Universitatea de Medicină şi Farmacie

„Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
EVALUAREA DEPRESIEI LA PACIENŢII
DIAGNOSTICAŢI CU SCHIZOFRENIE

Îndrumător:
ŞEF LUCR. DR. OCTAVIA CĂPĂŢÂNĂ

Absolvent:
Ioana Madalina Tuderici

2020
 Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
EVALUAREA DEPRESIEI LA PACIENŢII
DIAGNOSTICAŢI CU SCHIZOFRENIE

Îndrumător:
ŞEF LUCR. DR. OCTAVIA CĂPĂŢÂNĂ

Absolvent:
Ioana Madalina Tuderici

2020
Partea Generală

2
Introducere

Importanța diagnosticării depresiei la schizofrenici este justificată prin

faptul că acestă asociere aduce un prognostic mai nefavorabil. Spre exemplu
depresia este cel mai important factor in cazul suicidului la pacienții
schizofrenici, mai mult chiar decât halucinațiile. Asocierea depresiei duce la
scăderea calității vieții, bolnavii fiind mai predispuși la episoade psihotice
recurente, la abuz de droguri și la acte de violență. De asemenea, pacienții
prezintă scăderea funcției cognitive, a calității relațiilor familiale și de prietenie
și mai ales a complianței la tratament.(1)
Diagnosticarea depresie este dificilă deoarece se impune diagnosticul
diferențial cu efectele extrapiramidale ale medicamnetelor antipsihotice,
simptomele negative din schizofrenie și cu simptomtologia asemănătoare
depresiei din alte tulburări organice.(2)
Astfel că diagnosticarea din timp și corectă a depresiei in rândul
pacienților schizofrenici devine necesară pentru a putea ține sub control boala
cât și pentru a asigura siguranța pacientului dar și a persoanelor din anturajul
acestuia.

I.Schizofrenia

1.Definiție și Epidemiologie

Schizofrenia este o boală a psihicului în cadrul căruia este afectată

gândirea, percepția, emoțiile, motilitatea și comportametul persoanei.
Simptomele variază de la un pacient la altul dar și in timp iar efectul cumulativ
al bolii este sever și de lungă durată.

3
 In general prevalența schizofreniei este intre 4-7 la 1000 de persoane.
Țările in curs de dezvoltare au o prevalență a bolii mai redusă. Per total
prevalența între femei și bărbați nu diferă foarte mult. Prevalența globală este
mai mare in zonele urbane față de zonele rurale și este mai mare la imigranți
față de localnici.(3)

2. Etiologie
Etiologia exactă a schizofreniei nu este cunoscută insă există mai mulți
factori de risc legați de această boală..
Termenul de risc se referă la probabilitatea ca o persoană sănătoasă
să dezvolte schizofrenie dacă este expusă anumitor factori.
Factori de risc sunt impărțiți in mai multe categorii : demografici
( precum vârstă, sex, rasă, clasă socială), precipitanți ( evenimente din viață,
migrarea), și predispozanți care acționează pentru o perioadă mai lungă de
timp sau la inceputul vieții( precum genele, infectiileși complicațiile perinatale).
Factori genetice
Stabilirea influențelor genetice in schizofrenie este o provocare. Analiza
factorilor genetici a fost realizată prin studii asupra gemenilor mono și dizigoți,
a familiilor și a copiilor adoptați. Studiile pe gemeni au arătat o concordanță
între 33 și 78% între gemeni monozigoți iar pentru cei dizigoți o concordantă
între 8 și 28%. Aceste rezultate ar putea fi distorsoniate deoarece gemeni
monozigoți au similitudini de mediu mai mari. Studiile aupra famillior au arătat
că o persoana care are o rudă de gradul 1 cu schizofrenie are un risc de 5
până la 10 ori mai mare de a dezvolta boala decât în populația generală. Copii
care au ambii părinți schizofrenici au un risc de 35% de a dezvolta boala față
de 1% dacă ambii părinți sunt sănătoși. Chiar dacă unele studiile arată
implicarea factorilor genetici nu poate fi cuantificat cât la sută sunt responsabili
factorii de mediu. Studiile asupra copiilor adoptați cu părinți biologici
schizofrenici incearcă să inlăture influențele aceluiași mediu. Aceste studii
arată că acești copii sunt intradevăr mai predispuși să dezvolte boala chiar
dacă sunt departe de mediul in care traiesc părinții biologici.(4)

