vasculari, schimbarea câmpurilor), se vor evita
zdrobirea sau morselarea frgmentului bioptic;
 Fragmentele bioptice trebuie să includă şi o zonă de ţesut sănătos peritumoral.
 Biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţii de implantare directă a
celulelor maligne eliberate din ţesutul tumoral;
 Se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleaşi leziuni; se va face tot efortul de a
obţine material adecvat după prima prelevare bioptică;
 Drenajul cu tuburi a plăgii de biopsie trebie evitat pe cât posibil, iar efectuara
acestuia prin contraincizie este prohbit;
 3. Chirurgia de stadializare

 Stadializarea reprezinta stabilirea extensiei anatomice a

bolii maligne la fiecare individ.

 Laparatomia and chirurgia laparoscopică de stadializare:

- cancer ovarian
- cancer esofagian
- cancer gastric
- cancer pancreatic
- cancer hepatic
- cancer prostatic
Cancer ovarian- aspect laparoscopic
Proceduri chirurgicale necesare pentru
stadializarea cancerului ovarian
 Chirurgia cancerului de ovar- rol in
stadializare!
Timp 1 Examinarea cavităţii peritoneale
 Dacă ascita este prezentă se recoltează lichid pentru citologie.
 În caz contrar se efectuează spălături din pelvis, spaţii parieto-colice, ambele cupole diafragmatice.
Timp 2 Examenul extemporaneu
 Dacă tumora este malignă şi femeia nu doreşte copii se practică histerectomia totală şi salpingo-ovarectomia;
dacă tumora nu este extinsă dincolo de ovar se poate renunţa la histerectomie.
Timp 3 Examinarea atentă a peritoneului pelvin
 Leziunile evidenţiate se extirpă în limita posibilului, şi se biopsiază leziunile ce nu pot fi extirpate.
 Dacă nu există leziuni, se prelevă mostre de peritoneu de pe: pereţii laterali pelvini, vezica urinară, recto-
sigmoid şi fundurile de sac peritoneale (Douglas).
Timp 4 Examinarea spaţiilor parieto-colice
 Se extirpă orice leziune vizibilă.
 În absenţa leziunilor se prelevă câte un câmp de 1 x 3 cm din peritoneul fiecărui spaţiu.
Timp 5 Examinarea epiploonului (inclusiv a celui supracolic
 Se extirpă orice tumoră vizibilă.
 Dacă nu sunt prezente leziuni, se înlătură obligatoriu epiplonul infracolic.
Timp 6 Examinarea şi palparea ambelor cupole diafragmatice, suprafeţei splinei şi ficatului
 Leziunile evidenţiate se extirpă în limita posibilului, şi se biopsiază leziunile ce nu pot fi extirpate.
 Dacă nu există leziuni se prelevă un câmp de peritoneu de 1 x 2 cm de pe hemidiafragmul drept (numai
peritoneu, atenţie la pneumotorax !).
Timp 7 Examinarea colonului (de la rect spre cec)
 Se rezecă sau se biopsiază orice leziune suspectă a intestinului sau mezenterului (dacă se impune se efectuează
rezecţia de ansă).
Timp 8 Examinarea intestinului subţire (de la valva ileo-cecală la ligamentul Treitz sau invers)
 Se rezecă sau se biopsiază orice leziune suspectă.
 4. Rolul terapeutic al chirurgiei

Rolul chirurgiei în tratamentul pacienţilor cu cancer include 6

domenii:
 chirurgia definitivă pentru tratamentul tumorilor primare,
chirurgia singură sau integrată cu alte modalităţi adjuvante.
 chiurgia de reducere a volumului tumoral- citoreducţie ( ex.
cancerul ovarian)
 rezecţia chirurgicală a metastazelor (metastazectomie) cu
intenţie curativă ( ex. metastazele pulmonare la pacienţii cu
sarcoame, metastazele hepatice de la un cancer colo-rectal)
 chirurgia pentru tratamentul urgenţelor oncologice.
 chiurgia paliativă
 chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
 4. Chirurgia tumorii primare

Radicală- extirparea in totalitate (R0)

Conservatorie - excizia tumorii cu limite de rezectie în ţesutul sănătos-

principiul R0
 Chirurgia radicală curativă

Principalele intervenţii radicale curent utilizate în chirurgia oncologică sunt:

 laringectomia şi faringo-laringectomia;
 mastectomia radicală sau modificată;
 lobectomia sau pneumectomia cu evidare ganglionară;
 esofagectomia cu esofagoplastie;
 gastrectomia totală şi duodenopancreatectomia;
 hemicolectomia dreaptă sau stângă;
 rezecţia anterioară de rect;
 amputaţia abdominoperineală;
 cistectomia radicală cu derivaţie;
 prostatectomia radicală;
 histerectomia radicală cu anexectomie bilaterală;
Istoricul intervenţiilor radicale
Intervenţii radicale
Disecţia ganglionară axilară
Tehnica “ganglionului santinelă”
 Disecţia ganglionară axilară- ganglionul “santinelă”

Disecţia ganglionară axilară (ALND):

Impact redus, dar semnificativ asupra supraviețuirii
Limfedemul
Infecție (celulită), a peretelui toracic
Leziuni ale nervilor / modificări senzoriale
Alte complicatii

 Ganglionul santinelă (SLNB):

Intra-operative de evaluare
mai puține complicații
Abordarea echipei (medicina nucleara, chirurgie și patologie)
Protocoale patologice și justificarea
Macro-/micrometastases și a celulelor tumorale izolate (ITC)
Potential pentru fals pozitive
Impactul asupra patologie dept
ALND în continuare necesară
Ragaz J, N Engl J Med 1997
Overgaard M N Engl J Med 1997
Vinh-Hung V JNCI 2004
Canecrul rectal-calitatea exciziei totale de mezorect
(ETM):

