UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT:

Șef lucrări dr.SZEKELY O.CSABA IUGA VIORICA-SIMONA

ARAD
- 2019 -
 UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

NEOPLASMUL COLULUI UTERIN

EPIDEMIOLOGIE. FACTORI DE RISC.
PRINCIPII DE TRATAMENT

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT:

Șef lucrări dr.SZEKELY O. CSABA IUGA VIORICA-SIMONA

ARAD
- 2019-
 CUPRINS

Lista tabelelor și figurilor..................................................................................................................... 3

Abrevieri .............................................................................................................................................. 4
Introducere ........................................................................................................................................... 5
Capitolul I Noțiuni generale despre anatomia și patologia colului uterin .......................................... 8
1.1. Noțiuni de anatomie ale aparatului genital feminin .................................................................. 8
1.2. Noțiuni de histologie ale colului uterin ................................................................................... 12
1.3. Patologia colului uterin ........................................................................................................... 13
1.4. Carcinogeneza colului uterin ................................................................................................... 15
1.5. Neoplazia cervicală intraepitelială .......................................................................................... 16
1.6. Citologia exfoliativă Babeș-Papanicolau și leziunile preinvazive .......................................... 18
Capitolul II Neoplasmul colului uterin .............................................................................................. 19
2.1. Epidemiologie ......................................................................................................................... 19
2.2. Factori de risc în neoplasmul de col uterin ............................................................................. 20
2.3. Tipuri de carcinoame ale colului uterin................................................................................... 21
2.4. Manifestări clinice ................................................................................................................... 22
2.5. Clasificarea stadială a neoplasmului de col uterin .................................................................. 23
2.6. Principii de tratament .............................................................................................................. 25
2.7. Urmărire și prognostic în cancerul de col uterin ..................................................................... 26
Capitolul III Studiul statistic ............................................................................................................. 28
3.1. Motivația lucrării ..................................................................................................................... 28
3.2. Materiale și metodologia de lucru ........................................................................................... 28
3.3. Rezultate și discuții ................................................................................................................. 29
3.3.1. Analiza cazurilor nou diagnosticate între anii 2013-2017 ................................................ 29
3.3.2. Analiza cazurilor nou diagnosticate după vârstă .............................................................. 31
3.3.3. Analiza cazurilor nou diagnosticate după mediul de viață ............................................... 32
3.3.4. Analiza mortalității prin cancer de col uterin în paralel cu restul cancerelor ................... 33
3.3.5. Analiza mortalității prin col uterin pe grupele de vârstă studiate pe cei 5 ani ................. 34
3.3.6. Analiza mortalității după mediul de viață......................................................................... 36
3.4. Concluziile studiului statistic .................................................................................................. 37
Capitolul IV Studiul de caz ................................................................................................................ 38
Cazul numărul 1 ............................................................................................................................. 38
Cazul numărul 2 ............................................................................................................................. 41
Cazul numărul 3 ............................................................................................................................. 44
Concluzii finale .................................................................................................................................. 48

1
Bibliografie ........................................................................................................................................ 50

2
 Lista tabelelor și figurilor

Figura 1.1. Reprezentarea schematică a zonei de transformare ....................................................... 9

Figura 1.2. Anatomia organelor genitale interne ............................................................................. 11
Figura 1.3. Cervicita acută ............................................................................................................... 13
Figura1.4. Patologia preneoplazică a colului uterin......................................................................... 14
Figura 1.5. Modificări ale joncțiunii scuamo-celulare în funcție de vârstă ..................................... 16
Figura 2.1. Stadializarea cancerului de col uterin ............................................................................ 24
Figura 3.3.1. Incidența cancerului de col uterin pe anii de studiu raportată la restul cancerelor ..... 29
Figura 3.3.2. Incidența cancerului de col uterin pe fiecare an în parte ............................................ 30
Figura 3.3.3. Analiza cazurilor nou diagnosticate în funcție de vârstă ............................................ 31
Figura 3.3.4. Analiza cazurilor nou diagnosticate în funcție de mediul de viață ............................. 32
Figura 3.3.5. Analiza mortalității prin cancerul de col uterin față de restul cancerelor ................... 33
Figura 3.3.6. Analiza mortalității prin cancer de col uterin pe fiecare an în parte ......................... 34
Figura 3.3.7. Analiza mortalității prin cancer de col uterin pe grupele de vârstă ............................ 35
Figura 3.3.8. Analiza mortalității prin cancerul de col uterin în funcție de mediul de viață ........... 36
Tabelul 1.1. Clasificarea leziunilor cervicale în funție de testul Pap............................................... 18
Tabelul 3.3.1. Repartiția cazurilor pe anii de studiu, în comparație cu morbiditatea oncologică
generală ............................................................................................................................................. 29
Tabelul 3.3.2. Incidența cazurilor de cancer de col uterin în funcție de vârstă ............................... 31
Tabelul 3.3.3. Incidența cazurilor în funcție de mediul de viață...................................................... 32
Tabelul 3.3.4. Incidența mortalității prin cancer de col uterin comparativ cu restul cancerelor ..... 33
Tabelul 3.3.5. Incidența mortalității prin cancer de col uterin în funcție de vârstă ......................... 35
Tabelul 3.3.6. Incidența mortalității prin cancer de col uterin în funcție de mediul de viață .......... 36

3
 Abrevieri
ADN-Acid dezoxiribonucleic
ASC-Celule scuamoase atipice
ASC-US-Leziune cu semnificație necunoscută
ASC-H-Leziune cu grad înalt
AV-Alură ventriculară
Bpm-Bătăi pe minut
mm-milimetri
CBIH-Căi biliare intrahepatice
CBEH-Căi biliare extrahepatice
CIN-Neoplazie cervicală intraepitelială
CT-Computer tomograf
FIGO-Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie
Gy-Gray
HTA-Hipertensiune arterială
HPV-Human Papiloma Virus
HSIL-Leziune scuamoasă intraepitelială cu grad înalt
IUD-Dispozitiv de contracepție intrauterin
LSIL-Leziune scuamoasă intraepitelială cu grad scăzut
NIE-Neoplazie intraepitelială
PAP-Babeș Papanicolau
ș.a- și alții
SCJ-Joncțiunea scuamo-celulară
RMN-Rezonanță magnetică nucleră
TA-Tensiune arterială
Vs-versus

4
 Introducere

Neoplamul colului uterin.Incidența.Epidemiologie.Principii de tratament este tema pe care

eu am ales-o în vederea elaborarii lucrării mele de licență. Am abordat această temă din mai multe
motive:unul și poate cel mai important dintre ele este acela că în România neoplasmul colului uterin
ocupă locul doi la mortalitatea prin cancer după cancerul mamar. În ciuda faptului că această
patologie beneficiază de unul dintre cele mai bine puse la punct programe de screening, el rămâne
principala cauza de decese în populația feminină din România și nu numai. Neoplasmul colului
uterin are avantajul că, atunci când este depistat precoce are cele mai multe șanse de a fi tratat.
Potrivit unor studii în țara noastră sunt diagnosticate cu neoplasm de col uterin aproximativ 12
femei, zilnic, iar dintre acestea 5 își pierd viața. Dar în același timp doar una dintre aceste 12 femei
își fac anual testul Babeș-Papanicolau, investigație care le-ar putea salva viața prin depistarea la
timp a leziunilor de displazie și neoplazie cervicală intraepitelială.
Cancerul de col uterin este o boală gravă care poate fi prevenită în primul rând prin evitarea
factorilor de risc și prin efectuarea unui test Pap anual după debutul vieții sexuale. Este foarte
important ca fiecare femeie să se investigheze anual și la apariția chiar și celui mai minor simptom
să se prezinte la medic. Medicul are rolul de a investiga minuțios fiecare pacientă și de a-i câștiga
acesteia încrederea în vederea obținerii informațiilor pentru a putea fi pregătit să facă față unei
astfel de patologii complexe.
Pentru a putea face față unei astfel de patologii este foarte important să o conștientizăm de la
vârstă fragedă pentru că astfel am putea evita să ne expunem unor factori de risc importanți
implicați în patogenia acestei boli. Unul din principalele metode în realizarea acestei premize este
efectuarea a cât mai multe ore de educația sexuală în școli, la cabinetul medicului de familie și nu
în ultimul rând de către părinți, pentru ca atfel am putea evita bolile cu trasmitere sexuale, infecțiile
cu diferite bacterii și diferiți viruși care sunt factori etiologici ai neoplasmului de col uterin.
Prevenția ar trebui sa fie principalul nostru scop în eviatarea apariției acestei boli și nu
numai. Dar nu putem face prevenție fără a face mai întâi educație în ceea ce privește cunoașterea
factorilor de risc, a etiopatogeniei și a manifestărilor clinice a acestei patologii. Din nefericire
pacientele ignoră simptomele de debut ale bolii și se prezintă la medic prea târziu, de cele mai
multe ori datorită complicațiilor care survin.
Lucrarea mea este compusă din două părți distincte și anume partea generală și partea
practică. Partea generală cuprinde date despre anatomia aparatului genital feminin, unde am pus
accentul pe anatomia colului uterin în special a joncțiunii scuamo-celulare care mai este numită și
zona de transformare a colului uterin, locul unde se dezvoltă cele mai multe displazii de col uterin.
De asemenea partea generală cuprinde date de histologie, patologie a colului uterin, modalități de
diagnostic și tratament începând de la stdiul de displazie la stadiul de cancer active. Partea practică
conține la rândul ei două părți, și anume o parte statistică unde am urmărit evoluția cazurilor de
neoplasm de col uterin al secției clinice de Oncologie din cadrul Spitalului Județean din Arad, în
care am analizat pe o perioadă de 5 ani totalitatea cazurilor noi diagnosticate în raport cu
morbiditatea oncologică general, distriuția cazurilor în funcție de mediul de viață și analiza
mortalității prin neoplsm de col uterin în comparație cu mortalitataea oncologică generală. Partea a
doua cuprinde trei prezentări de caz al pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin, unde am
urmărit evoluția sub tratament al fiecăreia și am încercat să scot în evidență factorii de risc la care
au fost supuse acestea, vârsta la care au fost diagnosticate și evoluția bolii la fiecare în parte.

5
 Scopul acestei lucrări pentru mine este acela de a-mi însuși cât mai multe cunoștințe despre
diagnosticul și managementul acestei patologii pentru a putea să o depistez încă din stadiile timpurii
pentru a putea să o tratez pentru ca pacientele să-și recapete calitatea vieții și încrederea în ele.
De asemenea pe viitor aș vrea sa pun bazele unei prevenții în mediile defavorizate pentru a
putea da șansa fiecărei femei de a se investiga și a putea depista leziunile în faza de displzie pentru
că în acest fel am putea scădea mortalitatea prin cancer de col uterin.

6
PARTEA TEORETICĂ

7
 Capitolul I Noțiuni generale despre anatomia și patologia colului uterin

1.1. Noțiuni de anatomie ale aparatului genital feminin

Aparatul genital feminin este compus din organele genitale interne și organele genitale
externe.
Organele genitale externe sunt reprezentate de:muntele pubisului, labiile mari, labiile mici și
clitoris care impreună formează vulva.

MUNTELE PUBISULUI
Muntele pubisului este o eminență triunghiulară situată în fața osaselor pubiene, format din țesut
adipos acoperit de tegument și fire de păr, care se întinde până la joncțiunea cu peretele abdominal.

LABIILE MARI
Labiile mari reprezintă două pliuri cutanate care se întind de la muntele Venerei până la nivelul
perineului. Între cele doua labii mari se delimitează fanta vulvară. Labiile mari sunt unite la
extremități prin două comisuri, una anterioară și alta posterioară. Înaintea comisurii posterioare se
găsește frâul labiilor mari. Ele sunt acoperite de puține fire de păr și sunt bogate in glande sebacee,
apocrine și exocrine.

LABIILE MICI
Labiile mici sunt acoperite de labiile mari. Fețele lor mediale delimiteaza vestibulul vaginei. În
porțiunea posterioară se unesc și formează frâul labiilor mici. În porțiunea anterioară fiecare
extremitate labială se bifurcă unindu-se cu cea de parte opusă formând prepuțul clitorisului. Sunt
acoprite de piele fără păr bogat vascularizată și inervată.

CLITORISUL
Clitorisul este un organ erectil format din doi corpi cavernoși și două rădăcini, acoperit de un
tubercul rotund care reprezintă glandul.

