SCHIZOFRENIA

CURS 8
 DEFINIIE

Schizofrenia este o afeciune psihiatric major,

multisistemic, cu un suport neurobiologic
conturat, caracterizndu-se prin afectarea ntregii
personaliti.
Se consider c maladia prezint o mare
heterogenitate simptomatologic, corelat cu
modele neurobiologice difereniate, n consecin,
abordarea terapeutic lipsit de adecvare
farmacologic bazat pe un model neurobiologic
explic parial eecurile terapeutice nregistrate,
frecvena nalt a remisiunilor incomplete, a
recidivelor i evoluiei cronice defectuale.
 SIMPTOME

Principalele simptome ntlnite n schizofrenie pot fi

grupate n:
simptome pozitive (delir, halucinaii),
simptome negative (aplatizarea afectiv, apatie,
hipobulie),
alterare cognitiv,
simptome depresive,
manifestri comportamentale de tipul agitaiei
psihomotorii sau inhibiiei psihomotorii.
 COMORBIDITI

Se asociaz comorbiditi psihiatrice (depresie,

adicie, comportament autolitic, deteriorare
cognitiv important) i non-psihiatrice
importante (diskinezie tardiv, fenomene
extrapiramidale, hiperprolactinemii, disfuncii
sexuale, boli cardiovasculare, dislipdemiile,
diabetul zaharat, hipertensiunea arterial,
sindromul metabolic) ce determin un grad de
invaliditate i dependen marcat, asociat unui
risc de mortalitate ridicat, cu costuri de ngrijire
semnificativ crescute.
 EVOLUIE

Riscul evoluiei de proast calitate este direct

proporional cu slaba calitate a remisiunilor, iar
evoluia cronic se coreleaz cu episoadele multiple i
cu scderea aderenei i complianei la tratament.
Evoluia schizofreniei este dependent de meninerea
integritii i funcionalitii structurilor cerebrale i
pstrarea neuroproteciei.
Modificrile structurale cerebrale decelabile
neuroimagistic anticipeaz disconectivitatea i
rezistena terapeutic.
Antipsihoticele din prima generaie (neurolepticele)
scad semnificativ neuroprotecia, comparativ cu
antipsihoticele din a doua generaie (Liebermann,
2004).
 DATE EPIDEMIOLOGICE

Incidena schizofreniei este foarte diferit n diverse

studii, avnd ca limite extreme 50 i 250 o/oooo.
Prevalena afeciunii se situeaz n jurul cifrei de 1 %.
Pe sexe, distribuia schizofreniei este cvasiegal. Date
epidemiologice recente corelate cu studii de
neuropsihologie evideniaz faptul c tulburrile
cognitive i unele disabiliti i simptome negative
preced cu mult timp debutul clinic, primul episod
evideniindu-se mai ales prin simptomatologia
pozitiv. Debutul se situeaz n majoritatea cazurilor
naintea vrstei de 30 de ani.
Pornind de la modelul propus de Crow (schizofrenie
pozitiv i negativ), Eaton 1996, grupeaz factorii de
vulnerabilitate neurobiologic n dou surse:
sursa A corelat probabil cu factori genetici, non-
lezional cerebral, are o distribuie uniform, cu un
risc de boal apreciat la 2,5 % din populaia ce
triete sub spectrul schizofreniei schizofrenia fr
modificri structurale cerebrale cu conectivitate
conservat.
sursa B afecteaz 0,2 % din populaia general.
Andreasen 1994, aprecia prevalena sa la 20-50 %
din totalul cazurilor de schizofrenie. Aceast surs
este considerat ca fiind corelat cu factori de
agresiune cerebral (factori de neurodezvoltare sau
factori de vulnerabilitate primar neurobiologic i
biochimic) schizofrenia cu modificri structurale
cerebrale i disconectivitate primar.
Schizofrenia cu modificri structurale cerebrale i
disconectivitate primar este sugerat de o serie de
constatri:
Anamnez pozitiv pentru traumatisme obstetricale i
manifestri de tip hipoxic intra-, peri- i postnatal;
Prezena manifestrilor convulsive nonepileptice
(convulsii febrile, modificri EEG de tip iritativ);
Semne neurologice minime (piramidale,
extrapiramidale i cerebeloase) existente anterior
instituirii medicaiei antipsihotice.
Utilizarea antipsihoticelor din prima generaie la pacienii
cu schizofrenie cu modificri structurale cerebrale i
disconectivitate primar amplific semnificativ riscul
efecte secundare serioase de tip neurologic (diskinezie
tardiv, parkinsonism, evoluie pseudo-demenial)
ETIOLOGIE
1. FACTORI DE NEURODEZVOLTARE

