PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

SCHIZOFRENIA

PCN-9

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

SCHIZOFRENIA
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 282 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Schizofrenia Elaborat de colectivul de autori: Anatol Nacu Mircea Revenco Ion Cociug Ghenadie Carauu Sterpu Vladimir Beschieru Ala Fuior Malvina Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al MS RM IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al MS RM Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Alexandru Nacu Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.............................................................................................................................. 4 PREFA........................................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV........................................................................................................................................................ 4 A.1. Diagnosticul............................................................................................................................................................................ 4 A.2. Codul bolii (CIM 10).............................................................................................................................................................. 4 A.3. Utilizatorii............................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................................. 4 A.5. Data elaborrii protocolului.................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri........................................................................................................................................................ 5 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoane care au participat la elaborarea protocolului..................................... 5 A.8. Definiiile folosite n document. .............................................................................................................................................. 6 A.9. Informaia epidemiologic...................................................................................................................................................... 6 B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................................. 7 B.1. Nivel de asisten medical primar. ....................................................................................................................................... 7 B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru).................................................................................................................................. 8 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc................................................................................................................................ 9 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT............................................................................................................................................. 11 C.1.1. Managementul episodului acut de Sch.......................................................................................................................... 11 C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce.................................................................. 12 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........................................................................ 13 C.2.1. Clasificarea......................................................................................................................................................................... 13 C.2.2. Profilaxia............................................................................................................................................................................ 13 C.2.2.1. Factorii de risc........................................................................................................................................................... 13 C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale. ........................................................................................................................... 13 C.2.3 Conduita pacientului cu Sch................................................................................................................................................ 14 C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................................... 14 C.2.3.2. Manifestrile clinice. ................................................................................................................................................. 15 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice............................................................................................................................................ 17 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial. ............................................................................................................................................ 18 C.2.3.5. Condiiile de tratament. ............................................................................................................................................. 20 C.2.3.6. Tratamentul Sch. ........................................................................................................................................................ 20 C.2.3.6.1. Terapia de jugulare. ........................................................................................................................................... 20 C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului. ............................................................................................ 22 C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative....................................................................................................................... 22 C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere). .................................................................................................................... 23 C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere). .................................................................................. 23 C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional................................................................................................................... 24 C.2.3.6.5. Psihoterapia....................................................................................................................................................... 25 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch. ............................................................................................................................ 25 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate). ............................................................................................................... 26 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI......................................................................................................................................... 27 D.1. Instituiile de asisten medical primar.............................................................................................................................. 27 D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator. ................................................................................................. 27 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de psihiatrie i neurologie; spitale de psihiatrie................................ 27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................................ 28 ANEXE............................................................................................................................................................................................. 30 Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor................................................................................................................. 30 Anexa 2. Preparatele neuroleptice................................................................................................................................................ 31 Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit........................................................................................................... 32 Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice.......................................................... 32 Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice. .......................................................................................................................... 32 Anexa 6. Antidepresivele.............................................................................................................................................................. 33 Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice. ............................................................................................................... 34 BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................. 35

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CIM-10 USMF Sch TC RMN Clasificator internaional al maladiilor, ediia a 10-a, OMS Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Schizofrenie Tomografie computerizat Rezonan magnetic nuclear

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, Facultatea Medicina General i ai catedrei Psihiatrie i Narcologie, Facultatea Perfecionare a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind schizofrenia la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Schizofrenia la adult

Exemple de diagnostice clinice: 1. Schizofrenia, form paranoid, evoluie progredient n accese. Sindrom halucinator-paranoid. 2. Schizofrenia, form cataton, evoluie remitent. Sindrom catatonoparanoid. 3. Schizofrenia, form simpl, evoluie continu. Sindrom apatoabulic.

A.2. Codul bolii (CIM 10): F20 F20.9 A.3. Utilizatorii:

1. oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); 2. centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale); 3. centrele medicilor de familie (medici de familie); 4. cabinete de consultaie psihiatric n instituiile/seciile consultative (psihiatri); 5. secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale; 6. spitalele psihiatrice republicane (psihiatri); 7. centrele medicinii de urgenta (medici ai serviciului urgen); 8. centrele de crize (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4.
4

Facilitatea procesului de diagnosticare a Sch. Sporirea calitii managementului, tratamentului i a vieii pacientului cu Sch. Depistarea precoce a pacienilor cu un debut insidios al Sch. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cronici.

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Anatol Nacu, doctor habilitat n medicin Dr. Mircea Revenco, doctor habilitat n medicin Dr. Ion Cociug, doctor n medicin Dr. Ghenadie Cruu, doctor n medicin Dr. Sterpu Vladimir Dr. Beschieru Ala Dr. Fuior Malvina Petrache Maria Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, specialist principal al MS RM ef catedr Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical asistent universitar, Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical ef Secie diagnostic funcional, IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al MS RM ef Laborator biochimic, IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al MS RM IMSP, Spitalul Clinic de Psihiatrie Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF N. Testemianu Societatea Medicilor Psihiatri i Narcologi Comisia republican tiinifico-Metodic de profil Psihiatrie i narcologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

Schizofrenia (gr. schizein a despica, a scinda, phren minte, suflet): boal mintal din categoria psihozelor endogene. Caracteristic este apariia unor manifestri psihopatologice majore, cum sunt simptomele pozitive (plus-simptome): stri delirante sau/i halucinaiile; i simptomele negative (minus-simptome): reducerea reaciilor afective, apatie, asocialitate. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Prevalena schizofreniei pe mapamond este aproximativ 1-1,5% din populaie. Brbaii i femeile prezint un risc egal de dezvoltare a schizofreniei, cu toate c brbaii afectai tind s dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme dect femeile afectate. Vrsta critic de instalare a schizofreniei este de 15-25 de ani pentru brbai, i de 25-30 de ani, pentru femei. Femeile de asemenea, prezint o a doua perioad critic ctre 40 de ani. Evoluia bolii n majoritatea cazurilor are un caracter continuu, care genereaz deteriorarea personalitii i invalidizarea. Unele dintre formele acestei maladii decurg malign, condiionnd apariia defectului psihic specific deja peste civa ani de la debutul bolii. [5, 6, 17]. Nota: Incidena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost 414 cazuri (aprox. 11 la 100.000 populaie). Prevalena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost 11224 de cazuri (aprox. 313 la 100.000 populaie).

