Sunteți pe pagina 1din 388

Elemente

de nursing
n cancer

Lucian Miron
Eduard Bild
Ingrith Miron
tefan Curescu






Editura U.M.F. Gr. T. Popa IAI
2006





Dedicm aceast carte celor a cror via este ameninat de cancer
i celor care se dedic cu devotament ngrijirii acestora!

Autori







Lucian Miron
- Confereniar, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctor n tiine Medicale
- Medic primar Oncologie Medical
- ef de secie Oncologie Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai

Eduard Bild
- Profesor, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctor n tiine Medicale
- ef de secie Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai

Ingrith Crengua Miron
- Confereniar, Disciplina de Pediatrie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctor n tiine Medicale
- Medic primar Pediatrie
- ef de secie Hematooncologie, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii
Sf. Maria Iai

tefan Curescu
- Doctorand n tiine Medicale
- Medic primar Oncologie Medical
- ef de secie Oncologie Medical, Spitalul Clinic Municipal de Urgen
Timioara, Centrul de Oncologie

Mihai Marinca
- Preparator, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctorand n tiine Medicale
- Medic rezident Oncologie Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai

Dinu tefan
- Preparator, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctorand n tiine Medicale
- Medic rezident Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai


3
ELEMENTE DE NURSING N CANCER


Cuprins

PARTEA I. INTRODUCERE N NURSING-UL CANCERULUI
1. Concepte fundamentale n cancer: definiie, epidemiologie, genetic, carcinogenez (L. Miron) . . . . 6
2. Diagnosticul n cancer. Circuitul pacientului oncologic. Atribuiile asistentei medicale (L. Miron,
M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3. Depistarea precoce i screening-ul n cancer (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4. ngrijirea holistic a pacientului cu cancer (ngrijirea pacientului ca un ntreg) (E. Bild) . . . . . . 44

PARTEA II. TRATAMENTUL I NURSING-UL PACIENTULUI CU CANCER
5. ngrijirea pacientului cu cancer tratat chirurgical (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6. ngrijirea pacientului cu radioterapie (E. Bild, D. tefan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7. ngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxic: principiile chimioterapiei, mecanisme
de aciune, efecte secundare, ci de administrare (L. Miron, M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
8. Manipularea n siguran a citostaticelor citotoxice: msuri de protecie a personalului medical
(t. Curescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
9. ngrijirea pacientului cu hormonoterapie anticanceroas (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10. ngrijirea pacientului cu terapii biologice antineoplazice (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
11. ngrijirea pacientului pediatric cu cancer (Ingrith Crengua Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12. Transplantul de mduv. ngrijirea pacientului cu transplant de celule hematopoietice (L. Miron) 140

PARTEA III. PRINCIPALELE CANCERE UMANE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan)
13. Cancerele pielii i melanomul malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
14. Cancerele capului i gtului (O.R.L.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15. Cancerele bronho-pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16. Cancerele digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
17. Cancerul mamar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
18. Cancerele ginecologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
19. Cancerele genito-urinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
20. Sarcoamele de pri moi i osteosarcoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
21. Cancerele sistemului nervos central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
22. Limfoamele maligne i boala Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
23. Mielomul multiplu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
24. Leucemiile . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

PARTEA IV. COMPLICAIILE CANCERULUI (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan)
25. Durerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
26. Supresia medular osoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
27. Complicaiile orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
28. Greurile i vrsturile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
29. Slbiciunea (oboseala, epuizarea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
30. Dispneea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
31. Diareea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
32. Constipaia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
33. Pleurezia malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
34. Ascita malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
35. Infeciile i sngerrile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
36. ngrijirea plgilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
37. ngrijirea stomelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
38. Neuropatiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
39. Anxietatea i depresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
40. Delirul (confuzia mental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
41. Limfedemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
42. Sexualitatea i cancerul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
43. Probleme nutriionale la pacientul cu cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
44. ngrijirea pacientului cu cancer n stare terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
4
PARTEA V. URGENELE ONCOLOGICE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan)
45. Sindromul de compresiune de ven cav superioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
46. Compresiunea medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
47. Tamponada cardiac neoplazic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 354
48. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
49. Hiperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
50. Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
51. Insuficiena renal acut postchimioterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
52. Sindromul de liz tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
53. Coagularea intravascular diseminat (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

ANEXE
1. Principalele substane citostatice: indicaii, administrare, efecte secundare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
2. Calcularea suprafeei corporale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3. Criterii de toxicitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
4. Scalele statusului de performan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
5. Reguli pentru detecia precoce a neoplaziilor la pacieni asimptomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
6. Codurile de proceduri standard n seciile clinice de oncologie medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
5
Prefa



Cancerul este o boal redutabil afectnd pe muli dintre noi, direct sau indirect. Una din trei persoane a
avut, are sau va avea cancer! Cu mijloacele actuale, n toate cancerele, pentru toate stadiile se pot obine
supravieuiri pe termen lung la 50% din pacieni. Oncologia tiina cancerului este o ramur clinic care se
particularizeaz mai ales prin operarea ca o activitate interdisciplinar.
Neoplazia a devenit o component important (fie i numai emoional!) a muncii oricrui personal
medical, care nu poate rmne departe de importantele progrese ale acestui domeniu.
Explozia progresului tehnico-tiinific n ultimii cincisprezece ani a permis succese fr precedent n
confruntarea cu boala canceroas. Spre deosebire de trecut, cancerul este astzi mult mai tratabil; pentru fiecare
tip de tumor, pentru fiecare stadiu, sunt disponibile strategii particulare de tratament.
Practica oncologic se gsete acum ntr-o perioad de modificri majore, deoarece progresul biologiei
moleculare celulare i a geneticii determin un impact continuu asupra multiplelor aspecte ale practicii
oncologice, incluznd: depistarea, prevenia, diagnosticul i tratamentul. n ultimele dou decenii, au aprut
numeroase cunotine noi n diagnosticul i ngrijirea bolii maligne.
Totui, exist situaii clinice n care rareori se poate oferi o speran de prelungire a supravieuirii. n aceste
cazuri, misiunea personalului de ngrijire oncologic este s ofere un timp mai lung de control a simptomelor, cu
oprirea evoluiei bolii i ngrijiri corespunztoare, fr a se afecta calitatea vieii. n ultima decad au survenit
modificri majore n asistena spitaliceasc i ambulatorie a pacienilor cu cancer. ngrijirile paliative care
vizeaz obinerea unei bune caliti a vieii sunt la fel de importante pentru pacient, ca i tratamentul curativ.
Asistentei medicale i revine un rol vital n coordonarea echipei de ngrijire a unui pacient cu cancer. n
acelai timp, asistenta medical care lucreaz n domeniul oncologiei este obligat s-i actualizeze permanent
bagajul de cunotine pentru a face fa asaltului de informaii.
Aceasta va participa tot mai mult n protocoalele de cercetare, experimentnd noi medicaii dar i efectele
secundare crora trebuie s tie s le fac fa, confruntat cu probleme complexe care necesit rezolvarea ntr-
un timp de spitalizare ct mai scurt.
Managementul i administrarea ngrijirii pacientului individual nu vor mai fi efectuate n relaie cu
circumstanele ci n acord cu standardele naionale i internaionale. ngrijirile pacientului oncologic necesit
atenie, rigoare i competen !
Aceti factori au crescut complexitatea cunotinelor necesare pentru ngrijirea optim a pacienilor cu
cancer. Informaiile sunt n cretere i trebuie s nvm s le utilizm mai eficace !
Din acest motiv, educaia i perfecionarea continu a ntregului personal de ngrijire a pacienilor cu cancer
va impune noi aptitudini pentru pacient. Educaia i formarea nu sunt sinonime: formarea nseamn s poi avea
competena de a munci, iar educaia presupune s continui s munceti conform standardelor. Asistentele
viitorului vor dobndi noi abiliti i i vor continua activitatea ntr-un domeniu al cunoaterii n continu
expansiune. Pacienii viitorului vor avea acces la o varietate de surse de informare (ex. Internet) iar profesionitii
sanitari vor trebui s in pasul cu acestea.
Ca urmare a acestor evidene, nvmntul de nursing a luat un avnt substanial. Nursing-ul oncologic este
o component obligatorie a programelor actuale de nvmnt iar persoanele implicate trebuie s prezinte
cunotinele solide ale unei practici reale n ngrijirea pacientului cu cancer !
Scopul principal al acestei lucrri este acela de a asista asistenta medical n ngrijirea clinic i la
domiciliu a pacientului cu cancer. Informaiile sunt prezentate ntr-o form accesibil, uor de consultat.
n acelai timp, am ncercat s identificm ansamblul de acte infirmieristice necesare ngrijirilor paliative
fie c sunt de natur tehnic, relaional sau educaional, s le grupm n termeni de competen sau de
activiti, punnd mai ales accentul pe practica nursing-ului i pe problemele care necesit intervenie rapid.
Datorit noutii domeniului n ara noastr am fcut apel la reputate manuale de nursing i de terapie paliativ
n cancer, ncercnd o adaptare convenabil la realitile sistemului nostru sanitar. Citrile bibliografice asociate
fiecrui capitol reprezint i o incitare la a fi consultate!
i n viitor, asistenta medical n domeniul oncologic va continua s exploreze cmpul cercetrii oncologice
i lrgirii cunotinelor, va continua s-i mbunteasc rezultatele n ngrijirea pacientului cu cancer.
Aceast lucrare este dedicat pacienilor notri cu cancer i familiilor lor care ne nva, prin puterea
exemplului, s ne bucurm de fiecare zi, profitnd de fiecare oportunitate de a mpri cu ei aceast bucurie!


L. M.
6
CAPITOLUL 1

CONCEPTE FUNDAMENTALE N CANCER:
DEFINIIE, EPIDEMIOLOGIE, GENETIC, CARCINOGENEZ
__________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Cancerul continu s rmn i la nceput de mileniu, o provocare pentru medicina modern,
determinnd circa 20% din decesele umane pe ntreaga planet. Una din trei persoane a avut, are sau va avea
cancer.
Oncologia (oncos = mas, volum) sau cancerologia este tiina care se ocup cu studiul unei largi
varieti de tumori maligne comportnd un potenial variabil de letalitate. Celulele canceroase se pot dezvolta n
orice structur a organismului i la orice vrst. Caracteristica esenial a acestora const n capacitatea de a se
multiplica necontrolat i, pe de o parte, de a infiltra i distruge esuturile din vecintate prin invazie direct, iar
pe de alt parte de a se rspndi n organism prin intermediul vaselor limfatice, sangvine, pe suprafaa
seroaselor, perineural etc.
Termenul de neoplazie (n latin neo = nou i plasis = formaiune, tumor) este utilizat adesea ca
sinonim cu acela de tumor (tumor = tumefacie, umfltur) malign.

Locul cancerului n patologia contemporan
Cancerul este termenul utilizat pentru a denumi un grup mare de boli ce exprim caracteristici comune
reprezentate de fiecare localizare de organ din care se formeaz, devenind o component important a
patologiei umane, a doua cauz de deces dup bolile cardio-vasculare (circa 25%); o dat cu creterea duratei
medii de via, peste jumtate din populaie ar putea fi diagnosticat cu o form de cancer ntr-un anumit
moment al vieii. Anual, numrul persoanelor cu tumori maligne crete cu 8 milioane n rile occidentale
(Europa i America de Nord), procentul de mori prin cancer fiind n jur de 20%. Aceast cretere este explicat
prin amplificarea agresiunii factorilor de mediu ct i prin creterea duratei de via medii n rile cu nivel
sanitar crescut. n intreaga lume au fost 10,9 milioane cazuri noi i 6,7 milioane de decese prin cancer in 2002.
n 2003, n Romnia au fost nregistrate 58.251 de cazuri noi (268,02%ooo) fa de 40.317 (177,37%ooo)
n 1994 i 43.330 decese prin cancer (199,37%ooo) fa de 36.519 (60,66%ooo) n 1994.

Concept I:
Cancerul continu s rmn o boal important a patologiei umane, reprezentnd a doua cauz de
deces dup bolile cardio-vasculare.

I. Definiia cancerului
Cancerul este un termen generic care definete o familie complex de boli (peste 200), iar
carcinogeneza este definit ca un proces multistadial de transformare a unei celule normale ntr-o celul
malign. Cancerul servete ca termen umbrel pentru o familie numeroas de boli diferite ca natur, rat de
progresie, leziuni, tratament i rezultate, care se pot dezvolta teoretic din orice structur a organismului.
Numeroase definiii ale cancerului au fost propuse de-a lungul timpului reflectnd nivelul cunoaterii i
interpretarea datelor. Nici una nu este ideal, neputnd poate cuprinde complexitatea fenomenelor biologice i
diversitatea caracteristicilor clinice ale bolii canceroase.
Una dintre cele mai populare definiii rmne aceea a lui Willis (1951), ce definea neoplazia ca fiind
o mas anormal de esut a crei cretere se produce n exces fa de normal, este necontrolat i
neconcordant cu cea a esuturilor normale i continu n acelai mod progresiv dup ncetarea stimulului care
a determinat-o.
Ca entitate patologic, cancerul este definit prin trsturile sale eseniale:
- proliferarea necontrolat are ca rezultat formarea unei tumori / neoplasm;
- invazia structurilor adiacente;
- capacitatea de colonizare n organe i esuturi la distan.

Concept II: Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizate prin creterea necontrolat,
capacitatea de invazie local, angiogenez i metastazare.


7
Celulele care formeaz o tumor au originea ntr-o singur celul precursoare care se multiplic activ i
formeaz o clon. Celulele din clona neoplazic n formare acumuleaz o serie de modificri genetice i
epigenetice ce conduc la modificri fenotipice, sunt supuse seleciei i, n final, o populaie a celulelor clonate
acumuleaz suficiente modificri fenotipice pentru ca acel teritoriu s devin un cancer.
Fiecare tumor prezint istoria sa natural (numit i progresie biologic, adic evoluia unei tumori de
la debut i pn la decesul gazdei fr intervenia medical), ce depinde de sediul anatomic al tumorii primare,
cile anatomice de rspndire, de viteza cu care celulele canceroase disemineaz n organism (metastazeaz),
mecanismele de aprare ale gazdei i ali factori coexisteni.

Caracteristicile celulelor canceroase
Funcia i structura celulelor normale sunt foarte riguros reglate n organism. n esuturile normale,
proliferarea celular este strict controlat i este declanat numai de motive specifice (nlocuirea celulelor prea
mbtrnite pentru a desfura funcii normale, sau dup leziunile tisulare).
Celulele canceroase prezint proprieti anormale datorit modificrilor multiple care le difereniaz de
cele normale.
Funcia i morfologia celulelor maligne
1. Celulele canceroase pot fi identificate prin morfologia lor anormal. Acestea tind s prezinte un nucleu
mai mare, mai muli nucleoli, mai puin citoplasm dect celula normal.
2. Celulele canceroase demonstreaz o mare variabilitate n dimensiuni i form. Acestea sunt
dezorganizate n relaie cu celelalte celule i pierd unele trsturi caracteristice celulelor normale.
3. Celulele canceroase tind s fie mai puin difereniate dect esuturile nconjurtoare. Pot prezenta unele
asemnri cu esuturile nconjurtoare dar pot fi i nedifereniate, fcnd dificil identificarea esutului de
origine. Celulele canceroase pierd capacitatea de a-i ndeplini funciile normale dar ctig funcii diferite
(capacitate de migrare, sintez de factori hormonali care amplific activiti specifice organice).
4. Celulele canceroase i pierd capacitatea de recunoatere i aderen la celulele aceluiai esut. De
asemenea, i pierd capacitatea de ancorare la esutul similar, permind migrarea spre alte sedii ale
organismului.
5. Celulele canceroase pierd markeri i receptori de pe suprafa, modificndu-i activitile normale i
devenind de nerecunoscut de ctre sistemul imun, care nu le percepe ca anormale.
6. Procentul de celule care prolifereaz ntr-o tumor este mult mai crescut dect cel al celulelor normale
cu aceeai origine tisular. Volumul tumoral de dedublare n timp este variabil i reflect tipul tumoral,
vascularizaia, pierderile celulare i influenele hormonale.
7. Celulele canceroase se divid n manier ntmpltoare, dezorganizat, crend celule cu leziuni genetice
i alterri structurale i funcionale.
8. Celulele maligne devin nemuritoare prin alterarea morii programate (pierderea funciilor genelor
supresoare). Aceste nu mai devin susceptibile s sufere apoptoza, o funcie care limiteaz numrul diviziunilor
pe care le sufer o celul normal. Aceast funcie previne ca celulele cu defect s se mai replice ulterior.
9. Majoritatea celulelor canceroase sunt capabile s supravieuiasc cu oxigenare mai redus dect
celulele normale, permind proliferarea chiar n condiii de deficit de nutrimente.
10. Creterea celulelor canceroase depinde de hormoni specifici (ex. estrogeni n cancerul mamar,
testosteron n cancerul de prostat), factori de cretere (ex. factor de cretere epidermal EGF), sau enzime (ex.
cicline, sau ciclin-kinaze).
11. Tumorile rezultate prin proliferarea necontrolat sunt numite n funcie de esutul de origine (Tabel
1.1). Tumorile maligne i deriv numele n funcie de localizare, comportament, esut i grad de stimulare a
celulelor normale (difereniere).

Caracteristicile fenotipului malign
Rezultatul proliferrii necontrolate este apariia unei tumori. Nu toate tumorile sunt cancere. Schematic,
exist dou grupe eseniale de tumori: benigne i maligne (cancere). Tumorile maligne posed caracteristici care
le difereniaz de cele benigne (tabel 1.1) dar se pot asemna cu acestea, cel puin n fazele iniiale ale creterii
i dezvoltrii. Celulele maligne cresc fie mai repede, fie mai lent, dar cu o rat ce o depete pe aceea a
esuturilor nconjurtoare.
Celulele maligne invadeaz i distrug esuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin
expansiune i sunt obinuit ncapsulate, fr infiltrarea esuturilor vecine, pe care ns le pot comprima, prin
efectul de mas, cu consecine negative asupra funciei acestora.
Tumorile maligne metastazeaz pe calea vaselor de snge, limfatice sau pe calea seroaselor n marile
caviti. Tumorile benigne rmn localizate i nu metastazeaz.

8
Tabel 1.1. Diferene ntre tumorile benigne i cele maligne
Tumori benigne Tumori maligne
Difereniate histologic
Mitoze rare
Cretere lent
Circumscrise i ncapsulate
Neinvazive i compresive
Nemetastazante
Nedifereniate (anaplazice)
Mitoze frecvente
Cretere rapid
Infiltrative i nencapsulate
Invazive i distructive
Metastazante

Celulele maligne tind s fie anaplazice (mai puin difereniate dect celulele normale din esuturile de
origine). Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare cu esuturile n care iau natere.
Tumorile maligne au de regul o rat de cretere mai rapid (sptmni sau luni) dect cele benigne
(mai muli ani), i continu s creasc chiar i n condiiile spolierii nutritive a gazdei, ducnd n cele din urm
la deces. Efectele letale cele mai frecvente sunt: caexia, hemoragia i infeciile.
Confirmarea diagnosticului de tumor malign se obine pe baza examenului anatomo-patologic
(macro- i microscopic), completat dac e cazul de investigaii de imunohistochimie sau microscopie
electronic. Studiile cu markeri genetici (prezena anomaliilor cromozomiale) au demonstrat c marea majoritate
a cancerelor provin dintr-o singur celul, deci au origine clonal.
Metastazarea este capacitatea celulelor tumorale de a migra la distan de tumora primar i a forma
colonii n diferite locuri n organism. Dei nu toate tumorile metastazeaz, mai mult de 50% din pacienii cu
cancer prezint diseminare metastatic la momentul diagnosticului. Creterea metastatic este responsabil de
decesul a >70% din pacienii cu cancer. Fenomenul de metastazare transform cancerul dintr-o boal iniial de
organ ntr-una a ntregului organism (sistemic). Ca urmare tratamentul acestor boli va trebui s se adreseze att
organului afectat (plmn, sn, colon etc.) dar i ntregului organism.

II. Epidemiologia cancerelor
Epidemiologia este tiina studiului distribuiei i determinanilor bolilor (factori de rspndire,
condiii, cauze) n populaia uman. Epidemiologia cancerului se ocup cu studiul distribuiei localizrilor
tumorale, al rspndirii cancerului n populaia uman n funcie de: sex, vrst, profesie, spaiu i timp, precum
i al factorilor de risc ce contribuie la aceste fenomene. Scopul principal al studiilor epidemiologice n cancere l
constituie investigarea cauzelor acestora i identificarea factorilor implicai n producerea acestor boli.
Cele mai importante neoplazii umane n termenii incidenei, prevalenei i mortalitii sunt: cancerul
bronho-pulmonar, mamar, colo-rectal, cancerele genitale feminine (col, corp uterin i ovar).
Elemente de epidemiologie oncologic descriptiv
n cadrul epidemiologiei descriptive se urmrete identificarea unui proces epidemiologic, urmat de
msurarea i descrierea sa. n acest scop se nregistreaz cazurile, se reconstituie evoluia fenomenului
epidemiologic pn la depistare i se stabilesc criteriile de distribuie ale bolii n colectivitatea implicat.
Principalii indicatori ai epidemiologiei descriptive sunt:
Incidena numrul de cazuri noi ce apar ntr-o populaie cu risc de boal ntr-o anumit perioad de
timp (de obicei 1 an), i este exprimat uzual la 100.000 locuitori. La copii, cancerele fiind foarte rare, se
exprim ca numr de cazuri la 1.000.000 locuitori. Ratele de inciden pot fi calculate n funcie de sex, vrst
specific, profesie, distribuie geografic i temporal sau ras.
Prevalena estimarea numrului total de persoane cu cancer (cazuri noi i preexistente) ce sunt n
via la un moment dat (prevalena punctiform) sau dup o perioad definit de timp (prevalena periodic),
exprimat ca numr de cazuri la 100.000 de indivizi. n mod curent prevalena este utilizat pentru a descrie
rspndirea unei boli ntr-o comunitate. Prevalena crete odat cu incidena (numrul de cazuri) ce survin ntr-o
comunitate i cu durata bolii i descrete cu mortalitatea i cu ratele de vindecare. n mod simplist, prevalena
poate fi obinut nmulind incidena cu durata medie a bolii.
Mortalitatea definit pe baza datelor colectate din certificatele de deces completate de medici. Ratele
de mortalitate sunt exprimate ca numr de decese la 100.000 de locuitori pe o perioad de 1 an. Odat cu
descreterea mortalitii prin bolile infecioase (precum tuberculoza) n rile Europei, bolile cardiovasculare i
cancerul au ajuns s reprezinte principalele cauze de deces. Creterea constant a numrului de decese prin
cancere n numeroase ri este dependent de factori demografici (creterea populaiei vrstnice), diagnostici
(existena facilitilor diagnostice) i terapeutici (procedurile de tratament a cancerului nainte de deces).
Corelaii cu factorii de mediu i modul de via
Vrsta este cel mai important factor de risc n cancer. Pentru majoritatea cancerelor epiteliale, ratele
de inciden cresc constant de-a lungul vieii (cumularea efectului carcinogenic al expunerii la diferite substane
exogene). Nu toate cancerele exemplific aceast caracteristic: astfel, cancerele testiculare cunosc un vrf de
inciden ntre 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente ntre 3-4 ani.
9
Sexul ratele de inciden specifice vrstei sunt mai crescute la sexul masculin dect la sexul feminin.
Cu excepia unor diferene explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferenele de inciden la
cele dou sexe nu pot fi explicate dect prin participarea unor factori biologici nc obscuri.
Astfel, n afar de cancerul ovarian i mamar, cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei i
melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Creterea cea mai semnificativ o prezint cancerul bronho-
pulmonar, a crui inciden a crescut cu 73%, n aceeai perioad, probabil din cauza adoptrii obiceiului
fumatului de ctre femei n multe regiuni ale lumii.
La brbai exist o inciden mai crescut a cancerelor cu vindecabilitate sczut (plmn, prostat,
esofag, stomac), ca urmare i ratele de mortalitate la sexul masculin sunt mai crescute.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare i ale colonului drept au o frecven aproximativ egal la
ambele sexe.
Variaiile geografice fiecare tumor malign are distribuia sa particular. De exemplu, cancerele
pulmonare sunt frecvente la brbaii albi din America de Nord (109%ooo pe an) i foarte rare n Bombay
(15,7%ooo). Cancerul de stomac este frecvent n Japonia (79,6%ooo) i rar n Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sn
are o inciden crescut la femeile albe din Europa i SUA (82,7%ooo), o inciden medie n Danemarca
(63,1%ooo) i sczut n Japonia (22%ooo). Exist incidene particular crescute n anumite teritorii geografice
hepatocarcinomul n China, coriocarcinomul n Asia SE.
Poate mai mult ca oricare alt cancer, cancerul esofagian este caracterizat printr-o enorm variaie a
incidenei n ntreaga lume (ex. 200%ooo la femei i 165%ooo la brbai n regiunile caspice ale Iranului; 1,2%ooo
la brbai i 0,2%ooo la femei n judeul Cluj, Romnia).
Variaiile temporale incidena i frecvena unei localizri canceroase evolueaz n timp. Astfel,
cancerul bronho-pulmonar este tumora a crei mortalitate a crescut cel mai mult n ultimele decenii (+185% la
brbat i +239% la femei, plecnd ns de la cifre mult mai joase).
Cancerele colo-rectale au rmas stabile la sexul masculin i sunt n scdere uoar n unele ri.
Numrul de decese prin cancerele de sn este stabil timp de mai multe decenii, reprezentnd 10% din cazurile de
deces la femei, n timp ce decesele prin cancerele de col uterin au diminuat considerabil (cu peste 50% n rile
n care depistarea precoce este bine aplicat).
Indicii de morbiditate i mortalitate pot fi apreciai n funcie de structura populaiei luate n studiu:
categoriile de vrst, repartiia pe sexe, profesia, distribuia geografic i temporal.

Concept III: Cele mai importante cancere umane n termenii incidenei, prevalenei i mortalitii
sunt: cancerul bronho-pulmonar, cancerul mamar, cancerele colo-rectale, cancerele genitale feminine (col,
corp uterin i ovarian) i cancerul prostatic.

Tabel 1.2. Incidena celor mai importante cancere n ri dezvoltate economic (Anglia, Wales) n
funcie de sex; estimarea n % a riscului de cancer n funcie de grupa de vrst.
% din cohorta care va dezvolta cancerul
din grupa de vrst:
Sediu

0 64 0 85+

Riscul de cancer n cursul vieii

B

r
b
a

i

Bronho-pulmonar
Prostat
Colo-rectal
Vezica urinar
Gastric
Limfoame NH
Esofag
Pancreas
Leucemie
Rinichi
1,9
0,6
1,3
0,7
0,4
0,6
0,4
0,3
0,4
0,3
8,4
7,0
5,3
3,2
2,1
1,4
1,4
1,1
1,1
1,0
1 din 12
1 din 14
1 din 19
1 din 31
1 din 48
1 din 71
1 din 71
1 din 91
1 din 91
1 din 100
F
e
m
e
i

Mamar
Colo-rectal
Plmn
Ovar
Uter
Stomac
Vezic uurinar
Limfoame NH
Pancreas
Col uterin
5,0
0,9
1,0
0,8
0,6
0,2
0,2
0,4
0,2
0,6
9,5
4,7
4,3
1,8
1,3
1,2
1,2
1,1
1,1
0,9
1 din 11
1 din 21
1 din 21
1 din 56
1 din 77
1 din 83
1 din 83
1 din 91
1 din 91
1 din 111

10
Cancerul n Romnia
n Romnia cele mai importante cancere sunt:
bronho-pulmonar, gastric i ale sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.) la sexul masculin
mamar, de col uterin i colo-rectal la sexul feminin.
Incidena cancerului este n continu cretere, de la 177,37 la 100.000 locuitori n 1994 la 268,02 la
100.000 locuitori n 2003, cu mici diferene de la un an la altul.
Cancerul gastric a reprezentat principala cauz de deces prin tumori maligne n Romnia pn n 1968,
de la 38,5 descrescnd ulterior n 1987 la 22,71, locul su fiind luat la sexul masculin de cancerul bronho-
pulmonar i la femei de cel mamar.
Cifra de mortalitate de 142,95 la 100.000 locuitori (38.000 anual, adic 13-14% din totalul deceselor)
situeaz Romnia n rndul rilor cu mortalitate medie prin cancer. Mortalitatea nu este uniform pe ntreg
teritoriul rii i poate fi grupat n trei zone:
municipiul Bucureti (204,76), judeele din vestul rii (Arad, Timi, Bihor) i judeul Cluj cu mortalitate
de peste 165;
centrul rii cu valori peste media pe ar dar sub 165: Sibiu, Mure, Slaj, Alba i cteva judee precum
Brila, Prahova, Teleorman, Botoani;
restul teritoriului rii, sub media naional, cu valorile cele mai sczute n judeele Gorj i Bacu.
n ultimii ani mortalitatea prin neoplazii n ara noastr este ntr-o continu cretere datorit:
- scderii mortalitii generale;
- creterii duratei medii de via a populaiei;
- ameliorrii calitii diagnosticului, precizrii cauzelor de deces i acurateei raportrilor statistice
- creterii reale a incidenei i mortalitii prin cancer datorit schimbrii continue a condiiilor de via i
munc.
Se remarc o cretere mai rapid a mortalitii prin cancer n mediul urban comparativ cu cel rural la
majoritatea localizrilor.

Tabel 1.3. Valorile incidenei cancerului n anii 1994-2003.
Numr cazuri noi Indici la 100.000 locuitori
1994 40217 177,37
1995 39508 174,19
1996 42338 187,27
1997 40667 180,37
1998 42708 189,79
1999 46843 208,58
2000 43941 195,86
2001 57863 258,22
2002 58751 269,56
2003 58251 268,02
Centrul de Statistic Sanitar i Documentare Medical - Registrul Naional, Institutul Naional de Statistic. dup Ursuleanu D., Bdulescu
F. Tendine actuale ale evoluiei neoplaziilor maligne n Romnia. n vol. de rezumate la A III-a Conferin Naional de Oncologie
Medical 2004:104-108.

Tabel 1.4. Datele de inciden i mortalitate la ambele sexe n Romnia n anul 2002.
(date raportate de Agenia Internaional de Studiu al Cancerului - GLOBOCAN).
Inciden (cazuri noi = 60.478) Mortalitate (decese = 41.287)
Sediu % Nr. cazuri Sediu % Nr. cazuri
Plmn 14,1 9039 Plmn 20,8 8597
Mamar 12,2 7273 Mamar 7,2 2982
Colon-Rect 10,5 6237 Colon-Rect 7 4015
Stomac 6,9 4107 Stomac 6,7 4023
Altele 52,4 32.817 Altele 52,5 21.650

Etiopatogeneza cancerelor factorii de risc
Patogeneza este definit ca modul de dezvoltare a unei boli. nelegerea cauzelor unui anumit cancer
este o parte integral a strategiei pentru succesul tratamentului, screening i prevenie.
Studiile epidemiologice, experimentale i clinice au condus la identificarea unui numr mare de factori
etiologici ai cancerului; n funcie de natura lor, aceti factori se mpart n:
exogeni, din mediul nconjurtor (responsabili pentru 90% din cancerele umane)
endogeni, proprii organismului.
11
Mai multe asociaii ntre factorii nconjurtori (de mediu) i frecvena cancerelor au fost demonstrate.
Unele dintre acestea sunt foarte puternice, precum cea dintre tabagism (fumat) i cancerul bronho-pulmonar.
Numeroase modele experimentale au confirmat i amplificat constatrile epidemiologice umane demonstrnd c
exist o mare diversitate de ageni susceptibili de cancerogenez: substane chimice, radiaii ionizante i
ultraviolete, virusuri. Toi aceti ageni prezint n comun capacitatea de a modifica structura biochimic a
ADN-ului (a induce mutaii), molecul considerat ca inta esenial a factorilor carcinogenezei.
Alte elemente susin ipoteza conform creia apariia unui cancer este legat de alterarea genomului
celular:
- existena cancerelor rare cu transmitere ereditar
- supraincidena cancerelor la indivizii purttori de tulburri a mecanismelor de reparare ale ADN,
asociate modificrilor cromozomiale caracteristice anumitor cancere
- evidenierea de oncogene capabile de a transforma celulele normale n celule neoplazice sau din
contra, de a mpiedica aceast transformare, etc.
Principalii ageni asociai cu o inciden i mortalitate crescut prin cancer, ntr-o proporie
semnificativ din punct de vedere statistic, sunt:
dieta (alimentaia) 35%
fumatul 30%
infeciile 10%
factori reproductivi i de comportamentul sexual 7%
profesia (ocupaionali) 4%
factorii geofizici 3%
alcoolul 3%
poluarea 2%
aditivii alimentari 1%
poluanii industriali 1%
procedurile medicale < 1%
Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaionali, diet, expuneri
medicale). Nu este cunoscut o cauz unic a cancerelor (cu o singur excepie, aceea a cancerelor pulmonare a
cror etiologie este n legtur cu fumatul de igarete n 80% din cazuri), dar se presupune aciunea
concomitent a mai multor factori exogeni.

Tabel 1.5. Proporiile deceselor prin cancer atribuibile diferiilor factori de risc

Factori sau clase de factori de risc Procentul deceselor prin cancer (acceptabil estimat)
- Fumatul 25 40%
- Alcool 2 4%
- Diet (inclusiv obezitate) 10 70%
- Comportament reproductiv i sexual 1 13%
- Ocupaie 1 8%
- Poluare 1 5%
- Factori iatrogeni 0,5 3%
- Factori geofizici 2 4%
III. Cancerogeneza
Fiecare cancer, la fiecare pacient, exprim o succesiune cronologic de evenimente celulare ce conduc
la naterea tumorii maligne. Cascada de evenimente ce transform o celul normal, de obicei o celul
clonogen (celul stem), ntr-un cancer este descris prin termenul de carcinogenez. Acest proces multistadial,
determinat de apariia de leziuni genetice i epigenetice, conduce la modificri ireversibile ale celulelor gazdei,
cu dobndirea n final a unui fenotip malign. Sumarea temporal a acestor procese este numit istorie natural
sau progresie biologic a cancerului.
Cel puin ase stadii au fost descrise pn n prezent, ilustrnd cronologia secvenial a carcinogenezei:
iniierea, creterea, promoia, conversia, propagarea i progresia (ce include fenomenele de invazie i
metastazare). Aceti termeni descriu concepte operaionale pentru evenimente moleculare mai mult sau mai
puin cunoscute. n prezent, cele mai bine cunoscute informaii privesc iniierea, promoia i progresia, ce au
fost identificate n carcinogeneza chimic.
Din punct de vedere clinic, cancerele prezint dou faze: prima, numit faza preclinic (perioad de
laten sau timp de inducie tumoral dureaz circa 75% din durata total a istoriei naturale a dezvoltrii unui
cancer, putnd fi foarte scurt sau de pn la 40-50 ani; n general dureaz 15-20 de ani) i perioada clinic
(simptomatic ncepe de la momentul diagnosticului i reprezint 25% din istoria natural a unei neoplazii).
12
A. Factorii exogeni
Dup cunotinele actuale, aproximativ 80-90% din cancerele umane se datoreaz aciunii unor factori
existeni n mediul extern i a modului de via.

Agenii fizici
a. Radiaiile ionizante intervin n producerea cancerelor umane n circa 3% din cazuri. Cea mai important
caracteristic a radiaiilor ionizante este eliberarea local a unei cantiti de energie suficient pentru a determina
ruperea legturilor chimice ale moleculelor cu funcie biologic important. Particulele ncrcate electric precum
electronii, protonii, particulele alfa sau ionii grei, pot exercita o aciune de ionizare direct.
Efectele carcinogenice ale radiaiilor ionizante au fost descoperite n urma studiilor asupra persoanelor
expuse ocupaional, n scop diagnostic sau terapeutic la radiaii precum i asupra supravieuitorilor
bombardamentelor atomice de la Hiroshima i Nagasaki.
Tipul de neoplasm aprut la indivizii expui radiaiilor ionizante depinde de doza de iradiere, vrsta n
momentul expunerii i sexul persoanei. Astfel, la 25-30 de ani dup iradierea total a trunchiului, se observ o
cretere a incidenei cancerelor de sn, tiroid, plmn, stomac, glande salivare, tract gastrointestinal i
limfoame.
Caracteristica cancerelor radioinduse este perioada de laten, lung de la cteva luni la civa ani, ntre
expunerea la radiaii la apariia cancerului.
b. Radonul este un gaz radioactiv ubiquitar n atmosfera terestr. Rezult din produsele de degradare radioactiv
a radiumului, ce se gsete n cantiti substaniale n soluri i roci, ca i n materialele de construcii. n unele
regiuni geografice radonul poate atinge cantiti semnificative.
Studiile epidemiologice au atras atenia c expunerile la nivele crescute de radon determin cancere
bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implic minerii din exploatrile de uraniu. Ulterior, creterea
incidenei cancerelor pulmonare a fost semnalat i la minerii din exploatrile de zinc, fier i fluor. n aceste
mine nivelul de radon era, de asemenea, crescut. Riscul de cancer pulmonar crete la minerii fumtori.
c. Radiaiile ultraviolete au energie joas i penetran redus. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaiile,
aceasta reprezint prima int pentru carcinogenez. Argumentele care susin asocierea ntre cancerele cutanate
i radiaiile ultraviolete sunt urmtoarele:
cancerele cutanate apar predominant n regiunile expuse la lumina solar: cap, gt, brae, mini i buze
la femei, torace la brbai;
cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagr la care pigmentul cutanat protejeaz pielea de
radiaiile ultraviolete;
incidena cancerelor cutanate i nivelul de expunere la razele solare sunt ntr-o corelaie direct;
cancerele cutanate pot fi induse n laborator pe animale de experien prin expunerea repetat la
radiaiile ultraviolete;
afeciunile asociate cu incapacitatea de reparare a leziunilor ADN determinate de radiaiile ultraviolete
sunt asociate cu o frecven crescut a cancerelor de piele. De exemplu, pacienii cu o boal ereditar
numit xeroderma pigmentosum (boal ereditar caracterizat prin deficite genetice de reparare a
ADN-ului celular) dezvolt frecvent cancere cutanate.
Att leziunile cutanate melanice ct i cele nemelanice sunt asociate cu o expunere intens la radiaiile
ultraviolete, dei relaia doz-efect este mai puin evident n cazul melanoamelor.
Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazocelulare, care sunt invazive local
dar nu devin aproape niciodat metastatice. Carcinoamele spinocelulare, mai agresive i cu metastazare mai
frecvent, ca i melanomul malign cutanat care este rapid metastazant, sunt cancere cutanate induse mai rar de
radiaiile ultraviolete.
d. Traumatismele sunt ncriminate frecvent n etiologia tumorilor osoase, sarcoamelor sau neoplasmelor
mamare, dei de cele mai multe ori prezint un rol mai degrab relevator, dect cauzator.
Se semnaleaz rolul microtraumatismelor repetate, care pot genera displazii ce pot ulterior evolua spre
tumori maligne cum este cazul resturilor radiculare au protezelor dentare defectuase n cavitatea bucal.

Ageni chimici
Agenii chimici sunt implicai n peste 70% din etiologia cancerelor umane.
a. Fumatul de igarete se coreleaz n special cu neoplasmul bronho-pulmonar, dar i cu alte tipuri de cancer
precum: cel al cavitii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofag, pancreas, hepatic, leucemii i mai
probabil, cu cancerul mamar, de col uterin i anus. Din cele 4000 substane din fumul de igar, pentru 55 de
carcinogeni, evaluai de International Agency for Research on Cancer (IARC) exist suficiente dovezi pentru
carcinogenicitate att la animalele de laborator ct i la oameni. Dei fumatul crete dramatic riscul de cancer
pulmonar, exist argumente convingtoare c abandonarea fumatului scade efectul nefavorabil.
13
Fumtorii care abandoneaz fumatul prezint un risc mai redus de cancer pulmonar dect cei care
continu s fumeze. Riscul ncepe s scad dup 2-3 ani dup care se diminueaz constant n urmtorii 10 ani.
Dei riscul unui fumtor anterior nu va ajunge niciodat la nivelul unui nefumtor, rmnnd mai mare timp de
> 30 ani, scade totui mult fa de o persoan care continu s fumeze. Abandonarea fumatului este benefic
pentru aproape toi fumtorii n funcie de sex, vrst i perioada anterioar de fumat. Persoanele care
abandoneaz fumatul nainte de vrsta mijlocie, beneficiaz cel mai mult, nlturnd 90% din riscul foarte
crescut de cancer pulmonar n relaie cu fumatul. Chiar i cei cu vrste cuprinse ntre 50-60 ani care
abandoneaz fumatul beneficiaz substanial prin diminuarea riscului de cancer pulmonar.
b. Consumul de alcool este n relaie cauzal cu cancerele cavitii orale, faringelui, laringelui, esofagului i
ficatului. Alcoolul acioneaz sinergic n asociere cu fumatul n determinarea unora din cancerele menionate. n
cazul cancerelor de ficat, exist argumente puternice c acesta determin ciroz, care este un factor determinant
al hepatocarcinoamelor, datorit aciunii leziunilor cronice determinate de abuzul de alcool. Consumul de bere i
buturi tari (uic, coniac) este asociat cu riscul de cancer esofagian.
Alcoolul pur nu este carcinogen prin el nsui i pare s-i exercite efectele carcinogene secundar
leziunilor tisulare (precum n ciroza hepatic) sau prin facilitarea asimilrii carcinogenilor prin expunerea
tisular (n cancerele cavitii bucale i a celui esofagian). Implicarea alcoolului n etiologia cancerului mamar
nu este susinut nc de date certe. Nu pare s existe nici o relaie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau
pulmon.
c. Dieta este un factor implicat n etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sn, ovar, corp
uterin, prostat. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaiile
incidenei unui anumit neoplasm n diferite ri.
Substanele din alimente au fost asociate cu cancere n urmtoarele sedii:
- consumul crescut de grsimi: cancere de colon, prostat, endometru i mamare.
- aminele policiclice identificate n carnea bine prjit au fost implicate n dezvoltarea cancerelor gastrice, colo-
rectale, pancreatice i mamare.
- dietele cu coninut caloric crescut: cancere de sn, endometru i colon, prostat i vezicul biliar
- proteinele animale, particular carnea roie: cu cancere de sn, endometru i colon
- alcool: particular la fumtori: cancerele de cavitate bucal, faringe, laringe, esofag i ficat
- dietele srate, cu alimente afumate: cancere de esofag i stomac
- nitraii i aditivii alimentari: cancerul de intestin.
Elemente de diet care ar reduce riscul de cancer sunt:
- dietele bogate n fibre vegetale
- coninutul bogat n legume, fructe i cereale integrale.
- coninut crescut n calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostat), vitaminele A, C i E (cancere orale,
bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice i de vezic urinar).
- legumele bogate n indol (ex. varz, conopid, broccoli), numite i legume crucifere, scad riscul de cancer de
colon, dar ar putea crete riscul de cancer gastric!
- alimentele ce conin soia, mai ales seminele de soia
- utilizarea zilnic de doze reduse (325 mg) de aspirin scade riscul de cancer de colon
- exerciiul fizic (obezitatea este asociat cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vrste > 40 ani; riscul
de cancer mamar crete la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideal; exerciiul fizic regulat scade
riscul de cancer de colon).
d. Factorul ocupaional i industrial ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer. Relaia
de asociere este susinut de urmtoarele argumente:
creterea incidenei cancerelor de vezic urinar la muncitorii expui la 4-amino-difenil;
expunerea ocupaional la fibrele de azbest determin o cretere a incidenei cancerelor pulmonare,
mezotelioamelor i cancerelor digestive. Fumatul de igarete i expunerea la azbest acioneaz sinergic
n producerea cancerelor;
creterea frecvenei leucemiei la muncitorii expui la benzen;
muncitorii expui la bis-clorometileter prezint risc crescut de cancer pulmonar microcelular;
exist un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului;
expunerea profesional la 2-naftilamin este cunoscut a determina cancer de vezic urinar;
profesiile care presupun expuneri la crbune, gudron, vaselin i ulei ars (cu coninut ridicat de
hidrocarburi aromatice policiclice) sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerele de piele, plmn,
vezic urinar i tract gastrointestinal;
incidena crescut a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente (unde se
utilizeaz vopsele fosforescente ce conin radiu i mezothoriu).
14
Erbicidele - sunt un grup heterogen de substane chimice larg utilizate n agricultur, silvicultur i
grdinrit, implicate n creterea incidenei unor cancere precum cele de colon, plmn, rinofaringe, prostat,
ovar, a sarcoamelor de pri moi precum i a unor hemopatii maligne ntre care leucemiile, mielomul multiplu i
limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH).
Poluarea atmosferic i a apelor - dovada c potenialii carcinogeni coninui n aer sau ap pot
determina cancere este bazat pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente este susinut i de
relaia liniar ntre doza de carcinogen i numrul cazurilor de cancere. Studiile actuale au estimat ns rolul
polurii atmosferice la procente mai reduse. Dei n unele ri au fost raportate diferene ntre mediul rural i cel
urban pentru cteva cancere umane, acestea tind s dispar n condiiile n care ceilali factori de mediu sunt
asemntori.

Cauze iatrogene (chimioterapie, radioterapie, alte tratamente)
Medicaia citotoxic anticanceroas (citostaticele) este apreciat a avea un risc crescut de cancer.
Astfel, agenii alkilani (ex. Ciclofosfamid, Clorambucil, Melfalan i Busulfan) sunt cunoscui a aciona asupra
ADN-ului ntr-o manier similar cu aceea a carcinogenilor chimici. Alte citostatice, precum antraciclinele
(Doxorubicina etc.) i Cisplatin, au efecte mutagene la animalele de experien dar acestea nu au fost
demonstrate i la om.
Cancerele secundare survin dup o perioad de laten, n special n urma tratamentelor citostatice
efectuate n perioada copilriei. S-a estimat c 3-12% din copiii tratai pentru cancere vor dezvolta un nou
cancer ntr-un interval de 20 de ani de la momentul primului diagnostic. Riscul este de 10 ori mai mare fa de
persoanele fr un asemenea tratament.
Expunerea la radioterapie i la citostatice precum agenii alkilani (Nitrogen mutar, Ciclofosfamid,
Procarbazin sau nitrozuree) este cunoscut ca fiind un factor de risc important pentru cancer. Circa 25% din cei
ce dezvolt un al doilea cancer pot prezenta un sindrom de susceptibilitate genetic precum sindroamele Li-
Fraumeni, Down, Klinefelter sau neurofibromatoza.
Cea mai frecvent malignitate care este asociat cu alte cancere secundare pare s fie retinoblastomul
(la cei cu aceast afeciune sunt frecvente ca a doua malignitate osteosarcoamele i sarcoamele de pri moi).
i alte medicamente au fost suspicionate pentru capacitatea lor de a determina cancere. De exemplu, au
fost comunicate cazuri de tumori hepatice la pacieni cu afeciuni hematologice tratai perioade lungi de timp cu
steroizi androgeni precum oximetholona. Mai multe studii indic faptul c abuzul de analgetice coninnd
fenacetin determin necroz papilar renal. S-a sugerat c aceasta este n legtur cu dezvoltarea ulterioar a
carcinomului renal ntr-un numr de cazuri.

Agenii biologici
Infeciile - dei cancerul nu este o boal infecioas n adevratul sens al cuvntului, unele cancere sunt
asociate cu infecii predominant virale, dar i de alte etiologii.
Amintim asocierea ntre infecia cu virusul Epstein-Barr i limfomul Burkitt sau ntre virusul hepatitei
B i cancerele de ficat, ntre infecia cu HTLV-1 i leucemie sau ntre infecia cu virusurile Papilloma i
cancerele de col uterin. Mai multe neoplazii sunt asociate cu infecia HIV precum sarcomul Kaposi, limfoamele
non-hodgkiniene cerebrale i boala Hodgkin care survin frecvent la bolnavii aflai n stadiul terminal al
sindromului imunodeficienei umane induse (SIDA).
Infeciile cu anumii parazii par s fie capabile s iniieze o serie de evenimente celulare care
culmineaz cu dezvoltarea neoplaziei la anumii indivizi. Cea mai cunoscut asociere este aceea dintre cancerul
de vezic urinar i infecia cu Schistosoma haematobium sau ntre infeciile parazitare cu Clonorchis sinensis i
Opistorchis felineus i cancerele de ci biliare (colangiocarcinom) frecvente n unele regiuni din China.
Dintre infeciile bacteriene, trebuie amintit asocierea ntre bacteria numit Helicobacter pylori i riscul
crescut de cancer gastric.

B. Factorii endogeni
Factorii endogeni sunt reprezentai de terenul genetic, starea imunologic i factorii endocrini.

Genetica cancerului
Dovezile actuale indic c un anumit tip de cancer provine dintr-o singur celul care sufer mutaii ce
conduc la fenotipul malign. Fenotipul malign confer un avantaj de cretere i supravieuire fa de celulele
normale.
1. Mutaiile somatice rezult din leziunile genetice care nu sunt reparate i permit modificarea funciilor
celulare. Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale i datorate factorilor de mediu.
2. Mutaiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt motenite i manifest tendin familial.
15
Sunt necesare multiple mutaii ale genelor celulare pentru a da natere unui cancer. Aceste mutaii nu
necesit apariia ntr-o anumit ordine dar trebuie s afecteze tipuri specifice de gene pentru ca malignitatea s
apar. Deoarece sunt necesare mutaii multiple pentru ca un cancer s se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere
crete pe msur ce o persoan devine tot mai vrstnic. Mutaiile genetice pot fi motenite, dar mai frecvent
survin dup expunerea la variai ageni cancerigeni.
ADN-ul celular deine informaia genetic codificat pentru realizarea caracterelor specifice unui
organism. Unitatea fundamental de informaie ereditar este gena. Gena este un segment de ADN care
determin un caracter (o gen o protein un caracter). Modificarea structurii unei gene normale, numit
mutaie, produce o variant genic (alel), normal sau modificat (anormal).
Cancerul se dezvolt ca urmare a mutaiilor la nivelul genelor care controleaz proliferarea i moartea
celular (pentru ca o celul normal s se transforme ntr-una canceroas sunt necesare n medie ase mutaii).
Aceste gene pot fi separate n dou categorii majore: oncogenele i genele supresoare ale creterii tumorale.
a. Oncogenele sunt gene a cror aciune este de a stimula proliferarea celular normal; sunt gene necesare
pentru a menine masa corporal. Versiunile normale, nemutante se numesc protooncogene, iar variantele lor
activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor mutaii cu ctig de funcie.
Aceste gene stimuleaz continuu i exagerat celula, conducnd la creterea ei necontrolat i la transformarea
malign. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singur alel mutant (activat) este
suficient pentru modificarea fenotipului celular. n prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene (ex. K-ras,
myc, fos, jun).
b. Genele supresoare de tumori (GST) sunt gene normale, care blocheaz dezvoltarea neoplaziilor maligne prin
reglarea creterii i proliferrii celulare; versiunile mutante din celulele canceroase i-au pierdut activitatea. GST
codific proteine cu funcii extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex.
APC, NF1), proteine nucleare (TP53, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1 etc.). Fiind gene recesive, este necesar
mutaia ambelor alele pentru schimbarea comportamentului celulei, care conduce la proliferarea i creterea
celular necontrolat i la apoptoza ineficient.
Mutaiile motenite survin pentru un numr relativ mic de cancere (1-2%), aproximativ 50 de tipuri.
Astfel, pentru unele cancere exist dovezi concludente ale participrii factorului familial, n timp ce altele survin
la indivizi care prezint anumite defecte genetice care i fac mai susceptibili la agenii carcinogeni. n cadrul
sindroamelor ereditare, o persoan motenete defectul (gena mutat) care pierde controlul unei funcii n
controlul replicrii celulare.
De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului) i 20-40% din tumorile
Wilms (tumori renale embrionare la copil) i neuroblastoame prezint o transmitere autosomal dominant. Un
alt exemplu de boal ereditar cu transmitere mendelian dominant este polipoza adenomatoas familial
(PAF), cu o rat de penetran de 80% ntre membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni la aproape toi
pacienii cu PAF netratai. Aceti pacieni prezint o predispoziie crescut la dezvoltarea i a altor tipuri de
cancere precum tumori subcutanate i osteosarcoame. Cancerul de sn a fost de mult timp considerat ca fiind un
cancer familial. Asociaii similare au fost notate i n cancerele ovariene. Studiile genetice au relevat asocierea
cancerului de sn cu alte cancere precum cele de ovar, endometru, colon, sarcoame de pri moi, tumori
cerebrale sau leucemii. Sindromul Li-Fraumeni const n asocierea unor cancere de sn, tumori cerebrale,
sarcoame de pri moi, leucemii ce afecteaz membri diferii ai unei familii. Acestea sunt legate de pierderea
(deleia) genei supresoare p53 localizate pe cromozomul 17 (numit i gardianul genomului celular), cu rol n
semnalarea defectelor ADN i n inducerea apoptozei. Un alt sindrom familial cunoscut este sindromul
neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN II) ce implic motenirea unei gene mutate numit RET care
conduce la un risc crescut de cancer tiroidian de tip medular.

Concept IV: Cancerul este o boal genetic. Progresia de la un esut normal spre un cancer invaziv
are loc n decurs de 5-20 de ani i este influenat de factori genetici ereditari precum i de modificrile
genetice somatice.

Cancerul este o boal genetic n originile sale. Progresia de la un esut normal la cancer invaziv are loc
n circa 5 pn la 20 de ani i este influenat de factori genetici ereditari ca i de modificri genetice somatice.
Modificrile epigenetice se refer la modificarea ereditar a funciei genelor care nu implic o
modificare a secvenei ADN. Modificrile epigenetice precum: metilarea ADN, acetilarea histonelor sau
imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la creterea necontrolat.

Concept V: Informaiile genetice ajut la identificarea persoanelor cu risc crescut de cancere
ereditare i ofer posibilitatea strategiilor de screening i prevenie.

16
Factorii imunologici
Deficienele imune congenitale sau dobndite sunt cunoscute ca un factor favorizant al apariiei
cancerului. Multe afeciuni congenitale asociate cu diverse deficite imune cum sunt ataxia-telangiectazia,
trisomia 21 prezint o tendin marcat pentru apariia limfoamelor maligne. Insuficienele imunologice
dobndite sunt mai frecvente, rolul acestora fiind atestat de frecvena ridicat a tumorilor la cazurile cu SIDA, la
persoanele n vrst sau de prezena localizrilor multiple.
n favoarea rolului etiologic al statusului imunologic pledeaz i frecvena cancerelor, n speciale a
limfomului non-Hodgkin, la persoanele cu grefe de organ, la care s-a aplicat un tratament imunosupresor
ndelungat. Persoanele cu boli autoimune tratate cronic cu corticosteroizi prezint un risc mai crescut pentru
neoplazii.

Factorii endocrini
Hormonii pot juca un rol n stimularea i creterea tumoral n unele tumori hormonosensibile (sn,
prostat, endometru).
(1) Estrogenii sunt cunoscui un rol n dezvoltarea i creterea cancerului mamar i endometrial.
Medicaia antiestrogenic precum Tamoxifen sau Raloxifen au demonstrat capacitatea de a
scdea riscul de dezvoltare a cancerului mamar.
(2) Testosteronii au fost implicai n dezvoltarea i creterea cancerului de prostat.
Studiile epidemiologice experimentale i clinice au demonstrat c hormonii joac un rol major n
etiologia unor cancere. Printre factorii de risc asociai cancerului de sn sunt inclui: vrsta n momentul
menarhi, vrsta la prima sarcin i vrsta la menopauz. Aceste date sugereaz un rol al estrogenilor i
prolactinei n apariia cancerul mamar. Producia acestor hormoni crete n apropierea menarhi i ncepe s
descreasc la femeie dup prima sarcin, ceea ce probeaz un efect protector al sarcinii.
Estrogenii au fost utilizai extensiv n tratamentul simptomelor postmenopauzale i pentru profilaxia
osteoporozei. Exist o asociere evident ntre utilizarea terapiei estrogenice netamponate cu progesteron i
creterea riscului de cancer endometrial. Unele date sugereaz c tratamentul ciclic cu doze reduse de estrogeni
urmat de progestine la femeile n postmenopauz nu ar crete riscul de carcinom endometrial. Medicaia
antiestrogenic cu Tamoxifen (blocant al receptorilor periferici ai estrogenilor) utilizat n tratamentul
cancerelor mamare avansate i precoce (ca tratament adjuvant) prezint un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului endometrial.
Rolul terapiei de substituie hormonal n cancerul mamar este controversat. Datele disponibile indic
faptul c riscul asociat utilizrii pe termen scurt (mai puin de 9 ani) a estrogenilor este minim. Un risc de 1,5-2
ori mai crescut apare dup tratamentul continuu timp de 15-20 de ani.
Mai multe studii epidemiologice au indicat c utilizarea contraceptivelor orale nu influeneaz
semnificativ riscul de cancer mamar. Totui, se menioneaz o uoar cretere a acestui risc la unele subgrupe de
femei: cele care au utilizat contraceptive timp de mai muli ani naintea vrstei de 25 de ani sau naintea primei
sarcini, ce continu s utilizeze contraceptive orale la vrste de peste 45 de ani, femeile cu menarh precoce i
cele cu istoric familial de cancer mamar.
Mai multe studii au raportat c utilizarea dietilstilbestrolului (DES) n timpul sarcinii este asociat cu un
risc de circa 1,5 ori mai mare fa de populaia general pentru dezvoltarea cancerului de sn. Apariia
adenocarcinoamelor vaginale la femeile a cror mame au fost tratate cu DES n cursul perioadei precoce a
sarcinii cu intenia de a preveni avortul este un alt exemplu de neoplasm indus hormonal.
La brbat, criptorhidia (absena coborrii testiculului n scrot) este asociat cu un risc foarte crescut
pentru cancerul testicular. Corectarea chirurgical a criptorhidiei determin ntr-o mic msur scderea acestui
risc. Incidena crescut a cancerelor testiculare la rasa neagr a fost asociat cu nivele mai crescute ale
testosteronului la mame n timpul sarcinii.
Studiile epidemiologice au demonstrat c factorii de mediu concretizai n aa-numitul stil de via
determin 80% din totalitatea cancerelor. De aici concluzia c aceeai proporie de cancere ar putea fi prevenite.
Brbatul ideal nu trebuie s bea sau s fumeze, trebuie s mnnce alimente srace n grsimi dar bogate n
fibre vegetale, fructe proaspete i legume, s evite consumul neraional de medicamente i examenele
radiologice prea dese, precum i expunerea excesiv la soare. Femeia ideal va trebui s urmeze aceleai
recomandri i sugestia de a avea mcar o sarcin la vrst tnr (sub 30 de ani) i de a nu avea relaii sexuale
cu parteneri multipli.
Avnd n vedere c poluarea atmosferic nu poate fi evitat n totalitate (de altfel este responsabil
numai de 2% din totalul cancerelor) i c ali factori necunoscui (inclusiv cei genetici) determin circa 4% din
cancere, se presupune c s-ar putea descrete mortalitatea prin cancere cu circa 84% prin simple aciuni de
profilaxie individuale.
17
Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaiile necesare pentru prevenie. Pentru acele
cancere asociate cauzelor incluse sub numele de stil de via, factorii de risc cunoscui nu sunt suficient de
bine caracterizai pentru a permite msuri preventive eficace. Este important a se recunoate c identificarea
cauzelor unui cancer dat nu este suficient prin ea nsi pentru a justifica eforturile preventive. Educaia (att a
profesionitilor ct i a publicului larg) asociat cu eforturi susinute de prevenie sunt msurile recomandate
chiar i n cazurile cnd cauzele nu sunt bine cunoscute.

Progresia tumoral: invazia local i metastazarea
Procesul de invazie local este privit ca un proces stadial n trei etape: detaarea celulelor maligne i
aderarea la membranele bazale, distrugerea acestora i locomoia celulelor tumorale.
Spre deosebire de esuturile normale care se afl sub control homeostatic, avnd un caracter strict
reglat a creterii celulare, tumorile sunt caracterizate de o cretere necontrolat i virtual infinit (sunt
nemuritoare). Celula transformat prin diviziuni succesive d natere unei proliferri clonale care iniial este
izolat i distinct de esutul n care se dezvolt. Proliferarea tumoral prezint dou etape distincte:
etapa avascular (alb): nutriia celulelor conglomeratului tumoral se face prin imbibiie i diviziune,
lipsesc legturile vasculare cu gazda. Creterea tumoral este lent, celulele tumoral sunt sufocate
de produii proprii de catabolism. n aceast faz, limitarea condiiilor de nutriie nu permite
creterea focarelor tumorale peste 1-2 mm, acestea sunt neinvazive i corespund carcinoamelor in
situ (CIS).
etapa vascular (roie): reprezint o etap calitativ superioar datorit fenomenului de angiogenez
prin care se formeaz o neovascularizaie ce stabilete legturi cu organismul gazd, astfel nct
creterea tumorii nu mai este limitat de deficitul nutriional i de oxigen. Tumorile solide constituie
sisteme dependente de angiogenez, orice cretere a populaiei tumorale fiind condiionat de
formarea unei reele vasculare capilare.
Invazia local
Invazia local este definit ca extinderea celulelor tumorale n afara limitelor anatomice ale esutului
de origine. n cursul invaziei locale, progresia tumorii se face prin capacitatea de traversare a barierelor
anatomice (aponevroze, muchi, traversnd pereii vasculari, cavitile seroase). Clinic, tumora malign se
extinde local centrifug, distrugnd esuturile, aponevrozele, muchii, cartilajele sau seroasele. Aspectul tumorii
devine ulcerat.
Pe plan biologic, invazia este asociat cu pierderea legturilor de contact ntre celule (pierderea
inhibiiei de contact), capacitatea de proteoliz (eliberarea de enzime care distrug structurile conjunctive i
neconjunctive) i creterea mobilitii celulelor (motilitate local).
Depirea sau ruperea membranei bazale (MB) este una din cele mai importante caracteristici ale
tumorilor maligne. Distrugerea MB de ctre celulele tumorale se desfoar n trei etape:
ataarea (ancorarea prin molecule de adeziune) i pierderea legturilor de contact
intercelular;
distrugerea MB ca urmare a eliberrii de enzime proteolitice de ctre celulele normale;
migrarea celulelor maligne prin brea membranei bazale n strom (emiterea unui
pseudopod, chemotaxie)
Angiogeneza
Fenomenul de formare a unei reele vasculare tumorale proprii se numete angiogenez. Angiogeneza
este un proces normal, care intervine n numeroase fenomene precum dezvoltarea placentei, vascularizaia
organelor i vindecarea plgilor. n aceste condiii fiziologice, angiogeneza este nalt reglat, fiind activat
numai pentru perioade foarte scurte de timp i apoi oprit.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemntoare cu cele normale, dar sunt necontrolate i
activate aleator. Inducia angiogenezei este mediat de o multitudine de molecule (factori de cretere, citokine
etc.) care sunt eliberate att de tumor ct i de celulele gazdei precum celulele epiteliale, celulele endoteliale,
mezoteliale i leucocitele. Extensia angiogenezei este determinat de balana dintre factorii de cretere ce
stimuleaz neovascularizaia i cei care o inhib. Vasele tumorale nu sunt identice cu cele ale esuturilor
normale. Apar diferene n compoziia celular, permeabilitate, stabilitatea vascular i reglarea prin factori
angiogenetici. Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparin, antiestrogenii (precum
Tamoxifenul), nafoxidina i Clomifenul.
Angiogeneza este un proces secvenial, ce pornete de la celulele endoteliale ale microcirculaiei.
Pentru a genera noi vase (angiogenez) sunt necesare trei etape:
Distrugerea local a laminei bazale endoteliale;
Proliferarea celulelor endoteliale;
Migrarea celulelor endoteliale de-a lungul laminei densa a MB.
18
Factorii angiogenetici menionai mai sus intervin n diferitele etape ale acestei cascade.

















Figura 1.1. Mecanismele angiogenezei

Tumora malign primar secret peptide cu rol att angiogenetic ct i anti-angiogenetic, ce acioneaz
asupra endoteliului vascular, stimulndu-l s produc noi factori angiogenetici. Aceste peptide stimuleaz
celulele endoteliale s prolifereze i s formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse din tumora
primar invadeaz matricea extracelular; aceste celule intr n circulaie printre celulele endoteliale i
extravazeaz la distan. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secret proprii factori angiogenetici
promovnd producerea de noi peptide angiogenetice i proliferarea celulelor endoteliale, asigurnd astfel
neovascularizaia metastazei.
Metastazarea
Este procesul de rspndire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar n alte compartimente
(organe, esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a
acestuia) la un alt organ sau esut cu care acesta nu este n contact anatomic. Metastazarea reprezint unul din
fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabil pentru majoritatea eecurilor terapeutice i a
deceselor prin cancer.
Momentele eseniale ale metastazrii sunt prezentate n figura urmtoare:


Figura 1.2. Patogeneza metastazelor hematogene (cascada metastazrii) (dup Welch D.R. i
colab., 1999)

Capilar uman
metastaze
celule
endoteliale
tumora primara
peptide angiogenice
peptide anti-angiogenice
19
O tumor poate metastaza prin mai multe mecanisme:
1. Extensia local: celulele i pierd legturile cu celulele similare i migreaz ctre structuri i esuturi de
vecintate a tumorii. De exemplu, cancerul ovarian este cunoscut ca invadnd organele locale precum trompele
uterine, vezica urinar i intestinul i nsmneaz ntreg peritoneul de la cupolele diafragmatice la fundul de
sac Douglas.
2. Diseminarea limfatic: dac celulele tumorale infiltreaz vasele locale limfatice, pot cltori ocolind
ganglionii limfatici sau colonizndu-i i pot crea sedii metastatice. Carcinoamele tind s disemineze limfatic
(cancere limfofile ex.: cancerul mamar care colonizeaz precoce ganglionii axilari, mediastinali i la distan
sau boala Hodgkin).
3. Diseminarea hematogen: dac tumora invadeaz local vasele de snge, celulele tumorale pot cltori la
distan pe calea vaselor n corp spre organe la distan. Cancerul bronho-pulmonar metastazeaz predominant
hematogen. Diseminarea limfatic i hematogen are loc frecvent simultan. Cancerele esuturilor conjunctive
numite sarcoame metastazeaz mai frecvent pe cale hematogen, determinnd metastaze pulmonare.
1. Cile majore de metastazare sunt spre: os, pulmon, ficat, creier, ganglioni limfatici etc.
2. Incidena metastazelor nregistrate variaz intravitam i postmortem; metastaze nedecelabile n
cursul vieii sunt descoperite la autopsie, ceea ce sugereaz necesitatea utilizrii de teste de diagnostic mai
eficiente.
3. Metastazele dovedesc o tendin de afinitate tisular i de organ:
- localizare rar pe: miocard, splin, musculatura scheletic, n ciuda vascularizaiei;
- frecvena localizrii bilaterale n organe perechi: glanda suprarenal, n cancerul mamar i
bronic;
- frecventa localizare ntr-un anumit organ: hipofiz, n cancerul mamar;
- frecventa localizare de predilecie ntr-un sistem:
metastazele osoase sunt obinuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal, prostatic,
reprezentnd 55% din total.
metastazele pulmonare n cancerele de sn, tiroid, rinichi, totalizeaz mai mult de
50%, urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom.
metastazele hepatice sunt diseminri ale cancerului gastric, colo-rectal, pancreatic, dar
i ale cancerului mamar i pulmonar.
metastazele cerebrale sunt mai des solitare i reflect existena unui neoplasm pulmonar
(70%), mamar sau melanom malign.
metastazele cu punct de plecare necunoscut sediile primare cele mai frecvente rmn:
pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi.

Tabelul 1.6. Procesul de metastazare depinde att pe proprietile tumorii (A), ct i de mecanismele
de aprare ale gazdei (B).
A B
Cretere tumoral autonom, presiunea proliferrii;
Factori mecanici i osmotici, difuziune n lungul cilor de minim rezisten;
Diminuarea adeziunii celulare (coeziunii) i detaarea celulelor din tumor;
Locomoie celular, micrile active, proprii ale celulei tumorale;
Eliberarea de enzime de degradare celular cu proprieti litice tisulare;
Factori citotoxici i blocani celulari;
Lipsa reducerii mutuale a creterii, ntre celulele tumorale ca i ntre acestea
i esutul normal (absena inhibiiei de contact);
Ali produi secretai de tumor.
Bariera tisular i stromal a invaziei;
Coeziunea i adeziunea celular normal;
Inhibitori enzimatici tisulari i serici (TIMP1 i TIMP2,
PAI etc.);
Reacii inflamatorii i neinflamatorii;
Reacii imune specifice i nespecifice;
Reacii vasculare;
Nutriie i oxigenare.

Procesul metastazrii pe cale limfatic sau hematogen urmeaz o serie de pai specifici. Numai
celulele foarte agresive sunt capabile s parcurg toi aceti pai i pot scpa proceselor de distrucie de-a lungul
procesului de metastazare n lupt cu sistemele de aprare specifice i nespecifice ale organismului. Fiecare
celul malign va parcurge etapele: angiogenez, invazia membranei bazale, migrarea, extravazarea, creterea
tumoral n sedii secundare de organ.
Pacienii cu metastaze mor datorit insuficienei de organ secundar compromiterii anatomice a
funciei prin esut tumoral nefuncional (ex. insuficiena hepatic n metastazele hepatice), substanelor toxice
eliberate de tumor sau complicaiilor severe asociate tratamentelor sistemice mpotriva bolii metastatice (ex.
aplazia medular cu infecia secundar toxicitii hematologice a majoritii chimioterapicelor).
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puin eficient, fapt demonstrat de
observaiile clinice i experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcai a artat c mai puin
de 0,01% din totalitatea celulelor maligne intrate n circulaie supravieuiesc i devin capabile s formeze tumori
secundare metastatice. De asemenea, studiile efectuate au indicat c, dei metastazele au o origine clonal
20
(provin dintr-o singur celul), nu toate celulele sunt capabile s parcurg toate etapele necesare pentru a da
natere tumorilor metastatice. Etapa considerat a fi cea mai important pentru eficacitatea metastazrii este
supravieuirea celulelor tumorale n circulaia limfatic sau sangvin. Relativ puine celule ajung la organul-int
dup ce au supravieuit sechestrrii iniiale i distruciei circulatorii precum i altor interaciuni potenial letale
puse n aciune de organismul gazd.
nelegerea bazelor moleculare ale metastazrii reprezint un moment crucial pentru dezvoltarea i
utilizarea clinic a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii metastazelor i, implicit, vindecrii
pacienilor.

Clasificarea tumorilor maligne
n domeniul oncologiei au fost elaborate clasificri: etiologice, embriogenetice, topografice, clinice.
Clasificarea tumorilor pe baze etiologice i patogenetice nu este aplicabil n stadiul actual al cunotinelor. Prin
clasificarea internaional a bolilor (ICD-O) fiecare localizare a cancerului are un numr de cod care trebuie
precizat n dreptul diagnosticului, pentru o mai bun urmrire epidemiologic.
n prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt:
aspectul macroscopic;
extensia tumoral;
evoluia biologic (benign, malign);
histogeneza;
histopatologia;
sediul anatomic (localizarea);
gradul de difereniere.
Multe din aceste criterii conduc la clasificri limitate, fr caractere practice.
n clinic, cele mai utilizate clasificri sunt:

Clasificarea macroscopic are n vedere c:
- tumorile situate la nivelul nveliurilor ecto- sau endodermice pot prezenta forme vegetante, ulcerate,
infiltrative, mixte (ulcero-vegetant sau ulcero-infiltrativ).
- tumorile viscerelor i ale organelor parenchimatoase pot fi la rndul lor de aspect nodular; chistic,
cavitar, schiros, encefaloid, masiv compact.

Clasificarea n funcie de extensie
a. extensia microscopic:
- tumori neinvazive (intraepiteliale) carcinoamele n situ fr invazia membranei bazale (ex. clasic
este cel al colului uterin);
- tumori microinvazive cu invazie incipient dincolo de membrana bazal se aplic carcinoamelor cu
invazie limitat a corionului;
- tumori franc invazive sunt cancerele comune cu invazie dincolo de membrana bazal.
b. extensia macroscopic clinic este adaptat fiecrui organ. Se utilizeaz clasificarea pe stadii sau,
cnd este posibil, clasificarea TNM (a se vedea capitolul Stadializarea cancerului).

Clasificarea biologic
n funcie de evolutivitate, tumorile se pot grupa n cele dou mari categorii expuse: benigne i
maligne. Distincia este de interes major, practic i teoretic. Tumorile benigne sunt bine difereniate, cu cretere
lent, neinvazive, ncapsulate, rar recidivante, fr s determine metastaze. Tumorile maligne sunt puin
difereniate, cu cretere rapid, invazive, nencapsulate, recidivante i metastazeaz fiind responsabile de
tulburri din ce n ce mai importante ce culmineaz cu decesul gazdei.
n realitate, aceast distincie practic este artificial, nici unul din caracterele enunate nefiind absolute
i suficiente pentru a caracteriza o tumor benign sau malign. Caracterul specific de malignitate al unei tumori
este fr ndoial capacitatea de a forma metastaze. Uneori, trebuie s se admit c nu se poate ntotdeauna
separa cu certitudine o tumor benign de una malign ct vreme exist i forme ce nu se pot ncadra strict ntr-
una din cele dou categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate de grani sau cu potenial
sczut de malignitate (borderline). De asemenea, exist forme ale tumorilor maligne de prognostic favorabil
datorit diagnosticului la momentul debutului evoluiei acestora precum cancerele in situ sau pre-invazive (intra-
epiteliale). Aceste anomalii, frecvente la nivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posed
caracteristicile citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia. Evoluia
natural ulterioar se face ctre apariia unei invazii profunde, n absena unui tratament anterior.

21
Clasificarea histogenetic
Este criteriul fundamental n clasificarea tumorilor i reprezint elementul de baz pentru majoritatea
clasificrilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilit n funcie de caracterele lor histopatologice,
tumorile fiind grupate n raport cu originea lor tisular (esutul normal de origine) care le confer forma
histopatologic. n general, se admit 2 mari categorii de tumori maligne: tumorile solide i hemopatiile maligne.
Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, avndu-i originea n cele
3 straturi embrionare primare: ectoderm, mezoderm, endoderm. Obinuit, tumorile pstreaz anumite
caracteristici ale esutului de origine, care permit identificarea microscopic a acestuia. De asemenea,
terminologia utilizat cuprinde numele esutului de origine (ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite
tumori cu filogenie neclar se utilizeaz eponime precum: boal Hodgkin, sarcom Ewing.

Stadializarea cancerelor
Clasificarea n stadii reprezint o metod pentru a descrie obiectiv stadiul (extensia) unei neoplazii n
momente diferite temporal i n raport cu evoluia fiecrui tip tumoral.
Stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne.

Concept VI: Odat diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului
bolii, care definete mrimea i extensia unei tumori reprezint al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel
mai important factor prognostic i de decizie terapeutic.

Un sistem de clasificare stadial bazat pe extensia anatomic a bolii este util pentru a crea grupe cu
similitudini clinice.
Stadializarea unei tumori particulare; tipul i gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de
extindere a unui cancer. Aceasta va include:
a. invazia local prin extensie direct n esuturile de vecintate
b. extensia regional pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numrului de ganglioni limfatici invadai), sau
prin nsmnarea n cavitile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la distan, obinuit prin vasele sistemului circulator

Rolul stadializrii
A furniza o descriere precis a extensiei bolii maligne poate servi util la urmtoarele obiective:
a. ajut clinicianul la planificarea terapeutic
b. furnizeaz informaii prognostice importante
c. ajut la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. nlesnete schimbul de informaii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacieni similari
dar tratai cu metode diverse
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane

Regulile generale pentru stadializarea cancerelor
Sistemul internaional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem de
clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomic, ce satisface criteriile menionate anterior. Sistemul de
clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile ntreprinse de Pierre Denoix (Frana) ntre anii 1943-
1952, pentru ca n 1950 Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) s-l adopte n definirea general a
extensiei locale a tumorilor maligne. n 1950, la ntlnirea UICC cu Comisia Internaional a Stadializrii n
Cancer s-a stabilit o tehnic general de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de
tumora primar (T), adenopatie (N) i metastaz (M) sistemul TNM.
Principii de stadializare n sistemul TNM
Utilitatea clasificrii tumorilor n diverse grupe a pornit de la observaia practic a supravieuirii mai
crescute n cazul bolii localizate, fa de cazurile cu boala extins.
Stabilirea stadiului bolii este necesar att pentru definirea ratei de cretere i extensie tumoral ct i
pentru tipul tumoral i relaia gazd-tumor.
n clasificarea TNM intervin mai muli factori printre care:
- sediul anatomic, extensia clinic, tipul histologic;
- durata simptomelor sau semnelor;
- sexul, vrsta pacientului;
- gradul de difereniere.
Clasificarea TNM se bazeaz pe localizarea clinic i examenul histologic. Dup clasificare, principala
preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului i a celei mai eficace metode de tratament.
22
Regulile generale ale sistemului TNM
Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri:
T (tumora) - extensia tumorii primare
N (engl. node = ganglion) - absena / prezena extensiei la ganglionii limfatici regionali
M (metastaza) - absena / prezena metastazelor la distan de tumora primar i ganglionii regionali
Sistemul TNM se bazeaz pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor
localizri tumorale primare care evalueaz cele 3 componente T, N i M
Regulile generale care se aplic tuturor localizrilor sunt urmtoarele:
1. Toate cazurile trebuie s fie confirmate histologic;
2. Stadializarea TNM se aplic numai carcinoamelor (un model de clasificare TNM n 2 stadii se aplic
n cazul sarcoamelor)
3. Pentru fiecare localizare sunt 2 clasificri clinic i histologic:
a. stadializarea clinic (pretratament) numit i cTNM se bazeaz pe examenul clinic,
imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgical etc.
b. stadializarea anatomo-patologic (postchirurgical) notat pTNM se bazeaz pe examinarea
anatomo-patologic. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezecia
sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) i a metastazelor la distan (pM).
4. Dup evaluarea TNM se stabilete stadiul bolii care rmne neschimbat de acum nainte. Stadiul clinic
este important n selectarea i evaluarea terapiei iar cel patologic este folosit ca factor prognostic.
5. Dac exist dubii n stabilirea corect a TNM, este ales stadiul mai puin avansat.
6. n cazul tumorilor multiple simultane n acelai organ se va lua n considerare tumora cea mai mare iar
numrul tumorilor este indicat n paranteze [ex. T2(m) sau T(5)]. n tumorile bilaterale n organe
pereche (ovar, trompe uterine, tiroid, ficat) fiecare tumor trebuie clasificat independent.
7. Categoriile T, N, M i stadiile pot fi extinse n scop clinic i de cercetare n subgrupe sau substadii.

Regiuni anatomice i localizri
Localizrile din clasificri sunt codificate numeric conform Clasificrii Internaionale a Bolilor
Oncologice (ICD-0, a doua ediie, OMS, Geneva, 1990).
Fiecare localizare cuprinde urmtoarele precizri: reguli de clasificare n vederea evalurii T, N, M;
localizrile i subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul
histologic; stadializarea; rezumatul pe localizri i sedii.
De fapt sunt dou clasificri TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazic: clasificarea clinic
(cTNM se bazeaz pe date obinute n urma examenului clinic, imagistic, endoscopic, biopsiei, explorrii
chirurgicale i altor determinri preterapeutice relevante pentru fiecare sediu) i clasificarea patologic (pTNM).
Pentru clasificarea TNM sunt folosite urmtoarele notaii:
T tumora primar
T
x
tumora primar nu poate fi evaluat;
T
0
nu exist dovada tumorii primare;
T
is
carcinom in situ;
T
1
, T
2
, T
3
, T
4
creterea i invazia tumorii primare.
N ganglionii regionali
N
x
ganglionii regionali nu pot fi evaluai;
N
0
nu exist metastaze ganglionare regionale;
N
1
, N
2
, N
3
invadarea ganglionilor regionali n diferite grade.
Not: extensia direct a tumorii primare n ganglionii regionali nu este considerat metastaz limfatic
ganglionar. Metastaza n oricare alt ganglion cu excepia celor regionali se consider metastaz la distan.
M metastaza la distan
M
x
metastazele nu pot fi evaluate;
M
0
nu exist metastaze;
M
1
metastaze la distan.
Categoriile M
1
pot fi adnotate dup cum urmeaz:
Pulmonar PUL Mduva osoas MAR
Osos OSS Pleura PLE
Hepatic HEP Peritoneu PER
Cerebral BRA Suprarenale ADR
Ganglioni limfatici LYM Piele SKI
Altele OTH

Pentru localizrile cu mare specificitate exist subcategorii n stadializare (ex. T
1a
, T
1b
etc.).
23
Stadializarea pe grupe
Prin aceast clasificare se face o descriere a extensiei bolii ct mai precis. Din cele 4 categorii T, 3
categorii N i 2 categorii M rezult 24 de combinaii care sunt sintetizate n cadrul stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distan ca stadiul IV (cu excepia
carcinomului papilar i folicular de tiroid), astfel nct i ratele de supravieuire de la stadiul 0 pn la stadiul
IV difer semnificativ.
Dac metastaza la distan are exprimare microscopic, atunci clasificarea va fi anatomo-patologic
(pM
1
), indiferent de exprimarea clinic.
Fiecare localizare prezint 4 stadii TNM:
o stadiul I: boal precoce
o stadiul II: boal localizat
o stadiul III: boal local-avansat
o stadiul IV: boal diseminat
Stadiile I i II sunt stadii curabile, stadiile III i IV sunt incurabile

Rezumatul clasificrii
La sfritul fiecrei clasificri, pentru o mai uoar nelegere, exist un rezumat cu punctele eseniale
ale clasificrii pentru fiecare localizare n parte.

Bibliografie
Bdulescu F. Oncologie general. Curs pentru studeni. Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova, 1997
Bild E. Introducere in radioterapie i radiooncologie. Editura Sperana, 2000
Boyle P. Cancer epidemiology. n Pollock RE (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, Wiley-Liss Inc. New York,
1999, 131-161.
Daly-Schveitzer N., Cabarrot E., Guimbaud R., Moyal E. (eds) Cancerologie clinique, Masson, Paris, 2003: 3-11.
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Horowich A. (ed) Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jameson J.L. Oncogenes and tumor suppresor genes, n Jameson J.L. (ed.): Principles of molecular medicine.
Humana Press Inc.; 1998; pag: 73-82.
Larra F. Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. Carcinogenesis. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The
Sidney Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3- 10.
Miron L. Oncologie general. Ed. Egal Bacu, 2000: 9- 132.
Miron L. Ingrith Miron ( eds)- Chimioterapia cancerului: principii i practic. Ed Kalos Iai 2005: 3- 38.
Nagy V., Ghilezan N. Curs de oncologie pentru studeni. Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, ClujNapoca, 1999
Nery R. Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Sandovici I., tefnescu, Covic M. Genetica bolii canceroase. n: Covic M. (ed.): Genetica Medical, Polirom 2004:
496-515
Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill
Medical Division Publishing, 2005: 1- 249.
Uniunea Internaional de Lupt contra Cancerului TNM Clasificarea tumorilor maligne. Ediia a asea, n limba
romn, Ministerul Sntii 2005: 1-19.
24
CAPITOLUL 2.

DIAGNOSTICUL N CANCER. CIRCUITUL PACIENTULUI ONCOLOGIC.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron, M. Marinca
__________________________________________________________________________________________

I. Diagnosticul oncologic

Plecnd de la o singur celul, transformarea malign parcurge mai multe etape, dintre care cele mai
multe nu prezint o expresie clinic (perioada de laten). Dei cea mai mare parte a creterii tumorale este
silenioas, la un moment dat aceasta determin semne i simptome care conduc la diagnostic.
Diagnosticul reprezint procesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii prezenei bolii.
Diagnosticul reprezint elementul de baz deoarece permite tratamentul i evaluarea prognostic a pacienilor.
Principiile diagnosticului n boala canceroas
n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc urmtoarele principii:
- certitudinea diagnosticului de cancer;
- precocitatea diagnosticului;
- formularea complet a diagnosticului.
Etapele diagnosticului n oncologie
n oncologie, ca i n alte specialiti medicale, stabilirea diagnosticului presupune parcurgerea a 3 etape clasice:
- etapa investigaiei clinice (diagnosticul clinic);
- etapa investigaiilor imagistice (diagnosticul imagistic);
- etapa explorrilor biologice (diagnosticul de laborator).
Diagnosticul clinic
Cnd pacientul se prezint la medic pentru o serie de acuze, acesta trebuie s fie familiarizat cu varietatea
simptomelor de debut posibile ale unor neoplazii dei nu exist simptome clinice specifice de cancer. Cea mai
bun ocazie pentru a vindeca un cancer este detecia precoce urmat de tratament adecvat. n acest scop
American Cancer Society a alctuit o list de 7 simptome precoce cu care personalul din sectorul sanitar trebuie
s fie familiarizat.
Cele 7 simptome de alarm sunt:
1) modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare;
2) modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau aluni);
3) o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare;
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de snge neobinuit);
5) un nodul palpabil sau o induraie n sn sau oriunde altundeva;
6) tulburri permanente de deglutiie;
7) persistena disfoniei sau tusei iritative.
Un semn important care trebuie bine cunoscut de ctre medici dar i de pacieni este caracterul indolor al
leziunilor canceroase n stadiile iniiale (tumora primar i adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele
principale de ntrziere a diagnosticului. ntrzierea prezentrii la medic poate avea cauze multiple ntre care:
aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum i frica pacienilor de a fi
diagnosticai cu cancer.
Semnele indirecte sunt mai frecvente dect cele directe i au un caracter funcional, fiind cele care
nelinitesc pacientul i l determin s se prezinte la consultaie:
a) scurgerile anormale, secreiile cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavitii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii dup
menopauz n cancerul de corp uterin).
b) semne de compresiune diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cav superioar:
edem n pelerin, turgescena jugularelor, ectazii cutanate venoase), neurologice etc.
c) la nivel abdominal, tulburri de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie.
d) la nivel cranian sindroame de hipertensiune intracranian.
e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburri sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu
edemul unui membru inferior i tulburri urinare.
f) sindroame paraneoplazice: endocrine, hematologice, osteo-articulare, dermatologice i altele
sunt frecvente n cancerul bronho-pulmonar, tumori pelvine ginecologice.
25
Sindroamele paraneoplazice sunt acele sindroame care apar la distan de tumora primar, fr relaie
direct (nu prin invazie, compresie, ocluzie, distrucie local) datorate substanelor active biologic secretate de
tumor care acioneaz la nivel: endocrin, nervos, osos, tegumentar, hematologic, renal mimnd boli diferite.
Semne sistemice nespecifice: febra prelungit, transpiraii profuze, scderea ponderal, anorexie, prurit,
sunt determinate de substanele biologic active eliberate de tumor. n limfoamele maligne subcategoria stadial
B reunete febra, transpiraiile nocturne i scderea ponderal dar aceast subclasificare trebuie identificat
n toate tumorile solide fiind, de cele mai multe ori expresia unei boli maligne n stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidat cu ajutorul mijloacelor de diagnostic paraclinice,
invazive i neinvazive. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenial pentru
diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul imagistic
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistic a permis ameliorarea considerabil a depistrii tumorilor n
organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. n acelai timp, nici un examen imagistic
(radiografie cu/fr contrast, angiografie, urografie, scintigrafie, ecografie, computer tomografie sau rezonana
magnetic) nu permite altceva dect interpretarea unor imagini dintre care nici una nu nlocuiete examenul
anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, o dat diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac un rol important n definirea
extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi
considerate metastaze (imagini lacunare osoase i hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau
tomodensitometrice etc.), fr a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologic.
n sfrit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de prelevri
bioptice ghidate din organele profunde, n vederea diagnosticului.

