Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN U.M.F. Victor Babe Timioara, Preedintele
Asociaiei Romne de Psihiatrie.
Au colaborat:
Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU U.M.F. Carol Davila Bucureti;
Prof. univ. dr. Aurel NIRETEAN U.M.F. Trgu Mure;
Prof. univ. dr. Ioana MICLUIA U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj Napoca;
Prof. univ. dr. Roxana CHIRI U.M.F. Gr. T. Popa Iai;
Conf. univ. dr. Cristinel TEFNESCU U.M.F. Gr. T. Popa Iai.
1 martie 2010
important)
non-psihiatrice
importante
(diskinezie
tardiv,
fenomene
simptome negative preced cu mult timp debutul clinic, primul episod evideniindu-se mai
ales prin simptomatologia pozitiv. Debutul se situeaz n majoritatea cazurilor naintea
vrstei de 30 de ani.
Pornind de la modelul propus de Crow (schizofrenie pozitiv i negativ), Eaton 1996,
grupeaz factorii de vulnerabilitate neurobiologic n dou surse:
Hipofrontalietate
primar,
datorat
hipodopaminergiei
structurilor
corticale
3. Factorii neurobiochimici
Anomaliile de neurochimie cerebral constituie o verig important a vulnerabilitii
biologico-genetice n schizofrenie, iar descifrarea acestora a determinat apariia
principalelor clase de medicamente cu aciune antipsihotic. Ulterior, studii de
psihofarmacologie clinic au validat strategiile terapeutice n relaie direct cu criteriul
adecvanei. Cele mai cunoscute ipoteze biochimice n schizofrenie sunt:
a. Ipoteza dopaminergic. Plecnd de la observaiile lui van Rossum asupra efectului
halucinogen produs de agenii dopaminomimetici, Randrup i Munkvad 1967, susin
ipoteza implicrii dopaminei n schizofrenie, validat ulterior prin urmtoarele argumente:
neurolepticele
inhib
activitatea
dopaminergic,
producnd
ameliorarea
simptomatologiei;
AP convenional
+++
+-
AP atipic
+++
+++
++
cognitive
Depresive
Agitaie psihomotorie
Inhibiie psihomotorie
++++
+
++
+++
++
Exist diferene majore i ntre profilul de siguran / efecte adverse i tolerabilitate ntre
antipsihotivele convenionale i cele atipice.
Tabel II
Efecte adverse
Simptome
AP convenional AP atipic
+++
+
extrapiramidale
Prolactinemie
Diskinezie tardiv
Hipotensiune ortostatic
++
+++
++
+
++7
Prelungirea
risc
intervalului + + +
+-
QT
Sindrom metabolic
Crize comiiale
Diabet zaharat
Moarte subit
Sindrom
neuroleptic
+
+
+
++
+++
++
+
+
+
+-
malign
Sindrom serotoninergic*
Deteriorare cognitiv
+++
+
+-
amplificat
de
tratamente
anterioare
sau
concomitente
cu
antidepresive
serotoninergice.
Observaie: riscul efectelor adverse serioase este amplificat de existena n antecedente a
unui episod similar.
Cretere
Clozapin
Olanzapin
Risperidon
Quetiapin
Aripiprazol*
Ziprasidon*
greutate
+++
+++
++
++
+/
+/
n Risc
diabet
lipidic
+
+
D
D
+
+
D
D
personal
12
spt.
spt.
familial
Greutate (BMI)
Circumferina
X
X
abdominal
Tensiunea arterial
Profilul glucidic rapid
Profilul lipidic rapid
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Association of Clinical Endocrinologist, North American Association for the Study of Obesity,
Diabetes Care, volume 27, number 2, february 2004.)
Factorii clinici de risc major pentru suicid n schizofrenie sunt reprezentai de persistena
simptomelor negative i a depresiei, prezena fenomenelor extrapiramidale, deteriorarea
cognitiv i alterarea funcionalitii sociale. Tratamentul ndelungat cu neuroleptice cu
episoade multiple i remisiuni incomplete anticipeaz comportamentul autolitic.
Corelaiile neurobiologice ntre principalele sindroame din schizofrenie, simptomele
int,substratul neurobiologic i neurobiochimic sugereaz complexitatea modelului
etiopatogenic al schizofreniei i limitele efeicienei prin tratamente unispectrale cu
neuroleptice de tip incisiv (haloperidol).
Tabel V
Sindroame
Distorsiunea
realitii
Simptom
Substrat neurobiologic
e
Pozitive
disfuncional / lezional
DOLPC stng
(suprastimulare)
Suport biochimic
Hiperactivare DA
Negative
Srcire
Negative
psihomotorie
Hipoactivare DA
Dezechilibru DA/5-HT
Dezechilibru DA/5-HT
Hiperactivarea NA, DA i
Excitaie
Mixte
psihomotorie
Depresie
Negative
Cortex frontal ?
5-HT
Hipoactivitate GABA
Hipoactivitate 5-HT i DA
Zona mezolimbic
Dezechilibru multiplu
Primul
episod
psihotic,
caracterizat
mai
frecvent
prin
simptomatologie
P1 ideaie delirant;
P2 dezorganizare conceptual;
P3 comportament halucinator;
N1 afect aplatizat;
N4 retragere social;
10
Recderea, reprezentat de un nou episod psihotic instalat dup cel puin 6 luni de
la remisiune.