 ETM “Optimă” ETM ”Moderată” ETM “Slabă excizie

completă (totală excizie intra-mezorectală defecte in muscularis propria
Circulaţia limfatică
 Intervenţii conservatorii

Alegerea chirurgiei conservatorii se face conform unor criterii

precise susţinute de rezultatele unor studii comparative cu
chirurgia nonconservatorie care au demonstrat că:
 supravieţuirea fără recidivă şi supravieţuirea globală
sunt echivalente la acelaşi stadium de boală;
 chirurgia conservatorie în limite de siguranţă obţine un
control loco-regional echivalent;
 conservarea are un impact real asupra imaginii
corporale, confortul şi calitatea vieţii pacienţilor;
 în caz de recidivă locală după chirurgia conservatorie,
reintervenţia radicală este posibilă cu rezultate
echivalente.
 Rezecţia cu rol curativ (definitivă)

 A complete margin of normal tissue arround the primary lesion

(R0 status)
Definitions of R categories are:
R0- No presence of residual tumour
R1- microscopic residual tumour
R2- macroscopic residual tumor
 Frozen sections used to evaluate tissue margins in instances of
doubt
 Complete removal of involved regional lymph nodes

 Resection of involved adjacent organ

 En bloc resection of biopsy tracts and tumor sinuses.

 Area of dissection for lymph node dissection for radical nephroureterectomy should be from
the superior mesenteric artery to the level of the inferior mesenteric artery, with the anatomic
structures identified. The left colon can be reflected from the anterior surface of Gerota's
fascia with exposure of the renal artery before ligation and division. The dotted line to the
right of the descending colon indicates a line of incision on the left pericolic gutter that
should extend superiorly to include division of the splenocolic attachments
 Factori de risc penru potenţialul metastatic al unei
tumori complet rezecabile: când este necesar
tratamentul adjuvant?
 Numărul ganglionilor loco-regionali invadaţi ( status N).
 Mărimea tumorii ( T:2cm)The involvement of regional lymph nodes is
often, but not always, a harbinger for increased risk of distant metastasis.
 Agresivitate crescută, prognosstic nefavorabil, potenţial ↑ de metastazare.
 (1) Gradul de diferenţiere tumorală

 (2) Profunzimea invazei în compartimentele anatomice.

 (3) Invazia vasculară (V) şi limfatică (L).

 Factorii prognostici în CCR

1. Stadiul bolii cel mai important factor pronostic

2. Gradding hstologic G1,G2> G3,G4 la 5 ani
3. Localizarea tumorii: colon > rect
4. Prezentarea clinică
5. PacienţiI cu tumori cu pierdrea alelică a cromozomului 18 prognostic↓
6. Alţi factori: Ki67, PCR, TS, DPD (dihidropirimidin dehidrogenaza)
 B. Chirurgia paliativă

 Terapia paliativă ar trebui să fie luate în considerare pentru un pacient

cu dovezi de malignitate pe scară largă și nici o speranță de vindecare prin
terapie resectional.
Obiectivele tratamentului: îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și
reducerea simptomelor care permite pacientilor sa reia manyof lor activitățile
zilnice normale posibil.
EXEMPLE:
- Înlătură obssrucţia intestinală,
- Îndepărtarea de tumori pentru a controla durerea sau hemoragie,
inducerea unei jejunostomy hrana permitt nutriție adecvată.
- Pleural malign efuziune-thoracostomy tub, scleroza.
- Biliare obstrucție-stent sau choledochojejeunostomy
- Intestinului obstrucție-colostomie cu fistulă mucoase.
- Ocluzia intestinală
- Obstructie esofagiana - tub de stent, gastrostomie
- Avansat de san mastectomie-salvare mastectomie.
 Chirurgia paliativă

- Chirurgia de citoreducţie (chirurgie pentru boala reziduală)

- Proceduri tip “second-look”
- Chirurgia bolii metastatice
- Chirurgia urgenţelor oncologice
- Chirurgia complicaţiilor terapiei
Aspect intraoperator de cancer ovarian epitelial avansat, cu
implanturi tumorale multiple care implică suprafața peritoneală
a abdomenului superior .
Chirurgia de citoreducţie
Cancerul ovarian-chirurgia citoreductivă
 Cancerul de ovar -chirurgia de citoreducţie
influenţează supravieţuirea!
Proportion surviving

0 cm

0-1 cm
1-2 cm
>2 cm
Time since initial surgery (years)
Chirurgia metastazelor
 [TITLE]

Presented By Steven A. Curley, MD at 2012 Annual Meeting

 Proceduri chirugicale speciale

Chirurgia de acces vascular:

A. Percutaneous catheters
B. Indwelling cuffed catheters
C. Implantable infusion ports
The placement of operating ports in the insufflated abdomen provides access to
the abdominal cavity for laparoscopic surgery. The exact locations for port
placement vary based on the planned procedure as well as the patients'
individual anatomic situation.
Cancerul de ovar-administrarea chimioterapei
intraperitoneale

Median survival = 65.6 mo

Median survival = 49.7 mo

 Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare

 Tehnici de chirurgie sunt in curs de rafinate ca ajutor în reconstrucția și

reabilitarea pacienților cu cancer după tratament definitiv
Abilitatea de a reconstrui defecte anatomice poate imbunatati functia
substanially si aspectul cosmetic

 Dezvoltarea de lambouri libere folosind tehnici anastomotice microvasculare

are un impact asupra profunda capacitatea de a aduce Resh țesutul rezecat sau
la zonele puternic treatet.

