LUCRARE DE LICENȚĂ

DIFERENȚE CLINICE ȘI HISTOPATOLOGICE ÎNTRE

TUMORILE LOCALIZATE LA NIVELUL COLONULUI
DREPT VERSUS COLON STÂNG

Candidat,

SPANACHE MARIA MAGDALENA

Coordonatori,

Asist. Univ. Dr. Ana-Maria Mușină

Prof. Univ. Dr. Viorel Scripcariu

Facultatea de Medicină

Specializarea: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

Disciplina: CHIRURGIE GENERALĂ

2019

1
 CUPRINS
PARTEA GENERALA........................................................................................................................4
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE......................................................................................................5
1.1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII.........................................................................5
CAPITOLUL 2. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIE A
COLONULUI.......................................................................................................................................6
2.1 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI..................................................................6
2.1.1 Structura intestinului gros.....................................................................................................9
2.1.2 Vascularizația intestinului gros...........................................................................................11
2.1.3. Sistemul limfatic.................................................................................................................12
2.1.4 Inervația colonului..............................................................................................................12
2.2 FIZIOLOGIA COLONULUI..................................................................................................14
CAPITOLUL 3. DATE DE EPIDEMIOLOGIE ÎN CANCERUL COLORECTAL....................16
CAPITOLUL 4. FACTORI DE RISC ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ A CANCERULUI DE
COLON...............................................................................................................................................18
4.1 DEFINIȚIE...............................................................................................................................18
4.2 ETIOLOGIE.............................................................................................................................18
4.3 CLASIFICARE HISTOPATOLOGICĂ................................................................................20
4.4. CĂILE DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE COLON...........................................22
CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL ȘI DIFERENȚE
CLINICO-HISTOPATOLOGICE ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE..........................................26
5.1. DIAGNOSTIC CLINIC..........................................................................................................26
5.2. EXAMENUL PARACLINIC..................................................................................................27
5.3. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL CANCERULUI COLORECTAL.........................29
5.4 COMPLICAȚIILE CANCERULUI COLORECTAL..........................................................30
CAPITOLUL 6. TRATAMENTUL SI PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON...........31
6.1. RECOMANDĂRILE GHIDURILOR INTERNAȚIONALE PENTRU TRATAMENTUL
PACIENȚILOR CU TUMORI COLORECTALE (ESMO, NCCN).........................................31
6.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL......................................................................................34
6.2.1 Pregatirea preoperatorie a pacientului...............................................................................34
6.2.2 Hemicolectomia dreaptă......................................................................................................36
6.2.3.Hemicolectomia stângă.......................................................................................................40
6.2.4. Operațiile paliative.............................................................................................................43
6.3 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CCR ȘI ROLUL
ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIRE................................................................................43
6.4 TRATAMENTUL MEDICAL.................................................................................................44
6.4.1. Radioterapia.......................................................................................................................44

2
 6.4.2. Chimioterapia.....................................................................................................................44
6.4.3. Terapia biologică...............................................................................................................45
6.4.4. Planuri de tratament conform stadiului bolii.....................................................................45
6.5. PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON.................................................................46
PARTEA PERSONALA....................................................................................................................48
MOTIVATIA ALEGERII TEMEI...................................................................................................48
1. INTRODUCERE........................................................................................................................50
2. MATERIAL ŞI METODE.........................................................................................................50
2.1. Criterii de selecție a pacienților............................................................................................50
2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor histopatologici..........................................50
2.3 Prelucrarea statistică a datelor..............................................................................................50
3 REZULTATE..............................................................................................................................51
3.1 Caracteristici generale ale lotului de studiu...........................................................................51
3.2 Aspecte corelaționale privind parametrii demografici și histopatologici...............................53
3.3 Aspecte corelaționale privind caracteristicile macroscopice tumorale și clinice...................60
3.4 Aspecte corelationale privind tipul de tratament ales si complicatiile postoperatorii............61
3.5 Aspecte corelaționale privind mortalitatea intraspitalicească și postoperatorie....................65
4. DISCUȚII....................................................................................................................................67

3
PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

4
1.1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Cancerul colorectal este o afecțiune medicală întâlnită tot mai des în societatea
contemporană, cu multiple complicații, ce afectează în mod semnificativ calitatea vieții
pacientului. Acesta a devenit al treilea cancer la nivel mondial diagnosticat în rândul
bărbaților, și al doilea cel mai des întâlnit la sexul feminin (International Agency for Research
on Cancer, 2018). Cancerul colorectal este un adenocarcinom, care la început ia formă unui
polip benign ce se malignizeaza ulterior, invadează și distruge țesutul sănătos, extinzându-se
mai apoi în structurile învecinate. Incidența acestei afecțiuni crește o dată cu vârstă, fiind
întâlnită cu precădere la pacienții cu antecedente heredocolaterale de cancer. Este a treia
cauză de deces prin cancer, ultimele studii ilustrând un număr de 880 792 decese în întreagă
lume, rata mortalității atingând un procent de 9,2% la ambele sexe.
O serie de factori de risc au fost asociați cu apariția CCR, printre care se numără:
fumatul, obezitatea, sedentarismul, obiceiurile alimentare nesănătoase (dietă bogată în lipide
și săracă în fibre vegetale) și istoric familial de boală inflamatorie intestinală. Așadar acesta
poate fi considerat o boală multifactoriala, în care acțiunea factorilor de mediu joacă un rol
esențial în apariția acestuia pe un teren genetic predispus.În ciuda numeroaselor progrese
înregistrate în tratamentul oncologic și chirurgical și implementării a numeroase programe de
screening, cancerul colorectal rămâne o provocare pentru medicii din întreagă lume, acesta
plasându-se în continuare pe locurile fruntașe în rândul cauzelor maligne determinante de
deces. El ajunge să fie diagnosticat destul de tardiv în evoluție datorită semnelor și
simptomelor ignorate de către pacienți. La început pacienții prezintă sângerări oculte de la
nivelul tumorii, care se accentuează odată cu creșterea tumorală.Prognosticul în rândul acestor
pacienți poate fi unul favorabil dacă s-a produs detectarea tumorii în stadiile incipiente și s-a
intervenit chirurgical eficient, aceste două gesturi putând garanta vindecarea în numeroase
cazuri. Pentru că acest lucru să fie posibil, este nevoie de dezvoltarea și implicarea pacienților
în programe de screening din care să rezulte un număr cât mai mare de cazuri noi depistate și
să identifice acei pacienți care pot beneficia de tratament adjuvat și programe de supraveghere
post-tratament.Riscul de recidivă este prezent chiar și după intervenția chirurgicală
citoreductiva, neputându-se garanta vindecarea tuturor pacienților. Cu toate acestea gradul de
supraviețuire este mult mai mare față de cel înregistrat în urmă aplicării unui tratament
sistemic, fără tratament chirurgical. Cel mai utilizat marker care poate prezice evoluția clinică
a unui pacient cu o asemenea patologie rămâne stadializarea TNM, dar chiar și așa lucrurile se
pot schimbă, evoluția fiind diferită de la un pacient la altul.

5
 CAPITOLUL 2. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIE A
COLONULUI

2.1 ANATOMIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI

Intestinul gros se întinde de la tunică ileonului până la nivelul canalului anal, având o
lungime de aproximativ 150 de cm, reprezentând ultima porțiune a tubului digestiv. Prezintă
un diametru de aproximativ 7 cm, ce descrește până la 3 cm, cu cât ne apropiem de anus.
Acesta înconjoară ansele intestinale sub forma unui cadru deschis parțial inferior.
            În mod normal dar și în condiții patologice există o serie de modificări în ceea ce
privește calibrul acestuia datorate unor spasme sau dilatări, creând astfel o serie de dificultăți
în aprecierea și investigarea colonului dar mai cu seama în punerea diagnosticului.
            Cecul este cea mai proximală parte a intestinului gros și poate fi găsit în fosa iliacă
dreaptă a abdomenului. Acesta se află inferior de joncțiunea ileocecală și poate fi palpat în
momentul în care este mărit datorită fecalelor, inflamației sau malignității. Denumirea
acestuia derivă din latinescul „caecus” însemnând orb. Are formă de sac închis în interior, iar
superior se continuă cu colonul ascendent.  Între cec și porțiunea ascendentă se află joncțiunea
ileocecală, ce prezintă un sfincter, valvula lui Bauhil iar la aproximativ 2 cm sub aceasta se
află inserat apendicele vermicular. Din punct de vedere al configurației interioare, cecumul
este format din patru straturi distincte de țesut care lucrează împreună pentru buna funcționare
a organului. Stratul interior, mucoasa, este acoperită de epiteliu simplu cilindric cu celule
absorbante și celule calciforme. Celulele calciforme secretă mucus pentru a lubrifia și a
proteja suprafața cecului și sunt mult mai numeroase față de cele din intestinul subțire.
Absorbția nutrienților este realizată de către celulele epiteliale care constituie suprafața
mucoasei. Următorul strat este reprezentat de submucoasa care conține vase de sânge și nervi,
având două particularități majore: o vascularizație mai bogată decât în alte segmente ale
tubului digestiv și prezența unui număr mai mare de adipocite. Musculară conține două
straturi de fibre musculare netede: circular intern și longitudinal extern cel din urmă având o
grosime neuniformă și formează 3 benzi numite tenii. Acest strat are rolul de a produce
contracția pereților cecului de unde rezultă amestecarea chimului cu bacteriile și propulsarea
acestuia către colonul ascendent. Stratul exterior este constituit din seroasa și este format din
celule epiteliale scuamoase și secretă un lichid seros care lubrifiaza exteriorul cecumului,
protejându-l astfel împotriva frecării de restul țesuturilor abdominale ce îl înconjoară. Din
punct de vedere radiologic cecul poate fi împărţit în: fundul cecal și corpul cecului.

6
 Colonul ascendent are o lungime medie de 13 – 15 cm. Proiectat pe peretele anterior
al abdomenului, acesta corespunde flancului drept al peretelui abdominal. Inițial este
intraperitoneal, apoi se culcă pe peretele posterior al abdomenului devenind retroperitoneal.
Anterior, medial și lateral este acoperit de peritoneul parietal prin intermediul căruia vine în
raport cu ansele intestinului subțire. Medial și posterior vine în raport cu mușchiul psoas și
partea descendența a duodenului lateral se află în șanțul paracolic drept care se întinde din
fosă iliacă dreapta pâna la ligamentul freno- colic drept. La suprafață colonului ascendent se
observă: hausterele și teniile (tenia liberă fiind anterior, tenia mezocolica posteromedial și
tenia omentală posterolateral) și apendicele epiploice.
Unghiul hepatic al colonului se găsește în hipocondrul drept, fiind un segment
semifix și având rolul de a crea legătura dintre colonul ascendent și colonul transvers.
Posterior acesta se află în apropierea rinichiului și porțiunea a două a duodenului iar anterior
vine în contact cu ficatul, fiind acoperit de acesta.
            Colonul transvers este partea cea mai lungă și cea mai mobilă, fiind situat între
flexura colică dreapta și flexura colică stângă, având o lungime de aproximativ 40-50 de cm,
având o direcție oblică și ușor ascendentă.  Acesta traversează întreg abdomenul, de la nivelul
colonului ascendent, la flexura colica dreaptă până la colonul descendent unde se curbează
brusc sub capătul inferior al splinei, formând flexura colică stânga sau unghiul splenic al
colonului. Este acoperit aproape în totalitate de peritoneu și se află în corelație cu porțiunea
inferioară a pancreasului prin intermediul mezocolonului transvers. Superior se învecinează
cu ficatul și vezica biliară, marea curbură a stomacului și porțiunea inferioară a splinei.
Fața anterioară a colonului transvers vine în raport cu peretele abdominal anterior și
constituie inserția omentului mare. Pe față posterioară se inseră mezocolonul tranvers care
delimitează inferior și superior alături de segmentul colic, etajele supramezocolic și respectiv,
submezocolic ale cavității peritoneale. Inferior, colonul transvers prezintă raport cu flexura
duodenojejunală și cu ansele jejunale proximale. Din punct de vedere al configurației
interioare și exterioare, acesta nu se deosebește foarte mult de cec și colonul ascendent, cu
mențiunea că borelurile și haustrele diminuă ca volum.
Unghiul splenic al colonului. Flexură colică stânga sau unghiul splenic al colonului
este predominant ascuțit și face legătura dintre colonul tranvers și colonul descendent. Este o
porțiune intens irigată atât de către ramurile terminale ale arterei mezenterice superioare cât și
de cele ale arterei mezenterice inferioare, fiind predispusă astfel la afectare ischemică în
cazurile de scădere ale tensiunii arteriale, întrucât aceasta nu are o sursă proprie principala de
irigare. În contextul ischemiei, unghiul splenic al colonului este adesea menționat ca și

7
punctul lui Griffith. Posterior vine în raport cu rinichiul și glanda suprarenala stânga, iar
supero-lateral cu fața colică a splinei.

Fig.1 Anatomia colonului-Biology - Austin Peay State University, chapter 23.- SURSA
BIBLIOGRAFICA CU PAGINA
Colonul descendent. Măsurând aproximativ 20 de cm, colonul descendent prezintă o
diminuare de diametru și mobilitate față de colonul ascendent, fiind situat și într-un plan mult
mai profund. Este acoperit la rândul sau de peritoneu prin intermediul căruia, în plan anterior,
medial și lateral vine în contact cu ansele jejunale superioare. Raportul posterior este
reprezentat de peretele abdominal posterior, pătratul lombar și marginea laterală a rinichiului
stâng; dispune de o musculatura puternică.
            Colonul sigmoid este secțiunea terminală a intestinului gros care conectează colonul
descendent cu rectul. Funcția sa este de a stoca reziduurile fecale până când sunt gata să
părăsească corpul. Denumirea sa face trimitere la forma pe care acesta o ia, aceea de „S”.
Acesta măsoară circa 40 de cm și se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului și
articulația iliacă stânga până la nivelul celei de a treia vertebre sacrate, de unde se continuă cu
rectul. Este puțin diferit față de restul colonului prin faptul că cele trei tenii se reduc la nivelul
său la două benzi late (una anterioară respectiv una posterioară), cu mai multe apendii
epiploice și haustre ceva mai șterse comparativ cu restul colonului.