4
Vârsta
În mod normal vârsta medie de debut a bolii este sub 45 atât la femei
cât și la bărbați dar studii recente au arătat că debutul după 45 nu este atât de
rar precum era presupus.(4) Date de la studiul ECA afirmă că boala este
nediagnosticată la vârsntici deoarece prezintă o simptomatologie diferită. Când
comparam cu simtomatologia pacienților tineri, vârstnici cu halucinații sau iluzii
nu urmează modelul de degradare progresivă și sunt mai puțin probabil să fie
sub ingrijirea unui psihiatru sau să fie profund afectați funcțional.
Sexul
Debutul simptomatologiei la bărbați apare in general intre 15 și 25 de
ani iar la femei intre 25 și 35 de ani. Boala se manifestă diefrit la cele două
sexe putând fi incriminați factori hormonali dar și socioculturali pentru debutul
mai rapid la bărbați.
Anotimpuri și ordinea nașterii
Studiile arată un număr disproporționat mai mare de cazuri de
schizofrenie la persoane născute in lunile de iarnă care ,corelat cu frați născuți
in alte anotimpuri și care nu dezvoltă boala, indică prezența unui factor
sezonier. Explicații propuse pentru pentru acest fenomen se referă la
deficiențele mai mari din această perioadă precum deficiențe nutritionale, de
căldură, slăbirea sistemului imun. De asemenea s-a observat creșterea
numărului de concepții în perioada de primăvară și vară la populația
schizofrenică.
Studii mai vechi au raportat un model în ordinea nașterii dar rezultatele
nu sunt atât de semnificative. Astfel că unele studii au găsit o frecvență mai
ridicată a cazurilor in rândul mezinilor familiilor mari și în rândul primilor născuți
în familiile mici.(4)
Complicații fetale și la naștere
Comparat cu un grup de control pacienții cu schizofrenie, in special
bărbații, s-a observat că au avut mai multe complicații la naștere. Unele studii
au urmărit legătura dintre complicații perinatale și un debut al bolii mai
precoce, simptome negative și un prognostic mai negativ. Factorul cel mai

5
important pare a fi hipoxia perinatală, chiar dacă nu toți copii cu hipoxie
dezvoltă schizofrenie. Deși există un risc crescut spre psihopatologii pentru
pacienți care au avut complicații obstreticale. Unii autori susțin că complicațiile
obstreticale apar pe fondul unor anomalii de dezvoltare neurologice
preexistente.
Statut socioeconomic
Statulul socioeconomic este determinat de o combinație de mai mulți
factori precum : venit, ocupație, nivel de educație și loc de reședință. In unele
studii prevalența cazurilor nou diagnosticate a fost mai mare in rândul
populației cu statut socioeconomic mai scăzut. Există două explicații, și anume
că statutul socioeconomic redus aduce cu sine dezavantaje mai mari. Aceste
dezavantaje sunt : un nivel crescut de stres, expunere ridicată la poluanți din
mediu și de la locul de muncă, infecții mai fercvente, ingrijire prenatală de
calitate indoielnică și mai puține resurse de tratare a stresului. A doua
explicație ar fi că statutul socioeconomic scăzut se datorează apariției bolii.
Debutul insidios al bolii se presupune că impiedică ridicarea statului sau că
provoacă o derivă descendentă .
Statut marital
Rapoarte asupra primelor internări ale pacienților schizofrenici arată
rate mai mari în rândul celor necăsătoriți față de cei căsătoriți. Acest fenomen
poate fi datorat și bolii care scade șansele pacienților de a se casători sau
crește probabilitatea unui divorț. Studiile nu au arătat o proprieteta protectivă a
casătoriei și nici un exces de cazuri in rândul văduvilor.(4)
Emigrarea
A fost raportat un număr crescut de cazuri din rândul imigranților față
de populația nativă în unele zone insă nu s-au realizat studii care să confirme
că acest stres al emigrării predispune la apariția bolii.
Urbanizare și industrializare
Prevalența schizofreniei este mai mare în mediul urban față de mediul
rural. Acestă realitate este în concordanță cu ideea că orașele sunt medii unde
are loc o continuă schimbare și dezorganizare socială pe când mediul rural