 Funcția a pierdut, în special a extremităților de multe ori poate fi restabilită

prin abordări chirurgicale. Aceasta include liza contractură sau
muscletransposition pentru a restabili functia musculara, care au beendamaged
de interventii chirurgicale anterioare sau radioterapie.
 Rolul chirurgiei în cancer- rezumat

 Chirurgul este parte a echipei multidisiplinare

 Rolul chirurgiei in managementul cancerului:

- prevenţia cancerului ( criptorhidism)
- screening ( genetic testing)
- diagnostic based on a histologically confirmed diagnosis
- stadialzare - the classification of the anatomic extent of cancer in an
individual.
 Surgical treatment of cancer:
- chirurgia tumorii primare
- chirurgia metastazelor
- chirurgia de citoreducţie
- chirurgia paliativă
- chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
- chirurgia de acces vascular
- chirurgia urgenţelor oncologice
 RADIOTERAPIA
Principiile radioterapiei în managementul
pacientului oncologic
 Terapia cu radiaţii sau radioterapia

 Radioterapia (RT) este o disciplină specializată în utilizarea

radiaţiilor ionizante în scopuri terapeutice, la pacienţii cu cancere
şi alte boli.
 Radioterapia este o disciplină clinică şi ştiinţifică dedicată
tratamentului pacienţilor cu cancer cu radiaţii ionizate singure sau
în asociaţi cu alte modalităţi terapeutice, studiului bazelor fizice şi
biologice ale radioterapiei şi formării profesioniştilor în domeniu.
 Prin radiaţie se înţelege producerea şi propagarea prin
spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu
anumite caracteristici.
 Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să
producă ioni la trecerea printr-un mediu- ejectarea de electroni
orbitali determină ionizarea de atomi au molecule
 Istoric

1896 - Descoperirea razelor X

1898 - Descoperirea radiului
1899 - Tratament de succes a cancerului de piele cu raze X
1915- Tratamentul cancerului de col uterin cu implant de Radiu
1922 – Tratamentul cancerului de laringian, cu un curs de terapie de raze X
1928 - Roengen definit ca unitate de expunere la radiații
1934- Principiile de fracționare doza propusă
1950- Teleterapie cobalt radioactivă (1 energie MeV)
1960 – Producerea de raze X cu acceleratorul liniar de particole
1990 – Planificarea 3 D
Istoria radioterapiei
Istoria radioterapiei
Istoria radioterapiei
Cobaltoterapia
 Radioterapia plan de expunere

 Bazele fizice şi chimice ale RT

 Bazele biologice ale RT

 Bazele clinice si practice ale RT

1. Bazele fizice si chimice ale
radioterapiei
 Bazele fizice: radiaţiile ionizante

Radiaţiile ionizante= Radiatiile ionizante sunt definite ca acele radiaţii cu

energie suficientă pentru a ioniza moleculele prin deplasarea
electronilor din atomi şi molecule

Radiaţiile ionizante se clasifică în:

 electromagnetice: fotonii, radiaţiile X şi γ
 corpusculare încărcate electric: electronii, protoni, particule alfa (α) şi beta
(β)
- Radiaţiile β sunt electroni cu viteză mare, comparabilă cu a radiaţiei
electromagnetice.
 corpusculare cu masă de repaus şi sarcină electrică nulă: neutroni
- Prin interacţiunea cu nucleii atomilor cărora le cedează energia, aceste
radiaţii produc protoni de recul, particule alfa şi fragmente nucleare grele ce
vor ioniza materia.
 Măsurarea cantităţi de energie absorbită

 Cantitatea de energie cedată de către un fascicul de radiaţie

unui ţesut se apreciază prin calculul dozei absorbite care
reprezintă cantitatea de energie absorbită raportată la unitatea
de masă.
 Absorţia sau interacţiunea cu materia este procesul de
coliziune sau ciocnire dintre radiaţia incidentă şi electronii din
mediu, cărora li se cedează o parte din energia cinetică a
fascicolului