Principalii factori de neurodezvoltare sunt

traumatismele obstetricale, suferinele fetale,
sezonalitatea i infeciile virale, agresiunile
cerebrale postnatale prin factori traumatici,
toxici, infecioi sau hipoxici.
Tendina actual este de a accepta ipoteza
conform creia n sursa B de vulnerabilitate se
ntreptrund anomalii de neurodezvoltare i
elemente neurodegenerative.
 2. FACTORI NEUROBIOLOGICI

Disfunciile i deteriorarea cognitiv ar putea avea dou

modaliti de exprimare neurobiochimic:
Hipofrontalietate primar, datorat hipodopaminergiei
structurilor corticale frontale, predominant la nivelul
cortexului frontal dorso-medial, corelat semnificativ
cu disfunciile cognitive, avnd la baz o disfuncie
primar a autoreceptorilor de tip D1.
Hipofrontalietate secundar, consecin a perturbrii
balanei DA/GABA, prin intermediul blocadei
receptorilor de tip D2 striatali, cu declanarea
hiperactivitii neurotoxice a sistemului glutamat.
 Studii de neuroimagistic MRI i CT au evideniat
disconectivitatea vertical ntre circuitele corticale i
subcorticale, fiind implicate predominent cortexul
prefrontal, nucleii talamici i cerebelul. Aceast perturbare
a conectrii circuitelor cortico-subcorticale a fost definit
drept dismetrie cognitiv, tulburare primar n schizofrenie
(Andreasen, 1998), caracterizat prin dificulti de
selectare, procesare, coordonare i rspuns ale informaiei.
Rolul talamusului n stabilirea conexiunilor ntre etajul
cortical i cel subcortical ocup un loc central n cercetrile
actuale.
Deficitul cognitiv din schizofrenie a fost corelat i cu
disfuncia de coordonare ntre emisferele cerebrale, mai
ales pentru funciile mnezice. Suportul neurobiologic al
acestei asimetrii neurostructurale s-ar datora n schizofrenie
unei alterri selective a zonelor temporo-parietale din cele
dou emisfere. Cutting 1994, sugereaz c
disfuncionalitatea emisferului stng n schizofrenie ar fi o
consecin a incapacitii emisferului drept de a funciona la
ntreaga capacitate, cu diminuare evident i alterare
funcional i structural a balanei interemisferice.
Alte asimetrii neurostructurale evideniate n schizofrenie:
Atrofii i aplazii de tip focal la nivelul emisferului stng;
Ventriculomegalie predominent stng;
Reducerea densitii emisferului stng;
Alterarea structural i funcional a lobului temporal stng;
Reducerea volumului substanei cenuii i albe, localizate n lobul
temporal stng, mai ales la nivelul girusului temporal superior i
medial;
Atrofii i reducerea volumului regiunilor hipocampice i
parahipocampice, predominent stngi.
Not: Toate aceste asimetrii sunt asociate cu alterri semnificative de tip deficitar
ale funciei cognitive i cu simptome negative. De un interes particular se bucur
observaiile recente asupra anomaliilor de dezvoltare i funcionare la nivelul
corpului calos, disconectiviti de tip orizontal (defecte structurale cerebrale de
linie median), asociate semnificativ cu deficitul cognitiv.
Mecanismele apoptotice primare, datorate alterrilor neurobiologice
determinate de tulburri de neurodezvoltare, consecine imediate la
nivel prefrontal, temporo-limbic, striatal i entorinal, mecanisme
primare confirmate prin studii post-mortem i neuroimagistice,
responsabile de rezistena terapeutic primar n corelaie direct cu
sursa B de vulnerabilitate;
Mecanismele apoptotice secundare, consecin a blocadei pe termen
lung a receptorilor D2 prin substane antipsihotice, ceea ce genereaz
eliberarea unor radicali liberi, cu accentuarea stresului oxidativ ca i
consecin direct a activitii glutamatergice accentuate. Acest tip de
apoptoz are drept int nivelul hipocampal i parahipocampal precum
i nucleii talamici, genernd amplificarea deficitelor cognitive primare
i a rezistenei terapeutice.
 3. FACTORII NEUROBIOCHIMICI

Anomaliile de neurochimie cerebral constituie o

verig important a vulnerabilitii biologico-
genetice n schizofrenie, iar descifrarea acestora a
determinat apariia principalelor clase de
medicamente cu aciune antipsihotic.
Ulterior, studii de psihofarmacologie clinic au
validat strategiile terapeutice n relaie direct cu
criteriul adecvanei.
Cele mai cunoscute ipoteze biochimice n
schizofrenie sunt:
 A. IPOTEZA DOPAMINERGIC