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

Descriere (msuri) 1. Diagnosticul 1.1.Suspectarea diagnosticului de Sch

C.2.3.1

1.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizrii

C.2.3.5

2. Supravegherea

C.2.3.7

Semnele prodromale permit suspectarea Sch [1, 5, 6, Obligatoriu: 9, 17]. Anamneza (caseta 4). Stri psihotice acute nsoite de un comportament violent [1, 5, 6, 9, 17]. Schimbrile negative n relaii de familie [1, 5, 6, 9, Recomandarea consultaiei specialistului tuturor 17]. pacienilor cu suspecie de Sch. Modificrile pronunate de personalitate [5, 6, 9, 17]. Spitalizarea obligatorie, n caz de dereglri psihotice pronunate i de comportament (casetele Dificultile de adaptare la via cotidian [5, 6, 9, 11, 12; Algoritmul C.1.1.). 17]. Starea somatic se monitorizeaz n scopul de a evita Obligatoriu: efectele adverse ale preparatelor neurotrope [1, 5, 6, Monitorizarea strii somatice a pacientului n 9, 12, 17]. tratament, cu terapia de susinere (caseta 27).

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru)

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de Sch C.2.3.1C.2.3.4 Obligatoriu:

n Sch nu sunt simptome patognomice [2, 5, 6, 14]. Tratamentul corect necesit diagnosticare specializat [2, 5, 6, 14].

1.2. Selectarea tacticii de Evitarea stigmatizrii clientului (beneficiarului), tratament: staionar versus frecvente dup spitalizare [10, 13]. ambulatoriu Evitarea invaliditii pacienilor bazate pe efect de C.2.3.5 hospitalism [1, 3, 6, 9, 10, 13]. 2. Tratamentul la domiciliu Obligatoriu: 2.1. Corijarea simptomaticii n caz de predominare a simptomaticii negative negative reziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12]. Preparatele cu o aciune de dezinhibare i Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii sociale [1, antiautistice (caseta 21, anexa 1). C.2.3.6 3, 5, 9, 11, 12, 13]. Aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional (casetele 21, 24, 25, 26). Obligatoriu: 2.2. Terapia profilactic Evitarea invaliditii prin combinarea metodelor Cu antipsihotice (tratament antirecidiv) (caseta 22, farmacologice i psihoterapeutice n tratamentul anexa 2). complex [1, 5, 6, 9, 11, 12, 17]. Reabilitarea socioprofesional (casetele 24, 25, 26).

Anamneza (caseta 4). Evaluarea simptomaticii (casetele 6, 7, 8, 9; tabelul 2). Examenul de laborator (caseta 10). Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11, 12). Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4).

I 3. Supravegherea ndelungat Obligatoriu: Conform recomandrilor medicale (caseta 27). Reabilitarea socioprofesional (casetele 24, 25, 26).

II Supravegherea psihiatrului este indicat pacienilor nu mai puin de 5 ani [1, 9, 17].

III

4. Reabilitarea

Cultivarea deprinderilor folosite pentru evitarea decderilor n stresurile cotidieni [1, 6, 9, 10, 13].

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de Sch C.2.3.1C.2.3.4

Motive (repere) II Evitarea efectelor negative ale comportamentului pacientului n stare psihotic [1, 5, 9, 11, 12].

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare (staionarul de zi, staionar) (casetele 11, 12).

3. Tratamentul 3.1 Terapia de jugulare

Efectuarea diagnosticului corect deoarece multe Obligatoriu: tulburri psihice au simptome comune [2, 5, 6, 14, 17]. Anamneza (caseta 4). Evaluarea simptomaticii (casetele 6, 7, 8, 9; tabelul 2). Examenul de laborator (caseta 10). Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5). Obligatoriu: Regim de tratament n condiii de staionar. Tratamentul psihofarmacologic (anexele 1-6). n cazul de necesitate tratamentul biologic (casetele 14, 15, 16, 17, 18, 19).

Tratamentul eficient specific, posibil numai n serviciile specializate [1, 6, 9, 11, 12, 17].

C.2.3.6

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

10

I 3.2. Terapia de finisare Obligatoriu: Regimul de tratament n condiii de staionar i de staionar de zi. Stabilirea dozei adecvate n administrarea, preparatelor psihotrope. Prevenirea prerecidivelor i a recidivelor precoce (caseta 20). Recomandabil:

II Tratamentul eficient specific, posibil numai n instituia specializat [1, 6, 9, 11, 12, 17].

III

C.2.3.6

3.3. Corijarea simptomaticii negative

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

4. Externarea

4.1. Externarea, nivel psihiatrul de sector

n caz de predominare a simptomaticii negative reziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12]. Utilizarea preparatelor cu aciune de dezinhibare i Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii sociale [1, antiautistice (anexele 1, 2). 3, 6, 9, 10, 13]. Reabilitarea stimulant (anexa 2). Ameliorarea strii: dispariia simptomelor pozitive i Externarea se efectueaz n baza criteriilor negative [5, 6, 9, 11, 12]. de eficacitate a tratamentului efectiv n starea psihotic (caseta 18). Remisiunea incomplet cu persistena simptomelor Extrasul obligatoriu va conine: negative sau a schimbrilor de personalitate datorate Diagnosticul exact detaliat. procesului patologic [5, 6, 9, 11, 12]. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Programul individual de reabilitare. Recomandrile pentru medicul de familie (caseta 27).