6
este mai stabil din punct de vedere social iar locuitorii sunt mai bine integrați in
comunitate.
Presupunerea că prevalența și incidența schizofreniei a crescut in
secolul 20 a fost testată prin compararea țărilor in curs de dezvoltare cu țările
industrializate, dar aceste studii întâmpină probleme de metodologie. De
exemplu, întrucât mortalitatea infantilă este mai mare în țările in curs de
dezvolatare numărul copiilor predispuși scade. În țările industrializate familiile
sunt mai mici și insulare iar membrii bolnavi sunt mai ușor de reperat. S-a
incercat și un studiu care să analizeze raportările cazurilor pe parcursul
deceniilor pentru a compara cu prevalența secolului 20 insă este dificil de
controlat metoda prin care s-a realizat diagnosticul având in vedere că criteriile
de diagnostic in acest caz au fost definitivate abia spre sfârșitul anilor 1800.
Stresul
Asocierea dintre evenimente stresante din viață (pierderea slujbei sau
divorțul) și etiologia schizofreniei a fost îndelung studiată. Schizofrenia sau
recurența unui episod psihotic poate fi declanșată de un stres major astfel că
s-a stipulat că acesta ar putea declansa boala la un individ sănătos. Alte păreri
afirmă că stresul joacă un rol minor în patogenia bolii sau acționează ca și
factor declanșator doar la persoanele susceptibile. Studiile care incearcă să
elucideze această problema întâmpină probleme metodologice prin dificultatea
conturării factoriilor predispozanți în schizofrenie. Factorul stresant ar putea
declanșa boala mai prococe.
Infecții
Modificări anatomice sugestive pentru infecții la nivelul sistemului
nervos central au fost găsite la unii pacienți schizofrenici. O ipoteză virală ar
putea fi susținută de excesul de cazuri sezonier și diferențele geografice între
raportări. Virusurile ar putea interacționa cu o predispoziție genetică. S-a
observat că infecțiile virale din cel de-al doilea trimestru de sarcină ar putea
crește riscul de a dezvolta ulterior schizofrenie. Insă nu există studii care să
arate o legatura clară între infecții și schizofrenie.(4)

7
3.Patofiziologie puncte cheie
Anomalii strucuturale:
- largirea ventriculilor
- diminuări minime a materiei cenușii
- reducera volumului materiei cenușii de la nivelul hipocampului și alte regiuni
din lobul temporal și limbic

Anomalii de funcție :
- scăderea activării cortexului prefrontal
- creșterea activării unor regiunii din lobul temporal in timpul halucinațiilor

Tulburări electrofiziologice :
- reducerea supresiei P50
- reducerea amplitudinii răspunsului P300
- anomalii in oscilațiile gamma

Tulburări neuroendocrine, imunologice și oxidative:

- creșterea markerilor de stres oxidativ
- disfuncția axului hipotalamo-hipofizo- adrenergic
- valori crescute ale citokinelor inflamatorii

Tulburări de neuropatologie :
- reducerea numărului dendritelor și a mărimii neuronilor piramidali
- preservarea relativă a numărului total de neuroni
- absența gliozei
- reducerea exprimării GAD-67 la nivelul cortexului prefrontal porțiunea
dorsolaterală

8
Tulburări neurochimice :
- reducerea aspartatului N-acetil la nivel frontal și temporal
- reducerea PME ( marker al sintezei de fosfolipide membranare) in regiunile
prefrontale
- creșterea funcției dopaminei presinaptice(5)