8
            Rectul și canalul anal. Rectul reprezintă porțiunea finală a intestinului gros, are o
lungime de aproximativ 12 cm și începe la joncțiunea recto-sigmoidiană, la
porțiunea terminală a colonului sigmoid, la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate. Traiectul
segmentului rectal prezintă o porțiune peliviană, denumită ampula rectală și una perineală,
reprezentată de canalul anal. Calibrul diferă între cele două porțiuni, la nivelul ampulei
oscilând între 2-3 cm și 5-6 cm în funcție de gradul de umplere, determinând o capacitate
medie apreciată la o valoare între 300-400 cm3. Acesta traversează perineul și se deschide la
exterior prin anus, limita sa inferioară fiind reprezentată de linia circulară ano-cutanată,
corespunzătoare joncțiunii dintre tegumentul anal cu pielea perineului.
            Suprafața externă a rectului se deosebește de colon prin absența teniilor musculare, a
haustrelor și apendicelor epiploice. Aspectul fasciculat este redat de stratul muscular
longitudinal care prin amploarea dezvoltării sale la acest nivel formează o pătură continuă la
suprafața rectului. Pe fetele laterale ale porțiunii ampulare se evidențiază depresiunile și
șanțurile transversale, produse de plicaturarea peretelui rectal. Canalul anal are o  lungime de
aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectală şi inferior de linia anoperineală.
Fiind strâns de sfinctere prezintă o cavitate virtuală.
          2.1.1 Structura intestinului gros.   Din punct de vedere histologic, intestinul gros
prezintă o structura asemănătoare cu cea a intestinului subțire. Acesta este format din
mucoasa, submucoasă, musculară și seroasă.
            Suprafața mucoasei este relativ netedă și mai subțire, întrucât nu există vilozități
intestinale iar celulele calciforme, secretoare de mucus sunt mult mai numeroase.
Acestea, împreună cu celulele endocrine și enterocite formează epiteliul intestinal, simplu,
columnar, care se invaginează în lamina propria ducând la apariția glandelor intestinale.
Corionul conține elemente limfoide și glande Lieberkuhn, fiind un țesut conjunctiv dens.
Glandele intestinale sunt glande tubulare simple, lungi, cu multe celule calciforme, celulele
Paneth lipsesc iar celulele endocrine sunt mai puțin numeroase. Lamina propria este
constituită dintr-un țesut conjunctiv lax cu foliculi limfoizi și infiltrate difuze iar muscularis
mucosae este bine dezvoltată.
Tunica submucoasă este reprezentată de un țesut conjunctiv dens, dezordonat, cu
plexuri nervoase, vasculare, capilare și limfatice.
Musculara este constituită dintr-un țesut muscular neted dispus în două straturi,
circular intern și longitudinal extern, acestea fiind concentrate în bandelete circulare sau tenii,
între care putem identifica pliuri semilunare sau falciforme, fibrele circulare strangulând din
loc în loc intestinul formând haustre. Canalul anal este constituit la rândul sau dintr-o

9
musculatura ceva mai aparte întrucât sfincterul intern este compus din fibre musculare netede,
cu un fascicol profund, gros și mult mai superficial subcutanat.

            Seroasa este înlocuită de adventice la nivelul colonului ascendent și descendent.

Fig 2. Structura colonului- Structure of intestinal tract, artwork- SURSA BIBLIOGRAFICA

CU PAGINA

10
 Fig…NU STIU SURSA

2.1.2 Vascularizația intestinului gros implică trei artere majore și multe artere mai
mici, care se dispersează în întreaga regiune abdominală. Aceste artere lucrează împreună
pentru a furniza intestinului suportul vital de sânge oxigenat. Sângele oxigenat părăsește
inima prin aorta, care coboară în cavitatea abdominală sub formă aortei abdominale. Această
din urmă se împarte în mai multe ramuri, trei dintre acestea alimentând cu sânge intestinul:
trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară. La rândul lor
acestea se împart în mai multe ramuri mici ce se răspândesc în întreg abdomenul, până la
nivelul tuturor structurilor intestinului. Arteră mezenterică superioară, prin intermediul
ramurilor sale, respectiv ramura colică a arterei ileocolice (Ramus colicus), artera colică
dreaptă (Arteriacolica dextra), artera flexurii drepte (Arteria flexurae dextrae) şi artera colică
medie (Arteria colica media) asigură vascularizatia colonului ascendent, a flexurii colice
dreapte şi a celor două treimi drepte ale colonului transvers. În urma anastomozei acestor
artere rezultă arcada marginală, denumită și artera marginală din care iau naștere arterele
drepte și care la rândul lor formează rețele vasculare subseroase care ajung să alimenteze toate
tunicile colonului. Artera mezenterica inferioară, prin intermediul arterei ascendente (Arteria
ascendens), arterei colice stângi (Arteria colica sinistra) şi arterelor sigmoidiene

11
(Arteria sigmoidae) asigură vascularizația colonului descendent, a flexurii colice stângi și a
colonului sigmoidian.

Fig….NU STIU SURSA

Vascularizația rectului și canalului anal este asigurată de artera rectală superioară ce
derivă din artera mezenterică inferioară și de asemenea de ramurile arterei iliace interne
respectiv arterelor rectale, mijlocie și inferioară. Sistemul venos al colonului este   asigurat de
către venele mezenterice superioare şi inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice.
            2.1.3. Sistemul limfatic și implicit limfa de la nivelul colonului ascendent și transvers
este drenată în nodurile limfatice paracolice și de aici traversează o serie de noduri limfatice
(nodul limfatic mezocolic, nodul limfatic colic drept, mijlociu și stâng) ajungând în final în
nodurile limfatice mezenterice superioare. Limfa de la nivelul porţiunii superioare respectiv
inferioare a colonului descendent parcurge un traseu asemănător ajungând să fie drenată în
nodurile limfatice mezenterice inferioare.
2.1.4 Inervația colonului este la rândul său complexă. Colonul ascendent și două
treimi din colonul transvers este inervată de fibrele simpatice ale ganglionilor celiaci și
mezenterici superiori precum și de fibrele parasimpatice provenite din nervii vagi. Treimea
stângă a colonului transvers, colonul descendent şi colonul sigmoidian sunt inervate de fibre
simpatice din plexul hipogastric superior și fibre parasimpatice ale nervilor splahnici pelvini.
Plexul hipogastric inferior se ocupă de inervatia rectului, din acesta făcând parte fibre

12
simpatice ale nervului presacrat și fibre parasimpatice ajunse pe calea nervilor splahnici
pelvieni.

Fig…NU STIU SURSA

Fig…NU STIU SURSA

13
 2.2 FIZIOLOGIA COLONULUI
Colonul îndeplinește trei funcții majore: constituirea bolului fecal prin absorbția apei
și electroliților din chim, stocarea și evacuarea controlată a materiilor fecale precum și
digestia și absorbția reziduurilor nedigerate. Din punct de vedere funcțional, colonul poate fi
împărțit în două părți, colonul stâng respectiv colonul drept. Acesta din urmă, constituit din
cecum și colonul ascendent, joacă un rol deosebit în absorbția apei și a electroliților precum și
în procesul de fermentație și degradare a glucidelor nedigerate iar colonul stâng, format din
colonul descendent, sigmoid și rect este în principal implicat în depozitarea și evacuarea
scaunului.
Colonul este implicat în absorbția eficientă a apei, astfel încât, în condiții normale,
fiziologice, aproximativ 1,5 l de lichide pătrund în acesta zilnic însă doar 100-200 ml sunt
excretate o dată cu materiile fecale.
 Caracteristica fundamentală a transportului electrolitic colonic care permite această
absorbție eficientă a apei este reprezentată de capacitatea mucoasei colonului de a genera un
gradient osmotic mare între lumen și spațiul intercelular. Acest gradient osmotic este creat
prin transportul electric de Na care este influientat de pompă Na+/K+-ATPaza ce pompează
sodiul din interiorul celulei împotriva gradientului de concentrație în spațiul intercelular.
Aldosteronul joacă și el un rol important în conductanța pentru Na+, în cazul deplețiilor
extracelulare, demonstrându-se astfel importanța pe care o are în menținerea echilibrului
hidroelectrolitic al organismului. De asemenea la acest nivel pot fi absorbiți și alți electroliți,
printre care se numără Cl- sau K+, vitamine și aminoacizi, acest  proces influiențând
consistența materiilor fecale. Nu se absorb glucide, lipide, proteine, ca atare și Ca++.
Comparativ cu restul regiunilor tractului gastrointestinal, motilitatea colonului nu este
atât de intens dezbătută. Deplasarea bolului fecal de la nivelul cecumului până la rect este un
proces lent, care se desfășoară pe parcursul a mai multor zile.
Din punct de vedere funcțional, contracțiile colonului drept se materializează prin
crearea unui amestec ce facilitează absorbția apei, pe când la nivelul colonului stâng
deplasarea scaunului deja format este încetinită, formându-se astfel un rezervor până când
reflexul de defecație este activat ca atare contracțiile peristaltice determină avansarea
conținutului colonului către rect, până la evacuarea acestuia. În acest sens, există o serie de
contracții care ajută la îndeplinirea acestui proces complex. Astfel, se deosebesc două tipuri
de mișcări: mișcările de amestec-haustratiile și mișcările propulsive- “în masă”.
Similar cu intestinul subțire, colonul dispune de contracții circulare mari și de o
musculatură longitudinală, agregată în trei benzi, denumite tenii.
14
 Aceste contracții combinate ale musculaturii circulare și longitudinale determină
proiecția în afară a zonelor nestimulate ale peretelui colic, sub forma unor saci denumite
haustre. Sunt inițiate contracții în lanț, ce ating maximul de intensitate în aproximativ 30 de
secunde și care se deplasează lent în direcție anală determinând o propulsie minoră a
conținutului colic. Acesta este împins progresiv către colonul sigmoid permițând în același
timp ca substanțele dizolvate și apa să fie absorbite.
Propulsia este realizată în principal prin: contracțiile haustrale în direcție anală și
mișcările în masă, acestea din urmă apărând de mai multe ori pe zi și fiind traduse prin
următoarea secvență de evenimente: apariția unui inel constrictiv de cele mai multe ori la
nivelul colonului transvers( într-un punct destins sau iritat al colonului), urmată de contracția
în bloc a 20 cm sau mai mult din colonul distal față de acest punct, determinând deplasarea în
josul colonului a materiilor fecale din segmentul respectiv. Apar succesiv alte serii de
contracții de acest tip, la interval de 2-3 minute, deplasându-se în continuare de-a lungul
colonului, ce pot dura de la 10 până la 30 de minute. Dacă în tot acest timp defecația nu apare,
un nou set de mișcări va fi inițiat după o jumătate de zi sau chiar în ziua următoare. 
Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de
absorbţie. Totuşi sub acţiunea enzimelor bacteriene continuă degradarea unor reziduuri,
glucide neabsorbite în insuficienţe pancreatice, deconjugarea sărurilor iliace neabsorbite în
intestinul subţire, etc.
De asemenea procesul de fermentație a glucidelor nedigerate de către bacteriile
prezente în colon reprezintă o sursă importantă de gaze, cum ar fi hidrogen, metan și dioxid
de carbon.  Flora microbiană a colonului are şi o proprietate de sinteză: permite absorbţia unor
substanţe medicamentoase.

15
 CAPITOLUL 3. DATE DE EPIDEMIOLOGIE ÎN CANCERUL COLORECTAL

Cancerul colorectal este considerat al treilea cel mai frecvent tip de cancer din lume,
ocupând locul doi în Europa și având o incidența de 10,2% din totalul cancerelor umane, cu
rate crescute de morbiditate (aprox. 3.5 mil. cazuri anual) și mortalitate (aprox. 400000/an). În
ultimii 20 de ani progresul clinic pentru acești pacienți a fost unul vizibil datorită apariției de
noi tehnici moderne de terapie sistemică și tehnici ablative în paralel cu o diagnosticare mult
mai eficientă.
Cu toate acestea prognosticul pentru acești pacienți rămâne unul rezervat, studiile
clinice arătând că rata medie de supraviețuire variază între 24 și 30 de luni, obținută cu
ajutorul multiplelor linii de terapie urmate îndeaproape de îngrijiri paliative eficace. Frecvența
cancerului colorectal este mai mare în regiunile mai industrializate și mai urbanizate,
majoritatea pacienților având peste 60 de ani la momentul diagnosticării. În țările est-
europene se observă o tendință de creștere ceea ce reflectă prevalența crescută a factorilor de
risc asociați cu occidentalizarea, cum ar fi obiceiurile alimentare nesănătoase asociate adesea
cu obezitatea precum și tabagismul. 

Fig 3. GLOBOCAN 2018-International Agency for Research on Cancer

Rata mortalității se întâlnește însă cel mai frecvent în țările cu resurse limitate, de

exemplu Brazilia, Chile în America de Sud, România și Rusia în Europa de Est. În România,
frecvența CCR este într-o continuă creștere, dublându-se incidența în ultimii 20 de ani,

16
ajungând la 11 076 (13.3%), România situându-se printre țările cu frecvență medie a acestui
neoplasm.
CCR a devenit a treia cauză de deces prin cancer în țara noastră, în 2018 estimându-se
aproximativ 6 319 decese, adică 12,4% din totalul deceselor prin neoplazie, la nivel național,
iar la nivel mondial rata deceselor atingând un procent de 9.2%.

Tabel I Incidența, Mortalitatea si Prevalența cancerului colorectal în România-GLOBOCAN 2010

Cazuri noi Decese Preval. la 5 ani
Neoplasm Nr. Ordine (%) Risc Nr. Ordine (%) Risc Nr. Prop
Plămâni 11340 1 13,6 3,76 10277 1 20,2 3,37 11240 57,4
Sân 9629 2 11,5 5,81 3378 3 6,6 1,68 35298 349,66
Colon 6086 3 7,3 1,8 3874 2 7,6 0,97 15289 78,08
Rect 4770 5 5,7 1,48 2281 8 45 0,6 13075 66,78

Fig 3. GLOBOCAN 2018-International Agency for Research on Cancer

17
 CAPITOLUL 4. FACTORI DE RISC ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ A
CANCERULUI DE COLON
4.1 DEFINIȚIE
Cancerul este un termen generic ce desemnează un grup de afecțiuni caracterizate prin
creșterea necontrolată, proliferarea celulelor anormale, angiogeneză și metastazare. Dacă
răspândirea nu este una controlată poate conduce la deces. Deși motivele pentru care această
boală continuă să avanseze rămân necunoascute pentru numeroase tipuri de cancere, în mod
particular pentru cele dezvoltate în perioada copilăriei, există și o serie de factori care sunt
corelați direct cu declanșarea tumorii, cum ar fi stilul de viață, dietă, consumul de alcool,
tabagismul, obezitatea, dar și factori nemodificabili precum mutațiile celulelor germinale,
hormonii, condițiile imune. Acești factori de risc pot acționa în mod simultan sau izolat pentru
a declanșa expasiunea cancerului. 
4.2 ETIOLOGIE
Deși anumite condiții predispun pacienții la dezvoltarea neoplasmului de colon, mai
bine de 70% dintre pacienți nu prezintă factori de risc identificabili.
            Vârsta: prevalența CCR crește o dată cu înaintarea în vârstă, astfel încât 90%
din acestea apar la pacienții cu vârste de peste 50 de ani. De asemenea vârsta medie de
diagnostic a neoplasmului de la nivelul colonului drept (RCC) este mult mai înaintată față de
cea a pacienților cu o astfel de tumoră pe colonul stâng (LCC).
            Sexul: incidența neoplasmului colorectal este egală atât pentru sexul feminin cât și
pentru sexul masculin, însă cancerul rectal survine cu preponderență la bărbați. Mai mult
decât atât RCC apare mai frecvent în rândul femeilor.
            Etnia: mai frecvente la afro-americani decât la rasa albă, iar mortalitatea depășește
45% în rândul bărbaților aparțînând rasei negroide.
            Istoric de CCR sau polipi colonici adenomatoși: polipii neoplazici au potențial
malignizant și sunt clasificați potrivit Organizației Mondiale a Sănătății în adenoame tubulare,
tubulo-viloase și viloase în funcție de prezența și volumul țesutului vilos. Polipii mai mari de
1 cm în diametru, cei cu un grad înalt de displazie precum și cei predominant viloși din punct
de vedere histologic sunt asociați cu un risc mult mai mare de cancer colorectal. De asemenea 
sindroamele polipozice familiale (sdr, Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) sunt asociate cu un risc
foarte crescut de CCR.
            Tabagismul: asociat cu o rată crescută a incidenței și mortalității în cadrul CCR
comparativ cu persoanele nefumătoare. Asocierea între fumat și cancerul rectal este cu atât
mai importantă.