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Managementul episodului acut de Sch

Principii de tratament Adresai-v la pacient cu optimism i cu binevoin Efectuai evaluarea multiaspectual a pacientului Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Acordai o informaie accesibil Utilizai un limbaj adecvat Cerei acordul informat nainte de a ncepe tratamentul inei cont de necesitile individuale ale pacientului Acordai o asisten medical complex n cazul n care pacientul nu poate lua decizia, consultai-v cu tutorele acestuia Dac este primul episod prin care trece pacientul, administraii un antipsihotic atipic Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunci utilizai 300-600 mg de Chlorpromazin pe zi, pe parcursul a maxim ase luni. Utilizai doza minim efectiv Rspunsul clinic n caz c tutorele nu este prezent, administrai un antipsihotic atipic de prim linie Utilizai doza minim sau standard, n concordan cu standardele medico-economice n vigoare Consultai-v cu tutorele, colegii Asigurai confidenialitatea Inclusiv, material n scris n funcie de apartenena cultural

Discutai cu pacientul despre preparatele pe care le ia i decidei mpreun ce antipsihotic s fie administrat

NU utilizai doze de atac de antipsihotice. NU prescriei antipsihotice concurente, cu excepia perioadei de schimbare a preparatului Rspunsul clinic neadecvat Schimbai clasa de antipsihotice

Monitorizai cu regularitate

Efectele secundare nedorite n caz c antipsihoticul este tolerabil Nu substituii antipsihoticul

n caz de efecte secundare inaccepta bile, ncetai utilizarea antipsihoticului

Simptomele extrapiramidale/akatizie Adugare n greutate/diabet Disfuncii sexuale Afectarea ochilor

Utilizai un alt antipsihotic atipic

11

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce

Axai-v maxim pe informaiile oferite de pacient Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprima prerea personal vizavi de patologia sa i apoi nregistrai-o n fia pacientului Oferii pacientului posibilitatea de a vorbi despre senzaia lui Oferii tutorelui posibilitatea de a-i expune opinia versus aceasta problem Inclusiv potenialul ocupaional i oportunist ntruniri i discuii mpreun cu familia pacientului Terapie cognitiv-comportamental Continuai administrarea antipsihoticelor timp de 1-2 ani Tratament medicamentos Anulai treptat Dup anularea tratamentului, monitorizai apariia recidivelor pe parcursul a doi ani, dup ultimul episod acut

Schema de restabilire a pacientului

Analizai n totalitate necesitile pacientului Discutai i stabilii schema de intervenii psihologice

12

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Tabelul 1. Clasificarea Sch Forma nosologic i codul clasificrii F 20 Schizofrenia F20.0 Schizofrenia paranoid F20.1 Schizofrenia hebefren F20.2 Schizofrenia cataton F20.3 Schizofrenia nedifereniat F20.4 Depresie postschizofren F20.5 Schizofrenia rezidual F20.6 Schizofrenia simpl F20.8 Alt Schizofrenie Faza bolii Complicaiile F20.9 Schizofrenia nespecificat Procesual, remisiune, acutizare. Forma febril, complicaii somatice, refuz de alimentaie, autoagresiune, sinucidere

C.2.2. Profilaxia C.2.2.1. Factorii de risc

Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Sch: Hipoxia intra- i perinatal sporete probabilitatea de a dezvolta Sch de 4 ori [15]. Complicaiile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3]. Crete riscul de dezvoltare a Sch n urma complicaiilor placentare care genereaz insuficiena de oxigen a ftului [6]. Traumatismele in timpul naterii, n special travalii prelungite, sunt legate de apariia modificrilor patologice pronunate (atrofia cerebral i micorarea mrimii hipocampului), atestate frecvent n Sch [7].

C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale

Caseta 2. Recomandri generale cu privire la profilaxia Sch Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice. Pentru profilaxia schizofreniei o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavii de aceasta patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copii acestora atinge 38-68%, n timp ce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 14%.

13

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Profilaxia secundar consta n: depistarea precoce a bolii; efectuarea terapiei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatrul). Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale i altele) care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelor i a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea supraefortului mintal; pentru profilaxia maxim pacientul trebuie s fie ncadrat n regim de lucru i odihn raional; n realizarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientul ntr-un regim de lucru i de odihn raional.

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch

Caseta 3. Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Sch Examene de baz: examenul clinic psihiatric i somatic, neurologic complet; obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); examenul paraclinic. Examene suplimentare: examenul psihologic, consultul medical.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Sch Ereditatea (rude cu tulburri psihice i psihologice). Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumul de atenie; diminuarea interesului de via i a motivaiei, anergie; dispoziia sczut, schimbarea strii afective cu rcire emoional; dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica; dereglarea rol-funciei; prezena intereselor, preocuprilor bizare; prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie; perioada de pubertate cu dificulti n adaptare comportament psihopatiform, agitaie afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare i protest sau, deopotriv, trsturi autistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip schizoid nsoite cu izolare social). Specificul debutului (neurotiform, psihopatiform, intoxicaie metafizic). Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii. Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutizrii n viitor.
14

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Caseta 5. Factori pozitivi i negativi n prognosticul bolii Factorii pozitivi Factorii negativi Debutul la o vrst ct mai naintat. Debutul ntr-o vrst tnr. Factorii declanatori evideni. Absena factorilor declanatori. Debutul acut. Debut insidios. Istoricul premorbid n plan social, Istoricul premorbid n plan social, sexual i sexual i profesional este favorabil. ocupaional este nefavorabil. Simptome de tulburare afectiv (n Autoizolarea, comportamentul autistic. special cea depresiv). Starea civil celibatar, divorat sau vduv. Starea civil cstorit. Istoricul familial cu cazuri de Sch. Istoricul familial nsoit de tulburri Sisteme de suport insuficiente. afective. Simptome negative. Sistemele de suport efective. Simptome neurologice. Simptomatica pozitiv. Istoricul cu traumatism perinatal. Absena remisiunilor n ultimii 3 ani. Multe recidive. Istoricul cu episoade de furie, violen, automutilri.

C.2.3.2. Manifestrile clinice

Caseta 6. Cei 4 A ai lui Bleuler: Afectivitatea rcirea emoional, distorsiune a afectului, pn la tocirea afectului. Asociaiile dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator, incontinuitatea sau pierderea ideaiei. Ambivalena prezena simultan a unor gnduri, senzaii i unor sentimente contradictorii. Autismul sentiment de izolare luntric i izolare de la viaa social sau pierderea instinctului social.

Caseta 7. Simptome de prim rang n Sch: Ecoul gndirii. Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap. Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele. Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat, de obicei, numai n prezena barajului ideativ, cnd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect diferit). Sentimentele de supunere (sugestibilitate): Cineva mi ordon; sunt robotul lor. Prezena de voci care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile i comportamentul, i ordon sau i dau indicaii. Pseudohalucinaiile. Delirurile primare, pe lng ideile delirante menionate anterior. Halucinaiile corporale, adic impresia de a fi recipient pasiv i refractar al senzaiilor corporale impuse de unele fore externe: de exemplu, impresia actului sexual realizat.