4. Manifestări clinice
Debutul bolii poate fi caracterizat de un episod de psihoză constând in
stări confuzionale in care pacientul nu mai recunoaște un mediu familiar,
relațiile interumane par sa fie schimbate și pacientul simte că ceva sinistru se
petrece. Bolnavii mai pot experimenta și modficări ale percepție precum
mirosuri și gusturi neobișnuite( sânge sau otravă). În plus față de halucinațiile
auditive, unii pacienți au halucinații somatice (ex. de natură sexuală) sau, mai
puțin comun, halucinații vizuale. Iluziile sunt de natură paranoică de obicei dar
pot fi și de natură religioasă, sexuală.
Majoritatea persoanelor iși revin după primul episod schizofrenic in
câteva săptamani de tratament, dar cu fiecare episod halucinațiile și iluziile pot
devine rezistente la tratament. Nayani și David (1995) au arătat cum gandirea
psihotică pare să înglobeze părțile sănătoase ale minții. Arată cum
raționamenuil din spatele iluziilor devine tot mai complex și mai bizar.
Pacienții pot derapa de la șirul logic al gândirii până la un discurs ilogic
și incoerent. Aceștia creează cuvinte noi, uneori prin condensarea altora și de
asemenea creează noi sensuri pentru cuvinte uzuale.
Alte manifestări sunt cele negative precum : izolarea socială, pierderea
inițiativei și a motivației, apatie, bradipsihie, greutate in vorbire și gândire,
indiferență emoțională.
Simptomele negative tind să se acumuleze gradual și, cand sunt
severe, se denumesc stare de defect schizofrenic . Deși tind să fie mai
proeminente in boala cronică, pot fi exacerbate in timpul unui episod acut și să
se amelioreze după. Simptomele negative sunt adesea acompaniate de
disfuncții de cogniție, in special deficite de execuție și de memorie. Simptomele

9
pozitive sunt mai ușor de măsurat dar cele negative au mai mare importanță
prognostică.
Pacienți schizofrenici nu iși conștientizează boala, acesta fiind cel mai
frecvent simptom.(6)

5. Diagnostic
Pentru diagnosticarea schizofreniei sunt utilizate criteriile din ICD-10 (
Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate
înrudite a Organizației Mondiale a Sănătății ) sau DSM-IV-TR ( Manualul
diagnostic și statistic al tulburărilor psihice al Asociației Psihiatrice Americane ).
Criterii DSM-IV-TR :
1. Măcar două din A ( doar una din A dacă iluziile sunt bizare sau
halucinațiile includ voci care comenteză actiunile pacientului sau care
conversează intre ele )
2. Semne continue de dezorganizare pentru cel puțin 6 luni cu cel puțin
o lună de simptomatologie acută ( A )
3. Să fie excluse alte patologii schizoafective, tulburări de
comportament cu manifestări psihotice, intoxicații sau alte patologii medicale
4. Disfuncție socială sau ocupațională: Pentru o parte semnificativă a
timpului de la debutul tulburării, una sau mai multe domenii de funcționare cum
ar fi munca, relațiile interpersonale sau grija față de sine sunt în mod hotărât
sub nivelul avut înainte de debutul bolii
A:
- iluzii
- halucinații
- dezorganizarea vorbirii
- comportament catatonic sau sever dezorganizat
- simptome negative : afect plat, avoliție ( lipsă sau degradare a
motivației ), alogie ( lipsă sau degradare a vorbirii )(7)

10
6.Subtipuri
DSM-IV-TR conține cinci subclase :
- tipul paranoid: apar halucinațiile auditive, dar gandirea,
comportamenul și afectul nu sunt dereglate; delirul este grandios și acuzator,
mai pot aparea și alte teme precum gelozia, religia sau somatizarea
- tipul dezorganizat ( hebefrenic) : sunt afectate gandirea si afectul
-tipul catatonic : pacientul este aproape imobil sau realizeaza miscari
fara sens, poate asocia stupoare sau entuziasm, negativism,flexibilitate
ceroasa
- tipul nediferentiat : sunt prezente simptome dar nu se incadreaza in
celelalte subtipuri
- tipul rezidual : simptome pozitive prezente la intensitate scazuta, cu
deteriorarea graduala a personalitatii inspre indiferenta afectiva(7)

6. Tratament
6.1 Tratament non-farmacologic
Obiectivele tratării schizofreniei includ atenuarea simptomelor,
prevenirea recidivelor și creșterea adaptabilității astfel încât pacientul să poată
fi reintegrat in societate. Pentru că pacienții rareori revin la statutul de
funcționalitate anterior bolii este necesară atât terapia farmacologică cât și cea
non-farmacologică pentru cele mai bune rezultate pe termen lung.
Abordările psihoterapeutice pot fi împațite in trei categorii : individuale,
de grup și de terapie comportamentală. Acestea nu numai că umplu golurile
lăsate de terapia farmacologică dar pot și să asigure creșterea complianței la
tratament. Rata de non-complianța a schizofrenicilor variază intre 37%- 74%.
Motivele non-complianței sunt : negarea bolii, efectele negative ale
tratamentului farmacologic, paranoia sau apariția simptomelor asociate
grandomaniei.
Pacienți cu schizofrenie care nu iși iau medicația riscă să recidiveze și