18
            Dieta: s-a observat că populațiile cu un aport ridicat de grăsimi, glucide rafinate și
alimente bogate caloric și cu un consum redus de fibre (fructe, legume, cereale) tind să fie
mult mai predispuse de a dezvolta un neoplasm colorectal. Dieta săracă în fibre, împreună cu
fumatul și consumul excesiv de alcool par să fie asociate mai mult cu apariția tumorii la
nivelul colonului stâng. Unele studii au dovedit că administrarea regulată de aspirină,
consumul de calciu și suplimente pe baza de calciu reduc riscul de CCR iar un aport crescut
de alimente bogate în vitamina C, E și beta-caroten nu par să diminueze riscul de formarea a
polipilor. Incidența crescută de cancer survenit la nivelul rectului sau colonului sigmoid este
asociată cu un consum ridicat de alcool iar femeile aflate la menopauză care urmează un
tratament de substituție hormonal par să aibe un risc mai scăzut pentru CCR față de cele ce nu
urmează niciun fel de tratament.
            Carența de Calciu: Consumul zilnic a 1.25-2 g de Ca2+ este asociat cu o reducere a
riscului de adenoame recurente (studii randomizate).
            Deficitul de micronutrienți: carența de vitamina D, E și selenium pot crește riscul de
CCR, rolul folaților rămânând unul neclar.
            Bolile inflamatorii intestinale: aproximativ 1% dintre pacienții cu CCR prezintă istoric
de colită ulcerativă (CU), riscul crescând o dată cu vârstă: 3% la 15 ani de la debutul CU, 5%
la 20 de ani și 9% la 25 de ani. Boala Chron crește riscul de cancer de 1.5-2 ori.
            Antiinflamatoarele nesteroidiene: un studiu al societății americane de cancer
raportează o rată scăzută a mortalității cu 40% în rândul consumatorilor de aspirina, aceasta
putând reduce riscul de cancer de colon și de adenoame colice.
  Factorul genetic: 15% din toate CCR survin la pacienții cu istoric familial de CCR la
rudele de gradul I. Sindroamele polipozice familiale ce includ sindromul familial de polipoza
adenomatoasa (FAP), cancerele ereditare non-polipozice (HNPCC) și sindromul adenoamelor
plate (FAS- flat- adenoma syndrome) sunt asociate cu un risc crescut de cancer colo-rectal.
Sindromul LYNCH Icuprinde cancerele colice non-polipozice, sincrone și metacrone ce
survin la vârste mai mici de 50 de ani, de obicei tineri, la cel puțin 3 membri ai aceleiași
familii, minim două generații successive. Sindromul LYNCH II, fiind un sindrom
ereditar autosomal dominant, este caracterizat de multiple carcinoame colonice și
extradigestive (sân, ovar, uter).
Alți factori: istoric personal sau familial de neoplazii în alte arii anatomice (sân,
endometru, ovare), expunerea la azbest precum și infecțiile virale cu HPV cresc riscul de a
dezvolta CCR.

19
 4.3 CLASIFICARE HISTOPATOLOGICĂ
În cadrul examinării histopatologice a specimenelor de cancer colo-rectal se evaluează
marginile chirurgicale de rezecție ceea ce poate indica prezența sau absența “bolii reziduale”-
tumoră restantă în organismul pacientului după intervenția chirurgicală. Astfel, clasificarea
R relevă următoarele:
 R0- absența bolii reziduale (margini chirurgicale negative atât macroscopic cât și
microscopic) R1- boală reziduală (margini chirurgicale pozitive din punct de vedere
microscopic)
 R2- boală reziduală macroscopică (pozitivitatea macroscopică a marginilor
chirurgicale.
Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom.
 Alte tipuri histologice includ:
 Carcinoamele mucinoase (coloide-producţie extracelulară de mucină abundentă);
 Carcinoamele cu celule “în inel cu pecete” (rare, agresive și cu prognostic
nefavorabil);
 Tumorile schiroase;
 Tumorile cu diferenţiere neuroendocrină – prognostic tipic mai nefavorabil decât
variantele de adenocarcinom pur.
Pacienții cu RCC au tendița de a prezenta tumori avansate și mai mari, adesea fiind
slab diferențiate. Constituția genomica a RCC și LCC este total diferită una de cealaltă.

Fig. 4. Aspect microscopic al colonului normal-Pathology Outlines- SURSA BIBLIOGRAFICA CU

PAGINA

20
 Fig. 5. Adenocarcinom de colon-Journal of gastrointestinal oncology, vol.3, no.3, 2012- SURSA
BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

Fig. 6 -Carcinom mucinos- Journal of gastrointestinal oncology, vol.3, no.3, 2012- SURSA
BIBLIOGRAFICA CU PAGINA

În timp RCCs au tendința de a fi mult mai instabile din punct de vedere al

microsatelitilor (MSI-high), LCCs tind să prezinte o instabilitate cromozomială mai mare
(CIN-high).
Tumorile MSI-high sunt caracterizate de mutații, mutații ale genelor de reparare ADN,
în special mutații nucleotidice singulare și alterarea lungimii secvențelor repetitive de
microsateliti. Adenoamele serate cu aspect zimțat sunt leziuni premaligne cu proliferare
anormală și epiteliu displastic la porțiunea superioară a criptelor. Acestea, împreună cu
adenocarcinoamele mucinoase sunt întâlnite cu precădere în cadrul RCC. Pe de altă parte 70-
85% din CRC se dezvoltă pe cale clasică, cunoscută sub denumirea de CIN. Instabilitatea
cromozomială este caracterizată prin dezechilibre la scară largă în numărul de cromozomi
(aneuploidie) și pierderea heterozigozității. În acest sens, leziunile detectate precoce au aspect

21
tubular, vilos sau tubulovilos, iar majoritatea adenoamelor caracterizate de CIN sunt polipi
adenomatosi, mai puțin de 5% având potențial de malignizare. 
4.4. CĂILE DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE COLON
Capacitatea unei tumori de a invada și metastaza nu este numai cea mai vizibilă
distincție a cancerului, ci și principala cauză a decesului la pacienții cu această afecțiune.
Cancerul colorectal se poate răspândi local sau la distanță pe cale limfatică, hematogenă,
perineurală, intraluminală și metastazare peritoneală.
            Extensia directă a cancerului colorectal se poate face atât în direcția transversală cât și
în direcție longitudinală, în suprafață sau în profunzime, afectând toate cele patru tunici ale
colonului, invadând grăsimea pericolonica, peritoneul sau structurile învecinate. Structurile de
pe peretele posterior al abdomenului (duoden, ureter, rinichi, mușchi psoas sau iliac) vor fi
invadate de tumorile localizate pe partea retroperitoneala a colonului iar cele situate pe
peretele anterior vor penetra în intestinul subțire, stomac sau organele pelvine. Extensia în
plan longitudinal a tumorii depășește limita macroscopică a acesteia cu 10 cm iar invazia
circumferențială duce la stenoze, cel mai adesea la nivelul colonului sigmoid.
            Diseminarea pe cale limfatică este cea mai frecventă, realizându-se prin intermediul
rețelei intraparietale, ganglionilor epiploici, paracolici, intermediari și regionali. Procesul de
invazie nu parcurge succesiv nodulii limfatici și ajunge direct la nivelul nodulilor intermediari
și centrali, “sărind” grupele din vecinătatea colonului. Există și situații în care pot exista
metastaze la distanță fără prinderea ganglionilor loco-regionali.
            Diseminarea hematogenă se materializează prin penetrarea venelor colice, celulele
tumorale ajungând în sângele venos. Teritoriul hepatic este afectat datorită antrenării acestor
celule pe calea venei porte iar cel pulmonar pe calea venelor lombare și vertebrale. O dată ce
aceste teritorii au fost depășite, diseminarea celulelor neoplazice va avea loc în orice organ.
Diseminarea intraluminală este mai rar întâlnită aceasta realizându-se adesea în cadrul
manevrelor intraoperatorii sau endoscopice când celulele tumorale se pot detașa și migra cu
precădere în zonele deja lezate cum ar fi leziunile sângerânde ale mucoasei sau cicatricile
posthemoroidectomie. De aceea, pentru a împiedica acest tip de diseminare, trebuie luate
măsuri de precauție prin utilizarea diferitelor soluții ca hipocloritul de sodiu sau povidone-
iodine.
Metastazarea peritoneală apare atunci când celulele neoplazice se desprind de pe
suprafața tumorii și se implantează în diferite regiuni ale cavitații peritoneale, cel mai adesea
în fundul de sac Douglas-înfiltrație neoplazică Blumer, ovare-tumorile Krukenberg, și marele
epiploon-epiploita neoplazică. RCC metastazeaza adesea în peritoneu iar LCC va prezenta

22
metastaze la nivelul ficatului și plămânilor. Întreaga cavitate peritoneală poate fi invadată,
determinând carcinomatoză peritoneală, ajungând chiar și la apariția ascitei carcinomatoase.
4.5. STADIALIZARE CANCERULUI COLORECTAL
Clasificarea TNM a carcinoamelor de colon și rect este o metodă ce furnizează poate
cele mai fidele informații, comparativ cu alte sisteme de stadializare.
Tabel II. Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2002 a cancerelor de colon
T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi definită
To fără evidenţa tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumoră ce invadează submucoasa
T2 tumoră ce invadează muscularis propria
T3 tumoră ce invadează peretele muscular până la subseroasă
tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri de vecinătate şi/sau
T4 perforează peritoneul visceral
N (adenopatiile loco-regionale)
Nx starea ganglionilor regionali nu poate fi definită
No fără metastaze în ganglionii regionali
N1 metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2 metastaze în > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali
metastază în oricare dintre ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo-
N3 colice, colică dreaptă, colică medie, colică stângă mezenterică inferioară
şi rectală superioară
M (metastazele la distanţă)
Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi dovedită
Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente

Stadializarea TNM se bazează pe profunzimea invaziei tumorale în peretele

intestinului (T), extensia în structurile adiacente (T), numărul ganglionilor limfatici regionali
implicați (N), prezența sau absența metastazelor la distanță (M). Se recomandă utilizarea cu
prioritate a ediţiei a 7-a (2009) a sistemului de stadializare TNM AJCC/UICC.
Stadiul 0-TNM prezinta o supravietuire la 5 ani de peste 95% in timp ce la pacientii
aflati in stadiul IV, atunci cand sunt prezente si metastazele la distanta, aceasta scade sub
10%.
Stadializarea TNM conform AJCC este formata din stadiul II, care la randul ei este
subimpartita in doua substadii, respectiv IIA si IIB, stadiul III subimpartit in IIIA, IIIB si IIIC
si stadiul IV si se bazeaza pe gradul extensiei tumorale in grosimea peretele intestinal si
invazia ganglionilor limfatici.

23
 Tabel III. Clasificarea stadială

Clasificarea Astler-Coller:
Alaturi de clasificarea TNM, este unul dintre cele mai folosite sisteme de gradare a
tumorilor colo-rectale:
 Stadiu A – tumori ce invadeaza doar mucoasa;
 Stadiul B1 – tumori ce invadeaza musculara proprie, insa nu o depasesc;
 Stadiul B2 – tumori ce depasesc musculara proprie;
 Stadiul C – atingerea ganglionilor limfatici regionali. In functie de profunzimea
penetrarii peretelui intestinal, se imparte in stadiile C1 si C2 ;
 Stadiul D – atingerea organelor situate la distanta.
Tabel IV. Gruparea pe stadii raportat la supravietuirea la 5 ani-American Joint Committee on
Cancer, 7th edition
SUPRAVIEȚUIRE
TNM STADIU EXTENSIE LA 5 ANI (%)
Tis N0M0 0 Carcinom in situ >95%
T1 N0 M0 I Mucoasă/Submucoasă >90%
T2N0 M0 I Muscularis propria >85%
T3N0 M0 IIa Subseroasă/Tesut pericolic >80%
T4N0M0 IIb Invaziaorganelor/peritoneului 72%
T1-T2 N1M0 IIIa <3 LN 60-83%
T3-4 N1 M0 IIIb <3 LN 42-64%
T1-4 N2 M0 IIIc >4 LN 27-44%
Any T any N M1 IV Metastaze la distanță <10%

24
 Fig.7Stadia
lizarea CCR-Colon Facts&Figures website, 2011-2013

Fig.8Stadi
alizarea CCR-Slide Atlas of Diagnostic Oncology, Skarin A.T.,Gower Medical Publishing

25
 CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL ȘI DIFERENȚE
CLINICO-HISTOPATOLOGICE ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE

5.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Examenul clinic relevă elemente sugestive pentru diagnosticul cancerului de colon
printre care se numără:
 colonul drept: durere abdominală (în hemiabdomenul drept cu tablou clinic de
apendicită acută și plastron în fosa iliacă dreapta la bolnavii vârstnici), melenă, masă
abdominală palpabilă, diaree, anemie feriprivă hipocromă, febră/subfebră ( fenomene
inflamatorii și infecțioase peritumorale);
 colonul stâng: tulburări de tranzit-constipație/ alternanța diaree-constipație, dureri,
modificări ale calibrului materiilor fecale, sindrom subocluziv tip Konig, ocluzie,
sânge roșu deschis („zeamă de carne”), falsă diaree cu glere, cheaguri, anemie,
hipoproteinemie, rar febră sau subfebrilitate;
 rect: rectoragii, tenesme rectale, dureri abdominale, masă rectală palpabilă, diaree,
scaune „rubanate”, senzație de defecație incompletă;
 stadii avansate: pierdere ponderală, hepatomegalie, icter, anemie.
  În cadrul examenului fizic se va realiza tușeul rectal, se va evalua starea generală,
prezența adenopatiilor periferice și hepatomegalia. Semne și simptome evocatoare pentru o
suferință cronică:
 dureri abdominale pe traiectul colonului, la nivelul tumorii ce cresc în intensitate,
căpătând caracter colicativ. Se asociază cu zgomote hidroaerice produse la trecerea
bolului fecal prin zona stenozata. În cazul neoplasmelor penetrante, durerea devine
continuă, iradiind posterior iar în cele obstructive durerea apare sub formă de crampe
însoțite de balonare;
 hemoragii digestive, acute sau cronice sub formă de rectoragii( emisie de sânge roșu
amestecat cu materii fecale) și hematochezie(emisia de sânge parţial digerat cu aspect
roşu-cărămiziu) în cazul neoplasmelor de colon distal și rect și melenă în tumorile
stenozante de cec și colon ascendent. Hemoragiile macroscopice sunt mai rare ducând
la apariția anemiei hipocrome microcitare;
 tulburări de tranzit - diaree fără o cauza aparentă sau constipație progresivă însoțite
sau nu de tenesme rectale, balonări, zgomote hidroaerice și accentuarea
peristaltismului;