Factori
socio-demografici
mediu
social
defavorabil,
handicapul
social
Distincia dintre cele dou categorii largi ale simptomelor pozitive i negative a ctigat o
larg acceptare. Simptomele pozitive sunt acelea care par s reflecte un exces sau o
distorsionare a funciilor normale, simptomele negative sunt acelea care par s reflecte
diminuarea sau pierderea funciilor normale. Conceptul de schizofrenie se bazeaz pe
patru clustere: simptome pozitive, negative, afective (depresive) i cognitive.
Dei nu exist simptome patognomonice, se menioneaz anumite grupuri de importan
special pentru diagnostic, cum ar fi:
comportament catatonic;
Criteriul de timp impus de clasificarea internaional, mult mai puin restrictiv dect cel al
manualului Asociaiei Americane de Psihiatrie DSM IV TR, este de 1 lun de prezen
continu a cel puin unuia (ideal dou) din simptomele enumerate mai sus.
12
Tabel VI Corelaii ntre formele clinice de schizofrenie DSM IV, ICD 10 i clasificrile
psihofarmacologice
Clasificare
DSM IV
Tipul paranoid
ICD 10
psihofarmacologic
Schizofrenie paranoid
Crow / Andreasen
Tip I
Schizofrenia cu simptome
pozitive
Tip dezorganizat
Schizofrenie hebefrenic
Schizofrenie simpl
Tip catatonic
Schizofrenie catatonic
Tip II
Tip rezidual
Schizofrenie rezidual
Schizofrenia cu simptome
Depresie post-
negative
Tip nedifereniat
schizofrenic
Schizofrenie
nedifereniat
Tip III
Tulburare
schizoafectiv
Schizofrenie cenestopat
Schizofrenie fr alt
precizare
14
Obinerea remisiunii;
Prevenirea recderilor;
15
Alegerea antipsihoticului
Odat ce a fost stabilit nevoia de tratament medicamentos al unei tulburri psihotice
acute, selecionarea medicaiei potrivite este o sarcin de importan esenial. n prezent
este disponibil o gam larga de antipsihotice. Pe lng agenii convenionali,
antidopaminergici, au aprut n ultimii civa ani numeroase antipsihotice noi, de generaia
a doua. Ghidurile pentru tratamentul schizofreniei pozitioneaza antipsihoticele noi drept
optiuni pentru urmatoarele circumstante:
Pasul II: Corelarea subtipului de schizofrenie cu sursa de vulnerabilitate preciznduse dac provine din spectrul schizofreniei fr modificri structurale cerebrale cu
conectivitate conservat sau al schizofreniei cu modificri structurale cerebrale cu
disconectivitate primar.
Pasul III: Opiunea terapeutic corelnd paii I i II.
n schizofrenia cu simptome pozitive, antipsihoticele atipice au eficacitate nalt:
amisulprid, risperidon, ziprasidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol, paliperidon.
Cnd situaia clinic impune se pot folosi formele injectabile ale olanzapinei, ziprasidonei
i aripiprazolului.
Not:
La
pacienii
cu
simptome
pozitive,
utilizarea
antipsihoticelor
18
asocieri ntre dou sau mai multe antipsihotice atipice (risc major de potenare i
sumare a efectelor adverse);
E.
TERAPIA
PRINCIPALELOR
EFECTE
ADVERSE
INDUSE
DE
MEDICAIA
ANTIPSIHOTIC
Tratamentul parkinsonismului indus de neuroleptice, mult mai rar de antipsihoticele atipice
nu se va face cu antiparkinsoniene, fenomenele extrapiramidale constituind un important
indicator de scdere a neuroproteciei. Avnd n vedere i riscul aamplificrii deteriorrii
cognitive prin medicamente antiparkinsoniene anticolinergice, apariia EPS la un pacient
cu schizofrenie trebuie s determine trecerea la un antipsihotic atipic cu risc minim de EPS
(olanzapin, aripiprazol, quetiapin) (Stanniland i Taylor, 2000; Caroff, 2002). Apariia
akatisiei poate fi tratat pe termen scurt prin asocierea de propranolol, benzodiazepine
i/sau ciproheptadin, dar indicaia major este cea de schimbare.
n caz de hiperprolactinemie, se trece la un antipsihotic atipic, cu risc minim de cretere a
prolactinemiei quetiapin, olanzapin (Turone, 2002), sau tratament cu agoniti
dopaminergici.
La apariia diskineziei tardive, se va sista corectorul antiparkinsonian i gradat
antipsihoticul, asociindu-se vitamina E i Clonazepam, apoi tratament de elecie cu
clozapin (Daniel, 2002).
Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricrui tratament antipsihotic, monitorizare
ntr-o secie de terapie intensiv i reluarea ulterioar a tratamentului cu un agent cu
capacitate mic de blocare a receptorilor D2 (clozapin, olanzapin, quetiapin)
(Lemmens, 1999).
20
n cazul n care pacientul nu-i poate controla creterea n greutate sau prezint
intoleran la glucoz, se poate trece la amisulprid, aripiprazol sau ziprasidon
(medicamente cu risc nesemnificativ de inducere a simptomelor metabolice i a diabetului
zaharat).
Not: apariia manifestrilor convulsive poate aprea la o treime din cazurile
tratate cu clozapin, iar discrazia sanguin la 0,2 0,6% din pacienii sub
tratament cu clozapin.
Prevenia efectelor adverse va fi realizat prin selecia corect a cazurilor, individualizarea
tratamentului, monitorizare specific i schimbarea terapiei n condiiile apariiei, meninerii
i riscului determinat de efectul advers.