11
să aibă nevoie de spitalizare. Astfel că este important ca pacienți să fie
conștienți de boală și de riscurile la care se expun dacă nu iși iau tratamentul.
Terapiile care ajută astfel pacineții sunt terapia comportamentală, personală și
pentru menținerea complianței.
În completarea terapiei cu pacientul este foarte importantă susținerea
familiei.

6.2 Tratament farmacologic

În majoritatea cazurilor este dificilă reabilitarea pacienților fără ajutorul
medicamnetelor antipsihotice.Inițierea promptă a tratamentului este esențială,
mai special in primii 5 ani după primul episod acut deoarece acesta este timpul
in care se realizează cele mai multe modificări din creier. Predictorii unui
prognostic rezervat includ : utlizarea ilegală de amfetamine sau alte stimulente
nervoase, precum și abuzul de alcool și medicamente. Alcoolul, nicotina și
cafeina au potențialul să intefereze cu tratamentul antipsihotic.
In cazul unui episod psihotic acut tratamentul medicamentos trebuie
administrat imediat. In timpul primelor 7 zile de tratament obiectivul este
scăderea ostilității și incercarea de a aduce pacientul la paramentrii normali de
funcționare, spre exemplu in privința somnului și a dietei. La inceput
tratamentul trebuie ajustat in funcție de răspunsul pacientului.
După tratarea evenimentului acut urmează tratamentul de intreținere
care are ca obiectiv creșterea nivelului de socializare, a nivelului de igienă și a
bunăstării. Tratamentul de întreținere este necesar pentru a preveni recidivele.
Datele arată că pacienți care primesc terapie de întreținere au o rată a
recidivelor de 18%-32% față de 60%-80%, rata pacienților care nu beneficiază
de acest tratament. Tratamentul medicamentos ar trebui continuat cel puțin 12
luni după primul eveniment psihotic.
În conformitate cu Asociați Americană de Psihiatrie antipsihoticele de
genrația a doua, cu excepția clozapinei, sunt de elecție in schizofrenie.
Clozapina nu este recomandată deoarece are risc de agranulocitoză.
Antipsihoticele de primă generație au mai multe efecte extrapiramidale, dar
cele de a doua generație au efecte secundare metabolice precum creșterea în

12
greutate, hiperlipidemie și diabet. Aceste efecte contribue la creșterea riscului
cardiovascular.
Algoritmul de medicație al proiectului texan (TMAP) a prezentat un
algoritm farmacologic de șase stagii. Primul stagiu constă in monoterapie cu
antipsihotice de generația înâi. Dacă pacientul prezintă o ameliorare minimă
sau deloc se trece la stagiul doi, care constă in administrarea unui al antisihotic
de genrația a doua sau de generația înâi. Dacă in continuare nu avem un
răspuns trebuie să trecem la stagiul trei, care constă in monoterapie cu
clozapină cu monitorizarea leucogramei. Dacă apare agranulocitoza clozaina
trebuie intreruptă. Dacă nici la stagiul 3 pacientul nu se ameliorează se
continuă cu stagiul 4 in care clozapina este combinată cu un antiplsihotic de
genrația întâi sau a doua sau cu terapia cu electroconvulsie. In stagiul 5 se
face monoterapie cu un antipsihotic cu care nu s-a mai incercat iar stagiul 6
consistă din combinarea antipsihoticelor cu electroconvulsia și cu un
stabilizator de stare.
Terapia cu combinații este indicată doar in ultimele stadii ale bolii
deoarece crește non-complianța, erorile medicale și interactiunile
medicamentoase.
Inainte ca un nou antipsihotic să fie introdus in terapie trebuie revizuită
fișa medicală a pacientului. Modul de răspuns la vechiul medicament ajută la
orientarea alegerii unui nou antipsihotic.9