VESTIBULUL VAGINAL
Vestibulul vaginal reprezintă un spațiu virtual în care se deschid două orificii și o serie de glande
vestibulare. Orificiulvaginei este înconjurat de himen, care este o membrană dispusă ca o diafragmă
între canalul vaginal și vestibulul vaginei. La nivelul vestibulului vaginal se află, pe fiecare parte,
orificiul de deschidere a glandelor mari ale lui Bartholin. Numeroase glande vestibulare mici sunt
de asemenea, dispersate în spate și între orificiile vaginale și uretrale. Orificiul uretral se află situat
anterior de orificiul vaginal și la aproximativ 3 cm sub clitoris. Ductul glandei parauretrale a lui
Skene prezintă un orificiu de deschidere în porțiunea posterioară.
Organele genitale interne sunt reprezentate de:vagin, uter, trompe uterine și ovare.

VAGINUL
Vaginul este un conduct fibromuscular care se întinde de la vestibulul vulvar până la uter.
Extremitatea sa superioară se inseră pe colul uterin și determină formarea fornixului vaginal,
împărțit în patru funduri de sac. Vaginul este situat în porțiunea inferioară a excavației pelvine.
Vaginul străbate în traiectul său hiatul urogenital al diafragmei pelvine, împărțindu-l într-o porțiune
pelviană și una perineală. Peretele posterior al vaginului vine în raport cu:uretra,regiunea trigonală
8
și porțiunea posterioară a vezicii urinare. Peretele anterior al vaginului se află în raport cu:corpul
perineal, canalul anal, rectul inferior și fundul de sac posterior.
Vaginul este compus din trei straturi:

 Mucoasa este formată dintr-un epiteliu scuamos, stratificat nekeratinizat, fără glande.
Lubrifierea vaginului provine în primul rând din sudorație cu contribuția secreției glandelor
cervicale și ale lui Bartholin. Mucoasa are un aspect caracteristic de creste transversale. Este
sensibilă la hormoni, proliferând și maturizându-se la stimularea cu estrogen. Mucoasa este
colonizată cu floră bacteriană mixtă în special lactobacillus, având un pH normal între 3,5 și
4,5.
 Musculara este formată din țesut conjunctiv și fibre musculare netede, având o dispoziție
circulară în interior și longitudinală în exterior.
 Adventiția sau fascia endopelvică este aderentă la musculara subiacentă.
Vascularizația vaginului provine din artera vaginală și ramuri din artera uterină, rectală mijlocie
și din artera rușionasă internă.
Inervația provine din plexul uterovaginal pentru porțiunea superioară a vaginului și din ramurile
nervului pudendal pentru porțiunea distală a vaginului.

UTERUL
Uterul este un organ musculo-cavitar format din două porțiuni:cervixul sau colul uterin, inferior, și
corpul uterin, superior.
Cervixul are două porțiuni:una expusă în vagin care poartă denumirea de exocol sau
porțiunea vaginală, are o forma rotundă, convexă cu o deschidere circulară sau în fâșie în canalul
endocervical. Canalul endocervical sau endocolul are o lungime de 2 până la aproximativ 3 cm și se
deschide proximal în cavitatea endometrială la axa internă. Mucoasa cervicală conține atât epiteliu
scuamos stratificat, caracteristic exocolului cât și un epiteliu columnar secretor de mucus
caracteristic endocolului. Locul de intersecție a acestor două epitelii poartă denumirea de joncțiunea
scuamo-columnară, variabială din punct de vedere geografic și dependentă de secreția hormonală.
Această zonă este cea mai vulnerabilă la transformare neoplazică.

Figura 1.1. Reprezentarea schematică a zonei de transformare

Sursa: Neville F.Hacker, Cervical dysplasia and cancer

9
 În copilărie, pe parcursul sarcinii sau în timpul consumului de anticoncepționale epiteliul
columnar se poate extinde de la endocol spre exocol, condiție cunoscută sub numele de eversiune
sau ectopie. După menopauză zona de transformare se retrage în totaliate în canalul endocervical.
Producerea mucusului cervical este dependentă de secreția hormonală. Aceasta variază de la
secreție abundentă, clară și subțire în timpul ovulației la secreție groasă în faza postovulatorie a
ciclului menstrual. Mucoasa și submucoasa cervixului este formată din fibre de țesut conjunctiv și o
cantitate mică de fibre musculare netede, dispuse circular.
Forma și dimensiunea corpului uterin variază în funcție de statusul hormonal și de vârstă. La
naștere cervixul și corpul uterin au dimensiuni egale iar la femeile adulte corpul crește de 2,3 ori
față de cervix. Poziția uterului în raport cu celelalte structuri pelviene este variabilă:anterioară,
mijlocie sau posterioară, flexiune și versiune. Flexiunea reprezintă unghiul dintre axa longitudinală
a colului și corpului uterin, în timp ce versiunea reprezintă unghiul joncțiunii uterului cu vaginul
superior. Ocazional, poziționare anormală a uterului poate să apară secundar unor patologii cum
sunt endometrioza sau aderențele.
Corpul uterin este împărțit în mai multe regiuni. Zona în care canalul cervical se deschide în
cavitatea endometrială se numește istm sau segment uterin inferior. Pe fiecare parte a corpului
uterin superior se formează un canal, locul de inserție a tubelor uterine, care poartă denumirea de
corn uterin. Deasupra acestei zone se află fundul uterin.
Cavitatea endometrială are formă triunghiulară și reprezintă suprafața mucoasei corpului
uterin. Epiteliul este glandular formând o stromă specializată. Mucoasa uterină suferă modificări
structurale și funcționale pe parcursul perioadei fertile.
Stratul muscular al uterului sau miometrul este format din fibre musculare netede și variază
în grosime de la 1,5 la 2,5 cm.
Peritoneul acoperă cea mai mare parte a corpului și colului uterin, cunoscut ca și seroasa.
Lateral, ligamentul larg, un strat dublu de peritoneu, acoperă formațiunile vasculare și se inseră pe
corpul uterin si cervix. Anterior vezica urinară se suprapune peste istm și regiunea cervicala a
uterului.
Vascularizația uterului provine din artera uterină care se anastomozează cu artera ovariană și
cu arterele vaginale.
Inervația uterului provine din plexul uterovaginal.

TROMPELE UTERINE
Trompele uterine sunt structuri tubulare cu dimensiuni de aproximativ 12 pana la 15 cm, iar printre
funcțiile lor se numără:captarea ovulului, asigurarea unui mediu propice fecundării și transportul și
nutriția ovulului fertilizat.
Trompele uterine prezintă 4 porțiuni:

 Porțiunea interstițială-cea mai îngustă, se află în interiorul peretelui uterin și formează ostia
tubară la cavitatea endometrială.
 Istmul-este o porțiune mai îngustă care pătrunde în cornul uterului, între ligamentul rotund
și ligamentul propriu la ovarului.
 Porțiunea ampulară-este segmentul cel mai lung și descrie un traiect ansiform în jurul
ovarului.
 Infundibulul trompei-este format dintr-un mănunchi de 10-15 fimbrii, intre ei se află o
fimbrie mai lungă, numită fimbria ovariană.
10
 Mucoasa trompei uterine are un epiteliu columnar ciliat, care pe măsură ce se apropie de capătul
fimbriat devine mai complex din punct de vedere architectural.
Musculara mucoasei este formată dintr-un strat de fibre muscular netede dispuse circular la
interior și longitudinal la exterior.
Fiecare trompă uterină este acoperită de peritoneu și prin mezenterul sau, care este situat dorsal
de ligamentul rotund, este conectat la marginea superioară a ligamentului larg.
Vascularizația trompelor uterine provine din arterele uterine și ovariene.
Inervația trompelor uterine este asigurată de plexurile uterovaginal și ovarian.

OVARELE
Ovarele sunt structuri gonadale care se află suspendate între peretele pelvin și uter de către
ligamentul infundibulo-pelvic lateral și ligamentul utero-ovarian medial. Inferior, suprfața hilară a
fiecărui ovar este atașată la ligamentul larg prin mezenterul său (mezovarul). Vasele și nervii
abordează ovarul prin intermediul mezovarului.
Dimensiunile ovarului variază în funcție de producția endogenă de hormoni care este în funcție
de vârstă și de ciclul menstrual. Substanțele exogene cum ar fi:contraceptivele orale, medicamentele
care induc ovulația sau hormonii agoniști ai eliberării gonadotropinei, pot stimula sau suprima
activitatea ovarului, și prin urmare îi modifică dimensiunea.
Fiecare ovar este format dintr-o corticală și o medulară. Corticala este alcătuită dintr-o stromă
specializată și din foliculi în diferite stadii de dezvoltare sau de uzură. Medulara ocupă o mică parte
din regiunea hilară a ovarului și este alcătuită în principal din țesut fibromuscular și vase de sânge.
Vascularizația ovarelor este asigurată de artera ovariană care se anastomozează cu artera
uterină.(Victor Papilian, Anatomia Omului, Vol.II Splahnologia, ediția a V-a, editura Didactică și
Pedagogică, București, 1969)

Figura 1.2 Anatomia organelor genitale interne

Sursa:Drăgulin Oana, Uterul și anexele uterine

11
1.2. Noțiuni de histologie ale colului uterin
A. Zona normală de transformare
Epiteliul scuamos al vaginului și al exocervixului are 4 straturi:

 Stratul bazal format dintr-un singur strat de celule imature cu nuclei mari și o cantitate mică
de citoplasmă
 Stratul parabazal format din două până la patru rânduri de celule imature care au activitate
mitotică normală și care furnizează celule de înlocuire pentru epiteliul suprapus
 Stratul intermediar format din patru până la cinci rânduri de celule cu conținut bogat în
citoplasmă cu formă poliedrică separate de un spațiu intracelular. Punțile intracelulare în
care se produce diferențierea producției de glicogen, pot fi identificate cu ajutorul
microscopiei optice.
 Stratul superficial format din șase până la opt straturi de celule turtite cu nuclei mici și
uniformi și citoplasmă cu conținut de glicogen. Nucleii devin picnotici și celulele se separă
de suprafață. Aceste celule reprezintă baza pentru testele Pap.

B. Epiteliul columnar
Epiteliul columnar are un singur strat de celule columnare cu mucus superior, cu un nucleu rotund
la bază. Epiteliul glandular este compus din numeroase punți și fisuri, și atunci când sunt acoperite
de metaplaziile scuamoase formează orificiul de deschidere a glandelor.

C. Epiteliul metaplazic
Epiteliul metaplazic de la nivelul SCJ începe de la nivelul celulelor de rezervă subepiteliale. Sub
stimularea acidității vaginului inferior, celulele de rezervă proliferează ridicând epiteliu glandular.
Celulele metaplazice imature au nuclei mari și mici cantități de citoplasmă fără glicogen. Pe măsură
ce, celulele se maturizează produc în mod normal glicogen, formând în cele din urmă cele patru
straturi de epiteliu. Procesul metaplazic începe la nivelul vililor columnari care sunt expuși primii la
mediul acid din vagin. Pe măsură ce metapalzia înlocuiește epiteliul columnar, capilarul central al
vilului regresează, epiteliul se turtește lăsându-l cu rețeaua sa tipică vasculară. Pe măsură ce
metaplazia progresează spre fisurile cervicale înlocuiește epiteliul columnar și în acelasi timp îl
aplatizează. Fisurile adânci nu pot fi complet înlocuite de epiteliul metaplazic lăsând coloana
secretorie de mucus blocată sub epiteliul scuamos. Unele dintre aceste glande se deschid la
suprafață iar altele sunt complet încapsulate cu colectarea mucusului in chisturile Naboth. Orificiile
de deschidere a glandelor și existența chisturilor Naboth marchează joncțiunea scuamo-celulară
originală și marginea externă a zonei originale de transformare. (Robbins & Cotran, Pathologic
basis of diseases, eighth edition, Saunders Elsevier)

12
1.3. Patologia colului uterin
Colul uterin reprezintă atât sediul unor potențiale infecții ale tractului genital superior, cât și
o țintă pentru virusuri și alți agenți carcinogenetici care în timp ar putea progresa spre un cancer
invaziv. În lume cancerul de col uterin reprezintă al doilea cel mai frecvent tip de cancer la femei,
estimând un număr de peste 493000 de cazuri noi anual, dintre care peste jumătate sunt fatale.
La nivelul colului uterin întâlnim două tipuri de epitelii, și anume:epiteliu scuamos
stratificat și epiteliu glandular. Tranziția dintre cele două epitelii se face la nivelul joncțiunii
scuamo-cilindrice, care este locul unde se dezvoltă majoritatea leziunilor atât canceroase cât și
precanceroase.
Modificările apărute la nivelul colului uterin pot fi:benigne, pre-maligne, maligne.
Din categoria leziunilor benigne fac parte:

