Elemente

de nursing
n cancer

Lucian Miron
Eduard Bild
Ingrith Miron
tefan Curescu






Editura U.M.F. Gr. T. Popa IAI
2006





Dedicm aceast carte celor a cror via este ameninat de cancer
i celor care se dedic cu devotament ngrijirii acestora!

Autori







Lucian Miron
- Confereniar, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctor n tiine Medicale
- Medic primar Oncologie Medical
- ef de secie Oncologie Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai

Eduard Bild
- Profesor, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctor n tiine Medicale
- ef de secie Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai

Ingrith Crengua Miron
- Confereniar, Disciplina de Pediatrie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctor n tiine Medicale
- Medic primar Pediatrie
- ef de secie Hematooncologie, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii
Sf. Maria Iai

tefan Curescu
- Doctorand n tiine Medicale
- Medic primar Oncologie Medical
- ef de secie Oncologie Medical, Spitalul Clinic Municipal de Urgen
Timioara, Centrul de Oncologie

Mihai Marinca
- Preparator, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctorand n tiine Medicale
- Medic rezident Oncologie Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai

Dinu tefan
- Preparator, Disciplina de Oncologie U.M.F. Gr. T. Popa Iai
- Doctorand n tiine Medicale
- Medic rezident Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai


3
ELEMENTE DE NURSING N CANCER


Cuprins

PARTEA I. INTRODUCERE N NURSING-UL CANCERULUI
1. Concepte fundamentale n cancer: definiie, epidemiologie, genetic, carcinogenez (L. Miron) . . . . 6
2. Diagnosticul n cancer. Circuitul pacientului oncologic. Atribuiile asistentei medicale (L. Miron,
M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3. Depistarea precoce i screening-ul n cancer (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4. ngrijirea holistic a pacientului cu cancer (ngrijirea pacientului ca un ntreg) (E. Bild) . . . . . . 44

PARTEA II. TRATAMENTUL I NURSING-UL PACIENTULUI CU CANCER
5. ngrijirea pacientului cu cancer tratat chirurgical (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6. ngrijirea pacientului cu radioterapie (E. Bild, D. tefan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7. ngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxic: principiile chimioterapiei, mecanisme
de aciune, efecte secundare, ci de administrare (L. Miron, M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
8. Manipularea n siguran a citostaticelor citotoxice: msuri de protecie a personalului medical
(t. Curescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
9. ngrijirea pacientului cu hormonoterapie anticanceroas (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10. ngrijirea pacientului cu terapii biologice antineoplazice (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
11. ngrijirea pacientului pediatric cu cancer (Ingrith Crengua Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12. Transplantul de mduv. ngrijirea pacientului cu transplant de celule hematopoietice (L. Miron) 140

PARTEA III. PRINCIPALELE CANCERE UMANE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan)
13. Cancerele pielii i melanomul malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
14. Cancerele capului i gtului (O.R.L.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15. Cancerele bronho-pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16. Cancerele digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
17. Cancerul mamar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
18. Cancerele ginecologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
19. Cancerele genito-urinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
20. Sarcoamele de pri moi i osteosarcoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
21. Cancerele sistemului nervos central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
22. Limfoamele maligne i boala Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
23. Mielomul multiplu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
24. Leucemiile . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

PARTEA IV. COMPLICAIILE CANCERULUI (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan)
25. Durerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
26. Supresia medular osoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
27. Complicaiile orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
28. Greurile i vrsturile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
29. Slbiciunea (oboseala, epuizarea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
30. Dispneea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
31. Diareea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
32. Constipaia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
33. Pleurezia malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
34. Ascita malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
35. Infeciile i sngerrile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
36. ngrijirea plgilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
37. ngrijirea stomelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
38. Neuropatiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
39. Anxietatea i depresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
40. Delirul (confuzia mental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
41. Limfedemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
42. Sexualitatea i cancerul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
43. Probleme nutriionale la pacientul cu cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
44. ngrijirea pacientului cu cancer n stare terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
4
PARTEA V. URGENELE ONCOLOGICE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan)
45. Sindromul de compresiune de ven cav superioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
46. Compresiunea medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
47. Tamponada cardiac neoplazic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 354
48. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
49. Hiperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
50. Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
51. Insuficiena renal acut postchimioterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
52. Sindromul de liz tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
53. Coagularea intravascular diseminat (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

ANEXE
1. Principalele substane citostatice: indicaii, administrare, efecte secundare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
2. Calcularea suprafeei corporale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3. Criterii de toxicitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
4. Scalele statusului de performan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
5. Reguli pentru detecia precoce a neoplaziilor la pacieni asimptomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
6. Codurile de proceduri standard n seciile clinice de oncologie medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
5
Prefa



Cancerul este o boal redutabil afectnd pe muli dintre noi, direct sau indirect. Una din trei persoane a
avut, are sau va avea cancer! Cu mijloacele actuale, n toate cancerele, pentru toate stadiile se pot obine
supravieuiri pe termen lung la 50% din pacieni. Oncologia tiina cancerului este o ramur clinic care se
particularizeaz mai ales prin operarea ca o activitate interdisciplinar.
Neoplazia a devenit o component important (fie i numai emoional!) a muncii oricrui personal
medical, care nu poate rmne departe de importantele progrese ale acestui domeniu.
Explozia progresului tehnico-tiinific n ultimii cincisprezece ani a permis succese fr precedent n
confruntarea cu boala canceroas. Spre deosebire de trecut, cancerul este astzi mult mai tratabil; pentru fiecare
tip de tumor, pentru fiecare stadiu, sunt disponibile strategii particulare de tratament.
Practica oncologic se gsete acum ntr-o perioad de modificri majore, deoarece progresul biologiei
moleculare celulare i a geneticii determin un impact continuu asupra multiplelor aspecte ale practicii
oncologice, incluznd: depistarea, prevenia, diagnosticul i tratamentul. n ultimele dou decenii, au aprut
numeroase cunotine noi n diagnosticul i ngrijirea bolii maligne.
Totui, exist situaii clinice n care rareori se poate oferi o speran de prelungire a supravieuirii. n aceste
cazuri, misiunea personalului de ngrijire oncologic este s ofere un timp mai lung de control a simptomelor, cu
oprirea evoluiei bolii i ngrijiri corespunztoare, fr a se afecta calitatea vieii. n ultima decad au survenit
modificri majore n asistena spitaliceasc i ambulatorie a pacienilor cu cancer. ngrijirile paliative care
vizeaz obinerea unei bune caliti a vieii sunt la fel de importante pentru pacient, ca i tratamentul curativ.
Asistentei medicale i revine un rol vital n coordonarea echipei de ngrijire a unui pacient cu cancer. n
acelai timp, asistenta medical care lucreaz n domeniul oncologiei este obligat s-i actualizeze permanent
bagajul de cunotine pentru a face fa asaltului de informaii.
Aceasta va participa tot mai mult n protocoalele de cercetare, experimentnd noi medicaii dar i efectele
secundare crora trebuie s tie s le fac fa, confruntat cu probleme complexe care necesit rezolvarea ntr-
un timp de spitalizare ct mai scurt.
Managementul i administrarea ngrijirii pacientului individual nu vor mai fi efectuate n relaie cu
circumstanele ci n acord cu standardele naionale i internaionale. ngrijirile pacientului oncologic necesit
atenie, rigoare i competen !
Aceti factori au crescut complexitatea cunotinelor necesare pentru ngrijirea optim a pacienilor cu
cancer. Informaiile sunt n cretere i trebuie s nvm s le utilizm mai eficace !
Din acest motiv, educaia i perfecionarea continu a ntregului personal de ngrijire a pacienilor cu cancer
va impune noi aptitudini pentru pacient. Educaia i formarea nu sunt sinonime: formarea nseamn s poi avea
competena de a munci, iar educaia presupune s continui s munceti conform standardelor. Asistentele
viitorului vor dobndi noi abiliti i i vor continua activitatea ntr-un domeniu al cunoaterii n continu
expansiune. Pacienii viitorului vor avea acces la o varietate de surse de informare (ex. Internet) iar profesionitii
sanitari vor trebui s in pasul cu acestea.
Ca urmare a acestor evidene, nvmntul de nursing a luat un avnt substanial. Nursing-ul oncologic este
o component obligatorie a programelor actuale de nvmnt iar persoanele implicate trebuie s prezinte
cunotinele solide ale unei practici reale n ngrijirea pacientului cu cancer !
Scopul principal al acestei lucrri este acela de a asista asistenta medical n ngrijirea clinic i la
domiciliu a pacientului cu cancer. Informaiile sunt prezentate ntr-o form accesibil, uor de consultat.
n acelai timp, am ncercat s identificm ansamblul de acte infirmieristice necesare ngrijirilor paliative
fie c sunt de natur tehnic, relaional sau educaional, s le grupm n termeni de competen sau de
activiti, punnd mai ales accentul pe practica nursing-ului i pe problemele care necesit intervenie rapid.
Datorit noutii domeniului n ara noastr am fcut apel la reputate manuale de nursing i de terapie paliativ
n cancer, ncercnd o adaptare convenabil la realitile sistemului nostru sanitar. Citrile bibliografice asociate
fiecrui capitol reprezint i o incitare la a fi consultate!
i n viitor, asistenta medical n domeniul oncologic va continua s exploreze cmpul cercetrii oncologice
i lrgirii cunotinelor, va continua s-i mbunteasc rezultatele n ngrijirea pacientului cu cancer.
Aceast lucrare este dedicat pacienilor notri cu cancer i familiilor lor care ne nva, prin puterea
exemplului, s ne bucurm de fiecare zi, profitnd de fiecare oportunitate de a mpri cu ei aceast bucurie!


L. M.
6
CAPITOLUL 1

CONCEPTE FUNDAMENTALE N CANCER:
DEFINIIE, EPIDEMIOLOGIE, GENETIC, CARCINOGENEZ
__________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Cancerul continu s rmn i la nceput de mileniu, o provocare pentru medicina modern,
determinnd circa 20% din decesele umane pe ntreaga planet. Una din trei persoane a avut, are sau va avea
cancer.
Oncologia (oncos = mas, volum) sau cancerologia este tiina care se ocup cu studiul unei largi
varieti de tumori maligne comportnd un potenial variabil de letalitate. Celulele canceroase se pot dezvolta n
orice structur a organismului i la orice vrst. Caracteristica esenial a acestora const n capacitatea de a se
multiplica necontrolat i, pe de o parte, de a infiltra i distruge esuturile din vecintate prin invazie direct, iar
pe de alt parte de a se rspndi n organism prin intermediul vaselor limfatice, sangvine, pe suprafaa
seroaselor, perineural etc.
Termenul de neoplazie (n latin neo = nou i plasis = formaiune, tumor) este utilizat adesea ca
sinonim cu acela de tumor (tumor = tumefacie, umfltur) malign.

Locul cancerului n patologia contemporan
Cancerul este termenul utilizat pentru a denumi un grup mare de boli ce exprim caracteristici comune
reprezentate de fiecare localizare de organ din care se formeaz, devenind o component important a
patologiei umane, a doua cauz de deces dup bolile cardio-vasculare (circa 25%); o dat cu creterea duratei
medii de via, peste jumtate din populaie ar putea fi diagnosticat cu o form de cancer ntr-un anumit
moment al vieii. Anual, numrul persoanelor cu tumori maligne crete cu 8 milioane n rile occidentale
(Europa i America de Nord), procentul de mori prin cancer fiind n jur de 20%. Aceast cretere este explicat
prin amplificarea agresiunii factorilor de mediu ct i prin creterea duratei de via medii n rile cu nivel
sanitar crescut. n intreaga lume au fost 10,9 milioane cazuri noi i 6,7 milioane de decese prin cancer in 2002.
n 2003, n Romnia au fost nregistrate 58.251 de cazuri noi (268,02%ooo) fa de 40.317 (177,37%ooo)
n 1994 i 43.330 decese prin cancer (199,37%ooo) fa de 36.519 (60,66%ooo) n 1994.

Concept I:
Cancerul continu s rmn o boal important a patologiei umane, reprezentnd a doua cauz de
deces dup bolile cardio-vasculare.

I. Definiia cancerului
Cancerul este un termen generic care definete o familie complex de boli (peste 200), iar
carcinogeneza este definit ca un proces multistadial de transformare a unei celule normale ntr-o celul
malign. Cancerul servete ca termen umbrel pentru o familie numeroas de boli diferite ca natur, rat de
progresie, leziuni, tratament i rezultate, care se pot dezvolta teoretic din orice structur a organismului.
Numeroase definiii ale cancerului au fost propuse de-a lungul timpului reflectnd nivelul cunoaterii i
interpretarea datelor. Nici una nu este ideal, neputnd poate cuprinde complexitatea fenomenelor biologice i
diversitatea caracteristicilor clinice ale bolii canceroase.
Una dintre cele mai populare definiii rmne aceea a lui Willis (1951), ce definea neoplazia ca fiind
o mas anormal de esut a crei cretere se produce n exces fa de normal, este necontrolat i
neconcordant cu cea a esuturilor normale i continu n acelai mod progresiv dup ncetarea stimulului care
a determinat-o.
Ca entitate patologic, cancerul este definit prin trsturile sale eseniale:
- proliferarea necontrolat are ca rezultat formarea unei tumori / neoplasm;
- invazia structurilor adiacente;
- capacitatea de colonizare n organe i esuturi la distan.

Concept II: Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizate prin creterea necontrolat,
capacitatea de invazie local, angiogenez i metastazare.


7
Celulele care formeaz o tumor au originea ntr-o singur celul precursoare care se multiplic activ i
formeaz o clon. Celulele din clona neoplazic n formare acumuleaz o serie de modificri genetice i
epigenetice ce conduc la modificri fenotipice, sunt supuse seleciei i, n final, o populaie a celulelor clonate
acumuleaz suficiente modificri fenotipice pentru ca acel teritoriu s devin un cancer.
Fiecare tumor prezint istoria sa natural (numit i progresie biologic, adic evoluia unei tumori de
la debut i pn la decesul gazdei fr intervenia medical), ce depinde de sediul anatomic al tumorii primare,
cile anatomice de rspndire, de viteza cu care celulele canceroase disemineaz n organism (metastazeaz),
mecanismele de aprare ale gazdei i ali factori coexisteni.

Caracteristicile celulelor canceroase
Funcia i structura celulelor normale sunt foarte riguros reglate n organism. n esuturile normale,
proliferarea celular este strict controlat i este declanat numai de motive specifice (nlocuirea celulelor prea
mbtrnite pentru a desfura funcii normale, sau dup leziunile tisulare).
Celulele canceroase prezint proprieti anormale datorit modificrilor multiple care le difereniaz de
cele normale.
Funcia i morfologia celulelor maligne
1. Celulele canceroase pot fi identificate prin morfologia lor anormal. Acestea tind s prezinte un nucleu
mai mare, mai muli nucleoli, mai puin citoplasm dect celula normal.
2. Celulele canceroase demonstreaz o mare variabilitate n dimensiuni i form. Acestea sunt
dezorganizate n relaie cu celelalte celule i pierd unele trsturi caracteristice celulelor normale.
3. Celulele canceroase tind s fie mai puin difereniate dect esuturile nconjurtoare. Pot prezenta unele
asemnri cu esuturile nconjurtoare dar pot fi i nedifereniate, fcnd dificil identificarea esutului de
origine. Celulele canceroase pierd capacitatea de a-i ndeplini funciile normale dar ctig funcii diferite
(capacitate de migrare, sintez de factori hormonali care amplific activiti specifice organice).
4. Celulele canceroase i pierd capacitatea de recunoatere i aderen la celulele aceluiai esut. De
asemenea, i pierd capacitatea de ancorare la esutul similar, permind migrarea spre alte sedii ale
organismului.
5. Celulele canceroase pierd markeri i receptori de pe suprafa, modificndu-i activitile normale i
devenind de nerecunoscut de ctre sistemul imun, care nu le percepe ca anormale.
6. Procentul de celule care prolifereaz ntr-o tumor este mult mai crescut dect cel al celulelor normale
cu aceeai origine tisular. Volumul tumoral de dedublare n timp este variabil i reflect tipul tumoral,
vascularizaia, pierderile celulare i influenele hormonale.
7. Celulele canceroase se divid n manier ntmpltoare, dezorganizat, crend celule cu leziuni genetice
i alterri structurale i funcionale.
8. Celulele maligne devin nemuritoare prin alterarea morii programate (pierderea funciilor genelor
supresoare). Aceste nu mai devin susceptibile s sufere apoptoza, o funcie care limiteaz numrul diviziunilor
pe care le sufer o celul normal. Aceast funcie previne ca celulele cu defect s se mai replice ulterior.
9. Majoritatea celulelor canceroase sunt capabile s supravieuiasc cu oxigenare mai redus dect
celulele normale, permind proliferarea chiar n condiii de deficit de nutrimente.
10. Creterea celulelor canceroase depinde de hormoni specifici (ex. estrogeni n cancerul mamar,
testosteron n cancerul de prostat), factori de cretere (ex. factor de cretere epidermal EGF), sau enzime (ex.
cicline, sau ciclin-kinaze).
11. Tumorile rezultate prin proliferarea necontrolat sunt numite n funcie de esutul de origine (Tabel
1.1). Tumorile maligne i deriv numele n funcie de localizare, comportament, esut i grad de stimulare a
celulelor normale (difereniere).

Caracteristicile fenotipului malign
Rezultatul proliferrii necontrolate este apariia unei tumori. Nu toate tumorile sunt cancere. Schematic,
exist dou grupe eseniale de tumori: benigne i maligne (cancere). Tumorile maligne posed caracteristici care
le difereniaz de cele benigne (tabel 1.1) dar se pot asemna cu acestea, cel puin n fazele iniiale ale creterii
i dezvoltrii. Celulele maligne cresc fie mai repede, fie mai lent, dar cu o rat ce o depete pe aceea a
esuturilor nconjurtoare.
Celulele maligne invadeaz i distrug esuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin
expansiune i sunt obinuit ncapsulate, fr infiltrarea esuturilor vecine, pe care ns le pot comprima, prin
efectul de mas, cu consecine negative asupra funciei acestora.
Tumorile maligne metastazeaz pe calea vaselor de snge, limfatice sau pe calea seroaselor n marile
caviti. Tumorile benigne rmn localizate i nu metastazeaz.

8
Tabel 1.1. Diferene ntre tumorile benigne i cele maligne
Tumori benigne Tumori maligne
Difereniate histologic
Mitoze rare
Cretere lent
Circumscrise i ncapsulate
Neinvazive i compresive
Nemetastazante
Nedifereniate (anaplazice)
Mitoze frecvente
Cretere rapid
Infiltrative i nencapsulate
Invazive i distructive
Metastazante

Celulele maligne tind s fie anaplazice (mai puin difereniate dect celulele normale din esuturile de
origine). Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare cu esuturile n care iau natere.
Tumorile maligne au de regul o rat de cretere mai rapid (sptmni sau luni) dect cele benigne
(mai muli ani), i continu s creasc chiar i n condiiile spolierii nutritive a gazdei, ducnd n cele din urm
la deces. Efectele letale cele mai frecvente sunt: caexia, hemoragia i infeciile.
Confirmarea diagnosticului de tumor malign se obine pe baza examenului anatomo-patologic
(macro- i microscopic), completat dac e cazul de investigaii de imunohistochimie sau microscopie
electronic. Studiile cu markeri genetici (prezena anomaliilor cromozomiale) au demonstrat c marea majoritate
a cancerelor provin dintr-o singur celul, deci au origine clonal.
Metastazarea este capacitatea celulelor tumorale de a migra la distan de tumora primar i a forma
colonii n diferite locuri n organism. Dei nu toate tumorile metastazeaz, mai mult de 50% din pacienii cu
cancer prezint diseminare metastatic la momentul diagnosticului. Creterea metastatic este responsabil de
decesul a >70% din pacienii cu cancer. Fenomenul de metastazare transform cancerul dintr-o boal iniial de
organ ntr-una a ntregului organism (sistemic). Ca urmare tratamentul acestor boli va trebui s se adreseze att
organului afectat (plmn, sn, colon etc.) dar i ntregului organism.

II. Epidemiologia cancerelor
Epidemiologia este tiina studiului distribuiei i determinanilor bolilor (factori de rspndire,
condiii, cauze) n populaia uman. Epidemiologia cancerului se ocup cu studiul distribuiei localizrilor
tumorale, al rspndirii cancerului n populaia uman n funcie de: sex, vrst, profesie, spaiu i timp, precum
i al factorilor de risc ce contribuie la aceste fenomene. Scopul principal al studiilor epidemiologice n cancere l
constituie investigarea cauzelor acestora i identificarea factorilor implicai n producerea acestor boli.
Cele mai importante neoplazii umane n termenii incidenei, prevalenei i mortalitii sunt: cancerul
bronho-pulmonar, mamar, colo-rectal, cancerele genitale feminine (col, corp uterin i ovar).
Elemente de epidemiologie oncologic descriptiv
n cadrul epidemiologiei descriptive se urmrete identificarea unui proces epidemiologic, urmat de
msurarea i descrierea sa. n acest scop se nregistreaz cazurile, se reconstituie evoluia fenomenului
epidemiologic pn la depistare i se stabilesc criteriile de distribuie ale bolii n colectivitatea implicat.
Principalii indicatori ai epidemiologiei descriptive sunt:
Incidena numrul de cazuri noi ce apar ntr-o populaie cu risc de boal ntr-o anumit perioad de
timp (de obicei 1 an), i este exprimat uzual la 100.000 locuitori. La copii, cancerele fiind foarte rare, se
exprim ca numr de cazuri la 1.000.000 locuitori. Ratele de inciden pot fi calculate n funcie de sex, vrst
specific, profesie, distribuie geografic i temporal sau ras.
Prevalena estimarea numrului total de persoane cu cancer (cazuri noi i preexistente) ce sunt n
via la un moment dat (prevalena punctiform) sau dup o perioad definit de timp (prevalena periodic),
exprimat ca numr de cazuri la 100.000 de indivizi. n mod curent prevalena este utilizat pentru a descrie
rspndirea unei boli ntr-o comunitate. Prevalena crete odat cu incidena (numrul de cazuri) ce survin ntr-o
comunitate i cu durata bolii i descrete cu mortalitatea i cu ratele de vindecare. n mod simplist, prevalena
poate fi obinut nmulind incidena cu durata medie a bolii.
Mortalitatea definit pe baza datelor colectate din certificatele de deces completate de medici. Ratele
de mortalitate sunt exprimate ca numr de decese la 100.000 de locuitori pe o perioad de 1 an. Odat cu
descreterea mortalitii prin bolile infecioase (precum tuberculoza) n rile Europei, bolile cardiovasculare i
cancerul au ajuns s reprezinte principalele cauze de deces. Creterea constant a numrului de decese prin
cancere n numeroase ri este dependent de factori demografici (creterea populaiei vrstnice), diagnostici
(existena facilitilor diagnostice) i terapeutici (procedurile de tratament a cancerului nainte de deces).
Corelaii cu factorii de mediu i modul de via
Vrsta este cel mai important factor de risc n cancer. Pentru majoritatea cancerelor epiteliale, ratele
de inciden cresc constant de-a lungul vieii (cumularea efectului carcinogenic al expunerii la diferite substane
exogene). Nu toate cancerele exemplific aceast caracteristic: astfel, cancerele testiculare cunosc un vrf de
inciden ntre 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente ntre 3-4 ani.
9
Sexul ratele de inciden specifice vrstei sunt mai crescute la sexul masculin dect la sexul feminin.
Cu excepia unor diferene explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferenele de inciden la
cele dou sexe nu pot fi explicate dect prin participarea unor factori biologici nc obscuri.
Astfel, n afar de cancerul ovarian i mamar, cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei i
melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Creterea cea mai semnificativ o prezint cancerul bronho-
pulmonar, a crui inciden a crescut cu 73%, n aceeai perioad, probabil din cauza adoptrii obiceiului
fumatului de ctre femei n multe regiuni ale lumii.
La brbai exist o inciden mai crescut a cancerelor cu vindecabilitate sczut (plmn, prostat,
esofag, stomac), ca urmare i ratele de mortalitate la sexul masculin sunt mai crescute.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare i ale colonului drept au o frecven aproximativ egal la
ambele sexe.
Variaiile geografice fiecare tumor malign are distribuia sa particular. De exemplu, cancerele
pulmonare sunt frecvente la brbaii albi din America de Nord (109%ooo pe an) i foarte rare n Bombay
(15,7%ooo). Cancerul de stomac este frecvent n Japonia (79,6%ooo) i rar n Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sn
are o inciden crescut la femeile albe din Europa i SUA (82,7%ooo), o inciden medie n Danemarca
(63,1%ooo) i sczut n Japonia (22%ooo). Exist incidene particular crescute n anumite teritorii geografice
hepatocarcinomul n China, coriocarcinomul n Asia SE.
Poate mai mult ca oricare alt cancer, cancerul esofagian este caracterizat printr-o enorm variaie a
incidenei n ntreaga lume (ex. 200%ooo la femei i 165%ooo la brbai n regiunile caspice ale Iranului; 1,2%ooo
la brbai i 0,2%ooo la femei n judeul Cluj, Romnia).
Variaiile temporale incidena i frecvena unei localizri canceroase evolueaz n timp. Astfel,
cancerul bronho-pulmonar este tumora a crei mortalitate a crescut cel mai mult n ultimele decenii (+185% la
brbat i +239% la femei, plecnd ns de la cifre mult mai joase).
Cancerele colo-rectale au rmas stabile la sexul masculin i sunt n scdere uoar n unele ri.
Numrul de decese prin cancerele de sn este stabil timp de mai multe decenii, reprezentnd 10% din cazurile de
deces la femei, n timp ce decesele prin cancerele de col uterin au diminuat considerabil (cu peste 50% n rile
n care depistarea precoce este bine aplicat).
Indicii de morbiditate i mortalitate pot fi apreciai n funcie de structura populaiei luate n studiu:
categoriile de vrst, repartiia pe sexe, profesia, distribuia geografic i temporal.

Concept III: Cele mai importante cancere umane n termenii incidenei, prevalenei i mortalitii
sunt: cancerul bronho-pulmonar, cancerul mamar, cancerele colo-rectale, cancerele genitale feminine (col,
corp uterin i ovarian) i cancerul prostatic.

Tabel 1.2. Incidena celor mai importante cancere n ri dezvoltate economic (Anglia, Wales) n
funcie de sex; estimarea n % a riscului de cancer n funcie de grupa de vrst.
% din cohorta care va dezvolta cancerul
din grupa de vrst:
Sediu

0 64 0 85+

Riscul de cancer n cursul vieii

B

r
b
a

i

Bronho-pulmonar
Prostat
Colo-rectal
Vezica urinar
Gastric
Limfoame NH
Esofag
Pancreas
Leucemie
Rinichi
1,9
0,6
1,3
0,7
0,4
0,6
0,4
0,3
0,4
0,3
8,4
7,0
5,3
3,2
2,1
1,4
1,4
1,1
1,1
1,0
1 din 12
1 din 14
1 din 19
1 din 31
1 din 48
1 din 71
1 din 71
1 din 91
1 din 91
1 din 100
F
e
m
e
i

Mamar
Colo-rectal
Plmn
Ovar
Uter
Stomac
Vezic uurinar
Limfoame NH
Pancreas
Col uterin
5,0
0,9
1,0
0,8
0,6
0,2
0,2
0,4
0,2
0,6
9,5
4,7
4,3
1,8
1,3
1,2
1,2
1,1
1,1
0,9
1 din 11
1 din 21
1 din 21
1 din 56
1 din 77
1 din 83
1 din 83
1 din 91
1 din 91
1 din 111

10
Cancerul n Romnia
n Romnia cele mai importante cancere sunt:
bronho-pulmonar, gastric i ale sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.) la sexul masculin
mamar, de col uterin i colo-rectal la sexul feminin.
Incidena cancerului este n continu cretere, de la 177,37 la 100.000 locuitori n 1994 la 268,02 la
100.000 locuitori n 2003, cu mici diferene de la un an la altul.
Cancerul gastric a reprezentat principala cauz de deces prin tumori maligne n Romnia pn n 1968,
de la 38,5 descrescnd ulterior n 1987 la 22,71, locul su fiind luat la sexul masculin de cancerul bronho-
pulmonar i la femei de cel mamar.
Cifra de mortalitate de 142,95 la 100.000 locuitori (38.000 anual, adic 13-14% din totalul deceselor)
situeaz Romnia n rndul rilor cu mortalitate medie prin cancer. Mortalitatea nu este uniform pe ntreg
teritoriul rii i poate fi grupat n trei zone:
municipiul Bucureti (204,76), judeele din vestul rii (Arad, Timi, Bihor) i judeul Cluj cu mortalitate
de peste 165;
centrul rii cu valori peste media pe ar dar sub 165: Sibiu, Mure, Slaj, Alba i cteva judee precum
Brila, Prahova, Teleorman, Botoani;
restul teritoriului rii, sub media naional, cu valorile cele mai sczute n judeele Gorj i Bacu.
n ultimii ani mortalitatea prin neoplazii n ara noastr este ntr-o continu cretere datorit:
- scderii mortalitii generale;
- creterii duratei medii de via a populaiei;
- ameliorrii calitii diagnosticului, precizrii cauzelor de deces i acurateei raportrilor statistice
- creterii reale a incidenei i mortalitii prin cancer datorit schimbrii continue a condiiilor de via i
munc.
Se remarc o cretere mai rapid a mortalitii prin cancer n mediul urban comparativ cu cel rural la
majoritatea localizrilor.

Tabel 1.3. Valorile incidenei cancerului n anii 1994-2003.
Numr cazuri noi Indici la 100.000 locuitori
1994 40217 177,37
1995 39508 174,19
1996 42338 187,27
1997 40667 180,37
1998 42708 189,79
1999 46843 208,58
2000 43941 195,86
2001 57863 258,22
2002 58751 269,56
2003 58251 268,02
Centrul de Statistic Sanitar i Documentare Medical - Registrul Naional, Institutul Naional de Statistic. dup Ursuleanu D., Bdulescu
F. Tendine actuale ale evoluiei neoplaziilor maligne n Romnia. n vol. de rezumate la A III-a Conferin Naional de Oncologie
Medical 2004:104-108.

Tabel 1.4. Datele de inciden i mortalitate la ambele sexe n Romnia n anul 2002.
(date raportate de Agenia Internaional de Studiu al Cancerului - GLOBOCAN).
Inciden (cazuri noi = 60.478) Mortalitate (decese = 41.287)
Sediu % Nr. cazuri Sediu % Nr. cazuri
Plmn 14,1 9039 Plmn 20,8 8597
Mamar 12,2 7273 Mamar 7,2 2982
Colon-Rect 10,5 6237 Colon-Rect 7 4015
Stomac 6,9 4107 Stomac 6,7 4023
Altele 52,4 32.817 Altele 52,5 21.650

Etiopatogeneza cancerelor factorii de risc
Patogeneza este definit ca modul de dezvoltare a unei boli. nelegerea cauzelor unui anumit cancer
este o parte integral a strategiei pentru succesul tratamentului, screening i prevenie.
Studiile epidemiologice, experimentale i clinice au condus la identificarea unui numr mare de factori
etiologici ai cancerului; n funcie de natura lor, aceti factori se mpart n:
exogeni, din mediul nconjurtor (responsabili pentru 90% din cancerele umane)
endogeni, proprii organismului.
11
Mai multe asociaii ntre factorii nconjurtori (de mediu) i frecvena cancerelor au fost demonstrate.
Unele dintre acestea sunt foarte puternice, precum cea dintre tabagism (fumat) i cancerul bronho-pulmonar.
Numeroase modele experimentale au confirmat i amplificat constatrile epidemiologice umane demonstrnd c
exist o mare diversitate de ageni susceptibili de cancerogenez: substane chimice, radiaii ionizante i
ultraviolete, virusuri. Toi aceti ageni prezint n comun capacitatea de a modifica structura biochimic a
ADN-ului (a induce mutaii), molecul considerat ca inta esenial a factorilor carcinogenezei.
Alte elemente susin ipoteza conform creia apariia unui cancer este legat de alterarea genomului
celular:
- existena cancerelor rare cu transmitere ereditar
- supraincidena cancerelor la indivizii purttori de tulburri a mecanismelor de reparare ale ADN,
asociate modificrilor cromozomiale caracteristice anumitor cancere
- evidenierea de oncogene capabile de a transforma celulele normale n celule neoplazice sau din
contra, de a mpiedica aceast transformare, etc.
Principalii ageni asociai cu o inciden i mortalitate crescut prin cancer, ntr-o proporie
semnificativ din punct de vedere statistic, sunt:
dieta (alimentaia) 35%
fumatul 30%
infeciile 10%
factori reproductivi i de comportamentul sexual 7%
profesia (ocupaionali) 4%
factorii geofizici 3%
alcoolul 3%
poluarea 2%
aditivii alimentari 1%
poluanii industriali 1%
procedurile medicale < 1%
Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaionali, diet, expuneri
medicale). Nu este cunoscut o cauz unic a cancerelor (cu o singur excepie, aceea a cancerelor pulmonare a
cror etiologie este n legtur cu fumatul de igarete n 80% din cazuri), dar se presupune aciunea
concomitent a mai multor factori exogeni.

Tabel 1.5. Proporiile deceselor prin cancer atribuibile diferiilor factori de risc

Factori sau clase de factori de risc Procentul deceselor prin cancer (acceptabil estimat)
- Fumatul 25 40%
- Alcool 2 4%
- Diet (inclusiv obezitate) 10 70%
- Comportament reproductiv i sexual 1 13%
- Ocupaie 1 8%
- Poluare 1 5%
- Factori iatrogeni 0,5 3%
- Factori geofizici 2 4%
III. Cancerogeneza
Fiecare cancer, la fiecare pacient, exprim o succesiune cronologic de evenimente celulare ce conduc
la naterea tumorii maligne. Cascada de evenimente ce transform o celul normal, de obicei o celul
clonogen (celul stem), ntr-un cancer este descris prin termenul de carcinogenez. Acest proces multistadial,
determinat de apariia de leziuni genetice i epigenetice, conduce la modificri ireversibile ale celulelor gazdei,
cu dobndirea n final a unui fenotip malign. Sumarea temporal a acestor procese este numit istorie natural
sau progresie biologic a cancerului.
Cel puin ase stadii au fost descrise pn n prezent, ilustrnd cronologia secvenial a carcinogenezei:
iniierea, creterea, promoia, conversia, propagarea i progresia (ce include fenomenele de invazie i
metastazare). Aceti termeni descriu concepte operaionale pentru evenimente moleculare mai mult sau mai
puin cunoscute. n prezent, cele mai bine cunoscute informaii privesc iniierea, promoia i progresia, ce au
fost identificate n carcinogeneza chimic.
Din punct de vedere clinic, cancerele prezint dou faze: prima, numit faza preclinic (perioad de
laten sau timp de inducie tumoral dureaz circa 75% din durata total a istoriei naturale a dezvoltrii unui
cancer, putnd fi foarte scurt sau de pn la 40-50 ani; n general dureaz 15-20 de ani) i perioada clinic
(simptomatic ncepe de la momentul diagnosticului i reprezint 25% din istoria natural a unei neoplazii).
12
A. Factorii exogeni
Dup cunotinele actuale, aproximativ 80-90% din cancerele umane se datoreaz aciunii unor factori
existeni n mediul extern i a modului de via.

Agenii fizici
a. Radiaiile ionizante intervin n producerea cancerelor umane n circa 3% din cazuri. Cea mai important
caracteristic a radiaiilor ionizante este eliberarea local a unei cantiti de energie suficient pentru a determina
ruperea legturilor chimice ale moleculelor cu funcie biologic important. Particulele ncrcate electric precum
electronii, protonii, particulele alfa sau ionii grei, pot exercita o aciune de ionizare direct.
Efectele carcinogenice ale radiaiilor ionizante au fost descoperite n urma studiilor asupra persoanelor
expuse ocupaional, n scop diagnostic sau terapeutic la radiaii precum i asupra supravieuitorilor
bombardamentelor atomice de la Hiroshima i Nagasaki.
Tipul de neoplasm aprut la indivizii expui radiaiilor ionizante depinde de doza de iradiere, vrsta n
momentul expunerii i sexul persoanei. Astfel, la 25-30 de ani dup iradierea total a trunchiului, se observ o
cretere a incidenei cancerelor de sn, tiroid, plmn, stomac, glande salivare, tract gastrointestinal i
limfoame.
Caracteristica cancerelor radioinduse este perioada de laten, lung de la cteva luni la civa ani, ntre
expunerea la radiaii la apariia cancerului.
b. Radonul este un gaz radioactiv ubiquitar n atmosfera terestr. Rezult din produsele de degradare radioactiv
a radiumului, ce se gsete n cantiti substaniale n soluri i roci, ca i n materialele de construcii. n unele
regiuni geografice radonul poate atinge cantiti semnificative.
Studiile epidemiologice au atras atenia c expunerile la nivele crescute de radon determin cancere
bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implic minerii din exploatrile de uraniu. Ulterior, creterea
incidenei cancerelor pulmonare a fost semnalat i la minerii din exploatrile de zinc, fier i fluor. n aceste
mine nivelul de radon era, de asemenea, crescut. Riscul de cancer pulmonar crete la minerii fumtori.
c. Radiaiile ultraviolete au energie joas i penetran redus. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaiile,
aceasta reprezint prima int pentru carcinogenez. Argumentele care susin asocierea ntre cancerele cutanate
i radiaiile ultraviolete sunt urmtoarele:
cancerele cutanate apar predominant n regiunile expuse la lumina solar: cap, gt, brae, mini i buze
la femei, torace la brbai;
cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagr la care pigmentul cutanat protejeaz pielea de
radiaiile ultraviolete;
incidena cancerelor cutanate i nivelul de expunere la razele solare sunt ntr-o corelaie direct;
cancerele cutanate pot fi induse n laborator pe animale de experien prin expunerea repetat la
radiaiile ultraviolete;
afeciunile asociate cu incapacitatea de reparare a leziunilor ADN determinate de radiaiile ultraviolete
sunt asociate cu o frecven crescut a cancerelor de piele. De exemplu, pacienii cu o boal ereditar
numit xeroderma pigmentosum (boal ereditar caracterizat prin deficite genetice de reparare a
ADN-ului celular) dezvolt frecvent cancere cutanate.
Att leziunile cutanate melanice ct i cele nemelanice sunt asociate cu o expunere intens la radiaiile
ultraviolete, dei relaia doz-efect este mai puin evident n cazul melanoamelor.
Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazocelulare, care sunt invazive local
dar nu devin aproape niciodat metastatice. Carcinoamele spinocelulare, mai agresive i cu metastazare mai
frecvent, ca i melanomul malign cutanat care este rapid metastazant, sunt cancere cutanate induse mai rar de
radiaiile ultraviolete.
d. Traumatismele sunt ncriminate frecvent n etiologia tumorilor osoase, sarcoamelor sau neoplasmelor
mamare, dei de cele mai multe ori prezint un rol mai degrab relevator, dect cauzator.
Se semnaleaz rolul microtraumatismelor repetate, care pot genera displazii ce pot ulterior evolua spre
tumori maligne cum este cazul resturilor radiculare au protezelor dentare defectuase n cavitatea bucal.

Ageni chimici
Agenii chimici sunt implicai n peste 70% din etiologia cancerelor umane.
a. Fumatul de igarete se coreleaz n special cu neoplasmul bronho-pulmonar, dar i cu alte tipuri de cancer
precum: cel al cavitii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofag, pancreas, hepatic, leucemii i mai
probabil, cu cancerul mamar, de col uterin i anus. Din cele 4000 substane din fumul de igar, pentru 55 de
carcinogeni, evaluai de International Agency for Research on Cancer (IARC) exist suficiente dovezi pentru
carcinogenicitate att la animalele de laborator ct i la oameni. Dei fumatul crete dramatic riscul de cancer
pulmonar, exist argumente convingtoare c abandonarea fumatului scade efectul nefavorabil.
13
Fumtorii care abandoneaz fumatul prezint un risc mai redus de cancer pulmonar dect cei care
continu s fumeze. Riscul ncepe s scad dup 2-3 ani dup care se diminueaz constant n urmtorii 10 ani.
Dei riscul unui fumtor anterior nu va ajunge niciodat la nivelul unui nefumtor, rmnnd mai mare timp de
> 30 ani, scade totui mult fa de o persoan care continu s fumeze. Abandonarea fumatului este benefic
pentru aproape toi fumtorii n funcie de sex, vrst i perioada anterioar de fumat. Persoanele care
abandoneaz fumatul nainte de vrsta mijlocie, beneficiaz cel mai mult, nlturnd 90% din riscul foarte
crescut de cancer pulmonar n relaie cu fumatul. Chiar i cei cu vrste cuprinse ntre 50-60 ani care
abandoneaz fumatul beneficiaz substanial prin diminuarea riscului de cancer pulmonar.
b. Consumul de alcool este n relaie cauzal cu cancerele cavitii orale, faringelui, laringelui, esofagului i
ficatului. Alcoolul acioneaz sinergic n asociere cu fumatul n determinarea unora din cancerele menionate. n
cazul cancerelor de ficat, exist argumente puternice c acesta determin ciroz, care este un factor determinant
al hepatocarcinoamelor, datorit aciunii leziunilor cronice determinate de abuzul de alcool. Consumul de bere i
buturi tari (uic, coniac) este asociat cu riscul de cancer esofagian.
Alcoolul pur nu este carcinogen prin el nsui i pare s-i exercite efectele carcinogene secundar
leziunilor tisulare (precum n ciroza hepatic) sau prin facilitarea asimilrii carcinogenilor prin expunerea
tisular (n cancerele cavitii bucale i a celui esofagian). Implicarea alcoolului n etiologia cancerului mamar
nu este susinut nc de date certe. Nu pare s existe nici o relaie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau
pulmon.
c. Dieta este un factor implicat n etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sn, ovar, corp
uterin, prostat. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaiile
incidenei unui anumit neoplasm n diferite ri.
Substanele din alimente au fost asociate cu cancere n urmtoarele sedii:
- consumul crescut de grsimi: cancere de colon, prostat, endometru i mamare.
- aminele policiclice identificate n carnea bine prjit au fost implicate n dezvoltarea cancerelor gastrice, colo-
rectale, pancreatice i mamare.
- dietele cu coninut caloric crescut: cancere de sn, endometru i colon, prostat i vezicul biliar
- proteinele animale, particular carnea roie: cu cancere de sn, endometru i colon
- alcool: particular la fumtori: cancerele de cavitate bucal, faringe, laringe, esofag i ficat
- dietele srate, cu alimente afumate: cancere de esofag i stomac
- nitraii i aditivii alimentari: cancerul de intestin.
Elemente de diet care ar reduce riscul de cancer sunt:
- dietele bogate n fibre vegetale
- coninutul bogat n legume, fructe i cereale integrale.
- coninut crescut n calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostat), vitaminele A, C i E (cancere orale,
bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice i de vezic urinar).
- legumele bogate n indol (ex. varz, conopid, broccoli), numite i legume crucifere, scad riscul de cancer de
colon, dar ar putea crete riscul de cancer gastric!
- alimentele ce conin soia, mai ales seminele de soia
- utilizarea zilnic de doze reduse (325 mg) de aspirin scade riscul de cancer de colon
- exerciiul fizic (obezitatea este asociat cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vrste > 40 ani; riscul
de cancer mamar crete la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideal; exerciiul fizic regulat scade
riscul de cancer de colon).
d. Factorul ocupaional i industrial ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer. Relaia
de asociere este susinut de urmtoarele argumente:
creterea incidenei cancerelor de vezic urinar la muncitorii expui la 4-amino-difenil;
expunerea ocupaional la fibrele de azbest determin o cretere a incidenei cancerelor pulmonare,
mezotelioamelor i cancerelor digestive. Fumatul de igarete i expunerea la azbest acioneaz sinergic
n producerea cancerelor;
creterea frecvenei leucemiei la muncitorii expui la benzen;
muncitorii expui la bis-clorometileter prezint risc crescut de cancer pulmonar microcelular;
exist un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului;
expunerea profesional la 2-naftilamin este cunoscut a determina cancer de vezic urinar;
profesiile care presupun expuneri la crbune, gudron, vaselin i ulei ars (cu coninut ridicat de
hidrocarburi aromatice policiclice) sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerele de piele, plmn,
vezic urinar i tract gastrointestinal;
incidena crescut a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente (unde se
utilizeaz vopsele fosforescente ce conin radiu i mezothoriu).
14
Erbicidele - sunt un grup heterogen de substane chimice larg utilizate n agricultur, silvicultur i
grdinrit, implicate n creterea incidenei unor cancere precum cele de colon, plmn, rinofaringe, prostat,
ovar, a sarcoamelor de pri moi precum i a unor hemopatii maligne ntre care leucemiile, mielomul multiplu i
limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH).
Poluarea atmosferic i a apelor - dovada c potenialii carcinogeni coninui n aer sau ap pot
determina cancere este bazat pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente este susinut i de
relaia liniar ntre doza de carcinogen i numrul cazurilor de cancere. Studiile actuale au estimat ns rolul
polurii atmosferice la procente mai reduse. Dei n unele ri au fost raportate diferene ntre mediul rural i cel
urban pentru cteva cancere umane, acestea tind s dispar n condiiile n care ceilali factori de mediu sunt
asemntori.

Cauze iatrogene (chimioterapie, radioterapie, alte tratamente)
Medicaia citotoxic anticanceroas (citostaticele) este apreciat a avea un risc crescut de cancer.
Astfel, agenii alkilani (ex. Ciclofosfamid, Clorambucil, Melfalan i Busulfan) sunt cunoscui a aciona asupra
ADN-ului ntr-o manier similar cu aceea a carcinogenilor chimici. Alte citostatice, precum antraciclinele
(Doxorubicina etc.) i Cisplatin, au efecte mutagene la animalele de experien dar acestea nu au fost
demonstrate i la om.
Cancerele secundare survin dup o perioad de laten, n special n urma tratamentelor citostatice
efectuate n perioada copilriei. S-a estimat c 3-12% din copiii tratai pentru cancere vor dezvolta un nou
cancer ntr-un interval de 20 de ani de la momentul primului diagnostic. Riscul este de 10 ori mai mare fa de
persoanele fr un asemenea tratament.
Expunerea la radioterapie i la citostatice precum agenii alkilani (Nitrogen mutar, Ciclofosfamid,
Procarbazin sau nitrozuree) este cunoscut ca fiind un factor de risc important pentru cancer. Circa 25% din cei
ce dezvolt un al doilea cancer pot prezenta un sindrom de susceptibilitate genetic precum sindroamele Li-
Fraumeni, Down, Klinefelter sau neurofibromatoza.
Cea mai frecvent malignitate care este asociat cu alte cancere secundare pare s fie retinoblastomul
(la cei cu aceast afeciune sunt frecvente ca a doua malignitate osteosarcoamele i sarcoamele de pri moi).
i alte medicamente au fost suspicionate pentru capacitatea lor de a determina cancere. De exemplu, au
fost comunicate cazuri de tumori hepatice la pacieni cu afeciuni hematologice tratai perioade lungi de timp cu
steroizi androgeni precum oximetholona. Mai multe studii indic faptul c abuzul de analgetice coninnd
fenacetin determin necroz papilar renal. S-a sugerat c aceasta este n legtur cu dezvoltarea ulterioar a
carcinomului renal ntr-un numr de cazuri.

Agenii biologici
Infeciile - dei cancerul nu este o boal infecioas n adevratul sens al cuvntului, unele cancere sunt
asociate cu infecii predominant virale, dar i de alte etiologii.
Amintim asocierea ntre infecia cu virusul Epstein-Barr i limfomul Burkitt sau ntre virusul hepatitei
B i cancerele de ficat, ntre infecia cu HTLV-1 i leucemie sau ntre infecia cu virusurile Papilloma i
cancerele de col uterin. Mai multe neoplazii sunt asociate cu infecia HIV precum sarcomul Kaposi, limfoamele
non-hodgkiniene cerebrale i boala Hodgkin care survin frecvent la bolnavii aflai n stadiul terminal al
sindromului imunodeficienei umane induse (SIDA).
Infeciile cu anumii parazii par s fie capabile s iniieze o serie de evenimente celulare care
culmineaz cu dezvoltarea neoplaziei la anumii indivizi. Cea mai cunoscut asociere este aceea dintre cancerul
de vezic urinar i infecia cu Schistosoma haematobium sau ntre infeciile parazitare cu Clonorchis sinensis i
Opistorchis felineus i cancerele de ci biliare (colangiocarcinom) frecvente n unele regiuni din China.
Dintre infeciile bacteriene, trebuie amintit asocierea ntre bacteria numit Helicobacter pylori i riscul
crescut de cancer gastric.

B. Factorii endogeni
Factorii endogeni sunt reprezentai de terenul genetic, starea imunologic i factorii endocrini.

Genetica cancerului
Dovezile actuale indic c un anumit tip de cancer provine dintr-o singur celul care sufer mutaii ce
conduc la fenotipul malign. Fenotipul malign confer un avantaj de cretere i supravieuire fa de celulele
normale.
1. Mutaiile somatice rezult din leziunile genetice care nu sunt reparate i permit modificarea funciilor
celulare. Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale i datorate factorilor de mediu.
2. Mutaiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt motenite i manifest tendin familial.
15
Sunt necesare multiple mutaii ale genelor celulare pentru a da natere unui cancer. Aceste mutaii nu
necesit apariia ntr-o anumit ordine dar trebuie s afecteze tipuri specifice de gene pentru ca malignitatea s
apar. Deoarece sunt necesare mutaii multiple pentru ca un cancer s se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere
crete pe msur ce o persoan devine tot mai vrstnic. Mutaiile genetice pot fi motenite, dar mai frecvent
survin dup expunerea la variai ageni cancerigeni.
ADN-ul celular deine informaia genetic codificat pentru realizarea caracterelor specifice unui
organism. Unitatea fundamental de informaie ereditar este gena. Gena este un segment de ADN care
determin un caracter (o gen o protein un caracter). Modificarea structurii unei gene normale, numit
mutaie, produce o variant genic (alel), normal sau modificat (anormal).
Cancerul se dezvolt ca urmare a mutaiilor la nivelul genelor care controleaz proliferarea i moartea
celular (pentru ca o celul normal s se transforme ntr-una canceroas sunt necesare n medie ase mutaii).
Aceste gene pot fi separate n dou categorii majore: oncogenele i genele supresoare ale creterii tumorale.
a. Oncogenele sunt gene a cror aciune este de a stimula proliferarea celular normal; sunt gene necesare
pentru a menine masa corporal. Versiunile normale, nemutante se numesc protooncogene, iar variantele lor
activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor mutaii cu ctig de funcie.
Aceste gene stimuleaz continuu i exagerat celula, conducnd la creterea ei necontrolat i la transformarea
malign. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singur alel mutant (activat) este
suficient pentru modificarea fenotipului celular. n prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene (ex. K-ras,
myc, fos, jun).
b. Genele supresoare de tumori (GST) sunt gene normale, care blocheaz dezvoltarea neoplaziilor maligne prin
reglarea creterii i proliferrii celulare; versiunile mutante din celulele canceroase i-au pierdut activitatea. GST
codific proteine cu funcii extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex.
APC, NF1), proteine nucleare (TP53, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1 etc.). Fiind gene recesive, este necesar
mutaia ambelor alele pentru schimbarea comportamentului celulei, care conduce la proliferarea i creterea
celular necontrolat i la apoptoza ineficient.
Mutaiile motenite survin pentru un numr relativ mic de cancere (1-2%), aproximativ 50 de tipuri.
Astfel, pentru unele cancere exist dovezi concludente ale participrii factorului familial, n timp ce altele survin
la indivizi care prezint anumite defecte genetice care i fac mai susceptibili la agenii carcinogeni. n cadrul
sindroamelor ereditare, o persoan motenete defectul (gena mutat) care pierde controlul unei funcii n
controlul replicrii celulare.
De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului) i 20-40% din tumorile
Wilms (tumori renale embrionare la copil) i neuroblastoame prezint o transmitere autosomal dominant. Un
alt exemplu de boal ereditar cu transmitere mendelian dominant este polipoza adenomatoas familial
(PAF), cu o rat de penetran de 80% ntre membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni la aproape toi
pacienii cu PAF netratai. Aceti pacieni prezint o predispoziie crescut la dezvoltarea i a altor tipuri de
cancere precum tumori subcutanate i osteosarcoame. Cancerul de sn a fost de mult timp considerat ca fiind un
cancer familial. Asociaii similare au fost notate i n cancerele ovariene. Studiile genetice au relevat asocierea
cancerului de sn cu alte cancere precum cele de ovar, endometru, colon, sarcoame de pri moi, tumori
cerebrale sau leucemii. Sindromul Li-Fraumeni const n asocierea unor cancere de sn, tumori cerebrale,
sarcoame de pri moi, leucemii ce afecteaz membri diferii ai unei familii. Acestea sunt legate de pierderea
(deleia) genei supresoare p53 localizate pe cromozomul 17 (numit i gardianul genomului celular), cu rol n
semnalarea defectelor ADN i n inducerea apoptozei. Un alt sindrom familial cunoscut este sindromul
neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN II) ce implic motenirea unei gene mutate numit RET care
conduce la un risc crescut de cancer tiroidian de tip medular.

Concept IV: Cancerul este o boal genetic. Progresia de la un esut normal spre un cancer invaziv
are loc n decurs de 5-20 de ani i este influenat de factori genetici ereditari precum i de modificrile
genetice somatice.

Cancerul este o boal genetic n originile sale. Progresia de la un esut normal la cancer invaziv are loc
n circa 5 pn la 20 de ani i este influenat de factori genetici ereditari ca i de modificri genetice somatice.
Modificrile epigenetice se refer la modificarea ereditar a funciei genelor care nu implic o
modificare a secvenei ADN. Modificrile epigenetice precum: metilarea ADN, acetilarea histonelor sau
imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la creterea necontrolat.

Concept V: Informaiile genetice ajut la identificarea persoanelor cu risc crescut de cancere
ereditare i ofer posibilitatea strategiilor de screening i prevenie.

16
Factorii imunologici
Deficienele imune congenitale sau dobndite sunt cunoscute ca un factor favorizant al apariiei
cancerului. Multe afeciuni congenitale asociate cu diverse deficite imune cum sunt ataxia-telangiectazia,
trisomia 21 prezint o tendin marcat pentru apariia limfoamelor maligne. Insuficienele imunologice
dobndite sunt mai frecvente, rolul acestora fiind atestat de frecvena ridicat a tumorilor la cazurile cu SIDA, la
persoanele n vrst sau de prezena localizrilor multiple.
n favoarea rolului etiologic al statusului imunologic pledeaz i frecvena cancerelor, n speciale a
limfomului non-Hodgkin, la persoanele cu grefe de organ, la care s-a aplicat un tratament imunosupresor
ndelungat. Persoanele cu boli autoimune tratate cronic cu corticosteroizi prezint un risc mai crescut pentru
neoplazii.

Factorii endocrini
Hormonii pot juca un rol n stimularea i creterea tumoral n unele tumori hormonosensibile (sn,
prostat, endometru).
(1) Estrogenii sunt cunoscui un rol n dezvoltarea i creterea cancerului mamar i endometrial.
Medicaia antiestrogenic precum Tamoxifen sau Raloxifen au demonstrat capacitatea de a
scdea riscul de dezvoltare a cancerului mamar.
(2) Testosteronii au fost implicai n dezvoltarea i creterea cancerului de prostat.
Studiile epidemiologice experimentale i clinice au demonstrat c hormonii joac un rol major n
etiologia unor cancere. Printre factorii de risc asociai cancerului de sn sunt inclui: vrsta n momentul
menarhi, vrsta la prima sarcin i vrsta la menopauz. Aceste date sugereaz un rol al estrogenilor i
prolactinei n apariia cancerul mamar. Producia acestor hormoni crete n apropierea menarhi i ncepe s
descreasc la femeie dup prima sarcin, ceea ce probeaz un efect protector al sarcinii.
Estrogenii au fost utilizai extensiv n tratamentul simptomelor postmenopauzale i pentru profilaxia
osteoporozei. Exist o asociere evident ntre utilizarea terapiei estrogenice netamponate cu progesteron i
creterea riscului de cancer endometrial. Unele date sugereaz c tratamentul ciclic cu doze reduse de estrogeni
urmat de progestine la femeile n postmenopauz nu ar crete riscul de carcinom endometrial. Medicaia
antiestrogenic cu Tamoxifen (blocant al receptorilor periferici ai estrogenilor) utilizat n tratamentul
cancerelor mamare avansate i precoce (ca tratament adjuvant) prezint un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului endometrial.
Rolul terapiei de substituie hormonal n cancerul mamar este controversat. Datele disponibile indic
faptul c riscul asociat utilizrii pe termen scurt (mai puin de 9 ani) a estrogenilor este minim. Un risc de 1,5-2
ori mai crescut apare dup tratamentul continuu timp de 15-20 de ani.
Mai multe studii epidemiologice au indicat c utilizarea contraceptivelor orale nu influeneaz
semnificativ riscul de cancer mamar. Totui, se menioneaz o uoar cretere a acestui risc la unele subgrupe de
femei: cele care au utilizat contraceptive timp de mai muli ani naintea vrstei de 25 de ani sau naintea primei
sarcini, ce continu s utilizeze contraceptive orale la vrste de peste 45 de ani, femeile cu menarh precoce i
cele cu istoric familial de cancer mamar.
Mai multe studii au raportat c utilizarea dietilstilbestrolului (DES) n timpul sarcinii este asociat cu un
risc de circa 1,5 ori mai mare fa de populaia general pentru dezvoltarea cancerului de sn. Apariia
adenocarcinoamelor vaginale la femeile a cror mame au fost tratate cu DES n cursul perioadei precoce a
sarcinii cu intenia de a preveni avortul este un alt exemplu de neoplasm indus hormonal.
La brbat, criptorhidia (absena coborrii testiculului n scrot) este asociat cu un risc foarte crescut
pentru cancerul testicular. Corectarea chirurgical a criptorhidiei determin ntr-o mic msur scderea acestui
risc. Incidena crescut a cancerelor testiculare la rasa neagr a fost asociat cu nivele mai crescute ale
testosteronului la mame n timpul sarcinii.
Studiile epidemiologice au demonstrat c factorii de mediu concretizai n aa-numitul stil de via
determin 80% din totalitatea cancerelor. De aici concluzia c aceeai proporie de cancere ar putea fi prevenite.
Brbatul ideal nu trebuie s bea sau s fumeze, trebuie s mnnce alimente srace n grsimi dar bogate n
fibre vegetale, fructe proaspete i legume, s evite consumul neraional de medicamente i examenele
radiologice prea dese, precum i expunerea excesiv la soare. Femeia ideal va trebui s urmeze aceleai
recomandri i sugestia de a avea mcar o sarcin la vrst tnr (sub 30 de ani) i de a nu avea relaii sexuale
cu parteneri multipli.
Avnd n vedere c poluarea atmosferic nu poate fi evitat n totalitate (de altfel este responsabil
numai de 2% din totalul cancerelor) i c ali factori necunoscui (inclusiv cei genetici) determin circa 4% din
cancere, se presupune c s-ar putea descrete mortalitatea prin cancere cu circa 84% prin simple aciuni de
profilaxie individuale.
17
Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaiile necesare pentru prevenie. Pentru acele
cancere asociate cauzelor incluse sub numele de stil de via, factorii de risc cunoscui nu sunt suficient de
bine caracterizai pentru a permite msuri preventive eficace. Este important a se recunoate c identificarea
cauzelor unui cancer dat nu este suficient prin ea nsi pentru a justifica eforturile preventive. Educaia (att a
profesionitilor ct i a publicului larg) asociat cu eforturi susinute de prevenie sunt msurile recomandate
chiar i n cazurile cnd cauzele nu sunt bine cunoscute.

Progresia tumoral: invazia local i metastazarea
Procesul de invazie local este privit ca un proces stadial n trei etape: detaarea celulelor maligne i
aderarea la membranele bazale, distrugerea acestora i locomoia celulelor tumorale.
Spre deosebire de esuturile normale care se afl sub control homeostatic, avnd un caracter strict
reglat a creterii celulare, tumorile sunt caracterizate de o cretere necontrolat i virtual infinit (sunt
nemuritoare). Celula transformat prin diviziuni succesive d natere unei proliferri clonale care iniial este
izolat i distinct de esutul n care se dezvolt. Proliferarea tumoral prezint dou etape distincte:
etapa avascular (alb): nutriia celulelor conglomeratului tumoral se face prin imbibiie i diviziune,
lipsesc legturile vasculare cu gazda. Creterea tumoral este lent, celulele tumoral sunt sufocate
de produii proprii de catabolism. n aceast faz, limitarea condiiilor de nutriie nu permite
creterea focarelor tumorale peste 1-2 mm, acestea sunt neinvazive i corespund carcinoamelor in
situ (CIS).
etapa vascular (roie): reprezint o etap calitativ superioar datorit fenomenului de angiogenez
prin care se formeaz o neovascularizaie ce stabilete legturi cu organismul gazd, astfel nct
creterea tumorii nu mai este limitat de deficitul nutriional i de oxigen. Tumorile solide constituie
sisteme dependente de angiogenez, orice cretere a populaiei tumorale fiind condiionat de
formarea unei reele vasculare capilare.
Invazia local
Invazia local este definit ca extinderea celulelor tumorale n afara limitelor anatomice ale esutului
de origine. n cursul invaziei locale, progresia tumorii se face prin capacitatea de traversare a barierelor
anatomice (aponevroze, muchi, traversnd pereii vasculari, cavitile seroase). Clinic, tumora malign se
extinde local centrifug, distrugnd esuturile, aponevrozele, muchii, cartilajele sau seroasele. Aspectul tumorii
devine ulcerat.
Pe plan biologic, invazia este asociat cu pierderea legturilor de contact ntre celule (pierderea
inhibiiei de contact), capacitatea de proteoliz (eliberarea de enzime care distrug structurile conjunctive i
neconjunctive) i creterea mobilitii celulelor (motilitate local).
Depirea sau ruperea membranei bazale (MB) este una din cele mai importante caracteristici ale
tumorilor maligne. Distrugerea MB de ctre celulele tumorale se desfoar n trei etape:
ataarea (ancorarea prin molecule de adeziune) i pierderea legturilor de contact
intercelular;
distrugerea MB ca urmare a eliberrii de enzime proteolitice de ctre celulele normale;
migrarea celulelor maligne prin brea membranei bazale n strom (emiterea unui
pseudopod, chemotaxie)
Angiogeneza
Fenomenul de formare a unei reele vasculare tumorale proprii se numete angiogenez. Angiogeneza
este un proces normal, care intervine n numeroase fenomene precum dezvoltarea placentei, vascularizaia
organelor i vindecarea plgilor. n aceste condiii fiziologice, angiogeneza este nalt reglat, fiind activat
numai pentru perioade foarte scurte de timp i apoi oprit.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemntoare cu cele normale, dar sunt necontrolate i
activate aleator. Inducia angiogenezei este mediat de o multitudine de molecule (factori de cretere, citokine
etc.) care sunt eliberate att de tumor ct i de celulele gazdei precum celulele epiteliale, celulele endoteliale,
mezoteliale i leucocitele. Extensia angiogenezei este determinat de balana dintre factorii de cretere ce
stimuleaz neovascularizaia i cei care o inhib. Vasele tumorale nu sunt identice cu cele ale esuturilor
normale. Apar diferene n compoziia celular, permeabilitate, stabilitatea vascular i reglarea prin factori
angiogenetici. Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparin, antiestrogenii (precum
Tamoxifenul), nafoxidina i Clomifenul.
Angiogeneza este un proces secvenial, ce pornete de la celulele endoteliale ale microcirculaiei.
Pentru a genera noi vase (angiogenez) sunt necesare trei etape:
Distrugerea local a laminei bazale endoteliale;
Proliferarea celulelor endoteliale;
Migrarea celulelor endoteliale de-a lungul laminei densa a MB.
18
Factorii angiogenetici menionai mai sus intervin n diferitele etape ale acestei cascade.

















Figura 1.1. Mecanismele angiogenezei

Tumora malign primar secret peptide cu rol att angiogenetic ct i anti-angiogenetic, ce acioneaz
asupra endoteliului vascular, stimulndu-l s produc noi factori angiogenetici. Aceste peptide stimuleaz
celulele endoteliale s prolifereze i s formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse din tumora
primar invadeaz matricea extracelular; aceste celule intr n circulaie printre celulele endoteliale i
extravazeaz la distan. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secret proprii factori angiogenetici
promovnd producerea de noi peptide angiogenetice i proliferarea celulelor endoteliale, asigurnd astfel
neovascularizaia metastazei.
Metastazarea
Este procesul de rspndire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar n alte compartimente
(organe, esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a
acestuia) la un alt organ sau esut cu care acesta nu este n contact anatomic. Metastazarea reprezint unul din
fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabil pentru majoritatea eecurilor terapeutice i a
deceselor prin cancer.
Momentele eseniale ale metastazrii sunt prezentate n figura urmtoare:


Figura 1.2. Patogeneza metastazelor hematogene (cascada metastazrii) (dup Welch D.R. i
colab., 1999)

Capilar uman
metastaze
celule
endoteliale
tumora primara
peptide angiogenice
peptide anti-angiogenice
19
O tumor poate metastaza prin mai multe mecanisme:
1. Extensia local: celulele i pierd legturile cu celulele similare i migreaz ctre structuri i esuturi de
vecintate a tumorii. De exemplu, cancerul ovarian este cunoscut ca invadnd organele locale precum trompele
uterine, vezica urinar i intestinul i nsmneaz ntreg peritoneul de la cupolele diafragmatice la fundul de
sac Douglas.
2. Diseminarea limfatic: dac celulele tumorale infiltreaz vasele locale limfatice, pot cltori ocolind
ganglionii limfatici sau colonizndu-i i pot crea sedii metastatice. Carcinoamele tind s disemineze limfatic
(cancere limfofile ex.: cancerul mamar care colonizeaz precoce ganglionii axilari, mediastinali i la distan
sau boala Hodgkin).
3. Diseminarea hematogen: dac tumora invadeaz local vasele de snge, celulele tumorale pot cltori la
distan pe calea vaselor n corp spre organe la distan. Cancerul bronho-pulmonar metastazeaz predominant
hematogen. Diseminarea limfatic i hematogen are loc frecvent simultan. Cancerele esuturilor conjunctive
numite sarcoame metastazeaz mai frecvent pe cale hematogen, determinnd metastaze pulmonare.
1. Cile majore de metastazare sunt spre: os, pulmon, ficat, creier, ganglioni limfatici etc.
2. Incidena metastazelor nregistrate variaz intravitam i postmortem; metastaze nedecelabile n
cursul vieii sunt descoperite la autopsie, ceea ce sugereaz necesitatea utilizrii de teste de diagnostic mai
eficiente.
3. Metastazele dovedesc o tendin de afinitate tisular i de organ:
- localizare rar pe: miocard, splin, musculatura scheletic, n ciuda vascularizaiei;
- frecvena localizrii bilaterale n organe perechi: glanda suprarenal, n cancerul mamar i
bronic;
- frecventa localizare ntr-un anumit organ: hipofiz, n cancerul mamar;
- frecventa localizare de predilecie ntr-un sistem:
metastazele osoase sunt obinuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal, prostatic,
reprezentnd 55% din total.
metastazele pulmonare n cancerele de sn, tiroid, rinichi, totalizeaz mai mult de
50%, urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom.
metastazele hepatice sunt diseminri ale cancerului gastric, colo-rectal, pancreatic, dar
i ale cancerului mamar i pulmonar.
metastazele cerebrale sunt mai des solitare i reflect existena unui neoplasm pulmonar
(70%), mamar sau melanom malign.
metastazele cu punct de plecare necunoscut sediile primare cele mai frecvente rmn:
pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi.

Tabelul 1.6. Procesul de metastazare depinde att pe proprietile tumorii (A), ct i de mecanismele
de aprare ale gazdei (B).
A B
Cretere tumoral autonom, presiunea proliferrii;
Factori mecanici i osmotici, difuziune n lungul cilor de minim rezisten;
Diminuarea adeziunii celulare (coeziunii) i detaarea celulelor din tumor;
Locomoie celular, micrile active, proprii ale celulei tumorale;
Eliberarea de enzime de degradare celular cu proprieti litice tisulare;
Factori citotoxici i blocani celulari;
Lipsa reducerii mutuale a creterii, ntre celulele tumorale ca i ntre acestea
i esutul normal (absena inhibiiei de contact);
Ali produi secretai de tumor.
Bariera tisular i stromal a invaziei;
Coeziunea i adeziunea celular normal;
Inhibitori enzimatici tisulari i serici (TIMP1 i TIMP2,
PAI etc.);
Reacii inflamatorii i neinflamatorii;
Reacii imune specifice i nespecifice;
Reacii vasculare;
Nutriie i oxigenare.

Procesul metastazrii pe cale limfatic sau hematogen urmeaz o serie de pai specifici. Numai
celulele foarte agresive sunt capabile s parcurg toi aceti pai i pot scpa proceselor de distrucie de-a lungul
procesului de metastazare n lupt cu sistemele de aprare specifice i nespecifice ale organismului. Fiecare
celul malign va parcurge etapele: angiogenez, invazia membranei bazale, migrarea, extravazarea, creterea
tumoral n sedii secundare de organ.
Pacienii cu metastaze mor datorit insuficienei de organ secundar compromiterii anatomice a
funciei prin esut tumoral nefuncional (ex. insuficiena hepatic n metastazele hepatice), substanelor toxice
eliberate de tumor sau complicaiilor severe asociate tratamentelor sistemice mpotriva bolii metastatice (ex.
aplazia medular cu infecia secundar toxicitii hematologice a majoritii chimioterapicelor).
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puin eficient, fapt demonstrat de
observaiile clinice i experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcai a artat c mai puin
de 0,01% din totalitatea celulelor maligne intrate n circulaie supravieuiesc i devin capabile s formeze tumori
secundare metastatice. De asemenea, studiile efectuate au indicat c, dei metastazele au o origine clonal
20
(provin dintr-o singur celul), nu toate celulele sunt capabile s parcurg toate etapele necesare pentru a da
natere tumorilor metastatice. Etapa considerat a fi cea mai important pentru eficacitatea metastazrii este
supravieuirea celulelor tumorale n circulaia limfatic sau sangvin. Relativ puine celule ajung la organul-int
dup ce au supravieuit sechestrrii iniiale i distruciei circulatorii precum i altor interaciuni potenial letale
puse n aciune de organismul gazd.
nelegerea bazelor moleculare ale metastazrii reprezint un moment crucial pentru dezvoltarea i
utilizarea clinic a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii metastazelor i, implicit, vindecrii
pacienilor.

Clasificarea tumorilor maligne
n domeniul oncologiei au fost elaborate clasificri: etiologice, embriogenetice, topografice, clinice.
Clasificarea tumorilor pe baze etiologice i patogenetice nu este aplicabil n stadiul actual al cunotinelor. Prin
clasificarea internaional a bolilor (ICD-O) fiecare localizare a cancerului are un numr de cod care trebuie
precizat n dreptul diagnosticului, pentru o mai bun urmrire epidemiologic.
n prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt:
aspectul macroscopic;
extensia tumoral;
evoluia biologic (benign, malign);
histogeneza;
histopatologia;
sediul anatomic (localizarea);
gradul de difereniere.
Multe din aceste criterii conduc la clasificri limitate, fr caractere practice.
n clinic, cele mai utilizate clasificri sunt:

Clasificarea macroscopic are n vedere c:
- tumorile situate la nivelul nveliurilor ecto- sau endodermice pot prezenta forme vegetante, ulcerate,
infiltrative, mixte (ulcero-vegetant sau ulcero-infiltrativ).
- tumorile viscerelor i ale organelor parenchimatoase pot fi la rndul lor de aspect nodular; chistic,
cavitar, schiros, encefaloid, masiv compact.

Clasificarea n funcie de extensie
a. extensia microscopic:
- tumori neinvazive (intraepiteliale) carcinoamele n situ fr invazia membranei bazale (ex. clasic
este cel al colului uterin);
- tumori microinvazive cu invazie incipient dincolo de membrana bazal se aplic carcinoamelor cu
invazie limitat a corionului;
- tumori franc invazive sunt cancerele comune cu invazie dincolo de membrana bazal.
b. extensia macroscopic clinic este adaptat fiecrui organ. Se utilizeaz clasificarea pe stadii sau,
cnd este posibil, clasificarea TNM (a se vedea capitolul Stadializarea cancerului).

Clasificarea biologic
n funcie de evolutivitate, tumorile se pot grupa n cele dou mari categorii expuse: benigne i
maligne. Distincia este de interes major, practic i teoretic. Tumorile benigne sunt bine difereniate, cu cretere
lent, neinvazive, ncapsulate, rar recidivante, fr s determine metastaze. Tumorile maligne sunt puin
difereniate, cu cretere rapid, invazive, nencapsulate, recidivante i metastazeaz fiind responsabile de
tulburri din ce n ce mai importante ce culmineaz cu decesul gazdei.
n realitate, aceast distincie practic este artificial, nici unul din caracterele enunate nefiind absolute
i suficiente pentru a caracteriza o tumor benign sau malign. Caracterul specific de malignitate al unei tumori
este fr ndoial capacitatea de a forma metastaze. Uneori, trebuie s se admit c nu se poate ntotdeauna
separa cu certitudine o tumor benign de una malign ct vreme exist i forme ce nu se pot ncadra strict ntr-
una din cele dou categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate de grani sau cu potenial
sczut de malignitate (borderline). De asemenea, exist forme ale tumorilor maligne de prognostic favorabil
datorit diagnosticului la momentul debutului evoluiei acestora precum cancerele in situ sau pre-invazive (intra-
epiteliale). Aceste anomalii, frecvente la nivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posed
caracteristicile citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia. Evoluia
natural ulterioar se face ctre apariia unei invazii profunde, n absena unui tratament anterior.

21
Clasificarea histogenetic
Este criteriul fundamental n clasificarea tumorilor i reprezint elementul de baz pentru majoritatea
clasificrilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilit n funcie de caracterele lor histopatologice,
tumorile fiind grupate n raport cu originea lor tisular (esutul normal de origine) care le confer forma
histopatologic. n general, se admit 2 mari categorii de tumori maligne: tumorile solide i hemopatiile maligne.
Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, avndu-i originea n cele
3 straturi embrionare primare: ectoderm, mezoderm, endoderm. Obinuit, tumorile pstreaz anumite
caracteristici ale esutului de origine, care permit identificarea microscopic a acestuia. De asemenea,
terminologia utilizat cuprinde numele esutului de origine (ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite
tumori cu filogenie neclar se utilizeaz eponime precum: boal Hodgkin, sarcom Ewing.

Stadializarea cancerelor
Clasificarea n stadii reprezint o metod pentru a descrie obiectiv stadiul (extensia) unei neoplazii n
momente diferite temporal i n raport cu evoluia fiecrui tip tumoral.
Stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne.

Concept VI: Odat diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului
bolii, care definete mrimea i extensia unei tumori reprezint al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel
mai important factor prognostic i de decizie terapeutic.

Un sistem de clasificare stadial bazat pe extensia anatomic a bolii este util pentru a crea grupe cu
similitudini clinice.
Stadializarea unei tumori particulare; tipul i gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de
extindere a unui cancer. Aceasta va include:
a. invazia local prin extensie direct n esuturile de vecintate
b. extensia regional pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numrului de ganglioni limfatici invadai), sau
prin nsmnarea n cavitile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la distan, obinuit prin vasele sistemului circulator

Rolul stadializrii
A furniza o descriere precis a extensiei bolii maligne poate servi util la urmtoarele obiective:
a. ajut clinicianul la planificarea terapeutic
b. furnizeaz informaii prognostice importante
c. ajut la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. nlesnete schimbul de informaii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacieni similari
dar tratai cu metode diverse
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane

Regulile generale pentru stadializarea cancerelor
Sistemul internaional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem de
clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomic, ce satisface criteriile menionate anterior. Sistemul de
clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile ntreprinse de Pierre Denoix (Frana) ntre anii 1943-
1952, pentru ca n 1950 Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) s-l adopte n definirea general a
extensiei locale a tumorilor maligne. n 1950, la ntlnirea UICC cu Comisia Internaional a Stadializrii n
Cancer s-a stabilit o tehnic general de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de
tumora primar (T), adenopatie (N) i metastaz (M) sistemul TNM.
Principii de stadializare n sistemul TNM
Utilitatea clasificrii tumorilor n diverse grupe a pornit de la observaia practic a supravieuirii mai
crescute n cazul bolii localizate, fa de cazurile cu boala extins.
Stabilirea stadiului bolii este necesar att pentru definirea ratei de cretere i extensie tumoral ct i
pentru tipul tumoral i relaia gazd-tumor.
n clasificarea TNM intervin mai muli factori printre care:
- sediul anatomic, extensia clinic, tipul histologic;
- durata simptomelor sau semnelor;
- sexul, vrsta pacientului;
- gradul de difereniere.
Clasificarea TNM se bazeaz pe localizarea clinic i examenul histologic. Dup clasificare, principala
preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului i a celei mai eficace metode de tratament.
22
Regulile generale ale sistemului TNM
Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri:
T (tumora) - extensia tumorii primare
N (engl. node = ganglion) - absena / prezena extensiei la ganglionii limfatici regionali
M (metastaza) - absena / prezena metastazelor la distan de tumora primar i ganglionii regionali
Sistemul TNM se bazeaz pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor
localizri tumorale primare care evalueaz cele 3 componente T, N i M
Regulile generale care se aplic tuturor localizrilor sunt urmtoarele:
1. Toate cazurile trebuie s fie confirmate histologic;
2. Stadializarea TNM se aplic numai carcinoamelor (un model de clasificare TNM n 2 stadii se aplic
n cazul sarcoamelor)
3. Pentru fiecare localizare sunt 2 clasificri clinic i histologic:
a. stadializarea clinic (pretratament) numit i cTNM se bazeaz pe examenul clinic,
imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgical etc.
b. stadializarea anatomo-patologic (postchirurgical) notat pTNM se bazeaz pe examinarea
anatomo-patologic. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezecia
sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) i a metastazelor la distan (pM).
4. Dup evaluarea TNM se stabilete stadiul bolii care rmne neschimbat de acum nainte. Stadiul clinic
este important n selectarea i evaluarea terapiei iar cel patologic este folosit ca factor prognostic.
5. Dac exist dubii n stabilirea corect a TNM, este ales stadiul mai puin avansat.
6. n cazul tumorilor multiple simultane n acelai organ se va lua n considerare tumora cea mai mare iar
numrul tumorilor este indicat n paranteze [ex. T2(m) sau T(5)]. n tumorile bilaterale n organe
pereche (ovar, trompe uterine, tiroid, ficat) fiecare tumor trebuie clasificat independent.
7. Categoriile T, N, M i stadiile pot fi extinse n scop clinic i de cercetare n subgrupe sau substadii.

Regiuni anatomice i localizri
Localizrile din clasificri sunt codificate numeric conform Clasificrii Internaionale a Bolilor
Oncologice (ICD-0, a doua ediie, OMS, Geneva, 1990).
Fiecare localizare cuprinde urmtoarele precizri: reguli de clasificare n vederea evalurii T, N, M;
localizrile i subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul
histologic; stadializarea; rezumatul pe localizri i sedii.
De fapt sunt dou clasificri TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazic: clasificarea clinic
(cTNM se bazeaz pe date obinute n urma examenului clinic, imagistic, endoscopic, biopsiei, explorrii
chirurgicale i altor determinri preterapeutice relevante pentru fiecare sediu) i clasificarea patologic (pTNM).
Pentru clasificarea TNM sunt folosite urmtoarele notaii:
T tumora primar
T
x
tumora primar nu poate fi evaluat;
T
0
nu exist dovada tumorii primare;
T
is
carcinom in situ;
T
1
, T
2
, T
3
, T
4
creterea i invazia tumorii primare.
N ganglionii regionali
N
x
ganglionii regionali nu pot fi evaluai;
N
0
nu exist metastaze ganglionare regionale;
N
1
, N
2
, N
3
invadarea ganglionilor regionali n diferite grade.
Not: extensia direct a tumorii primare n ganglionii regionali nu este considerat metastaz limfatic
ganglionar. Metastaza n oricare alt ganglion cu excepia celor regionali se consider metastaz la distan.
M metastaza la distan
M
x
metastazele nu pot fi evaluate;
M
0
nu exist metastaze;
M
1
metastaze la distan.
Categoriile M
1
pot fi adnotate dup cum urmeaz:
Pulmonar PUL Mduva osoas MAR
Osos OSS Pleura PLE
Hepatic HEP Peritoneu PER
Cerebral BRA Suprarenale ADR
Ganglioni limfatici LYM Piele SKI
Altele OTH

Pentru localizrile cu mare specificitate exist subcategorii n stadializare (ex. T
1a
, T
1b
etc.).
23
Stadializarea pe grupe
Prin aceast clasificare se face o descriere a extensiei bolii ct mai precis. Din cele 4 categorii T, 3
categorii N i 2 categorii M rezult 24 de combinaii care sunt sintetizate n cadrul stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distan ca stadiul IV (cu excepia
carcinomului papilar i folicular de tiroid), astfel nct i ratele de supravieuire de la stadiul 0 pn la stadiul
IV difer semnificativ.
Dac metastaza la distan are exprimare microscopic, atunci clasificarea va fi anatomo-patologic
(pM
1
), indiferent de exprimarea clinic.
Fiecare localizare prezint 4 stadii TNM:
o stadiul I: boal precoce
o stadiul II: boal localizat
o stadiul III: boal local-avansat
o stadiul IV: boal diseminat
Stadiile I i II sunt stadii curabile, stadiile III i IV sunt incurabile

Rezumatul clasificrii
La sfritul fiecrei clasificri, pentru o mai uoar nelegere, exist un rezumat cu punctele eseniale
ale clasificrii pentru fiecare localizare n parte.

Bibliografie
Bdulescu F. Oncologie general. Curs pentru studeni. Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova, 1997
Bild E. Introducere in radioterapie i radiooncologie. Editura Sperana, 2000
Boyle P. Cancer epidemiology. n Pollock RE (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, Wiley-Liss Inc. New York,
1999, 131-161.
Daly-Schveitzer N., Cabarrot E., Guimbaud R., Moyal E. (eds) Cancerologie clinique, Masson, Paris, 2003: 3-11.
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Horowich A. (ed) Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jameson J.L. Oncogenes and tumor suppresor genes, n Jameson J.L. (ed.): Principles of molecular medicine.
Humana Press Inc.; 1998; pag: 73-82.
Larra F. Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. Carcinogenesis. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The
Sidney Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3- 10.
Miron L. Oncologie general. Ed. Egal Bacu, 2000: 9- 132.
Miron L. Ingrith Miron ( eds)- Chimioterapia cancerului: principii i practic. Ed Kalos Iai 2005: 3- 38.
Nagy V., Ghilezan N. Curs de oncologie pentru studeni. Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, ClujNapoca, 1999
Nery R. Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Sandovici I., tefnescu, Covic M. Genetica bolii canceroase. n: Covic M. (ed.): Genetica Medical, Polirom 2004:
496-515
Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill
Medical Division Publishing, 2005: 1- 249.
Uniunea Internaional de Lupt contra Cancerului TNM Clasificarea tumorilor maligne. Ediia a asea, n limba
romn, Ministerul Sntii 2005: 1-19.
24
CAPITOLUL 2.

DIAGNOSTICUL N CANCER. CIRCUITUL PACIENTULUI ONCOLOGIC.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron, M. Marinca
__________________________________________________________________________________________

I. Diagnosticul oncologic

Plecnd de la o singur celul, transformarea malign parcurge mai multe etape, dintre care cele mai
multe nu prezint o expresie clinic (perioada de laten). Dei cea mai mare parte a creterii tumorale este
silenioas, la un moment dat aceasta determin semne i simptome care conduc la diagnostic.
Diagnosticul reprezint procesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii prezenei bolii.
Diagnosticul reprezint elementul de baz deoarece permite tratamentul i evaluarea prognostic a pacienilor.
Principiile diagnosticului n boala canceroas
n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc urmtoarele principii:
- certitudinea diagnosticului de cancer;
- precocitatea diagnosticului;
- formularea complet a diagnosticului.
Etapele diagnosticului n oncologie
n oncologie, ca i n alte specialiti medicale, stabilirea diagnosticului presupune parcurgerea a 3 etape clasice:
- etapa investigaiei clinice (diagnosticul clinic);
- etapa investigaiilor imagistice (diagnosticul imagistic);
- etapa explorrilor biologice (diagnosticul de laborator).
Diagnosticul clinic
Cnd pacientul se prezint la medic pentru o serie de acuze, acesta trebuie s fie familiarizat cu varietatea
simptomelor de debut posibile ale unor neoplazii dei nu exist simptome clinice specifice de cancer. Cea mai
bun ocazie pentru a vindeca un cancer este detecia precoce urmat de tratament adecvat. n acest scop
American Cancer Society a alctuit o list de 7 simptome precoce cu care personalul din sectorul sanitar trebuie
s fie familiarizat.
Cele 7 simptome de alarm sunt:
1) modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare;
2) modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau aluni);
3) o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare;
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de snge neobinuit);
5) un nodul palpabil sau o induraie n sn sau oriunde altundeva;
6) tulburri permanente de deglutiie;
7) persistena disfoniei sau tusei iritative.
Un semn important care trebuie bine cunoscut de ctre medici dar i de pacieni este caracterul indolor al
leziunilor canceroase n stadiile iniiale (tumora primar i adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele
principale de ntrziere a diagnosticului. ntrzierea prezentrii la medic poate avea cauze multiple ntre care:
aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum i frica pacienilor de a fi
diagnosticai cu cancer.
Semnele indirecte sunt mai frecvente dect cele directe i au un caracter funcional, fiind cele care
nelinitesc pacientul i l determin s se prezinte la consultaie:
a) scurgerile anormale, secreiile cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavitii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii dup
menopauz n cancerul de corp uterin).
b) semne de compresiune diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cav superioar:
edem n pelerin, turgescena jugularelor, ectazii cutanate venoase), neurologice etc.
c) la nivel abdominal, tulburri de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie.
d) la nivel cranian sindroame de hipertensiune intracranian.
e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburri sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu
edemul unui membru inferior i tulburri urinare.
f) sindroame paraneoplazice: endocrine, hematologice, osteo-articulare, dermatologice i altele
sunt frecvente n cancerul bronho-pulmonar, tumori pelvine ginecologice.
25
Sindroamele paraneoplazice sunt acele sindroame care apar la distan de tumora primar, fr relaie
direct (nu prin invazie, compresie, ocluzie, distrucie local) datorate substanelor active biologic secretate de
tumor care acioneaz la nivel: endocrin, nervos, osos, tegumentar, hematologic, renal mimnd boli diferite.
Semne sistemice nespecifice: febra prelungit, transpiraii profuze, scderea ponderal, anorexie, prurit,
sunt determinate de substanele biologic active eliberate de tumor. n limfoamele maligne subcategoria stadial
B reunete febra, transpiraiile nocturne i scderea ponderal dar aceast subclasificare trebuie identificat
n toate tumorile solide fiind, de cele mai multe ori expresia unei boli maligne n stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidat cu ajutorul mijloacelor de diagnostic paraclinice,
invazive i neinvazive. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenial pentru
diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul imagistic
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistic a permis ameliorarea considerabil a depistrii tumorilor n
organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. n acelai timp, nici un examen imagistic
(radiografie cu/fr contrast, angiografie, urografie, scintigrafie, ecografie, computer tomografie sau rezonana
magnetic) nu permite altceva dect interpretarea unor imagini dintre care nici una nu nlocuiete examenul
anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, o dat diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac un rol important n definirea
extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi
considerate metastaze (imagini lacunare osoase i hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau
tomodensitometrice etc.), fr a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologic.
n sfrit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de prelevri
bioptice ghidate din organele profunde, n vederea diagnosticului.

Tabel 2.1. Diagnosticul imagistic n oncologie
Metoda Utilizare n oncologie
Examinare cu raze X Torace (leziuni pulmonare/mediastinale)
Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaie)
Oase (primul examen n caz de leziuni suspecte)
Sn (screening, diagnostic)
Examinare cu raze X + Torace (esofag, tiroida)
substane de contrast/ Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, unde
dublu contrast endoscopia este limitat, posibile fistule)
Angiografia Diagnostic: angioame, angiosarcoame, tumori neuroendocrine, neovascularizaie
tumoral
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaiei anatomice, infiltrarea neoplazic a
vaselor mari
Urografie Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinar, anatomia ureterului, posibilele fistule
Examenul computer-tomografic Diagnostic i preoperator: indicaii numeroase cu/fr substan de contrast (I.V.,
(CT) angiografic, intratecal), utilizare n ghidarea biopsiei cu ac fin, evaluarea
adenopatiilor abdominale)
Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici
Dezavantaje: alergie la substana de contrast, cost crescut
Rezonana magnetic nuclear Diagnostic i bilan preoperator: indicaii numeroase, n special localizri la nivelul SNC,
(RMN) sistemului musculo-scheletic i pelvisului
Avantaje: imagini multiplane
Limitri: vizualizarea slab a ganglionilor, fr avantaje fa de CT la torace/mediastin,
timp de nregistrare mai lung, posibile interferene cu micrile pacientului
Scintigrafie Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase i metastaze (techneiu:
99
Tc),
cancer tiroidian (Iod:
131
I)
Avantaje: sensibilitate crescut
Limite: cost crescut, specificitate sczut, radioactivitate.
Ecografie Diagnostic, preoperator, intraoperator: extern i intern, ghidarea biopsiilor cu ac fin
Cap: vase, sinusuri, ganglioni
Gt: ganglioni, tiroid, paratiroid
Sn: tumori palpabile (solid/chistice)
Torace/extremiti: esuturi moi, ganglioni, vase mari, cord, esofag (endosonografie)
Abdomen: ficat, vezic biliar, rinichi,splin, stomac (ultrasonografie endoscopic),
pancreas, ovare, rect, vase.
Pelvis: vezic urinar, prostat/vezicule seminale, vagin/col uterin/uter (transvaginal)
Extremiti: tumori de esuturi moi (sarcoame de pri moi), adenopatii, invazia
vascular, metastaze cutanate.
Avantaje: cost sczut, sigur, stadializare bun pentru infiltraia profund i
adenopatii n endosonografie
Dezavantaje: utilizare limitat n explorarea tractului respirator i digestiv
26
Mijloacele diagnostice invazive biopsia
Obinerea certitudinii prezenei malignitii pe baza examenului histopatologic sau mcar citologic, adic
confirmarea prezenei cancerului, este un principiu de baz al ngrijirii pacientului cu cancer (att pentru
tumorile primare ct i n cazul recidivelor). Prezena unui al doilea sediu de malignitate trebuie difereniat de o
metastaz, n special cnd survine la distan n timp de primul cancer. Apariia a dou sau mai multe cancere la
un individ (sincrone sau metacrone), dei excepional, este posibil, n special cnd exist mai muli factori de
risc prezeni.
Dac exist date incerte ale originii tumorii primare se urmresc acele posibiliti sugerate n primul rnd
de simptomele i semnele pacientului.
Tipurile de biopsie:
- citologia lichidelor puncionate / descuamaiilor (piele, vagin, col uterin, mucoasa bronic)
- puncia aspirativ cu ac fin
- biopsia cu ac special (core biopsy)
- biopsia incizional
- biopsia excizional
Dac comportamentul clinic al unei neoplazii este atipic sau ridic suspiciuni asupra diagnosticului
iniial, examenul histopatologic va trebui repetat.
Diagnosticul biologic
Examinrile paraclinice neinvazive vor fi selecionate n ordinea informaiilor pe care le aduc. Printre
acestea sunt: testele biologice i de laborator ce includ examinrile uzuale (hemoleucograma, VSH, probe
hepatice, renale etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscut valoarea diagnostic a markerilor tumorali pentru
fiecare localizare separat - ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acid, PSA), explorrile radiologice uzuale, de
rutin (radiografia toracic) i investigaiile specifice localizrilor respective: examinri endoscopice, izotopice
i radiologice.
Markerii tumorali, numii i biomarkeri sau, n anumite circumstane, antigene asociate cancerului
sunt substane prezente sau produse de tumora nsi sau de organismul-gazd ca rspuns la prezena tumorii,
care pot fi utilizai pentru a diferenia tumora de esutul normal sau a-i determina prezena pe baza msurrii
nivelelor sale n snge sau secreii. Un marker tumoral este deci o molecul sau o familie de molecule care apar
(sau reapar) n concentraii crescute la un individ cu cancer. Markeri tumorali pot fi: proteine tisulare (proteine
oncofetale, hormoni cu secreie normal non-ectopic), enzime specifice de esut, alte antigene asociate
tumorilor, oncogene i produii lor etc.)
n oncologie, rolurile markerilor tumorali pot fi:
diagnostic: ex. gonadotrofina uman corionic (HCG) pentru boala trofoblastic gestaional,
imunoglobulinele G, M, A pentru mielomul multiplu.
depistarea precoce: ex. antigenul specific prostatic (PSA) pentru cancerul de prostat
urmrirea rspunsului la un tratament: ex. valorile HCG i alfafetoproteinei (AFP) n cancerul de
testicul tratat chimioterapic
prognostic: de obicei, valori foarte mari ale markerului tumoral la momentul diagnosticului se coreleaz
cu un prognostic nefavorabil (ex. valorile LDH crescute n evoluia unui melanom malign cutanat,
valori crescute ale AFP ntr-un hepatocarcinom)
urmrirea pe termen lung a unui pacient cu remisiune a bolii i depistarea recidivei: ex. creterea
valorilor AFP n cancerul de testicul sau cancerele de pancreas.
Pn n prezent nu exist un marker tumoral ideal i nu exist organo-specificitate.
Nu se recomand tratamentul pacienilor n funcie numai de valorile markerilor tumorali. Valorile
markerilor tumorali vor fi considerate patologice numai dup repetarea determinrilor (ex. cel puin 4
determinri n cancerele ovariene).
n concluzie, mai multe tipuri de molecule eliberate de tumori pot avea un potenial de utilizare ca
markeri de boal. Markerii tumorali reflect evoluia tumoral i aplicaia lor major rezid n contribuia la
stabilirea diagnosticului i monitorizarea tratamentelor (ex. producia de Ig monoclonale n mielomul multiplu,
HCG n coriocarcinom, HCG i AFP n tumorile testiculare non-seminomatoase este nalt sensibil i specific).
Unii markeri precum AFP, HCG, CEA pot juca un rol prognostic asupra evoluiei i a recidivei post terapeutice.
n numeroase alte boli precum: cancerele mamare, gastro-intestinale, prostatice, markerii tumorali au un rol
diagnostic dar, datorit limitelor terapeutice, numai un rol limitat n controlul terapiei i monitorizare. Un
exemplu despre lipsa de utilitate a markerilor tumorali la toate capitolele este cancerul bronho-pulmonar, aceasta
deoarece nu exist sanciuni terapeutice curative n stadiile clinice avansate, diagnosticate frecvent.
Sunt necesare n continuare studii clinice pentru a stabili avantajele altor markeri tumorali n predicia
recidivei, procedurile diagnostice convenionale i a diagnosticul precoce.

27
II. Atribuiile asistentei medicale n seciile de oncologie i hematologie

1. Este subordonat asistentei efe i medicului ef de secie, i are n subordine infirmiera i
ngrijitoarea.
2. Trebuie s fie loial echipei i instituiei respectnd ierarhia profesional, confidenialitatea i
secretul profesional
3. Se preocup de rezolvarea n termen, a sarcinilor stabilite prin regulamentul de organizare i
funcionare, fia postului i planul de munc
4. Trebuie s nu-i depeasc atribuiile de serviciu
5. Respect codul de etic i deontologie al asistenilor medicali
6. Respect drepturile pacienilor
7. Supravegheaz i ndrum activitatea personalului subordonat
8. Rspunde de ngrijirea bolnavilor din salon i supravegheaz efectuarea de ctre infirmier a toaletei,
schimbrii lenjeriei de corp i de pat, crerii condiiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice,
schimbrii poziiei bolnavului.
9. Asigur i rspunde de ordinea i curenia din saloane, de ntreinerea igienic a patului, de
aplicarea tuturor msurilor de igien i antiepidemice potrivit indicaiilor n vigoare
10. Supravegheaz modul de desfurare a vizitelor aparintorilor, conform regulamentului de ordine
interioar
11. Particip la asigurarea unui climat optim i de siguran n salon.
12. Rspunde de buna pstrare a aparaturii, utilajelor i materialelor din dotare.
13. Pregtete materialele i instrumentarul n vederea sterilizrii respectnd protocolul din Ordinul MSF
185/2003
14. Pregtete i servete instrumentarul i materialele necesare interveniilor, respectnd regulile de
asepsie i antisepsie
15. Respect i rspunde de aplicarea regulilor de igien i a celor de tehnic aseptic.
16. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea i combaterea infeciilor nosocomiale
17. Are obligaia de respectare a normelor tehnice privind gestionarea deeurilor rezultate din activiti
medicale conform reglementrilor din ordinul MS nr. 219 privind colectarea, depozitarea
temporar i transportul acestora conform codurilor de procedur.
18. Primete bolnavii internai i ajut la acomodarea acestora la condiiile de cazare i de respectare a
prevederilor regulamentului de ordine interioar.
19. Culege datele personale pentru bolnavii spitalizai n urgen sau fr date personale
20. Prezint medicului de salon pacientul pentru examinare i l informeaz asupra strii acestuia de la
internare i pe tot parcursul spitalizrii.
21. Pregtete bolnavul n vederea tratamentului, pregtete materialul necesar i ajut medicul la
efectuarea tehnicilor speciale de investigaii i tratament.
22. Particip la vizit i execut indicaiile medicului cu privire la efectuarea explorrilor de diagnostic i
a tratamentului, regimul alimentar i igiena bolnavilor.
23. Preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic i nscrie n F.O.
rezultatele investigaiilor
24. Administreaz personal, conform indicaiilor medicului, medicamentele prescrise bolnavilor prin
injecii I.V., I.M., S.C., I.D., perfuzii, transfuzii, inclusiv medicaia P.O.
25. Programeaz bolnavii pentru examenele de specialitate n celelalte secii i laboratoare i i nsoete
26. Pregtete bolnavii pentru intervenii chirurgicale (biopsii, incizii)
27. ngrijete bolnavii dup interveniile chirurgicale (biopsie)
28. Ajut bolnavii la pstrarea igienei personale
29. Rspunde cu promptitudine la solicitrile bolnavilor
30. Pregtete pacientul pentru externare
31. n caz de deces, inventariaz obiectele personale, identific cadavrul i organizeaz transportul
acestuia la locul stabilit de conducerea spitalului
32. Observ apetitul pacienilor, supravegheaz i asigur alimentarea pacienilor imobilizai,
supravegheaz distribuirea alimentelor conform dietei consemnate n F.O.
33. Supravegheaz n permanen starea bolnavilor, nscriind zilnic n F.O., temperatura i orice alte date
stabilite de medic i l informeaz pe acesta asupra oricror modificri n evoluia strii bolnavului
34. Observ simptomele i starea pacientului, le nregistreaz n dosarul de ngrijire i informeaz
medicul.
35. Asigur monitorizarea specific a bolnavului conform prescripiei medicale
28
36. Acord prim ajutor n situaii de urgen i cheam medical.
37. Efectueaz verbal i n scris preluarea/predarea fiecrui pacient i a serviciului n cadrul raportului de
tur
38. Scrie condica de medicamente la indicaiile medicului ef de secie
39. Respect normele de securitate, manipulare i descrcare a stupefiantelor, precum i a
medicamentelor cu regim special.
40. ine corect evidena materialelor consumabile i a medicamentelor folosite prin descrcare n F.O.
41. Particip la organizarea i realizarea activitilor psihoterapeutice de reducere a stresului i de
depire a momentelor / situaiilor de criz
42. Se preocup de actualizarea cunotinelor profesionale prin studiu individual sau alte forme de
educaie continu
43. Asigur desfurarea practic a nvmntului medical mediu
44. Particip la instructajele impuse de CSPAN, PSI i protecia muncii.
45. Utilizeaz integral timpul de lucru, respectnd programul zilnic.
46. Este obligat s respecte graficul de lucru
47. Nu au voie s prseasc locul de munc
48. Execut orice alte sarcini primite de la conducerea seciei spitalului

III. Atribuiile asistentei medicale n completarea i pstrarea foii de observaie a pacientului
oncologic

Foaia de observaie (dosarul medical) al pacientului cu cancer trebuie s reprezinte, pe lng caracterul
de document medico-legal i de eviden contabil, i un model de structurare a gndirii medicale, de ordonare a
mijloacelor de investigaie, de strategie terapeutic rezultat n urma cunoaterii biologiei tumorale i a
factorilor prognostici.
Foaia de observaie a pacientului oncologic cuprinde aceleai pri componente ca ale unei foi de
observaie clasice, respectnd marile principii ale diagnosticului clinic, dar evidena oncologic impune anumite
particulariti:

Tabel 2.2. Structura foii de observaie a pacientului cu cancer
Datele personale
Anamneza i examenul fizic complet
Investigaii paraclinice uzuale / speciale
Diagnosticul de certitudine: demonstrarea histologic a prezenei neoplaziei (tip histologic, grading)
Stabilirea extensiei anatomice a boli (stadiul bolii) i a statusului de performan
Determinarea statusului biologic al pacientului
Individualizarea complicaiilor determinate de prezena neoplaziei
a) datorat invaziei locale sau sistemice
b) secundar activitii biologice a neoplaziei
Individualizarea complicaiilor independente de prezena neoplaziei
Identificarea factorilor prognostici (stabilirea categoriei de risc pentru recidiv i supravieuire)
Stabilirea strategiei terapeutice
a) specific (primar i singular)
b) de susinere
Individualizarea complicaiilor secundare tratamentului (iatrogene)
Epicriza
Stabilirea examenului periodic (follow-up)

Asistenta medical va verifica completarea corect i complet a casetei cu datele personale ale
pacientului, care cuprinde:
a) numele i prenumele pacientului poate atrage atenia asupra unor familii cu nalt frecven a
cazurilor de cancer.
b) sexul pacientului poate constitui elementul de orientare rapid spre cele mai frecvente
neoplazii feminine (cancer de sn, colon, ovar) sau masculine (cancer bronho-pulmonar, de prostat, colon,
O.R.L.).
c) vrsta este cel mai important determinant al riscului de cancer. Vrstele cele mai expuse sunt
cele din decadele 5-6. Vrsta naintat este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localizri
neoplazice: nefavorabil pentru unele (ex. limfoame de agresivitate crescut) i favorabil pentru altele (ex.
cancere mamare, ovariene). Vrstele tinere sunt asociate cu o frecven mai crescut a carcinoamelor
nedifereniate, limfoamelor i tumorilor germinale), cu evoluie rapid, agresiv, dar responsive adesea la
tratament.
29
d) regiunea geografic fiecare tip de tumor prezint o distribuie geografic particular. Astfel,
n timp ce unele cancere sunt uniform distribuite n toate regiunile geografice, altele relev o inciden
crescut n unele zone i sczut n altele.
e) profesia este un element important; aproximativ 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate
factorului ocupaional. Cele mai frecvente cancere ocupaionale sunt: cele de vezic urinar (colorani -
anilin), mezotelioamele pleurale (azbest), tumorile de cavitate nazal (acizi), leucemii (benzen), cancerele
cutanate (radiologi) etc.
n serviciile oncologice, asistenta medical are aceleai ndatoriri i sarcini n pstrarea i completarea foii de
observaie sau a fiei pacienilor ca i n orice alt clinic sau serviciu de ambulator, cu unele particulariti:
- foaia de observaie se va pstra n locurile special destinate din camera de tratamente, nu va fi
lsat n salonul/rezerva pacienilor; aceasta va fi adus numai cu ocazia vizitei/ contravizitei; va
pstra n condiii bune, eventual asigurnd protecia acestuia n dosar cu coperi adecvate.
- se va pstra secretul profesional
- se vor completa rezultatele analizelor zilnice (ex. hemoleucograma, probele biologice) va aduce
rezultatele explorrilor imagistice (buletinele examenelor ecografice, radiologice, computer
tomografice); fiind (obligatoriu!) familiarizat cu valorile normale atrage atenia medicului asupra
valorilor anormale; n situaiile speciale se pot completa pe foaia de temperatur graficele cu
dinamica valorilor globulelor albe, trombocitelor, ale unor markeri tumorali.
- termometrizarea zilnic, notarea n foaie a datelor privind: tensiune arterial, puls, respiraii,
diurez, greutatea, nlimea i suprafaa corporal a pacientului,.
- se va observa atitudinea pacienilor (ex. somnolena) i se va atrage atenia medicului asupra unor
acuze subiective nou-survenite ale pacienilor, reaciilor secundare la chimio- i radioterapie;
- se vor nota pe foaia de observaie efectele secundare survenite imediat n timpul administrrii
substanelor citostatice, de asemenea medicaia folosit pentru combaterea acestora
- se vor semnaliza n dosarul medical la loc vizibil eventualele reacii de intoleran la medicaia
utilizat i/sau alergiile cunoscute
- se vor descrca pe foaia de observaie medicaia i materialele utilizate, se va codifica fiecare
manevr i procedur efectuat conform clasificrii CIM-10 australiene
- va urmri circuitul pacientului oncologic, se va asigura ca fiecare pacient s prezinte numrul de
nregistrare la Comisia Oncologic de Decizie Terapeutic, va completa fia ONC-1, va urmri
evidena n registrul judeean.
- va nmna pacientului biletul de externare i i va reaminti sau explica indicaiile formulate n
acesta cu privire la: data i condiiile de revenire n serviciu, modalitatea de procurare a medicaiei
simptomatice de la cabinetul oncologic, regimul de via etc.

IV. Circuitul bolnavului de cancer. Rolul asistentei medicale n ambulatoriul oncologic

Circuitul pacienilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. nr. 219/ 1980 care stipuleaz
declararea nominal obligatorie a bolnavilor de cancer, confirmai ca atare, constituindu-se Registrul Naional
de Cancer. ncepnd cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizeaz registrele de eviden a bolnavilor de cancer,
instituionale i teritoriale cu suport populaional, precum i registrul naional de cancer.
Unitile care au competen pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului bolnavilor de cancer i care
au n eviden peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul instituional al bolnavilor de cancer (ce va
funciona la biroul de internri) i vor comunica datele cabinetului oncologic judeean (prin fia statistic a
bolnavului de cancer ONC.1). Celelalte uniti de diagnostic i tratament al cancerului vor fi controlate pe baza
registrelor la biroul de internri sau a registrelor de consultaii din ambulatorii, din punct de vedere al raportrii
cazurilor noi prin fia statistic a bolnavului de cancer ONC.1.
Asistenta medical are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului de cancer; trebuie s
asigure nregistrarea corect i complet a pacientului, s clarifice eventualele probleme pe care acesta sau
aparintorii le pot ridica n legtur cu acest circuit, s asiste bolnavii nedeplasabili n privina completrii
documentaiei necesare lurii n eviden i urmririi ulterioare.

A. Sarcinile unitilor sanitare
Unitile care au competen pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului complex sunt obligate s
declare toi bolnavii de cancer depistai. Celelalte uniti sanitare au obligaia de a ndruma bolnavii suspectai
de cancer ctre unitile sanitare acreditate prin bilet de trimitere sau de internare (tip M.S.), dup caz pentru
precizarea diagnosticului i stabilirea conduitei terapeutice, respectnd drepturile de adresabilitate ale
pacientului.
30

Diagnosticul
n cadrul fiecrei uniti sanitare nominalizate se organizeaz i funcioneaz o comisie de diagnostic i
indicaie terapeutic, care confirm diagnosticul de cancer i hotrte conduita terapeutic, precum i unitatea
sanitar unde se va aplica, pentru fiecare bolnav.

Declararea
Registrul de eviden a bolnavilor de cancer trebuie s fie populaional. Pentru aceasta, cancerele trebuie
s fie raportate detaliat de ctre toate spitalele sau alte uniti care desfoar activiti de screening diagnostic
sau servicii terapeutice, cabinete private i alte servicii medicale de ngrijire, diagnostic i tratament, cu excepia
cazurilor raportate la o internare anterioar de ctre un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile trebuie s
fie raportate anual n Registrul Naional de Cancer.
Declararea se face de ctre medicul de specialitate care a ngrijit bolnavul dup confirmarea
diagnosticului i stabilirea indicaiei terapeutice n termen de maximum 1 lun de la internare sau de la
stabilirea diagnosticului, prin fia statistic a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediaz oficial
cabinetului de oncologie judeean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor
examenului anatomo-patologic n fia ONC.1.
n cazul cazurile de cancer declarate o dat cu decesul, cabinetele de oncologie judeene vor verifica lunar
certificatele de deces din teritoriul supravegheat i vor nregistra ca i cazuri noi acele decese care nu figurau n
evidena lor (medicii din unitile sanitare n care s-a produs decesul trebuind s completeze fie ONC.1 chiar i
la pacienii la care cauza decesului a fost alta dect cancerul, sau la care leziunile maligne au fost descoperite la
autopsie).
Laboratoarele de anatomie patologic vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la
cabinetul de oncologie judeean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.).

Comunicarea (ntiinarea)
Medicul care ngrijete bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin
bilet de ieire din spital sau scrisoare medical, datele despre bolnav ce vor fi introduse n registrul de eviden
special a bolnavului (tip M.S.) de la nivelul cabinetului medicului de familie.

Controlul medical periodic
Supravegherea activ a strii de sntate i tratamentul n continuare se asigur la cabinetul de oncologie
judeean care i are n eviden sau prin ndrumarea ctre servicii i secii de specialitate. Examinrile medicale
periodice sau tratamentele aplicate de acestea se vor comunica oficial prin bilete de ieire / scrisori medicale
ctre cabinetul de oncologie judeean.

Evidena
Medicul de familie nscrie cazurile noi de cancer n fia de consultaii medicale aduli/copii i n registrul
de eviden special a bolnavului (tip M.S.) i le menine n eviden activ pn la schimbarea domiciliului sau
deces. Trimestrial se va nainta ctre cabinetul de oncologie judeean o adres-tabel (tip M.S.) cu modificrile
survenite n situaia bolnavilor din eviden i cu bolnavii de cancer nou diagnosticai.

B. Sarcinile cabinetului de oncologie judeean
1. Verific corectitudinea completrii fielor statistice ONC.1 primite de la unitile sanitare i le codific,
predndu-le pn la data de 10 a fiecrei luni serviciului de statistic i informatic din cadrul D.S.P.
judeene, care va verifica datele i va transmite la Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i
Documentare Medical Bucureti registrul teritorial de cancer actualizat pn la data de 31 martie
pentru anul precedent.
2. nscrie n registrul de eviden special a bolnavului (tip M.S.) toi bolnavii de cancer declarai de
unitile sanitare, pe baza fielor ONC.1.
3. Completeaz fia de eviden a bolnavului de cancer ONC.2 (tip M.S.) pe baza datelor din fia ONC.1,
n care se va nregistra evoluia strii de sntate i tratamentele aplicate bolnavului.
4. Consult trimestrial registrele de internri i ieiri ale unitilor sanitare, precum i registrele de
activitate ale cabinetelor de radiologie i ale laboratoarelor de anatomie patologic, pentru depistarea
cazurilor de cancer nedeclarate.
5. Confrunt evidena proprie a bolnavilor de cancer cu cea a cabinetelor medicale de familie urbane/
rurale, i informeaz trimestrial medicii de familie asupra cazurilor nou-luate n eviden i asupra
modificrilor aprute n situaia celor vechi.
31
6. Verific lunar buletinele de deces, confruntnd cazurile n care diagnosticul de cancer este cauza
principal sau asociat de deces cu registrul de eviden special a bolnavilor, i opereaz n acesta i
n fia ONC.2 scoaterea din eviden a cazurilor de deces.
7. Declar n fia ONC.1: cazurile de deces pentru bolnavii aflai sau nu n eviden sau la care
diagnosticul de cancer s-a pus la deces; apariia unei a doua localizri primitive la pacienii aflai n
eviden; schimbarea domiciliului stabil / flotant al bolnavului n alt jude (ulterior, n termen de 30
de zile, transmite oficial fiele ONC.1 i ONC.2 cabinetului de oncologie al judeului respectiv).

n cadrul circuitului pacientului oncologic, pot surveni situaii n care pot fi periclitate drepturile
pacientului. n acest sens este necesar cunoaterea unei serii de precizri juridice:

Drepturile pacientului reglementate juridic (din Codul de Procedur Penal):
Divulgarea secretului profesional: Divulgarea fr drept (fr consimmntul pacientului), a unor date
(starea sntii, boala de care sufer o persoan etc., n.n.) de ctre acela cruia i-au fost ncredinate (medic,
asistent etc.) sau care a luat cunotin de acestea n virtutea profesiei ori a funciei se pedepsete cu
nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, dac fapta este de natur a aduce prejudicii materiale sau morale
unei persoane (art.186 lit. c)
Audierea persoanei obligate de a pstra secretul profesional: Persoana obligat a pstra secretul
medical) nu poate fi ascultat ca martor cu privire la faptele i mprejurrile de care a luat cunotin n
exerciiul profesiunii, fr ncuviinarea persoanei fa de care este obligat a pstra secretul (ncuviinarea se d
n scris, n.n.) (art.79. alin. 1. lit. c)

Dreptul la confidenialitatea informaiilor i viaa privat a pacientului (din Legea drepturilor
pacientului Legea 46 din 21.01.2003, MO, Partea I nr. 51 din 29.01.2003):
Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul,
datele personale sunt confideniale chiar i dup decesul acestuia. (art. 21)
Informaiile cu caracter confidenial pot fi furnizate numai n cazul n care pacientul i d consimmntul
explicit sau dac legea o cere n mod expres. (art. 22).
n cazul n care informaiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditai, implicai n tratamentul
pacientului, acordarea consimmntului nu este obligatorie. (art. 23).
Pacientul are acces la datele medicale personale. (art. 24).
Orice amestec n viaa privat, familial a pacientului este interzis, cu excepia cazurilor n care aceast
imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consimmntul
pacientului.(1). Sunt considerate excepii, cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau
sntatea public (2) (art. 25)

Pstrarea secretului profesional (din Codul Deontologic al Medicilor):
Secretul medical este obligatoriu. Interesul societii (prevenirea i combaterea epidemiilor, bolilor venerice,
bolilor cu extindere n mas) primeaz fa de interesul personal. (art. 13)
Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, n calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect n legtur
cu viaa intim a bolnavului, a familiei, a aparintorilor, precum i probleme de diagnostic, prognostic,
tratament, circumstane n legtur cu boala i cele mai diverse fapte i chiar rezultatul autopsiei. (art. 14).
n situaia n care legea sau o curte judectoreasc oblig medicul s dezvluie aspecte cuprinse n secretul
medical, acesta nu constituie o abatere. Poliia sau procuratura nu pot nlocui decizia judectoreasc. (art.
15).
Medicul rspunde disciplinar pentru destinuirea secretului.
Secretul exist i fa de aparintori, de colegi i cadre sanitare neinteresate n tratament. (art. 18)
Secretul persist i dup terminarea tratamentului, sau moartea pacientului. (art. 19)
n comunicrile tiinifice, cazurile vor fi n aa fel prezentate, nct identitatea bolnavului s nu poat fi
recunoscut (art. 19).
Mass-media are voie s intre n unitile sanitare doar cu acceptul efului de secie, al medicului curant i al
pacientului, cu respectarea confidenialitii. (art. 20).
Certificatele medicale i medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanilor
si legali sau la cererea unei instane de judecat. (art. 21).
Evidenele medicului (registre, fie, foi, condici de operaie, procese verbale de necropsie) trebuie pstrate ca
materiale secrete. (art. 22).


32
V. Sarcinile asistentei medicale n activitatea de prevenire i combatere a cancerului

n activitatea de prevenire i combatere a cancerului, cabinetul de oncologie judeean are urmtoarele
atribuii i sarcini:
a. Organizeaz i monitorizeaz aciunile permanente de depistare precoce a cancerului i de asemenea
msurile de profilaxie primar i secundar din teritoriu.
b. Asigur tratamentul medical specific (radio-, chimioterapie, terapii biologice) ambulatoriu, precum i
tratamentul de susinere i simptomatic al afeciunilor asociate; colaboreaz la recuperarea i reinseria
social a bolnavului; preia i asigur asistena medical a bolnavilor incurabili prin tratamente
paliative, simptomatice, n ambulatoriu sau la domiciliul acestora.
c. Efectueaz supravegherea periodic activ i sistematic postterapeutic, pn la scoaterea din eviden
cu ocazia decesului sau a emigrrii din teritoriul aferent cabinetului respectiv.
d. ntocmete i pstreaz evidena strii de sntate a bolnavilor de cancer din teritoriu, urmrind
prezentarea acestora la unitile sanitare specializate n efectuarea tratamentului activ.
e. Urmrete dinamica morbiditii i mortalitii prin cancer din teritoriu
f. Controleaz aciunea de declarare obligatorie a bolnavilor de cancer de ctre unitile sanitare, face
schimb de informaii cu alte uniti sanitare i cu medicii de familie din jude, cu cabinetele de
oncologie din alte judee, cu unitile medicale din cadrul ministerelor cu reea sanitar proprie, precum
i cu cele din sectorul privat.
g. Particip la lucrrile comisiei de diagnostic i indicaie terapeutic oncologic din unitatea sanitar de
care aparine/ alte uniti sanitare din teritoriu, unde prezint (dup investigarea complet), cazurile din
evidena proprie nou-depistate sau la care au survenit modificri importante ale strii de sntate
(recidiv, metastaze, localizri noi), pentru a li se stabili prin consult conduita terapeutic.
h. Colaboreaz cu inspecia sanitar din cadrul D.S.P. judeene pentru identificarea factorilor de mediu care
reprezint riscuri de mbolnvire prin cancer (anchete epidemiologice); iniiaz i particip la aciuni de
educaie sanitar a populaiei.

VI. Rolul asistentei medicale n ambulatoriul oncologic

Atribuii:
1. Cunoate i respect regulamentul de organizare i funcionare al ambulatoriului
2. Respect graficul i programul de lucru
3. Comportament i inut n conformitate cu normele codului de etic i deontologie profesional
4. Poart n permanen ecuson pe care este scris numele, prenumele i calificarea;
5. Solicit actele de identificare ale pacientului (carte de identitate, carnet de asigurat) i biletul de
trimitere i nscrie datele n registrul de consultaie;
6. Ridic, de la fiierul ambulatoriului, fiele medicale ale pacienilor prezentai pentru consultaie de
specialitate i le restituie personal dup ncheierea acesteia;
7. Identific fia de consultaie
8. Prezint fia de consultaie la urmtorul cabinet n cazul n care pacientului i se recomand alt
consult de specialitate;
9. Rspunde de dotarea aparatului de urgen (medicaie) cel puin dup baremul n vigoare i n
termenul de valabilitate;
10. Semnaleaz medicului urgenele examinrii;
11. Acord primul ajutor n caz de urgen;
12. Particip i ajut medical la efectuarea consultaiei i a unor manevre terapeutice
13. Efectueaz tratamente la indicaia medicului
14. Recolteaz la indicaia medicului unele probe biologice pentru analizele de laborator curente care
nu necesit tehnici speciale
15. Completeaz formulare medicale numai la indicaia i sub stricta supraveghere a medicului care va
parafa i semna
16. ntocmete situaiile statistice ale cabinetului
17. Cunoate i respect drepturile pacientului
18. Respect confidenialitatea datelor de identificare ale pacientului i a serviciilor medicale furnizate
19. Respect reglementrile n vigoare privind controlul i combaterea infeciilor nosocomiale
20. Declar la medicul de familie orice mbolnvire acut pe care o prezint i bolile transmisibile
aprute
21. Pregtete sala i bolnavul pentru tratamente, pansamente i mici intervenii
33
22. Curenia, dezinfecia i pregtirea mesei pentru pansament intr n responsabilitatea sa;
23. Asigur i pregtete materialele sanitare i medicaia pentru manevrele terapeutice;
24. Cunoate i respect cele apte etape ale tehnicii de pregtire a instrumentarului medico-chirurgical
dup folosire, n vederea sterilizrii
25. Cunoate respect i aplic precauiile universale i poart echipament de protecie n timpul
pregtirii instrumentarului pentru sterilizare;
26. Cunoate i respect concentraia de lucru recomandat pentru dezinfectantele folosite;
27. Pred i preia personal de la sterilizare, trusele , casoletele , respectnd circuitele stabilite
28. Verific i pstreaz banderola dup deschiderea trusei, respect durata de valabilitate a
materialelor sterile;
29. Utilizeaz materialele sterile n condiii de maxim securitate (manevre rapide, nchiderea etan a
truselor ntre utilizri.
30. Rspunde de ntreinerea zilnic i ori de cte ori este nevoie a cureniei i dezinfeciei cabinetului
i slii de tratament (schimbarea lenjeriei, aerisire etc.)
31. Rspunde de ntreinerea periodic a cureniei i particip la pregtirea cabinetului i slii de
tratament pentru dezinfecie ciclic (i dezinsecie)
32. Rspunde de colectarea separat a deeurilor pe tipuri (deeuri menajere / periculoase), aplic
metodologia de investigaie sondaj pentru determinarea cantitii produse;
33. Primete asigur i rspunde de buna pstrare i utilizare a instrumentarului i aparaturii cu care
lucreaz i se ngrijete de buna ntreinere i folosire a mobilierului i inventarului moale
existent n dotare;
34. Sesizeaz orice defeciune aprut la aparatura din dotare i ia msuri urgente pentru remediere
35. Supravegheaz i ndrum activitatea personalului din subordine, controleaz rezultatul
operaiunilor i modul n care se respect regulile stabilite privind ntreinerea cureniei i
dezinfeciei n cabinete i sli de tratament
36. Desfoar activitate permanent de educaie sanitar
37. Se preocup permanent de ridicarea nivelului profesional
38. Execut orice alte sarcini de serviciu primite de la conducerea spitalului / ambulatoriului
39. Respect ierarhia din organigrama spitalului i ambulatoriului
40. Respect disciplina muncii
41. Are obligaia de fidelitate fa de angajator n executarea atribuiilor de serviciu
42. Respect msurile de securitate i sntate a muncii n unitate

Bibliografie
Anthony J.N., Hoskin P.J.- Clinical Oncology basic principles and practice, 2
nd
Edition, Arnold, 1997.
Daniil C. (ed) Metode i tehnici uzuale n roentgendiagnostic. Ed. Polirom Iai, 1999.
Geraghty J.G., Wobst A. n Pollock R.E. (ed) UICC Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-Liss, New
York, 1999:201-214.
Marolla M., Guerin R. Oncologie et soins infirmiers. Module 12, Editions Lamarre, Paris 2003; 4- 24.
Miron L. Oncologie general. Ed. Egal, Bacu, 2000: 126-148.
Nagy V., Ghilezan N.: Curs de oncologie pentru studeni, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, ClujNapoca, 1999
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. Cancer management: a multidisciplinary approach, 2
nd
Edition,
RPR Huntington, N.Y. 1998.
Pollock R.E. (ed) UICC Manual of Clinical Oncology, 7
th
edition, Wiley-Liss, New York, 1999:209-210.
Shelton Brenda K, Yiefeld Constance R, Olsen Mikaela M. Manual of cancer nursing. The Sidney Kimmel
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004.
Skeel R.T. Systemic assesment of the patient with cancer and long term medical complications of treatment. n Skeel
R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 26-45
Weiss G.R. Clinical Oncology. Appleton & Lange, Norwalk Connecticut, 1993:29-89.





34
CAPITOLUL 3.
DEPISTAREA PRECOCE I SCREENING-UL N CANCER
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Depistarea reprezint descoperirea prin examen sistematic, efectuat la un numr mare de oameni ce nu
prezint simptome de boal dintr-o populaie, a unei boli deja existente anatomo-patologic.
Termenul de screening (de la verbul englez to screen = a cuta) este utilizat n aceeai categorie cu
depistarea precoce n prevenia secundar i implic testarea populaiei asimptomatice n vederea descoperirii
bolii ascunse sau n stadiul preclinic. Noiunea de depistare precoce este diferit de aceea de diagnostic
precoce, care semnific descoperirea ntr-un stadiu incipient a bolii deja existente, n faza simptomatic, cnd
acuzele alerteaz pacientul, care se adreseaz medicului pentru consult.
Definiia Organizaiei Mondial a Sntii (OMS) a preveniei primare este depistarea pacienilor
nainte de declanarea bolii. Scopul principal al preveniei primare l reprezint diminuarea frecvenei
cancerelor prin identificarea i, eventual, suprimarea factorilor de risc. Acetia sunt foarte diveri (incluznd:
modul de via, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali i genetici) i ponderea
lor difer de la un individ la altul i de la o localizare canceroas la alta.
Prevenia secundar nseamn tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere n stadii precoce, fr
expresie clinic, a cror eradicare poate suprima evoluia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistrii precoce.
Prevenia secundar detecteaz boala dup debutul patogenezei i include screening-ul, depistarea precoce i
supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltrii bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciaz c circa
1/3 din cancere ar fi vindecate dac ar fi depistate precoce.
Prevenia teriar este reprezentat de diagnosticul i tratamentul cancerelor deja avansate (invazive),
dar asimptomatice sau n faza absenei complicaiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-
terapeutice i o scdere a nivelelor de mortalitate.
Aciunea de depistare se poate face prin prevenie individual (n cadrul creia medicul de familie joac
un rol foarte important), sau prin controlul colectiv (depistarea de mas) ce implic intervenia
guvernamental este mai eficace pentru c exclude opiunea individual i implic o modificare a
comportamentelor. Se bazeaz pe aciuni de informare a publicului i puterea de convingere a instanelor
implicate n asistena sanitar (fumat, alimentaie). Scopul screening-ului de mas este scderea morbiditii
i/sau a mortalitii ntr-o populaie, prin detecia precoce la cei asimptomatici.

Principiile depistrii n cancere
Din punct de vedere practic, depistarea unui cancer corespunde preveniei secundare (leziuni
precanceroase) i teriare (cancere invazive asimptomatice).
Conceptul de depistare se bazeaz pe dou ipoteze:
a. prevenia secundar pornete de la faptul c neoplaziile evolueaz dup un model liniar pluristadial, de la o
celul iniiat (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv; aceasta presupune existena unei faze preclinice iniiale:
cu ct aceast faz este mai lung, cu att posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre
apariia displaziei i cea a carcinomului in situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp pn la invazia membranei
bazale (cancer invaziv) este de 7-10 ani.
b. prevenia teriar se bazeaz pe ipoteza c toate cancerele prezint n cursul evoluiei lor o faz localizat,
suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament mai eficace n acest stadiu, cnd nu sunt
prezente complicaiile bolii. Astfel, de exemplu, vindecarea unui carcinom de col uterin n stadiu I este de 80-
100%, n timp ce n stadiul IV aceasta scade la 10-15%.
Acest concept este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele, unde diagnosticul
coincide practic cu descoperirea metastazelor.

Condiiile de depistare
n aciunile ce vizeaz anumite cancere pentru depistare trebuie avute n vedere 3 categorii de condiii,
care privesc:
- caracteristicile cancerului;
- testele de screening disponibile;
- evaluarea programelor de screening.




35
Tabel 3.1. Condiiile n care un cancer poate fi propus pentru screening
- cancer frecvent;
- prevalena crescut a formelor cu evoluie lung preclinic;
- asociere cu mortalitate i morbiditate crescut;
- evoluie preclinic detectabil, faza preclinic nemetastatic lung;
- detectarea preclinic a cancerului s permit ameliorarea rezultatelor;
- existena unor teste de screening eficace.

Caracteristicile unui cancer propus pentru screening
Din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului. Cum se poate decide dac un cancer poate
depistat prin screening? n 1968, Wilson i Jungner au publicat criteriile pentru un program de screening, cu
urmtoarele criterii:
1. s reprezinte o problem serioas de sntate public la populaia vizat pentru screening. Mortalitatea
este cea mai frecvent i mai serioas consecin, dar dac aceasta survine numai la o populaie vrstnic,
rata de mortalitate este o msur mai puin relevant a gravitii bolii.
2. istoria natural a cancerului respectiv s prezinte o faz preclinic (asimptomatic) cu o durat care
s permit detectarea bolii prin screening, naintea diagnosticului clinic sau a apariiei metastazelor
(Fig. 3.1). De exemplu, cancerele bronho-pulmonare pot fi depistate precoce naintea apariiei
simptomelor clinice, dar majoritatea acestora prezint metastaze la acest moment.
3. s existe o perioad latent (preclinic) recognoscibil sau simptome clinice n stadiu precoce de boal
4. s existe un tratament precoce acceptabil i eficace pentru pacienii cu boal recognoscibil. n
prezent, depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere n cancerele de sn, col uterin, colon,
melanom malign i mai puin adecvat pentru cancerele de plmn, prostat, tiroid, vezic urinar,
stomac, uter, ovar, orofaringe, testicul i limfoame maligne. De altfel, detectarea precoce nu implic
obligatoriu i efectuarea unui tratament mai eficace.
5. s existe teste eficace sau examinare disponibil
6. s existe faciliti de diagnostic i tratament, s fie respectat calitatea metodelor de depistare. Medicii
trebuie s fie informai de condiiile de aplicare a metodelor (testelor) de depistare, a performanelor i
limitelor acestora.
7. testul de examinare trebuie s fie acceptabil att pentru public ct i pentru profesinitii implicai n
screening.
8. trebuie s existe o strategie de tratament a pacienilor depistai prin screening, inclusiv a bolii
premaligne sau borderline.
9. depistarea ntmpltoare a cazurilor (case-finding), prin intervenii chirurgicale pentru alte condiii
dect cancerul, trebuie s fie un proces continuu.
10. costurile diagnosticului precoce i tratamentului trebuie s fie echilibrate economic n relaie cu costul
total al ngrijirilor medicale.
Alegerea unei localizri neoplazice pentru depistare precoce presupune existena unor teste de depistare
cu urmtoarele caliti:
a) confort i acceptabilitate de ctre pacient orice disconfort determin un obstacol major n repetarea
examinrii.
b) sensibilitate reprezint procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numii adevrai pozitivi) dintr-
o populaie de adevrai bolnavi sau procentul de pacieni cu testul negativ din cei etichetai ca fali negativi.
Un examen este considerat cu o bun sensibilitate cnd nivelele de adevrai pozitivi sunt crescute i cnd
falii negativi sunt puini ntr-o populaie ce nu cuprinde dect bolnavi (ex. mamografia examen relativ
sensibil pentru cancerul de sn; radiografia pulmonar sensibilitate redus n cancerele pulmonare).
c) specificitatea semnific probabilitatea ca un test s fie negativ ntr-o populaie fr boal. ntr-o
populaie, indivizii al cror test este negativ reprezint adevraii negativi, n timp ce acei ce prezint testele
pozitive reprezint falii pozitivi. Un examen este caracterizat printr-o bun specificitate cnd nivelul de
adevrai negativi este crescut i acela de fali pozitivi este sczut ntr-o populaie fr boal (ex. frotiul
cito-vaginal examen foarte specific pentru cancerul de col uterin; mamografia nu este specific pentru
cancerul de sn pentru c adesea identific i leziunile benigne [microcalcificrile]). n practica depistrii, o
modificare n sensibilitate este obinut n detrimentul specificitii i invers.
d) valoarea predictiv pozitiv reprezint procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezint un test
negativ. Valoarea predictiv negativ reprezint procentajul pacienilor fr boal dintre indivizii prezentnd
un test negativ. Astfel, n timp ce sensibilitatea i specificitatea sunt fixe, deoarece evalueaz o populaie de
bolnavi sau sntoi, valorile predictive negative i pozitive depind de frecvena bolii, adic de prevalena sa n
populaia supus investigaiei.


36
e) randamentul bun depistarea trebuie s posede un bun randament, adic un raport satisfctor ntre
numrul leziunilor descoperite i numrul pacienilor examinai.
f) fezabilitatea privete posibilitatea de a aplica cu adevrat un program prevzut. Trebuie s se in
cont i de gradul de acceptabilitate a testului de ctre populaie, dar i de evoluia mijloacelor tehnice existente.

Tabel 3.2. Caracteristicile ce determin utilizarea unui test n programele de screening
- sensibilitate crescut;
- specificitate crescut;
- cost convenabil;
- fr riscuri;
- simplu de efectuat;
- uor de administrat;
- s poat fi utilizat ca test de mas;
- s conduc la un tratament precoce i s reduc mortalitatea specific prin cancer;
- cost sczut psiho-social i financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse.

Evaluarea programelor de depistare
Evaluarea programelor de depistare trebuie s in cont de mai multe tipuri de erori printre care:
a) eroarea timpului de avans-diagnostic;
b) viteza creterii tumorale (tabel 11.3).
1. Eroarea timpului de devansare a diagnosticului (engl. lead-time bias) este timpul datorat precocitii
diagnosticului (Fig. 3.1. supravieuirea cazurilor depistate prin screening pare mai lung ca aceea a cazurilor
diagnosticate clinic, dei data decesului este aceeai n ambele cazuri). n mod obinuit se presupune c pacieni
cu unele cancere care sunt diagnosticai naintea apariiei simptomelor (timp de avans-diagnostic) vor
supravieui mai mult. Timpul normal este intervalul de timp la care ar fi diagnosticat un cancer n faza
simptomatic. Lead-time bias este perioada de timp prin care se devanseaz diagnosticul prin screening-ul bolii.
Dac diagnosticul are loc naintea punctului critic, cnd cancerul a diseminat deja, poate surveni vindecarea.


















Figura 3.1. Influena timpului de avansdiagnostic

ntrebarea esenial este: supravieuirea absolut este mai lung dup diagnosticul n faza asimptomatic
fa de aceea n faza simptomatic ?
Dac decesul survine la acelai interval de timp la care ar fi aprut oricum, atunci depistarea nu face dect
s creasc timpul n care pacientul i medicul cunosc diagnosticul de cancer (pacientul triete aceeai perioad
de timp dar cunoscnd c are cancer !), mortalitatea rmnnd neschimbat.
Timpul de avans-diagnostic apare deoarece supravieuirea pare s fie ntotdeauna mai lung dac un
cancer este depistat precoce. Aceast supravieuire mai lung poate fi sau nu real, cert fiind prelungirea
perioadei n care pacientul i cunoate boala.
Datorit timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luat ca obiectiv n evaluarea impactului
asupra unui program de screening.
Deces Detecie prin
screening
Simptome
Interval de
detecie
Supravieuire
normal
Supravieuire prin
screening
Natere


37
2. Influena creterii tumorale (engl. length bias) se datoreaz faptului c acele cancere cu o evoluie
lent i deci cu un prognostic favorabil, prezint o perioad preclinic mai lung n care depistarea este posibil.
Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi detectate n programele de screening, dar nu sunt reprezentative
pentru toate cancerele ce survin ntr-o populaie. Acestea vor avea o supravieuire mai lung deoarece acestea
posed istorii naturale mai lungi. Depistarea de mas tinde s selecioneze neoplasmele cu evoluie lent i deci
de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate n faza clinic (ntre aciunile de screening) sunt cele
susceptibile s fie maligniti rapid evolutive.

Tabel 3.3. Surse de eroare ntlnite n cursul aciunilor de evaluare a eficacitii programelor de screening
a cancerelor
intervalul de detecie (lead time bias)
timpul de cretere a tumorii (length bias)
erori voluntare (volunteer bias)
erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)

Evaluarea rezultatelor depistrii
Evaluarea rezultatelor depistrii se face n termenii nivelelor de morbiditate i mortalitate:
- prin reducerea nivelelor de mortalitate;
- prin ameliorarea calitii supravieuirilor, deoarece tratamentele cancerelor n stadii localizate la
momentul diagnosticului necesit tratamente mai puin grele, mai puin mutilante, mai puin costisitoare fa
de cele avansate, diagnosticate tardiv.
Depistarea precoce prezint un interes esenial prin faptul c poate identifica leziunile precanceroase ce
pot fi tratate profilactic, ceea ce scade incidena cancerelor invazive (ex. displaziile cervicale) sau cancerele in
situ ce beneficiaz de intervenii chirurgicale conservatorii).
Depistarea precoce poate fi efectuat ca:
depistare de mas ce poate fi realizat ca screening polivalent de mas, care poate fi inclus ntr-un
examen de sntate; aceasta comport un examen clinic general, ca aciune intit pe localizri (sn, col uterin,
prostat) ce respect condiiile de: frecven a leziunii, accesibilitate anatomic i posibilitate de vindecare.
depistare individual de ctre medicul de familie, n cadrul unei consultaii motivate; prezint dezavantajul c
nu poate desfura metodele i testele unei aciuni sistematizate i nu trebuie deci generalizat.

Tabel. 3.4. Testele de screening mai frecvent utilizate n cancerele mamare, de col uterin, colo-rectale,
de prostat
Cancer Test de screening
Cancer mamar Mamografie
Examinarea clinic a snului
Autoexaminarea snului
Cancer de prostat Tueul rectal prostatic
Ecografia transrectal (TRUS)
Antigenul specific prostatic (PSA)
Cancere colo-rectale Testul fecal de hemoragii oculte
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Cancer de col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)

Metode de optimizare a testelor de screening
n ultimii ani au crescut cunotinele despre metodele de optimizare i maximalizare a beneficiului
programelor de screening. Acestea sunt:
1. aplicarea testelor de depistare trebuie s fie la optimul performanei. De exemplu, sensibilitatea testului
cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu care acesta este efectuat.
2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: brbaii fumtori, n vrst de 50-60
ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale pentru cancerele mamare).
3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim ntre teste n funcie de istoria natural a
neoplaziei respective.
4. o alt condiie a reuitei aciunii de depistare o constituie identificarea dificultilor i pregtirea aciunii,
care presupune:


38
a. o bun informare a publicului. O participare slab a populaiei int este datorat blocajelor de
comportament psihologic n faa anumitor examene (tueu rectal, examen ginecologic, palparea snilor) sau
fricii de boal, obstacolelor socio-economice (populaia din mediile socio-economice defavorizate este mai puin
accesibil n condiiile n care reprezint adesea populaia cu risc crescut (cancer de col uterin).
b. adaptarea informrii publicului prin mass-media sau prin campanii naionale. Progresele n acest
domeniu sunt nc insuficiente deoarece informaia nu a fost bine adaptat, fiind bazat numai pe noiunea de
risc, n loc s fie focalizat pe valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul
educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaie, considerate mai spectaculoase.

Tehnicile i rezultatele depistrii precoce n unele cancere

Cancerul de sn
Reprezint cea mai important neoplazie i principala cauz de mortalitate prin cancer la sexul feminin.
Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este n mod special crescut. Detecia precoce este esenial
deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important factor de risc l reprezint istoricul personal de cancer mamar precum i istoricul
familial de neoplazie la una sau mai multe rude de gradul I (riscul relativ de cancer mamar la persoanele cu
istoric familial pozitiv este de 1,7). Atunci cnd o femeie a avut deja un cancer mamar prezint un risc de 1% pe
an de a dezvolta un al doilea cancer mamar. Cnd una sau mai multe rude de gradul I au cancer de sn n
postmenopauz, riscul este de 3-10 ori mai mare fa de populaia normal. Cnd una din rudele de gradul I
(mam, fiic sau sor) a prezentat boala bilateral, riscul crete de 5 ori, iar cnd survine i la vrsta
postmenopauzei riscul crete la de 9 ori.
Exist trei proceduri stabilite pentru detecia precoce a unui cancer mamar: autoexaminarea snilor,
controlul clinic de ctre personajul specializat i mamografia (Tabel 3.5).
a. Autoexaminarea se va desfura ntr-o manier sistematic i instruit.
Mai multe studii sugereaz c femeile care i autoexamineaz atent snii pot descoperi tumorile de mici
dimensiuni deci au un prognostic mai bun. Exist factori care pot avea un impact negativ asupra autoexaminrii
snilor, precum:
- teama de autoexaminare;
- subiectivismul examenului;
- natura intim a gestului;
- disconfortul produs de examinarea snilor;
- frica de amputaie a snului.
Instruirea n vederea autoexaminrii trebui s prevad aceste obstacole i s familiarizeze subiectul cu
propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandular, anul
submamar i vrful axilei). Se va insista asupra tehnicii execuiei (presiuni adecvate i anomaliile esuturilor
subiacente) i a necesitii de a se aloca un timp adecvat acestui examen.
Se recomand ca acest examen s aib loc la sfritul fiecrui ciclu i medicul de familie trebuie consultat
n faa descoperirii oricrei anomalii.
b. Examenul clinic al snului (de ctre personalul medical)
Examenul clinic are un rol esenial n cancerul mamar datorit eficacitii i simplitii sale, fiind fiabil i
fezabil cu condiia ca regulile inspeciei i palprii s fie binecunoscute. Cu ncepere de la vrsta de 35 ani orice
femeie trebuie s se supun anual unui examen al snilor. Aceast recomandare devine indispensabil la femeile
ce prezint unul sau mai muli factori de risc.
Datele actuale pledeaz pentru ideea c aplicarea examinrii corecte a snilor determin un impact pozitiv
asupra mortalitii prin cancer mamar. Este de reinut c examinarea clinic este benefic numai dac este
efectuat foarte atent.
c. Examenul mamografic (examinarea snului cu raze X) sistematic crete randamentul i calitatea
depistrii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este excelent, fiind capabil s depisteze cancere mamare oculte,
asimptomatice clinic i nedetectabile la palpare.
Mamografia poate diagnostica un cancer n 30-80% din cazurile cnd este prezent (sensibilitatea sa nu
este de 100%). Specificitatea la femeile sntoase este de 91-95%. Aceasta nseamn c 5-9% din toate femeile
ce efectueaz o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, n timp ce numai una pn la 10 din 100 persoane vor
avea cancer mamar adevrat. Att sensibilitatea ct i specificitatea mamografiei cresc pe msur ce femeia este
mai vrstnic, pentru c snul capt un caracter mai fluid (mai ncrcat cu grsime).
n trecut, repetarea exagerat a mamografiei la femeile tinere sau pe snii de aspect dens a fost acuzat a
predispune la cancer datorit expunerii la radiaii. Tehnicile actuale, cu noile mamografe care limiteaz
examenul la dou cliee fac aceast suspiciune nejustificat.


39
n absena unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sn s fie:
n absena factorilor de risc: autoexaminare lunar, examen clinic anual i un examen mamografic la 2-3
ani.
n prezena factorilor de risc crescui: examen clinic anual i mamografie anual, mai ales la femei cu vrsta
peste 50 de ani.
Societatea American de Cancer (ACS) recomand:
- femei cu risc mediu de cancer: autoexaminare lunar la toate femeile de peste 20 de ani, examinarea
clinic la fiecare 3 ani la femeile de vrsta 20-40 ani i anual dup 40 de ani; mamografia se va face la fiecare 1-
2 ani la vrstele de 40-49 ani i anual dup 50 de ani.
- femei cu risc crescut: autoexaminare lunar, examinare clinic la 6 luni i mamografie anual.
Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puin 3:
- creterea probabilitii de vindecare;
- linitirea pacientelor (confort psihic);
- un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii n stadiile ce necesit proceduri terapeutice i ngrijire
postoperatorie minim.
Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este creterea
probabilitii de vindecare la femeile cu vrste peste 50 ani, 40% din cancerele la aceast grup putnd fi
identificate mamografic (exist controverse n ceea ce privete beneficiul la femeia sub 40 ani).
Datele actuale demostreaz c numrul de cancere mamare depistate este ntre 2-6 la 1000 persoane. Se
apreciaz n general c 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utiliznd numai examenul mamografic.
Totui, utilizarea mamografiei ca mijloc diagnostic este mai puin eficace. n 1979, Moskowitz a fost
primul care a artat diferena ntre detecie (screening) i diagnostic n cancerul mamar.
Detecia este procesul de identificare a anomaliilor mamare ce ar deveni cancer.
Diagnosticul este procesul de identificare, dintre anomaliile deja existente n sn, a leziunilor care sunt
deja un cancer. Diferena dintre aceste noiuni este capital pentru utilizarea optim a mamografiei.
n prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, i nu numai, s neleag rolul
autoexaminrii, examenului clinic al snului i mamografiei n aciunile de depistare precoce a cancerului
mamar.

Cancerul de col uterin
Carcinoamele invazive de col uterin au continuat s scad n inciden n ultimele decade n numeroase
ri ale Europei, probabil i datorit aplicrii programelor de depistare n care testul Papanicolau (frotiul cito-
vaginal) joac un rol central. Nu astfel stau lucrurile i n ara noastr, unde neoplazia de col continu s ocupe
un loc de frunte ntre neoplaziile feminine (al II-lea cancer ca inciden dup cel mamar).
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezint o faz lung de evoluie preclinic, n
cursul creia leziunile precanceroase/canceroase precoce pot fi diagnosticate printr-un test simplu (testul
Papanicolau). Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin:
examen clinic
colposcopie
examen citologic (frotiu cito-vaginal).
Evoluia natural a cancerului de col uterin cu stadiile sale precursoare (displazie, carcinom in situ)
precum i accesul anatomic facil la colul uterin pentru examene repetate sunt circumstane favorabile pentru
depistarea precoce. Testul cito-vaginal Papanicolau reprezint un model de cost-eficien, uurin de aplicare i
eficien. La toate populaiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativ a
incidenei cancerului invaziv de col uterin ca i o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.
Succesul citologiei cito-vaginale s-a transpus n scderea incidenei cancerului de col uterin, dar a deschis
o serie de controverse cu privire la aplicarea acestei metode.
Odat cu reducerea pronunat a incidenei carcinomului cervical, mai multe paciente au fost depistai i
costurile au crescut pentru fiecare caz de cancer de col adevrat diagnosticat. De asemenea, au fost stabilite i
mijloacele de cretere a eficienei programelor de depistare, n general prin:
- existena unui sistem de raportare a datelor;
- creterea numrului populaiei investigate;
- aspectele tehnice de efectuare a testului;
- optimizarea frecvenei de efectuare; n general se accept recomandarea ca testul Pap s fie efectuat
mai puin frecvent dup 2 teste anuale consecutive normale.
Recomandrile American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sunt: fiecare din femeile
cu vrsta peste 18 ani care este activ sexual trebuie supus controalelor de depistare.


40
Dac o femeie prezint 3 controale anuale normale prin frotiu cito-vaginal poate fi examinat ulterior la
intervale mai mari de 2-3 ani. Nu exist date actuale care s demonstreze utilitatea controlului mai frecvent. n
schimb, femeile ce prezint un istoric de displazie de col uterin trebuie examinate cel puin o dat pe an.
Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat c ratele de mortalitate asociate cu
cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu screening fa de cele fr screening.
Cea mai important problem n depistarea precoce a cancerelor de col uterin rmne aceea legat de
atragerea unui numr ct mai mare de femei n aciunea de screening, mai cu seam din categoria celor cu
factori de risc crescut.

Cancerele colo-rectale
n multe ri europene occidentale, cancerele colo-rectale reprezint cea de-a II-a cauz de deces prin
neoplazii, absena unor semne cardinale conducnd frecvent la diagnosticul bolii n faze avansate.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
persoanele cu istoric personal i/sau familial sau cancer colo-rectal;
pacienii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care n absena tratamentului
chirurgical profilactic prezint un risc foarte crescut de cancer;
pacienii cu colit ulcerativ;
cei cu polipi adenomatoi i viloi; polipii viloi se pot transforma malign n 1/3 din cazuri.
Distribuia topografic tumoral este util n aciunea de screening a cancerelor colo-rectale:
- 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic;
- 60% deasupra jonciunii recto-sigmoidiene i accesibile sigmoidoscopului;
- 30% din tumori accesibile tueului rectal.
Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este cutarea unei hemoragii oculte ce poate fi
realizat prin testul hemocult cu guaiac, care este mai ieftin dect colonoscopia, dar se asociaz cu numeroase
rezultate fals pozitive i negative. Aproape toi polipii de colon i peste 50% din toate cancerele colo-rectale nu
pot fi detectate cci nu sngereaz. Noile teste (Hemmocult-sensa i testele imunochimice pentru hemoglobin
Heme-select) par s aib o mai bun sensibilitate, fr ca aceasta s fie n dauna specificitii.
a. Recomandrile de screening pentru cei cu risc sczut de cancer de colon
Societatea American de Cancer recomand ca persoanele asimptomatice s aib un examen rectal anual
cu ncepere de la 40 ani; de la 50 ani se introduce un test hemocult anual i sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani.
Un studiu sugereaz c sigmoidoscopia poate reduce mortalitatea prin cancer de rect i colon distal, iar
examinarea odat la fiecare 10 ani poate fi aproape la fel de eficace ca examenele mai frecvente.
b. Recomandrile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon
Nu exist recomandri pentru cei cu risc crescut, dar este rezonabil a se ncepe screening-ul membrilor
familiilor pacienilor cu polipoz familial, prin sigmoidoscopie flexibil anual ntre 10-12 ani. Cei cu una sau
mai multe rude de gradul I (prini, frai) ce dezvolt cancer colo-rectal la vrste de 55 ani, trebuie s aib un
test hemocult fecal anual i o colonoscopie sau o irigoscopie (clism baritat) cu dublu contrast la fiecare 5 ani,
cu ncepere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoz ereditar nefamilial necesit examinri
colonoscopice mai frecvente.
Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie s aib
un test hemocult anual i o examinare colonoscopic complet la fiecare 2 ani, cu ncepere de la 24 de ani, sau
de la o vrst cu 5 ani mai devreme dect vrsta persoanei cea mai recent diagnosticat cu cancer familial.
Colonoscopia trebuie efectuat anual dup vrsta de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibil
preferabil celei rigide) este recomandat de numeroi experi la populaia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste
30% a mortalitii prin cancere de colon, la persoanele urmrite prin sigmoidoscopie periodic la intervale de
peste 10 ani, a fost sugerat de unele studii.
Dozarea ACE, dei produs de unele cancere colo-rectale, nu poate fi utilizat ca test de screening pentru
aceast boal. Pn n prezent nu exist markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune necesitatea
unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut i ceilali. Analiza ADN din materiile fecale pentru depistarea
mutaiilor oncogenei K-ras i altor anomalii genetice pot fi utilizate n viitor pentru detecia precoce a cancerelor
colo-rectale.
Strategia de screening ideal pentru grupurile populaionale mari trebuie definit n viitor.

Cancerul de plmn
La un mare fumtor (peste un pachet/an) de la vrste peste 45 de ani, este raional efectuarea unei
radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu exist date ferme care s susin c o asemenea conduit ar putea
determina o reducere a mortalitii prin cancere pulmonare.



41
Cancerul de prostat
Cancerul de prostat este una din principalele cauze de deces la sexul masculin i incidena sa este n
continu cretere.
Depistarea precoce a cancerului de prostat se poate face prin: tueul rectal (TR) anual, ultrasonografia
rectal i determinarea PSA (valori normale sub 4ng/ml). Eficacitatea acestor mijloace de screening este ns
departe de a fi clar definit: aproximativ 20% din brbaii cu cancer de prostat pot fi diagnosticai prin
examinarea rectal singur, 45% vor prezenta TR normal dar cu creterea valorilor PSA i aproximativ 37% vor
avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt constatate la 35%, n timp
ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml mpreun cu examinarea rectal pozitiv se ntlnesc la
50% din cazuri.
American Cancer Society recomand ca la brbaii de ras alb, cu istoric negativ de cancer de prostat i
sperana de via de > 10 ani, depistarea precoce s nceap de la vrsta de 50 ani prin dozarea anual de PSA i
tueu rectal. Pentru cei ce prezint un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rud de gradul I cu
cancer de prostat, vrsta de ncepere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinri anuale ale PSA i TR.
Recomandrile American Urological Association sunt: fiecare brbat cu vrste > 50 ani s participe la
screening dac sperana sa de via este > 10 ani. Se recomand, de asemenea, ca brbaii cu risc crecut (rude de
gradul I cu istoric de cancer de prostat, rasa afro-american) s efectueze un test screening la vrste mai tinere.
n Europa, recomandrile minime de screening ale European Society of Medical Oncology (ESMO) 2002
precizeaz:
diagnosticul precoce (screening-ul) n cancerul de prostat, la brbatul asimptomatic, se va realiza
prin: evaluarea periodic a PSA, examinarea rectal digital (ERD) i/sau ecografia endorectal;
screening-ul n CP nu a probat o ameliorare a supravieuirii;
valorile serice ale PSA trebuie msurate la pacienii care se prezint cu simptome urinare;
dac valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2g/l, probabilitatea de a avea cancer de prostat este de
1%; dac PSA > 10g/l, probabilitatea de cancer de prostat este de 50%;
diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de esut prostatic obinut prin biopsie pe ac,
echoghidat;
anatomo-patologul trebuie s raporteze grading-ul tumoral utiliznd fie scala OMS, fie clasificarea
Gleason.

Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizat n rile Europei vestice pentru c acesta nu
este o afeciune frecvent n aceste zone.
Screening-ul de mas este utilizat n Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste programe speciale
includ studii radiologice foarte minuioase i endoscopice. Studiile fibroscopice rapide cu camere video gastrice
au dovedit un beneficiu n depistarea neoplaziei gastrice n stadii curabile.

Cancerele de tiroid
La cei cu istoric de iradiere a capului i gtului n copilrie trebuie ntreprinse controale clinice periodice
ale glandei tiroide. Nu se recomand scintigrafia tiroidian.

Cancerele hepatice
La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (cirozhepatic , status de purttor de virus hepatitic tip B) se
recomand o supraveghere periodic a valorilor AFP.

Cancerul testicular
Examinarea fizic la cei de vrst medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat pentru formaiuni
tumorale. Autoexaminarea este simpl i uor de nvat. Raritatea bolii pune n discuie valoarea altor proceduri
mai agresive n practica clinic (precum biopsia testicular).
Recomandrile American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevd ca toi brbaii cu
vrste > 15 ani s practice autoexaminarea testicular n fiecare lun, n timpul sau imediat dup un du cald:
1. Se va observa i se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare n form i
dimensiune.
2. Se va prinde scrotul cu o mn. Indexul i degetul mijlociu al celeilalte mini se plaseaz n partea
superioar a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blnd se ruleaz fiecare testicul ntre degete,
observnd fiecare nodul sau zon care pare de consisten sau de volum crescut.
3. Se va identifica epididimul i se va notifica c acesta este moale i uor mai ferm. Se va examina
spaiul dintre faa testiculului i partea posterioar a epididimului. Se va nota fiecare nodul.


42
4. Se va identifica cordonul spermatic i se va constata c acesta este neted, ferm i mobil. Se va
consemna fiecare nodul.
5. Se va adresa medicului n ca cazul cnd se onstat orice nodul sau modificri survenite.

Cancerele cutanate i melanomul malign
n unele ri vestice melanomul malign prezint o rat crescut de inciden mai ales la sexul feminin. n
ultimii ani s-au nmulit cunotinele despre aspectele melanoamelor precoce i ale leziunilor precursoare ce pot
fi folosite n depistarea precoce.
Dei nu exist studii randomizate pentru melanoame, detecia precoce a melanomului prezint un impact
favorabil asupra mortalitii acestei boli.
Biologia melanomului malign determin existena unei perioade lungi preclinice (n special n
melanoamele superficiale, ce reprezint 70% din totalitatea melanoamelor cutanate maligne) i modificri ce pot
fi uor recunoscute clinic de ctre un clinician antrenat. Aceste caracteristici, ca i prognosticul bun dup excizia
chirurgical, sunt argumente puternice n favoarea aciunii de depistare precoce n melanoamele maligne. n
prezena leziunilor cutanate, prezentarea la medicul avizat este suficient pentru depistarea leziunilor. Tabelul
3.6 prezint principalele caracteristici ale leziunilor cutanate maligne n contrast cu cele nemaligne.
Pentru alte cancere cutanate, experii nu au czut de acord asupra unui ghid de recomandri de screening.
Recomandrile ACS includ o examinare a tegumentelor la fiecare 3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu
risc familial sau care au prezentat leziuni precanceroase sau cancere cutanate n antecedente, expuneri crescute
la razele solare) mai frecvent. Pn n prezent un singur studiu clinic a evideniat valoare autoexaminrii ca
metod de screening n cancerele cutanate.

Tabel 3.5. Caracteristicile melanomului malign i leziunilor cutanate benigne
Melanom Leziuni benigne
Mrime: peste 1 cm, cu cretere n dimensiuni sub 1 cm, cu dimensiuni stabile

Culoare: variabil, aspect de frunz de toamn cafenie, palid cu naintarea n vrst

Suprafaa: dur, supradenivelat, sngernd, descuamat neted, aspect moale cu vrsta
(palpabil)

Contur: neregulat rotund, oval

Pielea prelungiri pigmentare i aspect eritematos limita net, halou alb
nconjurtoare:

Senzaie prurit, apsare absente
subiectiv:

Localizare: torace posterior, scalp pe ntreg corpul, mai ales pe suprafeele
expuse la lumina solar

Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi proi exces de expunere la soare n pielea de tineree
gigani, leziuni actinice, aspect de predispoziie i istoric familial de leziuni i imagini simetrice
la ars de soare

Ocupaie: muncitori n ncperi toi muncitorii

Rolul asistentei medicale
Asistentele antrenate n aciunile de screening au un rol important pentru a asigura o cuprindere ct mai
complet a populaiei n aciunea de depistare. Informaiile pe care le dein i experiena n domeniul sntii le
pot permite s asocieze depistrii i o educaie sanitar i preventiv (fumat, alcool, alimentaie, igiena vieii).
Datorit acestor aspecte, asistenta medical ca membr a echipei de screening trebuie s aib o formaie
oncologic cel puin minimal (formare gestual, palparea snilor, frotiul cito-vaginal, examenul cavitii
bucale, tueu pelvin). Formarea gestual trebuie nsuit ntr-un mediu spitalicesc, alturi de cunoaterea
factorilor de risc, ce au rolul echivalent al unui veritabil simptom n cancer. De asemenea, asistenta medical
trebuie s cunoasc metodologia de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp ntre
examene, utilizarea testelor paraclinice sensibile, specifice, puin costisitoare).
Asistenta medical trebuie s accepte o participare activ i direct la eforturile de educaie sanitar i s
se integreze n structurile de prevenie i depistare.
n cazul fiecrui pacient oncologic, asistentei medice i revine un rol important n educarea pacientului n
sprijinul aciunilor de prevenie secundar i teriar.


43
Concluzii
Depistarea precoce nu poate fi aplicat tuturor subiecilor indiferent de cancer i vrst. Aceasta ar trebui
precedat de un studiu de morbiditate n funcie de vrst i sex pentru a permite un randament mai crescut.
ntr-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaiile cu risc crescut, vrstele cele
mai expuse, localizrile tumorale cele mai frecvente i cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare
simple i puin costisitoare.
Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care exist i mijloacele terapeutice mai eficace i o
cretere a supravieuirii. Este necesar ca aciunile de depistare i de prevenie s nu fie izolate de medicul de
medicin general. Acesta poate face educaie i realiza acte de detecie i de prevenie adaptat situaiei
pacienilor si.
Mai presus de orice, medicii trebuie s-i ajute pacienii s neleag importana depistrii precoce i s
contribuie prin educaie sanitar la aciunile de prevenie primar.

Bibliografie
Barbara T. Rimer, Schildkraut J.M., Hiatt R.A. Cancer Screening. n De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 567-
579.
Daly-Schweitzer N. Cancrologie clinique, Masson, Paris, 2003.
Love R.R. Screening and early detection. n International Union Against Cancer Manual of Clinical Oncology, 5th
edition, Springer-Verlag, Berlin 1991:77-89.
MacDonald J.C., Haller D.G., Mayer R.J. Manual of oncologic therapeutics, 3rd edition, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia 1995.
Sloan D.A. Screening and early detection. n Pollock R.E. (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, 7th edition,
Wiley-Liss, Inc.,1999:181-199.
Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C. Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., New York
1999.
National Cancer Policy Board and IOM Fulfilling the potential of cancer prevention and early detection. Washington
DC, National Research Council, Institute of Medicine, 2003.
US Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive services. International Medical Publishing, 1996.
Goldie S.J., Kuntz K.M. A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for
modeling underlying disease progression. Med Decis Making 2003;23:232.
Kaplan R.M. The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3.
Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger
women. Online J Curr Clin Trials 1993;32:23.
Miller A.B. Mammography: reviewing the evidence. Epidemiology aspect. Can Fam Physician 1993;39:85.
Lerman C., Trock B., Rimer B.K. et al. Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann
Intern Med 1991;114:657.
Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M. et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical
breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089.
Fletcher S.W. False-positive screening mammograms: good news, but more to do. Ann Intern Med 1999;131:60.
Paskett E., Rimer B.K. Psychosocial effects of abnormal Pap tests and mammograms: a review. J Womens Health
1995;4:73.
Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl
Cancer Inst 1993;85:1644.
Baines C.J. Mammography screening: are women really giving informed consent? J Natl Cancer Inst 2003;95:1508.
Lipkus I.M., Rimer B.K., Strigo T.S. Relationships among objective and subjective risk for breast cancer and
mammography stages of change. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:1005.
Harris R. Decision-making about screening individual and policy levels. n Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C.
(eds): Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., 1999.
Volk R.J., Cass A.R., Spann S.J. A randomized controlled trial of shared decision making for prostate cancer
screening. Arch Fam Med 1999;8:333.
Briss P.A., Rimer B.K., Reilley B. et al. Promoting informed decisions about cancer screening in communities and
healthcare systems. Am J Prev Med 2004;26:67.
Austoker J. Gaining informed consent for screening. Is difficult but many misconceptions need to be undone. BMJ
1999;319:722.
American Cancer Society Cancer facts and figures, 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003.


44
CAPITOLUL 4.

NGRIJIREA HOLISTIC A PACIENTULUI CU CANCER
(NGRIJIREA PACIENTULUI CA UN NTREG)
_____________________________________________________________________________________________
E. Bild
_____________________________________________________________________________________________


n fiecare an, n lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel
mondial se datoreaz celor 11 factori de risc:
1. subalimentaia, n special la femei i copii
2. comportamentul sexual necorespunztor
3. hipotensiunea
4. tabagismul
5. alcoolismul
6. lipsa igienei minime
7. poluarea surselor de ap
8. hipercolesterolemia
9. anemia feripriv
10. obezitatea
11. poluarea
Majoritatea pacienilor nu beneficiaz de ngrijirile suportive i paliative. Acest curs abordeaz ngrijirile
necesare pacienilor cu cancer i n special a celor paliative a pacienilor terminali. Acordarea acestor ngrijiri este
focalizat pe rolul asistentei medicale n cadrul procesului complex de nursing.
Conceptele cheie privind ngrijirea:
a. cunoaterea pacientului complet, din toate punctele de vedere (simptome clinice, psihologice, sociale,
spirituale)
b. munca n echip
c. demnitate
d. confort
e. ngrijire suportiv
f. speran
g. suferin
h. ameliorarea calitii vieii (Fig. 4.1)
i. empatie
















Figura 4. 1. Modelul de calitate a vieii

Caracteristicile
de mediu
Caracterele valorice/preferine
individuale
Status
biofiziologic
i patologic
Simptome
Status
funcional
Satisfacia
pacientului
Percepia strii
de sntate
Calitatea vieii
QALY
Quality-adjusted life year
45
Lupta mpotriva cancerului se face la trei nivele:
1. Prevenia (trebuie s fie prioritar !):
fumatul este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer
alimentaia cu evitarea excesului de grsimi i aport crescut de fibre
evitarea expunerii la: azbest, colorani de anilin, benzen, etc.
reducerea consumului de alcool
evitarea expunerii excesive la ultraviolete i alte radiaii
2. Diagnosticarea precoce a cancerului
Permite vindecarea n majoritatea localizrilor printr-o strategie terapeutic corect. Aceasta impune, ns,
educarea populaiei pentru cunoaterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologic corespunztoare a
medicului de familie i o pregtire oncologic optim a specialistului de organ, precum i aciuni de screening
pentru anumite localizri neoplazice i categorii de pacieni.
3. Tratamentul are ca principale obiective:
vindecarea;
prelungirea vieii;
asigurarea calitii vieii.
Asigurarea asistenei oncologice se face prin reeaua oncologic, structurat pe 3 nivele (Tabel 4.1):
1. Asistena primar prin medicul de familie, care are obligaia de a efectua o consultaie gratuit cu
scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate n reeaua de asisten oncologic prin examene
histopatologice.
2. Asistena de specialitate realizat de specialistul de organ, chirurgul general i oncologul din spitalul
judeean, n conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic i tratament.
3. Asistena oncologic n centre nalt specializate (institute, centre interjudeene).

Tabel 4.1. Structura reelei oncologice
Unitatea sanitar Spital general (universitar, judeean)
Specialitatea
Oncologie Radioterapie
Oncologie medical
Chirurgie general
Specialitate de organ
Anatomie patologic
Imagistic medical Radiologie
Etapa de aciune
Diagnostic (confirmarea malignitii)
Bilan preterapeutic
Tratament multimodal
Urmrire postterapeutic
Oncolog judeean
Medic de familie

Ce este ngrijirea paliativ?
ngrijirea paliativ are urmtoarele caracteristici:
Amelioreaz durerea i alte simptome.
Afirm viaa i privete moartea ca pe un proces normal.
Integreaz aspectele psihologice i spirituale.
Ofer un suport vieii pacientului pn la moarte.
Utilizeaz munca n echip pentru asigurarea nevoilor pacientului.
Crete calitatea vieii, avnd o influen asupra evoluiei bolii.
Este aplicabil precoce n evoluia bolii n asociere cu alte terapii care au ca scop prelungirea vieii i
include investigaiile necesare pentru o mai bun nelegere a complicaiilor clinice stresante.
n cadrul oncologiei clinice exist o larg arie a interesului diferitelor discipline medicale, dar i crearea n
cadrul lor a unor competene speciale oncologice. Apare necesitatea, neglijat de multe ori n Romnia, a conexiunii
interdisciplinare. Aceasta este problema esenial care, n final, dac va fi rezolvat, va duce la obinerea unui
control eficient asupra unui bolnav individualizat.
46
Asistena holistic a devenit o realitate n oncologia din rile dezvoltate. ngrijirea bolnavilor de cancer
integreaz, n afara asistenei medicale propriu-zise, asistena psihologic i social. Aceasta se adreseaz
pacientului cu scopul de a crete calitatea vieii n general.

De ce sunt necesare interveniile psiho-sociale?
1. Efectele psihice n etapa diagnosticului genereaz emoii negative, datorit percepiei cancerului ca boal
incurabil.
2. n etapa tratamentului (operaie, radioterapie, chimioterapie) apar solicitri noi datorit efectelor secundare
nocive ale acestuia.
3. Etapa de remisiune este dominat de frica de recidiv (sindromul Damocles) iar eventuala recidiv este cea
mai stresant situaie posibil.
4. Etapa bolii avansate i terminale este dominat de frica de moarte, de durere, ce impune alturi de controlul
curent al simptomatologiei chinuitoare i o asisten spiritual corespunztoare. O necesitate absolut o
reprezint identificarea, evaluarea i controlul suferinelor psihice precum i a tulburrilor afective severe
de ctre psihologul specializat, dar i de cei care asigur ngrijirile concrete, inclusiv asistenta medical.

Rolul asistentei medicale n ngrijirile bolnavului cu cancer

Fr educaie nu este posibil ngrijirea pacientului dar nu trebuie exclus nici grija personal pentru propria
sntate. Educaia (OMS 1988) are ca scop de a ajuta pacientul i familia s neleag boala i tratamentul nsui, i
s menin capacitile necesare pentru a-i ajusta (coping) modul de via la constrngerile inerente bolii.
Pacientului cu cancer trebuie s i se ofere nelegere, sugestie i asisten practic.
Trebuie trecut de la atitudinea paternalist medical de tip printe-copil la cea de asumare individual
autonom a diagnosticului i tratamentului, relaie de tip adult-adult ntre medic i pacient. Degeaba explic
medicul dac nu este neles de ctre pacient, dac acesta nelege dar nu accept, accept dar nu pune n practic sau
pune n practic dar nu tot timpul necesar (K. Lorenz).
Asistenta medical trebuie s redea bolnavului ncrederea n propriul organism, dorin de nsntoire, s se
aproprie afectiv de el i s-i anticipeze nevoile cnd vine n secie descurajat i speriat.
Asistenta medical este pregtit pentru ngrijirea bolnavului. Alturi de medic, aceasta efectueaz recoltri,
pregtete bolnavii pentru examenele paraclinice, ine la zi evidenele administrative i medicale, fcnd adnotrile
necesare n foaia de observaie. De asemeni asistenta medical supravegheaz regimul dietetic, administreaz
medicaia, supravegheaz efectele acesteia i anun efectele adverse medicului. Printr-un comportament adecvat
asistenta poate ctiga ncrederea pacientului i s le insufle speran n tratamentul primit, s le asigure un confort
vital n tratamentul paliativ.

Tabel 4.2. Circuitul bolnavului oncologic

ETAPE ACIUNI PARTICIPANI
I. Diagnostic de suspiciune
Medic generalist: 75%
Specialist de organ: 15%
Oncolog medical, radioterapeut: 10%
II. Confirmare diagnostic
Chirurg general
Specialist de organ
Anatomo-patolog (Spital general)
Oncolog medical, radioterapeut
Bilan terapeutic
Chirurg general
Specialist de organ
Decizie terapeutic Oncolog - Spital general: 30% III.
Tratament
Multidisciplinar n servicii specializate: 20%
Oncolog Servicii integrate radioterapie: cca. 50%
IV.
Urmrire / Evaluare rezultate
Recuperare i reabilitare
Spital general
Centru/Servicii specializate
V. ngrijiri paliative i terminale
Domiciliu: 90%
Hospice: mai puin de 1%

47
Bibliografie
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) Cancer principles and practice of oncology, 7th edition, Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Horowich A. (ed) Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jessica Corner, Christopher Bailey (ed) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.
Larra F. Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. Carcinogenesis. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The Sidney
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins., Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3-0.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infirmires. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004.
Nagy V., Ghilezan N. Curs de oncologie pentru studeni, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-
Napoca, Editura Mediamira, Cluj-Napoca, 1999
Nery R. Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Shane K.A., Benda Shelton Supportive care for common complications of cancer. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen
M.M. (eds): Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadeplphia 2004: 139-149.
Thannock I.F., Hill P.R, Bristow RG, Harrington.- The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical
Division Publishing, 2005: 1-249.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical rehabilitation. n Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds): Clinical Oncology.
2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
48
CAPITOLUL 5.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Chirurgia oncologic reprezint aplicarea principiilor chirurgicale la situaiile oncologice. Aceste
principii sunt derivate din adaptarea procedurilor chirurgicale standard la situaiile particulare survenite n
tratamentul pacienilor cu cancer.
Chirurgia reprezint cel mai vechi tratament al cancerelor, pn recent, singurul care asigur vindecarea
la unii pacieni cu cancer. Actual, chirurgia i menine locul de cel mai important tratament loco-regional al
cancerelor. Tratamentul chirurgical continu s ofere singura speran de vindecare pentru majoritatea
pacienilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenia chirurgical poate oferi o paliaie optim la
pacienii cu boal malign avansat. Chirurgia rmne tratamentul de elecie n cancerele pentru care nu exist
alternative mai eficace i mai sigure.
Tratamentul chirurgical este actual utilizat n asociaii cu alte forme de tratament. Tratamentul
multimodal a condus la tratamente mai conservatorii, la mai puine intervenii radicale pentru unele cancere
precum cel mamar. De asemenea, exist o tendin de cretere a unor intervenii agresive majore pentru alte
cancere. Rezeciile complexe de pancreas i ficat pot fi practicate actual cu risc mai redus datorit creterii
tehnologiei i tehnicitii actului chirurgical oncologic.
Definiie: Tratamentul chirurgical rmne metoda terapeutic loco-regional primar a majoritii
tumorilor solide. n unele cazuri, rmne singura ans de vindecare. Se apreciaz c la > 90% din pacienii cu
cancer se efectueaz unele tipuri de proceduri chirurgicale n scop diagnostic, tratament sau ngrijirea bolii i
complicaiilor acesteia.
Chirurgia oncologic joac un rol important n tratamentul multimodal al cancerului: diagnostic,
profilactic i terapeutic.
Scopul major al terapiei chirurgicale este de a rezeca n ntregime tumora i de a maximaliza conservarea
funciei organului i formei, n msura posibilului. Rezeciile curative implic extirparea tumorii mpreun cu
margini de esut sntos i a ganglionilor regionali. Acest tip de rezecie ofer ansele cele mai mari de
vindecare i informaiile histologice cele mai precise pentru prognostic.

Rolul chirurgiei n cancer
n lumina acestor date, obiectivele chirurgiei n cancere sunt:
1. tratarea unor leziuni cu un nalt potenial de transformare malign rol profilactic;
2. stabilirea diagnosticului de certitudine i a tipului histologic de malignitate rol diagnostic;
3. stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii rol n stadializare;
4. tratamentul major al tumorilor maligne rol terapeutic:
a. cu intenie de radicalitate oncologic, n boala localizat sau n cea cu extensie loco-regional - rol
curativ
b. n scop citoreductiv n formele avansate;
c. n scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce pericliteaz viaa pacienilor, viznd
ameliorarea calitii vieii.
5. tratamentul recidivelor tumorale i rezecia metastazelor;
6. cu intenie de control (second look) sau de screening terapeutic;
7. n scop de reconstrucie a defectelor anatomice dup terapia curativ.
Tratamentul chirurgical prezint o singur contraindicaie absolut: neoplasmele n puseu evolutiv. n
cancerele evolutive trebuie aplicate metodele terapeutice capabile s diminueze faza acut a bolii maligne pentru
realizarea unei intervenii chirurgicale ulterioare.

A. Rolul profilactic al chirurgiei
Rezultatele dezamgitoare ale chirurgiei n tumorile maligne n stadii avansate, la momentul
diagnosticului, au impus eforturi de identificare a leziunilor cu potenial de progresie spre malignitate. Chirurgii
oncologi trebuie s fie educai n spiritul recunoaterii leziunilor cu risc crescut de evoluie spre tumori maligne.
Atunci cnd leziunile cu potenial de transformare malign sunt diagnosticate, chirurgia profilactic ce
poate preveni dezvoltarea ulterioar a malignitii, cu prognostic vital.


49
Situaiile n care chirurgia poate juca un rol profilactic sunt:
- criptorhidia asociat cu un risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei
la vrste ct mai precoce.
- polipoza colonului, colita ulcerativ i sindromul familial Linch II sunt asociate cu risc crescut de cancer de
colon.
- mastectomia profilactic poate fi uneori propus la femeile cu risc crescut de cancer mamar, dei aceast
procedur nu este recomandat de numeroi terapeui. Mastectomia profilactic este propus n urmtoarele
situaii: a) noduli multipli persisteni la nivelul snului, b) aspect histologic de boal fibrochistic sever
(mastopatie cu risc) la examenul bioptic, c) istoric familial de cancer mamar, d) istoric personal de cancer
mamar la un sn asociat cu noduli suspeci sau boal chistic la snul cellalt.

B. Rolul diagnostic al chirurgiei
Rolul diagnostic al chirurgiei este major i const din obinerea de esut tumoral n vederea examenului
histologic. Examenul histopatologic este singurul care confer certitudinea diagnostic de malignitate, fapt ce
face ca procedurile bioptice s necesite, de multe ori, intervenia chirurgului.
Exist mai multe metode prin care se pot obine esuturi suspecte pentru examenul histopatologic
incluznd: biopsia aspirativ, biopsiile incizionale i cele excizionale.
a) Puncia-biopsie cu ac subire (fine needle aspiration biopsy -FNAB) presupune introducerea unui ac
subire la nivelul esutului suspect i aspirarea materialului pentru examenul histologic. Este cea mai simpl
metod diagnostic i este uor de efectuat. Aceasta implic aspirarea de celule i fragmente tisulare. Puncia
aspirativ are o valoare crescut numai n prezena unui rezultat pozitiv i nu exclude prezena malignitii n
cazurile cu rezultat negativ, care vor necesita o biopsie excizional. Mai mult, nu trebuie ntreprinse rezecii
chirurgicale majore doar pe baza unei biopsii aspirative.
b) Puncia-biopsie cu ac gros presupune obinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu
lumen mai mare pentru efectuarea prelevrii esuturilor prin puncie bioptic: Vim-Silverman, TruCut sau High
Speed Drill. Aceast posibilitate de prelevare tisular se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale
snului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os i esut moale, vezic urinar, cavitate peritoneal. Cantitatea de
material tisular prelevat pe ac gros este suficient pentru diagnosticul histologic al majoritii tipurilor tumorale.
c) Biopsia incizional presupune extirparea unui fragment tumoral (sub form de pan) pentru examenul
histopatologic la parafin. Biopsia incizional este adesea necesar pentru diagnosticul maselor tumorale mari,
care reclam proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia local. Biopsia incizional este adesea de
preferat pentru diagnosticul tumorilor de pri moi i al sarcoamelor osoase.
d) Biopsia excizional presupune ndeprtarea complet a formaiunii tumorale suspecte, astfel nct
marginile de rezecie s fie n esut sntos. Biopsia excizional este posibil cnd tumora are dimensiuni de 2-3
cm putnd fi extirpat astfel nct s nu interfereze cu excizia larg impus de intervenia chirurgical definitiv.
Biopsia excizional se realizeaz n sala de operaie i ofer material suficient pentru diagnosticul histopatologic
i evaluarea markerilor histopatologici. Biopsia excizional este de preferat celei incizionale, cnd este posibil,
deoarece extirparea ntregii zone asigur esut suficient pentru examenul anatomo-patologic.
e) Biopsia exfoliativ (de suprafa) reprezint modalitatea prelevrii directe prin recoltarea secreiilor,
brasaj i examinarea celulelor (citologie) (ex. frotiul cito-vaginal n cancerul de col uterin, splturile
bronhoscopice dup periajul endobronic n cancerul bronho-pulmonar).
f) Procedurile invazive permit accesul n zonele care sunt normal inaccesibile. Astfel, endoscopia
digestiv superioar, colonoscopia i laparoscopia sunt exemple de proceduri care permit accesul spre zone n
care se pot practica una sau mai multe tipuri de biopsii.

C. Rol de stadializare (bilan preterapeutic)
Actul chirurgical deine un rol important n stadializarea bolii neoplazice, definirea precis a extensiei
reale a bolii maligne constituind a doua etap obligatorie dup cea diagnostic.
Exemple ale rolului chirurgiei n stadializarea neoplasmelor sunt:
Biopsierea ganglionilor loco-regionali n cancerele de sn, colon, testicul, vezic urinar, cu intenie n
primul rnd prognostic. De exemplu, statusul ganglionilor axilari n cancerul mamar reprezint cel mai
important factor prognostic dup stadiul bolii, la femeile n premenopauz.
Biopsia ganglionului-santinel este utilizat pentru stadializarea unor tumori precum melanomul malign,
cnd ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat n apropierea leziunii maligne sau a locului de
excizie a tumorii. O gammacamer detecteaz rspndirea izotopului, localiznd ganglionul principal de drenaj
care fixeaz cea mai mare parte a izotopului. Dac tumora a diseminat, aceasta se va produce iniial n
ganglionul santinel. Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disecia tuturor ganglionilor regionali
dac acesta nu se demonstreaz a conine celule maligne.
50
Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului i echipamentului video pentru a vizualiza structurile
interne prin tehnici minim-invazive. Laparoscopul este plasat n cavitatea peritoneal printr-o incizie minim.
Acesta este principalul instrument pentru a privi n abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru
diagnostic, stadializare i tratamentul tumorilor din cavitatea abdominal, inclusiv cancerul esofagian, cancerul
gastric, hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale i limfoamele.
Laparotomia exploratorie pentru identificarea i inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun
l reprezint cancerul ovarian unde chirurgia iniial ca mijloc de stadializare este structurat n timpi bine
codificai, cu recoltarea de biopsii multiple de pe faa abdominal a diafragmului i spaiile parieto-colice.
Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este util n stadializarea cancerului esofagian i
implicit n stabilirea oportunitii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanul limfoamelor i
permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

D. Rolul terapeutic al chirurgiei
Chirurgia rmne mijlocul terapeutic cel mai important n vindecarea cancerelor. Aceast afirmaie este
ns valabil numai pentru tumorile localizate la organul de origine sau la esuturile din jur. Din nefericire, circa
70% din pacieni se prezint cu micrometastaze n afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin
afectare ganglionar loco-regional este un indicator al prezenei bolii micrometastatice nedetectabile. n aceste
situai, chirurgia nu mai poate obine singur vindecarea, fiind necesar asocierea altor proceduri terapeutice
adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei n cancere este unul esenial i poate fi:
1. tratamentul curativ, radical al tumorilor primare, singur sau n asociaie cu alte proceduri terapeutice
adjuvante;
2. scop cito-reductiv, n formele avansate (de reducere a masei tumorale);
3. paliativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgene oncologice);
4. rezecia chirurgical a metastazelor;
5. de bilan postterapeutic;
6. scop de reconstrucie i reabilitare.

Mai multe tehnici chirurgicale speciale sunt utilizate n tratamentul anumitor cancere.

E. Chirurgia urgenelor oncologice
Pacienii neoplazici cu urgene necesit o intervenie chirurgical. Acestea implic tratamentul
hemoragiilor, perforaiilor, drenajul abceselor, dezobstrucia sau decomprimarea organelor vitale, tratamentul
insuficienelor respiratorii n cancerul laringian sau tiroidian, al perforaiilor n cancerele digestive, hemoragiilor
din cancerele ORL.
Fiecare categorie de urgene chirurgicale este unic i necesit o abordare individualizat. La aceasta se
adaug particularitile pacientului oncologic care poate prezenta: neutropenie, trombopenie, febr, risc de
infecii etc.

F. Chirurgia de reconstrucie i reabilitare
Tehnicile chirurgicale de reconstrucie au progresat astfel nct pot fi propuse i pacienilor cu cancer ce
au suferit mutilri i amputri.
Chirurgia reparatorie a devenit o parte integrant a chirurgiei oncologice. Diversele plastii utilizeaz
lambouri cutanate sau marele epiplon.
Reconstrucia snului dup mastectomie, nchiderea fistulelor vezico-vaginale, reconstruciile cervico-
faciale n chirurgia ORL, reconstruciile osoase sunt exemple ale acestui domeniu.
Pierderea funciilor, mai ales a extremitilor, poate fi adesea reabilitat prin proceduri chirurgicale.
Acestea includ liza contracturilor sau transpoziii musculare pentru a restaura funcia muscular ce a fost
compromis prin chirurgie radical sau radioterapia prealabil.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului oncologic tratat chirurgical

Pacientul chirurgical oncologic necesit ngrijiri de nursing asemntoare cu cele utilizate la orice pacient
chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medical din sectorul de chirurgie oncologic trebuie s fie familiarizat
cu problemele specifice i complicaiile datorate tratamentelor cancerului i a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului i ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaiilor postchirurgicale.


51
n timpul internrii, pacientul oncologic impune o serie de intervenii ale asistentei medicale, precum:
1. Evaluarea funciilor respiratorie, cardiac, renal, hepatic, neurologic, a motilitii i altor probleme
gastro-intestinale, i a altor factori care predispun la apariia complicaiilor postoperatorii (sngerri,
fumat, consum de alcool, droguri).
2. nvarea pacientului despre procedura chirurgical care urmeaz a-i fi aplicat, complicaiile
poteniale, speranele ateptate prin chirurgie. Asistenta devine o alt ureche i va pune ntrebri care
nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta pacientului consimmntul scris, va explica tehnicile
chirurgicale, va pregti pacientul pentru intervenie.
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, n temenii necesitilor de tratament i a deficitelor existente
(a se vedea Capitolul 25).
4. Va oferi pacientului susinere emoional n perioada preoperatorie, va ncuraja pacientul s-i exprime
teama i nelinitile. Adesea, numai pronunarea cuvntului cancer i chirurgie determin uitarea
tuturor instruciunilor preoperatorii.
Fiecare din aceste intervenii este particularizat n funcie de momentul interveniei chirurgicale:

A. Preoperator
Motivele spitalizrii ntr-un serviciu de chirurgie
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat ntr-un serviciu de chirurgie
pot fi: chirurgia diagnostic, chirurgia curativ, chirurgia paliativ, chirurgia urgenelor oncologice (ocluzie,
hemoragii etc.), chirurgia reparatorie i chirurgia metastazelor.

Msuri generale
Un serviciu de chirurgie oncologic prezint puncte comune cu orice serviciu de chirurgie general, iar
ngrijirea pacientului chirurgical nu difer de aceea a unui pacient oncologic supus unei intervenii chirurgicale,
dar la acestea se adaug n mod special nevoia de suport psihologic al celor care se confrunt cu aceast boal
care induce teama (anxietatea).

Bilanul preoperator
Este prescris de medic, care va avea n vedere elementele diagnostice reunite i eventualele alte boli
asociate (insuficiena cardiac, diabet zaharat, hipertensiune etc.).

ngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentreaz asupra reducerii anxietii i a
creterii calitii vieii.
Anxietatea este un simptom frecvent i mai sever la pacienii care nu sunt informai corect asupra
interveniei chirurgicale. Asistenii medicali pot contribui la reducerea anxietii prin explicarea rolului
interveniei chirurgicale, ncercnd s clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de intervenie i extensia
actului chirurgical, avertiznd despre modificrile de imagine corporal. Rspunsurile clare, sincere fac parte
din buna comunicare cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietii.
n faa acestei anxieti, ngrijirea pacientului cu cancer nu poate rmne un gest pur tehnic.
Contribuind la sporirea strii de confort psihologic a pacientului n perioada preoperatorie se va contribui
la scderea traumatismului fizic i psihologic asociat actului chirurgical.
Asistentul medical va avea succes n abordarea pacientului oncologic chirurgical dac i va formula un
plan de ngrijire individualizat, innd cont de nivelul de cunotinele i nivelul de pregtire a pacientului. Acest
plan va include informaii specifice despre procedurile chirurgicale i comportamentul postoperator ateptat de
la pacient. nvarea tehnicilor de tuse controlat, respiraie profund i exerciii motorii permise, ca i utilizarea
unor echipamente ajuttoare fac parte din acest plan terapeutic.
Asistenta medical din serviciile oncologice (inclusiv chirurgicale) trebuie s aib capacitatea de a asculta
i a nelege ceea ce comunic pacientul, dincolo de ntrebrile aparent banale. Personalul medical mediu nu va
precupei efortul de a informa pacientul i de a repeta ceea ce a fost spus deja de medic sau de ali colegi (n
ceea ce privete tratamentul, desfurarea sa, examenele necesare), de a sublinia clar ceea ce este posibil i de a
sugera ceea ce nu este.
Calitatea vieii pacientului cu cancer i comportamentul su n cursul ederii n spital este determinat n
parte de calitatea ngrijirilor i relaiilor stabilite.
Ziua preintervenie
n ziua preinterveniei, pacientul va fi examinat de medicul anestezist, care consult foaia de observaie i
practic un examen clinic dup care va da instruciunile de premedicaie i va stabili ora interveniei. Se va
prescrie un somnifer pentru ca pacientul s doarm linitit n ciuda anxietii preoperatorii.
Infirmiera va acorda ngrijirile de igien (mbiere), se va verifica cmpul operator (raderea suprafeelor
piloase, dezinfecie) sub supravegherea asistentei medicale. Se va lua o cin uoar (sup i desert).
52
Ziua interveniei
Pacientul cunoate ora interveniei i va fi pregtit: va primi premedicaia indicat, i va nltura
protezele dentare.
n timp ce pacientul este n sala de operaie camera/salonul va fi pregtit poziia patului, curenia
camerei i prepararea materialului necesar rentoarcerii pacientului operat:
- dac este necesar se va monta oxigenoterapia ( manometru, umidificator, tubulatur, sond nazal)
- aspiraia digestiv
- stativ de perfuzie
- alte echipamente specifice n funcie de tipul interveniei
- un vas de colectare a urinelor.
ntoarcerea din sala de observaie
Din sala de operaie, pacientul va trece n camera de trezire unde sunt supravegheate: tensiunea
arterial, respiraia, diureza i perfuzia. Dup ce revine treptat la starea de contien, i chiar n starea de
somnolen pacientul poate s pun asistentei ntrebri cu privire la reuita interveniei i dac totul s-a petrecut
bine.
Asistenta va rspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca i
familiei c medicul va veni s-l vad i va da explicaiile dorite.
Chiar dac aspectele de boal dup intervenia operatorie se dovedesc mai grave dect se prevzuse
anterior, asistenta va rmne calm i cu o atitudine optimist pentru a nu amplifica starea de nelinite a
pacientului.

B. ngrijirile postoperatorii
Precum n cazul tuturor interveniilor chirurgicale, postoperator, asistenta medical va supraveghea:
- toate constantele vitale, n particular respiraia
- perfuziile recomandate de medic
- pansamentul, drenajul plgii i sondele purtate de pacient (respiratorie, urinar).
Se reine c necesitile imediate ale pacientului n faza postoperatorie sunt preponderent fizice.
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistent n faza postoperatorie imediat i tardiv
sunt:
a. ngrijirea plgii operatorii i prevenirea complicaiilor la nivelul plgii.
b. Problemele pulmonare: riscul de infecii.
c. Combaterea disfunciilor urinare ( retenia urinar postoperatorie).
d. Combaterea complicaiilor digestive
e. Riscul tromboembolismului venos/ pulmonar.
f. Combaterea durerii
g. Evitarea tulburrilor nutriionale
h. Evitarea complicaiilor datorate imobilizrii prelungite.
a. ngrijirea plgii operatorii
ngrijirea plgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator. Identificarea factorilor care
cresc riscul de complicaii la nivelul plgii la un pacient oncologic reprezint primul abord. Astfel deficitul de
vascularizaie al teritoriului cutanat unde s-a practicat incizia (ex. regiune anatomic iradiat n prealabil),
reducerea oxigenrii i nutriiei tisulare amn i face dificil procesul de vindecare a plgii. Mielosupresia
indus de tratamentele chimioterapice sau radioterapice crete riscurile de sngerare, infecii i hipoxie tisular
la locul sediului cu intervenia chirurgical. Ali factori asociai care cresc riscul de complicaii pot fi diabetul
zaharat i obezitatea (crete riscul de dehiscen a plgii i evisceraie, mai ales la nivelul plgilor peretelui
abdominal).
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaie postoperatorie ale crei semne clinice includ
tumefacia tegumentelor, creterea temperaturii locale i durerea la nivelul plgii. Asistenii medicali vor urmri
apariia edemului, decolorarea pielii, vor asigura funcionarea sistemelor de drenaj.
Infecia plgii poate surveni la 3-4 zile dup chirurgie. La apariia simptomelor i semnelor de infecie
(tahicardia, febra, inflamaia plgii, durerea local i leucocitoza) se vor monitoriza semnele vitale ale
pacientului la fiecare 4 ore i de asemenea culoarea, mirosul, consistena plgii operatorii i funcionarea
drenajului. Se va observa leucocitoza i starea inflamaiei locale. Se va pstra locul de incizie curat i uscat, se
vor administra antibiotice conform recomandrilor i se va efectua ngrijirea specific a plgii.
Dehiscena plgii operatorii abdominale i evisceraia determin semne i simptome ce includ apariia
unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza modificrile la nivelul inciziei. n caz de
dehiscen se va semnala faptul chirurgului i se va pregti pacientul pentru reintervenie. Repausul la pat este
strict necesar, iar peste plag i viscerele extraabdominale trebuie plasate pansamente i cmpuri sterile.
53
b. Prevenirea complicaiilor pulmonare
Monitorizarea pulmonar este un obiectiv postoperator major. Interveniile la nivel toracic sau abdominal
superior predispun pacientul la complicaii pulmonare, mai ales dac pacientul prezint antecedente de mare
fumtor sau bronhopneumopatie cronic obstructiv sau n cazul imobilizrii prelungite, prezenei durerii
abdominale sau distensiei. Mielosupresia secundar tratamentelor chimio- i radioterapice crete riscul de
infecii pulmonare/hemoragii i hipoxia tisular.
Atelectazia (colapsul unui lob/segment pulmonar) poate fi anunat de tahipnee, tahicardie moderat i
diminuarea murmurului vezicular n aria afectat. Asistentul va urmri respiraia i celelalte semne vitale ale
pacientului n primele 48 de ore dup intervenie. Se va asista pacientul n exerciii de tuse voluntar i de
respiraie, eventual cu administrarea unui analgezic n prealabil.
Pneumonia de aspiraie i pneumonia bacterian sunt complicaii postoperatorii grave. Semnele i
simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apariia de spute hemoptoice i auscultaie
pulmonar sugestiv. Asistentul medical va supraveghea modificarea semnelor vitale la fiecare or, va semnala
medicului dac sputa devine purulent/hemoptoic. Se vor administra antibiotice conform prescripiei.
Embolismul i infarctul pulmonar pot surveni ntre zilele 7-10 dup chirurgie i reprezint o urgen
medical. Semnele i simptomele patognomonice includ: tahicardia, tahipneea cu febr variabil, adesea
dispneea i anxietatea, hemoptizia i durerea pleuritic. Se vor urmri semnele vitale la fiecare 4 ore pentru
semnalarea ct mai precoce a apariiei dispneei i anxietii, caz n care se va anuna imediat medicul. Se va
menine repausul strict la pat, n poziie Fowler, se va administra oxigen i terapia anticoagulant prescris de
medic.
c. Supravegherea excreiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaii urinare reprezint un
obiectiv major. Mielosupresia secundar chimio-/radioterapiei crete riscul de infecii urinare, hemoragii i
hipoxie tisular. Astfel, n cancerele de col uterin, invazia parametrelor (stadiul II) expune poriunea distal a
ureterelor la obstrucie i determin instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficien renal.
Reducerea capacitii vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradic) favorizeaz complicaiile
urinare.
Retenia urinar trebuie suspectat dac pacientul prezint o diurez redus cantitativ semne de distensie
urinar. Se va urmri diureza i se va nregistra cantitatea de lichide consumate. Se va semnaliza oliguria
(cantitate de urin < 500ml/24h). Se va urmri distensia vezicii urinare asociat cu durerea abdominal
inferioar. Se va insera o sond urinar la indicaiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimat ct mai curnd
posibil.
Infecia tractusului urinar se prezint cu febr, disurie i dureri lombare. Se va nregistra diureza i
aportul de lichide, observnd modificrile i caracteristicile urinare. Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare
4 ore n caz de febr. Se va observa prezena i caracterul durerii. Se va menine o diurez crescut de minim
3l/24h (dac nu sunt alte indicaii !). Se vor administra antibiotice n funcie de indicaiile medicului.
Insuficiena renal reprezint o complicaie serioas i probabil (a se vedea capitolul 51 Urgene
oncologice). Semnele i simptomele includ oliguria, hipertensiunea i semne de suprancrcare lichidian. Se
va nregistra consumul de lichide i diureza, se va observa apariia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea arterial
orar (risc de hipertensiune). Se vor administra diuretice (Furosemid), se va supraveghea restricia de lichide
conform prescripiilor medicale.
d. Supravegherea simptomelor digestive
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaii gastro-intestinale la pacientul oncologic care a fost
supus interveniei chirurgicale reprezint un alt obiectiv important de urmrire postoperatorie. Procedurile
chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea complicaiilor, mielosupresia secundar chimioterapiei
postoperatorii sau radioterapiei crete riscul de infecii gastro-intestinale, sngerri i hipoxie tisular.
ntrzierea reparrii tisulare datorat malnutriiei prin evoluia bolii canceroase mpiedic vindecarea normal a
plgii operatorii.
Ileusul paralitic prezint ca semne i simptome de alarm absena sunetelor intestinale i distensia
abdominal. Se va menine sonda de aspiraie nazo-gastric pn la apariia sonoritii la auscultaia
abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, mpreun cu distensia i sensibilitatea abdomenului). Se va asista
pacientul prin schimbarea poziiei la fiecare 2 ore pentru a crete mobilitatea i a scdea durata riscului i/sau
durata ileusului paralitic
Ocluzia intestinal postoperatorie se manifest prin vrsturi, distensie i durere abdominal, absena
tranzitului pentru materii fecale i gaze. Se va monitoriza prezena vrsturilor (numrul, caracterul), durerea
i/sau distensia abdominal. Se vor nregistra frecvena i caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele
intestinale. Dac ocluzia intestinal a fost diagnosticat se va instala o sond de aspiraie nazo-gastric pentru
decompresiune.
54
Peritonita poate surveni secundar datorit bridelor de sutur intern dup chirurgia abdominal. Semnele
i simptomele includ: durerea abdominal, anorexia, vrsturile, febra, frisoanele, oliguria, semnele de ileus
paralitic, hipotensiunea, tahicardia i tahipneea. Se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore,
se va urmri diureza i cantitatea de lichide consumate, de asemenea nivelul i caracterul drenajului, observnd
semnele de infecie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare,
antibiotice i oxigenoterapie conform prescripiilor medicale.
e. Prevenirea riscului de tromboz venoas/ pulmonar
Coagulopatiile i tendina la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea i tromboza sunt asociate cu sinteza anormal de factori de coagulare care determin ca
unii pacieni s prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoas i pulmonar.
Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale i pelvine (cancerul de prostat) predispun pacientul la
tomboz venoas profund.
Interveniile asistentei:
- ncurajarea pacientului pentru mobilizare precoce i reducerea timpului de stat la pat pentru a preveni
tromboza venoas profund i embolismul pulmonar.
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparin pentru a reduce complicaiile
venoase la anumii pacieni.
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenial la nivelul picioarelor pentru a stimula rentoarcerea
venoas i a preveni stagnarea sngelui
f. Combaterea durerii
Unele plgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptat n funcie de natura
tumorii, de anestezie i de intervenia chirurgical practicat. De aceea, prescripiile postoperatorii vor conine i
medicaia destinat calmrii durerii (analgezice). Asistenta medical va cunoate aceast medicaie, tipul de
administrare (orar sau la cererea pacientului) individualizat n funcie de prescripiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezena durerii postoperatorii. Ali
factori precum anxietatea, factorii de mediu i condiia general fizic influeneaz percepia durerii. Semnele i
simptomele de durere acut postoperatorie includ: paloarea tegumentar, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, ,
midriaza, creterea tonusului muscular, vrsturile i poziia antalgic. Se va proceda la evaluarea nivelului de
durere naintea administrrii analgezicelor i se va urmri eficacitatea (rspunsul durerii) la medicaia
administrat. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va lsa pacientul s
sufere!), n doze adecvate i la intervale orare fixe (alte informaii privind controlul durerii i medicaia
recomandat sunt prezentate n Capitolul 25 Durerea).
g. Prevenirea tulburrilor nutriionale
Tulburrile de nutriie datorate interveniei operatorii cresc riscul de ntrziere a vindecrii plgii, infecie
a plgii, pneumonie i creterea morbiditii. Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul
sindroamelor de dumping, malabsorbie i modificrile de tranzit intestinal.
Interveniile asistentei medicale pentru combaterea tulburrilor nutriionale sunt prezentate n Capitolul
43.
h. Complicaiile datorate imobilizrii prelungite
Intervenia chirurgical necesit o perioad de imobilitate la pat; dup unele proceduri chirurgicale se
recomand anumite activiti specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie
trebuie instruite cu privire la exerciiile braului pentru recuperarea complet a motilitii normale.
Restricii de motilitate pot fi recomandate n unele proceduri reconstructive.
De asemenea, procedurile de terapie ocupaional, kinetoterapie necesit consultul unui specialist pentru
a iniia recuperarea pacientului.