26
  masă tumorală palpabilă, dură, neregulată, mată, mobilă( neoplasm de colon
transvers).
Totodată există și o serie de manifestări generale care constau în scădere ponderală,
astenie, scăderea capacității de efort fizic și intelectual, inapetență, subfebrilitate și în unele
cazuri febră.
Complicațiile CCR determină la rândul lor o serie de semne și simptome printre care
se numără: ocluzie intestinală joasă către mucoasă, perforație în vasele sangvine
intratumorale, sângerare digestivă inferioară, fistule vezicale, vaginale, hepatomegalie
tumorală, icter, ascită, tulburări endocrine, cardiovasculare, nevralgice și cutanate.
Examenul clinic se va realiza prin inspecția, palpare, percuția și ascultatia
abdomenului și examinarea rectală. Inspecția relevă un abdomen modificat, globulos în
stadiile tardive cu distensie datorate ascitei sau ocluziei sau dimpotrivă, poate releva un
abdomen fără modificări semnificative, în stadiile incipiente. La palpare, medicul va stabili
dacă tumora a determinat hepatomegalie sau apariția ascitei. În flancul drept abdominal se
decelează leziunile cecale și de ascendent, în epigastru sau periombilical, tumorile de colon
transvers, iar în hipogastru cele de sigmoid. Tușeul rectal se va realiza prin introducerea
indexului prin orificiul anal în rect, o dată ce am obținut relaxarea aparatului sfincterian, în
scopul palpării pereților rectali, mucoasei rectale și structurilor învecinate (ampula rectală,
fundul de sac Douglas-nodozitate dură în metastazele peritoneale). La percuție putem decela o
matitate deplasabilă în caz de ascită, creșterea matității prehepatice (metastaze), zone de
matitate extinsă (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie). La ascultație se pot
evidenția mișcări peristaltice normale sau accentuate (ocluzie).
5.2. EXAMENUL PARACLINIC
 Explorări de rutină: hemoleucogramă, biochimie (uree, creatinină, teste hepatice,
renale, proteine totale), teste de coagulare în urma cărora se poate decela o anemie
feriprivă, hipoproteinemie, leucocitoză, VSH crescut, fosfataza alcalină și y-glutanil-
transpeptidaza de asemenea crescute;
 Teste de screening: detectarea sângerării oculte în scaun cu ajutorul testului
Haemocult, tușeul rectal, proctosigmoidoscopia rigidă, colonoscopia, irigografia;
 Colonoscopia: permite investigarea vizuală a colonului cu ajutorul colonoscopului și
prelevarea de material bioptic pentru examenul histologic. În asociere cu examinarea
radiologică corectitudinea diagnosticului atinge un procent de 95-98%;

27
 Clismă baritată: lacune neregulate, ulceraţii, stenoze; examenul în dublu contrast este
important pentru diagnosticul leziunilor mici şi al polipilor;
 Examenul computer tomograf (CT) abdomino-pelvin: permite detecția tumorii,
metastazelor hepatice sau peritoneale și în asociere cu substanța de contrast deosebește
angiomul de metastaze.

Fig. 2.1. Aspecte computer-tomografice pentru neoplasmul de colon- secțiune transversală, cu

măsurarea diametrelor tumorale. (Departamentul de Radiologie și Imagistică medicală, IRO Iași )

 Echografia abdominală: ajută la identificarea tumorii însă nu relevă gradul

extensiei, metastazele hepatice de peste 1 cm în diametru sau ascita
carcinomatoasă.
 Imagistică prin rezonanță magnetică abdominală/pelvină (RMN): ajută la
determinarea statusului de suspiciune de leziuni la nivel hepatic precum și
caracteristicile adenopatiilor perirectale.
 Ecografia endoscopică (EUS): valoroasă în evaluarea preoperatorie a cancerului de
rect, cu o mai bună precizie în determinarea extensiei tumorii primare (63-95%) și
statusului nodulilor perirectali.
 Markeri tumorali: au rol diagnostic redus și o valoare crescută în monitorizarea
recidivei

28
  Dozarea antigenului carcino-embrionar (ACE): nu are specificitate de boală sau de
organ, valorile normale neexcluzând diagnosticul de cancer intestinal. Valorile
foarte crescute ale acestui antigen indică un cancer epitelial (colorectal, gastric,
pancreatic). Ajută la detecția precoce a recidivei locale și a metastazelor hepatice,
persistența unor valori crescute trădând o operație paliativă.
 Alți markeri: CA 19-9, TAG-72

Fig. 2.1. Aspecte computer-tomografice pentru neoplasmul de colon- secțiune longitudinală, cu

măsurarea diametrelor tumorale. (Departamentul de Radiologie și Imagistică medicală, IRO Iași)

5.3. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL CANCERULUI COLORECTAL

În cazul hemoragiei digestive inferioare exterioarizate în cadrul CCR, diagnosticul
diferențial se face cu: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloza, polipoza, angiodisplazia, ulcere și
tumori gastroduodenale, tumori de diverticul Meckel etc. Tulburările de tranzit din CCR
trebuie diferențiate de cele din cadrul altor afecțiuni precum colonopatii inflamatorii cronice,
ulcerul duodenal cronic, ciroză hepatică, prezența tumorii la nivelul colonului drept putând fi
ușor confundată cu TBC ileocecală, tumori genitale, boală Chron, plastronul apendicular sau
colecistic, la nivelul colonului transvers cu tumorile gastrice, hepatice, pancreatice iar cele de
pe colonul stâng cu boală diverticulară complicată, tumori genitale, renale, retroperitoneale,
inflamatorii, fecaloame etc. Diagnosticul diferențial se mai face și cu diareea HIV, colita
pseudomembranoasă, rectocolita ulcerohemoragică, colita ischemică și sindromul colonului
iritabil.

29
Fig. 9 Aspecte imagistice si radiologice ale CCR-BMJ Journals, Gut, Volume 64, 2015

5.4 COMPLICAȚIILE CANCERULUI COLORECTAL

Acestea pot fi:
 Locale: infecţia peritumorală cu reacţie sclerolipomatoasă, hipertrofică sau cu
abcese peritumorale (împăstare locală dureroasă, contur şters, febră,
hiperleucocitoză), peritonită generalizată prin deschiderea abceselor peritumorale
în cavitatea peritoneală, fistule colonice interne sau externe, tromboze ale
teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural)
 Obstructive: ocluzie, subocluzie, compresia organelor învecinate;
 Hemoragice: hemoragie digestivă inferioară masivă sub formă hematocheziei,
mici și repetate care conduc la apariția unui sindrom anemic;
 Septice: abces pericolic, pulmonar, hepatic, peritonită fecaloidă, celulită
retroperitoneală;
 Perforații;
 Rar: tromboze portale, abcese hepatice, hipoproteinemie severă, casecsie.

30
 CAPITOLUL 6. TRATAMENTUL SI PROGNOSTICUL CANCERULUI
DE COLON
6.1. RECOMANDĂRILE GHIDURILOR INTERNAȚIONALE PENTRU
TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU TUMORI COLORECTALE (ESMO, NCCN)
Ghidurile internaționale recomandă diverse tipuri de tratament în funcție de stadiul
tumorii. Intervenția chirurgicală ce se traduce prin rezecția largă a tumorii primare și a
ganglionilor limfatici locoregionali (cel puțin 12) reprezintă tratamentul de elecție pentru
pacienții cu neoplasm de colon.
Ghidurile NCCN recomandă îndepărtarea chirurgicală a metastazelor hepatice și
pulmonare în cadrul aceleiași intervenții sau într-o intervenție ulterioară în cazul cancerului
colorectal metastatic. O alternativă la această manevră este reprezentată de terapia locală prin
ablație sau radioterapie stereotactica corporală.
Chimioterapia adjuvantă este și ea destul de utilizată, cu precădere în stadiile T1-4,
N1-2, M0, această prelungind semnificativ intervalul liber de boală (DFS) și supraviețuirea
(OS), demonstrând o supraviețuire de 15%. Administrarea de 5-FU/leucovorin sau
5-FU/leucovorin/oxaliplatin (FOLFOX) la pacienții în stadiul II, cu risc crescut, arată o
prelungire a intervalului liber de boală.
Pacienții fără factori de risc supraadăugați, în același stadiu, nu trebuie să primească
tratament chimioterapic adjuvant. De asemenea, ghidurile arată că administrarea de
fluoropirimidine prezintă un beneficiu semnificativ în ceea ce privește supraviețuirea.
Combinația FOLFOX ameliorează semnificativ DFS-ul la pacienții cu stadiul II și III și risc
crescut și îmbunătățește supraviețuirea globală în stadiul III  comparativ cu
5-fuorouracil/leucoverin.
Terapia adjuvantă trebuie să dureze în medie 6 luni și începe în momentul in care
pacientul s-a refăcut după intervenția chirurgicală.

31
 Cancer de
colon localizat

Tis/T1 N0 >T1 N0

Rezectie
Excizie
chirurgicala larga
locala/Polipectomie
cu anastomoza

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Factori de risc inalt (n): tumora

slab diferentiata; invazie
limfatica/vasculara/perineurala;
ocluzie/perforatie; nr.
ganglionilor limfatici
pozitivi>12

Risc scazut Risc crescut

(n=0) (n>1)

Se ia in considerare
Tratament adjuvant
tratamentul
FU+/- oxaliplatin
adjuvant
Fig.X Algoritmul de tratament pentru stadiul incipient al cancerului de colon-Ghidul ESMO, vol. 23,
no.10, pg. 2498

32
 Cancer de colon (non-
metastatic)

Anamneza
Colonoscopie
Biopsie
RMN abdomino-pelvin
CBC, biochimie, CEA
CT toracic/abdomino-pelvin
PET/CT nu este indicat
Consilierea pacientilor

Rezecabil, fara Rezecabil, fara Nerezecabila

T4b
obstructie obstructie local/inoperabila

5-FU/RT
Colectomie cu Terapie Capecitabina/
Colectomie cu rezectie in bloc a neoadjuvanta RT
rezectie in bloc a ganglionilor FOLFOX/CAPE 5FU/RT/
ganglionilor limfatici limfatici regionali OX Leucoverin
regionali bolus
Stent

Colectomie cu
rezectie in bloc a Reevaulare pt
ganglionilor rezectia tumorii
limfatici regionali

Interventie
chirurgicala+/-
IORT sau
terapie sistemica
Fig.X Algoritmul de tratament pentru stadiul incipient al cancerului de colon-Ghidul NCCN, pg.9,
2019

33
 6.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
     Operațiile pentru cancerul de colon se clasifică în: curative, paliative și nedefinite.
Operațiile curative (radicale) constau în excizia tumorii cu un segment de intestin, împreună
cu teritoriile limfatice de drenaj și sunt clasificate după cum urmează:
 Grupul A: tumoarea este limitată la peretele intestinal, fără metastaze limfatice;
 Grupul B: tumoarea depășește peretele intestinal (muscularis propria), fără metastaze
limfatice;
 Grupul C: prezența metastazelor limfatice.
Operațiile paliative sunt acele operații ce se realizează în momentul în care tumoarea,
țesutul tumoral sau metastazele persistă în ciuda intervenției chirurgicale. Acest tip
de operație are loc pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului cât și pentru a preveni
apariția eventualelor complicații acute. La rândul lor, acestea se împart în două grupe, astfel:
 Operații paliative datorită apariției metastazelor la distanță;
 Operații paliative datorită persistenței tumorii primitive inoperabile sau a țesutului
tumoral local rezidual postoperator;
    Operațiile nedefinte: când există incertitudinea îndepărtării complete a tumorii sau
ariei limfatice de drenaj. Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical constau în
exereza largă a tumorii și implicit a segmentului colonic pe care se află localizată,
îndepărtarea ariei limfatice de drenaj și restabilirea continuității tubului digestiv. 
6.2.1 Pregatirea preoperatorie a pacientului
   Înaintea efectuării intervenției chirurgicale este necesară o pregătire prealabilă a
pacientului atât din punct de vedere fizic cât și din punct de vedere psihic. Evaluarea
preoperatorie incude realizarea unui istoric medical complet cât și o examinare fizică.
Explorările paraclinice preoperatorii vor include evaluarea parametrilor hematologici,
biochimici și ai coagulării la care se vor adăuga analize specifice, grup sangvin, Rh, eventual
sânge disponibil urmate de consult preanestezic amănunțit, consult cardiologic,
electrocardiogramă, radiografie toracică și plasarea unui cateter venos. Se va lua în
considerare și efectuarea unui test de efort cardiopulmonar mai ales în cazul în care există
suspiciunea de   afectare cardiacă. Nu se va recurge la tratament chirurgical atunci când
riscurile pe care acesta le prezintă sunt mai mari decât potențialul beneficiu. Acest lucru se
aplică pacienților care nu pot suporta o intervenție din punct de vedere fizic sau celor care

34
prezintă stadii avansate ale bolii, putându-se recurge însă la operații paliative sau terapie
neoadjuvantă.
     Pregătirea psihică constă în explicarea în detaliu a motivelor pentru care se realizează
această intervenție, a metodei în sine, avantajele și dezavantajele ei, potențialele riscuri
precum și evetualele complicații ce ar putea apărea atât intraoperator cât și postoperator. Mai
mult decât atât se va crea un mediu ambiant liniștit ce va reduce anxietatea pacientului și va
favoriza un somn odihnitor. După informarea completă pacientul va semna consimțământul
informat pentru procedura și toate procedurile anexe.
            Pregătirea fizică a colonului începe cu o săptămâna înainte de operație când
pacientului i se va impune o dietă hiperproteica și săracă în alimente cu multe fibre celulozice.
Începând cu a patra zi preoperator se vor administra purgative iar în preziua intervenției se fac
3 clisme evacuatorii. Aceasta este o metodă de pregătire de durată însă care reduce cu mult
riscurile complicațiilor septice. O altă metodă eficientă este ingestia soluțiilor saline (wash
out) ce constă în administrarea pe sondă naso-gastrică a 6-12 l de soluție salina timp de 4-6
ore. Eficacitatea acesteia este dovedită în momentul în care pacientul evacuează primele
scaune într-un interval de aproximativ 30 de minute urmate de lichid clar.
Este contraindicată la pacienții hipertensivi, cardiaci sau cu afecțiuni renale sau
hepatice. Se mai poate utiliza metoda ingestiei soluției hiperosmolare de Manitol sau de
Fortrans, acesta din urmă fiind foarte bine tolerat de către pacienți și garantând o pregătire
eficientă a colonului. În urgență, când nu se poate realiza o pregătire minuțioasă, se plasează o
sondă în cec prin baza apendicelui sau ileonului terminal prin care se introduce o soluție
salina izotona de lavaj iar lichidul de spălătură rezultat se colectează printr-un tub de plastic
într-un vas colector.
Se va realiza și profilaxia antimicrobiană prin administrarea pre-, intra- și postoperator
a unei doze de cefalosporină de generația a III-a în 24 h. Profilaxia trombozei venoase
profunde și a emboliei pulmonare se va efectua prin mobilizare precoce postoperator, exerciții
fizice și drenaj postural dar și prin administrarea de anticoagulante (doze mici de heparina,
warfarină, Dextran, aspirina, mephinpyrazone, Clexan etc.).
În preziua operației asistenta medicală va asigura administrarea continuă a medicației
bazale prescrisă de medic cât și a unui anxiolitic în seara precedentă intervenției pentru o
odihnă corespunzătoare și confort psihic. Va inspecta tegumentele pacientului, va realiza o
igienă corespunzătoare, va efectua clisma evacuatorie sau administrarea de purgativ după caz
și va instrui bolnavul să consume doar lichide clare.