Plecnd de la observaiile lui van Rossum asupra

efectului halucinogen produs de agenii
dopaminomimetici, Randrup i Munkvad 1967, susin
ipoteza implicrii dopaminei n schizofrenie, validat
ulterior prin urmtoarele argumente:
substanele DA agoniste pot induce psihoze paranoide
schizoforme;
neurolepticele inhib activitatea dopaminergic,
producnd ameliorarea simptomatologiei;
hiperactivitatea dopaminergic se manifest
difereniat presinaptic (crete sinteza i eliberarea
dopaminei) i postsinaptic (hipersensibilizarea
cantitativ i calitativ a receptorilor dopaminici sau a
altor componente din complexul receptor).
 B. IPOTEZA SEROTONINERGIC

Rodnight 1993, bazat pe proprietile psihotomimetice ale

unor substane psihoactive de tip LSD 25, ce manifest o
activitate crescut pentru receptorii serotoninergici de tip 5-
HT2, lanseaz ipoteza implicrii serotoninei n etiopatogenia
schizofreniei.
Receptorii 5-HT2 au o distribuie crescut n regiunile
cerebrale implicate n medierea funciilor comportamentale,
inclusiv la nivelul cortexului frontal, exercitnd un puternic
rol de control asupra sistemului DA.
Rolul sistemului serotoninic n etiopatogenia schizofreniei a
fost confirmat prin eficacitatea antipsihoticelor atipice, cu
aciune puternic antagonist a receptorilor 5-HT2
clozapin, olanzapin i risperidon.
 C. IPOTEZA NORADRENERGIC

La baza acestei ipoteze se situeaz relaiile de

heteroreglare existente ntre sistemele dopaminic
i noradrenergic.
n schizofrenie se susine o cretere a activitii
receptorilor alpha2-NA, hiperactivitatea acestora
corelndu-se cu sindromul de excitaie
psihomotorie; de asemenea, se raporteaz, n
studii post-mortem, o cretere important a
numrului acestor receptori.
 D. IPOTEZA GABA-ERGIC

Implicarea sistemului GABA a fost susinut de

Roberts 1972, bazat pe rolul inhibitor al acestui
aminoacid.
Studii post-mortem au relevat n esutul cerebral
i LCR la pacienii cu schizofrenie o reducere
evident a activitii neuronilor GABA.
Esena ipotezei GABA-ergice a schizofreniei
const n reducerea efectului inhibitor al
neuronilor GABA-ergici, determinnd o cretere a
activitii dopaminergice la nivelul structurilor
mezolimbice i n cortexul temporal.
 ETAPELE EVOLUIEI SCHIZOFRENIEI
n momentul actual se recunosc pentru schizofrenie urmtoarele etape de evoluie:
Etapa premorbid, caracterizat prin modificri de personalitate (trsturi de
tip schizotipal), disfuncionaliti cognitive (deficit de atenie, alterri ale
memoriei de lucru), inabilitate relaional social. n aceast etap se
evideniaz la peste 50% din pacieni semne minore neurologice (semne
piramido-extrapiramidale, dismetrii, dificulti de orientare stnga-dreapta).
Etapa prodromal, caracterizat prin scderea semnificativ a capacitilor
cognitive i pierderea tangenial a contactului cu realitatea (retragerea social
i inabilitatea de prospectare a viitorului).
Primul episod psihotic, caracterizat mai frecvent prin simptomatologie
predominent pozitiv la care se asociaz setul de simptome ce permite
ncadrarea diagnostic n conformitate cu clasificarea internaional.
Remisiunea
Reacutizarea reprezentat de reapariia simptomelor pozitive cu depirea
scorurilor PANSS la itemii sugerai de remisiune n mai puin de 6 luni;
Recderea, reprezentat de un nou episod psihotic instalat dup cel puin 6 luni
de la remisiune.
 REMISIUNEA ESTE DEFINIT PRIN
URMTOARELE CRITERII:
scor PANSS <3 la urmtorii itemi pe o perioad de
cel puin 6 luni:
1 ideaie delirant;
P2 dezorganizare conceptual;
P3 comportament halucinator;
G9 coninut neobinuit i aberant al gndurilor;
G5 manierism n procesele ideative i postural;
N1 afect aplatizat;
N4 retragere social;
N6 lips de spontaneitate i cursivitate a
conversaiei.
 FACTORII DE RISC PENTRU EPISOD
PSIHOTIC, REACUTIZARE, RECDERE SE
GRUPEAZ N:
Factori socio-demografici mediu social defavorabil,
handicapul social i discriminarea social i nivel socio-
cultural redus, statutul marital (persoanele necstorite
prezint o frecven de 4 ori mai mare dect cele
cstorite);
Factori predispozani genetici (prezena tulburrilor
psihotice sau a schizofreniei la rudele de gradul I),
traumatisme obstetricale cu asfixie prelungit la natere i
episoade convulsive febrile sau toxicoze n primele 12 luni
de via, consum de substane psihodisleptice n timpul
sarcinii sau cu anemie sever, discrazie sanguin;
Factori precipitani: psihostresul social, familie cu
incapacitate de comunicare emoional mama
schizofrenigen, sau familie cu expresie emoional foarte
ridicat, consumul de substane psihodisleptice.
 Psihiatria biologic, pe baza studiilor neuroimagistice,
a putut obiectiva la pacienii cu trsturi premorbide
sau semne prodromale ce au dezvoltat ulterior
schizofrenia: scderea volumului hipocampic,
creterea volumului i a activitii la nivelul
striatumului i putamenului, scderea metabolismului
glucozei la nivelul cortexului prefrontal i asimetrie
structural i metabolic la nivel talamic.
Asocierea mai multor elemente de risc cu markeri
neurobiologici au determinat introducerea noiunii de
factor de risc cu semnifican nalt, justificnd n
condiii standardizate intervenia terapeutic precoce
cu substane antipsihotice.
 DIAGNOSTIC I FORME CLINICE

