12.03.

2019

ELECTROCARDIOGRAMA
- noțiuni elementare -

Șef Lucrări Dr. Cristian STĂTESCU

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE

Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU
şi
U.M.F. “Gr.T.Popa” IAŞI

GENERALITĂȚI

1
 12.03.2019

SISTEMUL DE CONDUCERE AL INIMII

Nodul Sinusal
Ramul
Căile
stâng
internodale
Nodul AV
Rețeaua
Fascicolul
Purkinje
His

Ramul
drept

Structură Funcție și localizare

Nodul Sinoatrial Pacemakerul dominant al cordului, localizat pe plafonul atriului drept. Frecvența lui de tact este
între 60 – 100 bătăi/minut (bpm)
Căile internodale Conduc impulsul electric între nodul sinoatrial (SA) și cel atrioventricular (AV)

Nodul Atrioventricular Este parte a joncțiunii AV. Încetinește conducerea producând astfel o ușoară întârziere a impulsului
înainte de a ajunge la ventriculi. Frecvența lui de tact este 40 – 60 bpm
Fasciculul His Transmite impulsul electric spre ramuri. Este situat imediat sub Nodul AV

Ramul stâng Conduce impulsul către ventriculul stâng (VS)

Ramul drept Conduce impulsul către ventriculul stâng (VD)

Rețeaua Purkinje Rețea de fibre care distribuie impulsurile rapid în peretele ventricular. Ele continuă ramurile.
Frecvența lor de tact este 20 – 40 bpm

ELECTROFIZIOLOGIE

Depolarizare Depolarizare Repolarizare

atrială ventriculară ventriculară

Acțiune Efect
Depolarizare Încărcătura electrică a celulei este modificată de
balanța electroliților de pe fața internă respectiv
externă a membranei celulare. Această
modificare stimulează celula miocardică să se
contracte

Repolarizare Pompele chimice restabilesc încărcătura electrică

negativă pe fața internă a membranei și astfel
celula miocardică revine în repaus

2
 12.03.2019

DERIVAȚIILE MEMBRELOR

• Derivațiile standard
• DI
• DII
• DIII

• Derivațiile unipolare ale membrelor

• aVR
• aVL
• aVF

DERIVAȚIILE MEMBRELOR

Derivația Pozitiv Negativ Privește

DI LA (braț stâng) RA (braț drept) Lateral
DII LL (picior stâng) RA (braț drept) Inferior
DIII LL (picior stâng) LA (braț stâng) Inferior

3
 12.03.2019

DERIVAȚIILE MEMBRELOR

Derivația Pozitiv Privește

aVR RA (braț drept) ----------
aVL LA (braț stâng) Lateral
aVF LL (picior stâng) Inferior

AXA ELECTRICĂ A INIMII

4
12.03.2019

5
 12.03.2019

DERIVAȚIILE PRECORDIALE
Linia
medioclaviculară
Linia axilară
anterioară
Linia
medioaxilară

Derivația Pozitiv situat Privește

V1 Spațiul 4 intercostal laterosternal drept Septal
V2 Spațiul 4 intercostal laterosternal stâng Septal
V3 Între V2 și V4 Anterior
V4 Spațiul 5 intercostal pe linia medioclaviculară Anterior
V5 La același nivel cu V4 pe linia axilară Lateral
anterioară
V6 La același nivel cu V5 pe linia medioaxilară Lateral
stângă

6
 12.03.2019

DERIVAȚIILE PRECORDIALE
Linia
medioclaviculară
Linia axilară
anterioară
Linia
medioaxilară

Derivația Pozitiv situat Privește

V1 Spațiul 4 intercostal laterosternal drept Septal
V2 Spațiul 4 intercostal laterosternal stâng Septal
V3 Între V2 și V4 Anterior
V4 Spațiul 5 intercostal pe linia medioclaviculară Anterior
V5 La același nivel cu V4 pe linia axilară Lateral
anterioară
V6 La același nivel cu V5 pe linia medioaxilară Lateral
stângă

