V FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI HIDROELECTROLITIC

1. NOIUNI DE FIZIOLOGIE
1.1. Echilibrul hidric Apa total din organism variaz n funcie de vrst, sex i tip constituional, ea reprezentnd 75% din greutatea corporal la nou-nscui, 60% la brbai, 50% la femei i 55% la obezi. Sectoarele hidrice ale organismului: Apa total liber reprezint n medie 60% din greutatea corporal (G) i este repartizat n dou sectoare: intracelular - 40% din G (30 l ap) extracelular - 20%din G Apa extracelular este mprit de membrana capilar n dou compartimente : interstiial 15% din G (10 l ap) intravascular 5% din G (3 l ap) Bilanul apei se reprezint echilibrul dintre aportul i eliminarea de ap. Aportul de ap: exogen: apa ingerat (depinde de senzaia de sete) endogen: apa metabolic Eliminarea de ap: pe cale renal (diureza normal de 1-1,5 l/zi sub aciunea hormonului antidiuretic cutanat: perspiraie insensibil (aproximativ 800 ml/zi) gastrointestinal: materii fecale (aproximativ 100 ml/zi)
175

Reglarea homeostaziei hidrice depinde de osmolaritatea lichidului extracelular: creterea osmolaritii stimuleaz centrul setei din hipotalamus ceea ce va duce la creterea aportului de ap; creterea osmolaritii stimuleaz smoreceptorii hipotalamici cu eliberarea de ADH ceea ce va duce la creterea reabsorbiei de ap; scderea volemiei stimuleaz senzaia de sete, eliberarea de ADH i creterea reabsorbiei de ap.
Tabel Compoziia electroliilor extra- i intracelulari Ion K+ Mg++ Ca++ Na+ ClHCO3Concentraie Localizare (mEq/l) 155 Intracelular 26 3 142 Extracelular 103 25

1.2. Bilanul Na+ Na este cel mai important cation al organismului, predomin la nivel extracelular (concentraia plasmatic de 135-146 mEq/l, iar concentraia intracelular este de 10-14 mEq/l). Are un rol important n reglarea activitii osmotice a lichidului extracelular, precum i n reglarea echilibrului acidobazic (sub form de bicarbonat de sodiu). Principala surs de sodiu este reprezentat de alimentele ingerate, dar Na mai poate proveni i din medicaie (perfuzii saline sau medicamente care conin Na). Eliminarea Na se face pe urmtoarele ci: renal prin reabsorbie a Na filtrat glomerular gastrointestinal - pierderile cresc n caz de vrsturi, diaree, fistule transpiraie de obicei pierderi neglijabile; cresc n caz de exerciii fizice intense sau expunere la cldur cutanat - pierderi crescute n caz de arsuri ntinse.

176

Reglarea metabolismului sodiului are loc la nivel renal, sub aciunea: SRAA - prin intermediul angiotensinei II i a aldosteronului: angiotensina II determin creterea reabsorbiei de Na i creterea secreiei de aldosteron aldosteronul crete reabsorbia tubular de Na i eliminarea de potasiu peptidul natriuretic atrial se secret n caz de cretere a presiunii intra-atriale i are ca efect scderea reabsorbiei tubulare de Na. 1.3. Bilanul K+ Potasiul este cationul predominant la nivel intracelular (concentraia plasmatic de 3,5-5 mEq/l, iar concentraia intracelular de 140-150 mEq/l). Cea mai mare parte a potasiului se afl la nivelul muchilor scheletici. K+ are funcii importante n organism: reglarea echilibrului acidobazic funcii metabolice (transformarea carbohidrailor n energie, transformarea glucozei n glicogen, convertirea aminoacizilor n proteine) rol n conducerea nervoas rol n excitabilitatea muchilor scheletici, netezi i a muchiului cardiac. Cea mai important surs de potasiu este reprezentat de aportul alimentar. Eliminarea potasiului se face mai ales pe cale renal, dar i pe calea materiilor fecale sau prin transpiraie. Reglarea metabolismului K+ se face prin mecanisme renale i prin deplasarea K+ ntre spaiul extracelular i cel intracelular: mecanismele renale de reglare K+ este filtrat glomerular, reabsorbit i apoi secretat sub aciunea aldosteronului schimbtorul K+-H+ - cnd K+ plasmatic crete, el este secretat n urin i se reabsoarbe la schimb H+, cu scderea pH-lui sanguin i acidoz metabolic
177