Tabel 2.1. Diagnosticul imagistic n oncologie
Metoda Utilizare n oncologie
Examinare cu raze X Torace (leziuni pulmonare/mediastinale)
Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaie)
Oase (primul examen n caz de leziuni suspecte)
Sn (screening, diagnostic)
Examinare cu raze X + Torace (esofag, tiroida)
substane de contrast/ Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, unde
dublu contrast endoscopia este limitat, posibile fistule)
Angiografia Diagnostic: angioame, angiosarcoame, tumori neuroendocrine, neovascularizaie
tumoral
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaiei anatomice, infiltrarea neoplazic a
vaselor mari
Urografie Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinar, anatomia ureterului, posibilele fistule
Examenul computer-tomografic Diagnostic i preoperator: indicaii numeroase cu/fr substan de contrast (I.V.,
(CT) angiografic, intratecal), utilizare n ghidarea biopsiei cu ac fin, evaluarea
adenopatiilor abdominale)
Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici
Dezavantaje: alergie la substana de contrast, cost crescut
Rezonana magnetic nuclear Diagnostic i bilan preoperator: indicaii numeroase, n special localizri la nivelul SNC,
(RMN) sistemului musculo-scheletic i pelvisului
Avantaje: imagini multiplane
Limitri: vizualizarea slab a ganglionilor, fr avantaje fa de CT la torace/mediastin,
timp de nregistrare mai lung, posibile interferene cu micrile pacientului
Scintigrafie Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase i metastaze (techneiu:
99
Tc),
cancer tiroidian (Iod:
131
I)
Avantaje: sensibilitate crescut
Limite: cost crescut, specificitate sczut, radioactivitate.
Ecografie Diagnostic, preoperator, intraoperator: extern i intern, ghidarea biopsiilor cu ac fin
Cap: vase, sinusuri, ganglioni
Gt: ganglioni, tiroid, paratiroid
Sn: tumori palpabile (solid/chistice)
Torace/extremiti: esuturi moi, ganglioni, vase mari, cord, esofag (endosonografie)
Abdomen: ficat, vezic biliar, rinichi,splin, stomac (ultrasonografie endoscopic),
pancreas, ovare, rect, vase.
Pelvis: vezic urinar, prostat/vezicule seminale, vagin/col uterin/uter (transvaginal)
Extremiti: tumori de esuturi moi (sarcoame de pri moi), adenopatii, invazia
vascular, metastaze cutanate.
Avantaje: cost sczut, sigur, stadializare bun pentru infiltraia profund i
adenopatii n endosonografie
Dezavantaje: utilizare limitat n explorarea tractului respirator i digestiv
26
Mijloacele diagnostice invazive biopsia
Obinerea certitudinii prezenei malignitii pe baza examenului histopatologic sau mcar citologic, adic
confirmarea prezenei cancerului, este un principiu de baz al ngrijirii pacientului cu cancer (att pentru
tumorile primare ct i n cazul recidivelor). Prezena unui al doilea sediu de malignitate trebuie difereniat de o
metastaz, n special cnd survine la distan n timp de primul cancer. Apariia a dou sau mai multe cancere la
un individ (sincrone sau metacrone), dei excepional, este posibil, n special cnd exist mai muli factori de
risc prezeni.
Dac exist date incerte ale originii tumorii primare se urmresc acele posibiliti sugerate n primul rnd
de simptomele i semnele pacientului.
Tipurile de biopsie:
- citologia lichidelor puncionate / descuamaiilor (piele, vagin, col uterin, mucoasa bronic)
- puncia aspirativ cu ac fin
- biopsia cu ac special (core biopsy)
- biopsia incizional
- biopsia excizional
Dac comportamentul clinic al unei neoplazii este atipic sau ridic suspiciuni asupra diagnosticului
iniial, examenul histopatologic va trebui repetat.
Diagnosticul biologic
Examinrile paraclinice neinvazive vor fi selecionate n ordinea informaiilor pe care le aduc. Printre
acestea sunt: testele biologice i de laborator ce includ examinrile uzuale (hemoleucograma, VSH, probe
hepatice, renale etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscut valoarea diagnostic a markerilor tumorali pentru
fiecare localizare separat - ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acid, PSA), explorrile radiologice uzuale, de
rutin (radiografia toracic) i investigaiile specifice localizrilor respective: examinri endoscopice, izotopice
i radiologice.
Markerii tumorali, numii i biomarkeri sau, n anumite circumstane, antigene asociate cancerului
sunt substane prezente sau produse de tumora nsi sau de organismul-gazd ca rspuns la prezena tumorii,
care pot fi utilizai pentru a diferenia tumora de esutul normal sau a-i determina prezena pe baza msurrii
nivelelor sale n snge sau secreii. Un marker tumoral este deci o molecul sau o familie de molecule care apar
(sau reapar) n concentraii crescute la un individ cu cancer. Markeri tumorali pot fi: proteine tisulare (proteine
oncofetale, hormoni cu secreie normal non-ectopic), enzime specifice de esut, alte antigene asociate
tumorilor, oncogene i produii lor etc.)
n oncologie, rolurile markerilor tumorali pot fi:
diagnostic: ex. gonadotrofina uman corionic (HCG) pentru boala trofoblastic gestaional,
imunoglobulinele G, M, A pentru mielomul multiplu.
depistarea precoce: ex. antigenul specific prostatic (PSA) pentru cancerul de prostat
urmrirea rspunsului la un tratament: ex. valorile HCG i alfafetoproteinei (AFP) n cancerul de
testicul tratat chimioterapic
prognostic: de obicei, valori foarte mari ale markerului tumoral la momentul diagnosticului se coreleaz
cu un prognostic nefavorabil (ex. valorile LDH crescute n evoluia unui melanom malign cutanat,
valori crescute ale AFP ntr-un hepatocarcinom)
urmrirea pe termen lung a unui pacient cu remisiune a bolii i depistarea recidivei: ex. creterea
valorilor AFP n cancerul de testicul sau cancerele de pancreas.
Pn n prezent nu exist un marker tumoral ideal i nu exist organo-specificitate.
Nu se recomand tratamentul pacienilor n funcie numai de valorile markerilor tumorali. Valorile
markerilor tumorali vor fi considerate patologice numai dup repetarea determinrilor (ex. cel puin 4
determinri n cancerele ovariene).
n concluzie, mai multe tipuri de molecule eliberate de tumori pot avea un potenial de utilizare ca
markeri de boal. Markerii tumorali reflect evoluia tumoral i aplicaia lor major rezid n contribuia la
stabilirea diagnosticului i monitorizarea tratamentelor (ex. producia de Ig monoclonale n mielomul multiplu,
HCG n coriocarcinom, HCG i AFP n tumorile testiculare non-seminomatoase este nalt sensibil i specific).
Unii markeri precum AFP, HCG, CEA pot juca un rol prognostic asupra evoluiei i a recidivei post terapeutice.
n numeroase alte boli precum: cancerele mamare, gastro-intestinale, prostatice, markerii tumorali au un rol
diagnostic dar, datorit limitelor terapeutice, numai un rol limitat n controlul terapiei i monitorizare. Un
exemplu despre lipsa de utilitate a markerilor tumorali la toate capitolele este cancerul bronho-pulmonar, aceasta
deoarece nu exist sanciuni terapeutice curative n stadiile clinice avansate, diagnosticate frecvent.
Sunt necesare n continuare studii clinice pentru a stabili avantajele altor markeri tumorali n predicia
recidivei, procedurile diagnostice convenionale i a diagnosticul precoce.

27
II. Atribuiile asistentei medicale n seciile de oncologie i hematologie

1. Este subordonat asistentei efe i medicului ef de secie, i are n subordine infirmiera i
ngrijitoarea.
2. Trebuie s fie loial echipei i instituiei respectnd ierarhia profesional, confidenialitatea i
secretul profesional
3. Se preocup de rezolvarea n termen, a sarcinilor stabilite prin regulamentul de organizare i
funcionare, fia postului i planul de munc
4. Trebuie s nu-i depeasc atribuiile de serviciu
5. Respect codul de etic i deontologie al asistenilor medicali
6. Respect drepturile pacienilor
7. Supravegheaz i ndrum activitatea personalului subordonat
8. Rspunde de ngrijirea bolnavilor din salon i supravegheaz efectuarea de ctre infirmier a toaletei,
schimbrii lenjeriei de corp i de pat, crerii condiiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice,
schimbrii poziiei bolnavului.
9. Asigur i rspunde de ordinea i curenia din saloane, de ntreinerea igienic a patului, de
aplicarea tuturor msurilor de igien i antiepidemice potrivit indicaiilor n vigoare
10. Supravegheaz modul de desfurare a vizitelor aparintorilor, conform regulamentului de ordine
interioar
11. Particip la asigurarea unui climat optim i de siguran n salon.
12. Rspunde de buna pstrare a aparaturii, utilajelor i materialelor din dotare.
13. Pregtete materialele i instrumentarul n vederea sterilizrii respectnd protocolul din Ordinul MSF
185/2003
14. Pregtete i servete instrumentarul i materialele necesare interveniilor, respectnd regulile de
asepsie i antisepsie
15. Respect i rspunde de aplicarea regulilor de igien i a celor de tehnic aseptic.
16. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea i combaterea infeciilor nosocomiale
17. Are obligaia de respectare a normelor tehnice privind gestionarea deeurilor rezultate din activiti
medicale conform reglementrilor din ordinul MS nr. 219 privind colectarea, depozitarea
temporar i transportul acestora conform codurilor de procedur.
18. Primete bolnavii internai i ajut la acomodarea acestora la condiiile de cazare i de respectare a
prevederilor regulamentului de ordine interioar.
19. Culege datele personale pentru bolnavii spitalizai n urgen sau fr date personale
20. Prezint medicului de salon pacientul pentru examinare i l informeaz asupra strii acestuia de la
internare i pe tot parcursul spitalizrii.
21. Pregtete bolnavul n vederea tratamentului, pregtete materialul necesar i ajut medicul la
efectuarea tehnicilor speciale de investigaii i tratament.
22. Particip la vizit i execut indicaiile medicului cu privire la efectuarea explorrilor de diagnostic i
a tratamentului, regimul alimentar i igiena bolnavilor.
23. Preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic i nscrie n F.O.
rezultatele investigaiilor
24. Administreaz personal, conform indicaiilor medicului, medicamentele prescrise bolnavilor prin
injecii I.V., I.M., S.C., I.D., perfuzii, transfuzii, inclusiv medicaia P.O.
25. Programeaz bolnavii pentru examenele de specialitate n celelalte secii i laboratoare i i nsoete
26. Pregtete bolnavii pentru intervenii chirurgicale (biopsii, incizii)
27. ngrijete bolnavii dup interveniile chirurgicale (biopsie)
28. Ajut bolnavii la pstrarea igienei personale
29. Rspunde cu promptitudine la solicitrile bolnavilor
30. Pregtete pacientul pentru externare
31. n caz de deces, inventariaz obiectele personale, identific cadavrul i organizeaz transportul
acestuia la locul stabilit de conducerea spitalului
32. Observ apetitul pacienilor, supravegheaz i asigur alimentarea pacienilor imobilizai,
supravegheaz distribuirea alimentelor conform dietei consemnate n F.O.
33. Supravegheaz n permanen starea bolnavilor, nscriind zilnic n F.O., temperatura i orice alte date
stabilite de medic i l informeaz pe acesta asupra oricror modificri n evoluia strii bolnavului
34. Observ simptomele i starea pacientului, le nregistreaz n dosarul de ngrijire i informeaz
medicul.
35. Asigur monitorizarea specific a bolnavului conform prescripiei medicale
28
36. Acord prim ajutor n situaii de urgen i cheam medical.
37. Efectueaz verbal i n scris preluarea/predarea fiecrui pacient i a serviciului n cadrul raportului de
tur
38. Scrie condica de medicamente la indicaiile medicului ef de secie
39. Respect normele de securitate, manipulare i descrcare a stupefiantelor, precum i a
medicamentelor cu regim special.
40. ine corect evidena materialelor consumabile i a medicamentelor folosite prin descrcare n F.O.
41. Particip la organizarea i realizarea activitilor psihoterapeutice de reducere a stresului i de
depire a momentelor / situaiilor de criz
42. Se preocup de actualizarea cunotinelor profesionale prin studiu individual sau alte forme de
educaie continu
43. Asigur desfurarea practic a nvmntului medical mediu
44. Particip la instructajele impuse de CSPAN, PSI i protecia muncii.
45. Utilizeaz integral timpul de lucru, respectnd programul zilnic.
46. Este obligat s respecte graficul de lucru
47. Nu au voie s prseasc locul de munc
48. Execut orice alte sarcini primite de la conducerea seciei spitalului

III. Atribuiile asistentei medicale n completarea i pstrarea foii de observaie a pacientului
oncologic

Foaia de observaie (dosarul medical) al pacientului cu cancer trebuie s reprezinte, pe lng caracterul
de document medico-legal i de eviden contabil, i un model de structurare a gndirii medicale, de ordonare a
mijloacelor de investigaie, de strategie terapeutic rezultat n urma cunoaterii biologiei tumorale i a
factorilor prognostici.
Foaia de observaie a pacientului oncologic cuprinde aceleai pri componente ca ale unei foi de
observaie clasice, respectnd marile principii ale diagnosticului clinic, dar evidena oncologic impune anumite
particulariti:

Tabel 2.2. Structura foii de observaie a pacientului cu cancer
Datele personale
Anamneza i examenul fizic complet
Investigaii paraclinice uzuale / speciale
Diagnosticul de certitudine: demonstrarea histologic a prezenei neoplaziei (tip histologic, grading)
Stabilirea extensiei anatomice a boli (stadiul bolii) i a statusului de performan
Determinarea statusului biologic al pacientului
Individualizarea complicaiilor determinate de prezena neoplaziei
a) datorat invaziei locale sau sistemice
b) secundar activitii biologice a neoplaziei
Individualizarea complicaiilor independente de prezena neoplaziei
Identificarea factorilor prognostici (stabilirea categoriei de risc pentru recidiv i supravieuire)
Stabilirea strategiei terapeutice
a) specific (primar i singular)
b) de susinere
Individualizarea complicaiilor secundare tratamentului (iatrogene)
Epicriza
Stabilirea examenului periodic (follow-up)

Asistenta medical va verifica completarea corect i complet a casetei cu datele personale ale
pacientului, care cuprinde:
a) numele i prenumele pacientului poate atrage atenia asupra unor familii cu nalt frecven a
cazurilor de cancer.
b) sexul pacientului poate constitui elementul de orientare rapid spre cele mai frecvente
neoplazii feminine (cancer de sn, colon, ovar) sau masculine (cancer bronho-pulmonar, de prostat, colon,
O.R.L.).
c) vrsta este cel mai important determinant al riscului de cancer. Vrstele cele mai expuse sunt
cele din decadele 5-6. Vrsta naintat este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localizri
neoplazice: nefavorabil pentru unele (ex. limfoame de agresivitate crescut) i favorabil pentru altele (ex.
cancere mamare, ovariene). Vrstele tinere sunt asociate cu o frecven mai crescut a carcinoamelor
nedifereniate, limfoamelor i tumorilor germinale), cu evoluie rapid, agresiv, dar responsive adesea la
tratament.
29
d) regiunea geografic fiecare tip de tumor prezint o distribuie geografic particular. Astfel,
n timp ce unele cancere sunt uniform distribuite n toate regiunile geografice, altele relev o inciden
crescut n unele zone i sczut n altele.
e) profesia este un element important; aproximativ 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate
factorului ocupaional. Cele mai frecvente cancere ocupaionale sunt: cele de vezic urinar (colorani -
anilin), mezotelioamele pleurale (azbest), tumorile de cavitate nazal (acizi), leucemii (benzen), cancerele
cutanate (radiologi) etc.
n serviciile oncologice, asistenta medical are aceleai ndatoriri i sarcini n pstrarea i completarea foii de
observaie sau a fiei pacienilor ca i n orice alt clinic sau serviciu de ambulator, cu unele particulariti:
- foaia de observaie se va pstra n locurile special destinate din camera de tratamente, nu va fi
lsat n salonul/rezerva pacienilor; aceasta va fi adus numai cu ocazia vizitei/ contravizitei; va
pstra n condiii bune, eventual asigurnd protecia acestuia n dosar cu coperi adecvate.
- se va pstra secretul profesional
- se vor completa rezultatele analizelor zilnice (ex. hemoleucograma, probele biologice) va aduce
rezultatele explorrilor imagistice (buletinele examenelor ecografice, radiologice, computer
tomografice); fiind (obligatoriu!) familiarizat cu valorile normale atrage atenia medicului asupra
valorilor anormale; n situaiile speciale se pot completa pe foaia de temperatur graficele cu
dinamica valorilor globulelor albe, trombocitelor, ale unor markeri tumorali.
- termometrizarea zilnic, notarea n foaie a datelor privind: tensiune arterial, puls, respiraii,
diurez, greutatea, nlimea i suprafaa corporal a pacientului,.
- se va observa atitudinea pacienilor (ex. somnolena) i se va atrage atenia medicului asupra unor
acuze subiective nou-survenite ale pacienilor, reaciilor secundare la chimio- i radioterapie;
- se vor nota pe foaia de observaie efectele secundare survenite imediat n timpul administrrii
substanelor citostatice, de asemenea medicaia folosit pentru combaterea acestora
- se vor semnaliza n dosarul medical la loc vizibil eventualele reacii de intoleran la medicaia
utilizat i/sau alergiile cunoscute
- se vor descrca pe foaia de observaie medicaia i materialele utilizate, se va codifica fiecare
manevr i procedur efectuat conform clasificrii CIM-10 australiene
- va urmri circuitul pacientului oncologic, se va asigura ca fiecare pacient s prezinte numrul de
nregistrare la Comisia Oncologic de Decizie Terapeutic, va completa fia ONC-1, va urmri
evidena n registrul judeean.
- va nmna pacientului biletul de externare i i va reaminti sau explica indicaiile formulate n
acesta cu privire la: data i condiiile de revenire n serviciu, modalitatea de procurare a medicaiei
simptomatice de la cabinetul oncologic, regimul de via etc.

IV. Circuitul bolnavului de cancer. Rolul asistentei medicale n ambulatoriul oncologic

Circuitul pacienilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. nr. 219/ 1980 care stipuleaz
declararea nominal obligatorie a bolnavilor de cancer, confirmai ca atare, constituindu-se Registrul Naional
de Cancer. ncepnd cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizeaz registrele de eviden a bolnavilor de cancer,
instituionale i teritoriale cu suport populaional, precum i registrul naional de cancer.
Unitile care au competen pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului bolnavilor de cancer i care
au n eviden peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul instituional al bolnavilor de cancer (ce va
funciona la biroul de internri) i vor comunica datele cabinetului oncologic judeean (prin fia statistic a
bolnavului de cancer ONC.1). Celelalte uniti de diagnostic i tratament al cancerului vor fi controlate pe baza
registrelor la biroul de internri sau a registrelor de consultaii din ambulatorii, din punct de vedere al raportrii
cazurilor noi prin fia statistic a bolnavului de cancer ONC.1.
Asistenta medical are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului de cancer; trebuie s
asigure nregistrarea corect i complet a pacientului, s clarifice eventualele probleme pe care acesta sau
aparintorii le pot ridica n legtur cu acest circuit, s asiste bolnavii nedeplasabili n privina completrii
documentaiei necesare lurii n eviden i urmririi ulterioare.

A. Sarcinile unitilor sanitare
Unitile care au competen pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului complex sunt obligate s
declare toi bolnavii de cancer depistai. Celelalte uniti sanitare au obligaia de a ndruma bolnavii suspectai
de cancer ctre unitile sanitare acreditate prin bilet de trimitere sau de internare (tip M.S.), dup caz pentru
precizarea diagnosticului i stabilirea conduitei terapeutice, respectnd drepturile de adresabilitate ale
pacientului.
30

Diagnosticul
n cadrul fiecrei uniti sanitare nominalizate se organizeaz i funcioneaz o comisie de diagnostic i
indicaie terapeutic, care confirm diagnosticul de cancer i hotrte conduita terapeutic, precum i unitatea
sanitar unde se va aplica, pentru fiecare bolnav.

Declararea
Registrul de eviden a bolnavilor de cancer trebuie s fie populaional. Pentru aceasta, cancerele trebuie
s fie raportate detaliat de ctre toate spitalele sau alte uniti care desfoar activiti de screening diagnostic
sau servicii terapeutice, cabinete private i alte servicii medicale de ngrijire, diagnostic i tratament, cu excepia
cazurilor raportate la o internare anterioar de ctre un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile trebuie s
fie raportate anual n Registrul Naional de Cancer.
Declararea se face de ctre medicul de specialitate care a ngrijit bolnavul dup confirmarea
diagnosticului i stabilirea indicaiei terapeutice n termen de maximum 1 lun de la internare sau de la
stabilirea diagnosticului, prin fia statistic a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediaz oficial
cabinetului de oncologie judeean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor
examenului anatomo-patologic n fia ONC.1.
n cazul cazurile de cancer declarate o dat cu decesul, cabinetele de oncologie judeene vor verifica lunar
certificatele de deces din teritoriul supravegheat i vor nregistra ca i cazuri noi acele decese care nu figurau n
evidena lor (medicii din unitile sanitare n care s-a produs decesul trebuind s completeze fie ONC.1 chiar i
la pacienii la care cauza decesului a fost alta dect cancerul, sau la care leziunile maligne au fost descoperite la
autopsie).
Laboratoarele de anatomie patologic vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la
cabinetul de oncologie judeean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.).

Comunicarea (ntiinarea)
Medicul care ngrijete bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin
bilet de ieire din spital sau scrisoare medical, datele despre bolnav ce vor fi introduse n registrul de eviden
special a bolnavului (tip M.S.) de la nivelul cabinetului medicului de familie.

Controlul medical periodic
Supravegherea activ a strii de sntate i tratamentul n continuare se asigur la cabinetul de oncologie
judeean care i are n eviden sau prin ndrumarea ctre servicii i secii de specialitate. Examinrile medicale
periodice sau tratamentele aplicate de acestea se vor comunica oficial prin bilete de ieire / scrisori medicale
ctre cabinetul de oncologie judeean.

Evidena
Medicul de familie nscrie cazurile noi de cancer n fia de consultaii medicale aduli/copii i n registrul
de eviden special a bolnavului (tip M.S.) i le menine n eviden activ pn la schimbarea domiciliului sau
deces. Trimestrial se va nainta ctre cabinetul de oncologie judeean o adres-tabel (tip M.S.) cu modificrile
survenite n situaia bolnavilor din eviden i cu bolnavii de cancer nou diagnosticai.

B. Sarcinile cabinetului de oncologie judeean
1. Verific corectitudinea completrii fielor statistice ONC.1 primite de la unitile sanitare i le codific,
predndu-le pn la data de 10 a fiecrei luni serviciului de statistic i informatic din cadrul D.S.P.
judeene, care va verifica datele i va transmite la Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i
Documentare Medical Bucureti registrul teritorial de cancer actualizat pn la data de 31 martie
pentru anul precedent.
2. nscrie n registrul de eviden special a bolnavului (tip M.S.) toi bolnavii de cancer declarai de
unitile sanitare, pe baza fielor ONC.1.
3. Completeaz fia de eviden a bolnavului de cancer ONC.2 (tip M.S.) pe baza datelor din fia ONC.1,
n care se va nregistra evoluia strii de sntate i tratamentele aplicate bolnavului.
4. Consult trimestrial registrele de internri i ieiri ale unitilor sanitare, precum i registrele de
activitate ale cabinetelor de radiologie i ale laboratoarelor de anatomie patologic, pentru depistarea
cazurilor de cancer nedeclarate.
5. Confrunt evidena proprie a bolnavilor de cancer cu cea a cabinetelor medicale de familie urbane/
rurale, i informeaz trimestrial medicii de familie asupra cazurilor nou-luate n eviden i asupra
modificrilor aprute n situaia celor vechi.
31
6. Verific lunar buletinele de deces, confruntnd cazurile n care diagnosticul de cancer este cauza
principal sau asociat de deces cu registrul de eviden special a bolnavilor, i opereaz n acesta i
n fia ONC.2 scoaterea din eviden a cazurilor de deces.
7. Declar n fia ONC.1: cazurile de deces pentru bolnavii aflai sau nu n eviden sau la care
diagnosticul de cancer s-a pus la deces; apariia unei a doua localizri primitive la pacienii aflai n
eviden; schimbarea domiciliului stabil / flotant al bolnavului n alt jude (ulterior, n termen de 30
de zile, transmite oficial fiele ONC.1 i ONC.2 cabinetului de oncologie al judeului respectiv).

n cadrul circuitului pacientului oncologic, pot surveni situaii n care pot fi periclitate drepturile
pacientului. n acest sens este necesar cunoaterea unei serii de precizri juridice:

Drepturile pacientului reglementate juridic (din Codul de Procedur Penal):
Divulgarea secretului profesional: Divulgarea fr drept (fr consimmntul pacientului), a unor date
(starea sntii, boala de care sufer o persoan etc., n.n.) de ctre acela cruia i-au fost ncredinate (medic,
asistent etc.) sau care a luat cunotin de acestea n virtutea profesiei ori a funciei se pedepsete cu
nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, dac fapta este de natur a aduce prejudicii materiale sau morale
unei persoane (art.186 lit. c)
Audierea persoanei obligate de a pstra secretul profesional: Persoana obligat a pstra secretul
medical) nu poate fi ascultat ca martor cu privire la faptele i mprejurrile de care a luat cunotin n
exerciiul profesiunii, fr ncuviinarea persoanei fa de care este obligat a pstra secretul (ncuviinarea se d
n scris, n.n.) (art.79. alin. 1. lit. c)

Dreptul la confidenialitatea informaiilor i viaa privat a pacientului (din Legea drepturilor
pacientului Legea 46 din 21.01.2003, MO, Partea I nr. 51 din 29.01.2003):
Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul,
datele personale sunt confideniale chiar i dup decesul acestuia. (art. 21)
Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n care pacientul i d consimmntul
explicit sau dac legea o cere n mod expres. (art. 22).
n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditai, implicai n tratamentul
pacientului, acordarea consimmntului nu este obligatorie. (art. 23).
Pacientul are acces la datele medicale personale. (art. 24).
Orice amestec n viaa privat, familial a pacientului este interzis, cu excepia cazurilor n care aceast
imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul
pacientului.(1). Sunt considerate excepii, cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau
sntatea public (2) (art. 25)

Pstrarea secretului profesional (din Codul Deontologic al Medicilor):
Secretul medical este obligatoriu. Interesul societii (prevenirea i combaterea epidemiilor, bolilor venerice,
bolilor cu extindere n mas) primeaz fa de interesul personal. (art. 13)
Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, n calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect n legtur
cu viaa intim a bolnavului, a familiei, a aparintorilor, precum i probleme de diagnostic, prognostic,
tratament, circumstane n legtur cu boala i cele mai diverse fapte i chiar rezultatul autopsiei. (art. 14).
n situaia n care legea sau o curte judectoreasc oblig medicul s dezvluie aspecte cuprinse n secretul
medical, acesta nu constituie o abatere. Poliia sau procuratura nu pot nlocui decizia judectoreasc. (art.
15).
Medicul rspunde disciplinar pentru destinuirea secretului.
Secretul exist i fa de aparintori, de colegi i cadre sanitare neinteresate n tratament. (art. 18)
Secretul persist i dup terminarea tratamentului, sau moartea pacientului. (art. 19)
n comunicrile tiinifice, cazurile vor fi n aa fel prezentate, nct identitatea bolnavului s nu poat fi
recunoscut (art. 19).
Mass-media are voie s intre n unitile sanitare doar cu acceptul efului de secie, al medicului curant i al
pacientului, cu respectarea confidenialitii. (art. 20).
Certificatele medicale i medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanilor
si legali sau la cererea unei instane de judecat. (art. 21).
Evidenele medicului (registre, fie, foi, condici de operaie, procese verbale de necropsie) trebuie pstrate ca
materiale secrete. (art. 22).


32
V. Sarcinile asistentei medicale n activitatea de prevenire i combatere a cancerului

n activitatea de prevenire i combatere a cancerului, cabinetul de oncologie judeean are urmtoarele
atribuii i sarcini:
a. Organizeaz i monitorizeaz aciunile permanente de depistare precoce a cancerului i de asemenea
msurile de profilaxie primar i secundar din teritoriu.
b. Asigur tratamentul medical specific (radio-, chimioterapie, terapii biologice) ambulatoriu, precum i
tratamentul de susinere i simptomatic al afeciunilor asociate; colaboreaz la recuperarea i reinseria
social a bolnavului; preia i asigur asistena medical a bolnavilor incurabili prin tratamente
paliative, simptomatice, n ambulatoriu sau la domiciliul acestora.
c. Efectueaz supravegherea periodic activ i sistematic postterapeutic, pn la scoaterea din eviden
cu ocazia decesului sau a emigrrii din teritoriul aferent cabinetului respectiv.
d. ntocmete i pstreaz evidena strii de sntate a bolnavilor de cancer din teritoriu, urmrind
prezentarea acestora la unitile sanitare specializate n efectuarea tratamentului activ.
e. Urmrete dinamica morbiditii i mortalitii prin cancer din teritoriu
f. Controleaz aciunea de declarare obligatorie a bolnavilor de cancer de ctre unitile sanitare, face
schimb de informaii cu alte uniti sanitare i cu medicii de familie din jude, cu cabinetele de
oncologie din alte judee, cu unitile medicale din cadrul ministerelor cu reea sanitar proprie, precum
i cu cele din sectorul privat.
g. Particip la lucrrile comisiei de diagnostic i indicaie terapeutic oncologic din unitatea sanitar de
care aparine/ alte uniti sanitare din teritoriu, unde prezint (dup investigarea complet), cazurile din
evidena proprie nou-depistate sau la care au survenit modificri importante ale strii de sntate
(recidiv, metastaze, localizri noi), pentru a li se stabili prin consult conduita terapeutic.
h. Colaboreaz cu inspecia sanitar din cadrul D.S.P. judeene pentru identificarea factorilor de mediu care
reprezint riscuri de mbolnvire prin cancer (anchete epidemiologice); iniiaz i particip la aciuni de
educaie sanitar a populaiei.

VI. Rolul asistentei medicale n ambulatoriul oncologic

Atribuii:
1. Cunoate i respect regulamentul de organizare i funcionare al ambulatoriului
2. Respect graficul i programul de lucru
3. Comportament i inut n conformitate cu normele codului de etic i deontologie profesional
4. Poart n permanen ecuson pe care este scris numele, prenumele i calificarea;
5. Solicit actele de identificare ale pacientului (carte de identitate, carnet de asigurat) i biletul de
trimitere i nscrie datele n registrul de consultaie;
6. Ridic, de la fiierul ambulatoriului, fiele medicale ale pacienilor prezentai pentru consultaie de
specialitate i le restituie personal dup ncheierea acesteia;
7. Identific fia de consultaie
8. Prezint fia de consultaie la urmtorul cabinet n cazul n care pacientului i se recomand alt
consult de specialitate;
9. Rspunde de dotarea aparatului de urgen (medicaie) cel puin dup baremul n vigoare i n
termenul de valabilitate;
10. Semnaleaz medicului urgenele examinrii;
11. Acord primul ajutor n caz de urgen;
12. Particip i ajut medical la efectuarea consultaiei i a unor manevre terapeutice
13. Efectueaz tratamente la indicaia medicului
14. Recolteaz la indicaia medicului unele probe biologice pentru analizele de laborator curente care
nu necesit tehnici speciale
15. Completeaz formulare medicale numai la indicaia i sub stricta supraveghere a medicului care va
parafa i semna
16. ntocmete situaiile statistice ale cabinetului
17. Cunoate i respect drepturile pacientului
18. Respect confidenialitatea datelor de identificare ale pacientului i a serviciilor medicale furnizate
19. Respect reglementrile n vigoare privind controlul i combaterea infeciilor nosocomiale
20. Declar la medicul de familie orice mbolnvire acut pe care o prezint i bolile transmisibile
aprute
21. Pregtete sala i bolnavul pentru tratamente, pansamente i mici intervenii
33
22. Curenia, dezinfecia i pregtirea mesei pentru pansament intr n responsabilitatea sa;
23. Asigur i pregtete materialele sanitare i medicaia pentru manevrele terapeutice;
24. Cunoate i respect cele apte etape ale tehnicii de pregtire a instrumentarului medico-chirurgical
dup folosire, n vederea sterilizrii
25. Cunoate respect i aplic precauiile universale i poart echipament de protecie n timpul
pregtirii instrumentarului pentru sterilizare;
26. Cunoate i respect concentraia de lucru recomandat pentru dezinfectantele folosite;
27. Pred i preia personal de la sterilizare, trusele , casoletele , respectnd circuitele stabilite
28. Verific i pstreaz banderola dup deschiderea trusei, respect durata de valabilitate a
materialelor sterile;
29. Utilizeaz materialele sterile n condiii de maxim securitate (manevre rapide, nchiderea etan a
truselor ntre utilizri.
30. Rspunde de ntreinerea zilnic i ori de cte ori este nevoie a cureniei i dezinfeciei cabinetului
i slii de tratament (schimbarea lenjeriei, aerisire etc.)
31. Rspunde de ntreinerea periodic a cureniei i particip la pregtirea cabinetului i slii de
tratament pentru dezinfecie ciclic (i dezinsecie)
32. Rspunde de colectarea separat a deeurilor pe tipuri (deeuri menajere / periculoase), aplic
metodologia de investigaie sondaj pentru determinarea cantitii produse;
33. Primete asigur i rspunde de buna pstrare i utilizare a instrumentarului i aparaturii cu care
lucreaz i se ngrijete de buna ntreinere i folosire a mobilierului i inventarului moale
existent n dotare;
34. Sesizeaz orice defeciune aprut la aparatura din dotare i ia msuri urgente pentru remediere
35. Supravegheaz i ndrum activitatea personalului din subordine, controleaz rezultatul
operaiunilor i modul n care se respect regulile stabilite privind ntreinerea cureniei i
dezinfeciei n cabinete i sli de tratament
36. Desfoar activitate permanent de educaie sanitar
37. Se preocup permanent de ridicarea nivelului profesional
38. Execut orice alte sarcini de serviciu primite de la conducerea spitalului / ambulatoriului
39. Respect ierarhia din organigrama spitalului i ambulatoriului
40. Respect disciplina muncii
41. Are obligaia de fidelitate fa de angajator n executarea atribuiilor de serviciu
42. Respect msurile de securitate i sntate a muncii n unitate

Bibliografie
Anthony J.N., Hoskin P.J.- Clinical Oncology basic principles and practice, 2
nd
Edition, Arnold, 1997.
Daniil C. (ed) Metode i tehnici uzuale n roentgendiagnostic. Ed. Polirom Iai, 1999.
Geraghty J.G., Wobst A. n Pollock R.E. (ed) UICC Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-Liss, New
York, 1999:201-214.
Marolla M., Guerin R. Oncologie et soins infirmiers. Module 12, Editions Lamarre, Paris 2003; 4- 24.
Miron L. Oncologie general. Ed. Egal, Bacu, 2000: 126-148.
Nagy V., Ghilezan N.: Curs de oncologie pentru studeni, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, ClujNapoca, 1999
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. Cancer management: a multidisciplinary approach, 2
nd
Edition,
RPR Huntington, N.Y. 1998.
Pollock R.E. (ed) UICC Manual of Clinical Oncology, 7
th
edition, Wiley-Liss, New York, 1999:209-210.
Shelton Brenda K, Yiefeld Constance R, Olsen Mikaela M. Manual of cancer nursing. The Sidney Kimmel
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004.
Skeel R.T. Systemic assesment of the patient with cancer and long term medical complications of treatment. n Skeel
R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 26-45
Weiss G.R. Clinical Oncology. Appleton & Lange, Norwalk Connecticut, 1993:29-89.





34
CAPITOLUL 3.
DEPISTAREA PRECOCE I SCREENING-UL N CANCER
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Depistarea reprezint descoperirea prin examen sistematic, efectuat la un numr mare de oameni ce nu
prezint simptome de boal dintr-o populaie, a unei boli deja existente anatomo-patologic.
Termenul de screening (de la verbul englez to screen = a cuta) este utilizat n aceeai categorie cu
depistarea precoce n prevenia secundar i implic testarea populaiei asimptomatice n vederea descoperirii
bolii ascunse sau n stadiul preclinic. Noiunea de depistare precoce este diferit de aceea de diagnostic
precoce, care semnific descoperirea ntr-un stadiu incipient a bolii deja existente, n faza simptomatic, cnd
acuzele alerteaz pacientul, care se adreseaz medicului pentru consult.
Definiia Organizaiei Mondial a Sntii (OMS) a preveniei primare este depistarea pacienilor
nainte de declanarea bolii. Scopul principal al preveniei primare l reprezint diminuarea frecvenei
cancerelor prin identificarea i, eventual, suprimarea factorilor de risc. Acetia sunt foarte diveri (incluznd:
modul de via, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali i genetici) i ponderea
lor difer de la un individ la altul i de la o localizare canceroas la alta.
Prevenia secundar nseamn tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere n stadii precoce, fr
expresie clinic, a cror eradicare poate suprima evoluia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistrii precoce.
Prevenia secundar detecteaz boala dup debutul patogenezei i include screening-ul, depistarea precoce i
supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltrii bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciaz c circa
1/3 din cancere ar fi vindecate dac ar fi depistate precoce.
Prevenia teriar este reprezentat de diagnosticul i tratamentul cancerelor deja avansate (invazive),
dar asimptomatice sau n faza absenei complicaiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-
terapeutice i o scdere a nivelelor de mortalitate.
Aciunea de depistare se poate face prin prevenie individual (n cadrul creia medicul de familie joac
un rol foarte important), sau prin controlul colectiv (depistarea de mas) ce implic intervenia
guvernamental este mai eficace pentru c exclude opiunea individual i implic o modificare a
comportamentelor. Se bazeaz pe aciuni de informare a publicului i puterea de convingere a instanelor
implicate n asistena sanitar (fumat, alimentaie). Scopul screening-ului de mas este scderea morbiditii
i/sau a mortalitii ntr-o populaie, prin detecia precoce la cei asimptomatici.

Principiile depistrii n cancere
Din punct de vedere practic, depistarea unui cancer corespunde preveniei secundare (leziuni
precanceroase) i teriare (cancere invazive asimptomatice).
Conceptul de depistare se bazeaz pe dou ipoteze:
a. prevenia secundar pornete de la faptul c neoplaziile evolueaz dup un model liniar pluristadial, de la o
celul iniiat (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv; aceasta presupune existena unei faze preclinice iniiale:
cu ct aceast faz este mai lung, cu att posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre
apariia displaziei i cea a carcinomului in situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp pn la invazia membranei
bazale (cancer invaziv) este de 7-10 ani.
b. prevenia teriar se bazeaz pe ipoteza c toate cancerele prezint n cursul evoluiei lor o faz localizat,
suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament mai eficace n acest stadiu, cnd nu sunt
prezente complicaiile bolii. Astfel, de exemplu, vindecarea unui carcinom de col uterin n stadiu I este de 80-
100%, n timp ce n stadiul IV aceasta scade la 10-15%.
Acest concept este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele, unde diagnosticul
coincide practic cu descoperirea metastazelor.

Condiiile de depistare
n aciunile ce vizeaz anumite cancere pentru depistare trebuie avute n vedere 3 categorii de condiii,
care privesc:
- caracteristicile cancerului;
- testele de screening disponibile;
- evaluarea programelor de screening.




35
Tabel 3.1. Condiiile n care un cancer poate fi propus pentru screening
- cancer frecvent;
- prevalena crescut a formelor cu evoluie lung preclinic;
- asociere cu mortalitate i morbiditate crescut;
- evoluie preclinic detectabil, faza preclinic nemetastatic lung;
- detectarea preclinic a cancerului s permit ameliorarea rezultatelor;
- existena unor teste de screening eficace.

Caracteristicile unui cancer propus pentru screening
Din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului. Cum se poate decide dac un cancer poate
depistat prin screening? n 1968, Wilson i Jungner au publicat criteriile pentru un program de screening, cu
urmtoarele criterii:
1. s reprezinte o problem serioas de sntate public la populaia vizat pentru screening. Mortalitatea
este cea mai frecvent i mai serioas consecin, dar dac aceasta survine numai la o populaie vrstnic,
rata de mortalitate este o msur mai puin relevant a gravitii bolii.
2. istoria natural a cancerului respectiv s prezinte o faz preclinic (asimptomatic) cu o durat care
s permit detectarea bolii prin screening, naintea diagnosticului clinic sau a apariiei metastazelor
(Fig. 3.1). De exemplu, cancerele bronho-pulmonare pot fi depistate precoce naintea apariiei
simptomelor clinice, dar majoritatea acestora prezint metastaze la acest moment.
3. s existe o perioad latent (preclinic) recognoscibil sau simptome clinice n stadiu precoce de boal
4. s existe un tratament precoce acceptabil i eficace pentru pacienii cu boal recognoscibil. n
prezent, depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere n cancerele de sn, col uterin, colon,
melanom malign i mai puin adecvat pentru cancerele de plmn, prostat, tiroid, vezic urinar,
stomac, uter, ovar, orofaringe, testicul i limfoame maligne. De altfel, detectarea precoce nu implic
obligatoriu i efectuarea unui tratament mai eficace.
5. s existe teste eficace sau examinare disponibil
6. s existe faciliti de diagnostic i tratament, s fie respectat calitatea metodelor de depistare. Medicii
trebuie s fie informai de condiiile de aplicare a metodelor (testelor) de depistare, a performanelor i
limitelor acestora.
7. testul de examinare trebuie s fie acceptabil att pentru public ct i pentru profesinitii implicai n
screening.
8. trebuie s existe o strategie de tratament a pacienilor depistai prin screening, inclusiv a bolii
premaligne sau borderline.
9. depistarea ntmpltoare a cazurilor (case-finding), prin intervenii chirurgicale pentru alte condiii
dect cancerul, trebuie s fie un proces continuu.
10. costurile diagnosticului precoce i tratamentului trebuie s fie echilibrate economic n relaie cu costul
total al ngrijirilor medicale.
Alegerea unei localizri neoplazice pentru depistare precoce presupune existena unor teste de depistare
cu urmtoarele caliti:
a) confort i acceptabilitate de ctre pacient orice disconfort determin un obstacol major n repetarea
examinrii.
b) sensibilitate reprezint procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numii adevrai pozitivi) dintr-
o populaie de adevrai bolnavi sau procentul de pacieni cu testul negativ din cei etichetai ca fali negativi.
Un examen este considerat cu o bun sensibilitate cnd nivelele de adevrai pozitivi sunt crescute i cnd
falii negativi sunt puini ntr-o populaie ce nu cuprinde dect bolnavi (ex. mamografia examen relativ
sensibil pentru cancerul de sn; radiografia pulmonar sensibilitate redus n cancerele pulmonare).
c) specificitatea semnific probabilitatea ca un test s fie negativ ntr-o populaie fr boal. ntr-o
populaie, indivizii al cror test este negativ reprezint adevraii negativi, n timp ce acei ce prezint testele
pozitive reprezint falii pozitivi. Un examen este caracterizat printr-o bun specificitate cnd nivelul de
adevrai negativi este crescut i acela de fali pozitivi este sczut ntr-o populaie fr boal (ex. frotiul
cito-vaginal examen foarte specific pentru cancerul de col uterin; mamografia nu este specific pentru
cancerul de sn pentru c adesea identific i leziunile benigne [microcalcificrile]). n practica depistrii, o
modificare n sensibilitate este obinut n detrimentul specificitii i invers.
d) valoarea predictiv pozitiv reprezint procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezint un test
negativ. Valoarea predictiv negativ reprezint procentajul pacienilor fr boal dintre indivizii prezentnd
un test negativ. Astfel, n timp ce sensibilitatea i specificitatea sunt fixe, deoarece evalueaz o populaie de
bolnavi sau sntoi, valorile predictive negative i pozitive depind de frecvena bolii, adic de prevalena sa n
populaia supus investigaiei.


36
e) randamentul bun depistarea trebuie s posede un bun randament, adic un raport satisfctor ntre
numrul leziunilor descoperite i numrul pacienilor examinai.
f) fezabilitatea privete posibilitatea de a aplica cu adevrat un program prevzut. Trebuie s se in
cont i de gradul de acceptabilitate a testului de ctre populaie, dar i de evoluia mijloacelor tehnice existente.

Tabel 3.2. Caracteristicile ce determin utilizarea unui test n programele de screening
- sensibilitate crescut;
- specificitate crescut;
- cost convenabil;
- fr riscuri;
- simplu de efectuat;
- uor de administrat;
- s poat fi utilizat ca test de mas;
- s conduc la un tratament precoce i s reduc mortalitatea specific prin cancer;
- cost sczut psiho-social i financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse.

Evaluarea programelor de depistare
Evaluarea programelor de depistare trebuie s in cont de mai multe tipuri de erori printre care:
a) eroarea timpului de avans-diagnostic;
b) viteza creterii tumorale (tabel 11.3).
1. Eroarea timpului de devansare a diagnosticului (engl. lead-time bias) este timpul datorat precocitii
diagnosticului (Fig. 3.1. supravieuirea cazurilor depistate prin screening pare mai lung ca aceea a cazurilor
diagnosticate clinic, dei data decesului este aceeai n ambele cazuri). n mod obinuit se presupune c pacieni
cu unele cancere care sunt diagnosticai naintea apariiei simptomelor (timp de avans-diagnostic) vor
supravieui mai mult. Timpul normal este intervalul de timp la care ar fi diagnosticat un cancer n faza
simptomatic. Lead-time bias este perioada de timp prin care se devanseaz diagnosticul prin screening-ul bolii.
Dac diagnosticul are loc naintea punctului critic, cnd cancerul a diseminat deja, poate surveni vindecarea.


















Figura 3.1. Influena timpului de avansdiagnostic

ntrebarea esenial este: supravieuirea absolut este mai lung dup diagnosticul n faza asimptomatic
fa de aceea n faza simptomatic ?
Dac decesul survine la acelai interval de timp la care ar fi aprut oricum, atunci depistarea nu face dect
s creasc timpul n care pacientul i medicul cunosc diagnosticul de cancer (pacientul triete aceeai perioad
de timp dar cunoscnd c are cancer !), mortalitatea rmnnd neschimbat.
Timpul de avans-diagnostic apare deoarece supravieuirea pare s fie ntotdeauna mai lung dac un
cancer este depistat precoce. Aceast supravieuire mai lung poate fi sau nu real, cert fiind prelungirea
perioadei n care pacientul i cunoate boala.
Datorit timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luat ca obiectiv n evaluarea impactului
asupra unui program de screening.
Deces Detecie prin
screening
Simptome
Interval de
detecie
Supravieuire
normal
Supravieuire prin
screening
Natere


37
2. Influena creterii tumorale (engl. length bias) se datoreaz faptului c acele cancere cu o evoluie
lent i deci cu un prognostic favorabil, prezint o perioad preclinic mai lung n care depistarea este posibil.
Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi detectate n programele de screening, dar nu sunt reprezentative
pentru toate cancerele ce survin ntr-o populaie. Acestea vor avea o supravieuire mai lung deoarece acestea
posed istorii naturale mai lungi. Depistarea de mas tinde s selecioneze neoplasmele cu evoluie lent i deci
de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate n faza clinic (ntre aciunile de screening) sunt cele
susceptibile s fie maligniti rapid evolutive.

Tabel 3.3. Surse de eroare ntlnite n cursul aciunilor de evaluare a eficacitii programelor de screening
a cancerelor
intervalul de detecie (lead time bias)
timpul de cretere a tumorii (length bias)
erori voluntare (volunteer bias)
erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)

Evaluarea rezultatelor depistrii
Evaluarea rezultatelor depistrii se face n termenii nivelelor de morbiditate i mortalitate:
- prin reducerea nivelelor de mortalitate;
- prin ameliorarea calitii supravieuirilor, deoarece tratamentele cancerelor n stadii localizate la
momentul diagnosticului necesit tratamente mai puin grele, mai puin mutilante, mai puin costisitoare fa
de cele avansate, diagnosticate tardiv.
Depistarea precoce prezint un interes esenial prin faptul c poate identifica leziunile precanceroase ce
pot fi tratate profilactic, ceea ce scade incidena cancerelor invazive (ex. displaziile cervicale) sau cancerele in
situ ce beneficiaz de intervenii chirurgicale conservatorii).
Depistarea precoce poate fi efectuat ca:
depistare de mas ce poate fi realizat ca screening polivalent de mas, care poate fi inclus ntr-un
examen de sntate; aceasta comport un examen clinic general, ca aciune intit pe localizri (sn, col uterin,
prostat) ce respect condiiile de: frecven a leziunii, accesibilitate anatomic i posibilitate de vindecare.
depistare individual de ctre medicul de familie, n cadrul unei consultaii motivate; prezint dezavantajul c
nu poate desfura metodele i testele unei aciuni sistematizate i nu trebuie deci generalizat.

Tabel. 3.4. Testele de screening mai frecvent utilizate n cancerele mamare, de col uterin, colo-rectale,
de prostat
Cancer Test de screening
Cancer mamar Mamografie
Examinarea clinic a snului
Autoexaminarea snului
Cancer de prostat Tueul rectal prostatic
Ecografia transrectal (TRUS)
Antigenul specific prostatic (PSA)
Cancere colo-rectale Testul fecal de hemoragii oculte
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Cancer de col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)

Metode de optimizare a testelor de screening
n ultimii ani au crescut cunotinele despre metodele de optimizare i maximalizare a beneficiului
programelor de screening. Acestea sunt:
1. aplicarea testelor de depistare trebuie s fie la optimul performanei. De exemplu, sensibilitatea testului
cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu care acesta este efectuat.
2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: brbaii fumtori, n vrst de 50-60
ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale pentru cancerele mamare).
3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim ntre teste n funcie de istoria natural a
neoplaziei respective.
4. o alt condiie a reuitei aciunii de depistare o constituie identificarea dificultilor i pregtirea aciunii,
care presupune:


38
a. o bun informare a publicului. O participare slab a populaiei int este datorat blocajelor de
comportament psihologic n faa anumitor examene (tueu rectal, examen ginecologic, palparea snilor) sau
fricii de boal, obstacolelor socio-economice (populaia din mediile socio-economice defavorizate este mai puin
accesibil n condiiile n care reprezint adesea populaia cu risc crescut (cancer de col uterin).
b. adaptarea informrii publicului prin mass-media sau prin campanii naionale. Progresele n acest
domeniu sunt nc insuficiente deoarece informaia nu a fost bine adaptat, fiind bazat numai pe noiunea de
risc, n loc s fie focalizat pe valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul
educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaie, considerate mai spectaculoase.

Tehnicile i rezultatele depistrii precoce n unele cancere

Cancerul de sn
Reprezint cea mai important neoplazie i principala cauz de mortalitate prin cancer la sexul feminin.
Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este n mod special crescut. Detecia precoce este esenial
deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important factor de risc l reprezint istoricul personal de cancer mamar precum i istoricul
familial de neoplazie la una sau mai multe rude de gradul I (riscul relativ de cancer mamar la persoanele cu
istoric familial pozitiv este de 1,7). Atunci cnd o femeie a avut deja un cancer mamar prezint un risc de 1% pe
an de a dezvolta un al doilea cancer mamar. Cnd una sau mai multe rude de gradul I au cancer de sn n
postmenopauz, riscul este de 3-10 ori mai mare fa de populaia normal. Cnd una din rudele de gradul I
(mam, fiic sau sor) a prezentat boala bilateral, riscul crete de 5 ori, iar cnd survine i la vrsta
postmenopauzei riscul crete la de 9 ori.
Exist trei proceduri stabilite pentru detecia precoce a unui cancer mamar: autoexaminarea snilor,
controlul clinic de ctre personajul specializat i mamografia (Tabel 3.5).
a. Autoexaminarea se va desfura ntr-o manier sistematic i instruit.
Mai multe studii sugereaz c femeile care i autoexamineaz atent snii pot descoperi tumorile de mici
dimensiuni deci au un prognostic mai bun. Exist factori care pot avea un impact negativ asupra autoexaminrii
snilor, precum:
- teama de autoexaminare;
- subiectivismul examenului;
- natura intim a gestului;
- disconfortul produs de examinarea snilor;
- frica de amputaie a snului.
Instruirea n vederea autoexaminrii trebui s prevad aceste obstacole i s familiarizeze subiectul cu
propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandular, anul
submamar i vrful axilei). Se va insista asupra tehnicii execuiei (presiuni adecvate i anomaliile esuturilor
subiacente) i a necesitii de a se aloca un timp adecvat acestui examen.
Se recomand ca acest examen s aib loc la sfritul fiecrui ciclu i medicul de familie trebuie consultat
n faa descoperirii oricrei anomalii.
b. Examenul clinic al snului (de ctre personalul medical)
Examenul clinic are un rol esenial n cancerul mamar datorit eficacitii i simplitii sale, fiind fiabil i
fezabil cu condiia ca regulile inspeciei i palprii s fie binecunoscute. Cu ncepere de la vrsta de 35 ani orice
femeie trebuie s se supun anual unui examen al snilor. Aceast recomandare devine indispensabil la femeile
ce prezint unul sau mai muli factori de risc.
Datele actuale pledeaz pentru ideea c aplicarea examinrii corecte a snilor determin un impact pozitiv
asupra mortalitii prin cancer mamar. Este de reinut c examinarea clinic este benefic numai dac este
efectuat foarte atent.
c. Examenul mamografic (examinarea snului cu raze X) sistematic crete randamentul i calitatea
depistrii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este excelent, fiind capabil s depisteze cancere mamare oculte,
asimptomatice clinic i nedetectabile la palpare.
Mamografia poate diagnostica un cancer n 30-80% din cazurile cnd este prezent (sensibilitatea sa nu
este de 100%). Specificitatea la femeile sntoase este de 91-95%. Aceasta nseamn c 5-9% din toate femeile
ce efectueaz o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, n timp ce numai una pn la 10 din 100 persoane vor
avea cancer mamar adevrat. Att sensibilitatea ct i specificitatea mamografiei cresc pe msur ce femeia este
mai vrstnic, pentru c snul capt un caracter mai fluid (mai ncrcat cu grsime).
n trecut, repetarea exagerat a mamografiei la femeile tinere sau pe snii de aspect dens a fost acuzat a
predispune la cancer datorit expunerii la radiaii. Tehnicile actuale, cu noile mamografe care limiteaz
examenul la dou cliee fac aceast suspiciune nejustificat.


39
n absena unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sn s fie:
n absena factorilor de risc: autoexaminare lunar, examen clinic anual i un examen mamografic la 2-3
ani.
n prezena factorilor de risc crescui: examen clinic anual i mamografie anual, mai ales la femei cu vrsta
peste 50 de ani.
Societatea American de Cancer (ACS) recomand:
- femei cu risc mediu de cancer: autoexaminare lunar la toate femeile de peste 20 de ani, examinarea
clinic la fiecare 3 ani la femeile de vrsta 20-40 ani i anual dup 40 de ani; mamografia se va face la fiecare 1-
2 ani la vrstele de 40-49 ani i anual dup 50 de ani.
- femei cu risc crescut: autoexaminare lunar, examinare clinic la 6 luni i mamografie anual.
Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puin 3:
- creterea probabilitii de vindecare;
- linitirea pacientelor (confort psihic);
- un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii n stadiile ce necesit proceduri terapeutice i ngrijire
postoperatorie minim.
Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este creterea
probabilitii de vindecare la femeile cu vrste peste 50 ani, 40% din cancerele la aceast grup putnd fi
identificate mamografic (exist controverse n ceea ce privete beneficiul la femeia sub 40 ani).
Datele actuale demostreaz c numrul de cancere mamare depistate este ntre 2-6 la 1000 persoane. Se
apreciaz n general c 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utiliznd numai examenul mamografic.
Totui, utilizarea mamografiei ca mijloc diagnostic este mai puin eficace. n 1979, Moskowitz a fost
primul care a artat diferena ntre detecie (screening) i diagnostic n cancerul mamar.
Detecia este procesul de identificare a anomaliilor mamare ce ar deveni cancer.
Diagnosticul este procesul de identificare, dintre anomaliile deja existente n sn, a leziunilor care sunt
deja un cancer. Diferena dintre aceste noiuni este capital pentru utilizarea optim a mamografiei.
n prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, i nu numai, s neleag rolul
autoexaminrii, examenului clinic al snului i mamografiei n aciunile de depistare precoce a cancerului
mamar.

Cancerul de col uterin
Carcinoamele invazive de col uterin au continuat s scad n inciden n ultimele decade n numeroase
ri ale Europei, probabil i datorit aplicrii programelor de depistare n care testul Papanicolau (frotiul cito-
vaginal) joac un rol central. Nu astfel stau lucrurile i n ara noastr, unde neoplazia de col continu s ocupe
un loc de frunte ntre neoplaziile feminine (al II-lea cancer ca inciden dup cel mamar).
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezint o faz lung de evoluie preclinic, n
cursul creia leziunile precanceroase/canceroase precoce pot fi diagnosticate printr-un test simplu (testul
Papanicolau). Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin:
examen clinic
colposcopie
examen citologic (frotiu cito-vaginal).
Evoluia natural a cancerului de col uterin cu stadiile sale precursoare (displazie, carcinom in situ)
precum i accesul anatomic facil la colul uterin pentru examene repetate sunt circumstane favorabile pentru
depistarea precoce. Testul cito-vaginal Papanicolau reprezint un model de cost-eficien, uurin de aplicare i
eficien. La toate populaiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativ a
incidenei cancerului invaziv de col uterin ca i o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.
Succesul citologiei cito-vaginale s-a transpus n scderea incidenei cancerului de col uterin, dar a deschis
o serie de controverse cu privire la aplicarea acestei metode.
Odat cu reducerea pronunat a incidenei carcinomului cervical, mai multe paciente au fost depistai i
costurile au crescut pentru fiecare caz de cancer de col adevrat diagnosticat. De asemenea, au fost stabilite i
mijloacele de cretere a eficienei programelor de depistare, n general prin:
- existena unui sistem de raportare a datelor;
- creterea numrului populaiei investigate;
- aspectele tehnice de efectuare a testului;
- optimizarea frecvenei de efectuare; n general se accept recomandarea ca testul Pap s fie efectuat
mai puin frecvent dup 2 teste anuale consecutive normale.
Recomandrile American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sunt: fiecare din femeile
cu vrsta peste 18 ani care este activ sexual trebuie supus controalelor de depistare.


40
Dac o femeie prezint 3 controale anuale normale prin frotiu cito-vaginal poate fi examinat ulterior la
intervale mai mari de 2-3 ani. Nu exist date actuale care s demonstreze utilitatea controlului mai frecvent. n
schimb, femeile ce prezint un istoric de displazie de col uterin trebuie examinate cel puin o dat pe an.
Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat c ratele de mortalitate asociate cu
cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu screening fa de cele fr screening.
Cea mai important problem n depistarea precoce a cancerelor de col uterin rmne aceea legat de
atragerea unui numr ct mai mare de femei n aciunea de screening, mai cu seam din categoria celor cu
factori de risc crescut.

Cancerele colo-rectale
n multe ri europene occidentale, cancerele colo-rectale reprezint cea de-a II-a cauz de deces prin
neoplazii, absena unor semne cardinale conducnd frecvent la diagnosticul bolii n faze avansate.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
persoanele cu istoric personal i/sau familial sau cancer colo-rectal;
pacienii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care n absena tratamentului
chirurgical profilactic prezint un risc foarte crescut de cancer;
pacienii cu colit ulcerativ;
cei cu polipi adenomatoi i viloi; polipii viloi se pot transforma malign n 1/3 din cazuri.
Distribuia topografic tumoral este util n aciunea de screening a cancerelor colo-rectale:
- 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic;
- 60% deasupra jonciunii recto-sigmoidiene i accesibile sigmoidoscopului;
- 30% din tumori accesibile tueului rectal.
Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este cutarea unei hemoragii oculte ce poate fi
realizat prin testul hemocult cu guaiac, care este mai ieftin dect colonoscopia, dar se asociaz cu numeroase
rezultate fals pozitive i negative. Aproape toi polipii de colon i peste 50% din toate cancerele colo-rectale nu
pot fi detectate cci nu sngereaz. Noile teste (Hemmocult-sensa i testele imunochimice pentru hemoglobin
Heme-select) par s aib o mai bun sensibilitate, fr ca aceasta s fie n dauna specificitii.
a. Recomandrile de screening pentru cei cu risc sczut de cancer de colon
Societatea American de Cancer recomand ca persoanele asimptomatice s aib un examen rectal anual
cu ncepere de la 40 ani; de la 50 ani se introduce un test hemocult anual i sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani.
Un studiu sugereaz c sigmoidoscopia poate reduce mortalitatea prin cancer de rect i colon distal, iar
examinarea odat la fiecare 10 ani poate fi aproape la fel de eficace ca examenele mai frecvente.
b. Recomandrile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon
Nu exist recomandri pentru cei cu risc crescut, dar este rezonabil a se ncepe screening-ul membrilor
familiilor pacienilor cu polipoz familial, prin sigmoidoscopie flexibil anual ntre 10-12 ani. Cei cu una sau
mai multe rude de gradul I (prini, frai) ce dezvolt cancer colo-rectal la vrste de 55 ani, trebuie s aib un
test hemocult fecal anual i o colonoscopie sau o irigoscopie (clism baritat) cu dublu contrast la fiecare 5 ani,
cu ncepere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoz ereditar nefamilial necesit examinri
colonoscopice mai frecvente.
Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie s aib
un test hemocult anual i o examinare colonoscopic complet la fiecare 2 ani, cu ncepere de la 24 de ani, sau
de la o vrst cu 5 ani mai devreme dect vrsta persoanei cea mai recent diagnosticat cu cancer familial.
Colonoscopia trebuie efectuat anual dup vrsta de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibil
preferabil celei rigide) este recomandat de numeroi experi la populaia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste
30% a mortalitii prin cancere de colon, la persoanele urmrite prin sigmoidoscopie periodic la intervale de
peste 10 ani, a fost sugerat de unele studii.
Dozarea ACE, dei produs de unele cancere colo-rectale, nu poate fi utilizat ca test de screening pentru
aceast boal. Pn n prezent nu exist markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune necesitatea
unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut i ceilali. Analiza ADN din materiile fecale pentru depistarea
mutaiilor oncogenei K-ras i altor anomalii genetice pot fi utilizate n viitor pentru detecia precoce a cancerelor
colo-rectale.
Strategia de screening ideal pentru grupurile populaionale mari trebuie definit n viitor.

Cancerul de plmn
La un mare fumtor (peste un pachet/an) de la vrste peste 45 de ani, este raional efectuarea unei
radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu exist date ferme care s susin c o asemenea conduit ar putea
determina o reducere a mortalitii prin cancere pulmonare.



41
Cancerul de prostat
Cancerul de prostat este una din principalele cauze de deces la sexul masculin i incidena sa este n
continu cretere.
Depistarea precoce a cancerului de prostat se poate face prin: tueul rectal (TR) anual, ultrasonografia
rectal i determinarea PSA (valori normale sub 4ng/ml). Eficacitatea acestor mijloace de screening este ns
departe de a fi clar definit: aproximativ 20% din brbaii cu cancer de prostat pot fi diagnosticai prin
examinarea rectal singur, 45% vor prezenta TR normal dar cu creterea valorilor PSA i aproximativ 37% vor
avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt constatate la 35%, n timp
ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml mpreun cu examinarea rectal pozitiv se ntlnesc la
50% din cazuri.
American Cancer Society recomand ca la brbaii de ras alb, cu istoric negativ de cancer de prostat i
sperana de via de > 10 ani, depistarea precoce s nceap de la vrsta de 50 ani prin dozarea anual de PSA i
tueu rectal. Pentru cei ce prezint un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rud de gradul I cu
cancer de prostat, vrsta de ncepere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinri anuale ale PSA i TR.
Recomandrile American Urological Association sunt: fiecare brbat cu vrste > 50 ani s participe la
screening dac sperana sa de via este > 10 ani. Se recomand, de asemenea, ca brbaii cu risc crecut (rude de
gradul I cu istoric de cancer de prostat, rasa afro-american) s efectueze un test screening la vrste mai tinere.
n Europa, recomandrile minime de screening ale European Society of Medical Oncology (ESMO) 2002
precizeaz:
diagnosticul precoce (screening-ul) n cancerul de prostat, la brbatul asimptomatic, se va realiza
prin: evaluarea periodic a PSA, examinarea rectal digital (ERD) i/sau ecografia endorectal;
screening-ul n CP nu a probat o ameliorare a supravieuirii;
valorile serice ale PSA trebuie msurate la pacienii care se prezint cu simptome urinare;
dac valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2g/l, probabilitatea de a avea cancer de prostat este de
1%; dac PSA > 10g/l, probabilitatea de cancer de prostat este de 50%;
diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de esut prostatic obinut prin biopsie pe ac,
echoghidat;
anatomo-patologul trebuie s raporteze grading-ul tumoral utiliznd fie scala OMS, fie clasificarea
Gleason.

Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizat n rile Europei vestice pentru c acesta nu
este o afeciune frecvent n aceste zone.
Screening-ul de mas este utilizat n Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste programe speciale
includ studii radiologice foarte minuioase i endoscopice. Studiile fibroscopice rapide cu camere video gastrice
au dovedit un beneficiu n depistarea neoplaziei gastrice n stadii curabile.

Cancerele de tiroid
La cei cu istoric de iradiere a capului i gtului n copilrie trebuie ntreprinse controale clinice periodice
ale glandei tiroide. Nu se recomand scintigrafia tiroidian.

Cancerele hepatice
La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (cirozhepatic , status de purttor de virus hepatitic tip B) se
recomand o supraveghere periodic a valorilor AFP.

Cancerul testicular
Examinarea fizic la cei de vrst medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat pentru formaiuni
tumorale. Autoexaminarea este simpl i uor de nvat. Raritatea bolii pune n discuie valoarea altor proceduri
mai agresive n practica clinic (precum biopsia testicular).
Recomandrile American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevd ca toi brbaii cu
vrste > 15 ani s practice autoexaminarea testicular n fiecare lun, n timpul sau imediat dup un du cald:
1. Se va observa i se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare n form i
dimensiune.
2. Se va prinde scrotul cu o mn. Indexul i degetul mijlociu al celeilalte mini se plaseaz n partea
superioar a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blnd se ruleaz fiecare testicul ntre degete,
observnd fiecare nodul sau zon care pare de consisten sau de volum crescut.
3. Se va identifica epididimul i se va notifica c acesta este moale i uor mai ferm. Se va examina
spaiul dintre faa testiculului i partea posterioar a epididimului. Se va nota fiecare nodul.


42
4. Se va identifica cordonul spermatic i se va constata c acesta este neted, ferm i mobil. Se va
consemna fiecare nodul.
5. Se va adresa medicului n ca cazul cnd se onstat orice nodul sau modificri survenite.

Cancerele cutanate i melanomul malign
n unele ri vestice melanomul malign prezint o rat crescut de inciden mai ales la sexul feminin. n
ultimii ani s-au nmulit cunotinele despre aspectele melanoamelor precoce i ale leziunilor precursoare ce pot
fi folosite n depistarea precoce.
Dei nu exist studii randomizate pentru melanoame, detecia precoce a melanomului prezint un impact
favorabil asupra mortalitii acestei boli.
Biologia melanomului malign determin existena unei perioade lungi preclinice (n special n
melanoamele superficiale, ce reprezint 70% din totalitatea melanoamelor cutanate maligne) i modificri ce pot
fi uor recunoscute clinic de ctre un clinician antrenat. Aceste caracteristici, ca i prognosticul bun dup excizia
chirurgical, sunt argumente puternice n favoarea aciunii de depistare precoce n melanoamele maligne. n
prezena leziunilor cutanate, prezentarea la medicul avizat este suficient pentru depistarea leziunilor. Tabelul
3.6 prezint principalele caracteristici ale leziunilor cutanate maligne n contrast cu cele nemaligne.
Pentru alte cancere cutanate, experii nu au czut de acord asupra unui ghid de recomandri de screening.
Recomandrile ACS includ o examinare a tegumentelor la fiecare 3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu
risc familial sau care au prezentat leziuni precanceroase sau cancere cutanate n antecedente, expuneri crescute
la razele solare) mai frecvent. Pn n prezent un singur studiu clinic a evideniat valoare autoexaminrii ca
metod de screening n cancerele cutanate.

Tabel 3.5. Caracteristicile melanomului malign i leziunilor cutanate benigne
Melanom Leziuni benigne
Mrime: peste 1 cm, cu cretere n dimensiuni sub 1 cm, cu dimensiuni stabile

Culoare: variabil, aspect de frunz de toamn cafenie, palid cu naintarea n vrst

Suprafaa: dur, supradenivelat, sngernd, descuamat neted, aspect moale cu vrsta
(palpabil)

Contur: neregulat rotund, oval

Pielea prelungiri pigmentare i aspect eritematos limita net, halou alb
nconjurtoare:

Senzaie prurit, apsare absente
subiectiv:

Localizare: torace posterior, scalp pe ntreg corpul, mai ales pe suprafeele
expuse la lumina solar

Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi proi exces de expunere la soare n pielea de tineree
gigani, leziuni actinice, aspect de predispoziie i istoric familial de leziuni i imagini simetrice
la ars de soare

Ocupaie: muncitori n ncperi toi muncitorii

Rolul asistentei medicale
Asistentele antrenate n aciunile de screening au un rol important pentru a asigura o cuprindere ct mai
complet a populaiei n aciunea de depistare. Informaiile pe care le dein i experiena n domeniul sntii le
pot permite s asocieze depistrii i o educaie sanitar i preventiv (fumat, alcool, alimentaie, igiena vieii).
Datorit acestor aspecte, asistenta medical ca membr a echipei de screening trebuie s aib o formaie
oncologic cel puin minimal (formare gestual, palparea snilor, frotiul cito-vaginal, examenul cavitii
bucale, tueu pelvin). Formarea gestual trebuie nsuit ntr-un mediu spitalicesc, alturi de cunoaterea
factorilor de risc, ce au rolul echivalent al unui veritabil simptom n cancer. De asemenea, asistenta medical
trebuie s cunoasc metodologia de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp ntre
examene, utilizarea testelor paraclinice sensibile, specifice, puin costisitoare).
Asistenta medical trebuie s accepte o participare activ i direct la eforturile de educaie sanitar i s
se integreze n structurile de prevenie i depistare.
n cazul fiecrui pacient oncologic, asistentei medice i revine un rol important n educarea pacientului n
sprijinul aciunilor de prevenie secundar i teriar.


43
Concluzii
Depistarea precoce nu poate fi aplicat tuturor subiecilor indiferent de cancer i vrst. Aceasta ar trebui
precedat de un studiu de morbiditate n funcie de vrst i sex pentru a permite un randament mai crescut.
ntr-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaiile cu risc crescut, vrstele cele
mai expuse, localizrile tumorale cele mai frecvente i cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare
simple i puin costisitoare.
Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care exist i mijloacele terapeutice mai eficace i o
cretere a supravieuirii. Este necesar ca aciunile de depistare i de prevenie s nu fie izolate de medicul de
medicin general. Acesta poate face educaie i realiza acte de detecie i de prevenie adaptat situaiei
pacienilor si.
Mai presus de orice, medicii trebuie s-i ajute pacienii s neleag importana depistrii precoce i s
contribuie prin educaie sanitar la aciunile de prevenie primar.

Bibliografie
Barbara T. Rimer, Schildkraut J.M., Hiatt R.A. Cancer Screening. n De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 567-
579.
Daly-Schweitzer N. Cancrologie clinique, Masson, Paris, 2003.
Love R.R. Screening and early detection. n International Union Against Cancer Manual of Clinical Oncology, 5th
edition, Springer-Verlag, Berlin 1991:77-89.
MacDonald J.C., Haller D.G., Mayer R.J. Manual of oncologic therapeutics, 3rd edition, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia 1995.
Sloan D.A. Screening and early detection. n Pollock R.E. (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, 7th edition,
Wiley-Liss, Inc.,1999:181-199.
Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C. Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., New York
1999.
National Cancer Policy Board and IOM Fulfilling the potential of cancer prevention and early detection. Washington
DC, National Research Council, Institute of Medicine, 2003.
US Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive services. International Medical Publishing, 1996.
Goldie S.J., Kuntz K.M. A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for
modeling underlying disease progression. Med Decis Making 2003;23:232.
Kaplan R.M. The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3.
Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger
women. Online J Curr Clin Trials 1993;32:23.
Miller A.B. Mammography: reviewing the evidence. Epidemiology aspect. Can Fam Physician 1993;39:85.
Lerman C., Trock B., Rimer B.K. et al. Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann
Intern Med 1991;114:657.
Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M. et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical
breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089.
Fletcher S.W. False-positive screening mammograms: good news, but more to do. Ann Intern Med 1999;131:60.
Paskett E., Rimer B.K. Psychosocial effects of abnormal Pap tests and mammograms: a review. J Womens Health
1995;4:73.
Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl
Cancer Inst 1993;85:1644.
Baines C.J. Mammography screening: are women really giving informed consent? J Natl Cancer Inst 2003;95:1508.
Lipkus I.M., Rimer B.K., Strigo T.S. Relationships among objective and subjective risk for breast cancer and
mammography stages of change. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:1005.
Harris R. Decision-making about screening individual and policy levels. n Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C.
(eds): Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., 1999.
Volk R.J., Cass A.R., Spann S.J. A randomized controlled trial of shared decision making for prostate cancer
screening. Arch Fam Med 1999;8:333.
Briss P.A., Rimer B.K., Reilley B. et al. Promoting informed decisions about cancer screening in communities and
healthcare systems. Am J Prev Med 2004;26:67.
Austoker J. Gaining informed consent for screening. Is difficult but many misconceptions need to be undone. BMJ
1999;319:722.
American Cancer Society Cancer facts and figures, 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003.


44
CAPITOLUL 4.

NGRIJIREA HOLISTIC A PACIENTULUI CU CANCER
(NGRIJIREA PACIENTULUI CA UN NTREG)
_____________________________________________________________________________________________
E. Bild
_____________________________________________________________________________________________


n fiecare an, n lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel
mondial se datoreaz celor 11 factori de risc:
1. subalimentaia, n special la femei i copii
2. comportamentul sexual necorespunztor
3. hipotensiunea
4. tabagismul
5. alcoolismul
6. lipsa igienei minime
7. poluarea surselor de ap
8. hipercolesterolemia
9. anemia feripriv
10. obezitatea
11. poluarea
Majoritatea pacienilor nu beneficiaz de ngrijirile suportive i paliative. Acest curs abordeaz ngrijirile
necesare pacienilor cu cancer i n special a celor paliative a pacienilor terminali. Acordarea acestor ngrijiri este
focalizat pe rolul asistentei medicale n cadrul procesului complex de nursing.
Conceptele cheie privind ngrijirea:
a. cunoaterea pacientului complet, din toate punctele de vedere (simptome clinice, psihologice, sociale,
spirituale)
b. munca n echip
c. demnitate
d. confort
e. ngrijire suportiv
f. speran
g. suferin
h. ameliorarea calitii vieii (Fig. 4.1)
i. empatie
















Figura 4. 1. Modelul de calitate a vieii

Caracteristicile
de mediu
Caracterele valorice/preferine
individuale
Status
biofiziologic
i patologic
Simptome
Status
funcional
Satisfacia
pacientului
Percepia strii
de sntate
Calitatea vieii
QALY
Quality-adjusted life year
45
Lupta mpotriva cancerului se face la trei nivele:
1. Prevenia (trebuie s fie prioritar !):
fumatul este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer
alimentaia cu evitarea excesului de grsimi i aport crescut de fibre
evitarea expunerii la: azbest, colorani de anilin, benzen, etc.
reducerea consumului de alcool
evitarea expunerii excesive la ultraviolete i alte radiaii
2. Diagnosticarea precoce a cancerului
Permite vindecarea n majoritatea localizrilor printr-o strategie terapeutic corect. Aceasta impune, ns,
educarea populaiei pentru cunoaterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologic corespunztoare a
medicului de familie i o pregtire oncologic optim a specialistului de organ, precum i aciuni de screening
pentru anumite localizri neoplazice i categorii de pacieni.
3. Tratamentul are ca principale obiective:
vindecarea;
prelungirea vieii;
asigurarea calitii vieii.
Asigurarea asistenei oncologice se face prin reeaua oncologic, structurat pe 3 nivele (Tabel 4.1):
1. Asistena primar prin medicul de familie, care are obligaia de a efectua o consultaie gratuit cu
scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate n reeaua de asisten oncologic prin examene
histopatologice.
2. Asistena de specialitate realizat de specialistul de organ, chirurgul general i oncologul din spitalul
judeean, n conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic i tratament.
3. Asistena oncologic n centre nalt specializate (institute, centre interjudeene).

Tabel 4.1. Structura reelei oncologice
Unitatea sanitar Spital general (universitar, judeean)
Specialitatea
Oncologie Radioterapie
Oncologie medical
Chirurgie general
Specialitate de organ
Anatomie patologic
Imagistic medical Radiologie
Etapa de aciune
Diagnostic (confirmarea malignitii)
Bilan preterapeutic
Tratament multimodal
Urmrire postterapeutic
Oncolog judeean
Medic de familie

Ce este ngrijirea paliativ?
ngrijirea paliativ are urmtoarele caracteristici:
Amelioreaz durerea i alte simptome.
Afirm viaa i privete moartea ca pe un proces normal.
Integreaz aspectele psihologice i spirituale.
Ofer un suport vieii pacientului pn la moarte.
Utilizeaz munca n echip pentru asigurarea nevoilor pacientului.
Crete calitatea vieii, avnd o influen asupra evoluiei bolii.
Este aplicabil precoce n evoluia bolii n asociere cu alte terapii care au ca scop prelungirea vieii i
include investigaiile necesare pentru o mai bun nelegere a complicaiilor clinice stresante.
n cadrul oncologiei clinice exist o larg arie a interesului diferitelor discipline medicale, dar i crearea n
cadrul lor a unor competene speciale oncologice. Apare necesitatea, neglijat de multe ori n Romnia, a conexiunii
interdisciplinare. Aceasta este problema esenial care, n final, dac va fi rezolvat, va duce la obinerea unui
control eficient asupra unui bolnav individualizat.
46
Asistena holistic a devenit o realitate n oncologia din rile dezvoltate. ngrijirea bolnavilor de cancer
integreaz, n afara asistenei medicale propriu-zise, asistena psihologic i social. Aceasta se adreseaz
pacientului cu scopul de a crete calitatea vieii n general.

De ce sunt necesare interveniile psiho-sociale?
1. Efectele psihice n etapa diagnosticului genereaz emoii negative, datorit percepiei cancerului ca boal
incurabil.
2. n etapa tratamentului (operaie, radioterapie, chimioterapie) apar solicitri noi datorit efectelor secundare
nocive ale acestuia.
3. Etapa de remisiune este dominat de frica de recidiv (sindromul Damocles) iar eventuala recidiv este cea
mai stresant situaie posibil.
4. Etapa bolii avansate i terminale este dominat de frica de moarte, de durere, ce impune alturi de controlul
curent al simptomatologiei chinuitoare i o asisten spiritual corespunztoare. O necesitate absolut o
reprezint identificarea, evaluarea i controlul suferinelor psihice precum i a tulburrilor afective severe
de ctre psihologul specializat, dar i de cei care asigur ngrijirile concrete, inclusiv asistenta medical.

Rolul asistentei medicale n ngrijirile bolnavului cu cancer

Fr educaie nu este posibil ngrijirea pacientului dar nu trebuie exclus nici grija personal pentru propria
sntate. Educaia (OMS 1988) are ca scop de a ajuta pacientul i familia s neleag boala i tratamentul nsui, i
s menin capacitile necesare pentru a-i ajusta (coping) modul de via la constrngerile inerente bolii.
Pacientului cu cancer trebuie s i se ofere nelegere, sugestie i asisten practic.
Trebuie trecut de la atitudinea paternalist medical de tip printe-copil la cea de asumare individual
autonom a diagnosticului i tratamentului, relaie de tip adult-adult ntre medic i pacient. Degeaba explic
medicul dac nu este neles de ctre pacient, dac acesta nelege dar nu accept, accept dar nu pune n practic sau
pune n practic dar nu tot timpul necesar (K. Lorenz).
Asistenta medical trebuie s redea bolnavului ncrederea n propriul organism, dorin de nsntoire, s se
aproprie afectiv de el i s-i anticipeze nevoile cnd vine n secie descurajat i speriat.
Asistenta medical este pregtit pentru ngrijirea bolnavului. Alturi de medic, aceasta efectueaz recoltri,
pregtete bolnavii pentru examenele paraclinice, ine la zi evidenele administrative i medicale, fcnd adnotrile
necesare n foaia de observaie. De asemeni asistenta medical supravegheaz regimul dietetic, administreaz
medicaia, supravegheaz efectele acesteia i anun efectele adverse medicului. Printr-un comportament adecvat
asistenta poate ctiga ncrederea pacientului i s le insufle speran n tratamentul primit, s le asigure un confort
vital n tratamentul paliativ.

Tabel 4.2. Circuitul bolnavului oncologic

ETAPE ACIUNI PARTICIPANI
I. Diagnostic de suspiciune
Medic generalist: 75%
Specialist de organ: 15%
Oncolog medical, radioterapeut: 10%
II. Confirmare diagnostic
Chirurg general
Specialist de organ
Anatomo-patolog (Spital general)
Oncolog medical, radioterapeut
Bilan terapeutic
Chirurg general
Specialist de organ
Decizie terapeutic Oncolog - Spital general: 30% III.
Tratament
Multidisciplinar n servicii specializate: 20%
Oncolog Servicii integrate radioterapie: cca. 50%
IV.
Urmrire / Evaluare rezultate
Recuperare i reabilitare
Spital general
Centru/Servicii specializate
V. ngrijiri paliative i terminale
Domiciliu: 90%
Hospice: mai puin de 1%

47
Bibliografie
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) Cancer principles and practice of oncology, 7th edition, Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Horowich A. (ed) Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jessica Corner, Christopher Bailey (ed) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.
Larra F. Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. Carcinogenesis. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The Sidney
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins., Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3-0.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infirmires. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004.
Nagy V., Ghilezan N. Curs de oncologie pentru studeni, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-
Napoca, Editura Mediamira, Cluj-Napoca, 1999
Nery R. Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Shane K.A., Benda Shelton Supportive care for common complications of cancer. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen
M.M. (eds): Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadeplphia 2004: 139-149.
Thannock I.F., Hill P.R, Bristow RG, Harrington.- The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical
Division Publishing, 2005: 1-249.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical rehabilitation. n Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds): Clinical Oncology.
2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
48
CAPITOLUL 5.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Chirurgia oncologic reprezint aplicarea principiilor chirurgicale la situaiile oncologice. Aceste
principii sunt derivate din adaptarea procedurilor chirurgicale standard la situaiile particulare survenite n
tratamentul pacienilor cu cancer.
Chirurgia reprezint cel mai vechi tratament al cancerelor, pn recent, singurul care asigur vindecarea
la unii pacieni cu cancer. Actual, chirurgia i menine locul de cel mai important tratament loco-regional al
cancerelor. Tratamentul chirurgical continu s ofere singura speran de vindecare pentru majoritatea
pacienilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenia chirurgical poate oferi o paliaie optim la
pacienii cu boal malign avansat. Chirurgia rmne tratamentul de elecie n cancerele pentru care nu exist
alternative mai eficace i mai sigure.
Tratamentul chirurgical este actual utilizat n asociaii cu alte forme de tratament. Tratamentul
multimodal a condus la tratamente mai conservatorii, la mai puine intervenii radicale pentru unele cancere
precum cel mamar. De asemenea, exist o tendin de cretere a unor intervenii agresive majore pentru alte
cancere. Rezeciile complexe de pancreas i ficat pot fi practicate actual cu risc mai redus datorit creterii
tehnologiei i tehnicitii actului chirurgical oncologic.
Definiie: Tratamentul chirurgical rmne metoda terapeutic loco-regional primar a majoritii
tumorilor solide. n unele cazuri, rmne singura ans de vindecare. Se apreciaz c la > 90% din pacienii cu
cancer se efectueaz unele tipuri de proceduri chirurgicale n scop diagnostic, tratament sau ngrijirea bolii i
complicaiilor acesteia.
Chirurgia oncologic joac un rol important n tratamentul multimodal al cancerului: diagnostic,
profilactic i terapeutic.
Scopul major al terapiei chirurgicale este de a rezeca n ntregime tumora i de a maximaliza conservarea
funciei organului i formei, n msura posibilului. Rezeciile curative implic extirparea tumorii mpreun cu
margini de esut sntos i a ganglionilor regionali. Acest tip de rezecie ofer ansele cele mai mari de
vindecare i informaiile histologice cele mai precise pentru prognostic.

Rolul chirurgiei n cancer
n lumina acestor date, obiectivele chirurgiei n cancere sunt:
1. tratarea unor leziuni cu un nalt potenial de transformare malign rol profilactic;
2. stabilirea diagnosticului de certitudine i a tipului histologic de malignitate rol diagnostic;
3. stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii rol n stadializare;
4. tratamentul major al tumorilor maligne rol terapeutic:
a. cu intenie de radicalitate oncologic, n boala localizat sau n cea cu extensie loco-regional - rol
curativ
b. n scop citoreductiv n formele avansate;
c. n scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce pericliteaz viaa pacienilor, viznd
ameliorarea calitii vieii.
5. tratamentul recidivelor tumorale i rezecia metastazelor;
6. cu intenie de control (second look) sau de screening terapeutic;
7. n scop de reconstrucie a defectelor anatomice dup terapia curativ.
Tratamentul chirurgical prezint o singur contraindicaie absolut: neoplasmele n puseu evolutiv. n
cancerele evolutive trebuie aplicate metodele terapeutice capabile s diminueze faza acut a bolii maligne pentru
realizarea unei intervenii chirurgicale ulterioare.

A. Rolul profilactic al chirurgiei
Rezultatele dezamgitoare ale chirurgiei n tumorile maligne n stadii avansate, la momentul
diagnosticului, au impus eforturi de identificare a leziunilor cu potenial de progresie spre malignitate. Chirurgii
oncologi trebuie s fie educai n spiritul recunoaterii leziunilor cu risc crescut de evoluie spre tumori maligne.
Atunci cnd leziunile cu potenial de transformare malign sunt diagnosticate, chirurgia profilactic ce
poate preveni dezvoltarea ulterioar a malignitii, cu prognostic vital.


49
Situaiile n care chirurgia poate juca un rol profilactic sunt:
- criptorhidia asociat cu un risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei
la vrste ct mai precoce.
- polipoza colonului, colita ulcerativ i sindromul familial Linch II sunt asociate cu risc crescut de cancer de
colon.
- mastectomia profilactic poate fi uneori propus la femeile cu risc crescut de cancer mamar, dei aceast
procedur nu este recomandat de numeroi terapeui. Mastectomia profilactic este propus n urmtoarele
situaii: a) noduli multipli persisteni la nivelul snului, b) aspect histologic de boal fibrochistic sever
(mastopatie cu risc) la examenul bioptic, c) istoric familial de cancer mamar, d) istoric personal de cancer
mamar la un sn asociat cu noduli suspeci sau boal chistic la snul cellalt.

B. Rolul diagnostic al chirurgiei
Rolul diagnostic al chirurgiei este major i const din obinerea de esut tumoral n vederea examenului
histologic. Examenul histopatologic este singurul care confer certitudinea diagnostic de malignitate, fapt ce
face ca procedurile bioptice s necesite, de multe ori, intervenia chirurgului.
Exist mai multe metode prin care se pot obine esuturi suspecte pentru examenul histopatologic
incluznd: biopsia aspirativ, biopsiile incizionale i cele excizionale.
a) Puncia-biopsie cu ac subire (fine needle aspiration biopsy -FNAB) presupune introducerea unui ac
subire la nivelul esutului suspect i aspirarea materialului pentru examenul histologic. Este cea mai simpl
metod diagnostic i este uor de efectuat. Aceasta implic aspirarea de celule i fragmente tisulare. Puncia
aspirativ are o valoare crescut numai n prezena unui rezultat pozitiv i nu exclude prezena malignitii n
cazurile cu rezultat negativ, care vor necesita o biopsie excizional. Mai mult, nu trebuie ntreprinse rezecii
chirurgicale majore doar pe baza unei biopsii aspirative.
b) Puncia-biopsie cu ac gros presupune obinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu
lumen mai mare pentru efectuarea prelevrii esuturilor prin puncie bioptic: Vim-Silverman, TruCut sau High
Speed Drill. Aceast posibilitate de prelevare tisular se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale
snului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os i esut moale, vezic urinar, cavitate peritoneal. Cantitatea de
material tisular prelevat pe ac gros este suficient pentru diagnosticul histologic al majoritii tipurilor tumorale.
c) Biopsia incizional presupune extirparea unui fragment tumoral (sub form de pan) pentru examenul
histopatologic la parafin. Biopsia incizional este adesea necesar pentru diagnosticul maselor tumorale mari,
care reclam proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia local. Biopsia incizional este adesea de
preferat pentru diagnosticul tumorilor de pri moi i al sarcoamelor osoase.
d) Biopsia excizional presupune ndeprtarea complet a formaiunii tumorale suspecte, astfel nct
marginile de rezecie s fie n esut sntos. Biopsia excizional este posibil cnd tumora are dimensiuni de 2-3
cm putnd fi extirpat astfel nct s nu interfereze cu excizia larg impus de intervenia chirurgical definitiv.
Biopsia excizional se realizeaz n sala de operaie i ofer material suficient pentru diagnosticul histopatologic
i evaluarea markerilor histopatologici. Biopsia excizional este de preferat celei incizionale, cnd este posibil,
deoarece extirparea ntregii zone asigur esut suficient pentru examenul anatomo-patologic.
e) Biopsia exfoliativ (de suprafa) reprezint modalitatea prelevrii directe prin recoltarea secreiilor,
brasaj i examinarea celulelor (citologie) (ex. frotiul cito-vaginal n cancerul de col uterin, splturile
bronhoscopice dup periajul endobronic n cancerul bronho-pulmonar).
f) Procedurile invazive permit accesul n zonele care sunt normal inaccesibile. Astfel, endoscopia
digestiv superioar, colonoscopia i laparoscopia sunt exemple de proceduri care permit accesul spre zone n
care se pot practica una sau mai multe tipuri de biopsii.

C. Rol de stadializare (bilan preterapeutic)
Actul chirurgical deine un rol important n stadializarea bolii neoplazice, definirea precis a extensiei
reale a bolii maligne constituind a doua etap obligatorie dup cea diagnostic.
Exemple ale rolului chirurgiei n stadializarea neoplasmelor sunt:
Biopsierea ganglionilor loco-regionali n cancerele de sn, colon, testicul, vezic urinar, cu intenie n
primul rnd prognostic. De exemplu, statusul ganglionilor axilari n cancerul mamar reprezint cel mai
important factor prognostic dup stadiul bolii, la femeile n premenopauz.
Biopsia ganglionului-santinel este utilizat pentru stadializarea unor tumori precum melanomul malign,
cnd ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat n apropierea leziunii maligne sau a locului de
excizie a tumorii. O gammacamer detecteaz rspndirea izotopului, localiznd ganglionul principal de drenaj
care fixeaz cea mai mare parte a izotopului. Dac tumora a diseminat, aceasta se va produce iniial n
ganglionul santinel. Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disecia tuturor ganglionilor regionali
dac acesta nu se demonstreaz a conine celule maligne.
50
Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului i echipamentului video pentru a vizualiza structurile
interne prin tehnici minim-invazive. Laparoscopul este plasat n cavitatea peritoneal printr-o incizie minim.
Acesta este principalul instrument pentru a privi n abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru
diagnostic, stadializare i tratamentul tumorilor din cavitatea abdominal, inclusiv cancerul esofagian, cancerul
gastric, hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale i limfoamele.
Laparotomia exploratorie pentru identificarea i inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun
l reprezint cancerul ovarian unde chirurgia iniial ca mijloc de stadializare este structurat n timpi bine
codificai, cu recoltarea de biopsii multiple de pe faa abdominal a diafragmului i spaiile parieto-colice.
Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este util n stadializarea cancerului esofagian i
implicit n stabilirea oportunitii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanul limfoamelor i
permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

D. Rolul terapeutic al chirurgiei
Chirurgia rmne mijlocul terapeutic cel mai important n vindecarea cancerelor. Aceast afirmaie este
ns valabil numai pentru tumorile localizate la organul de origine sau la esuturile din jur. Din nefericire, circa
70% din pacieni se prezint cu micrometastaze n afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin
afectare ganglionar loco-regional este un indicator al prezenei bolii micrometastatice nedetectabile. n aceste
situai, chirurgia nu mai poate obine singur vindecarea, fiind necesar asocierea altor proceduri terapeutice
adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei n cancere este unul esenial i poate fi:
1. tratamentul curativ, radical al tumorilor primare, singur sau n asociaie cu alte proceduri terapeutice
adjuvante;
2. scop cito-reductiv, n formele avansate (de reducere a masei tumorale);
3. paliativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgene oncologice);
4. rezecia chirurgical a metastazelor;
5. de bilan postterapeutic;
6. scop de reconstrucie i reabilitare.

Mai multe tehnici chirurgicale speciale sunt utilizate n tratamentul anumitor cancere.

E. Chirurgia urgenelor oncologice
Pacienii neoplazici cu urgene necesit o intervenie chirurgical. Acestea implic tratamentul
hemoragiilor, perforaiilor, drenajul abceselor, dezobstrucia sau decomprimarea organelor vitale, tratamentul
insuficienelor respiratorii n cancerul laringian sau tiroidian, al perforaiilor n cancerele digestive, hemoragiilor
din cancerele ORL.
Fiecare categorie de urgene chirurgicale este unic i necesit o abordare individualizat. La aceasta se
adaug particularitile pacientului oncologic care poate prezenta: neutropenie, trombopenie, febr, risc de
infecii etc.

