CUPRINS

REPERE ISTORICE i DOCTRINARE PSIHIATRICE...................................................9

Date istorice..................................................................................................................................9 PRINCIPALELE DOCTRINE PSIHOPATOLOGICE..............................................................11

CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE..............................................................13 CONCEPTUL DE TEREN IN PSIHOPATOLOGIE.......................................................15 PERSONALITATEA I TULBURRILE DE PERSONALITATE...............................16

STRUCTURAREA PERSONALITII:..................................................................................17 PERSONOGENEZA:.................................................................................................................17 PERSONALITATEA NORMAL, ARMONIOS STRUCTURAT:......................................18 TULBURRILE PERSONALITII.......................................................................................18 PERSONALITILE DIZARMONICE SAU PSIHOPATICE................................................19

Reeaua de suport social...................................................................................................24 INFLUENELE PSlHO-SOCIALE.................................................................................25

Influenele psihosociale negative:...............................................................................................25

CONTIINA..................................................................................................................27 TULBURRILE CONTIINEI:....................................................................................27

Tulburrile cantitative ale strii de contient sau de luciditate:................................................27 Tulburrile calitative includ modificri ale cmpului contiinei i produciei patologice ale psihismului la nivelul percepiei, gndirii i imaginaiei. Se descriu urmtoarele forme clinice: .....................................................................................................................................................28

TULBURRILE SOMNULUI i VISELOR...................................................................31

Somnul:.......................................................................................................................................31 Somnul fiziologic:.......................................................................................................................31 tulburrile somnului:...................................................................................................................31 Visul:...........................................................................................................................................32

FUNCIILE PSIHICE DE CUNOATERE....................................................................34

SENZAIA, PERCEPIA TULBURRILE LOR ..................................................................34 Tulburrile senzaiei....................................................................................................................34 Tulburrile percepiei .................................................................................................................35

ATENIA i TULBURRILE EI....................................................................................38

Atenia:........................................................................................................................................38 tulburrile ateniei = disprosexii:................................................................................................38

MEMORIA i TULBURRILE EI: ................................................................................40

Memoria:.....................................................................................................................................40 Tulburrile memoriei = dismnezii, pot fi:...................................................................................40

GNDIREA i TULBURRILE EI: ..............................................................................43

Gndirea:.....................................................................................................................................43 Tulburrile gndirii:....................................................................................................................44 Tulburrile ritmului i coerenei gndirii:...................................................................................44 Tulburrile predominant calitative:.............................................................................................45

LIMBAJUL i TULBURRILE LUI: ............................................................................48

Limbajul:.....................................................................................................................................48 Tulburrile limbajului oral:.........................................................................................................48 Tulburrile limbajului scris:........................................................................................................50

IMAGINAIA i TULBURRILE EI: ...........................................................................51

Imaginaia:..................................................................................................................................51 Tulburrile imaginaiei:..............................................................................................................51

AFECTIVITATEA i TULBURRILE EI .....................................................................52

Afectivitatea:...............................................................................................................................52 Tulburrile afectivitii sunt: ......................................................................................................53

SEMIOLOGIA VIEII INSTINCTUALE ......................................................................55

Instinctele:...................................................................................................................................55

SEMIOLOGIA VOINEI................................................................................................59
Voina:.........................................................................................................................................59

SEMIOLOGIA ACTIVITII VOLUNTARE ..............................................................60

Activitatea voluntar:..................................................................................................................60 Privirea:.......................................................................................................................................60 Mimica:.......................................................................................................................................60 inuta:.........................................................................................................................................61 Conduita motorie:.......................................................................................................................62

SINDROMUL ANXIOS .................................................................................................65 SINDROMUL FOBIC ....................................................................................................66

Include fobiile:............................................................................................................................66

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV ........................................................................67

Include.........................................................................................................................................67 SINDROMUL DEPRESIV.........................................................................................................68 SINDROMUL MANIACAL......................................................................................................69 SINDROMUL ISTERIC ............................................................................................................71 SINDROMUL DELIRANT-HALUCINATOR..........................................................................73 SINDROMUL DISOCIATIV al dezorganizrii schizomorfe....................................................75 SINDROMUL DE TRANSPAREN i INFLUEN XENOPATIC................................76 SINDROMUL APATO-ABULIC SAU DE SRCIRE PSIHIC..........................................76 SINDROMUL CATATONIC.....................................................................................................77 SINDROMUL DEMENIAL....................................................................................................78

ANORMALITATEA PSIHIC CIRCUMSTANIAL................................................79

REACIILE PSIHOPATOLOGICE..........................................................................................79

NEVROZELE TULBURRILE NEVROTICE............................................................81

etiologic cele dou repere majore sunt:......................................................................................81 patogenetic:.................................................................................................................................82 clinic:...........................................................................................................................................82 NEURASTENIA.........................................................................................................................82 NEVROZA PREDOMINANT DEPRESIV - TULBURAREA NEVROTIC DEPRESIV .....................................................................................................................................................83 NEVROZA PREDOMINANT ANXIOAS TULBURAREA NEVROTIC ANXIOAS.84 NEVROZA PREDOMINANT FOBIC TULBURAREA ANXIOS-FOBIC.....................85 NEVROZA OBSESIV-COMPULSIV - OBSESIV-COMPULSIV.....................................86 NEVROZA ISTERIC DE CONVERSIUNE...........................................................................87 NEVROZELE MOTORII SAU MIXTE TULBURRILE NEVROTICE MOTORII SAU MIXTE........................................................................................................................................87

DEZVOLTRILE PATOLOGICE REACTIVE ALE PERSONALITII!...................90

Atitudinea terapeutic n reaciile psihopatologice i tulburrile nevrotice:..............................91

PSIHOZELE ENDOGEME PROCESUALE...................................................................92

SCHIZOFRENIILE PSIHOZELE SCHIZOFRENICE.................................................93 PSIHOZELE AFECTIVE PERIODICE.........................................................................100

epidemiologic:...........................................................................................................................100 etiologia incrimineaz:.........................................................................................................101 Clinic: (I, II)..............................................................................................................................102 diagnosticul pozitiv...................................................................................................................103 diagnosticul diferenial..............................................................................................................103 Evoluia.....................................................................................................................................103 Tratamentul psihozelor afective periodice; (I,II)......................................................................105

BOLILE SAU TULBURRILE SCHIZOAFECTIVE..................................................106

epidemiologie:...........................................................................................................................106 etiologic:...................................................................................................................................106 clinic:.........................................................................................................................................106 diagnosticul diferenial .............................................................................................................107 evolutiv;....................................................................................................................................107 tratamentul:...............................................................................................................................107

PSIHOZELE CRONICE DELIRANTE SAU TULBURRILE DELIRANTE PERSISTENTE..............................................................................................................107 PARAFRENIA SAU PSIHOZA CRONIC DELIRANT HALUCINATORIE.........110 ALCOOLISMUL...........................................................................................................112 TOXICOMANIILE SAU FARMACODEPENDENTELE............................................119 DEMENELE................................................................................................................125 RETARDRILE MINTALE - OLIGOFRENIILE........................................................130 TULBURRILE PSIHICE N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE............135 TULBURRILE PSIHICE N EPILEPSII....................................................................141 TULBURRILE PSIHICE LEGATE DE MATERNITATE.........................................146 TULBURRILE PSIHICE DIN INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (SIDA)............................................................................................................148 TULBURRILE PSIHICE ALE VRSTEI A TREIA..................................................150 TULBURRILE PSIHICE DIN BOALA HIPERTENSIV.........................................157 URGENELE PSIHIATRICE.......................................................................................161 TERAPIILE PSIHIATRICE..........................................................................................166
CHIMIOTERAPIA:..................................................................................................................167 A. PSIHOLEPTICELE.............................................................................................................167 B. PSIHOIZOLEPTICELE.......................................................................................................173 C. Psihoanalepticele..................................................................................................................174 C. psihotonele:..........................................................................................................................176 D. PSIHODISLEPTICELE.......................................................................................................177

Terapiile biologice speciale............................................................................................177

indicaiile actuale sunt:.............................................................................................................178 contraindicaiile pot fi:..............................................................................................................178 Insulinoterapia:.........................................................................................................................179 Psihochirurgia:..........................................................................................................................179

PSIHOTERAPIILE:.......................................................................................................179 SOCIOTERAPIILE:.......................................................................................................181

NOIUNI INTRODUCTIVE IN PSIHIATRIA ACTUAL

Denumirea psihiatriei deriv din cuvintele greceti psyche = suflet i yatrea = Medicin i a fost pentru prima dat formulat de REIL n 1803. Dei din punct de vedere etimologic este o medicin a sufletului", psihiatria studiaz fiina uman ca pe un ntreg format dintr-o component biologic, una psihologic i una socio-cultural. Acestea se ntlnesc i sunt oglindite n PSIHISMUL UMAN privit ca totalitatea funciilor psihice supervizate de CONTIINA. Prin intermediul acesteia OMUL este capabil de autocunoatere i autoreflectare precum i de cunoaterea i reflectarea lumii, confirmndu-i astfel autenticitatea i individualitatea i primete numele de PERSOAN. Obiectul de studiu al psihiatriei este deci PERSOANA UMAN i PSIHISMUL acesteia, privite prin prisma raporturilor dintre normalitate i anormalitate n dinamica i varietatea ciclurilor i a rolurilor vieii. Psihiatria are i alte particulariti care o aeaz n rndul tiinelor antropologice dei continu s apeleze la un model medical de abordare a anormalitii i a bolii. Astfel: n determinismul tulburrilor psihice intervin ntotdeauna asocieri de factori, un rol mereu preponderent avndu-1 cei extrapersonali, de natur familial sau social; diagnosticul tulburrilor psihice apeleaz la modaliti specifice anamnestice, clinice i psihometrice, care confirm aseriunea conform creia nu exist boli ci doar bolnavi; spiritul i activitatea n echipa sunt obligatorii n abordarea individualizat a cazuisticii; calitile relaiei dintre membrii echipei i pacient condiioneaz n mod decii v evoluia tulburrilor psihice i rspunsul terapeutic; diversitatea mijloacelor terapeutice i uneori incisivitatea lor se raporteaz i la insuficienta cunoatere a factorilor etiologici sau la modalitile atipice de debut i evoluie a tulburrilor psihice; terapia pacientului psihiatric este mereu urmat de un proces etapizat de reabilitare a acestuia care se desfoar n afara spitalului psihiatric i antreneaz pe lng membrii echipei terapeutice, persoane din reeaua de suport a pacientului, asociaii medicale i de asisten comunitar; tulburrile psihopatologice afecteaz persoana uman n ansamblul trsturilor i rolurilor sale iar descifrarea lor trebuie s porneasc de la cunoaterea conceptelor de normalitate i anormalitate, respectiv de sntate i de boal. Conceptul de NORMALITATE poate fi definit doar n condiiile n care se line seama de: multitudinea interferenelor dintre persoan i lume; modalitile individuale de reacie, expresie i comportament acceptate de ctre grupul social; obiceiurile, tradiiile i mentalitatea care domin cantitativ ntr-o socio-cultur dat. Conceptul include trei tipuri de norme definitorii: norma statistic sau norma frecvenei maxime, conform creia o manifestare psiho-comportamental este considerat normal cu ct este mai frecvent, deci mai apropiat de media-statistic; norma valoric sau ideal care cuantific normalitatea n raport cu gradul de apropiere sau asemnare cu un "tip standard" sau "ideal" care include i armonizeaz i valorile morale individuale i pe cele comunitare; aceast norm rmne mereu un deziderat dificil de atins deoarece este condiionat de contextul social, istoric, geografic i cultural;

 norma funcionala sau responsiv conform creia normalitatea se definete prin msura n care sunt ndeplinite obligaiile i rolurile individuale de ctre o persoan privit ca parte integrant a unei comuniti sociale. Normalitatea devine astfel un concept dinamic, iar persoana normal este aceea care corespunde ntr-o msur ct mai mare normei statistice i celei ideale i funcioneaz n rolurile sale n deplin armonie cu funcionalitatea comunitii ANORMALITATEA nseamn ndeprtarea de la normele descrise n sens pozitiv sau negativ. n ambele variante domeniul anormalitii este mult mai restrns dect cel al normalitii. anormalitatea pozitiv implic persoanele cu trsturi i aptitudini deosebite, persoanele excepionale i geniile a cror participare i contribuie la viaa comunitar nseamn ntotdeauna progres i aport valoric pozitiv; anormalitatea negativ presupune ndeprtarea de la normele descrise n sens negativ i include: persoanele ale cror trsturi structurale le dezavantajeaz prin lipsa armonici dintre ele sau prin nedezvoltarca intelectual; boala psihic prin care sunt afectate multidimensional persoana i viaa psihic individual. n diferitele ipostaze ale anormalitii negative sunt afectate capacitile de cunoatere, comunicare i randamentul personal i se produce dezorganizarea i denivelarea valoric a psihismului i a personalitii, exprimate prin modificarea atitudinii fa de sine i fa de lume. Conceptul de SNTATE se nscrie n perimetrul care definete normalitatea. Astfel sntatea: reprezint starea de echilibru structurai i funcional al persoanei privit dintr-o perspectiv intern aferent raporturilor dintre subaiisambiele componente conform normelor generale ale speciei, vrstei i sexului i dintr-una extern, definit prin adaptarea echilibrat la mediul ambiant; poate fi privit i ca un proces dinamic dependent de maturizare i de naintarea n vrst, de funcionarea n diversele roluri i de capacitatea de adaptare la stres a persoanei; coalizeaz integritatea individual cu integrarea comunitar incluznd i capacitile: de autopercepie, autoevaluare i autocontrol; de cultivare a aptitudinilor, de creaie i de autorealizare n raport cu idealul personal; de a nva din experien i de recunoatere a propriilor erori; de a nelege, de a se bucura i de a fi generos; de a stabili i ntreine relaii interpersonale bazate pe sentimentele de prietenie i iubire; de a accede la valorile i aspiraiile reale ale umanitii. BOALA reprezint o stare de anormalitate n minus care, ntr-un anumit moment al vieii persoanei: are un substrat i cauze specifice, anumite caracteristici clinico-evolutive i de rspuns terapeutic; perturb funcionarea individual n plan biologic-corporal i psihic-contient. BOALA PSIHIC este un proces care determin: un deficit i o dezorganizare evidente i persistente ale psihismului i persoanei contiente cu afectarea echilibrului personal n plan biologic, psihologic i social; reorganizarea vieii psihice la un nivel inferior cu apariia unor manifestri care aparin anormalitii; perturbarea capacitilor de autoadministrare, de comunicare i a randamentului individual;

 pierderea sentimentului de libertate interioar i afectarea prezenei n lume a persoanei care sunt urmate de nstrinarea de realitate numit ALIENARE (alienus = strin, lat.); etiologic se asociaz mereu factori organici, psihologici i sociali; tabloul clinic i evoluia sunt influenate de vrst, experien deviat, factorii culturali i perioada istoric. n descrierea unei boli psihice trebuie abordate noiunile de teren, episod psihopatologic, si are defectual i model evolutiv. TERENUL n psihopatologie reprezint structura psiho-social individual pe care apare primul episod psihopatologic. El include: parametrii demografici individuali: vrsta, sexul, statutul marital i profesional; constituia biotipal i psihotipal care pot fi vulnerabile i datorit ncrcturii genetice sau deficienelor ontogenezei n sensul nedezvoltrii sau dezvoltrii dizarmonice a personalitii; reeaua de suport social a persoanei. exprim perturbarea psihismului; este favorizat i declanat de factori particulari; EPISODUL PSIHOPATOLOGIC cuprinde manifestri care:

are un tablou clinic specific n cadrul cruia se asociaz, n diverse variante sindroame psihopatologice formate din simptome i semne psihopatologice i corporale specifice; tinde s evolueze spre o remisiune cu sau fr defect caracteristic; poate fi unic sau multiplu n viaa unei persoane; uneori nu ajunge s beneficieze de tratament i internare.

STAREA DEFECTUAL: reprezint o stare de anormalitate n minus, adinamic, cu expresie clinic relativ constant care apare ntotdeauna secundar unui episod psihopatologic unic sau recurent; se caracterizeaz printr-o deficien a funcionalitii psihice i corporale i scderea capacitilor de autongrijire, de comunicare i adaptare armonioas la mediul social; uneori coincide cu trsturile unei personaliti deficitar sau dizarmonic structurate. MODELUL EVOLUTIV pentru o boal psihic sufer mereu abateri de la o variant standard datorit interveniei factorilor extrapersonali; sunt descrise: episoade psihopatologice unice sau recurente fr defect postepisodic; episoade psihopatologice recurente cu defect clinic constant i defect social progresiv dup fiecare dintre ele; episoade psihopatologice recurente cu defect clinic i social agravat progresiv dup fiecare dintre ele; episoade psihopatologice recurente cu defect clinic i social persistent instalat rapid i progresiv dup primul episod. BOALA PSIHIC TIPIC presupune; ncrctur genetic; trsturi de personalitate de acelai tip cu manifestrile psihopatologice evideniate n timpul episoadelor; episoade cu determinism i aspect clinic asemntor; defect postepisodic de aspect asemntor episoadelor;

model evolutiv caracteristic n cadrul cruia episodul unic are o durat mai marc de 6 luni de zile sau episoadele se repet ntr-un interval de 2 pn la 5 ani; program profilactic i terapeutic-reabilitativ specific.

Definirea noiunilor de mai sus pledeaz pentru faptul c psihiatria actual adopta un modei medical de gndire i de aciune. Privit ca o tiin de larg deschidere antropologic, psihiatria are dou componene care vin una n ntmpinarea celeilalte: partea teoretic sau psihopatologia, care studiaz: normalitatea i anormalitatea psihic; etiopatogenia, tabloul clinico-evolutiv al tulburrilor psihice i problematica diagnosticului; ncadrarea nosologic a tulburrilor psihice printr-un apel elaborat la: doctrinele psihopatologice; modalitile specifice de evaluare psihometric. partea practic, n cadrul creia sunt abordate: terapia, reabilitarea i profilaxia tulburrilor psihice; organizarea instituiilor i a reelei de asisten psihiatric; raporturile dintre sistemul psihiatric i sistemul medical general. Rezult din cele prezentate pn acum complexitatea aparte a statutului psihiatriei. Din ea deriv roluri specifice dar cu larg implicare n viaa comunitar i anume: necesitatea nsuirii achiziiilor tiinelor medicale: genetica, farmacologia, neurologia, endocrinologia i non-medicale: informatica, cibernetica, sociologia, etologia, estetica, morala i axiologia; obligativitatea pregtirii cadrelor dup cele mai nalte exigene profesionale i morale; organizarea sistemului de asisten psihiatric ntr-o manier care s permit dezvoltarea componentei extraspitaliceti a terapiei pentru c suferindul psihic nu poate fi neles i recuperat dect n raport cu lumea, fapt ce subliniaz pertinena legturilor dintre starea de sntate i comportamentul fa de sine i fa de cei din jur; promovarea cunotinelor psihiatrice pe toate cile posibile n vederea schimbrii mentalitii comunitare pe nedrept stigmatizante fa de bolnavul i boala psihic; cultivarea spiritului de toleran i a nelegerii dintre oameni ale cror motivaii existeniale s le confirme aderarea la idealurile umanitii i statutul de fiine spirituale.

REPERE ISTORICE i DOCTRINARE PSIHIATRICE Date istorice Istoria psihiatriei este o parte integrant a istoriei medicinei. Ea nu poate 11 comentat i neleas dect prin prisma interferenelor cu concepiile filozofice i cu relaiile socialeconomice ale diverselor epoci istorice. nsoind dintotdeauna istoria omenirii, preocuprile legate de cunoaterea i asistena suferinelor psihice pot fi submprite n urmtoarele etape: perioada prehipocratic: precede apariia noiunilor medicale i a fost dominat de ignorana nceputurilor i ca urmare de superstiii conform crora tulburrile psihice sunt "semne" sau "pedepse" date oamenilor de ctre fiine sau fore supranaturale; vindectorii-medici proveneau din rndurile clerului i apelau doar la practici magice sau profeii; n Grecia, slujitorii templului lui ESCULAP = zeul medicinei, numii asclepiazi, asociau ceremoniilor religioase i msuri de igien mintal, psihoterapie i kinetoterapie, dar ofrandele primite pentru a "mbuna" zeii denunau principalele scopuri ale primilor "terapeui". perioada antic: a fost dominat de personalitatea i contribuia cu atribute de unicat a lui H1POCRATE din KOS, considerat pe bun dreptate "printele medicinei" secolul V .e.n.; afirmaia hipocratic prin care bolile psihice sunt boli ale creierului i ca urmare trebuiesc tratatde medici i nu de preoi, subliniaz pentru prima dat n istoria medicinei caracterul tiinific al acestei tiine; HIPOCRATE a descris cu acuratee tablourile clinice ale delirului acut febril, maniei, delirului hipocondriac, delirului alcoolic acut, isteriei i a introdus printre primele substane psihotrope eleborul i mandragora. contribuiile psihiatrice posthipocratice: n Alexandria Egiptului antic, sec. IV-III .e.n. noiuni de neurofiziologie; n Grecia i Roma antic, sec. II-I .e.n. ASCLEPIADE separ iluziile de halucinaii i tulburrile psihice acute = phrenitis de cele cronice i introduce termenul de "alienatio mentis" pentru tulburrile de intensitate psihotic; CELSIUS nlocuiete acest termen cu cel de "insania" iar SORANUS din EFES i COELIUS AURELIANUS au descris tablouri clinice afective i au pledat mpotriva metodelor de constrngere aplicate bolnavilor psihici; GALEN sec II e.n. a descris modificrile psihice aprute dup lezarea unor zone ale creierului pe care l consider centrul inteligenei, memoriei, sentimentelor i al micrilor voluntare; n rile arabe sec. IX-X e.n., RAZES i AVICENA au reactualizat afirmaiile lui GALEN i nu s-au aliat filozofiilor idealiste ale lui ARISTOTEL i PLATON care au pregtit concepiile religioase medievale ce considerau materia deci i creierul uman un element rupt de suflet al crui caracter primordial i origine divin i confer o autoritate absolut. perioada Evului Mediu: istoria psihiatriei a fost marcat n mod nefast de obscurantismul concepiei scolastice care prin absolutizarea dictonului "crede i nu cerceta" a mpiedicat orice tentativ de evaluare i cunoatere tiinific a lumii; s-a revenit la explicaiile magic-animiste ale diferitelor tulburri psihice care n ansamblul lor erau denumite demonomanii iar tratarea lor se fcea pentru c rugciunile nu i-au confirmat eficiena prin mijloace de coerciie i pedepse care uneori luau forma celei capitale; aplicarea acestor "remedii" terapeutice se fcea n nchisorile mnstireti sau de stat, n care erau organizate contra cost i vizite pentru "distracia" celor nstrii;