II.Depresia in schizofrenie

Aproximativ un sfert din persoanele care suferă de schizofrenie se

incadrează pentru o tulburare depresivă la un moment dat pe parcursul vieții.
(7)
De asemenea multe persoane schizofrenice suferă de simptome depresive
subclinice. In recentul studiu australian asupra psihozei cu impact mare

13
persoanele care aveau o boală psihotică au raportat o rată mai mare a stărilor
depresive ( 79.6% la un moment dat in viața și 54.5% în anul precedent).(8)
Simptomele depresive din schizofrenie sunt mai evidente in perioade de stres
major, mai ales in caz de piederea unei persoane dragi și în stări de neputință
și demoralizare, aceste simptome pot aparea in orice fază a bolii: prodrom,
psihoză, post-psihoză. Riscul recurenței episoadelor psihotice crește în
perioada cronică dacă este asociată și depresia.
Suicidul este de aproximativ 13 ori mai mare la pacienții schizofrenici
fată de populația generală. Chiar dacă natura precisă a legaturii dintre suicid și
simptomele depresive nu a fost incă precis delimitată, depresia rămâne cel mai
important factor cauzal pentru populația generală deci s-ar putea ca acest fapt
să fie valabil și pentru pacienți schizofrenici. Indicatori pentru un risc crescut de
suicid sunt lipsa de speranță, demoralizarea, izolarea socială și abuzul de
substanțe.

Problema de diagnostic

De multe ori simptomele depresive sunt greu de observat și

diagnosticul este întârziat.(16) Acest fapt se datorează dificultății in a distinge
între simptomele unei stări afective alterate și simptomele negative din
schizofrenie precum probleme in exprimarea emoțiilor și aplatizarea afectului.
Mai mult diferențierea între schizofrenie cu simptome depresive importante,
tulburări schizoafective și depresie majoră cu elemente psihotice poate fi foarte
dificilă.
Tulburările depresive din schizofrenie sunt insuficient delimitate în
clasificarea curentă, DSM-IV-TR.(17) Mai specific, diagnosticul unei afecțiuni
comorbide poate fi făcut doar când toate criteriile sunt indeplinite( ex. cel puțin
2 săptămâni de stare deprimată pentru diagnosticul unui episod de depresie

14
majoră). De asemenea, DSM-IV-TR permite diagnosticarea unei afecțiuni
schizoafective doar când este prezent un sindrom afectiv precum depresiv,
maniac sau mixt și când pacientul manifestă, intr-un timp separat, simptome
din criteria A pentru schizofrenie in absența unui sindrom afectiv la momentul
respectiv. Pe de altă parte, conform DSM-IV-TR, depresia post-psihotică poate
fi diagnosticată doar dacă un episod major de depresie apare in faza reziduală
a schizofreniei.

Diagnostic

Medicii de familie au un rol important in evaluarea inițială și în

monitorizarea simptomelor depresiei la pacienți cu schizofrenie. Deși
simptomele depresiei par similare cu simptomele negative ale schizofreniei
sunt câteva elemente ce le diferențiază. Simptomele negative principale din
schizofrenie includ izolarea socială, aplatizarea afectului și paucitatea
gândurilor. Simptomele depresive sunt reprezentate de stări de neputință, lipsă
de speranță, devalorizare a sinelui, vinovăție și idei de suicid. În plus
simptomele depresive sunt acompaniate și de modificarea somnului și a
apetitului.
Persoanele care suferă atât de schizofrenie cât și de depresie pot avea
greutăți in exprimarea sentimentelor interioare astfel limitând posibilitatea
abordării directe. În schimb sunt mai utile intrebările despre gradul de implicare
și interes in activitățile zilnice. De exemplu pierderea plăcerii efectuării
diferitelor activități este comună in depresie pe când pacienți care prezintă
doar simptome negative iși vor descrie activitățile zilnice intr-un mod neutru,
plat afectiv. Când apare suspiciunea apariției simptomelor depresive poate fi
utilizată scala Calgary de evaluare a depresiei din schizofrenie.
Evaluarea riscului de suicid sau autoagresiune este foarte importantă.
Mai trebuie evaluate și alte aspecte precum igiena, starea de nutriție, starea

15
socio-economică deoarece mulți pacienți sunt izolați social și nu au ingrijitori.(15)