 Inflamațiile (cervicitele) acute și cronice.Se datorează dezechilibrului florei vaginale

normale, prin influența unor factori infecțioși (infecții cu gonococi, streptococi, chlamydii,
virusul herpes simplex) sau noninfectioși (iritații chimice, utilizarea tampoanelor
intravaginale, a dispozitivelor contraceptive uterine, dușurile vginale).
 Polipii endocervicali reprezintă formațiuni exofitice care apar la aproximativ 5% din femeile
adulte. Se prezintă sub formă de formațiuni pediculate sau sesile cu dimensiuni de 2 până la
5 cm. Apariția sângerărilor de la nivelul polipilor ne orientezăspre o leziune mai gravă.
 Papiloamele cervicale reprezintă formațiuni tumorale vegetante, unice, care rezultă prin
proliferarea epiteliului pavimentos exocervical. (Alis Dema s.a, Morfopatologie
specială,Editura Eurobit Timișoara , 2013)

Figura 1.3 Cervicita acută

Sursa:Ana-Maria Mateiciuc, Cervicita-inflamația colului uterin

13
 Leziunile premaligne ale colului uterin sunt reprezentate de către displazii. Din punct de
vedere morfologic ele sunt caracterizate prin două tipuri de modificări și anume:modificări de
arhitectură(perturbarea stratificării normale,disproporționarea straturilor) și modificări de
citologice(mitoze atipice, modificarea formei și dimensiunilor nucleilor și celulelor, etc.).
În practica medicală s-a renunțat la termenul de displazie fiind înlocuit de cel de neoplazie
intraepitelială cervicală(CIN), care prezintă trei grade de severitate:

 CIN I, corespunde displaziei ușoare

 CIN II, corespunzător displaziei moderate
 CIN III, corespunde atât displaziei severe cât și cancerului stadiu 0
Leziunile CIN I de obicei involuează spontan, în schimb cele CIN II și CIN III au un potențial
mare de a evolua spre un tip de neoplasm cervical.
Deoarece deciziile privind managementul pacientului au în vedere doi pași, și anume
examinarea și principiul de tratament, s-a trecut la un nou sistem de clasificare:

 LSIL(leziune scuamoasă intraepitelială cu grad scăzut) corespnde la CIN I

 HSIL(leziune scuamoasă intraepitelială cu grad înalt) care înglobează CIN II și CIN III
Tumorile maligne ale colului uterin sunt de orgine epitelială, putând fi clasificate în carcinoame
epidermoide, adenocarcinoame și alte tipuri de tumori epiteliale.(Lucian Păiușan, Morfopatologie
specială, Vasile Goldiș University Press Arad, 2016)

Figura 1.4 Patologia preneoplazică a colului uterin

Sursa:Prof. Dr. Radu Valdareanu, Dr.Cristian Andrei, Dr.Marius Calomfirescu, Colul uterin
lezional-noțiuni generale

14
1.4. Carcinogeneza colului uterin
Carcinogeneza se definește ca fiind procesul prin care o celulă normală capătă proprietăți
care duc la dezvoltarea fenotipului malign. Fenotipul malign se dezvoltă prin interacțiunea unor
multipli factori endogeni și exogeni.
Evenimentul declanșator în displazia cervicală și carcinogenză este reprezentat de infecția
cu virusul Human Papiloma Virus. Infecția cu HPV a fost detectată la peste 99% dintre femeile
diagnosticate cu carcinom scuamos de col uterin. HPV reprezintă agentul cauzal atât în
carcinomele scuamose cât și în adenocarcinoamele de col uterin, doar că virusul poate acționa pe
căi diferite. Virusul HPV are peste 100 de tulpini dintre care peste 30 pot afecta tractul genital
inferior. Există 14 tulpini HPV cu grad înalt de malignizare, dintre care subtipurile 16 și 18 se
găsesc în până la 62% din carcinoamele cervicale.
Virusul HPV infecteaza de obicei celulele bazale imature de la nivelul joncțiunii scuamo-
cilindrice. Virsul HPV nu poate infecta celulele scuamoase mature de la nivelul exocolului, a
vaginului sau a vulvei.
Deși virusul poate afecta numai celule scuamoase imature, replicarea lui apare în stadiul de
maturare a celuleor rezultând atipia koilocitară care constând dintr-o atipie nucleară și un halou
perinuclear citoplasmatic. Pentru a se replica, virusul trebuie să inducă sinteza de ADN în celuele
gazdă.
Mecanismul prin care virusul HPV afectează creșterea și diferențierea celulară este prin
interacțiunea proteinelor virale E6 și E7 cu genele supresoare tumorale p53 si respectiv Rb.
Inhibiția p53 previne blocarea ciclului celular și a apoptozei, care în mod normal are loc când apare
o secvență de ADN deteriorată. În timp ce inhibiția Rb perturbă factorul de transcripție E2F,
rezultând o proliferare celulară anarhică. Ambii pași sunt esențiali în transformarea malignă a
celulelor epiteliale cervicale.
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a aprobat două vaccinuri împotriva
virusului HPV și anume: Gardasil cvadrivalent și Cervarix bivalent. Ambele și-au dovedit
eficacitatea împotriva tulpinilor 16 și 18 ale virsuluiHPV. După 3 ani de utilizare studiile au arătat
că vaccinul Gardasil a avut o eficacitate de 99% în cazul femeilor care nu au fost infectate înainte
de vaccinare și una de 44% în cazul femeilor infectate înainte de vaccinare.
Aceste două vaccinuri protejează numai împotriva anumitor tulpini ale virusului și de aceea
femeile trebuie să continue screeningu-l împotriva neoplasmului colului uterin cu ajutorul testului
Babeș-Papanicolau. (Berek & Novak’s, Gynecology, Fiftheen Edition)

15
1.5. Neoplazia cervicală intraepitelială
Conceptul de boală preinvazivă a colului uterin a fost introdus în anul 1947, când s-a
constatat că transformările epiteliului ar putea fi identificate ca având aspect invaziv dar limitat la
epiteliu. Studiile ulterioare au arătat că dacă aceste leziuni sunt lăsate netratate pot progresa sper
cancer de col invaziv. Îmbunătățiri în evaluarea citologică au condus la identificarea leziunilor
precursoare timpurii numite displazii, un nume care recunoaște potențialul malign al acestor
leziuni. De-a lungul timpului carcinoamele in situ erau tratate foarte agresiv, cel mai adesea prin
histerectomie totală, în timp ce displaziile erau considerate mai puțin importante și nu erau tratate
sau erau tratate prin biopsie colposcopică sau crioablație.
Conceptul de neoplazie cervicală intraepitelială a fost introdus in 1968 de către Richart care
a sugerat că displaziile au potențial de transformare malignă.
De cele mai multe ori leziunile CIN1 și câteva dintre leziunile CIN2 regresează spontan, în
timp ce leziunile CIN cu grad înalt pot progresa spre un carcinom invaziv dacă rămân netratate.
Proliferarea metaplazică fără activiate mitotica nu se poate numi displazie sau leziune CIN
deoarece nu progresează spre cancer invaziv.
După cum am spus într-un capitol anterior zona de transformare metaplazică a colului uterin
este la nivelul joncțiunii scuamo-celulare. Zona de transformare se extinde de la originala SCJ până
la SCJ fiziologic activă.

Figura:1.5 Modificări ale joncțiunii scuamo-celulare în funcție de vârstă

Sursa:Francisco Garcia, Kenneth D. Hatch, Jonathan S. Berek, Intraepithelial disease of the cervix,
vagina and vulva

16
 Se consideră ca leziunea CIN provine dintr-un singur focar localizat în zona de
transformare. Buza anterioară a colului uterin este de două ori mai susceptibilă în a dezvolta leziune
CIN decât buza posterioară.
Odată apărută leziunea CIN poate progresa orizontal cuprinzând întreaga zonă de
transformare dar de obicei nu înlocuiește epiteliul scuamos original. Acest tip de transformare are
de obicei margini precise. Proximal progresează leziunile CIN care interesează despicăurile
cervicale, iar acestă zonă tinde să aibă cele mai severe tipuri de leziuni.
Întreaga joncțiune scuamo-celulară care conține celule tinere este supusă factorilor
oncogeni, care pot determina transformarea acestor celule în leziuni CIN.
Așadar, leziunile CIN pot începe cel mai probabil în timpul menarhei sau după naștere când
procesul de transformare metaplazică este cel mai activ. La celălalt pol, după menopauză, procesul
de transformare metaplazică este mult mai scazut iar riscul de a dezvolta o leziune CIN este cu mult
mai mic. (Berek & Novak’s, Gynecology, Fiftheen Edition)

17
1.6. Citologia exfoliativă Babeș-Papanicolau și leziunile preinvazive
Screeningu-l pentru leziunile precursoare cancerului cervical, folosind citologia exfoliativă
cervico-vaginală a redus incidența cancerului de col uterin cu 79% și mortalitatea cu 70% începând
din anul 1950. Cu toate acestea unele cazuri de cancere de col uterin continuă să apară la paciente
cu teste Pap normale. Pentru aceasta s-au făcut cercetări în domeniu și s-a concluzionat că
sensibilitatea testărilor citologice convenționale în detectarea leziunile precanceroase este de 51%,
cu o rată falsă negativă estimată la 49%.
În 1988 s-a dezvoltat o metodă standardizată de evaluare și raportare a rezultatelor
citologice, metoda Bethesda. Potrivit acestui sistem potențialele leziuni scuamoase premaligne se
împart în trei categorii:

 Celule scuamoase atipice(ASC) care este subdivizată în:ASC-US(leziune cu semnificație

necunoscută) și ASC-H(leziunile de grad înalt trebuie excluse)
 Leziune scuamoasă intraepitelială cu grad scăzut de malignitate(LSIL):include displazia
ușoară CIN 1 și atipia koilocitară din cadrul infecției cu virsusul HPV.
 Leziune scuamoasă intraepitelială cu grad înalt de malignitate(HSIL):include displazia
moderată, severă și carcinomul in situ.
Pentru fiecare femeie screeningu-l ar trebui să înceapa după împlinirea vârstei de 21 de ani
sau după 3 ani de la începutul vieții sexuale, și se poate opri pe la vârsta de șaptezeci de ani
dacă nu s-au înregistrat rezultate anormale în ultimii 10 ani.(Berek & Novak’s, Gynecology,
Fiftheen Edition)
Clasificarea leziunilor cervicale în funție de testul Pap

Pap Sistem Bethesda CIN Clasificarea WHO

Tip I Normal Normal Normal

Tip II ASC-US Atipie celulară Atipie celulară

ASC-H
Tip III LSIL CIN 1 inclusiv Koilocite
leziunile tip
condyloma lata
Tip III HSIL CIN 2 Displazie moderată

Tip IV HSIL CIN 3 Displazie severă

Tip V HSIL CIN 3 Carcinom in situ

Tip VI Carcinom invaziv Carcinom invaziv Carcinom invaziv

Sursa: Adaptat după,Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice-WHO

Tabelul 1.1

18
 Capitolul II Neoplasmul colului uterin

2.1. Epidemiologie
Cancerul invaziv al colului uterin este considerat o boală care poate fi prevenită pentru că
are o lungă perioadă preinvazivă, programe de screening bine puse la punct, iar leziunile
preinvazive pot fi tratate cu succes. În ciuda acestui lucru în anul 2011 in Statele Unite ale Americii
s-au raportat un număr de 12710 de cazuri noi de cancer cervical invaziv dintre care 4290 au dus la
deces. La nivel național în SUA probabilitatea ca o femeie să dezvolte cancer cervical este de
1:128. Chiar dacă programele de screening aici sunt foarte bine puse la punct se estimează că 30%
din cazurile de neoplsm de col uterin au fost diagnosticate în rândul femeilor care nu au efectuat
nici un test Babeș-Papanicolau pe parcursul vieții. În țările care nu au ajuns la un nivel optim de
dezvoltare acest procent se apropie de 60%. Vârsta medie în SUA pentru neoplasmul colului uterin
este de 47 de ani, iar distribuția cazurilor este bimodal cu vârfuri de incidențe de la vârsta de 35
până la 39 de ani.
În România neoplasmul de col uterin reprezintă locul 2 la mortalitatea prin cancerele din
sfera genitală, locul unul fiind atribuit neoplasmului mamar. Potrivit unui studiu efectuat de către
Organizația Mondială a Sănătății în anul 2011, neoplasmul colului uterin reprezintă a doua cauză
de deces prin cancer în populația feminină iar vârsta medie este între 25 și 44 de ani.
Conform unui studiu Globocan realizat in 2008 România alături de Serbia și Bulgaria
prezintă în continuare una dintre cele mai mari incidențe a cancerului cervical din Europa cu un
număr de peste 20 de cazuri la 100000 de locuitori. Neoplamul cervical se situează pe locul doi
după neoplasmul mamar având o incidență de 5,9% din totalul neoplaziilor din rândul populației
feminine în sud-estul Europei. Acest lucru se datorează faptului că țările în curs de dezvoltare nu
beneficiază de programe de screening bine puse la punct și astfel cancerul de col uterin este
diagnosticat în stadii avansate. În schimb țările dezvoltate care au pus bazele unui program de
screening eficient pentru patologia colului uterin au demonstrat o reducere semnificativă a
incidenței cancerului de col uterin și automat și a mortalității asociate. (Victor Stoica, Viorel
Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Editura Medicală București, 2016)
În ceea ce privește prevalența leziunilor preinvazive , un studiu efectuat în China pe o
populație de de peste 30.000 de cazuri au raportat o prevalență a CIN 2 de 1,5% în mediul urban și
0,7% în mediul rural, iar prevalența leziunilor CIN3 a fost de 1,3% respectiv 0,6%.
În ceea ce privește factorul etiopatogenic, infecția cu virus HPV a fost principala cauză a
leziunilor CIN2 cu o incidență de 95,5% , CIN3 cu o incidență de 99,4%, iar în cea cu cancer
invaziv de 96,9%.
Vârsta medie a pacientelor cu neoplazie cervicală intraepitelială este de obicei între 20 și 30
de ani, pe când stadiul de carcinom in situ îl găsim la intervalul de 25 și 35 de ani. Referitor la
cancerul de col invaziv, incidența crește semnificativ după vârsta de 40 de ani, atingând un maxim
în intervalul de vârstă 40 -50 de ani. (Berek & Novak’s, Gynecology, Fiftheen Edition)