 deplasarea K+ ntre spaiul extracelular i cel intracelular este influenat de: insulin determin intrarea K+ n celule, mai ales postprandial stimularea simpatic (catecolaminele, mai ales epinefrina) - determin intrarea K+ n celule, n special n perioadele de stres osmolalitatea crescut a lichidului extracelular determin ieirea apei din celule i creterea K+ intracelular. Aceasta are ca efect ieirea K+ din celule pH-ul sanguin n acidoza metabolic, ionii de hidrogen (H+) vor intra n celule, iar K iese la schimb din celule; n alcaloza metabolic, ionii de H+ ies din celule, iar K intr n celule exerciiile fizice intense determin ieirea K din celulele musculare; Determinanii majori ai osmolaritii lichidului extracelular sunt: electroliii i substanele osmotic active: glucoza i ureea. Dintre electrolii, sodiul este responsabil de 50% din osmolaritatea plasmei. La nivelul membranelor celulare se realizeaz un echilibru osmotic prin trecerea apei (prin procesul de osmoz) din compartimentul cu osmolaritate sczuta (hipoton) n compartimentul cu osmolaritate crescut (hiperton).

2. TULBURRILE METABOLISMULUI HIDRIC

Fig. Clasificarea tulburrilor metabolismului hidric

Cauze Deshidratare Hemoragie, izoton plasmoragie Diureza osmotic (DZ) Pierderi de

178

Manifestri clinice Sete Globi oculari hipotoni Piele i mucoase uscate

Modificri umorale Na+ normal Hemoconcentraie (Hb, Ht, proteine crescute)

Hiperhidratare izoton

lichide digestive (diaree, vrsturi) Pierderi cutanate (febr) IC congestiv Nefropatii Hiperaldosteronism Corticoterapie Sindromul Cushing

Hipotensiune, tahicardie Soc hipovolemic Cretere n greutate Turgescen jugular Edem pulmonar Edem sistemic

Osmolaritate plasmatic normal Na+ normal Hemodiluie (Hb, Ht, proteine ) Osmolaritate plasmatic normal

Tulburrile de volum se clasific n: depleie de volum (deshidratare) exces de volum (hiperhidratare) 2.1. Depleia de volum Tulburrile de volum se pot asocia sau nu i cu tulburri de osmolaritate. Manifestrile clinice difer n funcie de sectorul hidric afectat predominant (extra- sau intracelular). deshidratare intracelular (semne de deshidratare celular) sete intens scade turgorul pielii tegumente i mucoase uscate globi oculari hipotoni deshidratare extracelular (tulburri hemodinamice) scade presiunea venoas central hipotensiune arterial tahicardie 2.2. Excesul de volum Cauze Cu scderea volumului circulant efectiv i apariia edemului: I.C. congestiv Sindrom nefrotic
179

 Ciroz hepatic Hipoalbuminemie Obstrucii venoase Cu creterea volumului circulant efectiv i HTA (nsoit sau nu de edem): Hiperaldosteronism primar Hipersecreie de ADH Glomerulonefrite acute Patogenia edemelor la nivelul captului arteriolar al capilarelor are loc procesul de filtrare datorit presiunii nete de filtrare (Pf) care este rezultanta dintre presiunea hidrostatic (Ph) ce stimuleaz filtrarea i presiunea interstiiala (Pi) care se opune filtrrii. Pf = Ph - Pi unde: Ph = 17-25 mm Hg, Pi = -6 mm Hg la nivelul captului venular al capilarelor are loc intravazarea fluidului filtrat datorit unei presiuni nete de reabsorbie (Pr), rezultanta dintre Ph - presiunea oncotic plasmatic i Pi - presiunea oncotic interstiial. Pr = Pop - Poi unde: Pop= 28 mm Hg, Poi= 5 mm Hg n mod normal 90% din lichidul filtrat prin membrana capilar la captul arteriolar revine n patul capilar la captul venos, iar restul de 10% din filtrat trece din spaiul extracelular n circulaia limfatic. cnd tendina de filtrare de la captul arteriolar al capilarelor depete tendina de intravazare de la captul venos al capilarelor, apa se acumuleaz n spaiul interstiial i duce la formarea edemului. Cauze: Creterea presiunii hidrostatice capilare: hipervolemie insuficien cardiac obstrucii venoase
180