35
 În ziua operației pacientul va avea o vestimentație corespunzătoare accesului în blocul
operator, i se vor rade pilozitățile abdominale și i se va efectua clismă evacuatorie. Regimul
alimentar este în continuare absent, instituindu-se un cateter venos central și continuând
administrarea medicației așa cum este trecută în fișa medicală. Ajuns în sala de operație,
acesta va fi poziționat în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție la 90o pregătite
pentru perfuzare și măsurarea tensiunii arteriale. Pentru o mai bună expunere a regiunii
submezocolice, va fi plasat un sul lombar iar înaintea intervenției propriu-zise vor fi plasate o
sondă vezicala cât și o sondă gastrică. Se va efectua o antiseptizare largă a tegumentelor
începând de la linia bimamelonară până în treimea superioară a coapsei, până pe flancuri iar
pe tegumentele pe care se va realiza incizia, se va aplica un câmp adeziv.
6.2.2 Hemicolectomia dreaptă  este o operație radicală ce se realizează când tumoarea
este localizată pe cec, ascendent, flexura hepatică și 1/3 proximală a transversului.
            Unele tumori de colon drept pot prezenta un grad de obstrucție și ca atare pot necesită
intervenție chirurgicală în urgență sau distensie cecală excesivă (>15 cm), în prezența unei
valve ileo-cecale competente. Un astfel de pacient trebuie reechilibrat hidroelectrolitic

Fig. X Hemicolectomie dreapta tipica pentru cancerul de colon ascendent- Colectomie pour cancer du
côlon droit par voie ouverte, pg.1

36
 În momentul în care statusul fiziologic al pacientului este optimizat, va fi supus
intervenției chirurgicale în cadrul căreia se va realiza o hemicolectomie dreaptă fără o
pregătire în prealabil a colonului.
Un chirurg prudent se va asigura că nu există o a două leziune sau leziuni colorectale
metacronice. Se vor dispune de transfuzii de sânge, mai ales dacă operația se realizează pe un
pacient vârstnic, cu afecțiuni cardiovasculare sau se suspicionează o anemie feripriva
silențioasă.
             Este recomandată la pacienții obezi, tarați și vârstnici și începe printr-o incizie
mediană supra- și sub-ombilicală până la nivel epigastric ce conferă o vedere de ansamblu a
cavitații abdominale cât și o bună explorare a acesteia. Este urmată de ligatura și sectionarea
arterei ileocecale, arterei colice drepte și a ramurei drepte a colicii medii, manevre ce devin
mult mai dificile în cazul pacienților cu depozite adipoase voluminoase.
            Mobilizarea colonului drept se va face dinspre zona sănătoasă către cea patologică, de
la simplu la complex, de la aseptic spre septic. Urmează sectionarea intestinului prin
verificarea în prealabil a vascularizatiei  rămase după ligatură și sectionarea arterei ileo-
cecale, plasându-se câte o pensa de coprostaza la o distanță de 3-5 cm față de intestinul
vascularizat, îndepărtându-se astfel ultimii 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul și
1/3 proximală a colonului transvers.
Totodată sunt extirpați și ganglionii epiploici, paracolici și intermediari, cei centrali
rămânând însă intacți la nivelul arterei mezenterice superioare. Refacerea continuității
digestive se realizează printr-o anastomoză ileo-colica termino-terminală (cea mai funcțională
anastomoză), latero-laterală (risc redus de fistulizare) sau termino-laterală (recomandată în
incongruența marcată a segmentelor), în funcție de decizia chirurgului.
Peritonizarea se efectuează prin acoperirea peretelui dorsal al abdomenului de către
ileonul terminal ce este răsturnat către dreapta, marginea liberă a acestuia fixându-se la
marginea peritoneului parietal. Se realizează o contraincizie în fosa iliacă dreapta sau lombară
prin care este exteriorizat un tub ce are rolul de drenaj al cavității.

37
Fig....Hemicolectomia dreaptă-Zollinger’s Atlas of Surgical Operations, E. Cristopher Ellison.
Robert M. Zollinger, Jr., Editia a 10a, capitolul 55, pg. 183

38
 6.2.3.Hemicolectomia stângă începe printr-o incizie asemănătore celei din
hemicolectomia dreaptă, aceasta fiind centrată pe ombilic. Cavitatea abdominală va fi
explorată minuțios pentru localizarea cu precizie a tumorii cât și pentru aprecierea extinderii
la organele din apropiere. La sexul feminin se va acorda o atenție deosebită anexei stângi și
uterului și domului vezical, în cazul bărbaților. O dată delimitată, tumoarea va fi învelită cu
un câmp steril și se vor face ligaturi deasupra și dedesubtul ei.
Urmează o serie de incizii menite să descopere venă mezenterică inferioară ce se
ligatureaza la marginea inferioară a pancreasului, cât și artera mezenterică inferioară care de
asemenea se ligaturează. Decolarea fasciei Toldt stângi, de jos în sus este necesară pentru
mobilizarea colonului stâng. Aceasta se oprește la nivelul rinichiului stâng, în plan superior și
se continuă în jos până la mezosigmoid și mezorect.

Fig. X. Colectomie segmentara stanga inalta: schema de exereza- Colectomies pour cancer des côlons
descendant, iliaque et transverse par voie ouverte, pg. 1
  

39
 Se vor elibera colonul transvers și unghiul stâng, cu prudență pentru a nu leza splina,
iar după eliberarea completă a colonului stâng se delimitează zona de secționare ce se află în
vecinătatea joncțiunii recto-sigmoidiene, la unirea 1/3 medii cu 1/3 stângă a transversului.
Zona colorectală aleasă pentru anastomoză va fi eliberată de ciucuri și se realizează
sectionarea între pense sau cu stapler TA.
Restabilirea continuității digestive este destul de dificilă întrucât trebuie luate în calcul
coborârea transversului până la joncțiunea recto-sigmoidiană fără a face o sutură în tracțiune
și tipul de sutură. Cu toate acestea există și diverse artificii la care putem apela, dintre care
amintim:
- Rotația colonului drept după incizia peritoneului parietocolic drept, după efectuarea
unei decolări a mezocolonului descendent;
- Coborârea transmezenterică a colonului transvers, care se realizează prin trecerea
colonului transvers prin rădăcina mezenterului, în spatele arterei mezenterice
superioare, direct spre pelvis;
- Ileocoloplastia care constă în interpunerea  între colonul transvers și joncțiunea recto-
sigmoidiană, a unui fragment ileal suficient de lung, acest procedeu fiind însă rar
folosit.
Se practică anastomoză termino-terminală sau latero-terminală, cu sutură manuală sau
mecanică iar peritonizarea se realizează prin bascularea către stânga a colonului transvers,
fixat în spațiul parietocolic stâng, în situațiile favorabile. Drenajul se efectuează prin două
tuburi de dren exteriorizate prin contraincizie la fosă iliacă stânga și spațiul retrorectal.

Fig.8.1. Aspectul macroscopic al tumorii localizate la nivelul colonului sigmoid. (Colecție Prof. Dr.
Scripcariu Viorel)

40
 Fig...Hemicolectomia stangă-Anastomoza termino-terminala-Zollinger’s Atlas of Surgical
Operations, E. Cristopher Ellison. Robert M. Zollinger, Jr., Editia a 10a, capitolul 57, pg. 187

41
 6.2.4. Operațiile paliative au loc în momentul în care neoplasmul devine inoperabil sau
există diseminare la distanță sau extensie loco-regională cu multiple complicații de tipul
hemoragiei, stenozei sau perforației. În cazul hemoragiilor se recurge la rezecția colică,
același lucru aplicându-se și în caz de perforație. Când avem de-a face cu o obstrucție se
apelează la realizarea unor colostomii (derivații interne/externe). Atunci când există un
segment colonic disponibil pentru anastomoză se preferă un procedeu de derivație internă de
tipul ileotransverso-anastomozei în cancerele de colon drept și
ileosigmoido-/transversosigmoido-anastomozei pentru cele de colon descendent. Când starea
pacientului este instabilă și nu permite realizarea anastomozei este de preferat să se recurgă la
o rezecție de tip Hartmann atunci când tumoarea este localizată pe colonul stâng. 
6.3 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CCR ȘI ROLUL
ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIRE
Îngrijirea postoperatorie începe imediat ce pacientul revine la salon, prin poziționarea
adecvată a acestuia, în decubit dorsal, pentru ameliorarea durerii și impidicarea sângerărilor la
nivelul plăgii.
Combaterea durerii este un punct important ce trebuie atins, aceasta realizându-se prin
administrarea de antalgice  prin perfuzie. De asemenea trebuie să se creeze un mediu
ambiental liniștit în care pacientul să se poată relaxa și reface.
Se urmărește mobilizarea precoce a pacientului pentru împiedicarea apariției
complicațiilor tromboembolice. Aceasta se va face progresiv, inițial la marginea patului, apoi
în salon și pe hol, fiind susținut de infirmieră sau asistenta medicală.
Se va examina zilnic starea de sănătate a pacientului, parametrii vitali, aspectul plăgii
și pansamentului cât și tuburile de dren precum și conținutul acestora și vor fi notate în foaie
informațiile obținute.
Se va realiza îngrijirea și urmărirea cateterului vezical până la îndepărtarea definitivă a
acestuia, reechilibrarea hidro-electrolitică prin soluții perfuzabile și asigurarea aportului
caloric necesar.
Se urmărește reluarea tranzitului pentru materii fecale și gaze și inițierea alimentației
per os cu reducerea cantității de lichide perfuzate. Dacă tranzitul intestinal este întârziat, se
vor administra supozitoare de glicerină.
Asistenta medicală va avea obligația de a îngriji corespunzător colostoma și va instrui
pacientul sau anturajul acestuia în vederea schimbării pungii de colostoma în condiții
adecvate la domiciliu. Aceasta ii va oferi toate informațiile necesare în ceea ce privește
regimul alimentar ce trebuie urmat cu strictețe pentru a preveni evetualele complicații.

42
 Clismele sunt contraindicate iar medicația personală a pacientului va fi administrată în
continuare, conform prescripției medicale.
6.4 TRATAMENTUL MEDICAL
   Tratamentul medical este folosit în funcție de gradul de extensie a tumorii și starea
generală de sănătate a pacientului. Acesta este indicat pre-operator sau post-operator iar în
cazul neoplasmelor fără indicație de intervenție chirurgicală, tratamentul medical este folosit
de prima intenție și constă în radioterapie, chimioterapie și tratament de susținere biologică.
6.4.1. Radioterapia
Radioterapia abdominală nu este utilizată de rutină în cancerul de colon, fiind mai
degrabă apanajul paliației, însă este o metodă destul de folosită în cel rectal, în combinație cu
chimioterapia, ca o completare a procedurilor chirurgicale.Aceasta poate fi intracavitara
(brahiterapie) sau externă (teleterapia). Această din urmă constă în 4-6 săptămâni (20-30 de
ședințe) de tratament, 5 zile pe săptămâna cu ajutorul unui accelerator linear. În urma studiilor
s-a demonstrat că această metodă ajută la controlul tumorii în proporție de 39%,  necesitând
până la 7 luni de tratament pentru regresia completă în cazul cancerului rectal. Radioterapia
internă se adresează unui procent mic de pacienți care întrunesc următoarele criterii: tumoarea
este limitată la peretele rectal, dimensiuni mai mici de 3 cm, fără extensie la canalul anal. Se
efectuează cu ajutorul unor materiale radioactive (surse radioactive), introduse în vecinătatea
sau în interiorul tumorii. Se obține astfel o supraviețuire la 5 ani de 74%. Această metodă este
utilizată ca și tratament neoadjuvant în cadrul tumorilor rezecabile și la limita, post-operator și
paliativ. Mai multe studii randomizate au stabilit faptul că radioterapia postoperatorie reduce
potențialul de recurență și îmbunătățește gradul de supraviețuire după rezecția chirurgicală a
tumorii. Radioterapia paliativă este cel mai adesea întrebuințată pentru ameliorarea semnelor
și simptomelor ce afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului. 
6.4.2. Chimioterapia
Chimioterapia este procesul prin care celulele tumorale sunt afectate și chiar distruse 
în urma administrării pe cale intravenoasă sau orală a unor serii de medicamente administrate
în combinație cu alte medicamente sau în monoterapie. Aceasta poate fi adjuvantă sau
paliativă. Cele mai utilizate medicamente sunt: 5-fluorouracil (intravenos), capecitabina,
tegafur-uracil (oral), leucoverin (acid folinic), oxaliplatin, irinotecan. Ele pot fi utilizate și în
combinații, după cum urmează:
 FOLFOX: 5-fluorouracil, leucoverin și oxaliplatin;
 FOLFIRI: 5-fluorouracil, leucoverin și irinotecan;
 FOLFOXIRI: 5-fluorouracil, leucoverin, oxaliplatin și irinotecan;

43
  CAPOX: capecitabina și oxaliplatin.
Pentru cancerul aflat în stadiul III se recomandă administrarea de 5-fluorouracil și acid
folinic, în combinație cu oxaliplatin în cazul pacienților cu vârste sub 70 de ani. Pentru
pacienții vârstnici, această combinație de medicamente este benefică atunci când există
metastaze la distanță. În stadiileII și III de cancer colorectal, studiile au arătat că administrarea
de 5-fluorouracil și irinotecan nu aduce niciun beneficiu semnificativ, nu ameliorează
supraviețuirea generală, crescând mai degrabă toxicitatea. Postoperator, chimioterapia
adjuvantă ameliorează supraviețuirea după chirurgia radicală. În cazul tumorilor primare
inoperabile cât și după diagnosticul metastazelor este recomandată chimioterapia paleativă,
având beneficii mult mai mari din punct de vedere clinic cât și  în termenii prelungirii
supraviețuirii. Aceasta îndeplinește un rol important în ameliorarea calității vieții, reducerea
simptomelor legate de boală, a consumului de analgezice și creșterii ponderale. 
6.4.3. Terapia biologică țintită are rolul de a împiedica procesul de creștere al
celulelor canceroase prin utilizarea unor substanțe special concepute. Bevacizumabul este un
anticorp monoclonal ce interferează cu factorul de creștere endotelial vascular, factor ce
stimulează formarea de noi vase de sânge în jurul tumorii și în interiorul  sau. Prin utilizarea
acestui anticorp procesul de „hrănire” al tumorii va fi întrerupt. Cetuximab și panitumumab
sunt la rândul lor anticorpi monoclonali ce împiedică creșterea celulelor tumorale și ajută la
distrugerea lor, prin legarea de receptorii factorului de creștere epidermal aflat pe suprafață
celulelor. Aflibercept este o proteină de fuziune recombinată care acționează tot la nivelul
vaselor de sânge în tumoare, inhibând creșterea lor. Regorafenib este o terapie orală țintită ce
intervine în dezvoltarea și progresia tumorilor.
6.4.4. Planuri de tratament conform stadiului bolii
Stadiul 0 : Cancerul este limitat la mucoasă și nu invadează submucoasa
 Excizie chirurgicală simplă sau rezecție segmentară de colon (când leziunile sunt mai
dificil de excizat). În cancerul rectal se va folosi tehnica de microchirurgie
endoscopică transanală.
Stadiul I: Cancerul a ajuns la submucoasă și posibil la musculara intestinului
 Rezecție chirurgicală amplă a segmentului de intestin urmată de rezecția ganglionilor
limfatici regionali. În cazul cancerului rectal se apelează la excizia totală a
mezorectului urmată de îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali din mezorect.
 