MEDICAIA ANTIPSIHOTIC
I.
Mod prezentare
Doze uzuale
Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 75-150 mg/zi, cretere gradat
Levomepromazinum
ml
Cpr. 25 mg
25-100 mg/zi
Haloperidolum
Fiole 25 mg/ml
Cpr. 5 mg
ml
Cpr. Film. 10, 25 mg
Pic.
Orale,
sol.
20-150 mg/zi
20 ntreinere 20-50 mg/zi
mg/ml
Sol. Inj. 50 mg/ml, fiola
Thioridazinum
1 ml
Draj. 5, 50 mg
Potena
Clorpromazin
Flufenazina
Haloperidol
Tioridazina
Trifluoperazin
joas
nalt
nalt
joas
nalt
Efect
Efect
Efect
Efect
sedativ
crescut
moderat
sczut
crescut
moderat
hipotensor
crescut
sczut
sczut
crescut
sczut
anticolinergic
moderat
sczut
sczut
crescut
sczut
extrapiramidal
sczut
crescut
crescut
sczut
crescut
Adaptare dupa Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of Psychiatric Drug Therapy,
editia a 3-a.
22
Durata follow-up
Procentaj
(ani)
recderi
69
29
55
80
70
3.5
1
2
5
5
1992)
Rajkumar and Thara
59
(1989)
Robinson et al. (1999)
82
Efecte adverse
Limiteaz drastic opiunea terapeutic, scad semnificativ compliana i aderena la
tratament, amplific riscul pentru complicaii neurologice, somatice i psihoendocrine ceea
ce sugereaz potenialul disconectiv al acestor substane.
23
traumatice
prin
cdere,
predominent
cranio-cerebrale,
cu
consecine majore.
cardiotoxicitate:
o creterea intervalului QT i tendina la aritmie cardiac, moartea subit;
(Abdelmawla & Mitchell, 2006)
Not: riscul cardiotoxic, evaluarea factorilor de risc i atitudinea de bun
practic medical n prevenia i tratamentul acestora va fi discutat i
comparativ dup trecerea n revist a antipsihoticelor atipice.
Structur chimic
Clorpromazin
Fenotiazin
alifatic
Pimozid
Difenibutilpiperidin
Tioridazin
Piperidin
Trifluoperazin
Piperazin
Haloperidol
Butiloferon
Sulpirid
Benzamid
Risc
de
aritmii
cardiace
nalt
nalt
nalt
Sczut
Sczut
Sczut
substituit
tubero-infundibulare
poate
avea
24
urmtoarele
consecine
somatice:
Risc crescut pentru crize comiiale i trasee EEG de tip iritativ (Centorrino, 2002):
o trifluoperazina risc nalt, clorpromazina risc mediu, haloperidol risc
sczut.
Not: riscul pentru acest efect advers poate fi amplificat de existena n
antecedente a terapeiei electroconvulsivante sau a tratamentului cu
clozapin.
cretere n greutate
sindrom metabolic
DENUMIRE
MOD
INTERNAIONAL
COMERCIAL
PREZENTARE
TERAPEUTIC
fiole 100 mg
100-200 mg / 4 spt.
fiole 25 mg
25-75 mg / 2 spt.
25
DE DOZA
Flufenazina
enantat
Moditen
sau Modecat
decanoat
Lyogen
Flupentixol
Prolixin
Fluanxol
fiole 10 i 25 mg
25-50 mg / lun
fiole 2 %, 40 mg
mg
fiole 200 i 500 200 mg / spt.
Haloperidol
Haldol
mg
fiole 50 mg
50 mg / 4 spt.
decanoat
Fluspirilen
Penfluridol
Pimozid
Clopentixol
Imap
Semap
Orap
Sordinol
fiole 2 mg
cp. 20 mg
cp. 1 i 4 mg
fiole 200 mg
4-10 mg / spt.
20-40 mg / spt.
2-12 mg / spt.
200-400 mg / 2-4
Zuclopentixol
spt.
26
antipsihotice
cu
aciune
multireceptoral
(multi-acting
receptor
targeting
efect
antipsihotic
asupra
simptomatologiei
pozitive,
riscul
de
efecte
ca
haloperidolul
ndeprtarea
simptomelor
negative
afective
31
Prezentare
Doz (mg)
Aciune
Amisulpridum
Cp. 200 mg
300-800
D2/D3
Aripiprazolum
Clozapinum
20-30
200-600
Cp. 5, 10 mg,
Olanzapinum
10-20
35
D1/D2/D4/5-
Paliperidonum
Quetiapinum
3-12
12 mg.
Tb. 25, 100, 200 mg
Cp. XR 50, 200, 300, 400 mg
300-800
(elib. prelung.)
Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Risperidonum
Puternic
3-6
antagonist
5-HT2/D2
(parial)
(1mg/1ml)
4-20
mezencefalici,
aciune
receptorii
fr
1,
pe
aciune
anticolinergic
Ziprasidonum
80-160
5-HT2/D2 antagonist
Prezentare
Olanzapinum
210 mg pulbere
(Zyp-Adhera)
i solvent
Risperidonum
(Rispolept
Consta)
Doz (mg)
210mg/2 spt.
405
mg
4 Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4
spt.
Aciune
mg/2
spt.
37
38
asupra
eficienei
neurotransmisiei.
Perturbrile
echilibrului
ntre
diversele
39
40
Implicaiile pe care le au n
41
Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi mprii n dou categorii, avnd n vedere
nivelul serotoninei:
nivel normal.
administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua
generaie, antreneaz o desenibilizare a receptorilor 5-HT 2 la proba cu iprindol
(Peroutka, Snyder - 1986).