ALTE DERIVAȚII

Umăr
stâng

Coloană

Derivația Pozitiv situat Privește

V4R Spațiul 5 intercostal pe linia medioclaviculară anterioară dreaptă Ventricul
Drept (VD)
V8 Spațiul 5 intercostal posterior pe linia medioscapulară stângă Posterior (VS)
V9 Posterior între V8 și coloană, în spațiul 5 intercostal Posterior (VS)

7
 12.03.2019

PROGRESIA UNDEI R

Plămânul Plămânul
drept stâng

ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

Viteza constantă de 25 mm/sec

Pătrat
Pătrat mare
mic

8
 12.03.2019

COMPONENTELE UNUI TRASEU ECG

9
 12.03.2019

CALCULAREA FRECVENȚEI CARDIACE

Prin numărarea pătratelor mari

(300 într-un minut, 60 sec/min, un pătrat mare = 0,200 sec)

CALCULAREA FRECVENȚEI CARDIACE

Prin numărarea pătratelor mici
(1500 într-un minut, 60 sec/min, un pătrat mare = 0,04 sec)

Număr de pătrate mari Frecvența/minut Număr de pătrate mici Frecvența/minut

1 300 2 750
2 150 3 500
3 100 4 375
4 75 5 300
5 60 6 250
6 50 7 214
7 43 8 186
8 38 9 167
9 33 10 150
10 30 11 136
11 27 12 125
12 25 13 115
13 23 14 107
14 21 15 100

10
 12.03.2019

ETAPELE ANALIZEI UNUI TRASEU ECG

1. Verifica ECG – calitate, calibrare. Este sau nu a bolnavului care te

intereseaza? Numele scris, data, ora,
2. Care este frecventa cardiaca? Ritmul este regulat sau nu?
3. Daca e regulat, e sinusal sau nu? Exista unde P la fel? Vezi DII si V1
pentru undele P!!
4. Care este intervalul PR?
5. Care este axul QRS?
6. Cum este complexul QRS: normal sau nu?
1. Exista unde Q patologice?
2. Este QRS larg (peste 120 msec?)
3. Exista criterii de HVS?
4. Exista unde R in V1?
7. Cum este segmentul ST? Normal, supra, subdenivelat si de ce?
8. Sunt undele T normale? Care este intervalul QT?
9. Exista unde U anormale?

INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

Componentă Caracteristici
Frecvență Numărul de bătăi pe minut reprezintă frecvența ventriculară . Dacă frecvența atrială diferă
de cea ventriculară, ca în blocul AV de gradul III trebuie măsurate ambele frecvențe.
NORMAL: 60 – 100 bpm
BRADICARDIE: ˂ 60 bpm
TAHICARDIE: ˃ 100 bpm

Regularitate Intervalele R-R și P-P constante

Unda P Dacă este prezentă (Ritmul este Sinusal): aceeași mărime, formă, poziție ?
Fiecare QRS este precedat de undă P ?
Absentă: ritmul nu este sinusal

Intervalul P-R Normal: 0,12 – 0,20 sec, constant

Intervalul QRS Normal: 0,06 – 0,10 sec

Intervalul QT De la începutul undei R până la sfârșitul undei T. Variază, ca durată, cu frecvența cardiacă.
Normal: mai puțin de jumătate din intervalul R-R
Bătăi pierdute În Blocul AV sau în Oprirea sinusală

Pauza Compensatorie: completă, urmând unei extrasistole atriale (ESA), joncționale (ESJ) sau
ventriculare (ESV)
Noncompensatorie: incompletă, urmând unei ASA, ESJ sau ESV

11
 12.03.2019

RITM SINUSAL NORMAL

Ritm: SINUSAL, REGULAT

Frecvența: 75 bpm
Unda P: Normală, pozitivă
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

12
 12.03.2019

ARITMII SUPRAVENTRICULARE

BRADICARDIE SINUSALĂ

Ritm: SINUSAL, REGULAT

Frecvența: 50 bpm
Unda P: Normală, pozitivă
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

Bradicardia sinusală se poate întâlni normal la sportivi sau în timpul somnului.