15

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome manifestate la pacieni cu Sch [5]: Lipsa discernmntului 97%. Halucinaiile auditive 74%. Voci care se adreseaz pacientului 70%. Suspiciunea 66%. Diminuarea afectivitii 66%. Ideile delirante de persecuie 62%. Ideile delirante de influen 50%.

Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent al pacienilor cu Sch [5]: Izolarea social 74%. Inhibiia psihomotorie 56%. Eschivarea de la conversaie 54%. Scderea interesului pentru distracii 50%. Lentoarea 48%. Agitaia psihomotorie 41%. Neglijena 30 %. Micrile neobinuite 25%.

Tabelul 2. Tabloul clinic n funcie de forma Sch Simptomatica Delir sistemic cu sau fr pseudohalucinaii auditive, influen asupra gndirii (soForma norizare, gnduri induse, comentri de aciuni, voci care se ceart, extragerea paranoid (furtul) gndurilor). Stupor: negativism, poz embrional, refuz alimentar, catalepsie, rigiditate, mutism, simptomul trompei, al roii dinate, al pernei de aer. Forma Excitaie: negativism, agitaie patetic lipsit de scop (cu inclinaiile de auto- sau cataton heteroagresive), ecolalie sau ecopraxie, gndire rupt sau chiar incoerent, stereotipii. Aplatizare afectiv, scdere a potenialului energetic, autizarea, tocirea rezonanei Forma afective, apatia, abulia, gndirea dezorientat, formal, comportament bizar, insimpl toxicaie filosofic, deteriorare a activitii interpersonale i a relaiilor cu lumea extern. Manierism, grimase, clounad, excitaie hebefren (absurd) cu incoeren, Forma comportament dezordonat, afect flagrant inadecvat, idei delirante fragmentare nehebefren sistematizate, halucinaii, ipocondrie, izolare social marcant, debut precoce i evoluie malign. Tipul Simptome psihotice proeminente (idei delirante, halucinaii, incoeren, compornedifereniat tament dezorganizat), care nu pot fi ncadrate n nicio form citat. Se stabilete diagnosticul cnd a suportat cel puin un episod de schizofrenie, dar la momentul actual nu prezint simptome psihotice proeminente, dei semnele Tipul ale maladiei persist. Dintre acestea: obtuziune emoional, izolare social pasivrezidual apatic, comportament excentric, gndire alogic, aplatizare a afectelor, srcie a vorbirii. Formele Sch

16

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Tabelul 3. Managementul strilor psihotice acute cu comportament violent n Sch Simptomatica Tahipnee, pumni strni, strigte, cnt, agitaie psihomotorie, micri repetitive, pas de defilare, gesticulaie. Recomandri pentru personal medical Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai ajutor, (ex., poliia)! ncercai s-l calmai i s vorbii cu pacientul. Nu-l atingei! Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea tratamentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi administrat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau pentru ameliorarea strii lui care se agraveaz sever (aprobarea verbal a oricrui medic)! Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului!

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 10. Investigaii paraclinice Hemoleucograma. Sumarul urinei. Ureea. Glicemia. Indexul protrombinic. Bilirubina. Enzime: alaninaminotransferaza (ALT) i aspartataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu). Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl). Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis. Coproscopia. Electrocardiografia (ECG). Radiografia (o dat la 6 luni).

17

Debutul

Etiologia

Durata psihozei

Nivelul intelectual pn la declanare VIII diferit

Starea prodromal

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

II intoxicaie cu alcool, droguri patern paroxistic

III n anamnez date care confirm abuzul de alcool, droguri

IV acut

V tulburri de contien

Deosibirile n manifestri clinice

Markerii paraclinici specifici

VI VII ore, concentraie zile sangvin a C2H5OH

IX este afectat este afectat este afectat sau pstrat

I Psihoza indus de substane psihoactive Psihoza epileptic insidios tulburrile de percepie care viziaz habitul

epilepsie

n anamnez date care acut sau confirm paroxismele epileptice lent

Psihoza involutiv

schimbri organice ale creierului, n primul rnd, vasculare Psihoza n Boala demene de tip Alzheimer, atrofic Pick etc. acut

n anamnez date care confirm tulburrile de comportament, nivel moderat

zile, schimbri speluni cifice la electoencefalografie (EEG) luni colesterolemie

semne de diminuare a nivelului intelectual semne de diminuare a nivelului intelectual

n anamnez date care acut sau confirm tulburrile cognitive i insidios comportamentale, treptate

Tulburri delirante

este necunoscut

n anamnez date care confirm schimbri ale personalitii de tip paranoic

afectarea memoriei i luni modificri a funciei cognitive atrofice depistate prin TC i RMN idei de supravaloare luni nu sunt atestai i delirante, fr tulburri de percepie

se evideniaz este diminuare afectat a nivelului sau intelectual pstrat poate s fie este pstrat pstrat

Contiena

18

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial strilor morbide care se manifest cu o simptomatic similar Sch

I Tulburri de personalitate schizoid Tulburri de personalitate disociativ acut acutizarea pe fundal stresogen nu sunt atestai este pstrat majorarea nivelului de adrenalin este pstrat ore, nu sunt atestai este pstrat zile este afectat sau pstrat este pstrat este afectat este pstrat

II diferit: organic i neorganic neorganic

III n anamnez date care confirm schimbrile de personalitate, tip schizotipal n anamnez date care confirm schimbrile de personalitate, tip histrionic

IV acut

V VI VII VIII absena simptomaticii ore, nu sunt atestai este pstrat pozitive zile