Tratament

Medicul de familie poate avea un rol central in managementul depresiei

la pacienții cu schizofrenie. Intervenții generale care pot preveni apariția
depresiei pot fi : suport psihologic în căutarea unor soluții pentru diferite
probleme din viața pacienților, incurajarea menținerii complianței la tratament
și incurajarea implicării familiei. Implicarea medicului psihiatru este importantă
in cazul in care simptomele depresive sunt mai severe și mai de lungă durată,
apar scăderea complianței la tratament, izolarea socială și dificultăți in
desfășurarea activităților de zi cu zi.Simptomele de depresie pot fi determinate
de abuzul de substanțe sau de alte afecțiune medicale precum : disfuncția
tiroidiană, neoplazie, dietă săracă asociată cu anemie, apnee obstructivă de
somn,etc.(15)

Tratament psihologic

Ghidurile echipei de cercetare privind rezultatele pacientului cu

schizofrenie spun că terapia psihologică nu este eficiență.(10)Însă o recenzie
Cochrane recentă afirmă că terapie de schimbare comportamentală ar putea
să fie mai efcientă in acest context decât celelalte terapii psihosociale.(11)
Demoralizarea cu sentimente de lipsă de speranță, neputință, pierderea
controlului și scăderea stimei de sine poate fi o componentă a depresiei la
persoanele cu schizofrenie. Aceasta are nevoie de intervenții particulare,
inclusiv de terapia de schimbare comportamentală, terapii interpersonale și
familiale.(12)

16
Tratament farmacologic

Literatura despre eficacitatea tratamentelor farmacologice pentru

depresia din schizofrenie este modestă.
Diferențierea dintre simptomele depresive dintr-un episod acut de
psihoză și depresia la un pacient stabilizat post-psihoză este foarte importantă
pentru tratament. Utilizarea antidepresivelor intr-un episod psihotic acut ar
putea să inrăutățească simptomele psihotice, in special când tratamentul
antipsihotic nu este optimal.

Antidepresive

Majoritatea studiilor care au evaluat tratamentul cu antidepresive in

schizofrenie au fost de scurtă durată. Siris și Bench au identificat 11 trialuri
randomizat controlate(TRC) in care antidepresivele au fost adăugate
antipsihoticelor.(13) Majoritatea au folosit antidepresive triciclice și două au
folosit inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină. Doar patru trialuri au fost
pozitive in privința masurării rezultatului principal. O revizie Cochrane care
evalua 11 trialuri randomizate cu 470 de pacienți cu schizofrenie și cu
simptome depresive a concluzionat că nu există destule dovezi ca să susțină
sau nu utilizarea antidrepesivelor in acest context.(14)
Alte studii au evaluat impactul antidepresivelor asupra ratei de suicid in
schizofrenie. Un TRC in care s-au adăugat doze ajustate de citalopram
medicației de fond antipsihotice pentru 12 săptămâni la pacienții de vârstă
medie și bătrâni cu schizofrenie a observat scăderea gândurilor suicidale, mai
ales la acei pacienți la care și alte simptome depresive s-au ameliorat cu acest
tratament.(15) Mai mult, un studiu bazat pe registre a descoperit că tratamentul
cu antidepresive la pacienții cu schizofrenie a fost asociat cu o diminuare
importantă a ratei suicidului.(16)
In urma studiilor putem afirma că antidepresivele joacă un rol important
ca adjuvante in tratarea depresiei la pacienții cu schizofrenie, dezavantajele

17
find reprezentate de complexitatea schemei de tratament care reduce
complianța și de posibilitatea ca acestea să exacerbeze efectele secundare a
tratamentului cu antipsihotice.