 insuficiena venoas periferic Scderea presiunii oncotice plasmatice: sindrom nefrotic (pierdere urinar de proteine) arsuri (pierdere de proteine prin plasmoragie) ciroz hepatic, insuficien hepatic (scderea sintezei de proteine) Creterea permeabilitii capilare: inflamaii oc. Blocarea drenajului limfatic procese tumorale obstrucii limfatice boli de sistem.

3. DISELECTROLITEMII
3.1.Tulburri ale balanei Na+ Hiponatremia apare cnd Na < 135 mEq/l i poate avea ca i cauze: Hiponatremia cu volum extracelular sczut: vrsturi, diaree hemoragii diurez osmotic n diabetul zaharat excesul de diuretice tiazidice i de ans insuficien suprarenalian cu deficit de aldosteron i deficit de cortizol. Hiponatremia cu volum extracelular normal: sindromul secreiei inadecvate de ADH, cu osmolalitate plasmatic i volemie normale, determinat de tumori pulmonare, cancer de prostat polidipsia psihogen: ingestie compulsiv de ap ntlnit mai ales la pacienii schizofrenici. Hiponatremia cu volum extracelular crescut: insuficien cardiac insuficien hepatic
181

 insuficien renal oliguric. Hipernatremia apare cnd Na > 145 mEq/l i poate avea ca i cauze: diabet insipid pierderi extrarenale de lichide hipotone (vrsturi, diaree, perspiraie) aport excesiv de sare: iatrogen ca rezultat al unor perfuzii excesive cu NaCl hiperton sau NaHCO3 aport insuficient de ap la: btrni, nou nscui, comatoi cu reflex de sete abolit. 3.2. Tulburri ale bilanului K+ Hipopotasemia apare cnd K < 3,5 mEq/l i poate avea ca i cauze: captarea intracelular a K: alcaloz, administrarea de insulin pierderi renale: diurez crescut medicamentos cu diuretice de ans, tiazidice i inhibitori ai anhidrazei carbonice, exces de glucocorticoizi (sindrom Cushing), afeciuni tubulare renale, alcaloz metabolic pierderi gastro-intestinale: vrsturi, diaree reducerea aportului alimentar. Modificri ECG n hipopotasemie: aplatizarea i negativarea undei T creterea amplitudinii undei U subenivelarea segmentului ST alungirea intervalului QT Hiperpotasemia apare cnd K > 5,3 mEq/l i poate avea ca i cauze: aport crescut: antibiotice care conin K, perfuzii intravenoase; excreie renal deficitar: insuficiena renal acut , insuficiena renal cronic sever, diuretice economisitoare de potasiu, nefropatii tubulointerstiiale, inhibitori ai enzimei de conversie, volum circulant efectiv sczut; eliberare de K din celule: acidoze, sindrom de strivire, arsuri, hemolize, chimioterapie antitumoral, medicamente (digital, antagoniti beta-adrenergici), deficit de insulin. Modificri ECG n hiperpotasemie:
182

 K+ > 5,5mEq/l stimulare parasimpatic (T nalt, simetric) K+ > 7mEq/l bloc atrioventricular (alungirea PR) K+ = 9-11mEq/l bloc intraventricular (modificri ale complexului QRS) K+ > 12 mEq/l fibrilaie ventricular cu stop cardiac.