IX este pstrat

Simularea n funcie discordana semnelor de scopul persoanei acut acutizarea pe fundal stresogen ore, zile, ani ore, zile, luni

psihogen

Reaciile psihogene (psihoza reactiv) Nevrozele

psihogen

se poate de presupus existena problemelor habituale, juridice etc. evenimente catastrofice, dramatice n viaa personal

psihogen

se pstreaz ore, nu sunt atestai este pstrat discernmntul critic zile

Psihoza bipolar

endogen

evenimente nefavorabile, lent, malefice, de durat lung n viaa insidios personal n anamnez date care acut confirm schimbrile emoionale pozitive sau/i negative pronunate diferit corelaia (prezent sau absent) tulburri de gndire i de percepie i fundalul emoional al pacientului tulburrile de gndire i de percepie pe fundal de contien tulburat

Psihozele somatogene

tulburri somatice

n anamnez date care confirm prezena bolilor somatice nsoite de endointoxicaie

zile, schimbarea este pstrat este luni nivelului de pstrat neuromediatori (dopamin, serotonin, noradrenalin) ore, prezena poate fi diferit este zile, endotoxinelor afectat luni n funcie de patologia somatic

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

19

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

C.2.3.5. Condiiile de tratament

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Sch n staionar: (inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena psihiatric) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru societate. n staionar de zi: n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului. Caseta 12. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Sch: Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: catatonie febril, refuz de la alimentare (de durat), cu consecine grave pentru statutul somatic (negativism instalat n forma cataton). Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6. Tratamentul Sch

Caseta 13. Etapele de tratament al pacienilor cu Sch Terapia de jugulare. Terapia de finisare sau de stabilizare a tratamentului. Corijarea simptomelor negative i restabilirea nivelului de adaptare socioprofesional. Terapia profilactic (tratamentul de susinere).

C.2.3.6.1. Terapia de jugulare

Terapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiunii clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei. La manifestarea schizofreniei sau a urmtorului acces de schizofrenie, sarcina primordial const n jugulare simptomelor psihozei acute. Caseta 14. Principiile tratamentului de Sch: Structura psihopatologic a accesului (acutizrii), care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului n proces curativ. Monitorizarea strii somatice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave. Caseta 15. Terapia de cupare n Sch Preparatele neuroleptice tipice (tradiionale) i atipice n cazul prevalenei simptomatice productive (anexa 2). Neurolepticele sedative (Clorpromazin, Levomepromazin, Clorprotixen) n caz de excitare psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexele 1, 2). Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidon, Trifluoperazin) n caz de manifestri halucinatoare-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii, delir de persecuie, urmrire etc. (anexa 2).
20

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

La prezena dereglrilor circulare pronunate (stare de excitare maniacal), n tabloul clinic, se recomand Srurile de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin. Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepresive n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic; totodat, se va ine cont de posibilitatea acutizrii a altor dereglri productive, de aceea, preferenial se vor indica antidepresive cu efect sedativ. Not: Pentru evaluarea corect a eficacitii terapiei i pentru selectarea dozei este necesar a evita indicarea cocteilurilor neuroleptice. n cazul combinrii simptomelor halucinator-delirante cu excitaie, uneori se indic dou neuroleptice unul cu efect sedativ i altul cu efect antipsihotic marcant. Mai des se folosete combinarea Haloperidolului cu Levomepromazin, Clorprotixen sau Clorpromazin. Caseta 16. Principiile de dozare a preparatelor n Sch n lipsa indicaiilor urgente (ex., psihoz acut, excitaie pronunat), doza neurolepticului, regul, se majoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat. Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic de test, de exemplu, 25-50 mg Clorpromazin. Lipsa n decursul a 2 ore a reaciilor alergice sau a altor reacii este semn c doza poate fi treptat mrit. Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de exemplu, n tratamentul schizofreniei acute doza Clorpromazinei poate s ajung pn la 400-800 mg/zi, a Haloperidolului pn la 15-60 mg/zi, a Risperidonului pn la 8-16 mg/zi. Not: Excitaia psihomotorie se cupeaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Efectul antipsihotic rezistent, de obicei, se dezvolt peste 3-6 sptmni de tratament. Caseta 17. Termenele tratamentului de jugulare n Sch n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenele tratamentului pot fi de la trei sptmni pn la trei luni (pentru atingerea unui control terapeutic complet, de regul, sunt necesare 20-65 de zile). n staionar de zi pn la 90 de zile. n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani. Caseta 18. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n psihoza acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomaticii psihotice productive. Restabilirea criticii i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social Not: Trebuie de menionat faptul c nu n toate cazurile de psihoz acut putem miza pe un efect n funcie de cele patru criterii descrise anterior. Aceasta se refer numai la terapia psihozelor acute, n structura crora mai mult snt prezente manifestrile senzaional-imaginate, delirante i afective (circulare). De exemplu, la prezena nesemnificativ a radicalului senzitiv, se poate conta pe efectul care corespunde primelor dou criterii, iar n acutizarea repetat a schizofreniei paranoide cronice numai pe primul criteriu de ameliorare.

21

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Caseta 19. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n absena unei dinamici a tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul administreaz comprimatele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt neuroleptic, care difer dup structura chimic. n cazul n care nu se obine un rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raional aplicarea altor metode medicale: metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant; terapia cu come de insulin (n cazuri excepionale). De asemenea, are o importan aplicarea plasmoforezei i laseroterapiei, combinate cu psihofarmacoterapia. Not: Selectarea metodei respective de tratament al strii refractare se efectueaz lund n consideraie specificul strii clinice i datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament.

C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului

Caseta 20. Principiile terapiei Continuarea folosirii preparatului neuroleptic eficient. Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea aciunii stimulatorii a neurolepticelor. Prevenirea prerecidivelor i a recidivelor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a terapiei antipsihotice. Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice, este necesar de indicat antidepresivele; n unele cazuri este suficient administrarea neurolepticelor dezinhibatorii (tabelul 1). Perioada tratamentului poate varia i durata poate atinge la 90 de zile. Ca rezultat, se preconizeaz reprimarea simptomaticii productive reziduale. Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i implicarea n munc.

C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative

Caseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomaticii negative Utilizarea preparatelor cu o aciune de dezinhibare i antiautistice (neuroleptice atipice sau de activare anexele 1, 2). Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional. Corectarea farmacologic a manifestrilor deficitare se realizeaz foarte lent, de aceea este necesar terapia de lung durat pn la 3 ani. Ca rezultat, se preconizeaz 1) atenuarea simptomaticii negative; i 2) ameliorarea adaptaiei psihologice, sociale i profesionale.