 Nivelul de energie depozitat în ţesuturi este definit de doza

absorbită măsurată în unitatea numită gray (1 Gy = 1 joule /
KG sau 2 x10 la 14 ionizări pe gram de apă).
 Tipuri de particule în RT
 1. Fotonii sunt identici cu undele electromagnetice. Fascicolul de energie utilizat pentru RT include radiaţiile-x, care sunt cel mai
frecvent produse de un accelerator liniar (LINAC) sau radiaţii-γ care sunt emise de isotopi radioactivi. Fotonii de diferite
energii interacţionează cu materia diferenţiat: de la energiile joase la energiile înalte, mecanismul de acţiune variază de la efectul
fotoelectric, efectul Compton al generării de perechi de electroni.
 Pentru energii mai mari (200kV-2MV) absorţia fotonilor se realizează prin efect Compton, cu smulgerea unui electron periferic,
căruia îi transferă doar o parte din energia sa, fotonul continuându-şi traiectoria, deviat cu energie diminuată, dar capabil a elibera
alţi electroni prin legături succesive, electronii secundari fiind responsabili de efectele biologice.
 2. Fasciculele de electroni îşi dispersează rapid energia imediat ce intră în ţesuturi. Din acest motiv, prezintă o penetraţie în
proufunzimea ţesuturilor mai redusă şi , în general sunt utilizate pentr a trata leziunile superficiale. Efectul biologic este dependent
de energia acestora. Fiecare LINAC modern poate produce una sau ambele tipuri de energie: fotoni sau facicule de electroni.
 Electroni sau particulele ß, neâncărcate electric a căror energie se disipează lent atunci când intră în corpul uman. Electronii sunt
în prezent cea mai larg utilizată formă de radiaţie pentru tumorile superficiale. Electronii care sunt sunt produşi de acceleratoarele
liniare standard pot penetra în jur de 6cm în ţesuturi şi, astfel sunt foarte eficace în tratamentele superficiale precum: cancerele
cutanate, ganglionii superficiali, cancerul analk sau vulvar.
 Electronii îşi depozitează maximul de energie imediat sub tegumente şi prezintă un „ umăr” abrupt de scădere a energiei în
profunzime. Electronii sunt utilizaţi în special în tratamentul leziunilor cutanate şi a tumorilor superficiale.
 În funcţie de localizarea tumorală şi unghiul facicolului de iradiere şi alte structuri sănătoase sunt iradiere şi aceasta conduce la
efecte secundare. Majoritatea fascicolelor de fotoni necesită traversarea între 1 şi 1,5 cm de ţesut normal pentru a ajunge la ţintă şi
a atinge maximul de doză-efect, după care doza diminuează de la 2 la 5 cm lungime de ţesut dincolo de tumora –ţintă.
 3. Alte particule de radiaţii utilizate în RT includ: protonii, neutronii şi „ioni grei,” precum anionii de carbon. Ionii grei prezintă
un TLE crescut şi sunt „dens” ionizante comparativ cu TLE scăzut ( fotoni, electroni) care sunt „ slab ionizante”.
 În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se găseşte volumul-ţintă (tumora).
Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate, împreună cu fasciculele de
electroni, în cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a energiei este cedată la o profunzime mică.
Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela
că pe măsură ce energia fascicolului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică.
 Calitatea radiaţilor

 Puterea de ionizare a diferitelor tipuri de radiaţie nu este

identică: radiaţii electromagnetice <radiaţi corpusculare.

 Energia cedată de un fascicul corespunde numărului de

ionizări produse- radiaţiile sunt caracterizate prin “transferul
linear de energie” (TLE) care reprezintă energia transferată
mediului pe unitaea de lungime a traiectorei.
 Interacţiunea radiaţiilor X cu materia

 Radiaţiile X interacţionează cu materia prin mai multe procese diferite.

 Probabilitatea fiecărui tip de interacţiuni depinde de compoziţia materiei şi
de energia radiaţiilr-x utilizată.
 Aceste interacţiuni pot determina ca fotonii ( radiaţii –x) să fie eliberate din
fasciculul în mişcare rapidă determinând un efect de atenuare care în
termeni înseamnă scăderea intensităţii depozitării dozei. Sunt cinci posibile
tipuri de interacţiuni descrise ale radiaţiilor-x:
1) schimbarea coerentă a direcţiei fasciculului,
2) efectul fotoelectric,
3) efectul Compton,
4) producerea de perechi,
5) fotodezintegrarea.
 Dispozitive de radioterapie

 Acceleratorul liniar produce fotoni X cu energie între 3-45MeV cu

penetraţie profundă în ţesuturi şi electroni cu energie între 3-30MeV
utilizaţi în terapia superficială şi semiprofundă.

Principiul de funcţionare - accelerarea multiplă succesivă a electronilor emişi de

un filament conductor electric, prin efect termoelectric.
Accelerarea se face în trei etape cu ajutorul unei unde electromagnetice de
frecvenţă şi putere mare, în cavităţi rezonante, până aproape de viteza luminii.
Dacă fascicolul de electroni loveşte o ţintă de tungsten se obţin fotoni X.
Un alt tip de radiaţii produs de acceleratorul liniar este faciculul de electroni,
obţinut când faciculul de electroni loveşte o folie specială care împrăştie
electronii pentru utilizare terapeutică. Electronii sunt utilizaţi pentru a
tumorile cutanate superficiale ( noduli de permeaţie) sau ca suplimentare în
patul tumoral ( ex. cancerul mamar).
Energii joase- 1,3 MeV ( precum cobaltul) doza maximă la 5 mm profunzime cu
randament de 55% la 10cm
Energii înalte cuprinse între 10-25MeV cu maximul la 4cm profunzime la 50-80% la
10 cm.
Acceleratorul liniar IRO
Acceleratorul liniar si colimatorul multilamelar
Acceleratorul liniar
2. Bazele biologice ale radioterapiei
 Efectele radiatiilor ionizante - rupturi ADN

 Leziunile directe ale ADN induse de radiaţiile ionizante sunt: DSB,

deleţia primară, translocaţia, inversiunea secvenţelor de ADN, rupturi
cromozomiale cu defecte de reparare, sau amplificarea secvenţelor de ADN
(mecanisme de activare a oncogenelor).

 Leziunile directe şi indirecte ale ADN în celule, în special cele dublu-

catenare (DSB) sunt considerate forma-dominantă de distrugere
celulară indusă de radiaţii.