44
Stadiul II: Cancerul a depășit stratul muscular și s-a produs și invazia organelor ce înconjoară
colonul sau rectul
 Cancerul de colon: rezectie chirurgicală a intestinului cu îndepărtarea ganglionilor
limfatici regionali și organele din vecinătate invadate de tumoare. Se recomandă
chimioterapie adjuvantă prin administrarea intravenoasă de oxaliplatin și 5-
fluorouracil/leucoverin sau capecitabină oral și oxaliplatin intravenos. Alternativ se
poate apela și la 5-fluorouracil/leucoverin intravenos sau capecitabină pe cale orală;
 Cancerul de rect: excizie totală a mezorectului urmată de radioterapie sau
chimioradioterapie preoperatorie.
Stadiul III: cancerul a metastazat la ganglionii limfatici regionali
 Cancerul de colon: rezecție chirurgicală îndepărtând ganglionii limfatici regionali și
organele invadate din vecinătatea tumorii urmată de chimioterapie adjuvantă cu
oxaliplatin și 5-fluorouracil/leucoverin intravenos. Se poate folosi și combinația
CAPOX, chimioterapia  durand în medie 6 luni;
 Cancerul rectal: excizie totală a mezorectului urmată de radioterapie sau
chimioradioterapie preoperatorie.
Stadiul IV: tumoarea s-a extins semnificativ și a produs metastaze la distanță
 Rezectia tumorii primare ce poate include și îndepărtarea  chirurgicală a metastazelor,
urmată de chimioterapie și terapie biologică țintită.
6.5. PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COLON rămâne rezervat, rezultatul
depinzând de precocitatea diagnosticului, de cât de repede s-a intervenit chirurgical, gradul de
diferențiere neoplazică, sediul și numărul tumorilor. Existența complicațiilor (perforație,
stenoza, pacienți tarați), coexistența cu alte tumori viscerale determină un prognostic
nefavorabil.
Evoluția poate fi însoțită de eventuale complicații de tipul hemoragiei, dehiscenței
anastomozei și supurației plăgii operatorii. Progresele înregistrate în medicină, în ceea ce
privește apariția antibioticelor moderne cât și noile achiziții din anestezie și terapie intensivă
au condus la creșterea simțitoare a ratei de supraviețuire și au îmbunătățit rezultatele
postoperatorii.
Tumorile colorectale sunt rezecabile în proporție de 70-90%, ratele morbidității și
mortalității scăzând simțitor datorită îmbunătățirii modului de pregătire a colonului
preoperator și reducerea  riscului de complicații septice. Mortalitatea globală este sub 10% iar
rata de supraviețuire la 5 ani este de aprox. 50%.

45
 Supraviețuirea depinde de mai mulți factori dintre care amintim: localizarea tumorii
(evoluția tumorilor localizate pe  colonul drept au o evoluție favorabilă în timp ce cele de
unghi splenic prezintă un prognostic rezervat), aspectul clinic (apariția complicațiilor, bolnavi
simptomatici), extensia rezecției (rezecția largă a tumorii are un prognostic bun) , vârsta,
transfuzia de sânge, caracteristicile patologice ale tumorii.

-Fig. X Rata mortalitatii in cancerul colorectal-Globocan, 2019

http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal207/04%20artic%20jc%20progn
%20fact.pdf

46
 PARTEA PERSONALA

MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Cancerul de colon este o importantă problemă de sănătate publică și împreună cu
neoplasmul rectal reprezintă principala cauză de deces prin cancer la ambele sexe. Această
patologie reprezintă o continuă și prezentă problemă pentru medicii chirurgi, oncologi,
radiologi, anatomopatologi și în ultima perioadă pentru imunologi.
Neoplasmul de colon este o patologie frecvent întâlnită la noi în țară, iar datorită
simptomatologiei tardive, care de multe ori este ignorată de către pacient, prezentarea la
medic se face în stadii destul de avansate. Prognosticul pacienților cu neoplasm colorectal nu
a arătat nici o îmbunătățire semnificativă. În prezent, tratamentul acestui tip de neoplazie este
bazat în primul rând pe rezecția chirurgicală a tumorii iar managementul terapeutic
postrezecțional este ghidat în principal de rezultatele examenului histopatologic de la nivelul
piesei de exereză. Riscul de recidivă tumorală este mereu prezent pentru un pacient cu astfel
de patologie, și de aceea se fac eforturi intense pentru identificarea de noi markeri care să
prezică recidiva bolii. Identificarea unor markeri de prognostic care să schimbe percepția
asupra severității acestei boli reprezintă o problemă majoră în zilele noastre.
Pentru a prezice evoluția clinică a pacienților, în prezent se folosește stadializarea
TNM, dar cu toate acestea este deja știut faptul că evoluția bolii poate varia printre pacienții
cu același stadiu tumoral. Clasificarea curentă oferă informații prognostice limitate și nu
prezice răspunsul la terapia adjuvantă. Tendinţele în zilele noastre sunt de a găsi cât mai mulţi
posibili eficienți markeri de predicţie pentru această patologie. Pentru ca un marker de
predicţie să fi încorporat în stadializare necesită să aibă un impact puternic şi reproductibil
asupra evoluţiei pacientului, independent de invazia tumorală. Markerii pot fi obţinuţi prin
analiza probelor tumorale obţinute prin chirurgie sau prin biopsiile practicate cu scop
diagnostic. Cu toate acestea nu există nici un marker de prognostic, independent de
stadializarea TNM, care să prezică evoluția pacienților și care să identifice grupul acestora cu
risc crescut de recidivă, astfel încât să beneficieze de o terapie intensă. Istoria naturală a
cancerului implică interacţiuni între tumoră şi sistemul imun al gazdei. Infiltratul imun de la
nivelul situsului tumoral poate da indicaţii în ceea ce priveşte răspunsul imun al gazdei.
Bazându-mă pe aceste tendințe și interesată fiind de noile noutăți în ceea ce privește
markerii de prognostic în cancerul de colon, care ar trebui să reprezinte o preocupare pentru
orice echipă multidisciplinară, mi-am propus ca și obiective pentru teza mea identificarea
diferențelor histopatologice, chirurgicale și clinice ce pot apărea la pacienții cu același

47
diagnostic, neoplasmul de colon dar cu localizarea tumorii diferită: colon drept versus colon
stâng.
Întrucât ne confruntăm frecvent cu chirurgia oncologică mi s-a părut interesant și de
utilitate, evaluarea diferențelor histopatologice și clinice în funcție de topografia tumorală
(colonul drept versus colonul stâng). Am evaluat calitatea actului chirurgical, evaluat prin
numărul de ganglioni totali identificați în funcție de momentul operator.
Acest studiu m-a ajutat să înțeleg că tratamentul neoplaziei colonice nu înseamnă doar
abordare clinică ci și înțelegerea patologiei tumorale și m-a făcut sa agreez și mai mult ideea
că activitatea medicală și rolul asistentei medicale trebuie începută la patul bolnavului și
continuată la externarea pacientului.

48
 1. INTRODUCERE
Scopul studiului a fost reprezentat de identificarea diferențelor histopatologice,
chirurgicale și clinice ce pot apărea la pacienții cu același diagnostic, neoplasmul de colon dar
cu localizarea tumorii diferită: colon drept versus colon stâng. Ca și obiective mi-am propus:
- analiza relației dintre localizarea tumorii pe topografia colonului, caracteristicile
histopatologice și a factorilor de agresivitate tumorală în relație cu supraviețuirea globală a
pacienților;
- evaluarea diferențelor în ceea ce privește manifestările clinice în funcție de
localizarea tumorii;
- evaluarea diferențelor în ceea ce privește actul chirurgical secundar topografiei
tumorale;
2. MATERIAL ŞI METODE
2.1. Criterii de selecție a pacienților
Am efectuat un studiu retrospectiv desfășurat în perioada 2017-2018 în Clinica I
Chirurgie Oncologică a Institutului Regional de Oncologie Iași, ce a inclus pacienții ce au fost
diagnosticați cu neoplasm de colon.
Pacienții incluși în studiu au avut localizarea tumorii de la nivelul cecului până la
nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene. Toți pacienții au avut confirmarea histopatologică a
tumorii si au beneficiat de un protocol de stadializare preoperatorie care a inclus anamneză,
examen fizic, radiografie toracică, ecografie abdomino-pelvină, computer-tomografie (CT)
sau IRM abdominal.
Pacienții incluși au beneficiat de chirurgie cu viză curativă, tehnicile chirurgicale fiind
aplicate de chirurgi cu experiență în chirurgia colorectală. Toate tehnicile au fost adaptate
localizării tumorale la nivelul colonului și stadiului tumoral, urmărind principiul oncologic.
Pacienții au fost stadializați conform ultimei clasificări TNM a AJCC/UICC, pacienții incluși
fiind în stadiile I-IV.
Au fost excluși toți pacienții cu neoplasm rectal datorită posibilităților de tratament
neoadjuvant radio-chimioterapic și implicit a managementului diferit al acestora.
Abordul chirurgical preferat a fost reprezentat de chirurgia deschisa pentru rezectia
tumorii de la nivelul colonului, fara reziduu macroscopic sau microscopic. Tehnicile
chirurgicale efectuate au fost adaptate statusului functional si localizarii neoplasmului.
Postoperator, starea pacientului a fost urmarita in sectia de Terapie Intensiva, s-au luat
masuri pentru combaterea durerii si aparitia complicatiilor septice, s-a inceput monitorizarea

49
drenajelor abdominale si aspectul lichidului de drenaj precum si monitorizarea starii generale
de sanatate.
2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor histopatologici
În funcție de localizarea tumorii la nivelul colonului drept sau a colonului stâng,
pacienții au fost împărțiți în două loturi. Localizarea la nivelul colonului drept a fost definită
drept localizarea tumorii de la nivelul cecului până la nivelul colonului transvers inclusiv.
Localizarea la nivelul colonului stâng a fost definită drept localizarea tumorii de la nivelul
colonului descendent până la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene.
Foile de observatii si buletinele histopatologice au fost analizate minutios si au fost
extrase informatii referitoare la localizarea tumorii la nivelul colonului stang sau drept, tipul
histopatologic, manifestarile clinice si dozarile paraclinice, evaluarea imagistica si tipul de
tratament abordat (curative sau paliativ). Cele două loturi de pacienți astfel formate au fost
supuse analizei statistice comparativ.
2.3 Prelucrarea statistică a datelor
Baza de date a fost întocmită cu ajutorul Microsoft Excel versiunea 2010 datele fiind
analizate in acest program. Studiul statistic a abordat două aspecte: statistica descriptivă şi
statistica analitică. Variabilele continui au fost raportate cu ajutorul mediei/mediane și a
deviației standard. Variabilele categorice au fost exprimate în procente. Nivelul de
semnificaţie (significance level, p-value) (probabilitatea maximă de eroare) a fost considerat
0,05 (5%) cu probabilitatea (nivel de încredere - confidence intervals) de 95%.

3 REZULTATE
În funcție de localizarea tumorii pe topografia tumorii, pacienții au fost grupați în două
loturi:
1. Lotul 1- pacienții ce au prezentat localizarea tumorii la nivelul colonului drept (61
pacienți)
2. Lotul 2- pacienții ce au prezentat localizarea tumorii la nivelul colonului stâng (84
pacienți)
3.1 Caracteristici generale ale lotului de studiu
Lotul de studiu a fost format din 145 de pacienți, din care 40 pacienți (27.59%) au
avut una sau mai multe metastaze în momentul diagnosticului cu tumoră manifestă clinic. La
cei 105 (72.41%) de pacienți investigațiile efectuate preoperator și explorarea intraoperatorie
nu au obiectivat prezența de metastaze. Pacienții lotului de studiu au prezentat vârsta medie de
65.04 ani±10.87DS cu extreme cuprinse între 35 și 87 ani (Tabel I).

50
 Numărul de pacienți de sex masculin a fost sensibil egal cu cel de sex feminin (47.6%
sex masculin, 52.4% sex feminin). Analiza lotului a evidenţiat o frecvenţă crescută a cazurilor
din mediul urban 75.17% (Tabel II).
Tabel I. Indicatorii statistici ai vârstei
Media
Dev.st Er.st Median
Vârsta Min Max
d d a
[ani]
35.0 87.0
65.04 10.87 0.903 65
0 0

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

24.83%

URBAN
RURAL

75.17%

Figura x. Reprezentarea grafică a procentului de pacienți în funcție de mediul de proveniență

Tabel II Distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă şi sexul pacienţilor

Nr. cazuri % Total
Urban 109 75.17%
Rural 34 24.83%
145
Masculin 69 47.6%
Feminin 76 52.4%

51
 Minim Maxim Media Mediana

35
65

87
65

Fig. X Rprezentarea grafica a valorile varstei in lotul studiat

In lotul studiat s-a observat o relatie stransa intre indicele de masa corporala peste
limitele normale (18.5-24.9) si incidenta cazurilor de cancer colon, astfel incat au fost
depistati 77 de pacienti cu un IMC peste 24.9 care prezinta aceasta patologie. Incidenta
neoplaziei s-a dovedit a fi mai mare la nivelul colonului stang pentru pacientii supraponderali
(n=27, 18.62%) decat pentru cei cu aceasta neoplazie pe colonul drept (n=24, 16.55%).
Nu s-au inregistrat diferente importante in randul pacientilor cu obezitate de gradul I
insa in randul celor cu obezitate de gradul II au fost sesizate doar 4 (2.75%) cazuri de cancer
pe colonul drept comparativ cu colonul stang unde au fost identificate 7 (4.82%) astfel de
cazuri.