42
starea depresiv ce apare la trei zile dup natere, anterior lactaiei, aa-numitul
third-day blue;
Eficacitatea unor medicamente antidepresive cu proprieti preponderent dopaminergice amineptina, bupropionul i nomifensina.
Depresia i sistemul GABA-ergic
Mecanismele GABA-ergice au fost n general ignorate n studiul tulburrilor depresive i n
cele privind mecanismele de aciune ale medicamentelor antidepresive. Cu toate acestea,
date recente au evideniat c aceste mecanisme pot fi implicate n etiopatogenia depresiei
(Lloyd - 1989).
n tulburrile depresive, nivelele GABA n LCR i plasm sunt sczute, prezentnd variaii
concordante cu modificrile dispoziionale. Medicamentele GABA-ergice (progabid,
furgabid) exercit efecte terapeutice la pacienii depresivi.
Deci, mecanismele GABA-ergice joac un rol evident n modularea dispoziiei, creterea
tonusului GABA-ergic, exercitnd efect antidepresiv probabil prin mediere adrenergic.
Alte mecanisme biochimice
implicarea
axei
hipofizo-hipotalamo-corticosuprarenale
cu
reevaluare
rolului
teoria neuroplasticitii.
43
insomnie de adormire;
hiperfagie - bulimie;
celulele NK sczute.
Depresiile mixte:
o depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizat clinic printr-un polimorfism
simptomatologic, cu predominena elementelor ostile i a comportamentului
suicidar recurent, la care se asociaz:
rspuns
terapeutic
la
AD
duale
(mirtazapin,
venlafaxin,
45
DSM-IV
Episod depresiv major
cu/fr elemente
psihotice
cronic
cu elemente catatonice
cu elemente
melancoliforme
cu elemente atipice
cu debut post-partum
46
dispoziia
n remisiune
parial/total
cu pattern sezonier
n cadrul DSM-IV, seciunea tulburrilor de dispoziie este divizat n 3 pri. n prima parte
sunt descrise episoadele dispoziionale. Acestea nu posed propriul lor cod diagnostic i
nu pot fi diagnosticate ca entiti separate; totui ele servesc ca puncte de sprijin pentru
diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburrile de
dispoziie (tulburrile depresive, tulburrile bipolare, tulburrile dispoziionale datorate unei
afeciuni medicale generale, tulburrile dispoziionale induse de substane psihoactive).
Seturile de criterii pentru majoritatea tulburrilor dispoziionale necesit prezena sau
absena episoadelor dispoziionale din prima seciune. n partea a treia se fac precizri
referitoare fie la cel mai recent episod dispoziional, fie la evoluia episoadelor recurente.
Simptomatologie
Simptomele tipice ale tulburrii depresive sunt:
dispoziie deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
neinfluenat de circumstane, prezent continuu cel puin n ultimele dou
sptmni.
pierderea interesului sau a plcerii n activiti care n mod normal erau plcute.
astenie, fatigabilitate.
gnduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
47
Simptomele somatice (Tabelul nr. II) ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului
sau a plcerii n activiti n mod normal plcute; lipsa reaciei emoionale la circumstane
i evenimente externe plcute; trezirea matinal cu 2 ore mai devreme dect de obicei;
agravarea matinal; dovezi evidente i obiective de lentoare sau agitaie psihomotorie;
scderea marcat a apetitului, pierdere n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea
corporal sau mai mult, n ultima lun), scderea marcat a libidoului. De obicei, acest
sindrom somatic este luat n considerare dac sunt prezente cel puin 4 simptome de
acest tip.
Sindromul somatic conform ICD-10
exacerbare matinal;
pierderi n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporal sau mai mult, n
ultima lun);
relatat ca fiind diferit calitativ de tristee sau de doliu. Exist cazuri n care dispozitia
depresiv este negat, dar poate fi evideniat prin interviu. Unii pacieni au un prag
sczut pentru plns, alii n schimb prezint o scdere a reactivitii emoionale iar alii pun
accentul mai curnd pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale
care nu au substrat organic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee.
Pierderea interesului sau plcerii i anhedonia sunt aproape ntotdeauna prezente,
chiar i n absena dispoziiei depresive. Subiecii relateaz restrngerea sferei de
interese, se simt mai puin interesai de hobby-uri, nu mai simt nici o plcere pentru
activitile care anterior mbolnvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienii i
pierd interesul att pentru ambian ct i pentru propria persoan, inclusiv igien, inuta
fiind n consecin nengrijit. Pacienii depresivi sunt indifereni fa de orice, chiar i fa
de activitatea sexual, i pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncionaliti i n
final la conflicte maritale. n cazuri extrem de severe, pacienii i pierd sentimentele fa
de partener, fa de copii, aa numita anestezie psihic dureroas. Bolnavul se plnge c
nu se mai poate bucura, nduioa, ntrista, c nu-i mai poate manifesta sentimentele fa
de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manier dureroas, deoarece nu mai
poate
rezona
afectiv. Acestei
stri
de
paralizie
emoional
se
pot
asocia
depersonalizarea, derealizarea.