 Aceste mutaţii pot afecta gene de control al sintezei ADN sau reparării
ADN, inducând instabilitate genică, iar aceasta, la rândul său la creşterea
probabilităţii erorilor în replicarea ADN în cursul ciclurilor subsecvente.
Aceasta are ca finalitate modificări în expresia oncogenelor sau activarea
genelor supresoare tumoral. Evenimentele finale sunt activarea
protoncogenelor şi/sau inactivarea GST
Mecanisme de acţiune asupra ADN
 3. Bazele clinice ale radioterapiei

Tipuri clinice de radioterapiei:

 radioterapia externă (cu aceleratorul liniar)

 teleterapia (e.g., cu o sursă de cobalt-60 ),

 brahiterapia- curieterapie (using a source of radiation

inserted or implanted into the patient).
 Clasificarea metodelor radioterapeutice

 Radioterapia externă:
 radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV)
 radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV;
 radioterapie de mare energie:
 telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV;
accelerator liniar - radiaţii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
 ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
 Brahiterapia: scăderea intensităţii dozei invers proporţional cu pătratul
distanţeiŞ la o distanţpă de de 2cm de sursă, doza scade cu 25% faţă de
valoarea măsurată la 1 cm.
 de contact:
 endocavitară (col uterin);
 endoluminală (bronşii);
 intraluminală (intravasculară);
 interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;
 Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o
moleculă care se fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene).
 Brahiterapia

Brahiterapia:
 de contact:
 endocavitară (col uterin);
 endoluminală (bronşii);
 intraluminală (intravasculară);
 interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;
 Brahiterapia

 Brahiterapia ( grecescul. brahy- distanţă scurtă) este o formă de tratament care

utilizează plasarea directă a unor surse radioactive sau materiale în interiorul tumorii
(brahiterapia interstiţială) sau în interiorul corpului sau a cavităţilor chirurgicale (
permite plasarea surselor materiale radioactive cu semiviaţă scurtă) sau temoprar (într-
una sau mai multe aplicaţii). Practic brahiterapia constă din utilizarea în scop curativ a
unor surse radioactive plasate în contact cu tumora prin lumenul unor ace vectoare în
plină tumoră (brahiterapia interstiţială), sau în contact cu tumora prin aplicatoare
(sonde, mulaje) endocavitare (uterin, vagin, bronşii, esofag, rect căi biliare), respectiv
pe suprafaţa leziunii (coroidă, cutanat). -curieterapia de contact.
 Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit în jur (prin dezintegrare) radiaţii γ
cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia poate fi administrată prin implant
permanent sau temporar. Brahiterapia se poate aplica ca metodă unică sau asociată cu
radioterapia externă.
 Avantajul brahiterapiei este acela că doza de la sursă scade rapid
( proporţional cu păratul distanţei).
 Această tehnică oferă potenţialul administrării unor doze mai crescute în tumoră decât
radioterapia externă. Dezavantajele includ faptl că sursele sunt plasate în corpul
pacientului crează disconfort şi doza administrată în tumoră este heterogenă.
Brahiterapia în cancerul de col uterin
 Factorul timp -fracţionarea

 Etalarea este durata totală a iradierii exprimată în numărul de

zile de la începutul la sfârşitul iradierii
 Fracţionarea reprezintă numărul de şedinţe de iradiere şi
permite repararea leziunilor subletale produse cu ocazia fiecărei
şedinţe de iradiere
 Exprimarea dozei de radioterapie trebuie să conţină:
- doza totală ( Gray)
- numărul de zile
- numărul fracţiunilor
Ex: 40 Gy/20 fracţiuni/ 28 de zile
 Cei “4 R” privind rolul fracţionării în
radiobiologie
Fracționare este divizia de o doză totală de radioterapie fascicul de externe într-un doze mici, de
multe ori o dată pe zi şi depinde de cei 4 R:
Reoxigenarea -daune de țesuturi de radiatii depinde în mare măsură formarea de radicali
OH-.
Repopularea -. - repopularea este un fenomen observat frecvent după iniţierea RT.
Ţesutul tumoral se poate repopula din fracţiunea de celule clonogene rămase viabile,
observându-se chiar o accelerare a creşterii la două săptămâni de la începerea
tratamentului, prin ameliorarea vascularizaţiei locale şi factorii de creştere tisulari pe
măsură ce masa tumorală se reduce
Repararea – Mecanismele de reparare celulară în celulelor normale sunt mai performante
ca in cele maligne- daune parțiale cauzate de o mică parte din doza de radiatii de daune
subletale (LV) reparații.
Redistribuire-celule prezintă sensibilități diferențiate față de radiatii de la diferite faze ale
ciclului celular. Celulele sunt mult mai rezistente la faza (faza S târziu), și mai sensibile la
joncțiunea G2 / M fază. După o fracțiune o doză inițială, celulele sunt în fază S mai
rezistent și mai survie, dar apoi trece la faza de sensibil atunci când se administrează a
doua doză .
 Efecte biologice ale RT

Alternativ, radiaţia determină uciderea celulelor canceroase prin trei căi:

 Inducerea apoptozei pe calea intrinsecă (dependentă de p53)
sau pe cale extrinsecă
 Determină blocarea permanentă a ciclului celular sau diferenţierea
terminală
 Determină „moartea celulară mitotică” prin mitoze aberante rezultând
catastrofa mitotică
 Radiosensibilitatea ţesuturilor normale

 Ţesuturi radiosensibile limfoame, tumori germinale

 Ţesuturi moderat sensibile: carcinoamele (celule epiteliale)

 Rezistente: SNC, ţesut conjunctiv, osos, melanom

 Toleranţa ţesuturilor la radioterapie

 Doze de toleranță în țesuturile normale

Unele țesuturi sunt deosebit de radiosensitive și doze la
acestea trebuie să fie limitate în scopul de a reduce la minimum
riscul de deteriorare târziu. Dacă 2GY / fracțiune este dat, atunci
dozele tolernce sunt:
- testicul 2 Gy
- ochi 10Gy
- rinchi 20Gy
- plămân 20Gy
- măduva spinării 50 Gy
- creier 60 Gy
III. Bazele clinice ale radioterapiei
- practica clinică a RT-
 Indicaţiile radioterapiei- tratamentul curativ