52
 30

25

20

15
Colon dr.
Colon stg.
10

0
Supraponderali
Obezitate gr. 1
Obezitate gr. 2
Fig. X Frecventa pacientilor supraponderali si obezi in functie de localizarea cancerului de colon

3.2 Aspecte corelaționale privind parametrii demografici și histopatologici

În ceea ce privește localizarea tumorii, au predominat localizările la nivelul colonului
stâng (n=84, 57.93%) comparativ cu localizările la nivelul colonului drept (n=61, 42.07%).
Studiul a demonstrat faptul că pentru o localizare a tumorii la nivelul colonului stâng
frecvenţa cazurilor ce prezintă metastaze este mai ridicată, aproape dublă, comparativ cu cea a
tumorilor de pe segmentele colonului drept (18.7% - lotul pentru colonul stang vs. 10.34% -
lotul pentru colonul drept).
Localizarea pe segmente anatomice, a arătat o frecvență crescută, semnificativ statistic
a tumorilor localizate la nivelul colonului ascendent (n=54, 37.24%) comparativ cu celelalte
segmente (transvers, descendent, sigmoid, jonctiune )(Tabel III).

Tabel III Localizarea tumorii pe topografia colonului în lotul de studiu

Localizare tumoră
Colon Colon Descenden Total
Ascendent Transvers Sigmoid Joncţiune
stg. dr. t
84 61 54 9 22 39 21
145
57.93% 42.06% 37.24% 6.20% 15.17% 26.89% 14.48%

53
 60

50

40

30
Colon stg.
20 Colon dr.

10

0
Ascendent
Transvers
Descendent
Sigmoid
Jonctiune

Fig. X Localizarea tumorii pe topografia colonului în lotul de studiu

Repartiția pe grupe de vârstă nu a arătat diferențe semnificative între cele două loturi,
media de vârstă fiind aproximativ similară (66.85 colon drept versus 64.64 colon stâng). În
lotul cu tumori localizate la nivelul colonului stang, există o predominanță a pacienților cu
vârsta pana in 70 de ani (n=57), comparativ cu lotul cu tumori localizate la nivelul colonului
drept (n=36)(Tabel IV)

Tabel IV Indicatorii statistici ai vârstei vs. localizarea tumorii (colon drept/stâng)

Localizar Medi Dev.st Er.st Min Max Median
e a d d a
Colon vârst
ă
Drept 66.85 11.48 1.44 35.0 87.0 66.00
0 0
Stâng 64.64 10.54 1.16 36.0 87.0 64.00
0 0
Total 65.74 11.01 1.3 35.5 87.0 65.00
0

Repartiția pe sexe a arătat o predominanță a pacienților de sex masculin (n=43,

29.65%) în localizările pe colonul stâng și o predominanță a pacienților de sex feminin
(n=34, 23.44%) în localizările pe colonul drept, dar fără diferențe semnificative statistic
(Tabel V).
Tabel V Localizarea tumorii vs. sexul pacienților
Localizarea Colon
Total
tumorii drept stâng

54
 34 41
Feminin 75
23.44% 28.27%
27 43
Masculin 70
18.62% 29.65%
Total 61 - 42.08% 84- 57.92% 145

18.62% 29.65%
Masculin

23.44% 28.27%
Feminin

Localizarea tumorii drept Localizarea tumorii stâng

Fig. 10.1. Localizarea tumorii vs. sexul pacienților

La nivelul colonului drept au predominat tumorile în stadiul UICC-3 (n=25, 17.24%), în

timp ce pe colonul stâng au predominat tumorile UICC-2 (n=30, 20.68%) (Tabel VI).
Pacienții cu tumori pe colonul stâng, au avut o fecvență mai mare a cazurilor cu tumori în
stadiul UICC-4 (n=28, 19.31%) comparativ cu tumorile pe colonul drept (n=14, 9.65%

Tabel VI. Parametrii estimaţi în testarea asocierii localizării tumorii vs. stadiul tumoral
Localiz STADIUL STADIUL STADIUL STADIUL Total
. TNM - 1 TNM - 2 TNM - 3 TNM - 4
Colon
Drept 2 20 25 14 61
1.37% 13.79% 17.24% 9.65%
Stâng 3 30 23 28 84
2.06% 20.68% 15.86% 19.31%
Total 5 50 48 42 145

Stadiul T a arătat diferențe statistice semnificative între cele două loturi. Tumorile T4
au fost mai numeroase în localizările pe colonul stâng (n=28, 19.31%) comparativ cu
localizările pe colonul drept (n=14, 9.65%).

55
 35

30 30
28
25 25
23
20 20
Colon drept
15 Colon stâng
14

10

5
3
2
0
T1-is T2 T3 T4
Fig.10.2. Frecvența pacienților cu diferite stadii T în funcție de localizarea tumorii

Evaluarea gradului de diferențiere a arătat o predominanță a tumorilor moderat

diferențiate pentru pacientii cu neoplazie pe colonul stang (n=50, 34.48%) fata de cei cu
neoplasm pe colonul drept (n=32, 22.06%.)(Tabel VII) Au fost urmate indeaproape de
tumorile bine diferentiate, inregistrandu-se diferente semnificative intre cele doua segmente
ale colonului, dintre care au predominat cele de pe colonul stang (n=24, 16.55%). In randul
tumorilor nediferentiate nu s-au inregistrat deosebiri, numarul cazurilor fiind egal pentru
ambele localizari.
Tabel VII. Gradul de diferenţiere tumorală în functie de localizare

Gradul de diferențiere tumorală

Localizare Total
G1 G2 G3 G4
Colon 17 32 16 1
66
drept 11.72% 22.06% 11.03% 0.68%
Colon 24 50 4 1
79
stang 16.55% 34.48% 2.75% 0.68%
41 82 20 2
Total 28.27 145
56.54% 13.78% 1.36%
%

Evaluarea numărului de ganglioni totali analizați a arătat diferențe semnificative între

cele două loturi cu un număr de ganglioni totali semnificativ mai mare pentru colonul drept
comparativ cu colonul stâng. Media numărului de ganglioni totali pentru tumorile localizate

56
pe colonul drept a fost de 24.55 comparativ cu 20.98 media numărului de ganglioni totali
pentru tumorile localizate pe colonul stâng (Tabel VIII).

Colon dr. Colon stg.

0.68% 2.75% 0.68%

11.03% 11.72%
16.55%
Bine Moderat Slab Bine Moderat Slab

Nediferențiat Nediferențiat

34.48%

22.06%

Fig.10.4. Frecvența pacienților în funcție de gradul de diferențiere tumorală și localizarea

40
35
30
25
20
15
10 Colon dr.
5 Colon stg.
0
i
)

i
aț

tiv
m

liz
5c

zi
na

po
(>

ia
al

ni
or

lio
lio
um

ng
ng
.t

ga
ga
m

r.
ia

r.

N
D

Fig.10.3. Diametrul tumoral maxim, media nr. ggl totali și pozitivi vs localizarea tumorii

Tabel VIII. Indicatorii statistici ai numărului total de ganglioni examinaţi vs. localizarea tumorii
Locali Media Dev.st Er.st Mi Max Median
z. Nr.GG d d n a
Colon L
Drept 24.55 14.74 1.23 9.0 54.0 22.00
0 0
Stâng 20.98 14.09 1.17 1.0 64.0 17.00
0 0
Total 22.76 14.41 1.2 8.0 59.0 20.00

57
 0 0

Tumorile localizate pe colonul stang cu diametrul tumoral mai mare de 5 cm au fost

intr-un numar mai mare, de 35, comparativ cu cele localizate pe colonul drept (n=27) dar
diferențele nu au fost asa de semnificative (Fig. 10.3).
Frecvența pacienților cu diferite tipuri histopatologice a variat semnificativ statistic
între cele două loturi.
Adenocarcinomul mucinos a fost frecvent atât în localizările pe colonul drept (n=13,
8.96%) cât și în localizările pe colonul stâng ( n=11, 7.58%). Invazia seroasei s-a dovedit a fi
mai frecventa in cazul tumorilor de la nivelul colonului stang (n=54, 37.24%) comparativ cu
cele de pe colonul drept (n=27, 18.62%).

Invazia seroasei

18.62% Colon drept

Colon stâng

37.24%

La cele două loturi s-a observat o frecvență diferită a pacienților atunci când am
analizat invazia vasculară, pacienții cu tumori pe colonul stâng prezentând un astfel de tip de
invazie intr-o proportie de 33.79% (n=49) comparativ cu colonul drept, invazia de la acest
nivel fiind intr-un procent de 24.13% (n=35). Același lucru se aplică și în cazul invaziei
limfatice, mici diferențe apărând in cazul invazie perineurale, insa nesemnificative pentru
studiul nostru.

58
 50

45

40

35

30
Colon dr.
25 Colon stg.
20

15

10

0
Invazie vasculară Invazie limfatică Invazie perineurală
Fig. X Frecvența pacienților in funcție de gradul invaziei tumorale și localizarea tumorii

Din cohorta întreagă de pacienți supusă analizei au fost identificați 40 de pacienți care
au prezentat una sau mai multe metastaze la distanță în momentul diagnosticului. La nivelul
colonului stang au predominat metastazele cu localizare hepatica (n=16, 11.03%), acelasi
lucru fiind valabil si pentru tumorile pe colonul drept unde metastazele hepatice au fost intr-
un numar de 7 (4.82%). Acestea au fost urmate indeaproape de metastazele cu localizare
peritoneala, insa cu diferente importante intre cele doua segmente ale colonului, astfel ca la
nivelul colonului stang s-au inregistrat 11 cazuri (7.58%) pe cand pe colonul drept doar 6
cazuri (4.13%). Cele mai rare au fost localizările osoase si pancreatice, ambele inregistrand
aceeasi valoare (n=1, 0.68%) (Fig 8.4, Tabel IX).

Colon dr. Colon stg.

0.68% 0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% Hepatice Hepatice
Pulmonare Pulmonare
Peritoneale 2.75% Peritoneale
4.82% Ovariene Ovariene
Epiploice 11.03% Epiploice
Pancreas Pancreas
Osoase Osoase
4.13% Ombilicală Ombilicală
7.58%

1.37%

0.68%

Fig 8.4. Prezența metastazelor și proporția lor in funcție de localizare

59
 Tabel IX Prezența si numărul metastazelor în funcție de topografie
Localizare Metastaze N %
Colon drept Hepatice 7 4.82%
Peritoneale 6 4.13%
Pulmonare 2 1.37%
Alte 3 2.06%
Ovariene 1 0.68%
Epiplooice 1 0.68%
Pancreas 1 0.68%
Osoase 0 0%
Ombilicală 0 0%
Colon stâng Hepatice 16 11.03%
Peritoneale 11 7.58%
Pulmonare 1 0.68%
Alte 8 5.51%
Ovariene 4 2.75%
Epiplooice 1 0.68%
Pancreas 1 0.68%
Osoase 1 0.68%
Ombilicală 1 0.68%

3.3 Aspecte corelaționale privind caracteristicile macroscopice tumorale și clinice

Evaluarea aspectelor macroscopice ale tumorii a arătat diferențe între cele două loturi
de pacienți în funcție de diverși parametrii. Analiza dimensiunii tumorale a arătat o
predominanță a diametrului tumoral maxim de peste 5 cm pe colonul stang (n=35) comparativ
cu localizările pe colonul drept unde am întâlnit o frecvență mai mare a tumorilor sub 5 cm
(n=32), dar nesemnificativă statistic.
Tumorile pe colonul stang au fost ulcerate (n=59) și vegetante (n=42), comparativ cu
localizările pe colonul drept. Totodata, s-a sesizat un numar mai mare al tumorile infiltrative
(n=39) si stenozante (n=24) pe colonul stang comparativ cu colonul drept (n. infiltrative=19),
(n. stenozante=9) diferentele fiind semnificative. (Fig. 10.5, Tabel X).

Colon stg. Colon dr.

Ulcerată Ulcerată
Vegetantă Vegetantă
Infiltrativă Infiltrativă
Stenozantă Stenozantă

Fig.10.5. Frecvența pacienților cu tumori ulcerate, vegetante, infiltrative si stenozante în funcție de

localizarea tumorii

60
 Au fost evaluate manifestările clinice în strânsă legatură cu tumora. Tumorile pe
colonul stâng au prezentat fenomene de stenoză (n=28) manifestându-se prin ocluzie
intestinală la momentul internării (n=7), cu prezența perforației (n=4). În schimb tumorile pe
colonul drept au avut ca primă manifestare hemoragia digestivă (n=4, 2.75%), in mod similar
manifestandu-se si pe colonul stang (n=4, 2.75%) (Tabel 10.5).

Tabel X. Aspectul mascroscopic al tumorii și manifestările clinice în funcție de localizarea tumorii

Aspect macroscopic T Colon drept Colon stang
Nr pacienti (%) Nr pacienti (%)
Ulcerată 44 (30.34) 59 (40.68)
Vegetantă 35 (24.13) 42 (28.96)
Infiltrativă 19 (13.10) 39 (26.89)
Circumferențială 33 (22.75) 43 (29.65)
Stenozantă 9 (6.20) 24 (16.55)
Manifestari clinice
Deces Intraspitalicesc 1 (0.68%) 4 (2.75)
Ocluzie 1 (0.68%) 7 (4.82%)
Perforatie 0(0%) 4 (2.75%)
Hemoragie 4 (2.75%) 4 (2.75%)
Fistule preop 5 (3.44%) 3 (2.06%)
Stenozant 5 (3.44%) 28 (19.31%)

3.4 Aspecte corelationale privind tipul de tratament ales si complicatiile postoperatorii

În cohorta analizată cel mai frecvent tratament instituit a fost cel curativ (n=115,
79.31%). Intervenţiile chirurgicale cel mai des alease de medicii chirurgi au fost
hemicolectomia dreaptă (n=52, 35.86%) şi hemicolectomia stângă joasă (n=38, 26.20%).
Analiza comparativă la cele două loturi a evidenţiat asadar uşoare diferenţe în cazul
interventiei chirurgicale alese. S-au mai practicat si alte interventii chirurgicale cu viza
curativa printre care se numara: colectomie totala (n=4, 2.75%), colectomie subtotala (n=4,
2.75%), hemicolectomie stanga, colectomie segmentara,colectomie stanga inalta, operatie
Hartmann (Tabel XI).
Tratamentul paleativ a fost de asemenea abordat in 27 de cazuri, cu preponderenta
acestuia la nivelul colonului stang (n=18, 12.41%).

61
 70

60

50

40 Colon stâng
Colon drept
30

20

10

0
Curativ Paleativ
Fig. X. Tipul de tratament ales in functie de topografie

Fig. 13.1. Pregătirea tranșelor anastomotice pentru anastomoză colo-colică termino-terminală în

cazul colectomiei segmentare pentru neoplasmul de colon tranvers și anastomoză ileo-transversă L-L
în cazul hemicolectomiei drepte pentru neoplasmul de colon drept. (Colecție Prof. V. Scripcariu)

62
 Tabel XI. Tipul intervenţiei chirurgicale în functie de localizarea tumorii
Hemicolect Colectomie Colectomie
Hemicolect. Colectomie Op.
Localizare . stanga stanga
Dreapta segmentara Hartmann
stanga inalta joasa
52 - - - - -
Colonul dr.
35.86% - - - - -
Colonul - 3 6 14 38 18
stg. - 2.06 4.13% 9.65% 26.20% 12.41%

Colon drept
Op. Hartmann
Colectomie segmentara
Colectomie stanga joasa
Colectomie stanga inalta
Hemicolectomie stanga
Hemicolectomie dr.
Colon stang

0 10 20 30 40 50 60
Fig.
8.9. Tipul intervenţiei chirurgicale în functie de localizare

In urma actului chirurgical realizat de catre medicul chirurg, un numar de 25 (17.24%)

de pacienti cu neoplasm la nivelul colonului stang au fost stomizati, acestia avand fie
colostoma (n=23, 15.86%), fie ileostoma (n=2, 1.37%).