n clasificarea internaional a tulburrilor mentale i

de comportament ICD 10, schizofrenia ocup un
capitol separat, alturi de tulburrile schizotipale i
cele delirante (F20-F29). Se subliniaz n primul rnd
faptul c tulburrile gndirii, percepiei i ale afectelor
sunt fundamentale i caracteristice, astfel nct ele
duc la pierderea sentimentului de identitate i
autonomie, iar deficitul cognitiv se instaleaz
progresiv.
Persoanele care sufer de boal ncep s aib o
capacitate limitat de a interaciona cu ali oameni i
adesea se retrag din lumea exterioar.
Aspectul clinic al schizofreniei variaz mult de la un pacient la
altul si de la un episod al bolii la altul; cu toate acestea, o
serie din simptome sunt aproape ubicuitare:
Tulburarea de gndire: dedus de obicei din anormalitile
limbajului scris i vorbit, cum ar fi slbirea asociaiilor,
digresiunile continue n vorbire, srcia coninutului vorbirii
i utilizarea unor expresii idiosincratice.
Delirurile: credine false bazate pe inferene incorecte
despre realitate, n contradicie cu fondul social i cultural al
pacientului. Se pot observa adeseori idei de referin,
control sau persecuie.
Halucinatiile: percepii senzoriale n absena unor stimuli
exteriori. Halucinaiile auditive (n special vocile) i
senzaiile fizice bizare sunt cele mai frecvente.
Afectul anormal: reducere a intensitii sau variabilitii
emoionale rspunsuri afective inadecvate sau incongruente
din punctul de vedere al contextului comunicrii.
Perturbrile comportamentului motor: adoptarea pentru un
timp ndelungat a unor poziii bizare; scheme de micri
repetate, lipsite de scop; activitate intens i dezorganizat
sau reducerea micrilor spontane, cu o aparent ignorare
a mediului.
 Distincia dintre cele dou categorii largi ale
simptomelor pozitive i negative a ctigat o
larg acceptare.
Simptomele pozitive sunt acelea care par s
reflecte un exces sau o distorsionare a funciilor
normale, simptomele negative sunt acelea care
par s reflecte diminuarea sau pierderea funciilor
normale.
Conceptul de schizofrenie se bazeaz pe patru
clustere: simptome pozitive, negative, afective
(depresive) i cognitive.
 Dei nu exist simptome patognomonice, se
menioneaz anumite grupuri de importan special
pentru diagnostic, cum ar fi:
ecoul, rspndirea, inseria sau furtul gndirii;
idei delirante de control i influen;
halucinaii auditive comentative sau venind dintr-o anumit
parte a corpului;
idei delirante bizare;
comportament catatonic;
simptome negative (apatie, srcirea limbajului, aplatizarea
afectiv, retragerea social, avoliie, lips de interes).
Criteriul de timp impus de clasificarea internaional,
mult mai puin restrictiv dect cel al manualului
Asociaiei Americane de Psihiatrie DSM IV TR, este
de 1 lun de prezen continu a cel puin unuia (ideal
dou) din simptomele enumerate mai sus.
 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia n timp a schizofreniei variaz considerabil de la o