22

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere) C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere)
La 40-60% dintre bolnavii cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt n primele ase luni dup ncetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic, riscul de dezvoltare a recidivei n administrarea medicamentelor placebo constituie 10%, iar n administrarea neurolepticelor 1% [1, 3, 13]. Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu antipsihotice Tratamentul este direcionat n lichidarea dezvoltrii de noi accese i ncetinirea tempoului de progresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc neurolepticele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar n doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice i cu eliberare prelungit (anexele 2, 3); n cazul acceselor frecvente (cu dereglri afective pronunate n structura lor) se efectueaz terapia profilactic cu Srurile de litiu, Carbamazepin, Valproat de sodiu, Lamotrigin. Terapia de susinere antirecidiv la bolnavii cu schizofrenie se poate aplica prin dou metode de baz: terapia continu bolnavul administreaz preparatele permanent (este mai sigur, dar la aplicarea ei, ndeosebi n timpul de folosire a neurolepticelor tradiionale, apare riscul efectelor secundare, sub forma dischineziilor tardive); terapia periodic preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariia simptomaticii psihotice acute (este benefic n sens de evitare a dischineziei tardive, dar nu ntotdeauna asigur o profilaxie eficace a accesului ulterior). Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient! n cazul unei forme continue de schizofrenie, este raional aplicarea continu a terapiei cu neuroleptice. n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recidivelor nu poate fi prevzut. Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale schizofreniei, ndeosebi paranoide (posibil, n staionarul de zi i n condiii de ambulatoriu). Tratamentul cu neurolepticele cu eliberare prelungit deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugularea simptomaticii psihotice acute. Pe fundalul tratamentului, se administreaz intramuscular preparatul n cu eliberare prelungit, n doz minim. Totodat, dac bolnavul anterior administra preparatele corectorii, acestea nu sunt anulate. n caz de toleran (lipsa efectelor secundare pronunate n prima sptmn a tratamentului), doz preparatului cu eliberare prelungit treptat se mrete, iar comprimatele se anuleaz. Dup stabilizarea strii psihice, doz neurolepticului se poate treptat de micorat prin dou metode: de redus doza unic sau de mrit intervalul ntre injecii. Dozele medii, metoda i intervalul introducerii neurolepticelor cu eliberare prelungit sunt descrise n tabelul 3.

23

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Caseta 23. Perioada de aplicare a terapiei antirecidive Supravegherea este de durat, nu mai puin de 5 ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia n mod individual! Se va lua n consideraie: nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate; nivelul de influen negativ a simptomaticii psihotice n adaptarea socioprofesional; relevana i caracterul efectelor secundare; posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu ajutorul dozei minime eficiente n prevenia recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional

La bolnavii cu schizofrenie va fi inclus n terapia biologic, ncepnd cu etapele precoce de dezvoltare a maladiei i reabilitarea socioprofesional va continua i n etapele ulterioare ale maladiei, n funcie de reabilitarea bolnavilor psihici. Caseta 24. Prima etap de reabilitare socioprofesional Vizeaz prevenirea formrii defectului psihic, a fenomenului de spitalizare, care genereaz izolarea, invalidizarea pacientului. Are loc n condiii de staionar i de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic. Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup, ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice). Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socioprofesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor. Se efectueaz susinerea emoional (grupul de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizatoric, metodic). Se pune accent pe instruirea profesional i pe reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de munc. Are loc psihoinstruirea bolnavilor i apropiailor acestora.

24

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu mediul nconjurtor. Are loc numai n condiii extraspitaliceti. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decisive la nivel microsocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-se metoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei, efectuat prin crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, socialmente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, cluburi psihosociale. Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de gradul de severitate a maladiei i de durata ei n condiii asemntoare att n ntreprinderi curative i de producie ct i n secii specializate n producie obinuit.

C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea strii acute): psihoterapia de susinere n grup (crearea i pstrarea relaiilor sociale); trening-ul deprinderilor sociale; psihoterapia de familie, cu accent pe creare unui climat emoional pozitiv n familie; psihoterapia individual.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch

Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu Sch Pacienii cu Sch sunt supravegheai de psihiatrul din seciile consultative: dup externare 1 dat n sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 dat n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia la necesitate, dup perioada menionat. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Sch de ctre medicul de familie Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere, pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope. Not: Bolnavii cu Sch mai frecvent dezvolt tulburri endocrine (diabet zaharat tip 2, hiperprolactinemia simptomatic etc.), de aceea, la necesitate, se recomand, consultaia endocrinologului.

25

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Complicaiile Sch Sindromul neuroleptic malign: Akatizia. Distonia acut. Sindromul Parchinsonian. Dischinezia tardiv. Efectele secundare adverse severe ale preparatelor: Agranulocitoza. Tromboembolismul. Miocardiopatia. Miocardita. Aritmiile. Infarctele. Crizele convulsive. Adugarea n greutate. Scderea libidoului. Hipersedarea. Schimbrile tensiunii arteriale (majorarea ori scderea). Hipersalivarea. Depresiile. Prelungirea intervalului electrocardiografic QT. Hipokaliemia. Hipomagneziemia. Hipocalicemia. Diabetul zaharat de tip 2, scderea toleranei la glucoz. Caseta 29. Primul ajutor n caz de sindrom neuroleptic malign Principala urgen este: de a stopa medicaia; de a diminua temperatura pacientului; de a menine echilibrul hidroelectrolitic; de a trata infeciile intercurente. Tratamentul este simptomatic i include: 1. sol. Cofein 20% 2,0 ml i.m. 2. sol. Nicetamid 20% 2,0 ml i.m. 3. sol. Difenhidramin 1% 2,0 ml i.m. 4. sol. Diazepam 0,5% 2,0 ml i.v. 5. sol. Clorur de calciu 10% 10,0 ml i.v. 6. Antiparkinsoniene (Ciclodol 5-10 mg per os). 7. Dezintoxicarea n perfuzii. Not: Niciun medicament nu este n mod sigur eficace. Anumitor pacieni, care au dezvoltat sindromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup finalizarea episodului acut, fr niciun risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu un medicament cu o poten mic, precum e Tioridazina, folosit iniial n doze mici.
26