Poate fi produsă de diverse droguri: betablocante, antiaritmice sau afecțiuni asociate: hipotiroidie

13
 12.03.2019

TAHICARDIE SINUSALĂ

Ritm: SINUSAL, REGULAT

Frecvența: 150 bpm
Unda P: Normală, pozitivă
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

Tahicardia sinusală poate fi produsă de : efort fizic, anxietate, stres, stare febrilă, hipoxemie,
hipovolemie, insuficiență cardiacă

ARITMIE SINUSALĂ (respiratorie)

Ritm: NEREGULAT, variază cu respirația

Frecvența: de obicei normală (60 - 100 bpm); crește în inspir și descrește în expir
Unda P: Normală, pozitivă
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

Aritmia sinusală se întâlnește de obicei la copii și la vârstnici

14
 12.03.2019

PAUZA/OPRIREA SINUSALĂ

3 secunde pauză/oprire

Ritm: NEREGULAT, atunci când apare oprirea

Frecvența: normală sau redusă (funcție de durata și frecvența pauzelor)
Unda P: Normală, pozitivă, cu excepția perioadelor de pauză în care este absentă
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

Puza/oprirea sinusală se întâlnește în boala nodului sinusal

Nu este multiplu al intervalului P-P
Clinic: amețeli, sincope, prin scăderea bruscă a debitului cardiac

BLOC SINOATRIAL (SA)

Bătaie pierdută

Ritm: NEREGULAT, atunci când apare blocul SA

Frecvența: normală sau redusă (funcție de durata și frecvența blocului SA)
Unda P: Normală, pozitivă, cu excepția perioadelor de pauză în care este absentă
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

Apare ca multiplu al intervalului P-P

Clinic: amețeli, sincope, prin scăderea bruscă a debitului cardiac

15
 12.03.2019

EXTRASISTOLA ATRIALĂ (ESA)

ESA ESA

Ritm: NEREGULAT, atunci când apar ESA

Frecvența: depinde de frecvența ritmului de bază
Unda P: prezentă, poate avea diferite forme în ESA
Interval P-R: Normal (0,16 sec)
Interval QRS: Normal (0,08 sec)

La pacienții cu boală cardiacă ESA frecvente pot preceda instalarea tahicardie paroxistice
supraventriculare (TPSV), fibrilației atriale (FiA)

TAHICARDIA ATRIALĂ

Ritm: REGULAT
Frecvența: 150 – 250 bpm
Unda P: prezentă, pozitivă ,dar diferă ca formă față de cea din ritmul sinusal
Interval P-R: Redus (˂ 0,12 sec) la frecvențe mari
Interval QRS: Normal (0,08 sec), uneori cu aberanțe

16
 12.03.2019

TAHICARDIA SUPRAVENTRICULARĂ (TSV)

Unda P este îngropată în Unda T

Ritm: REGULAT
Frecvența: 150 – 250 bpm
Unda P: prezentă, îngropată în unda T precedentă, greu de evidențiat
Interval P-R: nu poate fi măsurat
Interval QRS: Normal (0,08 sec), uneori cu aberanțe

Poate fi declanșată de ingestia de cafeină, fumat, stres, anxietate

TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ

(TPSV)

TSV cu debut brusc

Ritm: REGULAT
Frecvența: 150 – 250 bpm
Unda P: prezentă, îngropată în unda T precedentă, greu de evidențiat
Interval P-R: nu poate fi măsurat
Interval QRS: Normal (0,08 sec), uneori cu aberanțe

Caracteristic debut și oprire bruscă.

Clinic: palpitații, amețeli, anxietate

17
 12.03.2019

FLUTTER-UL ATRIAL (FlA)

Unde de Flutter

Ritm: REGULAT, dar poate fi variabil

Frecvența: Atrială 250 – 300 bpm, ventriculară în funcție de gradul de bloc AV (2:1, 3:1, 4:1)
Unda P: undele de flutter au aspectul dinților de fierăstrău
Interval P-R: variabil
Interval QRS: Normal (0,08 sec), uneori lărgit dacă unda de flutter este îngropată în el

Flutter-ul cardiac poate fi uneori prima manifestare a unei boli cardiace.

Simptomele depind de frecvența ventriculară.

FIBRILAȚIA ATRIALĂ (FiA)

Intervale R-R neregulate

Ritm: NEREGULAT
Frecvența: Atrială 350 bpm sau mai mare, alură ventriculară variabilă
Unda P: nu există undă P; activitate atrială haotică
Interval P-R: absent
Interval QRS: Normal (0,08 sec),

Fibrilația atrială este o aritmie cronică asociată unei boli cardiace.