4. METABOLISMUL FOSFO-CALCIC
4.1. Noiuni de fiziologie Echilibrul fosfo-calcic Organismul adult conine aproximativ 1000-1500 g de calciu ceea ce reprezint 1,5% din greutatea corporal. 99% din coninutul de calciu din organism este depozitat n oase, dini. Calciul plasmatic reprezint 4,5- 5,5 mEq/l sau 9-11 mg/dl i este repartizat astfel: calciul nedifuzibil este legat de albumine i globuline i reprezint 40-45% din calciul plasmatic calciul difuzibil este calciul fixat pe anionii organici: fosfat, citrat, bicarbonat i reprezint 5-10% din calciul plasmatic calciul ionizat reprezint 50% din calciul plasmatic. Rolurile calciului: intervine n excitabilitatea neuro-muscular asigur transmiterea influxului nervos particip la contracia muscular este implicat n mecanismul coagulrii are aciune stimulatoare asupra proprietilor fundamentale ale inimii are rol de mesager secund intracelular. Repartiia fosfatului La un adult cantitatea de fosfor este de aproximativ 600- 900 g repartizat astfel: fosforul depozitat n oase din dini sub form de fosfat tricalcic (85%)

183

 fosforul intracelular care intra n structura compuilor ATP, CP i al acizilor nucleici (14%) fosforul plasmatic reprezint 0,03% din totalul de fosfor din organism. Concentraia normal a fosforului plasmatic este 3-4,5 mg/dl (0,9-1,5 mEq/l). Concentraia plasmatic variaz n funcie de: variaiile circadiene (eliminarea renal depinde de hormonul paratiroidian) aportul de glucide vrsta - concentraie mai mare la tineri insulina stimuleaz captarea fosforului de ctre celule. Rolurile formei ionizate a fosforului: particip la mineralizarea osului reprezint acumulatorul energetic celular asigur structura membranelor celulare, a acizilor nucleici activeaz vitaminele de tip B participa la contracia musculara intr n componena sistemelor tampon plasmatice i celulare. Aportul de calciu i fosfor Necesarul zilnic de calciu i fosfor la adult este de aproximativ 800 mg. Acest necesar zilnic este crescut n efortul fizic, la btrni, la copii n perioadele de cretere, gravide i n timpul lactaiei. n organism exist un echilibru fosfo-calcic care este determinat de aportul, stocarea i eliminrile de calciu i fosfor. Prin diet se aduc zilnic 1000 mg Ca+2 din care n tubul digestiv se absorb aproximativ 350 mg. La nivel intestinal se secret 150 mg calciu iar prin fecale se elimin zilnic 650-800 mg calciu. Prin urin se elimin, zilnic, aproximativ 200 mg calciu. Reglarea metabolismului fosfo-calcic Calciul i fosfatul se absorb la nivel intestinal i se elimin renal. Reglarea metabolismului fosfo-calcic se realizeaz prin factori hormonali care iniiaz mecanisme de feed-back n funcie de nivelul sanguin al calciului.
184

Parathormonul (PTH) Parathormonul are efect hipercalcemiant i hipofosforemiant, prin aciunea sa la nivel renal, intestinal i osos: crete absorbia de calciu n celulele intestinale creterea reabsorbiei de calciu la nivelul tubilor renali, cu creterea excreiei de fosfat la acest nivel creterea resorbiei osoas a calciului, cu trecerea acestuia n lichidul extracelular stimuleaz activarea vitaminei D la nivel renal. Reglarea secreiei de PTH se face prin mecanism de feed-back dependent de nivelul calcemiei. Scderea calcemiei i creterea fosfatului plasmatic stimuleaz secreia de PTH. Creterea calcemiei inhib secreia de PTH. Vitamina D Precursorul endogen al vitaminei D este 7-dehidrocolesterolul, care, n tegumente sub aciunea razelor solare se transform n vitamina D3 (colecalciferol). Aceasta este transportat la ficat unde este activat prin hidroxilare rezultnd 25hidroxicolecalciferol, iar la rinichi sub aciunea 1-alfa hidroxilazei se formeaz 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol), vitamina D activ. Calcitriolul are un efect hipercalceminat i hiperfosforeminat astfel: la nivel intestinal stimuleaz absorbia calciului la nivel renal determin reabsorbia calciului i fosforului n tubul proximal la nivel osos stimuleaz creterea numrului i funciei osteoclastelor, mobilizeaz calciul i fosforul din os Calcitonina Calcitonina este sintetizat de celulele parafoliculare din tiroid, avnd un efect hipocalceminant prin inhibarea activitii osteoclastelor i inhibarea mobilizrii calciului din os