F. Chirurgia de reconstrucie i reabilitare
Tehnicile chirurgicale de reconstrucie au progresat astfel nct pot fi propuse i pacienilor cu cancer ce
au suferit mutilri i amputri.
Chirurgia reparatorie a devenit o parte integrant a chirurgiei oncologice. Diversele plastii utilizeaz
lambouri cutanate sau marele epiplon.
Reconstrucia snului dup mastectomie, nchiderea fistulelor vezico-vaginale, reconstruciile cervico-
faciale n chirurgia ORL, reconstruciile osoase sunt exemple ale acestui domeniu.
Pierderea funciilor, mai ales a extremitilor, poate fi adesea reabilitat prin proceduri chirurgicale.
Acestea includ liza contracturilor sau transpoziii musculare pentru a restaura funcia muscular ce a fost
compromis prin chirurgie radical sau radioterapia prealabil.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului oncologic tratat chirurgical

Pacientul chirurgical oncologic necesit ngrijiri de nursing asemntoare cu cele utilizate la orice pacient
chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medical din sectorul de chirurgie oncologic trebuie s fie familiarizat
cu problemele specifice i complicaiile datorate tratamentelor cancerului i a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului i ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaiilor postchirurgicale.


51
n timpul internrii, pacientul oncologic impune o serie de intervenii ale asistentei medicale, precum:
1. Evaluarea funciilor respiratorie, cardiac, renal, hepatic, neurologic, a motilitii i altor probleme
gastro-intestinale, i a altor factori care predispun la apariia complicaiilor postoperatorii (sngerri,
fumat, consum de alcool, droguri).
2. nvarea pacientului despre procedura chirurgical care urmeaz a-i fi aplicat, complicaiile
poteniale, speranele ateptate prin chirurgie. Asistenta devine o alt ureche i va pune ntrebri care
nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta pacientului consimmntul scris, va explica tehnicile
chirurgicale, va pregti pacientul pentru intervenie.
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, n temenii necesitilor de tratament i a deficitelor existente
(a se vedea Capitolul 25).
4. Va oferi pacientului susinere emoional n perioada preoperatorie, va ncuraja pacientul s-i exprime
teama i nelinitile. Adesea, numai pronunarea cuvntului cancer i chirurgie determin uitarea
tuturor instruciunilor preoperatorii.
Fiecare din aceste intervenii este particularizat n funcie de momentul interveniei chirurgicale:

A. Preoperator
Motivele spitalizrii ntr-un serviciu de chirurgie
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat ntr-un serviciu de chirurgie
pot fi: chirurgia diagnostic, chirurgia curativ, chirurgia paliativ, chirurgia urgenelor oncologice (ocluzie,
hemoragii etc.), chirurgia reparatorie i chirurgia metastazelor.

Msuri generale
Un serviciu de chirurgie oncologic prezint puncte comune cu orice serviciu de chirurgie general, iar
ngrijirea pacientului chirurgical nu difer de aceea a unui pacient oncologic supus unei intervenii chirurgicale,
dar la acestea se adaug n mod special nevoia de suport psihologic al celor care se confrunt cu aceast boal
care induce teama (anxietatea).

Bilanul preoperator
Este prescris de medic, care va avea n vedere elementele diagnostice reunite i eventualele alte boli
asociate (insuficiena cardiac, diabet zaharat, hipertensiune etc.).

ngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentreaz asupra reducerii anxietii i a
creterii calitii vieii.
Anxietatea este un simptom frecvent i mai sever la pacienii care nu sunt informai corect asupra
interveniei chirurgicale. Asistenii medicali pot contribui la reducerea anxietii prin explicarea rolului
interveniei chirurgicale, ncercnd s clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de intervenie i extensia
actului chirurgical, avertiznd despre modificrile de imagine corporal. Rspunsurile clare, sincere fac parte
din buna comunicare cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietii.
n faa acestei anxieti, ngrijirea pacientului cu cancer nu poate rmne un gest pur tehnic.
Contribuind la sporirea strii de confort psihologic a pacientului n perioada preoperatorie se va contribui
la scderea traumatismului fizic i psihologic asociat actului chirurgical.
Asistentul medical va avea succes n abordarea pacientului oncologic chirurgical dac i va formula un
plan de ngrijire individualizat, innd cont de nivelul de cunotinele i nivelul de pregtire a pacientului. Acest
plan va include informaii specifice despre procedurile chirurgicale i comportamentul postoperator ateptat de
la pacient. nvarea tehnicilor de tuse controlat, respiraie profund i exerciii motorii permise, ca i utilizarea
unor echipamente ajuttoare fac parte din acest plan terapeutic.
Asistenta medical din serviciile oncologice (inclusiv chirurgicale) trebuie s aib capacitatea de a asculta
i a nelege ceea ce comunic pacientul, dincolo de ntrebrile aparent banale. Personalul medical mediu nu va
precupei efortul de a informa pacientul i de a repeta ceea ce a fost spus deja de medic sau de ali colegi (n
ceea ce privete tratamentul, desfurarea sa, examenele necesare), de a sublinia clar ceea ce este posibil i de a
sugera ceea ce nu este.
Calitatea vieii pacientului cu cancer i comportamentul su n cursul ederii n spital este determinat n
parte de calitatea ngrijirilor i relaiilor stabilite.
Ziua preintervenie
n ziua preinterveniei, pacientul va fi examinat de medicul anestezist, care consult foaia de observaie i
practic un examen clinic dup care va da instruciunile de premedicaie i va stabili ora interveniei. Se va
prescrie un somnifer pentru ca pacientul s doarm linitit n ciuda anxietii preoperatorii.
Infirmiera va acorda ngrijirile de igien (mbiere), se va verifica cmpul operator (raderea suprafeelor
piloase, dezinfecie) sub supravegherea asistentei medicale. Se va lua o cin uoar (sup i desert).
52
Ziua interveniei
Pacientul cunoate ora interveniei i va fi pregtit: va primi premedicaia indicat, i va nltura
protezele dentare.
n timp ce pacientul este n sala de operaie camera/salonul va fi pregtit poziia patului, curenia
camerei i prepararea materialului necesar rentoarcerii pacientului operat:
- dac este necesar se va monta oxigenoterapia ( manometru, umidificator, tubulatur, sond nazal)
- aspiraia digestiv
- stativ de perfuzie
- alte echipamente specifice n funcie de tipul interveniei
- un vas de colectare a urinelor.
ntoarcerea din sala de observaie
Din sala de operaie, pacientul va trece n camera de trezire unde sunt supravegheate: tensiunea
arterial, respiraia, diureza i perfuzia. Dup ce revine treptat la starea de contien, i chiar n starea de
somnolen pacientul poate s pun asistentei ntrebri cu privire la reuita interveniei i dac totul s-a petrecut
bine.
Asistenta va rspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca i
familiei c medicul va veni s-l vad i va da explicaiile dorite.
Chiar dac aspectele de boal dup intervenia operatorie se dovedesc mai grave dect se prevzuse
anterior, asistenta va rmne calm i cu o atitudine optimist pentru a nu amplifica starea de nelinite a
pacientului.

B. ngrijirile postoperatorii
Precum n cazul tuturor interveniilor chirurgicale, postoperator, asistenta medical va supraveghea:
- toate constantele vitale, n particular respiraia
- perfuziile recomandate de medic
- pansamentul, drenajul plgii i sondele purtate de pacient (respiratorie, urinar).
Se reine c necesitile imediate ale pacientului n faza postoperatorie sunt preponderent fizice.
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistent n faza postoperatorie imediat i tardiv
sunt:
a. ngrijirea plgii operatorii i prevenirea complicaiilor la nivelul plgii.
b. Problemele pulmonare: riscul de infecii.
c. Combaterea disfunciilor urinare ( retenia urinar postoperatorie).
d. Combaterea complicaiilor digestive
e. Riscul tromboembolismului venos/ pulmonar.
f. Combaterea durerii
g. Evitarea tulburrilor nutriionale
h. Evitarea complicaiilor datorate imobilizrii prelungite.
a. ngrijirea plgii operatorii
ngrijirea plgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator. Identificarea factorilor care
cresc riscul de complicaii la nivelul plgii la un pacient oncologic reprezint primul abord. Astfel deficitul de
vascularizaie al teritoriului cutanat unde s-a practicat incizia (ex. regiune anatomic iradiat n prealabil),
reducerea oxigenrii i nutriiei tisulare amn i face dificil procesul de vindecare a plgii. Mielosupresia
indus de tratamentele chimioterapice sau radioterapice crete riscurile de sngerare, infecii i hipoxie tisular
la locul sediului cu intervenia chirurgical. Ali factori asociai care cresc riscul de complicaii pot fi diabetul
zaharat i obezitatea (crete riscul de dehiscen a plgii i evisceraie, mai ales la nivelul plgilor peretelui
abdominal).
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaie postoperatorie ale crei semne clinice includ
tumefacia tegumentelor, creterea temperaturii locale i durerea la nivelul plgii. Asistenii medicali vor urmri
apariia edemului, decolorarea pielii, vor asigura funcionarea sistemelor de drenaj.
Infecia plgii poate surveni la 3-4 zile dup chirurgie. La apariia simptomelor i semnelor de infecie
(tahicardia, febra, inflamaia plgii, durerea local i leucocitoza) se vor monitoriza semnele vitale ale
pacientului la fiecare 4 ore i de asemenea culoarea, mirosul, consistena plgii operatorii i funcionarea
drenajului. Se va observa leucocitoza i starea inflamaiei locale. Se va pstra locul de incizie curat i uscat, se
vor administra antibiotice conform recomandrilor i se va efectua ngrijirea specific a plgii.
Dehiscena plgii operatorii abdominale i evisceraia determin semne i simptome ce includ apariia
unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza modificrile la nivelul inciziei. n caz de
dehiscen se va semnala faptul chirurgului i se va pregti pacientul pentru reintervenie. Repausul la pat este
strict necesar, iar peste plag i viscerele extraabdominale trebuie plasate pansamente i cmpuri sterile.
53
b. Prevenirea complicaiilor pulmonare
Monitorizarea pulmonar este un obiectiv postoperator major. Interveniile la nivel toracic sau abdominal
superior predispun pacientul la complicaii pulmonare, mai ales dac pacientul prezint antecedente de mare
fumtor sau bronhopneumopatie cronic obstructiv sau n cazul imobilizrii prelungite, prezenei durerii
abdominale sau distensiei. Mielosupresia secundar tratamentelor chimio- i radioterapice crete riscul de
infecii pulmonare/hemoragii i hipoxia tisular.
Atelectazia (colapsul unui lob/segment pulmonar) poate fi anunat de tahipnee, tahicardie moderat i
diminuarea murmurului vezicular n aria afectat. Asistentul va urmri respiraia i celelalte semne vitale ale
pacientului n primele 48 de ore dup intervenie. Se va asista pacientul n exerciii de tuse voluntar i de
respiraie, eventual cu administrarea unui analgezic n prealabil.
Pneumonia de aspiraie i pneumonia bacterian sunt complicaii postoperatorii grave. Semnele i
simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apariia de spute hemoptoice i auscultaie
pulmonar sugestiv. Asistentul medical va supraveghea modificarea semnelor vitale la fiecare or, va semnala
medicului dac sputa devine purulent/hemoptoic. Se vor administra antibiotice conform prescripiei.
Embolismul i infarctul pulmonar pot surveni ntre zilele 7-10 dup chirurgie i reprezint o urgen
medical. Semnele i simptomele patognomonice includ: tahicardia, tahipneea cu febr variabil, adesea
dispneea i anxietatea, hemoptizia i durerea pleuritic. Se vor urmri semnele vitale la fiecare 4 ore pentru
semnalarea ct mai precoce a apariiei dispneei i anxietii, caz n care se va anuna imediat medicul. Se va
menine repausul strict la pat, n poziie Fowler, se va administra oxigen i terapia anticoagulant prescris de
medic.
c. Supravegherea excreiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaii urinare reprezint un
obiectiv major. Mielosupresia secundar chimio-/radioterapiei crete riscul de infecii urinare, hemoragii i
hipoxie tisular. Astfel, n cancerele de col uterin, invazia parametrelor (stadiul II) expune poriunea distal a
ureterelor la obstrucie i determin instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficien renal.
Reducerea capacitii vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradic) favorizeaz complicaiile
urinare.
Retenia urinar trebuie suspectat dac pacientul prezint o diurez redus cantitativ semne de distensie
urinar. Se va urmri diureza i se va nregistra cantitatea de lichide consumate. Se va semnaliza oliguria
(cantitate de urin < 500ml/24h). Se va urmri distensia vezicii urinare asociat cu durerea abdominal
inferioar. Se va insera o sond urinar la indicaiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimat ct mai curnd
posibil.
Infecia tractusului urinar se prezint cu febr, disurie i dureri lombare. Se va nregistra diureza i
aportul de lichide, observnd modificrile i caracteristicile urinare. Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare
4 ore n caz de febr. Se va observa prezena i caracterul durerii. Se va menine o diurez crescut de minim
3l/24h (dac nu sunt alte indicaii !). Se vor administra antibiotice n funcie de indicaiile medicului.
Insuficiena renal reprezint o complicaie serioas i probabil (a se vedea capitolul 51 Urgene
oncologice). Semnele i simptomele includ oliguria, hipertensiunea i semne de suprancrcare lichidian. Se
va nregistra consumul de lichide i diureza, se va observa apariia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea arterial
orar (risc de hipertensiune). Se vor administra diuretice (Furosemid), se va supraveghea restricia de lichide
conform prescripiilor medicale.
d. Supravegherea simptomelor digestive
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaii gastro-intestinale la pacientul oncologic care a fost
supus interveniei chirurgicale reprezint un alt obiectiv important de urmrire postoperatorie. Procedurile
chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea complicaiilor, mielosupresia secundar chimioterapiei
postoperatorii sau radioterapiei crete riscul de infecii gastro-intestinale, sngerri i hipoxie tisular.
ntrzierea reparrii tisulare datorat malnutriiei prin evoluia bolii canceroase mpiedic vindecarea normal a
plgii operatorii.
Ileusul paralitic prezint ca semne i simptome de alarm absena sunetelor intestinale i distensia
abdominal. Se va menine sonda de aspiraie nazo-gastric pn la apariia sonoritii la auscultaia
abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, mpreun cu distensia i sensibilitatea abdomenului). Se va asista
pacientul prin schimbarea poziiei la fiecare 2 ore pentru a crete mobilitatea i a scdea durata riscului i/sau
durata ileusului paralitic
Ocluzia intestinal postoperatorie se manifest prin vrsturi, distensie i durere abdominal, absena
tranzitului pentru materii fecale i gaze. Se va monitoriza prezena vrsturilor (numrul, caracterul), durerea
i/sau distensia abdominal. Se vor nregistra frecvena i caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele
intestinale. Dac ocluzia intestinal a fost diagnosticat se va instala o sond de aspiraie nazo-gastric pentru
decompresiune.
54
Peritonita poate surveni secundar datorit bridelor de sutur intern dup chirurgia abdominal. Semnele
i simptomele includ: durerea abdominal, anorexia, vrsturile, febra, frisoanele, oliguria, semnele de ileus
paralitic, hipotensiunea, tahicardia i tahipneea. Se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore,
se va urmri diureza i cantitatea de lichide consumate, de asemenea nivelul i caracterul drenajului, observnd
semnele de infecie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare,
antibiotice i oxigenoterapie conform prescripiilor medicale.
e. Prevenirea riscului de tromboz venoas/ pulmonar
Coagulopatiile i tendina la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea i tromboza sunt asociate cu sinteza anormal de factori de coagulare care determin ca
unii pacieni s prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoas i pulmonar.
Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale i pelvine (cancerul de prostat) predispun pacientul la
tomboz venoas profund.
Interveniile asistentei:
- ncurajarea pacientului pentru mobilizare precoce i reducerea timpului de stat la pat pentru a preveni
tromboza venoas profund i embolismul pulmonar.
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparin pentru a reduce complicaiile
venoase la anumii pacieni.
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenial la nivelul picioarelor pentru a stimula rentoarcerea
venoas i a preveni stagnarea sngelui
f. Combaterea durerii
Unele plgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptat n funcie de natura
tumorii, de anestezie i de intervenia chirurgical practicat. De aceea, prescripiile postoperatorii vor conine i
medicaia destinat calmrii durerii (analgezice). Asistenta medical va cunoate aceast medicaie, tipul de
administrare (orar sau la cererea pacientului) individualizat n funcie de prescripiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezena durerii postoperatorii. Ali
factori precum anxietatea, factorii de mediu i condiia general fizic influeneaz percepia durerii. Semnele i
simptomele de durere acut postoperatorie includ: paloarea tegumentar, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, ,
midriaza, creterea tonusului muscular, vrsturile i poziia antalgic. Se va proceda la evaluarea nivelului de
durere naintea administrrii analgezicelor i se va urmri eficacitatea (rspunsul durerii) la medicaia
administrat. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va lsa pacientul s
sufere!), n doze adecvate i la intervale orare fixe (alte informaii privind controlul durerii i medicaia
recomandat sunt prezentate n Capitolul 25 Durerea).
g. Prevenirea tulburrilor nutriionale
Tulburrile de nutriie datorate interveniei operatorii cresc riscul de ntrziere a vindecrii plgii, infecie
a plgii, pneumonie i creterea morbiditii. Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul
sindroamelor de dumping, malabsorbie i modificrile de tranzit intestinal.
Interveniile asistentei medicale pentru combaterea tulburrilor nutriionale sunt prezentate n Capitolul
43.
h. Complicaiile datorate imobilizrii prelungite
Intervenia chirurgical necesit o perioad de imobilitate la pat; dup unele proceduri chirurgicale se
recomand anumite activiti specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie
trebuie instruite cu privire la exerciiile braului pentru recuperarea complet a motilitii normale.
Restricii de motilitate pot fi recomandate n unele proceduri reconstructive.
De asemenea, procedurile de terapie ocupaional, kinetoterapie necesit consultul unui specialist pentru
a iniia recuperarea pacientului.

Particularitile ngrijirilor chirurgicale n principalele cancere - rolul asistentei medicale

I. Nursing-ul pacientelor cu cancer mamar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 17)
Cancerul mamar reprezint una din neoplaziile umane majore alturi de cele bronho-pulmonare, colon,
rect, uter i prostat. Este neoplazia cea mai frecvent la sexul feminin, reprezentnd circa 32% din toate
cancerele feminine, responsabil de 18% din decesele prin neoplazii (locul I ntre cauzele de moarte prin cancer
la femei); incidena brut n Uniunea European este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei. Cancerele
mamare sunt n mare majoritate adenocarcinoame cu originea n canalele galactofore. Decizia terapeutic este n
funcie de clasificarea TNM i tipul de intervenie chirurgical poate fi:
- mastectomia simpl
- mastectomia radical cu disecie axilar
- tumorectomia cu disecia axilar
55
ngrijirea dup mastectomie i disecia axilar
La ntoarcerea din sala de operaie pacienta este instalat n decubit dorsal, cu braul de partea operat
sprijinit de o pern special.
ngrijirile postoperatorii n sarcina imediat de supraveghere a asistentei medicale vor fi: meninerea
pansamentului curat i uor compresiv, asigurarea eficacitii drenajului aspirativ prin 1 sau 2 tuburi
(supravegheat i contabilizat regulat) prin golirea recipientului de colectare (pungii) la fiecare 2 ore sau cnd se
acumuleaz circa 100 ml de lichid, meninerea perfuziei la braul controlateral, supravegherea durerilor (calmate
conform prescripiilor) i a apariiei complicaiilor precoce (hematoame, scurgeri hemoragice prin tubul de dren)
care vor fi semnalate chirurgului. Dac pacienta nu prezint vrsturi, va primi o alimentaie uoar chiar n
seara interveniei. Mobilizarea precoce permite pacientei operate s-i fac singur toaleta, ajutat de infirmier.
Pansamentul se va reface ntre 2 i 5 zile dac nu survin complicaii; acesta va fi un pansament uor
compresiv pentru a evita hematoamele de perete i limfocelele (coleciile limfatice). Asistenta medical va ine
cont de reaciile pacientei n cursul efecturii pansamentului (descoperirea mutilrii, refuzul de a-i privi
cicatricea), explicnd scopurile ngrijirii, ncercnd s gseasc cuvinte linititoare i reconfortante. Tuburile de
dren sunt suprimate ntre zilele 5-7 iar firele de sutur n ziua 10.
Indiferent de tipul interveniei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune psihologic n ateptarea
examenului histopatologic, n funcie de care se va hotr tratamentul adjuvant.
Pacienta va fi informat asupra datei precise a rezultatului histopatologic i conduitei ulterioare. Odat ce
buletinul histopatologic este formulat, pacienta va fi trimis pentru luarea n eviden la cabinetul oncologic cu
fia ONC.1 completat. Se vor lua msuri pentru trimiterea piesei histologice pentru dozarea receptorilor
estrogenici i progesteronici (RE, RP) i a altor markeri imunohistochimici.
Dup consultarea Comisiei Oncologice se va decide strategia terapeutic postoperatorie i de urmrire n
ambulator. Radioterapia complementar este adesea mai uor acceptat dect chimioterapia, care ntre altele
determin alopecie (cu impact psihologic puternic).
Supravegherea complicaiilor
Limfedemul sau braul gros este astzi mai rar, kinetoterapia precoce i continu putnd preveni n
mare msur apariia acestuia. Limfocelul axilar este o colecie de limf n groapa axilar, care dac nu cedeaz
spontan devine jenant i dureroas i trebuie puncionat aseptic.
Educaia cu privire la msurile de prevenire a limfedemului include urmtoarele recomandri:
- se va informa personalul medical c injeciile, probele de snge sau tensiunea arterial s nu fie
prelevate de la braul de partea interveniei
- nu se vor monta perfuzii la braul afectat
- nu se vor purta brri sau bandaje articulare care s stnjeneasc circulaia
- se va asigura ca inelele i alte bijuterii nu sunt prea strnse; atenie la microtraumatismele ungveale (risc
de panariii i erizipel!)
- se va pstra curat pielea braului afectat i se va unge cu crem hidratant
- se vor purta mnui de cauciuc la muncile casnice (splat cu detergeni), se va proteja pielea braului de
injurii, arsuri, nu se va expune braul la lumina solar excesiv
- se va comunica imediat medicului dac pielea braului devine inflamat, destins, lucioas, roie, cald
i dureroas
Pregtirea externrii pacientei
n principiu, externarea va avea loc n ziua a 10-a dup operaie. Fiecare membru al echipei de ngrijire
are un rol n momentul externrii. Asistenta poate ajuta sftuind pacienta n privina reintegrrii sociale,
explicnd interesul urmririi unui program de reeducare funcional a umrului i furniznd sfaturi practice
pentru a diminua riscul de limfedem al braului. Asistenta va informa cu privire la ngrijirile cicatricii operatorii,
cu conservarea unei bune suplee a acesteia, i despre posibilitile de reparare estetic (utilizarea unei proteze
sau o eventual reconstrucie mamar).
n cazul unui tratament postoperator este necesar administrare acestuia n clinic sau ambulatorul
oncologic sub subravegherea i ndrumarea medicului oncolog. Se va insista asupra importanei supravegherii,
care va trebui s fie regulat i consecvent pentru asigurarea depistrii la timp a unei recidive.

II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 18)
Particular, n Romnia, cancerul de col uterin (CC) reprezint una din neoplaziie majore ale sexului
feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin neoplaziile feminine, ocupnd locul al II-
lea dup cancerul mamar.
Etiologia CC este multifactorial i a fost studiat timp de decenii. Infecia viral cu Human Papilloma
Virus (HPV), dei este necesar, nu este suficient ca agent cauzal. Datorit depistrii precoce bazate pe frotiul
cito-vaginal Babe-Papanicolau, diagnosticul n stadii tardive este rar n rile dezvoltate. Tratamentul
chirurgical reprezint principala modalitate terapeutic n formele localizate de boal.
56
ngrijirea dup intervenii minime la nivelul colului uterin (conizaia uterin)
O conizaie (exereza limitat a colului uterin) poate fi propus dup obinerea unui frotiu vaginal suspect
de cancer. Conizaia const din exereza pe cale vaginal a unui con de esut cervical urmat de examenul
anatomo-patologic. Acest gest chirurgical cu scop diagnostic reprezint i un tratament al cancerului de col n
stadiu precoce (stadiu 0: carcinom in situ) i a displaziilor severe, cnd anatomopatologul precizeaz c rezecia
a avut loc n esut sntos.
Dendat ce pacienta se trezete dup anestezie, aceasta se poate alimenta. Infirmiera va efectua toaleta
vulvar steril. Este posibil o hemoragie postoperatorie, necesitnd un meaj de 24 ore. Pacienta va prsi
spitalul dup 2-4 zile de spitalizare i va fi prevenit asupra faptului c va avea sngerri vaginale persistente
pn la cicatrizarea complet, iar o hemoragie ceva mai important este posibil n momentul cderii escarei
(ctre zilele 8-10 postoperator), oblignd uneori la reinternare n spital pentru tratament.

Nursing-ul dup histerectomia total simpl
Histerectomia total simpl conservnd ovarele este practicat n stadiile I de cancere uterine. ngrijirea
pacientelor este identic cu aceea dup tratamentul chirurgical dup fibrom. naintea ieirii din spital, femeia
histerectomizat va trebui s primeasc indicaii clare i precise.
Dac ovarele sunt conservate, pacienta chiar dac nu prezint menstre poate suferi un sindrom
premenstrual: senzaie de tensiune la nivelul snilor, mastodinie (dureri mamare), balonri abdominale etc. Dac
hormonii feminini sunt secretai normal nu se vor nregistra bufeuri, cretere ponderal sau alte complicaii
datorate menopauzei. Relaiile sexuale rmn posibile normale i normale, la interval de o lun dup intervenie.

ngrijirile infirmieristice dup intervenii uterine lrgite (histerectomie total cu limfadenectomie sau
exerez ganglionar pelvin)
Interveniile chirurgicale mai largi, cuprinznd 1/3 superioar a vaginului (colpectomie), parametrele
laterale (spaiul celulo-grsos cuprins ntre peretele pelvin i uter) i exereza ganglionilor pelvini
(limfadenectomie) n aa-numita intervenie tip Wertheim, impune msuri de asisten speciale.
La ntoarcerea din blocul operator pacienta va menine timp de 5 zile o sond vezical care colecteaz
ntr-o pung steril.
Postoperator, dup suprimarea sondei urinare, asistenta medical va trebui s recunoasc retenia urinar
funcional instalat insidios. Va ntreba pacienta asupra existenei unei eventuale disurii, despre existena unei
dureri surde (jen) pelvin, despre caracterul i cantitatea urinelor. Se va recomanda pacientei s urineze n
poziie mai curnd eznd dect alungit deoarece golirea vezicii poate s fie incomplet n cursul unei
miciuni n decubit dorsal.
Cnd se constat prezena unui glob vezical prin palparea abdominal, asistenta alerteaz medicul care va
instala o sond urinar iar ulterior va ncerca s obin o reeducarea musculaturii vezicale (detrusorului) prin
clamparea sondei. O alt metod de reeducare a vezicii urinare o reprezint practicarea de sondaje repetate pn
ce vezica i redobndete o contractilitate i sensibilitatea normal.
Complicaiile colopohisterectomiei lrgite cu limfadenectomie sunt dominate de posibilitatea apariiei
limfocelului i a fistulelor urinare.
Limfocelul este un revrsat limfatic nchistat n cavitatea peritoneal, putnd antrena n caz de volum
important o compresie vezical sau ureteral. Drenajul aspirativ prin dou tuburi bilaterale lsate pe loc la
momentul interveniei pn la reducerea scurgerilor n flacon < 15 cm
3
nu poate preveni ntotdeauna instalarea
limfocelului. Se va practica urografia intravenoas de control sau examenul ecografic pelvin sistematic pn n
ziua 10, pentru a depista un limfocel asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezic i rinichi. Uneori, pacienta
sesizeaz dificultatea de a urina, prezena durerilor lombare sau frecvent iliace, o constipaie care impune un
tueu vaginal sau o ecografie care relev colecia pelvin. Aceast colecie pelvin va trebui drenat chirurgical!
Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin de obicei precoce i se manifest prin
pierdere de urin prin vagin. Acestea prezint o expresie radiologic pe urografia intravenoas. Tratamentul
postoperator va fi radioterapia (RT) dac ganglionii pelvini au fost invadai.
Prepararea externrii
Dup tratamentul cancerelor de col uterin este necesar o supraveghere regulat pentru a depista precoce
recidiva sau o complicaie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei s duc o via cotidian
acceptabil inclusiv n plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent n consecina terapiei, este n relaie cu o schel obiectiv
(vagin ngust, mucoas atrofic) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa prietenoas, asistenta poate
ajuta pacienta s-i exprime nelinitea i neplcerile legate de activitatea sexual. Asistenta poate relua sfaturile
medicului asigurnd c raporturile sexuale pot fi reluate dup cicatrizarea complet (circa dup o lun), iar un
tratament local simplu poate diminua suferina datorat tulburrilor de troficitate a mucoasei vaginale.
57
III. Nursing-ul pacienilor cu cancere digestive tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 16)
Cancerele digestive sunt n cretere constant ca frecven de mai multe decenii, n special n rile cu
nivel socio-economic crescut. Totui, n cadrul acestui grup heterogen de neoplazii, unele prezint aspecte de
istorie natural diferit (ex. scderea incidenei cancerelor gastrice i de colon).
Dei exist situaii preneoplazice caracteristice, factori de risc bine cunoscui, diagnosticul precoce al
cancerelor digestive rmne puin performant, marea majoritate fiind descoperite tardiv. Tratamentul chirurgical
rmne mijlocul terapeutic principal n toate cancerele digestive.

Chirurgia cancerelor esofagiene
Cancerul esofagian survine la vrstele adulte, la marii fumtori i consumatori de alcooluri tari.
Prognosticul cancerelor esofagiene este sumbru, cu o supravieuire la 5 ani de 10%.
ngrijirile preoperatorii
Sunt indispensabile la aceti pacieni care de mai multe luni sufer de disfagie, dispepsie sever,
regurgitaii, tulburri nutriionale. n aceste situaii asistenta va evalua starea de nutriie a pacientului (n caz de
denutriie se va proceda la realimentare de preferin per os; substituenii nutritivi se vor administra pe cale
enteral sau parenteral). Se vor corecta anemia i perturbrile coagulrii (vitamina K), frecvente la pacienii
alcoolici. Pregtirea respiratorie poate fi necesar la marii fumtori (aerosoli, antibiotice, kinesiterapie zilnic
pentru prevenirea infeciilor bronho-pulmonare). n timp, cicatrizarea plgilor abdominale i toracice dureroase
determin efori de tuse i suprainfecie bronic postoperatorie. Nu se va neglija igiena buco-dentar i
pregtirea colic ngrijit dac se preconizeaz o esofagoplastie intestinal.
ngrijirile postoperatorii
Se vor supraveghea constantele biologice (ionograma, hemoleucograma), respiraia, drenajul, perfuziile i
sondele. Se va monta o sond de aspiraie n stomac n cursul interveniei chirurgicale pentru evacuarea
secreiilor i gazelor; cnd este lsat o sond de jejunostomie, se va supraveghea cantitatea de aspirat din vasul
de colecie. La ridicarea sondei de aspiraie, pacientul va putea bea; n prima sptmn se va propune o
alimentaie lichidian (risc de disfagie i de fistule !). Se va introduce progresiv o alimentaie semilichid,
evaluat ct mai precis caloric, completat cu nutriie enteral (a se vedea Capitolul 43 Probleme nutriionale).
Cnd pacientul se hrnete exclusiv oral suficient se poate retrage sonda de jejunostomie ( cicatrizarea spontan
a stomei), se va preconiza externarea pacientului.

Chirurgia cancerelor gastrice
Cancerele gastrice reprezint a doua localizare n ordinea frecvenei dup cancerele colo-rectale, dar care
prezint un prognostic nefavorabil, cu nivele de supravieuire la 5 ani de 13%.
Chirurgia curativ implic o gastrectomie parial sau total cu extirparea ganglionilor satelii i eventual
sacrificiul organelor vecine (colon transvers, lob drept hepatic, pancreas). Tratamentul chirurgical poate fi i
paliativ, cnd se las pe loc o parte din tumora inoperabil i se efectueaz gastrostomie sau gastrojejunostomie.
ngrijirile pacientului dup gastrectomie total i anastomoz gastro-jejunal
Pacientul operat prezint o incizie vertical epigastric suturat cu agrafe i fire de sutur. Pentru a se
evita ca aceast sutur s nu fie supus unei tensiuni importante, aceasta se va efectua n poziie semieznd. O
sond de aspiraie gastric pe cale nazal menajeaz suturile i permite supravegherea aspectului cantitativ i
calitativ a lichidului gastric. Aspirarea va fi blnd, evitnd ca sonda s se colabeze pe mucoas (eventual
presiunea este reglat la valori cuprinse ntre 20-30 cm H
2
O).
A doua zi postoperator, asistenta va practica proba pensrii sondei gastrice timp de un sfert de or i va
nota senzaia pacientului dup cteva nghiituri de ap, eventual apariia durerilor, vrsturilor. Odat ce apar
gazele intestinale, sonda se va pensa (clampa) un timp mai lung (1h din 3) i se va crete aportul hidric (250 ml
de bulion, de exemplu). Cnd apare primul scaun (obinuit ctre ziua 3 postoperator) este permis clampajul
definitiv al sondei i suprimarea perfuziei n aceeai zi. Acum se poate stabili un regim alimentar de ctre
asistenta-dietetician. Astfel, iniial, vor fi permise lichidele: buturi dulci, supe i lactate repartizate n 5-7
prnzuri pe zi. Alimentaia semi-lichid se va introduce din zilele 5-6. Ulterior se introduc alimente solide, mai
bogate n energie.
Supravegherea complicaiilor
Complicaiile postoperatorii imediate pot fi:
- hemoragia intraperitoneal (durere abdominal, aprare abdominal, scderea TA, puls accelerat, snge pe
tubul de dren)
- hemoragia digestiv (scderea TA, facies palid, prezena sngelui n lichidul gastric)
- hematomul peretelui (zon dureroas la nivelul cicatricii, cu schimbarea coloraiei)
- abcesul peretelui abdominal (infecie localizat la nivelul inciziei, cu temperatur local crescut, durere,
inflamaie)
58
- peritonit (febr, durere, contractur abdominal, degradarea strii generale)
- fistule digestive (apariia de seroziti la nivelul liniei mediane abdominale, modificarea aspectului lichidului
de drenaj).
Complicaiile pe termen mediu pot fi:
- sindromul dumping: bolul alimentar ajunge brusc n intestin (astenie, lipotimie, paloare, transpiraii).
- sindromul stomacului redus (senzaia de plenitudine gastric, dureri abdominale dup mese, somnolen)
- gastrita bontului gastric (prin iritaia mucoasei cu dureri epigastrice)
- scdere ponderal (dup o stare satisfctoare, fr relaie cu regimul alimentar/apariia metastazelor)
Pregtirea externrii din spital:
- durata medie de spitalizare este de 2-3 sptmni.
- asistentele dieteticiene i medicale, cu colaborarea familiei, vor contribui la instruirea pacientului pentru
readaptarea alimentar .
- alimentaia pacientului va rmne fracionat, deoarece bolul alimentar trebuie s fie de volum redus.
- alimentaia va rmne adaptat nevoilor energetice a persoanei gastrectomizate (200 cal/kg/zi) dar va fi
repartizat n 5-7 prnzuri/zi. Toate alimentele vor fi reintroduse progresiv, n funcie de preferinele
personale, cu restricii pentru alimentele condimentate.
- se va reaminti permanent c o bun masticaie uureaz munca stomacului.

Chirurgia cancerelor colo-rectale
Cancerele colo-rectale sunt printre cele mai frecvente cancere ale adultului la ambele sexe, ceea ce
justific eforturile actuale privind mijloacele de prevenie, depistare precoce i tratament a leziunilor
precanceroase (ex. polipii adenomatoi). Tratamentul chirurgical reprezint tratamentul esenial i exereza
curativ este n funcie de localizarea tumoral. Cele mai frecvente tipuri de intervenie sunt:
a. pentru colon:
- hemicolectomia (exereza cecum-ului, colonului ascendent+transvers drept).
- colectomia (exereza colonului transvers)
- hemicolectomie stng (exereza 2/3 stng a transversului pn la linia recto-sigmoidian)
- colectomie segmentar nalt stng (amputaia unghiului colic stng)
- sigmoidectomia (exereza sigmoidului)
b. pentru rect:
- amputaia abdomino-perineal (amputaia rectului i canalului anal)
- intervenia Hartmann (amputaia rectului)
- recto-sigmoidectomia (amputaia rectului sigmoidian i anastomoz colo-rectal cu rectul nalt)
Cnd tumora este inextirpabil sau cnd pacientul nu este operabil, chirurgul se limiteaz la practicarea
unei derivaii pentru materii fecale prin colostomie simpl la nivel, sau prin anastomoz intern. n caz de
urgen, cnd cancerul debuteaz prin complicaii (ocluzie, perforaie) se realizeaz o intervenie n doi timpi
(colostomie de derivaie, apoi rezecie).
ngrijirile preoperatorii
Intervenia chirurgical trebuie realizat pe un colon curat pentru a diminua riscurile septice. Golirea
colonului se poate obine obinuit printr-un regim fr reziduuri, splturi evacuatorii; se va administra un
antibiotic cu spectru larg (contra germenilor florei colice) ncadrnd actul operator pe perioade scurte de timp.
Pacientul va trebui informat asupra eventualitii instituirii unei stome temporare (pentru protejarea unei
anastomoze) sau definitive.
ngrijirile postoperatorii
Sunt aceleai cu ale oricrei chirurgii digestive, nu prezint elemente specifice i ca atare nu vor fi
detaliate aici.
Complicaiile frecvente:
- Fistulele precoce (ziua 3-4) n peritoneul liber sunt grave i impun o reintevenie de urgen pentru
splarea (lavajul) peritoneal, drenaj i colostomie (a se vedea Capitolul 35).
- Fistulele tardive (ziua 8-10) n peritoneul cloasonat necesit n funcie de momentul apariiei o splare
peritoneal (irigare) sau o reintervenie. Poate fi propus utilizarea unor protectori cutanai (tip inel Kaya) n
scopul vindecrii sau preveniei leziunilor cutanate i n toate cazurile pentru a permite o bun etaneitate a
pungii de colostom. Aparatele de retenie pentru anusul iliac nu trebuie s neglijeze aspectele de estetic n
alegerea dispozitivului de colostom; unii pacieni nu sunt jenai de contactul cu plasticul pe piele, alii prefer
un sac tip buzunar. Unii pacieni doresc un sac colector opac, alii unul transparent. Cnd nu exist o personal
medical mediu specializat n stomaterapie, asistenta de salon va informa pacientul despre particularitile
fiecrui tip de aparat, tipul de sac utilizat, modul de procurare a acestuia, modalitatea de ntreinere etc.
59
Educarea pacientului cu stom reprezint o sarcin delicat dar foarte important; majoritatea
pacienilor manifest iniial o reacie de respingere (lucrul sta murdar) datorit adaptrii la un tip nou de
igien personal.
- Ocluziile pot fi fie precoce, frecvent (n relaie cu fistule puin importante), fie tardive (n relaie cu
bride constituionale). Apariia acestora reclam supravegherea tranzitului intestinal i, n caz de
permanentizare, reintervenie chirurgical.
Pregtirea externrii din spital
n ciuda colostomiei, pacientul trebuie s-i asume o via personal i social de calitate. Aceasta este
posibil numai dac aparatul de colecie a materiilor fecale este ideal.
Aparatul trebuie s fie:
- perfect adaptat mrimii stomei
- etan la mirosuri i la scurgerile materiilor fecale
- uor de utilizat
- nealergic, cu o aderen perfect la piele, confortabil, s nu produc zgomote penibile!
- dac este posibil cu un cost acceptabil, innd cont de necesitatea nlocuirii periodice.
- o stom bine efectuat dar cu un aparat puin adaptat poate determina n termen mai scurt sau mai lung la
leziuni peristomale.
- n principiu, o colostom utilizeaz sacii nchii dar asistenta va recomanda un sistem viabil evitnd
manipulri repetat n caz de diaree.
Asistenta medical va explica ngrijirile locale:
igiena stomei i a pielii peristomale se face simplu cu ap i spun cu o mnu de toalet sau un
burete. Antisepticele locale precum alcoolul, eterul sunt interzise !
pielea va fi atent tears i uscat (fr a freca ci prin tamponaj blnd) nainte de a monta sacii
de colostom.
dac stoma este localizat la nivelul unei zone acoperite de pr este preferabil de a nu se rade
pielea. Pacientul poate recurge la creme depilatoare sau la foarfece.
Irigarea colic este o metod eficace pentru colostomiile stngi (materiile fecale sunt aproape identice cu
cele emise natural), autoriznd supresia sacilor colectori. Aceast tehnic const n a educa colonul prin
eliminarea materiilor fecale la fiecare 2 sau 3 zile cu ajutorul unei splturi cu ap cald. Pacientul trebuie s
dispun de timp (circa 1 or) i de o instalaie sanitar adecvat. La nceput, asistenta medical va face irigarea,
apoi aceasta nva pacientul s realizeze singur operaiunea cu ajutorul unui irigator care se gsete n comer.
n intervalul dintre irigaii, pacientul va acoperi stoma cu o compres simpl sau o pung minim. Se va
recomanda ca pacientul s poarte asupra sa un sac colector autocolant n caz de apariie a diareii.
Un material de educaie sanitar (livret al pacientului enterostomizat) ajut la familiarizarea pacientului i
familiei cu aceast situaie nou, indicnd inclusiv unele adrese utile (asociaiile de colostomizai, firmele care
comercializeaz sacii de colostom etc.).

IV. Nursing-ul pacienilor cu cancere de cap-gt tratai chirurgical (a se vedea Capitolul 14)
Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL), ale cilor aeriene i
digestive superioare, globului ocular i anexelor sale, reprezentnd o varietate larg de boli maligne cu originea
n celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior. 90-95% din cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide
cu grade diferite de difereniere.
Cancerele ORL reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor, o inciden brut de 48,9 cazuri la
100.000/an i o mortalitate de 30,b8 cazuri/100.000/an n rile Uniunii Europene (72.000 cazuri noi i 50.000
decese/an n 2000 n UE).
Alegerea modalitii de tratament a pacienilor cu carcinoame epidermoide ale capului i gtului depinde
de stadiul bolii, de statusul general de sntate a pacientului. n majoritatea cazurilor, n stadiile I sau II,
chirurgia sau radioterapia este tratamentul iniial de elecie.
Cancerele laringiene pot fi luate ca exemplu. Acestea reprezint 30% din cancerele cii aero-digestive
superioare. Sunt cancere epidermoide care survin la marii fumtori cu vrste de peste 50 ani.
Extensia tratamentului chirurgical depinde de localizarea tumorii i de extensia sa, fiind mai mult sau mai
puin mutilant. Se pot efectua:
- cordectomie (exereza unei corzi vocale), care las uneori o voce slab i detimbrat
- laringectomia parial, care conserv respiraia, dar provoac o disfonie rezidual mai mult sau mai puin
important;
- laringectomia total, care necesit o traheostomie definitiv.


60
ngrijirile infirmieristice n caz de laringectomie total
ngrijirile preoperatorii
Adeseori, pacientul cu laringectomie total prezint o stare general alterat, care poate pune urmtoarele
probleme de ngrijire:
- se va corecta denutriia; uneori este necesar restabilirea echilibrului hidro-electrolitic compromis;
hiperalimentarea este realizat pe cale oral i/sau parenteral, dar este necesar adesea s se obin
cooperarea pacientului i a familiei, care trebuie s neleag de ce este important modificarea
obiceiurilor alimentare cotidiene.
- se va acorda o atenie special focarelor infecioase, n particular dentare, pulmonare, urinare etc.
- se va iniia kinesiterapia respiratorie, favoriznd drenajul bronic i expectoraia.
n cursul pregtirii preoperatorii asistenta medical devine un partener privilegiat, care va reaminti
pacientului i familiei c:
dup intervenie, respiraia se va face prin traheostom
alimentaia oral nu va fi posibil dect dup cicatrizare
comunicarea se va face n scris, pn la nvarea vocii esofagiene
asistenta medical contribuie la buna cooperare cu pacientul, familiarizndu-l cu unele proceduri pe
care va trebui s le nvee (aspiratorul traheal, igiena canulei de traheostom), propunnd un
eventualul contact cu un vechi pacient laringectomizat, cu vocea reeducat.
ngrijirile post-operatorii:
Pacientul revine din sala de operaie cu:
- o canul de traheostomie de tip Krishaber clasic de argint care ulterior se nlocuiete cu una de
plastic (preferabil din punct de vedere a igienei).
- o sond nazo-gastric
- unul sau dou tuburi de dren aspirativ
- o perfuzie intravenoas (I.V.)
Se va instala pacientul ct mai confortabil posibil n ciuda acestei tubulaturi. n primele 24h,
supravegherea postoperatorie va fi constant, cu o atenie particular pentru respiraie:
- se va evita obstrucia canulei este periculoas i angoasant pentru pacient, care devine agitat i cianotic;
igiena canulei se va realiza pe partea intern i va fi aseptic.
- se va umidifica aerul inspirat cu ser fiziologic n aerosoli, eventual asociat cu mucolitice
- n caz de secreii vscoase se pot utiliza instilaii intratraheale, administrte n continuu n prima zi; ulterior
aceti aerosoli pot fi spaiai (3-4 administrri/zi).
- se vor aspira secreiile bronice ori de cte ori este necesar, cu asepsie.
Pacientul se va ridica din pat a doua zi dup intervenie. Pansamentul se va schimba o dat pe zi i va fi
uor compresiv; se va schimba canula de argint cu una de plastic a treia zi, apoi zilnic n cursul pansamentului.
Pacientul este alimentat pe sonda nazo-gastric pn la cicatrizarea complet ( ziua a 7-a de la
interveniile simple). Cnd nici o scurgere sangvinolent nu mai apare la nivelul traheostomiei, sonda poate fi
suprimat. Alimentaia va fi prezentat iniial mixat, apoi tiat n buci foarte mici, n final revenindu-se la o
alimentaie normal; efortul de deglutiie va fi astfel progresiv i fr durere.
Supravegherea complicaiilor
Infeciile bronho-pulmonare sunt frecvente la aceti pacieni! Asistenta medical va supraveghea
temperatura pacientului, aspectul i mirosul secreiilor. Se vor recomanda examene bacteriologice ale secreiilor
bronice (eventual antibiogram).
Faringostoma (fistula faringian) se manifest prin apariia de saliv la nivelul plgii i este datorat
slbirii suturilor faringiene. Cu ajutorul pansamentelor compresive, dezinfeciei minuioase a traiectului fistulei
i meninerii alimentaiei enterale pe sond se poate obine nchiderea spontan a fistulei. n caz contrar, se va
recurge la sutura chirurgical sau plastie reconstructiv.
Pregtirea externrii
Faringectomia este o mutilare cu consecine fizice, psihologice i socio-profesionale care trebuie evaluat
n cursul spitalizrii.
n primele zile, pacientul este foarte dependent de echipa de ngrijire, nu poate vorbi i are senzaia c nu
poate respira ceea ce genereaz team, nervozitate i agitaie. Adoptarea unei atitudini calme, pline de rbdare,
oferirea de explicaii simple (respiraia se face prin traheostom), sftuirea pacientului s se exprime n scris
sunt factori care contribuie la readaptarea pacientului laringectomizat.
Asistenta medical va ajuta pacientul s-i dobndeasc o autonomie rapid, pentru a-i asigura singur
igiena corporal i alimentaia dup ablaia sondei nazo-gastrice.


61
Asistenta medical va instrui pacientul:
- s inspire prin trahee
- s expectoreze prin traheostom
- s-i schimbe canula, s-i fixeze ireturile canulei la nivelul gtului, s-i pun o compres
(babet) de tifon pentru protecie.
La nceput, aceste gesturi efectuate n faa unei oglinzi pot cauza stngcii, iritare, descurajare, necesitnd
rbdare, perseveren pentru a deveni, treptat gesturi de rutin zilnic. Reeducarea vocal este indispensabil; se
va face n centre specializate, cu personal specializat. Pacientul laringectomizat va nva vocea esofagian al
crei principiu este expirarea (eructaia) controlat a aerului.
Asociaiile pacienilor cu cancer (Societatea Romn de Cancer, Liga de Lupt Contra Cancerului) care
pot asigura un sprijin n aceste situaii, consiliere juridic i procurarea de material de schimb pentru
traheostomie.

V. Nursing-ul pacientului cu cancer bronho-pulmonar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 15)
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezint principala cauz de deces prin neoplazii n numeroase ri
industrializate i n curs de dezvoltare, continund s rmn o problem prioritar de sntate public.
Reprezint 12,8% din tumorile maligne i 17,8% din decesele prin cancer n lume.
Chirurgia reprezint singura ans de supravieuire n cancerele bronho-pulmonare localizate. Tipul
histologic trebuie stabilit dup intervenia chirurgical, n funcie de:
- extensia loco-regional i n special, mediastinal; extensia metastatic visceral
- explorarea funcional i spirometria iniial permit prezicerea gradului de extensie a interveniei
(tipul de exerez chirurgical depinde de sediul anatomic i extensia tumoral, se va realiza prin toracotomie
postero-lateral i poate fi o lobectomie sau o pneumectomie, ntotdeauna completate de limfadenectomie
mediastinal) i compatibilitatea cu o funcie respiratorie satisfctoare
- starea cardio-vascular
- vrsta pacientului
ngrijirile infirmieristice postoperatorii
n plus fa de sarcinile obinuite, asistenta medical va fi antrenat n urmtoarele activiti:
- supravegherea tuburilor de dren - n cursul lobectomiei, pacientul va avea 1-2 tuburi de dren toracic prin
sifonaj n vas nchis. Cnd pleura se acoleaz la plmn, scurgerea lichidului de drenaj se oprete i
chirurgul va proceda la suprimarea tuburilor. Dac reexpansiunea pulmonar nu este satisfctoare, tuburile
se racordeaz la un sistem de aspirare blnd ct timp este necesar. Se va efectua o radiografie toracic
pentru a aprecia reexpansiunea plmnului restant. Dup pneumectomie nu se va efectua drenaj, sau acesta
va avea ca singur funcie aprecierea presiunii intratoracice. Drenajul nu va fi niciodat aspirativ (risc de
deplasare a cordului i de torsiune a vaselor mari).
- educarea respiratorie prin kinetoterapie - este indispensabil i ajut pacientul s respire eficace, s tueasc i
s scuipe n ciuda durerii. Utilizarea aerosolilor cu fluidifiani este complementar.
- combaterea durerii - n general prin injectarea de antialgice. Durerea dispare dup suprimarea tubilor de dren.
Mobilizarea precoce este de dorit i reluarea alimentaiei normale este posibil chiar a doua zi dup
intervenie.
- alte ngrijiri paliative - tratamentul CBP inoperabile este n esen unul paliativ. ngrijirile au ca scop principal
confortul (calitatea vieii) pacientului. Tratamentele simptomatice (antiinflamatorii, antialgice) sunt uneori
asociate unei radioterapii paliative cu scop antialgic (n metastazele osoase), care combat simptome precum:
dispneea sau sindromul de compresiune medular (iradierea toracic).

VI. Nursing-ul pacientului cu cancere genito-urinare tratat chirurgical (a se vedea capitolul 19)
Cancerul renal
Mai mult de 80% din cancerele renale sunt carcinoame ale parenchimului renal adult. Se ntlnesc, de
asemenea carcinoame cu celule clare ale rinichiului. Carcinoamele renale se ntlnesc la adultul de ambele sexe
cu vrste de peste 40 de ani. Nefrectomia este singurul tratament chirurgical.
ngrijirile postoperatorii nu sunt specifice i const din:
- controlul aportului lichidian parenteral adaptate n funcie de diurez (aspiraie digestiv, diurez, drenaj) i
datele biologice.
- supravegherea urinelor: diurez, aspect, electrolii urinari, urocultur etc.
- supravegherea drenajului i pansamentului plgii de lombotomie care este verificat n ziua a 7-a, cnd se
scot firele.


62
Cancerele de vezic
Cancerul de vezic urinar (CVU) este cea mai frecvent malignitate a tractului urinar; reprezint circa
4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupnd locul 7 ntre cancerele masculine. Incidena brut n Uniunea
European este de 23%ooo cazuri/an, iar mortalitatea de 10%ooo cazuri/an; 70% din pacienii cu CVU au vrste >
65 ani. CVU cuprinde un spectru de neoplazii ce pot fi grupate n: superficiale (75%), invazive (20-25%), sau cu
metastaze la distan (5-10%).
Tratamentele chirurgicale oncologice n vezica urinar n cancerul de vezic urinar sunt: rezecia
endoscopic tumoral, cistectomia parial sau total, chirurgia urologic paliativ.
Rezecia endoscopic
Rezecia se face n cursul unei cistectomii sub anestezie peridural sau rahianestezie. Chirurgul utilizeaz
un cistoscop-rezector care fragmenteaz tumora, ce va fi evacuat pe tubul rezectorului. Un filtru steril culege
fragmentele care sunt trimise la laboratorul de anatomie patologic.
ngrijirile postoperatorii i supravegherea complicaiilor
Pacientul care a suferit o rahianestezie trebuie s rmn n decubit (culcat) timp de 24h i i se va monta o
perfuzie cu 2l de soluie izotonic pentru a preveni cefaleea. Pacientul operat poart o sond vezical cu flux
dublu adaptat la un sistem de irigaie continu n circuit nchis.
n cursul perioadei de observaie, asistenta medical:
- va verifica permeabilitatea sondei
- va supraveghea curgerea regulat ai lichidului de irigaie
- va contabiliza i va nota cantitatea de lichid perfuzat i diureza: bilanul ieirilor (diureza) care trebuie s
fie totdeauna pozitiv deoarece este lichidul de irigaie + urina pacientului.
Perturbarea unuia dintre aceste criterii se poate datora cudurii accidentale a sondei / tubulaturii sau
prezenei de cheaguri n vezic sau pe sond.
n acest caz se va proceda la un decalotaj; dac bilanul rmne negativ dup lavaj, se va avertiza
chirurgul. Decalotajul presupune oprirea imediat a irigrii, injectarea rapid intravezical de 30-50 ml de ser
fiziologic; se reaspir imediat i energic lichidul de spltur i se va urmri ca volumul aspirat s fie egal cu cel
injectat, repetarea procedurii pn ce lichidul de lavaj revine fr cheaguri i este de culoare roz. n timpul
decalotajului, asistenta va supraveghea faciesul pacientului, pentru a prentmpina o reacie vagal, mai ales la
pacienii n vrst. n acest caz, va opri manevra i se va alerta chirurgul care va proceda la schimbarea sondei.
Asistenta medical va supraveghea, de asemenea:
o coloraia urinelor cu ct lichidul de rentoarcere a irigaiei este mai sangvinolent, cu att debitul de splare
trebuie s fie mai rapid deoarece riscul de cheaguri sangvine este mai mare. Din contra, cu ct lichidul de
ntoarcere este mai limpede, cu att debitul lavajului trebuie s fie mai lent. O atenie particular trebuie
acordat cnd debitul de ntoarcere trece brusc de la rou la clar: acesta poate fi un semn c lavajul trece
peste un cheag i trebuie procedat de urgen la un nou decalotaj de control.
o diureza va fi msurat prin pozitivitatea bilanului lichidian al ieirilor din volumul de lichid de irigaie
vezical.
o semnele de durere - durerea va fi calmat cu un antalgic minor, dar dac pacientul reclam dureri spasmodice
violente (datorate fie prezenei unui corp strin pe sond, fie obstruciei printr-un cheag de snge sau
reziduu) este necesar un lavaj de control sub supravegherea chirurgului; se va administra un antispastic mai
puternic.
o temperatura o infecie urinar trebuie ntotdeauna avut n vedere i se va proceda la antibioterapia
sistematic care va fi adoptat dup controlul citobacteriologic repetat al urinelor.
n zilele urmtoare:
- mobilizarea pacientului din pat, pentru prevenirea accidentelor tromboembolice
- pacientul trebuie s bea abundent pentru a-i crete diureza i a permite irigarea vezicii ct mai rapid
posibil (3-4 zile).
- ngrijirile sondei urinare se vor efectua de 2 ori/zi (toalet extern atent, antiseptic puternic). Operaiunea
va putea fi efectuat chiar de pacient cu ajutorul compreselor sterile puse la dispoziia sa.
- sonda urinar va putea fi nlturat la oprirea irigrii intravezicale sau a doua zi, n funcie de decizia
chirurgului. Asistenta va urmri reluarea corect a miciunilor i va explica pacientului necesitatea reeducrii
sfincterului uretral dup ce a purtat o sond mai multe zile prin exercitarea miciunilor incomplete. Aceast
metod foarte eficace const n a ntrerupe voluntar jetul urinar de mai multe ori pe zi n cursul miciunii. Un
examen citobacteriologic a urinelor de control va fi practicat a doua zi dup ablaia sondei. Absena mutilrii i
cicatricii dup rezecia endoscopic este reconfortant pentru pacientul confruntat cu diagnosticul de cancer
vezical. Externarea pacientului va fi preconizat astfel n condiii mai bune. Controlul chirurgical va fi
programat dup 14 zile.
63
Interveniile chirurgicale mai extinse const din cistectomia parial (cnd leziunea tumoral este de
dimensiuni mai reduse) sau cistectomia total (intervenie mult mai grea) care necesit o reabilitare
fiziologic micional i uneori sexual precum i ngrijiri postoperatorii mult mai laborioase. Cistectomia total
poate fi urmat de reconstrucia imediat a unei noi vezici urinare.
ngrijirile postoperatorii vor presupune supravegherea perfuziei, asigurarea aspiraiei digestive, dou
sonde ureterale (dreapt i stng), o sond uretral, mai multe sisteme de dren la nivelul plastiei. Supravegherea
urologic presupune meninerea permeabilitii sondei ureterale prin asigurarea unei diureze crescute (2,5l/24h).
Complicaiile infecioase vor fi urmrite prin examen citobacteriologic al urinelor. Pacientul necesit susinere
psihologic special deoarece incontinena urinar dup ablaia vezicii reprezint o problem suplimentar.
Pregtirea externrii
Echipa de ngrijire a pacientului va ncuraja i ajuta pacientul n vederea reeducrii vezico-sfincteriene.
Obiectivul principal va consta din obinerea unei continene diurne. Miciunea va trebui s redevin un act
voluntar programat n timp. Aceast reeducare presupune trei aspecte eseniale:
a. nvarea golirii neovezicii grefonul este un simplu rezervor fr fibre musculare: pacientul va nva
s-i goleasc voluntar aceast vezic prin contracii abdominale n apnee (acelai procedeu ca i defecaia).
Asistena medical va realiza sondaje postmicionale regulate pentru a evalua reziduul urinar, explicnd
pacientului c urinele stagnante favorizeaz infeciile bacteriene. Progresiv, nvarea golirii complete a
rezervorului permite suprimarea sondelor.
b. ntocmirea un catalog micional se va stabili mpreun cu pacientul orarul miciunilor: iniial la fiecare
30 de minute, ulterior la fiecare or, pn se atinge intervalul normal de 3 sau 4 ore. n paralel, se vor cuantifica
cantitatea de lichid consumat zilnic (minim 1,5 litri/zi) i pierderile urinare, iar valorile vor fi notate n foaia de
observaie.
c. Reeducarea sfincterului uretral poate fi tonificat prin gimnastic perineal, prin contractura voluntar a
muchiului ridictor anal; kinetoterapeutul va cere pacientului s-i contracte sfincterul n jurul unui deget
introdus n canalul anal i a menine aceast contractur ct mai lung timp posibil. Aceste exerciii vor fi
nvate de pacient i repetate de mai multe ori pe zi.

VII. Nursing-ul pacientului cu cancere endocrine tratat chirurgical
Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin i beneficiaz cel mai frecvent de tratament
chirurgical. Tumorile tiroidiene se manifest sub forma unui nodul pe care clinicianul l va diagnostica fiind
cald sau rece n funcie de captarea sau nu a iodului radioactiv. Nodulul cald, biologic activ, este rar i n
general benign. Numai gua multinodular justific explorarea chirurgical sistematic (se poate canceriza n
10% din cazuri i poate deveni compresiv, necesitnd o exerez).
Tumorile maligne primitive care se prezint sub forma nodulilor reci sunt n general carcinoame. Corpul
tiroidian poate conine mai muli noduli carcinomatoi diseminai n unul sau cei doi lobi. Principalele forme
histologice sunt:
- carcinoame foliculare mai mult sau mai puin difereniate, cu evoluie clasic lent, de prognostic
bun; metastazele intereseaz ganglionii limfatici, dar mai ales scheletul i pulmonul.
- carcinoame papilare de prognostic bun chiar dac invazia ganglionar este precoce, frecvent afectnd
ganglionii supraclaviculari i rareori organele la distan.
- carcinoame nedifereniate (anaplazice) cu prognostic nefavorabil; tratamentul chirurgical este o tiroidectomie
total / subtotal (dreapt sau stng), cu abord cervical.

ngrijirile infirmieristice postoperatorii i supravegherea complicaiilor
Pacientul va reveni n salon cu un pansament compresiv al gtului i cu un tub de dren (tip Radon) sau cu
un tub mai mic prin pansament. Asistenta medical va supraveghea n particular respiraia i pansamentul,
deoarece hematomul sufocant, postoperator, dei rar este foarte grav !
Pacientul va suferi cnd va nghii, durerea fiind mai intens n primele 48h. Va trebui s primeasc
tratament antalgic cu tablete anestezice ( Masticain) i buturi cu ghea. Igiena bucal va trebui s fie
riguroas. Alimentaia va fi semi-lichid i autorizat a doua zi dup intervenie.
Ablaia chirurgical a glandelor paratiroide va antrena o hipoparatiroidie secundar responsabil pentru
hipocalcemie. Se va proceda deci la dozarea zilnic a calcemiei pentru a depista hipocalcemia i instituirea
tratamentului substitutiv (vitamin D + calciterapie). Simptomele precoce de hipocalcemie ar putea antrena
simptome precum: tetanie, crampe musculare, parestezie.
Dac pansamentul devine de aspect cartonos va fi refcut dup 24h n acelai timp cu ablaia drenului
i jumtate din numrul agrafelor, n caz contrar dup 48h. Celelalte agrafe sunt nlturate n ziua 4 i firele se
vor scoate cu ncepere din ziua 7.

64
Momentul confruntrii pacientului cu diagnosticul su

Actul chirurgical practicat la pacienii oncologici implic ateptarea rezultatului examenului anatomo-
patologic cu fric (anxietate). Medicul va fi cel care va comunica rezultatul acestui examen i va explica
pacientului necesitatea unei terapii adjuvante postoperatorii i a unei supravegheri regulate i prelungite.
Adevrul trebuie comunicat fiecrui pacient n funcie de interesul, pregtirea i dorina lui i a familiei
sale. Medicul nu este singur n acest rol dificil. Membrii echipei de ngrijire, inclusiv asistenta medical, vor
participa prin rspunsuri la ntrebrile pacientului i o atitudine ncurajatoare n funcie de competen.
Echipa multidisciplinar care se ocup de pacientul cu cancer va trebui s menin un circuit eficace a
informaiei ntre membrii si (medic, asistent, infirmiere, asisteni sociali, kinesiterapeui).
Din punct de vedere a interveniilor chirurgicale, n oncologie trebuie subliniat c operaiile sunt frecvent
mutilante. Pacientul necesit dup intervenie o relaie puternic pe plan afectiv, de ncredere i speran. La
aceste necesiti, echipa de ngrijire va rspunde n funcie de resursele psihologice, de experiena n faa bolii, i
de nivelul de empatie manifestat de membrii si.
Rigoarea profesional, experiena dar i sentimentul de compasiune intervin indisolubil n aciunile
terapeutice curative i paliative.

Urmrirea pe termen lung dup chirurgie

Urmrirea pe termen lung a pacientului oncologic dup chirurgie depinde de mai muli factori, incluznd:
tipul de intervenie, stadiul cancerului i condiia medical general a pacientului (alte boli coexistente). De cele
mai multe ori, dup chirurgie, pacientul este preluat de serviciile de radioterapie i/sau oncologie medical
pentru continuarea programului terapeutic.
n general, riscul de recidiv scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi mai frecvente n
primele luni, pn la un an, dup care devin mai rare.

Bibliografie
Anderson J.H., Cooke T.H. The role of the surgery in oncology. n Cooke J.T., Guillou P. (eds) - Esssential general
surgical oncology. Churchill Livingstone, 1996;27-34.
Clavel M, Biot Ch. Soins en cancerologie. Centre Regional Leon Berard, Bristol-Myers-Squibb Oncologie, Lyon 1992:
17- 47.
Edwards M.J. Principles of surgical oncology. n Pollock R.E.(ed) - UICC Manaual of Clinical Oncology, 7
th
Ed,
Wiley-Liss Inc, New York, 1999:235-250.
Jo Ann Colleman Surgical Therapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 107-
122.
Julia Dowing Surgery. n Jessica Corner, Bailey Ch.(eds) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd.
Oxford 2001:156-178..
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003.
25-41.
Miron L. Principiile tratamentul chirurgical n cancer. n Miron L. (ed) - Oncologie general, Editura Egal, Bacu
2000: 227-236.
Rosenberg S.A. Principles of surgical oncology. n DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 7
th
edition, Lppincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:243-254.
Taylor I,, Cooke T,G., Guillou P. Essential General Surgical Oncology. Churchill Livingstone, New York 1996: 35-44.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
65
CAPITOLUL 6.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU RADIOTERAPIE
__________________________________________________________________________________________
E. Bild, D. tefan
__________________________________________________________________________________________

Radioterapia (RT) este o specialitatea clinic al crei scop este distrugerea total sau parial a unei
tumori maligne cu ajutorul radiaiilor. Principiul de baz al radioterapiei este acela de a administra o doz
tumoricid de radiaii ntr-un volum-int foarte bine precizat, protejnd esuturile normale adiacente tumorii.
Prin radiaie se nelege producerea i propagarea prin spaiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu
anumite caracteristici. Radiaiile ionizante sunt acele radiaii care sunt capabile s produc ioni la trecerea
printr-un mediu.
Primul tip de radiaii aplicat n practica clinic (mai nti n diagnostic i apoi n tratament) au fost
radiaiile Roentgen (radiaii X) descoperite de ctre Wilhelm Roentgen (1845-1923) care, n 1895 anuna
descoperirea unui nou tip de radiaii ce permitea fotografierea invizibilului. La doar cteva luni dup
descrierea radiaiilor X de ctre Roentgen, Emil Grubbe a propus folosirea radiaiilor n tratamentul cancerului
i a iradiat o pacient cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost, astfel cea de-a doua metod de tratament a
tumorilor maligne dup chirurgie. Rezultatele radioterapiei n primele sale decade de dezvoltare au fost
modeste i marcate de efecte numeroase efecte secundare severe, n special cutanate (dermatite, epilarea
tegumentelor). Ameliorarea rezultatelor i diminuarea efectelor secundare s-a produs treptat, prin descoperirea
tubului Coolidge n 1920 i mai ales dup apariia instalaiilor de radioterapie cu radiaii de mare intensitate
(aparate de cobaltoterapie, acceleratori liniari) dup 1950.
Potenialul deplin al RT a fost atins ulterior o dat cu progresele rapide ale tehnicilor de iradiere,
fracionrii i calculului dozei n volumele tumorale int. Astzi, RT se aplic n peste 50% din totalitatea
cancerelor, contribuind la vindecarea a circa 40-50% din pacienii cu cancer.

Noiuni de fizic a radiaiilor
Radiaiile X i sunt fac parte din spectrul electromagnetic al radiaiilor alturi de undele radio,
infraroii i ultraviolete. Radiaiile sunt imaginate ca mici pachete de energie numite fotoni. n urma impactului
unui fascicul de radiaie cu un esut energia fotonilor este cedat acestuia, producndu-se ejectarea electronilor
orbitali din atomi, ceea ce determin formarea de ioni, de unde i termenul de radiaii ionizante. Aceti ioni sunt
compui instabili, toxici capabili s produc distrucii la nivelul unor structuri vitale i moartea celulelor.
Cantitatea de energie cedat de ctre un fascicul de radiaie unui esut se apreciaz prin calculul dozei
absorbite care reprezint cantitatea de energie absorbit raportat la unitatea de mas. n prezent, unitatea de
msur utilizat este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbit de 1 Joule/Kg). Dozele necesare pentru
tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de ctre medicul radioterapeut n funcie de mai muli factori,
dintre care cei mai importani sunt:
Tipul histologic i gradul de difereniere: cu ct tumora este mai nedifereniat cu att este mai radiosensibil
(cu att doza util va fi mai sczut) i invers.
Aspectul macroscopic: leziunile vegetante rspund la doze mai reduse dect tumorile infiltrative sau ulcerate.
Volumul tumoral: cu ct o tumor este mai voluminoas, cu att doza tumoricid este mai crescut.
Organele critice: prezena unor organe sensibile la aciunea radiaiilor n apropierea tumorii limiteaz dozele
aplicate.

Elemente de radiobiologie
Prin aciunea radiaiilor sunt perturbate funcii celulare importante precum apoptoza, semnalele de
transducie i sistemul lipid-peroxidazelor. Rupturile dublu-catenare ale ADN sunt printre cele mai critice
leziuni induse de radiaiile ionizante, care, dac nu sunt corect i prompt reparate, conduc la moartea celulei.
Deoarece organismul uman prezint un coninut bogat de ap, energia absorbit conduce la producerea
unor reacii n lan care se finalizeaz cu producerea unor radicali liberi i intermediari multiplu-reactivi ai apei
care lezeaz numeroase componente celulare (proteine, lipide, ARN, ADN).
Efectele clinice ale RT apar la captul unui proces multistadial, complex, care poate fi mprit din
punct de vedere didactic n trei etape:
a. etapa fizic (10
-16
sec) apar fenomene de ionizare;
b. etapa fizico-chimic (10
-12
sec) cuprinde dou mecanisme distincte:
i. aciune direct rupturi simple sau duble ale lanurilor ADN;
ii. aciune indirect formarea radicalilor liberi ai apei;
66
c. etapa biologic are trei componente:
i. etapa biochimic (10
-6-10
sec.) apariia reaciilor de oxido-reducere;
ii. etapa celular (4-14 zile) apariia modificrilor genetice i fenomenelor de moarte
celular;
iii. etapa tisular i organic (4 zile -1 lun) modificri vizibile clinic.
Radiosensibilitatea unui esut este proporional cu numrul celulelor aflate n ciclul de diviziune. Din
acest motiv, radioterapia este mai eficace mpotriva tumorilor cu cretere rapid, de dimensiuni reduse i bine
oxigenate, dar i asupra esuturilor sntoase cu rat crescut de multiplicare (ex. piele, tract gastro-intestinal,
folicul pilos).

Clasificarea metodelor radioterapeutice
A. Radioterapia extern:
a. radioterapie superficial energie mic (50-150 keV)
b. radioterapie convenional energii ntre 150-500 keV;
c. radioterapie de mare energie:
i. telegammaterapie (
60
Co,
137
Ce) - radiaii de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
iii. ciclotron radiaii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
i. endocavitar (col uterin);
ii. endoluminal (bronii);
iii. intraluminal (intravascular);
b. interstiial implantarea de surse radioactive n esuturi;
C. Radioterapia metabolic: injectarea endovenoas a unor radionuclizi legai de o molecul care se
fixeaz preponderent n esutul int (neoplasme tiroidiene).

A. Radioterapia extern
Reprezint iradierea unui esut cu un fascicul de radiaie emis de o surs aflat la o distan oarecare de
acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia extern poate fi:
Radioterapie curativ cnd se urmrete vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunztoare de radiaie. Se poate aplica singur sau concomitent cu chimioterapia.
Radioterapia adjuvant aplicat nainte sau dup o intervenie chirurgical radicala n scopul de
a mbunti rezultatele acesteia.
Radioterapia paliativ nu urmrete vindecarea sau creterea supravieuirii pacientului ci doar
mbuntirea calitii vieii prin combaterea principalelor simptome date de evoluia cancerului.
n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimea la care se gsete
volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50-150 keV) sau medie (125-500 keV)
sunt folosite, mpreun cu fasciculele de electroni, n cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai
mare parte a energiei este cedat la o profunzime mic. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu
energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela c pe msur ce energia
fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic.

B. Brahiterapia (curieterapia)
Const n utilizarea n scop curativ a unor surse radioactive plasate fie n esutul int (curieterapia
interstiial), sau n contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care
emit n jur (prin dezintegrare) radiaii cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca
metod unic sau asociat cu radioterapia extern.

C. Radioterapia cu izotopi (metabolic)
Utilizeaz izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezint afinitate de fixare selectiv a acestora.
Dezintegrarea subsecvent a izotopilor i eliberarea de radiaii determin efectele clinice terapeutice urmrite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic includ: administrarea I.V. de Stroniu-89 pentru
tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat, Iod-131 oral pentru tratamentul cancerelor tiroidiene
difereniate i a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame
mieloproliferative.
67
Organizarea serviciilor de radioterapie
Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete pentru
consultaii clinice i spaii special amenajate n care sunt amplasate aparatele de radioterapie. Aceste instalaii
sunt montate n ncperi special construite n funcie de caracteristicile surselor radioactive astfel nct radiaiile
emise s nu se poat rspndii n afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidena unor legi
speciale i sub supravegherea autoritilor de control n domeniul radiaiilor nucleare.
n aceste incinte nu pot lucra dect medici radioterapeui, fizicieni medicali i asisteni operatori
radioterapie special pregtii n domeniul radioterapiei i radioproteciei. Personalul care lucreaz n aceste
laboratoare este considerat expus profesional la radiaii ionizante, iar doza de radiaie la care este expus este
msurat lunar cu ajutorul unor fotodozimetre individuale. Este interzis accesul sau munca n aceste medii
controlate a femeilor nsrcinate. Asistentele medicale care lucreaz n aceste servicii sunt scoase din mediu
imediat dup confirmarea unei sarcini. De asemenea, n serviciile cu risc nalt de iradiere personalul va fi rotat
periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaii, iar timpul de lucru va fi scurtat.

Efectele secundare ale radioterapiei
esuturile organismului sunt structuri complexe alctuite din mai multe tipuri de celule care depind unele
de altele din punct de vedere funcional. Numrul de celule ale unui esut oarecare este meninut relativ constant
prin intermediul unor mecanisme complexe cere regleaz moartea i regenerarea celular. Sensibilitatea unui
esut la iradiere depinde de organizarea tisular, cinetica celular i gradul de difereniere a celulelor. n funcie
de aceti trei parametrii esuturile se clasific n trei categorii:
a. esuturile de clas I leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
b. esuturile de clas II asociate cu morbiditate moderat.
c. esuturile de clas III leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Probabilitatea de distrugere a unui esut (normal sau tumoral) crete odat cu doza aplicat, iar pentru
doze egale radiosensibilitatea unui esut i efectele secundare variaz n funcie de tipurile celulare din care este
format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse la doze mai mici dect celulele normale, datorit ratei de
multiplicare mai crescute la nivelul acestora i ineficienei mijloacelor de reparare celular. Rezultatele
radioterapiei depind de raportul terapeutic care reprezint diferena dintre efectul letal al radiaiei la nivelul
tumorii i tolerana tisular, adic diferena dintre probabilitatea de control a tumorii i complicaiile terapiei.
Tolerana la iradiere a esuturilor normale se definete ca doza de radiaie care determin o probabilitate
acceptabil a complicaiilor.

Tabel 6.1. Efectele acute ale radioterapiei
dup Pollock RE (ed). UICC - Manual of Clinical Oncology, 7
th
edition, Willey-Liss, 1999:267.
esut normal Efecte acute Simptome i semne Tratament
Piele/fanere
eritem
descuamare uscat/ umed
epilare
eritem
prurit
durere
talc
steroizi topici
antibiotice topice
(suprainfecii)
Mucoasa oro-
faringian
mucozit disfagie
hipersecreie
odinofagie,
halitoz cu suprainfecii
igiena oral
gel xilocain,
analgezice
antibiotice pentru suprainfecii
Esofag
esofagit disfagie
odinofagie
xilocain
analgezice
antibiotice
Plmn
pneumonit

tuse,
dispnee
durere pleurala
observaie
corticosteroizi n stri grave

Intestin
gastroenterit greuri,
vrsturi
crampe,
diaree
antiemetice
antidiareice
dieta
Vezica urinar
cistit disurie
polakiurie
analgezice locale
Rect
proctit tenesme anticonstipante
analgezice
Mduv osoas


citopenie



astenie
hemoragii
neutropenie febril

transfuzii,
reducerea timpului i volumului de iradiere



68
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori dup aplicarea unor doze
tumoricide se clasific n funcie de momentul apariiei n trei clase:
a. Efectele acute. Apar n timpul iradierii sau imediat dup tratament n special la nivelul esuturilor cu
multiplicare rapid: mucoasa oro-faringian (mucit, eritem), mucoasa digestiv (diaree, dureri abdominale,
vrsturi), esut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). n multe cazuri
vindecarea leziunilor acute este incomplet fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1). Dei n prezent, prin
utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reaciile cutanate i mucoase sunt mai rare i mai puin severe,
supravegherea pielii rmne o sarcin important a asistentei medicale care ngrijete pacienii iradiai.
b. Efectele intermediare. Apar la cteva sptmni dup iradiere i sunt n general permanente.
c. Efectele tardive. Se datoreaz distrugerii celulelor funcionale cu multiplicare lent. Efectele tardive ale
radioterapiei sunt n relaie doza total de radiaii primit i pot apare cel mai devreme la cteva luni sau mai
trziu dup iradierea iniial. Acestea urmeaz unor reacii subacute, specifice fiecrui organ sau esut lipsite de
manifestri clinice i se manifest prin necroz, fibroz, ulceraie, formare de fistule sau insuficiente de organ
(Tabel 6.2). Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificri sunt alterrile stromei vasculo-
conjunctive, urmate de perturbri trofice i scderea numrului celulelor parenchimatoase (funcionale) i
nlocuirea acestora cu esut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaiilor tardive postradice disponibile sunt
puin eficace. O clas particular de efecte tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind
ncriminat n producerea unor cancere secundare ce survin dup un interval liber de la iradiere (leucemii acute,
mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung dup radioterapie sunt mai severe la copil i
se manifest prin tulburri de cretere care au la baz modificri osoase, cartilaginoase, endocrine i ale
sistemului nervos central.

Tabel 6.2. Efectele tardive ale radioterapiei
esut normal Efecte tardive Doza maxim tolerat (Gy)
Creier Necroz 50
Ochi (cristalin) Cataract 10
Ochi (retin) Retinopatie 50
Gland salivar Xerostomie 32
Mandibula Osteoradionecroz 60
Mduva spinrii Paralizie 50
Plmn Pneumonit/ fibroz 17
Inim Pericardit 45
Esofag Strictur 55
Ficat Hepatit 30
Rinichi Nefrit 25
Intestin subire Stricturi 45
dup Pollock RE (ed). UICC - Manual of Clinical Oncology, 7
th
edition, Willey-Liss, 1999:268.

Tratamentele de asociaie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitent) cresc riscul
complicaiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaiilor digestive este mai important dac pacientul
a suferit una sau mai multe intervenii chirurgicale anterioare.

Rolul asistentei medicale n cursul radioterapiei externe aspecte generale

Asistentele medicale care lucreaz n serviciile de radioterapie i desfoar activitatea n saloane i
trebuie s cunoasc, pe lng tehnicile specifice de ngrijire a bolnavilor, i msurile de combatere a efectelor
secundare ce apar n urma radioterapiei. Asistenta medical trebuie s fie pregtit s ofere pacienilor
informaii legate de tratamentul iradiant, ncercnd s creasc compliana acestora i ajutndu-i s neleag rolul
i efectele radioterapiei. Principalele informaii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflai n curs de
iradiere sunt:
1. cancerul nu este o boal contagioas dar, n unele cazuri, descendenii au un risc mai mare de a
dezvolta tumori
2. tratamentul cu radiaii ionizante nu este dureros
3. este foarte important ca pacientul s-i menin poziia n timpul edinei de radioterapie
4. pacienii iradiai prin radioterapie extern sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru
anturaj
5. pacienii supui radioterapiei metabolice (pacieni cu tumori tiroidiene) nu trebuie s coabiteze cu alte
persoane (n special copii) timp de 7-14 zile dup administrarea radionuclidului.
69
6. explicarea importanei meninerii tatuajelor cutanate marcate de ctre medicul radioterapeut n
momentul planificrii radioterapiei.
7. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, dup un anumit numr de edine de tratament.
8. s explice care efecte adverse sunt definitive i care se remit dup terminarea tratamentului.
9. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10 zile.

I. ngrijirea pacientului n curs de iradiere a sistemului nervos central
La nivelul sistemului nervos central (SNC) se pot dezvolta tumori din celulele proprii de susinere
(astrocite, oligodentrocite, ependimocite) sau din celule migrate (limfoame cerebrale primitive, metastazele unor
tumori solide, infiltrate leucemice). Indiferent de originea lor, aceste proliferri maligne se manifest clinic prin
cteva sindroame:
a. semne neurologice de focar - variaz n funcie de localizarea i mrimea leziunilor i se manifest prin
deficite motorii sau senzitive periferice nsoite de crize epileptice.
b. sindrom de hipertensiune intracranian - se manifest prin cefalee intens, vrsturi n jet, somnolen,
confuzie.
c. diverse tulburri psihice i de personalitate.

A. Complicaiile acute ale iradierii SNC
a. Hipertensiunea intracranian
Hipertensiunea intracranian (HIC) este un sindrom clinic datorat creterii de volum a creierului (prin
dezvoltarea unei tumori sau prin edem cerebral) n condiiile n care acesta se gsete n interiorul cutiei
craniene care este inextensibil.
Iradierea creierului determina apariia edemului cerebral. Dac tumora a fost extirpat sau este de mici
dimensiuni acest edem poate fi asimptomatic. Dac tumora pentru care se face radioterapie este de dimensiuni
mari, edemul cerebral provocat de iradiere accentueaz simptomatologia dat de aceasta.
Hipertensiunea intracranian se manifest prin urmtoarele semne clinice:
cefalee frontal;
grea i vrsturi incoercibile;
diplopie;
tulburri de echilibru;
stare de obnubilare sau com.
La aceste simptome se adaug cele datorate hernierii unor structuri cerebrale prin marea gaur occipital
(hernia amigdalelor cerebeloase) sau prin recesusurile meningelui. Acestea sunt complicaii severe, deseori
fatale, care trebuiesc prevenite prin tratamentul corect al hipertensiunii intracraniene.
Tratament:
a. Tratament medical al edemului cerebral:
administrarea I.M. de dexametazon 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon 120 mg, apoi 20
mg la 6 ore;
depleie osmotic cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dac diureza nu crete (N=150 ml/m
2
/h) se renun;
diuretice furosemid 0,5 mg/kg n bolus I.V., apoi se repet;
b. Tratamentul convulsiilor:
diazepam 10-20 mg;
lorazepam 2-4 mg I.V. repetat pn cedeaz convulsiile;
fenitoin 25-50 mg/min pn la doza total de 15-18 mg /kg; dac persist, se administreaz fenobarbital
10 mg /kg (are efect mai bun n epilepsia focal);
c. Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziia corpului i favorizarea respiraiei;
d. Asigurarea oxigenrii
e. Corectarea coagulrii
f. Decompresie chirurgical

B. Efectele intermediare ale radioterapiei SNC
a. Sindromul somnolenei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului i se manifest prin somnolen,
anorexie iritabilitate fr semne neurologice de focar. Sindromul este ntlnit dup iradierea integral a SNC la
copii n cadrul tratamentului leucemiilor acute limfoblastice, se datoreaz fenomenelor de demielinizare
tranzitorie i, n cele mai multe cazuri, dispare spontan dup 2-5 sptmni de evoluie.
b. Semnele neurologice de focar. Apar dup tratamentul tumorilor primitive ale SNC datorit fenomenelor
edematoase i de demielinizare peritumorale.

70
C. Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare dup iradierea ntregului encefal, dup un interval de 6 luni pn la 2
ani de la terminarea radioterapiei, ca o consecin a modificrilor degenerative de la nivelul vaselor sangvine i
esuturilor de susinere ale creierului, manifestate prin fenomene de atrofie cortical difuz i dilatarea
ventriculilor cerebrali. Sindromul se caracterizeaz prin diminuarea progresiv a capacitilor intelectuale
(tulburri ale ateniei, memoriei) care evolueaz pn la demen sever, la care se adug tulburri de echilibru,
tulburri sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau com. Fenomenele sunt mai frecvente i mai
grave cnd radioterapia se asociaz cu chimioterapie intratecal, n special cu metotrexat. Dexametazona 4 mg x
4/zi administrat profilactic poate preveni apariia simptomelor.
b. Necroza postradic. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent n primii 5 ani dup
tratament. Factorii predispozani sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata tratamentului, doza mare pe fraciune,
vrsta naintat, hipertensiunea arterial, asocierea RT cu CHT. Se manifest prin sindroame nespecifice de
focar (deficit senzitivo-motor, deficite neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind
administrarea corticosteroizilor, exereza chirurgical a ariilor de necroz sau crearea unui drenaj ventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaii rare, riscul cumulativ de dezvoltare
pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar 0,8%.

II. Iradierea mduvei spinale i a plexurilor nervoase periferice
a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaie rar ntlnit ce poate apare dup o perioad de laten de 1-29
luni dup radioterapie, observat mai ales dup iradierea n manta a pacienilor cu boal Hodgkin. Sindromul
Lhermitte este cel mai frecvent ntlnit i se caracterizeaz prin senzaie de descrcare electric de la mduv
spre extremiti ce apare la micrile de flexie a gtului. Tratamentul acestei complicaii const n administrarea
unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se remite spontan, cu restitutio ad integrum n cteva sptmni.
b. Mielopatia tardiv. Se manifest prin parestezii, dureri i senzaii de cldur n teritoriul corespunztor
segmentului medular iradiat. Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi, obinndu-se remisiuni n
50% din cazuri.
c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar ntlnit, care apare n urma iradierii plexurilor mari
nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatiei tranzitorie.

Rolul asistentei medicale
Pacienii cu tumori cerebrale au nevoie de ngrijiri speciale n timpul iradierii, inndu-se cont de
urmtoarele aspecte:
1. pacienii trebuie s fie supravegheai continuu deoarece pot fi confuzi, agitai sau pot prezenta tulburri
psihice i crize epileptice.
2. iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales n cazul iradierii ntregului encefal.
3. n cazul RT postoperatorii este necesar supravegherea voletului cranian pentru semne de HIC
4. meninerea unui climat calm n jurul pacientului

III. ngrijirea pacienilor iradiai pentru cancere ale capului i gtului
n grupul tumorilor capului i gtului sunt incluse un numr mare de neoplazii cu inciden crescut mai
ales n rndul brbailor (Tabelul 6.3). Radioterapia are un rol deosebit de important fiind aplicat n scop
curativ, adjuvant sau paliativ.

Tabel 6.3. Incidena principalelor localizri cale cancerelor capului i gtului.
Localizare Inciden / 100 000
Limb mobil
Gingivo-alveolar Cavitate oral
Planeu bucal
9,5
Rinofaringe 03-08
Amigdal palatin
Baz limb Orofaringe
Vl palatin
1,5
Hipofaringe 9,6
Laringe 6,3
Parotid
Submaxilare Glande salivare
Submandibulare
0,62
Sinusurile paranazale 0,75

71
Deoarece n tratamentul curativ al acestor tumori se folosesc doze mari, efectele secundare acute i
tardive sunt frecvent ntlnite i pot fi uneori severe ceea ce necesit o atenie deosebit.

Evaluarea pacientului nainte de iradiere:
se va aprecia starea general i nutriional a pacientului prin determinarea indicelui de mas corporal.
efectuarea unui bilan stomatologic atent urmat de asanarea cavitii bucale cu minim dou sptmni
nainte de nceperea iradierii.
interzicerea fumatului care este un factor iritant suplimentar.
evitarea alimentelor fierbini i picante.
Efectuarea unei gastrostome de alimentare pentru pacienii cu indice de nutriie mic care necesit doze
mari de iradiere.

Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei
aero-digestive ncepnd cu sptmna II de iradiere. Se manifest clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraii
acoperite de membrane care determin durere, odinofagie interfernd astfel cu nutriia pacientului. Efectele
mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecia fungic sau bacterian. Tratamentul acestei complicaii este dificil
i trebuie asociat unei igiene corespunztoare a pielii i mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).

Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor.
Soluie bicarbonat de sodiu 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluie salin 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi
Benadril soluie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocain 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon crem 1% Aplicaii pe pielea iradiat

b. Inflamaia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare n timpul tratamentului i
dispar n cteva zile. Se pot administra aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Efectele tardive
a. Disgeuzia. Pierderea complet sau parial a percepiei gustului alimentelor apare ca urmare a
distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup o lun de la ncetarea tratamentului, prin
regenerarea celulelor gustative.
b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, n special a glandei parotide, i se manifest prin
secreia unei salive vscoase, aderente. Tratamentul const n prevenirea suprainfeciilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de saliv artificial (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) i substanelor stimulante ale
glandelor salivare (bromhexin, pilocarpin).
c. Osteoradionecroza. Este o complicaie sever care apare dup 3 luni de la terminarea tratamentului,
prin tulburrile de vascularizaie ale osului iradiat. Se manifest prin durere, eritem i edem local iar
diagnosticul se precizeaz imagistic.
d. Fibroza articulaiei temporo-mandibulare. Fibroza muchilor masticatori se manifest prin trismus de
diferite grade. Exerciiile de ntindere a masticatorilor pot prevenii aceast complicaie.

ngrijirea pacienilor iradiai pentru cancere ale capului i gtului cu radiodermite i radiomucozite:
Se evit splarea tegumentelor iradiate cu substane iritante alcoolice i tergerea acestora.
Se evit aplicarea parfumurilor pe baz de alcool.
Aplicarea unor pomezi de tipul Biafin sau vitamin A.
Se evit expunerea regiunii iradiate la soare.
Se evit contactul pielii iradiate cu mbrcminte aspr sau iritant.
Se recomand folosirea aparatelor de ras electrice.
Se interzice fumatul i consumul de alcool.
Se recomand consumul alimentelor semisolide i hipercalorice.
Se evit extraciile dentare timp de 6 sptmni de la terminarea tratamentului.
Aplicarea pe dini a unor geluri bogate n fluor.
Efectuarea exerciiilor de alungire a muchilor masticatori de 2-3 ori pe zi n timpul iradierii i n
primele 4 sptmni dup terminarea tratamentului.
72
IV. ngrijirea pacienilor cu tumori toracice
Radioterapia are un rol bine stabilit n tratamentul tumorilor bronho-pulmonare i a celor mediastinale
(timoame maligne, limfoame, neoplasme esofagiene). Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicat,
modul de fracionare i de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acut de iradiere. Se manifest ca un proces pneumonic (febr, tuse cu expectoraie,
dispnee i hemoptizie). Apare la 1-3 luni dup RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui ntreg plmn sau
doze de 40 Gy aplicate n volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate n cazul asocierii CHT concomitente.
Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi i antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene.
b. Esofagita acut. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifest prin
disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debuteaz la 2 sptmni de la debutul iradierii, mai ales n cazul
asocierii chimioterapiei. Opiunile terapeutice sunt limitate i const n administrare de Sucralfate, blocante H
2
,
omeprazol, antiacide i metoclopramid.
c. Fibroza pulmonar. Se dezvolt insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifest
dup 1-2 ani de evoluie. Simptomatologia este proporional cu extinderea fibrozei, fiind minim dac aceasta
afecteaz mai puin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu exist un tratament specific, deosebit de
important fiind evitarea suprainfeciilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagit acut care apar la peste 6 luni
de la tratament. Tratamentul se adreseaz cazurilor severe i const n dilataii endoscopice.

ngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui:
Esofagita acut
Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbini.
Administrarea alimentelor n form semisolid.
Administrarea profilactic de Sucralfate.
Administrarea inhibitorilor H
2
i ai pompei de protoni.
Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid).
Pneumonita acut
Interzicerea fumatului.
Tratamentul corect al afeciunilor bronho-pulmonare (BPOC, astm bronic).
Tratamentul corect al suprainfeciilor.
Administrarea preparatelor bronhodilatatoare.
Administrarea corticosteroizilor (Prednison 30mg/zi)

Stricturile esofagiene
Dilataii endoscopice
Administrare de prokinetice (Metoclopramid 30mg/zi).