19
2.2. Factori de risc în neoplasmul de col uterin
Există numeroși factori de risc implicați în apariția cancerului cervical, printre care amintim:
 Debutul vieții sexuale înaintea vârstei de 16 ani, deoarece la această vârstă epiteliul
endocolului este imatur, condiție care favorizează infecția cu Human Papiloma Virus.
 Parteneri sexuali multiplii de-a lungul vieții, deoarece fiecare organism poate fi infectat cu
anumiți viruși și anumite bacteria care prin intermediul contactului sexual neprotejat le pot
transmite parteneri sau partenerului, care la rândul lui le transmite mai departe, și așa intrăm
într-un cerc vicios care ne pune în dificultate în diagnostic și tratament.
 Paritatea crescută. Datorită modificărilor care au loc atât pe parcursul sarcinii cât și în
momentul nașterii riscul de a dezvolta un neoplasm cervical este dependent de numărul
sarcinilor.
 Fumatul. Mecanismul prin care fumatul intervine în proliferarea leziunilor precanceroase nu
este pe deplin elucidat. S-a demonstrat însă că nicotina scade nivelul proteinei P53 și în
același timp a P21 care este dependentă de aceasta, și poate avea un efect negativ pentru
calea de semnalizare P53/P21 care acționează pentru a preveni creșterea celulară .
 Imunosupresia exo- sau endogenă. Un organism tarat este mai susceptibil la a contacta
infecții, care au rol în etiopatogenia neoplasmului de col uterin.
 Factorii hormonali, folosirea pe termen lung a contraceptivelor orale sau a medicamentelor
de substituție hormonală au un rol important in carcinogeneza colului uterin.
 Infecțiile microbiene cu transmitere sexuale, în special cu virusul HPV, infectia cu
ChlamydiaTrachomatis.
 Deficitul de vitamine, în special deficiul de vitamina A, deoarce un aport scăzut de vitamina
A poate duce la metaplazie scuamoasă la nivelul colului uterin.
 Statusul socio-economic precar, deoarece limitează accesul la informație, la măsurile de
profilaxie primară și a celor de screening, și astefel de paciente ajung la medic într-un stadiu
avansat de boală prin prisma complicațiilor.
 Statusul partenerilor. Un partener imunosupresat este mai susceptibil în a contacta infecții,
care mai departe prin contactul sexual neprotejat le transmite mai departe partenerei.
 Dieta care nu conține fructe și legume proaspete poate crește riscul dezvoltării unui cancer
cervical. De asemenea femeile supraponderale și obezele sunt mai susceptibile în a dezvolta
cancer cervical.
 Utilizarea dispozitivelor intrauterine. Un studiu recent a demonstrat ca uitlizarea pe termen
lung a IUD –urilor are un efect protectiv asupra mucoasei colului uterin și a endometrului.
Nu se cunoaște exact mecanismul, dar eu consider că din moment ce aceste dispozitive de
protejează de sarcină automat te protejează și împotriva neoplasmului de col uterin, deoarce
scade paritatea.
 Istoricul familial de cancer de col uterin. În cazul în care mama sau sora a avut un neoplasm
cervical riscul de a dezvolta este de două sau trei ori mai mare la o femeie cu istoric familial
pozitiv.
 Obezitatea și supraponderabilitatea au de asemenea un rol important în patologia neoplazică
a colului uterin.(Berek & Novak’s, Gynecology, Fiftheen Edition)

20
2.3. Tipuri de carcinoame ale colului uterin
Cancerele cervicale sunt în cea mai mare parte de origine epitelială. Se pot clasifica în
carcinoame epidermoide,adenocarcinoame și alte tumori epiteliale.
Carcinomamele epidermoide reprezintă cea mai mare varietate de cancere cervicale
invazive. Se împart în două mari categorii:

 Carcinom epidermoid microinvaziv reprezintă stadiul incipient, este de obicei asimptomatic

și descoperit ca urmare a unui examen citoexfoliativ periodic.
 Carcinom epidermoid invaziv de obicei este precedat de apariția unei leziuni precursoare
intraepiteliale LSIL sau HSIL. În funcție de tipul de celule se impart în:carcinom
epidermoid invaziv nekeratinizat cu celule mari cu frecvența cea mai mare. Pe locul doi se
află carcinomul invaziv keratinizat care are ca și element definitoriu prezența perlelor
keratozice. Ultimul tip dar și cel mai agresiv este carcinomul epidermoid invaziv cu celule
mici.
Adenocarcinoamele există un număr tot mai mare de adenocarcinoame raportate la femei în
jurul vârstei de 20 și 30 de ani. Noile studii au demonstart că adenocarcinoamele au o incidență de
18,5% până la 27% deoarece testele screening nu au o acuratețe așa de mare de diagnosticare. Din
punct de vedere histologic avem trei tipuri:mucinoase, endometroide și adenocarcinoame cu celule
clare.
Adenocarcinomul in situ este considerat a fi precursorul adenocarcinomului invaziv și de
cele mai multe ori cele două tipuri pot coexista. În plus față de adenocarcinomul in situ, neoplazia
scuamoasă intraepitelială apare la 30 până la 50% din adenocarcinoame. Există cazuri în care o
leziune intraepitelială este observată la examenul colposcopic la nivelul ectocervixului, iar
adenocarcinomul poate coexista în canalul cervical.
Carcinoamele adenoscuamoase sunt formate dintr-un amestec de celule maligne glandulare
și scuamoase. Pacientele cu acest tip de carcinom au un prognostic mai prost decât cele cu
adenocarcinom pur sau cu carcinom epidermoid.
Carcinoamele adenoscuamoase pot fi de mai multe feluri, ca de exemplu:carcinomul cu
celule cartilaj, carcinomul adenoid chistic, carcinomul adenoid bazal.
Sarcomul cel mai important sarcom al cervixului este rabdomiosarcomul embrionar care
apare la fetițe și la adultele tinere.
Leiomiosarcomul și tumorile mezodermice mixte pot fi primare, dar de cele mai mule ori
sunt secundare tumorilor uterine.
Adenosarcomul cervical este descrisă ca o tumoră cu agresivitate scăzută și prognostic bun.
Carcinomul neuroendocrin cuprinde patru tipuri histologice:cu celule mici, cu celule mari,
carcinoid clasic și carcinoid atipic. Sunt tumori rare iar schemele de tratament sunt testate pe serii
mici de paciente. (Lucian Păiușan, Morfopatologie specială, Vasile Goldiș University Press, Arad
2013)

21
2.4. Manifestări clinice
În fazele incipiente cancerul cervical este oligosimptomatic. Simptomul cel mai frecvent
care apare la pacientele cu cancer cervical este sângerarea vaginală postcoitală, însoțită frecvent și
de sângerări intermenstruale sau postmenopauză. Având o simptomatologie ștearsă în faza de debut,
neoplasmul de col uterin este frecvent diagnosticat în stadii tardive. În fazele avansate de boală apar
simptome ca:scădere ponderală marcată, durere la contactul sexual, anemie și leucoree fetidă. La
femeile asimptomatice cancerul cervical este descoperit întâmplător cu ocazia efectuării unui test
screening.
În cancerele cervicale invazive rata de rezultate Pap fals negative este de aproximativ 50%,
de aceea la o pacientă simptomatică diagnosticul nu trebuie să se bazeze pe un test Pap pozitiv.
Inițal orice pacientă suspectă de un neoplasm de col uterin necesită un examen fizic complet care
trebuie să includă examinarea lanțurilor ganglionare supraclaviculare, axilare și inghio-femurale
pentru a exclude prezența unei metsataze.
La examinare pelviană se va intorduce un specul în vagin și se vor inspecta colul uterin și
zonele suspecte. De asemenea pereții vaginali trebuie inspectați cu atenție. În cazul cancerului
invaziv colul uterin este ferm și destins, iar aceste caracteristici ar trebui confirmate în cadrul
examinării digitale.
Examenul rectal este deosebit de important pentru a stabili consistența și dimensiunea
colului uterin mai ales la pacientele cu cancer endocervical.
Extensia bolii la nivelul parametrelor este cel mai bine determinată de constatarea
nodularității dincolo de colul uterin prin examinare rectală.
Când este prezentă o creștere evidentă a tumorii este de obicei suficientă o biopsie cervicală
pentru stabilirea diagnosticului. Dacă tumora nu este vizibilă la examenul colposcopic, biopsia
cervicală și chiuretajul endocervical stabilesc diagnosticul.
În cazul adenocarcinoamelor examenul colposcopic și biopsia endocervicală nu pot stabilii
diagnosticul, de aceea este necesară conizația cervicală.
Examinarea colposcopică este obligatorie la toate pacientele suspecte de cancer cervical
invaziv în urma examinărilor citologice sau a deformărilor colului uterin.
Elementele care sugerează invazie la examenul colposcopic sunt:

 Vasele de sânge anormale care pot fi ramificate sau reticulare:sunt cele mai comune
descoperiri la examenul colposcopic și se prezintă de la formă punctiformă la cea mozaicată
și sunt caracteristice pentru neoplazia cervicala intraepielială.
 Modificările de suprafață care se observă ca urmare a creșterii tumorale. Suprafața
epiteliului se ulcerează deoarece celulele pierd coezivitatea intercelulară secundară pierderii
desmozomilor.
 Modificarea culorii se face ca urmare a vascularității, a necrozei de suprafață, și în unele
cazuri a producției de keratină. Culoarea este galben-portocaliu în loc de roz, culoarea
epiteliului de suprfață sau roșu culorea epiteliului endocervical. (Berek & Novak’s,
Gynecology, Fiftheen edition)

22
2.5. Clasificarea stadială a neoplasmului de col uterin
Sistemul de stadializare FIGO este standard și aplicabil tuturor tipurilor histologice de
cancer cervical.
STADIUL:
0 Carcinom in situ
I Carcinom localizat doar la nivel cervical
IA Carcinom invaziv care poate fi diagnosticat doar prin microscopie cu o invazie în
profunzime <=5mm și la suprafață <= 7mm
IA1 Invadează stroma <= 3mm în profunzime și <= 7 mm la suprafață
IA2 Invazie stroma mai mult de 3mm, dar nu mai mult de 5mm spre profunzime și nu mai
mult de 7mm la suprafață
IB leziune mai mare decât stadiul 1A
IB1 leziunea se poate observa la examinarea clinică <=4cm
IB2 leziune se poate vizualiza la examenul clinic >4cm
II Carcinomul se extinde dincolo de uter, fără să ajungă la peretele pelvic sau la treimea
inferioară a vaginului
IIA Fără invazie la nivelul parametrelor
IIA1 Leziunea este vizibilă clinic <=4 cm
IIA2 Leziune este vizibilă clinic >4cm
IIB Invazie în parametre
III Tumora invadează peretele pelvin și/sau treimea inferioară a vaginului, poate cauza
hidronefroză sau rinichi nefuncțional
IIIA Tumora invadează treimea inferioară a vaginului fără invazie în planșeul pelvin
IIIB Invazie în planșeul pelvin cu sau fără hidronefroză sau rinichi nefuncțional
IV Tumoră invadantă în afara planșeului pelvin sau poate invada mucoasa rectală sau pe cea
vezicală. Edem bulos al vezicii urinare care nu include stadiul IV
IVA Invadează organele adiacente
IVB Invazie în organele la distanță (Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Compendiu de
specialități medico-chirurgicale, Editura Medicală București, 2016)