185

 stimularea osteoblastelor i formarea osului cu scderea permeabilitii membranei osteocitare pentru calciu i mpiedicarea ieirea calciului din os. Creterea calcemiei stimuleaz secreia de calcitonin. Metabolismul magneziului Metabolismul magneziului are un rol important n echilibrul fosfo-calcic. PTH determin creterea reabsorbiei tubulare a magneziului. Hipomagneziemia stimuleaz sinteza de PTH. Concentraia plasmatic a magneziului este de 2-3 mg/dl (1,5-2,5 mEq/l). 4.2. Disfunciile metabolismului osos Hipercalcemia apare atunci cnd calciul plasmatic crete peste 10,5 mg/dl. Cauze: hiperparatiroidismul primar (tumor sau hiperplazie a glandelor paratiroidiene) osteoliza din metastazele osoase (n cancerul de sn, cancerul de plmn, de rinichi) sau din tumori secretante de PTH (n leucemie, sarcoidoz, cancer bronhic, renal, pancreatic) hemopatii (mielom multiplu, leucemii, boala Hodgkin) osteoliza din imobilizrile prelungite, hipertiroidism creterea absorbiei intestinale de calciu n insuficiena suprarenalian, hipervitaminoz D creterea reabsorbiei renale n tratament tiazidic prelungit. Hipercalcemia se manifest prin: tulburri renale (colici renale, poliurie, nicturie, hematurie), tulburri neurologice (depresia SNC, scderea reflexelor), tulburri cardiace (scurtarea intervalului QT, tahicardie sinusal, extrasistole ventriculare), tulburri digestive (ulceraii gastrice, pancreatit, scderea motilitii tractului gastro-intestinal, constipaie, scderea apetitului) i tulburri osteoarticulare (artralgii, redoare articular, fracturi spontane). Hipocalcemia apare cnd calciul plasmatic scade sub sub 9 mg/dl. Cauze:
186

 deficit de vitamin D (scderea aportului alimentar sau malabsorbie intestinal, creterea pierderilor renale, scderea produciei n insuficien hepatic sau renal) manifestat prin rahitism (la copii) sau osteomalacie (la aduli) hiperparatiroidism secundar (indus de insuficiena renal cronic) - calcemia este de regul sczut sau normal n stadiile iniiale hipoparatiroidism primar (de cauz autoimun) pancreatit acut. Hipocalcemia se manifest prin: Tetanie - sindrom clinic i electric, tradus prin hiperexcitabilitate neuromuscular. Din punct de vedere clinic, semnele cele mai comune sunt: paresteziile spasmul carpal (flexia articulaiilor cotului, pumnului i metacarpofalangiene, cu extensia articulaiilor interfalangiene i adducia forat a policelui) spasmul pedal (adducia forat a coapsei i gambei, cu flexia piciorului i degetelor) semnul Chvostek (contracia orbicularului buzei superioare dup percuia la nivelul mijlocului liniei care unete lobul urechii cu comisura labial) semnul Trousseau (apariia spasmului carpal sau carpo-pedal dup 3 minute de hiperpnee provocat, concomitent cu compresiune realizat prin aplicarea garoului sau a manetei tensiometrului la nivelul braului) Manifestri senzitive: senzaie de amoreal, arsuri, furnicturi la nivelul extremitilor i perioral Manifestri vegetative: spasm faringo-esofagian (senzaia de nod n gt), laringospasm (stridor laringian la copii), spasm bronic (crize pseudo-astmatice), spasm piloric sau gastric (dureri epigastrice), spasme la nivelul intestinului subire i colonului (colici abdominale), palpitaii, jen precordial (nsoite uneori de tahicardie paroxistic,
187