Fibroza pulmonar
Interzicerea fumatului.
Oxigenoterapie.
Drenaj postural.
Administrare de bronhodilatatoare (inhalaii cu albuterol).
Administrare de Vitamin E i pentoxifilin.
V. ngrijirea pacienilor cu iradiere la nivelul pelvisului
Radioterapia are indicaii largi n tratamentul tumorilor pelvine, indiferent de aparatul/sistemul cruia i
aparine organul afectat (vezic urinar, prostat, testicul; col/corp uterin, ovar; rect, canal anal).
a. Cistita acut. Este o complicaie frecvent ntlnit n practic. Se manifest prin disurie, polakiurie,
hematurie. Apare la 2-4 sptmni de iradiere. Tratamentul este dificil (antispastice, Oxibutin sau Urispas).
b. Cistita radic. Este un efect tardiv care debuteaz dup 2-3 ani de la iradiere prin micorarea de volum
a vezicii urinare manifestat prin disurie i polakiurie.
c. Stricturile ureterale. Radioterapia poate agrava evoluia unor stricturi aprute dup manevre urologice
n special n cancerul de prostat. Tratamentul const n rezecie endoscopic.
d. Rectita acut. Este frecvent ntlnit n special la nivelul peretelui anterior al rectului, mai ales n cazul
tratamentelor asociate (radioterapia n doze > 45 Gy asociat cu chimioterapia cu 5-FU). Se manifest prin
episoade de diaree acut care poate alterna cu episoade subocluzive la care se adaug, n unele cazuri, iritaii ale
orificiului anal i a tegumentelor din jur. Tratamentul este dificil i const n corticoterapie i clisme cu
antiinflamatoare nesteroidiene i vitamin A.
e. Sterilitatea definitiv. Apare la 3 luni dup iradierea ovarelor cu doze mai mari de 12-15 Gy pentru
femeile cu menstr prezent i 4-5 Gy la femeile n premenopauz.
f. Fistulele recto-vaginale. Sunt complicaii grave ale RT, mai frecvente dup brahiterapie, foarte dificil
de tratat.
g. Vaginita acut. Se manifest prin eritem al mucoasei vaginale, mucozit confluent, dispareunie care
se remit n 2-3 luni dup tratament. Unele cazuri se pot complica cu ischemie, ulceraii i necroz care pot
necesita 4-8 luni pentru o vindecare complet.
73

ngrijirea pacienilor iradiai pentru tumori pelvine:
Aparat uro-genital
Hidratare oral pe toat perioada iradierii - ingestia a mai mult de 2l lichide pe zi.
Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb x 3/zi).
Administrare de antiseptice urinare.
Administrare de -blocante (Cardura, Proscar)

Aparat genital
Igien local.
Schimbarea zilnic a lenjeriei.
Meaj intravaginal n cazurile complicate hemoragic.
Montarea unei sonde vezicale demeure n cazurile cu incontinen urinar.
Tratament topic vaginal cu gel sau soluie Daktarin.

Aparat digestiv
Igien local.
Evitarea alimentelor bogate n fibre (fructe).
Evitarea alimentelor iritante.
Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi dup toalet local.
Tratarea diareii cu Imodium 4mg, pn la 6 tb/zi.

VI. ngrijirea copiilor iradiai
Copii reprezint un grup aparte de pacieni neoplazici care beneficiaz de tratament iradiant. Dozele
terapeutice necesare la copii sunt mai mici dect cele aplicate adulilor. Sechelele dup RT se manifest clinic
tardiv, severitatea lor fiind mai mare dac aceasta este aplicat n perioadele de cretere accelerat.
a. Sechelele osteo-cartilaginoase. Distrugerea cartilagiilor de cretere apare la doze mai mari de 20 Gy i
determin dezvoltarea asimetric a oaselor. Aceste sechele nu pot fi n general remediate, de aceea este necesar
o planificare atent a RT n scopul de a evita pe ct posibil iradierea acestor cartilaje fertile. n cazul n care
acest lucru nu este posibil, este necesar informarea corect i complet a aparintorilor i obinerea unui
consimmnt scris nainte de nceperea tratamentului.
b. Tulburrile endocrine. Apar datorit iradierii diferitelor glande endocrine. O atenie deosebit trebuie
acordat glandei hipofize (secretant a hormonului somatic de cretere) care este iradiat n cazul tumorilor
cerebrale (ependimom, gliom). De asemenea, iradierea tiroidei cu doze mai mari de 25 Gy determin scderea
secreiei de TSH. Diagnosticarea acestor deficiene i suplinirea lor prompt este important pentru a evita
diferitele sechele neuropsihice i somatice care apar consecutiv iradierii glandelor endocrine n copilrie.

Bibliografie
Daly-Schweitzer N. Cancerologie clinique. Masson, Paris, 1998
Dobbs J., Barrett A. (eds.) Practical radiotherapy planning, 3
rd
edition, Arnold 1999.
Ghilezan N. Cobaltoterapie. Ed. Medical, Bucureti,1983.
Ghilezan N. Oncologie general. Ed. Medical, Bucureti, 1992.
Conell P.P., Martel M.K., Hellman S. Principles of radiation therapy. n De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S.
(eds) - Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005: 267-
294.
James T.J., Hendry J.H. Radiotherapy and radiation biology. n Taylor I., Cooke T.G., Guillou P. (eds) - Essential
general surgical oncology. Churchill Livingstone 1996, New York: 34-54.
LeBougeois J.P., Cavadaura J., Eschwege F. Radiothrapie oncologique. Herman, Ed. Paris 1992.
Lupa Romana, Csogor Csiki ngrijirea paliativ n practica medical. Ed Altus , Miercurea Ciuc 2003.
Mazeron J.J., Loche T., Maugis A. Techniques d' irradiation des cancers. Ed. Vigot, Paris 1992.
Nagy V., Ghilezan N. Metode de tratament. n Curs de Oncologie Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu
Haeganu - Catedra de Oncologie 1999: 63-84.
Nicolaou N. Prevention and management of radiation toxicity. n Pazdur R. (eds.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. CMP Oncology New York 2004: 927-958.
Perez C., Brady L. (eds) The principles and practice of radiation oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
Waldron J.N., OSullivan B. Principles of radiation oncology. n Pollock R.E. (ed.) - International Union Against
Cancer Manual of Clinical Oncology 7th edition. Wiley-Liss Inc, New York, 1999:251-274.
Khan F. M. The Physics of Radiation Therapy, 2nd Edition, Williams & Wilkins.
Bild E. Supravegherea unui pacient n timpul radioterapiei. n Datcu M.D. - Urgene pentru medicul practician, Ed.
Symposion, 1995:432-4.
Bourhis J., Habrand J.L., Mernex F. Effets secondaires et complications de la radiothrapie, Upjohn, 1995.
Myriam Marolla, Gurin R. Oncologie et soins infirmiers, 2
e
dition, Ed. Lamarre, 2003, 54-6.r.
N. Nicolaou Prevention and management of radiation toxicity n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W. J., Wagman L. D.
- Cancer Management: A Multidisciplinary Aproach, Ed. Melville 2000, 927-957.
Bucholtz J.D., Parisi M.A. Radiation Therapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 100- 106.
74
CAPITOLUL 7.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIMIOTERAPIE CITOTOXIC:
PRINCIPII, MECANISME DE ACIUNE, EFECTE SECUNDARE, CI DE ADMINISTRARE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron, M. Marinca
__________________________________________________________________________________________


Termenul de chimioterapie (CHT) a fost iniial utilizat la nceputul secolului XX, referindu-se la
posibilitatea teoretic de a utiliza substane cu spectre de toxiciti specifice mpotriva microorganismelor
(bacterii). Chimioterapia cancerelor const din administrarea de ageni antineoplazici (singuri sau n asociaii)
care inhib replicarea celular i sinteza de material genetic nou sau cauzeaz leziuni ireparabile ADN-ului
celular. Scopul principal al tratamentelor cu ageni chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase s se
multiplice, s invadeze, s metastazeze i n final s ucid gazda.
Chimioterapia cancerului, precum aceea a bolilor infecioase, se bazeaz pe principiul toxicitii selective,
dup care o substan anti-tumoral prezint capacitatea de a distruge selectiv celulele tumorale, fr a afecta
celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale i exercit efectele asupra multiplicrii celulare i creterii
tumorale. Deoarece multiplicarea celular este o caracteristic a majoritii celulelor normale i canceroase,
citostaticele i exercit efectele toxice i asupra celulelor normale cu o rat rapid de cretere, precum mduva
osoas, celulele germinale sau celulele mucoaselor, ca urmare apar numeroase efecte secundare asupra
organismului normal.
Chimioterapia reprezint una din modalitile majore de tratament sistemic a cancerului, a crei scop
principal este distrugerea tuturor celulelor maligne fr a afecta excesiv celulele normale sau a perturba
procesele celulare normale. De aici i termenul uzual de chimioterapie citotoxic.
Agenii chimioterapici citotoxici reprezint o medicaie intens agresiv, grevat de numeroase efecte
secundare. esuturile normale n diviziune sunt particular vulnerabile, incluznd celulele mduvei
hematopoietice, foliculului pilos i celulele mucoase. Alte forme de toxicitate survin fr relaie cu creterea
celular i sunt specifice agentului citostatic. Efectele secundare se pot submpri n acute, subacute i cronice.
Cunoaterea i tratarea acestora este precedat de o abordare metodic de evaluare a fiecrui pacient. naintea
nceperii tratamentului este necesar evaluarea factorilor de risc, care s permit individualizarea unui program
terapeutic adaptat n funcie de stadiul bolii.
Administrarea medicaiei citotoxice de ctre un personal fr experien poate conduce la compromiterea
efectului benefic al CHT i refuzul pacientului de a mai urma acest tratament care poate reprezenta ultima sa
ans.
nelegerea conceptelor de baz ale chimioterapiei este necesar pentru personalul medical care
manevreaz aceste medicamente.

Principiile chimioterapiei
Celulele aflate n diviziune parcurg mai multe faze, care se regsesc att la celulele normale ct i la cele
maligne.
Agenii chimioterapici ai cancerului acioneaz n special asupra fazelor ciclului celulelor (G1, S, Go i
M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datoreaz n principal faptului c tumorile maligne tind s se
divid mai rapid dect celulele esuturile normale i prezint o fracie mai mare de celule aflate n ciclul celular
reproductiv dect acestea. n general, agenii chimioterapici sunt mult mai eficace n fazele proliferative ale
ciclului celular.
ntr-adevr, o tumor crete n fazele definite de modelul Gompertz:
- faza lent: pierderi celulare crescute, necroz
- faza exponenial: cretere foarte rapid, accelerat
- faza de platou: cretere ncetinit
Agenii chimioterapici acioneaz asupra fazei de cretere exponenial.
Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a-i dubla volumul. Cinetica
tumoral variaz n funcie de histologie:
- tumorile embrionare: 30 de zile
- sarcoame 40 de zile
- cancerele epidermoide: 60 de zile
- cancerele glandulare: 80-90 de zile
Metastazele prezint un timp de dedublare de dou ori mai crescut dect tumora primitiv.
75
Aciunea chimioterapicelor asupra tumorilor se face conform legilor lui Skipper care, dei aplicabile
numai parial tumorilor solide maligne, au impus o serie de principii practice valoroase:
- agenii citotoxici acioneaz conform principiului cineticii de ordinul unu, adic o doz de citostatic
administrat va distruge un procent constant de celule tumorale i nu un anumit numr absolut de celule;
efectul distructiv nu va fi niciodat de 100%
- cu ct timpul de dedublare a unei tumori la nceputul tratamentului este mai scurt, cu att rspunsul la CHT
este mai bun
- timpul de dedublare a unei tumori crete odat cu creterea masei tumorale, i eficacitatea CHT scade deci cu
creterea volumului tumoral
- citostaticele fazo-dependente sunt mai active n tumorile cu ritm rapid de cretere
- rspunsul la tratament este direct proporional cu numrul de celule aflate n fazele ciclului celular
- citostaticele manifest o selectivitate pentru celulele tumorale, n msura n care tumora posed o fracie mai
mare de celule aflate n diviziune; cu alte cuvinte sensibilitatea tumorilor maligne la citostatice i
selectivitatea lor depinde de caracteristicile de cretere a esutului tumoral
- eecul aciunii terapeutice a citostaticelor este datorat instalrii rezistenei biochimice
- exist o relaie invers proporional ntre numrul de celule tumorale i posibilitatea de vindecare a tumorii
maligne prin CHT
- scopul alegerii unui citostatic eficace este acela de a identifica acei ageni cu efect puternic inhibitor asupra
creterii celulelor tumorale, dar cu efecte minime asupra celulelor normale.

Principiile asocierii chimioterapicelor
Utilizndu-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate principiile asocierilor moderne ale
chimioterapicelor. Polichimioterapia trebuie s ndeplineasc trei importante obiective ce nu pot fi obinute prin
monochimioterapie:
a) s determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minim pentru gazd, pentru fiecare citostatic din
asociaie;
b) s ofere un spectru de aciune care s includ i subpopulaiile chimiorezistente dintr-o tumor;
c) s previn sau s ntrzie apariia unor noi clone celulare citostatic-rezistente.
Alegerea unui scheme de CHT este condus de urmtoarele principii:
1. - n asociaiile citostatice se aleg cei mai activi ageni n monochimioterapie, de preferin acele citostatice ce
induc remisiunea complet;
2. - se aleg citostatice cu mecanisme diferite de aciune pentru a obine efecte aditive / sinergice asupra tumorii;
3. - se aleg citostaticele cu toxicitate diferit pentru a permite asocierea n doze optime sau aproape optime ale
fiecrui citostatic;
4. - citostaticele trebuie administrate n doze i scheme optime;
5. - citostaticele se vor administra la intervalele optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi ct mai scurte
posibil dar fr a determina toxicitate asupra esuturilor sensibile;
6. - se vor asocia, pe ct posibil, citostatice cu mecanisme diferite de rezisten, pentru a minimaliza instalarea
rezistenei ncruciate.

Locul chimioterapiei n tratamentul multimodal
Dup 50 de ani de dezvoltare terapeutic, citostaticele i-au demonstrat utilitatea prin:
- capacitatea de a vindeca singure un numr de cancere: leucemii acute, limfoame, boal Hodgkin, cancere
ale sferei ORL la adult;
- capacitatea de a contribui la vindecarea unor cancere, n asociaie cu radioterapia i chirurgia, n stadii
precoce de boal (cancere de sn, ovar, osteosarcoame);
- capacitatea de a crete sperana de via a pacienilor cu tumori maligne n stadii avansate (cancere de
pulmon, sfer ORL).

Aplicaiile clinice ale chimioterapiei
Chimioterapia are n prezent urmtoarele forme clinice:
(1) Primar, de inducie pentru tratamentul bolii avansate sau pentru cancerele pentru care nu exist un
alt abord terapeutic eficace.
(2) Neoadjuvant pentru pacienii cu boal localizat pentru care exist forme de terapie loco-regional
(chirurgia, radioterapia, sau ambele), dar acestea nu vor fi complet eficace
(3) Adjuvant asociat tratamentelor loco-regionale cu scop radical, pentru combaterea apariiei
micrometastazelor
(4) Instilarea direct n sediile sanctuar sau perfuzii directe de organ sau regiuni ale organismului afectate
direct de cancer.
76
Chimioterapia primar de inducie
CHT primar de inducie reprezint principala modalitate terapeutic pentru pacienii cu boal avansat
metastatic, n care scopul principal al tratamentului este paliaia simptomelor, ameliorarea calitii vieii i
prelungirea timpului pn la progresia bolii i a supravieuirii.
CHT primar este principala modalitate terapeutic n: limfoamele maligne non-hodgkiniene, boala
Hodgkin, coriocarcinomul placentar, tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar, cancerele testiculare non-
seminomatoase, cancerele pulmonare cu celule mici (small cell), cancere ale copilului (neuroblastom,
rabdomiosarcom, sarcom Ewing). CHT primar este de asemenea utilizat n tratamentul majoritii cancerelor
metastatice, chiar i a celor considerate moderat i puin chimiosensibile (cancere renale, melanoame maligne,
cancere digestive).

Chimioterapia neoadjuvant
CHT neoadjuvant precede tratamentul loco-regional i este recomandat tumorilor local-avansate, unde
tratamentele locale sunt dificile iar riscul metastatic este important datorit volumului tumoral crescut.
Avantajele CHT neoadjuvante sunt:
- reducerea riscului de diseminare la distan a tumorii
- aciunea asupra micrometastazelor, presupuse ca existente deja la momentul diagnosticului
- permite o diminuare local a volumului tumoral i faciliteaz aplicarea tratamentelor loco-regionale
(reconvertirea chirurgical)
- permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii, ce poate fi obiectivat prin examenul
histologic al piesei prelevate chirurgical (n cazul osteosarcoamelor)
Inconvenientele acestei opiuni, n cazul unui rspuns terapeutic nesatisfctor sau incomplet (datorit
volumului crescut tumoral), const n faptul c nu aduce nici un beneficiu pacientului, n schimb prin amnarea
tratamentelor locale favorizeaz diseminarea malign.
Indicaiile complete ale CHT neoadjuvante sunt prezentate n Tabelul 7.1.

Tabel 7.1. Indicaiile chimioterapiei neoadjuvante (preoperatorii)
A. Cancerele n care chimioterapia este modalitatea terapeutic iniial i n tumorile localizate:
Limfoamele cu celule mari (agresivitate crescut)
Limfoamele Burkitt
Boala Hodgkin la copii i adult
Tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar
Cancerele bronho-pulmonare small cell
Limfoamele SNC
B. Cancerele n care chimioterapia neoadjuvant permite o chirurgie mai puin mutilant:
Carcinoamele anale
Carcinoamele de vezic urinar 30% rspunsuri complete histologice
Carcinoamele laringiene
Osteosarcoame, sarcoame de pri moi permite atitudini conservatoare, aprecierea rspunsului tumoral dup
CHT (factor prognostic de decizie ulterioar)
C. Cancerele n care studiile clinice indic un posibil rol al chimioterapiei neoadjuvante n viitor:
Cancerele bronho-pulmonare non-small cell
Cancerele mamare n stadiile local-avansate (IIIA i IIIB) permite un control local preoperator mai bun
Cancerele esofagiene
Cancerul nazo-faringian
Alte cancere O.R.L. poate determina rspunsuri histologice complete i prelungirea supravieuirii
Cancerul pancreatic
Cancerul gastric
Cancerul de prostat (hormonoterapia)
Cancerul de col uterin

Chimioterapia adjuvant
CHT adjuvant presupune administrarea citostaticelor sistemice dup ce tumora primar a fost tratat
radical printr-o alt modalitate terapeutic (ex. radioterapie i/sau chirurgie). Deoarece rspunsul local a fost
obinut deja printr-o alt metod terapeutic, scopul principal al terapiei adjuvante l reprezint supravieuirea
fr recidiv. CHT adjuvant este indicat n programul terapeutic al acelor cancere ce prezint un risc crescut
de metastazare, pentru care exist o CHT demonstrat ca fiind eficace (forme chimiosensibile).
Din punct de vedere al practicii generale, tratamentul adjuvant dup terapia loco-regional este indicat n
urmtoarele circumstane:
77
- la grupele de pacieni la care tumora rezecat complet prezint un risc crescut de recidiv, mai ales n organe
sau esuturi la distan de tumora primar
- la 1-4 sptmni dup ce tratamentul loco-regional optimal (chirurgie/radioterapie) a obinut o sterilizare a
focarului neoplazic primitiv i a staiilor limfo-ganglionare adiacente
- n situaiile descrise anterior, n care nu exist evidena clinic, radiologic, radioizotopic, hematologic i
biochimic de existen a metastazelor la distan.
Neoplasmele pentru care este indicat CHT adjuvant dup tratamentul chirurgical sunt: astrocitoamele
anaplazice, cancerul mamar, cancerul colo-rectal, cancerul gastric, cancerul bronho-pulmonar non-microcelular,
sarcomul osteogenic.
Asocierea chimioterapicelor (polichimioterapia) prezint o activitate antitumoral mai mare dect
monochimioterapia. Cnd se asociaz mai multe chimioterapice se urmrete un efect aditiv fr a crete
toxicitatea citostatic..
Asistenta medical care administreaz conform indicaiilor schema de CHT trebuie s fie
familiarizat cu tehnica de administrare a fiecrui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare, precauiile i
tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. n administrarea CHT se vor avea n vedere aa-
numitele Cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic:
1. Existena unei echipe specializate: tratamentul chimioterapic corect necesit prezena unei echipe specializate
multidisciplinare, pacienii urmnd a fi tratai numai dup investigarea complet i doar dac exist accesul total
la serviciile clinice i de laborator.
2. Existena unei responsabiliti definite: CHT citotoxic trebuie prescris, preparat i administrat de medici,
personal mediu i farmaciti specializai. Toate aspectele tratamentului chimioterapic trebuie s fie subiectul
unor proceduri i standarde controlate de medicii seniori.
3. Existena unor protocoale scrise: prescrierea tratamentelor standard sau n contextul studiilor clinice trebuie
bazat pe protocoalele vizate de medicii seniori. Copiile protocoalelor trebuie s fie accesibile ntregului corp
medical, prescrierea unor tratamente n afara lor trebuind autorizat de medici seniori cu mare experien.
4. Prescripii clare: prescripiile trebuie s fie clare, detaliate i trebuie s specifice:
data nceperii tratamentului;
identitatea pacientului;
numele i dozele medicamentelor administrate;
schemele de administrare;
timpul, frecvena i/sau durata administrrii.
5. Existena unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie s fie preparate de un personal
specializat, preferabil n farmacia spitalului. Toate dozele trebuie s specifice:
data preparrii i momentul expirrii;
identitatea pacientului;
numele medicamentului, numele i volumul diluiei;
doza i modul de administrare;
6. Existena unui personal antrenat n administrarea medicaiei: medicii i personalul mediu trebuie s fie
familiarizai cu agenii chimioterapici, dozele i schemele de administrare.
7. Evaluarea pacienilor la debutul tratamentului: valorile hematologice i biochimice trebuie verificate naintea
nceperii CHT. Acestea, mpreun cu evaluarea toleranei pacientului la terapia prescris, trebuie s reprezinte
baza eventualelor modificri ale tratamentului.
8. Informarea pacienilor asupra tratamentului: pacienii trebuie s fie informai adecvat n scris i verbal
pentru a aprecia n mod real beneficiile, dar i riscurile tratamentului.
9. Instruciuni clare pentru aparintori: pacienii i rudele lor trebuie instruii asupra administrrii CHT orale
i a altor medicamente (antiemetice; acid folinic dup metotrexat etc.) dup externare. Pacienii trebuie
atenionai asupra apariiei efectelor secundare neateptate sau a infeciilor.
10. Comunicarea cu medicul de familie: medicul de familie trebuie informat prompt n momentul nceperii CHT
Obiectivele tratamentului, detaliile relevante i efectele secundare posibile trebuie explicate, informaiile
trebuind actualizate permanent.
Scopurile chimioterapiei sunt:
- curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singur sau n asociaie cu alte modaliti
terapeutice.
- control: cnd vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizat pentru controlul bolii (oprirea
extensiei) sau ameliorarea calitii vieii (prevenirea unor noi probleme i simptome).
- paliativ: cnd nici vindecarea nici controlul malignitii nu este posibil, CHT poate fi utilizat pentru
reducerea dezvoltrii tumorii i a simptomelor secundare i, posibil de cretere a calitii vieii sau
beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performan, diminuarea durerilor, cretere ponderal).
78
Indicaiile chimioterapiei - Chimioterapia este utilizat n urmtoarele circumstane:
1. pentru a vindeca anumite neoplazii (a se vedea mai jos)
2. pentru paliaia anumitor simptome la pacienii cu cancer diseminat, cnd beneficiile poteniale depesc
efectele nefavorabile ale tratamentului
3. tratamentul pacientului asimptomatic n urmtoarele circumstane:
a. cnd cancerul este agresiv i tratabil (ex. leucemia acut, cancerul pulmonar cu celule mici)
b. cnd tratamentul este dovedit a scdea rata de recidiv i crete intervalul liber de boal sau
supravieuirea general (cancere de colon stadiu III, cancere mamare stadiile I-II, sarcoame
osteogene).
c. pentru a permite o intervenie chirurgical conservatorie n locul uneia mutilante, prin CHT
neoadjuvant singur sau n asociaie cu radioterapia (ex. cancere de laringe, esofag, carcinoame
anale, osteosarcoame).
Utilizarea CHT n tratamentul neoplaziilor trebuie s in cont de contraindicaii:
a. Contraindicaii absolute:
- bolile neoplazice n stadiul terminal
- administrarea la gravide (numai dup ntreruperea sarcinii sau dup primul trimestru de sarcin)
- bolnavii denutrii, caectici, comatoi sau cu funcie hematologic deprimat
- pacienii cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate sau
radioterapie curativ
- insuficiena medular recent
b. Contraindicaii relative
- n situaii n care boala neoplazic este asociat cu grade severe de insuficien renal, hepatic sau
cardiac (dozele de citostatic se administreaz in funcie de valoarea constantelor biologice)
- asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecii severe sau tulburri psihice
- chimiorezistena tumorii
- n caz de asociere cu boala neoplazic a unor afeciuni care pot fi agravate de administrarea citostaticelor
(ex.: fibroza pulmonar poate fi agravat de administrarea bleomicinei)
- copii de vrste sub 3 luni
- persoanele vrstnice, debilitate
- pacienii necooperani
- depresie psihic sau lips de cooperare
- vrst > 75 de ani
- indicele de performan 3- 4 (IK <70%)
- anemie < 8g%, hiponatremie.
Aceste contraindicaii impun adaptarea dozelor sau nlocuirea unor citostatice cu altele.
Indicaiile i rezultatele CHT sunt prezentate n tabelul 7.2.

Tabel 7.2. Eficacitatea global a chimioterapiei citotoxice n diverse cancere
I. Neoplazii cu posibilitate de vindecare numai prin chimioterapie citotoxic
Leucemie limfoblastic acut
Leucemie mieloblastic acut
Leucemie mieloid cronic
Leucemie limfatic cronic
Boal Hodgkin
Coriocarcinom
Neoplazie testicular
Tumor Wilms
Rabdomiosarcom embrionar
Sarcom Ewing
Carcinom pulmonar microcelular (boal limitat)

II: Neoplazii n care tratamentul multidisciplinar intensiv cu polichimioterapie +/- radioterapie este susceptibil s
amelioreze supravieuirea fr boal i adesea i supravieuirea general
Tumor Wilms
Rabdomiosarcom embrionar
Sarcom Ewing
Osteosarcom
Meduloblastom
Neuroblastom
Boala Hodgkin
Carcinom de col uterin
Limfoame cu grad crescut de malignitate
Neoplazii testiculare
Carcinomul colo-rectal
Carcinom anal
Carcinomul esofagian
Carcinom bronho-pulmonar non-microcelular
Unele cancere ORL

III. Neoplazii n care tratamentul chimioterapic primar este n msur s scad numrul interveniilor
chirurgicale mutilante n faza local-avansat
Carcinom mamar
Osteosarcom
Sarcom de pri moi
Carcinom esofagian
Carcinom laringian
Carcinom de vezic urinar
Carcinom anal

79
Agenii antineoplazici clasificare, utilizare, toxicitate

Medicaia citostatic clasic cuprinde acei compui care administrai la animalele de experien sau la om
prezint capacitatea de a mpiedica proliferarea tumoral; acetia interfer cu metabolismul i mecanismele
vitale ale celulei, determinnd citoliz (moartea celulei).

Clasificarea citostaticelor
Medicaia antiproliferativ, uzual numit chimioterapie antineoplazic, este grupat n 8 clase de
substane. Aceast clasificare se face n funcie de mecanismul de aciune (ex. antimetaboliii) sau originea
chimioterapicelor (ex. alcaloizii de Vinca) (Tabel 7.3).

Tabelul 7.3. Clasificarea principalelor citostatice utilizate n oncologie
1. Agenii alkilani:
derivaii de azot mutar: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin;
oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida;
derivai de etilen-amin: Trietilenthiofosfamid (Thio-Tepa);
alkilsulfonaii: Busulfan.

2. Agenii pseudoalkilani (parial alkilani):
analogi structurali ai purinelor: Dacarbazina (DTIC);
derivai de nitrozuree: BCNU, CCNU, Metil-CCNU, ACNU, Fotemustina, Streptozotocin.
derivaii de platin (srurile metalice): Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin

3. Citostatice antineoplazice de origine vegetal:
a. antimitotice - cu aciune pe microtubulii fusului de diviziune:
- alcaloizii de Vinca: Vincristina, Vinblastina,Vindesina, Vinorelbina
- taxanii: Paclitaxel, Docetaxel
b. antitopoizomerazice:
- derivaii din epipodofilotoxin: Etoposid, Teniposid (VM-26);
- analogii de Camptothecin (inhibitori de topoizomeraz I): Irinotecan (CPT-11), Topotecan.

4. Antimetaboliii:
antagonitii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat,
analogii purinici: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Pentostatin, Fludarabina, Allopurinol, Cladribina
analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidin.
fluoropirimidine: 5-Fluorouracil (5-FU), Uracil-ftorafur (UFT), Floxuridin, Gemcitabina

5. Antibiotice i intercalante:
antibiotice ce interfer cu transcripia: Dactinomicina (Actinomicina D);
antracicline i analogi: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Aclarubicina, Pirarubicin, Zororubicin,
Mitoxantron
antibiotice cu aciune parial alkilant: Mitomicina C;
antibiotice radiomimetice: Bleomicina

6. Ageni anti-tumorali diveri:
Hexametilmelamina, Hidroxiureea, enzime (L-Asparaginaza), Mitotan (Op-DDP), Procarbazin.

Citostaticele se pot clasifica i n funcie de momentul interveniei lor n ciclul celular, n ageni ciclo-
nespecifici (ciclo-independeni) i ciclo-dependeni (fazo-specifici sau fazo-nespecifici):
Clasa I: Ciclo-nespecifice - acioneaz n toate fazele ciclului celular, inclusiv Go (Cisplatin, antracicline)
Clasa II: Fazo-specifice - acioneaz numai ntr-o anumit faz a ciclului celular:
G1: L-Asparaginaza
S: antimetaboliii (Metotrexat, 5-Fluorouracil, Gemcitabin)
G2: Bleomicina
M: alcaloizii de Vinca, taxanii
Clasa III: Ciclo-specifice - acioneaz n toate fazele ciclului celular, dar eficacitatea acestora depinde de starea
proliferativ a celulei (alkilani, 5-Fluorouracil).

! Aspecte detaliate privind administrarea fiecrui citostatic, indicaiile i efectele secundare sunt prezentate n
capitolul final ANEXE.

80
PROBLEMELE ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA CHIMIOTERAPIEI

I. Regulile generale de administrare a citostaticelor citotoxice

1. Citostaticele se administreaz de ctre asistente profesioniste nregistrate, care au beneficiat de un
antrenament special i au fost desemnate ca fiind calificate urmnd uzanele i procedurile specifice
instituiei.
2. nainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigur c a fost semnat consimmntul informat i
clarific orice nelmuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaiei i efectelor sale secundare.
Trebuie evaluat experiena anterioar a pacientului cu substanele antineoplazice, nivelul su de
nelegere i dorina de a urma CHT. Trebuie comparat prescripia scris cu protocolul standard de
administrare a medicamentului i cu literatura de referin. Se recalculeaz doza i se compar cu
prescripia i cu eticheta produsului.
3. Se evalueaz analizele de laborator necesare, care trebuie s fie n limite normale (ex. HLG, funcia renal,
funcia hepatic).
4. Se aplic msuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului naintea administrrii acestuia
(ex. hidratare, ageni antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigur calea corespunztoare de administrare a medicamentului, conform prescripiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecie care s includ mnui chirurgicale, un halat de unic folosin
fcut dintr-un material fr scame, cu mneci lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa.
Mnuile trebuie schimbate dup fiecare utilizare, n caz de nepare, ruptur, vrsarea medicamentului
sau dup 30 minute de folosire. Minile trebuie splate nainte i dup manipularea citostaticelor. Nu se
atinge substana.
7. Suprafaa de lucru trebuie protejat cu un material absorbant de unic folosin.
8. Medicamentul/medicamentele se administreaz conform uzanelor i regulilor instituiei. Se verific
eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripia medicului, pentru numele
pacientului, numrul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doz, volum, timp de
perfuzare i dat de expirare. Multe instituii solicit o dubl verificare a produsului. Medicamentul se
administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab.
9. Se noteaz protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reaciile adverse, n foaia de observaie a
pacientului.
10. Trebuie stabilit o modalitate de identificare a pacienilor care au primit CHT pentru primele 48h care
urmeaz ndeprtrii citostaticului.
11. n timpul manipulrii secreiilor corporale (snge, vom, excremente) ale pacienilor care au primit CHT n
ultimele 48h, se utilizeaz mnui chirurgicale fr talc i halat de unic folosin.
12. n eventualitatea expunerii accidentale, halatul i mnuile contaminate se scot imediat i sunt distruse
conform reglementrilor oficiale.
13. Pielea contaminat se spal cu ap i spun.
14. Ochiul expus accidental trebuie inut sub un jet de ap / ser fiziologic timp de cel puin 5 minute.
Ct mai curnd dup expunere trebuie efectuat un examen medical i trebuie realizat documentarea
incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei

II. Cile de administrare a chimioterapiei

a. Intra-arterial - permite administrarea de concentraii crescute direct n tumor i prezint avantajul
diminurii efectelor secundare sistemice. Aceast metod de tratament poate fi utilizat n localizri precum:
ficat, colon, rect, cap i gt, sarcoamele i melanoamele extremitilor.
b. Intrapleural - revrsatele pleurale sunt complicaii frecvente ale unor cancere precum: cancer pulmonar,
cancer mamar, limfoame, cancere ovariene. Ageni chimioterapici precum bleomicina, mecloretamina,
tetraciclina pot fi administrai n cavitatea pleural dup aspirarea lichidului, pentru a preveni refacerea acestuia.
Aceast procedur poate fi repetat timp de mai multe zile.
c. Intraperitoneal - este un mijloc de a obine o concentraie crescut de substane citotoxice n contact
direct cu seroasa peritoneal, ce posed un clearance sczut fa de circulaia sistemic. Substanele cu greutate
molecular crescut i lipofilie sczut prezint un avantaj farmacologic. Cancerele ovariene i unele cancere
digestive cu diseminare peritoneal fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a crei utilizare rmne nc
experimental. Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel, Thiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor
este crescut cnd metastazele peritoneale au dimensiuni reduse (diametru sub 1 cm).
c. Intravezical - instilarea direct a agenilor chimioterapici n vezica urinar
81
d. Intrarahidian - majoritatea agenilor chimioterapici nu sunt capabili s traverseze bariera hemato-
encefalic. Pentru a atinge depozitele tumorale din interiorul SNC se recurge la puncia lombar; agenii
anticanceroi se administreaz direct n spaiul intratecal (sau intraventricular). Metotrexat, citarabina, thiotepa
i interferonul sunt cele mai frecvent utilizate pentru aceast cale.
e. Topic - anumite citostatice au fost ncorporate n creme i unguente pentru tratamentul leziunilor maligne
cutanate (cancere bazo-celulare, epidermoide i limfoamele T cutanate). Cel mai frecvent utilizat este 5-FU,
preparat pentru crem n concentraii cu 5%. Aplicrile pot continua timp de cel puin 4 sptmni (pn la
apariia eritemului, veziculelor sau ulceraiilor).
f. Oral - o varietate de ageni anti-canceroi sunt administrai pe cale oral (mai uor de utilizat,
convenabil economic, neinvaziv i uneori, mai puin toxic). Scopul acestei modaliti terapeutice este de a
obine o durat de expunere mai lung la medicament i reprezint o modalitate comod de administrare n
condiii de ambulator la cei cu status biologic depreciat. CHT oral poate juca un rol n tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene, cancerelor de sn, cancerelor de ovar i a celor bronho-pulmonare cu celule mici. Tolerana
digestiv este strict legat de produsul utilizat. Cel mai frecvent utilizate citostatice sunt: VP-16,
hexametilmelamina, lomustin (CCNU, Nipalkin), idarubicina, capecitabina (Xeloda).
Calea oral nu poate fi utilizat n urmtoarele cazuri:
- pacienii nu sunt capabili s continue terapia (rar)
- dozele pot fi accidental omise
- tabletele pot provoca grea intolerabil
- pacienii prezint dificultate de nghiire a tabletelor / capsulelor

Modaliti speciale de administrare a chimioterapiei
a. Chimioterapia n perfuzie continu
Se administreaz timp de 48-120h, cu sisteme de pomp programabil care permit meninerea unei
expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenii citotoxici i totodat o ameliorare a toleranei pacientului la
efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales la toxicitatea hematologic). Aceast modalitate este
indicat n tumorile cu o cinetic lent i puin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate n perfuzie
continu sunt: 5-FU, C-DDP, VP-16, ADR, Citarabina.
b. Chimioterapia intra-arterial
Const n administrarea chimioterapicelor direct n artera nutritiv a tumorii, dup introducerea unui
cateter intra-arterial. Aceast modalitate permite creterea concentraiei intratumorale a produselor citotoxice, cu
expunere minim sistemic la efectele secundare. Cele mai frecvente localizri neoplazice n care se folosete
CHT intra-arterial sunt :
- metastazele hepatice (cancere de colon): perfuziile intra-arteriale cu 5-FU sau fluoxoruridina (FUDR)
n perfuzie continu.
- tumorile hepatice primitive (chemoembolizarea cu Doxorubicin i Lipiodol)
- sarcoamele extremitilor, osteosarcoamele
- tumorile cerebrale recidivate (CHT intracarotidian cu BCNU i CDDP)
- tumori pelvine (cancere de col uterin i vezic urinar)
Studiile clinice privind CHT intra-arterial demonstreaz procente semnificativ crescute ale rspunsului
local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemic a citostaticelor, dar nu au relevat nc avantaje
substaniale n ceea ce privete supravieuirea general. Toxicitatea poate fi crescut.
Dispozitive de acces venos
ngrijirea i ntreinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezint una dintre cele mai importante
responsabiliti ale unei asistente medicale. Numrul DAV inserate va continua s creasc n viitor, ca rezultat al
modalitilor terapeutice tot mai complexe i al mbtrnirii demografice la nivel mondial.
n anii 40, terapia intravenoas (I.V.) era limitat la administrarea soluiilor saline i de dextroz prin ace
de oel plasate n periferie. Pe msur ce terapiile I.V. au avansat din ce n ce mai mult, a aprut necesitatea
perfuzrii unor vene mai mari i mai rezistente, pentru a putea suporta concentraii crescute de substane active.
n 1949 au fost utilizate pentru prima dat catetere venoase centrale pe termen scurt, cu cale de abord
subclavicular sau jugular. Materialul din care erau fabricate aceste catetere (polietilen sau clorur de
polivinil) era foarte rigid i asocia un risc crescut de tromboz.
n anii 70 au aprut cateterele Broviac, Hickman i Groshong i a fost inventat tehnica de tunelizare.
Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai elastic i cu biocompatibilitate crescut.
Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite ncepnd din anii 80, iniial pentru pacienii
oncologici, urmate de cateterul venos central cu inserie periferic (CVCIP). Adaptarea DAV i descoperirea de
noi strategii pentru diminuarea complicaiilor rmne n continuare un obiectiv important. Pacientul oncologic
prezint risc crescut pentru multe dintre complicaiile asociate utilizrii DAV, necesitnd o atenie sporit sub
acest aspect.
82
Tabel 7.4. Tipuri de dispozitive de administrare venoas a chimioterapiei
Tipul de cateter Avantaje Dezavantaje
Catetere venoase periferice
3cm, inserate ntr-o ven
periferic, pe termen scurt
Inserate la pat
Ieftine
Inciden redus a infeciilor
Necesit nlocuire frecvent
Pot apare flebite, extravazare, dureri
Catetere de linie median
10-13cm (aduli), inserate ntr-
o ven din fosa antecubital,
meninute 2-4 sptmni
Inserate la pat
Permit prelevarea de snge
Lumen simplu / dublu
Nu necesit studii Rx de verificare
Nu sunt linii venoase centrale (nu trebuie
utilizate pentru perfuzarea continu de
ageni vezicani / soluii hiperosmotice)
Flebit
Risc crescut de tromboz dac sunt plasate
pe subclavie
CVCIP
plasate ntr-o ven din fosa
antecubital, cum ar fi vena
bazilic, cefalic sau median
(vena bazilic este preferat de
obicei datorit dimensiunilor i
traiectului su mai rectiliniu)
Inserate la pat, de ctre o asistent special
pregtit
Reducerea riscului de pneumotorax i
hemoragie, posibil i a celui de infecie
Utile cnd terapia I.V. depete 6 zile
Dac nu este posibil ghidajul echografic,
rata de eec al inserrii este de 20-60%;
pacientul trebuie s prezinte vene palpabile
i vizibile n fosa antecubital
Fluxul prin cateter poate fi prea redus
pentru anumite protocoale terapeutice
Flebit mecanic
Nu este posibil ntreinerea de ctre pacient
Catetere centrale fr
tunelizare, pe termen scurt (ex.
Arrow)
fabricate dintr-un material mai
rigid, care faciliteaz inseria (de
obicei n vena subclavicular,
jugulara intern sau femural)
Inserate i uor de extras la pat
Prezint pn la 5 lumene separate
Pot fi nlocuite pe un fir-ghid
Durata depinde de tolerarea DAV de ctre
pacient i de apariia complicaiilor
Risc crescut de infecie datorit lumenelor
multiple (mai ales n cazul abordului pe
jugulara intern / femural la aduli)
Suturile trebuie meninute pe toat durata
folosirii cateterului
Catetere fr tunelizare Hohn Inserate la pat
Pot fi meninute 6 sptmni
Lumen larg, simplu / dublu
Necesit de obicei inserare de ctre chirurg
Fr tunelizare
Creterea incidenei complicaiilor dac sunt
meninute > 6 sptmni
Catetere tunelizate (Broviac,
Cook, Hickman)
cateterele au un traiect
subcutan nainte de a intra n
vena-int
Tunelizarea asigur distana ntre locul de
inserie i cel de ptrundere n ven, ceea ce
scade riscul de infecie
Manonul din Dacron fixeaz cateterul i
scade migrarea microbian n tunel
Manonul antimicrobian elibereaz ioni de
argint la locul de inserie al cateterului, dup
plasarea acestuia
Poate fi utilizat perioade indefinite de timp
dac nu survin complicaii
Lumen simplu / dublu / triplu
Exist kit-uri de reparare a stricciunilor
exterioare
Necesit, n cele mai multe instituii,
inserarea de ctre un chirurg, ntr-o sal de
operaie dedicat i sub sedare
Cateterul poate fi stricat la extragere
Pot apare modificri de imagine corporal
Catetere tunelizate (Groshong)
prezint un capt distal cu
valv, care rmne nchis dac
nu se aplic o presiune; valva se
deschide spre nuntru la aspirare
i spre n afar la infuzarea prin
cateter, prevenind refluxul
sngelui n vrful acestuia
Valva special permite splarea cu cantiti
de lichid mai mici, i utilizarea n acest scop
de ser fiziologic n locul heparinei
Valva previne refluarea sngelui n cateter
Nu necesit clampaj
Exist kit-uri de reparare
Necesit inserarea de ctre un chirurg
Port-uri implantabile
rezervoare auto-sigilabile
plasate ntr-un buzunar
subcutanat, la care este ataat un
cateter inserat ntr-o ven
central
Pot fi plasate la nivel toracic sau n fosa
antecubital
Poziie n ntregime subcutanat
Complian crescut a pacientului dac acul
poate fi extras n intervalele dintre
administrri
Necesit splare minim dup utilizare
Necesit inserarea ntr-o sal de operaie,
sub sedare
Costuri crescute de plasare i extragere
n cazul splrii neadecvate se pot produce
frecvent ocluzii
Disconfort datorit acelor multiple n timpul
accesrii port-ului
n prezena infeciei, malnutriiei sau
extravazrii substanei pot surveni necroz
cutanat i erodarea pielii de ctre cateter
Catetere de aferez /
hemodializ ( tunelizare)
catetere centrale cu diametru
mare, esenial pentru aferez /
hemodializ
Calibrul mare permite flux crescut pentru
aferez i dializ
Utilizare frecvent restrns pentru aferez i
dializ
Meninerea permeabilitii cateterului poate
necesita cantiti mari de heparin

83
Indicaii
- pacieni cu limitarea accesului venos periferic;
- terapii complexe incluznd antibiotice, produi sangvini, perfuzii nutritive;
- chimioterapie, hemodializ sau aferez;
- necesitatea recoltrilor repetate pentru analize
- prevenirea leziunilor tisulare / venoase
- confortul i preferina pacientului

Tehnici de inserare
A. Plasarea unui DAV central se realizeaz printr-o ven mare (jugulara intern / extern,
subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizeaz de obicei vena bazilic,
cefalic sau median. Ideal, vrful unui cateter central ar trebui s fie plasat la intrarea venei cave
superioare n atriul drept; acesta nu trebuie plasat i nici nu trebuie s i se permit migrarea n
inim. Cateterele poziionate incorect pot determina pneumotorax, perforare cardiac i alte
complicaii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomandrilor instituiei n ceea ce
privete sterilitatea (bonet, masc, halat, mnui sterile i un cmp steril mare) pentru a diminua
rata de infecii hematogene.
B. Detalii semnificative: afectare cutanat (ex. arsuri, dermatit), mastectomie sau disecii radicale ale
regiunii cervicale n antecedente, inserare anterioar de DAV, istoric de intervenii chirurgicale
toracice, antecedente de radioterapie, mielosupresie, rezultatele testelor de coagulare.

Complicaii legate de cateter
A. Ocluzia permeabilitatea cateterului trebuie meninut n permanen !
poate fi parial (infuzie posibil, dar aspirare de snge imposibil sau mult mai rar
invers) sau complet (imposibilitatea aspirrii de snge, infuzare foarte lent /
imposibil)

1. Ocluzia trombotic (59%)
a. tromb intraluminal splare inadecvat / forat a cateterului, presiune
intratoracic crescut (vrsturi, strnut, tuse)
b. tromb mural (de obicei la punctul de inserie a cateterului) pacieni cu risc prin
staz venoas (deshidratare, hipotensiune, imobilizare, boli pulmonare,
insuficien cardiac), coagulopatii, traumatism al venei pe care a fost plasat
DAV
c. teac de fibrin (reacie de aprare mpotriva corpului strin) orice cateter este
teoretic acoperit n ntregime de fibrin la 4-5 zile de la inserie.
d. coad de fibrin aderarea fibrinei la captul cateterului; permite uneori
infuzarea substanelor, dar mpiedic aspirarea sngelui

2. Ocluzia mecanic / non-trombotic (41%)
a. poziionare incorect sau migrarea cateterului canularea unei vene inadecvate /
vrsturi sau tuse n exces (dureri de gt, dureri sau glgieli n urechea
homolateral)
b. sindromul de pensare a cateterului (ntre coasta I i clavicul) inserare prea
intern fa de linia medioclavicular (modificri de flux prin cateter odat cu
schimbarea poziiei pacientului, posibil fracturarea parial / total a cateterului
cu trombi intraluminali potenial fatali)
c. precipitate chimice reziduu lipidic, incompatibiliti medicamentoase,
cristalizarea substanei perfuzate n lumenul cateterului

Tabel 7.5. Precipitate chimice pentru curirea dispozitivelor
Precipitat Agent de ndeprtare
Reziduu lipidic Etanol 70% sau Hidroxid de sodiu
Medicament cu pH sczut (pH 1-5) Acid clorhidric 0,1%N
Medicament cu pH crescut (pH 9-12) Bicarbonat de sodiu (NaHCO
3
)
Fosfat de calciu Acid clorhidric 0,1%N sau Cistein clorhidric



84
B. Infecii
1. locale manifestate prin eritem, sensibilitate i/sau purulen
a. la locul de inserie la 2cm de locul de inserie a cateterului, n absena
bacteriemiei
b. n tunel la > 2cm de locul de inserie a cateterului central cu tunelizare
c. la nivelul buzunarului subcutanat n cazul port-urilor implantabile (poate
determina erodarea port-ului prin piele)
2. diseminate cele mai severe complicaii ale DAV la pacienii oncologici
= bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puin o hemocultur
pozitiv i simptome sugestive (febr, frisoane i/sau hipotensiune), fr alt
surs aparent de infecie hematogen cu excepia cateterului, sau oricare dintre
urmtoarele:
o cultur semicantitativ/cantitativ pozitiv, acelai microorganism fiind
izolat att din snge ct i dintr-un segment al cateterului
culturi sangvine cantitative simultane cu un raport 5:1 (DAV vs. periferie)
diferen temporal > 2h ntre pozitivarea culturilor din DAV i cele periferice
ageni etiologici frecveni: stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus, bacili
Gram-negativi aerobi i Candida albicans
factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungit, ntreinerea deficitar,
manipularea frecvent i/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului,
lumene multiple, tipul cateterului i locul de inserare, diagnosticul
pacientului, malnutriia, medicamente imunosupresive
cauze posibile: contaminarea captului cateterului, nerespectarea tehnicilor de
asepsie, tromboz, lipsa cunotinelor necesare ntreinerii cateterului, lichid
de infuzie contaminat, nsmnare hematogen de la un alt situs de infecie
evaluare: trebuie s fie atent i frecvent, eventual utiliznd i o scal de
flebit; n cazul suspiciunii de infecie, se vor realiza culturi din cateter i
din periferie (Tabel 7.6)
tratament: la pacienii neutropenici (neutrofile 500/mm
3
) se vor administra
antibiotice I.V. i ngrijiri locale atente.
prevenie: diverse forme de manoane i bandaje, impregnate sau nu cu
substane cu aciune microbian, se afl sub investigaie n prezent.

Tabel 7.6. Scala de evaluare a flebitei
Grad Criteriu clinic
0 Fr simptome
1 Eritem durere la locul de inserie
2 Durere la locul de inserie, cu eritem i/sau edem
3
Durere la locul de inserie, cu eritem i/sau edem
Apariia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
4
Durere la locul de inserie, cu eritem i/sau edem
Apariia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm
Secreii purulente

C. Alte complicaii
1. Embolie gazoas prevenie: manipularea atent a cateterului, pentru a nu permite
ptrunderea aerului n sistemul vascular
ngrijire: poziionarea pacientului pe partea stng n poziie
Trendelenburg, administrarea de oxigen i anunarea imediat a
medicului
2. Flebit ngrijire: odihn, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde,
eventual extragerea cateterului
3. Pneumotorax ngrijire: anunarea medicului pentru a solicita o radiografie toracic, eventual
administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracentez de evacuare
4. Sngerare la locul de inserie (hematom) datorit unei inserri forate a cateterului sau la
pacieni cu trombocitopenie / coagulopatii
ngrijire: presiune local cu un tampon steril i
anunarea medicului
85
5. Extravazare datorat de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de ageni vezicani (citostatice), dar i de electrolii (clorur de
potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina) i substane
vasopresoare (dopamina)
6. Fracturarea cateterului intern/extern, consecutiv tragerii sau ntinderii cateterului dincolo
de limita de rezisten a acestuia
7. Deplasarea cateterului apare mai frecvent n cazul unui DAV nou
ngrijire: presiune local cu un tampon steril i anunarea medicului
8. Puncionarea, tierea, ruperea accidental a cateterului
se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin
seringi < 10 ml
pentru unele tipuri de catetere exist kit-uri speciale de reparare
9. Alte complicaii: aritmii cardiace
endocardit
osteomielit

Management-ul pacientului

A. Evaluare 1. Aspect tip de cateter, numr de lumene, integritate, loc de inserie
2. Funcionalitate infuzare, aspirare, acuze ale pacientului

Tabel 7.7. Criterii de selecie a cateterului
Pacientul necesit terapie pe termen scurt, sau lung?
Ce modaliti terapeutice vor fi utilizate?
Pacientul necesit terapie intermitent, sau continu?
Cte lumene sunt necesare?
Pacientul prezint limfedem, mastectomie, cicatrici postoperatorii cervicale/toracice, fracturi osoase?
Pacientul are un istoric de tromboz, probleme legate de cateterizare, terapie anticoagulant sau tulburri de
coagulare?
Pacientul poate tolera procedura de inserare a DAV respectiv?
Pacientul prezint risc crescut de infecie?
Care este istoricul de alergii al pacientului?
Pacientul prezint anomalii cardio-vasculare, cum ar fi un pace-maker?

B. ntreinere 1. Splare:
alegerea ntre heparin i serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter
inserat; heparina poate determina producerea unei trombopenii
frecvena i cantitatea de lichid sunt n conformitate cu reglementrile instituiei;
frisonul sau hipotensiunea n timpul/dup splarea cateterului pot semnifica o
bacteriemie i trebuie raportate imediat medicului
tehnica pulsatil permite un flux turbulent, important pentru meninerea
permeabilitii cateterului
tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV n timp ce se menine
presiunea n sering, minimalizeaz refluxul sanguin i n consecin riscul de
ocluzie
utilizarea de valve cu presiune pozitiv mpiedic refluxul sanguin
presiunea de infuzie nu trebuie s depeasc 25 psi
2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infeciilor, stabilizarea cateterului)
respectarea tehnicilor de asepsie
exist bandaje transparente (permit verificarea locului de inserie; multe sunt
antiacvatice), permeabile la umezeal (necesit schimbri mai puin frecvente)
sau dimpotriv
nu se vor utiliza unguente topice (favorizeaz colonizarea cateterului cu Candida
spp.)
3. Curarea cateterului
splarea minilor nainte de schimbarea bandajului; tehnici de asepsie
precedat de o preparare a pielii regiunii respective cu alcool etc.
trebuie s includ un agent antiseptic (clorhexidin, iodur de povodone)

86
4. Extragerea cateterului (doar pentru cele fr tunelizare)
de ctre o asistent competent, dup prescripia medicului
factori de risc: embolia gazoas pacientul va trage aer n piept pentru a crea
presiune pozitiv n cavitatea toracic
sngerarea se va apsa un tampon steril pe locul de unde a fost
extras cateterul
material necesar: kit de ndeprtare a firelor de sutur, mnui sterile, tampoane
sterile 4x4, pens hemostatic steril, agent de curare
se va inspecta vrful cateterului i se va msura lungimea acestuia, pentru
asigurarea c a fost extras intact
dac vrful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culturi de la acest nivel

C. Parametri diagnostici dup cum s-a menionat, este esenial poziionarea corect a cateterului
naintea utilizrii acestuia (verificat imagistic i documentat n foaia
de observaie a pacientului); un studiu cu colorant este util n
determinarea existenei unor scurgeri, rupturi sau trombi

D. Diagnostice care pot fi stabilite de asistenta medical
1. Ocluziile trombotice de cateter
intervenii terapie trombolitic local (dup verificarea radiologic a poziiei
corecte a cateterului)
terapie trombolitic sistemic (pentru un tromb intravascular mare);
uneori poate fi necesar extragerea cateterului
2. Ocluziile non-trombotice de cateter
intervenii cateterele greit inserate / care au migrat pot fi uneori repoziionate
(eventual dup extragere)
n cazul sindromului de pensare a cateterului (diagnosticat radiologic
sau prin studiu cu colorant) se solicit pacientului s-i ridice
braele deasupra capului i se spal cateterul cu pacientul n poziie
ortostatic; necesit extragerea cateterului n cele mai multe cazuri
3. Potenialul infecios
intervenii evaluarea locului de inserie (semnele de infecie pot lipsi la un
pacient neutropenic !)
ntreinerea cateterului conform regulilor de asepsie
recoltarea de hemoculturi, eventual extragerea cateterului n funcie
de tipul i localizarea acestuia, severitatea bolii pacientului i
microorganismul implicat
instruirea pacientului / familiei asupra ntreinerii cateterului

III. Rolurile asistentei n administrarea chimioterapiei anti-canceroase

Rolul asistentei medicale n administrarea CHT poate fi sintetizat n urmtoarele scopuri:
1. A furniza informaii sumare despre chimioterapie i efectele sale la nivelul de nelegere a pacientului,
familiei i prietenilor si; s combat unele concepii false.
2. S acorde timp pacienilor pentru a se obinui cu ideea chimioterapiei i semnificaiei sale; pentru a rspunde
nelinitilor i anxietii acestora.
3. S administreze profesionist chimioterapia, fr disconfort sau injurii.
4. S cunoasc i s anticipeze efectele secundare i toxicitile posibile, s aplice un plan de intervenii care s
le minimalizeze sau s le evite.
5. S implice pacientul n planificarea, execuia i evaluarea interveniilor; s ncurajeze discutarea
evenimentelor i sentimentelor neobinuite.
6. S ncurajeze familia i prietenii s participe n ngrijirea pacientului la domiciliu sau n hospice; s susin
cutarea de soluii la efectele secundare i la dilemele aprute.
7. S identifice problemele actuale i poteniale la pacienii la care acestea nu pot fi rezolvate prin interveniile
personalului de ngrijire, s se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare.
8. S asigure pacienilor o via ct mai normal n timpul terapiei, lund n consideraie ceea ce constituie
individualitatea stilului de via a fiecruia.

87
Obiectivele nvmntului despre chimioterapie includ:
s rennoiasc cunotinele despre tratamentele cancerului
s neleag protocoalele de tratament
s recunoasc i s semnaleze efectele secundare ale tratamentului cancerului
s cunoasc mijloacele de diminuare a efectelor secundare

IV. Efectele secundare ale chimioterapiei
A. Toxicitatea acut local
Extravazarea chimioterapicelor
Extravazarea este definit ca revrsarea paravenoas sau infiltrarea n esutul subcutanat a citostaticului.
Citostaticele vezicante sunt capabile s determine necroz sau induraii subcutane. Citostaticele iritante
determin inflamaie sau durere la locul extravazrii. Morbiditatea extravazrii depinde de particularitatea
citostaticului, cantitatea de extravazat, concentraia sa i timpul pn la diagnostic i tratament.
Debutul simptomelor poate apare imediat sau dup cteva zile de la administrarea medicamentului.
Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaia de disconfort, arsur i eritem. Durerea, edemul,
induraia, ulceraia i necroza survin mai trziu.
Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de venopunctur, locul punciei
venoase, tehnica administrrii citostaticului, prezena sindromului de cav superioar, neuropatia periferic,
utilizarea concomitent a unei medicaii care determin somnolen, alterarea statusului mental, agitaia
pacientului, vomismentele, tusea care determin schimbarea brusc a poziiei membrului perfuzat.
n cursul extravazrii accidentale, unele citostatice determin distrucia sever a esuturilor; motiv pentru
care continuarea administrrii intravenoase trebuie s se desfoare cu mare pruden. Injectarea intradermic a
acestor citostatice este contraindicat, utilizarea vechilor tipuri de canule lsate pe loc trebuie descurajat.
Sigurana maxim este oferit de liniile de cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile
I.V. unice se pot utiliza n paralel catetere flutura cu debit rapid.
Incidena extravazrii substanelor vezicante (ex. Mecloretamina) este semnalat n 1-6% din cazuri pentru
chimioterapia periferic. Extravazarea poate apare i la cateterele centrale, plasate prin metode chirurgicale, prin
dislocarea cateterului, defeciuni ale cateterului central, deplasarea sau migrarea cateterului din ven.
Semnele clinice mai frecvente sunt: durerea sau senzaia de arsur la locul injectrii, eritemul, tumefacia
regiunii, incapacitatea de a obine returul venos la aspiraie i modificarea ritmului perfuziei. Oricare dintre
aceste simptome trebuie luate n consideraie ca simptom de extravazare pn la proba contrar.
Ca regul general, n caz de accident de extravazare, poziia cateterului trebuie controlat prin aspiraie
n cursul administrrii. La pacienii cu durere, cu eritem i tumefacie paravenoas n cursul perfuziei/injeciei,
administrarea va fi oprit imediat, chiar dac canula pare poziionat corect. n caz de dubiu, se monteaz o
nou linie de perfuzie !
Perfuziile cu citostatice de risc n vecintatea unei articulaii (ex. vena cubital) trebuie evitate, deoarece un
accident de extravazare poate conduce la distrucia articulaiei. Sunt preferabile venele de calibru mare de la
mijlocul antebraului. Nu se recomand puncia venelor uor perforate anterior. Sunt necesare condiii de calm,
linite i luciditate. Dac se suspecteaz extravazarea se vor ntreprinde urgent urmtoarele msuri:
1. Msuri generale
- se ntrerupe imediat injecia/perfuzia agentului citostatic
- se las acul/cateterul pe loc i se imobilizeaz extremitatea
- se ncearc aspirarea paravazatului prin acul/canula lsat pe loc
- se suprim acul intravenos (dac este periferic)
- se alerteaz medicul
- se aplic n general local rece (ghea sau comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu excepia
alcaloizilor de Vinca i Etoposid, n cazul crora se aplic cldur local i hialuronidaz
- se prepar i se administreaz antidotul (conform tabelului de mai jos) subcutanat, n jurul extravazatului
utiliznd un ac de calibru 25G.
- la pacieni cu flictene/paravazate mari se recomand aspirarea (ac hipodermic calibru 16) din sedii multiple
- se ridic imediat membrul perfuzat, se menine astfel pn la 48 ore i se continu administrarea
antidotului, se documenteaz incidentul i dac este necesar se fotografiaz regiunea afectat
- se discut necesitatea altor intervenii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte specialiti
- se monitorizeaz atent regiunea extravazat cel puin 2 sptmni de la incident i se face apel la ghidul de
msuri specifice fiecrui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi util n monitorizarea la interval de 24
ore, 1 sptmn i 2 sptmni.
Se instruiete pacientul cu privire la regiunea afectat, se asigur analgezia local i sistemic i se planific
supravegherea periodic.
88
Tabel 7.8. Antidotul specific medicaiei citostatice extravazate
Doxorubicin, Actinomicin D, Epirubicin, Mitomicin C
a. numai ca tratament imediat: 1-3 ml Carbonat hidrogenat de sodiu 8,4% chiar prin cateterul lsat pe loc (atenie:
numai cantiti mici !)
b. aplicare local de Dimetiltiosulfat (DMSO) n piele n toat aria paravazat la fiecare 3-4 ore, cel puin 3/zi
c. se aplic local cuburi de ghea intermitent (1h x 3/zi).
d. injectare de Dexrazoxane 1000 g/m la 3-6 ore de la extravazatul cu antracicline
Vincristin, Vinblastin, Vindesin, Vinorelbin:
a. infiltrarea ariei paravazate cu Hialuronidaz (Hyalase) 150-300 UI n 3,5-7ml NaCl.
b. aplicarea de cldur uscat, blnd, local
c. nu se aplic corticosteroizi !
Etoposid, Teniposid
a. o singur aplicare de cldur uscat local, blnd
b. posibil, infiltrare cu Hialuronidaz 150-1500 UI S.C. n esuturile nconjurtoare, cu 3 ml NaCl 9%o.
Paclitaxel, Docetaxel:
a. aplicaii reci, cu buci de ghea, fr Hialuronidaz
b. aplicare topic de DMSO (3 ori la fiecare 45 minute)
Irinotecan, Topotecan:
a. aplicaii reci timp de 15-20 la fiecare 4-6h timp de 3 zile, imobilizare.
b. documentarea exact a ntregului incident (fotografie !)
c. excizia chirurgical a leziunii la pacienii cu necroz.

2. Msuri profilactice
Urmtoarele msuri generale privind venopunctura i perfuzia sunt menite s scad riscul de extravazare:
- se recurge la ace ct mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oel sau catetere de polietilen
- se ncepe o nou perfuzie pentru administrarea citostaticelor
- dac venopunctura nu este reuit se va repeta la braul opus, iar dac trebuie utilizat acelai bra, atunci se
va alege o zon proximal de locul primei puncii (asigurarea c nu este aceeai ven!)
- se ncepe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa permeabilitatea venoas
- se va instrui pacientul s raporteze imediat orice senzaie particular: durere, arsur, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca s nu mite braul cu perfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea n Y a liniei de perfuzie I.V.; se
va administra citostaticul lent, verificnd continuu permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a
lichidului neobstruat de cheaguri de snge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltraie;
nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate crete, mai ales n venele mici, i poate
favoriza extravazarea.
- la pacienii cu sindrom de compresiune de cav superioar (SCCS) se vor evita perfuziile la braul drept
(presiunea venoas crescut)
- dup administrarea citostaticului se vor perfuza cel puin 20 ml de ser fiziologic (splare)

Tehnica manipulrii substanelor citostatice, msuri de urgen n caz de extravazare
1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de personal special pregtit, ntr-o ncpere cu
aceast unic destinaie, pentru a reduce la minimum ntreruperile i riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepar ntr-o camer de siguran biologic clasa II (hot cu cureni de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dac este posibil. Aparatul de ventilare este lsat pornit 24h pe zi, 7
zile pe sptmn. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaiilor fabricantului. Ideal, hota
ar trebui ventilat spre exterior de ctre un aparat care s funcioneze fr ntrerupere. Hota trebuie aezat
ntr-o ncpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenele n curenii de aer. n ncpere trebuie s existe
un material absorbant steril cu partea dorsal din plastic.
3. Sunt interzise mncatul, butul, fumatul i machierea n ncperea n care se prepar medicamentele.
4. Suprafaa de lucru este acoperit cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
material trebuie nlocuit imediat dac survine contaminarea i la ncheierea preparrii medicamentelor dup
fiecare tur sau la sfritul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepar folosind tehnici aseptice, dup indicaia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandrile fabricantului privind compatibilitatea soluiilor, sensibilitatea la
lumin i stabilitatea substanei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mnui chirurgicale de unic folosin, de cel puin 0,2mm
grosime, fr talc. Acestea trebuie schimbate n fiecare or, sau imediat dac au fost gurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mnui de clorur de polivinil sau de latex hipoalergenic.
89
7. n timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unic folosin, cu mneci lungi i manete mpletite,
nchis n fa, dintr-un material care nu las scame.
8. Dac nu este disponibil o camer de siguran biologic, trebuie purtat o masc sau ochelari de protecie
din plexiglas i se utilizeaz o masc prevzut cu un sistem de purificare activ a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare n timpul conectrii/deconectrii tubulaturii de perfuzie, n timpul
injectrii medicamentului pe linia venoas, al ndeprtrii aerului din sering sau din linia de perfuzie, sau
cnd apar scurgeri din tubulatur, sering sau racorduri, umplerea ntregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizeaz sub hot.
10. Alte msuri de protecie mpotriva scurgerilor din timpul preparrii medicamentului includ aerarea fiolei i
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete n jurul gtului
fiolei n timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redus prin ataarea la fiol a unui
dispozitiv special nainte de adugarea diluantului. Deschiderea fiolei se face dup ndeprtarea lichidului
din gtul acesteia, cu nclinarea ei n direcie opus, nfurarea gtului ntr-un tampon de tifon cu/fr
alcool i ruperea n direcie opus manipulatorului.
11. Odat reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanelor instituiei; eticheta trebuie s includ
meniunea proprietilor vezicante ale substanei, avertizare ca medicaie antineoplazic.
12. Citostaticele se transport ntr-un ambalaj impermeabil i poart o etichet specific. Seringile care conin
chimioterapice trebuie transportate ntr-un container ermetic i fr ace.
13. Persoanele care se ocup de transport trebuie s cunoasc procedurile de urmat n cazul vrsrii
medicamentului. Substana vrsat i cioburile trebuie imediat curate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marcheaz cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului i/sau responsabilului cu protecia muncii. Trebuie s existe la ndemn truse speciale
pentru astfel de cazuri, care s conin: 1 halat impermeabil cu manete i nchidere la spate, 1 pereche de
ooni, 2 perechi de mnui protective, 1 pereche de mnui utilitare, 1 pereche de ochelari de protecie, 1
masc de protecie, 1 fra de unic folosin, 1 rztoare de plastic, 2 ervete absorbante cu o fa din
plastic, 2 pernue absorbante (de 250 ml i respectiv de 1 l), 2 burei de unic folosin, 1 container pentru
obiecte ascuite, 2 pungi mari pentru colectarea deeurilor, i 1 container cu alcool de 70 pentru curarea
suprafeei ptate (consultai nr. 4-11 din cap. Reguli de ndeprtare a citostaticelor).
14. Cnd citostaticele sunt transportate n afara instituiei, trebuie mpachetate n materiale sau containere
impermeabile, astfel nct s se evite zglirea sau gurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme.
Pe o suprafa ct mai mare a containerului trebuie s existe la vedere etichete care s identifice coninutul
ca fiind periculos. n timpul transportului i la destinaie trebuie s fie disponibile trusele speciale.

Reguli de ndeprtarea a citostaticelor extravazate
1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acas), toate materialele i medicamentele rmase nefolosite
sunt tratate ca periculoase i ndeprtate conform uzanelor i regulilor instituiei.
2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se ndeprteaz intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vrsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate n cursul preparrii medicamentului sunt ndeprtate ntr-un
container ermetic, cu o etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen)
sau 2 ml (polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
4. Rufria contaminat cu secreiile corporale ale pacienilor care au primit chimioterapie n ultimele 48 ore
trebuie plasat ntr-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi ntr-o pung impermeabil cu o etichet
de avertizare distinct.
5. n eventualitatea unei vrsri a substanei, personalul trebuie s mbrace mnui chirurgicale duble, fr
talc, un halat de unic folosin fcut dintr-un material fr scame, cu permeabilitate redus, cu mneci
lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa, i ochelari de protecie (pentru mai multe detalii
consultai nr. 12 din Cap. Reguli de preparare a citostaticelor).
6. Cantitile mici de lichid se cur cu tampon de tifon, cele >5ml fiind ndeprtate cu materiale absorbante.
7. Cantitile mici de substane solide sau pulberi se cur cu crpe uscate sau tampoane de tifon absorbante.
8. Suprafaa pe care s-a vrsat substana se spal de 3 ori cu detergent, apoi cu ap curat.
9. Cioburile i materialele contaminate de unic folosin sunt ndeprtate ntr-un container ermetic, cu o
etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen) sau 2 ml
(polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt splate de personal special pregtit, purtnd mnui chirurgicale
duble, fr talc.
11. Trebuie realizat documentarea incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei.
90
Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici pregtii n acest sens. Personalul
calificat cunoate simptomele i semnele extravazrii, medicamentele care au proprieti vezicante sau iritante
(Tabel 7.9), tehnicile de administrare a agenilor vezicani (Tabel 7.10) i antidoturile recomandate n caz de
extravazare (Tabel 7.11).
Tratamentul extravazrilor de citostatice rmne controversat; se sugereaz c o trus de extravazare
purtat de personalul care administreaz chimioterapice ar trebui s conin: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2
seringi de 10 ml i 2 de 5 ml, 10 ml de ap steril, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de sering de 25G i 4 de 19G, 2
x 2 comprese de tifon, band de hrtie, tampoane cu alcool, i 150 ml hialuronidaz depozitat ntr-un frigider
aflat n apropiere. Se recomand ca cititorul s urmeze uzanele i regulile instituiei pentru managementul
extravazrii diferitelor substane.

Tabel 7.9. Ageni chimioterapici vezicani i iritani
AGENT VEZICANT AGENT IRITANT
Cisplatin (dac extravazeaz >20ml din soluia 0,5 mg/ml) Bleomicin
Dactinomicin-D Carboplatin
Daunorubicin HCl Carmustin (BCNU)
Doxorubicin HCl Cisplatin
Epirubicin HCl Ciclofosfamid
5-Fluorouracil (vezicant slab) Dacarbazin
Idarubicin Daunorubicina (posibil)
Mecloretamin HCl Doxorubicina liposomal (Caelix)
Mitomicin-C Etoposid
Mitoxantron HCl 5-Fluorouracil
Paclitaxel Ifosfamid
Vinblastin Irinotecan
Vincristin Melfalan
Vinorelbin Pentostatin
Plicamicin
Streptozocin
Teniposid
Topotecan

Tabel 7.10. Administrarea agenilor vezicani
Tehnica celor dou seringi:
1. Alegei o ven corespunztoare.
2. Montai o nou linie intravenoas, utiliznd un ac pentru venele scalpului (25 sau 23G).
3. Realizai accesul venos dintr-o singura ncercare.
4. Splai linia I.V. cu 8-10 ml de soluie salin. Evaluai apariia sngelui n sering i orice semn de
infiltraie. Verificai s nu existe edem, eritem sau durere la locul puncionrii sau absena apariiei
sngelui n sering.
5. Dup ce ai realizat accesul venos, schimbai seringa cu una de chimioterapie.
6. Realizai diluia chimioterapicului, conform instruciunilor.
7. Injectai lent i cu minim rezisten.
8. Evaluai apariia sngelui n sering la fiecare 1-2 ml injectai.

Tehnica standard:
1. Alegei un loc corespunztor pentru abordul venos. Soluia pentru administrare intravenoas nu trebuie s
conin aditivi.
2. Canula utilizat pentru accesul venos trebuie s fie de minim 20G pentru a asigura un retur sangvin i o
curgere a fluidului adecvate.
3. Fixai canula fr a obstruciona locul abordului.
4. Pensai tubulatura i evaluai apariia sngelui n sering.
5. Testai vena cu 50-100 ml pentru a asigura desfurarea adecvat i rapid a perfuziei.
6. n timp ce fluidul de perfuzie continu s picure, injectai lent agentul vezicant pe linia venoas.
7. Nu lsai agentul vezicant s reflueze.
8. Nu clampai tubul, dect pentru a evalua apariia sngelui n sering.
9. Evaluai apariia sngelui in seringa la fiecare 1-2 ml injectai.
10. Splai acul cu ser fiziologic la terminarea injeciei.
91

Tabel 7.11. Antidoturi recomandate n caz de extravazare perivenoas
CLASA/AGENII
SPECIFICI
ANTIDOTUL LOCAL
RECOMANDAT
PROCEDURA SPECIFIC
Ageni alchilani
Cisplatin
a
Mecloretamina HCl
Tiosulfat de sodiu
1/6 sau 1/3 M
Amestecai 4-8 ml de tiosulfat de sodiu 10%, USP, cu 6ml
de ap distilat pentru preparate injectabile, pentru obinerea
unei soluii 1/6 sau 1/3 M.
Injectai pe canula I.V. cte 2ml pentru fiecare mg de
mecloretamin sau pentru fiecare 100mg de cisplatin
extravazat. Injectai antidotul n esutul subcutanat.
Mitomicina-C Dimetilsulfoxid
(DMSO) soluie 50-99%
Aplicai la fiecare 6h 1,5 ml de soluie la locul extravazrii
perivenoase, timp de 14 zile. Lsai s se usuce; nu
acoperii.
Intercalatori ADN
Doxorubicina HCl
Daunorubicina HCl
Amsacrina
b
Comprese reci


Dimetilsulfoxid
(DMSO) soluie 50-99%
Aplicai imediat, lsai compresele timp de 30-60 minute,
apoi alternai 15 minute cu comprese, 15 minute fr, timp
de 1 zi. Aplicai la fiecare 6 ore 1,5ml de soluie la locul
extravazrii perivenoase, timp de 14 zile. Lsai s se usuce;
nu acoperii.
Alcaloizi de Vinca
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Comprese calde
Hialuronidaz
Aplicai imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi
alternai 15 min. cu comprese, 15 minute fr, timp de 1 zi.
Amestecai 150U hialuronidaz cu 1-3ml soluie salin.
Injectai I.V. pe canul 150 U hialuronidaz (Wydase

,
altele) - cte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectai
antidotul n esutul subcutanat.
Epipodofilotoxine
a
Etoposid
Teniposid
Comprese calde
Hialuronidaz
Aplicai imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi
alternai 15 minute cu comprese, 15 minute fr, timp de 1
zi. Amestecai 150 U de hialuronidaz cu 1-3 ml soluie
salin. Injectai I.V. pe canul 150 U hialuronidaz
(Wydase

, altele) cte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat.


Injectai antidotul n esutul subcutanat.
Taxani
Paclitaxel
Pung cu ghea
Hialuronidaz
Aplicai o pung cu ghea timp de 15-20 minute, de cel
puin 4 ori pe zi, n primele 24 ore. Amestecai 300 U
hialuronidaz cu 3ml soluie salin. Injectai I.V. pe canul
150 U hialuronidaz (Wydase

, altele) - cte 1 ml pentru


fiecare 1 ml infiltrat. Injectai antidotul n esutul
subcutanat.
a
Tratament indicat numai n cazul extravazrilor perivenoase importante (de exemplu, doze de cel puin
jumtate din doza total planificat pentru cura respectiv).
b
Amsacrina este un chimioterapic n curs de investigare.

Tabel 7.12. Medicaia i echipamentul de urgen n reaciile de hipersensibilitate/anafilactice
a
MEDICAMENT CONCENTRAIE ADMINISTRARE
Adrenalin Soluie 1:10000 I.V.
Soluie 1:1000 S.C.
La aduli: 0,1-0,5 mg bolus I.V., repetat la fiecare 10 minute
n funcie de necesiti.
Doza pediatric: 0,01 mg/kg subcutanat sau 0,2-0,5 mg la
fiecare 10-15 minute.
Difenhidramin
clorhidrat
25-50 mg Bolus I.V., pentru blocarea reaciilor ulterioare antigen-
anticorp.
Steroizi
Solu-Medrol

Solu-Cortel

Dexametazon

30-60 mg
100-500 mg
10-20 mg
Bolus I.V., pentru ameliorarea bronhoconstriciei i a
disfunciei cardiace
Aminofilin 5 mg/kg Perfuzie I.V. n 30 minute, pentru efectul bronhodilatator
Dopamin (Intropin) 2-20 g/kg/min I.V., pentru tratarea hipotensiunii
a
Trebuie s avei pregtite i alte medicamente de urgen (bicarbonat de sodiu, furosemid, lidocain, naloxon
HCl, nitroglicerin sublingual), precum i echipamentul de urgen, care include:
butelie de oxigen
aspirator de secreii
catetere
balon de ventilaie.

Datorit suprastimulrii sistemului imun n timpul i dup administrarea chimioterapiei, pot apare reacii
anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care urmeaz descrie procedurile recomandate de ctre
Societatea de ngrijire Oncologic pentru prevenirea i tratarea acestor reacii:
92
1. Evaluai antecedentele alergice ale pacientului i notai, anterior administrrii chimioterapicului, tensiunea
arterial, pulsul i frecvena respiratorie iniiale.
2. Luai n considerare premedicaie profilactic cu corticosteroizi, antihistaminice i/sau antipiretice, la
pacienii la care suspicionai o potenial hipersensibilitate (pentru administrarea premedicaiei este nevoie de
recomandarea medicului).
3. Informai pacientul despre posibilitatea apariiei reaciei de hipersensibilitate i despre necesitatea de a
raporta imediat oricare dintre urmtoarele simptome:
a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fr wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
Atenionai pacientul c este necesar s informeze personalul medical care se va ocupa de el n viitor despre
reaciile de hipersensibilitate i despre premedicaia uzual administrat.
4. Asigurai-v c avei la ndemn echipamentul de urgen (ex. oxigen, balon de ventilaie, echipament pentru
intubaie) i c pacientul are montat o linie venoas. Obinei de la medici informaii despre medicamentele
care trebuie administrate n caz de urgen. Asigurai-v c avei la ndemn medicamentele de urgen,
menionate n Tabelul 4.
5. nainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o inciden crescut a reaciilor de
hipersensibilitate, putei efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doz-test (toate aceste
proceduri necesit recomandare din partea medicului):
a) Observai pacientul dup administrarea dozei-test pentru a decela apariia unei reacii locale pozitive
i/sau a unei reacii sistemice; dac testul este pozitiv, anunai medicul. Reacia sistemic poate aprea
n cel mult o or dup administrarea dozei test.
b) Dac nu apar semne ale reaciei de hipersensibilitate, administrai doza iniial.
c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observai cu atenie pacientul pentru a
decela apariia dispneei, a nroirii feei sau a unei modificri a semnelor vitale.
d) Dac suspectai o reacie de hipersensibilitate, oprii administrarea, meninei linia venoas,
administrai medicaia de urgen conform indicaiilor prealabile ale medicului, rmnei cu pacientul i
cerei unui alt membru al personalului medical s anune medicul.
6. n cazul apariiei unei reacii localizate de hipersensibilitate:
a) Observai i evaluai simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.
b) Administrai difenhidramin i/sau hidrocortizon, n funcie de recomandarea medicului.
c) Monitorizai semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 or i n funcie de starea pacientului.
d) Dac pacientul este considerat sensibilizat, evitai administrarea ulterioar a medicamentului. Totui,
dac medicamentul este esenial pentru schema terapeutic, reacia de hipersensibilitate poate fi
prevenit administrnd premedicaie cu antihistaminice i corticosteroizi; poate fi indicat o tehnic de
desensibilizare.
e) n cazul apariiei unei reacii alergice locale la doxorubicin sau daunorubicin pe traiectul venei, oprii
administrarea i splai vena cu soluie salin.
[1] Evaluai prezena manifestrilor imediate ale extravazrii perivenoase, pentru a stabili dac
este vorba de o reacie alergic local sau de extravazare.
[2] Dac nu suspectai o extravazare perivenoas, continuai administrarea de soluie salin i
observai dac reacia alergic diminu.
[3] Dac reacia nu diminu, administrai 25-50 mg de hidrocortizon i/sau 25-50 mg de
difenhidramin I.V., dup recomandarea medicului, urmate de ser fiziologic n bolus.
[4] Dup remiterea reaciei alergice locale, administrai medicamentul mult mai lent.
[5] Monitorizai pacientul pentru a observa apariia unor episoade repetitive de reacii alergice
locale; poate fi de preferat schimbarea locului de administrare intravenoas.
[6] Dac medicamentul trebuie readministrat ulterior, avei n vedere premedicaia cu
antihistaminice i glucocorticoizi; perfuzarea lent i/sau volume mai mari de fluide.
7. Suspectai o reacie generalizat de hipersensibilitate/reacie anafilactic n cazul apariiei unuia sau a tuturor
semnelor/simptomelor urmtoare (de obicei, acestea survin n primele 15 minute de la debutul
perfuziei/injeciei):
93
a) Simptome: prurit generalizat, senzaie de constricie toracic, agitaie, ameeli, greuri, crampe/dureri
abdominale, anxietate, frisoane, senzaie de arsur/parestezii
b) Semne obiective: urticarie localizat sau generalizat, nroirea pielii (angioedem al feei, gtului,
pleoapelor, minilor, picioarelor), dispnee cu / fr wheezing, hipotensiune, cianoz
c) Tratament:
[1] Este imperativ s acionai imediat; poate fi necesar efectuarea simultan a mai multor
gesturi.
[2] Oprii imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului.
[3] Rmnei cu pacientul; alt membru al personalului medical trebuie s anune medicul i echipa
de urgen sau, dac este cazul, s telefoneze la salvare.
[4] Administrai pe linia venoas ser fiziologic / alte soluii pentru umplerea patului vascular.
[5] Administrai medicaia de urgen, conform recomandrilor prealabile sau a indicaiilor
medicului: adrenalin 0,1-0,5 mg (soluie 1:10000) n bolus intravenos, repetai la fiecare 10
minute dac este necesar; doza pediatric este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalin n
administrarea subcutanat este de 0,2-0,5 mg; pacienii pediatrici pot primi 0,01 mg/kg;
dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dac este necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi
Tabel 4)
[6] Poziionai pacientul n decubit dorsal.
[7] Monitorizai semnele vitale la fiecare 2 minute pn la stabilizarea acestora, la fiecare 5
minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15 minute pn la stabilizare.
[8] Meninei permeabilitatea cilor aeriene, urmrind accentuarea edemului cilor respiratorii
superioare. Dac este necesar, administrai oxigen. Anticipai necesitatea resuscitrii cardio-
respiratorii.
[9] Susinei emoional pacientul i familia pacientului.
[10] Administrai alte medicamente de urgen, n funcie de situaie:
antihistaminice (difenhidramin clorhidrat [Benadryl

] 25-50 mg I.V.) pentru


blocarea reaciilor ulterioare antigen-anticorp.
corticosteroizi (Solu-Medrol

30-60 mg I.V., Solu-Cortef



100-500 mg I.V.,
dexametazon 10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea bronhoconstriciei i disfunciei
cardiace.
aminofilin 5mg/kg I.V. n 30 de minute, pentru efectul bronhodilatator.
vasopresoare (dopamina 2-20g/kg/min) pentru tratarea hipotensiunii.
8. Notai tratamentul administrat i rspunsul pacientului n foaia de observaie.
9. Evitai n viitor administrarea agenilor chimioterapici care produc anafilaxie/hipersensibilitate. Dac, totui,
medicamentul este necesar pentru schema terapeutic, echipa medical poate s propun i s discute
urmtoarele opiuni:
a) Desensibilizare condus de medic.
b) Premedicaie cu antihistaminice i/sau corticosteroizi.
c) O diluie mai mare a substanei.
d) Creterea timpului de perfuzare.
e) nlocuirea cu un medicament similar (ex. utilizarea Erwinia L-asparaginazei n loc de E. coli).

B. Reaciile acute generale

Toxicitatea hematologic
Mielosupresia asociat CHT a reprezentat efectul secundar major care a limitat tolerana terapiei
anticanceroase. Consecinele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit a
reducerea dozelor de citostatice sau la creterea intervalelor de amnare a CHT cu efecte negative asupra
calitii vieii pacienilor i chiar a rspunsului la tratament. nainte de introducerea pe scar larg a agenilor
care s stimuleze hematopoieza, administrarea de antibiotice, transfuzia, reducerea/amnarea CHT au
reprezentat principalele mijloace de combatere a mielotoxicitii.
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorial i include: pierderi sangvine, absena sau
diminuarea principiilor nutritive, infiltraia medular tumoral, efectul supresor medular al tratamentul anterior,
anemia din boala cronic, scderea sintezei de eritropoietin i efectul direct al agenilor citotoxici. Cisplatin,
citarabina, taxanii i Topotecan sunt cel mai frecvent asociate cu anemie.


94
Neutropenia
Neutropenia este definit ca o valoare absolut a neutrofilelor (VAN) <1500/mm
3
. VAN este determinat
prin nmulirea valorilor globulelor albe cu procentajul polimorfonuclearelor. Cnd acest numr este < 1500
celule/mm
3
, pacientul prezint risc de a dezvolta infecii. Severitatea infeciei este n relaie cu gradul i durata
granulocitopeniei. Riscul crescut apare cnd valorile granulocitelor scad <500 celule/mm
3
. n aceste
circumstane, pot surveni infeciile cu germeni oportuniti, frecvent microorganisme endogene. Principiile
tratamentului antiinfecios al pacientului oncologic sunt prezentate n capitolul 57. Factorii de cretere
hematopoietici granulocitari (G-CSF) i macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizai n tratamentul chimioterapic
al tumorilor solide i leucemiilor, pentru a accelera producerea de neutrofile i a scdea riscul de infecii
bacteriene.
Trombocitopenia
Poate reprezenta o consecin periculoas a tratamentelor antineoplazice, care face necesar
monitorizarea numrului de trombocite i, cnd este necesar, prevenirea / diminuarea consecinelor
complicaiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (capitolul 5). Se recomand monitorizarea
pacienilor pentru simptome i semne de sngerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile.
Manifestrile clinice includ: peteii, echimoze, purpura (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sngerrile
mucoaselor i hipermenoreea. Hemoragia n materii fecale, urin i vom vor fi testate numai la pacienii cu risc
foarte crescut de sngerare.

Tromboembolismul asociat chimioterapiei
Tromboembolismul este o complicaie frecvent la pacienii cu cancer. De la cea mai frecvent
manifestare - tromboza venoas acut (TVA) la cele mai severe precum: tromboza venoas profund (TVP) i
embolia pulmonar (EP), boala tromboembolic reprezint o problem, serioas uneori, asociat administrrii
CHT. Riscul crescut de tromboz este datorat eliberrii de ctre tumor a unui factor tisular cu efect
procoagulant responsabil pentru declanarea cascadei de coagulare extrinsec. Ali factori particular favorizani
la pacientul oncologic sunt: repausul prelungit la pat, utilizarea cateterelor centrale I.V. sau intra-arteriale,
interveniile chirurgicale prelungite (TVP 10-50%, EP 1-15%), radioterapia (TVP 3-8%), chimioterapia (TVP 2-
30%), hormonoterapia.
Utilizarea cateterelor centrale arteriale sau venoase au facilitat administrarea CHT dar sunt asociate cu
risc crescut de tromboz venoas. Tratamentul empiric cu warfarin (1mg/ zi) scade riscul de tromboz fr a
induce un risc de hemoragie. Nu este necesar monitorizarea timpului de protrombin (TP) n timpul
administrrii dozelor reduse de warfarin.
Numeroi ageni chimioterapici determin frecvent flebit chimic i TVA: Mecloretamina (nitrogen
mutar), antraciclinele, nitrozureele, mitomicin C, 5-FU, dacarbazina i epipodofilotoxinele. L-asparaginaza
inhib sinteza proteic inclusiv a factorilor de coagulare, determinnd fie hemoragie fie tromboz. Pacienii cu
tulburri ale hemostazei prezint un risc particular crescut de tromboz dup tratamentul cu L-asparaginaz
deoarece aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III).
Tamoxifen este asociat cu evenimente trombo-embolice. Acest efect este amplificat cnd Tamoxifen este
asociat cu agenii chimioterapici. Estrogenii cresc riscul de tromboembolism datorit scderii proteinei S i
creterii factorilor de coagulare.
Sindromul de ven cav superioar este aproape totdeauna asociat cu tromboza n sistemul venos toraco-
cefalic, asociat cu tromboza extremitii superioare.

Reaciile de hipersensibilizare i anafilactice
Anumite citostatice prezint un potenial de hipersensibilizare cu/fr rspuns anafilactic, motiv pentru
care acestea trebuie administrate de un personal sanitar mediu antrenat n permanent contact cu oncologul
medical, de preferin n timpul zilei. Anamneza este important, cu notarea datelor de istoric prealabil de
alergie (dei acestea nu sunt obligator predictive pentru o reacie alergic la CHT).
Citostaticele cu riscul cel mai crescut de reacii de hipersensibilizare sunt: paclitaxel (Taxol, Sindaxel),
asparaginaza i unii anticorpi monoclonali (Ibritumomab tiuxetan).
Citostaticele cu risc sczut / moderat includ: antraciclinele, Bleomicin, Cisplatin, Carboplatin, Docetaxel,
Melfalan sau anticorpii monoclonali umanizai (Trastuzumab, Rituximab MabThera

).