Fatigabilitatea, energia sczut, extenuarea, scderea randamentului, dificulti n
iniierea unor aciuni, sunt simptome relatate de ctre pacientul depresiv cu toate c
activitile pe care le efectueaz nu necesit mult energie. n episoadele depresive
severe, chiar i sarcinile zilnice, cum ar fi splatul, mbrcatul dimineaa sau mncatul sunt
epuizante i par a necesita un efort considerabil. n formele severe pacientul descrie un
sentiment de greutate n membre, ca i cum ar fi de plumb sau ca i cum s-ar deplasa prin
ap.
Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecilor afirm c se straduiesc s mnnce
sau, n formele severe acetia descriu mncarea ca fiind fr gust. n formele de depresie
atipic apetitul este uneori crescut; pacienii pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt
dulciurile sau ali hidrai de carbon. Cnd modificrile de apetit sunt severe poate fi
observat fie o pierdere a greutii, fie o cretere a acesteia. Hiperfagia, alturi de
bradikinezie pot duce la obezitate i sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a
greutii pot avea impact asupra imaginii i stimei de sine.
Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comun tulburare de somn fiind insomnia.
Depresivii au de regul insomnie median (se trezesc n cursul nopii i apoi au dificulti
n a readormi) sau insomnie terminal, (se trezesc cu cteva ore mai devreme dect este
49
ora obinuit i nu mai pot readormi) . Atunci cnd este prezent i anxietatea, poate s
apar insomnia iniial, de adormire, (pacientul adoarme abea dup o jumtate de or, o
or dup ce se aeaz n pat). n formele de depresie atipic, indivizii pot prezenta
hipersomnie nocturna sau diurn.
Modificrile psihomotorii includ agitaia sau lentoarea. Agitaia este rar ntlnit n
depresie i se manifest prin incapacitatea de a sta linitit, mersul de colo-colo, frntul
minilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de
agitaie extrem numit raptus melancolic poate s apar brusc, la pacienii aparent
linitii. Lentoarea este considerat unul dintre simptomele principale ale depresiei,
manifestndu-se n vorbire, n gndire sau n micrile corpului. Astfel este prezent
bradilalia, bradipsihia i bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate
extrem n cazul episoadelor depresive severe, manifestndu-se prin stupor sau catatonie
(n cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). n acest caz pacientul este
incapabil s indeplineasca pn i necesitile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi
evaluat cu precizie de ctre o scala dezvoltat de Daniel Widlocher i colaboratorii si,
scal numit Salptrire Retardation Scale.
Sentimentul de inutilitate sau de culp include aprecieri negative asupra propriei valori
care nu corespund realitii sau ruminaii n legtur cu erori minore din trecut. Sentimentul
de inutilitate sau de culp poate fi de intensitate delirant (cnd un individ este convins c
este rspunztor de nenorocirile lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru
evenimentele negative ale vieii cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive,
alimentndu-si astfel ideile prevalente negative.
Ideile suicidare. Gndurile de moarte se refer att la ideile prevalente de inutilitate, cnd
pacientul nu-i mai gsete rostul, gsind moartea o soluie posibil i o alternativ
rezonabil (fr planuri specifice sau intenionale), ct i la planurile suicidare bine
construite (modalitate, loc, timp) cu pregtirea activ a suicidului. n depresiile de
intensitate sever, chiar dac gndurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu
dispune de energia necesar pentru a le duce la bun sfrit. Perioada cu risc maxim de
suicid este perioada iniial a terapiei antidepresive: energia ameliorndu-se mai rapid
comparativ cu dispoziia depresiv i ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil
s duc la bun sfrit planul su suicidar.
Muli subieci acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra sau de a
lua decizii. Secundar scderii capacitii de concentrare a ateniei apare hipomnezia,
drept urmare cei care desfasoara activiti intelectuale sunt adesea incapabili s realizeze
performanele anterioare. La elevi, scderea notelor poate demonstra concentrarea
50
redus a atentiei. La vrstnicii cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza
principal, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demen. Aceste tulburri
cognitive se remit dup tratamentul antidepresiv.
Tulburri ale instinctului sexual. Scderea dorinei sexuale apare att la femei ct i la
brbai, sub form de frigiditate, respectiv impoten; tulburrile pot avea consecine
maritale. Adiional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greit
considerat o consecin a tulburrilor sexuale, pacienii urmnd tratamente hormonale,
temporizndu-se astfel tratamentul antidepresiv. Un numr mic de pacieni diagnosticai cu
depresie atipica, prezint creterea dorintei sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.
Simptomele psihotice apar n cadrul episoadelor depresive severe i sunt reprezentate
ndeosebi de ideile delirante i mai puin de halucinaii. Ideile delirante pot fi congruente cu
dispoziia (idei delirante care sunt in concordan cu tema depresiv) sau noncongruente
cu dispoziia (idei delirante care nu sunt n concordan cu tema depresiv), iar
halucinaiile pot fi de orice natur.
Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitaii,
dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar n cadrul depresiei mascate, dominnd tabloul
clinic.
Diagnosticul conform ICD-10 i DSM-IV
Elemente de diagnostic pozitiv:
Dispoziie: depresiv, iritabil sau anxioas.
Manifestri psihologice asociate: lips de ncredere n sine, stim de sine sczut, deficit
de concentrare, pierderea interesului fa de activitile obinuite, expectaii negative, idei
legate de moarte i sinucidere.
Manifestri somatice: inhibiie psihomotorie (sau agitaie), anorexie cu pierdere n greutate
(sau cretere n greutate), oboseal, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea
dorinei sexuale.
Simptome psihotice: deliruri de devalorizare i pcat, de referin i persecuie, de
modificare negativ a sntii, de srcie, halucinaii depresive.