 NIEDER a descris cteva particulariti clinice ale melancoliei i fenomenul de dedublare a personalitii. epoca Renaterii sfritul secolului al XVI-lea: PLATER, ZACCHIAS i WILLIS reintroduc explicaiile hipocratice n studiul suferinelor psihice; SYLVIUS, SYDENHAM i BONET, VIEUSSENS i MORGAGNI descriu i comenteaz corelaii ntre tablouri psihopatologice i modificri genetice, infecioase, viscerale, endocrine i neuro-anatomice; SAUVAGE reunete tulburrile psihice cunoscute pn atunci sub termenul generic de " Vesanies "; situaia bolnavilor psihici respini de societate i condamnai de autoriti ca i aceea a "instituiilor" psihiatrice locuri de detenie, era nemodificat. perioada revoluiei burghezo-democratice sfritul secolului al XVIII-lea: a permis structurarea progresiv a statutului de tiin a psihiatriei datorit unor concepii filozofice progresiste, impuse de capitalismul n ascensiune; primul i cel mai semnificativ eveniment a fost scoaterea bolnavilor psihici de sub tutela bisericii i trecerea lor n ngrijirea sistemului medical: PINEL-n Frana, CHIARUGI n Italia i TUKE n Anglia reorganizeaz instituiile psihiatrice sau nfiineaz altele noi, bazate pe principiul "no restraint"; RUSH n S.U.A. este cel care organizeaz asistena psihiatric i elaboreaz primul manual de psihiatrie american; sunt descrise i subliniate rolul organicitii cerebrale GRIESINGER, al ereditii MOREL i MAGNAN, al observaiei i al experimentului clinic ESQUIROL i MOREAU de TOURS; se descriu tablouri devenite entiti psihiatrice melancolia, delirul indus, isteria, psihastenia, neurastenia, cteva tipuri de halucinaii, de psihoze alcoolice i de personaliti patologice; KRAEPELIN n Germania ntocmete prima sistematizare tiinific i prima clasificare a bolilor psihice i pune bazele concepiei nosologice n psihiatrie; se dezvolt nvmntul i cercetarea psihiatric n Germania, Rusia, Anglia, Austria, fiind descrise cu acuratee i tablouri clinice din perioadele infantil i involutiv. pe teritoriul rii noastre n istoria psihiatriei pot fi delimitate cinci perioade: perioad feudal n care asistena bolnavilor psihici se tcea pe lng schituri i mnstiri, unde toate mijloacele de recuperare erau blnde i se obinea un numr semnificativ de vindecri; din pravilele voievodului MATEI BASARAB sec. al XVII-lea, rezult o concepie deosebit de avansat, care delimiteaz responsabilitatea penal a bolnavilor psihici internai i caracterul reversibil al manifestrilor acestora care condiioneaz externarea; perioada influenat de ideile revoluiei burghezo-democratice n care se pun bazele asistenei psihiatrice romneti i prin intermediul unui document al prinului ALEXANDRU GHICA, prin care sunt numii un medic i o infirmier la aezmntul Malamuci de lng Bucureti; perioadele a III-a i a IV-a din a doua jumtate a secolului al XlX-lea i primele decenii ale secolului XX pn la cel de-al doilea rzboi mondial, n care s-au dezvoltat n paralel nvmntul psihiatric i un sistem de uniti de asisten psihiatric cu profil clinic, ambulator i de recuperare prin metode de ergoterapie i socioterapie a pacienilor psihici, sistem ale crui componente deserveau n bun msur toate regiunile istorice ale rii; ntemeietorul colii Romneti de Psihiatrie este considerat profesorul ALEXANDRU UU din Bucureti care a colaborat sau a fost urmat de alte personaliti de referin n domeniu: AL. BRAESCU, AL. OBREGIA, CI. PAR HON, C. URECHI A, GH. PREDA. ultima perioad este cea care continu i astzi i este marcat de contribuiile de o deosebit valoare teoretic i practic ale profesorilor PETRE BRNZEI i EDU ARD PAMF1L i ale continuatorilor lor din

principalele centre psihiatrice ale rii. PRINCIPALELE DOCTRINE PSIHOPATOLOGICE Diversele doctrine care ncearc s explice determinismul i dinamica manifestrilor patologice ale psihismului i persoanei umane pot fi submprite n doctrine de sorginte: biologic care implic: contribuia leziunilor organice cerebrale inclusiv a celor de tip degenerativ -cu diferitele lor localizri; rolul perturbrii activitii reflex-condiionate a creierului, a raporturilor dintre procesele de excitaie i inhibiie cortical precum i cel al tipurilor de activitate nervoas superioar; factorii genetico-familiali n sensul transmiterii ereditare a tulburrilor psihopatologice, inclusiv prin intermediul trsturilor morfologice constituionale; rolul factorilor endocrino-metabolici care pot perturba vascularizaia i funcionarea sistemului nervos central; factorii toxici i infecioi incluznd att o toxin cu rol n procesul aterosclerotic ct i virusul HIV; perturbrile metabolismului neuromediatorilor cerebrali. psihogenetic: teoria psihanalitic i cele neo-psihanalitice care n sens psihodinamic explic tulburrile psihopatologice prin: eliberarea coninuturilor incontientului de sub controlul contiinei i perturbarea raporturilor dintre Sine, Eu i Supraeu, privite ca i componente ale personalitii; nesatisfacerea tendinelor incontiente individuale spre satisfacie sau superioritate, securitate sau putere, integrare social sau transformare moral i remaniere axiologic. teoria behaviorist conform creia comportamentele normale i cele anormale inclusiv lacunele comportamentale apar i sunt meninute prin mecanisme identice i conform legilor generale ale nvrii; teoria existenialist care consider c individul trebuie privit ca o "fiin n lume", care nu mai poate s-i influeneze relaia cu destinul i triete, ca urmare, angoasa izolrii sociale i a derapajului psihopatologic; teoria cognitivist conform creia exist uneori: predispoziie individual spre distorsiuni cognitive negative -corespunztor dobndirii, prelucrrii i utilizrii cunotinelor care se manifest n raport cu sine, cu lumea din jur sau cu viitorul; tendina individual de autodevalorizare i de exagerare a importanei unor evenimente de via negative nsoite de convingerea imposibilitii influenrii acestora. teoria fenomenologic care ignor cauzele manifestrilor psihopatologice i postuleaz o abordare holistic, din cele mai variate perspective a experienelor trite de individ, precum i elucidarea semnificaiilor acestora componentele ei au devenit repere de prim importan a metodelor de evaluare a tulburrilor psihopatologice; teoria structuralist conform creia psihismul reprezint o structur complex, dinamic i aflat ntr-o permanent interdependen fa de mediu, perturbarea sa sub influenele acestuia determinnd rspunsuri afective i comportamentale sub forma simptomelor psihopatologice; teoria psihosomatic care comenteaz specificitatea, respectiv caracterul nespecific al interaciunilor reciproce dintre psihism i corp, att din punct de vedere funcional ct i organo-lezional. social conform crora tulburrile psihopatologice sunt favorizate, declanate sau ntreinute de: evenimente negative existeniale i de ali factori de stres aparinnd

mediului familial, profesional sau grupului social; deficienele cantitative i calitative ale reelei de suport social a individului; tradiii, obiceiuri i mentaliti culturale, etnice sau religioase.

CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE Delimitarea i sistematizarea variatelor tipuri de tablouri psihopatologice trebuie s in cont de particularitile terenului, personalitatea individual i reeaua de suport social, de durata i varianta evoluiei i de factorii favorizani i declanatori ai fenomenologiei psihopatologice. Astfel, pot fi descrise trei mari sectoare nosologice: strile de anormalitate psiho-comportamental: conjuncturale i/sau tranzitorii; reaciile psihopatologice sau episoadele psihopatologice de scurt durat, cu tablouri clinice variate, a cror intensitate i durat sunt n mod specific dependente de particularitile factorilor psihotraumatizani declanatori. de durat sau persistente. persoanele "hipernormale", aparent echilibrate, dar exagerat de rigide i de perfecioniste, cu reduse capaciti imaginative, de relaxare i de umor; ele se identific cu rolurile sociale i profesionale i pot face mai uor decompensri psihopatologice; persoanele supradotate intelectual i aptitudinal, subgeniale i geniale care au o vulnerabilitate psihologic crescut i ar necesita msuri de protecie psihosocial speciale; persoanele cu trsturi particulare care se ndeprteaz att de la norma statistic ct i de la cea ideal i prezint un deficit adaptativ-relaional i de funcionare n rolurile socioprofesionale; ele duc o via tensionat i sunt mai vulnerabile la decompensri psihopatologice; persoanele cu trsturi dizarmonice sau psihopatice care sunt incapabile s-i contientizeze deficitul structural i se afl ntr-un cvasicontinuu dezechilibru adaptativ fa de mediul ambiant, dezechilibru care le ntreine o vulnerabilitate specific pentru diverse tulburri psihopatologice; mai pot fi comentate i descrise aici i modificrile durabile ale personalitii aprute dup o trire catastrofic sau dup o afeciune psihiatric. episoadele maladive i bolile psihice: nevrozele: tulburri psihice legate comprehensiv de existena individual i favorizate de perioadele ei de vulnerabilitate crescut; n cadrul lor persoana afectat i asum i i comenteaz suferina, contientiznd-o ca pe ceva exagerat, impropriu, strin i ca urmare invoc intervenia terapeutic; sunt descrise: nevroze nedifereniate care pot aprea pe orice teren, nefind influenate de structura personalitii: neurastenia, nevroza depresiv i nevroza anxioas; nevroze difereniate n care particularitile clinice, evolutive i prognosticul sunt ntr-o msur semnificativ legate de trsturile personalitii premorbide: nevroza fobic, nevroza obsesiv-compulsiv, nevroza isteric i nevrozele motorii. psihozele: tulburri psihice majore n contextul crora sunt perturbate perceperea, nelegerea i reprezentarea lumii subiective i a celei obiective, funcionarea n roluri i capacitile adaptative; particularitile clinico-evolutive i prognosticul sunt dependente de terenul premorbid i de creterea conjunctural a vulnerabilitii individuale datorat interveniei unor factori de natur biologic, psiho-social sau spiritual;

 n funcie de criteriul etiologic dominant exist: psihoze predominant endogene: schizofreniile, psihozele afective periodice i psihozele paralogice sistematizate paranoia, parafreniile n cazul crora factorii terenului au rolul major; psihoze predominant exogene declanate de factori psihotraumatici, infecioi sau toxici; n funcie de criteriul temporal exist: psihoze episodice cu etiologie i tablou clinic variabil; psihoze procesuale care pot evolua pe toat durata vieii i sunt cu precdere ntreinute de factori endogeni. tulburrile psihice cu substrat organic: episodice tablouri psihopatologice de intensitate i aspect clinic variabil, care includ ntotdeauna i tulburri de contiin i sunt direct legate de intervenia unor factori traumatici, infecioi sau toxici, cu efect lezional cerebral. de durat: tulburrile de personalitate i comportament: determinate de factori cu efect lezional cerebral care acioneaz ntr-un anumit moment existenial pn la care personalitatea a fost armonios structurat, denumite i psihopatii secundare sau organice care asociaz ntotdeauna un anumit nivel de deteriorare cognitiv; retardrile mintale sau oligofreniile caracterizate prin incapacitatea de a-i nsui roluri, de a funciona eficient i de a se adapta la mediu datorit dezvoltrii intelectuale deficitare i imaturitii caracteriale; demenele dominate de un deficit cognitiv i adaptativ secundar proceselor de regresiune intelectual; tulburrile psihice care apar n cadrul unor boli metabolice, endocrine, neurologice, din perioada puerperal i n vasculopatiile aterosclerotic i hipertensiv; ele au tablouri clinice de aspect variabil i particulariti evolutive i prognostice dependente de boala de baz. Mai pot fi delimitate: tulburrile tranzitorii ale dezvoltrii psihologice prin ntrzierea achiziiei abilitilor motorii, a celor de limbaj i a celor colare; tulburrile comportamentale i emoionale cu debut n copilrie l adolescen incluznd tulburrile hiperkinetice, afcctiv-relaionale i ticurile. Ambele categorii maladive descrise pot contribui la constituirea unei vulnerabiliti particulare pentru alte tipuri de tulburri psihopatologice care evolueaz la vrsta adult.

CONCEPTUL DE TEREN IN PSIHOPATOLOGIE Ca i alte tipuri de stri maladive, tulburrile psihice sunt rezultatul interaciunii dintre anumii factori declanatori i un teren vulnerabil Acesta include: trsturile personalitii individuale cu atributele sale intelectuale, educativculturale i statutul social; reeaua de suport social; potenialul psihopatogen individual legat de factorii genetici i de experiena de via personal, incluznd-o pe aceea din perioada personogenezei sau din fazele premergtoare instalrii unui episod psihopatologic. Terenul n patologia psihiatric are o dinamic: influenat alternativ sau simultan de factori biologici, psihologici i socioculturali; suprapus etapelor ontogenezei persoanei umane care este contient de necesitatea cultivrii unor raporturi armonioase i continue cu mediul social dar i de intervenia potenial a unor evenimente de via cu potenial psihopatogen; prin evaluarea creia pot fi descrise dou variante de vulnerabilitate individual pentru tulburri psihopatologice i anume o vulnerabilitate de fond i una conjunctural. Vulnerabilitatea de fond este condiionat de: factori genetici i familiali; influenele biologice pre-, intra i postnatale; oscilaiile ritmurilor biologice i psihologice individuale;

crete i poate determina un episod psihopatologic atunci cnd n antecedentele familiale exist tulburri asemntoare sau cnd se confirm existena unei constituii biologice sau psihologice predispozante. Vulnerabilitatea conjunctural: se manifest n cadrul inter relaiilor dintre persoan i mediul ambiant, cu deosebire la vrsta adult, care corespunde unei maxime implicri n rolurile sociale i profesionale; se accentueaz i poate determina un episod psihopatologic atunci cnd apare un deficit structural sau de funcionare al reelei de suport social i n situaiile n care se intensific factorii de stres psihosocial precum: conflicte, frustrri, evenimente negative sau schimbri majore ale vieii familiale, habitatului, profesiei sau ale ritmurilor sptmnale de odihn i relaxare, ale tradiiilor culturale i religioase.

PERSONALITATEA I TULBURRILE DE PERSONALITATE Personalitatea uman i problematica aferent ei constituie un subiect de importan major n psihologie i n psihiatrie prin faptul c reprezint principalul model dinamic al fiinei umane contiente i componenta fundamental a terenului pe care apar i evolueaz tulburrile psihopatologice. PERSONALITATEA = sistem hipercomplex, subordonat mediului social i cultural, alctuit din totalitatea trsturilor de temperament, caracter, intelect i volitiv-energetice individuale. TRSTURILE PERSONALITII: se exteriorizeaz ntr-un comportament specific i prin rspunsuri specifice individuale fat de evenimentele sau schimbrile de via stresante; au o dinamic dominat de trei atribute: totalitatea conform creia orice fapt psihic se desfoar raportat la ansamblul trsturilor personalitii sau la fiecare dintre ele luat separat; transformarea care presupune o dezvoltare continu a trsturilor personalitii, cu nglobarea nivelelor inferioare n cele imediat superioare n mod progresiv sau n salturi legate de etapele de vrst i de intervenia unor factori de mediu. reglajul: care corespunde codeterminismului permanent cu mediul extern; este suportul autoconstruirii i autoperfecionrii contiente a personalitii. sunt flexibile, pot fi modelate i ca urmare permit funcionarea n roluri i adaptarea individului la viaa social. Temperamentul: componenta constituional, motenit a personalitii: include particularitile nnscute energetice, de reactivitate i relaionare social, dispoziia afectiv i variaiile ei; constituie baza morfofuncional a aptitudinilor individuale. Caracterul: componenta dobndit personalitii; este condiionat de factorii sociali i de perioada istoric, fiind rezultanta proceselor de educaie i implicare a individului n viaa comunitar; include trsturi psihologice i morale personale care se manifest prin atitudinea fa de sine i fa de lume a individului; are un rol determinant n coordonarea contient i responsabil a comportamentului i n adaptarea la situaiile stresante. Intelectul: capacitatea individual de achiziionare i prelucrare a informaiilor; dependent de:

integritatea morfofuncional a sistemului nervos central; durata i calitatea educaiei. permite: autoevaluarea i autonelegerea; evaluarea i nelegerea raporturilor cu mediul ambiant. Voina: funcia psihic prin intermediul creia se realizeaz mobilizarea resurselor personale i are loc materializarea n comportament a coninutului psihismului; reprezint suportul dinamico-energetic al psihismului individual, fiind indisolubil legat de motivaie i condiionat afectiv i cognitiv.

STRUCTURAREA PERSONALITII: este rezultatul procesului de personogenez; acest proces poate fi privit din perspectiva a trei categorii de teorii: teoriile psihodinamice: consider personalitatea ca pe o rezultant a devenirii pulsiunilor primare i a conflictului dintre incontient i contient, universaliznd factorii biologici; dezvoltarea stadial a personalitii este determinat de dinamica raporturilor dintre cei trei poli structurali: SINELE dominat de principiul plcerii; EUL identificabil cu principiul realitii; SUPRAEUL corespunztor principiilor binelui i datoriei. diversele variante ale acestor teorii explic dinamica personalitii prin intermediul pulsiunilor spre afirmare personal! putere, comuniune interpersonal sau dragoste umanitar. teoriile elementariste: consider personalitatea o structur static, preformat, n determinismul creia sunt dominante: constituia biologic i psihologic; mediul social i cultura sa; repetarea n comportament a asocierilor stimul-rspuns, care determin deprinderi nvate; trsturi psiho-sociale care: scad tensiunile pulsionale; confer echilibru structurii personalitii. teoriile sociale: consider c factorii sociali, economici, morali, juridici i axiologici favorizeaz formarea la toi membrii unei socio-culturi a unei personaliti de baz, care presupune: scheme cognitive; mecanisme de protecie contra angoasei de frustrare; credine i mituri comune. personalitatea reprezint ca urmare, rezultatul presiunii exercitate de mediul cultural i a dorinei de securizare a individului, deci al identificrii progresive cu personalitatea de baz. teoriile moderne consider personalitatea o structur complex care integreaz factori biologici, psihologici i sociali. PERSONOGENEZA: este iniial dependent de calitatea structurrii sistemului nervos central i de aceea a trsturilor condiionate genetic; treptat prin imitaie, identificare i introjecie imitarea incontient a unor modele comportamentale, ncepe i avanseaz procesul socializrii; se structureaz treptat un EU coerent i unitar format dintr-o zon intim i una public; se. dezvolt n paralel dup vrsta de trei ani CONTIINA DE SINE prin intermediul perceperii propriei identiti, urmat de identificarea cu ceilali i de renunarea la aceast identificare; n copilrie, pubertate i adolescen are loc deplasarea interesului de la percepia corporal spre dobndirea unor note caracteristice i a unui statut n cadrul grupului social, pe fondul transformrilor somatice i endocrine; trecerea de la o etap la alta se face discontinuu, utilizndu-se achiziiile precedente, structurarea personalitii fiind considerat ncheiat ia adolescen odat cu definitivarea caracterului, dar maturitatea deplin este atins doar dup

alegerea i pregtirea pentru profesie i o funcionare de civa ani n rolul profesional; se ctig astfel o anumit doz de independen, de libertate n raport cu mediul. PERSONALITATEA NORMAL, ARMONIOS STRUCTURAT: este o structur dinamic, integrat i integrativ, cu o bun adaptabilitate la mediu, autonom fa de prejudeci i constrngeri, asemntoare cu cei din jur, ale crei componente se articuleaz fericit cu: statutul i rolurile sociale; experiena de via personal; implicarea creatoare n viaa socio-profesional. i dobndete autenticitatea prin modul n care se reflect n contiina colectivitii i prin acela n care cei din jur apar n propria contiin; devine cu adevrat liber ca fiin spiritual atunci cnd triete responsabil sentimentul apartenenei la o colectivitate social i i asum tradiiile, reglementrile i valorile acesteia; nu poate fi definit i neleas dect n raport cu participarea CONTIINEI -proces psihic complex care asigur organizarea personalitii ntr-o existen concomitent ca obiect i subiect, astfel nct exist o contiin a personalitii i o personalitate contient de sine. TULBURRILE PERSONALITII PERSONALITILE PARTICULARE SAU ACCENTUATE sunt caracterizate prin: hiper sau hipotrofierea unor trsturi structurale pe fondul unei dezvoltri intelectuale normale, trsturi care fiind contientizate de subiect: ntrein dificulti adaptative cvasicontinue; faciliteaz decompensri psihopatologice. Deficienele minore structurale sunt de dou tipuri: Globale: Eu imatur, slab, cu autopercepie deficitar; Sectoriale: randament fizic sau psihic diminuat; capacitate sczut de control a stresului; abiliti diminuate de a stabili relaii interpersonale; scderea capacitilor de a se relaxa, a se bucura i a nelege; toleran sczut la frustrare; dezechilibru ntre: dorinele i preteniile personale; autoexigen i spiritul critic. n funcie de: trsturile temperamentale; dominana motivaional;

modalitile de reacie i de raportare la sine i la lume se descriu urmtoarele tipuri de personaliti particulare:

1. 2. 3. 4.

extrapunitivul exploziv acuzator necontrolat i suspicios, cu reacii explozive; suspiciosul expansiv bnuitor, rigid, perseverent, cu potenial agresiv; suspiciosul evitant bnuitor, nesociabil, nesigur de sine, dependent de cei din jur; indiferentul detaai decolorat afectiv, anhedonic, neimpresionabil, cu preocupri abstracte, impersonale; 5. hipersociabilul euforic vesel, comunicativ, cu hiperactivism i sociabilitate superficial; 6. pesimistul sobru, decent, profund, solitar, eficient i ataat n roluri; 7. instabilul afectiv cu dispoziie, sociabilitate, implicare i eficien n roluri oscilante;

8. Hiperexpresivul egofil, inautaentic, dependent de cei din jur, a cror comptimire

sau admiraie o caut;

9. formalistul ordonat, perfecionist, implicat n roluri, deficitar imaginativ; sczut

capacitate de a se bucura, supus reglementrilor sociale; 10. astenicul ambiios cu deficit de funcionare corporal, de mobilizare mereu amnat i de socializare, dar pretenios i dependent de aprecierile celor din jur; 11. supusul fr opinii personale lipsit de voin i slab motivat, dependent de sprijinul grupului social; 12. Adezivul perseverent rigid, meticulos, cu sim practic, lipsit de spontaneitate, cu acumulri tensionale i potenial agresiv; 13. ambivalentul nehotrt, ruminativ, cu implicare superficial n roluri, oscilnd ntre dorina de a fi dominat i cea de independen. PERSONALITILE DIZARMONICE SAU PSIHOPATICE = tulburri ale structurrii personalitii n sensul pierderii armoniei dintre trsturile individuale, cu predominana unora dintre ele. includ modificri cantitative i calitative ale funciilor afectiv-instinctuale, volitive i morale care persist toat viaa i se exteriorizeaz prin comportamentul dizarmonic, adic prin incapacitatea periodic sau permanent de adaptare la mediul social; rezultat al perturbrii personogenezei care situeaz subiectul la jumtatea drumului dintre individual i colectiv, dintre normalitate i psihoz; deficitul structural: se cristalizeaz n adolescen sau n tineree n funcie de durata procesului de educaie instituionalizat; este egosinton, deci nu este recunoscut ca atare de subiect; este rezistent la educaie, sanciuni i terapie; situeaz subiectul pe poziia unui venic nemulumit fa de atitudinea celor din jur i fa de rolul oferit dup criteriile colective, de obicei reale i obiective; poate fi mascat prin obiceiuri individuale sau de grup, printr-o conjunctur social-economic sau cultural compensatorie sau prin autocontrolul celor supradotai intelectual; reprezint aferent inadaptabilitii cronice-o surs de suferin pentru individ i colectivitate; se decompenseaz psihopatologic n perioadele critice ale vieii sau la intervenia unor influene psiho-sociale adesea minore; sunt diagnosticabile i ou ajutorul anchetei sociale i a testelor psihometrice; au fost delimitate i descrise ncepnd cu 1809 de psihiatrii clasici: P1NEL, ESQUIROL, MOREL, PRITCHARD, KOCH, KRAEPELIN, KRETSCHMER, SCHNE1DER, LEONHARD, care au apelat i la denumiri dintre care cele mai semnificative sunt: manie iar delir, nebunia degenerailor i demena moral. datele epidemiologice apreciaz: frecven de 8-10% printre pacienii psihici; o diferen nesemnificativ ca reprezentare a celor dou sexe; dominana cantitativ a celor provenii din mediile cu nivel social-economic sczut; creterea prevalentei dac se iau n considerare i complicaiile toxicofilice i medico-legale. au un determinism multifactorial aferent cruia sunt descrise dou tipuri de personaliti dizarmonice: psihopatiile nucleare, condiionate cu precdere de factori eredoconstituionali, cu debut precoce i tulburri manifeste de comportament intense i permanente; psihopatiile marginale, cu debut mai ntrziat legat de factori psiho-