23
 Figura:2.1 Stadializarea cancerului de col uterin
Sursa:Jordan et all, Staging of cervical cancer, 2008

24
2.6. Principii de tratament
Obligatoriu înainte de orice conduită terapeutică este efectuarea examenului histopatologic
al piesei obținute prin diferite tehnici, care ne precizează tipul de leziune și gradul de invazie.
În funcție de stadiul tumorii luăm în considerare urmatoarele indicații terapeutice:

 Stadiul 0- tratamentul standard recomandat este reprezentat de conizație. După procedură

este vitală verificarea histopatologică a marginilor piesei excizate:în cazul în care avem
margini negative intervenția are caracter curativ, dacă în schimb marginile sunt pozitive se
poate efectua o histerectomie cu conservarea sau nu a anexelor în funcție de statusul
pacientei.
 Stadiul IA1-invazie în profunzime<=3mm, fără invazie în pachetul vasculo-limfatic-
tratamentul de elecție este histerectomia cu sau fără conservarea anexelor.
-invazie în profunzime<=3mm, cu invazie în pachetul vasculo-limfatic-se
recomandă histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină, sau în cazul pacientelor tinere care
doresc să își păstreze funcția reproductivă, trachelectomie radicală cu limfadenectomie

 Stadiul IA2-tratamentul constă în histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană. În

cazul invaziei ganglionare pelviene se recomandă radio-chimioterapie concomitentă. La fel
în cazul femeilor tinere putem recomanda trachelectomie cu limfadenectomie.
 Stadiul IB1-se va opta pentru histerectomie radicală cu limfadenectomie pelviană în asociere
cu radioterapie post-operatorie plus chimioterapie bazată pe derivți de platină, în caz de
invadare a parametrelor, margini pozitive și invazie în ganglionii pelvini.
 Stadiul IB2-se va opta pentru radioterapie (45-46 Gy) în asociere cu chimioterapie bazată pe
Cisplatin, după care se va reevalua pacienta în vederea stabilirii conduite proximale:se va
continua cu radio-chimioterapia sau se va interveni chirurgical.
 Stadiul IIA-se va opta pentru radioterapie (45-46 Gy) în asociere cu chimioterapie bazată pe
Cisplatin, după care se va reevalua pacienta în vederea stabilirii conduite proximale:se va
continua cu radio-chimioterapia sau se va interveni chirurgical. Se va opta pentru iradierea
ganglionilor paraaortici daca s-au găsit pozitivi în timpul intervenției chirurgicale.
 Stadiul IIB-tratamentul de elecție este reprezentat de radioterapie externă pe pelvis în
asociere cu chimioterapie bazată pe derivați de platină și în asociere cu un număr de ședințe
de brahiterapie intracavitară.
 Stadiul III-radioterapie externă în asociere cu brahiterapie intracavitară și chimioterapie
bazată pe derivați de platină .
 Stadiul IVA-se optează pentru radioterapie în asociere cu chimioterapie bazată pe Cisplatin
 Stadiul IVB-de elecție este radioterapie paliativă și chimioterapie. (Prof. Dr. Rodica Anghel
ș.a, Ghid de diagnostic și tratament al cancerului de col uterin)

25
2.7. Urmărire și prognostic în cancerul de col uterin
După tratament se face controlul periodic, care în primii doi ani se va face o dată la trei luni,
în următorii trei ani se va face o dată la șase luni, urmând să se facă anual pe termen lung.
Examinarea constă în anamneză, examenul ariilor ganglionare superficiale, examen
ginecologic cu valve, tușeu bimanual vaginal și rectal.
Prognosticul depinde de următorii factori:
Factori intermediari pentru recurența bolii:

 Dimensiune mare a tumorii

 Invazie stromală în adâncime, la mijloc sau în prima treime
 Invazia spațiului limfovascular
Factori de risc înalți pentru boala recurențială:

 Margini positive sau apropite

 Limfonoduli pozitivi
 Invazie parametrială microscopică
Pacientele tratate prin histerectomie totală și care prezintă unul din factorii de risc
intermediari sau înalți prezintă un risc de recurență de 30% respective 40% în decurs de 3 ani.
Conform FIGO 2006, supraviețuirea la 5 ani după cancerul de col uterin este următoarea:

 Stadiul 1A – supraviețuirea se estimează la 95-97,5%,

 Stadiul 1B – în acest stadiu se estimează o supraviețuire de 75-90%,
 Stadiul II – supraviețuirea este de aproximativ 65-75%,
 Stadiul III – este stadiul în care se aproximează o supraviețuire de 40%,
 Stadiul IVA – în acest stadiu se estimează o supraviețuire de aproximativ 20%,
 Stadiul IVB – este stadiul cu cea mai mică supraviețuire, aproximativ 10%. (Victor
Stoica, Viorel Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Editura
Medicală București, 2016)

26
PARTEA PRACTICĂ

27
 Capitolul III Studiul statistic

3.1. Motivația lucrării

Cancerul colului uterin cu toată istoria lui natural (10-15 ani de la stadiul de displazie până
la cancerul invaziv) lungă, și cu posibilități reale de depistare precoce prin unul din cele mai bune
programe de screening (citologie exfoliativă Babeș-Papanicolau), rămâne una din localizările
neoplazice cu mortalitate în România (locul 5) prin cancere. Deși în zilele noastre accesul la
informație este liber și bine pus la punct încă ne confruntăm cu o lipsă destul de mare de informare
a pacientelor noastre în ceea ce privește cunoașterea factorilor de risc și a simptomatologiei acestei
patologii, ceea ce ne îngreunează destul de mult posibilitatea de a diagnostica această afecțiune încă
din stadiile de dispalzie.
Din nefericire foarte multe paciente ignoră simptomele în fazele de debut ale acestei boli, și
anume:disconfortul la contactul sexual, sângerarea între menstre, necunoscând gravitatea acestei
bolii și complicațiile pe termen lung ale acesteia.

Ne-am propus analiza epidemiologică descriptivă și analitică a acestei localizări în scopul

identificării factorilor de risc mai frecvenți întâlniți, primul pas în profilaxia primară, creând astfel
premizele uor acțiuni de depistare precoce, screening.
Realizând această lucrarea doresc sa-mi îmbunătățesc capacitatea de a recunaște, de a depista,
de a investiga și trata această patologie încă din stadiile timpurii ale ei. De asemenea ca și viitor
medic vreau să recomand tuturor pacientelor să se adreseze medicului pentru orice simptom oricât
de minor li s-ar părea deoarce în medicină nimic nu este de neglijat, și cu cât ne prezentăm mai
repede la medic cu atât este mai mare șansa de a diagnostic o afețiune încă din stadiile incipiente.

3.2. Materiale și metodolgia de lucru

Am studiat evidența bolnavilor de cancer de la Cabinetul Județean de Oncologie și foile de
observație clinică din secția de Oncologie, pe o perioadă de 5 ani (2013-2017).
Am analizat fiecare caz în parte, pentru a putea efectua un studiu cât mai complex și
concret.Am urmărit la fiecare pacientă următorii parametrii:

 Mediul de viață
 Grupa de vârstă din care face parte
 Mortalitatea în funcție de vârstă
 Mortalitatea în funcție de mediul de proveniență

28
3.3. Rezultate și discuții
3.3.1. Analiza cazurilor nou diagnosticate între anii 2013-2017
Repartiția cazurilor pe anii de studiu, în comparație cu morbiditatea oncologică generală
Anul 2013 2014 2015 2016 2017 Total

Cazuri noi
Col uterin 103(6%) 83(5%) 81(4.95%) 71(4%) 87(5.4%) 425(5%)

Restul 1602(94%) 1571(95%) 1554(95.05%) 1696(96%) 1524(94.6%) 7947(95%)

Cancerelor
Total cancere 1705(100%) 1654(100%) 1767(100%) 1767(100%) 1611(100%) 8372(100%)

Tabel 3.3.1

Col uterin 5%

Restul cancerelor
95%

Figura 3.3.1 Incidența cancerului de col uterin pe anii de studiu raportată la restul cancerelor
DISCUȚII
Cancerul colului uterin reprezintă, ca frecvență aproximativ 5 % din totalul cancerelor nou
diagnosticate în județul Arad, în perioada 2013-2017.

29
 1800
1600
1400
1200
1000 1602 1571 1696
1554 1524
800
600
400
200
103 83 81 71 87
0
2013 2014 2015 2016 2017

Col uterin Restul cancrelor

Figura 3.3.2 Incidența cazurilor de cancer de col uterin pe fiecare an în parte

DISCUȚII
Analizând fiecare an în parte putem constata o tendință de ușoară scădere a frecvenței
cancerului de col uterin și anume de la 6% în anul 2013 la aproximativ 4% în anul 2016. Această
scădere poate fi pusă pe seama exodului pacientelor spre alte centre sau pe seama unor deficiențe de
înregistrare a tuturor cazurilor de cancer de col uterin.

30
3.3.2. Analiza cazurilor nou diagnosticate după vârstă
Incidența cazurilor în funcție de vârstă
Anul 2013 2014 2015 2016 2017 Total

Vârsta
≤40 ANI 13(12.6%) 16(19.3%) 21(26%) 18(25.4%) 24(27.6%) 92(21.6%)

41-65 ANI 55(53.4%) 40(48.2%) 44(54.3%) 35(49.1%) 30(34.5%) 204(48%)

>65 ANI 35(34%) 27(32.5%) 16(19.7%) 18(25.4%) 33(37.9%) 129(30.4%)

TOTAL 103(100%) 83(100%) 81(100%) 71(100%) 87(100%) 425(100%)

Tabel 3.3.2

450

400

350

300
≤ 40 ani
250 41-65 ani
200 > 65 ani
150 Total

100

50

0
2013 2014 2015 2016 2017 Total

Figura 3.3.3 Analiza cazurilor nou diagnosticate în funcție de vârstă

DISCUȚII
Frecvența cancerului colului uterin este maximă în grupele de vârstă 41-65 de ani,
corespunzătoare oarecum incidenței maxime a leziunilor NIE (neoplazie intraepitelială), fiind de
48%, urmată de grupa de vârstă de peste 65 de ani (30,4%), până la vârsta de 40 de ani
înregistrandu-se 21.6% din totalul cazurilor noi diagnosticate în cei 5 ani de studiu.
Este de semnalat, creșterea frecvenței în cadrul grupei de vârstă tânără (până la 40 de ani), o
creștere importantă, de la 12.6% în anul 2013 la 27.6% în anul 2017, această creștere fiind legată
cel mai proabil de debutul mai precoce al vieții sexual și de contactele sexuale neprotejate, aceste
lucruri favorizând transmiterea virusurilor incriminate în patogenia cancerului de col uterin, și
anume virusul Human Papiloma Virus și Herpes Virusul.

31
3.3.3. Analiza cazurilor nou diagnosticate după mediul de viață
Incidența cazurilor în funcție de mediul de viață
ANUL 2013 2014 2015 2016 2017 Total

MEDIUL
URAN 60(58.3%) 47(45.6%) 41(50.6%) 30(29.1%) 46(44.7%) 224(52.7%)

RURAL 43(41.7%) 36(54.4%) 40(49.4%) 41(70.9%) 41(55.3%) 201(47.3%)

TOTAL 103(100%) 83(100%) 81(100%) 71(100%) 87(100%) 425(100%)

Tabel 3.3.3

250

200

150
Urban
Rural
100

50

0
2013 2014 2015 2016 2017 Total

Figura 3.3.4 Analiza cazurilor nou diagnosticate în funcție de mediul de viață

DISCUȚII
Cancerul colului uterin este mai frecvent în mediul rural în anii 2014-2017, singurul an cu
predominanță în mediul urban fiind 2013 nu se știe cu exactitate de ce.
Cea mai mare diferență s-a înregistrat în anul 2016 (70.9% în mediul rural față de mediul
urban unde procentul a fost de 29.1%), în favoarea mediului rural, iar în anul 2013 diferența
semnificativă fiind în favoarea mediului urban (58.3% vs.41.7%).
Cumulat pe cei 5 ani de studiu se observă o frecvență ușor crescută în mediul urban (52.7%
vs.47.3%).