aritmii extrasistolice, modificri ale electrocardiogramei), spasm pe arterele coronare. Tulburri trofice: unghii i pr friabile, paradontopatii precoce i edentaie secundar. Alcaloza precipit instalarea crizei tetanice prin reducerea fraciunii ionizate a calciului (tetania apare dup administrare de bicarbonat, vrsturi, hiperventilaie). Spasmofilia, inclus n cadrul tetaniei normocalcemice, este un tip particular de hiperexcitabilitate neuromuscular, cu simptomatologie clinic asemntoare tetaniei, dar cu tablou umoral fosfocalcic i funcie paratiroidian normale. Osteoporoza se caracterizeaz prin reducerea masei osoase datorit unui exces de osteoliz sau diminurii osteogenezei. Se ntlnete n: hipertiroidism, hipogonadism, menopauz (deficit estrogenic), hiperparatiroidism, exces de glucocorticoizi, malabsorbie, imobilizare prelungit, alcoolism, diabet zaharat. Hiperfosfatemia apare atunci cnd fosforul plasmatic crete peste 5 mg/dl. Cauze: insuficien renal cronic hipoparatiroidism primar acromegalie creterea aportului sau sintezei de vitamin D tumori osoase, metastaze osoase, osteoporoz leucemie chimioterapie citotoxic eliberare din celule: zone de infarct, liza tumoral, hemoliza acut. Hiperfosfatemia acut determin hipercalcemie brusc cu manifestrile caracteristice ale acesteia, iar hiperfosfatemia cronic este, de regul, asiptomatic. Hipofosfatemia reprezint scderea fosforului plasmatic sub valorile normale, fiind considerat sever la valori sub 1 mg/dl. Cauze: alimentaie parenteral medicamente antiacide (hidroxid sau carbonat de
188

aluminiu) prin scderea absorbiei fosforului cetoacidoza diabetic dup instituirea tratamentului cu insulin care faciliteaz intrarea fosforului n celul deficit de vitamina D arsuri grave sevraj alcoolic hiperparatiroidism nefropatie tubular rahitism vitamino rezistent osteomalacie tratament prelungit cu estrogeni sau corticoizi anemii hemolitice. Manifestrile hipofosfatemiei pot fi sub forma tulburrilor cardiace (scderea debitului cardiac), respiratorii (insuficien respiratorie), hematologice (hipoxie tisular, infecii, hemoragii), osoase (demineralizri) sau nervoase (encefalopatie). Hipermagneziemia apare atunci cnd magneziul seric crete peste 2,4 mg/dl. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de scderea filtrrii glomerulare (insuficien renal, hipocalcemie) sau aportul excesiv (medicamente cum sunt antiacidele, intoxicaie cu nitrii). Manifestrile din hipermagneziemie constau n tulburri ale excitabilitii neuromusculare i tulburri de digestie. Hipomagneziemia se instaleaz cnd magneziul seric scade sub 1,5 mg/dl. Cauzele sunt reprezentate de: aportul insuficient (malnutriie, malabsorbie), eliminarea crescut (diaree, arsuri ntinse, alcoolism), pierderi renale, scderea reabsorbiei prin aciunea anumitor medicamente (digitala, diuretice) sau hipoparatiroidism. Manifestrile clinice sunt asemntoare celor din criza de tetanie: iritabilitate, hiperreflexie, spasm carpopedal, convulsii i crize epileptiforme.

189

Fig. Diagnosticul principalelor disfuncii ale metabolismului osos Deficit de vit. D Calcemia (VN=8,5-10,5 mg/dl) Calciuria (VN=100-300 mg/zi) Fosfatemia (3-4,5 mg/dl) PTH (VN=10-65 ng/l) 25-OH-vitD (VN=30-80 g/L) 1,25-(OH)2vitD (VN=20-75 g/L) Fosfataza alcalin (VN=30-120 U/L) N sau N sau Hiperparatiroidism primar Hiperparatiroidism secundar N sau Hipoparatiroidism primar

Var.

Var.

N sau

N sau

N=normal; =crescut; =sczut; Var=variabil.

190