Criterii de excludere: absena unei condiii somatice i/sau cerebrale, precum i
posibilitatea inducerii simptomatologiei de ctre o substan psihoactiv.
Evaluare
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizeaz urmtoarele scale:
Evaluare clinic
doliu;
tulburare schizoafectiv;
schizofrenie;
tulburri de personalitate;
Evoluie
Durata minim naturalp a unui episod depresiv este evaluat la 3-9 luni. Se recunosc:
episoade multiple;
n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele faze: acut,
de rspuns terapeutic, remisiune, recdere i recuren.
52
Sinaps displastic;
54
Depresia n schizofrenie
n contrast cu progresele terapeutice, rata comportamentului suicidar n schizofrenie
rmne nalt, cu o tendin de cretere permanent, suicidul finalizat fiind estimat iniial la
7% (Johnston, 1986), apoi la 13% (Caldwell, 1990) i actualmente la 18% (Sinclair,
Baldwin, 2004), n timp ce tentativele suicidare sunt estimate la 20-40% (Meltzer, Okaili,
1995).
Prezena suicidului n evoluia pacientului cu schizofrenie a determinat i reconsiderarea
simptomatologiei depresive n cadrul acestei entiti nosologice, depresia devenind o int
important a strategiilor terapeutice. Catamneza efectuat de Siris (1995), pe 30 de studii,
estimeaz rata depresiei ca fiind variabil ntre 7% i 65%, cu o medie de 25%. Leff (1990)
a considerat depresia din schizofrenie ca fiind o depresie de tip secundar cu 4 submodele
de tip psihopatologic:
Utiliznd Calgary Depression Scale for Schizophrenia i Quality of Life Scale Brasil a
fost investigat prevalena depresiei n schizofrenie i factorii de risc asociai, inclusiv
calitatea vieii. Depresia major a fost prezent la 56% dintre pacienii cu schizofrenie. n
cazul pacienilor cu o calitate a vieii sczut, exista trei factori asociai depresiei: prezena
simptomelor de schizofrenie, numrul de medicamente administrate i lipsa activitilor
casnice. (Cardoso, 2007)
Depresia n Boala Alzheimer
Modelul neurobiologic al bolii Alzheimer este complex, avnd o puternic fundamentare
explicativ de tip neurodegenerativ. Dac simptomatologia clinic a bolii a fost evaluat
corect nc de la prima descriere, stadializarea i evoluia bolii au fost n permanen o
int a cercetrilor clinice, neurobiologice, neuropsihologice i neuroimagistice, reuinduse o stadializare n funcie de intensitatea elementelor deteriorative, n concordan cu
modificrile anatomo-patologice (Braak, 1999). Recunoaterea unei faze prodromale a
bolii, descrierea sindromului Mild Cognitive Impairment (MCI) i confirmarea faptului c
50% din pacienii cu MCI, n urmtoarele 16 luni ntrunesc criteriile de diagnostic pentru
boala Alzheimer, reactualizeaz importana diagnosticului precoce, existnd suficiente
55
date care s sugereze posibilitatea unor evaluri obiective, corecte, bazate pe markeri
neurobiologici, neuroradiologici i neurobiochimici.
Importana evalurii depresiei n prodromul i evoluia bolii Alzheimer a fost determinat de
recunoaterea faptului c tulburarea depresiv reprezint un important factor de risc
pentru dezvoltarea maladiei, atunci cnd este situat prodromal i un factor ce precipit
deteriorarea cognitiv cnd apare pe parcursul evoluiei bolii. Semnificaia tulburrii
depresive n boala Alzheimer poate fi asociat i riscului cardiac i vascular-cerebral,
intensitatea depresiei fiind direct proporional cu riscul de stroke.
Depresia este cea cea mai frecvent tulburare psihopatologic non-cognitiv, att n
fazele prodromale ct i pe parcursul bolii Alzheimer. Prevalena tulburrii este estimat n
general ntre 30-50% (Olin, 2002), iar pentru perioadele incipiente i stadiul mediu de
evoluie ntre 15-24% (Powlishta, 2004).
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive
Dispoziia depresiv variaz de la o zi la alta, este adesea neinfluenat de circumstane,
dar poate totui prezenta o variaie diurn caracteristic. n unele cazuri, anxietatea,
suferina i agitaia psihomotorie pot domina depresia, iar schimbarea dispoziiei poate fi
mascat de tulburri adiionale cum ar fi: iritabilitatea, consumul excesiv de alcool,
comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente
sau a preocuprilor hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv,
indiferent de gradul de severitate, este necesar o perioad de minimum 2 sptmni,
putnd fi acceptate i perioade mai scurte de timp, dac debutul este rapid iar simptomele
neobisnuit de severe.
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uor, moderat, sever) a fost
impus de necesitile terapeutice.
Episodul depresiv uor se caracterizeaz prin simptome depresive de intensitate
redus, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezint o
dispoziie depresiv de intensitate redus, (accentuat matinal), fatigabilitate, lentoare
psihomotorie, scderea capacitii de concentrare a ateniei care au drept consecin
scderea randamentului profesional. Apare o inhibiie a instinctelor, respectiv scderea
apetitului i libidoului i insomniile de trezire. Episodul depresiv uor poate trece frecvent
neobservat att de ctre pacient ct i de ctre anturajul acestuia, de cele mai multe ori
fiind pus pe seama oboselii. Acest tip de episod depresiv nu necesit internare, subiecii
cu episoade depresive uoare sunt ntalnii mai frecvent n asistena primar.