Particularitile ngrijirilor chirurgicale n principalele cancere - rolul asistentei medicale

I. Nursing-ul pacientelor cu cancer mamar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 17)
Cancerul mamar reprezint una din neoplaziile umane majore alturi de cele bronho-pulmonare, colon,
rect, uter i prostat. Este neoplazia cea mai frecvent la sexul feminin, reprezentnd circa 32% din toate
cancerele feminine, responsabil de 18% din decesele prin neoplazii (locul I ntre cauzele de moarte prin cancer
la femei); incidena brut n Uniunea European este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei. Cancerele
mamare sunt n mare majoritate adenocarcinoame cu originea n canalele galactofore. Decizia terapeutic este n
funcie de clasificarea TNM i tipul de intervenie chirurgical poate fi:
- mastectomia simpl
- mastectomia radical cu disecie axilar
- tumorectomia cu disecia axilar
55
ngrijirea dup mastectomie i disecia axilar
La ntoarcerea din sala de operaie pacienta este instalat n decubit dorsal, cu braul de partea operat
sprijinit de o pern special.
ngrijirile postoperatorii n sarcina imediat de supraveghere a asistentei medicale vor fi: meninerea
pansamentului curat i uor compresiv, asigurarea eficacitii drenajului aspirativ prin 1 sau 2 tuburi
(supravegheat i contabilizat regulat) prin golirea recipientului de colectare (pungii) la fiecare 2 ore sau cnd se
acumuleaz circa 100 ml de lichid, meninerea perfuziei la braul controlateral, supravegherea durerilor (calmate
conform prescripiilor) i a apariiei complicaiilor precoce (hematoame, scurgeri hemoragice prin tubul de dren)
care vor fi semnalate chirurgului. Dac pacienta nu prezint vrsturi, va primi o alimentaie uoar chiar n
seara interveniei. Mobilizarea precoce permite pacientei operate s-i fac singur toaleta, ajutat de infirmier.
Pansamentul se va reface ntre 2 i 5 zile dac nu survin complicaii; acesta va fi un pansament uor
compresiv pentru a evita hematoamele de perete i limfocelele (coleciile limfatice). Asistenta medical va ine
cont de reaciile pacientei n cursul efecturii pansamentului (descoperirea mutilrii, refuzul de a-i privi
cicatricea), explicnd scopurile ngrijirii, ncercnd s gseasc cuvinte linititoare i reconfortante. Tuburile de
dren sunt suprimate ntre zilele 5-7 iar firele de sutur n ziua 10.
Indiferent de tipul interveniei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune psihologic n ateptarea
examenului histopatologic, n funcie de care se va hotr tratamentul adjuvant.
Pacienta va fi informat asupra datei precise a rezultatului histopatologic i conduitei ulterioare. Odat ce
buletinul histopatologic este formulat, pacienta va fi trimis pentru luarea n eviden la cabinetul oncologic cu
fia ONC.1 completat. Se vor lua msuri pentru trimiterea piesei histologice pentru dozarea receptorilor
estrogenici i progesteronici (RE, RP) i a altor markeri imunohistochimici.
Dup consultarea Comisiei Oncologice se va decide strategia terapeutic postoperatorie i de urmrire n
ambulator. Radioterapia complementar este adesea mai uor acceptat dect chimioterapia, care ntre altele
determin alopecie (cu impact psihologic puternic).
Supravegherea complicaiilor
Limfedemul sau braul gros este astzi mai rar, kinetoterapia precoce i continu putnd preveni n
mare msur apariia acestuia. Limfocelul axilar este o colecie de limf n groapa axilar, care dac nu cedeaz
spontan devine jenant i dureroas i trebuie puncionat aseptic.
Educaia cu privire la msurile de prevenire a limfedemului include urmtoarele recomandri:
- se va informa personalul medical c injeciile, probele de snge sau tensiunea arterial s nu fie
prelevate de la braul de partea interveniei
- nu se vor monta perfuzii la braul afectat
- nu se vor purta brri sau bandaje articulare care s stnjeneasc circulaia
- se va asigura ca inelele i alte bijuterii nu sunt prea strnse; atenie la microtraumatismele ungveale (risc
de panariii i erizipel!)
- se va pstra curat pielea braului afectat i se va unge cu crem hidratant
- se vor purta mnui de cauciuc la muncile casnice (splat cu detergeni), se va proteja pielea braului de
injurii, arsuri, nu se va expune braul la lumina solar excesiv
- se va comunica imediat medicului dac pielea braului devine inflamat, destins, lucioas, roie, cald
i dureroas
Pregtirea externrii pacientei
n principiu, externarea va avea loc n ziua a 10-a dup operaie. Fiecare membru al echipei de ngrijire
are un rol n momentul externrii. Asistenta poate ajuta sftuind pacienta n privina reintegrrii sociale,
explicnd interesul urmririi unui program de reeducare funcional a umrului i furniznd sfaturi practice
pentru a diminua riscul de limfedem al braului. Asistenta va informa cu privire la ngrijirile cicatricii operatorii,
cu conservarea unei bune suplee a acesteia, i despre posibilitile de reparare estetic (utilizarea unei proteze
sau o eventual reconstrucie mamar).
n cazul unui tratament postoperator este necesar administrare acestuia n clinic sau ambulatorul
oncologic sub subravegherea i ndrumarea medicului oncolog. Se va insista asupra importanei supravegherii,
care va trebui s fie regulat i consecvent pentru asigurarea depistrii la timp a unei recidive.

II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 18)
Particular, n Romnia, cancerul de col uterin (CC) reprezint una din neoplaziie majore ale sexului
feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin neoplaziile feminine, ocupnd locul al II-
lea dup cancerul mamar.
Etiologia CC este multifactorial i a fost studiat timp de decenii. Infecia viral cu Human Papilloma
Virus (HPV), dei este necesar, nu este suficient ca agent cauzal. Datorit depistrii precoce bazate pe frotiul
cito-vaginal Babe-Papanicolau, diagnosticul n stadii tardive este rar n rile dezvoltate. Tratamentul
chirurgical reprezint principala modalitate terapeutic n formele localizate de boal.
56
ngrijirea dup intervenii minime la nivelul colului uterin (conizaia uterin)
O conizaie (exereza limitat a colului uterin) poate fi propus dup obinerea unui frotiu vaginal suspect
de cancer. Conizaia const din exereza pe cale vaginal a unui con de esut cervical urmat de examenul
anatomo-patologic. Acest gest chirurgical cu scop diagnostic reprezint i un tratament al cancerului de col n
stadiu precoce (stadiu 0: carcinom in situ) i a displaziilor severe, cnd anatomopatologul precizeaz c rezecia
a avut loc n esut sntos.
Dendat ce pacienta se trezete dup anestezie, aceasta se poate alimenta. Infirmiera va efectua toaleta
vulvar steril. Este posibil o hemoragie postoperatorie, necesitnd un meaj de 24 ore. Pacienta va prsi
spitalul dup 2-4 zile de spitalizare i va fi prevenit asupra faptului c va avea sngerri vaginale persistente
pn la cicatrizarea complet, iar o hemoragie ceva mai important este posibil n momentul cderii escarei
(ctre zilele 8-10 postoperator), oblignd uneori la reinternare n spital pentru tratament.

Nursing-ul dup histerectomia total simpl
Histerectomia total simpl conservnd ovarele este practicat n stadiile I de cancere uterine. ngrijirea
pacientelor este identic cu aceea dup tratamentul chirurgical dup fibrom. naintea ieirii din spital, femeia
histerectomizat va trebui s primeasc indicaii clare i precise.
Dac ovarele sunt conservate, pacienta chiar dac nu prezint menstre poate suferi un sindrom
premenstrual: senzaie de tensiune la nivelul snilor, mastodinie (dureri mamare), balonri abdominale etc. Dac
hormonii feminini sunt secretai normal nu se vor nregistra bufeuri, cretere ponderal sau alte complicaii
datorate menopauzei. Relaiile sexuale rmn posibile normale i normale, la interval de o lun dup intervenie.

ngrijirile infirmieristice dup intervenii uterine lrgite (histerectomie total cu limfadenectomie sau
exerez ganglionar pelvin)
Interveniile chirurgicale mai largi, cuprinznd 1/3 superioar a vaginului (colpectomie), parametrele
laterale (spaiul celulo-grsos cuprins ntre peretele pelvin i uter) i exereza ganglionilor pelvini
(limfadenectomie) n aa-numita intervenie tip Wertheim, impune msuri de asisten speciale.
La ntoarcerea din blocul operator pacienta va menine timp de 5 zile o sond vezical care colecteaz
ntr-o pung steril.
Postoperator, dup suprimarea sondei urinare, asistenta medical va trebui s recunoasc retenia urinar
funcional instalat insidios. Va ntreba pacienta asupra existenei unei eventuale disurii, despre existena unei
dureri surde (jen) pelvin, despre caracterul i cantitatea urinelor. Se va recomanda pacientei s urineze n
poziie mai curnd eznd dect alungit deoarece golirea vezicii poate s fie incomplet n cursul unei
miciuni n decubit dorsal.
Cnd se constat prezena unui glob vezical prin palparea abdominal, asistenta alerteaz medicul care va
instala o sond urinar iar ulterior va ncerca s obin o reeducarea musculaturii vezicale (detrusorului) prin
clamparea sondei. O alt metod de reeducare a vezicii urinare o reprezint practicarea de sondaje repetate pn
ce vezica i redobndete o contractilitate i sensibilitatea normal.
Complicaiile colopohisterectomiei lrgite cu limfadenectomie sunt dominate de posibilitatea apariiei
limfocelului i a fistulelor urinare.
Limfocelul este un revrsat limfatic nchistat n cavitatea peritoneal, putnd antrena n caz de volum
important o compresie vezical sau ureteral. Drenajul aspirativ prin dou tuburi bilaterale lsate pe loc la
momentul interveniei pn la reducerea scurgerilor n flacon < 15 cm
3
nu poate preveni ntotdeauna instalarea
limfocelului. Se va practica urografia intravenoas de control sau examenul ecografic pelvin sistematic pn n
ziua 10, pentru a depista un limfocel asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezic i rinichi. Uneori, pacienta
sesizeaz dificultatea de a urina, prezena durerilor lombare sau frecvent iliace, o constipaie care impune un
tueu vaginal sau o ecografie care relev colecia pelvin. Aceast colecie pelvin va trebui drenat chirurgical!
Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin de obicei precoce i se manifest prin
pierdere de urin prin vagin. Acestea prezint o expresie radiologic pe urografia intravenoas. Tratamentul
postoperator va fi radioterapia (RT) dac ganglionii pelvini au fost invadai.
Prepararea externrii
Dup tratamentul cancerelor de col uterin este necesar o supraveghere regulat pentru a depista precoce
recidiva sau o complicaie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei s duc o via cotidian
acceptabil inclusiv n plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent n consecina terapiei, este n relaie cu o schel obiectiv
(vagin ngust, mucoas atrofic) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa prietenoas, asistenta poate
ajuta pacienta s-i exprime nelinitea i neplcerile legate de activitatea sexual. Asistenta poate relua sfaturile
medicului asigurnd c raporturile sexuale pot fi reluate dup cicatrizarea complet (circa dup o lun), iar un
tratament local simplu poate diminua suferina datorat tulburrilor de troficitate a mucoasei vaginale.
57
III. Nursing-ul pacienilor cu cancere digestive tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 16)
Cancerele digestive sunt n cretere constant ca frecven de mai multe decenii, n special n rile cu
nivel socio-economic crescut. Totui, n cadrul acestui grup heterogen de neoplazii, unele prezint aspecte de
istorie natural diferit (ex. scderea incidenei cancerelor gastrice i de colon).
Dei exist situaii preneoplazice caracteristice, factori de risc bine cunoscui, diagnosticul precoce al
cancerelor digestive rmne puin performant, marea majoritate fiind descoperite tardiv. Tratamentul chirurgical
rmne mijlocul terapeutic principal n toate cancerele digestive.

Chirurgia cancerelor esofagiene
Cancerul esofagian survine la vrstele adulte, la marii fumtori i consumatori de alcooluri tari.
Prognosticul cancerelor esofagiene este sumbru, cu o supravieuire la 5 ani de 10%.
ngrijirile preoperatorii
Sunt indispensabile la aceti pacieni care de mai multe luni sufer de disfagie, dispepsie sever,
regurgitaii, tulburri nutriionale. n aceste situaii asistenta va evalua starea de nutriie a pacientului (n caz de
denutriie se va proceda la realimentare de preferin per os; substituenii nutritivi se vor administra pe cale
enteral sau parenteral). Se vor corecta anemia i perturbrile coagulrii (vitamina K), frecvente la pacienii
alcoolici. Pregtirea respiratorie poate fi necesar la marii fumtori (aerosoli, antibiotice, kinesiterapie zilnic
pentru prevenirea infeciilor bronho-pulmonare). n timp, cicatrizarea plgilor abdominale i toracice dureroase
determin efori de tuse i suprainfecie bronic postoperatorie. Nu se va neglija igiena buco-dentar i
pregtirea colic ngrijit dac se preconizeaz o esofagoplastie intestinal.
ngrijirile postoperatorii
Se vor supraveghea constantele biologice (ionograma, hemoleucograma), respiraia, drenajul, perfuziile i
sondele. Se va monta o sond de aspiraie n stomac n cursul interveniei chirurgicale pentru evacuarea
secreiilor i gazelor; cnd este lsat o sond de jejunostomie, se va supraveghea cantitatea de aspirat din vasul
de colecie. La ridicarea sondei de aspiraie, pacientul va putea bea; n prima sptmn se va propune o
alimentaie lichidian (risc de disfagie i de fistule !). Se va introduce progresiv o alimentaie semilichid,
evaluat ct mai precis caloric, completat cu nutriie enteral (a se vedea Capitolul 43 Probleme nutriionale).
Cnd pacientul se hrnete exclusiv oral suficient se poate retrage sonda de jejunostomie ( cicatrizarea spontan
a stomei), se va preconiza externarea pacientului.

Chirurgia cancerelor gastrice
Cancerele gastrice reprezint a doua localizare n ordinea frecvenei dup cancerele colo-rectale, dar care
prezint un prognostic nefavorabil, cu nivele de supravieuire la 5 ani de 13%.
Chirurgia curativ implic o gastrectomie parial sau total cu extirparea ganglionilor satelii i eventual
sacrificiul organelor vecine (colon transvers, lob drept hepatic, pancreas). Tratamentul chirurgical poate fi i
paliativ, cnd se las pe loc o parte din tumora inoperabil i se efectueaz gastrostomie sau gastrojejunostomie.
ngrijirile pacientului dup gastrectomie total i anastomoz gastro-jejunal
Pacientul operat prezint o incizie vertical epigastric suturat cu agrafe i fire de sutur. Pentru a se
evita ca aceast sutur s nu fie supus unei tensiuni importante, aceasta se va efectua n poziie semieznd. O
sond de aspiraie gastric pe cale nazal menajeaz suturile i permite supravegherea aspectului cantitativ i
calitativ a lichidului gastric. Aspirarea va fi blnd, evitnd ca sonda s se colabeze pe mucoas (eventual
presiunea este reglat la valori cuprinse ntre 20-30 cm H
2
O).
A doua zi postoperator, asistenta va practica proba pensrii sondei gastrice timp de un sfert de or i va
nota senzaia pacientului dup cteva nghiituri de ap, eventual apariia durerilor, vrsturilor. Odat ce apar
gazele intestinale, sonda se va pensa (clampa) un timp mai lung (1h din 3) i se va crete aportul hidric (250 ml
de bulion, de exemplu). Cnd apare primul scaun (obinuit ctre ziua 3 postoperator) este permis clampajul
definitiv al sondei i suprimarea perfuziei n aceeai zi. Acum se poate stabili un regim alimentar de ctre
asistenta-dietetician. Astfel, iniial, vor fi permise lichidele: buturi dulci, supe i lactate repartizate n 5-7
prnzuri pe zi. Alimentaia semi-lichid se va introduce din zilele 5-6. Ulterior se introduc alimente solide, mai
bogate n energie.
Supravegherea complicaiilor
Complicaiile postoperatorii imediate pot fi:
- hemoragia intraperitoneal (durere abdominal, aprare abdominal, scderea TA, puls accelerat, snge pe
tubul de dren)
- hemoragia digestiv (scderea TA, facies palid, prezena sngelui n lichidul gastric)
- hematomul peretelui (zon dureroas la nivelul cicatricii, cu schimbarea coloraiei)
- abcesul peretelui abdominal (infecie localizat la nivelul inciziei, cu temperatur local crescut, durere,
inflamaie)
58
- peritonit (febr, durere, contractur abdominal, degradarea strii generale)
- fistule digestive (apariia de seroziti la nivelul liniei mediane abdominale, modificarea aspectului lichidului
de drenaj).
Complicaiile pe termen mediu pot fi:
- sindromul dumping: bolul alimentar ajunge brusc n intestin (astenie, lipotimie, paloare, transpiraii).
- sindromul stomacului redus (senzaia de plenitudine gastric, dureri abdominale dup mese, somnolen)
- gastrita bontului gastric (prin iritaia mucoasei cu dureri epigastrice)
- scdere ponderal (dup o stare satisfctoare, fr relaie cu regimul alimentar/apariia metastazelor)
Pregtirea externrii din spital:
- durata medie de spitalizare este de 2-3 sptmni.
- asistentele dieteticiene i medicale, cu colaborarea familiei, vor contribui la instruirea pacientului pentru
readaptarea alimentar .
- alimentaia pacientului va rmne fracionat, deoarece bolul alimentar trebuie s fie de volum redus.
- alimentaia va rmne adaptat nevoilor energetice a persoanei gastrectomizate (200 cal/kg/zi) dar va fi
repartizat n 5-7 prnzuri/zi. Toate alimentele vor fi reintroduse progresiv, n funcie de preferinele
personale, cu restricii pentru alimentele condimentate.
- se va reaminti permanent c o bun masticaie uureaz munca stomacului.

Chirurgia cancerelor colo-rectale
Cancerele colo-rectale sunt printre cele mai frecvente cancere ale adultului la ambele sexe, ceea ce
justific eforturile actuale privind mijloacele de prevenie, depistare precoce i tratament a leziunilor
precanceroase (ex. polipii adenomatoi). Tratamentul chirurgical reprezint tratamentul esenial i exereza
curativ este n funcie de localizarea tumoral. Cele mai frecvente tipuri de intervenie sunt:
a. pentru colon:
- hemicolectomia (exereza cecum-ului, colonului ascendent+transvers drept).
- colectomia (exereza colonului transvers)
- hemicolectomie stng (exereza 2/3 stng a transversului pn la linia recto-sigmoidian)
- colectomie segmentar nalt stng (amputaia unghiului colic stng)
- sigmoidectomia (exereza sigmoidului)
b. pentru rect:
- amputaia abdomino-perineal (amputaia rectului i canalului anal)
- intervenia Hartmann (amputaia rectului)
- recto-sigmoidectomia (amputaia rectului sigmoidian i anastomoz colo-rectal cu rectul nalt)
Cnd tumora este inextirpabil sau cnd pacientul nu este operabil, chirurgul se limiteaz la practicarea
unei derivaii pentru materii fecale prin colostomie simpl la nivel, sau prin anastomoz intern. n caz de
urgen, cnd cancerul debuteaz prin complicaii (ocluzie, perforaie) se realizeaz o intervenie n doi timpi
(colostomie de derivaie, apoi rezecie).
ngrijirile preoperatorii
Intervenia chirurgical trebuie realizat pe un colon curat pentru a diminua riscurile septice. Golirea
colonului se poate obine obinuit printr-un regim fr reziduuri, splturi evacuatorii; se va administra un
antibiotic cu spectru larg (contra germenilor florei colice) ncadrnd actul operator pe perioade scurte de timp.
Pacientul va trebui informat asupra eventualitii instituirii unei stome temporare (pentru protejarea unei
anastomoze) sau definitive.
ngrijirile postoperatorii
Sunt aceleai cu ale oricrei chirurgii digestive, nu prezint elemente specifice i ca atare nu vor fi
detaliate aici.
Complicaiile frecvente:
- Fistulele precoce (ziua 3-4) n peritoneul liber sunt grave i impun o reintevenie de urgen pentru
splarea (lavajul) peritoneal, drenaj i colostomie (a se vedea Capitolul 35).
- Fistulele tardive (ziua 8-10) n peritoneul cloasonat necesit n funcie de momentul apariiei o splare
peritoneal (irigare) sau o reintervenie. Poate fi propus utilizarea unor protectori cutanai (tip inel Kaya) n
scopul vindecrii sau preveniei leziunilor cutanate i n toate cazurile pentru a permite o bun etaneitate a
pungii de colostom. Aparatele de retenie pentru anusul iliac nu trebuie s neglijeze aspectele de estetic n
alegerea dispozitivului de colostom; unii pacieni nu sunt jenai de contactul cu plasticul pe piele, alii prefer
un sac tip buzunar. Unii pacieni doresc un sac colector opac, alii unul transparent. Cnd nu exist o personal
medical mediu specializat n stomaterapie, asistenta de salon va informa pacientul despre particularitile
fiecrui tip de aparat, tipul de sac utilizat, modul de procurare a acestuia, modalitatea de ntreinere etc.
59
Educarea pacientului cu stom reprezint o sarcin delicat dar foarte important; majoritatea
pacienilor manifest iniial o reacie de respingere (lucrul sta murdar) datorit adaptrii la un tip nou de
igien personal.
- Ocluziile pot fi fie precoce, frecvent (n relaie cu fistule puin importante), fie tardive (n relaie cu
bride constituionale). Apariia acestora reclam supravegherea tranzitului intestinal i, n caz de
permanentizare, reintervenie chirurgical.
Pregtirea externrii din spital
n ciuda colostomiei, pacientul trebuie s-i asume o via personal i social de calitate. Aceasta este
posibil numai dac aparatul de colecie a materiilor fecale este ideal.
Aparatul trebuie s fie:
- perfect adaptat mrimii stomei
- etan la mirosuri i la scurgerile materiilor fecale
- uor de utilizat
- nealergic, cu o aderen perfect la piele, confortabil, s nu produc zgomote penibile!
- dac este posibil cu un cost acceptabil, innd cont de necesitatea nlocuirii periodice.
- o stom bine efectuat dar cu un aparat puin adaptat poate determina n termen mai scurt sau mai lung la
leziuni peristomale.
- n principiu, o colostom utilizeaz sacii nchii dar asistenta va recomanda un sistem viabil evitnd
manipulri repetat n caz de diaree.
Asistenta medical va explica ngrijirile locale:
igiena stomei i a pielii peristomale se face simplu cu ap i spun cu o mnu de toalet sau un
burete. Antisepticele locale precum alcoolul, eterul sunt interzise !
pielea va fi atent tears i uscat (fr a freca ci prin tamponaj blnd) nainte de a monta sacii
de colostom.
dac stoma este localizat la nivelul unei zone acoperite de pr este preferabil de a nu se rade
pielea. Pacientul poate recurge la creme depilatoare sau la foarfece.
Irigarea colic este o metod eficace pentru colostomiile stngi (materiile fecale sunt aproape identice cu
cele emise natural), autoriznd supresia sacilor colectori. Aceast tehnic const n a educa colonul prin
eliminarea materiilor fecale la fiecare 2 sau 3 zile cu ajutorul unei splturi cu ap cald. Pacientul trebuie s
dispun de timp (circa 1 or) i de o instalaie sanitar adecvat. La nceput, asistenta medical va face irigarea,
apoi aceasta nva pacientul s realizeze singur operaiunea cu ajutorul unui irigator care se gsete n comer.
n intervalul dintre irigaii, pacientul va acoperi stoma cu o compres simpl sau o pung minim. Se va
recomanda ca pacientul s poarte asupra sa un sac colector autocolant n caz de apariie a diareii.
Un material de educaie sanitar (livret al pacientului enterostomizat) ajut la familiarizarea pacientului i
familiei cu aceast situaie nou, indicnd inclusiv unele adrese utile (asociaiile de colostomizai, firmele care
comercializeaz sacii de colostom etc.).

IV. Nursing-ul pacienilor cu cancere de cap-gt tratai chirurgical (a se vedea Capitolul 14)
Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL), ale cilor aeriene i
digestive superioare, globului ocular i anexelor sale, reprezentnd o varietate larg de boli maligne cu originea
n celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior. 90-95% din cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide
cu grade diferite de difereniere.
Cancerele ORL reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor, o inciden brut de 48,9 cazuri la
100.000/an i o mortalitate de 30,b8 cazuri/100.000/an n rile Uniunii Europene (72.000 cazuri noi i 50.000
decese/an n 2000 n UE).
Alegerea modalitii de tratament a pacienilor cu carcinoame epidermoide ale capului i gtului depinde
de stadiul bolii, de statusul general de sntate a pacientului. n majoritatea cazurilor, n stadiile I sau II,
chirurgia sau radioterapia este tratamentul iniial de elecie.
Cancerele laringiene pot fi luate ca exemplu. Acestea reprezint 30% din cancerele cii aero-digestive
superioare. Sunt cancere epidermoide care survin la marii fumtori cu vrste de peste 50 ani.
Extensia tratamentului chirurgical depinde de localizarea tumorii i de extensia sa, fiind mai mult sau mai
puin mutilant. Se pot efectua:
- cordectomie (exereza unei corzi vocale), care las uneori o voce slab i detimbrat
- laringectomia parial, care conserv respiraia, dar provoac o disfonie rezidual mai mult sau mai puin
important;
- laringectomia total, care necesit o traheostomie definitiv.


60
ngrijirile infirmieristice n caz de laringectomie total
ngrijirile preoperatorii
Adeseori, pacientul cu laringectomie total prezint o stare general alterat, care poate pune urmtoarele
probleme de ngrijire:
- se va corecta denutriia; uneori este necesar restabilirea echilibrului hidro-electrolitic compromis;
hiperalimentarea este realizat pe cale oral i/sau parenteral, dar este necesar adesea s se obin
cooperarea pacientului i a familiei, care trebuie s neleag de ce este important modificarea
obiceiurilor alimentare cotidiene.
- se va acorda o atenie special focarelor infecioase, n particular dentare, pulmonare, urinare etc.
- se va iniia kinesiterapia respiratorie, favoriznd drenajul bronic i expectoraia.
n cursul pregtirii preoperatorii asistenta medical devine un partener privilegiat, care va reaminti
pacientului i familiei c:
dup intervenie, respiraia se va face prin traheostom
alimentaia oral nu va fi posibil dect dup cicatrizare
comunicarea se va face n scris, pn la nvarea vocii esofagiene
asistenta medical contribuie la buna cooperare cu pacientul, familiarizndu-l cu unele proceduri pe
care va trebui s le nvee (aspiratorul traheal, igiena canulei de traheostom), propunnd un
eventualul contact cu un vechi pacient laringectomizat, cu vocea reeducat.
ngrijirile post-operatorii:
Pacientul revine din sala de operaie cu:
- o canul de traheostomie de tip Krishaber clasic de argint care ulterior se nlocuiete cu una de
plastic (preferabil din punct de vedere a igienei).
- o sond nazo-gastric
- unul sau dou tuburi de dren aspirativ
- o perfuzie intravenoas (I.V.)
Se va instala pacientul ct mai confortabil posibil n ciuda acestei tubulaturi. n primele 24h,
supravegherea postoperatorie va fi constant, cu o atenie particular pentru respiraie:
- se va evita obstrucia canulei este periculoas i angoasant pentru pacient, care devine agitat i cianotic;
igiena canulei se va realiza pe partea intern i va fi aseptic.
- se va umidifica aerul inspirat cu ser fiziologic n aerosoli, eventual asociat cu mucolitice
- n caz de secreii vscoase se pot utiliza instilaii intratraheale, administrte n continuu n prima zi; ulterior
aceti aerosoli pot fi spaiai (3-4 administrri/zi).
- se vor aspira secreiile bronice ori de cte ori este necesar, cu asepsie.
Pacientul se va ridica din pat a doua zi dup intervenie. Pansamentul se va schimba o dat pe zi i va fi
uor compresiv; se va schimba canula de argint cu una de plastic a treia zi, apoi zilnic n cursul pansamentului.
Pacientul este alimentat pe sonda nazo-gastric pn la cicatrizarea complet ( ziua a 7-a de la
interveniile simple). Cnd nici o scurgere sangvinolent nu mai apare la nivelul traheostomiei, sonda poate fi
suprimat. Alimentaia va fi prezentat iniial mixat, apoi tiat n buci foarte mici, n final revenindu-se la o
alimentaie normal; efortul de deglutiie va fi astfel progresiv i fr durere.
Supravegherea complicaiilor
Infeciile bronho-pulmonare sunt frecvente la aceti pacieni! Asistenta medical va supraveghea
temperatura pacientului, aspectul i mirosul secreiilor. Se vor recomanda examene bacteriologice ale secreiilor
bronice (eventual antibiogram).
Faringostoma (fistula faringian) se manifest prin apariia de saliv la nivelul plgii i este datorat
slbirii suturilor faringiene. Cu ajutorul pansamentelor compresive, dezinfeciei minuioase a traiectului fistulei
i meninerii alimentaiei enterale pe sond se poate obine nchiderea spontan a fistulei. n caz contrar, se va
recurge la sutura chirurgical sau plastie reconstructiv.
Pregtirea externrii
Faringectomia este o mutilare cu consecine fizice, psihologice i socio-profesionale care trebuie evaluat
n cursul spitalizrii.
n primele zile, pacientul este foarte dependent de echipa de ngrijire, nu poate vorbi i are senzaia c nu
poate respira ceea ce genereaz team, nervozitate i agitaie. Adoptarea unei atitudini calme, pline de rbdare,
oferirea de explicaii simple (respiraia se face prin traheostom), sftuirea pacientului s se exprime n scris
sunt factori care contribuie la readaptarea pacientului laringectomizat.
Asistenta medical va ajuta pacientul s-i dobndeasc o autonomie rapid, pentru a-i asigura singur
igiena corporal i alimentaia dup ablaia sondei nazo-gastrice.


61
Asistenta medical va instrui pacientul:
- s inspire prin trahee
- s expectoreze prin traheostom
- s-i schimbe canula, s-i fixeze ireturile canulei la nivelul gtului, s-i pun o compres
(babet) de tifon pentru protecie.
La nceput, aceste gesturi efectuate n faa unei oglinzi pot cauza stngcii, iritare, descurajare, necesitnd
rbdare, perseveren pentru a deveni, treptat gesturi de rutin zilnic. Reeducarea vocal este indispensabil; se
va face n centre specializate, cu personal specializat. Pacientul laringectomizat va nva vocea esofagian al
crei principiu este expirarea (eructaia) controlat a aerului.
Asociaiile pacienilor cu cancer (Societatea Romn de Cancer, Liga de Lupt Contra Cancerului) care
pot asigura un sprijin n aceste situaii, consiliere juridic i procurarea de material de schimb pentru
traheostomie.

V. Nursing-ul pacientului cu cancer bronho-pulmonar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 15)
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezint principala cauz de deces prin neoplazii n numeroase ri
industrializate i n curs de dezvoltare, continund s rmn o problem prioritar de sntate public.
Reprezint 12,8% din tumorile maligne i 17,8% din decesele prin cancer n lume.
Chirurgia reprezint singura ans de supravieuire n cancerele bronho-pulmonare localizate. Tipul
histologic trebuie stabilit dup intervenia chirurgical, n funcie de:
- extensia loco-regional i n special, mediastinal; extensia metastatic visceral
- explorarea funcional i spirometria iniial permit prezicerea gradului de extensie a interveniei
(tipul de exerez chirurgical depinde de sediul anatomic i extensia tumoral, se va realiza prin toracotomie
postero-lateral i poate fi o lobectomie sau o pneumectomie, ntotdeauna completate de limfadenectomie
mediastinal) i compatibilitatea cu o funcie respiratorie satisfctoare
- starea cardio-vascular
- vrsta pacientului
ngrijirile infirmieristice postoperatorii
n plus fa de sarcinile obinuite, asistenta medical va fi antrenat n urmtoarele activiti:
- supravegherea tuburilor de dren - n cursul lobectomiei, pacientul va avea 1-2 tuburi de dren toracic prin
sifonaj n vas nchis. Cnd pleura se acoleaz la plmn, scurgerea lichidului de drenaj se oprete i
chirurgul va proceda la suprimarea tuburilor. Dac reexpansiunea pulmonar nu este satisfctoare, tuburile
se racordeaz la un sistem de aspirare blnd ct timp este necesar. Se va efectua o radiografie toracic
pentru a aprecia reexpansiunea plmnului restant. Dup pneumectomie nu se va efectua drenaj, sau acesta
va avea ca singur funcie aprecierea presiunii intratoracice. Drenajul nu va fi niciodat aspirativ (risc de
deplasare a cordului i de torsiune a vaselor mari).
- educarea respiratorie prin kinetoterapie - este indispensabil i ajut pacientul s respire eficace, s tueasc i
s scuipe n ciuda durerii. Utilizarea aerosolilor cu fluidifiani este complementar.
- combaterea durerii - n general prin injectarea de antialgice. Durerea dispare dup suprimarea tubilor de dren.
Mobilizarea precoce este de dorit i reluarea alimentaiei normale este posibil chiar a doua zi dup
intervenie.
- alte ngrijiri paliative - tratamentul CBP inoperabile este n esen unul paliativ. ngrijirile au ca scop principal
confortul (calitatea vieii) pacientului. Tratamentele simptomatice (antiinflamatorii, antialgice) sunt uneori
asociate unei radioterapii paliative cu scop antialgic (n metastazele osoase), care combat simptome precum:
dispneea sau sindromul de compresiune medular (iradierea toracic).

VI. Nursing-ul pacientului cu cancere genito-urinare tratat chirurgical (a se vedea capitolul 19)
Cancerul renal
Mai mult de 80% din cancerele renale sunt carcinoame ale parenchimului renal adult. Se ntlnesc, de
asemenea carcinoame cu celule clare ale rinichiului. Carcinoamele renale se ntlnesc la adultul de ambele sexe
cu vrste de peste 40 de ani. Nefrectomia este singurul tratament chirurgical.
ngrijirile postoperatorii nu sunt specifice i const din:
- controlul aportului lichidian parenteral adaptate n funcie de diurez (aspiraie digestiv, diurez, drenaj) i
datele biologice.
- supravegherea urinelor: diurez, aspect, electrolii urinari, urocultur etc.
- supravegherea drenajului i pansamentului plgii de lombotomie care este verificat n ziua a 7-a, cnd se
scot firele.


62
Cancerele de vezic
Cancerul de vezic urinar (CVU) este cea mai frecvent malignitate a tractului urinar; reprezint circa
4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupnd locul 7 ntre cancerele masculine. Incidena brut n Uniunea
European este de 23%ooo cazuri/an, iar mortalitatea de 10%ooo cazuri/an; 70% din pacienii cu CVU au vrste >
65 ani. CVU cuprinde un spectru de neoplazii ce pot fi grupate n: superficiale (75%), invazive (20-25%), sau cu
metastaze la distan (5-10%).
Tratamentele chirurgicale oncologice n vezica urinar n cancerul de vezic urinar sunt: rezecia
endoscopic tumoral, cistectomia parial sau total, chirurgia urologic paliativ.
Rezecia endoscopic
Rezecia se face n cursul unei cistectomii sub anestezie peridural sau rahianestezie. Chirurgul utilizeaz
un cistoscop-rezector care fragmenteaz tumora, ce va fi evacuat pe tubul rezectorului. Un filtru steril culege
fragmentele care sunt trimise la laboratorul de anatomie patologic.
ngrijirile postoperatorii i supravegherea complicaiilor
Pacientul care a suferit o rahianestezie trebuie s rmn n decubit (culcat) timp de 24h i i se va monta o
perfuzie cu 2l de soluie izotonic pentru a preveni cefaleea. Pacientul operat poart o sond vezical cu flux
dublu adaptat la un sistem de irigaie continu n circuit nchis.
n cursul perioadei de observaie, asistenta medical:
- va verifica permeabilitatea sondei
- va supraveghea curgerea regulat ai lichidului de irigaie
- va contabiliza i va nota cantitatea de lichid perfuzat i diureza: bilanul ieirilor (diureza) care trebuie s
fie totdeauna pozitiv deoarece este lichidul de irigaie + urina pacientului.
Perturbarea unuia dintre aceste criterii se poate datora cudurii accidentale a sondei / tubulaturii sau
prezenei de cheaguri n vezic sau pe sond.
n acest caz se va proceda la un decalotaj; dac bilanul rmne negativ dup lavaj, se va avertiza
chirurgul. Decalotajul presupune oprirea imediat a irigrii, injectarea rapid intravezical de 30-50 ml de ser
fiziologic; se reaspir imediat i energic lichidul de spltur i se va urmri ca volumul aspirat s fie egal cu cel
injectat, repetarea procedurii pn ce lichidul de lavaj revine fr cheaguri i este de culoare roz. n timpul
decalotajului, asistenta va supraveghea faciesul pacientului, pentru a prentmpina o reacie vagal, mai ales la
pacienii n vrst. n acest caz, va opri manevra i se va alerta chirurgul care va proceda la schimbarea sondei.
Asistenta medical va supraveghea, de asemenea:
o coloraia urinelor cu ct lichidul de rentoarcere a irigaiei este mai sangvinolent, cu att debitul de splare
trebuie s fie mai rapid deoarece riscul de cheaguri sangvine este mai mare. Din contra, cu ct lichidul de
ntoarcere este mai limpede, cu att debitul lavajului trebuie s fie mai lent. O atenie particular trebuie
acordat cnd debitul de ntoarcere trece brusc de la rou la clar: acesta poate fi un semn c lavajul trece
peste un cheag i trebuie procedat de urgen la un nou decalotaj de control.
o diureza va fi msurat prin pozitivitatea bilanului lichidian al ieirilor din volumul de lichid de irigaie
vezical.
o semnele de durere - durerea va fi calmat cu un antalgic minor, dar dac pacientul reclam dureri spasmodice
violente (datorate fie prezenei unui corp strin pe sond, fie obstruciei printr-un cheag de snge sau
reziduu) este necesar un lavaj de control sub supravegherea chirurgului; se va administra un antispastic mai
puternic.
o temperatura o infecie urinar trebuie ntotdeauna avut n vedere i se va proceda la antibioterapia
sistematic care va fi adoptat dup controlul citobacteriologic repetat al urinelor.
n zilele urmtoare:
- mobilizarea pacientului din pat, pentru prevenirea accidentelor tromboembolice
- pacientul trebuie s bea abundent pentru a-i crete diureza i a permite irigarea vezicii ct mai rapid
posibil (3-4 zile).
- ngrijirile sondei urinare se vor efectua de 2 ori/zi (toalet extern atent, antiseptic puternic). Operaiunea
va putea fi efectuat chiar de pacient cu ajutorul compreselor sterile puse la dispoziia sa.
- sonda urinar va putea fi nlturat la oprirea irigrii intravezicale sau a doua zi, n funcie de decizia
chirurgului. Asistenta va urmri reluarea corect a miciunilor i va explica pacientului necesitatea reeducrii
sfincterului uretral dup ce a purtat o sond mai multe zile prin exercitarea miciunilor incomplete. Aceast
metod foarte eficace const n a ntrerupe voluntar jetul urinar de mai multe ori pe zi n cursul miciunii. Un
examen citobacteriologic a urinelor de control va fi practicat a doua zi dup ablaia sondei. Absena mutilrii i
cicatricii dup rezecia endoscopic este reconfortant pentru pacientul confruntat cu diagnosticul de cancer
vezical. Externarea pacientului va fi preconizat astfel n condiii mai bune. Controlul chirurgical va fi
programat dup 14 zile.
63
Interveniile chirurgicale mai extinse const din cistectomia parial (cnd leziunea tumoral este de
dimensiuni mai reduse) sau cistectomia total (intervenie mult mai grea) care necesit o reabilitare
fiziologic micional i uneori sexual precum i ngrijiri postoperatorii mult mai laborioase. Cistectomia total
poate fi urmat de reconstrucia imediat a unei noi vezici urinare.
ngrijirile postoperatorii vor presupune supravegherea perfuziei, asigurarea aspiraiei digestive, dou
sonde ureterale (dreapt i stng), o sond uretral, mai multe sisteme de dren la nivelul plastiei. Supravegherea
urologic presupune meninerea permeabilitii sondei ureterale prin asigurarea unei diureze crescute (2,5l/24h).
Complicaiile infecioase vor fi urmrite prin examen citobacteriologic al urinelor. Pacientul necesit susinere
psihologic special deoarece incontinena urinar dup ablaia vezicii reprezint o problem suplimentar.
Pregtirea externrii
Echipa de ngrijire a pacientului va ncuraja i ajuta pacientul n vederea reeducrii vezico-sfincteriene.
Obiectivul principal va consta din obinerea unei continene diurne. Miciunea va trebui s redevin un act
voluntar programat n timp. Aceast reeducare presupune trei aspecte eseniale:
a. nvarea golirii neovezicii grefonul este un simplu rezervor fr fibre musculare: pacientul va nva
s-i goleasc voluntar aceast vezic prin contracii abdominale n apnee (acelai procedeu ca i defecaia).
Asistena medical va realiza sondaje postmicionale regulate pentru a evalua reziduul urinar, explicnd
pacientului c urinele stagnante favorizeaz infeciile bacteriene. Progresiv, nvarea golirii complete a
rezervorului permite suprimarea sondelor.
b. ntocmirea un catalog micional se va stabili mpreun cu pacientul orarul miciunilor: iniial la fiecare
30 de minute, ulterior la fiecare or, pn se atinge intervalul normal de 3 sau 4 ore. n paralel, se vor cuantifica
cantitatea de lichid consumat zilnic (minim 1,5 litri/zi) i pierderile urinare, iar valorile vor fi notate n foaia de
observaie.
c. Reeducarea sfincterului uretral poate fi tonificat prin gimnastic perineal, prin contractura voluntar a
muchiului ridictor anal; kinetoterapeutul va cere pacientului s-i contracte sfincterul n jurul unui deget
introdus n canalul anal i a menine aceast contractur ct mai lung timp posibil. Aceste exerciii vor fi
nvate de pacient i repetate de mai multe ori pe zi.

VII. Nursing-ul pacientului cu cancere endocrine tratat chirurgical
Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin i beneficiaz cel mai frecvent de tratament
chirurgical. Tumorile tiroidiene se manifest sub forma unui nodul pe care clinicianul l va diagnostica fiind
cald sau rece n funcie de captarea sau nu a iodului radioactiv. Nodulul cald, biologic activ, este rar i n
general benign. Numai gua multinodular justific explorarea chirurgical sistematic (se poate canceriza n
10% din cazuri i poate deveni compresiv, necesitnd o exerez).
Tumorile maligne primitive care se prezint sub forma nodulilor reci sunt n general carcinoame. Corpul
tiroidian poate conine mai muli noduli carcinomatoi diseminai n unul sau cei doi lobi. Principalele forme
histologice sunt:
- carcinoame foliculare mai mult sau mai puin difereniate, cu evoluie clasic lent, de prognostic
bun; metastazele intereseaz ganglionii limfatici, dar mai ales scheletul i pulmonul.
- carcinoame papilare de prognostic bun chiar dac invazia ganglionar este precoce, frecvent afectnd
ganglionii supraclaviculari i rareori organele la distan.
- carcinoame nedifereniate (anaplazice) cu prognostic nefavorabil; tratamentul chirurgical este o tiroidectomie
total / subtotal (dreapt sau stng), cu abord cervical.

ngrijirile infirmieristice postoperatorii i supravegherea complicaiilor
Pacientul va reveni n salon cu un pansament compresiv al gtului i cu un tub de dren (tip Radon) sau cu
un tub mai mic prin pansament. Asistenta medical va supraveghea n particular respiraia i pansamentul,
deoarece hematomul sufocant, postoperator, dei rar este foarte grav !
Pacientul va suferi cnd va nghii, durerea fiind mai intens n primele 48h. Va trebui s primeasc
tratament antalgic cu tablete anestezice ( Masticain) i buturi cu ghea. Igiena bucal va trebui s fie
riguroas. Alimentaia va fi semi-lichid i autorizat a doua zi dup intervenie.
Ablaia chirurgical a glandelor paratiroide va antrena o hipoparatiroidie secundar responsabil pentru
hipocalcemie. Se va proceda deci la dozarea zilnic a calcemiei pentru a depista hipocalcemia i instituirea
tratamentului substitutiv (vitamin D + calciterapie). Simptomele precoce de hipocalcemie ar putea antrena
simptome precum: tetanie, crampe musculare, parestezie.
Dac pansamentul devine de aspect cartonos va fi refcut dup 24h n acelai timp cu ablaia drenului
i jumtate din numrul agrafelor, n caz contrar dup 48h. Celelalte agrafe sunt nlturate n ziua 4 i firele se
vor scoate cu ncepere din ziua 7.

64
Momentul confruntrii pacientului cu diagnosticul su

Actul chirurgical practicat la pacienii oncologici implic ateptarea rezultatului examenului anatomo-
patologic cu fric (anxietate). Medicul va fi cel care va comunica rezultatul acestui examen i va explica
pacientului necesitatea unei terapii adjuvante postoperatorii i a unei supravegheri regulate i prelungite.
Adevrul trebuie comunicat fiecrui pacient n funcie de interesul, pregtirea i dorina lui i a familiei
sale. Medicul nu este singur n acest rol dificil. Membrii echipei de ngrijire, inclusiv asistenta medical, vor
participa prin rspunsuri la ntrebrile pacientului i o atitudine ncurajatoare n funcie de competen.
Echipa multidisciplinar care se ocup de pacientul cu cancer va trebui s menin un circuit eficace a
informaiei ntre membrii si (medic, asistent, infirmiere, asisteni sociali, kinesiterapeui).
Din punct de vedere a interveniilor chirurgicale, n oncologie trebuie subliniat c operaiile sunt frecvent
mutilante. Pacientul necesit dup intervenie o relaie puternic pe plan afectiv, de ncredere i speran. La
aceste necesiti, echipa de ngrijire va rspunde n funcie de resursele psihologice, de experiena n faa bolii, i
de nivelul de empatie manifestat de membrii si.
Rigoarea profesional, experiena dar i sentimentul de compasiune intervin indisolubil n aciunile
terapeutice curative i paliative.

Urmrirea pe termen lung dup chirurgie

Urmrirea pe termen lung a pacientului oncologic dup chirurgie depinde de mai muli factori, incluznd:
tipul de intervenie, stadiul cancerului i condiia medical general a pacientului (alte boli coexistente). De cele
mai multe ori, dup chirurgie, pacientul este preluat de serviciile de radioterapie i/sau oncologie medical
pentru continuarea programului terapeutic.
n general, riscul de recidiv scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi mai frecvente n
primele luni, pn la un an, dup care devin mai rare.

Bibliografie
Anderson J.H., Cooke T.H. The role of the surgery in oncology. n Cooke J.T., Guillou P. (eds) - Esssential general
surgical oncology. Churchill Livingstone, 1996;27-34.
Clavel M, Biot Ch. Soins en cancerologie. Centre Regional Leon Berard, Bristol-Myers-Squibb Oncologie, Lyon 1992:
17- 47.
Edwards M.J. Principles of surgical oncology. n Pollock R.E.(ed) - UICC Manaual of Clinical Oncology, 7
th
Ed,
Wiley-Liss Inc, New York, 1999:235-250.
Jo Ann Colleman Surgical Therapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 107-
122.
Julia Dowing Surgery. n Jessica Corner, Bailey Ch.(eds) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd.
Oxford 2001:156-178..
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003.
25-41.
Miron L. Principiile tratamentul chirurgical n cancer. n Miron L. (ed) - Oncologie general, Editura Egal, Bacu
2000: 227-236.
Rosenberg S.A. Principles of surgical oncology. n DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 7
th
edition, Lppincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:243-254.
Taylor I,, Cooke T,G., Guillou P. Essential General Surgical Oncology. Churchill Livingstone, New York 1996: 35-44.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
65
CAPITOLUL 6.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU RADIOTERAPIE
__________________________________________________________________________________________
E. Bild, D. tefan
__________________________________________________________________________________________

Radioterapia (RT) este o specialitatea clinic al crei scop este distrugerea total sau parial a unei
tumori maligne cu ajutorul radiaiilor. Principiul de baz al radioterapiei este acela de a administra o doz
tumoricid de radiaii ntr-un volum-int foarte bine precizat, protejnd esuturile normale adiacente tumorii.
Prin radiaie se nelege producerea i propagarea prin spaiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu
anumite caracteristici. Radiaiile ionizante sunt acele radiaii care sunt capabile s produc ioni la trecerea
printr-un mediu.
Primul tip de radiaii aplicat n practica clinic (mai nti n diagnostic i apoi n tratament) au fost
radiaiile Roentgen (radiaii X) descoperite de ctre Wilhelm Roentgen (1845-1923) care, n 1895 anuna
descoperirea unui nou tip de radiaii ce permitea fotografierea invizibilului. La doar cteva luni dup
descrierea radiaiilor X de ctre Roentgen, Emil Grubbe a propus folosirea radiaiilor n tratamentul cancerului
i a iradiat o pacient cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost, astfel cea de-a doua metod de tratament a
tumorilor maligne dup chirurgie. Rezultatele radioterapiei n primele sale decade de dezvoltare au fost
modeste i marcate de efecte numeroase efecte secundare severe, n special cutanate (dermatite, epilarea
tegumentelor). Ameliorarea rezultatelor i diminuarea efectelor secundare s-a produs treptat, prin descoperirea
tubului Coolidge n 1920 i mai ales dup apariia instalaiilor de radioterapie cu radiaii de mare intensitate
(aparate de cobaltoterapie, acceleratori liniari) dup 1950.
Potenialul deplin al RT a fost atins ulterior o dat cu progresele rapide ale tehnicilor de iradiere,
fracionrii i calculului dozei n volumele tumorale int. Astzi, RT se aplic n peste 50% din totalitatea
cancerelor, contribuind la vindecarea a circa 40-50% din pacienii cu cancer.

Noiuni de fizic a radiaiilor
Radiaiile X i sunt fac parte din spectrul electromagnetic al radiaiilor alturi de undele radio,
infraroii i ultraviolete. Radiaiile sunt imaginate ca mici pachete de energie numite fotoni. n urma impactului
unui fascicul de radiaie cu un esut energia fotonilor este cedat acestuia, producndu-se ejectarea electronilor
orbitali din atomi, ceea ce determin formarea de ioni, de unde i termenul de radiaii ionizante. Aceti ioni sunt
compui instabili, toxici capabili s produc distrucii la nivelul unor structuri vitale i moartea celulelor.
Cantitatea de energie cedat de ctre un fascicul de radiaie unui esut se apreciaz prin calculul dozei
absorbite care reprezint cantitatea de energie absorbit raportat la unitatea de mas. n prezent, unitatea de
msur utilizat este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbit de 1 Joule/Kg). Dozele necesare pentru
tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de ctre medicul radioterapeut n funcie de mai muli factori,
dintre care cei mai importani sunt:
Tipul histologic i gradul de difereniere: cu ct tumora este mai nedifereniat cu att este mai radiosensibil
(cu att doza util va fi mai sczut) i invers.
Aspectul macroscopic: leziunile vegetante rspund la doze mai reduse dect tumorile infiltrative sau ulcerate.
Volumul tumoral: cu ct o tumor este mai voluminoas, cu att doza tumoricid este mai crescut.
Organele critice: prezena unor organe sensibile la aciunea radiaiilor n apropierea tumorii limiteaz dozele
aplicate.

Elemente de radiobiologie
Prin aciunea radiaiilor sunt perturbate funcii celulare importante precum apoptoza, semnalele de
transducie i sistemul lipid-peroxidazelor. Rupturile dublu-catenare ale ADN sunt printre cele mai critice
leziuni induse de radiaiile ionizante, care, dac nu sunt corect i prompt reparate, conduc la moartea celulei.
Deoarece organismul uman prezint un coninut bogat de ap, energia absorbit conduce la producerea
unor reacii n lan care se finalizeaz cu producerea unor radicali liberi i intermediari multiplu-reactivi ai apei
care lezeaz numeroase componente celulare (proteine, lipide, ARN, ADN).
Efectele clinice ale RT apar la captul unui proces multistadial, complex, care poate fi mprit din
punct de vedere didactic n trei etape:
a. etapa fizic (10
-16
sec) apar fenomene de ionizare;
b. etapa fizico-chimic (10
-12
sec) cuprinde dou mecanisme distincte:
i. aciune direct rupturi simple sau duble ale lanurilor ADN;
ii. aciune indirect formarea radicalilor liberi ai apei;
66
c. etapa biologic are trei componente:
i. etapa biochimic (10
-6-10
sec.) apariia reaciilor de oxido-reducere;
ii. etapa celular (4-14 zile) apariia modificrilor genetice i fenomenelor de moarte
celular;
iii. etapa tisular i organic (4 zile -1 lun) modificri vizibile clinic.
Radiosensibilitatea unui esut este proporional cu numrul celulelor aflate n ciclul de diviziune. Din
acest motiv, radioterapia este mai eficace mpotriva tumorilor cu cretere rapid, de dimensiuni reduse i bine
oxigenate, dar i asupra esuturilor sntoase cu rat crescut de multiplicare (ex. piele, tract gastro-intestinal,
folicul pilos).

Clasificarea metodelor radioterapeutice
A. Radioterapia extern:
a. radioterapie superficial energie mic (50-150 keV)
b. radioterapie convenional energii ntre 150-500 keV;
c. radioterapie de mare energie:
i. telegammaterapie (
60
Co,
137
Ce) - radiaii de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
iii. ciclotron radiaii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
i. endocavitar (col uterin);
ii. endoluminal (bronii);
iii. intraluminal (intravascular);
b. interstiial implantarea de surse radioactive n esuturi;
C. Radioterapia metabolic: injectarea endovenoas a unor radionuclizi legai de o molecul care se
fixeaz preponderent n esutul int (neoplasme tiroidiene).

A. Radioterapia extern
Reprezint iradierea unui esut cu un fascicul de radiaie emis de o surs aflat la o distan oarecare de
acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia extern poate fi:
Radioterapie curativ cnd se urmrete vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunztoare de radiaie. Se poate aplica singur sau concomitent cu chimioterapia.
Radioterapia adjuvant aplicat nainte sau dup o intervenie chirurgical radicala n scopul de
a mbunti rezultatele acesteia.
Radioterapia paliativ nu urmrete vindecarea sau creterea supravieuirii pacientului ci doar
mbuntirea calitii vieii prin combaterea principalelor simptome date de evoluia cancerului.
n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimea la care se gsete
volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50-150 keV) sau medie (125-500 keV)
sunt folosite, mpreun cu fasciculele de electroni, n cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai
mare parte a energiei este cedat la o profunzime mic. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu
energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela c pe msur ce energia
fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic.

B. Brahiterapia (curieterapia)
Const n utilizarea n scop curativ a unor surse radioactive plasate fie n esutul int (curieterapia
interstiial), sau n contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care
emit n jur (prin dezintegrare) radiaii cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca
metod unic sau asociat cu radioterapia extern.

C. Radioterapia cu izotopi (metabolic)
Utilizeaz izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezint afinitate de fixare selectiv a acestora.
Dezintegrarea subsecvent a izotopilor i eliberarea de radiaii determin efectele clinice terapeutice urmrite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic includ: administrarea I.V. de Stroniu-89 pentru
tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat, Iod-131 oral pentru tratamentul cancerelor tiroidiene
difereniate i a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame
mieloproliferative.
67
Organizarea serviciilor de radioterapie
Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete pentru
consultaii clinice i spaii special amenajate n care sunt amplasate aparatele de radioterapie. Aceste instalaii
sunt montate n ncperi special construite n funcie de caracteristicile surselor radioactive astfel nct radiaiile
emise s nu se poat rspndii n afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidena unor legi
speciale i sub supravegherea autoritilor de control n domeniul radiaiilor nucleare.
n aceste incinte nu pot lucra dect medici radioterapeui, fizicieni medicali i asisteni operatori
radioterapie special pregtii n domeniul radioterapiei i radioproteciei. Personalul care lucreaz n aceste
laboratoare este considerat expus profesional la radiaii ionizante, iar doza de radiaie la care este expus este
msurat lunar cu ajutorul unor fotodozimetre individuale. Este interzis accesul sau munca n aceste medii
controlate a femeilor nsrcinate. Asistentele medicale care lucreaz n aceste servicii sunt scoase din mediu
imediat dup confirmarea unei sarcini. De asemenea, n serviciile cu risc nalt de iradiere personalul va fi rotat
periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaii, iar timpul de lucru va fi scurtat.

Efectele secundare ale radioterapiei
esuturile organismului sunt structuri complexe alctuite din mai multe tipuri de celule care depind unele
de altele din punct de vedere funcional. Numrul de celule ale unui esut oarecare este meninut relativ constant
prin intermediul unor mecanisme complexe cere regleaz moartea i regenerarea celular. Sensibilitatea unui
esut la iradiere depinde de organizarea tisular, cinetica celular i gradul de difereniere a celulelor. n funcie
de aceti trei parametrii esuturile se clasific n trei categorii:
a. esuturile de clas I leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
b. esuturile de clas II asociate cu morbiditate moderat.
c. esuturile de clas III leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Probabilitatea de distrugere a unui esut (normal sau tumoral) crete odat cu doza aplicat, iar pentru
doze egale radiosensibilitatea unui esut i efectele secundare variaz n funcie de tipurile celulare din care este
format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse la doze mai mici dect celulele normale, datorit ratei de
multiplicare mai crescute la nivelul acestora i ineficienei mijloacelor de reparare celular. Rezultatele
radioterapiei depind de raportul terapeutic care reprezint diferena dintre efectul letal al radiaiei la nivelul
tumorii i tolerana tisular, adic diferena dintre probabilitatea de control a tumorii i complicaiile terapiei.
Tolerana la iradiere a esuturilor normale se definete ca doza de radiaie care determin o probabilitate
acceptabil a complicaiilor.

Tabel 6.1. Efectele acute ale radioterapiei
dup Pollock RE (ed). UICC - Manual of Clinical Oncology, 7
th
edition, Willey-Liss, 1999:267.
esut normal Efecte acute Simptome i semne Tratament
Piele/fanere
eritem
descuamare uscat/ umed
epilare
eritem
prurit
durere
talc
steroizi topici
antibiotice topice
(suprainfecii)
Mucoasa oro-
faringian
mucozit disfagie
hipersecreie
odinofagie,
halitoz cu suprainfecii
igiena oral
gel xilocain,
analgezice
antibiotice pentru suprainfecii
Esofag
esofagit disfagie
odinofagie
xilocain
analgezice
antibiotice
Plmn
pneumonit

tuse,
dispnee
durere pleurala
observaie
corticosteroizi n stri grave

Intestin
gastroenterit greuri,
vrsturi
crampe,
diaree
antiemetice
antidiareice
dieta
Vezica urinar
cistit disurie
polakiurie
analgezice locale
Rect
proctit tenesme anticonstipante
analgezice
Mduv osoas


citopenie



astenie
hemoragii
neutropenie febril

transfuzii,
reducerea timpului i volumului de iradiere



68
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori dup aplicarea unor doze
tumoricide se clasific n funcie de momentul apariiei n trei clase:
a. Efectele acute. Apar n timpul iradierii sau imediat dup tratament n special la nivelul esuturilor cu
multiplicare rapid: mucoasa oro-faringian (mucit, eritem), mucoasa digestiv (diaree, dureri abdominale,
vrsturi), esut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). n multe cazuri
vindecarea leziunilor acute este incomplet fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1). Dei n prezent, prin
utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reaciile cutanate i mucoase sunt mai rare i mai puin severe,
supravegherea pielii rmne o sarcin important a asistentei medicale care ngrijete pacienii iradiai.
b. Efectele intermediare. Apar la cteva sptmni dup iradiere i sunt n general permanente.
c. Efectele tardive. Se datoreaz distrugerii celulelor funcionale cu multiplicare lent. Efectele tardive ale
radioterapiei sunt n relaie doza total de radiaii primit i pot apare cel mai devreme la cteva luni sau mai
trziu dup iradierea iniial. Acestea urmeaz unor reacii subacute, specifice fiecrui organ sau esut lipsite de
manifestri clinice i se manifest prin necroz, fibroz, ulceraie, formare de fistule sau insuficiente de organ
(Tabel 6.2). Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificri sunt alterrile stromei vasculo-
conjunctive, urmate de perturbri trofice i scderea numrului celulelor parenchimatoase (funcionale) i
nlocuirea acestora cu esut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaiilor tardive postradice disponibile sunt
puin eficace. O clas particular de efecte tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind
ncriminat n producerea unor cancere secundare ce survin dup un interval liber de la iradiere (leucemii acute,
mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung dup radioterapie sunt mai severe la copil i
se manifest prin tulburri de cretere care au la baz modificri osoase, cartilaginoase, endocrine i ale
sistemului nervos central.

Tabel 6.2. Efectele tardive ale radioterapiei
esut normal Efecte tardive Doza maxim tolerat (Gy)
Creier Necroz 50
Ochi (cristalin) Cataract 10
Ochi (retin) Retinopatie 50
Gland salivar Xerostomie 32
Mandibula Osteoradionecroz 60
Mduva spinrii Paralizie 50
Plmn Pneumonit/ fibroz 17
Inim Pericardit 45
Esofag Strictur 55
Ficat Hepatit 30
Rinichi Nefrit 25
Intestin subire Stricturi 45
dup Pollock RE (ed). UICC - Manual of Clinical Oncology, 7
th
edition, Willey-Liss, 1999:268.

Tratamentele de asociaie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitent) cresc riscul
complicaiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaiilor digestive este mai important dac pacientul
a suferit una sau mai multe intervenii chirurgicale anterioare.

Rolul asistentei medicale n cursul radioterapiei externe aspecte generale

Asistentele medicale care lucreaz n serviciile de radioterapie i desfoar activitatea n saloane i
trebuie s cunoasc, pe lng tehnicile specifice de ngrijire a bolnavilor, i msurile de combatere a efectelor
secundare ce apar n urma radioterapiei. Asistenta medical trebuie s fie pregtit s ofere pacienilor
informaii legate de tratamentul iradiant, ncercnd s creasc compliana acestora i ajutndu-i s neleag rolul
i efectele radioterapiei. Principalele informaii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflai n curs de
iradiere sunt:
1. cancerul nu este o boal contagioas dar, n unele cazuri, descendenii au un risc mai mare de a
dezvolta tumori
2. tratamentul cu radiaii ionizante nu este dureros
3. este foarte important ca pacientul s-i menin poziia n timpul edinei de radioterapie
4. pacienii iradiai prin radioterapie extern sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru
anturaj
5. pacienii supui radioterapiei metabolice (pacieni cu tumori tiroidiene) nu trebuie s coabiteze cu alte
persoane (n special copii) timp de 7-14 zile dup administrarea radionuclidului.
69
6. explicarea importanei meninerii tatuajelor cutanate marcate de ctre medicul radioterapeut n
momentul planificrii radioterapiei.
7. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, dup un anumit numr de edine de tratament.
8. s explice care efecte adverse sunt definitive i care se remit dup terminarea tratamentului.
9. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10 zile.

I. ngrijirea pacientului n curs de iradiere a sistemului nervos central
La nivelul sistemului nervos central (SNC) se pot dezvolta tumori din celulele proprii de susinere
(astrocite, oligodentrocite, ependimocite) sau din celule migrate (limfoame cerebrale primitive, metastazele unor
tumori solide, infiltrate leucemice). Indiferent de originea lor, aceste proliferri maligne se manifest clinic prin
cteva sindroame:
a. semne neurologice de focar - variaz n funcie de localizarea i mrimea leziunilor i se manifest prin
deficite motorii sau senzitive periferice nsoite de crize epileptice.
b. sindrom de hipertensiune intracranian - se manifest prin cefalee intens, vrsturi n jet, somnolen,
confuzie.
c. diverse tulburri psihice i de personalitate.

A. Complicaiile acute ale iradierii SNC
a. Hipertensiunea intracranian
Hipertensiunea intracranian (HIC) este un sindrom clinic datorat creterii de volum a creierului (prin
dezvoltarea unei tumori sau prin edem cerebral) n condiiile n care acesta se gsete n interiorul cutiei
craniene care este inextensibil.
Iradierea creierului determina apariia edemului cerebral. Dac tumora a fost extirpat sau este de mici
dimensiuni acest edem poate fi asimptomatic. Dac tumora pentru care se face radioterapie este de dimensiuni
mari, edemul cerebral provocat de iradiere accentueaz simptomatologia dat de aceasta.
Hipertensiunea intracranian se manifest prin urmtoarele semne clinice:
cefalee frontal;
grea i vrsturi incoercibile;
diplopie;
tulburri de echilibru;
stare de obnubilare sau com.
La aceste simptome se adaug cele datorate hernierii unor structuri cerebrale prin marea gaur occipital
(hernia amigdalelor cerebeloase) sau prin recesusurile meningelui. Acestea sunt complicaii severe, deseori
fatale, care trebuiesc prevenite prin tratamentul corect al hipertensiunii intracraniene.
Tratament:
a. Tratament medical al edemului cerebral:
administrarea I.M. de dexametazon 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon 120 mg, apoi 20
mg la 6 ore;
depleie osmotic cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dac diureza nu crete (N=150 ml/m
2
/h) se renun;
diuretice furosemid 0,5 mg/kg n bolus I.V., apoi se repet;
b. Tratamentul convulsiilor:
diazepam 10-20 mg;
lorazepam 2-4 mg I.V. repetat pn cedeaz convulsiile;
fenitoin 25-50 mg/min pn la doza total de 15-18 mg /kg; dac persist, se administreaz fenobarbital
10 mg /kg (are efect mai bun n epilepsia focal);
c. Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziia corpului i favorizarea respiraiei;
d. Asigurarea oxigenrii
e. Corectarea coagulrii
f. Decompresie chirurgical

B. Efectele intermediare ale radioterapiei SNC
a. Sindromul somnolenei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului i se manifest prin somnolen,
anorexie iritabilitate fr semne neurologice de focar. Sindromul este ntlnit dup iradierea integral a SNC la
copii n cadrul tratamentului leucemiilor acute limfoblastice, se datoreaz fenomenelor de demielinizare
tranzitorie i, n cele mai multe cazuri, dispare spontan dup 2-5 sptmni de evoluie.
b. Semnele neurologice de focar. Apar dup tratamentul tumorilor primitive ale SNC datorit fenomenelor
edematoase i de demielinizare peritumorale.

70
C. Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare dup iradierea ntregului encefal, dup un interval de 6 luni pn la 2
ani de la terminarea radioterapiei, ca o consecin a modificrilor degenerative de la nivelul vaselor sangvine i
esuturilor de susinere ale creierului, manifestate prin fenomene de atrofie cortical difuz i dilatarea
ventriculilor cerebrali. Sindromul se caracterizeaz prin diminuarea progresiv a capacitilor intelectuale
(tulburri ale ateniei, memoriei) care evolueaz pn la demen sever, la care se adug tulburri de echilibru,
tulburri sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau com. Fenomenele sunt mai frecvente i mai
grave cnd radioterapia se asociaz cu chimioterapie intratecal, n special cu metotrexat. Dexametazona 4 mg x
4/zi administrat profilactic poate preveni apariia simptomelor.
b. Necroza postradic. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent n primii 5 ani dup
tratament. Factorii predispozani sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata tratamentului, doza mare pe fraciune,
vrsta naintat, hipertensiunea arterial, asocierea RT cu CHT. Se manifest prin sindroame nespecifice de
focar (deficit senzitivo-motor, deficite neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind
administrarea corticosteroizilor, exereza chirurgical a ariilor de necroz sau crearea unui drenaj ventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaii rare, riscul cumulativ de dezvoltare
pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar 0,8%.

II. Iradierea mduvei spinale i a plexurilor nervoase periferice
a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaie rar ntlnit ce poate apare dup o perioad de laten de 1-29
luni dup radioterapie, observat mai ales dup iradierea n manta a pacienilor cu boal Hodgkin. Sindromul
Lhermitte este cel mai frecvent ntlnit i se caracterizeaz prin senzaie de descrcare electric de la mduv
spre extremiti ce apare la micrile de flexie a gtului. Tratamentul acestei complicaii const n administrarea
unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se remite spontan, cu restitutio ad integrum n cteva sptmni.
b. Mielopatia tardiv. Se manifest prin parestezii, dureri i senzaii de cldur n teritoriul corespunztor
segmentului medular iradiat. Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi, obinndu-se remisiuni n
50% din cazuri.
c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar ntlnit, care apare n urma iradierii plexurilor mari
nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatiei tranzitorie.

Rolul asistentei medicale
Pacienii cu tumori cerebrale au nevoie de ngrijiri speciale n timpul iradierii, inndu-se cont de
urmtoarele aspecte:
1. pacienii trebuie s fie supravegheai continuu deoarece pot fi confuzi, agitai sau pot prezenta tulburri
psihice i crize epileptice.
2. iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales n cazul iradierii ntregului encefal.
3. n cazul RT postoperatorii este necesar supravegherea voletului cranian pentru semne de HIC
4. meninerea unui climat calm n jurul pacientului

III. ngrijirea pacienilor iradiai pentru cancere ale capului i gtului
n grupul tumorilor capului i gtului sunt incluse un numr mare de neoplazii cu inciden crescut mai
ales n rndul brbailor (Tabelul 6.3). Radioterapia are un rol deosebit de important fiind aplicat n scop
curativ, adjuvant sau paliativ.

Tabel 6.3. Incidena principalelor localizri cale cancerelor capului i gtului.
Localizare Inciden / 100 000
Limb mobil
Gingivo-alveolar Cavitate oral
Planeu bucal
9,5
Rinofaringe 03-08
Amigdal palatin
Baz limb Orofaringe
Vl palatin
1,5
Hipofaringe 9,6
Laringe 6,3
Parotid
Submaxilare Glande salivare
Submandibulare
0,62
Sinusurile paranazale 0,75

71
Deoarece n tratamentul curativ al acestor tumori se folosesc doze mari, efectele secundare acute i
tardive sunt frecvent ntlnite i pot fi uneori severe ceea ce necesit o atenie deosebit.

Evaluarea pacientului nainte de iradiere:
se va aprecia starea general i nutriional a pacientului prin determinarea indicelui de mas corporal.
efectuarea unui bilan stomatologic atent urmat de asanarea cavitii bucale cu minim dou sptmni
nainte de nceperea iradierii.
interzicerea fumatului care este un factor iritant suplimentar.
evitarea alimentelor fierbini i picante.
Efectuarea unei gastrostome de alimentare pentru pacienii cu indice de nutriie mic care necesit doze
mari de iradiere.

Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei
aero-digestive ncepnd cu sptmna II de iradiere. Se manifest clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraii
acoperite de membrane care determin durere, odinofagie interfernd astfel cu nutriia pacientului. Efectele
mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecia fungic sau bacterian. Tratamentul acestei complicaii este dificil
i trebuie asociat unei igiene corespunztoare a pielii i mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).

Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor.
Soluie bicarbonat de sodiu 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluie salin 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi
Benadril soluie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocain 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon crem 1% Aplicaii pe pielea iradiat

b. Inflamaia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare n timpul tratamentului i
dispar n cteva zile. Se pot administra aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Efectele tardive
a. Disgeuzia. Pierderea complet sau parial a percepiei gustului alimentelor apare ca urmare a
distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup o lun de la ncetarea tratamentului, prin
regenerarea celulelor gustative.
b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, n special a glandei parotide, i se manifest prin
secreia unei salive vscoase, aderente. Tratamentul const n prevenirea suprainfeciilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de saliv artificial (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) i substanelor stimulante ale
glandelor salivare (bromhexin, pilocarpin).
c. Osteoradionecroza. Este o complicaie sever care apare dup 3 luni de la terminarea tratamentului,
prin tulburrile de vascularizaie ale osului iradiat. Se manifest prin durere, eritem i edem local iar
diagnosticul se precizeaz imagistic.
d. Fibroza articulaiei temporo-mandibulare. Fibroza muchilor masticatori se manifest prin trismus de
diferite grade. Exerciiile de ntindere a masticatorilor pot prevenii aceast complicaie.

ngrijirea pacienilor iradiai pentru cancere ale capului i gtului cu radiodermite i radiomucozite:
Se evit splarea tegumentelor iradiate cu substane iritante alcoolice i tergerea acestora.
Se evit aplicarea parfumurilor pe baz de alcool.
Aplicarea unor pomezi de tipul Biafin sau vitamin A.
Se evit expunerea regiunii iradiate la soare.
Se evit contactul pielii iradiate cu mbrcminte aspr sau iritant.
Se recomand folosirea aparatelor de ras electrice.
Se interzice fumatul i consumul de alcool.
Se recomand consumul alimentelor semisolide i hipercalorice.
Se evit extraciile dentare timp de 6 sptmni de la terminarea tratamentului.
Aplicarea pe dini a unor geluri bogate n fluor.
Efectuarea exerciiilor de alungire a muchilor masticatori de 2-3 ori pe zi n timpul iradierii i n
primele 4 sptmni dup terminarea tratamentului.
72
IV. ngrijirea pacienilor cu tumori toracice
Radioterapia are un rol bine stabilit n tratamentul tumorilor bronho-pulmonare i a celor mediastinale
(timoame maligne, limfoame, neoplasme esofagiene). Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicat,
modul de fracionare i de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acut de iradiere. Se manifest ca un proces pneumonic (febr, tuse cu expectoraie,
dispnee i hemoptizie). Apare la 1-3 luni dup RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui ntreg plmn sau
doze de 40 Gy aplicate n volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate n cazul asocierii CHT concomitente.
Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi i antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene.
b. Esofagita acut. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifest prin
disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debuteaz la 2 sptmni de la debutul iradierii, mai ales n cazul
asocierii chimioterapiei. Opiunile terapeutice sunt limitate i const n administrare de Sucralfate, blocante H
2
,
omeprazol, antiacide i metoclopramid.
c. Fibroza pulmonar. Se dezvolt insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifest
dup 1-2 ani de evoluie. Simptomatologia este proporional cu extinderea fibrozei, fiind minim dac aceasta
afecteaz mai puin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu exist un tratament specific, deosebit de
important fiind evitarea suprainfeciilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagit acut care apar la peste 6 luni
de la tratament. Tratamentul se adreseaz cazurilor severe i const n dilataii endoscopice.

ngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui:
Esofagita acut
Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbini.
Administrarea alimentelor n form semisolid.
Administrarea profilactic de Sucralfate.
Administrarea inhibitorilor H
2
i ai pompei de protoni.
Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid).
Pneumonita acut
Interzicerea fumatului.
Tratamentul corect al afeciunilor bronho-pulmonare (BPOC, astm bronic).
Tratamentul corect al suprainfeciilor.
Administrarea preparatelor bronhodilatatoare.
Administrarea corticosteroizilor (Prednison 30mg/zi)

Stricturile esofagiene
Dilataii endoscopice
Administrare de prokinetice (Metoclopramid 30mg/zi).

Fibroza pulmonar
Interzicerea fumatului.
Oxigenoterapie.
Drenaj postural.
Administrare de bronhodilatatoare (inhalaii cu albuterol).
Administrare de Vitamin E i pentoxifilin.
V. ngrijirea pacienilor cu iradiere la nivelul pelvisului
Radioterapia are indicaii largi n tratamentul tumorilor pelvine, indiferent de aparatul/sistemul cruia i
aparine organul afectat (vezic urinar, prostat, testicul; col/corp uterin, ovar; rect, canal anal).
a. Cistita acut. Este o complicaie frecvent ntlnit n practic. Se manifest prin disurie, polakiurie,
hematurie. Apare la 2-4 sptmni de iradiere. Tratamentul este dificil (antispastice, Oxibutin sau Urispas).
b. Cistita radic. Este un efect tardiv care debuteaz dup 2-3 ani de la iradiere prin micorarea de volum
a vezicii urinare manifestat prin disurie i polakiurie.
c. Stricturile ureterale. Radioterapia poate agrava evoluia unor stricturi aprute dup manevre urologice
n special n cancerul de prostat. Tratamentul const n rezecie endoscopic.
d. Rectita acut. Este frecvent ntlnit n special la nivelul peretelui anterior al rectului, mai ales n cazul
tratamentelor asociate (radioterapia n doze > 45 Gy asociat cu chimioterapia cu 5-FU). Se manifest prin
episoade de diaree acut care poate alterna cu episoade subocluzive la care se adaug, n unele cazuri, iritaii ale
orificiului anal i a tegumentelor din jur. Tratamentul este dificil i const n corticoterapie i clisme cu
antiinflamatoare nesteroidiene i vitamin A.
e. Sterilitatea definitiv. Apare la 3 luni dup iradierea ovarelor cu doze mai mari de 12-15 Gy pentru
femeile cu menstr prezent i 4-5 Gy la femeile n premenopauz.
f. Fistulele recto-vaginale. Sunt complicaii grave ale RT, mai frecvente dup brahiterapie, foarte dificil
de tratat.
g. Vaginita acut. Se manifest prin eritem al mucoasei vaginale, mucozit confluent, dispareunie care
se remit n 2-3 luni dup tratament. Unele cazuri se pot complica cu ischemie, ulceraii i necroz care pot
necesita 4-8 luni pentru o vindecare complet.
73

ngrijirea pacienilor iradiai pentru tumori pelvine:
Aparat uro-genital
Hidratare oral pe toat perioada iradierii - ingestia a mai mult de 2l lichide pe zi.
Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb x 3/zi).
Administrare de antiseptice urinare.
Administrare de -blocante (Cardura, Proscar)

Aparat genital
Igien local.
Schimbarea zilnic a lenjeriei.
Meaj intravaginal n cazurile complicate hemoragic.
Montarea unei sonde vezicale demeure n cazurile cu incontinen urinar.
Tratament topic vaginal cu gel sau soluie Daktarin.

Aparat digestiv
Igien local.
Evitarea alimentelor bogate n fibre (fructe).
Evitarea alimentelor iritante.
Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi dup toalet local.
Tratarea diareii cu Imodium 4mg, pn la 6 tb/zi.

VI. ngrijirea copiilor iradiai
Copii reprezint un grup aparte de pacieni neoplazici care beneficiaz de tratament iradiant. Dozele
terapeutice necesare la copii sunt mai mici dect cele aplicate adulilor. Sechelele dup RT se manifest clinic
tardiv, severitatea lor fiind mai mare dac aceasta este aplicat n perioadele de cretere accelerat.
a. Sechelele osteo-cartilaginoase. Distrugerea cartilagiilor de cretere apare la doze mai mari de 20 Gy i
determin dezvoltarea asimetric a oaselor. Aceste sechele nu pot fi n general remediate, de aceea este necesar
o planificare atent a RT n scopul de a evita pe ct posibil iradierea acestor cartilaje fertile. n cazul n care
acest lucru nu este posibil, este necesar informarea corect i complet a aparintorilor i obinerea unui
consimmnt scris nainte de nceperea tratamentului.
b. Tulburrile endocrine. Apar datorit iradierii diferitelor glande endocrine. O atenie deosebit trebuie
acordat glandei hipofize (secretant a hormonului somatic de cretere) care este iradiat n cazul tumorilor
cerebrale (ependimom, gliom). De asemenea, iradierea tiroidei cu doze mai mari de 25 Gy determin scderea
secreiei de TSH. Diagnosticarea acestor deficiene i suplinirea lor prompt este important pentru a evita
diferitele sechele neuropsihice i somatice care apar consecutiv iradierii glandelor endocrine n copilrie.

Bibliografie
Daly-Schweitzer N. Cancerologie clinique. Masson, Paris, 1998
Dobbs J., Barrett A. (eds.) Practical radiotherapy planning, 3
rd
edition, Arnold 1999.
Ghilezan N. Cobaltoterapie. Ed. Medical, Bucureti,1983.
Ghilezan N. Oncologie general. Ed. Medical, Bucureti, 1992.
Conell P.P., Martel M.K., Hellman S. Principles of radiation therapy. n De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S.
(eds) - Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005: 267-
294.
James T.J., Hendry J.H. Radiotherapy and radiation biology. n Taylor I., Cooke T.G., Guillou P. (eds) - Essential
general surgical oncology. Churchill Livingstone 1996, New York: 34-54.
LeBougeois J.P., Cavadaura J., Eschwege F. Radiothrapie oncologique. Herman, Ed. Paris 1992.
Lupa Romana, Csogor Csiki ngrijirea paliativ n practica medical. Ed Altus , Miercurea Ciuc 2003.
Mazeron J.J., Loche T., Maugis A. Techniques d' irradiation des cancers. Ed. Vigot, Paris 1992.
Nagy V., Ghilezan N. Metode de tratament. n Curs de Oncologie Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu
Haeganu - Catedra de Oncologie 1999: 63-84.
Nicolaou N. Prevention and management of radiation toxicity. n Pazdur R. (eds.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. CMP Oncology New York 2004: 927-958.
Perez C., Brady L. (eds) The principles and practice of radiation oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
Waldron J.N., OSullivan B. Principles of radiation oncology. n Pollock R.E. (ed.) - International Union Against
Cancer Manual of Clinical Oncology 7th edition. Wiley-Liss Inc, New York, 1999:251-274.
Khan F. M. The Physics of Radiation Therapy, 2nd Edition, Williams & Wilkins.
Bild E. Supravegherea unui pacient n timpul radioterapiei. n Datcu M.D. - Urgene pentru medicul practician, Ed.
Symposion, 1995:432-4.
Bourhis J., Habrand J.L., Mernex F. Effets secondaires et complications de la radiothrapie, Upjohn, 1995.
Myriam Marolla, Gurin R. Oncologie et soins infirmiers, 2
e
dition, Ed. Lamarre, 2003, 54-6.r.
N. Nicolaou Prevention and management of radiation toxicity n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W. J., Wagman L. D.
- Cancer Management: A Multidisciplinary Aproach, Ed. Melville 2000, 927-957.
Bucholtz J.D., Parisi M.A. Radiation Therapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 100- 106.
74
CAPITOLUL 7.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIMIOTERAPIE CITOTOXIC:
PRINCIPII, MECANISME DE ACIUNE, EFECTE SECUNDARE, CI DE ADMINISTRARE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron, M. Marinca
__________________________________________________________________________________________


Termenul de chimioterapie (CHT) a fost iniial utilizat la nceputul secolului XX, referindu-se la
posibilitatea teoretic de a utiliza substane cu spectre de toxiciti specifice mpotriva microorganismelor
(bacterii). Chimioterapia cancerelor const din administrarea de ageni antineoplazici (singuri sau n asociaii)
care inhib replicarea celular i sinteza de material genetic nou sau cauzeaz leziuni ireparabile ADN-ului
celular. Scopul principal al tratamentelor cu ageni chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase s se
multiplice, s invadeze, s metastazeze i n final s ucid gazda.
Chimioterapia cancerului, precum aceea a bolilor infecioase, se bazeaz pe principiul toxicitii selective,
dup care o substan anti-tumoral prezint capacitatea de a distruge selectiv celulele tumorale, fr a afecta
celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale i exercit efectele asupra multiplicrii celulare i creterii
tumorale. Deoarece multiplicarea celular este o caracteristic a majoritii celulelor normale i canceroase,
citostaticele i exercit efectele toxice i asupra celulelor normale cu o rat rapid de cretere, precum mduva
osoas, celulele germinale sau celulele mucoaselor, ca urmare apar numeroase efecte secundare asupra
organismului normal.
Chimioterapia reprezint una din modalitile majore de tratament sistemic a cancerului, a crei scop
principal este distrugerea tuturor celulelor maligne fr a afecta excesiv celulele normale sau a perturba
procesele celulare normale. De aici i termenul uzual de chimioterapie citotoxic.
Agenii chimioterapici citotoxici reprezint o medicaie intens agresiv, grevat de numeroase efecte
secundare. esuturile normale n diviziune sunt particular vulnerabile, incluznd celulele mduvei
hematopoietice, foliculului pilos i celulele mucoase. Alte forme de toxicitate survin fr relaie cu creterea
celular i sunt specifice agentului citostatic. Efectele secundare se pot submpri n acute, subacute i cronice.
Cunoaterea i tratarea acestora este precedat de o abordare metodic de evaluare a fiecrui pacient. naintea
nceperii tratamentului este necesar evaluarea factorilor de risc, care s permit individualizarea unui program
terapeutic adaptat n funcie de stadiul bolii.
Administrarea medicaiei citotoxice de ctre un personal fr experien poate conduce la compromiterea
efectului benefic al CHT i refuzul pacientului de a mai urma acest tratament care poate reprezenta ultima sa
ans.
nelegerea conceptelor de baz ale chimioterapiei este necesar pentru personalul medical care
manevreaz aceste medicamente.

Principiile chimioterapiei
Celulele aflate n diviziune parcurg mai multe faze, care se regsesc att la celulele normale ct i la cele
maligne.
Agenii chimioterapici ai cancerului acioneaz n special asupra fazelor ciclului celulelor (G1, S, Go i
M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datoreaz n principal faptului c tumorile maligne tind s se
divid mai rapid dect celulele esuturile normale i prezint o fracie mai mare de celule aflate n ciclul celular
reproductiv dect acestea. n general, agenii chimioterapici sunt mult mai eficace n fazele proliferative ale
ciclului celular.
ntr-adevr, o tumor crete n fazele definite de modelul Gompertz:
- faza lent: pierderi celulare crescute, necroz
- faza exponenial: cretere foarte rapid, accelerat
- faza de platou: cretere ncetinit
Agenii chimioterapici acioneaz asupra fazei de cretere exponenial.
Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a-i dubla volumul. Cinetica
tumoral variaz n funcie de histologie:
- tumorile embrionare: 30 de zile
- sarcoame 40 de zile
- cancerele epidermoide: 60 de zile
- cancerele glandulare: 80-90 de zile
Metastazele prezint un timp de dedublare de dou ori mai crescut dect tumora primitiv.
75
Aciunea chimioterapicelor asupra tumorilor se face conform legilor lui Skipper care, dei aplicabile
numai parial tumorilor solide maligne, au impus o serie de principii practice valoroase:
- agenii citotoxici acioneaz conform principiului cineticii de ordinul unu, adic o doz de citostatic
administrat va distruge un procent constant de celule tumorale i nu un anumit numr absolut de celule;
efectul distructiv nu va fi niciodat de 100%
- cu ct timpul de dedublare a unei tumori la nceputul tratamentului este mai scurt, cu att rspunsul la CHT
este mai bun
- timpul de dedublare a unei tumori crete odat cu creterea masei tumorale, i eficacitatea CHT scade deci cu
creterea volumului tumoral
- citostaticele fazo-dependente sunt mai active n tumorile cu ritm rapid de cretere
- rspunsul la tratament este direct proporional cu numrul de celule aflate n fazele ciclului celular
- citostaticele manifest o selectivitate pentru celulele tumorale, n msura n care tumora posed o fracie mai
mare de celule aflate n diviziune; cu alte cuvinte sensibilitatea tumorilor maligne la citostatice i
selectivitatea lor depinde de caracteristicile de cretere a esutului tumoral
- eecul aciunii terapeutice a citostaticelor este datorat instalrii rezistenei biochimice
- exist o relaie invers proporional ntre numrul de celule tumorale i posibilitatea de vindecare a tumorii
maligne prin CHT
- scopul alegerii unui citostatic eficace este acela de a identifica acei ageni cu efect puternic inhibitor asupra
creterii celulelor tumorale, dar cu efecte minime asupra celulelor normale.

Principiile asocierii chimioterapicelor
Utilizndu-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate principiile asocierilor moderne ale
chimioterapicelor. Polichimioterapia trebuie s ndeplineasc trei importante obiective ce nu pot fi obinute prin
monochimioterapie:
a) s determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minim pentru gazd, pentru fiecare citostatic din
asociaie;
b) s ofere un spectru de aciune care s includ i subpopulaiile chimiorezistente dintr-o tumor;
c) s previn sau s ntrzie apariia unor noi clone celulare citostatic-rezistente.
Alegerea unui scheme de CHT este condus de urmtoarele principii:
1. - n asociaiile citostatice se aleg cei mai activi ageni n monochimioterapie, de preferin acele citostatice ce
induc remisiunea complet;
2. - se aleg citostatice cu mecanisme diferite de aciune pentru a obine efecte aditive / sinergice asupra tumorii;
3. - se aleg citostaticele cu toxicitate diferit pentru a permite asocierea n doze optime sau aproape optime ale
fiecrui citostatic;
4. - citostaticele trebuie administrate n doze i scheme optime;
5. - citostaticele se vor administra la intervalele optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi ct mai scurte
posibil dar fr a determina toxicitate asupra esuturilor sensibile;
6. - se vor asocia, pe ct posibil, citostatice cu mecanisme diferite de rezisten, pentru a minimaliza instalarea
rezistenei ncruciate.

Locul chimioterapiei n tratamentul multimodal
Dup 50 de ani de dezvoltare terapeutic, citostaticele i-au demonstrat utilitatea prin:
- capacitatea de a vindeca singure un numr de cancere: leucemii acute, limfoame, boal Hodgkin, cancere
ale sferei ORL la adult;
- capacitatea de a contribui la vindecarea unor cancere, n asociaie cu radioterapia i chirurgia, n stadii
precoce de boal (cancere de sn, ovar, osteosarcoame);
- capacitatea de a crete sperana de via a pacienilor cu tumori maligne n stadii avansate (cancere de
pulmon, sfer ORL).

Aplicaiile clinice ale chimioterapiei
Chimioterapia are n prezent urmtoarele forme clinice:
(1) Primar, de inducie pentru tratamentul bolii avansate sau pentru cancerele pentru care nu exist un
alt abord terapeutic eficace.
(2) Neoadjuvant pentru pacienii cu boal localizat pentru care exist forme de terapie loco-regional
(chirurgia, radioterapia, sau ambele), dar acestea nu vor fi complet eficace
(3) Adjuvant asociat tratamentelor loco-regionale cu scop radical, pentru combaterea apariiei
micrometastazelor
(4) Instilarea direct n sediile sanctuar sau perfuzii directe de organ sau regiuni ale organismului afectate
direct de cancer.
76
Chimioterapia primar de inducie
CHT primar de inducie reprezint principala modalitate terapeutic pentru pacienii cu boal avansat
metastatic, n care scopul principal al tratamentului este paliaia simptomelor, ameliorarea calitii vieii i
prelungirea timpului pn la progresia bolii i a supravieuirii.
CHT primar este principala modalitate terapeutic n: limfoamele maligne non-hodgkiniene, boala
Hodgkin, coriocarcinomul placentar, tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar, cancerele testiculare non-
seminomatoase, cancerele pulmonare cu celule mici (small cell), cancere ale copilului (neuroblastom,
rabdomiosarcom, sarcom Ewing). CHT primar este de asemenea utilizat n tratamentul majoritii cancerelor
metastatice, chiar i a celor considerate moderat i puin chimiosensibile (cancere renale, melanoame maligne,
cancere digestive).

Chimioterapia neoadjuvant
CHT neoadjuvant precede tratamentul loco-regional i este recomandat tumorilor local-avansate, unde
tratamentele locale sunt dificile iar riscul metastatic este important datorit volumului tumoral crescut.
Avantajele CHT neoadjuvante sunt:
- reducerea riscului de diseminare la distan a tumorii
- aciunea asupra micrometastazelor, presupuse ca existente deja la momentul diagnosticului
- permite o diminuare local a volumului tumoral i faciliteaz aplicarea tratamentelor loco-regionale
(reconvertirea chirurgical)
- permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii, ce poate fi obiectivat prin examenul
histologic al piesei prelevate chirurgical (n cazul osteosarcoamelor)
Inconvenientele acestei opiuni, n cazul unui rspuns terapeutic nesatisfctor sau incomplet (datorit
volumului crescut tumoral), const n faptul c nu aduce nici un beneficiu pacientului, n schimb prin amnarea
tratamentelor locale favorizeaz diseminarea malign.
Indicaiile complete ale CHT neoadjuvante sunt prezentate n Tabelul 7.1.

Tabel 7.1. Indicaiile chimioterapiei neoadjuvante (preoperatorii)
A. Cancerele n care chimioterapia este modalitatea terapeutic iniial i n tumorile localizate:
Limfoamele cu celule mari (agresivitate crescut)
Limfoamele Burkitt
Boala Hodgkin la copii i adult
Tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar
Cancerele bronho-pulmonare small cell
Limfoamele SNC
B. Cancerele n care chimioterapia neoadjuvant permite o chirurgie mai puin mutilant:
Carcinoamele anale
Carcinoamele de vezic urinar 30% rspunsuri complete histologice
Carcinoamele laringiene
Osteosarcoame, sarcoame de pri moi permite atitudini conservatoare, aprecierea rspunsului tumoral dup
CHT (factor prognostic de decizie ulterioar)
C. Cancerele n care studiile clinice indic un posibil rol al chimioterapiei neoadjuvante n viitor:
Cancerele bronho-pulmonare non-small cell
Cancerele mamare n stadiile local-avansate (IIIA i IIIB) permite un control local preoperator mai bun
Cancerele esofagiene
Cancerul nazo-faringian
Alte cancere O.R.L. poate determina rspunsuri histologice complete i prelungirea supravieuirii
Cancerul pancreatic
Cancerul gastric
Cancerul de prostat (hormonoterapia)
Cancerul de col uterin

Chimioterapia adjuvant
CHT adjuvant presupune administrarea citostaticelor sistemice dup ce tumora primar a fost tratat
radical printr-o alt modalitate terapeutic (ex. radioterapie i/sau chirurgie). Deoarece rspunsul local a fost
obinut deja printr-o alt metod terapeutic, scopul principal al terapiei adjuvante l reprezint supravieuirea
fr recidiv. CHT adjuvant este indicat n programul terapeutic al acelor cancere ce prezint un risc crescut
de metastazare, pentru care exist o CHT demonstrat ca fiind eficace (forme chimiosensibile).
Din punct de vedere al practicii generale, tratamentul adjuvant dup terapia loco-regional este indicat n
urmtoarele circumstane:
77
- la grupele de pacieni la care tumora rezecat complet prezint un risc crescut de recidiv, mai ales n organe
sau esuturi la distan de tumora primar
- la 1-4 sptmni dup ce tratamentul loco-regional optimal (chirurgie/radioterapie) a obinut o sterilizare a
focarului neoplazic primitiv i a staiilor limfo-ganglionare adiacente
- n situaiile descrise anterior, n care nu exist evidena clinic, radiologic, radioizotopic, hematologic i
biochimic de existen a metastazelor la distan.
Neoplasmele pentru care este indicat CHT adjuvant dup tratamentul chirurgical sunt: astrocitoamele
anaplazice, cancerul mamar, cancerul colo-rectal, cancerul gastric, cancerul bronho-pulmonar non-microcelular,
sarcomul osteogenic.
Asocierea chimioterapicelor (polichimioterapia) prezint o activitate antitumoral mai mare dect
monochimioterapia. Cnd se asociaz mai multe chimioterapice se urmrete un efect aditiv fr a crete
toxicitatea citostatic..
Asistenta medical care administreaz conform indicaiilor schema de CHT trebuie s fie
familiarizat cu tehnica de administrare a fiecrui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare, precauiile i
tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. n administrarea CHT se vor avea n vedere aa-
numitele Cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic:
1. Existena unei echipe specializate: tratamentul chimioterapic corect necesit prezena unei echipe specializate
multidisciplinare, pacienii urmnd a fi tratai numai dup investigarea complet i doar dac exist accesul total
la serviciile clinice i de laborator.
2. Existena unei responsabiliti definite: CHT citotoxic trebuie prescris, preparat i administrat de medici,
personal mediu i farmaciti specializai. Toate aspectele tratamentului chimioterapic trebuie s fie subiectul
unor proceduri i standarde controlate de medicii seniori.
3. Existena unor protocoale scrise: prescrierea tratamentelor standard sau n contextul studiilor clinice trebuie
bazat pe protocoalele vizate de medicii seniori. Copiile protocoalelor trebuie s fie accesibile ntregului corp
medical, prescrierea unor tratamente n afara lor trebuind autorizat de medici seniori cu mare experien.
4. Prescripii clare: prescripiile trebuie s fie clare, detaliate i trebuie s specifice:
data nceperii tratamentului;
identitatea pacientului;
numele i dozele medicamentelor administrate;
schemele de administrare;
timpul, frecvena i/sau durata administrrii.
5. Existena unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie s fie preparate de un personal
specializat, preferabil n farmacia spitalului. Toate dozele trebuie s specifice:
data preparrii i momentul expirrii;
identitatea pacientului;
numele medicamentului, numele i volumul diluiei;
doza i modul de administrare;
6. Existena unui personal antrenat n administrarea medicaiei: medicii i personalul mediu trebuie s fie
familiarizai cu agenii chimioterapici, dozele i schemele de administrare.
7. Evaluarea pacienilor la debutul tratamentului: valorile hematologice i biochimice trebuie verificate naintea
nceperii CHT. Acestea, mpreun cu evaluarea toleranei pacientului la terapia prescris, trebuie s reprezinte
baza eventualelor modificri ale tratamentului.
8. Informarea pacienilor asupra tratamentului: pacienii trebuie s fie informai adecvat n scris i verbal
pentru a aprecia n mod real beneficiile, dar i riscurile tratamentului.
9. Instruciuni clare pentru aparintori: pacienii i rudele lor trebuie instruii asupra administrrii CHT orale
i a altor medicamente (antiemetice; acid folinic dup metotrexat etc.) dup externare. Pacienii trebuie
atenionai asupra apariiei efectelor secundare neateptate sau a infeciilor.
10. Comunicarea cu medicul de familie: medicul de familie trebuie informat prompt n momentul nceperii CHT
Obiectivele tratamentului, detaliile relevante i efectele secundare posibile trebuie explicate, informaiile
trebuind actualizate permanent.
Scopurile chimioterapiei sunt:
- curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singur sau n asociaie cu alte modaliti
terapeutice.
- control: cnd vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizat pentru controlul bolii (oprirea
extensiei) sau ameliorarea calitii vieii (prevenirea unor noi probleme i simptome).
- paliativ: cnd nici vindecarea nici controlul malignitii nu este posibil, CHT poate fi utilizat pentru
reducerea dezvoltrii tumorii i a simptomelor secundare i, posibil de cretere a calitii vieii sau
beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performan, diminuarea durerilor, cretere ponderal).
78
Indicaiile chimioterapiei - Chimioterapia este utilizat n urmtoarele circumstane:
1. pentru a vindeca anumite neoplazii (a se vedea mai jos)
2. pentru paliaia anumitor simptome la pacienii cu cancer diseminat, cnd beneficiile poteniale depesc
efectele nefavorabile ale tratamentului
3. tratamentul pacientului asimptomatic n urmtoarele circumstane:
a. cnd cancerul este agresiv i tratabil (ex. leucemia acut, cancerul pulmonar cu celule mici)
b. cnd tratamentul este dovedit a scdea rata de recidiv i crete intervalul liber de boal sau
supravieuirea general (cancere de colon stadiu III, cancere mamare stadiile I-II, sarcoame
osteogene).
c. pentru a permite o intervenie chirurgical conservatorie n locul uneia mutilante, prin CHT
neoadjuvant singur sau n asociaie cu radioterapia (ex. cancere de laringe, esofag, carcinoame
anale, osteosarcoame).
Utilizarea CHT n tratamentul neoplaziilor trebuie s in cont de contraindicaii:
a. Contraindicaii absolute:
- bolile neoplazice n stadiul terminal
- administrarea la gravide (numai dup ntreruperea sarcinii sau dup primul trimestru de sarcin)
- bolnavii denutrii, caectici, comatoi sau cu funcie hematologic deprimat
- pacienii cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate sau
radioterapie curativ
- insuficiena medular recent
b. Contraindicaii relative
- n situaii n care boala neoplazic este asociat cu grade severe de insuficien renal, hepatic sau
cardiac (dozele de citostatic se administreaz in funcie de valoarea constantelor biologice)
- asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecii severe sau tulburri psihice
- chimiorezistena tumorii
- n caz de asociere cu boala neoplazic a unor afeciuni care pot fi agravate de administrarea citostaticelor
(ex.: fibroza pulmonar poate fi agravat de administrarea bleomicinei)
- copii de vrste sub 3 luni
- persoanele vrstnice, debilitate
- pacienii necooperani
- depresie psihic sau lips de cooperare
- vrst > 75 de ani
- indicele de performan 3- 4 (IK <70%)
- anemie < 8g%, hiponatremie.
Aceste contraindicaii impun adaptarea dozelor sau nlocuirea unor citostatice cu altele.
Indicaiile i rezultatele CHT sunt prezentate n tabelul 7.2.

Tabel 7.2. Eficacitatea global a chimioterapiei citotoxice n diverse cancere
I. Neoplazii cu posibilitate de vindecare numai prin chimioterapie citotoxic
Leucemie limfoblastic acut
Leucemie mieloblastic acut
Leucemie mieloid cronic
Leucemie limfatic cronic
Boal Hodgkin
Coriocarcinom
Neoplazie testicular
Tumor Wilms
Rabdomiosarcom embrionar
Sarcom Ewing
Carcinom pulmonar microcelular (boal limitat)

II: Neoplazii n care tratamentul multidisciplinar intensiv cu polichimioterapie +/- radioterapie este susceptibil s
amelioreze supravieuirea fr boal i adesea i supravieuirea general
Tumor Wilms
Rabdomiosarcom embrionar
Sarcom Ewing
Osteosarcom
Meduloblastom
Neuroblastom
Boala Hodgkin
Carcinom de col uterin
Limfoame cu grad crescut de malignitate
Neoplazii testiculare
Carcinomul colo-rectal
Carcinom anal
Carcinomul esofagian
Carcinom bronho-pulmonar non-microcelular
Unele cancere ORL

III. Neoplazii n care tratamentul chimioterapic primar este n msur s scad numrul interveniilor
chirurgicale mutilante n faza local-avansat
Carcinom mamar
Osteosarcom
Sarcom de pri moi
Carcinom esofagian
Carcinom laringian
Carcinom de vezic urinar
Carcinom anal

79
Agenii antineoplazici clasificare, utilizare, toxicitate

Medicaia citostatic clasic cuprinde acei compui care administrai la animalele de experien sau la om
prezint capacitatea de a mpiedica proliferarea tumoral; acetia interfer cu metabolismul i mecanismele
vitale ale celulei, determinnd citoliz (moartea celulei).

Clasificarea citostaticelor
Medicaia antiproliferativ, uzual numit chimioterapie antineoplazic, este grupat n 8 clase de
substane. Aceast clasificare se face n funcie de mecanismul de aciune (ex. antimetaboliii) sau originea
chimioterapicelor (ex. alcaloizii de Vinca) (Tabel 7.3).

Tabelul 7.3. Clasificarea principalelor citostatice utilizate n oncologie
1. Agenii alkilani:
derivaii de azot mutar: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin;
oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida;
derivai de etilen-amin: Trietilenthiofosfamid (Thio-Tepa);
alkilsulfonaii: Busulfan.

2. Agenii pseudoalkilani (parial alkilani):
analogi structurali ai purinelor: Dacarbazina (DTIC);
derivai de nitrozuree: BCNU, CCNU, Metil-CCNU, ACNU, Fotemustina, Streptozotocin.
derivaii de platin (srurile metalice): Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin

3. Citostatice antineoplazice de origine vegetal:
a. antimitotice - cu aciune pe microtubulii fusului de diviziune:
- alcaloizii de Vinca: Vincristina, Vinblastina,Vindesina, Vinorelbina
- taxanii: Paclitaxel, Docetaxel
b. antitopoizomerazice:
- derivaii din epipodofilotoxin: Etoposid, Teniposid (VM-26);
- analogii de Camptothecin (inhibitori de topoizomeraz I): Irinotecan (CPT-11), Topotecan.

4. Antimetaboliii:
antagonitii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat,
analogii purinici: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Pentostatin, Fludarabina, Allopurinol, Cladribina
analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidin.
fluoropirimidine: 5-Fluorouracil (5-FU), Uracil-ftorafur (UFT), Floxuridin, Gemcitabina

5. Antibiotice i intercalante:
antibiotice ce interfer cu transcripia: Dactinomicina (Actinomicina D);
antracicline i analogi: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Aclarubicina, Pirarubicin, Zororubicin,
Mitoxantron
antibiotice cu aciune parial alkilant: Mitomicina C;
antibiotice radiomimetice: Bleomicina

6. Ageni anti-tumorali diveri:
Hexametilmelamina, Hidroxiureea, enzime (L-Asparaginaza), Mitotan (Op-DDP), Procarbazin.

Citostaticele se pot clasifica i n funcie de momentul interveniei lor n ciclul celular, n ageni ciclo-
nespecifici (ciclo-independeni) i ciclo-dependeni (fazo-specifici sau fazo-nespecifici):
Clasa I: Ciclo-nespecifice - acioneaz n toate fazele ciclului celular, inclusiv Go (Cisplatin, antracicline)
Clasa II: Fazo-specifice - acioneaz numai ntr-o anumit faz a ciclului celular:
G1: L-Asparaginaza
S: antimetaboliii (Metotrexat, 5-Fluorouracil, Gemcitabin)
G2: Bleomicina
M: alcaloizii de Vinca, taxanii
Clasa III: Ciclo-specifice - acioneaz n toate fazele ciclului celular, dar eficacitatea acestora depinde de starea
proliferativ a celulei (alkilani, 5-Fluorouracil).

! Aspecte detaliate privind administrarea fiecrui citostatic, indicaiile i efectele secundare sunt prezentate n
capitolul final ANEXE.

80
PROBLEMELE ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA CHIMIOTERAPIEI

I. Regulile generale de administrare a citostaticelor citotoxice

1. Citostaticele se administreaz de ctre asistente profesioniste nregistrate, care au beneficiat de un
antrenament special i au fost desemnate ca fiind calificate urmnd uzanele i procedurile specifice
instituiei.
2. nainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigur c a fost semnat consimmntul informat i
clarific orice nelmuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaiei i efectelor sale secundare.
Trebuie evaluat experiena anterioar a pacientului cu substanele antineoplazice, nivelul su de
nelegere i dorina de a urma CHT. Trebuie comparat prescripia scris cu protocolul standard de
administrare a medicamentului i cu literatura de referin. Se recalculeaz doza i se compar cu
prescripia i cu eticheta produsului.
3. Se evalueaz analizele de laborator necesare, care trebuie s fie n limite normale (ex. HLG, funcia renal,
funcia hepatic).
4. Se aplic msuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului naintea administrrii acestuia
(ex. hidratare, ageni antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigur calea corespunztoare de administrare a medicamentului, conform prescripiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecie care s includ mnui chirurgicale, un halat de unic folosin
fcut dintr-un material fr scame, cu mneci lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa.
Mnuile trebuie schimbate dup fiecare utilizare, n caz de nepare, ruptur, vrsarea medicamentului
sau dup 30 minute de folosire. Minile trebuie splate nainte i dup manipularea citostaticelor. Nu se
atinge substana.
7. Suprafaa de lucru trebuie protejat cu un material absorbant de unic folosin.
8. Medicamentul/medicamentele se administreaz conform uzanelor i regulilor instituiei. Se verific
eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripia medicului, pentru numele
pacientului, numrul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doz, volum, timp de
perfuzare i dat de expirare. Multe instituii solicit o dubl verificare a produsului. Medicamentul se
administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab.
9. Se noteaz protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reaciile adverse, n foaia de observaie a
pacientului.
10. Trebuie stabilit o modalitate de identificare a pacienilor care au primit CHT pentru primele 48h care
urmeaz ndeprtrii citostaticului.
11. n timpul manipulrii secreiilor corporale (snge, vom, excremente) ale pacienilor care au primit CHT n
ultimele 48h, se utilizeaz mnui chirurgicale fr talc i halat de unic folosin.
12. n eventualitatea expunerii accidentale, halatul i mnuile contaminate se scot imediat i sunt distruse
conform reglementrilor oficiale.
13. Pielea contaminat se spal cu ap i spun.
14. Ochiul expus accidental trebuie inut sub un jet de ap / ser fiziologic timp de cel puin 5 minute.
Ct mai curnd dup expunere trebuie efectuat un examen medical i trebuie realizat documentarea
incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei

II. Cile de administrare a chimioterapiei

a. Intra-arterial - permite administrarea de concentraii crescute direct n tumor i prezint avantajul
diminurii efectelor secundare sistemice. Aceast metod de tratament poate fi utilizat n localizri precum:
ficat, colon, rect, cap i gt, sarcoamele i melanoamele extremitilor.
b. Intrapleural - revrsatele pleurale sunt complicaii frecvente ale unor cancere precum: cancer pulmonar,
cancer mamar, limfoame, cancere ovariene. Ageni chimioterapici precum bleomicina, mecloretamina,
tetraciclina pot fi administrai n cavitatea pleural dup aspirarea lichidului, pentru a preveni refacerea acestuia.
Aceast procedur poate fi repetat timp de mai multe zile.
c. Intraperitoneal - este un mijloc de a obine o concentraie crescut de substane citotoxice n contact
direct cu seroasa peritoneal, ce posed un clearance sczut fa de circulaia sistemic. Substanele cu greutate
molecular crescut i lipofilie sczut prezint un avantaj farmacologic. Cancerele ovariene i unele cancere
digestive cu diseminare peritoneal fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a crei utilizare rmne nc
experimental. Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel, Thiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor
este crescut cnd metastazele peritoneale au dimensiuni reduse (diametru sub 1 cm).
c. Intravezical - instilarea direct a agenilor chimioterapici n vezica urinar
81
d. Intrarahidian - majoritatea agenilor chimioterapici nu sunt capabili s traverseze bariera hemato-
encefalic. Pentru a atinge depozitele tumorale din interiorul SNC se recurge la puncia lombar; agenii
anticanceroi se administreaz direct n spaiul intratecal (sau intraventricular). Metotrexat, citarabina, thiotepa
i interferonul sunt cele mai frecvent utilizate pentru aceast cale.
e. Topic - anumite citostatice au fost ncorporate n creme i unguente pentru tratamentul leziunilor maligne
cutanate (cancere bazo-celulare, epidermoide i limfoamele T cutanate). Cel mai frecvent utilizat este 5-FU,
preparat pentru crem n concentraii cu 5%. Aplicrile pot continua timp de cel puin 4 sptmni (pn la
apariia eritemului, veziculelor sau ulceraiilor).
f. Oral - o varietate de ageni anti-canceroi sunt administrai pe cale oral (mai uor de utilizat,
convenabil economic, neinvaziv i uneori, mai puin toxic). Scopul acestei modaliti terapeutice este de a
obine o durat de expunere mai lung la medicament i reprezint o modalitate comod de administrare n
condiii de ambulator la cei cu status biologic depreciat. CHT oral poate juca un rol n tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene, cancerelor de sn, cancerelor de ovar i a celor bronho-pulmonare cu celule mici. Tolerana
digestiv este strict legat de produsul utilizat. Cel mai frecvent utilizate citostatice sunt: VP-16,
hexametilmelamina, lomustin (CCNU, Nipalkin), idarubicina, capecitabina (Xeloda).
Calea oral nu poate fi utilizat n urmtoarele cazuri:
- pacienii nu sunt capabili s continue terapia (rar)
- dozele pot fi accidental omise
- tabletele pot provoca grea intolerabil
- pacienii prezint dificultate de nghiire a tabletelor / capsulelor

Modaliti speciale de administrare a chimioterapiei
a. Chimioterapia n perfuzie continu
Se administreaz timp de 48-120h, cu sisteme de pomp programabil care permit meninerea unei
expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenii citotoxici i totodat o ameliorare a toleranei pacientului la
efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales la toxicitatea hematologic). Aceast modalitate este
indicat n tumorile cu o cinetic lent i puin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate n perfuzie
continu sunt: 5-FU, C-DDP, VP-16, ADR, Citarabina.
b. Chimioterapia intra-arterial
Const n administrarea chimioterapicelor direct n artera nutritiv a tumorii, dup introducerea unui
cateter intra-arterial. Aceast modalitate permite creterea concentraiei intratumorale a produselor citotoxice, cu
expunere minim sistemic la efectele secundare. Cele mai frecvente localizri neoplazice n care se folosete
CHT intra-arterial sunt :
- metastazele hepatice (cancere de colon): perfuziile intra-arteriale cu 5-FU sau fluoxoruridina (FUDR)
n perfuzie continu.
- tumorile hepatice primitive (chemoembolizarea cu Doxorubicin i Lipiodol)
- sarcoamele extremitilor, osteosarcoamele
- tumorile cerebrale recidivate (CHT intracarotidian cu BCNU i CDDP)
- tumori pelvine (cancere de col uterin i vezic urinar)
Studiile clinice privind CHT intra-arterial demonstreaz procente semnificativ crescute ale rspunsului
local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemic a citostaticelor, dar nu au relevat nc avantaje
substaniale n ceea ce privete supravieuirea general. Toxicitatea poate fi crescut.
Dispozitive de acces venos
ngrijirea i ntreinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezint una dintre cele mai importante
responsabiliti ale unei asistente medicale. Numrul DAV inserate va continua s creasc n viitor, ca rezultat al
modalitilor terapeutice tot mai complexe i al mbtrnirii demografice la nivel mondial.
n anii 40, terapia intravenoas (I.V.) era limitat la administrarea soluiilor saline i de dextroz prin ace
de oel plasate n periferie. Pe msur ce terapiile I.V. au avansat din ce n ce mai mult, a aprut necesitatea
perfuzrii unor vene mai mari i mai rezistente, pentru a putea suporta concentraii crescute de substane active.
n 1949 au fost utilizate pentru prima dat catetere venoase centrale pe termen scurt, cu cale de abord
subclavicular sau jugular. Materialul din care erau fabricate aceste catetere (polietilen sau clorur de
polivinil) era foarte rigid i asocia un risc crescut de tromboz.
n anii 70 au aprut cateterele Broviac, Hickman i Groshong i a fost inventat tehnica de tunelizare.
Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai elastic i cu biocompatibilitate crescut.
Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite ncepnd din anii 80, iniial pentru pacienii
oncologici, urmate de cateterul venos central cu inserie periferic (CVCIP). Adaptarea DAV i descoperirea de
noi strategii pentru diminuarea complicaiilor rmne n continuare un obiectiv important. Pacientul oncologic
prezint risc crescut pentru multe dintre complicaiile asociate utilizrii DAV, necesitnd o atenie sporit sub
acest aspect.
82
Tabel 7.4. Tipuri de dispozitive de administrare venoas a chimioterapiei
Tipul de cateter Avantaje Dezavantaje
Catetere venoase periferice
3cm, inserate ntr-o ven
periferic, pe termen scurt
Inserate la pat
Ieftine
Inciden redus a infeciilor
Necesit nlocuire frecvent
Pot apare flebite, extravazare, dureri
Catetere de linie median
10-13cm (aduli), inserate ntr-
o ven din fosa antecubital,
meninute 2-4 sptmni
Inserate la pat
Permit prelevarea de snge
Lumen simplu / dublu
Nu necesit studii Rx de verificare
Nu sunt linii venoase centrale (nu trebuie
utilizate pentru perfuzarea continu de
ageni vezicani / soluii hiperosmotice)
Flebit
Risc crescut de tromboz dac sunt plasate
pe subclavie
CVCIP
plasate ntr-o ven din fosa
antecubital, cum ar fi vena
bazilic, cefalic sau median
(vena bazilic este preferat de
obicei datorit dimensiunilor i
traiectului su mai rectiliniu)
Inserate la pat, de ctre o asistent special
pregtit
Reducerea riscului de pneumotorax i
hemoragie, posibil i a celui de infecie
Utile cnd terapia I.V. depete 6 zile
Dac nu este posibil ghidajul echografic,
rata de eec al inserrii este de 20-60%;
pacientul trebuie s prezinte vene palpabile
i vizibile n fosa antecubital
Fluxul prin cateter poate fi prea redus
pentru anumite protocoale terapeutice
Flebit mecanic
Nu este posibil ntreinerea de ctre pacient
Catetere centrale fr
tunelizare, pe termen scurt (ex.
Arrow)
fabricate dintr-un material mai
rigid, care faciliteaz inseria (de
obicei n vena subclavicular,
jugulara intern sau femural)
Inserate i uor de extras la pat
Prezint pn la 5 lumene separate
Pot fi nlocuite pe un fir-ghid
Durata depinde de tolerarea DAV de ctre
pacient i de apariia complicaiilor
Risc crescut de infecie datorit lumenelor
multiple (mai ales n cazul abordului pe
jugulara intern / femural la aduli)
Suturile trebuie meninute pe toat durata
folosirii cateterului
Catetere fr tunelizare Hohn Inserate la pat
Pot fi meninute 6 sptmni
Lumen larg, simplu / dublu
Necesit de obicei inserare de ctre chirurg
Fr tunelizare
Creterea incidenei complicaiilor dac sunt
meninute > 6 sptmni
Catetere tunelizate (Broviac,
Cook, Hickman)
cateterele au un traiect
subcutan nainte de a intra n
vena-int
Tunelizarea asigur distana ntre locul de
inserie i cel de ptrundere n ven, ceea ce
scade riscul de infecie
Manonul din Dacron fixeaz cateterul i
scade migrarea microbian n tunel
Manonul antimicrobian elibereaz ioni de
argint la locul de inserie al cateterului, dup
plasarea acestuia
Poate fi utilizat perioade indefinite de timp
dac nu survin complicaii
Lumen simplu / dublu / triplu
Exist kit-uri de reparare a stricciunilor
exterioare
Necesit, n cele mai multe instituii,
inserarea de ctre un chirurg, ntr-o sal de
operaie dedicat i sub sedare
Cateterul poate fi stricat la extragere
Pot apare modificri de imagine corporal
Catetere tunelizate (Groshong)
prezint un capt distal cu
valv, care rmne nchis dac
nu se aplic o presiune; valva se
deschide spre nuntru la aspirare
i spre n afar la infuzarea prin
cateter, prevenind refluxul
sngelui n vrful acestuia
Valva special permite splarea cu cantiti
de lichid mai mici, i utilizarea n acest scop
de ser fiziologic n locul heparinei
Valva previne refluarea sngelui n cateter
Nu necesit clampaj
Exist kit-uri de reparare
Necesit inserarea de ctre un chirurg
Port-uri implantabile
rezervoare auto-sigilabile
plasate ntr-un buzunar
subcutanat, la care este ataat un
cateter inserat ntr-o ven
central
Pot fi plasate la nivel toracic sau n fosa
antecubital
Poziie n ntregime subcutanat
Complian crescut a pacientului dac acul
poate fi extras n intervalele dintre
administrri
Necesit splare minim dup utilizare
Necesit inserarea ntr-o sal de operaie,
sub sedare
Costuri crescute de plasare i extragere
n cazul splrii neadecvate se pot produce
frecvent ocluzii
Disconfort datorit acelor multiple n timpul
accesrii port-ului
n prezena infeciei, malnutriiei sau
extravazrii substanei pot surveni necroz
cutanat i erodarea pielii de ctre cateter
Catetere de aferez /
hemodializ ( tunelizare)
catetere centrale cu diametru
mare, esenial pentru aferez /
hemodializ
Calibrul mare permite flux crescut pentru
aferez i dializ
Utilizare frecvent restrns pentru aferez i
dializ
Meninerea permeabilitii cateterului poate
necesita cantiti mari de heparin

83
Indicaii
- pacieni cu limitarea accesului venos periferic;
- terapii complexe incluznd antibiotice, produi sangvini, perfuzii nutritive;
- chimioterapie, hemodializ sau aferez;
- necesitatea recoltrilor repetate pentru analize
- prevenirea leziunilor tisulare / venoase
- confortul i preferina pacientului

Tehnici de inserare
A. Plasarea unui DAV central se realizeaz printr-o ven mare (jugulara intern / extern,
subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizeaz de obicei vena bazilic,
cefalic sau median. Ideal, vrful unui cateter central ar trebui s fie plasat la intrarea venei cave
superioare n atriul drept; acesta nu trebuie plasat i nici nu trebuie s i se permit migrarea n
inim. Cateterele poziionate incorect pot determina pneumotorax, perforare cardiac i alte
complicaii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomandrilor instituiei n ceea ce
privete sterilitatea (bonet, masc, halat, mnui sterile i un cmp steril mare) pentru a diminua
rata de infecii hematogene.
B. Detalii semnificative: afectare cutanat (ex. arsuri, dermatit), mastectomie sau disecii radicale ale
regiunii cervicale n antecedente, inserare anterioar de DAV, istoric de intervenii chirurgicale
toracice, antecedente de radioterapie, mielosupresie, rezultatele testelor de coagulare.

Complicaii legate de cateter
A. Ocluzia permeabilitatea cateterului trebuie meninut n permanen !
poate fi parial (infuzie posibil, dar aspirare de snge imposibil sau mult mai rar
invers) sau complet (imposibilitatea aspirrii de snge, infuzare foarte lent /
imposibil)

1. Ocluzia trombotic (59%)
a. tromb intraluminal splare inadecvat / forat a cateterului, presiune
intratoracic crescut (vrsturi, strnut, tuse)
b. tromb mural (de obicei la punctul de inserie a cateterului) pacieni cu risc prin
staz venoas (deshidratare, hipotensiune, imobilizare, boli pulmonare,
insuficien cardiac), coagulopatii, traumatism al venei pe care a fost plasat
DAV
c. teac de fibrin (reacie de aprare mpotriva corpului strin) orice cateter este
teoretic acoperit n ntregime de fibrin la 4-5 zile de la inserie.
d. coad de fibrin aderarea fibrinei la captul cateterului; permite uneori
infuzarea substanelor, dar mpiedic aspirarea sngelui

2. Ocluzia mecanic / non-trombotic (41%)
a. poziionare incorect sau migrarea cateterului canularea unei vene inadecvate /
vrsturi sau tuse n exces (dureri de gt, dureri sau glgieli n urechea
homolateral)
b. sindromul de pensare a cateterului (ntre coasta I i clavicul) inserare prea
intern fa de linia medioclavicular (modificri de flux prin cateter odat cu
schimbarea poziiei pacientului, posibil fracturarea parial / total a cateterului
cu trombi intraluminali potenial fatali)
c. precipitate chimice reziduu lipidic, incompatibiliti medicamentoase,
cristalizarea substanei perfuzate n lumenul cateterului

Tabel 7.5. Precipitate chimice pentru curirea dispozitivelor
Precipitat Agent de ndeprtare
Reziduu lipidic Etanol 70% sau Hidroxid de sodiu
Medicament cu pH sczut (pH 1-5) Acid clorhidric 0,1%N
Medicament cu pH crescut (pH 9-12) Bicarbonat de sodiu (NaHCO
3
)
Fosfat de calciu Acid clorhidric 0,1%N sau Cistein clorhidric



84
B. Infecii
1. locale manifestate prin eritem, sensibilitate i/sau purulen
a. la locul de inserie la 2cm de locul de inserie a cateterului, n absena
bacteriemiei
b. n tunel la > 2cm de locul de inserie a cateterului central cu tunelizare
c. la nivelul buzunarului subcutanat n cazul port-urilor implantabile (poate
determina erodarea port-ului prin piele)
2. diseminate cele mai severe complicaii ale DAV la pacienii oncologici
= bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puin o hemocultur
pozitiv i simptome sugestive (febr, frisoane i/sau hipotensiune), fr alt
surs aparent de infecie hematogen cu excepia cateterului, sau oricare dintre
urmtoarele:
o cultur semicantitativ/cantitativ pozitiv, acelai microorganism fiind
izolat att din snge ct i dintr-un segment al cateterului
culturi sangvine cantitative simultane cu un raport 5:1 (DAV vs. periferie)
diferen temporal > 2h ntre pozitivarea culturilor din DAV i cele periferice
ageni etiologici frecveni: stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus, bacili
Gram-negativi aerobi i Candida albicans
factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungit, ntreinerea deficitar,
manipularea frecvent i/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului,
lumene multiple, tipul cateterului i locul de inserare, diagnosticul
pacientului, malnutriia, medicamente imunosupresive
cauze posibile: contaminarea captului cateterului, nerespectarea tehnicilor de
asepsie, tromboz, lipsa cunotinelor necesare ntreinerii cateterului, lichid
de infuzie contaminat, nsmnare hematogen de la un alt situs de infecie
evaluare: trebuie s fie atent i frecvent, eventual utiliznd i o scal de
flebit; n cazul suspiciunii de infecie, se vor realiza culturi din cateter i
din periferie (Tabel 7.6)
tratament: la pacienii neutropenici (neutrofile 500/mm
3
) se vor administra
antibiotice I.V. i ngrijiri locale atente.
prevenie: diverse forme de manoane i bandaje, impregnate sau nu cu
substane cu aciune microbian, se afl sub investigaie n prezent.

Tabel 7.6. Scala de evaluare a flebitei
Grad Criteriu clinic
0 Fr simptome
1 Eritem durere la locul de inserie
2 Durere la locul de inserie, cu eritem i/sau edem
3
Durere la locul de inserie, cu eritem i/sau edem
Apariia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
4
Durere la locul de inserie, cu eritem i/sau edem
Apariia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm
Secreii purulente

C. Alte complicaii
1. Embolie gazoas prevenie: manipularea atent a cateterului, pentru a nu permite
ptrunderea aerului n sistemul vascular
ngrijire: poziionarea pacientului pe partea stng n poziie
Trendelenburg, administrarea de oxigen i anunarea imediat a
medicului
2. Flebit ngrijire: odihn, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde,
eventual extragerea cateterului
3. Pneumotorax ngrijire: anunarea medicului pentru a solicita o radiografie toracic, eventual
administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracentez de evacuare
4. Sngerare la locul de inserie (hematom) datorit unei inserri forate a cateterului sau la
pacieni cu trombocitopenie / coagulopatii
ngrijire: presiune local cu un tampon steril i
anunarea medicului
85
5. Extravazare datorat de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de ageni vezicani (citostatice), dar i de electrolii (clorur de
potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina) i substane
vasopresoare (dopamina)
6. Fracturarea cateterului intern/extern, consecutiv tragerii sau ntinderii cateterului dincolo
de limita de rezisten a acestuia
7. Deplasarea cateterului apare mai frecvent n cazul unui DAV nou
ngrijire: presiune local cu un tampon steril i anunarea medicului
8. Puncionarea, tierea, ruperea accidental a cateterului
se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin
seringi < 10 ml
pentru unele tipuri de catetere exist kit-uri speciale de reparare
9. Alte complicaii: aritmii cardiace
endocardit
osteomielit

Management-ul pacientului

A. Evaluare 1. Aspect tip de cateter, numr de lumene, integritate, loc de inserie
2. Funcionalitate infuzare, aspirare, acuze ale pacientului

Tabel 7.7. Criterii de selecie a cateterului
Pacientul necesit terapie pe termen scurt, sau lung?
Ce modaliti terapeutice vor fi utilizate?
Pacientul necesit terapie intermitent, sau continu?
Cte lumene sunt necesare?
Pacientul prezint limfedem, mastectomie, cicatrici postoperatorii cervicale/toracice, fracturi osoase?
Pacientul are un istoric de tromboz, probleme legate de cateterizare, terapie anticoagulant sau tulburri de
coagulare?
Pacientul poate tolera procedura de inserare a DAV respectiv?
Pacientul prezint risc crescut de infecie?
Care este istoricul de alergii al pacientului?
Pacientul prezint anomalii cardio-vasculare, cum ar fi un pace-maker?

B. ntreinere 1. Splare:
alegerea ntre heparin i serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter
inserat; heparina poate determina producerea unei trombopenii
frecvena i cantitatea de lichid sunt n conformitate cu reglementrile instituiei;
frisonul sau hipotensiunea n timpul/dup splarea cateterului pot semnifica o
bacteriemie i trebuie raportate imediat medicului
tehnica pulsatil permite un flux turbulent, important pentru meninerea
permeabilitii cateterului
tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV n timp ce se menine
presiunea n sering, minimalizeaz refluxul sanguin i n consecin riscul de
ocluzie
utilizarea de valve cu presiune pozitiv mpiedic refluxul sanguin
presiunea de infuzie nu trebuie s depeasc 25 psi
2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infeciilor, stabilizarea cateterului)
respectarea tehnicilor de asepsie
exist bandaje transparente (permit verificarea locului de inserie; multe sunt
antiacvatice), permeabile la umezeal (necesit schimbri mai puin frecvente)
sau dimpotriv
nu se vor utiliza unguente topice (favorizeaz colonizarea cateterului cu Candida
spp.)
3. Curarea cateterului
splarea minilor nainte de schimbarea bandajului; tehnici de asepsie
precedat de o preparare a pielii regiunii respective cu alcool etc.
trebuie s includ un agent antiseptic (clorhexidin, iodur de povodone)

86
4. Extragerea cateterului (doar pentru cele fr tunelizare)
de ctre o asistent competent, dup prescripia medicului
factori de risc: embolia gazoas pacientul va trage aer n piept pentru a crea
presiune pozitiv n cavitatea toracic
sngerarea se va apsa un tampon steril pe locul de unde a fost
extras cateterul
material necesar: kit de ndeprtare a firelor de sutur, mnui sterile, tampoane
sterile 4x4, pens hemostatic steril, agent de curare
se va inspecta vrful cateterului i se va msura lungimea acestuia, pentru
asigurarea c a fost extras intact
dac vrful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culturi de la acest nivel

C. Parametri diagnostici dup cum s-a menionat, este esenial poziionarea corect a cateterului
naintea utilizrii acestuia (verificat imagistic i documentat n foaia
de observaie a pacientului); un studiu cu colorant este util n
determinarea existenei unor scurgeri, rupturi sau trombi

D. Diagnostice care pot fi stabilite de asistenta medical
1. Ocluziile trombotice de cateter
intervenii terapie trombolitic local (dup verificarea radiologic a poziiei
corecte a cateterului)
terapie trombolitic sistemic (pentru un tromb intravascular mare);
uneori poate fi necesar extragerea cateterului
2. Ocluziile non-trombotice de cateter
intervenii cateterele greit inserate / care au migrat pot fi uneori repoziionate
(eventual dup extragere)
n cazul sindromului de pensare a cateterului (diagnosticat radiologic
sau prin studiu cu colorant) se solicit pacientului s-i ridice
braele deasupra capului i se spal cateterul cu pacientul n poziie
ortostatic; necesit extragerea cateterului n cele mai multe cazuri
3. Potenialul infecios
intervenii evaluarea locului de inserie (semnele de infecie pot lipsi la un
pacient neutropenic !)
ntreinerea cateterului conform regulilor de asepsie
recoltarea de hemoculturi, eventual extragerea cateterului n funcie
de tipul i localizarea acestuia, severitatea bolii pacientului i
microorganismul implicat
instruirea pacientului / familiei asupra ntreinerii cateterului

III. Rolurile asistentei n administrarea chimioterapiei anti-canceroase

Rolul asistentei medicale n administrarea CHT poate fi sintetizat n urmtoarele scopuri:
1. A furniza informaii sumare despre chimioterapie i efectele sale la nivelul de nelegere a pacientului,
familiei i prietenilor si; s combat unele concepii false.
2. S acorde timp pacienilor pentru a se obinui cu ideea chimioterapiei i semnificaiei sale; pentru a rspunde
nelinitilor i anxietii acestora.
3. S administreze profesionist chimioterapia, fr disconfort sau injurii.
4. S cunoasc i s anticipeze efectele secundare i toxicitile posibile, s aplice un plan de intervenii care s
le minimalizeze sau s le evite.
5. S implice pacientul n planificarea, execuia i evaluarea interveniilor; s ncurajeze discutarea
evenimentelor i sentimentelor neobinuite.
6. S ncurajeze familia i prietenii s participe n ngrijirea pacientului la domiciliu sau n hospice; s susin
cutarea de soluii la efectele secundare i la dilemele aprute.
7. S identifice problemele actuale i poteniale la pacienii la care acestea nu pot fi rezolvate prin interveniile
personalului de ngrijire, s se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare.
8. S asigure pacienilor o via ct mai normal n timpul terapiei, lund n consideraie ceea ce constituie
individualitatea stilului de via a fiecruia.

87
Obiectivele nvmntului despre chimioterapie includ:
s rennoiasc cunotinele despre tratamentele cancerului
s neleag protocoalele de tratament
s recunoasc i s semnaleze efectele secundare ale tratamentului cancerului
s cunoasc mijloacele de diminuare a efectelor secundare

IV. Efectele secundare ale chimioterapiei
A. Toxicitatea acut local
Extravazarea chimioterapicelor
Extravazarea este definit ca revrsarea paravenoas sau infiltrarea n esutul subcutanat a citostaticului.
Citostaticele vezicante sunt capabile s determine necroz sau induraii subcutane. Citostaticele iritante
determin inflamaie sau durere la locul extravazrii. Morbiditatea extravazrii depinde de particularitatea
citostaticului, cantitatea de extravazat, concentraia sa i timpul pn la diagnostic i tratament.
Debutul simptomelor poate apare imediat sau dup cteva zile de la administrarea medicamentului.
Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaia de disconfort, arsur i eritem. Durerea, edemul,
induraia, ulceraia i necroza survin mai trziu.
Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de venopunctur, locul punciei
venoase, tehnica administrrii citostaticului, prezena sindromului de cav superioar, neuropatia periferic,
utilizarea concomitent a unei medicaii care determin somnolen, alterarea statusului mental, agitaia
pacientului, vomismentele, tusea care determin schimbarea brusc a poziiei membrului perfuzat.
n cursul extravazrii accidentale, unele citostatice determin distrucia sever a esuturilor; motiv pentru
care continuarea administrrii intravenoase trebuie s se desfoare cu mare pruden. Injectarea intradermic a
acestor citostatice este contraindicat, utilizarea vechilor tipuri de canule lsate pe loc trebuie descurajat.
Sigurana maxim este oferit de liniile de cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile
I.V. unice se pot utiliza n paralel catetere flutura cu debit rapid.
Incidena extravazrii substanelor vezicante (ex. Mecloretamina) este semnalat n 1-6% din cazuri pentru
chimioterapia periferic. Extravazarea poate apare i la cateterele centrale, plasate prin metode chirurgicale, prin
dislocarea cateterului, defeciuni ale cateterului central, deplasarea sau migrarea cateterului din ven.
Semnele clinice mai frecvente sunt: durerea sau senzaia de arsur la locul injectrii, eritemul, tumefacia
regiunii, incapacitatea de a obine returul venos la aspiraie i modificarea ritmului perfuziei. Oricare dintre
aceste simptome trebuie luate n consideraie ca simptom de extravazare pn la proba contrar.
Ca regul general, n caz de accident de extravazare, poziia cateterului trebuie controlat prin aspiraie
n cursul administrrii. La pacienii cu durere, cu eritem i tumefacie paravenoas n cursul perfuziei/injeciei,
administrarea va fi oprit imediat, chiar dac canula pare poziionat corect. n caz de dubiu, se monteaz o
nou linie de perfuzie !
Perfuziile cu citostatice de risc n vecintatea unei articulaii (ex. vena cubital) trebuie evitate, deoarece un
accident de extravazare poate conduce la distrucia articulaiei. Sunt preferabile venele de calibru mare de la
mijlocul antebraului. Nu se recomand puncia venelor uor perforate anterior. Sunt necesare condiii de calm,
linite i luciditate. Dac se suspecteaz extravazarea se vor ntreprinde urgent urmtoarele msuri:
1. Msuri generale
- se ntrerupe imediat injecia/perfuzia agentului citostatic
- se las acul/cateterul pe loc i se imobilizeaz extremitatea
- se ncearc aspirarea paravazatului prin acul/canula lsat pe loc
- se suprim acul intravenos (dac este periferic)
- se alerteaz medicul
- se aplic n general local rece (ghea sau comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu excepia
alcaloizilor de Vinca i Etoposid, n cazul crora se aplic cldur local i hialuronidaz
- se prepar i se administreaz antidotul (conform tabelului de mai jos) subcutanat, n jurul extravazatului
utiliznd un ac de calibru 25G.
- la pacieni cu flictene/paravazate mari se recomand aspirarea (ac hipodermic calibru 16) din sedii multiple
- se ridic imediat membrul perfuzat, se menine astfel pn la 48 ore i se continu administrarea
antidotului, se documenteaz incidentul i dac este necesar se fotografiaz regiunea afectat
- se discut necesitatea altor intervenii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte specialiti
- se monitorizeaz atent regiunea extravazat cel puin 2 sptmni de la incident i se face apel la ghidul de
msuri specifice fiecrui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi util n monitorizarea la interval de 24
ore, 1 sptmn i 2 sptmni.
Se instruiete pacientul cu privire la regiunea afectat, se asigur analgezia local i sistemic i se planific
supravegherea periodic.
88
Tabel 7.8. Antidotul specific medicaiei citostatice extravazate
Doxorubicin, Actinomicin D, Epirubicin, Mitomicin C
a. numai ca tratament imediat: 1-3 ml Carbonat hidrogenat de sodiu 8,4% chiar prin cateterul lsat pe loc (atenie:
numai cantiti mici !)
b. aplicare local de Dimetiltiosulfat (DMSO) n piele n toat aria paravazat la fiecare 3-4 ore, cel puin 3/zi
c. se aplic local cuburi de ghea intermitent (1h x 3/zi).
d. injectare de Dexrazoxane 1000 g/m la 3-6 ore de la extravazatul cu antracicline
Vincristin, Vinblastin, Vindesin, Vinorelbin:
a. infiltrarea ariei paravazate cu Hialuronidaz (Hyalase) 150-300 UI n 3,5-7ml NaCl.
b. aplicarea de cldur uscat, blnd, local
c. nu se aplic corticosteroizi !
Etoposid, Teniposid
a. o singur aplicare de cldur uscat local, blnd
b. posibil, infiltrare cu Hialuronidaz 150-1500 UI S.C. n esuturile nconjurtoare, cu 3 ml NaCl 9%o.
Paclitaxel, Docetaxel:
a. aplicaii reci, cu buci de ghea, fr Hialuronidaz
b. aplicare topic de DMSO (3 ori la fiecare 45 minute)
Irinotecan, Topotecan:
a. aplicaii reci timp de 15-20 la fiecare 4-6h timp de 3 zile, imobilizare.
b. documentarea exact a ntregului incident (fotografie !)
c. excizia chirurgical a leziunii la pacienii cu necroz.

2. Msuri profilactice
Urmtoarele msuri generale privind venopunctura i perfuzia sunt menite s scad riscul de extravazare:
- se recurge la ace ct mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oel sau catetere de polietilen
- se ncepe o nou perfuzie pentru administrarea citostaticelor
- dac venopunctura nu este reuit se va repeta la braul opus, iar dac trebuie utilizat acelai bra, atunci se
va alege o zon proximal de locul primei puncii (asigurarea c nu este aceeai ven!)
- se ncepe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa permeabilitatea venoas
- se va instrui pacientul s raporteze imediat orice senzaie particular: durere, arsur, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca s nu mite braul cu perfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea n Y a liniei de perfuzie I.V.; se
va administra citostaticul lent, verificnd continuu permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a
lichidului neobstruat de cheaguri de snge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltraie;
nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate crete, mai ales n venele mici, i poate
favoriza extravazarea.
- la pacienii cu sindrom de compresiune de cav superioar (SCCS) se vor evita perfuziile la braul drept
(presiunea venoas crescut)
- dup administrarea citostaticului se vor perfuza cel puin 20 ml de ser fiziologic (splare)

Tehnica manipulrii substanelor citostatice, msuri de urgen n caz de extravazare
1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de personal special pregtit, ntr-o ncpere cu
aceast unic destinaie, pentru a reduce la minimum ntreruperile i riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepar ntr-o camer de siguran biologic clasa II (hot cu cureni de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dac este posibil. Aparatul de ventilare este lsat pornit 24h pe zi, 7
zile pe sptmn. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaiilor fabricantului. Ideal, hota
ar trebui ventilat spre exterior de ctre un aparat care s funcioneze fr ntrerupere. Hota trebuie aezat
ntr-o ncpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenele n curenii de aer. n ncpere trebuie s existe
un material absorbant steril cu partea dorsal din plastic.
3. Sunt interzise mncatul, butul, fumatul i machierea n ncperea n care se prepar medicamentele.
4. Suprafaa de lucru este acoperit cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
material trebuie nlocuit imediat dac survine contaminarea i la ncheierea preparrii medicamentelor dup
fiecare tur sau la sfritul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepar folosind tehnici aseptice, dup indicaia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandrile fabricantului privind compatibilitatea soluiilor, sensibilitatea la
lumin i stabilitatea substanei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mnui chirurgicale de unic folosin, de cel puin 0,2mm
grosime, fr talc. Acestea trebuie schimbate n fiecare or, sau imediat dac au fost gurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mnui de clorur de polivinil sau de latex hipoalergenic.
89
7. n timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unic folosin, cu mneci lungi i manete mpletite,
nchis n fa, dintr-un material care nu las scame.
8. Dac nu este disponibil o camer de siguran biologic, trebuie purtat o masc sau ochelari de protecie
din plexiglas i se utilizeaz o masc prevzut cu un sistem de purificare activ a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare n timpul conectrii/deconectrii tubulaturii de perfuzie, n timpul
injectrii medicamentului pe linia venoas, al ndeprtrii aerului din sering sau din linia de perfuzie, sau
cnd apar scurgeri din tubulatur, sering sau racorduri, umplerea ntregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizeaz sub hot.
10. Alte msuri de protecie mpotriva scurgerilor din timpul preparrii medicamentului includ aerarea fiolei i
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete n jurul gtului
fiolei n timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redus prin ataarea la fiol a unui
dispozitiv special nainte de adugarea diluantului. Deschiderea fiolei se face dup ndeprtarea lichidului
din gtul acesteia, cu nclinarea ei n direcie opus, nfurarea gtului ntr-un tampon de tifon cu/fr
alcool i ruperea n direcie opus manipulatorului.
11. Odat reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanelor instituiei; eticheta trebuie s includ
meniunea proprietilor vezicante ale substanei, avertizare ca medicaie antineoplazic.
12. Citostaticele se transport ntr-un ambalaj impermeabil i poart o etichet specific. Seringile care conin
chimioterapice trebuie transportate ntr-un container ermetic i fr ace.
13. Persoanele care se ocup de transport trebuie s cunoasc procedurile de urmat n cazul vrsrii
medicamentului. Substana vrsat i cioburile trebuie imediat curate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marcheaz cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului i/sau responsabilului cu protecia muncii. Trebuie s existe la ndemn truse speciale
pentru astfel de cazuri, care s conin: 1 halat impermeabil cu manete i nchidere la spate, 1 pereche de
ooni, 2 perechi de mnui protective, 1 pereche de mnui utilitare, 1 pereche de ochelari de protecie, 1
masc de protecie, 1 fra de unic folosin, 1 rztoare de plastic, 2 ervete absorbante cu o fa din
plastic, 2 pernue absorbante (de 250 ml i respectiv de 1 l), 2 burei de unic folosin, 1 container pentru
obiecte ascuite, 2 pungi mari pentru colectarea deeurilor, i 1 container cu alcool de 70 pentru curarea
suprafeei ptate (consultai nr. 4-11 din cap. Reguli de ndeprtare a citostaticelor).
14. Cnd citostaticele sunt transportate n afara instituiei, trebuie mpachetate n materiale sau containere
impermeabile, astfel nct s se evite zglirea sau gurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme.
Pe o suprafa ct mai mare a containerului trebuie s existe la vedere etichete care s identifice coninutul
ca fiind periculos. n timpul transportului i la destinaie trebuie s fie disponibile trusele speciale.

Reguli de ndeprtarea a citostaticelor extravazate
1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acas), toate materialele i medicamentele rmase nefolosite
sunt tratate ca periculoase i ndeprtate conform uzanelor i regulilor instituiei.
2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se ndeprteaz intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vrsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate n cursul preparrii medicamentului sunt ndeprtate ntr-un
container ermetic, cu o etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen)
sau 2 ml (polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
4. Rufria contaminat cu secreiile corporale ale pacienilor care au primit chimioterapie n ultimele 48 ore
trebuie plasat ntr-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi ntr-o pung impermeabil cu o etichet
de avertizare distinct.
5. n eventualitatea unei vrsri a substanei, personalul trebuie s mbrace mnui chirurgicale duble, fr
talc, un halat de unic folosin fcut dintr-un material fr scame, cu permeabilitate redus, cu mneci
lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa, i ochelari de protecie (pentru mai multe detalii
consultai nr. 12 din Cap. Reguli de preparare a citostaticelor).
6. Cantitile mici de lichid se cur cu tampon de tifon, cele >5ml fiind ndeprtate cu materiale absorbante.
7. Cantitile mici de substane solide sau pulberi se cur cu crpe uscate sau tampoane de tifon absorbante.
8. Suprafaa pe care s-a vrsat substana se spal de 3 ori cu detergent, apoi cu ap curat.
9. Cioburile i materialele contaminate de unic folosin sunt ndeprtate ntr-un container ermetic, cu o
etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen) sau 2 ml
(polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt splate de personal special pregtit, purtnd mnui chirurgicale
duble, fr talc.
11. Trebuie realizat documentarea incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei.
90
Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici pregtii n acest sens. Personalul
calificat cunoate simptomele i semnele extravazrii, medicamentele care au proprieti vezicante sau iritante
(Tabel 7.9), tehnicile de administrare a agenilor vezicani (Tabel 7.10) i antidoturile recomandate n caz de
extravazare (Tabel 7.11).
Tratamentul extravazrilor de citostatice rmne controversat; se sugereaz c o trus de extravazare
purtat de personalul care administreaz chimioterapice ar trebui s conin: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2
seringi de 10 ml i 2 de 5 ml, 10 ml de ap steril, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de sering de 25G i 4 de 19G, 2
x 2 comprese de tifon, band de hrtie, tampoane cu alcool, i 150 ml hialuronidaz depozitat ntr-un frigider
aflat n apropiere. Se recomand ca cititorul s urmeze uzanele i regulile instituiei pentru managementul
extravazrii diferitelor substane.

Tabel 7.9. Ageni chimioterapici vezicani i iritani
AGENT VEZICANT AGENT IRITANT
Cisplatin (dac extravazeaz >20ml din soluia 0,5 mg/ml) Bleomicin
Dactinomicin-D Carboplatin
Daunorubicin HCl Carmustin (BCNU)
Doxorubicin HCl Cisplatin
Epirubicin HCl Ciclofosfamid
5-Fluorouracil (vezicant slab) Dacarbazin
Idarubicin Daunorubicina (posibil)
Mecloretamin HCl Doxorubicina liposomal (Caelix)
Mitomicin-C Etoposid
Mitoxantron HCl 5-Fluorouracil
Paclitaxel Ifosfamid
Vinblastin Irinotecan
Vincristin Melfalan
Vinorelbin Pentostatin
Plicamicin
Streptozocin
Teniposid
Topotecan

Tabel 7.10. Administrarea agenilor vezicani
Tehnica celor dou seringi:
1. Alegei o ven corespunztoare.
2. Montai o nou linie intravenoas, utiliznd un ac pentru venele scalpului (25 sau 23G).
3. Realizai accesul venos dintr-o singura ncercare.
4. Splai linia I.V. cu 8-10 ml de soluie salin. Evaluai apariia sngelui n sering i orice semn de
infiltraie. Verificai s nu existe edem, eritem sau durere la locul puncionrii sau absena apariiei
sngelui n sering.
5. Dup ce ai realizat accesul venos, schimbai seringa cu una de chimioterapie.
6. Realizai diluia chimioterapicului, conform instruciunilor.
7. Injectai lent i cu minim rezisten.
8. Evaluai apariia sngelui n sering la fiecare 1-2 ml injectai.

Tehnica standard:
1. Alegei un loc corespunztor pentru abordul venos. Soluia pentru administrare intravenoas nu trebuie s
conin aditivi.
2. Canula utilizat pentru accesul venos trebuie s fie de minim 20G pentru a asigura un retur sangvin i o
curgere a fluidului adecvate.
3. Fixai canula fr a obstruciona locul abordului.
4. Pensai tubulatura i evaluai apariia sngelui n sering.
5. Testai vena cu 50-100 ml pentru a asigura desfurarea adecvat i rapid a perfuziei.
6. n timp ce fluidul de perfuzie continu s picure, injectai lent agentul vezicant pe linia venoas.
7. Nu lsai agentul vezicant s reflueze.
8. Nu clampai tubul, dect pentru a evalua apariia sngelui n sering.
9. Evaluai apariia sngelui in seringa la fiecare 1-2 ml injectai.
10. Splai acul cu ser fiziologic la terminarea injeciei.
91

Tabel 7.11. Antidoturi recomandate n caz de extravazare perivenoas
CLASA/AGENII
SPECIFICI
ANTIDOTUL LOCAL
RECOMANDAT
PROCEDURA SPECIFIC
Ageni alchilani
Cisplatin
a
Mecloretamina HCl
Tiosulfat de sodiu
1/6 sau 1/3 M
Amestecai 4-8 ml de tiosulfat de sodiu 10%, USP, cu 6ml
de ap distilat pentru preparate injectabile, pentru obinerea
unei soluii 1/6 sau 1/3 M.
Injectai pe canula I.V. cte 2ml pentru fiecare mg de
mecloretamin sau pentru fiecare 100mg de cisplatin
extravazat. Injectai antidotul n esutul subcutanat.
Mitomicina-C Dimetilsulfoxid
(DMSO) soluie 50-99%
Aplicai la fiecare 6h 1,5 ml de soluie la locul extravazrii
perivenoase, timp de 14 zile. Lsai s se usuce; nu
acoperii.
Intercalatori ADN
Doxorubicina HCl
Daunorubicina HCl
Amsacrina
b
Comprese reci


Dimetilsulfoxid
(DMSO) soluie 50-99%
Aplicai imediat, lsai compresele timp de 30-60 minute,
apoi alternai 15 minute cu comprese, 15 minute fr, timp
de 1 zi. Aplicai la fiecare 6 ore 1,5ml de soluie la locul
extravazrii perivenoase, timp de 14 zile. Lsai s se usuce;
nu acoperii.
Alcaloizi de Vinca
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Comprese calde
Hialuronidaz
Aplicai imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi
alternai 15 min. cu comprese, 15 minute fr, timp de 1 zi.
Amestecai 150U hialuronidaz cu 1-3ml soluie salin.
Injectai I.V. pe canul 150 U hialuronidaz (Wydase

,
altele) - cte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectai
antidotul n esutul subcutanat.
Epipodofilotoxine
a
Etoposid
Teniposid
Comprese calde
Hialuronidaz
Aplicai imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi
alternai 15 minute cu comprese, 15 minute fr, timp de 1
zi. Amestecai 150 U de hialuronidaz cu 1-3 ml soluie
salin. Injectai I.V. pe canul 150 U hialuronidaz
(Wydase

, altele) cte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat.

Injectai antidotul n esutul subcutanat.
Taxani
Paclitaxel
Pung cu ghea
Hialuronidaz
Aplicai o pung cu ghea timp de 15-20 minute, de cel
puin 4 ori pe zi, n primele 24 ore. Amestecai 300 U
hialuronidaz cu 3ml soluie salin. Injectai I.V. pe canul
150 U hialuronidaz (Wydase

, altele) - cte 1 ml pentru

fiecare 1 ml infiltrat. Injectai antidotul n esutul
subcutanat.
a
Tratament indicat numai n cazul extravazrilor perivenoase importante (de exemplu, doze de cel puin
jumtate din doza total planificat pentru cura respectiv).
b
Amsacrina este un chimioterapic n curs de investigare.

Tabel 7.12. Medicaia i echipamentul de urgen n reaciile de hipersensibilitate/anafilactice
a
MEDICAMENT CONCENTRAIE ADMINISTRARE
Adrenalin Soluie 1:10000 I.V.
Soluie 1:1000 S.C.
La aduli: 0,1-0,5 mg bolus I.V., repetat la fiecare 10 minute
n funcie de necesiti.
Doza pediatric: 0,01 mg/kg subcutanat sau 0,2-0,5 mg la
fiecare 10-15 minute.
Difenhidramin
clorhidrat
25-50 mg Bolus I.V., pentru blocarea reaciilor ulterioare antigen-
anticorp.
Steroizi
Solu-Medrol

Solu-Cortel

Dexametazon

30-60 mg
100-500 mg
10-20 mg
Bolus I.V., pentru ameliorarea bronhoconstriciei i a
disfunciei cardiace
Aminofilin 5 mg/kg Perfuzie I.V. n 30 minute, pentru efectul bronhodilatator
Dopamin (Intropin) 2-20 g/kg/min I.V., pentru tratarea hipotensiunii
a
Trebuie s avei pregtite i alte medicamente de urgen (bicarbonat de sodiu, furosemid, lidocain, naloxon
HCl, nitroglicerin sublingual), precum i echipamentul de urgen, care include:
butelie de oxigen
aspirator de secreii
catetere
balon de ventilaie.

Datorit suprastimulrii sistemului imun n timpul i dup administrarea chimioterapiei, pot apare reacii
anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care urmeaz descrie procedurile recomandate de ctre
Societatea de ngrijire Oncologic pentru prevenirea i tratarea acestor reacii:
92
1. Evaluai antecedentele alergice ale pacientului i notai, anterior administrrii chimioterapicului, tensiunea
arterial, pulsul i frecvena respiratorie iniiale.
2. Luai n considerare premedicaie profilactic cu corticosteroizi, antihistaminice i/sau antipiretice, la
pacienii la care suspicionai o potenial hipersensibilitate (pentru administrarea premedicaiei este nevoie de
recomandarea medicului).
3. Informai pacientul despre posibilitatea apariiei reaciei de hipersensibilitate i despre necesitatea de a
raporta imediat oricare dintre urmtoarele simptome:
a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fr wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
Atenionai pacientul c este necesar s informeze personalul medical care se va ocupa de el n viitor despre
reaciile de hipersensibilitate i despre premedicaia uzual administrat.
4. Asigurai-v c avei la ndemn echipamentul de urgen (ex. oxigen, balon de ventilaie, echipament pentru
intubaie) i c pacientul are montat o linie venoas. Obinei de la medici informaii despre medicamentele
care trebuie administrate n caz de urgen. Asigurai-v c avei la ndemn medicamentele de urgen,
menionate n Tabelul 4.
5. nainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o inciden crescut a reaciilor de
hipersensibilitate, putei efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doz-test (toate aceste
proceduri necesit recomandare din partea medicului):
a) Observai pacientul dup administrarea dozei-test pentru a decela apariia unei reacii locale pozitive
i/sau a unei reacii sistemice; dac testul este pozitiv, anunai medicul. Reacia sistemic poate aprea
n cel mult o or dup administrarea dozei test.
b) Dac nu apar semne ale reaciei de hipersensibilitate, administrai doza iniial.
c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observai cu atenie pacientul pentru a
decela apariia dispneei, a nroirii feei sau a unei modificri a semnelor vitale.
d) Dac suspectai o reacie de hipersensibilitate, oprii administrarea, meninei linia venoas,
administrai medicaia de urgen conform indicaiilor prealabile ale medicului, rmnei cu pacientul i
cerei unui alt membru al personalului medical s anune medicul.
6. n cazul apariiei unei reacii localizate de hipersensibilitate:
a) Observai i evaluai simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.
b) Administrai difenhidramin i/sau hidrocortizon, n funcie de recomandarea medicului.
c) Monitorizai semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 or i n funcie de starea pacientului.
d) Dac pacientul este considerat sensibilizat, evitai administrarea ulterioar a medicamentului. Totui,
dac medicamentul este esenial pentru schema terapeutic, reacia de hipersensibilitate poate fi
prevenit administrnd premedicaie cu antihistaminice i corticosteroizi; poate fi indicat o tehnic de
desensibilizare.
e) n cazul apariiei unei reacii alergice locale la doxorubicin sau daunorubicin pe traiectul venei, oprii
administrarea i splai vena cu soluie salin.
[1] Evaluai prezena manifestrilor imediate ale extravazrii perivenoase, pentru a stabili dac
este vorba de o reacie alergic local sau de extravazare.
[2] Dac nu suspectai o extravazare perivenoas, continuai administrarea de soluie salin i
observai dac reacia alergic diminu.
[3] Dac reacia nu diminu, administrai 25-50 mg de hidrocortizon i/sau 25-50 mg de
difenhidramin I.V., dup recomandarea medicului, urmate de ser fiziologic n bolus.
[4] Dup remiterea reaciei alergice locale, administrai medicamentul mult mai lent.
[5] Monitorizai pacientul pentru a observa apariia unor episoade repetitive de reacii alergice
locale; poate fi de preferat schimbarea locului de administrare intravenoas.
[6] Dac medicamentul trebuie readministrat ulterior, avei n vedere premedicaia cu
antihistaminice i glucocorticoizi; perfuzarea lent i/sau volume mai mari de fluide.
7. Suspectai o reacie generalizat de hipersensibilitate/reacie anafilactic n cazul apariiei unuia sau a tuturor
semnelor/simptomelor urmtoare (de obicei, acestea survin n primele 15 minute de la debutul
perfuziei/injeciei):
93
a) Simptome: prurit generalizat, senzaie de constricie toracic, agitaie, ameeli, greuri, crampe/dureri
abdominale, anxietate, frisoane, senzaie de arsur/parestezii
b) Semne obiective: urticarie localizat sau generalizat, nroirea pielii (angioedem al feei, gtului,
pleoapelor, minilor, picioarelor), dispnee cu / fr wheezing, hipotensiune, cianoz
c) Tratament:
[1] Este imperativ s acionai imediat; poate fi necesar efectuarea simultan a mai multor
gesturi.
[2] Oprii imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului.
[3] Rmnei cu pacientul; alt membru al personalului medical trebuie s anune medicul i echipa
de urgen sau, dac este cazul, s telefoneze la salvare.
[4] Administrai pe linia venoas ser fiziologic / alte soluii pentru umplerea patului vascular.
[5] Administrai medicaia de urgen, conform recomandrilor prealabile sau a indicaiilor
medicului: adrenalin 0,1-0,5 mg (soluie 1:10000) n bolus intravenos, repetai la fiecare 10
minute dac este necesar; doza pediatric este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalin n
administrarea subcutanat este de 0,2-0,5 mg; pacienii pediatrici pot primi 0,01 mg/kg;
dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dac este necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi
Tabel 4)
[6] Poziionai pacientul n decubit dorsal.
[7] Monitorizai semnele vitale la fiecare 2 minute pn la stabilizarea acestora, la fiecare 5
minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15 minute pn la stabilizare.
[8] Meninei permeabilitatea cilor aeriene, urmrind accentuarea edemului cilor respiratorii
superioare. Dac este necesar, administrai oxigen. Anticipai necesitatea resuscitrii cardio-
respiratorii.
[9] Susinei emoional pacientul i familia pacientului.
[10] Administrai alte medicamente de urgen, n funcie de situaie:
antihistaminice (difenhidramin clorhidrat [Benadryl

] 25-50 mg I.V.) pentru

blocarea reaciilor ulterioare antigen-anticorp.
corticosteroizi (Solu-Medrol

30-60 mg I.V., Solu-Cortef

100-500 mg I.V.,
dexametazon 10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea bronhoconstriciei i disfunciei
cardiace.
aminofilin 5mg/kg I.V. n 30 de minute, pentru efectul bronhodilatator.
vasopresoare (dopamina 2-20g/kg/min) pentru tratarea hipotensiunii.
8. Notai tratamentul administrat i rspunsul pacientului n foaia de observaie.
9. Evitai n viitor administrarea agenilor chimioterapici care produc anafilaxie/hipersensibilitate. Dac, totui,
medicamentul este necesar pentru schema terapeutic, echipa medical poate s propun i s discute
urmtoarele opiuni:
a) Desensibilizare condus de medic.
b) Premedicaie cu antihistaminice i/sau corticosteroizi.
c) O diluie mai mare a substanei.
d) Creterea timpului de perfuzare.
e) nlocuirea cu un medicament similar (ex. utilizarea Erwinia L-asparaginazei n loc de E. coli).

B. Reaciile acute generale

Toxicitatea hematologic
Mielosupresia asociat CHT a reprezentat efectul secundar major care a limitat tolerana terapiei
anticanceroase. Consecinele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit a
reducerea dozelor de citostatice sau la creterea intervalelor de amnare a CHT cu efecte negative asupra
calitii vieii pacienilor i chiar a rspunsului la tratament. nainte de introducerea pe scar larg a agenilor
care s stimuleze hematopoieza, administrarea de antibiotice, transfuzia, reducerea/amnarea CHT au
reprezentat principalele mijloace de combatere a mielotoxicitii.
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorial i include: pierderi sangvine, absena sau
diminuarea principiilor nutritive, infiltraia medular tumoral, efectul supresor medular al tratamentul anterior,
anemia din boala cronic, scderea sintezei de eritropoietin i efectul direct al agenilor citotoxici. Cisplatin,
citarabina, taxanii i Topotecan sunt cel mai frecvent asociate cu anemie.


94
Neutropenia
Neutropenia este definit ca o valoare absolut a neutrofilelor (VAN) <1500/mm
3
. VAN este determinat
prin nmulirea valorilor globulelor albe cu procentajul polimorfonuclearelor. Cnd acest numr este < 1500
celule/mm
3
, pacientul prezint risc de a dezvolta infecii. Severitatea infeciei este n relaie cu gradul i durata
granulocitopeniei. Riscul crescut apare cnd valorile granulocitelor scad <500 celule/mm
3
. n aceste
circumstane, pot surveni infeciile cu germeni oportuniti, frecvent microorganisme endogene. Principiile
tratamentului antiinfecios al pacientului oncologic sunt prezentate n capitolul 57. Factorii de cretere
hematopoietici granulocitari (G-CSF) i macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizai n tratamentul chimioterapic
al tumorilor solide i leucemiilor, pentru a accelera producerea de neutrofile i a scdea riscul de infecii
bacteriene.
Trombocitopenia
Poate reprezenta o consecin periculoas a tratamentelor antineoplazice, care face necesar
monitorizarea numrului de trombocite i, cnd este necesar, prevenirea / diminuarea consecinelor
complicaiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (capitolul 5). Se recomand monitorizarea
pacienilor pentru simptome i semne de sngerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile.
Manifestrile clinice includ: peteii, echimoze, purpura (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sngerrile
mucoaselor i hipermenoreea. Hemoragia n materii fecale, urin i vom vor fi testate numai la pacienii cu risc
foarte crescut de sngerare.

Tromboembolismul asociat chimioterapiei
Tromboembolismul este o complicaie frecvent la pacienii cu cancer. De la cea mai frecvent
manifestare - tromboza venoas acut (TVA) la cele mai severe precum: tromboza venoas profund (TVP) i
embolia pulmonar (EP), boala tromboembolic reprezint o problem, serioas uneori, asociat administrrii
CHT. Riscul crescut de tromboz este datorat eliberrii de ctre tumor a unui factor tisular cu efect
procoagulant responsabil pentru declanarea cascadei de coagulare extrinsec. Ali factori particular favorizani
la pacientul oncologic sunt: repausul prelungit la pat, utilizarea cateterelor centrale I.V. sau intra-arteriale,
interveniile chirurgicale prelungite (TVP 10-50%, EP 1-15%), radioterapia (TVP 3-8%), chimioterapia (TVP 2-
30%), hormonoterapia.
Utilizarea cateterelor centrale arteriale sau venoase au facilitat administrarea CHT dar sunt asociate cu
risc crescut de tromboz venoas. Tratamentul empiric cu warfarin (1mg/ zi) scade riscul de tromboz fr a
induce un risc de hemoragie. Nu este necesar monitorizarea timpului de protrombin (TP) n timpul
administrrii dozelor reduse de warfarin.
Numeroi ageni chimioterapici determin frecvent flebit chimic i TVA: Mecloretamina (nitrogen
mutar), antraciclinele, nitrozureele, mitomicin C, 5-FU, dacarbazina i epipodofilotoxinele. L-asparaginaza
inhib sinteza proteic inclusiv a factorilor de coagulare, determinnd fie hemoragie fie tromboz. Pacienii cu
tulburri ale hemostazei prezint un risc particular crescut de tromboz dup tratamentul cu L-asparaginaz
deoarece aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III).
Tamoxifen este asociat cu evenimente trombo-embolice. Acest efect este amplificat cnd Tamoxifen este
asociat cu agenii chimioterapici. Estrogenii cresc riscul de tromboembolism datorit scderii proteinei S i
creterii factorilor de coagulare.
Sindromul de ven cav superioar este aproape totdeauna asociat cu tromboza n sistemul venos toraco-
cefalic, asociat cu tromboza extremitii superioare.

Reaciile de hipersensibilizare i anafilactice
Anumite citostatice prezint un potenial de hipersensibilizare cu/fr rspuns anafilactic, motiv pentru
care acestea trebuie administrate de un personal sanitar mediu antrenat n permanent contact cu oncologul
medical, de preferin n timpul zilei. Anamneza este important, cu notarea datelor de istoric prealabil de
alergie (dei acestea nu sunt obligator predictive pentru o reacie alergic la CHT).
Citostaticele cu riscul cel mai crescut de reacii de hipersensibilizare sunt: paclitaxel (Taxol, Sindaxel),
asparaginaza i unii anticorpi monoclonali (Ibritumomab tiuxetan).
Citostaticele cu risc sczut / moderat includ: antraciclinele, Bleomicin, Cisplatin, Carboplatin, Docetaxel,
Melfalan sau anticorpii monoclonali umanizai (Trastuzumab, Rituximab MabThera

).

Greurile i vrsturile
Greurile i vrsturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot induce pacientului
un stress suficient ca s creeze disconfort, mergnd pn la refuzul CHT. Miestria oncologului medical
presupune i adoptarea unui protocol antiemetic care s controleze greurile i vrsturile, care s asigure o bun
toleran protocolului polichimioterapic.
95
Scopul tratamentului antiemetic este s previn cele 3 tipuri de vrsturi provocate de CHT:
- greuri i vrsturi cu debut la 24 ore dup chimioterapie (acute)
- greuri i vrsturi cu debut dup 24 ore de la chimioterapie (tardive)
- greuri i vrsturi cu debut cu ore i zile nainte de chimioterapie (anticipative)
Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenialul emetogen al citostaticelor din
protocol (Tabel 7.13). Aceast ncadrare este util pentru a stabili un regim antiemetic la pacienii care primesc
chimioterapie prima oar sau n tratamente subsecvente.

Tabel 7.13. Potenialul emetogen relativ al citostaticelor
nalt-crescut Cisplatin >50 mg/m
(risc emetogen Mecloretamina
la >75% din pacieni) Streptozocin
Carmustin >250 mg/m
Ciclofosfamida >1.500 mg/m
Dacarbazin ziua 1 i 2

Moderat-crescut Cisplatin <50 mg/m
(risc emetogen Citarabin >1500 mg/m
n >50-75%) Carboplatin
Oxaliplatin
Ifosfamida >1,2 g/m
Carmustin <250 mg/m
Ciclofosfamid >1500 mg/m
Doxorubicin >60 mg/m
Epirubicin >90 mg/m

Sczut-moderat Topotecan
(25-50% potenial Irinotecan
de greuri, vrsturi Procarbazin (P.O.)
sau ambele) Ciclofosfamid (P.O.)
Mitoxantron
Gemcitabin
Doxorubicin liposomal
Docetaxel
Paclitaxel
Etoposid
Teniposid (VM-26)
Metotrexat 50-250mg/m
Mitomicin
5-Fluorouracil <1000 mg/m

Sczut Bleomicin
(risc emetogen <25%) Busulfan (nu i n doze foarte mari)
Clorambucil (P.O.)
Fludarabin
Hidroxiuree
Metotrexat <50 mg/m
Vincristin / Vinblastin / Vinorelbin
(recomandri ESMO)

Asociaiile chimioterapice prezint adesea potenial emetogen crescut.

Diareea postchimioterapie
Diareea este definit prin creterea frecvenei actelor de defecaie i/sau a fluiditii materiilor fecale. n
cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinen fecal.
Principalele cauze de diaree n cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice cu: 5-
FU, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozin, doxorubicina, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de
sindroame diareice care pun adesea n pericol rezultatele terapiei.




96
Stomatita
Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative ale
mucoasei bucale. Principalele cauze de stomatit sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infecii: candidoz, ulcere aftoase
- gura uscat
- malnutriie: hipovitaminoz, anemie, hipoproteinemie
- deficite imune
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.

Alopecia
O mare parte din pacienii oncologici manifest anxietate privind riscul de pierdere a prului n timpul
chimioterapiei. Prul face parte integrant din aspectul nostru exterior i din imaginea corporal i pierderea sau
modificarea acestuia poate influena calitatea vieii din punct de vedere fizic, psihologic i social. Este cunoscut
c n special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care l presupune pierderea prului. Alopecia
rmne un motiv de suferin nu numai fizic, ct mai curnd psihologic.

Neurotoxicitatea
Afectarea neurologic se manifest prin alterri ale contienei, disfuncii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferic datorat inflamaiei, leziunilor sau degenerrii fibrelor neurale. Cauza cea mai frecvent la
pacienii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel,
Procarbazin, doze mari de metotrexat, ifosfamid, citarabin, ageni biologici (interferoni, interleukin-2,
thalidomid).

Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantar
Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantar (EPP) a fost semnalat n trecut dup
perfuzia continu cu 5-FU, dar este apare frecvent i dup noile citostatice. EPP este o reacie toxic
medicamentoas care debuteaz ca o erupie cutanat a palmelor i suprafeei plantare a tlpilor.
Exist ipoteze conform crora reacia ar aprea ca urmare a extravazrii n microcapilarele dermului
plantar i palmar prin microtraumatisme zilnice sau concentraia medicaiei citostatice i acumularea n glandele
sudoripare din pielea palmelor i plantelor avnd ca rezultat leziunea tisular. EPP rezult ca urmare a expunerii
cronice, perioade lungi de timp (>3-4 sptmni) la citostaticele cu risc.
Agenii chimioterapici cu potenial cunoscut pentru inducerea EPP sunt: 5-Fluorouracil (perfuzie
continu), capecitabina, doxorubicina i doxorubicina liposomal (Caelix).

C. Complicaiile tardive ale chimioterapiei

Chimioterapia este un tratament sistemic, care determin un numr mare i o varietate de efecte
secundare asupra organismului. Aceste efecte depind de citostatic sau de asociaiile de citostatice
(polichimioterapia) utilizate, doz, schem i calea de administrare.
Evaluarea medical i a asistentei (nursing) i investigaiile preconizate nainte de nceperea CHT
prezint trei obiective:
- evaluarea condiiei fizice a fiecrui pacient, incluznd statusul nutriional, funcia renal, hepatic,
cardiac, rezerva mduvei hematogene i statusul de performan (msurat dup scala Karnofsky sau
OMS/Zubrod/ECOG), identificarea unor factori de risc pentru toxicitatea pe termen scurt sau lung.
- determinarea extensiei bolii, stadializarea, n funcie de care se va evalua rspunsul la tratament
(mijloace imagistice sau msurarea markerilor tumorali).
- calcularea dozei corecte de citostatic, pentru a diminua riscul toxicitii inutile; doza este adesea
bazat pe calcularea suprafeei corporale n m
2
, n funcie de greutate i nlime.
Evalurile i investigaiile se vor repeta la intervale regulate pentru a depista toxicitatea care ar putea
conduce la o leziune ireversibil. Anticiparea toxicitii face posibil aplicare unei profilaxii eficace n anumite
cazuri. Este esenial ca personalul de ngrijire s fie familiarizat cu protocoalele de CHT utilizate, cu asumarea
responsabilitii pentru pacienii care o primesc.
Evaluarea toxicitii CHT anticanceroase n practic necesit cunoaterea efectelor agenilor citostatici n
organism n general, i familiarizarea cu efectele specifice agentului citostatic sau a combinaiilor acestora. Este
important a se consemna debutul, severitatea i durata toxicitii, a se recunoate factorii de risc individuali i a
iniia intervenii prompte care s asigure controlul problemelor legate de CHT.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a dezvoltat un sistem comun de evaluare a criteriilor de
toxicitate, facilitnd raportarea acestora i msurile de combatere.
97
Efectele secundare ale CHT pot fi divizate n trei categorii n funcie de tipul de debut:
efecte toxice imediate care pot surveni n decurs de 30 de minute de la iniierea CHT
efecte toxice pe termen scurt, care survin ntre 3 i 7 zile dup debutul terapiei
efecte pe termen lung, care sunt adesea cumulative, i care survin dup 7 zile.

Tabel 7.14. Efectele secundare imediate ale chimioterapiei
- Durerea la locul perfuziei
- Durerea venoas
- Senzaia de rece de-a lungul venei
- Eritem cutanat de-a lungul i adiacent venei
- Eritem facial
- Eritem generalizat
- Hipotensiune
- Reacii de hipersensibilizare
- Anafilaxia
- Gust i miros anormal

Tabel 7.15. Efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei
- Anorexia
- Greaa i vrsturile
- Stomatita, mucozita
- Posibila recidiv a reaciilor cutanate la radioterapie
- Durere la nivelul tumorii sau a articulaiilor vecine
- Senzaie de ru
- Sindrom gripal incluznd febra
- Cistita chimic
- Hematuria
- Urina roi/ urina verde
- Constipaia
- Diareea

Tabel 7.16. Efectele pe termen lung (cumulative) ale chimioterapiei
- Supresia mduvei osoase hematogene
- Alopecia
- Reaciile cutanate: rash, inflamaie, pigmentare, fotosensibilitate
- Modificri ale unghiilor
- Fibroza pulmonar
- Tromboflebita
- Insuficiena cardiac congestiv
- Disfuncia hepatic
- Toxicitatea renal
- Tulburrile sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale
- Probleme neurologice: neuropatia periferic, astenia muscular, diminuarea auzului, ileus
paralitic, atonia vezicii urinare
- Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, n general, diminuate prin limitarea dozei totale de
citostatic, acolo unde pragul toxicitii tardive este cunoscut.

Toxicitatea cardiac
Toxicitatea cardiac este frecvent cronic i mai rar, acut. Unele citostatice determin injurii directe
asupra fibrei cardiace sub forma leziunilor acute (disritmii), sau alterri cronice asociate cu insuficien cardiac
congestiv. Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin i epirubicin).
Patogeneza cardiotoxicitii determinat de antracicline este parial mediat de radicalii liberi, prin perturbarea
funciilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncie cardiac acut, particular supraventricular,
sau tahiaritmii (la administrarea n bolus), inclusiv la pacieni asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu
modificri ECG, inclusiv modificri ale segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventricular i
atrial. Aceste efecte acute pot surveni la peste 40% din pacienii ce primesc doxorubicin n bolus i frecvent
sunt tranzitorii.
98
Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este n relaie cu doza total cumulativ de antracicline. Astfel, riscul
de a dezvolta cardiomiopatie semnificativ este de 7% la doze de 550 mg/m
2
, de 15% la 600 mg/m
2
i de 30-
40% la 700 mg/m
2
de doxorubicin. Ali factori de risc includ iradierea mediastinal i vrsta avansat. Astfel,
cnd radioterapia mediastinal este asociat cu aceste citostatice cardiotoxice, toxicitatea cardiac poate surveni
la doze mai reduse. Iradierea mediastinal poate, de asemenea, accelera procesul de aterogenez i poate
conduce prematur la cardiopatie ischemic cronic dureroas.
Dexrazoxan este agentul protector pentru cardiotoxicitatea indus de antracicline, dar trebuie urmrit a nu
se depi doza total cumulativ de antracicline utilizat (550 mg/m
2
pentru doxorubicin i 900 mg/m
2
pentru
epirubicin !).
Dozele foarte mari de ciclofosfamid i ifosfamid utilizate n protocoalele de transplant pot contribui la
cardiomiopatia dilatativ.
5-FU este asociat cu apariia durerilor precordiale i se discut un mecanism coronarotoxic.

Toxicitatea pulmonar
Agenii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare. Toxicitatea pulmonar este datorat
att leziunilor endoteliale ct i celor epiteliale (pneumocitare). Prezentarea clinic a toxicitii pulmonare
asociate CHT se poate ncadra n 3 categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare i
edemul pulmonar non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive i muli pacieni prezint simptome i
aspecte histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecvent toxicitate clinic
ntlnit este pneumonita i fibroza pulmonar.
Bleomicina poate fi utilizat ca prototip al acestui tip de toxicitate pulmonar, ce poate surveni n >50%
din cazuri i se caracterizeaz histologic prin prezena de leziuni interstiiale cu exsudate fibroase, proliferarea
atipic de celule epiteliale alveolare i metaplazie epidermoid a bronhiolelor terminale, modificri care conduc
n final la fibroza interstiial extensiv. Simptomele includ dispneea, tusea iritativ, pierderea ponderal i pot
surveni acut sau dup o perioad de mai multe sptmni. Radiografia toracic arat adesea infiltrate pulmonare,
iar tratamentul const n ntreruperea medicaiei i administrarea de corticosteroizi. Fibroze pulmonare au fost
semnalate dup Bleomicin la doze totale cumulative de 400 mg.
Alte citostatice sunt de asemenea responsabile pentru fibroza pulmonar, precum: mitomicina C (3-
36%) la o doz mai mare de 30 mg/m
2
(momentul apariiei fibrozei fiind imprevizibil), busulfan (la o doz de
300 mg/m
2
) i nitrozuree.
Efectele acute pulmonare sunt posibile dup metotrexat prin apariia unor pneumopatii interstiiale acute
alergice. Metotrexatul prezint un spectru larg de toxicitate pulmonar: leziuni endoteliale, edem capilar, edem
pulmonar i fibroz pulmonar. Simptomele pot debuta acut i se pot precipita cu sindrom de insuficien
respiratorie, sau se manifest gradual, debutul simptomelor variind de la zile pn la luni; au fost comunicate i
cazuri cu evoluie fatal cu fibroz pulmonar dup Metotrexat. Tratamentul const din ntreruperea
tratamentului i corticosteroizi.
Pneumonita de hipersensibilizare a fost asociat cu: azatioprin, bleomicin, metotrexat i procarbazin.
Edemul pulmonar necardiogen este puin frecvent i poate fi asociat cu citostatice precum: citarabin,
ciclofosfamid, metotrexat, mitomicin i teniposid.
Depistarea precoce a toxicitii pulmonare este limitat. Testele funcionale pulmonare sunt utilizate de
rutin numai la pacienii cu risc crescut, dar sensibilitatea acestora n depistarea modificrilor precoce este
variabil. Evaluarea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon (CO) pare s fie un indicator relativ
sensibil al modificrilor precoce pulmonare, dar este relativ nespecific. Dei rolul testului de difuziune a CO
este controversat, acesta continu s fie utilizat n unele centre.

Nefrotoxicitatea i cistita hemoragic
n general, majoritatea citostaticelor ce determin leziuni toxice renale, provoac i injurii la nivelul
tubilor renali.
Citostaticul cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate este cisplatin (C-DDP), ce determin leziuni att la
nivelul tubilor proximali ct i al celor distali. Ciclofosfamid (CTX) i ifosfamid (IFM) sunt asociate cu apariia
cistitei hemoragice la circa 10% din pacieni dup terapia cu doze uzuale. Incidena cistitei hemoragice poate
crete la 40% din pacienii care primesc doze foarte crescute de CHT (high-dose) n regimurile preparative ale
transplantului cu celule stem hematopoietice de mduv. Pacienii pot prezenta hematurie microscopic (93%)
sau macroscopic (78%).




99
Toxicitatea hematologic cronic i deficitul imun
Toxicitatea hematologic (medular) este unul dintre cele mai frecvente i mai grave efecte cronice.
Alkilanii (ex.: busulfan, nitrozuree, mitomicina C) sunt n majoritatea cazurilor responsabili pentru epuizarea
potenialului hematopoietic medular inducnd citopenii persistente, uneori ireversibile. Perturbrile imune pe
termen lung reprezint o problem mai frecvent la pacienii cu boal Hodgkin i pot fi datorate att evoluiei
bolii ca i tratamentelor utilizate. Fludarabina, cladribina i pentostatin pot determina supresia profund a
limfocitelor CD4+ i CD8+, pacienii fiind susceptibili la infecii oportuniste.
Pacienii care au suferit splenectomie au de asemenea risc crescut de infecii bacteriene oportuniste.
Refacerea imunologic poate dura 2 ani dup terapiile ablative hematopoietic, ce necesit transplant de celule
stem periferice.

Toxicitatea hepatic
Toxicitatea hepatic este dificil de analizat. Printre medicamentele ce antreneaz tulburri cronice
hepatice, mai cunoscute sunt Metotrexat i Citarabina.
Boala veno-ocluziv hepatic poate surveni dup doze nalte de CHT sau radioterapie hepatic. Patologic
este caracterizat prin obliterarea netrombotic a venelor mici intrahepatice. Tabloul clinic include dureri n
etajul superior abdominal, hepatomegalie, ascit, icter, cretere ponderal.

Toxicitatea neurologic
Toxicitatea neurologic periferic poate surveni dup administrarea alcaloizilor de Vinca, ce pot
determina manifestri de tipul polinevritei i sindroamelor pseudo-ocluzive. Derivaii de platin sunt
responsabili de neurotoxicitatea de tip cumulativ. Manifestrile neurologice de tip central (manifestri
convulsive) observate dup vincristin sunt rare. Administrarea de 5-FU i citarabin n doze crescute poate fi
responsabil de sindroame cerebeloase uneori ireversibile. Administrarea intratecal de metotrexat poate fi
responsabil (dup administrri repetate) de arahnoidit. Neurotoxicitatea central este observat i dup
administrarea de metotrexat simultan cu radioterapia. Aceasta const n atrofie cortical cu dilataie ventricular
i apariie tardiv de calcificri n substana alb. Ulterior, se poate instala un tablou de atrofie cortical.

Toxicitatea dermatologic tardiv
Administrat n doze terapeutice, medicaia antineoplazic determin n mod excepional efecte toxice la
nivelul pielii. Toxiciti mai rar observate dup administrarea de doxorubicin liposomal (Caelix

, Doxil

)
includ: rash cutanat, ulceraii ale pielii, dermatit, depigmentare cutanat, eritem multiform, psoriazis, urticarie
i necroz cutanat.
Necroza la locul administrrii determin extravazarea citostaticului, mai ales dup doxorubicin,
actinomicin D, melfalan, paclitaxel. Severitatea necrozei depinde de cantitatea chimioterapicului extravazat.
Necroza aton instalat necesit de cele mai multe ori gref cutanat.
Reaciile de hipersensibilizare i alergice sunt frecvente dup taxoizi.

Fotosensibilizarea
Reaciile de fotosensibilizare reprezint aspectul unor injurii chimice a tegumentelor i se manifest prin
eritem, vezicule, hiperpigmentare i descuamare. Pot surveni dup administrarea de dacarbazin, 5-FU,
metotrexat, vinorelbin, procarbazin; bleomicina poate fi asociat cu hiperpigmentare cutanat, ca i busulfan.

Riscul de carcinogenez
Leucemia mieloid acut poate apare dup chimio-radioterapie, sau ca urmare a CHT cu ageni alkilani
(ex. mielomul multiplu). n general, aceast form de leucemie acut survine n contextul sindromului
mielodisplazic i este refractar chiar i la tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat
de asemenea cu apariia leucemiei acute nonlimfocitare.
Incidena maxim a leucemiei acute la pacienii cu boal Hodgkin apare la 5-7 ani dup tratament, cu un
risc actuarial de 6-12% n decurs de 15 ani. Prezena unui sindrom anemic cronic la pacienii supravieuitori cu
boal Hodgkin trebuie s atrag atenia clinicianului asupra posibilitii evoluiei unui sindrom mielodisplazic
sau unei leucemii.

Disfuncii endocrine
Dup tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate apare la
pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar i poate fi considerat un semn de eficacitate a CHT. Riscul
este n relaie cu vrsta, la femeile cu vrste > 30 ani la momentul tratamentului.
100
Disfuncia gonadic
Unele citostatice determin alterarea funciilor de reproducere mai ales la brbai. Alkilanii sunt cel mai
frecvent implicai n azoospermie i amenoree secundar. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la
administrarea chimioterapiei. Mecloretamina determin sterilitate la pacienii tratai pentru boal Hodgkin cu
protocolul MOPP. Azoospermia este frecvent, dar reversibil dup terminarea terapiei.
Recuperarea este variabil i depinde de vrsta la care tratamentul citostatic a fost nceput. La femeia
tnr, reversibilitatea este de peste 50% din cazuri.
Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii nscui din prinii cu neoplasme vindecate cu
CHT. La brbai, sterilitatea poate atinge 100% din cazuri (boala Hodgkin) i impune prelevarea de sperm
naintea CHT i conservarea sa la pacienii tineri.
Efectele tardive ale CHT la copil i adolescent sunt prezentate n Capitolul 9.

Efectele secundare acute i tardive numeroase ale citostaticelor impun msuri de profilaxie primar
pentru a nu periclita nu numai supravieuirea, dar i calitatea vieii pacienilor. Din aceste considerente, n
ultimii ani s-au dezvoltat numeroase categorii de substane ncadrate n grupa modificatori ai rspunsului la
tratamentul antineoplazic. Numrul acestora este n continu cretere i aceast medicaie i aduce o
contribuie important la succesele din ce n ce mai extinse ale chimioterapiei actuale.


Bibliografie
Bdulescu F, Voicu V, Pop L. Vadecum de chimioterapie antineoplazic. Editura Medical, Bucureti, 1999.
Casciato D.A. Cancer chemotherapeutic agents. n Casciato D.A. (ed) - Manual of clinical oncology. 5
th
ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 49-102
Citovic E., Droz J.P., Armand S., Khoury S. Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology. 2nd Edition,
Scientific Comunication International Ltd., 1993.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998.
MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J. Manual of Oncologic Therapeutics. 3rd Edition, Lippincott Company,
Philadelphia, 1995.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. Cancer Management: a multidisciplinary approach. 8th Edition,
CMP Huntington, 2004: 21-38.
Perry M.C., Clay M., Anderson and Ross C. Donebower Chemotherapy. n M. Abeloff M.D., Armitage O.J.,
Niederhuber J.E., Kastan M.B., Kenna W.G. (eds) - Clinical Oncology, 3rd edition, Elsevier, Churchill Livingstone,
NewYork 2004: 483-537.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003:53- 194.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Lisa Dougherty, Bailey Ch. Chemotherapy. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, Londn 2001. 179- 221.
Marolla Myriam, Gurin R. Oncologie et soins infirmiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003: 41-51.
Olsen M. Chemotherapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.

101
CAPITOLUL 8.

MANIPULAREA N SIGURAN A CITOSTATICELOR CITOTOXICE:
MSURI DE PROTECIE A PERSONALULUI MEDICAL
__________________________________________________________________________________________
t. Curescu
__________________________________________________________________________________________

Creterea incidenei cancerelor, succesul tratamentelor medicale prin descoperirea de noi ageni
antineoplazici au determinat o cretere progresiv a utilizrii acestora. Domeniul indicaiilor acestor ageni s-a
extins de la utilizarea tradiional n scop paliativ la cea de terapie adjuvant i primar. Ca urmare, utilizarea
agenilor antineoplazici a devenit frecvent, dar fr a depi cadrul reglementat al unei medicaii cu regim
special, dificil de administrat. Totui, necesitatea de a administra la pacienii cu cancer agenii antitumorali,
singuri sau n asociaii, n doze convenionale sau n doze foarte crescute (engl. high-dose) implic pe plan
operativ ca activitatea de manipulare (preparare, transport, administrare, ndeprtarea deeurilor) s fie executat
de ctre un personal sanitar (tehnic, asistente, infirmiere profesionale, farmaciti) cu destinaie i formaie
special.
La sfritul anilor 80, observaii clinice i studii experimentale au evideniat potenialul toxic al
agenilor chimioterapici pentru personalul implicat n manipularea acestora.
Contaminarea mediului i persoanelor care mnuiesc substanele citostatice expune la riscuri de toxicitate
personal, risc mutagen i cancerigen n absena mijloacelor de protecie adecvate, dup cum a aprut evident n
primele studii efectuate. Legislaia tuturor rilor europene a elaborat un ansamblu de msuri-ghid pentru
prevenirea riscurilor la locul de munc prin utilizarea chimioterapicelor citotoxice. Acest ansamblu de msuri
reglementeaz producia, prepararea i utilizarea citostaticelor i depozitarea reziduurilor.
n consecin, pare recomandabil ca fiecare centru oncologic/institut de cercetare s posede o unitate de
manipulare a citostaticelor a crei structur i personal (operatori, medici, asisteni competeni) s fie instruii
asupra riscurilor i msurile de protecie care trebuiesc adoptate.

Riscurile necancerigene

Unicul scop al utilizrii terapeutice a medicaiei citostatice citotoxice este acela de a distruge celulele
maligne ct mai selectiv posibil. Din pcate, selectivitate acestei medicaii este redus, chimioterapia (numit
citotoxic) fiind responsabil, pe lng capacitatea de a induce regresia tumorii i de leziuni asupra esuturilor
normale (a se vedea Capitolul 7).
De asemenea, expunerea profesional la citostatice prin manipularea acestora conduce la eliberarea n
aerul ambiental, sau pe suprafeele de lucru (n absena unor msuri protective adecvate) de cantiti reduse (de
ordinul nanogramelor) care pot provoca efecte toxice asupra personalului manipulant.

Efectele locale
Unii ageni citostatici determin efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie, conjunctiv)
observate la personalul sanitar care lucreaz n condiiile de protecie insuficient a mediului (absena
costumului de protecie, a camerelor speciale de preparare).
n aceste condiii, mai multe citostatice (Tabel 8.1) sunt responsabile de producerea unor reacii cutanate:
eritem, edem sau a mucoasei, efecte iritative (alkilani, antracicline, nitrozuree). n cazuri de incidente n
momentul dizolvrii citostaticelor (ruperea gtului fiolei cu rspndirea coninutului) s-au semnalat reacii
alergice cu: prurit, eritem, erupii urticariene pe suprafeele de tegumente neprotejate (mini, antebrae, fa).
Numai n situaiile de lipsa complet a proteciei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, greuri,
vrsturi i dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin).

Efectele sistemice
Efectele generale toxice sunt potenial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie, leucopenie,
trombocitopenie), asupra aparatelor i organelor (fibroz pulmonar, cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate
renal, neurologic, ototoxicitate, amenoree etc.) personalului care manipuleaz medicaia antineoplazic.
Aceste efecte toxice sunt asemntoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele
citotoxice respective.
n aceste circumstane trebuie subliniat potenialul de risc n funcie de parametrii expunerii (durata n
timp, cantitatea), precum i absena aplicrii normelor de securitate.


102

Tabel 8.1. Efectele toxice locale la personalul care manipuleaz medicaia antiproliferativ n condiii
de protecie non-optimal.
Citostatic Efect de contact cutanat Tip de efect advers
Piele Mucoasa respiratorie Conjunctiv

Actinomicin D limitat Eritem Mucozita Lcrimare, conjunctivit
Doxorubicin foarte iritant Dermatit Conjunctivit
Bleomicin iritant Crize astmatice
Carboplatin nivel iritant
Ciclofosfamid neiritant Hiperpigmentare Lcrimare
Cisplatin iritant Eritem Lcrimare
Citarabina neiritant Conjunctivit
Dacarbazin neiritant Dermatit
Daunomicin foarte iritant Dermatit Conjunctivit
Docetaxel nivel iritant Eritem
Epirubicina foarte iritant Rash cutanat Conjunctivit
Etoposid iritant Lcrimare
5-Fluorouracil neiritant Hiperpigmentare Lcrimare
Idarubicin iritant Eritem Conjunctivit
Ifosfamid neiritant Hiperpigmentare
Mecloretamina vezicant Dermatit Mucozit Conjunctivit
Melfalan nivel iritant Eritem
Metotrexat iritant Rash cutanat Mucozit Lcrimare
Mitoxantron nivel iritant Eritem
Mitomicin C foarte iritant Conjunctivit
Paclitaxel nivel iritant Eritem Lcrimare
Vincristina foarte iritant Dermatit Lcrimare
Vinblastina iritant Eritem Lcrimare
Vinorelbina foarte iritant Eritem Conjunctivit
____________________________________________________________________________________________________

Riscul cancerigen

n urma rezultatelor experimentale i a observaiilor clinice retrospective n 1994, International Agency
for Research on Cancer IARC a stabilit posibilitatea efectului cancerigen a unor citostatice citotoxice (n
principal, a leucemiilor acute nonlimfoblastice, tumorile maligne solide fiind mai puin frecvente) la persoanele
supuse tratamentului antineoplazic. n consecin, IARC a elaborat o clasificare a citostaticelor cu potenial
cancerigen la om (Tabel 8.1).
Asociaia citostatic numit MOPP (Mecloretamina+Vincristina+Procarbazina+Prednison) poate fi
responsabil de apariia cancerelor secundare la subiecii tratai cu aceast asociaie pentru boala Hodgkin.
Pn n prezent, lipsesc datele epidemiologice asupra datelor de inciden / mortalitate tumoral la
subiecii expui la dozele foarte reduse n cursul manipulrii substanelor citostatice. Efectele oncogene
poteniale ale citostaticelor au fost suspectate de ctre unii autori pe baza urmtoarelor dovezi:
- dovada expunerii la produii metabolici toxici: creterea secreiei de substane mutagene n urina
persoanelor care manipuleaz substane citostatice; aceast cretere este semnificativ n cursul zilelor
lucrtoare ale sptmnii i scade semnificativ n zilele de repaus.
- dovada efectului genotoxic: creterea frecvenei alterrilor cromozomiale i a celulelor sangvine (limfocite)
din sngele periferic la persoanele expuse la microconcentraii de citostatice la locul de munc.
- dovada efectului asupra primului trimestru de sarcin: se remarc o cretere a incidenei avorturilor, a
sarcinilor ectopice i a malformaiilor congenitale la femeile expuse la citostaticele citotoxice n primul
trimestru de sarcin, i de asemenea o cretere a avorturilor.
Totui, lipsesc dovezile convingtoare asupra riscului real de cancerogenez a substanelor citostatice
asupra personalul manipulant. O analiz retrospectiv a literaturii nu este n msur s confirme efectul
carcinogen n mediul profesional al personalului manipulant de citostatice. Datele de mortalitate privind
expunerea personalului sanitar n cursul manipulrii citostaticelor nu susin ipoteza c expunerea profesional ar
reprezenta un risc real de dezvoltare a cancerelor profesionale.
Totui, un faa prezumiei de risc, a dovezilor acumulate, este obligatorie asigurarea personalului sanitar
care manipuleaz substanele citotoxice cu maximul de protecie posibil!



103
Tabel 8.2. Citostaticele citotoxice cu risc de cancerogenez uman, conform datelor International
Agency for Research on Cancer (IARC), 1994.
Citostatic Denumire comercial Organ int
1. Cancerigeni
1,4-butaneodiolo-dimetilsulfonat Busulfan mduva osoas
Ciclofosfamid Endoxan, Sinfosfamid mduv osoas
Clorambucil Leukeran mduv osoas
Fenil-alanin-mutar Alkeran mduv osoas, vezic urinar
MOPP
- Mecloretamina Caryolisin mucoase
- Vincristin Oncovin mucoase, sistem nervos periferic
- Procarbazin Natulan mucoase , sistem nervos periferic
- Prednison Prednison
2. Suspeci cancerigeni
a. Cancerigeni probabili
Doxorubicina Adriblastina mduv osoas, miocard
Aracitidina ( Ara-C) Cytosar mduv osoas
Cisplatin Sinplatin, Platinol mduv osoas, rinichi, neurotoxic
Mecloretamin Caryolisin mucoase
Procarbazin Natulan mduv osoas
b. Cancerigeni posibili
Bleomicina Bleomicina piele, plmn
Daunoblastina Daunoblastin mduv osoas, miocard
Mitomicina C Muthamycin mduv osoas, piele
adaptat dup Bonadonna G. - Medicina Oncologica, 6th ed. Masson 2003: 719.

Expunerea potenial a manipulatorilor de substane citostatice citotoxice
Datele din literatura care a analizat condiiile de contaminare a mediului i persoanelor (cu citostatice
administrate n dozele uzuale) au demonstrat c:
a. contaminarea din mediu (ambiental: mese de lucru, halat, podea, perimetru de lucru) se realizeaz, n
general n situaia existenei de carene grave structurale i organizatorice, cu att mai mult n absena
msurilor de precauie a manipulrii.
b. manevrele incorecte de transport al materialului contaminat n interiorul camerei de preparare de ctre
personalul care se ocup cu pregtirea, transportul, administrarea, distrugerea materialelor consumate
cresc riscul de contaminare a mediului i compromit mijloacele de protecie
c. condiiile de manipulare incorect expun la riscul de absorbie a contaminantelor la nivel respirator sau
cutanat, aa cum demonstreaz dozrile biologice a metaboliilor agenilor chimioterapici identificai n
organismul manipulatorilor.
Totui, chiar n condiii de protecie corect individual i a mediului, pot apare situaii de contaminare
personal, consecine ale erorilor n manipularea substanelor citostatice.

Condiii de risc
Manevrarea citostaticelor comport o serie de proceduri, care dac nu sunt efectuate corect i n siguran
pot deveni ocazii de contaminare a persoanelor din jur. Aceste evenimente sunt:
primirea i depozitarea medicaiei citostatice: distrugerea accidental a flacoanelor cu substane n timpul
transportului, depozitarea neglijent (n frigidere destinate uzului curent).
prepararea citostaticelor prevede executarea unor operaiuni (dizolvarea produsului liofilizat, deschiderea
fiolelor, aspirarea n sering, transferul n punga de perfuzie, recuperarea acelor, expulsia din sering pentru
dozarea exact a coninutului etc.) compatibile cu riscul de contaminare cu vapori, aerosoli, picturi de
soluie citostatic sau cu cel de puncie accidental.
operaiunea de curire zilnic / decontaminare a locului de preparare a medicaiei citostatice.
administrarea medicamentului comport o serie de riscuri colaterale cu ocazia manevrelor de racord a seringii
la tubulatura de perfuzie; este indispensabil o informare a personalului sanitar asupra riscurilor care le
comport administrarea substanelor citostatice, precum i cunoaterea regulilor i instruciunilor de
administrare aplicabile n diferite momente.
distrugerea deeurilor este o operaiune complex, care prevede eliminarea chimioterapicelor citotoxice
reziduale i a materialelor utilizate la preparare (seringi, flacoane, perfuzoare, racorduri, ace, comprese
contaminate, mijloace de protecie individual). Este important a se urmri ce se ntmpl cu acele
materiale utilizate care pot ajunge n mediu. O mare atenie va fi acordat i produselor biologice de la
pacienii tratai, innd cont c nivele crescute de substane citostatice se pot regsi n snge, vom, urin,
materii fecale timp de 2-7 zile dup administrarea endovenoas de doze terapeutice.


104
REGULI PENTRU O MANIPULARE CORECT A CITOSTATICELOR

Primirea medicamentelor
Asistenta care manipuleaz citostaticele va fi atent la distribuia medicamentelor din farmacie, la
ambalajele medicaiei care vor avea menionat clar tipul de medicament utilizat. Productorul de medicamente
va lua msuri pentru condiionarea acestora ntr-un ambalaj corespunztor, astfel nct s protejeze coninutul n
condiii de siguran adecvat. Personalul mandatat s primeasc medicaia citostatic trebuie instruit asupra
procedurilor de depozitare corect, n timp suficient, la temperatura adecvat.
Depozitarea medicaiei
nmagazinarea medicaiei antitumorale trebuie efectuat n spaii separate, accesibile, bine identificate, cu
semnalizarea pericolului. Camera de depozitare trebuie s prezinte aerisire i iluminare adecvat i podea din
materiale uor de splat, s fie dotat cu dulapuri cu sisteme de nchidere cu cheie. Este necesar protecia de
lumin, frigider cu temperatura controlat.
Camera de preparare
Pentru unitatea de preparare este necesar un spaiu compus din: anticamer cu accesul n exterior, zon-
filtru din care se accede n zona de preparare. Din dotare trebuie s fac parte o mas de lucru, cu o suprafa
din inox lavabil, un dulap cu nchidere, un frigider, un container pentru deeuri cu dispozitiv cu pedal. n
aceast camer se recomand dotarea cu o incint special de preparare a substanelor citostatice numit camer
(hot) cu flux de aer laminar.
Hota cu flux de aer laminar
Este recomandabil ca serviciile de oncologie medical s fie dotate cu hota biologic cu flux de aer
laminar vertical, construit dup standardele sugerate de OMS, capabil s garanteze protecia operatorului, a
mediului i sterilitatea medicamentelor (Figura 8.1.). Aceast dotare este important datorit necesitii de a
menine sterilitatea soluiilor de perfuzie. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaiului de munc, prin care
circul un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, fr a afecta operatorul, care traverseaz un filtru tip
HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ieire. Un astfel de filtru posed o eficien de
filtrare de 99,999%
Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru care prezint orificii
de aerisire i este preluat de ventilator. Aerul este n parte reciclat, n parte expulzat. Accesul la masa de lucru
este protejat un perete transparent care ofer un cmp larg de vedere asupra mesei de lucru i posibilitatea de a
curi frecvent; operatorul lucreaz cu minile n interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar
posed un sistem de bun iluminare i un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale.
Filtrele trebuie schimbate periodic iar data nlocuirii va fi afiat pe o etichet la vedere.


Figura 8.1. Camera cu flux laminar (hota) de preparare a substanelor citostatice



105
Regulile de comportament pentru prepararea aseptic a citostaticelor citotoxice n hota cu flux laminar
vertical:
- se vor spla minile i antebraele dup model chirurgical
- se vor pune mnuile chirurgicale (fr pulbere de talc n interior)
- se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse n hot i vor fi aezate pe
masa de lucru, astfel nct s nu ntrerup fluxul de aer laminar vertical
- se vor urma procedurile de asepsie n interiorul hotei

Dispozitive de securitate
Pentru o corect manipulare n siguran a citostaticelor citotoxice este necesar dotarea cu dispozitive
adecvate i materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de siguran utile se numr dispozitivele de
racord Luer-lock, filtrul hidrofob i egalizatoarele de presiune (Figura 8.2). Un dispozitiv util este baia
termostatat cu ultrasunete care accelereaz reconstituirea medicamentelor liofilizate dificil solubile (ex.
Ciclofosfamida), mai ales cnd cantitile prescrise sunt crescute.
Materialele de consum cuprind cantiti suficiente de: seringi, comprese, mnui, cmpuri de tifon, mti
de unic folosin, alte mijloace de protecie individual. Seringile utilizate trebuie s fie de dimensiuni
suficiente pentru a evita o umplere mai mult de 2/3 din volumul acestora i trebuie s fie fabricate din propilen,
care este un material chimic inert.