Simptomele depind de frecvența ventriculară.

18
 12.03.2019

SINDROMUL Wolff-Parkinson-White (WPW)

Unda
Delta

Ritm: REGULAT
Frecvența: dependentă de frecvența ritmului de bază
Unda P: normală
Interval P-R: scurt (˂ 0,12 sec)
Interval QRS: larg (˃ 0,10 sec),

În Sindromul WPW există o cale de conducere accesorie între atrii și ventricule prin care impulsul este
condus rapid la ventriculi.
Se asociază cu tahicardii cu complex QRS îngust, fibrilație și flutter atrial.

19
 12.03.2019

ARITMII VENTRICULARE

EXTRASISTOLA VENTRICULARĂ (ESV)

ESV

Ritm: NEREGULAT, atunci când apar ESV

Frecvența: depinde de frecvența ritmului de bază
Unda P: absentă înaintea ESV
Interval P-R: absent
Interval QRS: larg (˃ 0,10 sec)

Clinic sunt percepute ca bătăi pierdute.

20
 12.03.2019

EXTRASISTOLA VENTRICULARĂ (ESV)

EXTRASISTOLA VENTRICULARĂ (ESV)

Bigeminism ventricular

Trigeminism ventricular

21
 12.03.2019

EXTRASISTOLA VENTRICULARĂ (ESV)

Bigeminism ventricular

EXTRASISTOLA VENTRICULARĂ (ESV)

Cvadrigeminism ventricular

Cuplete
Cuplete

22
 12.03.2019

TAHICARDIA VENTRICULARĂ MONOMORFĂ (TV)

Ritm: REGULAT
Frecvența: 100 – 150 bpm
Unda P: absentă
Interval P-R: absent
Interval QRS: larg (˃ 0,10 sec), complexele qrs au aceeași formă și amplitudine

Se poate transforma în Fibrilație Ventriculară sau TV instabilă dacă este susținută (peste 30 sec) și
netratată prompt.

TAHICARDIA VENTRICULARĂ POLIMORFĂ (TV)

Ritm: REGULAT sau NEREGULAT

Frecvența: 100 – 150 bpm
Unda P: absentă
Interval P-R: absent
Interval QRS: larg (˃ 0,10 sec), complexele qrs au aspect bizar

Poate apărea în diverse tulburări electrolitice.

23
 12.03.2019

TORSADA VÂRFURILOR

Ritm: NEREGULAT
Frecvența: 100 – 150 bpm
Unda P: absentă
Interval P-R: absent
Interval QRS: larg (˃ 0,10 sec), complexele qrs își inversează polaritatea

Poate apărea în diverse tulburări electrolitice, tratament cu droguri ce alungesc intervalul QT.
Se poate deteriora în Fibrilație Ventriculară sau Asistolă.

TORSADA VÂRFURILOR

24
 12.03.2019

FIBRILAȚIA VENTRICULARĂ (FV)

Ritm: Haotic
Frecvența: nedeterminabilă
Unda P: absentă
Interval P-R: absent
Interval QRS: absent

Nu există puls sau debit cardiac.

Necesită intervenție rapidă.

25
 12.03.2019

TULBURĂRI DE CONDUCERE
ATRIOVENTRICULARĂ

BLOCUL AV DE GRADUL I

Ritm: Regulat
Frecvența: depinde de ritmul de bază
Unda P: normală
Interval P-R: alungit (˃ 0,20 sec)
Interval QRS: normal

De obicei este benign.

26
 12.03.2019

BLOCUL AV DE GRADUL II

BAV II tip Mobitz I sau Wenckebach

Bătaie blocată

Ritm: neregulat
Frecvența: depinde de ritmul de bază
Unda P: normală
Interval P-R: se alungește progresiv până când o undă P este blocată
Interval QRS: normal

Poate fi produs de medicație sau de ischemia prin ocluzia arterei coronare drepte.