Aproximativ 50-60% din pacienţii cu cancer primesc RT în cursul bolii

 Curativ: tratamentul tumorilor în stadiile I şi II care nu beneficiază de

tratamentul chirurgical
- completarea tratamentului chirugical - rezecţii R1 sau cu N1+
dozele sunt mari, tratamentul este complicat şi necesită măiestrie profesională!
 Rolul paliativ al radioterapiei

 Paliativ: tratamentul simptomelor esenţiale: - durere

- sindroame compresive – medular[ + tulburari neurologice
- sindroame obstructive: SCS, HIC
- hemoragice
- complicaţiile scheletice ale metastazelor- zone de osteoliza, fracturi pe
os patologic
Radioterapia paliativa- urgentele oncologice
i
 Indicaţiile radioterapiei
Radioterapia singură
Cele mai frecvente indicaţii ale radioterapiei curative sunt:
 -boala Hodgkin, stadiile I şi II A;
 -cancerele laringelui;
 -cancerele de col uterin;
 -cancer de prostată;
 -tumorile seminomatoase testiculare stadiile I şi IIA;
 -cancerul rectal şi canal anal;
 -cancerul pielii ( cu excepţia melanoamelor).
Principalele recomandări ale curieterapiei ce permite administrarea unei doze
crescute într-un volum tumoral redus, într-un timp scurt (2-7 zile) sunt:
 -cancerele gineocologice (col, corp uterin, vagin);
 - cancerele mamare după tratamentul chirurgical consevator;
 - cancerele ORL (limbă, planşeu bucal, orofaringe);
 - cancerele de vezică urinară;
 - cancerele pielii în anumite zone;
 - cancerele bronşice endoluminale;
 - cancerele esofagiene.
 În asociaţie cu chirurgia
În asociaţie cu chirurgia: -preoperator; postoperator; pre-,postoperatorie şi intraoperatorie.
Radioterapia preoperatorie ( neoadjuvantă)
 Avantajele teoretice ale radioterapiei preoperatorii sunt:
 - sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii, celule ce sunt cele mai susceptibile de a fi dizlocate şi
însămânţate cu ocazia intervenţiei chirurgicale.
 - reducerea riscului diseminării tumorale în cursul intervenţiei chirugicale.
 - reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite rezecţia ulterioară.
Radioterapia postoperatorie (adjuvantă)
 Prezintã o serie de avantaje precum: indicaţie mai precisã, în funcţie de datele explorării chirurgicale şi
anatomopatologice, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin constatările chirugicale şi uneori de
unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice), se poate administra după cicatrizarea plăgii şi exclude acel grup
de pacienţi ce nu ar prezenta un beneficiu datorită absenţei radiosensibilităţii sau indicaţiei radioterapiei
postoperatorii.
 Dezavantajele acestei proceduri sunt: absenţa efectului asupra însămânţării celulelor maligne cu ocazia gestului
chirugical. Alterarea vascularizaţiei tumorale şi creşterea riscului de radiorezistenţă, posibilitatea riscului
complicaţiilor postradioterapie pelvină şi abdominală (alterări sclerotice cicatriciale cu blocarea circulaţiei
venoase limfatice şi suferinţa trunchiurilor venoase).
Radioterapia intraoperatorie
 Radioterapia intraoperatorie constă în iradierea, cu abdomenul deschis, pe masa de operaţie a unor tumori
profunde după expunerea chirugicală. Radioterapia intraoperatorie a fost redescoperită odată cu utilizarea
energiilor înalte cu electroni sau fotoni şi necesită un echipament particular: sală de operaţie apropiată de sala de
iradiere, condiţii speciale de sterilitate, echipe antrenate de chirurgi, anestezişti, radioterapeuţi. Indicaţiile sale
rămân încã experimentale pentru cancerele de stomac şi rect.
 În asociaţie cu chimioterapia

Asocierea chimio-radioterapiei în tumorile solide poate fi:

1. Secvenţială, în care creşte atât controlul local, cât şi cel sistemic:
neoplasm mamar, carcinom pulmonar cu celule mici şi tumorile
pediatrice, în limfoame în scopul creşterii controlului local.
2. Concomitentă, favorabilă în cancerul anal, vezical, localizări
ORL şi sarcoamele de părţi moi;
Efectele acute ale radioterapei foarte frcvente
(I)
Apar la un interval de<90 de zile:

 Cutanate

 Digestive

 Hematologice
Toxicitatea cutanată-dermatita
Radiodermita
 Efectele acute (II)

Piele: efecte acute - eritem "arsuri solare" reacție incepand de saptamana 2-3
- dequmation, ulcerații
cronică-efect întârziat: athrophy, fibroză, teleangiectasia.
Mucoasa bucală: eritem saptamana incepand de 2-3, ulcerații dureroase,
uscăciunea gurii (săptămâna 4-6)
Tub digestiv: mucozită acută, esofagită, gastric / intestinului subtire-5HT3
greață și vărsături mediate.
Tractus urinar: disurie, hematurie
 Efectele acute (III)

 Plămân- acută: deteriorarea obstrucția căilor respiratorii după administrarea

de doze mari (8Gy)
tuse, dispnee, reversibile X-ray schimbări.
cronică (luni 6-12): fibroza pulmonară ireversibilă
Rinichi - nici un răspuns acut.
nefropatie radiații: proteinurie, hipertensiune, insuficiență renală
SNC - Nici o reacție acută
- 2-6 luni: în vigoare demielinisation:
creier-somnolență;
măduva spinării-Lehrmite despre sindromul (dureri de fotografiere
radiază în jos nivelul membrelor de mai jos a prejudiciului, uneori provocate
de flexie spinării).
 Efectele tardive (cronice)>90 de zile