sociogenetici i cu manifestri comportamentale mai estompate. caracteristicile clinice generale sunt: egocentrismul; instabilitatea psiho-comportamental cu ignorarea experienelor anterioare i tolerana sczut la frustrare; non-conformismul; impulsivitatea; lipsa sentimentului reciprocitii i a responsabilitii care este transferat asupra celorlali; model personal existenial i norme morale individuale care le ignor pe cele comunitare; dificulti dc adaptare n rolurile |ociale i profesionale n care adeseori se auto investesc; comportament non-empatic i agasant pentru cei din jur, care mpiedic relaiile de prietenie i iubire; n ansamblu nu i contientizeaz defectul structural fiind deci egosintone. n funcie de dominana fenomenologic, personalitile dizarmonice se divid n trei categorii: bizare, excentrice i antisociale respectiv anxioase. Prima categorie include: personalitatea schizoid, caracterizat prin: rceal i detaare afectiv; anhedonie; ^s> tendine introspective i preocupri meditativ-abstracte; inactivism i lips de sim practic; distan i excentricitate n relaiile sociale; capaciti comunicative i empatice reduse, exprimate printr-un comportament solitar; indiferentism sexual. personalitatea schizotipal - ntrunete caracteristicile celei precedente la care se adaug: iluzii de schem corporal i senzaii de depersonalizare; indiferentism, anxietate i fobii sociale nsoite de senzaii de derealizare; gndire magic i convingeri de factur parapsihologic; idei de relaie i limbaj digresiv, metaforic, hiperelaborat. personalitatea paranoic: orgoliu i ncredere n sine hipertrofiate; exagerarea extrem a sentimentului adevrului propriu; suspiciune nemotivat i interpretri eronate ale atitudinii celor din jur; deficit de modulare afectiv, de tandree, duioie i umor; rigiditate i intransigen n raporturile sociale, cu evitarea cvasipennanent a intimitii; comportament anxiogen pentru cei din jur, dominat de ostilitatea latent sau manifest; include dou variante: stenic sau activ dominatoare, caracterizat printr-un nivel de conflictualitate crescut; astenic sau crispat-anxioas care se orienteaz cu discreie spre micri religioase, sectante sau filozofice. trsturile devin intens manifeste dup orice tip de episod morbid interferent. A doua categorie include: personalitatea antisocial: inadaptabilitate precoce din perioada pubertii la normele i reglementrile comunitare; intoleran la frustrare cu iritabilitate i agresivitate manifeste; comportament dominator, disforic, neprietenos, impulsiv, imposibil de

controlat chiar n absenta oricrei satisfacii; nepsare i lipsa regretelor n raporturile sociale; tendine sadice i toxicofilice. personalitatea borderline: instabilitatea imaginii de sine, a autocontrolului, a dispoziiei i a capacitilor relaionale; raporturi sociale oscilante ntre intoleran i dependen; comportament impulsiv, disforic, cu atitudini automutilante sau autolitice recurente; tulburri de identitate sexual; episoade paranoice sau disociative; funcionare grav afectat n rolurile socio-profesionale. personalitatea narcisic: Eu hipertrofiat dar hipersensibil la critic i ataat aparenelor; fantezii bogate cu tematici megalomanice; stil arogant, cu pretenii exagerate; r lips de empatie i tendin de exploatare a celorlali; invidie manifest n raporturile interpersonale; asociaz frecvent stri depresive i simptome aparinnd psihopatiilor din aceast categorie. personalitatea histeric sau pitiatic: egofilie i hedonism manifeste; comportament teatral, demonstrativ care invoc admiraia sau sprijinul anturajului social; imaturitate i labilitate afectiv cu atitudini captativ-seductoare, care confirm simultan deficitul stimei de sine i desconsiderarea celor din jur; superficialitate afectiv i relaional; comportament intrigant i manipulaiv; sugestibilitate exagerat confirmat n relaiile interpersonale sau conjunctural; asociaz simptome depresive i tulburri de somatizare. A treia categorie include: Tulburarea de personalitatea de tip anxios-cvitant: autostim sczut i sentimente de inferioritate persistente; timiditate accentuat i nesiguran tensionat n relaiile sociale, pe care le evit copleit de teama c va fi respins, dezaprobat sau criticat; autocriticism i sim al ridicolului exagerate n ateptarea aprobrilor i garaniilor de la cei din jur; stil atitudinal restrictiv, securizant pentru sine cu asocierea frecvent a agorafobiei i fobiilor sociale; uneori elementul transcultural are un rol determinant major. Tulburarea de personalitate de tip dependent: deficit al stimei de sine cu tendin la autodevalorizare i subordonare fa de cei din jur; indecizie atitudinal, lipsa de iniiativ i spontaneitate; relaii sociale srace cu trirea acutizat a sentimentului abandonului; cutarea perpetu a unui nou sprijin njur care faciliteaz raporturi interpersonale conjuncturale; promiscuitate, perversiuni sexuale, abuz de droguri. Tulb de personalitate obsesiv-compulsiv: rigiditate, meticulozitate i tendine perfecioniste n atitudini i roluri; hipercontiinciozitate, scrupulozitate i devotament excesiv; indecizie i ineficient n sesizarea ntregului, cu tendine ruminative persistente;

 crize de contiin i comportament ironic-agresiv cu cei din jur pentru a-i subordona principiilor sale; tendine la izolare social, anxietate difuz, sentimente de depersonalizare i derealizare. Comorbiditate depresiva i anxioas Tulb de personalitate de tip pasiv-agresiv: lipsa de ncredere n sine, ineficient decizional; pasivitate, trndvie, ncpnare n roluri i n relaiile interpersonale; opoziie pasiv la exigenele cotidiene sau atitudini de subminare a eficienei i autoritii celor din jur. Exist i o personalitate dizarmonic de tip mixt sau polimorf n cadrul creia coexist n diferite combinaii elemente aparinnd tipurilor descrise pn acum. n cadrul tulburrilor de personalitate mai pot fi descrise: tulburarea de identitate sexual, cu cele 3 variante: transsexualismul: contradicia dintre sexul biologic i cel psihologic, subiectul adoptnd un comportament care s le sugereze sau s-i conving pe cei din jur c are o alt identitate sexual dect cea real; este rezultatul unor grave carene educaional-cullurale din perioada infantil i devine manifest la adultul tnr. transvestitismul adoptarea mbrcminii sexului opus dei sexul biologic este bine structurat; este mai frecvent la brbai i se asociaz adesea cu homosexualitatea; homosexualitatea egosinton: Poarte denumirea de uranism sau pederastie la brbai, safism sau lesbianism la femei; deformare a imaginii partenerului cu transferarea dorinei sexuale asupra unei persoane de acelai sex; tulburarea de conduit vizeaz doar un aspect al existenei personale, adesea far s influeneze eficiena n roluri i calitatea relaiilor sociale. Tulburrile de comportament i deficitul adaptativ al personalitilor psihopatice au o evoluie ondulant de-a lungul vieii datorit: instabilitii afectiv-atitudinale; moralitii conjuncturale; permisivitii din unele medii socio-culturale; compensrii temporare n rolurile existeniale. reacii psihopatologice; tulburri nevrotice; psihoze endogene; toxicomanii; acte cu caracter medico-legal.

Personalitile psihopatice fac mai frecvent dect media populaiei:

Atitudinea profilactic posibil: msuri de igien mintal, armonia vieii familiale i a componentelor demersului educativ, alturi de sfatul genetic n cazul cuplurilor n care cel puin unul din parteneri au trsturi dizarmonice confirmate prin deficitul adaptativ persistent. Atitudinea terapeutic se adreseaz: manifestrilor comportamentale dissociale sau antisociale; episoadelor psihopatologice i se poate realiza prin: chimioterapie cu preparate neuroleptice, anxiolitice, antidepresive i

anticonvulsivante; variante psiho i socioterapeutice care s includ sugestii privind adaptarea conform propriei firi sau propriilor interese n diversitatea situaiilor i rolurilor vieii privite toate i prin prisma raportrii ia cei din jur; se apeleaz la: tehnici psihoterapeutice psihodinamice, suportive, comportamentale sau cognitive; socioterapii care s implice i membrii reelei de suport social, care au dinlr-un motiv sau altul o anumit autoritate asupra pacientului, cu scopul de a estompa rigiditatea comportamentului maladaptativ i de a-1 face pc pacient, ntr-o ct mai mare msur, contient de consecinele negative ale acestuia. Mai sunt descrise dou categorii de tulburri ale personalitii: schimbrile durabile ale personalitii dup o trire catastrofic: tortur, calamiti, rzboaie sau expunerea prelungit la situaii de pericol existenial evident; se exprim clinic prin: anxietate i suspiciozitate persistent; fenomene de depersonalizare i derealizare; tendine de izolare social. au o durat mai mare de doi ani; sunt precedate uneori de reacii de stres posttraumatic. Schimbrile durabile ale personalitii dup un episod sau o boal psihic sever -adesea de intensitate psihotic, exprimate clinic prin: pasivitate atitudinal; instabilitate afectiv i relaional, avnd ca extreme dependena sau preteniile excesive fa de anturaj; deteriorarea marcat a funcionrii n rolurile socio-profesionale; autontreinerea unui statut de bolnav cu o durat de cel puin doi ani tulburri de personalitate secundare interveniei unor factori cu efect lezional cerebral psihopatii secundare sau organice de natur traumatic, vascular, tumoral, endocrino-metabolic, infecioas sau toxic, care se manifest clinic prin: tulburri de comportament de tip dominant exploziv-agresiv; manifestri instinctuale dezinhibate; fenomene deteriorative cognitive exprimnd n ansamblu dizarmonizarea personalitii i degradarea intelectual instalate progresiv pe un teren premorbid normal pn la data interveniei factorului organo-lezional cerebral; beneficiaz de msuri profilactico-terapeutice adresate suferinelor psihice sau somatice cu rol declanator i au adesea consecine medico-sociale i medico-legale complexe i nuanate.

Reeaua de suport social reprezint un set de interrelaii n cadrul unui grup definit de persoane, analizabile din perspectiva existenei uneia dintre ele = persoana central a grupului; este o structur dinamic dependent cantitativ i calitativ de: caracteristicile psiho-comportamentale ale persoanelor care o compun; ciclurile vieii, statutul social i profesional, tradiiile culturale i normele morale comunitare. are n componena ei trei verigi: primar: 20-40 de persoane cu care exist relaii constante n cadrul ciclurilor i rolurilor vieii; secundar: persoanele care n mod intermitent, conjunctural, ntrein raporturi de reciprocitate; teriar: persoanele care reprezint autoriti publice, administrative, juridice sau politice i interfereaz ocazional existena individual. are un dublu rol: protector fa de factorii stresani; suportiv i stimulativ material, afectiv i moral. este eficienta atunci cnd: persoana central este armonios structurat i funcioneaz corespunztor n rolurile vieii; exist o comunitate de interese ntre membrii; tipul i frecvena legturilor sunt adaptate rolurilor individuale. este deficitar cantitativ sau calitativ n diverse episoade i boli psihice sau devine deficitar secundar evoluiei psihozelor procesuale cronicizate.

INFLUENELE PSlHO-SOCIALE reprezint totalitatea factorilor provenii din mediul social care acioneaz asupra psihismului uman i pot avea un rol formator sau/i stimulativ respectiv unul psihopatogen; nsoesc ciclurile vieii: familial; educativ-profesional; Locativ-gospodresc; social. pot fi episodice sau secveniale; de durat sau persistente; n determinismul i dinamica lor intervin: raportul dintre dorinele, nevoile i aspiraiile existeniale ale persoanei i ofertele, solicitrile i preteniile societii; caracteristicile reelei de suport social; suprastimularea sau substimularea mediului; calitatea motivaiilor personale care determin o atitudine pasiv sau activ, cu hiperimplicare n activitate i rolurile sociale i profesionale. Influenele psihosociale negative:

1. secveniale:
psihotraumele: evenimente acute, neprevzute cu o durat de minute, ore, zile sau sptmni, n cazul calamitilor sau revoltelor; afecteaz: starea de contient vigilitatea; starea afectiv; motricitatea; funcionalitatea somatic, umoral i neurovegetativ. evenimentele sau schimbrile vieii: mai mult sau mai puin previzibile; pot fi declanate de psihotraume sau de episoade i boli psihice i sunt precedate de anxietate anticipativ; afecteaz: funcionalitatea n roluri; ' raporturile cu membrii reelei de suport social; capacitatea de coping de adaptare la stres a persoanei, care uneori poate participa, contient sau nu, la derularea evenimentului respectiv. Eecurile - nemplinirile unor proiecte de via concrete sau n plan afectiv ca urmare a discrepanei exagerate dintre aptitudinile sau posibilitile personale i nivelul lor de realizare.

2. de durat:
conflictul tensiune, dezacord sau confruntare intrapsihic: cu propria identitate biografic, psihologic sau corporal; cu propriul statut socio-profesional; cu o alt persoan sau instan social. solicitrile intense prelungite apar n condiiile n care este obligatorie ndeplinirea unor roluri sau sarcini multiple i se manifest prin fatigabilitate i epuizare fizic, cognitiv i afectiv; ambiana psihologic nefavorabil n condiii existeniale ncrcate de tensiune, nesiguran, pericol continuu;

 frustrrile existeniale triri negative determinate de dorine i nevoi nemplinite pe fondul lipsei de implicare, a atitudinii pasive a persoanei; nvarea unor comportamente patologice prin modele de conduit anormale n cazul crora: sunt nsuite nu doar date teoretice sau practice ci i modaliti de autoevaluare i evaluare deformat a realitii nconjurtoare; nsuirea achiziiilor se poate face n mod necondiionat sau condiionat prin repetarea reaciei stimul-rspuns, fapt ce explic autontreinerea i autostimularea unor simptome psihopatologice; achiziiile fcute se nscriu de obicei n structura caracterului.

CONTIINA Este descris dintr-o dubl perspectiv:

1. cantitativ:
starea de contient sau de luciditate care: reprezint nivelul minim de funcionare a psihismului ce permite schimbul de informaii cu lumea material i uman, comunicarea i integrarea n realitate; are ca substrat neurofiziologic conexiunile cortico-subcorticale i activitatea substanei reticulate a lobilor frontali, temporali, a regiunii centrencefalice i contribuia zonelor de excitaie optim cortical.

2. calitativ reprezint:
viaa psihic la un moment dat ca rezultant a evoluiei social-istorice; procesul de reflectare a propriei persoane, a funcionrii n roluri i a continuitii ei, a lumii nconjurtoare ca i coninut i repere spaiale i temporale; este ilustrat sau exemplificat prin cmpul contiinei, care integreaz prezena n lume i reflectarea prezentului. Sunt descrise: 1. contiina i variantele ei: elementar, echivalenta strii de veghe, care presupune luciditate, claritate, perspicacitate; operational-logic prin intermediul creia procesele cognitive coerente reflect obiectiv realitatea; moral care prin asumarea categoriilor etice de bine-ru, adevrat-neadevrat, permite judeci morale n conformitate cu normele morale comunitare; axiologic care prin nsuirea i cultivarea valorilor permite diferenieri i ierarhizri valorice. 2. subcontientul triri i pulsiu.ni care au fost i pot fi oricnd contientizate; 3. incontientul triri i pulsiuni care n parte au fost contientizate i pot n anumite condiii trece din nou n cmpul contiinei; exist ca urmare un incontient refulat i unul cognoscibil. TULBURRILE CONTIINEI: perturbrile capacitii de reflectare a propriei persoane i a lumii externe; sunt dependente de capacitile cognitive i de starea afectiv dispoziie i strile afective elaborate; au drept model sindromul confuziv care include: detaarea de realitate; creterea pragurilor senzoriale i estomparea limitelor cmpului perceptual; hipoprosexie voluntar; hipomnezii i amnezii de fixare, evocare i recunoatere; dezorientarea n timp, spaiu, autoi allopsihic secundar tulburrilor prosexice i mnestice; incoeren ideativ i motorie care reprezint semne ale confuziei doar atunci cnd evolueaz acompaniate de celelalte elemente descrise. Exist tulburri cantitative i calitative ale contiinei. Tulburrile cantitative ale strii de contient sau de luciditate: nu sunt nsoite de fenomene productive i asociaz progresiv tulburri vegetative; includ n ordinea crescnd a gravitii: obtuzia bradipsihie uoar cu latene n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor; hebetudinea perplexitate sau nedumerire variabil tensionat i indiferentism; torpoarea somnolen cu indiferentism accentuat, bradikinezie i uoar

dezorientare; obnubilarea bradipsihie semnificativ i creterea pragurilor senzoriale cu rspunsuri tardive aprute doar la stimuli puternici; stupoarea akinezie confuziv cu scderea marcat a vigilitii, mutism i negativism pasiv; soporul somnolen patologic, persistent n cea mai mare parte a zilei; coma suspendarea total a contiinei, descris n epilepsie, lipotimie, sincop i com: vigil frecvent agitat; profund sau carus cu perturbarea funciilor vegetative, respiratorii i circulatorii. Tulburrile calitative includ modificri ale cmpului contiinei i produciei patologice ale psihismului la nivelul percepiei, gndirii i imaginaiei. Se descriu urmtoarele forme clinice:

1. ngustarea cmpului contiinei

focalizarea capacitii de reflectare a realitii asupra unui numr redus de idei sau evenimente trite sau imaginate n tulburri obsesive, paranoia, sindromul de stres posttraumatic; schimbarea paroxistic a capacitii de reflectare a persoanei cu:

2. starea crepuscular:
afectarea vigilitii; ngustarea cmpului contiinei cu meninerea unei activiti automate dar desprinse de context; fenornene halucinator-delirante; exaltare sau disforie n plan afectiv. include automatismul ambulatoriu diurn sau nocturn i fugile patologice; este urmat de amnezie lacunar sau parial; poate apare n:

reaciile psihopatologice; beia patologic; epilepsia temporal; tulburri isterice de intensitate psihotic precum sindromul Ganser i pseudodemena isteric. 3. strile confuzive: onirismul substituirea realitii cu producii fictive, ca ntr-un.vis. trit, n care persoana i schimb comportamentul fa de ambian i acioneaz conform coninuturilor acestuia; domin halucinaiile polisenzoriale, caleidoscopice, cu caracter discontinuu i ideile delirante fragmentare frecvent cu coninut profesional, toate cu efect intens anxiogen; n formele grave se instaleaz delirul musitant n cadrul cruia: agitaia ideo-verbal i motorie este de amplitudine moderat sau redus i fragmenteaz comportamentul; tabloul clinic este mai intens vesperal i nocturn, fiind urmat de amnezie parial oneiroidia intricarea produciilor halucinator-delirante n realitate cu reflectarea discontinu i parial a acesteia; stare de vis la care persoana asist far s participe, existnd deci o discrepan ntre tririle i comportamentul individual. amentia:

 stare confuziv de maxim intensitate dominat de incoerena verbal i mai puin de cea motorie; include halucinaii polisenzoriale complexe; perplexitate i incontinen afectiv; fenomene parakinetice urmate de amnezie lacunar. Diferitele variante de stri confuzive pot fi ntlnite n: afeciuni intracraniene de natur infiamatorie, tumoral sau vascular; afeciuni generale: stri febrile, intoxicaii medicamentoase, profesionale, alimentare; toxicomanii, adesea ca manifestri ale sevrajului; encefalopatii metabolice: diabet, insuficien respiratorie, hepato-renal; boli endocrine: mixedem, boala Adison, hipertiroidism; stri de oc cardiogen, traumatic sau postoperator; hemopatii; avitaminoze; psihozele schizofrenice; psihozele cronice delirante; psihozele post-partum. realitii personale; includ: desanimarea: tulburarea contiinei Eu-lui, a identitii, unitii i autenticitii individuale, nsoit de senzaia de transformare psihic, de vid interior, de spectacol dramatic al propriei existene; trirea anxiogen a propriei devalorizri i a nstrinrii de sine, exprimabile prin formularea "ca i cum", referitoare la propria persoan, fiind astfel ntreinut o analiz introspectiv care favorizeaz ndeprtarea de realitate; piatra de ncercare n diagnosticul psihiatric deoarece ntrunete perplexitatea, anxietatea i stranietatea; apare n: strile de surmenaj i de trecere de la veghe la somn; reaciile psihopatologice; tulburri nevrotice; Depresii; la personalitile psihopatice; debutul psihozelor. desomatizarea: senzaia de transformare a propriului corp care pare ireal, inautentic, greu de definit sau descris; include i: dismorfofobia: perceperea jenant i anxiogen a alctuirii deformate i inestetice a propriului corp; Nu este considerat patologic n adolescen, dar devine patognomonic n tulburrile obsesivo-fobice i n debutul psihozelor schizofrenice. heautoscopia: perceperea imaginii globale sau pariale a propriului corp "n oglind", cu pstrarea sentimentului de apartenen; apare n strile de trecere de la somn la veghe = hipnapompice i de la veghe la somn = hipnagogice; tulburrile obsesivo-fobice; epilepsie;

4. tulburrile contiinei autopsihice sunt tulburri ale capacitii de reflectare a

psihozele schizofrenice. tulburrile de schem corporal pot fi: de natur neurologic: sindromul Gerstmann apare n leziunile emisferului dominant: agnozie digital; agrafie; acalculie; dezorientare spaial dreapta/stnga. sindromul Anton-Babinski: apare n leziunile emisferului minor; hemiasomatognozie; anozognozie de natur psihic: cenestopatiile: senzaii corporale neplcute, descrise i localizate variabil, care dei nu au un substrat organic decelabil sunt prelucrate i trite anxiogen de ctre pacient; se ntlnesc n: tulburrile nevrotice i depresive; m debutul psihozelor; a tulburrile psihice din ateroscleroza cerebral. sindromul hipocondriac: include cenestopatiile; anxietatea; idei variabile ca intensitate de cultivare a unei suferine somatice, neurologice sau psihice, care culmineaz cu delirul hipocondriac - convingerea absolut asupra propriului statut de bolnav. Se intalneste: n tulburrile nevrotice; la personaliti psihopatice; n psihozele de involuie. sindromul Cotard: si include triada: idei delirante de negaie a morfofuncionalitii; organelor interne; H idei de enormitate; 0 idei de imortalitate nefericit. se ntlnete n depresiile de involuie. Personalitatea altern tulburare a contiinei Eu-lui de tip disociativ isteric cu ngustarea brusc a cmpului contiinei i pierderea coeziunii psihismului; aparent i parial componentele psihismului funcioneaz independent determinnd apariia de trsturi psihocomportamentale noi de care persoana este dominat alternativ; se ntlnete tot mai rar, n tulburrile isterice i este urmat de amnezie lacunar. sindromul de automatism mintal include: halucinaii intrapsihice; fenomene de influen, de control i de ecou al gndirii, strilor afective i motricitatii; apare n schizofrenii; parafrenii; epilepsie; tulburrile psihice pe fond involutiv. 1. Tulburrile contiinei allopsihice de reflectare a realitii nconjurtoare sunt incluse n: sindromul de derealizare: perceperea deformat, estompat ca prin cea a componentelor lumii exteme i a raporturilor spaiale i temporale; dominanta senzaiilor de transformare nedefinit, inautentic i stranie a lumii din jur, cu asocierea falselor recunoateri i a falselor non-recunoateri; se ntlnete n: strile confuzive de natur psihogen sau organic; psihozele schizofrenice i psihozele cronice delirante; epilepsie.

TULBURRILE SOMNULUI i VISELOR Somnul: ntreruperea ciclic a strii de vigilitate deci a activitii sistemului reticulat activator ascendent i a celui difuz de proiecie i nlocuirea acesteia cu funcii ale structurilor neuro-anatomice subiacente; "singurul dar gratuit pe care l acord zeii"; are dou componente, care alterneaz: somnul lent: cu cele dou variante: somnul lent superficial respectiv profund; cu unde lente EEG; cu rol n: sinteza macromolecular; anabolism; odihna propriu-zis a sistemului nervos central. somnul paradoxal sau somnul REM cu micri oculare rapide;are rol: de contracarare a scderii tonusului cortical din perioada somnului lent i de detoxifere a sistemului nervos central; de reorganizare i formare a noi conexiuni, mai ales n sistemele neuronale catecolaminergice, necesare proceselor ateniei, memoriei, nvrii i modelrii personalitii. micrile oculare: reprezint expresia activitii onirice; apar n salve de 60-80 pe minut; sunt nsoite de: mioz i midriaz fazic; hipo sau atonie n ceafa i menton; manifestri clonice la nivelul feei, urechilor i degetelor; erecie penian; fenomene vegetative. Somnul fiziologic: are o durat zilnic de 3-8 ore; uneori dei durata este normal pot aprea insomnii datorit perturbrii raporturilor dintre fazele somnului prin prelungirea fazelor de somn lent superficial i somn paradoxal, respectiv scderea duratei fazelor de somn lent profund; calitatea somnului este condiionat biologic, psihologic i social, astfel nct AUGUSTE TOURNAafirm c: Pentru a putea dormi bine trebuie sa avem stomacul uor, contiina linitit i picioarele la cldur". tulburrile somnului:

1. insomniile:
sunt o caracteristic dominant somnului REM; sunt frecvente n patologia psihiatric; se descriu: insomnii de adormire: legate de epuizare i de frica de coninutul viselor; apar n: nevroze; depresiile dominant psihogene. insomnii de trezire n depresiile dominant endogene; insomnii mixte cu etiologic variabil. Medicaia psihotrop altereaz n genere somnul REM, iar antidepresivele l suprim

complet. 2. hipersomniile: sunt mult mai rare dect insomniile; foarte rar au o cauz psihogen; pot fi: continue: cu determinism organic; apar n: encefalitele TBC, luetic, epidemic; psihoza KORSAKOV i encefalopatia GAYET-WERNICKE; tumorile trunchiului cerebral i hipotalamusului; insuficiena hepatic, renal i n mixedem. paroxistice sunt rare i includ sindromul PICKWICK: cu hipersomnii diurne; obezitate; dispnee; cianoz.