Figura 8.2. Dispozitive de siguran: racord tip Luer-lock, filtru hidrofob, egalizator de presiune

Mijloacele de protecie individual
Pe lng camera de flux laminar, msurile de securitate pentru personal i pentru mediu sunt necesare
dispozitive de protecie individual. Aceste dispozitive ar trebui s corespund normelor precizate de directivele
europene (89/656/CEE i 89/686/CEE). Aceste dispozitive de protecie individual sunt:
mnuile sunt utilizate o varietate de mnui testate pentru permeabilitate (lipsete un consens: de
polivinilclorurat, latex, nitril, neopren i poliuretan); 2 concepte sunt aplicabile: a) utilizarea mnuilor de
policlorura de vinil nu este recomandabil pentru manipularea citostaticelor datorit elasticitii reduse i
permeabilitii crescute la agenii antitumorali, spre deosebire de cele din latex i b) nu exist un tip de
mnui absolut impermeabile la toate citostaticele antitumorale. n consecin, nu pare foarte important
alegerea materialului din care este fcut mnua att timp ct nu se compromite confortul i
manualitatea (sensibilitatea tactil i elasticitatea). Utilizarea mnuilor de calitate bun este
indispensabil dar nu nlocuiete respectarea normelor de igien i de comportament din partea
manipulatorului precum:
- schimbarea mnuilor se va face la fiecare 30 de minute (cu splare prealabil a minilor cu ap i spun) sau
ori de cte ori n caz de contaminare sau ruptur, prin tehnica adecvat; mnuile utilizate vor fi
ndeprtate ntotdeauna ntr-un sac de polietilen.
- n caz de ruptur accidental este oportun mbrcarea altei perechi de mnui, mai groase i dintr-un alt
material, deasupra celor compromise.

106
masca de protecie (din hrtie sau din pnz de tip chirurgical) acoper nasul i gura.
ochelari/ vizier nu sunt obligatorii dac se utilizeaz incinta de flux laminar cu ecran frontal, iar tehnica de
manipulare este adecvat. n cazul ochelarilor trebuie oferit i protecie lateral.
boneta protecia prului n totalitate este indispensabil pentru a evita contaminarea.
pantaloni prevzui i pentru persoanele de sex feminin; confecionai din materiale impermeabile.
ooni ntotdeauna impermeabili, prezint funcia dubl de a menine podeaua curat i de a limita
eventualele substane contaminante (Figura 8.3).


Figura 8.3. Mijloacele de protecie individual a manipulatorului de substane citostatice.

Respectare regulilor de comportament (utilizarea hotei i a mijloacelor de protecie individual sunt
condiii necesare dar nu suficiente pentru a garanta sigurana operatorului, a mediului i personalului care
administreaz medicaia. Nerespectarea procedurilor corecte sau un comportament neadecvat din partea
operatorului poate s compromit protecia oferit de mijloacele de protecie individuale. Personalul care
manipuleaz substane citostatice trebuie s cunoasc i s aplice o serie de norme igienice i comportamentale
ce permit sporirea eficacitii mijloacelor de protecie.

Procedurile de manipulare n siguran
Este de amintit c msurile de siguran trebuie s garanteze securitatea operatorului, a mediului, a
medicamentului i, n consecin a pacientului destinat. Eventualele erori de preparare i de administrare
(principiu activ greit, dozajul greit, administrare incorect, timpi de perfuzie incoreci) pot provoca consecine
foarte grave!
Datorit complexitii factorilor de risc implicai n activitatea de administrare i manipulare a
citostaticelor citotoxice este particular important existena unei colaborri strnse ntre toi operatorii din aria
oncologiei n vederea punerii n practic a fiecrei msuri adecvate pentru a reduce ct mai mult posibilitatea de
eroare. Se vor urmri urmtoarele sfaturi care pot fi utile:
- nu se vor accepta indicaii de administrare verbale, ci numai scrise.
- se va evita utilizarea acronimelor, prescurtrilor i denumirilor comerciale.
- indicaiile se vor formula dup model standardizat i clar.
- toate dozele vor fi calculate separat, de ctre medicul terapeut.
- fiecare protocol stabilit va fi n acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv.
- eventualele erori trebuie nregistrate, examinate i discutate de echipa interdisciplinar pentru a elimina
cauzele care au provocat-o.
- comunicarea multidisciplinar ntre operatori, fie spontan, fie programat, reprezint unul din
instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.


107
TEHNICA MANIPULRII SUBSTANELOR CITOSTATICE

1. Medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un personal special pregtit, ntr-o ncpere cu aceast
unic destinaie, pentru a reduce la minimum ntreruperile i riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepar ntr-o camer de siguran biologic clasa II (hot cu cureni de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dac este posibil. Aparatul de ventilare este lsat pornit 24h pe zi,
7 zile pe sptmn. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaiilor fabricantului. Ideal,
hota ar trebui ventilat spre exterior de ctre un aparat care s funcioneze fr ntrerupere. Hota trebuie
aezat ntr-o ncpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenele n curenii de aer. n ncpere
trebuie s existe un material absorbant steril cu partea dorsal din plastic.
3. Sunt interzise mncatul, butul, fumatul i machierea n ncperea n care se prepar medicamentele.
4. Suprafaa de lucru este acoperit cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
material trebuie nlocuit imediat dac survine contaminarea i la ncheierea preparrii medicamentelor
dup fiecare tur sau la sfritul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepar folosind tehnici aseptice, dup indicaia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandrile fabricantului privind compatibilitatea soluiilor, sensibilitatea la
lumin i stabilitatea substanei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mnui chirurgicale de unic folosin, de cel puin 0,2 mm
grosime, fr talc. Acestea trebuie schimbate n fiecare or, sau imediat dac au fost gurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mnui de clorur de polivinil sau de latex hipoalergenic.
7. n timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unic folosin, cu mneci lungi i manete mpletite,
nchis n fa, dintr-un material care nu las scame.
8. Dac nu este disponibil o camer de siguran biologic, trebuie purtat o masc sau ochelari de protecie
din plexiglas i se utilizeaz o masc prevzut cu un sistem de purificare activ a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare n timpul conectrii/deconectrii tubulaturii de perfuzie, n timpul
injectrii medicamentului pe linia venoas, al ndeprtrii aerului din sering sau din linia de perfuzie, sau
cnd apar scurgeri din tubulatur, sering sau racorduri, umplerea ntregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizeaz sub hot.
10. Alte msuri de protecie mpotriva scurgerilor din timpul preparrii medicamentului includ aerarea fiolei i
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete n jurul gtului
fiolei n timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redus prin ataarea la fiol a unui
dispozitiv special nainte de adugarea diluantului. Deschiderea fiolelor se face dup ndeprtarea
lichidului din gtul acesteia, cu nclinarea ei n direcie opus, nfurarea gtului ntr-un tampon de tifon
cu/fr alcool i ruperea n direcie opus manipulatorului.
11. Odat reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanelor instituiei; eticheta trebuie s includ
meniunea proprietilor vezicante ale substanei i avertizarea ei ca medicaie antineoplazic.
12. Citostaticele se transport ntr-un ambalaj impermeabil i poart o etichet specific. Seringile care conin
chimioterapice trebuie transportate ntr-un container ermetic i fr ace.
13. Persoanele care se ocup de transport trebuie s cunoasc procedurile de urmat n cazul vrsrii
medicamentului. Substana vrsat i cioburile trebuie imediat curate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marcheaz cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului i/sau responsabilului cu protecia muncii. Trebuie s existe la ndemn truse speciale
pentru astfel de cazuri, care s conin: 1 halat impermeabil cu manete i nchidere la spate, 1 pereche de
ooni, 2 perechi de mnui protective, 1 pereche de mnui utilitare, 1 pereche de ochelari de protecie, 1
masc de protecie, 1 fra de unic folosin, 1 rztoare de plastic, 2 ervete absorbante cu o fa din
plastic, 2 pernue absorbante (de 250 ml i respectiv de 1 l), 2 burei de unic folosin, 1 container pentru
obiecte ascuite, 2 pungi mari pentru colectarea deeurilor, i 1 container cu alcool de 70
0
pentru curarea
suprafeei ptate (tabel 8.3. Reguli de ndeprtare a citostaticelor).
14. Cnd citostaticele sunt transportate n afara instituiei, trebuie mpachetate n materiale sau containere
impermeabile, n aa fel nct s se evite zglirea sau gurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile
extreme. Pe o suprafa ct mai mare a containerului trebuie s existe la vedere etichete care s identifice
coninutul ca fiind periculos. n timpul transportului i la destinaie trebuie s fie disponibile trusele
speciale.





108
Reguli de pregtire a citostaticelor n spaiul (camera) special destinat

Manevrele de preparare depind de tipul de ambalaj al citostaticului.

Pentru citostaticele coninute ca liofilizat n flacoane cu capac de gum se recomand urmtoarele manevre:
se pregtete seringa n funcie de cantitatea de solvent recomandat n instruciunile productorului;
seringa va fi prevzut cu un racord tip Luer-lock.
se va deschide fiola cu solvent, protejnd minile operatorului cu o compres steril n jurul gtului
fiolei.
se va aspira solventul evitnd formarea de bule de aer n interiorul seringii.
se va perfora n centrul capacului de gum, introducnd apoi cantitatea de solvent minim necesar cu
o sering dotat cu dispozitiv de egalizare de presiune. Solventul va spla n lungul pereilor flaconului
cu citostaticul liofilizat pentru a se asigura splarea n totalitate a substanei active.
se aspir complet soluia i se msoar volumul; soluia va fi reintrodus n flacon cu citostatic.
se arunc seringa utilizat pentru solvent.
se aspir cu ajutorul unei noi siringi, doza exact de medicament (evitnd umplerea a mai mult de
din volumul su), ntrebuinnd tipul potrivit (ex. seringa tip amber pentru medicaia fotosensibil).
se aplic seringii cu doza de citostatic pregtit pentru utilizare un nou ac prevzut cu capacul
protector.
se va depozita flaconul, acul cu filtrul egalizator de presiune i siringa utilizat pentru solvent ntr-un
container special.

Pentru citostaticele care sunt deja n soluie se recomand urmtoarele manevre:
se va verifica s nu rmn lichid n partea superioar a flaconului.
se va acoperi extremitatea superioar a flaconului (fiolei) cu o compres steril, mbibat n alcool
70%.
nu se va exercita o presiune prea mare care ar putea determina ruperea gtului fiolei.
se va deschide fiola n direcia opus manipulatorului, printr-o micare ctre interiorul incintei de
preparare.
n cursul manevrei de prelevare din flaconul cu citostatic, dup nlturarea capacului de protecie, se va
dezinfecta dopul de gum dup care se va punciona capacul de gum n centru, protejndu-l cu o
compres mbibat n alcool 70%.
se vor schimba continuu ntre flacon i sering, volume egale de lichid pentru a egaliza presiunile.
manevra de expulzare de lichid din sering pentru o cantitate corect a volumului de citostatic se va
face protejnd acul cu nveliul de protecie i o compres steril pentru a evita contaminarea accident
a operatorului n caz de expulzare accidental a citostaticului.

Modaliti posibile de contaminare

Cile posibile de contaminare a operatorului sunt datorate absenei mijloacelor de protecie adecvat n
spaiul de preparare (hota cu curent de aer laminar) i a mijloacelor de protecie individual (masc, mnui,
halat) sau executarea incorect a manevrelor de manipulare (Figura 8.4).
Dup tipul de eroare comis de operator, cile de contaminare mai frecvente pot fi:
a. prin contact cutanat - prin traversarea materialului de protecie sau prin perforaia accidental a
mnuilor;
b. prin inhalarea pulberilor, aerosoli, vapori - prin spargerea accidental a flacoanelor i fiolelor, prin
aerosolizarea n faza de expulsie din sering, prin picturile rezultate din golirea seringii n caz de
aspirare parial;
c. mai puin frecvent i absolut accidental este contactul cu mucoasa orofaringian i conjunctival (prin
stropii din soluia de citostatice cu ocazia preparrii sau administrrii), care poate realiza o contaminare
pe cale digestiv (ingestia de hran sau butur contaminat cu citostatice).

109

Figura 8.4. Exemple de comportamente greite n manipularea medicaiei antitumorale

Regulile de ndeprtare a substanelor citostatice citotoxice

1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acas), toate materialele i medicamentele rmase
nefolosite sunt tratate ca periculoase i ndeprtate conform uzanelor i regulilor instituiei.
2. Toate materialele contaminate inclusiv acele se ndeprteaz intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vrsarea (Figura 8.5.).
3. Toate materialele contaminate utilizate n cursul preparrii medicamentului sunt ndeprtate ntr-un
container ermetic, cu o etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen)
sau 2 ml (polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
4. Rufria contaminat cu secreiile corporale ale pacienilor care au primit chimioterapie n ultimele 48 ore
trebuie plasat ntr-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi ntr-o pung impermeabil cu o etichet
de avertizare distinct.
5. n eventualitatea unei vrsri a substanei, personalul trebuie s mbrace mnui chirurgicale duble, fr
talc, un halat de unic folosin fcut dintr-un material fr scame, cu permeabilitate redus, cu mneci
lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa, i ochelari de protecie (pentru mai multe detalii
consultai Reguli de preparare a citostaticelor).
6. Cantitile mici de lichid se cur cu tampoane de tifon, cele mai mari (> 5ml) fiind ndeprtate cu
materiale absorbante.
7. Cantitile mici de substane solide sau pulberi se cur cu crpe uscate sau tampoane de tifon
absorbante.
8. Suprafaa pe care s-a vrsat substana se spal de 3 ori cu detergent, apoi cu ap curat.
9. Cioburile i materialele contaminate de unic folosin sunt ndeprtate ntr-un container ermetic, cu o
etichet de avertizare, i sunt introduse ntr-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen) sau 2 ml
(polipropilen) etichetat de asemenea corespunztor.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt splate de personal special pregtit, purtnd mnui chirurgicale
duble, fr talc.
11. Trebuie realizat documentarea incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei i a reglementrilor
autoritilor de control.


110

Figura 8.5. Depozitarea materialelor sanitare contaminate care nu se arunc la sfritul preparrii.


Tabel 8.3. Primele msuri n caz de contaminare a personalului
Substana Msuri

Amsacrine Splare imediat cu ap i spun

Bleomicina Splare imediat cu ap i spun

Carboplatin Splare imediata cu ap i spun. Dac apar nepturi locale se va aplica o crem de protecie

Carmustine Splare imediat abundent cu ap i spun. Pentru iritaia local se va folosi soluia de bicarbonat de Na.

Cisplatin Splare imediat i abundent cu ap i spun. In caz de nepturi locale se aplic o crema de protecie

Ciclofosfamida Splare imediat i abundent cu ap i spun. In cazul contaminrii oculare se aplic splturi cu soluie
de NaCl 0,9%

Citarabina Splare imediat, abundent cu ap i spun. n cazul contaminrii oculare se vor face splturi cu soluie
de NaCl 0,9%

Dactinomicina Splare cu ap sau soluie de fosfat de Na

Daunorubicina Splare imediat i abundent cu ap i spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. In cazul contaminrii
oculare se vor face splturi cu soluie de NaCl 0,9%

Doxorubicina Splare imediat i abundent cu ap i spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. n cazul contaminrii
oculare se vor face splturi cu soluie de NaCl 0,9%

Epirubicina Splare imediat i abundent cu ap i spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. In cazul contaminrii
oculare se vor face splturi cu soluie de NaCl 0,9%

Etoposid Splare imediat i abundent cu ap i spun

5-Fluorouracil Splare imediata si abundenta cu apa si spun

Gemcitabina Splare imediata si abundenta cu apa si spun. n cazul contaminrii oculare se vor face splaturi cu soluie
de NaCl 0,9%

Idarubicina Splare imediata si abundenta cu apa si spun sau cu soluie de bicarbonat de Na. In cazul contaminrii
oculare se vor face splaturi cu soluie de NaCl 0,9%

Metotrexat Splare imediat i abundent cu ap i spun. Dac local apar nepturi tranzitorii se va recurge la
aplicarea local a unei creme protectoare. n cazul contaminrii oculare se vor face splturi cu soluie de
NaCl 0,9%

Mitomicina Neutralizarea se face prin splturi repetate cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%, urmate de splare cu ap
i spun (este un iritant foarte puternic). Se vor evita cremele.

Altele Splare imediat si abundenta cu ap rece.

111

Reguli de administrare a citostaticelor la pacient

1. Citostaticele se administreaz de ctre asistente profesioniste, titrate nregistrate, care au beneficiat de un
antrenament special i au fost desemnate ca fiind calificate urmnd uzanele i procedurile specifice
instituiei.
2. nainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigur c a fost semnat consimmntul informat i
clarific orice nelmuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaiei i efectelor sale secundare.
Trebuie evaluat experiena anterioar a pacientului cu substanele antineoplazice, nivelul su de nelegere
i dorina de a urma chimioterapia. Trebuie comparat prescripia scris cu protocolul standard de
administrare a medicamentului i cu literatura de referin. Se recalculeaz doza i se compar cu
prescripia i cu eticheta produsului.
3. Se evalueaz analizele de laborator necesare, care trebuie s fie n limite normale (ex. HLG, funcia renal,
funcia hepatic).
4. Se aplic msuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului naintea administrrii acestuia
(ex. hidratare, ageni antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigur o cale corespunztoare de administrare a medicamentului, conform prescripiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecie care s includ mnui chirurgicale, un halat de unic folosin
fcut dintr-un material fr scame, cu mneci lungi cu manete mpletite sau cu elastic, nchis n fa.
Mnuile trebuie schimbate dup fiecare utilizare, n caz de nepare, ruptur, vrsarea medicamentului sau
dup 30 minute de folosire. Minile trebuie splate nainte i dup manipularea citostaticelor. Nu se atinge
substana.
7. Suprafaa de lucru trebuie protejat cu un material absorbant de unic folosin.
8. Medicamentul/medicamentele se administreaz conform uzanelor i regulilor instituiei. Se verific
eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripia medicului, pentru a conine:
numele pacientului, numrul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doz, volum, timp
de perfuzare i dat de expirare. Multe instituii solicit o dubl verificare a produsului. Medicamentul se
administreaz ntr-un mediu sigur, fr grab.
9. Se noteaz protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reaciile adverse, n foaia de observaie a
pacientului.
10. Trebuie stabilit o modalitate de identificare a pacienilor care au primit chimioterapie pentru primele 48
ore care urmeaz ndeprtrii citostaticului.
11. n timpul manipulrii secreiilor corporale (sngele, voma sau excrementele) ale pacienilor care au primit
chimioterapie n ultimele 48 ore, se utilizeaz mnui chirurgicale fr talc i un halat de unic folosin.
12. n eventualitatea expunerii accidentale, halatul i mnuile contaminate se scot imediat i sunt distruse
conform reglementrilor oficiale.
13. Pielea contaminat se spal cu ap i spun.
14. Ochiul expus accidental trebuie inut sub un jet de ap sau ser fiziologic timp de cel puin 5 minute.
15. Ct mai curnd dup expunere trebuie efectuat un examen medical i trebuie realizat documentarea
incidentului, conform uzanelor i regulilor instituiei.

Bibliografie
Baker E.S., Connor T.H. Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health Syst Pharm 53:
2713-2723.
della Cuna F.S., della Cuna Marilella Manipulazione in sigurezza de farmaci antitumorali. n Bonadonna G., della Cuna
R., Valagussa P. (eds) - Medicina Oncologica, Settima edizione, Masson, Milano 2003: 717- 738
Dougherty Lisa, Bailey Ch. Chemotherapy. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, London 2001:179- 221.
Guidelines for handling cytotoxic drugs and related waste in health care establishments. 2nd edition, New South Welsh
Governement, Workover Authority, Sydney 1995
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004:
41-51.
Miron L. Citostaticele, modificatorii biologici i hormonoterapia uzual: clasificare, utilizare, toxicitate. n Miron L.,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii i practic. Editura Kalos, Iai 2005: 38-74.
Olsen M. Chemotherapy. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition, CMP Oncology, 2004: 21-38.
112
CAPITOLUL 9.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU HORMONOTERAPIE ANTICANCEROAS
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Terapiile endocrine n cancer reprezint tratamentul tumorilor hormono-dependente prin suprimarea
surselor de hormoni sau prin blocarea aciunii lor la nivel celular. Terapia hormonal a cancerelor reprezint un
mijloc important i eficace pentru acele tumori ce provin din esuturi a cror cretere este controlat de ctre
hormoni (hormono-dependente): cancerele mamare, prostatice, endometriale, neuroendocrine i tiroidiene.
Istoric
n 1616, William Harvey a remarcat atrofia prostatei dup castrare iar n 1916, Batson a observat c
extirparea chirurgial a ovarelor la femeia n premenopauz determin regresia cancerului mamar local-avansat.
Tumorile cu originea n organe care sunt normal sub controlul endocrin ar putea fi influenate de
manipularea ststusului hormonal. Acest fapt a fost utilizat ca baz a tratamentului cancerelor de sn, prostat,
tiroid i uter. Alte tumori precum precum carcinomul renal i melanomul malign au demonstrat unele
rspunsuri la tratament, dar hormonoterapia nu a demonstrat eficacitate n acest context.
Endocrinoterapia nu este obinuit privit ca un tratament curativ. Determin regresia bolii, amelioreaz
unele simptome, dar nu elimin boala.

Receptorii hormonali
Hormonii i exercit efectele biologice prin legarea de sedii celulare de recunoatere specific numite
receptori; rspunsul caracteristic implic activarea unei enzime care declaneaz un al doilea mesager celular, ce
induce transcripia ARN i sinteza proteic. n funcie de prezena sau absena receptorilor, celulele tumorale pot
rspunde la manipularea hormonal. Celula normal, dar i unele celule neoplazice exprim receptori hormonali
pe suprafaa celulei. Fiecare hormon prezint propriul receptor, care nu poate fi activat de un alt hormon, i
numai esuturile care prezint anumii receptori hormonali pot fi afectai de un hormon specific.
n cancerul de sn, ratele generale de rspuns a tumorii la hormonoterapie sunt de 30% iar n tumorile
care prezint receptori estrogeni pozitivi (RE+) rata de rspuns este de 60%. RE+ sunt mai frecveni la femeile
n postmenopauz i sunt asociai cu un prognostic mai bun, o supravieuire mai lung. Tumorile cu receptori
estrogeni negativi (RE) rspund slab la hormonoterapie, dar circa 10% pot avea un rspuns uzual.
esutul prostatic conine receptori de androgen, estrogen i progesteron i, precum n cancerul mamar,
tumorile cu nivel crescut de recptori hormonali sunt mai susceptibili de rspuns la hormonoterapie.

Tipurile de hormonoterapie
Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormonoprivative) chirurgical sau prin radioterapie
castrarea (ovarectomie/orhiectomie), adrenalectomia, hipofizectomia, sau aditive.
Chirurgia, ca metod hormonosupresiv este eficace n cancerele mamare (ovarectomie) i prostatice
(orhiectomia subcapsular). Alte proceduri chirurgicale hormonosupresive, precum hipofizectomia i
adrenalectomia, sunt abandonate astzi i nlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de eficace. De
exemplu, cancerul mamar ce prezint receptori estrogenici i progesteronici (RE+ >50 fmoli/mg protein,
RPg+) are o mare probabilitate de a rspunde la terapia antiestrogenic cu Tamoxifen.
Utilizarea hormonoterapiei a fost larg dezvoltat n tratamentul bolii metastatice i continu s fie cel mai
frecvent utilizat n aceast arie. Vindecarea nu este posibil, dar o calitate mai bun a vieii poate fi obinut la
acei pacieni cu tumori hormonosensibile.

Tabel 9.1. Tumorile hormonosensibile i mijloacele terapeutice hormonale
Tumora Mijloace hormonale
Cancer mamar ovarectomie
antiestrogeni (Tamoxifen, Toremifen)
progestine (Megestrol)
inhibitori de aromataz (Aminogluthetimid, Anastrazol) / de LH-RH (Zoladex)
Cancer prostatic orhiectomie
analogi de LH-RH (Buserelin, Goserelin, Leuprolide)
antiandrogeni (Flutamid)
estrogeni (Dietilstilbestrol)
Cancer endometrial progestine (Megestrol)
Tumori neuroendocrine (carcinoid) analogi de Somatostatin (Octreotide)
Leucemii limfocitare i limfoame glucocorticoizi (Prednison)
113
Rspunsurile la terapia hormonal determin diminuarea simptomelor (paliaie) i nu tind s modifice sau
s vindece boala. Aceste rspunsuri sunt limitate n timp i amelioreaz numai calitatea vieii. De exemplu, n
cancerul de prostat trebuie avut n vedere c :
- hormonoterapia nu prelungete supravieuirea
- hormonoterapia ablativ chirurgical i medicamentoas se aplic numai n stadiul de boal simptomatic
- efectele secundare ale hormonoterapiei nu sunt de neglijat.

Hormonoterapia supresiv (ablativ)
Hormonoterapia ablativ const n suprimarea sursei principale de hormoni (ovar, testicul) prin chirurgie
sau radioterapie. Ovarectomia chirugical sau radiologic n cancerele mamare i orhiectomia n cancerele
prostatice reprezint manevre hormonoterapice curente. Avantajele acestei metode const n efectul terapeutic
rapid, absena fenomenului de exacerbare simptomatic (flare up), preul de cost sczut.
n cancerele mamare avansate, ovarectomia bilateral este echivalent cu castrarea radiologic.
Rspunsul depinde de statusul receptorilor hormonali (RE, RPg), rate de rspuns de 60-75% fiind nregistrate n
tumorile cu RE+, iar durata medie a rspunsului este de 6 luni. Indicaiile principale ale hormonoterapiei
supresive n cancerele mamare sunt formele metastatice (cutanate, osoase i pleuro-pulmonare) i formele local-
avansate la femeile n premenopauz. Ratele de rspuns depind de statusul RE (30% din totalitatea cazurilor
neselectate). Hormono-responsivitatea este sugerat de evoluia lent a bolii, rspunsul favorabil la
hormonoterapiile anterioare i localizrile metastatice extraviscerale (cutanate i osoase). Un rspuns iniial
favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei n caz de recidiv.
n cancerul de prostat, orhiectomia bilateral este rezervat cazurilor cu metastaze sau cu evoluie loco-
regional dominat de tulburri de miciune. Intervenia suprim 95% din secreia de testosteron. Dup
orhiectomie se obine o ameliorare evident a simptomelor n peste 50% din cazuri i un efect antalgic evident
asupra metastazelor osoase. Durata remisiunii este n medie de 9-12 luni (cu extreme care dureaz ani).
Castrarea chirurgical la brbat determin o descretere rapid a hormonilor androgeni circulani la un nivel
bazal care este socotit de referin pentru alte forme de supresie gonadal androgenic.

Hormonoterapia aditiv
Hormonoterapia aditiv utilizeaz hormonii sexuali exogeni i derivaii lor de sintez sau compuii
nesteroidieni cu efect de antagonizare competitiv sau privativ.
I. Hormonoterapia competitiv
Hormonoterapia competitiv se realizeaz cu compui care au o afinitate crescut pentru receptorii
hormonali i se substituie hormonilor respectivi, determinnd inhibiia hormonilor tropi hipofizari
corespunztori.
A. Estrogenii
Estrogenii au fost folosii mult n trecut n tratamentul cancerelor mamare metastazate la femeile n
postmenopauz, i n cancerele de prostat metastazate. Utilizarea acestora este restrns datorit efectelor
secundare cardiovasculare. Preparatele estrogenice utilizate n cancerele mamare sunt: Dietilstilbestrol (DES),
Estradiol, Clorotrianisen.
n cancerele de prostat, medicaia estrogenic de uz curent este reprezentat de Clorotrianisen (Tace

),
Poliestradiol (Estradurin

) i Estramustin (Estracyt

= estrogen + alkilant).
B. Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhib cancerul mamar este necunoscut, dei dovezile
experimentale i clinice evideniaz inhibiia hormonilor gonadotrofinici hipofizari i producia crescut de
estrogeni. Androgenii blocheaz receptorii estrogenici la concentraii de 1000 ori mai crescute dect estrogenii.
Androgenii sunt utilizai astzi excepional n tratamentul cancerelor mamare, datorit efectelor secundare
(virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii) i rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel
anabolizant. Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat (Testosterone

), Metiltestosterone (Oreton

) i
Fluoximestron (Halotestin

).
C. Progestinele
Progestinele exercit o aciune indirect asupra axului hipotalamo-hipofizar (ce const n inhibarea
prohormonilor gonadotrofinici hipofizari) i o aciune direct (de inhibare a proliferrii celulare). Progestinele,
n particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate important n tratamentul cancerelor mamare (liniile
a II-a i a III-a de tratament) i carcinoamelor endometriale i au de asemenea unele rezultate n cancerele
ovariene i prostatice. Progestinele au fost utilizate i n tratamentul cancerelor renale metastatice, dar ratele de
rspuns de 16% raportate n trecut nu au fost confirmate de studiile moderne. Progestinele determin o cretere
a apetitului i ctig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate i n terapia simptomatic. Progestinele
determin efecte secundare precum feminizarea (mai puin ca DES), obezitatea i unele efecte cardiovasculare.
Preparatele uzuale sunt: Medroxiprogesteron acetat (Farlutal

, Provera

) i Megestrol acetat (Megace

).
114
D. Antiestrogenii
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant) sunt substane ce pot inhiba proliferarea celular
printr-o varietate de mecanisme: blocheaz creterea tumoral mediat prin receptorii estrogeni, blocheaz
creterea mediat prin factorii de cretere tumorali (antiangiogenetici i apoptozici). Medicamentul cel mai
utilizat pn recent este Tamoxifen (Nolvadex). Antiestrogenii (n particular Tamoxifen) cresc intervalul liber de
boal i supravieuirea general cnd sunt administrai ca tratament adjuvant la paciente n postmenopauz cu
RE+. n cancerele mamare avansate este utilizat ca linia I de tratament, la pacientele cu RE+ i RPg+
determinnd rate de rspuns de 60-70%. Administrarea mai mult de 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminat n
producerea adenocarcinoamelor endometriale. Rolul antiestrogenilor la femeile n postmenopauz este mai puin
cunoscut. Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greuri, vrsturi (fenomenul de flare up n primele 2
sptmni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Generaia a II-a de
antiestrogeni este reprezentat de: Toremifen, Raloxifen, Fulvestrant (Faslodex

), Droloxifen, Tat-59 i
Idoxifen. Toremifenul (Fareston

, FC-1157) prezint o afinitate crescut pentru receptorii estrogeni. Pe lng

mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezint i efecte citostatice pe celulele RE. Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezint activitate antiestrogenic echivalent cu a dozei de 60 mg/zi Tamoxifen. Se administreaz o
dat pe zi. Efectele secundare sunt asemntoare cu ale Tamoxifen, minus riscul de cancerogenez uterin.
E. Antiandrogenii
Antiandrogenii sunt utilizai n tratamentul carcinomului de prostat metastazat. Sunt mprii n dou
mari categorii: steroidieni i nesteroidieni (puri).
a. Antiandrogenii steroidieni sunt obinuit compui progestaionali ce exercit efecte duale: de blocare a
receptorului citosolic de androgen i de supresie a produciei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back
similar cu cel al estrogenilor.
b. Antiandrogenii nesteroidineni sau puri nu suprim gonadotrofinele i testosteronul, dar sunt
puternici inhibitori ai atarii nucleare a androgenilor.
Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate hepatic reversibil. Antiandrogenii
nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid, Casodex, iar cei steroidieni sunt reprezentai de
Ciproteron acetat (Androcur

). Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacienii cu cancere

prostatice avansate, dar fr efectele secundare digestive ale Flutamid, cu semivia de 6 zile, fapt ce face
posibil administrarea sa intermitent.
II. Hormonoterapia privativ
Hormonoterapia privativ determin o blocare a surselor de hormoni prin suprimarea stimulilor
hipofizari, fie prin acelai mecanism de reglare (analogii Gn-RH sau LH-RH), fie prin blocarea sintezei
hormonilor la nivel suprarenal (inhibitorii aromatazici).
A. Inhibitori ai funciei hipofizare i gonadice (analogi LH-RH, Gn-RH)
Analogii Gn-RH determin o form de castrare chimic, ce poate fi reversibil dac se aplic o perioad
limitat de timp (obinuit sub un an). Acetia determin o faz iniial de stimulare (fenomenul de flare up) ce
const n exacerbarea simptomelor bolii la cei cu boal prostatic diseminat, manifestat prin creterea
durerilor osoase (10-30% din cazuri, ce dureaz 1-2 sptmni), ulterior producndu-se inhibiia i supresia
sensibilitii hipofizei. Scderea nivelului testosteronului i estrogenilor este asemntoare cu cea obinut prin
castrare. Indicaiile analogilor Gn-RH sunt: cancerele de prostat avansate, cancerele mamare avansate la
femeile n premenopauz. Analogii LH-RH disponibili sunt: Leuprolid acetat (Leuprolide

), Goserelin acetat
(Zoladex

), Buserelin, Triptorelin.
B. Inhibitori ai suprarenalei i inhibiia aromatazei
Androgenii circulani secretai de suprarenal sunt convertii n estrogeni sub aciunea enzimei
aromataza, ce se gsete nu numai n suprarenale, ci i n alte esuturi, precum ovare, gland mamar, muchi,
esut adipos. Inhibitorii de aromataz determin o suprarenalectomie chimic i, n acelai timp, blocarea
aromatazei periferice a estrogenilor. Dintre anti-aromataze sunt citate:
a) Inhibitorii nesteroidieni de generaia I (Aminoglutetimid) blocheaz conversia colesterolului n
delta-5-pregnenolon prin inhibiia competitiv a citocromului P450. Aminoglutetimid acioneaz ca o etap
precoce n inhibiia steroidogenezei adrenale afectnd producerea de aldosteron, cortizol i androgeni; blocheaz
aromatizarea androgenilor la estrogeni. Este utilizat ca tratament hormonal de linia II sau III n cancerele
mamare cu metastaze (n special osoase). Trebuie administrat n asociere cu Hidrocortizon i este necesar
monitorizarea electroliilor. Inhibitorii de generaia II (Fadrazol) i de generaia III (Anastrazol, Letrozol,
Exemestan) opereaz o inhibiie mai selectiv asupra aromatazei i nu necesit administrarea asociat de
Hidrocortizon.
b) Inhibitorii steroidieni de generaia I (Formestin) i de generaia II (Exemestan) determin ca efecte
secundare: rash cutanat, somnolen, ameeli, ataxie, leucopenie, febr.

115
Hormonoterapia frenatorie
A. Hormonii tiroidieni - dup tiroidectomie pentru carcinom tiroidian se administreaz hormoni tiroidieni
cu scopul de a inhiba secreia hipofizar de TSH (care reprezint un factor de cretere pentru carcinoamele
tiroidiene) i totodat n scop substitutiv.
B. Corticoterapia - prezint indicaii multiple n oncologie, precum:
- n leucemii i limfoame intr n alctuirea schemelor de tratamente citostatice (efecte limfolitice)
- n tratamentul paliativ al sindroamelor febrile paraneoplazice
- metastaze cerebrale i sindrom de compresiune de ven cav superioar
- hipercalcemii
- efect antiemetic sau de potenare a medicaiei antiemetice
- n tratamentele de susinere

Hormonoterapia metabolic
Anorexia i caexia fazelor terminale poate fi influenat favorabil cu progestative i doze mici de
corticoizi. La barbai fr contraindicaii urologice sau oncologice, efecte pozitive somatice i psihice se obin
cu doze mici de Metiltestosteron.
Terapia hormonal a cancerelor este un mijloc important i eficace n tratamentul tumorilor
hormonosensibile, cu intenie n special paliativ i cu durat limitat n timp.

Rolul asistentei medicale
Asistenta medical va trebui s cunoasc i s identifice problemele legate de hormonoterapie
particularizate la pacientele cu tratament endocrin i la brbaii tratai.
Problemele pacientei care urmeaz tratament endocrine
Numeroase femei sunt familiarizate cu modificrile hormonale n organism datorit modificrilor
determinate de ciclul menstrual.
Pentru numeroase paciente cu cancer, ameliorarea simptomelor face hormonoterapia foarte bine
acceptat. Pentru altele, n special cele cu hormonoterapie adjuvant n cancerul mamar, efectele secundare sunt
mai frecvent dificil de aceptat i acceste probleme pot fi uor subestimate de personalul de supraveghere.
Menopauza studiile actuale demonstreaz c circa 70% din pacientele cu cancer mamar cu vrste < 65
de ani, tratate chimioterapic adjuvant vor prezenta simptome de menopauz. Chimioterapia va suprima funcia
ovarian i pentru marea majoritate a pacientelor se instaleaz menopauza definitiv. Menopauza indus de
chimioterapie va prezenta aceleai efecte: bufeuri, transpiraii nocturne, hiposecreie vaginal i alte probleme
associate menopauzei normale. La unele paciente aceste simptome pot deveni mai intense. Hormonoterapia
adjuvant cu inhibitori de LH-RH (ex. Leuprolid) i Tamoxifen utilizai frecvent ca tratament adjuvant
determin frecvent aceste simtome. Experiena menopauzei este foarte diferit pentru fiecare femeie.
Alte probleme n faa pacientelor cu tratament hormonal sunt: bufeuri, transpiraii nocturne, infertilitate,
modificri de comportament (stri depresive), cretere ponderal, sngerri vaginale, modificri de sexualitate.
Probleme brbatului cu tratament hormonal sunt similare cu cele ale femeii cu preponderena: alterrilor
de sexualitate, bufeurilor, infertlitate.
Strategiile de abord a problemelor pacienilor cu tratament hormonal oncologic sunt redate n tabelul 9.2.

Tabel 9.2. Strategiile de intervenie la problemele induse de trtamentele hormonale.
Problem Intervenie
Bufeuri (hot flushes) - reducerea factorilor declanatori (ex. alcool, mncarea condimentate, buturi fierbini)
- reducerea fumatului
- exerciii fizice moderate
- practicarea unor exerciii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B i E
- metode de medicin complementar ( ex. homeopatie, acopunctur)
- hormonoterapie de substituie numai la indicaia medicului
- Clonidin
Cretere n greutate - schimbarea modului de via dup diagnosticul de cancer
- ncurajarea exerciiilor fizice adecvate
- regim alimentar ( n funcie de recomandrile dieteticianului)
Dificultile sexuale feminine
Vagin uscat/ dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginal
- recomandri de a nu se renuna la viaa sexual pentru a preveni ngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate s nu fie recomandat datorit absorbiei estrogenilor)
- sugestia ca femeia s adopte o poziie superioar pentru creterea confortului
Vagin ihtiozic - tratarea infeciilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianilor externi, precum: Senselle, Replens, K-Y-jelly
116
Dificulti sexuale masculine
Incapacitatea de a avea erecie - administrarea unor injecii la baza penisului cu Fentolamin / Papaverin
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi
- administrate i prin aplicaie intra-uretral
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimeaz procesul natural al crerii i meninerii
unei erecii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventual a unei proteze peniene.
Erecia parial - utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziii coitale (ex. plasarea unei perne sub lombele partenerei pentru ca prin ridicarea
pelvisului s se faciliteze penetrarea)
- masajul penisului crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore crete presiunea n penis
(a se vedea i Capitolul 42).

Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrat n majoritatea cazurilor n ambulatoriul oncologic. Pentru a convinge
pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medical va furniza elemente despre:
toxicitatea medicamentelor utilizate i recunoaterea efectelor toxice ale acestora.
supravegherea complicaiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboz, hipercalcemie, alterarea funciei
hepatice, virilizare, cretere ponderal).
consecinele asupra personalitii, asupra comportamentului n mediul familial, social i profesional. Se
pot observa modificri a caracterului pacientului de la apatie depresie, modificri de imagine
corporal, impoten cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui informate c sarcina i alptarea nu
sunt recomandate n timpul tratamentului.

Concluzii
Terapia endocrin poate determina o bun paliaie a simptomelor n cancerele mamare i de prostat.
Endocrinoterapia (terapia hormonal) este n general utilizat ca un mijloc paliativ, netoxic, bine tolerat, cu
rezultate bune n controlul simptomelor n tumorile cu receptori hormonali prezeni.
Hormonoterapia determin, n general, efecte mai puin toxice dect chimioterapia, ceea ce o face mult
mai uor de acceptat de ctre pacient. Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt tolerabile i tratabile, dar
pacientul trebuie informat despre posibila existen a acestora i msurile care trebuiesc luate. Asistenta
medical trebuie s cunoasc aceste efecte secundare pentru a le explica pacientului i familiei.
De asemenea, este important de menionat, c dup un timp variabil de rspuns la hormonoterapie, boala
revine inevitabil, cu sau fr tratament.

Bibliografie
Aisner J., Robert J., Fram J.R., Eisenberger M. Hormonal Agents. n Perry M.C. (ed.): The Chemotherapy
Sourcebook. 2
nd
Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 459-476
Doroshow J.H. Principles of Medical Oncology. n Pollock R.E. (ed.): UICC Manual of Clinical Oncology. 7th
Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Goetz M.P., Erlichman Ch., Lorprinzi Ch.L. Pharmacology of endocrine manipulation. n DeVita V.T. Jr., Hellman
S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott William& Wilkins,
Philadelphia; 2005: 457- 470.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Goetz MP, Erlichman Ch, Loprinzi Ch L.- Pharmacology of endocrine manipulation. n DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA.- Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 457-
470.
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Miron L. Hormonoterapia i chimioterapia cancerelor de prostat. Rev. Med. Chir., 1996; vol. 100, nr. 3-4: 37-43
Nagy V., Ghilezan N. Metode de tratament: Hormonoterapia, n: Curs de Oncologie Universitatea de Medicin i
Farmacie Iuliu Haeganu, Catedra de Oncologie-Radioterapie, 1999: 63-84
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition,
PRR Huntington, 1998
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8
th
Edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Fenlon Deborah - Endocrine therapies. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds): Cancer nursing - care in context. Blackwell
Science, London 2001.262- 278.
Marolla Myriam, Guerin R. - Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003.
Miron L. - Citostaticele, modificatorii biologici i hormonoterapia uzual: clasificare, utilizare, toxicitate. n Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului- Principii i practic. Editura Kolos, Iai 2005: 38-74.

117
CAPITOLUL 10.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU TERAPII BIOLOGICE ANTINEOPLAZICE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizeaz aciunea mecanismelor naturale
de aprare ale organismului mpotriva tumorii i/sau substane implicate n diferenierea, proliferarea i
activitatea celulelor imune. Considerate a patra form major de tratament n cancer, terapiile biologice au
evoluat continuu, odat cu nelegerea mai bun a mecanismelor biologice anti-tumorale i a relaiilor acestora
cu organismul gazdei.
Termenul de terapie biologic desemneaz acel grup heterogen de ageni ce sunt mediatorii normali n
organismul mamiferelor sau determin proprieti antitumorale ca mecanisme endogene de aprare ale gazdei.
Agenii biologici utilizai n clinic sunt variantele obinute genetic ale proteinelor naturale sunt
produse n organism, sau molecule terapeutice asemntoare acestora.

Istoric
n 1895, Hercourt i Richet au fost primii care au demonstrat activitatea antitumoral a terapie imun la
oameni, definind teoria supravegherii imune n dezvoltarea cancerului. Al doilea moment important n
dezvoltarea terapiei biologice n terapia cancerului a fost dezvoltarea modalitii de a sintetiza cantiti mari de
substane imune, datorate dezvoltrii tehnologiei de recombinare ADN n anii 1970.
Activitatea imun este un mecanism homeostatic esenial care protejeaz o persoan mpotriva
agenilor potenial patogeni i esuturi strine. Terapiile biologice sunt definite ca utilizarea mecanismelor imune
pentru a influena rspunsul imun, incluznd activiti precum:
1. stimularea imun
2. supresia imun.

Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate n terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine
solubile produse de celulele normale, ce afecteaz creterea i metabolismul propriei celule (autocrinie), ale
celulelor vecine (paracrinie), sau ale altor celule la distan (inclusiv cele tumorale) prin interaciunea cu
receptorii de suprafa ai celulelor componente. Aceste proteine se leag de receptorii specifici de pe suprafaa
celulelor sistemului limfoid i hematopoietic i sunt responsabile de controlul creterii, dezvoltrii i activitii
lor funcionale.
Pn n prezent, dei au fost izolate peste 50 de citokine, numai cteva dintre acestea au ptruns n
practica clinic, discuia actual limitndu-se la ele.
1. Interleukina 1 (IL-1) cuprinde dou forme: IL-1 i IL-1, ce sunt produse de o larg varietate de celule dup
stimulare. Aceste citokine se leag de un receptor comun care, prin activare, determin o varietate de aciuni
biologice:
rol important n procesele inflamatorii (febr i eliberarea unor proteine de faz acut)
rol n repararea tisular dup injurii
rol n inducerea caexiei neoplazice
imunostimularea activitii limfocitelor T (LyT), ce determin inducerea altor citokine
induce i este co-factor pentru factorii de cretere granulocitar (G-CSF) i cel monocitar (GM-CSF)
experimental chimio- i radioprotector
Din aceste motive, IL-1 a fost studiat n procesele de vindecare ale leziunilor, ca adjuvant n studiul
vaccinurilor anti-tumorale i n asociaie cu chimio- i radioterapia. n ciuda unor rezultate promitoare, IL-1 nu
joac nc un rol n medicina clinic.
2. Interleukina 2 (IL-2) este o citokin produs de LyT activate, care dup ce se leag de un receptor specific de
suprafa al LyT:
activeaz i menine proliferarea acestora, induce secreia altor citokine IL-1, IL-6, factorul de
necroz tumoral (TNF-) i interferonul (IFN-)
crete activitatea LyT killer, induce activarea subpopulaiei LAK (limfocyte activated killer)
faciliteaz proliferarea i secreia imunoglobulinelor de ctre celulele B (LyB)
Posibilitatea de a obine prin inginerie genetic cantiti suficiente de IL-2 (Proleukin

, Aldesleukin

) a
fcut posibil utilizarea acesteia n tratamentul unor tumori (melanom, cancer renal). Pe modele animale, IL-2
este activ n monoterapie, determinnd aciuni doz-dependente. Indicaiile clinice actuale ale IL-2 sunt:

118
a. - carcinoamele renale metastatice ratele de rspuns (RR) observate sunt de 20%, din care 5% sunt
rspunsuri complete (RC). Au fost observate remisiuni de durat i prelungiri semnificative ale supravieuirii.
IL-2 este utilizat i n asociaie cu interferoni (IFN) sau cu LyT intra-tumorale activate (TIL). Tratamentele cu
IL-2 sunt asociate cu o toxicitate crescut cardio-pulmonar i vascular, ceea ce face necesar administrarea
acestei terapii doar n serviciile cu experien i dotate cu sectoare de terapie intensiv.
b. - melanomul malign metastatic singur, n doze crescute, n bolus intermitent, sau n asociaie cu
Cisplatin i IFN- sau celule LAK determin RR medii = 17% (maxim 54%, 3-5% RC), cu rspunsuri durabile
n metastazele ganglionare / pulmonare. Contraindicaii: boli cardiace, pulmonare, ale SNC sau infecioase.
c. - limfoamele, cancerele bronho-pulmonare non-small cell, carcinoamele colo-rectale i sarcoamele
de pri moi eventual n asociaie cu melatonina, fr ns a se obine rezultate concludente.
Toxicitatea IL-2 (febr, emez, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, efecte cardio-vasculare) este
doz-dependent i este probabil datorat infiltraiei cu Ly n organele vitale, creterii permeabilitii vasculare
i depleiei vasculare, edemului interstiial, i de asemenea producerii altor citokine (inclusiv IFN- i TNF).
3. Interleukina 4 (IL-4) este o citokin care prezint de asemenea mai multe aciuni:
stimuleaz LyB
este un factor de cretere pentru LyT citotoxice (mpreun cu IL-2).
Numeroasele efecte imunostimulatoare au determinat iniierea unor studii cu IL-4 (carcinoame renale,
melanoame, limfoame, mieloame) fr ns a se putea defini, pn n prezent, un rol clar n terapia cancerului.
4. Interleukina 6 (IL-6) are o gam larg de efecte biologice:
induce secreia unor proteine de faz acut
rol n creterea i diferenierea LyB
factor de cretere n mieloame
contribuie la inducerea caexiei neoplazice.
Posibilitatea de inhibare a IL-6 prin administrarea de bisfosfonai este n studiu. IL-6 a fost evaluat ca
factor de stimulare a trombocitelor, unde pare s aib o activitate mai crescut fa de cea citotoxic.
5. Interleukina 7 (IL-7) este o glicoprotein cu efecte stimulatorii asupra LyT pe modele murine.
n doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determin descreterea tumorii. Pn n prezent, nu exist
protocoale clinice care s studieze administrarea direct a IL-7, cu excepia unui model de vaccino-terapie
genic n melanomul malign.
6. Interleukina 12 (IL-12) este un alt factor de cretere pentru precursorii seriei limfoide, care prezint:
rol n activarea LyT
capacitatea de a stimula subpopulaiile Th
1c
ce secret IL-2, IFN- i TNF-.
Administrarea sistemic / intra-tumoral de IL-12 recombinat la animale determin inhibarea creterii
tumorii primare i a metastazelor ce sunt dependente de celulele CD8+. Studiile clinice ncepute recent vizeaz
pacienii cu cancere renale metastatice.

Interferonii
Interferonii (IFN) sunt 3 clase majore de glicoproteine (, i ) descrise iniial n 1957 de ctre Isaacs
i Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral ce protejeaz mpotriva altor infecii virale. Mecanismele
de aciune ale IFN sunt:
aciune direct antiviral
creterea expresiei antigenelor (Ag) majore de histocompatibilitate (MHC) i a Ag tumorale asociate
efecte antiangiogenetice i de stimulare a apoptozei. Este posibil ca efectul lor antitumoral principal
s fie unul antiproliferativ.
1. Interferonul alfa (IFN-, Intron A

, Roferon A

) este indicat n:
a. - leucemia cu celule proase (tricoleucocite, hairy cell), malignitate a celulelor B RR>75%, cu durate
medii de 12-24 luni. Recent introduse n tratamentul leucemiei hairy cell, Cladribina (2-clorodeoxiadenosin)
i Pentostatin (2'-deoxicorfomicin) au determinat rezultate superioare terapiei cu IFN-.
b. - melanomul metastatic indicaie actual, dar cu rezultate modeste (RR=10-20%). Terapia adjuvant cu
doze mari (high-dose) a determinat rezultate relativ favorabile asupra supravieuirii n stadiile I i II. Efectele
secundare ale IFN- sunt febra, mialgiile, edemele (sindromul pseudogripal), n relaie cu doza administrat.
2. Interferonul beta (IFN-) pare s aib proprieti similare cu ale IFN- (acioneaz pe acelai receptor). Este
utilizat n tratamentul sclerozei multiple, dar exist puine date cu privire la activitatea sa antitumoral.
3. Interferonul gamma (IFN-) prezint o activitate antitumoral slab i o gam mai larg de proprieti
imunobiologice fa de IFN-. Activeaz monocitele i macrofagele, regleaz expresia receptorului Fc i crete
expresia MHC i a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat n profilaxia infeciilor din bolile cronice ale
polimorfonuclearelor. IFN- determin rezultate dezamgitoare ca agent antitumoral atunci cnd este utilizat
singur; n prezent este studiat n asociaie cu ali ageni biologici.

119
Factorii de necroz tumoral
Factorii de necroz tumoral (TNF) sunt citokine produse de ctre macrofagul activat sub form de
TNF i (limfotoxine) ce acioneaz pe acelai receptor de suprafa i posed activiti biologice variate:
(efecte imunomodulatoare, aciune anti-viral, aciune citotoxic direct, activarea osteoclastelor, factor de
cretere pentru fibroblati, activarea procoagulazei endoteliale, rol n caexia neoplazic; TNF- determin
efecte de necroz tumoral hemoragic la oareci).
Dei determin efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative n cancer, posibil deoarece
toxicitatea (hipotensiune, coagulopatii, insuficien pulmonar, citopenie) limiteaz dozele ce pot fi administrate
sistemic. Tratamentele locale sau loco-regionale au constat n perfuzii I.V. pe regiuni anatomice izolate. Astfel,
n tratamentul melanoamelor extremitilor (mpreun cu Melfalan) i a sarcoamelor de pri moi ca perfuzie pe
membru hipertermic izolat a determinat rate crescute de rspuns (procedura minimalizeaz toxicitatea sistemic
i crete expunerea la aciunea TNF).

Factorii de cretere hematopoietici
1. Eritropoietina (EPO) stimuleaz proliferarea, diferenierea i recrutarea precursorilor eritroizi. Indicaia sa
principal este n anemiile post-chimioterapie, unde determin scderea numrului transfuziilor dup tratament.
2. Factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF, Filgrastim, Neupogen

) este larg utilizat pentru a

combate efectele neutropeniei secundare dup CHT tumorilor solide, pentru a diminua riscul de infecii
secundare i n accelerarea refacerii hematologice dup transplantele de mduv (alogenic/autolog) sau dup
reinfuzia autolog de celule stem periferice (CD34+).
3. Factorii de stimulare a coloniilor granulocitare macrofagice (GM-CSF, Sargramostin, Leukine, Leucomax)
i exercit aciunea de stimulare a celulelor stem hematopoietice, a funciei neutrofilelor i macrofagelor,
facilitnd producia unei game largi de citokine de ctre Ly; pot reconstitui mduva hematopoietic i activeaz
macrofagele. GM-CSF uman recombinat (rhGM-CSF) este utilizat dup CHT de inducie/de meninere n
leucemiile acute i ca tratament adjuvant al melanoamelor maligne cu risc crescut ( n asociere cu IFN- 2b ).
4. Interleukina 3 (IL-3, multi-CSF) stimuleaz celulele stem medulare hematopoietice dup administrarea
CHT. Studiile clinice cu IL-3 au determinat rezultate dezamgitoare.
5. Interleukina 11 (IL-11) este o citokin activ asupra celulelor precursoare hematopoietice. Studiile clinice cu
IL-11 au demonstrat efecte de accelerare a refacerii numrului de trombocite dup CHT. Recent, IL-11 a fost
introdus n practica clinic curent.
6. Factorul de stimulare a coloniilor macrofagice (M-CSF), cunoscut ca factorul 1 de stimulare a coloniilor,
manifest o aciune relativ specific, fiind responsabil pentru proliferarea i activarea monocitelor. Studiile
clinice nu au definit nc rolul acestui factor n medicina clinic.
7. Trombopoietina stimuleaz dezvoltarea megacariocitelor i este studiat pentru prevenirea i tratamentul
trombocitopeniei asociate chimioterapiei citotoxice n situaii similare cu cele n care este abordat i IL-11.

Terapia celular
1. Limfocitele ucigae (killer) activate (LAK) sunt Ly din sngele periferic, colectate de la pacieni, dup cteva
zile de la debutul terapiei cu IL-2, care dezvolt un nivel de citotoxicitate nespecific nalt sunt readministrate
pacienilor (dup incubare in vitro) n asociaie cu IL-2. Pn n prezent, nu exist date convingtoare c celulele
LAK cresc eficacitatea terapeutic fa de IL-2 singur. Cu toate acestea, recent, unele studii ce au utilizat LAK
n asociere cu IL-12 n loc de IL-2 au obinut rezultate n tratamentul sindroamelor mielodisplazice.
Administrarea regional a LAK (intra-peritoneal, intra-pleural sau intralezional) a determinat unele rezultate n
tumorile maligne neurogene.
2. Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) sunt LyT, extrase din esutul tumoral dup cultura ex vivo n prezena
IL-2. Aceste Ly manifest o rat crescut de reactivitate anti-tumoral, n special n melanomul malign.
Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete ca i culturi de celule tumorale pe termen lung, mpreun cu
costul ridicat, face ca utilizarea TIL s rmn o metod investigaional i nu de utilizare clinic curent.

Ali factori de cretere i difereniere
1. Factorii transformani ai creterii (TGF) grup de molecule reglatorii care determin un efect profund
asupra creterii i diferenierii. TGF- este n relaie cu factorul de cretere epidermal (EGF) i se leag de
acelai receptor. TGF- este o protein cu o varietate de efecte biologice, ntre care i mecanismele de reparare
tisular a plgilor. A fost studiat clinic pentru prevenirea i tratamentul mucozitei induse de CHT.
2. Alii Este evident c exist o varietate de proteine implicate n controlul creterii, diferenierii i funciei
tuturor organelor i sistemelor. Identificarea acestor proteine i a receptorilor acestora creeaz oportunitatea de a
interveni n dezordinile biologice ale proceselor maligne. Astfel, acestea pot avea un rol terapeutic direct sau pot
deveni inte ale manevrelor terapeutice n cancer.

120
Imunotoxine
Denileukin diftiox (Ontak

) este un agent combinat ce include un fragment de IL-2, proteina Ala-Thr

legat de un fragment de toxin difteric, fragmentele A i B. Acesta este destinat s se lege de CD25+,
componenta receptorului IL-2 (IL-2R), prezent normal pe LyT i B activate i macrofagele activate, de asemenea
n limfoamele T cutanate (LTC). Dou studii diferite au demonstrat c 30% din pacienii cu LTC prezint
rspuns complet la Denileukin n circa 10% din cazuri. Efectele secundare sunt reprezentate de reacii de
hipersensibilizare i sindromul vascular.

Anticorpii monoclonali
Anticorpii monoclonali (AcMo) sunt ageni biologici care sunt desemnai s interacioneze la nivel
membranar cu inte specifice ce conin un domeniu extracelular. Anticorpii ce se leag de antigenele celulare de
suprafa pot determina distrugerea celulelor tumorale printr-un numr de mecanisme posibile, incluznd att
activarea complementului ct i a citotoxicitii mediate celular. De asemenea, aceti anticorpi pot fi utilizai ca
vectori direcionai spre int ai radioizotopilor citotoxici, toxinelor sau citostaticelor, cu toxicitate sistemic
minim. Odat cu descoperirea de ctre Kohler i Milstein (1975) a tehnologiei de producere n cantitate mare a
anticorpilor monoclonali (prin fuziunea ntre un limfocit stimulat antigenic i o celul de mielom multiplu (al
crei mecanism biologic este programat s fabrice continuu imunoglobuline = celul hibrid = hibridom) a fcut
posibil introducerea pe scar larg a acestora. Primii AcMo utilizai n scop diagnostic i terapeutic au fost cei
murini. AcMo s-au dovedit activatori slabi ai rspunsului sistemului imun uman, cnd au fost utilizai mpotriva
proliferrii limfocitelor T sau B maligne, determinnd numai tranzitor activitate anti-tumoral (a se vedea
capitolul Imunitatea tumoral), iar anticorpii anti-tumori solide s-au dovedit ineficace n tratamentul acestora.
Numai civa AcMo au devenit disponibili pentru utilizarea clinic:
1. Muromonoab-CD3 (Ortohoclone

, OKT 3) este un AcMo marin anti-CD3 aprobat pentru tratamentul

rejetului de alogref. Acesta este reactiv mpotriva LyT i utilizat ca imunosupresiv la pacienii cu transplant.
2. Rituximab (Rituxan

) este un AcMo himeric mpotriva Ag anti-CD20 (exprimat pe suprafaa LyB). Rituximab

este indicat n tratamentul limfoamelor non-Hodgkin (LMNH) de joas malignitate. La pacienii cu limfoame B
foliculare refractare sau recidivate s-au obinut RR=50%. Rituximab este de asemenea utilizat n asociaie cu
CHT (ex. Ifosfamid, Vincristin, Doxorubicin i Prednison) mai ales n LMNH agresive. Efectele secundare
const n reacii de hipersensibilizare (la 30-120 minute de la tratament), hipotensiune, angioedem i sindrom de
liz tumoral.
3. Trastuzumab (Herceptin

) este un AcMo umanizat mpotriva domeniului extracelular al receptorului

Her2/neu (receptorul EGF); este activ fie singur, fie asociat cu CHT n cancerele mamare metastatice care
supraexprim proteina HER2/neu (20-30% din cancerele mamare), determinnd RR global de 14%, cu durata
median de 8,5 luni i o supravieuire median de 13 luni. Asocierea cu taxanii (Paclitaxel, Docetaxel) este
considerat foarte promitoare (cretere a procentelor de rspuns la 41%); asocierea cu Doxorubicin i
Ciclofosfamid determin, pe lng o cretere a efectelor antitumorale, i o cardiotoxicitate crescut. Toxicitatea
terapiei anti-HER2/neu este n general redus. Riscul de anafilaxie crete odat cu repetarea dozelor, ceea ce
impune o testare I.V. prealabil. ntre efectele secundare mai frecvente sunt febra n cursul primei administrri a
perfuziei i reaciile de hipersensibilizare cu bronhospasm, dispnee, rash cutanat i hipotensiune. HER2/neu a
fost gsit supraexprimat i n alte cancere epiteliale, incluznd colonul, pancreasul, aparatul genito-urinar.
4. Alemtuzumab (Campach

) este un AcMo himeric murin-uman tip IgG kappa, direcionat mpotriva

glicoproteinei CD52 exprimat pe suprafaa LyT i B maligne, celulelor NK, monocitelor i macrofagelor.
Alemtuzumab este indicat pentru tratamentul pacienilor cu leucemie limfoid cronic tip B dup eecul
tratamentului cu Fludara. Efectele secundare dup Alemtuzumab includ: sindrom pseudogripal, tulburri gastro-
intestinale, neutropenie, trombocitopenie, ce survin la majoritatea pacienilor tratai cu acest agent. Medicaia
este imunosupresiv, motiv pentru care nu se recomand efectuarea nici unui tip de vaccinare.
5. Gemtuzumab ozogamicin este un AcMo himeric umanizat tip IgG kappa, mpotriva Ag CD33, conjugat cu
Calicheamicin (agent citotoxic izolat prin fermentarea bacteriei Micromonospora echinopora). Legarea de
receptorul CD33 determin internalizarea Calicheamicin n celul, provocnd rupturi ale ADN i inducnd
apoptoza. Gemtuzumab este indicat pentru tratamentul primei recidive a leucemiei mieloide ce exprim
receptorii CD33 la pacienii vrstnici care nu sunt candidai la CHT. Studiile clinice au demonstrat c n
monoterapie Gemtuzumab poate determina RC n 16% din cazuri, cu o durat a remisiunii de 60 zile. Cele mai
frecvente efecte secundare includ neutropenia, trombocitopenia i febra, la aproape toi pacienii.
6. Cetuximab (C-225) este un AcMo anti-EGF, testat singur sau n asociaie cu CHT n diverse tumori epiteliale
umane (carcinoamele esofagiene, cervico-faciale, cancerele pulmonare non-microcelulare, tumorile de prostat,
carcinoamele mamare, pancreatice i neoplasmele colo-rectale). n asociaie cu RT la pacienii cu cancere ORL
avansate s-au obinut RC n 80% din cazuri. Prezena anticorpilor anti-Cetuximab este demonstrat la 5% din
pacieni. Printre efectele toxice cele mai importante sunt reaciile alergice i toxicitatea cutanat.

121
7. ZD-1839 (Iressa

) este un inhibitor specific al domeniului tirozin-kinazic asociat receptorului EGF. Acesta a

fost testat n studii clinice de faz II i III n cancerele pulmonare microcelulare n asociaie cu taxani, sruri de
platin, Gemcitabin.
8. OSI-774 (Tarceva

) este un inhibitor potent i nalt selectiv al EGF n concentraii nanomolare, administrat

P.O. n cancerele bronho-pulmonare epidermoide i cele ale sferei ORL avansate, recidivate dup prima linie de
tratament. Toxicitatea principal este reprezentat de reaciile cutanate acneiforme i diaree.
9. STI-571 (Imatinib mesilat, Gleevec

) este o molecul de mici dimensiuni destinat s inhibe gena himeric

bcr/abl rezultat al translocaiei bcr/abl n leucemia mieloid cronic (LMC) ce sintetizeaz o tirozinkinaz.
Imatinib induce apoptoza n celulele bcr/abl pozitive, fiind indicat n tratamentul pacienilor n criz blastic,
faza accelerat sau faza cronic a LMC. Studiile clinice au demonstrat c Imatinib poate determina rspunsuri
hematologice (95%) i rspunsuri citogenetice la pacienii cu LMC n faza cronic. Studii in vitro au demonstrat
c acest agent nu este un inhibitor selectiv pentru tirozinkinaza bcr/abl, ci acioneaz i asupra receptorilor
kinazici pentru factorul de cretere plachetar (PDGF), factorul de cretere a celulelor stem i oncogena c-Kit.
Din acest motiv, Imatinib a fost utilizat pentru tratament i n alte boli, precum tumorile stromei gastro-
intestinale (GIST). Toxicitatea la doze mari, de 1000 mg/zi, se manifest digestiv (greuri, vrsturi) i prin
edeme periferice; n doze mai mici efectele secundare sunt puin frecvente i moderate.
10. Fragmentele de anticorpi. Fragmentele mici de proteine legate de Ag, fragmentele de anticorpi (precum
F(ab')
2
) sau proteinele monocatenare legate de Ag, cu semivia scurt, posed o capacitate crescut de acces la
tumor, ca ageni cu selectivitate crescut.

Terapia direcionat (intit)
Antigenele tumorale de suprafa i receptori ai factorilor de cretere pot fi utilizai ca int a terapiilor
cu toxine citotoxice, radionuclizi sau ageni chimioterapici.
1. Imunotoxinele toxinele din plante sau cele bacteriene (precum cele extrase din Pseudomonas aeruginosa) au
fost conjugate cu AcMo i utilizate n scop terapeutic n LMNH i leucemia limfatic cronic (LLC).
Dezavantajele acestei strategii includ i faptul c Ag-int trebuie internalizate dup legarea de anticorp, n caz
contrar celulele Ag-negative pot scpa i toxinele utilizate devin imunogene. Toxinele himerice codificate de
genele de fuziune sunt compuse din poriuni citotoxice i liganzi de IL-2 i TGF- ce pot fi utilizai pentru a
produce proteine citotoxice contra Ag vizate. Asociaia IL-2/toxina difteric a fost testat n mycosis fungoides.
2. Radioimunoterapia legarea unor radioizotopi de AcMo specifici ar prezenta multiple avantaje fa de RT
extern, n termenii indicelui terapeutic. Mecanismul de aciune include citotoxicitatea mediat prin anticorpi i
RT celular intit. Radioimunoizotopii iodai cuplai cu AcMo mpotriva Ag celulelor au fost utilizai cu
succes n tratamentul LMNH refractare la CHT (se recomand precauie n administrarea la pacienii cu
limfoame cu invazie medular >25% sau RT prealabil). Conjugate cu izotopi (precum Ytrium
90
legat de
AcMo) sau liganzi de oligopeptide (precum Octreotid) sunt n curs de studiu, n asociaie cu RT extern, n
tratamentul unor tumori solide. Ibritumomab tiuxetan (Zevatilin

, IDEC-Y2B8) este un AcMo murin anti-CD20

conjugat cu Tiuxetan chelat cu Ytrium
90
, ce emite particule . Se indic n LMNH cu celule foliculare B CD20+
care sunt refractare la Rituximab. Deoarece compusul nu emite radiaii , nu este necesar spitalizarea.
Neutropenia i trombocitopenia sunt frecvente, n relaie cu doza radionuclidului, ca i greurile i vrsturile.
I
131
-Tositumomab (Bexxar

) este un AcMo IgG 2a anti-CD20 legat de I

131
, emitent de radiaii i . Se
recomand n tratamentul LMNH de joas malignitate sau transformate CD+, rezistente la CHT. Se
administreaz asociat cu medicaie anti-histaminic i cu o soluie de iodur de potasiu (KI) pentru a preveni
ncorporarea I
131
n tiroid.
3. Toxinele himerice ingineria genetic a fcut posibil obinerea de gene de fuziune ce asociaz poriunea
citotoxic a genelor bacteriene (ex. toxina difteric sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) cu liganzi-int
(ex. IL-2, TGF-). Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice ce localizeaz specific celulele
care exprim receptori de nalt afinitate. De exemplu, proteina de fuziune IL-2/toxin difteric s-a dovedit
foarte activ n neoplaziile ale cror celule exprim receptorul IL-2, n special mycosis fungoides.
4. Chimioimunoterapia aceast strategie terapeutic potenial a fost sugerat de progresele tehnologiilor de
conjugare i dezvoltrii agenilor citostatici specifici. Au fost elaborai anticorpi conjugai cu Doxorubicin, ce
au fost studiai n tratamentul tumorilor solide; rezultatele nu au fost satisfctoare. Posibilitatea de administrare
a Doxorubicinei inclus n liposomi (Caelyx

) a nlocuit aceast tehnologie. Alte asociaii anticorp-citostatic

sunt n curs de studiu.

Terapia direct contra vascularizaiei tumorale
Schematic, se pot identifica dou modaliti terapeutice care ncearc s blocheze creterea tumoral
prin inhibarea neovascularizaiei, intind vasele de snge tumorale:
A. terapia anti-angiogenetic obiectiv: inhibarea formrii neovascularizaiei
B. terapia anti-vascular obiectiv: aciunea direct asupra vaselor deja formate.

122
A. Terapia anti-angiogenetic
Studiile preclinice au evideniat rolul major al angiogenezei n creterea tumoral i formarea
metastazelor, motiv pentru care inhibarea neoangiogenezei tumorale este de ateptat s aduc rezultate
terapeutice promitoare. Factorii paracrini derivai din celulele tumorale sunt principalii promotori ai
angiogenezei. Unele molecule interfer cu producia sau blocheaz aciunea factorilor angiogenetici, cum ar fi
factorul de cretere fibroblastic (FGF) sau factorul de cretere derivat din endoteliu (VEGF). Numeroi ali
factori, ce au demonstrat o activitate anti-angiogenetic, precum IFN-, analogi ai antibioticului fumagillina
(ex. TNP-1470), Thalidomida, Tamoxifen, Angiostatina, Endostatina i mai multe molecule cu greutate
molecular mic, cu rol inhibitor a receptorilor de VEGF (SU-5416, SU-6668, SU-11248, ZD-4190, ZK-222584,
CGP-41251, IFN-) sunt n curs de investigare clinic.
1. Inhibitorii factorului de cretere al endoteliului vascular
Bevacizumab (rhuMab-VEGF, Avastin

) este un AcMo uman recombinat care se fixeaz pe receptorii

VEGF (care stimuleaz celulele endoteliale s prolifereze, s se divid i s formeze noi vase de snge), blocnd
activarea acestora. Un studiu de faz II a evaluat eficacitatea Bevacizumab asociat cu 5-FU i Leucovorin,
demonstrnd rezultate superioare CHT standard n cancerele de colon metastatice (creterea supravieuirii
mediane cu 5 luni). Toxicitatea include reacii de hipersensibilizare, crize hipertensive, tromboz, hemoragie,
cefalee.
2. Ageni ce blocheaz degradarea matricei extracelulare
Inhibitorii metaloproteinazelor (IMMP) sunt primii ageni activi cu activitate anti-angiogenetic intrai
n studiul clinic. Metaloproteinazele (MMP) sunt o familie de proteaze zinc-dependente implicate n degradarea
matricei extracelulare, deci n procesele de cretere, invazie, angiogenez i metastazare tumoral.
Marimastat este cel mai cunoscut inhibitor proteic de metaloproteinaz, testat n cancerele mamare i
carcinoamele bronho-pulmonare microcelulare; la doze >10 mg/zi s-a observat toxicitate musculo-scheletic.
Inhibitorii non-peptidici prezint avantajul de a fi selectivi pentru anumite MMP (n special MMP 2 i 9) care
par mai frecvent implicate n angiogenez. Mai reprezentative sunt rezultatele obinute cu agenii AG-3340,
BMS-275291, Bay12-9566, MM-1270.

B. Terapia antivascular
Au fost studiate i substane cu capacitatea de a afecta neovascularizaia tumoral. Primele terapii
vasculare experimentale au derivat din Combrestatin A4 (CA4), extras din planta african Combretum coffrum.
Acest agent acioneaz prin legarea de tubulin, implicat n ansamblul microtubulilor celulelor endoteliale
proliferante, determinnd pe modelele animale o diminuare rapid i brusc a fluxului sanguin, cu reducerea
consecutiv a masei tumorale. Toxicitatea secundar include ischemia cardiac, intestinal i neurologic.
Un numr de ageni (Vitaxin, EMD-121974) inhib fenomenul de adeziune a celulelor endoteliale.
Thalidomida, dezvoltat iniial ca sedativ, prezint un puternic efect anti-angiogenetic i de inhibare a
creterii tumorale, dar provoac malformaii severe. Mecanismul de aciune este incomplet cunoscut: inhib
TNF-, inhib anumite molecule de adeziune, exercit efecte antiangiogenetice. Dozele sunt de 100-400mg P.O.
seara, n mielomul multiplu.

Vaccinurile tumorale
Iniial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, n sperana c
unele Ag asociate tumorii vor determina un rspuns imun eficace. Pentru cancerele iniiate sau promovate de
virusuri este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag s poat preveni debutul
bolii maligne. Virusul hepatitei B (HVB), implicat n etiologia hepatocarcinomului, i virusul HTLV-1, asociat
etiologiei leucemiei cu celule T a adultului ar putea fi inta unor asemenea vaccinri. Printre primele vaccinuri
testate au fost cele anti-virus Epstein-Barr (EBV).
O alt idee este construirea virusurilor recombinate ce exprim antigene asociate tumorale, astfel nct
celulele infectate s exprime antigene-int n asociaie cu antigenele MHC ale gazdei i proteinele virale
imunogenice.
Modificarea celulelor dendritice (celule Langerhans) determin efecte ce par s dezvolte imunitatea
celular T-dependent mpotriva celulelor tumorale. Modificarea celulelor dendritice ca i a precursorilor
acestora este actualmente n studiu. Vaccinurile bazate pe modificarea celulelor tumorale i injectarea
subsecvent a acestora la pacieni constituie obiectul de cercetare al mai multor centre din lume.
n concluzie, strategiile actuale pentru elaborarea vaccinurilor includ:
- vaccinuri din polipeptide HLA-specifice
- vaccinuri virale recombinate ncorpornd antigenele tumorale
- vaccinuri de polinucleotide, n care secvenele antigenice tumorale sunt inserate ntr-o tumor sau celul
imunizat.

123
Strategiile actuale de cercetare clinic includ:
stimularea antigenic a gazdei cu gangliozide (GM2, GD2, GD3) modificate n diferitele tipuri de celule
tumorale, inclusiv cele de melanom malign.
stimularea rspunsului imun la Ag carcino-embrionar (ACE) din tumori infectate n prealabil cu virus
vaccina (atenuat), ce exprim ACE.
utilizarea unor polipeptide sintetice reprezentnd epitopul imunoglobulinic al LyB maligne, transfecia
receptorului B7 pentru recunoatere imun n celulele tumorale, urmat de reintroducerea acestora la gazd.
fuziunea GM-CSF cu regiunea variabil a imunoglobulinelor n celulele maligne B, cu un antigen tumoral i
o citokin, pentru a stimula producia de macrofage.
fuziunea celulelor maligne cu LyT activate, pentru a facilita recunoaterea acestora de ctre LyT citotoxice.
identificarea unor Ag tumorale noi a deschis posibilitatea fabricrii unor vaccinuri antitumorale (sunt n
curs de testare n melanomul malign metastatic i n cancerul renal metastatic).
tumori modificate prin inseria de citokine i/sau gene helper sau co-stimulatori
vaccinuri de celule dendritice din dermul bazal (celule Langerhans)
Terapia biologic (terapia cu modificatori biologici ai rspunsului imun) este foarte promitoare i
n ultimul timp ctig teren n mai multe localizri canceroase. Dei RR ale tumorilor umane nu sunt nalte,
acestea sunt ncurajatoare i numeroase alte aplicaii sunt n curs de cercetare, pe msur ce nelegerea
proceselor biologice tumorale deschide perspectiva unor tratamente i mai sofisticate. Urmtoarea generaie de
terapii biologice va consta n tratamente multimodale, intind att imunitatea umoral ct i cea celular
mpotriva unor multiple Ag tumorale.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu terapii biologice
n general, terapiile biologice sunt utilizate n cadrul unor protocoale de studii clinice n care asistenta
medical cu pregtire special le administreaz. ngrijirea pacienilor care primesc terapii biologice se
concentreaz att asupra educrii pacientului, a aparintorilor i a personalului medical, ct i asupra evalurii
specifice a rezultatelor i posibilelor efecte secundare ale tratamentului.
A. Plan de tratament
1. Informarea pacientului asupra existenei opiunii unui regim terapeutic care s conin i un segment de
bioterapie. Trebuie cunoscute: diagnosticul, sediile de boal, scopurile terapiei, comorbiditile i informaii
asupra medicamentelor care vor fi administrate.
2. Explicarea planului de tratament i a scopului acestuia.
a. multe regimuri terapeutice noi utilizeaz terapiile biologice n asociere cu chimio- i/sau radioterapia
sau dup transplantul medular, pentru a amplifica reacia gazd-contra-tumor.
b. agentul biologic selectat, doza, orarul de administrare i terapiile concomitente sunt determinantele
componentelor planului de nursing.
c. cele mai multe regimuri de bioterapie nu permit administrarea concomitent de corticosteroizi,
deoarece ar putea interfera cu efectele proinflamatorii ale agentului biologic respectiv.
3. Evaluarea statusului cognitiv, psihologic i emoional al pacientului i familiei sale pe parcursul terapiei.
a. frecvent, aceste terapii biologice nu au rezultate evidente dect la cteva luni dup administrare.
b. pacientul poate de asemenea suferi alterri neurologice care s i afecteze nelegerea asupra terapiei i
abilitatea de a-i depi efectele secundare.
B. Administrare
1. Trebuie urmate precauiile generale n timpul administrrii agenilor bioterapeutici, deoarece acetia nu sunt
clasificai ca pericol biologic. Unele instituii au decis ns aplicarea acelorai msuri de siguran ca i n cazul
administrrii citostaticelor.
2. Agenii biologici se administreaz prin scarificare, pe cale intradermic, intravenoas, intravezical,
intraabdominal, intrapleural sau intralezional (de obicei, asistenta nu administreaz singur medicaia pe
aceste ultime dou ci)
3. Prepararea soluiei i pregtirea locului de injectare conform standardelor corespunztoare
a. unii ageni terapeutici conin microorganisme vii sau substane biologic active care trebuie ferite de
extreme termice i nu trebuie agitate.
b. pentru prepararea soluiei injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia respectiv, ali diluani
putnd fi incompatibili cu substana respectiv sau determinnd pierderea viabilitii acesteia (ex. apa
steril i serul fiziologic obinuit conin conservani n a cror compoziie intr i cantiti mici de
alcool, care pot omor microorganismele dintr-un vaccin BCG sau pot inactiva citokinele.
c. pentru pregtirea pielii la locul de injectare nu este permis folosirea de alcool, din acelai motiv; se
indic utilizarea de aceton.
4. Testare cutanat pentru reacii de hipersensibilitate ntrziat
a. se prepar i se administreaz agenii, ulterior urmrindu-se posibila apariie a unor reacii cutanate
b. se descriu cu exactitate reaciile locale, incluznd msurarea acestora, desenarea sau fotografierea lor.

124
C. Efecte secundare
1. Asigurai pacientul c efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurt durat i reversibile n
totalitate dup ntreruperea tratamentului. Acestea sunt puin probabil amenintoare de via i pot fi remise
prin modificarea terapiei.
2. Fii pregtii pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni prompt i eficient n cazul
apariiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severitii lor se datoreaz mai degrab individualitii
pacienilor (ex. imunocompeten, localizarea bolii) dect medicamentului respectiv sau dozrii acestuia.
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare dup administrarea unui agent biologic sunt astenia i
simptomele pseudo-gripale.
a. astenia: aproape toi pacienii aflai sub terapii biologice vor prezenta grade variate de astenie, care pot
influena semnificativ calitatea vieii.
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febr, frison, cefalee, rinit, artralgii i mialgii. Febra i
simptomele asociate trebuie evaluate cu atenie, pentru a face diagnosticul diferenial ntre toxicitatea
legat de terapia biologic i o complicaie infecioas a bolii.
c. alte efecte adverse: reacii cutanate, edeme, stress emoional, anorexie, diaree.
d. reacia sever de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezint cel mai frecvent motiv de ntrerupere a
terapiei, dar este rar.
D. Consideraii financiare
1. Se va confirma asigurarea medical a pacienilor tratai n afara spitalului, pentru c rambursarea costurilor
este inconsecvent i poate depinde de boal, doza de medicament sau mediul n care acesta este administrat.

Tabel 10.1. Management-ul efectelor adverse ale terapiilor biologice
Semn / Simptom Evaluare ngrijire
Reacii de
hipersensibilitate
Monitorizarea atent a pacientului n
primele 5-60 min. de la prima
administrare a unui agent biologic
Verificarea semnelor vitale n acest
interval de timp
Ascultarea zgomotelor respiratorii
(stridor / wheezing)
Cercetarea pielii pentru eritem,
tumefiere, prurit
Echipament de urgen la ndemn n timpul administrrii
agenilor biologici
n cazul administrrii I.V., titrare prudent a infuziei sau
administrarea unei doze-test conform indicaiilor productorului.
Administrare de premedicaie cu acetaminofen, antihistaminice sau
corticosteroizi, conform prospectului
Cefalee
Intensitatea sau caracterul durerii
(violent/ persistent)?
Momentul apariiei (continu /
exacerbat cu expirul)?
Localizare (de obicei frontal)?
Tulburri de vedere asociate?
Greuri i vrsturi asociate?
Accentuat datorit luminii,
modificrilor de poziie etc.?
Ameliorat prin alimentare, masajul
zonelor temporale?
Administrare de analgezice uoare (ex. acetaminofen)
Documentarea rspunsului pacientului la msurile de tratament
antalgic
Comprese reci pe frunte
Camer ntunecat
Evitarea sunetelor puternice i/sau nalte i a zgomotului constant
ncurajarea odihnei, somnului i activitilor linitite
Nu se va solicita pacientului s se concentreze (ex. s nvee) sau s
ia decizii ct timp persist simptomele
Aplicarea de msuri non-farmacologice (ex. masaj, acupunctur,
aromaterapie)
Ameeli / vertij
Poziia n care apare?
Tinitus, tulburri de vedere asociate?
Alte simptome asociate (ex. grea,
cefalee, dispnee)?
Asigurarea unui mediu sigur
Asistarea pacientului cnd acesta coboar din pat
Se vor folosi mobile stabile mijloace de asistare a mersului
Sruri de mirosit sau alte substane cu miros puternic la ndemn
cnd pacientul coboar din pat
Verificri ale ortostatismului cel puin zilnic n timpul terapiei sau
cnd apar simptome suspecte
Modificri ale
statusului mental
Labilitatea emoional (disforie,
euforie)?
Scderea capacitii de concentrare?
Pierderea precoce (naintea
orientrii) a capacitii de a raiona
sau de a face calcule?
Comportament i rspunsuri la
ntrebri adecvate?
Dezorientare privind persoane,
locuri, timp?
Tulburri motorii asociate statusului
mintal alterat?
Reorientarea pacientului n funcie de necesiti
Asigurarea unui mediu sigur
Verificarea periodic a capacitii de a raiona, de a face calcule, i
a consistenei personalitii pacientului
Solicitarea asistenei membrilor familiei pentru a identifica
comportamente atipice care pot indica neurotoxicitate
Evitarea ori de cte ori este posibil a medicaiei de uz psihiatric i
sedativelor
Instruciuni scrise de urmrire a apariiei unei posibile
neurotoxiciti de ctre pacient
Tulburri vizuale Vedere n cea, diplopie, fotofobie?
Petic pe ochi (dac afectarea este mono-ocular)
Asigurarea unui mediu sigur
Asistarea n activitile zilnice dup necesiti (ex. tierea
alimentelor, capace pe recipientele de butur)
ncurajarea odihnei

125
Semn / Simptom Evaluare ngrijire
Artralgii
(disconfort
articular)
Apariia n repaus sau dup ridicarea
de greuti?
Tumefiere asociat?
Crepitaii palpabile la nivelul
articulaiei?
Administrarea de analgezice conform prescripiilor
Aplicaii calde la nivelul articulaiei dureroase
Documentarea rspunsului pacientului la msurile de tratament
antalgic
Mialgii
Caracter (crampe, spasme,
continue)?
Localizare?
Factori agravani?
Factori ameliorani?
Imposibilitatea meninerii ortostatismului fr apariia unor dureri
la nivel lombar sau la nivelul membrelor inferioare
Aplicaii calde la nivelul zonelor de tensiune muscular
Recomandri de utilizare corespunztoare a masajului, tehnicilor de
relaxare etc.
ncurajarea odihnei n perioadele de exacerbare maxim a
simptomelor
Modificri
cutanate: eritem,
rash, cldur
local
Piele uscat sau umed?
Caracteristicile erupiei (culoare,
denivelare, prurit, distribuie)?

Administrare de difenhidramin pentru prurit (dup necesiti)
Utilizarea de creme grase, neparfumate pentru a menine pielea
umed
Unghii tiate scurt sau acoperite pentru a evita leziunile de grataj
Febr
Temperatur > 38,5C?
Cretere a temperaturii cu mai mult
de 1C peste valoarea de baz?
Msurarea i documentarea temperaturii de cel puin 2 ori pe zi,
zilnic n timpul tratamentului ambulatoriu, n fiecare or dac a
aprut febra
Monitorizarea i documentarea strii de hidratare: aport i pierderi;
evaluarea pielii i mucoaselor; urmrirea tahicardiei, tahipneei,
hipotensiunii; verificarea densitii specifice a urinei n funcie de
aport i pierderi, dac se suspecteaz deshidratarea.
Educarea pacientului n privina urmririi temperaturii corporale;
documentarea nelegerii de ctre acesta a cel puin uneia dintre
metodele de management al febrei
Administrarea de antipiretice dup prescripie
Efectuarea de bi cu buretele etc., dac medicaia antipiretic este
ineficient
Asigurarea unui mediu rcoros, confortabil
ndeprtarea surselor de cldur (pturi, echipamente electrice etc.)
Ventilaie indirect
ncurajarea creterii aportului de fluide n perioada febril
Evaluarea relaiei temporale cu administrarea medicaiei biologice,
i determinarea eventualei relaii a febrei cu o infecie; efectuarea
de culturi dac se suspecteaz o infecie.
Monitorizarea modificrilor SNC n timpul febrei mari /prelungite
Frisoane /
tremurturi
Senzaie de frig / frison?
nclzirea pacientului
Suport emoional pe parcursul perioadelor cu frisoane
Administrare de meperidin sau benzodiazepine pentru a remite un
frison sever
Anorexie
Exprimarea lipsei dorinei de a se
alimenta?
Aport alimentar oral sczut?
Tulburri de gust?
Mese mici i repetate
Alimente preferate de ctre pacient
Evitarea alimentelor puternic mirositoare sau condimentate
Greuri /
vrsturi
Prezena, frecvena i neplcerea
legate de senzaia de grea, sughi
sau vom
Zgomote de hiperactivitate
intestinal n abdomenul superior?
Mese mici i repetate
Administrarea de ageni antiemetici dup necesiti
ncurajarea tratamentelor simptomatice non-farmacologice (terapie
prin imagini, relaxare)
ndeprtarea capacelor de plastic de pe tvile cu mncare nainte de
a intra n camer
Evitarea mirosurilor (parfumurilor puternice)
Mese cu alimente reci, care pot avea un efect emetizant mai slab i
miros mai puin
Hipotensiune
TA sistolic < 90 mm Hg?
TA sistolic sczut cu mai mult de
40 mm Hg sub valoarea de baz a
pacientului?
Ameeli?
Grea?
Vedere n cea, fosfene?
Oligurie?
Status mintal alterat?
Zgomote intestinale reduse?
Piele rece, cleioas, ntunecat sau
cianotic, n special la extremiti?
Monitorizarea frecvent a TA, n special dac sunt prezente
simptome de hipotensiune ortostatic
Investigarea originii, momentului i orarului apariiei, factorilor
precipitani asociai cu greaa pentru a evalua posibilitatea relaiei
cu o depleie lichidian vascular
Monitorizarea perfuziei tisulare n cursul hipotensiunii (ex. status
mintal, diurez, zgomote intestinale) pentru a determina necesitatea
interveniei terapeutice
Administrarea de coloizi / cristaloizi dup prescripie
Administrarea de ageni vasopresori sau inotropi pozitivi dup
prescripie; atenie la posibilitatea de precipitare a unei tahicardii
severe de ctre acetia, dac hipotensiunea se datoreaz unei
depleii lichidiene

126
Semn / Simptom Evaluare ngrijire
Retenia de
fluide
Cretere ponderal?
Edeme?
Dispnee?
Disritmii cardiace?
Oligurie?
Cntrire zilnic, raportarea ctigurilor ponderale >2kg
Evaluarea prezenei edemelor n zonele dependente
Evaluarea aportului / pierderilor n fiecare tur n perioada de
spitalizare, sau pe un jurnal n timpul terapiei n ambulatoriu
Monitorizarea diurezei (poate fi sczut n cazul reteniei de fluide)
Monitorizarea sunetelor respiratorii, frecvenei respiraiilor i a
efortului respirator (pentru simptome determinate de prezena de
lichid interstiial)
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) la pacienii
spitalizai; aceasta poate fi ridicat dac volumul de lichid este
mare, dar de multe ori fluidul extravazeaz n spaiile interstiiale i
n aceste caz PVC este sczut
Evaluarea periodic a valorilor electroliilor pentru depistarea
hemodiluiei i a valorilor sczute caracteristice reteniei de fluide
Oboseal /
astenie
Apatie?
Senzaie de odihn imposibil?
Lipsa motivaiei?
Oboseal la eforturi mici?
Scderea capacitii de concentrare?
Identificarea intervalelor de timp n care oboseala este cea mai
pronunat (de obicei 4-8h dup doza de agent biologic)
Administrarea agentului biologic n aa fel nct perioada de
oboseal maxim s coincid cu perioadele de somn normale
Identificarea unor variabile specifice care agraveaz senzaia de
oboseal (ex. cldura, certurile, cefaleea) i evitarea lor
Identificarea de strategii individuale care s determine reducerea
incidenei sau severitii asteniei
Monitorizarea valorilor constantelor biologice care ar putea
contribui la instalarea/agravarea asteniei (ex. anemie, hipokaliemie)
ncurajarea alternrii perioadelor lungi de odihn cu perioade de
exerciiu fizic uor, care poate crete nivelul energetic
Evaluarea strategiilor individuale de autoameliorare, a tendinei la
depresie sau a sentimentelor de dezndejde care pot fi exacerbate
de oboseal
Discutarea opririi terapiei dac oboseala este sever i refractar

Obiectivele pacientului:
Anunarea simptomelor semnificative unui cadru medical
Utilizarea de strategii preventive mpotriva efectelor adverse obinuite
Identificarea de strategii utile n ndeprtarea simptomelor, i aplicarea lor independent.
n concluzie:
Bioterapia reprezint a patra modalitate de tratament a cancerului, care s-a dezvoltat n paralel cu
tehnologia ADN i manipularea mecanismelor sistemelor imune.
Terapiile biologice sunt din ce n ce mai rspndite, nct asistenta medical trebuie s prezinte
cunotinele necesare manipulrii acestora.
Administrarea agenilor bioterapici implic integrarea echipei multidisciplinarem, n care asistenta
medical poate fi coordonator.
Cunotinele asistentelor i nelegerea tiinei i artei administrrii terapiilor biologice precum i
experiena asistenei n ngrijirea pacienilor ce primesc aceti ageni va contribui la succesul viitoarelor
modaliti terapeutice

Bibliografie
Doroshow J.H. Principles of Medical Oncology. n Pollock R.E. (ed.) - UICC Manual of Clinical Oncology. 7
th

Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. The Cancer Chemotherapy Handbook. 5
th
Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 57-59.
Miron L. Citostaticele, modificatorii biologici i hormonoterapia uzual: clasificare, utilizare, toxicitate. n Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii i practic. Editura Kalos, Iai 2005: 38-74.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2
nd
Edition,
PRR Huntington, 1998
Perry C.M. (ed.) American Society of Clinical Oncology 1999 Educational Book 35
th
Annual Meeting, Atlanta GA,
1999: 640-654
Shelton K. Brenda Biological therapies. n Shelton Brenda K., Ziegfrield C.R., Olsen Mikaela (eds): Manual of
cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 31-49.
Skeel R.T. Handbook of Chemotherapy. 5
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. Principles of chemotherapy. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8
th
Edition CMP Oncology, 2004: 21-38

127
CAPITOLUL 11.

NGRIJIREA PACIENTULUI PEDIATRIC CU CANCER
__________________________________________________________________________________________
Ingrith Crengua Miron
__________________________________________________________________________________________

Cancerele copilului reprezint unul din cele mai importante capitole de patologie pediatric.
Tumorile maligne solide reprezint circa 30% din toate cazurile de cancer la copil.
Cancerele copilului epidemiologie, generaliti
Societatea nu se ateapt ca i copiii s fie atini de cancer, iar boala provoac astfel un impact
emoional mult mai puternic dect la vrsta adult. i din acest motiv, ngrijirea copilului cu cancer devine mult
mai dificil n contextul emoional profund. Din fericire, cancerele pediatrice sunt relativ rare, cu aproximativ 1
din 650 din cancere ce survin naintea vrstei de 15 ani. Totui, n ciuda progreselor majore n diagnostic i
tratament din ultimii 40-50 ani, cancerul rmne o problem semnificativ de sntate i o cauz major de
deces la copilul cu vrste >1 an n rile dezvoltate. Ratele de supravieuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt
de 70-80%, apreciindu-se c dup anul 2000 un pacient din 1000 tineri aduli de vrste cuprinse ntre 20-29 de
ani vor supravieui unui cancer din perioada copilriei.
n ultimele decade au fost nregistrate progrese importante n tratamentul cancerului copilului. Ratele
de supravieuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80 %, apreciindu-se c dup anul 2000 un pacient din
1000 tineri aduli cu vrste cuprinse ntre 20-29 de ani vor supravieui unui cancer din perioada copilriei.
Tumorile maligne ale copilului se deosebesc net de cele ale adultului att prin natura lor ct i prin
prognosticul acestora. Cele mai frecvente neoplasme diagnosticate la pacienii pediatrici sunt: leucemia acut,
limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin i tumorile primare ale sistemului nervos central (35%). Dintre
tumorile care survin preponderent la vrstele pediatrice, cele mai frecvente sunt: neuroblastomul (15%),
nefroblastomul (tumora Wilms), sarcoamele de pri moi (mai ales rabdomiosarcomul - 10%), osteosarcomul i
sarcomul Ewing (8%), retinoblastomul (5%) i alte tumori diverse incluznd hepatoblastomul, tumorile
germinale i melanomul malign (17%).
Anumite tipuri de cancere sunt particulare copilului i nu sunt dect foarte rar, dac nu niciodat,
observate la vrsta adult.
Tratamentul tumorilor pediatrice a beneficiat din plin de abordul pluridisciplinar i eficacitatea
progresiv a asociaiilor citostatice citotoxice, care au permis diminuarea ponderii terapiilor locale: chirurgia i
radioterapia. Au fost ntreprinse progrese importante n diagnosticul i tratamentul cancerelor copilului, traduse
n creterea ratelor de vindecare cu peste 50% pentru majoritatea cancerelor copilului cu ncepere din anii 70.
Relativ spectaculoase, acestea se asociaz ns cu efecte secundare pe termen lung, cu apariia sechelelor i n
special cu creterea riscului de cancere secundare.
nfiinarea centrelor specializate de oncopediatrie a determinat o mai bun ngrijire de specialitate i
psihologic a copilului, anturajului, au facilitat aplicarea progreselor terapeutice, devenind modele de strategie
pentru ntreaga oncologie.
Complicaiile datorit evoluiei bolii canceroase i tratamentului prezint un impact biologic foarte
important la copilul bolnav de cancer.
Asistentele medicale pediatrice reprezint factorii eseniali care contribuie la succesul tratamentului i
vindecarea copiilor cu cancer. Ca membru a echipei pluridisciplinare de ngrijire, asistenta medical lucreaz cu
medicii, asistenii sociali, psihologi, educatori, cadre didactice specializate i ali specialiti ce asigur asistena
complex a copilului i familiei sale. Asistentele care ngrijesc copiii cu cancer trebuie s devin experte n
situaiile critice medicale precum i n asigurarea susinerii psihologice a copilului i familiei. Adeseori,
asistenta medical specializat n oncologia pediatric funcioneaz ca un coordonator a asistenei medicale al
copilului asigurnd comunicarea ntre membrii echipei.
Asistenta cu pregtire n oncologie pediatric i asum roluri multiple i creeaz oportuniti diverse n
asistena medical, educaie i cercetarea tiinific. Pacienii pediatrici sunt ngrijii i urmrii n circumstane
diverse: spital, ambulator i domiciliu, asistenta medical jucnd un rol esenial n fiecare din aceste locuri.

Rolul asistentei n ngrijirea copilului cu cancer n spital

Asistentele medicale care lucreaz n seciile de oncologie pediatric trebuie s se menin permanent
la curent cu progresele terapiei cancerului i cu tehnologia cea mai avansat. Asistenta medical sunt
confruntate n secia de spital cu noi terapii, cu situaii de urgen medical care sunt mai puin frecvente n
ambulator. n unitile de terapie specializate, asistenta medical face parte din echipa care ofer asisten
medical i tehnologic nalt specializat.

128
Ca experte n administrarea protocoalelor de chimioterapie (CHT) complexe (ex. n leucemiile acute,
limfoamele maligne), asistentele medicale trebuie s fie specializate n manipularea citostaticelor citotoxice, s
cunoasc efectele secundare imediate i tardive, s respecte normele de protecie ale personalului manipulant (a
se vedea Capitolul 8). Asistentele care ngrijesc copiii cu cancer trebuie s trateze competent efectele secundare
ale medicaiei citotoxice, precum greurile, vrsturile, durerea, mucozitele i anorexia.
Cunoaterea extensiv a efectelor secundare ale chimioterapiei face capabile asistentele s previn
familiile s neleag ceea ce se poate ntmpla n spital sau la domiciliu. Asistentele din clinic vor comunica
informaiile cu privire la restriciile specifice i modificrile n activitatea copilului bolnav i familiei.
Procedurile invazive precum injecii, puncii, biopsii sunt dureroase i pot provoca suferina copilului,
asistenta medical va trebui s fie familiarizat i cu proceduri de algeziologie. Utilizarea unor proceduri de
sedare naintea unor proceduri invazive este necesar. Consecutiv CHT intensive, este necesar administrarea
unor produse de snge (frecvent necesar pentru combaterea efectelor hematogene), de ctre o asistent care are
cunotine cu privire la reaciile posibile, expert n tratamentul efectelor secundare n relaie cu aceste produse.
Familiile care au copii cu cancer, care dup tratamentul din spital se rentorc la ambulatorii sau
domiciliu unde continu adesea tratamente ambulatorii. Asistenta medical devine un ajutor major pentru copii
i familia acestora. O dat ce tratamentul este terminat, familiile continu s solicite sfaturile asistentei ca surs
major de informaii pentru nevoile lor medicale.

ngrijirea efectelor secundare ale tratamentelor oncologice
Managementul efectelor secundare ale tratamentelor oncologice reprezint unul din aspectele de
rutin ale activitii asistentei medicale pediatrice n seciile de oncologie. Cele mai frecvente simptome includ:
infecia, sngerarea, anemia, tulburri de nutriie, greaa, vrsturile, mucozita i durerea. n serviciile de
hemato-oncologie pediatric, asistenta medical va fi confruntat cu urmtoarele probleme ale copilului cu
cancer tratat oncologic:
1. Mielosupresia i infeciile consecutive
Agenii chimioterapici i radioterapia (RT) determin supresia mduvei osoase hematopoietice
(mielosupresie). Anumite cancere care afecteaz mduva osoas (ex. leucemii, limfoame i neuroblastomul)
determin o scdere a numrului celulelor sangvine precursoare medulare. Cnd aceste efecte secundare sunt
suficient de severe, copilul devine expus la riscul de infecii, anemie, sngerare n funcie de lina celular
hematopoietic afectat (leucopenie, trombocitopenie). Infecia secundar neutropeniei poate pune n pericol
viaa pacientului. Dup CHT sau n cursul RT, mduva nu poate produce un numr adecvat de neutrofile pentru
a asigura protecia contra infeciilor. Pacientul cu valori absolute de 500 polimorfonucleare/mm
3
este considerat
neutropenic (n aplazie). Copiii cu perioade prelungite de neutropenie (ex. peste 7 zile) sunt considerai de risc
crescut i pot dezvolta una sau mai multe infecii secundare. Copilul neutropenic nu va prezenta simptomele i
semnele normale de infecie. Febra poate reprezenta singurul semn c infecia este prezent. Asistenta medical
joac un rol important n monitorizarea temperaturii i n minimalizarea riscului de infecie la aceti copii prin
luarea unor msuri de asepsie n serviciu.
Majoritatea infecilor la copilul neutropenic sunt determinate de flora endogen, iar profilaxia adecvat
este cea mai bun aprare. Se recomand splarea minilor nainte i dup contactul cu fiecare pacient ce
minimalizeaz riscul de transmisie microbian i este cea mai bun metod de prevenie a infeciilor
nosocomiale. n prezent, terapiile cu factorii de cretere granulocitari (G-CSF, GM-CSF, Neupogen

) au
contribuit la scderea duratei perioadei de neutropenie dup chimioterapia citotoxic. Utilizarea acestor ageni la
copiii cu perioade scurte de neutropenie nu este n general indicat.
Anumii microbi sunt particulari periculoi la copilul imunosupresat (virusuri: Varicela zoster, Herpes
simplex, Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, adenovirus, virus rubeolic, viroze respiratorii; bacterii Gram-
negative: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spiralis; bacterii
Gram-pozitive: stafilococi coagulazo-pozitivi S. aureus, S. pneumoniae, streptococ alfa-hemolitic, streptococi
hemolitici de grup A-alfa, enterococ; fungi: Candida spp, Aspergillus spp, Mucormycosis.
Interveniile asistentei:
Cnd copilul neutropenic prezint febr sunt necesare recoltarea de hemoculturi de la nivelul cateterelor
periferice i centrale, precum i culturi ale altor lichide ale organismului (exsudat faringian, urin, secreii din
plgi, plgi, locul de ieire a cateterului la nivelul pielii).
Antibioticele cu spectru larg pot fi administrate la recomandarea medicului. Antibioterapia este
modificat pe baza rezultatelor hemoculturii, uroculturii i sensibilitatea microorganismelor izolate.
Asistenta medical pediatr care ngrijete copilul spitalizat cu febr i neutropenie este implicat direct
n monitorizarea semnelor de oc septic. Semnele vitale trebuie monitorizate direct la interval de cel puin 4 ore
datorit variaiilor de temperatur (foarte mari, foarte sczut), frecvena cardiac, frecvena respiraiilor,
presiunea sangvin i diureza.

129
Deoarece hipotensiunea este un semn tardiv de oc la copil, perfuzia periferic va fi trebuie monitorizat
frecvent. Timpul de recolorare tardiv a patului capilar ungveal (recolorarea mai lent a unghiei dup pensarea
uoar) i tahipneea sunt semnele precoce de oc iminent.
Nivelul de contien a copilului bolnav va fi supravegheat de asistent, care va semnala simptome
precum: iritabilitatea, somnolena sau absena de reacie la stimuli. Se va contraindica msurarea temperaturii
rectale i utilizarea supozitoarelor cu antitermice la copilul neutropenic !
Igiena cavitii bucale i perineale va fi practicat regulat la ore fixe. Dac copilul este febril (temperatur
> 38,5C) se vor recomanda recoltarea de culturi i tratament antitermic cu Acetaminofen.
Pacienii i copiii trebuie educai cu privire la prevenirea infeciilor. Toi membrii familiei trebuie sftuii
s se spele frecvent pe mini pentru a scdea riscul rspndirea agenilor patogeni. Asistenta va instrui pacienii
asupra perioadei de neutropenie susceptibil s apar dup CHT. Acetia vor nva c dac este suspectat
febra, prinii vor msura temperatura pe cale oral sau axilar, dar niciodat rectal. Dac temperatura copilului
este de 38C la 3 determinri n decurs de 24 ore sau cu valori de peste 38,5C, prinii vor alerta imediat
asistenta sau medicul i nu trebuie s administreze antitermice fr indicaii. Infecia cu virus Varicela zoster
poate reprezenta un risc potenial la copilul care primete tratament oncologic care nu a prezentat antecedente de
varicel. Prinii trebuie s fie precaui dac copilul lor a fost expus la varicel i asistenta medical trebuie s
previn prinii cu privire la acest pericol. Prinii trebuie s anune cnd prietenii, colegii de clas, vecinii
prezint varicel. Persoanele infectate sunt contagioase timp de 1-2 zile naintea erupiei cutanate (exantem)
vezicular i pe durata erupiei. Dac copilul imunocompromis vine n contact cu o persoan infectat sau este
expus n spital la Varicela zoster se va administra profilactic imunoglobulin anti-Varicela zoster 15 U/Kg I.M.,
doza maxim 625 U) n primele 96 ore. Expunerea direct este definit ca un contact cu o persoan infectat, cel
puin timp de 1 or, expunere intraspitaliceasc sau contact fa n fa cu o persoan sntoas infectat sau
pacient. Durata exact a proteciei conferite de imunoglobulina anti-Varicela zoster este necunoscut. Dac o
alt expunere survine dup un interval de peste 3 luni atunci se va readministra imunoglobulina.
Personalul medical de ngrijire care nu a prezentat n antecedente varicel ar trebui vaccinat. Dup ce
un individ prezint infecie variceloas, virusul persist ntr-o form latent. Imunosupresia indus de chimio-
sau radioterapie poate reactiva acest virus. Leziunile veziculare survin de-a lungul unui dermatom senzorial.
Erupia leziunilor este precedat de durere sau prurit cutanat. Poate surveni afectarea ocular, pneumonia,
hepatita, meningita i encefalita (varicela progresiv diseminat). Spitalizarea copilului infectat cu virus
Varicela zoster se va face ntr-un loc strict izolat timp de cel puin 28 de zile dup expunere.
ngrijirea copiilor cu infecie cu variceloas necesit atenie strict constnd dintr-o igien bun,
hidratare, controlul febrei i tratamentul pruritului. ngrijirea acestor copii trebuie continuat pentru a evita
infecia diseminat sau secundar infeciei bacteriene (a se vedea Capitolul 35).Copilul imunosupresat care
dezvolt infecie cu varicela va fi tratat cu Acyclovir intravenos (I.V.). Tratamentul pacienilor care prezint
zona zoster este similar cu acela al pacienilor cu infecie variceloas.
Infecia cu Pneumocystis carinii nu este patogenic la persoanele sntoase, dar poate deveni
periculoas la persoanele cu imunosupresie. Profilaxia infeciei se poate efectua cu trimetoprim- sulfametoxazol
(Biseptol) n doz de 150mg/m
2
de trimetoprim, la 12 ore, 3 zile consecutive, timp de 2 sptmni. La
persoanele alergice la trimetoprim sau cu supresie medular, profilaxia se va face cu Dapson, n doz de
2mg/kg ( maxim 100mg /zi) oral o dat pe zi.
Virusul sinciial respirator i citomegalovirusul sunt alte infecii poteniale care pot pune viaa
copilului cu cancer n pericol, n special la pacienii cu transplant de mduv osoas. Alte infecii respiratorii
includ adenovirusuri i influenza, dar acestea nu determin infecii mai severe la copilul cu cancer fa de ai
pacieni cu imunitate normal.
Nutriia corect reprezint un component important n prevenirea infeciei. Tratamentele cancerului
determin anorexie, greuri, vrsturi ceea ce face dificil consumul de alimente. Alimentarea nu trebuie s fie
niciodat forat la copil; cnd este cazul se va recurge la sonda de gastrostom sau nutriia parenteral total,
respectnd tehnicile sterile pentru a preveni infecia (Capit. 43 Tulburrile nutriionale la pacientul cu cancer).
2. Administrarea vaccinurilor
Administrarea vaccinurilor din extracte vii sunt contraindicate la copil datorit potenialului serios
advers la gazda imunocompromis. Astfel, vaccinuri precum: poliomielitic, variolic, rubeolic nu sunt
recomandate la copii care au primit CHT sau RT dect dup minim 6 luni dup ce tratamentul imunosupresiv a
fost administrat. Gradul de imunosupresie, durata sa variaz de la pacient la pacient.
Alte vaccinuri de rutin precum: diftero-tetano-pertussis, Haemophilus influenzae tip b conjugat, i
hepatitic B pot fi administrate n siguran n schema standard dei imunitatea copilului cu cancer dup
tratamentele oncologice este redus. Copiii cu vrste de 24 de luni sau mai vrstnici care sunt diagnosticai cu
boal Hodgkin trebuie vaccinai cu vaccin antipneumococic i antimeningitic, deoarece prezint un risc crescut
de infecii cu aceste bacterii.

130
3. Hemoragiile i anemia
Copiii cu cancer prezint un risc crescut de hemoragii i anemie datorit trombocitopeniei sau
coagulopatiilor. Anemia poate surveni fie prin pierderi de snge sau prin scderea produciei de celule roii prin
supresia medular datorat tratamentului cancerului sau invazia mduvei osoase de celulele tumorale n procesul
metastazrii. Copiii cu risc de sngerare (valori ale trombocitelor < 100.000 mm
3
) trebuie urmrii atent i
manevrai cu precauie pn ce riscul de sngerare diminu. Totui, hemoragiile interne spontane nu apar dect
la valori ale trombocitelor < 100.000mm
3
.
Asistentele medicale vor educa familia s nu administreze medicaii antiinflamatorii precum:
Ibuprofen, Aspirin, produse pe baz de Aspirin. Febra i durerea uoar se pot trata cu Acetaminofen.
Temperatura copilului cu risc de hemoragie nu va fi luat rectal. Se recomand splarea pe dini i periajul cu
periue moi pentru a evita sngerrile dentare. Nu se vor folosi lamele de ras la brbierit (la adolescent!).
Tinerele adolescente pot utiliza contraceptivele orale sau preparatele hormonale care suprim menstrele
abundente. Practicarea sporturilor violente (fotbal, biciclet, patine cu rotile) este contraindicat. Punciile
venoase i alte proceduri invazive (ex. puncia lombar i puncia aspirativ osoas) trebuie practicate cu
precauie cnd nivelul plachetelor este redus.
Dac copilul prezint epistaxis, prinii trebuie instruii asupra unor manevre simple care ncearc s
opreasc sngerarea (pensarea ntre index i police a nasului timp de 10 minute, poziia ridicat a capului). Dac
sngerarea continu/dac survin hematuria, hematemeza, rectoragia, copilul va fi transportat de urgen la spital.
Dac copilul este internat n spital cu trombocitopenie, intervenia asistentei include msuri precum:
prevenirea leziunilor, inspecia lichidelor i secreiilor organismului pentru a evidenia sngele, monitorizarea
semnelor vitale i perfuziei periferice i administrarea transfuziilor de plachete sau snge.
Copiii pot deveni anemici i ca o consecin a mielosupresiei provocate de CHT. Copiii sunt foarte
rezisteni i tolereaz nivele reduse ale hemoglobinei. Astfel, semnele i simptomele anemiei (paloare, cefalee,
dispnee, astenie, ameeli, tahicardie, sufluri cardiace) sunt prezente la valori reduse ale hemoglobinei.
Transfuzia de concentrate eritrocitare este, n general recomandat cnd valorile hemoglobinei scad < 7g%.
Transfuzia de snge, concentratele leucoplachetare pot determina reacii posttransfuzionale
manifestate prin: febr, reacii urticariene, senzaii de furnictur, prurit, pn la reacii mai severe ce includ
dispnee, tulburri respiratorii, hipotensiune.
n aceste situai, transfuzia de snge trebuie ntrerupt i se va institui perfuzia cu ser fiziologic. Se vor
administra antihistaminice sau steroizi la indicaia medicului, care trebuie anunat imediat. Familiile i pacienii
prefer s-i limiteze transfuziile dac situaia nu este o urgen sau dac copilul nu este un potenial donator de
mduv osoas pentru transplant. Utilizarea donatorilor cunoscui, eventual din familie ar putea reduce incidena
reaciilor secundare dac acetia sunt compatibili.
4. Greaa i vrsturile
Agenii chimioterapici sunt emetogeni iar greurile i vrsturile pot afecta grav echilibrul hidro-
electrolitic la pacientul pediatric, chiar i cu medicaie antiemetic. Unii pacieni tratai cu citostatice precum
Cisplatin/Carboplatin prezint greuri i vrsturi tardive mai multe zile dup administrarea agenilor citostatici.
Asistenta medical va monitoriza diureza i consumul de lichide i va nota i semnala orice discrepan care
indic deshidratarea sau hiperhidratarea.
Pacienii care primesc RT toracic, abdominal, pelvin sau pe axul cranio-spinal pot prezenta greuri,
vrsturi anorexie i diaree. Terapia antiemetic i antispastic poate fi recomandat pentru a trata simptomele.
Anumii pacieni care prezint greuri / vrsturi anticipatorii pot beneficia i de alte tehnici non-farmacologice.
Asistenta medical educ pacientul i familia cu privire la regimul de via i la metodele non-farmacologice.
Mucozita
CHT i/sau RT pot determina ulceraii pe suprafaa mucoaselor sau a tubului digestiv, extrem de
dureroase. Ulceraiile care survin la nivelul cavitii orale (stomatita) au aspecte edematoase, eritematoase i
ulcerative; aceste leziuni se pot extinde spre esofag. Anorexia survine datorit durerii extreme cauzat de
mncare i butur; dup vindecarea leziunilor, copilul va ncepe s mnnce i s bea normal.
Controlul stomatologic al copilului care primete CHT sau RT este important. Tratamentul cariilor,
igiena oral riguroas este esenial o dat ce survine mielosupresia. Igiena oral meticuloas este o msur de
profilaxie a stomatitei. La copiii cu vrste mici, igiena gingival este pstrat cu un tampon cu soluie salin
nfurat pe un deget. Copii mai vrstnici vor utiliza periua de dini; se vor utiliza soluii saline, ape de gur.
Asistenta medical va ngriji copilul cu mucozit instituind un regim de igien oral riguroas,
monitoriznd hidratarea i ncurajnd copilul s aleag alimentele cele mai bine tolerate. Prevenia infeciei i
tratamentul durerii sunt obiectivele principale n tratamentul mucozitei orale, prin utilizarea antisepticelor orale,
a anestezicelor topice, debridarea mecanic i variai ali ageni.
Hidratarea poate ajuta la meninerea igienei. Anorexia va dura la aceti copii i cnd ulceraiile se vor
CHT ulterioar necesit modificarea dozelor pentru a preveni alte episoade similare.

131
5. Tulburrile nutritive
Afectarea strii de nutriie la copilul cu cancer este foarte frecvente (Capitolul 14). Boala canceroas
dar i efectele secundare ale terapiei (greurile, vrsturile, anorexia, stomatita, disfagia i modificarea gustului)
afecteaz consumul caloric normal. Utilizarea corticoizilor (ex. prednison, dexametazon) determin creterea
poftei de mncare i o dorin crescut de consum a alimentelor srate. Corticoterapia determin (prin retenie
hidric) creterea greutii i risc de scdere a toleranei la glucide (diabet zaharat). Alimentaia copiilor cu
terapie cortizonic va fi supravegheat de ctre asistent, care va verifica greutatea la fiecare vizit.
Cnd necesitile metabolice depesc necesarul caloric, copilul va beneficia de un aport caloric
administrat ntre mese. Metode pentru a crete necesarul caloric implic aportul de produse cu coninut proteic
(snack-uri) sau soluii proteice gata preparate). Mesele frecvente n cantiti reduse sunt mult mai bine tolerate
dac copilul prezint grea. Dac copilul va continua s piard n greutate sau curba creterii staturale este
stagnant, se va apela la sfaturile unui dietetician. Se poate ajunge la nutriia parenteral total sau plasarea unei
sonde de alimentaie gastric pentru a preveni un sindrom de malnutriie sever.
6. Durerea
Durerea datorat bolii dar mai ales tratamentelor reprezint un simptom frecvent. Unul din rolurile
cele mai importante ale asistentei medicale pediatrice este aprecierea i tratamentul durerii copilului cu cancer.
Tratamentul paliativ al durerii implic stabilirea unor msuri eficace de combaterea durerii, incluznd strategii
non-farmacologice precum i medicaia antalgic cnd este necesar.
Persist o serie de concepii false (neadevruri) care pot mpiedica tratamentul eficace a durerii la
copil. Unele dintre aceste mituri sunt:
- incapacitatea copilului de a simi durerea datorit lipsei de maturaie a sistemului nervos
- un copil nu poate comunica localizarea i intensitatea durerii
- copiii nu-i amintesc evenimentele dureroase
- este totdeauna posibil s se determine dac copilul simuleaz, exagereaz durerea sau prezint cu
adevrat durere
- copiii comunic imediat senzaia de durere medicului sau asistentei medicale
- dac copilul nu se plnge de durere atunci nu are durere.
Dac vreun membru al echipei de ngrijire crede n cel puin unul din aceste neadevruri cu privire la
percepia durerii la copil, tratamentul antalgic va fi inadecvat.
Percepia durerii de ctre copil este influenat de stadiu dezvoltrii cognitive, mediul socio-cultural i
relaiile printe-copil. Aceste influene sunt importante pentru a evalua durerea i a dezvolta strategiile de
tratament adecvate. O alt important caracteristic este aceea c copilul care sufer de o boal cronic precum
cancerul este mult mai dezvoltat cognitiv dect copii de aceeai vrst. Copiii cu cancer sunt adesea mai
avansai n cunoaterea tratamentului medical i mult mai anxioi cu privire la efectele sale.
Copiii cu vrste < 4 ani sunt mai puin capabili s neleag detaliile tehnice ale unor proceduri
medicale (ex. puncia lombar, biopsia medular). Copiii mici sunt n stadiul preoperaional al dezvoltrii
comunicrii percepiilor lor asupra durerii, diferit de aceea a copiilor mai vrstnici. Copilul precolar percepe
adesea durerea legat de tratament i nu nelege de ce tratamentul este necesar. Ca urmare, la copilul foarte
tnr, utilizarea medicaiei antialgice este mai important dect ncercarea de a explica importana procedurii.
Copii cu vrste de 7-11 ani ncep s dezvolte aptitudini de nelegere mai ample i sunt capabili s
neleag situaii pe care copiii cu vrste mai reduse, precolarii, sunt n general incapabili s neleag. Fiecare
efort trebuie efectuat trebuie efectuat pentru a preveni experienele dureroase inutile, care sporesc disconfortul.
Copiii cu vrste > 12 ani ncep s dezvolte capaciti mai avansate. Acetia sunt capabili s neleag
diferena ntre durerea provocat de boal i cea determinat de efectele tratamentului.
Adolescenii pot crea dificulti mai evidente echipei de ngrijire deoarece adesea pacienii i exprim
reaciile la durere prin izolarea de alii sau prin tendina de a deveni deprimai. Adoptarea unei atitudini de
discuii deschise cu privire la boal i tratamentul su reprezint o modalitate de a crete cooperarea. Aceste
dialoguri permit dezvoltarea unor atitudini eficace care ajut tratamentul.
Relaia copil-printe influeneaz direct percepia de ctre copil a durerii n funcie de vrsta sa.
Prinii stresai de teama de boala copilului lor sunt incapabili s-i controleze emoiile i anxietatea, inducnd
un efect detrimental asupra capacitii de a coopera n eliminarea efectelor dureroase ale tratamentului.
Interveniile precoce sunt esenial n dezvoltarea mijloacelor de comunicare. Susinerea prinilor influeneaz
pozitiv capacitatea copilului de a-i controla experienele dureroase.
7. Durerea n relaie cu boala sau tratamentul
Asistentele medicale trebuie s posede cunotine despre patofiziologia durerii din cancer sau asociat
tratamentelor din cancer, trebuie s fie familiarizate cu treptele de abord terapeutic a durerii conform scalei
OMS (Capitolul "Durerea") pentru fiecare copil cu cancer i s stpneasc cunotine despre analgezicele i
narcoticele utilizate n durerea pediatric. Echipe interdisciplinare de tratament a durerii sunt utilizate n
numeroase centre oncologice pediatrice, cu rol de consultant i ofer expertiz n tratamentul durerii din cancer.

132
Managementul farmacologic al durerii apeleaz la preparatele actuale. Se va lua n considerare calea de
administrare. Se vor evita injeciile I.M. ca o alternativ a cii I.V.; actual sunt disponibile preparate opioide
orale cu eficacitate comparabil. Medicaia antiinflamatorie nesteroidian, acetaminofen, codeina i morfina
sunt de preferat. Ajustarea dozelor este imperativ dozele trebuie titrate pentru a crete nivelul de analgezie i
minimalizarea efectelor secundare.
Durerea provocat de tratament
Procedurile invazive sunt cele mai dureroase evenimente traumatice trite de copiii cu cancer.
Procedurile agresive precum CHT cu doze mari (high-dose) sunt de asemenea surse majore de durere i
disconfort pentru copii. Dei procedurile n relaie cu durerea reprezint experiene de scurt durat, aceasta este
asociat cu team i anxietate. S-a stabilit c punciile medulare aspirative i punciile lombare sunt printre cele
mai dureroase evenimente percepute de copii.
Conferina de Consens asupra tratamentului durerii a stabilit urmtoarele proceduri de management
durerii cauzat de procedurilor agresive de tratament:
1. copilul i prinii trebuie pregtii cu metode specifice indicate de asistenta medical pentru ca prinii s
ajute copilul s fie linitit.
2. tratamentul durerii i anxietii trebuie s fie maxim ca procedur iniial, pentru a reduce dezvoltarea
simptomelor de anxietate anticipativ
3. colectivul responsabil pentru procedurile invazive trebuie s cunoasc tratamentul farmacologic a durerii
acute i anxietii
4. monitorizarea adecvat i echipamentele de resuscitare trebuie s fie pregtite.
5. personalul trebuie s demonstreze competen i s ntrerup o procedur invaziv foarte dureroas.
6. copilul trebuie evaluat pentru a se stabili eficacitatea tratamentului n reducerea durerii i anxietii
7. n camera de tratament trebuie creat o atmosfer ct mai plcut posibil.

Tratamentul farmacologic a durerii la copil va include analgezicele i sedativele. Sunt utilizate mai
multe tipuri de medicaii; majoritatea asociaz analgezicele opioide cu benzodiazepine pentru combaterea
anxietii i sedrii.
Responsabilitile asistentei medicale n sedarea pacienilor n cursul procedurile invazive cuprind:
I. naintea procedurilor invazive:
- asigurarea echipamentului de resuscitare i de urgen.
- se vor evalua: greutatea, nlimea copilului, istoricul boli i a alergiilor medicamentoase.
- se vor urmri constantele vitale: puls, tensiune, culoarea tegumentelor i mucoaselor, timpul de recolorare
a unghiei la compresiune
- se va stabili un plan de sedare incluznd: medicaie, doze, calea de administrare, ordinea de administrare
- se vor ntreprinde msuri de pregtire psihologic a copilului i prinilor cu privire la procedura de
administrat)
- se va aplica un pulsoximetru
- se va administra sedarea conform indicaiilor medicale
II. n timpul procedurii:
- se va menine contactul verbal i psihic cu copilul
- se vor urmri ventilaia continu a copilului i se vor monitoriza valorile pulsoximetrului
- se va urmri culoarea tegumentelor (piele, culoarea unghiilor, buze, mucoase) la interval de 2-3 minute
- n caz de incidente se vor iniia intervenii adecvate pentru copil sau prini
- se vor consemna n foaia de observaie: procedura aplicat, medicaia, dozele, tolerana copilului la
procedura aplicat, semnele vitale i valorile oximetriei.
III. Dup aplicarea procedurii pn la recuperare:
- se va menine poziia copilului pentru a asigura ventilaia i a preveni aspiraia
- se va continua monitorizarea strii generale a copilului cu oximetrul de puls
- se va continua observarea culorii tegumentelor, mucoaselor a culorii ungveale la intervale de 2-3 minute,
- se va aprecia frecvena cardiac, respiratorie, reactivitatea copilului la fiecare 5 minute pn ce copilul se
linitete i frecvenele cardio-respiratorii revin la valorile strii de dinaintea sedrii.
- se va evalua eficacitatea planului de tratament pentru durere, anxietate n asociaie cu copilul, prinii i
ali ngrijitori; se va planifica individualizat planul de tratament pentru alte proceduri ulterioare
- se va informa copilul, prinii n ceea ce privete urmrirea periodic i planul terapeutic ulterior.
- se vor consemna n foaia de observaie: semnele vitale, culoarea, responsivitatea, statusul general de
sntate, eficacitatea tratamentului, planul de tratament ulterior, eficacitatea tratamentului i planificare
urmririi i msurile de ngrijire medical.

133
O experien traumatic a copilului cu ocazia primei proceduri aplicate poate afecta capacitatea
copilului de a coopera la procedurile medicale ulterioare.
Pentru reducerea durerii prin diferite proceduri (injecii intravenoase, puncii, implantarea de catetere)
la copil este recomandat a se utiliza extensiv anestezice locale topice - crema EMLA (lidocain/ pilocarpin n
raport de 1:1), care poate obine o anestezie la o profunzime de 5mm la suprafaa tegumentelor cu durata de
aciune de 4 ore. Un strat subire (2 mm) este mai eficace dect aplicarea unui strat mai gros. Pentru procedurile
mai invazive precum aspiraia medular sau puncia lombar, anestezia cea mai complet survine la 90-120
minute de la aplicare cremei EMLA.
Participarea prinilor este de ajutor mai ales pentru copiii de vrst precolar. Prinii care sunt
prezeni n cursul procedurilor invazive trebuie s primeasc mai nti de la asisten medical informaiile care
s-i ajute s neleag necesitatea cooperrii. Cu ocazia procedurilor minore precum puncia venoas, prinii pot
ajuta la imobilizarea braului sau pot ncuraja copilul n cursul procedurii. n cursul procedurilor mai invazive
(ex. puncia biopsie aspirativ, sau puncia lombar) printele se poate aeza lng copil, astfel ca s poat fi
vzut, s poat vorbi cu copilul. Prinii care nu suport acest rol i nu prefer s nsoeasc copilul n timpul
procedurii din sala de tratament pot fi nlocuii de alt adult dar vor primi asigurri c copilul este bine tratat.
Tehnicile de stimulare tactil (mngiere) sau de relaxare pot fi utilizate pentru a diminua durerea
asociat manevrelor medicale.
8. Accesul venos
Pacienii cu tratamente prelungite sau intensive necesit montarea unor dispozitive de acces precum
cateterele venoase centrale, flexule etc. Acestea folosesc la administrarea produselor sangvine i a fluidelor
intravenoase, chimioterapiei, nutriiei parenterale, altor preparate (reinfuzia de celule stem medulare n cadrul
transplantului medular). Mai multe tipuri de ci de acces venos sunt disponibile actual precum: catetere externe
(Hickman, Broviac sau catetere implantabile subcutan Silastic Infusaport sau Portcat). Asistentele nsrcinate cu
ngrijirea copiilor cu catetere venoase permanente trebuie s cunoasc complicaiilor secundare ale acestora
(riscul de infecii, hemoragii, tromboz i defecte ale cateterului). Att pacienii ct i aparintorii trebuie
educai cu privire la regulile de ngrijire a cateterelor externe bazate pe reguli instituionalizate bine cunoscute.
Instruciunile trebuie s includ discuii detaliate cu privire la tehnicile sterile, splarea cu ser fiziologic i
heparin cnd (ritmul de splare) i, cnd este necesar, suprimarea acestora. Manipularea corect este
imperativ n prevenirea infeciilor. Situaiile standard care impun nlocuirea cateterelor includ: hemoculturi
pozitive la 72 ore de la terapia antimicrobian bazat pe testele de susceptibilitate sau evidena infeciilor locale,
ocluzia cateterelor neresponsiv la manevrele chimice sau trombolitice de dezobstrucie sau o infecie deja
documentat care determin un oc septic. Cnd antibioticele sunt administrate pe un cateter cu dou sau trei ci
se va proceda la injectarea prin rotaie a fiecrei ci pentru a evita colonizarea microbian persistent care poate
deveni o surs persistent de infecie. Cnd infecia este tratat i cateterul venos nu este nlturat, durata
terapiei va fi stabilit n funcie de durata bacteriemie sau fungemiei ca i de statusul imun al pacientului.
Administrarea parenteral de antibiotice se face obinuit timp de 7-10 zile dup prima hemocultur negativ la
pacientul imunocompetent i de 10-14 zile la pacientul imunocompromis.
Administrarea chimioterapiei
nelegerea i cunoaterea efectelor secundare specifice CHT este esenial pentru ngrijirea copiilor cu
cancer. Majoritatea instituiilor solicit asistente medicale cu o formare special, absolvente ale unui curs de
manipulare a substanelor citostatice. Cursurile pentru asistentele medicale vor include principiile generale ale
CHT, clasificarea i aciunile specifice, efectele secundare, aciunea agenilor specifici, meniunile speciale (ex.
interaciuni cu ali ageni), noiuni de mnuire special a acestor medicaii. Asistentele medicale n oncologie
trebuie s fie certificate i s demonstreze competen dup parcurgerea unui asemenea curs.
Msurile specifice de administrare a CHT sunt bine stabilite i sunt descrise n Capitolul 7. Msurile
de prevenire a efectelor secundare, incidentelor n timpul perfuziei sunt descrise n Capitolul 8.
Amintim cteva aspecte precum:
- administrarea citostaticelor ar trebuie efectuat pe catetere cu trei ci.
- perfuzia se va opri imediat dac survin semne de infiltraie sau iritaie local (durere, eritem, tumefacie).
- ageni citostatici precum Vincristina, Vinblastina, Mitomicina C i Doxorubicina prezint probleme
semnificative clinice cnd extravazeaz n esutul subcutanat
- cnd survine extravazarea, perfuzia este imediat oprit i se va ncerca aspirarea medicamentului rezidual;
dac aspiraia nu se poate efectua se va schimba tubul i sediul de puncie.
- presiunea direct la locul extravazrii nu se va efectua
- aplicarea antidoturilor specifice (atunci cnd este posibil) se va efectua conform tabelului din Anex.
- cnd exist un antidot acesta se va instila prin cateter.
- dac cateterul a fost a fost nlturat, asistenta va injecta antidotul n esutul subcutanat de la locul
extravazrii utiliznd un ac de calibru 25G.

134
- compresele calde (Vincristin, Vinblastin) sau reci (Doxorubicin) vor fi administrate vor fi aplicate timp
de 20 minute, de 4 ori n 24 ore; braul afectat va fi meninut ridicat timp de 48 ore.
- asistenta va urmri locul extravazrii n ceea ce privete: induraia, eritemul, pruritul i necroza.
- dac extravazarea agentului chimioterapic survine la un pacient cu o camer implantabil (cateter
subcutan), prima senzaie resimit va fi de arsur nainte ca tumefacia local s se dezvolte.
- cnd pacientul prezint disconfort, se vor aplica msurile menionate mai sus; verificarea radiologic a
poziiei cateterului, care prezint o extremitate metalic (radioopac) ce permite localizarea.
- o alt complicaie relativ frecvent la anumite chimioterapice este reacia anafilactic care este o reacie
alergic. Anafilaxia poate apare la administrarea: L-asparaginaz, Bleomicin, epipodofilotoxine (Etoposid,
Teniposid) i Carboplatin
- asistenta care administreaz aceste citostatice va preveni pacientul asupra acestor reacii posibile i va fi
pregtit pentru tratamentul imediat.
- cnd se administreaz aceste citostatice, asistenta medical va supraveghea atent apariia reaciilor locale
prurit, eritem,); reaciile sistemice sunt caracterizate de dispnee, bronhospasm, wheezing, tuse, grea,
transpiraii, tahicardie, cianoz i anxietate. Anafilaxia sever poate conduce la hipotensiune i oc.
- medicaia de urgen i dispozitivele disponibile pentru combaterea anafilaxiei trebuie pregtite.
urmtoarele medicaii trebuie incluse n trusa de urgen: Difenilhidramin 1mg/kg corp I.V. n bolus
(maxim 50 mg), Adrenalin, 1:10.000, 0,1 mg/kg I.V. (maxim 1 mg per doz). Este necesar o masc i tub
de oxigen dac este necesar ventilaia asistat.

ngrijirea copilului la domiciliu

Planificarea ngrijirii copilului la domiciliu va ncepe cnd acesta este externat din spital.
Asistenta medical pediatric trebuie s fie familiarizat cu resursele disponibile pentru a asista copilul
i familia la domiciliu. Coordonarea ngrijirilor ntre spital i domiciliu este esenial. Unele familii primesc
ajutor prin spitale, unele asociaii neguvernamentale de hospice sau organizaii de ngrijire la domiciliu.
Asistentele de ngrijire la domiciliu sunt profesioniste care posed tehnici de nursing i ngrijire paliative pentru
numeroase probleme de pediatrice. Copii cu cancer necesit supraalimentaie, administrarea I.V. de antibiotice,
tratamentul durerii i susinere psiho-social. Coordonarea ngrijirilor de asisten domiciliar se va face de ctre
medicul pediatru.
Asistenta de oncologie pediatric va fi aceea care iniia primul contact cu familia i va informa cu
privire la diagnosticul, tratamentului, planul de tratament i necesitile specifice ale copilului la domiciliu. Se
va ine cont de rspunsurile la anumite ntrebri despre posibilitile i limitele de ngrijire la domiciliu. Dup un
contact iniial, o asistent poate vizita periodic copilul i familia n spital i ar putea informa echipa de ngrijire
din spital despre necesitatea anumitor intervenii specifice.

Problemele de urmrire pe termen lung a copilului cu cancer tratat (urmrile bolii i tratamentului)

Urmrirea supravieuitorilor pe termen lung
Urmrirea pe termen lung a unui pacient dup terapia unui cancer la vrsta primei copilrii este foarte
important din mai multe motive. Efectele secundare ale terapiilor agresive oncologice pot apare tardiv, la
vrstele mature. Cunoaterea acestor efecte permite echipei de urmrire din care face parte i asistenta medical
dezvoltarea unor strategii pe termen lung n urmrirea copiilor i adolescenilor diagnosticai cu cancer i
promovarea unor conduite pentru a minimaliza aceste complicaii.
Asistentele care ngrijesc copiii supravieuitori de lung durat care au avut cancer trebuie s neleag
efectele pe termen lung ale terapiilor oncologice aplicate i trebuie s cunoasc standardele de cretere i
dezvoltare normal a copilului.
Asistentele medicale experimentate sunt capabile s urmreasc efectele fizice, s evalueze dezvoltarea
copilului i s sugereze teste de screening pentru efectele secundare n relaie cu cancerul sau tratamentul su.
Un aspect major al rolului asistentei este educarea familiei cu privire la efectele secundare psihologice sau
psiho-sociale ale copilului cu cancer.
Scopul principal al urmririi pe termen lung a unui copil vindecat de cancer este confirmarea remisiunii
cancerului i monitorizarea toxicitii tardive. Complicaiile tardive trebuie s includ evaluarea toxicitii
secundare, a efectelor adverse la nivelul diferitelor organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine,
gonade, mduv osoas, oase i esuturi moi, ce ar fi susceptibile s afecteze calitatea vieii copiilor vindecai de
cancer. Nu trebuie omise efectele psihologice, inseria social, performana colar, relaiile cu familia i
prietenii.

135
Urmrirea pe termen lung a copiilor supravieuitori ai leucemiilor limfoblastice acute i tumorilor
cerebrale a permis observaii considerabile privind complicaiile specifice tardive precum: a doua neoplazie,
cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-cognitive i efectele neuropsihice.
Urmrirea pe termen lung a unui copil care a fost vindecat de un cancer trebuie s nceap cu un bilan
foarte atent bazat pe examenul fizic. Asocierea unor investigaii de laborator i imagistice se va face n funcie
de categoria de risc conferit de tipul de terapie urmat i de efectele secundare tardive preconizate. Evaluarea
sistematic va trebui s in cont de tipurile de terapii urmate (chimio-radioterapie) precum i de simptomele
clinice identificate pe urmtoarele aparate i sisteme:
a. Tegumentele i esutul muscular
Efectele terapiei oncologice la nivelul muchilor, oaselor, esuturilor moi i pielii va include: inspecia
esuturilor iradiate, aprecierea asimetriilor de cretere ce predispun la probleme osoase precum scolioza sau
inegalitatea dezvoltrii membrelor. Copiii iradiai la vrste precoce dezvolt frecvent anomalii de cretere (ex.:
atrofie, hipoplazie) ce pot fi candidate pentru intervenii chirurgicale corective sau cosmetice. Evaluarea
adaptrii i reeducrii dup amputaie este necesar pentru asigurarea reabilitrii funcionale optime. Aceast
evaluare trebuie s includ un consult ortopedic, kinetoterapeutic i al unui protetician.
b. Dentiia
Chimio- i radioterapia pot afecta dentiia i necesit proceduri stomatologice dificile de refacere.
Uscciunea cronic a mucoasei bucale (xerostomia) datorat disfunciei glandelor salivare dup radioterapie este
asociat cu risc crescut de gingivit i carii. Copiii cu asemenea probleme trebuie s fie foarte ateni cu igiena
dentar i profilaxia cariilor, igiena oral riguroas oferind cea mai bun oportunitate de meninere a statusului
dentar. Copiii care au primit radioterapie la nivelul ariei mandibulare prezint un risc crescut de carii dentare,
oprire n dezvoltare a dinilor i calcificare dentar incomplet. Examenul complet al cavitii orale cu ocazia
fiecrei vizite este esenial la copiii care au efectuat radioterapie la nivelul mandibulei.
c. Modificrile osoase
Creterea osoas nu este direct afectat de chimioterapia singur, totui utilizarea prelungit a
Metotrexatului i corticosteroizilor poate determina osteoporoz, durere osoas i creterea riscului de fractur.
Asistentele mediale pediatrice vor fi atenionate cu privire la riscul complicaiilor musculo-scheletale la copii
dup tratamentul cancerului.
Copiii supravieuitori care au fost supui radioterapiei osului sau cartilajelor necesit observaie strict
a oaselor iradiate pentru a depista anomalii precum: cifoza spinal sau scolioza, diferena de dezvoltare a
membrelor (mers chioptat), sau desfigurri faciale. Deoarece oasele iradiate sunt mai fragile, supravieuitorii
prezint un risc crescut de fracturi osoase, limitri funcionale sau prezint o tendin de vindecare mai lung
dup infecii. Osteoporoza poate surveni mai frecvent.
d. Tiroida
Dintre endocrinopatiile care survin frecvent la copiii chimiotratai (tumori hipotalamice, chiasmatice),
hipotiroidia este cea mai frecvent (18%). Funcia glandei tiroide trebuie evaluat la fiecare copil care a fost
supus radioterapiei capului i gtului. Mrirea de volum a glandei (hiperplazia) i palparea unor nodului
tiroidieni la examenul fizic sunt cele mai frecvente semne de hipotiroidism. Funcia tiroidei este determinat
uzual prin anumite teste de snge ce permit determinarea nivelelor hormonilor tiroidieni stimulani. Ecografia
tiroidian poate obinuit caracteriza structura i mrimea nodulilor glandulari tiroidieni. Scintigrafia tiroidian
poate detecta nodulii calzi potenial canceroi i poate determina necesitatea de biopsie aspirativ a unui nodul
suspect de malignizare.
Iradierea contribuie la exacerbarea disfunciilor endocrine.
e. Gonadele
O modalitate uoar pentru a preciza dac producia de hormoni sexuali (testosteron i estradiol) a fost
afectat de terapiile oncologice este evaluarea dezvoltrii puberale prin examen fizic. La copilul n postpubertate
creterea hormonilor stimulatori ce controleaz funcia testicular i ovarian indic injuria gonadic. Injuria
ovarian poate surveni dup iradierea cu doze mari a abdomenului i sau chimioterapia cu asociaii citostatice pe
baz de ageni alkilani. n general, fetele sunt mai susceptibile s-i menin funcia ovarian normal dup
doze foarte mari de ageni alkilani comparativ cu bieii. Disfuncia ovarian se poate prezenta cu blocarea
dezvoltrii puberale, amenoree i infertilitate. Fetele ce au prezentat perioade menstruale fr utilizarea terapiei
hormonale sunt probabil fertile.
Agenii alkilani induc depleia spermei din testicul, dar producia de testosteron nu este obinuit
afectat. De asemenea, este posibil ca pubertatea normal s survin la bieii care sunt infertili dup CHT.
Iradierea testicular sau cerebral poate determina insuficien gonadic la biei, unii dintre acetia
necesitnd terapie de substituie cu testosteron pentru a evolua spre pubertate i a prezenta o funcie sexual
normal. Efectuarea unui examen a spermei (spermogram) este cea mai bun metod de a aprecia fertilitatea
potenial la biei.

136
f. Hipofiza
Lezarea hipofizei dup radioterapia cerebral reprezint o complicaie frecvent pe termen lung, care
afecteaz creterea i dezvoltarea puberal normal. Testele de screening de laborator sunt preconizate obinuit
la copii care sunt supui radioterapiei capului i gtului, datorit deficienei hormonilor de cretere i altor
hormoni pituitari. Uneori, aceste teste endocrine nu sunt clar anormale, motiv pentru care trebuie fcut apel la
alte teste stimulative care s releve deficiena hormonal. Copiii supui radioterapiei craniene trebuie
monitorizai foarte atent pentru disfuncii pituitare, astfel nct aplicarea la timp a unei medicaii hormonale s
poat optimiza dezvoltarea statural i meninerea metabolismului normal. Asistentele medicale pediatrice vor
evalua/documenta creterea prin msurarea periodic a nlimii i greutii la fiecare vizit. Modificrile
creterii trebuie raportate la evaluarea anterioar. Medicul endocrinolog va fi consultat e ndat ce anumite
anomalii sunt suspectate.
Iradierea cranian perturb axul hipotalamo-pituitar determinnd disfuncii endocrine multiple. Secreia
gonadotrofinelor hipofizare (GH) este particular radiosensibil i disfuncia acestor hormoni este cea mai
frecvent anomalie postradioterapie. RT cranian poate afecta progresia pubertar normal. Asocierea pubertii
precoce i deficiena GH poate avea un efect profund asupra nlimii finale atinse de aceti copii, motiv pentru
care urmrirea adecvat este esenial. Greutatea excesiv este o complicaie recunoscut a anumitor neoplazii
pediatrice, particular tumorile supraselare i leucemia acut limfoblastic. Obezitatea este particular-frecvent la
pacienii cu craniofaringioame, un studiu recent demonstrnd obezitatea sever demonstrat de index-ul de mas
corporal (BMI). Etiologia este multifactorial dei pare asociat cu leziunile hipotalamice.
Asistentele care ngrijesc copii supravieuitori dup radioterapia cranian i administrare de Metotrexat
intrarahidian la vrste tinere trebuie s fie avizate cu privire la posibilele efecte tardive ale acestui tratament.
Funcia intelectual i motorie este lezat datorit interferenei cu dezvoltarea neuronal nainte de maturarea
cerebral complet. Tulburri de memorie pot surveni la copii care primesc doze crescute de iradiere cerebral.
Copiii cu vrste > 3 ani prezint riscul cel mai crescut pentru asemenea complicaii. Controlul periodic al
acestor copii va include un examen neurologic cu testarea funciilor cognitive efectuate de specialistul neurolog
pediatru. Asistentele vor cere relaii cu privire la performanele colare deoarece problemele pot surveni la citit
i rezolvare problemelor de matematic.
g. Aparat cardio-vascular
Antraciclinele ( Doxorubicina i Daunorubicina) pot determina leziuni cardiace ireversibile. Dozele
cumulative de antracicline trebuie riguros i examenul ventriculului stng se va face periodic ca parte a
supravegherii medicale periodice.
Cele mai frecvent utilizate teste de screening pentru depistarea injuriei cardio-vasculare dup terapia
oncologic includ electrocardiograma i echocardiografia. Stress-ul cardiac ar putea fi mai bine depistat prin
scintigrafia cu Thaliu, utiliznd achiziia pe pori multiple (Multi Gated Acquisition MUGA), ce ar putea
depista mai precoce anomaliile cardiace la pacienii cu teste cardiace normale. Monitorizarea Holter pe perioade
mai lungi de timp poate identifica tulburri de ritm datorate sistemului conductor a inimii. La pacienii cu
disfuncii cardiace severe se poate preconiza biopsia muscular cardiac, dar datorit naturii invazive, aceasta
este rezervat pacienilor cu boal cardiac sever.
h. Aparat respirator
Radiografia toracic este una dintre cele mai frecvente investigaii imagistice pentru urmrirea
modificrilor pulmonare determinate de chirurgie i radioterapie, fiind de asemenea utilizat pentru urmrirea
recidivei.
Majoritatea modificrilor pulmonare structurale sunt asimptomatice, iar eventualele disfuncii
pulmonare dup terminarea terapiei oncologice pot fi evideniate prin testele funcionale de capacitate
pulmonar (spirometrie) i modificri gazoase (difuziune). Pacienii tratai cu Bleomicin i radioterapie prezint
frecvent anomalii ale funciei pulmonare (fibroz) care cel mai frecvent sunt asimptomatice. Supravieuitorii cu
disfuncie pulmonar subclinic nu trebuie s fumeze, datorit riscului de injurie aditiv precum i riscului de
cancer pulmonar. Copiii care au fost supui transplantului medular prezint un risc pe termen lung de a dezvolta
toxicitate pulmonar tardiv i vor trebui evaluai periodic pentru simptomele i semnele care sugereaz o
compromitere a funciei respiratorii. Aceti copii cnd devin aduli trebuie sftuii s rmn nefumtori i vor
trebui tratai agresiv cu ocazia oricrei suferine respiratorii. Asistenta pediatric va evalua simptomele
respiratorii precum: dispneea, scurtarea respiraiei, tusea sau febra. Radiografii toracice i evaluarea testelor
respiratorii vor fi ntreprinse periodic la aceti indivizi.
i. Aparat genito-urinar
Agenii cunoscui a determina leziuni renale sau ale vezicii urinare includ: Cisplatin, Ifosfamida i
Ciclofosfamida. Asistentele trebuie s fie prevenite cu privire la efectele toxice urinare i vor monitoriza
pacienii pentru semnele de toxicitate de vezic urinar ( Hematurie) precum cistita hemoragic dup terapia cu
Ifosfamid au Ciclofosfamid.

137
Evaluarea tensiunii arteriale, analiza urinei i biochimia sangvin uzual sunt suficiente pentru
aprecierea funciei vezicale i renale. Hipertensiunea arterial este adesea o descoperire nespecific dup
injuria renal. Proteinuria i hematuria pot fi determinate de injuria vezicii urinare dup chimioterapie cu
Ifosfamid, Ciclofosfamid sau radioterapie. Ureea i creatinina sanguin sunt indicatori convenabili de
apreciere a funciei renale i de pierdere a unor electrolii. Lezarea cronic a tubilor renali se poate manifesta
prin pierderi de potasiu i magneziu ce pot fi depistate prin supravegherea electroliilor urinari, ce pot surveni
frecvent dup terapia cu Cisplatin. Funciile renale trebuie evaluate prin examenele biochimice (ureea,
creatinina) cu ocazia fiecrei reveniri pentru cur.
j. Sistemul gastro-intestinal
Mai multe citostatice precum: Metotrexat, 6-mercaptopurina, Clorambucil, Daunorubicina i
Doxorubicina sunt asociate cu toxicitate hepatic pe termen lung. Asistentele medicale vor fi prevenite cu
privire la posibilitatea dezvoltrii: hepatitei, fibrozei hepatice i cirozei. Toxicitatea gastro-intestinal este
cauzat mai frecvent de asocierea chimio- i radioterapiei.
Evaluarea problemelor gastro-intestinale implic urmrirea unor modificri de tranzit intestinal, mai
ales prin blocaje (aderene). Semnele i simptomele care trebuiesc urmrite sunt: durerea abdominal, greurile,
vrsturile, diareea, constipaia i hemoragia digestiv ( hematemeza, melena). Uneori, simptomele cronice
necesit explorare chirurgical pentru evaluare complet i corecie. Dozele mari de radioterapie extern
abdominal pot cauza leziuni cronice ale mucoasei intestinale, determinnd pierderi de snge i malabsorbie.
Gastro-enteritele radioinduse sunt cel mai bine evaluate prin proceduri endoscopice. Rareori, chimio- i/sau
radioterapia sau complicaiile de tipul bolii gref contra gazd (graft-versus-host) pot induce injurii hepatice, ce
pot fi detectate prin modificarea valorilor testelor hepatice. Pacienii cu injurii cronice pot fi monitorizai
periodic prin ecografie sau biopsie hepatic.
k. Infeciile
Pacienii care au primit produse de snge trebuie testai pentru infecii cu virusuri precum VHB, VHC
i HIV, ce pot fi transmii prin produsele de snge insuficient testate. Pacienii cu persistena anomaliilor
hepatice dup chimioterapie trebuie testai i pentru virusurile hepatitice. Dintre acestea, virusul hepatitei C este
cel mai susceptibil de a fi identificat; infecia cronic survine la majoritatea pacienilor expui. Circa 25% din
pacienii cu hepatit C vor dezvolta probleme serioase hepatice: infecie cronic, ciroz hepatic, cancer
(hepatocarcinom). Din aceste motive, pacienii cu teste pozitive pentru hepatita C vor fi testai anual pentru
monitorizarea efectelor adverse ale infeciei cronice. Pentru protejarea ficatului de alte injurii se recomand
imunizarea contra hepatitei A, B i restricia consumului de alcool. Pacienii cu splenectomie datorit
procedurilor de stadializare (ex. boala Hodgkin) prezint un risc crescut de infecii sanguine cu bacterii
ncapsulate, care obinuit sunt distruse de splin. n cursul urmririi pe termen lung a pacienilor
splenectomizai, riscul de infecii trebuie avut permanent n vedere i precauiile sunt cu att mai intense la
acetia cu ocazia bolilor care evolueaz cu febr.
l. Tulburri neurologice
Sistem senzorial periferic
Tumorile cerebrale ocup primele locuri n patologia malign a copilului. Supravieuitorii tumorilor
cerebrale tratate prezint adesea astenie, vertigo sau probleme senzoriale n funcie de localizarea primar a
tumorii. Copiii tratai cu derivai de Vinca (ex. Vincristin, Vinblastin) sau Cisplatin pot prezenta neuropatie
rezidual manifestat ca slbiciune muscular, senzaie de furnicturi sau amoreal. Cu ocazia examenului
neurologic trebuie evideniate deficiene care ar putea s interfere cu activitile funcionale zilnice.
Aceti pacieni ar putea, de asemenea beneficia de programe de reabilitare conduse de fizioterapeui i
de terapii ocupaionale. Copiii iradiai cerebral sau n regiunea gtului prezint un risc crescut de cataract i
trebuie monitorizai de ctre un oftalmolog care poate preconiza o chirurgie corectiv, dac cataracta afecteaz
semnificativ vederea. Copiii cu tumori oculare i tumori faciale prezint un risc crescut de a dezvolta probleme
vizuale (ex. keratoconjunctivit, retinopatii) dup radioterapie i trebuie urmrii zilnic de un oftalmolog. Copiii
tratai cu protocoale cu Cisplatin (ex. tumorile germinale) sau cu tratamente cu antibiotice aminoglicozidice (ex.
Tobramicin, Gentamicin) sau cu radioterapie cranian sunt susceptibili de leziuni ale senzorului otic (perturbri
senzoneurale). Iniial, este afectat numai auzul pentru sunetele cu frecven nalt, dar tratamentul cu doze
crescute cu agenii menionai poate conduce la pierderea auzului i pentru cuvintele conversaiei curente.
Audiograma este testul cel mai frecvent utilizat pentru monitorizarea auzului i se va recomanda n asociaie cu
timpanograma. Timpanograma evalueaz mobilitatea membranei timpanice, ce poate fi redus n prezena unor
colecii lichidiene minime n urechea medie sau a cicatricelor dup radioterapie. Pacienii cu colecii lichidiene
reduse pot beneficia de timpanotomie. Copiii cu pierderi severe de auz ar putea beneficia de proteze auditive cu
amplificatoare electronice. Diagnosticul tulburrilor auditive este important pentru a se asigura c aceste
intervenii (practicate n timp util) vor conserva i maximiza auzul.

138
m. Sistem neuro-cognitiv
Dificultile privind performana colar i comportamentul pot reprezenta primele semne ale
problemelor de memorie i de nvare la copii tratai de cancere. Testrile neobinuite sunt importante pentru a
defini disabilitile specifice, astfel nct s se poat preconiza programe de nvare n sisteme colare speciale,
chiar n seciile de onco-pediatrie (colile de spital).
n. Cancerele secundare
Monitorizarea pentru prevenirea dezvoltrii celei de-a doua neoplazii este un scop important n
urmrirea pe termen lung. Att radioterapia, ct i mai multe categorii de citostatice induc un risc crescut de
cancere metacrone. Din aceste motive, examenul clinic periodic efectuat de clinicianul informat despre istoricul
pacientului, examenul fizic atent, evaluarea biochimic sangvin i urinar trebuie efectuate anual la toi
pacienii supravieuitori ai unor cancere n copilrie. Istoricul va urmri sa evidenieze cele 7 semne clasice de
alarm a unui cancer precum:
modificri de tranzit digestiv sau urinar
leziune cutanat care nu se vindec
orice hemoragie sau pierdere non-fiziologic de snge
orice modificare cutanat sau nodul la nivelul snului
modificarea n dimensiuni sau form a unei pete pigmentare cutanate
tulburri permanente de deglutiie
modificarea caracterului tusei sau disfonia.
Modificrile cutanate i ale esuturilor moi trebuie evaluate prompt. Pielea i esuturile iradiate trebuie
examinate atent i monitorizate n timp pentru a evidenia orice modificare susceptibil de cancer cutanat.
Anomaliile identificate la examenul fizic vor orienta spre alte investigaii de laborator sau imagistice.
Participarea la aciunile de screening pentru aduli este recomandat mai ales la copii supravieuitori de cancer.
n unele cazuri, testele de screening trebuie iniiate precoce deoarece supravieuitorii prezint risc crescut de a
dezvolta o a doua neoplazie la vrsta adolescenei. De exemplu, supravegherea snului femeilor ce au
supravieuit unui cancer tratat cu radioterapie toracic trebuie iniiat la o vrst mult mai tnr i la intervale
mult mai scurte dect pentru populaia general, datorit riscului de cancer secundar. Pacienii trebuie s fie cu
att mai avizai dac prezint i un risc familial de cancere (ex. digestive, ginecologice), motiv pentru care
screening-ul la copii trebuie iniiat mai rapid i mult mai frecvent ca al adulilor cu cancer .
Practicarea anumitor obiceiuri alimentare i de comportament (evitarea fumatului, a consumului de
alcool, dieta bogat n fibre vegetale, evitarea expunerilor intense la radiaiile solare) cresc ansele meninerii
vindecrii. Dezvoltarea comunicrii cu medicul de familie care cunoate riscurile efectelor secundare ale
terapiilor oncologice i prezentarea la controlul clinic periodic riguros sporesc ansele de a surprinde un
eventual cancer la distan n stadii precoce, cnd poate fi vindecat.

Promovarea creterii normale i dezvoltrii copilului
Terapia cancerului prezint potenialul perturbrii creterii i dezvoltrii normale a copilului. Asistenta
pediatr trebuie s continue observaia dezvoltrii copilului dup oprirea tratamentului anticanceros. Evaluarea
greutii, nlimii se va face documentat comparativ cu curbele standardizate la intervale de timp regulate.
Copilului cu vrste < 3ani trebuie s i se evalueze circumferina cranian la intervale anumite. Modificare
greutii sau ntrzierea creterii trebuie urmrite ndeaproape. Fiecare modificare de percentil sau a creterii sau
pierderea greutii cu 5% trebuie evaluat.
Asistenta pediatr de domiciliu va supraveghea dezvoltarea copilului la fiecare vizit la domiciliu.
Ajutorul familiei este necesar pentru a asigura dezvoltarea normal la domiciliu. Depistarea precoce a oricrei
perturbri a creterii sau dezvoltrii va permite o intervenie precoce. Reluarea activitii colare este una din
cele mai importante momente ale copilului cu cancer.
Fiecare efort nu trebuie precupeit pentru a asigura rentoarcerea copilului n sala de clas. Importana
rentoarcerii copilului cu cancer la coal este subliniat de majoritatea studiilor. Vizitele la coal efectuat de
asistenta de urmrire, discuia cu profesorii, cu colegii de clas sunt metode frecvent utilizate. Dezvoltarea
sistemului colilor de spital pentru copii din seciile de oncologie reprezint o bun metod de a continua educaia
acelor copii pentru care intensitatea programului de tratament nu permite rentoarcerea la coal.
Reintegrarea copilului suferind de cancer n programul de nvmnt reprezint unul din
scopurile principale ale echipei de ngrijire pediatric.
Asistenta medical pediatric va fi vigilent ajutarea copilului s se rentoarc la coal cnd este
posibil.




139
Concluzii
Progresele nregistrate de terapiile oncologice n ultimii 30 de ani au crescut numrul pacienilor de
vrsta pediatric vindecai de cancere. Creterea numrului de supravieuitori a condus la apariia unei populaii
expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme
medicale i psiho-sociale diverse ce pot afecta supravieuirea i sntatea fizic i mental.
Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate n funcie de tratamentul urmat i de vrsta de
debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza investigaiilor de laborator
individualizate n funcie de problemele anticipate de clinician pe baza istoricului de boal i terapeutic al
pacientului.
Dezvoltarea unei relaii stabile cu medicul terapeut (care cunoate istoricul bolii, riscurile efectelor
secundare i recomandrile evalurilor de screening) va ameliora ansele de depistare a unui eventual cancer
secundar n stadii precoce, curabile.
Clinicienii care preiau n urmrire adulii supravieuitori ai unor cancere din copilrie trebuie s
cunoasc factorii clinici i socio-demografici care predispun la morbiditatea asociat neoplaziei i s ia msurile
adecvate pentru a menine i ameliora statusul de sntate.
Asistentele medicale trebuie s continue pe mai multe ci meninerea competenei profesionale.
Participarea la diferite cursuri de paliaie, ngrijire a pacientului cu cancer de educaie medical
continu, s participe la studiile clinice. Asistentele medicale pediatrice trebuie s aib un comportament
colegial ca i relaii de nelegere a suferinei copiilor i prinilor. Prin intermediul acestor relaii, rolul
asistentei n oncologie este unul esenial n cretere permanent.

Bibliografie
Drezer Z.E., Julie Blatt, Blayer A. Late Effects of Childhood Cancer and its Treatment. n: Pizzo P.A., Poplack D.G.
(eds): Principles and Practice of Oncology, 4th Edition, Lipincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002:1431-1461
Ganz P.A. Late Effects of Cancer Treatment in Adults: Neurocognitive and Hormonal Sequelae. n: American Society
of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans, 2004: 669-676.
Hamish W., Wallace B., Brougham M.F.H., Spoudeas H.A. Growth and endocrine late effects. n Pinkerton R,
Plowman PN, Pieters R.( eds): Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 650-666.
Hocckenberry MJ., Kline Nancy J. Nursing support of the child with cancer. n Pizzo P.A., Poplack D.G. (ed):
Principles and practice of pediatric oncology. 4th edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002: 1333- 1350.
Hudson M.M. Late Complication after Leukemia Therapy. In Pui C.H. (ed): Childhood Leukemias. Cambridge U,
Cambridge University Press, 1999: 463- 481.
Hudson M.M., Fouladi Maryam, Ching-Hon P. Complications in Long-Term Survivors of Childhood Cancer. n:
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 677-675.
Lowis S.P., Goulden G.N., Oakhil A. Acute complication. n Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 623- 649.
Marina N. Long-Term Survivors of Childhood Cancer: The Medical Consequences of the Cure. Pediatric Clinics of
North America 1997;44: 1021-1042
Miron Ingrith Tumorile sistemului nervos central la copil. n: Miron L., Miron Ingrith (editori) - Oncologie clinic.
Ed. Egal Iai-Bacu 2001:1058-1078.
Miron Ingrith, Miron L., Magdalena Ioni Urmrirea pe termen lung a pacienilor cu cancer n copilrie
Oncohematologia pediatric. Revista Societii Romne de oncohematologie pediatric. 2002 Anul I, Nr. 4: 257-263
Monica Dragomir Oncopediatrie pentru medicul de familie. Editura Universitar Carol davila Bucureti 2004: 5-
117.
Monica Dragomir- Terapia paliativ n oncopediatrie. Editura Universitar Carol Davila Bucureti 2004:5-175.
Neugut A.I., Rheingold S.R., Meadows A.T. Second Cancers among Long-Term Survivors of Childhood Cancer. n
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 669-676.
Pinkeron R., Philip T., Beatrice Fervevers (eds): Evidence-based Paediatric Oncology. BMJ Books London 2002.
Robinson L.L., Bahtia S. Late Effects among Survivors of Leukemia and Limphoma during Childhood and
Adolescence. Br. J. Haematol. 2003: 122: 345 359.
Schwartz C.L., Hobbie W.L., Constine L.S. Algorithms of Late Effects by Disease. n Schwartz C.L. (ed) - Survivors
of Childhood Cancer: Assesment and Management, Mosby Year Book, Inc, Sf. Luis MO, 1994:7-79.
Stevans M.C.G., Calaminus G. Other organ sequelae. n Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 667-683.
140
CAPITOLUL 12.

TRANSPLANTUL DE MDUV OSOAS.
NGRIJIREA PACIENILOR CU TRANSPLANT DE CELULE HEMATOPOIETICE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Chimioterapia (CHT) intensiv, cu doze foarte mari (high-dose) susinut de transplantul de celule
stem (tulpin, su) hematopoietice a devenit o metod promitoare de tratament a tumorilor chimio-
radiosensibile. Transplantul de celule sangvine i mduv osoas reprezint nlocuirea total sau parial a
celulelor stem dup un tratament imunosupresiv i mieloablativ preparativ (n general o secven de CHT high-
dose cu sau fr radioterapie i imunosupresive). Reprezint o metod potenial pentru o varietate de boli
maligne i nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezint procedura terapeutic destinat s
restabileasc funcia hematopoietic i imun la pacieni cu diverse boli dobndite/motenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice i tipul de transplant sunt alese n funcie de factori precum:
diagnosticul, starea general a pacientului i disponibilitatea unui donator de mduv osoas HLA-compatibil.
Tabelul 12.1 sumarizeaz avantajele i dezavantajele tipurilor majore de transplant (autolog, singenic, alogenic).

Tabel 12.1. Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice
Tipul de transplant Avantaje Dezavantaje
Autolog: mduv osoas Disponibil imediat; morbiditate n general, risc crescut de recidiv.
cu PBSC sau CSCO i mortalitate redus Poate realiza o gref prelungit
obinute de la pacient.

Singenic: mduv osoas Morbiditate i mortalitate Exist puin donori disponibili.
sau PBSC obinute de la asemntoare ca transplantul rate de recidiv mai crescute dect
frate geamn, identic. alogenic n transplantul alogenic datorit
absenei efectului gref-contra-gazd.

Alogenic: mduv osoas, PBSC Risc redus de recidiv foarte redus. Mortalitatea i morbiditatea cea mai
sau CSCO obinute de la un Mini-BMT necesit un regim crescut. Riscul fenomenului de
donator nrudit (sau aproape preparativ mai puin intensiv, gref-contra-gazd acut sau cronic
identic) fenotipic. cu morbiditate i mortalitate redus. rmne semnificativ.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din cordonul ombilical;
BMT - transplant de celule stem din mduv.

Motivaia utilizrii

I. Efectul dozelor foarte mari
Toxicitatea principal dependent de doz pentru majoritatea agenilor chimioterapici i pentru
iradierea corporal total (total body irradiation TBI) este distrucia mduvei osoase hematogene i apariia
aplaziei medulare care pune n pericol viaa. Beneficiind de o surs de mduv osoas nou se poate administra
o doz mai mare (high-dose) de CHT sau radioterapie (RT) care ar avea un efect mai curativ n neoplaziile
sensibile (ex. limfoame, neuroblastom).
Administrnd doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice i/sau TBI se obine distrucia
mduvei osoase sau o aplazie controlat. Beneficiind de o surs nou de mduv osoas, transplantul de mduv
osoas (TMO) poate s devin o metod cu potenial curativ pentru unele maligniti.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat c dozele foarte mari (high-dose) de CHT cu sau
fr asocierea RT pot conduce la ameliorarea ratelor de rspuns i a supravieuirii generale la pacienii cu variate
tipuri de neoplasme i boli nemaligne. CHT high-dose pare s exploateze efectul doz-rspuns (curbei de
distrugere logaritmic) observat la numeroi ageni citostatici, particular pentru agenii alkilani (la majoritatea
acestora, dozele pot fi crescute de 4 pn la 10 ori; la unii alkilani precum Thiotepa, doza poate fi crescut de
30 ori cnd se asociaz TCSH). La majoritatea agenilor nealkilani nu se poate crete doza de mai mult de 2 ori
(excepii: Citarabin, Etoposid, Mitoxantron, Paclitaxel).
Dozarea majoritii agenilor citostatici este limitat de mielosupresie, chiar i dup asocierea factorilor
hematopoietici de cretere (G-CSF). Utilizarea factorilor de cretere hematopoietici permite creterea dozelor i
asociaii terapeutice n doze care normal ar asocia un grad de mielosupresie neacceptabil. Celulele stem (su)
hematopoietice ar putea acoperi toxicitatea medular doz-dependent a unor nivele mult mai crescute de
citostatice mieloablative.
141
Ameliorarea modalitilor de susinere includ actual: antibiotice, antiemetice, citokine hematopoietice
(factori de cretere hematopoietici) i variate produse din snge ce au condus la ameliorarea siguranei
procedurii de transplant i la diminuarea morbiditii secundare. Totui, celulele stem derivate din mduva
osoas, din sngele periferic sau din sngele cordonului ombilical ca i factorii de cretere hematopoietici pentru
expansiune clonal sunt necesare pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate crete
dozele chimioterapiei dincolo de toxicitatea medular pn la apariia toxicitii non-hematologice.
n ciuda intensificrii dozelor, numeroi pacieni prezint recidiv datorit imposibilitii eradicrii
celulelor tumorale reziduale sau, n cazul autotransplantului, reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conine
celule tumorale contaminante malign. n transplantul autolog (cel mai frecvent actual) au fost dezvoltate noi
strategii pentru a eradica boala minim rezidual prin noi modaliti imunoterapice post transplant care ar scdea
contaminarea celulelor tumorale prin selecia pozitiv (a celulelor stem) sau negativ (tehnicile de purjare).
Transplantul alogenic este o surs de celule stem hematopoietice care nu prezint riscul contaminrii cu
celule maligne. Experiena clinic demonstreaz c n transplantul alogenic intervine i un efect imunoterapic
prin fenomenul gref-contra-gazd (GCG) ce contribuie la eradicarea bolii minime reziduale dup transplant.
Imunoreactivitatea poate fi folosit i prin utilizarea TCSH non-mieloablative n boala rezidual sau prin
donator de limfocite la momentul recidivei n unele hemopatii maligne. Totui, morbiditatea i mortalitatea
TCSH rmn problematice datorit fenomenului de GCG i a imunosupresiei prelungite.

II. Biologia terapiei
De mai mult timp s-a demonstrat c prin administrarea de celule stem hematopoietice pluripotente este
posibil repopularea mduvei osoase i redobndirea funciilor ei de sintez.
Progresele n identificarea celulelor prin cercetare imun au artat c printre cele care poart antigene
CD34 pe suprafaa lor ar putea fi i celulele stem pluripotente. Acestea se gsesc n mduv, cordonul ombilical
(CO) al ftului i n numr mic ca celule circulante n sngele periferic (PBSC - peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberat a mduvei osoase prin administrarea de doze mari de CHT cu sau fr TBI este
n realitate un efect secundar al terapiei care distruge celulele tumorale. Perfuzia ulterioar de celule stem
provenite din mduva osoas, cordon ombilical sau din sngele periferic permite repopularea mduvei i
producerea hematiilor, globulelor albe i trombocitelor. Celulele hematologice mature reapar (msurabil) n
sngele periferic la un interval de 1-4 sptmni de la transplant.

III. Agenii chimioterapici utilizai pentru strategiile intensive
Alegerea agenilor pentru intensificarea dozei se bazeaz pe:
- absena pragului i aspectului liniar al curbei doz-rspuns,
- absena toxicitii non-hematologice care permite escaladarea dozelor, preferabil de 5 pn la 10 ori mai
mari dect dozele convenionale,
- efectul sinergic antitumoral cu ali ageni, fr sumarea toxicitii non-hematologice a acestora.
Aceste condiii sunt ndeplinite de clasa agenilor alkilani ale cror doze sunt adesea reduse cu 20-40%
n asociaii comparativ cu monoterapia n regimurile de high-dose. Toxicitatea extramedular const n principal
din cea gastro-intestinal (mucozit, diaree) sau toxicitate major (pulmonar, cardiac, renal, neurologic).
Asocierea citostaticelor ntr-un regim particular este grevat de riscul suprapunerii toxicitilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate n regim de intensificare a dozei (high-dose) sunt:
- agenii alkilani: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida, Carmustina (BCNU), Busulfan
(Myleran

), Melfalan, derivaii de platin (Cisplatin, Carboplatin), Thiotepa.

- agenii nealkilani (mai puin utilizai): Citarabina (Ara-C), Etoposid, Mitoxantron (Novantron

), Paclitaxel
(Taxol

, Sindaxel

), Fludarabin (Fludara

).
- iradierea corporal total (TBI): parte integrant a mai multor protocoale de transplant, particular n
malignitile non-hematologice ce necesit transplant alogenic sau autolog. Totui, indicele terapeutic al
TBI rmne foarte redus. Dozele uzuale de TBI sunt de 10-14Gy n 2-3 edine de iradiere zilnic, 3-4 zile
consecutiv. Fracionarea (i hiperfracionarea) reduce substanial riscul att de pneumopatie interstiial ct
i de sindrom veno-ocluziv hepatic. Toxicitile pulmonare, hepatic i gastro-intestinal rmn importante,
cu risc de anulare a beneficiului terapeutic (Tabelul 12.3).

IV. Regimurile de transplant
n ultimele trei decade au fost testate un numr crescut de regimuri de intensificare preparative (de
condiionare) care necesit asocierea factorilor de cretere hematopoietici. Alegerea agenilor chimioterapici
este arbitrar, bazat n mare parte pe date anecdotice, n funcie de experiena personal i preferinele
terapeuilor. Puine dintre aceste regimuri de intensificare au fost comparate n studii randomizate. Beneficiile
regimurilor de inducie, care au precedat intensificarea, precum i beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost
riguros stabilite.
142

V. Tipurile de transplant de mduv
Din 1968, cnd a fost prima oar practicat i pn astzi, transplantul de mduv osoas (MO) a
cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip sau altul de TCSH este dictat de boala pacientului i
condiiile de aplicare. n unele cazuri pot fi utilizate mai multe modaliti.
n ziua transplantului, mduva osoas sau celulele stem sunt infuzate n sngele pacientului utiliznd
metodele similare ale transfuziei produselor sangvine. Volumul produsului care conine celulele stem i metoda
de infuzie variaz n funcie de sursa celulelor stem i de necesitatea de manipularea produsului. Se utilizeaz
administrarea pe catetere centrale, pe calea cu lumenul cel mai mare. Exist posibilitatea efectelor secundare,
inclusiv anafilaxia. Medicaia i echipamentul de urgen trebuie s fie imediat disponibile iar personalul va fi
antrenat special n administrarea produselor de celule stem periferice.

1. Transplantul singenic
Implic existena unei compatibiliti ntre un donator identic, frate geamn i transplantat (recipient),
cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singur lips de compatibilitate) sau donaie de la unul din prini sau membrii
familiei ce pot fi utilizai ca surs de celule stem.

2. Transplantul alogenic, cu sau fr relaie de rudenie
Dat fiind existena unui numr limitat de alele HLA, cercetarea unui numr mare de indivizi a condus
la observaia c n populaia general exist compatibiliti antigenice complete sangvine. Tiparea tisular este
ntreprins prin studiul antigenelor sangvine i cutarea ulterioar n bncile computerizate ale diferitelor
registre internaionale, dac un pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai nti verificat prin determinri serologice
i moleculare pentru confirmarea unei histocompatibiliti de 6/6 sau 5/6 a HLAA, B i DR. n prezent,
intervalul de timp necesar pentru gsirea unui donator compatibil depinde n mare parte de etnie i de statutul
social al gazdei. Probabilitatea de a gsi un donator compatibil ntr-o familie depinde de numrul de frai i
poate fi mai sczut de 25% (n cazul a 2 frai gemeni) sau mai mare de 90%, n familiile cu 5 sau >5 frai.
Formula pentru a calcula ansele unei anumite persoane de a gsi un frate donator HLA-compatibil este:
1(0,75)
N
, unde N este numrul potenial de frai compatibili donatori.
Odat cu nfiinarea Registrului Internaional al Donatorilor, posibilitatea de a alege ntre milioane de
donatori poteniali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate internaionale a crescut enorm.
Mduva alogenic este obinuit administrat n una sau dou pungi de perfuzie cu mduv ABO
compatibil (asemntor cu transfuzia de snge total) administrat ntr-un volum de 500 ml pn 2 litri, n 2-4
ore. Mduva osoas poate fi manipulat pentru ndeprtarea celulelor roii dac donatorul este ABO
incompatibil. Sau se pot ndeprta limfocitele selectate pentru a reduce riscul fenomenului de gref-contra-gazd
(GCG). Aceste volume mai reduse de 200-600ml sunt administrate n 2-4 ore. Efectele secundare ale mduvei
sunt datorate reaciilor alergice (frison, febr, prurit), suprancrcare volemic (edem, tahicardie, hipertensiune)
sau, rareori hemoliz intravascular (anafilaxie, hemoglobinurie). Transplantul de PBSC este de asemenea
utilizat la pacienii alogenici. Donatorul va fi pregtit prin administrarea factorilor de cretere hematopoietici
care mobilizeaz celulele periferice ca pregtire pentru citaferez. PBSC vor fi colectate de la donatorul
sntos, cu ace periferice n vena antecubital.

Indicaiile transplantului alogenic
a. bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primar) genetic sau secundar (dobndit): anemia
aplastic, talasemia, alte boli ale eritrocitului i sindroame mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite imune: precum deficit de
adenozin-deaminaz sau boala Gaucher; transplantul de MO n aceste situaii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia mduvei osoase de ctre clonele celulare maligne; n aceste
cazuri mduva osoas este fie sediul primar de dezvoltare a unor hemopatii (ex. leucemii, mielomul
multiplu) sau este sediul secundar de metastazare (limfoamele Hodgkin i non-Hodgkin).
Lezarea mduvei osoase prin chimio-radioterapie, n scopul distrugerii clonelor maligne necesit
susinere hematopoietic prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstreaz c transplantul alogenic de
mduv este asociat cu morbiditate i mortalitate crescut datorate n mare parte fenomenului de GCG.
Principalele hemopatii maligne pentru care este indicat tratamentul prin TCSH alogenic sunt:



143
Tabel 12.2. Indicaiile de transplant n hemopatii
Indicaia Tipul de transplant preferat Supravieuire fr semne de boal
(% la aprox. 5 ani)
Leucemia granulocitar cronic Alogenic nrudit sau nenrudit
- faza iniial stabil 40- 80
- faza accelerat 18-30
- a doua faz stabil 15-30

Mielodisplazia Alogenic nrudit 35-47

Leucemia acut non-limfoblastic
- prima remisiune Alogenic nrudit sau nu 40-60
- recdere precoce Autolog 20-30
- a doua sau alte remisiuni Alogenic nrudit sau nu 20-30
Autolog

Leucemie acut limfoblastic
- a doua remisiune sau mai multe Alogenic nrudit sau nu 23-58
Autolog

Limfom malign non-hodgkinian
(intermediar sau high-grade)
- dup tratament iniial Autolog sau alogenic nrudit 60-70
- recdere responsiv 30-71

Boala Hodgkin
- recdere sau boal Autolog sau alogenic nrudit 24-64
responsiv

Mielom multiplu Autolog sau alogenic nrudit 17-54

Anemie aplastic Alogenic nrudit 46-82
Imunodeficiene Alogenic nrudit sau nu 40-75
congenitale Haploidentic

Hemoglobinopatii Alogenic nrudit 53-94


Fazele transplantului alogenic
Transplantul alogenic decurge n 3 etape:
A. Faza de pretransplant
Pacienii cu boala malign minim rezidual beneficiaz cel mai mult de transplant. n acest scop se
utilizeaz protocoale de pregtire cu chimioterapice pentru eradicarea celulelor maligne reziduale. Protocolul
ideal de pregtire presupune eradicarea bolii reziduale i inducerea unei imunosupresii eficace pentru a
prentmpina instalarea bolii de respingere a grefei (graft rejection). Cele mai frecvente protocoale de
chimioterapie utilizate astzi n faza de pretransplant includ:
a. Ciclofosfamida 120mg/kg i radioterapie corporal total (total body irradiation TBI) fracionat cu
doza de 8-14 Gy.
b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg i TBI fracionat cu doza de 12-13,2 Gy.
c. Melfalan 110mg/m
2
i TBI fracionat n doza de 9,5-14 Gy .
d. Ciclofosfamid 6g/m
2
i Etoposid 600-2400mg/m
2

e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m
2
.
f. Ciclofosfamid 120 mg/kg i Busulfan 14-16 mg/kg corp
Noile protocoale adaug un al treilea citostatic la cele menionate sau ncorporeaz anticorpi
monoclonali anti-tumorali chelai cu Iod sau Ytrium mpotriva a mai muli antigeni int precum markerul
mieloid CD33 sau markerul limfoid CD20.
Toxicitatea secundar este crescut, dependent de profilul toxic al fiecrui agent terapeutic (Tabel 3).
Toxicitatea acut i subacut cea mai frecvent cuprinde greuri, vrsturi, mucozit, diaree, confuzie
mental, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoz, hipotensiune, toxicitate cardiac i instalarea bolii veno-
ocluzive (BVO), cu icter, hepatomegalie, cretere ponderal rapid (cu ncepere de la ziua 10 la ziua 25) dup
administrare.
Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataract, osteoporoz, toxicitate cardiac, renal,
hepatic i de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu potenial letal includ i riscul celei de a doua
maligniti, att pentru tumori solide ct i pentru hemopatii maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani dup
transplant.
Toxicitatea chimioterapiei n regim de doze foarte mari este diferit de aceea a dozelor clasice (vezi
Tabelul 12.3)
144

Tabel 12.3. Toxicitatea agenilor chimioterapici n regim de high-dose
Citostatic (doz)
Toxicitate extra-
medular doz-
limitant
Alte toxiciti
BCNU (Carmustin)
(300-600 mg/m
2
) Pneumonit interstiial Insuficien renal, encefalopatie, G/V, BVO
Busulfan
(12-16 mg/kg) Mucozit, BVO Convulsii, rash, G/V, hiperpigmentare, pneumonit
Ciclofosfamid
(120-200 mg/kg) Cardiomiopatie Cistit hemoragic, SSN-ADH, G/V, pneumonit
interstiial
Citarabin (Ara-C)
(4-36 mg/m
2
) SNC, ataxie, mucozit Edem pulmonar, conjunctivit, rash, febr, hepatit
Cisplatin
(150-180 mg/m
2
) Insuficien renal,
neuropatie periferic
Acidoz tubular renal, ototoxicitate,
hipomagneziemie, hipokaliemie
Carboplatin
(600-1500 mg/m
2
) Ototoxicitate, insuficien
renal
Hepatit, hipomagneziemie, hipokaliemie, neuropatie
periferic
Etoposid
(600-2400 mg/m
2
) Mucozit G/V, hepatit, febr, pneumonie
Ifosfamid
(12-16- mg/m
2
) Encefalopatie, insuficien
renal
Cistit hemoragic
Melfalan
(140-200 mg/m
2
) Mucozit G/V, hepatit, SSN-ADH, pneumonit
Mitoxantron
(30-75 mg/m
2
) Cardiomiopatie Mucozit
Paclitaxel (Taxol)
(500-750 mg/m
2
) SNC, ataxie, neuropatie
periferic
Anafilaxie, mucozit
Thiotepa
(500-800 mg/m
2
) Mucozit Rash intertriginos, G/V, hiperpigmentare
Fludarabin
(90-180 mg/m
2
) SNC, tulburri vizuale,
neuropatie periferic
G/V, sindrom de liz tumoral, imunosupresie
G/V = greuri, vrsturi;
BVO = boala venoocluziv;
SSN-ADH = sindromul secreiei neadecvate de ADH;
SNC = sistemul nervos central.
Adaptat dup Karanes Ch. n Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.

B. Faza de transplantare
Dup completarea protocolului pregtitor se ateapt cteva zile naintea transplantului alogenic de
mduv osoas sau de celule su periferice. Acest interval de timp este necesar pentru eliminarea metaboliilor
activi, pentru ca celulele reinjectate s nu fie lezate. De asemenea, n aceast faz se aplic tratamentul
profilactic al complicaiilor majore legate direct de transplantul alogenic.
Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalrii bolii GCG sunt utilizate mai multe metode pentru a
scdea numrul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele responsabile): expunerea viitoarei grefe la
anticorpii monoclonali i la alte tehnici complementare de separare fizico-chimic. Rezultatul acestor metode
este reducerea incidenei i severitii bolii GCG. Depleia de celule T a fost ns asociat cu o cretere a
recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaii posibile includ: dezvoltarea unor
limfoproliferri B, ca urmare a asocierii infeciei cu virusul Epstein-Barr (EBV).
Din acest motiv, naintea transplantului de MO se administreaz i un imunosupresor pentru a preveni
boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc n decurs de 1-3 zile dup completarea fazei
pregtitoare. Toate produsele hematopoietice de gref vor fi iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a
nltura limfocitele prezente. Produsele de transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a scdea incidena
reaciilor febrile (frisoane) datorate aglutininelor.
Pacienii cu trombocitopenie sever, refractar la transfuziile de mas plachetar, necesit
administrarea de IgG i plasmaferez pentru a menine un nivel al numrului de trombocite la peste 5-
10.000mm
3
, n situaiile cnd nu apar hemoragii (cu excepia mucozitelor).
C. Faza terapiilor de susinere
Dup administrarea protocolului de pregtire al transplantului de mduv hematogen, toi pacienii vor
fi strict supravegheai pentru riscul infeciilor bacteriene i fungice favorizate de neutropenie.
Durata neutropeniei dup transplant determin riscul complicaiilor infecioase. Pacienii ce au fost
supui transplantului alogenic necesit o izolare strict fa de cei cu transplant autolog de mduv i profilaxia
antibacterian i antifungic riguroas.

Complicaiile principale ale transplantului alogenic de mduv
Dup transplantul alogenic trebuie evitate urmtoarele complicaii mai frecvente:
a. Neutropenia septic aproape toi pacienii dezvolt febr dup transplant, cu hemoculturi pozitive n
decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei. Infeciile sunt determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice
sau de cele ce se gsesc pe suprafaa pielii.
145
Tratamentul antibiotic trebuie continuat pn ce se ajunge la valori de > 500 neutrofile/mm
3
. Prevenia
infeciilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus i Candida) este o component foarte important a terapiilor de
susinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se preconizeaz tratamente profilactice antifungice cu:
Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Cnd pacienii prezint perioade
febrile mai lungi se administreaz Amfotericina n doze crescute, de 25-30 mg/zi.
b. Mucozita, greaa i anorexia sunt rezultatul toxicitii protocoalelor de CHT grea urmate de transplant.
Mucozita i anorexia necesit adesea nutriie parenteral pentru susinerea echilibrului caloric. Datorit
mucozitei, nutriia enteral nu se poate aplica, motiv pentru care nutriia total parenteral este meninut pn
ce pacientul se poate alimenta per os.
c. Boala veno-ocluziv (BVO) este o complicaie sever (datorit lezrii celulelor endoteliale ale sinusoidelor
hepatice) caracterizat prin hepatomegalie, icter, retenie de fluide; poate surveni la 10-20% din pacieni, la 8-10
zile dup tratamente citostatice cu doze crescute (n special cu Busulfan). Diagnosticul este, n acest caz, clinic.
Profilaxia BVO const din doze mici de Heparin n primele 2 sptmni dup transplant (TMO). Odat
aprut, BVO necesit monitorizarea reteniei hidrice i a funciei renale; prognosticul este rezervat.
d. Sindromul acut de gref-contra-gazd apare dup infuzia limfocitelor imuno-competente asociate grefei
de celule stem. Acest sindrom poate surveni dup transplantul alogenic sau dup transfuzia de celule stem
hematopoietice la pacienii imunodeficieni care prezint locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate.
Organele afectate n principal sunt pielea, ficatul i tractusul gastro-intestinal, din raiuni necunoscute.
Sindromul apare frecvent la interval de 20-60 zile dup transplantare i poate avea grade diferite de severitate.
Tratamentul const din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu rspund la corticoizi se
recomand imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile).
e. Sindromul cronic de gref-contra-gazd (GCG) apare frecvent dup 6 luni la cei ce au fost supui unui
transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG acut ce a fost sau nu tratat n
prealabil. Sindromul cronic de GCG este n relaie cu prezena LyT n grefa medular i seamn cu alte boli
autoimune ale esutului conjunctiv precum: sclerodermia, sindromul Sjgren, ciroza biliar i broniolita
obliterant. Pacienii cu GCG prezint frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG const n cure prelungite de corticosteroizi, Ciclosporin, uneori
Azatioprina i alte modaliti precum: Psoralen-Lumin Ultraviolet A (PUVA) pentru piele i mucoasa bucal.
Thalidomida i fotoforeza au fost de asemenea utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG
cronic ca i a celui acut este n relaie cu extensia leziunilor funcionale ale organelor compromise.
f. Infeciile tardive dup transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii, Varicela zoster,
bacterii ncapsulate i citomegalovirus (CMV).
Toi pacienii ce sunt supui unui transplant alogenic trebuie s fie profilactizai mpotriva infeciilor cu
Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) i CMV (ce determin pneumopatii interstiiale la 15-20% pacieni,
necesitnd un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg corp timp de 3 sptmni i imunoglobuline I.V.

Refacerea funciei imune dup transplantul alogenic
Reluarea produciei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor > 500 mm
3
) dureaz, n general
de la 10 zile la cteva sptmni, n funcie de sursa i cantitatea de celule stem administrat. Acoperirea
complet a funciei imune i a funciei mduvei osoase poate dura cteva luni.
n general, producia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete i de globulele roii. O parte
important din memoria imun a persoanei este pierdut, ceea ce face pacientul vulnerabil la reactivarea unor
infecii virale (herpes simplex, CMV), sau la noi infecii (varicela, poliomielita). La un interval de 6-12 luni
dup transplant, pacientul trebuie vaccinat pentru bolile copilriei.

Avantajele i dezavantajele transplantului alogenic
Avantajele majore ale transplantului alogenic de MO sau de celulele stem periferice includ absena
celulelor maligne ce contamineaz produsul de gref i posibilitatea de tratament a unor boli maligne i
nemaligne ale mduvei hematopoietice.
Dezavantajele transplantului alogenic de celule stem medulare sau periferice cuprind dificultatea de a
gsi un donator cu compatibilitate HLA i dezvoltarea bolii GCG ce contribuie la morbiditatea i mortalitatea
acestei modaliti terapeutice, Incidena acesteia limitnd aplicarea procedurii la pacienii tineri.

3.A. Transplantul autolog de MO
Mduva osoas este colectat naintea administrrii i introdus prin imersie ntr-o baie de ap cald.
Se injecteaz 100-500 ml de produs cu celule stem cu ajutorul seringilor cu dispozitiv automat de injectare lent
I.V. sau n pungi mici. Imediat pot surveni efecte secundare datorit nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) din
produs, folosit drept crioconservant (bufeuri de cldur, greuri, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie).
146
3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sngele din cordonul ombilical
Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de autorennoire i
maturare spre toate liniile hematopoietice. Acetia sunt de asemenea prezeni n sngele periferic i, dei
numrul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% n mduv), pot fi prelevai i utilizai n terapie.
Tehnologiile actuale permit selectarea molecular, reinerea celulelor normale i eliminarea celor maligne n
snge i mduv; s-a creat oportunitatea ca sngele periferic s fie utilizat ca surs de celule stem.
PBSC sunt administrate n manier asemntoare cu transplantul autolog. Produsele de snge cu celule
stem periferice sunt de volum mai crescut i conin concentraii mai crescute de DMSO. Perfuzia va dura mai
mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului i efecte secundare, obinuit mai frecvent observate.
Sngele din cordonul ombilical este o surs bogat de celule stem ce poate fi colectat de la natere i
pstrat pentru utilizare alogenic sau pentru poteniala utilizare ca transplant autolog. Actual, exist bnci de
snge de cordon ombilical, dar standardizarea i acreditarea acestora este n stadii precoce.
Ambele proceduri utilizeaz mduva proprie a pacientului i / sau celule progenitorii periferice (PBSC)
care sunt crioconservate pn la utilizarea viitoare. Numrul de celule nucleate CD34+ necesare pentru
asigurarea succesului este acelai pentru ambele proceduri: transplantul alogenic i mobilizarea cu factori de
cretere hematopoietici amelioreaz calitatea celulelor PBSC i accelereaz refacerea granulocitelor i
trombocitelor n comparaie cu transplantul autolog de MO.

Indicaiile transplantului autolog
Indicaiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem periferice (PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfunciilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT i RT
Pacienii cu urmtoarele hemopatii maligne i tumori solide maligne pot fi candidai pentru transplantul
autolog de mduv sau de PBSC.
Leucemia acut mieloid (LAM) pstreaz aceleai indicaii ca i n cazul transplantului alogenic. La
pacienii cu LAM la prima remisiune, aplicarea transplantului autolog a determinat rezultate comparabile cu cele
obinute prin chimioterapia de consolidare. Odat cu introducerea transplantului de PBSC, ratele de mortalitate
asociate transplantului autolog de MO a sczut de la 15% la aproximativ la 5%. La pacienii cu LAM, fr un
donator HLA compatibil, se poate preconiza transplantul autolog sau administrarea de Citarabin high-dose.
Leucemia limfoid cronic (LLC) n majoritatea cazurilor se prefer transplantul autolog la momentul
recidivei. n majoritatea cazurilor celulele autologe stem recoltate sunt contaminate cu celule de LLC reziduale.
Aceasta a condus la cercetarea unor metode de purjare a mduvei in vivo cu anticorpi monoclonali precum
Campath-1H i Rituximab.
Limfoamele non-hodgkiniene (LMNH) indicaia cea mai important o reprezint pacienii cu LMNH
de nalt malignitate, cu factori de risc negativi (vrsta < 60 ani, valori LDH crescute, status de performan
sczut i existena mai multor sedii extralimfatice), precum i pacienii cu recidiv ce beneficiaz de procedura
curent astzi: CHT high-dose cu sau fr TBI i transplant de PBSC. Pacienii transplantai pot atinge o
perioad de supravieuire fr boal de 80% la 4 ani.
Boala Hodgkin (BH) transplantul autolog poate fi indicat la pacienii cu BH, la cei cu recidiv
precoce (< 12 luni de la terapia iniial) sau ca inducie a remisiunii primare. Ratele de supravieuire fr boal
la care se pot spera dup transplantul autolog sunt de 60% la pacienii la prima recidiv i de 20% la cei cu
recidiv dup mai mult de 2 protocoale de CHT.
Mielomul multiplu (MM) pacienii cu stadiile de I-III de boal, cu invazie medular minim cu un
rspuns la CHT pot fi propui pentru transplant autolog. Supravieuirea fr semne de boal la pacienii cu
transplant autolog este de 28 % iar supravieuirea la 5 ani de 52%.
Tumorile solide
Reconstituirea de celule stem hematopoietice autologe este o modalitate acceptabil n tratamentul
acelor tumori solide care demonstreaz existena unei relaii doz-rspuns la CHT citostatic high-dose. Grupul
optim de pacieni cu tumori solide la care se poate propune TCSH ca i secvenialitatea CHT high-dose rmn n
curs de investigaie. Transplantul autolog de celule stem hematopoietice este aplicat mai frecvent n:
a. cancerul mamar (CM) n stadiul II la pacientele cu risc crescut de metastaz (>10 ganglioni axilari
invadai), pacientele cu stadiul IIIA i IIIB (local-avansat i inflamator); dei studiile actuale confirm
ameliorarea semnificativ a timpului de supravieuire fr semne de boal (de la 15% la 25%) dup transplantul
autolog, rezultatele privind efectele terapiilor high-dose asupra supravieuirii generale sunt nc controversate.
b. cancerele ovariene (CO) sunt sensibile la CHT convenional, ceea ce a justificat testarea CHT cu doz
crescut. Transplantul autolog dup CHT high-dose a fost tipul de intensificare cel mai frecvent utilizat, mai
multe studii de faz II (cu doze mari de Carboplatin, Melfalan i antracicline) sugernd o ameliorare a
supravieuirii fr progresie i a supravieuirii generale la 2 ani de 12% i 35%, respectiv.
147
c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa de risc nefavorabil,
cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing i anumite tipuri de sarcoame de pri moi.
Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de CHT high-dose
numai n centrele specializate, n urmtoarele situaii:
- tumorile germinale: dup recidiv sau boala progresiv
- sarcoamele Ewing: stadiile IV i dup recidiva localizat
- sarcoamele de esuturi moi: stadiile IV sau dup recidiva local nerezecabil
- neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu deleia de cromozom 1p i/sau
amplificarea oncogenei n-myc
- sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clar
- tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom i cu glioame cu grad crescut de difereniere, responsive la CHT.
n general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu tumori solide.

Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice
Etapele transplantului autolog sunt similare cu cele ale transplantului alogenic:
a. etapa de pregtire este similar cu aceea utilizat n transplantul alogenic dar necesit ameliorri pentru
creterea eficacitii. Sunt utilizate o varietate de protocoale de CHT high-dose (intensificare). Ca urmare,
toxicitatea asociat citostaticelor este mai divers. Efectele secundare suplimentare includ:
insuficiena renal
tulburrile electrolitice (dup Cisplatin i Carboplatin)
alopecia
confuzie mental
tulburri de echilibru (dup Ciclofosfamid i Ifosfamid)
cistita hemoragic
mialgii
neuropatie central (dup Paclitaxel)
neuropatie periferic
tulburri cerebeloase (dup Ara-C).
b. etapa de transplant propriu-zis. Efectele secundare asociate administrrii directe a transplantului autolog
de celule stem medulare sau periferice sunt minime i includ: greaa, retenie salin, dispnee i cefalee. Deoarece
la conservarea materialului biologic autolog se folosete drept crioconservant dimetilsulfoxidul (DMSO) acesta
poate determina descreterea saturaiei n O
2
, efecte iritante i retenie hidric la peste 15% din pacieni.
c. faza post transplant. Efectele secundare asociate cu transplantul autolog de MO sau de PBPC sunt similare
cu cele descrise la transplantul alogenic cu excepia faptului c nu este necesar profilaxia infeciei cu
Pneumocystis carinii.

Alte efecte secundare ale transplantului autolog
- eecul grefei este extrem de rar dup administrarea de PBSC asociat cu factorii de cretere hematopoietici,
deoarece sunt necesare tehnici negative de selecie (purging) sau selecie pozitiv a celulelor progenitoare
CD34+, cu eliminarea a numeroase celule cu rol de facilitare a reaciei de rejet a grefei; n schimb survin
mai frecvent neutropenii i trombocitopenii tardive.
- infeciile bacteriene incidena i tipul infeciilor secundare sunt similare cu cele descrise la transplantul
alogenic, dar perioada de neutropenie absolut (durata medie de 10 zile) este mai scurt. De asemenea,
infeciile fungice i virale sunt tratate profilactic, nct mortalitatea este redus.
- neoplaziile secundare sindroamele mielodisplazice i leucemiile sunt semnalate rar dup transplantul
autolog de mduv sau de celule stem periferice. Incidena modificrilor cariotipice poate depi 9% la 9
ani dup TCSH cu PBSC.

Avantajele i dezavantajele transplantului autolog
n transplantul autolog, celulele stem provin din mduva proprie sau celulele sangvine periferice ale
pacientului. n general, aceste celule nu determin boala de rejet a transplantului (GCG) i din acest motiv,
transplantul autolog este asociat cu o morbiditate i mortalitate mai sczut ca TCSH alogenic, crescnd
numrul pacienilor ce pot fi propui pentru aceast modalitate terapeutic ca i creterea limitei de vrst (>60
ani) la pacienii la care se poate aplica.
Dezavantajele TCSH autolog includ: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu celule maligne,
ceea ce ar determina creterea incidenei recidivelor, absena efectului imunosupresor benefic al tumorii contra
gazdei i posibilitatea limitat de utilizare n tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.
148
Rolul asistentei medicale n procesul transplantului de mduv osoas

A. Administrare
Particularitile nursing-ului pacienilor cu transplant de mduv osoas (TMO) impun tratarea acestora
ntr-un mediu i de ctre un personal medical specializat. De asemenea, att pacientul ct i aparintorii pot
necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces.
1. Servicii spitaliceti paturile trebuie grupate ntr-un segment separat al unui serviciu de hematologie sau
de oncologie (sectorul steril); personalul medical superior i mediu, de asisten social, nutriionitii
trebuie antrenai n problemele speciale implicate de TMO i ale pacientului transplantat. Trebuie s
existe acces non-stop la farmacie, laboratoare, serviciul de radiologie i centrul de transfuzii, i de
asemenea la servicii de terapie intensiv (sau cel puin este necesar instruirea personalului n noiunile
elementare privind acordarea ngrijirilor specifice de terapie intensiv). Raportul asistente-pacieni
variaz n funcie de tipul de transplant i de ngrijirile necesare, dar ar trebui s fie, n medie, de 1:3.

Tabel 12.4. Cunotine necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienilor cu TMO
Chimio- i
radioterapie
Administrare, efecte secundare, sigurana manipulrii
Dispozitive de acces
vascular
ntreinere, defeciuni
nelegerea TMO

Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem, aferez
Terapie intensiv Sepsis, insuficien cardiac, sindrom de compresiune de ven cav superioar,
pneumonie, broniolit obliterant, insuficien hepatic, insuficien renal,
hemoragie digestiv
Complicaii ale
transplantrii
Greuri, vrsturi, astenie, infecii, sngerri, toxicitate de organ, boal gref-
contra-gazd (GCG), complicaii tardive
Msuri suportive

Medicaie, profilaxia infeciilor, capacitate de evaluare, transfuzii, suport
nutriional
Suport psihosocial
(pacient / familie)
Anxietate, depresie, delir, suferin, vin, lupt

2. Servicii ambulatorii pot fi acordate ntr-un sector special, sau de ctre un personal specializat ntr-un
serviciu ambulatoriu. Dup TMO, pacienii trebuie monitorizai ndeaproape pentru un anumit interval
dup externare pentru diagnosticarea complicaiilor legate de transplant (ex. boala GCG, pneumonia cu
citomegalovirus). Metodele noi de transplantare, cum ar fi mini-TMO i transplantul de celule stem
periferice (TCSP), determin reducerea numrului de zile de spitalizare i n consecin acordarea unei
importane din ce n ce mai mari acestor servicii.

B. Educarea pacientului i familiei
Este necesar o instruire aprofundat a pacientului i familiei sale n privina procedeului efectiv de
TMO, a autongrijirii i riscurilor pe care acesta la implic.
Asistenta medical are un rol important mai ales n procesul de educare asupra ngrijirii pacientului, de
asemenea putnd fi necesar nvarea de ctre aceasta a unor metode de comunicare cu pacienii pediatrici, cu
cei care vorbesc o alt limb sau care prezint particulariti din punct de vedere cultural, psihologic sau
religios, pentru a le facilita accesul la informaii referitoare la tratamentul pe care l urmeaz.