 Creier- hearing loss, damage to ear, pituitary

gland, cataract foramtion, brain necrosis.
 Plămân – progresive fibrosis, dyspnea, chronic cough.
 Abdomen - proctitis, sigmoiditis, rectal
stricture, colonic perforation or
obstruction.
 Pelvis- contracted bladder, urinary incontinence, hematuria, cystitis, vesico-
vaginal fistula, legedema, scroal edema, sterilisation.
 Piele – subcutaneous fibrosis
 Os – bone necrosis.
 Apariţia celei de a doua neoplazii
Dematita cronică
Dermatită + teleangiectazii
Efectele secundare cronice> 90 de zile
Osteoradionecroza
Efecte tardive ale radioterapiei
Efectele acute ale radioterapiei
 Efectele tardive

 Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor

apare ca urmare a distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan
după o lună de la încetarea tratamentului, prin regenerarea celulelor gustative.
 Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei
parotide, şi se manifestă prin secreţia unei salive vâscoase, aderente.
Tratamentul constă în prevenirea suprainfecţiilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de „salivă artificială” (Salivart, Xero-LubeMoi-stir)
şi substanţelor stimulante ale glandelor salivare (bromhexin, pilocarpină).
 Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la
terminarea tratamentului, prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat. Se
manifestă prin durere, eritem şi edem local iar diagnosticul se precizează
imagistic.
 Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare. Fibroza muşchilor masticatori
se manifestă prin trismus de diferite grade. Exerciţiile de întindere a
masticatorilor pot prevenii această complicaţie
 Radioterapia paliativă

 Simptome tratate prin RT paliativ:

- Dureri de metastaze osoase
- Sindroame obstructive: cavă superioară, esofagine,
urinare (ureterohidronefroza), bronşică ) tumori traheale).
- Hemoragice- cancer corp uterin- metroragii
 Vindecarea ranilor provocate de tumoră.
 Etapele prescrierii radioterapiei

 Evaluarea extensiei tumorale (stadializare), inclusiv radiografii,

radioisotopi şi alte investigaţii.
 Cunoaşterea caracteristicilor patologice ale bolii
 Definirea scopurilor terapiei ( curativ versus paliativ)
 Alegerea modalităţii terapeutice adecvate ( radioterapie singură sau
asociaţii cu chirurgia, chimioterapia sau ambele
 Deteminarea dozei optime de de iradiere şi a volumului tumoral care
va fi tratat în funcţie de: localizarea anatomică, tipul histologic,
stadiul, gradul potenţial de afectare ganglionară şi alte caracteristici
tumorale şi structuri anatomice normale radiosensibile prezente în
regiune.
 Evaluarea condiţei generale a pacienţilor, evaluarea periodică a
toleranţei la tratament, a răspunsului tumoral şi statusul ţesuturilor
normale tratate.
.
 Etapele de pregatire ale RT

 Stadializare
 Imagistica: - definirea tinelor terapeutice
- stabilirea organelor critice
 Planning- ul terapeutic: - mişcarea organelor
- planul tehnic
 Monitorizarea pacienttului
 Verificarea RT
 Administarea RT
 Prevenirea efectelor secundare- mijloacele protecţie
- markeri anatomici
 Simularea – măsurători pe pacient
- măsurarea după poziţionarea pacientului
- evaluarea şi verificarea câmpurilor de iradiere
Etapele tratamentului RT
RADIOTHERAPY CENTER BUCHAREST - AMETHYST

Tumor Board

after RT

Primary series 54Gy

before RT
 Planul de radioterapie

Etape:

 Prescrierea dozei.
 Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de control.
 Verificari: suprapunerea câmpurilor (simulator-aparat de radioterapie),
dozimetrie clinică pentru determinarea distribuţiei dozei în volumul ţintă.
 Asigurarea unei reproductibilităţi a administrării zilnice a tratamentului.
 Monitorizarea tratamentului: săptămânal se evaluează răspunsul tumoral şi
efectele secundare.
 Înregistrarea şi raportarea tratamentului administrat.
 Asigurarea controlului calităţii pe tot parcursul procesului.
 Evaluarea supravieţuirii fără semne de boală şi a recidivei loco-regionale
 Etapele planificării radioterapiei

Preplan terapeutic:
 Evaluarea clinică şi stadializare TNM.
 Intenţia terapeutică: radicală sau paliativă.
 Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.
Planul de radioterapie:
 Descrierea tratamentului.
 Metoda de imobilizare a pacientului.
 Achiziţia de imagini a volumului tumoral (VT) şi a datelor despre pacient
 Delimitarea volumelor ţintă (clinic tumoral, prelungiri microscopice şi
volumul planificat, volumul tratat) la simulator.
 Alegerea tehnicii de iradiere şi setarea parametrilor de iradiere (colimare,
gantry).
 Trasarea izodozelor
Poziţionarea pacientului
 Planning-ul terpeutic

 Planificarea tratamentului în radioterapie este sinonimă cu localizarea

tridimensională a volumului ţintă, prescripţia dozei, tehnica de iradiere, doza
zilnică, doza la structurile critice, fracţionarea dozei, doza totală, modalităţile
de administrare pentru a obţine distribuţia dorită în volumul ţintă şi
documentarea dozei.
 Simularea este procedura prin care radioterapeutul oncolog încearcă să
determine cum fascicolul de RT este adaptat la anatomia pacientului, lcalizar
tumorilor –ţintă şi organele de risc. Se utilizează un dispozitiv numit
simulator în care planningul terapeutic este efectuat cu ajutorul unui computer
tomograf (CT) unde scanerul tomograf formează baza planificării
tridimensionale ( 3-D) a tratamentului.
 “Planning” terapeutic