persoan la alta. Cei mai muli pacieni au perioade de
exacerbare i de remisiune a simptomelor, n timp ce alii
pstreaz un nivel stabil al simptomelor i al dizabilitii,
nivel care poate s se ntind de la moderat la sever.
Majoritatea pacienilor au cel puin unul, adesea mai multe
episoade, dup primul lor episod psihotic.
Evoluia schizofreniei mai este influenat i de orientarea i
motivarea personal precum i de sprijinul primit, sub
forma asistenei pentru refacerea capacitilor i pentru
recuperare. O mic parte (n jur de 10%) din pacieni
rmn sever bolnavi pe perioade ndelungate de timp.
(Bleuer, 1978) Muli pacieni nu revin la starea lor
anterioar de funcionare mintal. Cu toate acestea, ntre o
jumtate i dou treimi din oamenii cu schizofrenie se
amelioreaz semnificativ sau recupereaz, unii dintre ei
aproape complet.
 Printre factorii importanti care influenteaza aceasta
evolutie diferentiata se numara includerea in cadrul
unui program complex care implica diverse abordri
terapeutice, de obicei inseparabil legate ntre ele, care
trebuie s fie utilizate simultan. (Bleuer, 1978).
Cercetarea clinica a aratat ca intirzierea accesului la
servicii de sanatate mintala (DUP - "duration of
untreated psychosis" / durata psihozei netratate) este
frecvent asociata cu raspuns incetinit sau incomplet
(Loebel et al, 1992) si cu risc crescut de recaderi in
urmatorii 2 ani (Johnstone et al, 1996).
Pe scurt, schizofrenia nu urmeaz o singur cale. Ca i
n cazul altor boli, mintale i somatice, evoluia bolii i
recuperarea sunt determinate de o constelaie de
factori biologici, psihologiei i socio-culturali. Dat fiind
c aceti factori pot fi influenai i c n prezent au
devenit disponibile noi mijloace farmacologice, exist
anse considerabile ca pacienii s duc o via
independent, s i poarte singuri de grij i s i
reia activitatea n familie i la locul de munc.
 PROGNOSTIC

20-30% viata relativ normala

20-30% simptomatologie moderata
40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare

20% un prognostic bun
peste 50% prognostic slab
PROGNOSTIC BUN PROGNOSTIC
SLAB
debut tardiv debut timpuriu
factori precipitanti fara fact pp
debut brutal, debut insidios, simpt -
simptome + slaba adaptare
buna adaptare premorbida
premorbida -
simptome afective singur
casatorit AHC de SK
AHC de tulb. afective alti fact de risc (CO),
ttm, suport fam. multe recaderi
/social
 TIPURI DE SK

Sk paranoida
Sk dezorganizata (hebefrena)
Sk catatonica
Sk nediferentiata
Sk reziduala
Sk simpla - CIM-10
 SK PARANOIDA

Idei delirante + halucinatii auditive

tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi

debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau
catatonica (spre 30 ani)
prognostic favorabil
raspuns mai bun la tratament
 SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)

Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)

Dezorganizarea comportamentului
Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

Comportament dezinhibat, dezorganizat,

paramimie, paratimie, zambet natang
Debut timpuriu: sub 25 ani
Prognostic slab, evolutie deteriorativa
 SK CATATONICA

Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor

Agitatie psihomotorie
Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism
Stereotipii, bizarerii, manierisme
Ecolalie, ecopraxie

Forma actualmente rara

Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char
risc vital
 ALTE TIPURI
Sk nediferentiata

Sk reziduala: simptome predominant negative timp de

1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie,
mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala

Sk simpla: declin socio-profesional si familial,

simptome negative pe o durata de minim 1 an,
niciodata simptome pozitive
 SIMPTOME POZITIVE (SK TIP I)

halucinatii
idei delirante
comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect
tulb formale de gandire:
slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa
de logica, circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la

tratament
SIMPTOME NEGATIVE (SK TIP II)
Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect
inadecvat, scaderea rezonantei afective
Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj,
lentoare
Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala
Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa
interesului sexual
Atentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburare psihotica data de o boala somatica
(Cushing, tumora) sau indusa de substante
(droguri, medicamente)
Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de
scurta durata
Tulburare schizoafectiva
Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice
Tulburare deliranta
Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida,
paranoida