3. narcolepsia:
crize de somn REM irezistibile: cu durat de sub 15 minute;

apar n perioade de activism sczut sau de solicitare afectiv i repetate n cursul aceleiai zile; sunt mai frecvente la oferi i ntre 15-30 ani. cvasi constant asociat narcolepsiei; reprezint abolirea brusc a tonusului muscular cu abazie pentru 10-15 secunde; e declanat de condiii afective deosebite sau de actul sexual; se termin uneori prin somn; starea de contient este pstrat atunci cnd nu se asociaz cu narcolepsia. i pot nsoi accesele narcoleptice;

4. catalepsia:

5. paraliziile de somn pot fi de trezire sau de adormire, dureaz 20-140 secunde 6. hipersomnia isteric are durat variabil, se nsoete de anestezie senzitivsenzorial, iar electroencefalograma are aspect normal. Visul: "experien obiectiv" care apare n timpul somnului REM; are un determinism complex fiind ns primordial legat de perioadele de sintez proteic la nivelul SNC i de memorizare; are un rol adaptativ major de eliminare a materialelor inutile fixate, de trezire brusc n caz de pericol i unul anxiolitic prin posibilitatea mplinirii" unor dorine refulate; fiziologia i patologia sa sunt foarte dificil dc delimitat; se descriu astfel, cu precdere legate de fazele de somn paradoxal: comarurile:

angoas cu senzaia de greutate prestemal i paralizia motricitatii; duc la trezire i adesea coninutul poate fi reprodus; sunt mai frecvente la aduli. somniloghia automatismele verbale; bruxismele automatisme masticatorii. n nevroze: somn superficial i bogat n vise cu tematici legate de motivaiile conflictului; intrapsihic; Tulburrile visului sunt descrise:

 se descriu: vise colorate la neurastenici; vise cu activarea i exaltarea senzorial la nevroticii isterici. n depresii: vise anxiogene i comaruri. n schizofrenii: vise terifiante, amenintoare, bizare, cu imagini mutilante;

ele sunt reproduse cu limpezime n fazele acute i cu incoeren progresiv n evoluia cronicizat. n psihozele toxice: delirium tremens; la debut vise srace datorit scurtrii fazelor de somn paradoxal, apoi n paralel cu prelungirea acestora visele devin extrem de bogate i de anxiogene. n genere creterea duratei fazelor de somn REM determin o senzaie de somn neodihnitor, iar trezirea imediat la nceputul acestor faze induce o reacie de aprare pentru evitarea viselor angoasante.

FUNCIILE PSIHICE DE CUNOATERE SENZAIA, PERCEPIA i TULBURRILE LOR Senzaia i percepia: ofer informaiile elementare asupra propriului organism i asupra lumii exterioare; se desfoar n interdependen cu alte funcii de cunoatere, cu afectivitatea i sunt condiionate de starea contiinei. Senzaia: procesul de transformare a excitaiei de la nivelul segmentului periferic, al analizatorului n imagine subiectiv, la nivelul segmentului cortical al acestuia; reflect nsuirile simple i separate ale obiectelor i fenomenelor prin intermediul unui singur analizator; fapt de contiin care iniiaz posibilitatea msurrii, comparrii i clasificrii componentelor lumii personale i a celei externe. Percepia: proces complex, multimodal, de reflectare a ansamblului nsuirilor obiectelor i fenomenelor, precum i a raporturilor spaiale i temporale; fapt de contiin superior calitativ care integreaz operaiile de analiz i sintez a elementelor senzoriale; se desfoar fazic, ntr-o succesiune logic de etape care se concretizeaz n imagini obiective sintetice ce permit recunoaterea imaginii percepute doar prin intermediul unui fragment al acesteia sau a uneia din nsuirile sale; permite: reducerea fazei de explorare a cmpului perceptual; diferenierea fami1iar-nonfami1iar i stabilirea de raporturi ntre imaginile din cadrul fiecrei categorii; apelul la experiena anterioar n perceperea timpului; delimitarea timpului psihologic subiectiv de cel real obiectiv n funcie de starea afectiv dominant i de bogia cmpului perceptual. astfel se explic aferent timpului psihologic preponderena trecutului la vrstnici, a prezentului la aduli i a viitorului la tineri precum i faptul c n procesul percepiei persoana joac un dublu rol de actor i de spectator. Tulburrile senzaiei hiperestezia: creterea neplcut a intensitii senzaiilor pentru subiect corespunztor unui singur analizator sau ansamblului lor datorat scderii pragului senzorial; se ntlnete n stri de surmenaj, intoxicaii, nevroze, n debutul psihozelor i n episoadele maniacale, n tulburrile psihice de natur infecioas i toxic, n hipertiroidism. hipoestezia: scderea intensitii senzaiilor i a numrului de stimuli receptai datorit creterii pragului senzorial; se ntlnete n reaciile psihopatologice, depresii, schizofrenii, oligofrenii, tulburrile psihice posttraumatice, n tulburrile contiinei. sinestezia: perceperea simultan pe o alt cale senzorial a unui stimul receptat printr-un analizator audiia colorat; se ntlnete n intoxicaiile cu substane psihodisleplice: cocaina, mescalina, LSD.

Tulburrile percepiei . Iluziile percepii deformate sau denaturate ale stimulilor reali, caracterizate prin obiectualitate i prin faptul c sunt intensificate imaginativ; se clasific n: iluzii fiziologice prin modificarea condiiilor perceptuale: iluzii optico-geometrice: dou linii paralele ntretiate de o a treia par curbe, bul introdus n ap pare frnt; iluzii de greutate i de volum; iluzii prin stimulare monoton, suprasau subliminar sau prin deprivare senzorial ele sunt corectabile de ctre subiect care sesizeaz eroarea perceptual prin modificarea condiiilor subiective; iluzii hipnapompice i hipnagogice din strile de oboseal i surmenaj sau cele facilitate de stri afective intense euforice sau anxioase. iluzii patologice necorectabile de ctre subiect; se clasific n: iluzii exteroceptive: Vizuale: macropsii, micropsii, dismegalopsii, metamorfopsii -obiectele par mrite, micorate, alungite sau lrgite, respectiv deformate; poropsii i teleopsii distana dintre obiecte pare modificat sau ele sunt mai ndeprtate. auditive cu sunete i zgomote modificate ca intensitate, timbru sau distan fa de subiect; olfactive i gustative apar frecvent asociate i sunt greu de difereniat. iluzii interoceptive sau vizuale perceperea deformat a funcionrii unor aparate sau sisteme ale organismului; iluzii proprioceptive perceperea deformat a micrilor propriului corp; iluziile de modificare a schemei corporale perceperea deformat a formei, greutii i a poziiei propriului corp; pareidoliile iluzii de o deosebit intensitate i bogie n care participarea imaginativ i afectiv sunt deosebite; falsele recunoateri i falsele non-recunoateri: fenomene de tipul "deja" sau "niciodat", "vzut", "cunoscut" sau "trit" n producerea crora principalul rol l au tulburrile memoriei; se ntlnesc n tulburrile morfofuncionale ale analizatorilor, n epilepsia temporal, n stri confuzive de diverse etiologii, n nevrozele obsesiv, fobic i isteric, n depresii, debutul psihozelor schizofrenice i a celor cronice delirante, n tulburrile psihice pe fond involutiv. Halucinaiile: percepii false fr obiect de perceput caracterizate prin: senzorialitate "percepere" prin modalitile senzoriale obinuite i pe cile senzoriale normale; proiecie spaial n spaiul senzorial sau n afara acestuia; complexitate diferit; intensitate diferit; convingerea personal asupra faptului c percepia este obiectiv i care determin subiectul s se comporte "ca i cum"; rezonana afectiv mai mult sau mai puin anxiogen. halucinaii fiziologice: apar n condiii de alterare a vigilitii cum sunt fazele trecerii de la somn la veghe hipnappmpice i de la veghe la somn hipnagogice sau n strile de sugestie hipnotic; se clasific n:

 sunt de scurt durat i uor corectabile de ctre subiect. halucinaii funcionale: percepii false declanate i ntreinute de o percepie real cu care se desfoar simultan halucinaii eidetice: reprezentri n spaiul senzorial a unor imagini percepute recent n timpul unor stri afective intense; sunt considerate fiziologice la copil halucinoze: halucinaii al cror caracter patologic este recunoscut de subiectul care adopt o atitudine critic fa de ele i ncearc s le verifice autenticitatea; se ntlnesc n leziunlale, analizatorilor, n tulburrile psihice de natur toxic, infecioas i n ateroscleroza cerebral. halucinaii propriu-zise sau psihosenzoriale care au toate caracteristicile descrise i se clasific n: halucinaii exteroceptive: auditive: au frecvena maxim la adult spre deosebire de copil la care predomin cele vizuale; pot fi episodice sau continue, de intensitate i cu rspuns afectiv variabile, acesta din urm de obicei nefavorabil subiectului, care adopt poziii sau ia msuri de evitare specifice; n funcie de complexitate distingem halucinaii auditive: elementare acoasme zgomote nedifereniate; H comune sunete cu surs i modaliti de producere bine definite pentru subiect; H complexe sau verbale voci i fraze pe care subiectul le nelege sau nu verbigeraic halucinatorie. se ntlnesc n patologia ORL, boli neurologice, stri confuzive, aura epileptic, depresii de intensitate psihotic, psihoze schizofrenice cu vorbire la persoana a doua specific, psihoze halucinotice alcoolice vorbire la persoana a treia specific; reprezint ntotdeauna o urgen psihiatric. vizuale: domin la copil i determin ntotdeauna o intens reacie afectiv, comportamentul halucinator vizual fiind uor de evideniat; pot fi de intensitate i mrime variabil; accesuale sau continue; cu o rezonan afectiv pozitiv sau negativ; > n funcie de complexitate se descriu halucinaii vizuale: elementare fosfene sau fotopsii; complexe, denumite: fantasmoscopii atunci cnd imaginile nu sunt precis conturate; halucinaii figurate cnd sunt bine delimitate. scenice panoramice sau statice i cinematografice atunci cnd sunt n micare. se ntlnesc n patologia oftalmologic i neurologic: tumori, epilepsie, n stri confuzive, n psihozele schizofrenice i parafrenice i n psihozele alcoolice delirium tremens cnd poart denumirea de zoopsii. olfactive i gustative care: apar de obicei mpreun datorit originii embriologice comune i strnselor legturi cu viaa afectiv-instinctuala; reprezint mai mult de jumtate din totalul halucinaiilor; pot fi plcute sau neplcute i se ntlnesc n crizele uncinate din epilepsia temporal, n nevrozele obsesive, fobice i isterice, n psihozele afective, delirium tremens i n psihozele de involuie al cror substrat organic l confirm ntotdeauna. tactile: algii, modificri de temperatur, parestezii, micri ale unor insecte subcutanat; pot fi discontinue sau n reea i se ntlnesc n intoxicaiile cu substane psihodisleptice, n psihozele alcoolice i de involuie = sindromul EKBOM sau delirul cu ectoparazii. interoceptive sau viscerale: senzaia de transformare sau de schimbare a poziiei unor organe interne, culminnd cu

fenomenul de posesiune zoopatic trirea halucinatorie de metamorfozare ntr-un animal; cel mai frecvent sunt resimite neplcut i sunt localizate n zona genital inducnd un comportament halucinalfor cu msuri de protecie variate; se ntlnesc n tulburri le hipocondriace delirante, schizofreniile paranoide i n psihozele de involuie. proprioceptive ~ motorii sau kinestezice: descrise ca impresii de deplasare a unor segmente ale corpului sau ale acestuia n ntregime. halucinaiile psihice sau pseudohalucinaiile: sunt lipsite de proiecie spaial i nu au caracter de senzorialitate, fiind percepute n minte, n interiorul corpului, avnd adesea forme i coninuturi stranii; sunt trite i descrise ca fenomene impuse din exterior, imposibil de controlat voluntar; se clasific n ordinea frecvenei n pseudohalucinaii: auditive: sunete i voci interioare, auzite "cu urechile minii"; nsoite de ecoul gndirii i al lecturii care cultiv convingerea subiectului c alte persoane i cunosc coninuturile psihice = tranzitivism, care sunt explicate i prin mecanismul transmiterii gndurilor prin diverse modaliti care aparin realitii sau sunt imaginare telepatie, sugestie, radiaii. . vizuale: imagini izolate sau panoramice, plcute sau terifiante, care sunt percepute "cu ochii minii". gustative i olfactive: sunt dificil de difereniat de cele psihosenzoriale de aceeai natur. tactile: senzaii extrem de penibile, provocate de la distan, frecvent localizate n zona genital. viscerale sau interoceptive: induc subiectului convingerea c este posedat de animale sau fiine strine i c i-a pierdut "libertatea interioar". motorii sau kinestezice: reprezint perceperea executrii unor micri impuse, pe care subiectul poate ntr-adevr s le fac sau nu; pot nsemna i senzaia c limbajul sau scrisul sunt dirijate de fore exterioare, xenopatiec. se ntlnesc n mod caracteristic n schizofrenii, parafrenii i de asemenea n stri confuzive de natur toxic sau infecioas i reprezint ntotdeauna un semn de gravitate, care confirm intensitatea psihotic a tulburrilor psihopatologice. halucinaiile plurisenzoriale: asociaz mai multe variante halucinatorii i n ansamblul lor aparin simptomatologiei psihopatologice productive; apar pe fondul tulburrilor de contiin i modific ntregul sistem de reflectare al realitii aparinnd persoanei umane. n dinamica halucinaiilor exist: faz adapiativ anxiogen, n care subiectul adopt atitudini de verificare a realitii i se decompenseaz psihopatologic reactiv; faz disimulatorie n cursul creia se ncearc mascarea tulburrilor perceptuale; faza comportamentului halucinator n care persoana se manifest conform coninutului halucinaiilor, bizar i incoerent.

ATENIA i TULBURRILE EI Atenia: funcie psihic prin intermediul creia se realizeaz orientarea i concentrarea psihismului spre un grup limitat de obiecte i fenomene din cmpul perceptual: asigur delimitarea imaginilor percepute unele fa de altele precum i delimitarea lor net de cmpul perceptual; realizeaz autoreglarea activitii psihice pe microintervale i n mod intermitent; pregtete psihismul pentru contactul cu noi stimuli care sunt semnificativi ntrun fel sau altul pentru subiect, avnd un rol major n dirijarea anticipai v psihocomportamental; funcioneaz n strns interdependen cu natura motivaiilor persoanei i cu factorii situaionali; dezvoltarea ei se face n paralel cu aceea a funciilor senzoriale de care este susinut, ncepnd cu luna a doua de via; de la vrsta de 4 luni cnd apar prim.e[e.elemente ale curiozitii, atenia se dezvolt progresiv pn la pubertate prin activitatea ludic, prin educaie i socializare, trecnd de la caracterul spontan i motivaiile afectiv-senzoriale la caracterul voluntar i motivaiile sociale i spirituale. se descriu: atenia involuntar spontan sau neintenional, antrenat de stimulii senzoriali; atenia voluntar deliberat i susinut de voin;

atenia postvoluntar sau habitual, cu desfurare reflex, semiautomat, ca urmare a transformrii ateniei voluntare n atenie involuntar prin repetiie; nsuirile ateniei: (VCSSM) volumul numrul de obiecte i fenomene din cmpul perceptual asupra crora psihismul se poate orienta la un moment dat = 2-4 n condiii fiziologice; concentrarea capacitatea de a delimita obiectele i fenomenele vizate de fondul cmpului perceptual; selectivitatea capacitatea de a diferenia obiectele i fenomenele vizate unele fa de altele; stabilitatea durata perioadei n care se desfoar procesul ateniei pn la apariia oboselii fiziologice = 20-40 minute; mobilitatea capacitatea de comutare a ateniei n cmpul perceptual n funcie de motivaia dominant i de conjunctur. Tulburrile ateniei = disprosexii: Hiperprosexiile: exagerarea ateniei sau a unora din atributele sale; pot fi: fiziologice: n cazul unor motivaii puternice i a unor scopuri majore imediate; n strile de excitaie psihomotorie; n intoxicaiile uoare cu alcool, cofein. patologice: sunt de cele mai multe ori selective sau pariale viznd un anumit sector al vieii psihice; se descriu n: neurastenia cenestopat, nevroza obsesivo-fobic, la personalitile patologice de tip obsesiv-compulsiv, n psihozele paranoice, afective i n delirul hipocondriac.

Hipoprosexiile: diminuarea ateniei, n special a capacitilor de concentrare i selectivitate; pot fi: fiziologice: n strile de surmenaj; n strile afective intense; patologice: n nevrozele anxioas i depresiv; la personalitile instabile; n episodul maniacal, n care exist o hipermobilitate i o hipotenacitate prosexic particular; m n psihozele schizofrenice; m n oligofreniile uoare i debutul demenelor. aprosexiile: abolirea ateniei; n strile confuzionale, n oligofreniile severe i n stadiile avansate ale demenelor. Substratul neurofiziologic al ateniei este ntr-o msur semnificativ reprezentat prin activitatea formaiunii reticulate mezencefalice-sistemul reticulat activator ascendent, respectiv diencefalice sistemul reticulat difuz de proiecie i a conexiunilor ei corticale, cu rol n stabilitatea respectiv n mobilitatea ateniei i n ntreinerea strii de vigilitate.

MEMORIA i TULBURRILE EI: Memoria: funcia psihic prin care se realizeaz fixarea, conservarea i reactualizarea ~ prin intermediul recunoaterii i reproducerii a experienelor de via anterioare cognitive, afective i volitive ale persoanei umane; asigur continuitatea i consecvena psihismului n ansamblu i exprim unitatea celor dou modaliti de cunoatere senzorial i ideativ prin pstrarea i reactualizarea att a imaginilor senzoriale ct i a coninuturilor cognitive; este condiionat de starea contiinei, de suportul afectiv i de participarea operaiilor gndirii; trebuie difereniat de nvare proces complex, contient i voluntar, care antreneaz atenia, gndirea i imaginaia; permite distincia dintre trecut i prezent, dintre real i imaginar, precum i evocarea trecutului n raport cu necesitile prezentului; se descriu n funcie de coninuturile mnestice, de participarea voinei, a gndirii, respectiv de criteriul temporal: memoria senzorial, motorie, afectiv i cognitiv; memoria involuntar i voluntar; memoria mecanic i memoria logic; memoria imediat sau spontan care asigur reactualizarea datelor ntr-un interval de cteva secunde sau minute de la fixarea lor; memoria recent, de fixare sau de scurt durat care ndeplinete acelai rol ntr-o perioad de ore sau zile; memoria strategic, de evocare sau de lung durat care asigur continuitatea psihismului persoanei contiente i acumularea de experien de la nceputul vieii pn n prezent. dezvoltarea memoriei: ncepe de la vrsta de 6 luni dar recunoaterea i reproducerea sunt posibile doar dup vrsta de 3 ani vrsta maturizrii SNC; se dezvolt progresiv: memoria senzorio-motorie comun omului i animalelor; memoria autistic ~ strns legat de afectivitate datorit creia este posibil n anumite stri patologice reactualizarea experienelor primei copilrii; memoria social legat de cunoaterea logic, de rolurile sociale i de factorii culturali. regresiunea memoriei este un proces n care uitarea se face de la complex la simplu i dinspre prezent nspre trecut, n ordinea invers a achiziiilor; substratul neurofiziologic: include circuitele neuronale hipocampo-mamilo-talamo-cingulare, vacuolele interfibrilare uniti funcionale legate de un numr relativ constant de fibre nervoase, cantitatea i distribuia acidului ribonucleic la nivel cerebral; este condiionat de integritatea morfofuncional a sistemului nervos central. Tulburrile memoriei = dismnezii, pot fi: cantitative: 1.hipermneziile presupun fixri i reproduceri sau evocri cantitativ i calitativ superioare, involuntare i apar n: condiii fiziologice: stri afective pozitive sau negative intense; n prezena unor motivaii puternice. condiii patologice: la personalitile psihopatice de tip paranoic, obsesiv-compulsiv, evitant i

dependent; n nevroza obsesivo-fobic i isteric = "memoria hiperestezic", n delirurile interpretative i pasionale; n oligofrenii = "idioii savani"; n toxicomanii; n aura sau echivalenele epileptice. condiii particulare: Mentismul - derularea incoercibil i anxiogen a unor amintiri pe fondul pasivitii atitudinale a subiectului, care rmne un simplu spectator; apare n: n stri de surmenaj; n intoxicaii cu alcool, cofein sau preparate psihotrope; n debutul psihozelor schizofrenice. viziunea retrospectiv: forma extrem a hipermeziilor n care subiectul retriete principalele evenimente ale vieii;apare n: paroxismele anxioase; stri de pericol vital iminent; n strile confuzive; n crizele de epilepsie temporal. 2.hipomneziile diminuarea capacitilor de fixare i evocare legat ntotdeauna i de un deficit prosexic. Se descriu hipomnezii: fiziologice n stri de oboseal, surmenaj sau deficit motivational; patologice n neurastenie, oligofrenii, tulburrile psihice posttraumatice, debutul demenelor; Particulare: anecforia: n care subiectul reproduce cu ajutorul anturajului evenimente care preau uitate; apare n stri de solicitare psihic sau oboseal. Lapsusul: dificultate pasager de reproducere posibil n condiii similare celor aferente anecforiei. 3.amneziile imposibilitatea fixrii i evocrii experienelor existeniale care oblig subiectul la soluii improvizate. Se clasific n amnezii: anterograde sau de focare: abolirea capacitilor de fixare i evocare dup intervenia unui factor sau eveniment perturbator al psihismului cu alterarea memoriei de fixare i conservarea evocrilor n raport cu acesta; se ntlnesc n reacii psihopatologice, nevroze, stri confuzive, psihozele afective bipolare, presbiofrenie. retrograde sau de evocare: abolirea funciei mnestice pentru perioada care preced intervenia unui factor sau eveniment perturbator al psihismului, cu pstrarea fixrii i alterarea memoriei de evocare; se ntlnesc n afazia WERNICKE, psihoza KORSAKOV, tulburrile psihice posttraumatice i n demene. antero-retrograde sau progresive: alterare global a funciei mnestice care implic att memoria de fixare ct i cea de evocare, pierderea amintirilor fcndu-se dinspre prezent spre trecut, cu tergerea progresiv a coninuturilor memoriei socio-culturale, autistice i senzorio-motorii; sunt specifice tulburrilor psihice involutive. Lacunare: hiatusuri sau goluri mnestice aprute prin deficitul procesului de fixare; apar n stri confuzive, dup traumatisme cranio-cerebrale, n echivalenele epileptice. selective sau tematice: deficit de evocare corespunztor doar unui anumit coninut mnestic, unui anumit aspect al experienelor fixate;

 sunt ntotdeauna psihogene i reversibile, fiind legate de triri afective intense sau de situaii particulare. calitative: paramneziile tulburri ale memoriei faptelor recente sau a celor ndeprtate fr legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, n cadrul crora experienele de via nu sunt evocate n ordinea cronologic sau corect raportate la subiectul care ncearc s suplineasc n diverse moduri deficitul evocrilor. Se clasific n: paramnezii de fixare: 1 criptomneziile apare datorit scderii capacitii de a diferenia experienele proprii de cele strine, pe cele trite de cele auzite, vzute sau citite; trebuie deosebit de plagiat i comparat cu fenomenul opus denumit "nstrinarea amintirilor"; se ntlnete n tulburrile isterice i la personaliti isterice, schizofrenii, psihozele cronice delirante paranoia i parafrenia i n demenele aterosclerotice i senile. 2 falsa recunoatere: confundarea unei persoane sau situaii necunoscute cu una cunoscut i apariia impresiilor de: "deja vzut", "deja auzit", "deja trit"; apare n: stri de surmenaj; episoade maniacale de diferite etiologii; schizofrenii; psihozele cronice delirante; psihoza KORSAKOV. 3 falsa non-recunoatere: identificarea unei persoane cunoscute ca fiind necunoscut; este mult mai rar i se descrie n: tulburrile isterice i obsesivo-fobice; la personalitile patologice cu trsturi din seria respectiv; induce impresii de tipul: "niciodat vzut", "auzit", "trit". 4 iluzia sosiilor: variant de fals non-recunoatere n care subiectul consider sosie o persoan pe care o cunoate cu siguran; se ntlnete n: stri confuzive; episoade maniacale; schizofrenii; psihoze cronice delirante. 5 paramneziile de reduplicare: identificarea unei persoane sau situaii noi cu o alt persoan sau situaie ntlnite anterior; se ntlnete rar, n demenele presenile. Paramnezii de evocare: 1 pseudoreminiscenele: reproducerea unor evenimente reale din trecut pe care subiectul le triete n prezent, confundnd coordonatele temporal i spaial; se ntlnesc n psihoza KORSAKOV i n demene. 2 ecmnezia: opus pseudoreminiscenelor prin faptul c subiectul se rentoarce n trecut i triete activ experiene reale dar situate n acea perioad; se ntlnete n isterie, demene aterosclerotice i senile. 3 confabulaiile: tulburri mixte de memorie, gndire, intelect i imaginaie n care subiectul falsific experienele anterioare, trite sau imaginare i se raporteaz la ele eronat i din punctul de vedere al coordonatelor spaiale i temporale; subiectul nu contientizeaz faptul c denatureaz adevrul dar fabuleaz cu scopul de a compensa deficitul mnestic; exist, n funcie de starea contiinei i de nivelul de dezvoltare sau nedezvoltare cognitiv, confabulaii mnestice, de perplexitate, de jen, fantastice i onirice; se descriu n stri confuzive de etiologie variat, psihoza KORSAKOV, oligofrenii, demene i episodul maniacal confabulaii ludice.