C. Suport social i psihologic
Asistenta trebuie s fie capabil s evalueze sumar starea psihologic a pacientului. Uneori pot apare
probleme care s necesite asisten din partea unui psiholog, psihiatru sau asistent social (anxietate, depresie,
abuz de substane, non-complian, tendin la suicid).

D. Modaliti terapeutice complementare i alternative
Asistenta trebuie s obin o list complet a produselor vegetale, suplimentelor vitaminice sau oricrei
alte medicaii fr prescripie medical utilizat de pacient, deoarece unele dintre acestea pot fi periculoase n
contextul TMO (hemoragii, infecii).
Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greii, stress-ului i anxietii la pacienii
cu TMO, ca i meloterapia, terapia prin relaxare, divertismentul i exerciiul fizic. Acupunctura nu prezint
beneficii clare.

149
E. Efecte adverse
n afara efectelor secundare obinuite ale chimioterapiei (greuri, vrsturi, diaree, cistit hemoragic,
convulsii, alopecie, mucozit i astenie), iradierii corporale totale (febr, parotidit, greuri, vrsturi, diaree,
alopecie, mucozit, astenie, cataract) i supresiei medulare (infecii bacteriene, virale i fungice, hemoragii,
anemie), TMO prezint unele efecte adverse potenial letale, rareori ntlnite n alte condiii.

a. Boala veno-ocluziv a ficatului (BVO) se datoreaz unor doze mari din anumite citostatice
(busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre pacieni) i se manifest prin hepatomegalie dureroas,
hiperbilirubinemie i ctig ponderal refractar la diuretice, decesul producndu-se n 50% din cazuri, prin
encefalopatie hepatic i coagulopatii.
Tratamentul const n administrarea de heparin i activator tisular al plasminogenului (tPA).
Interveniile de nursing implic urmtoarele:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului
administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produi sangvini (dup prescripie)
prevenirea leziunilor datorate aspiraiei, sngerrilor, cderilor sau delirului
asigurarea unui aport nutriional corect, eventual prin nutriie parenteral
asigurarea suportului psihologic i furnizarea anumitor informaii

b. Boala GCG acut este o complicaie autoimun grav (risc de aspergiloz, pneumonii virale) a
TMO (40-60% din cazuri), aprut n primele 3 luni dup transplant, ca efect al aciunii limfocitelor donorului
asupra celulelor i organelor pacientului (piele, ficat, tract digestiv). Poate determina eritem, prurit, dureri, rash,
vezicule, descuamare, hiperbilirubinemie, hepatocitoliz, diaree, mucozit.
Poate fi prevenit prin administrarea de metotrexat, ciclosporin A, tacrolimus, corticosteroizi,
proceduri de ndeprtare a limfocitelor medulare.
Tratamentul bolii GCG acute const n administrarea de imunosupresoare n doze mari, micofenolat,
globulin anti-timocitic (GAT), anticorpi monoclonali.
Interveniile de nursing implic:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului i a testelor de laborator
administrarea medicaiei imunosupresoare conform prescripiilor i urmrirea semnelor i
simptomelor de infecie
prevenirea leziunilor cutanate

c. Boala GCG cronic apare la 20% dintre supravieuitorii pe termen lung ai TMO alogenic, ca
tulburare autoimun cu manifestri similare cu sclerodermia, determinnd o alterare important a calitii vieii
i risc infecios crescut (pneumonie bacterian, sepsis). Determin leziuni multi-organice (piele, ochi, cavitate
oral, glande salivare, tract digestiv, muchi, ficat, vagin) i o mare varietate de semne i simptome (xerodermie,
modificri de pigmentare i ngroare cutanat, hiposudoraie, xeroftalmie, xerostomie, tulburri de deglutiie,
anorexie, hipotonie muscular, polimiozit, fasceit, contracturi musculare, ciroz hepatic, uscciunea i
ngroarea mucoasei vaginale).
Metodele de profilaxie sunt aceleai ca i n cazul bolii GCG acute, iar tratamentul const n
administrarea de corticosteroizi, ciclosporin A, thalidomid, psoralen+radiaii UV (PUVA), fotochimioterapie
extracorporal.
Interveniile de nursing implic urmtoarele:
monitorizarea semnelor i simptomelor pacientului
administrarea medicaiei imunosupresoare conform prescripiilor, instruirea pacientului i
aparintorilor asupra particularitilor terapiei i necesitii urmririi semnelor i simptomelor
de infecie (tratamentul se desfoar de cele mai multe ori n regim ambulator)
recomandarea fizioterapiei i a exerciiilor fizice, pentru o conservare ct mai bun a mobilitii
dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi lacrimile sau saliva artificial
asigurarea aportului alimentar corespunztor, eventual recomandarea unui consult de ctre un
nutriionist
asigurarea suportului psiho-emoional

F. Complicaii tardive
n afar de boala GCG cronic, exist un numr de complicaii pe termen lung ale TMO care pot
influena supravieuirea i calitatea vieii pacienilor. Asistenta medical are un rol important n depistarea
precoce a acestor complicaii i n suportul acordat pacientului i familiei sale pentru a le depi sechelele.

150
Tabel 12.5. Complicaii tardive ale TMO
Neurologice
Tulburri de atenie / memorie / capacitate de nvare; neuropatie periferic; leucoencefalopatie; recidiv la
nivelul SNC

Endocrine
Hipotiroidism; scderea fertilitii / sterilitate; insuficien ovarian / menopauz precoce; ntrzieri ale creterii

Oftalmologice
Cataract; tulburri de acuitate vizual; sindrom sicca (ochi uscat)

Cardio-respiratorii
Cardiomiopatie; insuficien cardiac congestiv; pericardit; fibroz pulmonar; broniolit obliterant;
pneumonit interstiial

Renale
Insuficien renal (frecvent sindrom nefrotic); sindrom hemolitic-uremic (SHU); cistit hemoragic

Musculo-scheletale
Necroz aseptic

Alte
Disfuncie / rejet de gref; recidiv / a doua neoplazie

Concluzii
Transplantul alogenic sau autotransplantul de celule stem include celule progenitorii hematopoietice
capabile s restaureze pe termen lung i scurt funciile sistemului hematopoietic i imun, urmat de reinjectarea
acestora la gazd.
Transplantul de mduv hematopoietic poate fi deci utilizat pentru a susine i restabili funcia
hematopoietic dup tratamente high-dose de CHT pentru majoritatea hemopatiilor maligne i a unor tumori
solide. Aceste proceduri fac apel la cunotine ample de genetic, biologie, boli infecioase, virusologie,
imunologie i terapie intensiv ce necesit o echip antrenat i mijloace tehnice deosebite.
Dei cu aspecte nc controversate, transplantele de celule stem ofer posibiliti n unele situaii
considerate n eec la mijloacele convenionale, reprezentnd o ans pentru muli pacieni.

Bibliografie
Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. (eds.) The European Bone Marrow Transplantation Handbook Blood and
marrow transplantation. E.S.H. Paris, 1999.
Armitage J.O., Antman K.H. (eds.) High-Dose Cancer Therapy: Pharmacology, Hematopoietins, Stem Cells.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
Craddock C. Hematopoietic stem-cell transplantation: recent progress and future promise. Lancet Oncol. 2000:227-
234.
Forman S.J. Bone marrow transplantation, n: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.): Cancer
management: a multidisciplinary approach, 8
th
Edition, CMP Oncology, 2004: 819-837.
Forman S.J., Blume K.G., Thomas E.D. (eds.) Bone Marrow Transplantation, Blackwell, Boston, 1994.
Gratwohl A., Baldomero H., Demirer T., Rosti G., Dini G., Ladenstein R. et al. Hematopoietic stem cell
transplantation for solid tumors in Europa. Annals of Oncolgy, 2004; 15:653-660.
Karanes C. High-dose chemotherapy with hematopoietic progenitor cell and cytokine support, n: Skeel R.T. (ed.):
Handbook of cancer chemotherapy.
6
th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003: 157- 194.
Peters W.P., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. High dose chemotherapy and autologous bone marrow support as
consolidation after standard-dose adjuvant chemotherapy for high risk primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 1993;
11:1132-1143.
Rizzo J,D,, Elias A,D,, Stiff P,J, et al. Autologus stem cell transplantation for small cell lung cancer. Biol. Blood
Marrow Transplant, 202; 8: 273-280.
Smith B.R. Stem cell transplantation, n: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) Cancer: Principles and
practice of oncology. 6th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2001: 2621-2638.
Somlo G. Bone marrow transplantation, n: Pollock R.E. UICC Manual of Clinical Oncology, 7
th
Edition , Willey-
Liss Inc., New York, 1999: 293-305.
Schivan J.C. Blood and marrow transplantation. n Shelton B., Ziefeld R.C., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 50-62.
Vose J.M. Bone marrow transplantation. n Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna
W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York, 2004: 591-602.

151
PRINCIPALELE CANCERE UMANE

L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. tefan


Aceast seciune prezint informaii asupra celor mai frecvente cancere: factori de risc, diagnostic i
tratament. Semnificaia i etiologia fiecrei localizri sunt trecute n revist, dar constrni de spaiu detaliile
nu sunt prezentate. Pentru fiecare localizare sunt menionate codurile ICD-0 ale tumorilor pentru a facilita
aciunea de codificare n care este implicat i asistenta medical. Managementul pacientului este obiectivul
principal al fiecrui capitol. Evaluarea pacientului, diagnosticul, tratamentul, interveniile asistentei medicale,
planul de ngrijire i educaia pacientului sunt prezentate pentru fiecare localizare.



CAPITOLUL 13.

CANCERELE PIELII I MELANOMUL MALIGN

Dei cancerele pielii (CP) sunt printre cele mai frecvente boli maligne (inciden n cretere), determin
mai puin de 0,1% din totalitatea deceselor prin cancer, frecvena i prognosticul depinznd de forma
histologic.
Factori de risc
1. radiaiile solare (ultraviolete - UV) reprezint factorul major de risc carcinogenetic 90% din CP se
dezvolt pe suprafeele cutanate expuse la soare. Persoanele cu ten deschis, pr blond sau rocat, cu ochii
albatri, care se bronzeaz greu la plaj, sunt cele mai expuse la CP.
2. radiaiile ionizante terapeutice (pentru acnee, hirsutism) asociate cu o cretere cu 20% a CP)
3. imunosupresia (ex. dup transplant renal) predispune pacienii la un risc crescut de CP.
4. inflamaia cronic, traumatismele minore: cicatrici dup arsuri termice/electrice, vaccinri, drenajul
osteomielitei.
5. factorii ereditari: boli ereditare precum xeroderma pigmentossum (boal ereditar autosomal recesiv cu
unul sau mai multe defecte ale enzimelor de reparare ale ADN); sindroame familiale cu nevi congenitali.
6. infeciile virale: carcinoamele scuamo-celulare sunt frecvent asociate cu infecii cu Human Papiloma Virus
(HPV) tipurile 16 i 18, transmise sexual.
Exist trei tipuri de cancere cutanate: dou principale non-melanoame (95%) i melanomul malign:
- carcinoamele spinocelulare (CSC);
- carcinoamele bazocelulare (CBC).
- melanoamele maligne cutanate (MM)

A. 1. CARCINOAMELE BAZO-CELULARE
Carcinoamele bazo-celulare (CBC) reprezint tumorile maligne cele mai frecvente ale pielii (75-84%),
constituind 10-13% din totalul neoplaziilor i strilor precanceroase; sunt diagnosticate de regul la vrste
avansate, dar pot surveni i la tineri. Sunt leziuni de culoarea pielii, albe sau roz care pot fi ferme, bine
circumscrise, ulcerate sau neulcerate.

A. 2. CARCINOAMELE SPINO-CELULARE
Survin mai frecvent la vrstnicii cu leziuni de keratoz solar, keratoz arsenical, radiodermit
cronic, leziuni papulare premaligne induse de virusuri (ex. HPV); sediile frecvent afectate sunt: spatele, faa,
gtul (leziuni unice sau multiple). Au aspect de nodul cutanat ferm, indurat sau infiltrativ, ce poate ulcera;
survin adenopatii.
Stadializare
Stadiul bolii la prezentare este un element important. Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2003 a
cancerelor non-melanoame ale pielii (ICD-0 C 44.0, 2-9, C63.2) nu aduce modificri fa de cele anterioare.
Prognostic
Carcinoamele cutanate sunt neoplaziile cu prognosticul cel mai bun datorit evoluiei lente i
posibilitilor precoce de diagnostic. n leziunile limitate, vindecarea definitiv poate fi obinut n 80-90% din
cazuri dup primul tratament; recuperarea recidivelor determin un nivel de vindecare de 92-96%. Pentru
formele avansate, supravieuirea la 5 ani este de 55-60%, nu numai datorit recidivelor locale, dar i prin
metastaze regionale.

152
Prevenie
Prevenia primar este realizat prin educarea publicului, prin ncurajarea de a reduce expunerea la
soare i la ali factori de risc mai ales la persoanele cu fototip de risc. Eritemul cutanat dup expunerea la
radiaiile ultraviolete (UV), chiar i n zilele noroase reprezint leziuni ale pielii care sunt cumulative de-a
lungul anilor.
Expunerea solar (plaj) trebuie s fie progresiv, cu purtarea de mbrcminte de protecie i epci.
Aplicarea repetat a cremelor solare cu un coeficient de filtrare (factor-ecran) de cel puin 15 al radiaiile UV n
funcie de ten este eficient. Este necesar limitarea expunerii copiilor la soare, mai ales n mijlocul zilei i pe
suprafee reverberante (plaj, zpad, navigaie).
Prevenia secundar este reprezentat de tratamentul oricrei leziuni suspecte, descoperite dup
autoexaminare. Urmrirea prin fotografierea zonelor suspecte la persoanele cu keratoze sau cu leziuni cutanate
multiple. Keratozele trebuie tratate naintea transformri n cancere invazive.
Principii de tratament
Scopul tratamentului const n exereza complet a tumorii cu minime consecine funcionale i
cosmetice posibile. Chirurgia reprezint principala modalitate terapeutic, excizia tumorii (sub anestezie local)
cu margini negative de aproximativ 4-6mm fiind suficient. Ganglionii de drenaj regional trebuie examinai i
extirpai cnd exist adenopatii. Chirurgia plastic poate fi necesar pentru a acoperi defectele produse de
excizia tumorii.
Urmrirea pacienilor
Pacienii cu leziuni maligne cutanate non-melanice necesit o urmrire riguroas de ctre oncolog sau
specialistul dermatolog. Riscul cel mai important este reprezentat de posibilitatea dezvoltrii celei de a doua
neoplazii (de ambele tipuri), mai ales pe pielea expus la soare. Recidivele tumorii primare pot apare mai ales n
primii doi ani de la tratament.
Supravegherea include examenul n totalitate a tegumentelor i mucoaselor cavitii bucale la fumtori
i alcoolici, examenul keratozelor cu lupa i n lumin puternic, palparea ariilor ganglionare satelite n caz de
CSC.

B. MELANOMUL MALIGN
Melanoamele maligne cutanate (MM) reprezint transformarea malign a melanocitelor, fiind cele mai
agresive tumori maligne cutanate!
Frecvena MM este n cretere, incidena n Uniunea European fiind de 9 cazuri/100.000 anual. n
ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienilor cu MM rmne nefavorabil. Media de supravieuire
variaz ntre 6-8 luni, cu o supravieuire la 5 ani de mai puin de 5%. Melanomul malign metastatic rmne
incurabil.
Factorii de risc
Expunerea la radiaiile solare cresc riscul de MM la persoanele cu ten deschis (blonzi, cu ochii albatri
cu bronzare dificil, cu tendina de arsuri solare). Circa 70% din pacieni cu melanom prezint un nev cutanat
preexistent la locul tumorii primare; nevii congenitali cresc riscul de MM; nevii continu s se formeze n cursul
vieii adulte, totui numai 1 din 500.000 de mole vor devine maligne.
Ali factori de risc discutai sunt: expunerea la factorii chimici, agenii fizici (radiaii ultraviolete non-
solare, traumatismele, arsurile), imunosupresia i profesia.
Histopatologie
Din punct de vedere anatomopatologic, MM se clasific n 4 categorii:
MM cu cretere superficial (70% din MM) mai frecvent la femei, pe pielea spatelui
MM nodular (15% din MM) mai frecvent la brbai, ca o pat intens pigmentat cu margini nete
Melanomul lentiginos (10-15% din MM) fr predilecie de sex, ca o pat > 4 cm n diametru la vrstnici
Melanomul acral lentiginos localizat pe tegumentele palmelor, plantelor, subungveal, pe degete.
Localizri rare
Dintre localizrile mai rare ale MM sunt:
n talp sau subungveal, n special la nivelul policelui/halucelui
la nivelul coroidei, corpului ciliar sau uveei
la nivelul vlului palatin sau gingiei
la nivelul mucoasei anale sau vaginale
Diagnostic
Semnele clinice care sugereaz melanomul sunt:
modificarea culorii, senzaiei sau aspectului suprafeei unui nev cutanat preexistent
creterea de volum sau depigmentarea unui nev cutanat preexistent de mai muli ani;
leziune pigmentat plan sau discret supradenivelat pe planul cutanat, cu limite neregulate, nete, cu aspect
de hart geografic (melanom superficial)

153
! Regula ABCDE pentru tentativa diagnostic: asimetria (assimetry, A); margini
neregulate (border, B); culoarea (color, C): neomogen, pigmentat, brun-maronie
nchis, zone depigmentate; diametrul (dimension, diameter, D) > 5mm;
supradenivelarea >1mm, creterea n dimensiuni >1cm (elevation, enlargement, E).
nodul cutanat pigmentat intens cu suprafaa convex i limite nete, asociat uneori unei secreii sero-
hematice (melanom nodular);
prezena adenopatiei regionale (frecvent).
Examenul fizic
Examinarea ntregii suprafee corporale (inclusiv axila, scalpul, zonele interdigitale, cavitatea oral,
regiunea anal i genital) este un pas esenial n depistarea MM. Examinarea ganglionilor limfatici este
obligatorie.
Examene paraclinice
Biopsia leziunii primare este singurul examen prin care se poate pune diagnosticul cert de MM.
ntotdeauna este de preferat biopsia excizional, n funcie de localizarea i mrimea leziunii suspecte; se vor
evita biopsiile incizionale sau prin ciupire, criochirurgia i electrodesicaia. Biopsia ganglionilor limfatici
palpabili suspectai a fi invadai se poate realiza prin puncie aspiraie cu ac fin.
Stadializare
Mai multe sisteme de stadializare sunt n uz curent. Clasificare TNM pentru melanoamele cutanate a
fost actualizat n 1999. O stadializare curent se face n funcie de nivelele Clark (gradul invaziei n straturile
pielii).

Tabel 13.1. Nivelele de invazie Clark
Nivel Clark Extensia tumorii Supravieuire la 5 ani (%)
Clark I tumora invadeaz epidermul (in situ) (0,1mm) 100
Clark II tumora depete lamina bazal n dermul papilar (0,1-1mm) 85
Clark III tumora este extins dincolo de dermul papilar, dar nu invadeaz dermul reticular (1-2mm) 65

Clark IV tumora este extins n dermul reticular (2-4mm) 50
Clark V tumora invadeaz grsimea subcutanat (> 4mm) 15

Factori prognostici
Principalii factori prognostici n MM sunt:
- pentru stadiile I i II: nivelul de invazie Clark (cel mai important), ulceraia, localizarea i sexul masculin;
- pentru stadiul III cu ganglioni pozitivi: numrul ganglionilor, localizarea acestora;
- pentru stadiul III cu metastaze n tranzit: localizarea i numrul metastazelor, invadarea ganglionilor regionali;
- pentru stadiul IV: natura metastazelor viscerale.
Tratament
A. Tratamentul melanomului localizat (stadiile I i II)
Excizia leziunii primare reprezint principala modalitate terapeutic a MM localizate. Se recomand
ca n cazul oricrei leziuni suspecte de MM rezecia leziunii primare s se fac n limite oncologice de siguran:
pentru leziunile cu grosime <1 mm: excizia n limite oncologice de 1 cm;
pentru leziunile cu grosime ntre 1-4 mm: excizia la 2 cm distan;
pentru leziunile > 4 mm : excizie la cel puin 2 cm distan.
Marginile de rezecie trebuie controlate anatomo-patologic i dac se dovedete c sunt infiltrate cu
melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicat reintervenia.
Limfadenectomia (disecia ganglionilor regionali) de rutin electiv sau iradierea ganglionilor limfatici
regionali nu este indicat. Biopsia ganglionului santinel, cu evidarea complet selectiv a ganglionilor limfatici
regionali dac acesta a fost identificat pozitiv poate fi util dar poate fi aplicat numai n centrele cu experien.
Chimioterapia (CHT) adjuvant nu este eficace (nu se recomand). Imunoterapia adjuvant cu alte
citokine, inclusiv IL-2, vaccinarea i imunochimioterapia sunt controversate (se utilizeaz doar n studii clinice).
Radioterapia (RT) trebuie considerat n cazurile cu limite de rezecie chirurgical ale leziunii primare
inadecvate, cnd re-excizia nu este practicabil, precum n cazul melanoamelor capului i gtului.
B. Tratamentul bolii metastatice loco-regionale (stadiul III)
Limfadenectomia complet a ganglionilor pozitivi se va efectua la toi pacienii ce tolereaz chirurgia.
Metastazele n tranzit sau tumorile primare inoperabile ale extremitilor pot fi tratate prin perfuzie pe
membru izolat utiliznd Melfalan sau factor de necroz tumoral (TNF). Totui acest tratament necesit o
chirurgie major i trebuie rezervat numai centrelor cu dotare i experien n acest sens.
Radioterapia poate fi utilizat n locul acestei proceduri. Terapia adjuvant dup rezecia complet se
aplic conform celor sus-menionate. Nu exist o terapie adjuvant standard.

154
C. Tratamentul bolii metastatice (stadiul IV)
Nu este dovedit c tratamentul sistemic determin o prelungire semnificativ a supravieuirii.
Tratamentul chimioterapic paliativ cu monoterapie (ex. Dacarbazin, Vindesin, Temozolomid) poate
fi administrat la pacienii cu status bun de performan; n caz contrar se va trata prin terapie paliativ de
susinere (best supportive care).
Chirurgia metastazelor viscerale poate fi adecvat pentru anumite cazuri cu status bun de performan
i manifestri izolate ale tumorii.
Radioterapia paliativ poate fi luat n considerare n special pentru metastazele cerebrale izolate i
cele osoase localizate.
Urmrirea bolii localizate sau loco-regionale
Nu exist recomandri actuale cu privire la frecvena controalelor i a examinrilor periodice. Nu exist
date complete care s susin monitorizarea prin teste de snge periodice, examinri imagistice, inclusiv
ecografie sau examen CT.
Prevenie
Prevenia primar este cea mai eficace n MM; aceasta const din protecie solar, evitnd expunerile
prelungite, brutale la soare sau bronzarea artificial cu lmpi de UV, protejnd pielea cu mbrcminte,
acoperirea capului (plrie, apc) i creme solare.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea cancerelor cutanate

Problemele medicale i interveniile asistentei medicale:
1. Modificarea imaginii corporale datorit bolii sau tratamentului.
Intervenia asistentei va consta din:
- educarea persoanelor ca n prezena oricrei modificri cutanate preexistente sau nou-aprute s se
prezinte la medic.
- educarea pacienilor cu leziuni cutanate minime c tratamentul la timp reprezint principala
modalitate de rezolvare a problemei cu efecte cosmetice minime.
- deoarece cancerele pielii survin frecvent n regiuni vizibile ale corpului (fa, cap, gt), tratamentul
acestora poate avea un impact negativ asupra imaginii corporale a pacientului. Ca urmare, asistenta medical va
informa i ncuraja pacientul despre percepia modificrilor cosmetice i planul de tratament ca i despre alte
modificri survenite dup tratament.
2. Alterarea integritii cutanate datorate bolii sau tratamentelor
Problema: leziunile cutanate pot ulcera n evoluie. Chirurgia, CHT i RT local, crioterapia provoac
de asemenea leziuni cutanate. Igiena cutanat i tratamentul efectelor secundare (a se vedea Capitolul 6)
reprezint cheia rezolvrii problemelor.
Scopul interveniilor asistentei este:
- meninerea integritii cutanate pn la vindecare
- pacientul s prezinte un disconfort minim datorit leziunilor cutanate
- pacientul s nu prezinte infecii.
3. Modificarea obiceiurilor i stilului de via a pacientului ca surs de disconfort.
Expunerea neprotejat la substane chimice, radiaii i la razele de soare reprezint factorul major n
dezvoltarea cancerelor cutanate. Expunerea poate fi limitat prin precauii care vizeaz modificarea unor
obiceiuri sau a stilului de via (utilizarea unor creme protectoare pentru razele solare cu factor de protecie 15,
ncepnd de la vrsta de 18 ani, scade riscul de cancere cutanate cu 78%).
Interveniile asistentei vor consta din:
- msuri de educaia despre prevenie i depistare: expunerea protejat la ageni chimici, radiaii i
razele solare limiteaz riscul de cancere cutanate.
- acoperirea leziunilor preexistente cu un minimum de mbrcminte. Expunerea la soare protejat prin
utilizarea cremelor cu factor de protecie de cel puin 15 de la vrste de > 18 ani.
- a ajuta pacientul s-i modifice stilul de via prin elaborarea unui plan individual de protecie la
expunerea la agenii de risc cnd este posibil.
Planul de educaie a pacientului cu un cancer cutanat ca cuprinde:
nvarea pacientului i familiei despre tehnica ngrijirii i igienei tegumentelor n timpul tratamentului.
asistarea pacientului i familiei acestuia n msuri de autoexaminare / prevenie care s limiteze expunerea
ulterioar la situaii i ageni de risc crescut (creme protectoare, mbrcminte, alte practici preventive).
nvarea tehnicilor de autoexaminare cutanat i sfatul privind prezentarea la medic n caz de depistare a
recidivelor cutanate. Tumorile recidivate i noi tumori cutanate primare survin cel mai frecvent n primii
5 anii dup diagnostic.
sublinierea importanei examenului medical preventiv la fraii, surorile i copiii pacienilor cu MM.

155
Bibliografie
Burmeister B.H., Smithers B.M., Poulsen M.G. Skin and Melanoma Cancer. n: Pollock R.E. - UICC Manual of
Oncology. 7
th
Edition, Wiley & Sons, 1999: 325-340.
Leffell D.J., Carrucci J.A. Management of Skin Cancer, n DeVita V.T. Jr. Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) -
Cancer - Principles and Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lipincott, Williams & Wilkinson, Philadelphia, 2001: 1976-2004.
Marchesi L., Sena P., Berti E.F. Carcinomi Cutanei. n Bonadonna G. (ed.) - Oncologia Medica, Settima
Edizione, Masson, Milano 2003: 741-750.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 196-202.
Sabel S.M., Sondak V.K. Malignant Melanoma: Current State of Primary and Adjuvant Treatment. Cancer
Future, 2004; vol 3: 76-82
Schveiter N.D. Cancerologie Clinique, Masson, Paris, 1998: 256-261.
Sondak V.K., Margolin A.K. Melanoma and Other Skin Cancer. n Pazdur P.R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 6
th
Edition, RRP-Huntington, New York, 2002: 361-386.
Terando A., Sabel M.S., Sondak V.K. Melanoma: Adjuvant Therapy and Other Treatment Options. Curr. Treat.
Opt. Oncol., 2003; 4 (3): 187-199.


































156
CAPITOLUL 14.

CANCERELE CAPULUI I GTULUI

Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.), ale cilor aeriene
i digestive superioare, ale globului ocular i anexelor sale; reprezint o varietate larg de boli maligne cu
originea n celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior.
Cancerele O.R.L. reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor, i 3% din toate cancerele umane
diagnosticate, cu o inciden brut de 48,9 cazuri la 100.000/an i o mortalitate de 30,8 cazuri/100.000/an n
rile Uniunii Europene.
Principalele cancere se dezvolt n subsediile anatomice urmtoare:

Sediu Cod Sediu Cod
Buze C00.9 Baza limbii C21
Limb C02.9 Gingii nos C03.9
Planeu bucal C04.9 Palatul nos C05.9
Gura, regiuni suprapuse C06.8 Gura nos C06.9
Parotid C07 Glande salivare mari nos C08.9
Amigdale C09.9 Orofaringe C10.9
Nazofaringe C11.9 Sinus piriform C12
Hipofaringe C13.9 Inel Waldayer C14.2
Buze, cavitate oral, faringe, regiunile multiple suprapuse
Cavitate nazal C30.0 Urechea mijlocie C30.1
Sinus nazal C31.9 Glot C32.9
Supraglot C32.1 Laringe C32.9


Etiologie
Fumatul de igarete i consumul crescut de alcool sunt factorii majori de risc. Consumul crescut de
alcool crete riscul de 2-6 ori, iar fumatul crete riscul de 5-25 ori, n funcie de sex, ras i cantitatea de igri
fumat. Asocierea fumatului cu consumul de alcool crete riscul de cancere O.R.L. de 15-40 ori.
Fumatul de pip i prizarea tabacului sunt asociate cu cancerele cavitii orale.
Teoria cancerizrii n cmp este un concept care se bazeaz pe expunerea prelungit a mucoaselor
orale i faringiene la cancerigenii din fumul de igar. Circa 20% dintre supravieuitorii cancerelor sferei O.R.L.
vor dezvolta un al doilea cancer la nivelul capului i gtului.
Histologie
90-95% din cancerele O.R.L. sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de difereniere.
Diagnostic
Clinic, simptomele variaz n funcie de topografia tumoral:
cavitate bucal: glosodinie, senzaie de corp strin determinat de o tumefacie/mic ulceraie ce sngereaz
n cursul traumatismelor minore
orofaringe: odinofagie
hipofaringe: disfagie iniial intermitent ulterior permanent
laringe: disfonie, dispnee laringian, spute hemoptoice.
Stadializare
Stadializarea se bazeaz pe informaiile clinice sau obinute dup chirurgie. Stadializarea clinic este
important deoarece tratamentul multor pacieni const n radioterapie. Aceasta se bazeaz pe examinarea
clinic i informaiile furnizate bazate pe examinarea computer tomografic i/sau RMN. Toate cancerele
primare trebuie documentate histologic.
n 2002, sistemul TNM (AJCC/UICC) a fost revizuit pentru a reflecta noile achiziii de stadializare i
strategii terapeutice i pentru aprecierea mai exact a rezultatelor tratamentului cancerelor de buz, cavitate
oral, orofaringe (ICD-0 C.01, C.05.0/1, C.09.0, C.10.0/2).
Prognostic
Cel mai important factor prognostic la pacienii cu cancere O.R.L. sunt: dimensiunea iniial a tumorii,
extensia regional/ la distan. Diferenierea histologic a carcinoamelor epidermoide este mai puin important.
Un factor major de risc este existena n antecedente a unui alt cancer n sfera O.R.L.
Continuarea fumatului de igri i consumul de alcool expun mucoasa la carcinogeni cunoscui.



157
Tratamentul cancerelor O.R.L.
Principii de tratament
Pentru fiecare caz trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, innd cont de statusul de
performan al pacientului. Statusul de nutriie a pacienilor trebuie corectat i meninut.
Tumorile rezecabile
Tratamentul standard actual n tumorile O.R.L. depinde de localizarea tumorii primare i de extensia
(stadiul) bolii.
CHT adjuvant (post-rezecia chirurgical complet) nu a demonstrat un beneficiu. Asocierea
concomitent a chimio-radioterapiei cu Cisplatin monoterapie, urmate de chirurgie a demonstrat un beneficiu n
termenii supravieuirii fr semne de boal i a supravieuirii generale n comparaie cu radioterapia singur
postoperatorie.
CHT de inducie (neoadjuvant) nu a demonstrat un beneficiu asupra supravieuirii generale i a
supravieuirii fr semne de boal, reducerea metastazelor la distan prnd s fie singurul impact obinut
(posibil - permite conservarea organului n cancerele avansate laringiene/ale hipofaringelui, ce ar necesita
laringectomie total), ceea ce are un impact favorabil asupra supravieuirii fr boal i a supravieuirii generale.
Decizia de a amna chirurgia i de a administra RT singur este bazat pe rspunsul la CHT de inducie
(Cisplatin, 5-Fluoruracil).
Tumorile nerezecabile
Chimio-radioterapia concomitent / alternant reprezint un standard. Aceast modalitate este
superioar radioterapiei singure ca rate de rspuns, supravieuire fr semne de boal i supravieuire general,
dar este asociat cu toxicitate crescut. Pentru pacienii cu stare general depreciat, trebuie considerat
radioterapia singur.

Tratamentul unor localizri O.R.L. mai frecvente
Cancerele cavitii bucale
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt:
ulceraia sau prezena unui nodul infiltrativ la nivelul suprafeei mucoaselor, adesea asociate cu durere i
sngerare minim
adenopatie submandibular i/sau lateral, cu frecven variabil n funcie de localizare.
1. Cancerul buzelor
n tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II i III), chirurgia i RT determin rezultate echivalente i
alegerea metodei de tratament depinde de rezultatele cosmetice scontate i de rezultatele funcionale.
Chirurgia este utilizat pentru leziunile de mici dimensiuni (< T2) ale buzei inferioare dac rezultatul
cosmetic la nchiderea buzelor este acceptabil. Leziunile mai mici de 1cm diametru ar putea fi tratate prin
chirurgie singur dac comisura nu este afectat; n caz contrar se va opta pentru RT, inclusiv pentru
brahiterapie.
2. Cancerele limbii
Cancerele limbii sunt reprezentate n 75% din cazuri de carcinoamele limbii anterioare (2/3 anterioare).
Incidena este mai crescut la brbai (raport B/F: 3/1). Vrsta medie de debut este de 60 ani.
n leziunile de mici dimensiuni ale poriunii mobile a limbii se prefer excizia larg local transoral.
n leziunile mai mari de T1 (> 2cm), att chirurgia ct i RT determin rezultate acceptabile. Se poate recurge
fie la brahiterapie singur (implante interstiiale), fie la asociaia cu RT extern.
n tumorile T2 cu infiltrare minim se prefer RT pentru conservarea funciei. Chirurgia este rezervat
pacienilor cu recidiv dup RT. Limfadenectomia cervical profund poate fi luat n considerare cnd s-a
utilizat anterior brahiterapia primar.
n tumorile profund infiltrative cele mai bune tratamente sunt: chirurgia, RT sau asociaia acestora. n
leziunile n stadiul IV, opiunile terapeutice cuprind RT paliativ; numai la anumii pacieni se poate discuta
asocierea chirurgiei (glosectomie totale, uneori i laringectomie) cu RT postoperatorie.
Cancerele orofaringelui
Cancerele orofaringelui reprezint circa 1% din totalitatea tumorilor maligne i aproximativ 15% din
neoplaziile capului i gtului (O.R.L.). Elementele sugestive de diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt:
odinofagie cu otalgie reflex frecvent
mobilitatea redus sau deviaia limbii
prezena unei neoformaii vegetante sau a unei ulceraii sngernde cu marginile dure sau o infiltraie
submucoas profund de consisten dur
adenopatie latero-cervical n lanul ganglionar jugular (nivelul II).
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversnd mandibula;
exerezele pe cile naturale nu permit dect rareori un gest oncologic radical.

158
Intervenia de baz const n bucofaringectomie transmandibular; aceast intervenie poate fi lrgit
ctre limb sau ctre vlul palatin i necesit uneori recurgerea la lambouri miocutanate, cel mai frecvent din
marele pectoral. Dup chirurgia de exerez, iradierea extern posterioar se realizeaz sistematic, att pe patul
tumoral ct i pe ariile ganglionare.
RT extern exclusiv este metoda terapeutic de elecie n carcinoamele orofaringiene T1-T2, mai ales
cnd sunt infiltrative; volumele-int includ ariile ganglionare cervicale bilaterale (doze totale minime de 50Gy),
iar tumora primitiv va primi o doz suplimentar pn la 65-75Gy, n funcie de talie i aspect macroscopic.
Tumorile extinse la limb, cu infiltraie premandibular profund, reprezint o contraindicaie a RT exclusive.
Cancerele cavitii nazale i sinusurilor feei
Majoritatea tumorilor sinusurilor paranazale se prezint ca boal avansat i ratele de vindecare sunt
reduse (sub 50%). Afectarea ganglionar este rar (20%). Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer a
foselor nazale sau a sinusurilor feei sunt:
prezena epistaxisului, rinoree, obstrucie nazal
tumor vegetant sau ulcerat vizibil rinoscopic
deformarea i tumefierea faciesului sau a zonei alveolare superioare
opacifierea cavitii i distrucia peretelui osos la examenul radiologic.
n tumorile sinusurilor paranazale i ale foselor nazale de mici dimensiuni, chirurgia radical urmat de
RT postoperatorie (mai ales cnd marginile de rezecie sunt strnse) reprezint tratamentul de elecie. Pentru
tumorile sinusului etmoid i sfenoid se prefer RT extern singur. Pentru tumorile local-avansate, RT
preoperatorie va fi sau nu urmat de ablaia chirurgical n funcie de rspunsul tumorii i accesibilitatea tehnic.
Pentru tumorile avansate nerezecabile, RT extern este tratamentul standard actual. CHT neoadjuvant
poate fi recomandat naintea altor modaliti terapeutice susceptibile s modifice vascularizaia tumoral, dar
aceasta nu este considerat un standard, cu excepia prezenei bolii metastatice, unde rolul su este paliativ.
Cancerul de laringe
Elementele eseniale pentru diagnosticul clinic de cancer laringian grupeaz:
disfagia progresiv asociat cu odinofagie n localizrile supraglotice i dispnee n formele avansate
prezena rar a adenopatiilor latero-cervicale ca prim simptom
evoluie progresiv tcut i lent pn la afonie i obstrucie respiratorie
predominana net a sexului masculin (20:1), fumtori i consumatori de alcool.
1. Cancerele supraglotice
Tumorile supraglotice mici pot fi tratate prin laringectomie parial (1/3 superioar a cartilajului tiroid
i coninutul su, ce include corzile vocale false ca i epiglota i pliurile aritenocricoglotice). Laringectomia
supraglotic orizontal este tehnica cea mai indicat.
Tumorile supraglotice cu extensie la glot trebuie tratate prin laringectomie total (extirparea complet
a laringelui, a valeculelor, a cartilajelor cricoidiene, urmat de reconstrucia cii digestive separat de cea
respiratorie prin tubulizarea faringelui i anastomozarea sa la trahee stoma) urmat de RT postoperatorie.
Toate funciile laringelui sunt abolite. Laringectomia total este indicat n tumorile avansate (T2-T3) i n
cadrul interveniilor de salvare pentru cancerele restante dup RT.
n tumorile avansate (T3), RT extern singur constituie alternativa de elecie.
2. Cancerele glotice
Glota reprezint sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene simptomatice. Aproximativ 60% sunt
diagnosticate n stadiul T1 i 20% n T2. Pstrarea motilitii corzii vocale presupune prezena invaziei numai la
nivelul submucoasei; invazia profund determin imobilizarea corzii vocale. Corzile vocale adevrate sunt
srace n vascularizaie limfatic, fapt ce va determina o raritate a prezenei adenopatiilor latero-cervicale.
n carcinoamele laringiene in situ, opiunea terapeutic poate alege ntre: chirurgie (cordectomie,
hemilaringectomie vertical), vaporizarea cu laser sau RT (doze totale de 65Gy n 6 sptmni pe un cmp
limitat exclusiv la regiunea glotic fr iradierea ganglionar profilactic).
Ratele de vindecare a cancerelor laringiene glotice sunt: T1=90%, T2=80%, T3=50% i T4=40%.
Prezena adenopatiilor regionale determin scderea drastic a supravieuirii.
3. Cancerele subglotice
Cancerele subglotice sunt rare, reprezentnd circa < 10% din toate cancerele laringiene. Tind s fie
puin difereniate i cu expresie clinic tardiv (cancere silenioase), fapt ce determin ca peste 70% din tumorile
acestor regiuni s fie diagnosticate n stadiul T3-T4. Etajul subglotic este racordat amplu la circulaia limfatic i
incidena metastazelor latero-cervicale este 20-30%.
Tratamentul va include laringectomie total, asociat cu disecia ganglionilor regionali.
Asocierea RT (chirurgie + RT) n doze de 60-65Gy n 6-7 sptmni se recomand n boala avansat.
Vindecarea n stadiile T1 i T2 este de aproximativ 70% din pacieni. Majoritatea recidivelor survin la
nivelul gtului. Ratele de vindecare pentru tumorile avansate sunt de 40%.

159
Decizia terapeutic n cancerele laringelui reprezint un teren dificil deoarece opiunea va avea n vedere echilibrul
ntre riscul vital i conservarea funciei. Tendina de a oferi pacienilor un tratament conservator poate fi asociat cu un risc
crescut de recidiv. Defectul de vascularizaie a regiunii, expune laringele la un risc major de condrit i necroz dup RT
postoperatorie. Alterrile tisulare mpiedic un control corect clinico-endoscopic pentru a surprinde precoce recidiva.
Strategia terapeutic actual n cancere laringiene trebuie s in cont de urmtoarele principii:
RT este cu att mai eficace cu ct integritatea (vascularizaia) organului este mai mare i tumora mai redus n
dimensiuni.
Carcinoamele infiltrative sunt mai puin curabile prin RT.
RT este contraindicat n cazurile de invazie a cartilajului.
Intervenia chirurgical parial funcional (conservatoare) asociat cu RT postoperatorie determin rezultate
asemntoare cu chirurgia radical mutilant.
n cazurile de recidiv local, aceasta poate fi bine controlat prin mijloacele terapeutice existente dac diagnosticul
este precoce.
Riscul de recidiv poate fi diminuat printr-un control periodic care este motivat suficient n cazurile ce nu au beneficiat
de terapii radicale.
n carcinoamele laringiene recente n stadiul T3N0, dup 3 cicluri de CHT primar se poate opera o mprire a
pacienilor: cei ce vor beneficia de o intervenie conservatoare pentru c sunt responsivi la CHT i RT i cei nu sunt
responsivi i trebuie propui pentru intervenie radical.

Cancerul rinofaringelui
Cancerele rinofaringelui sunt diferite epidemiologic de neoplasmele cilor aero-digestive superioare.
Acestea survin ntr-un context diferit de consumul de alcool i tabagic i se asociaz frecvent cu o infecie cu
virusul Epstein-Barr (EBV) reprezentnd al doilea cancer uman cu etiologie viral presupus dup cel hepatic.
Prezentarea clinic a acestei neoplazii este foarte divers, cel mai frecvent sub forma unei mase
tumorale cu cretere rapid la nivelul gtului. Elementele sugestive pentru neoplasmul nazofaringian includ:
semne de obstrucie nazal i dificultate n respiraia nazal
hipoacuzie
adenopatii cervicale superioare (nivelele II i V), adesea bilaterale i posterioare (75%)
semne neurologice i/sau radiologice de invazie a bazei craniului, parez de nervi cranieni (frecvent
perechile II-VI i IX-XII), cefalee cronic.
otit medie recurent, tinitus, durere i epistaxis
nivele crescute de IgA anti-capsida viral EBV, ce reprezint un marker tumoral i un factor prognostic!
Histologie
Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) mparte carcinoamele nazo-faringiene n trei tipuri:
- tipul I: carcinomul scuamos cheratinizat - cu potenialul cel mai crescut de diseminare loco-regional
(60% ganglioni regionali clinic pozitivi) i potenial redus de metastazare;
- tipul II: carcinomul scuamos nekeratinizat - potenial crescut de metastazare;
- tipul III: carcinom nedifereniat (limfoepiteliom), cu potenial crescut de diseminare metastatic (80-
90% ganglioni clinic pozitivi n tipurile I i III).
Principii generale de tratament
Chirurgia nu este uzual fezabil datorit considerentelor anatomice i nu este recomandat.
Radioterapia (RT) determin rezultate bune (rate de control local: T1-T2=70-90%; T3-T4=30-65%) i
rmne standardul de tratament pentru stadiile precoce (stadiile I-II) de cancere. Carcinoamele nazofaringiene
prezint o trstur unic n sfera carcinoamelor sferei O.R.L.: sunt chimiosensibile! Indicaiile chimioterapiei
(CHT) n carcinoamele nazofaringiene sunt: cazurile cu metastaze generalizate sau cu recidiv cnd RT nu mai
este posibil i n asociaiile terapeutice n formele local-avansate ale tipurilor histologice OMS II i III.
Strategia terapeutic
RT n doze mari reprezint tratamentul de elecie al cancerelor nazofaringiene, att pentru tumora
primar ct i pentru adenopatiile cervicale. Tratamentul chirurgical este indicat pentru adenopatiile care nu
regreseaz dup radioterapie sau care reapar dup rspunsul complet clinic. Dozele de RT i limitele cmpurilor
de iradiere sunt stabilite individual n funcie de mrimea, sediul tumorii primare i adenopatiilor. Etalarea
prelungit a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se prefer dozele crescute n
intervale scurte de timp.
n tumorile n stadiul T1N0 sau T2N0 se recomand RT singur.
n tumorile T3-T4 N0 sau cu orice T i N+ se recomand: RT + CHT (Cisplatin) urmat de tratament
chimioterapic adjuvant cu Cisplatin + 5-Fluorouracil (5-FU), 2 cure.
Prognostic
Timpul mediu de supravieuire fr recidiv la 5 ani variaz ntre 30-75%. Asocierea virusului Epstein-
Barr cu carcinomul nazo-faringian determin un prognostic mai bun al carcinoamelor scuamoase cu keratinizare
(susceptibilitate crescut pentru rspunsul la RT).

160

Urmrirea pacienilor cu cancere ale sferei O.R.L.
Cu excepia carcinoamelor nazofaringiene i a tumorilor glandelor salivare, majoritatea recidivelor
survin n primii 2-3 ani de tratament; dup 3 ani crete riscul celei de-a doua localizri neoplazice (plmn, alt
localizare O.R.L.), ce devine principala cauz de morbiditate i mortalitate.
Pacienii cu cancere ale sferei O.R.L. tratai cu intenie curativ trebuie urmrii prin examene clinice la
fiecare 1-3 luni, n cursul primului an dup tratament, la fiecare 2-4 luni n cursul celui de al doilea an, la fiecare
3-6 luni, n cursul anilor III-V i la fiecare 6-12 luni dup 5 ani. Rezultatul examenului clinic O.R.L. va orienta
i alte investigaii precum examenul CT, IRM, ecografia, endoscopie cu biopsie, puncia aspirativ cu ac fin,
inclusiv endoscopia O.R.L. Radiografia pulmonar anual de control este controversat. Nivelul TSH trebuie
verificat (dac tiroida a fost iradiat) la 12 luni, apoi la 2 i 5 ani.
Prevalena crescut a abuzului de alcool i fumat la aceti pacieni creeaz premisele dezvoltrii celei
de a doua neoplazii i a altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice, etc.).

ngrijirea pacienilor cu iradiere a sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.)

nainte de nceperea tratamentului:
se va aprecia starea general i nutriional a pacientului
se va efectua un bilan stomatologic atent: se vor efectua tratamente stomatologice de extracie a
dinilor stricai, ngrijirea cariilor dentare, extragerea protezelor i lucrrilor dentare cu metal, toaleta
gingiilor, asanarea tuturor focarelor infecioase dentare
se va explica utilitatea interzicerii fumatului care este un factor iritant suplimentar
Principalele complicaii a iradierii tumorilor O.R.L. sunt:
disfagia este important supravegherea greutii pacientului. O alimentaie semi-lichid adaptat
gusturilor individuale ajut deglutiia. Se va recurge la o sond nazal cu calibru fin care este util n
disfagiile severe pentru a sigura o alimentaie suficient.
problemele bucale precum gura uscat, mirosul neplcut a gurii (halena), mucoasa inflamat dureroas
necesit o igien riguroas: splturi bucale (gargar) regulate i frecvente cu antiseptice, eventual
antiinflamatorii i analgezice. Candidozele bucale, frecvent asociate cu radiomucita, vor fi tratate cu
antifungice uzuale.
cariile dentare frecvente n decursul RT. Prevenia acestora presupune periajul energic al dinilor cu paste
de dini fluorurate.
n cursul iradierii laringiene, se poate produce un edem care poate provoca tulburri respiratorii sau pot
accentua pe acelea preexistente. Acest edem este tratat n general cu corticoizi i antibiotice. Foarte rar,
este necesar o traheostomie.
Tratamentul complicaiile radioterapiei O.R.L.
1. Edemul laringo-faringian apare n timpul RT i se reduce treptat, n cteva luni. Diferenierea ntre
edemul tardiv i recidiv este sugerat de apariia ulceraiei i infiltraia profund (necesit confirmare bioptic).
2. Mucozitele acute ntinderea i gravitatea leziunilor depinde de o multitudine de factori: infecie,
leziuni preexistente, mrimea cmpului de iradiere, doza i fracionarea dozei, asocierea cu CHT concomitent /
secvenial i sensibilitatea proprie a bolnavului.
Simptomele i semnele clinice apar n cursul iradierii (la circa 2 sptmni, dup 20 Gy) sau imediat
dup CHT (Metotrexat i 5-FU). Leziunile variaz de la eritem i peteii pn la ulceraii acoperite de
membrane, posibil confluente. Se vindec n 2-4 sptmni de la terminarea tratamentului, persistnd
xerostomia i disgeuzia. Este necesar diagnosticul diferenial cu infecia herpetic i candidoza. Candidoza oral
are forme clinice acute pseudomembranoase, cu eritem i edem i forme cronice asemntoare cu leucoplazia.
Prevenia const n asanarea buco-dentar, cu 14 zile nainte de tratament, regim igieno-dietetic,
splturi bucale frecvente cu bicarbonat de sodiu sau ser fiziologic, dup mese, meninerea pH oral normal.
Xilocaina gel se aplic nainte de mese. Ulceraiile se trateaz cu suspensie de tetraciclin, gel dentar
cu clorhexidin, antibioterapie. Anestezicele topice (lidocaina vscoas, difenilhidramina) pot combate
disconfortul oral.
ngrijirea cavitii bucale
se examineaz atent cavitatea bucal
se trateaz cariile, bolile gingiei, infeciile cronice
nainte de nceperea RT se extrag dinii compromii, pentru a preveni stomatita
utilizarea periuei de dini ca instrument mecanic de curire dup fiecare mas i nainte de culcare
Pentru cltirea cavitii bucale nu se folosesc soluii alcoolice, doar clorura de sodiu 0,8% (izotonic,
neiritant) alternativ cu soluie de bicarbonat de sodiu.

161
3. Fibroza de esuturi moi i muchi
Fibroza postradioterapic la nivelul esuturilor gtului, a muchilor maseteri i a articulaiei temporo-
mandibulare, care mpiedic deschiderea gurii, se asociaz cu xerostomie.
Prevenirea este parial posibil printr-o planificare corect a RT, evitarea supradozrii, reducerea
progresiv a cmpurilor, dozimetrie corect. Se va evita asocierea cu un chimioterapic cu toxicitate pe mucoas
sau se va reduce doza total n aceste cazuri.
4. Necroza i fistulele
Osteoradionecroza mandibulei este o complicaie redutabil, produs prin leziuni microangiopatice
endoostale, produse de iradierea peste 45 Gy n asociere cu infecia i invazia tumoral a osului. Apare la 1-3 ani
de la iradiere i se poate complica cu fracturi patologice. Examenul radiografic i CT pun n eviden
osteoporoz ptat, ngroarea corticalei i a traveelor spongioasei; apariia osteolizei i a sechestrelor indic
apariia osteomielitei.
Tratamentul preventiv este posibil prin extracia tuturor dinilor modificai, cu nchiderea primar a
mucoasei, nainte de RT (extracia postradioterapie numai n cazuri excepionale), sub antibioterapie profilactic
operatorie. Planificarea RT are un rol deosebit n evitarea supradozrii la nivelul osului.
Tratamentul osteoradionecrozei simptomatice este dificil i uneori ineficace i const n
sechestrectomie i acoperirea defectului osos.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu cancere ale capului i gtului

Exist o puternic legtur ntre apariia cancerelor capului i gtului i fumat, la care se adaug
consumul excesiv de alcool. Supravieuirea pacienilor care renun la fumat i consumul de alcool imediat dup
diagnosticare este semnificativ mai mare dect a celor care continu. Deoarece renunarea la aceste obiceiuri nu
este uoar, este necesar o monitorizare atent a acestor pacieni, la care se adaug o informare corect asupra
importanei deosebite pe care o are ncetarea fumatului i abuzului de alcool. Neoplaziile capului i gtului
prezint, n general, o evoluie lung, iar necunoaterea unor informaii elementare legate de aceasta poate duce
la fric, anxietate i uneori la abandonarea tratamentului.
Rolul asistentei medicale se va focaliza asupra rezolvrii urmtoarelor probleme:
1. Educaie sanitar i schimbarea stilului de via
Conduit terapeutic:
Anamneza exact a stilului de via anterior diagnosticrii, insistnd asupra identificrii noxelor la care
pacientul a fost expus.
Informarea pacientului asupra consecinelor pe care le are continuarea fumatului i consumului de alcool
(creterea riscului de recidiv local, accentuarea efectelor secundare ale tratamentului).
Examenul cavitii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie i eritroplazie).
mbuntirea igienei cavitii bucale prin educaie sanitar.
Instruirea pacienilor pentru a putea detecta eventualele adenopatii metastatice i prezentarea rapid la
medicul curant.
Comunicarea clar i explicit a diagnosticului, evaluarea capacitii de nelegerea a pacienilor i ajustarea
coninutului n funcie de acesta. n cazul n care frica sau anxietatea mpiedica bolnavul s asimileze
informaiile oferite se recomand stabilirea unei a doua ntrevederi dup un interval de cteva zile.
Informarea pacienilor asupra posibilitilor terapeutice i efectelor secundare ale acestora.
Rezultate:
ndeprtarea factorilor etiologici care au contribuit la apariia fermei respective de cancer (renunarea
la fumat, consumul de alcool).
Educarea pacienilor pentru a fi capabili s detecteze recidivele locale / regionale ntr-o faz ct mai
precoce i a respecta calendarul controalelor locale de ctre specialist.
2. Suportul acordat pacienilor n vederea acceptrii sechelelor rezultate prin evoluia bolii sau aplicarea
tratamentului.
Tumorile capului i gtului pot determina, prin evoluia lor schimbri radicale n anatomia i fiziologia
organismului, unele sechele fiind greu de suportat de ctre pacieni (traheostome, rezecii ale maxilarelor,
edentaii totale). Efectelor generate de evoluia tumorii li se adaug efectele secundare uneori definitive (fibroze,
alopecie, xerostomie).
Conduit terapeutic:
Pregtirea pacienilor prin explicarea cauzelor i efectelor unor modificri nainte de instalarea lor.
Prezentarea posibilitilor de remediere integral sau parial a acestor efecte (proteze, laringofoane).
Introducerea pacienilor n cadrul unor grupuri de suport constituite din persoane cu probleme similare.
Educarea i informarea familiilor.

162
Rezultate:
Creterea complianei i aderenei pacientului la tratamentul propus.
Obinerea consimmntului asupra tratamentului, dup o prealabil informare a pacientului i a
familiei acestuia.
3. Combaterea tulburrilor nutriionale
Frecvent, simptomul dominant prin care se manifest tumorile cu aceast localizare este disfagia, ce
poate determina o scdere uneori important a aportului alimentar, i n consecin o degradare a strii generale.
Efectele secundare ale tratamentelor aplicate n aceast sfer (xerostomie, grea, vrsturi) pot agrava deficitele
ponderale.
Conduit terapeutic:
Aprecierea posibilitilor pacientului de a-i asigura un minim de principii alimentare prin evaluarea
gradului de disfagie precum i monitorizarea aportului alimentar.
Evaluarea nutriional general a pacientului prin calcularea indicelui de mas corporal i evaluarea
valorilor serice ale lipidelor, proteinelor totale i albuminei.
n cazul disfagiei complete este necesar instituirea unei ci artificiale de nutriie (gastrostom,
jejunostom, sond nazo-gastric, alimentaie parenteral total).
Evaluarea i combaterea greii, vrsturilor, diareii i xerostomiei. Xerostomia poate interfera i cu alte
activiti (gust, nghiit, vorbit) i poate determina accentuarea cariilor dentare, stomatite i reflux gastro-
esofagian.
Combaterea unor simptome frecvent ntlnite, precum astenia fizic i durerea aprut ca efect secundar al
terapiei sau ca urmare a evoluiei locale sau la distan a tumorii. De asemenea, mucozita este unul dintre
cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cancerelor sferei O.R.L., susceptibil s scad calitatea
vieii pacientului prin durere. Nu trebuie uitat c durerea poate fi bine controlat sau eliminat !
Rezultate:
Meninerea unei nutriii adecvate prin administrarea unor alimente hipercalorice preparate n form
lichid sau semisolid.
Instituirea unor ci artificiale de alimentaie.
Controlul efectelor secundare ale tratamentelor ce interfer cu alimentaia (grea, vrsturi, diaree).
4. ngrijirea pacienilor cu dispnee
Tumorile cervicale sau adenopatiile masive comprim traheea, determinnd dispnee, wheezing i
stridor. Traheostoma determin scurtarea traiectului cilor aeriene superioare i creterea vscozitii mucusului,
ceea ce induce dispnee i tuse.
Conduit terapeutic:
Monitorizarea frecvenei i amplitudinii respiraiilor i identificarea wheezing-ului i stridor-ului.
Efectuarea traheostomiei de urgen n cazul instalrii insuficienei respiratorii acute.
Msuri de facilitare a eliminrilor mucusului:
i. Administrare de mucolitice.
ii. Hidratare corespunztoare.
Umidifierea aerului.
Igiena canulei de traheostom i instruirea pacienilor traheostomizai n ntreinerea acestora.
Se vor ncuraja exerciiile de expectoraie a mucusului, drenajul postural, consumul unei cantiti adecvate
de lichide pentru a preveni dificultile respiratorii prin creterea vscozitii mucusului.
Rezultate:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare.
nsuirea de ctre pacient i familie a informaiilor legate de modul de ntreinere a traheostomei.
Combaterea efectelor clinice i psihologice ale pierderii aparatului fonator.

Planul de educaie i urmrire a pacientului va cuprinde:
- Informaii i susinere pentru combaterea durerii, a simptomelor mai frecvente, ngrijirea
traheostomei, aportul nutriional, ntreinerea eventualului tub de alimentaie, ngrijire
dentar, xerostomiei, suprimarea fumatului i integrarea social.
- Informarea pacientului i familiei despre urmrirea pe termen lung i eventualele urgene care pot
surveni. Se va asista i se va sftui familia n legtur cu ngrijirile la domiciliu i
posibilitile de recuperare.
- Punerea n contact a pacientului cu asistentele psiho-sociale sau cu unele organizaii de sprijin a
bolnavilor cu cancer.



163
Bibliografie
Andrew J.R., Bonnie S. Glisson, Horowitz E.M. et al. Head and neck tumors. n Pazdur R. (ed.) - Cancer
management: a multidisciplinary approach, 8
th
Edition, CMP-Oncology, NY, 2004: 39-86.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Daly-Schweitzer N. Cancers des noises aerodigestives superieurs. n Daly-Schweitzer (ed.) - Cancerologie Clinique,
Masson, Paris, 1998: 215-247.
DeConti R.C. Carcinomas of the head and neck. n Skeel R.T. (ed.): Handbook of Cancer Chemotherapy, 6
th
Edition,
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003:197-230.
Licitra L., Locati L.D., Bossi P. Head and neck cancer. n Educational book of the 29
th
ESMO Congress Vienna,
Ann.Oncol., 2004 vol. 15, Suppl 4: iv 267- iv 273.
Manam R., Al-Sarraf M. Head and neck cancer. n Giaccone G., Schilsky R., Sondel P. (eds.) - Cancer
Chemotherapy and Biological Response Modifiers, Annual 20, Amsterdam, Netherlands, Elsevier Science BV; 2002: 1-16
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 124- 139.
Mendenhall W.M., Riggs C.E., Cassisi J.N. Treatment of head and neck cancers. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer -
principles and practice of oncology, 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 662-732.
Miron L. Cancerele capului i gtului. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologia clinic, Editura Egal, Iai-
Bacu, 2001: 89-178.
Molinari R., Demicheli, Banti A. Neoplasie del distretto cervico-faciale, n Bonadonna G. - Medicina Oncologica,
Settima Edizione, Masson, Milano, 2003: 799-855.
OSullivan B., Irish G., Siu L., Anne Lee Head and neck cancer, n Pollock R.E. (ed.): UICC - Manual of clinical
oncology, 7
th
Edition, Wiley-Liss, NY, 1999: 341-358.
Quan H., Hershock D., Sewell D., Weber S. Cancer of the head and neck. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology,
3
th
Edition, Elsvier Churchill Livingstone, 2004: 1497-1583
Schantz S.P., Harrison L.B., Forastiere A.A. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral
cavity, and oropharynx. n DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology,
6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001: 797-861.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tsottles N.D. Head and neck cancer. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
217-227.
Vermorken J.B. Chemotherapy in head and neck cancer: state-of-the-art. n Cancer Futures, 2004; vol. 3:12-18.
164
CAPITOLUL 15.

CANCERELE BRONHO-PULMONARE

Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezint principala cauz de deces prin neoplazii n numeroase ri
industrializate. CBP este cea mai frecvent malignitate uman, determinnd circa 1/3 din toate decesele prin
cancer i este cea mai frecvent cauz de deces prin cancer la brbai i femei.
Incidena brut a CBP n Uniunea European este de 52,3%ooo iar mortalitatea de 48,7 cazuri la
100.000 cazuri pe an. La brbai ratele de inciden i mortalitate sunt de 79,3%ooo i de 78,3%ooo, iar la femei
de 21,6 i 20,5%ooo, respectiv.
Etiologie
1. Fumatul reprezint cauza principal a 85-90% din CBP; riscul este de 30 ori mai crescut la fumtori, n
relaie cu doza cumulativ de igarete fumate, evaluate n numr de pachete-an fumate. 1 din 7 persoane care
fumeaz mai mult de 2 pachete/zi mor prin CBP. Incidena CBP ncepe s creasc la persoanele care cumuleaz
10 pachete-an fumate. Dup abandonarea fumatului, riscul de CBP scade (dup 15 ani - nivel egal cu al
nefumtorilor, numai la cei care au fumat <20 ani). Unele adenocarcinoame, n special la femei, nu sunt n
relaie cu fumatul.
2. Azbestul cauza major a mezoteliomului pulmonar; expunerea la azbest crete de asemenea riscul de
cancer pulmonar mai ales la fumtori (de 3 ori fa de fumtorii neexpui la azbest).
3. Expunerea la radiaii crete mai ales riscul de CBP microcelular, att la fumtori ct i la nefumtori.
4. Alte substane arsenicul, nichelul, componentele de crom, clorometileter i poluanii din aer.
5. Alte cauze bolile cronice pulmonare, cicatricile pulmonare (post tuberculoz) cresc riscul de CBP.
CBP prezint dou tipuri majore terapeutice: CBP non-microcelulare (non-small cell, CBPNM) (75-
80%) i CBP microcelulare (small cell, n bob de ovz, CBPCM) (20-25%).

I. Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (non-small-cell, CBPNM) reprezint un ansamblu
heterogen format din cel puin 3 tipuri histologice distincte, incluznd carcinomul scuamos (sau epidermoid),
adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari (nedifereniat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate
mpreun deoarece prezint biologie, aspecte clinice i terapie similare.
Examen clinic
O minoritate de pacieni se prezint cu leziune pulmonar asimptomatic. Semnele clinice i simptomele
pot fi mprite n patru categorii determinate de:
creterea tumoral local: tuse, sput, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonit cu febr i tuse
productiv;
extensia regional: disfonie, obstrucie traheal, disfagie, dispnee, parez de frenic, pleurezie, pericardit, sindrom
de compresiune de cav superioar;
diseminarea metastatic: dureri osoase, fracturi patologice, obstrucie traheal, hepatomegalie, icter, deficite
motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale;
sindroamele paraneoplazice: hipercalcemie, hipercoagulabilitate, ginecomastie, dermatomiozit, hipocratism
digital, sindrom Eaton-Lambert.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CBP sunt:
- tuse seac sau productiv (uneori cu striuri sangvinolente), hemoptizie, dispnee, dureri toracice;
- cadru clinic de bronhopneumopatie cu rezoluie lent;
- aspect radiologic caracteristic (opacitate sau atelectazie) cu sau fr pleurezie (adesea hemoragic)
- sindrom Pancoast-Tobias
- sindrom de compresiune de ven cav superioar;
- sindroame paraneoplazice.
Diagnostic
Diagnosticul clinic i imagistic (radiografie toracic, computer tomografie (CT) toracic) trebuie certificat
histologic (de preferat) sau mcar citologic (bronhoscopie)!
Cutarea metastazelor se face numai n funcie de simptomatologia clinic, prin ecografie abdominal
i/sau CT, rezonana magnetic nuclear (IRM), mediastinoscopie pentru clarificarea operabilitii. Scintigrafia
osoas se recomand n prezena durerii osoase, a creterii nivelului calciului seric sau a fosfatazei alcaline.
Determinarea markerilor tumorali AFP, CEA nu este rezonabil, deoarece acetia sunt nespecifici i nu au
valoare diagnostic i n urmrire.

165
Stadializarea CBPNM
Pacienii cu CBPNM trebuie stadializai conform TNM 1997, care a rmas nemodificat n
stadializarea TNM 2002 (ediia VI). Studiile actuale au precizat factorii cu rol prognostic cei mai importani:
- statusul de performan reprezint i un factor de apreciere a capacitii de a primi tratament chimio-
radioterapic
- pierderea ponderal > 10% n ultimele 6 luni naintea diagnosticului este asociat cu prognostic nefavorabil
- prezena simptomelor sistemice
- valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei (Hb) reprezint elemente de prognostic
nefavorabil
- sex: femeile tind s prezinte un prognostic mai bun
- histologie: pacienii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezint un prognostic nefavorabil
fa de pacienii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-alveolare
Principii de tratament
n majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibil numai printr-o rezecie chirurgical complet, dar aceasta
este posibil numai la 15-20% dintre pacieni. Majoritatea pacienilor cu CBPNM sunt diagnosticai n stadii
avansate loco-regional (IIIB) i metastatice (IV). Stadiile localizate (I, II i IIIA) sunt considerate ca operabile i
trebuie tratate cu chirurgie n prim intenie. Procedura chirurgical standard este lobectomia sau bilobectomia
(rezultate echivalente cu pneumectomia); rezecia segmentar prezint un risc substanial de recidiv local.
Radioterapia (RT) toracic, considerat ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate
determin un impact limitat asupra supravieuirii i remisiuni pe termen lung n numai 10% din cazuri.
Chimioterapia (CHT) adjuvant (postoperatorie) este un standard actual numai la pacienii cu stare
general bun, fr alte boli asociate.
CHT paliativ n stadiul metastatic se poate administra numai la pacienii cu un bun status de performan
(OMS 0-1, IK >70%) i la cei ce prezint comprehensiune psiho-social pentru acest tratament .
Pacienii cu status de performan depreciat (IK <60%), cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la
momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, cu o speran de via de 5-7 luni, ce nu poate fi
prelungit prin CHT sau RT; n aceste situaii se recomand tratamentul simptomatic.
.n stadiile local-avansate inoperabile i nerezecabile (stadiul IIIB) dar fr metastaze la distan
(majoritatea pacienilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe baz de Cisplatin (2 pn la 4 cicluri) i
radioterapie cu ameliorare a supravieuirii numai la pacienii cu stare general bun i fr pierdere important
ponderal. Chimioterapia neoadjuvant i radioterapia secvenial sau concomitent, cu chirurgie
subsecvent, au determinat rezultate promitoare.

Tabel 15.1. Strategia terapeutic n funcie de stadiu (NCCN)
























STADIUL I
Chirurgie (+/- RT adjuvant)
RT cu intenie curativ (pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie)
Trialuri clinice:
iCHT adjuvant dup chirurgie
iChemoprevenie n adjuvan
iTerapie fotodinamic endoscopic
STADIUL II
Chirurgie (+/- RT adjuvant)
RT cu intenie curativ (pacienii care nu sunt
candidai pentru chirurgie)
Trialuri clinice:
iCHT neoadjuvant nainte de chirurgie
iCHT adjuvant alte terapii dup chirurgie
iRT dup chirurgie radical
STADIUL III
III A
Boala nerezecabil: RT +/ CHT
RT singur (cazuri selecionate)
Boala rezecabil: Chirurgie +/ RT/CHT
Chirurgie singur (cazuri selecionate)
Trial-uri clinice
iTratament multimodal
III B
Boala nerezecabil: CHT + RT
RT singur (pacienii cu IK redus)
CHT (pacienii cu pleurezie malign)
Boala rezecabil : CHT + RT urmate de rezecie chirurgical extins
Trialuri clinice:
iDiferite tipuri de fracionare a RT
iRadiosensibilizatori
iAnticorpi monoclonali
iTratament multimodal
STADIUL IV
RT paliativ
CHT pe baz de sruri de platin
Chirurgie urmat de CHT +/- RT (tumori rezecabile i
metastaz cerebral unic)
Terapie laser endobronic +/- brahiterapie (leziuni
obstructive)
Trial-uri clinice:
iNoi regimuri CHT
166
Tratamentul simptomatic activ
- n toate stadiile bolii este important combaterea simptomelor secundare terapiilor oncologice (greaa,
vrsturile, anemia) i a altor simptome n relaie cu boala (durerea, dispneea, ataxia i confuzia mental);
- tratamentul antiemetic este esenial i trebuie administrat nainte i dup CHT, n funcie de potenialul
emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazeaz pe medicaia antiserotoninergic de tip
Ondansetron (Zofran

, Osetron

) i Granisetron (Kitril

);
- anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer;
- administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii la nivelul maxim
posibil.
Urmrirea pacienilor
Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu CBPNM prin evaluare radiologic este
controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizic la fiecare 3 luni
n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO).

II. Cancerul bronho-pulmonar microcelular

Cancerul pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) este distinct clinic, biologic i
terapeutic fa de celelalte subtipuri histologice de CBP. Reprezint aproximativ 15-20% din toate formele de
cancere pulmonare. Cancerele pulmonare small cell prezint o istorie natural agresiv, cu o mare capacitate de
diseminare n ganglionii regionali i la distan (metastaze cerebrale, suprarenale, pulmonare, hepatice, cutanate mult
mai frecvente). CBPCM difer de asemenea de CBPNM prin sensibilitatea sa foarte crescut la chimio- i
radioterapie, principiile de tratament ale acestei clase de tumori fiind semnificativ diferite.
Stadializarea
Dei stadializarea TNM este valabil i pentru CBPMC, un alt sistem stadial simplificat este utilizat
frecvent n practica clinic:
stadiu limitat: extensia tumoral limitat numai la aria care poate fi cuprins ntr-un cmp de iradiere toracic
hemitorace ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari homolaterali).
stadiu extins: extensia tumoral controlateral dincolo de limitele stadiului limitat, incluznd ganglionii la
distan i orice alt metastaz (creier, os, mduv osoas etc.)
Tratament
CHT reprezint principala arm terapeutic n toate stadiile de CBPCM. Problema important rmne
aceea c, dei, adesea tumora regreseaz sub CHT, recidiva este foarte frecvent. Astfel, dei tratamentele actuale
obin un rspuns favorabil n 80% din cazuri, mai puin de 10% supravieuiesc dup 2 ani.
Stadiul localizat: asocierea precoce a CHT i RT reprezint standardul actual de practic pentru majoritatea
pacienilor cu CBPCM cu boal limitat la un hemitorace.
Stadiul diseminat: CHT cu Cisplatin-Etoposid (6 cicluri) reprezint standardul actual.
Iradierea cranian profilactic a fost preconizat n formele localizate de boal, aflate n remisiune
complet. pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt nalt
metastazante i la nivelul SNC: 10% din pacieni prezint metastaze cerebrale la debutul bolii i 25% din
pacieni le dezvolt pe parcursul evoluiei.
Urmrire
Nu exist nici o eviden c urmrirea pacienilor asimptomatici cu CBPCM este necesar. Examenele
speciale sunt indicate numai cnd situaia clinic o impune.

Rolul asistentei n ngrijirea pacienilor cu cancer pulmonar

Asistenta medical va fi confruntat cu urmtoarele probleme:
1. Alterri ale schimburilor gazoase datorit pierderii funciei tisulare
Pacienii cu CBP prezint perturbri ale funciei respiratorii prin pierderea de esut pulmonar normal.
Tumorile pulmonare determin compresiunea esuturilor vecine, cu obstrucia cilor aeriene, pleurezie, sindrom
de cav superioar, pneumonie obstructiv, embolism pulmonar, perturbarea sever a difuziunii oxigenului n
esuturi.
Interveniile asistentei vor consta n:
- monitorizarea respiraiei pacientului (dispnee, wheezing, stridor, tuse iritativ frecvent,
hemoptizie, anxietate, dispnee etc.)
- urmrirea simptomelor de infecie pulmonar (tuse productiv, frisoane, febr, transpiraii).
- urmrirea statusului de oxigenare a pacientului (culoare mucoaselor, unghiilor, pulsoximetria,
presiunea gazelor sangvine).
167
- administrarea oxigenului umidifiat pentru scderea saturrii n oxigen (conform prescripiilor),
meninerea fluiditii sputei pentru a putea fi expectorat (hidratare adecvat, fluidifiante bronice,
aerosoli etc.).
- administrarea bronhodilatatoarelor cu spray cu dozator / nebulizator de aerosoli n caz de wheezing
i obstrucie a cilor respiratorii. Se monitorizeaz tahicardia sau hipertensiunea ca indicatori ai
efectelor adverse ale terapiei.
- se va ajuta pacientul pentru a gsi poziia optim n pat pentru a uura respiraia (obinuit
semieznd, cu toracele aplecat nainte).
- administrarea de opioide, anxiolitice i antibiotice, conform prescripiei medicale, pentru a facilita
respiraia.
- pregtirea pacientului pentru toracocentez, asistarea evacurii pleurale cu materialele necesare,
supravegherea pacientului dup evacuarea pleural.
- administrarea CHT / RT conform indicaiilor stricte, combate efectele toxice imediate ale acestora.
- educarea pacientului pentru abandonarea fumatului n timpul tratamentului i ulterior.
- supravegherea pacientului i l ncurajeaz n timpul tratamentului.
Obiective urmrite:
respiraie fr efort
frecven respiratorie de <20/minut
culoare normal a mucoaselor i unghiilor
saturaie n oxigen > 95%
auscultaie pulmonar clar
2. Alterarea funciei cardiace ca urmare a tulburrilor respiratorii
Bolile pulmonare (infecii, toxicitile medicaiei antineoplazice) determin frecvent iritabilitate
cardiac , n particular aritmii atriale. Compresiunea cardiac prin tumor sau pericardit neoplazic compromite
de asemenea funcia cardiac.
Interveniile asistentei medicale n aceste situaii includ:
- va monitoriza funcia cardiace cu ocazia fiecrei vizite
- va ajuta la efectua electrocardiogramei
- va verifica strict balana hidric (aportul i excreia), va supraveghea perfuziile cu sruri.
- va msura frecvena cardiac atunci cnd pacientul este sub tratament cu bronho-dilatatoare (va
ateniona medicul n caz de disritmii)
Obiective urmrite:
meninerea unui frecvenei cardiace i tensiunii arteriale normale
absena edemelor
culoarea normal a tegumentelor i mucoaselor, temperatur normal
3. Durerea asociat tumorii pulmonare sau procedurilor chirurgicale
CBP poate determina durere prin invazia i compresiunea esuturilor nconjurtoare sau prin apariia
metastazelor. Procedurile chirurgicale (ex. simpatectomia chirurgical) pot fi asociate cu durere la locul inciziei.
Controlul durerii se va face conform indicaiilor de la Capitolul 25.
4. Scderea toleranei la efort, astenia, oboseala datorit scderii oxigenrii tisulare i toxicitii
tratamentelor.
Oxigenarea tisular deficitar poate surveni cnd tumorile pulmonare mping sau obstrueaz cile
ventilatorii sau structurile circulatorii. Tratamentele cancerului pot, de asemenea contribui la astenia pacientului.
Interveniile asistentei vor urmri recomandrile de la Capitolul 29.
5. Risc de traumatisme i leziuni cutanate datorit asteniei generale, modificrilor mentale suferite
de pacient, hipercalcemiei care apare n cursul metastazelor osoase, altor complicaii precum: sindromul de
compresiune de cav superioar sau a sindromului paraneoplazic de secreie inadecvat de hormon antidiuretic
(Capitolul 43). Interveniile asistentei medicale sunt prezentate n aceste capitole.
6. Riscul crescut de infecii datorit obstruciei cilor aeriene, leziunilor postradioterapie sau
mielosupresiei indus de chimio- sau radioterapie.
Pacienii care primesc CHT sau RT prezint scderea globulelor albe (leucopenie), care crete riscul
infeciilor. Pe fondul anoxiei, pneumopatiile obstructive sunt complicaii frecvente la pacienii cu CBP.
Interveniile asistentei n aceast problem vor urmri sugestiile din Capitolul 35.
7. Tulburrile de nutriie datorate anorexiei sau greurilor i vrsturilor.
Pacienii cu CBP prezint frecvent anorexie n relaie fie cu evoluia bolii, fie cu tratamentul. Cei care
sunt n curs de tratament prezint frecvent grea i vrsturi, care scad tolerana la alimente. Interveniile pentru
aceste simptome sunt prezentate n Capitolul 28. Obiectivele const n meninerea i ameliorarea strii de
nutriie urmnd sugestiile din Capitolul 44 i eliminarea sau controlul greurilor i vrsturilor (Capitolul 28).
168
8. Cunoaterea efectelor secundare ale terapiilor, diagnosticului i complicaiilor CBP.
Pacienii i familiile acestor nu sunt n general familiarizai cu procedurile diagnostice i modalitile
de tratament ale CBP, iar furnizarea acestor informaii i ajut s fac alegerile adecvate. Ca urmare, asistenta
medical va instrui pacientul i familia despre procedurile diagnostice, procedurile chirurgicale i ngrijirea
postoperatorie prezena tuburilor de dren, poziia optim dup lobectomie/pneumectomie (Capitolul 5) , ca i
posibilele efecte secundare ale CHT sau RT.

Planul de supraveghere a pacientului va cuprinde:
1. va fumiza pacientului i familiei instruciuni detaliate pentru ngrijirea plgii postoperatorii (dac
este cazul) inclusiv semnele i simptomele de infecie.
2. la pacienii care au primit chimio- sau radioterapia trebuie monitorizai i instruii pentru
managementul toxicitilor asociate tratamentului, inclusiv mielosupresia, greurile i vrsturile,
diareea, constipaia, stomatita, esofagita, astenia, dispneea i neuropatiile.
3. nva pacientul i familia s identifice efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei i
chirurgiei precum i msurile cele mai adecvate de autongrijire.
4. va iniia oxigenoterapia la domiciliu, dac estre necesar. Va furniza informaii despre companiile
care asigur mijloace de oxigenoterapie, va instrui pacientul i familia despre msurile de siguran
n utilizarea oxigenoterapiei, n special evitarea fumatului i altor mijloace de combustie cnd
oxigenul este n uz.
5. datorit progresiei rapide a bolii, n special n cancerele bronho-pulmonare microcelulare, se vor
identifica i mobiliza sursele de susinere emoional, psihic, social i financiar pentru pacient.
ngrijirea n instituii specializate n ngrijiri paliative (hospice) este adesea de preferat la pacienii
diagnosticai n stadiul IV de boal. ngrijirile paliative la domiciliu devin din ce n ce mai mult
efectuate de organizaii specializate care accept s preia ngrijirile acestor pacieni.

Bibliografie
Bidoli P., della Cuna R. Neoplasie del pulmone. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 857-889.
Ciuleanu T.E. Carcinoamele bronho-pulmonare. Principii i practic. Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca 2003.
Eberhardt W., Gauler T., Hepp R., Korfee S. The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-small-
cell lung cancer. Educational Book of 29
th
ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 71-iv 80.
Giaconne G. Twenty-five years of treating advanced NSCLC: what have we achieved. Educational Book of 29
th

ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 81-iv 83.
Ginsberg R.J., Vokes E.E., Rosenzweig K. Non-Small Cell Lung Cancer. n DeVita V.T. Jr. (ed.) Cancer:
principles & practice of oncology, 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 925-982.
Horvat T., Dediu M., Trlea A. Cancerul bronho-pulmonar. Ed. Universul, Bucureti 2000.
Macbeth F., Millory R., Steward W., Burnett R. Lung Cancer: A Practical Guide to Management. Harwood
Academic Pub. 1996.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 140-147.
Miron L. Cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. n Bild E., Miron L. (ed.) - Terapia cancerului - ghid
practic. Editura ETP Tehnopres, Iai 2003: 86-94.
Miron L., Mihescu T. Cancerul bronho-pulmonar: aspecte de practic clinic i tratament. EditDan, Iai, 2002
Pass H.I. Lung Cancer: Principle & Practice. 2
nd
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2000.
Payne D., Naruke T. Lung Cancer. n Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-Liss Inc;
1999: 385-404.
Ruckdeschel J.C., Schwartz A.G., Bepler G., Coppage L. et al. Cancer of the lung: NSCLC and SCLC. n Abeloff
M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1649-1744.
Schrump D.S., Altorki N.K., Hensche C.L., Carter D. Non small cell lung cancer. n DeVita, V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
principles & practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 753-769.
Vemmer J. Lung cancer. n Shelton Brenda K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241-
256.


169
CAPITOLUL 16.

CANCERELE DIGESTIVE

Cancerele gastro-intestinale reprezint circa 19% din toate cancerele viscerale i circa 24% din
decesele prin cancer.
Chirurgia rmne cel mai important mijloc terapeutic, dar chimio- i radioterapia fac parte din strategia
terapeutic multimodal.

A. Cancerul esofagian (C.15)

Cancerul esofagian (CE) este o neoplazie cu evoluie fatal n majoritatea cazurilor. Mortalitatea nalt
rivalizeaz cu aceea a cancerului pancreatic i este de circa 4 ori mai crescut fa de cea prin cancere rectale.
Epidemiologia
Cancerele esofagiene prezint o inciden i o mortalitate asemntoare n toate rile Comunitii
Europene, fiind de 2,7 ori mai frecvent i discret cu evoluie mai fatal la brbai fa de femei, confirmnd c
factorul de risc dominant este reprezentat de consumului de alcool i tutun (risc x 2).
Incidena carcinoamelor epidermoide este de 3 ori mai frecvent la rasa alb fa de negri, n timp ce
adenocarcinoamele sunt mai frecvente la vrstele cuprinse ntre 40-50 ani. Boala survine, n general, dup
decada 6-7 de via.
Dovezile actuale pledeaz n favoarea unei asociaii ntre diet i CE, reflectat n existena unor
deosebiri de teritorii geografice. Poate mai mult ca oricare alt cancer, CE este caracterizat printr-o enorm
variaie a incidenei n ntreaga lume: de la 200%ooo femei i 165%ooo brbai n regiunile caspice ale Iranului la
1,2%ooo brbai i 0,2%ooo femei n judeul Cluj. CE survine cu o frecven de 20-30 ori mai mare n China fa
de S.U.A.
n Romnia, incidena CE este de 3,06%ooo (2,51%ooo brbai i 0,57%ooo femei), iar mortalitatea de
3,5%ooo locuitori.
Factorii de risc
Factorii de risc reinui actual sunt consumul cronic de alcool i fumatul.
Infecia cu Human Papiloma Virus (HPV) este asociat cu carcinoamele scuamocelulare.
Elementele de diet implicate n etiologia CE sunt:
- consumul de plante crescute n soluri deficiente n molibden care reduce coninutul n
vitamina C
- nivelele crescute de nitrai n apa de but
- alimentele contaminate cu fungi (Geotrichum candidum, Fusarium spp. i
Aspergillus spp.)
- dieta bogat n proteine i srac n calorii.
Alte condiii patologice au fost de asemenea asociate cu un risc crescut de apariie a CE:
refluxul gastro-esofagian
sindromul Plummer-Vincent
achalazia
esofagul Barett.
Histopatologie
Sediul tumoral cel mai frecvent este treimea inferioar a esofagului (43%, cod C15.2), urmat de
treimea medie (37%, cod C15.1) i cea superioar (cervical) (20%, cod C15.0).
Carcinoamele epidermoide sunt cele mai frecvente (95%) i se localizeaz n 1/3 superioar;
adenocarcinoamele, n cretere ca frecven (5%), se localizeaz aproape exclusiv n 1/3 inferioar.
Dintre tumorile maligne non-epiteliale leiomiosarcomul este cel mai frecvent, mai rare fiind
rabdomiosarcoamele, coriocarcinoamele i mioblastomul.
Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer esofagian sunt:
disfagie progresiv, pierdere ponderal rapid, senzaie de presiune retrosternal, durere iradiat
interscapular n timpul deglutiiei (precoce)
paralizia corzii vocale drepte, paralizia diafragmatic, tuse, regurgitaie (tardiv)
semne radiologice (umplere incomplet, amputaia tranzitului)
semnele endoscopice specifice
Examenul fizic furnizeaz puine date n afara caexiei sau hepatomegaliei.

170
Bilanul tumoral
- esofago-gastro-fibroscopia cu biopsie;
- tranzitul esofagian baritat stenoz neregulat, lacun sau imagine de adiie;
- computer tomografia (CT) toracic extensia peri-esofagian; metastazele pulmonare; adenopatii
aortice, traheo-bronice i n ganglionii paraesofagieni;
- fibroscopia traheo-bronic extensia bronic de vecintate;
- endoscopia cu ultrasunete (EUS) poate completa examenul CT (profunzimea invaziei poate fi
determinat cu mai mare acuratee, depistarea tumorii recidivate se poate face n stadii precoce).
Bilanul ganglionar
- palparea ariile ganglionare cervico-supraclaviculare;
- computer tomografia ganglionii mediastinali;
- ecografia endoscopic esofagian mult mai precis n identificarea ganglionilor paraesofagieni.
Bilanul de extensie la distan
- radiografie toracic
- ecografie hepatic
- scintigrafie osoas
- computer tomografie cerebral n cazul simptomelor neurologice.
Stadializarea clinic i patologic
Cea mai recent clasificare TNM a tumorilor esofagiene utilizat n Europa este aceea a UICC din
1997, n timp ce n S.U.A. este utilizat cea elaborat de AJCC n 1988. Aceste dou stadializri sunt foarte
apropiate. Ediia a 6-a a stadializrii TNM / AJCC - 2002 nu aduce modificri fa de stadializrile precedente.
Evoluie i complicaii
Cancerul esofagian se extinde pe cale limfatic, prin contiguitate sau pe cale hematogen.
Diseminarea limfatic poate fi submucoas sau intramural pe o distan de 5-10 cm de tumora primar
i la ganglionii regionali. Cnd tumora intereseaz poriunea medie a esofagului sunt interesai (2/3 cazuri) i
ganglionii subdiafragmatici. Dac tumora primar afecteaz poriunea terminal a esofagului sunt afectai
ganglionii pericardiali i coronarieni n peste 80% cazuri. n fazele avansate de evoluie, complicaiile mai
frecvente sunt reprezentate de fistulele de perete posterior al traheei sau al bronhiei stngi, mediastinitele,
hemoragiile grave (prin interesarea sau perforarea marilor vase mediastinale).
Prognostic
Cei mai buni factori predictivi sunt:
- prezena invaziei ganglionare (n special a ganglionilor celiaci M1a, depistat prin EUS)
- prezena metastazelor la distan
Tratament
Chirurgia este mijlocul cel mai important n tratamentul cancerului esofagian cu extensie local sau
loco-regional i reprezint cea mai bun ans pentru vindecare, paliaia disfagiei i controlul local al bolii.
Supravieuirea general la 5 ani la pacienii cu intervenii chirurgicale variaz de la 5% la 20%.
Procedurile chirurgicale includ o varietate de rezecii largi a tumorii primare (toate implicnd o lrgime
mai mare de 5 cm a marginilor de rezecie i limfadenectomie regional), precum:
- esofagectomie transtoracic,
- esofagectomie transhiatal,
- esofagectomie toracic total,
- esofagectomie radical n bloc,
- rezecie endoesofagian endotoracic,
- laringo-esofagectomie (pentru cancerul esofagian cervical).
Alte mijloace terapeutice sunt:
- radioterapia, mai puin frecvent chimio-radioterapia;
- tratamentele endoscopice: montarea unei proteze esofagiene, dezobstrucia local prin laser;
- practicare unei gastrostome / jejunostome de alimentaie.
n cancerul esofagian metastatic, tratamentul simptomatic (n primul rnd cel al disfagiei) rmne cea
mai frecvent opiune.
Recidivele esofagiene prezint probleme dificile de paliaie. Opiunile terapeutice n aceste situaii se
bazeaz pe terapiile de susinere i simptomatice. Excepional pot fi utilizate RT sau CHT.
Rezultate
Carcinomul esofagian rmne o neoplazie cu prognostic foarte grav.
Supravieuirea medie nu depete 12 luni, iar la 5 ani mai puin de 10% din pacieni rmn n via. Atunci
cnd tumora este diagnosticat n stadiile iniiale i cnd posibilitatea de rezecie complet este crescut,
supravieuirea la 5 ani crete la 20-25% (aa cum o indic experiena rilor orientale China, Japonia).
171
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers, n Casciato D.A. (ed.): Manual of clinical oncology, 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195.
Bdulescu Fl. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Recomandri pentru tratamentul cancerului
esofagian. Ed. Medical, Bucureti 2002: 131-136
Benson Al.-B III Carcinomas of the gastro-intestinal tract, n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293
Chau I., Cunningham D. Cancer of the oesophagus. n Williams Ch. (ed.): Evidence-based oncology. BMJ Books
2003: 223-242.
Chong G., Cunningham D. Oesophagian cancer: preoperative chemotherapy. n Educational Book of the 29
th
ESMO
Congress 29 October-2 November 2004 Vienna, Ann. Oncol. Vol 15 2004 Suppl 4: iv 87-iv 91.
della Cuna R., Bonadonna G. Carcinoma dell esofago. n Bonadonna G. (ed.): Medicina Oncologica, Settima
edizione, Mason, Milano 2003: 847-954.
Heitmiller F.R., Forastiere A.V. Esophagus. n Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter A.S., Niderhuber J.E. (eds.):
Clinical Oncology, 2
nd
Edition. Churchill Livingstone, New York 2000:1517-1545.
Kleinberg L.R., Forastiere A.A., Heitmiller R. Esophagus. n Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3
rd
Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1787-1818.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Miron L. Cancerul esofagian. n Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului - ghid terapeutic, Ed. Tehnopres, Iai
2003:105-113
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004:241-256.

B. Cancerul gastric (C.16)

Pn n 1988, adenocarcinomul gastric a fost prima cauz de deces prin cancer n lume, numrul
cazurilor nou diagnosticate n 1980 atingnd cifra de 670.000 /an. Dei incidena cancerului gastric (CG) a
sczut n ultimii 60 de ani, numrul indivizilor diagnosticai cu adenocarcinom a regiunii proximale gastrice sau
a jonciunii gastro-esofagiene a crescut semnificativ n ultimii 15 ani. n Japonia, Europa de Est i America de
Sud, n special n Chile i Costa Rica, incidena cancerului gastric este epidemic. n Japonia, incidena CG este
cea mai ridicat (100/%ooo) i reprezint prima cauz de deces prin cancer.
Supravieuirea la 5 ani este redus la 5-15%. Riscul de recidiv loco-regional sau la distan, chiar
dup gastrectomia curativ, este mai mare de 80%. Circa 20% din pacieni se prezint cu boal rezecabil.
Epidemiologie
Cancerul gastric apare mai frecvent la brbai, raport B/F= 1,7-2/1 (de la 4% la sexul feminin n
Danemarca, la 18% la sexul masculin n Portugalia). Oricum, odat diagnosticat cancerul, mortalitatea este
aproximativ identic pentru cele dou sexe.
Etiologie i factori de risc
n funcie de factorii de risc i histologie au fost identificate dou tipuri de cancer gastric:
- tipul difuz de cancer gastric este asociat cu factorii ereditari, localizare proximal, fr relaie zonele cu
metaplazia intestinal sau displazie
- tipul intestinal de cancer gastric este localizat mai distal, apare la pacienii mai tineri, este frecvent
endemic, asociat cu modificri inflamatorii induse de infecia cu Helicobacter pylori.
Principalii factori asociai cu risc crescut de cancer gastric sunt:
1. nutriionali:
- consumul sczut de grsimi i proteine
- consum de varz
- consumul de carne sau pete srat
- consumul crescut de nitrai. ex: ap de fntn, bogat n nitrai prin descompunerea organismelor n
sol
- dieta srac n vitaminele A i C
- dieta bogat n hidrocarbonate
2. factori de mediu:
- preparare insuficient a mncrii. (exemplu: consumul de alimente conservate prin afumare)
- lipsa refrigerrii
- diet srac hidric
- profesie: industria cauciucului, mine de crbuni
- fumatul
- alcoolul nu a demonstrat o relaie cauzal cu apariia cancerului gastric
172
3. factori sociali:
- condiie socio-economic precar
4. factori iatrogeni:
- intervenii chirurgicale anterioare pe stomac, n special pentru ulcer gastric (valabil doar n cazul
cancerelor aprute la intervale >5 ani de la intervenia operatorie, pentru a nu se confunda cu recidiva
local a unui cancer nerecunoscut intraoperator). Tipul interveniei nu influeneaz riscul relativ.
- incidena crescut a Helicobacter pylori izolat de la indivizi asimptomatici sau simptomatici cu
gastrit indic un posibil rol n iniierea injuriei mucoase i dezvoltarea ulterioar a unei gastrite
cronice atrofice. Infecia cu H. pylori este detectat n 90% din neoplaziile de tip intestinal i n 32%
din leziunile de tip difuz, n special n regiunea gastric distal; este asociat i cu limfomul gastric.
- utilizarea cronic a antagonitilor receptorului H2 determin n timp supresia secreiei acide gastrice
i predispoziia mucoasei spre degenerescena malign (consum de cel puin 5 ani nainte de apariia
cancerului). Rolul acestora n cancerogenez este controversat.
5. leziuni premaligne:
- displazia mucoasei (3 grade)
- polipii hiperplazici (> 75% din polipii gastrici)
- gastrita cronic atrofic
- anemia pernicioas
- indivizi cu grup sangvin AII (cancer gastric predominant de tip infiltrativ, mai rar exofitic)
- metaplazia intestinal (leziune premalign obinuit n localizrile cancerului gastric; apare pe
80% din piesele de rezecie n Japonia)
6. factori genetici:
- anomalii ale genei p53, observate n > 60% din cancerele gastrice
- alterarea genei APC n >50% din adenocarcinoamele bine difereniate
- amplificarea oncogenei c-met n cancerul gastric avansat
Histologie
Adenocarcinom 8140/3 Adenocarcinomul intestinal 8144/3
Adenocarcinomul difuz 8145/3 Adenocarcinomul tubular 8211/3
Adenocarcinomul papilar 8263/3 Adenocarcinomul mucinos 8480/3
Carcinomul nedifereniat 8020/3 Carcinomul adenoscuamos 8560/3
Carcinomul cu celule n inel cu pecete 8020/3
Diagnostic
Elementele sugestive pentru cancerul gastric sunt:
semne clinice diverse i nespecifice: dureri minime (jen, disconfort) epigastrice i/sau intestinale,
pierdere ponderal, anorexie, vrsturi, eructaii, hematemez, senzaia de plenitudine epigastric precoce
semne fizice mas tumoral palpabil, adenopatie supraclavicular stng, noduli subcutanai
periombilicali, hepatomegalie (semne obiective pentru un stadiu foarte avansat)
semne radiologice pierderea mobilitii peretelui gastric, defecte de umplere (imagini lacunare), alterri
ale mucoasei cu imagine de ulceraie i zon extins de rigiditate a peretelui gastric
semne gastro-fibroscopice prezena unei tumori de diferite aspecte (vegetant, ulcerat, linit plastic)
alte semne hemoragie ocult n materiile fecale, anemie hipocrom hiposideremic, achantosis nigricans
i/sau dermatomiozit.
Stadializare
Stadializarea clinic i patologic TNM i gruparea pe stadii a carcinomului gastric utilizate actual n
practica clinic sunt cele sugerate de Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) n 2002 (ediia a 6-a).
Prognostic
Prognosticul cancerului gastric rmne nefavorabil n ciuda eforturilor actuale de ameliorare
diagnostic i terapeutic: media de supravieuire la 5 ani nu depete 13%. Cel mai important element
prognostic este diagnosticul precoce al bolii. Factori asociai cu prognostic nefavorabil sunt:
- vrsta avansat
- localizarea proximal
- pierderea ponderal >10%
- aspectul de linnitus plastica
- grad de difereniere sczut sau tumor nedifereniat
- > 4 ganglioni regionali invadai
- tumori aneuploide (diagnosticate prin citometrie de flux)
Analiza multifactorial relev infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei) i prezena
metastazelor ganglionare ca fiind cei mai semnificativi factori prognostici.
173
Tratament
Exereza chirurgical este elementul terapeutic major. Gastrectomia poate fi total sau parial. n
cancerele gastrice rezecabile se va interveni chirurgical fr tratament neoadjuvant.
n termenii strategiei terapeutice sunt trei modaliti de abord n funcie de prezentarea bolii:
a. boala local avansat, n care chirurgia este opiunea principal, cu posibiliti de utilizare a RT i
CHT ca tratamente adjuvante discutabile
b. boala local avansat nerezecabil, unde RT/CHT pot ameliora supravieuirea numai la un numr
redus de cazuri; tratamentul paliativ este cea mai frecvent opiune.
c. boala diseminat, n care terapia este exclusiv paliativ i simptomatic; la pacienii cu stare
general bun se poate propune o CHT paliativ care va fi continuat n funcie de rspunsul tumoral i
beneficiul clinic.
Cancerele gastrice sunt chimiosensibile, dar eficacitatea CHT este demonstrat mai clar doar n boala
metastatic/inextirpabil: ncetinete apariia simptomelor, amelioreaz calitatea vieii, dar beneficiul de
supravieuire rmne redus (prelungire cu circa 6 luni).
n situaia adjuvant (postoperatorie), CHT nu a demonstrat eficacitate. Principalele protocoale
chimioterapeutice a cancerelor gastrice se bazeaz pe asociaiile de 5-FU i Cisplatin cu sau fr Epirubicin,
Etoposid, Metotrexat.
Ratele de rspuns tumoral global variaz de la 30% la 50%.
Rezultate
Rezultatele terapeutice actuale n cancerul gastric rmn nesatisfctoare. Supravieuirea la 5 ani n
absena invaziei seroasei gastrice variaz ntre 33-67% dar scade la valori de 15-20% cnd este invadat
mucoasa. Prezena metastazelor ganglionare (N+) reduce supravieuirea de la 35-40% (cnd stadiul este N0) la
10-15% (N1).
Se sper obinerea unei ameliorri a rezultatelor prin utilizarea noilor citostatice, a CHT neoadjuvante,
a celei postoperatorii n formele rezecabile, a factorilor de cretere hematopoietici n formele metastatice, i prin
posibilitatea utilizrii RT externe.

Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195.
Bdulescu Fl. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Recomandri pentru tratamentul cancerului
gastric. Ed. Medical, Bucureti 2002: 137-141.
Bonin S.R., Roderich E., Schwartz R.E. Gastric cancer. n Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: a multidisciplinary
approach, 7
th
Edition, CMP, New York 2004:259-271.
Bugat R. The treatment of gastric cancer. State of the art and new drugs. n Proceeding Book of 15
th
International
Congress on anti-cancer treatment (IACT), Paris, 2004: 22-23
della Cuna R., Bonadonna G. Neoplasie dell aparato dirigente. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica.
Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 954-969.
Gunderson L.L., Donohue J.H., Alberts S.R. Cancer of the stomach. n: Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1819-1862.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 160-168..
Miron L. Cancerul gastric. n Bild E., Miron L. (ed.): Terapia cancerului - ghid practic, Editura Tehnopres, Iai
2003: 125-130.
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, June 2004. www.nccn.org
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.
Ungureanu G., Miron L. Cancerul gastric i duodenal. n Ungureanu G., Covic Maria (eds.) -
Terapeutica medical, Ed. Polirom, Iai 2000: 251-260


C. Cancerele colo-rectale (C18-C20)

Cancerele colo-rectale (CCR) reprezint a doua cauz de mortalitate prin cancer, n fiecare an
nregistrndu-se n S.U.A. i Europa circa 1 milion de cazuri noi i 500.000 decese (n 2000), ceea ce
corespunde la 10-15% din toate neoplaziile diagnosticate. Incidena brut n Uniunea European este de 53, iar
mortalitatea de 30 cazuri la 100.000 locuitori. Prevalena mondial a acestui cancer depete 3,5 milioane CCR
anual, cu un numr de decese de circa 400.000 pe an.

174
Factorii de risc
Dieta s-a observat creterea riscului de CCR cnd coninutul n fibre vegetale era sczut n diet
(Burkitt, 1971); consumul crescut de grsimi, glucide rafinate este asociat cu riscul crescut de CCR. Aceste date
sunt confirmate i de experimentele pe animale, ce au artat c:
a) CCR induse chimic sunt n cretere odat cu ingestia de grsimi saturate i nesaturate;
b) dietele cu coninut nalt de grsimi cresc excreia biliar de grsimi;
c) concentraii crescute de acizi biliari au fost evideniate n materiile fecale ale populaiilor cu rate nalte de
CCR;
d) la animale acizii biliari acioneaz ca promotori tumorali;
e) efectele proliferante sunt n cretere dup modificarea intestinului.
Polipii relaia dintre polipi i cancer este binecunoscut; polipii adenomatoi sunt cei cu potenial
malign. Polipii colo-rectali de mici dimensiuni (< 1 cm) nu sunt asociai cu creterea incidenei CCR; cei > 1cm
sunt asociai cu incidene crescute de 4-7 ori pentru polipoza multipl. Sindroamele polipozice familiale
(sindromul Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) sunt asociate cu risc foarte crescut de CCR.
Bolile inflamatorii intestinale 1% din pacienii cu CCR prezint un istoric de colit cronic
ulcerativ. Riscul crete odat cu vrsta: 3% la 15 ani de la debutul colitei, 5% la 20 ani i 9% la 25 ani; riscul
cumulativ este de 2% la 10 ani, de 8% la 20 ani i de 18% la 30 ani. Boala Crohn crete riscul de CCR de 1,5-2
ori.
Factorul genetic 15% din toate CCR survin la pacienii cu istoric familial de CCR la rudele de grad I.
Sindroamele polipozice familiale reprezint o asociaie de boli ereditare asociate cu prezena polipilor
adenomatoi i riscul crescut de cancer colo-rectal. Acestea includ sindromul familial de polipoz
adenomatoas (FAP), cancerele ereditare non-polipozice (HNPCC) i sindromul adenoamelor plate (FAS flat-
adenoma syndrome). Sindromul LYNCH II este un sindrom ereditar autosomal dominant (cu penetran
familial de 90%) caracterizat prin multiple carcinoame colonice i extradigestive (sn, ovar, uter, pancreas,
stomac). Sindromul LYNCH I cuprinde cancerele colice non-polipozice, sincrone i metacrone ce survin la tineri
(vrste mai mici de 50 ani) la cel puin trei subieci din aceeai familie, minim dou generaii succesive.
Fumatul crete riscul relativ de CCR dup 20 de ani la brbai i femei. Fumatul pe o perioad mai
mare de 20 ani a fost asociat cu o cretere a riscului relativ de adenoame de dimensiuni mari. S-a apreciat c, n
S.U.A., 5000-7000 de decese prin CCR pot fi atribuite fumatului.
Inhibiia direct i pe calea inactivrii ireversibile a ciclooxigenazei de ctre medicaia
antiinflamatorie nesteroidian i dup consumul de aspirin a fost implicat n scderea riscului de CCR la cei
cu FAP.
Ali factori - istoricul personal/familial de neoplazie (sn, endometru, ovar) cresc riscul de a dezvolta
CCR. Expunerea la azbest i infeciile virale cu papiloma virusuri sunt implicate n apariia CCR.
Histologie
Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom. Alte forme sunt carcinomul cu celule n inel cu
pecete, carcinomul mucinos etc.
Diagnostic clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul clinic de CCR sunt:
pentru colonul drept: durere abdominal, melen, mas abdominal palpabil;
pentru colonul stng: tulburri de tranzit, constipaie, dureri, modificri ale calibrului materiilor fecale;
pentru rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectal palpabil.
Pacienii n stadii avansate de CCR pot prezenta pierdere ponderal, hepatomegalie, icter, anemie.
Examenul fizic include obligatoriu: - tueul rectal
- aprecierea strii generale
- evaluarea prezenei adenopatiilor periferice
- evaluarea hepatomegaliei
Diagnostic paraclinic
- Evaluarea general include: bilan hematologic, biochimic (creatinin, uree, proteine totale, teste hepatice),
radiografie toracic.
- Rectoscopia i colonoscopia permit vizualizarea tumorii, biopsierea sa i examenul histologic, precum i
cutarea unei a doua leziuni (polip).
- Clisma baritat este evocatoare n prezena unei lacune neregulate, ulceraii, stenoze. Examenul n dublu
contrast este important pentru diagnosticul leziunilor mici i al polipilor.
- Examenul computer tomografic cu substan de contrast al pelvisului i abdomenului identific prezena
metastazelor hepatice sau intraperitoneale i evaluarea nivelului de penetraie a peretelui colic.
175
- Ecografia endoscopic permite evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, n special rectale. n cancerele
rectale combinaia dintre tueul rectal i ecografia endorectal poate preciza indicaia de operabilitate i defini
grupul de pacieni ce va beneficia de chimio-radioterapie preoperatorie.
- Markerii tumorali au un rol diagnostic redus, dar o valoare crescut n monitorizarea recidivei. Antigenul
carcinoembrionic (ACE) este cel mai cunoscut marker pentru monitorizarea evoluiei CCR i pentru detecia
precoce a recidivei locale i a metastazelor hepatice, dar este prea puin sensibil i nespecific pentru a fi utilizat
n depistarea precoce. Creterea valorilor serice ale ACE este corelat cu diferenierea histologic, stadiul i
afeciunea visceral. Ali markeri precum CA19-9 i TAG-72 sunt utilizai pentru a completa CEA.
Stadializare
Se recomand utilizarea cu prioritate n stadializare a sistemului TNM (AJCC/UICC) 2002, care nu
difer substanial de clasificarea precedent (1997).
Tratament
Chirurgia este modalitatea terapeutic principal n CCR. adicalitatea interveniei chirurgicale
presupune exereza larg a segmentului intestinal afectat tumoral i a segmentului de drenaj limfatic.
CHT adjuvant este recomandat pentru stadiile T2-4,N1-2,M0 (stadiul III, Dukes C), unde reduce
rata de recidiv (63% vs. 58%), amelioreaz supravieuirea absolut cu 10-15%, cu un beneficiu net de 8%. Nu
este validat pentru stadiul II, Dukes B (fr invazie ganglionar regional - N0), putnd fi rezonabil oferit
pacienilor cu caracteristici de risc crescut precum: obstrucia intestinal, perforaia peretelui intestinal, aderen
tumoral (factori bine stabilii), tumori puin difereniate, cu invazie venoas/limfatic/perineural, cu valori
crescute preoperator ale AFP (factori mai puin ceri). Tratamentul standard actual const din 6 cicluri de 5-FU
(425mg/m) + Acid folinic (Leucovorin

), doz redus (20mg/m) zilele 1-5, la 4 sptmni interval.

Tratamentul formelor avansate de cancere colo-rectale
Chirurgia trebuie considerat pentru metastazele unice limitate la ficat sau pulmonare
Prima linie de CHT paliativ trebuie administrat precoce i se bazeaz pe 5-FU n diferite asociaii i
scheme. CHT de linia a II-a (Oxaliplatin sau Irinotecan) trebuie considerat pentru pacieni selectai, care
menin un status bun de performan. CHT loco-regional va fi considerat numai pentru metastazele hepatice.
Urmrire (recomandri ESMO 2002)
n CCR tratate curativ:
Urmrirea servete pentru a identifica pacienii pentru terapia de salvare / paliativ i pentru a preveni al
doilea cancer colo-rectal;
Anamneza i rectosigmoidoscopia (cu endosonografie dac este disponibil) la fiecare 6 luni, timp de 2 ani
pentru pacienii cu cancere sigmoidiene distale;
Anamneza i ecografia hepatic la fiecare 3 ani;
Istoric i colonoscopie cu rezecia eventualilor polipi la fiecare 5 ani;
Examenul clinic, de laborator i explorrile radiologice nu prezint un beneficiu probat i trebuie limitate la
pacienii cu simptome de suspiciune;
Colonoscopia este practicat curent anual n primii 2 ani i apoi la fiecare 3 ani, dac nu a fost diagnosticat
n prealabil o adenomatoz familial sau dac pacientul nu prezint un risc genetic crescut.
n CCR avansate:
Nu exist nici o eviden c supravegherea regulat dup tratamentul paliativ amelioreaz rezultatele n
cancerele colo-rectale avansate; sunt recomandate vizitele medicale conduse n funcie de simptome.
Examinrile imagistice sau de laborator trebuie limitate la pacienii cu simptome sugestive de recidiv la
cele necesare pentru a ghida terapia paliativ ulterioar.
Asistenta medical va educa pacientul despre semnele i simptomele care pot fi semne de complicaii
i/ sau boal progresiv:
- pierderea ponderal, astenia
- sngerarea rectal
- durerea abdominal/ distensia abdominal
- modificrile tranzitului intestinal
- modificrile respiratorii ( dispneea) n relaie cu ascita, metastazele pleurale sau pleurezie.

Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology, 5
th

Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 195-201.
European Society of Medical Oncology Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of
colo-rectal cancer. Ann. Oncol. 2003; 14, 7: 1006-1008.
Kohne C.H., Folprecht Current perspectives in the treatment of metastatic colorectal cancer, n: Educational Book
29
th
ESMO Congress 2004. Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv43-53.
176
Miron L. Tratamentul sistemic al cancerelor colo-rectale. Standardele actuale i perspective. n Revista Medico-
Chirurgical, Iai, octombrie-decembrie 2003 vol 107 Nr.4: 752 75.
Niederhuber J.E., Cole C.E., Grochou L. Colon Cancer. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1977-1942.
Riethmuller G., Holtz E., Schlimok G. et al. Monoclonal antibody therapy for resected Dukes colorectal cancer:
Seven-year outcome of a multicenter randomised trial. J. Clin. Oncol. 1998; 18: 1788-1794.
Skibber J.M., Minsky B.D., Hohh P.M. Cancer of the colon and of the rectum. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
principles and practice of oncology. 6
th
Edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2001, 1216-1319.
Taal B.G., Van Tinteren H., Zoetmulder F.A. Adjuvant 5-FU plus levamisole in colonic or rectal cancer: Improven
survival in stage II and III. Br. J. Cancer 2001; 85:1437- 1443.
Tabernero J., Salazar R., Casado E. Targeted therapy in advanced colon cancer: the role of new therapies, n:
Educational Book of 29
th
ESMO Congress 2004 Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv55-iv62.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 1180-194.
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.


D. Cancerul hepatic (C.22)

Cancerul hepatic (CH) reprezint una din cele mai frecvente neoplazii din lume, cu o inciden anual
de aproximativ un milion de cazuri noi pe an, i totodat una dintre cele mai letale neoplazii, cu un indice de
mortalitate de 94%. Rata mortalitii prezint o important variabilitate geografic: sczut (1,9%ooo) n S.U.A.,
intermediar (1,5-20%ooo) n Austria i Africa de Sud i nalt (23,1-150%ooo) n Orient (China i Coreea).
Factorii de risc
- ciroza datorat infeciei cronice cu virusul hepatitei B/C sau cea indus de alcool (inciden 5% /an)
- intoxicaia cu aflatoxin (toxin produs de Aspergillus flavus)
- fumatul de igarete, consumul de alcool
- diabetul, tratamentul cu insulin.
Histologie
Carcinomul hepatocelular 8170/3 Colangiocarcinomul 8160/3
Ambele 8180/3 Hepatoblastomul 8970/3
Hepatocarcinomul fibrolamelar 8173

Stadializare
Sistemul de stadializare TNM a fost criticat deoarece nu evalueaz boala hepatic de baz, care este
evident un factor major prognostic. n acest scop, la stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a
tumorilor hepatice i a cilor biliare intrahepatice se poate aduga clasificarea Child-Pugh.
Diagnostic
Nu exist simptome specifice; diagnosticul este precizat fie n stadiile avansate, fie fortuit, n cursul
unui examen ecografic sau din alte motive. Apariia multicentric i metastazele intrahepatice sunt tipice;
metastazele extrahepatice sunt foarte rare n CH, metastazele osoase sunt mai frecvente n colangiocarcinom.
Elementele sugestive de diagnostic pentru cancerele hepatice sunt:
clinic: durere abdominal, localizat la nivelul hipocondrului drept i epigastrului, hepatomegalie; n fazele
avansate: tumor epigastric palpabil i icter
biologic: nivele crescute de alfa-fetoprotein (AFP), creterea transaminazelor, fosfatazei alcaline i -
glutamil-transpeptidazei (GT), hiperbilirubinemie.
imagistic: aspecte caracteristice de scintigrafie hepatic, imagini ecografice, tomografice (CT) i n
rezonan magnetic (IRM) caracteristice
Tratament
Chirurgia reprezint tratamentul de elecie la pacienii cu hepatocarcinom localizat, la pacientul
asimptomatic cu funcie hepatic conservat, dar numai o minoritate dintre pacieni sunt candidai. Cele mai
bune rezultate se obin n stadiile I i II de boal, la care pot fi obinute margini de rezecie chirurgical de cel
puin 2 cm n parenchimul hepatic normal. Tumorile mari pot fi extirpate prin hemihepatectomie ntins, riscul
fiind reprezentat de metastazele mici n esutul hepatic. Reinterveniile pot fi de asemenea utile. Sunt descrise
supravieuiri pe termen lung de 25-50% ale pacienilor ce au suferit rezecie curativ potenial.
Pacienii trebuie s prezinte rezerv hepatic adecvat (definit prin nivel de bilirubin < 2,0mg/dl,
albumin seric de circa 3,5g/dl, absena ascitei, lipsa disfunciilor neurologice i status excelent nutriional).

177
Transplantul hepatic este indicat n stadiile iniiale (T1-T2), cu 1 nodul < 5cm sau > 3 noduli, dar >
3cm, mai ales la pacienii cu ciroz moderat, dar este limitat de numrul mic de donatori de organe. n stadiile
T3-T4 aceast procedur prezint restricii importante; supravieuirea poate atinge 70% la 5 ani, cu < 15%
recidive.
Proceduri loco-regionale:
Chemoembolizarea preoperatorie poate influena pozitiv procedura chirurgical (scade riscul de
hemoragie) i rata de supravieuire.
Embolizarea arterei hepatice s-a dezvoltat ca o alternativ la ligatura arterial.
Injectarea percutan intratumoral cu etanol 95% sub control ecografic determin o asociere de efecte
distructive (deshidratare celular i necroz de coagulare). Aceast intervenie este indicat la pacienii cu un
numr sczut de leziuni, fiecare cu un diametru < 3cm, dei chiar i leziunile mai mari pot fi tratate prin injectri
repetate.
Alte modaliti de tratament paliativ const n: RT intraoperatorie, distrucia tumoral prin hipertermie cu
laser, RT interstiial, coagularea cu microunde.
Radioterapia
Carcinoamele hepatocelulare localizate sunt responsive la RT extern cu doze mari eliberate pe volume
de iradiere precis calculate. Tolerana esutului hepatic la radiaie este un factor limitant al aplicrii RT.
Iradierea ntregului ficat cu doze mai mari de 25Gy duce la apariia hepatitei postiradiere.
Chimioterapia sistemic
Cancerul hepatic nu este n totalitate chimiorezistent, dar abordarea chimioterapic optim rmne
necunoscut. Ratele de rspuns sunt de numai 20% i nu influeneaz supravieuirea median (3-6 luni).
Doxorubicina (Adriamicina) este cel mai frecvent citostatic utilizat, determinnd rate de rspuns de 15-20%, cu
o supravieuire median de 4 luni. Ali ageni activi: 5-FU, Epirubicina, Cisplatin, Mitomicin C. Asociaiile de
CHT cresc rspunsurile pn la 20-30%, dar fr un beneficiu cert asupra supravieuirii. n general, acesta ar
putea fi obinut la pacienii cu un bun status de performan, funcie hepatic satisfctoare, nivel de bilirubin
normal, absena trombozei venoase portale i vrst < 60 ani.
Chimioterapia regional
Administrarea regional pare a avea un efect att n tumorile primare ct i n cele secundare.
Principalele citostatice cu rate apreciabile de rspuns la administrarea regional sunt Doxorubicina, Cisplatinul,
Mitomicin C. Administrarea se realizeaz n bolus. Chimioterapia regional poate fi asociat unei tehnici de
embolizare arterial hepatic sau cu ligatur arterial. Ratele de rspuns sunt semnificative, dar apar i efecte
secundare mai severe: febr (95%), durere abdominal (60%), anorexie (>60%). Mai mult de 20% din pacieni
remarc creterea ascitei sau o cretere tranzitorie a transaminazelor. Alte complicaii relativ frecvente sunt
spasmul arterei cistice i colecistita.
Hormonoterapia
Iniial s-a considerat c Tamoxifen (40 mg/zi) ar ameliora supravieuirea pacienilor cu CH avansate,
dar studiile recente nu au demonstrat un efect pozitiv. Tumorile hepatice mari sunt receptor estrogen-negative,
iar hormonoterapia nu influeneaz supravieuirea median (16 vs. 15 luni).
Tratamentul paliativ
Tratamentul paliativ trebuie luat n considerare la mai mult de 50% din pacienii cu CH. n absena
posibilitii de vindecare, scopul tratamentului CH este ameliorarea supravieuirii i calitii vieii.

Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232.
Bruix J.B., Lovet M.J. Is there an optimal loco-regional therapy for hepato-celular carcinoma?, American Society of
Clinical Oncology Educational Book, 2002: 316-320.
Fong Y., Kemeny N., Lawrence T.S. Cancer of the liver and biliary tree. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles
and practice of oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1162-1187.
Hegate U., Grem J. Primary cancers of the liver. n Abraham J., Allegra C.J. (ed.) - Bethesda Handbook of Clinical
Oncology. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:87- 93.
Johnson P.J. Is there a role for sistemic therapy in hepatocellular carcinoma and if so, can we assess responses?,
American Society of Clinical Oncology Educational Book, 2002: 310-315.
Ruff P. Therapeutic options in hepatocellular carcinoma. Am. J. Cancer 2004, 3(2): 119-131.
Weber S., OReilly M.O., Abou-Alfa G.K. Liver and bile duct cancer. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
rd

Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1981-2015.



178
E. Cancerul pancreasului exocrin (C.25)

Cancerul pancreasului exocrin (CP) este o problem major a oncologiei, cu 28.200 decese anual n
USA i 50.000 decese pe an n Europa. CP este una din neoplaziile la care incidena este egal cu mortalitatea:
5% din toate decesele cauzate de cancer (locul 5 dup cancerul pulmonar, colo-rectal, mamar i prostatic).
Reprezint 2% din cancerele nou diagnosticate.
Histologie
Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinomul (90%) cu origine ductal, n general slab
difereniat; foarte rar se ntlnesc carcinoame epidermoide (pentru care diseminarea metastatic pulmonar este
tipic), extrem de rar este ntlnit chistadenocarcinomul mucinos (care este mai frecvent la sexul feminin, fiind
o tumor cu cretere lent ce se dezvolt preferenial la nivelul corpului i cozii pancreasului).
Diagnostic clinic
n fazele precoce nu exist simptome clinice. Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer
pancreatic avansat sunt:
durerea abdominal cu localizare mezogastric
icter obstructiv progresiv, coexistnd cu dilatarea cilor biliare extrahepatice i hepatomegalie
scdere accentuat ponderal
semne imagistice tipice
Examene diagnostice
Examenul prin tomografia computerizat (CT) - realizeaz o investigaie de nalt definiie a tumorii i
a structurilor nconjurtoare (poate detecta tumori cu dimensiuni de 1-2 cm, cu o sensibilitate de 95%). CT
spiral realizeaz cea mai bun investigare a invaziei tumorale vasculare.
Ecografia - limita rezoluiei ecografice pentru carcinoamele pancreatice este de 1-1,5 cm. O formaiune
tumoral cefalic poate fi detectat i prin semne indirecte, cum ar fi dilatarea canalului hepatic comun.
Sensibilitatea ecografiei n diagnosticul cancerului de pancreas este de aproximativ 70%. Ecografia endoscopic
prezint o acuratee diagnostic superioar, realiznd i o evaluare mai bun a gradului de invazie a venei porte.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) - poate evidenia strictura malign a
canalului biliar. Cu ocazia explorrii se poate plasa un stent (protez) pentru protecia mpotriva colangitei, sau
la pacienii chimioradiotratai cu nivele crescute de bilirubin.
Angiografia - este indicat naintea reinterveniilor chirurgicale pentru identificarea variaiilor
anatomice ale arterei hepatice sau n aprecierea posibilitilor de disecie a venei porte.
Laparoscopia - este util pentru stadializare i formularea planului de tratament. Aproximativ 25% din
pacienii despre care se crede c ar avea tumori rezecabile sunt descoperii la laparoscopie cu boala extins
intraabdominal. Rata laparoscopiilor fals negative este < 10%. Principala sa indicaie sunt pacienii cu cancer
pancreatic descoperit radiologic la care investigaia CT nu poate aprecia extensia bolii.
Stadializare
Stadializrile AJCC i TNM sunt greu de aplicat, necorelate cu tratamentul sau prognosticul.
Adenopatiile regionale nu pot fi determinate fr laparotomie exploratorie, iar pTNM doar n cazul pacienilor
care au suferit o pancreato-duodenectomie. La toi ceilali este posibil numai stadializarea clinic bazat pe
investigaiile imagistice.
Prognostic
Factorii prognostici semnificativi sunt:
- volumul tumoral
- gradul de difereniere
- marginile piesei de rezecie
- coninutul ADN tumoral
Tratament
Rezecia chirurgical reprezint tratamentul de elecie la pacienii cu tumori suspecte. Procentul de
rezecabilitate cu intenie curativ este de 5-33%, i chiar mai mare n cazul interveniilor mai agresive sau a
determinrii preoperatorii atente a rezecabilitii (intervenia chirurgical aduce un beneficiu de supravieuire
doar pacienilor cu boala localizat sau dac marginile piesei de rezecie sunt gsite negative la examenul
microscopic). Pancreato-duodenectomia extins (operaia efectuat pentru adenocarcinomul localizat la nivelul
capului pancreasului - Whipple, 1935), se realizeaz n doi timpi (este posibil realizarea operaiei i ntr-un
singur timp): timpul I ntreruperea circuitelor fiziologice ale bilei i alimentelor prin plastie biliar i
gastrojejunostomie, i timpul II (la 3 sptmni distan) rezecia duodenului i a capului pancreasului, cu
implantarea bontului pancreatic n jejun prin pancreato-jejunostomie. Mortalitatea perioperatorie a sczut astzi
de la 30% la 2%.
Pentru a crete intervalul liber de boal, chirurgia se efectueaz ca parte a tratamentului multimodal.
179
Chirurgia paliativ se adreseaz pacienilor icterici, cu ocluzie gastric, cu dureri intense, cu boal
nerezecabil sau metastatic, la care supravieuirea medie este de 4-10 luni n funcie de extensie.
1. Obstrucia cii biliare: intervenia poate fi diferit n funcie de indicele de performan al bolnavului:
a. by-pass biliar - la pacienii cu un indice de performan foarte bun, la care intraoperator se descoper ca
tumora este nerezecabil. Mortalitatea i morbiditatea perioperatorie sunt mari, dar are avantajul unei durate mai
mari a decompresiunii biliare obinute.
b. dilataia cu stent - la pacienii cu indice de performan sczut, n boala local avansat sau chiar n
prezena metastazelor microscopice care ar permite o supravieuire mai lung. Morbiditatea i mortalitatea sunt
mici, spitalizarea este foarte scurt, dar o complicaie frecvent este recidiva ocluziei. Rezultatul depinde de
calitatea pereilor canalului biliar (absena fibrozei). n cazul eecului plasrii stent-ului se poate proceda la o
colecisto-jejunostomie laparoscopic.
2. Obstrucia duodenal: invazia duodenal apare la 25% din pacieni. Unii autori susin practicarea by-pass-
ului profilactic, la toi pacienii.
3. Controlul durerii: poate fi obinut prin chimioablaia plexului celiac sau prin injectarea de etanol 95%
efectuat intraoperator sau percutan.
Radioterapia poate prelungi sau/i mbunti calitatea vieii la unii pacieni cu adenocarcinom de
pancreas nerezecabil. Supravieuirea medie obinut este de 6-10 luni. Principalele modaliti de administrare a
dozelor de radiaii sunt:
RT preoperatorie cu doze de 45-50Gy n asociere cu chimioterapia, trebuie luat n calcul n cazul
cancerelor pancreatice potenial rezecabile. Radiochimioterapia preoperatorie mbuntete procentul de
rezecabilitate al leziunilor avansate (60% au fost complet rezecate la 1-1,5 luni dup terminarea terapiei).
RT postoperatorie poate elimina boala rezidual microscopic din patul tumoral sau de la nivelul
adenopatiilor regionale. Folosirea RT adjuvante a fost limitat de morbiditatea sa, suprapus celei
perioperatorii. Depirea dozelor de 45-50Gy prezint un risc crescut de enterit sever, ocluzie sau
sngerare gastrointestinal. Controlul metastazelor la distan se face prin asocierea chimioterapiei.
Studiile asupra RT adjuvante asociate cu administrarea de 5-FU, dup rezecia radical, au artat o
semnificativ cretere a supravieuirii medii, pn la 7-10 luni.
Chimioterapia sistemic este aplicat n tumorile pancreatice local avansate nerezecabile la pacienii
cu status de performan bun n asociere cu RT, sau n cancerele metastatice ca paliaie. Adenocarcinomul
pancreatic este una dintre tumorile solide cele mai dificil de tratat, puini ageni demonstrnd o eficien mai
mare de 10%. Cel mai folosit citostatic clasic a fost 5-FU (bolus 400-500 mg/m
2
/zi, 5 zile, sau n perfuzie
continu 1000 mg/m
2
/zi, 5 zile), cu sau fr Cisplatin, cu o rat de rspuns de 28%. Supravieuirea pacienilor
(n special a celor n stadiul metastatic) nu depete 6 luni, n multe cazuri CHT avnd aceeai eficien ca i
tratamentul simptomatic. Alte citostatice relativ eficace sunt Gemcitabina (rate de rspuns de 24% cu durat
medie de 18 sptmni), protocolul FAM (5-FU+Adriamicina+Mitomicina C) (rat de rspuns de 13% n
cancerul metastatic la pacienii netratai anterior, cu o supravieuire medie de 12 luni), Irinotecan
(Campto

)+Gemcitabin, asociaii cu Oxaliplatin (Eloxatine

), Docetaxel (Taxotere

) (rate de rspuns de 20%).

Chimioterapia regional este utilizat n special n paliaia metastazelor hepatice:
perfuzie intraarterial hepatic selectiv nsoit de RT extern pe patul pancreatic i pe ficat
asocierea CHT sistemice cu cea intraarterial
Urmrire
Datorit absenei unui tratament curativ, urmrirea se va face numai n funcie de semne i simptome.
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. Gastrointestinal tract cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232.
Bdulescu F. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Recomandri pentru tratamentul cancerului
pancreatic. Editura Medical, Bucureti 2002:156-160.
Brower T.S., Benson Al.B.III, Myeson R.J. Pancreatic, neuroendocrine GI and adrenal cancers. n Pazdur R. (ed.) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 6
th
Edition, PRR Melville 2002, New York: 249-276
Benson Al.B.III Carcinomas of the gastro-intestinal tract. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293
Drebin J.A. Carcinoma of the pancreas. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition, Elsevier Churchill
Livingstone 2004: 2015-2034.
Jensen R.T., Fraker D.L. Zollinger-Ellison syndrome: advances in treatment of gastric hipersecretion and the
gastrinoma. JAMA 1994; 271: 1429- 1435.
Preiss J., Darnoff W., Hagmann V., Schneider S. Cancers of endocrine pancreas. n Pocket Guide, W. Zuckschwerdt
Publishers Ltd., Munich 2000: 162-163.
della Cuna R., Gennari L. Neoplasie dellaparato dirigente. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina
Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 907-913.
180
Rolul asistentei medicale n ngrijirea cancerelor digestive

Asistenta medical care va ngriji pacienii cu cancere digestive va fi confruntat cu urmtoarele
probleme care necesit intervenii adecvate:
1. Potenial de alterare a tranzitului intestinal datorit modificrilor chirurgicale n anatomia
normal i n funcia gastro-intestinal. Prezena sondelor de gastro-/jejunostomie reprezint un impediment
major care reamintete permanent pacientului boala sever. Montarea drenajului biliar este o msur paliativ de
combatere a icterului. Insuficiena pancreatic datorat fie tumorii, fie rezeciei pancreatice, cauzeaz steatoree
i necesit tratament de substituie cu enzime orale odat cu alimentaia. Cancerele colo-rectale determin
alterri majore n eliminarea materiilor fecale. Prezena anusului iliac reprezint o alterare major a imaginii
corporale. Prezena sondelor, drenajelor, colostomei impune pacientului un anumit regim de via, igien
personal i cunotine care trebuie aplicate pentru meninerea funcionalitii i securitii individuale.
Interveniile asistentei vor consta din:
- monitorizarea frecvenei scaunelor i a consistenei acestora
- va administra la ordinul medicului agenii antidiareici
- va recomanda tipuri de diet alimentar bogate n fibre i ageni de volum care s absoarb lichidul i
s confere consisten materiilor fecale
- va educa pacientul n ngrijirea colostomei:
a. va recomanda tipul de colostom; ileostomele dreneaz intermitent i neprevizibil,
necesitnd un inel pentru purtare i ngrijirea special a pielii din jur. Stoma la nivelul
colonului sigmoid este exact invers: pacientul nu necesit un inel de purtare., iar fecalele
sunt stimulate la intervale de timp planificate prin instilarea fluidului n stom.
b. educarea eliminrii materiilor fecale va depinde de localizarea colostomei
c. gradul dezechilibrului hidro-electrolitic va depinde de localizarea stomei (ileostomele
determin tulburri electrolitice i nutriionale mai severe).
d. unele colostome sunt permanente; altele pot fi suprimate dup vindecarea intestinului
rezecat. Majoritatea sunt reversibile la aproximativ 2-5 luni dup chirurgia iniial.
- va evalua simptomele i semnele de ocluzie intestinal, perforaie tumoral sau a aderenelor (dificil de
tratat), durere abdominal/sensibilitate, distensie, absena materiilor fecale, absena zgomotelor
intestinale, greuri/vrsturi, hipertensiune, tahicardie, confuzie, amilaz/lacticdehidrogenaz crescute.
2. Alterarea strii de nutriie datorit: alimentaiei necorespunztoare cu necesitile, anorexia,
saietatea precoce, distensia abdominal, evoluia bolii, tratament i creterea necesitilor metabolice.
Pacienii cu tumori gastro-intestinale prezint, n general pierderea poftei de mncare ca rezultat a
invaziei tumorale n structuri sau lumenul intestinal sau ca o consecin a tratamentului (chirurgie, CHT i/sau
RT) sau creterea presiunii abdominale prin ascit. Toate acestea fac dificil meninerea unei nutriii adecvate.
Interveniile asistentei vor urmri recomandrile de meninere a statusului de nutriie i controlul
greurilor i vrsturilor conform recomandrilor din Capitolul 13.
3. Durerea este un simptom frecvent n cancerele gastro-intestinale i rmne o problem important
de ngrijire. Creterea tumorilor digestive provoac determin obstrucie sau compresiuni asupra nervilor,
vaselor de snge sau alte organe. Durerea poate fi de asemenea asociat cu tratamente variate. Cancerele
pancreatice sunt adesea refractare la tratamentul tradiional a durerii dar rspund la blocajul nervilor.
Asistenta va urmri dac durerea este controlat adecvat.
4. Riscul de deshidratare datorat anorexiei, greurilor, vrsturilor, diareii, constipaiei i creterii
pierderii lichidiene i de electrolii de la nivelul tubului digestiv sau al colostomei
Orice zon obstruat la nivelul tubului digestiv poate interfera cu capacitatea pacientului de a menine
ingestia normal, digestia i eliminarea materiilor fecale.
Interveniile asistentei n caz de obstrucie vor consta n:
- observarea semnelor de deshidratare: mucoase uscate, pierderea turgor-ului cutanat
- observarea abdomenului (distensie, absena garguismentelor intestinale), flatus i micri.
- monitorizarea ingestiei de lichide prin monitorizarea greutii, cantitii de lichide perfuzate I.V., excreiei
(urin, secreii biliare, excreii de drenaj).
- va furniza pacienilor informaii cu privire la sistemul de drenaj, la recunoaterea simptomelor precoce de
obstrucie a protezelor (reducerea cantitii de bil eliminat, accentuarea icterului, durere abdominal),
procedurile de curire a acestora de ctre pacient la domiciliu. Dei studiile sunt limitate, stent-urile
biliare pot fi curite cu ser fiziologic steril sau ap steril.
- meninerea permeabilitii drenajului, accesului venos, sondelor urinare
- va administra hidratare I.V. cu suplimentare de electrolii, ca i orice form de nutriie enteral sau
parenteral recomandat de medic; pacientul va menine o hidratare P.O. adecvat.
181
5. Limitarea toleranei la efort, exprimat clinic prin astenie, letargie i stare de ru este exprimat
frecvent la pacienii cu metastaze hepatice de la neoplasmele digestive (frecvent) sau cu tumori primare hepatice
(rar). Biologic, insuficiena hepatic se manifest prin acumularea n snge a derivailor de amoniac (normal
detoxifiai prin conversia n uree), ca rezultat al absorbiei inadecvate la nivelul tractului gastro-intestinal, ceea
ce conduce la disfuncii psihice, n ultimul stadiu rezultnd encefalopatia hepatic.
Interveniile asistentei n caz de insuficien hepatic:
- va evalua nivelul toleranei la activitatea fizic, gradul de astenie acuzat de pacient, letargia, senzaia de
ru.
- va evalua gradul de desfurarea a activitilor minime precum igiena personal
- va ncuraja repausul n caz de astenie important.
- va recomanda o diet srac n proteine
- va ncuraja prnzurile frecvente cu cantiti reduse de carbohidrai
- va administra suplimente vitaminice (vitamina A, complex B, C i K).
6. Lezarea integritii cutanate este datorat pruritului secundar icterului colestatic, statusului imun
compromis, edemului i strii de nutriie nesatisfctoare. Integritatea cutanat poate fi alterat datorit
procedurilor chirurgicale sau n jurul tubilor de dren i colostomiilor.
Interveniile asistentei const n:
- asigurarea integritii i igienei cutanate, scop n care pacientul i familia vor fi instruii.
- evaluarea gradului de disconfort n relaie pruritul i edemul
- se va consemna extensia edemului, se vor aplica msuri de ridicare a extremitilor cnd este posibil.
- unghiile degetelor de la mini vor fi pstrate ct mai scurte posibil.
- se va instrui pacientul pentru a nu utiliza spunuri i loiuni pe baz de alcool; pot fi utilizate loiuni
emoliente.
- se vor aplica creme protectoare n jurul drenajelor sau stomelor ce pot fi iritante pentru piele.
7. Riscul de leziuni i sngerare datorit alterrii mecanismelor de coagulare i a nivelului de
cunotin datorit deteriorrii funciei hepatice (ficatul joac un rol important n metabolismul proteic i a
factorilor de coagulare, protrombinei i vitaminei K).
Interveniile asistentei const n:
- prevenirea injuriilor pielii care s provoace sngerare prin msuri de precauie ( capitolul 13)
- supravegherea apariiei unor simptome precum: anxietate, balonare epigastric, astenie,tahicardie,
dispnee ce indic semne de sngerare gastro-intestinal.
- se vor observa fecalele i coninutul vrsturilor pentru culoare, consisten i cantitate (testare pentru
sngerare ocult)
- administrarea vitaminei K conform prescripiilor
- ncurajarea consumului de alimente cu coninut mare de vitamin C, pentru stimularea absorbiei
vitaminei K.
- se va aprecia nivelul contienei i reorientarea pacientului dac este necesar.
- se va institui supravegherea consumului de lichide i excreia, aprecierea nivelului electroliilor pentru a
preveni deshidratarea i hipokaliemia.
- se va restriciona consumul de proteine i se va monitoriza nivelul amoniemiei.
8. Respiraie ineficient este datorat limitrii micrilor cutiei toracice, ascitei, hiperamoniemiei cu
tulburri ale strii de cunotin. Lezarea parenchimului hepatic prin cancere primare sau metastatice hepatic
lezeaz funcia prin obstrucie biliar i plaseaz pacientul n situaia de risc pentru insuficien hepatic, icter,
ascit, edeme secundare cu alterarea funciei respiratorii prin pleurezie, hiperamoniemie hepatic.
Intervenia asistentei va consta n:
- va ajuta pacientul n identificarea celor mai confortabile posibile
- va asista pacientul n meninerea mobilitii maxime i n organizarea perioadelor de repaus.
- se va monitoriza statusul respirator al pacientului i administrarea de oxigen conform indicaiilor
medicului.
- va explica n ce const procedurile de paracentez i va asigura susinerea emoional
- meninerea poziiei declive, limitarea micrilor n timpul procedurii de paracentez este esenial pentru
prevenirea perforaiilor intestinale
- utilizarea unor ace de paracentez corespunztoare (tip Cauldwell) pentru minimalizarea riscului de
perforaie
- prepararea tubulaturii i vaselor de colectare a lichidului, a anesteziei cu xilin a peretelui abdominal
- n timpul evacurii este necesar supravegherea semnelor vitale mai ales dac se evacueaz cantiti
importante de lichide (poate surveni hipotensiunea)
- se va efectua o radiografie abdominal pe gol dup procedura de paracentez.
182
9. Riscul crescut de infecii/ leziuni cutanate datorit nutriiei deficitare, prezenei plgilor, a tubilor
de dren, altor proceduri invazive sau chirurgiei. Pacienii cu neoplasme gastro-intestinale ca toi pacienii cu
cancer prezint un risc crescut de infecii datorit posibilitii crescute a plgii operatorii cu flor bacterian
intestinal, determinnd infecii. Riscul de infecii este crescut i de utilizarea tratamentelor oncologice precum
chimioterapia i radioterapia care inhib funcia imun.
Intervenia asistentei va consta din:
- instruirea pacientului n administrarea oricrui tip de intervenie, sau pregtirea intestinal care necesit
internarea preoperatorie.
- pacienii cu colostomii beneficiaz de o pregtire diferit
- pacienii fragili/debilitai sunt incapabili s tolereze pregtirea intestinal (clism) i necesit spitalizare
preoperatorie pentru a obine o curire adecvat a intestinului.
- monitorizarea pacientului dup chirurgie pentru depistarea semnelor precoce de infecie (a se vedea
Capitolul 5) incluznd monitorizarea infeciilor tractului respirator, urinar, supravegherea infeciilor pe
tuburile de dren sau alte mijloace invazive (tuburi de dren, catetere I.V.), cutarea trombozei venoase
profunde.
- scopul este ca pacientul s nu prezinte: pneumonie, infecie urinar, fistul, tromboz venoas profund
sau septicemie.
10. Modificarea imaginii corporale n relaie cu modificrile anatomice, prezena tubilor de dren i /
sau a stomelor. Dup chirurgia tumorilor gastro-intestinale se produc modificri n funcia i excreia
coninutului intestinal, ca i n alte circuite gastro-intestinale precum bila. Sondele de gastrostomie /
jejunostomie montate pentru decompresie/nutriie fac dificil tolerarea acestor modificri de ctre pacient.
Interveniile asistentei medicale vor consta din:
- va explica naintea interveniei sau procedurii chirurgicale necesitatea i scopul acesteia, care sunt
efectele secundare i cum va proceda pacientul pentru a o suporta.
- se va ncuraja pacientul s-i exprime teama sau anxietatea; se va coopta pacientul i familia n aciunea
de ngrijire i control
- se va ncuraja participarea i altor membri ai echipei de ngrijire.

Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-194.
Sinibaldi V.W.J. Gastrointestinal cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.



183
CAPITOLUL 17.

CANCERUL MAMAR

Cancerul mamar (CM) este una din neoplaziile umane majore alturi de cele bronho-pulmonare, colon,
rect, uter i prostat, reprezentnd circa 30% din toate cancerele umane.
Cancerul mamar este neoplazia cea mai frecvent la sexul feminin, reprezentnd circa 32% din toate
cancerele feminine, responsabil de 18% din decesele prin neoplazii (locul I ntre cauzele de deces prin cancer la
femei). Incidena brut n Uniunea European este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei.
Epidemiologie
CM reprezint 20% din totalitatea neoplaziilor la femeile din Europa. Este cel mai frecvent cancer la
femeile din Europa, S.U.A., Australia i numeroase ri din America de Sud. Incidena CM este n cretere cu o
rat de 1-2% anual n numeroase ri i se apreciaz c n prima decad a mileniului III aproape 1 milion de
femei vor dezvolta boala n ntreaga lume.
Sexul cancerul mamar este relativ rar la brbai; raportul brbai / femei este de 100/1.
Vrsta riscul de a dezvolta cancer mamar crete cu vrsta, mai ales pn la vrsta de 49 ani. Cancerul
mamar este foarte rar naintea vrstei de 20 ani, apare dup vrstele de 30 ani i atinge un maxim ntre 35 i 55
ani; reprezint principala cauz de moarte prin neoplazii la femeile de vrste de peste 55 ani.
Rasa femeile de ras alb prezint o inciden mai crescut fa de cele afro-americane; diferena este
evident dup vrsta de 40 ani i este marcat dup menopauz. Incidena CM la femeile de rasa hispanic i
asiatic din S.U.A. este 1/2 din cea a femeilor albe, dar mai crescut dect cea din rile de origine respective.
Aria geografic exist o variaie de cel puin 5 ori a incidenei cancerului mamar ntre diferite tari,
dar aceast diferen este apropiat. Incidena CM este semnificativ mai sczut n Japonia, Thailanda, Nigeria
i India, fa de Danemarca, Olanda, Elveia, Anglia i S.U.A.
Statusul socio-economic incidena CM este mai mare la femeile cu status socio-economic mai
crescut. Aceasta relaie este evident corelat cu ali factori precum vrsta primei sarcini.
Sediul tumorii snul stng este afectat mai frecvent fa de cel drept, iar tumorile sunt localizate mai
ales la nivelul cadranului supero-extern i a celui central.
Etiologie
Numeroi factori de risc au fost asociai cu dezvoltarea CM. n ciuda acestor date, 66-75% din cazurile
cu CM nu prezint nici unul dintre factori de risc cunoscui (a se vedea tabelul de mai jos).

Tabel 17.1. Factorii predictivi pentru riscul de cancer mamar
Factor Riscul relativ
Istoric familial de cancer mamar
Rude de gradul I 1,8
Rude de gradul I cu cancer mamar la premenopauz 3,0
Rude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauz 1,5
Rude de gradul I cu cancere mamare bilaterale 9,0
Rude de gradul I cu cancer mamar bilateral la postmenopauz 4,0-5,4
Istoricul menstrual (vrsta n ani)
Menarha naintea vrstei de 11 ani 1,7-3,4
Menarha dup vrsta de 17 ani 0,3
Menopauza naintea vrstei de 45 de ani 0,5- 0,7
Menopauza la vrstele de 45-54 ani 1,0
Menopauza dup vrsta de 55 de ani 1,5
Menopauza dup vrsta de 55 de ani cu > 40 de animenstruali 2,5-5,0
Ovarectomie naintea vrstei de 35 de ani 0,4
Cicluri menstruale anovulatorii 2,4-4,0
Istoricul sarcinilor
Sarcina la termen naintea vrstei de 20 de ani 0,4
Prima sarcin la termen la vrste de 20-34 de ani 1,0
Prima sarcin la termen dup vrsta de 35 de ani 1,5-4,0
Paciente nulipare 1,3-4,0
adaptat dup Marchant, 1997.

Tabel 17.2. Factorii ce scad riscul de cancer mamar (protectivi)
- vrsta tnr la momentul primei nateri
- activitatea fizic
- menopauz artificial nainte de 35 de ani
- lactaie prelungit
- consumul crescut de ulei de pete i bogat n fibre
- consumul de fitoestrogeni


184
Factorii genetici
Cancerele mamare ereditare reprezint 8% din toate CM. Riscul major pentru dezvoltarea CM este
asociat cu mutaiile a dou gene supresoare numite BRCA-1 i BRCA-2.
BRCA-1 este localizat pe braul lung al cromosomului 17(q21). Deoarece aceasta gen este foarte
mare (22 exoni), mutaiile pot apare n diferite situs-uri. BRCA-1 este o gen dominant autosomal i a fost
asociat cu o cretere a riscului pentru cancer mamar, ovar, prostat i posibil colon. Datele sugereaz c
femeile cu mutaii de BRCA-1 prezint n 85% ansa de a dezvolta cancerul mamar, riscul fiind maxim la
femeile n premenopauz.
Histologie
Examenul histopatologic furnizeaz diagnosticul de certitudine, studiul i descripia morfologic
precis a tumorii fiind elemente diagnostice extrem de importante. Carcinoamele mamare iau natere din
unitatea structural reprezentat de ductele glandulare (mari, mijlocii i mici).
Carcinom ductal in situ (CDIS) 8500/2 Carcinom ductal invaziv 8500/3
Carcinom lobular in situ (CLIS) 8520/2 Carcinom lobular invaziv 8520/3
Carcinom intraductal + CIS 8522/2 Carcinom ductal+lobular 85223
Carcinom mucinos 8480/3 Carcinom invaziv papilar 8503/3
Carcinom tubular 8211/3 Boala Paget 8540/3
Carcinom medular nos 8510/3 Carcinom nedifereniat 8020/3

Simptomele i semnele iniiale
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer mamar sunt:
a. pentru CM precoce: prezena unei tumori mamare unice (< 2 cm) de consisten dur, cu limite difuze,
mobil, nedureroas, asociat sau nu cu ngroarea tegumentului suprajacent, retracia minim a mamelonului,
secreia sero-hematic la nivelul mamelonului i prezena adenopatiei axilare homolaterale, mobil i
nedureroas.
b. pentru stadiile avansate: tumor mamar cu dimensiuni mai mari de 3 cm fixat la peretele toracic, asociind
edemul pielii, infiltraia, chiar ulceraia acesteia, coexistnd aproape ntotdeauna cu adenopatii axilare, uneori i
supraclaviculare, frecvent fixe. Trsturile sugestive de tumor mamar malign includ:
- mas palpabil, dur, nedureroas mamar care poate fi fixat la peretele toracic
- secreii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (datorate leziunii locale)
- retracia (aspect de coaj de portocal), edemul, ulceraia tegumentelor
- prezena adenopatiei axilare/supraclaviculare de consisten dur, edemul braului de aceeai parte cu
tumora
Diagnostic
1. Semnele clinice prezentate
2. Istoricul complet (antecedente familiale/personale) i examinarea fizic
3. Mamografia bilateral (sensibilitate 80-90%)
4. Biopsia: orice nodul mamar trebuie considerat pentru biopsie, chiar dac mamografia este negativ
Metodele standard de diagnostic anatomo-patologic sunt:
biopsia aspirativ cu ac fin (citologie)
biopsia cu ac cu dispozitiv de tiere
biopsia incizional i excizional
biopsia ghidat ecografic (n leziuni mamare nepalpabile)
biopsie stereotaxic sub control mamografic urmat de excizie chirurgical
puncie ghidat prin examen n rezonan magnetic (IRM)
Examene de laborator:
hemoleucograma complet, testele hepatice i fosfataza alcalin
utilizarea diagnostic a markerilor tumorali nu este recomandat
Explorrile imagistice se recomand numai n funcie de simptome, istoric, examinare fizic i testele sangvine:
examenul computer tomografic (CT) al toracelui i abdomenului
examen CT i n rezonan magnetic (IRM) cerebral
scintigrafie osoas
radiografie toracic
Evaluarea histopatologic pentru a determina:
histologia i diagnosticul (invaziv vs. in situ)
gradul de difereniere tumoral (G)
aprecierea invaziei tumorii n marginile de excizie
statusul special: RE/RPg, Her2/neu, indicii de proliferare (ex. mitotic, Ki-67 sau faza S) i angiogenez

185
Diagnosticul de cancer mamar este bazat pe examenul clinic, mamografia bilateral i ecografia
mamar. Diagnosticul patologic cu ac fin sau cu ac gros trebuie obinut naintea oricrei proceduri chirurgicale.
Se recomand obinerea gradului de difereniere tumoral (grading), descripia tipului histologic sau a invaziei
vasculare i a marginilor de rezecie. Determinarea receptorilor estrogenici (RE) i receptorilor progesteronici
(RPg) prin imunohistochimie este necesar , ca i a receptorilor Her2/neu, pentru orientarea terapeutic.
Stadializare
Clasificarea clinic (preterapeutic) recomandabil este aceea ce utilizeaz sistemul TNM. Noua
stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) prezint o serie de modificri fa de TNM 1997 (ediia a5-a):
Cancerul mamar (ICD-0 C50)
T tumora primar
Tx tumora nu poate fi evaluat
T0 fr semne de tumor primar
Tis carcinom ductal in situ (DCIS)
carcinom lobular n situ (LCIS)
boala Paget a mamelonului fr evidena tumorii primare
T1 tumor de maximum 2 cm n diametru maxim
T1a tumor de maxim 0,5 cm n diametru
T1b tumor ntre 0,5-1 cm n diametru maxim
T1c tumor >1 cm n diametru maxim
T2 tumor de peste 2 cm dar nu peste 5 cm n diametru maxim
T3 tumor > 5cm
T4 tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic sau la piele
T4a extensie la peretele toracic
T4b edem (inclusiv pielea cu aspect de coaj de portocal), noduli de permeaie
T4c prezena concomitent de T4a i T4b
T4d carcinom inflamator
N ganglionii regionali
Nx ganglioni regionali nu pot fi definii (de exemplu, n prealabil excizai)
N1 metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili
N2 metastaze la ganglionii axilari homolaterali fici sau bloc n prezena macrometastazelor clinic aparente* n
ganglionii mamari interni homolaterali n absena adenopatiilor axilare clinic aparente*
N2a metastaze n ganglionii axilari homolaterali fixai unii de alii (bloc) sau de alte structuri
N2b metastaze aparente clinic* n ganglionii mamari interni homolaterali, n absena adenopatiilor axilare evidente clinic
N3 - metastaze n ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fr afectarea ganglionar axilar; sau n ganglionii mamari
interni homolaterali aparente clinic*, n prezena adenopatiilor axilare aparente clinic; sau metastaze n ganglionii
supraclaviculari cu sau fr afectarea ganglionilor mamari interni
N3a metastaze n ganglionii subclaviculari
N3b metastaze n ganglionii mamari interni ganglionii axilari
N3c metastaze n ganglionii supraclaviculari
M metastaze la distan
Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi determinat
M0 fr prezena metastazelor la distan
M1 cu prezena metastazelor la distan
(*clinic aparent = detectai prin examinarea clinic sau prin studiile imagistice, exclusiv limfoscintigrafia ganglionului santinel)
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0-T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
Stadiul IIIB T4 N0-N2 M0
Stadiul IIIC orice T N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Factorii prognostici
1. Numrul ganglionilor axilari pozitivi
Cel mai puternic indicator prognostic; 4 grupe prognostice: fr ganglioni invadai (N0), cu 1-3 ganglioni
invadai, cu > 3 ganglioni invadai
Disecia ganglionar axilar trebuie s preleve cel puin 10 ganglioni pozitivi pentru o evaluare adecvat
2. Mrimea tumorii
Tumorile cu dimensiuni < 2cm au prognostic favorabil la pacientele fr invazia ganglionilor axilari (N0)

186
3. Gradul nuclear i tipul histologic
Tumorile puin difereniate, cu grad de difereniere (G) crescut, prezint un prognostic nefavorabil
4. Statusul receptorilor estrogenici (RE) i progesteronici (RP)
Tumorile cu RE+ prezint un prognostic mai bun
5. Tipul histologic
Carcinoamele medulare i tubulare prezint un prognostic favorabil
Carcinomul inflamator prezint prognosticul cel mai nefavorabil
Prevenie
Pn recent, nu a fost cert dac orice msur preventiv ar fi eficace n reducerea incidenei CM. Dou
studii utiliznd modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) au demonstrat c tratamentul profilactic
cu SERM reduce ratele de inciden a CM pe termen scurt.
Femeile cu risc crescut (prin riscul familial, vrst, factori estrogeni) care au fost tratate cu Tamoxifen
20 mg/zi prezint procente de apariie a CM invazive reduse cu 45% comparativ cu pacientele tratate cu
placebo.
Tratament
Tratamentul CM variaz n funcie de tipul, stadiul i sensibilitatea hormonal. Cele trei modaliti de
tratament includ: chirurgia, radioterapia (RT) i tratamentele sistemice chimioterapia (CHT), hormonoterapia
(HT) i terapiile biologice. Alegerea tratamentului pentru CM este influenat de: stadiul bolii, nivelul
receptorilor RE i RPg, vrsta pacientelor i statusul menopauzal.
Chirurgia a reprezentat prima modalitate terapeutic i mult timp singura care putea oferi vindecarea
n CM. Chirurgia de exerez este tratamentul iniial al cancerelor localizate ale snului. Scopul chirurgiei este de
a nltura tumora existent, de a preciza stadiul i de a furniza informaii prognostice. Cu ncepere din anii 70,
chirurgia a devenit mai conservativ i este integrat ntr-un sistem pluridisciplinar.
Se practic dou tipuri majore de chirurgie: mastectomia i terapia chirurgical conservatorie, cu sau
fr disecia ganglionilor axilari i/sau biopsia ganglionului santinel.
(1) Mastectomia reprezint nlturarea ntregului sn. Aceasta este ntreprins la femeile cu tumori mamare
mari, cu boal multifocal sau care nu au indicaii de terapie conservatorie.
(2) Interveniile conservatorii (tumorectomie/lumpectomie, cvadrantectomie/segmentectomie) reprezint
rezecia limitat a tumorii cu margini de rezecie n esutul sntos, lsnd snul intact. RT pe snul restant face
parte din tratamentul complet local dup interveniile conservatorii. Lumpectomia poate fi indicat pentru un sn
fr boal multifocal, care prezint suficient esut pentru un aspect cosmetic bun.
(3) Explorarea ganglionilor axilari este necesar la pacientele cu CM invazive. Disecia ganglionilor axilari
stabilete stadiul bolii i ghideaz recomandrile terapeutice.
Rolul radioterapiei n managementul carcinomului mamar s-a extins cu ncepere din anii 70. RT este
astzi frecvent utilizat n asociaie cu diferitele terapii primare dup biopsia excizional. n aceste circumstane,
se recurge la RT pe ntregul sn cu o suplimentare (boost) pe patul tumoral prin RT extern sau implanturi
radioactive (brahiterapie). RT poate fi de asemeni administrat dup mastectomie la pacientele cu risc, la un
interval de pn la 6 luni postoperator, fiind foarte eficace n scderea ratei de recidiv local n cmpurile de
iradiere. Indicaiile RT adjuvante sunt:
- margini de rezecie pozitive (rezecie incomplet)
- tumori >2 cm [T3] cu G2-G3
- invazia pielii sau a musculaturii adiacente
- invazia a 4 ganglioni axilari
- cretere tumoral difuz n mai mult de un cadran
- boal rezidual postchirurgical
- orice tip de chirurgie conservatorie a snului.
RT reduce riscul de recidiv local cu 70%, i astfel prelungete supravieuirea absolut cu 10%.
Recidivele locale i metastazele la distan sunt frecvent tratate paliativ cu succes prin RT, aceasta fiind foarte
eficace n tratamentul leziunilor osteolitice sau n prevenirea fracturilor osoase.
Chimioterapia CM este responsiv la toate clasele majore de citostatice: ageni alkilani,
antimetabolii, inhibitori ai fusului de diviziune i antibiotice antitumorale. Dei numeroi ageni citostatici
prezint o activitate crescut n monochimioterapie, asocierea acestora (polichimioterapia) este net superioar n
termenii duratei rspunsului i supravieuirii generale a cazurilor responsive.
Monochimioterapia poate fi administrat numai la unele paciente vrstnice (>70 ani), care sunt
hormonorezistente. Cele mai frecvente protocoale de CHT sunt enumerate mai jos (Tabel 17.3). n general,
antraciclinele trebuie incluse n protocoalele polichimioterapice.



187
Tabel 17.3. Chimioterapicele i protocoalele uzuale n tratamentul CM
Monochimioterapia
- antracicline (Doxorubicina (ADR) i Epirubicin) - 5-Fluorouracil (5-FU)
- Mitoxantron (Novantron

) - Metotrexat (MTX)
- taxani (Paclitaxel i Docetaxel) - Vinorelbina (VRB)
- Cisplatin (C-DDP) i Carboplatin (CBDCA) - Vinblastina (VLB)
- Ciclofosfamid (CTX) - BCNU i CCNU

Protocoalele de CHT acceptabile n adjuvan sunt:
- CMF x 6 cicluri (preferabil oral) la pacientele cu N0
- AC/EC x 4 = CMF x 6, la grupa cu 1-3 ganglioni invadai
- CAF x 4 = CMF x 6, la persoanele cu > 3 ganglioni invadai
- AC x 4 urmat de CMF x 3, la persoanele cu > 3 ganglioni invadai
- CAF/FEC x 6
- AC/EC x 4 urmat de Paclitaxel x 4
- AC/EC x 4 urmat de CMF x 8 (rareori utilizat)
Polichimioterapia
- CMF CTX. MTX, 5 FU
- FAC 5 FU, ADR, CTX
- FEC 5-FU, CTX, Epirubicina
- AC ADR, CTX
- EC Epirubicina, CTX
- AC-T ADR, CTX, Paclitaxel
- MV Mitoxantron, VBL
- FNC 5-FU, Mitoxantron, CTX
- F-V 5-FU, Vinorelbina

dup Bonadonna G- Medicina Oncologica, 6-a ed, Masson, Milano 1999:746.

1. Chimioterapia adjuvant
Scopul tratamentului sistemic adjuvant este eradicarea micrometastazelor oculte (boala minim
rezidual), prezente la momentul diagnosticului la 25-30% din pacientele cu ganglionii axilari negativi (N0) i la
75% din pacientele cu ganglioni axilari pozitivi (N+). Majoritatea pacientelor cu CM invazive vor avea un
beneficiu dup CHT sistemic adjuvant. Datele meta-analizelor recente (~30.000 paciente), au determinat
urmtoarele concluzii:
a) polichimioterapia adjuvant poate reduce riscul anual de deces cu 20%, i determin o ameliorare absolut la
10 ani cu 7-11% la femeile mai tinere de 50 ani; scderea riscului de recidiv cu 23,5% (p<0,00001).
b) avantajul polichimioterapiei este evident att n premenopauz ct i n postmenopauz.
c) statusul receptorilor hormonali poate afecta eficacitatea CHT adjuvante: remisiunea complet patologic
(pCR) este de 4 ori mai crescut la pacientele cu tumori srace n RE fa de tumorile mamare cu RE+.
d) standard actual asociaiile CMF, AC/EC5-FU (FAC/FEC), 3-6 luni, n funcie de factorii de risc prezeni.
e) beneficiile CHT adjuvante trebuie judecate la fiecare pacient n funcie de efectele poteniale adverse.
Antraciclinele sunt citostatice care provoac cderea prului (alopecia) rapid, ceea are un efect deosebit de
traumatizant asupra pacientelor. Efectele secundare pe termen lung ale antraciclinelor, precum disfunciile
cardiace i leucemia, trebuie avute n vedere atunci cnd se discut CHT adjuvant.
2. Chimioterapia neoadjuvant (primar sau preoperatorie)
CHT neoadjuvant a pacientelor cu CM reprezint o strategie relativ nou, cu implicaii importante n
tratamentul CM. Conceptul i are originea n experiena acumulata n tratamentul CM local avansat inoperabil,
unde tratamentul sistemic i n special CHT a fost utilizat cu muli ani naintea terapiilor locale cu scopul de a
crete controlul local i a ameliora supravieuirea.
3. Chimioterapia cancerului mamar metastatic
Exist i un mic subgrup de paciente care se pot bucura de prelungirea supravieuirii prin CHT
agresiv. Acest subgrup trebuie identificat la timp, pentru a se putea iniia acest tratament. Scopul tratamentului
n boala local-avansat/metastatic este paliativ i urmrete ameliorarea calitii vieii i prelungirea
supravieuirii. Supravieuirea median a pacientelor cu CM metastatic este de 18-24 luni, dar unele pot
supravieui perioade lungi de timp.
Din punct de vedere practic, pacientele cu stadiu metastatic sunt mprite n dou grupe de risc n
funcie de agresivitatea biologic a tumorii i statusul receptorilor estrogenici:
Pacientele cu boal metastatic cu risc sczut includ:
a. pacientele ce dezvolt metastaze dup un interval liber de boal lung (timp lung ntre
diagnosticul de CM i apariia metastazelor)
b. pacientele cu RE i RPg pozitivi
c. pacientele numai cu metastaze osoase, fr prezena metastazelor viscerale
La aceste paciente, hormonoterapia reprezint tratamentul iniial de elecie. HT paliativ trebuie luat
n considerare la pacientele cu cancer mamar metastatic (CMM) cu risc sczut. Dac un antiestrogen nu a fost
prealabil administrat sau pacientul a primit terapie antiestrogenic mai mult de un an i tumora este RE i RPg
pozitiv sau cu receptori necunoscui i prezint numai metastaze osoase sau n esut moale se va opta pentru:
antiestrogeni (Tamoxifen, rar Toremifen) sau ovarectomie chirurgical/chimic (cu un agonist de hormoni
gonadotropi GnRH).

188
Dac tumora rspunde iniial la HT i apoi progreseaz, se trece la a doua manipulare hormonal.
Femeile cu receptori estrogeni pozitivi sau necunoscui, numai cu metastaze n esut moale sau osoase ce au
primit un antiestrogen n trecut, o perioad de minim un an trebuie s primeasc linia a II-a de tratament:
- la femeia n premenopauz (<50 de ani) ovarectomie chirurgical, radiomenoliz sau analogi
de GnRH (Goserelin, Triptorelin, Buserelin)
- la femeia n postmenopauz inhibitori de aromataz (Anastrozol, Letrozol sau Exemestan),
Megestrol acetat, estrogeni sau androgeni.

Tabel 17.4. Decizia terapeutic optim n cancerul mamar avansat: chimioterapie sau hormonoterapie
Terapia endocrin Chimioterapia
RE i/sau RPg pozitivi RE i/sau RPg negativi
Rspuns prealabil la hormonoterapie Progresie rapid dup terapia endocrin
Interval lung pn la recidiv Interval fr recidiv scurt
Criz visceral* absent Criza visceral* prezent

*Criza visceral este definit ca prezena bolii evolutive n organele vitale cu risc de disfuncie de organ. Metastazele
pulmonare sau hepatice nu sunt o contraindicaie la hormonoterapie dac evoluia i progresia tumoral n aceste organe este minim.
adaptat dup Johnson S., n International Handbook of Breast Cancer. Euromed Communications Ltd. 2002

Pacientele cu boal metastatic cu risc crescut includ:
a. pacientele cu boal rapid progresiv
b. pacientele cu metastaze viscerale
c. pacientele cu hormonorezisten sau cu RE i RPg
Tratamentul acestor paciente va consta din chimioterapie iniial. Se prefer protocoale precum: FAC,
FEC, AC. Creterea dozelor peste 600 mg/m pentru Ciclofosfamid i 60 mg/m pentru Doxorubicin nu a
demonstrat o ameliorare a supravieuirii fr boal i a supravieuirii generale. Taxanii (relativ recent introdui
n boala avansat antraciclin-rezistent) au demonstrat rate generale de rspuns (RC i RP) n 41% cazuri. Doza
de Docetaxel recomandat este de 100 mg/m, necesitnd premedicaie cu Dexametazon, pentru a preveni
sindromul de retenie hidric (capillary leak syndrome). Alte citostatice utile n monochimioterapie n boala
metastatic sunt: Vinblastina, Vinorelbina, Mitomicina C, 5-FU n perfuzie continu. La pacientele cu cancer
metastatic n eec dup CHT cu antracicline i taxani, sau la care acestea sunt contraindicate, se recomand
Capecitabina (Xeloda

) P.O.
Hormonoterapia adjuvant cu Tamoxifen (20 mg/zi, timp de 5 ani) reprezint baza tratamentului
hormonal la pacientele cu CM cu RE pozitivi. Acest inhibitor al RE (pe care i blocheaz, interfernd cu sinteza
ADN) determin o reducere cu 47% a riscului de CM controlateral, independent de statusul RE al tumorii
primare.
Ablaia ovarian (AO) i menine rolul de mare interes practic la pacientele cu stadii I-II de CM, dei
Tamoxifen reprezint principala modalitate de tratament hormonal adjuvant. Datele cu privire la rolul AO la
aceste paciente sunt mult mai limitate fa de cele pentru Tamoxifen i CHT. AO se recomand numai la
pacientele menstruate (premenopauz) cu RE pozitivi, eficacitatea fiind crescut n asociaie cu administrarea de
Tamoxifen.
Noii inhibitori de aromataz (Anastrozol, Exemestan, Letrozol) tind s devin prima linie de HT la
femeile n post menopauz cu tumori RE pozitive (rezultatele studiului ATAC).
Terapia hormonal va continua pn la apariia bolii progresive (BP) sau a toxicitii, fr schimbarea
HT. Dac dup prima linie se obine un rspuns parial sau complet i ulterior dac boala va progresa se poate
trece la o a II-a linie de HT i ulterior la linia III. Totui, liniile II i III de HT vor avea un rspuns cu o durat
din ce n ce mai scurt, pacientele sfrind prin a deveni refractare. n faza bolii progresive hormonorezistente
se introduce CHT.
Terapii n curs de investigare
Circa 25% din pacientele cu cancer mamar prezint tumori care supraexprim Her2/neu.
Trastuzumab (Herceptin

) este un anticorp monoclonal umanizat recombinat ce intete receptorul

factorului de cretere Her2/neu). Tratamentul cu Trastuzumab n CM metastatic determin rate generale de
rspuns de 21%, cu o durat medie de 9,1 luni. Administrarea de Paclitaxel + Trastuzumab reprezint o strategie
terapeutic promitoare n CM metastatice ce prezint o supraexpresie a oncogenei Her2/neu.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientelor cu cancer mamar

Asistenta medical i asum un rol foarte important n tratamentul cancerului mamar (CM), fiind
implicat n toate etapele diagnostice, de screening, terapeutice i de urmrire a pacientelor. Principalele
probleme cu care se confrunt asistenta medical n ngrijirea pacientelor cu CM sunt:

189
1. Cunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i tratamentului.
Problema: interveniile multiple i sursa informaiilor ar putea inhiba deciziile pacientei.
Intervenia:
- se va ncepe educarea pacientei i se va ncuraja participarea la un grup de susinere.
- se vor furniza informaii despre secvena tratamentelor, dar informaiile mai detaliate vor fi efectuate cu
ocazia urmtoarei intervenii ( a se vedea capitolul 5 i 6).
- utilizarea multiplelor forme de educaie (materiale demonstrative, imagini video).
Scopul dorit: pacienta va nelege interveniile terapeutice i va putea lua decizii n cunotin de cauz
(informate).
2. Potenial de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i tratamentului.
Problema: leziunile tisulare cauzate de boal sau de terapii pot determina durere i alterarea imaginii corporale
prin amputarea snului i alopecia indus de chimioterapice. Disecia ganglionilor axilari i RT contribuie la
apariia limfedemului braului de partea tumorii mamare. Frecvena acestei probleme tinde s scad o dat cu
aplicarea procedurilor conservatorii i a examinrii ganglionului-santinel, dar tehnica de ngrijire (limitarea
riscului de infecie, stimularea returului venos prin masaj, msuri de precauie) trebuie cunoscut, iar durerea n
relaie cu tratamentul trebuie tratat rapid (a se vedea Capitolul 12).
Interveniile asistentei n caz de limfedem (bra gros):
- limitarea riscului de infecii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive i a presiunii excesive sau
a constriciei la braul de aceiai pate cu tumora.
- facilitarea ntoarcerii venoase: exerciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este posibil, utilizarea
masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor medicale.
- anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul
- asigurarea c pacienta i-a nsuit msurile de precauie, regulile de monitorizare i faptul c trebuie s
se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat, tumefacie, durere la nivelul
braului).
3. Durerea datorat evoluiei bolii sau tratamentului.
Problema: evoluia tumorii (ulceraia, infiltrarea tegumentelor), chirurgia sau RT pot altera pielea, muchii sau
nervii provocnd durere acut sau cronic.
Interveniile asistentei medicale sunt prezentate n Capitolul 25.
Scopul interveniilor: eliminarea sau controlul durerii.
4. Perturbri importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului.
Problema: Chirurgia poate determina amputarea snului, iar CHT i RT induc modificri evidente ale imaginii
corporale (alopecie, ctig ponderal etc.) care pot traumatiza psihic pacienta. Efectele secundare ale
tratamentului cauzeaz modificri vizibile i suferin imediat. ngrijirea acestor efecte secundare este
prezentat n tabelele 17.5, 17.6, 17.7.
Intervenia asistentei n aceste situaii va consta din:
- explicarea beneficiilor tratamentului
- asigurarea c unele modificri sunt reversibile (alopecia)
- posibilitatea unor msuri de ameliorare a imaginii corporale: chirurgie plastic, nutriionist, grupuri de
susinere psihologic.
5. Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitii de recidiv
Interveniile asistentei vor consta din:
- ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului.
- se vor iniia testri psihologice i msuri educative.
- se va proceda la reinseria profesional a pacientei; pacienta i familia vor demonstra abiliti de
comportament n cursul diagnosticului i tratamentului.
6. Posibilitatea apariiei unor perturbri ale comportamentului sexual sau intimitii, prin modificrile
psihologice determinate de boal sau de tratament
Interveniile asistentei vor consta din:
- evaluarea funciei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimitii i funciei
sexuale.
- educarea pacientei despre posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existente.
- se va face apel la terapia sexual de ctre specialitii ginecologi, endocrinologi etc.
Planul de tratament - majoritatea terapiilor n CM sunt aplicate n sistem ambulator i interveniile de combatere
a efectelor secundare sunt comune celorlalte maligniti.
a. Chirurgia ngrijirea pacientei cu chirurgie mamar este prezentat n Capitolul 5.
b. Radioterapia (a se vedea Capitolul 6) presupune probleme de ngrijire a pielii, asteniei i altor efecte
secundare (Capitolul12).

190
c. Chimioterapia: necesitile i efectele secundare difer n funcie de scopul terapiei i agenii
utilizai
educarea pacientelor i familiilor acestora asupra efectelor secundare frecvente i
interveniilor necesare pentru combaterea acestora
asigurarea aplicrii corecte a tuturor prescripiile de combatere a efectelor
secundare.

Tabel 17.5. Efectele secundare ale chimioterapiei n cancerul mamar
Efect secundar Cauz ngrijire
Alopecia Cele mai multe citostatice determin un grad de
alopecie, ce depinde de doz, T
1/2
al medicamentului i
durata tratamentului i de obicei ncepe la 2 sptmni
dup administrarea CHT. Prul crete napoi n aprox.
3-5 luni.
Adriamicina determin pierderea total a prului n
100% din cazuri. 50% dintre pacientele tratai cu
protocolul CMF vor dezvolta alopecie.
Utilizarea hipotermiei i a bandajelor la
nivelul scalpului n scop preventiv este
controversat, datorit relativei lipse a
dovezilor de eficien a acestor metode.
- ncurajarea pacientei (alopecia este
reversibil!)
Modificri ale gustului CHT modific reproducerea mugurilor gustativi.
Absena sau alterarea gustului poate determina o
scdere a aportului alimentar. Totui , cele mai multe
femei ctig n greutate n timpul CHT, datorit
inactivitii.
Consultarea unui nutriionist.
Oboseal Cauzele oboselii sunt n general necunoscute, dar
aceasta poate fi n relaie cu anemia, stress-ul
emoional i alterarea ritmului nictemeral.
Monitorizarea atent a nivelului Hb i
eventual administrarea de eritropoietin dac
acesta scade sub 9.0g%.
Exist unele dovezi asupra eventualului rol
benefic pe care exerciiul fizic moderat l-ar
juca asupra oboselii legate de CHT.
Greuri i vrsturi Determinate de stimularea nervului vag de ctre
serotonina eliberat de celule ale tractului digestiv
superior.
Premedicaie cu inhibitor de 5-HT
3
(ondansetron, granisetron, dolasetron) i
dexametazon.
Se include un antiemetic precum:
metoclopramid (Reglan), droperidol,
compazin, dexametazon sau lorazepam
(Ativan)
Mucozite Cauzat de distrugerea mucoasei orale, ce
determin un rspuns inflamator.
Educarea pacientei n vederea profilaxiei
infeciilor.
Msuri pentru obinerea confortului local.
Neutropenie Datorit supresiei celulelor stem hematopoietice.
Risc infecios maxim la o valoare a neutrofilelor
<500/mm
3
(de obicei la 7-14 zile dup CHT)
Educarea pacientelor.
Monitorizare i tratament prompt n cazul
apariiei febrei sau altor semne de infecie.
Neuropatii periferice
(taxani)
Determinate de o degenerare neural periferic. Dac este sever poate necesita
modificarea dozelor de citostatic.
Reacii de
hipersensibilitate (taxani)
Cauza exact nu este cunoscut. Este n legtur cu
conservantul, cremafor.
Premedicaie: corticosteroizi, blocani H2
i antihistaminice.


Tabel 17.6. Efectele secundare ale Tamoxifen
Efect secundar ngrijire
Simptome de menopauz: bufeuri de cldur,
uscciune vaginal
Deoarece utilizarea substituiei hormonale este n cel mai bun caz
controversat, iar cunotinele n privina tratamentului bufeurilor sunt
limitate, asistentele trebuie s dovedeasc sensibilitate pentru aceast
problem, s caute soluii pentru minimalizarea simptomelor i s ajute
pacientele s le accepte i s le suporte mai uor. Strategiile
comportamentale (tehnicile de relaxare, modificrile de diet i exerciiul
fizic) pot reduce severitatea bufeurilor. n plus, unele antidepresive
(clonidina, venlafaxina) s-au dovedit eficiente n acest sens. Utilizarea de
soia i alte suplimente pentru ameliorarea simptomelor menopauzale este
n curs de studiu.
Risc crescut de carcinom endometrial i evenimente
tromboembolice
Riscul pare limitat la femeile n postmenopauz (aprox. 1%). Femeilor
cu istoric de tromboz / sub tratament cu warfarine nu trebuie s li se
administreze Tamoxifen.
Subierea prului, ciclu neregulat, pierderi ale
memoriei
Trebuie evitat sarcina.
Femeile n premenopauz trebuie s foloseasc mijloace contraceptive
de tip barier.
Posibil previne pierderea de material osos i
osteoporoza
Trebuie ncurajate evaluarea periodic a densitii osoase, aportul
crescut de calciu i exerciiile fizice cu greuti.


191
Tabel 17.7. Efectele secundare ale inhibitorilor de aromataz
Efect secundar ngrijire
Simptome de menopauz: bufeuri de cldur,
uscciune vaginal
De obicei nu sunt la fel de pronunate ca dup administrarea de tamoxifen.
Greuri i vrsturi moderate Rare i n general se amelioreaz n timp.
Mialgii / artralgii Rare, dar pot fi severe, necesitnd ntreruperea medicaiei.
Osteoporoz i pierdere de material osos Exist un risc de 8% de a aprea fracturi n cursul tratamentului cu inhibitori de
aromataz. Se recomand monitorizarea atent anual a densitii osoase.
Cderea prului Rar. De obicei este uoar i se amelioreaz n timp.

Prevenia alopeciei
Cancerul reprezint principala neoplazie a sexului feminin, iar agenii citostatici cu eficacitate crescut
n aceast boal determin foarte frecvent cderea prului (alopecia). Alopecia afecteaz semnificativ psihologic
sexul feminin, reprezentnd o problem important de imagine corporal.
Pierderea prului nu reprezint o consecin a evoluiei bolii, ci un efect secundar a tratamentului
anticanceros. Dac ablaia unui sn, supresia ovarian (prin radioterapie) pot fi disimulate, purtarea unei peruci
amintete, n fiecare moment, de boal i complic viaa cotidian, fiind resimit de ctre pacient ca o protez
i alterndu-i reintegrarea social. De aceea, este preferabil a se preveni apariia alopeciei.
Principalele produse ce determin alopecie:
Principalele citostatice ce determin alopecie sunt:
o Doxorubicina (Adriamicina)
o Epirubicina (Farmorubicina)
o Ciclofosfamida (Endoxan).
n majoritatea cazurilor, aceste chimioterapice sunt folosite uzual n protocoalele de tratament la
femeile ce prezint CM (tratament adjuvant i primar, asociat sau nu cu RT). Riscul de apariie a alopeciei este
major cnd:
numrul de cure este crescut (n principal, fiecare se realizeaz la un interval de trei sptmni).
posologia este important; din contra, cderea prului este redus, aproape absent, atunci cnd
doza de Adriamicin sau de Farmorubicin este mai mic de 50 mg/administrare.
De asemenea, trebuie precizat c bolnavii prezint cderea prului axilar, de la nivelul gambelor i
uneori, alopecia genelor, sprncenelor i a prului pubian.
Cum s prevenim problemele legate de alopecie:
Mult timp, doar certitudinea opririi cderii prului odat cu terminarea tratamentului constituia un
argument pozitiv; pacientele prezentau ns alopecie timp de mai multe luni. Prevenirea apariiei alopeciei se
bazeaz pe urmtorul principiu: vasoconstricia vaselor celulelor germinale ale prului reduce concentraia
produselor chimioterapice la nivelul foliculului pilos. Aceast vasoconstricie poate fi obinut prin diverse
metode:
Utilizarea unui garou cefalic permite reducerea circulaiei la nivelul scalpului. Aceast metod face
parte dintre procedeele cu valoare istoric, pacientele suportnd foarte greu acest garou.
Hipotermia scalpului (casca cu ghea) s-a dovedit o metod mai eficient i confortabil. Acest
procedeu a fost descoperit n S.U.A. Cu toate acestea, primul experiment de hipotermie a scalpului a
fost prezentat la Londra n cadrul Conferinei Internaionale a Cancerului (1980), echipa de medici a
spitalului Marsden obinnd o reuit n 50% din cazuri. Hipotermia este realizat n prezent prin
utilizarea unei cti cu criogel, reuindu-se astfel nlocuirea avantajoas a hipotermiei prin ngheare.
Indicaii:
Hipotermia scalpului a fost propus la toate pacientele (fr limite de vrst) tratate prin CHT
adjuvant de tip CA/EC, FAC/FEC.
Contraindicaii:
Prezena de leziuni la nivelul zonei alopecice, n special prezena unui nodul de permeaie.
Mod de preparare:
Trebuie explicate mai nti efectele acestei metode. Purtarea ctii criotermice limiteaz cderea
prului; ns, chiar dac acest tratament reduce riscul alopeciei, determin efecte secundare neplcute datorate
temperaturii sczute la nivel cefalic, ceea ce o face dificil tolerat de unele paciente. n ciuda efectelor secundare
neplcute, pacientele nu renun la tratament dac rezultatele sunt bune.
Efectele terapeutice sunt mai bune atunci cnd prul este scurt. Coafezele devin un ajutor preios.
Acestea pot propune o tunsoare potrivit, avnd n vedere c aceast casc va fi n contact strns cu prul
(coafura se stric cu att mai repede cu ct prul este mai voluminos). Trebuie precizat c prul subire este mai
fragil, iar cel vopsit este mai puin rezistent.


192
Tehnic:
o Se pregtete materialul necesar. Se aeaz pacienta, de preferat pe un scaun i nu n pat.
o Se ud prul cu ap rece, ameliornd astfel contactul i conductibilitatea termic.
o Se protejeaz urechile i fruntea cu vat.
o Se iniiaz o perfuzie cu ser fiziologic naintea nceperii rcirii. Se va utiliza calea de abord pentru CHT.
o Se repartizeaz gelul cu precauie.
o Casca se scoate n ultimul moment, se pune casca pe capul pacientului i se fixeaz cu un urub.
o Se realizeaz o capelin foarte strns cu ajutorul a 2 benzi elastice de lime >15 cm. Se ateapt 10
minute.
o Se verific aezarea corect a perfuziei realiznd un retur venos, apoi se injecteaz chimioterapicele.
o Pentru a facilita circulaia intravenoas, braul pacientului se acoper bine i se menine la cldur.
o Se scoate casca dup o or de la perfuzie.
Efecte secundare:
Senzaia de frig este intens. La nceputul tratamentului, unii pacieni suport cu greu aceast senzaie.
Primele 5-10 minute ce urmeaz punerii ctii sunt foarte jenante: greurile, migrenele frontale, vertijul, rinitele,
sinuzitele sunt efecte secundare frecvente. Senzaia de frig se rspndete treptat n tot corpul, de aceea ar trebui
folosit n cursul edinei o ptur suplimentar.
Aceste neplceri i frica de a pierde tot prul apar la toi aceti pacieni, de aceea trebuie s fim alturi
de fiecare dintre ei pentru a-i ajuta s depeasc aceast etap dificil.
Cauze de eec:
Eecul este datorat frecvent unei tehnici necorespunztoare (casc insuficient de rece, pr neumezit,
folosirea apei calde). Pacientul remarc el nsui punctele slabe. Riscurile de eec cresc odat cu multiplicarea
numrului de cure i utilizarea unor doze importante de chimioterapic.
Rezultate:
Cderea prului este oprit dup trei cure. Rezultatele scontate sunt:
70% reuit complet
10% alopecie acceptabil
5% eec cu creterea ulterioar a prului
15% eec total
Concluzii:
Pacienii accept, n majoritatea situaiilor, acest procedeu ntotdeauna dezagreabil, uneori dureros. Dar
este necesar, de asemenea, s luptm mpotriva scepticismului. Rezultatele ncurajatoare obinute trebuie s ne
permit s convingem cei mai recalcitrani pacieni ca s utilizeze acest procedeu.

Bibliografie
Abeloff M.D., Wolf C.A., Wood W.C., McCornick B. Cancer of the breast. n Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter
A.S., Niderhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition, Elsevier Churchill Livingstone,
New York 2004: 2369-2470.
Azabuja E., Colozza M., Cardoso F., Sotiriou C. et al. Chemotherapy before or after surgery: which is better?. n
Proceeding Book of the 15
th
International Congress on Anti-cancer treatment, Paris, February 9
th
-12
th
, 2004: 176-180.
Bdulescu F. Recomandri pentru tratamentul cancerului mamar. n Ghid terapeutic de referin n oncologia
medical. Ed. Medical, Bucureti 2002: 71-74
Bonadonna G., Hortobagyi G.N., Gianni M.A. (eds) Textbook of breast cancer: a clinical guide to therapy. 2
nd

Edition. Martin Duniz Ltd., London 2000.
Box B.A., Russel C.A. Breast cancer. n Casciato D., Lowitz B.B. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 5
th
Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 233-253.
Burdette-Radoux S. The role of antracyclines in adjuvant chemotherapy for breast cancer. n: American Society of
Clinical Oncology Educational Book of 39
th
Annual Meeting, Chicago 31 May-3 June 2003: 53- 57.
Cardoso F., Di Leo A., Lohrish C. et al. Second and subsequent lines of chemotherapy for metastatic breast cancer:
What did we learn in the last two decades? Ann. Oncol. 2002, 13: 197-207.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Dediu M., Anghel Rodica Tratamentul adjuvant chimio-hormonal al cancerului mamar. Ed. Universul, Bucureti
2004
Dediu M., Anghel Rodica, Nuu D., Donea ., Buil E. Actualiti privind tratamentul sistemic i stadializarea
cancerului mamar. Editura Daya, Satu Mare 2005
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 61-72.
Riley C.D. Breast cancer. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 123- 138.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
193
CAPITOLUL 18.

CANCERELE GENITALE FEMININE

Cancerele genitale feminine reprezint circa 20% din neoplaziile viscerale feminine. Cea mai mare parte
din cancerele ginecologice sunt curabile prin utilizarea armonioas a tratamentelor loco-regionale chirurgie i
radioterapie (RT) n anumite cazuri n asociaie cu chimioterapia (CHT).

A. Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin (CC) reprezint una din neoplaziile majore (locul VI) ale sexului feminin: 5% din
toate neoplaziile feminine, 14,71% din decesele prin neoplazii feminine (locul II dup cancerul mamar) n
Romnia.
Etiologie
Etiologia CC este multifactorial i a fost studiat timp de decenii. Dei necesar, infecia cu Human
Papiloma Virus (HPV) nu este suficient ca agent cauzal. Etiologia definitiv a CC este necunoscut, dar factorii
de risc includ:
- infecia cu virusul HPV (tipurile 16 i 18)
- debutul precoce a activitii sexuale
- parteneri sexuali multipli
- sarcini multiple
- vrsta tnr la prima natere
- status socio-economic sczut
- igiena sexual precar.
- fumatul, contraceptivele orale i ocupaiile din industria coloranilor.
Sedii anatomice
Endocervix C53.0 Exocervix C53.1
Regiuni suprapuse C53.8 Cervix uterin fr alte specificri C53.9

Histologie
Carcinoamele spinocelulare (epidermoide), cu originea n epiteliul scuamo-columnar, reprezint
neoplazia cea mai frecvent a colului uterin (75-90%), urmat de adenocarcinoame (6%) i carcinoamele
adenoscuamoase (<2%). Alte variante (mult mai rare) sunt reprezentate de carcinoamele cu celule mici i
sarcoamele.
Carcinom scuamocelular (CSC) nos 8070/3 CSC (cu celule fusiforme) 8074/3
CSC (cu cheratinizare) 8071/3 CSC adenoid 8075/3
CSC (fr cheratinizare) 8072/3 CSC (microinvaziv) 8076/3
CSC (cu celule mici) 8073/3 Neoplasm intraepitelial 8077/2
Diagnostic clinic
Carcinoamele in situ i invaziv (stadiul precoce) sunt asimptomatice. Diagnosticul precoce este posibil
numai cu ajutorul citologiei i colposcopiei.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC avansat sunt:
scurgeri hematice vaginale intermitente, intermenstruale, postcoitale i fr durere, metroragia;
leziune cervical ulcerat sau exofitic, uor sngernd la atingere, frecvent vizibil la examenul genital;
examen citologic i colposcopic pozitiv.
n fazele avansate se adaug: durerea pelvin unilateral iradiat n flanc, pierderea de urin i/sau de
materii fecale prin vagin, anemia, edeme ale membrelor inferioare, hemoragia acut vaginal cu interesarea
plexurilor venoase. Triada sciatalgie + edemul unuia sau al ambelor membre inferioare + hidronefroz se
datoreaz extensiei tumorale la peretele pelvin i obstruciei uretrale.
Extensia bolii
CC se extinde prin invazie direct local spre vagin, parametre i corpul uterin. Invazia parametrelor
determin obstruarea ureterelor (cu producerea ureterohidronefrozei), care conduce ulterior la insuficiena renal
(paloare, anurie etc.). Poate disemina, de asemenea, prin sistemul limfatic, spre ganglionii pelvini i para-aortici.
Diseminarea sangvin este rar, ntlnindu-se mai frecvent n boala avansat, cnd CC poate metastaza n
plmni, ficat i oase.
194
Stadializarea clinic i patologic
Clasificarea clinic utilizat astzi este cea TNM UICC (1997) i aceea a International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO) (1995) care a rmas nemodificat n noua ediie (a 6-a) din 2002.
Cancerul de cervix uterin (ICD-0 C.53)
T tumora primar
Categorii TNM FIGO
Tx tumora primar nu poate fi evaluat
T0 fr evidena tumorii primare
Tis 0 carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1 I carcinom cervical localizat la uter (extensia la corpul uterin nu trebuie luat n consideraie)
T1a1 IA1 invazia stromei nu este mai mare de 3mm n profunzime i 7mm n suprafa orizontal
T1a2 IA2 invazia stromei de peste 3mm dar nu mai mult de 5mm, cu ntindere orizontal de 7mm sau mai puin
T1b IB leziune clinic vizibil limitat la colul uterin sau leziuni microscopice dect T1a2/IA2
T1b1 IB1 leziune clinic vizibil cu dimensiuni de maxim 4cm n dimensiuni maxime
T1b2 IB2 leziune clinic vizibil de peste 4cm n dimensiuni maxime
T2 II tumora invadeaz dincolo de uter dar nu pn la peretele pelvin sau la 1/3 inferioar a vaginului
T2a IIA fr invazia parametrelor
T2b IIB cu invazia parametrelor
T3 III tumora se extinde la peretele pelvin i/sau afecteaz 1/3 inferioar a vaginului i/sau determin
hidronefroz sau insuficien renal
T3a IIIA tumora afecteaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie la peretele pelvin
T3b IIIB tumora se extinde la peretele uterin i/sau determin hidronefroz sau insuficien renal
T4 IVA tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului n jurul pelvisului
Not: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ca T4
M1 IVB metastaze la distan.
N adenopatiile regionale (numai categorii TNM)
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 fr adenopatii regionale metastatice
N1 metastazele regionale ganglionare sunt prezente
M metastazele la distan (numai categorii TNM)
Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi determinat
M0 fr prezena metastazelor la distan
M1 prezena metastazelor la distan.
Clasificarea patologic pTNM
Categoriile pT, pN, pM corespund celor T, N, M.
pN0 examinarea histologic a ganglionilor prelevai dup limfadenectomie trebuie s includ minim 10 ganglioni.
Gruparea pe stadii
Stadiu 0 Tis N0 M0
Stadiul IA1 T1a1 N0 M0
Stadiul IA2 T1a2 N0 M0
Stadiul IB1 T1b1 N0 M0
Stadiul IB2 T1b2 N0 M0
Stadiul IIA T2a N0 M0
Stadiul IIB T2b N0 M0
Stadiul IIIA T3a N0 M0
Stadiul IIIB T1-2 N1 M0
T3a N1 M0
T3b orice N M0
Stadiul IVA T4 orice N M0
Stadiul IVB orice T orice N M1
Evoluie i complicaii
Complicaia major n CC este ureterohidronefroza, cu evoluie spre insuficien renal.
Factorii prognostici
Printre factorii prognostici, cei mai importani pentru cancerul de col uterin sunt: stadiul, volumul i
gradul de difereniere tumoral, forma histologic, diseminarea limfatic i invazia vascular. Cea mai important
determinant prognostic n CC rmne stadiul clinic.
Ali factori prognostici pentru supravieuire includ: statusul general al pacientelor i starea de nutriie.
Pacientele anemice rspund slab la radioterapie. Pacientele cu alterri ale funciilor imune nu rspund la tratament.
Supravieuirea general la 5 ani este de 95-100% pentru pacientele n stadiul IA i de 75-90% n stadiul
IB. Pacientele cu CC n stadiul IV prezint anse egale sau mai mici de 5% de supravieuire la 5 ani.

195
Tratament
Chirurgia este recomandat n tratamentul stadiilor Ia, Ib, IIa; RT reprezint unica modalitate terapeutic
n stadiile nechirurgicale precum IIb, IIIa, IIIb ca tratament complementar postchirurgical n prezena metastazelor
ganglionare. Chirurgia este tratamentul de elecie n carcinoamele in situ i n carcinoamele preinvazive; acesta
este tratamentul de preferat la femeile tinere n stadiile Ib i IIa i pentru conservarea funcionalitii ovariene.
Radioterapia (RT) este tratamentul cel mai frecvent folosit n tratamentul stadiilor II-IVA de CC. Se
disting RT radical (,,definitiv), RT adjuvant (postoperatorie) i RT paliativ. Scopul RT este sterilizarea
leziunii primare i extensiei loco-regionale; poate trata toate pacientele indiferent de vrst i chiar de starea
general; poate evita chirurgia mutilant i complicaiile acesteia; dozele moderate permit chirurgia ulterioar.
RT cancerelor de col implic administrarea n dou faze separate:
a. RT extern;
b. implantarea interstiial (curieterapie intracavitar, brahiterapie, terapie interstiial).
I. n cazul RT externe, volumele-int de iradiat (stabilite pe simulator) sunt:
a. de ordinul I: tumora primar;
b. de ordinul II: pelvis, pelvis + ganglioni pelvini;
c. de ordinul III: ganglioni paraaortici.
Tehnica de iradiere n funcie de volumul-int cuprinde:
- pelvisul ntreg (whole-pelvis) pe 2 cmpuri opuse izocentrice antero-posterioare, cu pondere de
0.5, sau pe 4 cmpuri izocentrice ("box"), cu pondere de 0.25.
- parametrele (cu bloc median de plumb);
- ganglionii paraaortici pe 2 cmpuri izocentrice, anterior i posterior.
Volumul-int pelvin va trebui s primeasc o doz total (DT) de 45-50Gy, fiind posibile supraimpresii
de 5-10Gy. Se folosete o fracionare de 1,8-2Gy pe zi, timp de 4-5 sptmni pn la DT de 45-50Gy.
Radioterapia extern postoperatorie se recomand cnd ganglionii sunt histologic pozitivi, parametrele
sunt pozitive sau marginile de rezecie sunt pozitive. RT extern adjuvant const n iradierea cu energii nalte pe
un volum int de ordinul II. DT preconizat este de 45-50Gy n 5-6 sptmni. Terapia se ncepe la interval de
circa o lun dup intervenia chirurgical. Se poate aduga brahiterapie, cnd marginile vaginale sunt pozitive.
II. Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii, la 2-3 sptmni dup RT
extern. Se produce o distribuie omogen a energiei nalte ce trateaz: vaginul superior, cervixul i cavitatea
uterin. DT n punctul A este de 75-80Gy, prin sumarea RT externe cu brahiterapie LDR (40-60cGy/h).
Plasarea dispozitivului de ctre un practician experimentat prezint o importan vital. Doza maxim
este asigurat n vecintatea imediat a implantelor, scznd brusc cu distana. Tratamentul determin n stadiul IB
rezultate comparabile cu cele obinute prin chirurgie radical. Dac brahiterapia nu este tehnic posibil sau invazia
parametrelor este masiv, se recurge la RT extern pe volume int mai reduse pn la DT de 70Gy.
Chimioterapia (CHT) n asociaie cu RT ca tratament de prim linie n tumorile voluminoase i n stadiile
IB este o alternativ la chirurgie. CHT paliativ determin rate de remisiune de maximum 40%, cu durat de mai
puin de 6 luni. ntre citostaticele relativ active se numr: Cisplatin (RR=33-50%), Paclitaxel i Docetaxel
(RR=25%), Irinotecan (Campto

) (RR=27%), Gemcitabina. Asociaiile chimioterapice nu s-au demonstrat a fi

ferm superioare monochimioterapiei (ex. cu Cisplatin).
CHT neoadjuvant (administrat naintea RT) nu este recomandat!
Chimio-radioterapia concomitent i chirurgia ulterioar pot ameliora supravieuirea la femeile cu stadii
local-avansate de boal (IIB-IVA), dar cu preul unor efecte secundare mult mai severe.
Studiile actuale au demonstrat c asocierea concomitent a RT cu Cisplatin cu sau fr 5-FU determin o
ameliorare semnificativ a ratelor de rspuns local, dar i a supravieuirii. Din acest motiv, aceast asociaie se
recomand a se utiliza cu ncepere din stadiul IB. Secvena optim de tratament asociat nu este cunoscut; ntre
timp se recomand administrarea sptmnal de Cisplatin 40mg/m
2
mpreun cu RT (de obicei 6 cicluri).
Efectele secundare
Radioterapie: efectele secundare pot fi numeroase i pot crete n intensitate cnd se utilizeaz CHT
concomitent. Efectele iniiale includ: diaree, greuri, vrsturi, anorexie, reacii cutanate, proctit, cistit i
scurgeri vaginale. Problemele tardive includ: astenie, probleme de tranzit intestinal, fistule vaginale, menopauza
precoce, stenoz vaginal i fibroz conducnd la afectarea activitii sexuale.
Chimioterapie: efectele secundare sunt dependente de tipul de citostatic utilizat (ex. Cisplatin este
nefrotoxic!) i pot fi exacerbate cnd CHT este administrat concomitent cu RT.
Rezultate
Supravieuirea la 5 ani la femeile cu CC n stadiul I este de 60-80%, n stadiul II de 46-61%, n stadiul
III de 15-30% iar n stadiul IV de 5-15%.
196
Bibliografie
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Thomson S.D. Gynecologic cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
150- 178.

B. Cancerul de corp uterin

Cancerul de corp uterin sau de endometru (CCU) este considerat clasic o neoplazie a femeii vrstnice,
dar actual este pe cale s devin cancerul genital feminin cel mai frecvent n rile dezvoltate (particular n S.U.A.
i Canada, unde tinde s nlocuiasc cancerul de col, n declin evident).
Vrful de inciden este la vrstele de 55-65 ani, dar se poate ntlni i la femeia tnr (< 40 ani). Este al
IV-lea cancer genital feminin ca inciden, ocupnd locul VII ca decese prin cancer.
Grupe de risc: nulipare, supraponderale (80%), diabet (65%), hipertensive.
Histopatologia
Hiperplazia adenomatoas de endometru este considerat ca un precursor al cancerului de endometru.
Adenocarcinomul reprezint forma cea mai frecvent de carcinom endometrial (75-80%), avnd 4 grade de
difereniere (n ultima clasificare), de la forma G1 (bine difereniat structur glandular n 95% din tumor) la
G4 (nedifereniat <50% structur glandular). Diferenierea epidermoid poate fi observat n 30-50% cazuri.
Adenocarcinom endometrioid 8380/3 Adenoscuamos 8586/3
Mucoepidermoid 8430/3 Sero-adenomatos 8441/3

Diagnosticul clinic
Diagnosticul de cancer de corp uterin poate fi evocat n faa urmtorului tablou clinic:
- scurgeri hematice vaginale la paciente la vrsta postmenopauzei sau perimenopauzei, n special cnd
se asociaz cu multiparitatea, obezitatea, diabetul i hepatopatiile
- examen colposcopic pozitiv (ca indicator al unei displazii endometriale).
Simptomul cel mai frecvent ntlnit (80-90%) este hemoragia uterin n postmenopauz. Pacientele pot
prezenta i leucoree sau secreie sero-hematic. Durerea pelvin apare foarte rar. La pacientele cu uter mrit de
volum i blocarea tumoral a canalului vaginal poate apare piometria i hematometria. Uneori, pot apare dureri
lombare datorit invaziei ganglionilor paraaortici.
Examenele diagnostice
Proceduri diagnostice: histeroscopie, chiuretaj endocervical cu biopsie endometrial, chiuretaj fracionat
sub anestezie general, ecografie transvaginal i frotiu cito-vaginal (cu valoare limitat).
Stadializarea
n majoritatea cazurilor, dac uterul nu prezint dimensiuni crescute i nu exist semnele extensiei
extrauterine a bolii, investigaiile stadiale const n: radiografia toracic, examenele hematologice i biochimice
uzuale. Examinrile mai complexe precum computer tomografia (CT), examenele radiografice cu bariu,
cistoscopia, ecografia, urografia sunt indicate la pacientele ce prezint semne ce sugereaz extensia bolii la alte
organe i sisteme. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este util n evaluarea profunzimii invaziei
miometriale. Histeroscopia definete mrimea i poziia uterului, localizarea i extensia neoplaziei intrauterine.
Clasificrile utilizate n cancerul de endometru sunt clasificarea TNM-UICC (1997) i clasificarea FIGO
(1988), care au rmas nemodificate n noua clasificare TNM AJCC/UICC (ediia a 6-a) din 2002.

Tabel 18. 1. Clasificarea clinic FIGO a cancerului de corp uterin
Stadiul FIGO Descriere
0 CIS
I Tumor limitat la corpul uterin
II Extensie la colul uterin
III Extensie n afara uterului fr a depi micul bazin
IVa Extensia la vezica urinar sau rect
IVb Metastaze la distan

Clasificarea chirurgical a cancerului de endometru este mai exact i se bazeaz pe elemente
histologice.