BLOCUL AV DE GRADUL II

BAV II tip Mobitz II

Ritm: atrial regulat, ventricular neregulat

Frecvența: atrială normală (60 – 100 bpm), mai mare decât cea ventriculară
Unda P: normală, mai multe unde P decât complexe QRS
Interval P-R: normal sau alungit dar constant
Interval QRS: larg (˃ 0,10 sec)

Raportul P/QRS este 2:1, 3:1 sau 4:1.

27
 12.03.2019

BLOCUL AV DE GRADUL III

Ritm: regulat, dar atriile și ventriculii funcționează independent

Frecvența: atrială normală (60 – 100 bpm), ventriculară (40 – 60 bpm si sub 40 bpm)
Unda P: normală, se poate suprapune pe complexul QRS sau unda T
Interval P-R: variază
Interval QRS: normal sau larg

Conducerea între atrii și ventricule este absentă.

Simptome: sincopa prin reducerea debitului cardiac.

BLOCURILE DE RAMURĂ

28
 12.03.2019

BLOCUL DE RAMURĂ STÂNGĂ (BRS)

•QRS ˃ 0,10 sec

•QRS predominant negativ în V1 și V2
•QRS predominant pozitiv în V5 și V6
•Absența undei Q mici, normale în DI,
aVL, V5, V6
•Undă R monofazică, largă în DI, aVL,
V1, V5 și V6

BLOCUL DE RAMURĂ DREAPTĂ (BRD)

•QRS ˃ 0,10 sec

•QRS normal sau deviat la dreapta
•Undă S adâncă în DI, V6
•Pattern RSR’ în V1 cu R’ mai înalt ca R

29
 12.03.2019

BLOCUL DE RAMURĂ DREAPTĂ

BLOCUL DE RAMURĂ

30
 12.03.2019

BLOCUL DE RAMURĂ

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ
ARTIFICIALĂ – PACEMAKERI

31
 12.03.2019

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ

AAI

Stimul electric atrial

VVI

Stimul electric ventricular

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ

Stimul electric atrial Stimul electric ventricular

DDD

32
 12.03.2019

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ

Malfuncție de pacing și sensing

33
 12.03.2019

ISCHEMIA MIOCARDICĂ

34
12.03.2019

35
 12.03.2019

EVOLUȚIA CĂTRE INFARCT MIOCARDIC ACUT

Normal

Ischemie

Leziune

Infarct

LOCALIZAREA INFARCTULUI MIOCARDIC

lateral

anterior
septal inferior

DI (lateral) aVR V1 (septal) V4 (anterior)

DII (inferior) aVL (lateral) V2 (septal) V5 (lateral)

DIII (inferior) aVF (inferior) V3 (anterior) V6 (lateral)

36
 12.03.2019

INFARCT MIOCARDIC ANTERIOR

Ocluzia arterei coronare stângi – ramul descendent anterior

DERIVAȚII: V3, V4

INFARCT MIOCARDIC INFERIOR

Ocluzia arterei coronare drepte – ramul descendent posterior

DERIVAȚII: DII, DIII, aVF

37
 12.03.2019

INFARCT MIOCARDIC LATERAL

Ocluzia arterei coronare stângi – ramul circumflex

DERIVAȚII: DI, aVL, V5, V6

INFARCT MIOCARDIC SEPTAL

Ocluzia arterei coronare stângi – ramul descendent anterior

DERIVAȚII: V1, V2

38
 12.03.2019

INFARCT MIOCARDIC POSTERIOR

Ocluzia arterei coronare stângi – ramul descendent anterior

DERIVAȚII: V1, V2, V3, V4 (V8, V9)

DIVERSE CAUZE DE SUPRADENIVELARE ST

1 = HVS
2 = BRS major
3 = pericardita acuta
4 = hiperkaliemie
5 = IMA antero-septal
6 = IMA antero-septal si
BRD
7 = sindrom Brugada
Wang, K. et al. N Engl J Med 2003;349:2128-2135

39
 12.03.2019

CAVE

Pacient cu durere toracică anterioară

Supradenivelare ST: I, II, aVF, V3, V4, V5, V6

HIPERTROFII

40
 12.03.2019

HIPERTROFIA ATRIALĂ

41
 12.03.2019

HIPERTROFIA ATRIALĂ DREAPTĂ

42
 12.03.2019

HIPERTROFIA ATRIALĂ STÂNGĂ

43
12.03.2019

44
12.03.2019

45