Greurile i vrsturile
Greurile i vrsturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot induce pacientului
un stress suficient ca s creeze disconfort, mergnd pn la refuzul CHT. Miestria oncologului medical
presupune i adoptarea unui protocol antiemetic care s controleze greurile i vrsturile, care s asigure o bun
toleran protocolului polichimioterapic.
95
Scopul tratamentului antiemetic este s previn cele 3 tipuri de vrsturi provocate de CHT:
- greuri i vrsturi cu debut la 24 ore dup chimioterapie (acute)
- greuri i vrsturi cu debut dup 24 ore de la chimioterapie (tardive)
- greuri i vrsturi cu debut cu ore i zile nainte de chimioterapie (anticipative)
Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenialul emetogen al citostaticelor din
protocol (Tabel 7.13). Aceast ncadrare este util pentru a stabili un regim antiemetic la pacienii care primesc
chimioterapie prima oar sau n tratamente subsecvente.

Tabel 7.13. Potenialul emetogen relativ al citostaticelor
nalt-crescut Cisplatin >50 mg/m
(risc emetogen Mecloretamina
la >75% din pacieni) Streptozocin
Carmustin >250 mg/m
Ciclofosfamida >1.500 mg/m
Dacarbazin ziua 1 i 2

Moderat-crescut Cisplatin <50 mg/m
(risc emetogen Citarabin >1500 mg/m
n >50-75%) Carboplatin
Oxaliplatin
Ifosfamida >1,2 g/m
Carmustin <250 mg/m
Ciclofosfamid >1500 mg/m
Doxorubicin >60 mg/m
Epirubicin >90 mg/m

Sczut-moderat Topotecan
(25-50% potenial Irinotecan
de greuri, vrsturi Procarbazin (P.O.)
sau ambele) Ciclofosfamid (P.O.)
Mitoxantron
Gemcitabin
Doxorubicin liposomal
Docetaxel
Paclitaxel
Etoposid
Teniposid (VM-26)
Metotrexat 50-250mg/m
Mitomicin
5-Fluorouracil <1000 mg/m

Sczut Bleomicin
(risc emetogen <25%) Busulfan (nu i n doze foarte mari)
Clorambucil (P.O.)
Fludarabin
Hidroxiuree
Metotrexat <50 mg/m
Vincristin / Vinblastin / Vinorelbin
(recomandri ESMO)

Asociaiile chimioterapice prezint adesea potenial emetogen crescut.

Diareea postchimioterapie
Diareea este definit prin creterea frecvenei actelor de defecaie i/sau a fluiditii materiilor fecale. n
cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinen fecal.
Principalele cauze de diaree n cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice cu: 5-
FU, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozin, doxorubicina, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de
sindroame diareice care pun adesea n pericol rezultatele terapiei.




96
Stomatita
Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative ale
mucoasei bucale. Principalele cauze de stomatit sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infecii: candidoz, ulcere aftoase
- gura uscat
- malnutriie: hipovitaminoz, anemie, hipoproteinemie
- deficite imune
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.

Alopecia
O mare parte din pacienii oncologici manifest anxietate privind riscul de pierdere a prului n timpul
chimioterapiei. Prul face parte integrant din aspectul nostru exterior i din imaginea corporal i pierderea sau
modificarea acestuia poate influena calitatea vieii din punct de vedere fizic, psihologic i social. Este cunoscut
c n special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care l presupune pierderea prului. Alopecia
rmne un motiv de suferin nu numai fizic, ct mai curnd psihologic.

Neurotoxicitatea
Afectarea neurologic se manifest prin alterri ale contienei, disfuncii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferic datorat inflamaiei, leziunilor sau degenerrii fibrelor neurale. Cauza cea mai frecvent la
pacienii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel,
Procarbazin, doze mari de metotrexat, ifosfamid, citarabin, ageni biologici (interferoni, interleukin-2,
thalidomid).

Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantar
Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantar (EPP) a fost semnalat n trecut dup
perfuzia continu cu 5-FU, dar este apare frecvent i dup noile citostatice. EPP este o reacie toxic
medicamentoas care debuteaz ca o erupie cutanat a palmelor i suprafeei plantare a tlpilor.
Exist ipoteze conform crora reacia ar aprea ca urmare a extravazrii n microcapilarele dermului
plantar i palmar prin microtraumatisme zilnice sau concentraia medicaiei citostatice i acumularea n glandele
sudoripare din pielea palmelor i plantelor avnd ca rezultat leziunea tisular. EPP rezult ca urmare a expunerii
cronice, perioade lungi de timp (>3-4 sptmni) la citostaticele cu risc.
Agenii chimioterapici cu potenial cunoscut pentru inducerea EPP sunt: 5-Fluorouracil (perfuzie
continu), capecitabina, doxorubicina i doxorubicina liposomal (Caelix).

C. Complicaiile tardive ale chimioterapiei

Chimioterapia este un tratament sistemic, care determin un numr mare i o varietate de efecte
secundare asupra organismului. Aceste efecte depind de citostatic sau de asociaiile de citostatice
(polichimioterapia) utilizate, doz, schem i calea de administrare.
Evaluarea medical i a asistentei (nursing) i investigaiile preconizate nainte de nceperea CHT
prezint trei obiective:
- evaluarea condiiei fizice a fiecrui pacient, incluznd statusul nutriional, funcia renal, hepatic,
cardiac, rezerva mduvei hematogene i statusul de performan (msurat dup scala Karnofsky sau
OMS/Zubrod/ECOG), identificarea unor factori de risc pentru toxicitatea pe termen scurt sau lung.
- determinarea extensiei bolii, stadializarea, n funcie de care se va evalua rspunsul la tratament
(mijloace imagistice sau msurarea markerilor tumorali).
- calcularea dozei corecte de citostatic, pentru a diminua riscul toxicitii inutile; doza este adesea
bazat pe calcularea suprafeei corporale n m
2
, n funcie de greutate i nlime.
Evalurile i investigaiile se vor repeta la intervale regulate pentru a depista toxicitatea care ar putea
conduce la o leziune ireversibil. Anticiparea toxicitii face posibil aplicare unei profilaxii eficace n anumite
cazuri. Este esenial ca personalul de ngrijire s fie familiarizat cu protocoalele de CHT utilizate, cu asumarea
responsabilitii pentru pacienii care o primesc.
Evaluarea toxicitii CHT anticanceroase n practic necesit cunoaterea efectelor agenilor citostatici n
organism n general, i familiarizarea cu efectele specifice agentului citostatic sau a combinaiilor acestora. Este
important a se consemna debutul, severitatea i durata toxicitii, a se recunoate factorii de risc individuali i a
iniia intervenii prompte care s asigure controlul problemelor legate de CHT.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a dezvoltat un sistem comun de evaluare a criteriilor de
toxicitate, facilitnd raportarea acestora i msurile de combatere.
97
Efectele secundare ale CHT pot fi divizate n trei categorii n funcie de tipul de debut:
efecte toxice imediate care pot surveni n decurs de 30 de minute de la iniierea CHT
efecte toxice pe termen scurt, care survin ntre 3 i 7 zile dup debutul terapiei
efecte pe termen lung, care sunt adesea cumulative, i care survin dup 7 zile.

Tabel 7.14. Efectele secundare imediate ale chimioterapiei
- Durerea la locul perfuziei
- Durerea venoas
- Senzaia de rece de-a lungul venei
- Eritem cutanat de-a lungul i adiacent venei
- Eritem facial
- Eritem generalizat
- Hipotensiune
- Reacii de hipersensibilizare
- Anafilaxia
- Gust i miros anormal

Tabel 7.15. Efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei
- Anorexia
- Greaa i vrsturile
- Stomatita, mucozita
- Posibila recidiv a reaciilor cutanate la radioterapie
- Durere la nivelul tumorii sau a articulaiilor vecine
- Senzaie de ru
- Sindrom gripal incluznd febra
- Cistita chimic
- Hematuria
- Urina roi/ urina verde
- Constipaia
- Diareea

Tabel 7.16. Efectele pe termen lung (cumulative) ale chimioterapiei
- Supresia mduvei osoase hematogene
- Alopecia
- Reaciile cutanate: rash, inflamaie, pigmentare, fotosensibilitate
- Modificri ale unghiilor
- Fibroza pulmonar
- Tromboflebita
- Insuficiena cardiac congestiv
- Disfuncia hepatic
- Toxicitatea renal
- Tulburrile sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale
- Probleme neurologice: neuropatia periferic, astenia muscular, diminuarea auzului, ileus
paralitic, atonia vezicii urinare
- Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, n general, diminuate prin limitarea dozei totale de
citostatic, acolo unde pragul toxicitii tardive este cunoscut.

Toxicitatea cardiac
Toxicitatea cardiac este frecvent cronic i mai rar, acut. Unele citostatice determin injurii directe
asupra fibrei cardiace sub forma leziunilor acute (disritmii), sau alterri cronice asociate cu insuficien cardiac
congestiv. Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin i epirubicin).
Patogeneza cardiotoxicitii determinat de antracicline este parial mediat de radicalii liberi, prin perturbarea
funciilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncie cardiac acut, particular supraventricular,
sau tahiaritmii (la administrarea n bolus), inclusiv la pacieni asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu
modificri ECG, inclusiv modificri ale segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventricular i
atrial. Aceste efecte acute pot surveni la peste 40% din pacienii ce primesc doxorubicin n bolus i frecvent
sunt tranzitorii.
98
Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este n relaie cu doza total cumulativ de antracicline. Astfel, riscul
de a dezvolta cardiomiopatie semnificativ este de 7% la doze de 550 mg/m
2
, de 15% la 600 mg/m
2
i de 30-
40% la 700 mg/m
2
de doxorubicin. Ali factori de risc includ iradierea mediastinal i vrsta avansat. Astfel,
cnd radioterapia mediastinal este asociat cu aceste citostatice cardiotoxice, toxicitatea cardiac poate surveni
la doze mai reduse. Iradierea mediastinal poate, de asemenea, accelera procesul de aterogenez i poate
conduce prematur la cardiopatie ischemic cronic dureroas.
Dexrazoxan este agentul protector pentru cardiotoxicitatea indus de antracicline, dar trebuie urmrit a nu
se depi doza total cumulativ de antracicline utilizat (550 mg/m
2
pentru doxorubicin i 900 mg/m
2
pentru
epirubicin !).
Dozele foarte mari de ciclofosfamid i ifosfamid utilizate n protocoalele de transplant pot contribui la
cardiomiopatia dilatativ.
5-FU este asociat cu apariia durerilor precordiale i se discut un mecanism coronarotoxic.

Toxicitatea pulmonar
Agenii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare. Toxicitatea pulmonar este datorat
att leziunilor endoteliale ct i celor epiteliale (pneumocitare). Prezentarea clinic a toxicitii pulmonare
asociate CHT se poate ncadra n 3 categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare i
edemul pulmonar non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive i muli pacieni prezint simptome i
aspecte histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecvent toxicitate clinic
ntlnit este pneumonita i fibroza pulmonar.
Bleomicina poate fi utilizat ca prototip al acestui tip de toxicitate pulmonar, ce poate surveni n >50%
din cazuri i se caracterizeaz histologic prin prezena de leziuni interstiiale cu exsudate fibroase, proliferarea
atipic de celule epiteliale alveolare i metaplazie epidermoid a bronhiolelor terminale, modificri care conduc
n final la fibroza interstiial extensiv. Simptomele includ dispneea, tusea iritativ, pierderea ponderal i pot
surveni acut sau dup o perioad de mai multe sptmni. Radiografia toracic arat adesea infiltrate pulmonare,
iar tratamentul const n ntreruperea medicaiei i administrarea de corticosteroizi. Fibroze pulmonare au fost
semnalate dup Bleomicin la doze totale cumulative de 400 mg.
Alte citostatice sunt de asemenea responsabile pentru fibroza pulmonar, precum: mitomicina C (3-
36%) la o doz mai mare de 30 mg/m
2
(momentul apariiei fibrozei fiind imprevizibil), busulfan (la o doz de
300 mg/m
2
) i nitrozuree.
Efectele acute pulmonare sunt posibile dup metotrexat prin apariia unor pneumopatii interstiiale acute
alergice. Metotrexatul prezint un spectru larg de toxicitate pulmonar: leziuni endoteliale, edem capilar, edem
pulmonar i fibroz pulmonar. Simptomele pot debuta acut i se pot precipita cu sindrom de insuficien
respiratorie, sau se manifest gradual, debutul simptomelor variind de la zile pn la luni; au fost comunicate i
cazuri cu evoluie fatal cu fibroz pulmonar dup Metotrexat. Tratamentul const din ntreruperea
tratamentului i corticosteroizi.
Pneumonita de hipersensibilizare a fost asociat cu: azatioprin, bleomicin, metotrexat i procarbazin.
Edemul pulmonar necardiogen este puin frecvent i poate fi asociat cu citostatice precum: citarabin,
ciclofosfamid, metotrexat, mitomicin i teniposid.
Depistarea precoce a toxicitii pulmonare este limitat. Testele funcionale pulmonare sunt utilizate de
rutin numai la pacienii cu risc crescut, dar sensibilitatea acestora n depistarea modificrilor precoce este
variabil. Evaluarea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon (CO) pare s fie un indicator relativ
sensibil al modificrilor precoce pulmonare, dar este relativ nespecific. Dei rolul testului de difuziune a CO
este controversat, acesta continu s fie utilizat n unele centre.

Nefrotoxicitatea i cistita hemoragic
n general, majoritatea citostaticelor ce determin leziuni toxice renale, provoac i injurii la nivelul
tubilor renali.
Citostaticul cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate este cisplatin (C-DDP), ce determin leziuni att la
nivelul tubilor proximali ct i al celor distali. Ciclofosfamid (CTX) i ifosfamid (IFM) sunt asociate cu apariia
cistitei hemoragice la circa 10% din pacieni dup terapia cu doze uzuale. Incidena cistitei hemoragice poate
crete la 40% din pacienii care primesc doze foarte crescute de CHT (high-dose) n regimurile preparative ale
transplantului cu celule stem hematopoietice de mduv. Pacienii pot prezenta hematurie microscopic (93%)
sau macroscopic (78%).




99
Toxicitatea hematologic cronic i deficitul imun
Toxicitatea hematologic (medular) este unul dintre cele mai frecvente i mai grave efecte cronice.
Alkilanii (ex.: busulfan, nitrozuree, mitomicina C) sunt n majoritatea cazurilor responsabili pentru epuizarea
potenialului hematopoietic medular inducnd citopenii persistente, uneori ireversibile. Perturbrile imune pe
termen lung reprezint o problem mai frecvent la pacienii cu boal Hodgkin i pot fi datorate att evoluiei
bolii ca i tratamentelor utilizate. Fludarabina, cladribina i pentostatin pot determina supresia profund a
limfocitelor CD4+ i CD8+, pacienii fiind susceptibili la infecii oportuniste.
Pacienii care au suferit splenectomie au de asemenea risc crescut de infecii bacteriene oportuniste.
Refacerea imunologic poate dura 2 ani dup terapiile ablative hematopoietic, ce necesit transplant de celule
stem periferice.

Toxicitatea hepatic
Toxicitatea hepatic este dificil de analizat. Printre medicamentele ce antreneaz tulburri cronice
hepatice, mai cunoscute sunt Metotrexat i Citarabina.
Boala veno-ocluziv hepatic poate surveni dup doze nalte de CHT sau radioterapie hepatic. Patologic
este caracterizat prin obliterarea netrombotic a venelor mici intrahepatice. Tabloul clinic include dureri n
etajul superior abdominal, hepatomegalie, ascit, icter, cretere ponderal.

Toxicitatea neurologic
Toxicitatea neurologic periferic poate surveni dup administrarea alcaloizilor de Vinca, ce pot
determina manifestri de tipul polinevritei i sindroamelor pseudo-ocluzive. Derivaii de platin sunt
responsabili de neurotoxicitatea de tip cumulativ. Manifestrile neurologice de tip central (manifestri
convulsive) observate dup vincristin sunt rare. Administrarea de 5-FU i citarabin n doze crescute poate fi
responsabil de sindroame cerebeloase uneori ireversibile. Administrarea intratecal de metotrexat poate fi
responsabil (dup administrri repetate) de arahnoidit. Neurotoxicitatea central este observat i dup
administrarea de metotrexat simultan cu radioterapia. Aceasta const n atrofie cortical cu dilataie ventricular
i apariie tardiv de calcificri n substana alb. Ulterior, se poate instala un tablou de atrofie cortical.

Toxicitatea dermatologic tardiv
Administrat n doze terapeutice, medicaia antineoplazic determin n mod excepional efecte toxice la
nivelul pielii. Toxiciti mai rar observate dup administrarea de doxorubicin liposomal (Caelix

, Doxil

)
includ: rash cutanat, ulceraii ale pielii, dermatit, depigmentare cutanat, eritem multiform, psoriazis, urticarie
i necroz cutanat.
Necroza la locul administrrii determin extravazarea citostaticului, mai ales dup doxorubicin,
actinomicin D, melfalan, paclitaxel. Severitatea necrozei depinde de cantitatea chimioterapicului extravazat.
Necroza aton instalat necesit de cele mai multe ori gref cutanat.
Reaciile de hipersensibilizare i alergice sunt frecvente dup taxoizi.

Fotosensibilizarea
Reaciile de fotosensibilizare reprezint aspectul unor injurii chimice a tegumentelor i se manifest prin
eritem, vezicule, hiperpigmentare i descuamare. Pot surveni dup administrarea de dacarbazin, 5-FU,
metotrexat, vinorelbin, procarbazin; bleomicina poate fi asociat cu hiperpigmentare cutanat, ca i busulfan.

Riscul de carcinogenez
Leucemia mieloid acut poate apare dup chimio-radioterapie, sau ca urmare a CHT cu ageni alkilani
(ex. mielomul multiplu). n general, aceast form de leucemie acut survine n contextul sindromului
mielodisplazic i este refractar chiar i la tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat
de asemenea cu apariia leucemiei acute nonlimfocitare.
Incidena maxim a leucemiei acute la pacienii cu boal Hodgkin apare la 5-7 ani dup tratament, cu un
risc actuarial de 6-12% n decurs de 15 ani. Prezena unui sindrom anemic cronic la pacienii supravieuitori cu
boal Hodgkin trebuie s atrag atenia clinicianului asupra posibilitii evoluiei unui sindrom mielodisplazic
sau unei leucemii.

Disfuncii endocrine
Dup tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate apare la
pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar i poate fi considerat un semn de eficacitate a CHT. Riscul
este n relaie cu vrsta, la femeile cu vrste > 30 ani la momentul tratamentului.
100
Disfuncia gonadic
Unele citostatice determin alterarea funciilor de reproducere mai ales la brbai. Alkilanii sunt cel mai
frecvent implicai n azoospermie i amenoree secundar. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la
administrarea chimioterapiei. Mecloretamina determin sterilitate la pacienii tratai pentru boal Hodgkin cu
protocolul MOPP. Azoospermia este frecvent, dar reversibil dup terminarea terapiei.
Recuperarea este variabil i depinde de vrsta la care tratamentul citostatic a fost nceput. La femeia
tnr, reversibilitatea este de peste 50% din cazuri.
Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii nscui din prinii cu neoplasme vindecate cu
CHT. La brbai, sterilitatea poate atinge 100% din cazuri (boala Hodgkin) i impune prelevarea de sperm
naintea CHT i conservarea sa la pacienii tineri.
Efectele tardive ale CHT la copil i adolescent sunt prezentate n Capitolul 9.

Efectele secundare acute i tardive numeroase ale citostaticelor impun msuri de profilaxie primar
pentru a nu periclita nu numai supravieuirea, dar i calitatea vieii pacienilor. Din aceste considerente, n
ultimii ani s-au dezvoltat numeroase categorii de substane ncadrate n grupa modificatori ai rspunsului la
tratamentul antineoplazic. Numrul acestora este n continu cretere i aceast medicaie i aduce o
contribuie important la succesele din ce n ce mai extinse ale chimioterapiei actuale.


Bibliografie
Bdulescu F, Voicu V, Pop L. Vadecum de chimioterapie antineoplazic. Editura Medical, Bucureti, 1999.
Casciato D.A. Cancer chemotherapeutic agents. n Casciato D.A. (ed) - Manual of clinical oncology. 5
th
ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 49-102
Citovic E., Droz J.P., Armand S., Khoury S. Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology. 2nd Edition,
Scientific Comunication International Ltd., 1993.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998.
MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J. Manual of Oncologic Therapeutics. 3rd Edition, Lippincott Company,
Philadelphia, 1995.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. Cancer Management: a multidisciplinary approach. 8th Edition,
CMP Huntington, 2004: 21-38.
Perry M.C., Clay M., Anderson and Ross C. Donebower Chemotherapy. n M. Abeloff M.D., Armitage O.J.,
Niederhuber J.E., Kastan M.B., Kenna W.G. (eds) - Clinical Oncology, 3rd edition, Elsevier, Churchill Livingstone,
NewYork 2004: 483-537.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003:53- 194.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Lisa Dougherty, Bailey Ch. Chemotherapy. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, Londn 2001. 179- 221.
Marolla Myriam, Gurin R. Oncologie et soins infirmiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003: 41-51.
Olsen M. Chemotherapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.

101
CAPITOLUL 8.

MANIPULAREA N SIGURAN A CITOSTATICELOR CITOTOXICE:
MSURI DE PROTECIE A PERSONALULUI MEDICAL
__________________________________________________________________________________________
t. Curescu
__________________________________________________________________________________________

Creterea incidenei cancerelor, succesul tratamentelor medicale prin descoperirea de noi ageni
antineoplazici au determinat o cretere progresiv a utilizrii acestora. Domeniul indicaiilor acestor ageni s-a
extins de la utilizarea tradiional n scop paliativ la cea de terapie adjuvant i primar. Ca urmare, utilizarea
agenilor antineoplazici a devenit frecvent, dar fr a depi cadrul reglementat al unei medicaii cu regim
special, dificil de administrat. Totui, necesitatea de a administra la pacienii cu cancer agenii antitumorali,
singuri sau n asociaii, n doze convenionale sau n doze foarte crescute (engl. high-dose) implic pe plan
operativ ca activitatea de manipulare (preparare, transport, administrare, ndeprtarea deeurilor) s fie executat
de ctre un personal sanitar (tehnic, asistente, infirmiere profesionale, farmaciti) cu destinaie i formaie
special.
La sfritul anilor 80, observaii clinice i studii experimentale au evideniat potenialul toxic al
agenilor chimioterapici pentru personalul implicat n manipularea acestora.
Contaminarea mediului i persoanelor care mnuiesc substanele citostatice expune la riscuri de toxicitate
personal, risc mutagen i cancerigen n absena mijloacelor de protecie adecvate, dup cum a aprut evident n
primele studii efectuate. Legislaia tuturor rilor europene a elaborat un ansamblu de msuri-ghid pentru
prevenirea riscurilor la locul de munc prin utilizarea chimioterapicelor citotoxice. Acest ansamblu de msuri
reglementeaz producia, prepararea i utilizarea citostaticelor i depozitarea reziduurilor.
n consecin, pare recomandabil ca fiecare centru oncologic/institut de cercetare s posede o unitate de
manipulare a citostaticelor a crei structur i personal (operatori, medici, asisteni competeni) s fie instruii
asupra riscurilor i msurile de protecie care trebuiesc adoptate.

Riscurile necancerigene

Unicul scop al utilizrii terapeutice a medicaiei citostatice citotoxice este acela de a distruge celulele
maligne ct mai selectiv posibil. Din pcate, selectivitate acestei medicaii este redus, chimioterapia (numit
citotoxic) fiind responsabil, pe lng capacitatea de a induce regresia tumorii i de leziuni asupra esuturilor
normale (a se vedea Capitolul 7).
De asemenea, expunerea profesional la citostatice prin manipularea acestora conduce la eliberarea n
aerul ambiental, sau pe suprafeele de lucru (n absena unor msuri protective adecvate) de cantiti reduse (de
ordinul nanogramelor) care pot provoca efecte toxice asupra personalului manipulant.

Efectele locale
Unii ageni citostatici determin efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie, conjunctiv)
observate la personalul sanitar care lucreaz n condiiile de protecie insuficient a mediului (absena
costumului de protecie, a camerelor speciale de preparare).
n aceste condiii, mai multe citostatice (Tabel 8.1) sunt responsabile de producerea unor reacii cutanate:
eritem, edem sau a mucoasei, efecte iritative (alkilani, antracicline, nitrozuree). n cazuri de incidente n
momentul dizolvrii citostaticelor (ruperea gtului fiolei cu rspndirea coninutului) s-au semnalat reacii
alergice cu: prurit, eritem, erupii urticariene pe suprafeele de tegumente neprotejate (mini, antebrae, fa).
Numai n situaiile de lipsa complet a proteciei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, greuri,
vrsturi i dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin).

Efectele sistemice
Efectele generale toxice sunt potenial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie, leucopenie,
trombocitopenie), asupra aparatelor i organelor (fibroz pulmonar, cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate
renal, neurologic, ototoxicitate, amenoree etc.) personalului care manipuleaz medicaia antineoplazic.
Aceste efecte toxice sunt asemntoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele
citotoxice respective.
n aceste circumstane trebuie subliniat potenialul de risc n funcie de parametrii expunerii (durata n
timp, cantitatea), precum i absena aplicrii normelor de securitate.


102

Tabel 8.1. Efectele toxice locale la personalul care manipuleaz medicaia antiproliferativ n condiii
de protecie non-optimal.
Citostatic Efect de contact cutanat Tip de efect advers
Piele Mucoasa respiratorie Conjunctiv

Actinomicin D limitat Eritem Mucozita Lcrimare, conjunctivit
Doxorubicin foarte iritant Dermatit Conjunctivit
Bleomicin iritant Crize astmatice
Carboplatin nivel iritant
Ciclofosfamid neiritant Hiperpigmentare Lcrimare
Cisplatin iritant Eritem Lcrimare
Citarabina neiritant Conjunctivit
Dacarbazin neiritant Dermatit
Daunomicin foarte iritant Dermatit Conjunctivit
Docetaxel nivel iritant Eritem
Epirubicina foarte iritant Rash cutanat Conjunctivit
Etoposid iritant Lcrimare
5-Fluorouracil neiritant Hiperpigmentare Lcrimare
Idarubicin iritant Eritem Conjunctivit
Ifosfamid neiritant Hiperpigmentare
Mecloretamina vezicant Dermatit Mucozit Conjunctivit
Melfalan nivel iritant Eritem
Metotrexat iritant Rash cutanat Mucozit Lcrimare
Mitoxantron nivel iritant Eritem
Mitomicin C foarte iritant Conjunctivit
Paclitaxel nivel iritant Eritem Lcrimare
Vincristina foarte iritant Dermatit Lcrimare
Vinblastina iritant Eritem Lcrimare
Vinorelbina foarte iritant Eritem Conjunctivit
____________________________________________________________________________________________________

Riscul cancerigen

n urma rezultatelor experimentale i a observaiilor clinice retrospective n 1994, International Agency
for Research on Cancer IARC a stabilit posibilitatea efectului cancerigen a unor citostatice citotoxice (n
principal, a leucemiilor acute nonlimfoblastice, tumorile maligne solide fiind mai puin frecvente) la persoanele
supuse tratamentului antineoplazic. n consecin, IARC a elaborat o clasificare a citostaticelor cu potenial
cancerigen la om (Tabel 8.1).
Asociaia citostatic numit MOPP (Mecloretamina+Vincristina+Procarbazina+Prednison) poate fi
responsabil de apariia cancerelor secundare la subiecii tratai cu aceast asociaie pentru boala Hodgkin.
Pn n prezent, lipsesc datele epidemiologice asupra datelor de inciden / mortalitate tumoral la
subiecii expui la dozele foarte reduse n cursul manipulrii substanelor citostatice. Efectele oncogene
poteniale ale citostaticelor au fost suspectate de ctre unii autori pe baza urmtoarelor dovezi:
- dovada expunerii la produii metabolici toxici: creterea secreiei de substane mutagene n urina
persoanelor care manipuleaz substane citostatice; aceast cretere este semnificativ n cursul zilelor
lucrtoare ale sptmnii i scade semnificativ n zilele de repaus.
- dovada efectului genotoxic: creterea frecvenei alterrilor cromozomiale i a celulelor sangvine (limfocite)
din sngele periferic la persoanele expuse la microconcentraii de citostatice la locul de munc.
- dovada efectului asupra primului trimestru de sarcin: se remarc o cretere a incidenei avorturilor, a
sarcinilor ectopice i a malformaiilor congenitale la femeile expuse la citostaticele citotoxice n primul
trimestru de sarcin, i de asemenea o cretere a avorturilor.
Totui, lipsesc dovezile convingtoare asupra riscului real de cancerogenez a substanelor citostatice
asupra personalul manipulant. O analiz retrospectiv a literaturii nu este n msur s confirme efectul
carcinogen n mediul profesional al personalului manipulant de citostatice. Datele de mortalitate privind
expunerea personalului sanitar n cursul manipulrii citostaticelor nu susin ipoteza c expunerea profesional ar
reprezenta un risc real de dezvoltare a cancerelor profesionale.
Totui, un faa prezumiei de risc, a dovezilor acumulate, este obligatorie asigurarea personalului sanitar
care manipuleaz substanele citotoxice cu maximul de protecie posibil!



103
Tabel 8.2. Citostaticele citotoxice cu risc de cancerogenez uman, conform datelor International
Agency for Research on Cancer (IARC), 1994.
Citostatic Denumire comercial Organ int
1. Cancerigeni
1,4-butaneodiolo-dimetilsulfonat Busulfan mduva osoas
Ciclofosfamid Endoxan, Sinfosfamid mduv osoas
Clorambucil Leukeran mduv osoas
Fenil-alanin-mutar Alkeran mduv osoas, vezic urinar
MOPP
- Mecloretamina Caryolisin mucoase
- Vincristin Oncovin mucoase, sistem nervos periferic
- Procarbazin Natulan mucoase , sistem nervos periferic
- Prednison Prednison
2. Suspeci cancerigeni
a. Cancerigeni probabili
Doxorubicina Adriblastina mduv osoas, miocard
Aracitidina ( Ara-C) Cytosar mduv osoas
Cisplatin Sinplatin, Platinol mduv osoas, rinichi, neurotoxic
Mecloretamin Caryolisin mucoase
Procarbazin Natulan mduv osoas
b. Cancerigeni posibili
Bleomicina Bleomicina piele, plmn
Daunoblastina Daunoblastin mduv osoas, miocard
Mitomicina C Muthamycin mduv osoas, piele
adaptat dup Bonadonna G. - Medicina Oncologica, 6th ed. Masson 2003: 719.

Expunerea potenial a manipulatorilor de substane citostatice citotoxice
Datele din literatura care a analizat condiiile de contaminare a mediului i persoanelor (cu citostatice
administrate n dozele uzuale) au demonstrat c:
a. contaminarea din mediu (ambiental: mese de lucru, halat, podea, perimetru de lucru) se realizeaz, n
general n situaia existenei de carene grave structurale i organizatorice, cu att mai mult n absena
msurilor de precauie a manipulrii.
b. manevrele incorecte de transport al materialului contaminat n interiorul camerei de preparare de ctre
personalul care se ocup cu pregtirea, transportul, administrarea, distrugerea materialelor consumate
cresc riscul de contaminare a mediului i compromit mijloacele de protecie
c. condiiile de manipulare incorect expun la riscul de absorbie a contaminantelor la nivel respirator sau
cutanat, aa cum demonstreaz dozrile biologice a metaboliilor agenilor chimioterapici identificai n
organismul manipulatorilor.
Totui, chiar n condiii de protecie corect individual i a mediului, pot apare situaii de contaminare
personal, consecine ale erorilor n manipularea substanelor citostatice.

Condiii de risc
Manevrarea citostaticelor comport o serie de proceduri, care dac nu sunt efectuate corect i n siguran
pot deveni ocazii de contaminare a persoanelor din jur. Aceste evenimente sunt:
primirea i depozitarea medicaiei citostatice: distrugerea accidental a flacoanelor cu substane n timpul
transportului, depozitarea neglijent (n frigidere destinate uzului curent).
prepararea citostaticelor prevede executarea unor operaiuni (dizolvarea produsului liofilizat, deschiderea
fiolelor, aspirarea n sering, transferul n punga de perfuzie, recuperarea acelor, expulsia din sering pentru
dozarea exact a coninutului etc.) compatibile cu riscul de contaminare cu vapori, aerosoli, picturi de
soluie citostatic sau cu cel de puncie accidental.
operaiunea de curire zilnic / decontaminare a locului de preparare a medicaiei citostatice.
administrarea medicamentului comport o serie de riscuri colaterale cu ocazia manevrelor de racord a seringii
la tubulatura de perfuzie; este indispensabil o informare a personalului sanitar asupra riscurilor care le
comport administrarea substanelor citostatice, precum i cunoaterea regulilor i instruciunilor de
administrare aplicabile n diferite momente.
distrugerea deeurilor este o operaiune complex, care prevede eliminarea chimioterapicelor citotoxice
reziduale i a materialelor utilizate la preparare (seringi, flacoane, perfuzoare, racorduri, ace, comprese
contaminate, mijloace de protecie individual). Este important a se urmri ce se ntmpl cu acele
materiale utilizate care pot ajunge n mediu. O mare atenie va fi acordat i produselor biologice de la
pacienii tratai, innd cont c nivele crescute de substane citostatice se pot regsi n snge, vom, urin,
materii fecale timp de 2-7 zile dup administrarea endovenoas de doze terapeutice.


104
REGULI PENTRU O MANIPULARE CORECT A CITOSTATICELOR

Primirea medicamentelor
Asistenta care manipuleaz citostaticele va fi atent la distribuia medicamentelor din farmacie, la
ambalajele medicaiei care vor avea menionat clar tipul de medicament utilizat. Productorul de medicamente
va lua msuri pentru condiionarea acestora ntr-un ambalaj corespunztor, astfel nct s protejeze coninutul n
condiii de siguran adecvat. Personalul mandatat s primeasc medicaia citostatic trebuie instruit asupra
procedurilor de depozitare corect, n timp suficient, la temperatura adecvat.
Depozitarea medicaiei
nmagazinarea medicaiei antitumorale trebuie efectuat n spaii separate, accesibile, bine identificate, cu
semnalizarea pericolului. Camera de depozitare trebuie s prezinte aerisire i iluminare adecvat i podea din
materiale uor de splat, s fie dotat cu dulapuri cu sisteme de nchidere cu cheie. Este necesar protecia de
lumin, frigider cu temperatura controlat.
Camera de preparare
Pentru unitatea de preparare este necesar un spaiu compus din: anticamer cu accesul n exterior, zon-
filtru din care se accede n zona de preparare. Din dotare trebuie s fac parte o mas de lucru, cu o suprafa
din inox lavabil, un dulap cu nchidere, un frigider, un container pentru deeuri cu dispozitiv cu pedal. n
aceast camer se recomand dotarea cu o incint special de preparare a substanelor citostatice numit camer
(hot) cu flux de aer laminar.
Hota cu flux de aer laminar
Este recomandabil ca serviciile de oncologie medical s fie dotate cu hota biologic cu flux de aer
laminar vertical, construit dup standardele sugerate de OMS, capabil s garanteze protecia operatorului, a
mediului i sterilitatea medicamentelor (Figura 8.1.). Aceast dotare este important datorit necesitii de a
menine sterilitatea soluiilor de perfuzie. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaiului de munc, prin care
circul un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, fr a afecta operatorul, care traverseaz un filtru tip
HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ieire. Un astfel de filtru posed o eficien de
filtrare de 99,999%
Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru care prezint orificii
de aerisire i este preluat de ventilator. Aerul este n parte reciclat, n parte expulzat. Accesul la masa de lucru
este protejat un perete transparent care ofer un cmp larg de vedere asupra mesei de lucru i posibilitatea de a
curi frecvent; operatorul lucreaz cu minile n interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar
posed un sistem de bun iluminare i un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale.
Filtrele trebuie schimbate periodic iar data nlocuirii va fi afiat pe o etichet la vedere.


Figura 8.1. Camera cu flux laminar (hota) de preparare a substanelor citostatice



105
Regulile de comportament pentru prepararea aseptic a citostaticelor citotoxice n hota cu flux laminar
vertical:
- se vor spla minile i antebraele dup model chirurgical
- se vor pune mnuile chirurgicale (fr pulbere de talc n interior)
- se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse n hot i vor fi aezate pe
masa de lucru, astfel nct s nu ntrerup fluxul de aer laminar vertical
- se vor urma procedurile de asepsie n interiorul hotei

Dispozitive de securitate
Pentru o corect manipulare n siguran a citostaticelor citotoxice este necesar dotarea cu dispozitive
adecvate i materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de siguran utile se numr dispozitivele de
racord Luer-lock, filtrul hidrofob i egalizatoarele de presiune (Figura 8.2). Un dispozitiv util este baia
termostatat cu ultrasunete care accelereaz reconstituirea medicamentelor liofilizate dificil solubile (ex.
Ciclofosfamida), mai ales cnd cantitile prescrise sunt crescute.
Materialele de consum cuprind cantiti suficiente de: seringi, comprese, mnui, cmpuri de tifon, mti
de unic folosin, alte mijloace de protecie individual. Seringile utilizate trebuie s fie de dimensiuni
suficiente pentru a evita o umplere mai mult de 2/3 din volumul acestora i trebuie s fie fabricate din propilen,
care este un material chimic inert.


Figura 8.2. Dispozitive de siguran: racord tip Luer-lock, filtru hidrofob, egalizator de presiune

Mijloacele de protecie individual
Pe lng camera de flux laminar, msurile de securitate pentru personal i pentru mediu sunt necesare
dispozitive de protecie individual. Aceste dispozitive ar trebui s corespund normelor precizate de directivele
europene (89/656/CEE i 89/686/CEE). Aceste dispozitive de protecie individual sunt:
mnuile sunt utilizate o varietate de mnui testate pentru permeabilitate (lipsete un consens: de
polivinilclorurat, latex, nitril, neopren i poliuretan); 2 concepte sunt aplicabile: a) utilizarea mnuilor de
policlorura de vinil nu este recomandabil pentru manipularea citostaticelor datorit elasticitii reduse i
permeabilitii crescute la agenii antitumorali, spre deosebire de cele din latex i b) nu exist un tip de
mnui absolut impermeabile la toate citostaticele antitumorale. n consecin, nu pare foarte important
alegerea materialului din care este fcut mnua att timp ct nu se compromite confortul i
manualitatea (sensibilitatea tactil i elasticitatea). Utilizarea mnuilor de calitate bun este
indispensabil dar nu nlocuiete respectarea normelor de igien i de comportament din partea
manipulatorului precum:
- schimbarea mnuilor se va face la fiecare 30 de minute (cu splare prealabil a minilor cu ap i spun) sau
ori de cte ori n caz de contaminare sau ruptur, prin tehnica adecvat; mnuile utilizate vor fi
ndeprtate ntotdeauna ntr-un sac de polietilen.
- n caz de ruptur accidental este oportun mbrcarea altei perechi de mnui, mai groase i dintr-un alt
material, deasupra celor compromise.

106
masca de protecie (din hrtie sau din pnz de tip chirurgical) acoper nasul i gura.
ochelari/ vizier nu sunt obligatorii dac se utilizeaz incinta de flux laminar cu ecran frontal, iar tehnica de
manipulare este adecvat. n cazul ochelarilor trebuie oferit i protecie lateral.
boneta protecia prului n totalitate este indispensabil pentru a evita contaminarea.
pantaloni prevzui i pentru persoanele de sex feminin; confecionai din materiale impermeabile.
ooni ntotdeauna impermeabili, prezint funcia dubl de a menine podeaua curat i de a limita
eventualele substane contaminante (Figura 8.3).


Figura 8.3. Mijloacele de protecie individual a manipulatorului de substane citostatice.

Respectare regulilor de comportament (utilizarea hotei i a mijloacelor de protecie individual sunt
condiii necesare dar nu suficiente pentru a garanta sigurana operatorului, a mediului i personalului care
administreaz medicaia. Nerespectarea procedurilor corecte sau un comportament neadecvat din partea
operatorului poate s compromit protecia oferit de mijloacele de protecie individuale. Personalul care
manipuleaz substane citostatice trebuie s cunoasc i s aplice o serie de norme igienice i comportamentale
ce permit sporirea eficacitii mijloacelor de protecie.

Procedurile de manipulare n siguran
Este de amintit c msurile de siguran trebuie s garanteze securitatea operatorului, a mediului, a
medicamentului i, n consecin a pacientului destinat. Eventualele erori de preparare i de administrare
(principiu activ greit, dozajul greit, administrare incorect, timpi de perfuzie incoreci) pot provoca consecine
foarte grave!
Datorit complexitii factorilor de risc implicai n activitatea de administrare i manipulare a
citostaticelor citotoxice este particular important existena unei colaborri strnse ntre toi operatorii din aria
oncologiei n vederea punerii n practic a fiecrei msuri adecvate pentru a reduce ct mai mult posibilitatea de
eroare. Se vor urmri urmtoarele sfaturi care pot fi utile:
- nu se vor accepta indicaii de administrare verbale, ci numai scrise.
- se va evita utilizarea acronimelor, prescurtrilor i denumirilor comerciale.
- indicaiile se vor formula dup model standardizat i clar.
- toate dozele vor fi calculate separat, de ctre medicul terapeut.
- fiecare protocol stabilit va fi n acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv.
- eventualele erori trebuie nregistrate, examinate i discutate de echipa interdisciplinar pentru a elimina
cauzele care au provocat-o.
- comunicarea multidisciplinar ntre operatori, fie spontan, fie programat, reprezint unul din
instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.


107
TEHNICA MANIPULRII SUBSTANELOR CITOSTATICE

1. Medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un personal special pregtit, ntr-o ncpere cu aceast
unic destinaie, pentru a reduce la minimum ntreruperile i riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepar ntr-o camer de siguran biologic clasa II (hot cu cureni de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dac este posibil. Aparatul de ventilare este lsat pornit 24h pe zi,
7 zile pe sptmn. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaiilor fabricantului. Ideal,
hota ar trebui ventilat spre exterior de ctre un aparat care s funcioneze fr ntrerupere. Hota trebuie
aezat ntr-o ncpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenele n curenii de aer. n ncpere
trebuie s existe un material absorbant steril cu partea dorsal din plastic.
3. Sunt interzise mncatul, butul, fumatul i machierea n ncperea n care se prepar medicamentele.
4. Suprafaa de lucru este acoperit cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
material trebuie nlocuit imediat dac survine contaminarea i la ncheierea preparrii medicamentelor
dup fiecare tur sau la sfritul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepar folosind tehnici aseptice, dup indicaia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandrile fabricantului privind compatibilitatea soluiilor, sensibilitatea la
lumin i stabilitatea substanei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mnui chirurgicale de unic folosin, de cel puin 0,2 mm
grosime, fr talc. Acestea trebuie schimbate n fiecare or, sau imediat dac au fost gurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mnui de clorur de polivinil sau de latex hipoalergenic.
7. n timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unic folosin, cu mneci lungi i manete mpletite,
nchis n fa, dintr-un material care nu las scame.
8. Dac nu este disponibil o camer de siguran biologic, trebuie purtat o masc sau ochelari de protecie
din plexiglas i se utilizeaz o masc prevzut cu un sistem de purificare activ a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare n timpul conectrii/deconectrii tubulaturii de perfuzie, n timpul
injectrii medicamentului pe linia venoas, al ndeprtrii aerului din sering sau din linia de perfuzie, sau
cnd apar scurgeri din tubulatur, sering sau racorduri, umplerea ntregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizeaz sub hot.
10. Alte msuri de protecie mpotriva scurgerilor din timpul preparrii medicamentului includ aerarea fiolei i
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete n jurul gtului
fiolei n timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redus prin ataarea la fiol a unui
dispozitiv special nainte de adugarea diluantului. Deschiderea fiolelor se face dup ndeprtarea
lichidului din gtul acesteia, cu nclinarea ei n direcie opus, nfurarea gtului ntr-un tampon de tifon
cu/fr alcool i ruperea n direcie opus manipulatorului.
11. Odat reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanelor instituiei; eticheta trebuie s includ
meniunea proprietilor vezicante ale substanei i avertizarea ei ca medicaie antineoplazic.
12. Citostaticele se transport ntr-un ambalaj impermeabil i poart o etichet specific. Seringile care conin
chimioterapice trebuie transportate ntr-un container ermetic i fr ace.
13. Persoanele care se ocup de transport trebuie s cunoasc procedurile de urmat n cazul vrsrii
medicamentului. Substana vrsat i cioburile trebuie imediat curate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marcheaz cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului i/sau responsabilului cu protecia muncii. Trebuie s existe la ndemn truse speciale
pentru astfel de cazuri, care s conin: 1 halat impermeabil cu manete i nchidere la spate, 1 pereche de
ooni, 2 perechi de mnui protective, 1 pereche de mnui utilitare, 1 pereche de ochelari de protecie, 1
masc de protecie, 1 fra de unic folosin, 1 rztoare de plastic, 2 ervete absorbante cu o fa din
plastic, 2 pernue absorbante (de 250 ml i respectiv de 1 l), 2 burei de unic folosin, 1 container pentru
obiecte ascuite, 2 pungi mari pentru colectarea deeurilor, i 1 container cu alcool de 70
0
pentru curarea
suprafeei ptate (tabel 8.3. Reguli de ndeprtare a citostaticelor).
14. Cnd citostaticele sunt transportate n afara instituiei, trebuie mpachetate n materiale sau containere
impermeabile, n aa fel nct s se evite zglirea sau gurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile
extreme. Pe o suprafa ct mai mare a containerului trebuie s existe la vedere etichete care s identifice
coninutul ca fiind periculos. n timpul transportului i la destinaie trebuie s fie disponibile trusele
speciale.





108
Reguli de pregtire a citostaticelor n spaiul (camera) special destinat

Manevrele de preparare depind de tipul de ambalaj al citostaticului.

Pentru citostaticele coninute ca liofilizat n flacoane cu capac de gum se recomand urmtoarele manevre:
se pregtete seringa n funcie de cantitatea de solvent recomandat n instruciunile productorului;
seringa va fi prevzut cu un racord tip Luer-lock.
se va deschide fiola cu solvent, protejnd minile operatorului cu o compres steril n jurul gtului
fiolei.
se va aspira solventul evitnd formarea de bule de aer n interiorul seringii.
se va perfora n centrul capacului de gum, introducnd apoi cantitatea de solvent minim necesar cu
o sering dotat cu dispozitiv de egalizare de presiune. Solventul va spla n lungul pereilor flaconului
cu citostaticul liofilizat pentru a se asigura splarea n totalitate a substanei active.
se aspir complet soluia i se msoar volumul; soluia va fi reintrodus n flacon cu citostatic.
se arunc seringa utilizat pentru solvent.
se aspir cu ajutorul unei noi siringi, doza exact de medicament (evitnd umplerea a mai mult de
din volumul su), ntrebuinnd tipul potrivit (ex. seringa tip amber pentru medicaia fotosensibil).
se aplic seringii cu doza de citostatic pregtit pentru utilizare un nou ac prevzut cu capacul
protector.
se va depozita flaconul, acul cu filtrul egalizator de presiune i siringa utilizat pentru solvent ntr-un
container special.

Pentru citostaticele care sunt deja n soluie se recomand urmtoarele manevre:
se va verifica s nu rmn lichid n partea superioar a flaconului.
se va acoperi extremitatea superioar a flaconului (fiolei) cu o compres steril, mbibat n alcool
70%.
nu se va exercita o presiune prea mare care ar putea determina ruperea gtului fiolei.
se va deschide fiola n direcia opus manipulatorului, printr-o micare ctre interiorul incintei de
preparare.
n cursul manevrei de prelevare din flaconul cu citostatic, dup nlturarea capacului de protecie, se va
dezinfecta dopul de gum dup care se va punciona capacul de gum n centru, protejndu-l cu o
compres mbibat n alcool 70%.
se vor schimba continuu ntre flacon i sering, volume egale de lichid pentru a egaliza presiunile.
manevra de expulzare de lichid din sering pentru o cantitate corect a volumului de citostatic se va
face protejnd acul cu nveliul de protecie i o compres steril pentru a evita contaminarea accident
a operatorului n caz de expulzare accidental a citostaticului.

Modaliti posibile de contaminare

Cile posibile de contaminare a operatorului sunt datorate absenei mijloacelor de protecie adecvat n
spaiul de preparare (hota cu curent de aer laminar) i a mijloacelor de protecie individual (masc, mnui,
halat) sau executarea incorect a manevrelor de manipulare (Figura 8.4).
Dup tipul de eroare comis de operator, cile de contaminare mai frecvente pot fi:
a. prin contact cutanat - prin traversarea materialului de protecie sau prin perforaia accidental a
mnuilor;
b. prin inhalarea pulberilor, aerosoli, vapori - prin spargerea accidental a flacoanelor i fiolelor, prin
aerosolizarea n faza de expulsie din sering, prin picturile rezultate din golirea seringii n caz de
aspirare parial;
c. mai puin frecvent i absolut accidental este contactul cu mucoasa orofaringian i conjunctival (prin
stropii din soluia de citostatice cu ocazia preparrii sau administrrii), care poate realiza o contaminare
pe cale digestiv (ingestia de hran sau butur contaminat cu citostatice).

109

Figura 8.4. Exemple de comportamente greite n manipularea medicaiei antitumorale

Regulile de ndeprtare a substanelor citostatice citotoxice

1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acas), toate materialele i medicamentele rmase
nefolosite sunt tratate ca periculoase i ndeprtate conform uzanelor i regulilor instituiei.
2. Toate materialele contaminate inclusiv acele se ndeprteaz intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vrsarea (Figura 8.5.).
3. Toate materialele contaminate utilizate n cursul preparrii medicamentului sunt ndeprtate ntr-un
container ermetic, cu o etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen)
sau 2 ml (polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
4. Rufria contaminat cu secreiile corporale ale pacienilor care au primit chimioterapie n ultimele 48 ore
trebuie plasat ntr-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi ntr-o pung impermeabil cu o etichet
de avertizare distinct.
5. n eventualitatea unei vrsri a substanei, personalul trebuie s mbrace mnui chirurgicale duble, fr
talc, un halat de unic folosin fcut dintr-un material fr scame, cu permeabilitate redus, cu mneci
lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa, i ochelari de protecie (pentru mai multe detalii
consultai Reguli de preparare a citostaticelor).
6. Cantitile mici de lichid se cur cu tampoane de tifon, cele mai mari (> 5ml) fiind ndeprtate cu
materiale absorbante.
7. Cantitile mici de substane solide sau pulberi se cur cu crpe uscate sau tampoane de tifon
absorbante.
8. Suprafaa pe care s-a vrsat substana se spal de 3 ori cu detergent, apoi cu ap curat.
9. Cioburile i materialele contaminate de unic folosin sunt ndeprtate ntr-un container ermetic, cu o
etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen) sau 2 ml
(polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt splate de personal special pregtit, purtnd mnui chirurgicale
duble, fr talc.
11. Trebuie realizat documentarea incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei i a reglementrilor
autoritilor de control.


110

Figura 8.5. Depozitarea materialelor sanitare contaminate care nu se arunc la sfritul preparrii.


Tabel 8.3. Primele msuri n caz de contaminare a personalului
Substana Msuri

Amsacrine Splare imediat cu ap i spun

Bleomicina Splare imediat cu ap i spun

Carboplatin Splare imediata cu ap i spun. Dac apar nepturi locale se va aplica o crem de protecie

Carmustine Splare imediat abundent cu ap i spun. Pentru iritaia local se va folosi soluia de bicarbonat de Na.

Cisplatin Splare imediat i abundent cu ap i spun. In caz de nepturi locale se aplic o crema de protecie

Ciclofosfamida Splare imediat i abundent cu ap i spun. In cazul contaminrii oculare se aplic splturi cu soluie
de NaCl 0,9%

Citarabina Splare imediat, abundent cu ap i spun. n cazul contaminrii oculare se vor face splturi cu soluie
de NaCl 0,9%

Dactinomicina Splare cu ap sau soluie de fosfat de Na

Daunorubicina Splare imediat i abundent cu ap i spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. In cazul contaminrii
oculare se vor face splturi cu soluie de NaCl 0,9%

Doxorubicina Splare imediat i abundent cu ap i spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. n cazul contaminrii
oculare se vor face splturi cu soluie de NaCl 0,9%

Epirubicina Splare imediat i abundent cu ap i spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. In cazul contaminrii
oculare se vor face splturi cu soluie de NaCl 0,9%

Etoposid Splare imediat i abundent cu ap i spun

5-Fluorouracil Splare imediata si abundenta cu apa si spun

Gemcitabina Splare imediata si abundenta cu apa si spun. n cazul contaminrii oculare se vor face splaturi cu soluie
de NaCl 0,9%

Idarubicina Splare imediata si abundenta cu apa si spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. In cazul contaminrii
oculare se vor face splaturi cu soluie de NaCl 0,9%

Metotrexat Splare imediat i abundent cu ap i spun. Dac local apar nepturi tranzitorii se va recurge la
aplicarea local a unei creme protectoare. n cazul contaminrii oculare se vor face splturi cu soluie de
NaCl 0,9%

Mitomicina Neutralizarea se face prin splturi repetate cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%, urmate de splare cu ap
i spun (este un iritant foarte puternic). Se vor evita cremele.

Altele Splare imediat si abundenta cu ap rece.

111

Reguli de administrare a citostaticelor la pacient

1. Citostaticele se administreaz de ctre asistente profesioniste, titrate nregistrate, care au beneficiat de un
antrenament special i au fost desemnate ca fiind calificate urmnd uzanele i procedurile specifice
instituiei.
2. nainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigur c a fost semnat consimmntul informat i
clarific orice nelmuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaiei i efectelor sale secundare.
Trebuie evaluat experiena anterioar a pacientului cu substanele antineoplazice, nivelul su de nelegere
i dorina de a urma chimioterapia. Trebuie comparat prescripia scris cu protocolul standard de
administrare a medicamentului i cu literatura de referin. Se recalculeaz doza i se compar cu
prescripia i cu eticheta produsului.
3. Se evalueaz analizele de laborator necesare, care trebuie s fie n limite normale (ex. HLG, funcia renal,
funcia hepatic).
4. Se aplic msuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului naintea administrrii acestuia
(ex. hidratare, ageni antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigur o cale corespunztoare de administrare a medicamentului, conform prescripiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecie care s includ mnui chirurgicale, un halat de unic folosin
fcut dintr-un material fr scame, cu mneci lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa.
Mnuile trebuie schimbate dup fiecare utilizare, n caz de nepare, ruptur, vrsarea medicamentului sau
dup 30 minute de folosire. Minile trebuie splate nainte i dup manipularea citostaticelor. Nu se atinge
substana.
7. Suprafaa de lucru trebuie protejat cu un material absorbant de unic folosin.
8. Medicamentul/medicamentele se administreaz conform uzanelor i regulilor instituiei. Se verific
eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripia medicului, pentru a conine:
numele pacientului, numrul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doz, volum, timp
de perfuzare i dat de expirare. Multe instituii solicit o dubl verificare a produsului. Medicamentul se
administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab.
9. Se noteaz protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reaciile adverse, n foaia de observaie a
pacientului.
10. Trebuie stabilit o modalitate de identificare a pacienilor care au primit chimioterapie pentru primele 48
ore care urmeaz ndeprtrii citostaticului.
11. n timpul manipulrii secreiilor corporale (sngele, voma sau excrementele) ale pacienilor care au primit
chimioterapie n ultimele 48 ore, se utilizeaz mnui chirurgicale fr talc i un halat de unic folosin.
12. n eventualitatea expunerii accidentale, halatul i mnuile contaminate se scot imediat i sunt distruse
conform reglementrilor oficiale.
13. Pielea contaminat se spal cu ap i spun.
14. Ochiul expus accidental trebuie inut sub un jet de ap sau ser fiziologic timp de cel puin 5 minute.
15. Ct mai curnd dup expunere trebuie efectuat un examen medical i trebuie realizat documentarea
incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei.

Bibliografie
Baker E.S., Connor T.H. Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health Syst Pharm 53:
2713-2723.
della Cuna F.S., della Cuna Marilella Manipulazione in sigurezza de farmaci antitumorali. n Bonadonna G., della Cuna
R., Valagussa P. (eds) - Medicina Oncologica, Settima edizione, Masson, Milano 2003: 717- 738
Dougherty Lisa, Bailey Ch. Chemotherapy. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, London 2001:179- 221.
Guidelines for handling cytotoxic drugs and related waste in health care establishments. 2nd edition, New South Welsh
Governement, Workover Authority, Sydney 1995
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004:
41-51.
Miron L. Citostaticele, modificatorii biologici i hormonoterapia uzual: clasificare, utilizare, toxicitate. n Miron L.,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii i practic. Editura Kalos, Iai 2005: 38-74.
Olsen M. Chemotherapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition, CMP Oncology, 2004: 21-38.
112
CAPITOLUL 9.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU HORMONOTERAPIE ANTICANCEROAS
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Terapiile endocrine n cancer reprezint tratamentul tumorilor hormono-dependente prin suprimarea
surselor de hormoni sau prin blocarea aciunii lor la nivel celular. Terapia hormonal a cancerelor reprezint un
mijloc important i eficace pentru acele tumori ce provin din esuturi a cror cretere este controlat de ctre
hormoni (hormono-dependente): cancerele mamare, prostatice, endometriale, neuroendocrine i tiroidiene.
Istoric
n 1616, William Harvey a remarcat atrofia prostatei dup castrare iar n 1916, Batson a observat c
extirparea chirurgial a ovarelor la femeia n premenopauz determin regresia cancerului mamar local-avansat.
Tumorile cu originea n organe care sunt normal sub controlul endocrin ar putea fi influenate de
manipularea ststusului hormonal. Acest fapt a fost utilizat ca baz a tratamentului cancerelor de sn, prostat,
tiroid i uter. Alte tumori precum precum carcinomul renal i melanomul malign au demonstrat unele
rspunsuri la tratament, dar hormonoterapia nu a demonstrat eficacitate n acest context.
Endocrinoterapia nu este obinuit privit ca un tratament curativ. Determin regresia bolii, amelioreaz
unele simptome, dar nu elimin boala.

Receptorii hormonali
Hormonii i exercit efectele biologice prin legarea de sedii celulare de recunoatere specific numite
receptori; rspunsul caracteristic implic activarea unei enzime care declaneaz un al doilea mesager celular, ce
induce transcripia ARN i sinteza proteic. n funcie de prezena sau absena receptorilor, celulele tumorale pot
rspunde la manipularea hormonal. Celula normal, dar i unele celule neoplazice exprim receptori hormonali
pe suprafaa celulei. Fiecare hormon prezint propriul receptor, care nu poate fi activat de un alt hormon, i
numai esuturile care prezint anumii receptori hormonali pot fi afectai de un hormon specific.
n cancerul de sn, ratele generale de rspuns a tumorii la hormonoterapie sunt de 30% iar n tumorile
care prezint receptori estrogeni pozitivi (RE+) rata de rspuns este de 60%. RE+ sunt mai frecveni la femeile
n postmenopauz i sunt asociai cu un prognostic mai bun, o supravieuire mai lung. Tumorile cu receptori
estrogeni negativi (RE) rspund slab la hormonoterapie, dar circa 10% pot avea un rspuns uzual.
esutul prostatic conine receptori de androgen, estrogen i progesteron i, precum n cancerul mamar,
tumorile cu nivel crescut de recptori hormonali sunt mai susceptibili de rspuns la hormonoterapie.

Tipurile de hormonoterapie
Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormonoprivative) chirurgical sau prin radioterapie
castrarea (ovarectomie/orhiectomie), adrenalectomia, hipofizectomia, sau aditive.
Chirurgia, ca metod hormonosupresiv este eficace n cancerele mamare (ovarectomie) i prostatice
(orhiectomia subcapsular). Alte proceduri chirurgicale hormonosupresive, precum hipofizectomia i
adrenalectomia, sunt abandonate astzi i nlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de eficace. De
exemplu, cancerul mamar ce prezint receptori estrogenici i progesteronici (RE+ >50 fmoli/mg protein,
RPg+) are o mare probabilitate de a rspunde la terapia antiestrogenic cu Tamoxifen.
Utilizarea hormonoterapiei a fost larg dezvoltat n tratamentul bolii metastatice i continu s fie cel mai
frecvent utilizat n aceast arie. Vindecarea nu este posibil, dar o calitate mai bun a vieii poate fi obinut la
acei pacieni cu tumori hormonosensibile.

Tabel 9.1. Tumorile hormonosensibile i mijloacele terapeutice hormonale
Tumora Mijloace hormonale
Cancer mamar ovarectomie
antiestrogeni (Tamoxifen, Toremifen)
progestine (Megestrol)
inhibitori de aromataz (Aminogluthetimid, Anastrazol) / de LH-RH (Zoladex)
Cancer prostatic orhiectomie
analogi de LH-RH (Buserelin, Goserelin, Leuprolide)
antiandrogeni (Flutamid)
estrogeni (Dietilstilbestrol)
Cancer endometrial progestine (Megestrol)
Tumori neuroendocrine (carcinoid) analogi de Somatostatin (Octreotide)
Leucemii limfocitare i limfoame glucocorticoizi (Prednison)
113
Rspunsurile la terapia hormonal determin diminuarea simptomelor (paliaie) i nu tind s modifice sau
s vindece boala. Aceste rspunsuri sunt limitate n timp i amelioreaz numai calitatea vieii. De exemplu, n
cancerul de prostat trebuie avut n vedere c :
- hormonoterapia nu prelungete supravieuirea
- hormonoterapia ablativ chirurgical i medicamentoas se aplic numai n stadiul de boal simptomatic
- efectele secundare ale hormonoterapiei nu sunt de neglijat.

Hormonoterapia supresiv (ablativ)
Hormonoterapia ablativ const n suprimarea sursei principale de hormoni (ovar, testicul) prin chirurgie
sau radioterapie. Ovarectomia chirugical sau radiologic n cancerele mamare i orhiectomia n cancerele
prostatice reprezint manevre hormonoterapice curente. Avantajele acestei metode const n efectul terapeutic
rapid, absena fenomenului de exacerbare simptomatic (flare up), preul de cost sczut.
n cancerele mamare avansate, ovarectomia bilateral este echivalent cu castrarea radiologic.
Rspunsul depinde de statusul receptorilor hormonali (RE, RPg), rate de rspuns de 60-75% fiind nregistrate n
tumorile cu RE+, iar durata medie a rspunsului este de 6 luni. Indicaiile principale ale hormonoterapiei
supresive n cancerele mamare sunt formele metastatice (cutanate, osoase i pleuro-pulmonare) i formele local-
avansate la femeile n premenopauz. Ratele de rspuns depind de statusul RE (30% din totalitatea cazurilor
neselectate). Hormono-responsivitatea este sugerat de evoluia lent a bolii, rspunsul favorabil la
hormonoterapiile anterioare i localizrile metastatice extraviscerale (cutanate i osoase). Un rspuns iniial
favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei n caz de recidiv.
n cancerul de prostat, orhiectomia bilateral este rezervat cazurilor cu metastaze sau cu evoluie loco-
regional dominat de tulburri de miciune. Intervenia suprim 95% din secreia de testosteron. Dup
orhiectomie se obine o ameliorare evident a simptomelor n peste 50% din cazuri i un efect antalgic evident
asupra metastazelor osoase. Durata remisiunii este n medie de 9-12 luni (cu extreme care dureaz ani).
Castrarea chirurgical la brbat determin o descretere rapid a hormonilor androgeni circulani la un nivel
bazal care este socotit de referin pentru alte forme de supresie gonadal androgenic.

Hormonoterapia aditiv
Hormonoterapia aditiv utilizeaz hormonii sexuali exogeni i derivaii lor de sintez sau compuii
nesteroidieni cu efect de antagonizare competitiv sau privativ.
I. Hormonoterapia competitiv
Hormonoterapia competitiv se realizeaz cu compui care au o afinitate crescut pentru receptorii
hormonali i se substituie hormonilor respectivi, determinnd inhibiia hormonilor tropi hipofizari
corespunztori.
A. Estrogenii
Estrogenii au fost folosii mult n trecut n tratamentul cancerelor mamare metastazate la femeile n
postmenopauz, i n cancerele de prostat metastazate. Utilizarea acestora este restrns datorit efectelor
secundare cardiovasculare. Preparatele estrogenice utilizate n cancerele mamare sunt: Dietilstilbestrol (DES),
Estradiol, Clorotrianisen.
n cancerele de prostat, medicaia estrogenic de uz curent este reprezentat de Clorotrianisen (Tace

),
Poliestradiol (Estradurin

) i Estramustin (Estracyt

= estrogen + alkilant).
B. Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhib cancerul mamar este necunoscut, dei dovezile
experimentale i clinice evideniaz inhibiia hormonilor gonadotrofinici hipofizari i producia crescut de
estrogeni. Androgenii blocheaz receptorii estrogenici la concentraii de 1000 ori mai crescute dect estrogenii.
Androgenii sunt utilizai astzi excepional n tratamentul cancerelor mamare, datorit efectelor secundare
(virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii) i rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel
anabolizant. Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat (Testosterone

), Metiltestosterone (Oreton

) i
Fluoximestron (Halotestin

).
C. Progestinele
Progestinele exercit o aciune indirect asupra axului hipotalamo-hipofizar (ce const n inhibarea
prohormonilor gonadotrofinici hipofizari) i o aciune direct (de inhibare a proliferrii celulare). Progestinele,
n particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate important n tratamentul cancerelor mamare (liniile
a II-a i a III-a de tratament) i carcinoamelor endometriale i au de asemenea unele rezultate n cancerele
ovariene i prostatice. Progestinele au fost utilizate i n tratamentul cancerelor renale metastatice, dar ratele de
rspuns de 16% raportate n trecut nu au fost confirmate de studiile moderne. Progestinele determin o cretere
a apetitului i ctig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate i n terapia simptomatic. Progestinele
determin efecte secundare precum feminizarea (mai puin ca DES), obezitatea i unele efecte cardiovasculare.
Preparatele uzuale sunt: Medroxiprogesteron acetat (Farlutal

, Provera

) i Megestrol acetat (Megace

).
114
D. Antiestrogenii
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant) sunt substane ce pot inhiba proliferarea celular
printr-o varietate de mecanisme: blocheaz creterea tumoral mediat prin receptorii estrogeni, blocheaz
creterea mediat prin factorii de cretere tumorali (antiangiogenetici i apoptozici). Medicamentul cel mai
utilizat pn recent este Tamoxifen (Nolvadex). Antiestrogenii (n particular Tamoxifen) cresc intervalul liber de
boal i supravieuirea general cnd sunt administrai ca tratament adjuvant la paciente n postmenopauz cu
RE+. n cancerele mamare avansate este utilizat ca linia I de tratament, la pacientele cu RE+ i RPg+
determinnd rate de rspuns de 60-70%. Administrarea mai mult de 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminat n
producerea adenocarcinoamelor endometriale. Rolul antiestrogenilor la femeile n postmenopauz este mai puin
cunoscut. Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greuri, vrsturi (fenomenul de flare up n primele 2
sptmni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Generaia a II-a de
antiestrogeni este reprezentat de: Toremifen, Raloxifen, Fulvestrant (Faslodex

), Droloxifen, Tat-59 i
Idoxifen. Toremifenul (Fareston

, FC-1157) prezint o afinitate crescut pentru receptorii estrogeni. Pe lng


mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezint i efecte citostatice pe celulele RE. Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezint activitate antiestrogenic echivalent cu a dozei de 60 mg/zi Tamoxifen. Se administreaz o
dat pe zi. Efectele secundare sunt asemntoare cu ale Tamoxifen, minus riscul de cancerogenez uterin.
E. Antiandrogenii
Antiandrogenii sunt utilizai n tratamentul carcinomului de prostat metastazat. Sunt mprii n dou
mari categorii: steroidieni i nesteroidieni (puri).
a. Antiandrogenii steroidieni sunt obinuit compui progestaionali ce exercit efecte duale: de blocare a
receptorului citosolic de androgen i de supresie a produciei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back
similar cu cel al estrogenilor.
b. Antiandrogenii nesteroidineni sau puri nu suprim gonadotrofinele i testosteronul, dar sunt
puternici inhibitori ai atarii nucleare a androgenilor.
Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate hepatic reversibil. Antiandrogenii
nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid, Casodex, iar cei steroidieni sunt reprezentai de
Ciproteron acetat (Androcur

). Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacienii cu cancere


prostatice avansate, dar fr efectele secundare digestive ale Flutamid, cu semivia de 6 zile, fapt ce face
posibil administrarea sa intermitent.
II. Hormonoterapia privativ
Hormonoterapia privativ determin o blocare a surselor de hormoni prin suprimarea stimulilor
hipofizari, fie prin acelai mecanism de reglare (analogii Gn-RH sau LH-RH), fie prin blocarea sintezei
hormonilor la nivel suprarenal (inhibitorii aromatazici).
A. Inhibitori ai funciei hipofizare i gonadice (analogi LH-RH, Gn-RH)
Analogii Gn-RH determin o form de castrare chimic, ce poate fi reversibil dac se aplic o perioad
limitat de timp (obinuit sub un an). Acetia determin o faz iniial de stimulare (fenomenul de flare up) ce
const n exacerbarea simptomelor bolii la cei cu boal prostatic diseminat, manifestat prin creterea
durerilor osoase (10-30% din cazuri, ce dureaz 1-2 sptmni), ulterior producndu-se inhibiia i supresia
sensibilitii hipofizei. Scderea nivelului testosteronului i estrogenilor este asemntoare cu cea obinut prin
castrare. Indicaiile analogilor Gn-RH sunt: cancerele de prostat avansate, cancerele mamare avansate la
femeile n premenopauz. Analogii LH-RH disponibili sunt: Leuprolid acetat (Leuprolide

), Goserelin acetat
(Zoladex

), Buserelin, Triptorelin.
B. Inhibitori ai suprarenalei i inhibiia aromatazei
Androgenii circulani secretai de suprarenal sunt convertii n estrogeni sub aciunea enzimei
aromataza, ce se gsete nu numai n suprarenale, ci i n alte esuturi, precum ovare, gland mamar, muchi,
esut adipos. Inhibitorii de aromataz determin o suprarenalectomie chimic i, n acelai timp, blocarea
aromatazei periferice a estrogenilor. Dintre anti-aromataze sunt citate:
a) Inhibitorii nesteroidieni de generaia I (Aminoglutetimid) blocheaz conversia colesterolului n
delta-5-pregnenolon prin inhibiia competitiv a citocromului P450. Aminoglutetimid acioneaz ca o etap
precoce n inhibiia steroidogenezei adrenale afectnd producerea de aldosteron, cortizol i androgeni; blocheaz
aromatizarea androgenilor la estrogeni. Este utilizat ca tratament hormonal de linia II sau III n cancerele
mamare cu metastaze (n special osoase). Trebuie administrat n asociere cu Hidrocortizon i este necesar
monitorizarea electroliilor. Inhibitorii de generaia II (Fadrazol) i de generaia III (Anastrazol, Letrozol,
Exemestan) opereaz o inhibiie mai selectiv asupra aromatazei i nu necesit administrarea asociat de
Hidrocortizon.
b) Inhibitorii steroidieni de generaia I (Formestin) i de generaia II (Exemestan) determin ca efecte
secundare: rash cutanat, somnolen, ameeli, ataxie, leucopenie, febr.

115
Hormonoterapia frenatorie
A. Hormonii tiroidieni - dup tiroidectomie pentru carcinom tiroidian se administreaz hormoni tiroidieni
cu scopul de a inhiba secreia hipofizar de TSH (care reprezint un factor de cretere pentru carcinoamele
tiroidiene) i totodat n scop substitutiv.
B. Corticoterapia - prezint indicaii multiple n oncologie, precum:
- n leucemii i limfoame intr n alctuirea schemelor de tratamente citostatice (efecte limfolitice)
- n tratamentul paliativ al sindroamelor febrile paraneoplazice
- metastaze cerebrale i sindrom de compresiune de ven cav superioar
- hipercalcemii
- efect antiemetic sau de potenare a medicaiei antiemetice
- n tratamentele de susinere

Hormonoterapia metabolic
Anorexia i caexia fazelor terminale poate fi influenat favorabil cu progestative i doze mici de
corticoizi. La barbai fr contraindicaii urologice sau oncologice, efecte pozitive somatice i psihice se obin
cu doze mici de Metiltestosteron.
Terapia hormonal a cancerelor este un mijloc important i eficace n tratamentul tumorilor
hormonosensibile, cu intenie n special paliativ i cu durat limitat n timp.

Rolul asistentei medicale
Asistenta medical va trebui s cunoasc i s identifice problemele legate de hormonoterapie
particularizate la pacientele cu tratament endocrin i la brbaii tratai.
Problemele pacientei care urmeaz tratament endocrine
Numeroase femei sunt familiarizate cu modificrile hormonale n organism datorit modificrilor
determinate de ciclul menstrual.
Pentru numeroase paciente cu cancer, ameliorarea simptomelor face hormonoterapia foarte bine
acceptat. Pentru altele, n special cele cu hormonoterapie adjuvant n cancerul mamar, efectele secundare sunt
mai frecvent dificil de aceptat i acceste probleme pot fi uor subestimate de personalul de supraveghere.
Menopauza studiile actuale demonstreaz c circa 70% din pacientele cu cancer mamar cu vrste < 65
de ani, tratate chimioterapic adjuvant vor prezenta simptome de menopauz. Chimioterapia va suprima funcia
ovarian i pentru marea majoritate a pacientelor se instaleaz menopauza definitiv. Menopauza indus de
chimioterapie va prezenta aceleai efecte: bufeuri, transpiraii nocturne, hiposecreie vaginal i alte probleme
associate menopauzei normale. La unele paciente aceste simptome pot deveni mai intense. Hormonoterapia
adjuvant cu inhibitori de LH-RH (ex. Leuprolid) i Tamoxifen utilizai frecvent ca tratament adjuvant
determin frecvent aceste simtome. Experiena menopauzei este foarte diferit pentru fiecare femeie.
Alte probleme n faa pacientelor cu tratament hormonal sunt: bufeuri, transpiraii nocturne, infertilitate,
modificri de comportament (stri depresive), cretere ponderal, sngerri vaginale, modificri de sexualitate.
Probleme brbatului cu tratament hormonal sunt similare cu cele ale femeii cu preponderena: alterrilor
de sexualitate, bufeurilor, infertlitate.
Strategiile de abord a problemelor pacienilor cu tratament hormonal oncologic sunt redate n tabelul 9.2.

Tabel 9.2. Strategiile de intervenie la problemele induse de trtamentele hormonale.
Problem Intervenie
Bufeuri (hot flushes) - reducerea factorilor declanatori (ex. alcool, mncarea condimentate, buturi fierbini)
- reducerea fumatului
- exerciii fizice moderate
- practicarea unor exerciii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B i E
- metode de medicin complementar ( ex. homeopatie, acopunctur)
- hormonoterapie de substituie numai la indicaia medicului
- Clonidin
Cretere n greutate - schimbarea modului de via dup diagnosticul de cancer
- ncurajarea exerciiilor fizice adecvate
- regim alimentar ( n funcie de recomandrile dieteticianului)
Dificultile sexuale feminine
Vagin uscat/ dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginal
- recomandri de a nu se renuna la viaa sexual pentru a preveni ngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate s nu fie recomandat datorit absorbiei estrogenilor)
- sugestia ca femeia s adopte o poziie superioar pentru creterea confortului
Vagin ihtiozic - tratarea infeciilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianilor externi, precum: Senselle, Replens, K-Y-jelly
116
Dificulti sexuale masculine
Incapacitatea de a avea erecie - administrarea unor injecii la baza penisului cu Fentolamin / Papaverin
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi
- administrate i prin aplicaie intra-uretral
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimeaz procesul natural al crerii i meninerii
unei erecii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventual a unei proteze peniene.
Erecia parial - utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziii coitale (ex. plasarea unei perne sub lombele partenerei pentru ca prin ridicarea
pelvisului s se faciliteze penetrarea)
- masajul penisului crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore crete presiunea n penis
(a se vedea i Capitolul 42).

Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrat n majoritatea cazurilor n ambulatoriul oncologic. Pentru a convinge
pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medical va furniza elemente despre:
toxicitatea medicamentelor utilizate i recunoaterea efectelor toxice ale acestora.
supravegherea complicaiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboz, hipercalcemie, alterarea funciei
hepatice, virilizare, cretere ponderal).
consecinele asupra personalitii, asupra comportamentului n mediul familial, social i profesional. Se
pot observa modificri a caracterului pacientului de la apatie depresie, modificri de imagine
corporal, impoten cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui informate c sarcina i alptarea nu
sunt recomandate n timpul tratamentului.

Concluzii
Terapia endocrin poate determina o bun paliaie a simptomelor n cancerele mamare i de prostat.
Endocrinoterapia (terapia hormonal) este n general utilizat ca un mijloc paliativ, netoxic, bine tolerat, cu
rezultate bune n controlul simptomelor n tumorile cu receptori hormonali prezeni.
Hormonoterapia determin, n general, efecte mai puin toxice dect chimioterapia, ceea ce o face mult
mai uor de acceptat de ctre pacient. Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt tolerabile i tratabile, dar
pacientul trebuie informat despre posibila existen a acestora i msurile care trebuiesc luate. Asistenta
medical trebuie s cunoasc aceste efecte secundare pentru a le explica pacientului i familiei.
De asemenea, este important de menionat, c dup un timp variabil de rspuns la hormonoterapie, boala
revine inevitabil, cu sau fr tratament.

Bibliografie
Aisner J., Robert J., Fram J.R., Eisenberger M. Hormonal Agents. n Perry M.C. (ed.): The Chemotherapy
Sourcebook. 2
nd
Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 459-476
Doroshow J.H. Principles of Medical Oncology. n Pollock R.E. (ed.): UICC Manual of Clinical Oncology. 7th
Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Goetz M.P., Erlichman Ch., Lorprinzi Ch.L. Pharmacology of endocrine manipulation. n DeVita V.T. Jr., Hellman
S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott William& Wilkins,
Philadelphia; 2005: 457- 470.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Goetz MP, Erlichman Ch, Loprinzi Ch L.- Pharmacology of endocrine manipulation. n DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA.- Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 457-
470.
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Miron L. Hormonoterapia i chimioterapia cancerelor de prostat. Rev. Med. Chir., 1996; vol. 100, nr. 3-4: 37-43
Nagy V., Ghilezan N. Metode de tratament: Hormonoterapia, n: Curs de Oncologie Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Haeganu, Catedra de Oncologie-Radioterapie, 1999: 63-84
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition,
PRR Huntington, 1998
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8
th
Edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Fenlon Deborah - Endocrine therapies. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds): Cancer nursing - care in context. Blackwell
Science, London 2001.262- 278.
Marolla Myriam, Guerin R. - Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003.
Miron L. - Citostaticele, modificatorii biologici i hormonoterapia uzual: clasificare, utilizare, toxicitate. n Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului- Principii i practic. Editura Kolos, Iai 2005: 38-74.

117
CAPITOLUL 10.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU TERAPII BIOLOGICE ANTINEOPLAZICE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizeaz aciunea mecanismelor naturale
de aprare ale organismului mpotriva tumorii i/sau substane implicate n diferenierea, proliferarea i
activitatea celulelor imune. Considerate a patra form major de tratament n cancer, terapiile biologice au
evoluat continuu, odat cu nelegerea mai bun a mecanismelor biologice anti-tumorale i a relaiilor acestora
cu organismul gazdei.
Termenul de terapie biologic desemneaz acel grup heterogen de ageni ce sunt mediatorii normali n
organismul mamiferelor sau determin proprieti antitumorale ca mecanisme endogene de aprare ale gazdei.
Agenii biologici utilizai n clinic sunt variantele obinute genetic ale proteinelor naturale sunt
produse n organism, sau molecule terapeutice asemntoare acestora.

Istoric
n 1895, Hercourt i Richet au fost primii care au demonstrat activitatea antitumoral a terapie imun la
oameni, definind teoria supravegherii imune n dezvoltarea cancerului. Al doilea moment important n
dezvoltarea terapiei biologice n terapia cancerului a fost dezvoltarea modalitii de a sintetiza cantiti mari de
substane imune, datorate dezvoltrii tehnologiei de recombinare ADN n anii 1970.
Activitatea imun este un mecanism homeostatic esenial care protejeaz o persoan mpotriva
agenilor potenial patogeni i esuturi strine. Terapiile biologice sunt definite ca utilizarea mecanismelor imune
pentru a influena rspunsul imun, incluznd activiti precum:
1. stimularea imun
2. supresia imun.

Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate n terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine
solubile produse de celulele normale, ce afecteaz creterea i metabolismul propriei celule (autocrinie), ale
celulelor vecine (paracrinie), sau ale altor celule la distan (inclusiv cele tumorale) prin interaciunea cu
receptorii de suprafa ai celulelor componente. Aceste proteine se leag de receptorii specifici de pe suprafaa
celulelor sistemului limfoid i hematopoietic i sunt responsabile de controlul creterii, dezvoltrii i activitii
lor funcionale.
Pn n prezent, dei au fost izolate peste 50 de citokine, numai cteva dintre acestea au ptruns n
practica clinic, discuia actual limitndu-se la ele.
1. Interleukina 1 (IL-1) cuprinde dou forme: IL-1 i IL-1, ce sunt produse de o larg varietate de celule dup
stimulare. Aceste citokine se leag de un receptor comun care, prin activare, determin o varietate de aciuni
biologice:
rol important n procesele inflamatorii (febr i eliberarea unor proteine de faz acut)
rol n repararea tisular dup injurii
rol n inducerea caexiei neoplazice
imunostimularea activitii limfocitelor T (LyT), ce determin inducerea altor citokine
induce i este co-factor pentru factorii de cretere granulocitar (G-CSF) i cel monocitar (GM-CSF)
experimental chimio- i radioprotector
Din aceste motive, IL-1 a fost studiat n procesele de vindecare ale leziunilor, ca adjuvant n studiul
vaccinurilor anti-tumorale i n asociaie cu chimio- i radioterapia. n ciuda unor rezultate promitoare, IL-1 nu
joac nc un rol n medicina clinic.
2. Interleukina 2 (IL-2) este o citokin produs de LyT activate, care dup ce se leag de un receptor specific de
suprafa al LyT:
activeaz i menine proliferarea acestora, induce secreia altor citokine IL-1, IL-6, factorul de
necroz tumoral (TNF-) i interferonul (IFN-)
crete activitatea LyT killer, induce activarea subpopulaiei LAK (limfocyte activated killer)
faciliteaz proliferarea i secreia imunoglobulinelor de ctre celulele B (LyB)
Posibilitatea de a obine prin inginerie genetic cantiti suficiente de IL-2 (Proleukin

, Aldesleukin

) a
fcut posibil utilizarea acesteia n tratamentul unor tumori (melanom, cancer renal). Pe modele animale, IL-2
este activ n monoterapie, determinnd aciuni doz-dependente. Indicaiile clinice actuale ale IL-2 sunt:

118
a. - carcinoamele renale metastatice ratele de rspuns (RR) observate sunt de 20%, din care 5% sunt
rspunsuri complete (RC). Au fost observate remisiuni de durat i prelungiri semnificative ale supravieuirii.
IL-2 este utilizat i n asociaie cu interferoni (IFN) sau cu LyT intra-tumorale activate (TIL). Tratamentele cu
IL-2 sunt asociate cu o toxicitate crescut cardio-pulmonar i vascular, ceea ce face necesar administrarea
acestei terapii doar n serviciile cu experien i dotate cu sectoare de terapie intensiv.
b. - melanomul malign metastatic singur, n doze crescute, n bolus intermitent, sau n asociaie cu
Cisplatin i IFN- sau celule LAK determin RR medii = 17% (maxim 54%, 3-5% RC), cu rspunsuri durabile
n metastazele ganglionare / pulmonare. Contraindicaii: boli cardiace, pulmonare, ale SNC sau infecioase.
c. - limfoamele, cancerele bronho-pulmonare non-small cell, carcinoamele colo-rectale i sarcoamele
de pri moi eventual n asociaie cu melatonina, fr ns a se obine rezultate concludente.
Toxicitatea IL-2 (febr, emez, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, efecte cardio-vasculare) este
doz-dependent i este probabil datorat infiltraiei cu Ly n organele vitale, creterii permeabilitii vasculare
i depleiei vasculare, edemului interstiial, i de asemenea producerii altor citokine (inclusiv IFN- i TNF).
3. Interleukina 4 (IL-4) este o citokin care prezint de asemenea mai multe aciuni:
stimuleaz LyB
este un factor de cretere pentru LyT citotoxice (mpreun cu IL-2).
Numeroasele efecte imunostimulatoare au determinat iniierea unor studii cu IL-4 (carcinoame renale,
melanoame, limfoame, mieloame) fr ns a se putea defini, pn n prezent, un rol clar n terapia cancerului.
4. Interleukina 6 (IL-6) are o gam larg de efecte biologice:
induce secreia unor proteine de faz acut
rol n creterea i diferenierea LyB
factor de cretere n mieloame
contribuie la inducerea caexiei neoplazice.
Posibilitatea de inhibare a IL-6 prin administrarea de bisfosfonai este n studiu. IL-6 a fost evaluat ca
factor de stimulare a trombocitelor, unde pare s aib o activitate mai crescut fa de cea citotoxic.
5. Interleukina 7 (IL-7) este o glicoprotein cu efecte stimulatorii asupra LyT pe modele murine.
n doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determin descreterea tumorii. Pn n prezent, nu exist
protocoale clinice care s studieze administrarea direct a IL-7, cu excepia unui model de vaccino-terapie
genic n melanomul malign.
6. Interleukina 12 (IL-12) este un alt factor de cretere pentru precursorii seriei limfoide, care prezint:
rol n activarea LyT
capacitatea de a stimula subpopulaiile Th
1c
ce secret IL-2, IFN- i TNF-.
Administrarea sistemic / intra-tumoral de IL-12 recombinat la animale determin inhibarea creterii
tumorii primare i a metastazelor ce sunt dependente de celulele CD8+. Studiile clinice ncepute recent vizeaz
pacienii cu cancere renale metastatice.

Interferonii
Interferonii (IFN) sunt 3 clase majore de glicoproteine (, i ) descrise iniial n 1957 de ctre Isaacs
i Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral ce protejeaz mpotriva altor infecii virale. Mecanismele
de aciune ale IFN sunt:
aciune direct antiviral
creterea expresiei antigenelor (Ag) majore de histocompatibilitate (MHC) i a Ag tumorale asociate
efecte antiangiogenetice i de stimulare a apoptozei. Este posibil ca efectul lor antitumoral principal
s fie unul antiproliferativ.
1. Interferonul alfa (IFN-, Intron A

, Roferon A

) este indicat n:
a. - leucemia cu celule proase (tricoleucocite, hairy cell), malignitate a celulelor B RR>75%, cu durate
medii de 12-24 luni. Recent introduse n tratamentul leucemiei hairy cell, Cladribina (2-clorodeoxiadenosin)
i Pentostatin (2'-deoxicorfomicin) au determinat rezultate superioare terapiei cu IFN-.
b. - melanomul metastatic indicaie actual, dar cu rezultate modeste (RR=10-20%). Terapia adjuvant cu
doze mari (high-dose) a determinat rezultate relativ favorabile asupra supravieuirii n stadiile I i II. Efectele
secundare ale IFN- sunt febra, mialgiile, edemele (sindromul pseudogripal), n relaie cu doza administrat.
2. Interferonul beta (IFN-) pare s aib proprieti similare cu ale IFN- (acioneaz pe acelai receptor). Este
utilizat n tratamentul sclerozei multiple, dar exist puine date cu privire la activitatea sa antitumoral.
3. Interferonul gamma (IFN-) prezint o activitate antitumoral slab i o gam mai larg de proprieti
imunobiologice fa de IFN-. Activeaz monocitele i macrofagele, regleaz expresia receptorului Fc i crete
expresia MHC i a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat n profilaxia infeciilor din bolile cronice ale
polimorfonuclearelor. IFN- determin rezultate dezamgitoare ca agent antitumoral atunci cnd este utilizat
singur; n prezent este studiat n asociaie cu ali ageni biologici.

119
Factorii de necroz tumoral
Factorii de necroz tumoral (TNF) sunt citokine produse de ctre macrofagul activat sub form de
TNF i (limfotoxine) ce acioneaz pe acelai receptor de suprafa i posed activiti biologice variate:
(efecte imunomodulatoare, aciune anti-viral, aciune citotoxic direct, activarea osteoclastelor, factor de
cretere pentru fibroblati, activarea procoagulazei endoteliale, rol n caexia neoplazic; TNF- determin
efecte de necroz tumoral hemoragic la oareci).
Dei determin efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative n cancer, posibil deoarece
toxicitatea (hipotensiune, coagulopatii, insuficien pulmonar, citopenie) limiteaz dozele ce pot fi administrate
sistemic. Tratamentele locale sau loco-regionale au constat n perfuzii I.V. pe regiuni anatomice izolate. Astfel,
n tratamentul melanoamelor extremitilor (mpreun cu Melfalan) i a sarcoamelor de pri moi ca perfuzie pe
membru hipertermic izolat a determinat rate crescute de rspuns (procedura minimalizeaz toxicitatea sistemic
i crete expunerea la aciunea TNF).

Factorii de cretere hematopoietici
1. Eritropoietina (EPO) stimuleaz proliferarea, diferenierea i recrutarea precursorilor eritroizi. Indicaia sa
principal este n anemiile post-chimioterapie, unde determin scderea numrului transfuziilor dup tratament.
2. Factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF, Filgrastim, Neupogen

) este larg utilizat pentru a


combate efectele neutropeniei secundare dup CHT tumorilor solide, pentru a diminua riscul de infecii
secundare i n accelerarea refacerii hematologice dup transplantele de mduv (alogenic/autolog) sau dup
reinfuzia autolog de celule stem periferice (CD34+).
3. Factorii de stimulare a coloniilor granulocitare macrofagice (GM-CSF, Sargramostin, Leukine, Leucomax)
i exercit aciunea de stimulare a celulelor stem hematopoietice, a funciei neutrofilelor i macrofagelor,
facilitnd producia unei game largi de citokine de ctre Ly; pot reconstitui mduva hematopoietic i activeaz
macrofagele. GM-CSF uman recombinat (rhGM-CSF) este utilizat dup CHT de inducie/de meninere n
leucemiile acute i ca tratament adjuvant al melanoamelor maligne cu risc crescut ( n asociere cu IFN- 2b ).
4. Interleukina 3 (IL-3, multi-CSF) stimuleaz celulele stem medulare hematopoietice dup administrarea
CHT. Studiile clinice cu IL-3 au determinat rezultate dezamgitoare.
5. Interleukina 11 (IL-11) este o citokin activ asupra celulelor precursoare hematopoietice. Studiile clinice cu
IL-11 au demonstrat efecte de accelerare a refacerii numrului de trombocite dup CHT. Recent, IL-11 a fost
introdus n practica clinic curent.
6. Factorul de stimulare a coloniilor macrofagice (M-CSF), cunoscut ca factorul 1 de stimulare a coloniilor,
manifest o aciune relativ specific, fiind responsabil pentru proliferarea i activarea monocitelor. Studiile
clinice nu au definit nc rolul acestui factor n medicina clinic.
7. Trombopoietina stimuleaz dezvoltarea megacariocitelor i este studiat pentru prevenirea i tratamentul
trombocitopeniei asociate chimioterapiei citotoxice n situaii similare cu cele n care este abordat i IL-11.