197
Factorii prognostici
Factorii prognostici ai carcinoamelor de endometru sunt:

Factori uterini:
- tipul histologic
- gradul de difereniere histologic
- invazia (profunzimea) n miometru
- invazia colului uterin
- interesarea spaiilor capilare
Factori extrauterini:
- invazia anexelor
- pozitivitatea citologiei peritoneale
- metastaze ganglionare pelvine i para-aortice
localizarea bolii extrauterine (anexe vs. vagin vs.
ganglioni)

Tratament
Carcinomul de endometru este boala ginecologic malign cu nivelul cel mai nalt de operabilitate i
curabilitate.
Chirurgia este elementul diagnostic i terapeutic determinant al cancerelor de corp uterin. Datorit
necesitii de a determina gradul de invazie, invazia n miometru, diseminarea limfatic, metastazarea ovarian,
tubar i peritoneal, este obligatoriu ca gestul chirurgical s se fac pe cale abdominal dup chiuretajul bioptic.
De regul, se practic histerectomia cu anexectomie bilateral, prin laparotomie median subombilical.
Tipul de histerectomie practicat este cel mai adesea acela al unui gest extrafascial, fr disecie parametrial.
Limfadenectomia poate fi evitat cnd tumora este limitat numai la endometru (stadiul I) i/sau este bine
difereniat (G1-2) (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici).
Radioterapia (RT) carcinoamelor de endometru i asum un rol important ca:
a. intervenie postoperatorie pe ganglionii pelvini i vagin, ca tratament adjuvant
b. tratament unic la pacientele n stadiul I de boal neoperabile nici pe cale vaginal (eventualitate extrem de rar!)
c. la pacientele cu boal n faza local-avansat (stadiul III i IVA)
RT postoperatorie nu este reinut ca mijloc terapeutic valid, datorit motivelor expuse pentru chirurgie!
n ceea ce privete RT extern cu energii nalte, volumele-int sunt ganglionii pelvini/lomboaortici i
vaginul n totalitate. Doza total administrat pe volumul tumoral pelvin este de 50Gy n 5-7 sptmni. O
suplimentare (boost) de 10Gy se poate efectua numai pe metastazele ganglionare. Pe lanurile lomboaortice, doza
este de 45Gy n 5-7 sptmni. Ca i n iradierea pelvin, o suplimentare de 5-10Gy se poate administra numai pe
sediile unde au fost demonstrate metastazele ganglionare.
Hormonoterapia se recomand la pacientele cu CCU cu anse de hormonoresponsivitate (cu att mai
mult cu ct pacienta este mai n vrst, tumora este mai bine difereniat [G1] i a avut o evoluie mai lent, cu un
interval mai lung fr semne de boal)
Progesteronul i derivatele progestinice reprezint medicaia de elecie n fazele avansate sau n recidiva
carcinoamelor de endometru. Progestinele determin un rspuns terapeutic obiectiv la 20-40%, respectiv 15-25%
dintre pacientele cu recidive loco-regionale sau metastaze. Preparatele utilizate cal mai frecvent sunt
Medroxiprogesteron acetat (250-1000 mg/zi P.O.), Megestrol acetat (40-160 mg/zi P.O.). Tamoxifen (20mg/zi) a
fost utilizat ca terapie de salvare de muli terapeui, dar rspunsurile terapeutice au fost modeste.
Chimioterapia (CHT) n cancerele endometriale avansate rmne de intenie paliativ. Nu exist o CHT
standard n CCU. Rspunsurile terapeutice sunt pariale (n jur de 20%) i durata acestora este de 3-6 luni, iar
supravieuirea medie de 7-10 luni. Pacientele ce prezint rspunsuri complete dup CHT pot prezenta intervale
fr progresie a bolii ce pot dura mai muli ani, dar acestea sunt reduse ca numr.
Prognostic
- Stadiul I 75-90% supravieuire la 5 ani
- Stadiul II 50-65% supravieuire la 5 ani
- Stadiul III 20-40% supravieuire la 5 ani
Urmrire postterapeutic (follow-up)
Nu este disponibil un algoritm standard de urmrire. Majoritatea recidivelor survin n primii 3 ani de la
terapia iniial. Pacientele asimptomatice, fr evidena bolii, pot fi monitorizate:
- la fiecare 3 luni n primul an;
- la fiecare 3- 4 luni n cursul celui de al doilea an;
- la fiecare 6 luni n anii 3-5;
- anual dup 5 ani.
198
Bibliografie
Bdulescu F. Recomandri pentru tratamentul cancerului de corp uterin. n Bdulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de
referin n oncologia medical. Ed. Medical, Bucureti 2002:168-174.
Burke T.W., Eifel P.J., Muggia F.M. Cancers of the uterine body. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and
practice of oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1573-1594.
DePaolo G., Stefanon Bernadina, Mangili G. Neoplasie del corpo dellutero. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina
Oncologica, Settima Edizione, Masson, Milano 2003:1119- 1131.
Granai C.O., Walter H., Gajevschi, Robert D. Gynecologic cancer. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer
chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 294-326.
Harris E.E.R., Wei S.J., Chu Ch. Cancer of the uterus. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
th
Edition, Elsevier
Churchill Livingstone 2004: 2273-2310

Cancerul ovarian

Cancerul de ovar (CO) este cea mai important cauz de deces prin neoplaziile ginecologice pretutindeni
n lume, cu o inciden brut de 17 i o mortalitate de 12/100.000 femei/an (locul V n rile Uniunii Europene).
Practic, tumorile ovarului constituie un grup de neoplazii diverse, din care majoritatea au origine ,,epitelial.
Factori de risc
- nuliparitatea/infertilitatea/utilizarea de medicaie profertilizant; prima sarcin tardiv (dup 30 ani);
- menopauza tardiv (anamneza de peste 40 de ani cu cicluri ovulatorii);
- rasa caucazian (alb), vrsta > 50 ani n momentul diagnosticului;
- istoricul familial de cancere de ovar, endometru, sn i colon;
- mutaii la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2, supraexpresia HER2/neu;
- expunerea cronic (aplicaii) de talc n regiunea perineal;
- rezidena n ariile urbane industrializate;
Histologie
Tumori maligne epiteliale (aprox. 70%)
Seroase 8441/3 Mucinos 8470/3
Endometrioid 8380/3 Cu celule clare 8310/3
Tumora Brenner 9003/3 Nedifereniat 8003/3
Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%)
Tumorile cu celule ale granuloasei 8620/3
Androblastom 8630/3 Tumori cu celule tecale 8600/3
Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox. 15%)
Disgerminoame 9060/3 Tumori de sinus endodermal 9071/3
Carcinoame embrionare 9070/3 Coriocarcinoame 9100/3
Teratomul malign 9080/3

Diagnostic clinic
n stadiile precoce de boal, CO este total asimptomatic/nu determin simptome speciale, n timp ce n
stadiile avansate simptomatologia sugestiv este reprezentat de:
- creterea de volum a abdomenului;
- durerea cu localizare abdomino-pelvin;
- mas tumoral pelvin cu sediu anexial, de form neregulat, consisten solid-chistic i frecvent bilateral.
Evaluarea preterapeutic a pacientelor suspecte de CO trebuie s includ (recomandri ESMO):
anamneza i examenul clinic complet;
evaluarea complet sangvin, biochimie pentru funcia renal i hepatic;
evaluarea CA-125, dup vrsta de 30 ani;
radiografie toracic, ecografie abdominal, examen computer tomografic;
laparoscopia.
Examenele de stadializare
Stadializarea chirurgical prin laparotomie exploratorie reprezint etapa indispensabil cu scop
diagnostic, de stadializare i terapeutic i necesit o examinare complet a cavitii abdominale.
Aceasta va include: incizia larg abdominal vertical, evaluarea complet a tuturor viscerelor i a
suprafeelor parietale a cavitii peritoneale, splturi multiple i examene citologice, excizia sau prelevarea
oricrei leziuni existente, omentectomia obligatorie, prelevri multiple (sampling) din ganglionii pelvini i
paraaortici i histerectomia cu anexectomia bilateral. Diagnosticul definitiv de cancer ovarian reclam un
specimen tumoral; clasificarea histologic trebuie efectuat dup clasificarea OMS.
199
Alte examene recomandate pentru stadializare pot fi:
- citologia peritoneal 65% din pacientele n stadiul IV prezint difuziunea bolii la diafragm;
- clisma baritat;
- limfografia a fost nlocuit de examenul ecografic; frecvena ganglionilor limfatici patologici crete la 30%
n stadiul III i la 60% n stadiul IV;
- examenul radiografic toracic;
- urografia;
- examenele CT i IRM prezint o valoare limitat ca mijloace de stadializare, deoarece aceste metode permit
definirea i delimitarea unor formaiuni tumorale ovariene, hepatice, omentale i retroperitoneale cu
dimensiuni de peste 2 cm n diametru.
Stadializare
Sistemul de stadializare dezvoltat de International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) este
utilizat mult n toate rile dezvoltate, mpreun cu clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a
cancerului ovarian (ICD-0 C56).
Spre deosebire de majoritatea stadializrilor TNM, unde stadiile precoce sunt reprezentate n general de
stadiile I i II iar formele avansate de stadiile III i IV, n CO stadiul precoce este limitat numai la stadiile IA i IB
(unde capsula ovarian este intact). Diseminarea n cavitatea peritoneal poate apare precoce odat cu stadiul IC,
de unde necesitatea asocierii din acest stadiu a chimioterapiei adjuvante.
Distribuia pe stadii a bolii la momentul diagnosticului este:
- stadiul I 26%;
- stadiul II 15%;
- stadiul III 42%;
- stadiul IV 17%.
Evoluie
CO disemineaz pe cale intraperitoneal (n principal), pe cale limfatic retroperitoneal/diafragmatic,
pe cale hematogen i prin contiguitate. La examenele necroptice metastazele sunt localizate cel mai frecvent n
sedii peritoneale (90%). Metastazele osoase i cerebrale se ntlnesc n 1% din cazuri, cele pulmonare n 5%, iar
cele hepatice parenchimatoase n 5-10% cazuri.
Factori de prognostic nefavorabil
stadiul IC de boal (cu ruptura capsulei ovariene);
tumorile cu celule clare sau mucinoase, cu grad redus de difereniere (G3 i G4);
prezena aderenelor dense tumorale;
prezena ascitei n cantitate mare;
status de performan depreciat;
volum tumoral crescut nainte i dup chirurgia de debulking.
Tratament
Chirurgia joac un rol esenial n toate fazele diagnosticului i tratamentului CO cnd este aplicat ca
secven a tratamentului multimodal. Pentru majoritatea pacientelor0, chirurgia nu este curativ datorit
diseminrii bolii n cavitatea abdominal. Tratamentul adjuvant nechirurgical va contribui la succesul terapeutic
nc n stadiile precoce.
Utilizarea chimioterapiei (CHT) postoperatorii este un standard pentru toate stadiile bolii (Ib, Ic, IIa).
CHT adjuvant prelungete semnificativ supravieuirea, n special cnd sunt utilizate protocoalele clasice cu
Ciclofosfamid (CTX) i Cisplatin (C-DDP) sau, mai recent, Paclitaxel+C-DDP.
Recomandri ESMO de tratament al stadiilor precoce I i IIa FIGO
Chirurgia va implica histerectomia abdominal total i salpingovarectomia bilateral cu omentectomie,
cu biopsii multiple de stadializare precum a fost descris mai sus. La pacientele tinere ce doresc s-i conserve
fertilitatea cu tumori localizate, unilaterale (stadiul I) i histologie favorabil (fr celule clare/mucinoase),
salpingoovarectomia nu este asociat cu riscul crescut de recidiv. Biopsia incizional (wedge-biopsy) a ovarului
controlateral trebuie preconizat cnd acesta nu are un aspect normal la inspecie. Ocazional tumorile n stadiul I
cu aderene dense la alte structuri pelvine sunt suprastadializate n stadiul II FIGO, deoarece ratele de recidiv par
s fie similare. Opiunile chimioterapice sunt: Carboplatin (sau Cisplatin) + Paclitaxel la 3 sptmni, 6 cicluri
sau Carboplatin AUC 5-6 monoterapie la fiecare 3 sptmni, 6 cicluri. n funcie de stadiul bolii se recomand:
stadiul FIGO Ia/Ib bine difereniat, fr histologie de celule clare este adecvat chirurgia singur
stadiul FIGO Ia/Ib, puin difereniat, cu celule clare, cu aderene dense; stadiul Ic: se preconizeaz chirurgia
optimal asociat cu CHT adjuvant
stadiul FIGO IIa: chirurgia trebuie ntreprins pentru a nltura toate sau majoritatea tumorilor, urmat de CHT.
200
Recomandri ESMO de tratament al stadiilor avansate IIb, IIc i III FIGO
Chirurgia trebuie s includ histerectomia total abdominal i salpingoovarectomia cu omentectomie, cu
biopsii de stadializare dup protocolul standard prezentat. Citoreducia maxim (absena nodulilor tumorali > 1cm
lsai pe loc) trebuie efectuat att ct este posibil. Dup chirurgie, este indicat CHT cu Carboplatin (sau
Cisplatin) + Paclitaxel la fiecare 3 sptmni, 6 cicluri.
Dac citoreducia maximal nu a fost ntreprins, la pacienii responsivi la CHT sau cu aspect de boal
staionar trebuie luat n considerare chirurgia citoreductiv de interval (ICI). ICI trebuie aplicat, ideal, dup 3
cicluri de CHT, i va fi urmat de alte 3 cicluri.
Nu exist evidene pentru un avantaj de supravieuire pentru chirurgia de tip "second-look" urmat de
completarea CHT la pacienii care par s fie n remisiune complet. Chirurgia tip "second-look" poate fi
ntreprins numai n cadrul unor studii clinice; valoarea chirurgiei de citoreducie secundar la momentul
laparotomiei "second-look" nu este clar.
Recomandri ESMO de tratament al stadiului metastatic IV FIGO
CHT constituie baza tratamentului n cancerele ovariene epiteliale n stadiul IV. Protocoalele frecvent
utilizate includ astzi i Paclitaxel asociat cu Cisplatin (C-DDP).
Pacientele cu stadiul IV de boal par s obin un avantaj de supravieuire dup chirurgia de citoreducie
maximal la momentul laparotomiei iniiale, dei studiile randomizate nu au abordat aceast conduit.
Pacientele tinere cu status bun de performan, cu pleurezie ca unic sediu de diseminare extra-
abdominal, metastazele de volum redus i fr alte disfuncii majore de organ trebuie considerate pentru
chirurgie. Dac aceasta nu se poate practica, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie i se va iniia CHT.
Urmrirea pacientelor
Anamneza, examinarea fizic, inclusiv examinarea pelvin, se recomand la fiecare 1-2 luni n primii 2
ani, la fiecare 4 luni n anul al 3-lea i la fiecare 6 luni n cursul anilor 4 i 5, pn ce progresia bolii este
documentat;
Dozarea CA125 poate anticipa cu acuratee recidiva tumoral i trebuie dozat la fiecare vizit de
urmrire. Examenul computer tomografic trebuie efectuat numai dac exist evidena clinic sau valori CA125
sugestive pentru boala progresiv (recomandri ESMO).

Bibliografie
Bdulescu F. Recomandri pentru tratamentul cancerului ovarian. n Ghid terapeutic de referin n oncologia
medical. Ed. Medical, Bucureti 2002:174-180.
Colombo Nicoletta Controversis in chemotherapy of ovarian cancer what is the standard treatment?. n European
Cancer Conference ECCO12 Educational Book. Eur. J. Cancer, 2003, Vol 1; Supl 6:107-114
Farias F.R., Schwartz P.R., Eifel P.J. Ovarian cancer, fallopian tube carcinoma and peritoneal carcinoma. n DeVita
V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:
1597-1632.
Farias F.R. Gynecologic cancers. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott, Williams &
Wilkins 2000, pp. 238-265.
Granai C.O., Walter H., Gajenschi W.H., Legare R.D., Mary Gordiner Gynecologic cancer. n Skeel R.T. (ed.):
Handbook of Cancer chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 294-326.
Harper P. Where are we now in ovarian cancer?. n Proceeding Book of 15
th
International Congress on Anti-Cancer
Treatment, Paris France 2004:5157.
Thigpen J.T. Ovaries and fallopian tubes cancer. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone 2004: 2311-2346.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientelor cu neoplasme ginecologice

Pacientele diagnosticate cu neoplazii ale aparatului reproductor feminin se confrunt n urma tratamentului
cu probleme clinice i psihologice deosebite care trebuiesc atent monitorizate i combtute. Deoarece asistentele
medicale, prin natura meseriei lor, sunt persoanele cele mai apropiate de pacienii internai i tratai n spitale i sunt,
frecvent, cele care observ aceste modificri facilitnd astfel iniierea tratamentului adecvat.
I. Creterea riscului de infecii perioperatorii.
O atenie deosebit trebuie acordat pacientelor iradiate nainte de intervenia chirurgical deoarece au un
risc crescut de complicaii postoperatorii (cicatrizare lent, fistule, infecii). Pacientele care au urmat
chimioterapie au, frecvent modificate unele constante sangvine (probe hepatice i renale) dar mai ales prezint
complicaii hematologice care cresc riscul de infecii.
a. Conduit terapeutic. Vezi Capitolul 35.
201
II. Tulburrile nutriionale i anorexia.
Pacientele cu cancere ginecologice avansate acuz frecvent lipsa apetitului datorit efectelor secundare ale
tratamentelor oncologice (CHT, RT) dar i apariiei ascitei sau a maselor tumorale abdomino-pelvine.
a. Conduit terapeutic. Vezi Capitolul 40.
III. Tulburrile ventilatorii pulmonare.
Sunt datorate revrsatelor lichidiene pleurale ce pot apare n neoplasmele endometriale i mai ales ovariene.
a. Conduit terapeutic. Vezi Capitolul 30.
IV. Strile de deshidratare.
Sunt frecvente n cursul evoluiei cancerelor genitale tratate prin CHT. De asemenea, pacientele cu cancere
ovariene prezint disfuncii intestinale datorit maselor tumorale peritoneale.
a. Conduit terapeutic
1. Monitorizarea distensiei abdominale
2. Monitorizarea semnelor de deshidratare (diminuarea turgor-ului cutanat, uscciunea mucoaselor).
3. Urmrirea semnelor vitale
4. Msurarea aportului lichidian i compararea sa cu diureza zilnic.
5. Monitorizarea electroliilor plasmatici.
6. Hidratarea intravenoas i administrarea de electrolii.
b. Scopul ngrijirilor - meninerea homeostaziei hidro-electrolitice pn la reluarea tranzitului intestinal.
V. Obstruciile urinare i intestinale.
Tumorile pelvine produc, n cursul evoluiei lor compresii ale cailor urinare sau ale intestinelor. Obstrucia
cilor urinare joase determin dilatarea lor cu apariia hidronefrozei. Progresia hidronefrozei determin reducerea
parenchimului renal i insuficien renal cronic. Suprapunerea infeciilor determin accelerarea distruciilor
parenchimatoase i instalarea rapid a tulburrilor renale. Obstrucia intestinal determin instalarea unui sindrom
ocluziv cu evoluie deseori grav. De asemenea, interveniile chirurgicale i iradierea pelvisului determin inflamaii i
aderene care pot afecta tranzitul intestinal i urinar.
a. Conduit terapeutic:
1. Monitorizarea aportului de lichid, diurezei precum i a constantelor sangvine (uree, creatinin).
2. Urmrirea semnelor de infecie (febr, hipotensiune, cefalee, leucocitoz).
3. Urmrirea semnelor de ocluzie intestinal n vederea diagnosticrii precoce a sindroamelor ocluzive.
4. Montarea unei sonde gastrice n cazul absenei tranzitului intestinal pentru a reduce cantitatea de lichid i
gaze din tubul digestiv.
b. Rezultate:
1. Meninerea tranzitului intestinal i urinar.
2. Absena febrei.
3. Meninerea homeostaziei sangvine.
VI. Disconfortul abdominal datorat ascitei.
Este frecvent ntlnit n cancerele ovariene. Ascita poate apare ca urmare a carcinomatozei peritoneale i
blocajului limfaticelor abdominale. Disconfortul se poate asocia cu dispneea, datorit ascensiunii diafragmului.
a. Conduit terapeutic
1. Se ajut pacienta s-i gseasc o poziie confortabil.
2. Instituirea oxigenoterapiei.
3. Se explic pacientei necesitatea i tehnica paracentezei.
b. Rezultate: Combaterea simptomelor i creterea confortului pacientei.
VII. Tulburrile psihice i ale vieii sexuale.
Frecvent tratamentul tumorilor ginecologice implic histerectomia sau alte intervenii care modific profund
morfologia i fiziologia aparatului genital feminin. Tulburrile psihice asociate acestor modificri sunt cu att mai
severe cu ct vrsta la care apar este mai tnr. O alt problem care afecteaz imaginea femeilor cu cancere ale sferei
genitale este alopecia determinat de CHT (cancerele ovariene).
a. Conduit terapeutic.
1. Informarea detaliat a pacientelor nainte de orice intervenie pentru a atenua ocul pe care l vor avea n
momentul contientizrii handicapului rezultat n urma tratamentului.
2. Informarea detaliat asupra consecinelor ovariectomiei i scderii consecutive a hormonilor estrogeni.
3. Observarea comportamentelor anormale i informarea medicului curant.
4. Facilitarea suportului psihologic prin tratamente de specialitate i grupuri de suport.
5. Combaterea unor idei preconcepute legate de histerectomie (cervixul este necesar pentru orgasm,
histerectomia este urmat de deteriorarea statusului mental).
202
b. Rezultate
1. Creterea complianei la tratament i evitarea abandonului acestuia.
2. Acomodarea mental a pacientelor cu noua lor imagine rezultat din pierderea organelor genitale.
3. Acomodarea la efectele deprivrii estrogenice.
4. Ajustarea vieii sexuale condiiilor morfo-funcionale postterapeutice.

Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Thomson S.D. Gynecologic cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
150-178.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
203
CAPITOLUL 19.

CANCERELE GENITO-URINARE

Neoplaziile uro-genitale reprezint circa o treime din totalitatea cancerelor care survin la brbat.
Acestea prezint o mare diversitate de patologii care fac apel la totalitatea aspectelor diagnostice i terapeutice,
necesitnd o colaborare armonioas ntre diferitele specialiti medicale implicate.

A. Cancerul renal (C.64)

Cancerul renal (CR) reprezint 3% din toate malignitile masculine i a treia neoplazie urologic dup
prostat i vezica urinar. Incidena anual a CR este n cretere cu circa 20.000 de noi cazuri n Europa i
31.500 n S.U.A. Rata anual de decese datorit bolii metastatice este de 8.000 n Europa i de 12.000 n S.U.A.
Tumora afecteaz adulii cu vrste de 50-70 ani, cu o preponderen masculin de 1,6:1. Exist forme
familiale (ereditare), cu caracter adesea multifocal, ce apar la tineri.
Factorii de risc
polichistoza renal (5-10%), rinichiul n potcoav
insuficiena renal dializat repetat (mai ales insuficiena renal dup nefropatia chistic)
boala von Hippel-Lindau (45%)
hipertensiunea arterial
istoricul familial
consumul de alimente srate/afumate
expunerea la azbest i produse petroliere
ali factori: expunerea la tiazide, infeciile tractului urinar, fumatul (dubleaz riscul de CR), greutatea
corporal (posibil relaie liniar pozitiv cu riscul de CR, n special la femei).
Histopatologie
Majoritatea tumorilor renale (95%) sunt reprezentate de adenocarcinoame cu originea n parenchimul
renal (foarte rare la copil) i sarcoame.
Diagnostic
Nu exist semne clinice i simptome precoce n CR. n CR avansate se ntlnesc mai frecvent
urmtoarele:
- hematuria macroscopic total, spontan, indolor i intermitent apare la 50% din pacieni;
- durerea continu n flanc (50% din cazuri); caracterul colicativ apare prin blocaj ureteral cu cheaguri de
snge;
- tumor palpabil lombar sau n flanc (50% dintre pacieni): semn tardiv, ce nsoete o tumor evoluat;
este de obicei retroperitoneal, prezint contact lombar, este mascat de hipersonoritatea colic la percuia
abdominal;
- pierderea ponderal (30% dintre pacieni la momentul diagnosticului);
- varicocelul stng (3% dintre pacienii cu tumor renal stng);
- edemul membrului inferior (ca urmare a invaziei locale cu obstrucie nervoas i blocaj limfatic), febra
(20% dintre pacieni), pletora, astenia, ca i semnele de hipercalcemie sau anemie (20% din cazuri).
Asocierea anemie + febr + hematurie este rar, dar foarte sugestiv pentru cancerul renal.
Triada clasic: hematurie + durere + mas tumoral lombar este prezent n 10% cazuri n CR avansate.
Stadializare
Stadializarea CR trebuie s cuprind un examen CT toraco-abdominal, scintigrafie osoas, arteriografie
sau venografie (dac este preconizat nefrectomia). Sistemul TNM UICC (1997) este utilizat curent n Europa.
Factori prognostici
Supravieuirea general n toate stadiile de CR este de circa 40% n tumorile renale primare i de 0,4%
n CR cu metastaze. Supravieuirea la pacienii netratai este < 5% la 3 ani i < 2% la 5 ani.
Factorii de prognostic asociai cu supravieuire mai scurt n CR metastatic sunt:
Status de performan nefavorabil (PS OMS > 1)
Interval de boal fr tratament < 2 ani
Mai mult de un sediu metastatic
Pierdere ponderal (> 10% n ultimele 6 luni)
Metastaze n ficat, os sau creier
Absena nefrectomiei (posibil)
VSH>70mm/h; LDH > 280UI/l; neutrofile > 6 x 10
9
/l; hemoglobin < 10g%, calcemie corectat < 6,3mmoli/l
Cei mai importani factori predictivi pentru rspunsul la terapie sunt: statusul de performan (PS) i
numrul sediilor metastatice.
204
Msuri terapeutice generale
Rolul chirurgiei n tratamentul CR metastatic este esenial, dar limitat. Principiile tratamentului
chirurgical n carcinomul renal sunt bine stabilite la pacienii cu tumori evaluate imagistic.
Tratamentul de elecie n CR este nefrectomia radical, incluznd excizia fasciei Gerota i ganglionilor
regionali. Excizia complet a tumorii renale localizat ofer anse de supravieuire la 5 ani >70%. Nefrectomia
se poate recomanda i n boala metastatic, mai ales simptomatic (durere, hematurie, astenie i hipercalcemie),
adeseori fiind observat ulterior dispariia simptomelor. Un alt argument n favoarea nefrectomiei este apariia
remisiunii spontane n boala metastatic, dar aceasta nu reprezint o indicaie de nefrectomie per se (nu a
demonstrat ameliorarea supravieuirii fr asocierea de citokine). Nefrectomia parial este o opiune la
pacienii cu CR bilateral / rinichi unic, pentru a preveni necesitatea dializei permanente i transplantul renal.
Rareori, pacienii cu leziune metastatic unic pot fi vindecai prin metastazectomie la momentul
nefrectomiei. La pacieni atent selecionai, cu volum tumoral metastatic redus, uzual n plmni,
metastazectomia poate determina supravieuiri pe termen lung. De asemenea, aceasta poate fi preconizat dup
un rspuns parial la imunoterapia cu citokine.
Limfadenectomia regional va fi recomandat cnd statusul ganglionar nu poate fi altfel determinat.
Radioterapia (RT) nu are un rol bine definit n tratamentul stadiilor iniiale de CR, care este relativ
radiorezistent. RT postoperatorie a fost utilizat ca terapie adjuvant postnefrectomie la pacienii cu invazie
extrarenal, dar nu exist argumente definitive asupra unor posibile ameliorri a supravieuirii. RT paliativ
poate fi utilizat pentru controlul hemoragiei tumorii primare sau pentru a controla simptomele datorate
metastazelor cerebrale, osoase i de esut moale. RT paliativ poate fi utilizat la pacienii cu tumori osoase,
cerebrale i de esut moale, cu ameliorarea simptomelor la 30% din pacieni.
Dei este rezonabil s se ia n considerare chimioterapia (CHT) n boala metastatic, aceasta prezint
beneficii minime, agenii citotoxici uzuali (Vinorelbina, Vinblastina, 5-FU, Gemcitabina) determinnd efecte
neglijabile. CR este rezistent la citostatice, ratele de rspuns ocazionale att n mono- ct i n polichimioterapie
fiind de 15-20%. CHT citotoxic determin vrsturi, mucozit, mialgie i mielosupresie.
Terapiile biologice pot fi preconizate ntruct cancerul renal face parte dintre acelea recunoscute de
sistemul imun, iar studiile de laborator au relevat capacitatea acestuia de a media regresia tumoral.
Interleukina-2 (IL-2) exercit efecte antitumorale prin activarea sistemului imun, determinnd rate de
rspuns la 15-20% din pacienii cu factori de prognostic favorabil, cu remisiuni uneori durabile n timp. Dozele
mari se asociaz cu mortalitate i morbiditate crescute; efectele secundare mai frecvente sunt: anemie,
trombopenie, tulburri digestive, febr, frison, agitaie, edeme, hipertensiune, sindrom capilar cu edem
interstiial pulmonar i insuficien respiratorie, care necesit tratament n seciile de terapie intensiv.
Interferonul alfa (IFN) este un imunomodulator cu aciune antiproliferativ. n administrri zilnice,
cte 5-20 MUI (milioane UI) S.C., rata rspunsurilor a fost de 10-15% (n special pentru metastazele
intratoracice). Aproximativ 1% din pacienii cu CR metastatic au prezentat rspunsuri complete, rate de rspuns
mai ridicate (aproximativ 30%) fiind observate numai la pacienii cu nefrectomie prealabil sau cu boal
metastatic limitat la plmni. Toxicitatea este dependent de doz, reducerea acestora putnd determina o
ameliorare a efectelor secundare (grea, vrsturi, anorexie, astenie, mialgie, cefalee, febr). Asocierea IFN cu
CHT nu aduce nici un beneficiu n termenii supravieuirii medii i intervalului liber de boal, ci doar o cretere a
toxicitii secundare.
Angiogeneza este un eveniment crucial pentru creterea i diseminarea celulelor canceroase. CR este
recunoscut ca o tumor nalt vascularizat care supraexprim receptorii factorului de cretere endotelial
(VEGFR) cu rol-cheie n angiogenez. Utilizarea unui anticorp monoclonal blocant al VEGFR precum
Bevacizumab este susceptibil s induc un efect potent antiangiogenetic. Studiile actuale randomizate de faz II
comparnd placebo vs. low- i high-dose Bevacizumab demonstreaz o ameliorare a intervalului liber de boal,
dar nu i a supravieuirii n CR metastatice. Thalidomida a determinat rate de rspuns de 7% n CR metastatice;
s-au ncercat asocieri cu ageni precum IL-2, IFN, Gemcitabin i 5-FU, dar nu sunt disponibile date din studii
randomizate care s permit o concluzie asupra rolului su n CR metastatic. Ali ageni anti-angiogenetici sunt
actual n curs de studiu.
Hormonoterapia nu prezint n general efecte secundare, n afara reteniei de lichide.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu cancer renal

Problemele cu care se confrunt asistenta n ngrijirea pacientului cu cancer renal sunt:
1. Terapia durerii survenit n relaie cu creterea tumoral (compresiunea nervilor, vase sau alte organe) i
tratamentul bolii (durerea poate fi asociat cu tratamentele aplicate).
Pentru intervenia asupra durerii asistenta medical va urma recomandrile din capitolul 11.
Scopul interveniei: eliminarea sau controlul satisfctor a durerii precum este descris n capitolul 13.
205
2. Tulburri urinare n relaie cu boala i cu tratamentul. CR se asociaz cu hematurie masiv sau hidronefroz
secundar. Tratamentul implic nefrectomia radical, lsnd un singur rinichi funcional. Asigurarea
eliminrilor urinare conform necesitilor ntregului organism este esenial!
Intervenia asistentei va consta din:
- ncurajarea pacientului s-i exprime simptomele privind modificarea eliminrilor urinare
- s furnizeze informaii despre etiologia simptomelor
- educarea pacientului s-i menin un flux adecvat urinar
- monitorizare excreiei urinare
- meninerea ngrijirilor pre- i postoperatorii pentru nefrectomie
Scopul principal rmne acela ca pacientul s-i menin funcia renal adecvat a rinichiului restant.
Planul asistentei de ngrijire la domiciliu va include:
1. furnizarea de informaii n ceea ce privete extensia bolii, prognosticul, implicaiile terapiei, simptomele care
necesit medicaie, atenie, susinere din partea familiei i urmrire n ambulator.
2. a se cunoate c posibilitile de terapie activ a cancerelor renale metastatice sunt limitate i a se oferi ajutor
i sfaturi n meninerea calitii vieii care rmne obiectivul central.
3. educarea pacientului n tehnicile de autongrijire a efectelor secundare ale tratamentului (vezi Capitolul 9).

Bibliografie
Bruce R.G. Current Advances to Advanced Kidney Cancer. n ASCO Educational Book 2004:253-257.
Harris W.B., Simons J.W. Kidney and ureter. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2035-2058.
Linehan M. Molecular Genetics of Renal Cancer - Clinical and Basic Implications. n Perry M.C. (ed.) - American
Society of Clinical Oncology Educational Book. 36
th
Annual Meeting 2000:660-665
Linehan M., Zbar B., Bates S., Zelepsky M.J. Renal Carcinoma. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:1139-1168.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004:102-108.
Miron L. Cancerele aparatului urinar i genital masculin. n Miron L. (ed.) - Oncologie clinic, Editura Egal, Iai-
Bacu, 2001:542-562.
Saxman S.B., Nichols C.R. Urologic and Male Genital Malignancies. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of
Chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:327-343.
Simons J.W., Marshall F.F. Kidney and Ureter. n Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology, 2
nd

Edition, Churchill Livingstone, New York 2000:1784-1799.
Sinibaldi V.J.W. Genitourinary cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202.
Stader W.M. Current Approaches to Advanced Kidney Cancer. n ASCO Educational Book 2004: 258-263
Wolchock J.D., Motzer R.J. Management of Renal Cell Carcinoma. Oncology, 2000; vol.14, nr.1:29-36.
Zisman A., Belldegrun A.S., Figlin A. Renal Cell Carcinoma. n Casciato D.A. (ed.) - Manual of Clinical Oncology.
5
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004:295-321.

B. Cancerul de vezic urinar (C.67)

Cancerul de vezic urinar (CVU) este cea mai frecvent malignitate a tractului urinar; reprezint circa
4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupnd locul VII ntre cancerele masculine. Incidena brut n Uniunea
European este de 23%ooo/an, iar mortalitatea de 10%ooo/an; 70% din pacienii cu CVU au vrste >65 ani.
Histopatologie
Neoplazia vezical poate fi localizat n sedii variate: - trigon (21%)
- perei laterali (47%)
- perete posterior (18%)
- cupol (6%)
- perete anterior (8%).
La momentul prezentrii, 75% din tumori sunt superficiale, 20-25% sunt invazive i 5-20% au
metastaze la distan. Tumorile maligne ale vezicii urinare se mpart n dou categorii cu biologie i istorie
natural diferit: superficiale i infiltrative.
Stadializare
Stadializarea clinic a carcinomului de vezica urinar (ICD-0 C.67) este determinat de profunzimea
invaziei peretelui vezicii urinare i se stabilete n funcie de sistemul TNM UICC 1997 (nemodificat n 2002).
Aceast determinare necesit o examinare cistoscopic ce include o biopsie i o examinare sub anestezie pentru
a determina mrimea i mobilitatea unei mase palpabile, gradul de induraie a peretelui vezical i prezena
extensiei extravezicale sau a invaziei organelor adiacente.
206
Prognostic
Vrsta avansat, expresia p53, aneuploidia, multifocalitatea i prezena unei mase tumorale palpabile
sunt factori de prognostic nefavorabil.
Tratament
Chirurgia reprezint tratamentul de elecie n formele localizate i doar o opiune paliativ n stadiile
avansate. Posibilitile de tratament chirurgical cuprind rezecia transuretral, cistectomia parial i cea total.
Rezecia transuretral (TUR-V) reprezint terapia de elecie cu intenie curativ n tumorile superficiale
non-invazive; majoritatea pacienilor cu tumori superficiale de vezic urinar pot fi tratai adecvat prin TUR-V.
Aceast procedur prezerv funcia vezicii urinare, presupune o morbiditate minim i poate fi repetat.
Procentele de recidiv dup TUR-V variaz ntre 50-70%.
Cistectomia parial este indicat n tumorile unice de dimensiuni reduse, localizate, uor de rezecat
fr a compromite funcionalitatea vezicii reziduale (dom vezical, perei latero-superiori), cu infiltraie parietal
i agresivitate reduse, pentru c biopsia nu este indicat n prezena leziunilor de Cis / displazie epitelial.
Cistectomia radical la brbai presupune nlturarea vezicii, a esutului adipos perivezical, a prostatei,
a veziculelor seminale, uneori i a uretrei. La femei se extirp uterul, anexele, peretele anterior al vaginului i
uretra. Indicaiile cistectomiei radicale n tumorile superficiale includ:
tumorile de dimensiuni mari care nu sunt accesibile interveniei TUR-V, chiar i cu ocazii repetate
unele tumori cu grad crescut de difereniere (G3 i G4)
tumorile multiple ce fac TUR-V impracticabil
Radioterapia (RT) extern cu energii nalte (60Gy n 5-6 sptmni) este utilizat fie n formele
superficiale, fie n cele avansate.
n tumorile vezicale superficiale, indicaiile RT externe sunt:
- cnd chirurgia conservativ nu reuete s controleze neoplazia
- leziunile papilare multiple cu grosime >1 cm, ce nu pot fi controlate cu RT interstiial
- cnd condiiile generale ale pacienilor contraindic cistectomia
n formele local avansate, RT este indicat:
- ca terapie definitiv, eventual urmat de cistectomia de salvare
- ca terapie adjuvant dup interveniile conservative, n tumorile infiltrative.
- n formele avansate, mai ales ca terapie paliativ (pentru controlul durerii i al hematuriei), sau
n tumorile extinse cu obstrucie uretral, pentru ridicarea blocajului i evitarea derivaiei urinare.
Dei carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile, RT definitiv este indicat numai la pacienii la care
nu se poate propune cistectomia radical sau la care se urmrete o rezecie conservatorie a vezicii urinare.
Chimio-radioterapia ofer posibilitatea de a ameliora controlul local al bolii, cu conservarea vezicii
urinare. Datorit toxicitii secundare crescute aceast asociaie se poate preconiza n cazuri selecionate i
suficient motivate, n care conservarea vezicii urinare este obiectivul principal.

Tabel 19.1. Asociaia chimio-radioterapie n cancerul vezical
- Chimioterapie: Cisplatin 25 mg/m p.i.v. 30 zilele 1-5 + 36-40
- Radioterapie simultan: 45Gy + 9Gy boost (5 x 1,8Gy/sptmn)

Chimioterapia intravezical se aplic numai la pacienii cu tumori superficiale sau mici, cu invazie
minim (T1). Gradul de difereniere tumoral este un indicator de progresie a bolii. Pacienii cu G3 trebuie
considerai pentru un tratament mai agresiv dect terapia intravezical. Indicaiile terapiei intravezicale includ:
tumorile n stadiul T1, mai ales dac sunt multiple
tumorile papilare multifocale Ta, n special de grad 2 sau 3
carcinomul in situ difuz (Tis)
boala recidivat rapid n stadii Ta, T1 sau Tis
Pn n prezent, peste 30 de ageni au fost utilizai n scopul controlului pe cale intracavitar a
tumorilor vezicale. Dintre acetia, compuii activi reinui de practica curent sunt: Mitomicin C, ThioTepa,
Doxorubicina (ADR), Epirubicina i Teniposid. Mitomicina C 40 mg instilaie intravezical determin ratele de
rspuns complet cele mai crescute (39-77%), comparativ cu Thiotepa (23-47%) sau BCG (57-77%).
n chimioterapia formelor avansate, Cisplatin, Metotrexat i Gemcitabina sunt printre cele mai active
citostatice cu rate de rspuns (RR) de 30-45%. M-VAC (Metotrexat+Vinblastin+Doxorubicin+Ciclofosfamid)
este prima asociaie de chimioterapice care a demonstrat n studii randomizate a fi superioar monoterapiei cu
Cisplatin i triplei asociaii Metotrexat+Cisplatin+Doxorubicin (CISCA). Asociaia M-VAC determin RR de
40-72%, dar este asociat cu o toxicitate semnificativ, incluznd neutropenia, sepsis-ul, mucozita i insuficiena
renal. Asociaia Cisplatin+Gemzar (CG) determin rezultate comparabile cu M-VAC (RR=50%, din care
RC=20%), dar cu o toxicitate secundar redus, mai acceptabil.
207
n ceea ce privete imunoterapia endovezical, BCG este prima opiune pentru carcinoamele vezicale in
situ (Cis), chiar recidivate (rspunsuri complete n peste 70% din cazuri), sau pentru tumorile superficiale cu
grad crescut de malignitate. Se administreaz o dat pe sptmn, timp de 6 sptmni, ca tratament de
inducie. Dac dup 3 luni persist citologia pozitiv / Cis, se repet tratamentul de inducie nc 3 sau 6
sptmni, n funcie de tolerana pacientului. Datele disponibile demonstreaz c valorile concentraiilor optime
de BCG trebuie s fie de 1x10
8
-10
10
uniti formatoare de colonii bacteriene (UFC), echivalent cu 1 mg de BCG.
Urmrirea pacienilor tratai de cancere de vezic urinar
La pacienii cu tumori vezicale superficiale rezecate endoscopic se recomand urmrirea prin examene
cistoscopice ambulatorii la interval de 3 luni de la rezecia iniial. Dac cistoscopia este negativ, atunci
intervalele dintre examenele cistoscopice vor fi crescute gradual, de la 4 la 6 luni i ulterior la 1 an.
La pacienii cu tumori infiltrative, grad crescut de malignitate sau cu aspecte anormale de malignitate
se vor practica controale cu eventuale biopsii/rezecii la fiecare 3 luni, timp de 1 an, la 4 luni n cursul anului 2,
la 6 luni n anii 3-4, i ulterior anual, dac remisiunea persist. La pacienii tratai cu doze complete de RT, dup
cistectomie parial, citologia urinar se va practica la fiecare 3 luni n primii 2 ani i la 6 luni ulterior. Dup
cistectomie, controlul clinic trebuie ntreprins la fiecare 3 luni n primii 2 ani i ulterior la 6 luni timp de 5 ani.

Rolul asistentei medicale

Problemele cu care se confrunt asistenta n ngrijirea pacientului cu cancer renal sunt:
1. Terapia durerii survenit n relaie cu creterea tumoral (compresiunea nervilor, vase sau alte organe) i
tratamentul CVU (durerea poate fi asociat cu tratamentele aplicate).
Pentru intervenia asupra durerii asistenta medical va urma recomandrile din Capitolul 13.
Scopul interveniei: eliminarea sau controlul satisfctor a durerii.
2. Tulburri urinare datorate evoluiei tumorale sau de tratament durerile, hematuria i disuria sunt
simptome frecvente n CVU (datorit invaziei tumorale i modificrilor inflamatorii n epiteliul vezical); CHT
poate determina cistit iar interveniile chirurgicale necesit derivaii urinare.
Interveniile asistentei medicale n cancerul de vezic urinar vor consta din:
- asigurarea controlului simptomelor i furnizarea de informaii la etiologia acestora i la cile ce tratament
- instruirea pacienilor pentru evitarea consumului de substane iritante vezical (alcool, tutun, ceai, condimente)
- sublinierea necesitii unui consum de lichide crescut, promovarea exerciiilor de educaie sfincterian,
consumul alimentelor neiritante (fructe, legume i lapte)
- furnizarea de informaii pacienilor cu privire la modificrile urinare postintervenie, schimbarea caracterului
urinei, activitile de autongrijire i asupra complicaiilor poteniale
- discutarea planului de tratament i complicaiilor legate de instilarea intravezical de citostatice sau de BCG
- ncurajarea pacientului s-i exprime ntrebrile, nelinitile, teama privind procedurile terapeutice i
modificrile stilului de via pe care acestea i-au impus-o
Scopul ngrijirii postterapeutice - meninerea eliminrii acceptabile a urinei, a absenei simptomelor de
iritaie vezical i a testelor de laborator normale. n prezena semnelor de iritaie vezical (disurie, dificultate de
urinare) pacientul va trebui s aplice activiti de autongrijire care s promoveze eliminarea urinar.
3. Modificarea imaginii corporale prin apariia unor ci urinare modificate (n cazul stomelor urinare dup
cistectomia total), ca i prin impactul psihologic al stomei, aplicarea extern i modificrile n sexualitate.

Bibliografie
Bild E. Cancerul vezical. n Bild E. (ed.) - Planificarea radioterapiei n principalele localizri ale cancerului. Ed.
Sperana, Iai 1999:148158.
Herr H.W., Shipley W.U., Bajorin D.F. Cancer of the Bladder. n DeVita V.T.Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:1362-1396.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 102-108.
Miron L. Cancerul de vezic urinar. n L. Miron, E. Buil (eds.) - Cancerele genitale masculine. Ed. Someul,
Satu Mare 2003:48-83.
Montie J.E., Smith D.C., Sandler H.M. Carcinoma of the bladder. n: Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3
rd

Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2059 -2084
National Cancer Institute - CancerNet PDQ Cancer Information - Urinary Bladder. Site: PDQ treatment.html
Saxman S.B., Nichols C.R. Urologic and Male Genital Malignancies. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of
Chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:327-343.
Shipley W.U. Cancer of the bladder and renal pelvis. n DeVita V.T.Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology. 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1168-1192.
Sinibaldi V.J.W. Genitourinary cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202
208
C. Cancerul de prostat (C.61)

Cancerul de prostat (CP) reprezint una din cele mai frecvente neoplazii n rile cu speran de via
crescut. Incidena standardizat a CP n Uniunea European este de 65/100.000 iar mortalitatea de
26/100.000/an. CP este cel mai important cancer masculin n Europa de Vest i rile Nordice. Riscul de CP
crete progresiv cu vrsta, iar vrsta medie de apariie este n jur de 70 ani.
Factorii de risc
- vrsta (incidena crete cu vrsta);
- istoricul familial (riscul crete de dou ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP);
- rasa (n SUA incidena la negri > albi > asiatici);
- localizarea geografic (sczut n Asia, crescut n Scandinavia i S.U.A.)
Histologia
Adenocarcinom 8140/3 Tranziional 8120/3
Cu celule mici 8041/3 Nedifereniat 8020/3

Adenocarcinoamele reprezint marea majoritate (95%) a carcinoamelor prostatice. 70% dintre acestea
apar n zona periferic, 20% n cea tranziional i 10% n zona central a prostatei.
Simptome clinice
Pacientul cu boal localizat sau local-avansat poate fi asimptomatic sau s prezinte simptome de
hipertrofie prostatic benign (HPB).
CP se poate prezenta sub 4 forme:
a. CP latent neoplazie diagnosticat cu ocazia biopsiei;
b. CP incidental cancer diagnosticat de anatomopatolog la examenul esutului prostatic excizat chirurgical;
c. CP clinic neoplazia se manifest clinic cu simptome i semne, fiind depistat la examenul rectal;
d. CP ocult neoplazie care se manifest clinic cu metastaze (aproape ntotdeauna osoase) fr evidenierea
tumorii prostatice.
Stadializare
Recomandrile minime de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a CP (ICD-0 C.61) includ:
Examinarea de rutin va include: explorarea hematologic complet, fosfataza alcalin, creatinina i dozarea
PSA;
Examinarea clinic se va face prin tueu rectal;
Examinrile imagistice vor include examinarea ecografic pentru aprecierea: mrimii, formei, structurii
glandulare i posibila invazie a capsulei i/sau invazia veziculelor seminale i radiografia toracic standard;
Invazia ganglionilor pelvini poate fi apreciat doar prin biopsie laparoscopic/chirurgie abdominal deschis.
Scintigrafia osoas trebuie efectuat n prezena suspiciunii clinice sau cnd valorile PSA sunt > 10/l
Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading de preferin; termenii de bine difereniat, moderat
difereniat i puin difereniat nu se recomand.
Factorii prognostici
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:
Stadiul i gradul de difereniere tumoral (scorul Gleason)
Nivelul PSA
Ploidia ADN (diploidia este benefic n stadiile III i IV)
Vrsta
Nivelul fosfatazei acide serice
Tratament
Prostatectomia pe cale retropelvin asociat cu limfadenectomia ganglionilor pelvini este preferat de
muli chirurgi. Abordul suprapelvin const din limfadenectomie de stadializare i prostato-veziculectomie.
Disecia ganglionilor pelvini nu este necesar la pacienii cu tumori T1c cu nivele de PSA < 10 ng/ml i scor
Gleason < 7. Dei utilizat larg n tratamentul cancerelor prostatice localizate, prostatectomia radical rmne
controversat n ceea ce privete beneficiul de supravieuire. Complicaiile chirurgicale includ: mortalitate
postoperatorie (2%), impoten (35-60%), incontinen urinar (>30%) sau pentru materii fecale (10-20%),
strictur uretral.
Radioterapia (RT) extern este utilizat pentru tratamentul formelor localizate de CP: T1, T2 i chiar
T3. RT determin rezultate comparabile cu prostatectomia n termenii supravieuirii la 5-10 ani. Controlul local
al tumorii este obinut n 80-90% din cazuri, dar recidivele survin relativ frecvent (locale=10%, la distan=50-
65% i ambele=25-30%). Se utilizeaz o tehnic de iradiere pe 4 cmpuri care protejeaz structurile normale.
RT curent standard utilizeaz doze totale de 70Gy n 7-8 sptmni, dar creterea dozelor cu RT
conformaional se face pn la 80Gy. Supravieuirea la 10 ani dup RT n CP este n funcie de stadiu:
T1=79%, T2=66%, T3=55% i T4=22%.
209
Brahiterapia interstiial este utilizat la pacienii cu tumori T1 / T2, PSA < 10ng/ml, scor Gleason <6:
- ca boost, dup RT extern prin metodele de afterloading (implante de Iridium pe cale perineal);
- ca terapie unic, doz crescut local via implante de Iod-125 sau Paladium-103 n prostata lsat pe loc.
Radioterapia cu scop paliativ (simptomatic) n special pe segmentele osoase cu metastaze dureroase
sau fracturi patologice sau semne de compresiune, utilizeaz doze de 20-30Gy.
Hormonoterapia (HT) prin privarea de androgeni reprezint modalitatea de tratament n toate stadiile
de boal. Iniial, HT a fost medicaia stadiilor avansate de CP, deoarece aceast tumor este dependent de
androgeni chiar i n stadiile iniiale. Timpul optim de administrare a HT este controversat. Hormonoterapia
precoce nu poate fi recomandat ca tratament standard pe baza evidenelor actuale.
Ca metode de HT se pot utiliza:
1. Privarea de androgeni prin - orhiectomie bilateral chirurgical (standardul de aur pentru reducerea
nivelului de testosteron circulant)
- analogii de hormoni gonadotropinici hipofizari (analogii LH-RH) determin
o castrare chimic, menajnd pacientul de traumatismul psihic al castrrii, dar
reprezint o medicaie scump care trebuie administrat permanent.
2. Blocarea receptorului de testosteron - antiandrogenii steroidieni Megestrol acetat (Megace

) i Ciproteron
acetat (ACP, Androcur

) au aciune predominant antiandrogenic i variabil progestinic i glucocorticoid,

cu efecte terapeutice echivalente cu orhiectomia i estrogenii.
- antiandrogenii nesteroidieni (fr aciune gonadic, puri) Flutamid,
Niflutamid (Andanon

) acioneaz mai mult periferic dect testicular i

suprarenal, prezint o eficacitate identic cu DES (rspunsuri 80%), cu
avantajul unei toxiciti reduse (conservarea libidoului).
Blocajul androgenic total nu poate fi recomandat ca tratament standard n CP metastatice nu crete
supravieuirea dar crete costurile !
3. Estrogenii - alturi de orhiectomie, Dietilstilbestrol (DES) sau Clortrianisen (Clanisen

, Tace

) au
reprezentat tratamentul de elecie n CP metastatic. Principalul mecanism de aciune al estrogenilor l constituie
blocarea secreiei LH hipofizar i o reducere consecutiv a produciei de testosteron de ctre celulele Leydig
testiculare.
4. Terapia progestinic (gestaional) - rol limitat n CP datorit rezultatelor inferioare. Medroxiprogesteron
acetat (Provera

) i Megestrol acetat (Megace

) inhib eliberarea de LH din hipofiz i scad legarea

dihidrotestosteronului (DHT) de receptorul de androgen.
Dup prima linie de tratament hormonal, indicaia celei de-a doua linii de HT sau CHT va fi
recomandat numai pe baza simptomelor clinice i nu pe baza msurrii valorilor PSA!
Odat ce CP scap controlului mijloacelor hormonale de prima intenie, pacientul prezint o durat
medie de supravieuire de circa 9-12 luni n funcie de tratamentul secundar aplicat.
Cel mai frecvent agent hormonal i citotoxic utilizat este Estramustin (Emcyt

, Estracyt

, 1 capsul de
140mg, doza 4-6 cp/zi), combinaie de estradiol legat la un radical nitrogen mutar la C17. Rspunsurile la acest
medicament sunt evaluate la 80% la cei netratai anterior i de 20% la cei hormonorezisteni. Bicalutamid
(Casodex

) 150mg/zi simultan cu orhiectomia sau analogii de LH-RH se recomand n CP avansate. Reaciile

adverse pot fi: bufeuri, prurit, mastodinie, diaree, greuri i vrsturi. Prezint un profil farmacologic favorabil.
Aminoglutetimid 250mg x 2 ori/zi (asociat cu hidrocortizon 20mg x 2/zi P.O.) este un anticonvulsivant ce s-a
dovedit eficace n blocajul transformrii colesterolului n pregnenolon prin inhibarea aromatazei responsabile
pentru creterea nivelelor de conversie la testosteron.
Prednison n doz de 10-20mg/zi a demonstrat nu numai o ameliorare simptomatic dar i remisiuni n
20% cazuri, obiectivate de valorile PSA la pacienii hormonorezisteni.
Sistarea antiandrogenilor este o strategie terapeutic hormonal de linia a II-a care const din oprirea
administrrii antiandrogenilor (n special Flutamid), n caz de reluare de evoluie a bolii dup blocajul
androgenic total. Efectul terapeutic se poate nregistra la 30% din pacieni, cu o durat medie de 2-6 luni. Chiar
dup sistarea antiandrogenilor, unii pacieni pot prezenta unele beneficii prin schimbarea claselor de
antiandrogeni sau iniierea tratamentelor cu Aminoglutetimid, Ketoconazol sau glucocorticoizi. Eventualul
rspuns trebuie ateptat o lun.
Chimioterapia nu are un rol clar, CP fiind recunoscut ca neresponsiv la chimioterapie.
Tratamentul cancerului de prostat metastatic
Tratamentul este n primul rnd hormonal. Recomandrile European Society for Medical Oncology
(ESMO) de tratament a cancerului de prostat metastatic sunt:
Linia I de tratament - castrarea chirurgical (orhiectomia) sau medical (analogii de LH-RH).
Linia a II-a de tratament - antiandrogeni (Androcur, Flutamid, Bicalutamid); corticosteroizi; progestine.
Tratamentul cancerului de prostat hormonorezistent - corticosteroizi; CHT; RT extern; radioizotopi.
210
Urmrirea pacienilor dup tratamentul definitiv
dup prostatectomia radical curativ, valorile serice ale PSA pot scdea dup 2 luni de la intervenie;
dup prostatectomia radical curativ, valorile PSA pot atinge 1g/l n decurs de 16 luni;
prima vizit de control a pacientului dup tratamentul radical trebuie s fie la 3 luni;
alturi de msurarea valorilor PSA, examinarea digital rectal a prostatei trebuie efectuat cnd apare
orice simptom, n special n relaie cu tratamentul, i aceste simptome trebuie obiectivate;
dup acest interval, se recomand vizite anuale;
La pacienii cu boal metastatic, intensitatea i tipul de urmrire este determinat de gradul de
progresie clinic a bolii. La pacienii care sunt responsivi la hormonoterapie, urmrirea valorilor PSA la 3 luni
este rezonabil. Scintigrafia osoas nu se recomand ca examen de rutin, ci numai n funcie de simptomele
clinice. Pacienii cu metastaze osoase prezint un risc crescut de compresiune spinal (identificarea precoce a
simptomelor este vital!)

Rolul asistentei medicale

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu cancer se poate concretiza n urmtoarele direcii:
1. Informarea pacientului cu privire la factorii de risc, rolul screening-ului i procesul de progresie a bolii.
Interveniile asistentei n acest scop vor consta din:
a. a ajuta pacientul i familia s neleag boala, depistarea precoce a complicaiilor i screening-ul.
b. va furniza informaii despre factorii de risc, semnele i simptomele, screening-ul i mijloacele diagnostice.
c. va ncuraja participarea pacientului, compliana acestuia la deciziile privind procedurile de urmrire (tueul
rectal, dozarea periodic a PSA, etc.), va participa la deciziile care privesc ngrijirea sa.
2. Modificri ale vieii sexuale a pacientului datorit cancerului i tratamentului (scderea libidoului, disfuncii
erectile, absena ereciei sau ejaculrii).
3. Tulburrile urinare datorate bolii i tratamentului CP.
Creterea frecvenei disuriei, hematuriei, dribling i incontinena urinar sunt simptome frecvent
ntlnite n cancerul de prostat datorit creterii tumorale i diferitelor tratamente. Aceste modificri necesit
utilizarea mijloacelor de contenie urinar (sond Foley sau cateterizare intermitent cu sond urinar). Imaginea
corporal este de asemenea afectat.
Interveniile asistentei const din:
a. evaluarea cantitii de urin eliminat i nivelului de baz a eliminrilor.
b. evaluarea rspunsului emoional la tulburrile urinare provocate de cancer.
c. monitorizarea edemelor, electroliilor serici, ureei, creatininei
e. ncurajarea unui aport lichidian adecvat i exerciiului
f. nvarea pacientului i echipei de ngrijire cum se schimb mijloacele de colecie urinar dac este indicat.
g. educarea ngrijirii i igienei tubului de nefrostom.
Scopurile ngrijirilor n cancerul de prostat sunt:
- pacienii s-i menin un status al eliminrii urinare convenabile fr simptome neacceptabile.
- discuia cu pacientul despre modificrile emoionale datorate tulburrilor urinare.
4. Durerea datorat bolii sau tratamentului cancerului de prostat. Durerea poate fi determinat de creterea
tumoral (fibre nervoase, vase de snge), de prezena metastazelor (mai ales a celor osoase) dar i a
tratamentului.
Interveniile asistentei privesc mijloacele de control a durerii conform recomandrilor din Capitolul 13.

Planul de ngrijire i educaie a pacientului cu CP
Asistenta medical va promova informaii cu privire la boal i la tratament despre:
a. Biopsia - hematuria ar putea avea o durat de > 24 ore.
b. Prostatectomia radical retropubian
c. Radioterapia: radioterapia extern, brahiterapia, sau implanturile interstiiale ( a se vedea capitolul 6).
d. Hormonoterapia ( a se vedea capitolul 9).
e. Se va instrui pacientul cu privire la efectele secundare ale tratamentului.
f. Va avertiza pacientul cu privire la modificrile imaginii sale corporale ( pierderea libidoului,
impoten, scderea secreiei de sperm).
g. nvarea pacientului despre posibilitatea apariiei semnelor de progresie a bolii ( ex. paresteziile n
membrele inferioare asociate durerilor osoase lombare - riscul de fractur de coloan vertebral!) i
atenionarea medicului despre apariia acestora.
h. Discutarea cu pacientul despre msurile de combatere a durerii.
i. Discutarea cu pacientul despre tulburrile sexuale i necesitatea apelrii la un consult de specialitate (
valoarea consilierii sexuale).
211
Bibliografie
Bono A.V., Bonadonna G. Neoplasie dellapparecchio genitale maschile. n Bonadonna G., della Cuna R., Valagusa
P. (eds.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 1049- 1063
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
DiPaola R.S. Future Directions of Systemic Therapy for Prostate Cancer. n American Society of Clinical Oncology
Educational Book, 40
th
Annual Meeting, New Orleans 2004: 233- 243.
Horowich A. Prostate cancer management. n Educational Book of 29
th
ESMO Congress 29 October 2 November
2004 Vienna, Ann. Oncol. 2004; 15 (supplement 4): iv 307 iv 312.
Kataja V.V., Horwich A. ESMO Minimum Clinical Recommendations: Prostate Cancer. Program and Abstracts of
the 27
th
Congress of the European Society of Medical Oncology, 2002; Nice, France.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 102-108.
Miron L. Cancerul de prostat. n Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului ghid practic. Editura Tehnopres,
Iai 2003: 288-289.
Nelson W.G., Carter H.B., DeWesse L.T., Bajaj G., Thomson T.L., Eisenberger M.A. Prostate cancer. n Abeloff
M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2085 -2148.
Saxman S.B., Nichols C.R. Urologic Male Genital Malignancies. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 333-337.
Sher H.I., Isaacs T.J., Zelefsky M.J. Prostate Cancer. n Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2
nd

Edition, Churchill Livingstone, New York 2000:1823- 1874.
Sher H.I., Leibel S.A. Cancer of the prostate. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology.
7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1192-1269.
Sinibaldi V.J.W. Genitourinary cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Vesa V., Kataja V.V. (coord.) Minimum Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up of
Prostate Cancer. ESMO Guidelines Task Force: August 2002.
William K. Neoadjuvant and Adjuvant Systemic Therapy in High-risk Localized Prostate Cancer. n American
Cancer Society of Clinical Oncology Educational Book, 40
th
Annual Meeting, New Orleans 2004: 243- 249.

D. Cancerul de testicul (C.62)

Cancerul de testicul (CT) reprezint 1-2% din totalitatea neoplaziilor i prezint o importan
particular deoarece:
este cancerul cel mai frecvent la adultul tnr, cu vrstele cuprinse ntre 15-35 de ani;
incidena sa s-a dublat n ultimii 20 de ani;
tumorile non-seminomatoase sunt asociate cu creterea frecvent a valorilor markerilor tumorali serici (n
special alfa-fetoproteina [AFP] i gonadotrofina uman corionic [HCG]) care ofer un model de
monitorizare a rspunsului la tratament;
tumorile testiculare sunt foarte sensibile la radio- i chimioterapie, motiv pentru care au devenit un model
de boal neoplazic curabil; prognosticul acestei neoplazii a fost profund transformat (de la 10%
supravieuire n 1970 la peste 90% n 1990);
tratamentul cancerelor testiculare este optim n contextul unei echipe multidisciplinare i deci reprezint
un simbol al cooperrii pluridisciplinare.
Tumorile testiculului i au originea i din tipuri celulare (celulele Sertoli/Leydig) din structura tubului
seminifer i esutului interstiial, dar marea majoritate (>95%) deriv din epiteliul germinal (spermatogenic).
Tumorile germinale sunt mprite n seminoame (TGS) i o mare varietate de alte tipuri histologice,
reunite sub denumirea de tumori germinale non-seminomatoase (TGNS) .
Etiopatogenie
Factorii de risc pentru cancerul testicular rmn n cea mai mare parte necunoscui.
1 .Criptorhidia (absena congenital a coborrii testiculului n scrot) este cel mai bine documentat factor de
risc pentru CT, crescnd de 20-40 de ori riscul, dar aceasta condiie este ndeplinit de numai 10% din toi
pacienii cu tumori germinale testiculare.
2. Sindromul de testicul feminizant crete riscul de cancer testicular n gonada restant de circa 40 de ori.
Tumorile la aceti pacieni sunt adesea bilaterale.
3. Ali factori precum: istoricul de orhit, traumatismele testiculare sau iradierea nu sunt recunoscui.
De asemenea, un risc crescut este asociat i cu prezena infertilitii n cazurile unde testiculul este
atrofic. Prezena neoplaziei testiculare n antecedente este asociat cu un risc de 500 de ori de cancer testicular:
1-2% din pacienii cu CT vor prezenta o a doua neoplazie testicular.
212
Se semnaleaz o cretere a incidenei a TGT la brbaii cu: atrofie testicular, istoric de disgenezie,
infertilitate i criptorhidie, indicnd o posibil etiologie comun: disfuncia hormonal matern n timpul
sarcinii. Un risc relativ crescut este semnalat n situaiile rare cu o secreie crescut de androgeni.
Histologie

Tabel 19.2. Clasificarea histologic OMS a tumorilor germinale testiculare (95%)
Seminomatoase:

- anaplazic
- clasic Seminom
- spermatocitic
Non-seminomatoase:
- matur
- imatur Teratom
- cu transformare malign (carcinom, sarcom)
Carcinom embrionar
Tumori viteline yolk-sac, tumori ale sinusului endodermal
Coriocarcinom

Clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer testicular sunt:
tumor testicular de consisten dur, cu senzaia de greutate scrotal, n general nedureroas;
prezena adenopatiilor retroperitoneale;
creterea valorilor markerilor tumorali serici: alfa-fetoproteina, HCG i LDH.
Markerii tumorali sunt cei mai cruciali i sensibili indicatori ai cancerului testicular. Gonadotrofina
uman corionic (hCG) i alfa-fetoproteina (AFP) sunt prezente cu valori crescute la 90% din pacienii cu
TGNS.
Explorrile paraclinice curente includ: radiografia toracic standard, ecografia abdominal i pelvin,
examenul computer tomografic toraco-abdominal.
Stadializare
American Joint Committee on Cancer (AJCC) i Union Internationale Contre le Cancer (UICC) au
revizuit clasificarea TNM elabornd pentru prima oar un sistem universal de stadializare.

Tabelul 19.3. Stadializarea cancerelor testiculare (dup Boden i Gibb, 1951)
Stadiul I Tumor limitat la testicul cu sau fr invazia epididimului sau a cordonului spermatic
Stadiul II Tumor cu metastaze limitate numai la ganglionii retroperitoneali
Stadiul III Tumor extins dincolo de ganglionii retroperitoneali: boal diseminat deasupra diafragmului sau
cu metastaze viscerale*
* unii autori consider metastazele viscerale ca stadiul IV

Factorii prognostici
Clasificarea factorilor prognostici dup Conferina de Consens a International Germ Cells Cancer
Colaborative Group (IGCCCG) - 1995 confirm ca avnd semnificaie de risc crescut valorile crescute ale
markerilor tumorali (AFP, HCG, LDH pentru TGNS), sediul primar mediastinal i metastazele viscerale non-
pulmonare prezente.
Tratament
Terapia cancerului de testicul asociaz metodele chirurgicale cu CHT i uneori cu RT.
Tratamentul chirurgical al leziunilor tumorale este orientat spre dou inte principale:
a) tumora testicular ce necesit o orhiectomie radical; aceasta const n ablaia n bloc a ntregului testicul, a
vaginalei i a cordonului testicular att n scop diagnostic (confirmarea histopatologic a naturii maligne) ct i
terapeutic (nlturarea definitiv i complet a leziunii primare).
b) metastazele ganglionare retroperitoneale ce pot fi obiectul unei limfadenectomii cu acelai dublu scop:
stadializarea bolii i terapeutic (controlul evoluiei tumorale retroperitoneale).
Orhiectomia inghinal radical, ca prim gest terapeutic, este precedat i urmat ntotdeauna de
evaluarea nivelelor markerilor tumorali (AFP, HCG i LDH). Orhiectomia transinghinal este obligatorie pentru
diagnostic pentru toate cazurile de cancer testicular n toate stadiile i este tratamentul curativ pentru stadiile I de
tumori germinale testiculare (TGT). Aceasta este asociat cu o morbiditate minim i este lipsit de mortalitate.
Radioterapia (RT) a constituit singura modalitate terapeutic n formele avansate de CT pn n anii
70. Astzi, rolul RT se limiteaz la TGS, datorit rezultatelor foarte bune obinute prin CHT sistemic, dar i
efectelor secundare tardive dup iradierea pe cmpuri largi abdominale. RT este tratamentul de elecie al
seminoamelor pure n stadiile I, IIA i IIB, att n scop profilactic, cnd tumora este limitat la testicul, ct i n
scop terapeutic, cnd exist probele imagistice ale unor metastaze ganglionare.
213
n privina chimioterapiei, se poate afirma c tumorile germinale maligne testiculare sunt un model de
boal curabil prin CHT chiar i n stadiile avansate, datorit chimiosensibilitii remarcabile a tumorilor
germinale. Cele mai active protocoale de CHT utilizate n linia I de CT sunt: BEP
(Bleomicin+Etoposid+Cisplatin), PVB (Cisplatin+Vinblastin+Bleomicin), EP (Etoposid+Cisplatin), CEB
(Carboplatin+Etoposid+Bleomicin) i VABVI (Vinblastin+Actinomicin D+Bleomicin+Ciclofosfamid).
Prognostic
Actual, > 90% din pacienii cu CT ating o supravieuire fr boal de lung durat; muli pacieni sunt
frecvent definitiv vindecai. Pentru seminoame, supravieuirea la 10 sau 20 de ani variaz ntre 75-100% (media
82%). Pentru TGNS, supravieuirea la 5 ani variaz ntre 48-82% n funcie de factorii de risc cumulai.
Urmrirea pacienilor
Scopul principal al monitorizrii pacienilor cu CT este acela de a depista recidiva ntr-un stadiu
precoce, de a trata i monitoriza toxicitatea n relaie cu tratamentul, de a depista cancerul de testicul
controlateral i de a oferi ajutor i consiliere cu privire la continuarea activitii profesionale i fertilitate.
Seminoame:
- radiografia toracic i examenul clinic, efectuat lunar, 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni pn la 5 ani;
- computer tomografia pelvin poate fi indicat la pacienii tratai cu radioterapie pe cmpurile para-aortice n
primul an i anual n anii 1,2 i 5.
Tumorile germinale non-seminomatoase:
- pentru pacieni n curs de supraveghere de rutin: radiografia toracic i markerii tumorali vor fi efectuai
lunar timp de 1 an, la 2 luni n anul al II-lea, la 4 luni n anul al III-lea i la fiecare 6 luni pn la 5 ani;
- examenul computer tomografic va fi efectuat dup 3, 6 ,9 i 12 luni de la terminarea tratamentului.
Post-chimioterapie:
- examenul clinic, examenul radiografic pulmonar i markerii tumorali vor fi verificai la fiecare 2 luni n
primul an, la fiecare 3 luni n anul al doilea i apoi la 6 luni pn la 5 ani;
- examenul computer tomografic se va efectua numai cnd prezena simptomelor clinice o indic.

Rolul asistentei medicale

La pacientul cu cancer de testicul, asistenta medical este pus n relaie cu urmtoarele probleme care
necesit intervenii:
A. Deficitul de informare n legtur cu detectarea precoce a cancerului testicular
Probleme: Neoplasmul testicular este o boal tratabil, frecvent 100% curabil dac este diagnosticat n stadii
precoce; din pcate, puini brbai se auto-examineaz sau se adreseaz unui medic pentru consult.
Intervenii: 1. informarea pacientului, familiei i restului populaiei asupra importanei deteciei precoce a bolii
2. oferirea de informaii (discuii, publicaii, seminarii, mass-media) asupra incidenei, factorilor de
risc, screening-ului, simptomelor, diagnosticului, prognosticului i opiunilor terapeutice
existente
3. instruirea tuturor brbailor cu vrste de peste 15 ani n privina tehnicii auto-examinrii, a
necesitii de a o efectua corect i regulat
Rezultate optimale: Pacientul va demonstra obinerea unor cunotine suficiente despre screening-ul cancerului
testicular prin:
a. enumerarea factorilor de risc ai bolii
b. demonstrarea stpnirii tehnicii auto-examinrii i a nelegerii importanei aplicrii sale lunare
c. revenirea pentru control medical anual
d. exprimarea unor ntrebri sau nelmuriri
B. Anxietatea asociat diagnosticului de cancer testicular i potenialelor efecte secundare ale terapiei
Probleme: Anxietatea se refer la sexualitate, fertilitate, supravieuire, remisiune i calitatea vieii, probleme
care pot afecta percepia bolnavului despre sine.
Intervenii: 1. educaie asupra bolii, tratamentelor, efectelor secundare (n particular sexualitatea i fertilitatea) i
asupra prognosticului general
2. oferirea de informaii asupra problemelor ridicate de ctre pacient
3. discutarea altor metode de a obine satisfacie sexual
4. oferirea de informaii legate de planning-ul familial sau de o banc de sperm, dac acestea sunt
considerate aplicabile
Rezultate optimale: Pacientul poate face fa diagnosticului de cancer testicular, fapt demonstrat prin:
a. participarea la ngrijirea proprie, tratament i urmrire
b. afirmarea diminurii sentimentului de fric legat de diagnostic
c. familiarizarea cu noiunile referitoare la bncile de sperm sau alte tehnologii de reproducere
disponibile
214
C. Durerea datorat bolii sau tratamentului
Probleme: Durerea aprut n neoplasmele testiculare se poate datora presiunii sau invaziei unor trunchiuri
nervoase, vase de snge sau organe; de asemenea, poate fi asociat cu diferite metode terapeutice.
Intervenii: vezi cap. 25 Durerea
Rezultate optimale: durerea este ndeprtat sau controlat.
D. Modificrile de imagine corporal consecutive ginecomastiei i orhiectomiei
Probleme: n special brbaii tineri sunt sensibili la modificrile de imagine corporal i la alterarea funciilor
sexuale determinat uneori de tratamentul aplicat (tulburri de ejaculare, orgasm, libido).
Intervenii: 1. evaluarea percepiei pacientului asupra modificrilor de la nivel toracic i scrotal
2. ncurajarea discuiilor legate de modificrile de imagine corporal ntre pacient i partener
3. oferirea de informaii privind cauzele acestor modificri i modalitile de a le trata
4. discutarea altor metode de a obine satisfacie sexual
5. oferirea de suport emoional
6. ndrumarea ctre un sexolog, dac se consider adecvat
Rezultate optimale: Pacientul i accept modificrile de imagine corporal, demonstrnd acest fapt prin:
a. afirmarea nelegerii cauzelor modificrilor
b. pacientul i comunic partenerei sentimentele sale legate de sexualitate
c. pacientul i poate manifesta sexualitatea, n limita posibilitilor
E. Educaia pacienilor
1. discutarea necesitilor i ngrijorrilor legate de asistena medical
2. ncurajarea controalelor medicale anuale; sublinierea necesitii de a se adresa unui oncolog
3. informarea asupra posibilelor semne i simptome ale unor complicaii ale terapiei:
a. chirurgie: durere, infecii, astenie
b. radioterapie: astenie, mielosupresie, infecii, diaree
c. chimioterapie: mielosupresie, infecii, greuri, vrsturi, nefro-/ neurotoxicitate,
alterri ale apetitului, astenie, alopecie (temporar!), modificri de
tranzit intestinal (diaree/constipaie)
4. instruirea pacientului asupra obligaiei de a se adresa unui medic n cazul apariiei unor simptome
neobinuite (febr, frison, slbiciune excesiv, edem scrotal masiv)
5. discuii referitoare la planning-ul familial, bnci de sperm sau alte tehnologii de reproducere, dac
se consider necesar

Bibliografie
Bosl J.G., Bajorin D.F., Sheinfeld J., Mozer J.R. Cancer of the Testis. n DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5
th
Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997:1397-1425.
Bosl J.G., Bajorin D.F., Sheinfeld J., Mozer J.R., Chaganti R.S.K. Cancer of the Testis. n DeVita V.T., Hellman S.,
Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia 2005: 1269-1295.
Ernstoff N., Heaney J.A., Peschel R.E. Testicular and Penile Cancer. Blackwell Science 1998:151-170.
Foster R.S. Testis Cancer Update 2003 - Management Options for Clinical Stage I Non-Seminoma and Post-
Chemotherapy Retroperitoneal Lymph Node Dissection. n American Cancer Society of Clinical Oncology Educational
Book, 39
th
Annual Meeting, 2003:136-142.
Huddart R.A., Deanaley D.P., Horwich A. Management of Testicular Germ Cell Tumours. American Journal of
Cancer 2003, vol 2; No 5: 327-334
Loehrer P.J., Ahlering T.E., Pollack A. Testicular Cancer. n Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 8
th
Edition, CMP Oncology, New York 2004: 351-370
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
Miron L. Cancerul de testicul. Ed. Polirom Iai, 1999.
Sinibaldi V.J.W. Genitourinary cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202
Small E.J., Garcia J.A., Torti F. Testicular cancer. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2175-2217.

215
CAPITOLUL 20.

SARCOAMELE DE PRI MOI I OSTEOSARCOAMELE

A. SARCOAMELE DE PRI MOI ALE ADULTULUI

Sarcoamele de pri moi (SPM) sunt un grup larg de tumori cu diferite histologii, evoluie clinic i
prognostic ce iau natere din esutul mezodermal al extremitilor (50%), trunchiului, retroperitoneului (40%),
capului i gtului (10%); sunt tumori rare, reprezentnd 1% din ansamblul tumorilor maligne ale adultului i
15% din cele ale copilului. Brbaii i femeile prezint egal SPM; 45% din cazuri survin ntre 20 i 60 de ani, iar
11% din cazuri survin naintea vrstei de 20 de ani.
Repartiia anatomic
Spre deosebire de osteosarcoame, SPM prezint o distribuie echilibrat ntre trunchi i extremiti:
circa 50% sunt localizate la nivel abdominal (retroperitoneal i mezenter) i mai rar la nivelul toracelui, 40% la
nivelul membrelor inferioare (dintre care peste 50% intereseaz coapsele) i numai 10% la nivelul membrelor
superioare.
Etiologie
Etiologia SPM este necunoscut, cu excepia limfangiosarcoamelor (care survin dup edemul cronic al
braului postmastectomie sindromul Stewart-Treves), angiosarcoamelor (dup expuneri la clorur de polivinil,
dioxid de toriu, dioxin, arsenic i androgeni), leiomiosarcoamele la copil (dup infecia HIV-1).
Histopatologie
SPM sunt tumori maligne, al cror corespondent histologic normal este reprezentat de diversele
diferenieri ale esutului conjunctiv, muscular, ale peretelui vascular i ale celulei Schwann. Se disting mai multe
categorii n funcie de esutul normal de origine:

Fibrosarcom fr alte precizri (nos) 8810/3 Hemangiopericitom 9150/3
Leiomiosarcom 8890/3 Leiomiosarcom 8850/3
Histiocitom malign fibros 8830/3 Schwanom malign 9560/3
Rabdomiosarcom 8900/3 Sarcom cu celule fusiforme 8801/3
Sarcom sinovial 9040/3 Sarcom nos 8800/3

Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de SPM sunt:
- mas tumoral solid, care poate surveni pretutindeni, superficial sau profund n prile moi ale membrelor,
trunchiului, capului i gtului, retroperitoneal sau la nivel visceral;
- prezentare clinic variabil n raport cu sediul anatomic de origine;
- histotip recognoscibil de tumor de tip mezenchimal.
SPM pot apare n orice regiune anatomic, dei sunt localizate mai frecvent la extremiti. Cele mai
frecvente manifestri ale acestor neoplazii sunt: tumori palpabile sau vizibile, n general asimptomatice. Orice
tumefacie n cretere, dureroas sau nu, trebuie clarificat histologic naintea chirurgiei.
Explorarea imagistic examenul n rezonan magnetic nuclear (IRM) este astzi esenial pentru
stabilirea extensiei locale a tumorii.
Stadializare
Sistemul TNM revizuit (ediia a 6-a) al organizaiilor AJCC i UICC, care ncorporeaz i gradul de
difereniere histologic, este astzi cel mai frecvent folosit n SPM (ICD-0 C38.1,2, C 47-49).
Factorii prognostici
Dimensiunea tumorii iniiale i gradul de difereniere tumoral (gradul de necroz tumoral) sunt cei
mai importani factori prognostici pentru SPM.
Tratament
Planul terapeutic pluridisciplinar esenial este necesar pentru succesul chimioterapiei SPM, procedurile
fiind foarte variabile n funcie de sediul, dimensiunile, gradul de difereniere ca i de tendina la metastazare.
Obiectivul central al strategiei terapeutice n cadrul SPM este obinerea controlului local (dispariia tumorii).
Chirurgia reprezint principala modalitate terapeutic n obinerea controlului local al sarcoamelor.
Rezecia chirurgical trebuie s in cont de extensia tumoral n funcie de planurile de clivaj anatomic, i de
aponevrozele intermusculare, adeseori la distan crescut de tumora primar. Chirurgia va fi realizat fr a se
vedea tumora, care nu prezint nici un plan de separare cu esuturile sntoase. Exist uneori un aspect
macroscopic de pseudocapsul care poate nela frecvent chirurgul dar aceasta este constituit de esut tumoral
i va trebui extirpat la distan. n anumite cazuri de tumori avansate, amputaia este singura soluie care
pstreaz ansele de vindecare.

216
Radioterapia (RT) primar (definitiv) n tratamentul SPM este rezervat pacienilor cu forme local
avansate de boal inoperabile, recidivante, i pentru anumite localizri metastatice profunde. Aceast modalitate
de RT poate determina un bun control local a tumorii, n 30-90% din cazuri, ns necesit doze mari, ce
provoac efecte importante secundare imediate i sechele la distan. Controlul local al tumorii este de calitate
inferioar fa de cel obinut prin chirurgie, motiv pentru care aceast opiune terapeutic trebuie rezervat
numai la pacienii cu tumori n sedii dificil de abordat chirurgical sau cu tumori voluminoase, cu recidive
metastatice sau cu refuzul pacienilor de a fi tratai chirurgical. RT primar este indicat:
a. cnd actul chirurgical nu a putut realiza o intervenie local sigur radical;
b. cnd examenul histologic pune n eviden prezena esuturilor tumorale reziduale la nivelul
marginilor de rezecie;
c. cnd marginile esutului sntos din jurul tumorii sunt de sub 2cm;
d. cnd a fost preconizat o a doua intervenie chirurgical pentru recidiv local sau pentru
radicalizarea (totalizarea) unei intervenii prealabile.
Dozele de RT utilizate cel mai frecvent sunt de 50Gy pe ntregul compartiment anatomic, la care se
adaug o suplimentare de 10Gy pe patul tumoral.
Chimioterapia (CHT) pare mai curnd recomandat n SPM de malignitate crescut (G2- G4).
Prognosticul nefavorabil pentru pacienii cu SPM este datorat tendinei de agresivitate local i evoluiei precoce
spre metastazare hematogen (aproape 50% din cazuri) n special n pulmon, dar i n ficat i os; 10-25% din
pacieni se prezint cu metastaze la momentul diagnosticului. Actual, CHT n SPM se bazeaz pe administrarea
antraciclinelor (Doxorubicin, Epirubicin) care permite obinerea de nivele de rspuns ntre 40-50% la nivelul
localizrilor metastatice pulmonare; pacienii care rspund supravieuiesc mai mult dect cei neresponsivi.
Deocamdat nu exist nici un consens privind CHT adjuvant; numeroi oncologi o propun n prezena
unor factori prognostici nefavorabili, n special pentru tumorile cu grad de redus de difereniere (G3) sau n
sarcoamele capului i gtului, unde marginile de rezecie chirurgical sunt adesea invadate microscopic, precum
i n tumori > 5cm, localizate profund. Totui, CHT adjuvant nu pare indicat ca tratament de rutin, n afara
studiilor clinice (cu excepia rabdomiosarcoamelor pediatrice).
CHT sistemic paliativ poate fi preconizat la pacienii cu metastaze la distan i/sau cu boal
complet inoperabil. Administrarea unor asociaii chimioterapice trebuie judecat cu precauie. Asociaia cea
mai activ este Ifosfamid+Doxorubicin. Alte citostatice active n monochimioterapie sunt: Dacarbazina,
Etoposid, Cisplatin, Carboplatin, Actinomicin D, derivaii de Vinca i Camptotecin.
CHT primar (neoadjuvant), propus i n cazul SPM, a avut ca model rezultatele favorabile din
osteosarcoame. Scopurile CHT primare ar fi:
1. diminuarea volumului tumoral;
2. creterea supravieuirii prin aciunea asupra eventualelor metastaze infraclinice;
3. evaluarea chimiosensibilitii pe piesa de rezecie.
Nu a fost publicat nici un studiu randomizat asupra supravieuirii pacienilor cu CHT primar.
Concluzii practice bazate pe dovezi:
Chimioterapia sistemic n SPM metastatice ale adultului trebuie considerat un tratament paliativ;
rspunsurile complete durabile survin n mai puin de 5% din pacieni;
Asociaii de Doxorubicin i Ifosfamid par s determine rate de rspuns mai crescute dect monoterapia, dar
monoterapia cu Doxorubicin este adecvat ca tratament de prim linie la pacienii cu forme inoperabile de
SPM metastatice;
Selectarea mono-/polichimioterapiei n tratamentul SPM metastatice depinde de factori precum: vrsta,
statusul de performan i dorina pacientului;
Nu se cunoate actual influena CHT asupra calitii vieii pacienilor cu SPM, dar o terapie agresiv poate
determina efecte secundare care influeneaz calitatea vieii pacienilor cu SPM asimptomatici
La pacienii tineri cu status bun de performan, precum i la cei ce doresc s-i maximalizeze rspunsul la
tratament n SPM avansate/metastatice se pot propune tratamente chirurgicale i combinaii citostatice mai
agresive.

Bibliografie
Benjamin R.S. Soft Tissue Sarcomas. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6
th
Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 89-399.
Brennan A.F., Alektiar K.M., Maki R.G. Soft Tissue Sarcoma. n DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.):
Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1841-1890.
Casali P., Gronchi A., Olmi Patrizia, Azzarelli A. Sarcomi delle parti molli nelladulto. n Bonadonna G. (ed.) -
Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003:1261- 1274.
Forsher C.A., Casciato D.A. Sarcomas. n Casciato D. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5
th
Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 370 382.
217
Joensu H., Fletcher C., Dimitrijevic S., Coll E. Management of Malignant Gastro-Intestinal Stromal Tumours. Lancet
Oncol., 2002: 655- 664.
Judson I. Systemic therapy of soft tissue sarcoma: an improvement in outcome. Educational Book of the 29
th
ESMO
Congress, Ann. Oncol. 2004; vol 14; Suppl. 4: iv193-196.
Nielsen O.S. Role of Systemic Treatment in Adult Soft Tissue Sarcomas. Eur. J. Cancer Suppl. 2003;vol 1: 6:299-306.
Nielsen O.S., Blay J.Y., Judson I.R. et al. Metastatic Soft Tissue Sarcoma in Adults. Prognosis and Treatment
Options. Am. J. Cancer 2003, 2
OByrne K., Steward W.P. The Role of Chemotherapy in the Treatment of Adult Soft Tissue Sarcoma. Oncology
1999; 56: 13-23.
Piester P.W.T., Casper E.S., Mann G.N., OSullivan B. Soft-tissue sarcomas. n Pazdur (ed.) - Cancer management: a
multidisciplinary approach. 8
th
Edition, CMP Oncology News International 2004: 561- 590.
Piester P.W.T., Bramwell Vivien H.C., Rubin P., OSullivan B. Sarcomas of soft tissue. n Abeloff M.D. (ed.) -
Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2573 -2626.
Shall Verma Soft Tissue Sarcoma. n Williams Ch. (ed.) - Evidence-based Oncology. BMJ Books 2003:539-559.
Suit H.D., van Groeningen G.J., Mankin H.J., Rosenberg A.E. Sarcoma of Soft Tissues. n Peckman M., Pinedo H.,
Veronesi U. (eds.) - Oxford Texbook of Oncology. Oxford Univ. Press, Oxford 1995:1917-1939.

B. OSTEOSARCOAMELE

Sarcoamele osului (osteosarcoamele OS) sunt neoplazii rare, dar cele mai frecvente tumori maligne
primare ale osului (excluznd mielomul multiplu), reprezentnd circa 20% din totalitatea malignitilor.
Incidena brut este de 0,3 cazuri/100.000/an, incidena maxim este la adolesceni cu o vrst median de 16
ani; 65% din tumori sunt localizate la extremiti, OS extra-extremiti sunt mult mai frecvente la persoanele
vrstnice. Mortalitatea este aproximativ 0,15 cazuri/100.000/an.
Regiuni anatomice
Scapul + oasele lungi ale extremitilor C40.0 Mandibul
C41.1
Oasele scurte ale extremitilor superioare C40.1 Coloana vertebral
C41.2
Oasele lungi ale extremitilor inferioare C40.2 Coaste, stern, clavicul
C41.3
Oasele scurte ale extremitilor inferioare C40.3 Regiuni suprapuse
C41.8
Extremiti, regiuni suprapuse C40.8 Oasele pelvine
C41.4
Extremiti fr alte specificaii C40.9 Oase fr alte specificri
C41.9
Creier + baza craniului C40.0

Histopatologie
OS este submprit n: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, telangiectazic i mixt. Osteosarcomul
paraosteal este o tumor cu grad redus de malignitate, cu originea la suprafaa osului.
Diagnostic clinic
Simptomatologia clinic principal a OS este dominat de durerea intens. Elementele sugestive ale
diagnosticului de OS sunt:
- durerile continue;
- tumora (tumefacia) osoas;
- caracteristici radiologice de tumor primar osoas.
Diagnostic paraclinic
Pacienii cu imagini sugestive radiologice de OS trebuie supui biopsiei osoase; diagnosticul histologic
se va face prin biopsie deschis.
Explorarea imagistic ocup un loc determinant i include: radiografia osoas standard, scintigrafia
osoas corp ntreg cu Techneiu-99, examenul IRM i tomodensitometria.
naintea biopsiei, osul afectat n ntregime trebuie evaluat radiologic. Metastazele pulmonare trebuie
evaluate prin CT iar cele osoase prin scintigrafie.
Investigaiile de laborator de rutin vor evalua funcia renal (creatinina i rata de filtrare glomerular),
electroliii, transaminazele, fosfataza alcalin i LDH.
Stadializare
Stadializarea este frecvent efectuat dup sistemul Enneking, bazat pe gradul de malignitate, extensia
n suprafaa osului i prezena metastazelor detectabile.
Stadializarea TNM urmrete criteriile stabilite de AJCC n 2002 (ediia a 6-a).
218
Prognostic
Factorii prognostici nefavorabili includ:
volum mare tumoral / metastazele detectabile la momentul diagnosticului;
vrsta >40 de ani;
localizarea n afara extremitilor;
valori crescute ale fosfatazei alcaline i LDH;
rspuns slab la chimioterapia preoperatorie.
Tratament
Teoretic, toi pacienii cu osteosarcoame prezint boala micrometastatic subclinic. Din acest motiv,
strategia terapeutic reclam ablaia tumorii primare (amputaie sau chirurgie conservatorie) i tratamentul bolii
micrometastatice prin chimioterapie (CHT).
Pentru marea majoritate a pacienilor, chimioterapia preoperatorie (neoadjuvant) trebuie iniiat ct
mai curnd posibil dup biopsie i investigaiile de stadializare i trebuie continuat aproximativ 9-12 sptmni
naintea chirurgiei definitive a tumorii primare, i ulterior timp de nc 35-45 sptmni. Pentru pacienii care au
primit CHT naintea chirurgiei, gradul de necroz tumoral observat postoperator este cel mai nalt predictiv
factor pentru supravieuirea fr semne de boal i supravieuirea general. naintea iniierii CHT se va evalua
atent mduva hematopoietic, funciile renal, cardiac i hepatic.
n a doua jumtate a anilor 70 au fost identificate citostaticele active n OS: Doxorubicin (ADR),
Cisplatin (C-DDP), Metotrexat n doze nalte (MTX high-dose), Ifosfamida (IFM) i Etoposid (VP-16).
Tratamentul chirurgical reprezint mijlocul terapeutic esenial n tratamentul OS. Procedurile
chirurgicale principale sunt amputaia sau chirurgia conservatorie cu principiul de excizie n bloc a tumorii i a
traseului bioptic n esutul sntos. Fiecare tumor malign va fi extirpat n totalitate, cu margini de rezecie n
esutul sntos. Extensia local a neoplaziei poate fi intramedular / extramedular (n acest ultim caz neoplazia
depete corticala i infiltreaz esutul celular normal). Invazia direct a arterei i a structurilor nervoase este
rar, dar reprezint o contraindicaie major pentru chirurgia conservatorie.
La pacienii cu osteosarcoame, radioterapia (RT) este utilizat paliativ chiar i n cazurile parial
neoperabile (ex. invazia craniului visceral) deoarece osteosarcoamele sunt nalt radiorezistente.
Planul terapeutic n tumorile localizate
CHT a determinat o cretere semnificativ a supravieuirii la 5 ani la pacienii cu OS localizate, de la
20% la 60%, ca o component a tratamentului multidisciplinar. Dei aproape toate protocoalele actuale de
tratament includ i CHT preoperatorie, aceasta nu a probat un beneficiu de supravieuire fa de CHT
postoperatorie singur.
Evaluarea rspunsului histologic dup 4-6 cicluri de CHT determin o important informaie
prognostic, dar modificarea CHT postoperatorii la cei ce nu rspund nu a probat ameliorarea rezultatelor.
CHT este intensiv i bazat pe asociaii de Doxorubicin i Cisplatin; n numeroase centre se asociaz
Ifosfamida i Metotrexat high-dose cu Acid folinic (Leucovorin), pe durata total de tratament de 6-12 luni.
Boala metastatic i recidivat
Boala metastatic trebuie tratat cu asociaii de CHT i adesea sunt indicate metastazectomiile i
toracotomiile repetate. Opiunile pentru CHT de linia a II-a depind de tratamentul iniial, dar cel mai frecvent se
bazeaz pe Metotrexat high-dose, Ifosfamid i Etoposid. Chirurgia complet a tuturor metastazelor pulmonare
limitate poate asigura o supravieuire la 5 ani de 40%.
Urmrire
Pacienii cu OS trebuie urmrii la fiecare 3 luni pn la 3 ani de la terminarea tratamentului, apoi la 6
luni pn la 5 ani i ulterior la 8-12 luni pn la 10 ani. Pacienii cu vrste pediatrice ar trebui, ideal, urmrii pe
termen mai lung din cauza efectelor secundare tardive ale CHT. Examinrile periodice vor include radiografii
toracice.

Bibliografie
Benjamin R.S. Soft Tissue Sarcomas. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6
th
Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 89-399.
Bridge J.A., Schwartz S.H., Neff J.R. Sarcomas of Bone. n Abeloff M.D. (eds.) - Clinical Oncology. 2
nd
Edition,
Churchill-Livingstone, NewYork 2000: 2160-2257.
European Society for Medical Oncology Osteosarcoma: Minimum Clinical Recommendations, April 2002.
Malawer M.M., Link P.M., Donaldson S.S. Sarcomas of Bone. n DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.):
Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1891-1937.
Neff J.R. Sarcoma of bone. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone,
New York 2004: 2471 -2573.
Yasko P.W., Chow W. Bone sarcomas. n Pazdur (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th

Edition, CMP Oncology News International 2004: 549-560.

219
Intervenii de nursing n sarcoamele de pri moi i osteosarcoame

A. Deficit de informare n legtur cu tratamentul (chirurgie, radioterapie, chimioterapie)
Problem: Pentru a participa activ la tratament i ngrijire, pacientul i familia acestuia trebuie s stpneasc
noiuni clare asupra opiunilor terapeutice i rezultatelor acestora.
Intervenii: 1. se vor utiliza tehnici de predare variate, n funcie de nivelul intelectual i educaional al
pacientului
2. trebuie luate n considerare necesitile psihologice ale pacientului, n special cele legate de
amputaie, sau implicaiile tratamentului multimodal
3. reevaluarea planului de tratament i instruirea pacientului asupra prevenirea complicaiilor legate
de anestezie, imobilitate, efectele secundare ale radio- i/sau chimioterapiei
4. efectuarea unei evaluri neuro-vasculare preoperatorii, deoarece interveniile chirurgicale pentru
sarcoame pot determina leziuni nervoase (la distan de plaga operatorie)
5. informarea pacientului asupra eventualei necesiti a unei transfuzii de snge pe parcursul terapiei
6. explicai restriciile de poziie recomandate, cum ar fi ridicarea unui membru sau repausul la pat,
n funcie de extensia interveniei i de experiena personal a medicului
7. asigurarea raportrii imediate de ctre pacient a unor semne i simptome:
Febra, n special imediat postoperator sau pe parcursul chimioterapiei
Durerea, tumefacia sau prezena exsudatului la nivelul tumorii / plgii operatorii
8. iniierea reabilitrii din perioada de spitalizare, imediat dup chirurgie sau tratamentul iniial
9. iniierea asistenei sociale sau a terapiei ocupaionale
Rezultate optimale: a. pacientul va cunoate tipul de terapie planificat
b. pacientul va nelege riscurile i beneficiile poteniale ale tratamentului
c. pacientul va fi familiarizat cu noiunile importante de ngrijire i cu limitrile pre- i
postterapeutice
d. pacientul va putea formula planul de reabilitare
B. Alterarea mobilitii
Problem: Pacienii cu sarcoame prezint mase tumorale care pot interfera uneori cu activitatea zilnic normal;
aceste limitri sunt exacerbate dup intervenia chirurgical, n prezena edemului, dup anumite terapii sau dac
exist durere (datorit tumorii / tratamentului).
Intervenii: 1. evaluarea necesitii de recuperare fizic, ocupaional sau psihologic
evaluarea obiectivelor fizice personale
evaluarea mediului familial i a locuinei
2. asistarea pacientului n efectuarea unor modificri la domiciliu sau la locul de munc care s i
permit adaptarea la limitrile impuse de boal
3. explorarea posibilitilor de recalificare ocupaional i a modificrii rolului n familie
4. oferirea de informaii pentru contactarea productorilor de materiale medicale de uz ndelungat
sau echipament pentru reabilitare
Rezultate optimale: a. absena sau capacitatea de adaptare la limitrile fizice impuse de boal / tratament
b. abilitatea de a redeveni un angajat productiv i eficient, un bun membru al familiei i
prieten
C. Alterarea calitii vieii datorit bolii / terapiei
Problem: Durerea este un simptom obinuit la pacienii cu sarcoame, a crui intensitate crete proporional cu
dimensiunile tumorii, i poate fi de urmtoarele tipuri:
osoas instalat gradat; pacientul se adreseaz pentru tratament antalgic dup luni de zile
musculo-scheletal de obicei constant, se agraveaz noaptea
prin efect de mas al tumorii (n funcie de dimensiuni i de localizare n apropierea nervilor,
vaselor sangvine sau viscerelor poate determina o durere intens)
datorat terapiei/ sindromului membrului-fantom (apare la 1/3 dintre pacienii cu amputaie)
Intervenii: 1. controlul durerii precoce postoperatorii prin anestezie epidural i trecerea la opioizi P.O. i
antiinflamatoare pe msur ce se produce vindecarea
2. educarea asupra sindromului membrului-fantom
3. educarea pacienilor asupra diferitelor tipuri de durere i a necesitii raportrii unei modificri
survenite n caracterul acesteia (ar putea necesita schimbarea terapiei)
4. asistarea pacientului n alctuirea unui program de activitate-odihn pentru a minimaliza durerea
Rezultate optimale: a. capacitatea pacientului de a aplica msuri antalgice i a-i ajusta medicaia dup necesiti
b. grad 3 al durerii pe o scal cu 10 subdiviziuni
c. capacitate de a participa la activitatea zilnic i la fizioterapie, cu disconfort minim/absent
220
D. Riscul infecios legat de chirurgie
Problem: Chirurgia prezint un risc infecios major, care poate determina temporizarea terapiei postoperatorii,
necroze sau amputri neplanificate.
Intervenie: 1. administrarea profilactic de antibiotice I.V. cu spectru larg, 48h postoperator; se poate continua
ulterior cu administrarea de antibiotice P.O.
2. tratarea necrozei plgii (mai frecvent dac s-au folosit lambouri cutanate mari pentru nchiderea
acesteia) prin debridare i schimbarea frecvent a pansamentului, eventual prin intervenii de
chirurgie plastic
3. explicarea necesitii prevenirii infeciilor hematogene ale implantului pe toat perioada vieii
4. evaluarea plgii operatorii zilnic, sau de cte ori este prescris de ctre medic, i raportai orice
modificri (roea, scurgeri, miros, cldur) care pot sugera o infecie (atenie: pacienii
imunodeprimai pot s nu prezinte aceste simptome!)
5. asigurarea administrrii n doz corect a antibioticelor
Rezultate optimale: a. pacient afebril
b. plaga operatorie se va vindeca adecvat, fr apariia infeciei
E. Eventuala imposibilitate de adaptare la o amputaie de necesitate
Problem: Necesitile psihologice i psiho-sociale ale pacientului (frica de moarte, handicap fizic sau
diformitate) trebuie avute n vedere att pre-, ct i postoperator; impotena funcional poate avea un impact
considerabil asupra statutului financiar i stilului de via al pacientului. Aceste probleme pot diminua
capacitatea de a participa la programul de reabilitare a bolnavului i i pot modifica ncrederea n sine, ceea ce
va determina ulterior anxietate i depresie.
Intervenie: 1. consultarea unui asistent social (statut financiar, relaii personale, resurse comunitare)
2. consult de terapie ocupaional (mediul familial)
3. discutarea procedurii operatorii, oferirea de informaii detailate asupra rezultatelor postoperatorii
i ale terapiilor de recuperare
4. informarea asupra tipurilor de proteze adecvate
5. consultarea unui fizioterapeut
6. dac este posibil, organizarea unei ntlniri (naintea operaiei) cu un pacient care a suferit aceeai
intervenie chirurgical
7. ncurajarea unor ateptri realiste legate de mobilitatea postoperatorie, cu sau fr protez
Rezultate optimale: a. pacientul va cunoate planul de ngrijiri postoperatorii
b. pacientul va demonstra o nelegere realist a actului chirurgical, a rezultatelor i
implicaiilor acestuia
c. pacientul va participa la programul de reabilitare

Bibliografie
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
Onnerss Kozak B.L. Sarcomas. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 284-
298
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.

221
CAPITOLUL 21.

TUMORILE CEREBRALE

Tumorile sistemului nervos central (SNC) reprezint mai puin de 5% din totalitatea cancerelor, 80%
fiind localizate la creier, iar 20% la nivelul mduvei. Tumorile intracraniene survin din orice structur sau orice
tip celular prezent n cutia cranian (creier, meninge, gland hipofiz, os, eventual esut embrionar rezidual).
Incidena total anual a neoplasmelor cerebrale primare este de circa 9,5 cazuri la 100.000 de locuitori.
Raportul incidenei la sexul masculin/feminin este de 3:2. Sunt n relaie cu vrsta, prezentnd dou vrfuri de
frecven: unul n perioada copilriei (5-10 ani) i altul ctre vrstele de 50-55 ani. Tumorile primare cerebrale
determin circa 2% din totalitatea deceselor prin cancere; la copii reprezint al doilea cancer ca frecven.
Metastazele cerebrale se dezvolt la mai mult de 20% dintre pacienii copii.
Etiologie
Factorii de mediu precum: fumatul, alcoolul sau dieta nu au fost asociai cu dezvoltarea tumorilor
cerebrale (TC) primare. Totui, expunerea la radiaiile ionizante induce formarea meningioamelor, sarcoamelor
i astrocitoamelor. Expunerea la radiaiile electromagnetice, inclusiv prin utilizarea telefoanelor mobile i a
computerelor personale ar putea fi asociate cu dezvoltarea TC. Expunerea ocupaional la clorur de vinil ar
putea fi un factor de risc pentru astrocitoame. La animale s-a demonstrat c expunerea la componenii
nitrozoaminici, triazene i hidrazine crete riscul de formare a astrocitoamelor, dar acest fapt nu a fost
demonstrat la om.
Histopatologie
Peste 60% din tumorile cerebrale primare sunt glioame i cel puin dou treimi dintre acestea prezint
un grad crescut de malignitate i o evoluie clinic agresiv. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat
n 1993 un sistem de clasificare bazat pe caracteristicile morfologice i cele de celularitate, caracteristicile
nucleare, de vascularizaie i necroz, utiliznd patru subdiviziuni: de la gradul I (cel mai redus) pn la gradul
IV (de malignitate nalt). Clasificarea OMS a tumorilor SNC este:
Tumori gliale: astrocitoame, astrocitoame anaplazice glioblastom multiform
Oligodendrocitoame
Ependimoame (<2%)
Meduloblastoame (la copil)
Tumori primitive neuroectodermale (PNET)
Tumorile extra-axiale: meningioame
Diagnostic
Elementele eseniale pentru diagnosticul tumorilor cerebrale i a metastazelor cerebrale sunt:
- semnele de hipertensiune intracranian (HIC): cefalee cu sau fr greuri, vrsturi n jet, pierderea memoriei,
confuzie mental, perturbri de vedere i/sau sindrom confuzional.
- semne de compresiune a structurilor nervoase adiacente: semne neurologice focale, disartrie, disfagie, afazie,
ataxie, edem papilar, accese convulsive, hemiplegie i hemiparez
- pozitivitatea investigaiilor paraclinice: examenul computer tomografic (CT), rezonan magnetic nuclear
(IRM), angiografia (ocazional), puncia lombar cu citologie pozitiv a lichidului cefalo-rahidian (ocazional,
numai n cazurile cu infiltraie tumoral meningian)
- explorarea chirurgical.
Studiile imagistice trebuie efectuate ori de cte ori exist suspiciunea unei mase tumorale la nivelul
SNC !

A. Glioamele maligne

Glioamele reprezint circa 60% din toate tumorile SNC, cu originea n foia neuroectodermic. Din
cele cinci tipuri de celule gliale (astrocite, oligodendrocite, celule ependimale, celule microgliale i nevroglie)
pot deriva tumori cu diverse caracteristici biologice.
Histologie
n categoria tumorilor benigne sunt clasificate craniofaringioamele, meningioamele i glioamele bine
difereniate histologic. Tumorile gliale provin din astrocite sau oligodendrocite i prezint un grad foarte variabil
de malignitate.
Glioamele de grad crescut de malignitate (high-grade) includ glioblastoamele, astrocitomul anaplazic i
oligodendrogliomul anaplazic. Aceste tumori sunt extrem de invazive, celulele tumorale putnd fi prezente
uneori pn la mai mult de 4cm de la marginea macroscopic a tumorii.

222
Glioblastom nos 9440/3 Astrocitom nos 94003/3
Astrocitom anaplazic 9401/3 Astrocitom subependimale 9383/1
Oligoastrocitom 9382/3 Gliomatoza malign 9381
Glioblastom cu celule gigante 9441/3 Gliosarcom 9442/3
Oligodendrogliom nos 9450/3 Oligodendroblastom 9460/3
Oligodendrogliom anaplazic 9451/3


Stadializare
Stadializarea nu este aplicabil la majoritatea tumorilor cerebrale primare, deoarece acestea sunt local
invazive i nu disemineaz la ganglionii limfatici i la distan. n noua stadializare TNM-UICC 2002 (ediia a
6-a), tumorile SNC continu s nu prezinte desemnare TNM.
Localizare
90% din glioamele maligne sunt localizate la nivelul emisferelor cerebrale, 10% la nivelul creierului i
a nervului optic. Glioamele maligne (n special glioblastoamele) sunt caracterizate de o cretere infiltrativ n
esuturile din jur. Metastazele extracraniene sunt hematogene sau pe calea lichidului cefalorahidian dar sunt
foarte rare (<1%), extensia tumoral fiind aproape ntotdeauna limitat la vecintatea imediat (focare discrete
n jurul limitelor macroscopice la distan maxim de 2-3cm). Glioamele multifocale sunt rareori ntlnite (5%).
Prognostic
Factorii prognostici mai importani sunt:
- gradul de malignitate
- vrsta pacientului
- starea general la momentul diagnosticului
Prin tratament convenional, incluznd rezecia chirurgical, radioterapia i chimioterapia,
supravieuirea medie este de 3 ani pentru pacienii cu astrocitoame anaplastice i de 1 an pentru cei cu
glioblastoame multiforme. Pacienii cu tumori de joas malignitate (low-grade), inclusiv astrocitoame i
oligodendroglioame, prezint o supravieuire medie de 5-10 ani. Cei mai muli pacieni mor prin transformarea
malign a tumorii primare.
Tratament
Tratamentul tumorilor cerebrale primare este att simptomatic ct i radical.
Tratamentul simptomatic include anticonvulsivantele i corticosteroizii, utilizate pentru mbuntirea
funciei neurologice a pacientului.
Anticonvulsivantele - sunt administrate la aproximativ 20% din pacienii care prezint crize epileptice la
momentul diagnosticului. Fenitoin (300-400mg/zi) este cel mai utilizat medicament, dar la fel de eficace
sunt i Carbamazepina (600-1000mg/zi), Fenobarbital (90-150mg/zi) i Acid valproic (750-1500mg/zi).
Corticosteroizii - reduc edemul peritumoral, scad efectul de mas i scad presiunea intracranian
ameliornd cefaleea i simptomele de lateralizare. Dexametazona este cel mai utilizat corticosteroid,
datorit activitii sale mineralocorticoide minime. Doza iniial este de aproximativ 16mg/zi, dar poate fi
ulterior ajustat pentru un control simptomatic optim.
Tratamentul radical al tumorilor intracraniene include intervenia chirurgical, radioterapia (RT) i
chimioterapia (CHT). Primul pas este stabilirea unui plan terapeutic general, care va fixa succesiunea
secvenelor unui tratament multimodal.
Rezecia chirurgical trebuie practicat ori de cte ori este tehnic posibil. Rolul chirurgiei n TC este
att diagnostic (prelevare de esut tumoral) ct i terapeutic. Obiectivele unei intervenii chirurgicale a TC sunt:
Rezecie chirurgical maxim;
Morbiditate perioperatorie minim;
Diagnostic corect diagnostic histologic: cantitate maxim de esut pentru diagnostic, examen realizat de
ctre un anatomopatolog cu experien n neuropatologie.
Examinarea IRM post-operatorie se va realiza la 24-72h pentru a determina extensia rezeciei.
Rezecia chirurgical trebuie practicat cu atenie. Chirurgia radical nu este posibil n majoritatea
cazurilor, datorit limitelor tumorale difuze. Rezecia tumoral extensiv este util pentru descreterea
volumului tumoral n spaiile limitate, pentru ameliorarea calitii vieii, a duratei remisiunii i contribuie
esenial la creterea speranei de via.
Opiunile posibile de intervenie sunt numeroase. Trebuie aleas varianta care asigur o rezecie
maximal a tumorii, concomitent cu pstrarea structurilor vitale cerebrale, cu cel mai mic risc de apariie a unor
deficite neurologice postoperatorii. Scopurile interveniei chirurgicale sunt:
- obinerea unui diagnostic histopatologic de certitudine;
- scderea masei tumorale i, n consecin, a efectului de mas cauzat de tumor i/sau edemul
peritumoral;
- meninerea sau restabilirea cilor de circulaie a LCR.
223
Radioterapia (RT) contribuie la ameliorarea substanial a supravieuirii, n tumorile cerebrale cu grad
crescut de malignitate fiind demonstrat o relaie doz-rspuns tumoral la doze de > 6000 cGy.
Cmpul de iradiere trebuie s includ volumul tumoral i marginile libere;
Doza pentru tumora primar = 54-60Gy
Doza pentru metastaze = 30Gy
Hipofracionare la pacienii cu status de performan depreciat;
Radioterapie local: - RT conformaional
- Radiochirurgie stereotaxic
RT poate fi utilizat postoperator sau ca tratament de prim linie. n glioamele cu grad redus de
malignitate (grad OMS I i II) se recomand RT postoperatorie numai dac rezecia chirurgical a fost
incomplet, dei nu s-a demonstrat un avantaj de supravieuire. Glioblastoamele manifest tendin de recidiv
la 4-6 luni dup rezecia radical macroscopic; n aceste situaii, RT postoperatorie crete supravieuirea
median cu 12 luni.
Rezultatele chimioterapiei (CHT) n glioamele maligne sunt relativ nesatisfctoare pn n prezent.
Introducerea nitrozureelor (BCNU 80mg/m
2
/zi x 3 zile, repetat la 6 sptmni) crete supravieuirea median de
la 38 la 51 de sptmni n glioblastoamele multifocale. Rolul polichimioterapiei vs. monochimioterapie rmne
controversat. Cel mai frecvent protocol utilizat este PCV (rate de rspuns durabil n 50% din
oligodendroglioamele anaplazice). Noul citostatic Temozolomid (derivat de Dacarbazin) este indicat n
glioblastoamele recidivate.
CHT adjuvant poate fi preconizat la pacienii tineri, cu un bun status de performan i n cadrul unor
studii clinice deoarece beneficiile acesteia par s vizeze numai acest subgrup de pacieni.
Urmrire
Urmrirea este adaptat necesitilor pacienilor. Deoarece vindecarea nu poate fi obinut, o urmrire
regulat la intervale fixe nu este rezonabil. Preferabil pacienii vor fi urmrii de ctre medicul de familie.

B. Ependimoamele

Ependimoamele apar din celulele ependimare, care mrginesc cile de curgere a lichidului
cefalorahidian (LCR) i canalul central al mduvei spinrii. Peste 70% din aceste tumori sunt localizate la
nivelul fosei posterioare, acestea fiind mai frecvente la copii dect la aduli.
Tratamentul de prim intenie este cel chirurgical. Ablaia este de cele mai multe ori incomplet
datorit localizrii profunde a acestor tumori.
Radioterapia pare s aduc un beneficiu n termenii supravieuirii. Deoarece extensia la nivelul LCR
apare n 8-30% din cazuri, nu exist un standard pentru mrimea cmpului de iradiere. Riscul de diseminare n
LCR este mai mare pentru tumorile infratentoriale i de aceea specialitii recomand RT ntregului ax cranio-
spinal atunci cnd examenele paraclinice evideniaz prezena celulelor maligne n LCR, sau la pacienii cu
tumori infratentoriale high-grade, chiar n absena celulelor tumorale n LCR.
Chimioterapia a fost cel mult utilizat n recidive, n studii nerandomizate, folosind ca ageni
nitrozoureele, Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednison i regimul MOPP. Cisplatin a prezentat
rspunsuri pn la 50% n studii de faz II. Asociaia CCNU+Vincristin a prezentat un beneficiu pentru
supravieuire.

C. Meningioamele

Sunt n general curabile prin rezecie chirurgical complet. Totui leziunile cu invazie a bazei
craniului sau a sinusului venos nu pot fi rezecate complet. La unii din aceti pacieni se poate administra RT
postoperatorie. Se administreaz n general 54Gy n 30 fracii. RT intraoperatorie (13-18Gy), are o rat crescut
de control la 10 ani.
Meningiomul este de obicei curabil atunci cnd este rezecabil.
Opiunile de tratament standard:
1. Intervenie chirurgical;
2. Intervenie chirurgical urmat de radioterapie dac exist sau se bnuiete existena unui reziduu tumoral
postoperator sau la pacienii cu recidiv dup o intervenie operatorie anterioar.
Meningiomul malign prezint un prognostic mai grav deoarece rezecia complet este rareori posibil
iar capacitatea proliferativ este ridicat. Tratamentul standard const n intervenie chirurgical urmat de RT.
Pacienii cu tumori cerebrale incurabile sau nerezecabile vor fi considerai candidai pentru trial-uri clinice care
evalueaz brahiterapia interstiial, radiosensibilizatorii, hipertermia, RT intraoperatorie asociat cu RT extern
pentru mbuntirea controlului local i/sau studii de evaluare a noilor citostatice sau a modificatorilor de
rspuns biologic administrai dup RT.
224
D. Meduloblastoamele

Meduloblastoamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale la copii; pot apare ocazional i la adult.
Cele mai multe meduloblastoame apar la nivelul fosei posterioare i au o puternic tendin de
diseminare prin intermediul LCR. Invazia leptomeningeal (prin citologie LCR i mielografie) este evideniat
la 30% din pacieni n momentul diagnosticului. Spre deosebire de celelalte tumori cerebrale, metastazele
sistemice pot apare n 5% din cazuri.
Meduloblastoamele reprezint o categorie favorizat de tumori, n care s-a nregistrat un progres
terapeutic.
Intervenia chirurgical este prima intenie de tratament. Exist o corelaie direct ntre extensia bolii
i supravieuire. Din pcate majoritatea pacienilor, indiferent de gradul rezeciei, recidiveaz atunci cnd
chirurgia nu este asociat cu alte modaliti terapeutice.
Ctigul spectaculos de supravieuire este datorat n mare parte dezvoltrii radioterapiei (RT). Se face
iradierea ntregului ax cranio-spinal cu doze de 2500-3500cGy, urmat de o doz boost la nivelul fosei
posterioare, doza total fiind de 50-55Gy. Metastazele descoperite la nivel SNC sunt iradiate concentrat pn la
doze de 4000cGy. Supravieuirea la 5 ani a pacienilor tratai cu RT agresiv este de 50-60%.
n mod curent, chimioterapia (CHT) nu joac un rol major n tratamentul meduloblastoamelor.

E. Metastazelele cerebrale

Metastazele cerebrale apar la 15% din pacienii cu cancer, ca rezultat al diseminrii hematogene.
Cancerele de sn i cel pulmonar sunt cele mai frecvente neoplasme care metastazeaz la nivelul SNC.
Metastazele de melanom, carcinom testicular i renal sunt rare, n ciuda tendinei mari de diseminare la nivel
nervos a acestor neoplazii, ca urmare a incidenei sczute a tumorilor primare. Pacienii cu metastaze cerebrale
provenite de la tumori primare non-pulmonare au o inciden de 70% a metastazelor pulmonare concomitente.
Majoritatea metastazelor cerebrale sunt solitare i n consecin potenial curabile prin tratament local.
Diagnostic clinic
Semnele i simptomele de lateralizare (hemipareza, afazia sau deficitele de cmp vizual), prezente la
mai mult de jumtate din pacieni, depind de localizarea leziunilor i sunt asemntoare cu cele ntlnite n alte
leziuni nlocuitoare de spaiu. Exist ns cteva simptome specifice care permit diagnosticul.
Crizele comiiale focale sau generalizate reprezint primul simptom acuzat n momentul diagnosticului
la 15-20% din pacieni. Metastazele de melanom prezint o inciden a comiialitii de 50%, probabil datorit
naturii lor hemoragice.
Cefaleea este prezent la aproximativ 50% din pacieni i este n general asociat altor simptome.
Tulburri psihice - aproape 75% din pacieni prezint tulburri de contien sau ale funciilor
cognitive. Unii pacieni cu metastaze cerebrale multiple prezint tulburri senzoriale, ca singura manifestare a
bolii metastatice i sunt uneori diagnosticai greit ca avnd o encefalopatie de natur metabolic.
Diagnostic imagistic
Diagnosticul metastazelor cerebrale se realizeaz prin examinare computer tomografic (CT) sau
imagistic prin rezonan magnetic (IRM); aceasta din urm este mult mai sensibil i de aceea va fi primul
examen indicat n cazul unui pacient la care se suspecteaz metastaze cerebrale.
Histopatologie
Tipul histologic al metastazei orienteaz n general asupra localizrii tumorii primare. Totui, 5-13%
din pacieni prezint diseminri cerebrale cu sediu primar neprecizat.
Stadializare i prognostic
Orice pacient cu metastaze cerebrale se gsete n faza diseminat a bolii (stadiul IV) i stadializarea nu
se folosete dect atunci cnd rezecia chirurgical este posibil iar extensia bolii este necunoscut.
Pentru cea mai mare proporie a pacienilor cu metastaze cerebrale, supravieuirea medie este de numai
4-6 luni dup radioterapie (RT) pe ntregul encefal (whole-brain).
Totui, unii pacieni vor avea o supravieuire mai lung i de aceea necesit un tratament mai agresiv.
Acetia prezint:
vrst sub 60 ani
metastaz cerebral solitar
semne de diseminare neoplazic absente/limitate
tumori sistemice active care pot rspunde la tratament.
La aceti pacieni se poate efectua metastazectomia, eventual radio-chirurgie stereotaxic. Astfel se pot
obine supravieuiri medii de peste 40 sptmni.

225
Tratament
Ca i n cazul tumorilor cerebrale primare, tratamentul metastazelor cerebrale este att simptomatic ct
i curativ (chirurgie, radioterapie, chimioterapie).
Ca i n cazul tumorilor cerebrale, obiectivele tratamentului chirurgical const n reducerea efectului
de mas i a edemului, pstrarea i refacerea funciilor neurologice, reducerea incidenei crizelor comiiale,
meninerea permeabilitii cilor de curgere a LCR i prelungirea supravieuirii.
Rezecia urmat de iradierea ntregului craniu crete semnificativ supravieuirea la pacienii cu
metastaze cerebrale solitare, unii dintre ei prezentnd perioade lungi fr semne de boal. Dei majoritatea
bolnavilor prezint o speran de via mai mic de 6 luni, cei care sunt tratai prin metastazectomie urmat de
RT vor deceda mai curnd ca urmare a bolii sistemice dect din cauza bolii locale.
La pacienii cu metastaze cerebrale simptomatici, supravieuirea medie este de 1 lun n cazul absenei
tratamentului i de 3-6 luni n cazul radioterapiei (RT) whole-brain. Nu au fost observate diferene notabile de
supravieuire ntre diferite scheme de fracionare a RT (20Gy n 5 fracii, 30Gy n 10 fracii, 40Gy n 20 fracii,
dar utilizarea regimurilor hipofracionate este asociat cu un risc crescut de toxicitate neurologic tardiv.
Principalul rezultat al RT pe ntregul creier (whole-brain) este mbuntirea statusului neurologic, cu
ameliorarea cefaleei, tulburrilor motorii i/sau psihice. Rata de rspuns general ajunge la 70-90% din cazuri.
Din pcate ameliorarea simptomatic nu este permanent, cu recderi de 35% la 1 an. Ameliorarea funciilor
neurologice depinde direct proporional de gradul de afectare al acestora n momentul nceperii RT.
Chimioterapia (CHT) are un rol limitat n tratamentul metastazelor cerebrale, nefiind eficace n
tratamentul adjuvant dup operaie sau RT. Aceast lips de eficacitate se datoreaz n parte barierei hemato-
meningeale, dei examenele CT i IRM pun n eviden o permeabilitate crescut la nivelul metastazelor
cerebrale. Ceea ce conteaz n primul rnd este ns eficiena citostaticelor asupra neoplaziei primare,
metastazele cerebrale de tumori chimiosensibile (carcinoame bronho-pulmonare microcelulare, coriocarcinom,
cancer de sn) putnd rspunde la terapia sistemic. Mono- sau polichimioterapia va fi aleas n funcie de
activitatea sa asupra tumorii primare.

Bibliografie
DeAngelis L.M., Loeffler J.S., Mamelak A.N. Primary brain tumors and metastatic brain tumors. n Pazdur R., Coia
L.R. (eds.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
Edition, CMP Oncology, New York 2004: 591-614.
DeAngelis Lisa Neurological Tumors. n Casciato D. (ed.) - Manual of clinical oncology. Lippincott, Williams &
Wilkins, Philadelphia 2004: 321-332.
della Cuna G.R. Neoplasie del sistema nervoso. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 803-835
Fine H.A., Bakker F.G., Markett J.M., Loeffler J.S. Neoplasms of the central nervous system. n DeVita V.T. Jr. (ed.)
- Cancer: principles and practice of oncology, 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2005: 1834-1888.
Kaye A.H., Laws Jr. E.R. Brain Tumors. An Encyclopedic Approach. 2
nd
Edition, Churchill Livingstone, New York,
2001.
Lawer B.E., Batchelor T.T. Primary and Metastatic Brain Tumors. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 378-388.
Maity A., Pruitt A.A., Kevin D.J., Phillips P.C. Cancer of the central nervous system. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical
Oncology, 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 1347- 1417.
Mansky P.J., Hamilton M.J. Central Nervous System Tumors. n Abraham J., Allegra C.J. (eds.) - Bethesda Handbook
of Clinical Oncology, Lippincott, Williams & Wilkins 2001: 397-417.
Miron L. Tumorile cerebrale. n Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului ghid practic. Ed. Tehnopres, Iai
2003: 334-347.
Plotkin S.R., Batchelor T.T. Primary Central Nervous System Lymphoma. Lancet Oncol. 2001; 2:354-365.
Shapiro W.R., Juan R., Walker R.W. Central Nervous System. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 2
nd
Edition,
Churchill Livingstone, New York 2000: 1103-1192.

Intervenii de nursing n tumorile sistemului nervos central

A. Alterarea perfuziei creierului datorit edemului cerebral
Problem: Edemul cerebral poate apare n orice tumor cerebral, indiferent de localizarea acesteia. Este cauzat
de permeabilitatea capilar crescut, care permite extravazarea plasmei din vasele sangvine. Cnd masa
tumoral i edemul nconjurtor depesc mecanismele compensatorii apare hipertensiunea intracranian
(HIC), care, netratat, poate determina hernierea cerebral i decesul.
Intervenie: 1. evaluarea simptomelor de HIC, incluznd alterarea strii de contien, cefaleea, letargia, agitaia
psihomotorie, greaa i vrsturile, edemul papilar, deficitele motorii i/sau senzitive i
modificrile semnelor vitale.
2. monitorizarea semnelor i simptomelor neurologice, aportului/pierderilor de fluide i electrolii,
i HIC, dup prescripia medicului; documentarea n scris a oricror modificri.
226
3. administrarea de corticosteroizi (dexametazon) dup prescripie, pentru a reduce edemul
cerebral. Informarea pacientul despre efectele secundare ale acestora (iritarea tractului digestiv
dup administrarea P.O., modificri ale dispoziiei, diabet zaharat, miopatii proximale i
imunosupresie) i monitorizarea lor.
4. ridicarea capului pacientului la 20-30
5. oferirea unui mediu sigur
Rezultate optimale: edemul cerebral va fi diagnosticat i tratat
B. Deficit de informare n legtur cu diagnosticul, terapia oncologic i tratarea simptomelor
Problem: Din momentul diagnosticului iniial, pacientul i familia sa trebuie s fie capabili s ia decizii n
legtur cu tratamentul tumorii i cel al simptomelor
Intervenie: 1. informarea pacientului asupra istoriei naturale (evoluiei) a bolii i opiunilor terapeutice
2. alctuirea unui plan de tratament pe baza statusului de performan, strii generale a pacientului
i dorinelor sale i ale familiei. Asigurarea complianei pacientului i personalului medical la
planul terapeutic respectiv.
3. educarea pacientului i personalului medical asupra complicaiilor poteniale ale bolii i asupra
posibilelor efecte secundare ale medicaiei i altor metode terapeutice: crize comiiale, edem
cerebral, tromboz venoas profund (TVP), imunosupresie
4. instruirea pacientului i personalului medical asupra modalitilor de identificare a semnelor i
simptomelor unei urgene (ex. crize comiiale prelungite, HIC crescut, TVP simptomatic).
Verificarea existenei unui plan de aciune n cazul apariiei unei urgene.
5. asistarea pacientului i personalului medical n identificarea i contactarea resurselor comunitare
pentru a adresa necesitile curente i anticipate.
C. Deficite cognitive datorate simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia
Problem: Datorit edemului sau leziunilor lobului cerebral frontal pot surveni dificulti n gndirea raional,
rezolvarea problemelor i memorare. Incapacitatea de a se concentra sau a-i coordona activitatea este
deseori dificil de neles sau de anticipat pentru pacient i pentru cei din jur.
Intervenie: 1. repetarea evalurii neurologice (folosind scale standardizate) pentru a identifica modificrile
funciei cognitive survenite n timp; documentarea n scris a acestor modificri. Pacientul, sau o
persoan din anturajul su imediat, observ deseori alterri mai subtile ale comportamentului sau
altor funcii de nivel superior, trebuind interogat asupra acestora.
2. orientarea pacientului asupra datei, locului i orei, dup necesiti; oferirea unui calendar, ceas
sau altor materiale orientative.
3. asigurarea unei supravegheri adecvate a pacientului, n cazul n care deficitul este important.
Dac pacientul se afl acas, familia trebuie asistat n identificarea unor resurse comunitare
care s acioneze n acest sens. n instituiile medicale, pacientul trebuie s se gseasc n
apropierea camerei de gard sau ntr-o zon unde s poat fi uor inut sub observaie.
Rezultate optimale: ameliorarea/meninerea capacitilor cognitive i comportamentului dup tratament.
D. Riscul de leziuni datorate crizelor comiiale i cderilor
Problem: Incidena cderilor i rnirilor este mai mare n populaia ce prezint crize comiiale i deficite
motorii, senzitive sau de percepie. Crizele comiiale sunt frecvente la pacienii cu tumori intracraniene;
30% dintre adulii cu tumori supratentoriale prezint convulsii focale/generalizate la momentul
diagnosticului. Pe toat durata evoluiei bolii, 50% dintre pacieni vor prezenta convulsii datorit HIC sau
comprimrii/lezrii esutului cerebral. Anticonvulsivantele sunt folosite frecvent ca tratament / n profilaxie.
Intervenie: 1. scderea frecvenei leziunilor datorate crizelor comiiale
Obinerea anamnezei privind convulsiile i simptomele care le preced
Administrarea de anticonvulsivante (fenitoin, fenobarbital, acid valproic, carbamazepin)
conform prescripiei medicale
Monitorizarea (dac este posibil) a nivelelor serice de anticonvulsivant pentru a menine
dozele terapeutice; evaluarea efectelor secundare, a semnelor i simptomelor de toxicitate
Iniierea msurilor de protecie (conform normelor instituiei) dac pacientul prezint risc de
crize comiiale; dac pacientul este ngrijit la domiciliu, familia trebuie instruit asupra
conduitei de urmat n caz de producere a convulsiilor
Informai pacientul i aparintorii asupra restriciilor legate de conducerea autovehiculelor,
conform legislaiei n vigoare
2. tumorile localizate n zone ale creierului responsabile cu controlul funciilor motorii i senzitive
influeneaz capacitatea de a merge, a urca scri, a rspunde la stimuli, a simi durerea, a-i
menine echilibrul i a vedea; aceste deficite pot fi temporare/permanente i necesit intervenii
pentru a limita riscul de rnire. Trebuie evaluat prezena deficitelor motorii i/sau senzitive.
227
3. intervenii pentru a menine sigurana pacientului
Medii sigure, cu iluminare adecvat, ndeprtarea covoarelor i obiectelor de pe podea,
acoperirea suprafeelor dure sau alunecoase
Asigurarea odihnei i monitorizrii pacientului (dac este necesar) n timpul mersului, al
urcatului scrilor, gtitului etc.
ncurajarea folosirii de crucioare, crje, ochelari i altor utiliti care ar ameliora echilibrul
i stabilitatea pacientului.
Educarea asupra efectelor secundare ale medicamentelor care ar putea crete riscul lezional.
Rezultate optimale: diminuarea riscului de rnire datorit cderilor i crizelor comiiale
E. Perturbri de comunicare legate de tulburri de memorie i deficitele motorii
Problem: Tumorile care afecteaz zone ale creierului responsabile cu controlul funciei auditive, vizuale, al
vorbirii, interpretrii informaiilor i memoriei, influeneaz prin aceasta capacitatea de comunicare a
pacientului.
Intervenie: 1. evaluarea perturbrilor de comunicare. Rspunsurile verbale la ntrebri trebuie s fie adecvate,
prompte, clare; abilitatea de a citi/scrie trebuie s se conformeze vrstei i nivelului educaional.
2. ndrumarea pacientului ctre logoped (pentru evaluare, consult i intervenie, dac este necesar)
3. compensarea afectrii memoriei i a deficitelor motorii prin utilizarea de metode alternative de
comunicare (ex. scris, computer, poze)
Rezultate optimale: pacientul prezint o capacitate satisfctoare de a nelege i comunica idei i necesiti.
F. Deficit n activitatea de auto-ngrijire datorate simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia
Problem: Tratamentele chirurgicale, chimio- i radioterapice, precum i unele medicamente, ct i tumora de la
nivelul sistemului nervos central (SNC) ca atare, pot determina oboseal, astenie i deficite musculare,
alterri senzoriale sau cognitive; aceste perturbri pot fi temporare sau permanente i pot afecta capacitatea
de a conduce autovehicule, merge, sta n picioare sau efectua orice activiti zilnice. Pentru a-i maximaliza
independena, pacientul trebuie s nvee s-i adapteze activitile zilnice la limitrile pe care le are.
Intervenie: 1. asistarea pacientului i familiei sale n alctuirea unui plan de ngrijiri care s includ dorine,
necesiti, abiliti i limitri, meninnd n acelai timp sigurana pacientului
2. identificarea i ndrumarea pacientului ctre programe care maximalizeaz independena (ex.
terapie fizical i ocupaional, ngrijire medical la domiciliu)
Rezultate optimale: pacientul i va putea desfura activitatea zilnic, fiind asistat n funcie de necesiti.
G. Deficit de mobilitate datorat simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia
Problem: Oboseala, durerea, slbiciunea muscular i deficitele motorii i senzitive apar deseori ca efect al
tumorilor SNC sau al tratamentului acestora.
Intervenie: 1. evaluarea amplitudinii deficitului sau adresarea pacientului ctre un specialist competent (ex.
terapie fizical, terapie ocupaional, oftalmologie)
2. asistarea pacientului n privina meninerii mobilitii, prin oferirea unui mediu sigur, odihn,
medicaie antalgic i ajutor pentru mers sau desfurarea activitilor zilnice
3. educaie fizic (exerciii care s menin fora muscular)
4. ncurajarea mobilizrii frecvente, pe durate mici (10-15 minute pe or) ori de cte ori este posibil
5. evaluarea trombozei membrelor inferioare (durere, tumefiere, roea)
Rezultate optimale: pacientul i va ameliora sau menine mobilitatea adecvat
H. Alterarea integritii cutanate datorit subnutriiei, leziunilor sau imobilitii prelungite
Problem: Leziunile, subnutriia, controlul sfincterian diminuat/absent imobilitatea sunt principalele complicaii
ale tumorilor SNC i ale terapiilor acestora. Fiecare dintre acestea crete riscul de leziuni cutanate ca
rezultat al traumatismelor, presiunii, ngrijirii inadecvate a pielii sau aportului sczut de snge i nutrieni.
Intervenie: 1. evaluarea pielii pentru leziuni, iritaie sau semne de presiune i documentarea acestora pentru
comparare ulterioar; evaluarea factorilor de risc
2. promovarea urmtoarelor:
Instruciuni referitoare la siguran
Protocol de ngrijire a pielii (curat, uscat, lubrifiat, fr iritaii). Pentru pacienii
incontineni, urina trebuie colectat / absorbit. Se vor evita spunurile i loiunile
parfumate sau desicante. Masajul uor crete fluxul sanguin n zonele aflate sub presiune.
Trebuie ncurajat mobilizarea i schimbrile frecvente de poziie.
Aport corespunztor de fluide i alimente; eventual se va consulta un nutriionist.
ngrijirea rnilor, dac este indicat
Intervenii adecvate n caz de compromitere a integritii pielii datorit tratamentelor.
Rezultate optimale: pielea va fi sntoas i intact, sau va evolua spre vindecare, pe ntreaga durat a bolii i
tratamentului.
228
I. Durerea cauzat de tumor sau tratament
Problem: n cazul tumorilor SNC, durerea poate apare ca efect al chirurgiei, radioterapiei, traumatismelor, HIC
crescute sau efectului de mas al tumorii asupra nervilor sau ntr-un spaiu limitat; durerea poate fi acut
sau cronic.
Intervenie: 1. urmai indicaiile din Capitolul 25 Durerea
2. n durerea datorat HIC se vor administra corticosteroizi pentru a diminua edemul cerebral
Rezultate optimale: pacientul nu va prezenta dureri, sau acestea i vor permite o calitate a vieii adecvat
J. Alterarea imaginii corporale prin efectele bolii sau terapiei
Problem: tratamentele sau simptomele tumorilor SNC pot avea ca rezultat modificri temporare sau
permanente ale caracteristicilor corporale. Interveniile chirurgicale pot afecta nervi i esuturi, provocnd
deficite i cicatrici vizibile. Alopecia este un efect secundar al iradierii craniene i al unor citostatice.
Steroizii pot determina ctig ponderal, retenie de fluide, acnee, facies cushingoid.
Intervenie: 1. evaluarea impactului modificrilor survenite n aspectul fizic asupra relaiilor sociale, imaginii de
sine, activitilor zilnice i relaiilor intime
2. ncurajarea participrii la activiti apreciate de ctre pacient
3. ndrumarea pentru consultan psihologic asupra imaginii corporale, terapie fizical, terapie
ocupaional, asisten social
Rezultate optimale: pacientul se va adapta/ va compensa modificrile aprute n aspectul fizic i n activitatea sa.

Bibliografie
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
Powers P.D. Central Nervous Systems Cancers. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 139-149.

229
CAPITOLUL 22.

LIMFOAMELE MALIGNE I BOALA HODGKIN

A. Limfoamele maligne non-Hodgkin

Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt definite ca tumori ale esuturilor limfatice,
reprezentnd proliferri ale uneia sau ale mai multor celule ale sistemului limfatic, ndeosebi ale limfocitelor sau
ai precursorilor nedifereniai ai acestora. Practic, LMNH reprezint un grup heterogen de limfoproliferri
maligne cu comportamente biologice i rspunsuri diferite la tratament.
Proliferarea malign din cadrul limfoamelor maligne (LM) prezint un caracter monoclonal, ce
afecteaz de preferin esuturile cu concentrare limfohistiocitar (ganglionii, splina, inelul Waldayer, timusul,
tubul digestiv) dar i practic orice alte esuturi (sistem nervos, testicul, sn) ce conin celule ale sistemului
limfatic.
Clasificare
Clasificarea limfoamelor a constituit unul din subiectele cele mai dificile, spinoase, confuze i
controversate referitoare la studiul LMNH. De-a lungul timpului au fost realizate multiple scheme de clasificare
(cu acceptare mai mult sau mai puin larg), pretnd la confuzii i nenelegeri ntre anatomopatologi i
clinicieni.

Tabel 22.1. Clasificrile Lennert (Kiel) i Working Formulation ale LMNH
Clasificarea Kiel Clasificarea Internaional de Lucru
Malignitate redus Malignitate redus
* Limfocitic * Limfom malign cu celule mici
- leucemie limfoid cronic - compatibil cu leucemia limfoid cronic
- leucemie prolimfocitar
- leucemia cu tricoleucocite
* Limfoplasmocitic-citoid (imunocitom) * Plasmocitoid
* Plasmocitic * Plasmocitom extramedular
* Monocitoid (includ limfoamele maligne ale zonei marginale)

* Centroblastic-centrocitic * Folicular
- folicular +/ difuz - zone difuze
- difuz
* Folicular cu celule mici, clivate
* Folicular mixt cu celule mici i mari
Malignitate intermediar Malignitate intermediar
* Folicular predominant cu celule mari
* Limfoame maligne cu celule din manta (centrocitic) * Difuz cu celule mici
Difuz cu celule mari
Malignitate crescut Malignitate crescut
* Centroblastic
* Imunoblastic * Imunoblastic plasmocitoid
* Cu celule mari anaplazice (Ki-1+)
* Limfom Burkitt * Limfoame cu celule mici neclivate (Burkitt)
* Limfoblastic * Limfoblastic
Forme rare Forme inclasabile, compozite

Principalele subgrupe clinice
I. Limfoamele cu grad redus de malignitate (indolente, low-grade) prezint urmtoarele caracteristici
generale:
- Survin de regul la vrste mai naintate (55-60 ani; sunt rare sub 40 ani) i predomin la brbai; aproape
ntotdeauna au fenotip B i se aseamn clinic i evolutiv cu o LLC.
- Adenopatiile au o evoluie lent progresiv, ganglionii sunt mobili, elastici, fr infiltrarea pielii suprajacente;
pot fi voluminoi dar nu sunt dureroi.
- Evolueaz frecvent cu determinri hepatice, splenice i ale mduvei osoase, fiind diagnosticate de regul n
stadii avansate de boal.
- Determinrile extraganglionare pot fi prezente n pleur, plmn, piele, sn, tract gastrointestinal; infiltrrile
n SNC (meninge sau parenchim) n testicul sau rinichi sunt rare.
- Adenopatiile (cnd sunt voluminoase) pot cauza limfedem, obstrucie ureteral sau compresie epidural.
230
- Evolueaz n general cu hemogram normal; leucocitoza (cu prezena de celule atipice n circulaie), anemia
hemolitic autoimun, citopenia secundar infiltrrii tumorale sau hipersplenismului sunt neobinuite.
- Chiar dac se prezint ntr-un stadiu avansat de boal (afectare hepatic i a mduvei osoase), evolueaz lent,
rmnnd indolente uneori ani de zile pn la apariia unei complicaii, care necesit intervenie terapeutic.
- n 30-40% din cazuri evolueaz spre un alt tip de limfom, cu nalt malignitate, mai ales dup o perioad
prelungit de evoluie; tratamentul iniial nu pare a juca vreun rol n aceast evoluie, care se observ i la
pacienii netratai.
- Limfoamele foliculare nregistreaz o supravieuire medie de 5-8 ani de zile; acestea pot s evolueze spre un
aspect histologic difuz, cu o component mai mult sau mai puin important de celule mari, cu modificarea
tabloului clinic (cretere rapid n dimensiuni a adenopatiei, apariia febrei i a altor simptome, constatarea
unor determinri rar ntlnite n formele foliculare (SNC, os).
II. Limfoamele agresive (high-grade) prezint urmtoarele trsturi clinico-biologice:
- Debut rapid prin apariia de adenopatii care cresc repede n volum; ganglionii sunt mobili, dar frecvent pot fi
adereni de pielea suprajacent (pe care o infiltreaz), iar uneori uor dureroi.
- Adenopatii voluminoase (bulky, cu diametrul peste 10 cm), care pot invada mediastinul, retroperitoneul i/sau
mezenterul i pot cauza limfedem, obstrucie ureteral, sindrom de ven cav superioar, tromboflebite i
compresiuni medulare.
- Afectarea inelului Waldayer este frecvent i adesea asociat cu determinri de boal la nivelul stomacului
i/sau intestinului; pe lng afectarea gastrointestinal, determinrile extraganglionare mai pot fi prezente n
piele, plmn, oase, SNC, ovar, testicul, rinichi.
- Afectarea ficatului (hepatomegalie cu teste hepatice modificate) i a mduvei osoase este frecvent i adesea
asociat cu determinrile meningiene i cu descrcrile de celule atipice n sngele periferic.
- Prezint diseminare iniial rapid i un aspect clinic agresiv (cu complicaii frecvente, adesea severe).
- Limfoamele difuze au supravieuire semnificativ redus (n medie 6-12 luni), grevat de complicaii frecvente.
Diagnostic
Elementele clinice i biologice sugestive pentru diagnosticul de LMNH sunt:
limfomegalia: adenopatiile unice sau multiple, nedureroase, frecvent cu cretere rapid;
coexistena hepato- i/sau splenomegaliei, cu interesarea mai rar a unor organe sau esuturi (ex. inelul
Waldayer, tractusul gastro-intestinal, piele, testicul, sn);
prezena celulelor limfatice sau a precursorilor acestora n esutul biopsiat (ganglionar / extraganglionar);
prognosticul LMNH depinde de tipul histologic i citologic, stadiu i tratament.
Stadializare
Sistemul de stadializare Ann Arbor este frecvent utilizat la pacienii cu LMNH. n acest sistem stadiile I,
II, III i IV pot fi subclasificate n categoriile A (asimptomatici) i B (pacienii cu pierdere ponderal de peste
10% din greutatea iniial n ultimele 6 luni naintea diagnosticului, febr>38C, transpiraii profuze nocturne).

Tabel 22.2. Sistemul de stadializare Ann Arbor pentru LMNH
Stadiu Descripie
I Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unui singur organ extralimfatic sau sediu (IE)
II Afectarea a dou sau mai multe regiuni limfatice de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a unui
organ extralimfatic sau sediu (IIE)
III Afectarea regiunilor limfatice de ambele pri ale diafragmului (III) sau afectarea localizat a unui organ extralimfatic
sau sediu (IIIE) sau splin (IIIS) sau ambele ( IIISE)
IV Afectarea difuz sau diseminat a uneia sau mai multor organe extralimfatice cu sau fr asocierea afectrii ganglionare.
Afectarea mduvei osoase i a ficatului.
dup DeVita VT Jr.(ed) Cancer: principles and practice of oncology. 6
th
ed 2001;2275
Simbolul E este utilizat pentru a desemna afectarea unor esuturi separate. Stadiul IV se refer la boala diseminat difuz
ce afecteaz alte sedii extralimfatice precum ficatul. Dac afectarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice este probat
anatomopatologic, simbolul de afectare este menionat cu semnul +: N= ganglioni, H= ficat, L=plmn, n=mduva osoas.

Prognostic
Practica clinica curent se bazeaz pe evaluarea stadiilor clinice i pe aceea a stadiilor patologice
(bazate pe rezultatul procedurilor invazive). 5 factori prognostici (rezultatul unei analize multifactoriale
efectuate pe 2031 de pacieni cu LMNH agresive Indexul Prognostic Internaional) sunt foarte importani
pentru stadializare:
Vrsta (< 60 ani vs. > 60 ani);
Valorile lacticdehidrogenazei serice (LDH) (valori normale vs. crescute);
Statusul de performan OMS (0-1 vs. 2-4);
Stadiul bolii (I-II vs. III-IV);
Numrul sediilor extraganglionare (0-1 vs. 2-4).
231
Pacienii cu 2 sau mai muli factori de risc prezint o ans de supravieuire fr semne de boal de
<50% i de supravieuire general la 5 ani. Acest studiu a identificat pacienii cu risc crescut pentru recidiv n
funcie de sediile specifice de afectare incluznd mduva osoas, SNC, ficatul, plmnii i splina. Pacienii cu
risc nalt de recidiv ar putea beneficia de terapia de consolidare sau de chimioterapia high-dose asociat cu
transplantul de mduv osoas.
Tratament
Principiile generale de tratament ale LMNH sunt asemntoare cu cele din boala Hodgkin. Este de
reinut c prin strategiile terapeutice actuale, intenia terapeutic pentru LMNH agresive este vindecarea,
posibil astzi prin protocoalele moderne de CHT intensiv, inclusiv high-dose, cu suport de celule stem
hematopoietice.
Planul terapeutic pentru LMNH de malignitate joas (C82-C88, C91.1) (recomandri ESMO)
La un numr mic de pacieni cu stadii limitate de boal (I i II) se recomand radioterapia (RT) cu
potenial curativ, pe cmpuri extinse. Pentru un numr mare de pacieni cu LMNH de joas malignitate cu stadii
avansate (III i IV) nu este stabilit o terapie curativ.
Evoluia natural a bolii este caracterizat de regresie spontan n 15-20% din cazuri i variaz de la
caz la caz, motiv pentru care este recomandat iniierea chimioterapiei (CHT) odat cu apariia simptomelor B, a
perturbrilor hematologice, a bolii cu volum crescut sau a progresiei limfomului. CHT primar include
protocoale precum COP / CHOP sau monochimioterapia (Clorambucil, Fludarabin). Asocierea anticorpilor
monoclonali anti-CD20 (Rituximab) la CHT iniial este n curs de studiu. Analogii purinici nu au probat
rezultate superioare fa de CHT citoreductiv convenional. Alte modaliti terapeutice, precum interferonii
sau radio-chimioterapia mieloablativ urmat de transplant autolog cu celule stem, rmn n curs de studiu.
Evaluarea rspunsului
Explorrile imagistice sunt preconizate dup primele 2 cicluri i dup ultimul ciclu de CHT sau ori de
cte ori exist dubii cu privire la un rspuns adecvat. Pacienii cu rspuns incomplet sau cu absena rspunsului
trebuie evaluai precoce pentru protocoale de salvare.
Urmrire
Dup tratamentul iniial, procedura standard este supravegherea fr tratament ("wait and see").
Anamneza i examenul clinic vor fi preconizate la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni n urmtorii 3 ani
i apoi odat pe an, cu atenie la posibilitatea transformrii n LMNH de malignitate crescut sau a apariia a
celei de-a doua maligniti (inclusiv leucemia). Hemoleucograma complet i LDH se vor efectua la 3, 6, 12 i
24 luni, apoi numai n funcie de suspiciunea simptomatic. Evaluarea funciei tiroidiene la pacienii iradiai
prealabil pe regiunea gtului se va face la 1, 2 i 5 ani. Explorrile imagistice minime, inclusiv echografia, se
vor preconiza la 6, 12 i 24 luni de la sfritul tratamentului.
Planul terapeutic pentru LMNH agresive (C82-C88, C91.1) (recomandri ESMO)
Opiunile curative n stadiile I-II: 3-4 cicluri de CHT cu protocolul CHOP urmate de RT sediilor
afectate (involved field irradiation).
Tratamentul cu intenie curativ n stadiile III-IV: tratamentul standard const n 6-(8) cicluri de CHT
cu protocolul CHOP (la 21 zile) sau un protocol cu antracicline echivalent, putnd vindeca 40% dintre pacieni.
Terapia este limitat la 2 cicluri de CHT dup obinerea remisiunii complete, cu un total de cel puin 6
cicluri de CHT la pacienii cu risc sczut sau intermediar. Se va lua n consideraie i terapia de consolidare prin
RT sediilor cu adenopatii voluminoase.
Reducerea dozelor datorit toxicitii hematologice va trebui evitat; neutropenia febril justific
utilizarea profilactic a factorilor de cretere hematopoietici (G-CSF) la pacienii tratai cu intenie curativ.
Evaluarea rspunsurilor
Investigaiile imagistice vor fi efectuate dup 2-4 cicluri de CHT i dup ultimul ciclu de CHOP sau
CHOP + RT; dac sunt dubii cu privire la rspunsul adecvat, puncia aspirativ sternal / din creasta iliac va fi
repetat la sfritul tratamentului. Pacienii cu rspuns incomplet/absent vor fi evaluai pentru protocoale de
salvare precoce.
Urmrirea pacienilor
Anamneza i examinarea fizic se vor efectua la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni urmtorii
3 ani i apoi odat pe an, cu atenie la posibilitatea dezvoltrii tumorilor secundare. Pacienii cu risc crescut,
tratai curativ, vor trebui supui la controale mult mai frecvente. Hemoleucograma complet i valorile LDH se
vor evalua la 3, 6, 12 i 24 luni, apoi numai n funcie de suspiciunea clinic la pacienii candidai la o terapie
ulterioar. Evaluarea funciei tiroidiene (TSH) la pacienii cu RT gtului se va realiza la 1, 2 i cel puin la 5 ani.
Dup RT toracic, femeile n premenopauz (cu vrste peste 25 ani) trebuie supravegheate pentru riscul
de cancer mamar secundar iniial clinic i, dup vrsta 40-50 de ani, prin mamografie. O examinare minim
radiologic se va efectua la 6, 12 i 24 de luni i dup sfritul tratamentului (examene CT n funcie de sediul
bolii).
232
Bibliografie
Coiffier B. Treatment of Follicular Lymphoma and Mantle Cell Lymphoma. n Educational Book of ECCO12, Eur. J.
Cancer 2003, vol I; No. 6:23-30.
Dnil C., Miron L. Limfoamele maligne non-hodgkiniene. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii i practic. Ed. Kolos Iai 2005: 674-713.
Emmanouilides Ch., Casciato D. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. n Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical
Oncology, 5
th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
Gaulard Ph., dAgay M.F. Histopathologie des lymphomes malins non-hodgkiniens. n LHmatologie de Bernard
Dreyfus. Mdecine-Sciences. Flammarion. 1992: 877-893
Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. Non-Hodgkins Lymhomas. n Wintrobes Clinical Hematology. 10
th
Edition,
Williams & Wilkins 1999: 2437-2537
Hagenbeek A., Kluin P.M. Non-Hodgkins Lymphomas. n Degos L., Lynch D.C., Lowenberg B. (eds.) - Textbook of
Malignant Haematology. Martin Dunitz Ltd. 1999: 635-684
Haioun C., Reyes F. Lymphomes malins non-hodgkiniens. n LHmatologie de Bernard Dreyfus. Mdecine-Sciences.
Flammarion. 1992: 894-937
Lister L.A., Coiffer B., Armitage J.O. Non-Hodgkins lymphoma. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3
rd

Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 3015-3077.
Pfreundschuh M. Therapeutic Strategies for Aggressive Lymphomas. n Educational Book ECCO12, Eur. J. Cancer
2003 vol I; No 6:31-40.
Rosen S.T., Molina A. Non-Hodgkin lymphoma. n Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach. 8
th
Edition, CMP Oncology 2004: 673-727.
The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. A Predictive Model for Aggressive Non-
Hodgkins Lymphoma. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 987-994.


B. Boala Hodgkin

Boala Hodgkin (BH) este o malignitate puin frecvent, cu o inciden de 2,2 i o mortalitate de 0,7
cazuri la 100.000/an n rile Uniunii Europene. Spre deosebire de creterea incidenei limfoamelor non-
Hodgkin n ultimele decenii, BH prezint o inciden constant (7.500 de cazuri noi n S.U.A. n 1968). n
ultimele 4 decade, progresele n domeniul chimio- i radioterapiei au triplat ratele de vindecare ale pacienilor cu
BH. n 1998 peste 75% dintre cazurile nou diagnosticate prezint o speran de via normal.
Histopatologia
O clasificare histopatologic coerent a fost stabilit pe baza unor criterii internaionale (Rye, 1965) i
este cu uurin reproductibil, asumndu-i n anumite circumstane clinice o real valoare prognostic.
Clasificarea uzual a BH n practic rmne aceea a lui Rye, dei au fost propuse i alte sisteme.

Tabel 22.3. Clasificrile n boala Hodgkin
Clasificarea RYE (1965) Clasificarea REAL (1994)
Cu predominan limfocitar, nodular Cu predominanta limfocitar (cu sau fr arii difuze)
Cu predominan limfocitar difuz + cu predominan limfocitar mixt Cu predominan limfocitar, boala clasic
Cu scleroz nodular Cu scleroz nodular
Cu celularitate mixt (majoritatea cazurilor) Cu celularitate mixta
Cu depleie limfocitar Cu depleie limfocitar
dup Gil-Delgado M.A., n: Pollack - Manual of Clinical Oncology 1999:655

Histologie/ regiuni anatomice Cod Frecven
Boala Hodgkin fr alte specificri (nos) 9650/3 C81.9
Cu predominen limfocitar nos 9657/3 C81.0 2-3%
Cu scleroz nodular nos 9663/3 C81.1 60-65%
Cu celularitate mixt nos 9652/3 C81.2 25%
Cu depleie limfocitar nos 9653/3 C83.3 1%

Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de B.H. sunt:
- adenopatia (limfomegalia) unic sau multipl, nedureroas cu dimensiuni diferite n decursul timpului;
- prezena unuia din urmtoarele semne (B): febr, transpiraie nocturn i pierdere ponderal;
- prezena celulelor Sternberg-Reed (SR) n biopsia ganglionar.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul patologic trebuie efectuat n acord cu clasificarea OMS, dintr-un specimen de biopsie
ganglionar.
Explorrile recomandate pentru evaluarea extensiei anatomice a bolii Hodgkin dup biopsia
ganglionar diagnostic sunt urmtoarele:
233
Tabel 22.4. Examene de stadializare n boala Hodgkin
A. Examenele obligatorii
1. Anamneza detaliat - Cu atenie la prezena simptomelor "B"
2. Radiodiagnosticul - Radiografie (A-P i profil)
- Examenul computer tomografic (CT) al toracelui, cu i fr substan de contrast
- Limfoangiografia bipedal
- Ecografia abdominal
3. Examenele hematologice - Formula leuco-trombocitar complet
- Hemoglobin, hematocrit, volumele eritrocitare
- Numr de limfocite
- VSH (la 1h)
- Biopsia osteo-medular din creasta iliac, bilateral (poate fi omis n stadiul IA i 2A limitat)
4. Examenele biochimice - Examenele de funcionalitate hepatic
- Albumina, LDH, cupremie, calcemie
B. Examenele particulare (n anumite situaii)
- Laparoscopia exploratorie cu splenectomie i biopsii multiple
- Echotomografia abdominal
- Examenul imagistic n rezonan magnetic (IRM)
- Scintigrafia cu Galium (mai ales pentru mduva osoas)
- Scintigrafia cu Technetiu (pentru meta osoase)

Stadializare
Sistemul actual de stadializare n uz este cel cu patru stadii stabilit la Cotswolds n 1989. Aceast
clasificare reprezint o ameliorare a Clasificrii Internaionale stabilite la Ann Arbor (S.U.A.) n 1971 i implic
o dubl desemnare: a stadiului clinic (SC) i a stadiului patologic (SP).

Tabel 22.5. Clasificarea n stadii a bolii Hodgkin conform stadializrii Ann Arbor i Cotswolds
Stadiul I Interesarea unei singure regiuni limfoganglionare sau a unei structuri limfoide (de exemplu: splina, timus, inel
Waldayer)
Stadiul II Interesarea a dou sau mai multe regiuni limfoganglionare, de aceeai parte a diafragmului (mediastinal,
conteaz ca un singur sediu, ganglionii hilari un alt sediu). Numrul de sedii afectate se va consemna ca un sufix (ex. II
3
).
Stadiul III Interesarea unor regiuni limfoganglionare de ambele pri ale diafragmului
III
1
- cu sau fr adenopatii ale hilului splenic, hepatic sau celiac
III
2
- cu adenopatii paraaortice, iliace, mezenterice.
Stadiul IV Interesarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice, n care compromiterea respectiv depete situaiile
desemnate cu un "E".
A. Absena simptomelor clinice.
B. Prezena simptomelor sistemice (febra >38C, transpiraii profuze, pierderea greutii corporale >10% n 6 luni).
X. Adenopatie voluminoas ("bulky") creterea mediastinului > 1/3
mas ganglionar > 10 cm
E. Interesarea uneia sau a mai multor structuri extralimfatice, dar contiguu sau n apropierea unui sediu limfatic.
SC = stadiu clinic
SP = stadiu patologic
Laparotomia n scop de stadializare va fi practicat numai dac decizia terapeutic depinde de demonstrarea histologic a
localizrii abdominale, n particular localizrile splenice. Astzi, utilizarea de rutin a laparotomiei cu scop de stadializare a
devenit mai puin important, ca urmare a introducerii terapiilor multimodale.

Evoluie i complicaii
Boala Hodgkin prezint un risc de recidiv dup tratamentele iniiale la peste 80% din cazuri n primi 3
ani de la terminarea tratamentelor iniiale. Riscul de recidiv dup al treilea an, la pacienii vindecai numai cu
RT este de 12-15% i se manifest mai ales la pacieni n stadiul I. La aceti pacieni recidivele se produc n
zonele neiradiate. La pacienii tratai cu RT n doze insuficiente, recidiva are loc n una sau mai multe regiuni
necontigue.
Tratament
Boala Hodgkin (BH) este foarte sensibil la radioterapie i la mai multe citostatice, n majoritatea
stadiilor de boal. Stadiul bolii reprezint cel mai important determinant al stabilirii unei conduite terapeutice i
al rezultatelor. Strategia terapeutic n BH este rezultatul unui acord ntre oncologul medical i radioterapeut.
n consecin, decizia terapeutic trebuie s in cont de posibilitile de vindecare ale limfomului, dac
tratamentul iniial este condus n mod corect. Scopul general al terapiilor actuale n BH este vindecarea cu efecte
toxice minime.
Perfecionarea terapiilor sistemice n ultimii ani a impus strategia terapeutic ctre stadiile iniiale ale
bolii, n asociaie cu radioterapia, secvena chimioterapie primar radioterapie cu doze joase evitnd
necesitatea laparotomiei i a sechelelor post-radioterapie.

234
Strategie terapeutic (recomandri ESMO)
Not: boala Hodgkin cu predominen limfocitar (BHPL), n stadiul I, stadializarea Ann Arbor fr simptome B
i factorii de risc prezeni poate fi tratat cu radioterapie pe adenopatii (involved field), n doze totale de numai 30Gy.

Pentru toi pacienii trebuie stabilit un plan terapeutic multimodal. Urmtoarele recomandri
terapeutice se aplic pacienilor capabili s tolereze terapia cu antracicline:
- pacienii cu boal limitat (stadiile clinice I-II fr factori de risc prezeni): 2-4 cicluri
ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie pe cmp limitat
(involved field) n doz de 30-36Gy.
- pacienii cu stadiu intermediar (stadiile clinice I-II cu factori de risc prezeni): 4 cicluri
ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie involved field cu doze
totale de 30-36Gy.
- pacienii cu boal avansat (stadiile clinice III-IV): 8 cicluri ABVD (sau BEACOPP sau
MOPP/ABV) pot fi administrate; radioterapia pe aria ganglionar afectat (30-36Gy)
trebuie aplicat numai la pacienii cu adenopatii voluminoase la debut (7,5cm) sau alte sedii
de boal rezidual dup CHT.
Evaluarea rspunsului
Evaluarea rspunsului trebuie efectuat dup primele 4 cicluri i apoi dup ultimul ciclu de CHT sau
chimio-radioterapie prin: examinarea fizic, explorrile de laborator (mai sus) i testele radiografice iniial
anormale.
Pacienii cu rspuns radiografic incomplet trebuie evaluai pentru boala activ prin biopsie sau cel puin
prin repetarea investigaiilor radiologice.
Urmrire (recomandri ESMO)
- Anamneza recent i examinarea fizic la fiecare 3 luni n primul an, la fiecare 6 luni timp de 3 ani, apoi o
singur dat pe an.
- Analizele de laborator (ca mai sus) i radiografia toracic la 6, 12 i 24 de luni, apoi n funcie de simptomele
pacienilor candidai la terapie ulterioar.
- Examenele CT i repetarea testelor radiologice iniial modificate pentru a confirma statusul de remisiune.
- Alte examene CT periodice nu sunt recomandate, cu excepia evalurii bolii reziduale.
- Evaluarea funciei tiroidiene (TSH) la pacienii cu iradierea regiunii gtului se recomand la 1, 2 i la cel puin
5 ani.
- Dup iradierea toracelui, pacientele cu vrsta premenopauzal, n special la o vrst de sub 25 ani trebuie
urmrite pentru riscul de cancer mamar secundar iniial clinic, iar dup vrstele de 40-50 ani prin examene
mamografice.

Bibliografie
Bonadonna G. Limfomi maligni. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano
2003: 1209-1225.
Conors J.M. Hodgkins lymphoma. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3
rd
Edition, Elsevier Churchill
Livingstone, New York 2004: 2985-3015.
Dala-Favera R., Gaidano G. Molecular Biology of Lymphomas. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005; 2020-2063.
Diehl V., Mauch P.M., Harris L.N. Hodgkins Disease. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2339-2388.
Emmanouilides Ch., Casciato D. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. n Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical
Oncology, 5
th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
European Society for Medical Oncology (ESMO) Minimum Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and
Follow-up of Hodgkins Disease, 2002:9
Farcet J.P. Leucmie lymphoide chronique a cellules B. n LHmatologie de Bernard Dreyfus. Mdecine-Sciences.
Flammarion. 1992, 974-983
Farcet J.P. Leucmie lymphoide chronique a cellules T et maladies apparantes. n LHmatologie de Bernard
Dreyfus. Mdecine-Sciences. Flammarion. 1992, 986-991
Farcet J.P. Leucmie lymphoide chronique a prolymphocytes. n LHmatologie de Bernard Dreyfus. Mdecine-
Sciences. Flammarion. 1992, 984-986
Miron L., Dnil C. Boala Hodgkin. n Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinic, Editura Egal, Iai-
Bacu, 2001: 842-865.
Stein R.S. Hodgkin Disease. n Wintrobes Clinical Hematology. 10
th
Edition, Williams & Wilkins, 1999: 2538-2571
Yahalom J., Straus Boala Hodgkin. n Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach, 8
th

Edition, CMP Oncology 2004: 651-672.



235
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu limfoame maligne

Limfoamele maligne sunt neoplazii ale sistemului imun care apar frecvent la persoane tinere. Deoarece
tratamentul acestor afeciuni este eficient, vindecarea fiind posibil ntr-un numr mare de cazuri, devine
deosebit de important tratarea efectelor secundare i prevenirea sechelelor postterapeutice.

1. Combaterea efectelor acute i tardive ale chimioterapiei i radioterapiei
a. Conduit terapeutic.
- vezi Capitolele 6 i 7.
2. Educaia medical a pacienilor
O mare parte a pacienilor diagnosticai cu limfoame sunt persoane tinere dintre care un grup aparte l
constituie copii i adolescenii. Este important ca acetia s fie informai asupra bolii pe care o au ntr-o form
accesibil gradului lor de nelegere. De asemenea, este necesar s fie informai i prinii, mai ales dac acetia
sunt n situaia de aparintori legali.
3. Tratamentul hipotiroidismului
Pacienii care au fost iradiai n regiunea cervical au un risc crescut de instalare a hipotiroidismului ca
efect tardiv al tratamentului.
a. Conduit terapeutic:
- Instruirea pacienilor pentru a putea recunoate primele semne ale hipotiroidismului.
- Examene endocrinologice periodice completate cu dozri ale TSH seric i hormonilor
tiroidieni.
- Instituirea substituiei hormonale la primele semne de hipotiroidism.
4. Sterilitatea
Administrarea unor medicamente citotoxice (Mecloretamina, Vinblastina, Vincristina, Procarbazina)
poate determina sterilitate. La brbai azoospermia apare dup 2 cure de tratament, iar la femei sterilitatea se
instaleaz dup 6 cure.
a. Conduit:
- Informarea pacienilor nainte de nceperea tratamentului.
- Protejarea ovarelor i testiculelor n cursul radioterapiei.
b. Rezultate:
- Acceptarea tratamentului, pacientul asumndu-i riscul de infertilitate.
5. Cancerele secundare iatrogene
Att radioterapia ct i chimioterapia pot determina apariia leucemiilor sau limfoamelor non-Hodgkin.
a. Conduit:
- Educarea pacienilor pentru a putea recunoate primele semne ale neoplaziilor secundare.
- Recomandarea unor controale medicale anuale i monitorizare pe termen lung.
b. Rezultate:
- Diagnosticul i tratamentul precoce al neoplaziilor induse.

Bibliografie
Briel J., Shelton B.K. Lymphoma. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 257-
270.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.


236
CAPITOLUL 23.

MIELOMUL MULTIPLU (PLASMOCITOMUL)

Mielomul multiplu (MM) se caracterizeaz prin proliferarea neoplazic a unei clone de plasmocite cu
acumularea lor la nivelul mduvei hematopoietice i supraproducia unei proteine monoclonale, care poate fi
identificat la nivel electroforetic. Este necesar acumularea a cel puin 5x10
9
plasmocite patologice pentru a
produce cantitatea de protein detectabil electroforetic, prin tehnicile curente.
Acumularea celulelor i a proteinei monoclonale antreneaz modificri manifeste n tabloul clinico-
biologic.
Diagnostic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de MM sunt:
- prezena unei cantiti crescute i omogene de imunoglobuline monoclonale sau de fragmente ale acestora
n serul i/sau urin (proteinuria Bence-Jones)
- infiltrat plasmocitar al mduvei osoase i/sau al altor esuturi
- leziuni osteolitice asociate sau nu durerilor osoase sau fracturilor patologice
- prezena frecvent a anemiei secundare datorat invaziei medulare plasmocitare
- la unele cazuri, prezena insuficienei renale i a hipercalcemiei.
Trei elemente sunt fundamentale pentru diagnostic:
prezena unei imunoglobuline monoclonale
plasmocitoza medular de peste 5%
leziuni osteolitice fr alt etiologie posibil.
Complicaiile frecvente sunt:
sindrom de deficien de anticorpi (risc de infecii)
sindrom de hipervscozitate
sindrom hipercalcemic
amiloidoz
fracturi osoase
polineuropatie
insuficien renal cronic progresiv sau insuficien renal acut.

Tabel 23.1. Criteriile de diagnostic ale MM
A. Dup Salmon i Durie
Criterii majore
1. Plasmocitom la biopsia tisular
2. Infiltraie medular cu peste 30% plasmocite
3. Prezena unui peak monoclonal globulinic la electroforeza proteinelor serice: IgG>35g/l, IgA>20g/l, prezena de lanuri uoare peste
1g/24 ore, la electroforeza proteinelor urinare

Criterii minore
1. Infiltraie medular cu 10-30% plasmocite
2. Prezena unui pic monoclonal la electroforeza proteinelor serice, dar sub valorile de mai sus
3. Prezena de leziuni osteolitice
4. Normal IgM<0,5g/l, IgA<1g/l, IgG<6g/l

Diagnosticul se bazeaz pe asocierea a minim un criteriu major i unul minor, sau trei criterii minore din care 1+2 obligatoriu

B. Dup Kyle i Greipp
Prezena unei paraproteine n ser (peste 30 g/l) sau urin
Prezena a peste 10% plasmocite sau agregate plasmocitare la biopsia medular
Una sau mai multe din elementele urmtoare (care nu pot fi atribuite unei alte cauze):
a) anemie
b) leziuni osteolitice sau osteoporoz i peste 30% plasmocite n mduva osoas
c) indexul de proliferare plasmocitar peste 1%
d) insuficien renal
e) hipercalcemie

Stadializare
Stadiul unui caz de mielom multiplu este dat de masa tumoral prezent n organism la un moment dat.
Determinarea stadiului bolii pentru fiecare caz n parte este important prin influena pe care o are acesta asupra
prognosticului i, deci, a indicaiei terapeutice.


237
Tabel 23.2. Criterii de prognostic n mielomul multiplu
A. Factori ce in de capacitatea proliferativ a clonei maligne
1. Indexul de proliferare plasmocitar
2. Dozarea timidinkinazei serice
3. Prezena fenotipului multirezistent la citostatice (MDR)
4. Morfologia plasmocitelor tumorale

B. Factori ce in de masa tumoral
1. Valoarea beta2-microglobulinei
2. Valoarea LDH seric
3. Stadiul bolii (I, II, III, A/B)

C. Factori care in de funcia renal
1. Creatinina i clearance-ul creatininei
2. Valoarea beta2-microglobulinei

D. Factori ce in de interaciunea bolnav-boal
1. Proteina C reactiv
2. Procentul de celule CD38+
3. Nivelurile IL-6 i sIL-6R
4. Nivelul IL-2 serice

E. Factori ce in de tratament
1. Durata pn la obinerea platoului
2. Durata perioadei de platou

F. Ali factori
1. Numrul de plasmocite circulante
2. Valoarea albuminei serice
3. Gradul anemiei

Criteriile de rspuns la tratament
Criteriile de rspuns la tratament al MM variaz n funcie de colectivul de autori, ratele de rspuns
fiind dificil de comparat. Proteina Bence-Jones se reduce mult mai rapid la pacienii responsivi fa de
proteinele serice mielomatoase datorit catabolismului renal rapid al lanurilor uoare.
Criteriile elaborate de centrul american M.D. Anderson Hospital pentru rspunsul parial sunt:
- > 75% reducerea proteinelor serice mielomatoase
- > 95% reducerea proteinei Bence-Jones
- < 5% reducerea plasmocitelor medulare
Criteriile pentru rspunsul complet includ:
- dispariia proteinei M i Bence-Jones la tehnica de imunofixaie
- absena plasmocitelor din mduva osoas
Tratament
Tratamentul MM este complex. El antreneaz decizii specifice fiecrui caz, decizii care trebuie s in
seama de o serie de factori: proliferarea n sine, cu volumul i agresivitatea sa, starea general i organic a
pacientului, prezena complicaiilor bolii, sensibilitatea terapeutic a tumorii, prognosticul la caz.
Radioterapia (RT) joac n arsenalul terapeutic al MM doar un rol paliativ sau adjuvant. Indicaiile de
elecie sunt reprezentate de:
leziunile osoase dureroase, rezistente la chimioterapie, cu scop antialgic uneori ameliorarea
simptomatologiei se instaleaz relativ rapid
n fracturile patologice i alte leziuni litice, pentru consolidare
n leziuni tumorale compresive pe structuri de vecintate (ex. leziuni vertebrale cu compresie medular
plasmocitomul solitar
formele extramedulare.
Utilizarea RT este n general limitat de efectul su mielosupresiv i de rezultatele relativ tranzitorii,
leziuni noi survenind ulterior, n alte teritorii.
RT se aplic focalizat, pe leziunea vizat. n scop antalgic se prefer o doz unic crescut (ex. 8Gy),
dozelor fracionate (ex 30Gy n dou sptmni). Leziunile mielomatoase rspund n general la doze reduse, de
5-15Gy. Leziunile compresive medulare i unele leziuni litice mari pot necesita administrarea pn la 30Gy
fracionat pe o durat de 3 sptmni. RT mai face parte, alturi de CHT, din terapia de condiionare pentru
grefe medulare. Se aplic o iradiere corporal total cu doze fracionate de 2,5Gy. RT poate fi folosit i
paliativ, n formele rezistente la alte terapii. Se administreaz ca iradieri hemicorporale cranial de 7,5Gy i
caudal de 10Gy cu rezultate acceptabile, se pare.

238
Chimioterapia (CHT) reprezint tratamentul de elecie pentru pacienii cu MM, innd seama de faptul
c cel mai adesea, boala este sistemic.
Pacienii diagnosticai care se afl n stadii precoce (IA), asimptomatici, fr insuficien renal, sau cu
form subclinic (smoldering) nu vor fi tratai. Sunt supravegheai pn la apariia semnelor de evolutivitate,
devin simptomatici sau apar complicaii.
Pacienii simptomatici, n stadiile IB-IIIB vor fi tratai cu schema clasic (Melfalan + Prednison) n
cure la intervale de 5-6 sptmni.
Trebuie tratai: pacienii asimptomatici dar aflai n stadiul II (pentru prevenirea complicaiilor), toi
pacienii simptomatici, care prezint complicaii evolutive, cei care au markeri de evolutivitate tumoral, cei cu
afectare renal (aceasta poate fi reversibil, sub tratament, la o mare parte dintre ei).
Tratamentul corect va antrena o ameliorare clinic i biologic n majoritatea cazurilor. Pentru
aprecierea rspunsului terapeutic au fost luate n considerare cteva criterii (Karnofsky):
scderea concentraiei componentei monoclonale serice i urinare,
scderea beta2-microglobulinei,
creterea valorilor hemoglobinei,
tergerea leziunilor osteolitice,
normalizarea imunoglobulinelor,
corectarea hipercalcemiei.
Mielomul multiplu face parte din bolile fr potenial curabil. CHT nu va antrena remisiuni complete,
doar pariale. Este important gradul acestui rspuns, exprimat prin atingerea unei faze de platou pe o durat ct
mai lung, posibil.
CHT prelungete supravieuirea median a pacienilor cu MM simptomatic:
- de la 40 pn la 46 luni pentru pacienii cu boala n stadiul I
- de la 35 pn la 40 luni pentru pacienii cu boala n stadiul II
- de la 24 pn la 30 luni pentru pacienii cu boala n stadiul III.
Urmrire
Sub tratament vor fi monitorizate periodic:
- hemograma - la 3 sptmni de la cura precedent (inhibiia medular tardiv) i imediat
nainte de cura urmtoare (pentru modularea dozelor).
- calcemia, ureea, creatinina la fiecare cur
- electroforeza i imunelectroforeza - la fiecare 2 luni
- proteinuria i dozarea proteinei Bence-Jones la 2-3 luni
- beta2-microglobulina la fiecare 2 luni
- radiografii osoase - la 6 12 luni
- mielograma - n caz de citopenii (pentru a diferenierea ntre efectul mielomului i cel
terapeutic).
Se va aprecia periodic rspunsul terapeutic, n principal scderea concentraiei proteinei monoclonale i
apariia fazei de platou.
n caz de rspuns terapeutic, se aplic curele pn la atingerea platoului pentru minim 3 luni. Ulterior
tratamentul poate fi sistat cu supraveghere periodic i reluate n caz de reevoluie a bolii, sau se aplic
tratament de ntreinere cu Interferon-alfa2 (3 MUI x 3/spt). n caz de rspuns terapeutic dar fr obinerea
platoului stabil se continu curele MP timp de minimum 2 ani.
n caz de rezisten la tratament, la cei cu prognostic rezervat i cu vrst sub 55 ani se va cuta donator
pentru alogref, iar n absena acestuia sau la vrste de 55-65 ani se va recurge la autogref.
n caz de rezisten terapeutic la cei fr donatori, peste 65 ani sau fr condiii tehnice se recurge la
cure cu corticoizi (Dexametazon n doze mari). n caz de rspuns dup dou cure, acestea se continu pn la
obinerea rspunsului maxim apoi nc 4 cure suplimentare. n caz de absen a rspunsului se recurge la cure de
tip VAD, VMCP, VBMCP.
n caz de recdere dup tratamentul clasic, dup mai mult de 6 luni fr terapie, se reia tratamentul
iniial. Dac recderea survine sub tratament sau la mai puin de 6 luni de la sistarea acestuia se trece la cure de
tip VAD, VMCP, VBMCP.
La cei tratai cu VAD:
- n caz de rspuns curele se continu pn la obinerea rspunsului maxim plus 4 cure suplimentare.
- n caz de absen a rspunsului se va recurge la autogref, interferon, iradiere secvenial hemicorporal sau
alte noi posibiliti
Pe tot parcursul se va face tratamentul profilactic i curativ al complicaiilor.



239
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu mielom multiplu

Pacienii cu mielom multiplu trebuie s neleag natura, evoluia bolii i tratamentele propuse, mai ales
avnd n vedere c muli au un prognostic rezervat boala devenind rezistent la tratamentul aplicat.

I. Durerea datorat lizei osoase.
Durerea care apare ca urmare a distruciilor osoase este principalul simptom acuzat de ctre pacieni.
Zonele de osteoliz sunt localizate cel mai frecvent la nivelul coloanei lombare i coastelor i durerile sunt
exacerbate de micare.
a. Conduit terapeutic:
1. Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene pentru tratarea durerii. Eficiena acestor medicamente n
tratamentul durerii datorate osteolizei este dat de efectul de inhibarea a prostaglandinelor.
2. Administrarea bifosfonailor pentru a reduce activitatea osteoclastelor, limitarea distruciilor osoase i
diminuarea durerilor.
3. Limitarea micrilor musculare pentru a reduce durerea osoas.
4. Instruirea pacienilor pentru a putea recunoate primele semne ale compresiunii medulare (parestezii, pareze
etc.)
b. Rezultate:
1. Meninerea durerii n limite acceptabile.
II. Reducerea activitii datorit fatigabilitii i fracturilor patologice.
Limitarea activitilor zilnice ale pacientului este frecvent ntlnit n evoluia mielomului multiplu. Pe
lng cauzele obinuite ntlnite n neoplazii, fracturile patologice care pot apare pe fondul lizei osoase sunt un
factor care limiteaz i mai mult capacitatea pacienilor de a se autongriji.
a. Conduit terapeutic:
1. ncurajarea unor exerciii fizice moderate, cu intervale de odihn pentru a combate atrofiile musculare.
2. Deplasarea pacienilor cu diferite mijloace de susinere (cadre de susinere, fotolii rulante).
3. Prevenirea fracturilor patologice prin msuri de ndeprtare a eventualelor obstacole din locurile unde
pacientul se deplaseaz n mod obinuit; evitarea traumatismelor.
b. Rezultate :
1. Evitarea fracturilor patologice dar meninerea, pe ct posibil, a independenei pacientului.
III. Alterarea echilibrului hidro-electrolitic.
Pacienii cu mielom multiplu prezint hipervscozitate sanguin datorit excesului de imunoglobuline
i hemoconcentraie ca urmare a poliuriei hipercalcemice.
a. Conduit terapeutic :
1. Monitorizarea aportului hidric i diurezei; hidratare oral sau parenteral (mai mult de 2l lichide pe zi)
2. Cntrirea zilnic a pacienilor.
3. Monitorizarea zilnic a tensiunii arteriale i frecvenei cardiace.
4. Monitorizarea semnelor de hipoperfuzie (status mental, dureri precordiale, hipotensiune, oligurie).
b. Rezultate :
1. Meninerea presiunii venoase centrale ntre 5 i 15 cm H
2
O.
2. Absena semnelor de hipoperfuzie tisular.
IV. Afectarea diurezei.
Prezena nivelelor serice crescute a IgM determin creterea concentraiei de acid uric care poate afecta
filtrarea glomerular. La aceasta se adaug poliuria hipercalcemic care rezult n urma distruciei osoase de
ctre osteoclaste.
a. Conduit terapeutic:
1. Monitorizarea aportului hidric i diurezei; hidratare oral sau parenteral.
2. Evaluarea urografic a funciei renale; monitorizarea nivelelor serice ale ureei i creatininei.
3. Administrare de Allopurinol pentru a bloca enzima care transform ureea n metaboliii si toxici.
4. Evitarea substanelor cu efect toxic hepatic (substane de contrast, antibiotice).
b. Rezultate:
1. Meninerea diurezei peste 2000 ml/24 ore
2. Meninerea n limite normale a calciului seric i a acidului uric sub valoarea de 5 mg/dl.
V. Alterarea statusului mintal datorit hipercalcemiei.
Nivelele crescute ale calciului seric apar ca urmare a demineralizrii osoase i pot determina afectri
nervoase diverse i alterarea capacitii de autongrijire. Este important meninerea concentraiei calciului mai
mic de 10,5 mg/dl prin limitarea aportului i administrare de Pamidronat.


240
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Dnil C., Miron L. Mielomul multiplu i gamapatiile monoclonale. n Miron L., Ingrith Miron (eds.) - Oncologie
clinic, Editura Egal, Iai-Bacu, 2001: 977- 1110.
Desikkan R., Jagannath S., Richardson P., Munschi N.C. Multiple myeloma and other dyscrasias. n Pazdur R., Coia
L.R., Hoskins W.J., Wagan W.J. (eds.) - Cancer management: a mulidisciplinary approach. 8
th
Edition. CMP Oncology
2004: 727-746.
International Myeloma Working Group Criteria for the Classification of Monoclonal Gammapathies, Multiple
Myeloma and Related Disorders: A Report of the International Myeloma Working Group. Br. J. Haematol. 2003 Jun; (5):
749- 757.
Ludwig H. Management of Multiple Myeloma. n Proceeding Book of the 15
th
International Congress on Anti-Cancer
Treatment, 2004 Paris, France:136-141.
Maloney D.G. Role of Transplantation in Myeloma: Autologous, Allogeneic and Tandem Transplants. ASCO 2004
Educational Book, 40
th
Annual Meeting, New Orleans LA. 2004: 435-440.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Munschi N.C., Tricot G., Barloggie B. Plasma Cell Neoplasms. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:2465-2490.
Myeloma Trialists Collaborative Group Combination Chemotherapy versus Melphalan plus Prednisone as
Treatment for Multiple Myeloma: An Overview of 6.633 patients from 27 randomized trials. J. Clin. Oncol. 1998 Dec; 16
(12) 3832-3842.
Orlowscki R.Z. Current Concepts in the Initial Management of Pacients with Multiple Myeloma. n ASCO 2004
Educational Book, 40
th
Annual Meeting, New Orleans LA 2004: 441-447.
Osken M.M. Multiple Myeloma and Other Plasma Cell Dyscrasias. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2003.525- 538.
Richardson P., Hideshima T., Anderson K.C. Multiple myeloma and related disorders. n Abeloff M.D. (ed.) -
Clinical Oncology. 3
rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2955- 2984.
Shane K.A., Shelton Benda Multiple myeloma. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 139- 149.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
241
CAPITOLUL 24.
LEUCEMIILE

Leucemiile reprezint circa 4% din totalitatea cazurile noi de cancer i sunt percepute ca un grup de
boli fatale.
Leucemiile sunt un grup de hemopatii maligne caracterizate prin creterea cantitativ i calitativ a
leucocitelor maligne n circulaie, afectnd mduva osoas i sistemul limfatic. Se presupune c leucemia poate
cauza blocarea a uneia sau mai multor linii celulare sangvine: diferenierea celular (maturarea), proliferarea
(reproducia) i/sau apoptoza (moartea celular programat).
Leucemia este o hemopatie malign asociat cu proliferarea difuz anormal i necontrolat a
precursorilor imaturi ai leucocitelor n mduva osoas. Celulele maligne nlocuiesc elementele normale n toate
ariile mduvei osoase hematogene.
Etiologie
Etiologia definitiv a leucemiilor nu este cunoscut, dar au fost identificai.un numr de factori de
risc:
Expunerea la: radiaii ionizante, benzen, ageni citotoxici, ageni alkilani, fumatul de igarete, consumul
de etanol de ctre mam.
Boli dobndite: sindromul mielodisplazic, hemoglobinuria paroxistic nocturn,, mielomul, anemia
aplastic, tumori germinale mediastinale, policitemia vera.
Predispoziia genetic (teoria genetic): sindromul Down, anemia Fanconi, sindromul Klinefelter, boala
von Recklinghausen, diskeratoza congenital.
Infecia (teoria infeciei virale): virusul leucemiei umane cu celule T (HTLV-I) este asociat cu leucemia
cu celule T n Japonia; virusul HTLV-II ar determina tipul de leucemie cu celule proase.
Transplantul (teoria imunocompetenei): creterea incidenei dup transplantul de organe solide, boli
autoimune (ex. sindromul imunodeficienei combinate).
Clasificare
Leucemia este descris n funcie de tipul celular de origine. Majoritatea tipurilor au originea n
celulele seriei albe (leucocite) sangvine, dar leucemia poate ncepe n seria eritroid (eritrocite) sau
megacarioid (trombocite). Leucemiile sunt clasificate n funcie de extensia diferenierii sau prin maturarea
celulelor i pot fi acute i cronice.
Leucemiile acute (LA) reprezint un grup heterogen de proliferri maligne ale celulelor stem (sue)
hematopoietice, multipotente (uncomitted) sau unipotente, sunt minim sau puin difereniate. Acestea se
caracterizeaz printr-o expansiune clonal a unor celule imature numite blati (aparinnd liniei limfoide sau
mieloide), care i-au pierdut capacitatea de difereniere i maturare. Procesul proliferativ determin acumularea
celulelor maligne, cu invadarea mduvei osoase hematoformatoare, avnd drept consecin suprimarea creterii
i diferenierii celulelor medulare normale i diminuarea produciei de celule sangvine; survin citopenii variabile
n sngele periferic, care pot fi manifeste (determinnd asocierea unor sindroame: anemic, infecios i
hemoragic). Proliferatul leucemic poate prsi mduva, trece n snge i poate invada orice alt organ. Practic,
cteva organe sunt implicate preferenial: ganglionii, ficatul, splina, pielea, sistemul nervos central i testiculele.
Aceast infiltraie extramedular va determina sindromul tumoral.
Leucemiile cronice (LC) exprim un grad mai mare de difereniere.
Clasificarea leucemiilor acute
Clasificarea actual a leucemiilor acute este complex, avnd la baz coroborarea rezultatelor mai
multor tehnici de analiz. Trsturile clinice i evolutive sunt utile dar total insuficiente i uneori irelevante.
Prima contribuie hotrtoare a fost reprezentat de evaluarea morfologic a celulelor leucemice. Ulterior, n
sprijinul caracterizrii tipului celular proliferant s-au asociat tehnici noi ca: examenul citochimic,
imunofenotipic, citogenetic i, eventual, de biologie molecular.
Semnele clinice comune n leucemii sunt urmtoarele:
- Simptome datorate granulocitopeniei: febra, infecii persistente (predominant la nivelul plmnilor,
sinusurilor, abdomenului, aparatului urinar, cavitatea oral).
- Simptome datorate trombocitopeniei: echimoze, peteii, epistaxis, hemoptizii, sngerare prelungit a
plgilor.
- Simptome datorate anemiei: oboseal, dispnee, scderea toleranei la efort, paloare, intoleran la frig.
- Simptome datorate infiltrrii leucemice: splenomegalie, limfadenomegalii, transpiraii, durere articular,
insuficien respiratorie.



242
A. Leucemia acut limfoblastic (LAL)

LAL este cea mai frecvent afeciune malign la copil (reprezint 30% din cancerele la copil). Dup
aceast perioad, distribuia este relativ uniform, cu o median la 30-40 de ani (la adult LAL reprezint 20%
din leucemiile acute). Diagnosticul pozitiv al bolii se realizeaz pe baza coroborrii datelor anamnestice, clinice
i mai ales biologice.
Diagnostic clinic
Semnele i simptomele se pot instala insidios, progresiv, etalate pe mai multe sptmni sau chiar
luni. Acest mod de debut ar putea semnifica un rspuns terapeutic mai durabil. Mai frecvent, debutul este brusc,
exploziv, uneori prin complicaii, precednd cu puin timp momentul diagnosticului. Semnele i simptomele se
datoreaz citopeniilor secundare insuficienei medulare prin infiltrare leucemic i/sau infiltrrii leucemice a
unor organe extramedulare (sindromul tumoral):
1. Semne i simptome generale: alterarea strii generale, febr sau subfebriliti fr context infecios
evident (datorit proliferatului leucemic), transpiraii, inapeten, scdere n greutate.
2. Semne i simptome datorate insuficienei medulare:
Sindrom anemic: astenie, fatigabilitate, ameeli, vertije, paloare, dispnee, palpitaii, tahicardie, fenomene
anginoase sau de decompensare cardiac la pacienii vrstnici;
Sindrom infecios: angine, adesea cu aspect ulcero-necrotic, suprainfecii recidivante, febr;
Sindrom hemoragic: peteii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii, mergnd pn
la manifestri mai grave, ca hemoragii digestive, hemoragii n SNC, etc.
3. Semne i simptome datorate proliferrii leucemice:
Dureri osoase / pseudo-articulare, adesea cu caracter migrator, accentuate la compresiune (stern, metafize);
Sindrom tumoral: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii nedureroase, uneori hipertrofie testicular, mai
rar, tumor mediastinal. Aceste manifestri sunt mai frecvent prezente dect n LAM;
Infiltrarea SNC survine la 1-3% din cazuri la diagnostic, procentajul crescnd n evoluie sau cu ocazia
recderilor. Se manifest prin cefalee, vrsturi precedate sau nu de greuri, sindrom meningeal, paralizii ale
nervilor cranieni, mai ales perechile 6 i 7. Examenul fundului de ochi poate evidenia edem papilar
(hipertensiune intracranian) i/sau hemoragii retiniene. Puncia lombar, efectuat sistematic la diagnostic,
poate pune n eviden prezena de celule leucemice n lichidul cefalorahidian.
Investigaii paraclinice
1. Hemograma poate evidenia o hiperleucocitoz (n aproximativ 60% din cazuri) cu predominana celulelor
blastice, asociind semne de insuficien medular: anemie normocrom normocitar aregenerativ, neutropenie,
trombopenie. Uneori se semnaleaz un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice sau chiar absena
acestora (forme hipo- sau leucemice); alteori, se poatze pune n eviden o citopenie izolat.
2. Mielograma este indicat pentru precizarea diagnosticului pozitiv i de tip, utiliznd toate metodele semnalate
mai sus (morfologic, citochimic, imunologic, citogenetic). Ea evideniaz o mduv bogat, hipercelular,
compus n special din celule blastice (minimum 30%, uneori peste 80-85%), cu diminuarea net a celorlalte
linii celulare. Biopsia osteo-medular nu este necesar.
3. Alte examene:
bilanul hemostazei - cutarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai rare ca n LAM);
dozarea LDH, B
12
, transcobalamina - valori crescute datorit turn-over-ului mare al celulelor leucemice;
ionograma, ureea, creatinina (funcia renal poate fi alterat la diagnostic sau survine n cursul
tratamentului), calcemia, fosforemia i magneziemia (hiperfosforemia i hipocalcemia sunt semnalate n
distruciile celulare crescute i impun compensarea terapeutic);
uricemia i uricuria (pot fi crescute n cazurile cu volum tumoral mare, sau n cursul tratamentului
citostatic, antrennd un risc crescut pentru nefropatia uric);
bilanul bacteriologic;
puncia lombar sistematic (obligatorie n toate cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale
infiltrri neuro-meningee);
radiografia toracic (n 5-10% din cazuri poate evidenia o mas tumoral n mediastinul anterior).
radiografiile osoase semnaleaz prezena la 50% din pacieni a unor leziuni de tipul linii radio-
transparente transversale (situate la nivel metafizar, n apropierea zonelor de cretere sau la extremitatea oaselor
lungi), osteoporoz difuz, leziuni osteolitice corticale i trabeculare.
Prognostic
Aprecierea prognosticului unui caz este esenial n stabilirea atitudinii terapeutice n acel caz. Dou
criterii sunt definitorii n evaluarea prognosticului: obinerea remisiunii complete i durata acesteia (definit ca
intervalul de timp de la obinerea remisiunii complete pn la apariia unei recderi).
Supravieuirea global este un criteriu accesoriu, dar la fel de important.
243
Analiza multicentric a numeroase cazuri de LAL tratate cu protocoalele actuale a permis
identificarea a 5 factori de prognostic eseniali, ce ar permite aprecierea ansei de a obine sau nu o remisiune
complet, de durat:
- leucocitoza peste 30.000/mm
3
la diagnostic, reprezint un factor de prognostic negativ (ans crescut de a
avea volum tumoral extramedular mare, de recdere n SNC sau testicule, de a dezvolta clone rezistente la
tratamentul iniial);
- vrsta sub 1 an sau peste 10 ani confer un prognostic rezervat la copil, iar la adult vrsta peste 50 ani;
- fenotipul leucemiei: n contextul tratamentelor actuale, leucemiile de tip T au un prognostic mai bun dect
cele non-T. Ca un corolar, leucemiile cu celule B imature au un prognostic mai rezervat dect leucemiile cu
celule T.
- prezena unor anomalii citogenetice: prezena crs Ph1 confer un prognostic extrem de rezervat. Alte
anomalii: t(4;11) i t(1;19);
- durata pn la obinerea rspunsului terapeutic: cu ct acesta este mai tardiv (peste 4 sptmni de
tratament), prognosticul este mai rezervat.
Ali factori luai n consideraie sunt:
- sexul masculin, formele tumorale (mas mediastinal), formele L2, L3 (FAB),
- Hb > 8 10 g%,
- trombopenia,
- valoarea LDH (peste 1 000 U/l),
- formele T, B, mixte.
Tratament
Tratamentul LAL ale adultului se inspir, n mare parte, din tratamentul utilizat n cazul LAL ale
copilului. Schema terapeutic a LAL cuprinde dou etape importante: tratamentul de inducie al remisiunii
complete i tratamentul postremisiune.
I. Tratamentul de inducie a remisiunii complete
Scopul tratamentului de inducie este de a eradica boala (reducerea numrului de celule leucemice
sub nivelul detectabil prin metode convenionale, cu normalizarea clinic i hematologic). Tratamentul se
realizeaz cu citostatice (tripl asociere: corticoizi, Vincristin i o antraciclin, la care se pot eventual asocia i
altele) i se etaleaz pe o durat de 4-8 sptmni (polichimioterapie secvenial aplicat discontinuu).
II. Tratamentul postinducie
Tehnicile de biologie molecular au artat c dup tratamentul de inducie persist 10
8
-10
9
celule
leucemice reziduale. n cazul n care terapia nu ar fi continuat, majoritatea pacienilor ar reevolua rapid. Astfel
se impune un tratament de consolidare cu asocierea profilaxiei recderilor n sistemul nervos central (SNC),
urmate de un tratament de ntreinere.
A. Tratamentul de consolidare (de intensificare)
Tratamentul de consolidare se aplic numai dup obinerea remisiunii complete i are drept scop
distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile prin tehnicile uzuale.
Este un tratament intensiv etalat pe urmtoarele 3 luni. Au fost folosite diferite scheme terapeutice
constnd n cure lunare (similare sau alternative) care asociaz Daunorubicin (sau alte antracicline),
Ciclofosfamid, Citosin-arabinozid, Asparaginaz, Metotrexat intravenos i intratecal.
B. Profilaxia recderilor n SNC
Se bazeaz pe premiza c SNC reprezint un sanctuar pentru celulele leucemice, bariera hemato-
encefalic mpiedicnd accesul citostaticelor din snge. Profilaxia recderilor n SNC este sistematic n absena
evidenei infiltrrii neuro-meningee la debutul bolii. Studiile au artat c, n cazul pacienilor care nu au primit
aceast profilaxie, procentul de recderi n SNC (izolate sau asociate cu recderi medulare) a fost net superior
fa de pacienii care au beneficiat de acest tratament.
Profilaxia se poate efectua prin:
- Metotrexat intratecal (I.T.) + iradiere cranian;
- Metotrexat intravenos (I.V.) n doze mari (2 3 g/m
2
) + Metotrexat I.T.;
- Metotrexat I.T.
Tratamentul profilactic adesea utilizat este asocierea de administrri I.T. i iradiere (RT).
Iradierea cranian (encefal i baza craniului pn la C2) se demareaz dup tratamentul de
consolidare (ziua 120-130) n doze de 15-24Gy. n caz de gref medular n perspectiv, se omite iradierea
cranian n favoarea celei corporale totale. Datorit riscului crescut de complicaii neuro-cognitive i de tumori
cerebrale exist tendina de a renuna la RT n favoarea citostaticelor administrate I.V. n doze mari.
n cazul prezenei unei infiltraii n SNC la diagnostic se demareaz un tratament curativ prin
administrri intratecale de Metotrexat (+/ Cytosar, corticoizi) la fiecare 2 zile, pn la dispariia celulelor
leucemice din LCR, apoi se continu cu tratamentul profilactic standard.
244
C. Tratamentul de ntreinere
Are scopul de a reduce la maximum riscul de reevoluie a bolii. n prezent, se prefer aplicarea pe o
durat de 24-30 luni. Baza tratamentului o constituie administrarea oral cotidian de 6-Mercaptopurin
(Purinethol) n doz de 60mg/m
2
asociat cu administrarea sptmnal, I.V. sau per os (P.O.), de Metotrexat
20mg/m
2
(sub controlul sptmnal al hemogramei). La acest tratament de baz se asociaz cure scurte de
intensitate mai mare asociind diverse droguri ca Cytosar, Ciclofosfamid, Metotrexat, Asparaginaz, Etoposid.
n primul an, curele scurte se administreaz la 4 sptmni interval, ulterior acesta crescnd la 6 sptmni.