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar
Personal: medicul de familie; asistenta medical de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop. Personal: psihiatru (la 25 mii de populaie); psihoterapeut (la 25 mii de populaie); psiholog (la 25 mii de populaie); asistent serviciul social (la 25 mii de populaie); ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie); asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie). Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop. Medicamente (vezi anexele 1-7):

D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator

Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin, Risperidon, Levomepromazin, Tioridazin, Clorprotixen). Tranchilizante (Diazepam etc.). Antidepresante (Amitriptilin, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Venlafaxin). Personal: psihiatru; psihoterapeut; laborant; asistent serviciul social; ergoterapeut; asistente medicale; consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog). D.3. Instituiile de Aparataj, utilaj. asisten medical tonometru; fonendoscop; spitaliceasc: secii de psihiatrie electrocardiograf; glucometru portabil; i neurologie; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, spitale de sumar al urinei, indici biochimici serici (glicemie, lactat psihiatrie dehidrogenaza (LDH), transaminaze, ionogram, creatinin i uree). Medicamente (vezi anexele 1-7): Preparate psihotrope: Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin, Risperidon, Levomepromazin, Tioridazin, Clorprotixen etc.). Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Zopiclon etc.). Antidepresante (Amitriptilin, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Venlafaxin etc.). Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).

27

28

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

2.

3.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Facilitarea procesului 1.1. Proporia pacienilor suspectai Numrul de pacieni suspectai Numrul total de pacieni suspectai de diagnosticare a Sch de Sch, la care diagnosticul s-a cu Sch, la care diagnosticul s-a cu Sch care se afl la evidena confirmat pe parcursul ultimului an confirmat pe parcursul ultimului an psihiatrului, pe parcursul ultimului x 100 an Sporirea calitii 2.1. Proporia pacienilor cu Sch Numrul de pacieni cu Sch tratai Numrul total de pacieni cu Sch managementului, tratai n condiii de staionar, n condiii de staionar, conform tratai n condiii de staionar, pe tratamentului i a vieii conform recomandrilor din recomandrilor din protocolul clinic parcursul ultimului an pacientului cu Sch protocolul clinic naional naional Schizofrenia, pe parcursul Schizofrenia, pe parcursul unui an ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu Sch Numrul total de pacieni 2.2. Proporia pacienilor cu supravegheai de ctre psihiatru, supravegheai de ctre psihiatru, cu Sch supravegheai de ctre conform recomandrilor din diagnosticul de Sch, pe parcursul psihiatru, conform recomandrilor protocolul clinic naional ultimului an din protocolul clinic naional Schizofrenia, pe parcursul ultimului Schizofrenia, pe parcursul unui an an x 100 2.3 Proporia pacienilor cu Sch cu Proporia pacienilor cu Sch cu o Numrul total de pacieni o remisiune complet, pe parcursul remisiune complet, pe parcursul supravegheai de ctre psihiatru, cu unui an unui an x 100 diagnosticul de Sch, pe parcursul ultimului an Depistarea precoce a 3.1. Proporia pacienilor depistai Numrul de pacieni depistai n Numrul total de pacieni pacienilor cu un debut n perioada iniial a Sch (pn la perioada iniial a Sch (pn la supravegheai de ctre psihiatru insidios al Sch afectarea personalitii), pe parcursul afectarea personalitii), pe parcursul cu diagnosticul Sch, pe parcursul unui an ultimului an X 100 ultimului an

Nr. Indicatorul

Scopul

4.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Evitarea invalidizrii i 4.1. Proporia pacienilor cu Sch Numrul de pacieni cu Sch tratai Numrul total de pacieni a stigmatizrii bazate pe tratai n centrele comunitare, sau n n centrele comunitare, pe parcursul supravegheai de ctre psihiatru, cu efect de hospitalism condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 diagnosticul de Sch, pe parcursul la pacienii cronici unui an ultimului an 4.2. Proporia pacienilor cu Sch Numrul de pacieni cu Sch care au Numrul total de pacieni care au beneficiat de reabilitare beneficiat de reabilitare psihosocial, supravegheai de ctre psihiatru, cu psihosocial, pe parcursul unui an pe parcursul ultimului an x 100 diagnosticul de Sch, pe parcursul ultimului an 4.3. Proporia pacienilor cu Sch Numrul de pacieni cu Sch care au Numrul total de pacieni care au efectuat tentative i/sau efectuat tentativele sinucidere i/sau supravegheai de ctre psihiatru, cu sinucidere, pe parcursul unui an suicid, pe parcursul unui an diagnosticul de Sch, pe parcursul ultimului an 4.4. Proporia pacienilor cu Numrul de pacieni cu Sch care Numrul total de pacieni Sch care, pe parcursul unui an, s-au reintegrat social, familial i supravegheai de ctre psihiatru cu s-au reintegrat social, familial i profesional, pe parcursul ultimului diagnosticul de Sch, pe parcursul profesional an x 100 ultimului an

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

29

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor

Medicamentul Clorpromazin Levomepromazin Tioridazin Clorprotixen Zuclopentixol Periciazin Alimemazin Tiaprid Perfenzil Trifluoperazin Haloperidol Sultoprid Flufenazin Flupentixol Pipotiazin Tioproperazin Sulpirid Carbidin Clozapin Quetiapin Risperidon Olanzapin ++++ aciune maxim; +++ aciune exprimat; ++ aciune moderat; + aciune slab; - aciunea lipsete. Aciunea antipsihotic ++++ ++ ++++ + +++ + +++ ++ +++ +++ +++ + ++ + ++ + Preponderent cu o aciune antipsihotic ++ ++ ++ +++ ++ +++ ++ +++ + +++ + +++ + +++ + ++++ Preponderent cu o aciune stimulatoare ++ + Neuroleptice atipice ++++ +++ + ++ + ++ ++ +++ Aciunea sedativ Aciunea antidelirant + + + + +++ + + + ++ ++++ ++++ +++ +++ ++ +++ ++ + + +++ +++ +++ +++

30

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Anexa 2. Preparatele neuroleptice