32
3.3.4 Analiza mortalității prin cancer de col uterin comparativ cu restul
cancerelor
Incidența mortalității prin cancer de col uterin comparativ cu restul cancerelor
ANUL 2013 2014 2015 2016 2017 Total

DECESE
COL UTERIN 230(18.9%) 121(9.2%) 58(4.2%) 49(3.8%) 70(4%) 528(7.55%)

RESTUL 1011(81.5%) 1199(90.8%) 1333(95.7%) 1245(96.2%) 1679(96%) 7548(92.45%)

CANCERELOR
TOTAL 1241(100%) 1320(100%) 1391(100%) 1294(100%) 1749(100%) 6995(100%)

Tabel 3.3.4

Cancer col Restul cancerelor

7%

93%

Figura 3.3.5 Analiza mortalității prin col uterin față de restul cancerelor

DISCUȚII
Cancerul de col uterin se situează pe locul 4 în mortalitatea oncologică în județul Arad
(aproximativ 7% din decese), după cancerul pulmonar (17.1%), cancerul colo-rectal (12.5%) și
cancerul mamar (7.8%).

33
 1679
2017
70

1245
2016
49

1333
2015
58

1199
2014
121

1011
2013
230

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Restul cancerelor Cancer col

Figura 3.3.6 Incidența mortalității prin cancer de col uterin pe fiecare an în parte

DISCUȚII
Este de semnalat o tendință de scădere a mortalității în ultimii ani, de la 9.2% în 2014 la
3.8% în anul 2016, și 4% în 2017, probabil prin depistarea bolii în stadii curabile, stadiile I și chiar
IIA fiind vindecabile dacă sunt descoperite la timp și tratate corespunzător.

34
3.3.5. Analiza mortalității prin col uterin pe grupele de vârstă studiate pe cei 5
ani
Incidența mortalității prin cancer de col uterin în funcție de vârstă
Anul 2013 2014 2015 2016 2017 Total

Vârsta
≤40 ANI 25(10.9%) 14(11.9%) 12(20.7%) 11(22.4%) 10(14.3%) 72(13.6%)

41-65 ANI 46(20%) 40(33%) 21(36.2%) 15(30.6%) 12(17.2%) 134(25.4%)

>65 ANI 159(69.1%) 67(55.4%) 25(43.1%) 23(47%) 48(68.5%) 322(61%)

TOTAL 230(100%) 121(100%) 58(100%) 49(100%) 70(100%) 528(100%)

Tabel 3.3.5

≤ 40 ani
72(14%)

41-65 ani
134(25%)
> 65 ani
322(61%)

Figura 3.3.7 Analiza mortalității prin cancer de col uterin pe grupele de vârstă pe cei 5 ani studiați
DISCUȚII
Mortalitatea prin cancer de col uterin este mai frecvent diagnosticat la grupa de vârstă de
peste 65 de ani, reprezentând 61% din decesele pentru această localizare, fiind urmată de grupa de
vârstă de 41-65 de ani cu un procent de 25% și cea mai scăzută mortalitate fiind la grupa de vârstă
până la 40 de ani.
Mortalitatea relativ crescută, în special la femeile de până la 40 de ani, reflectă un debut
timpuriu de apariție a displaziilor de col uterin (DIE) și a neoplaziilor intraepiteliale(NIE), timpul
mediu de evoluție spre cancer activ fiin în medie de 10-15 ani.
Cele mai frecvente cauze fiind debutul precoce al vieții sexual, infecția cu HPV și
contactele sexual neprotejate.

35
3.3.6. Analiza mortalității prin cancer de col uterin după mediul de viață

Incidența mortalității prin cancer de col uterin în funcție de mediul de viață

ANUL 2013 2014 2015 2016 2017 Total

MEDIUL
URAN 111(48.3%) 73(60.3%) 26(44.8%) 26(53%) 47(67.1%) 283(53.6%)

RURAL 119(51.7%) 48(39.7%) 32(55.2%) 23(67%) 23(32.9%) 245(46.4%)

TOTAL 230(100%) 121(100%) 58(100%) 49(100%) 70(100%) 528(100%)

Tabel 3.3.6

283
300
245
250

200

150
111 119

100 73
48 47
26 32 26 23 23
50

0
2013 2014 2015 2016 2017 Total

Urban Rural

Figura 3.3.8 Analiza mortalității după mediul de viață

DISCUȚII
Cancerul de col uterin, pe cei 5 ani cumulați, este mai frecvent în mediul urban,
reprezentând 53.5% din decesele prin cancer de col, iar în mediul rural înregistrandu-se aproximativ
46.4% din decesele cu aceeași localizare.
Dacă analizăm fiecare an în parte, putem observa că frecvența a fost mai mare în mediul
urban într –un an și inferioară în anul următor (2013, 2016), diferența fiind mai semnificativă în
ultimul an în favoarea mediului urban (67.1% vs. 32.9%).

36
3.4. Concluziile studiului statistic
În urma studiului efectuat în clinica de Oncologie putem trage următoarele concluzii:

 Pe parcursul celor 5 anii de studiu s-au diagnosticat în clinica din județul nostru 425 de
cazuri noi de cancer de col uterin, adică aproximativ 5 % din totalul cancerelor noi
diagnosticate în această perioadă.
 Frecvența cancerului de col uterin este maximă în grupa de vârstă 41-65 de ani deoarece
aproximativ la această vârstă este incidența maximă a leziunilor de neoplazie intraepitelială.
 Am constatat de asemenea o creștere a incidenței a cancerului de col uterin la grupa de
vârstă de până la 40 de ani de la 12,6% în anul 2013 la 27,6% în anul 2017, creștere datorată
cel mai probabil debutului precoce a vieții sexuale, contactelor sexuale neprotejate fapt ce
conduce la infecții cu transmitere sexuală și la infectarea cu HPV și Herpes Virus.
 Din analiza cazurilor reiese faptul ca incidența cea mai mare o găsim în mediul uraban cu o
frecvență de 52,7%, deși în anul 2016 s-a înregistrat o creștere semnificativă 70,9% în
mediul rural.
 În ceea ce privește mortalitatea prin cancer de col uterin în județul Arad, aceasta se situează
pe locul 4 cu un procent de 7,55% din totalul deceselor prin cancer după cancerul pulmonar
cu un procent de 17,1%, cancerul colo-rectal cu un procent de 12,5% și cancerul mamar cu
un procent de 7,8%.
 De asemenea am constatat o scădere a mortalității prin cancer de col uterin în ultimii ani de
la 9,2% în 2014 la 3,8 în 2016.
 Mortalitatea prin cancer de col uterin este mai mare la grupa de vârstă de peste 65 de ani
reprezentând 61% din decesele cu această localizare, fiin urmată de vârsta cuprinsă între 41-
65 de ani și cea mai scăzută în grupa de vârstă sub 40 de ani, deoarce aceasta este vârsta la
care apar displaziile de col uterin și neoplaziile intraepiteliale care dacă sunt descoperite la
timp pot opri transformarea lor în cancer active.
 Analizând mortalitatea prin cancer de col uterin în funcție de mediul de viață am constatat
faptul că mortalitatea cea mai mare se inregistrează în mediul urban cu un procent de 53,6%,
față de 46,4% în mediul rural.
 Putem spune că în județul nostru rata de apariție a cancerului de col uterin este în ușoară
scădere față de anii precedenți când nu se cunoștea atât de bine modalitatea de screening
Babeș-Papanicolau.
 Acest studiu descriptiv și analitic îsi propune să identifice principalii factori de risc implicați
în patogenia acestei boli, creând în acest fel premizele unor acțiuni de depistare precoce.
 În final doresc să subliniez importanța profilaxiei primare care ar trebui facută de fiecare
femeie începând cu cunoașterea factorilor de risc și încercarea de evitare a acestora într-o
măsură cât mai mare. De mare importanță este și efectuarea anual a unui test Babeș-
Papanicolau, deoarece în acest fel am putea descoperi o leziune incipientă și evitarea
progresiei spre cancer activ.

37
 Capitolul IV Studiul de caz
Cazul numărul 1

I. Examinare pacient
1. Date personale
Am examinat pacienta K.M., în vârstă de 72 de ani, de profesie pensionară, din mediul rural care s-
a prezentat în serviciul nostrum în data data de 10.12.2018 pentru următoarele acuze:

 Metroragie în climax
 Astenie
 Fatigabilitate

II. Antecedentele bolnavei

1. Din antecedentele heredo-colaterale nu reținem date importante
2. Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele:

 Menarha:15 ani cu cicluri menstruale regulate, normale din punct de vedere cantitativ
 A avut 3 sarcini dintre care o naștere pe cale naturală și două avoturi provocate
 Menopauza:50 de ani
Din antecedentele personale patologice reținem următoarele:

 Obezitate gradul I
 Claustrofobie
 Leziuni ale colului uterin(Pap II)
3. Condiții de viață și muncă:condiții propice
4. Comportamente:neagă consumul de alcool, cafea, tutun.

III. Istoricul bolii

Din istoricul afecțiunii am aflat că suferința actuală a debutat în luna octombrie 2018 brusc printr-o
metroragie în perioada de menopauză, anterior pacienta prezentând episoade de astenie și
fatigabilitate. Pacienta se prezintă la un cabinet de obstetrică-ginecologie pentru investigații. În
urma anamnezei și a examenului clinic medicul decide să recolteze fragmente de endocol și
endometru pentru examinare histopatologică. În urma examinării avem urmatoarele
rezultate:carcinom pavimentos nekeratinizat G2. În urma rezultatului pacienta este îndreptată spre
serviciul cabinetului județean de oncologie.

IV. Examenul obiectiv

Examenul general pe aparate și sisteme
Stare generală:influențată
Stare de nutriție:obezitate gradul I Talie=155 G=80 kg
Facies:necaracteristic

38
Tegumente:palide
Mucoase:ușor deshidratate, palide.
Aparat cardiovascular:zonă precordială de aspect normal, șoc apexian neperceptibil, zgomote
cardiace ritmice fără zgomote supraadăugate, TA=130/80mmHg, alură ventriculară 80bpm.
V. Din elementele de anamneză, examen local și examen obiectiv pe aparate și sisteme m –am
orientat către o suferință de tip gineco-oncologic , către un diagnostic de probabilitate de neoplasm
de col uterin, bine susținut de către:

 Anamneză care ne-a decelat o metroragie cu debut brusc după aproximativ 20 de ani de la
debutul climaxului și de către simptomele de impregnare neoplazică reprezentate de paloare,
astenie și fatigabilitate.
VI. În continuare pentru conturarea diagnosticului final am considerat necesare următoarele
examinări paraclinice:
1. Explorări biologice:

 Hemoleucogramă:Leucocite=5.62 mii/mm3
Eritrocite=3.8 mil/mm3
Hemoglobină=11.90 g%
Hematocrit=40%
Volum tromocitar mediu=11.80Fl

 Formulă leucocitară:Neutrofile=47.80%
 Biochimie în parametrii normali
 Examen histopatologic:carcinom pavimentos nekeratinizat stadiul G2
 Imunologie:Ca125=28.36
 Indicele ROMA :Ca125=28,36U/L
He4=66.32pmol/L
PI=-1.279204
ROMA=21.8%,
Interpretare în postmenopauză-ROMA<28.9% RISC SCĂZUT DE CANCER EPITELIAL
OVARIAN
-ROMA>=28.9% RISC CRESCUT DE CANCER EPITELIAL
OVARIAN
2. Explorări imagistice

 Radiografie toracică simplă: Cord, aortă normale. Fibronodul calcificat bazal stâng. SCD
libere.Vechi fracturi costale consolidate arcuri posterioare CIII, CIV, și axilare CIII și CIV
stâng. Spondiloză toracală.
 În continuare am considerat necesar efectuarea unei mamografii bilaterale datorită existenței
unui fibronodul calcificat bazal stâng cu următorul rezultat: sân grăsos neomogen –bilateral,
fără microcalcificări suspecte. Calcificări benigne bilateral. Grupare rotundă cu câteva
microcalcificări rotunde, situată în cadranul supero-extern al sânului stâng aparent benignă.
39
 Opacitate ovalară, bine conturată, de 5/4mm, în cadranul supero-extern al sânului stâng, cel
mai probabil benignă. Densitate asimetrică, de aproximativ 17 mm, situată retroareolar
drept, cu contur estompat. Opacități ganglionare cu caractere de benignitate sitaute în
prelungirea axilară bilaterală. Se recomandă ecografie mamară dreaptă și efectuarea unei
mamografii de control al sânului stâng peste 6 luni.
 Aș mai fi necesitat și efectuarea unui RMN abdomen și pelvis dar nu s-a putut realiza
deoarece pacienta este claustrofobică.
VII. În cele din urmă datele de ananmneză, examen clinic și examinările paraclinice îmi permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de carcinom pavimentos nekeratinizat stadiul G2.
De asemenea am considerat necesar trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferențial:

 Neoplasm epitelial ovarian, exclus de indicele ROMA

 Neoplasm de endometru, exclus de examinare histopatologică

VIII. Evoluția cazului

Pacienta se internează în secția clinică de Oncologie a Spitalului Județean pentru stabilirea
conduitei terapeutice cu viză curativă.
Variantele posibile de tratament ar putea fi:radioterapie externă cu iradierea întregului pelvis și a
zonelor ganglionare, sau brahiterapie intracavitară pe leziunea cervicală în asociere cu
chimioterapia.
Fără tratament afecțiunea ar putea evolua spre stări ireversibile sau exitus.
Pacienta se externează cu următoarele indicații:-regim igieno-dietetic
-consult ginecologic în amulator
-revine la data stabilită pentru continuare schemei
de tratament recomandată
Prognosticul este rezervat pe termen mediu și lung.
IX. Particularitatea cazului:pacientă în vârstă de 72 de ani cu metroragie în climax aduce în plus
dificultatea diagnosticului și al complicațiilor neputând efectua toate examinările imagistice
necesare deoarece suferă de claustrofobie.