1. Simularea
2. Planning-ul tratamentului:
a. identificarea structurilor anatomice relevante pentru tratament-ţintele
terapeutice
b. volmele de iradiat:
GTV- gross tumor volume= extensia volumului tumoral
CTV- clinical target volume= care include extensiae microscopică în
jurul GTV
PTV – planning target volume = marginile în jurul CTV pentru a
permite poziţionareaincertă
Volumul ţintă “ de iradiat”
Lung cancer (Adenocarcinoma)- recurrence
after pneumectomy
Planning-ul terapeutic
 Dezvoltarea radioterapei

 3D planning

 Conformal treatment with multileaf colimators

 Dynamic radiotherapy/ intensity modulated radiotherapiei (IMRT)

Set-up for stereographic targeting. Shown left are images obtained
with the MV treatment beam and the orthogonal kV imaging beam. On the right are the same images, after

image processing and with gold implanted markers automatically identified (green rectangles).
Tomoradioterapia
Doza de distributie axial pentru un bărbat de 49 de ani, cu un carcinom cu celule scuamoase
T2N2C a fosei amigdalian stânga. Pacientul a primit 76.8 Gy la 1,2 Gy pe fracție două ori pe
zi cu trei-dimensională de CONFORMAL radioterapie, urmată de o disecție gât
stânga.Pacientul este liber de boală, fără complicații 3 ani de la tratament.
 Radioterapia-concluzii

 Radioterapia (RT) este actual o specialitatea clinică al cărei scop principal este
distrugerea totală sau parţială a unei tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor.
Principiul de bază al radioterapiei este acela de a administra o doză tumoricidă
de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile normale
adiacente tumorii.
 Leziunile directe şi indirecte ale ADN în celule, în special cele dublu-catenare
(DSB) sunt considerate forma-dominantă de distrugere celulară indusă de
radiaţii.
 Procesul de planificare a tratamentului şi controlul calităţii este esenţial pentru
siguranţa şi eficacitatea radioterapiei.
 Noile modalităţi de radioterapie precum: radioterapia conformativă,
radioterapia cu modularea intensităţii (IMRT), radioterapia cu protoni,
bragiterapia permit utilizarea unor doze mari de radiaţii cu protecţia crescută a
ţesuturilor sănătoase, cu efecte radiobiologice avantajoase.
 Radioterapia este utilizată la mai mult de 50% din pacienţii cu cancer, fie ca
tratament adjuvant sau neoadjuvant, în asociaţie cu chirurgia ca tratament
definitiv, sau în combinaţie cu chimioterapia ca terapie pentru conservarea
organului, sau ca paliaţia simptomelor.
 Criterii ale răspunsului tumoral
1981 & 2000

TUMOR RESPONSE CRITERIA RESPONSE EVALUATION

WORLD HEALTH ORGANIZATION
(WHO)
WHO Handbook for Reporting
Results of Cancer Treatment
World Health Organization Offset Publication No. 48
Geneva, Switzerland, 1979
————————————————————————————
Reporting Results of Cancer Treatment
AB Miller, B Hogestraeten, M Staquet, A Winkler
Cancer 47:207–14, 1981
CRITERIA IN SOLID TUMORS
(RECIST)
New Guidelines to Evaluate the
Response to Treatment in Solid Tumors
P Therasse, SG Arbuck, EA Eisenhauer,
J Wanders, RS Kaplan, L Rubinstein,
J Verweij, M Van Glabbeke, AT van Oosterom,
MC Christian, SG Gwyther
Journal of the National Cancer Institute
92: 205-216, 2000
Cancer bronho-pulmonar
 TARGET VOLUMES (ICRU-62)

CTV (parenchymal breast tissue)

(lymphatic areas, chest wall)

PTV (to deliver the necessary dose to CTV)

BTV (biological target volume)

GTV (macroscopic tumor)

METHODS USED:

Pathology, CT, PET, MRI,

SNP, Scintigraphy, US
 Definirea răspunsului la tratament-tumori
solide
Definirea răspunsului în cazul tumorilor solide:
 Remisiune completă (RC): dispariţia tuturor manifestărilor
tumorale în timpul terapiei
 Remisiune parţială (RP): reducerea tumorii cu mai mult de
50% (produsul a două diametre), fără apariţia altor manifestări
tumorale în timpul tratamentului
 Boala stabilă (BS): reducerea tumorii cu mai puţin de 50%
(produsul a două diametre), fără modificări în mărimea tumorii
în timpul tratamentului
 Progresia bolii mărimii tumorale sau manifestarea clinică a
unor tumori noi, în timpul tratamentului (BP)
Mǎsurarea leziunilor ţintǎ- criteriile RECIST

Mǎsurarea leziunilor ţintǎ

 RC - rǎspuns complet = dispariţia tuturor leziunilor ţintǎ
 RP - rǎspuns parţal = scǎderea cu 30% a sumei celor mai mari
diametre (DL) a leziunilor ţintǎ faţǎ de examenul iniţial
 BP- boalǎ staţionarǎ = creştere cu cel puţin 20% a sumei DL
a leziunilor ţintǎ, luând ca referinţǎ suma cea mai micǎ a DL la
debutul tratamentului sau la momentul apariţiei de noi leziuni
 BS - boala staţionarǎ = fie date suficiente pentru a califica un
RP sau insuficiente pentru a califica ca BP, luând ca referinţǎ
suma cea mai micǎ a DL la momentul începerii tratamentului.
 Metode de evaluare

 Clinice (noduli metastatici cutanaţi):

 ≥10mm
 Fotografie color cu riglă
 De preferat evaluarea imagistică când e posibilă