Medicamentele Haloperidol Alimemazin Zuclopentixol Carbidin Clozapin Levomepromazin Olanzapin Pipotiazin Risperidon Sulpirid Tioproperazina Tioridazin Trifluoperazin Flupentixol Flufenazin Clorprotixen Clorpromazin Mici 5-10 25-40 10-30 50-75 50-100 50-100 5-10 30-60 2-4 200-400 5-20 50-100 5-15 3-10 3-10 30-60 25-75 Doze (mg) Mijlocii 10-30 40-75 30-75 75-100 100-300 100-400 10-15 60-90 4-8 400-600 20-40 100-200 15-50 10-40 10-15 60-100 250-300 Mari 30-100 75-100 75-100 100-200 300-600 400-600 15-20 90-120 8-16 600-2000 40-60 200-600 50-100 40-150 15-20 100-300 600

31

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit

Medicamentele Haloperidol Risperidon Zuclopentixol acetat Zuclopentixol decanoat Pipotiazin Flufenazin decanoat Dozele (n mg, i.m.) 50-300 25-50 50-200 200-750 25-200 25-100 Durata de aciune 2-3 sptmni 2 sptmni (72-96 de ore) 2-3 sptmni 3-4 sptmni 2-4 sptmni

Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice

Medicamentele Benactizin per os Biperiden (i.m., i.v.) Tolperizon Trihexifenidil Doza diurn (mg) 3-8 2-10 100-450 5-20

Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice

Denumirea generic Alprazolam Bromazepam Hidroxizin Diazepam Zolpidem Zopiclon Clonazepam Clorazepat dipotasiu Lorazepam Medazepam Nitrazepam Oxazepam Temazepam Tofizopam Fenazepam Flunitrazepam Clordiazepoxid Dozele minime (mg) 0,5-4 3-12 25-50 5-20 5-10 3,75 0,5-2 15-30 1-4 10-20 2,5-5 10-20 7,5 50-150 0,5-1 0,5 20-40 Dozele moderate (mg) 4-6 12-18 50-100 20-40 10-15 7,5 4-8 30-40 4-6 20-40 5-10 30-60 15 150-200 1-3 1 40-60 Dozele maxime (mg) 6-10 18-36 100-300 40-60 15-20 15 8-16 40-60 6-10 40-60 10-15 60-90 30 200-300 3-6 1,5-2 60-100

32

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Anexa 6. Antidepresivele
Denumirea generic Dozele minime (mg) Dozele moderate (mg) Triciclicele 125-200 100-250 i.m. 100-225 i.m. 75-100 i.v. 150-250 i.m. Dozele maxime (mg)

Pipofenzin Imipramin Clomipramin Trimipramin

25-100 25-75 i.m. 25-75 i.m. 25-50 i.v. 25-125 i.m.

225-400 250-400 i.m. 250-300 i.m. 100-150 i.v. 275-400 i.m. 15-200 i.v. 200-250 120 40-80 150-200 250-400 40-80 40-60 300

25-50 i.v. 75-125 i.v. Tetraciclicele Maprotilin Mianserin Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Fluoxetin Citalopram Venlafaxin 25-75 15-30 10 50 50 20 20 50 100-175 30-90 20 50-100 100-200 20 40 150

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

33

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice
Denumirea medicamentului Haloperidol Clozapin Levomepromazin Sulpirid Tioridazin Trifluoperazin Flufenazin Clorpromazin Perfenazin Risperidon Carbonat de litiu Amitriptilin Imipramin Clomipramin Mianserin Sertralin Fluoxetin Fluvoxamin Alprazolam Diazepam Hidroxizin Medazepam Nitrazepam Tofizopam Fenazepam Clordiazepoxid Dozele medii i maxime n 24 de ore (mg) 3-6 ani 7-14 ani 15-18 ani Neurolepticele 0,1-0,3 25 5-30 0,25-5 0,75-4,5 12,5-75 12,5-75 50-100 10-75 1,0-15,0 25,0 (1 ml) 1dat n 14-15 zile. 12,5-100 4-20 0,5-1 600-900 12,5-75 12,5-50 12,5-75 + 2,5-10 25-100 5-20 2,5-5 25-50 0,25-1 10-20 1,5-9 25-200 12,5-100 100-200 25-125 5-40 25-50 (1-2 ml) 1 dat n 14-15 zile. 25-200 8-30 1-2 600-1200 25-125 25-125 25-125 10-90 25-100 20-40 100-300 0,125-1,5 5-20 50-100 20-40 2-7 50-100 1-3 10-50

6-25 2-4 0,25-0,5 Derivaii de litiu Antidepresivele 6,25-12,5 + Tranchilizantele i hipnoticele 1-5 25-50 1,25-2,5 0,125-0,25 5-10

34

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997. 2. American Psychiatric Association (Ed.) (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. 3. Jh. M. Davis., Ph. G. Janicak., S. R. Marder., S. Preskorn. Principles and practice of Psychofarmacotherapy, 1999. 4. J. R. Geddes., S. M. Lawrie. Obstetric complications and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1995: 167: 786-793. 5. M. Gelder., R. Mayou., J. Geddes. Psychiatry (2nd edition), 1999. 6. M. Maj., N. Sartorius. Schizophrenia, 2005. 7. T. F. McNeil. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C., eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. Elsevier Science Publishers, 1988; p.319-344. 8. T. F. McNeil., E. Cantor-Graae., B. Ismail. Obstetric complications and congenital malformation in schizophrenia. Brain Research Reviews, 2000: 31: 166-178. 9. National Collaborating Centre for Mental Health, Schizophrenia: full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline). 2003.1 10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997. 11. N. Sartorius. Fighting schizophrenia and its stigma, British Journal of Psychiatry, 1998: 170: 297. 12. R. Shader. Manual of Psychiatric Therapeutics, 1994. 13. D. Taylor., C. Paton., R. Kerwin. Prescribing Guidelines, 2003. 14. R. Warner. The environment of schizofrenia, 2000. 15. WHO (Ed.) (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization. 16. G. L. Zornberg., S. L. Buka., M. T. Tsuang. Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-year longitudinal study. American Journal of Psychiatry 2000: 157: 196202. 17. . . . , 1999.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg001fullguideline.pdf

35

Protocol clinic naional Schizofrenia, Chiinu 2008

36