Terapia celular
1. Limfocitele ucigae (killer) activate (LAK) sunt Ly din sngele periferic, colectate de la pacieni, dup cteva
zile de la debutul terapiei cu IL-2, care dezvolt un nivel de citotoxicitate nespecific nalt sunt readministrate
pacienilor (dup incubare in vitro) n asociaie cu IL-2. Pn n prezent, nu exist date convingtoare c celulele
LAK cresc eficacitatea terapeutic fa de IL-2 singur. Cu toate acestea, recent, unele studii ce au utilizat LAK
n asociere cu IL-12 n loc de IL-2 au obinut rezultate n tratamentul sindroamelor mielodisplazice.
Administrarea regional a LAK (intra-peritoneal, intra-pleural sau intralezional) a determinat unele rezultate n
tumorile maligne neurogene.
2. Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) sunt LyT, extrase din esutul tumoral dup cultura ex vivo n prezena
IL-2. Aceste Ly manifest o rat crescut de reactivitate anti-tumoral, n special n melanomul malign.
Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete ca i culturi de celule tumorale pe termen lung, mpreun cu
costul ridicat, face ca utilizarea TIL s rmn o metod investigaional i nu de utilizare clinic curent.

Ali factori de cretere i difereniere
1. Factorii transformani ai creterii (TGF) grup de molecule reglatorii care determin un efect profund
asupra creterii i diferenierii. TGF- este n relaie cu factorul de cretere epidermal (EGF) i se leag de
acelai receptor. TGF- este o protein cu o varietate de efecte biologice, ntre care i mecanismele de reparare
tisular a plgilor. A fost studiat clinic pentru prevenirea i tratamentul mucozitei induse de CHT.
2. Alii Este evident c exist o varietate de proteine implicate n controlul creterii, diferenierii i funciei
tuturor organelor i sistemelor. Identificarea acestor proteine i a receptorilor acestora creeaz oportunitatea de a
interveni n dezordinile biologice ale proceselor maligne. Astfel, acestea pot avea un rol terapeutic direct sau pot
deveni inte ale manevrelor terapeutice n cancer.

120
Imunotoxine
Denileukin diftiox (Ontak

) este un agent combinat ce include un fragment de IL-2, proteina Ala-Thr


legat de un fragment de toxin difteric, fragmentele A i B. Acesta este destinat s se lege de CD25+,
componenta receptorului IL-2 (IL-2R), prezent normal pe LyT i B activate i macrofagele activate, de asemenea
n limfoamele T cutanate (LTC). Dou studii diferite au demonstrat c 30% din pacienii cu LTC prezint
rspuns complet la Denileukin n circa 10% din cazuri. Efectele secundare sunt reprezentate de reacii de
hipersensibilizare i sindromul vascular.

Anticorpii monoclonali
Anticorpii monoclonali (AcMo) sunt ageni biologici care sunt desemnai s interacioneze la nivel
membranar cu inte specifice ce conin un domeniu extracelular. Anticorpii ce se leag de antigenele celulare de
suprafa pot determina distrugerea celulelor tumorale printr-un numr de mecanisme posibile, incluznd att
activarea complementului ct i a citotoxicitii mediate celular. De asemenea, aceti anticorpi pot fi utilizai ca
vectori direcionai spre int ai radioizotopilor citotoxici, toxinelor sau citostaticelor, cu toxicitate sistemic
minim. Odat cu descoperirea de ctre Kohler i Milstein (1975) a tehnologiei de producere n cantitate mare a
anticorpilor monoclonali (prin fuziunea ntre un limfocit stimulat antigenic i o celul de mielom multiplu (al
crei mecanism biologic este programat s fabrice continuu imunoglobuline = celul hibrid = hibridom) a fcut
posibil introducerea pe scar larg a acestora. Primii AcMo utilizai n scop diagnostic i terapeutic au fost cei
murini. AcMo s-au dovedit activatori slabi ai rspunsului sistemului imun uman, cnd au fost utilizai mpotriva
proliferrii limfocitelor T sau B maligne, determinnd numai tranzitor activitate anti-tumoral (a se vedea
capitolul Imunitatea tumoral), iar anticorpii anti-tumori solide s-au dovedit ineficace n tratamentul acestora.
Numai civa AcMo au devenit disponibili pentru utilizarea clinic:
1. Muromonoab-CD3 (Ortohoclone

, OKT 3) este un AcMo marin anti-CD3 aprobat pentru tratamentul


rejetului de alogref. Acesta este reactiv mpotriva LyT i utilizat ca imunosupresiv la pacienii cu transplant.
2. Rituximab (Rituxan

) este un AcMo himeric mpotriva Ag anti-CD20 (exprimat pe suprafaa LyB). Rituximab


este indicat n tratamentul limfoamelor non-Hodgkin (LMNH) de joas malignitate. La pacienii cu limfoame B
foliculare refractare sau recidivate s-au obinut RR=50%. Rituximab este de asemenea utilizat n asociaie cu
CHT (ex. Ifosfamid, Vincristin, Doxorubicin i Prednison) mai ales n LMNH agresive. Efectele secundare
const n reacii de hipersensibilizare (la 30-120 minute de la tratament), hipotensiune, angioedem i sindrom de
liz tumoral.
3. Trastuzumab (Herceptin

) este un AcMo umanizat mpotriva domeniului extracelular al receptorului


Her2/neu (receptorul EGF); este activ fie singur, fie asociat cu CHT n cancerele mamare metastatice care
supraexprim proteina HER2/neu (20-30% din cancerele mamare), determinnd RR global de 14%, cu durata
median de 8,5 luni i o supravieuire median de 13 luni. Asocierea cu taxanii (Paclitaxel, Docetaxel) este
considerat foarte promitoare (cretere a procentelor de rspuns la 41%); asocierea cu Doxorubicin i
Ciclofosfamid determin, pe lng o cretere a efectelor antitumorale, i o cardiotoxicitate crescut. Toxicitatea
terapiei anti-HER2/neu este n general redus. Riscul de anafilaxie crete odat cu repetarea dozelor, ceea ce
impune o testare I.V. prealabil. ntre efectele secundare mai frecvente sunt febra n cursul primei administrri a
perfuziei i reaciile de hipersensibilizare cu bronhospasm, dispnee, rash cutanat i hipotensiune. HER2/neu a
fost gsit supraexprimat i n alte cancere epiteliale, incluznd colonul, pancreasul, aparatul genito-urinar.
4. Alemtuzumab (Campach

) este un AcMo himeric murin-uman tip IgG kappa, direcionat mpotriva


glicoproteinei CD52 exprimat pe suprafaa LyT i B maligne, celulelor NK, monocitelor i macrofagelor.
Alemtuzumab este indicat pentru tratamentul pacienilor cu leucemie limfoid cronic tip B dup eecul
tratamentului cu Fludara. Efectele secundare dup Alemtuzumab includ: sindrom pseudogripal, tulburri gastro-
intestinale, neutropenie, trombocitopenie, ce survin la majoritatea pacienilor tratai cu acest agent. Medicaia
este imunosupresiv, motiv pentru care nu se recomand efectuarea nici unui tip de vaccinare.
5. Gemtuzumab ozogamicin este un AcMo himeric umanizat tip IgG kappa, mpotriva Ag CD33, conjugat cu
Calicheamicin (agent citotoxic izolat prin fermentarea bacteriei Micromonospora echinopora). Legarea de
receptorul CD33 determin internalizarea Calicheamicin n celul, provocnd rupturi ale ADN i inducnd
apoptoza. Gemtuzumab este indicat pentru tratamentul primei recidive a leucemiei mieloide ce exprim
receptorii CD33 la pacienii vrstnici care nu sunt candidai la CHT. Studiile clinice au demonstrat c n
monoterapie Gemtuzumab poate determina RC n 16% din cazuri, cu o durat a remisiunii de 60 zile. Cele mai
frecvente efecte secundare includ neutropenia, trombocitopenia i febra, la aproape toi pacienii.
6. Cetuximab (C-225) este un AcMo anti-EGF, testat singur sau n asociaie cu CHT n diverse tumori epiteliale
umane (carcinoamele esofagiene, cervico-faciale, cancerele pulmonare non-microcelulare, tumorile de prostat,
carcinoamele mamare, pancreatice i neoplasmele colo-rectale). n asociaie cu RT la pacienii cu cancere ORL
avansate s-au obinut RC n 80% din cazuri. Prezena anticorpilor anti-Cetuximab este demonstrat la 5% din
pacieni. Printre efectele toxice cele mai importante sunt reaciile alergice i toxicitatea cutanat.

121
7. ZD-1839 (Iressa

) este un inhibitor specific al domeniului tirozin-kinazic asociat receptorului EGF. Acesta a


fost testat n studii clinice de faz II i III n cancerele pulmonare microcelulare n asociaie cu taxani, sruri de
platin, Gemcitabin.
8. OSI-774 (Tarceva

) este un inhibitor potent i nalt selectiv al EGF n concentraii nanomolare, administrat


P.O. n cancerele bronho-pulmonare epidermoide i cele ale sferei ORL avansate, recidivate dup prima linie de
tratament. Toxicitatea principal este reprezentat de reaciile cutanate acneiforme i diaree.
9. STI-571 (Imatinib mesilat, Gleevec

) este o molecul de mici dimensiuni destinat s inhibe gena himeric


bcr/abl rezultat al translocaiei bcr/abl n leucemia mieloid cronic (LMC) ce sintetizeaz o tirozinkinaz.
Imatinib induce apoptoza n celulele bcr/abl pozitive, fiind indicat n tratamentul pacienilor n criz blastic,
faza accelerat sau faza cronic a LMC. Studiile clinice au demonstrat c Imatinib poate determina rspunsuri
hematologice (95%) i rspunsuri citogenetice la pacienii cu LMC n faza cronic. Studii in vitro au demonstrat
c acest agent nu este un inhibitor selectiv pentru tirozinkinaza bcr/abl, ci acioneaz i asupra receptorilor
kinazici pentru factorul de cretere plachetar (PDGF), factorul de cretere a celulelor stem i oncogena c-Kit.
Din acest motiv, Imatinib a fost utilizat pentru tratament i n alte boli, precum tumorile stromei gastro-
intestinale (GIST). Toxicitatea la doze mari, de 1000 mg/zi, se manifest digestiv (greuri, vrsturi) i prin
edeme periferice; n doze mai mici efectele secundare sunt puin frecvente i moderate.
10. Fragmentele de anticorpi. Fragmentele mici de proteine legate de Ag, fragmentele de anticorpi (precum
F(ab')
2
) sau proteinele monocatenare legate de Ag, cu semivia scurt, posed o capacitate crescut de acces la
tumor, ca ageni cu selectivitate crescut.

Terapia direcionat (intit)
Antigenele tumorale de suprafa i receptori ai factorilor de cretere pot fi utilizai ca int a terapiilor
cu toxine citotoxice, radionuclizi sau ageni chimioterapici.
1. Imunotoxinele toxinele din plante sau cele bacteriene (precum cele extrase din Pseudomonas aeruginosa) au
fost conjugate cu AcMo i utilizate n scop terapeutic n LMNH i leucemia limfatic cronic (LLC).
Dezavantajele acestei strategii includ i faptul c Ag-int trebuie internalizate dup legarea de anticorp, n caz
contrar celulele Ag-negative pot scpa i toxinele utilizate devin imunogene. Toxinele himerice codificate de
genele de fuziune sunt compuse din poriuni citotoxice i liganzi de IL-2 i TGF- ce pot fi utilizai pentru a
produce proteine citotoxice contra Ag vizate. Asociaia IL-2/toxina difteric a fost testat n mycosis fungoides.
2. Radioimunoterapia legarea unor radioizotopi de AcMo specifici ar prezenta multiple avantaje fa de RT
extern, n termenii indicelui terapeutic. Mecanismul de aciune include citotoxicitatea mediat prin anticorpi i
RT celular intit. Radioimunoizotopii iodai cuplai cu AcMo mpotriva Ag celulelor au fost utilizai cu
succes n tratamentul LMNH refractare la CHT (se recomand precauie n administrarea la pacienii cu
limfoame cu invazie medular >25% sau RT prealabil). Conjugate cu izotopi (precum Ytrium
90
legat de
AcMo) sau liganzi de oligopeptide (precum Octreotid) sunt n curs de studiu, n asociaie cu RT extern, n
tratamentul unor tumori solide. Ibritumomab tiuxetan (Zevatilin

, IDEC-Y2B8) este un AcMo murin anti-CD20


conjugat cu Tiuxetan chelat cu Ytrium
90
, ce emite particule . Se indic n LMNH cu celule foliculare B CD20+
care sunt refractare la Rituximab. Deoarece compusul nu emite radiaii , nu este necesar spitalizarea.
Neutropenia i trombocitopenia sunt frecvente, n relaie cu doza radionuclidului, ca i greurile i vrsturile.
I
131
-Tositumomab (Bexxar

) este un AcMo IgG 2a anti-CD20 legat de I


131
, emitent de radiaii i . Se
recomand n tratamentul LMNH de joas malignitate sau transformate CD+, rezistente la CHT. Se
administreaz asociat cu medicaie anti-histaminic i cu o soluie de iodur de potasiu (KI) pentru a preveni
ncorporarea I
131
n tiroid.
3. Toxinele himerice ingineria genetic a fcut posibil obinerea de gene de fuziune ce asociaz poriunea
citotoxic a genelor bacteriene (ex. toxina difteric sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) cu liganzi-int
(ex. IL-2, TGF-). Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice ce localizeaz specific celulele
care exprim receptori de nalt afinitate. De exemplu, proteina de fuziune IL-2/toxin difteric s-a dovedit
foarte activ n neoplaziile ale cror celule exprim receptorul IL-2, n special mycosis fungoides.
4. Chimioimunoterapia aceast strategie terapeutic potenial a fost sugerat de progresele tehnologiilor de
conjugare i dezvoltrii agenilor citostatici specifici. Au fost elaborai anticorpi conjugai cu Doxorubicin, ce
au fost studiai n tratamentul tumorilor solide; rezultatele nu au fost satisfctoare. Posibilitatea de administrare
a Doxorubicinei inclus n liposomi (Caelyx

) a nlocuit aceast tehnologie. Alte asociaii anticorp-citostatic


sunt n curs de studiu.

Terapia direct contra vascularizaiei tumorale
Schematic, se pot identifica dou modaliti terapeutice care ncearc s blocheze creterea tumoral
prin inhibarea neovascularizaiei, intind vasele de snge tumorale:
A. terapia anti-angiogenetic obiectiv: inhibarea formrii neovascularizaiei
B. terapia anti-vascular obiectiv: aciunea direct asupra vaselor deja formate.

122
A. Terapia anti-angiogenetic
Studiile preclinice au evideniat rolul major al angiogenezei n creterea tumoral i formarea
metastazelor, motiv pentru care inhibarea neoangiogenezei tumorale este de ateptat s aduc rezultate
terapeutice promitoare. Factorii paracrini derivai din celulele tumorale sunt principalii promotori ai
angiogenezei. Unele molecule interfer cu producia sau blocheaz aciunea factorilor angiogenetici, cum ar fi
factorul de cretere fibroblastic (FGF) sau factorul de cretere derivat din endoteliu (VEGF). Numeroi ali
factori, ce au demonstrat o activitate anti-angiogenetic, precum IFN-, analogi ai antibioticului fumagillina
(ex. TNP-1470), Thalidomida, Tamoxifen, Angiostatina, Endostatina i mai multe molecule cu greutate
molecular mic, cu rol inhibitor a receptorilor de VEGF (SU-5416, SU-6668, SU-11248, ZD-4190, ZK-222584,
CGP-41251, IFN-) sunt n curs de investigare clinic.
1. Inhibitorii factorului de cretere al endoteliului vascular
Bevacizumab (rhuMab-VEGF, Avastin

) este un AcMo uman recombinat care se fixeaz pe receptorii


VEGF (care stimuleaz celulele endoteliale s prolifereze, s se divid i s formeze noi vase de snge), blocnd
activarea acestora. Un studiu de faz II a evaluat eficacitatea Bevacizumab asociat cu 5-FU i Leucovorin,
demonstrnd rezultate superioare CHT standard n cancerele de colon metastatice (creterea supravieuirii
mediane cu 5 luni). Toxicitatea include reacii de hipersensibilizare, crize hipertensive, tromboz, hemoragie,
cefalee.
2. Ageni ce blocheaz degradarea matricei extracelulare
Inhibitorii metaloproteinazelor (IMMP) sunt primii ageni activi cu activitate anti-angiogenetic intrai
n studiul clinic. Metaloproteinazele (MMP) sunt o familie de proteaze zinc-dependente implicate n degradarea
matricei extracelulare, deci n procesele de cretere, invazie, angiogenez i metastazare tumoral.
Marimastat este cel mai cunoscut inhibitor proteic de metaloproteinaz, testat n cancerele mamare i
carcinoamele bronho-pulmonare microcelulare; la doze >10 mg/zi s-a observat toxicitate musculo-scheletic.
Inhibitorii non-peptidici prezint avantajul de a fi selectivi pentru anumite MMP (n special MMP 2 i 9) care
par mai frecvent implicate n angiogenez. Mai reprezentative sunt rezultatele obinute cu agenii AG-3340,
BMS-275291, Bay12-9566, MM-1270.

B. Terapia antivascular
Au fost studiate i substane cu capacitatea de a afecta neovascularizaia tumoral. Primele terapii
vasculare experimentale au derivat din Combrestatin A4 (CA4), extras din planta african Combretum coffrum.
Acest agent acioneaz prin legarea de tubulin, implicat n ansamblul microtubulilor celulelor endoteliale
proliferante, determinnd pe modelele animale o diminuare rapid i brusc a fluxului sanguin, cu reducerea
consecutiv a masei tumorale. Toxicitatea secundar include ischemia cardiac, intestinal i neurologic.
Un numr de ageni (Vitaxin, EMD-121974) inhib fenomenul de adeziune a celulelor endoteliale.
Thalidomida, dezvoltat iniial ca sedativ, prezint un puternic efect anti-angiogenetic i de inhibare a
creterii tumorale, dar provoac malformaii severe. Mecanismul de aciune este incomplet cunoscut: inhib
TNF-, inhib anumite molecule de adeziune, exercit efecte antiangiogenetice. Dozele sunt de 100-400mg P.O.
seara, n mielomul multiplu.

Vaccinurile tumorale
Iniial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, n sperana c
unele Ag asociate tumorii vor determina un rspuns imun eficace. Pentru cancerele iniiate sau promovate de
virusuri este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag s poat preveni debutul
bolii maligne. Virusul hepatitei B (HVB), implicat n etiologia hepatocarcinomului, i virusul HTLV-1, asociat
etiologiei leucemiei cu celule T a adultului ar putea fi inta unor asemenea vaccinri. Printre primele vaccinuri
testate au fost cele anti-virus Epstein-Barr (EBV).
O alt idee este construirea virusurilor recombinate ce exprim antigene asociate tumorale, astfel nct
celulele infectate s exprime antigene-int n asociaie cu antigenele MHC ale gazdei i proteinele virale
imunogenice.
Modificarea celulelor dendritice (celule Langerhans) determin efecte ce par s dezvolte imunitatea
celular T-dependent mpotriva celulelor tumorale. Modificarea celulelor dendritice ca i a precursorilor
acestora este actualmente n studiu. Vaccinurile bazate pe modificarea celulelor tumorale i injectarea
subsecvent a acestora la pacieni constituie obiectul de cercetare al mai multor centre din lume.
n concluzie, strategiile actuale pentru elaborarea vaccinurilor includ:
- vaccinuri din polipeptide HLA-specifice
- vaccinuri virale recombinate ncorpornd antigenele tumorale
- vaccinuri de polinucleotide, n care secvenele antigenice tumorale sunt inserate ntr-o tumor sau celul
imunizat.

123
Strategiile actuale de cercetare clinic includ:
stimularea antigenic a gazdei cu gangliozide (GM2, GD2, GD3) modificate n diferitele tipuri de celule
tumorale, inclusiv cele de melanom malign.
stimularea rspunsului imun la Ag carcino-embrionar (ACE) din tumori infectate n prealabil cu virus
vaccina (atenuat), ce exprim ACE.
utilizarea unor polipeptide sintetice reprezentnd epitopul imunoglobulinic al LyB maligne, transfecia
receptorului B7 pentru recunoatere imun n celulele tumorale, urmat de reintroducerea acestora la gazd.
fuziunea GM-CSF cu regiunea variabil a imunoglobulinelor n celulele maligne B, cu un antigen tumoral i
o citokin, pentru a stimula producia de macrofage.
fuziunea celulelor maligne cu LyT activate, pentru a facilita recunoaterea acestora de ctre LyT citotoxice.
identificarea unor Ag tumorale noi a deschis posibilitatea fabricrii unor vaccinuri antitumorale (sunt n
curs de testare n melanomul malign metastatic i n cancerul renal metastatic).
tumori modificate prin inseria de citokine i/sau gene helper sau co-stimulatori
vaccinuri de celule dendritice din dermul bazal (celule Langerhans)
Terapia biologic (terapia cu modificatori biologici ai rspunsului imun) este foarte promitoare i
n ultimul timp ctig teren n mai multe localizri canceroase. Dei RR ale tumorilor umane nu sunt nalte,
acestea sunt ncurajatoare i numeroase alte aplicaii sunt n curs de cercetare, pe msur ce nelegerea
proceselor biologice tumorale deschide perspectiva unor tratamente i mai sofisticate. Urmtoarea generaie de
terapii biologice va consta n tratamente multimodale, intind att imunitatea umoral ct i cea celular
mpotriva unor multiple Ag tumorale.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu terapii biologice
n general, terapiile biologice sunt utilizate n cadrul unor protocoale de studii clinice n care asistenta
medical cu pregtire special le administreaz. ngrijirea pacienilor care primesc terapii biologice se
concentreaz att asupra educrii pacientului, a aparintorilor i a personalului medical, ct i asupra evalurii
specifice a rezultatelor i posibilelor efecte secundare ale tratamentului.
A. Plan de tratament
1. Informarea pacientului asupra existenei opiunii unui regim terapeutic care s conin i un segment de
bioterapie. Trebuie cunoscute: diagnosticul, sediile de boal, scopurile terapiei, comorbiditile i informaii
asupra medicamentelor care vor fi administrate.
2. Explicarea planului de tratament i a scopului acestuia.
a. multe regimuri terapeutice noi utilizeaz terapiile biologice n asociere cu chimio- i/sau radioterapia
sau dup transplantul medular, pentru a amplifica reacia gazd-contra-tumor.
b. agentul biologic selectat, doza, orarul de administrare i terapiile concomitente sunt determinantele
componentelor planului de nursing.
c. cele mai multe regimuri de bioterapie nu permit administrarea concomitent de corticosteroizi,
deoarece ar putea interfera cu efectele proinflamatorii ale agentului biologic respectiv.
3. Evaluarea statusului cognitiv, psihologic i emoional al pacientului i familiei sale pe parcursul terapiei.
a. frecvent, aceste terapii biologice nu au rezultate evidente dect la cteva luni dup administrare.
b. pacientul poate de asemenea suferi alterri neurologice care s i afecteze nelegerea asupra terapiei i
abilitatea de a-i depi efectele secundare.
B. Administrare
1. Trebuie urmate precauiile generale n timpul administrrii agenilor bioterapeutici, deoarece acetia nu sunt
clasificai ca pericol biologic. Unele instituii au decis ns aplicarea acelorai msuri de siguran ca i n cazul
administrrii citostaticelor.
2. Agenii biologici se administreaz prin scarificare, pe cale intradermic, intravenoas, intravezical,
intraabdominal, intrapleural sau intralezional (de obicei, asistenta nu administreaz singur medicaia pe
aceste ultime dou ci)
3. Prepararea soluiei i pregtirea locului de injectare conform standardelor corespunztoare
a. unii ageni terapeutici conin microorganisme vii sau substane biologic active care trebuie ferite de
extreme termice i nu trebuie agitate.
b. pentru prepararea soluiei injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia respectiv, ali diluani
putnd fi incompatibili cu substana respectiv sau determinnd pierderea viabilitii acesteia (ex. apa
steril i serul fiziologic obinuit conin conservani n a cror compoziie intr i cantiti mici de
alcool, care pot omor microorganismele dintr-un vaccin BCG sau pot inactiva citokinele.
c. pentru pregtirea pielii la locul de injectare nu este permis folosirea de alcool, din acelai motiv; se
indic utilizarea de aceton.
4. Testare cutanat pentru reacii de hipersensibilitate ntrziat
a. se prepar i se administreaz agenii, ulterior urmrindu-se posibila apariie a unor reacii cutanate
b. se descriu cu exactitate reaciile locale, incluznd msurarea acestora, desenarea sau fotografierea lor.

124
C. Efecte secundare
1. Asigurai pacientul c efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurt durat i reversibile n
totalitate dup ntreruperea tratamentului. Acestea sunt puin probabil amenintoare de via i pot fi remise
prin modificarea terapiei.
2. Fii pregtii pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni prompt i eficient n cazul
apariiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severitii lor se datoreaz mai degrab individualitii
pacienilor (ex. imunocompeten, localizarea bolii) dect medicamentului respectiv sau dozrii acestuia.
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare dup administrarea unui agent biologic sunt astenia i
simptomele pseudo-gripale.
a. astenia: aproape toi pacienii aflai sub terapii biologice vor prezenta grade variate de astenie, care pot
influena semnificativ calitatea vieii.
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febr, frison, cefalee, rinit, artralgii i mialgii. Febra i
simptomele asociate trebuie evaluate cu atenie, pentru a face diagnosticul diferenial ntre toxicitatea
legat de terapia biologic i o complicaie infecioas a bolii.
c. alte efecte adverse: reacii cutanate, edeme, stress emoional, anorexie, diaree.
d. reacia sever de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezint cel mai frecvent motiv de ntrerupere a
terapiei, dar este rar.
D. Consideraii financiare
1. Se va confirma asigurarea medical a pacienilor tratai n afara spitalului, pentru c rambursarea costurilor
este inconsecvent i poate depinde de boal, doza de medicament sau mediul n care acesta este administrat.

Tabel 10.1. Management-ul efectelor adverse ale terapiilor biologice
Semn / Simptom Evaluare ngrijire
Reacii de
hipersensibilitate
Monitorizarea atent a pacientului n
primele 5-60 min. de la prima
administrare a unui agent biologic
Verificarea semnelor vitale n acest
interval de timp
Ascultarea zgomotelor respiratorii
(stridor / wheezing)
Cercetarea pielii pentru eritem,
tumefiere, prurit
Echipament de urgen la ndemn n timpul administrrii
agenilor biologici
n cazul administrrii I.V., titrare prudent a infuziei sau
administrarea unei doze-test conform indicaiilor productorului.
Administrare de premedicaie cu acetaminofen, antihistaminice sau
corticosteroizi, conform prospectului
Cefalee
Intensitatea sau caracterul durerii
(violent/ persistent)?
Momentul apariiei (continu /
exacerbat cu expirul)?
Localizare (de obicei frontal)?
Tulburri de vedere asociate?
Greuri i vrsturi asociate?
Accentuat datorit luminii,
modificrilor de poziie etc.?
Ameliorat prin alimentare, masajul
zonelor temporale?
Administrare de analgezice uoare (ex. acetaminofen)
Documentarea rspunsului pacientului la msurile de tratament
antalgic
Comprese reci pe frunte
Camer ntunecat
Evitarea sunetelor puternice i/sau nalte i a zgomotului constant
ncurajarea odihnei, somnului i activitilor linitite
Nu se va solicita pacientului s se concentreze (ex. s nvee) sau s
ia decizii ct timp persist simptomele
Aplicarea de msuri non-farmacologice (ex. masaj, acupunctur,
aromaterapie)
Ameeli / vertij
Poziia n care apare?
Tinitus, tulburri de vedere asociate?
Alte simptome asociate (ex. grea,
cefalee, dispnee)?
Asigurarea unui mediu sigur
Asistarea pacientului cnd acesta coboar din pat
Se vor folosi mobile stabile mijloace de asistare a mersului
Sruri de mirosit sau alte substane cu miros puternic la ndemn
cnd pacientul coboar din pat
Verificri ale ortostatismului cel puin zilnic n timpul terapiei sau
cnd apar simptome suspecte
Modificri ale
statusului mental
Labilitatea emoional (disforie,
euforie)?
Scderea capacitii de concentrare?
Pierderea precoce (naintea
orientrii) a capacitii de a raiona
sau de a face calcule?
Comportament i rspunsuri la
ntrebri adecvate?
Dezorientare privind persoane,
locuri, timp?
Tulburri motorii asociate statusului
mintal alterat?
Reorientarea pacientului n funcie de necesiti
Asigurarea unui mediu sigur
Verificarea periodic a capacitii de a raiona, de a face calcule, i
a consistenei personalitii pacientului
Solicitarea asistenei membrilor familiei pentru a identifica
comportamente atipice care pot indica neurotoxicitate
Evitarea ori de cte ori este posibil a medicaiei de uz psihiatric i
sedativelor
Instruciuni scrise de urmrire a apariiei unei posibile
neurotoxiciti de ctre pacient
Tulburri vizuale Vedere n cea, diplopie, fotofobie?
Petic pe ochi (dac afectarea este mono-ocular)
Asigurarea unui mediu sigur
Asistarea n activitile zilnice dup necesiti (ex. tierea
alimentelor, capace pe recipientele de butur)
ncurajarea odihnei

125
Semn / Simptom Evaluare ngrijire
Artralgii
(disconfort
articular)
Apariia n repaus sau dup ridicarea
de greuti?
Tumefiere asociat?
Crepitaii palpabile la nivelul
articulaiei?
Administrarea de analgezice conform prescripiilor
Aplicaii calde la nivelul articulaiei dureroase
Documentarea rspunsului pacientului la msurile de tratament
antalgic
Mialgii
Caracter (crampe, spasme,
continue)?
Localizare?
Factori agravani?
Factori ameliorani?
Imposibilitatea meninerii ortostatismului fr apariia unor dureri
la nivel lombar sau la nivelul membrelor inferioare
Aplicaii calde la nivelul zonelor de tensiune muscular
Recomandri de utilizare corespunztoare a masajului, tehnicilor de
relaxare etc.
ncurajarea odihnei n perioadele de exacerbare maxim a
simptomelor
Modificri
cutanate: eritem,
rash, cldur
local
Piele uscat sau umed?
Caracteristicile erupiei (culoare,
denivelare, prurit, distribuie)?

Administrare de difenhidramin pentru prurit (dup necesiti)
Utilizarea de creme grase, neparfumate pentru a menine pielea
umed
Unghii tiate scurt sau acoperite pentru a evita leziunile de grataj
Febr
Temperatur > 38,5C?
Cretere a temperaturii cu mai mult
de 1C peste valoarea de baz?
Msurarea i documentarea temperaturii de cel puin 2 ori pe zi,
zilnic n timpul tratamentului ambulatoriu, n fiecare or dac a
aprut febra
Monitorizarea i documentarea strii de hidratare: aport i pierderi;
evaluarea pielii i mucoaselor; urmrirea tahicardiei, tahipneei,
hipotensiunii; verificarea densitii specifice a urinei n funcie de
aport i pierderi, dac se suspecteaz deshidratarea.
Educarea pacientului n privina urmririi temperaturii corporale;
documentarea nelegerii de ctre acesta a cel puin uneia dintre
metodele de management al febrei
Administrarea de antipiretice dup prescripie
Efectuarea de bi cu buretele etc., dac medicaia antipiretic este
ineficient
Asigurarea unui mediu rcoros, confortabil
ndeprtarea surselor de cldur (pturi, echipamente electrice etc.)
Ventilaie indirect
ncurajarea creterii aportului de fluide n perioada febril
Evaluarea relaiei temporale cu administrarea medicaiei biologice,
i determinarea eventualei relaii a febrei cu o infecie; efectuarea
de culturi dac se suspecteaz o infecie.
Monitorizarea modificrilor SNC n timpul febrei mari /prelungite
Frisoane /
tremurturi
Senzaie de frig / frison?
nclzirea pacientului
Suport emoional pe parcursul perioadelor cu frisoane
Administrare de meperidin sau benzodiazepine pentru a remite un
frison sever
Anorexie
Exprimarea lipsei dorinei de a se
alimenta?
Aport alimentar oral sczut?
Tulburri de gust?
Mese mici i repetate
Alimente preferate de ctre pacient
Evitarea alimentelor puternic mirositoare sau condimentate
Greuri /
vrsturi
Prezena, frecvena i neplcerea
legate de senzaia de grea, sughi
sau vom
Zgomote de hiperactivitate
intestinal n abdomenul superior?
Mese mici i repetate
Administrarea de ageni antiemetici dup necesiti
ncurajarea tratamentelor simptomatice non-farmacologice (terapie
prin imagini, relaxare)
ndeprtarea capacelor de plastic de pe tvile cu mncare nainte de
a intra n camer
Evitarea mirosurilor (parfumurilor puternice)
Mese cu alimente reci, care pot avea un efect emetizant mai slab i
miros mai puin
Hipotensiune
TA sistolic < 90 mm Hg?
TA sistolic sczut cu mai mult de
40 mm Hg sub valoarea de baz a
pacientului?
Ameeli?
Grea?
Vedere n cea, fosfene?
Oligurie?
Status mintal alterat?
Zgomote intestinale reduse?
Piele rece, cleioas, ntunecat sau
cianotic, n special la extremiti?
Monitorizarea frecvent a TA, n special dac sunt prezente
simptome de hipotensiune ortostatic
Investigarea originii, momentului i orarului apariiei, factorilor
precipitani asociai cu greaa pentru a evalua posibilitatea relaiei
cu o depleie lichidian vascular
Monitorizarea perfuziei tisulare n cursul hipotensiunii (ex. status
mintal, diurez, zgomote intestinale) pentru a determina necesitatea
interveniei terapeutice
Administrarea de coloizi / cristaloizi dup prescripie
Administrarea de ageni vasopresori sau inotropi pozitivi dup
prescripie; atenie la posibilitatea de precipitare a unei tahicardii
severe de ctre acetia, dac hipotensiunea se datoreaz unei
depleii lichidiene

126
Semn / Simptom Evaluare ngrijire
Retenia de
fluide
Cretere ponderal?
Edeme?
Dispnee?
Disritmii cardiace?
Oligurie?
Cntrire zilnic, raportarea ctigurilor ponderale >2kg
Evaluarea prezenei edemelor n zonele dependente
Evaluarea aportului / pierderilor n fiecare tur n perioada de
spitalizare, sau pe un jurnal n timpul terapiei n ambulatoriu
Monitorizarea diurezei (poate fi sczut n cazul reteniei de fluide)
Monitorizarea sunetelor respiratorii, frecvenei respiraiilor i a
efortului respirator (pentru simptome determinate de prezena de
lichid interstiial)
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) la pacienii
spitalizai; aceasta poate fi ridicat dac volumul de lichid este
mare, dar de multe ori fluidul extravazeaz n spaiile interstiiale i
n aceste caz PVC este sczut
Evaluarea periodic a valorilor electroliilor pentru depistarea
hemodiluiei i a valorilor sczute caracteristice reteniei de fluide
Oboseal /
astenie
Apatie?
Senzaie de odihn imposibil?
Lipsa motivaiei?
Oboseal la eforturi mici?
Scderea capacitii de concentrare?
Identificarea intervalelor de timp n care oboseala este cea mai
pronunat (de obicei 4-8h dup doza de agent biologic)
Administrarea agentului biologic n aa fel nct perioada de
oboseal maxim s coincid cu perioadele de somn normale
Identificarea unor variabile specifice care agraveaz senzaia de
oboseal (ex. cldura, certurile, cefaleea) i evitarea lor
Identificarea de strategii individuale care s determine reducerea
incidenei sau severitii asteniei
Monitorizarea valorilor constantelor biologice care ar putea
contribui la instalarea/agravarea asteniei (ex. anemie, hipokaliemie)
ncurajarea alternrii perioadelor lungi de odihn cu perioade de
exerciiu fizic uor, care poate crete nivelul energetic
Evaluarea strategiilor individuale de autoameliorare, a tendinei la
depresie sau a sentimentelor de dezndejde care pot fi exacerbate
de oboseal
Discutarea opririi terapiei dac oboseala este sever i refractar

Obiectivele pacientului:
Anunarea simptomelor semnificative unui cadru medical
Utilizarea de strategii preventive mpotriva efectelor adverse obinuite
Identificarea de strategii utile n ndeprtarea simptomelor, i aplicarea lor independent.
n concluzie:
Bioterapia reprezint a patra modalitate de tratament a cancerului, care s-a dezvoltat n paralel cu
tehnologia ADN i manipularea mecanismelor sistemelor imune.
Terapiile biologice sunt din ce n ce mai rspndite, nct asistenta medical trebuie s prezinte
cunotinele necesare manipulrii acestora.
Administrarea agenilor bioterapici implic integrarea echipei multidisciplinarem, n care asistenta
medical poate fi coordonator.
Cunotinele asistentelor i nelegerea tiinei i artei administrrii terapiilor biologice precum i
experiena asistenei n ngrijirea pacienilor ce primesc aceti ageni va contribui la succesul viitoarelor
modaliti terapeutice

Bibliografie
Doroshow J.H. Principles of Medical Oncology. n Pollock R.E. (ed.) - UICC Manual of Clinical Oncology. 7
th

Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. The Cancer Chemotherapy Handbook. 5
th
Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 57-59.
Miron L. Citostaticele, modificatorii biologici i hormonoterapia uzual: clasificare, utilizare, toxicitate. n Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii i practic. Editura Kalos, Iai 2005: 38-74.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2
nd
Edition,
PRR Huntington, 1998
Perry C.M. (ed.) American Society of Clinical Oncology 1999 Educational Book 35
th
Annual Meeting, Atlanta GA,
1999: 640-654
Shelton K. Brenda Biological therapies. n Shelton Brenda K., Ziegfrield C.R., Olsen Mikaela (eds): Manual of
cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 31-49.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8
th
Edition CMP Oncology, 2004: 21-38

127
CAPITOLUL 11.

NGRIJIREA PACIENTULUI PEDIATRIC CU CANCER
__________________________________________________________________________________________
Ingrith Crengua Miron
__________________________________________________________________________________________

Cancerele copilului reprezint unul din cele mai importante capitole de patologie pediatric.
Tumorile maligne solide reprezint circa 30% din toate cazurile de cancer la copil.
Cancerele copilului epidemiologie, generaliti
Societatea nu se ateapt ca i copiii s fie atini de cancer, iar boala provoac astfel un impact
emoional mult mai puternic dect la vrsta adult. i din acest motiv, ngrijirea copilului cu cancer devine mult
mai dificil n contextul emoional profund. Din fericire, cancerele pediatrice sunt relativ rare, cu aproximativ 1
din 650 din cancere ce survin naintea vrstei de 15 ani. Totui, n ciuda progreselor majore n diagnostic i
tratament din ultimii 40-50 ani, cancerul rmne o problem semnificativ de sntate i o cauz major de
deces la copilul cu vrste >1 an n rile dezvoltate. Ratele de supravieuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt
de 70-80%, apreciindu-se c dup anul 2000 un pacient din 1000 tineri aduli de vrste cuprinse ntre 20-29 de
ani vor supravieui unui cancer din perioada copilriei.
n ultimele decade au fost nregistrate progrese importante n tratamentul cancerului copilului. Ratele
de supravieuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80 %, apreciindu-se c dup anul 2000 un pacient din
1000 tineri aduli cu vrste cuprinse ntre 20-29 de ani vor supravieui unui cancer din perioada copilriei.
Tumorile maligne ale copilului se deosebesc net de cele ale adultului att prin natura lor ct i prin
prognosticul acestora. Cele mai frecvente neoplasme diagnosticate la pacienii pediatrici sunt: leucemia acut,
limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin i tumorile primare ale sistemului nervos central (35%). Dintre
tumorile care survin preponderent la vrstele pediatrice, cele mai frecvente sunt: neuroblastomul (15%),
nefroblastomul (tumora Wilms), sarcoamele de pri moi (mai ales rabdomiosarcomul - 10%), osteosarcomul i
sarcomul Ewing (8%), retinoblastomul (5%) i alte tumori diverse incluznd hepatoblastomul, tumorile
germinale i melanomul malign (17%).
Anumite tipuri de cancere sunt particulare copilului i nu sunt dect foarte rar, dac nu niciodat,
observate la vrsta adult.
Tratamentul tumorilor pediatrice a beneficiat din plin de abordul pluridisciplinar i eficacitatea
progresiv a asociaiilor citostatice citotoxice, care au permis diminuarea ponderii terapiilor locale: chirurgia i
radioterapia. Au fost ntreprinse progrese importante n diagnosticul i tratamentul cancerelor copilului, traduse
n creterea ratelor de vindecare cu peste 50% pentru majoritatea cancerelor copilului cu ncepere din anii 70.
Relativ spectaculoase, acestea se asociaz ns cu efecte secundare pe termen lung, cu apariia sechelelor i n
special cu creterea riscului de cancere secundare.
nfiinarea centrelor specializate de oncopediatrie a determinat o mai bun ngrijire de specialitate i
psihologic a copilului, anturajului, au facilitat aplicarea progreselor terapeutice, devenind modele de strategie
pentru ntreaga oncologie.
Complicaiile datorit evoluiei bolii canceroase i tratamentului prezint un impact biologic foarte
important la copilul bolnav de cancer.
Asistentele medicale pediatrice reprezint factorii eseniali care contribuie la succesul tratamentului i
vindecarea copiilor cu cancer. Ca membru a echipei pluridisciplinare de ngrijire, asistenta medical lucreaz cu
medicii, asistenii sociali, psihologi, educatori, cadre didactice specializate i ali specialiti ce asigur asistena
complex a copilului i familiei sale. Asistentele care ngrijesc copiii cu cancer trebuie s devin experte n
situaiile critice medicale precum i n asigurarea susinerii psihologice a copilului i familiei. Adeseori,
asistenta medical specializat n oncologia pediatric funcioneaz ca un coordonator a asistenei medicale al
copilului asigurnd comunicarea ntre membrii echipei.
Asistenta cu pregtire n oncologie pediatric i asum roluri multiple i creeaz oportuniti diverse n
asistena medical, educaie i cercetarea tiinific. Pacienii pediatrici sunt ngrijii i urmrii n circumstane
diverse: spital, ambulator i domiciliu, asistenta medical jucnd un rol esenial n fiecare din aceste locuri.

Rolul asistentei n ngrijirea copilului cu cancer n spital

Asistentele medicale care lucreaz n seciile de oncologie pediatric trebuie s se menin permanent
la curent cu progresele terapiei cancerului i cu tehnologia cea mai avansat. Asistenta medical sunt
confruntate n secia de spital cu noi terapii, cu situaii de urgen medical care sunt mai puin frecvente n
ambulator. n unitile de terapie specializate, asistenta medical face parte din echipa care ofer asisten
medical i tehnologic nalt specializat.

128
Ca experte n administrarea protocoalelor de chimioterapie (CHT) complexe (ex. n leucemiile acute,
limfoamele maligne), asistentele medicale trebuie s fie specializate n manipularea citostaticelor citotoxice, s
cunoasc efectele secundare imediate i tardive, s respecte normele de protecie ale personalului manipulant (a
se vedea Capitolul 8). Asistentele care ngrijesc copiii cu cancer trebuie s trateze competent efectele secundare
ale medicaiei citotoxice, precum greurile, vrsturile, durerea, mucozitele i anorexia.
Cunoaterea extensiv a efectelor secundare ale chimioterapiei face capabile asistentele s previn
familiile s neleag ceea ce se poate ntmpla n spital sau la domiciliu. Asistentele din clinic vor comunica
informaiile cu privire la restriciile specifice i modificrile n activitatea copilului bolnav i familiei.
Procedurile invazive precum injecii, puncii, biopsii sunt dureroase i pot provoca suferina copilului,
asistenta medical va trebui s fie familiarizat i cu proceduri de algeziologie. Utilizarea unor proceduri de
sedare naintea unor proceduri invazive este necesar. Consecutiv CHT intensive, este necesar administrarea
unor produse de snge (frecvent necesar pentru combaterea efectelor hematogene), de ctre o asistent care are
cunotine cu privire la reaciile posibile, expert n tratamentul efectelor secundare n relaie cu aceste produse.
Familiile care au copii cu cancer, care dup tratamentul din spital se rentorc la ambulatorii sau
domiciliu unde continu adesea tratamente ambulatorii. Asistenta medical devine un ajutor major pentru copii
i familia acestora. O dat ce tratamentul este terminat, familiile continu s solicite sfaturile asistentei ca surs
major de informaii pentru nevoile lor medicale.

ngrijirea efectelor secundare ale tratamentelor oncologice
Managementul efectelor secundare ale tratamentelor oncologice reprezint unul din aspectele de
rutin ale activitii asistentei medicale pediatrice n seciile de oncologie. Cele mai frecvente simptome includ:
infecia, sngerarea, anemia, tulburri de nutriie, greaa, vrsturile, mucozita i durerea. n serviciile de
hemato-oncologie pediatric, asistenta medical va fi confruntat cu urmtoarele probleme ale copilului cu
cancer tratat oncologic:
1. Mielosupresia i infeciile consecutive
Agenii chimioterapici i radioterapia (RT) determin supresia mduvei osoase hematopoietice
(mielosupresie). Anumite cancere care afecteaz mduva osoas (ex. leucemii, limfoame i neuroblastomul)
determin o scdere a numrului celulelor sangvine precursoare medulare. Cnd aceste efecte secundare sunt
suficient de severe, copilul devine expus la riscul de infecii, anemie, sngerare n funcie de lina celular
hematopoietic afectat (leucopenie, trombocitopenie). Infecia secundar neutropeniei poate pune n pericol
viaa pacientului. Dup CHT sau n cursul RT, mduva nu poate produce un numr adecvat de neutrofile pentru
a asigura protecia contra infeciilor. Pacientul cu valori absolute de 500 polimorfonucleare/mm
3
este considerat
neutropenic (n aplazie). Copiii cu perioade prelungite de neutropenie (ex. peste 7 zile) sunt considerai de risc
crescut i pot dezvolta una sau mai multe infecii secundare. Copilul neutropenic nu va prezenta simptomele i
semnele normale de infecie. Febra poate reprezenta singurul semn c infecia este prezent. Asistenta medical
joac un rol important n monitorizarea temperaturii i n minimalizarea riscului de infecie la aceti copii prin
luarea unor msuri de asepsie n serviciu.
Majoritatea infecilor la copilul neutropenic sunt determinate de flora endogen, iar profilaxia adecvat
este cea mai bun aprare. Se recomand splarea minilor nainte i dup contactul cu fiecare pacient ce
minimalizeaz riscul de transmisie microbian i este cea mai bun metod de prevenie a infeciilor
nosocomiale. n prezent, terapiile cu factorii de cretere granulocitari (G-CSF, GM-CSF, Neupogen

) au
contribuit la scderea duratei perioadei de neutropenie dup chimioterapia citotoxic. Utilizarea acestor ageni la
copiii cu perioade scurte de neutropenie nu este n general indicat.
Anumii microbi sunt particulari periculoi la copilul imunosupresat (virusuri: Varicela zoster, Herpes
simplex, Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, adenovirus, virus rubeolic, viroze respiratorii; bacterii Gram-
negative: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spiralis; bacterii
Gram-pozitive: stafilococi coagulazo-pozitivi S. aureus, S. pneumoniae, streptococ alfa-hemolitic, streptococi
hemolitici de grup A-alfa, enterococ; fungi: Candida spp, Aspergillus spp, Mucormycosis.
Interveniile asistentei:
Cnd copilul neutropenic prezint febr sunt necesare recoltarea de hemoculturi de la nivelul cateterelor
periferice i centrale, precum i culturi ale altor lichide ale organismului (exsudat faringian, urin, secreii din
plgi, plgi, locul de ieire a cateterului la nivelul pielii).
Antibioticele cu spectru larg pot fi administrate la recomandarea medicului. Antibioterapia este
modificat pe baza rezultatelor hemoculturii, uroculturii i sensibilitatea microorganismelor izolate.
Asistenta medical pediatr care ngrijete copilul spitalizat cu febr i neutropenie este implicat direct
n monitorizarea semnelor de oc septic. Semnele vitale trebuie monitorizate direct la interval de cel puin 4 ore
datorit variaiilor de temperatur (foarte mari, foarte sczut), frecvena cardiac, frecvena respiraiilor,
presiunea sangvin i diureza.

129
Deoarece hipotensiunea este un semn tardiv de oc la copil, perfuzia periferic va fi trebuie monitorizat
frecvent. Timpul de recolorare tardiv a patului capilar ungveal (recolorarea mai lent a unghiei dup pensarea
uoar) i tahipneea sunt semnele precoce de oc iminent.
Nivelul de contien a copilului bolnav va fi supravegheat de asistent, care va semnala simptome
precum: iritabilitatea, somnolena sau absena de reacie la stimuli. Se va contraindica msurarea temperaturii
rectale i utilizarea supozitoarelor cu antitermice la copilul neutropenic !
Igiena cavitii bucale i perineale va fi practicat regulat la ore fixe. Dac copilul este febril (temperatur
> 38,5C) se vor recomanda recoltarea de culturi i tratament antitermic cu Acetaminofen.
Pacienii i copiii trebuie educai cu privire la prevenirea infeciilor. Toi membrii familiei trebuie sftuii
s se spele frecvent pe mini pentru a scdea riscul rspndirea agenilor patogeni. Asistenta va instrui pacienii
asupra perioadei de neutropenie susceptibil s apar dup CHT. Acetia vor nva c dac este suspectat
febra, prinii vor msura temperatura pe cale oral sau axilar, dar niciodat rectal. Dac temperatura copilului
este de 38C la 3 determinri n decurs de 24 ore sau cu valori de peste 38,5C, prinii vor alerta imediat
asistenta sau medicul i nu trebuie s administreze antitermice fr indicaii. Infecia cu virus Varicela zoster
poate reprezenta un risc potenial la copilul care primete tratament oncologic care nu a prezentat antecedente de
varicel. Prinii trebuie s fie precaui dac copilul lor a fost expus la varicel i asistenta medical trebuie s
previn prinii cu privire la acest pericol. Prinii trebuie s anune cnd prietenii, colegii de clas, vecinii
prezint varicel. Persoanele infectate sunt contagioase timp de 1-2 zile naintea erupiei cutanate (exantem)
vezicular i pe durata erupiei. Dac copilul imunocompromis vine n contact cu o persoan infectat sau este
expus n spital la Varicela zoster se va administra profilactic imunoglobulin anti-Varicela zoster 15 U/Kg I.M.,
doza maxim 625 U) n primele 96 ore. Expunerea direct este definit ca un contact cu o persoan infectat, cel
puin timp de 1 or, expunere intraspitaliceasc sau contact fa n fa cu o persoan sntoas infectat sau
pacient. Durata exact a proteciei conferite de imunoglobulina anti-Varicela zoster este necunoscut. Dac o
alt expunere survine dup un interval de peste 3 luni atunci se va readministra imunoglobulina.
Personalul medical de ngrijire care nu a prezentat n antecedente varicel ar trebui vaccinat. Dup ce
un individ prezint infecie variceloas, virusul persist ntr-o form latent. Imunosupresia indus de chimio-
sau radioterapie poate reactiva acest virus. Leziunile veziculare survin de-a lungul unui dermatom senzorial.
Erupia leziunilor este precedat de durere sau prurit cutanat. Poate surveni afectarea ocular, pneumonia,
hepatita, meningita i encefalita (varicela progresiv diseminat). Spitalizarea copilului infectat cu virus
Varicela zoster se va face ntr-un loc strict izolat timp de cel puin 28 de zile dup expunere.
ngrijirea copiilor cu infecie cu variceloas necesit atenie strict constnd dintr-o igien bun,
hidratare, controlul febrei i tratamentul pruritului. ngrijirea acestor copii trebuie continuat pentru a evita
infecia diseminat sau secundar infeciei bacteriene (a se vedea Capitolul 35).Copilul imunosupresat care
dezvolt infecie cu varicela va fi tratat cu Acyclovir intravenos (I.V.). Tratamentul pacienilor care prezint
zona zoster este similar cu acela al pacienilor cu infecie variceloas.
Infecia cu Pneumocystis carinii nu este patogenic la persoanele sntoase, dar poate deveni
periculoas la persoanele cu imunosupresie. Profilaxia infeciei se poate efectua cu trimetoprim- sulfametoxazol
(Biseptol) n doz de 150mg/m
2
de trimetoprim, la 12 ore, 3 zile consecutive, timp de 2 sptmni. La
persoanele alergice la trimetoprim sau cu supresie medular, profilaxia se va face cu Dapson, n doz de
2mg/kg ( maxim 100mg /zi) oral o dat pe zi.
Virusul sinciial respirator i citomegalovirusul sunt alte infecii poteniale care pot pune viaa
copilului cu cancer n pericol, n special la pacienii cu transplant de mduv osoas. Alte infecii respiratorii
includ adenovirusuri i influenza, dar acestea nu determin infecii mai severe la copilul cu cancer fa de ai
pacieni cu imunitate normal.
Nutriia corect reprezint un component important n prevenirea infeciei. Tratamentele cancerului
determin anorexie, greuri, vrsturi ceea ce face dificil consumul de alimente. Alimentarea nu trebuie s fie
niciodat forat la copil; cnd este cazul se va recurge la sonda de gastrostom sau nutriia parenteral total,
respectnd tehnicile sterile pentru a preveni infecia (Capit. 43 Tulburrile nutriionale la pacientul cu cancer).
2. Administrarea vaccinurilor
Administrarea vaccinurilor din extracte vii sunt contraindicate la copil datorit potenialului serios
advers la gazda imunocompromis. Astfel, vaccinuri precum: poliomielitic, variolic, rubeolic nu sunt
recomandate la copii care au primit CHT sau RT dect dup minim 6 luni dup ce tratamentul imunosupresiv a
fost administrat. Gradul de imunosupresie, durata sa variaz de la pacient la pacient.
Alte vaccinuri de rutin precum: diftero-tetano-pertussis, Haemophilus influenzae tip b conjugat, i
hepatitic B pot fi administrate n siguran n schema standard dei imunitatea copilului cu cancer dup
tratamentele oncologice este redus. Copiii cu vrste de 24 de luni sau mai vrstnici care sunt diagnosticai cu
boal Hodgkin trebuie vaccinai cu vaccin antipneumococic i antimeningitic, deoarece prezint un risc crescut
de infecii cu aceste bacterii.

130
3. Hemoragiile i anemia
Copiii cu cancer prezint un risc crescut de hemoragii i anemie datorit trombocitopeniei sau
coagulopatiilor. Anemia poate surveni fie prin pierderi de snge sau prin scderea produciei de celule roii prin
supresia medular datorat tratamentului cancerului sau invazia mduvei osoase de celulele tumorale n procesul
metastazrii. Copiii cu risc de sngerare (valori ale trombocitelor < 100.000 mm
3
) trebuie urmrii atent i
manevrai cu precauie pn ce riscul de sngerare diminu. Totui, hemoragiile interne spontane nu apar dect
la valori ale trombocitelor < 100.000mm
3
.
Asistentele medicale vor educa familia s nu administreze medicaii antiinflamatorii precum:
Ibuprofen, Aspirin, produse pe baz de Aspirin. Febra i durerea uoar se pot trata cu Acetaminofen.
Temperatura copilului cu risc de hemoragie nu va fi luat rectal. Se recomand splarea pe dini i periajul cu
periue moi pentru a evita sngerrile dentare. Nu se vor folosi lamele de ras la brbierit (la adolescent!).
Tinerele adolescente pot utiliza contraceptivele orale sau preparatele hormonale care suprim menstrele
abundente. Practicarea sporturilor violente (fotbal, biciclet, patine cu rotile) este contraindicat. Punciile
venoase i alte proceduri invazive (ex. puncia lombar i puncia aspirativ osoas) trebuie practicate cu
precauie cnd nivelul plachetelor este redus.
Dac copilul prezint epistaxis, prinii trebuie instruii asupra unor manevre simple care ncearc s
opreasc sngerarea (pensarea ntre index i police a nasului timp de 10 minute, poziia ridicat a capului). Dac
sngerarea continu/dac survin hematuria, hematemeza, rectoragia, copilul va fi transportat de urgen la spital.
Dac copilul este internat n spital cu trombocitopenie, intervenia asistentei include msuri precum:
prevenirea leziunilor, inspecia lichidelor i secreiilor organismului pentru a evidenia sngele, monitorizarea
semnelor vitale i perfuziei periferice i administrarea transfuziilor de plachete sau snge.
Copiii pot deveni anemici i ca o consecin a mielosupresiei provocate de CHT. Copiii sunt foarte
rezisteni i tolereaz nivele reduse ale hemoglobinei. Astfel, semnele i simptomele anemiei (paloare, cefalee,
dispnee, astenie, ameeli, tahicardie, sufluri cardiace) sunt prezente la valori reduse ale hemoglobinei.
Transfuzia de concentrate eritrocitare este, n general recomandat cnd valorile hemoglobinei scad < 7g%.
Transfuzia de snge, concentratele leucoplachetare pot determina reacii posttransfuzionale
manifestate prin: febr, reacii urticariene, senzaii de furnictur, prurit, pn la reacii mai severe ce includ
dispnee, tulburri respiratorii, hipotensiune.
n aceste situai, transfuzia de snge trebuie ntrerupt i se va institui perfuzia cu ser fiziologic. Se vor
administra antihistaminice sau steroizi la indicaia medicului, care trebuie anunat imediat. Familiile i pacienii
prefer s-i limiteze transfuziile dac situaia nu este o urgen sau dac copilul nu este un potenial donator de
mduv osoas pentru transplant. Utilizarea donatorilor cunoscui, eventual din familie ar putea reduce incidena
reaciilor secundare dac acetia sunt compatibili.
4. Greaa i vrsturile
Agenii chimioterapici sunt emetogeni iar greurile i vrsturile pot afecta grav echilibrul hidro-
electrolitic la pacientul pediatric, chiar i cu medicaie antiemetic. Unii pacieni tratai cu citostatice precum
Cisplatin/Carboplatin prezint greuri i vrsturi tardive mai multe zile dup administrarea agenilor citostatici.
Asistenta medical va monitoriza diureza i consumul de lichide i va nota i semnala orice discrepan care
indic deshidratarea sau hiperhidratarea.
Pacienii care primesc RT toracic, abdominal, pelvin sau pe axul cranio-spinal pot prezenta greuri,
vrsturi anorexie i diaree. Terapia antiemetic i antispastic poate fi recomandat pentru a trata simptomele.
Anumii pacieni care prezint greuri / vrsturi anticipatorii pot beneficia i de alte tehnici non-farmacologice.
Asistenta medical educ pacientul i familia cu privire la regimul de via i la metodele non-farmacologice.
Mucozita
CHT i/sau RT pot determina ulceraii pe suprafaa mucoaselor sau a tubului digestiv, extrem de
dureroase. Ulceraiile care survin la nivelul cavitii orale (stomatita) au aspecte edematoase, eritematoase i
ulcerative; aceste leziuni se pot extinde spre esofag. Anorexia survine datorit durerii extreme cauzat de
mncare i butur; dup vindecarea leziunilor, copilul va ncepe s mnnce i s bea normal.
Controlul stomatologic al copilului care primete CHT sau RT este important. Tratamentul cariilor,
igiena oral riguroas este esenial o dat ce survine mielosupresia. Igiena oral meticuloas este o msur de
profilaxie a stomatitei. La copiii cu vrste mici, igiena gingival este pstrat cu un tampon cu soluie salin
nfurat pe un deget. Copii mai vrstnici vor utiliza periua de dini; se vor utiliza soluii saline, ape de gur.
Asistenta medical va ngriji copilul cu mucozit instituind un regim de igien oral riguroas,
monitoriznd hidratarea i ncurajnd copilul s aleag alimentele cele mai bine tolerate. Prevenia infeciei i
tratamentul durerii sunt obiectivele principale n tratamentul mucozitei orale, prin utilizarea antisepticelor orale,
a anestezicelor topice, debridarea mecanic i variai ali ageni.
Hidratarea poate ajuta la meninerea igienei. Anorexia va dura la aceti copii i cnd ulceraiile se vor
CHT ulterioar necesit modificarea dozelor pentru a preveni alte episoade similare.

131
5. Tulburrile nutritive
Afectarea strii de nutriie la copilul cu cancer este foarte frecvente (Capitolul 14). Boala canceroas
dar i efectele secundare ale terapiei (greurile, vrsturile, anorexia, stomatita, disfagia i modificarea gustului)
afecteaz consumul caloric normal. Utilizarea corticoizilor (ex. prednison, dexametazon) determin creterea
poftei de mncare i o dorin crescut de consum a alimentelor srate. Corticoterapia determin (prin retenie
hidric) creterea greutii i risc de scdere a toleranei la glucide (diabet zaharat). Alimentaia copiilor cu
terapie cortizonic va fi supravegheat de ctre asistent, care va verifica greutatea la fiecare vizit.
Cnd necesitile metabolice depesc necesarul caloric, copilul va beneficia de un aport caloric
administrat ntre mese. Metode pentru a crete necesarul caloric implic aportul de produse cu coninut proteic
(snack-uri) sau soluii proteice gata preparate). Mesele frecvente n cantiti reduse sunt mult mai bine tolerate
dac copilul prezint grea. Dac copilul va continua s piard n greutate sau curba creterii staturale este
stagnant, se va apela la sfaturile unui dietetician. Se poate ajunge la nutriia parenteral total sau plasarea unei
sonde de alimentaie gastric pentru a preveni un sindrom de malnutriie sever.
6. Durerea
Durerea datorat bolii dar mai ales tratamentelor reprezint un simptom frecvent. Unul din rolurile
cele mai importante ale asistentei medicale pediatrice este aprecierea i tratamentul durerii copilului cu cancer.
Tratamentul paliativ al durerii implic stabilirea unor msuri eficace de combaterea durerii, incluznd strategii
non-farmacologice precum i medicaia antalgic cnd este necesar.
Persist o serie de concepii false (neadevruri) care pot mpiedica tratamentul eficace a durerii la
copil. Unele dintre aceste mituri sunt:
- incapacitatea copilului de a simi durerea datorit lipsei de maturaie a sistemului nervos
- un copil nu poate comunica localizarea i intensitatea durerii
- copiii nu-i amintesc evenimentele dureroase
- este totdeauna posibil s se determine dac copilul simuleaz, exagereaz durerea sau prezint cu
adevrat durere
- copiii comunic imediat senzaia de durere medicului sau asistentei medicale
- dac copilul nu se plnge de durere atunci nu are durere.
Dac vreun membru al echipei de ngrijire crede n cel puin unul din aceste neadevruri cu privire la
percepia durerii la copil, tratamentul antalgic va fi inadecvat.
Percepia durerii de ctre copil este influenat de stadiu dezvoltrii cognitive, mediul socio-cultural i
relaiile printe-copil. Aceste influene sunt importante pentru a evalua durerea i a dezvolta strategiile de
tratament adecvate. O alt important caracteristic este aceea c copilul care sufer de o boal cronic precum
cancerul este mult mai dezvoltat cognitiv dect copii de aceeai vrst. Copiii cu cancer sunt adesea mai
avansai n cunoaterea tratamentului medical i mult mai anxioi cu privire la efectele sale.
Copiii cu vrste < 4 ani sunt mai puin capabili s neleag detaliile tehnice ale unor proceduri
medicale (ex. puncia lombar, biopsia medular). Copiii mici sunt n stadiul preoperaional al dezvoltrii
comunicrii percepiilor lor asupra durerii, diferit de aceea a copiilor mai vrstnici. Copilul precolar percepe
adesea durerea legat de tratament i nu nelege de ce tratamentul este necesar. Ca urmare, la copilul foarte
tnr, utilizarea medicaiei antialgice este mai important dect ncercarea de a explica importana procedurii.
Copii cu vrste de 7-11 ani ncep s dezvolte aptitudini de nelegere mai ample i sunt capabili s
neleag situaii pe care copiii cu vrste mai reduse, precolarii, sunt n general incapabili s neleag. Fiecare
efort trebuie efectuat trebuie efectuat pentru a preveni experienele dureroase inutile, care sporesc disconfortul.
Copiii cu vrste > 12 ani ncep s dezvolte capaciti mai avansate. Acetia sunt capabili s neleag
diferena ntre durerea provocat de boal i cea determinat de efectele tratamentului.
Adolescenii pot crea dificulti mai evidente echipei de ngrijire deoarece adesea pacienii i exprim
reaciile la durere prin izolarea de alii sau prin tendina de a deveni deprimai. Adoptarea unei atitudini de
discuii deschise cu privire la boal i tratamentul su reprezint o modalitate de a crete cooperarea. Aceste
dialoguri permit dezvoltarea unor atitudini eficace care ajut tratamentul.
Relaia copil-printe influeneaz direct percepia de ctre copil a durerii n funcie de vrsta sa.
Prinii stresai de teama de boala copilului lor sunt incapabili s-i controleze emoiile i anxietatea, inducnd
un efect detrimental asupra capacitii de a coopera n eliminarea efectelor dureroase ale tratamentului.
Interveniile precoce sunt esenial n dezvoltarea mijloacelor de comunicare. Susinerea prinilor influeneaz
pozitiv capacitatea copilului de a-i controla experienele dureroase.
7. Durerea n relaie cu boala sau tratamentul
Asistentele medicale trebuie s posede cunotine despre patofiziologia durerii din cancer sau asociat
tratamentelor din cancer, trebuie s fie familiarizate cu treptele de abord terapeutic a durerii conform scalei
OMS (Capitolul "Durerea") pentru fiecare copil cu cancer i s stpneasc cunotine despre analgezicele i
narcoticele utilizate n durerea pediatric. Echipe interdisciplinare de tratament a durerii sunt utilizate n
numeroase centre oncologice pediatrice, cu rol de consultant i ofer expertiz n tratamentul durerii din cancer.

132
Managementul farmacologic al durerii apeleaz la preparatele actuale. Se va lua n considerare calea de
administrare. Se vor evita injeciile I.M. ca o alternativ a cii I.V.; actual sunt disponibile preparate opioide
orale cu eficacitate comparabil. Medicaia antiinflamatorie nesteroidian, acetaminofen, codeina i morfina
sunt de preferat. Ajustarea dozelor este imperativ dozele trebuie titrate pentru a crete nivelul de analgezie i
minimalizarea efectelor secundare.
Durerea provocat de tratament
Procedurile invazive sunt cele mai dureroase evenimente traumatice trite de copiii cu cancer.
Procedurile agresive precum CHT cu doze mari (high-dose) sunt de asemenea surse majore de durere i
disconfort pentru copii. Dei procedurile n relaie cu durerea reprezint experiene de scurt durat, aceasta este
asociat cu team i anxietate. S-a stabilit c punciile medulare aspirative i punciile lombare sunt printre cele
mai dureroase evenimente percepute de copii.
Conferina de Consens asupra tratamentului durerii a stabilit urmtoarele proceduri de management
durerii cauzat de procedurilor agresive de tratament:
1. copilul i prinii trebuie pregtii cu metode specifice indicate de asistenta medical pentru ca prinii s
ajute copilul s fie linitit.
2. tratamentul durerii i anxietii trebuie s fie maxim ca procedur iniial, pentru a reduce dezvoltarea
simptomelor de anxietate anticipativ
3. colectivul responsabil pentru procedurile invazive trebuie s cunoasc tratamentul farmacologic a durerii
acute i anxietii
4. monitorizarea adecvat i echipamentele de resuscitare trebuie s fie pregtite.
5. personalul trebuie s demonstreze competen i s ntrerup o procedur invaziv foarte dureroas.
6. copilul trebuie evaluat pentru a se stabili eficacitatea tratamentului n reducerea durerii i anxietii
7. n camera de tratament trebuie creat o atmosfer ct mai plcut posibil.

Tratamentul farmacologic a durerii la copil va include analgezicele i sedativele. Sunt utilizate mai
multe tipuri de medicaii; majoritatea asociaz analgezicele opioide cu benzodiazepine pentru combaterea
anxietii i sedrii.
Responsabilitile asistentei medicale n sedarea pacienilor n cursul procedurile invazive cuprind:
I. naintea procedurilor invazive:
- asigurarea echipamentului de resuscitare i de urgen.
- se vor evalua: greutatea, nlimea copilului, istoricul boli i a alergiilor medicamentoase.
- se vor urmri constantele vitale: puls, tensiune, culoarea tegumentelor i mucoaselor, timpul de recolorare
a unghiei la compresiune
- se va stabili un plan de sedare incluznd: medicaie, doze, calea de administrare, ordinea de administrare
- se vor ntreprinde msuri de pregtire psihologic a copilului i prinilor cu privire la procedura de
administrat)
- se va aplica un pulsoximetru
- se va administra sedarea conform indicaiilor medicale
II. n timpul procedurii:
- se va menine contactul verbal i psihic cu copilul
- se vor urmri ventilaia continu a copilului i se vor monitoriza valorile pulsoximetrului
- se va urmri culoarea tegumentelor (piele, culoarea unghiilor, buze, mucoase) la interval de 2-3 minute
- n caz de incidente se vor iniia intervenii adecvate pentru copil sau prini
- se vor consemna n foaia de observaie: procedura aplicat, medicaia, dozele, tolerana copilului la
procedura aplicat, semnele vitale i valorile oximetriei.
III. Dup aplicarea procedurii pn la recuperare:
- se va menine poziia copilului pentru a asigura ventilaia i a preveni aspiraia
- se va continua monitorizarea strii generale a copilului cu oximetrul de puls
- se va continua observarea culorii tegumentelor, mucoaselor a culorii ungveale la intervale de 2-3 minute,
- se va aprecia frecvena cardiac, respiratorie, reactivitatea copilului la fiecare 5 minute pn ce copilul se
linitete i frecvenele cardio-respiratorii revin la valorile strii de dinaintea sedrii.
- se va evalua eficacitatea planului de tratament pentru durere, anxietate n asociaie cu copilul, prinii i
ali ngrijitori; se va planifica individualizat planul de tratament pentru alte proceduri ulterioare
- se va informa copilul, prinii n ceea ce privete urmrirea periodic i planul terapeutic ulterior.
- se vor consemna n foaia de observaie: semnele vitale, culoarea, responsivitatea, statusul general de
sntate, eficacitatea tratamentului, planul de tratament ulterior, eficacitatea tratamentului i planificare
urmririi i msurile de ngrijire medical.

133
O experien traumatic a copilului cu ocazia primei proceduri aplicate poate afecta capacitatea
copilului de a coopera la procedurile medicale ulterioare.
Pentru reducerea durerii prin diferite proceduri (injecii intravenoase, puncii, implantarea de catetere)
la copil este recomandat a se utiliza extensiv anestezice locale topice - crema EMLA (lidocain/ pilocarpin n
raport de 1:1), care poate obine o anestezie la o profunzime de 5mm la suprafaa tegumentelor cu durata de
aciune de 4 ore. Un strat subire (2 mm) este mai eficace dect aplicarea unui strat mai gros. Pentru procedurile
mai invazive precum aspiraia medular sau puncia lombar, anestezia cea mai complet survine la 90-120
minute de la aplicare cremei EMLA.
Participarea prinilor este de ajutor mai ales pentru copiii de vrst precolar. Prinii care sunt
prezeni n cursul procedurilor invazive trebuie s primeasc mai nti de la asisten medical informaiile care
s-i ajute s neleag necesitatea cooperrii. Cu ocazia procedurilor minore precum puncia venoas, prinii pot
ajuta la imobilizarea braului sau pot ncuraja copilul n cursul procedurii. n cursul procedurilor mai invazive
(ex. puncia biopsie aspirativ, sau puncia lombar) printele se poate aeza lng copil, astfel ca s poat fi
vzut, s poat vorbi cu copilul. Prinii care nu suport acest rol i nu prefer s nsoeasc copilul n timpul
procedurii din sala de tratament pot fi nlocuii de alt adult dar vor primi asigurri c copilul este bine tratat.
Tehnicile de stimulare tactil (mngiere) sau de relaxare pot fi utilizate pentru a diminua durerea
asociat manevrelor medicale.
8. Accesul venos
Pacienii cu tratamente prelungite sau intensive necesit montarea unor dispozitive de acces precum
cateterele venoase centrale, flexule etc. Acestea folosesc la administrarea produselor sangvine i a fluidelor
intravenoase, chimioterapiei, nutriiei parenterale, altor preparate (reinfuzia de celule stem medulare n cadrul
transplantului medular). Mai multe tipuri de ci de acces venos sunt disponibile actual precum: catetere externe
(Hickman, Broviac sau catetere implantabile subcutan Silastic Infusaport sau Portcat). Asistentele nsrcinate cu
ngrijirea copiilor cu catetere venoase permanente trebuie s cunoasc complicaiilor secundare ale acestora
(riscul de infecii, hemoragii, tromboz i defecte ale cateterului). Att pacienii ct i aparintorii trebuie
educai cu privire la regulile de ngrijire a cateterelor externe bazate pe reguli instituionalizate bine cunoscute.
Instruciunile trebuie s includ discuii detaliate cu privire la tehnicile sterile, splarea cu ser fiziologic i
heparin cnd (ritmul de splare) i, cnd este necesar, suprimarea acestora. Manipularea corect este
imperativ n prevenirea infeciilor. Situaiile standard care impun nlocuirea cateterelor includ: hemoculturi
pozitive la 72 ore de la terapia antimicrobian bazat pe testele de susceptibilitate sau evidena infeciilor locale,
ocluzia cateterelor neresponsiv la manevrele chimice sau trombolitice de dezobstrucie sau o infecie deja
documentat care determin un oc septic. Cnd antibioticele sunt administrate pe un cateter cu dou sau trei ci
se va proceda la injectarea prin rotaie a fiecrei ci pentru a evita colonizarea microbian persistent care poate
deveni o surs persistent de infecie. Cnd infecia este tratat i cateterul venos nu este nlturat, durata
terapiei va fi stabilit n funcie de durata bacteriemie sau fungemiei ca i de statusul imun al pacientului.
Administrarea parenteral de antibiotice se face obinuit timp de 7-10 zile dup prima hemocultur negativ la
pacientul imunocompetent i de 10-14 zile la pacientul imunocompromis.
Administrarea chimioterapiei
nelegerea i cunoaterea efectelor secundare specifice CHT este esenial pentru ngrijirea copiilor cu
cancer. Majoritatea instituiilor solicit asistente medicale cu o formare special, absolvente ale unui curs de
manipulare a substanelor citostatice. Cursurile pentru asistentele medicale vor include principiile generale ale
CHT, clasificarea i aciunile specifice, efectele secundare, aciunea agenilor specifici, meniunile speciale (ex.
interaciuni cu ali ageni), noiuni de mnuire special a acestor medicaii. Asistentele medicale n oncologie
trebuie s fie certificate i s demonstreze competen dup parcurgerea unui asemenea curs.
Msurile specifice de administrare a CHT sunt bine stabilite i sunt descrise n Capitolul 7. Msurile
de prevenire a efectelor secundare, incidentelor n timpul perfuziei sunt descrise n Capitolul 8.
Amintim cteva aspecte precum:
- administrarea citostaticelor ar trebuie efectuat pe catetere cu trei ci.
- perfuzia se va opri imediat dac survin semne de infiltraie sau iritaie local (durere, eritem, tumefacie).
- ageni citostatici precum Vincristina, Vinblastina, Mitomicina C i Doxorubicina prezint probleme
semnificative clinice cnd extravazeaz n esutul subcutanat
- cnd survine extravazarea, perfuzia este imediat oprit i se va ncerca aspirarea medicamentului rezidual;
dac aspiraia nu se poate efectua se va schimba tubul i sediul de puncie.
- presiunea direct la locul extravazrii nu se va efectua
- aplicarea antidoturilor specifice (atunci cnd este posibil) se va efectua conform tabelului din Anex.
- cnd exist un antidot acesta se va instila prin cateter.
- dac cateterul a fost a fost nlturat, asistenta va injecta antidotul n esutul subcutanat de la locul
extravazrii utiliznd un ac de calibru 25G.

134
- compresele calde (Vincristin, Vinblastin) sau reci (Doxorubicin) vor fi administrate vor fi aplicate timp
de 20 minute, de 4 ori n 24 ore; braul afectat va fi meninut ridicat timp de 48 ore.
- asistenta va urmri locul extravazrii n ceea ce privete: induraia, eritemul, pruritul i necroza.
- dac extravazarea agentului chimioterapic survine la un pacient cu o camer implantabil (cateter
subcutan), prima senzaie resimit va fi de arsur nainte ca tumefacia local s se dezvolte.
- cnd pacientul prezint disconfort, se vor aplica msurile menionate mai sus; verificarea radiologic a
poziiei cateterului, care prezint o extremitate metalic (radioopac) ce permite localizarea.
- o alt complicaie relativ frecvent la anumite chimioterapice este reacia anafilactic care este o reacie
alergic. Anafilaxia poate apare la administrarea: L-asparaginaz, Bleomicin, epipodofilotoxine (Etoposid,
Teniposid) i Carboplatin
- asistenta care administreaz aceste citostatice va preveni pacientul asupra acestor reacii posibile i va fi
pregtit pentru tratamentul imediat.
- cnd se administreaz aceste citostatice, asistenta medical va supraveghea atent apariia reaciilor locale
prurit, eritem,); reaciile sistemice sunt caracterizate de dispnee, bronhospasm, wheezing, tuse, grea,
transpiraii, tahicardie, cianoz i anxietate. Anafilaxia sever poate conduce la hipotensiune i oc.
- medicaia de urgen i dispozitivele disponibile pentru combaterea anafilaxiei trebuie pregtite.
urmtoarele medicaii trebuie incluse n trusa de urgen: Difenilhidramin 1mg/kg corp I.V. n bolus
(maxim 50 mg), Adrenalin, 1:10.000, 0,1 mg/kg I.V. (maxim 1 mg per doz). Este necesar o masc i tub
de oxigen dac este necesar ventilaia asistat.

ngrijirea copilului la domiciliu

Planificarea ngrijirii copilului la domiciliu va ncepe cnd acesta este externat din spital.
Asistenta medical pediatric trebuie s fie familiarizat cu resursele disponibile pentru a asista copilul
i familia la domiciliu. Coordonarea ngrijirilor ntre spital i domiciliu este esenial. Unele familii primesc
ajutor prin spitale, unele asociaii neguvernamentale de hospice sau organizaii de ngrijire la domiciliu.
Asistentele de ngrijire la domiciliu sunt profesioniste care posed tehnici de nursing i ngrijire paliative pentru
numeroase probleme de pediatrice. Copii cu cancer necesit supraalimentaie, administrarea I.V. de antibiotice,
tratamentul durerii i susinere psiho-social. Coordonarea ngrijirilor de asisten domiciliar se va face de ctre
medicul pediatru.
Asistenta de oncologie pediatric va fi aceea care iniia primul contact cu familia i va informa cu
privire la diagnosticul, tratamentului, planul de tratament i necesitile specifice ale copilului la domiciliu. Se
va ine cont de rspunsurile la anumite ntrebri despre posibilitile i limitele de ngrijire la domiciliu. Dup un
contact iniial, o asistent poate vizita periodic copilul i familia n spital i ar putea informa echipa de ngrijire
din spital despre necesitatea anumitor intervenii specifice.

Problemele de urmrire pe termen lung a copilului cu cancer tratat (urmrile bolii i tratamentului)

Urmrirea supravieuitorilor pe termen lung
Urmrirea pe termen lung a unui pacient dup terapia unui cancer la vrsta primei copilrii este foarte
important din mai multe motive. Efectele secundare ale terapiilor agresive oncologice pot apare tardiv, la
vrstele mature. Cunoaterea acestor efecte permite echipei de urmrire din care face parte i asistenta medical
dezvoltarea unor strategii pe termen lung n urmrirea copiilor i adolescenilor diagnosticai cu cancer i
promovarea unor conduite pentru a minimaliza aceste complicaii.
Asistentele care ngrijesc copiii supravieuitori de lung durat care au avut cancer trebuie s neleag
efectele pe termen lung ale terapiilor oncologice aplicate i trebuie s cunoasc standardele de cretere i
dezvoltare normal a copilului.
Asistentele medicale experimentate sunt capabile s urmreasc efectele fizice, s evalueze dezvoltarea
copilului i s sugereze teste de screening pentru efectele secundare n relaie cu cancerul sau tratamentul su.
Un aspect major al rolului asistentei este educarea familiei cu privire la efectele secundare psihologice sau
psiho-sociale ale copilului cu cancer.
Scopul principal al urmririi pe termen lung a unui copil vindecat de cancer este confirmarea remisiunii
cancerului i monitorizarea toxicitii tardive. Complicaiile tardive trebuie s includ evaluarea toxicitii
secundare, a efectelor adverse la nivelul diferitelor organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine,
gonade, mduv osoas, oase i esuturi moi, ce ar fi susceptibile s afecteze calitatea vieii copiilor vindecai de
cancer. Nu trebuie omise efectele psihologice, inseria social, performana colar, relaiile cu familia i
prietenii.

135
Urmrirea pe termen lung a copiilor supravieuitori ai leucemiilor limfoblastice acute i tumorilor
cerebrale a permis observaii considerabile privind complicaiile specifice tardive precum: a doua neoplazie,
cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-cognitive i efectele neuropsihice.
Urmrirea pe termen lung a unui copil care a fost vindecat de un cancer trebuie s nceap cu un bilan
foarte atent bazat pe examenul fizic. Asocierea unor investigaii de laborator i imagistice se va face n funcie
de categoria de risc conferit de tipul de terapie urmat i de efectele secundare tardive preconizate. Evaluarea
sistematic va trebui s in cont de tipurile de terapii urmate (chimio-radioterapie) precum i de simptomele
clinice identificate pe urmtoarele aparate i sisteme:
a. Tegumentele i esutul muscular
Efectele terapiei oncologice la nivelul muchilor, oaselor, esuturilor moi i pielii va include: inspecia
esuturilor iradiate, aprecierea asimetriilor de cretere ce predispun la probleme osoase precum scolioza sau
inegalitatea dezvoltrii membrelor. Copiii iradiai la vrste precoce dezvolt frecvent anomalii de cretere (ex.:
atrofie, hipoplazie) ce pot fi candidate pentru intervenii chirurgicale corective sau cosmetice. Evaluarea
adaptrii i reeducrii dup amputaie este necesar pentru asigurarea reabilitrii funcionale optime. Aceast
evaluare trebuie s includ un consult ortopedic, kinetoterapeutic i al unui protetician.
b. Dentiia
Chimio- i radioterapia pot afecta dentiia i necesit proceduri stomatologice dificile de refacere.
Uscciunea cronic a mucoasei bucale (xerostomia) datorat disfunciei glandelor salivare dup radioterapie este
asociat cu risc crescut de gingivit i carii. Copiii cu asemenea probleme trebuie s fie foarte ateni cu igiena
dentar i profilaxia cariilor, igiena oral riguroas oferind cea mai bun oportunitate de meninere a statusului
dentar. Copiii care au primit radioterapie la nivelul ariei mandibulare prezint un risc crescut de carii dentare,
oprire n dezvoltare a dinilor i calcificare dentar incomplet. Examenul complet al cavitii orale cu ocazia
fiecrei vizite este esenial la copiii care au efectuat radioterapie la nivelul mandibulei.
c. Modificrile osoase
Creterea osoas nu este direct afectat de chimioterapia singur, totui utilizarea prelungit a
Metotrexatului i corticosteroizilor poate determina osteoporoz, durere osoas i creterea riscului de fractur.
Asistentele mediale pediatrice vor fi atenionate cu privire la riscul complicaiilor musculo-scheletale la copii
dup tratamentul cancerului.
Copiii supravieuitori care au fost supui radioterapiei osului sau cartilajelor necesit observaie strict
a oaselor iradiate pentru a depista anomalii precum: cifoza spinal sau scolioza, diferena de dezvoltare a
membrelor (mers chioptat), sau desfigurri faciale. Deoarece oasele iradiate sunt mai fragile, supravieuitorii
prezint un risc crescut de fracturi osoase, limitri funcionale sau prezint o tendin de vindecare mai lung
dup infecii. Osteoporoza poate surveni mai frecvent.
d. Tiroida
Dintre endocrinopatiile care survin frecvent la copiii chimiotratai (tumori hipotalamice, chiasmatice),
hipotiroidia este cea mai frecvent (18%). Funcia glandei tiroide trebuie evaluat la fiecare copil care a fost
supus radioterapiei capului i gtului. Mrirea de volum a glandei (hiperplazia) i palparea unor nodului
tiroidieni la examenul fizic sunt cele mai frecvente semne de hipotiroidism. Funcia tiroidei este determinat
uzual prin anumite teste de snge ce permit determinarea nivelelor hormonilor tiroidieni stimulani. Ecografia
tiroidian poate obinuit caracteriza structura i mrimea nodulilor glandulari tiroidieni. Scintigrafia tiroidian
poate detecta nodulii calzi potenial canceroi i poate determina necesitatea de biopsie aspirativ a unui nodul
suspect de malignizare.
Iradierea contribuie la exacerbarea disfunciilor endocrine.
e. Gonadele
O modalitate uoar pentru a preciza dac producia de hormoni sexuali (testosteron i estradiol) a fost
afectat de terapiile oncologice este evaluarea dezvoltrii puberale prin examen fizic. La copilul n postpubertate
creterea hormonilor stimulatori ce controleaz funcia testicular i ovarian indic injuria gonadic. Injuria
ovarian poate surveni dup iradierea cu doze mari a abdomenului i sau chimioterapia cu asociaii citostatice pe
baz de ageni alkilani. n general, fetele sunt mai susceptibile s-i menin funcia ovarian normal dup
doze foarte mari de ageni alkilani comparativ cu bieii. Disfuncia ovarian se poate prezenta cu blocarea
dezvoltrii puberale, amenoree i infertilitate. Fetele ce au prezentat perioade menstruale fr utilizarea terapiei
hormonale sunt probabil fertile.
Agenii alkilani induc depleia spermei din testicul, dar producia de testosteron nu este obinuit
afectat. De asemenea, este posibil ca pubertatea normal s survin la bieii care sunt infertili dup CHT.
Iradierea testicular sau cerebral poate determina insuficien gonadic la biei, unii dintre acetia
necesitnd terapie de substituie cu testosteron pentru a evolua spre pubertate i a prezenta o funcie sexual
normal. Efectuarea unui examen a spermei (spermogram) este cea mai bun metod de a aprecia fertilitatea
potenial la biei.

136
f. Hipofiza
Lezarea hipofizei dup radioterapia cerebral reprezint o complicaie frecvent pe termen lung, care
afecteaz creterea i dezvoltarea puberal normal. Testele de screening de laborator sunt preconizate obinuit
la copii care sunt supui radioterapiei capului i gtului, datorit deficienei hormonilor de cretere i altor
hormoni pituitari. Uneori, aceste teste endocrine nu sunt clar anormale, motiv pentru care trebuie fcut apel la
alte teste stimulative care s releve deficiena hormonal. Copiii supui radioterapiei craniene trebuie
monitorizai foarte atent pentru disfuncii pituitare, astfel nct aplicarea la timp a unei medicaii hormonale s
poat optimiza dezvoltarea statural i meninerea metabolismului normal. Asistentele medicale pediatrice vor
evalua/documenta creterea prin msurarea periodic a nlimii i greutii la fiecare vizit. Modificrile
creterii trebuie raportate la evaluarea anterioar. Medicul endocrinolog va fi consultat e ndat ce anumite
anomalii sunt suspectate.
Iradierea cranian perturb axul hipotalamo-pituitar determinnd disfuncii endocrine multiple. Secreia
gonadotrofinelor hipofizare (GH) este particular radiosensibil i disfuncia acestor hormoni este cea mai
frecvent anomalie postradioterapie. RT cranian poate afecta progresia pubertar normal. Asocierea pubertii
precoce i deficiena GH poate avea un efect profund asupra nlimii finale atinse de aceti copii, motiv pentru
care urmrirea adecvat este esenial. Greutatea excesiv este o complicaie recunoscut a anumitor neoplazii
pediatrice, particular tumorile supraselare i leucemia acut limfoblastic. Obezitatea este particular-frecvent la
pacienii cu craniofaringioame, un studiu recent demonstrnd obezitatea sever demonstrat de index-ul de mas
corporal (BMI). Etiologia este multifactorial dei pare asociat cu leziunile hipotalamice.
Asistentele care ngrijesc copii supravieuitori dup radioterapia cranian i administrare de Metotrexat
intrarahidian la vrste tinere trebuie s fie avizate cu privire la posibilele efecte tardive ale acestui tratament.
Funcia intelectual i motorie este lezat datorit interferenei cu dezvoltarea neuronal nainte de maturarea
cerebral complet. Tulburri de memorie pot surveni la copii care primesc doze crescute de iradiere cerebral.
Copiii cu vrste > 3 ani prezint riscul cel mai crescut pentru asemenea complicaii. Controlul periodic al
acestor copii va include un examen neurologic cu testarea funciilor cognitive efectuate de specialistul neurolog
pediatru. Asistentele vor cere relaii cu privire la performanele colare deoarece problemele pot surveni la citit
i rezolvare problemelor de matematic.
g. Aparat cardio-vascular
Antraciclinele ( Doxorubicina i Daunorubicina) pot determina leziuni cardiace ireversibile. Dozele
cumulative de antracicline trebuie riguros i examenul ventriculului stng se va face periodic ca parte a
supravegherii medicale periodice.
Cele mai frecvent utilizate teste de screening pentru depistarea injuriei cardio-vasculare dup terapia
oncologic includ electrocardiograma i echocardiografia. Stress-ul cardiac ar putea fi mai bine depistat prin
scintigrafia cu Thaliu, utiliznd achiziia pe pori multiple (Multi Gated Acquisition MUGA), ce ar putea
depista mai precoce anomaliile cardiace la pacienii cu teste cardiace normale. Monitorizarea Holter pe perioade
mai lungi de timp poate identifica tulburri de ritm datorate sistemului conductor a inimii. La pacienii cu
disfuncii cardiace severe se poate preconiza biopsia muscular cardiac, dar datorit naturii invazive, aceasta
este rezervat pacienilor cu boal cardiac sever.
h. Aparat respirator
Radiografia toracic este una dintre cele mai frecvente investigaii imagistice pentru urmrirea
modificrilor pulmonare determinate de chirurgie i radioterapie, fiind de asemenea utilizat pentru urmrirea
recidivei.
Majoritatea modificrilor pulmonare structurale sunt asimptomatice, iar eventualele disfuncii
pulmonare dup terminarea terapiei oncologice pot fi evideniate prin testele funcionale de capacitate
pulmonar (spirometrie) i modificri gazoase (difuziune). Pacienii tratai cu Bleomicin i radioterapie prezint
frecvent anomalii ale funciei pulmonare (fibroz) care cel mai frecvent sunt asimptomatice. Supravieuitorii cu
disfuncie pulmonar subclinic nu trebuie s fumeze, datorit riscului de injurie aditiv precum i riscului de
cancer pulmonar. Copiii care au fost supui transplantului medular prezint un risc pe termen lung de a dezvolta
toxicitate pulmonar tardiv i vor trebui evaluai periodic pentru simptomele i semnele care sugereaz o
compromitere a funciei respiratorii. Aceti copii cnd devin aduli trebuie sftuii s rmn nefumtori i vor
trebui tratai agresiv cu ocazia oricrei suferine respiratorii. Asistenta pediatric va evalua simptomele
respiratorii precum: dispneea, scurtarea respiraiei, tusea sau febra. Radiografii toracice i evaluarea testelor
respiratorii vor fi ntreprinse periodic la aceti indivizi.
i. Aparat genito-urinar
Agenii cunoscui a determina leziuni renale sau ale vezicii urinare includ: Cisplatin, Ifosfamida i
Ciclofosfamida. Asistentele trebuie s fie prevenite cu privire la efectele toxice urinare i vor monitoriza
pacienii pentru semnele de toxicitate de vezic urinar ( Hematurie) precum cistita hemoragic dup terapia cu
Ifosfamid au Ciclofosfamid.