GNDIREA i TULBURRILE EI: Gndirea: cea mai organizat i complex funcie psihic prin intermediul creia se realizeaz integrarea i prelucrarea informaiilor referitoare la lumea externai cea intern a persoanei; asigur un nivel calitativ superior al cunoaterii prin caracterul su mijlocit i generalizat abstract, confirmate de faptul c opereaz cu informaii obinute prin percepie i reprezentare, simplificnd realitatea prin reducerea ei la trsturile eseniale i restructurnd-o prin modelare i generalizare; prin integrarea afectivitii i proceselor mnestice se realizeaz nu doar interpretarea ci i mbogirea realitii i se faciliteaz angajarea persoanei n conduite prospective; apeleaz la un ansamblu de procedee de prelucrare a informaiilor denumite operaiile gndirii: 1.analiza divizarea unui obiect sau fenomen n prile componente i delimitarea esenialului de neesenial; 2.sinteza opus analizei, realizeaz reconstruirea obiectului ca ntreg prin reunirea nsuirilor sale eseniale; 3.comparaia distinge asemnrile i deosebirile dintre obiectele i fenomenele analizate; 4.abstractizarea prin care se desprind anumite nsuiri ale unui obiect sau fenomen considerat esenial i sunt ignorate celelalte; 5.concretizarea operaia invers, prin care descrierea unui obiect sau fenomen se face n toat varietatea atributelor sale; 6.generalizarea trecerea de la reflectarea unui obiect sau fenomen la o categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor nsuiri comune i eseniale; 7.sistematizarea clasificarea i ierarhizarea obiectelor i fenomenelor pe baza nsuirilor comune i a celor particulare. prin operaiile descrise care se desfoar ntr-o plurivalent interdependen se confer procesului de reflectare a realitii un caracter dinamic, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut; aceste operaii beneficiaz de aportul noiunilor; Noiunea: concept care concentreaz nsuirile comune i eseniale ale obiectelor i fenomenelor permind depozitarea informaiilor; prin corelarea activ a noiunilor se realizeaz judecile care: permit stabilirea de raporturi ntre obiectele i fenomenele realitii prin afirmaii sau negaii care exprim adevrul sau falsul; depind de nivelul intelectual i educaional, de structura personalitii i de experiena biografic a subiectului; se asociaz i formeaz raionamente: structuri logice independente de experien, care reprezint suportul cunoaterii; pot fi: inductive; deductive; prin analogie. Dezvoltarea gndirii ncepe de la vrsta de un an, paralel cu aceea a limbajului, apelnd iniial la reprezentri concrete ale obiectelor i fenomenelor; Prin implicarea n diverse activiti, de la cele ludice pn la cele care vizeaz dezvoltarea aptitudinilor subiectului, sunt cultivate spiritul de observaie, intuiia i apelul la modele de reguli n rezolvarea situaiilor problematice i ca urmare se structureaz capacitatea de construcie mintal deci de nelegere a unei aciuni sau a unei situaii; Sunt descrise ca tipuri de legturi temporare ntre noiuni asociaiile:

 prin contiguitate ntre noiunile prezentate simultan sau succesiv dar coexistente n spaiu i timp; prin asemnare avnd ca variante rima i asonanta asocierea ntre noiuni care seamn ca form dar se deosebesc fn coninut; prin contrast ntre noiuni cu coninut opus; prin cauzalitatesunt cele mai complexe prin faptul c exprim legtura dintre un fenomen i factorul su declanator. dup tipurile de asociaii dominante exist: gndirea asociativ-mecanic bazat pe asociaii prin contiguitate i asemnare i exprimat prin fraze lungi adesea cu bogat ncrctur afectiv; gndirea asociativ-logic bazat pe asociaii prin coninut i cauzalitate i exprimat prin fraze scurte i clare. Tulburrile gndirii: Tulburrile ritmului i coerenei gndirii: 1.accelerarea ritmului gndirii, cu multiplicarea numrului asociaiilor care devin mai superficiale = tahipsihie cnd se asociaz i o dispoziie expansiv: n formele severe datorit i digresiunilor apare fuga de idei, care atunci cnd asociaiile i pierd total legtura devine extrem i poart numele de incoeren ideativ; tulburrile corespunztoare ale limbajului sunt: tahifemia sau logoreea; salata de cuvinte; Verbigeraia: repetarea stereotip a unor cuvinte, propoziii sau fraze neinteligibile; se ntlnete n strile de uoar intoxicaie cu nicotin, cofein, amfetamine, alcool, canabis, n surmenajul sever, episodul maniacal, n debutul paraliziei generale progresive; o form particular este mentismul: desfurare incoercibil i tumultuoas a ideilor la care subiectul asist pasiv, din strile de intens trire afectiv, surmenaj, intoxicaiile uoare, schizofrenii. 2.diminuarea ritmului gndirii: presupune o exprimare i rspunsuri lente bradilalie, cu tendin la repetarea ntrebrilor sau la ntrebri cu voce tare; se ntlnete n: strile confuzionale, strile de surmenaj, depresii, schizofrenii, oligofrenii, demene, psihosindroamele posttraumatice, boala PARKINSON; lentoarea ideativ apare i n alte variante: fadingul mintal ncetinirea progresiv a ritmului gndirii i a celui verbal: n depresii, schizofrenii; barajul mintal (patognomonic n schizofrenie) oprirea brusc a cursului gndirii cu reluarea dup un interval de timp variabil a aceleiai teme sau a alteia semn patognomonic n schizofrenii, descris i n tulburrile isterice i la personalitile omonime; vscozitatea ncetinirea ritmului gndirii i ngreunarea asociaiilor ideative n strile confuzive i epilepsie; perseverareainerie ideatorie cu aderen la o idee ce trebuia nlocuit; ruminaia mintal perseverare monotematic de durat, obositoare i anxiogen n neurastenie, nevrozele obsesive, la personalitile obsesivcompulsive; anideaia ~ dispariia aproape total a fluxului ideativ care devine uneori imposibil de obiectivat n strile comatoase, n idioie i demene.

Tulburrile predominant calitative: perturbrile asociaiilor ideative, includ: 1.Asociaiile superficiale: au caracter mecanic i o desfurare semiautomat; n episoadele maniacale, schizofrenii, oligofrenii, demene. 2.Asociaiile circumstanialei au caracter formal i ignor coninutul gndirii; n epilepsie, demene, schizofrenii. 3.Asociaiile polarizate: reunesc coninutul gndirii n jurul unei teme dominante; n nevrozele obsesive, fobice, psihozele cronice delirante. 4.Asociaiile bizare: apar brusc, tar legtur cu contextul i determin fragmentarea gndirii; n schizofrenii, isterie. 5.Incoerena ideativ: pierderea legturii dintre noiuni, prop i fraze, a cror succesiune devine ntmpltoare; n strile confuzive, episoadele maniacale, schizofrenii, demene. 6.Raionalismul morbid: detaarea coninutului gndirii de concret prin dezvoltarea unor judeci i raionamente extrem de minuioase i riguroase, care sunt ns n mod paradoxal lipsite de importan; n nevrozele obsesive, fobice, debutul psihozelor schizofrenice i cronice delirante. 7.autismul: gndire rupt de realitatea obiectiv i concentrat spre lumea intern subiectiv, nsoit i de rigiditate i decolorare afectiv; reprezint un semn patognomonic n schizofrenii. 8.Ideile dominante: idei detaate de context, care se impun n mod tranzitoriu gndirii i pot fi legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului; apar n condiii normale n cadrul unor preocupri concrete sau n mod reactiv dup psihotraume, fiind favorizate de oboseal i consumul de alcool. 9.ideile obsesive: idei care asediaz i invadeaz gndirea, fiind recunoscute i resimite ca strine de ctre subiect deoarece contrasteaz att cu personalitatea acestuia ct i cu situaia dat; induc triri anxioase, penibile, iar subiectul face un efort voluntar permanent pentru a le ndeprta; au ca variante: ndoielile i scrupulele obsesive verificri repetate ale unor acte sau coninuturi ideative datorit hipercontientizrii posibilitii de a grei; amintirile i reprezentrile obsesive legate de evenimente de via sau triri cu ncrctur afectiv negativ i desprinse de situaia momentan; ruminaiile obsesive preocupri abstracte, nerezolvabile, extrem de chinuitoare pe teme precum: de ce i dac exist Dumnezeu, viaa extraterestr, suflet, nemurire; ideile de contrast contrazic sistemul etic, valorile i sentimentele subiectului; onomatomania nevoia imperioas de a-i aminti nume sau termeni acontextuali;

aritmomania tendina de a numra sau de a face operaii aritmetice legate de obiectele sau fiinele din jur; compulsiunile sau inteniile de act obsesive preocupri intense nsoite de o tensiune psihic insuportabil de a executa aciuni ridicole, lipsite de

sens, care rmn, doar ca reprezentri mintale fiind substituite cu acte stereotipe cu efect anxiolitic numite ritualuri; apar n strile de surmenaj, n nevrozele obsesive i fobice, la personalili anxios-evitante, dependente, obsesiv-compulsive. 10. Ideile prevalente: idei care domin cmpul contiinei, nu sunt n concordan cu realitatea, dar nu o monopolizeaz i difereniaz, cursul gndirii; spre deosebire de ideile dominante i cele obsesive, nu sunt percepute ca strine ci fiind n concordan cu coninuturile psihismului devin prevalente, subiectul ncercnd s le argumenteze n cele mai diverse moduri, prin interpretarea greit a realitii se ntlnesc n: psihozele reactive; n strile postconfuzionale onirice din toxicomanii; epilepsie i n strile prepsihotice 11. Ideile delirante: judeci eronate ale realitii obiective care domin contiina subiectului i sunt exprimate prin comportament sunt ego-sintone, subiectul fiind capabil s sesizeze coninutul sau efectele lor patologice i s adopte o atitudine critic, fapt care le face impenetrabile la contraargumente; apar pe fondul unei stri de contient pstrate i depind ca i coninut de nivelul de maturizare a psihismului i a personalitii, de experiena de via a subiectului, de ereditatea psihopatologic familial, de particularitile funcionrii n roluri a persoanei i de mediul socio-cultural; polarizeaz nu numai coninuturile gndirii ci i funciile afectiv i volitiv care subordoneaz funcionarea psihismului interpretrii delirante; n funcie de modalitile de debut i cele evolutive pot exista: idei delirante aparent verosimile i inteligibile cu punct de plecare n realitatea trit de subiect; idei delirante absurde, fantastice; idei delirante sistematizate i nesistematizate. expansive: de grandoare au ca repere majore mrirea n sensul hipervalorizrii calitilor personale sau averea n sensul exagerrii posesiunilor personale; de invenie corespunztoare convingerii delirante asupra paternitii i prioritii absolute personale aferent unor invenii de importan crucial pentru destinul omenirii; de reform constau n elaborarea unor planuri deosebite care vizeaz binele omenirii, a unor sisteme politice sau filozofice cu particulariti de unicat; de filiaie reprezint convingerea subiectului asupra descendenei din familii sau persoane cu un statut economic, social, politic sau cultural de prim rang; erotomanice constau n convingerea delirant a subiectului asupra faptului c este iubit de o persoan cu o poziie socio-economic sau cu aptitudini deosebite i net superioare lui; asociaz o stare de exaltare i polarizare afectiv, care determin un comportament exclusivist ce oscileaz ntre pasivitatea admirativ i atitudini expectative respectiv aciuni i reacii rzbuntoare i ostile; mistice sau religioase caracterizate prin convingerea absolut a subiectului asupra faptului c datorit calitilor sale spirituale este purttorul unui mesaj divin, transcendental, conform cruia trebuie s instaureze pacea i armonia universal i s duc la bun sfrit misiuni de ordin religios; se ntlnesc n episoadele maniacale de diverse etiologii, paralizia general progresiv, schizofrenia paranoid, n paranoia i parafrenii. micromanice:

dup coninutul tematic se clasific n:

 depresive constau n preocupri incorigibile de autodevalorizare avnd ca subiect starea psihic, cea somatic i funcionarea n roluri; de autoacuzare i autoculpabilizare referitoare la asumarea absolut a responsabilitii pentru situaia dezastruoas n care se afl subiectul, persoanele apropiate i relaiile dintre ele; culmineaz n tentative autolitice sau heterosuicidare = omorul altruist; de persecuie se refer la convingerea delirant a subiectului asupra faptului c este urmrit, comentat n aciunile sale, fiind victima unui potenial complot pe care ntr-o prim faz ncearc s-1 evite, dar ulterior poate recurge la plngeri, acuzaii, aciuni reclamative, ostile i chiar antisociale, realiznd tranziia de la "persecutat" la "persecutor"; de revendicare sunt expresia convingerii de nezdruncinat asupra faptului ca subiectul a fost nedreptit sau frustrat n diverse situaii i roluri, induc un comportament activ de reabilitare i de obinere a beneficiilor materiale sau morale care presupune reclamaii, procese sau aciuni violente i criminale; de relaie se refer la convingerea subiectului c persoanele din jur l influeneaz i-1 comenteaz negativ, corespunztor calitilor, atitudinilor i performantelor sale; de transformare i posesiune zoopatic conin convingeri absurde avnd ca tematic transformarea corporal total sau parial ntr-o fiin animal; hipocondriace: se refer la convingerea delirant asupra ameninrii sau prezenei unei boli cu evoluie grav, invalidant; asociaz tulburri de percepie de tipul cenestopatiilor i halucinaiilor i o stare afectiv depresivanxioas. de negaie: include convingeri patologice absurde referitoare la imposibilitatea funcionrii unor aparate sau sisteme ale organismului, la care se asociaz n sens autoculpabilizator credina n condamnarea la o via venic; triada format din ideile delirante de negaie, enormitate i imortalitate nefericit sindromul COTARD Ideile micromanice se ntlnesc n depresiile psihotice i involutive, n schizofrenii, paranoia, parafrenii, demene i stri confuzive de natur toxic sau infecioas. Mixte - au un coninut ideativ i un suport afectiv ambiguu, dominate de bizar i absurd i includ ideile delirante: de influen interpretri patologice ale existenei personale aflate sub controlul unor fore exterioare, xenopatice, care influeneaz negativ gndirea, strile afective i comportamentul subiectului; metafizice i cosmogonice, fantastice sau de imaginaie: cu preocupri referitoare la originea vieii, a sufletului, la metempsihoz; au o extrem diversitate i amploare tematic care se desfoar n condiiile coexistenei cu lumea real i asociaz elemente halucinatorii. se ntlnesc n schizofrenii, parafrenia fantastic psihoze de natur toxic sau aprute pe fond involutiv. Mai sunt descrise: ideile delirante induse: coninuturile ideative patologice nsuite de ctre un subiect de la o persoan de care este dominat afectiv-volitiv, intelectual sau ca poziie social i fa de care se afl ntr-o relaie de convieuire sau de dependen conjunctural mai ndelungat; presupun i nsuirea comportamentului delirant al inductorului, scindarea cuplului fiind adesea singura atitudine terapeutic viabil; se ntlnesc n delirurile interpretative sau pasionale de tip paranoic.

ideile delirante reziduale:

idei delirante cu statut de simptom unic, care persist dup estomparea tuturor celorlalte simptome psihotice; cedeaz n cteva zile i devin sensibile la contraargumcnte.

LIMBAJUL i TULBURRILE LUI: Limbajul: activitatea de comunicare dintre oameni prin intermediul creia se exprim i se manifest gndirea naional specific uman; are un caracter individual i trebuie deosebit de limb fenomen supraindividual care include totalitatea mijloacelor fonetice, lexicale i gramaticale, care asigur comunicarea n cadrul unei socio-culturi; are o dubl funcie: cognitiv prin care fuzioneaz cu gndirea; comunicativ prin care transmite informaii i stimuleaz aciuni.

i se descriu trei forme: limbajul oral sau de baz care are un caracter adresativ, unul situativ sau conjunctural, o tem de expus i uneori nuane nelese de interlocutor i mbrac forma monologului sau dialogului; limbajul intern care realizeaz fuziunea cu gndirea, dar care este identificabil prin nregistrarea curenilor de aciune ai aparatului fonator i a unor micri minime ale limbii n timpul desfurrii proceselor intelectuale; limbajul scris.

Tulburrile limbajului oral: se clasific n: dislogii; disfazii sau afazii; dislalii. Dislogiile: corespund modificrilor de form i coninut ale gndirii i ca urmare includ: I. tulburrile activitii verbale: 1.creterea intensitii, nlimii i timbrului vocii n strile de agitaie psihomotorie, n unele stri reactive, n episodul maniacal; 2.diminuarea acestor atribute n depresii, la personaliti anxios-evitante i obsesiv-compulsive, psihosindroamele organice i uneori n schizofrenii; 3. patetism n strile delirante expansive; 4. preiozitate i manierism n schizofrenia paranoid i paranoia; 5.accelerarea ritmului verbal: fr suport tematic - bavardaj - ntlnit la personaliti cu un comportament extravertit femei cu trsturi isterice i n strile anxioase de diverse etiologii; celelalte variante, legate de accelerarea ritmului ideator sunt tahifemia, logoreea i verbigeraia cnd vorbirea devine incoerent apar n strile de intoxicaie cu substane psihostimulante, n strile hipomaniacale i maniacale. 6.diminuarea ritmului verbal: hipoactivitatea verbal sau bradifemia apare n strile de inhibiie psihogen, la persoane timide sau pe un fond afectiv depresiv, anxios i la personaliti evitante, dependente i obsesiv-compulsive; 7.abolirea ritmului verbal = mutism: de natur neurologic mutismul akinetic; de natur psihic n care absena comunicrii verbale nu este nsoit de obicei de abolirea motricitatii; exist:

mutism absolut n boli neurologice i schizofrenia catatonic;

mutism relativ cnd se comunic prin pantomim sau n scris, n tulburrile isterice i manie; mutism de joac n manie; mutism selectiv legat doar de anumite persoane din anturaj sau de triri afective intense; mutism discontinuu n strile confuzive sau delirante. mutacism mutism deliberat i voluntar cu caracter adesea simulativ; musitaie limbaj optit, greu inteligibil, ntlnit n schizofrenie; trebuie difereniat de:

mutitate sau afemie abolirea limbajului cu substrat neurologic ntrerupt uneori de foneme care exprim stri afective negative. 8.ntreruperea brusc acontextual a vorbirii blocajul verbal n schizofrenii; 9. stereotipiile verbale repetarea acelorai cuvinte sau propoziii; 10. 11. palilalia ~ repetarea ultimelor cuvinte din fraz; ecolalia ~ repetarea ntocmai a cuvintelor auzite;

12. onomatomania repetarea unor cuvinte sau expresii grosolane descrisf n strile afective negative, schizofrenii, oligofrenii i n demenele din boala PICK . ALZHEIMER; 13. psitacismul incoerena verbal extrem n oligofrenii le profunde n stadiile finale ale dementelor. II. Tulburrile de coninut ale limbajului: constau n schimbarea sensului cuvintelor care sunt afectate n structura lor, precum i n faptul c subiectul le confer o accepiune inedit, deosebit de cea real; la nivelul cuvintelor se descriu: 1.paralogismele cuvinte folosite n alt accepiune dect cea obinuit - n tulburrile obsesivo-fobice i n schizofrenii; 2.neologismele: active - cuvinte inventate pentru exprimarea unui mesaj specific; pasive atunci cnd se formeaz n mod automat prin asonant, rim sau fuzionare i nu au nici un fel de semnificaie simbolic. glosolalia sau jargonofazia limbaj deformat prin abundena neologismelor, bizar, incomprehensibil, asemntor unei exprimri ntr-o limb nou creat se ntlnete n schizofrenii. la nivelul frazei se descriu: 1.agramatismul limbaj telegrafic, redus la substantive i verbe; n stri de intoxicaie, hipomaniacale, maniacale i n cele confuzive; 2.paragramatismele cuvinte bizare care pornesc ns de la rdcini corecte n schizofrenii, isterie; 3.embololalia sau embolofazia cuvinte lipsite de sens, inserate n discursul subiectului n schizofrenii; 4.schizofazia asocieri superficiale sau ntmpltoare ale cuvintelor care determin disocierea limbajului n schizofrenii, stri confuzive. Disfaziile sau Afaziile: tulburri ale nelegerii i expresiei limbajului ntlnite cu precdere n leziuni neurologice: hemoragii, abcese, tumori, traumatisme i ramolismente cerebrale pentru diagnosticarea crora este obligatorie eliminarea prezenei oligofreniilor, a deteriorrilor

de tip demenial i a strilor psihotice; sunt descrise: I. afazii motorii abolirea posibilitii de executare a comenzilor cu pstrarea capacitii de nelegere a cuvintelor i de exprimare n scris nsoite de mimic i o pantomim exprimnd nelinite i revolt; II. afazii senzoriale abolirea posibilitii de nelegere a limbajului vorbit i scris i de exprimare inteligibil, dei cuvintele pot fi corect articulate; includ: surditatea i cecitatea verbal imposibilitatea nelegerii cuvntului vorbit, respectiv scris, agrafia, acalculia; afazia amnestic uitarea cuvintelor.