B. Leucemia acut mieloblastic (LAM)

n cazul LAM, celulele de origine i proliferante sunt celule blastice care prezint adesea markeri de
difereniere mieloid sau monocitar. n aproximativ 7-10% din cazuri, celulele blastice prezint markeri de
difereniere eritroid sau megakariocitar. n acest context termenul mai corect ar fi de Leucemii Acute
NeLimfoide (LANL), dar cel de LAM este cel intrat n utilizarea corect.
LAM poate apare la orice vrst dar este mai obinuit la aduli, incidena crescnd cu naintarea n
vrst. Mediana vrstei la diagnostic este de 60 ani. LAM reprezint mai puin de 15% din leucemiile la copilul
sub 10 ani i 20-25% din cazuri la copii ntre 10-15 ani, n timp ce la adult, ele reprezint 80-85%.
Diagnosticul clinic
1. Semne i simptome generale: alterarea strii generale, febr /subfebriliti fr context infecios evident
(proliferat leucemic), transpiraii profuze, inapeten, scdere n greutate, dureri osoase sau pseudo-articulare.
2. Semne i simptome datorate insuficienei medulare:
- Sindrom anemic (paloare, astenie, ameeli, dispnee, palpitaii, tahicardie);
- Sindrom infecios (angin ulcero-necrotic, infecii diverse i frecvente, febr);
- Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate i mucoase).
3. Semne i simptome datorate proliferrii leucemice (sindromul tumoral):
hipertrofie gingival dureroas (n special n formele M4 si M5);
hepatomegalie, splenomegalie (mai rar ca n LAL);
adenopatii - sunt rare (apar mai ales n formele M4-M5), putnd ns atinge un volum tumoral impresionant;
hematodermia sau leucemia cutis infiltraii blastice dermo-epidermice, sub forma de leziuni nodulare
violacee, nedureroase (apar n 14% din cazuri, mai ales n formele monocitare i se asociaz adesea cu alte
infiltraii extramedulare);
sarcomul granulocitar sau cloromul (4-12%) - tumor unic cu localizare extramedular (predominant orbit
i sinusuri paranazale, dar i tub digestiv, aparat genito-urinar, sn, mediastin, pleur, peritoneu);
infiltrarea SNC (la diagnostic i n recderi) este mai rar ca n LAL (mai frecvent la vrste tinere, n formele
cu hiperleucocitoz i n cele cu component monocitar); poate fi asimptomatic, sau se manifest cu cefalee,
paralizii de nervi cranieni sau mas expansiv intracranian.
Diagnosticul paraclinic
1. Hemograma evideniaz hiperleucocitoz (peste 50% din cazuri) cu predominana celulelor blastice cu
granulaii i corpi Auer, la care se asociaz pancitopenie pe liniile normale. Exist forme cu pancitopenie
i absena celulelor blastice n sngele periferic (forme hipo- sau aleucemice). Poate prezenta anomalii
moderate (monocitopenii izolate), ambele cazuri necesitnd o mielogram.
2. Mielograma evideniaz o mduv bogat n care predomin celulele leucemice (minimum 30% din celulele
nucleate) celule tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-citoplasmatic ridicat, granulaii azurofile i
corpi Auer. Liniile celulare normale sunt aproape disprute. Caracterul mieloid este dat de prezena
granulaiilor i pozitivitatea reaciei mieloperoxidazice. Studiul citologic ce permite clasificarea (FAB)
este completat de un studiu imunologic i citogenetic.
3. Alte investigaii:
lizozimul sanguin i medular sunt crescute (M4 si M5). Excesul de lizozim poate leza tubii renali
proximali determinnd hipopotasemie;
bilanul hemostazei poate evidenia un tablou de CIVD - constant n M3 i frecvent n M5, fie la debut,
fie precipitat de chimioterapia de inducie. Apare datorit eliberrii unor factori procoagulani de tip
factor tisular din granulaiile celulelor blastice.
ionogram, uricemie / uricozurie (crescute), uree i creatinin - alterate n sindromul de liz blastic;
bilanul bacteriologic cu prelevri de produse biologice pentru depistarea germenului (lor) infectani;
radiografia toracic (focar infecios, sau un plmn hiperleucocitar n formele hiperleucocitare).
Prognostic
n absena oricrui tratament, evoluia pacienilor cu LAM este sistematic letal. CHT antreneaz
remisiuni ntr-un procentaj variabil de cazuri, cu o durat variabil, pn la obinerea unei vindecri.
245
Tratamentul LAM
Tratamentul LAM ale adultului se bazeaz n mod esenial pe chimioterapie. Strategia terapeutic
cuprinde dou etape principale: tratamentul de inducie a remisiunii complete i tratamentul postinducie. Scopul
principal al tratamentului este obinerea remisiunii complete (RC). Aceasta este definit prin dispariia semnelor
clinice de infiltrare tumoral, dispariia semnelor de insuficien medular (prezena n sngele periferic a peste
1000/mm
3
neutrofile, i peste 100.000/mm
2
trombocite), absena celulelor blastice din sngele periferic i o
mduv normal cu celule blastice sub 5%.
Absena RC se consider un eec, dei o remisiune parial dup cura de inducie se poate transforma
n RC dup o cur de reinducie. Totui, durata RC este invers proporional cu numrul de cure necesare
obinerii ei. Eecul terapeutic poate fi considerat n caz de:
- deces precoce, sub tratament sau n timpul aplaziei, datorat cel mai adesea complicaiilor infecioase
sau hemoragice;
- rezistene absolute / relative, cu reapariia celulelor blastice dup ieirea din perioada de aplazie;
- aplazie postterapeutic prelungit (peste 2 luni);
- persistena localizrilor extramedulare.
I. Tratamentul de inducie
Tratamentul de inducie clasic asociaz Citozin- arabinozid (Aracytina) i o antraciclin, cel mai adesea
Daunorubicina:
* Profilaxia recderilor neuro-meningee clasic trebuie rezervat numai cazurilor cu risc de implicare a SNC:
copiii sub 2 ani, formele hiperleucocitare i tumorale, formele citologice M4 i M5. Odat aprut infiltrarea SNC, ea trebuie
tratat ca i n cazul LAL, dar rezultatele sunt mediocre.
II. Tratamentul postremisiune (consolidare i ntreinere):
n favoarea schemei terapeutice de inducie a remisiunii complete n cazul LAM exist un consens
general. Nu acelai lucru se poate spune despre tratamentul postinducie asupra cruia exist opinii i atitudini
diferite.
n mod clasic se utilizau 2-4 cure de consolidare (folosind aceleai medicamente, n doze similare ca i
n inducie) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele utilizate n tratamentul de inducie),
urmate de un tratament de ntreinere etalat pe 2-3 ani, utiliznd cure lunare de Aracitin singur sau asociat cu
Thioguanina, sau asocierea 6-Mercaptopurin + Metotrexat, asociate cu cicluri alternative de intensificare.
Dezvoltarea tehnicilor de gref medular a antrenat utilizarea acesteia la pacienii cu LAM.
Transplantul de mduv alogenic este rezervat pacienilor relativ tineri (sub 45-50 ani) i cu donatori
poteniali. Poate antrena o supravieuire fr recderi de 45-60%, dar asociaz o mortalitate crescut prin
efectul de gref-contra-gazd i boala veno-ocluziv hepatic. Se recomand utilizarea n prima remisiune,
doar pentru pacienii cu factori de prognostic rezervat: deleii 5q i 7q, trisomie 8, t(6;9), t(9;22), formele
secundare unui sindrom mielodisplazic, altor hemopatii sau tratamentului citostatic. n rest se prefer
utilizarea ei doar n caz de recdere.
Transplantul de mduv autolog nu beneficiaz de efectul gref contra gazd al precedentei i prezint
riscul contaminrii cu celule leucemice (risc diminuat de terapia ex vivo a grefonului). Eficacitatea sa este
inferioar.
Transplantul de celule sue periferice alogenice sau autologe este n studiu.
III. Tratamentul recderilor i formelor refractare
Tratamentul acestor cazuri se bazeaz pe utilizarea asocierii ntre Aracitin n doze mari i una din
moleculele mai recent intrate n uz (n general antracicline).
Pacienii care au avut o prim remisiune complet durabil, peste 6 luni, vor beneficia cel mai mult
de aceste tratamente (50-65% vor intra n a doua remisiune complet, n acest moment putndu-se recurge la o
alogref 35-40% curabilitate, sau autogref 20-30% curabilitate). Pentru aceti pacieni i pentru cei cu
perioada de remisiune scurt se prefer utilizarea chimioterapiei mieloablative urmate de transplantul medular
alogenic, aplicat n prima recdere sau dup obinerea celei de a doua remisiuni.

C. Leucemiile limfatice cronice

Leucemia limfatic cronic (LLC) este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat prin
proliferarea clonal i acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ matur, dar cu funcie imatur. Iniial,
acestea sunt prezente n mduva osoas i snge, pentru ca ulterior, prin progresia bolii s se acumuleze n
ganglioni, splin, ficat i alte organe, determinnd mrirea de volum a organelor respective.
Este forma cea mai frecvent de leucemie la adult, reprezentnd aproximativ 30% din leucemiile din
rile occidentale. Apare predominant la persoanele de peste 50-55 ani, fiind rar nainte de 40 ani (10% din
cazuri). Repartiia pe sexe evideniaz o predominan masculin (sex ratio 2/1).

246
Diagnosticul pozitiv
Criteriile diagnosticului de certitudine de LLC sunt:
limfocitoz sanguin n valoare absolut peste 5000/mm
3
pentru unii, sau >10.000/mm
3
pentru alii, format
predominant din limfocite cu aspect matur; prolimfocitele nu trebuie s depeasc 55%;
infiltrare medular limfocitar peste 30% din celule la analiza mielogramei;
majoritatea limfocitelor sanguine sunt cu fenotip B, cu coexpresia CD19, CD20, CD5.
Diagnosticul (LLC Workshop) =1 + 2/ 3, iar dac GA < 5000/mm = 2 + 3.
Stadializare
LLC au un spectru foarte larg n ceea ce privete durata de supravieuire. Astfel, sunt cazuri cu boal
avansat, simptomatic, asociind insuficien medular i cu o durat de supravieuire de sub 2 ani, i cazuri ce
pot rmne asimptomatice i neprogresive, pe durate de peste 20 ani. Aceast legtur ntre masa tumoral i
durata de supravieuire a determinat crearea unor sisteme de stadializare a bolii, ca baz pentru atitudinea
terapeutic. Doar dou dintre acestea au rmas n uzul general.
Rai i colaboratorii au realizat n 1975 un sistem cu 5 stadii, modificat ulterior n 3 stadii innd cont
de limfocitoz, prezena sau absena adenopatiilor, a splinei, a anemiei, i trombopeniei. Stadiul 0 reprezint
30% din cazuri, stadiile I i II 60%, iar stadiile III i IV doar 10% din cazuri.
Evoluie i prognostic:
supravieuirea global variaz ntre 4-6 pn la 10 ani. S-au descris evoluii de pn la 35 ani de la diagnostic;
pacienii aflai n stadiul A pot avea o evoluie lent (ani), cu o supravieuire similar populaiei generale;
unele forme sunt agresive de la nceput, cu evoluie rapid i complicaii:
infecioase - favorizate de deficitul imun (hipogamaglobulinemie, deficitele funcionale ale
limfocitelor B i T normale, restante) i neutropenie (iatrogen). Predomin infeciile virale (zona zoster,
varicela, herpes) dar i bacteriene (tuberculoz);
insuficien medular - n faza ultim de evoluie/postterapeutic (complicaii infecioase/hemoragice;
autoimune, datorate capacitii celulelor leucemice de a secreta autoanticorpi: anemie hemolitic
(15%), trombopenie autoimun, neutropenie imun, aplazie eritroid pur, anemie aplastic;
transformri n:
- leucemie prolimfocitar
- limfom agresiv, imunoblastic (sindromul Richter) (3-10%)
- limfom de joas malignitate (folicular cu celule mici neclivate)
- leucemii acute (rar)
- mielom multiplu.
apariia de cancere solide, secundare: mielom, melanom, carcinoame, n special pulmonar.
Incidena diverselor cauze de deces n LLC-B: infeciile (50%), tumori secundare (25%),
transformare acut (11%), anemie hemolitic autoimun (7%) i patologii asociate (7%).
Tratament
Stabilirea diagnosticului de boal nu semnific n mod implicit debutul tratamentului. Vrsta
naintat a pacienilor, posibilitatea unei evoluii cronice, indolente, uneori pe perioade suficient de lungi, ct i
caracterul incurabil recunoscut al bolii sub tratament convenional fac ca abstenia terapeutic cu supravegherea
pacienilor ("wait and see") s fie o atitudine larg acceptat. Tratamentul se efectueaz n anumite condiii.
Indicaii de instituire a tratamentului:
- semne de insuficien medular: anemie i/sau trombopenie;
- simptome generale de tip "B": febr fr focar infecios, transpiraii profuze, scdere n greutate peste 10%;
- mas tumoral mare cu adenopatii voluminoase, spleno- i/sau hepatomegalie majore;
- mas tumoral circulant mare, peste 250.000/mm
3
;
- timpul de dublare al limfocitelor scurt;
- categorii cu risc: stadiile III, IV Rai, prezena unor anomalii citogenetice;
- anemie sau trombopenie autoimune rezistente la corticosteroizi;
- progresie brusc a bolii n cazurile cu evoluie indolent pn la momentul respectiv.
Tratament simptomatic i al complicaiilor:
infecii - profilactic Ig polivalente i.v. (400mg/kg la 3-4 sptmni), periodic, iar curativ antibioterapie;
anemia hemolitic - corticoizi 1mg/kg/zi ( Ciclofosfamid 100mg/zi) pn la corecie. n caz de eec
splenectomie, imunoglobuline i.v., iradiere splenic sau Danazol;
trombopenia autoimun - aceeai atitudine;
hipersplenism - splenectomie sub profilaxia infeciei cu pneumococ (vaccin antipneumococic);
hipercalcemie;
hiperuricemie - Allopurinol 100-300mg/zi.
247
Strategii terapeutice:
- stadiul A (0): abstenie terapeutic i consult periodic la 3-6 luni. Tratamentul poate fi nceput cu
monoterapie n cazul creterii limfocitelor peste 80.000-100.000/mm
3
. Studiile comparative au artat c
pacienii tratai nu prezint nici un avantaj din punct de vedere al supravieuirii, dimpotriv, se observ o durat
de supravieuire diminuat, o progresie mai rapid spre un stadiu superior, o cretere a incidenei neoplaziilor
epiteliale.
- stadiul B (I, II) fr factori de risc: abstenie terapeutic i consult periodic la 2-4 luni. Tratamentul se
demareaz n caz de progresie tumoral solid sau circulant.
- stadiul B (I, II) cu factori de risc: monoterapie de tip Clorambucil sau Ciclofosfamid iradiere splenic
la cei cu splenomegalie simptomatic. n caz de eec polichimioterapie sau Fludarabin.
- stadiul C (III, IV): mono sau polichimioterapie, iar n caz de eec, analogii nucleozidici - Fludarabina,
Pentostatina. Ultimele pot fi utilizate i ca tratament de prim intenie.
- cazuri refractare/reevoluate dup terapii anterioare: noile terapii / grefa de celule stem hematopoietice.

D. Leucemiile mieloide cronice

Leucemia mieloid cronic (LMC) aparine grupului sindroamelor mieloproliferative, reprezentnd o
proliferare monoclonal datorat unei mutaii survenite la nivelul unei celule stem pluripotente. Celulele
leucemice rezultate pstreaz att capacitatea de difereniere i maturizare, ct i capacitatea funcional (cel
puin parial), dar au o capacitate proliferativ crescut, predominant pe linia granulocitar. Rezult creterea
numrului lor n mduv i trecerea lor n sngele periferic. Boala se caracterizeaz prin creterea important a
seriei granulocitare, n toate stadiile de maturaie.
Epidemiologie
Leucemia mieloid cronic reprezint 15-20% din cazurile de leucemie la adult. Incidena LMC este de
aproximativ 10-15 cazuri/an la un milion de indivizi. Incidena crete progresiv cu vrsta. Mediana vrstei n
momentul diagnosticului este cuprins ntre 50-60 ani, dar boala poate apare la orice vrst. Se semnaleaz n
ultimii ani o cretere a incidenei la vrste tinere. Frecvena bolii este aproximativ egal la cele dou sexe, cu un
sex ratio de 1,4 n favoarea sexului masculin.
Etiologia
Factorii cauzali rmn necunoscui n majoritatea cazurilor. Implicarea radiaiilor ionizante rmne
stabilit. Mai recent sunt sugerate ca fiind implicate expunerea la benzen i fumatul.
Diagnosticul pozitiv
Evoluia spontan a bolii, n absena tratamentului, este progresiv cu o median de supravieuire de
3-5 ani. Evoluia bolii cuprinde adesea dou faze, uneori trei:
- o faz cronic, mielocitar, n care hiperactivitatea mielopoietic de la nivelul mduvei osoase i splinei
conduce la o hiperleucocitoz cu mielemie i cu un procent important de polinucleare cu funcie conservat.
Aceast faz este n general, controlat de terapia convenional dar cu meninerea clonei patologice coninnd
cromozomul Ph1. n timp, eficacitatea terapeutic diminu astfel c, dup un interval de 2-6 ani, evolueaz spre:
- o faz de accelerare caracterizat, adesea, prin semne de insuficien medular i o mai mare rezisten la
tratamentul convenional. Aceast faz nu este obligatorie, fiind urmat, relativ rapid, n 6-18 luni de:
- o faz de acutizare sau transformare blastic, caracterizat prin semne de insuficien medular i semne
determinate de sindrom tumoral, cu evoluie letal n 3-6 luni.
1. Faza cronic
a) Prezentare clinic
Instalarea este adesea insidioas. n 25-37% din cazuri, descoperirea este ntmpltoare (examen
sistematic al hemogramei). De obicei, simptomele apar cnd leucocitele depesc 30.000/mm
3
. Debutul clinic
poate fi marcat de semne funcionale (astenie, anorexie, scdere ponderal, tulburri de tranzit, alterarea strii
generale etc.) datorate anemiei, splenomegaliei sau unui metabolism accelerat. Uneori debutul este marcat direct
de complicaii: criz de gut, infarct splenic, priapism, hemoragii, tromboze.
Examenul clinic evideniaz splenomegalie (70-85%) adesea monstruoas, hepatomegalie (20-45%
din cazuri, adenopatii (rare, dar cu prognostic rezervat instalarea fazei accelerate), dureri la compresiunea
sternului n spaiul V i.c. (semnul lui Craver), febr, purpur.
b) Investigaii paraclinice:
Hemograma este sugestiv pentru diagnostic. Evideniaz hiperleucocitoz (peste 100.000/mm
3
n
70% din cazuri, cu 30-40% neutrofile), mielemie important cu prezena precursorilor mieloizi n toate stadiile
de maturaie; bazofilele sunt de obicei crescute (dar mai puin de 10-15% din pacieni au proporii peste 7%), ca
i eozinofilele. De asemenea se descriu anemie normocrom, normocitar, discret, i trombocitoz (500.000-
600.000/mm
3
, rar mai important)
248
Mielograma arat o mduv bogat, hiperplazic, cu celularitate de 75-90% i reducerea grsimii
medulare. Seria granulocitar, cu toate etapele de maturaie, este net predominant (80-90%). Puncia medular
nu este necesar dect pentru realizarea cariotipului (evideniaz cromozomul Ph1 markerul citogenetic al
bolii n 90% din cazuri) i eventual pentru diagnosticul diferenial.
Alte investigaii:
- fosfataza alcalin leucocitar evident sczut, chiar absent, n 90% din cazuri. Acest aspect este
semnalat i n hemoglobinuria paroxistic nocturn, unele cazuri de mielofibroz idiopatic i LAM;
- creterea important a concentraiei serice a vitaminei B12 i a lizozimului seric;
- examenul hemostazei trombopatie dobndit (alungirea TS, scderea adezivitii i agregabilitii
plachetare). Este posibil o alungire a timpului de protrombin (TQ) prin asocierea unui deficit de factor V;
- creterea uricemiei i uricuriei, creterea LDH;
- creterea histaminemiei i a metaboliilor si urinari;
- studiul cariotipului celulelor tumorale cu punerea n eviden a cromozomului Ph;
- studiul n biologie molecular al cariotipului (confirmarea translocaiei la cei Ph+, i evidenierea ei la cei
Ph).
Dup o evoluie n faza cronic cu o durat median de 4-5 ani, se instaleaz faza terminal. Aceasta se
poate instala rapid, brutal, sau treptat (luni) i trecnd printr-o faz de accelerare.
2. Faza accelerat
Faza accelerat este o faz de tranziie spre transformarea blastic, cu durata median de 3-9 luni,
destul de imprecis caracterizat. Ea se poate manifesta prin :
Clinic: pacienii pot fi asimptomatici dar mai frecvent acuz febr, alterarea strii generale, scdere
n greutate, transpiraii nocturne, dureri osoase, creterea progresiv de volum a splinei. Semnele i simptomele
sunt tot mai greu de controlat sub tratamentul uzual;
Laborator: hemograma evideniaz o hiperleucocitoz dificil controlabil de tratamentul standard,
cu anomalii ale celorlalte linii celulare (anemie progresiv, trombopenie sau trombocitoz), asociind creterea
procentului de eozinofile i bazofile. Proporia de blati crete n snge i mduv, fr a depi 30% n mduv
(mieloblati + promielocite > 30%, n mduv);
Citogenetic: examenul cariotipului evideniaz apariia de anomalii cromosomiale suplimentare.
Mai frecvent ntlnite sunt trisomia 8, izocromozom 17, un al doilea crs Ph.
3. Faza de acutizare
Este modul constant de evoluie a bolii dup 1-10 ani. Aproximativ 20-40% din pacieni evolueaz
direct fr a trece prin faza de accelerare. Se manifest prin:
- astenie, anorexie, scdere n greutate, febr, transpiraii, prurit;
- instalarea unei insuficiene medulare cu anemie, trombopenie, cu numr variabil de GA i celule blastice
circulante;
- eozinofilele i mai ales bazofilele cresc n snge (bazofile peste 20%). Bazofilia extrem se poate asocia
cu hiperaciditate i ulcer peptic;
- n mduv celulele blastice reprezint peste 30% din celulele medulare;
- creterea fosfatazei acide leucocitare (FAL);
- apariia de anomalii citogenetice suplimentare (70-80%).
Transformarea blastic poate fi medular / extramedular (cu apariia de tumori (pseudocloroame) cu
diverse localizri: vertebral, ganglionar, pleural, cutanat).
Complicaii
Sunt datorate proliferrii leucemice sau tratamentului: anemie, infecii (rare n faza cronic), hemoragii
(datorate trombopatiei asociate) sau tromboze (priapism), infarct splenic, ruptur splenic, apariia de adenopatii
(prognostic negativ), complicaii pulmonare (infarct, infecii), osoase (dureri, distrucii, hipercalcemie), ale SNC
(leucostaz, hemoragii, tromboze, infiltraii subarahnoide), metabolice (crize de gut, litiaz urinar).
Modaliti terapeutice
A. Tratamentul convenional: pn n 1980, Hidroxiureea i Busulfan au fost agenii cei mai eficace
n tratamentul pacienilor cu LMC. Asigurau un bun control al bolii cu toxicitate minim, la un pre sczut.
Alte ncercri (CHT cu Clorambucil, Mercaptopurin, Thioguanina; splenectomie; iradiere splenic;
leucaferez), dei aparent promitoare, nu au indus o remisiune citogenetic i nu au schimbat semnificativ
evoluia bolii.
B. Grefa de celule sue hematopoietice:
Grefa alogenic reprezint la ora actual singura modalitate terapeutic cu potenial curativ al
LMC, cu creterea probabilitii de supravieuire la 5 ani la 81%. Grefonul poate fi reprezentat de mduv,
celule sue hematopoietice recoltate din sngele periferic sau (mai nou) din sngele cordonului ombilical;
249
Grefa autolog realizat n faza cronic pare a oferi pacienilor cu risc crescut (scor Sokal) o
supravieuire identic celor cu risc sczut tratai prin terapie convenional. n plus, pare a ameliora rspunsul la
interferon. Autogrefa se poate utiliza n perioadele de transformare blastic (ceea ce permite reinstalarea unei
faze cronice cu durat variabil), sau n faz cronic (cu celule prelevate n momentul diagnosticului, la cei cu
un scor prognostic crescut i fr donator potenial). Celulele sue autologe pot proveni din mduv sau din
sngele periferic, prin citaferez (de preferat);
C. Interferonul (IFN) este utilizat din 1982 n tratamentul LMC, dar mecanismul su de aciune este
incomplet neles. Se pare c exercit o aciune att direct, antiproliferativ, ct i indirect.
D. Imatinib mesilat (STI571, Gleevec, Glivec) inhib selectiv semnalul biologic tirozinkinazic indus
de activitatea bcr/abl, care blocheaz proliferarea i induce apoptoza celulelor progenitoare Ph1+.
Imatinib reprezint arhetipul unei noi clase de ageni anticanceroi, molecule cu greutate mic i cu
selectivitate nalt ctre inte responsabile pentru iniierea i meninerea fenotipului malign. n LMC, eficacitatea
Imatinib este fr precedent, cu rate de rspuns hematologic complet care se apropie de 100% la pacienii cu
faz cronic. Ca urmare, Imatinib fost aprobat de U.S. Food and Drug Administration (FDA) pentru utilizarea
n faza cronic a LMC Ph1+ i n faza accelerat sau n criza blastic a LMC; actual este larg utilizat n clinic.

Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu leucemii acute

Mijloacele de aprare antiinfecioas sunt insuficiente la pacienii cu leucemii datorit:
produciei insuficiente de elemente figurate ale sngelui mature din punct de vedere funcional.
producerii unui numr crescut de elemente figurate anormale, nefuncionale.
distrugerii unui numr crescut de elemente figurate competente n urma tratamentului.
Prin aceste mecanisme apare aa-numitul hiatus leucemic ca urmare a creterii n sngele periferic
a numrului de elemente nefuncionale i scderea numrului de celule normale. Consecina acestor modificri
este instalarea sindromului infecios, anemic i hemoragic. La aceste manifestri se adaug deficiene organice
datorate evoluiei bolii sau ca urmare a tratamentului (pulmonare, renale).
I. Insuficiene mecanismelor de aprare antiinfecioas
a. Conduit terapeutic:
1. Identificarea organelor cu risc de suprainfectare (orofaringe, fose perirectale) la care se adaug
supravegherea cateterelor centrale i a sondelor (n special urinare).
2. Supravegherea atent a pacienilor pentru a se putea detecta precoce orice infecie (la aceti pacieni pot
exista infecii fr a se nregistra o cretere a numrului de leucocite circulante !).
3. Instituirea unor msuri mai agresive de tratament a infeciilor odat instalate.
4. Reducerea riscului de infecie prin limitarea numrului de vizitatori.
5. Instituirea rapid a antibioterapiei n prezena neutropeniei febrile.
6. Instituirea tratamentului cu factori de cretere in faza de inducie a tratamentului LAM.
b. Rezultate:
1. Prevenirea i tratarea prompt a infeciilor.
II. Modificrile hemostazei.
a. Conduit terapeutic
1. Monitorizarea numrului de trombocite (dac acesta este mai mic de 20.000/mm
3
pot apare sngerri).
2. Evitarea traumatizrii situsurilor predispuse hemoragiilor (cavitate oral, tract urinar, tub digestiv).
3. mpiedicarea menstruaiilor prin tratamente hormonale.
4. Administrarea preparatelor plachetare (plasm proaspt, criopreparate).
b. Rezultate:
1. Meninerea sub control a sngerrilor i hemoragiilor.
III. Afectarea hematozei sangvine.
Modificrilor hematozei survin prin mai multe mecanisme:
Obstrucia capilarelor pulmonare ca urmare a creterii numrului de leucocite anormale.
Afectarea patului vascular pulmonar n urma CHT (Citozin-arabinozin).
Instalarea plmnului de oc ca parte a insuficienei multiple de organ.
a. Conduit terapeutic
1. Identificarea factorilor de risc pentru afectarea pulmonar (nivel crescut al leucocitelor, infecii pulmonare,
administrare de chimioterapice).
2. Monitorizarea saturaiei n oxigen a sngelui arterial.
3. Drenaj postural pentru drenarea cilor aeriene superioare la care se adaug o hidratare corespunztoare.
b. Rezultate:
1. Meninerea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial > 75% i a unei saturaii n oxigen > 90%.
250
IV. Alterarea funciei renale.
n leucemii exist variate mecanisme de afectare renal, cele mai importante fiind:
Afectare renal ca urmare a administrrii de citostatice, antibiotice sau diuretice.
Apariia leucostaziei (numr de leucocite mai mare de 100.000/mm
3
).
Creterea uricemiei ca urmare a distrugerii unui numr mare de celule leucemice.
a. Conduit terapeutic:
1. Recunoaterea pacienilor cu risc de afectare renal i ajustarea CHT n funcie de gradul acesteia.
2. Monitorizarea aportului hidric i diurezei.
3. Administrarea de Allopurinol pentru a scdea nivelul seric al acidului uric.
4. Administrarea dopaminei n doz de 1-2g/kg/min pentru creterea fluxului renal.
5. Monitorizarea edemelor membrelor inferioare.
b. Rezultate:
1. Meninerea concentraiei serice a ureei i creatininei n limite normale.
2. Echilibrarea aportului lichidian cu diureza.
3. Prevenirea edemelor.
V. Educaia sanitar a pacienilor.
1. Comunicarea unor msuri menite s evite apariia infeciilor (evitarea coabitrii cu persoane care prezint
semne ale unor infecii).
2. Educarea bolnavilor pentru a putea recunoate primele semne de infecie.
3. Asigurarea unui aport caloric adecvat pentru meninerea echilibrului nutriional.
4. Comunicarea semnelor clinice care impun prezentarea imediat a pacientului la medic (febr, hemoragie).

Bibliografie
Cheson B.D. Chronic Lymphoid Leukemias. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3
rd
Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2921-2940.
Deininger M.W.N., OBrien S., Ford J.M., Druker J. Practical management of patients with chronic myeloid leukemia
receiving Imatinib. J. Clin. Oncol. 2003, vol 21: 08-026
Druker B.J., Goldman M. Chronic myeloid leukemia. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3
rd
Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2899-2920.
Druker B.J., Lee B.J. Chronic myelogenous leukemia. n DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer:
principles and practice. 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2121-2133.
Hoelzer D., Thiel E., Lffler H. et al. Prognostic Factors in a Multicenter Study for Treatment of Acute
Lymphoblastic Leukemia in Adults. Blood. 1988; Vol71.No1: 123-131
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Johnson P.R.E., Liu Yin J.A. Acute Myeloid Leukemia in the Elderly: Biology and Treatment. Br. J. Hematol. 1993;
83: 1-6
Johnston J.B. Chronic Lymphoid Leukemia. n Wintrobes Clinical Hematology. 10
th
Edition. Williams & Wilkins
1999: 2405-2427
Kantarjian H.M., Faderl S., Talpaz M. Chronic myelogenous leukemia. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles
& Practice of Oncology. 6
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2433-2446.
Kodaira AM.- Leukemia. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds).- Manual of cancer nursing, The Sidney
Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadeplphia 2004: 228- 240
Larson R.A., Stock W., Hoelzer D.F., Kantarjian H. Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. Education Program of
the American Society of Hematology. 1998: 44-62
Larson R.S., Wolff S.N. Chronic Myeloid leukemia. n Wintrobes Clinical Hematology. 10
th
Edition, Williams and
Wilkins, 1999: 2342-2373.
Leucmies aigues (Monographie). Rev. Prat. Vol 46. No 1. 1996, 21-79
Management of Acute Leukemia. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1993;Vol 7. No 1.: 1-315
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Peggs K., Mackinnnon S. Imatinib mesylate - The new gold standard for treatment of chronic myeloid leukemia, n:
New Engl. J. Med. 2003 vol 348; 11:1048-1050.
Preti A., Kantarjian H.A. Management of Adult Lymphocytic Leukemia: Present Issues and Key Challenges. J. Clin.
Oncol. 1994; Vol 12. No 6: 1312-1322
Stock Wendy (Session Chair) Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult. Education Program of the American Society
of Hematology. 1999: 77-101
Tanzer J., Guilhot F. Leucmie myeloide chronique. n LHmatologie de Bernard Dreyfus, Mdecine-Sciences,
Flammarion, 1992: 619-649
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Warrel R.P., De Th H., Wang Z.-Y., Degos L. Acute Promyelocytic Leukemia. N. Engl. J. Med. 1993;329. 3: 177-
189
Zittoun R. Traitement de la leucmie aigu myloblastique. Nouv. Rev. Fr. Hematol. 1993; 35: 161-169
251
COMPLICAIILE CANCERULUI

L. Miron, M. Marinca, D. tefan


ngrijirea paliativ poate fi definit ca acea ngrijire total, activ i permanent a pacienilor a cror
boal nu mai rspunde la tratamentul curativ. Tratamentele paliative au ca scop principal meninerea i
ameliorarea calitii vieii, continuitatea ngrijirii reprezentnd baza acestor terapii.
Pacienii neoplazici sunt afectai de o serie de semne i simptome ce sunt datorate bolii n sine sau
tratamentului. Acestea pot evolua de la durere, dispnee, constipaii, greuri pn la astenie, confuzie i tulburri
sexuale. Tratamentul (controlul) acestora, n special al durerii i al afectrii psiho-sociale i spirituale, este
extrem de important.
n evaluarea principalelor simptome trebuie urmrite urmtoarele direcii:
necesitatea unei evaluri globale
individualizarea terapiei
atenia acordat detaliilor
reevaluarea simptomelor la intervale regulate
explicarea amnunit a ngrijirilor, pentru a fi nelese de pacient i familie


CAPITOLUL 25.

DUREREA

Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calitii vieii i psihologiei pacientului cu cancer.
The International Association for Study of Pain (1986) definete durerea ca fiind o experien senzorial i
emoional asociat cu o leziune tisular actual sau potenial sau descris n termenii unei asemenea
leziuni. Aceast definiie pune accent pe latura multidimensional a durerii ca experien individual ce include
aspecte fizice i psihosociale, ca fenomen complex care implic percepia unui stimul i rspunsul la acesta
(ntotdeauna subiectiv). O definiie mai practic este: durerea este ceea ce pacientul spune c l doare, fiind
ceea ce pacientul descrie i nu ceea ce alii cred c ar putea fi.
Circa 1/3 din pacienii oncologici cu terapie activ i 60-90% din pacienii cu boal avansat prezint
durere. Majoritatea pacienilor cu cancer n stadii terminale necesit tratament specializat al durerii, aceasta fiind
de asemenea o problem pentru numeroi pacieni n stadii iniiale de boal. Calitatea vieii unor pacieni cu
speran de via de luni-ani poate fi compromis de durerea insuficient controlat.
Tipurile de durere
Durerea nociceptiv apare cnd nociceptorii sunt activai de stimuli nociceptivi (ex. leziuni, boal); este
durerea bine localizat, surd, sfredelitoare (ex. durerea osoas, a esuturilor moi). Poate fi:
a) durere visceral: profund, difuz, sever, posibil transmis (ex. distensia capsulei hepatice).
Implicarea organelor profunde determin caracterul: spastic, colicativ etc.
b) durere somatic: este cel mai frecvent tip de durere ce poate a pare la nivelul suprafeelor cutanate
sau esuturilor profunde (ex. metastazele osoase)
Durerea neuropatic: datorit lezrii nervilor (ex. tumori infiltrative n plexul brahial, neuropatii induse de
CHT); brusc, fulgurant (descrcare electric), asociat cu parestezii / disestezii ( arsur)
Durerea psihosomatic: durerea ntregului corp, localizare fluctuant, fr informaii asupra sediului exact,
torturant, distructiv
Durerea simpatetic: nesegmentar, independent de micare, asociat cu senzaii termice, disestezii
(arsur), perturbri trofice
Clasificarea durerii
Durerea canceroas poate fi determinat de boal (ex. invazia umoral, compresiunea nervilor) sau de
tratament (ex. biopsie, chimioterapie, chirurgie). Poate fi acut sau cronic n natura sa.
durerea acut este caracterizat ca o experien complex cu trsturi emoionale i cognitive ce apare
ca rspuns la traumatismele tisulare. Obinuit este nociceptiv, cu o cauz cunoscut i asociat cu
semne subiective i obiective, cu activarea sistemului nervos autonom (SNV).
durerea cronic continu i dup ncetarea stimulului. Poate fi nociceptiv i/sau neuropat.
Hiperactivitatea SNA este mai puin frecvent. Pacienii nu par n suferin.



252
Cauzele durerii n boala canceroas
Principalele cauze ale durerii canceroase sunt:
invazia tumoral direct 70% din cazuri
tratamentele oncologice (sau durerea persistent post-tratament) 20%
debilitatea (durerea complex, cronic) < 10%
neasociate cancerului sau tratamentului oncologic < 10%
Scopul tratamentului durerii
Controlul durerii
Prevenirea sau minimalizarea efectelor secundare
Creterea calitii vieii pacientului.
Bariere n tratamentul durerii
Dificultile legate de tratamentul durerii ntlnite la pacieni cu cancer sunt reprezentate de:
durerea de origine neuropatic
durerea episodic sau incidental
afectarea funciilor cognitive sau deficitul de comunicare cu pacientul
istoricul de abuz de medicaii antalgice anterioare
Abordarea durerii de ctre o echip multidisciplinar poate fi util n tentativa de a o controla, la
pacienii a cror durere nu a fost tratat pn la acel moment cu succes.
Evaluarea durerii
Durerea este un simptom subiectiv, n consecin nu poate fi msurat prin metode obiective.
Evaluarea durerii este indispensabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare i cuprinde ase
principii de baz:
1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolnav
2. durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i paraclinice
3. trebuie investigat fiecare localizare i tip de durere relatat de pacient
4. trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase
5. trebuie investigai toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali, culturali, spirituali
6. periodic, durerea trebuie reevaluat
Evaluarea clinic a pacientului cu durere reprezint un moment foarte important deoarece permite
identificarea mecanismelor durerii i instaurarea unei relaii adecvate medic-pacient. Vizita pacienilor trebuie
efectuat la intervale regulate, nainte de nceperea tratamentului i ulterior, pentru a urmri evoluia continu a
aspectelor clinice, ce se manifest n stadiile avansate de boal. Pot fi recomandate investigaii suplimentare
etio-patogenice i pentru aprecierea condiiilor generale.
Evaluarea atent algeziologic se poate face cu instrumente (termografie) iar examenul CT poate
localiza neoplazia i structurile lezionale.
Examenul algeziologic va trebui s cuprind o anamnez atent cu privire la evoluia bolii neoplazice i
a terapiei deja efectuate; anamneza algeziologic presupune identificarea datelor semnificative: istoria durerii,
caracteristicile sale (intensitate, calitate, inciden), n momentele iniiale i n momentul vizitelor ulterioare,
factorii agravani, orarul durerii i limitrile funcionale derivate; va trebui menionat fiecare terapie antalgic
urmat, cu sau fr succes, ncercnd s se precizeze cauza lipsei de succes (efectele secundare sau aciunea
antalgic necorespunztoare).
Utilizarea scalelor de apreciere a durerii faciliteaz comunicarea gradului de durere i a modificrilor
acesteia n timp.
Intensitatea durerii se poate msura n termenii numerici (0-10), prin metoda analogic vizual (Visual
Analog Scale de tip Hugh-Huskisson VAS) sau n termeni semantici (durere absent, minor, moderat,
puternic, foarte intens). Alte scale folosite sunt: scala numeric simpl, scala verbal, scala descriptiv, scala
pictural (mimica feei) i scale mixte. The Brief Pain Inventory este bazat pe o scal de la 0 la 10 ce
evalueaz interferena durerii cu activitile uzuale (7 tipuri fizico-sociale i fizice).
Alturi de intensitatea durerii se va insista asupra sediului de apariie, a condiiilor de dispariie a
durerii, a caracteristicilor temporale (continuitate, caractere, ritm diurn).
Se va preciza impactul durerii asupra calitii vieii, ca indicatori fiind folosii:
numrul orelor de somn necesare
posibilitatea desfurrii unor activiti
interferena durerii cu - activitatea profesional
- obiceiurile
- activitatea social.



253
Tratamentul durerii
Administrarea analgezicelor pentru a obine controlul durerii este una dintre activitile uzuale ale
asistentelor medicale, care trebuie s stpneasc cunotine adecvate despre farmacologia analgezicelor.
Principiile de terapie a durerii
Utilizarea analgezicelor n tratamentul durerii acute la pacienii cu cancer este aceeai cu a altor
pacieni. Durerea canceroas reclam cel mai adesea un tratament cronic, este frecvent greu de tratat i necesit
diferite modaliti de abord.
Principiile tratamentului durerii n cancer formulate de O.M.S. nc din 1986 sunt:
Durerea n cancer se poate i trebuie tratat.
Evaluarea i tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient n echip.
Prima treapt de abord const n cunoaterea detaliat a istoricului durerii, examinarea atent a pacientului
i stabilirea cauzelor acesteia.
Tratamentul ncepe cu informarea pacientului i combinarea metodelor fizice i psihologice, folosind att
opiunile farmacologice ct i tratamente nemedicamentoase.
Motivaiile tratamentului sunt prelungirea perioadei de somn fr durere i calmarea durerii cnd pacientul
se odihnete / este activ;
Medicamentele care asigur analgezie adecvat n durerea canceroas trebuie administrate n doza adecvat,
individualizat i la intervale potrivite.
Este de preferat calea de administrare oral, inclusiv pentru morfin.
Administrarea antalgicelor pentru calmarea durerii persistente trebuie efectuat dup ceas (adic la ore
fixe), i nu la nevoie sau la cerere.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei (a se vedea mai jos).
Individualizarea dozei (adic doza potrivit calmeaz durerea). De exemplu, doza morfinei orale se crete
treptat de la 5mg la 1000mg (nu exist doz maxim pentru morfin !).
La nevoie se asociaz medicaia adjuvant.
Alegerea tratamentului depinde de tipul i severitatea durerii, fiecare prezentnd un tratament specific. Este
de asemenea necesar ca durerea s fie adus sub control ct mai repede posibil, de aceea se iniiaz
tratamentul cu antalgice puternice, dup care pacientul este trecut pe un analgezic mai uor.
Tratamentul multimodal i multidisciplinar al durerii
Analgezicele reprezint piatra de hotar n tratamentul durerii, dar acestea nu reprezint singura
modalitate terapeutic. Tratamentul optim necesit:
folosirea simultan a mai multor modaliti de tratament
abordarea multidisciplinar, care permite terapia factorilor exacerbani i agravani ai durerii
Durere Durere
persistent
sau mai
intens
Durere
persistent
sau mai
intens
1.
Non opioide
+/- adjuvanta
2.
Opioide usoare
+/- non opioide
+/- adjuvanta
3.
Opioide puternice
+/- non opioide
+/- adjuvanta
Tratament antineoplazic cand este cazul
- radioterapie, terapie sistemica, chirurgie
Terapie locala pentru regiunile dureroase (chirurgie, fizioterapie, blocaj
nervos)
Alte modalitati de terapie (fizioterapie, psihoteapie)
Tratamentul altor suferinte care ar putea agrava durerea
- fizic, psiholloogic, social, cultural sau spiritual
tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei (Fig. 25.1):























Figura 25.1. Tratamentul n trepte al durerii conform recomandrilor O.M.S.

254
Treapta I: Analgetice non-opioide i antiinflamatoare pentru combaterea durerilor uoare
nainte de a se ajunge la durerea sever, se ncepe prescrierea medicaiei non-opioide, ajustnd doza
pn la dozele maxime permise. Din cadrul grupului analgeticelor non-opioide sunt utilizate cel mai frecvent
analgeticele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), Paracetamol sau Acetaminofen (Algocalmin).
Mecanismul de aciune prezumtiv al AINS este acela de inhibiie a ciclooxigenazei, enzim ce
blocheaz sinteza prostaglandinelor i a acidului arahidonic, recent fiind descris i o aciune de tip central.
AINS prezint un important efect antipiretic, antiinflamator i antiagregant plachetar, prezentnd un efect-
prag (creterea dozelor peste un prag maxim nu determin obinerea unei eficaciti mai mari de aciune, cu
creterea concomitent a efectelor secundare).
AINS constituie un mare grup de componente chimice cu proprieti farmacologice comune. Prin
convenie, acestea sunt clasificate n funcie de structura lor chimic (Tabel 25.1).

Tabel 25.1. Clasificarea medicaiei antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
Clasa chimic Ageni terapeutici
Salicilai - Aspirina - Diflunisal
- Benorylate
Acetai - Diclofenac
- Etodolac
-Indometacin
- Sulindac
- Tolmetin
Propionai - Fenbufen
- Fenoprofen
- Flurbiprofen
- Ibuprofen
- Ketoprofen
- Naproxen
- Acid tiaprofenic
- Ketorolac
Fenamai - Acid flufenamic
- Acid mefenamic
- Meclofenamat de sodiu
Oxicami - Piroxicam
- Tenoxicam
Pirazolone - Azapropozone
Butazone - Fenilbutazona
- Nabumetone

n durerea canceroas sunt demonstrate ca eficace: Diclofenac, Indometacin i Naproxen. Utilizate n
asociaie cu opiaceele, AINS permit obinerea unui potenial analgetic cu efecte minore secundare. Categoria
AINS prezint ca reprezentani de referin: Aspirina (Acidul acetil-salicilic) i Paracetamol (derivat acetanilid).

Treapta II: Opioizi slabi pentru tratamentul durerii medii, moderat spre sever
Cnd medicaia non-opioid prescris pe treapta I nu calmeaz suficient durerea, se asociaz i un
opiod slab, de exemplu Codeina (Metil-morfina), un alcaloid natural de opium, care reprezint analgeticul
standard al durerii de intensitate redus. Acioneaz pe receptorul opioid , dar prezint o afinitate redus.
Determin efect antalgic 1/10 din cel al Morfinei. Se remarc prin biodisponibilitatea bun pe cale oral.
Codeina este biotransformat n Morfin ce contribuie semnificativ la efectele analgeziei. Codeina este mult mai
puin potent fa de Morfin; determin o nalt incidena a constipaiei. Codeina fosfat este bine absorbit n
tractul intestinal i este metabolizat n Norcodein i Morfin (2-10%). Codeina este n general administrat n
asociaie cu Paracetamol, conform posologiei: Codein 30 mg + Paracetamol 500 mg. Aceast asociaie are
totui un inconvenient, datorat limitelor de dozare a Paracetamol (600 mg/zi) ce comport utilizarea unor doze
maxime de Codein de 360 mg/zi.
100 mg Codein = 10 mg Morfin
Dihidrocodeina (DHC) este un analog semisintetic de Codein, cu efecte similare analgezice, cu
proprieti antitusive i antidiareice. Potenialul su antalgic este similar sau uor mai crescut (dup unele studii)
fa de Codein. Dihidrocodeina determin un numr mai mare de efecte secundare. Se utilizeaz n combinaie
cu Paracetamolul, n doz maxim de 260/390 mg/zi.
DHC Continuus

este condiionat n comprimate cu sistem de eliberare modificat de 60, 90 i 120 mg.

Este un derivat opioid semisintetic de 6 ori mai slab dect Morfina, cu administrare oral la 8-12 ore, fiind un
antialgic foarte bun i n durerile cronice necanceroase.

255
Propoxifen este un agonist al receptorilor opioizi , folosit pentru calmarea durerii de intensitate medie,
fiind de 1,5 ori mai puternic dect Codeina. Se recomand pruden la pacienii cu suferin renal sau hepatic;
poteneaz efectul anticoaglutininelor orale.
Dextropropoxifen este un derivat sintetic de Metadon, fiind un izomer al acesteia. Este un agonist cu
o activitate sczut la nivelul receptorului. Utilizarea sa terapeutic cea mai important este de analgezic slab,
rareori administrat pentru efectele antitusive i antidiareice. Este utilizat n asociaie cu Paracetamol, n doze
zilnice maxime de 260/390 mg.
100 mg Dextropropoxifen = 10 mg Morfin
Tramadol (Tradolan, Mabron) este un opioid cu aciune central care se leag de receptorii opioizi i
inhib receptarea norepinefrinei i serotoninei. Datorit unei bune biodisponibiliti, raportul de conversie cu
Morfina n administrarea oral este de 1/5, iar n cazul administrrii parenterale de 1/10. Determin efecte de
grea, constipaie, disforia, sedare, cefalee i depresie respiratorie mai reduse fa de opioizii convenionali. La
pacienii cu cancer, se poate utiliza n tratamentul durerii de intensitate redus sau medie, cu eficacitate egal cu
a Petidinei (Mialgin) sau pentru o durere asemntoare (dureri postoperatorii, dureri dup munc). Tramadol
este mai uor disponibil dect ali opioizi. Doza zilnic este de 50-100 mg la fiecare 4-6 ore.

Opioizii slabi se pot combina cu Paracetamol i AINS, dar:
- nu se schimb ntre ei
- nu se combin ntre ei
- nu se administreaz alternnd cu Morfina.
Opioizii slabi prezint dezavantajul efectului-plafon (ex. la doze de 400 mg Tramadol satureaz
receptorii pe care acioneaz), deci prin creterea dozei n continuare nu se va obine efectul calmant al durerii.

Treapta III: Opioizii puternici, ce calmeaz durerea sever, foarte sever i insuportabil
Opioizii au fost descrii ca medicaia principal a bolii canceroase (O.M.S., 1986). Utilizarea lor
practic trebuie s in cont de o serie de aspecte importante:
responsivitatea durerii neuropatice la opioizi
fenomenul de toleran
fenomenul de dependen (adicie) fizic i psihic
timpul de administrare
alternativele existente la Morfin
Clasificarea opioizilor
n literatur se gsesc numeroase clasificri ale opioizilor, ce se bazeaz pe caracteristicile lor clinice,
pe interaciunile cu receptorii specifici, pe proprietile lor farmacologice, pe intensitatea durerii.
Morfina este cel mai cunoscut opioid major utilizat pe scar larg. Acesta rmne standardul de aur,
termenul de comparaie pentru celelalte opioide. Morfina este alcaloidul natural al opiului i este disponibil
pentru utilizarea terapeutic ca: sulfat, tartrat, hidroclorid, n 3 forme orale (elixir, rapid i retard) i intravenos.
Din punct de vedere al aciunii opioizii se clasific n:
agoniti: Morfina
Hidromorfon
Meperidina
Levorfanol
Metadona
Codeina
agoniti pariali: Buprenorfina (parial agonist)
agoniti-antagoniti: Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
antagoniti: Naloxon
n general este acceptat existena a 3 tipuri de receptori opioizi, numii (miu), k (kappa) i (delta),
un al patrulea tip fiind identificat a fi (sigma), dar acesta nu este un adevrat receptor opioid. Majoritatea
clinicienilor utilizeaz opioizi cu aciune predominant agonist. Dintre opioizii mai receni, Buprenorfina,
Profadol i Propiram sunt agoniti pariali, n timp ce Butorfanol i Nalbufina sunt agoniti k pariali.
O alt clasificare practic, recomandat de OMS, mparte opioizii, n funcie de intensitatea aciunii
asupra durerii de intensitate uoar, medie i sever, n opioizi slabi i puternici. Dei termenii sunt imprecii,
acetia se refer la eficacitatea relativ a opioizilor.



256
Tabel 25.2. Medicaia opioid n tratamentul cancerului.
Categorie Analgezic Alternative
Opioizi slabi Codeina Dextropropoxifen
Dihidrocodeina
Tramadol
Opioizii puternici Morfina Opium standardizat
Petidina (Mialgin)
Oxicodeina (Oxicodon)
Metadona
Levorfanol
Hidromorfina
Buprenorfina
Antagoniti opioizi Naloxon
Opioizii curent utilizai n clinic:
Opioizi slabi Codeina
Dihidrocodeina
Dextropropoxifen
Tramadol
Opioizi puternici Morfina
Metadona
Petidina
Hidromorfon
Levorfanol
Diamorfina
Fentanil
Sufentanil
Papaveretum
Dextromoramid
Parial agonist Buprenorfina
Agonist-antagonist Nalbufina
Butorfanol
Pentazocina

Reguli de administrare a morfinelor
Se va ine cont de cele 5 recomandri majore ale administrrii opioizilor:
administrarea oral (by the mouth) este de preferat
administrarea la ore fixe (by the clock), i nu la cerere
individualizarea dozelor (for the individuals). Clasic, posologia de plecare variaz ntre 0,5
mg/kg pn la 1 mg/kg pe zi; nu se recomand a se depi dozele de 260-300 mg/zi
utilizarea medicaiei adjuvante (AINS n durerile osoase sau corticoizi n sindroamele de
compresiune), cnd este necesar
abordarea durerii n trepte (dup recomandrile OMS, Figura 25.1)
la pacienii care au fost tratai anterior cu morfine injectabile se poate iniia tratamentul cu morfine orale
retard (MST Continuus

, Vendal

) 30 mg la fiecare 12 ore; la pacienii vrstnici ce nu au primit opiacee n

antecedente se poate iniia tratamentul cu Morfin retard 10 mg la 12 ore
dac pacientul se afl deja n tratament cu un opioid major este necesar utilizarea unei doze analgezice
echivalente de Morfin
dac dup 24 ore nu se obine o reducere semnificativ a durerii, este necesar creterea dozei cu 50%. n
cazul lipsei de rspuns, doza va fi crescut n continuare pn la dispariia durerii sau pn la apariia
fenomenelor secundare; n aceast ultim situaie se schimb medicamentul sau se alege o alt cale de
administrare
utilizarea opioizilor cu aciune imediat n prezena break-through pain
utilizarea laxativelor (de la cele uoare, osmotice, pn la cele mai active) ca profilaxie a constipaiei; dac
este necesar se va face clism.
recunoaterea i tratarea efectelor colaterale (greuri, vrsturi, depresie respiratorie)
a se face deosebirea ntre toleran, dependena fizic i cea psihologic
Cile de administrare a opioizilor
Opioizii trebuie administrai alegnd calea cea mai adecvat pentru obinerea unui control deplin al
durerii. Cile de administrare ale opioizilor pot fi mprite n 2 grupe distincte:
- cile non-invazive: oral, rectal, transcutan, transmucoas i sublingual
- cile invazive: intramuscular, endovenoas, subcutan, peridural i subarahnoidian.


257
Dintre cile non-invazive, calea oral este cea mai utilizat i mai acceptat de pacieni. Cile
alternative vor fi luate n consideraie numai cnd sunt prezente obstrucii orofaringiene i ale tractului
gastrointestinal sau n cazul creterii toleranei la antalgice, cu reducerea efectului analgezic. Calea oral este
convenabil i sub aspectul preului de cost. Astzi sunt disponibile preparate morfinice cu eliberare lent:
Morfin sulfat (MST Continuus

- 10, 30, 60, 100 i 200 mg/cp) i Morfin hidroclorid (Vendal

- 10, 30, 60 i
100 mg/cp). Acestea prezint indicaia optim pentru administrare n ambulator, fiind comode i bine tolerate.
Pentru a ntreine sistemul de eliberare lent-controlat a substanei active, nu este permis sfrmarea tabletei,
ci nghiirea acesteia. Pe lng Morfin, Oxicodone poate fi administrat sub form de comprimate 30mg la
fiecare 8 ore.
Calea rectal trebuie considerat ca o alternativ a cii orale. Morfina este absorbit la nivel rectal cu
aceeai eficacitate, cu avantajul unei aciuni mai rapide. ntre altele, calea rectal este recomandat cnd
capacitatea de absorbie gastro-intestinal este sczut.
n ceea ce privete calea transdermic, Fentanil este opioidul care este frecvent administrat n
supozitoare de 25, 50, 75 i 100 mg/h transdermic. Este posibil asocierea diferitelor tipuri de aplicaii
transdermice de Fentanil (Durogesic

) pentru a atinge o doz individualizat. Dup ndeprtarea patch-ului

transdermic, aciunea Fentanil continu timp de 72 ore.
Calea transmucoas este azi utilizat pentru administrarea Buprenorfinei la o doz de 0,4 mg la fiecare
8 ore. Deoarece este un agonist parial, nu se va depi doza de 3-5 mg/zi. Recent, a fost propus un produs de
Fentanil administrabil pe cale transmucoas, ce determin o absorbie rapid n 5-10 minute. Aceast absorbie
rapid se asociaz cu o aciune antalgic, caracteristic, foarte util n controlul durerii intermitente (break-
through pain).
Actual sunt n studiu i alte ci de administrare ale morfinei (sub form de Morfin citrat) pe cale
transcutan prin ionoforez (EMDA sau Electronoactive Drug Administration), sublingual etc.
Administrarea parenteral este indicat la acei pacieni la care este necesar un control rapid al durerii
sau la care sunt necesare doze mult mai crescute de opioizi.
Se recurge la calea subcutanat cnd greaa i vrsturile fac administrarea oral inutil sau cnd
controlul analgeziei pe cale oral este insuficient.
Calea intramuscular este justificat numai n caz de urgen, cnd nu se poate apela la alt cale.
Perfuzia continu endovenoas de opioizi poate fi cea mai adecvat, cnd este necesar administrarea unui
volum crescut de lichid sau cnd se utilizeaz Metadona (Sintalgon) injectabil.
Dac este necesar o analgezie pe termen lung, se recomand amplasarea unui cateter venos central
conectat la un porth sau rezervor subcutanat.
Fenomenul de toleran
Este acea situaie n care pentru obinerea efectului antalgic al medicaiei este necesar creterea
progresiv de la doza iniial la una cu mult mai mare, cu care organismul nu a fost obinuit. Fenomenul de
toleran se poate dezvolta i dup numai o sptmn de administrare, i uneori se asociaz cu fenomenul de
dependen fizic, dar nu implic dependena psihologic.
Pentru evitarea apariiei toleranei se pot asocia narcoticele cu non-narcotice, sau se poate trece la
administrarea de narcotice alternative, pentru care fenomenul de toleran ncruciat este mult mai rar, sau se
prefer administrarea oral fa de cea parenteral.
Dependena fizic pacientul dependent
Dependena (adicia) fizic se manifest odat cu ntreruperea medicaiei pe care pacientul o necesit
temporar (dup un interval de cel puin 2 sptmni) sau prin utilizarea unui antagonist, cu apariia unui sindrom
de abstinen (sevraj) caracterizat prin: anxietate, nervozitate, instabilitate, frisoane, alternnd cu hiperpirexie,
lcrimare, salivaie, rinoree, piloerecie, grea, vrsturi, crampe abdominale, insomnie, mioclonie focal.
Acesta poate fi evitat prin reducerea treptat a dozelor de opioid administrat cronic (25% din doza administrat
n ziua precedent este suficient pentru a preveni criza).
Dependena psihologic (toxicodependena) este situaia n care pacientul caut s consume analgezice
n mod obsesiv, n scopuri diverse, altele dect combaterea durerii. Datele actuale disponibile i experiena
clinic indic faptul c riscul de toxicodependen iatrogen este mult mai redus, dac nu practic absent.
Dependena psihologic se manifest n relaie cu multipli factori medicali, sociali i economici.
n practic, o durere este rezistent la opioizi dac:
nu exist nici o ameliorare sau reducere minor a durerii n ciuda creterii progresive a dozelor de opioizi
exist numeroase efecte adverse intolerabile n ciuda msurilor curente de control a acestora
Tratamentul multimodal i multidisciplinar al durerii
Analgezicele reprezint baza tratamentului durerii, dar nu reprezint singura modalitate terapeutic.
Tratamentul optim necesit folosirea simultan a mai multor modaliti de tratament i abordarea
multidisciplinar, care permite terapia factorilor exacerbani i agravani ai durerii.

258
Tabel 25.3. Strategia medicaiei antalgice i intervalele de timp
Medicaie maxim (mg) Doz (mg) Interval (ore) Doz total
Gradul 1 (durerea uoar)
Paracetamol 500-1000 4-6 6000
Diclofenac 25-50 4-8 200-300
Diclofenac cu eliberare lent 100 8-12
Ibuprofen 300- 400 4-8 2400
Metamizol 500-1000 4-6 6000

Gradul 2 (durerea medie)
Paracetamol + Codein tablete: 1-2 4-6 tablete: 1-2
Diclofenac + Codein fosfat tablete: 1-2 6-8 tablete: 4-5
Dihidrocodeina eliberare lent (DHC 60/90/120) 60-120 8-12 240-(360)
Tramadol 50-100 2-4 600
(Tramal,Tramadol, Urgendol) 20-40
Tramadol eliberare lent 100 8-12 600
Dextropropoxifen 150 8-12 600
Tildin + Naloxon 50-100 2-4 400
(Valoron N, Valoron contr. release) 20-40

Gradul 3 (durerea sever)
Buprenorfin (Temgesic) tablete: 1-3 6-8 tablete: 20
Morfin sulfat eliberare lent tablete: 10-200 8-12 fr
(MST, MST Continuus)
Morfina hidrocloric (Vendal) tablete: 10-200 8-12 fr
Morfin eliberare imediat (Sevredol) tablete: 10-20 4 -6 fr
Hidromorfon eliberare lent 4-24 8-12 fr
Oxicodon 10-40 8-12 fr
Fentanil TTS patch (Durogesic): recomandat numai n durerea stabil !

Gradul 4 (durerea foarte sever)
Medicaie ca n gradul 3*, dar administrare continu cu pomp I.V., S.C., peridural/intratecal

* n plus se poate administra medicaie adjuvant i/sau adiional.

Erori frecvente n tratamentul durerii cronice din cancer:
dozaj insuficient
doze prea mari de opiacee grad 2
combinaie de 2 opiacee foarte puternice (ex. Morfina cu compui antagoniti pariali ai Morfinei)
analiza insuficient a durerii.

Tabel 25.3. Medicaia adjuvant n dureri specifice
Durere asociat cu depresie Antidepresive: Fluoxetin, Amitriptilin, Imipramin 25-75mg
Durere zosterian, neuropatii, disestezii Posibil combinaii cu Haloperidol
Durere n compresii nervoase Steroizi: Dexametazon 4mg n administrri multiple
Ostealgie AINS: Diclofenac
Durere intermitent fulgurant Antiepileptice: Carbamazepin 2 x 200mg, pn la 800 mg
Acid valproic 3 x 300mg, maxim 4 x 600mg
Dureri spastice Miorelaxante: Baclofen 3 x 5mg, maxim 3 x 25mg/zi

Efectele secundare ale opioizilor
Exist un numr de efecte secundare asociate cu opiaceele, care depind de circumstane multiple.
Mecanismul de aciune al acestor efecte este parial neles, depinznd de o serie de factori precum vrsta
pacientului, extensia bolii, anumite disfuncii de organ, administrarea crescut a anumitor medicamente,
expunerea prealabil la opioizi i calea de administrare.
Este important de reinut c efectele secundare ale opioizilor trebuie cunoscute i aplicate msuri de
tratament profilactic. Majoritatea pacienilor dezvolt toleran la efectele secundare mai rapid dect la
efectele analgezice ale opioizilor.
Cele mai frecvente efecte secundare ntlnite n practic sunt sedarea, depresia respiratorie, constipaia,
greurile i vrsturile, retenia urinar, mioclonusul multifocal, hipotensiunea postural, mioza, uscciunea gurii
i pruritul.

259
Tratamentul efectelor secundare ale opioizilor
a. Sedarea opioizii analgezici determin sedare i somnolen. n anumite circumstane, acest efect
este util, ca parte a premedicaiei, naintea anesteziei. Sedarea este prezent n primele zile de administrare, cnd
opioizii sunt introdui gradat. Dac durerea este calmat, este posibil scderea dozei cu 25%, ceea ce determin
abolirea sedrii. Sedarea poate fi combtut prin scderea nivelelor de opioid pe doz i creterea frecvenei
dozelor. Aceast metod de administrare menine doza total zilnic prin descreterea nivelelor plasmatice. Unii
pacieni sunt mai puin sedai dac se schimb opioidul sau dac se introduce o medicaie adjuvant precum:
cofeina, dextroamfetamina, metilfenidat. Depresia SNC de ctre opioizi este mai accentuat la consumatorii
cronici de alcool sau de benzodiazepine.
b. Depresia respiratorie reprezint, potenial, cea mai serioas complicaie a opioizilor puternici.
Opioizii acioneaz direct asupra centrului respirator, producnd o depresie dependent de doz, pn la apnee.
Moartea celor care primesc o supradoz de morfin este ntotdeauna determinat de blocarea respiratorie.
Totui, n practica clinic, depresia este foarte rar, i opioizii nu trebuie contraindicai datorit efectelor
respiratorii, mai ales la pacienii terminali. La doze echianalgezice toi derivaii de Morfin determin un acelai
grad de depresie respiratorie. Din aceste motive, pacienii cu afeciuni respiratorii, n primul rnd cu astm
bronic, sunt predispui la probleme respiratorii dup administrarea de opioizi analgezici. Atunci cnd totui
apare, depresia respiratorie poate fi controlat cu Naloxon. Efectul ameliorrii funciei respiratorii va fi
contrabalansat de combaterea efectului antalgic al opioidului.
c. Constipaia este cel mai frecvent efect secundar al opioizilor, datorat sumrii interveniei mai
multor mecanisme, la diferite nivele ale tractului gastro-intestinal, precum scderea secreiei gastro-intestinale,
scderea peristaltismului etc. Constipaia este mai sever la vrstnici i la cei cu diete srace n fibre vegetale.
Deoarece constipaia este previzibil, fiind prezent la toi pacienii, se vor administra profilactic laxative la cei
ce primesc o terapie pe termen lung. Laxativele includ lubrefiante simple, stimularea chimic, agenii osmotici i
hidratanii de fecale. Cel mai frecvent lubrefiant utilizat este parafina lichid (nu poate fi administrat mult timp,
deoarece interfer cu absorbia vitaminelor liposolubile). Medicaia de stimulare chimic include: senna,
Bisacodyl i Fenolftaleina. Dozarea acestor ageni va trebui crescut gradat, n funcie de necesitile pacienilor.
Aciunea laxativelor se instaleaz n decurs de 2-8 ore. Agenii osmotici cresc retenia de ap n intestin i
volumul materiilor fecale din colon. Ingestia de lichide trebuie crescut pentru a compensa aceast aciune.
Srurile de magneziu nu vor fi administrate la pacienii cu funcie renal perturbat, iar agenii care conin sodiu
nu vor fi administrai la cardiaci sau la cei cu boli inflamatorii intestinale. Se recurge la clisme n caz de
rezisten la medicaia menionat. Clismele sunt totui dezagreabile pentru pacieni i determin alte simptome,
precum durerea abdominal sau inconsistena fecal, deci nu vor putea fi utilizate mult timp. Medicaia cu
Docusat scade tensiunea de suprafa a fecalelor i permite absorbia unei cantiti sporite de ap, uurnd
eliminarea fecalelor. n cazurile severe, agenii gastrokinetici precum Metoclopramid i Cisaprid pot fi de
ajutor. Acetia sunt contraindicai dup chirurgia gastro-intestinal.
n concluzie, constipaia poate fi controlat cu alimentaia bogat n fibre i lichide. Tratamentul
medicamentos se va face n general cu laxative osmotice i stimulente, recurgnd la clism doar n cazurile de
constipaie rebel. n cazurile foarte rezistente se recomand Naloxon P.O.
d. Greaa i vrsturile pot apare la 50% din pacienii ce sunt tratai cu Morfin oral. Aceste efecte
secundare pot fi variabile n intensitate i sunt uor de controlat cu antiemetice, dei unele pot fi severe,
determinnd renunarea la opioizi. Greurile i vrsturile dispar de obicei dup cteva zile de la administrarea
opioidului. Morfina determin o aciune direct asupra unei zone chemoreceptoare ,,trigger pentru vrsturi, ca
i o aciune indirect asupra tractului gastro-intestinal (staz gastric, descreterea motilitii, constipaie); de
asemenea, poate crete sensibilitatea aparatului vestibular, crend posibilitatea de a induce voma la micri.
Morfina administrat epidural determin greuri i vrsturi de peste 5 ori mai mult fa de administrarea I.V.
Antiemetice precum: Proclorpromazina, Clorpromazina (30mg/zi) sau Haloperidol (1-2 mg/zi), pot fi
administrate profilactic la pacienii cu tratament de tip morfinic. Cnd vrsturile sunt legate de micri se poate
administra Scopolamin sau antihistaminice. Emeza indus de tratamentele chimio-radioterapice poate fi
controlat cu Metoclopramid (30 mg/zi, cu sau fr Dexametazon) sau cu antagoniti de 5-HT
3
, precum
Ondansetron sau Granisetron. Nu se recomand tratamentul preventiv al vomismentelor provocate de obstrucie.
n aceste cazuri poate fi util medicaia cu Octreotid, care poate determina reducerea secreiilor gastro-
intestinale la aceti pacieni.
Dac greaa i vrsturile nu pot fi controlate, atunci se recomand schimbarea cu alt opioid, n doze
echivalente sau se schimb calea de administrare.
e. Retenia urinar opioizii pot aciona pentru a crete tonusul sfincterului vezical, ceea ce provoac
retenia urinar. Acesta este mai frecvent la pacienii vrstnici. Sondarea vezical poate fi necesar pentru a
trata aceast problem tranzitorie.

260
f. Mioclonusul focal se refer la spasmele musculare precoce, asociate tipic cu micri ale
extremitilor. Opioizii analgezici pot determina mioclonus multifocal. Acesta este un semn de toxicitate i
poate indica necesitatea de reducere a dozelor. Simptomele sunt mult mai pronunate dup administrarea unor
doze repetate de Mialgin pe cale parenteral. Acumularea de norepinefrin este responsabil pentru aceast
toxicitate. Mioclonusul poate fi tratat cu benzodiazepine, cel mai frecvent Clonazepam. n absena remisiunii
simptomelor clinice, la un numr mic de pacieni se va trece la utilizarea altui opioid.
g. Hipotensiunea postural este un efect secundar rar. Morfina i opioizii similari acioneaz asupra
centrului vasomotor inducnd un rspuns fiziologic presor, care asociat cu vasodilataia periferic se
concretizeaz n apariia hipotensiunii posturale. Morfina poate determina bradicardie.
h. Mioza opioizii pot determina constricii pupilare cu mioz. Aceasta poate fi semnul unei
supradoze de opioizi i poate complica examinarea neurologic.
i. Uscciunea gurii (xerostomia) nu este ntotdeauna recunoscut ca efect secundar, dei se poate
ntlni n 60% cazuri. Xerostomia poate fi tratat prin consumul de alimente cu coninut lichidian crescut. Sunt
indicate splturile bucale, dar fr soluii care conin alcool.
j. Pruritul poate fi considerat un efect secundar mai frecvent dup administrarea epidural i spinal.
Este frecvent localizat pe fa i mai ales pe nas. Dei nu este o problem medical serioas, pruritul este un
eveniment neplcut n contextul unei suferine mai complexe. Tratamentul cu antihistaminice poate fi util.
k. Confuzia i delirul odat cu nceperea tratamentului cu opioizi sau la creterea dozelor pot apare
stri confuzionale i chiar delir, care se pot remite n curs de cteva zile. Confuzia persistent atribuit opioizilor
este rar. La pacienii ce prezint deja confuzie i delir, opioizii pot contribui la agravarea acestor stri. n
asemenea cazuri, dozele de opioizi pot fi reduse dac analgezia este adecvat sau se recurge la administrarea
altor opioizi.
i. Alergia la Morfin i la ali opioizi puternici se poate produce prin eliberarea histaminei, care
poate contribui la producerea astmului i urticariei, la pacienii alergici. Histamina poate determina aspectul de
ochi roii, roeaa feei sau flush cutanat. Destul de frecvent, unii pacieni renun la tratamentul cu Morfin,
datorit alergiei sau a efectelor secundare asociate cu efectele antalgice (precum sedarea, greaa, vrsturile).
m. Halucinaiile i confuzia sunt relativ neobinuite, dar pot apare particular la vrstnici. Mai puin
menionate sunt tremurturile i secusele musculare, transpiraiile i scderea libidoului.
n. Reaciile alergice survin puin frecvent dup administrarea de opioizi. Totui, frecvent sunt
descrii pacieni alergici la opioide. Acest fapt rezult ca un deficit de interpretare (de ctre pacient sau
terapeut) a simptomele secundare frecvente la opioizi precum greaa, vrsturile sau transpiraiile. n majoritatea
cazurilor discuia cu pacientul este suficient pentru a clarifica acest subiect.

Medicaia adjuvant a durerii
Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaie asociat terapiei cu opioizi sau alte
medicamente antalgice, care nu are aciune primar analgezic, dar are rol de potenare a efectului antalgic.
Alegerea tipului de medicaie adjuvant depinde de tipul de durere prezent la pacient i de eventualul simptom
asociat durerii care trebuie combtut. n ceea ce privete posologia, este bine cunoscut c, indiferent de doza
analgezic, iniierea administrrii se face cu doze joase, crescnd ulterior pn la atingerea scopului dorit
(remisiunea durerii), evitnd astfel apariia efectelor colaterale nedorite.
Medicaia adjuvant poate fi clasificat n funcie de categoria farmacologic de care aparine sau dup
tipul de durere ce trebuie controlat.

Tabel 25.4. Medicaia adjuvant a durerii
Clasa Exemple
Antidepresive clasice Amitriptilin, Nortriptilin, Clonazepam, Imipramin, Desimipramin
Antidepresive noi Fluoxetin, Paroxetin, Trazodon
Anticonvulsivante Carbamazepin, Clonazepam, Fenitoin
Steroizii Prednison, Dexametazon, Metilprednisolon
Antagoniti de receptori NMDA Ketamin, Destometorfan
Antagoniti -adrenergici Clonidin
Neuroleptice Flufenatin, Haloperidol
Medicaie simpaticolitic Prazosin, Fentolamin
Anestezice orale locale Flecainid, Tocainid, Mexiletin
Relaxani musculari Carisoprodol, Ciclobenzadrin, Clorzoxazon
Antihistaminice Hidroxizin
Psihostimulante Cofein, Metilfenidol, Dextroamfetamin
Blocani de canale de calciu Nifedipin
Diverse Capsaicin, Clonidin, L-triptofan
Medicaie pentru durerea osoas Calcitonin, Nitrat de calciu, Stroniu
89
, Bisfosfonai (Aredia)

261
Alte metode de tratament
Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-lateral i spino-talamic,
cordotomie percutan, comisurotomie etc.
Terapia intervenional: blocajul nervilor simpatici/neuroliz, blocajul nervilor celiaci/neuroliz,
blocajul individual al nervilor/neuroliz.
Terapia psiho-social: organizarea ngrijirii la domiciliu, asistarea psiho-social i religioas a
pacienilor i familiei.

Rolul asistentei n combaterea durerii

Durerea este un simptom frecvent la pacientul cu cancer care trebuie s atrag atenia asistentei dine
din spital, ambulator sau domiciliul pacientului. Deoarece durerea poate surveni n orice moment a evoluiei
bolii canceroase, evaluarea acesteia este esenial. Durerea netratat contribuie la nrutirea altor simptome, cu
efect nefavorabil asupra calitii vieii pacientului i familiei sale.
Intervenia asistentei va consta din:
va semnala prezena durerii, caracterul su, sau dac este bine calmat cu medicaia antalgic administrat
va ncerca s determine cauza durerii; va stabili relaia cu tratamentul curent a pacientului (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie).
va administra medicaia non-opiod sau opioid conform indicaiei medicului, innd cont de regulile de
administrare, utiliznd diferitele ci de abord.
va supraveghea apariia efectelor secundare la medicaia antialgic, le va anticipa prin msuri simple (ex.
regimul alimentar pentru prevenirea constipaiei indus de opioide!)
va educa pacientul cu privire la orarul de administrare a medicaiei, va consilia familia cu privire la alte
tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la diminuarea durerii.
Scopurile urmrite de asistent n tratamentul durerii sunt urmtoarele:
meninerea unui nivel satisfctor de absen a durerii evaluat de pacient i familie
capacitatea pacientului de a menine un nivel satisfctor al efectelor secundare terapiei durerii.
atingerea de ctre pacient a unui nivel maxim de calitate a vieii, evideniat prin participarea la activitile
importante i comunicare cu familia.
Planul de tratament al asistent va urmri:
S explice pacientului cine este responsabil pentru tratamentul durerii n ambulator i la cine poate apela n
caz de urgen sau periodic pentru a primi gratuit medicaia necesar zilnic.
nvarea pacientului s raporteze schimbarea caracterului durerii, prezena unei noi dureri sau a efectelor
secundare inacceptabile ale medicaiei antialgice.
Discutarea posibilitii celor mai frecvente efecte secundare posibile i msurilor adecvate de a controla
aceste simptome.
S nvee pacientul s raporteze imposibilitatea de a lua medicaia antalgic prescris datorit efectele
secundare, costul medicamentelor sau disponibilitatea n farmacii
ncurajarea pacientului s in un jurnal zilnic care s includ intensitatea durerii, medicaia i prezena
efectelor secundare.
Distribuirea de materiale educaionale despre terapia durerii
S explice familiei regimul medicaiei stupefiante, precauiile urmate i obligativitatea returnrii medicaiei
rmase (n caz de deces) ctre farmacie.

Concluzii
Durerea este frecvent la pacienii cu cancer i rmne unul dintre cele mai importante aspecte ale
suferinei acestora, n ciuda unor multiple modaliti terapeutice pentru analgezie.
Durerea canceroas este rezultatul aciunii de compresiune sau invazie a tumorii n esuturile moi,
viscere, oase sau nervi, dar i ca o consecin a procedurilor diagnostice i terapeutice utilizate.
Cheia succesului n ngrijirea durerii neoplazice const n evaluarea atent a durerii pacientului
(mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune determinarea intensitii durerii,
cutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace i tentative repetate de evaluare a durerii n cursul interveniilor
antalgice.
Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioas a mijloacelor
terapeutice disponibile actual, acestea incluznd: analgezicele non-opioide, cele opioide, medicaia adjuvant,
terapiile antineoplazice, modalitile non-farmacologice i tehnicile non-invazive neurostimulatorii.



262
Bibliografie
American Cancer Pain Society Principles of Analgetic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4
th

Edition, 1999:1-64
Bozzetti F., Miotti D. Controllo del dolore. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson,
Milano 2003: 1605-1625.
Cherny N.I., Portenoy R.K. The Management of Cancer Pain. CA Cancer J. Clin 1994; 44: 262- 303.
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Ferrell B. Pain Management. n Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-Liss 1999:745-
775
Foley K.M. Management of Cancer Pain. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7
th

Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2615-2649.
Grossman S.A., Sheidler V.R. Pain. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 1
st
Edition, Churchill Livingstone,
New York, 1995: 357-371.
Grossman S.A., Sheilder V.R. Cancer Pain. n Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2
nd
Edition,
Churchill-Livingstone, New York 2000:539-554.
Grossmann S.A, Benedetti C, Payne R. et al. NCCN Practice Guidelines For Cancer Pain. Oncology 1999; 13:3334.
Hawthorn J. Management of Cancer Pain. Glaxo Wellcome Australia Ltd. CAN 1996.
Lupa R., Csongor C. ngrijirea paliativ n practica medical. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003.
MIMS Handbook of Pain Management. NAPP Pharmaceuticals Limited 2003.
Miron L. Durerea n cancer. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinic. EdEgal, Bacu 2001:1369-1403.
Miron L. Tratamentul durerii n cancer. n Miron L., Miron Ingrith (eds) - Chimioterapia cancerului - principii i
practic. Editura Kolos Iai 2005: 1019-1053.
Mungiu O.C. Algeziologie special. Editura Polirom, 1999.
Preiss J. Pain Treatment. In Preiss J., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (eds.) - Cancer Treatment: Pocket
Guide, W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000:264-266.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Weinstein A.M., Anderson P.R., Yask A.W., Driver L. Pain management. n Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J.,
Wagman L.D. (eds.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
Edition, CMP Oncology, New York 2004:
837-856.
Weinstein S.M., Lawrence R.C. Pain management. n Pazdur R. (ed.) - Cancer: A Multidisciplinary Approach, PPR
Huntington, New York 1998, 671-693.
Weissman D.E. et al. Handbook of Cancer Pain Management. 4
th
Edition, Madisson: Wisconsin Cancer Pain
Initiative, 1993.
Woodruff R. Cancer Pain. Asperula Pty Ltd., Melbourne 1997.

263
CAPITOLUL 26.

MIELOSUPRESIA (SUPRESIA MEDULAR)

Mielosupresia asociat chimioterapiei (CHT) a reprezentat efectul secundar major care a limitat
tolerana terapiei anticanceroase. Consecinele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia)
au contribuit la reducerea dozelor de citostatice sau la creterea intervalelor de amnare a CHT, cu efecte
negative asupra calitii vieii pacienilor i chiar a rspunsului la tratament.

Neutropenia
Neutropenia este definit ca o valoare absolut a neutrofilelor (VAN) < 1500/mm
3
. VAN este
determinat prin nmulirea valorii globulelor albe (GA) cu procentajul polimorfonuclearelor (PMN). Cnd acest
numr este < 1500 celule/mm
3
, pacientul prezint risc de a dezvolta infecii, a cror severitate este n relaie cu
gradul i durata granulocitopeniei. Riscuri crescute exist la pacientul la care valorile granulocitelor scad sub
500 celule/mm
3
. n aceste circumstane pot surveni infecii cu germeni oportuniti, frecvent microorganisme
endogene. Principiile tratamentului antiinfecios al pacientului oncologic sunt prezentate n Capitolul 57.
Factorii de cretere hematopoietici granulocitari (G-CSF) i macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizai
n asociere cu CHT pentru tumori solide i leucemii, pentru a accelera producerea de neutrofile i a scdea riscul
de infecii bacteriene. Conform recomandrilor ESMO, acetia au indicaie n urmtoarele situaii:
Reducerea susceptibilitii de neutropenie la primul ciclu de CHT cu asociaii al cror risc este >40%
(profilaxie primar)
La ciclurile ulterioare de CHT dup apariia neutropeniei febrile, cnd se va urmri meninerea intensitii
dozei mai curnd dect reducerea dozelor (profilaxie secundar)
Dup dozele foarte mari de CHT (high-dose) urmate de transplant de celule stem hematopoietice periferice
sau de mduv autolog
Rareori, n tratamentul neutropeniei febrile documentate, n general numai cnd infecia pune n pericol
viaa pacientului sau necesit administrarea prelungit de antibiotice / terapie antifungic.

Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorial i include: pierderi sangvine, absena sau
diminuarea principiilor nutritive, infiltraia medular tumoral, efectul supresor medular al tratamentului
anterior, anemia din boala cronic, scderea sintezei de eritropoietin i efectul direct al agenilor citotoxici.
Citostatice precum: Cisplatin, Citarabin, Docetaxel, Paclitaxel i Topotecan sunt printre cele mai frecvent
asociate cu anemie.
Pacienii propui pentru CHT prezint adesea anemie, care se traduce prin astenie, dispnee i letargie.
Aceste simptome necesit transfuzii de snge sau Eritropoietin pn la creterea valorilor hemoglobinei (Hb).
Tratamentul anemiei este determinat de valorile Hb, cauzele asociate i profilul simptomatic al pacientului.
Terapia transfuzional, Eritropoietina recombinat i alte intervenii suportive pentru combaterea
simptomelor precum dispneea i astenia reprezint alternative terapeutice la pacientul cu anemie. Selectarea
pacienilor pentru tratamentul cu Eritropoietin este foarte important pentru a asigura un raport cost-beneficiu
favorabil naintea iniierii tratamentului cu Epoetin alfa (Epogen

, Procrit

) sau beta (NeoRecormon

). Pacienii
anemici cu risc crescut de a necesita transfuzii sunt cei care prezint anemie naintea tratamentului citostatic i
cei care prezint o scdere a valorilor Hb <2g/dl dup primul ciclu de CHT. Factorii predictivi negativi ai
rspunsului la Epoetin includ:
- concentraii serice ale eritropoietinei < 100mU/ml + o cretere a Hb de 0,5g/dl dup 2 sptmni de
tratament cu Epoetin (150 U/kgc S.C. x 3/sptmn; NeoRecormon

se administreaz n doza de
450UI/sptmn S.C. x 3/sptmn)
- concentraii serice de feritin < 400ng/ml dup 2 sptmni de Epoetin
- creterea Hb cu < 0,5 g/dl i au < 40 x 10
3
reticulocite/l dup 2 sptmni de tratament.
- pacienii neoplazici cu anemie cronic i nivele serice de eritropoietin reduse.

Trombocitopenia
n relaie cu neoplazia exist multipli factori care pot altera funcia trombocitar, dar n acelai timp
trombocitopenia (definit ca valori ale trombocitelor sczute < 100.000/mm
3
) este un efect secundar foarte
frecvent i predictibil al CHT mielosupresive.
Trombocitopenia imediat este raportat ca efect secundar potenial sau real pentru dozele standard de:
Carboplatin, Dacarbazin, 5-Fluorouracil, Lomustin, Mitomicin C, Prednimustin, Thiotepa, Temozolomid i
Trimetrexat. Trombocitopenia tardiv a fost observat dup doze cumulative de: Carmustin, Fludarabin,
Lomustin, Temozolomid, Mitomicin C, Streptozocin i Thiotepa.
264
Riscul crescut de hemoragii este o consecin frecvent a reducerii numrului de trombocite (Tr).
Exist un risc moderat de sngerare (cnd nivelul Tr scade < 50.000/mm
3
), iar riscul major este asociat cu
valori ale Tr < 20.000/mm
3
. Riscul devine critic, datorit sngerrii fatale la nivel SNC sau hemoragiei masive
la nivelul tractului digestiv sau respirator, cnd valorile Tr scad < 10.000/mm
3
. Trombocitopenia poate
reprezenta o consecin periculoas a tratamentelor antineoplazice, care face necesar monitorizarea numrului
de Tr i, cnd este necesar, prevenirea sau diminuarea consecinelor complicaiilor hemoragice prin transfuzii de
concentrat plachetar (a se vedea Capitolul 5). Se recomand monitorizarea pacienilor pentru simptomele i
semnele de sngerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile. Manifestrile clinice includ: peteii,
echimoze, purpur (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sngerri din mucoase i hipermenoree. Prezena
sngelui n materii fecale, urin i vom va fi testat numai la pacienii cu risc foarte crescut de sngerare.
Dei mai muli ageni trombopoietici sunt n curs de studiu clinic, unul singur (aprobat numai n
S.U.A.) este n uz clinic Oprelvekin (Neumega), un omolog genetic recombinat de Interleukin-11 (IL-11)
care stimuleaz proliferarea i maturarea megacariocitelor. Factorii trombocitari de cretere sunt n curs de
studiu clinic. Toxicitatea hematologic poate fi combtut i prin terapie transfuzional. Indicaiile i
contraindicaiile acesteia sunt prezentate n Capitolul 58.
Din fericire, trombocitopenia iatrogen ce reclam transfuzii de Tr sau determin sngerri majore este
relativ rar; riscul crete prin cumularea ciclurilor de CHT cu compui toxici pentru precursorii hematopoietici.

Intervenii de nursing n leucopenii

A. Riscul de infecii
Problem: Pacienii cu numr/activitate sczut a leucocitelor (GA) au risc crescut de a dezvolta infecii cu
potenial letal. Tipul de microorganism care va produce infecia este selectat (dup funcia leucocitar afectat i
ali factori care in de gazd). Semnele i simptomele de infecie sunt reduse la pacienii imunocompromii,
datorit faptului c numrul de GA este insuficient pentru a declana un rspuns imun.
Intervenii: 1. Evaluarea semnelor i simptomelor de infecie sau de sepsis / oc septic
Monitorizarea temperaturii la fiecare 2-4 ore; nu se recomand monitorizarea temperaturii rectale,
datorit riscului de lezare a mucoasei
Inspectarea zilnic a bandajelor, pentru evidenierea semnelor i simptomelor de infecie
Inspecia tuturor orificiilor (cavitate oral, anus, uretr) cu ocazia fiecrui schimb de tur, pentru
evidenierea semnelor locale de infecie; urmrirea aspectului tulbure, modificrilor de culoare sau de
miros ale excreiilor, care ar putea anuna o infecie
Evaluarea oricrei dureri localizate; inspecia regiunii dureroase (eritem, tumefacie, exsudat, reacie de
aprare abdominal ar putea semnifica o colecie purulent)
Monitorizarea zgomotelor respiratorii cel puin o dat per tur; scderea intensitii acestora sau
zgomotele supraadugate pot anuna o infecie pulmonar
Monitorizarea valorilor GA pentru evidenierea infeciilor sau rspunsului la tratament; dac sunt
sczute, leucograma total i nivelul neutrofilelor ar trebui evaluate zilnic.
2. Controlarea factorilor de risc infecios extrinseci
Splarea minilor i respectarea msurilor generale de igien dup ngrijirea fiecrui pacient i dup
efectuarea unei proceduri pentru a reduce riscul de infecii nosocomiale; curarea aparaturii medico-
sanitare (oximetre, manete de tensiometru, pompe de infuzie, termometre) dup utilizare
Gruparea pacienilor neutropenici n sectoare separate, izolate de pacienii cu diferite infecii
ndeprtarea florilor naturale i a vaselor cu ap din salon (pot fi surse de bacterii)
3. Implementarea de modele standardizate de ngrijire pentru a reduce infeciile i a amplifica
funcionalitatea sistemului imun al pacientului
mbierea pacientului, schimbarea zilnic a lenjeriei; splarea dinilor x 3-4/zi; toaleta perineal x 2/zi;
reducerea utilizrii loiunilor i deodorantelor (amplific creterea bacterian)
Asigurarea unui aport alimentar adecvat; se va mpiedica consumului de alimente alterate, evitarea
produselor de carne, pete, ou, a maionezei din comer, splarea fructelor i legumelor proaspete
Asigurarea unui program de somn conform necesitilor
Controlul nivelelor sangvine ale glucozei pentru a preveni hiperglicemiile incidentale (compromit
mecanismele fagocitozei)
Respectarea tehnicilor sterile de implantare a cateterelor I.V.; nveliurile acestora ar trebui schimbate
cel puin zilnic dac exist scurgeri la nivelul locului de inserie, mai rar n caz contrar.
Bandajarea steril a tuturor plgilor; leziunile tegumentare superficiale pot fi tratate cu unguente
antimicrobiene i bandajate, sau lsate libere cu condiia de a le cura frecvent
Utilizarea spirometriei i ncurajarea respiraiei profunde i tusei; se pot utiliza mti pentru protejarea
de praf i pulberi
265
ncurajarea mersului pe jos n msura posibilitilor pacientului, sau mobilizarea acestuia la fiecare 2-4
ore dac este imobilizat la pat (pentru a preveni leziunile cutanate i atelectazia)
Se recomand utilizarea unui sistem de perfuzie nchis, a crui tubulatur va fi schimbat la fiecare 96
ore; dac linia venoas este deschis sau prin sistem s-a administrat snge sau substane pentru nutriie
parenteral total, schimbrile vor fi mai frecvente
Se vor lua n considerare sisteme de suciune endotraheale nchise, n cazul n care prezint un port
separat care s permit splarea cateterului dup fiecare utilizare
Aparatele pentru administrarea de O
2
cu vase de ap (canul nazal) trebuie schimbate la fiecare 24 ore
4. Instituirea urgent de msuri terapeutice pentru suspiciunea de infecie
Pentru primul episod febril sau pentru un episod febril nou se vor efectua culturi (hemo-, uro-,
coproculturi, culturi din sput i de la nivelul orificiilor) i alte evaluri (radiografie toracic,
auscultaie pulmonar) conform indicaiilor medicului. Un episod febril nou este definit ca o
temperatur mai mare de 38.3C iniial sau dup 72h sub tratament antibiotic, sau ca o temperatur de
38.0C la dou determinri separate, la un interval de minimum 4h.
Se va administra antibioterapie conform indicaiilor (eventual I.V. dac pacientul nu poate primi
medicaie P.O.) i se vor evalua concentraiile sangvine de antibiotic la intervale adecvate, regulat.
Se va avea n vedere posibilitatea apariiei suprainfeciilor fungice, de obicei dup 7-10 zile de
tratament cu antibiotice cu spectru larg; unii pacieni pot necesita profilaxia acestora (ex. Nistatin P.O.
sau topic la nivelul pliurilor cutanate)
Dac neutropenia persist, se va lua n discuie (cu o echip multidisciplinar) utilizarea de: a. factori
de stimulare granulocitari (G-CSF, GM-CSF) sau b. transfuzii de granulocite
a) Pot determina reacii de hipersensibilizare, de aceea se administreaz S.C. lent, observnd apariia
semnelor de detres respiratorie. Pacientul va fi prevenit de posibilitatea apariiei unor efecte
secundare (febr, dureri osoase, dureri i eritem la locul de injectare, mialgii).
! Terapia va fi continuat pn la atingerea unei valori absolute a GA de 10.000/mm
3
.
b) Granulocitele vor fi iradiate cu raze naintea administrrii; premedicaie cu difenhidramin 25-50mg
i acetaminofen 650mg. Efectele adverse sunt diverse, de la rash i erupii papulare pn la
insuficien respiratorie sever, posibil frisoane.
! Transfuziile se vor continua pn la o valoare a GA de 20.000/mm
3
.
Se vor raporta caracteristicile excreiilor sau ale exsudatului de la nivelul plgilor
Se vor verifica nivelele de IgG; dac acestea sunt sczute, se va lua n considerare administrarea de
infuzii de imunoglobuline
a) Se vor administra I.V. lent, n diluii mari (atenie la insuficiena cardiac la pacienii la risc !) i pe o
ven central, datorit reaciilor de hipersensibilizare i flebitei severe pe care le pot induce
! Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute i semnele de detres respiratorie n primele
30-60 minute de infuzie.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta febr
b. pacientul nu va prezenta semne i simptome clinice de sepsis
c. pacientul nu va avea culturi pozitive din snge, urin, materii fecale sau recoltate de pe
suprafaa pielii
B. Scderea debitului cardiac datorit infeciei sau disfuncie miocardic indus prin sepsis
Problem: Leucopenia predispune pacienii la un mare risc de infecie i sepsis, care la rndul lor determin
iniial o hiperactivitate cardio-vascular pentru a compensa vasodilataia, scderea volumului sangvin datorit
permeabilitii capilare accentuate i necesitile energetice crescute. Ulterior sistemul cardio-vascular
decompenseaz i poate aprea ocul.
Intervenii: 1. se vor monitoriza frecvent semnele vitale (febr, hipotensiune); iniial va scdea tensiunea
arterial (TA) diastolic datorit vasodilataiei, ulterior reducndu-se i valorile TA sistolice
datorit permeabilitii capilare i alterrii funciei cardiace.
2. trebuie monitorizate semnele i simptomele de sepsis / oc septic:
TA sistolic < 90 mm Hg
Diurez < 0.5 ml/kg/h
Status mental alterat
3. se va evalua spectrul terapiei antimicrobiene, care va fi lrgit dup necesiti; se va lua n
considerare terapia antifungic
4. se vor administra fluide I.V. dup prescripie, pentru a reumple spaiul intravascular i a reduce
riscul de hipotensiune
Rezultate optimale: a. pacientul va avea o TA normal
b. pacientul va avea toate semnele unei perfuzii tisulare adecvate (status mental normal,
diurez adecvat)
266
C. Stare general alterat datorit febrei, frisoanelor, cefaleei, mialgiilor i artralgiilor asociate cu
leucopenia i infeciile
Problem: Infeciile aprute de obicei la pacientul imunocompromis se asociaz cu o temperatur crescut, care
la rndul ei se asociaz cu necesiti metabolice crescute i cauzeaz disconfort i decompensri fizice.
Intervenii: 1. se va administra acetaminofen dup prescripie pentru disconfort sau febr uoar (atenie la
pacienii cu funcie hepatic alterat i la cei la care nu s-a iniiat nc terapia antibiotic!)
2. meninerea unui mediu linitit (temperatur controlat, absena zgomotelor, activiti relaxante) i
limitarea numrului de vizitatori permis
3. aplicarea de cldur la nivelul muchilor i articulaiilor dureroase i de comprese reci n caz de
cefalee; pentru calmarea frisoanelor se vor utiliza pturi nclzite, Meperidin 12-25mg I.V.
sau alt opiaceu, sau o benzodiazepin.
4. dup scderea febrei, pacientul va fi mbiat i i se va schimba lenjeria
5. monitorizarea numrului de Tr (poate scdea prin hipermetabolismul asociat cu hipertermia)
6. pe durata febrei se va evita alimentarea enteral datorit frecvenei greurilor i vrsturilor
asociate, i posibilei alterri a motilitii intestinale
7. se vor evita ali factori favorizani ai febrei pn la rezolvarea acesteia (de ex. se recomand
abstenia temporar de la administrarea produilor de snge)
8. se va monitoriza statusul respirator pe parcursul perioadei febrile; oxigenarea scade deseori, dar
efectele hipertermiei determin meninerea saturaiei n oxigen
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta frisoane
b. pacientul va nominaliza un scor 0 al durerii ca urmare a terapiei
c. pacientul i va putea efectua activitile zilnice fr disconfort
d. temperatura va rmne sub 38.3C

Intervenii de nursing n anemii

A. Scderea perfuziei tisulare ca urmare a scderii capacitii de transport a oxigenului
Problem: Scderea numrului sau alterarea funciei globulelor roii (GR) determin scderea oxigenrii
tisulare (accentuat n cazul anemiei hemolitice prin microtromboze). De obicei, necesitatea interveniei
terapeutice este indicat de apariia simptomelor determinate de mecanismele compensatorii sau de numrul
sczut de eritrocite circulante.
Intervenii:
1. evaluarea markerilor sensibili ai scderii perfuziei tisulare: statusul mental, diureza, oximetria sangvin,
zgomotele intestinale
2. evaluarea compensrii cardio-vasculare a scderii capacitii de transport a oxigenului (n fiecare tur):
reumplerea capilar n 3 secunde, puls egal i bine btut, absena suflurilor cardiace supraadugate
3. verificarea semnelor vitale n ortostatism
4. examinarea pleoapelor, buzelor i urechilor pentru evidenierea cianozei centrale
5. recomandarea de perioade de odihn frecvente pentru a minimaliza consumul de oxigen
6. evaluarea periodic i meninerea unui volum intravascular adecvat
7. administrarea oxigenoterapiei dup prescripie dac nivelul O
2
este < 60mmHg sau saturaia n O
2
este < 90%
8. se va evita hipotermia periferic, care poate agrava vasoconstricia i alterarea perfuziei tisulare periferice
9. poziionarea pacientului pentru a se obine o ventilaie optim (Trendelenburg inversat, Fowler nalt)
10. se vor administra sedative i antalgice dac anxietatea i durerea contribuie la creterea necesarului de O
2
11. administrarea de: a. factori de cretere eritrocitari S.C. (Epoetin alfa, Darbepoetin alfa) sau b. transfuzii de
snge, dup prescripie
a) Terapia va fi continuat pn la un Ht = 34-36%. Trombozele i HTA pot constitui motive de
ntrerupere a tratamentului cu factori de cretere; de asemenea pot apare febr, cefalee i epuizare.
! Fiola nu trebuie agitat nainte de ntrebuinare
b) Vezi tabelul 26.1.
Rezultate optimale: a. pacientul va menine un numr de GR circulante, valori ale hematocritului (Ht) i
hemoglobinei (Hb) normale
b. pacientul va avea o PaO
2
> 60 mm Hg i o saturaie n O
2
> 90%
c. pacientul nu va prezenta cianoz central
d. pulsul periferic al pacientului va fi egal i bine btut, cu o frecven < 100/min
e. TA sistolic > 90 mm Hg
f. diureza pacientului va depi 750 ml/24h sau 30 ml/h


267
Tabel 26.1. Nursing-ul reaciilor secundare la transfuziile de snge i derivate
A. Reacii imediate
Tip de reacie Semne i simptome Tratament Profilaxie
Hemoliz Tremor, febr, frison, greuri,
vrsturi, dureri toracice / n
flanc, dispnee, hipotensiune,
oligurie, hemoglobinurie,
sngerri; posibil oc i
insuficien renal
Oprirea transfuziei, monitorizarea
semnelor de hemoragie, TA, probelor
hematologice i renale, meninerea
accesului venos i administrarea de
fluide, oxigen, adrenalin, diuretice i
vasopresoare conform prescripiei
Determinarea corect a
compatibilitilor; identificarea precis a
pacientului, transfuzie lent n primele
10-15 min.; monitorizare atent n
primele 20-30 min.
Febriliti Febr, frison, dureri de flanc,
cefalee
Oprirea transfuziei, tratament
simptomatic cu antipiretice,
histaminice sau meperidin
Premedicaie cu antipiretice,
antihistaminice i eventual steroizi; se
vor utiliza GR splate sau un filtru
pentru leucocite
Alergii Prurit, urticarie, febr, frison,
greuri, vrsturi, edem
facial, wheezing, edem
laringian; posibil oc
anafilactic
Oprirea transfuziei; antihistaminice,
adrenalin, corticosteroizi (CS)
conform prescripiei; monitorizarea
semnelor de reacie anafilactic
Premedicaie cu antihistaminice la
pacienii cu istoric de alergii;
monitorizare atent n primele 20 min.
Incompatibilitatea
proteinelor
plasmatice
Flushing, dureri abdominale,
diaree, febr, frison, dispnee,
hipotensiune
Tratamentul ocului cu oxigen, fluide
I.V., adrenalin, eventual CS conform
prescripiei
Se vor utiliza doar preparate din snge
srace n IgA sau GR splate
Reacii la
contaminarea
bacterian
Febr, frison, vrsturi,
crampe abdominale, diaree,
oc, insuficien renal
Oprirea transfuziei; administrarea de
antibiotice cu spectru larg i CS
Verificarea sngelui de transfuzat i
utilizarea unor metode sigure de
manipulare a acestuia; perioada de
transfuzie nu va depi 4 ore.
Suprancrcare
volemic
Dispnee, constricie toracic,
tuse uscat, turgescena
jugularelor, raluri crepitante,
semne de edem pulmonar pe
Rgf toracic
Oprirea transfuziei, plasarea n
poziie semi-Fowler; eventual
administrare de oxigen i diuretice
Transfuzare cu ritm lent, cu evitarea
sngelui integral; premedicaie cu
diuretice pentru pacienii la risc
Embolie gazoas Dispnee acut, junghi toracic,
anxietate, tuse, hipotensiune
Se va ntoarce pacientul pe partea
stng; administrare de oxigen 100%
pe masc; tratamentul ocului
Observarea i evacuarea aerului din
tubulatura de transfuzie; nu se va
permite golirea total a pungii cu snge.

B. Reacii la transfuzii multiple
Tip de reacie Semne i simptome Tratament Profilaxie
Hemosideroz Fier seric > 200 mg/dl Flebotomie Administrarea de snge doar n caz de
necesitate absolut
Tendina la sngerare Sngerri anormale din soluii de
contiguitate de la nivelul pielii
Administrare de trombocite;
monitorizarea nivelului de
trombocite
Utilizarea de snge mai proaspt de 7
zile ori de cte ori este posibil
Creterea afinitii
Hb pentru O
2
Scderea frecvenei respiratorii,
mai ales la pacienii cu boli
pulmonare cronice
Monitorizarea gazelor
sangvine; suport respirator
dup necesiti
Dac este posibil, se vor utiliza doar
snge sau GR proaspete
Amoniemie crescut Tulburri de memorie, confuzie Monitorizarea nivelelor
sangvine de NH
3
; scderea
aportului proteic alimentar;
administrarea de neomicin
sulfat dac este necesar
Se vor utiliza doar produse sangvine
depozitate mai puin de 7 zile
Hipotermie Tremor, frison, hipotensiune,
fibrilaie ventricular, stop cardiac
dac temperatura central < 30C
Oprirea transfuziei;
nclzirea cu pturi;
efectuarea unei ECG
nclzirea sngelui de transfuzat la 35-
37C cu snge mai cald, n special
nainte de transfuziile masive
Hipocalcemie nepturi la nivelul extremitilor,
crampe musculare, greuri,
vrsturi, hipotensiune, aritmii,
convulsii, hipopotasemie
ncetinirea / oprirea
transfuziei n funcie de
rspuns; administrare lent
I.V. de gluconat de calciu
Transfuzare lent; monitorizarea
calciului i potasiului seric; se
recomand utilizarea de snge mai
proaspt de 2 sptmni
Intoxicaie cu potasiu Modificri ECG (unde T nalte i
ascuite), bradicardie precednd
oprirea cardiac, colici intestinale,
fasciculaii, oligurie, insuf. renal
Efectuarea unei ECG;
administrarea de Kayexalate
P.O. sau n clism
Utilizarea de snge mai proaspt de 1
sptmn
Insuficien renal Oligurie, urobilinogen crescut Administrare de fluide
alcalinizante
Meninerea unei rate de perfuzie
crescute n perioada de risc nalt


B. Alterarea funciei respiratorii n relaie cu tentativa de compensare a scderii capacitii de
transport a oxigenului
Problem: Tahipneea apare ca mecanism compensator al hipooxigenrii tisulare. Dac aceasta se prelungete,
poate apare dispnee sever i ortopnee.

268
Intervenii: 1. plasarea pacientului ntr-o poziie confortabil pentru respiraie (Trendelenburg inversat, semi-
Fowler, sprijin cu perne)
2. suplimentarea oxigenului pentru a menine o saturaie > 90%
3. oferirea de suport emoional i instruirea n metode de relaxare
4. monitorizarea travaliului respirator; raportarea folosirii musculaturii accesorii sau a btilor
aripilor nazale, care ar putea indica necesitatea unei transfuzii de GR.
Rezultate optimale: a. pacientul va menine o frecven respiratorie < 20/min.
b. pacientul va menine o saturaie n O
2
> 90%
c. pacientul i va exprima senzaia de confort respirator
C. Alterarea termoreglrii ca urmare a scderii numrului de eritrocite circulante
Problem: Pierderea de mas eritrocitar duce la diminuarea izolrii termice a corpului, pierdere de cldur i
manifestri clinice de hipotermie.
Intervenii: 1. monitorizarea temperaturii corporale la fiecare vizit / la fiecare 4 ore, mpreun cu semnele vitale
2. observarea altor semne i simptome de infecie, deoarece temperatura ar putea s nu creasc la
pacienii anemici
3. oferirea de mbrcminte sau pturi suplimentare
4. educarea pacientului n privina necesitii evitrii temperaturilor foarte sczute
5. interpretarea valorilor oximetriei avnd n vedere faptul c acestea pot fi fals crescute datorit
hipotermiei i prelurii sczute a O
2
de ctre esuturi
Rezultate optimale: a. temperatura corporal a pacientului se va menine la valori peste 37.8C (termoreglare
eficient)
b. pacientul nu va exprima intoleran la frig
D. Riscul de accidente datorit alterrii mobilitii sau proceselor cognitive
Problem: Pierderea de mas eritrocitar duce la modificri cardio-vasculare ortostatice (datorit scderii
vscozitii sangvine i tendinei de staz sangvin la nivelul extremitilor), care vor determina ameeal,
vedere nceoat, confuzie etc.
Intervenii: 1. examinarea pacientului n ortostatism la fiecare vizit (sau zilnic pentru pacienii spitalizai)
2. interogarea pacientului asupra eventualelor deficite vizuale, auditive sau de percepie
3. instruirea pacienilor n privina trecerii mai lente din clino- n ortostatism i pentru a-i evalua
singuri tolerana
4. oferirea unui mediu sigur, cu protecie mpotriva cderilor
5. oferirea de asisten la ridicarea din pat a pacientului
Rezultate optimale: a. pacientul nu va avea simptome neurologice
b. pacientul va menine un nivel de percepie senzorial normal
E. Disconfortul datorat hepato- i/sau splenomegaliei, sau pruritului legat de icter
Problem: Hemoliza i sechestrarea fragmentelor de GR n ficat i splin determin (cnd se produce n exces)
creterea de volum a organului i durere somatic, hiperbilirubinemie, icter i prurit.
Intervenii: 1. evaluarea nivelului de confort al pacientului cel puin la fiecare schimb de tur.
2. palparea frecvent a abdomenului pentru evidenierea hepatosplenomegaliei
3. se vor examina pielea i sclerele pentru a evidenia un eventual icter
4. pentru calmarea pruritului se pot ntrebuina loiuni sau creme mentolate, dup necesiti
5. se va administra medicaie antipruriginoas conform prescripiei medicului
Rezultate optimale: a. pacientul va nega prezena disconfortului abdominal
b. pacientul nu va prezenta splin sau ficat accesibile la palpare
c. pacientul i va menine culoarea natural a pielii
d. pacientul nu va acuza mncrimi de piele
F. Alterarea diurezei ca urmare a disfunciei renale datorate distruciei de nefroni
Problem: scderea numrului GR circulante determin diminuarea oxigenrii renale, cu scderea filtrrii
glomerulare i a diurezei, ulterior putnd evolua spre insuficien renal acut. La aceasta poate concura i
obstrucia microvascularizaiei renale prin produi de hemoliz i complexe imune.
Intervenii: 1. se va insera o sond Foley conform prescripiei
2. cntrire zilnic, monitorizare frecvent a aportului de lichide, diurezei i nivelelor electroliilor
(n special K
+
, Ca
+
i P
+
) pentru a evalua echilibrul hidro-electrolitic
3. monitorizarea nivelelor urinare ale Hb libere, urobilinogenului i densitii urinei
4. monitorizarea concentraiilor maxime i medii ale medicamentelor, care ar putea reflecta
eficacitatea clearance-ului renal
5. se va administra medicaie antihipertensiv conform recomandrilor medicului
269
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta retenie azotat, va avea nivele normale ale creatininei i
electroliilor serici i urinari
b. pacientul va avea o diurez superioar aportului de lichide
c. pacientul va avea o curb ponderal stabil
d. TA se va ncadra n limite normale, innd cont de nivelele tensionale anterioare ale
pacientului
G. Epuizarea datorat scderii numrului de GR i GA circulante i a reducerii nivelului energetic

Intervenii de nursing n trombocitopenii

A. Risc de sngerare legat de numrul sczut de trombocite (Tr), alterarea funciei acestora,
afectarea sintezei hepatice a factorilor coagulrii, coagularea intravascular diseminat (CID)
Problem: Coagulopatiile cresc riscul de sngerare spontan / posttraumatic. Tipul de sngerare poate fi
anticipat pe baza etiologiei sale, dar severitatea depinde mai ales de amploarea deficitului de coagulare i de
leziunea respectiv.
Intervenii: 1. se vor implementa strategii de prevenire a sngerrilor, cum ar fi poziia ridicat a capului,
evitarea medicamentelor care pot induce coagulopatii (ex. aspirina), limitarea procedurilor
invazive la un minim necesar, evitarea ridicrii din pat fr asisten, cptuirea suprafeelor
dure / ascuite, meninerea igienei orale, prevenirea ragadelor labio-nazale
2. instituirea unui dispozitiv de acces venos permanent, pentru a evita puncionarea inutil
3. utilizarea cu atenie a manetei tensiometrului automat i a pulsoximetrului, pentru a evita
producerea de leziuni
4. monitorizarea tuturor excreiilor pentru sngerri oculte
5. examen obiectiv n fiecare schimb de tur, pentru a evidenia eventuale sngerri, echimoze sau
peteii
6. administrarea local de ageni hemostatici (ex. Gelfoam, trombin pentru uz topic) naintea
efecturii unor proceduri
7. se vor utiliza benzi de hrtie etc. pentru protecia contra leziunilor cutanate i sngerrilor;
acestea vor fi schimbate frecvent
8. administrarea de: a. factori de cretere trombocitari (oprelvelkin, Neumega) sau b. produi de
snge, conform prescripiei medicale i monitorizarea reaciilor transfuzionale
a) Terapia se va continua pn cnd valoarea Tr dup nadir ajunge > 50.000/mm
3
. Pot
aprea retenie de fluide uoar/moderat, vedere nceoat i rareori aritmii
tranzitorii (ex. fibrilaie atrial)
b) Vezi tabelul 26.1.
9. monitorizarea Hb, Ht, numrului de GR i Tr, timpului de trombin, TP (IP), aPTT, PDF,
fibrinogenului, D-dimerilor, conform recomandrilor
10. estimarea pierderilor de snge prin leziuni sau excreii; dac acestea par semnificative, se va
efectua un HT din cantitatea pierdut / materii fecale / urin etc.
11. monitorizarea volemiei (aport i pierderi lichidiene, presiune venoas central) i TA n timpul
sngerrii active, pentru a detecta simptomele de oc hipovolemic
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta sngerri
b. pacientul va avea valori stabile ale Ht i Hb
c. pacientul va avea teste de coagulare n limite normale

B. Modificarea imaginii corporale datorit sngerrii, echimozelor sau formrii de hematoame
Problem: Ocluzia vascular i tendina la sngerare pot cauza cianoz, hemoragie extins n esutul celular
subcutanat sau sngerare franc care are ca rezultat echimoze generalizate, edem roiatic, peteii, hemoragii de
la nivelul oricrui orificiu sau loc de puncie, hematurie, melen/rectoragie, lacrimi sangvinolente. Pacienii i
familiile lor pot fi foarte afectai de ctre aceste modificri ale imaginii corporale.
Intervenii: 1. informarea pacientului i familiei asupra potenialelor modificri induse de tulburrile de
coagulare
2. efectuarea cu atenie a manevrelor de nursing care pot agrava aceste simptome; se vor evita pe
ct posibil: manetele de tensiometru automat, poziia Trendelenburg, utilizarea de aparate de
ras non-electrice, injeciile S.C. sau I.M., medicaia i procedurile de la nivel rectal (ex. luarea
temperaturii), constipaia sau efortul la defecare, uscarea mucoasei nazale i/sau bucale
3. asigurarea pacientului i familiei c sngele va fi reabsorbit din esutul subcutanat odat cu
ameliorarea strii sale generale
4. ncurajarea familiei n a oferi ct mai mult confort pacientului
270
Rezultate optimale: a. pacientul i familia acestuia vor fi pregtii pentru modificrile de imagine corporal care
pot aprea consecutiv tulburrilor de coagulare i sngerrilor
b. pacientul i familia vor remarca dispariia echimozelor
C. Deficite volemice poteniale, determinate de hemoragii
Problem: Pierderea de snge prin hemoragii de la nivelul microvascularizaiei sau unor vase mai mari va
determina depleie volemic i totodat un deficit de factori de coagulare.
Intervenii: 1. monitorizarea echilibrului hidric prin msurarea aportului i pierderilor de fluide
2. monitorizarea volumului intravascular prin intermediul presiunii venoase centrale (PVC),
semnelor vitale n ortostatism i pulsului la vena jugular
3. cntrirea zilnic a pacientului pentru a aprecia balana hidric
4. administrarea de fluide izotone I.V. (ex. soluie Ringer, SF) sau de produi de snge pentru a
asigura repleia volemic
Rezultate optimale: Pacientul va avea TA i PVC normale i o curb ponderal relativ stabil
D. Risc de perturbare a oxigenrii tisulare ca urmare a sngerrilor intrapulmonare
Problem: La apariia sngerrii intrapulmonare, cile aeriene superioare sunt obstruate cu snge i cheaguri,
sau alveolele se umplu cu snge, iar schimburile gazoase nu mai au loc; aceasta determin apariia hipoxemiei i
hipercapniei.
Intervenii: 1. administrarea de oxigen conform prescripiei
2. utilizarea de aer / oxigen umidificat, spray-uri nazale, nebulizri pentru meninerea umidifierii
cilor respiratorii superioare
3. efectuarea suciunilor nazo-traheale doar la indicaia medicului (se vor evita dac numrul de Tr
20000/mm
3
); se va utiliza de preferin calea nazofaringian pentru a limita traumatismele
4. se vor administra factori de coagulare sau mas trombocitar naintea intubrii pacientului /
suciunii nazo-traheale
5. se va utiliza suport respirator cu presiune pozitiv (ex. CPAP pe masc) n cazul hemoragiei
intrapulmonare, conform recomandrilor medicale
6. se va monitoriza periodic presiunea arterial a gazelor respiratorii, i continuu saturaia n O
2
7. se anun medicul n cazul instalrii brute a dispneei, tusei, desaturaiei, sputei hemoptoice
8. poziia pacientului trebuie s asigure o ventilaie alveolar optim (Trendelenburg, Fowler)
9. se vor efectua radiografii toracice la recomandarea medicului, pentru a monitoriza sngerarea i
gradul de congestie pulmonar
Rezultate optimale: a. PaO
2
a pacientului va rmne 80 mm Hg n sngele arterial
b. PaCO
2
a pacientului va rmne 45 mm Hg n sngele arterial
c. SaO
2
a pacientului (pulsoximetrie) va rmne > 90%
d. pacientul nu va prezenta spute hemoptoice, dispnee sau tuse
e. pacientul va avea o imagine radiografic toracic normal
E. Scderea diurezei ca rezultat al cistitei hemoragice
Problem: Atunci cnd este prezent o coagulopatie, mai ales n cazul concomitenei cu o leziune vezical
preexistent (ex. cauzat de ciclofosfamid), poate apare cistita hemoragic.
Intervenii: 1. hidratare adecvat (150-500 ml/h) pe toat durata administrrii ciclofosfamidei i pn la
eliminarea acesteia; eficiena hidratrii va fi evaluat prin intermediul diurezei i
prezenei/absenei hematuriei microscopice
2. sunt necesare i alte metode de evaluare a balanei hidrice n afar de monitorizarea diurezei,
deoarece valorile acesteia sunt alterate de cantitatea de snge din urin
3. evaluarea distensiei vezicale (poate crete riscul de apariie a cistitei hemoragice)
4. urmrirea spasmelor vezicale, n special n contextul hematuriei (deseori semnific prezena
reteniei de cheaguri, care necesit irigaii vezicale evacuatorii)
soluia de irigaie va fi administrat printr-o sond Foley cu 3 ci, care permit instilarea i
evacuarea continu simultan a soluiei
dac exist hematurie trebuie crescut volumul de soluie instilat; lichidul evacuat va fi de
culoare roz sau va conine cheaguri de snge
se vor aduga ageni hemostatici (ex. prostaglandin E
2
) n soluia de irigaie, conform
prescripiei
se va verifica surplusul de lichid evacuat, nregistrnd corect volumul acestuia (ex. unele
containere cu capacitatea de 2l conin n realitate 2.07l); valoarea exact poate fi obinut
prin cntrirea soluiei de irigaie
Rezultate optimale: Pacientul nu va prezenta hematurie micro- sau macroscopic.


271
F. Alterarea percepiei senzoriale (vzului) datorit sngerrilor
Problem: La nivel retinian vor apare tromboza (n cadrul CID) i hemoragiile, mai ales n cazul asocierii cu
HTA. Acestea altereaz acuitatea vizual i pot cauza deficite oculare temporare/permanente.
Intervenii: 1. evaluarea percepiei senzoriale (vzului) n fiecare schimb de tur, la pacienii contieni
2. avnd n vedere probabilitatea deficitelor vizuale la pacieni dezorientai, acestora trebuie s li se
descrie manevrele de nursing ce vor fi efectuate, i de asemenea toate persoanele care intr n
ncpere
3. nregistrarea statusului analizatorului vizual i comunicarea acestuia colegilor
4. se va explica membrilor familiei motivul pentru care pacientul nu i poate focaliza privirea
asupra lor n timpul unei conversaii
Rezultate optimale: pacientul va menine o acuitate vizual normal sau i va compensa deficitele de vedere
prin intermediul altor simuri.
G. Tulburri cognitive datorate hemoragiilor
Problem: Pacienii cu tulburri de coagulare prezint un risc semnificativ de sngerare intracranian spontan
sau posttraumatic.
Intervenii: 1. se va menine valoarea int a trombocitelor sau a testelor de coagulare prin transfuzii cu produi
de snge
2. implementarea msurilor de prevenie a hemoragiilor intracraniene; se ofer asisten pacientului
la ridicarea din pat, va fi realizat un mediu ambiant sigur, se va menine permanent ridicarea
capului patului la 30, nu se va utiliza poziia Trendelenburg n managementul hipotensiunii sau
pentru inseria unui cateter venos central
3. se va realiza o evaluare neurologic (senzitiv i motorie) aprofundat, bilateral ori de cte ori
apar simptome cognitive, senzoriale sau musculo-scheletale
4. se va anuna imediat medicul n cazul apariiei unor simptome de risc crescut (cefalee sever,
deficite motorii unilaterale, tulburri vizuale, modificri pupilare, hipertensiune)
Rezultate optimale: a. absena modificrilor de status mental
b. absena deficitelor neurologice focale

Bibliografie
Bdulescu F. Recomandri pentru tratamentul cu factori de cretere hematopoietici. n Bdulescu F. (ed.) - Ghid
terapeutic de referin n oncologia medical. Editura Medical, Bucureti 2002: 268-270.
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
European Society of Medical Oncology (ESMO) ESMO Recommendations for Application of Hematopoietic Growth
Factors. ESMO Guidelines Task Force 2002: 14.
Demetri C.D. Hematopoietic Growth Factors. n Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach. 6th Edition, PRR Melville, New York 2002: 803-816.
Yowell S., Demetri G.D., Crawford J. Hematopoietic growth factors. n Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a
multidisciplnary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 883-898.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e Edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. Complicaiile chimioterapiei: tratament, urmrire. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii i practic. Editura Kolos Iai 2005: 885- 923.
Shane KA, Shelton Brenda - Bone marrow supression. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 309- 353.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.


272
CAPITOLUL 27.

COMPLICAIILE ORALE

Mucozitele, cunoscute i sub denumirea de stomatite, sunt reprezentate de modificri funcionale i
degenerative la nivelul tractului gastro-intestinal, ce conduc la apariia inflamaiei, descuamrii epiteliale i
ulceraiei. Tractul gastro-intestinal este afectat n ntregime, dar termenul de mucozit este folosit mai frecvent
pentru a descrie afectarea mucoasei orale. Severitatea mucozitei poate afecta schema terapeutic i calitatea
vieii pacientului. Toxicitatea poate fi destul de sever pentru a determina reducerea dozelor sau chiar
ntreruperea urmtorului ciclu de chimio- sau radioterapie.
Incidena acestei complicaii variaz de la 10% la pacienii ce primesc chimioterapie (CHT) adjuvant
la 89% la cei cu transplant medular sau transfuzii de snge. Incidena medie a mucozitelor este de 35-40% la
pacienii aflai n tratament antineoplazic.
Fiziopatologie
1. Mucoasa oral este un esut sensibil la agresiuni, dar se regenereaz rapid, putnd fi lezat de multipli
factori la pacienii neoplazici. Dei stratul epitelial extern se reface la 7-14 zile, ciclul de via scurt al acestor
celule este, n principal, responsabil de sensibilitatea crescut la tratamentul antineoplazic.
2. Mucozita are o prevalen crescut la pacienii tineri, deoarece acetia prezint un turn-over celular
epitelial crescut.
3. Saliva conine enzime ce protejeaz mucoasa oral de deshidratare i infecii. Scderea produciei de
saliv crete riscul apariiei mucozitei.
4. Eliberarea mediatorilor inflamaiei produce efecte toxice indirecte la nivelul cavitii orale.
5. Cavitatea oral prezint o flor complex i divers, ce poate determina infectarea esutului lezat. Studiile
recente nu au demonstrat o reducere a apariiei mucozitei la pacienii ce folosesc antimicrobiene.
6. Statusul nutriional deficitar mpiedic capacitatea organismului de regenerare tisular.
Principalele cauze de mucozit sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infecii: candidoz, ulcere aftoase
- simptomul de gur uscat (xerostomia)
- malnutriie: hipovitaminoz, anemie, hipoproteinemie
- deficite imune
Debutul mucozitei ncepe imediat dup CHT; totui, simptomele maxime se manifest la 7-10 zile dup
administrarea citostaticelor (se coreleaz cu nadir-ul scderii valorilor globulelor albe). Leziunile se manifest
mai frecvent la nivelul palatului moale, planeului bucal, limbii i mucoasei bucale.
Semnele i simptomele de mucozit sunt:
durerea oral precede frecvent dezvoltarea mucozitei, mbrcnd caracterul de senzaie
dureroas.
senzaia de gur uscat (xerostomie) i saliv insuficient asociat adesea cu stadiile
incipiente de mucozit.
eritemul oral rezultatul descuamrii stratului epidermal i deschiderii capilarelor sangvine la
nivelul mucoaselor.
edemul oral survine la unghiurile limbii i de-a lungul mucoasei jugale.
pseudomembranele pot acoperi suprafeele mucoaselor care devin sensibile; acestea pot fi
dureroase sau nu, dar reflect locul unde vor apare ulceraii.
ulceraiile pot fi abrazive i acoper ntreaga suprafa epitelial: bucal, suprafaa limbii,
buzele. Cnd ulceraia devine sever, se poate asocia uneori cu o salivaie
abundent.
Tratament
1. Nu exist terapii specifice pentru a preveni mucozita.
2. Principala opiune este tratamentul primar simptomatic prin splturi bucale, ageni topici i medicaie
antialgic.
3. Creterea intervalelor ntre cure sau reducerea dozelor terapiei antineoplazice poate preveni recidiva
mucozitei sau reducerea severitii mucozitei la ciclurile de chimioterapie ulterioare.
4. Exist o multitudine de studii n literatur utiliznd simptome frecvente pentru a preveni sau reduce
severitatea mucozitei.
Tratamentul poate fi - specific
- simptomatic

273
Tratamentul specific const n:
- tratamentul simptomatologiei de gur uscat
- modificarea medicaiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
- tratamentul candidozei
- tratamentul ulcerelor aftoase
Ulcerele aftoase pot avea o cauz autoimun sau pot fi provocate de infecii oportuniste. Terapia
const n administrarea de antibiotice i antiseptice sau supresori ai rspunsului imun:
cltirea gurii cu cte 10 ml de soluie de Gluconat de clorhexidin 0,2%
suspensie de Tetraciclin 250mg de 3 ori/zi, 3 zile; suspensia se prepar amestecnd coninutul unei
capsule de Tetraciclin cu puin ap. Soluia se ine n gur timp de 3 minute dup care se elimin.
comprimate de 2,5 mg de Hidrocortizon de 4 ori/zi; se plaseaz intrabucal, n contact cu cel mai dureros
ulcer (Corlan pelete).
past dentar cu Triamcinolon 0,1%; se aplic ntr-un strat subire la nivelul ulceraiilor de 2-4 ori/zi.
n cazul pacienilor infectai cu HIV, cu ulceraii bucale rezistente la orice tratament, se administreaz
uneori Thalidomida 100 mg de 1-2 ori/zi, 10 zile; prezint contraindicaii severe la femeile nsrcinate
datorit malformaiilor congenitale pe care le provoac (lipsa sau scurtarea membrelor) i a neuropatiei
periferice ireversibile. Tratamentul cu Thalidomid ca antiangiogenetic este limitat n prezent doar la
cteva centre cu experien.
Tratamentul simptomatic const n:
gel cu Colin salicilat
gargara cu Benzidamin, un antiinflamator nesteroidian cu aciune anestezic uoar local, care este
absorbit prin piele i mucoasa bucal
geluri cu Carbenoxolone sodic de 4 ori/zi
gel cu Lidocain 2% aplicat pe mucoasa bucal nainte de mese i la nevoie
soluie hidrocloric de Xilin 1%, preparat extemporaneu; la fiecare 4 ore se cltete gura cu 10 ml de
soluie 1%, timp de cteva minute, dup care soluia este eliminat.
Difenhidramina hidrocloric (25 mg/5 ml) este un antihistaminic cu efecte analgezice topice; se amestec
cu hidroxid de magneziu n pri egale i se dizolv ntr-o soluie alcoolic cu un coninut ct mai redus
de alcool. Se administreaz cte 30 ml la fiecare 2 ore: lichidul este plimbat prin gur, dup care este
nghiit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri n pri egale de soluie de Difenhidramin (12,5 mg/ 5
ml) cu Kaopectat, a crui pectin ajut la aderarea de mucoas.
Cocktail-ul pentru stomatit (indicat de National Cancer Institute) conine pri egale de Lidocain gel
2%, soluie de Difenhidramin (12,5 mg/5 ml) i Maalox (antiacid); amestecul se ine n gur aproximativ
2 minute, dup care se elimin.

Candidoza oral const n general n apariia unor plci albicioase fine i discrete la nivelul mucoasei
bucale i, dimpotriv, groase i confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate,
roii, netede i dureroase sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscat
Tratamentul este specific i const n administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local const n administrarea de Nistatin de 2-4 ori/zi, sub urmtoarele forme:
suspensie 1-5 ml cu 100.000 U/ml
tablete (100.000 U/tablet)
amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu puin suc concentrat, fiecare porie de amestec
fiind ngheat cu ajutorul unei plci ce conine mici godeuri.
Majoritatea pacienilor rspund la un astfel de tratament cu durat de aproximativ 10 zile, n timp ce
alii necesit un tratament continuu. Protezele dentare vor fi nlturate nainte de administrarea fiecrei doze i
vor fi splate nainte de reinseria lor n cavitatea bucal. n timpul nopii, protezele dentare vor fi pstrate n
soluie apoas ce conine Nistatin 5ml sau n soluie Milton (hipoclorit sodic diluat).
Tratamentul sistemic este mult mai convenabil dect administrarea de Nistatin i nu necesit
nlturarea protezei dentare n timpul administrrii. Cu toate acestea, este necesar o igien dentar corect
pentru a mpiedica depunerea resturilor alimentare, posibil cauz de infecii.
274
Ketoconazol 1 tablet (200 mg)/zi, 5 zile, luat dup mese pentru a reduce iritaia gastric.
Majoritatea pacienilor rspund la acest tratament, dar o treime din ei recidiveaz i necesit reluarea
terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatic.
Fluconazol (Diflucan) capsule de 50 i 150 mg, flacon cu soluie 50mg/5ml pentru reconstituire.
Ratele de rspuns i de recidiv sunt similare cu cele la Ketoconazol. Pentru candidozele
orofaringiene, doza uzual este de 50-100 mg/zi, 7-14 zile; la pacienii imunosupresai se poate
administra ca tratament prelungit timp indefinit, cu doze de 100-200 mg/zi.
Miconazol gel (125 mg/5 ml) administrat de 4 ori pe zi cu linguria. Pacientul aplic cu limba gelul
pe mucoasa bucal. Efectul este n principal sistemic. Este disponibil i sub form de tablete. Este
mai scump dect Ketoconazol i nu este recomandat.
Voriconazol (VFEND

) comprimate 50mg i 150mg i pulbere pentru soluie perfuzabil 200mg

(echivalent cu 10 mg/ml soluie reconstituit). Se recomand n candidoza oral sever, rezistent la
Fluconazol (inclusiv cu C. krusei), n doze de atac P.O. de 400 mg la 12 ore (la persoane cu greutate
> 40 kg) i I.V. de 6 mg/kg x 2/zi; ca tratament de ntreinere se administreaz 200 mg x 2/zi oral,
4mg/kg x 2/zi I.V.

Interveniile asistentei medicale n caz de mucozit

I. Evaluarea pacienilor:
1. Punctele cheie ale evalurii:
Mucozita debuteaz imediat dup CHT. Totui, simptomele sunt maxime la 7-10 zile dup tratament.
Perioada de lezare maxim a mucoasei este corelat cu nregistrarea celui mai mic numr de leucocite
(nadir).
Ariile cavitii orale cu risc crescut de a fi lezate sunt: esuturile moi ale palatului moale, planeul
cavitii orale, limba i mucoasa bucal.
2. Semnele i simptomele mucozitei:
Durerea la nivelul cavitii orale precede adeseori apariia mucozitei; este frecvent sub form de arsur.
Xerostomia (senzaia de gur uscat) i saliva redus, vscoas sunt adeseori asociate cu stadiile iniiale
ale mucozitei.
Eritemul oral este rezultatul descuamrii epidermice, capilarele devenind astfel superficiale.
Edemul oral apare la nivelul marginilor limbii i chiar la nivelul mucoasei bucale.
Pseudomembranele acoper mucoasa oral cu apariia eroziunii tisulare uoare n vecintatea
suprafeei. Pseudomembranele pot sau nu s produc durere, dar frecvent arat locul unde va aprea
ulceraia.
Ulceraiile nu sunt profunde (cnd apar ulceraii severe, hipersalivaia este un simptom frecvent). Se
ntlnesc la nivelul - liniei de implantare a dinilor
- mucoasei bucale
- mucoasei buzelor
- planeului cavitii orale
- suprafeei ventrale a cavitii orale

II. Diagnostic. Parametri:
1. Nu exist determinri serice sau urinare pentru a diagnostica mucozita. Totui, prezena neutropeniei sau
trombocitopeniei poate exacerba manifestrile clinice ale mucozitei.
2. Examenul cavitii orale este singura modalitate de diagnostic al mucozitei.
Dei exist numeroase modaliti de evaluare, nici una nu a demonstrat un avantaj net.
Principalul obiectiv al evalurii este de a se realiza un examen mai performant al cavitii orale.
Mucozita se clasific n uoar, moderat sau sever, bazndu-se pe scoruri numerice ce cuprind
aspectele evideniate la nivelul tuturor ariilor cavitii orale.
O modalitate simpl de evaluare este reprezentat de scala derivat din cea introdus de World Health
Organisation (WHO):
o Gradul I: eritem al mucoasei.
o Gradul II: plci ulcerate sau pseudomembrane.
o Gradul III: ulceraii confluente sau pseudomembrane; sngerri la traumatisme minore.
o Gradul IV: necroz tisular; sngerri spontane importante; leziuni cu potenial letal.



275
III. Tratament:
1. Nu exist tratamente specifice care s previn apariia mucozitei.
2. Mucozita este tratat, n principal, simptomatic; se utilizeaz ageni topici, antiseptice orale i antialgice.
3. Oprirea sau reducerea dozelor de tratament antineoplazic pot preveni recurena mucozitei sau reduce
severitatea sa n cadrul urmtoarelor cicluri terapeutice.
4. n literatur exist o multitudine de studii privind tratamentele frecvente sau neuzuale folosite n scopul
prevenirii sau reducerii severitii mucozitei. Preparatele utilizate cel mai frecvent sunt: soluia de
bicarbonat, clorhexidina, serul fiziologic, Nistatin, etc.

IV. ngrijiri:
1. Lezarea mucoasei determinat de radioterapie, chimioterapie, afeciunea gref-contra-gazd, infecii,
traumatisme, medicamente, nutriie deficitar i alterarea strii generale.
Problema: riscul de alterare a integritii tisulare, disconfort i riscul crescut de infecie. Lezarea
mucoasei orale apare la aproximativ 7-14 zile dup CHT i dup o perioad variabil atunci cnd sunt implicai
ali factori.
Conduita terapeutic: Se va examina atent cavitatea oral la fiecare schimb de tur sau zilnic n
perioada n care exist cel mai mare risc de apariie a mucozitei. Se va ndruma pacientul s realizeze o ngrijire
adecvat a cavitii bucale de cel puin 4 ori/zi. Se vor menine buzele hidratate pentru a preveni lezarea i
infecia. Pacientul va fi instruit s foloseasc pentru periajul dinilor o periu moale, s exercite o presiune
uoar i la nivelul gingiilor, a suprafeelor de ocluzie i a limbii. Aceast metod de periaj previne formarea
tartrului i realizeaz masajul gingiilor i al limbii. Masnd aceste esuturi se stimuleaz circulaia, salivaia i se
iniiaz keratinizarea epiteliului mucoasei. Pacientul va fi educat cu privire la efectuarea corect a splturilor
bucale. Dac exist resturi dentare sau afeciuni periodontale, se va ncuraja utilizarea preparatelor pentru
splturi bucale de 2-3 ori/zi i dup folosirea lor pacientul i va clti cavitatea bucal cu o soluie apoas.
Cltirea cavitii trebui efectuat mai frecvent dect periajul sau splturile bucale).
Scopurile urmrite: pacientul s prezinte o mucoas intact, normal colorat i hidratat, i o dantur
corect ngrijit, fr resturi dentare.
2. Disconfort sau durere acut produse de alterarea integritii mucoasei orale.
Problema: mucozita produce necroz tisular i descuamarea epiteliului. Pierderea acestui esut
superficial nu mai realizeaz protejarea filetelor nervoase, determinnd durere.
Conduita terapeutic: Se va evalua durerea oral de mai multe ori pe zi n perioada n care
manifestrile clinice ale mucozitei ating maximul i cnd sunt prezente eritemul, edemul, leziunile i ulceraiile.
Se vor folosi preparate anestezice topice; se pot utiliza cuburi de ghea pentru a hidrata mucoasa i a reduce
disconfortul. Se subliniaz importana meninerii hidratrii cavitii bucale prin splturi frecvente sau
substitueni salivari, deoarece o cavitate oral uscat este mai prost tolerat. Se recomand evitarea cu strictee a
produselor comerciale de cltire a cavitii bucale ce conin alcool ntr-o proporie ridicat, deoarece acesta
exacerbeaz uscciunea mucoasei i durerea la acest nivel.
Scopuri urmrite:
- pacientul s nu prezinte durere la nivelul cavitii orale.
- s existe complian.
3. Riscul de infecie datorat alterrii integritii tisulare.
Problema: mucozita determin alterarea integritii mucoasei orale, ceea ce expune esuturile
subjacente la invazia de ctre microorganisme saprofite/patogene.
Conduita terapeutic: evitarea protezelor dentare nepotrivite. Acestea trebuiesc ndeprtate pe
parcursul nopii i meninute ntr-o soluie dezinfectant. Soluia trebuie schimbat zilnic, proteza va fi cltit,
periat cu o soluie special i apoi cltit din nou nainte de a fi utilizat. Periua dentar se va clti cu ap
foarte fierbinte nainte de a fi folosit pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor. Periua va fi schimbat sptmnal
pentru a reduce riscul transmiterii infeciilor. Se pot folosi preparate antimicrobiene pentru splturi bucale (de
exemplu, clorhexidina), n special dac exist afeciuni periodontale. Se vor urmri leziunile bucale de mai
multe ori pe zi, se va nota orice modificare de dimensiune sau aspect. Se vor raporta leziunile noi sau cu risc de
infecie. Se vor urmri situaiile n care apar dificulti la nghiire, deoarece este posibil existena unei infecii
la nivelul orofaringelui ce nu poate fi vizualizat. Se pot administra profilactic antimicrobiene orale. ntotdeauna
se va examina ntreaga cavitate oral n scopul depistrii leziunilor infecioase atunci cnd pacientul prezint un
puseu febril.
Scopuri urmrite:
- pacientul s nu prezinte leziuni orale sugestive pentru infecie.
- culturile de la nivelul cavitii orale s fie negative pentru microorganismele patogene.

276
4. Deficiena nutriional datorat incapacitii de a se alimenta secundar mucozitei.
Problema: durerea i edemul la nivelul cavitii bucale mpiedic asigurarea unei nutriii i a unui aport
de lichide adecvate; poate fi necesar suplimentarea nutriional din alte surse, non-orale.
Conduita terapeutic: evaluarea aportului oral nainte i pe perioada prezenei mucozitei. Estimarea
necesitilor calorice, a deficitului volemic prin aport inadecvat sau prin pierdere excesiv. Evaluarea
tegumentelor i a mucoaselor n scopul depistrii semnelor de deshidratare. ncurajarea administrrii de alimente
i lichide reci pentru a reduce traumatismul i disconfortul produse de alimentare.
Scopuri urmrite: pacientul s fie capabil s se alimenteze adecvat pentru a-i asigura o nutriie
corespunztoare.
5. Disfagie datorat edemului oral prezent n mucozit.
Problema: mucozita / complicaiile infecioase pot implica orofaringele, determinnd edem i disfagie
sau disfonie. Disfagia poate conduce la tulburri de nutriie sau afectarea clearance-ului cilor aeriene
superioare.
Conduita terapeutic: ncurajarea administrrii de alimente i lichide reci urmrete reducerea
traumatismului i disconfortului produse de alimentare. Se va evalua reflexul de deglutiie prin administrarea
unor cantiti mici de ap. Acest procedeu va determina capacitatea pacientului de a continua alimentarea oral
pe durata prezenei mucozitei. Ridicarea extremitii cefalice a patului reduce riscul de aspiraie, atunci cnd
mucozita sever mpiedic deglutiia.
Scopuri urmrite: pacientul va fi capabil s se alimenteze fr disfagie.
6. Clearance ineficient al cilor aeriene datorat edemului oral prezent n mucozit.
Problema: mucozita sau complicaiile infecioase pot implica orofaringele, determinnd edem. Acest
edem i disfagia pot afecta clearance-ul cilor aeriene.
Conduita terapeutic: n prezena mucozitei se vor evalua cile aeriene superioare (traheea i bronhiile)
pentru stridor i prezena reteniei de secreii. Evaluarea pacienilor se va face pentru prezena dispneei,
tahipneei, modificri ale statusului mental sau alte simptome ce demonstreaz un schimb gazos necorespunztor
datorat edemului orofaringian. Efectuarea pulsoximetriei pentru a se urmri saturaia n oxigen i determinarea
gazelor sangvine pentru depistarea hipoxemiei i hipercapniei (atunci cnd edemul cilor aeriene este sever i
constituie un factor de risc pentru schimburile gazoase ineficiente) poate fi util. Administrarea unor cantiti
mici de ap servete la evaluarea reflexului de deglutiie. Acest procedeu va determina capacitatea pacientului
de a-i continua alimentarea oral pe durata prezenei mucozitei. Ridicarea extremitii cefalice a patului, atunci
cnd mucozita sever mpiedic deglutiia, are scopul de a reduce riscul de aspiraie. Administrarea sistemic
sau topic de corticosteroizi sau spray local, orofaringian, cu epinefrin se va lua n considerare dac pacientul
prezint riscul unui schimb gazos ineficient.
Scopuri urmrite:
- pacientul nu va mai prezenta stridor i retenie de secreii.
- pacientul nu va prezenta simptome de insuficien respiratorie, hipoxemie, hipercapnie.
7. Riscul de sngerri datorat lezrii mucoasei orale.
Problema: mucozita determin eroziunea stratului epitelial extern al mucoasei orale, astfel nct
numeroase capilare de la nivelul mucoasei vor fi expuse i vor prezenta un potenial de sngerare la o lezare
minim. Sngerarea oral poate fi exacerbat n cazul unor coagulopatii.
Conduita terapeutic: se va observa i se va raporta medicului localizarea i gradul sngerrii.
Monitorizarea numrului de trombocite i efectuarea de teste de coagulare n cazul tulburrilor ce cresc riscul de
sngerare. Se vor administra cuburi de ghea sau lichide reci pentru a opri sngerrile orale minime. Se va
modifica modalitatea de periaj al dinilor n cazul n care apar sngerri, prin folosirea unei periue moi i
efectuarea unui periaj mai puin viguros. Exercitarea unei presiuni sau utilizarea de hemostatice topic n cazul
leziunilor orale sngernde. Cltirea frecvent a cavitii bucale pentru a ndeprta gustul neplcut produs de
sngerare i pentru a reduce cantitatea de snge ce va fi nghiit, responsabil de producerea greurilor i
vrsturilor.
Scopuri urmrite: pacientul nu va mai prezenta sngerri orale.

V. Educarea pacientului
1. Pacientul i familia sa vor fi instruii asupra modalitilor de depistare i tratament al mucozitei. Pacienii
trebuie avertizai asupra duratei de evoluie a mucozitei, aspectului clinic i complicaiilor ce pot s
apar.
2. Pacientul va primi instruciuni specifice despre prevenia mucozitei, conduita terapeutic i cele mai
frecvente complicaii. Acestea trebuie s cuprind necesarul de lichide, nutriia i controlul durerii.
3. Pacientul va fi instruit s urmreasc semnele complicaiilor infecioase.

277
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Berger A. - Principles and practice of supportive
care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) Oxford texbook of palliative medicine. Second edition. Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. Supportive care and quality of life. n DeVita Jr.
V.T., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & paractice of oncology, 5
th
edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. Complicaiile chimioterapiei: tratament, urmrire. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii i practic. Editura Kolos Iai 2005: 885- 923.
Shane KA, Shelton Brenda Multiple myeloma. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 139- 149.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical rehabilitation. n Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. Second edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.

278
CAPITOLUL 28.

GREURILE I VRSTURILE

Greaa este senzaia neplcut de vrstur iminent, asociind frecvent paloare, transpiraii reci,
salivaie, tahicardie i diaree.
Vrstura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gur. Vrstura este un act reflex ce
include aciuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului i a muchilor abdominali,
induse pe cale nervoas somatic. Peristaltismul retrograd se asociaz cu atonia gastric i relaxarea sfincterului
esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, n planeul ventriculului IV, in
afara barierei hemato-meningee, ceea ce l face sensibil la concentraia sangvin a diverselor substane
emetogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digitala. Acestea acioneaz asupra receptorilor
dopaminergici de tip 5HT
3
localizai la acest nivel. Aria postrem primete de asemenea impulsuri de la nivelul
aparatului vestibular i pe cale vagal.
Examenul clinic va cuprinde n mod obligatoriu urmtoarele:
diagnosticul diferenial ntre vrstura, expectoraie i regurgitaie
examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importan
n hipertensiunea intracranian crescut, dar care poate s lipseasc n unele cazuri.
examenul clinic al abdomenului (tueul rectal obligatoriu pentru diagnosticul unor fecaloame)
se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinin, calciu, albumin, Carbamazepin,
Digoxin
se va face controlul medicaiei administrate bolnavului
Principalele cauze de grea i vrsturi sunt prezentate n tabelul 28.1.

Tabel 28.1. Cauzele principale ale vrsturilor la pacientul oncologic
Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie visceral paraneoplazic)
Hemoragie gastric
Ocluzia intestinal
Constipaia
Hepatomegalia
Ascita masiv
Hipertensiune intracranian
Tuse incontrolabil
Durere de intensitate mare, colici abdominale
Anxietate
Sindrom de liz tumoral
Hipercalcemie, hiponatremie
Insuficiena renal
Infecie asociat cancerului
Cauze legate de tratament: Radioterapie
Chimioterapie
Medicamente: antibiotice, aspirin, teofilin, AINS, corticosteroizi, estrogeni, digoxin, fier, opioizi,
carbamazepin, mucolitice/expectorante
Alte cauze: Dispepsie funcional
Ulcer peptic
Gastrit alcoolic
Insuficien renal

Tratament
Se va aciona asupra cauzelor reversibile:
n caz de tuse antitusive (Codein fosforic)
n gastrit antiacide, antagoniti de receptori H2, inhibitori de pomp protonic; nu se vor administra
medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS
n constipaie laxative
n hipertensiunea intracranian corticosteroizi
n hipercalcemie perfuzii cu soluii saline i bisfosfonai
Principalele msuri non-medicamentoase const in:
- instalarea pacientului intr-un mediu calm, la distan de vederea i mirosul de mncare.
- administrarea de mese cantitativ mici, att ct poate consuma pacientul fr s fie silit.
- se evit vederea mncrii care poate precipita voma. Dac este posibil pacientul va fi mutat ntr-o camer
separat.
- dac pacientul este acas, mncarea va fi preparat de o alt persoan
279
Tratamentul medicamentos se axeaz pe alegerea antiemeticului cel mai potrivit n cazul respectiv i
prezint patru trepte de decizie.
n prima treapt se introduce un antiemetic de linia nti (Metoclopramid, Haloperidol sau
Ciclizin).
Treapta a doua const n schimbarea antiemeticului de linia nti, sau n asocierea mai multor
antiemetice cu eficiena demonstrat.
Treapta a treia const n introducerea unor medicamente de linia a doua (Hioscina,
Butilbromida i Dexametazona)
n treapta a patra se recurge la folosirea de Levomepromazin, asociat sau nu cu
Dexametazona (la pacienii cu vrsturi incoercibile).
Administrarea antagonitilor 5-HT
3
este o opiune costisitoare, iar dac acetia nu i demonstreaz
eficiena n termen de 3 zile, se va ntrerupe administrarea.
Clasificarea antiemeticelor dup sediul aciunii lor este prezentat n tabelul 28.2.

Tabel 28.2. Principalele clase de substane antiemetice (recomandrile ESMO)
Doze i ritm de administrare Doz oral (mg/zi)
Antagonitii serotoninergic (o dat pe zi)
Ondansetron 16-24
Granisetron 2
Tropisetron 5
Dolasetron 200
Antagonitii dopaminergici (de 3-4 ori/zi)
Metoclopramid 20-30
Proclorperazin 10-20
Domperidon 20
Metopimazin 15-30
Corticosteroizii (o dat pe zi)
Dexametazon 20
Prednisolon 100-150
Metilprednisolon 100
Altele (de 1-4 ori/zi)
Lorazepam 1- 2

Cteva asociaii ntre medicamentele antiemetice sunt eficace, dar orice combinaie ntre acestea se
bazeaz pe dou principii:
- asociaiile antiemetice s-au dovedit mai eficace dect monoterapia
- tratamentul antiemetic trebuie s vizeze att emeza anticipativ ct i cea tardiv.

Reguli de administrare a tratamentului antiemetic
- dup evaluarea clinic se vor nota cele mai importante cauze de grea i vom din istoricul
pacientului.
- se va aprecia intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scale vizuale.
- se vor trata cauzele reversibile sau factorii potenatori: tratamentul medicamentos, constipaia,
durerea sever, infecia, tusea, hipercalcemia (care nu trebuie ntotdeauna corectat la pacientul
terminal)
- anxietatea exacerbeaz simptomele digestive i necesit tratament specific farmacologic i/sau
psihologic
- se va administra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecvent cauz de grea i vrsturi,
respectndu-se ct mai strict orarul de administrare
- dac administrarea oral nu este posibil, antiemeticele se vor administra parenteral, ncepnd cu o
doz iniial n bolus I.V., urmat de o perfuzie continu S.C. printr-o canul fluture
- tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 ore
- dac tratamentul nu i demonstreaz efectul dup 24-48 de ore de administrare se va cuta o alt
cauz, se va modifica doza administrat sau se va trece la antiemetice de linia a doua
- o treime din pacienii cu grea i vrsturi au nevoie de 2 antiemetice (asociere)
- nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic i unul anticolinergic inclusiv Ciclizina
blocheaz aciunea prokinetic
- dac se obine un control bun al emezei, dup 72 ore de administrare parenteral se va trece la
medicaia cu administrare oral
- tratamentul se va face un timp indefinit sau pn la dispariia cauzei.

280
Tabel 28.3. Administrarea antiemeticelor n funcie de potenialul emetogen al citostaticelor
Greurile i vrsturile acute
Potenial emetogen Antiemetice
Crescut/moderat-crescut Antagoniti serotoninergici + corticosteroizi
Sczut-moderat Antagoniti serotoninergici sau corticosteroizi sau antagoniti dopaminergici sau fr profilaxie
Sczut Fr profilaxie
Greurile i vrsturile tardive
Potenial emetogen Antiemetice
Crescut/moderat-crescut Corticosteroizi (+ antagoniti serotoninergici sau dopaminergici)
Sczut-moderat/sczut Fr profilaxie

Probleme specifice Recomandri
CHT de mai multe zile Tratament antiemetic ca pentru greurile i vrsturile acute / tardive, 1-2 zile dup CHT
Greuri i vrsturi refractare Antagoniti serotoninergici (5-HT
3
) + antagoniti dopaminergici + corticosteroizi
Greuri i vrsturi anticipative Lorazepam / alte benzodiazepine sau tehnici comportamentale
CHT high-dose Corticosteroizi, antagoniti serotoninergici i dopaminergici n doze maxime I.V.

Modaliti de tratament (conform recomandrilor ESMO)
Antiemeticele trebuie administrate profilactic, 30-60 minute naintea nceperii CHT. Dac pacienii
prezint greuri i vrsturi, tratamentul trebuie administrat I.V.
Protocoale antiemetice
Protocoalele de antiemez sunt clasificate n funcie de gradul de severitate a emezei:
Stadiul 1: Metoclopramid 20-50 mg P.O. sau ca perfuzie pe termen scurt, profilactic naintea
chimioterapiei (alternativ: Alizaprid Pilticam); n caz de efecte extrapiramidale: Dimenhidrinat (Vomex),
Domperidon (Motilium) sau antagoniti 5-HT
3
(Ondansetron, Granisetron)
Stadiul 2: Metoclopramid 2-3mg/kg n perfuzie (250ml NaCl 0,9%) dimineaa, naintea CHT, n 30
minute, repetat la 4-6 ore pn n ziua 2 dup CHT (+ Dexametazon 2 x 8mg P.O. la ciclurile urmtoare).
n caz de eec se administreaz antagoniti 5-HT
3
(a se vedea mai jos).
Stadiul 3: antagonitii serotoninergici 5-HT
3
sau (la pacienii cu intoleran) Metoclopramid 3 mg/kg I.V.
la 2h, Dexametazona 20 mg I.V., Dimenhidrinat (Vomex) 25-50mg I.V., Lorazepam 1-2mg I.V.(sau P.O.),
medicaie eficace i n emeza anticipativ.
Administrarea antagonitilor de 5-HT
3

Toate medicamentele acestei clase sunt disponibile att oral ct i I.V. Administrarea oral trebuie, n
general, preferat (30 naintea CHT). Antagonitii 5-HT3 nu prezint efect sau numai un efect moderat la
pacienii cu vrsturi anticipative. Efecte secundare sunt: cefaleea, constipaia, simptome moderate de flush.

Tabel 28.4. Protocoale de antiemez n funcie de potenialul emetogen al chimioterapicelor
A. Chimioterapia nalt emetizant
Ondansetron 8 mg I.V. x 3 (a) + Dexametazon 20 mg I.V. (b) i Ondansetron 1 cp (8 mg) x 3/zi la 24 ore dup CHT
sau
Granisetron 3 mg I.V. x 3 (a) + Dexametazon 20mg I.V. la 24 ore dup CHT (b) i Granisetron 1 cp (8 mg) x 3/zi la 24 ore dup CHT

B. Chimioterapia cu potenial moderat emetizant
Ondansetron 4-8 mg I.V. (a) + Dexametazon 4-8 mg I.V. (b) i Ondansetron 1 cp (8 mg) la 12 i 24 ore dup CHT
sau
Granisetron 3 mg I.V. (a) + Dexametazon 4-8 mg I.V. (b) i Granisetron 1 cp (3 mg) la 12 i 24 ore dup CHT
sau
Tropisetron 5 mg I.V. (a) + Dexametazon 4-8 mg I.V. (b) i Tropisetron 1 cp (5 mg) la 24 i 48 ore dup CHT

C. Greurile i vrsturile tardive (una dintre scheme la alegere)
Dexametazon 1 cp (8 mg) P.O. x 2/zi timp de 2 zile
Dexametazon 1 cp (4 mg) P.O. x 2/zi + Metoclopramid 1 cp (10mg) P.O. x 3/zi x 4 zile
Metilprednisolon 1 fiol (125 mg) I.M. la fiecare 6 ore x 3 doze
Metoclopramid 1 cp (10 mg) P.O. x 3/zi
Metoclopramid 1 fiol (10 mg) I.M. x 2/zi
Alizapride 1 cp (50 mg) P.O. x 3 doze x 4 zile
Alizapride 1 fiol (50 mg) I.M. x 2/zi x 4 zile
(a) - prima doz cu 30 minute nainte de CHT
(b) - naintea CHT
281
n cazul eecului primului protocol antiemetic se vor lua n consideraie urmtoarele msuri
(recomandrile Royal Marsden Drug and Therapeutics Advisory Comitee):
Se va verifica dac pacientul a luat regulat antiemeticul prescris.
Dac Metoclopramid nu este tolerat / este ineficace se va schimba pe Domperidon 10-20 mg P.O. x 3/zi.
Se va asocia Ciclizina 50 mg P.O. x 3/zi timp de 3-5 zile.
Pentru chimioterapicele nalt emetogene se va schimba Metoclopramid cu Haloperidol 1,5 mg P.O. x 2/zi
Se va lua n consideraie utilizarea supozitoarelor (ex. Ciclizin, Domperidon, Proclorperazin) pentru a
asigura absorbia; se va verifica dac calea rectal nu este contraindicat!
Se va asigura dac antiemeticul acoper ntreaga perioad a emezei tardive. Administrarea de
Dexametazon poate fi crescut la 5 zile.
Dac pacientul prezint vrsturi anticipative se va administra Lorazepam 1 mg P.O., odat pe zi n
dimineaa CHT; se va aminti pacientului posibilitatea apariiei vertijului, care ar putea afecta starea
general.
Dup CHT se recomand consumul de alimente n cantiti mici, repetate, frecvent lichide, mai puin
susceptibil s induc greuri i vrsturi.

Rolul asistentei medicale i interveniile necesare

Problemele legate de greuri i vrsturi la pacienii cu cancer creeaz mai multe probleme care
necesit intervenia asistentei medicale.
1. Greurile i vrsturile determin un nivel crescut de anxietate, care interfer cu capacitatea
pacientului de a coopera pentru tratamentele ulterioare. Frecvent, pacientul nu va mai tolera tratamentul
activ oncologic (chimio- i radioterapia).
Intervenii:
- se va efectua tratamentul greurilor i vrsturilor conform datelor prezentate anterior.
- se va trata anxietatea conform indicaiilor din capitolul 39.
- se va asigura susinerea familiei i prietenilor pentru depirea anxietii datorat greurilor i vrsturilor.
2. Dificultile datorate greurilor i vrsturilor pot provoca refuzul pacientului de a continua
tratamentul oncologic, n special chimioterapia. Vrsturile severe pot determina amnarea tratamentului sau
reducerea dozelor care pot influena negativ supravieuirea pacientului.
Personalul medical cu pregtire n oncologia medical este antrenat s trateze efectele secundare ale
chimioterapiei, pentru a nu compromite ansele de vindecare ale pacientului.
Intervenii:
- se va efectua tratamentul greurilor i vrsturilor conform ghidului general de administrare prezentat
anterior.
- asigurarea pacientului c efectele secundare sunt datorate tratamentului i nu evoluiei bolii.
- efectuarea unei echilibrri rapide hidro-electrolitice pentru reducerea suferinei pacientului.
3. Tulburrile datorate deshidratrii i electroliilor. Pierderea de lichide i electrolii prin
vomismente conduce la deshidratare i perturbri ale balanei hidro-electrolitice. Deshidratarea poate crete
toxicitatea citostaticelor nefrotoxice (ex. Cisplatin).
Intervenii:
- monitorizarea alcalozei metabolice, hipokaliemei, hipercalcemiei i hipomagneziemiei.
- nregistrarea consumului i excreiei pacienilor care vomit, efectund o eviden zilnic.
- se vor evalua turgor-ul i gradul de umiditate a mucoaselor ca semne de deshidratare.
- se va ncuraja consumul de soluii electrolitice per os dac acestea sunt tolerate.
- se vor administra soluii de electrolii perfuzabile dac este necesar pentru evitarea deshidratrii;
deshidratarea sever, hipokaliemia i hipomagneziemia sunt asociate cu greuri i vrsturi independent de
alte etiologii.
- dup vomismente se va atepta 2 ore nainte de a se relua hidratarea oral. Se va instrui pacientul s nceap
hidratarea cu buci de ghea sau/i se vor administra ulterior alte lichide evitnd produsele lactate pn
cnd greurile i vrsturile dispar.
- se vor evalua semnele vitale n poziie ortostatic dac deshidratarea este suspectat.
Scopul interveniei este:
tegumente cu turgor normal, cu mucoase intacte
cantitate de urin suficient i meninerea greutii corporale
semnele vitale normale
comunicarea verbal a ameliorrii simptomatologiei.

282
4. Alterarea strii de nutriie datorit greurilor i vrsturilor.
Intervenii:
- se vor aplica msurile expuse mai sus.
- ncurajarea pacientului s ia antiemetice cu 30 de minute naintea meselor.
- msurarea greutii corporale cel puin o dat pe sptmn.
- urmrirea valorilor proteinelor serice pentru hipoalbuminemie, ca indicator a strii de nutriie.
Scopul interveniei:
meninerea greutii.
capacitatea de a consuma alimente fr a vomita.
nivel normal al albuminelor serice.
5. Intolerana la efortul fizic datorit nutriiei neadecvate. Vrstura consum o mare cantitate de
energie. Alimentele nu sunt reinute i dorina de a mnca sau bea este diminuat de teama de a voma. Deficitul
de lichide, perturbrile electrolitice i malnutriia datorat greurilor i vrsturilor reduc, de asemenea energia.
Intervenii:
- tratamentul greurilor i vrsturilor conform recomandrilor anterioare.
- se vor ncuraja perioade de repaus.
- se vor suplimenta necesarul de electrolii.
- meninerea unei hidratri adecvate.
Scopul: pacientul i va menine activitile zilnice.

Planul de ngrijire i educaie
se va informa pacientul c greurile i vrsturile pot fi tratate adecvat cu medicaia actual.
se va recurge i la medicaia complementar pentru combaterea greurilor i vrsturilor, n caz de eec.
se va instrui pacientul pentru utilizarea i dozarea antiemeticelor i comunicarea efectelor secundare.
se va aminti importana antiemezei profilactice.
se va instrui pacientul cu privire la serviciile de ngrijire la domiciliu, echilibrarea electrolitic, nutriia
la domiciliu sau testele de laborator necesare monitorizrii n ambulator.

Bibliografie
Bdulescu F. Recomandri pentru profilaxia greurilor i vrsturilor induse de chimioterapie antiemetice. n
Bdulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Editura Medical, Bucureti 2002: 263-264.
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
European Society of Medical Oncology Guidelines Task Force ESMO Recommendations for Prophylaxis of
Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, 2002 April: 13
Gralla R.J., Osoba D., Kris M.J. et al. Recommendation for the Use of Antiemetics: Evidence-based Clinical Practice
Guidelines. J. Clin. Oncol. 1999; 17: 2971- 2994.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. Complicaiile chimioterapiei: tratament, urmrire. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii i practic. Editura Kolos Iai 2005: 885- 923.
Nausea/Vomiting Therapy. n Preiss J.C., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (eds.): Pocket Guide of
Chemotherapy, 10
th
Original Edition, W Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich, 2000:261-262.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tipton J. Side Effects of Cancer Chemotherapy. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6
th
Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:563-565.
Violette K.M. Nausea and vomiting. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
393- 407.

283
CAPITOLUL 29.

SLBICIUNEA (OBOSEALA, EPUIZAREA)

Slbiciunea reprezint o stare de epuizare generalizat asociat cu oboseala la nceput uoar, ulterior
din ce n ce mai sever. Slbiciunea asociat cancerului este o senzaie subiectiv persistent de epuizare
datorat cancerului sau tratamentului, care interfer cu activitatea zilnic.
Mai mult de 50% din pacienii cu cancer sufer de slbiciune. Aceasta este perceput ca o scdere a
energiei att pe plan fizic ct i psihic. 75% din pacieni asociaz astenia cu greaa i voma. Se poate vorbi de
oboseal fizic, emoional i cognitiv.
Cauzele oboselii fizice sunt:
tulburri neuromusculare din caexia cu reducerea masei musculare sau a forei musculare,
imobilizarea prelungit, polineuropatie, confuzie sau delir.
tulburri metabolice: dezechilibru electrolitic (Na, K, Ca, PO4), deshidratare, insuficien
renal, hepatic, cardiac, respiratorie.
tulburri endocrine: insuficien corticosuprarenal, diabet.
malnutriie din lips de alimentaie sau n urma tulburrilor de absorbie.
medicamente: opioizi, sedative, tranchilizante, antidepresive, diuretice, et.
alte cauze: anemie, infecie, terapie anticanceroas.
Cauzele oboselii psihologice sunt:
anxietate
depresie
sindrom de dependen de alte persoane
insomnie
Msurarea oboselii se poate efectua folosind o scal unidimensional (Rhoton Fatigue Scale) sau
multidimensional, sau o scal vizual analog cu 10 gradaii.
Oboseala fizic poate fi localizat i generalizat:
Oboseala localizat poate fi determinat de:
un neoplasm cerebral - monoparez, hemiparez
compresiune medular, frecvent bilateral
lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumor Pancoast, recidiva axilar, leziune
de plex lombo-sacrat, paralizie de nerv popliteu lateral
slbiciune muscular a membrului proximal: miopatie secundar consumului de
corticosteroizi, neuropatie i/sau miopatie paraneoplazic, polimiozita paraneoplazic,
sindrom miastenic Lambert-Eaton
Oboseala asociat neuropatiei periferice secundare diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12
este mai rar observat n cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic previne
agravarea deteriorrii, dar necesit un interval de timp mai lung pentru a-i dovedi eficacitatea. Aceste msuri
simptomatice sunt inutile la pacientul aflat n faza terminal a bolii.
Oboseala generalizat progresiv este unul din semnele apropierii morii. Principalele cauze sunt:
1. Cauze legate de cancer: - progresia bolii
- anemia, hipercalcemie
- hipoadrenalism
- neuropatie, miopatie
- depresie
2. Cauze legate de tratament: - intervenie chirurgical
- radioterapie
- chimioterapie
- medicamente (diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale)
- hipokaliemie
3. Cauze asociate cancerului: - insomnia
- oboseala excesiv
- clinostatismul prelungit
- infecia
- deshidratarea
- malnutriia
284
Tratament
Nu exist un tratament specific pentru oboseal. Totui, alte condiii medicale care contribuie la
oboseal (ex. anemia, depresia) trebuie tratate adecvat. Tratamentul este uor n cazul cauzelor reversibile.
Acuzele de astenie sunt un indicator a problemelor prezentate mai jos.
n cazul bolii progresive se vor lua msuri de modificare a stilului de via. Dac starea de slbiciune
este determinat n special de progresia bolii, se vor administra cu titlu de ncercare corticosteroizi, timp de o
sptmn, de exemplu 4 mg de Dexametazon, o singur dat pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, ntr-o
singur priz.
Anemia poate fi controlat prin administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Anemia
secundar pierderilor de snge poate fi tratat cu preparate cu fier. Anemia din boala cronic este de obicei
rezistent la tratament. La pacientul cu stare general foarte alterat, transfuzia de snge nu este att de eficient.
ntotdeauna se va trata pacientul n funcie de starea sa general i nu dup nivelul seric de hemoglobin.
Neuromiopatiile rspund la tratamentele cu corticosteroizi. Exerciiile de recuperare au un rol foarte
important dup tratamentele agresive. Antidepresivele sunt utile n depresii. Insomnia va dispune de
administrarea de sedative. Se va modifica administrarea medicaiei.
Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creterea aportului.
Infecia, deshidratarea, malnutriia beneficiaz de tratamente specifice.
Aportul nutritiv pe cale parenteral nu este indicat; poate determina ctig ponderal, dar nu are efect
asupra strii de slbiciune.
Tratamentul general al asteniei const n suport fizic i psihologic pentru a ajuta pacientul s
convieuiasc cu aceast stare, mai ales n stadiile terminale de boal. Cnd slbiciunea este moderat se
recomand ncurajarea practicrii de exerciiilor fizice i activitilor uoare. Psihoterapia poate avea efecte
benefice. Se recomand activiti plcute preferate de pacient: citit, muzic, alte hobby-uri.
Cnd astenia progreseaz, pacientul necesit asisten pe toat durata zilei, eventual cadru metalic
pentru deplasare sau scaun cu rotile. Pentru aceasta sunt necesare modificri n mediul n care triete, pentru a
se putea mica fr eforturi prea mari i pentru a menine sentimentul de independen. Micrile uoare trebuie
continuate sub form de exerciii fizice asociate cu psihoterapia, menin tonusul muscular.
Cnd bolnavul este imobilizat la pat, acas sau la spital se iau msuri pentru prevenirea escarelor,
adic se va menine integritatea pielii prin schimbarea poziiei, prin ntoarcerea de pe o parte pe alta. Se asociaz
masajul i exerciiile pasive.
Medicaie utilizat:
- anabolizante: Megestrol acetat 160mg/zi, Dexametazon 4-8 mg/zi
- psihostimulente: Metilfenidat 5-10mg
- antidepresive triciclice.

Rolul asistentei i interveniile necesare

Problemele pacientului cu astenie:
1. Intolerana la activitatea fizic datorit efectelor secundare ale tratamentului cancerului i scderii
toleranei la efort.
Scderea toleranei la activitile uzuale survin datorit patologiei tumorale i tratamentului cancerului.
Simptomele intoleranei la efort trebuie identificate pentru cauzele fizice i emoionale. Perioadele prelungite de
inactivitate datorate oboselii i altor simptome determin scderea capacitii funcionale i a toleranei la
activitatea fizic.
Intervenii:
evaluarea regulat a simptomelor de oboseal i monitorizarea nivelului de oboseal, n special ca rspuns
la tratamentele nou-introduse.
se va asista pacientul n identificarea cauzelor asteniei
identificarea factorilor consumatori de energie
dezvoltarea unui plan pentru stabilirea activitilor prioritare
transferarea activitilor mari consumatoare de energie altor persoane
pacientul va fi sftuit s consume o diet bine echilibrat, s practice un program de exerciii dezvoltat n
cooperare cu kinetoterapeutul pentru a-i menine i ameliora capacitatea funcional.
administrarea medicaiei sau tratamentelor pentru a nltura disconfortul (precum durerea sau greurile) i
creterea toleranei la efort.
evaluarea eficacitii activitii de nursing pentru astenie prin utilizarea testelor de autoevaluare.

285
2. Alterarea aportului nutritiv, care devine insuficient, mai diminuat dect necesitile metabolice
datorat anorexiei, greurilor, vrsturilor i hipermetabolismului.
Malnutriia contribuie la pierderea ponderal i a masei musculare, hipotrofie muscular, vindecarea
dificil a plgilor i energie insuficient pentru activitile zilnice.
Intervenii: se vor urma recomandrile Capitolului 43: Tulburrile nutriionale.
3. Perturbrile somnului datorit stresului emoional i a tratamentului cancerului.
Anxietatea i depresia care sunt frecvente la pacienii cu cancer i tratamentul interfer cu ritmul
individual a somnului. Totodat, unele tratamente ale cancerelor precum corticosteroizii pot determina
simptome precum: durere, grea, stare de agitaie care conduc la ntreruperea somnului.
Intervenii:
ncurajarea unei scheme de somn regulate
organizarea unui ambient fr zgomote
se va efectua o baie cald nainte de culcare
se vor administra sedative uoare
se vor administra antialgice i antiemetice conform indicaiilor medicului
Scopul urmrit:
pacientul s menin o durat de somn linitit suficient
pacientul i va exprima preferina cu privire la perioada adecvat de repaus i somn.
4. Lipsa cunotinelor despre astenie ca efect secundar a tratamentului
Astenia este un efect secundar important a tratamentelor cancerului i patologiei oncologice. Lipsa
cunotinelor poate determina anxietate n privina semnificaiei asteniei i stresului indus de aceasta.
Intervenii:
se va educa pacientul s neleag mecanismul asteniei
nvarea pacientului despre interveniile care pot combate oboseala.
5. Anxietatea
Anxietatea este asociat asteniei pacientului cu cancer. Situaiile de criz ale diagnosticului,
tratamentului i deciziilor de tratament sun asociate cu anxietate sever sau moderat. Anxietatea este un
rspuns care consum energie i este caracterizat prin anxietate acut i cronic.
Intervenii: se vor urma recomandrile din Capitolul 39 Anxietatea i depresia.

Educaia i planul de urmrire a pacientului
a. se vor furniza pacientului care urmeaz tratamente oncologice chirurgie, RT, CHT sau bioterapie
date despre potenialul acestor tratamente de a induce astenie, nainte de nceperea lor.
b. planificarea pentru prevenia i tratamentul asteniei. Succesul planului de tratament a asteniei
depinde de nivelul de educaie, nelegere i a relaiilor de colaborare dintre pacient i familie.

Bibliografie
Lupa Romana, Csongor Cski ngrijirea paliativ n practica medical. Editura Alutus, Miercurea Ciuc, 2003:181-
183.
Miron L. Complicaiile chimioterapiei: tratament, urmrire. n Miron L., Ingrith Miron (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii i practic. Editura Kolos Iai 2005: 885- 923.
Mock Victoria Fatigue. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 379- 383.
Twycross R., Wilcock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat (trad. Gsdoiu C., Mooiu Daniela), Asociaia
Naional de ngrijiri Paliative, Braov 2003

286
CAPITOLUL 30.

DISPNEEA

Dispneea este senzaia subiectiv neplcut de lips de aer. Dispneea este frecvent i mai sever n
sptmnile care preced decesul. Dispneea de repaus este o cauza important de anxietate pentru pacientul cu
cancer.
Volumul respiraiei este determinat de stimuli chimici aflai in torentul circulator, iar tipul de respiraie
de stimuli mecanici de la nivelul plmnilor, ce descarc impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi. Funcia
respiratorie este modulat de mai muli parametri printre care se numr starea de trezire, anxietatea, frica,
mnia, febra, modificrile de volum i tensiune ale plmnilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociat frecvent cu tahipnee (creterea frecvenei
respiratorii), care conduce la o cretere a volumului rezidual pulmonar i la scderea a ventilaiei alveolare.
Unii pacieni cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panic (apar de regul n timpul efecturii
unor activiti precum urcatul scrilor). Expresia clinic const n dispnee, senzaie de moarte iminent,
anxietate, simptome care duc la creterea ratei respiratorii i deci la o agravare a dispneei. Astfel, pacientul intr
ntr-un cerc vicios cu agravarea rapid i potenial letal a strii sale generale.
Principalele cauze de dispnee n cancerul avansat sunt prezentate n tabelul 30.1.

Tabel 30.1. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic
1. cancerul:
- epanamente pleurale sau pericardice
- obstrucii la nivelul bronhiilor principale, obstrucie mediastinal
- mase tumorale mari cu infiltrarea i distrugerea plmnilor
- limfangita carcinomatoas
- ascita masiv, distensie abdominal
2. tratamentul:
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3. cauze secundare cancerului:
- atelectazie
- embolie pulmonar
- pneumonie
- empiem
- sindrom de caexie-anorexie, slbiciune, anemie
4. alte cauze asociate:
- astm bronic, BPOC
- insuficien cardiac
- acidoz

Tratament
Primele msuri care se iau n aceste situaii sunt linitirea pacientului speriat de instalarea simptomelor
uneori ntr-un interval de timp foarte scurt. Se va rspunde i se vor anticipa eventualele ntrebri ale bolnavilor
folosind un ton calm i ncreztor. Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile (Tabel 30.2.).

Tabel 30.2. Cauze tratabile de dispnee n cancer
Cauza Tratament
Infecie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie Ascita diuretice, paracentez
BPOC, astm bronic bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Epanament pleural toracentez, pleurodez
Obstrucie bronic corticosteroizi Epanament pericardic pericardocentez,
corticosteroizi
Obstrucie mediastinal radioterapie, laserterapie, aplicare de stent-uri Anemie transfuzii de snge
Limfangit carcinomatoas corticosteroizi Embolie pulmonar anticoagulante?
Insuficien cardiac diuretice, inhibitori de ECA

Msurile non-medicamentoase const din:
- asigurarea unui mediu linitit, fr zgomote
- prezena altor oameni n preajma bolnavului
- aerisirea camerei, exerciii de respiraie; administrare de oxigen dac este necesar
- terapii de relaxare; terapii complementare: masaj, vizualizare, acupunctur, hipnoz
- modificarea stilului de via: majoritatea activitilor se vor realiza n poziie eznd, se
va evita efortul fizic excesiv, pacientul va fi ajutat n efectuarea activitilor zilnice,
dormitorul va fi amenajat la parter, etc.
287
Medicamente pentru combaterea dispneei:
Bronhodilatatoarele pot fi eficiente i trebuie ncercate; Salbutamol crete contracia voluntar a muchilor.
Morfina amelioreaz senzaia de dispnee. De aceea, doza de Morfin administrat pentru durere se va mri
cu 50%; dac Morfina nu a fost nc utilizat, se va ncepe cu o administrare oral de 5-6 mg la 4 ore.
Morfina administrat sub form de aerosoli nu este recomandat; nu este mai eficient dect aerosolii
salini.
La pacientul cu anxietate crescut se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La btrni, doza va
fi redus la 2-5 mg. n caz de apariie a ameelii se va reduce doza dup cteva zile.
Canabinoizii (Nabilone 100 g x 4 /zi), sunt utilizai la pacienii cu dispnee sever, n pericol de a dezvolta
insuficien respiratorie hipercapnic n cazul administrrii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot
avea efecte secundare importante de tipul sedrii, disforiei, hipotensiunii i tahicardiei.
n caz de dispnee de repaus / dispnee sever acut se va recurge la administrare de O
2
4 l/min. n restul
cazurilor se accept oxigenarea pacientului, timp de cteva minute, nainte i dup efortul fizic. Efectul
administrrii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei.
Intervenia asistentei medicale n cazul atacurilor de panic de natur respiratorie include:
pacientul va fi educat n ceea ce privete controlul respiraiei
pacientul va beneficia de o prezen calm (a asistentei sau a familiei sale)
se va administra Diazepam 5-10 mg P.O. seara


RESPIRAIA AGONIC

Respiraia agonic este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de micrile oscilatorii
ale secreiilor n hipofaringe, trahee i bronhii principale, asociat fazelor de inspir i expir. Poate fi ntlnit i la
pacienii care sunt prea slbii pentru a avea fora s expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general i medicamentos i const din urmtoarele msuri:
poziie semiculcat pentru ncurajarea drenajului postural
explicaia situaiei pacientului, familiei
aspiraia secreiilor este o manevr neplcut, n general neagreat de ctre pacieni; este rezervat, n
general, celor aflai n stare de incontien, dei cu rol foarte redus.
medicamente antisecretorii trebuie administrate ct mai curnd posibil, deoarece acestea nu influeneaz
starea secreiilor deja existente. Sunt eficiente la 50-60% din pacieni, dar rolul lor este n general de a
scdea stresul resimit de familia pacientului i de a da timpul necesar medicului s explice familiei starea
real a bolnavului. Aceste medicamente sunt mai puin eficiente pe secreiile bronice crescute din
pneumonie i au un efect redus n cazul edemului pulmonar.
Se poate administra Hioscin butilbromid 20 mg/doz. La unii pacieni este eficient Hioscina
administrat transdermal 0,5 g/72 ore, dar majoritatea necesit doze mult mai mari. Se poate
administra, de asemenea Hioscin hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezint i aciune central, sau o
perfuzie S.C. de Glicopironium 0,6 mg/zi dup o doz iniial. Glicopironium este de trei ori mai
eficient dect hioscina ca agent antisecretor i este foarte eficient la pacientii care nu au mai rspuns
la tratamentul cu hioscin.
Tahipneea zgomotoas a muribundului este stresant att pentru familie ct i pentru ali pacieni, chiar
i atunci cnd pacientul nu este contient. Reprezint ncercarea disperat a organismului de a rspunde
insuficienei respiratorii terminale ireversibile combinat cu obstrucia cilor respiratorii. Rata respiratorie poate
fi cobort la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor
simptome este mai mare dect cea administrat pn atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul
prin micorarea ritmului respirator. Dac se asociaz o senzaie de greutate resimit la nivelul umerilor sau a
pieptului se va administra Midazolam, n doz iniial de 10 mg S.C., apoi la fiecare or, de cte ori este nevoie.

Bibliografie
Romana Lupa, Csongor Cski ngrijirea paliativ n practica medical. Editura Alutus, Miercurea Ciuc, 2003: 181-
183.
Twycross R., Wilcock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat (trad. Gsdoiu C., Daniela Mooiu), Asociaia
Naional de ngrijiri Paliative, Braov 2003
Miron L. Complicaiile chimioterapiei: tratament, urmrire. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii i practic. Editura Kalos Iai 2005: 885- 923.

288
CAPITOLUL 31.

DIAREEA

Diareea este definit prin creterea frecvenei actelor de defecaie i/sau a fluiditii materiilor fecale.
n cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinen fecal.
Principalele cauze de diaree n cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice (n
special cu: 5-Fluorouracil, Mitomicin, Metotrexat, Citozin-arabinozin, Doxorubicina, Etoposid, Asparaginaz)
pot fi responsabile de sindroame diareice care pun adesea n pericol rezultatele terapiei.
Evaluarea pacientului cu diaree
Abordul pacientului oncologic care prezint diaree trebuie s nceap cu o anamnez care s
consemneze caracterul simptomelor i medicaiile concomitente, durata diareii, frecvena i caracterul scaunelor.
Examenul fizic trebuie s evidenieze sensibilitatea abdominal, gradul de distensie a peretelui abdominal,
semnele de deshidratare i leziunile cutanate perianale / peristomale la pacienii cu anus iliac. Datele de
laborator vor urmri hemoleucograma complet, electroliii i mostrele de materii fecale cu examen
bacteriologic.
Tratamentul diareii induse de chimioterapie
Tratamentul diareii n relaie cu chimioterapia (CHT) este adesea simptomatic i nu reclam dect
rareori modificarea acesteia !
Agenii care scad motilitatea intestinal (antispasticele) nu trebuie utilizai perioade mai lungi de 24
ore dac nu a fost confirmat prezena infeciei semnificative. n absena unui sindrom infecios sau inflamator
este recomandat tratament nespecific pentru majoritatea pacienilor, precum: Loperamid, Difenoxilat i Codein,
anticolinergice (Atropin, Scopolamin) sau ambele. Recent, s-a demonstrat c Octreotide este adesea eficace n
controlul diareii induse de CHT i a celei asociate sindromului carcinoid. Alte msuri non-medicamentoase
presupun un regim dietetic cu coninut bogat lichidian. Dac diareea este sever se impune rehidratarea I.V.
pentru a preveni hipovolemia sever, perturbrile electrolitice i ocul. La pacienii cu diaree sever dup
Irinotecan se recomand n mod particular terapia antibiotic (Ciprofloxacin), datorit incidenei crescute a
problemelor gastro-intestinale, incluznd ileusul funcional cu care poate fi asociat.
Strategii de tratament
Citostatice cu risc crescut de diaree: 5-Fluorouracil (5-FU), Irinotecan, Metotrexat, Citarabin
Citostatice cu risc sczut de diaree: Dactinomicin, Floxouridin, Hidroxiuree, Idarubicin, nitrozuree,
Paclitaxel
Alimente ce trebuie evitate n timpul CHT: lapte i produse de lapte, alcoolul, buturi ce conin cafein,
sucuri de fructe (portocal, prune), condimente n exces, alimente cu coninut crescut de grsimi, cereale
Medicamente de evitat n timpul CHT: laxative, medicaii ce cresc motilitatea intestinal (Metoclopramid,
Cisaprid)
Msuri de ambulator n caz de diaree:
1. Atenionarea medicului terapeut:
- debutul i durata diareii
- numrul i frecvena scaunelor
- asocierea altor simptome (febr, durere)
- alte asociaii alimentare (lactate, laxative)
2. Msuri primare la domiciliu:
- evitarea alcoolului, a produselor ce conin lactuloz
- hidratare oral (ceai diluat, fr ap mineral gazoas, Coca Cola, Pepsi Cola, cafea etc.)
- alimentaie uoar i uor de digerat
- medicaie cu Loperamid: doz iniial de 4mg, urmat de 2mg la fiecare 4 ore/ dup fiecare scaun diareic.
3. Evoluie:
a. diareea dispare:
- se continu dieta, se reintroduce treptat alimentaia
- Loperamid se oprete la 12h de la ultimul scaun diareic
b. diareea persist grad OMS 1-2
- Loperamid 2 mg la fiecare 2 ore
- ngrijire ambulatorie, se verific la fiecare 12-24 ore starea pacientului
c. diareea persist grad OMS 3-4
- se recomand internarea pacientului: terapie de substituie de lichide i electrolii prin perfuzii
- Octreotid 100-150 g x 3/zi S.C.
- excluderea altor cauze de diaree (examinarea materiilor fecale)
289
Intervenii de nursing n diaree

Problemele care necesit intervenii ale asistentei medicale sunt urmtoarele:

1. Diaree legat de comorbiditi, neoplazie sau tratamentul acesteia
Diareea poate fi cauzat de o multitudine de factori cu sau fr legtur cu neoplazia; este
inconfortabil, interfer cu activitile zilnice i poate determina serioase probleme de sntate.
Intervenii: 1. pacientul va lua mese mici, care pot fi digerate mai uor i nu vor precipita sindromul dumping
2. creterea aportului lichidian
3. regimul alimentar iniial trebuie s fie hiperproteic (proteinele sunt digerate mai uor dect
glucidele i lipidele) i hipercaloric (pentru a compensa nutriia diminuat) i s conin puine reziduuri.
4. administrarea de vitamine dup necesiti (att cele hidro-, ct i cele liposolubile sunt mai greu
absorbite n caz de diaree); exist studii care susin c i suplimentele de zinc ar avea un rol benefic.
5. restricionarea alimentelor stimulante / iritante (cereale integrale, grsimi, prjeli, condimente,
fructe i legume proaspete, cafein, buturi carbogazoase)
6. servirea meselor la temperatura camerei
7. ncurajarea metodelor non-farmacologice de tratare a diareii
8. administrarea de probiotice (refacerea florei bacteriene gastro-intestinale normale)
9. administrarea medicaiei conform prescripiei medicului
n diareea uoar, medicamentele se administreaz la nevoie
n diareea sever necontrolabil, medicamentele se administreaz la intervale orare regulate pn la
ameliorarea simptomatologiei
Rezultate optimale: a. funcia digestiv normal este restabilit
b. pacientul se poate alimenta corespunztor
c. activitatea zilnic i calitatea vieii pacientului sunt la un nivel optim

2. Deficitul hidro-electrolitic determinat de diaree
Volume extrem de mari de lichide se pot pierde prin diaree, care poate de asemenea provoca
dezechilibre electrolitice majore (hipokaliemie, hipocalcemie).
Intervenii: 1. evaluarea aportului, excreiei de fluide i greutii corporale, care pot oferi informaii asupra
pierderilor lichidiene
2. monitorizarea semnelor vitale n ortostatism, i eventual a presiunii venoase centrale, pentru a
evalua echilibrul fluidelor corporale
3. repleia volemic dup necesiti
Hidratare oral cu ap, fluide derivate din orez sau cereale, sau lichide izotone mbogite n electrolii
(folosite pentru tratamentul diareii la copil ex. Pedialyte)
Evitarea lichidelor foarte dulci, care conin cafein, carbonatate, a sucurilor de fructe cu pulp.
4. monitorizarea electroliilor serici conform recomandrilor, n funcie de severitatea pierderilor
lichidiene
Administrarea de electrolii P.O. sau I.V. dup necesiti (n special calciu i potasiu dac disfuncia este
la nivelul intestinului subire, i fosfor dac este localizat la nivelul colonului)
Evaluarea osmolaritii i nivelului electroliilor din scaun pentru a stabili tipul de diaree
Evaluarea anomaliilor neuromusculare i cardiovasculare care pot indica dezechilibre electrolitice
(tetanie, spasme, crampe, palpitaii, puls neregulat)
5. evaluarea nivelului albuminei serice, care reflect starea de nutriie a pacientului (dac este
sczut, va agrava diareea)
6. dac rehidratarea oral nu este eficient, se vor utiliza administrarea de fluide i nutriia
parenteral pn la dispariia diareii
7. dac nu s-a putut determina etiologia i diareea persist, se va lua n considerare terapia
antimicrobian
Rezultate optimale: pacientul i va menine echilibrul hidro-electrolitic

3. Risc crescut de infecii datorit alterrii integritii cutanate ca urmare a diareii
Scaunele frecvente i lichide pot determina excoriaii ale pielii din regiunea perianal
Intervenii: 1. curarea regiunii perianale (cu ap cldu i spun sau cu erveele pentru copii) i uscarea
acesteia dup fiecare defecaie; ncurajarea expunerii regiunii la aer ori de cte ori este posibil,
i a utilizrii de esturi din bumbac absorbante
2. utilizarea de unguente (ca barier protectiv cutanat) i de anestezice locale, dup necesiti
3. ncurajarea bilor calde de ezut dup defecaie i dup dorin
Rezultate optimale: pacientul nu va prezenta dureri i excoriaii n regiunea perianal
290
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Fisher D.S., Knobf M.T. Assessment and Management of Organ System Toxicity. n Fisher D.S., Knobf M.T.,
Durivage H.J. (eds.) - The Cancer Chemotherapy Handbook. 5
th
Edition, Mosby, St. Louis 1997: 575- 552.
Kornblau S., Benson A.B., Catalano R. et al. Management of Cancer Treatment Related Diarrhea: Issues and
Therapeutic Strategies. J. Pain Symptom Management 2000; 19: 118-129.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. Diareea postchimioterapie. n Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului: ghid practic. Editura
Tehnopres ETP, Iai 2003: 471-473
Miron L., Vasiliu L. Tratamentele paliative n oncologie. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinic,
Editura Egal, Iai-Bacu 2001: 1404-1487.
Preiss J.C. Diarrhoea Therapy. n Preiss J.C., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (ed.) - Pocket Guide of
Chemotherapy, 10
th
Original Edition, W Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000: 263.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tipton J. Side Effects of Cancer Chemotherapy. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6
th
Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:563-565
Violette K.M. Constipation and diarrhea. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004:393-406.

291
CAPITOLUL 32.

CONSTIPAIA

Constipaia const n eliminarea de materii fecale de consisten crescut, mai puin frecvent dect
obinuina zilnic. Exist totui oameni sntoi care nu defec n fiecare zi (la 75% din ei, aceasta se produce
de 5-7 ori pe sptmn; mai puin de 1% prezint mai puin de 3 scaune pe sptmn sau mai mult de 3 pe zi).
Constipaia poate fi o problem important la pacienii cu cancer debilitai, cu caexie sau la cei care
primesc medicaie analgezic opioid; poate determina o serie de simptome secundare, cum ar fi apariia de
debacluri diareice, retenie urinar, ocluzie intestinal. Constipaia se poate instala la pacienii cu chimioterapie
(CHT) neurotoxic (alcaloizi de Vinca, Etoposid, Cisplatin susceptibili s declaneze disfuncii autonome). La
instalarea constipaiei poate contribui i descreterea motilitii intestinale prin boal intra-abdominal,
hipercalcemie sau deshidratare. Constipaia cronic este o problem mai dificil de tratat dect de prevenit. Dieta
bogat n fibre voluminoase, fructe proaspete i legume, cu aport crescut de lichide, poate ajuta la diminuarea
constipaiei.
La pacienii n curs de tratament cu analgetice narcotice se vor administra mai nti emoliente ale
materiilor fecale i laxative de volum i apoi laxative osmotice (dac primele nu sunt eficace).
Tratamentul constipaiei
Presupune urmtoarele msuri generale:
Msuri dietetice: creterea aportului alimentar
creterea coninutului alimentar de fibre (fructe, legume)
creterea consumului de lichide
consumul de sucuri de fructe
Mobilizarea pacientului
Uurarea accesului la toalet i amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contracia mai
uoar a musculaturii abdominale).
Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante (ex. opioizii).
Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafin, sruri
(sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), ageni osmotici (lactuloz, sorbitol, Manitol).
Tratamentul constipaiei induse de opioizi
- pacientul va fi chestionat asupra orarului su de defecare
- tueul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor)
- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ n scop profilactic (ex.: capsule de Co-dantrusat ce
conin 30 mg Casantranol i 100 mg Docusat sodic), o tablet seara. Dac pacientul este deja constipat se vor
administra cte 2 tablete seara n scop profilactic. n funcie de rezultate, doza se va ajusta la cteva zile.
Laxativele se pot administra i sub form de suspensie dac pacientul o prefer. Dac este necesar se pot
administra i supozitoare sau o clism cu soluie fosfat, repetat n ziua urmtoare.
- dac laxativul administrat de prim intenie nu are efect, se va reduce doza la i se va asocia un laxativ
osmotic.
- dac laxativul determin crampe abdominale, doza zilnic va fi divizat n doze mai mici
- la pacienii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloz
- uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul l primete deja reprezint o msur mai bun dect
introducerea unui nou preparat
- n cazul prezenei fecaloamelor intratabile se va proceda la extragerea manual
- 1/3 din pacieni (paraplegici, btrni, debilitai) vor prezenta simptome rectale n ciuda tratamentului medical.

Intervenii de nursing n constipaie

A. Constipaie legat de cancer, tratamentul acestuia sau efectele sale adverse
Problem: Constipaia se poate datora mai multor cauze, fiind deseori rezultatul interaciunii unor factori de risc
multipli. Poate determina producerea ocluziei intestinale, reabsorbia unor metabolii toxici i disconfort.
Intervenie: 1. creterea aportului de fluide (2-3 l/zi); lichidele calde pot aciona ca stimulent al peristaltismului,
accelernd evacuarea intestinului
2. aport crescut de fibre alimentare (cereale integrale, fructe i legume verzi, nuci, porumb, nuci de
cocos, stafide, prune etc.)
3. evitarea cafeinei (acioneaz ca diuretic, scznd volumul de lichid extracelular)
4. evitarea brnzeturilor i cerealelor rafinate
292
5. creterea activitii fizice (va ameliora motilitatea intestinal); dac pacientul este imobilizat la
pat, i va contracta i relaxa ritmic muchii abdominali i va mobiliza extremitile inferioare
6. tentative de a ritmiciza defecaia:
Ore constante (perioada de dup micul-dejun este un moment al zilei n care motilitatea intestinal
este crescut n mod obinuit)
Intimitate
Utilizarea unui vas de toalet la marginea patului (dac este posibil), mai degrab dect a unei ploti
7. prevenirea constipaiei datorate anumitor medicaii prin administrarea profilactic de ageni care
s nmoaie materiile fecale sau care s le creasc volumul; pentru constipaia determinat de
opioizi conduita terapeutic include att un agent emolient ct i un stimulator al
peristaltismului.
Senna 1-2 tablete/zi la culcare
Docusat 1-2 tablete/zi dimineaa
dac pacienii nu au scaun cel puin o dat pe zi, dozele din fiecare medicament pot fi crescute cu 1
tablet/zi, pn la un total de 4 tablete de 3 ori pe zi, sau 3-4 zile fr scaun
8. alte msuri farmacologice
9. participare la ndrumarea pacientului ctre serviciul de chirurgie
10. demonstrarea exerciiilor pelvine Kegel pentru ameliorarea tonusului muscular rectal.
Rezultate optimale: a. pacientul va avea un tranzit intestinal regulat, confortabil, cu un scaun moale, format
b. pacientul va prezenta mai puine acuze de disconfort i constipaie
c. pacientul va necesita mai puine laxative sau alte intervenii medicale
B. Potenial de infecii datorit obstruciei sau perforaiei intestinale
Problem: Constipaia sever refractar poate duce la ocluzie intestinal i posibil la perforaie (dac se produce
la nivelul colonului va fi urmat de peritonit septic).
Intervenie: 1. examene obiective frecvente la pacienii cu istoric de constipaie (zgomote intestinale, distensie,
dureri abdominale reacia de aprare trebuie raportat imediat medicului)
2. monitorizarea semnelor vitale
3. dac se suspecteaz ocluzie / perforaie intestinal, pacientul va fi pregtit pentru:
Radiografie abdominal pe gol de urgen
Perfuzie masiv de fluide I.V. i posibil transfer n serviciul de A.T.I. pentru tratament cu medicamente
vasopresoare
Antibioterapie I.V. de urgen, care va include metronidazol sau o fluoroquinolon
Sond nazo-gastric pn se decide dac pacientul este sau nu candidat la intervenie chirurgical
Evaluare frecvent a semnelor vitale, aportului i excreiei
Probe de laborator: biochimie, amilaz, lactat
Rezultate optimale: constipaia este ameliorat nainte de producerea crizei abdominale.

Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Principles and Practice of Supportive Care.
Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2
nd
Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. Supportive Care and Quality of Life. n DeVita
V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5
th
Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Violette K.M. Constipation and diarrhea. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 393-406.
293
CAPITOLUL 33.

PLEUREZIA MALIGN

Pleurezia reprezint acumularea de lichid n spaiul pleural. Aceasta poate fi mare (definit ca
opacifierea radiologic a mai mult de 2/3 din hemitorace) sau chiar masiv (opacifierea complet sau aproape
complet a hemitoracelui respectiv).
Pleurezia malign survine n asociaie cu celulele maligne ce infiltreaz pleura, pleurita
carcinomatoas, exsudatul n spaiul pleural, blocajul venos sau limfatic, perturbarea fluxului limfatic (mai ales
dup iradierea mediastinal). A fost raportat n aproape toate malignitile, ns apare mai frecvent n: cancerul
bronho-pulmonar, mezoteliomul pleural, cancerul mamar, limfoame, neoplazii genitale feminine i tumori
gastro-intestinale). Malignitatea nu este singura cauz a pleureziei, ca urmare este important a se exclude alte
cauze precum: insuficiena cardiac congestiv, infarctul pulmonar, obstrucia bronic cu pneumonie sau
atelectazie, obstrucia limfatic, caexia (prin scderea presiunii oncotice datorit deficitului proteic),
embolismul pulmonar.
Diagnostic
Pleureziile pot fi asimptomatice, sau pot fi suspectate datorit unor semne i simptome precum:
dispneea, ortopneea, cianoza, tusea iritativ. Examinarea fizic pune n eviden matitatea toracic, dispariia
murmurului vezicular, egofonia ca semne obiective tipice.
Radiografia toracic este obligatorie pentru a confirma suspiciunea clinic. Cnd lichidul este prezent,
o radiografie n decubit poate fi util n confirmarea revrsatului pleural. Computer tomografia este cea mai
valabil metod de evaluare a pacientului cu pleurezie. Imagistica n rezonan magnetic nuclear (IRM) nu
este esenial, dar poate fi util n evaluarea invaziei la peretele toracic sau a extensiei transdiafragmatice a
tumorilor pulmonare.
Trebuie preconizat toracocenteza, iar echografia transtoracic poate ghida localizarea lichidului.
Examinarea biochimic comport dozarea concentraiei proteice (>3 g/dl semnific un exsudat),
dozarea LDH (>0,6 x valorile serice normale), examenul bacteriologic i fungic.
Examinarea citologic este important, deoarece n 50-70% din cazuri certific diagnosticul de
neoplazie.
Dozarea antigenului carcinoembrionic (ACE) poate fi util n adenocarcinoamele mamare, pulmonare
i gastro-intestinale. Nivele ale antigenului carcino-embrionar (ACE) cuprinse ntre 10-20ng/ml pot reflecta
malignitatea, dar i afeciuni benigne (infecia pulmonar). Utilizarea mai multor markeri din lichidul pleural
este scump i consumatoare de timp.
Tratament
Pleurezia malign este n general asociat cu boala generalizat, tratamentul sistemic fiind adesea de
preferat. Cel mai important moment al deciziei terapeutice este a se stabili dac pacientul este simptomatic.
Prezena simptomelor (dispnee, modificri funcionale, durere) reprezint indicaia major de tratament pentru
pleurezia malign. Evaluarea lichidului pleural reprezint un moment de decizie foarte important. De multe ori,
tratamentul eficace nu este posibil, mai ales cnd boala malign primar este refractar la tratament (ex.
mezoteliomul pleural) sau cnd pacienii au fost tratai intensiv anterior. n aceste circumstane, este necesar
terapia loco-regional pentru paliaia simptomelor. Strategia optim de management a pleureziei maligne
rmne de definit.
Drenajul pleural prin puncie comport: determinarea echografic a nivelului de lichid; puncia n
spaiul V-VI intercostal pe linia axilar posterioar. Se practic anestezie local (ex. 5 ml Xilin soluie 1%) la
nivelul marginii superioare a coastei; se aspir cnd rezistena la naintare scade (se poate monta un sistem de
aspiraie); se pot aspira 1500 ml/zi; dac apare tusea cu caracter iritativ se ntrerupe aspirarea ! Se poate
administra Codein profilactic. Majoritatea pleureziilor maligne recidiveaz n decurs de 1-3 zile dup
toracocenteza simpl; circa 97% recidiveaz n decurs de o lun. Tubul de drenaj toracic permite acolarea celor
dou foie pleurale dac se menine mai multe zile, cu meninerea efectului timp de mai multe sptmni sau
luni. Instilarea unui agent sclerozant n spaiul pleural, cnd tubul de drenaj este lsat pe loc, crete eficacitatea.
Agenii citotoxici i sclerozani pleurodeza poate fi efectuat ntr-o varietate de modaliti, de la
instilarea unui agent sclerozant (talc, Bleomicin sau Doxiciclin) pn la pleurodeza mecanic i pleurectomie.
Cei mai utilizai ageni pentru administrarea intrapleural sunt: Bleomicina, Doxiciclina i talcul. Ali
ageni precum: 5-Fluorouracil, Interferon- i Metilprednisolon acetat sunt mai rar utilizai. Studiile recente
randomizate sugereaz c Bleomicina este mai eficace ca Tetraciclina (datorit n parte i faptului c
Doxiciclina necesit administrri multiple) iar talcul este discret superior Doxiciclinei n termenii recidivei.
Pentru eficacitatea terapiei este necesar drenajul pleureziei naintea instilaiei, ct mai complet posibil.
294
Metode de administrare: medicaia este diluat n 50-100ml ser fiziologic i instilat prin tubul de
toracoscopie n cavitatea toracic dup drenajul ct mai complet al pleureziei sau cnd debitul de colecie a
lichidului prin aspirarea continu scade la < 100 ml/24h.
Eficacitatea raportat a diferiilor ageni este variabil puine studii au comunicat rezultate, ntre care
rate de succes de 93% cu talc i de 54% cu Bleomicin. Talcul este considerat unul din cei mai eficace ageni,
dar comport un risc crescut de durere i febr (16-69% din cazuri). Eecul pleurodezei este frecvent i poate fi
tratat ntr-o varietate de modaliti.
Agenii recomandai:
1. Bleomicin 1mg/kg sau 40 mg/m
2
prezint un efect mielosupresiv minim i eficacitate crescut.
2. Talc 5g este administrat ca pudr (talcaj); este foarte eficace, dar necesit toracoscopie i anestezie general; la doze
>10g se poate rar consemna i sindromul de detres respiratorie.
3. Doxiciclin sau Tetraciclin n doz de 500mg poate determina durere toracic. O injecie de 10ml de Lidocain 1%
(100mg) pe tubul de toracocentez poate reduce acest simptom.

Pleurezia malign este foarte frecvent la pacienii cu maligniti avansate. Dei sunt disponibile mai
multe opiuni de tratament, sunt puine date care s ghideze ajute specific managementul unei pleurezii
specifice. Aceasta reflect marea varietate a conduitelor terapeutice utilizate pretutindeni. Scopul terapiei
pleureziei maligne rmne acela de maximalizare a calitii vieii pacienilor cu cancer.