Antipsihotice

Sunt puține studii cu rezultate relevante care să fi evaluat efectele

antipsihoticelor atipice asupra depresiei din schizofrenie. Studiile clinice de
eficiență a terapiei antipsihotice nesponsorizate de industria farmaceutică ce
au inclus 1460 de pacienți cronici schizofrenici au arătat că nu există o
diferență de eficiență in tratarea simptomelor depresive între antipsihoticele
tipice și atipice. O reanaliză a studiului european asupra primului episod
schizofrenic cu durată de peste un an nu a descoperit niciun efect diferit al
antipsihoticele atipice ( olanzepină, quetiapină, amisulpridă, ziprasidonă) sau
haloperidol în doză mică asupra depresiei, indiferent dacă au fost asociate și
antidepresive. În trialurile clinice cele mai constante efecte asupra depresiei
din schizofrenie au fost atribuite quetiapinei și olanzepinei.(18)
În cazul tratamentului cu antipsihotice al schizofreniei trebuie ținut cont
că acestea pot da două efecte secundare care pot mima depresia. Unul dintre
sindroame este akinesia indusă de antipsihotice. Aceast sindrom afectează
sistemul extrapiramidal și poate fi subtil dar devastator. Pacienții eșuează în a
iniția și în a susține acțiuni in mod normal și iși pierd spontanietatea. Rezultatul
este o stare apatică și anhedonică care mimează foarte bine simptomele
depresive. Cel de-al doilea sindrom care poate fi confundat cu depresia este
acatisia. Sindromul extrapiramidal este adeseori aosciat cu disforie intensă și
cu suicid. Diagnosticul este dificil de realizat atunci când simptomele sunt mai
subtile. Chiar dacă akinesia este tratată cu antiparkinsoniene, acatisia nu
răspunde atât de bine la acest tratament, în acest caz s-a observat o
ameliorare la tratamentul cu benzodiazepine sau propranolol.În ambele cazuri
trebuie redusă doza de antipsihotice.(18)

18
Bibliografie

1. Rachel Upthegrove, Steven Marwaha, Max Birchwood, Depression and

Schizophrenia: Cause, Consequence, or Trans-diagnostic
Issue?, Schizophrenia Bulletin, 1 March 2017.
2. Samuel G Siris, MD,Raphael J Braga, MD.Depression in
schizophrenia[Internet], Sep 2019[ cited 2020 march 8]. Avaible from:

19
https://www.uptodate.com/contents/depression-in-schizophrenia
3. Saha S, Chant D, Welham J, McGrath J (2005) A systematic review of
the prevalence of schizophrenia. PLoS Med 2(5): e141.
4. Benjamin J. Sadock, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry,7th edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, January 15,
2000
5. P.G. Janicak et al. (eds.), Schizophrenia: Recent Advances in
Diagnosis and Treatment, 35,doi: 10.1007/978-1-4939-0656-7_4, © Springer
Science+Business Media New York 2014
6. Psychiatry
7.  Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of
“atypical” antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000; 157: 1379-1389.
8.  Morgan VA, Waterreus A, Jablensky A, et al. People living with
psychotic illness 2010: report on the second Australian national survey.
Canberra: Department of Health and Ageing, 2011.
9.  Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, et al. The 2009 schizophrenia
PORT psychosocial treatment recommendations and summary
statements. Schizophr Bull 2010; 36: 48-70.
10. Jones C, Hacker D, Cormac I, et al. Cognitive behaviour therapy versus
other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database Syst
Rev 2012; (4): CD008712. doi: 10.1002/14651858.CD008712.pub2.
11. Sahoo S, Mohapatra PK. Demoralization syndrome: a
conceptualization. Orissa J Psychiatry 2009; 16 (Sep): 18-20.
12. Siris SG, Bench C. Depression and schizophrenia. In: Hirsch SR,
Weinberger DR, editors. Schizophrenia. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science,
2003: 142-167.
13. Whitehead C, Moss S, Cardno A, et al. Antidepressants for people with
both schizophrenia and depression. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2):
CD002305. doi: 10.1002/14651858.CD002305.
14. Zisook S, Kasckow JW, Lanouette NM, et al. Augmentation with
citalopram for suicidal ideation in middle-aged and older outpatients with

20
schizophrenia and schizoaffective disorder who have subthreshold depressive
symptoms: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2010; 71: 915-922.
15. Peter Bosanac and David J Castle, Schizophrenia and depression
,Med J Aust 2013; 199 (6): S36-S39. || doi: 10.5694/mja12.10516

16. Mulholland C, Cooper S. The symptom of depression in schizophrenia

and its management. Adv Psychiatr Treat 2000; 6: 169-177.
17. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 4th ed, text revision. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing, 2000.
18. Addington DE, Mohamed S, Rosenheck RA, et al. Impact of second-
generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a
randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry 2011;
72: 75-80.
19.

21