III. afazii mixte cel mai frecvent ntlnite. Dislaliile: dificultatea sau imposibilitatea exprimrii anumitor sunete, silabe sau cuvinte ntr-un anumit context, pronunarea lor separat fiind posibil; se descriu: 1.rotacismul dislalia pentru R; 2.sigmatismul pentru sunetele nalte J, S, Z; 3.rinolalia sau vorbirea pe nas datorat tulburrilor de contracie a vlului palatin sau polipozei nazale; 4.balbismul sau blbial cnd tulburrile de articulare se asociaz cu contracii tonice sau clonice ale musculaturii fonatorii i respiratorii; exist trei forme clinice de balbism: clonic atunci cnd se repet sacadat o silab sau un cuvnt la nceputul pronunrii unui cuvnt sau unei fraze; toniccnd pronunarea cuvntului sau frazei ncepe printr-o perioad de rezisten tensionat i este apoi continuat brusc, tumultuos; mixt cel mai frecvent ntlnit n clinic, ntr-un context simptomatologie nevrotic; extrem tumultus sermonis cnd prin suprimarea silabelor i cuvintelor, prin inversiuni i repetiii compensatorii discursul verbal devine neinteligibil. Induc n ansamblul lor teama patologic de a vorbi logofobia.

Tulburrile limbajului scris: nsoesc adeseori tulburrile limbajului oral; trebuie privite i prin prisma caracterului predominant contextual i a grijii pentru stil, proprii exprimrii grafice; includ tulburrile psihografice corespunztoare dislogiilor, cu trei forme clinice: 1.tulburri ale activitii grafice: hiperactivitatea grafic-graforeea, care ignor grija pentru stil i poate fi adesea lipsit de coeren n stri de intoxicaie uoar, hipomanie, manie; grafomania n care sunt respectate rigorile stilistice i coerena exprimrii n psihozele cronice delirante cu deliruri interpretative sau pasionale sistematizate; stereotipiile grafice repetarea unor conjuncii, prepoziii, cuvinte sau fraze; incoerena grafic din schizofrenii i stri confuzive.

2.tulburrile morfologiei grafice modificri ale formei i dimensiunilor literelor i cuvintelor n funcie de starea afectiv n strile de excitaie psihomotorie, hipomanii, manii i depresii: scrisul seismic; scrisul suprapus; scrisul n oglind; scrisul n ghirland; grifonajul cu aspectul unei mzglituri apar n schizofrenii, psihoze cronice

delirante i demene. 3.tulburrile semanticii grafice: paragramafismele substituii, omisiuni sau inversiuni de litere sau cuvinte n schizofrenii; neografismele corespunztoare neologismelor, dar incluznd i modificri psihografice n schizofrenii i parafrenii

IMAGINAIA i TULBURRILE EI: Imaginaia: funcia psihic prin intermediul creia se realizeaz prelucrarea i transformarea ideilor i reprezentrilor cu scopul crerii altora noi, pornindu-se de la obiecte, fenomene i experiene reale sau inexistente; este susinut de operaiile gndirii i permite prospectarea viitorului, a unui alt trecut sau a unui alt prezent; are strnse interferene cu afectivitatea, cu motivaiile subiectului i poate fi caracteristic a personalitii, situaie n care cele mai abstracte idei se transform n imagini senzoriale; are dou variante: pasiv sau neintenionat visul i strile de reverie; activ sau intenional include reproducerile mnestice, proiectarea mental n viitor a dorinelor i aspiraiilor personale i potenialul creativ condiionat i sociocultural comentat ca variant de gndire divergent. Tulburrile imaginaiei: sunt dependente de cele ale gndirii; includ: scderea imaginaiei n oligofrenii, demene, psihosindroamele organice, strile confuzive, depresii, nevrozele obsesive; exaltarea imaginaiei n strile de intoxicaie uoar, schizofrenia paranoid, psihozele cronice delirante i episoadele maniacale; are ca form particular mitomania sau pseudologia fantastic: sindrom ntlnit n diferite tablouri psihopatologice sau ca i atribut al personalitilor cu trsturi isterice sau narcisice; implic supraestimarea propriei persoane i falsitatea coninutului relatrilor viznd impresionarea anturajului fa de care mitomanul triete cu teama c nu poate realiza o legtur interpersonal dect prin intermediul fabulaiei; n cazul unor eecuri repetate mitomanul care de fapt simte i acioneaz naiv, ca un debutant perpetuu se retrage sau apeleaz la conduite parasuicidare; sunt descrise ca forme clinice: mitomania vanitoas; mitomania pervers; mitomania malign. trebuie difereniat de minciun, arlatanie i de confabulaii; se mai ntlnete n mod compensator la persoane cu un comportament sexual aberant i n oligofreniile uoare. simulaia: falsificarea strii reale de sntate cu mimarea unor suferine somatice sau psihice, n vederea obinerii unui beneficiu material, afectiv sau moral; depinde de nivelul intelectual i cultural, precum i de experiena de via a subiectului i a anturajului; se descrie clasic n tulburrile isterice i n oligofrenii. suprasimulaia amplificarea unei suferine somatice sau psihice reale; metasimulaia perseverarea in afiarea unor simptome somatice sau psihopatologice dup ce subiectul s-a refcut, cu scopul obinerii unor

beneficii; disimulaia: mascarea unor simptome psihice sau fizice prin acuze de alt tip n vederea evitrii unei intervenii terapeutice, obinerii unui beneficiu sau materializrii unor coninuturi patologice ale psihismului; sunt descrise potenialul disimulativ al pacienilor cu depresii delirante aferent preocuprilor suicidare i tendina de ascundere a derapajului cognitiv de ctre pacienii aflai n faza incipient a unui proces demenial.

FUNCIILE PSIHICE DINAMIZATOARE AFECTIVITATEA i TULBURRILE EI Afectivitatea: funcia psihic cel mai intim legat de personalitate, care exprim subiectivitatea omului i caracteristicile sale de originalitate i unicitate n lume; reprezint o form de manifestare difereniat a atitudinii persoanei umane fa de evenimentele existeniale aparinnd prezentului, trecutului sau viitorului i n general fa de componentele realitii nconjurtoare; este considerat o component major a capacitilor adaptative individuale i a celor de comunicare interpersonal; strile afective sunt condiionate bio-fiziologic i socio-cultural, fiind descrise din aceast perspectiv dou nivele ale afectivitii: 1.tririle afective primare: au ca baz neurobiochimic formaiunile subcorticale i sistemele de ncurotransmitori i sunt legate de viaa instinctual; includ: dispoziia starea afectiv de fond, de intensitate i durat medie care constituie rezultanta tuturor stimulilor extero-, interoi proprioceplivi, contientizai sau insuficient contientizai. Emoiile: stri afective particulare i specifice care exprim raportul dintre subiect i componentele realitii nconjurtoare; pot fi de scurt sau de lung durat iar intensitatea medic a tririlor afective permite aprecierea logic i contientizarea semnificaiei fenomenelor; sunt descrise n funcie de nivelul de satisfacere a dorinelor i trebuinelor personale i de efectul lor mobilizator: emoii pozitive bucuria, plcerea; emoii negative tristeea, frica; emoii stenice cresc randamentul psihic; emoii astenice scad capacitatea de efort psihic. Afectele : triri afective intense cu debut brusc i desfurare tumultuoas, nsoite de modificri mimico-pantomimice i neuro-vegetative i de alterarea strii de luciditate sau de ngustarea cmpului contiinei, fiind afectat discernmntul subiectului. 2.tririle afective secundare: au ca baz neurofiziologic cortexul cerebral, fiind o rezultant a coalizrii proceselor cognitive i a nsuirii normelor morale i valorice ale unei socioculturi; includ:

 sentimentele: tririle afective cele mai complexe, consistente i stabile, care au ntotdeauna un subiect bine definit i antreneaz activitatea voluntar i procesele cognitive; pot fi de o extrem diversitate, de la cele direcionate individual de prietenie, dragoste, pn la cele colective al dragostei de ar sau al datoriei i sunt ncadrabile n triada format din sentimentele intelectuale, estetice i etico-morale. pasiunile: triri afective elaborate, mai intense i mai angajante dect sentimentele, care determin conduite ofensive, hiperactive cu un generos suport volitiv i sunt legate de structura personalitii subiectului; Exist: pasiuni pozitive, care asigur progresul individual sau colectiv; pasiuni negative degradante i cu consecine antisociale. n ansamblu, viaa afectiv este apreciat n funcie de nsuirile sale dominante sensul pozitiv sau negativ al strilor afective, intensitatea i stabilitatea acestora. Tulburrile afectivitii sunt: Cantitative: I. hipertimii pozitive: 1.euforia: stare de exagerare pozitiv a dispoziiei, de veselie, satisfacie i optimism, nsoit de tahipsihie, logoree, idei macromanice instabile, dezinhibiie instinctual i hiperactivism puin eficient ca repere majore ale sindromului maniacal; se ntlnete n intoxicaiile uoare, n manie i hipomanie, n psihosindroamele organice pe fond vascular, hipertensiv i traumatic, n oligofrenii i demenele luetice i senile. 2.moria: euforie atipic, puin expansiv i necontagioas, cu familiariti puerile, calambururi; n leziunile i tumorile lobului frontal.

3.extazul: stare de beatitudine, de reverie fericit, puin contagioas; n intoxicaiile cu substane psihodisleptice, psihozele cronice delirante, isterie, epilepsie. II. Hipertimii negative: 1.depresia: stare de exagerare negativ a dispoziiei, de tristee, nemulumire i pesimism, nsoit de idei micromanice de diverse intensiti, culminnd cu cele de autoculpabilizare i autosuprimare, bradilalie, modificri mimice i pantomimice congruente cu starea afectiv, inactivism ca repere dominante ale sindromului depresiv; are ca form extrem anestezia psihic dureroas pierderea capacitii de rezonan afectiv de a se bucura sau ntrista, nsoit de durerea moral a subiectului, care "sufer pentru c nu mai poate suferi" din depresiile psihotice i fazele de debut sau remisionale ale schizofreniilor; are drept complicaie major raptusul melancolic, act impulsiv aparent spontan de tip auto sau heteroagresiv, potenat de asocierea anxietii; poate fi de intensitate nevrotic sau psihotic sau poate fi mascat de simptome

somatice; se ntlnete: ca reacie la evenimente negative ale vieii fiind considerat cel mai comun i mai frecvent simptom psihopatologic, n strile reactive; n decompensrile unor categorii de personaliti dizarmonice de tip afectiv, anxios, obsesiv-compulsiv, narcisic sau isteric; n psihozele afective unii bipolare; n schizofrenia afectiv i tulburrile schizoafective; n patologia involutiv. 2.anxietatea: teama difuz, far obiect, desprins de concret, proiectat n viitor i nsoit de nelinite psihic i motorie i tulburri neurovegetative n cadrul sindromului anxios; ea este un atribut recunoscut al existenei umane deoarece poate apare i n prezena unui pericol, dar cu o intensitate total disproporionat fa de caracteristicile acestuia; n funcie de intensitate poate avea un rol adaptativ i mobilizator sau unul inhibitor i dezorganizant al psihismului i conduitei; poate fi stabil sau fluctuant ca evoluie sau poate constitui o trstur afectiv durabil a personalitii; atunci cnd este nsoit de simptome somatice resimite penibil la nivelul diferitelor organe i aparate ale corpului poart numele de angoas i devine mai mult actual dect potenial i mai mult trit dect gndit, facilitnd tranziia spre patologia fobic; se ntlnete: n nevroze, decompensrile unor personaliti dizarmonice, n depresii - cvasiconstant n cele involutive, n debutul psihozelor, n toxicomanii, n tulburrile psihopatologice din boli endocrine, infecioase i din perioada puerperal. 3.labilitatea afectiv: variaia dispoziiei ntre polul euforic i cel depresiv; n hipomanie i manie, n oligofrenii, demene i la personaliti dizarmonice de tip borderline, isteric i afectiv ciclotim. 4.incontinena emotiv: trecerea brusc, incoercibil de la o stare afectiv la alta, opus ei; n tulburrile psihopatologice din ateroscleroza cerebral, demene i isterie; 5.disforia: tulburare mixt de afectivitate care asociaz tristeea, anxietatea i starea de disconfort somatic cu nelinitea psihomotorie, logoreea i manifestrile coleroase; n toxicomanii cu precdere n perioadele de sevraj, n alcoolismul cronic, n psihosindroamele organice posttraumatice i postencefalitice, n perioadele intercritice din epilepsie. III. hipotimiile: scderea de intensitate variabil a intensitii tririlor afective i a capacitilor de modulare afectiv, mergnd pn la indiferen sau dezinteres i apatie fa de sine i fa de lumea din jur; asociaz reducerea expresivitii mimice; se ntlnesc n oligofrenii, psihosindroamele organice deteriorative i n strile confuzive de diverse etiologii. IV. atimia forma extrem de indiferentism cu abolirea capacitii de rezonan afectiv i scderea sever a tonusului afectiv, nsoit de inexpresivitate mimicopantomimic; este descris n idioie, demene, stri catatonice, stri confuzionale grave i n

cele de defect schizofren i ilustreaz ntotdeauna o suferin somatic sau psihic sever. calitative denumite paratimii: reacii afective aberante, imprevizibile sau paradoxale fa dc motivaia dominant a subiectului sau fa de situaia dat; se ntlnesc n reaciile psihopatologice i n mod patognomonic n schizofrenii; includ i: ambivalena afectiv: coexistena simultan a dou stri afective opuse calitativ: dragoste-ur; apare la vrsta a treia pe fondul scderii libidoului i n schizofrenii. inversiunea afectiv: substituirea sentimentelor existente cu triri afective opuse, nsoit de manifestri de ostilitate; apare n schizofrenii, parafrenii i n paranoia conjugal.

SEMIOLOGIA VIEII INSTINCTUALE Instinctele: complexe de nsuiri motenite ereditar care corespund nevoilor biologice ale individului i asigur pstrarea integritii sale morfologice i funcionale; au o baz neurofiziologic complex nnscut i permit pstrarea nsuirilor specifice speciei, fiind ns supuse controlului voluntar i normelor sociale; se clasific n instincte corespunztoare integritii: individului: alimentar; de aprare. speciei: de reproducere; matern. Tulburrile instinctului alimentar: I. exagerarea: 1.polifagia: cretere a apetitului de aspectul unei lcomii excesive, nsoit de ingerarea unor substane nealimentare, n care starea de saietate este atins tardiv; este descris n schizofrenii, oligofreniile severe, demene i la personaliti dizarmonice de tip borderline, anxios, obsesiv-compulsiv; 2.bulimia: creterea apetitului n care foamea nu poate fi satisfcut; se descrie n leziuni organice cerebrale, tumori diencefalice, n episoadele maniacale, hipertiroidism. 3.potomania: cretere a cantitii de lichide ingerate, n absena unor cauze organice precum diabetul zaharat sau insipid; se ntlnete la personaliti dizarmonice de tip isteric i borderline. II. diminuarea pan ia abolire: 1.anorexia mintal: apare la fetele tinere de 15-18 ani, cu trsturi accentuate de personalitate de tip

schizoid, isteric, obsesiv sau cu o imaturitate afectiv-comportamental ntreinut de deficienele raporturilor interpersonale cu mama; se asociaz scderea ponderal, amenoreea i pstrarea sau chiar exagerarea compensatorie a activismului; sugereaz teama de asumare a responsabilitilor i rolurilor personale i poate constitui o modalitate de debut pentru psihozele schizofrenice. 2.anorexia simptomatic: apare n cadrul unor tablouri psihopatologice de tip depresiv, isteric, anxios, hipocondriac, fobie i obsesiv, de intensitate nevrotic i are o semnificaie contextual. 3.sitiofobia: refuzul alimentar datorat tulburrilor de tip halucinator-delirant; este descris n psihozele depresive, schizofrenice, paranoice, n demene i stri confuzive. III. pervertirea: 1.opsomania: dorina nestvilit de a abuza de dulciuri; este descris la personaliti i n stri anxioase. 2.pica: consumul preferenial de alimente foarte srate sau iui i a unor substane nealimentare spun, cret, past de dini, crbune; apare la femeile gravide i dispare dup natere. 3.coprofagia, aerofagia i geofagia: ingerarea de excremente, aer sau pmnt; se descriu n oligofreniile i demenele grave. 4.mericismul: rumegarea alimentelor odat ingerate dup ce n prealabil au fost readuse n cavitatea bucal; se ntlnete n oligofrenii, demene i schizofreniile cronicizate. tulburrile instinctului de aprare: I. exagerarea: nevoia crescut de autoconservare; se descrie la: personaliti paranoice, narcisice, isterice, anxioase i dependente; n tulburrile hipocondriace i fobice.

II. diminuarea: scderea sau abolirea capacitilor de autoconservare cu ignorarea pericolelor i a hazardului; se descrie n depresiile de diverse etiologii; reacii psihopatologice; psihozele schizofrenice; epilepsie; alcoolism i toxicomanii. culmineaz cu ideaia i tentativele suicidare: ngustarea cmpului contiinei nsoit de judeci i raionamente micromanice, intens autodevalorizante care conduc subiectul spre o unic opiune actul autosuprimrii; acesta este precedat de reprezentri mentale specifice, ignorarea rolurilor i evitarea raporturilor interpersonale, subiectul fiind contient ntotdeauna de consecinele gestului su. include i tentativele parasuicidare sau falsele sinucideri: tentative autolitice sau automutilante cu semnificaii simbolice care vizeaz impresionarea anturajului i/sau obinerea unor beneficii;

 la personaliti imature, cu trsturi isterice, n tulburrile isterice i hipocondriace; exclud: sinuciderile accidentale din strile confuzive, oligofrenii, demene; sinuciderile "cronice" din alcoolism i toxicomanii; sinuciderile imperative din episoadele psihotice halucinator-delirante. Tulburrile instinctului de reproducere sau sexual: sunt influenate i de participarea afectivitii n viaa sexual creia i asociaz astfel i o funcie erotic alturi de contribuia normelor i reglementrilor morale comunitare; sunt considerate patologice atunci cnd reprezint modalitatea unic sau dominant de desfurare a vieii sexuale i perturb comportamentul, eficiena n roluri i relaiile interpersonale ale subiectului; se clasific n: I. anomalii n alegerea obiectului sexualitii: comportamente sexuale aberante induse de incapacitatea de a obine orgasmul prin modalitile obinuite perversiuni sexuale; se ntlnesc la personaliti dizarmonice, n nevroze, episoadele maniacale, oligofrenii, demene, tumori fronto-temporale, toxicomanii. 1.anomalii n alegerea partenerului care cuprind: autocratismul sau masturbarea: autosatisfacia erotic; n nevroze, oligofrenii, demene, schizofrenii, la personaliti de tip schizoid i schizotipal; nu are semnificaie patologic la nceputul vieii sexuale i n condiii de izolare. homosexualitatea: atracie erotic ntre persoane de acelai sex, nsoit sau nu de acte sexuale n care unul dintre parteneri joac rolul sexului opus; poart denumirea de uranism sau pederastie la sexul masculin i de lesbianism sau safism la sexul feminin. Pedofilia atracia sexual fa de copii de acelai sex sau de sex opus; gerontofilia atracia sexual fa de persoane mult mai n vrst; Necrofilia

atracie i practici sexuale fa de cadavre; zoofilia sau bestialitatea ntreinerea de acte sexuale cu animale sau psri; Incestul ntreinerea de raporturi sexuale cu rude de gradul I. 2.anomalii n desfurarea actului sexual: sadismul obinerea satisfaciei sexuale doar prin provocarea de suferine partenerului; masochismul obinerea satisfaciei sexuale doar atunci cnd subiectul este batjocorit, umilit sau chinuit fizic n diverse moduri; sado-masochismul asocierea variantelor descrise, dominant ca frecven; voaieurismul sau scaptofilia

 obinerea satisfaciei sexuale n afara practicrii actului prin contemplarea raporturilor sexuale dintre alte persoane; exhibiionismul cultivarea plcerii sexuale prin expunerea n public a organelor genitale sau a diverselor zone erogene; fetiismul cutarea satisfaciei sexuale n contactul cu obiecte, de obicei de mbrcminte sau lenjerie intim aparinnd unor persoane cunoscute sau necunoscute; pygmalionismul obinerea satisfaciei erotice prin contacte apropiate cu statui sau grupuri statuare. II. anomalii n realizarea actului sexual: 1.hipersexualitatea exagerarea manifestrilor instinctului sexual, include ca variante: satiriazisul la sexul masculin; Nimfomania la sexul feminin; o form particular o reprezint donjuanismul sau ginecomania: atracie imperioas dar lipsit de substrat afectiv fa de sexul feminin, cu incapacitatea de a stabili raporturi durabile i asocierea fobiei fa de cstorie -ga mo fobie; se descrie n combinaie cu diverse forme de inhibiie sexual i la personaliti dizarmonice, n oligofrenii, hi pom an ie i manie. 2.hiposexualitatea scderea capacitilor sexuale: impotena la brbat: poate fi total sau parial prin: absena dorinei sexuale; absena sau incompletitudinea ereciei; ejaculare precoce; absena orgasmului cu sau fr ejaculare. apare la: personaliti imature sau dizarmonice, n nevroze, depresii persistente sau reactive, psihozele afective unipolare, schizofrenii, alcoolism, n perversiunile sexuale, secundar unei anumite terapii medicamentoase. Frigiditate la femeie, care poate fi nsoit de: dispareuniedurere n timpul sau dup desfurarea actului sexual; vaginism spasm involuntar al treimii externe a vaginului; se descrie n reacii psihopatologice, nevroze, depresii, schizofrenii i la personaliti dizarmonice de tip isteric, borderline, anxios i evitant.

Tulburrile instinctului matern: exagerarea cu un comportament hiperprotector fa de copil la mamele cu trsturi psihotipale de tip anxios sau obsesiv; diminuarea la mamele cu trsturi narcisice, isterice, obsesiv-compulsive sau schizoide; este adeseori confirmat corelaia invers dintre comportamentul erotic i maternitate; pervertirea care presupune: abandonul copilului n reacii psihopatologice, la personaliti imature, n oligofrenii;

 infanticidul-n psihoze puerperale, oligofrenii, schizofrenii, depresii delirante, toxicomanii.

FUNCIILE PSIHICE EFECTOARE SEMIOLOGIA VOINEI Voina: funcia psihic prin intermediul creia se realizeaz n mod contient trecerea de la o idee sau raionament la declanarea sau inhibiia unei activiti, n vederea realizrii unui scop anume; aferent scopului propus, permite depirea unor obstacole interne sau externe i este strns legat de: afectivitate care i asigur suportul dinamico-energetic; funciile de cunoatere care ofer informaiile necesare formulrii scopurilor personale;

motivaie care coalizeaz totalitatea cauzelor mintale sau mobilurilor interne ale conduitei ce pot fi nnscute sau dobndite, de natur biologic, material i spiritual, incluznd deci att trebuinele fiziologice ct i idealurile abstracte ale persoanei umane; lupta motivelor genereaz scopul dominant care este ntotdeauna contientizat, modelat socio-cultural i marcheaz debutul efortului volitiv care este legat de structura caracterial, de exerciiu i de educaie. are o amplitudine variabil n funcie de particularitile obstacolului care trebuie depit; are dou componente care intervin n diferite proporii dar ntotdeauna simultan n actualizarea i materializarea scopurilor: voina activ, mobilizatoare sau de suport, care st la baza perseverenei i asigur depirea obstacolului; voina pasiv sau inhibitorie, care permite controlul tendinelor impulsive sau a realizrii unor aciuni indezirabile i este responsabil de conduita amnrii; ea intervine cu precdere n dirijarea conduitei persoanelor mature, armonios structurate i contiente de responsabilitile ce le revin n diversitatea rolurilor vieii. Are ca suport neurofiziologic, cortexul frontal, formaiunile subcorticale i conexiunile lor dar este condiionat n mod predominant de mediul social i cultural. Tulburrile specifice - disbulii: nu apar niciodat izolate ci sunt consecutive perturbrilor motivaionale sau unor tulburri cognitive i afective; sunt: I. cantitative: 1.hiperbulia: exagerarea global a forei volitive; se descrie i este considerat fiziologic la anumite tipuri de personaliti dominate de tenacitate i fermitate sau n condiiile existenei unei motivaii puternice legate de scopuri existeniale deosebite; n patologia psihic este rar ntlnit n adevrata ei accepiune pentru c suportul motivaional este mereu dezorganizat;

se descriu forme cu caracter particular sau selectiv n: paranoia legat de materializarea interpretrilor delirante; n toxicomanii aferent procurrii toxicului dar pe un fond hipobulic general; n tulburrile obsesivo-fobice corespunztor compulsiunilor.