Intervenia asistentei

1. Modificarea schimburilor gazoase n relaie cu acumularea de lichid pleural
Acumularea lichidului datorit diferitelor etiologii determin perturbarea schimburilor gazoase
crescnd dificultatea respiratorie. Interveniile asistentei sunt urmtoarele:
ajut pacientul s-i gseasc o poziie confortabil.
evalueaz frecvena i efortul respirator, excursiile toracice, sunetele respiratorii cu ocazia oricrei vizite.
pregtete pacientul i materialele pentru toracocentez ac lung de 1,5-2, vase de colecie, seringi de
colectare; pune la dispoziia medicului mijloacele sterile de toracocentez (mnui, seringi, Xilin 1%, pens,
tub de perfuzor).
are pregtit trusa de urgen n caz de incidente n cursul toracocentezei.
poziioneaz pacientul pentru toracocentez: poziie eznd cu coatele sprijinite pe sptarul unui scaun.
asist manevra de toracocentez.
conecteaz cateterul la un sistem de drenaj i apreciaz cantitatea de lichid colectat.
va nsoi pacientul pentru efectuarea unei radiografii toracice post-toracocentez.
dac pacientul trebuie s prseasc spitalul la un interval de timp de < 2-4 ore dup procedur va fi instruit
cu privire la simptomele pneumotoraxului, ce necesit evaluare medical imediat: durere, dispnee brusc,
micri respiratorii asimetrice.
2. Dup evacuarea unei cantiti prea mari de lichid pleural prin toracocentez, poate surveni
edemul pulmonar de reexpansiune
Asistentele trebuie s fie alertate cu privire la aceast complicaie i s acorde tratamentul de susinere:
la pacienii cu risc crescut, se va pensa tubul de drenaj la 1000ml i se va monitoriza statusul respirator
pentru evaluarea toleranei la evacuarea lichidului.
se administreaz oxigen dac este necesar
se ncurajeaz pacientul s respire profund, s tueasc i s se mobilizeze pe ct este posibil.
se va monitoriza tensiunea arterial, se vor discuta riscurile i beneficiile administrrii de diuretice.
se va evita administrarea de mari cantiti de lichide sau de produse sangvine n primele 12 ore dup drenaj
cnd exist un risc crescut de edem pulmonar.
3. Dup drenajul unei cantiti crescute de lichid din spaiul pleural, apare o micare compensatorie
a lichidelor din spaiul vascular spre spaiul pleural determinnd hipovolemie i hipotensiune.
Intervenia asistentei:
dup evacuarea a 1000 ml lichid de drenaj, se va pensa tubul i se va observa frecvena cardiac i semnele
vitale timp de 15-30 minute naintea relurii drenajului.
dac nu este posibil s se campeze tubul de evacuare dup 1000ml (toracocentez) se vor observa atent
semnele vitale, iar n caz de hipotensiune se va aeza pacientul culcat n pat, se va monta o perfuzie cu ser
fiziologic.
se vor efectua teste de laborator precum electroforeza (hipoalbuminemia care crete riscul de complicaii).
Scopul urmrit: absena hipovolemiei, hipoalbuminemiei, a strii de nutriie alterate.

295
4. Riscul de alterare a strii de nutriie datorit efortului de respiraie
Pierderea ponderal este un simptom frecvent la pacienii cu pleurezie, datorat anorexiei i dificultii
de a mnca cnd efortul de a respira este att de intens. Malnutriia accentueaz hipoalbuminemia, care la rndul
su influeneaz negativ acumularea lichidului pleural.
Planul de educare a pacientului
a. Se va educa pacientul cu privire la simptomele principale ale pleureziei i la metodele de tratament
disponibile.
b. Se va reaminti c efortul fizic contribuie la minimalizarea pleureziei.
c. Se vor furniza informaii despre etiologia, prognosticul, despre simptomele i ngrijirile la domiciliu,
msurile n caz de urgen, serviciile medicale la care va face apel n caz de refacere a pleureziei.

Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Principles and Practice of Supportive Care.
Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2
nd
Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. Supportive Care and Quality of Life. n DeVita
V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5
th
Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Nguyen D.M., Schrump D.S. Malignant and pericardial effusions. n DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A.
(eds.) Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2381-
2391.
Shelton B.K., Onners Kozak B.L. Pleural Effusions. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 536-547.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
296
CAPITOLUL 34.

ASCITA MALIGN

Cauzele ascitei neoplazice sunt asociate cu diseminarea difuz a celulelor neoplazice pe suprafaa
peritoneal, cu apariia de mici depozite tumorale. Perturbarea circulaiei limfatice subfrenice sau a circulaiei
venoase portale se poate solda cu apariia ascitei. Se asociaz cu prezena neoplasmului ovarian, de stomac,
pancreas, colon i endometru, tumori hepatice primare i secundare.
Etiologie
Metastazele peritoneale sunt frecvente n majoritatea cazurilor asociate cu prezena celulelor maligne
n revrsatul ascitic, sau cu tumor i disfuncie hepatic fr prezena celulelor tumorale. O indicaie special
este lichidul chilos prin invazia tumoral direct a marii cisterne limfatice sau a canalului toracic.
Carcinoamele ovariene reprezint cauza cea mai frecvent de ascit malign la sexul feminin, iar
neoplaziile gastro-intestinale la sexul masculin. Alte neoplasme care pot determina ascit includ: carcinoamele
cu punct de plecare neprecizat, limfoamele, mezotelioamele, carcinoamele uterine i ale snului. Metastazele
hepatice per se nu determin ascit simptomatic dac nu sunt numeroase.
Diagnostic
Pacienii pot fi complet asimptomatici sau prezint suficient lichid care determin: creterea
circumferinei i durere abdominal, scderea motilitii intestinale datorit ascensiunii diafragmului. n
prezena metastazelor peritoneale, exist o motilitate anormal intestinal care poate lua aspectul unui ileus
paralitic (saietate precoce, pierderea apetitului, grea i vrsturi). Dezvoltarea ascitei poate varia ca localizare;
n stadiile tardive aspirarea zilnic de lichid n cantiti mari este frecvent. La numeroi pacieni, ascita este
primul semn de boal malign.
Dintre studiile imagistice, echografia abdominal este uor de practicat i depisteaz rapid chiar
ascitele n cantitate redus. Examenul computer tomografic (CT) este de asemenea util n determinarea existenei
adenopatiilor retroperitoneale, maselor tumorale abdominale / pelvine sau a metastazelor hepatice n asociaie cu
ascita.
Paracenteza este uzual utilizat pentru a diferenia ntre malignitate i alte cauze nemaligne de ascit
precum: insuficiena cardiac, ciroza hepatic, peritonite. Celulele maligne sunt identificate la circa 50% din
pacienii cu maligniti. Alte teste sunt puin disponibile i decizia terapeutic se bazeaz adesea pe date
incomplete. Valorile crescute ale LDH, proteinelor, antibiograma sunt utile dar nespecifice pentru malignitate.
Diagnosticul ascitei este clinic, ecografic i citologic (atenie: celulele tumorale sunt frecvent
identificate n cheagurile de fibrin !).
Tratament
Ca regul general, ascita neoplazic, ca i pleurezia malign, este optim tratat prin terapia sistemic
exist o excepie, neoplazia ovarian, care poate fi tratat i prin chimioterapie intraperitoneal (CHT-IP). Dac
pacientul este rezistent la toate terapiile sistemice, trebuie ncercat tratamentul loco-regional, dar ansele de
succes sunt mult mai reduse i complicaiile mai severe (mai ales prin aderenele determinate de instilarea
agenilor chimioterapici i creterea posibilitii de ocluzie intestinal).
Diureticele pot fi utile n reducerea ascitei, dar trebuie manifestat pruden datorit posibilitii de
deshidratare i hipotensiune. Antagonitii de aldosteron sunt recomandai numai n obstrucia efluxului hepatic.
La pacienii cu evidena citologic a celulelor maligne, utilizarea diureticelor nu este justificat; numai terapia
cauzal poate furniza paliaia pe termen lung. O alegere rezonabil const n combinaia de Furosemid 40 mg
sau Hidroclorotiazid (Nefrix) 50-100 mg/zi cu Spironolacton 50-400 mg/zi (este cheia succesului, deoarece
antagonizeaz aldosteronul). Doza iniial este de 100-200mg dimineaa i se crete cu 100mg la fiecare 3-7 zile
pentru a obine o scdere n greutate de 0,5-1kg/24h; doza uzual de meninere este de 300mg/zi.
Repausul la pat i restricia de sare, utile n tratamentul altor ascite, sunt puin eficace n cea malign.
Administrarea intracavitar
Citostaticele, agenii sclerozani, radioizotopii pot fi utilizai cu unele beneficii n tratamentul ascitei
maligne, dar mai puin de 50% din pacieni prezint un rspuns satisfctor. Efectul terapeutic se datoreaz n
mare parte inducerii unui rspuns inflamator local cu scleroz secundar.
Abordul se realizeaz prin puncie n flancul stng (punctul McBurney) sub control ecografic. Ascitele
trebuie drenate ct mai complet posibil, dei se pierd nivele importante de proteine; la civa pacieni se poate
obine o reducere prelungit a intervalului de reformare a ascitei dup un singur drenaj. Lichidul peritoneal
trebuie drenat lent (24-36h) printr-un cateter Tenckhoff. Distribuia potenial a agenilor terapeutici poate fi
determinat prin instilarea de Techneiu
99
-glucoheptonat cu albumin macroagregat. Agentul chimioterapic este
amestecat cu 2l de ser fiziologic cald 1,5% i este instilat ca dializat peritoneal, rmne 2 ore i apoi este drenat.
Poate fi mixat cu 2l soluie proaspt dializabil coninnd heparin 1.000 UI/l; pentru unii ageni se recomand
drenajul dup 4 ore.
297
Splarea peritoneal la pacienii care primesc citostatice cu capacitate crescut de legare de proteine
(Cisplatin, Mitoxantron, taxani) se va realiza prin o linie de drenaj ce permite administrarea a 2-4 litri de soluie
NaCl 0,9% (prenclzit la 30C); dac legarea de proteine este foarte sczut (5-Fluorouracil, Citarabin),
aceast procedur poate fi omis.
n caz de aderene fibroase peritoneale ce pot mpiedica distribuia uniform a citostaticelor n cavitatea
abdominal se va recurge la:
a) instilaia a 100 ml de substan radio-opac, diluat n 1-2 litri NaCl 0,9% (30-35C), puncie sub
computer tomograf, cu ac de calibru mare (calibru aproximativ 4-8G).
b) echografia abdominal cu reperajul locului de puncie
c) continuarea evacurii prin linie de drenaj n majoritatea cazurilor, cu diluie n 1-2 litri NaCl 0,9%
(la temperatura de 30-35C) n cavitatea abdominal stng. Soluia se dreneaz apoi (n majoritatea cazurilor,
nivelul de lichid drenat este mult mai redus, deoarece soluia de NaCl este mai rapid absorbit) i sistemul de
drenaj este sistat. Durata terapiei infuzionale depinde de clearance-ul peritoneal i de penetrarea n tumor;
drenajul precoce scade absorbia sistemic i toxicitatea.
Complicaii: - hemoragice
- chimice
- injurii intestinale
- peritonit bacterian.

Rolul asistentei medicale

Asistenta i asum urmtoarele sarcini:
nainte de paracentez
- pregtete pacientul n vederea paracentezei, explicnd procedura, indicnd pacientului s adopte o poziie
decliv, culcat pe parte dreapt.
- pregtete din timp materialele i instrumentarul necesar: trusa cu ace, mnui sterile, fiole cu Xilin, alcool
iodat, vasul de colectare a lichidului de ascit, tubulatura de racord pentru evacuarea lichidului.
- n timpul procedurii asist medicul n efectuarea procedurii.
- supravegheaz curgerea lichidului, aspectul acestuia i semnaleaz cnd lichidul nu mai curge.
- supravegheaz reaciile pacientului i adopt o atitudine linititoare i calm.
Dup paracentez
- aplic la locul punciei un pansament compresiv.
- msoar cantitatea de lichid de ascit evacuat, va recolta probe de lichid pentru examenul citologic, pe care le
trimite la laborator dup completarea buletinului cu datele bolnavului.
- dup manevra de paracentez, invit pacientul s rmn culcat, msoar pulsul i TA, observ semnele
vitale.
- instituie o perfuzie I.V. cu ser fiziologic n cantitatea i cu durata recomandat de medic.

Bibliografie
Bdulescu Fl. Recomandri pentru tratamentul pleureziei, pericarditei i ascitei. n Bdulescu Fl. - Ghid terapeutic
de referin n oncologia medical. Ed. Medical, Bucureti 2002: 261-263.
Preis J., Dornoff W., Hagmann F.G., Schmeider A. Cancer therapy - pocket guide: intracavitary therapy. W.
Zuckschwerdt Publisher. Munchen 2000: 287-269.
Twycross R., Wilcock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat. Ediia a 3-a trad. de Gzdoiu C., Mooiu
Daniela, Braov, 2001: 97- 98.

298
CAPITOLUL 35.

INFECIILE I SNGERRILE

I. Infeciile

Infeciile reprezint o cauz important de mortalitate n multe centre onco-hematologice, cea mai
frecvent cauz de mortalitate la pacienii neoplazici cu boal avansat. Infeciile bacteriene i de alte cauze
reprezint principala cauz de deces la circa 70% din pacienii cu leucemie acut i la circa 50% din pacienii
afectai de limfoame i tumori solide.
Infeciile continu s joace acest rol, n ciuda recentelor succese n prevenia i tratamentul acestora.
Granulocitopenia, tulburrile imunitii celulare i umorale, splenectomia, prezena cateterelor intravenoase, a
protezelor (stent-urilor), manevrele invazive, leziunile cutaneo-mucoase, spitalizarea prelungit, imobilizarea la
pat, malnutriia, tulburrile neurologice sau invazia tumoral local pot predispune la anumite tipuri de infecii.
Majoritatea infeciilor bacteriene i fungice la pacienii cu cancer sunt determinate de germeni
oportuniti. Spitalizarea prelungit i administrarea de antibiotice cresc riscul selectrii unor microorganisme
rezistente la tratament.
Igiena personalului sanitar este principala msur cu rol n reducerea incidenei infeciei. Prezena
simptomelor clinice impune iniierea de urgen a unui tratament antibiotic cu spectru ct mai larg, la care se
adaug i terapie antifungic n absena unui rspuns la antibioterapie. Pacienii vor fi monitorizai zilnic.
Manevrele diagnostice (computer tomografia, bronhoscopia, culturile) vor fi efectuate n bloc la internare, n
cazul pacienilor febrili cu cancer.
Etiologia infeciilor
n ultimul deceniu, expansiunea tratamentelor antineoplazice mai intensive (chimioterapia cu doze
nalte - high-dose, iradierea corporal total), utilizarea unor mijloace diagnostice mai agresive i modificarea
politicii de supraveghere i control al infeciilor au contribuit la modificarea dramatic a scenariului agenilor
patogeni responsabili de infeciile grave nosocomiale, mai ales la pacienii imunocompromii.
Incidena infeciilor la pacienii neoplazici depinde n principal de doi factori: intensitatea expunerii la
agentul infectant i de nivelul de imunosupresie a pacientului. Din aceste motive, infeciile care se dezvolt n
perioada de spitalizare sunt cu germeni rezisteni, mai grave i pun n pericol viaa pacientului. Infeciile din
ambulator sunt, n general datorate germenilor mai sensibili care se dezvolt n situaiile de imunosupresie mai
puin marcat. Factorii de predispozani ai infeciilor la pacientul oncologic sunt:
A. Granulocitopenia
Neoplazia n general, toate medicamentele antineoplazice i radioterapia determin mielosupresie prin
afectarea celulelor stem hematopoietice. Infeciile prin granulocitopenie se ntlnesc n special n leucemiile
acute i limfoame, dup efectuarea tratamentului citostatic. Creterea incidenei infeciilor apare pentru o
granulocitopenie sub 500 polimorfonucleare (PMN)/mm
3
. Se citeaz o marcat cretere a incidenei i severitii
infeciilor la un numr absolut de granulocite sub 100/mm
3
. Iniial, infecia este produs de bacterii endogene
sensibile la tratament. Prelungirea granulocitopeniei n timp determin ulterior apariia infeciilor cu bacterii
rezistente i a celor fungice.
Principalii factori care cresc susceptibilitatea la infecii a pacienilor neutropenici sunt scderea rapid a
numrului de granulocite, neutropenia sever i prelungit (cu durata mai mare de 10 zile), mucozita sever,
insuficiena renal i prezena cateterelor intravasculare. Lezarea barierelor fiziologice ale organismului (piele i
mucoase) crete riscul de infecie la neutropenici. Leziunile cutanate, infeciile dentare sau orofaringiene, flora
bacterian din colon sau zona perianal pot descrca microorganisme n curentul sanguin, genernd infecii
sistemice (de exemplu pneumonia este provocat n majoritatea cazurilor de flora bacterian provenind din
cavitatea bucal).
Neutropenia se dezvolt de obicei la 10 zile de la administrarea tratamentului citostatic i este frecvent
nsoit de o mucozit sever. Primul episod febril este cauzat de o bacteriemie cu germeni provenii de regul
din tractul gastrointestinal. Riscul infeciilor n prezena cateterismului venos central crete proporional cu
intervalul de meninere al cateterului, simptomatologia clinic (ex.: infiltrate pulmonare) aprnd n general la 3
sptmni de la administrarea chimioterapiei.
Principalul factor care mpiedic refacerea imunitii dup transplantul alogenic de mduv osoas este
boala acut gref-contra-gazd i tratamentul de combatere n acest caz, principalele microorganisme implicate
n patologia infecioas fiind citomegalovirusul (CMV), adenovirusurile (AV), fungii i Pneumocystis carinii.
Boala cronic se dezvolt la 3 luni de la transplant i crete riscul apariiei unui Herpes zoster sau a infeciilor
pulmonare cu Pneumocystis carinii sau cu citomegalovirus.
299
De-a lungul anilor 60 i pn la sfritul anilor 70 n centrele onco-hematologice prevalau infeciile
cu bacterii Gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). n ultimii ani
se asist la o cretere a infeciilor cu Gram-pozitivi, particular la pacienii neutropenici cu Staphylococcus
aureus i Streptococcus viridans.
Epidemiologia infecioas a ultimilor 15 ani a suferit modificri majore aducnd pe primul loc
infeciile cu bacterii Gram pozitive (cu o inciden de 60-70%) i fungi, meninnd constant rata de cretere a
incidenei infeciilor cu bacterii Gram negative. Infeciile cu Gram pozitivi par s fie favorizate de utilizarea pe
scar larg a cateterismului venos, ct i de iniierea empiric a unor tratamente profilactice de prim intenie
mpotriva tulpinilor Gram negative, care au determinat selecia unor microorganisme rezistente.
Principalele microorganisme asociate nc cu o rat de mortalitate crescut sunt Enterobacteriaceele
(Escherichia coli, Klebsiella) i Pseudomonas aeruginosa. Creterea incidenei infeciilor cu Enterobacteriacee
rezistente este cauzat, probabil, de inducerea activitii beta-lactamazice prin utilizarea frecvent i uneori
nejustificat a cefalosporinelor de generaia a III-a. Enterococii (E. faecium, E. faecalis), n special cei rezisteni
la Vancomicin produc infecii nosocomiale la pacienii cu flor patogen gastrointestinal, dup administrarea
de antibiotice cu activitate antianaerob.
Alte microorganisme implicate n etiologia infecioas la pacienii neoplazici sunt cele din grupul
Lactobacillus, Leuconostoc, Corynebacterium jeikium, Rhodonococcus equi, Pediacoccus sau fungi: Fusarium,
Pseudoallescheria etc.
Principalele microorganisme implicate actual n patologia infecioas la pacienii cu cancer
Gram negativi: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa (inciden mai sczut n ultimul timp din cauze necunoscute),
Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia marcescens, Burkholderia, Stenotrophomonas maltophile.
Gram pozitivi: stafilococi coagulazo-negativi (infecii la pacienii cateterizai), Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium, enterococi rezisteni la Vancomicin (mai rar).
Fungi: Candida spp., C. kruseii, Aspergillus spp., agenii mucormicozei, Pseudallescheria boydii, Fusarium,
Curvularia, Alternaria spp., Trichosporon spp.

Diagnostic
1. Simptome:
a. Generale - alterarea strii generale, astenie marcat, sindrom confuzional
b. Relaionate cu organul afectat
2. Semne clinice:
a. Febra este cel mai important indicator al infeciei la pacienii neoplazici i de multe ori se ntlnete izolat,
nefiind ncadrabil ntr-un sindrom clinic. Diagnosticul diferenial se face cu febra de tip paraneoplazic.
Pacienii tarai sau n vrst pot fi afebrili n prezena unei infecii. Sugestive pentru prezena unei infecii,
dup monitorizarea termic (termometrizare oral) a pacientului, sunt o singur valoare a temperaturii
corporale >38,5C sau 2-3 valori de 38C n 24 ore.
b. Hipotensiunea i starea de oc
c. Tahicardia recent instalat i fr alte cauze
d. Sindromul inflamator sugereaz prezena unei infecii, dar poate fi normal sau chiar sczut la pacienii
granulocitopenici. n aceste condiii pneumonia bacterian va fi srac n semne clinice, fr infiltrate
observabile pe radiografia pulmonar i expectoraie n cantitate mic, putnd conduce la formarea de
abcese pulmonare cu manifestri clinice minime.
e. Leucocitoza cu creterea numrului de granulocite neutrofile ce prezint granulaii toxice la examenul
microscopic. Acest semn clinic este absent la pacienii cu leucopenie indus de tratamentul citostatic.
Evaluarea pacienilor
Pacienii spitalizai vor fi examinai zilnic, insistnd asupra ochilor, a traiectului auditiv i sinusurilor,
cavitii bucale, pielii, cateterelor intravenoase lsate pe loc, axilei, perineului, regiunii perianale i
extremitilor. Diminuarea sindromului inflamator la pacienii neutropenici face posibil apariia infeciilor
cutanate fr celulit asociat, a pneumoniilor fr infiltrate pe radiografia pulmonar, a meningitei fr
pleiocitoz n lichidul cefalorahidian i a infeciilor urinare fr piurie.
Obinerea de culturi in vitro
n cazul suspicionrii unei infecii se vor recolta repetat materiale biologice necesare preparrii
culturilor (snge, urin, sput, aspirat endobronic sau transtraheal, lichid de spltur nazal, LCR, materii
fecale, alte specimene n funcie de circumstane), care se vor trimite imediat la laborator n vederea examenului
microbiologic.
Orice modificare survenit n starea clinic a pacientului va determina recoltarea unei noi serii de
culturi, chiar n condiiile n care examenele precedente au reuit s izoleze i s identifice un anumit germen
patogen.

300
a. Sngele
Sngele se va recolta la intervale de 24 ore, pn la obinerea diagnosticului etiologic al infeciei. Se
vor introduce cte 5 ml de snge n fiecare recipient cu mediu de cultur (se utilizeaz dou seturi ce conin
recipiente cu medii pentru germeni aerobi i anaerobi). n cazul prezenei cateterelor, se va recolta snge prin
fiecare port. La pacienii tratai cu antibiotice se vor utiliza recipiente speciale care conin rini ce cheleaz
antibioticele din snge.
b. Urina
Urocultura se obine din jetul urinar mijlociu, dup aplicarea regulilor de igien local, dimineaa la
prima miciune/ prin puncie transuretral. Urina recoltat se trimite la laborator n cel mult o or de la recoltare!
c. Sputa expectorat spontan sau aspiratul endobronic
Se accept doar specimene care prezint mai puin de 10 celule epiteliale scuamoase la examenul
microscopic cu obiectiv de putere mic (100x).
d. Sputa indus
Stimularea expectoraiei se face printr-un nebulizator ultrasonic, care introduce n bronii particule fine
de ser fiziologic 3%. Aceast tehnic permite diagnosticul infeciilor cu P. carinii n centre specializate,
eliminnd necesitatea bronhoscopiei. Principala reacie advers ntlnit la administrarea serului fiziologic este
bronhospasmul.
e. Aspiraia transtraheal (este rar folosit)
n general, dac culturile din sput spontan sau indus sunt negative, pacienii vor fi supui unei
bronhoscopii sau unei biopsii pulmonare diagnostice.
f. Lichidul de spltur nazal (n special pentru obinerea culturilor virale)
Recoltarea nazal const n introducerea prin narine, cu o sering, a unui lichid nebacteriostatic (ser
fiziologic), urmat imediat de aspiraia lichidului n sering; necesit un personal specializat n efectuarea
acestor tehnici. Lichidul de spltur va fi transportat ct mai rapid, ntr-un container nchis, la laboratorul de
virusologie, care va fi avizat asupra etiologiei probabile a virusului.
g. Lichidul cefalorahidian (LCR)
Apariia simptomelor neurologice sau modificarea statusului neurologic a unui pacient, mai ales n
condiiile n care infecia nu poate fi localizat n organism, impune efectuarea unei puncii rahidiene n scop
diagnostic. n lichidul cefalorahidian se vor urmri rezultatul colorrii Gram, nsmnarea pe medii de cultur,
numrul i tipul celulelor prezente, nivelul de glucoz i proteine (glicorahia i proteinorahia). La pacienii cu
alterarea imunitii celulare se va titra antigenul criptococic. Coloraia i cultura pentru bacilii acidofili nu sunt
efectuate de rutin.
h. Materiile fecale
Principala cauz de diaree la pacienii tratai cu antibiotice sunt bacteriile anaerobe productoare de
toxine. Sindromul infecios se manifest cu leucocitoz uoar-moderat i temperatur corporal mai mare de
38
o
C. La toi pacienii cu diaree se vor recolta materii fecale n vederea titrrii toxinelor A i B pentru
Clostridium difficile, dat fiind c majoritatea infeciilor sunt produse de microorganisme productoare de toxin
B. Testele rapide de detecie antigenic nu sunt ntotdeauna la ndemna clinicianului.
Alte cauze de diaree nosocomial i septicemie sunt Salmonella spp. i L. monocytogenes. Prezena
leucocitelor n materiile fecale sugereaz un sindrom inflamator intens la nivelul colonului, n special n
infeciile cu Shigella spp., Campylobacter spp., E. coli, Salmonella spp. i C. difficile. Efectuarea coproculturilor
va fi nsoit obligatoriu de colorarea materiilor fecale recoltate cu albastru de metilen pentru examen citologic.
Diareea care apare dup un interval de timp mai mare de 3 zile de la internarea pacientului nu este de
natur parazitar. Excepie fac pacienii din zonele endemice (S. stercoralis n sudul SUA). Numai n aceste
cazuri se vor efectua teste parazitologice.
i. Culturi virale
n cazul leziunilor veziculare suspecte se va preleva lichid vezicular pentru culturi de Herpes simplex i
virus varicelo-zosterian. Lichidul recoltat pe un tampon, dup spargerea cu atenie a veziculelor, va fi
transportat la laborator n maxim 30 minute, ntr-un container nchis. Specimenele vor fi inoculate imediat pe
esutul de cultur sau pot fi inute la 4-9
o
C timp de maxim 18 ore. Pentru Herpes simplex de tip 1 i 2 se poate
realiza i testarea direct prin fluorescen.
Pacienii supui transplantului medular pot prezenta culturi pozitive pentru citomegalovirus (CMV) din
snge i urin, n absena afectrii pulmonare. Boala citomegaloviral este diagnosticat doar prin evidenierea
invaziei esutului pulmonar (prin examene histologice i imunohistochimice), coroborat cu aspectul de
pneumonie interstiial pe radiografia pulmonar sau imaginea CT toracic.
j. Alte prelevate
De cte ori este posibil se va ncerca obinerea unui aspirat sau a unei biopsii din situs-urile suspecte,
innd cont de complicaiile ce pot apare n cazul unor manevre invazive (infecii, sngerare etc.).
301
Alte explorri utile
a) Hemoleucograma
b) Testele hepatice
c) Sumarul de urin
Prezena leucocitelor pune diagnosticul de contaminare. Totui, leucocitele pot fi absente
n urin la pacienii neutropenici.
d) Viteza de sedimentare a sngelui (VSH)
e) Teste serologice

Abordarea terapeutic
I. Tratamentul de prim linie cu spectru larg
O cretere a temperaturii corporale (msurat prin termometrizare oral) de peste 38,5
o
C sau 2-3 valori
mai mari de 38
o
C, intr-un interval de timp de 24 ore sugereaz prezena unei infecii. Pacienii cu neutropenie
febril (<500 PMN/mm
3
) vor primi un tratament antibiotic I.V. cu rol foarte important n reducerea mortalitii
la aceti bolnavi. Iniierea terapiei va fi individualizat n funcie de circumstane.
1)Monoterapia
Trial-urile clinice randomizate nu au pus n eviden diferene semnificative ntre monoterapie i
asocierea de antibiotice la pacienii cu neutropenie febril necomplicat. Monoterapia este n general indicat la
pacienii cu neutropenie moderat-sever (100-1000 PMN/mm
3
), instalat de mai puin de 10 zile, n absena
complicaiilor. Sunt utilizate cefalosporine de generaia III sau IV (Ceftazidim 2 g la 8 ore, Cefepim 2 g la 8 ore)
sau carbapeneme (Imipenem 1 g la 6 ore sau Meropenem). Prezena microorganismelor mutante cu activitate
beta-lactamazic intens a redus utilizarea Ceftazidim. Aceste antibiotice nu sunt active i pe stafilococii
coagulazo-negativi, stafilococul auriu meticilino-rezistent, virusul sinciial respirator, unele grupe de
Streptococcus pneumoniae rezisteni la Penicilin i pe Streptococcus viridans. Nu se recomand utilizarea n
monoterapie a quinolonelor, datorit neconcordanei concluziilor studiilor clinice efectuate.
2) Asocierea a dou antibiotice fr glicopeptide (Vancomicin)
Biterapia este preferat n tratamentul neutropeniei severe (<100 PMN/mm
3
), instalat de mai mult de
10 zile, n prezena complicaiilor (hipotensiune arterial, sindrom de insuficien respiratorie acut - ARDS,
septicemie, mucozit, reacie inflamatorie la locul punciilor venoase, neutropenie febril recurent). Cele mai
frecvente combinaii utilizate sunt:
- aminoglicozid (Gentamicin, Tobramicin, Amikacin) + penicilin de tip Carboxipenicilin sau
Ureidopenicilin (Ticarcilin/acid clavulanic sau Piperacilin/tazobactam 3,375 g la 4 ore).
- aminoglicozid + cefalosporin (Cefepim, Ceftazidim)
- aminoglicozid + carbapenem (Imipenem, Meropenem)
Alegerea regimului de terapie depinde de sensibilitatea germenului.
Principalul avantaj al terapiei combinate este potenarea efectelor sinergice asupra bacililor Gram
negativi cu proliferare minim a microorganismelor rezistente. Dezavantajele constau n nefro- i ototoxicitatea
asociate aminoglicozidelor, care pot fi ameliorate prin administrarea dozei ntr-o singur priz.
3) Tratamentul cu glicopeptide (Vancomicin) n asociere cu alte antibiotice
Adugarea Vancomicinei la tratamentul antibiotic este impus de urmtoarele circumstane:
- semne clinice suspecte care sugereaz o infecie la pacienii cateterizai
- prezena n organism a unei colonii de pneumococi penicilino-rezisteni i cefalosporino-
rezisteni
- hemoculturi pozitive pentru bacterii Gram pozitive i prezena semnelor de oc septic
(hipotensiune etc.)
Principalul efect secundar al terapiei este trombocitopenia. n cazul E. faecium rezistent la
Vancomicin se poate utiliza Quinupristin-dalfopristin (recent aprobat de FDA n S.U.A.).

Durata tratamentului
Pacienii cu neutropenie persistent vor fi tratai timp de 14 zile, chiar dac febra se remite sub
tratament. n cazul n care numrul absolut de granulocite crete la o valoare mai mare de 500/mm
3
, nainte de
mplinirea celor 2 sptmni de tratament, tratamentul se va ntrerupe dac pacientul a prezentat o perioad
afebril pe durata a cel puin 72 ore consecutiv. Prelungirea tratamentului peste 2 sptmni poate duce la
apariia efectelor secundare sau la dezvoltarea rezistenei la antibioticele utilizate.
Pacientul neutropenic prezint risc de infecii. Centrele oncologice propun protocoalele de
antibioterapie n funcie de experien i caracteristica florei bacteriene nosocomiale. Un exemplu de principii de
tratament empiric al neutropeniei febrile este prezentat n Tabelul 35.1.


302
Tabel 35.1. Recomandri de tratament empiric al neutropeniilor febrile la pacienii urologici
Toi pacienii alii dect cei urologici Pacieni urologici
Tazocin 4,5 mg i.v. x 4/zi + Gentamicin 5mg/kg i.v Tazocin 4,5mg i.v. x 4/zi + Ciprofloxacin 200mg i.v x 2/zi
La pacienii alergici la Penicilin
Ceftazidim 2g i.v. x 3/zi + Gentamicin 5mg/kg i.v. Ceftazidim 2g i.v. x 3/zi + Ciprofloxacin 200mg x 2/zi
Dac este febril dup 24 de ore Dac este febril dup 48 de ore
Se asociaz Vancomicina 1g i.v. x 2/zi sau Teicoplanin
400mg/zi i.v la 12 ore n primele 3 doze apoi 400mg i.v.
Se asociaz Teicoplanin 400mg i.v. la 12 ore n primele 3
doze apoi 400mg i.v. o dat pe zi.
Dac pacientul este nc febril dup 96-120 ore
Se oprete Tazocin (sau Ceftazidim) + Gentamicin
Se ncepe Ciprofloxacin 400mg i.v. x 2 /zi
Se asociaz Amfotericin 0,75mg/kg/zi i.v (sau 1mg/kg/zi la
pacienii onco-hematologici).
Se oprete Tazocin (sau Ceftazidim) i Ciprofloxacin
Se asociaz Meropenem 1g x 3/zi i.v.
Se asociaz Amfotericin 0,75mg/kg/zi i.v.
dup Royal Marsden Hospital

Antibioterapia recomandat n neutropenia febril:
o Ceftazidime 1-2 g la 8-12 ore, i.m. sau i.v., Cefotaxime 2 g la 12 ore, i.m. sau i.v.
o Ceftazidime / Cefepime + aminoglicozide
o peniciline + Ciprofloxacin
o Imipenem 0,5-1 g la 6-8 ore, Meropenem 500 mg, 1g i.v.
o Vancomicin 0,5 g la 6 ore sau 1 g la 12 ore
o aminoglicozide cu nefrotoxicitate mai mic dect Gentamicina: Amikacina 15 mg/kg la 8-12 ore sau
Tobramicina 3-5 mg/kg la 8 ore
Durata terapiei
Pacienii cu neutropenie minim sau cu durat < 7 zile:
Se trateaz minim timp de 7 zile se continu pn ce valoarea neutrofilelor > 0,5 x 10
9
/ litru
Se administreaz Ciprofloxacin pe cale oral dac apirexia dureaz minim 3 zile.
Pacienii cu neutropenie sever sau cu neutropenie presupus a dura > 7 zile:
Se trateaz timp de minim 14 zile i se va continua pn la valori ale neutropeniei > 0,5 x 10
9
/l
Se administreaz Ciprofloxacin pe cale oral dac pacientul este apiretic pe o durat de minim 4 zile.
Pacienii care rspund la terapia antifungic empiric:
Se continu tratamentul antifungic pn ce valorile neutropeniei ajung > 0,5 x 10
9
/l
Prevenirea infeciilor
a). Igiena minilor
Este foarte important n reducerea riscului infecios. Este obligatorie naintea examinrii pacienilor,
mai ales n condiii de neutropenie.
b). Izolarea pacienilor
Conceptul de mediu steril cuprinde o serie de condiii care trebuie respectate :
- prezena camerei cu flux laminar de aer i sterilizarea tuturor obiectelor plasate n aceast
camer
- echipament de protecie (masc, mnui) pentru persoanele ce intr n camer
- decontaminarea pielii i a sistemului digestiv
- prepararea special a mncrii
Principalul dezavantaj este costul ridicat ale metodei, destul de dificil de suportat att pentru pacieni
ct i pentru familie i personalul medical. n plus, realizarea unui mediu complet steril nu prezint avantaje
semnificative, comparativ cu alte metode de protecie.
c). Evitarea posibilitilor de infecie
Alimente fructele/legumele proaspete, alimentele negtite sunt frecvent contaminate cu bacili Gram negativi
(n special P. aeruginosa, E. coli i K. pneumoniae). Dieta gtit pe durata neutropeniei scade riscul de infecie.
Obiecte - aparatele de aer condiionat, radiatoarele, capetele de du, florile pot fi contaminate cu bacterii, dei nu
sunt implicate major n provocarea infeciilor. Se va avea n vedere igiena minilor dup manipularea obiectelor.
d). Locul n care se gsete bolnavul
Incidena infeciilor cu Aspergillus este crescut n vecintatea antierelor sau n camerele n care s-au
efectuat recent reparaii.
e). Alte msuri
Cateterele I.V. amplasate n venele periferice vor fi nlocuite la intervale de cel puin 72 ore. La
pacienii neutropenici se vor evita termometrizarea rectal, administrarea de supozitoare sau tueul rectal
efectuat de rutin.

303
Particularitile infeciilor la pacienii cu cancer
n cazul pacienilor cu cancer semnele i simptomele infeciilor sunt necaracteristice sau mascate de
tratamentele antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene sau de morfin.
Febra nu este ntotdeauna determinat de infecie, ci poate fi produs de ctre citokinele eliberate de
ctre celulele neoplazice, de intensificarea proceselor metabolice de la nivel tumoral sau printr-o reacie
inflamatorie din partea organismului. n situaiile n care febra este prelungit, se recomand antiinflamatoare
nesteroidiene sau corticosteroizi, aspirina i paracetamolul avnd un efect redus n febra de etiologie
neinfecioas. n acest tip de febr neoplazic Naproxen, Indometacin i steroizii au un efect antipiretic
selectiv.
n cazul pacienilor aflai n stadii terminale nu se recomand antibioterapia parenteral din consideraii
etice. De asemenea, n cazurile de septicemie la pacienii terminali nu se indic un tratament intensiv, agresiv,
deoarece ar prelungi inutil suferina bolnavilor, fr a controla efectiv infecia.


II. Sngerrile

Sngerrile de orice fel apar la mai puin de 20% din pacienii cu cancer avansat. Mortalitatea datorat
acestora este reprezentat de mai puin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai puin
frecvente dect cele interne.

Sngerrile superficiale (de suprafa)
Sngerrile de suprafa pot fi exacerbate de administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
(aspirina, Flurbiprofen, Ibuprofen, Naproxen), care altereaz funcia trombocitar. n aceste cazuri se va trece la
administrarea unui salicilat nonacetilat, de preferin un inhibitor al ciclooxigenazei-2 (COX-2) sau
Paracetamol. Alte opiuni posibile includ:
1. Msuri fizice
- Pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute i mbibate cu soluie 1/1000 de epinefrin
(1mg/1ml) sau Acid tranexamic 500 mg n 5 ml.
- Aplicarea de beioare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas i cavitatea bucal, pe nodulii
cutanai sau pe tumoretele fungice
- Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan)
- Tratamente diatermice
- Crioterapie
- Laserterapie
2. Medicamente hemostatice
a. topice: - past de Sucralfat, 2g administrate sub form de jeleu preparat de farmacie
- suspensie de Sucralfat, 2 g/10 ml, administrat de 2 ori pe zi, intrabucal / intrarectal
b. sistemice: - antifibrinolitice (Acid tranexamic - se ncepe cu 1,5 mg, urmat de o doz de ntreinere
de 1 g x 3/zi; se poate continua un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se ntrerupe
tratamentul dup ncetarea sngerrii i se rencepe administrarea la reapariia
hemoragiei) - reduc pierderea de snge de la nivelul capilarelor prin inhibarea
fibrinolizei.
- hemostatice (Etamsilat 500 mg x 4/zi) - restabilesc adezivitatea plachetelor sangvine.
3. Radioterapia
Att RT extern ct i brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor ulcerate din diferite pri
ale corpului: piele, plmni, esofag, rect, vezic urinar, uter, vagin.

Epistaxisul
Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoas. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui Little) pot
fi frecvent oprite prin simpla presiune (de exemplu strngnd nrile pentru o perioad de 10-15 minute). n caz
de eec folosirea unui beior cu Nitrat de argint este eficient. n cazurile rezistente se va recurge la un
tamponament nazal, timp de 2 zile, cu un pansament mbibat n soluie de Epinefrin 1/1000, 1 mg /1 ml.
Dac sngerarea continu, cu ptrunderea sngelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul probabil al
hemoragiei este situat mai posterior, necesitnd o intervenie O.R.L. de tipul implantrii unui cateter cu balona,
tamponament cu un pansament mbibat n past parafinat de iodoform cu bismut timp de 3 zile, sau cauterizare
sub anestezie local.
Dup epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobin. n leucemii este indicat o
transfuzie de mas plachetar.
304
Hemoptizia
n cancer, hemoptizia poate apare prin:
- infecie pulmonar (acut sau cronic)
- progresie tumoral (primar sau secundar) n plmni
- embolie pulmonar
Cauza este diagnosticat prin simptomele de nsoire, cum ar fi eliminarea de sput mucopurulent n
infecii sau durerea pleural n embolia pulmonar.
Expectorarea de snge prin tuse poate s nu fie consecina unei hemoragii pulmonare. La pacienii cu
tendin spre trombocitopenie, sngerarea poate s apar n special la nivelul nasului sau al faringelui. Sngele
nchis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar.
Medicul va asculta cu atenie istoricul pacientului, fr a tenta s minimalizeze situaia. Va ncerca de
asemenea s calmeze pacientul asigurndu-l c dei hemoptizia este un episod neplcut i anxiogen, totui riscul
letal este foarte redus.
Tratamentul specific const n urmtoarele msuri:
Administrarea de corticosteroizi suprim sau reduce intensitatea hemoptiziilor mici dar persistente asociate
cu progresia tumoral (eliminarea de spute hemoptoice). Se administreaz:
- Dexametazon 2-4 mg o singur dat pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o dat pe zi
Ca msur de urgen cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrin (soluie 1/1000,
1mg/1ml, diluat n 5 ml soluie de ser fiziologic), administrai pn la de 4 ori pe zi.
Medicamente antifibrinolitice: Acid tranexamic n doz iniial de 1,5g, apoi n doze de ntreinere de 1g x
3/zi.
Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
Dac hemoptizia nu se remite n mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic sau Etamsilat se
poate trece la administrarea radioterapiei (RT). Radioterapia extern are o rat de rspuns de peste 80% n
cancerele pulmonare primare. Exist mai multe modaliti de administrare:
- 10 Gy ntr-o singur doz
- 17 Gy n 2 fracii, la interval de 1 sptmn
- 20 Gy n 5 fracii zilnice
Brahiterapia poate fi o alternativ eficace la RT extern. Alte modaliti terapeutice pot fi:
crioterapia
laserterapia (are rezultate excelente i poate fi repetat ori de cte ori este nevoie).
Hemoptizia masiv
Cazurile letale de hemoptizie reprezint doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe un fond
de infecii pulmonare cronice sau acutizate, mai degrab dect la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie s fie masiv pentru a produce alterarea funciei respiratorii. Moartea este
produs mai curnd prin asfixiere dect prin pierderea sangvin. Pierderea a 400 ml de snge ntr-un interval de
timp de 3 ore sau a 600 ml n 24 de ore are un risc de mortalitate de 75%.
Hemoptizia masiv trebuie tratat ca o urgen medical, cu rezerva aplicrii unor manevre invazive n
cazurile de tratament cu valoare paliativ (bronhoscopie, intubaie, embolizarea arterelor bronice). Att
pacientul ct i familia trebuie chestionai n ceea ce privete dorina de a mai fi resuscitat sau nu.
Meninerea liber a cilor respiratorii are o mare importan. Dac este identificat locul sngerrii,
pacientul va fi culcat pe partea plmnului afectat. Dac originea sngerrii este necunoscut, pacientul va fi
plasat ntr-o poziie cu capul mai jos dect corpul asociind administrarea de oxigen i aspiraia cilor respiratorii.
Dac pacientul nu suport aceast poziie el poate fi aezat pe un scaun cu sptar i cu brbia plasat pe piept.
Tragerea capului spre spate poate redeclana sngerarea. Dup 1-2 ore, pacientul se poate ridica n picioare. Prin
aplecarea corpului spre nainte i respiraia profund, va putea reui prin manevre de tuse s disloce cheagul i n
consecin s reduc wheezing-ul.
n cazul hemoptiziilor cu risc letal se vor avea la ndemn opioizi de tipul Morfin/Diamorfin sau o
sering plin cu 10 mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La
pacienii care nu au mai primit niciodat Morfin, o doz de 10 mg administrat la fiecare 4 ore este suficient.
Scopul tratamentului este de a reduce frica pacientului. Dac acesta este n stare de oc, prezentnd
vasoconstricie periferic, atunci medicaia va fi administrat i.v., i.m., sau intrarectal.
Scderea tensiunii arteriale (TA) poate duce la oprirea hemoptiziei, dei creterea ei ulterioar poate
redeclana pierderea de snge. Cel mai important este ca pacientul s nu fie lsat singur pn cnd pericolul nu
este nlturat.


305
Hemoragia rectal sau vaginal
Hemoragia rectal / vaginal n cancerul avansat este consecina evoluiei locale a tumorii sau a RT.
Diareea cu snge este o complicaie a RT intrapelvine (n cazul cancerelor de col uterin sau de prostat). Este
determinat de lezarea inflamatorie a mucoasei rectului i a colonului sigmoid i este autolimitat. n anumite
cazuri particulare, se trateaz cu clisme cu retenie, prin care se administreaz urmtoarele substane:
- Prednisolon 20mg n 100mlx 1-2/zi sau preparate cu Prednisolon 5mg + Sucralfat 3g n 15mlx 2/zi
! Sngerarea survenit pe un teren de proctocolit ischemic cronic (aprut dup iradiere) nu
beneficiaz de administrarea de Prednisolon, dar rspunde n general la Acid tranexamic sau Etamsilat p.o.
- suspensie de Sucralfat administrat intrarectal.
! n acest caz sngerarea se oprete dup 1-2 sptmni de tratament. Pentru siguran, administrarea de
Sucralfat va mai continua timp de o sptmn.
n cazul sngerrilor aprute n tumori rectale/vaginale se va efectua RT paliativ (excepie: pacieni cu
speran de via mai mic de 2-3 sptmni. Dac RT nu este posibil, se va aplica tratamentul medicamentos.

Hematuria
Hematuria este asociat n general cancerelor avansate aprute la nivelul tractului urinar, n special pe
vezica urinar, dar pot fi determinate i de cistita cronic postradic.
n cele mai multe cazuri sngerarea este uoar i nu necesit nici un tratament. Hematuriile de
intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de Acid tranexamic i/sau Etamsilat. n unele cazuri se trece
la administrarea intravezical printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. Acesta este meninut n vezic,
timp de 1 or, frecvena administrrilor variind ntre 2-6/zi. Dac sngerarea persist, se va trece la
administrarea continu prin intermediul unui cateter cu 3 ci. O alt alternativ ar fi irigarea vezical cu soluie
salin rece 3l/24 ore. Soluia salin este pstrat ntr-un frigider la temperatura de 4C, nainte de folosire.
Uneori substana coloidal administrat poate precipita n cateter, mai ales la rate sczute de irigare.
Problema se rezolv prin creterea vitezei de irigare. Unii pacieni acuz febr minor sau jen suprapubian.

Hematemeza acut, melena proaspt
Hematemeza acut provenit de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi
precipitat prin consumul de AINS i/sau corticosteroizi. Dac pacientul primete un astfel de tratament i
acesta este necesar, se vor modifica dozele i regimul lor de administrare. Se poate asocia Misoprostol, un
inhibitor de pomp protonic, un antagonist de receptori H2 sau Sucralfat. n cazul hematemezei se poate
administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg, intrarectal. n cazul melenei, ca i al sngerrii
vaginale, Diazepam poate fi administrat i p.o.
Pacientul va fi supravegheat continuu pn la remedierea simptomelor sau pn la producerea
decesului. Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 minute. Stabilitatea sau chiar scderea acestuia este un semn c
sngerarea a ncetat. Msurarea presiunii sangvine nu este necesar. Se va recolta snge pentru stabilirea grupei
sangvine in eventualitatea unei transfuzii (posibilitatea va fi luat n calcul dac pacientul supravieuiete mai
mult de 24 ore).
Indicaiile transfuziei n cadrul tratamentelor paliative sunt:
- prezena unor simptome atribuibile anemiei (oboseala, slbiciunea, dispneea de efort), care sunt
obositoare pentru pacient, i limiteaz mult activitatea i pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de snge s aib un efect durabil de cel puin 2 sptmni
- pacientul solicit analiza grupei sangvine i cere transfuzia
Contraindicaiile transfuziei sunt urmtoarele:
- absena oricrui beneficiu dup o transfuzie anterioar
- pacient muribund, aflat n faz terminal
- transfuzia nu trebuie s prelungeasc chinurile pacientului prin simpla amnare a morii
- nu se va ine cont de dorinele familiei, care susine c trebuie fcut ceva.
Transfuzia de snge este util la peste 75% din pacieni, n sensul ameliorrii strii generale, al creterii
senzaiei de vigoare, al ameliorrii dispneei. Efectul benefic apare att la pacienii cu hemoglobin 8 g/100 ml
ct i la cei cu valori cuprinse ntre 8-10 g/100 ml.
Ca ntotdeauna, msurile de profilaxie sunt mai bune dect tratamentele curative.
Se va folosi ntotdeauna cea mai mic doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate fi
combinat cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se poate face prin administrarea de
Aspirin tamponat. Se vor utiliza AINS cu cele mai sczute efecte secundare asupra mucoasei gastrice (ex.:
Ibuprofen) sau cele cu absorbie gastric slab (Diclofenac, Ibuprofen). Anularea efectelor secundare digestive
se va obine i prin utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenaz-2 (Meloxicam, Nimesulide).
La pacieni cu probleme preexistente/importante se va prefera administrarea de Paracetamol n loc de
AINS.
306
Hemoragia prin erodarea unei artere/evoluia local a unei neoplazii (gt, axil, regiune inghinal)
Apariia unor hemoragii n antecedente este o indicaie de administrare profilactic a unui anxiolitic,
cum ar fi Diazepam 5-10 mg, seara nainte de culcare.
Hemostaza local este obinut prin aplicarea unui pansament strns, schimbat la intervale regulate.
Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal. Pacientul nu va fi lsat singur
pn cnd sngerarea nu este inut sub control.
Hemoragia masiv din artera carotid poate apare n cancerele O.R.L. recidivante, n special dup
intervenii chirurgicale sau dup RT. Decesul se poate produce n cteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu
atenie; este singura metod prin care pierderea de snge poate fi prevenit.

Hemoragia sever
La un pacient aflat n faz terminal, hemoragia va fi privit ca un eveniment final i nu se vor ncerca
manevre de resuscitare ale bolnavului.


Bibliografie
DaPrada A.G., Preti P. Complicazioni infettive. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 1013-1064.
Giamarellou H., Antoniadou A. Infectious Complications of Febrile Leucopenia. Infect Dis. Clin. North Am.
2001;15:457-482.
Goodrich J.M., Bowden R.A., Fisher L. et al. Prevention of Cytomegalovirus Disease after Allogenic Bone Marrow
Transplant by Ganciclovir Prophylaxis. Ann. Intern. Med. 1993;118:173-178.
Goodrich J.M., Mori M., Gleaves C.A. et al. Early Treatment with Ganciclovir to Prevent Cytomegalovirus Disease
after Allogenic Bone Marrow Transplantation. N. Engl. J. Med. 1991; 325:1601-1607.
Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer. Clin. infect. Dis. 2002; 34:730-751.
Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. From the Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the
Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Unexplained Fever. J. Infect. Dis. 1990;161:381-396.
Ito J. Infectious complications. n Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
Edition,
CMP Oncology, New York 2004: 983-1012.
Klasterassky J. Fever and neutropenia during intensive chemotherapy. Ann. Oncol. 1993; 4 : 603 606.
Klastersky and Aoun M. Opportunistic infections in patients with cancer. Educational Book of 29
th
European Society
of Medical Congress, Viena, Annals of Oncology 2004; 15 (Suppl 4): iv329-iv 335.
Klastersky J., Zinner S.H., Calandra T. et al. Empirical Antimicrobial Therapy for Febrile Granulocytopenic Patients:
Lessons from EORTC Trials. Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1988;24 (Suppl 1):S35-40.
MacArthur R.D., Bone R.C. Sepsis, SIRS and Septic Shock. n Bone Threads. Pulmonary and critical care medicine,
vol 3. 4
th
Edition, St. Lake Mosby-Year Book, 1997:1-12.
Nichols C.R., Fox E.P., Roth B.J. et al. Incidence of Neutropenic Fever at Patients Treated with Standard Dose
Combination Chemotherapy in Small-cell Lung Cancer and the Cost Impact of Treatment with Granulocyte Colony-stimu-
lating Factor. J. Clin. Oncol. 1994;12:1245-1250.
Pizzo P. Considerations for the Prevention of Infectious Complications in Patients with Cancer. Rev. Infect. Dis.
1989;11(suppl 7):S1551-811.
Pizzo P. Management of Fever in Patients with Cancer and Treatment of Induced Neutropenia. N. Engl. J. Med.
1993; 328:1 323-1332.
Segal B.H., Walsh J., Gea-Banacloche J.C. Infections in the cancer patients. n DeVita V.T. Jr., Rosenberg S.,
Hellman S.A. (eds.) - Cancer: principles and practice of oncology. 7
th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia
2005: 2461-2514.
Steward W.P. Granulocyte and Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factors. Lancet 1993; 342: 153-157.
307
CAPITOLUL 36.

NGRIJIREA PLGILOR

Fistulele

Fistula este o comunicare anormal ntre dou organe cavitare sau ntre un organ cavitar i piele.
Majoritatea fistulelor n cancerul avansat se dezvolt ca urmare a infeciilor postoperatorii i/sau a
radioterapiei (RT). Doar n cteva cazuri, ele sunt provocate de ctre progresia tumoral i necroz.

Fistulele recto-vaginale si recto-vezicale
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatic se obine prin realizarea
unei colostomii, ileostomii sau by-pass ureteral. Pe de alt parte pacientul va acuza n continuare efectele
secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacienilor refuz intervenia chirurgical.

Fistulele entero-cutanate
Principalele scopuri ale tratamentului paliativ n aceste situaii sunt:
- colectarea secreiilor
- protejarea pielii
- nlturarea mirosurilor neplcute
La pacienii cu speran de via mai mare de 2-3 luni se va lua n calcul nutriia hipercaloric i.v.
Aceasta compenseaz pierderile de nutrieni prin fistul i ajut procesul de vindecare.
Administrarea unui bun tratament simptomatic determin ca 50% din fistulele entero-cutanate s se
nchid spontan. Ileostomia temporar va facilita nchiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele entero-cutanate pot fi clasificate n funcie
de: - suprafa (mici i mari)
- cantitatea de material eliminat
Fistulele cu suprafa mic a orificiului i cele cu debit sczut (n general colo-cutanate) primesc un
tratament asemntor cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafa mare sunt mai dificil de tratat, n special datorit perioadei mai lungi
necesare pentru vindecare.
Fistulele ileo-cutanate
Au n general un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat este foarte iritant (datorit
coninutului ridicat de enzime proteolitice), contactul lor cu pielea ducnd la nroire n decurs de mai puin de o
or i la excoriaii n 3-4 ore. Durerea este frecvent slab responsiv la administrarea de Morfin.
Secreia eliminat poate fi redus prin administrarea de :
- Loperamid pn la 30 mg/24 ore este eficient n fistulele ce intereseaz ileonul terminal (permite
un grad mai ridicat de absorbie ileal, ca urmare a prelungirii timpului de tranzit i a efectului de
stimulare a absorbiei)
- Scopolamin 60-120 mg/24 ore n perfuzie S.C. reduce secreiile gastrointestinale
- Octreotid 100 g la 8 ore S.C. sau 250-500 g/24 ore n perfuzie S.C. reduce secreiile
gastrointestinale
Dac fistula este situat n vecintatea unei proeminene osoase se va utiliza o pung colectoare simpl
i subire care nu va jena tegumentul suprajacent. Dac fistula prezint mai multe orificii de ieire se va
determina dac este cazul s se utilizeze o singur pies colectoare sau mai multe.
Pentru o aplicare corect a pungii colectoare, fistulele trebuie pregtite chirurgical, cu marginile
orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafeei pielii n jurul orificiului se va utiliza o past special adeziv,
care se va ntinde n strat uniform, cu degetul sau cu o spatul, n jurul marginilor orificiului. Un nou strat se
adaug (dac este necesar !), dup cele 30 secunde necesare uscrii stratului precedent. Pentru a evita blocarea
pungii n timpul somnului, se pot folosi pungi extensibile, care nu risc sa fie prinse sub pacient.
nlturarea mirosurilor neplcute se realizeaz la fel ca i n cazul stomelor.
Fistulele oro-cutanate
Fistulele pot de asemenea aprea ntre cavitatea bucal i fa sau pielea gtului. Pe lng deformarea
feei i aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de saliv sau de lichide ingerate. Dac fistula
are un orificiu cu diametru mic, o bucat de pansament este suficient, sau se pot folosi pungi de colectare
utilizate n serviciile pediatrice. n cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spum
siliconic. Dopurile de spum siliconic sunt de asemenea utilizate i n cazul fistulelor entero-cutanate.
308
Cancerul ulcerat

Ulceraia de natur primar sau secundar este una din complicaiile cancerului i prezint o serie de
simptome foarte jenante pentru bolnav, precum:
- durerea
- secreia / sngerarea
- infecia
- mirosul neplcut
Tratament
A se vedea tratamentul durerii i al sngerrii la capitolele respective. Tratamentul infeciei i al
secreiilor este acelai cu cel aplicat n cazul ulcerelor de decubit. Mirosul neplcut este cauzat n parte de ctre
necroza tumoral, dar se datoreaz n principal infeciei profunde cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
spray-uri pentru remprosptarea aerului din camera pacientului
deodorante de tipul NaturCare care inhib mirosul prin aciune chimic, deodorizare electric
administrare sistemic de Metronidazol 400 mg x 2/zi, 10 zile. Daca dozele mari de Metronidazol
provoac grea se poate ncerca cu doze mai mici (200 mg x 2/zi)
iaurt proaspt x 2/zi (uneori ajut)
aplicarea de substane de tip film (Opsite - elimin total mirosul) sau gel hidrocoloid
utilizarea agenilor oxidani a fost redus ca urmare a ncercrii de a menine sntoase tegumentele din
jur
irigarea cu ap oxigenat 3%
n cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicaii de peroxid de benzoil 10-20%. Acesta este
un agent oxidant organic foarte puternic, care produce frecvent dermatit iritativ i poate determina
dermatit alergic. Pielea normal din jurul ulceraiei trebuie protejat cu ulei de parafin sau cu past
de zinc. Cavitatea ulcerului malign este umplut cu pansamente mbibate n soluie de peroxid de
benzoil, meninute n poziie de ctre un film plastic care ader la pasta protectoare ce nconjoar
ulceraia i este fixat de ctre o fa abdominal. Pansamentul se schimb o dat pe zi, cu excepia
cazurilor n care secreia este n cantitate crescut. Suprafaa pansat se cur cu ser fiziologic de
fiecare dat. Arsurile ce apar dup aplicarea pansamentului dispar n aproximativ 30 minute.
Ulcerele de decubit
Leziunile de decubit sunt ulceraii care intereseaz pielea i/sau esutul subcutanat, cauzate de ischemia
secundar presiunilor externe i a forelor de forfecare.
Patogenez
Ischemia tisular este determinat de presiunea extrinsec care este mai mare dect presiunea din
interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni, aplicate chiar pentru perioade de timp scurte, de numai 1-2
ore, pot produce modificri celulare ireversibile ce conduc la moartea celular. Acest fenomen se petrece n
special n esuturile care acoper proeminenele osoase. Principalele localizri la nivelul crora pot aprea ulcere
de decubit sunt: urechea, proeminena cifozei toracice, sacrumul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o
frecven mai mic, ulcerele de decubit pot apare i la nivelul occipitalului, mastoidei, acromionului, spinei
scapulei, condilului lateral al humerusului, tuberozitii ischionului. Adoptarea poziiei eznde se soldeaz cu o
presiune cutanat la nivelul tuberozitii ischiatice de aproape 300 mm Hg; presiunea la nivelul clcielor, n
poziia aezat pe patul de spital, este de 160 mm Hg.
Factorii de risc pentru apariia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micorarea mobilitii, fragilitatea tisular, anemia, malnutriia (deficitul de
proteine, vitamin C, zinc), deshidratare, hipotensiune, circulaie periferic deficitar,
incontinen, deficit neurologic senzorial / motor, vrstnici, agitaie, pacient muribund sau
obnubilat, com
- extrinseci: presiune, fore de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomod, infecii, igien
insuficient
Prevenie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii dintre pacienii cu cancer aflai n faz terminal. Medicul
va avea ca principiu de baz oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului, chiar n detrimentul apariiei
echimozelor i a complicaiilor lor.
Redistribuia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel,
amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescut poate avea un efect foarte favorabil. La
pacienii ngrijii acas se poate apela la saltele de plaj umplute cu ap la temperatura corpului. Temperatura va
fi meninut cu ajutorul pernelor electrice, puse n funciune n momentul n care pacientul prsete patul.
Splarea saltelei se va face cu ap i spun, i va fi acoperit cu un cearaf obinuit.
309
O alternativ mai rar folosit este folosirea unei piei de oaie atent pieptnate.
Pacientul trebuie s i modifice periodic poziia n pat. Forma patului se poate modifica n unele cazuri
cu ajutorul unui scripete. Cnd aceast soluie nu este disponibil se modific poziia pacientului care va fi
sprijinit de pturi fcute sul. Se mai pot utiliza forme profilate, adaptate regiunii afectate, sau forme gonflabile
Pacienii vor fi ncurajai s se mite n pat, s-i ridice trunchiul, s se ntoarc de pe o parte pe alta de
3-4 ori pe or. ntoarcerea pacienilor n pat de ctre personalul medical depinde de mai muli factori:
- starea general de sntate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau n stare de incontien
- gradul de disconfort resimit atunci cnd aceeai poziie este meninut timp ndelungat
- gradul de disconfort resimit n momentul modificrii poziiei
- prezena altor factori de risc
ngrijirea pielii
Pielea va fi examinat la nivelul ntregului corp de fiecare dat cnd poziia pacientului este schimbat.
Se va avea n vedere meninerea unei desvrite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii uscate sau umede.
Este imperativ evitarea traumatismelor, prin eliminarea grtarelor de fier de la paturi, modificarea
poziiei prin ridicarea corpului i nu prin tasare, aternut neted, fr pliuri, purtarea de lenjerie larg, evitarea
supranclzirii i a transpiraiei, utilizarea bandajelor laxe mai curnd dect a leucoplastului.
Nutriia trebuie s in seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea concentraiilor
optime de albumin plasmatic (>30g/l) i hemoglobin (>10g%) este un ideal imposibil de atins. La pacientii
malnutrii, vindecarea este stimulat de administrarea de vitamin C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este
recomandabil la pacienii cu o speran de via mai mare de cteva luni.
Tratament
Principalele cauze care determina ntrzierea vindecrii sunt:
- hipoxia tisular
- necroza de suprafa a ulcerului
- infecia
- tratamentul necorespunztor
- tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fr un aflux de snge corespunztor. Presiunea local va fi deci pe ct de
mult posibil evitat. Apariia esutului curat, rou, de granulaie este posibil numai dup rezolvarea infeciei
locale i nlturarea escarelor.
n multe cazuri, leziunile pot fi infectate i urt mirositoare. Deoarece pielea este n mod normal
colonizat de o mare varietate de microorganisme, colonizarea bacterian a ulcerului este inevitabil. Totui,
tratamentul antibiotic nu se va aplica dect n momentul apariiei semnelor clinice de infecie. Singura excepie
n care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezena celulitei la nivelul esuturilor periulceroase.
Antibioticele sistemice pot determina diaree i invazia organismului de ctre microorganisme rezistente.
Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid etc.) sunt utilizate mai puin datorit efectelor lor
secundare. Curarea se va face cu soluie de ser fiziologic sau chiar cu ap curat.
esutul de granulaie trebuie protejat de temperaturile sczute, de uscarea la aer i traumatisme n
momentul schimbrii hainelor. Agenii protectori pot cauza macerarea pielii i de aceea vor fi utilizai cu mare
atenie.
Tratamentul simptomatic va fi efectuat n funcie de localizare i aspectul clinic al leziunii.
Leziune necrotic
Se va realiza debridarea chirurgical, cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta n
aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide.
Ulcer zemuind
Se va nltura secreia i detritusul celular, cu scopul de a obine o baz curat n vederea epitelizrii.
Se vor aplica hidrogeluri i/sau paste hidrocoloide.
Ulcer cu esut de granulaie
Se va stimula granulaia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide i straturi de alginai
Ulcer n curs de epitelizare
Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderen slab. Se vor evita corticoizii topici (inclusiv ca
spray Bioxiteracor

)
Ulcere suprainfectate
Tratamentul infeciei se va face cu antibiotice de tip Metronidazol P.O. sau topic n infeciile cu
anaerobi, sau cu Sulfadiazin argentic, pentru Pseudomonas.
Se vor aplica local pansamente cu aderen slab, straturi de alginai. nlturarea mirosurilor neplcute
se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre active ncorporate.

310
Escarele de decubit

Escarele pot fi observate la aproximativ 20% dintre pacienii cu cancer n stadiu avansat i reprezint
distrugeri tisulare ce apar ca urmare unui deficit nutriional local.
Escarele sunt cel mai frecvent ntlnite la nivel sacrat, maleolar i cubital, unde se exercit o presiune
timp mai ndelungat, determinnd tulburri trofice ce duc la apariia escarelor sau chiar a necrozei tisulare.
Aceste leziuni tegumentare pot constitui o poart de intrare pentru diveri ageni patogeni.
Etiologie
Cauzele ce conduc la apariia escarelor pot fi directe sau indirecte:
1. Cauze directe:
o Infeciile (prin ele nsei sau prin intermediul toxinelor bacteriene)
o Substanele chimice caustice
2. Cauze indirecte:
o Compresiunea continu la nivelul zonelor cu proeminene osoase
o Ischemia
o Leziunile vasculare
Factorii favorizani ce conduc la apariia escarelor sunt reprezentai de:
o Scderea ponderal, anemia, deshidratarea, malnutriia deficit proteic, de vitamin C
o Insuficiena circulatorie
o Pacieni - vrstnici
- cu starea de contien alterat
- imobilizai la pat / paralizai
- astenici / cu o debilitate general
o Pacieni ce au primit tratament ndelungat cu corticosteroizi
Aspecte clinice
Sunt descrise 4 grade n funcie de gravitatea leziunii:
o Gradul I : tegumentul este intact, eritematos, indurat i umed.
o Gradul II: leziunea tegumentar este superficial, sub forma unei ulceraii cu exsudat sero-
sangvinolent; apar vezicule sau bule.
o Gradul III: ulceraie profund, pn n hipoderm, acoperit cu esut necrotic.
o Gradul IV: ulceraie foarte profund, pn la nivelul fasciei musculare, muchilor sau a
osului, prezena necrozei i a suprainfeciei.
Tratament
Tratamentul const n prevenia apariiei escarelor i terapie activ.
1. Tratamentul preventiv:
Meninerea tegumentelor curate i uscate.
Evitarea contactului cu urina sau materiile fecale, a contactului cu mbrcmintea umed
sau lenjeria de pat umed, evitarea cldurii excesive, a aplicaiilor locale cu alcool,
evitarea masajului riguros.
Mobilizarea activ a pacientului prin modificarea frecvent a poziiei n pat, aezarea pe
saltele, colace de cauciuc sau alte suporturi care s reduc presiunea la nivelul
proeminenelor osoase.
Evitarea administrrii de corticosteroizi, a sedativelor sau a excesului de antialgice.
Asigurarea unei nutriii adecvate.
2. Tratamentul activ:
Va fi mai energic n cazul leziunilor incipiente i mai blnd n cazul pacienilor preterminali.
Toaleta leziunii cu ser fiziologic.
Aplicarea local de antiseptice pentru un timp scurt: Rivanol 1%, Betadin.
Debridante n scopul eliminrii esutului necrotic: colagenaz, substane hidrofile.
Excizia chirurgical a esutului necrotic.
Aplicarea local de antibiotice, metronidazol.
Antialgice.
Antibioterapia sistemic se recomand numai n cazurile de infecie mai sever (celulit,
osteomielit).




311
ngrijirea tumorilor ulcerate

Tumorile exulcerate au o evoluie local, invadeaz tegumentul, se suprainfecteaz, sngereaz,
modific aspectul corpului, produc durere i un miros neplcut, ce deranjeaz att pacientul, ct i familia.
Se dezvolt oriunde pe tegument, dar mai frecvent sunt ntlnite la nivelul snului, gtului, regiunii
faciale, axilare, inghinale. Necesit o ngrijire i pansare regulat pentru a menine regiunea curat i a preveni
suprainfecia.
Tratament
1. Se spal regiunea cu ser fiziologic.
2. Se ndeprteaz esutul necrotic cu ap oxigenat sau cu pansamente ce conin debridante. Nu se vor
folosi antiseptice (hipoclorii) i apa oxigenat n exces deoarece ntrzie procesul de granulaie.
3. Sngerarea de la nivelul ulceraiei poate fi ameliorat prin utilizarea adrenalinei 1/1000 aplicat pe
pansament, a fibrinei sau a gelasponului.
4. Pentru a combate infeciile anaerobe se poate utiliza Metronidazol gel aplicaii locale sau se poate
administra P.O. sau I.V., 2 g/zi, sau se poate administra Clindamicina P.O., 1 g/zi, n 4 prize.
5. Pansarea se va realiza cu grij, administrndu-se eventual un antialgic. Pentru realizarea unui
pansament corespunztor trebuiesc respectate anumite reguli:
o Pansamentul trebuie s permit absorbia exsudatului produs n exces i a compuilor toxici,
ceea ce ajut la reducerea durerii i a tumefaciei
o Pansamentul nu trebuie s fie aderent, pentru a nu distruge esutul de granulaie n momentul
ndeprtrii.
o Trebuie s permit schimburile gazoase pentru formarea de noi capilare i pentru formarea
esutului de granulaie.
o Trebuie s menin umiditatea pentru a se realiza migrarea celulelor epiteliale dintr-o parte n
alta a suprafeei afectate. Dac nu se respect aceast condiie vindecarea este ntrziat.
o Trebuie s fie impermeabil pentru bacterii.
o Trebuie s fie un bun izolator termic (aprox. 37C) pentru a susine procesele biologice de
vindecare.
o Trebuie s protejeze regiunea afectat de traumatisme.
o Trebuie s fie comod, s nu deranjeze pacientul.
o n cazul apariiei escarelor, pansamentul se va menine neschimbat:
- 4 ore dac eritemul este reductibil;
- 48 ore dac eritemul este permanent;
- un timp mai ndelungat n cazul n care este prezent ulceraia.
6. Controlul mirosului neplcut este deosebit de important pentru a asigura calitatea vieii i, n acest
scop, se pot folosi pansamente cu acid boric 3%, permanganat de potasiu, clorhexidin, soluie Burow
diluat, iodoform, sulfat de magneziu.

Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Shane K.A., Benda Shelton Multiple myeloma. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 139- 149.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical rehabilitation. n Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R., Wilcock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, trad. Gsdoiu C., Mooiu Daniela, Asociaia
Naional de ngrijiri Paliative, Braov 2003

312
CAPITOLUL 37.

NGRIJIREA STOMELOR

Stoma este o deschidere a intestinului, stomacului sau a cilor urinare la suprafaa pielii, care este
realizat pe cale chirurgical.
Tipuri de stome
Colostomie terminal (permanent, cu rol de scoatere din funcie a unei poriuni intestinale)
Colostomie de ans (temporar, cu rol de decomprimare)
Gastrostomie
Ileostomie terminal
Urostomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o pies sau dou piese + brid): - pung nchis
- tuburi de dren (postoperator)
- urostomie
- fistul (larg i drenabil)
La aceste dispozitive se adaug numeroase accesorii, ca de exemplu paste care s ajute la umplerea
fisurilor, pudre pentru protecia pielii, creme cu rol de barier (concepute special pentru pielea din jurul stomei),
deodorante.

ngrijirea unei stome

Pentru curire se poate folosi spun slab i ap simpl. Trebuie evitat utilizarea dezinfectantelor i a
antisepticelor, a cremelor cu rol de barier (excepie fcnd cremele preparate special pentru ngrijirea
tegumentelor din jurul unei stome). Dimensiunea deschiderii dispozitivului utilizat trebuie s se potriveasc de
jur mprejurul orificiului stomei la o distan de 0,5 cm de marginea lui, pentru a putea preveni n acest fel
excoriaiile pielii.
Probleme poteniale
1. Inflamaia pielii apare ca urmare a scurgerii produselor biologice i datorit schimbrii frecvente a
dispozitivelor montate. Se manifest prin excoriaii sau alergii locale. n acest caz se pot folosi antibiotice,
antimicotice i corticosteroizi n aplicaie local.
2. Scurgerile apar cnd dispozitivul nu este bine fixat. Se vor folosi paste sau tampoane n mai multe straturi
care s protejeze pielea din jurul stomei i s creasc aderena dispozitivului utilizat.
3. Diareea necesit administrarea de Codein fosfat 30-60 mg/zi, Loperamid 2-4 mg/zi sau ageni de cretere
a volumului materiilor fecale.
4. Constipaia se combate prin creterea aportului de fluide, reducerea consumului de alune, nuci, ou, orez,
administrarea de laxative oral. Se pot efectua clisme cu microlax prin colostom. Utilizarea supozitoarelor
cu glicerin nu este eficient. Se verific medicaia bolnavului pentru a elimina, pe ct posibil,
medicamentele ce predispun la constipaie (sedative, opioide).
5. Probleme chirurgicale posibile: prolapsul, hernia parastomal, stenoza, obstrucia, sngerarea, perforaia.
6. Probleme legate de regimul alimentar i combaterea lor:
Flatulena (se evit ceapa, leguminoasele, legumele verzi)
Mirosul neplcut (se evit oule, brnzeturile, petele)
Diareea (se evit salatele, fructele, condimentele)
Constipaia (se previne prin alimente cu coninut crescut n fibre)
7. Mirosul neplcut. Dac dispozitivele de colectare a produselor biologice sunt aplicate i fixate corect, ele
mpiedic apariia mirosurilor neplcute. Astzi exist dispozitive dotate cu filtre i cu dezodorizante.
8. Probleme sexuale. Practicarea unei stome determin o modificare a aspectului corpului pacientului, fapt
care poate avea consecine psihologice grave i care necesit un efort important de adaptare la noua situaie.
Persoanele afectate pot s prezinte diferite reacii psihologice determinate de pierderea integritii corpului,
cum ar fi: depresia, anxietatea sau jena. Riscul de apariie a impotenei sexuale depinde de natura
interveniei chirurgicale i de eventualele leziuni nervoase i tisulare.

Bibliografie
Lupa Romana., Csongor C. ngrijirea paliativ n practica medical. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003.
Twycross R., Wilcock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, trad. Gzdoiu C., Mooiu Daniela, Asociaia
Naional de ngrijiri Paliative, Braov 2003.
313
CAPITOLUL 38.

NEUROPATIILE

Neuropatia este o ntrerupere direct sau indirect a cilor nervoase sau perturbarea funciei specifice a
unui nerv. Pierderea funciei (neuropatia) poate apare n orice locaie la nivelul sistemului nervos central (SNC),
este de severitate variabil i poate fi temporar sau permanent.
Tipurile de neuropatie sunt:
a. mononeuropatia - determinat de leziuni ale terminaiilor periferice / rdcinilor nervilor periferici; este
asimetric.
b. polineuropatia - afecteaz mai muli nervi; este bilateral i simetric.
Afectarea neurologic se manifest prin alterri ale contienei, disfuncii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferic datorat inflamaiei, leziunilor sau degenerrii fibrelor neurale. Cauza cea mai frecvent la
pacienii neoplazici este chimioterapia (CHT) cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel,
Docetaxel, Procarbazin, Metotrexat high-dose, Ifosfamid, Citarabin, ageni biologici (interferoni, IL-2,
Thalidomid).
Etiologie
Pacienii cu cancer sunt particular vulnerabili la neuropatii datorat unei varieti de cauze datorate
bolii sau tratamentului. Cele mai frecvente tipuri de neuropatii sunt datorate dozelor cumulative n snge de
substane neurotoxice (Cisplatin, taxani etc.). Leziunile directe asupra fibrelor neuronale pot fi metabolice i
toxice.
Incidena neurotoxicitii asociate CHT este crescut datorit tendinelor de utilizare a dozelor mari de
citostaticelor neurotoxice n asociaii. Depistarea precoce i tratamentul simptomelor de neurotoxicitate (ex.:
reducerea dozelor de CHT) poate conduce la dispariia simptomelor. Simptomele neurotoxice pot persista
perioade lungi de timp determinnd modificri semnificative funcionale, ce se pot permanentiza. Este, de
asemenea, important a se evalua funcia renal, deoarece insuficiena renal poate produce reducerea clearance-
ului agenilor chimioterapici, conducnd la o cretere a neurotoxicitii.
Prevenia i depistarea precoce este remediul instalrii leziunilor neurologice permanente. Evaluarea
simptomelor neurotoxicitii trebuie efectuat de rutin, cu ocazia fiecrei reveniri pentru cura chimioterapic
periodic. n cazul anumitor protocoale de asociaie chimioterapic, modificarea secvenei de administrare poate
contribui la scderea incidenei simptomelor.

Tabel 38.1. Criteriile de toxicitate pentru neuropatii dup National Cancer Institute (S.U.A.)
Toxicitate Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad3 Grad 4
Neurosensibilitate
N sau fr
modificri
Parestezii uoare, pierderea
reflexelor tendinoase
profunde
Reducere uoar sau
moderat a sensibilitii,
parestezii moderate
Reducere sever a
sensibilitii, parestezii ce
determin impoten
funcional
--,,--
Neuromotilitate
N sau fr
modificri
Slbiciune subiectiv, fr
semne clinice obiective
Uoar slbiciune obiectiv,
fr tulburri semnificative
ale funciei motorii
Slbiciune obiectiv cu
tulburarea funciilor
motorii
Paralizie

Pacienii care primesc ageni neurotoxici necesit o evaluare de baz a prezenei urmtoarelor
disfuncii:
a. Disfunciile senzoriale sunt caracterizate prin pierderea gradual a sensibilitii la nivelul
extremitilor. Pacienii pot prezenta durere sau hipersensibilitate (creterea sensibilitii). Picioarele sunt
afectate mai frecvent dect minile deoarece iniial sunt afectate fibrele nervoase lungi. Se va evalua capacitatea
pacientului de a simi durerea, temperatura, atingerea i vibraia; discriminarea fin va fi de asemenea testat.
b. Disfunciile motorii sunt evideniate prin scderea forei musculare i a reflexelor (particular la
picioare), care interfer cu capacitatea pacientului de a merge, a sta i a-i menine echilibrul. Evaluarea funciei
motorii implic evaluarea tonusului muscular, a forei de contracie, flexiei, extensiei i coordonrii generale.
Se vor evalua: reflexul pupilar, egalitatea pupilar i reflexul la lumin.
c. Disfuncia cerebeloas poate afecta postura, mersul i vorbirea. Modificrile cerebeloase pot fi
graduale i reversibile. Sugestia de disfuncie cerebeloas include: prezena nistagmusului, modificrile de
vorbire, modificrile de postur, ataxia, scderea mobilitii i tremorul.
d. Disfuncia cerebral se poate manifesta prin modificri de status mental sau nivel de contien,
pierderi de memorie sau de capacitate de concentrare i modificri comportamentale. Convulsiile pot surveni n
prezena tumorilor primare sau metastazelor cerebrale. Pacienii vor fi examinai pentru a depista orice
modificare a statusului mental, incluznd: dezorientarea, pierderea de memorie, pierderea capacitii de calcul
aritmetic, modificri emoionale i incapacitatea de a urma comenzi.
314
e. Disfuncia sistemului nervos autonom (simpatic / parasimpatic) se poate manifesta ca pierdere
involuntar a funciilor corporale. Pacienii vor fi testai pentru pierderea controlului sfincterian al vezicii
urinare i intestinului (incluznd vezica neurogen i ileusul paralitic). Modificrile semnelor vitale pot fi de
asemenea prezente.
Tratament
Prevenia i tratamentul neuropatiilor este experimental. O dat ce neuropatia este identificat, singura
cale de a preveni progresia sau leziunile este nlturarea cauzei, cel mai frecvent legat de tratamentul bolii.
Dac neuropatia nu este sever (grad III-IV), nu este permanent i intolerabil, iar tratamentul citostatic este
eficace, adesea pacientul va menine planul de tratament cu ajustarea dozelor de chimioterapic.
Tratamentul neuropatiei periferice include mai muli ageni care s o opreasc sau s o previn. Unul
din agenii utilizai cu rezultate promitoare este Amifostina (Ethiol). Piridoxina (vitamina B6) 100 mg x 2/zi se
recomand cu intenia de a diminua neuropatia periferic. Cnd survine durerea (n neuropatia sever) se pot
asocia anticonvulsivante (ex. Carbamazepin) sau antidepresive triciclice (Amitriptilin). Trebuie luate n
consideraie fizioterapia i tratamentul ocupaional. Procedurile fizioterapice pot ameliora fora muscular i
coordonarea, contribuind la conservarea independenei funcionale a pacientului.
Pe baza gradului de alterare funcional i a pierderii senzoriale, pacienii trebuie sftuii asupra
normelor de securitate i precauiilor n conducerea auto.

Rolul asistentei medicale

Asistenta medical poate fi confruntat cu urmtoarele probleme:
1. Alterarea confortului datorat modificrilor induse de neuropatii.
Pacienii cu neuropatii pot dezvolta o cretere a sensibilitii (hiperestezia), senzaii de arsur,
parestezii, amoreal la nivelul degetelor, muchilor i articulaiilor. Durerea este mai frecvent la pacienii care
prezint complicaii senzoriale datorate neuropatiei.
Intervenii: se vor urmri recomandrile din Capitolul 25.
2. Dificultatea de a presta activitile de autongrijire i activitile la locul de munc.
Pacienii cu neuropatii pot prezenta o varietate larg de probleme ce pot interfera cu capacitatea de a
ntreprinde o activitate normal de autongrijire. Pacienii pot prezenta: astenie fizic, pierderea sensibilitii,
dificultate de mers sau de a sta aezat, imposibilitatea prestrii de activiti motorii precum scrisul sau tastarea.
Aceste simptome i altele pot inhiba capacitatea de a se ngriji i de a presta activitatea normal.
Intervenii:
Se va evalua capacitatea pacienilor de a presta activitile de autongrijire i la locul de munc. A
se identifica ariile n care este nevoie de asisten.
Se vor evalua resursele de susinere social i organizaiile neguvernamentale care pot ajuta pentru
recuperare.
ncurajarea pacientului s-i comunice simptomele i dificultile activitii de autongrijire.
Colaborarea cu alte cadre de ngrijire (ex.: kinetoterapeui, terapeui ocupaionali) pentru a ajuta
pacienii n nvarea tehnicilor de prestare a activitilor zilnice.
Scopul urmrit este optimizarea capacitii pacientului de a-i ndeplini activitile zilnice.
3. Risc crescut de traumatisme datorate modificrilor neuropatice.
Disfuncia senzorial i motorie crete riscul de complicaii precum: cderi brute, arsuri, tieturi,
leziuni musculare, pierderea mobilitii articulare. Pacienii cu disfuncii SNC prezint riscul de pierdere brusc
de contien, convulsii i confuzie.
Intervenii:
Se va evalua tipul, gradul i nivelul de neuropatie prezentat de pacient.
Pacienii cu deficite senzoriale vor fi instruii s utilizeze cu precauie obiectele tioase, s nu-i
expun extremitile la temperaturi crescute. Vor fi ncurajai s poarte osete i papuci comozi.
La pacienii cu distrofii musculare sau disfuncii cerebeloase se vor evalua necesitile de asisten
la domiciliu. Se vor evalua riscurile din mediul apropiat pacientului, se va crea un mediu de
securitate n caz de pierdere brusc de contien.
La pacienii cu disfuncii SNC, se vor monitoriza modificrile statusului mental i posibilitatea de
apariie a convulsiilor. Se vor instrui persoanele din anturajul pacientului asupra modalitilor de
aciune n caz de urgen i cum s creasc gradul de securitate din preajma pacientului.
La pacienii imobili se vor planifica micri pasive i activiti de diminuare a riscului de leziuni
cutanate.


315
Planul de educaie a pacientului
1. se va educa pacientul i familia cu privire la efectele secundare poteniale ale tratamentului.
2. Pacientul i familia vor fi instruii cu privire la semnele i simptomele datorate neuropatiei i necesitatea
de a semnala orice modificare persoanei care are pacientul n grij.
3. Asistenta poate utiliza un chestionar simplu care poate ajuta la depistarea rapid a simptomelor specifice
neuropatiei ce nu sunt raportate de pacient. Se vor formula urmtoarele ntrebri simple:
a. Prezentai dificulti la mers sau de echilibru ?
b. Avei tendina s pii mereu peste un obstacol imaginar cnd mergei ?
c. Avei tendina s scpai lucrurile din mn?
d. Avei dificulti s ncheiai nasturii unei bluze sau cmi?
e. Avei dificulti s nchidei un fermoar?
f. Avei senzaia de furnicturi sau amoreli la nivelul degetelor de la mini i picioare?
4. nvarea pacientului i familiei despre factorii de risc asociai neuropatiei i de importana mediului
familial la domiciliu.
5. Se va recomanda pacientului s fac apel la organizaii medicale de susinere prin:
- terapie ocupaional
- kinetoterapie
- susinere psiho-social.

Bibliografie
Knobf M.T., Tish M. Assistenza infirmieristica in oncologia medica. n Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica.
Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 559-563
Sartorius-Mergenthaler S.E. Neuropathies. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 393-406.
Tipton J. Side Effects of Cancer Chemotherapy. n Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6
th
Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 563-565

316
CAPITOLUL 39.

ANXIETATEA I DEPRESIA

I. Anxietatea

Anxietatea este starea de team de moarte asociat cu sentimentul de incertitudine i lips de ajutor.
Este o experien emoional neplcut extrem de frecvent, acut/trectoare sau cronic/persistent, a crei
intensitate poate varia n timp.
Muli pacieni dorm prost, au comaruri, se tem s fie lsai singuri noaptea sau chiar n timpul zilei.
Acest tablou clinic este foarte sugestiv pentru instalarea anxietii. Alte simptome includ: palpitaii, dureri
toracice, dispnee, gur uscat, disfagie, anorexie, grea, diaree, polakiurie, ameeli, transpiraii, tremurturi,
cefalee, tensiune muscular, oboseal, slbiciune resimit la nivelul membrelor inferioare. Pacientul este de
regul ntr-o stare de tensiune continu, incapabil s se relaxeze, ngrijorat, cu o stare sufleteasc foarte variabil
de care nu reuete s scape singur sau chiar cu ajutor din afar. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate
sunt capacitatea slab de concentrare, nivelul crescut de indecizie, insomnia, iritabilitatea, senzaia de grea,
tremor, transpiraii abundente i n cazuri extreme chiar atacuri de panic.
Principalele cauze de anxietate sunt:
1. Situaii circumstaniale
- adaptare la o serie de condiii stresante, dup o reacie exagerat
- fric de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie)
- ngrijorare n ceea ce privete familia sau resursele financiare
- fantezii de persecuie contiente sau incontiente
2. Cauze organice
- durere sever, insomnie, slbiciune, grea, dispnee, hipoglicemie, tumori cerebrale, tulburri mintale
3. Cauze psihiatrice
- atacuri de panic, fobie, depresie, delir (50% din pacienii cu delir acuz anxietate).
4. Cauzat de medicamente
- corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine i opioizi; sevraj benzodiazepinic i alcoolic
5. Cauze legate de fondul sufletesc al pacientului
- gnduri despre trecut: pierderea unor oportuniti, sentimente de vin
- gnduri despre viitor: frica de durere, de pierdere a independenei, incontinen, tulburri mentale
- gnduri despre moarte i ceea ce este dincolo de ea.
Credina larg rspndit c un pacient anxios are dreptul s fie anxios deoarece are cancer este un
obstacol important n evaluarea real a pacientului i n alegerea unui tratament. Medicul va revedea istoricul
bolnavului, cutnd n special cauze organice sau medicaii asociate. Diagnosticul este pus numai dup discuii
ndelungate cu bolnavul i rudele sale.
Tratamentul const n:
1. Msuri generale, adresate cauzei:
- ameliorarea durerii i a altor simptome cauzatoare de stress
- creterea capacitii de comunicare cu pacientul care trebuie s mprteasc celor din jurul su toate
spaimele i ngrijorrile sale
- se va ncerca corectarea prejudecilor pacienilor n ceea ce privete boala i tratamentul primit
- dezvoltarea unei strategii de via care s fac suportabil existena pacientului n condiiile unui viitor
incert
2. Tratamentul medicamentos va fi utilizat ntotdeauna n asociere cu cel psihologic. Se vor administra:
benzodiazepine (Diazepam) seara la culcare; antidepresive cnd pacientul anxios asociaz i un grad de
depresie, sau n atacurile de panic; neuroleptice n delir sau la cazurile care nu rspund la tratamentul cu
benzodiazepine.
3. Msurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, nceperea unei activiti creative,
imagerie mental, tehnici de relaxare, terapie prin muzic, bio-feed-back, hipnoz, terapie cognitiv, terapii
psihodinamice (psihodrama). Aceste tratamente pot avea efect i asupra altor simptome asociate (ex.: durerea).
Principii generale
Anxietatea pacientului cu cancer variaz n funcie de cauz, severitate i tratamentul aplicat. Punerea
unui diagnostic corect necesit o anamnez detaliat asupra debutului, caracteristicilor i perioadei de stress. Se
vor meniona simptomele n ordinea apariiei, antecedentele personale i familiale, bolile asociate,
medicamentele sau drogurile utilizate. Tratamentul cu anxiolitice permite ameliorarea stresului pacienilor i
adaptarea lor prin gsirea unor soluii la problemele generate de prezena cancerului.
317
Principalii ageni anxiolitici i sedativele nocturne sunt enumerate mai jos.

Tabel 39.1. Ageni anxiolitici i sedative
Agent Timp de njumtire (h) Debut Doza de atac (mg)
Benzodiazepine
Triazolam (Halcion

) 1.5-3.5 rapid 0.125

(*)
Oxazepam (Serax

) 8-20 moderat 10 x 3/zi

Lorazepam (Ativan

) 10-20 rapid 0.5 x 3/zi

Temazepam (Restoril

) 12-24 rapid 15
(*)
Alprazolam (Xanax

) 12-24 moderat 0.25 x 3/zi

Clordiazepoxid (Librium

) 12-48 moderat 10 x 2/zi

Clonazepam (Klonopin

) 20-30 rapid 0.5 x 2/zi

Diazepam (Valium

) 20-90 rapid 2-5 x 2/zi

Clorazepam (Tranxene

) 20-100 rapid 7.5 x 2/zi

Flurazepam (Dalmane

) 20-100 rapid 15
(*)

Hipnotice non-benzodiazepinice
Zolpidem (Ambien

) 1.5-4.5 rapid 5
(*)
Zaleplon (Sonata

) 1 rapid 5
(*)

Antidepresive (pentru atacurile de panic) - tratamentul se ncepe cu doze mai sczute dect cele utilizate n depresii (de
exemplu doza iniial de Imipramin este de 10mg x 3/zi).

Beta blocante (pentru controlul tulburrilor neurovegetative)
Propranolol (Inderal

) 10-20 x 3/zi
Atenolol (Tenormin

) 25-50/zi

Antipsihotice (pentru tratamentul anxietii asociate delirului)

Antihistaminice - permit o utilizare mai sigur la pacienii ce prezint tulburri respiratorii sau n insomnie
Difenhidramina (Benadryl

) 25 x 2-3/zi
Hidroxizina (Vistaril

) 50 x 3-4/zi
(*)
= se administreaz la nevoie

Medicaia cea mai frecvent utilizat este: Alprazolam (Xanax

), Clonazepam (Klonopin

), Diazepam
(Valium

), Lorazepam (Ativan

, Lorivan

) i Oxazepam (Serax

).
Doza iniial va fi redus la pacienii vrstnici sau la cei cu boli asociate debilitante. n cazul vrstelor
avansate se prefer administrarea de Oxazepam, Lorazepam, Temazepam, Zolpidem, Zaleplon.
Medicamentele sedative cu durat de aciune prelungit pot determina tulburri de atenie ce se
soldeaz cu o rat ridicat a traumatismelor de old prin cdere.
Pacienii etanolici sau care consum cronic benzodiazepine necesit doze de cel puin dou ori mai
mari dect cele menionate.
Tipuri de anxietate
Diagnosticul diferenial se face n funcie de durata simptomelor.
1. Tulburrile de adaptare, caracterizate prin prezena anxietii pe o durat mai mic de 6 luni, sunt
determinate de ncercarea pacientului de a-i diagnostica i adapta reaciile la tratamentul aplicat.
Tratamentul const n psihoterapie, terapii de relaxare, asociate sau nu cu medicamente
(benzodiazepine).
2. Anxietatea generalizat este diagnosticul cel mai probabil n cazul persistenei simptomatologiei pe o
durat mai mare de 6 luni, indiferent de circumstane. Anxietatea generalizat se nsoete de semne de tensiune
psihic, focalizare slab a ateniei n timpul conversaiei sau a activitilor zilnice.
Tratamentul const n psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feed-back, asociind uneori administrarea de
benzodiazepine, Buspiron, Gabapentin.
3. Episoadele scurte i izolate de anxietate pot fi cauzate de:
a. Atacurile de panic
n cazul pacienilor cu episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durata ntre 20 minute i
cteva ore, asociate cu tahicardie, palpitaii, respiraii scurte sacadate, hiperventilaie, transpiraii, stare de oc,
ameeal, dorina de a fugi (aprute fr o cauz aparent fizic/chimic), este vorba cel mai probabil de atacuri
de panic.
Tratamentul se bazeaz n principal pe benzodiazepine (Clonazepam, Alprazolam), dar un anumit grad
de eficien se poate obine i cu antidepresive triciclice, inhibitori de MAO i Mirtazapine. Tratamentul cu
antidepresive trebuie nceput cu o doz foarte mic (12,5mg Sertralin, 5mg Paroxetin, 10mg Imipramin) ce
va fi crescut lent la 1-2 zile pentru a evita creterea anxietii.
318
Dac este necesar se pot asocia i benzodiazepine, preferabil cu perioad lung de njumtire, cum ar
fi Clonazepam (cele cu aciune scurt de tip Alprazolam pot duce la declanarea unor atacuri de panic de tip
break-through, prin apariia toleranei la medicament).
n cazul tulburrilor neuro-vegetative (anxietate prezent n activitile zilnice) se pot utiliza -
blocante, cu o eficien dovedit mai sczut dect Buspirona.
b. Cauze organice
1). Hipoxia
Este sugerat de episoadele repetate de anxietate nsoite de alterarea funciilor intelectuale,
dezorientare spaio-temporal, scderea nivelului capacitii discriminative, atenie redus, comportament
fluctuant cu modificri rapide de dispoziie i tulburri de memorie.
n cazul anxietii induse de hipoxie se recomand sevrajul medicamentelor cu efect deprimant asupra
sistemului nervos central i administrarea unor doze mici de antipsihotice n cazul anxietii nsoite de delir. De
reinut c medicamentele antipsihotice mai vechi i Metoclopramid pot induce o agitaie de tip extrapiramidal
care poate mima anxietatea (akatisia). Antipsihoticele recente prezint un risc sczut de inducie a efectelor
secundare extrapiramidale, dar necesit totui o monitorizare oximetric sangvin. n cazul unor valori stabile
ale gazelor sangvine se pot utiliza antipsihotice, alternate cu doze mici de benzodiazepine cu T
1/2
redus.
2). Bolile ficatului i alte afeciuni fizice
Anxietatea aprut la un pacient cu afectare hepatic necesit reducerea sau stoparea medicaiei cu
efecte deprimante asupra SNC. La nevoie, se pot utiliza doze mici de benzodiazepine cu durat de aciune scurt
(metabolizabile la nivel hepatic prin conjugare i nu prin oxidare), administrate ct mai rar (Lorazepam,
Oxazepam, Temazepam). Anxietatea de cauz organic poate fi produs i de alte afeciuni cum ar fi tumorile
cerebrale, feocromocitomul, tumorile carcinoide, hipertiroidismul, aritmiile cardiace, sevrajul etanolic sau
medicamentos, hiperparatiroidismul.
Gabapentin (medicament cu eliminare renal) poate ameliora anxietatea, tulburrile de somn i durerea.
Acest medicament poate de asemenea potena aciunea altor medicamente cu efect stabilizant asupra sistemului
nervos.
3). Medicamentele
Teofilina, corticosteroizii, antidepresivele, antipsihoticele, sevrajul benzodiazepinic sau al narcoticelor
analgezice pot determina anxietate.
c. Evenimente precipitante
Pot genera tulburri de adaptare a pacientului la tratament. De exemplu, dup un eveniment deosebit se
poate instala stresul post-traumatic (mai rar observat la pacienii cu cancer). O anamnez riguroas poate pune n
eviden fobii ale pacienilor, cum ar fi frica fa de ace, buncrele de cobaltoterapie sau spaiul ngust din
scanerele CT. Unii pacieni pot prezenta o anxietate anticipativ naintea efecturii procedurilor de diagnostic i
tratament (CHT).
n acest caz se pot aplica tehnici de relaxare/desensibilizare, imagerie, medicamente anxiolitice i
asisten permanent. n timp, pacientul poate s nceap s se simt stresat de proceduri, tratamente sau situaii
interpersonale. Creterea anxietii anticipative poate necesita creterea dozelor de medicament, administrate pe
ct posibil dup un orar fix.

Interveniile asistentei n caz de anxietate const n:
Evaluarea gradului de anxietate pe o scal de la 10 (cea mai crescut) la 1 (cea mai redus).
Asistarea cu idei la depirea anxietii. Cu ct crete anxietatea, cu att scade capacitatea pacientului de a-
i rezolva problemele.
ncurajarea exprimrii verbale a motivelor de anxietate
ncurajarea activitilor cu caracter distractiv: ascultarea de muzic, privitul la TV, conversaii cu prietenii
i alte activiti.
Dac este adecvat se vor propune activiti sociale, religioase i consult psihiatric.
Se vor nva tehnicile sau exerciiile de relaxare (respiraia pe nas, practicarea exerciiilor fizice).
Aplicarea tratamentului farmacologic de ctre asistent
Scopul tratamentului farmacologic este:
prevenirea anxietii i posibilitatea ca pacientul s-i aplice strategiile proprii de cooperare.
cunoaterea duratei de aciune a medicaiei anxiolitice i asigurarea c pacientul a fost tratat suficient la
intervale regulate.
cunoaterea riscului de dependen la medicamente, care poate surveni mai frecvent cnd aciunea
medicaiei este rapid i dozele sunt mai mari dect necesarul. Pacienii cu cancer sunt frecvent tratai cu
opiacee i benzodiazepine, care pot determina o stare de dependen.

319
II. Depresia

Depresia este o stare de ru, de descurajare, lips de speran, neajutorare, marasm care este prezent
zilnic, majoritatea timpului zilnic.
Depresia major apare la 5-10% din pacienii cu cancer avansat i ntr-o msur mult mai mic la 10-
20% din pacienii cu cancer, n general. Depresia netratat intensific celelalte simptome, conduce treptat la o
retragere din viaa social, mpiedic pacientul s finalizeze aciunile pe care le-a nceput.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele convenionale conduc la un rspuns
foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din pcate, multe cazuri nu sunt diagnosticate, din mai multe motive
precum:
- starea sufleteasc alterat a pacientului este considerat de ctre medici ca fiind normal la pacientul cu
cancer avansat
- starea de depresie este variabil, pacientul se poate simi bine atunci cnd este consultat de ctre doctor, dar
starea sa se poate altera n zilele urmtoare
- zmbetul fals afiat de ctre muli pacieni pentru a-i ascunde starea de proast dispoziie este interpretat de
ctre personalul medical ca reprezentnd o stare sufleteasc bun
- uneori se produce o reacie de somatizare, starea de depresie este evideniat prin simptome fizice, cum ar fi
de exemplu durerea.
- alteori, depresia poate fi mascat de ctre simptomele anxietii
- depresia se poate manifesta ca alterare a profilului psihologic, asociind de exemplu tulburri de atenie
Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacienii cu cancer avansat sunt: predispoziia
biologic, existena unui sindrom depresiv n antecedentele personale patologice, incapacitatea de a-i exprima
emoiile, conspiraia tcerii instituit de cei din jur, lipsa de relaii care s permit un ajutor adecvat,
ntreruperea terapiei, mutilarea, frica de moarte, pierderea independenei, probleme de ordin spiritual, durerea
persistent, hipercalcemia, tratamentele (citostatice, corticosteroizi, antihipertensive, benzodiazepine,
neuroleptice).
Diagnosticul diferenial se face cu:
delirul
demoralizarea
abuzul de droguri
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a similaritii unor simptome ale sindromului depresiv
cu cele ntlnite n cancerul avansat (anorexia, scderea ponderal, constipaia, tulburrile de somn, pierderea
libidoului).
Unul din instrumentele importante folosite n diagnostic este Hospital Anxiety and Depression Scale
(HAD), n ciuda limitrilor sale la pacienii cu cancer avansat. Aceast scal reuete s fac diagnosticul
diferenial ntre simptomele fizice ale depresiei i cele datorate cancerului. Pe de alt parte, deoarece msoar n
special anhedonia (pierderea plcerii de a tri), scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzat de
boal i cea datorat unei tristei profunde. Din acest motiv, scala va fi nsoit de un formular completat de ctre
pacient, care va pune n lumin cauza real a depresiei prin ntrebri adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispoziie proast, pe care pacientul o recunoate ca fiind diferit (att din punct de vedere
cantitativ ct i calitativ) fa de modificrile survenite anterior sau fa de perioadele de nefericire
experimentate nainte de apariia bolii.
2. Depresie care persist de cel puin 2 sptmni i care afecteaz peste 50% din orarul zilnic.
3. Pacientul nu poate scpa singur de depresie i nici nu poate fi ajutat s o fac.
4. Cel puin alte 4 simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice:
- tulburri de somn: treziri repetate n timpul nopii sau dimineaa devreme
- scderea ponderal i pierderea apetitului
- tulburri de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa speranei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovie, pierderea sentimentului de valoare fa de sine i de alii
- pierderea interesului, incapacitatea de a se bucura de via
Dei mai frecvent dect n populaia general, suicidul n cancer este relativ rar. Factorii de risc pentru
acest act sunt: depresia, alte tulburri psihiatrice, ntreruperea recent a tratamentului, izolarea social, frica de
suferin sau de prezena unor diformiti fizice mutilante, simptomele severe netratabile. Cancerele sferei
O.R.L. i de pancreas sunt cel mai frecvent asociate cu riscul crescut de depresie!
320
Tratamentul pacientului va ncepe, de regul prin expunerea situaiei, n funcie de starea sa fizic i
psihic. Pacienii sunt ajutai dac li se comunic ideea ca depresia nu este ceva ruinos i c exteriorizarea
acesteia este benefic. Pacientului i se va explica ct mai simplu i mai exact starea sa i se va trece la
prezentarea celor mai bune remedii terapeutice pentru situaia sa.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictat pe de o parte de costul su, de disponibilitate i de
modul de administrare, ct i de intenia de a menine efectele secundare la un nivel ct mai sczut. De exemplu,
Amitriptilina este ieftin i disponibil, dar prezint mai multe efecte secundare dect Desipramina. Uneori,
alegerea antidepresivelor este dictat de tipul de depresie. Integrarea social a pacienilor este de mare
importan, n special pentru cei ce nu se pot deplasa ca urmare a slbiciunii accentuate sau a unor simptome
debilitante.

Interveniile asistentei medicale la pacientul cu depresie:
Se va acorda timp mai mult pacientului, care va fi ncurajat s-i exprime sentimentele, anxietatea, ce
experien le-a declanat.
Se va monitoriza ameliorarea sau nrutirea simptomelor.
Se va informa medicul cu privire la evoluia simptomelor
Se vor programa consultaii: psihologice, psihiatrice, spirituale.
Absena motivaiei este un simptom de depresie major !
Se va ncuraja pacientul printr-o atitudine general optimist.
Se va ncuraja pacientul s participe la activiti sociale dac acestea sunt posibile.
Antidepresivele (Nortriptilina, Amitriptilina), care sunt cel mai frecvent utilizate n tratamentul
depresiei (deoarece etiologia este biochimic), determin cel mai frecvent tulburri sexuale: scderea
libido-ului, impoten, diminuarea satisfaciei sexuale.
Se va educa pacientul despre efectele secundare ale medicaiei i nu ca un semn a persistenei bolii
(scderea libido-ului este un semn a depresiei majore!). Necompliana la tratament poate rezulta i din
efectele sexuale secundare.

Educarea pacientului i familiei
a. Se va preciza familiei c efectul medicaiei antidepresive este deplin dup 6 pn la 8 sptmni.
b. Se va meniona c antidepresivele nu dau dependen i nu modific personalitatea pacientului, precum
n cazul consumului de droguri.
c. Medicaia va trebui urmat constant timp de mai multe luni.
d. Numeroase antidepresive nu trebuie oprite brusc, doza va fi sczut treptat.

Bibliografie
Krishmasnty M. Anxiety and depression. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context.
Blackwell Science Ltd. Oxford 2001: 428 - 434..
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infirmiers, 2-e edition, Etudiants IFSI Module 12, Edition Lamarre.
2003: 31-32.
Taylor K., Hoofring L.H. Psychosocial issues. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 468-353.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
321
CAPITOLUL 40.

DELIRUL (CONFUZIA MENTAL)

Delirul este un simptom clinic care afecteaz funcionarea cerebral prin tulburri de contien,
scderea capacitii de concentrare, modificri de cunoatere i dezvoltarea unor perturbri perceptuale care nu
existau anterior i care nu pot fi ncadrate n demena progresiv.
Delirul este caracterizat prin fluctuaii ale contienei de sine, nivele sczute de atenie i concentrare,
modificarea rapid a strilor mentale i a dispoziiei pacientului, tulburri ale ciclului somn-veghe, incoeren
verbal, hipervigilen i comportament iraional. Pacientul cu delir poate avea iluzii, halucinaii (vizuale,
auditive, tactile i uneori olfactive) sau, dimpotriv, poate prezenta o depresie marcat. Varietatea mare a
tulburrilor senzoriale indic gradul sindromului confuzional acut. Frecvent, delirul survine la pacienii cu
cancer vrstnici, care sunt n curs de tratament paliativ, sau cu stare terminal. Circa 25-40% din pacienii cu
cancer pot dezvolta delir n cursul bolii. Prezena delirului crete pn la 85% la pacienii cu cancer care sunt n
stare terminal.
Etiologie
1. Medicamentele - rmn principala cauza a sindromului confuzional acut. Cel mai frecvent sunt implicate:
sedativele, narcoticele analgezice, anxioliticele, anticolinergicele i corticosteroizii.
2. Tulburrile metabolice - sunt frecvente la pacienii cu cancer i includ: hiponatremie, hiper-
/hipotiroidism, diabet zaharat dificil controlat, deficit de vitamine (B
12
, folat, tiamin) i hipercalcemie.
3. Infeciile respiratorii, urinare, ale sistemului nervos central etc. - sunt cauze importante, n special la
pacienii imunodeprimai.
4. Sevrajul medicamentos - ntreruperea administrrii benzodiazepinelor, alcoolului sau a altor
medicamente poate induce delirul.
5. Afeciunile medicale (tumori, aritmii / insuficien cardiac, insuficien hepatic, traumatisme, accidente
cerebrale, insuficien renal etc.) - pot crea condiii de apariie a unei modificri acute a statusului mintal.
Semne i simptome
A. tip hipoactiv-hipoalert: apatic, fr reacii spontane, devine incoerent, mut, prezint dificulti de a gsi
cuvinte i a numi obiecte, cu capacitate redus de concentrare, tulburri de memorie, modificarea scrisului.
B. tip hiperactiv-hiperalert (n funcie de severitate): exprim aceleai dificulti de atenie i concentrare, este
agitat, are insomnii, devine agresiv, violent, necooperant, argumentativ, vorbete mult, incoerent, dezorganizat.
C. tip mixt: pacientul fluctueaz ntre perioade n care este hipoalert-hipoactiv pn la hiperalert-hiperactiv.
Debutul poate fi lent sau acut; adesea debuteaz i este mai accentuat n cursul nopii. Perturbarea
ciclului somn-veghe poate fi un simptom de debut. Poate dura ore, zile, sptmni sau luni sau se poate dezvolta
acut n decurs de ore sau zile i poate dispare dac cauzele sunt nlturate, dac nu se instaleaz demena.
Simptomele tind s apar i s dispar pn cnd se permanentizeaz, cnd delirul se nrutete.
Abordarea terapeutic
Stabilirea diagnosticului de sindrom confuzional acut trebuie urmat de o anamnez riguroas pentru a
identifica data apariiei primelor simptome i n consecin cauza producerii lor (modificri ale tratamentului
medicamentos, examene clinice i paraclinice modificate). Tratamentul cu antipsihotice poate ameliora
simptomele (halucinaiile, iluziile, agitaia intens) dar nu trateaz cauza principal. Administrarea
medicamentelor psihotrope la un pacient agitat este contraindicat i poate avea efecte secundare severe, n
condiiile necunoaterii cauzelor ce declaneaz tulburrile comportamentale. O dat ce delirul este diagnosticat,
interveniile medicale trebuie s se concentreze asupra urmtoarelor obiective:
A. Corectarea cauzei
- comunicarea prezenei delirului tuturor membrilor echipei de ngrijire.
- evaluarea pacientului n vederea identificrii unei cauze posibile (vezi etiologia), inclusiv pentru agitaie (ex.
retenie de urin, durere necontrolat, medicaie anticolinergic).
- se va ncerca ndeprtarea cauzelor
B. Optimizarea mediului
Se va proceda pentru orientarea repetat a pacientului asupra datei, a locului n care se gsete i a
procedurilor medicale efectuate asupra sa este util n unele situaii. Datorit tulburrilor de concentrare, atenie
i memoriei recente pacienii nu i amintesc instruciunile i explicaiile primite. O alt modalitate de lucru este
folosirea unei agende sau a unor bilete aezate n camera pacientului pe care se noteaz numele lui, data, locaia
spitalului, etc. Stress-ul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea ncperii cu calendare, ceasuri
de perete, portrete ale membrilor familiei, lmpi de veghe (ce mpiedic apariia halucinaiilor nocturne).
Tulburrile de percepie senzorial (vizual / auditiv) pot fi ameliorate mcar parial prin folosirea ochelarilor /
protezelor auditive.
322
C. Controlul simptomelor
Tratamentul controleaz producerea halucinaiilor, iluziilor mentale i a agitaiei psihotice. Se
recomand folosirea celei mai mici doze ce poate controla simptomatologia. Principalele medicamente utilizate
n practic sunt:
Fenotiazinele:
- Clorpromazina (Thorazina

) este un anticolinergic cu aciune sedativ puternic. Scade pragul de

producere a crizelor comiiale i prezint un risc hipotensiv major. Doza de atac este de 10-25 mg, urmtoarele
doze putnd fi repetate la intervale de 4-6 ore.
- Thioridazina (Mellaril

) are o aciune similar Clorpromazinei, putnd da tulburri de ritm cardiac

(modificri ale traseului EKG). Este disponibil pentru administrarea P.O., dar nu i I.M. Doza de atac este
aceeai, de 10-25 mg, ulterior administrat n 4-6 prize pe zi.
- Perfenazina (Trilafon

) poate avea ca efecte secundare o sedare moderat i scderea tranzitorie a

tensiunii arteriale. Se administreaz iniial 4 mg, ulterior de 4-6 ori pe zi.
- Trifluoperazina (Stelazine

) prezint un risc major de apariie a efectelor secundare extrapiramidale.

Se ncepe cu o doz de 2 mg i se continu cu doza necesar repartizat n 4-6 prize/zi.
Alte medicamente antipsihotice
- Haloperidol (Haldol

) este un agent antipsihotic din familia butirofenonelor cu aciune anti-

dopaminergic. Este medicamentul de elecie pentru a controla agitaia i perturbrile/halucinaiile vizuale. Se
poate administra P.O., I.V. sau I.M. Se recomand debutul cu doze reduse dac simptomele sunt moderate sau
dac pacientul este vrstnic (ex. 0,5-1 mg). Spre deosebire de alte medicamente antipsihotice, Haloperidol
prezint efecte secundare anticolinergice de intensitate mai mic. Totui, chiar i dozele moderate pot determina
apariia de sindroame extrapiramidale. Se va evita administrarea dozelor mari la pacienii cu anumite afeciuni
cardiace (cardiomiopatie etanolic, risc de apariie a torsadelor i a aritmiilor cardiace sau interval QT alungit pe
traseul EKG). Administrarea se va comuta pe forma oral dac s-a debutat cu forme I.V. sau I.M. Efectele
secundare sunt mai puin frecvente la administrarea I.V. Dac se vor reduce dozele, aceast iniiativ va fi pus
n aplicare n timpul zilei i nu naintea nopii cnd simptomele tind s apar mai frecvent.
- Risperidona (Risperdal

) prezint efecte secundare extrapiramidale uoare ce se amplific cu

creterea dozelor i are efecte -adrenergice. Este disponibil doar sub forma de administrare oral. Doza de
atac este de 0,5-1mg.
- Olanzepina (Zyprexa

, Zydis

) are aciune sedativ puternic i poate determina cretere ponderal,

cu mai puine efecte secundare extrapiramidale. Se administreaz numai P.O., sub form de tablete ce se dizolv
n gur. Tratamentul se iniiaz cu o doz de 5 mg.
- Quetiapina (Seroquel

) este puternic sedativ, dar fr efecte secundare majore. Doza de nceput este
de 25-50 mg.
- Ziprasidone (Geodon

) are efecte secundare mai reduse, de genul creterii ponderale sau a efectelor
extrapiramidale. Este contraindicat la pacienii cu alungirea intervalului QT pe EKG. Tratamentul se ncepe cu
o doz de 20 mg.
Se vor avea n vedere urmtoarele aspecte particulare ale tratamentului:
Pacientul aflat n delir, cu tulburri majore vizuale sau auditive este predispus la halucinaii n cazul
instalrii unei sedri prelungite, ca urmare a tratamentului urmat.
Dac la un anumit pacient, n urma observaiilor clinice, poate fi documentat o perioad confuzional
predictibil ca moment al apariiei (de exemplu, n fiecare zi la apusul soarelui, un moment n care
activitatea din jurul su atinge un nivel sczut, determinnd o alterare a contactului cu realitatea prin lipsa
stimulrii) se va trece la administrarea tratamentului n priz zilnic unic, la ora prevzut de apariie a
tulburrii mentale.
Creterea dozei de medicamente antipsihotice administrate poate duce la apariia spasmelor musculare,
agitaiei, simptomelor pseudo-parkinsoniene. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin administrarea
concomitent de cantiti mici de Trihexifenidil (Artane

) 1-2 mg x 2/zi, Benztropin (Cogentin

) 1 mg x
2/zi, sau Difenhidramin (Benadryl

) 25 mg x 2/zi.
Sumarea efectelor anticolinergice (n special prin asocierea de antiemetice sau analgetice anticolinergice)
poate duce la instalarea unei psihoze atropin-like i la simptome de tipul constipaiei, reteniei urinare,
xerostomiei, tahicardiei, creterii gradului de confuzie mental. Pentru a le evita, medicamentele anti-
parkinsoniene vor fi administrate doar dac exist o indicaie clar i nu profilactic. Antiemeticele anti-
serotoninergice de tip Ondansetron (Zofran

), Granisetron (Kytril

) sau Dolasetron (Anzemet

) pot
produce efecte extrapiramidale ce necesit medicaie anti-parkinsonian i de aceea vor fi nlocuite cu
antiemetice de alt tip. Metoclopramid poate duce la apariia de efecte secundare extrapiramidale.
Droperidolul are de asemenea i un efect antipsihotic.

323
Benzodiazepinele pot fi administrate n doze sczute la pacienii care necesit sedare, fr efecte secundare
anticolinergice, sau la cei care prezint modificri EKG cu risc pentru administrarea antipsihoticelor
(blocuri). Astfel, Lorazepam poate fi administrat n doze de 0,5-2mg la fiecare 8 ore. Antipsihoticele se
pot asocia cu benzodiazepinele: la pacienii agitai se pot administra 0,5-2mg Haloperidol P.O. / I.V. la
4pm urmat de o doz de Lorazepam 1-2mg P.O. / I.V. la 8pm i aa mai departe. Dac agitaia pacientului
crete direct proporional cu dozele se poate ajunge la supradozarea medicamentelor cu creterea
nivelelor plasmatice, n special n cazul hipoalbuminemiei serice sau n prezena insuficienei hepatice
sau renale. Timpul de njumtire plasmatic a medicamentelor antipsihotice este n jur de 24-48 ore.
Asocierea antipsihoticelor poate determina hipotensiune arterial postural (Thorazina) ce poate merge
pn la instalarea unei stri de oc. Dac tensiunea arterial este foarte sczut se poate administra
bitartrat de Norepinefrin (Levophed

).
D. Protecia pacientului
o vizite ale personalului de ngrijire la domiciliu
o recomandarea familiei pacientului s instituie supravegherea continu dac delirul devine permanent (risc
de cdere, lovire, smulgere a liniilor de perfuzie).
o nu se vor lsa medicamente la ndemna pacientului.

Bibliografie
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Krishmasnty M. Confusion. n Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science
Ltd. Oxford 2001: 435-442.
Marolla Myriam, Guerin R. Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Taylor K., Hoofring L.H. Delirium. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
372-379.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical rehabilitation. n Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
324
CAPITOLUL 41.

LIMFEDEMUL

Limfedemul reprezint edemul ce apare ca urmare a unui drenaj limfatic insuficient. Se produce
acumularea de lichid cu o concentraie proteic crescut la nivelul esutului interstiial, determinnd apariia
inflamaiei cronice, a fibrozei i instalarea unui imunodeficit local.
Etiologie
1. Cancerul primar, recidivele sau metastazele ce afecteaz ganglionii sau vasele limfatice.
2. Infeciile i inflamaiile cronice.
3. Tratamentul chirurgical i radioterapia (RT) cancerului.
4. Traumatismele.
5. Imobilizarea, etc.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic
- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilar / inghinal, infecie postoperatorie,
RT, recidiv axilar, inghinal sau pelvin), filarioz, traumatisme.
Studiile despre incidena limfedemului dup RT sau dup intervenia chirurgical asupra axilei
(clearance axilar) sugereaz c 25% din femeile cu cancer mamar vor dezvolta ulterior limfedem, acesta
crescnd la 38% dac se asociaz ambele proceduri. Incidena limfedemului membrelor inferioare n cancerele
cu alte localizri sau n boala avansat este necunoscut.
Toate formele de edem cronic i limfedem limfostatic pot surveni n cancer, cu / fr prezena bolii
active.
Factorii de risc pentru dezvoltarea limfedemului sunt:
- plgile, infeciile/seromul postoperator sau radiodermita.
- infeciile esuturilor moi ale braului
- tumora de aceeai parte cu braul dominant.
- obezitatea.
Limfedemul se accentueaz n cazurile n care pacientul prezint obstrucie venoas, deficit neurologic,
hipoproteinemie, insuficien renal sau insuficien cardiac. Poate s apar la cteva luni sau ani dup
tratament, datorit atrofiei progresive a vaselor limfatice i circulaiei limfatice dificile.
Manifestri clinice
Limfedemul se manifest printr-o accentuare a reliefului cutanat (poate evolua pn la aspectul de
coaj de portocal), accentuarea turgor-ului cutanat i apariia godeului, dei n cazul unor edeme dure acesta
este absent. De asemenea, pacientul prezint senzaii de presiune, distensie, strngere, greutate, disconfort etc.
Durerea poate fi ntlnit n cazul limfedemului doar dac acesta se asociaz cu:
tensiuni mio-ligamentare secundare
infiltrare tumoral la nivelul filetelor nervoase (plexopatie brahial)
metastaze osoase
inflamaie / infecie
tromboz venoas profund
cauze psihologice (probleme: alterarea imaginii corporale, probleme cu vestimentaia i/sau cu
nclmintea).
Complicaiile ce pot s apar sunt reprezentate de: limforee (extravazarea limfei prin piele), erizipel,
celulit, herpes zoster recidivant datorit imunodepresiei.
Staza limfo-venoas
Deoarece activitatea muscular este esenial n ntoarcerea limfatic i venoas la nivelul membrelor,
insuficiena limfatic este inevitabil la pacienii imobilizai sau care stau la pat timp de mai multe ore n fiecare
zi. ncrcarea suplimentar a limfaticelor ca urmare a insuficienei venoase conduce, de asemenea, la staza
limfatic. Astfel, pacienii cu ulcere cronice la membrele inferioare i staz limfatic prezint o combinaie de
edem venos i insuficien limfatic.
Diagnosticul precoce i tratamentul limfedemului sunt importante pentru a se obine controlul pe
termen lung. Diagnosticul este adesea tardiv deoarece chiar dac limfedemul se dezvolt de obicei imediat dup
un tratament oncologic (chirurgie, RT), poate surveni i tardiv (dup mai muli ani), cnd pacientul nu mai este
urmrit periodic.
Asistentele medicale din spital sau ambulator prezint un rol important n recunoaterea precoce a
limfedemului, deoarece sunt n contactul cel mai direct cu aceste paciente. Diagnosticul de limfedem este
obinuit efectuat prin obinerea istoricului pacientului i prin observaia clinic.
325
Semne clinice la nivelul membrelor:
- tumefiere persistent a unei poriuni/ntregului membru, accentuat n prezena fibrozei interstiiale extensive
- ridicarea membrului pe un plan superior fa de cel al patului, n timpul nopii, pentru a favoriza drenajul, nu
se dovedete o manevr suficient
- modificarea formei membrului
- ngroarea pliurilor cutanate, hiperkeratoza cauzat de pielea uscat (tulburri trofice)
- episoade inflamatorii recidivante acute
- semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde ntre degete un pliu cutanat). Absena acestui semn nu
nseamn n mod necesar excluderea diagnosticului de limfedem.
Semne clinice la nivelul trunchiului:
- dac semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovad a implicrii regiunii tronculare
adiacente; limfedemul poate fi vizibil (ex.: prin urmele lsate de mbrcminte la nivelul zonei afectate).
- pliul cutanat poate fi apreciat, n mod normal, de ambele pri ale corpului, n mod simetric; dac limfedemul
este prezent, pielea nu mai poate fi pensat de partea afectat. RT poate determina ngroarea tegumentelor !
Msurarea
Calcularea volumului membrului afectat de edem este posibil imaginnd c membrul este compus
dintr-o serie de cilindri i msurnd circumferina la intervale de 4 cm, ncepnd de la un punct fix situat pe
articulaia pumnului sau a gleznei. Mrimea membrului poate fi determinat i prin mijloace opto-electronice
(Perometer, Volometer), dar acestea sunt metode costisitoare.
Tratament
Principii generale:
o Limfedemul nu se vindec.
o Se urmrete obinerea unei ameliorri i a controlului pe termen ndelungat.
o Tratamentul este complex, trebuie nceput ct mai devreme i necesit compliana pacienilor.
o Medicul terapeut trebuie s informeze corect i complet pacientul, s-l ncurajeze.
A. Tratamentul medicamentos:
Eficiena tratamentului medicamentos este limitat. Se pot administra:
1. Diuretice (Furosemid, Spironolacton) au rolul de a reduce starea de tensiune.
2. Dexametazona n doz de 8 mg/zi reduce inflamaia peritumoral sau periadenopatic.
3. Antibiotice sau antifungice se administreaz n cazul n care se asociaz infecia.
4. Rutozide
1. Diuretice
Diureticele prezint o valoare limitat n tratamentul limfedemului cronic, cu excepia a dou cazuri:
- apariia / agravarea tumefierii dup administrarea unui antiinflamator nesteroidian (AINS) / corticosteroid
- prezena unei afectri venoase sau cardiace
La pacienii cu cancer recidivant se poate ncerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi, 5-7 zile.
2. Corticosteroizii
Dac se consider c recidiva tumoral este principala cauz de limfedem, se poate ncerca
Dexametazona 4-8 mg/zi, 1 sptmn. Prin reducerea inflamaiei peritumorale, se poate micora gradul de
obstrucie limfatic. Dac se observ o ameliorare a strii generale a pacientului se va continua administrarea cu
2-4 mg/zi timp indefinit.
3. Antibiotice / antifungice
Se vor administra ori de cte ori este posibil pe baza rezultatelor culturilor i antibiogramei.
4. Rutozidele
Rutozidele utilizate n boala venoas au demonstrat in vitro si in vivo un efect pozitiv n tratamentul
limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilar pentru proteine i stimuleaz proteoliza interstiial.
Reducerea cantitii de proteine extravazate se manifest printr-un grad de edemaiere mai redus i o scdere a
intensitii procesului de fibroz. In practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase.
B. Tratamentul nemedicamentos:
1. Igiena local: splarea uoar, urmat de aplicarea unor creme hidratante.
2. Compresia extrinsec are ca scop reducerea tumefierii; se poate realiza prin bandaj/ciorap elastic.
Bandajul elastic se schimb la 24 ore i este urmat de purtarea ciorapului elastic. Bandajul permite
creterea gradat a compresiei, facilitnd circulaia limfatic. Este indicat n cazurile n care
membrul este tumefiat excesiv, cnd sunt afectate degetele i trunchiul, cnd apar durerea sau
limforeea. Ciorapul elastic se va aplica mai strns distal dect proximal i se indic atunci cnd
limfedemul nu este prea important, nu-l deranjeaz pe pacient i cnd las godeu. Compresia
extrinsec este contraindicat n limfedemul malign, edemul inflamator acut, edemul cardiac,
afeciuni ale arterelor.
326
3. Masajul are ca efect stimularea reabsorbiei proteinelor i contracia limfaticelor de la nivel
cutanat. Se va efectua zilnic, timp de 10-20 minute, ncepndu-se ntotdeauna cu masarea zonelor
sntoase i terminnd cu extremitile, realizndu-se de la nivelul zonei distale a membrelor spre
cea proximal. Pentru efectuarea masajului nu se vor folosi creme, uleiuri, pudre.
4. Exerciiile fizice favorizeaz drenajul i previn anchiloza. Se realizeaz de 1-2 ori/zi, fr efort,
uor i purtndu-se ciorapul elastic. Pentru membrul superior se vor realiza n poziie de decubit /
eznd, pentru membrul inferior n decubit dorsal (pe pat/podea), cu purtarea ciorapului elastic.
Exerciiile fizice pentru old se realizeaz cu piciorul ntins, iar pentru genunchi cu piciorul ndoit.
5. Msurile generale const n: evitarea expunerii la soare i a folosirii produselor iritante pentru
piele, prevenirea i tratarea oricror microtraumatisme (zgrieturi, plgi, nepturi de insecte);
membrul ce prezint edem se va aeza mai sus de planul cordului atunci cnd pacientul este n
clinostatism; nu se va recolta snge, nu se vor efectua injecii i nu se va msura tensiunea la
nivelul membrului afectat; manichiura i pedichiura se vor efectua cu mare atenie.
Un caz particular este reprezentat de tumorile abdominale / pelvine ce produc obstrucie limfatic i venoas, avnd ca
rezultat apariia unui edem extins, de la nivelul membrelor inferioare i pn n axil. n aceste situaii, tratamentul cel mai
eficient este reprezentat de reducerea volumului tumoral; cnd aceasta nu este posibil, se vor administra diuretice i
corticoizi n doze mari.
I. Masajul uor
Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile n cele profunde (contractate
de pompa muscular). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaz drenajul limfei de la nivelul
membrelor. Acest masaj se dovedete eficient la paciente care prezint edem de bra postmastectomie sau la
pacienii cu limfedem al membrelor inferioare.
Exist tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le nva i le efectueaz singur. Aezat ntr-
o poziie comod, pacientul va efectua cu mna liber micri de masaj semicirculare, exercitnd o presiune
uoar asupra tegumentelor i avansnd n direcie centripet, dinspre extremiti spre trunchi. n final, masajul
se termin printr-o edin de respiraie profund care regularizeaz drenajul limfatic la nivelul marilor
colectoare limfatice. Masajul se execut lent, cu pauze, efectund 10-20 de micri semicirculare pentru fiecare
zon masat.
II. Compresiunea
Compresiunea extern este o parte important a tratamentului limfedemului. Orice mbuntire ctigat n
urma masajului se pierde dac pacientul nu poart un pansament compresiv, datorit reacumulrii lichidului n
esuturile hiperdestinse ale membrului afectat. Compresiunea extern limiteaz acumularea de lichid la nivelul
membrului, stimuleaz deplasarea lichidului de staz spre rdcina membrului afectat, stimuleaz aciunea de
pomp a muchilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiz pe durate de 4-21 zile. Presiunea
exercitat n limfedemul cronic compresiv trebuie s fie mai mare dect cea din edemul asociat insuficienei
venoase, n condiiile n care ischemia arterial nu este prezent. Pansamentele compresive sunt purtate ziua i
nlturate n timpul nopii.
III. Exerciiul fizic
Exerciiul fizic caut s ndeplineasc cteva scopuri importante:
- micarea articulaiilor
- mbuntirea drenajului limfatic prin creterea activitii pompei musculare la nivelul membrelor
- creterea efectului pansamentelor compresive
- dislocarea fibrozei constituite
Dac micrile active sunt imposibile atunci o persoan ajuttoare va mica membrele bolnavului.
Exerciiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataie i cresc n consecin producia de limf. Trebuie
descurajat de asemenea, aciunea static, cum ar fi purtarea de greuti, care determin reducerea ntoarcerii
venoase i limfatice.
IV. Poziionarea membrului
Ridicarea membrului edemaiat se dovedete a avea un efect slab n limfedemul cronic. Sunt
recomandate mai degrab exerciiile fizice, pacientul evitnd poziia clinostatic pstrat perioade mari de timp.
Se evit, de asemenea, ridicarea membrelor superioare mai sus de 90, deoarece aceast micare reduce
spaiul dintre clavicul i prima coast, ceea ce determin obstrucia ntoarcerii venoase.
La pacienii activi se va evita susinerea braului cu o earf, chiar dac acesta este foarte edemaiat i
greu, provocnd dureri n articulaia umrului. Imobilizarea va fi urmat de reducerea gradelor de libertate la
nivelul articulaiei nvecinate. O astfel de imobilizare se face doar la pacienii cu o speran de via redus, n
timpul plimbrii. Earfa se scoate atunci cnd pacientul este aezat n pat, braul fiind susinut de o ptur, de
preferin n poziie de elongaie. Earfa este permis i n cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare, pentru a
preveni subluxaia sau dislocarea umrului.
327
V. Compresiunea pneumatic intermitent
Compresiunea pneumatic se poate realiza cu ajutorul unei manete speciale conectate la o pompa de
aer. Membrul cu limfedem se introduce n aceast manet, care se umfl i se dezumfl periodic. Presiunile
exercitate variaz ntre 20-300 mm Hg. Camerele multicompartimentate ale cror seciuni exercit presiuni
secveniale foreaz att eliminarea tisular a fluidului, ct i dislocarea fibrozei constituite. Compresiunea
pneumatic trebuie susinut ulterior cu mijloace de compresiune extern. Timpul maxim suportat de pacieni
pentru compresiunea pneumatic este n jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai mari de 60 mm Hg pot duce la
obstrucia fluxului sangvin, creterea extravazrilor venoase i a producerii de limf. Presiunile nalte pot
conduce de asemenea la deprivarea de oxigen i n consecin la lezarea nervoas, n special n cazul aparatelor
unicamerale.
Pompele de compresiune sunt indicate n special n limfedemul neobstructiv al piciorului, n cazul
stazei limfo-venoase ca urmare a imobilizrii sau a insuficienei venoase, a hipoproteinemiei. Principala
complicaie acut este suprancrcarea sistemic i insuficiena cardiac, de aceea prima edin de tratament
este limitat la 30 minute. ntre tratamente se va utiliza compresiunea extern prin pansamente compresive.
Principalele contraindicaii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt:
- prezena de metastaze cutanate la nivelul poriunii proximale a membrului
- edemul trunchiului (lichidul limfatic este mpins din membru ntr-o zon deja congestionat)
- prezenta infeciei (masajul se dovedete prea dureros)
- tromboza venoas (compresiunea pneumatic se amn pe o perioad de 6 sptmni poate disloca
un trombus format recent)
Contraindicaiile relative includ: hipotensiunea, insuficiena cardiac, insuficiena renal.
VI. Stimularea electric nervoas transcutan
Stimularea electric transcutan a fost testat cu succes n edemaierea facial unilateral asociat
cancerelor de cap i gt, ca i n cazul edemului membrelor. Este posibil ca aceast tehnic s stimuleze
contracia limfaticelor colectoare i s creasc aciunea pompei musculare asupra drenajului limfatic.
Persoanele cu limfedem cronic pot prezenta complicaii precum:
Episoade inflamatorii acute
Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O zon
cutanat nroit, cu tegumente sub tensiune, cu cretere rapid, asociat cu simptome clinice (febr, dureri de
gt, stare general de ru, cefalee) sugereaz instalarea infeciei.
Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului inflamat i administrarea de
antibiotice. Deoarece infeciile streptococice sunt cele mai frecvente, tratamentul se ncepe de obicei cu
Fenoximetil-penicilin (Penicilin V) 500 mg x 4/zi, timp de 2 sptmni. La pacienii alergici se va administra
Eritromicin. Dac infecia persist, starea pacientului se agraveaz n ciuda tratamentului antibiotic, sau
infecia recidiveaz n mai puin de 1 an, dup dou recidive succesive se trece la o terapie ca pentru germeni
penicilinorezisteni (cefalosporine). n caz de eec se va cere sfatul specialistului bacteriolog i se va institui un
tratament antibiotic pe termen lung.
Infeciile fungice sunt frecvente i vor fi tratate cu antimicotice. La pacienii cu episoade repetate de
infecie, profilaxia pe termen lung este cea mai bun metod de a preveni recidivele i de a minimaliza fibroza
secundar infeciilor.
Datorit tegumentelor inflamate, pacienii nu pot tolera presiunea local. Ciorapii elastici nu vor fi
utilizai dect n momentul n care pacientul poate s-i suporte fr un disconfort major.
Ulceraiile
Ulceraiile cutanate apar doar n prezena unor tulburri limfo-venoase concomitente sau a metastazelor
cutanate; prezena edemului ntrzie vindecarea. Se va evita folosirea ciorapilor elastici, n cazul n care pielea
este foarte fragil; se prefer utilizarea bandajelor compresive. Limforeea cutanat nceteaz, n general, dup
aplicarea unui bandaj compresiv meninut timp de 1-2 zile. Bandajele se vor lsa pe loc, dar se vor schimba
imediat la reapariia urmelor de lichid. Dup rezolvarea definitiv a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea
unei mbrcmintea strnse pe corp. Frecarea/zgrierea tegumentelor este absolut contraindicat.
Pacienii trebuie s in seama de urmtoarele indicaii:
- tratamentul prompt al leziunilor minime, urmelor de grataj sau a mucturilor de insecte. Pielea se spal
bine i se aplic o soluie antiseptic sau un strat subire de crem sau ulei pentru meninerea supleei pielii.
- pacientul va fi foarte atent n momentul tierii unghiilor; se va folosi mai degrab unghiera dect foarfecele
- uscarea ct mai bun a spaiilor interdigitale dup splare, evitarea expunerilor la soare i a mersului descul
- se va prefera brbieritul sau tunsul cu maina electric
- se vor evita injeciile recoltrile de snge sau msurarea tensiunii arteriale la braul edemaiat
- n cazul efecturii de activiti fizice, membrul superior va fi protejat cu o mnu chirurgical

328
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu limfedem

Asistenta medical este una din primele membre ale echipei de ngrijire care este n contact cu suferina
determinat de limfedem. Pacientele cu neoplasm mamar prezint mai frecvent limfedem, manifestat mai
deseori ca sindromul de bra gros, datorat fie perturbrii circulaiei limfatice dup interveniile chirurgicale la
nivelul axilei homolaterale (limfadenectomia axilar) fie prin invazia ganglionar metastatic n formele local-
avansate.
Intervenii:
educarea pacientei asupra cauzelor care au determinat edemul i posibilitile de terapie.
n funcie de situaie, convingerea c limfedemul nu este neaprat un semn de progresie a cancerului ci
o consecin a tratamentului.
educarea pacientei i familiei asupra faptului c tratamentul limfedemului necesit motivaie i
perseveren, iar compliana pe termen lung cu regimul zilnic de ngrijire este esenial.
educarea pacientei pentru pstrarea unei igiene riguroase a tegumentelor i a unghiilor, evitarea
bandajelor compresive, bijuteriilor, microtraumatismelor cauzate de activitile casnice (splarea
vaselor cu detergeni).
se vor evita orice perfuzie intravenoas la membrul afectat.
ngrijirea pielii membrului cu edem este un element important al tratamentului limfedemului, care
trebuie s includ:
- igiena zilnic cu splare i uscare mai ales ntre degete
- ndeprtarea surselor de leziuni cutanate (ex. arsuri solare, nepturi de insecte)
- inspecia zilnic a pielii observnd orice modificare
- reducerea riscului de infecii prin curarea prompt i aplicarea de antiseptic la locul
microtraumatismelor
- purtarea de haine i nclminte confortabil
- aplicarea zilnic de benzi cu emolient, evitnd cremele parfumate sau cu coninut de lanolin.
- utilizarea produselor dermatologice adecvate pentru problemele specifice pielii.
Scopul urmrit:
ameliorarea condiiei tegumentului membrului cu edem astfel nct s fie hidratat, intact i suplu.
reducerea riscului de infecii (fluidul interstiial bogat n proteine este un mediu ideal pentru
multiplicarea bacterian).

Bibliografie
Miron L., Vasiliu L. Limfedemul. n Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinic. Editura Egal Bacu, 2001.
Tiffany R. Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R., Wilcock A. Limfedemul. n Twycross R. - Controlul simptomelor n cancerul avansat. Ediia a 3-a,
trad.de Gzdoiu C., Mooiu Daniela, Braov, 2001: 241- 254.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition, Churchill Livingstone 1990
Williams Angela Lymphoedema. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell
Science Ltd. Oxford 2001.


329
CAPITOLUL 42.

SEXUALITATEA I CANCERUL

Numeroi factori pot afecta sntatea sexual i intimitatea partenerului care sufer de cancer. Boala
canceroas i tratamentele ei exercit aceste influene prin:
modificrile aspectului fizic, inclusiv iatrogene (mastectomie, histerectomie, prostatectomie, orhiectomie etc.)
oboseal, durere i alte simptome asociate cu cancerul sau cu tratamentul bolii
efectele secundare ale terapiei care afecteaz libidoul i satisfacia sexual
teama de boal, anxietatea, stresul psihologic
absena cunotinelor despre boal i tratament
Restabilirea funciei sexuale este un aspect important al reabilitrii calitii vieii femeilor i brbailor
care au supravieuit tratamentului anticanceros. n ciuda ateniei acordate sexualitii de ctre societatea noastr,
majoritatea pacienilor cu cancer rmn slab informai cu privire la impactul bolii i al tratamentului asupra
propriei funcii sexuale i asupra posibilitilor practice de terapie a sechelelor. n ultimii 20 de ani s-au obinut
cunotine noi n ceea ce privete mecanismul funciilor sexuale i cum pot fi una sau mai multe faze ale
rspunsului sexual afectate de ctre tratamentul anticanceros (interferene afective, lezarea componentelor
nervoase centrale sau periferice, a sistemului vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic). Au fost
evaluate noi strategii de tratament, att pe plan medical ct i psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra
reabilitrii sexuale a pacienilor a fost minim. Disfunciile sexuale pot fi clasificate n funcie de fazele
rspunsului sexual: dorina, excitaia i orgasmul. Funcia sexual este rareori afectat direct de tumor, ci mai
curnd de tratamentul efectuat i de ali factori prezeni n istoricul medical al pacientului.
Diagnosticul de cancer este un factor major de stress pentru pacient. De mult timp, pacientul cu cancer
a fost privit cu compasiune i a fost stigmatizat de ctre societate. Pacienii cu cancer erau considerai ca
suferinzi sortii morii, la care activitatea sexual nu trebuie s fie o preocupare a asistenei medicale.
ntreruperea activitii sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecvent la persoanele cu un grad de
instrucie sczut, provenite din mediu rural, sau pe criterii etnice. Unii pacieni se tem c o via sexual activ
ar putea conduce la o recidiv a cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. O alt credin frecvent este
aceea c viaa sexual activ ar interfera cu tratamentul anticanceros. Cancerul poate de asemenea altera prerea
persoanei despre sine i despre capacitatea sa de a avea relaii sexuale normale. Uneori, modificrile sunt
vizibile (cicatrici faciale dup un cancer cutanat), alteori invizibile, putnd fi observate doar de ctre partenerul
sexual (mastectomia radical). Aproape un sfert din supravieuitorii pe termen lung ai unui cancer testicular se
simt mult mai puin atrgtori din punct de vedere sexual dect naintea bolii.
Afectarea psihologic a pacienilor cu cancer este mai frecvent observat la tineri, care se simt mai
frustrai n dorinele lor de a-i face prieteni, de a avea copii sau o carier. Problemele sexuale generate de
cancer nu determin divorul n cuplurile stabile, dar poate genera conflicte la acele cupluri care prezentau
tensiuni interne nainte de mbolnvirea unuia dintre parteneri. Unii pacieni privesc boala ca pedeaps pentru
comportamentul lor sexual anterior. Deoarece n majoritatea cazurilor pacienii nu cred ca tratamentul le va
afecta fertilitatea refuz s apeleze la serviciile unei bnci de sperm. n plus, efectele secundare ale
tratamentului prezint un impact deloc de neglijat asupra calitii vieii i deci i asupra dorinei sexuale; din
fericire, majoritatea acestora sunt tranzitorii, ncetarea tratamentului ducnd la reapariia dorinei. Acesta este
momentul propice pentru intervenia psihologului, n vederea reabilitrii comportamentului sexual.
Evaluarea funciei sexuale
Trebuie s fie unul din obiectivele urmrite n cadrul dialogului dintre medic i pacient. Lipsa de timp,
acuzat de majoritatea personalului medical, nu este o scuz! O informare detaliat despre efectele tratamentului
asupra vieii sexuale va reduce n bun msur stresul resimit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii
parteneri mpreun i separat, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecruia i pentru a observa ndeaproape
relaiile existente ntre parteneri i reaciile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va ncepe de regul prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de sex
(apartenena demografic, reaciile posibile n faa diagnosticului de cancer i a planului de tratament, prezena
simptomelor de depresie/anxietate, consumul de alcool/tranchilizante, gradul de complian la recomandrile
medicale, calitatea suportului social al pacientului, starea actual a cuplului i prerea fiecrui partener despre
cancer). ntrebrile medicului se vor ndrepta ulterior, treptat, ctre zona relaiilor sexuale, lsnd fiecare dintre
parteneri s se exprime liber, urmrind date mai specifice (impactul bolii i al tratamentului asupra
comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul, comunicarea dintre cei doi parteneri n timpul
actului sexual, afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual, prezena durerilor, etc.). Se va chestiona
pacientul asupra datei i a modului de instalare (rapid / treptat), asupra impactului altor factori asupra calitii
actului sexual, etc., ncercnd s cuprind majoritatea aspectelor vieii sexuale.
330
Identificarea pacienilor cu grad crescut de stress sexual este mai uoar prin utilizarea unor chestionare
adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atenie special pacienilor cu probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat ct mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare sexual.
Datele observate vor fi susinute prin examene de laborator.

Tratamentul deficitelor sexuale
I. Consilierea medical
Reprezint punctul de plecare al reabilitrii sexuale a pacienilor cu cancer; este realizat de ctre un
medic specializat n problemele de natur sexual aprute dup tratamente, cu bune posibiliti de comunicare,
care lucreaz n echip cu ali specialiti urologi, ginecologi, etc. pentru rezolvarea cazului respectiv.
II. Terapia sexual intensiv
Un procent de aproximativ 10-20% dintre pacieni prezint probleme sexuale deosebite, fie prin
prezena unei afeciuni sexuale n antecedente, nainte de instalarea bolii canceroase, fie prin mediul stresant sau
problemele de cuplu. Aceti pacieni nu rspund pozitiv la simplul sfat medical, cu att mai mult cu ct
majoritatea au suferit operaii mutilante (exenteraia pelvin, vulvectomia radical sau desfigurarea facial.
Terapia intensiv se adreseaz ambilor parteneri dintr-un cuplu i se focalizeaz pe gsirea unor
posibiliti comune de a gsi satisfacia sexual i de se integra pe ct posibil n societate. Posibilitile acestei
terapii pot fi crescute prin aplicarea tehnicilor de reconstrucie a snului mastectomizat sau prin tratamentele
disfunciei erectile.
III. Tratamentul disfunciei erectile organice
1. Obinerea ereciei prin injectarea intracavernoas de substane vasoactive
Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacienii cu leziuni neurologice provocate de operaii n zona
pelvisului i mai mari la cei cu insuficiene vasculare uoare sau mijlocii. Acest procedeu de paliaie necesit o
nvare a tehnicii de injectare i o anumit manualitate.
2. Erecia stimulat prin crearea unei presiuni negative
Acest instrument este folosit naintea actului sexual, eventual dup obinerea unui anumit grad de
tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul (acionat cu o pomp de mn) creeaz n jurul su o presiune
negativ ce determin congestia corpilor cavernoi, cu creterea afluxului arterial. Erecia astfel obinut este
meninut prin plasarea unei benzi elastice la baza penisului.
3. Proteza de penis
Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potenial ireversibil. Aceast terapie
are indicaie major la pacienii cu disfuncie erectil ireversibil i cu o lung speran de via. Protezarea
penian are o rat de succes de aproximativ 95%. Infecia perioperatorie apare doar la 2-5% din cazuri i
necesit nlturarea protezei. Cele mai frecvente complicaii sunt defeciunile de origine mecanic, care necesit
reintervenie. Infeciile hematogene tardive sunt rare. Momentul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni
de la intervenia chirurgical de nlturare a tumorii. Implantarea n acelai timp cu rezecia tumoral nu este
indicat, deoarece crete riscul operator n mod inutil. Operaia de implantare este uoar, cu pierderi de snge
minime. Unii chirurgi folosesc anestezia local, dar indicaia principal este de anestezie general /
rahianestezie. Pacientul va rmne internat timp de 1-2 zile postoperator.
IV. Tratamentul medicamentos i chirurgical la femei
Interveniile la femei depind ntr-o msur mai mare de tratamentul anticanceros aplicat. Reconstrucia
snilor poate fi privit ca o metod de reabilitare a funciei sexuale. Chirurgia reconstructiv vaginal ofer
posibilitatea unui coit aproape normal. Dup vulvectomia radical, unele femei necesit grefe mio-cutanate
pentru repararea stenozelor aprute la nivelul interiorului vaginal.
Femeile cu menopauz precoce ca urmare a terapiei anticanceroase au nevoie de tratament medical.
Pacientele care nu prezint tumori hormono-sensibile au indicaie de terapie de substituie hormonal, n vederea
preveniei bolilor cardio-vasculare i a osteoporozei, dar i pentru pstrarea elasticitii i lubrifierii vaginale.
Pacientele cu dispaurenie (contact sexual dureros) dup tratamentele anticanceroase pot nva o serie
de exerciii de relaxare a muchilor care nconjoar orificiul extern al vaginului. Odat obinut controlul
muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale (care nu au rol propriu-zis de dilatare, ci de confirmare a
posibilitii pacientei de a-i adapta mrimea orificiului vaginal i de a se acomoda cu penetrarea). n timpul
actului sexual, naintea penetrrii, femeia poate obine gradul de adaptare dorit, prin introducerea a dou degete
n orificiul vaginal, gradat, pn cnd relaxarea muscular permite penetrarea.
Lubrificatorii apoi sunt de un real folos att n procesul de dilatare vaginal descris mai sus, ct i n
timpul activitii sexuale la femeia cu uscciune cronic a mucoasei vaginale. Femeile cu dispaurenie
superficial persistent vor fi examinate pentru descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare, deoarece n
acest caz, psihoterapia combinat cu intervenia chirurgical poate conduce la ameliorarea durerii.

331
Interveniile asistentei medicale

Dedicarea unui timp special (dac este posibil) pentru a discuta problemele de sntate sexual ale pacienilor
Identificarea surselor de disconfort i a cunotinelor pacientului(ei) asupra combaterii acestora
Discutarea altor probleme de sntate care ar putea influena sexualitatea
Adoptarea unei atitudini sincere, deschise, fr prejudeci, cnd se discut despre problemele sexuale
Dac discuia nu este confortabil pentru pacient() se vor face referiri la situaii similare pentru a conferi
importan problemelor intime de sntate sexual.
Educarea pacientului(ei)/partenerului(ei) va include:
a. explicarea modificrilor i funcionalitii sexuale datorate tratamentului
b. adoptarea unor poziii noi care pot fi mai confortabile
c. utilizarea unor mijloace auxiliare (lubrifiani, dilatatoare vaginale)
d. alternative de interludiu care pot crete plcerea (masaje, stimulare manual etc.)
e. perioadele cnd activitatea sexual nu este permis
f. efectele secundare ale tratamentelor
g. informaii despre reproducere (bnci de ovule / sperm, contraceptivelor, controlul sarcinilor etc.).
Comunicarea cu pacientul despre problemele sexuale
Abordarea i dialogul cu pacientul oncologic nu cunoate formule definitive. Fiecare persoan este
diferit i ntrebrile care trebuie puse pacientului depind de situaie. Astfel, un exemplu de plan de conversaie
poate fi i urmtorul:
Ce trebuie fcut:
Se va aciona ntr-o manier profesional; se va crea o atmosfer confortabil i privat.
Cunoaterea caracterului intim al acestui subiect i a importanei sale n planul de ngrijire a pacientului(ei).
Se va aloca timp pentru a crea un raport de ncredere cu pacientul(a) nainte de a trece la discutarea subiectului.
Se va cere permisiunea pacientului(ei) pentru a discuta despre problemele sale sexuale.
Se va include i partenerul(a) cnd este posibil.
Se vor evita:
Nu se asum nici o responsabilitate!
Judecile individuale prealabile sau relaiile de prietenie
Presupunerea c pacienii utilizeaz sau neleg acelai limbaj intim.
n timpul edinei de nursing se vor formula ntrebri precum:
Obinuit, avei un(o) partener()? Partenerul(a) tie despre boala dumneavoastr?
Avei o relaie apropiat? Boala dvs. a afectat n vreun mod aceast relaie?
Relaia dvs. sexual a fost afectat de ctre boal sau tratament?
Suntei ngrijorat() de efectele secundare ale bolii sau ale tratamentului?
Pentru femei:
Se vor ntreba femeile despre problemele menstruale:
Avei ciclu?
Dac femeia este n premenopauz:
Suferii de simptome precum: bufeuri, cretere n greutate, simptome de vagin uscat, iritaii?
Aceste simptome v afecteaz relaia intim cu partenerul, sau starea de bine?
Informarea pacientului(ei):
Se vor furniza informaii despre boal i tratament, se va ntreba dac pacientul(a) a mai fost prealabil informat de ctre un
medic. Se vor corecta miturile i falsele adevruri din concepia pacientului(ei) oferind informaii despre boal sau tratament,
identificnd motivele de anxietate:
Ce credei despre boala i tratamentul dvs.? Ce v ngrijoreaz n privina bolii sau tratamentului?
Explicai efectele generale ale tratamentului !
Cum i n ce fel afecteaz aceste efecte organismul pacientului(ei)?
Cei mai muli pacieni nu sunt tentai de sex n timpul terapiei, datorit oboselii, anxietii sau simptomelor asociate bolii:
Avei neliniti n aceast direcie?
Ex.: o femeie n curs de RT vaginal poate relata simptome de afectare vaginal: dispareunie, scurgeri vaginale.
Suntei activ sexual n acest moment?
Avei unele probleme despre care dorii s vorbim n acest moment?
Cu pacienii care urmeaz chimioterapie se vor discuta efectele secundare precum: greuri, vrsturi, alopecie, efectele
asupra ovarelor, testiculelor, dorinei sexuale, a activitii sexuale. La sfritul conversaiei se va ntreba:
Exist i altceva despre care dorii s ntrebai?
Creai senzaia pacientului(ei) c a vorbit cu un profesionist i c poate consulta i ali specialiti disponibili care pot ajuta la
soluionarea problemelor. Lsai pacienii s neleag c sexualitatea este recunoscut ca o parte important a ngrijirii i c
este foarte bine a vorbi despre problemele pe care le prezint!
(adaptat dup Dennison S. Sexuality and cancer).
332
REABILITAREA BOLNAVILOR CU CANCER

Cancerul este o boal care, prin ea nsi i prin tratament, determin multiple efecte secundare fizice i
psiho-emoionale, uneori invalidante.
Obiectivele readaptrii sunt:
ncurajarea unei atitudini pozitive fa de pacientul cu cancer, explicnd posibilitile terapeutice
n funcie de psihologia personal a bolnavului.
ncurajarea autonomiei pacientului i includerea lui n procesul decizional privind diagnosticul
i tratamentul.
Facilitarea unor posibiliti terapeutice complexe moderne, n echip, i rspndirea acestora n
corpul medical, dar i n rndul pacienilor i familiilor acestora.
ncurajarea educaiei prin mass-media a publicului i fotilor bolnavi, care s-i formeze grupe
de autoajutor.
Reabilitarea trebuie s ajute bolnavul s-i menin potenialul fizic, psihic, social n limitele induse de
boal i de efectele planului terapeutic; aceasta ncepe precoce, din momentul diagnosticului, i continu fr
ntrerupere.

Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Principles and practice of suportive care.
Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) - Oxford textbook of palliative medicine. 2nd edition. Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. Supportive care and quality of life. n DeVita V.T.
Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & practice of oncology, 5
th
edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical rehabilitation. n Abeloff M.D. Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition Churchill Livingstone 1990
Ventafriedda V. Quality of life in oncology. n Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7
th
edition, Wiley-
Liss Inc, New York 1999:791-803.
Lupa Romana, Csongor C. ngrijirea paliativ n practica medical. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003.
Dennison S. Sexuality and cancer. n Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell
Science Ltd. Oxford 2001.
333
CAPITOLUL 43.

PROBLEME NUTRIIONALE LA PACIENTUL CU CANCER

Cancerele antreneaz frecvent pierderea poftei de mncare. Anorexia perturb starea de nutriie a
pacientului i determin un risc crescut de denutriie, care conduce pe termen lung la caexie. Aceste tulburri
agraveaz boala canceroas, ceea ce impune diagnosticul precoce al primelor semne de denutriie i cutarea
cauzelor acesteia n vederea stabilirii msurilor alimentare adecvate.
Deficienele de nutriie observate la pacienii cu cancere (n special la cei cu tumori gastro-intestinale)
conduc la: perturbarea rspunsului la tratament, scderea toleranei la procedeele terapeutice, scderea aprrii
imune, creterea morbiditii i mortalitii, creterea costurilor ngrijirii medicale. Mai mult de 20% din
pacienii oncologici mor cu complicaii nutriionale; 40% dintre ei dezvolt malnutriie n cursul tratamentului.
Tulburrile de nutriie sunt foarte frecvent asociate cancerului n stadiu avansat, tratamentul
nutriional fiind din acest motiv un principiu de terapie tumoral.
Teama c alimentaia conduce la nutriia pacientului, dar i a tumorii maligne, a fost combtut de
experimentele pe animale, ce au demonstrat o selectivitate nutriional; componentele nutriionale trebuie
determinate corespunztor.
Malnutriia este un simptom prezent la cel puin 1/3 din pacienii cu cancer, 50-80% dintre acetia
acuznd scdere ponderal la momentul prezentrii la medic.
Caexia neoplazic este caracterizat prin anorexie, scdere ponderal marcat, diminuarea masei
musculare i tulburri organice a cror intensitate nu se coreleaz ntotdeauna cu stadiul bolii. Dintre
principalele cauze care produc sindromul caectic, pot fi enumerate reducerea aportului alimentar (ex.: anorexie,
alterarea gustului, aversiunea psihologic fa de alimente), efecte locale produse de tumor (ex.: compresiunea
cilor digestive), tulburri metabolice sau efecte secundare ale tratamentului oncologic.
Nici un tip de alimentaie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creterea tumoral. Acest fapt
este valabil i pentru hiperalimentaie sau regimul sever care ar urmri s nfometeze tumora.
Cauzele tulburrilor nutriionale
Tumorile tractului gastro-intestinal pot produce caexie ca urmare a obstruciei nsoite de ileus sau
prin instalarea unor sindroame de malabsorbie. Cancerele orofaringiene i esofagiene pot determina odinofagie
(durere resimit n timpul actului deglutiiei) sau disfagie, care limiteaz drastic aportul alimentar. Tumorile
gastrice pot prezenta simptome de saietate precoce sau staz gastric nsoit de grea i vrsturi care
mpiedic alimentarea. Tumorile de intestin subire sau carcinomatoza peritoneal masiv determin ocluzii
intestinale i, uneori, apariia unui sindrom de ans oarb, n care proliferarea bacterian conduce la
malabsorbie. Cancerul pancreatic determin malabsorbie prin insuficiena secretorie exocrin, mai ales n urma
rezeciei pancreatice sau a iradierii.
Tulburrile metabolice asociate caexiei canceroase prezint un mecanism diferit de cel al
modificrilor adaptative ntlnite n deprivarea alimentar, fiind mediate de unele citokine (factorul de necroz
tumoral alfa, interleukina-1, interleukina-6, gamma-interferonul) produse de ctre tumor sau de celulele
esutului normal. n deprivarea alimentar, rata metabolismului bazal este redus, depozitele lipidice sunt
folosite preferenial ca surs de energie, fr afectarea musculaturii striate, cu reducerea consecutiv a turn-
over-ului proteic i glucidic. n caexia canceroas, rata metabolismului bazal se situeaz la acelai nivel ca la o
persoan normal (sau chiar mai ridicat), cu tulburarea general a metabolismului proteic, glucidic i lipidic.
Turn-over-ul proteic i lipidic crete prin mobilizarea proteinelor i grsimilor din depozitele adipoase i
musculatura scheletic, cu creterea lipolizei. Rata producerii i utilizrii glucidelor crete, cu apariia frecvent
a rezistenei la insulin. Modificrile adaptative din deprivarea alimentar nu survin n caexia canceroas, ceea
ce duce la o topire rapid a esutului subcutanat i a masei musculare.
Tratamentele oncologice cresc necesarul metabolic, exacerbeaz tulburrile metabolice preexistente i
produc efecte secundare ce interfer cu aportul alimentar i absorbia intestinal. Intervenia chirurgical poate fi
complicat de prezena ileusului prelungit, infecii, bride anastomotice, sindroame postgastrectomie, tulburri de
masticaie, xerostomie, insuficien pancreatic cu malabsorbie. Chimioterapia (CHT) poate asocia: grea,
vrsturi, anorexie, alterarea gustului, mucozit, stomatit, candidoz oral, diaree/constipaie. Complicaiile
secundare iradierii (RT) sunt dependente de doza de radiaii primit, localizarea cmpului i volumul de esut
iradiat. RT determin anorexie, grea, vrsturi, xerostomie, stomatit, enterit radic, stricturi.
Tulburrile determinate de terapia antineoplazic sunt asociate frecvent cu tulburri emoionale i
psihice (depresie, anxietate etc.), al cror tratament poate ameliora starea pacientului.
Evaluarea iniial a bolnavului de cancer trebuie s includ, n afara examenelor clinice i paraclinice,
i aprecierea statusului nutriional, cu stabilirea necesarului energetic i a modalitilor de administrare. Starea
de nutriie se va evalua periodic n cursul tratamentelor efectuate.
334
Dosarul medical (foaia de observaie) permite urmrirea evoluiei comportamentului alimentar zilnic al
fiecrui pacient. Asistenta medical va observa i va comunica medicului:
- obiceiurile alimentare
- cantitatea de hran ingerat
- modificrile poftei de mncare
- refuzul selectiv al anumitor alimente

Necesarul metabolic la pacientul cu cancer
Necesarul de glucide toate tumorile prezint o afinitate crescut pentru carbohidrai, pe care i utilizeaz
ineficient n glicoliza anaerob i gluconeogeneza substanial. Restul organismului consum cantiti foarte
reduse de glucide. Fibrele vegetale care stimuleaz peristaltica trebuie incluse n alimentaie n cantiti
suficiente. Produii lor de metabolism (acizii grai cu catene scurte) sunt foarte importani n nutriia intestinal.
Proteinele proteoliza este crescut substanial la pacienii cu cancere, determinnd scderea masei
musculare i pierderea proteinelor funcionale. Aminoacidul glutamin, foarte important n consolidarea
rspunsului imun i pentru integritatea mucoasei intestinale, este sever deficient. Acest aminoacid este utilizat
foarte mult i de ctre tumor; o exagerare a consumului de glutamin poate amplifica teoretic creterea
tumoral. Exist pe pia soluii de nutriie enterale i parenterale n care coninutul de glutamin este crescut.
Lipidele deoarece celulele tumorale sunt deficiente n enzimele necesare -oxidrii, lipidele sunt
utilizate n exces de ctre acestea. Restul organismului nu utilizeaz grsimile. n ceea ce privete rspunsul
imun, raportul acizilor grai 6 / 3 este important. O modificare a dietei n favoarea acizilor grai 6
amelioreaz rspunsul imun.

Energia necesar i distribuia elementelor nutritive
Alimentaia pacienilor oncologici trebuie s fie normocaloric (30-40 kcal/kg); dintre aceste calorii,
aproximativ 30-45% trebuie asigurate prin carbohidrai (n special din fibrele vegetale), 18-20% prin proteine
(preferabil cu un procent crescut de glutamin), i 50% prin grsimi (cu o proporie crescut de acizi grai 3).

Elemente practice de nutriie
n perioada iniial a unei terapii oncologice agresive/emetogene (chimio-/radioterapie) alimentaia
normal sau pe tubul de gastrostom este dificil tolerat de numeroi pacieni datorit greurilor, vrsturilor
sau lezrii directe a tractului gastro-intestinal. Odat ce aceste tulburri se instaleaz se va trece la nutriia
parenteral. Aceasta va fi schimbat cu alimentaia pe tub de nutriie enteral de ndat ce este posibil (fie pe
calea unei sonde naso-gastrice, fie pe sond de gastrostom) la pacienii cu speran crescut de a-i relua
alimentaia normal. Componente ale nutriiei enterale pot fi ulterior introduse n alimentaie ca hran lichid
sau butur prin produsele existente pe pia.
Cnd pacientul se poate alimenta normal se recomand o componen nutritiv asemntoare cu aceea
descris mai sus, dar trebuie acordat atenie aversiunii pacientului fa de anumite alimente i gusturilor
acestuia, care sunt frecvent alterate (modificarea funciei receptorilor pentru dulce-amar). Frecvent, se prefer
alimentaia n cantiti mici i repetate, bogat n energie. Proteinele animale sunt mai puin preferate dect cele
vegetale (n ordinea preferinelor: ou/lapte pasre/pete porc/vit).

Tabel 43.1. Repere de nutriie la pacientul oncologic
Necesar
Kilocalorii 20 kcal/kg (greutatea actual) la obezi
25-30kcal/kg pentru sedentari
25 kcal/kg pentru pacienii hipermetabolici sau la cei cu malabsorbie
Lichide 1cm
3
/kcal sau 35ml/kg sau 1500ml/m
2
de suprafa corporal
1500ml/kg pentru primele 20 kg + 25 ml/kg pentru restul greutii corporale
Proteine 1,2 g/kg sptmnal.
Se msoar sptmnal urina/24h pentru determinarea pierderilor azotate
0,8g protein/kg = RDA adecvat pentru insuficiena renal nedializat.

Limitele suportului nutritiv
Administrarea via cateter central realizeaz aa-numita nutriie parenteral total TPN:
- concentraia iniial de glucoz = 10-15%; concentraia final = 20-25%
- concentraia de lipide = pn la 30% din totalitatea kilocaloriilor utilizate
Administrarea pe o ven a extremitilor realizeaz nutriia parenteral periferic PPN:
- concentraia final de glucoz = 10%
- concentraia de lipide = peste 60% din kcal totale
335
Elementele de diet care presupun un risc
anumite tipuri de diet strict macrobiotic (ex. dieta Gerson, Chaparall)
dietele hipervitaminozice (vitamina A>5000UI/zi, vitamina B6>200mg/zi, vitamina D>1600UI/zi,
vitamina C>250 mg/zi) i de asemenea cu coninut de Fe >15 mg/zi (dac fierul nu este evident
deficitar), Zn >25mg/zi i Cr >200g/zi pot altera funcia renal n cursul CHT.
orice antioxidant n exces (ex. -caroten) poate crea o stare de malabsorbie a altor antioxidani
- vitamina E < 800 UI/zi nu s-a dovedit nociv
- vitamina K - muli pacieni aduli nu sunt tratai cu anticoagulante !

Rolul asistentei medicale n asistarea problemelor de nutriie la pacientul cu cancer

Asistenta medical va fi confruntat cu urmtoarele probleme de nutriie la pacientul oncologic:
1. Pierderea poftei de mncare
Anorexia se definete prin diminuarea cu cel puin 20% a ingestiei curente. Necesitile energetice de
baz nu sunt astfel acoperite. Anorexia este datorat fie pacientului nsui, fie tratamentelor anticanceroase, i
poate fi agravat de o stare depresiv sau de anxietate.
Intervenii practice pentru creterea apetitului
n toate cazurile, familia este un aliat preios care trebuie solicitat i implicat:
- se va alege atent locul n care pacientul va mnca (aranjarea mesei, mediu atrgtor)
- se vor prefera mesele n colectivitate
- meniul va fi variat, pentru a evita monotonia; se va recurge la alimentele favorite
- se vor prefera alimente uor de consumat: creme, supe, paste
- lichidele se vor consuma de preferin ntre mese (pentru a limita senzaia de saietate)
- se evit alimentele cu miros neplcut; se evit fumatul nainte de mas (diminu pofta de mncare)
2. Modificarea gustului - alterarea senzorului gustativ
Chimio- i radioterapia determin leziuni celulare la nivelul mucoasei tubului digestiv care prezint un
ritm rapid de diviziune. Mucozita determin modificarea senzaiei de gust (disgeuzie).
Mncrurile cel mai frecvent refuzate sunt: carnea, alimentele srate i/sau foarte dulci. Cauzele
principale ale alterrilor gustului sunt: a) cancerul nsui
b) chimioterapicele (ex. Cisplatin) care provoac un gust metalic
c) tratamentele contra durerii
Anumite modificri de gust sunt temporare i reversibile ntr-un anumit spaiu i interval de timp mai
lung sau mai scurt.
Interveniile practice:
a. Dac alimentele par fr gust:
- se vor consuma alimente gtite cu arome, sosuri, ingrediente, mirodenii
- se vor prefera reetele noi, cu mncruri calde sau reci, pentru a favoriza noi gusturi: salate de legume, ou
sau pete, fructele, sucurile de fructe, alimentele marine etc.
b. Dac alimentele par acide:
- se prepar legumele cu sos, fructele cu fric
c. Dac alimentele par prea dulci:
- se vor alege deserturi preparate fr zahr: fructe proaspete/conservate sau compoturi, creme fr zahr etc.
d. Dac alimentele par prea srate:
- se vor evita alimentele evident srate: mezeluri, brnzeturi, cartofi prjii, chips, aperitive.
- se va gti fr sare
e. Dac alimentele prezint un gust metalic:
- se vor prefera carnea de pete, oule, produsele lactate
- legumele verzi vor fi nlocuite cu cele feculente (cartofi, orez)
f. n caz de dezgust pentru carne:
- carnea gras va fi nlocuit cu carne de pui, pete, ou, brnz.
- se vor alege alimente/lichide cu gust agreabil (ceai, suc de fructe proaspete, buturi gazoase cu lmie, etc.)
3. Mirosul insuportabil al alimentelor
Percepia dezagreabil a alimentelor este ntlnit mai frecvent n cursul CHT.
Intervenii recomandate:
- se vor prefera alimentele reci sau la temperatura ambiant: salate variate, creme de legume, perioare de
pete sau carne, ciorbe reci, concentrate de fructe etc.
- se pot propune completri calorice cu miros neutru
- se vor evita alimentele ce degaj un miros puternic (ceap, usturoi, varz) / sunt percepute ca dezagreabile
336
4. Dificultatea de a nghii datorit mucozitei
Chimio- i radioterapia pot antrena uneori apariia tulburrilor de deglutiie: gur uscat, absena salivei
sau saliv vscoas, candidoz, afte iritante la nivelul tubului digestiv.
Intervenii practice:
- pentru a facilita deglutiia: se vor consuma prnzuri semilichide (cu adaos de creme, lapte, maionez,
sosuri, sucuri), preparate mrunite sau mixate.
- pentru a calma durerea legat de mucozit: se vor propune buturi sau alimente reci sau ngheate
- pentru a conferi o senzaie plcut a gustului: se vor prefera buturile acidulate (suc de lmie) uor
ndulcite; n plus, acestea vor dilua saliva.
- se va recomanda:
ncurajarea consumului de lichide reci sau cldue care pot calma senzaia de arsur a gurii
dieta semilichid
evaluarea reflexului de deglutiie nainte de a mnca la pacienii cu mucozit sever, care altereaz
capacitatea de nghiire.
meninerea unui consum nutriional acceptabil zilnic prin identificarea alimentelor tolerate de pacient
n timpul mucitei; identificarea necesitii administrrii suplimentelor nutritive.
- se vor evita:
alimentele acide: cruditi, oet, suc de fructe.
alimentele dure sau seci: coaj de pine, biscuii; cartofi
alimentele concentrate n zahr sau sare: dulcea, mezeluri, brnzeturi uscate, siropuri.
5. Xerostomia
Senzaia de gur uscat rezult din afectarea mucoaselor prin diminuarea produciei de saliv, lsnd
mucoasa mai susceptibil la leziunile mecanice i iritaiile termice. Fr efectul antimicrobian al salivei, riscul
de infecii este mai crescut. Capacitatea pacientului de a nghii, mesteca i a lua medicamente este compromis.
Dei RT este principala cauz (Capitolul 6), narcoticele i unele antiemetice pot produce xerostomie.
Intervenii recomandate (a se vedea Capitolul 27 pentru ngrijirile specifice):
- ncurajarea alimentaiei gtite cu sosuri i mirodenii pentru a crete senzaia de umezeal.
- consum crescut de lichide i includerea buturilor dulci pentru a ajuta producia de saliv.
- instruirea pacientului s nu consume alimente uscate, carne sau pine uscat (nu sunt bine tolerate)
- se va recurge la administrarea soluiilor de saliv artificial, dei acceptul pacientului este variabil
- ncurajarea meninerii unei igiene orale riguroase pentru a promova umezirea cavitii bucale.
- se poate recurge la administrarea Amifostinei (Ethiol

agent radioprotector) n timpul RT pentru cancere

ale sferei capului i gtului, pentru a preveni apariia xerostomiei
6. Apariia balonrilor
Cauzele balonrilor sunt diverse: nervozitate, anxietate, sedentarism, efecte secundare ale unor terapii.
Intervenii:
- se vor mesteca corect alimentele
- se prefer alimentele preparate fr grsimi prjite
- se va practica o activitate fizic moderat (ex. mersul)
- se va crea o atmosfer destins: muzic, relaxare yoga, etc.
- se va limita consumul de alimente care necesit digestie prelungit: legume uscate, varz etc.
7. Senzaia de usturime a stomacului
Factorii declanatori sunt variabili: anxietate, nervozitate, iradiere esofagian, efectele secundare ale
CHT, modificarea secreiilor digestive.
Sfaturi utile: se vor lua mesele ntr-o atmosfer calm
se va mesteca lent
se vor fraciona mesele (3 mese + 2-3 gustri)
se vor bea cantiti reduse de lichid, de mai multe ori pe zi
se vor evita alimentele iritante: cruditi, friptur, mirodenii.
8. Constipaia
Constipaia poate fi datorat: alimentaiei prelungite, compresiei abdominale, tratamentului morfinic
sau cu derivai, tratamentului chimioterapic (ex. Vincristin, Vindesin pot antrena un ileus paralitic).
Intervenii:
- se vor bea suficiente lichide (1-1,5 l/zi): ap aromat, ceaiuri de fructe, supe, sucuri de fructe.
- se vor efectua exerciii fizice cnd acestea sunt posibile
- alimentaia va conine fibre vegetale: legume verzi fierte, fructe sau legume crude la fiecare prnz.
- dac constipaia persist n ciuda tuturor msurilor, se mai pot utiliza: pine integral, cereale, prune n
compot / uscate. Exist i contraindicaii, motiv pentru care se poate apela la sfatul unui medic/dietetician.
337
9. Diareea
Este important stabilirea cauzei diareii nainte de a stabili un regim strict sau neadaptat. Oricare ar fi
cauza diareii, aplicarea regulii urmtoare este suficient pentru a preveni riscul de deshidratare: se va bea ap n
cantitate suficient pe tot parcursul zilei.
Tratamentul diareii este prezentat la capitolul destinat efectelor secundare ale radio- i chimioterapiei.
10. Denutriia
Adesea starea de denutriie se instaleaz insidios i contribuie la alterarea strii generale a pacientului
cu cancer. Denutriia este uneori anterioar evoluiei unui cancer. De exemplu, denutriia este mai frecvent la
pacienii consumatori de buturi alcoolice.
Cauzele denutriiei (frecvent asociate) trebuie identificate nainte de a ntreprinde un tratament adaptat
necesitilor i posibilitilor fiecrui pacient. Denutriia poate fi provocat de:
- perturbrile metabolice: n anumite cancere, metabolismul bazal al pacientului este crescut cu 30-60%.
- existena pierderilor suplimentare agraveaz catabolismul proteinelor (ex.: exsudarea unei tumori ulcerate).
- hipercatabolismul tumoral (tumora consum mult mai mult energie) antreneaz obinuit proteoliza;
glucoza (sursa principal de energie) reprezint sursa acizilor aminai eliberai n cursul degradrii
proteinelor.
- diminuarea aportului alimentar
- perturbarea gustului
- tratamentele efectuate: tulburrile datorate chimio-/radioterapiei sau chirurgiei pot iniia sau agrava
denutriia (ex.: greuri, vrsturi, dureri, disfagie, asialie, mucozit, malabsorbie, enteropatii exsudative cu
pierderi de proteine, infecii etc.).
Criteriile de evaluare a strii nutriionale
Parametrii frecvent identificai la pacienii oncologici cu risc nutriional includ:
- modificarea greutii
- modificarea statusului funcional (strii generale)
- modificarea statusului simptomatic (apariia de simptome)
- modificri ale constantelor biologice i ale markerilor proteici viscerali
Exist mai multe mijloace care permit identificarea carenelor alimentare. Cele mai utilizate sunt:
- evaluarea pierderii n greutate (ponderale)
- interogatoriul alimentar
- bilanul biologic
1. Evaluarea pierderii ponderale
Evaluare pierderii ponderale reprezint criteriul cel mai important. Pierderea n greutate este evaluat
comparnd greutatea real cu cea ideal (formula Lorenz):
Greutatea ideal = (T100) (T150/N), n care N = 2 la femeie i N = 1 la brbat
O scdere cu 10% a greutii reprezint o pierdere serioas. Scderea cu 20% a greutii reprezint
limita de la care orice agresiune va prezenta consecine grave. O scdere de 30% a greutii reprezint cauza
caexiei (la animal, pierderea de 50% din greutatea sa este mortal).
Msurtorile antropometrice permit estimarea grsimii corporale i a masei musculare, n funcie de
greutatea corporal, nlime, grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) i circumferina medie a
braului (CMB). Valorile obinute sunt raportate la o populaie standard, cu aceleai caractere de vrst i sex. n
cazul malnutriiei uoare, msurtorile antropometrice (n dinamic) permit aprecierea evoluiei strii de nutriie.
a. Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) este o msur indirect a grsimii corporale. Grosimea
pliului se msoar cu un ubler la mijlocul distanei dintre acromion i olecran, pe braul mai rar utilizat (ex. stng la
dreptaci). Braul va fi inut relaxat, pe lng corp sau flectat pe piept. Pielea braului situata la 1 cm deasupra
mijlocului distanei acromion-olecran se apuc ntre degete i se msoar grosimea pliului cutanat la baza sa.
b. Circumferina medie a braului (CMB) este un indicator indirect al masei musculare. Se msoar n cm i se
calculeaz pe baza unei formule speciale, pornind de la grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) i
circumferina msurat a braului (CB). Aceasta se msoar folosind o band metric, la mijlocul distanei dintre
acromion i olecran, pe braul nedominant, relaxat, fr comprimarea pielii:
CMB [cm] = CB [cm] (0.134 x GPT [mm])
c. Indicele de mas corporal are o valoare normal la persoanele sntoase de 19-25.
BMI (body mass index) = greutatea [kg] / (nlimea [m])
2
2. Interogatoriul alimentar
Permite reconstituirea obiceiurilor alimentare ale fiecrui bolnav. Pentru aceasta este necesar:
- a se cunoate numrul meselor consumate
- a se determina alimentele excluse sau puin consumate
- a se verifica respectarea echilibrului alimentar
- a se identifica alimentelor bogate n calorii rele.
338
Zaharurile / grsimile consumate n detrimentul altor nutrimente pot ascunde carene severe. Pacienii
i evalueaz aproximativ consumul alimentar. Un bilan mai precis poate fi realizat prin observarea metodic a
alimentelor ingerate n cursul unei zile (evaluarea cantitilor reale faciliteaz calculul raiilor calorice).
3. Bilanul biologic
Sunt utile urmtoarele examene:
dozarea proteinelor (proteinele totale, albumine, transferine, prealbumine)
dozarea creatininei la 24 ore
dozarea imunoglobulinelor
Nivelele serice de albumin, transferin, prealbumin i proteine ce leag retinolul reflect nivelul pool-ului
proteic. Datorit timpului de semivia lung, nivelele de albumin i transferin sunt indicatori mai buni ai statusului
nutriional, n timp ce nivelele prealbuminei i ale proteinelor chelatoare de retinol reflect, n general, modificrile aduse
dietei. Instituirea aportului nutritiv conduce la o cretere semnificativ a nivelelor serice de albumin i transferin, dup un
interval de timp de 7-10, respectiv 4 zile.
Nivelul proteinelor serice, ca indicator ai strii de nutriie, poate fi afectat de prezena bolilor asociate sau a
tratamentelor aplicate (modificrile lichidului extracelular, boli hepatice sau renale, lips de fier, traumatisme, septicemii,
insuficien renal, stress). Evaluarea funciei de aprare imunologic (leucograma, testul cutanat de hipersensibilitate
tardiv la antigen) poate reflecta statusul nutriional, dar are o valoare limitat.
Scderea numrului absolut de limfocite se coreleaz cu scderea ponderal i cu modificri ale rezervei proteice,
dar este de asemenea modificat prin aplicarea CHT/RT, prezena infeciilor i administrarea de imunosupresoare.
Testarea cutanat pentru hipersensibilitate tardiv se realizeaz prin injectarea intradermic a unui complex
antigenic care conine derivai purificai de tuberculin, antigene provenite de la virusul oreionului sau fungi (Trichophyton,
Candida), urmat de examinarea locului injectrii dup 24, respectiv 36 ore. Testul se consider pozitiv n prezena unei
induraii cu un diametru de cel puin 10 mm. Anergia nu este ns un indicator doar al malnutriiei, datorit sensibilitii i
specificitii slabe. Anergia se poate instala i n cazul unei hipoproteinemii severe, fiind provocat i de ali factori, cum ar
fi vrsta avansat, prezena tumorilor, septicemii, tratamente imunosupresoare, intervenii chirurgicale, RT.
Indicele creatinin-nlime msoar nivelul de creatinin excretat n urina din 24 ore, ca indicator al masei
musculare scheletice. Acest indice se obine prin raportarea cantitii de creatinin excretat de pacient (la o mas standard)
cu cea excretat de un adult normal, de acelai sex i aceeai nlime. n prezena unei funcii renale normale, un indice mai
mic de 80% din valoarea standard se coreleaz cu o scdere semnificativ a masei corporale uscate i cu malnutriie protein-
caloric.
Consecinele denutriiei
Astenia, fatigabilitatea, diminuarea tonusului apar rapid. Pacientul pierde dorina de a lupta contra
bolii. Atrofia tubului digestiv este constant, dar reversibil. Imunitatea celular scade, ceea ce favorizeaz
complicaiile infecioase.

Mijloace de intervenie nutriional

I. Alimentarea n exces - hipernutriia
Cnd este necesar alimentaia n exces?
Hipernutriia este util:
- cnd tratamentul amelioreaz starea general a pacientului, dar determin o scdere n greutate
- cnd tumora mpiedic pacientul s se alimenteze atunci cnd dorete
Scopurile realimentrii const n restaurarea greutii pierdute de ctre pacient, restabilirea funciei
tubului digestiv i a imunocompetenei.
Cum se asigur hiperalimentarea?
Aportul proteic se situeaz n jur de 1,5 g/kg/zi. Aporturile energetice cuprind calorii din proteine,
lipide i glucide. Variaz ntre 2200-2800 kcal n funcie de vrsta, greutatea i talia fiecrui pacient.
Limitele hiperalimentaiei
Cnd anorexia i scderea ponderal sunt n relaie cu cancerele avansate, msurile nutriionale nu au
nici o influen ! A supraalimenta un pacient pentru care nu este posibil a se propune un tratament minim nu este
de dorit i nici justificat ! Nu trebuie omise necesitile de confort ale pacientului: a mnca de plcere i a mnca
n vederea unui aport energetic reprezint dou opiuni care se opun pe msur ce starea general se
deterioreaz.

II. Alimentaia oral (nutriia enteral)
Superioritatea nutriiei enterale asupra nutriiei parenterale a fost relevat de numeroase studii. Pentru a
fi eficace, nutriia enteral trebuie instaurat ct mai curnd posibil !
Chirurgul poate aproba reluarea alimentrii n decurs de 4 ore prin plasarea sondelor de gastrostomie
sau jejunostomie chiar imediat dup intervenie. Plasarea profilactic a sondelor gastro-intestinale poate reduce
semnificativ nivelul pierderii ponderale n cursul RT i scade numrul complicaiilor datorate acesteia sau
deshidratrii i mucozitei.
339
Practica curent a demonstrat c nutriia parenteral trebuie instituit numai cnd nutriia enteral, mai
fiziologic, nu poate fi meninut. Cnd alimentaia P.O. este posibil, raia alimentar zilnic se poate atinge n
mai multe modaliti:
mbogirea preparatelor alimentare
modificarea compoziiei alimentelor
utilizarea de complemente energetice gata preparate.
mbogirea alimentaiei cu produse concentrate produsele concentrate n proteine permit obinerea unui maxim
de energie ntr-un volum sczut. n funcie de gustul pacientului, alimentele preparate obinuit sunt completate cu lapte praf /
concentrat, maionez sau smntn proaspt, zahr sau miere de albine, ou, jambon mixat, etc.
Schimbarea compoziiei alimentelor uneori, alimentaia pe cale oral poate fi pstrat mulumit unei modificri
a compoziiei alimentelor; se pot utiliza o serie de criterii:
- se va pstra varietatea alimentelor consumate, prezentarea i gustul acestora
- prin mixare / mrunire atent se obin alimente omogene; se aleg alimente neiritante pentru mucoase
- se menine un aport energetic suficient
- se fracioneaz aporturile alimentare n cursul zilei: dou prnzuri consistent pe parcursul zilei i gustri
- se vor seleciona alimente de calitate bun nutriional i bacteriologic.
Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului energetic se poate aplica imediat ce alimentaia
oral devine mai redus. Se vor adapta cantitile n funcie de gust i de posibilitile fiecrui pacient (1-4 cutii sau
pungi/zi).

III. Alimentaia enteral pe sond
Aportul nutritiv pe cale enteral, dup interveniile chirurgicale, aduce beneficii, n special la pacienii
operai n sfera digestiv (cancere gastro-intestinale superioare), la care se intenioneaz instituirea tratamentului
postoperator multimodal. Instalarea unei sonde de jejunostomie, cu reluarea alimentaiei enterale, la scurt timp
dup intervenie, permite un aport nutritiv n concordan cu necesitile bolnavului.
Alimentaia este uneori mpiedicat de dificulti mecanice (obstrucie, trismus) sau psihologice (refuz
alimentar, dezgust). Alimentaia pe sond aduce toate elementele nutritive necesare organismului i utilizeaz
secreiile digestive, reducnd tulburrile metabolice, dar este adesea dificil de acceptat de ctre pacient i familia
sa. Este important ca fiecare membru al echipei de ngrijire s adopte atitudini coerente, s rspund ntrebrilor,
n acord cu opinia medicilor.
Sondele
Cea mai mare parte a sondelor sunt introduse pe nas, dar pot fi montate printr-o gastro-/jejunostomie.
Actual, sondele utilizate sunt de calibru extern 8-12. Sondele cu silicon sau din poliuretan sunt bine tolerate
datorit flexibilitii lor. Acestea au un cap metalic din tungsten (care permite meninerea pe loc corect), iar
montarea lor necesit utilizarea unui mandren metalic (care este retras cnd sonda este bine plasat n stomac
sau duoden). Scurgerea lichidului nutritiv se face pe dou orificii laterale terminale, captul exterior fiind
adaptat la dispozitivul de nutriie enteral. Alimentaia este fie continu, fie fracionat la fiecare 3-4 ore n
cursul ntregii zile.
Soluiile nutritive
Soluiile artizanale sunt din ce n ce mai rar folosite datorit problemelor bacteriologice pe care le
implic (sunt un mediu propice pentru dezvoltarea microorganismelor). Acestea sunt responsabile de diaree, dar
sunt indispensabile n anumite situaii. Ca dispozitive se utilizeaz: seringi, sistem gravitaional sau pomp cu
reglaj de debit foarte precis (posibilitatea de pomp portabil programabil permite o cretere a autonomiei).
Soluiile gata preparate sunt mai bine tolerate i prezint toate garaniile bacteriologice. Gama de
oferte este foarte extins, ceea ce permite adaptarea acestor produse la fiecare caz.
Precauii necesare
Anumite reguli trebuie respectate pentru o mai bun toleran digestiv:
- nainte i dup fiecare administrare se va ridica sonda pn la presiunea de 50-100 ml H
2
O.
- se va administra soluia lent: o jumtate de or pentru 500ml.
- manipularea amestecurilor artizanale n condiiile riguroase de igien
- fiecare flacon sau pung folosit trebuie aruncat

Precauii speciale
Asocierea medicaiei orale cu nutriia enteral se poate face cnd:
- medicaia prescris poate fi asociat cu o soluie nutritiv
- comprimatele pot fi sfrmate
Norme pentru o nutriie corect pe sond nazal:
produsul alimentar nu se va contamina n timpul preparrii i se va conserva la frigider pn la administrare
se va verifica permeabilitatea sondei cu 30 ml H
2
O
se va menine o poziie semieznd n timpul alimentrii, mai ales cnd sonda este n stomac
340
se va controla dac sonda nu prezint plicaturi sau cudri care pot influena regularitatea curgerii
se va spla cu ap cldu sonda dup terminarea administrrii
se va nchide sonda cu un tampon n intervalele dintre alimentaii pentru evitarea reflurii secreiilor gastro-enterice
se va supraveghea lungimea sondei, pe gradaiile de pe sond pacientului. Dac este prea lung (ceea ce semnific
poziia incorect) se va avertiza medicul.
dac survin accese de tuse / crize de sufocare, se va suspenda imediat alimentaia i se va avertiza medicul
apariia diareei poate depinde de urmtoarele situaii:
- amestec prea rece / meninut o perioad prea lung la temperatura ambiant.
- soluie prea concentrat sau vitez de curgere prea rapid.
- administrare concomitent de antibiotice.
- hipoalbuminemia.
Complicaiile alimentaiei enterale
Anumite complicaii care pot surveni n cursul nutriiei enterale (ocluziile, mucitele) oblig la
ntreruperea nutriiei pe sond. Apariia colicilor i diareii nu trebuie s antreneze oprirea sistematic a
alimentaiei enterale ct timp rspunde adesea la un tratament simptomatic.
Dei este considerat mult mai sigur dect nutriia parenteral, alimentaia enteral poate prezenta o
serie de complicaii gastrointestinale, mecanice, metabolice i infecioase.
Complicaiile gastro-intestinale datorate n general administrrii n ritm rapid i osmolaritii crescute a soluiilor.
Complicaiile mecanice eroziuni ale mucoaselor
astuparea sau deplasarea tubului
instalarea ocluziei intestinale.
Complicaiile metabolice hiperglicemia
dezechilibrele electrolitice i ale balanei hidrice a organismului.
Complicaiile infecioase pneumonita de aspiraie
proliferarea bacterian pe tubul de stom
celulita
abcesele parietale.
n general, complicaiile asociate nutriiei enterale sunt mai puin severe dect cele ale alimentaiei
parenterale, cea mai bun soluie fiind supravegherea atent a bolnavului stomizat, pentru a preveni apariia lor.

Tabel 43.2. Complicaiile asociate nutriiei enterale
Complicaie Diagnostic, prevenie, tratament
Complicaii gastrointestinale
Miros dezagreabil Se diagnosticheaz uor, putnd asocia greuri i vrsturi
Prevenie: utilizarea formulelor polimerice, eventual se pot utiliza aromatizante/parfumuri.
Retenie gastric Reziduu gastric >100 ml dup 4 ore de la administrarea bolusului (>115% volum/h), grea, vrsturi
Prevenie: utilizarea unei formule diluate, cu creterea progresiv a concentraiei n vederea obinerii
toleranei digestive
Administrare rapid Poate determina apariia senzaiei de grea i a vrsturilor.
n vederea pregtirii pacientului se ncepe cu un ritm de administrare de 40-50 ml/h, crescut progresiv cu
25 ml/h la fiecare 12-24 ore. Dac tulburrile gastro-intestinale au aprut deja, se scade ritmul de
administrare la un nivel tolerabil, dup care urmeaz creterea sa gradat cu 25 ml/h la fiecare 12-24 ore.
Intoleran la lactoz Diaree, grea, vrsturi, test de intoleran la lactoz pozitiv.
Se vor utiliza formule fr lactoz.
Coninut ridicat de grsimi Grea, vrsturi
Prevenie: administrarea a mai puin de 30-40% din necesarul caloric sub form de grsimi.
Simptomatologia aprut deja se remite dup introducerea unei diete cu un coninut redus de grsimi
Malabsorbia grsimilor Anamnez, cantitatea de grsimi n scaun la 72h dup administrare.
Prevenie: utilizarea formulelor cu coninut redus de grsimi.
Tratament: utilizarea de preparate ce conin enzime pancreatice.
Administrarea soluiilor Diaree apoas
hiperosmolare (>300 mOsm) Prevenie: administrare de soluii izotone cu ritm de 40-50 ml/h, crescut progresiv la intervale de 12-24h.
Tratament: diluarea formulei folosite, utilizarea de nutrieni izotoni, oprirea aportului nutritiv pentru 12h,
dup care administrarea se reia lent. Sindromul diareic se trateaz cu Kaopectat sau Imodium.
Alimente prea reci Temperatur sczut a tubului stomic, diaree
Se oprete administrarea i se nclzete soluia nutritiv. Ritmul de administrare va fi redus (40 ml/h).
Malnutriie proteic Albuminemie <3 gr/dl, diaree
Prevenie: administrarea formulelor izotone cu ritm sczut (20-25 ml/h), crescut progresiv la 12-24h.
Tratament: utilizarea de formule izotonice i medicamente antidiareice.
Diaree Se scade rata de administrare la 20-25 ml/or sau se nlocuiete cu nutriie parenteral; antidiareice.
Deshidratare Hipotensiune ortostatic, uscciunea mucoaselor, diaree.
Se crete aportul lichidian, cu supravegherea atent a balanei hidrice.
Ocluzie intestinal Grea, vrsturi, constipaie
Tratament: chirurgical. n prezena fecaloamelor se recurge la fragmentarea cu degetul i eliminarea lor.
341
Complicaie Diagnostic, prevenie, tratament
Complicaii mecanice
Jena naso-faringian Se caracterizeaz clinic prin respiraia pe gur, dureri n gt, sforit.
Prevenie: utilizarea de sonde naso-gastrice cu diametru ct mai mic.
Tratament: gargare i splarea cavitii bucale cu ap cldu, utilizarea de spray anestezic, micri
masticatorii de antrenare a musculaturii (gum de mestecat fr zahr).
Leziuni nazale Se vor utiliza sonde cu diametru ct mai mic. La exterior, sonda se va ataa la aripa nazal (leucoplast).
Ruptura varicelor esofagiene Hematemez, melen
Prevenie: folosirea sondelor cu diametru ct mai redus
Tratament: sedare, punerea esofagului n repaus.
Esofagita nepturi/arsuri mediastinale, substernale, epigastrice
Prevenie: poziie semiculcat, cu bustul la 45
Tratament: se scoate sonda i se pune esofagul n repaus
Ulceraii esofagiene Disfagie, semne radiologice
Prevenie: utilizarea de sonde cu diametru mic. n caz de vrsturi persistente se va recurge la
jejunostomie.
Tratament: se scoate sonda, se fac dilataii esofagiene pe cale endoscopic.
Fistula traheo-esofagian Punerea n eviden a fistulei cu substan de contrast
Prevenie: sond cu diametru mic, ci alternative de administrare (jejunostomie n loc de gastrostomie).
Tratament: simptomatic.
Sonda captiv Tentativa de scoatere a sondei eueaz.
Tratament: se extrage ct mai mult din tub i se secioneaz. Poriunea restant va fi eliminat de ctre
pacient, prin rect.
Complicaii infecioase
Abces al septului nazal Durere, febr, frison
Prevenie: se vor utiliza sonde cu diametru ct mai mic. n cazul prezenei infeciei se va nltura sonda
i se vor administra antibiotice.
Sinuzita acut Durere, congestie nazal, febr, respiraie urt mirositoare.
Prevenie: utilizarea de sonde cu diametru mic
Tratament: se nltur sonda, se pun comprese calde (favorizarea colectrii), analgezice, antibiotice
Otita medie acut Durere intens, febr, frison, ameeal.
Tratament: se scoate sonda i se reintroduce prin nara controlateral, se administreaz antibiotice.
Complicaii metabolice
Hipokaliemie Poate asocia diaree i malnutriie sever, uneori secundar administrrii de insulin.
Tratament: se va monitoriza cu atenie ionograma i se vor administra suplimente minerale cu K
+
.
Hipofosfatemie Apare n malnutriia sever sau prin administrarea de insulin.
Tratament: se administreaz suplimente cu fosfai.
Hiponatremie Se manifest printr-un sindrom de hiperhidratare.
Tratament: se va reduce aportul lichidian.
Hiperfosfatemie Apare n insuficiena renal.
Tratament: se vor utiliza formule nutritive cu coninut sczut de fosfai.
Hipomagnezemie Este secundar scderii concentraiei proteinelor ce leag Mg
2+
sau scderii aportului de Mg
2+
.
Tratament: se utilizeaz suplimente ce conin acest ion.
Hipocupremia Transaminaze hepatice crescute prin citoliz hepatic.
Deficit de vitamina K Apare n insuficiena hepatic.
Tratament: se administreaz vitamin K.
Deficit de acizi grai eseniali Scderea concentraiei acidului linoleic
Tratament: se administreaz grsimi pe cale I.V.