137
Evaluarea tensiunii arteriale, analiza urinei i biochimia sangvin uzual sunt suficiente pentru
aprecierea funciei vezicale i renale. Hipertensiunea arterial este adesea o descoperire nespecific dup
injuria renal. Proteinuria i hematuria pot fi determinate de injuria vezicii urinare dup chimioterapie cu
Ifosfamid, Ciclofosfamid sau radioterapie. Ureea i creatinina sanguin sunt indicatori convenabili de
apreciere a funciei renale i de pierdere a unor electrolii. Lezarea cronic a tubilor renali se poate manifesta
prin pierderi de potasiu i magneziu ce pot fi depistate prin supravegherea electroliilor urinari, ce pot surveni
frecvent dup terapia cu Cisplatin. Funciile renale trebuie evaluate prin examenele biochimice (ureea,
creatinina) cu ocazia fiecrei reveniri pentru cur.
j. Sistemul gastro-intestinal
Mai multe citostatice precum: Metotrexat, 6-mercaptopurina, Clorambucil, Daunorubicina i
Doxorubicina sunt asociate cu toxicitate hepatic pe termen lung. Asistentele medicale vor fi prevenite cu
privire la posibilitatea dezvoltrii: hepatitei, fibrozei hepatice i cirozei. Toxicitatea gastro-intestinal este
cauzat mai frecvent de asocierea chimio- i radioterapiei.
Evaluarea problemelor gastro-intestinale implic urmrirea unor modificri de tranzit intestinal, mai
ales prin blocaje (aderene). Semnele i simptomele care trebuiesc urmrite sunt: durerea abdominal, greurile,
vrsturile, diareea, constipaia i hemoragia digestiv ( hematemeza, melena). Uneori, simptomele cronice
necesit explorare chirurgical pentru evaluare complet i corecie. Dozele mari de radioterapie extern
abdominal pot cauza leziuni cronice ale mucoasei intestinale, determinnd pierderi de snge i malabsorbie.
Gastro-enteritele radioinduse sunt cel mai bine evaluate prin proceduri endoscopice. Rareori, chimio- i/sau
radioterapia sau complicaiile de tipul bolii gref contra gazd (graft-versus-host) pot induce injurii hepatice, ce
pot fi detectate prin modificarea valorilor testelor hepatice. Pacienii cu injurii cronice pot fi monitorizai
periodic prin ecografie sau biopsie hepatic.
k. Infeciile
Pacienii care au primit produse de snge trebuie testai pentru infecii cu virusuri precum VHB, VHC
i HIV, ce pot fi transmii prin produsele de snge insuficient testate. Pacienii cu persistena anomaliilor
hepatice dup chimioterapie trebuie testai i pentru virusurile hepatitice. Dintre acestea, virusul hepatitei C este
cel mai susceptibil de a fi identificat; infecia cronic survine la majoritatea pacienilor expui. Circa 25% din
pacienii cu hepatit C vor dezvolta probleme serioase hepatice: infecie cronic, ciroz hepatic, cancer
(hepatocarcinom). Din aceste motive, pacienii cu teste pozitive pentru hepatita C vor fi testai anual pentru
monitorizarea efectelor adverse ale infeciei cronice. Pentru protejarea ficatului de alte injurii se recomand
imunizarea contra hepatitei A, B i restricia consumului de alcool. Pacienii cu splenectomie datorit
procedurilor de stadializare (ex. boala Hodgkin) prezint un risc crescut de infecii sanguine cu bacterii
ncapsulate, care obinuit sunt distruse de splin. n cursul urmririi pe termen lung a pacienilor
splenectomizai, riscul de infecii trebuie avut permanent n vedere i precauiile sunt cu att mai intense la
acetia cu ocazia bolilor care evolueaz cu febr.
l. Tulburri neurologice
Sistem senzorial periferic
Tumorile cerebrale ocup primele locuri n patologia malign a copilului. Supravieuitorii tumorilor
cerebrale tratate prezint adesea astenie, vertigo sau probleme senzoriale n funcie de localizarea primar a
tumorii. Copiii tratai cu derivai de Vinca (ex. Vincristin, Vinblastin) sau Cisplatin pot prezenta neuropatie
rezidual manifestat ca slbiciune muscular, senzaie de furnicturi sau amoreal. Cu ocazia examenului
neurologic trebuie evideniate deficiene care ar putea s interfere cu activitile funcionale zilnice.
Aceti pacieni ar putea, de asemenea beneficia de programe de reabilitare conduse de fizioterapeui i
de terapii ocupaionale. Copiii iradiai cerebral sau n regiunea gtului prezint un risc crescut de cataract i
trebuie monitorizai de ctre un oftalmolog care poate preconiza o chirurgie corectiv, dac cataracta afecteaz
semnificativ vederea. Copiii cu tumori oculare i tumori faciale prezint un risc crescut de a dezvolta probleme
vizuale (ex. keratoconjunctivit, retinopatii) dup radioterapie i trebuie urmrii zilnic de un oftalmolog. Copiii
tratai cu protocoale cu Cisplatin (ex. tumorile germinale) sau cu tratamente cu antibiotice aminoglicozidice (ex.
Tobramicin, Gentamicin) sau cu radioterapie cranian sunt susceptibili de leziuni ale senzorului otic (perturbri
senzoneurale). Iniial, este afectat numai auzul pentru sunetele cu frecven nalt, dar tratamentul cu doze
crescute cu agenii menionai poate conduce la pierderea auzului i pentru cuvintele conversaiei curente.
Audiograma este testul cel mai frecvent utilizat pentru monitorizarea auzului i se va recomanda n asociaie cu
timpanograma. Timpanograma evalueaz mobilitatea membranei timpanice, ce poate fi redus n prezena unor
colecii lichidiene minime n urechea medie sau a cicatricelor dup radioterapie. Pacienii cu colecii lichidiene
reduse pot beneficia de timpanotomie. Copiii cu pierderi severe de auz ar putea beneficia de proteze auditive cu
amplificatoare electronice. Diagnosticul tulburrilor auditive este important pentru a se asigura c aceste
intervenii (practicate n timp util) vor conserva i maximiza auzul.

138
m. Sistem neuro-cognitiv
Dificultile privind performana colar i comportamentul pot reprezenta primele semne ale
problemelor de memorie i de nvare la copii tratai de cancere. Testrile neobinuite sunt importante pentru a
defini disabilitile specifice, astfel nct s se poat preconiza programe de nvare n sisteme colare speciale,
chiar n seciile de onco-pediatrie (colile de spital).
n. Cancerele secundare
Monitorizarea pentru prevenirea dezvoltrii celei de-a doua neoplazii este un scop important n
urmrirea pe termen lung. Att radioterapia, ct i mai multe categorii de citostatice induc un risc crescut de
cancere metacrone. Din aceste motive, examenul clinic periodic efectuat de clinicianul informat despre istoricul
pacientului, examenul fizic atent, evaluarea biochimic sangvin i urinar trebuie efectuate anual la toi
pacienii supravieuitori ai unor cancere n copilrie. Istoricul va urmri sa evidenieze cele 7 semne clasice de
alarm a unui cancer precum:
modificri de tranzit digestiv sau urinar
leziune cutanat care nu se vindec
orice hemoragie sau pierdere non-fiziologic de snge
orice modificare cutanat sau nodul la nivelul snului
modificarea n dimensiuni sau form a unei pete pigmentare cutanate
tulburri permanente de deglutiie
modificarea caracterului tusei sau disfonia.
Modificrile cutanate i ale esuturilor moi trebuie evaluate prompt. Pielea i esuturile iradiate trebuie
examinate atent i monitorizate n timp pentru a evidenia orice modificare susceptibil de cancer cutanat.
Anomaliile identificate la examenul fizic vor orienta spre alte investigaii de laborator sau imagistice.
Participarea la aciunile de screening pentru aduli este recomandat mai ales la copii supravieuitori de cancer.
n unele cazuri, testele de screening trebuie iniiate precoce deoarece supravieuitorii prezint risc crescut de a
dezvolta o a doua neoplazie la vrsta adolescenei. De exemplu, supravegherea snului femeilor ce au
supravieuit unui cancer tratat cu radioterapie toracic trebuie iniiat la o vrst mult mai tnr i la intervale
mult mai scurte dect pentru populaia general, datorit riscului de cancer secundar. Pacienii trebuie s fie cu
att mai avizai dac prezint i un risc familial de cancere (ex. digestive, ginecologice), motiv pentru care
screening-ul la copii trebuie iniiat mai rapid i mult mai frecvent ca al adulilor cu cancer .
Practicarea anumitor obiceiuri alimentare i de comportament (evitarea fumatului, a consumului de
alcool, dieta bogat n fibre vegetale, evitarea expunerilor intense la radiaiile solare) cresc ansele meninerii
vindecrii. Dezvoltarea comunicrii cu medicul de familie care cunoate riscurile efectelor secundare ale
terapiilor oncologice i prezentarea la controlul clinic periodic riguros sporesc ansele de a surprinde un
eventual cancer la distan n stadii precoce, cnd poate fi vindecat.

Promovarea creterii normale i dezvoltrii copilului
Terapia cancerului prezint potenialul perturbrii creterii i dezvoltrii normale a copilului. Asistenta
pediatr trebuie s continue observaia dezvoltrii copilului dup oprirea tratamentului anticanceros. Evaluarea
greutii, nlimii se va face documentat comparativ cu curbele standardizate la intervale de timp regulate.
Copilului cu vrste < 3ani trebuie s i se evalueze circumferina cranian la intervale anumite. Modificare
greutii sau ntrzierea creterii trebuie urmrite ndeaproape. Fiecare modificare de percentil sau a creterii sau
pierderea greutii cu 5% trebuie evaluat.
Asistenta pediatr de domiciliu va supraveghea dezvoltarea copilului la fiecare vizit la domiciliu.
Ajutorul familiei este necesar pentru a asigura dezvoltarea normal la domiciliu. Depistarea precoce a oricrei
perturbri a creterii sau dezvoltrii va permite o intervenie precoce. Reluarea activitii colare este una din
cele mai importante momente ale copilului cu cancer.
Fiecare efort nu trebuie precupeit pentru a asigura rentoarcerea copilului n sala de clas. Importana
rentoarcerii copilului cu cancer la coal este subliniat de majoritatea studiilor. Vizitele la coal efectuat de
asistenta de urmrire, discuia cu profesorii, cu colegii de clas sunt metode frecvent utilizate. Dezvoltarea
sistemului colilor de spital pentru copii din seciile de oncologie reprezint o bun metod de a continua educaia
acelor copii pentru care intensitatea programului de tratament nu permite rentoarcerea la coal.
Reintegrarea copilului suferind de cancer n programul de nvmnt reprezint unul din
scopurile principale ale echipei de ngrijire pediatric.
Asistenta medical pediatric va fi vigilent ajutarea copilului s se rentoarc la coal cnd este
posibil.




139
Concluzii
Progresele nregistrate de terapiile oncologice n ultimii 30 de ani au crescut numrul pacienilor de
vrsta pediatric vindecai de cancere. Creterea numrului de supravieuitori a condus la apariia unei populaii
expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme
medicale i psiho-sociale diverse ce pot afecta supravieuirea i sntatea fizic i mental.
Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate n funcie de tratamentul urmat i de vrsta de
debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza investigaiilor de laborator
individualizate n funcie de problemele anticipate de clinician pe baza istoricului de boal i terapeutic al
pacientului.
Dezvoltarea unei relaii stabile cu medicul terapeut (care cunoate istoricul bolii, riscurile efectelor
secundare i recomandrile evalurilor de screening) va ameliora ansele de depistare a unui eventual cancer
secundar n stadii precoce, curabile.
Clinicienii care preiau n urmrire adulii supravieuitori ai unor cancere din copilrie trebuie s
cunoasc factorii clinici i socio-demografici care predispun la morbiditatea asociat neoplaziei i s ia msurile
adecvate pentru a menine i ameliora statusul de sntate.
Asistentele medicale trebuie s continue pe mai multe ci meninerea competenei profesionale.
Participarea la diferite cursuri de paliaie, ngrijire a pacientului cu cancer de educaie medical
continu, s participe la studiile clinice. Asistentele medicale pediatrice trebuie s aib un comportament
colegial ca i relaii de nelegere a suferinei copiilor i prinilor. Prin intermediul acestor relaii, rolul
asistentei n oncologie este unul esenial n cretere permanent.

Bibliografie
Drezer Z.E., Julie Blatt, Blayer A. Late Effects of Childhood Cancer and its Treatment. n: Pizzo P.A., Poplack D.G.
(eds): Principles and Practice of Oncology, 4th Edition, Lipincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002:1431-1461
Ganz P.A. Late Effects of Cancer Treatment in Adults: Neurocognitive and Hormonal Sequelae. n: American Society
of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans, 2004: 669-676.
Hamish W., Wallace B., Brougham M.F.H., Spoudeas H.A. Growth and endocrine late effects. n Pinkerton R,
Plowman PN, Pieters R.( eds): Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 650-666.
Hocckenberry MJ., Kline Nancy J. Nursing support of the child with cancer. n Pizzo P.A., Poplack D.G. (ed):
Principles and practice of pediatric oncology. 4th edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002: 1333- 1350.
Hudson M.M. Late Complication after Leukemia Therapy. In Pui C.H. (ed): Childhood Leukemias. Cambridge U,
Cambridge University Press, 1999: 463- 481.
Hudson M.M., Fouladi Maryam, Ching-Hon P. Complications in Long-Term Survivors of Childhood Cancer. n:
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 677-675.
Lowis S.P., Goulden G.N., Oakhil A. Acute complication. n Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 623- 649.
Marina N. Long-Term Survivors of Childhood Cancer: The Medical Consequences of the Cure. Pediatric Clinics of
North America 1997;44: 1021-1042
Miron Ingrith Tumorile sistemului nervos central la copil. n: Miron L., Miron Ingrith (editori) - Oncologie clinic.
Ed. Egal Iai-Bacu 2001:1058-1078.
Miron Ingrith, Miron L., Magdalena Ioni Urmrirea pe termen lung a pacienilor cu cancer n copilrie
Oncohematologia pediatric. Revista Societii Romne de oncohematologie pediatric. 2002 Anul I, Nr. 4: 257-263
Monica Dragomir Oncopediatrie pentru medicul de familie. Editura Universitar Carol davila Bucureti 2004: 5-
117.
Monica Dragomir- Terapia paliativ n oncopediatrie. Editura Universitar Carol Davila Bucureti 2004:5-175.
Neugut A.I., Rheingold S.R., Meadows A.T. Second Cancers among Long-Term Survivors of Childhood Cancer. n
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 669-676.
Pinkeron R., Philip T., Beatrice Fervevers (eds): Evidence-based Paediatric Oncology. BMJ Books London 2002.
Robinson L.L., Bahtia S. Late Effects among Survivors of Leukemia and Limphoma during Childhood and
Adolescence. Br. J. Haematol. 2003: 122: 345 359.
Schwartz C.L., Hobbie W.L., Constine L.S. Algorithms of Late Effects by Disease. n Schwartz C.L. (ed) - Survivors
of Childhood Cancer: Assesment and Management, Mosby Year Book, Inc, Sf. Luis MO, 1994:7-79.
Stevans M.C.G., Calaminus G. Other organ sequelae. n Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 667-683.
140
CAPITOLUL 12.

TRANSPLANTUL DE MDUV OSOAS.
NGRIJIREA PACIENILOR CU TRANSPLANT DE CELULE HEMATOPOIETICE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Chimioterapia (CHT) intensiv, cu doze foarte mari (high-dose) susinut de transplantul de celule
stem (tulpin, su) hematopoietice a devenit o metod promitoare de tratament a tumorilor chimio-
radiosensibile. Transplantul de celule sangvine i mduv osoas reprezint nlocuirea total sau parial a
celulelor stem dup un tratament imunosupresiv i mieloablativ preparativ (n general o secven de CHT high-
dose cu sau fr radioterapie i imunosupresive). Reprezint o metod potenial pentru o varietate de boli
maligne i nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezint procedura terapeutic destinat s
restabileasc funcia hematopoietic i imun la pacieni cu diverse boli dobndite/motenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice i tipul de transplant sunt alese n funcie de factori precum:
diagnosticul, starea general a pacientului i disponibilitatea unui donator de mduv osoas HLA-compatibil.
Tabelul 12.1 sumarizeaz avantajele i dezavantajele tipurilor majore de transplant (autolog, singenic, alogenic).

Tabel 12.1. Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice
Tipul de transplant Avantaje Dezavantaje
Autolog: mduv osoas Disponibil imediat; morbiditate n general, risc crescut de recidiv.
cu PBSC sau CSCO i mortalitate redus Poate realiza o gref prelungit
obinute de la pacient.

Singenic: mduv osoas Morbiditate i mortalitate Exist puin donori disponibili.
sau PBSC obinute de la asemntoare ca transplantul rate de recidiv mai crescute dect
frate geamn, identic. alogenic n transplantul alogenic datorit
absenei efectului gref-contra-gazd.

Alogenic: mduv osoas, PBSC Risc redus de recidiv foarte redus. Mortalitatea i morbiditatea cea mai
sau CSCO obinute de la un Mini-BMT necesit un regim crescut. Riscul fenomenului de
donator nrudit (sau aproape preparativ mai puin intensiv, gref-contra-gazd acut sau cronic
identic) fenotipic. cu morbiditate i mortalitate redus. rmne semnificativ.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din cordonul ombilical;
BMT - transplant de celule stem din mduv.

Motivaia utilizrii

I. Efectul dozelor foarte mari
Toxicitatea principal dependent de doz pentru majoritatea agenilor chimioterapici i pentru
iradierea corporal total (total body irradiation TBI) este distrucia mduvei osoase hematogene i apariia
aplaziei medulare care pune n pericol viaa. Beneficiind de o surs de mduv osoas nou se poate administra
o doz mai mare (high-dose) de CHT sau radioterapie (RT) care ar avea un efect mai curativ n neoplaziile
sensibile (ex. limfoame, neuroblastom).
Administrnd doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice i/sau TBI se obine distrucia
mduvei osoase sau o aplazie controlat. Beneficiind de o surs nou de mduv osoas, transplantul de mduv
osoas (TMO) poate s devin o metod cu potenial curativ pentru unele maligniti.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat c dozele foarte mari (high-dose) de CHT cu sau
fr asocierea RT pot conduce la ameliorarea ratelor de rspuns i a supravieuirii generale la pacienii cu variate
tipuri de neoplasme i boli nemaligne. CHT high-dose pare s exploateze efectul doz-rspuns (curbei de
distrugere logaritmic) observat la numeroi ageni citostatici, particular pentru agenii alkilani (la majoritatea
acestora, dozele pot fi crescute de 4 pn la 10 ori; la unii alkilani precum Thiotepa, doza poate fi crescut de
30 ori cnd se asociaz TCSH). La majoritatea agenilor nealkilani nu se poate crete doza de mai mult de 2 ori
(excepii: Citarabin, Etoposid, Mitoxantron, Paclitaxel).
Dozarea majoritii agenilor citostatici este limitat de mielosupresie, chiar i dup asocierea factorilor
hematopoietici de cretere (G-CSF). Utilizarea factorilor de cretere hematopoietici permite creterea dozelor i
asociaii terapeutice n doze care normal ar asocia un grad de mielosupresie neacceptabil. Celulele stem (su)
hematopoietice ar putea acoperi toxicitatea medular doz-dependent a unor nivele mult mai crescute de
citostatice mieloablative.
141
Ameliorarea modalitilor de susinere includ actual: antibiotice, antiemetice, citokine hematopoietice
(factori de cretere hematopoietici) i variate produse din snge ce au condus la ameliorarea siguranei
procedurii de transplant i la diminuarea morbiditii secundare. Totui, celulele stem derivate din mduva
osoas, din sngele periferic sau din sngele cordonului ombilical ca i factorii de cretere hematopoietici pentru
expansiune clonal sunt necesare pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate crete
dozele chimioterapiei dincolo de toxicitatea medular pn la apariia toxicitii non-hematologice.
n ciuda intensificrii dozelor, numeroi pacieni prezint recidiv datorit imposibilitii eradicrii
celulelor tumorale reziduale sau, n cazul autotransplantului, reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conine
celule tumorale contaminante malign. n transplantul autolog (cel mai frecvent actual) au fost dezvoltate noi
strategii pentru a eradica boala minim rezidual prin noi modaliti imunoterapice post transplant care ar scdea
contaminarea celulelor tumorale prin selecia pozitiv (a celulelor stem) sau negativ (tehnicile de purjare).
Transplantul alogenic este o surs de celule stem hematopoietice care nu prezint riscul contaminrii cu
celule maligne. Experiena clinic demonstreaz c n transplantul alogenic intervine i un efect imunoterapic
prin fenomenul gref-contra-gazd (GCG) ce contribuie la eradicarea bolii minime reziduale dup transplant.
Imunoreactivitatea poate fi folosit i prin utilizarea TCSH non-mieloablative n boala rezidual sau prin
donator de limfocite la momentul recidivei n unele hemopatii maligne. Totui, morbiditatea i mortalitatea
TCSH rmn problematice datorit fenomenului de GCG i a imunosupresiei prelungite.

II. Biologia terapiei
De mai mult timp s-a demonstrat c prin administrarea de celule stem hematopoietice pluripotente este
posibil repopularea mduvei osoase i redobndirea funciilor ei de sintez.
Progresele n identificarea celulelor prin cercetare imun au artat c printre cele care poart antigene
CD34 pe suprafaa lor ar putea fi i celulele stem pluripotente. Acestea se gsesc n mduv, cordonul ombilical
(CO) al ftului i n numr mic ca celule circulante n sngele periferic (PBSC - peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberat a mduvei osoase prin administrarea de doze mari de CHT cu sau fr TBI este
n realitate un efect secundar al terapiei care distruge celulele tumorale. Perfuzia ulterioar de celule stem
provenite din mduva osoas, cordon ombilical sau din sngele periferic permite repopularea mduvei i
producerea hematiilor, globulelor albe i trombocitelor. Celulele hematologice mature reapar (msurabil) n
sngele periferic la un interval de 1-4 sptmni de la transplant.

III. Agenii chimioterapici utilizai pentru strategiile intensive
Alegerea agenilor pentru intensificarea dozei se bazeaz pe:
- absena pragului i aspectului liniar al curbei doz-rspuns,
- absena toxicitii non-hematologice care permite escaladarea dozelor, preferabil de 5 pn la 10 ori mai
mari dect dozele convenionale,
- efectul sinergic antitumoral cu ali ageni, fr sumarea toxicitii non-hematologice a acestora.
Aceste condiii sunt ndeplinite de clasa agenilor alkilani ale cror doze sunt adesea reduse cu 20-40%
n asociaii comparativ cu monoterapia n regimurile de high-dose. Toxicitatea extramedular const n principal
din cea gastro-intestinal (mucozit, diaree) sau toxicitate major (pulmonar, cardiac, renal, neurologic).
Asocierea citostaticelor ntr-un regim particular este grevat de riscul suprapunerii toxicitilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate n regim de intensificare a dozei (high-dose) sunt:
- agenii alkilani: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida, Carmustina (BCNU), Busulfan
(Myleran

), Melfalan, derivaii de platin (Cisplatin, Carboplatin), Thiotepa.


- agenii nealkilani (mai puin utilizai): Citarabina (Ara-C), Etoposid, Mitoxantron (Novantron

), Paclitaxel
(Taxol

, Sindaxel

), Fludarabin (Fludara

).
- iradierea corporal total (TBI): parte integrant a mai multor protocoale de transplant, particular n
malignitile non-hematologice ce necesit transplant alogenic sau autolog. Totui, indicele terapeutic al
TBI rmne foarte redus. Dozele uzuale de TBI sunt de 10-14Gy n 2-3 edine de iradiere zilnic, 3-4 zile
consecutiv. Fracionarea (i hiperfracionarea) reduce substanial riscul att de pneumopatie interstiial ct
i de sindrom veno-ocluziv hepatic. Toxicitile pulmonare, hepatic i gastro-intestinal rmn importante,
cu risc de anulare a beneficiului terapeutic (Tabelul 12.3).

IV. Regimurile de transplant
n ultimele trei decade au fost testate un numr crescut de regimuri de intensificare preparative (de
condiionare) care necesit asocierea factorilor de cretere hematopoietici. Alegerea agenilor chimioterapici
este arbitrar, bazat n mare parte pe date anecdotice, n funcie de experiena personal i preferinele
terapeuilor. Puine dintre aceste regimuri de intensificare au fost comparate n studii randomizate. Beneficiile
regimurilor de inducie, care au precedat intensificarea, precum i beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost
riguros stabilite.
142

V. Tipurile de transplant de mduv
Din 1968, cnd a fost prima oar practicat i pn astzi, transplantul de mduv osoas (MO) a
cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip sau altul de TCSH este dictat de boala pacientului i
condiiile de aplicare. n unele cazuri pot fi utilizate mai multe modaliti.
n ziua transplantului, mduva osoas sau celulele stem sunt infuzate n sngele pacientului utiliznd
metodele similare ale transfuziei produselor sangvine. Volumul produsului care conine celulele stem i metoda
de infuzie variaz n funcie de sursa celulelor stem i de necesitatea de manipularea produsului. Se utilizeaz
administrarea pe catetere centrale, pe calea cu lumenul cel mai mare. Exist posibilitatea efectelor secundare,
inclusiv anafilaxia. Medicaia i echipamentul de urgen trebuie s fie imediat disponibile iar personalul va fi
antrenat special n administrarea produselor de celule stem periferice.

1. Transplantul singenic
Implic existena unei compatibiliti ntre un donator identic, frate geamn i transplantat (recipient),
cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singur lips de compatibilitate) sau donaie de la unul din prini sau membrii
familiei ce pot fi utilizai ca surs de celule stem.

2. Transplantul alogenic, cu sau fr relaie de rudenie
Dat fiind existena unui numr limitat de alele HLA, cercetarea unui numr mare de indivizi a condus
la observaia c n populaia general exist compatibiliti antigenice complete sangvine. Tiparea tisular este
ntreprins prin studiul antigenelor sangvine i cutarea ulterioar n bncile computerizate ale diferitelor
registre internaionale, dac un pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai nti verificat prin determinri serologice
i moleculare pentru confirmarea unei histocompatibiliti de 6/6 sau 5/6 a HLAA, B i DR. n prezent,
intervalul de timp necesar pentru gsirea unui donator compatibil depinde n mare parte de etnie i de statutul
social al gazdei. Probabilitatea de a gsi un donator compatibil ntr-o familie depinde de numrul de frai i
poate fi mai sczut de 25% (n cazul a 2 frai gemeni) sau mai mare de 90%, n familiile cu 5 sau >5 frai.
Formula pentru a calcula ansele unei anumite persoane de a gsi un frate donator HLA-compatibil este:
1(0,75)
N
, unde N este numrul potenial de frai compatibili donatori.
Odat cu nfiinarea Registrului Internaional al Donatorilor, posibilitatea de a alege ntre milioane de
donatori poteniali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate internaionale a crescut enorm.
Mduva alogenic este obinuit administrat n una sau dou pungi de perfuzie cu mduv ABO
compatibil (asemntor cu transfuzia de snge total) administrat ntr-un volum de 500 ml pn 2 litri, n 2-4
ore. Mduva osoas poate fi manipulat pentru ndeprtarea celulelor roii dac donatorul este ABO
incompatibil. Sau se pot ndeprta limfocitele selectate pentru a reduce riscul fenomenului de gref-contra-gazd
(GCG). Aceste volume mai reduse de 200-600ml sunt administrate n 2-4 ore. Efectele secundare ale mduvei
sunt datorate reaciilor alergice (frison, febr, prurit), suprancrcare volemic (edem, tahicardie, hipertensiune)
sau, rareori hemoliz intravascular (anafilaxie, hemoglobinurie). Transplantul de PBSC este de asemenea
utilizat la pacienii alogenici. Donatorul va fi pregtit prin administrarea factorilor de cretere hematopoietici
care mobilizeaz celulele periferice ca pregtire pentru citaferez. PBSC vor fi colectate de la donatorul
sntos, cu ace periferice n vena antecubital.

Indicaiile transplantului alogenic
a. bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primar) genetic sau secundar (dobndit): anemia
aplastic, talasemia, alte boli ale eritrocitului i sindroame mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite imune: precum deficit de
adenozin-deaminaz sau boala Gaucher; transplantul de MO n aceste situaii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia mduvei osoase de ctre clonele celulare maligne; n aceste
cazuri mduva osoas este fie sediul primar de dezvoltare a unor hemopatii (ex. leucemii, mielomul
multiplu) sau este sediul secundar de metastazare (limfoamele Hodgkin i non-Hodgkin).
Lezarea mduvei osoase prin chimio-radioterapie, n scopul distrugerii clonelor maligne necesit
susinere hematopoietic prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstreaz c transplantul alogenic de
mduv este asociat cu morbiditate i mortalitate crescut datorate n mare parte fenomenului de GCG.
Principalele hemopatii maligne pentru care este indicat tratamentul prin TCSH alogenic sunt:



143
Tabel 12.2. Indicaiile de transplant n hemopatii
Indicaia Tipul de transplant preferat Supravieuire fr semne de boal
(% la aprox. 5 ani)
Leucemia granulocitar cronic Alogenic nrudit sau nenrudit
- faza iniial stabil 40- 80
- faza accelerat 18-30
- a doua faz stabil 15-30

Mielodisplazia Alogenic nrudit 35-47

Leucemia acut non-limfoblastic
- prima remisiune Alogenic nrudit sau nu 40-60
- recdere precoce Autolog 20-30
- a doua sau alte remisiuni Alogenic nrudit sau nu 20-30
Autolog

Leucemie acut limfoblastic
- a doua remisiune sau mai multe Alogenic nrudit sau nu 23-58
Autolog

Limfom malign non-hodgkinian
(intermediar sau high-grade)
- dup tratament iniial Autolog sau alogenic nrudit 60-70
- recdere responsiv 30-71

Boala Hodgkin
- recdere sau boal Autolog sau alogenic nrudit 24-64
responsiv

Mielom multiplu Autolog sau alogenic nrudit 17-54

Anemie aplastic Alogenic nrudit 46-82
Imunodeficiene Alogenic nrudit sau nu 40-75
congenitale Haploidentic

Hemoglobinopatii Alogenic nrudit 53-94


Fazele transplantului alogenic
Transplantul alogenic decurge n 3 etape:
A. Faza de pretransplant
Pacienii cu boala malign minim rezidual beneficiaz cel mai mult de transplant. n acest scop se
utilizeaz protocoale de pregtire cu chimioterapice pentru eradicarea celulelor maligne reziduale. Protocolul
ideal de pregtire presupune eradicarea bolii reziduale i inducerea unei imunosupresii eficace pentru a
prentmpina instalarea bolii de respingere a grefei (graft rejection). Cele mai frecvente protocoale de
chimioterapie utilizate astzi n faza de pretransplant includ:
a. Ciclofosfamida 120mg/kg i radioterapie corporal total (total body irradiation TBI) fracionat cu
doza de 8-14 Gy.
b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg i TBI fracionat cu doza de 12-13,2 Gy.
c. Melfalan 110mg/m
2
i TBI fracionat n doza de 9,5-14 Gy .
d. Ciclofosfamid 6g/m
2
i Etoposid 600-2400mg/m
2

e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m
2
.
f. Ciclofosfamid 120 mg/kg i Busulfan 14-16 mg/kg corp
Noile protocoale adaug un al treilea citostatic la cele menionate sau ncorporeaz anticorpi
monoclonali anti-tumorali chelai cu Iod sau Ytrium mpotriva a mai muli antigeni int precum markerul
mieloid CD33 sau markerul limfoid CD20.
Toxicitatea secundar este crescut, dependent de profilul toxic al fiecrui agent terapeutic (Tabel 3).
Toxicitatea acut i subacut cea mai frecvent cuprinde greuri, vrsturi, mucozit, diaree, confuzie
mental, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoz, hipotensiune, toxicitate cardiac i instalarea bolii veno-
ocluzive (BVO), cu icter, hepatomegalie, cretere ponderal rapid (cu ncepere de la ziua 10 la ziua 25) dup
administrare.
Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataract, osteoporoz, toxicitate cardiac, renal,
hepatic i de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu potenial letal includ i riscul celei de a doua
maligniti, att pentru tumori solide ct i pentru hemopatii maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani dup
transplant.
Toxicitatea chimioterapiei n regim de doze foarte mari este diferit de aceea a dozelor clasice (vezi
Tabelul 12.3)
144

Tabel 12.3. Toxicitatea agenilor chimioterapici n regim de high-dose
Citostatic (doz)
Toxicitate extra-
medular doz-
limitant
Alte toxiciti
BCNU (Carmustin)
(300-600 mg/m
2
) Pneumonit interstiial Insuficien renal, encefalopatie, G/V, BVO
Busulfan
(12-16 mg/kg) Mucozit, BVO Convulsii, rash, G/V, hiperpigmentare, pneumonit
Ciclofosfamid
(120-200 mg/kg) Cardiomiopatie Cistit hemoragic, SSN-ADH, G/V, pneumonit
interstiial
Citarabin (Ara-C)
(4-36 mg/m
2
) SNC, ataxie, mucozit Edem pulmonar, conjunctivit, rash, febr, hepatit
Cisplatin
(150-180 mg/m
2
) Insuficien renal,
neuropatie periferic
Acidoz tubular renal, ototoxicitate,
hipomagneziemie, hipokaliemie
Carboplatin
(600-1500 mg/m
2
) Ototoxicitate, insuficien
renal
Hepatit, hipomagneziemie, hipokaliemie, neuropatie
periferic
Etoposid
(600-2400 mg/m
2
) Mucozit G/V, hepatit, febr, pneumonie
Ifosfamid
(12-16- mg/m
2
) Encefalopatie, insuficien
renal
Cistit hemoragic
Melfalan
(140-200 mg/m
2
) Mucozit G/V, hepatit, SSN-ADH, pneumonit
Mitoxantron
(30-75 mg/m
2
) Cardiomiopatie Mucozit
Paclitaxel (Taxol)
(500-750 mg/m
2
) SNC, ataxie, neuropatie
periferic
Anafilaxie, mucozit
Thiotepa
(500-800 mg/m
2
) Mucozit Rash intertriginos, G/V, hiperpigmentare
Fludarabin
(90-180 mg/m
2
) SNC, tulburri vizuale,
neuropatie periferic
G/V, sindrom de liz tumoral, imunosupresie
G/V = greuri, vrsturi;
BVO = boala venoocluziv;
SSN-ADH = sindromul secreiei neadecvate de ADH;
SNC = sistemul nervos central.
Adaptat dup Karanes Ch. n Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.

B. Faza de transplantare
Dup completarea protocolului pregtitor se ateapt cteva zile naintea transplantului alogenic de
mduv osoas sau de celule su periferice. Acest interval de timp este necesar pentru eliminarea metaboliilor
activi, pentru ca celulele reinjectate s nu fie lezate. De asemenea, n aceast faz se aplic tratamentul
profilactic al complicaiilor majore legate direct de transplantul alogenic.
Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalrii bolii GCG sunt utilizate mai multe metode pentru a
scdea numrul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele responsabile): expunerea viitoarei grefe la
anticorpii monoclonali i la alte tehnici complementare de separare fizico-chimic. Rezultatul acestor metode
este reducerea incidenei i severitii bolii GCG. Depleia de celule T a fost ns asociat cu o cretere a
recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaii posibile includ: dezvoltarea unor
limfoproliferri B, ca urmare a asocierii infeciei cu virusul Epstein-Barr (EBV).
Din acest motiv, naintea transplantului de MO se administreaz i un imunosupresor pentru a preveni
boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc n decurs de 1-3 zile dup completarea fazei
pregtitoare. Toate produsele hematopoietice de gref vor fi iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a
nltura limfocitele prezente. Produsele de transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a scdea incidena
reaciilor febrile (frisoane) datorate aglutininelor.
Pacienii cu trombocitopenie sever, refractar la transfuziile de mas plachetar, necesit
administrarea de IgG i plasmaferez pentru a menine un nivel al numrului de trombocite la peste 5-
10.000mm
3
, n situaiile cnd nu apar hemoragii (cu excepia mucozitelor).
C. Faza terapiilor de susinere
Dup administrarea protocolului de pregtire al transplantului de mduv hematogen, toi pacienii vor
fi strict supravegheai pentru riscul infeciilor bacteriene i fungice favorizate de neutropenie.
Durata neutropeniei dup transplant determin riscul complicaiilor infecioase. Pacienii ce au fost
supui transplantului alogenic necesit o izolare strict fa de cei cu transplant autolog de mduv i profilaxia
antibacterian i antifungic riguroas.

Complicaiile principale ale transplantului alogenic de mduv
Dup transplantul alogenic trebuie evitate urmtoarele complicaii mai frecvente:
a. Neutropenia septic aproape toi pacienii dezvolt febr dup transplant, cu hemoculturi pozitive n
decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei. Infeciile sunt determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice
sau de cele ce se gsesc pe suprafaa pielii.
145
Tratamentul antibiotic trebuie continuat pn ce se ajunge la valori de > 500 neutrofile/mm
3
. Prevenia
infeciilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus i Candida) este o component foarte important a terapiilor de
susinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se preconizeaz tratamente profilactice antifungice cu:
Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Cnd pacienii prezint perioade
febrile mai lungi se administreaz Amfotericina n doze crescute, de 25-30 mg/zi.
b. Mucozita, greaa i anorexia sunt rezultatul toxicitii protocoalelor de CHT grea urmate de transplant.
Mucozita i anorexia necesit adesea nutriie parenteral pentru susinerea echilibrului caloric. Datorit
mucozitei, nutriia enteral nu se poate aplica, motiv pentru care nutriia total parenteral este meninut pn
ce pacientul se poate alimenta per os.
c. Boala veno-ocluziv (BVO) este o complicaie sever (datorit lezrii celulelor endoteliale ale sinusoidelor
hepatice) caracterizat prin hepatomegalie, icter, retenie de fluide; poate surveni la 10-20% din pacieni, la 8-10
zile dup tratamente citostatice cu doze crescute (n special cu Busulfan). Diagnosticul este, n acest caz, clinic.
Profilaxia BVO const din doze mici de Heparin n primele 2 sptmni dup transplant (TMO). Odat
aprut, BVO necesit monitorizarea reteniei hidrice i a funciei renale; prognosticul este rezervat.
d. Sindromul acut de gref-contra-gazd apare dup infuzia limfocitelor imuno-competente asociate grefei
de celule stem. Acest sindrom poate surveni dup transplantul alogenic sau dup transfuzia de celule stem
hematopoietice la pacienii imunodeficieni care prezint locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate.
Organele afectate n principal sunt pielea, ficatul i tractusul gastro-intestinal, din raiuni necunoscute.
Sindromul apare frecvent la interval de 20-60 zile dup transplantare i poate avea grade diferite de severitate.
Tratamentul const din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu rspund la corticoizi se
recomand imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile).
e. Sindromul cronic de gref-contra-gazd (GCG) apare frecvent dup 6 luni la cei ce au fost supui unui
transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG acut ce a fost sau nu tratat n
prealabil. Sindromul cronic de GCG este n relaie cu prezena LyT n grefa medular i seamn cu alte boli
autoimune ale esutului conjunctiv precum: sclerodermia, sindromul Sjgren, ciroza biliar i broniolita
obliterant. Pacienii cu GCG prezint frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG const n cure prelungite de corticosteroizi, Ciclosporin, uneori
Azatioprina i alte modaliti precum: Psoralen-Lumin Ultraviolet A (PUVA) pentru piele i mucoasa bucal.
Thalidomida i fotoforeza au fost de asemenea utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG
cronic ca i a celui acut este n relaie cu extensia leziunilor funcionale ale organelor compromise.
f. Infeciile tardive dup transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii, Varicela zoster,
bacterii ncapsulate i citomegalovirus (CMV).
Toi pacienii ce sunt supui unui transplant alogenic trebuie s fie profilactizai mpotriva infeciilor cu
Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) i CMV (ce determin pneumopatii interstiiale la 15-20% pacieni,
necesitnd un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg corp timp de 3 sptmni i imunoglobuline I.V.

Refacerea funciei imune dup transplantul alogenic
Reluarea produciei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor > 500 mm
3
) dureaz, n general
de la 10 zile la cteva sptmni, n funcie de sursa i cantitatea de celule stem administrat. Acoperirea
complet a funciei imune i a funciei mduvei osoase poate dura cteva luni.
n general, producia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete i de globulele roii. O parte
important din memoria imun a persoanei este pierdut, ceea ce face pacientul vulnerabil la reactivarea unor
infecii virale (herpes simplex, CMV), sau la noi infecii (varicela, poliomielita). La un interval de 6-12 luni
dup transplant, pacientul trebuie vaccinat pentru bolile copilriei.

Avantajele i dezavantajele transplantului alogenic
Avantajele majore ale transplantului alogenic de MO sau de celulele stem periferice includ absena
celulelor maligne ce contamineaz produsul de gref i posibilitatea de tratament a unor boli maligne i
nemaligne ale mduvei hematopoietice.
Dezavantajele transplantului alogenic de celule stem medulare sau periferice cuprind dificultatea de a
gsi un donator cu compatibilitate HLA i dezvoltarea bolii GCG ce contribuie la morbiditatea i mortalitatea
acestei modaliti terapeutice, Incidena acesteia limitnd aplicarea procedurii la pacienii tineri.

3.A. Transplantul autolog de MO
Mduva osoas este colectat naintea administrrii i introdus prin imersie ntr-o baie de ap cald.
Se injecteaz 100-500 ml de produs cu celule stem cu ajutorul seringilor cu dispozitiv automat de injectare lent
I.V. sau n pungi mici. Imediat pot surveni efecte secundare datorit nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) din
produs, folosit drept crioconservant (bufeuri de cldur, greuri, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie).
146
3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sngele din cordonul ombilical
Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de autorennoire i
maturare spre toate liniile hematopoietice. Acetia sunt de asemenea prezeni n sngele periferic i, dei
numrul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% n mduv), pot fi prelevai i utilizai n terapie.
Tehnologiile actuale permit selectarea molecular, reinerea celulelor normale i eliminarea celor maligne n
snge i mduv; s-a creat oportunitatea ca sngele periferic s fie utilizat ca surs de celule stem.
PBSC sunt administrate n manier asemntoare cu transplantul autolog. Produsele de snge cu celule
stem periferice sunt de volum mai crescut i conin concentraii mai crescute de DMSO. Perfuzia va dura mai
mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului i efecte secundare, obinuit mai frecvent observate.
Sngele din cordonul ombilical este o surs bogat de celule stem ce poate fi colectat de la natere i
pstrat pentru utilizare alogenic sau pentru poteniala utilizare ca transplant autolog. Actual, exist bnci de
snge de cordon ombilical, dar standardizarea i acreditarea acestora este n stadii precoce.
Ambele proceduri utilizeaz mduva proprie a pacientului i / sau celule progenitorii periferice (PBSC)
care sunt crioconservate pn la utilizarea viitoare. Numrul de celule nucleate CD34+ necesare pentru
asigurarea succesului este acelai pentru ambele proceduri: transplantul alogenic i mobilizarea cu factori de
cretere hematopoietici amelioreaz calitatea celulelor PBSC i accelereaz refacerea granulocitelor i
trombocitelor n comparaie cu transplantul autolog de MO.

Indicaiile transplantului autolog
Indicaiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem periferice (PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfunciilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT i RT
Pacienii cu urmtoarele hemopatii maligne i tumori solide maligne pot fi candidai pentru transplantul
autolog de mduv sau de PBSC.
Leucemia acut mieloid (LAM) pstreaz aceleai indicaii ca i n cazul transplantului alogenic. La
pacienii cu LAM la prima remisiune, aplicarea transplantului autolog a determinat rezultate comparabile cu cele
obinute prin chimioterapia de consolidare. Odat cu introducerea transplantului de PBSC, ratele de mortalitate
asociate transplantului autolog de MO a sczut de la 15% la aproximativ la 5%. La pacienii cu LAM, fr un
donator HLA compatibil, se poate preconiza transplantul autolog sau administrarea de Citarabin high-dose.
Leucemia limfoid cronic (LLC) n majoritatea cazurilor se prefer transplantul autolog la momentul
recidivei. n majoritatea cazurilor celulele autologe stem recoltate sunt contaminate cu celule de LLC reziduale.
Aceasta a condus la cercetarea unor metode de purjare a mduvei in vivo cu anticorpi monoclonali precum
Campath-1H i Rituximab.
Limfoamele non-hodgkiniene (LMNH) indicaia cea mai important o reprezint pacienii cu LMNH
de nalt malignitate, cu factori de risc negativi (vrsta < 60 ani, valori LDH crescute, status de performan
sczut i existena mai multor sedii extralimfatice), precum i pacienii cu recidiv ce beneficiaz de procedura
curent astzi: CHT high-dose cu sau fr TBI i transplant de PBSC. Pacienii transplantai pot atinge o
perioad de supravieuire fr boal de 80% la 4 ani.
Boala Hodgkin (BH) transplantul autolog poate fi indicat la pacienii cu BH, la cei cu recidiv
precoce (< 12 luni de la terapia iniial) sau ca inducie a remisiunii primare. Ratele de supravieuire fr boal
la care se pot spera dup transplantul autolog sunt de 60% la pacienii la prima recidiv i de 20% la cei cu
recidiv dup mai mult de 2 protocoale de CHT.
Mielomul multiplu (MM) pacienii cu stadiile de I-III de boal, cu invazie medular minim cu un
rspuns la CHT pot fi propui pentru transplant autolog. Supravieuirea fr semne de boal la pacienii cu
transplant autolog este de 28 % iar supravieuirea la 5 ani de 52%.
Tumorile solide
Reconstituirea de celule stem hematopoietice autologe este o modalitate acceptabil n tratamentul
acelor tumori solide care demonstreaz existena unei relaii doz-rspuns la CHT citostatic high-dose. Grupul
optim de pacieni cu tumori solide la care se poate propune TCSH ca i secvenialitatea CHT high-dose rmn n
curs de investigaie. Transplantul autolog de celule stem hematopoietice este aplicat mai frecvent n:
a. cancerul mamar (CM) n stadiul II la pacientele cu risc crescut de metastaz (>10 ganglioni axilari
invadai), pacientele cu stadiul IIIA i IIIB (local-avansat i inflamator); dei studiile actuale confirm
ameliorarea semnificativ a timpului de supravieuire fr semne de boal (de la 15% la 25%) dup transplantul
autolog, rezultatele privind efectele terapiilor high-dose asupra supravieuirii generale sunt nc controversate.
b. cancerele ovariene (CO) sunt sensibile la CHT convenional, ceea ce a justificat testarea CHT cu doz
crescut. Transplantul autolog dup CHT high-dose a fost tipul de intensificare cel mai frecvent utilizat, mai
multe studii de faz II (cu doze mari de Carboplatin, Melfalan i antracicline) sugernd o ameliorare a
supravieuirii fr progresie i a supravieuirii generale la 2 ani de 12% i 35%, respectiv.
147
c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa de risc nefavorabil,
cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing i anumite tipuri de sarcoame de pri moi.
Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de CHT high-dose
numai n centrele specializate, n urmtoarele situaii:
- tumorile germinale: dup recidiv sau boala progresiv
- sarcoamele Ewing: stadiile IV i dup recidiva localizat
- sarcoamele de esuturi moi: stadiile IV sau dup recidiva local nerezecabil
- neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu deleia de cromozom 1p i/sau
amplificarea oncogenei n-myc
- sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clar
- tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom i cu glioame cu grad crescut de difereniere, responsive la CHT.
n general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu tumori solide.

Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice
Etapele transplantului autolog sunt similare cu cele ale transplantului alogenic:
a. etapa de pregtire este similar cu aceea utilizat n transplantul alogenic dar necesit ameliorri pentru
creterea eficacitii. Sunt utilizate o varietate de protocoale de CHT high-dose (intensificare). Ca urmare,
toxicitatea asociat citostaticelor este mai divers. Efectele secundare suplimentare includ:
insuficiena renal
tulburrile electrolitice (dup Cisplatin i Carboplatin)
alopecia
confuzie mental
tulburri de echilibru (dup Ciclofosfamid i Ifosfamid)
cistita hemoragic
mialgii
neuropatie central (dup Paclitaxel)
neuropatie periferic
tulburri cerebeloase (dup Ara-C).
b. etapa de transplant propriu-zis. Efectele secundare asociate administrrii directe a transplantului autolog
de celule stem medulare sau periferice sunt minime i includ: greaa, retenie salin, dispnee i cefalee. Deoarece
la conservarea materialului biologic autolog se folosete drept crioconservant dimetilsulfoxidul (DMSO) acesta
poate determina descreterea saturaiei n O
2
, efecte iritante i retenie hidric la peste 15% din pacieni.
c. faza post transplant. Efectele secundare asociate cu transplantul autolog de MO sau de PBPC sunt similare
cu cele descrise la transplantul alogenic cu excepia faptului c nu este necesar profilaxia infeciei cu
Pneumocystis carinii.

Alte efecte secundare ale transplantului autolog
- eecul grefei este extrem de rar dup administrarea de PBSC asociat cu factorii de cretere hematopoietici,
deoarece sunt necesare tehnici negative de selecie (purging) sau selecie pozitiv a celulelor progenitoare
CD34+, cu eliminarea a numeroase celule cu rol de facilitare a reaciei de rejet a grefei; n schimb survin
mai frecvent neutropenii i trombocitopenii tardive.
- infeciile bacteriene incidena i tipul infeciilor secundare sunt similare cu cele descrise la transplantul
alogenic, dar perioada de neutropenie absolut (durata medie de 10 zile) este mai scurt. De asemenea,
infeciile fungice i virale sunt tratate profilactic, nct mortalitatea este redus.
- neoplaziile secundare sindroamele mielodisplazice i leucemiile sunt semnalate rar dup transplantul
autolog de mduv sau de celule stem periferice. Incidena modificrilor cariotipice poate depi 9% la 9
ani dup TCSH cu PBSC.

Avantajele i dezavantajele transplantului autolog
n transplantul autolog, celulele stem provin din mduva proprie sau celulele sangvine periferice ale
pacientului. n general, aceste celule nu determin boala de rejet a transplantului (GCG) i din acest motiv,
transplantul autolog este asociat cu o morbiditate i mortalitate mai sczut ca TCSH alogenic, crescnd
numrul pacienilor ce pot fi propui pentru aceast modalitate terapeutic ca i creterea limitei de vrst (>60
ani) la pacienii la care se poate aplica.
Dezavantajele TCSH autolog includ: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu celule maligne,
ceea ce ar determina creterea incidenei recidivelor, absena efectului imunosupresor benefic al tumorii contra
gazdei i posibilitatea limitat de utilizare n tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.
148
Rolul asistentei medicale n procesul transplantului de mduv osoas

A. Administrare
Particularitile nursing-ului pacienilor cu transplant de mduv osoas (TMO) impun tratarea acestora
ntr-un mediu i de ctre un personal medical specializat. De asemenea, att pacientul ct i aparintorii pot
necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces.
1. Servicii spitaliceti paturile trebuie grupate ntr-un segment separat al unui serviciu de hematologie sau
de oncologie (sectorul steril); personalul medical superior i mediu, de asisten social, nutriionitii
trebuie antrenai n problemele speciale implicate de TMO i ale pacientului transplantat. Trebuie s
existe acces non-stop la farmacie, laboratoare, serviciul de radiologie i centrul de transfuzii, i de
asemenea la servicii de terapie intensiv (sau cel puin este necesar instruirea personalului n noiunile
elementare privind acordarea ngrijirilor specifice de terapie intensiv). Raportul asistente-pacieni
variaz n funcie de tipul de transplant i de ngrijirile necesare, dar ar trebui s fie, n medie, de 1:3.

Tabel 12.4. Cunotine necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienilor cu TMO
Chimio- i
radioterapie
Administrare, efecte secundare, sigurana manipulrii
Dispozitive de acces
vascular
ntreinere, defeciuni
nelegerea TMO

Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem, aferez
Terapie intensiv Sepsis, insuficien cardiac, sindrom de compresiune de ven cav superioar,
pneumonie, broniolit obliterant, insuficien hepatic, insuficien renal,
hemoragie digestiv
Complicaii ale
transplantrii
Greuri, vrsturi, astenie, infecii, sngerri, toxicitate de organ, boal gref-
contra-gazd (GCG), complicaii tardive
Msuri suportive

Medicaie, profilaxia infeciilor, capacitate de evaluare, transfuzii, suport
nutriional
Suport psihosocial
(pacient / familie)
Anxietate, depresie, delir, suferin, vin, lupt

2. Servicii ambulatorii pot fi acordate ntr-un sector special, sau de ctre un personal specializat ntr-un
serviciu ambulatoriu. Dup TMO, pacienii trebuie monitorizai ndeaproape pentru un anumit interval
dup externare pentru diagnosticarea complicaiilor legate de transplant (ex. boala GCG, pneumonia cu
citomegalovirus). Metodele noi de transplantare, cum ar fi mini-TMO i transplantul de celule stem
periferice (TCSP), determin reducerea numrului de zile de spitalizare i n consecin acordarea unei
importane din ce n ce mai mari acestor servicii.

B. Educarea pacientului i familiei
Este necesar o instruire aprofundat a pacientului i familiei sale n privina procedeului efectiv de
TMO, a autongrijirii i riscurilor pe care acesta la implic.
Asistenta medical are un rol important mai ales n procesul de educare asupra ngrijirii pacientului, de
asemenea putnd fi necesar nvarea de ctre aceasta a unor metode de comunicare cu pacienii pediatrici, cu
cei care vorbesc o alt limb sau care prezint particulariti din punct de vedere cultural, psihologic sau
religios, pentru a le facilita accesul la informaii referitoare la tratamentul pe care l urmeaz.

C. Suport social i psihologic
Asistenta trebuie s fie capabil s evalueze sumar starea psihologic a pacientului. Uneori pot apare
probleme care s necesite asisten din partea unui psiholog, psihiatru sau asistent social (anxietate, depresie,
abuz de substane, non-complian, tendin la suicid).

D. Modaliti terapeutice complementare i alternative
Asistenta trebuie s obin o list complet a produselor vegetale, suplimentelor vitaminice sau oricrei
alte medicaii fr prescripie medical utilizat de pacient, deoarece unele dintre acestea pot fi periculoase n
contextul TMO (hemoragii, infecii).
Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greii, stress-ului i anxietii la pacienii
cu TMO, ca i meloterapia, terapia prin relaxare, divertismentul i exerciiul fizic. Acupunctura nu prezint
beneficii clare.

149
E. Efecte adverse
n afara efectelor secundare obinuite ale chimioterapiei (greuri, vrsturi, diaree, cistit hemoragic,
convulsii, alopecie, mucozit i astenie), iradierii corporale totale (febr, parotidit, greuri, vrsturi, diaree,
alopecie, mucozit, astenie, cataract) i supresiei medulare (infecii bacteriene, virale i fungice, hemoragii,
anemie), TMO prezint unele efecte adverse potenial letale, rareori ntlnite n alte condiii.

a. Boala veno-ocluziv a ficatului (BVO) se datoreaz unor doze mari din anumite citostatice
(busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre pacieni) i se manifest prin hepatomegalie dureroas,
hiperbilirubinemie i ctig ponderal refractar la diuretice, decesul producndu-se n 50% din cazuri, prin
encefalopatie hepatic i coagulopatii.
Tratamentul const n administrarea de heparin i activator tisular al plasminogenului (tPA).
Interveniile de nursing implic urmtoarele:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului
administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produi sangvini (dup prescripie)
prevenirea leziunilor datorate aspiraiei, sngerrilor, cderilor sau delirului
asigurarea unui aport nutriional corect, eventual prin nutriie parenteral
asigurarea suportului psihologic i furnizarea anumitor informaii

b. Boala GCG acut este o complicaie autoimun grav (risc de aspergiloz, pneumonii virale) a
TMO (40-60% din cazuri), aprut n primele 3 luni dup transplant, ca efect al aciunii limfocitelor donorului
asupra celulelor i organelor pacientului (piele, ficat, tract digestiv). Poate determina eritem, prurit, dureri, rash,
vezicule, descuamare, hiperbilirubinemie, hepatocitoliz, diaree, mucozit.
Poate fi prevenit prin administrarea de metotrexat, ciclosporin A, tacrolimus, corticosteroizi,
proceduri de ndeprtare a limfocitelor medulare.
Tratamentul bolii GCG acute const n administrarea de imunosupresoare n doze mari, micofenolat,
globulin anti-timocitic (GAT), anticorpi monoclonali.
Interveniile de nursing implic:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului i a testelor de laborator
administrarea medicaiei imunosupresoare conform prescripiilor i urmrirea semnelor i
simptomelor de infecie
prevenirea leziunilor cutanate

c. Boala GCG cronic apare la 20% dintre supravieuitorii pe termen lung ai TMO alogenic, ca
tulburare autoimun cu manifestri similare cu sclerodermia, determinnd o alterare important a calitii vieii
i risc infecios crescut (pneumonie bacterian, sepsis). Determin leziuni multi-organice (piele, ochi, cavitate
oral, glande salivare, tract digestiv, muchi, ficat, vagin) i o mare varietate de semne i simptome (xerodermie,
modificri de pigmentare i ngroare cutanat, hiposudoraie, xeroftalmie, xerostomie, tulburri de deglutiie,
anorexie, hipotonie muscular, polimiozit, fasceit, contracturi musculare, ciroz hepatic, uscciunea i
ngroarea mucoasei vaginale).
Metodele de profilaxie sunt aceleai ca i n cazul bolii GCG acute, iar tratamentul const n
administrarea de corticosteroizi, ciclosporin A, thalidomid, psoralen+radiaii UV (PUVA), fotochimioterapie
extracorporal.
Interveniile de nursing implic urmtoarele:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului
administrarea medicaiei imunosupresoare conform prescripiilor, instruirea pacientului i
aparintorilor asupra particularitilor terapiei i necesitii urmririi semnelor i simptomelor
de infecie (tratamentul se desfoar de cele mai multe ori n regim ambulator)
recomandarea fizioterapiei i a exerciiilor fizice, pentru o conservare ct mai bun a mobilitii
dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi lacrimile sau saliva artificial
asigurarea aportului alimentar corespunztor, eventual recomandarea unui consult de ctre un
nutriionist
asigurarea suportului psiho-emoional

F. Complicaii tardive
n afar de boala GCG cronic, exist un numr de complicaii pe termen lung ale TMO care pot
influena supravieuirea i calitatea vieii pacienilor. Asistenta medical are un rol important n depistarea
precoce a acestor complicaii i n suportul acordat pacientului i familiei sale pentru a le depi sechelele.

150
Tabel 12.5. Complicaii tardive ale TMO
Neurologice
Tulburri de atenie / memorie / capacitate de nvare; neuropatie periferic; leucoencefalopatie; recidiv la
nivelul SNC

Endocrine
Hipotiroidism; scderea fertilitii / sterilitate; insuficien ovarian / menopauz precoce; ntrzieri ale creterii

Oftalmologice
Cataract; tulburri de acuitate vizual; sindrom sicca (ochi uscat)

Cardio-respiratorii
Cardiomiopatie; insuficien cardiac congestiv; pericardit; fibroz pulmonar; broniolit obliterant;
pneumonit interstiial

Renale
Insuficien renal (frecvent sindrom nefrotic); sindrom hemolitic-uremic (SHU); cistit hemoragic

Musculo-scheletale
Necroz aseptic

Alte
Disfuncie / rejet de gref; recidiv / a doua neoplazie

Concluzii
Transplantul alogenic sau autotransplantul de celule stem include celule progenitorii hematopoietice
capabile s restaureze pe termen lung i scurt funciile sistemului hematopoietic i imun, urmat de reinjectarea
acestora la gazd.
Transplantul de mduv hematopoietic poate fi deci utilizat pentru a susine i restabili funcia
hematopoietic dup tratamente high-dose de CHT pentru majoritatea hemopatiilor maligne i a unor tumori
solide. Aceste proceduri fac apel la cunotine ample de genetic, biologie, boli infecioase, virusologie,
imunologie i terapie intensiv ce necesit o echip antrenat i mijloace tehnice deosebite.
Dei cu aspecte nc controversate, transplantele de celule stem ofer posibiliti n unele situaii
considerate n eec la mijloacele convenionale, reprezentnd o ans pentru muli pacieni.

Bibliografie
Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. (eds.) The European Bone Marrow Transplantation Handbook Blood and
marrow transplantation. E.S.H. Paris, 1999.
Armitage J.O., Antman K.H. (eds.) High-Dose Cancer Therapy: Pharmacology, Hematopoietins, Stem Cells.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
Craddock C. Hematopoietic stem-cell transplantation: recent progress and future promise. Lancet Oncol. 2000:227-
234.
Forman S.J. Bone marrow transplantation, n: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.): Cancer
management: a multidisciplinary approach, 8
th
Edition, CMP Oncology, 2004: 819-837.
Forman S.J., Blume K.G., Thomas E.D. (eds.) Bone Marrow Transplantation, Blackwell, Boston, 1994.
Gratwohl A., Baldomero H., Demirer T., Rosti G., Dini G., Ladenstein R. et al. Hematopoietic stem cell
transplantation for solid tumors in Europa. Annals of Oncolgy, 2004; 15:653-660.
Karanes C. High-dose chemotherapy with hematopoietic progenitor cell and cytokine support, n: Skeel R.T. (ed.):
Handbook of cancer chemotherapy.
6
th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003: 157- 194.
Peters W.P., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. High dose chemotherapy and autologous bone marrow support as
consolidation after standard-dose adjuvant chemotherapy for high risk primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 1993;
11:1132-1143.
Rizzo J,D,, Elias A,D,, Stiff P,J, et al. Autologus stem cell transplantation for small cell lung cancer. Biol. Blood
Marrow Transplant, 202; 8: 273-280.
Smith B.R. Stem cell transplantation, n: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) Cancer: Principles and
practice of oncology. 6th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2001: 2621-2638.
Somlo G. Bone marrow transplantation, n: Pollock R.E. UICC Manual of Clinical Oncology, 7
th
Edition , Willey-
Liss Inc., New York, 1999: 293-305.
Schivan J.C. Blood and marrow transplantation. n Shelton B., Ziefeld R.C., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 50-62.
Vose J.M. Bone marrow transplantation. n Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna
W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York, 2004: 591-602.

151
PRINCIPALELE CANCERE UMANE

L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan


Aceast seciune prezint informaii asupra celor mai frecvente cancere: factori de risc, diagnostic i
tratament. Semnificaia i etiologia fiecrei localizri sunt trecute n revist, dar constrni de spaiu detaliile
nu sunt prezentate. Pentru fiecare localizare sunt menionate codurile ICD-0 ale tumorilor pentru a facilita
aciunea de codificare n care este implicat i asistenta medical. Managementul pacientului este obiectivul
principal al fiecrui capitol. Evaluarea pacientului, diagnosticul, tratamentul, interveniile asistentei medicale,
planul de ngrijire i educaia pacientului sunt prezentate pentru fiecare localizare.



CAPITOLUL 13.

CANCERELE PIELII I MELANOMUL MALIGN

Dei cancerele pielii (CP) sunt printre cele mai frecvente boli maligne (inciden n cretere), determin
mai puin de 0,1% din totalitatea deceselor prin cancer, frecvena i prognosticul depinznd de forma
histologic.
Factori de risc
1. radiaiile solare (ultraviolete - UV) reprezint factorul major de risc carcinogenetic 90% din CP se
dezvolt pe suprafeele cutanate expuse la soare. Persoanele cu ten deschis, pr blond sau rocat, cu ochii
albatri, care se bronzeaz greu la plaj, sunt cele mai expuse la CP.
2. radiaiile ionizante terapeutice (pentru acnee, hirsutism) asociate cu o cretere cu 20% a CP)
3. imunosupresia (ex. dup transplant renal) predispune pacienii la un risc crescut de CP.
4. inflamaia cronic, traumatismele minore: cicatrici dup arsuri termice/electrice, vaccinri, drenajul
osteomielitei.
5. factorii ereditari: boli ereditare precum xeroderma pigmentossum (boal ereditar autosomal recesiv cu
unul sau mai multe defecte ale enzimelor de reparare ale ADN); sindroame familiale cu nevi congenitali.
6. infeciile virale: carcinoamele scuamo-celulare sunt frecvent asociate cu infecii cu Human Papiloma Virus
(HPV) tipurile 16 i 18, transmise sexual.
Exist trei tipuri de cancere cutanate: dou principale non-melanoame (95%) i melanomul malign:
- carcinoamele spinocelulare (CSC);
- carcinoamele bazocelulare (CBC).
- melanoamele maligne cutanate (MM)

A. 1. CARCINOAMELE BAZO-CELULARE
Carcinoamele bazo-celulare (CBC) reprezint tumorile maligne cele mai frecvente ale pielii (75-84%),
constituind 10-13% din totalul neoplaziilor i strilor precanceroase; sunt diagnosticate de regul la vrste
avansate, dar pot surveni i la tineri. Sunt leziuni de culoarea pielii, albe sau roz care pot fi ferme, bine
circumscrise, ulcerate sau neulcerate.

A. 2. CARCINOAMELE SPINO-CELULARE
Survin mai frecvent la vrstnicii cu leziuni de keratoz solar, keratoz arsenical, radiodermit
cronic, leziuni papulare premaligne induse de virusuri (ex. HPV); sediile frecvent afectate sunt: spatele, faa,
gtul (leziuni unice sau multiple). Au aspect de nodul cutanat ferm, indurat sau infiltrativ, ce poate ulcera;
survin adenopatii.
Stadializare
Stadiul bolii la prezentare este un element important. Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2003 a
cancerelor non-melanoame ale pielii (ICD-0 C 44.0, 2-9, C63.2) nu aduce modificri fa de cele anterioare.
Prognostic
Carcinoamele cutanate sunt neoplaziile cu prognosticul cel mai bun datorit evoluiei lente i
posibilitilor precoce de diagnostic. n leziunile limitate, vindecarea definitiv poate fi obinut n 80-90% din
cazuri dup primul tratament; recuperarea recidivelor determin un nivel de vindecare de 92-96%. Pentru
formele avansate, supravieuirea la 5 ani este de 55-60%, nu numai datorit recidivelor locale, dar i prin
metastaze regionale.

152
Prevenie
Prevenia primar este realizat prin educarea publicului, prin ncurajarea de a reduce expunerea la
soare i la ali factori de risc mai ales la persoanele cu fototip de risc. Eritemul cutanat dup expunerea la
radiaiile ultraviolete (UV), chiar i n zilele noroase reprezint leziuni ale pielii care sunt cumulative de-a
lungul anilor.
Expunerea solar (plaj) trebuie s fie progresiv, cu purtarea de mbrcminte de protecie i epci.
Aplicarea repetat a cremelor solare cu un coeficient de filtrare (factor-ecran) de cel puin 15 al radiaiile UV n
funcie de ten este eficient. Este necesar limitarea expunerii copiilor la soare, mai ales n mijlocul zilei i pe
suprafee reverberante (plaj, zpad, navigaie).
Prevenia secundar este reprezentat de tratamentul oricrei leziuni suspecte, descoperite dup
autoexaminare. Urmrirea prin fotografierea zonelor suspecte la persoanele cu keratoze sau cu leziuni cutanate
multiple. Keratozele trebuie tratate naintea transformri n cancere invazive.
Principii de tratament
Scopul tratamentului const n exereza complet a tumorii cu minime consecine funcionale i
cosmetice posibile. Chirurgia reprezint principala modalitate terapeutic, excizia tumorii (sub anestezie local)
cu margini negative de aproximativ 4-6mm fiind suficient. Ganglionii de drenaj regional trebuie examinai i
extirpai cnd exist adenopatii. Chirurgia plastic poate fi necesar pentru a acoperi defectele produse de
excizia tumorii.
Urmrirea pacienilor
Pacienii cu leziuni maligne cutanate non-melanice necesit o urmrire riguroas de ctre oncolog sau
specialistul dermatolog. Riscul cel mai important este reprezentat de posibilitatea dezvoltrii celei de a doua
neoplazii (de ambele tipuri), mai ales pe pielea expus la soare. Recidivele tumorii primare pot apare mai ales n
primii doi ani de la tratament.
Supravegherea include examenul n totalitate a tegumentelor i mucoaselor cavitii bucale la fumtori
i alcoolici, examenul keratozelor cu lupa i n lumin puternic, palparea ariilor ganglionare satelite n caz de
CSC.

B. MELANOMUL MALIGN
Melanoamele maligne cutanate (MM) reprezint transformarea malign a melanocitelor, fiind cele mai
agresive tumori maligne cutanate!
Frecvena MM este n cretere, incidena n Uniunea European fiind de 9 cazuri/100.000 anual. n
ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienilor cu MM rmne nefavorabil. Media de supravieuire
variaz ntre 6-8 luni, cu o supravieuire la 5 ani de mai puin de 5%. Melanomul malign metastatic rmne
incurabil.
Factorii de risc
Expunerea la radiaiile solare cresc riscul de MM la persoanele cu ten deschis (blonzi, cu ochii albatri
cu bronzare dificil, cu tendina de arsuri solare). Circa 70% din pacieni cu melanom prezint un nev cutanat
preexistent la locul tumorii primare; nevii congenitali cresc riscul de MM; nevii continu s se formeze n cursul
vieii adulte, totui numai 1 din 500.000 de mole vor devine maligne.
Ali factori de risc discutai sunt: expunerea la factorii chimici, agenii fizici (radiaii ultraviolete non-
solare, traumatismele, arsurile), imunosupresia i profesia.
Histopatologie
Din punct de vedere anatomopatologic, MM se clasific n 4 categorii:
MM cu cretere superficial (70% din MM) mai frecvent la femei, pe pielea spatelui
MM nodular (15% din MM) mai frecvent la brbai, ca o pat intens pigmentat cu margini nete
Melanomul lentiginos (10-15% din MM) fr predilecie de sex, ca o pat > 4 cm n diametru la vrstnici
Melanomul acral lentiginos localizat pe tegumentele palmelor, plantelor, subungveal, pe degete.
Localizri rare
Dintre localizrile mai rare ale MM sunt:
n talp sau subungveal, n special la nivelul policelui/halucelui
la nivelul coroidei, corpului ciliar sau uveei
la nivelul vlului palatin sau gingiei
la nivelul mucoasei anale sau vaginale
Diagnostic
Semnele clinice care sugereaz melanomul sunt:
modificarea culorii, senzaiei sau aspectului suprafeei unui nev cutanat preexistent
creterea de volum sau depigmentarea unui nev cutanat preexistent de mai muli ani;
leziune pigmentat plan sau discret supradenivelat pe planul cutanat, cu limite neregulate, nete, cu aspect
de hart geografic (melanom superficial)

153
! Regula ABCDE pentru tentativa diagnostic: asimetria (assimetry, A); margini
neregulate (border, B); culoarea (color, C): neomogen, pigmentat, brun-maronie
nchis, zone depigmentate; diametrul (dimension, diameter, D) > 5mm;
supradenivelarea >1mm, creterea n dimensiuni >1cm (elevation, enlargement, E).
nodul cutanat pigmentat intens cu suprafaa convex i limite nete, asociat uneori unei secreii sero-
hematice (melanom nodular);
prezena adenopatiei regionale (frecvent).
Examenul fizic
Examinarea ntregii suprafee corporale (inclusiv axila, scalpul, zonele interdigitale, cavitatea oral,
regiunea anal i genital) este un pas esenial n depistarea MM. Examinarea ganglionilor limfatici este
obligatorie.
Examene paraclinice
Biopsia leziunii primare este singurul examen prin care se poate pune diagnosticul cert de MM.
ntotdeauna este de preferat biopsia excizional, n funcie de localizarea i mrimea leziunii suspecte; se vor
evita biopsiile incizionale sau prin ciupire, criochirurgia i electrodesicaia. Biopsia ganglionilor limfatici
palpabili suspectai a fi invadai se poate realiza prin puncie aspiraie cu ac fin.
Stadializare
Mai multe sisteme de stadializare sunt n uz curent. Clasificare TNM pentru melanoamele cutanate a
fost actualizat n 1999. O stadializare curent se face n funcie de nivelele Clark (gradul invaziei n straturile
pielii).

Tabel 13.1. Nivelele de invazie Clark
Nivel Clark Extensia tumorii Supravieuire la 5 ani (%)
Clark I tumora invadeaz epidermul (in situ) (0,1mm) 100
Clark II tumora depete lamina bazal n dermul papilar (0,1-1mm) 85
Clark III tumora este extins dincolo de dermul papilar, dar nu invadeaz dermul reticular (1-2mm) 65

Clark IV tumora este extins n dermul reticular (2-4mm) 50
Clark V tumora invadeaz grsimea subcutanat (> 4mm) 15

Factori prognostici
Principalii factori prognostici n MM sunt:
- pentru stadiile I i II: nivelul de invazie Clark (cel mai important), ulceraia, localizarea i sexul masculin;
- pentru stadiul III cu ganglioni pozitivi: numrul ganglionilor, localizarea acestora;
- pentru stadiul III cu metastaze n tranzit: localizarea i numrul metastazelor, invadarea ganglionilor regionali;
- pentru stadiul IV: natura metastazelor viscerale.
Tratament
A. Tratamentul melanomului localizat (stadiile I i II)
Excizia leziunii primare reprezint principala modalitate terapeutic a MM localizate. Se recomand
ca n cazul oricrei leziuni suspecte de MM rezecia leziunii primare s se fac n limite oncologice de siguran:
pentru leziunile cu grosime <1 mm: excizia n limite oncologice de 1 cm;
pentru leziunile cu grosime ntre 1-4 mm: excizia la 2 cm distan;
pentru leziunile > 4 mm : excizie la cel puin 2 cm distan.
Marginile de rezecie trebuie controlate anatomo-patologic i dac se dovedete c sunt infiltrate cu
melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicat reintervenia.
Limfadenectomia (disecia ganglionilor regionali) de rutin electiv sau iradierea ganglionilor limfatici
regionali nu este indicat. Biopsia ganglionului santinel, cu evidarea complet selectiv a ganglionilor limfatici
regionali dac acesta a fost identificat pozitiv poate fi util dar poate fi aplicat numai n centrele cu experien.
Chimioterapia (CHT) adjuvant nu este eficace (nu se recomand). Imunoterapia adjuvant cu alte
citokine, inclusiv IL-2, vaccinarea i imunochimioterapia sunt controversate (se utilizeaz doar n studii clinice).
Radioterapia (RT) trebuie considerat n cazurile cu limite de rezecie chirurgical ale leziunii primare
inadecvate, cnd re-excizia nu este practicabil, precum n cazul melanoamelor capului i gtului.
B. Tratamentul bolii metastatice loco-regionale (stadiul III)
Limfadenectomia complet a ganglionilor pozitivi se va efectua la toi pacienii ce tolereaz chirurgia.
Metastazele n tranzit sau tumorile primare inoperabile ale extremitilor pot fi tratate prin perfuzie pe
membru izolat utiliznd Melfalan sau factor de necroz tumoral (TNF). Totui acest tratament necesit o
chirurgie major i trebuie rezervat numai centrelor cu dotare i experien n acest sens.
Radioterapia poate fi utilizat n locul acestei proceduri. Terapia adjuvant dup rezecia complet se
aplic conform celor sus-menionate. Nu exist o terapie adjuvant standard.

154
C. Tratamentul bolii metastatice (stadiul IV)
Nu este dovedit c tratamentul sistemic determin o prelungire semnificativ a supravieuirii.
Tratamentul chimioterapic paliativ cu monoterapie (ex. Dacarbazin, Vindesin, Temozolomid) poate
fi administrat la pacienii cu status bun de performan; n caz contrar se va trata prin terapie paliativ de
susinere (best supportive care).
Chirurgia metastazelor viscerale poate fi adecvat pentru anumite cazuri cu status bun de performan
i manifestri izolate ale tumorii.
Radioterapia paliativ poate fi luat n considerare n special pentru metastazele cerebrale izolate i
cele osoase localizate.
Urmrirea bolii localizate sau loco-regionale
Nu exist recomandri actuale cu privire la frecvena controalelor i a examinrilor periodice. Nu exist
date complete care s susin monitorizarea prin teste de snge periodice, examinri imagistice, inclusiv
ecografie sau examen CT.
Prevenie
Prevenia primar este cea mai eficace n MM; aceasta const din protecie solar, evitnd expunerile
prelungite, brutale la soare sau bronzarea artificial cu lmpi de UV, protejnd pielea cu mbrcminte,
acoperirea capului (plrie, apc) i creme solare.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea cancerelor cutanate

Problemele medicale i interveniile asistentei medicale:
1. Modificarea imaginii corporale datorit bolii sau tratamentului.
Intervenia asistentei va consta din:
- educarea persoanelor ca n prezena oricrei modificri cutanate preexistente sau nou-aprute s se
prezinte la medic.
- educarea pacienilor cu leziuni cutanate minime c tratamentul la timp reprezint principala
modalitate de rezolvare a problemei cu efecte cosmetice minime.
- deoarece cancerele pielii survin frecvent n regiuni vizibile ale corpului (fa, cap, gt), tratamentul
acestora poate avea un impact negativ asupra imaginii corporale a pacientului. Ca urmare, asistenta medical va
informa i ncuraja pacientul despre percepia modificrilor cosmetice i planul de tratament ca i despre alte
modificri survenite dup tratament.
2. Alterarea integritii cutanate datorate bolii sau tratamentelor
Problema: leziunile cutanate pot ulcera n evoluie. Chirurgia, CHT i RT local, crioterapia provoac
de asemenea leziuni cutanate. Igiena cutanat i tratamentul efectelor secundare (a se vedea Capitolul 6)
reprezint cheia rezolvrii problemelor.
Scopul interveniilor asistentei este:
- meninerea integritii cutanate pn la vindecare
- pacientul s prezinte un disconfort minim datorit leziunilor cutanate
- pacientul s nu prezinte infecii.
3. Modificarea obiceiurilor i stilului de via a pacientului ca surs de disconfort.
Expunerea neprotejat la substane chimice, radiaii i la razele de soare reprezint factorul major n
dezvoltarea cancerelor cutanate. Expunerea poate fi limitat prin precauii care vizeaz modificarea unor
obiceiuri sau a stilului de via (utilizarea unor creme protectoare pentru razele solare cu factor de protecie 15,
ncepnd de la vrsta de 18 ani, scade riscul de cancere cutanate cu 78%).
Interveniile asistentei vor consta din:
- msuri de educaia despre prevenie i depistare: expunerea protejat la ageni chimici, radiaii i
razele solare limiteaz riscul de cancere cutanate.
- acoperirea leziunilor preexistente cu un minimum de mbrcminte. Expunerea la soare protejat prin
utilizarea cremelor cu factor de protecie de cel puin 15 de la vrste de > 18 ani.
- a ajuta pacientul s-i modifice stilul de via prin elaborarea unui plan individual de protecie la
expunerea la agenii de risc cnd este posibil.
Planul de educaie a pacientului cu un cancer cutanat ca cuprinde:
nvarea pacientului i familiei despre tehnica ngrijirii i igienei tegumentelor n timpul tratamentului.
asistarea pacientului i familiei acestuia n msuri de autoexaminare / prevenie care s limiteze expunerea
ulterioar la situaii i ageni de risc crescut (creme protectoare, mbrcminte, alte practici preventive).
nvarea tehnicilor de autoexaminare cutanat i sfatul privind prezentarea la medic n caz de depistare a
recidivelor cutanate. Tumorile recidivate i noi tumori cutanate primare survin cel mai frecvent n primii
5 anii dup diagnostic.
sublinierea importanei examenului medical preventiv la fraii, surorile i copiii pacienilor cu MM.

155
Bibliografie
Burmeister B.H., Smithers B.M., Poulsen M.G. Skin and Melanoma Cancer. n: Pollock R.E. - UICC Manual of
Oncology. 7
th
Edition, Wiley & Sons, 1999: 325-340.
Leffell D.J., Carrucci J.A. Management of Skin Cancer, n DeVita V.T. Jr. Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) -
Cancer - Principles and Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lipincott, Williams & Wilkinson, Philadelphia, 2001: 1976-2004.
Marchesi L., Sena P., Berti E.F. Carcinomi Cutanei. n Bonadonna G. (ed.) - Oncologia Medica, Settima
Edizione, Masson, Milano 2003: 741-750.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 196-202.
Sabel S.M., Sondak V.K. Malignant Melanoma: Current State of Primary and Adjuvant Treatment. Cancer
Future, 2004; vol 3: 76-82
Schveiter N.D. Cancerologie Clinique, Masson, Paris, 1998: 256-261.
Sondak V.K., Margolin A.K. Melanoma and Other Skin Cancer. n Pazdur P.R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 6
th
Edition, RRP-Huntington, New York, 2002: 361-386.
Terando A., Sabel M.S., Sondak V.K. Melanoma: Adjuvant Therapy and Other Treatment Options. Curr. Treat.
Opt. Oncol., 2003; 4 (3): 187-199.


































156
CAPITOLUL 14.

CANCERELE CAPULUI I GTULUI

Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.), ale cilor aeriene
i digestive superioare, ale globului ocular i anexelor sale; reprezint o varietate larg de boli maligne cu
originea n celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior.
Cancerele O.R.L. reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor, i 3% din toate cancerele umane
diagnosticate, cu o inciden brut de 48,9 cazuri la 100.000/an i o mortalitate de 30,8 cazuri/100.000/an n
rile Uniunii Europene.
Principalele cancere se dezvolt n subsediile anatomice urmtoare:

Sediu Cod Sediu Cod
Buze C00.9 Baza limbii C21
Limb C02.9 Gingii nos C03.9
Planeu bucal C04.9 Palatul nos C05.9
Gura, regiuni suprapuse C06.8 Gura nos C06.9
Parotid C07 Glande salivare mari nos C08.9
Amigdale C09.9 Orofaringe C10.9
Nazofaringe C11.9 Sinus piriform C12
Hipofaringe C13.9 Inel Waldayer C14.2
Buze, cavitate oral, faringe, regiunile multiple suprapuse
Cavitate nazal C30.0 Urechea mijlocie C30.1
Sinus nazal C31.9 Glot C32.9
Supraglot C32.1 Laringe C32.9


Etiologie
Fumatul de igarete i consumul crescut de alcool sunt factorii majori de risc. Consumul crescut de
alcool crete riscul de 2-6 ori, iar fumatul crete riscul de 5-25 ori, n funcie de sex, ras i cantitatea de igri
fumat. Asocierea fumatului cu consumul de alcool crete riscul de cancere O.R.L. de 15-40 ori.
Fumatul de pip i prizarea tabacului sunt asociate cu cancerele cavitii orale.
Teoria cancerizrii n cmp este un concept care se bazeaz pe expunerea prelungit a mucoaselor
orale i faringiene la cancerigenii din fumul de igar. Circa 20% dintre supravieuitorii cancerelor sferei O.R.L.
vor dezvolta un al doilea cancer la nivelul capului i gtului.
Histologie
90-95% din cancerele O.R.L. sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de difereniere.
Diagnostic
Clinic, simptomele variaz n funcie de topografia tumoral:
cavitate bucal: glosodinie, senzaie de corp strin determinat de o tumefacie/mic ulceraie ce sngereaz
n cursul traumatismelor minore
orofaringe: odinofagie
hipofaringe: disfagie iniial intermitent ulterior permanent
laringe: disfonie, dispnee laringian, spute hemoptoice.
Stadializare
Stadializarea se bazeaz pe informaiile clinice sau obinute dup chirurgie. Stadializarea clinic este
important deoarece tratamentul multor pacieni const n radioterapie. Aceasta se bazeaz pe examinarea
clinic i informaiile furnizate bazate pe examinarea computer tomografic i/sau RMN. Toate cancerele
primare trebuie documentate histologic.
n 2002, sistemul TNM (AJCC/UICC) a fost revizuit pentru a reflecta noile achiziii de stadializare i
strategii terapeutice i pentru aprecierea mai exact a rezultatelor tratamentului cancerelor de buz, cavitate
oral, orofaringe (ICD-0 C.01, C.05.0/1, C.09.0, C.10.0/2).
Prognostic
Cel mai important factor prognostic la pacienii cu cancere O.R.L. sunt: dimensiunea iniial a tumorii,
extensia regional/ la distan. Diferenierea histologic a carcinoamelor epidermoide este mai puin important.
Un factor major de risc este existena n antecedente a unui alt cancer n sfera O.R.L.
Continuarea fumatului de igri i consumul de alcool expun mucoasa la carcinogeni cunoscui.



157
Tratamentul cancerelor O.R.L.
Principii de tratament
Pentru fiecare caz trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, innd cont de statusul de
performan al pacientului. Statusul de nutriie a pacienilor trebuie corectat i meninut.
Tumorile rezecabile
Tratamentul standard actual n tumorile O.R.L. depinde de localizarea tumorii primare i de extensia
(stadiul) bolii.
CHT adjuvant (post-rezecia chirurgical complet) nu a demonstrat un beneficiu. Asocierea
concomitent a chimio-radioterapiei cu Cisplatin monoterapie, urmate de chirurgie a demonstrat un beneficiu n
termenii supravieuirii fr semne de boal i a supravieuirii generale n comparaie cu radioterapia singur
postoperatorie.
CHT de inducie (neoadjuvant) nu a demonstrat un beneficiu asupra supravieuirii generale i a
supravieuirii fr semne de boal, reducerea metastazelor la distan prnd s fie singurul impact obinut
(posibil - permite conservarea organului n cancerele avansate laringiene/ale hipofaringelui, ce ar necesita
laringectomie total), ceea ce are un impact favorabil asupra supravieuirii fr boal i a supravieuirii generale.
Decizia de a amna chirurgia i de a administra RT singur este bazat pe rspunsul la CHT de inducie
(Cisplatin, 5-Fluoruracil).
Tumorile nerezecabile
Chimio-radioterapia concomitent / alternant reprezint un standard. Aceast modalitate este
superioar radioterapiei singure ca rate de rspuns, supravieuire fr semne de boal i supravieuire general,
dar este asociat cu toxicitate crescut. Pentru pacienii cu stare general depreciat, trebuie considerat
radioterapia singur.

Tratamentul unor localizri O.R.L. mai frecvente
Cancerele cavitii bucale
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt:
ulceraia sau prezena unui nodul infiltrativ la nivelul suprafeei mucoaselor, adesea asociate cu durere i
sngerare minim
adenopatie submandibular i/sau lateral, cu frecven variabil n funcie de localizare.
1. Cancerul buzelor
n tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II i III), chirurgia i RT determin rezultate echivalente i
alegerea metodei de tratament depinde de rezultatele cosmetice scontate i de rezultatele funcionale.
Chirurgia este utilizat pentru leziunile de mici dimensiuni (< T2) ale buzei inferioare dac rezultatul
cosmetic la nchiderea buzelor este acceptabil. Leziunile mai mici de 1cm diametru ar putea fi tratate prin
chirurgie singur dac comisura nu este afectat; n caz contrar se va opta pentru RT, inclusiv pentru
brahiterapie.
2. Cancerele limbii
Cancerele limbii sunt reprezentate n 75% din cazuri de carcinoamele limbii anterioare (2/3 anterioare).
Incidena este mai crescut la brbai (raport B/F: 3/1). Vrsta medie de debut este de 60 ani.
n leziunile de mici dimensiuni ale poriunii mobile a limbii se prefer excizia larg local transoral.
n leziunile mai mari de T1 (> 2cm), att chirurgia ct i RT determin rezultate acceptabile. Se poate recurge
fie la brahiterapie singur (implante interstiiale), fie la asociaia cu RT extern.
n tumorile T2 cu infiltrare minim se prefer RT pentru conservarea funciei. Chirurgia este rezervat
pacienilor cu recidiv dup RT. Limfadenectomia cervical profund poate fi luat n considerare cnd s-a
utilizat anterior brahiterapia primar.
n tumorile profund infiltrative cele mai bune tratamente sunt: chirurgia, RT sau asociaia acestora. n
leziunile n stadiul IV, opiunile terapeutice cuprind RT paliativ; numai la anumii pacieni se poate discuta
asocierea chirurgiei (glosectomie totale, uneori i laringectomie) cu RT postoperatorie.
Cancerele orofaringelui
Cancerele orofaringelui reprezint circa 1% din totalitatea tumorilor maligne i aproximativ 15% din
neoplaziile capului i gtului (O.R.L.). Elementele sugestive de diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt:
odinofagie cu otalgie reflex frecvent
mobilitatea redus sau deviaia limbii
prezena unei neoformaii vegetante sau a unei ulceraii sngernde cu marginile dure sau o infiltraie
submucoas profund de consisten dur
adenopatie latero-cervical n lanul ganglionar jugular (nivelul II).
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversnd mandibula;
exerezele pe cile naturale nu permit dect rareori un gest oncologic radical.