2.hipobulia: trebuie apreciat n funcie de starea de oboseal a subiectului i de aspectul comun, repetitiv sau dimpotriv nou i inedit al activitii; scderea pn la dispariie a forei volitive i a capacitii de aciune; este descris la: personalitile dizarmonice, nevroze, depresii, manie, toxicomanii, oligofrenii, psihosindroame organice cronice i demene. 3.abulia abolirea total a capacitilor de efort volitiv: n psihozele depresive n care previne temporar actul suicidar; n schizofrenii n mod caracteristic n forma catatonic; n oligofreniile severe; n stadiul final al demenelor; n strile comatoase.

SEMIOLOGIA ACTIVITII VOLUNTARE Activitatea voluntar: se desfoar sub controlul voinei i al contiinei; este condiionat de caracteristicile temperamental-caracteriale i de experiena de via a subiectului; reprezint expresia atributelor de unicitate, originalitate i eficien n roluri a persoanei umane; include manifestrile normale i patologice ale privirii, mimicii, inutei i conduitei motorii ca i variante ale comunicrii non-verbale; Privirea: red n mod spontan coninuturile ideo-afective ale psihismului; este: hipermobil i fugace n strile de intoxicaie uoar cu substane psihostimulente, hipomanie i manie; hipomobil, tears, absent n depresii, psihosindroame organice de diverse etiologii, demene; nlcrimat, temtoare sau larg deschis cu sprncenele ridicate n reaciile depresive respectiv n strile de anxietate i angoas; suspicioas, ostil sau dominatoare i necrutoare n paranoia i la personalitile omonime; Mimica: cuprinde ansamblul modalitilor de expresie facial i este condiionat de nivelul intelectual, de factorii educaionali, culturali i etnici; modificrile ei patologice pot fi: I. cantitative: 1. hipermimia: mobilitate i expresivitate accentuat a mimicii; cu caracter: generalizat n strile de intoxicaie uoar, hipomanie i manie; localizat n isterie, episoade delirant-halucinatorii i n delirurile expansive detaat de realitate, imobil, bizar n schizofrenii i unele stri confuzive.

i pasionale; compensator mimic dezinvolt, nonalant a persoanelor cu trsturi anxioase, evitante sau dependente i cea pseudoironic a persoanelor cu trsturi obsesiv-compulsive dominante. 2.hipomimia: o scderea mobilitii i expresivitii mimice; se descrie n: depresiile inhibate stupoarea melancolic; oligofrenii; demene; sindroamele catatonice de diverse etiologii paralizia general progresiv = masca paralitic sau faciesul laminat.

3.amimia: abolirea mobilitii i expresivitii mimice; apare n: strile stuporoase de intensitate psihotic; sindromul akinetic de impregnaie neuroleptic; stadiul final al dementelor i n strile comatoase. II. calitative: 1.paramimiile: modificri mimice aflate n disonan cu coninuturile ideatorii i afective, care pervertesc expresivitatea mimic; sunt descrise n schizofrenii: hemimimie persistena unilateral a unui gest mimic; neomimie bizarerii mimice corespunztoare neologismelor; jargonomimie multitudine de expresii mimice bizare; psitacismul mimic mimica hipermobil inadecvat i incomprehensibil;

ecomimie sau imitarea mimicii interlocutorului n demene i n strile catatonice; n isterie n varianta mimicii "de mprumut", care vizeaz impresionarea anturajului.

inuta: corespunde aspectului exterior al persoanei privitor la vestimentaie i atitudinea n raporturile interpersonale; este evaluat ntotdeauna n funcie de vrst, sexului biologic, nivelul educaional, cel cultural i rolul socio-profesional; modificrile ei includ: rafinamentul vestimentar la personaliti cu trsturi de tip isteric, narcisic i paranoic sau cu conduite perverse sexuale homosexualitate, voyeurism, n isterie i schizofrenie; excentriciti i bizarerii vestimentare n hipomanie i manie, schizofrenii i psihoze cronice delirante cu tematici expansive, pasionale sau fantastice; dezordinea vestimentar n stri confuzive de diverse etiologii, schizofrenia, mania confuziv i furia maniacal, oligofrenii, demene; travestitismul pervertire a comportamentului sexual constnd n folosire mbrcminii sexului opus se asociaz adesea cu homosexualitatea i uneori cu sado-masochismul, fiind mai frecvent la sexul masculin; cisvestitismulutilizarea unei mbrcmini nepotrivite cu vrsta sau cu situaia dat la personaliti dizarmonic structurate, n manie i schizofrenie.

Conduita motorie: integreaz o serie de acte care vizeaz mplinirea unui anumit scop cu maximum de randament; este dependent de starea afectiv dominant i caracteristicile strii de contient; tulburrile ei includ: I. hiperkineziile sau strile de agitaie psihomotorie: asociaz ntotdeauna hipermimia i determin dezorganizarea motricitatii; se ntlnesc n: episoadele maniacale n cazul crora sunt precedate de iritabilitate i ergasiomanie tendina de a activa n continuu i culmineaz cu stri de furie maniacal declanate de stimuli minori din mediul extern; episoadele depresive endogene cnd se manifest sub forma rapiusului melancolic gest aparent spontan i imprevizibil cu scop hetcrosau autolitic; schizofrenii n care actele motorii au un caracter lipsit dc coeren sau simbolic iar amplitudinea i ritmul lor sunt crescute n forma hebefrenic asemntor agitaiei maniacale i n cea cat atoni c comparabil cu micrile unui robot agitat; reacii psihopatologice de diverse intensiti; epilepsie ~ sub forma furiei epileptice creia alterarea contientei i severitatea dezinhibiiei motorii alturi de amnezia lacunar postcritic i confer atributul de cea mai sever urgen psihiatric i medical; oligofrenii n cazul crora este evident aspectul disforic i potenialul heteroagresiv;

demene cnd sunt dominante manifestrile verbale iar nivelul de periculozitate este diminuat; personalitile dizarmonice la care gravitatea manifestrilor este agravat de deficitul volitiv, dar este condiionat uneori de impresia creat asupra anturajului sau de atitudinea acestuia; strile confuzive de etiologie divers n afeciuni organice cerebrale de natur tumoral, traumatic, toxic sau infecioas; sindroamele de impregnaie neuroleptic: akatisia imposibilitatea de a pstra o poziie pasiv a corpului sau a segmentelor sale; tasikinezia tendina de deplasare continu. II. hipokineziile sau strile de inhibiie psihomotorie: sunt nsoite ntotdeauna de hipomimie i bradilalie i presupun scderea ritmului i amplitudinii actelor motorii care asociaz sau nu srcirea motorie; se ntlnesc n depresiile inhibate, psihosindroamele organice deteriorative, boala PARKINSON, epilepsie i n sindroamele de impregnaie neuroleptic. III. akineziile stri de inhibiie motorie extrem reprezentate prin: fadingul motor: diminuarea progresiv pn la dispariie a activitii motorii; n depresii i schizofrenii. barajul motor: ntreruperea brusc i imprevizibil a activitii verbale i motorii; n isterie i n mod patognomonic n schizofrenii. starea stuporoas: inerie motorie aproape total sau subtotal, nsoit de hipo- sau amimie; poate fi de intensitate: nevrotic, aa cum se ntmpl n reaciile anxioase, depresive i n isterie

pseudonarcotismul isteric a crui intensitate i durat variaz n funcie de reacia anturajului uman i care rspunde favorabil la psihoterapii sugestive; psihotic strile confuzive inhibate; depresiile delirante melancoliforme; epilepsie; fazele intercritice i n schizofrenii, cu precdere n forma catatonic. catalepsia: flexibilitatea ceroas inerie motorie complet nsoit de o uoar hipertonie muscular, care permite pstrarea ndelungat a unor poziii imprimate la a cror schimbare apare o rezisten asemntoare celei aferente modelrii unor piese de cear; se ntlnete n strile de sugestie hipnotic, isterie i ca o component de prim ordin a sindromului catatonic. somnul cataleptic: inerie motorie total i hipotonie muscular care creeaz impresia de moarte aparent; n isterie i epilepsie. IV. parakineziile: pervertirea sensului natural i logic al actelor motorii care sunt n disonan cu suportul ideo-afectiv i devin artificiale, bizare i acontextuale; tulburri calitative ale conduitei motorii; includ: 1.manierismul: acte motorii deformate sau parazitare care hipertrofiaz ntr-un mod nepotrivit expresivitatea gestual, conferindu-i un aspect pueril i caricatural; se descrie n isterie, psihozele cronice delirante i schizofrenie. 2.bizareriile atitudinale: comportament motor care depind ca intensitate manierismul este dominat de acte simbolice i izolate de context, cu un nalt grad de incomprehensibilitate; apar n isterie i n schizofrenii. 3.stereotipul e: tendina de repetare a unui gest sau act motor de obicei bizar i nepotrivit contextului = stereotipii de micare sau kinelice; tendina de pstrare ndelungat a unei poziii nefiziologice sau total incomode cu substrat cataleptic = stereotipii de poziie sau akinetice: semnul berzei cu pstrarea ndelungat a echilibrului ntr-un singur picior; semnul botului de tiuc sau semnul BLEUEER la nivelul buzelor; semnul pernei psihice cu semiflexia capului n condiiile absenei unui sprijin local; semnul "cocoului de puc" poziie cu genunchii flectai pe abdomen, cap i corp ncovoiate n pat. se ntlnesc n: schizofrenii ndeosebi n forma catatonic; a psihozele cronice delirante; n demenele presenile i senile; oligofrenii; encefalite i n boala PARKINSON. 4.ticurile: micri scurte, spontane, repetitive i inutile, localizate la nivelul unor grupe musculare legate funcional, care pot reproduce gesturi reflexe; sunt contientizate de subiect dar sunt scpate de sub

controlul voluntar; pot fi mai mult sau mai puin complexe de la modificri mimice minore pn la rectificri intempestive i repetate ale inutei, onicofagie rosul unghiilor; tricotilomanie rsucirea sau ruperea unor fire sau smocuri de pr.

V. apraxiile: imposibilitatea realizrii unor acte motorii simple sau complexe n absena unor micri parazitare perturbatorii i a tulburrilor senzoriale i motorii elementare; pot fi mascate temporar prin automatisme motorii; au ca forme clinice apraxia: 1.ideatorie: imposibilitatea executrii unui gest complex, dei actele simple componente pot fi efectuate, datorit perturbrii planului su ideator la nivel cortical; creeaz impresia unui om distrat. 2.ideomotorie: imposibilitatea executrii att a actelor complexe ct i a celor simple, cu excepia celor efectuate spontan sau automat; creeaz impresia unui ataxic sau coreic. 3.constructiv: perturbarea scrisului, a desenului i a construciei formelor geometrice plane sau spaiale. 4. a mbrcatului i a mersului: se ntlnesc n boli neurologice, n demenele presenile i senile.

SINDROAMELE PSIHOPATOLOGICE reprezint: un ansamblu de simptome care apar mereu mpreun, formnd o structur coerent i au un substrat neurobiologic comun; o expresie comprimat i uneori caricatural a unei dimensiuni fundamentale a existenei persoanei umane contiente; pot include trsturi modificate ale personalitii sau pot fi expresia unui substrat lezional cerebral; au o complexitate structural diferit i elemente semiologice comune; episoadele psihopatologice includ ntotdeauna mixturi de sindroame iar n dinamica lor se contureaz adesea sindroame de tranziie.

SINDROMUL ANXIOS Include anxietatea: tulburare afectiv de tip hipertimic care devine patologic atunci cnd nu este condiionat de nici un stimul sau motiv evident, cnd este persistent, incontrolabil voluntar i dezorganizeaz psihismul i activismul persoanei; apare sub dou variante clinice: I. difuz sau generalizat, cu 2 componente: subiectiv reprezentat prin sentimentul persistent al unui pericol difuz i iminent, care vizeaz propria persoan creia i dezorganizeaz percepia realitii exterioare i trirea prezentului; obiectiv care include: o stare de tensiune corporal i hipervigilitate nsoit de o conduit de investigare a mediului nconjurtor n vederea detectrii ct mai rapide a sursei potenialului pericol sau a unor persoane de ncredere, cu rol protector; modificri mimice cu privirea temtoare sau cuttoare i pliurile frunii ridicate n linie orizontal; nelinite psihomotorie cu deplasri continue iar scop aparent, ntr-o stare de alert care perturb eficiena intelectual i capacitile adaptative i de funcionare n rolurile sociale i profesionale; asociaz mereu insomnii mixte predominant de adormire, mialgii i tulburri neurovegetative de tip hipersimpaticoton; este mai accentuat n primele ore ale serii, n faa unei situaii necunoscute i n condiii de izolare, subiectul trind intens teama de a rmne singur = ipsofobie; se ntlnete: ca i component structural caracterial la personaliti de tip anxios, evitant i dependent; n reaciile psihopatologice anxioase, depresive i cele de intensitate psihotic; n depresii, debutul psihozelor i demenelor; n sindroamele de sevraj ale toxicomaniilor i n psihosindroamele organice de diverse etiologii. II. paroxistic sau criza de panic include: n plan subiectiv o stare de team i de ncordare paroxistic dominat de senzaia morii iminente prin stop cardiac, respirator sau prbuire n gol, cu pierderea cunotinei; n plan obiectiv sunt caracteristice modificri somatice i neurovegetative tahicardie 120 bti/minut;

 tahipnee; hipertensiune arterial; transpiraii profuze reci, pe fondul palorii periferice, secundare vasoconstricfiei; cefalee; ameeli; algii abdominale i tranzit accelerat digestiv cu pseudo incontinen sfincterian; hipotonie muscular periferic cu senzaia de "prbuire n gol"; blocaj motor cvasicomplet sau dimpotriv mobilizare rapid i fug ntr-un spaiu sau anturaj linititor i protector, adesea medical. apare spontan n condiii de singurtate, seara sau n cursul nopii i dureaz minute sau ore; se impune diferenierea ei de condiiile non-psihiatrice, cu un tablou clinic asemntor: crizele anginoase i infarctul miocardic, crizele astmatice, sindromul MENIERE, tumori cerebrale, hipertiroidism, feocromocitom, prolapsul de valv mitral, pancreatit acut; este favorizat de episoade psihopatologice nevrotice, psihotice, cu substrat organo-lezional cerebral i de structurrile dizarmonice ale personalitii.

SINDROMUL FOBIC Include fobiile: stri de fric patologic, insuficient motivat sau nemotivat, cu obiect bine defin', deci avnd un caracter specific; teama este intens, persistent, ilogic i invalidantpentru subiect i deci imposiH' de controlat voluntar; apare de cele mai multe ori n contextul unor tulburri anxioase i mparte lumea personal n dou sectoare distincte unul sigur i protejant, cellalt nesigur i plin de pericol se leag n general de fricile naturale ale oamenilor, astfel nct fobiile de animale mari se consider relicve ale fricilor din prima copilrie, cele fa de animale mici i insecte, a fricilor din a doua copilrie iar unele fobii sociale ale fricilor sau temerilor din pubertate i adolescent; se clasific n: I. fobii spaiale: claustrofobia fobia de spaii nchise i nguste; agorafobia fobia de spaii largi, deschise, care pot fi parcurse doar mpreun cu o persoan cunoscut sau strin; acrofobie fobia de spaii i locuri nalte; acroaerofobia fobia de spaii nalte i deschise; batofobia fobia de adncimi.

II. fobii sociale frici patologice n raport cu prezena i manifestarea n public ntr-un mediu insuficient cunoscut sau necunoscut; includ: neofobia teama de nou; antropofobia teama de oameni; ereutofobia teama de a roi n public; hipengiofobia teama de responsabilitate;

scafofobia teama de a fi remarcat, teama de a vorbi n public, de a fi examinat oral, de a recita, de a sta ntr-un prezidiu sau de a-i satisface necesitile fiziologic altundeva dect acas sau n locuri foarte izolate.

III. fobii speciale reprezint o grup foarte heterogen care include: 1.fobii de animale i de fenomen naturale: apifobiateama de albine; arahnefobia teama de pianjeni; cynofobia teama de cini; galeofobia teama de pisici; musofobia teama de oareci; zoofobia teama de animale; cronofobia teama de timp; tonitrofobia teama de tunet; aurorofobia teama de zori; nictofobia teama de noapte; siderofobih teama de cer; ombrofobia teama de ploaie; aquafobia teama de ap.

2.fobii de boli, elemente i situaii speciale: nozofobia teama de boal n general; phtisiofobia teama de tuberculoz; cancerofobia teama de cancer; sifdofobia teama de sifilis; anginofobia teama de sufocare; lisofobia teama de nebunie; misofobia teama de murdrie; olfactofobia teama de mirosuri; tanatofobia teama de moarte; hematofobia teama de snge;

haplofobia teama de a fi atins, de a fi consultat sau de a urma un tratament medical. 3.ca forme particulare sunt descrise: pantofobia -teama difuz declanat de cele mai variate obiecte i fenomene n nevroza anxioas, delirul alcoolic acut i subacut; fobofobia teama de a nu aprea teama care poate nsoi oricare categorie fobic.

pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete i la oligofreni, fiind descrise de asemenea ca i consecine ale unor nvri patologice n copilrie i pubertate, la personaliti patologice de tip anxios, evitant, dependent, n nevroza fobic, n psihozele depresive, debutul celor schizofrenice i n psihosindroamele organice cerebrale; anxietatea apare sub forma crizelor de panic favorizate de contactul real sau anticipat cu obiectul fobiei, n scopul evitrii lui subiectul elabornd conduite de aprare; codeterminismul reciproc dintre anxietate i fobii reprezint un reper psihopatologic de mare valoare.

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV Include 1.Ideile obsesive: idei persistente strine sau contrare nevoilor, intereselor i situat iei subiect ului,

care asediaz psihismul, nu pot fi controlate voluntar i paraziteaz cmpul contiinei i libertatea de aciune; n dinamica lor aceste idei conduc spre o nesfrit serie de ipoteze sterile, lipsite de sens boala lui "de ce", "dac", "poate"; ca urmare apare un comportament nesigur, ambitendent, lipsit de spontaneitate, cu intenii de act obsesive compulsiuni, prin intermediul crora subiectul pentru ai diminua starea tensional nlocuiete aciunea legat de coninutul temei obsesive cu acte deformate, ridicole, stereotipe, cu efect anxiolitic numite ritualuri; 2.amintirile obsesive rememorarea penibil a unor momente i experiene jenante existeniale; 3.reprezentrile obsesive idei parazite care contrazic realitatea i dezvolt scenarii imaginare cu tematici negative aa cum se ntmpl n cazul obsesiei prin contrast idei obsesive contrare sentimentelor, normelor etice i valorice ale subiectului; 4.ruminaiile ideative preocupri sterile, fr finalitate, extrem de anxiogene hipnomania sau problematizarea infinit a somnului, precum i a altor teme referitoare la originea vieii i a divinitii supreme; 5.aritmomania i onomatomania cu acordarea de semnificaii improprii sau funeste cifrelor i numelor repetate; verificrile obsesive legate de instalaiile de ap i gaz sau de accesul n locuin; 6.ritualurile: cu motivaie obsesiv n mania compensrii repetarea ntotdeauna simetric a unui gest; n boala scrupulelor pedanteria extrem n toate actele cu organizarea fix i securizant a ambianei, n atingerea cuiva de un anumit numr de ori; au motivaie fobic n ablutomanie splarea repetat a minilor i a prilor mai expuse ale corpului din misofobie i bacilofobie; nu au motivaie aparent ritualurile magice.

Elementele sindromului descris se ntlnesc n: strile de surmenaj; nevrozele anxioas, fobic i obsesiv; debutul schizofreniilor; depresiile vrstei a treia; la personaliti anxioase, obsesiv-compulsive.

SINDROMUL DEPRESIV are ca i component central tristeea patologic, ale crei particulariti o deosebesc de tristeea normal, considerat o variant hipertimic negativ a dispoziiei de fond, tranzitorie, conjunctural i cu un suport motivaional deficitar; n plan subiectiv alturi de tristee sunt ntlnite: pesimismul; anhedonia pierderea capacitii de a se bucura, de a simi plcerea; idei micromanice de intensitate variabil de autodevalorizare, autoculpabilizare i de negaie n depresiile delirante care culmineaz cu cele suicidare; dezinteres progresiv fa de diversitatea stimulilor i rolurilor cotidiene; senzaia scurgerii lente i monotone a timpului; o nelinite interioar de factur anxioas;

un cmp perceptual vag, greu de definit; fatigabilitate, astenie; tendina de evitare a celor din jur.

n plan dominant obiectiv exist inhibiie psihic global intelectual, instinctual i atitudinal, manifestat prin: hipoprosexie, care ns asociaz o hiperprosexie selectiv asupra propriului corp, cu facilitarea preocuprilor cenestopat-hipocondriace i datorit unei sensibiliti crescute la durere; hipomnezie de fixare i evocare precum i scderea ritmului i fluxului ideator alturi de aceea a forei imaginative pn la monoideism; inapeten; inhibiie sexual ca libido i act; insomnii constante, comaruri', srcirea limbajului ca ritm, fluen i coninut; hipomimie exprimnd tristee i disperare;

nelinite sau inhibiie motorie, culminnd cu stri psedostuporoase sau stuporoase. n plan somatic: hipersecreie lacrimal n formele de intensitate nevrotic, mergnd pn la absena lacrimilor n depresiile delirante inhibate; hiposalivaie; dispnee; palpitaii; cefalee; dureri epigastrice; meteorism; constipaie; algii uro-genitale; mialgii. poate avea intensiti variate: de la cea nevrotic n care se asociaz ntotdeauna anxietatea pn la cea psihotic, dominat de delirul micromanic mixt i riscul major auto i uneori heterolitic; poate fi dominant agitat, respectiv inhibat sau uneori mascat de simptome somatice; inhib sistemul imuni tar al persoanei i crete vulnerabilitatea individual faade infecii i diverse maladii;| se ntlnete izolat sau asociat cu alte variante sindromologice n: stri de surmenaj; reacii psihopatologice dominant afective;

perioadele de decompensare ale unor personaliti patologice afective, isterice, narcisice, obsesiv-compulsive; psihozele afective unii bipolare; tulburrile psihice cu substrat organic cerebral; boli somatice.

SINDROMUL MANIACAL are ca nucleu euforia care trebuie ns delimitat de veselia normal, privit ca i variant hipertimic pozitiv a dispoziiei; starea euforic = veselie contagioas, optimism debordant cu ncredere nelimitat n viitor i n forele proprii, hiperimplicare afectiv n prezent, cu perceperea rapid a scurgerii timpului spre deosebire ns de starea depresiv euforia este labil, cu posibile permutri spontane spre episoade de furie i agresivitate manifest; include i: tahipsihia cu hiperestezie; atenie hipervigil dar hipotenace; hipermnezie de fixare i evocare; ritm ideator accelerat cu asociaii bogate dar superficiale: prin asonant;

 rim; contiguitate. idei megalomanice polimorfe alturi dc abundena produciilor imaginative; logoree, pornolalie, jocuri de cuvinte, onomatopee; sentimentul de energie inepuizabil; autoncrederea nelimitat i lips de reticen induc un hiperactivism ineficient; hipererotism manifest;

comportament ludic, adesea ns la limita tolerabilului, care pot degenera n stri de agitaie psihomotorie sever; nevoia sczut de somn; rezisten crescut la frig i la efort; scderea ponderal; hipersalivaia i hipersudoraia precum i amenoreea sunt caracteristice.

poate varia ca intensitate de la hipomanie dezinhibiie global i performane psihosociale crescute, pn la mania confuziv; se ntlnete n: psihozele afective unipolare omonime i n cele bipolare; tulburrile schizoafective; sifilisul cerebral; tulburrile psihice din perioada puerperal;

tumori diencefalice i mezencefalice; tulburrile organice de personalitate posttraumatice; unele intoxicaii; poate nsoi boli somatice: Hipertiroidie; anemie pernicioas;porfirie; reumatism; poate fi indus de unele medicamente: Antidepresive; corticosteroizi; hidrazid; cicloserin.