IV. Alimentaia parenteral
Nutriia parenteral nseamn administrarea direct intravenoas a soluiilor nutritive. Datele actuale
indic c nutriia parenteral amelioreaz calitatea vieii i statusul funcional numai la anumii pacieni cu stri
preterminale. Riscul i beneficiile suportului nutritiv parenteral trebuie individualizate i evaluate i n funcie de
dorina pacientului i familiei.
Nutriia parenteral total (TPN) poate fi benefic la pacienii cu cancer care rspund la tratament, dar
asociaz tulburri nutriionale severe, tractul lor gastro-intestinal nefiind disponibil pentru suportul nutriional.
TPN trebuie limitat la pacienii cu malnutriie sever sau la care postchirurgical trebuie evitat ingestia oral pe
o perioad mai mare de 10 zile. TPN n fazele preterminale ale bolii poate contribui la diminuarea tensiunilor
familiale datorate deshidratrii i dezechilibrelor electrolitice.
Alimentaia parenteral total este indicat n cazul urmtoarelor categorii de pacieni:
- cu malnutriie sever, care vor fi supui interveniilor chirurgicale sau care vor face CHT
- care prezint ileus paralitic prelungit / infecii / fistule postoperatorii ce contraindic alimentaia P.O.
- cu complicaii digestive / efecte secundare severe dup CHT, ce necesit punerea n repaus a tubului digestiv.
- pacieni la care s-a efectuat transplant de mduv osoas hematogen
342
Alimentaia parenteral se poate face n dou modaliti:
metoda tradiional introducerea secvenial (pe rnd) de volume mari de soluii nutritive asimilate pe cale
I.V. Exist amestecuri gata preparate (ex. Vitrimix

, Trive 1000

), dar unele necesit completri nutritive.

pungi (flacoane) cu soluii de nutriie parenteral din comer / preparate n farmacia spitalului, adaptate
necesitilor pacientului. Soluiile de baz sunt amestecate n modalitate standard sau la comand. Pungile
conin toate elementele nutritive necesare, realizate n condiiile speciale ale unei boxe cu flux de aer cu
curgere laminar, prezentnd garanii de sterilitate.
Soluiile cu administrare parenteral (SAP) conin aminoacizi, glucoz i lipide i vor fi administrate n funcie de
necesitile pacientului, realiznd o diet individualizat. n general, prin mixarea a 500ml soluie de aminoacizi 8,5% cu
500ml soluie de glucoz 50% se obine o soluie ce conine 4,25g aminoacizi i 25g glucoz la litru. Aceast formul este
folosit pentru obinerea SAP standard; fiecare litru de SAP standard conine 42,5g protein i 850kcal provenite din
glucoz. n acest fel, 2 litri de soluie standard, mpreun cu 500 ml de soluie Intralipid 10% vor furniza necesarul caloric i
proteic al unui adult de 50 ani, cu nlimea de 180 cm i greutatea de 70 kg, calculat pe baza ecuaiei Harris-Benedict, cu
factor de corecie 1,3. n cazul pacienilor n faza de catabolism/cu malnutriie sever se poate recurge la suplimente proteice.
n unele circumstane, pot fi indicate diverse tipuri de suspensii de aminoacizi, cum ar fi soluiile cu concentraii de 10% sau
suspensii concentrate de aminoacizi cu lan ramificat (ALR). Nutriia parenteral cu aminoacizi, glucoz i lipide va fi
nsoit de suplimente zilnice de electrolii, vitamine si oligoelemente (Cu, Mn, Cr), n funcie de nivelul ionogramei. Pentru
corectarea pH-ului se utilizeaz soluii de acetat de sodiu sau potasiu. Echilibrarea balanei hidrice va ine cont de starea
pacientului i de cantitatea de lichid administrat o dat cu SAP. Pacienii ce primesc un volum mare de lichid necesit
diuretice pentru prevenirea apariiei sindromului de hiperhidratare, iar cei care prezint pierderi de fluide pe cale
gastrointestinal sau renal vor necesita un aport sporit de lichide.
SAP sunt n general administrate sub form de perfuzie I.V. continu, pe durata a 24 ore. Prevenirea trombozrii
pe cateter se realizeaz cu mici cantiti de heparin (1000 U/l soluie). Unele medicamente (ex. Cimetidina) sunt
compatibile cu SAP i vor putea fi introduse n punga de perfuzie.
Emulsiile lipidice sunt o surs suplimentar de calorii non-proteice (Intralipid 450 kcal/500 ml soluie 10% sau 900
kcal/500 ml soluie 20%) i pot fi folosite pentru a completa pn la 30% din necesarul caloric al pacientului. Acestea se
dovedesc foarte utile n nlocuirea soluiilor glucozate la pacienii cu intoleran la glucoz, care ar necesita echilibrare
insulinic n timpul tratamentului. Lipidele pot fi administrate separat sau pot fi combinate cu aminoacizii i glucoza, n
pungi de perfuzie I.V. Adulii pot tolera maxim 2-4 g grsimi/kg/zi. Administrarea se va face cu monitorizarea
corespunztoare a trigliceridelor serice. Dac aportul caloric se realizeaz doar pe baz de aminoacizi i glucoz, se vor
administra totui 1000 ml de soluie Intralipid 10% sptmnal, pentru a evita apariia deficitului de acizi grai eseniali.
Soluiile nutritive conin:
- glucide soluie de glucoz hiperton (concentraie 20-30%); 1l de glucoz 30% asigur 300g glucoz, adic 1200kcal.
- lipide emulsii de ulei de soia cu concentraii de 20-30%; 500ml de soluie 20% asigur 100g lipide, adic 900kcal.
- acizi aminai soluiile propuse de fabricani asigur elementele necesare sintezei proteice. Concentraiile disponibile sunt
de 7-30g N
2
/l (ex. Vamine, Vintene, Otamine, Azonutril, Hyperamine).
- soluii ionice sodiu (Na), potasiu (K), magneziu (Mg), calciu (Ca), fosfai (PO
4
), cloruri (Cl) disponibile sub form de
flacoane injectabile concentrate (nu se vor injecta ca substane pure!). Exist i soluii standard la care este posibil a se
aduga, n funcie de necesiti cantiti, variabile de ioni izolai. De exemplu, un model de soluie (Ionitan) conine 50mmol
Na, 48 mmol Ca, 2mmol Mg, 79 mmol Cl, 2,7 mmol PO
4
.
- oligoelemente eseniale, dar la doze infinitezimale. Soluiile uzuale conin Fe, Cu, Mg, Zn, F, Co, I, Se, Mo.
- vitamine disponibile n ampule injectabile I.V. Hidrosol polivitamine (un exemplu) este o soluie care acoper
necesitile de scurt durat (se va aduga periodic vitamin K). Pentru nutriia de lung durat a pacienilor exist asociaii
mai bine adaptate (ex. Soluvit, Vitalipid).
Limitele alimentaiei parenterale
Acest procedeu terapeutic, uneori necesar pentru a traversa o situaie critic, va fi abandonat imediat ce
alimentaia oral este posibil.
Supravegherea local a punctelor de injecie
Amestecurile de nutriie sunt constante hipertone, necesitnd o cale de abord venoas central prin
intermediul cateterelor lungi. Se va verifica frecvent meninerea n loc a dispozitivului. Cea mai redus
extravazare a soluiei hipertonic n afara circulaiei venoase provoac necroz tisular. Se va asigura periodic
permeabilitatea circuitului i reglarea debitului.
n oncologie, alimentaia parenteral este n majoritatea cazurilor continu. Uneori poate fi secvenial
(nocturn). Utilizarea pompelor programabile amelioreaz regularitatea i precizia debitului.
Respectarea prescripiilor medicale
Posologia i modalitatea de preparare trebuie s fie imperativ consemnate n scris. Medicii vor reajusta
prescripiile alimentaiei parenterale n funcie de rezultatele examenelor biologice (ionograma sangvin i
urinar), de greutatea pacientului i de diurez.
Prevenirea incompatibilitilor fizico-chimice
Nu se va aduga niciodat un medicament n punga de nutriie parenteral. Consecinele amestecului
acestor substane astfel diluate este necunoscut. Practic, se vor injecta vitaminele direct n tubulatur n bolus
i se va spla tubulatura cu ser glucozat izoton nainte i dup aceasta.
343
Alimentaia pacientului cu risc crescut de infecii (n aplazie)
Cnd regulile de igien sunt respectate n cursul preparrii medicamentelor, alimentele conin puini
germeni patogeni. Cea mai mare parte a acestora sunt microbi banali fr consecin digestiv pentru persoana
sntoas. Dimpotriv, aceti germeni risc s determine mbolnviri la un pacient cu stare de imunodepresie.
Pacienii care prezint n cursul tratamentului oncologic leucopenii severe, pn la aplazie (scderea valorilor
absolute ale polimorfonuclearelor < 500/mm
3
) prezint un risc foarte crescut de infecii, ca urmare alimentaia
acestora va respecta o serie de msuri suplimentare.
n funcie de graviditatea acestei stri, alimentaia trebuie s fie decontaminat (alimentaie semisteril)
sau sterilizat prin diverse procedee.
Alimentaia decontaminat este recomandat pacienilor care prezint o aplazie sever (dar nu total)
i/sau de scurt durat i celor al cror tub digestiv este recolonizat (recontaminat) dup o alimentaie sterilizat.
Sfaturi utile:
- se vor dezinfecta farfuriile, capacele, paharele etc.
- mncarea se va consuma imediat dup aducerea ei, sau se va pstra la temperatur adecvat n serviciu
- eventual, se vor trece prin cuptorul electric cu microunde care ermite o decontaminarea parial
- se vor fierbe (gti) bine alimentele care sunt uor contaminabile microbian: produse lactate, creme, patiserie,
ngheate, pateuri de carne
- se elimin alimentele care pot fi decontaminate cu dificultate: ex. Cruditi.
- se vor ambala n pachete individuale speciale n folie de aluminiu, conservate la frig.
- se va supraveghea cu rigurozitate distribuia alimentelor.
Alimentaia sterilizat se va utiliza la pacienii cu aplazie sever, de durat lung. Aceasta se va asocia
cu o decontaminare digestiv prin administrarea de antibiotice cu absorbie digestiv.
Sfaturi utile:
- se vor steriliza vesela i capacele de acoperire
- alimentele se vor aseptiza prin urmtoarele proceduri:
o cldur umed (gtire tip cocotte-minute)
o cldur uscat (cuptor)
o iradiere cu ultraviolete
- explicarea necesitii respectrii stricte a regulilor de asepsie de ctre personalul ce asigur distribuirea mesei
- se vor controla periodic i foarte strict alimentele servite la mas
- se vor aduga alimente deja sterilizate din comer: conserve, cutii cu produse dietetice
- se va informa pacientul c alimentele sterilizate prezint un gust diferit
- se va facilita o alimentaie de complezen: cnd familia sau prietenii aduc produse alimentare favorite,
acestea vor fi sterilizate nainte de a fi oferite pacientului.
Cea mai mare parte din pacieni mnnc puin. De asemenea, alimentaia se va ghida i dup regulile
de bun-sim care dicteaz alegerea.
Tratamentul caexiei neoplazice
Modificrile metabolice asociate caexiei canceroase sunt n general puin modificate de aportul
nutritiv, tratamentul cauzelor putnd ns ameliora starea de nutriie a pacientului. Studiile pe animale au
demonstrat efectul favorabil al blocrii aciunii factorului de necroz tumoral alfa (TNF) prin utilizarea
anticorpilor monoclonali. Folosirea sulfatului de hidrazin are de asemenea un efect de blocare a sintezei
excesive de glucoz, ameliornd consumul depozitelor energetice ale organismului. Din pcate, aceste studii nu
i-au gsit nc aplicarea n clinic.
Anorexia este un simptom important n caexia neoplazic. Multe studii experimentale au demonstrat
rolul important al Megestrol n stimularea apetitului, cu creterea consecutiv a aportului alimentar. Reglarea
tranzitului intestinal se poate face cu Metoclopramid, Dexametazon i Tetrahidrocanabinol.
Greaa i vrsturile asociate chimio-radioterapiei pot fi prevenite cu ajutorul antiemeticelor, dintre
care mai eficiente sunt cele din clasa antagonitilor serotoninergici, de tip Ondansetron sau Granisetron, la care
se adaug Metoclopramid, Proclorperazina, Prometazina, Droperidol, Haloperidol, corticosteroizii.
Limitarea aportului nutritiv poate avea mai multe cauze. Una dintre acestea este prezena mucozitei i a
stomatitei postchimioterapie, cu usturimi i durere la nivelul cavitii bucale, care pot fi calmate cu ajutorul
antalgicelor. Complicaiile obstructive, prin prezena tumorilor sau postchirurgical (stricturi) se pot rezolva pe
cale chirurgical (rezecie sau by-pass).
Dieta trebuie atent supravegheat, cu evitarea alimentelor contraindicate i alegerea tipului de alimente
cel mai potrivit pentru a facilita masticarea i deglutiia uoar.
Alte tulburri care pot afecta aportul de alimente i pentru care pacientul poate primi o medicaie
simptomatic sunt: xerostomie, edentaie, tulburri ale peristaltismului intestinal, diaree, depresie, anxietate.

344
Planul de ngrijire i educaia pacientului
a. Se va sftui pacientul cu privire la modificrile dietei, pentru a evita efectele multiple ale neoplaziei i
malignitii,; se va menine un aport adecvat de lichide. Se va organiza un consult cu un dietetician
pentru monitorizarea nutriiei la domiciliu.
b. Se va sftui pacientul cu privire la utilizarea judicioas a medicamentelor (ex. Antiemetice, analgezice)
pentru a minimaliza efectele secundare care afecteaz alimentaia.
c. Dac pacientul poart un tub de nutriie enteral sau parenteral se va contacta o organizaie de ngrijire
la domiciliu pentru procurarea soluiilor nutritive i furnizarea instruciunilor de administrare.
d. Pacientul va fi instruit s neleag importana meninerii alimentaiei orale.
e. Se va educa pacientul pentru necesitatea de a contacta doctorul dac alimentaia pe cale oral devine
insuficient sau survine pierderea ponderal.

Concluzii
Pacientul cu cancer va primi o alimentaie echilibrat care s-l fac mai apt s lupte contra bolii i a
efectelor secundare ale tratamentelor.
Este sarcina asistentei medicale, asistentei dieteticiene i a ntregii echipe s ndrume alimentaia
pacientului cu cancer.
Masa este i trebuie s rmn un moment de plcere!
Pentru a stimula pofta de mncare, asistenta medical va fi atent la gusturile pacientului, dispus s
asculte, s suscite dorina de alimentaie i s respecte dorina pacientului.

Bibliografie
Buzby G.P. Overview of Randomized Trials of Total Parenteral Nutrition for Malnourished Surgical Patients. World
J Surg 17: 173- 177, 1993
Buzby G.P. Perioperative Total Parenteral Nutrition In Surgical Patients. The Veterans Affairs Total Parenteral
Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 325:525-532, 1991
Clavel M. Alimentation des malades atteints dun cancer. n Clavel M., Biot Ch ( eds) Soins eb cancerologie- Centre
Regional Leon Berrard, Arnette S.A. 1992: 69-81.
Daly J.M., Lieberman M.D., Goldfine J. et al. Enteral Nutrition with Supplemental Arginine, RNA and Omega-3 Fatty
Acids in Patients after Operation: Immunologic, Metabolic and Clinical Outcome. Surgery 112: 56-67, 1992
Daly J.M., Redmond H.P., Hallagher H. Perioperative Nutrition in Cancer Patients. JPEN 16: 100S-105S, 1992
De Cicco M., Panarllo G., Fantin D. et al. Parenteral Nutrition in Cancer Patients Receiving Chemotherapy: Effects
on Toxicity and Nutritional Status. JPEN 17: 513- 519, 1993
DeWys D., Begg C., Lavin P.T. et al. Prognostic Effect of Weight Loss Prior to Chemotherapy in Cancer Patients.
Am J Med 69: 491- 497, 1980
Dobbin M.- Malnutrition in oncology patients. n Abraham J, AllegraC (ed) Bethesda Handbook of Clinical Oncology.
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2001:511-5515.
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 17: 1 SA- 26 SA,
1993
Heber D.B., Lauri O., Tchekmedyan N.S. Hormonal and Metabolic Abnormalities in the Malnourished Cancer
Patient: Effects on Host-Tumor Interaction. JPEN 16: 60 S 64 S, 1992
Kellner T. Nutritional problems. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The
Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 407-
428.
Lipman T.O. Clinical Trials of Nutritional Support in Cancer. Hematol Oncol Clin North Am 5: 91- 102, 1991
Miron L. Terapia nutriional la pacienii cu cancer. n Bild E., Miron L. (eds) - Terapia cancerului ghid
terapeutic, ETP Tehnopress Iai, 2003: 473-476.
Moldawer L.L., Rogy M.A., Lowry S.F. The Role of Cytokines in Cancer Cachexia. JPEN 16: 43 S- 49 S, 1992
Nelson D.A., Walsh D., Sheehan F.A. The Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome. J Clin Oncol 12: 213-225, 1994
Preiss J. Nutrition in cancer patients. n: Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, Schmieder A. (eds)- Pocket Guide, W
Zuckschwerdt Publishers Ltd, Munich 2000:270-271.
Rombeau J.L., Caldwell M.D. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. 2nd Edition, WB Saunders,
Philadelphia:1990
Rombeau J.L., Caldwell M.D. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd Edition, WB Saunders, Philadelphia:1993
Tchekmedyan N.S., Halpert C., Ashley J., Heber D. Nutrition in Advanced Cancer: Anorexia as an Outcome Variable
and Target of Therapy. JPEN 16: 88 S-92 S, 1992
Weisdorf S.A., Lysine J., Wind D. et al. Positive Effect of Prophylactic Total Parenteral Nutrition on Long Term
Outcome of Bone Marrow Transplantation. Transplantation 43:833-838, 1987
Windsor J.A. Underweight Patients and the Risks of Major Surgery. World J Surg 17:165-172, 1993
345
CAPITOLUL 44.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER N STARE TERMINAL

Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai fie vindecarea sau
prelungirea supravieuirii. Starea terminal poate fi definit atunci cnd pierderea ponderal este > 8 kg n
ultimele 3 luni, valorile proteinelor totale scad < 35g/l i ale LDH sunt > 700 UI/l. Principalul obiectiv este
tratamentul simptomatic, combaterea suferinei, ameliorarea calitii vieii, att a pacientului ct i a familiei
sale. Aceasta presupune aciuni n 4 direcii: fizic, emoional, spiritual i social.
n ultimele zile ale vieii, naintea morii, un numr mare de pacieni prezint una sau mai multe din
urmtoarele simptome:
- oboseal sau durere (70%)
- nelinite / agitaie / delir sau respiraie zgomotoas sau umed (60%)
- incontinen sau retenie urinar (50%)
- dispnee (20%)
- greuri i vrsturi (10%)
ngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe controlul medical al simptomelor
fizice i const n:
Necesitatea obinerii calmrii optime a durerii
Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin
ngrijirile se vor aplica de ctre medici i personal sanitar antrenat care manifest o atitudine pozitiv
pentru ngrijirea paliativ
Respectul pentru dorinele pacientului
Realizarea unei relaii de ncredere i comunicare deschis ntre medicpacientfamilie, ce permite
depirea anxietii i pregtete familia i pacientul pentru deces.

Msurile paliative
Pentru majoritatea problemelor pacienilor n stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui numr
limitat de medicamente administrate pe cale rectal, transdermic sau, numai dac este absolut necesar, pe cale
parenteral!
Durerea
Durerea continu s rmn simptomul dominant, anxiogen i deseori tratat suboptimal la pacienii cu
cancer n stadii finale. Durerea prezint numeroase dimensiuni i este adesea descris ca durere total.
Tratarea durerii n stadiile terminale presupune:
Evaluarea permanent a medicaiei i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la obinerea opririi ei
necondiionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament n 3 trepte (a se vedea Capitolul 61).
Morfina este cel mai puternic opioid de elecie i trebuie administrat pn la calmarea total a durerii.
Doza optim este aceea care contribuie la calmarea complet a durerii cu cele mai reduse efecte secundare.
Alte simptome
Alte simptome n strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd cont permanent c
principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu ameliorarea supravieuirii (vindecarea).
Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid
Interveniile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezint un impact minim asupra calitii
vieii. Oncologul practician va pstra n minte acest concept cu ocazia fiecrei decizii i va evita acele
msuri care nu sunt neaprat necesare i pot contribui fie la creterea suferinei pacientului fie la grbirea
evoluiei nefavorabile.
Se contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de laborator i explorrile inutile, ca i
monitorizarea permanent a semnelor vitale, care nu sunt neaprat necesare i scad confortul pacientului.

Medicaia
Atta timp ct calea de administrare oral este meninut se recomand utilizarea acesteia.
Cnd nghiitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbia gastro-intestinal este incert, se va cuta o
cale alternativ (transdermal, sublingual, subcutan sau rectal/vaginal). Administrarea sedativelor i
altor medicaii eseniale se poate efectua intravenos numai dac aceast cale de acces este imediat
accesibil.
Scopul principal este utilizarea a ct mai puine mijloace invazive posibil, pentru a obine beneficiul maxim.
Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat; nici o medicaie actual nu este
eficace n combaterea acesteia.
346
Hidratarea i nutriia
Hidratarea i nutriia reprezint unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale ngrijirii strilor terminale
la pacienii cu cancere. Un stadiu firesc al strii terminale este refuzul pacientului de a mnca i a bea. Dei
pierderea poftei de mncare este un proces anterior, cu durat de zile i sptmni la pacientul cu cancer, n
momentul instalrii strii terminale refuzul alimentelor i lichidelor este total. n acest moment terapeutul, la
cererea familiei, tinde s instituie msuri de hidratare I.V. sau s instaleze o sond de nutriie enteral.
Pacienii n stadiu terminal nu necesit suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace (a se vedea Capitolul
56). Aceste msuri nu prelungesc supravieuirea, nu amelioreaz starea de nutriie sau pierderea ponderal i nu
fac pacientul s se simt mai puternic. Sonda de alimentaie i perfuziile I.V. au ca efect creterea distanei
emoionale ntre pacient i familie. Foamea este rareori o surs de disconfort. Unele date din literatur sugereaz
c reducerea consumului de alimente provoac o stare de euforie asemntoare cu cea a unei persoane sntoase
care se grbete.
Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai cnd pacientul se plnge
de sete i nu este capabil s bea. Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea,
scade debitul urinar cu diminuarea incontinenei i minimalizarea posibilitii de vomisment.

Modificarea statusului mental la pacientul terminal
n preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune, manifestat prin modificarea strii de
contien de scurt durat i tranzitorie ce precede pierderea total de contien final. Aceast stare se poate
manifesta prin agitaie fizic, mhnire, suferin profund, pn la punctul cnd pacientul dorete s coboare din
pat; dac agitaia se prelungete pacientul manifest dispnee i trebuie administrat o sedare adecvat.
n acest moment familia trebuie avertizat prin discuii cu tact, pentru a nelege c aceast stare este un
eveniment final, component a bolii probabil datorat hipoxiei profunde ce necesit sedare, i nu un semn de
suferin emoional sau un semn de refuz al morii.

Asistena familial naintea morii
Familia necesit un contact i o comunicare strnse cu medicul i personalul medical de ngrijire,
atunci cnd sfritul pacientului este aproape. Terapeuii trebuie s ndrume membrii familiei prin momentul
dificil pe care acetia l parcurg, cu empatie i nelepciunea experienei. Fiecare experien de moarte este
unic, individualizat n funcie de ataamentul fa de persoana care moare, i poate afecta comportamentul
personalului medical de ngrijire.
Cea mai frecvent ntrebare care se pune oncologului naintea morii este: Ct timp mai are de trit
pacientul ?. Rspunsul cel mai bun la aceast cerere este explicarea n termeni simpli a semnificaiei fiecrui
semn care apare: modificrile respiratorii, modificarea culorii pielii, slbirea pulsului, starea de somnolen etc.
Aceste explicaii pot ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a
dorinei de a-i lua rmas-bun.

Bibliografie
Abraham J.L. Caring for patients at the end of life. n Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3
th
Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New Zork 2004: 847- 860.
Byock L. Dying well. Riverhead Books, New York, 1997.
Jane Carter End-of-life Care. n Abraham J., Allegra C.J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology.
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 533-539.
Kaye P. Notes on symptom control in hospice and palliative care. Educational Institute, Essex, 1992.
Kubler-Ross E. On death and dying. New Zork, MacMillan, 1969.
Michaud L., Burnand B., Stefelt F. Taking care of terminally ill cancer patients: delirium as symptom of terminal
disease. Annals of Oncology 2004, 15 (Suppl 4): iv 199iv 203.
Nuland S.B. How We Die. New York, Knopf, 1994.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in Terminal Cancer. 2
nd
Edition, Churchill Livingstone 1990
Ventafriedda V. Quality of Life in Oncology. n Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-
Liss Inc., New York 2002: 791-803.

347
URGENELE ONCOLOGICE

L. Miron, M. Marinca


Cancerul i tratamentul su pot conduce la situaii de urgen. Tratamentul acestora reprezint o
ncercare nu numai pentru medical de orice specialitate dar i pentru asistenta medical implicat n ngrijirea
pacientului cu cancer. Exist numeroase probleme n care pacienii cu cancer necesit asisten prompt, acetia
prezentnd adesea probleme medicale complexe precum boal coronarian, bronhopneumopatie cronic
obstructiv sau diabet zaharat.
Urgena oncologic reprezint o condiie acut determinat de cancer sau de tratamentul su,
necesitnd intervenie rapid pentru a preveni decesul sau disfunciile severe permanente.
Abordul pacientului n urgen oncologic
Pacienii cu cancer care se prezint cu urgene trebuie abordai n mod similar cu cei cu alte boli. Se va
preciza rapid stadializarea i rspunsul tumoral la tratamentul actual, prognosticul general, dorinele pacientului
i familiei, nainte de a stabili un plan terapeutic adecvat.
Prima evaluare a pacientului trebuie s fie rapid i trebuie s includ simptomele subiective principale,
anamneza, funciile vitale i examenul fizic general. Examenul fizic complet i rapid este esenial pentru
majoritatea pacienilor cu cancer cu urgene acute. n funcie de tabloul clinic, urgena poate fi datorat:
- tumorii primare
- adenopatiilor
- metastazelor
- tratamentului
- unei condiii noi sau preexistente, fr relaie cu cancerul
Urgenele oncologice ar putea fi clasificate n:
a) obstructive sau structurale (datorate tumorilor ce ocup spaiu)
b) datorate problemelor metabolice sau hormonale
c) secundare efectelor terapeutice.


A. URGENE ONCOLOGICE COMPRESIVE I OBSTRUCTIVE

CAPITOLUL 45.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE DE VEN CAV SUPERIOAR

Sindromul de compresiune de cav superioar (SCCS) apare de obicei odat ce o tumor comprim
vena cav superioar (VCS) n traseul su prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu perei subiri,
localizat n dreapta liniei mediane, anterior de bronhia primar dreapt, fiind responsabil de drenajul venos al
capului, gtului i braelor. Localizarea sa lng ganglionii limfatici o face rapid vulnerabil la invazia tumorilor
pulmonare i limfoamelor. Limfadenopatia mediastinal sau prezena maselor tumorale mediastinale compresive
pe structurile adiacente conduce la instalarea SCCS. Obstrucia poate fi datorat compresiei, invaziei, trombozei
sau fibrozei VCS.
SCCS este o apariie frecvent la pacienii cu cancer, ca manifestare a tumorii primare / metastatice.
Poate fi determinat de cancere primare: plmn (3-15% din cancerele pulmonare), limfoame i tumori
mediastinale, metastaze (sn, testicul).
Alte cauze (nemaligne) ale SCCS sunt deosebit de rare i includ: gua retrosternal, sarcoidoza,
tuberculoza, fibroza mediastinal postiradiere / idiopatic. O cauz cu frecven n cretere la pacientul
oncologic este utilizarea pe scar tot mai larg a cateterelor venoase centrale.
Dei SCCS este considerat o urgen clasic, este rareori o urgen care pune imediat viaa n pericol !
Simptome clinice
Ca rezultat al obstruciei venoase apare o cretere a presiunii venoase centrale i apariia circulaiei
colaterale, frecvent cu derivaie prin sistemul azygos. Frecvent, urgena devine real prin inducerea unei creteri
a presiunii intracraniene, cu edem cerebral.
Simptomele sugestive pentru SCCS const n edemul progresiv al gtului, urmat de edemul facial i al
braului. Dispneea nu este o trstur clinic obinuit, dac nu se asociaz compresiunea traheal i stridor-ul.
Examenul obiectiv este sugestiv: edem al capului, gtului i toracelui, cu turgescena jugularelor
externe i a venelor superficiale, cu ectazii venoase superficiale pe faa anterioar a toracelui.
348
Diagnostic
Clinic, relativ uor; n stadiile iniiale, SCCS poate fi confundat cu insuficiena cardiac (caracteristica
de difereniere fiind absena pulsaiilor jugularelor, a tahicardiei i a galopului).
Proceduri diagnostice:
- radiografia toracic
- bronhoscopia
- toracotomia minim sau toracoscopia
- venografia
- examenul CT i IRM
Radiografia toracic standard indic prezena tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte. Uneori,
semnele radiografice sunt discrete, dar prezena opacifierii paratraheale drepte este totdeauna prezent.
Tratament
SCCS este privit n general ca o urgen oncologic i reclam un tratament imediat.
Iniial, pacienii cu SCCS pot fi tratai cu oxigen pentru dispnee, Furosemid 20-40 mg I.V. pentru a
reduce edemul i Dexametazon 16 mg I.V. / P.O. zilnic. Beneficiul Dexametazonei nu este stabilit (n cazul
limfoamelor poate avea un efect probabil limfocitic) !
Dac diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, se poate amna tratamentul pn la
efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicat n situaia unui risc crescut de sngerare!).
Temporizarea este cu att mai permis la pacienii tineri nefumtori, unde sunt suspectate i alte etiologii.
Odat diagnosticul stabilit pacientul trebuie tratat cu intenie paliativ prin radioterapie (mai ales dac
diagnosticul este cancer bronho-pulmonar non-microcelular) sau chimioterapie (dac se presupune c etiologia
SCCS este un limfom sau o tumor germinal).
Radioterapia
Radioterapia (RT) este tratamentul standard n cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare
(CBPNM) cu SCCS. Dozele rezonabile variaz ntre 20Gy/sptmn i 40Gy/4 sptmni; n general SCCS
este iradiat de urgen cu 3x400cGy, chiar fr a avea un diagnostic histologic! Totui, cnd un pacient nou cu
CBPNM se prezint cu SCCS, se ncepe cu chimioterapia (dac ns nu exist un rspuns obiectiv, RT se va
administra prompt). RT extern pentru SCCS este bine tolerat i ameliorarea simptomelor se observ n decurs
de cteva sptmni. Cnd se dorete paliaia rapid se administreaz 400cGy/zi, pn la doze de 800-1200cGy.
Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) este de preferat n cancerele pulmonare small-cell sau limfoamele maligne.
Majoritatea pacienilor vor prezenta un rspuns semnificativ, cu dispariia tuturor manifestrilor clinice de
SCCS n decurs de 1-2 sptmni. O atitudine recomandat este administrarea n urgen de Cisplatin n doz de
50mg/m
2
urmat imediat de nceperea RT.
Corticosteroizii
Este uzual administrarea de doze mari de corticosteroizi (Dexametazon 16mg/zi sau Hidrocortizon
100-500 mg/zi I.V. urmat de doze reduse la fiecare 6-8 ore); deoarece nu este clar prin ce mecanism vor aciona
(reducerea inflamaiei i stridor-ului) nu se cunoate dac administrarea lor este neaprat necesar.
Diureticele
Diureticele NU sunt obligatoriu recomandate! Se pot prefera diureticele de ans (Furosemid) n funcie
de funcia renal. n absena unui diagnostic histologic este dificil de hotrt dac este mai bine s se nceap cu
CHT (1 ciclu) i apoi s se continue cu RT, sau s se treac de la nceput la RT. n aceast situaie, la pacienii
tinerii nefumtori se recomand iniierea tratamentului chimioterapic.
Terapia antitrombotic
SCCS secundar trombilor vasculari ar putea fi tratat prin terapie trombolitic, dar aceasta nu este
necesar n majoritatea cazurilor (prezint procedee complexe, ce trebuie rezervate numai celor cu un prognostic
favorabil). Au fost utilizate Streptokinaza (n doz de 250.000 UI bolus I.V. n 30 minute) i Urokinaza (n doz
de 4.400 UI/kg I.V. n >10 minute). Trombii care au fost prezeni perioade mai lungi de 7 zile sunt puin
sensibili la terapia trombolitic. Nu se administreaz trombolitice la pacienii cu hemoragii tumorale.
Terapia anticoagulant cu heparin, dup terapia trombolitic, este recomandat mai ales la pacienii
purttori de catetere. La pacienii cu trombi secundari de VCS datorai tumorii nu se recomand tratamentul
trombolitic, dar se pot utiliza anticoagulante, iniial heparin i ulterior warfarin, pentru a preveni propagarea
cheagului.

Dup debutul tratamentului, simptomele se amelioreaz rapid, ceea ce poate constitui i o prob
terapeutic n favoarea tipurilor histologice ce nu aparin cancerelor pulmonare non-microcelulare. Pot exista
pacieni ce nu prezint ameliorarea simptomatologiei. Aceasta se poate datora urmtoarelor situaii: absena
rspunsului tumoral, prezena unei stricturi permanente sau instalarea trombozei de cav.
349
Rolul asistentei medicale n SCCS

Intervenia asistentei medicale n faa pacientului cu SCCS const n:
- aprecierea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale (indicatori ai afectrii funciei cardiace)
- msurarea cantitii de urin excretate; oliguria este cel mai sensibil indicator al scderii irigrii sangvine
renale ca indicator al perfuziei periferice alterate
- msurarea temperaturii tegumentelor, aprecierea culorii tegumentelor, mucoaselor i unghiilor ca indicatori ai
perfuziei periferice deficitare
- asistarea administrrii CHT ca terapie antineoplazic a SCCS
- monitorizarea aportului lichidian; se va raporta cnd cantitatea de lichide intrat este mai mare dect cea
excretat, deoarece accentueaz congestia venoas
- administrarea de diuretice i nitroglicerin (scderea presarcinii cardiace) conform indicaiilor medicului
- plasarea pacientului pentru a asigura cea mai bun respiraie i oxigenare (poziia Trendelenburg inversat)
- administrarea corticosteroizilor (Hemisuccinat de hidrocortizon, Solu-Medrol etc.) conform indicaiilor
- montarea instalaiei de oxigen n prezena dispneei, cianozei i ralurilor bronice, conform indicaiilor
- monitorizarea sunetelor respiratorii; ralurile umede sunt un indicator al accenturii edemului pulmonar;
raportarea prezenei stridor-ului sau disfagiei ca indicator a obstruciei cilor aeriene superioare.
- administrarea de sedative pentru reducerea cererii de O
2
n relaie cu dispneea/anxietatea, conform indicaiilor
- ncurajarea exerciiilor izometrice sau relaxarea muscular progresiv pentru creterea tonusului muscular
- montarea unei linii de perfuzie intravenoas. ATENIE: perfuzia se monteaz la braul cu edemul cel mai
puin important (se msoar periodic circumferina braului i se semnaleaz dac dimensiunile cresc)!
- se vor raporta tulburrile vizuale, senzoriale etc. (cefalee, vertij, parestezii, dificulti de percepie) ce indic
creterea presiunii intracraniene sau prezena hemoragiei intracraniene.
- ngrijirea tegumentelor prin masaj repetat i unguente pentru a reduce disconfortul i a preveni apariia
escarelor pe perioadele cu activitate fizic redus. Grij crescut pentru tegumentele toracice n cursul RT !
- avertizarea pacientului cu privire la efectele secundare ale administrrii pe termen scurt de doze mari de
corticosteroizi (insomnie, acnee, creterea glicemiei).

Bibliografie
Yahalom J. Superior vena cana syndrome Oncology emergencies. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and
practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2273-2280.
Ambrosio K.L. Tumor lysis syndrome. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578-588.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:513-516.























350
CAPITOLUL 46.

COMPRESIUNEA MEDULAR

Sindromul de compresiune medular (SCM) este o adevrat urgen oncologic (ntrzierea terapiei
putnd conduce la instalarea unei paralizii ireversibile i la pierderea funciilor intestinale i ale vezicii urinare)
i survine la 1-5% din pacienii cu cancer sistemic.
Compresiunea medular se datoreaz n special metastazelor extradurale (95%), care invadeaz
coloana vertebral. Localizarea cea mai frecvent este toracic (70%), urmat de cea lombo-sacrat (20%) i
cervical (10%); 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primar a spaiilor epidurale este mai puin
frecvent. Dei compresiunea medular apare ntr-o varietate foarte larg de neoplazii, cel mai frecvent sunt
implicate cancerul de sn, prostat, rinichi, plmn, limfomul, mielomul, melanomul i metastazele cu punct de
plecare neprecizat.
Clinic
Semne precoce: peste 90% din pacieni se prezint cu durere localizat la nivelul coloanei sau a
gurii radiculare. Durerea este de obicei secundar implicrii osoase i este accentuat de micare, ntinderea n
pat, tuse, strnut, ncordarea muchilor. Durerea precede cu sptmni sau luni apariia simptomelor
neurologice.
Semne intermediare: n lipsa tratamentului apare de regul astenia accentuat, precedat sau nsoit
de tulburri senzoriale.
Semne tardive: sunt reprezentate de tulburrile de mers, retenia de urin i constipaie. Dup apariia
acestor simptome, compresiunea medular progreseaz de obicei rapid, determinnd, n lipsa tratamentului,
paralizie flasc, ireversibil, n cteva ore pn la cteva zile.
Examenul fizic poate evidenia durerea la nivelul vertebrei implicate sau la nivelul teritoriului de
distribuie a nervului respectiv, senzaia de consisten sczut la palparea sau percuia apofizei spinoase de la
nivelul metastazei, astenie muscular, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase anormale, tulburri senzoriale.
Acestea din urm se produc n teritoriul situat n aval de nivelul compresiunii medulare. Alte semne clinice
const din: glob vezical palpabil, volum mare de urin rezidual postmicional i tonus rectal diminuat.
Diagnostic
Primul pas n diagnosticul unei compresiuni medulare l constituie istoricul i examenul neurologic
sau ortopedic, care trebuie efectuate precoce n suspiciunea diagnostic de sindrom de compresiune spinal.
Mai mult de 66% dintre pacienii cu compresiune medular prezint anomalii osoase pe radiografiile
vertebrale convenionale, care const n eroziuni sau dispariii ale pediculilor osoi, colaps parial / complet al
corpilor vertebrali, prezena de mase paraspinale de esut moale. Radiografiile normale nu exclud prezena
metastazelor. Examenul standard pentru diagnosticul i localizarea compresiunii medulare este imagistica n
rezonan magnetic (IRM). Dac IRM nu este disponibil, diagnosticul i localizarea se poate face cu ajutorul
unui examen CT i al mielografiei.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt recuperarea i meninerea funciilor neurologice normale, controlul
local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale i controlul durerii.
Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului n momentul diagnosticului, de posibilitatea
obinerii diagnosticului histologic, de evoluia clinic a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei
vertebrale, stabilitatea coloanei i tratamentul anterior.
Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic constatat anterior terapiei.
Aproape toi pacienii ambulatori tratai (fie prin RT singur, fie prin intervenie chirurgical urmat de RT
postoperatorie) rmn deplasabili dup tratament, n timp ce doar aproximativ 10% din pacienii cu paralizie a
membrelor inferioare sunt capabili s se mai deplaseze dup tratament.
Radioterapia
RT este acum tratamentul iniial standard pentru majoritatea pacienilor cu compresiune medular.
Rezultatele tratamentului depind att de radiosensibilitatea tumorii, ct i de statusul pacientului nainte ca RT
s fie nceput. Cmpul de iradiere va cuprinde zona compresiunii epidurale (determinat prin IRM sau
mielografie) plus nc dou corpuri vertebrale deasupra i dedesubt. De cte ori este posibil, n cmp vor fi
incluse toate anomaliile osoase observate pe radiografie, inndu-se cont de tratamentele anterioare.
Steroizii
Dexametazona va fi administrat imediat ce istoricul pacientului sau examenul neurologic sugereaz
prezena compresiunii medulare. Dozele nalte I.V. (100mg) urmate de doze de 16mg la fiecare 6 ore pot
produce o ameliorare rapid a durerii sau a funciilor neurologice, cu un oarecare avantaj fa de dozele reduse
(4mg la 6 ore).
351
Chirurgia
Pacienii cu compresiune medular care: a. necesit stabilizare vertebral, b. au efectuat RT
anterioar la nivelul compresiunii, c. necesit confirmare histologic sau d. prezint progresia compresiunii
medulare n ciuda tratamentului optim cu steroizi i RT, beneficiaz de urmtoarele opiuni:
- rezecia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior fa de canalul medular, cu afectarea
unei singure vertebre fr prezena metastazelor viscerale
- laminectomie posterioar pentru tumorile localizate posterior de canalul medular
Indicaia de intervenie chirurgical este dat de regul pacienilor cu cancere relativ radiorezistente
i cu deficite neurologice severe (disfuncii intestinale sau ale vezicii urinare). Din nefericire, majoritatea
pacienilor n aceast situaie nu sunt candidai pentru o intervenie chirurgical agresiv. La acetia este indicat
RT, chiar dac se tie c efectul su n recuperarea deficitelor neurologice este limitat.
Chimioterapia
CHT poate fi un tratament eficient n compresiunea medular la pacienii selecionai cu tumori
metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociat cu alte modaliti de tratament, cum ar fi RT, sau poate fi
folosit ca alternativ n cazul contraindicaiilor acestora. Alegerea citostaticelor i protocoalelor de CHT
depinde de tipul neoplaziei. CHT intratecal joac un rol important n tratamentul meningitei carcinomatoase
din limfoame/leucemii.

Intervenia asistentei medicale

1. Durerea (mai ales durerea la nivelul spatelui)
- se va aprecia calitativ i cantitativ prezena durerii cu ocazia fiecrei vizite, urmrindu-se aprecierea
intensitii durerii, documentarea factorilor exacerbani / favorizani (condiii de apariie), a calitii (caracter
acut, difuz, arsur) i a iradierii durerii, aprecierea existenei unei sensibiliti vertebrale i notarea eventualei
intensificri a durerii la flexia gtului sau ridicarea membrului inferior.
- se vor administra analgezice conform indicaiilor medicului; n durerea neuropatic se vor asocia
antidepresive i anticonvulsivante.
- se vor propune msuri non-farmacologice de combatere a durerii (exerciii de relaxare, activiti recreative).
- administrarea corticosteroizilor cu aciune scurt n caz de compresiune spinal
- se va asista pacientul n gsirea unei poziii confortabile.
2. Alterarea tulburrilor motorii prin leziuni medulare
Cnd compresiunea spinal este sever i deficitul senzitivo-motor este deja instalat
(parestezie/paralizie particular la nivelul extremitilor inferioare), pacientul prezint handicap prin alterarea
mobilitii i abilitii de a presta activiti zilnice.
- se vor lua msuri de imobilizare (gutier pentru gt sau contenie pentru spate), se vor limita activitile
zilnice pn la efectuarea testelor diagnostice i localizarea compresiei medulare.
- se va instrui familia s inspecteze zilnic tegumentele spatelui pentru prevenirea escarelor i a posibilei
suprainfectri.
- se va aprecia gradul deficitului motor cu ocazia fiecrei vizite.
- se ncurajeaz kinetoterapia efectuat de un profesionist mobilizarea pasiv a extremitilor paretice de cel
puin dou ori pe zi, pentru meninerea tonicitii musculare i a mobilitii articulare.
- se aplic cldur local pentru tratamentul spasticitii membrelor
3. Alterarea eliminrii urinare prin pierderea controlului sfincterian
- se vor evalua simptomele urinare ca indicator a disfunciei vezicii urinare (vezica autonom)
- dac se suspecteaz vezica autonom, se va proceda la cateterizarea vezical. Dac reziduul vezical
postexcreie este > 100ml, atunci se pune diagnosticul de vezic neurologic (autonom).
- n stadiul acut se va instala o sond urinar tip Foley; dac s-a instalat disfuncia permanent a vezicii urinare,
se va educa pacientul asupra necesitii cateterizrii la domiciliu.
- se va monitoriza febra i urina de aspect tulbure ca indicator de infecie urinar care este frecvent asociat cu
cateterizarea vezical improprie.
- se va institui tratamentul cu parasimpaticomimetice (ageni colinergici) pentru a crete evacuarea vezical;
ageni mai frecvent utilizai sunt Bathanchol i Diprivan.
4. Alterarea potenial a funciei sexuale datorit leziunii coloanei medulare
- prevenirea pacientului asupra posibilelor disfuncii, cu asigurarea c acestea se pot remite dup tratament.
- se va evalua activitatea i abilitatea sexual a pacientului la sfritul tratamentului.
- explorarea metodelor alternative de obinere a satisfaciei sexuale (a se vedea Capitolul 39).
- se va ndruma pacientul ctre sexolog, pentru consiliere

352
5. Alterarea potenial a eliminrilor gastro-intestinale datorit lezrii mduvei spinrii i nervilor spinali
- monitorizarea sunetelor intestinale diminuarea acestora este un indicator al scderii peristalticii datorit
reducerii inervaiei tractului gastro-intestinal.
- monitorizarea distensiei abdominale i altor simptome care sunt un indiciu al disfunciei intestinale.
- se vor urmri frecvena i caracterul scaunelor; n sindromul de compresiune spinal precoce, fecalele de
consisten uscat i crescut reprezint o problem. Dificultatea de defecare n ciuda formrii bolului fecal
apare mai trziu. Scaunele trebuie s survin la cel mult 3 zile interval !
- ncurajarea consumului de fluide i fibre care cresc stimularea peristalticii normale.
- administrarea de emoliente fecale (supozitoare) pentru pacienii cu scaun de consisten crescut i uscat.
- se va ncerca stimularea manual pentru a crete evacuarea fecalelor; dac aceasta nu are succes, se va recurge
la clism pentru inducerea defecaiei.
6. Intolerana la efortul fizic datorat asteniei sau para-/tetraplegiei
- programarea activitilor zilnice pentru a permite repaus fr ntrerupere
- programarea kinetoterapiei i exerciiilor fizice supravegheate
- recomandarea unor terapii ocupaionale, care s interfere cu activitatea normal de autongrijire (ex. mncat,
splat) pentru a accentua independena pacientului.
7. Potenial de alterare a integritii pielii i de ntrziere a vindecrii plgilor n timpul RT / chirurgiei.
Pacienii cu sindrom de compresiune spinal primesc doze crescute de corticosteroizi. Acetia reduc
edemul medular, dar cresc riscul de alterare a integritii cutanate, infecii i de amnare a vindecrii plgilor.
- evaluarea integritii cutanate cu ocazia fiecrei vizite i evaluarea eventualelor leziuni
- utilizarea tehnicilor de masaj i igien cutanat pentru a preveni injuriile cutanate
- asigurarea unei nutriii adecvate, cu vitamine i minerale (Zn, Se), pentru a menine integritatea cutanat.
- atenionarea medicului despre apariia modificrilor cutanate (eritem, ulceraie, escar), atenie crescut la
tegumentele posterioare, la nivelul punctelor de presiune.
8. Potenial de efecte secundare prin iradierea regiunii cervicale i toracice, susceptibile s survin la 5-8
zile de la debutul RT (esofagit, disfagie, perturbri de secreie salivar)
- modificarea coninutului dietei: dac disfagia este prezent, se va pune accent pe dieta lichidian
- se va supraveghea coninutul caloric adecvat al nutriiei pacientului, ncurajndu-se dietele lichide cu coninut
caloric crescut
- supravegherea apariiei stridor-ului/disfagiei intense (semne de obstrucie respiratorie - edem postradic)
- cercetarea prezenei secreiilor sangvinolente
- reducerea riscului de aspirare prin msuri de precauie la administrarea oral a lichidelor (atenie la poziia
capului la pacientul culcat cnd se administreaz lichidele).
- administrarea anestezicelor topice pentru calmarea durerilor
Scopurile urmrite de asistent: meninerea unei bune stri de nutriie i absena semnelor de aspiraie.
9. Riscul apariiei tulburrilor respiratorii (hipoventilaie)/complicaiilor pulmonare (bronhopneumonie)
- n caz de leziuni cervicale localizate deasupra C5 se va urmri statusul respirator al pacientului (ritmul
respiraiei, caracterul respiraiei, pulsoximetria, spirometria)
- utilizarea mijloacelor de toalet bronic energic (exerciii de tuse, respiraie profund, tapotaj toracic),
mobilizarea pacientului pentru prevenirea complicaiilor pulmonare.

Planul de ngrijire global a pacientului cu sindrom de compresiune spinal
Pacienii cu leziuni osteolitice de corpi vertebrali (cancere mamare, de prostat) prezint un risc crescut de
apariie a sindromului de compresiune medular; acetia trebuie avertizai de acest risc i educai s
aplice strategii preventive de minimalizare a leziunilor neurologice.
Recunoaterea riscului crescut de sindrom de compresiune la pacienii cu metastaze osoase i recomandarea
terapiei cu bisfosfonai pentru prevenirea i controlul metastazelor.
Iniierea vizitelor periodice la domiciliu la pacienii care nu sunt internai, care prezint sindromul de
compresiune spinal.
Educarea pacientului s raporteze imediat apariia durerilor dorsale la nivelul coloanei vertebrale;
intervenia medical precoce prezerv funcia neurologic i crete calitatea vieii la aceti pacieni.
Furnizarea de informaii cu privire la analgezie pentru combaterea sindromului cronic de compresiune.
Educarea cu privire la msurile de prevenire a infeciilor la pacienii cu tratament corticoid pe termen lung.
ncurajarea administrrii msurilor preventive pentru a compensa constipaia sau infecia urinar datorit
reteniei asociat cu disfuncia autonomiei pacientului (includ administrarea unei diete bogate n lichide i
fibre).


353
Bibliografie
Bahering J. Spinal cord compression. n DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) Cancer: principles
and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2287- 2292.
Shelton B.K. Spinal cord compression. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 548 560.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:513-516.
Twycross R. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in Terminal Cancer. 2
nd
Edition, Churchill Livingstone 1990

















































354
CAPITOLUL 47.

TAMPONADA CARDIC NEOPLAZIC

Tamponada cardiac este un sindrom de constricie pericardic care nu permite expansiunea
normal a inimii, mpiedicnd returul venos i umplerea ventricular. Termenii utilizai pentru a descrie condiia
clinic a creterii presiunii intrapericardice, tipic pentru acest sindrom, sunt:
1. pericardita este inflamaia pericardului (foia seroas ce nvelete cordul); poate fi fibroas /
exsudativ.
2. pericardita lichidian se refer la o acumulare n exces de lichid n sacul pericardic i presupune
exsudat seros, purulent, hemoragic sau malign.
3. tamponada pericardic (tamponada cardiac) reprezint acumularea de lichid n sacul pericardic,
att de mare nct mpiedic contracia normal i ejecia ventricular.
Etiologia tamponadei cardiace la pacientul cu cancer
Se poate clasifica n funcie de mecanismul de aciune sau de tipul exsudatului:
a. pericardita cu transsudat se datoreaz modificrii permeabilitii capilare a foielor pericardice (n leucemie,
tratament cu citokine: IL-2, factor de necroz tumoral).
b. pericardita exsudativ datorat invaziei tumorale a pericardului (ex. n cancerul bronho-pulmonar,
mezoteliom pleural, cancer mamar, endometrial, gastric, melanom etc.).
c. injuria traumatic a pericardului (mai rar la pacienii cu cancer: inserie de cateter venos central, chirurgie
cardiac).
d. prin boli infecioase (infecii cu Candida, Nocardia, Toxoplasma, BK); colecia lichidian apare ca rspuns
la reacia inflamatorie pericardic i poate fi seroas, purulent sau hemoragic.
Simptome
Tumorile pericardice primitive sunt asimptomatice pn la momentul cnd provoac compresiune
asupra inimii. La pacienii cu cancer, simptomele i semnele clinice care sugereaz interesarea pericardului sunt
de regul minore. Metastazele pericardice evolueaz silenios n 60-70% din cazuri. Unii pacieni prezint
tabloul clinic al pericarditei acute (durere precordial, frectur pericardic i semne de revrsat pericardic). n
cazurile n care tumorile pericardice intereseaz i miocardul, pacienii pot prezenta tulburri de ritm i de
conducere precum: fibrilaie, flutter atrial, bloc atrio-ventricular cu sincop, insuficien cardiac congestiv,
ritm de galop, puls alternant. Pericarditele cu revrsat hemoragic pot dezvolta sindromul de obstrucie a venei
cave superioare.
Simptomele survin la acumularea rapid de lichid de la 50 la 80 ml n sacul pericardic:
- tahicardie (disritmie cardiac)
- diminuarea zgomotelor cardiace
- creterea presiunii venoase ( jugulare turgescente)
- hipotensiune
- edeme periferice, hepatomegalie, splenomegalie
- tuse iritativ
- cianoza mucoaselor.

Intervenia asistentei medicale

Pacientul cu cancer care prezint tamponad cardiac este confruntat cu urmtoarele probleme care
necesit intervenia asistentei medicale:
A. Debit cardiac sczut datorit pericarditei restrictive / exsudative
Problem: Lichidul pericardic determin o presiune pozitiv asupra inimii i mpiedic fluxul de snge venos,
cu presiune mai mic, s ptrund n cavitile drepte, ceea ce determin staz venoas n amonte i de
asemenea scderea debitului cardiac.
Intervenii: 1. auscultaia cardiac va furniza dovezi asupra alterrii contractilitii / creterii dimensiunilor
inimii
2. este necesar implementarea unei monitorizri cardiace continue. Tahicardia apare precoce n
contextul unui debit cardiac sczut; bradicardia sau stopul cardiac survin n inspir, cnd
presiunea intrapericardic mpiedic influxul sanguin; asistolia sau activitatea electric fr
puls apar n tamponada pericardic.
3. evaluarea triei i egalitii pulsului, a TA, a temperaturii cutanate i a culorii tegumentelor pentru
a verifica dac perfuzia este adecvat
355
4. evaluarea caracteristicilor durerii toracice i a rspunsului acesteia la tratament; efectuarea EKG
pentru detectarea ischemiei sau a iminenei de tamponad
5. evaluarea pulsului paradoxal i raportarea diferenelor > 10 mm Hg (indic o presiune
intratoracic crescut i sunt caracteristice, dar nu diagnostice, pentru o pericardit exsudativ
simptomatic)
6. monitorizarea distensiei / pulsaiilor jugularelor i/sau a valorilor crescute ale PVC; alte semne i
simptome de staz venoas sunt edemele, ralurile crepitante pulmonare, hepatosplenomegalia
7. pacientul nu se va alimenta pe gur pn cnd rezultatele testelor vor exclude necesitatea unei
intervenii chirurgicale de urgen
8. asisten n vederea obinerii de radiografii toracice pentru monitorizarea n dinamic a lichidului
pericardic; tehnica efecturii acestora trebuie s fie aceeai, preferabil cu pacientul n poziie
ortostatic; radiografiile postero-anterioare (nu se aplic n cazul aparatelor portabile) i cele
de profil sunt foarte sensibile n detectarea modificrii dimensiunilor siluetei cardiace.
9. asisten n pregtirea i efectuarea echocardiografiilor
10. asigurarea ngrijirii personale, oferirea de perioade de odihn i asisten n desfurarea
activitilor zilnice, astfel nct necesarul de oxigen s fie minim; eventual administrarea de
doze reduse de sedative n acelai scop
11. n tamponada pericardic simptomatic se vor administra fluide conform prescripiei; creterea
volemiei o antreneaz pe cea a presiunii venoase pn cnd aceasta o depete pe cea
intrapericardic, permind influxul sngelui n cavitile cardiace
12. administrarea de ageni vasopresori n caz de hipotensiune sever, la recomandarea medicului
13. asisten n aspirarea pe cateter / chirurgical a lichidului pericardic, sau n pericardiocenteza de
urgen la patul bolnavului
Rezultate optimale: a. pacientul va avea TA normal
b. pacientul nu va prezenta puls paradoxal
c. pacientul nu va prezenta aritmii cardiace
d. radiografia toracic nu va evidenia lichid pericardic n exces
e. pacientul va prezenta o umplere ventricular normal la echocardiografie
B. Alterarea proceselor mentale ca urmare a perfuziei cerebrale inadecvate
Problem: Scderea debitului cardiac determin compromiterea perfuziei cerebrale i n consecin a funciilor
SNC. Nivelul de contien este cel mai sensibil indicator al perfuziei cerebrale.
Intervenii: 1. evaluarea ateniei i orientrii temporo-spaiale pentru dovezi de perfuzie cerebral sczut
2. reorientarea pacientului cu ajutorul ceasului, calendarului sau verbal, dup necesiti
3. oferirea unui mediu ambiant sigur
4. restrngerea protectiv a libertii de micare; se vor evita metodele chimice (ex. sedativele)
datorit dificultii n evaluarea statusului mental i depresiei respiratorii suplimentare pe care o
pot induce.
Rezultate optimale: a. pacientul va fi n continuare orientat temporo-spaial i asupra persoanelor din anturaj.
b. pacientul va prezenta o stare de contien i un nivel de atenie normale, i de asemenea
va prezenta afecte adecvate i capacitatea de a purta o conversaie.
C. Leziuni tisulare determinate de scderea debitului cardiac i perfuzia insuficient
Problem: Scderea debitului cardiac determin devierea compensatorie a fluxului sanguin ctre organele vitale
(cord, plmni, creier), ceea ce are drept consecin diminuarea perfuziei altor organe (rinichi, tub digestiv,
extremiti), ischemie i necroz a esuturilor moi, alterarea funciei digestive i a peristaltismului.
Intervenii: 1. evaluarea oxigenrii tisulare prin intermediul unor parametri non-invazivi (ex. pulsoximetrie,
monitorizarea saturaiei n oxigen, diurez)
2. se vor examina pleoapa intern sau mucoasa buzelor pentru a detecta precoce semnele de cianoz
3. evaluarea semnelor i simptomelor de unt sangvin (ex. puls filiform, reumplere capilar lent,
temperatur sczut i modificri de culoare la nivelul pielii, cianoz)
4. nu se va asigura accesul venos la nivelul extremitilor
5. se vor oferi pturi i recipiente nclzite la nivelul membrelor (diminuarea riscului de necroz
tisular)
6. se vor utiliza tehnici de asepsie pentru procedurile invazive practicate, deoarece circulaia
periferic diminuat accentueaz riscul de infecii
7. evaluarea diminurii intensitii zgomotelor intestinale, ca semn de untare a sngelui
8. evaluarea toleranei pacientului la un regim alimentar sau la nutriia pe sond; n funcie de
necesiti, se va suplimenta aportul nutritiv pe cale I.V.
9. monitorizarea diurezei; scderea acesteia va fi raportat n funcie de parametrii stabilii de medic
356
Rezultate optimale: a. extremitile pacientului vor fi calde, uscate i de culoare roz
b. nu va aprea cianoz cutanat sau la nivelul mucoaselor
c. pacientul va prezenta o funcie renal i digestiv normal
D. Respiraie ineficient datorit hipoxemiei i presiuni toracice crescute
Problem: Reducerea fluxului sanguin pulmonar determin scderea oxigenrii tisulare. Prima reacie a
organismului la hipoxie este tahipneea, ulterior survenind dispneea i o respiraie mai laborioas.
Intervenii: 1. administrarea de oxigen conform prescripiei
2. poziionarea pacientului n Trendelenburg inversat sau n poziie Fowler nalt (TA permite
ameliorarea expansiunii pulmonilor i a oxigenrii n aceste poziii)
3. administrarea de sedative i bronhodilatatoare dup prescripie, pentru a ameliora oxigenarea
4. asigurarea unei metode de ventilaie asistat n cazul hipoxemiei sau hipercapniei; ventilaia cu
presiune pozitiv va fi folosit ca ultim remediu (crete presiunea intratoracic i poate
accentua deteriorarea funciei cardiace)
Rezultate optimale: a. pacientul va avea respiraii normale, cu o frecven de 12-22/min.
b. pacientul va avea o PaO
2
> 80 mm Hg n sngele arterial
c. PaCO
2
a pacientului va rmne ntre 35-45 mm Hg n sngele arterial
E. Scderea diurezei ca urmare a perfuziei renale sczute
Problem: scderea debitului cardiac antreneaz devierea fluxului sanguin dinspre rinichi nspre alte organe,
ceea ce determin scderea filtrrii glomerulare, producerii de urin, i n consecin o reducere a funciei
excretorii.
Intervenii: 1. evaluarea aportului i eliminrii de fluide la fiecare 1-2 ore
2. inserarea unei sonde Foley la indicaia medicului, pentru a asigura o monitorizare mai exact a
diurezei
3. dac diureza scade dramatic, trebuie evaluat permeabilitatea cateterului (verificarea prezenei
distensiei vezicale i splarea sondei)
4. se vor urmri nivele serice de creatinin, uree, potasiu, fosfai i acid uric pentru a evalua funcia
excretorie renal
5. administrarea cu precauii a medicamentelor potenial toxice renale
Rezultate optimale: a. diureza pacientului va avea valori > 30 ml/h
b. pacientul va prezenta valori normale ale ureei i creatininei serice
F. Confort redus datorit durerilor toracice sau dispneei
Problem: Returul venos inadecvat i scderea debitului cardiac determin o senzaie de jen toracic, dispnee
cu foame de aer. Aceste senzaii accentueaz anxietatea / nelinitea pacientului i i cresc consumul de oxigen,
ceea ce i agraveaz starea suplimentar.
Intervenii: 1. administrarea de sedative sau antalgice (prin titrare) pentru a reduce necesarul de oxigen, dar fr
s apar depresie respiratorie sau hipotensiune; morfina poate fi foarte util datorit efectelor
ei similare histaminei i vasodilataiei cu scderea TA diastolice
2. oferirea de suport emoional, mpreun cu membrii familiei
3. explicarea oricrei proceduri (motivaie, senzaii ce pot aprea ulterior, rezultat anticipat) pentru a
reduce anxietatea pacientului
Rezultate optimale: a. pacientul exprim ameliorarea senzaiei de constricie toracic i a dispneei
b. pacientul are capacitatea de a se odihni corespunztor i manifest un comportament
anxios minim

Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. Oncological emergencies. n Educational Book of the 29
th
ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
Nguyen D.M., Schrump D.S. Malignant and pericardial effusions. n DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A.
(eds.) - Cancer principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadelphia 2005:2381-
2391.
Shelton Brenda Neoplastic cardiac tamponade. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 520 534.
Spodick D.H. Acute cardiac tamponade. New England Journal of Medicine 2003; 329(2): 684-690.
Twycross R. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in Terminal Cancer. 2
nd
Edition, Churchill Livingstone 1990



357
B. URGENELE METABOLICE SAU HORMONALE

CAPITOLUL 48.

HIPERCALCEMIA

Hipercalcemia este definit drept creterea concentraiei serice a calciului ionizat peste limitele
normale. Este relativ frecvent la pacienii cu neoplasme. Hipercalcemia poate fi asociat cu metastazele osoase
sau poate surveni n absena oricrei afectri directe.
Cele mai frecvente cancere asociate cu hipercalcemie sunt:
- cancerul mamar (50%)
- cancerul bronho-pulmonar
- neoplasmele renale
- hemopatiile maligne (15%).
Aceti pacieni au manifestri de hipercalcemie n prezena afectrii difuze osoase, dei ntr-un numr
redus de cazuri nu exist dovada acesteia.
Dac pacientul prezint hipoalbuminemie, concentraia plasmatic a calciului total poate da impresia
fals de normalitate.
Exist mai multe metode de corecie a cantitii de calciu n funcie de nivelul hipoalbuminemiei,
aparinnd diferitelor laboratoare. Formula utilizat de ctre Oxford Radcliffe Hospital Trust este:

Calciul corectat [mmol/l] = calciul msurat + 0,22 x (42 albumina [g/l])

Simptome i semne clinice
Severitatea simptomelor nu este corelat ntotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori, creteri
reduse pot determina apariia simptomelor i invers.
Principalele simptome n hipercalcemia uoar (la un pacient ambulator) sunt:
- oboseala, letargia, apatia
- slbiciunea
- anorexia
- constipaia
- poliuria i polidipsia (rareori)
Hipercalcemia sever se caracterizeaz prin grea, vrsturi, ileus, care determin de obicei
deshidratare i colaps cardio-vascular, delir, ameeal, com.
Simptomele severe se pot instala rapid, fr existena unui prodrom n antecedente. Hipercalcemia de
peste 4mmol/l este n general letal, dac nu este tratat, datorit insuficienei renale acute i aritmiilor cardiace.
Uneori sunt prezente semne i simptome neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul,
ataxia, modificrile de dispoziie, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. n unele cazuri
poate apare disfagia pentru alimente i lichide. Durerea poate fi precipitat sau exacerbat de ctre
hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociat cu prezena unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza
simptomelor clinice i confirmat prin analizele de snge.
Diagnosticul diferenial se face cu:
hipervitaminoza D
sindromul lapte-alcaline.
Tratament
Nu se va trata niciodat o complicaie potenial letal la un pacient muribund.
Indicaiile de tratament prin corectarea calcemiei se pun n urmtoarele situaii:
concentraia plasmatic de calciu corectat > 2,8 mmol/l
prezena unor simptome atribuite hipercalcemiei
producerea primului episod de hipercalcemie / apariia la un interval de timp mai lung de la cel precedent
n cazul n care se consider c tratamentul va determina efectele scontate, pe baza rezultatelor obinute la
tratamentul primei crize
dorina pacientului de a i se administra un tratament I.V. i de a i se face teste de snge
Supravieuirea medie la pacieni cu cancer avansat a fost de 5 sptmni, dup corectarea
hipercalcemiei, cu variaii de la mai puin de o sptmn, pn la mai mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, strii de confuzie mental, setei, poliuriei i
constipaiei i mai puin manifest asupra strii generale, oboselii i anorexiei.
358
Rehidratarea
Rehidratarea i resaturarea volumului intravascular reprezint cel mai important pas iniial n terapia
hipercalcemiei.
Rehidratarea trebuie efectuat cu ser fiziologic i necesit adesea administrarea a 4-6 litri de lichid n
primele 24 ore. Practic, const n administrarea de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, timp de 48 ore, mpreun cu
suplimentare de potasiu, urmat de administrarea unei cantiti de 2-3 l/24 ore, cu supliment de potasiu, pn la
normalizare. Tratamentul cu ser fiziologic are un efect benefic n hipercalcemie, prin mbuntirea ratei de
filtrare glomerular i stimularea eliminrii urinare, sodiu-mediate, a calciului. Soluia salin administrat
singur, va reduce concentraia plasmatic de calciu cu 0,2-0,4 mmol/l.
Diureza salin
Dup resaturarea adecvat a volumului intra-vascular se poate recurge la diureza forat. Competiia
sodiului inhib reabsorbia tubular a calciului. Astfel, perfuzia I.V. de soluie salin determin o scdere
semnificativ a resorbiei tubulare a calciului. Datorit cantitilor mari de soluie salin necesare pentru
corecia hipercalcemiei, este recomandabil a se monitoriza continuu presiunea venoas central.
Administrarea de soluie salin normal (clorur de sodiu 0,9%) n volum de 250-500 ml/or, asociat
cu administrarea I.V. de 20-80 mg Furosemid la fiecare 2-4 ore, rezult ntr-o diurez calcic semnificativ i o
scdere moderat a calciului seric la majoritatea pacienilor. Dozele crescute de diuretice de ans (Bumetanide 2
mg la 2 ore sau Furosemid 80mg la 2 ore), asociate cu administrarea de soluie salin 12 l/24 ore, necesit dotare
pentru urgene medicale i nu sunt indicate n tratamentul paliativ.
Acest tip de terapie necesit monitorizarea strict a statusului cardio-pulmonar pentru a prentmpina
suprancrcarea lichidian, supravegherea electrolitic fiind necesar pentru evitarea pierderilor de sodiu,
potasiu, magneziu i ap. n unele cazuri, perfuzia de soluie salin cu un ritm de 125-150ml/or i asocierea de
Furosemid 40-80mg I.V. odat sau de dou ori pe zi poate reduce calciul seric pn la instalarea efectului altor
terapii menite s inhibe resorbia osoas.
Bisfosfonaii
Bisfosfonaii reprezint un grup de medicamente care inhib activitatea osteoclastic i n consecin
resorbia osoas. Bisfosfonaii nu inhib ns i resorbia de calciu la nivelul tubilor renali, mediat prin
intermediul proteinelor de tip PTH-like. Datorit unei absorbii intestinale slabe, bisfosfonaii se administreaz
iniial pe cale I.V. Principalele tipuri de bisfosfonai sunt prezentate n Tabelul 49.1:

Tabel 49.1. Medicaia cu bisfosfonai n hipercalcemiile neoplazice
Medicaie Doz
Pamidronat (Aredia) 30-60mg I.V. perfuzie 2 ore; la o calcemie de 12-13,5 mg/dl 60-90 mg I.V. la 4-24 ore
Clodronat (Clastoban, Bonefos) 1,6 g perfuzie I.V. lent
Etidronat 7,5 mg/kg/zi x 3 zile I.V. sau 20 mg/kg P.O. x 30 zile.
Acid zolendronic (Zometa) 4 mg I.V., o singur perfuzie cu durata de minim 15 minute

Efectele secundare ale bisfosfonailor
Pamidronat i Acidul zolendronic sunt obinuit bine tolerate i fr efecte secundare severe. Se poate
consemna ocazional febr moderat cu temperaturi de peste 1C peste cea normal. Febra tranzitorie este
datorat eliberrii de citokine din osteoclaste. Durerea, tumefacia, eritemul, induraia la locul injectrii poate
surveni la 20% din pacieni. Hipocalcemia, hipopotasemia sau hipomagneziemia pot fi observate la 15% din
pacieni. Aceste 2 medicamente se vor utiliza cu pruden la pacienii cu deficiene ale funciei renale.
Corticosteroizii
Doze mari de Hidrocortizon (sau echivalentele sale), de 250-500mg I.V. la 8 ore, pot fi eficace n
tratamentul hipercalcemiei asociate cu limfoproliferrile maligne, precum limfoamele non-Hodgkin i mielomul
multiplu. Totui, efectul de scdere a calciului seric este lent. Terapia de meninere trebuie efectuat cu
Prednison 10-30mg/zi P.O. Mecanismele implicate n scderea nivelului calciului seric de ctre corticosteroizi
sunt multiple.
n afara situaiilor menionate, corticosteroizii nu mai sunt recomandai n tratamentul hipercalcemiei
de cauz malign datorit rspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvani la Calcitonina administrat
S.C. Dac alte tratamente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60mg ntr-o singur doz
zilnic sau Dexametazon 8mg/zi, la pacienii cu cancer de sn, renal, mielom sau limfom; dozele mai mici nu
sunt eficiente.
Abordul hipercalcemiei const din:
rehidratarea cu ser fiziologic (0,9%)
terapia cu bisfosfonai (Pamidronat sau Acid zolendronic)
se continu diureza salin (ser fiziologic 0,9% + Furosemid)

359
Rolul asistentei medicale n tratamentul hipercalcemiei

Interveniile asistentei medicale sunt dirijate pe apariia urmtoarelor probleme:
1. Deficitul volemic al pacientului datorat: poliuriei, anorexiei, greuri i vrsturi
- se va monitoriza consumul de lichide (turgor-ul cutanat, uscciunea mucoaselor)
- administrarea intravenoas (I.V.) de fluide, uzual ser fiziologic pentru a crete filtrarea glomerular,
rehidratare i diminuarea concentraiei calciului seric.
- monitorizarea semnelor i simptomelor de exces volemic (raluri, zgomote de galop, ctig ponderal, edem).
- monitorizarea semnelor vitale de ortostaz (tahicardie poziional, hipotensiune, presiune venoas sczut)
pentru a ghida terapia de hidratare.
- administrarea medicaiei de scdere a calciului seric conform indicaiilor medicului
- nu se vor administra medicaii care cresc calciul seric (diuretice, estrogeni, calciumterapie).
- ncurajarea hidratrii orale a pacientului pentru corectarea deshidratrii.
2. Mobilitatea redus a pacientului datorit durerii osoase i asteniei fizice
- evaluarea nivelului durerii pacientului i administrarea medicaiei antalgice
- ncurajarea mobilizrii pacientului prin exerciii pasive sau active, prevenirea atrofiei musculare.
- administrarea diureticelor pentru a menine o diurez de 100- 150 ml/h i promovare a diurezei calciului.
3. Hipercalcemia induce modificri mentale (confuzie, letargie, astenie neuro-muscular) care cresc
riscurile de injurii pentru pacient
- evaluarea nivelului de contien i orientare
- plasarea patului n poziie joas cu barierele laterale ridicate
- meninerea pacientului la pat dac este confuz
- instruirea pacientului s nu fumeze singur
- luarea msurilor de prevenire a aspiraiei n timpul alimentaiei.
- reorientarea pacientului n timp, spaiu i persoan
4. Constipaia poate apare n hipercalcemii prin inhibarea transmisiei neuromusculare
- se va monitoriza frecvena i caracterul scaunelor
- se va ncuraja creterea consumului oral de lichide (cel puin 3-4 litri)
- creterea activitii fizice pentru creterea tolerabilitii
- ncurajarea pacientului pentru consumul unei diete bogate n fibre
- administrarea de laxative conform prescripiilor medicale.
- asigurarea intimitii pacientului n actul defecrii

Planul de tratament i msurile educative vor include:
nvarea pacientului i familiei despre factorii de risc n hipercalcemie
nvarea pacientului i familiei despre semnele i simptomele clinice de hipercalcemie.
instruirea pacientului i familiei despre importana hidratrii i mobilizrii
evitarea administrrii de medicaii cu calciu i vitamina D. Totui, dietele cu consum sczut
de calciu sunt dificil de tolerat de pacieni i nu par s fie eficace n tratarea hipercalcemiei.
luarea de msuri de siguran la domiciliu
se va furniza familiei un numr de telefon de urgen i instruciuni.

Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. Oncological emergencies. n Educational Book of 29
th
ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
Deftos L.J. Hipercalcemia in malignant and inflammatory diseases. Endocrinology and Metabolic Disorders 2003; 1:
1-14.
Fojo A.T. Metabolic emergencies. n DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) Cancer: principles and
practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadelphia 2005:2292- 2298.
Olsen M., Finley J.P. Hipercalcemia. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 510 519..
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:513-516.




360
CAPITOLUL 49.

HIPERKALIEMIA

n faa suspiciunii de hiperkaliemie se va confirma dac aceasta nu este anodin. Msurile cuprind:
- la valori uor crescute ale K
+
nu se va recurge la administrarea de potasiu, ci de rini schimbtoare de ioni.
- dac situaia este urgent (toxicitate cardiac, paralizie i valori ale K
+
> 6,7-7mEq/l) se vor lua n considerare
glucoza, insulina, administrarea de calciu sau pregtirea pentru hemodializ.
Msurile pentru reducerea potasiului seric:
1. Calciu gluconic soluie 10%, 10-30ml I.V. administrat n > 2-5 minute (debutul aciunii la 0-5 minute,
cu durata de o or) sau
2. Insulin 10-20 U n 500ml de glucoz 10% I.V. timp de 1 or (debutul aciunii la 15-60 minute, cu
durata de 4-6 minute) sau
3. Insulin 10 U bolus I.V. cu o fiol de glucoz 33% I.V. n >5 minute
4. Un antagonist 2-adrenergic precum Albuterol nebulizat, 10-20mg n 4ml ser fiziologic, inhalat timp de
10 minute (debutul aciunii la 15-20 minute, cu durata de 2-4 ore); induce hipokaliemia prin stimularea
transportului de potasiu n muchiul scheletic.
Se va reduce / sista administrarea oricrui medicament care poate cauza sau amplifica hiperkaliemia
(antiinflamatoarele nesteroidiene, -blocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, diureticele
economizatoare de potasiu).

Rolul asistentei medicale

Interveniile asistentei medicale vor avea n vedere rezolvarea urmtoarelor probleme:
1. Riscul instalrii unor tulburri cardiace (hiperpotasemia i hipocalcemia cele mai frecvente cauze)
- monitorizarea cardiac prin examene EKG (scurtarea intervalelor PR / QT, lrgirea complexului QRS,
creterea amplitudinii undelor T, unde P de flutter)
- se vor urmri datele de biochimie la fiecare 6-12 ore pentru a semnala orice anomalie.
- se vor monitoriza ischemia cardiac (EKG zilnic), frecvena cardiac, tensiunea arterial, pulsul, oximetria
la fiecare 2-4 ore.
- se vor semnala medicului orice acuze subiective: palpitaii, dispnee, dureri precordiale.
- va avea disponibil n trusa de urgen medicaia pentru hiperkaliemie, hipocalcemie i acidoz (bicarbonat
de sodiu, glucoz 50% + Insulin, gluconat de calciu, Kayexalate).
- alertarea serviciului de cardio-vascular pentru tratamentul n urgen al aritmiilor (defibrilator).
Obiectivele urmrite sunt:
pacientul s prezinte puls i frecven cardiac normal (ritm regulat)
pacientul s prezinte tensiune arterial normal.
2. Riscul de accidente traumatice datorat tulburrilor mentale: confuzie, letargie, tulburri cognitive,
convulsii datorate perturbrilor electrolitice i echilibrului acido-bazic.
- evaluarea statusului mental (incluznd orientare, senzaii, reacii motorii) cel puin o dat pe zi
- msuri de siguran: pstrarea luminii aprinse, patul n poziie joas cu barierele laterale montate, sisteme
de alarm la pat.
- se va menine repausul la pat dac semnele de confuzie se instaleaz
- apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze cerebrale!).
- msuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor.
- se va evita medicaia susceptibil s altereze statusul mental (benzodiazepine, opioide, unele antiemetice).

Bibliografie
Fojo A.T. Metabolic emergencies. n DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) Cancer: principles and
practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2292- 2298.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:517-518.
Twycross R. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in Terminal Cancer. 2
nd
Edition, Churchill Livingstone 1990




361
CAPITOLUL 50.

SINDROMUL SECREIEI INADECVATE DE HORMON ANTIDIURETIC

Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) se datoreaz produciei n exces de
hormon antidiuretic (ADH), care determin un exces de retenie de ap, hiponatremie de diluie i creterea
excreiei de sodiu.
Sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) trebuie totdeauna considerat cnd un
pacient se prezint cu hiponatremie. SSIHA este datorat producerii de arginin-vasopresin de ctre celulele
tumorale. Hiponatremia este asociat cu hiposmolaritate plasmatic, hiperosmolaritate asociat cu excreie
urinar crescut de sodiu, fr depleie volemic plasmatic. Trebuie excluse alte cauze de hiponatremie,
precum insuficiena renal, hipotiroidismul sau insuficiena corticosuprarenal.
Cancerul este cea mai frecvent cauz a produciei ectopice (anormale) de ADH. Cancerul bronho-
pulmonare cu celule mici (small cell) este responsabil pentru majoritatea cazurilor de SSIHA (80%), conferindu-
i un prognostic nefavorabil. Alte cancere asociate cu SSIHA sunt: pancreas, prostat, cerebral, limfoame i
duoden. Metastazele pulmonare ale unor cancere, ca i unele tumori benigne pulmonare, pot fi de asemenea
asociate cu SSIHA.
SSIHA poate fi cauzat de medicamente precum antidepresivele, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei i ageni citostatici (Ciclofosfamida, Vincristina, Melfalan, Cisplatin, Vinorelbin), sau chiar de
unele proceduri chirurgicale. Dei majoritatea pacienilor cu SSIHA sunt asimptomatici, manifestrile clinice
sunt n relaie direct cu severitatea hiponatremiei. Modificrile precoce includ: anorexia, depresia, iritabilitatea,
letargia, crampe musculare, astenie muscular i modificri comportamentale. Cnd valorile sodiului plasmatic
scad < 110mEq/l poate surveni depresia reflexelor profunde tendinoase, paralizie pseudobulbar, convulsii i
com.

Tabel 50.1. Criterii de diagnostic pentru SSIHA
Sodiu seric < 130 mEq/L
Osmolaritate seric < 280mOsm/Kg
Sodiu urinar > 20mEq/L
Uree, creatinina valori normale
Funcia tiroidian normal
Funcia corticosuprarenalei normal

Cnd SSIHA este determinat de tumor, tratamentul optim este cel al malignitii curente. n cazul
cancerelor bronho-pulmonare small cell, chimioterapia (CHT) trebuie iniiat ct mai curnd posibil pentru a
controla situaia. Dac nu este disponibil o terapie specific, sau tumora dezvolt rezisten la CHT, se vor lua
n considerare restricia hidric i administrarea de Demeclociclin.

Problemele i interveniile asistentei medicale la pacientul cu SSIHA

1. Creterea volumului de lichid n exces prin retenie de ap
se vor evalua semnele i simptomele de retenie hidric (edeme, ctig ponderal, scdere a cantitii de
urin)
se restricioneaz cantitatea de ap la 500-1000ml/zi n funcie de severitatea hiponatremiei
se vor monitoriza strict consumul i excreia de lichide
n caz de hiponatremie sever se administreaz soluie salin hiperton 3%, conform prescripiei medicului
se vor evita soluiile hipertone, se administreaz numai ser fiziologic
se monitorizeaz pacientul pn la revenirea la greutatea iniial
2. Afectarea strii de contien, orientrii i reaciilor pupilare
supravegherea pacientului, cu evaluare neurologic la fiecare 4 ore
poziia culcat n pat cu capul ridicat pentru a reduce riscul de cretere a tensiunii intracraniene
cnd sodiul scade la valori <125mEq/l apare riscul de convulsii i se va institui medicaia anticonvulsivant
conform indicaiilor medicale
3. Alterarea excreiei urinare
se va monitoriza cantitatea, culoarea i osmolaritatea urinei
se monitorizeaz valorile sodiului i osmolaritatea plasmatic
se administreaz diuretice (Furosemid) pentru prevenirea suprancrcrii hidrice
se administreaz antiemetice dac este necesar
se va supraveghea igiena cavitii orale
362
4. Riscul de edem (exces de lichid extracelular) determin un risc crescut de leziuni cutanate
meninerea tegumentelor curate i uscate
ncurajarea mobilizrii pacientului, schimbarea frecvent a poziiei pentru a reduce riscul de leziuni
cutanate
meninerea unei nutriii optime
poziia ridicat a membrelor cu edem
masaj compresiv a membrelor inferioare pentru reducerea riscului de tromboz venoas
discutarea cu medicul despre necesitatea unei profilaxii anticoagulante
utilizare de loiuni cutanate pentru a menine pielea intact i supl
nu se vor utiliza venele membrelor cu edem pentru montarea perfuziilor I.V. !
Obiective de urmrit:
- absena edemelor
- absena excoriaiilor i plgilor cutanate.

Educarea pacientului
se va nva pacientul despre semnele i simptomele de SSIHA i necesitatea de a comunica
imediat orice cretere ponderal i orice scdere a cantitii excreiei urinare
se reamintete pacientului i familiei necesitatea restriciei hidrice i importana supravegherii
cantitii de lichide ingerate i excretate
se instruiete pacientul cu privire la medicaia necesar i efectele secundare
se nva pacientul i familia despre msurile de precauie necesare
se instruiete pacientul i familia despre msurile de ngrijire a tegumentelor
pacientul va avea numere de telefon i soluii n caz de urgen

Bibliografie
Cervantes A., Chirivella I. Oncological emergencies. n Educational Book of the 29
th
ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2
nd
Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Pazdur R. (ed.)
- Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982.
Olsen M., Finley J.P. Syndrome of inappropiate antidiuretic hormone (SIADH). n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen
M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 571 578.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:516-518.























363
C. URGENE DATORATE TRATAMENTELOR ONCOLOGICE

CAPITOLUL 51.

INSUFICIENA RENAL ACUT POSTCHIMIOTERAPIE

Insuficiena renal acut (IRA) la pacienii cu cancere poate fi datorat mai multor cauze, dar cea mai
frecvent, n cancerele uro-genitale, se poate datora fie fenomenelor obstructive cu hidronefroz, fie
chimioterapiei (CHT), sindromului de liz tumoral sau unor antibiotice.
IRA post-terapie se poate datora unui numr de medicamente, dar cel mai frecvent survine dup
tratamentul cu citostaticul Cisplatin, utilizat actual n tratamentul cancerelor de testicul, carcinoamelor
tranziionale vezicale i ureterale. Frecvena IRA dup terapia cu Cisplatin este n general de 1-3% dintre
pacieni, pentru ca la pacienii deshidratai, cu diaree sau disfuncii renale prealabile, IRA s ating 75% din
cazuri, la doze de Cisplatin de peste 50mg/m
2
.
Intervalul de timp de refacere a leziunilor tubulare dup o singur doz de Cisplatin este de 2-3
sptmni. Gradul de refacere a leziunilor renale este variabil i o serie de pacieni prezint scderi discrete ale
clearance-ului de creatinin la peste 10 ani de la tratamentele cu Cisplatin. Mai ales pacienii tratai pentru
cancere testiculare (4 cure BEP sau EP numai n prima linie) rmn cu valori crescute ale creatininei, alterri ale
sistemului renin-angiotensin (posibil mediate prin pierderea de Mg
2+
) i hipertensiune arterial. Din aceste
motive, pacienii care trebuie s primeasc Cisplatin vor trebui atent hidratai, cu urmrirea diurezei i scderea
dozelor n prezena alterrii funciei renale.
La doza de Cisplatin de 50mg/m
2
, hidratarea cu 2-3 litri de fluid i diureza de peste 100 cm
3
/h
determin o scdere dramatic a nefrotoxicitii. La doze de Cisplatin de peste 100 mg/m
2
, riscul de
nefrotoxicitate crete foarte mult i pacienii trebuie hidratai cu minimum 6 ore naintea terapiei, se utilizeaz
Furosemid, iar diureza trebuie s fie de cel puin 100cm
3
/h naintea administrrii Cisplatin.
O alt metod de prevenie a toxicitii determinate de Cisplatin const n administrarea circadian:
Cisplatin administrat la orele 6 P.M. este mai puin toxic dect aceeai doz administrat la 6 A.M.
(cercetrile lui Hrushesky); administrarea Cisplatin dup-amiaza ar avea unele avantaje fa de administrarea sa
matinal.
Citoprotectorul Ethiol (WR2721) diminu toxicitatea determinat de Cisplatin i ar permite
administrarea unor doze mai crescute.
Dintre antibioticele utilizate n clinic, aminoglicozidele prezint de asemenea un potenial nefrotoxic.
De aceea, cnd se administreaz antibiotice aminoglicozidice, funcia renal trebuie monitorizat cu atenie.

Tabel 51.1. Cauzele insuficienei renale acute la pacienii cu cancer
Ageni chimioterapici citotoxici
Sindromul de liz tumoral prin depunerea de calciu, fosfor i acid uric
Substanele de contrast utilizate n procedurile radiografice
Invazia bilateral a rinichilor de ctre limfoame i leucemii
Glomerulonefritele membranare sau nefritele cu complexe imune
Deshidratarea i necroza tubular acut secundar volemiei indus de diaree, vrsturi sau alte pierderi lichidiene
Hipotensiunea indus de ageni imunoterapici precum factorul de necroz tumoral sau Interleukina-2
ocul septic
Sindromul de stress respirator al adultului
Hidronefroza acut bilateral

Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Pazdur R. (ed.)
- Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:516-518.
Twycross R. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.





364
CAPITOLUL 52.

SINDROMUL DE LIZ TUMORAL

Sindromul de liz tumoral (SLT) este o urgen oncologic survenit prin perturbarea metabolic
indus ca urmare a distruciei celulare prin eliberarea rapid a produselor normale intracelulare. Acest sindrom
poate surveni n toate tumorile cu ritm rapid de cretere care sunt foarte chimiosensibile (fracie crescut de
celule distruse ca urmare a terapiei), precum: leucemia, limfoamele cu grad crescut de malignitate, carcinoamele
bronho-pulmonare microcelulare (small cell), tumorile germinale.
SLT se manifest prin anomalii metabolice (hiperuricemie, hiperkaliemie i hiperfosfatemie ce
conduce la hipocalcemie).
Manifestrile severe ale SLT includ insuficiena renal acut i disritmii cardiace serioase precum
tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular care reprezint principala cauz de deces a acestor pacieni. Este
deci necesar cunoaterea factorilor de risc pentru apariia acestui sindrom, precum i a msurilor terapeutice ce
trebuie prompt ntreprinse.
Prevenie
SLT survine adesea n boala neoplazic (tumori nalt proliferative) cu mase tumorale voluminoase,
tratat cu ageni citotoxici.
Tratamentul tumorilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT trebuie asociat cu administrarea de
Allopurinol 600mg/zi P.O. n zilele 1 sau 2, 300mg/zi P.O. cu cel puin 24 ore naintea iniierii chimioterapiei.
La pacienii care necesit tratament imediat, Allopurinol este administrat n dozele menionate, iar
urinele trebuie alcalinizate (pH 7), cu meninerea unei diureze constante de 100-150 ml/h. Alcalinizarea urinelor
se poate efectua prin administrarea unei soluii cristaloide de bicarbonat de sodiu de 44,6 mEq/l.
Dac diureza nu este suficient se va recurge la Furosemid 20mg I.V. Se poate aduga Acetazolamida
250mg x 2/zi P.O. pentru a pstra urina alcalin (pH urinar > 7); acelai efect se poate obine adugnd o
ampul de bicarbonat de sodiu de 44,6mEq la fiecare litru de lichid perfuzat.
Monitorizare
Valori crescute ale lacticdehidrogenazei (LDH), acidului uric sau creatininei pot identifica un pacient
cu risc crescut de SLT.
n timpul chimioterapiei la pacienii cu risc de SLT se vor monitoriza: electroliii serici, fosfaii,
calcemia, acidul uric, nivelele de creatinin, care trebuie verificate nainte de fiecare cur de chimioterapie.
La pacienii cu risc crescut de SLT (limfoame, leucemii) cu mase voluminoase tumorale, aceti
parametri trebuie verificai la fiecare 6 ore n primele 24-48 ore. n caz de valori anormale, dozrile se repet la
fiecare 6-12 ore pn la completarea chimioterapiei i normalizarea valorilor.
Hiperfosfatemia poate fi tratat cu hidroxid de aluminiu P.O. Electrocardiograma (EKG) va fi efectuat
n caz de hiperkaliemie sau hipocalcemie, i va fi repetat pn la normalizarea anomaliilor.
Se poate recomanda urmtoarea schem de tratament:
- la pacienii cu valori ale potasiului 5,5 mEq/l se va crete hidratarea I.V. utiliznd soluii saline n asociere
cu o singur doz de Furosemid de 20mg I.V. Alcalinizarea nu este probabil benefic per se.
- la pacienii cu nivele de potasiu = 5,5-6,0 mEq/l se va crete administrarea de lichide I.V., Furosemid, rin
polistiren sulfonat n doz de 30 g, cu sorbitol.
- la pacienii cu nivele de potasiu > 6,0 mEq/l sau evidena aritmiei cardiace se pot administra 10 ml de
soluie 10% de calciu gluconic I.V.
Dializa ar putea fi necesar n hiperkaliemia refractar.

Hiperuricemia i insuficiena renal
Insuficiena renal hiperuricemic poate fi prentmpinat prin:
- identificarea pacienilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT
- administrarea de doze de Allopurinol 300mg/zi, cu cteva zile nainte de nceperea chimioterapiei, cu doze
individualizate astfel nct s se menin valori ale acidului uric <7mg/dl.
- insuficiena renal acut hiperuricemic este obinuit refractar la intervenii conservative (hidratare,
diuretice) i pacienii necesit hemodializ pentru terapia de susinere i acoperirea renal.
Alte urgene oncologice n relaie cu tratamentul, precum reaciile anafilactice la agenii chimioterapici,
cistita hemoragic, toxicitatea hematologic i altele sunt prezentate n Capitolul 6 Complicaiile
chimioterapiei: tratament, urmrire.




365
Rolul i interveniile asistentei

Asistenta va fi confruntat cu urmtoarele probleme:
1. Perturbarea eliminrii urinare datorit creterii excreiei produilor tumorali
Creterea eliminrilor de bioproduse (ex. potasiu, fosfor, acid uric) determin leziuni renale tubulare i
scderea eliminrii urinare. Acidul uric poate cristaliza n interiorul tubilor renali, obstrund fluxul urinar.
Combaterea presupune:
monitorizarea i meninerea eliminrilor urinare (> 100ml/h), absena hematuriei, urmrirea culorii,
greutii specifice (=1010) i pH-ului (>7,0) cel puin la 4 ore (mai frecvent dac este prezent
oliguria)
monitorizarea electroliilor serici la fiecare 6-12 ore n timpul perioadei de risc.
administrarea fluidelor I.V. nainte i dup tratamentul cancerului. Se folosesc soluii de bicarbonat
(glucoz 5% + NaHCO
3
) pentru a crete solubilitatea i filtrarea glomerular i a preveni formarea
cristalelor.
administrarea de Allopurinol i hidroxid de aluminiu conform prescripiilor medicale.
sftuirea pacientul s nu consume alimente bogate n potasiu (legumele verzi, citrice) i fosfor
(proteine, cereale) i s creasc consumul de lichide.
urmrirea valorilor serice ale potasiului, fosforului, calciului, acidului uric, ureei i creatininei,
precum i meninerea unui volum de urin excretat crescut.
2. Creterea potenial a volumului de fluid excretat datorit scderii funciei renale
Pacientul cu risc de sindrom de liz tumoral prezint un volum crescut datorit compromiterii funciei
renale. Administrarea de lichide I.V. pentru a dilua bioproduii toxici expune pacientul la un risc crescut de
hipervolemie.
Interveniile asistentei vor consta din:
observarea eventualei formrii a edemelor. Creterea presiunii hidrostatice va determina acumularea
lichidului n spaiul tisular. Influena gravitaiei determin formarea edemului la nivelul genunchiului
i sacrumului.
ascultarea sunetelor respiratorii. Ralurile umede i cracmentele sunt semne ale edemului pulmonar
prin creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar, care mpinge lichidul din capilare n
spaiul alveolar.
monitorizarea semnelor vitale cardio-vasculare: frecvena, pulsul, tensiunea arterial. Tahicardia,
hipertensiunea, creterea presiunii venoase centrale i percepia zgomotului III de galop sunt semne
de decompensare cardiac.
meninerea strict a echilibrului dintre lichele introduse i cele excretate la fiecare 4 ore, deoarece
oliguria i suprancrcarea hidric pot debuta rapid
verificarea greutii pacientului de trei ori pe zi i atenionarea medicului la orice cretere ponderal
peste limita normal, stabilit iniial.
administrarea de diuretice (Furosemid) conform indicaiilor.
Obiectivele urmrite:
- meninerea unei greuti convenabile
- absena semnelor clinice de suprancrcare pulmonar
- absena semnelor de decompensare cardiac.
3. Riscul instalrii unor tulburri cardiace (hiperpotasemia i hipocalcemia cele mai frecvente cauze)
Se vor urmri:
monitorizarea cardiac prin examene EKG (scurtarea intervalelor PR, QRS, QT, creterea
amplitudinii undelor T, unde P de flutter)
se va urmri biochimia la fiecare 6-12 ore pentru a semnala orice anomalie.
se va monitoriza ischemia cardiac (ECG zilnic), frecvena cardiac, tensiunea arterial, pulsul,
oximetria la fiecare 2-4 ore.
se vor semnala medicului orice acuze subiective: palpitaii, dispnee, dureri precordiale.
va avea n trusa de urgen medicaia disponibil pentru: hiperkaliemie, hipocalcemie i acidoz
(sodiu bicarbonat, glucoz 50% + Insulin, Calciu gluconat, Kayexalate).
alertarea serviciului de cardio-vascular pentru tratamentul n urgen al aritmiilor (defibrilator).
Obiectivele urmrite sunt:
- pacientul s prezinte puls i frecven cardiac normal (ritm regulat)
- pacientul s prezinte tensiune arterial normal.
366
4. Riscul de accidente traumatice datorat tulburrilor mentale: confuzie, letargie, tulburri cognitive,
convulsii datorate perturbrilor electrolitice i echilibrului acido-bazic
Interveniile asistentei vor consta din:
evaluarea statusului mental (incluznd orientare, senzaii, reacii motorii) cel puin o dat pe zi
msuri de siguran: pstrarea luminii aprinse, patul n poziie joas cu barierele laterale montate,
sisteme de alarm la pat.
meninerea repausului la pat dac se instaleaz semnele de confuzie
apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze cerebrale !)
msuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor.
evitarea medicaiei susceptibile s altereze statusul mental (benzodiazepine, opioide, unele
antiemetice).
Obiectivele urmrite:
- pacientul s nu prezinte convulsii
- pacientul s nu prezinte traumatisme accidentale.

Planul de ngrijire la domiciliu:
se va instrui pacientul i familia despre semnele clinice ale sindromului de liz tumoral; se vor
furniza informaii i contacte n caz de urgen.
se va instrui pacientul s creasc consumul oral de lichide, dar nu i coninutul n hidro-electrolii
(precum soluii de hidro-electrolii).
se va preciza importana meninerii medicaiei cu Allopurinol i a agenilor de legare i eliminare a
fosforului
se vor lsarea instruciuni scrise i o list a efectelor secundare ale tuturor medicamentelor
prescrise.

Bibliografie
Ambrosio K.L. Tumor lysis syndrome. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 588.
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. Oncological emergencies. n Educational Book of 29
th
ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
Huen A.O., Pharm D. Tumor lysis syndrome. Oncology - special edition, 2005; vol 8: 90-98.





























367
CAPITOLUL 53.

SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULAR DISEMINAT

Coagularea intravascular diseminat (CID) este definit ca procesul accelerat de activare a cascadei
coagulrii, disproporionat fa de mecanismele normale de control, avnd ca rezultat formarea de trombi
vasculari n microcirculaie.
CID este sindromul n care manifestrile sunt cauzate de producerea de trombin. Aceasta catalizeaz
activarea i consumul de fibrinogen i alte proteine care intervin n procesul de coagulare. Formarea trombilor
de fibrin va conduce la consumul de plachete sangvine.
a. Formarea microtrombilor este normal determinat de injuria (leziunea) tisular sau de prezena
substanelor strine n snge. n CID, mecanismele normale de blocare a rspunsului de
coagulare excesiv sunt perturbate i procesul de coagulare nu este echilibrat de fibrinoliza
normal.
b. Deoarece fiziopatologia trombotic este pe primul plan, simptomele clinice majore sunt datorate
ischemiei sistemice.
c. Hemoragia rezult din depleia factorilor de coagulare i prin stimularea permanent a
fibrinolizei.
Manifestrile clinice variaz ntr-un registru larg, de la tromboz la hemoragie, n funcie de localizarea
i extensia formrii trombilor i de trombocitopenia secundar.
CID poate aprea n diferite circumstane, cum ar fi:
- naterea
- moartea intrauterin
- dup interveniile chirurgicale
- infecii
- sindrom paraneoplazic (mai ales n leucemii i limfoame)
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale i lezarea esuturilor. Acestea apar n
cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi factorul tisular, exprimat
pe suprafaa celulelor tumorale sau a vaselor.

Tabel 53.1. Testele diagnostice utilizate n CID
Test diagnostic Valori normale Valori anormale n CID
Numr de trombocite 150.000-400.000/mm
3

Fibrinogen 200-400 mg/dl
Timp de protrombin (TP) 11-15 sec
Timpul de protrombin 1,0-1,2 x N
Timpul parial de tromboplastin (aPTT) 60-70 sec
Produii de degradare a fibrinei (PDF) < 10 g
D-dimerii fibrinei < 50 g/dl
Bilirubin 0,1-1,2 mg/dl
Uree sangvin 0,1-0,7 mg/dl

CID se poate prezenta ca dou sindroame clinice distincte cu implicaii prognostice divergente:
CID acut
CID cronic.

Sindromul CID acut (cu debut rapid i simptomatologie clinic sever)
Sindromul de CID acut este rar n cancer. Frecvent survine la pacienii cu oc septic infecios i
determin o mortalitate de > 50%.Clinic, se manifest printr-un tablou intricat de tromboze anormale i de
sngerri anormale, ultimele avnd un rol diagnostic mai important pentru ochiul avizat al medicului.
Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu hemoragii asociate se manifest sub form de peteii,
purpur, hematoame diseminate, flictene hemoragice, cianoz a extremitilor, necroz n ariile cu circulaie
arterial terminal (degete, nas, lobii urechilor).
Datorit defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatisme mici tind s sngereze
disproporionat cu gradul de lezare tisular. Astfel, apar sngerri importante la locul de puncie venoas sau a
firelor de sutur dup interveniile chirurgicale, hematurie la pacienii cateterizai, pierderea de snge la nivel
gastrointestinal, secreie hemoptoic endobronic.
Descrcrile de bradikinin secundare activrii sistemului kalicrein-kinin pot provoca hipotensiune
arterial la 50% dintre pacienii cu CID acut. Tensiunea arterial se poate menine sczut mult timp, ca urmare
a irigrii proaste a esuturilor i a strii de acidoz.
368
Sindromul CID cronic
Se manifest frecvent ca un sindrom cronic de coagulare asociat cu disfuncii reduse de organ i
consum cronic de componente sangvine.
Dei muli pacieni prezint elemente paraclinice de CID, majoritatea rmn asimptomatici.
Prezentarea cu diverse manifestri clinice nu este frecvent, cu excepia pacienilor cu tumori solide mari, care
determin leziuni tisulare cronice i eliberarea de tromboplastin. Aceti pacieni prezint simptome clinice
persistente, dar nu decedeaz prin acest sindrom.
Manifestrile clinice sunt de obicei trombotice. Forarea sistemului de hemostaz, n urma unei
intervenii chirurgicale sau a unei manevre invazive, se traduce prin sngerri anormale. Manifestrile
trombotice includ:
- tromboze venoase profunde
- embolie pulmonar
- tromboflebit migratorie (sindromul Trousseau)
! Apare mai frecvent n cancerele de plmn (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon i mai puin
frecvent n cele de sn, ovar, rinichi sau vezicul biliar. Cele mai afectate organe sunt: - plmnii
- rinichii
- sistemul nervos central
- anemie hemolitic microangiopatic prin trombi microvasculari
- tromboz la nivelul cateterelor I.V.
CID cronic poate conduce la sindromul de stress respirator al adultului (ARDS), care este un simptom
obinuit la pacientul aflat n faz terminal. La autopsie, se gsesc microtromboze diseminate n majoritatea
organelor (cord, pancreas, suprarenale i testicule).
Diagnosticul este uneori foarte dificil. n special n fazele timpurii ale sindromului de CID, testele de
coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci s se bazeze pe suspiciunea clinic
a existenei sale. Repetarea testelor de coagulare dup cteva ore poate revela schimbri importante. CID este
foarte probabil n prezena urmtorului tablou paraclinic:
- trombocitopenie sub 150.000/mm
3
, la peste 95% din cazuri
! Infecia i cancerul pot prezenta un numr crescut de trombocite, care pot masca prezena unei
trombocitopenii progresive
- scderea concentraiei fibrinogenului plasmatic
! Concentraia normal (200-250 mg/100ml) ridic de asemenea un semn de ntrebare, deoarece nivelele de
fibrinogen sunt n general crescute n cancer (pn la 450-500 mg/100 ml), cu excepia prezenei
concomitente a unei hepatopatii cronice
- creterea concentraiei plasmatice a produilor de degradare ai fibrinei (n peste 85% din cazuri)
- timp prelungit de protrombin i/sau creterea timpului de tromboplastin parial
CID cronic se manifest de obicei sub form de tromboze recurente att la nivelul sistemului venos
superficial ct i a celui profund. Acest sindrom nu rspunde la administrarea de warfarin.

Tratament
Scopul tratamentului trebuie s fie eliminarea cauzei declanatoare. Dac aceasta nu este posibil,
scopul terapiei devine paliativ.
Se va evita administrarea vasoconstrictoarelor, care pot nruti deficitul de perfuzie tisular; se va
pstra pacientul acoperit, iar agenii vasopresori se vor utiliza cu pruden !
Se va menine un volum adecvat de lichid intravascular, astfel nct perfuzia tisular s nu fie
perturbat.
Se va monitoriza consumul i excreia de lichide i greutatea corporal; se menine aportul de lichide,
se utilizeaz prudent diureticele i se va nlocui sngele pierdut.
Se va revedea medicaia administrat i se vor opri medicamentele care pot facilita sngerarea:
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antihistaminice (antagoniti de receptori H2)
- estrogeni
Tratamentul bolii trombotice prin administrarea de heparin n doze de 10.000 U x 2/zi S.C., timp
ndelungat. Eficacitatea heparinelor cu greutate mic (LMWH) n tratamentul CID nu a fost stabilit !
Chiar n prezena fenomenelor hemoragice (echimoze i hematoame) ca manifestri clinice
predominante, tratamentul corect este tot cel cu heparin, deoarece CID este declanat prin formarea de trombi.
Nu se va folosi Acidul tranexamic, deoarece crete riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaie terminal,
prin tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se trateaz prin administrare de plasm i concentrate plachetare.

369
Problemele cu care se confrunt asistenta medical n cazul CID

1. Alterarea perfuziei tisulare datorit coagulrii anormale
Microtrombii vasculari obstrueaz perfuzia tisular, conducnd la ischemie celular i coagulare
sangvin anormal.
Intervenii:
a) se vor urmri semnele de perfuzie (ex. culoarea i temperatura tegumentelor, pulsul periferic, nivelul de
contien, excreia urinar, presiunea oxigenului i sunetele respiratorii).
b) se administreaz lichide I.V. pentru a menine volumul circulator.
c) monitorizarea semnele de exces volemic.
d) se acoper extremitile pacientului cu cuverturi, pentru a mpiedica vasoconstricia care poate deteriora
suplimentar deficitul de perfuzie.
e) atenie la una dintre rarele complicaii ale administrrii de heparin, caracterizate prin trombocitopenie i
coagulare paradoxal !
f) se va monitoriza timpul de tromboplastin parial (aPTT normal 60-70 secunde) la fiecare 8 ore i
produii de degradare ai fibrinei (PDF normal < 10 g/ml) pentru a observa eficacitatea terapiei.
g) Nu se vor recolta probele de snge pentru studiul coagulrii pe aceeai linie venoas cu cea folosit pentru
administrarea medicaiei!
Scopul urmrit este meninerea pacientului:
- alert i contient
- cu pielea roz i cald
- cu o excreie urinar convenabil.
2. Alterarea proteciei sistemice datorit hemoragiei
Sngerarea sistemic este datorat depleiei factorilor de coagulare i fibrinolizei, care nu sunt
controlate corespunztor.
Intervenii:
a) se vor urmri nivelul i sediul sngerrii.
b) se monitorizeaz semnele i simptomele ocului volemic (scderea tensiunii arteriale, creterea frecvenei
cardiace)
c) bilanul organelor pentru identificarea sediului sngerrii.
d) se vor urmri modificrile vizuale (diplopia, tulburrile vizuale) ca indicatori ai trombozei retiniene sau
hemoragiei.
e) se va urmri prezena durerilor lombare/abdominale n flanc, n asociaie cu alte simptome sau alte semne
de sngerare visceral.
f) se vor efectua testele de coagulare (ex. aPTT, PDF).
g) se vor monta catetere de lung durat.
h) se ridic de la planul patului sediile anatomice suspecte de sngerare cu durat de cel puin 5 minute.
i) se aplic presiune la nivelul sediilor de sngerare.
j) se administreaz produsele de snge conform indicailor medicale: concentrate eritrocitare/trombocitare,
plasm congelat, factori de coagulare i crioprecipitate.
k) se administreaz medicaii hemostatice (ex. Acid epsilon-aminocaproic); se evit medicaia care poate
induce coagulopatii.
3. Apariia de modificri ale integritii cutanate: peteii, purpur i echimoze (ca expresie a
hemoragiei), care fac pielea mai fragil.
Intervenii:
a) se vor monitoriza semnele cutanate
b) se va schimba poziia la fiecare 2-4 ore
c) se vor evita manevrele traumatizante asupra pielii (compresiuni, puncii etc.)
4. Riscul de injurii datorit alterrii statusul mental
Pacienii pot fi somnoleni sau confuzi datorit scderii perfuziei cerebrale prin tromboze sau sngerri.
Hemoragia intracranian rmne cea mai frecvent cauz de deces la pacienii cu CID.
Intervenii:
a) se va evalua nivelul de contien i orientare a pacientului; cnd acestea sunt deteriorate, se va aprofunda
examenul neurologic i mental.
b) se va menine repausul la pat n timpul perioadei de sngerare activ sau trombocitopenie.
c) evitarea medicamentelor care pot altera statusul mental sau modific datele examenului neurologic ce ar
putea evidenia semnele de hipertensiune intracranian.

370
5. Durerea datorat scderii perfuziei tisulare sau hemoragiei intratisulare
Hemoragia intratisular determin presiune i durere subsecvent.
Intervenii:
a) se va evalua nivelul durerii
b) se va corela durerea cu semnele i simptomele hemoragiei interne
c) se aplic cldura local (la indicaia medicului !) pentru a promova vasodilataia i a scdea ischemia local.
d) se va administra medicaia antalgic numai conform indicaiilor medicale.
e) se vor ridica extremitile dureroase.

Planul de educaie a pacientului
Se vor lua msuri de precauie pentru a evita sngerrile.
Se vor nva semnele i simptomele de hemoragie care vor trebui s fie imediat comunicate medicului.
Se vor nva msuri de prevenire a tromboflebitei.
Se va explica planul de urmrire a parametrilor de laborator i necesitatea administrrii de componente
sangvine (n special pentru CID cronic).
Se vor aplica msuri de recuperare senzorial i motorie.
Se vor da pacientului instruciuni i numere de telefon pentru situaiile de urgen.

Bibliografie
Ambrosio K.L. Tumor lysis syndrome. n Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 588.
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. Palliative Medicine. n Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. Oncological emergencies. n Educational Book of the 29
th
ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2
nd
Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. n Pazdur R. (ed.)
- Cancer management: a multidisciplinary approach. 8
th
Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. Supportive Care and Quality of Life. n DeVita
V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5
th
Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997: 2807-2911.
Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 6
th
Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Laskin J., Cmelak A.J., Roberts J., Meranze S.G., Johnson D.H. Superior vena cava syndrome. n Abeloff M.D. (ed.):
Clinical Oncology. 3
th
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 1047-1062.
Miron L., Vasiliu L. Tratamentele paliative n oncologie. n Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinic, Edit.
Egal, Iai-Bacu 2001: 1404-1487.
Shelton B.K. Disseminated intravascular coagulation (DIC). n Shelton B.K., Ziegfield C.R., Olsen M.M. (eds.) -
Manual of cancer nursing, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 501-509.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. Physical Rehabilitation. n Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2
nd
Edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771-2811.
Twycross R. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. Therapeutics in Terminal Cancer. 2
nd
Edition, Churchill Livingstone 1990
Ventafriedda V. Quality of Life in Oncology. n Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7
th
Edition, Wiley-
Liss Inc., New York 1999:791-803.
Vogelzang J.N., Gerber G.F.,Vogelzang R.L. Urologic Emergencies. n MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J.
(eds.) - Oncologic Therapeutics, 3
rd
Edition, J.B. Lippincott, Philadelphia 1995:372-375.
Yahalom J. Superior vena cana syndrome Oncology emergencies. n DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and
practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2273-2280.


371
ANEXE

Anexa 1.

PRINCIPALELE SUBSTANE CITOSTATICE:
INDICAII, ADMINISTRARE, EFECTE SECUNDARE

n ultimele trei decade, dezvoltarea chimioterapiei (CHT) a fost spectaculoas. n prezent, numeroase
asociaii chimioterapice sunt frecvent utilizate n practica curent pentru tratamentul tumorilor solide.
Administrarea CHT se bazeaz pe nelegerea cineticii celulare, biochimiei, farmacologiei i biologiei
tumorale. Agenii antitumorali utilizai actual prezint mecanisme diferite de aciune, cu profile de toxicitate
diferite sau suprapuse, care limiteaz doza ce poate fi administrat; agenii chimioterapici sunt activi individual,
cu efecte sinergice asupra tumorilor dar cu mecanisme diferite de rezisten.
Acest capitol prezint substanele cel mai frecvent utilizate n tratamentul actual al cancerului. Scopul
su principal este de a servi ca surs de referin rapid pentru asistenta medical, ca ghid practic imediat.
n ciuda eforturilor ntreprinse pentru a verifica acurateea informaiilor prezentate mai jos i descrise
ca general acceptate n practic, cititorul este rugat s revad i prospectele medicaiei pentru a confirma dozele
i schemele, redactarea i tiprirea fiind susceptibile de erori.

I. Agenii alkilani
Agenii alkilani sunt un grup divers de substane chimice capabile s formeze legturi moleculare cu nucleii acizi,
proteine i numeroase molecule cu greutate redus. Efectul citotoxic al agenilor alkilani apare ca reacie a interaciunii
dintre poriunile electrofile i ADN. Aceasta poate determina reacii substaniale de interaciune sau ruptur intercatenar.
Agenii alkilani determin o toxicitate preponderent hematogen pe celula stem (matc, tulpin) hematopoietic a
mduvei osoase, ce poate fi susinut cu ajutorul factorilor de cretere hematopoietici (G-CSF i GM-CSF). Agenii alkilani
pot determina sterilitate mai accentuat la sexul masculin i sunt potenial carcinogeni, determinnd neoplazii secundare.
Citostaticele alkilante sunt clasificate n funcie de structurile lor chimice i mecanismele legrii covalente.

1. Nitrogen mutarul (Mecloretamina, Azot mutarul, H3N) este unul din primele citostatice utilizate, derivat dintr-un gaz toxic
de lupt cu efect vezicant. Metaboliii acestui component sunt nalt reactivi n soluie apoas, form sub care sunt rapid ncorporai n
sistemul hematopoietic, care este n primul rnd lezat. Astzi, rolul H3N este limitat numai la tratamentul bolii Hodgkin (doz de 0,4 mg/kg
greutate ideal, n protocolul MOPP). Metaboliii inactivi sunt excretai n urin. Substana are un efect puternic vezicant local (atenie la
extravazare!) i este nalt emetogen (necesit premedicaie antiemetic); greaa i vrsturile severe limiteaz doza de administrat.
PREPARARE: fiola de preparat se livreaz mpreun cu solventul su. Dup diluie preparatul se va utiliza imediat, n maximum 15-30
minute (este instabil chimic). Nu se va administra n amestec, n aceeai sering cu alte medicamente. Deoarece H3N este un iritant puternic
al pielii i mucoaselor se impune folosirea obligatorie a echipamentului de protecie (mnui, ochelari). n cazul contactului accidental cu
ochii acetia se vor spla din abunden cu ser fiziologic, cu tratament oftalmologic ulterior prescris de medicul specialist. n cazul
contactului cu pielea, zona respectiv se va spla sub jet de ap cel puin 15 minute i ulterior cu soluie 2,6% (1/6 M) de tiosulfat de sodiu.
ADMINISTRARE: I.V. lent, n cteva minute, pe tubul de perfuzie, evitndu-se extravazarea subcutan. n caz de extravazare: vezi
Capitolul 7 ngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxic.
2. Clorambucil (Leukeran) este un derivat aromatic de Mecloretamin, utilizat n tratamentul leucemiei limfatice cronice (LLC),
boala Hodgkin, limfoamele limfocitare, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm i alte gamapatii monoclonale. Prezint
absorbie variabil n tractul gastro-intestinal i se administreaz oral, n doze de 0,1-0,2 mg/kg, timp de 3-6 sptmni. Doza va fi ajustat
atent n funcie de rspunsul terapeutic al pacientului i de descreterea globulelor albe; administrarea ulterioar se face de 2 ori pe
sptmn sau lunar.
3. Subclasa oxazofosforine
Ciclofosfamida (Sinfosfamid, Cytoxan, Endoxan, CTX) este unul din cele mai utilizate citostatice din toate timpurile, ce aparine clasei
alkilanilor, constituind un model de citostatic. Este un ester fosfamidic ciclic al Mecloretaminei, stabil i inactiv. CTX poate fi utilizat ca
mono- sau polichimioterapie. Se administreaz fie intravenos (I.V.), fie per os (P.O.), ntr-o varietate de doze i protocoale, dependente de
neoplazie, rspunsul la tratament i alte terapii. Dozele uzuale sunt 500-1500 mg/m
2
I.V. la fiecare 3 sptmni, de la 50 la 200 mg/m
2
P.O.
n fiecare zi timp de 14 zile, la fiecare 28 zile; 400 mg/m
2
/zi timp de 4 zile la fiecare 4-6 sptmni. Dozele nalte de CTX (peste 120 mg/kg
sau 60 mg/kg x 2 zile) sunt utilizate n transplantul de mduv sau de celule hematopoietice. La fel ca majoritatea alkilanilor, CTX
determin atrofie gonadic (amenoree la femei, azoospermie i oligospermie la brbai). Modificarea dozelor este necesar n cazul apariiei
mielosupresiei sau a disfunciilor hepatice i renale.
ADMINISTRARE: CTX se administreaz oral (1tb = 50mg, 3tb/zi x 14 zile) sau I.V. (1fl = 200mg). Administrarea I.V. se face n bolus
(numai cu concentraii specifice) sau dup diluare n ser glucozat 5% sau ser fiziologic (administrare n perfuzie lent). Este necesar
hidratarea adecvat nainte i 72 ore dup tratamentul cu doze mari, pentru combaterea cistitei hemoragice.
Ifosfamida (Holoxan, IFM) este un analog structural al CTX care necesit de asemenea activare hepatic i are un spectru de aciune
similar, la care se adaug sarcoame de pri moi (rate de rspuns favorabile, mai crescute ca ale CTX [20-40%]), tumori germinale non-
seminomatoase (tratamente de linia a II-a), limfoame non-Hodgkin (asociaiile de salvare) i tratamentele high-dose asociate cu transplantul
medular. IFM i-a dobndit o poziie solid n tratamentul cancerelor pulmonare non-microcelulare, n cancerele ovariene, n cancerul
mamar.
ADMINISTRARE: n doze de 1,2 g/m
2
/zi, n perfuzie I.V. lent, 5 zile consecutiv. Tratamentul se repet la fiecare 3 sptmni, dup un
control hematologic. Pentru a preveni toxicitatea vezical, se va administra o hidratare suficient (2 l/zi), la care se asociaz sodium-2-
mercaptoetansulfonat (Uromitexan, Mesna), un compus sulfhidril ce se leag activ de acrolein i asigur uroprotecie. Toxicitatea uzual la
IFM este similar cu a CTX. Dozele crescute de IFM determin somnolen, letargie i confuzie (encefalopatia la IFM). Toxicitatea
neurologic la IFM este favorizat de disfunciile hepatice i renale.
372
4. Melfalan (Alkeran, L-PAM) este un derivat mutar dezvoltat din L-fenilalanil mutar, activ n mielomul multiplu, cancerul
ovarian i mamar (tratament adjuvant), sarcoame de pri moi i n terapiile cu doze nalte asociate cu transplant de mduv (BMT) n
neoplasmele refractare. Un tratament special cu Melfalan se aplic n perfuzie de membru izolat n melanomul malign metastatic al
extremitilor. Toxicitatea doz-limitant a Melfalan este medular, mai ales neutropenie i trombocitopenie, care tind s ating nadirul la 2-
3 sptmni de la tratament. Teratogenicitatea i carcinogenicitatea sunt asemntoare cu ale H3N.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: sunt doz-limitante; nadirul poate apare cu ntrziere n zilele 14-21, iar refacerea tabloului hematologic poate dura 4-6
sptmni
digestive: grea, vrsturi, diaree, mai frecvente n cazul regimurilor high-dose
cutaneo-mucoase: alopecie, dermatit, stomatit, mucozit (inciden crescut la doze mari)
alte efecte: leucemie acut non-limfocitar, mielodisplazie (inciden sczut dar posibil), fibroz pulmonar.
5. Subclasa aziridine
Thiotepa (Girostan) este un alkilant activ ntr-o varietate de tumori precum cancerul mamar, ovarian, boala Hodgkin i leucemii. Thiotepa
este asemenea eficace ca tratament intracavitar n cancerele ovariene i n tumorile superficiale de vezic urinar. Dozele convenionale de
Thiotepa sunt de 12 mg/m
2
. Dozele nalte (900-1125 mg/m
2
n 3 zile) sunt utilizate, n asociaie cu celule hematopoietice, n tratamentul
cancerelor mamare. n administrarea intra-vezical se folosesc doze de 30-60 mg (1 mg/ml soluie), odat pe sptmn, 4 sptmni
consecutiv, cu control hematologic. Recent, Thiotepa a fost retras de pe piaa autohton!
6. Alkil-sulfonaii
Busulfan (Myleran) este un alkilant din subgrupa alcalansulfonai, cu o citotoxicitate selectiv pentru precursorii granulocitari, utilizat
pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice (LMC). Dozele uzuale sunt de 2-8 mg/zi P.O., iar doza de meninere este de 1-3 mg/zi.
Nivelul leucocitelor trebuie monitorizat regulat. Rata de scdere a leucocitelor este n relaie direct cu doza. La valori de 10.000-
15.000/mm
3
ale leucocitelor, citostaticul trebuie oprit. Busulfan poate determina mielosupresie medular refractar. Anemia aplastic i
fibroza pulmonar au fost raportate n special n utilizarea prelungit.
7. Nitrozureele sunt un grup de alkilani ce se disting de ceilali prin solubilitatea lor lipidic i instabilitatea chimic.
Reprezentani ai nitrozureelor sunt cloroetilnitrozureele: Carmustina (BCNU), Lomustina (CCNU, Nipalkin), Semustina (metil-Lomustina,
metil-CCNU) i metilnitrozureele: Streptozocin (Zanosar). Natura nalt lipofilic le confer proprietatea singular de traversare a barierei
hemato-encefalice, permind concentraii crescute la nivelul SNC. n consecin, aceti ageni sunt utilizai n tratamentul tumorilor
cerebrale, cu interval de administrare de 6 sptmni. Mielotoxicitatea este important.
Carmustina (BCNU) este prima nitrozuree introdus n clinic, care se administreaz n doz de 200 mg/m
2
n perfuzie I.V. de 2 ore la
fiecare 6 sptmni, activ n tumorile cerebrale, limfoame i carcinomul de colon. Nu este comercializat n Romnia!
Lomustina (CCNU, Nipalkin) este un analog structural al BCNU (1cp = 20mg).
MECANISM DE ACIUNE: aciune alkilant cu inhibarea sintezei i funciilor moleculelor de ADN, ARN i proteine. Lomustina este
liposolubil, penetrnd bariera hemato-encefalic.
INDICAII: cancer pulmonar i renal, tumori cerebrale, limfoame, plasmocitom.
ADMINISTRARE: 100-130 mg/m
2
P.O., administrate la intervale de 6-8 sptmni. Doza va fi mai sczut la pacienii cu rezerv sau
refacere medular sczut. Doza maxim cumulativ este 1000 mg/m
2
, pentru a limita toxicitatea pulmonar i renal. Recent, Lomustina a
fost retras din producia autohton!
Streptozocin (Zanosar) este o metil-nitrozuree glicozilat natural derivat din antibioticul Streptomyces achromagenes, cu aciune att
antibacterian ct i antitumoral. Poriunea de glucoz din molecula Streptozocinei nu este prezent n structura altor nitrozuree i
contribuie la reducerea mielotoxicitii i la ncorporarea acesteia n celulele B ale insulelor Langerhans din pancreas. Streptozocina prezint
o aciune terapeutic eficace n carcinomul celulelor insulare (insulinoame) pancreatice i n tumorile carcinoide. Toxicitatea principal este
renal, ce poate fi sever i chiar letal. Funcia renal trebuie supravegheat nainte i dup fiecare cur de Streptozocin. Proteinuria trebuie
monitorizat, ca i variaiile glicemiei. Doza uzual este 500mg/m
2
/zi, 5 zile consecutiv, la fiecare 6 sptmni, pn la obinerea
beneficiului terapeutic maxim sau pn la apariia toxicitii. Nu este comercializat n Romnia!

Ageni alkilani neclasici (pseudoalkilani)
1. Dialkiltriazenii
Dacarbazina (DTIC) este un pseudoalkilant ce necesit activare hepatic prin sistemul citocromului P450. Se administreaz I.V. n perfuzii
scurte, n doze de 250-850 mg/m
2
. Dup administrare, aproximativ 50% din citostatic este activat de sistemul citocromic P450 hepatic.
Fotodegradarea spontan este o form de activare alternativ. Toxicitatea principal este marcat esenial de tulburri digestive, greuri,
vrsturi, mielotoxicitate. La doze crescute, Dacarbazina poate determina sindrom pseudogripal: febr, hipotensiune, mialgii, astenie.
Extravazarea local determin durere sever i necroz tisular. Indicaiile actuale ale DTIC sunt boala Hodgkin (ABVD: 375 mg/m
2
I.V.,
ziua 1, 14), melanoamele i sarcoamele de pri moi.
MECANISM DE ACIUNE: aciune alkilant cu inhibarea sintezei de ADN, ARN i proteine.
INDICAII: melanom, limfom Hodgkin, sarcoame de esuturi moi.
PREPARARE: conservarea se face la temperaturi sczute i la adpost de lumin. Fiola de 100, respectiv 200 mg se dilueaz cu 9,9 ml,
respectiv 19,7 ml de ap steril pentru administrarea injectabil. Soluia trebuie utilizat n maxim 8 ore (poate fi pstrat la frigider timp de
72 ore) i trebuie protejat de lumin.
ADMINISTRARE: I.V. dup o nou diluie n soluie de glucoz 5% sau ser fiziologic.
-150-250 mg/m
2
/zi injecie sau perfuzie rapid I.V., zilele 1-5, la fiecare 3-4 sptmni
- 400-500 mg/m
2
/zi, injecie sau perfuzie rapid I.V., zilele 1-2, la fiecare 3-4 sptmni
- 200 mg/m
2
/zi I.V., ca perfuzie continu cu durata de 96 ore
Pacientul va primi medicaie antiemetic. Se va evita extravazarea, datorit riscului de necroz local.Durerea resimit pe traiectul venos, la
locul injectrii, poate fi ameliorat prin diluarea Dacarbazinei n 100-200 ml glucoz 5% i administrarea sub form de perfuzie scurt cu
durata de 30 minute. Ulterior, la locul administrrii se pot aplica pansamente reci (ghea).
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: uoare-moderate, ceea ce permite administrarea dozei calculate de Dacarbazin la pacienii cu polichimioterapie.
digestive: grea, vrsturi (uneori severe), ce apar la 1-3 ore de la administrare i pot dura pn la 12 ore. Intensitatea simptomelor
digestive este maxim n prima zi de administrare, scznd ulterior n zilele urmtoare.
cutaneo-mucoase: necroz local n caz de extravazare, alopecie (rar), erupii cutanate (rar).
alte efecte: sindrom pseudogripal (febr, mialgii - uneori cu durat de cteva zile), alterarea tranzitorie a funciei hepatice, crize
convulsive!
373
Temozolomid (Temodal) este un derivat imidazol tetrazinic, prodrog activat prin hidroliz spontan la pH fiziologic la metiltriazenimidazol
carboxamid, metabolitul activ al Dacarbazinei, care traverseaz bariera hemato-encefalic i este excretat particular prin urin.
MECANISM DE ACIUNE: este rapid metabolizat la un compus activ cu efect alkilant la nivelul moleculei de ADN.
INDICAII: astrocitomul anaplazic refractar la tratamentul cu Nitrozuree, glioame, tumori cerebrale metastatice
ADMINISTRARE:
- 150-200 mg/m
2
/zi P.O., pe stomacul gol, 5 zile consecutiv, cicluri repetate la 28 zile.
- 75 mg/m
2
/zi P.O., pe stomacul gol, n timpul cobaltoterapiei, cu durat pn la 7 sptmni.
Temozolomid este contraindicat la pacienii cu sensibilitate cunoscut la Dacarbazin (prin a crei metabolizare se elibereaz acelai
compus activ)
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: mielosupresie, n general de intensitate moderat
digestive: grea, vrsturi, constipaie, dureri abdominale, anorexie
cutaneo-mucoase: erupii cutanate, prurit
neurologice: convulsii, tulburri de coordonare a micrilor, parestezii, pareze, ameeal, confuzie, amnezie, insomnie/somnolen,
incontinen sfincterian, ataxie, tulburri de vorbire, mialgii, diplopie sau alte tulburri de vedere; n general este dificil de constatat
dac acestea sunt efecte secundare ale tratamentului sau modificri datorate bolii.
alte efecte: cefalee, astenie, febr (20-65%), edeme periferice, anxietate, depresie.
Procarbazina (Natulan) se administreaz oral (100mg/m
2
/zi x 14 zile consecutiv, 1cp=50mg) n boala Hodgkin (protocol MOPP -
Mecloretamin, Oncovin, Procarbazin i Prednison). n monochimioterapie se administreaz n doze de 50-200 mg P.O., 10-20 de zile. n
prezena disfunciilor hepatice sau de mduv osoas, dozele trebuie reduse semnificativ. Dac dozele iniiale sunt emetogene se poate
ncepe tratamentul cu doze mai reduse. Alte indicaii ale Procarbazinei sunt limfoamele non-Hodgkin, mielomul multiplu, melanoamele,
tumorile cerebrale, cancerele bronho-pulmonare i policitemia vera.
2. Metilmelaminele
Hexametilmelamina (Altetamina) are un mecanism de aciune neidentificat. Includerea sa printre agenii alkilani este datorat analogiei
structurale cu grupul de alkilani aziridinici (Tritilmelamina). Hexametilmelamina este particular liposolubil i disponibil n form oral;
este utilizat ca tratament de linia a II-a n cancerul ovarian recidivat, dar poate fi administrat ntr-o varietate de alte neoplazii. Este
administrat oral n doze de 4-12 mg/kg/zi timp de 14-21 zile. Efectele secundare principale sunt greaa i vrsturile, ce impun scderea
dozelor. n neoplasmul ovarian, o schem mai recent prevede doze de 260 mg/m
2
/zi timp de 2 sptmni, urmate de 2 sptmni pauz.
Toxicitatea este predominant digestiv, neurotoxic i hematologic.

II. Srurile de platin
1. Cisplatin (Sinplatin

, DDP

, C-DDP

, Platinol

, Platinex) este un complex anorganic de metal greu (platin) ce acioneaz n

modalitatea unui agent alkilant fazo-nespecific. Aceast sare de platin elibereaz ionul de metal greu ce determin legturi inter- i
intracatenare ADN, care i perturb configuraia i n final inhib sinteza ADN, ARN i a proteinelor.
MECANISM DE ACIUNE: similar cu cel al agenilor alkilani
INDICAII: cancer de testicul, ovar, col uterin, cervico-facial, prostatic, de vezic urinar, pulmonar, limfoame maligne non-Hodgkin,
osteosarcom, rabdomiosarcom embrionar, neuroblastom.
PREPARARE: fiolele de 10, 25 i 50 mg sunt gata dizolvate n 20, 25 i respectiv 100 de ml. Se pot dilua ulterior cu ser fiziologic. Soluia
trebuie protejat de lumin i nu trebuie s intre n contact cu piese de aluminiu.
ADMINISTRARE:
- 40-120 mg/m
2
la fiecare 3-4 sptmni.
- 50 mg/m
2
, 2 zile consecutiv
- 20 mg/m
2
, 5 zile consecutiv
Cisplatin va fi administrat ntotdeauna n regim de diurez forat. Lipsa hidratrii corespunztoare poate duce la leziuni renale tubulare
ireversibile (n special pentru doze mai mari de 40 mg/m
2
i/sau folosirea concomitent a altor medicamente nefrotoxice, cum ar fi
antibioticele aminoglicozidice). Pentru tratamente cu doze mai mari stimularea diurezei cu Manitol i Furosemid este obligatorie. O valoare
a creatininemiei mai mare de 1,5 mg/dl contraindic administrarea de Cisplatin.
n cazul unor doze mai mici de 80 mg/m
2
, la pacieni fr afeciuni cardio-vasculare concomitente, administrarea se poate face dup cum
urmeaz:
glucoz 5%, 1500-2000 ml, administrat n 60 minute. n punga de glucoz se vor introduce KCl 20 mEq/l i MgSO
4
1 g/l (8 mEq/l)
administrarea Cisplatinului n ser fiziologic (1 mg/ml), n 60 minute, n perfuzie I.V. la braul controlateral, cu continuarea hidratrii
administrare de 250 ml Manitol 20%, n 20 minute, pentru a menine diureza la un ritm de 250 ml/h pe toata durata hidratrii
administrare de ser fiziologic, 750 ml, n 45 de minute
dac diferena dintre cantitatea de lichide introdus n organism i diureza total depete 1l, sau n cazul apariiei simptomelor de
insuficien cardiac, se vor administra 40 mg Furosemid.
Durata total a administrrii Cisplatinului este de 3 ore. Pentru doze mai mari de 80 mg/m
2
prehidratarea se face cu o cantitate mai mare de
lichide (2,5-3 l). La pacienii cu afeciuni cardiovasculare (fracie de ejecie [F
ej
] sub 45%), se vor folosi doze mai mici de 60 mg/m
2
, care
necesit o hidratare mai sczut. O alt opiune este administrarea de Carboplatin.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: n general moderate, n funcie de doz, ceea ce permite administrarea dozei complete de Cisplatin n asociere cu alte
citostatice mielosupresive. Frecvent determin anemie hemolitic, care cedeaz la tratamentul cu Eritropoietin.
digestive: greaa i vrsturile, severe i de regul rezistente la antiemetice, apar la o or de la administrare i dureaz cel puin 8-12 ore.
Incidena lor poate fi redus prin administrarea preventiv de Dexametazon, Ondansetron, Granisetron, Lorazepam.
renale: leziuni tubulare care pot deveni ireversibile n absena unei hidratri corespunztoare, mai ales n condiiile administrrii
concomitente de medicamente nefrotoxice.
neurologice: ototoxicitate (scderea acuitii auditive, n special pentru frecvenele nalte), neuropatie periferic (pentru doze cumulative >
300 mg/m
2
).
diselectrolitemii: hiponatremie, hipomagneziemie, hipocalcemie, hipokaliemie, manifestate uneori la cteva zile de la administrarea
citostaticului.
reacii anafilactice: apar uneori dup a doua sau a treia administrare. Pot fi controlate prin administrarea de Epinefrin, antihistaminice i
corticosteroizi
alte efecte: hiperuricemie (indicator al funciei renale), hipotensiune ortostatic.
374
2. Carboplatin (Paraplatin

, Carboplatin

, CBDCA

) analog al C-DDP dezvoltat pentru a diminua efectele sale toxice renale.

MECANISM DE ACIUNE: realizeaz legturi covalente cu molecula de ADN
INDICAII: cancerul de ovar, cancerul de endometru, cancerul pulmonar microcelular, carcinoamele capului i gtului, alte cancere
sensibile la tratamentul cu Cisplatin (seminomul metastatic, tumorile recidivate la copil, leucemia acut recidivat / refractar la tratament).
PREPARARE: pentru administrare injectabil se dizolv coninutul fiolei folosind soluie de glucoz 5% sau soluie de ser fiziologic pn la
o concentraie de 10 mg/ml. Diluia ulterioar se poate face pn la o concentraie minim de 0,5mg/ml. Soluia obinut este stabil timp de
8 ore. Se evit contactul soluiei cu piese de aluminiu.
ADMINISTRARE:
- perfuzie I.V. cu durata de 15-60 minute, repetat la 3-4 sptmni, n funcie de AUC (area under curve), folosind formula Calvert:
Doza total (mg) = AUC x (Cl
creat
+ 25)
- AUC = 4-6 (n funcie de tratamentul folosit anterior)
- 300-400 mg/m
2
n perfuzie I.V. cu durata de 15- 60 minute, repetat la 3-4 sptmni.
- dozele mai mari de 1600 mg/m
2
vor fi etalate pe mai multe zile i vor fi urmate de transplant medular
La unii pacieni sau n cazul tratamentului concomitent cu medicamente mielotoxice, doza se va reduce cu 20-25%. Prezint o toxicitate
renal mai redus dect n cazul Cisplatinului i deci nu necesit o hidratare crescut i forarea diurezei. Dac n calculul dozei nu se
folosete sistemul AUC, atunci cantitatea de citostatic administrat va ine cont de Cl
creat
:
Doza administrat (mg/m
2
) Cl
creat
(mg/min)
250 41 - 59
200 16 - 40
Administrarea Carboplatin poate fi urmat uneori de reacii anafilactice (necesit tratament cu Epinefrin, corticosteroizi, antihistaminice).
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: anemie, granulocitopenie, trombocitopenie (uneori aprute la 18-28 zile de la administrare). Anemia sever necesit
transfuzii cu snge izogrup izoRh i tratament cu Eritropoietin.
digestive: grea, vrsturi (65%) mai puin severe ca n cazul Cisplatin i care pot fi controlate cu antiemetice; creterea tranzitorie a
enzimelor hepatice, dureri abdominale.
cutaneo-mucoase: mucozit
renale: retenie azotat tranzitorie, pierderi electrolitice (Na
+
, K

, Ca
2+
, Mg
2+
) care vor trebui ulterior compensate.
alte efecte: reacii alergice (erupii, urticarie, prurit, bronhospasm, hipotensiune arterial), sindrom hemolitic-uremic. Foarte rar apar
tulburri cardiovasculare (insuficien cardiac, accidente tromboembolice cerebrale), neurotoxicitate central/periferic, ototoxicitate.
3. Oxaliplatin (Eloxatine

) este un complex de generaia a III-a de legare a ionului de platin care comport o activare
metabolic n dou trepte, cu formarea de puni pe filamentele de ADN, ce induc leziuni urmate de apoptoz.
MECANISM DE ACIUNE: stimuleaz formarea i stabilizeaz microtubulii de la nivelul fusului celular de diviziune.
INDICAII: cancere de ovar, sn, plmn, vezic urinar, col uterin, ORL, melanom, sarcomul Kaposi n SIDA
ADMINISTRARE:
- 135-200 mg/m
2
, perfuzie I.V. de 24 ore, repetat la 3 sptmni
- 135-225 mg/m
2
, perfuzie I.V. de 3 ore, repetat la 3 sptmni
- 100 mg/m
2
, perfuzie I.V. de 3 ore, repetat la 2 sptmni, n tratamentul sarcomului Kaposi
- 80-100 mg/m
2
, n perfuzie I.V. sptmnal cu durata de 1 or
- 200 mg/m
2
, n perfuzie I.V. de 1 or, repetat la 3 sptmni
n timpul perfuziei pot apare reacii acute de hipersensibilitate provocate de ctre Paclitaxel sau de ctre soluia necesar pentru
suspensionarea lui (dispnee, hiper-/hipotensiune, bronhospasm, urticarie, erupii eritematoase). Aceste reacii pot fi ameliorate parial prin
administrarea de antihistaminice i corticosteroizi naintea Paclitaxel, administrarea acestuia n perfuzie lent (24h), cu un filtru de 0,2 pe
tubul de perfuzie.
Tratamentul standard de profilaxie al reaciilor acute cuprinde:
Dexametazon (10 mg I.V. pentru doze de Paclitaxel <100 mg/m
2
, respectiv 20 mg pentru doze > 100 mg/m
2
) administrat cu 30-60
minute naintea perfuziei
Difenhidramina, 50 mg I.V. cu 30-60 de minute naintea perfuziei
antagonist antihistaminic anti-H
2
(ex.: Cimetidin 300 mg) I.V. administrat cu 30-60 minute naintea perfuziei.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: granulocitopenie doz-limitant, trombocitopenie, anemie
digestive: de intensitate moderat
cutaneo-mucoase: alopecie, mucozit
reacii de hipersensibilitate: dispnee, hipo- sau hipertensiune arterial, bronhospasm, urticarie, erupii eritematoase
neurologice: neuropatie senzorial (30-35%) ce se poate agrava n timp i care necesit perioade mari de timp pentru refacere (luni-ani)
alte efecte: alterarea funciei hepatice, diaree, mialgii i artralgii (25%), convulsii, modificri EKG (n caz de bradicardie, tratamentul se
va ntrerupe pn la normalizarea ritmului cardiac).

III. Antibioticele antitumorale
O larg varietate de componente ce posed activitate antitumoral au fost izolate din substane naturale (plante,
fungi i bacterii). Componentele active sunt astzi sintetice/semisintetice n funcie de modul de obinere i au efecte
citotoxice puternice.

A. Antraciclinele
Sunt antibiotice citotoxice (n prezent sintetice) descoperite din ntmplare n speciile de fungi Streptomyces
percetus. Structura acestora este aproape similar: posed un inel antraciclinic de baz ce conine un nucleu glicozidic legat
de zaharul daunosamin. Antraciclinele s-au dovedit eficace mpotriva a numeroase tumori solide i hemopatii maligne.
Primele antracicline descoperite au fost Daunorubicina i Doxorubicina (Adriamicin, ADR). Actual, opinia cea mai
acceptat este c aciunea anti-tumoral a antraciclinelor este formarea de radicali liberi i interferena cu enzima
topoizomeraz II. Antraciclinele induc formarea legturilor covalente ntre complexul topoizomeraz i ADN i previne
legarea enzimei de poriunea ligand-religand.
375
1. Doxorubicina (Adriamicina, ADR) este foarte activ ntr-un numr mare de tumori.
MECANISM DE ACIUNE: determin rupturi ale lanurilor ADN prin aciune asupra topoizomerazei II, intercalare n molecula de ADN i
inhibarea ADN-polimerazei.
INDICAII: leucemii acute, limfoame, sarcoame osoase i de esuturi moi, cancere ale vezicii urinare, neoplasm mamar, carcinom hepatic,
cancer de plmn, prostat, stomac, cancer tiroidian, cancer de ovar, mezoteliom, mielom multiplu, tumor Wilms, neuroblastom,
rabdomiosarcom.
PREPARARE: se dizolv coninutul fiolelor de 10mg, respectiv 50mg n 5ml, respectiv 25ml de solvent apos. Dup dizolvare citostaticul
este stabil la temperatura camerei timp de 24 ore.
ADMINISTRARE: se face pe cale I.V., n bolus pe tubul de perfuzie sau ca perfuzie de scurt durat (20-30 minute) n 50-100 ml soluie.
- 60-75 mg/m
2
I.V. la fiecare 3 sptmni (sau ca perfuzie continu cu durat de 96 ore).
- 30 mg/m
2
I.V., n zilele 1 i 8, cicluri repetate la 4 sptmni, n asociere cu alte citostatice.
- 9 mg/m
2
/zi I.V. ca perfuzie continu, cu durat de 4 zile, n mielomul multiplu
- 15-20 mg/m
2
/sptmn I.V.
- instilaie vezical 50-60 mg/sptmn, 4 sptmni, cu 4 sptmni pauz, 6 cicluri
Se administreaz I.V. n cteva minute, urmat de o bun splare a venei. Extravazarea citostaticului poate duce la necroza local a
esuturilor.
Este contraindicat la pacienii cu afectare cardiac major (F
ej
<45%, angin pectoral, tulburri de ritm cardiac, infarct miocardic recent).
Nu se va depi o doz total cumulat de 550 mg/m
2
(450 mg/m
2
n cazul n care pacientul a efectuat iradiere mediastinal anterioar sau
Adriamicina a fost asociat cu Ciclofosfamid). Toxicitatea poate fi diminuat prin administrarea Doxorubicinei sub form de perfuzie
continu, administrare sptmnal, cardioprotecie cu Dexrazoxane i msurarea F
ej
cardiace naintea fiecrui ciclu.
Doza de citostatic va fi redus la pacienii cu afectarea funciei hepatice, n funcie de nivelul seric de bilirubin:
Bilirubina seric (mg/dl) % din doza
calculat
1,2 - 3 50%
>3 25%
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: sunt doz-limitante pentru cei mai muli pacieni; leucopenie i trombocitopenie cu nadir n zilele 10-14 de la administrare
i refacerea tabloului hematologic dup 21 zile.
digestive: grea, vrsturi gradul I-II la 50% din pacieni.
cutaneo-mucoase: stomatit; alopecia (reversibil la ncetarea tratamentului, apare la 2-5 sptmni de la iniierea terapiei), potenarea
efectelor secundare cutanate ale radioterapiei efectuate naintea chimioterapiei, ulceraii i necroz cutanat n cazul extravazrii
subcutanate a citostaticului n timpul administrrii, flebit i hiperpigmentarea pielii la locul injectrii.
cardiace: cardiomiopatie care poate duce la insuficien cardiac congestiv, potenial ireductibil sub tratament. Incidena este strns
corelat cu doza total cumulat, care nu trebuie s depeasc 550 mg/m
2
. Aceast limit este chiar mai sczut (450 mg/m
2
) la
pacienii care au efectuat iradiere mediastinal nainte de nceperea tratamentului cu Doxorubicin sau la care Doxorubicina este
administrat n asociere cu CTX. Afectarea cardiac poate fi determinat precoce prin msurarea F
ej
cardiace naintea fiecrui ciclu
(echocardiografie Doppler, angiografie cu radionuclizi). Tratamentul se va ntrerupe dac:
- F
ej
a devenit <45%
- F
ej
este <50%, sau dac rata scderii de la ultimul ciclu >10%. n condiiile n care F
ej
revine la valori normale, terapia va fi
renceput cu atenie, cu msurarea F
ej
naintea fiecrui ciclu. Modificrile electrocardiografice sunt frecvente, dar tranzitorii.
alte efecte: urini hipercrome, flebit chimic, fibrozarea venei la locul administrrii, febr, frison, urticarie (rar).
2. Doxorubicina liposomal (Caelix

, Doxil

)
MECANISM DE ACIUNE: prezint un timp de circulaie n torentul sanguin mai prelungit dect cel al citostaticului neprotejat. Agentul
penetreaz n esutul tumoral i elibereaz metabolitul activ, ce prezint o aciune identic cu cea a Doxorubicinei, descris mai sus.
INDICAII: sarcomul Kaposi avansat asociat cu SIDA, cancerul ovarian, mielomul multiplu.
ADMINISTRARE:
- 20mg/m
2
I.V. cu un ritm de administrare de 1mg/min pentru prima doz i cu administrare n peste 30 minute pentru dozele urmtoare,
fiecare doz fiind repetat la 2-3 sptmni, n cazul tratamentului sarcomului Kaposi.
- n cancerul ovarian se administreaz 40-50mg/m
2
I.V. cu un ritm de perfuzie de 1mg/min la prima doz i de peste 1 or la urmtoarele,
fiecare doz fiind repetat la 4 sptmni.
- n mielomul multiplu doza este 40mg/m
2
I.V. cu acelai ritm de administrare de 1mg/min la prima doz, ulterior ca perfuzie cu durat de
peste 1 or, repetat la 4 sptmni, n asociere cu alte citostatice (Vincristin), Dexametazon.
Doxorubicina liposomal va fi diluat nainte de administrare n 250ml de glucoz 5%, deoarece prezint o aciune local iritant.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: sunt frecvente i dependente de doz, uneori severe
digestive: grea, vrsturi la doze mari, constipaie, diaree, anorexie
cutaneo-mucoase: eritrodisestezii palmo-plantare uneori severe, cu inciden crescut la doze mari (tratament: Celecoxib 100-200mg x
2/zi P.O.), stomatit, alopecie, erupii cutanate
cardiace: cardiomiopatie, insuficien cardiac congestiv (5-10% din pacieni). Afectarea cardiac are o inciden mult mai sczut dect
n cazul administrrii Doxorubicinei neprotejate.
alte efecte: reacii acute n timpul perfuziei apar la 7% din pacieni (nroirea feei, dispnee, transpiraii, cefalee, frison, lombalgii, jen
precordial, senzaie de constricie faringian, hipotensiune). Acestea apar de regul la prima perfuzie i dispar n cteva ore pe
parcursul zilei; astenie, febr, durere la locul injectrii.
3. Epirubicina (Farmorubicina

, Ellence

, 4-Epi-doxorubicina

, EPI

)
MECANISM DE ACIUNE: rupturi ale lanurilor de ADN prin aciune asupra topoizomerazei II.
INDICAII: cancerul de sn, gastric, pulmonar, ovar, esofag, colo-rectal, limfoame maligne, sarcoame de esuturi moi
PREPARARE: pentru administrarea injectabil, flaconul cu 10 mg de substan liofilizat se va dilua cu 5 ml ap, iar cel de 50 mg cu 25 ml
(concentraia final = 2mg/ml). Soluia astfel obinut este stabil timp de 24 ore la temperatura camerei, protejat de lumin (48 ore la
temperatura de 4-10C).
ADMINISTRARE: I.V., n 3-5 minute, pe tubul de perfuzie; 70-90 mg/m
2
I.V. la fiecare 3 sptmni
Se va evita extravazarea subcutanat la locul injectrii, datorit riscului de necroz local.
Nu se va administra mpreun cu Heparina.
376
Nu se va depi doza total cumulat de 900 mg/m
2
(chiar mai mic n cazul pacienilor care au efectuat anterior iradiere mediastinal sau
chimioterapie pe baz de antracicline/antracendione).
Doza se va reduce la pacienii cu afectarea funciei hepatice, n funcie de nivelul bilirubinei serice:
Bilirubina seric (mg/dl) % din doza calculat
1,2 - 3 50%
>3 25%
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: sunt doz-limitante leucopenie cu refacere dup ziua 21.
digestive: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale.
cutaneo-mucoase: stomatit, alopecie (reversibil la ncetarea tratamentului, apare la 25-50% din pacieni, n general la 10 zile de la
administrare), nroirea feei, hiperpigmentarea pielii i unghiilor, fotosensibilitate, hipersensibilitate cutanat la nivelul cmpurilor de
iradiere; ulcerare i necroz local n cazul extravazrii subcutanate n timpul administrrii.
cardiace: cardiomiopatie, insuficien cardiac congestiv ireductibil pot apare la doze cumulate care depesc 900 mg/m
2
(sau mai
puin la pacienii care au efectuat anterior iradiere pe aria cardiac sau au mai primit tratament cu antracicline). Afectarea cardiac
poate fi depistat precoce prin msurarea F
ej
(echocardiografie Doppler) sau biopsie endomiocardic; modificri EKG tranzitorii fr
semnificaie important asupra desfurrii tratamentului.
alte efecte: urini hipercrome, reacii acute la administrare (erupii, prurit, febr, frison) care pot merge pn la reacii de anafilaxie.
4. Daunorubicina (Cerubidin) este curent utilizat n inducia remisiunii leucemiilor acute non-limfocitare la adult, n asociaie
cu Citarabina (Ara-C). Daunorubicina este activ i n leucemia acut limfoblastic (LAL) la copii, mai ales la cei ce recidiveaz dup
inducia remisiunii cu Vincristin i Prednison.
5. Idarubicina (Idamicin) este singura antraciclin cu administrare oral. Absorbia Idarubicinei este eratic i incomplet,
metabolitul su idarubicinol este regsit n concentraii mari dup administrarea oral. Idarubicina este utilizat n tratamentul leucemiilor
acute mieloide (LAM) n asociaie cu Citarabina, n fazele blastice ale leucemiile mieloide cronice i n leucemiile acute limfoblastice
(LAL) la copii. Determin rspuns n cancerul mamar, dar cu rezultate mai modeste ca ADR n formele avansate. Doza uzual pentru terapia
de inducie n leucemii este de 12mg/m
2
/zi timp de 3 zile (asociat cu Citarabina 200mg/m
2
/zi timp de 7 zile); pot fi utilizate i doze unice de
8-15mg/m
2
la fiecare 3 sptmni.

B. Non-antraciclinele
1. Mitoxantron (Novantron) este un antibiotic non-antraciclinic din clasa antracendionelor (o clas nou de antibiotice
antitumorale) ce au fost remarcate datorit structurii similare antraciclinelor. Mecanismul de aciune este similar cu al antraciclinelor:
intercalare de ADN i inhibarea topoizomerazei II. Deoarece formarea de radicali liberi nu este att de activ ca n cazul antraciclinelor,
toxicitatea cardiac este mai puin frecvent. Mitoxantron este slab absorbit pe cale oral, dup administrarea I.V., este rapid i ubiquitar
repartizat n organism (80% legat de proteinele plasmatice), metabolizat n ficat i excretat prin bil (30% nemodificat) i urin (<10%
nemodificat). Pentru inducia remisiunii n leucemii, Mitoxantron este administrat n doz de 12 mg/m
2
/zi, perfuzie continu timp de 3 zile
n asociere cu Ara-C. n tumorile solide, doze de 12-14mg/m
2
I.V. perfuzie scurt la fiecare 3-4 sptmni sunt utilizate de rutin. Indicaiile
terapeutice sunt multiple: leucemii acute non-limfocitare, leucemii acute limfocitare, leucemii mieloide cronice, limfoame maligne, cancere
mamare avansate i recidivate, cancere ovariene (i administrare intra-peritoneal), cancere de prostat hormono-rezistente,
hepatocarcinoame.
2. Mitomicina C (Mutamycin) este activ mpotriva tumorilor solide ale tubului digestiv i cancerelor bronho-pulmonare non-
microcelulare. Doza recomandat este 20mg/m
2
I.V. la fiecare 6-8 sptmni sau de 5-10mg/m
2
/zi la fiecare 6 sptmni, n asociaie cu alte
citostatice. Metabolizarea este preponderent hepatic, fiind distribuit larg n esuturi, i este excretat urinar.
3. Mithramicin (Plicamycin) a fost utilizat prima oar n oncologie n tratamentul hipercalcemiilor din metastazele osoase
neresponsive la alte metode de tratament. Mecanismul su de aciune este similar cu cel al Dactinomicinei: se leag de ADN, blocnd
sinteza ARN prin alterarea activitii ARN-polimerazei. Mithramicin este activ n tumorile germinale testiculare diseminate (0,025-
0,050mg/kg I.V. x 5 zile consecutiv). Determin trombocitopenie i la 1/3 din pacieni apar coagulopatii; n caz de hemoragii sau prelungire
a TQ terapia se ntrerupe.
4. Actinomicina D (Dactinomycin, Cosmegen) este un antibiotic pentapeptid ce conine fenoxazin, izolat din Streptomyces
parvullus. Poate fi utilizat ca agent unic sau n asociaie; determin rate nalte de rspuns n coriocarcinom i nefroblastom (tumor Wilms).
Dozele uzuale sunt de 0,5mg/zi I.V. x 5 zile consecutiv. Dactinomicina este foarte caustic pe esuturile moi i extravazarea sa trebuie cu
grij evitat. Se excret prin bil nemodificat i semiviaa sa este de 36 ore; nu traverseaz bariera hemato-encefalic.
5. Bleomicina (Blenoxan, BLM) const dintr-un grup de 13 glicoproteine, cu proprieti chelatoare de cupru, derivate din
fermentarea Streptomyces verticillus. BLM se intercaleaz preferenial n ADN ntre secvenele guanin-citozin i guanin-timin,
determinnd o oxidare spontan cu formarea de radicali liberi de oxigen ce determin rupturi intercatenare. Prezint o activitate remarcabil
antitumoral n carcinoamele scuamoase ale capului i gtului (ORL), pielii, colului uterin, vulvei i penisului. Joac un rol important n
boala Hodgkin, limfoamele non-hodgkiniene i cancerele testiculare. Este unul din puinele citostatice fr efect mielosupresiv; determin
aciune sclerozant n pleur i peritoneu. Leziunile pulmonare i fibroza constituie cea mai serioas toxicitate asociat BLM. Toxicitatea
pulmonar este n funcie de doza total, cu o cretere a incidenei la doze cumulative mai mari de 400 mg. Reacii acute mai frecvente sunt:
episoadele febrile, hipotensiunea; efectele secundare cronice sunt: hiperpigmentarea, hiperkeratoza i descuamarea pielii. Doza uzual este
de 10-20 U/m
2
sptmnal sau de 2 ori pe sptmn, intramuscular (I.M.) sau subcutan (S.C.). Doza intrapleural este de 60 U/m
2
.

IV. Inhibitorii de topoizomeraz

A. Epipodofilotoxinele
1. Etoposid (VP-16, Vepesid) este principalul reprezentant al epipodofilotoxinelor, extrase din rdcinile plantei Podophyllum
peltatum (mandrake). Etoposid este un derivat glicozid, component de baz al podofilotoxinei. Iniial, s-a crezut c VP-16 acioneaz prin
inhibarea formrii microtubulilor, dar ulterior s-a precizat c acioneaz prin inhibarea topoizomerazei II, stabiliznd complexul ADN-
topoizomeraz II. Acest complex blocheaz sinteza ADN i ciclul celular este oprit n faza G1. VP-16 este utilizat n protocoalele
polichimioterapice n cancerele testiculare, carcinoamele bronho-pulmonare non-microcelulare, limfoamele maligne i leucemii. Este activ
n forma oral dar i I.V., dozele uzuale fiind de 100mg/m
2
x 5 zile sau 200mg/m
2
x 3 zile, consecutiv, iar oral de 50mg/zi x 21 zile, lunar.
Dozele trebuie reduse n caz de insuficien renal sau hepatic.
2. Teniposid (VM-26) este derivat din Podophillum peltatum fiind un inhibitor de topoizomeraz II. Este eficace n leucemia
acut limfoblastic la copil, cancerul pulmonar microcelular cu metastaze cerebrale. Utilizarea sa clinic este redus.
377
B. Analogii de Camptothecin
Sunt substane chimice de semisintez derivate din alcaloizii de Camptothecin, obinui din scoara arborelui
ornamental chinez Camptotheca acuminata.
1. Irinotecan (CPT-11, Camptotecin) este un derivat semisintetic de Camptothecin, inhibitor al topoizomerazei I. Aciunea sa se
manifest prin formarea de legturi covalente cu topoizomeraza I, mpiedicnd refacerea dublului helix i replicarea ADN, ceea ce conduce
la moartea celulei. Indicaii actuale sunt cancerele de colon i rect metastazate rezistente la 5-Fluorouracil, neoplasmele esofagiene, gastrice,
cancerele bronho-pulmonare. Efecte secundare sunt: diaree, grea, vrsturi severe. Diareea reprezint efectul toxic secundar limitativ al
dozei, ce survine imediat sau n maxim 11 zile de la administrare. Dozele preconizate de diverse protocoale sunt cuprinse ntre 100-125
mg/m
2
/sptmn, timp de 3 sptmni, repetat la fiecare 3 sptmni, 125-150 mg/m
2
/sptmn, timp de 4 sptmni, urmat de o pauz
de 2 sptmni, sau 200 -240 mg/m
2
la fiecare 3-4 sptmni.
2. Topotecan (Hycamtin) este un analog hidrofil de Camptothecin, de generaia a II-a, care datorit hidrosolubilitii i gradului
redus de legare de proteinele plasmatice prezint o toxicitate mai redus ca a CPT-11. Topotecan formeaz legturi covalente cu
topoizomeraza I n momentul clivrii ADN, blocnd procesul de reparare al ADN bicatenar, care prin rupere conduce la moartea celulei.
Indicaiile terapeutice principale sunt cancerele ovariene metastatice, rezistente la alte tratamente chimioterapice, i cancerelor bronho-
pulmonare microcelulare i non-microcelulare. Topotecan este administrat n doza de 1,5 mg/m
2
I.V., timp de 30 minute, 5 zile consecutiv,
la 21 zile interval. Toxicitatea limitativ, dependent de doz, este reprezentat de neutropenie i trombocitopenie.

V. Antimetaboliii
Antimetaboliii au fost printre primele citostatice introduse n clinic. Componenii acestei clase sunt omologi
structural cu metaboliii implicai n sinteza ADN i ARN i i exercit efectul citostatic interfernd competitiv fie cu
metaboliii normali, precursorii ADN i ARN, fie cu enzimele catalitice-cheie ale cilor metabolice ce conduc la sinteza
acestora. Datorit mecanismului lor de aciune, antimetaboliii sunt mai eficace n tumorile cu o rat nalt de cretere.
Antimetaboliii prezint o curb doz-rspuns neliniar, adic dup o anumit doz nu sunt distruse mai multe celule, n
ciuda creterii dozelor (5-FU este o excepie!). Spre deosebire de alkilani, determin rar mielosupresie sever prelungit i
nu cresc riscul de malignitate secundar.

A. Antagonitii acidului folic
1. Metotrexatul (MTX) determin formarea unui compus reversibil cu enzima dihidrofolat-reductaz, astfel nct ADN nu poate
fi sintetizat. n mod obinuit MTX prezint o larg gam de utilizare clinic i frecvent este utilizat n asociaii de citostatice. MTX poate fi
administrat P.O., I.V., intratecal, intraarterial sau I.M. Deoarece MTX manifest o mai mare afinitate pentru enzima dihidrofolat-reductaz
dect acidul folinic, prezint i un efect antifolinic, care poate fi reversat administrndu-se Acid folinic (Leucovorin) chiar i n doze
crescute. n felul acesta se pot administra doze foarte mari (high) de MTX. Timpul de njumtire al MTX este de 2 ore; MTX nu este
metabolizat, ci se excret prin urin nemodificat. Doze foarte mari de MTX (>1 g/m
2
) au fost utilizate ntr-o varietate de tumori. La aceti
pacieni administrarea de Acid folinic (Leucovorin) n urmtoarele 24 i 36 ore diminu toxicitatea secundar. Dac survin semnele de
toxicitate se va recurge la o hidratare energic, cu alcalinizarea urinii, i terapie cu Leucovorin. Deoarece MTX are un clearance semnificativ
renal, ajustarea dozelor trebuie considerat n funcie de clearance-ul de creatinin (Cl
creat
). Dozele foarte mari de MTX sunt contraindicate la
pacienii cu un Cl
creat
<50 ml/min; MTX se acumuleaz n spaiile de ordinul III (pleurezie, ascit) i se recomand ca aceste spaii s fie
evacuate naintea administrrii de MTX.
2. Ralitrexed (Tomudex

) este un analog de acid folic cu nucleu quinazolinic care interacioneaz specific cu enzima timidilat-
sintetaz (TS), important n sinteza ADN. Inhibarea TS determin ruptura ADN i moartea celular. Ralitrexed este utilizat n tratamentul
pacienilor cu carcinom colo-rectal avansat la care nu este indicat tratamentul cu 5-FU/Leucovorin, rate de rspuns de circa 26%. Dozele
recomandate sunt de 3 mg/m
2
perfuzie de 15 minute la fiecare 3 sptmni. Actual, sunt n studiu asociaii cu 5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin.
3. Pemetrexed (Alimta

, MTA) este un nou antifolat n curs de studiu n tratamentul mezoteliomului malign i al cancerelor
pulmonare non-microcelulare. Pemetrexed prezint o aciune de inhibiie multipl a TS, dihidrofolat-reductazei (DHDR) i glinamid-
ribonucleotid-tranformilazei. Una din schemele propuse poate fi de 600 mg/m
2
x 5 zile consecutiv, la fiecare 3 sptmni. Toxicitatea doz-
limitant este mielosupresia, n particular neutropenia.

B. Analogii pirimidinici
1. 5-Fluorouracil (5-FU

, 5-Fluorouracil

, Fluorosindan

, Efudex

, Adrucil

, Fluoroplex

)
MECANISM DE ACIUNE: analog pirimidinic fazo S-specific ce inhib specific sinteza nucleotidelor pe baz de pirimidin prin inhibarea
timidilatsintetazei ce ncorporeaz FUTP n ADN i ARN
METABOLISM/EXCREIE: timp de njumtire bifazic iniial n 20 minute, terminal n 20 ore; este metabolizat n ficat i excretat de
rinichi n urin i de plmni ca CO
2
. 5-FU traverseaz bariera hemato-encefalic i bariera placentar.
INDICAII: toate neoplaziile digestive (esofag, colo-rectal, gastric, de pancreas), sn, sfer O.R.L., rinichi, prostat, utilizare topic n
carcinoamele bazocelulare cutanate i alte dermatoze, n perfuzii intra-arteriale n cancerele hepatice.
Datorit proprietilor radiosensibilizante se utilizeaz n asociaii cu radioterapia n cancere de esofag, rect, cancerele O.R.L, col uterin.
ADMINISTRARE:
P.O.
I.V. n bolus (atenie la extravazare!) sau continuu ntr-un volum convenabil de ser glucozat 5% sau ser fiziologic, timp de 24 ore (unii
protejeaz de lumin tubulatura de perfuzie)
Topic: crem de 5%, se aplic de 2 ori/zi timp de 3-6 sptmni
- 10-12 mg/kg I.V. de 1-2 ori/sptmn
- 300-400 mg/m
2
/zi x 5 zile I.V., repetat la 4 sptmni.
PRECAUII: conservare la temperatura camerei. Temperatura sczut poate determina precipitarea. Protecie mpotriva luminii.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: mielosupresie uoar
digestive: grea, vrsturi, diaree
cutaneo-mucoase: stomatit, alopecie, hiperpigmentare cutanat
alte efecte: ataxie cerebeloas, vasoconstricie arterial (2-10% din pacieni prezint modificri ECG, crize anginoase, hipotensiune,
aritmie cardiac, infarct miocardic, oc cardiogen)
378
2. Floxuridina (FUdR) este un derivat fluorinat al dezoxiribozei, metabolit al 5-FU, care n forma sa activ inhib TS. FUdR a
fost iniial utilizat sub forma chimioterapiei loco-regionale n cancerele de colon cu metastaze hepatice. Avantajul su asupra 5-FU const
n extracia semnificativ mai crescut pe care o realizeaz la primul pasaj hepatic. Doza frecvent utilizat este de 0,2-0,3 g/kg/zi, 7-15 zile.
3. UFT (Tegafur

) este o asociaie (4:1) de Uracil i Ftorafur. Fiind un procitostatic cu administrare oral, este metabolizat la 5-
FU. UFT se administreaz oral n doz de 300 mg/m
2
/zi de Ftorafur i de 672 mg/m
2
de Uracil asociat cu o doz zilnic de 90 mg de
Leucovorin (subdivizat n 3 prize zilnice la 28 de zile). Se recomand n tratamentul cancerului colo-rectal avansat (doz de 1200 mg/zi) n 3
reprize. Monoterapia cu UFT n cancerele colo-rectale avansate obine rezultate similare cu asociaia 5-FU/Leucovorin (protocolul Mayo).
Prezint un profil toxic favorabil, cu diminuare marcat a neutropeniei i mucozitei.
4. Capecitabina (Xeloda) este o fluoropiridin-carbamat oral, ce este convertit n celul la 5-FU. Este studiat ca tratament n
cancerele de colon i n cancerele mamare dup tratamentul cu taxani. Dozele recomandate de Capecitabin n monoterapie sunt de
2500mg/m
2
/zi n 2 prize zilnice, timp de 14 zile; dozele recomandate n asociaie cu alte citostatice mielosupresive (ex. Docetaxel) de
1650mg/m
2
/zi, n 2 administrri zilnice timp de 14 zile. Toxicitatea principal este hematologic (mielosupresie uoar), sindrom mn-
picior, stomatit i diaree.
5. Citarabina (Cytosar, Ara-C) este un analog de deoxicitidin care este fosforilat la un metabolit activ numit Ara-CTP, ce
inhib ADN-polimeraza i ncorporarea sa n ADN, determinnd rupturi catenare. Este foarte activ n hemopatiile maligne, n asociaii cu
alte citostatice fiind indicat n inducerea remisiunii i consolidarea LAM (protocolul 7+3), LAL, LMC, limfoamele maligne non-Hodgkin
(LMNH). Dozele uzuale variaz ntre 1-3 g/m
2
/zi timp de 4-6 zile. Ara-C determin somnolen, confuzie, cefalee la injectarea rapid. Peste
30% din pacieni pot prezenta toxicitate cerebeloas manifestat prin ataxie, disartrie, nistagmus, tremor, confuzie. Administrarea Ara-C
mpreun cu Metotrexatul crete toxicitatea SNC, motiv pentru care trebuie fcut cu pruden.
6. Gemcitabina (Gemzar

, Gemcitabina Sindan

) este un analog citidinic, care dup activarea intracelular inhib ribonucleotid-

reductaza i nlocuiete competitiv deoxicitidin-trifosfatul ncorporat n molecula de ADN.
INDICAII: cancerul de pancreas local avansat sau metastazat, cancerul pulmonar non-small cell, carcinoame de sn, vezic urinar i ovar
ADMINISTRARE:
- n monochimioterapie se administreaz 1000 mg/m
2
/zi, timp de 7 sptmni, ca perfuzie I.V. scurt cu durata de 30 minute. Ulterior se
face 1 sptmn pauz i se continu cu administrarea sptmnal, 3 sptmni consecutiv cu o sptmn pauz (sptmna 4).
- n protocoalele de polichimioterapie se utilizeaz doze de 1000-1250 mg/m
2
/sptmn, ca perfuzie I.V. cu durata de 30 minute, timp de 2-
3 sptmni consecutiv, n cicluri repetate la 3-4 sptmni (2 sptmni din 3 sau 3 sptmni din 4, cu o sptmn pauz).
Perfuziile prelungite (peste 60 minute) cresc toxicitatea.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: mielosupresie frecvent i doz-dependent
digestive: grea, vrsturi moderate ca intensitate, diaree/constipaie
cutaneo-mucoase: erupii cutanate, alopecie, mucozit
alte efecte: creterea tranzitorie a transaminazelor hepatice i a fosfatazei alcaline, hematurie, proteinurie n cantitate mic, sindrom
hemolitic-uremic (inciden 0,25%), febr neinfecioas, parestezii uoare, dispnee.
7. Hidroxiureea (Hydrea), este un compus simplu structural ce blocheaz sinteza ADN prin inhibiia ribonucleotid-reductazei.
Hidroxiureea este utilizat n tratamentul leucemiei mieloide cronice, policitemiei vera, trombocitozei eseniale i n leucemia acut pentru a
reduce numrul blatilor periferici. Se administreaz n doze de 500 mg pn la 3 g/zi; metaboliii sunt excretai prin urin.

C. Analogii purinici
1. Fludarabina (Fludara

) este un analog de nucleotid fluorinat ce interfer cu sinteza ADN prin inhibarea ribonucleotid-
reductazei. Este indicat n tratamentul leucemiei limfatice cronice (la pacienii care au primit iniial un tratament alkilant) i al LMNH de
malignitate joas. Doza folosit este de 25mg/m
2
zi I.V. n 30 minute x 5 zile consecutiv, repetat la 28 zile. Toxicitatea principal doz-
dependent este mielosupresia cumulativ la 60% din cei tratai, alturi de imunosupresia marcat i riscul de infecii herpetice i fungice.
2. Mercaptopurina (6-MP, PuriNethol) este un analog chimic al bazei purinice hipoxantina, utilizat n tratamentul LAL la copii
i aduli. Dozele utilizate sunt 1,5-2,5 mg/kg P.O. (100-200 mg), pn la observarea efectelor toxice. Mielosupresia este toxicitatea
limitativ principal, alturi de greuri, vrsturi i colestaz.
3. Thioguanina (6-Tioguanina, 6-TG) se utilizeaz n asociaie cu Ara-C n LAM. Doza utilizat este de 100 mg/m
2
P.O. x 2/zi,
5 zile. Mielosupresia este principala toxicitate limitativ. Se excret renal, dozele trebuind reduse n caz de insuficien renal i hepatic.

D. Analogii de adenozin i substituenii ureici
1. 2-Deoxicoformicina (dCF, Pentostatin) este un produs natural izolat din cultura de Streptomyces antibioticus, similar
structural cu adenozina; este un inhibitor activ i ireversibil al adenozin-deaminazei, rezultnd o acumulare a metaboliilor de adenozin ce
inhib sinteza ADN. Studiile iniiale au demonstrat ca Pentostatin prezint efecte limfocitotoxice. Leucemia cu tricoleucocite a demonstrat
un rspuns crescut la Pentostatin, la peste 90% din pacieni. Pentostatin este administrat n doze de 4 mg/m
2
/sptmn I.V., 3 sptmni
consecutiv, la fiecare 2 sptmni. Pacientul va fi prehidratat cu cel puin 2 l/dl flux urinar i tratat cu Allopurinol. Pentostatin este
nefrotoxic, n caz de insuficien renal dozele trebuind reduse. Toxicitatea principal este leucopenia cu neutropenie i limfopenie, frecvent
asociat cu infecii oportuniste (mai ales respiratorii); alte efecte colaterale frecvente sunt vrsturile (60%), somnolena de origine central
(42%), rash cutanat (40%), febr (17%).
2. 2-Clorodeosiadenosina (2-Cda, Cladribina, Leustatin) este un antimetabolit de adenozin, rezistent la inactivarea metabolic,
care se acumuleaz n ADN determinnd rupturi ale acestuia. Este foarte eficace n leucemiile cu tricoleucocite, macroglobulinemia
Waldenstrom, leucemia limfatic cronic, LMNH de joas malignitate, limfoamele cutanate cu celule T i leucemia mieloid acut infantil.
Dozele recomandate pentru administrarea I.V. sunt de 0,01 mg/kg/zi, n perfuzie continu, 7 zile. Toxicitatea este asemntoare cu a dCF.

VI. Enzime
1. Asparaginaza (Chidrolase, Elspar) este o enzim ce asigur metabolizarea n celulele tumorale a asparaginei, un aminoacid
necesar sintezei proteice, prin hidrolizarea acestui component n plasm. Celulele normale prezint capacitatea de a sintetiza asparagina
intracelular. Unele celule tumorale, precum cele din leucemia acut limfoblastic (LAL) nu prezint aceast capacitate i ca urmare sunt
sensibile la Asparaginaz, ce blocheaz aportul exogen de asparagin. Dozele uzuale de Asparaginaz sunt 6.000-18500 UI/m
2
I.V zilnic,
timp de >14 zile, sau administrri x 3 ori sptmnal, 9 doze (mpreun cu Vincristina); se poate administra i I.M. Datorit capacitii
Asparaginazei de a induce hipersensibilitate (inciden 20-30%) sau reacii anafilactice, este necesar efectuarea unui test intra-dermic
prealabil terapiei.

379
VII. Citostatice cu aciune pe microtubulii fusului de diviziune
Sunt un grup de citostatice care acioneaz pe fusul mitotic de diviziune. Microtubulii sunt compui din molecule
de tubulin, fiecare dintre acestea fiind un heterodimer format din dou subuniti, i . Moleculele de tubulin se
asambleaz n microtubuli prin formarea de protofilamente liniare n care unitile sunt n contact cu cele . Microtubulii
sunt formai din 13 protofilamente, aliniate la capete cu aceeai polaritate. Dup polimerizare, att unitile ct i cele
sufer modificrile post-translaionale n fazele mitozei. Citostaticele care afecteaz microtubulii determin alterarea
funcionalitii fusului de diviziune cu perturbarea metafazei, ce determin moartea celulei.

A. Alcaloizii de Vinca
Sunt derivai din planta Vinca rosea. Dei aceste citostatice prezint diferene structurale minime, exist diferene
n ceea ce privete activitatea antitumoral i toxicitatea lor.
1. Vincristina (Oncovin, VCR) este un alcaloid de Vinca care odat intrat n celul se leag rapid de tubulin. Legarea survine n
faza S a ciclului celular la diferitele sedii ale monomerilor. n consecin, polimerizarea (asamblarea heterodimerilor n microtubuli) este
oprit, determinnd blocarea fusului de diviziune n mitoz. VCR este eficace n numeroase maligniti. Doza uzual este 0,4-1,4 mg/m
2
I.V.
sptmnal, pn la o doz de 2 mg/sptmn. Trebuie operat o reducere a dozei de VCR cu 50% cnd valorile bilirubinei cresc >3 mg/dl.
2. Vinblastina (Velbe, VBL) este utilizat n tratamentul hemopatiilor maligne, cancerelor testiculare, coriocarcinomului,
cancerului mamar, cancerelor bronho-pulmonare. Are reputaia unei neurotoxiciti mai reduse.
3. Vindesina (Eldesine, VDS) prezint acelai spectru de activitate comun grupei, cu meninerea unei eficaciti crescute n
cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare.
4. Vinorelbina (Navelbine, VRB) este un nou derivat semisintetic cu activitate diferit de a VCR. Recent, tratamentul cu VRB a
determinat rezultate bune n cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare i n cancerele mamare avansate. Doza uzual este de 30 mg/m
2

I.V. n 10 minute, repetat sptmnal.
Toxicitatea derivatelor de Vinca este asemntoare: Vinorelbina i Vinblastina prezint granulocitopenie ca factor
limitativ major. Repetarea dozelor nu se va face pn ce nu se va asigura o acoperire hematologic. Nadirul globulelor albe
este atins n zilele 5-10. Neuropatia periferic este uoar pentru VLB, n timp ce pentru VCR este mai pronunat (mini,
picioare, ileus paralitic).

B. Taxanii
Dei taxanii afecteaz microtubulii, mecanismul de aciune difer de cel al alcaloizilor din Vinca, n termenii
principalelor mecanisme de aciune, farmacologiei, indicaiilor clinice i toxicitii.
1. Paclitaxel (Taxol, Sindaxel) este derivat din scoara unor arbori din Pacific, Taxus brevifolia. Spre deosebire de alcaloizii de
Vinca, care determin depolimerizarea microtubulilor, Paclitaxel promoveaz polimerizarea microtubulilor i stabilizarea lor (inhib
depolimerizarea). Activarea cilor apoptozei celulare reprezint evenimentul critic cel mai important al citotoxicitii mediate de taxani.
MECANISM DE ACIUNE: stimuleaz formarea i stabilizeaz microtubulii de la nivelul fusului celular de diviziune.
INDICAII: cancere de ovar, sn, plmn, vezic urinar, col uterin, ORL, melanom, sarcomul Kaposi n SIDA
ADMINISTRARE:
- 135-200 mg/m
2
, perfuzie I.V. de 24 ore, repetat la 3 sptmni
- 135-225 mg/m
2
, perfuzie I.V. de 3 ore, repetat la 3 sptmni
- 100 mg/m
2
, perfuzie I.V. de 3 ore, repetat la 2 sptmni, n tratamentul sarcomului Kaposi
- 80-100 mg/m
2
, n perfuzie I.V. sptmnal cu durata de 1 or
- 200 mg/m
2
, n perfuzie I.V. de 1 or, repetat la 3 sptmni
n timpul perfuziei pot apare reacii acute de hipersensibilitate provocate de ctre Taxol sau de ctre soluia necesar pentru suspensionarea
lui (dispnee, hiper-/hipotensiune, bronhospasm, urticarie, erupii eritematoase).
Aceste reacii pot fi ameliorate parial prin administrarea de antihistaminice i corticosteroizi naintea Paclitaxel, administrarea acestuia sub
form de perfuzie lent (24 ore) i folosirea unui filtru de 0,2 microni pe tubul de perfuzie.
Tratamentul standard de profilaxie al reaciilor acute cuprinde:
- Dexametazon (10 mg I.V. pentru doze de Taxol sub 100 mg/m
2
, respectiv 20 mg pentru doze de Taxol de peste 100 mg/m
2
) administrat
cu 30-60 minute naintea perfuziei
- Difenhidramina, 50 mg I.V. cu 30-60 de minute naintea perfuziei
- antagonist antihistaminic anti-H
2
(ex.: Cimetidin 300 mg) I.V. administrat cu 30-60 minute naintea perfuziei.
EFECTE SECUNDARE:
hematologice: granulocitopenie doz-limitant, trombocitopenie, anemie
digestive: de intensitate moderat
cutaneo-mucoase: alopecie, mucozit
reacii de hipersensibilitate: dispnee, hipo- sau hipertensiune arterial, bronhospasm, urticarie, erupii eritematoase
neurologice: neuropatie senzorial (30-35%) ce se poate agrava n timp i care necesit perioade mari de timp pentru refacere (luni-ani)
alte efecte: alterarea funciei hepatice, diaree, mialgii i artralgii (25%), convulsii, modificri EKG (n caz de bradicardie, tratamentul se
va ntrerupe pn la normalizarea ritmului cardiac).
2. Docetaxel (Taxotere) este un derivat semisintetic extras din arborele corsican Taxus baccata. Prezint acelai mecanism de
aciune ca i Paclitaxel dar este mai activ n ceea ce privete aciunea de polimerizare a ansamblului microtubular al fusului mitotic. n vitro,
manifest o activitate mai crescut dect Paclitaxel, pe liniile celulare maligne. Rspunsuri terapeutice se observ n cancerele de sn
(paciente cu recidiv dup antracicline), ovar, pancreas, precum i n cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. Docetaxelul este
administrat n doze de 60-100 mg/m
2
I.V., timp de peste 1 or, la fiecare 21 de zile. Toxicitatea este similar cu aceea a Paclitaxel, dei unii
pacieni prezint edeme i revrsate pleurale dup terapie. Efectele toxice pot fi evitate printr-o medicaie cu Dexametazon 8 mg x 2/zi, 5
zile naintea terapiei.
Indicaiile taxanilor sunt n curs de evaluare n tratamentul altor localizri precum cancerele ORL, cancerele urinare.



380
Anexa 2.

CALCULAREA SUPRAFEEI CORPORALE

nlimea (cm)
148 152 156 160 164 168 172 176 180 184 190 192 196
40 1,29 1,32 1,34 1,37 1,39 1,41 1,44 1,46 1,49 1,51 1,53 1,56 1,58
44 1,34 1,37 1,40 1,42 1,45 1,47 1,50 1,52 1,55 1,57 1,60 1,62 1,65
48 1,39 1,42 1,45 1,48 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,68 1,71
52 1,44 1,47 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,64 1,66 1,69 1,72 1,74 1,77
56 1,49 1,52 1,55 1,58 1,60 1,63 1,66 1,69 1,72 1,74 1,77 1,80 1,82
60 1,53 1,56 1,59 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,82 1,85 1,88
64 1,58 1,61 1,64 1,67 1,70 1,73 1,76 1,79 1,82 1,84 1,87 1,90 1,93
68 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,83 1,86 1,89 1,92 1,95 1,98
72 1,66 1,69 1,72 1,75 1,78 1,82 1,85 1,88 1,91 1,94 1,97 2,00 2,03
76 1,69 1,73 1,76 1,79 1,83 1,86 1,86 1,92 1,95 1,98 2,02 2,05 2,08
80 1,73 1,76 1,80 1,83 1,87 1,90 1,93 1,96 2,00 2,03 2,06 2,09 2,12
84 1,74 1,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,97 2,01 2,04 2,07 2,10 2,14 2,17
88 1,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,08 2,11 2,15 2,18 2,21
92 1,84 1,87 1,91 1,95 1,98 2,02 2,05 2,08 2,12 2,15 2,19 2,22 2,25
96 1,87 1,91 1,94 1,98 2,02 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,23 2,26 2,29
100 1,90 1,94 1,98 2,02 2,05 2,09 2,12 2,16 2,20 2,23 2,27 2,30 2,33
104 1,94 1,97 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,20 2,23 2,27 2,30 2,34 2,37
108 1,97 2,01 2,04 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,38 2,41
112 2,00 2,04 2,08 2,11 2,15 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,38 2,41 2,45
116 2,03 2,07 2,11 2,15 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,38 2,41 2,45 2,49
120 2,06 2,10 2,14 2,18 2,22 2,26 2,29 2,33 2,37 2,41 2,45 2,49 2,52
124 2,09 2,13 2,17 2,21 2,25 2,29 2,33 2,37 2,41 2,44 2,48 2,52 2,56
128 2,12 2,16 2,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,40 2,44 2,48 2,52 2,55 2,59
132 2,14 2,18 2,23 2,27 2,31 2,35 2,39 2,43 2,47 2,51 2,55 2,59 2,63
136 2,17 2,21 2,25 2,30 2,34 2,38 2,42 2,46 2,50 2,54 2,58 2,62 2,68
140 2,20 2,24 2,28 2,33 2,37 2,41 2,45 2,49 2,53 2,57 2,61 2,65 2,69
144 2,22 2,27 2,31 2,35 2,40 2,44 2,48 2,52 2,56 2,60 2,65 2,69 2,73
148 2,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,47 2,51 2,55 2,59 2,63 2,68 2,72 2,76
152 2,28 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,54 2,58 2,62 2,66 2,71 2,75 2,79
156 2,30 2,35 2,39 2,43 2,48 2,52 2,57 2,61 2,65 2,69 2,74 2,78 2,82
160 2,33 2,37 2,42 2,46 2,51 2,55 2,59 2,64 2,68 2,72 2,77 2,81 2,85
164 2,35 2,40 2,44 2,49 2,53 2,58 2,62 2,66 2,71 2,75 2,80 2,84 2,88
168 2,37 2,42 2,47 2,51 2,56 2,60 2,65 2,69 2,74 2,78 2,82 2,87 2,91
172 2,40 2,45 2,49 2,54 2,58 2,63 2,67 2,72 2,76 2,81 2,85 2,90 2,94
176 2,42 2,47 2,52 2,56 2,61 2,65 2,70 2,75 2,79 2,84 2,88 2,92 2,97
G
r
e
u
t
a
t
e
a

(
k
g
)

180 2,45 2,49 2,54 2,59 2,63 2,68 2,73 2,74 2,82 2,86 2,91 2,95 3,00






381
Anexa 3.

CRITERII DE TOXICITATE

U.S. National Institute of Health (NIH) i National Cancer Institute (NCI) Versiunea 2.0

Toxicitate Gradul 0 Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4
Leucocite > 4000/mm 3000-3900/mm 2000-2900/mm 1000-1900/mm <1000/mm
Trombocite N 75000/mm-N 50000-74900/mm 25000-49900/mm <25000/mm
Hemoglobina N 10g%-N 8.0-9.9g% 6.5-7.9 g% <6.5 g%
Granulocite >2000/mm 1500-1900/mm 1000-1400/mm 500-900/mm < 500/mm
Limfocite > 2000/mm 1500-1900/mm 1000-1400/mm 500-900/mm < 500/mm
Hemoragie (clinic) absent mic, fr transfuzii Moderat, 1-2 uniti
transfuzie/
episod hemoragic
mare, 3-4 uniti
transfuzie/episod
hemoragic
masiv, >4 unit. transfuzie/
episod hemoragic
Infecie absent uoar moderat sever letal
Grea absent capabil s mnnce, aport
alimentar rezonabil
Scderea semnificativ a
aportului alimentar
aport alimentar
nesemnificativ

Vrsturi absente 1 episod/24 ore 2-5 episoade/ 24 ore 6-10 episoade/ 24 ore > 10 episoade/24 ore sau
necesit alimentaie
parenteral
Diaree absent 2-3 scaune/ zi 4-6 scaune/ zi, sau scaune
nocturne, sau crampe
moderate
7-9 scaune/ zi, sau
incontinen sau crampe
severe
> 10 scaune/ zi, sau diaree
sangvinolent sau necesit
alimentaie parenteral
Stomatit absent Ulceraii nedureroase,
eritem, sau durere
moderat
Eritem dureros, edem sau
ulcere, dar se poate
alimenta
eritem dureros, edem sau
ulcere, dar nu se poate
alimenta
necesit alimentaie
enteral sau parenteral
Bilirubina N N < 1.5 x N 1.5-3.0 x N > 3.0 x N
Transaminaze
hepatice
N < 2.5 x N 2.6-5.0 x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N
Fosfataza alcalin sau
5nucleotidaza
N < 2.5 x N 2.6-5.0 x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N
Simptome hepatice fr modificri fr modificri Fr modificri Precom com hepatic
Creatinin N < 1.5 x N 1.5-3.0 x N 3.1-6.0 x N > 6.0 x N
Proteinurie fr modificri 1+ sau < 0.3 g% sau < 3 g/l 2-3+ sau 0.3-1.0 g% sau 3-
10 g/l
4+ sau > 1.0 g% sau > 10
g/l
Sindrom nefrotic
Hematurie absent microscopic macroscopic, fr
cheaguri
macroscopic, cu
cheaguri
necesit transfuzie
Alopecie absent uoar pronunat sau total --,, -- --,,--
Funcia pulmonar N sau fr
modificri
asimptomatic, anomalii ale
probelor ventilatorii
dispnee la eforturi mari dispnee la nivelul normal
de activitate
dispnee de repaus
Aritmii cardiace absente asimptomatice, tranzitorii,
nu necesit tratament
recurente sau persistente,
nu necesit tratament
necesit tratament necesit monitorizare; sau
hipotensiune, sau
tahicardie ventricular,
sau fibrilaie
Funcie cardiac N asimptomatic, scderea
fraciei de ejecie cu 20%
asimptomatic, scderea
fraciei de ejecie cu 20%
insuficien cardiac
uoar, responsiv la
tratament
insuficien cardiac
sever sau refractar
Ischemie cardiac absent aplatizare nespecific a
undelor T

asimptomatic, modificri
de tip ischemic ale ST i
T
angina fr prezena
semnelor ECG de infarct
infarct miocardic acut
Pericardit absent epanament asimptomatic,
nu necesit intervenie
pericardita (frectur
pericardic, durere
toracic, modificri ECG)
epanament simptomatic,
necesit drenaj
tamponad, necesit
drenaj de urgen
Hipertensiune N sau fr
modificri
asimptomatic, creteri
tranzitorii cu > 20 mm Hg
(diastolic), sau peste
150/100 mm Hg (anterior
normal), nu necesit
tratament
cretere recurent sau
persistent cu > 20 mm
Hg (diastolic), sau peste
150/100 mm Hg (anterior
normal), nu necesit
tratament
necesit tratament criz hipertensiv
Hipotensiune absent



nu necesit tratament
(inclusiv hipotensiunea
ortostatic)
necesit administrare de
lichide sau alte
tratamente, dar nu
necesit spitalizare
necesit tratament i
spitalizare timp de max.48
ore dup ncetarea
administrrii citostaticului
necesit tratament i
spitalizare peste 48 ore de
la ncetarea administrrii
citostaticului
Neurosensibilitate N sau fr
modificri
parestezii uoare,
pierderea reflexelor
tendinoase profunde
reducerea uoar sau
moderat a sensibilitii,
parestezii moderate
reducerea sever a
sensibilitii sau parestezii
ce determin impoten
funcional
--,,---
Neuromotilitate N sau fr
modificri
slbiciune subiectiv, fr
semne clinice obiective
uoar slbiciune
obiectiv, fr tulburri
semnificative ale funciei
motorii
slbiciune obiectiv cu
tulburarea funciilor
motorii
paralizie
Funcii neuro-corticale N somnolen uoar sau
agitaie
Somnolen moderat sau
agitaie
somnolen sever,
agitaie, confuzie,
dezorientare, halucinaii
coma, crize epileptice,
psihoz toxic
Funcie neuro-
cerebeloas
N uoar lips de coordonare,
adiadocokinezie
tremor intenional,
dismetrie, vorbire neclar,
nistagmus
ataxie locomotorie necroz cerebeloas
382
Toxicitate Gradul 0 Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4
Dispoziie N anxietate uoar sau
depresie
anxietate moderat sau
depresie
anxietate sever sau
depresie
tendina de suicid
Cefalee absent uoar moderat sau sever, dar
tranzitorie
permanent i sever ---,,---
Constipaie absent sau fr
modificri
uoar moderat sever ileus > 96 ore
Tulburri auditive absente sau fr
modificri
asimptomatic, scderea
acuitii auditive la testele
de audiometrie
tinitus surditate corectabil surditate necorectabil
Tulburri vizuale absente sau fr
modificri
---,,--- ---,,---
cecitate parial cecitate total
Cutanat N sau fr
modificri
erupii maculare sau
papuloase izolate, sau
eritem asimptomatic
erupii maculare sau
papuloase, sau eritem cu
prurit sau alte semne
asociate
erupii generalizate
maculare, papuloase sau
veziculare
dermatit exfoliativ sau
ulcerat
Alergie



absent



rash tranzitor, febr
medicamentoas > 38
O
C
urticarie, febr
medicamentoas = 38C,
uor bronhospasm
Bronhospasm ce necesit
tratament parenteral
oc anafilactic



Febr n absena
infeciei
absent 37.1-38.0C 38.1-40.0C > 40.0C sub 24 ore > 40.0C, timp de peste 24
ore, sau febr asociat cu
hipotensiune
Toxicitate local absent durere durere i inflamaie sau
flebit
ulceraie indicaie de chirurgie
plastic
Scdere ponderal < 5% 5.0-9.9% 10.0-19.9% > 20.0% ---,,---
Hiperglicemie < 116 mg% 116-160 mg% 161-250 mg% 251-500 mg% > 500 mg% sau
cetoacidoza
Hipoglicemie > 64 mg% 55-64 mg% 40-54 mg% 30-39 mg% < 30 mg%
Amilaza N < 1.5 x N 1.5-2.0 x N 2.1-5.0 x N > 5.1 x N
Hipercalcemie < 10.6 mg% 10.6-11.5 mg% 11.6-12.5 mg% 12.6-13.5 mg% > 13.5 mg%
Hipocalcemie > 8.4 mg% 8.4-7.8 mg% 7.7-7.0 mg% 6.9-9.1 mg% < 6.0 mg%
Hipomagnezemie > 1.4 mg% 1.4-1.2 mg% 1.1-0.9 mg% 0.8-0.6 mg% < 0.5 mg%
Fibrinogen N 0.99-0.75 x N 0.74-0.50 x N 0.49-0.25 x N < 0.24 x N
Timpul de
protrombin
N 1.01-1.25 x N 1.26-1.50 x N 1.51-2.00 x N > 2.00 x N
Timpul parial de
tromboplastin
N 1.01-1.66 x N 1.67-2.33 x N 2.34-3.00 x N > 3.00 x N































383
Anexa 4.

SCALELE STATUSULUI DE PERFORMAN

(Karnofsky i ECOG/O.M.S.)


Indicele Karnofsky Indicele ECOG/O.M.S./Zubrod

100 = normal; fr simptome, fr semne de boal 0 = activitate normal, capabil de performane fizice similare perioadei
90 = capabil de activitate normal, cu semne minore de boal dinainte de mbolnvire, fr restricii.


80 = activitate normal cu efort; unele semne de boal prezente 1 = simptome uoare; activitatea fizic restricionat la cea sedentar:
70 = capabil s se ngrijeasc singur, incapabil de activitate casnic, de birou (capabil sa triasc cu semne tolerabile de
normal sau de munc activ boal)


60 = ambulator; reclam asisten ocazional n activitile 2 = activitate de autongrijire posibil; <50% din timp n pat
zilnice i n ngrijirea proprie
50 = necesit frecvent asisten medical


40 = invalid; necesit ngrijire special i asisten 3 = simptome grave, >50% din timp n pat/fotoliu, incapabil de activitate
permanent fizic


30 = invalidare sever; este indicat spitalizarea, totui moartea 4 = simptome extrem de severe, nu se poate ngriji, 100% din timp n
nu este iminent pat
20 = foarte bolnav; spitalizare i tratament de susinere activ
necesare


10 = muribund (proces fatal cu evoluie rapid) 5 = decedat
0 = moarte
















384
Anexa 5.

REGULI PENTRU DETECIA PRECOCE A NEOPLAZIILOR LA PACIENI ASIMPTOMATICI
(A.C.S)


Localizare Populaie Testul / procedura Frecvena
Sn
Femei
> 20 ani
Autoexaminarea

Examen clinic
Mamografie
Lunar ncepnd cu vrsta de 20 ani
La fiecare 3 ani ntre 20-39 ani
Anual peste 40 ani
Anual peste 40 ani
Colorectal
Brbai i
femei
> 50 ani
Test hemocult &
sigmoidoscopie flexibil
Sigmoidoscopie flexibil
Test hemocult
Colonoscopie
Examen baritat cu dublu
contrast
Test hemocult anual, sigmoidoscopie flexibil la 5 ani ncepnd cu 50 ani
La fiecare 5 ani, peste 50 ani

Anual peste 50 ani
La fiecare 10 ani ncepnd cu vrsta de 50 ani
La fiecare 5 ani peste vrsta de 50 ani
Prostat
Brbai
> 50 ani
Tueu rectal & PSA PSA i tueul rectal trebuie practicate anual peste 50 ani pentru pacieni cu
speran de via de peste 10 ani
Col uterin
Femei
> 18 ani
Testul Papanicolau i
examen ginecologic
Toate femeile cu activitate sexual sau peste 18 ani trebuie s aib anual un test
Papanicolau sau un examen ginecologic. Dup ce pacienta a avut 3 sau mai
multe examinri anuale consecutive normale, testul Papanicolau poate fi
efectuat mai puin frecvent (la alegerea medicului).
Alte
controale
Brbai i
femei
> 20 ani
Examinri la fiecare 3 ani ntre 20-39 ani i anual peste 40 ani care trebuie s includ examinarea tiroidei,
testiculelor, ovarelor, nodulilor limfatici, cavitii bucale i a pielii ca i consilierea asupra influenei
nicotinei, expunerii la soare, dietei, nutriiei, factorilor de risc, obiceiurilor sexuale ca i expunerilor
ocupaionale.
























385
Anexa 6.

CODURI DE PROCEDURI STANDARD N SECIILE CLINICE DE ONCOLOGIE MEDICAL
pachet de baz conform listei tabelare a procedurilor CIM-10-AM
(Clasificarea australian a interveniilor din domeniul sntii, ediia 2004)
97013-00 Examen oral limitat
38400-00 Toracenteza diagnostic
38403-00 Toracenteza terapeutic
90179-06 Monitorizarea traheostomei
Toaleta traheostomei
32171-00 Examinarea ano-rectal
30406-00 Paracenteza
36800-00 Cateterismul vezical
35500-00 Examinarea ginecologic
Palparea: trompei uterine, ovarelor, uterului
Examinarea pelvin
Examinarea vizuala si manuala a: colului uterin, vaginului, vulvei
30055-00 Pansamentul plgilor
Schimbarea pansamentului
90721-00 Examinarea manual a snului
30361-00 Localizarea leziunii snului
30360-00 Biopsia cu ac fin a snului
Biopsia snului prin aspiraia cu ac fin
Biopsia citologic a snului prin aspiraia cu ac fin
Biopsia percutanat (nchis) a snului prin aspiraia cu ac fin

90760-00 Chimioterapia, administrarea oral
90767-00 Chimioterapia, administrarea subcutanat sau intramuscular
13915-00 Chimioterapia, administrarea intravenoas cu durata < 1 or
Chimioterapia, administrarea intravenoas FAI
13918-00 Chimioterapia, administrarea intravenoas cu durata cuprinsa intre 1 i 6 ore
13921-00 Chimioterapia, administrarea intravenoas cu durata > 6 ore
90768-00 Chimioterapia, alte administrri
13948-00 Instilaia agentului citotoxic n vezica urinar
13948-01 Instilaia agentului citotoxic n cavitatea pleurala
13948-02 Instilaia agentului citotoxic n cavitatea peritoneal
13948-03 Instilaia agentului citotoxic n spaiul subarahnoidian
13948-04 Instilaia agentului citotoxic n alte caviti
90762-00 Planificarea chimioterapiei, cura primar
90762-01 Planificarea chimioterapiei, cura secundar

96008-00 Evaluarea neurologic (orientativ)
96020-00 Evaluarea integritii tegumentelor
Evaluarea unei cicatrici, leziuni a pielii, ulceraii, rni
92001-00 Alte evaluri fiziologice
Examinare fizic general
96021-00 Evaluarea capacitii de autongrijire/ autontreinere
Evaluarea abilitii pentru rezolvarea activitilor curente
Evaluarea: splrii (baie, du), mbrcare, alimentare, comunicare funcional, pieptnare, mobilitate n cas i n jurul ei
96022-00 Evaluarea nsntoirii sau a ngrijirii sntii
Evaluarea modalitii/abilitii pentru: - adaptarea la o anumit boal sau stare, cu implicaiile clinice i funcionale respective
- aplicarea de bandaje sau pansamente
- igiena piciorului (inflamaii) (unghii) (ulceraii) (inclusiv evaluarea nclmintei)
- igiena oral, ngrijirea cavitii bucale
- autoexaminarea (sn)(organe genitale)
- autoinjectarea
96024-00 Evaluarea nevoii de dispozitiv de asisten sau care se adapteaz, de ajutor sau echipament
Msurarea pentru dispozitivele sau echipamentul de asistare i adaptare
Prescrierea dispozitivelor sau echipamentului de asistare si adaptare
96025-00 Verificarea dispozitivului de asisten sau care se adapteaz, a ajutorului sau echipamentului
Msurarea pentru dispozitivele sau echipamentul de asistare i adaptare
96026-00 Evaluarea nutriiei/dietei
96027-00 Evaluarea medicamentelor prescrise/autoadministrate
Monitorizarea medicamentelor
Evaluarea administrrii medicamentelor
Trecerea n revist a medicamentaiei
96175-00 Evaluarea mental/comportamental (orientativ)
96034-00 Evaluarea dependenei de alcool i alte droguri
96037-00 Alte determinri, consultaii sau evaluri
Estimare FAI
Consultare FAI
Evaluare FAI
Interviu FAI
386
11600-03 Monitorizarea presiunii arteriale sistemice
13839-00 Prelevarea de snge n scop diagnostic
92204-00 Teste, msurtori sau investigaii diagnostice neinvazive, nespecificate n alt parte

96066-00 Consiliere sau educaie preventiv
Sfat legat de riscurile privind: dieta alimentar, exerciiu, nclminte, pierderea auzului (conservarea), imunizarea/vaccinarea,
exerciii fizice de ntreinere, activitate sexual, folosirea de substane
96071-00 Consiliere sau educaie privind aparatura sau echipamentul protetic
96072-00 Consiliere i educaie privind automedicaia
96073-00 Consiliere sau educaie legate de adicia de substane/droguri
96075-00 Consiliere sau educaie legate de autongrijire
Consiliere privitoare la activitile de autongrijire/autontreinere
96076-00 Consiliere sau educaie legate de meninerea sntii i de activitile de recuperare
Consiliere legat de activitile de recuperare cum sunt:
- testarea pentru diagnosticare/monitorizarea (pentru situaii cum este bontul n urma amputrii, astmul, diabetul)
- ngrijirea piciorului (include consiliere referitoare la onichie, ulceraii / ngrijirea rnilor, igiena de baz a piciorului)
- gestionarea bolii sau a situaiei (de ex. deficienele cerebrale dobndite)
- igiena oral
- auto-examinarea (sn)(zona genital)
Consilierea sau educaia pentru recuperarea n urma unei afeciuni FAI
96082-00 Consiliere n situaii de criz
Consilierea care intervine n perioada de criz
Stress cu stare critic n urma unei veti
96086-00 Alt tip de consiliere psihosocial

96095-00 Suport dietetic terapeutic
96096-00 Suport nutriional oral
96097-00 Suport nutriional enteral

92183-00 Injectarea de insulin
92184-00 Injectarea sau infuzia de electrolii
92185-00 Injectarea de anticoagulant
92186-00 Injectarea unui antibiotic
92187-00 Injectarea altui agent anti-infecios
92188-00 Injectarea de steroid / cortizon
92189-00 Injectarea altui hormon
92190-00 Injectarea unui tranchilizant

92191-00 Alimentarea enteral cu substane nutritive
Alimentare prin tub
Gavaj gastric
92192-00 Alimentarea parenteral cu substane nutritive
Hiperalimentarea
Alimentarea parental periferic
92193-00 Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau profilactice

96157-00 Drenajul postural
92043-00 Medicaie respiratorie administrat prin nebulizor
Terapia cu aerosoli
92044-00 Alt tip de mbogire a aerului cu oxigen
Terapia cu oxigen

13706-01 Transfuzia de snge integral
Administrarea de snge FAI
13706-02 Transfuzia de concentrat celular
Transfuzia de eritrocite (celule roii de snge)
13706-03 Transfuzia de mas trombocitar
Transfuzia de trombocite
13706-04 Transfuzia de leucocite
Transfuzia de celule albe ale sngelui
92062-00 Transfuzia de alt tip de ser
Transfuzia de plasm
92063-00 Transfuzia de nlocuitori de snge
Transfuzia de: - Dextran
- Rhemacrodex

92076-00 ndeprtarea fecaloamelor impactate
ndeprtarea prin: - jet de lichid
- manual
92104-00 Mesajul vaginal

92103-00 Irigaia vaginal
92101-00 Irigarea altui tip de cateter urinar autostatic
387
96163-00 Asistenta n privina activitilor de autongrijire
Asistenta oferita clienilor: toalet/baie/du, mbrcarea, alimentarea, regim alimentar (mncat), (but)
96164-00 Asistena n privina activitilor legate de meninerea sntii
Asistena oferit clienilor: - testarea pentru diagnosticare/monitorizare (ex. situaii ca bontul n urma amputrii, astmul, diabetul)
- ngrijirea piciorului (cum ar fi tierea sau pilirea unghiilor de la degetele nepatologice de la picioare)
- medicaia
- igiena oral
- autoinjectarea
- ngrijirea (colectomie)(traheostomie)
96165-00 Asistena n privina aplicrii de aparate sau echipamente protetice
96166-00 Asistena n privina activitilor legate de mobilitate/poziia i micarea corpului
Asistena oferit clienilor la mers
96167-00 Asistenta n privina activitilor legate de transferul dintr-un loc n altul
Asistena acordat clientului n transferul de la/ctre: baie/du, pat, scaun etaj, toalet, vehicul




Recomandri de codificare DRG n seciile de oncologie

Chimioterapia trebuie codificat pe primul loc*
)
ca diagnostic principal n raport cu neoplazia n cazul
urmtoarelor localizri:

Neoplasmul mamar
Neoplasmele aparatului reproductor feminin (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmele aparatului reproductor masculin
Neoplasmele tubului digestiv (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmul renal
Neoplasmele de tract urinar
Neoplasmele sistemului nervos central
Neoplasmele musculo-scheletale i ale esutului conjunctiv


Radioterapia trebuie codificat pe primul loc*
)
ca diagnostic principal n raport cu neoplazia n cazul
urmtoarelor localizri:

Neoplasmul mamar (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmele aparatului reproductor feminin (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmele aparatului reproductor masculin (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmele tubului digestiv (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmul renal (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmele de tract urinar (fr complicaii i comorbiditi)
Neoplasmele sistemului nervos central (fr complicaii i comorbiditi)

*
)
n toate celelalte situaii, att chimio- ct i radioterapia sunt cotate DRG mai slab dect neoplazia ca diagnostic principal,
indiferent de prezena sau absena complicaiilor sau comorbiditilor.