158
Intervenia de baz const n bucofaringectomie transmandibular; aceast intervenie poate fi lrgit
ctre limb sau ctre vlul palatin i necesit uneori recurgerea la lambouri miocutanate, cel mai frecvent din
marele pectoral. Dup chirurgia de exerez, iradierea extern posterioar se realizeaz sistematic, att pe patul
tumoral ct i pe ariile ganglionare.
RT extern exclusiv este metoda terapeutic de elecie n carcinoamele orofaringiene T1-T2, mai ales
cnd sunt infiltrative; volumele-int includ ariile ganglionare cervicale bilaterale (doze totale minime de 50Gy),
iar tumora primitiv va primi o doz suplimentar pn la 65-75Gy, n funcie de talie i aspect macroscopic.
Tumorile extinse la limb, cu infiltraie premandibular profund, reprezint o contraindicaie a RT exclusive.
Cancerele cavitii nazale i sinusurilor feei
Majoritatea tumorilor sinusurilor paranazale se prezint ca boal avansat i ratele de vindecare sunt
reduse (sub 50%). Afectarea ganglionar este rar (20%). Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer a
foselor nazale sau a sinusurilor feei sunt:
prezena epistaxisului, rinoree, obstrucie nazal
tumor vegetant sau ulcerat vizibil rinoscopic
deformarea i tumefierea faciesului sau a zonei alveolare superioare
opacifierea cavitii i distrucia peretelui osos la examenul radiologic.
n tumorile sinusurilor paranazale i ale foselor nazale de mici dimensiuni, chirurgia radical urmat de
RT postoperatorie (mai ales cnd marginile de rezecie sunt strnse) reprezint tratamentul de elecie. Pentru
tumorile sinusului etmoid i sfenoid se prefer RT extern singur. Pentru tumorile local-avansate, RT
preoperatorie va fi sau nu urmat de ablaia chirurgical n funcie de rspunsul tumorii i accesibilitatea tehnic.
Pentru tumorile avansate nerezecabile, RT extern este tratamentul standard actual. CHT neoadjuvant
poate fi recomandat naintea altor modaliti terapeutice susceptibile s modifice vascularizaia tumoral, dar
aceasta nu este considerat un standard, cu excepia prezenei bolii metastatice, unde rolul su este paliativ.
Cancerul de laringe
Elementele eseniale pentru diagnosticul clinic de cancer laringian grupeaz:
disfagia progresiv asociat cu odinofagie n localizrile supraglotice i dispnee n formele avansate
prezena rar a adenopatiilor latero-cervicale ca prim simptom
evoluie progresiv tcut i lent pn la afonie i obstrucie respiratorie
predominana net a sexului masculin (20:1), fumtori i consumatori de alcool.
1. Cancerele supraglotice
Tumorile supraglotice mici pot fi tratate prin laringectomie parial (1/3 superioar a cartilajului tiroid
i coninutul su, ce include corzile vocale false ca i epiglota i pliurile aritenocricoglotice). Laringectomia
supraglotic orizontal este tehnica cea mai indicat.
Tumorile supraglotice cu extensie la glot trebuie tratate prin laringectomie total (extirparea complet
a laringelui, a valeculelor, a cartilajelor cricoidiene, urmat de reconstrucia cii digestive separat de cea
respiratorie prin tubulizarea faringelui i anastomozarea sa la trahee stoma) urmat de RT postoperatorie.
Toate funciile laringelui sunt abolite. Laringectomia total este indicat n tumorile avansate (T2-T3) i n
cadrul interveniilor de salvare pentru cancerele restante dup RT.
n tumorile avansate (T3), RT extern singur constituie alternativa de elecie.
2. Cancerele glotice
Glota reprezint sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene simptomatice. Aproximativ 60% sunt
diagnosticate n stadiul T1 i 20% n T2. Pstrarea motilitii corzii vocale presupune prezena invaziei numai la
nivelul submucoasei; invazia profund determin imobilizarea corzii vocale. Corzile vocale adevrate sunt
srace n vascularizaie limfatic, fapt ce va determina o raritate a prezenei adenopatiilor latero-cervicale.
n carcinoamele laringiene in situ, opiunea terapeutic poate alege ntre: chirurgie (cordectomie,
hemilaringectomie vertical), vaporizarea cu laser sau RT (doze totale de 65Gy n 6 sptmni pe un cmp
limitat exclusiv la regiunea glotic fr iradierea ganglionar profilactic).
Ratele de vindecare a cancerelor laringiene glotice sunt: T1=90%, T2=80%, T3=50% i T4=40%.
Prezena adenopatiilor regionale determin scderea drastic a supravieuirii.
3. Cancerele subglotice
Cancerele subglotice sunt rare, reprezentnd circa < 10% din toate cancerele laringiene. Tind s fie
puin difereniate i cu expresie clinic tardiv (cancere silenioase), fapt ce determin ca peste 70% din tumorile
acestor regiuni s fie diagnosticate n stadiul T3-T4. Etajul subglotic este racordat amplu la circulaia limfatic i
incidena metastazelor latero-cervicale este 20-30%.
Tratamentul va include laringectomie total, asociat cu disecia ganglionilor regionali.
Asocierea RT (chirurgie + RT) n doze de 60-65Gy n 6-7 sptmni se recomand n boala avansat.
Vindecarea n stadiile T1 i T2 este de aproximativ 70% din pacieni. Majoritatea recidivelor survin la
nivelul gtului. Ratele de vindecare pentru tumorile avansate sunt de 40%.

159
Decizia terapeutic n cancerele laringelui reprezint un teren dificil deoarece opiunea va avea n vedere echilibrul
ntre riscul vital i conservarea funciei. Tendina de a oferi pacienilor un tratament conservator poate fi asociat cu un risc
crescut de recidiv. Defectul de vascularizaie a regiunii, expune laringele la un risc major de condrit i necroz dup RT
postoperatorie. Alterrile tisulare mpiedic un control corect clinico-endoscopic pentru a surprinde precoce recidiva.
Strategia terapeutic actual n cancere laringiene trebuie s in cont de urmtoarele principii:
RT este cu att mai eficace cu ct integritatea (vascularizaia) organului este mai mare i tumora mai redus n
dimensiuni.
Carcinoamele infiltrative sunt mai puin curabile prin RT.
RT este contraindicat n cazurile de invazie a cartilajului.
Intervenia chirurgical parial funcional (conservatoare) asociat cu RT postoperatorie determin rezultate
asemntoare cu chirurgia radical mutilant.
n cazurile de recidiv local, aceasta poate fi bine controlat prin mijloacele terapeutice existente dac diagnosticul
este precoce.
Riscul de recidiv poate fi diminuat printr-un control periodic care este motivat suficient n cazurile ce nu au beneficiat
de terapii radicale.
n carcinoamele laringiene recente n stadiul T3N0, dup 3 cicluri de CHT primar se poate opera o mprire a
pacienilor: cei ce vor beneficia de o intervenie conservatoare pentru c sunt responsivi la CHT i RT i cei nu sunt
responsivi i trebuie propui pentru intervenie radical.

Cancerul rinofaringelui
Cancerele rinofaringelui sunt diferite epidemiologic de neoplasmele cilor aero-digestive superioare.
Acestea survin ntr-un context diferit de consumul de alcool i tabagic i se asociaz frecvent cu o infecie cu
virusul Epstein-Barr (EBV) reprezentnd al doilea cancer uman cu etiologie viral presupus dup cel hepatic.
Prezentarea clinic a acestei neoplazii este foarte divers, cel mai frecvent sub forma unei mase
tumorale cu cretere rapid la nivelul gtului. Elementele sugestive pentru neoplasmul nazofaringian includ:
semne de obstrucie nazal i dificultate n respiraia nazal
hipoacuzie
adenopatii cervicale superioare (nivelele II i V), adesea bilaterale i posterioare (75%)
semne neurologice i/sau radiologice de invazie a bazei craniului, parez de nervi cranieni (frecvent
perechile II-VI i IX-XII), cefalee cronic.
otit medie recurent, tinitus, durere i epistaxis
nivele crescute de IgA anti-capsida viral EBV, ce reprezint un marker tumoral i un factor prognostic!
Histologie
Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) mparte carcinoamele nazo-faringiene n trei tipuri:
- tipul I: carcinomul scuamos cheratinizat - cu potenialul cel mai crescut de diseminare loco-regional
(60% ganglioni regionali clinic pozitivi) i potenial redus de metastazare;
- tipul II: carcinomul scuamos nekeratinizat - potenial crescut de metastazare;
- tipul III: carcinom nedifereniat (limfoepiteliom), cu potenial crescut de diseminare metastatic (80-
90% ganglioni clinic pozitivi n tipurile I i III).
Principii generale de tratament
Chirurgia nu este uzual fezabil datorit considerentelor anatomice i nu este recomandat.
Radioterapia (RT) determin rezultate bune (rate de control local: T1-T2=70-90%; T3-T4=30-65%) i
rmne standardul de tratament pentru stadiile precoce (stadiile I-II) de cancere. Carcinoamele nazofaringiene
prezint o trstur unic n sfera carcinoamelor sferei O.R.L.: sunt chimiosensibile! Indicaiile chimioterapiei
(CHT) n carcinoamele nazofaringiene sunt: cazurile cu metastaze generalizate sau cu recidiv cnd RT nu mai
este posibil i n asociaiile terapeutice n formele local-avansate ale tipurilor histologice OMS II i III.
Strategia terapeutic
RT n doze mari reprezint tratamentul de elecie al cancerelor nazofaringiene, att pentru tumora
primar ct i pentru adenopatiile cervicale. Tratamentul chirurgical este indicat pentru adenopatiile care nu
regreseaz dup radioterapie sau care reapar dup rspunsul complet clinic. Dozele de RT i limitele cmpurilor
de iradiere sunt stabilite individual n funcie de mrimea, sediul tumorii primare i adenopatiilor. Etalarea
prelungit a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se prefer dozele crescute n
intervale scurte de timp.
n tumorile n stadiul T1N0 sau T2N0 se recomand RT singur.
n tumorile T3-T4 N0 sau cu orice T i N+ se recomand: RT + CHT (Cisplatin) urmat de tratament
chimioterapic adjuvant cu Cisplatin + 5-Fluorouracil (5-FU), 2 cure.
Prognostic
Timpul mediu de supravieuire fr recidiv la 5 ani variaz ntre 30-75%. Asocierea virusului Epstein-
Barr cu carcinomul nazo-faringian determin un prognostic mai bun al carcinoamelor scuamoase cu keratinizare
(susceptibilitate crescut pentru rspunsul la RT).

160

Urmrirea pacienilor cu cancere ale sferei O.R.L.
Cu excepia carcinoamelor nazofaringiene i a tumorilor glandelor salivare, majoritatea recidivelor
survin n primii 2-3 ani de tratament; dup 3 ani crete riscul celei de-a doua localizri neoplazice (plmn, alt
localizare O.R.L.), ce devine principala cauz de morbiditate i mortalitate.
Pacienii cu cancere ale sferei O.R.L. tratai cu intenie curativ trebuie urmrii prin examene clinice la
fiecare 1-3 luni, n cursul primului an dup tratament, la fiecare 2-4 luni n cursul celui de al doilea an, la fiecare
3-6 luni, n cursul anilor III-V i la fiecare 6-12 luni dup 5 ani. Rezultatul examenului clinic O.R.L. va orienta
i alte investigaii precum examenul CT, IRM, ecografia, endoscopie cu biopsie, puncia aspirativ cu ac fin,
inclusiv endoscopia O.R.L. Radiografia pulmonar anual de control este controversat. Nivelul TSH trebuie
verificat (dac tiroida a fost iradiat) la 12 luni, apoi la 2 i 5 ani.
Prevalena crescut a abuzului de alcool i fumat la aceti pacieni creeaz premisele dezvoltrii celei
de a doua neoplazii i a altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice, etc.).

ngrijirea pacienilor cu iradiere a sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.)

nainte de nceperea tratamentului:
se va aprecia starea general i nutriional a pacientului
se va efectua un bilan stomatologic atent: se vor efectua tratamente stomatologice de extracie a
dinilor stricai, ngrijirea cariilor dentare, extragerea protezelor i lucrrilor dentare cu metal, toaleta
gingiilor, asanarea tuturor focarelor infecioase dentare
se va explica utilitatea interzicerii fumatului care este un factor iritant suplimentar
Principalele complicaii a iradierii tumorilor O.R.L. sunt:
disfagia este important supravegherea greutii pacientului. O alimentaie semi-lichid adaptat
gusturilor individuale ajut deglutiia. Se va recurge la o sond nazal cu calibru fin care este util n
disfagiile severe pentru a sigura o alimentaie suficient.
problemele bucale precum gura uscat, mirosul neplcut a gurii (halena), mucoasa inflamat dureroas
necesit o igien riguroas: splturi bucale (gargar) regulate i frecvente cu antiseptice, eventual
antiinflamatorii i analgezice. Candidozele bucale, frecvent asociate cu radiomucita, vor fi tratate cu
antifungice uzuale.
cariile dentare frecvente n decursul RT. Prevenia acestora presupune periajul energic al dinilor cu paste
de dini fluorurate.
n cursul iradierii laringiene, se poate produce un edem care poate provoca tulburri respiratorii sau pot
accentua pe acelea preexistente. Acest edem este tratat n general cu corticoizi i antibiotice. Foarte rar,
este necesar o traheostomie.
Tratamentul complicaiile radioterapiei O.R.L.
1. Edemul laringo-faringian apare n timpul RT i se reduce treptat, n cteva luni. Diferenierea ntre
edemul tardiv i recidiv este sugerat de apariia ulceraiei i infiltraia profund (necesit confirmare bioptic).
2. Mucozitele acute ntinderea i gravitatea leziunilor depinde de o multitudine de factori: infecie,
leziuni preexistente, mrimea cmpului de iradiere, doza i fracionarea dozei, asocierea cu CHT concomitent /
secvenial i sensibilitatea proprie a bolnavului.
Simptomele i semnele clinice apar n cursul iradierii (la circa 2 sptmni, dup 20 Gy) sau imediat
dup CHT (Metotrexat i 5-FU). Leziunile variaz de la eritem i peteii pn la ulceraii acoperite de
membrane, posibil confluente. Se vindec n 2-4 sptmni de la terminarea tratamentului, persistnd
xerostomia i disgeuzia. Este necesar diagnosticul diferenial cu infecia herpetic i candidoza. Candidoza oral
are forme clinice acute pseudomembranoase, cu eritem i edem i forme cronice asemntoare cu leucoplazia.
Prevenia const n asanarea buco-dentar, cu 14 zile nainte de tratament, regim igieno-dietetic,
splturi bucale frecvente cu bicarbonat de sodiu sau ser fiziologic, dup mese, meninerea pH oral normal.
Xilocaina gel se aplic nainte de mese. Ulceraiile se trateaz cu suspensie de tetraciclin, gel dentar
cu clorhexidin, antibioterapie. Anestezicele topice (lidocaina vscoas, difenilhidramina) pot combate
disconfortul oral.
ngrijirea cavitii bucale
se examineaz atent cavitatea bucal
se trateaz cariile, bolile gingiei, infeciile cronice
nainte de nceperea RT se extrag dinii compromii, pentru a preveni stomatita
utilizarea periuei de dini ca instrument mecanic de curire dup fiecare mas i nainte de culcare
Pentru cltirea cavitii bucale nu se folosesc soluii alcoolice, doar clorura de sodiu 0,8% (izotonic,
neiritant) alternativ cu soluie de bicarbonat de sodiu.

161
3. Fibroza de esuturi moi i muchi
Fibroza postradioterapic la nivelul esuturilor gtului, a muchilor maseteri i a articulaiei temporo-
mandibulare, care mpiedic deschiderea gurii, se asociaz cu xerostomie.
Prevenirea este parial posibil printr-o planificare corect a RT, evitarea supradozrii, reducerea
progresiv a cmpurilor, dozimetrie corect. Se va evita asocierea cu un chimioterapic cu toxicitate pe mucoas
sau se va reduce doza total n aceste cazuri.
4. Necroza i fistulele
Osteoradionecroza mandibulei este o complicaie redutabil, produs prin leziuni microangiopatice
endoostale, produse de iradierea peste 45 Gy n asociere cu infecia i invazia tumoral a osului. Apare la 1-3 ani
de la iradiere i se poate complica cu fracturi patologice. Examenul radiografic i CT pun n eviden
osteoporoz ptat, ngroarea corticalei i a traveelor spongioasei; apariia osteolizei i a sechestrelor indic
apariia osteomielitei.
Tratamentul preventiv este posibil prin extracia tuturor dinilor modificai, cu nchiderea primar a
mucoasei, nainte de RT (extracia postradioterapie numai n cazuri excepionale), sub antibioterapie profilactic
operatorie. Planificarea RT are un rol deosebit n evitarea supradozrii la nivelul osului.
Tratamentul osteoradionecrozei simptomatice este dificil i uneori ineficace i const n
sechestrectomie i acoperirea defectului osos.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu cancere ale capului i gtului

Exist o puternic legtur ntre apariia cancerelor capului i gtului i fumat, la care se adaug
consumul excesiv de alcool. Supravieuirea pacienilor care renun la fumat i consumul de alcool imediat dup
diagnosticare este semnificativ mai mare dect a celor care continu. Deoarece renunarea la aceste obiceiuri nu
este uoar, este necesar o monitorizare atent a acestor pacieni, la care se adaug o informare corect asupra
importanei deosebite pe care o are ncetarea fumatului i abuzului de alcool. Neoplaziile capului i gtului
prezint, n general, o evoluie lung, iar necunoaterea unor informaii elementare legate de aceasta poate duce
la fric, anxietate i uneori la abandonarea tratamentului.
Rolul asistentei medicale se va focaliza asupra rezolvrii urmtoarelor probleme:
1. Educaie sanitar i schimbarea stilului de via
Conduit terapeutic:
Anamneza exact a stilului de via anterior diagnosticrii, insistnd asupra identificrii noxelor la care
pacientul a fost expus.
Informarea pacientului asupra consecinelor pe care le are continuarea fumatului i consumului de alcool
(creterea riscului de recidiv local, accentuarea efectelor secundare ale tratamentului).
Examenul cavitii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie i eritroplazie).
mbuntirea igienei cavitii bucale prin educaie sanitar.
Instruirea pacienilor pentru a putea detecta eventualele adenopatii metastatice i prezentarea rapid la
medicul curant.
Comunicarea clar i explicit a diagnosticului, evaluarea capacitii de nelegerea a pacienilor i ajustarea
coninutului n funcie de acesta. n cazul n care frica sau anxietatea mpiedica bolnavul s asimileze
informaiile oferite se recomand stabilirea unei a doua ntrevederi dup un interval de cteva zile.
Informarea pacienilor asupra posibilitilor terapeutice i efectelor secundare ale acestora.
Rezultate:
ndeprtarea factorilor etiologici care au contribuit la apariia fermei respective de cancer (renunarea
la fumat, consumul de alcool).
Educarea pacienilor pentru a fi capabili s detecteze recidivele locale / regionale ntr-o faz ct mai
precoce i a respecta calendarul controalelor locale de ctre specialist.
2. Suportul acordat pacienilor n vederea acceptrii sechelelor rezultate prin evoluia bolii sau aplicarea
tratamentului.
Tumorile capului i gtului pot determina, prin evoluia lor schimbri radicale n anatomia i fiziologia
organismului, unele sechele fiind greu de suportat de ctre pacieni (traheostome, rezecii ale maxilarelor,
edentaii totale). Efectelor generate de evoluia tumorii li se adaug efectele secundare uneori definitive (fibroze,
alopecie, xerostomie).
Conduit terapeutic:
Pregtirea pacienilor prin explicarea cauzelor i efectelor unor modificri nainte de instalarea lor.
Prezentarea posibilitilor de remediere integral sau parial a acestor efecte (proteze, laringofoane).
Introducerea pacienilor n cadrul unor grupuri de suport constituite din persoane cu probleme similare.
Educarea i informarea familiilor.

162
Rezultate:
Creterea complianei i aderenei pacientului la tratamentul propus.
Obinerea consimmntului asupra tratamentului, dup o prealabil informare a pacientului i a
familiei acestuia.
3. Combaterea tulburrilor nutriionale
Frecvent, simptomul dominant prin care se manifest tumorile cu aceast localizare este disfagia, ce
poate determina o scdere uneori important a aportului alimentar, i n consecin o degradare a strii generale.
Efectele secundare ale tratamentelor aplicate n aceast sfer (xerostomie, grea, vrsturi) pot agrava deficitele
ponderale.
Conduit terapeutic:
Aprecierea posibilitilor pacientului de a-i asigura un minim de principii alimentare prin evaluarea
gradului de disfagie precum i monitorizarea aportului alimentar.
Evaluarea nutriional general a pacientului prin calcularea indicelui de mas corporal i evaluarea
valorilor serice ale lipidelor, proteinelor totale i albuminei.
n cazul disfagiei complete este necesar instituirea unei ci artificiale de nutriie (gastrostom,
jejunostom, sond nazo-gastric, alimentaie parenteral total).
Evaluarea i combaterea greii, vrsturilor, diareii i xerostomiei. Xerostomia poate interfera i cu alte
activiti (gust, nghiit, vorbit) i poate determina accentuarea cariilor dentare, stomatite i reflux gastro-
esofagian.
Combaterea unor simptome frecvent ntlnite, precum astenia fizic i durerea aprut ca efect secundar al
terapiei sau ca urmare a evoluiei locale sau la distan a tumorii. De asemenea, mucozita este unul dintre
cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cancerelor sferei O.R.L., susceptibil s scad calitatea
vieii pacientului prin durere. Nu trebuie uitat c durerea poate fi bine controlat sau eliminat !
Rezultate:
Meninerea unei nutriii adecvate prin administrarea unor alimente hipercalorice preparate n form
lichid sau semisolid.
Instituirea unor ci artificiale de alimentaie.
Controlul efectelor secundare ale tratamentelor ce interfer cu alimentaia (grea, vrsturi, diaree).
4. ngrijirea pacienilor cu dispnee
Tumorile cervicale sau adenopatiile masive comprim traheea, determinnd dispnee, wheezing i
stridor. Traheostoma determin scurtarea traiectului cilor aeriene superioare i creterea vscozitii mucusului,
ceea ce induce dispnee i tuse.
Conduit terapeutic:
Monitorizarea frecvenei i amplitudinii respiraiilor i identificarea wheezing-ului i stridor-ului.
Efectuarea traheostomiei de urgen n cazul instalrii insuficienei respiratorii acute.
Msuri de facilitare a eliminrilor mucusului:
i. Administrare de mucolitice.
ii. Hidratare corespunztoare.
Umidifierea aerului.
Igiena canulei de traheostom i instruirea pacienilor traheostomizai n ntreinerea acestora.
Se vor ncuraja exerciiile de expectoraie a mucusului, drenajul postural, consumul unei cantiti adecvate
de lichide pentru a preveni dificultile respiratorii prin creterea vscozitii mucusului.
Rezultate:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare.
nsuirea de ctre pacient i familie a informaiilor legate de modul de ntreinere a traheostomei.
Combaterea efectelor clinice i psihologice ale pierderii aparatului fonator.

Planul de educaie i urmrire a pacientului va cuprinde:
- Informaii i susinere pentru combaterea durerii, a simptomelor mai frecvente, ngrijirea
traheostomei, aportul nutriional, ntreinerea eventualului tub de alimentaie, ngrijire
dentar, xerostomiei, suprimarea fumatului i integrarea social.
- Informarea pacientului i familiei despre urmrirea pe termen lung i eventualele urgene care pot
surveni. Se va asista i se va sftui familia n legtur cu ngrijirile la domiciliu i
posibilitile de recuperare.
- Punerea n contact a pacientului cu asistentele psiho-sociale sau cu unele organizaii de sprijin a
bolnavilor cu cancer.



163
Bibliografie
Andrew J.R., Bonnie S. Glisson, Horowitz E.M. et al. Head and neck tumors. n Pazdur R. (ed.) - Cancer
management: a multidisciplinary approach, 8
th
Edition, CMP-Oncology, NY, 2004: 39-86.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Daly-Schweitzer N. Cancers des noises aerodigestives superieurs. n Daly-Schweitzer (ed.) - Cancerologie Clinique,
Masson, Paris, 1998: 215-247.
DeConti R.C. Carcinomas of the head and neck. n Skeel R.T. (ed.): Handbook of Cancer Chemotherapy, 6
th
Edition,
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003:197-230.
Licitra L., Locati L.D., Bossi P. Head and neck cancer. n Educational book of the 29
th
ESMO Congress Vienna,
Ann.Oncol., 2004 vol. 15, Suppl 4: iv 267- iv 273.
Manam R., Al-Sarraf M. Head and neck cancer. n Giaccone G., Schilsky R., Sondel P. (eds.) - Cancer
Chemotherapy and Biological Response Modifiers, Annual 20, Amsterdam, Netherlands, Elsevier Science BV; 2002: 1-16
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 124- 139.
Mendenhall W.M., Riggs C.E., Cassisi J.N. Treatment of head and neck cancers. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer -
principles and practice of oncology, 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 662-732.
Miron L. Cancerele capului i gtului. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologia clinic, Editura Egal, Iai-
Bacu, 2001: 89-178.
Molinari R., Demicheli, Banti A. Neoplasie del distretto cervico-faciale, n Bonadonna G. - Medicina Oncologica,
Settima Edizione, Masson, Milano, 2003: 799-855.
OSullivan B., Irish G., Siu L., Anne Lee Head and neck cancer, n Pollock R.E. (ed.): UICC - Manual of clinical
oncology, 7
th
Edition, Wiley-Liss, NY, 1999: 341-358.
Quan H., Hershock D., Sewell D., Weber S. Cancer of the head and neck. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology,
3
th
Edition, Elsvier Churchill Livingstone, 2004: 1497-1583
Schantz S.P., Harrison L.B., Forastiere A.A. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral
cavity, and oropharynx. n DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology,
6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001: 797-861.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tsottles N.D. Head and neck cancer. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
217-227.
Vermorken J.B. Chemotherapy in head and neck cancer: state-of-the-art. n Cancer Futures, 2004; vol. 3:12-18.
164
CAPITOLUL 15.

CANCERELE BRONHO-PULMONARE

Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezint principala cauz de deces prin neoplazii n numeroase ri
industrializate. CBP este cea mai frecvent malignitate uman, determinnd circa 1/3 din toate decesele prin
cancer i este cea mai frecvent cauz de deces prin cancer la brbai i femei.
Incidena brut a CBP n Uniunea European este de 52,3%ooo iar mortalitatea de 48,7 cazuri la
100.000 cazuri pe an. La brbai ratele de inciden i mortalitate sunt de 79,3%ooo i de 78,3%ooo, iar la femei
de 21,6 i 20,5%ooo, respectiv.
Etiologie
1. Fumatul reprezint cauza principal a 85-90% din CBP; riscul este de 30 ori mai crescut la fumtori, n
relaie cu doza cumulativ de igarete fumate, evaluate n numr de pachete-an fumate. 1 din 7 persoane care
fumeaz mai mult de 2 pachete/zi mor prin CBP. Incidena CBP ncepe s creasc la persoanele care cumuleaz
10 pachete-an fumate. Dup abandonarea fumatului, riscul de CBP scade (dup 15 ani - nivel egal cu al
nefumtorilor, numai la cei care au fumat <20 ani). Unele adenocarcinoame, n special la femei, nu sunt n
relaie cu fumatul.
2. Azbestul cauza major a mezoteliomului pulmonar; expunerea la azbest crete de asemenea riscul de
cancer pulmonar mai ales la fumtori (de 3 ori fa de fumtorii neexpui la azbest).
3. Expunerea la radiaii crete mai ales riscul de CBP microcelular, att la fumtori ct i la nefumtori.
4. Alte substane arsenicul, nichelul, componentele de crom, clorometileter i poluanii din aer.
5. Alte cauze bolile cronice pulmonare, cicatricile pulmonare (post tuberculoz) cresc riscul de CBP.
CBP prezint dou tipuri majore terapeutice: CBP non-microcelulare (non-small cell, CBPNM) (75-
80%) i CBP microcelulare (small cell, n bob de ovz, CBPCM) (20-25%).

I. Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (non-small-cell, CBPNM) reprezint un ansamblu
heterogen format din cel puin 3 tipuri histologice distincte, incluznd carcinomul scuamos (sau epidermoid),
adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari (nedifereniat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate
mpreun deoarece prezint biologie, aspecte clinice i terapie similare.
Examen clinic
O minoritate de pacieni se prezint cu leziune pulmonar asimptomatic. Semnele clinice i simptomele
pot fi mprite n patru categorii determinate de:
creterea tumoral local: tuse, sput, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonit cu febr i tuse
productiv;
extensia regional: disfonie, obstrucie traheal, disfagie, dispnee, parez de frenic, pleurezie, pericardit, sindrom
de compresiune de cav superioar;
diseminarea metastatic: dureri osoase, fracturi patologice, obstrucie traheal, hepatomegalie, icter, deficite
motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale;
sindroamele paraneoplazice: hipercalcemie, hipercoagulabilitate, ginecomastie, dermatomiozit, hipocratism
digital, sindrom Eaton-Lambert.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CBP sunt:
- tuse seac sau productiv (uneori cu striuri sangvinolente), hemoptizie, dispnee, dureri toracice;
- cadru clinic de bronhopneumopatie cu rezoluie lent;
- aspect radiologic caracteristic (opacitate sau atelectazie) cu sau fr pleurezie (adesea hemoragic)
- sindrom Pancoast-Tobias
- sindrom de compresiune de ven cav superioar;
- sindroame paraneoplazice.
Diagnostic
Diagnosticul clinic i imagistic (radiografie toracic, computer tomografie (CT) toracic) trebuie certificat
histologic (de preferat) sau mcar citologic (bronhoscopie)!
Cutarea metastazelor se face numai n funcie de simptomatologia clinic, prin ecografie abdominal
i/sau CT, rezonana magnetic nuclear (IRM), mediastinoscopie pentru clarificarea operabilitii. Scintigrafia
osoas se recomand n prezena durerii osoase, a creterii nivelului calciului seric sau a fosfatazei alcaline.
Determinarea markerilor tumorali AFP, CEA nu este rezonabil, deoarece acetia sunt nespecifici i nu au
valoare diagnostic i n urmrire.

165
Stadializarea CBPNM
Pacienii cu CBPNM trebuie stadializai conform TNM 1997, care a rmas nemodificat n
stadializarea TNM 2002 (ediia VI). Studiile actuale au precizat factorii cu rol prognostic cei mai importani:
- statusul de performan reprezint i un factor de apreciere a capacitii de a primi tratament chimio-
radioterapic
- pierderea ponderal > 10% n ultimele 6 luni naintea diagnosticului este asociat cu prognostic nefavorabil
- prezena simptomelor sistemice
- valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei (Hb) reprezint elemente de prognostic
nefavorabil
- sex: femeile tind s prezinte un prognostic mai bun
- histologie: pacienii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezint un prognostic nefavorabil
fa de pacienii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-alveolare
Principii de tratament
n majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibil numai printr-o rezecie chirurgical complet, dar aceasta
este posibil numai la 15-20% dintre pacieni. Majoritatea pacienilor cu CBPNM sunt diagnosticai n stadii
avansate loco-regional (IIIB) i metastatice (IV). Stadiile localizate (I, II i IIIA) sunt considerate ca operabile i
trebuie tratate cu chirurgie n prim intenie. Procedura chirurgical standard este lobectomia sau bilobectomia
(rezultate echivalente cu pneumectomia); rezecia segmentar prezint un risc substanial de recidiv local.
Radioterapia (RT) toracic, considerat ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate
determin un impact limitat asupra supravieuirii i remisiuni pe termen lung n numai 10% din cazuri.
Chimioterapia (CHT) adjuvant (postoperatorie) este un standard actual numai la pacienii cu stare
general bun, fr alte boli asociate.
CHT paliativ n stadiul metastatic se poate administra numai la pacienii cu un bun status de performan
(OMS 0-1, IK >70%) i la cei ce prezint comprehensiune psiho-social pentru acest tratament .
Pacienii cu status de performan depreciat (IK <60%), cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la
momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, cu o speran de via de 5-7 luni, ce nu poate fi
prelungit prin CHT sau RT; n aceste situaii se recomand tratamentul simptomatic.
.n stadiile local-avansate inoperabile i nerezecabile (stadiul IIIB) dar fr metastaze la distan
(majoritatea pacienilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe baz de Cisplatin (2 pn la 4 cicluri) i
radioterapie cu ameliorare a supravieuirii numai la pacienii cu stare general bun i fr pierdere important
ponderal. Chimioterapia neoadjuvant i radioterapia secvenial sau concomitent, cu chirurgie
subsecvent, au determinat rezultate promitoare.

Tabel 15.1. Strategia terapeutic n funcie de stadiu (NCCN)
























STADIUL I
Chirurgie (+/- RT adjuvant)
RT cu intenie curativ (pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie)
Trialuri clinice:
iCHT adjuvant dup chirurgie
iChemoprevenie n adjuvan
iTerapie fotodinamic endoscopic
STADIUL II
Chirurgie (+/- RT adjuvant)
RT cu intenie curativ (pacienii care nu sunt
candidai pentru chirurgie)
Trialuri clinice:
iCHT neoadjuvant nainte de chirurgie
iCHT adjuvant alte terapii dup chirurgie
iRT dup chirurgie radical
STADIUL III
III A
Boala nerezecabil: RT +/ CHT
RT singur (cazuri selecionate)
Boala rezecabil: Chirurgie +/ RT/CHT
Chirurgie singur (cazuri selecionate)
Trial-uri clinice
iTratament multimodal
III B
Boala nerezecabil: CHT + RT
RT singur (pacienii cu IK redus)
CHT (pacienii cu pleurezie malign)
Boala rezecabil : CHT + RT urmate de rezecie chirurgical extins
Trialuri clinice:
iDiferite tipuri de fracionare a RT
iRadiosensibilizatori
iAnticorpi monoclonali
iTratament multimodal
STADIUL IV
RT paliativ
CHT pe baz de sruri de platin
Chirurgie urmat de CHT +/- RT (tumori rezecabile i
metastaz cerebral unic)
Terapie laser endobronic +/- brahiterapie (leziuni
obstructive)
Trial-uri clinice:
iNoi regimuri CHT
166
Tratamentul simptomatic activ
- n toate stadiile bolii este important combaterea simptomelor secundare terapiilor oncologice (greaa,
vrsturile, anemia) i a altor simptome n relaie cu boala (durerea, dispneea, ataxia i confuzia mental);
- tratamentul antiemetic este esenial i trebuie administrat nainte i dup CHT, n funcie de potenialul
emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazeaz pe medicaia antiserotoninergic de tip
Ondansetron (Zofran

, Osetron

) i Granisetron (Kitril

);
- anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer;
- administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii la nivelul maxim
posibil.
Urmrirea pacienilor
Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu CBPNM prin evaluare radiologic este
controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizic la fiecare 3 luni
n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO).

II. Cancerul bronho-pulmonar microcelular

Cancerul pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) este distinct clinic, biologic i
terapeutic fa de celelalte subtipuri histologice de CBP. Reprezint aproximativ 15-20% din toate formele de
cancere pulmonare. Cancerele pulmonare small cell prezint o istorie natural agresiv, cu o mare capacitate de
diseminare n ganglionii regionali i la distan (metastaze cerebrale, suprarenale, pulmonare, hepatice, cutanate mult
mai frecvente). CBPCM difer de asemenea de CBPNM prin sensibilitatea sa foarte crescut la chimio- i
radioterapie, principiile de tratament ale acestei clase de tumori fiind semnificativ diferite.
Stadializarea
Dei stadializarea TNM este valabil i pentru CBPMC, un alt sistem stadial simplificat este utilizat
frecvent n practica clinic:
stadiu limitat: extensia tumoral limitat numai la aria care poate fi cuprins ntr-un cmp de iradiere toracic
hemitorace ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari homolaterali).
stadiu extins: extensia tumoral controlateral dincolo de limitele stadiului limitat, incluznd ganglionii la
distan i orice alt metastaz (creier, os, mduv osoas etc.)
Tratament
CHT reprezint principala arm terapeutic n toate stadiile de CBPCM. Problema important rmne
aceea c, dei, adesea tumora regreseaz sub CHT, recidiva este foarte frecvent. Astfel, dei tratamentele actuale
obin un rspuns favorabil n 80% din cazuri, mai puin de 10% supravieuiesc dup 2 ani.
Stadiul localizat: asocierea precoce a CHT i RT reprezint standardul actual de practic pentru majoritatea
pacienilor cu CBPCM cu boal limitat la un hemitorace.
Stadiul diseminat: CHT cu Cisplatin-Etoposid (6 cicluri) reprezint standardul actual.
Iradierea cranian profilactic a fost preconizat n formele localizate de boal, aflate n remisiune
complet. pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt nalt
metastazante i la nivelul SNC: 10% din pacieni prezint metastaze cerebrale la debutul bolii i 25% din
pacieni le dezvolt pe parcursul evoluiei.
Urmrire
Nu exist nici o eviden c urmrirea pacienilor asimptomatici cu CBPCM este necesar. Examenele
speciale sunt indicate numai cnd situaia clinic o impune.

Rolul asistentei n ngrijirea pacienilor cu cancer pulmonar

Asistenta medical va fi confruntat cu urmtoarele probleme:
1. Alterri ale schimburilor gazoase datorit pierderii funciei tisulare
Pacienii cu CBP prezint perturbri ale funciei respiratorii prin pierderea de esut pulmonar normal.
Tumorile pulmonare determin compresiunea esuturilor vecine, cu obstrucia cilor aeriene, pleurezie, sindrom
de cav superioar, pneumonie obstructiv, embolism pulmonar, perturbarea sever a difuziunii oxigenului n
esuturi.
Interveniile asistentei vor consta n:
- monitorizarea respiraiei pacientului (dispnee, wheezing, stridor, tuse iritativ frecvent,
hemoptizie, anxietate, dispnee etc.)
- urmrirea simptomelor de infecie pulmonar (tuse productiv, frisoane, febr, transpiraii).
- urmrirea statusului de oxigenare a pacientului (culoare mucoaselor, unghiilor, pulsoximetria,
presiunea gazelor sangvine).
167
- administrarea oxigenului umidifiat pentru scderea saturrii n oxigen (conform prescripiilor),
meninerea fluiditii sputei pentru a putea fi expectorat (hidratare adecvat, fluidifiante bronice,
aerosoli etc.).
- administrarea bronhodilatatoarelor cu spray cu dozator / nebulizator de aerosoli n caz de wheezing
i obstrucie a cilor respiratorii. Se monitorizeaz tahicardia sau hipertensiunea ca indicatori ai
efectelor adverse ale terapiei.
- se va ajuta pacientul pentru a gsi poziia optim n pat pentru a uura respiraia (obinuit
semieznd, cu toracele aplecat nainte).
- administrarea de opioide, anxiolitice i antibiotice, conform prescripiei medicale, pentru a facilita
respiraia.
- pregtirea pacientului pentru toracocentez, asistarea evacurii pleurale cu materialele necesare,
supravegherea pacientului dup evacuarea pleural.
- administrarea CHT / RT conform indicaiilor stricte, combate efectele toxice imediate ale acestora.
- educarea pacientului pentru abandonarea fumatului n timpul tratamentului i ulterior.
- supravegherea pacientului i l ncurajeaz n timpul tratamentului.
Obiective urmrite:
respiraie fr efort
frecven respiratorie de <20/minut
culoare normal a mucoaselor i unghiilor
saturaie n oxigen > 95%
auscultaie pulmonar clar
2. Alterarea funciei cardiace ca urmare a tulburrilor respiratorii
Bolile pulmonare (infecii, toxicitile medicaiei antineoplazice) determin frecvent iritabilitate
cardiac , n particular aritmii atriale. Compresiunea cardiac prin tumor sau pericardit neoplazic compromite
de asemenea funcia cardiac.
Interveniile asistentei medicale n aceste situaii includ:
- va monitoriza funcia cardiace cu ocazia fiecrei vizite
- va ajuta la efectua electrocardiogramei
- va verifica strict balana hidric (aportul i excreia), va supraveghea perfuziile cu sruri.
- va msura frecvena cardiac atunci cnd pacientul este sub tratament cu bronho-dilatatoare (va
ateniona medicul n caz de disritmii)
Obiective urmrite:
meninerea unui frecvenei cardiace i tensiunii arteriale normale
absena edemelor
culoarea normal a tegumentelor i mucoaselor, temperatur normal
3. Durerea asociat tumorii pulmonare sau procedurilor chirurgicale
CBP poate determina durere prin invazia i compresiunea esuturilor nconjurtoare sau prin apariia
metastazelor. Procedurile chirurgicale (ex. simpatectomia chirurgical) pot fi asociate cu durere la locul inciziei.
Controlul durerii se va face conform indicaiilor de la Capitolul 25.
4. Scderea toleranei la efort, astenia, oboseala datorit scderii oxigenrii tisulare i toxicitii
tratamentelor.
Oxigenarea tisular deficitar poate surveni cnd tumorile pulmonare mping sau obstrueaz cile
ventilatorii sau structurile circulatorii. Tratamentele cancerului pot, de asemenea contribui la astenia pacientului.
Interveniile asistentei vor urmri recomandrile de la Capitolul 29.
5. Risc de traumatisme i leziuni cutanate datorit asteniei generale, modificrilor mentale suferite
de pacient, hipercalcemiei care apare n cursul metastazelor osoase, altor complicaii precum: sindromul de
compresiune de cav superioar sau a sindromului paraneoplazic de secreie inadecvat de hormon antidiuretic
(Capitolul 43). Interveniile asistentei medicale sunt prezentate n aceste capitole.
6. Riscul crescut de infecii datorit obstruciei cilor aeriene, leziunilor postradioterapie sau
mielosupresiei indus de chimio- sau radioterapie.
Pacienii care primesc CHT sau RT prezint scderea globulelor albe (leucopenie), care crete riscul
infeciilor. Pe fondul anoxiei, pneumopatiile obstructive sunt complicaii frecvente la pacienii cu CBP.
Interveniile asistentei n aceast problem vor urmri sugestiile din Capitolul 35.
7. Tulburrile de nutriie datorate anorexiei sau greurilor i vrsturilor.
Pacienii cu CBP prezint frecvent anorexie n relaie fie cu evoluia bolii, fie cu tratamentul. Cei care
sunt n curs de tratament prezint frecvent grea i vrsturi, care scad tolerana la alimente. Interveniile pentru
aceste simptome sunt prezentate n Capitolul 28. Obiectivele const n meninerea i ameliorarea strii de
nutriie urmnd sugestiile din Capitolul 44 i eliminarea sau controlul greurilor i vrsturilor (Capitolul 28).
168
8. Cunoaterea efectelor secundare ale terapiilor, diagnosticului i complicaiilor CBP.
Pacienii i familiile acestor nu sunt n general familiarizai cu procedurile diagnostice i modalitile
de tratament ale CBP, iar furnizarea acestor informaii i ajut s fac alegerile adecvate. Ca urmare, asistenta
medical va instrui pacientul i familia despre procedurile diagnostice, procedurile chirurgicale i ngrijirea
postoperatorie prezena tuburilor de dren, poziia optim dup lobectomie/pneumectomie (Capitolul 5) , ca i
posibilele efecte secundare ale CHT sau RT.

Planul de supraveghere a pacientului va cuprinde:
1. va fumiza pacientului i familiei instruciuni detaliate pentru ngrijirea plgii postoperatorii (dac
este cazul) inclusiv semnele i simptomele de infecie.
2. la pacienii care au primit chimio- sau radioterapia trebuie monitorizai i instruii pentru
managementul toxicitilor asociate tratamentului, inclusiv mielosupresia, greurile i vrsturile,
diareea, constipaia, stomatita, esofagita, astenia, dispneea i neuropatiile.
3. nva pacientul i familia s identifice efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei i
chirurgiei precum i msurile cele mai adecvate de autongrijire.
4. va iniia oxigenoterapia la domiciliu, dac estre necesar. Va furniza informaii despre companiile
care asigur mijloace de oxigenoterapie, va instrui pacientul i familia despre msurile de siguran
n utilizarea oxigenoterapiei, n special evitarea fumatului i altor mijloace de combustie cnd
oxigenul este n uz.
5. datorit progresiei rapide a bolii, n special n cancerele bronho-pulmonare microcelulare, se vor
identifica i mobiliza sursele de susinere emoional, psihic, social i financiar pentru pacient.
ngrijirea n instituii specializate n ngrijiri paliative (hospice) este adesea de preferat la pacienii
diagnosticai n stadiul IV de boal. ngrijirile paliative la domiciliu devin din ce n ce mai mult
efectuate de organizaii specializate care accept s preia ngrijirile acestor pacieni.

Bibliografie
Bidoli P., della Cuna R. Neoplasie del pulmone. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 857-889.
Ciuleanu T.E. Carcinoamele bronho-pulmonare. Principii i practic. Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca 2003.
Eberhardt W., Gauler T., Hepp R., Korfee S. The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-small-
cell lung cancer. Educational Book of 29
th
ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 71-iv 80.
Giaconne G. Twenty-five years of treating advanced NSCLC: what have we achieved. Educational Book of 29
th

ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 81-iv 83.
Ginsberg R.J., Vokes E.E., Rosenzweig K. Non-Small Cell Lung Cancer. n DeVita V.T. Jr. (ed.) Cancer:
principles & practice of oncology, 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 925-982.
Horvat T., Dediu M., Trlea A. Cancerul bronho-pulmonar. Ed. Universul, Bucureti 2000.
Macbeth F., Millory R., Steward W., Burnett R. Lung Cancer: A Practical Guide to Management. Harwood
Academic Pub. 1996.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 140-147.
Miron L. Cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. n Bild E., Miron L. (ed.) - Terapia cancerului - ghid
practic. Editura ETP Tehnopres, Iai 2003: 86-94.
Miron L., Mihescu T. Cancerul bronho-pulmonar: aspecte de practic clinic i tratament. EditDan, Iai, 2002
Pass H.I. Lung Cancer: Principle & Practice. 2
nd
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2000.
Payne D., Naruke T. Lung Cancer. n Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-Liss Inc;
1999: 385-404.
Ruckdeschel J.C., Schwartz A.G., Bepler G., Coppage L. et al. Cancer of the lung: NSCLC and SCLC. n Abeloff
M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1649-1744.
Schrump D.S., Altorki N.K., Hensche C.L., Carter D. Non small cell lung cancer. n DeVita, V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
principles & practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 753-769.
Vemmer J. Lung cancer. n Shelton Brenda K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241-
256.


169
CAPITOLUL 16.

CANCERELE DIGESTIVE

Cancerele gastro-intestinale reprezint circa 19% din toate cancerele viscerale i circa 24% din
decesele prin cancer.
Chirurgia rmne cel mai important mijloc terapeutic, dar chimio- i radioterapia fac parte din strategia
terapeutic multimodal.

A. Cancerul esofagian (C.15)

Cancerul esofagian (CE) este o neoplazie cu evoluie fatal n majoritatea cazurilor. Mortalitatea nalt
rivalizeaz cu aceea a cancerului pancreatic i este de circa 4 ori mai crescut fa de cea prin cancere rectale.
Epidemiologia
Cancerele esofagiene prezint o inciden i o mortalitate asemntoare n toate rile Comunitii
Europene, fiind de 2,7 ori mai frecvent i discret cu evoluie mai fatal la brbai fa de femei, confirmnd c
factorul de risc dominant este reprezentat de consumului de alcool i tutun (risc x 2).
Incidena carcinoamelor epidermoide este de 3 ori mai frecvent la rasa alb fa de negri, n timp ce
adenocarcinoamele sunt mai frecvente la vrstele cuprinse ntre 40-50 ani. Boala survine, n general, dup
decada 6-7 de via.
Dovezile actuale pledeaz n favoarea unei asociaii ntre diet i CE, reflectat n existena unor
deosebiri de teritorii geografice. Poate mai mult ca oricare alt cancer, CE este caracterizat printr-o enorm
variaie a incidenei n ntreaga lume: de la 200%ooo femei i 165%ooo brbai n regiunile caspice ale Iranului la
1,2%ooo brbai i 0,2%ooo femei n judeul Cluj. CE survine cu o frecven de 20-30 ori mai mare n China fa
de S.U.A.
n Romnia, incidena CE este de 3,06%ooo (2,51%ooo brbai i 0,57%ooo femei), iar mortalitatea de
3,5%ooo locuitori.
Factorii de risc
Factorii de risc reinui actual sunt consumul cronic de alcool i fumatul.
Infecia cu Human Papiloma Virus (HPV) este asociat cu carcinoamele scuamocelulare.
Elementele de diet implicate n etiologia CE sunt:
- consumul de plante crescute n soluri deficiente n molibden care reduce coninutul n
vitamina C
- nivelele crescute de nitrai n apa de but
- alimentele contaminate cu fungi (Geotrichum candidum, Fusarium spp. i
Aspergillus spp.)
- dieta bogat n proteine i srac n calorii.
Alte condiii patologice au fost de asemenea asociate cu un risc crescut de apariie a CE:
refluxul gastro-esofagian
sindromul Plummer-Vincent
achalazia
esofagul Barett.
Histopatologie
Sediul tumoral cel mai frecvent este treimea inferioar a esofagului (43%, cod C15.2), urmat de
treimea medie (37%, cod C15.1) i cea superioar (cervical) (20%, cod C15.0).
Carcinoamele epidermoide sunt cele mai frecvente (95%) i se localizeaz n 1/3 superioar;
adenocarcinoamele, n cretere ca frecven (5%), se localizeaz aproape exclusiv n 1/3 inferioar.
Dintre tumorile maligne non-epiteliale leiomiosarcomul este cel mai frecvent, mai rare fiind
rabdomiosarcoamele, coriocarcinoamele i mioblastomul.
Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer esofagian sunt:
disfagie progresiv, pierdere ponderal rapid, senzaie de presiune retrosternal, durere iradiat
interscapular n timpul deglutiiei (precoce)
paralizia corzii vocale drepte, paralizia diafragmatic, tuse, regurgitaie (tardiv)
semne radiologice (umplere incomplet, amputaia tranzitului)
semnele endoscopice specifice
Examenul fizic furnizeaz puine date n afara caexiei sau hepatomegaliei.

170
Bilanul tumoral
- esofago-gastro-fibroscopia cu biopsie;
- tranzitul esofagian baritat stenoz neregulat, lacun sau imagine de adiie;
- computer tomografia (CT) toracic extensia peri-esofagian; metastazele pulmonare; adenopatii
aortice, traheo-bronice i n ganglionii paraesofagieni;
- fibroscopia traheo-bronic extensia bronic de vecintate;
- endoscopia cu ultrasunete (EUS) poate completa examenul CT (profunzimea invaziei poate fi
determinat cu mai mare acuratee, depistarea tumorii recidivate se poate face n stadii precoce).
Bilanul ganglionar
- palparea ariile ganglionare cervico-supraclaviculare;
- computer tomografia ganglionii mediastinali;
- ecografia endoscopic esofagian mult mai precis n identificarea ganglionilor paraesofagieni.
Bilanul de extensie la distan
- radiografie toracic
- ecografie hepatic
- scintigrafie osoas
- computer tomografie cerebral n cazul simptomelor neurologice.
Stadializarea clinic i patologic
Cea mai recent clasificare TNM a tumorilor esofagiene utilizat n Europa este aceea a UICC din
1997, n timp ce n S.U.A. este utilizat cea elaborat de AJCC n 1988. Aceste dou stadializri sunt foarte
apropiate. Ediia a 6-a a stadializrii TNM / AJCC - 2002 nu aduce modificri fa de stadializrile precedente.
Evoluie i complicaii
Cancerul esofagian se extinde pe cale limfatic, prin contiguitate sau pe cale hematogen.
Diseminarea limfatic poate fi submucoas sau intramural pe o distan de 5-10 cm de tumora primar
i la ganglionii regionali. Cnd tumora intereseaz poriunea medie a esofagului sunt interesai (2/3 cazuri) i
ganglionii subdiafragmatici. Dac tumora primar afecteaz poriunea terminal a esofagului sunt afectai
ganglionii pericardiali i coronarieni n peste 80% cazuri. n fazele avansate de evoluie, complicaiile mai
frecvente sunt reprezentate de fistulele de perete posterior al traheei sau al bronhiei stngi, mediastinitele,
hemoragiile grave (prin interesarea sau perforarea marilor vase mediastinale).
Prognostic
Cei mai buni factori predictivi sunt:
- prezena invaziei ganglionare (n special a ganglionilor celiaci M1a, depistat prin EUS)
- prezena metastazelor la distan
Tratament
Chirurgia este mijlocul cel mai important n tratamentul cancerului esofagian cu extensie local sau
loco-regional i reprezint cea mai bun ans pentru vindecare, paliaia disfagiei i controlul local al bolii.
Supravieuirea general la 5 ani la pacienii cu intervenii chirurgicale variaz de la 5% la 20%.
Procedurile chirurgicale includ o varietate de rezecii largi a tumorii primare (toate implicnd o lrgime
mai mare de 5 cm a marginilor de rezecie i limfadenectomie regional), precum:
- esofagectomie transtoracic,
- esofagectomie transhiatal,
- esofagectomie toracic total,
- esofagectomie radical n bloc,
- rezecie endoesofagian endotoracic,
- laringo-esofagectomie (pentru cancerul esofagian cervical).
Alte mijloace terapeutice sunt:
- radioterapia, mai puin frecvent chimio-radioterapia;
- tratamentele endoscopice: montarea unei proteze esofagiene, dezobstrucia local prin laser;
- practicare unei gastrostome / jejunostome de alimentaie.
n cancerul esofagian metastatic, tratamentul simptomatic (n primul rnd cel al disfagiei) rmne cea
mai frecvent opiune.
Recidivele esofagiene prezint probleme dificile de paliaie. Opiunile terapeutice n aceste situaii se
bazeaz pe terapiile de susinere i simptomatice. Excepional pot fi utilizate RT sau CHT.
Rezultate
Carcinomul esofagian rmne o neoplazie cu prognostic foarte grav.
Supravieuirea medie nu depete 12 luni, iar la 5 ani mai puin de 10% din pacieni rmn n via. Atunci
cnd tumora este diagnosticat n stadiile iniiale i cnd posibilitatea de rezecie complet este crescut,
supravieuirea la 5 ani crete la 20-25% (aa cum o indic experiena rilor orientale China, Japonia).
171
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers, n Casciato D.A. (ed.): Manual of clinical oncology, 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195.
Bdulescu Fl. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Recomandri pentru tratamentul cancerului
esofagian. Ed. Medical, Bucureti 2002: 131-136
Benson Al.-B III Carcinomas of the gastro-intestinal tract, n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293
Chau I., Cunningham D. Cancer of the oesophagus. n Williams Ch. (ed.): Evidence-based oncology. BMJ Books
2003: 223-242.
Chong G., Cunningham D. Oesophagian cancer: preoperative chemotherapy. n Educational Book of the 29
th
ESMO
Congress 29 October-2 November 2004 Vienna, Ann. Oncol. Vol 15 2004 Suppl 4: iv 87-iv 91.
della Cuna R., Bonadonna G. Carcinoma dell esofago. n Bonadonna G. (ed.): Medicina Oncologica, Settima
edizione, Mason, Milano 2003: 847-954.
Heitmiller F.R., Forastiere A.V. Esophagus. n Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter A.S., Niderhuber J.E. (eds.):
Clinical Oncology, 2
nd
Edition. Churchill Livingstone, New York 2000:1517-1545.
Kleinberg L.R., Forastiere A.A., Heitmiller R. Esophagus. n Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3
rd
Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1787-1818.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Miron L. Cancerul esofagian. n Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului - ghid terapeutic, Ed. Tehnopres, Iai
2003:105-113
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004:241-256.

B. Cancerul gastric (C.16)

Pn n 1988, adenocarcinomul gastric a fost prima cauz de deces prin cancer n lume, numrul
cazurilor nou diagnosticate n 1980 atingnd cifra de 670.000 /an. Dei incidena cancerului gastric (CG) a
sczut n ultimii 60 de ani, numrul indivizilor diagnosticai cu adenocarcinom a regiunii proximale gastrice sau
a jonciunii gastro-esofagiene a crescut semnificativ n ultimii 15 ani. n Japonia, Europa de Est i America de
Sud, n special n Chile i Costa Rica, incidena cancerului gastric este epidemic. n Japonia, incidena CG este
cea mai ridicat (100/%ooo) i reprezint prima cauz de deces prin cancer.
Supravieuirea la 5 ani este redus la 5-15%. Riscul de recidiv loco-regional sau la distan, chiar
dup gastrectomia curativ, este mai mare de 80%. Circa 20% din pacieni se prezint cu boal rezecabil.
Epidemiologie
Cancerul gastric apare mai frecvent la brbai, raport B/F= 1,7-2/1 (de la 4% la sexul feminin n
Danemarca, la 18% la sexul masculin n Portugalia). Oricum, odat diagnosticat cancerul, mortalitatea este
aproximativ identic pentru cele dou sexe.
Etiologie i factori de risc
n funcie de factorii de risc i histologie au fost identificate dou tipuri de cancer gastric:
- tipul difuz de cancer gastric este asociat cu factorii ereditari, localizare proximal, fr relaie zonele cu
metaplazia intestinal sau displazie
- tipul intestinal de cancer gastric este localizat mai distal, apare la pacienii mai tineri, este frecvent
endemic, asociat cu modificri inflamatorii induse de infecia cu Helicobacter pylori.
Principalii factori asociai cu risc crescut de cancer gastric sunt:
1. nutriionali:
- consumul sczut de grsimi i proteine
- consum de varz
- consumul de carne sau pete srat
- consumul crescut de nitrai. ex: ap de fntn, bogat n nitrai prin descompunerea organismelor n
sol
- dieta srac n vitaminele A i C
- dieta bogat n hidrocarbonate
2. factori de mediu:
- preparare insuficient a mncrii. (exemplu: consumul de alimente conservate prin afumare)
- lipsa refrigerrii
- diet srac hidric
- profesie: industria cauciucului, mine de crbuni
- fumatul
- alcoolul nu a demonstrat o relaie cauzal cu apariia cancerului gastric
172
3. factori sociali:
- condiie socio-economic precar
4. factori iatrogeni:
- intervenii chirurgicale anterioare pe stomac, n special pentru ulcer gastric (valabil doar n cazul
cancerelor aprute la intervale >5 ani de la intervenia operatorie, pentru a nu se confunda cu recidiva
local a unui cancer nerecunoscut intraoperator). Tipul interveniei nu influeneaz riscul relativ.
- incidena crescut a Helicobacter pylori izolat de la indivizi asimptomatici sau simptomatici cu
gastrit indic un posibil rol n iniierea injuriei mucoase i dezvoltarea ulterioar a unei gastrite
cronice atrofice. Infecia cu H. pylori este detectat n 90% din neoplaziile de tip intestinal i n 32%
din leziunile de tip difuz, n special n regiunea gastric distal; este asociat i cu limfomul gastric.
- utilizarea cronic a antagonitilor receptorului H2 determin n timp supresia secreiei acide gastrice
i predispoziia mucoasei spre degenerescena malign (consum de cel puin 5 ani nainte de apariia
cancerului). Rolul acestora n cancerogenez este controversat.
5. leziuni premaligne:
- displazia mucoasei (3 grade)
- polipii hiperplazici (> 75% din polipii gastrici)
- gastrita cronic atrofic
- anemia pernicioas
- indivizi cu grup sangvin AII (cancer gastric predominant de tip infiltrativ, mai rar exofitic)
- metaplazia intestinal (leziune premalign obinuit n localizrile cancerului gastric; apare pe
80% din piesele de rezecie n Japonia)
6. factori genetici:
- anomalii ale genei p53, observate n > 60% din cancerele gastrice
- alterarea genei APC n >50% din adenocarcinoamele bine difereniate
- amplificarea oncogenei c-met n cancerul gastric avansat
Histologie
Adenocarcinom 8140/3 Adenocarcinomul intestinal 8144/3
Adenocarcinomul difuz 8145/3 Adenocarcinomul tubular 8211/3
Adenocarcinomul papilar 8263/3 Adenocarcinomul mucinos 8480/3
Carcinomul nedifereniat 8020/3 Carcinomul adenoscuamos 8560/3
Carcinomul cu celule n inel cu pecete 8020/3
Diagnostic
Elementele sugestive pentru cancerul gastric sunt:
semne clinice diverse i nespecifice: dureri minime (jen, disconfort) epigastrice i/sau intestinale,
pierdere ponderal, anorexie, vrsturi, eructaii, hematemez, senzaia de plenitudine epigastric precoce
semne fizice mas tumoral palpabil, adenopatie supraclavicular stng, noduli subcutanai
periombilicali, hepatomegalie (semne obiective pentru un stadiu foarte avansat)
semne radiologice pierderea mobilitii peretelui gastric, defecte de umplere (imagini lacunare), alterri
ale mucoasei cu imagine de ulceraie i zon extins de rigiditate a peretelui gastric
semne gastro-fibroscopice prezena unei tumori de diferite aspecte (vegetant, ulcerat, linit plastic)
alte semne hemoragie ocult n materiile fecale, anemie hipocrom hiposideremic, achantosis nigricans
i/sau dermatomiozit.
Stadializare
Stadializarea clinic i patologic TNM i gruparea pe stadii a carcinomului gastric utilizate actual n
practica clinic sunt cele sugerate de Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) n 2002 (ediia a 6-a).
Prognostic
Prognosticul cancerului gastric rmne nefavorabil n ciuda eforturilor actuale de ameliorare
diagnostic i terapeutic: media de supravieuire la 5 ani nu depete 13%. Cel mai important element
prognostic este diagnosticul precoce al bolii. Factori asociai cu prognostic nefavorabil sunt:
- vrsta avansat
- localizarea proximal
- pierderea ponderal >10%
- aspectul de linnitus plastica
- grad de difereniere sczut sau tumor nedifereniat
- > 4 ganglioni regionali invadai
- tumori aneuploide (diagnosticate prin citometrie de flux)
Analiza multifactorial relev infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei) i prezena
metastazelor ganglionare ca fiind cei mai semnificativi factori prognostici.
173
Tratament
Exereza chirurgical este elementul terapeutic major. Gastrectomia poate fi total sau parial. n
cancerele gastrice rezecabile se va interveni chirurgical fr tratament neoadjuvant.
n termenii strategiei terapeutice sunt trei modaliti de abord n funcie de prezentarea bolii:
a. boala local avansat, n care chirurgia este opiunea principal, cu posibiliti de utilizare a RT i
CHT ca tratamente adjuvante discutabile
b. boala local avansat nerezecabil, unde RT/CHT pot ameliora supravieuirea numai la un numr
redus de cazuri; tratamentul paliativ este cea mai frecvent opiune.
c. boala diseminat, n care terapia este exclusiv paliativ i simptomatic; la pacienii cu stare
general bun se poate propune o CHT paliativ care va fi continuat n funcie de rspunsul tumoral i
beneficiul clinic.
Cancerele gastrice sunt chimiosensibile, dar eficacitatea CHT este demonstrat mai clar doar n boala
metastatic/inextirpabil: ncetinete apariia simptomelor, amelioreaz calitatea vieii, dar beneficiul de
supravieuire rmne redus (prelungire cu circa 6 luni).
n situaia adjuvant (postoperatorie), CHT nu a demonstrat eficacitate. Principalele protocoale
chimioterapeutice a cancerelor gastrice se bazeaz pe asociaiile de 5-FU i Cisplatin cu sau fr Epirubicin,
Etoposid, Metotrexat.
Ratele de rspuns tumoral global variaz de la 30% la 50%.
Rezultate
Rezultatele terapeutice actuale n cancerul gastric rmn nesatisfctoare. Supravieuirea la 5 ani n
absena invaziei seroasei gastrice variaz ntre 33-67% dar scade la valori de 15-20% cnd este invadat
mucoasa. Prezena metastazelor ganglionare (N+) reduce supravieuirea de la 35-40% (cnd stadiul este N0) la
10-15% (N1).
Se sper obinerea unei ameliorri a rezultatelor prin utilizarea noilor citostatice, a CHT neoadjuvante,
a celei postoperatorii n formele rezecabile, a factorilor de cretere hematopoietici n formele metastatice, i prin
posibilitatea utilizrii RT externe.

Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195.
Bdulescu Fl. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Recomandri pentru tratamentul cancerului
gastric. Ed. Medical, Bucureti 2002: 137-141.
Bonin S.R., Roderich E., Schwartz R.E. Gastric cancer. n Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: a multidisciplinary
approach, 7
th
Edition, CMP, New York 2004:259-271.
Bugat R. The treatment of gastric cancer. State of the art and new drugs. n Proceeding Book of 15
th
International
Congress on anti-cancer treatment (IACT), Paris, 2004: 22-23
della Cuna R., Bonadonna G. Neoplasie dell aparato dirigente. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica.
Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 954-969.
Gunderson L.L., Donohue J.H., Alberts S.R. Cancer of the stomach. n: Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1819-1862.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 160-168..
Miron L. Cancerul gastric. n Bild E., Miron L. (ed.): Terapia cancerului - ghid practic, Editura Tehnopres, Iai
2003: 125-130.
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, June 2004. www.nccn.org
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.
Ungureanu G., Miron L. Cancerul gastric i duodenal. n Ungureanu G., Covic Maria (eds.) -
Terapeutica medical, Ed. Polirom, Iai 2000: 251-260


C. Cancerele colo-rectale (C18-C20)

Cancerele colo-rectale (CCR) reprezint a doua cauz de mortalitate prin cancer, n fiecare an
nregistrndu-se n S.U.A. i Europa circa 1 milion de cazuri noi i 500.000 decese (n 2000), ceea ce
corespunde la 10-15% din toate neoplaziile diagnosticate. Incidena brut n Uniunea European este de 53, iar
mortalitatea de 30 cazuri la 100.000 locuitori. Prevalena mondial a acestui cancer depete 3,5 milioane CCR
anual, cu un numr de decese de circa 400.000 pe an.

174
Factorii de risc
Dieta s-a observat creterea riscului de CCR cnd coninutul n fibre vegetale era sczut n diet
(Burkitt, 1971); consumul crescut de grsimi, glucide rafinate este asociat cu riscul crescut de CCR. Aceste date
sunt confirmate i de experimentele pe animale, ce au artat c:
a) CCR induse chimic sunt n cretere odat cu ingestia de grsimi saturate i nesaturate;
b) dietele cu coninut nalt de grsimi cresc excreia biliar de grsimi;
c) concentraii crescute de acizi biliari au fost evideniate n materiile fecale ale populaiilor cu rate nalte de
CCR;
d) la animale acizii biliari acioneaz ca promotori tumorali;
e) efectele proliferante sunt n cretere dup modificarea intestinului.
Polipii relaia dintre polipi i cancer este binecunoscut; polipii adenomatoi sunt cei cu potenial
malign. Polipii colo-rectali de mici dimensiuni (< 1 cm) nu sunt asociai cu creterea incidenei CCR; cei > 1cm
sunt asociai cu incidene crescute de 4-7 ori pentru polipoza multipl. Sindroamele polipozice familiale
(sindromul Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) sunt asociate cu risc foarte crescut de CCR.
Bolile inflamatorii intestinale 1% din pacienii cu CCR prezint un istoric de colit cronic
ulcerativ. Riscul crete odat cu vrsta: 3% la 15 ani de la debutul colitei, 5% la 20 ani i 9% la 25 ani; riscul
cumulativ este de 2% la 10 ani, de 8% la 20 ani i de 18% la 30 ani. Boala Crohn crete riscul de CCR de 1,5-2
ori.
Factorul genetic 15% din toate CCR survin la pacienii cu istoric familial de CCR la rudele de grad I.
Sindroamele polipozice familiale reprezint o asociaie de boli ereditare asociate cu prezena polipilor
adenomatoi i riscul crescut de cancer colo-rectal. Acestea includ sindromul familial de polipoz
adenomatoas (FAP), cancerele ereditare non-polipozice (HNPCC) i sindromul adenoamelor plate (FAS flat-
adenoma syndrome). Sindromul LYNCH II este un sindrom ereditar autosomal dominant (cu penetran
familial de 90%) caracterizat prin multiple carcinoame colonice i extradigestive (sn, ovar, uter, pancreas,
stomac). Sindromul LYNCH I cuprinde cancerele colice non-polipozice, sincrone i metacrone ce survin la tineri
(vrste mai mici de 50 ani) la cel puin trei subieci din aceeai familie, minim dou generaii succesive.
Fumatul crete riscul relativ de CCR dup 20 de ani la brbai i femei. Fumatul pe o perioad mai
mare de 20 ani a fost asociat cu o cretere a riscului relativ de adenoame de dimensiuni mari. S-a apreciat c, n
S.U.A., 5000-7000 de decese prin CCR pot fi atribuite fumatului.
Inhibiia direct i pe calea inactivrii ireversibile a ciclooxigenazei de ctre medicaia
antiinflamatorie nesteroidian i dup consumul de aspirin a fost implicat n scderea riscului de CCR la cei
cu FAP.
Ali factori - istoricul personal/familial de neoplazie (sn, endometru, ovar) cresc riscul de a dezvolta
CCR. Expunerea la azbest i infeciile virale cu papiloma virusuri sunt implicate n apariia CCR.
Histologie
Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom. Alte forme sunt carcinomul cu celule n inel cu
pecete, carcinomul mucinos etc.
Diagnostic clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul clinic de CCR sunt:
pentru colonul drept: durere abdominal, melen, mas abdominal palpabil;
pentru colonul stng: tulburri de tranzit, constipaie, dureri, modificri ale calibrului materiilor fecale;
pentru rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectal palpabil.
Pacienii n stadii avansate de CCR pot prezenta pierdere ponderal, hepatomegalie, icter, anemie.
Examenul fizic include obligatoriu: - tueul rectal
- aprecierea strii generale
- evaluarea prezenei adenopatiilor periferice
- evaluarea hepatomegaliei
Diagnostic paraclinic
- Evaluarea general include: bilan hematologic, biochimic (creatinin, uree, proteine totale, teste hepatice),
radiografie toracic.
- Rectoscopia i colonoscopia permit vizualizarea tumorii, biopsierea sa i examenul histologic, precum i
cutarea unei a doua leziuni (polip).
- Clisma baritat este evocatoare n prezena unei lacune neregulate, ulceraii, stenoze. Examenul n dublu
contrast este important pentru diagnosticul leziunilor mici i al polipilor.
- Examenul computer tomografic cu substan de contrast al pelvisului i abdomenului identific prezena
metastazelor hepatice sau intraperitoneale i evaluarea nivelului de penetraie a peretelui colic.
175
- Ecografia endoscopic permite evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, n special rectale. n cancerele
rectale combinaia dintre tueul rectal i ecografia endorectal poate preciza indicaia de operabilitate i defini
grupul de pacieni ce va beneficia de chimio-radioterapie preoperatorie.
- Markerii tumorali au un rol diagnostic redus, dar o valoare crescut n monitorizarea recidivei. Antigenul
carcinoembrionic (ACE) este cel mai cunoscut marker pentru monitorizarea evoluiei CCR i pentru detecia
precoce a recidivei locale i a metastazelor hepatice, dar este prea puin sensibil i nespecific pentru a fi utilizat
n depistarea precoce. Creterea valorilor serice ale ACE este corelat cu diferenierea histologic, stadiul i
afeciunea visceral. Ali markeri precum CA19-9 i TAG-72 sunt utilizai pentru a completa CEA.
Stadializare
Se recomand utilizarea cu prioritate n stadializare a sistemului TNM (AJCC/UICC) 2002, care nu
difer substanial de clasificarea precedent (1997).
Tratament
Chirurgia este modalitatea terapeutic principal n CCR. adicalitatea interveniei chirurgicale
presupune exereza larg a segmentului intestinal afectat tumoral i a segmentului de drenaj limfatic.
CHT adjuvant este recomandat pentru stadiile T2-4,N1-2,M0 (stadiul III, Dukes C), unde reduce
rata de recidiv (63% vs. 58%), amelioreaz supravieuirea absolut cu 10-15%, cu un beneficiu net de 8%. Nu
este validat pentru stadiul II, Dukes B (fr invazie ganglionar regional - N0), putnd fi rezonabil oferit
pacienilor cu caracteristici de risc crescut precum: obstrucia intestinal, perforaia peretelui intestinal, aderen
tumoral (factori bine stabilii), tumori puin difereniate, cu invazie venoas/limfatic/perineural, cu valori
crescute preoperator ale AFP (factori mai puin ceri). Tratamentul standard actual const din 6 cicluri de 5-FU
(425mg/m) + Acid folinic (Leucovorin

), doz redus (20mg/m) zilele 1-5, la 4 sptmni interval.


Tratamentul formelor avansate de cancere colo-rectale
Chirurgia trebuie considerat pentru metastazele unice limitate la ficat sau pulmonare
Prima linie de CHT paliativ trebuie administrat precoce i se bazeaz pe 5-FU n diferite asociaii i
scheme. CHT de linia a II-a (Oxaliplatin sau Irinotecan) trebuie considerat pentru pacieni selectai, care
menin un status bun de performan. CHT loco-regional va fi considerat numai pentru metastazele hepatice.
Urmrire (recomandri ESMO 2002)
n CCR tratate curativ:
Urmrirea servete pentru a identifica pacienii pentru terapia de salvare / paliativ i pentru a preveni al
doilea cancer colo-rectal;
Anamneza i rectosigmoidoscopia (cu endosonografie dac este disponibil) la fiecare 6 luni, timp de 2 ani
pentru pacienii cu cancere sigmoidiene distale;
Anamneza i ecografia hepatic la fiecare 3 ani;
Istoric i colonoscopie cu rezecia eventualilor polipi la fiecare 5 ani;
Examenul clinic, de laborator i explorrile radiologice nu prezint un beneficiu probat i trebuie limitate la
pacienii cu simptome de suspiciune;
Colonoscopia este practicat curent anual n primii 2 ani i apoi la fiecare 3 ani, dac nu a fost diagnosticat
n prealabil o adenomatoz familial sau dac pacientul nu prezint un risc genetic crescut.
n CCR avansate:
Nu exist nici o eviden c supravegherea regulat dup tratamentul paliativ amelioreaz rezultatele n
cancerele colo-rectale avansate; sunt recomandate vizitele medicale conduse n funcie de simptome.
Examinrile imagistice sau de laborator trebuie limitate la pacienii cu simptome sugestive de recidiv la
cele necesare pentru a ghida terapia paliativ ulterioar.
Asistenta medical va educa pacientul despre semnele i simptomele care pot fi semne de complicaii
i/ sau boal progresiv:
- pierderea ponderal, astenia
- sngerarea rectal
- durerea abdominal/ distensia abdominal
- modificrile tranzitului intestinal
- modificrile respiratorii ( dispneea) n relaie cu ascita, metastazele pleurale sau pleurezie.

Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology, 5
th

Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 195-201.
European Society of Medical Oncology Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of
colo-rectal cancer. Ann. Oncol. 2003; 14, 7: 1006-1008.
Kohne C.H., Folprecht Current perspectives in the treatment of metastatic colorectal cancer, n: Educational Book
29
th
ESMO Congress 2004. Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv43-53.
176
Miron L. Tratamentul sistemic al cancerelor colo-rectale. Standardele actuale i perspective. n Revista Medico-
Chirurgical, Iai, octombrie-decembrie 2003 vol 107 Nr.4: 752 75.
Niederhuber J.E., Cole C.E., Grochou L. Colon Cancer. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1977-1942.
Riethmuller G., Holtz E., Schlimok G. et al. Monoclonal antibody therapy for resected Dukes colorectal cancer:
Seven-year outcome of a multicenter randomised trial. J. Clin. Oncol. 1998; 18: 1788-1794.
Skibber J.M., Minsky B.D., Hohh P.M. Cancer of the colon and of the rectum. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
principles and practice of oncology. 6
th
Edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2001, 1216-1319.
Taal B.G., Van Tinteren H., Zoetmulder F.A. Adjuvant 5-FU plus levamisole in colonic or rectal cancer: Improven
survival in stage II and III. Br. J. Cancer 2001; 85:1437- 1443.
Tabernero J., Salazar R., Casado E. Targeted therapy in advanced colon cancer: the role of new therapies, n:
Educational Book of 29
th
ESMO Congress 2004 Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv55-iv62.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 1180-194.
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.


D. Cancerul hepatic (C.22)

Cancerul hepatic (CH) reprezint una din cele mai frecvente neoplazii din lume, cu o inciden anual
de aproximativ un milion de cazuri noi pe an, i totodat una dintre cele mai letale neoplazii, cu un indice de
mortalitate de 94%. Rata mortalitii prezint o important variabilitate geografic: sczut (1,9%ooo) n S.U.A.,
intermediar (1,5-20%ooo) n Austria i Africa de Sud i nalt (23,1-150%ooo) n Orient (China i Coreea).
Factorii de risc
- ciroza datorat infeciei cronice cu virusul hepatitei B/C sau cea indus de alcool (inciden 5% /an)
- intoxicaia cu aflatoxin (toxin produs de Aspergillus flavus)
- fumatul de igarete, consumul de alcool
- diabetul, tratamentul cu insulin.
Histologie
Carcinomul hepatocelular 8170/3 Colangiocarcinomul 8160/3
Ambele 8180/3 Hepatoblastomul 8970/3
Hepatocarcinomul fibrolamelar 8173

Stadializare
Sistemul de stadializare TNM a fost criticat deoarece nu evalueaz boala hepatic de baz, care este
evident un factor major prognostic. n acest scop, la stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a
tumorilor hepatice i a cilor biliare intrahepatice se poate aduga clasificarea Child-Pugh.
Diagnostic
Nu exist simptome specifice; diagnosticul este precizat fie n stadiile avansate, fie fortuit, n cursul
unui examen ecografic sau din alte motive. Apariia multicentric i metastazele intrahepatice sunt tipice;
metastazele extrahepatice sunt foarte rare n CH, metastazele osoase sunt mai frecvente n colangiocarcinom.
Elementele sugestive de diagnostic pentru cancerele hepatice sunt:
clinic: durere abdominal, localizat la nivelul hipocondrului drept i epigastrului, hepatomegalie; n fazele
avansate: tumor epigastric palpabil i icter
biologic: nivele crescute de alfa-fetoprotein (AFP), creterea transaminazelor, fosfatazei alcaline i -
glutamil-transpeptidazei (GT), hiperbilirubinemie.
imagistic: aspecte caracteristice de scintigrafie hepatic, imagini ecografice, tomografice (CT) i n
rezonan magnetic (IRM) caracteristice
Tratament
Chirurgia reprezint tratamentul de elecie la pacienii cu hepatocarcinom localizat, la pacientul
asimptomatic cu funcie hepatic conservat, dar numai o minoritate dintre pacieni sunt candidai. Cele mai
bune rezultate se obin n stadiile I i II de boal, la care pot fi obinute margini de rezecie chirurgical de cel
puin 2 cm n parenchimul hepatic normal. Tumorile mari pot fi extirpate prin hemihepatectomie ntins, riscul
fiind reprezentat de metastazele mici n esutul hepatic. Reinterveniile pot fi de asemenea utile. Sunt descrise
supravieuiri pe termen lung de 25-50% ale pacienilor ce au suferit rezecie curativ potenial.
Pacienii trebuie s prezinte rezerv hepatic adecvat (definit prin nivel de bilirubin < 2,0mg/dl,
albumin seric de circa 3,5g/dl, absena ascitei, lipsa disfunciilor neurologice i status excelent nutriional).

177
Transplantul hepatic este indicat n stadiile iniiale (T1-T2), cu 1 nodul < 5cm sau > 3 noduli, dar >
3cm, mai ales la pacienii cu ciroz moderat, dar este limitat de numrul mic de donatori de organe. n stadiile
T3-T4 aceast procedur prezint restricii importante; supravieuirea poate atinge 70% la 5 ani, cu < 15%
recidive.
Proceduri loco-regionale:
Chemoembolizarea preoperatorie poate influena pozitiv procedura chirurgical (scade riscul de
hemoragie) i rata de supravieuire.
Embolizarea arterei hepatice s-a dezvoltat ca o alternativ la ligatura arterial.
Injectarea percutan intratumoral cu etanol 95% sub control ecografic determin o asociere de efecte
distructive (deshidratare celular i necroz de coagulare). Aceast intervenie este indicat la pacienii cu un
numr sczut de leziuni, fiecare cu un diametru < 3cm, dei chiar i leziunile mai mari pot fi tratate prin injectri
repetate.
Alte modaliti de tratament paliativ const n: RT intraoperatorie, distrucia tumoral prin hipertermie cu
laser, RT interstiial, coagularea cu microunde.
Radioterapia
Carcinoamele hepatocelulare localizate sunt responsive la RT extern cu doze mari eliberate pe volume
de iradiere precis calculate. Tolerana esutului hepatic la radiaie este un factor limitant al aplicrii RT.
Iradierea ntregului ficat cu doze mai mari de 25Gy duce la apariia hepatitei postiradiere.
Chimioterapia sistemic
Cancerul hepatic nu este n totalitate chimiorezistent, dar abordarea chimioterapic optim rmne
necunoscut. Ratele de rspuns sunt de numai 20% i nu influeneaz supravieuirea median (3-6 luni).
Doxorubicina (Adriamicina) este cel mai frecvent citostatic utilizat, determinnd rate de rspuns de 15-20%, cu
o supravieuire median de 4 luni. Ali ageni activi: 5-FU, Epirubicina, Cisplatin, Mitomicin C. Asociaiile de
CHT cresc rspunsurile pn la 20-30%, dar fr un beneficiu cert asupra supravieuirii. n general, acesta ar
putea fi obinut la pacienii cu un bun status de performan, funcie hepatic satisfctoare, nivel de bilirubin
normal, absena trombozei venoase portale i vrst < 60 ani.
Chimioterapia regional
Administrarea regional pare a avea un efect att n tumorile primare ct i n cele secundare.
Principalele citostatice cu rate apreciabile de rspuns la administrarea regional sunt Doxorubicina, Cisplatinul,
Mitomicin C. Administrarea se realizeaz n bolus. Chimioterapia regional poate fi asociat unei tehnici de
embolizare arterial hepatic sau cu ligatur arterial. Ratele de rspuns sunt semnificative, dar apar i efecte
secundare mai severe: febr (95%), durere abdominal (60%), anorexie (>60%). Mai mult de 20% din pacieni
remarc creterea ascitei sau o cretere tranzitorie a transaminazelor. Alte complicaii relativ frecvente sunt
spasmul arterei cistice i colecistita.
Hormonoterapia
Iniial s-a considerat c Tamoxifen (40 mg/zi) ar ameliora supravieuirea pacienilor cu CH avansate,
dar studiile recente nu au demonstrat un efect pozitiv. Tumorile hepatice mari sunt receptor estrogen-negative,
iar hormonoterapia nu influeneaz supravieuirea median (16 vs. 15 luni).
Tratamentul paliativ
Tratamentul paliativ trebuie luat n considerare la mai mult de 50% din pacienii cu CH. n absena
posibilitii de vindecare, scopul tratamentului CH este ameliorarea supravieuirii i calitii vieii.

Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232.
Bruix J.B., Lovet M.J. Is there an optimal loco-regional therapy for hepato-celular carcinoma?, American Society of
Clinical Oncology Educational Book, 2002: 316-320.
Fong Y., Kemeny N., Lawrence T.S. Cancer of the liver and biliary tree. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles
and practice of oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1162-1187.
Hegate U., Grem J. Primary cancers of the liver. n Abraham J., Allegra C.J. (ed.) - Bethesda Handbook of Clinical
Oncology. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:87- 93.
Johnson P.J. Is there a role for sistemic therapy in hepatocellular carcinoma and if so, can we assess responses?,
American Society of Clinical Oncology Educational Book, 2002: 310-315.
Ruff P. Therapeutic options in hepatocellular carcinoma. Am. J. Cancer 2004, 3(2): 119-131.
Weber S., OReilly M.O., Abou-Alfa G.K. Liver and bile duct cancer. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
rd

Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1981-2015.



178
E. Cancerul pancreasului exocrin (C.25)

Cancerul pancreasului exocrin (CP) este o problem major a oncologiei, cu 28.200 decese anual n
USA i 50.000 decese pe an n Europa. CP este una din neoplaziile la care incidena este egal cu mortalitatea:
5% din toate decesele cauzate de cancer (locul 5 dup cancerul pulmonar, colo-rectal, mamar i prostatic).
Reprezint 2% din cancerele nou diagnosticate.
Histologie
Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinomul (90%) cu origine ductal, n general slab
difereniat; foarte rar se ntlnesc carcinoame epidermoide (pentru care diseminarea metastatic pulmonar este
tipic), extrem de rar este ntlnit chistadenocarcinomul mucinos (care este mai frecvent la sexul feminin, fiind
o tumor cu cretere lent ce se dezvolt preferenial la nivelul corpului i cozii pancreasului).
Diagnostic clinic
n fazele precoce nu exist simptome clinice. Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer
pancreatic avansat sunt:
durerea abdominal cu localizare mezogastric
icter obstructiv progresiv, coexistnd cu dilatarea cilor biliare extrahepatice i hepatomegalie
scdere accentuat ponderal
semne imagistice tipice
Examene diagnostice
Examenul prin tomografia computerizat (CT) - realizeaz o investigaie de nalt definiie a tumorii i
a structurilor nconjurtoare (poate detecta tumori cu dimensiuni de 1-2 cm, cu o sensibilitate de 95%). CT
spiral realizeaz cea mai bun investigare a invaziei tumorale vasculare.
Ecografia - limita rezoluiei ecografice pentru carcinoamele pancreatice este de 1-1,5 cm. O formaiune
tumoral cefalic poate fi detectat i prin semne indirecte, cum ar fi dilatarea canalului hepatic comun.
Sensibilitatea ecografiei n diagnosticul cancerului de pancreas este de aproximativ 70%. Ecografia endoscopic
prezint o acuratee diagnostic superioar, realiznd i o evaluare mai bun a gradului de invazie a venei porte.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) - poate evidenia strictura malign a
canalului biliar. Cu ocazia explorrii se poate plasa un stent (protez) pentru protecia mpotriva colangitei, sau
la pacienii chimioradiotratai cu nivele crescute de bilirubin.
Angiografia - este indicat naintea reinterveniilor chirurgicale pentru identificarea variaiilor
anatomice ale arterei hepatice sau n aprecierea posibilitilor de disecie a venei porte.
Laparoscopia - este util pentru stadializare i formularea planului de tratament. Aproximativ 25% din
pacienii despre care se crede c ar avea tumori rezecabile sunt descoperii la laparoscopie cu boala extins
intraabdominal. Rata laparoscopiilor fals negative este < 10%. Principala sa indicaie sunt pacienii cu cancer
pancreatic descoperit radiologic la care investigaia CT nu poate aprecia extensia bolii.
Stadializare
Stadializrile AJCC i TNM sunt greu de aplicat, necorelate cu tratamentul sau prognosticul.
Adenopatiile regionale nu pot fi determinate fr laparotomie exploratorie, iar pTNM doar n cazul pacienilor
care au suferit o pancreato-duodenectomie. La toi ceilali este posibil numai stadializarea clinic bazat pe
investigaiile imagistice.
Prognostic
Factorii prognostici semnificativi sunt:
- volumul tumoral
- gradul de difereniere
- marginile piesei de rezecie
- coninutul ADN tumoral
Tratament
Rezecia chirurgical reprezint tratamentul de elecie la pacienii cu tumori suspecte. Procentul de
rezecabilitate cu intenie curativ este de 5-33%, i chiar mai mare n cazul interveniilor mai agresive sau a
determinrii preoperatorii atente a rezecabilitii (intervenia chirurgical aduce un beneficiu de supravieuire
doar pacienilor cu boala localizat sau dac marginile piesei de rezecie sunt gsite negative la examenul
microscopic). Pancreato-duodenectomia extins (operaia efectuat pentru adenocarcinomul localizat la nivelul
capului pancreasului - Whipple, 1935), se realizeaz n doi timpi (este posibil realizarea operaiei i ntr-un
singur timp): timpul I ntreruperea circuitelor fiziologice ale bilei i alimentelor prin plastie biliar i
gastrojejunostomie, i timpul II (la 3 sptmni distan) rezecia duodenului i a capului pancreasului, cu
implantarea bontului pancreatic n jejun prin pancreato-jejunostomie. Mortalitatea perioperatorie a sczut astzi
de la 30% la 2%.
Pentru a crete intervalul liber de boal, chirurgia se efectueaz ca parte a tratamentului multimodal.
179
Chirurgia paliativ se adreseaz pacienilor icterici, cu ocluzie gastric, cu dureri intense, cu boal
nerezecabil sau metastatic, la care supravieuirea medie este de 4-10 luni n funcie de extensie.
1. Obstrucia cii biliare: intervenia poate fi diferit n funcie de indicele de performan al bolnavului:
a. by-pass biliar - la pacienii cu un indice de performan foarte bun, la care intraoperator se descoper ca
tumora este nerezecabil. Mortalitatea i morbiditatea perioperatorie sunt mari, dar are avantajul unei durate mai
mari a decompresiunii biliare obinute.
b. dilataia cu stent - la pacienii cu indice de performan sczut, n boala local avansat sau chiar n
prezena metastazelor microscopice care ar permite o supravieuire mai lung. Morbiditatea i mortalitatea sunt
mici, spitalizarea este foarte scurt, dar o complicaie frecvent este recidiva ocluziei. Rezultatul depinde de
calitatea pereilor canalului biliar (absena fibrozei). n cazul eecului plasrii stent-ului se poate proceda la o
colecisto-jejunostomie laparoscopic.
2. Obstrucia duodenal: invazia duodenal apare la 25% din pacieni. Unii autori susin practicarea by-pass-
ului profilactic, la toi pacienii.
3. Controlul durerii: poate fi obinut prin chimioablaia plexului celiac sau prin injectarea de etanol 95%
efectuat intraoperator sau percutan.
Radioterapia poate prelungi sau/i mbunti calitatea vieii la unii pacieni cu adenocarcinom de
pancreas nerezecabil. Supravieuirea medie obinut este de 6-10 luni. Principalele modaliti de administrare a
dozelor de radiaii sunt:
RT preoperatorie cu doze de 45-50Gy n asociere cu chimioterapia, trebuie luat n calcul n cazul
cancerelor pancreatice potenial rezecabile. Radiochimioterapia preoperatorie mbuntete procentul de
rezecabilitate al leziunilor avansate (60% au fost complet rezecate la 1-1,5 luni dup terminarea terapiei).
RT postoperatorie poate elimina boala rezidual microscopic din patul tumoral sau de la nivelul
adenopatiilor regionale. Folosirea RT adjuvante a fost limitat de morbiditatea sa, suprapus celei
perioperatorii. Depirea dozelor de 45-50Gy prezint un risc crescut de enterit sever, ocluzie sau
sngerare gastrointestinal. Controlul metastazelor la distan se face prin asocierea chimioterapiei.
Studiile asupra RT adjuvante asociate cu administrarea de 5-FU, dup rezecia radical, au artat o
semnificativ cretere a supravieuirii medii, pn la 7-10 luni.
Chimioterapia sistemic este aplicat n tumorile pancreatice local avansate nerezecabile la pacienii
cu status de performan bun n asociere cu RT, sau n cancerele metastatice ca paliaie. Adenocarcinomul
pancreatic este una dintre tumorile solide cele mai dificil de tratat, puini ageni demonstrnd o eficien mai
mare de 10%. Cel mai folosit citostatic clasic a fost 5-FU (bolus 400-500 mg/m
2
/zi, 5 zile, sau n perfuzie
continu 1000 mg/m
2
/zi, 5 zile), cu sau fr Cisplatin, cu o rat de rspuns de 28%. Supravieuirea pacienilor
(n special a celor n stadiul metastatic) nu depete 6 luni, n multe cazuri CHT avnd aceeai eficien ca i
tratamentul simptomatic. Alte citostatice relativ eficace sunt Gemcitabina (rate de rspuns de 24% cu durat
medie de 18 sptmni), protocolul FAM (5-FU+Adriamicina+Mitomicina C) (rat de rspuns de 13% n
cancerul metastatic la pacienii netratai anterior, cu o supravieuire medie de 12 luni), Irinotecan
(Campto

)+Gemcitabin, asociaii cu Oxaliplatin (Eloxatine

), Docetaxel (Taxotere

) (rate de rspuns de 20%).


Chimioterapia regional este utilizat n special n paliaia metastazelor hepatice:
perfuzie intraarterial hepatic selectiv nsoit de RT extern pe patul pancreatic i pe ficat
asocierea CHT sistemice cu cea intraarterial
Urmrire
Datorit absenei unui tratament curativ, urmrirea se va face numai n funcie de semne i simptome.
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Ga