56
Episod depresiv uor cu simptome somatice (F32.01) cnd criteriile pentru episodul
depresiv uor sunt ntrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt
deasemenea prezente (dac sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele sunt neobinuit
de severe, poate fi justificat utilizarea acestei categorii).
necesar, delirurile sau halucinaiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente
cu dispoziia. Incongruent se refer la delirurile i halucinaiile neutre afectiv: de ex.
deliruri de referin fr nici un coninut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind
pacientului despre evenimente ce nu au semnificaie emoional deosebit.
Deficitul cognitiv n depresie aspect epidemiologice:
Prevalena deficitului cognitiv mediu n depresie are valori cuprinse ntre 25% i 50%, cu
mult mai mare dect prevalena deficitului cognitiv mediu la pacieni fr depresie (3% 6%).
O implicaie clinic important este aceea c deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de
deficit cognitiv prezent pe durata unui episod depresiv poate persista i dup ameliorarea
simptomatologiei depresive. (Potter, 2007)
Depresia unipolar i bipolar
Divizarea depresiei n cele dou categorii pare a fi dependent de factori de vulnerabilitate
genetic i biologic. Datele studiilor epidemiologice au variaii importante, fiind influenate
i de componente etnice, culturale, sociale.
Studiile de psihofarmacogenetic au confirmat riscul de viraj dispoziional la administrarea
de medicamente psihotrope. Cu att mai dificil este aceast dihotomie tradiional
nozografic, cu ct influena factorului biologic cerebral este dependent de unele
comorbiditi ce pot fi asociate tulburrii depresive iniiale: factorul vascular, metabolic,
traumati i toxic. Depresia este estimat n practica curent la nivelul asistenei primare, la
20% din totalul pacienilor cu suferine psihiatrice. Experiena noastr sugereaz c 30%
din pacienii depresivi fac la un moment dat al evoluiei un viraj dispoziional, devenind
depresii bipolare.
Variaiile etnice pot fi corelate semnificativ cu diferene genetice n diferite populaii,
explicnd valori epidemiologice diferite i confirmnd indirect fundalul neurobiologic. Astfel,
studii efectuate asupra populaiei chineze au estimat valori ale prevalenei de 0.4% pentru
tulburarea bipolar i 1.4% pentru depresia unipolar major. Pentru prevalen au fost
sugerate rate de 2.3% pe un an pentru depresia unipolar, comparativ cu ratele incidenei
anuale de 2.5% pentru episodul maniacal i 10.3% pentru depresia major. (Kessler,
1994)
Pentru estimarea ratelor n tulburarea bipolar i depresia major s-au folosit sondaje
epidemiologice pe zece tri: Statele Unite, Canada, Puerto Rico, Frana, Germania de
vest, Italia, Liban, Taiwan, Coreea, i Noua Zeeland. Exist o variaie larg a ratelor
pentru depresia major pe toat durata vieii: 1,5% n Taiwan, pn la 19% n Liban.
Ratele anuale pornesc de la 0,8% n Taiwan pn la 5,8% n Noua Zeeland. Pentru
60
tulburarea bipolar, ratele lifetime variaz ntre 0,3% n Taiwan i 1,5% n Noua Zeeland.
(Weissman, 1996)
Tabelul II Clasificarea episoadelor depresive dup severitate
Episod
Criterii ICD-10
Criterii DSM-IV-TR
Dou simptome
comune
simptome comune
depresiv
Uor
Moderat
Sever
simptome comune
Deteriorare social i profesional major
Dup Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, 2008, p. 29
Not: n aprecierea intensitii episoadelor depresive, psihiatria biologic atrage
atenia asupra imprevizibilitii amplificrii simptomatologiei n condiiile evoluiei
perturbate, fie de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologic i biochimic.
Opinia noastr este de a trata depresia cu aceeai seriozitate, indiferent de
aparena intensitii.
Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita
existena cotidian sau fizic a pacientului i impune msuri terapeutice.
61
Complicaii somatice;
Rezisten terapeutic.
Recurena, reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin 6 luni
de la remisiune, n timp ce meninerea unei simptomatologii de tip remisiune
incomplet pe o durat de peste 6 luni determin persisten.
Factorii de risc pentru episod depresiv, recdere, recuren se grupeaz n:
Factori
socio-demografici:
mediu
social
defavorabil,
handicapul
social
Factori predispozani somatici: apariia sau persistena unor tulburri somatice sau
a unor condiii somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic;
MEDICAIA ANTIDEPRESIV
Generaliti
Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Frank 1991, s permit
controlul Responsivitii, Remisiunii, Recderii, Recurenei.
Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii:
eficacitate:
o n toate tipurile clinice de tulburare depresiv;
o n depresia uoar, moderat i sever,
o obinerea remisiunii n episodul acut;
o la toate grupele de vrst;
o instalare rapid a efectului;
o raport optim cost / eficien.
acceptabilitate (complian):
o doz unic zilnic (monodoz);
o efecte adverse minime;
o influen minim asupra activitii profesionale / habituale;
o bun toleran n afeciuni organice i somatice;
o lipsa de interaciuni medicamentoase;
o siguran vital la over-dose.