40
 Cazul numărul 2

I. Examinare pacient
1. Date personale
Am examinat pacienta V.A., în vârstă de 60 de ani, de profesie pensionară, din mediul rural care se
prezintă de urgență în data de 11.01.2016 pentru următoarele acuze:

 Dureri lombare
 Pelvialgii
 Febra 38.5 grade Celsius
 Oligurie
 Disurie
 Hematurie

II.Antecedentele pacientei
1. Din antecedentele heredo-colaterale nu reținem nimic semnificativ pentru patologia actuală.
2. Din antecedentele personale fiziologice reținem:

 Menarha 12 ani cu cicluri regulate

 A avut 3 sarcini finalizate prin 3 nașteri naturale
 Menopauza a debutat la 50 de ani
Din antecedentele personale patologice reținem următoarele:

 Obezitate gradul I
 HTA grdul II
 Diabet zaharat tip II, cu regim igieno-dietetic
3. Condiții de viață și muncă, a lucrat 7 ani în mediu toxic
4. Comportamente, neagă consumul de tutun și alcool.Consumă 1 cafea pe zi.

III. Istoricul bolii

Suferința actuală are un debut insidios, pacienta acuzând frecvent pelvialgii, polakidisurie, iar în
data de 11.01.2016 acuză lombalgii, hematurie, febră, senzație de sete, oligurie.Se prezintă de
urgență la spital și este internată pe secția clinică de Urologie.
IV. Examenul obiectiv pe aparate și sisteme decelează:
Stare generală: alterată
Stare de nutriție:obezitate grdul I
Facies palid
Tegumente palide, reci, deshidratate
Mucoase palide, deshidratate
41
Aparat cardio-vascular:TA=170/90 mmHg, AV=110 bpm
Aparat urinar:oligurie, Giordano pozitiv bilateral
V. Din elementele de ananmneză, și examen obiectiv m-am orientat către o suferință de tip renal și
anume către o insuficiență renală acută.
În continuare pentru a susține diagnosticul și pentru a stabilii etiologia bolii am considerat necesare
efectuarea umătoarelor investigații paraclinice:
1.Biologic:Hemoleucogramă:Leucocite=7.15mii/mm3
Eritrocite=3.22mil/mm3
Trombocite=194mii/mm3
Hemoglobină=8.9g%
Hematocrit=27.6%
Concentrația medie a hemoglobinei=32.2%
VEM=13.3Fl
HEM=27.6pg
RDW-CV=13.7%
Biochimie:Glucoză=107mg/dl
Creatinină serică=7.65mg/dl
2. Imagistic: Ecografie abdominală:ureterohidronefroză bilaterală gradul IV și un uter mărit de
volum
Coroborând datele anamnestice, clinice și paraclinice se confirmă diagnosticul de insuficiență
renală acută, iar dupa reechilibrarea hidroelectrolitică se practică nefrostomie bilaterală și biopsie de
col uterin pentru a stabilii etiologia insuficienței renale acute.
3. Examen histo-patologic
Pe secțiunile examinate se observă sufuzuiuni hemoragice extinse. Fragmente detașate de epiteliu
pavimentos stratificat cu aspect de displazie severă, carcinom in situ. Mici fragmente celulare
prezintă o proliferare de celule carcinomatoase de talie medie, polimorfism celular și nuclear
moderat dispuse pe plaje, travee cu infiltrat inflamator pleomorf. Aspectele pot pleda pentru
diagnosticul de carcinom pavimentos nekeratinizat GII, infiltrativ în țesutul conjunctiv.
4. CT abdomino-pelvin nativ
Nu s-a administrat contrast iv datorită valorilor mari ale creatininei(>7mg/dl).
Bazele pulmonare sunt libere. Ficatul are dimensiuni normale, margini nete și structură omogenă la
examenul nativ. Fără dilatații de CBIH și CBEH. Colecist contractat postprandial. Pancreasul,
splina și glandele suprarenale sunt fără modificări patologice. Rinichiul drept are dimensiuni
aproximative AP=61mm, CC=93mm, LL=40mm. Rinichiul stâng are dimensiuni aproximative
AP=47mm, CC=79mm, LL=43mm. Parenchimul este relativ bine păstrat, în stânga cu vizualizarea
tubului de nefrostomă, în dreapta cu vizualizarea traiectului de nefrostomă. Uterul are dimensiuni
relativ normale, contur neregulat în special la nivelul colului uterin, care este în contact intim cu
42
peretele postero-lateral stâng al vezicii urinare, endometrul are o grosime de aproximativ 29mm.
Fără colecție ascitică. Câteva imagini ganglionare la nivelul grăsimii mezenterice. Limfonoduli de
până la 8 mm în axul scurt paraaortic stâng, obturator drept nespecifice. Fără modificări de structură
osoasă suspecte la nivelul segmentului examinat.
VI. În cele din urmă coroborând datele anamnestice, clinice și paraclinice imi permit conturarea
unui diagnostic principal de carcinom pavimentos nekeratinizat stadiul IIIB, după stadializarea
FIGO, și a dignosticelor secundare de:anemie secundară și ureterohidronefroză bilaterală gradul IV.
Cu toate ca diagnosticul este bine susținut de examinările paraclinice am considerat necesar trecere
în revistă a unor elemente de diagnostic diferențial:

 Leiomiom uterin, exclus de examenul histo-patologic și de CT

 Neoplasm de vezică urinară, exclus de CT
 Neoplsm de endometru, exclus de CT
 Insuficiență renală acută prin calcul ureteral, exclus de CT

VII. Evoluția cazului

Fără tratament poate duce la stări ireversibile sau deces.
Tratament: Se instituie radioterapie la accelerator liniar cu energie 10MV, DT-64 Gy/32fr/ 47 de
zile pe pelvis „box”.
În ciuda tratamentului boala evoluează și se instituie tratament chimioterapic cu Carboplatin și
Taxani.
La o evaluare ulterioară pacienta se prezintă cu sindrom neuro-astenic și pelvialgii. În urma
bilanțului biologic se pune diagnosticul de anemie secundară și se instituie tratament cu masă
eritrocitară. Se efectuează și un CT de pelvis cu substanță de contrast, care aduce în plus față de cel
precedent următoarele:se vizualizează o masă polilobată intrapelvin în contact intim cu peretele
vezicii urinare și înglobarea ureterului stâng distal. Determinări secundare pulmonare.
Osteoscleroză nespecifică la nivelul colului femural stâng.
Se continuă schema de chimioterapie recomandată și pacienta va revine pentru reevaluare la data
stabilită de medical curant.
La o nouă evaluare pacienta efectuează un RMN abdomen plus pelvis care pune în evidență
ureterohidronefroză gradul IV, cu ureterul stâng cu un calibru de cca 20 mm, ce se decalibrează
distal la nivel pelvin prin înglobarea într-o arie cu caracter infiltrativ stâng cu minimă priză de
contact.
Se solicită consult ginecologic care pune în evidență parametrul stâng infiltrat până la peretele
pelvin.
În urma bilanțului preterapeutic se decide insistituirea tratamentului chimioterapic de lina a II-a cu
Hycantin și Sinplatin.

VIII. Prognosticul cazului

În ceea ce privește prognosticul cazului aș putea afirma că acesta este rezervat pe termen scurt,
mediu și lung deoarece boala a debutat într –un stadiu avansat printr-o complicație acută foarte
gravă și care în ciuda tratamentului chimioterapic și radioterapie continuă să avanseze și să
metastazeze la distanță.

IX. Particularitatea cazului constă în faptul ca boala a debutat într-un stadiu avansat printr-o
complicație foarte gravă.

Concluzionând aș dori sa scot în evidență importanța prevenției în această afecțiune, deoarece dacă
s-ar fi descoperit într-o fază incipientă s-ar fi putut evita complicațiile iar prognosticul și rata de
remisiune ar fi fost mult mai bune.

43
 Cazul numărul 3

I. Examinare pacient
1. Date personale
Am examinat pacienta M. A., în vârstă de 57 de ani, din mediul urban, de profesie pensionară se
internează pe secția pe secția clinică Oncologie a spitalului Județean pentru următoarele acuze:

 Astenie
 Fatigabilitate
 Pelvialgii

II. Antecedentele bolnavei

1. Din antecedentele heredo-colaterale nu reținem nimic important pentru patologia actuală.
2. Din antecedentele personale fizologice reținem:

 Menarha la 12 ani, cu cicluri regulate

 Menopauza 51 de ani
 A avut 2 sarcini finalizate prin 2 nașteri naturale
Din antecedentele personale patologice reținem următoarele date:

 Neoplasm de col uterin stadiul IIIB, radio-chimiotratat în 2007

 Recidivă locală în 2009
 Reșută mediastinală în 2018

III. Istoricul bolii

Din istoricul bolii reținem:pacientă cunoscută în antecedente cu diganosticul de carcinom
epidermoid al colului uterin stadiul IIIB din 2007 chimio-radiotratat. 2 ani mai târziu la examinarea
PET/CT se constată recidivă ganglionară la 3 ganglioni lombo-aortici de 11, 13 și 15 mm. Se
insistituie chimioterapie 6xTaxoli-Carbo-RC, urmată de radioterapie cu 45Gy. Se efectuează CT-
abdopelvin în mai 2015 care este negativ, și se repetă SCC=0.7. În martie 2018 se repetă
SCC=2.55ng/ml. În data de 27 iunie 2018, se efectuează un nou examen CT abdomen + pelvis cu
substanță de contrast, următorul rezultat:comparativ cu examinarea anterioară, masă tumorală lomo-
aortică cu dimensiuni crescute 3/2.5/5 cm, placată la peretele aortei și infiltrează ureterul proximal
cu ureterohidronefroză stângă gradul II-aspect de bloc adenopatic; îngroșare circumferențială a
peretelui rectal suspectă de 1,7 cm pe o distanță de 4 cm cu discretă infiltrare a grăsimii
mezorectale; uter de dimensiuni scăzute cu o formațiune hipocaptantă de 1.7 cm cu aspect de
fibrom; ovar drept cu formațiune chistică de 20/15mm;fără adenopatii inghinopelvine. În iulie 2018
se repetă SCC=5.53 ng/ml. În 11 septembrie 2018 se efectuează examinare PET/CT cu următorul
rezultat:bloc adenopatic paraaortic infrarenal ce prezintă o captare intens crescută cu dimensiuni de
28.7/19.2/49 mm. Mediastinal-limfadenopatii paratraheal dreapta, și hilare pulmonar bilateral cu
captare crescută. Se decide necesitatea montării unui cateter venos central tip port pentru
chimioterapie.