Colon stâng

Colostomă
Ileostomă

Fig. X. Reprezentarea grafica a pacientilor stomizati

63
 Au existat insa si cazuri in care, in ciuda actului chirurgical, tumora a ramas pe loc.
Astfel, s-au inregistrat 5 (3.44%) cazuri la pacientii cu tumora pe colonul stang si doar un
(0.68%) singur caz la cei ce au prezentat o astfel de tumora pe colonul drept.

Tumoră rămasă pe loc

Colon stg.
Colon dr.

Fig.X. Reprezentarea grafică a pacienților cu tumoră rămasă pe loc

Fig. 11.9. Aspecte intraoperatorii pentru o anastomoză colo-colică T-T în cazul colectomie segmentare stângi
pentru neoplasm de colon sigmoid și anastomoza ileo-transvers L-L în cazul hemicolectomiei drepte pentru un
neoplasm de colon drept. (Colecție Prof. V. Scripcariu)

64
 4

3.5

2.5

1.5

0.5

Colectomie totală
Colectomie subtotală
Fig. X. Tipul interventiei chirurgicale in functie de topografie

Fig 3.6. Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice în cancerul de colon- înainte de rezecție.
(Colecție Prof. Dr. Scripcariu Viorel)

65
 Fig 3.7. Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice în cancerul de colon- după rezecție.
(Colecție Prof. Dr. Scripcariu Viorel)

In ceea ce priveste complicatiile postoperatorii s-a observat ca cele mai frecvente au

fost complicatiile septice survenite la pacientii cu tumora localizata pe colonul stang (n=10,
6.89%), pe colonul drept inregistrandu-se mai putine cazuri (n=7, 4.82%). Acestea au fost
urmate de complicatiile renale, mai cu seama sub forma de insuficienta renala acuta, pacientii
cu neoplasm pe colonul stang (n=9, 6.20%) fiind mult mai numerosi din acest punct de vedere
fata de cei cu localizare pe colonul drept (n=3, 2.06%).
Nici complicatiile cardiovasculare nu au fost de neglijat inregistrandu-se un numar
total de 7 cazuri dintre care 6 (4.13%) la nivelul colonului stang si doar 1 (0.68%) la nivelul
colonului drept. Au mai aparut si alte complicatiile printre care se numara: complicatii
bronho-pulmonare (n=6, 4.13%), trombo-embolice (n=3, 2.06%), hepatice (n=5, 3.44%),
fistule postoperatorii (n=5, 3.44%), hemoragii postoperatorii (n=2, 1.37%). S-au practicat si
transfuzii de sange intr-un numar destul de mare (n=41, 28.27%) insa fara diferente
semnificative intre cele doua localizari.

66
 Colon drept-Complicații
0.68%
0.68%

0.68%
2.75% Cardiovasculare

Bronho-pulmonare

Trombo-embolice
2.06% Renale

Hepatice

Septice

4.82% 0.68% Fistule postop.

Hemoragii postop.

Fig. X. Complicațiile postoperatorii in funcție de localizarea tumorii

3.5.Aspecte corelationale privind evolutia pacientilor in functie de zilele petrecute

postoperator si in sectia de ATI
Intreaga cohorta analizata a prezentat o evolutie aproximativ similara atat in cazul
tumorilor localizate pe colonul stang cat si in cazul celor de la nivelul colonului drept.
Evolutia acestor pacienti a putut fi observata prin intermediul numarului zilelor de spitalizare
petrecute in postoperator dar si in sectia de Anestezie si Terapie Intensiva. Prin urmare,
pacientii cu tumori pe colonul drept au avut o medie a zilelor de spitalizare postoperator de
8.62, o proportie aproximativ similara cu cea a pacientilor cu tumori pe colonul stang, adica
8,59.

67
 Colon drept

Zile postop.
Zile ATI.

De asemenea nici in cea de-a doua situatie lucrurile nu stau diferit intrucat media
zilelor petrecute in sectia de ATI este aproximativ aceeasi pentru ambele localizari (dr.=3.32,
stg.=3.13)

Colon stâng

Zile postop.
Zile ATI

3.5 Aspecte corelaționale privind mortalitatea intraspitalicească și postoperatorie

Din lotul analizat, 5 pacienți au decedat pe durata spitalizării. Evaluarea parametrilor
histopatologici ce ar putea influența decesul intraspitalicesc a arătat că stadiul tumoral UICC
nu influențeaza semnificativ statistic mortalitatea pe durata spitalizării. Stadiile T3 si T4 au
predominant la pacienții la care s-a înregistrat decesul intraspitalicesc (n=2, n=3). Numărul

68
zilelor de spitalizare în funcție de localizarea tumorală a variat pentru pacienții decedați pe
durata internării.
Astfel pentru localizările pe colonul stang a existat o medie a zilelor de spitalizare de
16.75, comparativ cu localizările pe colonul drept unde media a fost de 23 zile (Tabel XII).
Corelația statistică a fost semnificativă între numărul de zile de spitalizare și decesul
intraspitalicesc al pacienților.

Tabel XII Indicatorii statistici ai zilelor de spitalizare vs. localizare tumoră (decese intraspitaliceşti)
Localiza Medi Dev.st Er.st Min Ma Media
re a d d x na
Colon Zile
sp.
Drept 23 0 0 23.0 23.0 23.00
0 0
Stâng 16.75 7.54 3.77 6.00 22.0 19.50
0
Total 19.87 7.54 3.77 14.5 22.5 21.25
0 0

Colon dr. Colon stg.

22

17

23 23 23

Minim Maxim Media

Fig.10.4. Valorile zilelor de spitalizare vs. localizare tumoră (decese intraspitaliceşti)

Stadiul tumoral avansat, corelat cu numărul de zile de spitalizare s-a dovedit a fi un

factor ce s-a asociat semnificativ statistic cu decesul intraspitalicesc. La pacienții la care s-a
înregistrat decesul pe durata spitalizării, am înregistrat o diferență între numărul de zile de
spitalizare și stadiul tumoral. Astfel pacienții cu stadiul UICC-3 care au decedat au avut o

69
medie a numărului de zile de spitalizare de 20 . Pacienții în stadiul 4 au avut o medie a zilelor
de spitalizare de 16.6 zile (Tabel XIII).

Tabel XIII Indicatorii statistici ai zilelor de spitalizare vs. TNM (decese intraspitaliceşti)
Stadiu Media Dev.st Er.st Min Max Median
l Zile d d a
sp.
3 20.00 4.24 3.00 17.0 23.0 20.00
0 0
4 16.60 9.23 5.33 6.00 22.0 22.00
0
Total 18.00 6.73 4.16 11.5 22.5 21.00
0 0

Mortalitatea intraspitalicească nu a fost influențată de stadiul N, prezența sau absența

metastazelor ganglionare sau la distanță. Mortalitatea postoperatorie calculată la 30 zile
postoperator a inclus 17 pacienți, din care 6 pacienți cu localizarea tumorii pe colonul drept și
11 pacienți cu localizarea tumorii pe colonul stâng.
Mortalitatea postoperatorie a apărut la pacienții cu status cardiac alterat (n=14),
prezentand si o anemie importanta (n=14) fără a fi influențata semnificativ de alte
comorbidități asociate (statusul pulmonar, obezitatea, diabetul zaharat, statusul hepatic sau
renal, prezența ascitei, sau stadiul tumoral UICC).
25

20

15

Stadiul 3
Stadiul 4
10

0
Media Minim Maxim Mediana
Fig.10.5. Valorile zilelor de spitalizare vs. stadiul TNM (decese intraspitaliceşti)

70
 4. DISCUȚII
Există studii care susțin că neoplasmul de colon drept este diferit de neoplasmul de
colon stâng sau cancerul rectal. Cancerul de colon drept este frecvent asociat cu anemia,
vârstă înaintată și un stadiu mult avansat (275, 276).
Cancerul de colon drept se asociază cu vârsta înaintată a pacienților, prezentarea în
urgență, anemie, stadiu tumoral T avansat, tumori slab diferențiate comparativ cu tumorile
localizate la nivelul colonului stâng sau rect. Vârsta înaintată a fost asociată cu supraviețuire
redusă la pacienții de colon drept și stâng. O valoare crescută a lymph node ratio, a fost
asociată cu o supraviețuire redusă în cancerul de colon drept și rectal (277).
În studiul meu, pacienții cu tumori localizate pe colonul stang au avut o frecvență a
intervalului de vârstă pana in 70 ani, semnificativ mai mare decât cei cu tumori localizate pe
colonul drept, cu o predominanță a tumorilor în stadiul UICC3 la acest nivel. În schimb la
nivelul colonului stâng tumorile T4 au fost semnificativ mai numeroase comparativ cu
localizările pe colonul drept.
Numărul de ganglioni totali variază în funcție de topografia tumorii. Astfel numărul de
ganglioni recoltați este semnificativ mai mare pentru tumorile de pe colonul drept comparativ
cu localizările la nivelul colonului stang (278), cu o creștere progresivă a numărului de
ganglioni totali identificați de la o perioadă la alta pentru această localizare (153). LNR în
cancerul de colon drept se asociază cu un număr de ganglioni pozitivi crescuți simultan cu un
număr de ganglioni totali scăzuți (163).
Adenocarcinomul mucinos este considerat a fi mai frecvent în localizările la nivelul
colonului drept (279, 280). Totodată tumorile de pe colonul drept au dimensiuni mai mari
decât tumorile de pe colonul stâng, cu o predominanță a tumorilor polipoide și
circumferențiale pe această parte (279).
Și în studiul meu, evaluarea numărului de ganglioni totali analizați a arătat diferențe
semnificative între cele două loturi, cu un număr de ganglioni totali semnificativ mai mare
pentru colonul drept, fără diferențe semnificative în ceea ce privește numărul de ganglioni
pozitivi sau diametrul tumoral în funcție de topografia tumorii. Tumorile pe colonul drept au
avut aceeasi frecvență a tumorilor mucinoase cu tumorile de pe colonul stâng. Analiza
gradului de diferențiere a arătat o frecvență semnificativ mai mare a tumorilor moderat
diferențiate pe colonul stang comparativ cu tumorile pe colonul drept. Tumorile cu diametrul
mai mare de 5 cm, au fost semnificativ mai numeroase pe colonul stang comparativ cu
tumorile de pe colonul drept.

71
 Tumorile localizate pe colonul stâng au prezentat o proporție a invaziei seroasei colonului
semnificativ mai mare comparativ cu tumorile pe colonul drept. Tumorile pe colonul drept au
fost cel mai frecvent ulcerate acelasi lucru fiind valabil si la nivelul colonului stâng.
Deși unele studii au arătat că anemia și hemoragia au fost mai frecvent asociate cu
tumorile pe colonul stâng (280), rezultatele mele au arătat că tumorile pe colonul stâng au
prezentat fenomene de stenoză manifestându-se prin ocluzie intestinală la momentul internării
cu prezența perforației, în timp ce tumorile de pe colonul drept au avut mai frecvent ca primă
manifestare hemoragia digestiva si prezenta fistulelor preoperatorii dar fără a se înregistra
valori semnificative statistic. Frecvența pacienților a fost aproximativ similară în ceea ce
privește stadiul N, cu cateva diferente in ceea ce priveste prezența sau absența metastazelor
ganglionare, invazia vasculo-limfatică și perineurală sau localizarea metastazelor la distanță
pentru pacienții incluși în studiu.
Statusul nefavorabil al pacienților este frecvent asociat cu tumorile localizate pe colonul
drept (277). În studiul meu, pentru localizările pe colonul drept a existat o medie a zilelor de
spitalizare de 23 zile, comparativ cu localizările pe colonul stâng unde media a fost de 16.75
zile, aceasta fiind corelată cu decesul intraspitalicesc al pacienților. Mortalitatea
postoperatorie a apărut la pacienții cu status cardiac alterat si cu o anemie importanta fără a fi
influențata in mod evident de alte comorbidități asociate (statusul pulmonar, obezitatea,
diabetul zaharat, statusul hepatic sau renal, prezența ascitei, sau stadiul tumoral UICC).
Studiile au arătat că neoplasmul de colon drept are un prognostic rezervat față de
neoplasmul de colon stâng. Factorii care determină acest prognostic sunt deocamdată
necunoscuți, dar factorii biologici și de mediu sunt considerați a avea o influență, urmată de
incidența în creștere a acestei localizări neoplazice. S-a arătat că supraviețuirea globală pentru
cancerul de colon stâng a fost mai bună decât cea în cazul cancerului de colon drept (281).
În studiul meu, pacienții cu tumori localizate la nivelul colonului drept sau stâng au avut o
supraviețuire globală similară. Localizarea tumorală combinată cu stadiul tumoral UICC, a
arătat că pacienții cu tumori localizate pe colonul stang UICC-4 au avut cea mai scurtă
supraviețuire comparativ cu tumorile UICC-4 localizate pe colonul drept. Cea mai bună
supraviețuire au avut pacienții UICC1 localizate atat pe colonul drept cat si pe colonul stâng.
Atunci când am grupat stadiile, rezultatele au arătat că pacienții cu localizări pe colonul stang
stadiile 3-4 au avut cea mai scurtă supraviețuire comparativ cu localizarea pe colonul drept.
Pacienții cu tumori localizate pe colonul stang și Nplus au avut cea mai scurtă supraviețuire.
Pacienții cu tumorile pe colonul stâng și metastaze prezente au avut cea mai scurtă
supraviețuire comparativ cu tumorile pe colonul drept în același stadiu tumoral. Stadiul T a

72
influențat supraviețuirea în sensul ca T1 are un prognostic favorabil comparativ cu T4.
Prezența sau absența perforației colonice, nu a influențat durata de supraviețuire pentru
pacienții din lotul de studiu.
O comparație între colonul drept și colonul stâng pune în evidență o serie de diferențe
clinico-histopatologice, legate de vârsta pacienților, stadiul tumoral, dimensiunea tumorală,
tipul histopatologic și gradul de diferențiere tumorală, numărul de ganglioni totali identificați.
Aceste diferențe ne pot face să ne gândim la posibilitatea existenței unor diferențe în ceea ce
privește cancerogeneza. Deși datele din literatură susțin o supraviețuire mai bună pentru
localizările la nivelul colonului stâng comparativ cu localizările la nivelul colonului drept,
studiul meu nu a identificat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea în funcție de
localizare. Diferențe statistice în ceea ce privește supraviețuirea, au fost obținute doar atunci
când s-a grupat localizarea tumorală cu alți parametrii precum stadiul UICC, N sau T.
Incidența localizărilor la nivelul colonului în ultimii ani a crescut, din motive
multifactoriale puțin înțelese. Supraviețuirea mai redusă în cazul neoplaziei colonului drept
are nevoie de investigații suplimentare, care ar putea afecta în cele din urmă strategiile
terapeutice, în special regimurile chimioterapice, cu posibile diferențe între colonul drept
versus colonul stâng (281).

73