63
Efecte adverse:
Contraindicaii:
glaucom;
adenom de prostat;
Nivel postsinaptic
Inhibiia recaptrii
64
NA
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepin
Imipramina
Maprotilina
Mianserina
Nortriptilina
+
+
++
+
++
++
++
5HT
++
+++
+
+
0
++
+
DA
Alpha1
Alpha 2
H1
MUSC
5HT2
D2
0
0
0
0
0
0
0
+++
++
++
++
+
+
+
+
0
0
0
0
+
0
++++
+
+++
+
++
+
+
++++
++
++
++
+
+
++
+++
++
+++
++
+
+++
+
0
0
0
0
0
0
0
Efecte secundare:
akatisie, parkinsonism;
sindrom de discontinuitate;
sindrom serotoninergic;
convulsii.
Contraindicaii:
depresiile non-serotoninice;
antecedente convulsivante;
parkinsonism.
Efecte secundare:
Contraindicaii:
depresiile non-adrenergice;
anxietate marcat.
Efecte secundare:
insomnie.
Contraindicaii:
Efecte secundare:
Contraindicaii:
66
Efecte secundare:
Antidepresive
cu
aciune
modulatoare
serotoninergic
(tianeptina)
serotoninergic/melatoninic (agomelatina)
Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiznd o
ranforsare global a transmisiei 5-HT. Ca i caliti speciale, este singurul antidepresiv ce
nu prezint interferene cu citocromul P-450, putnd fi utilizat n asociere cu alte clase de
medicamente n situaia depresiilor ce nsoesc tulburri somatice. Are aciune
neuroplastic, majoritatea studiilor confirmnd ameliorarea semnificativ a volumului
hipocampal.
Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i un antagonist al
receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indic faptul c agomelatina nu are niciun efect
asupra recaptrii de monoamine i nici o afinitate fa de receptorii alfa i beta adrenergici,
histaminergici, colinergici, dopaminergici i ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensific
eliberarea dopaminei i noradrenalinei n cortexul frontal i nu influeneaz concentraiile
extracelulare de serotonin. Agomelatina este metabolizat n principal de ctre citocromul
P450 1A2 (CYP1A2) (90%) i de ctre CYP2C9/19 (10%).
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
insuficien hepatic (ciroz sau boal hepatic activ); utilizarea concomitent a
inhibitorilor puternici de CYP1A2
Efecte adverse:cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior,
hiperhidroz, fatigabilitate, anxietate
67
Not: Au fost semnalate creteri >3 ori limita superioar a valorilor normale
ale ALAT i/sau ASAT
Clasificarea psihofarmacologic a antidepresivelor
Antidepresive cu aciune predominant presinaptic (unimodale):
fluoxetina,
fluvoxamina,
sertralina,
paroxetina,
citalopram,
escitalopram;
o NRI: reboxetina.
triciclice:
o imipramina;
o clomipramina;
o trimipramina;
o nortriptilina;
o amitriptilina;
o doxepina.
tetraciclice:
o mianserina;
o maprotilina.
Antidepresive NaSSA
o mirtazapina.
68
Noradrenalin
Dopamin DA
NA
Bupropion
0/+
+
++
Fluoxetin
++++
0
0/+
Fluvoxamin
++++
0
0/+
Mirtazapin
+++
++
0
Paroxetin
++++
0
0/+
Reboxetin
0
++++
0
Sertralin
++++
0
0/+
Trazodon
++
0
0
Venlafaxin
++++
+++
0/+
Legend: ++++ - nalt; +++ - moderat; ++ - slab; + - foarte slab; 0 - nul
dispoziia sau timia depresiv, exprimat prin tristee vital, durere moral,
autoacuzare, comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului, ruminaii
morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre aciunea timoanaleptic,
antidepresivele fiind capabile de a crete tonusul dispoziional i chiar de a realiza
virajul spre euforie sau manie;
69
depresia
astenic,
rspunznd
la
antidepresive
psihotone,
predominent
noradrenergic
sau
dopaminergic,
sensibil
la
antidepresive
noradrenergice i dopaminergice;
70
Opiunea B.
SSRI
Trazodona
NRI
sau
NDRI
ADTc / ADT
NSRI
NaSSA
Tianeptina
Agomelatina
Linia a II-a
1. Creterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atent a eventualelor riscuri /
efecte adverse;
72
locul
SSRI
(fluoxetin,
fluvoxamin,
paroxetin,
sertralin,
citalopram,
Linia a III-a
Linia a IV-a
Precizri:
Linia I
Opiunea A se folosete cnd criteriile de adecvan terapeutic psihofarmacologic
sunt ndeplinite pentru tulburarea depresiv, iar aceasta se afl la primul sau la primele
episoade. Toate antidepresivele din aceast opiune prezint siguran i tolerabilitate n
administrare, complian semnificativ crescut comparativ cu opiunea B, putnd fi utilizate
n terapia ambulatorie pe termen lung, evitndu-se discontinuitile voluntare.
Opiunea B atunci cnd criteriile de adecvan terapeutic nu sunt sigure sau tulburarea
depresiv are multiple episoade evolutive i/sau rspuns terapeutic incomplet la
ncercrile terapeutice anterioare.
Antidepresivele triciclice i cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacieni de vrst
tnr, fr probleme somatice, neurologice i cognitive, sau riscuri de administrare, n
special cardiovasculare. Nu se recomand utilizarea n tratamentul ambulator i se interzic
la persoanele cu risc suicidar crescut.
73
74
reconsiderarea diagnosticului;
utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri a dou antidepresive din noua
generaie, cu mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapin;
venlafaxin + mirtazapin; reboxetin + mirtazapin/venlafaxin). Aceste strategii
terapeutice
urmresc
reechilibrarea
transmisiei
sinaptice
prin
amplificarea
76