44
IV. Examenul clinic pe aparate și sisteme
La internarea din 15.10.2018:
Stare generală:ușor influențată
Stare de nutriție:normoponderal T=172cm G=79kg
Facies:palid
Tegumente:palide
Mucoase:deshidratate
Aparat cardiovascular:zgomote cardiace ritmice, fără zgomote supraadăugate, TA=130/80 mmHg,
AV=80bpm, cateter tip port.
Aparat digestiv:abdomen moale elastic, dureros în etajul abdominal inferior la palparea superficială
și profundă.
Aparat urogenital:polakiurie
V. Din istoricul pacientei, anamneză și examen obiectiv, pot afirma că boala actuală este consecința
diagnosticului principal, adică neoplasm de col uterin stadiul IIIB, radio-chimiotratat. M-am
orientat spre diagnosticul de recidivă ganglionară mediastinală. Pentru confrimarea diagnosticului
avem nevoie de următoarele date paraclinice și imagistice.
Examinare paraclinică
1. Biologic:Volum trombocitar mediu=9.70 Fl
RDW-SD=49.9 Fl
RDW-CV=15.8%
Biochimie:Creatinină serică=0.96%
Explorări imagistice
Examen CT abdomen + pelvis cu substanță de contrast, următorul rezultat:comparativ cu
examinarea anterioară, masă tumorală lombo-aortică cu dimensiuni crescute 3/2.5/5 cm, placată la
peretele aortei și infiltrează ureterul proximal cu ureterohidronefroză stângă gradul II-aspect de bloc
adenopatic; îngroșare circumferențială a peretelui rectal suspectă de 1,7 cm pe o distanță de 4 cm cu
discretă infiltrare a grăsimii mezorectale; uter de dimensiuni scăzute cu o formațiune hipocaptantă
de 1.7 cm cu aspect de fibrom;ovar drept cu formațiune chistică de 20/15mm;fără adenopatii
inghinopelvine
Pacienta continuă chimioterapia și se prezintă la o nouă evaluare la data stabilită de medicul curant.
În data de 06.11.2018 pacienta se prezintă acuzând astenie, fatigabilitate și pelvialgii.

Paraclinic
1.Biologic:1.Leucocite:6,23mii/mm3
2. Eritrocite:3.70mil/mm3
45
 3.Hemoglobină:10,50g%
4.Hematocrit:32,20%
5.Volum trombocitar mediu:9,20fL
6.RDW-SD:47,3Fl
7.RDW-CV=15,3%
Formulă leucocitară:Eozinofile:0,04 U/L
Biochimie:Creatinină serică:0,96mg/dl
Epicriza: Pacientă cunoscută cu diagnosticele:neoplsam de col uterin iradiat, recidivă locală și
reșută mediastinală se internează pentru consult și tratament de specialitate. După efectuarea
bilanțului biologic se continuă cura TAX+CARBO, conform schemei fără incidente.
Se externează cu recomandările:-regim igieno-dietetic
-dispensarizare prin ocologie și medicină de familie
-revine pentru consult la data programată
În data de 27.11.2018 se internează cu stare generală influențată, dureri adominale, pelvialgii,
astenie și fatigabilitate.
În ceea ce privește bilanțul biologic nu avem modificări semnificative.
Efectuează de asemenea un examen computer tomograf cu rezultatul:
Examenul CT torace nativ și postinjectare de substanță de contrast intravenos pune în evidență
câmpuri pulmonare fără procese localizate. Fără epanșament lichidian liber pleural. Formațiuni
adenopatice de până la 11 mm, în fereastra aortopulmonară.
Examenul CT abdominal: examinarea actuală regășește blocul adenopatic paraaortic stâng sub
emergența arterei renale stângi cu diametrul craniocaudal de 70 mm, diametrul transvers de 18 mm
și diametrul anteroposterior de 27 mm, bloc adenopatic ce este tangențial cu porțiunea incipientă a
ureterului drept tracționându-l spre acesta și determinând hidronefroză stângă secundară de grad IV
cu IP redus la 11 mm. Pe timp tardiv nu este prezentă excreție sau secreție renală pe această parte.
Fără lichid liber de etaj abdominal superior.
VI. În cele din urmă coroborând datele anamnestice, clinice și paraclinice imi permit conturarea
unui diagnostic principal de carcinom pavimentos nekeratinizat stadiul IIIB, după stadializarea
FIGO, recidivă ganglionară la doi ani de la diagnostic și recidivă ganglionară mediastinală.

VII. Evoluția cazului

Fără tratament poate duce la stări ireversibile sau deces.
Tratament:chimioterapie cu TAX și Carboplatin
În urma tratamentului starea generală se îmbunătățește iar conform examinării computer tomograf
boala staționează.

46
VIII. Prognosticul cazului
În ceea ce privește prognosticul cazului aș putea afirma că acesta este rezervat pe termen scurt,
mediu și lung deoarece boala a debutat într –un stadiu avansat, iar în ciuda tratamentului chimio –
radioterapic recidivează după doi ani, rămâne în evidență oncologică și continuă tratamentul de
chimioterapie, dar după aproximativ 9 ani, la o nouă evaluare se constată o recidivă ganglionară
mediastinală.

IX. Particularitatea cazului constă în faptul ca boala a debutat într-un stadiu avansat iar după
tratament corespunzător recidivează de două ori.

Concluzionând aș putea spune că avem de-a face cu un caz particular: pacientă din grupa de vârstă
41-65 de ani este diagnosticată cu neoplasm de col uterin stadiul IIIB, conform clasificării FIGO.I
se inițiază radioterapia, starea generală se ameliorează, dar după doi ani boala metastazează la
nivelul ganglionilor lomboaortici. Se inițiază tratament chimioterapic iar boala staționează. După
aproximativ 9 ani, simptomele de la debutul bolii reapar, pacienta se investighează și se constată
recidivă mediastinală. Se inițiază tratament chimioterapic cu derivați de Taxani și Carboplatin.
Starea generală alternează, pacienta revenind pentru consult și continuarea tratamentului
chimioterapic conform schemei recomandată de medicul curant. Din analize putem afirma ca boala
staționează și starea generală se ameliorează. Pacienta rămâne în evidență oncologică.

47
 Concluzii finale

 Cele mai multe modificări de metaplazie și displazie la nivelul colului uterin apar la nivelul
joncțiunii scuamo-celulare, zona de trecere dintre epiteliul pavimentos al vaginului la
epiteliul cilindric al endocolului.
 După menopauză zona de transformare se retrage în totalitate în canalul endocervical, fapt
care duce la scăderea riscului de a dezvolta un neoplasm de col uterin în această perioadă.
 Evenimentul declanșator în carcinogeneza colului uterin este reprezentat de infecția cu
virusul Human Papiloma Virus, care infectează celulele imature de la nivelul colului uterin.
 Virusul HPV are peste 100 de tulpini cu risc oncogenic, dar tulpinile 16 și 18 au fost
descoperite la aproximativ 62% din carcinoamele cervicale.
 Citologia exfoliativă Babeș-Papanicloau, este metoda de screening cea mai bine pusă punct
prin care putem descoperi leziunile precanceroase, și astfel le putem trata și evităm
transformarea lor în cancer activ.
 Pe lângă infecția cu virusul HPV, există numeroși alți factori care joacă un rol important în
etiopatogenia cancerului de col uterin, cum ar fi:debutul precoce al vieții sexuale, parteneri
sexuali multiplii de –a lungul vieții, paritatea crescută, etc.
 Cancerul de col uterin este asimptomatic, simptome ca leucoree fetidă, metroragie între
menstre sau postmenopauză apar doar în stadiile tardive de boală, de aceea este foarte
important ca anual fiecare femeie sa-și facă un examen Babeș-Papanicolau.
 În România cancerul de col uterin reprezintă una dintre localizările neoplazice cu mortalitate
ridicată, deși este nevoie de 10-15 ani ca de la stadiul de displazie să se ajungă la cancer
activ.
 În județul nostru în perioada 2013-2017, perioada studiată de mine au fost diagnosticate un
toatal de 425 de cazuri noi de cancer de col uterin, adică aproximativ5% din totalul
cancerelor diagnosticate în această perioadă.
 Cumulând rezultatele pe cei 5 ani am observat faptul că cele mai multe cazuri de cancere de
col uterin s-au diagnosticat la grupa de vîrstă 41-65 de ani, aproximativ 48%. Am pus acest
rezulatat pe seama faptului ca aceasta este vârsta la care se diagnostichează cel mai frecvent
leziuni de tip displazie cervicală și neoplazie cervicală intraepitelelială.
 De asemenea am observat o creștere semnificativă a incidenței cancerului de col uterin la
grupa de vârstă de până la 40 de ani, de la 12,6% în anul 2013 la 27,6% în anul 2017.
Această creștere fiind legată cel mai probabil de faptul că în zilele noastre fetele se
maturizează mult prea devreme, debutul vieții sexuale fiind la majoritatea sub vârsta de 16
ani, ceea ce favorizează transmiterea virusurilor implicate în patogenia acestei boli.
 Din studiul efectuat de mine reiese faptul că cele mai multe cazuri de cancer de col uterin au
fost diagnosticate la femeile din mediul urban, aproximativ 52,7%, față de 47,3% în mediul
rural. Am pus această creștere pe seama faptului ca femeile din mediul urban sunt mult mai
supuse stresului pshic și poluării față de femeile din mediul rural.
 În ceea ce privește mortalitatea prin cancer de col uterin județul Arad se situează pe locul 4
de mortalitate oncologică, după cancerul pulmonar, colo-rectal și mamar.
 Este de semnalat o tendință de scădere a mortalității în ultimii ani de la 9,2% în anul 2014 la
3,8% în 2016 și 4% în 2017, cel mai probabil prin depistarea bolii în stadii mai curabile.
 Mortalitatea prin cancer de col uterin este mai frecvent diagnosticată la grupa de vârstă de
peste 65 de ani, reprezentând 61% din decesele prin această localizare, fiind urmată de
grupa de vârstă de 41-65 de ani și cea mai scăzută la grupa de vârstă de până la 40 de ani.

48
 Mortalitatea relativ crescută, în special la femeile de până la 40 de ani, reflectă un debut
timpuriu al apariției displaziilor de col uterin și a neoplaziei cervicale intraepiteliale.
 Din analiza mortalității pe mediul de viață pe cei 5 ani cumulați reiese faptul că decesele
cele mai frecvente se înregistrează în mediul urban, cu un procent de 53.6%.
 Majoritatea pacientelor ignoră simptomele și prezintă la medic când boala este deja într-un
stadiu avansat.
 Din studiul efectuat reiese că majoritatea pacientelor acuză ca și simptom principal
metroragia.
 Cel mai frecvent sunt diagnosticate pacientele la menopauză.
 De obicei pacientele sunt diagnosticate în stadiul IIIB, iar boala debutează de obicei printr-o
complicație, cea mai frecventă fiind insuficiența renală acută.
 Datorită faptului că boala este diagnosticată într-un stadiu avansat, tratamentul nu dă
rezulatate iar boala recidivează de cele mai multe ori, iar recuperarea este mai grea.
 Doresc să scot în evidență importanța controalelor periodice deoarece în acest fel putem
evita progresia leziunile precanceroase spre un cancer activ.
 Este de asemnea foarte important cunoașterea și evitarea pe cât posibil a factorilor de risc.
 De asemenea consider că este foarte important reintroducerea în România a vaccinurilor
împotriva virsului HPV, deoarece acesta și-a dovedit eficacitatea.

49
 Bibliografie

1. Alis Dema, Sorina Tăban, Marioara Cornianu, Anca Mureșan, Codruța Lăzureanu, Remus
Cornea, Mirela Grigoraș, Mihnea Derban, Adrian Văduva, Bogdan Bălinișteanu, Morfopatologie
specială, Editura Eurobit, Timișoara, 2013.
2. Berek’s & Novak’s, Gynecolgy, Fiftheenth Edition, Wolters Kluwer Health.
3. Drăgulin Oana, Uterul și anexele uterine.
4. Francesco Garcia, Keneth D. Hatch, Jonathan S. Berek, Intraepithelial disease of the cervix,
vagina and vulva.
5. Gheorghe Furău, Lucian Păiușan, Morfopatologie specială, Editura Vasile Goldiș University
Press, Arad 2014.
6.Rodica Anghel, Lucian Miron, Ghid de diagnostic și tratament al cancerului de col uterin, 2016.
7. Harrison, Principiile medicine interne, Ediția a 14-a.
8. Jordan et all, Staging of cervical cancer, 2008.
9. Neville F. Hacker, Cervical dysplasia and cancer, 2016.
10. Radu Văldăreanu, Cristian Andrei, Marius Calomfirescu, Colul uterin lezional, București 2009.
11. Robbins and Cotran, Pathologic basis of disease, Eight Edition.
12. Szekely-Orban Csaba, Oncologie generală Curs de uz intern, Editura Vasile Goldiș University
Press, Arad 2014.
13.Teodora Olariu, Anestezie și urgențe în terapie intensivă, Editura Vasile Goldiș University Press,
Arad 2016
14. Victor Papilian, Anatomia Omului, Volumul 2 Splahnologia, Ediția a 12-a, Editura ALL, 2006.
15. Victor Stoica, Vasile Scripcariu, Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Volumul 2,
Editura Medicală București, 2016.
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917519, accesat în data de 19.10.2018.
17. http://atimepanacea.blogspot.com/2014/12/patologia-colului-uterin.html, accesat în data de
20.10.2018

50