SINDROMUL CENESTOPAT-HIPOCONDRIAC dominat de: condiionarea reciproc dintre unele tulburri de percepie interoi proprioceptiv aferente preocuprii exagerate fa de propria corporalitate i complexul ideo-afectiv centrat pe tema unei suferine imaginare; intenionalitate care coalizeaz fuga n boal i refuzul vindecrii. include: a. ideea hipocondriac: convingerea obsesiv pur subiectiv sau bazat pe interpretarea hipertrofiat a unei simptomatologii banale-n existena unei boli somatice sau psihice grave; grija i preocuprile legate de morfofuncionalilalea corporal se adreseaz ntregului organism sau doar unuia dintre aparatele componente. b. cenestopatiile: senzaii corporale neplcute i greu de definit, avnd caracteristici i localizii de o mare variabilitate; sunt descrise cu un limbaj a crui bogie i expresivitate depind i de nivelul educativ-cultural sau de experienele biografice patologice i care nu reuete de obicei s sugereze o boal anume, hipocondrul fiind acel pacient care "niciodat nu se simte bine, dar nici nu-i merge prea ru"; pot fi centrate doar pe anumite zone corporale aa precum n "nevroza cardiac" sau n "nevroza digestiv". c. anxietatea ntreinut de afeciuni somatice benigne reale sau prin mecanisme iatrogene;

d. crize migrenoase; e. ameeli i tremurturi. Are urmtoarele variante clinico-evolutive: a. asteno-hipocondriac: dominat de astenie i iritabilitate; n: neurastenie; psihosindroamele organice posttraumatice; debutul i fazele remisionale ale schizofreniilor; ntrzierile mintale uoare; boli somatice. b. obsesiv-hipocondriac: cu idei i reprezentri obsesive pe teme nozofobice; n: decompensrile personalitilor cu trsturi patologice de tip obsesivcompulsiv;debutul schizofreniilor i a parafreniilor. c. depresiv-hipocondriac: n: psihozele afective periodice;depresiile organice i involutive n cadrul crora devin de o gravitate deosebit prin asocierea cu ideile delirante de enormitate i de negaie n cadrul sindromul ni COTARI). d. paranoiac-hipocondriac: integreaz delirul revendicativ hipocondriac n care subiectul acuz personalul medical i reclam compensaii aferente suferinei chinuitoare aprute ca urmare a deficienelor actului medical; trebuie difereniat de sindromul MUNCHAUSEN-suferina imaginar provocat de subiectul care d date patobiografice false i se autovatm simultan cu ncercrile reuite de a fi supus unor multiple explorri i intervenii chirurgicale; este descris la: personaliti dizarmonice de tip isteric; n isterie;

SINDROMUL ISTERIC de conversiune i disociativ de contiin are o simptomatologie de o variabilitate extrem care: este declanat de factori psiho-sociali pe fondul unor trsturi particulare ale personalitii: hiperexpresivitate; egocentrism; egofilie; imaturitate afectiv; demonstrativitate. variaz n funcie de nivelul intelectual, cel educaional i contextul sociocultural; poate apare sau se remite prin intermediul sugestiei sau/i hipnozei. Include: IV. tulburrile paroxistice subdivizabile n: 7. marea criz isteric: tulburri de echilibru cu astazo-abazie; ngustarea cmpului contiinei; contracturi tonico-clonice; agitaie psihomotorie dezordonat; tahiaritmie respiratorie alternnd cu faze de apnee; limbaj spasmodic, ipete, crize de rs sau plns; atitudini pasionale;

este declanat ntotdeauna de un eveniment aparent banal dar care pentru subiect dobndete o semnificaie deosebit i se desfoar n prezena unui anturaj spectator, avnd o durat de la cteva minute pn la cteva zeci de minute; uneori mbrac forma unei stri de agitaie hiperexpresiv n cadrul creia subiectul se poate autovtma i perturb intens ambiana. 8. mica criz isteric: dominat de senzaia de sufocare cu nod n gt globus hisiericus, nsoit de fenomene neurovegetative, contracturi musculare la nivelul feei i zonei cervicale i micri de tip coreic. V. tulburrile funcionale de durat senzitiv-senzoriale: 1. paraliziile funcionale: mono-, hemii paraplegii, astazo-abazia fr hipotonie; sunt evident condiionate psihogen i se constat afectarea mai frecvent a hemicorpului stng la dreptaci, explicabil din perspectiv psihodinamic prin dominana influenelor incontiente asupra acestei zone corporale care se afl sub permanentul control al contiinei precum i prin semnificaiile diferite de "corect" respectiv "greit" ale noiunilor de "dreapta" i "stnga". 2. anesteziile: tactile, termice, dureroase sau combinate care nu respect inervaia anatomic a zonei n "mnu", "n deget", n "ciorap", n "maiou". 3. mutismul sau afonia isteric: abolirea comunicrii verbale datorit unor spasme sau contracturi funcionale ale musculaturii organelor fonatoare, subiectul apelnd n schimb la limbajul scris sau pantomimic. 4. cecitatea " i "surditatea " isteric: cu evoluie trectoare condiionat de atitudinea anturajului social. 5. tulburri neurovegetative i somatice crize de hipertermie, anorexie, vrsturi, polisau oligurie, edeme sau eczeme inexplicabile, tulburri trofice. VI. tulburrile psihotice: 1. stupoarea isteric: cu blocaj verbal i psihomotor complet; apare imediat consecutiv unei psihotraume sau unei tulburri paroxistice; poate dura minute sau ore;

are drept caracteristic faptul c detaarea de ambian nu este total, subiectul putnd-o ulterior reda fragmentar. 2. strile crepusculare: explicate prin ngustarea cmpului contiinei i dominate de automatisme, stereotipii i fugi patologice; corespund personalitii alternante a istericului care asociaz identitatea sa real cu aceea corespunztoare perioadelor "imaginate". 3. amneziile selective: vizeaz doar un anumit aspect existenial. 4. sindromul GANSER j al rspunsului alturi; 5.stri delirant-halucinatorii: cu tematic erotic, mistic sau interpretativ-revcndicativ; apar pe fondul unor modificri de tip oniric ale contiinei i asociaz uneori o anxietate extrem. Tulburrile funcionale, cele neurovegetative i cele somatice apar mpreun, se

ntrein i se poteneaz reciproc; anxietatea lipsete de obicei, subiectul fiind aparent detaat de starea lui "la belle indiference" dar lsndu-se n grija celor din jur le sugereaz dorina de a fi ocrotit i neles; persistena n timp a manifestrilor depinde de promptitudinea reaciei celor din jur care acord n msur variabil "beneficiul secundar" afectiv sau instrumental vizat de subiect, care altfel nu poate fi obinut; impresioneaz adeseori anturajul i se manifest diferit n diverse situaii la aceeai persoan; clinic manifestrile isterice primitive, paroxistice au cedat treptat locul unora mai nuanate sau mai specifice, corespunztor creterii nivelului de civilizaie i cultur n lumea modern; poate favoriza dezvoltarea unor tulburri psihosomatice de tip hipertensiv, astmatic, ulceros, colitic sau dermatologic; se ntlnete n: decompensrile personalitii patologice omonime; nevroza isteric; debutul psihozelor schizofrenice, toxice, infecioase; epilepsie intercritic; reaciile psihopatologice cu tulburri de contiin.

SINDROMUL DELIRANT-HALUCINATOR include cele dou categorii de fenomene psihotice productive majore care apar frecvent mpreun i se condiioneaz reciproc n cadrul unor episoade sau boli psihice de intensitate psihotic.

Delirul:
tulburare de coninut a gndirii care exprim o fals sau eronat interpretare a realitii obiective; convingerea patologic: este rigid, neinfluenabil conjunctural sau prin argumente i polarizeaz ntregul psihism; nu are nici o legtur cu un coninut ideo-afectiv anterior; este comunicat celorlali printr-un limbaj i un comportament particulare, acontextuale, bizare; perturb i simplific raporturile dintre subiect i lumea extern, favoriznd disoluia realului n imaginar, reflectat n planul contiinei. Reprezint rezultatul unei dinamici care coalizeaz: 1.dispoziia delirant: stare difuz, far coninut ideator precis n cadrul creia subiectul triete senzaia detarii de experienele existeniale anterioare i dc schimbare stranie i chinuitoare a ambianei imediate care l mpiedic s-i mai coordoneze liber conduita; poate fi formulat interogativ astfel: "se ntmpl ceva cu mine i n jurul meu, nu tiu ce, ajutai-m s aflu". 2.percepia sau interpretarea delirant: atribuirea nemotivat a unor semnificaii anormale, de cele mai multe ori

negative n legtur cu propria persoan -unor percepii reale, obinuite; poziia subiectului devine central n cadrul ambianei geocentric -iar componentele lumii externe i pierd neutralitatea i sunt percepute ca modificate i raportate misterios doar la propria persoan. 3.intuiia delirant: idei i reprezentri cu caracter spontan, cu o semnificaie stranie, nepotrivit, referitoare la subiect i la cei din jurul su; au caracter de revelaie i prin schimbarea radical a experienelor trite au o influen covritoare asupra destinului personal. 4.delirul de influen: convingerea absolut a persoanei asupra faptului c este dirijat i condus de fore sau fenomene externe, care o vizeaz n mod unilateral; percepia sau intuiia delirant favorizeaz structurarea unui delir primar pe fondul dispoziiei delirante, n cadrul cruia pot fi descrise urmtoarele variante tematice: referitoare la propriul corp: dismorfofobice; hipocondriace; de posesiune zoopatic sau demoniac; de transformare coiporal i sexual. referitoare la propria identitate i via spiritual De transformare parial sau total, tranzitorie sau permanent a propriei identiti n sensul prezenei unor caliti sau a unor statute i roluri deosebite:mistice;sociale, politice; cosmogonice, sau dimpotriv a convingerilor de: autodevalorizare;autoculpabilizare; ruin. referitoare la relaiile cu cei din jur de tip senzitiv, prin poziia central a subiectului n atenia lumii, din care deriv convingeri patologice avnd ca tematic: persecuia; urmrirea; punerea sub control; gelozia; interpretrile erotomanice. exist i un delir secundar atunci cnd apare n cadrul episoadelor afective endogene de tip maniacal sau depresiv, are un coninut congruent cu starea afectiv i uneori e nsoit de halucinaii cu tematici similare; Din perspectiva nivelului de structurare exist: deliruri sistematizate de tip paranoiac: cnd convingerea patologic are un suport endogen i este susinut afectiv sau favorizat de tulburri perceptuale congruente n aa fel nct are o logic i o coeren evidente, dominnd necondiionat existena i conduita subiectului. deliruri nesistematizate de tip paranoia: cnd convingerea delirant este ilogic, far suport afectiv, ntreinut de halucinaii i asociind alte tulburri cognitive i depersonalizarea. Halucinaiile: tulburri calitative majore de percepie care pot precede, nsoi sau urma fenomenele delirante; determin subiectul s se comporte "ca i cum", corespunztor convingerii c trirea este obiectiv; includ: halucinaiile funcionale, eidetice i fiziologice; halucinozele: halucinaii al cror caracter anormal este recunoscut de subiectul a crui

contiin este pstrat sau doar discret modificat; cele mai importante tablouri clinice sunt: halucinoza alcoolic; halucinoza peduncular; halucinoza luetic sau sifilitic. halucinaiile propriu-zise sau psihosenzoriale extero-, intero i proprioc ep t i ve; halucinaiile intrapsihice sau pseudohalucinaiile: autoreprezentri aperceptive independente de experiena perceptual anterioar, cu caracter strin, impus din exterior, crora subiectul nu li se poate opune. Se ntlnete sub forma diverselor sale variante sau pri componente n: reaciile psihopatologice de intensitate psihotic; schizofrenii; psihozele afective periodice; psihozele cronice delirante; psihozele toxice i infecioase; psihozele din perioada involutiv.. Se asociaz constant tulburrilor contiinei, celor afective, imaginative i fenomenelor deteriorative.

SINDROMUL DISOCIATIV al dezorganizrii schizomorfe include n structura sa standard: I. ambivalena: divizarea n termeni contradictorii a tuturor strilor psihologice n plan cognitiv, afectiv i interpersonal; astfel pot fi concomitente afirmaia i negaia, dorina i repulsia, implicarea i abandonul II. dezorganizarea ideo-verbal: fading i baraje ideatorii -n cazul crora la reluare apare o tem diferit; dezordine ideativ prin pierderea legturilor logice dintre idei, ezitri, substituii, interferene; scderea tonusului i claritii ideatorii i verbale cu idei i zgomote parazite sau spontane, monologuri fr adres, neologisme, tulburri n articularea cuvintelor; tulburri logico-semantice cu alterarea i aglutinarea semnificaiilor conceptuale supuse unui sistem modificat de valori personale i demonstraii de logic i meticulozitate, n total discrepan cu banalitatea i inutilitatea lor. III. dezorganizarea afectiv-comportamental: bizareriile, ambivalena i inversiunea afectiv inclusiv transfe 1 sentimentelor asupra unor obiecte sau fenomene impersonale; decolorare i detaare afectiv; inuta neglijent i comportament lipsit de naturalee, teatral sau exagerat de manierat; negativism atitudinal pasiv sau activ, stereotipii de poziie i micare care confer un aspect caricatural, cu o simbolic neinteligibil micrilor subiectului; contradicia dintre coninutul i motivaiile gndirii, afectivitii, motricitatii i modalitile lor de expresie, care explic tributul de sindrom discordant, acord"t fenomenologiei descrise; se descrie n mod patognomonic n psihozele schizofrenice i reprezint explicaia fundamental a: atributelor de stranietate i impenetrabilitate a tabloului clinic; pierderii unitii

psihismului, a originalitii i identit persoanei; perturbrii grave a randamentului, capacitilor de comunicat a persoanei i a raportrii la realitatea obiectiv. Elem sd disociativ vizeaz capacitatea de sintez a contiinei i corespund pierderii corespondenei dintre aciunile si motivaiile individuale conferind atributele de incomprehensibilitate i stranietate manifestrilor psiho-comportamentale

SINDROMUL DE TRANSPAREN i INFLUEN XENOPATIC aparine tulburrilor contiinei autopsihice referitoare la percepia i orientarea asupra propriei persoane; se mai numete i "de automatism mintal" sau "de aciune exterioar" pentru c este dominat de producii spontane idei, impresii, reproduceri insolite impuse subiectului care se simte dirijat din exterior, de fore xenopatice strine; i pierde libertatea de gndire, simire i aciune.

include: idei impuse din exterior de ctre fore care in sub control subiectul, cu conini neobinuit, acontextual; ecoul i anticiparea gndurilor i a lecturii, reprezentri abstracte i rumina mentale, cu flux i coninut ideator imposibil de controlat de ctre subiect care asist pasiv dar anxios la derularea coninuturilor psihismului; emoii i sentimente negative, anxiogene, impuse din exterior; enunul unor gesturi i micri impuse din afar;

halucinaii intrapsihice vizuale, tactile, gustative, intero i proprioceptivi conform crora subiectul asist neputincios la schimbarea gustului alimentelor, la provocarea unor algii sau la modificarea formei propriului corp. se contureaz astfel un triplu automatism: ideativ; afectiv; motor;

incluznd i fenomene xenopatice senzitiv-senzoriale; n funcie de nivelul intelectual-educaional i de contextul socio-cultural, subiectul ncearc s-i explice fenomenele trite prin aciunea undelor radio sau laser, a telepatiei i telekineziei sau le atribuie unor fore oculte sau supranaturale; elementele sale componente se ntlnesc n postura de nucleu al psihozelor schizofrenice i parafrenice, precum i n psihozele alcoolice, n epilepsie i n patologia involutiv.

SINDROMUL APATO-ABULIC SAU DE SRCIRE PSIHIC dei pare dominat doar de lipsa de rezonan afectiv, are un tablou clinic complex care afecteaz autopercepia i contiina de sine, coninuturile ideo-afective, motivaia, activismul i capacitile relaionale ale subiectului; include: depersonalizarea: considerat un sindrom al tulburrii contiinei autopsihice cu o component referitoare la transformarea psihic dezanimarea i una aferent transformrii corporale desomatizarea; coalizeaz: senzaia de nesiguran, referitoare la propria persoan, de vid interior, de

apatie, de inautenticitate a gndurilor i amintirilor, de devalorizare personal; senzaii legate de transformarea corporal stranie, ireal, cu ignorarea igienei personale. n mod compensator, ntr-un efort de regsire are loc o analiz introspectiv care favorizeaz ndeprtarea de lumea real i perceperea deformat a acesteia n cadrul sindromului de derealizare; deficitul cognitiv dominant prosexic i corespunztor nelegerii mesajelor i situaiilor; deficitul afectiv cu senzaie de vid interior, indiferentism, rigiditate emoional; deficitul motivaional i acionai cu apatie, astenie persistent, apragmatism;

deficitul de relaionare i adaptare social cu tendine la izolare fa de anturajul uman, scderea marcat cantitativ i calitativ a relaiilor interpersonale, care culmineaz n autism nchiderea n sine patologic; bradipsihia n sensul ncetinirii globale a funcionrii psihismului. fazele incipente i cele remisionale ale psihozelor schizofrenice; ntr-o form mai mult sau mai puin complet n oligofrenii; demene; tumori frontale; epilepsie; stri confuzive de origine toxicoxid de carbon sau infecioas febr tifoid; hipotiroidism; boala ADISON; psihozele involutive. Se ntlnete cu preponderen n:

trebuie difereniat mereu de sindromul depresiv, asocierile lor impunnd o evaluare complex clinico-anamestic i psihometric.

SINDROMUL CATATONIC ansamblu de tulburri psihomotorii cu etiologie variat care afecteaz cu precdere motricitatea voluntar i contureaz trei forme clinice: lucid; oneiroid; de natur neuroleptic.

include: I. catalepsia sau flexibilitatea ceroas: inerie motorie cu hipertonie uoar care confer o rezisten de tip plastic la mobilizarea pasiv i permite pstrarea atitudinilor impuse. II. sugestibilitatea: proprietatea de a rspunde la sugestie care devine patologic atunci cnd se produc cu maxim receptivitate rspunsuri la comenzi exterioare sau se imit necondiionat limbajul sau atitudinile mimico-gestuale ale persoanelor din ecolalie, ecomimie, ecopraxie care formeaz mpreun sindromul ecopatic. III. negativismul: tendina de a opune rezisten pasiv sau activ la satisfacerea propriilor nevoi fiziologice i la diveri stimuli externi; se descriu dou forme de negativism: pasiv:

 inerie i areactivitate aferent: m comunicrii verbale negativism verbal; B alimentaiei negativism alimentar; m executrii unor micri negativism motor; m relaxrii sfincterelor negativism intern, activ tendina de a executa sau execuia unui act sau gest opus celui sugerat, cu fermitate i ostilitate uneori. IV. stereotipiiie de poziie i micare: descrise n cadrul parakineziilor. V. tulburri neurovegelative: cderi tensionale; cianoz periferic; reacii vasomotorii; reacii paradoxale la lumin; hipersecreie salivar, sudoral i seboreic; tulburri endocrino-metabolice. la personaliti dizarmonice de tip schizoid, schizotipal, borderline, isteric,dependent n isterie; n schizofreniile hebefrenic i catatonic; n paranoia; n depresiile delirante stuporoase; n oligofrenii i demene; n strile confuzive stuporoase. Varianta sindromului catatonic de natur neuroleptic este: secundar tratamentului cu neuroleptice incisive i poate apare datorit unei reactiviti individuale particulare, deficienelor schemei terapeutice sau lipsei de complian terapeutic; se manifest clinic sub patru forme principale: sindromul akinetic: diminuarea aproape complet a iniiativei motorii. sindromul akinetic-hiperton: hipokineze; nipertonie; rigiditate; tremurat uri. sindromul diskinetic-hiperton: diskinezii buco-linguo-faciale; deglutiie i masticaie spastic. sindromul hiperkinetic-hiperton: torticolis spasmodic; crize hipertonice isteriforme i epileptiforme.

Se ntlnete complet sau parial reprezentat:

SINDROMUL DEMENIAL are un tablou clinic comun pentru diversele tipuri de demene; include trei faze evolutive: I. de debut; atenie voluntar hipotenace i atenie involuntar dispersat; hipomnezii i amnezii de fixare urmate de hipomnezii de evocare progresive;

ritm ideator ncetinit, judeci i raionamente progresiv ngreunate, cu erori n evaluarea evenimentelor reale; limbaj cu perseveraii, digresiuni i dificulti intermitente n utilizarea structurilor semantice i sintactice;

monotonie imaginativ i srcirea lumii valorilor personale; labilitate afectiv cu impulsivitate manifest intermitent, cu indiferentism progresiv; hipobulie, scderea suportului motivaional i a tonusului psihic;

accentuarea progresiv a trsturilor caracteriale premorbide cu apariia intermitent a unor manifestri de tip egocentric, a interpretativitii, ostilitii i agresivitii, precum i a unei rigiditi i meticuloziti excesive sau a unor conduite imorale; simptome neurologice i somatice de natur vascular; decalaj progresiv evident ntre vrsta biologic i cea cronologic.

II. de stare: deteriorare sever i global a funciilor de cunoatere cu srcie i incoeren ideo-verbal; dezorientare temporo-spaial persistent pe fondul unei apati i ntrerupte doar de reacii spontane declanate conjunctural; neglijarea aproape total a alimentaiei, vestimentaiei i igienei personale; apragmatism;

ignorarea normelor sociale i comportament imprevizibil, iresponsabil, care pune n pericol subiectul i uneori anturajul. III. terminal: abolirea aproape total a funciilor psihice mergnd pn la apsihism; abolirea activitii motorii inclusiv a stercotipiilor; inerie complet a vieii instinctuale i incontinena sfincterian care completeaz dramatismul tabloului clinic; scderea marcat a aprrii imunitare cu receptivitate maxim la infecii intercurente; semne neurologice difereniate pentru fiecare model etiologic de dement.

Simptomele demeniale indiferent de etiologia lor, de cele mai multe ori plurifactorial, corespund mereu atributelor de cronicitate i ireversibilitate ale unui destin psihopatologic.

ANORMALITATEA PSIHIC CIRCUMSTANIAL

REACIILE PSIHOPATOLOGICE sunt tablouri psihopatologice reversibile: care au caracteristicile unui episod maladiv; sunt n legtur direct cu trirea unui eveniment psihotraumatic de diferite intensiti; pot fi favorizate de momente sau perioade de vulnerabilitate individual crescut: prin surmenaj fizic sau psihic; datorit prezenei n antecedente a unui eveniment similar refulat n subcontient, care poate favoriza repetarea situaiei; corespunztor unor trsturi predispozante ale personalitii premorbide, cunoscut fiind faptul c psihismul reacioneaz mereu n "consens" cu personalitatea subiectului; datorit deficienelor reelei de suport social. modalitile lor de manifestare i coninutul lor simt comprehensibile iar durata lor

este de ore sau zile, exceptnd: tulburrile de adaptare manifestrile aprute datorit unor evenimente existeniale cum sunt schimbrile de statut i rol social sau profesional pe care subiectul le poate anticipa, iniia i accepta; reaciile de stres postlraumatic: rspunsuri ntrziate sau/i prelungite la o situaie stresant cu caracter catastrofic, care poate traumatiza psihic orice persoan accidente majore, lupt, dezastre naturale sau cauzate de om, viol, tortur, terorism; clinic includ: stare ele obtuzie sau de hebetudine cu ngustarea cmpului contiinei, cu blocaj motor sau agitaie psihomotorie; tulburri neurovegetative; dup o laten de zile sau sptmni apar: anxietatea generalizat; detaarea afectiv de mediul social; amintiri i reprezentri obsesive ale evenimentelor trite; fobii fa de situaiile care ar putea favoriza aceste reactualizri; triri i idei depresive uneori cu potenial suicidar; Anhedonie; comaruri; astenie persistent; consum abuziv de alcool sau medicamente; scderea randamentului global; manifestri psiho-somatice. apar n primele 6 luni dup evenimentul catastrofic, iar atunr cnd acest interval este depit devin ncadrabile n categoria tulburrilor de personalitate c aceeai etiologic Se clasific n urmtoarele patru categorii: 1.reaciile dominate de tulburrile de contiin: a. agitaia psihomotorie reactiv: mimic i limbaj hiperexpresiv; motricitate dezordonat; crize epileptiforme. b. stupoarea reactiv: diminuarea marcat sau abolirea motricitatii voluntare subiectu. "mpietrete" i a capacitilor de rspuns la stimuli vizuali, auditivi sau tactili, vulnerabilitate.' 1 individual devenind maxim. c. starea confuziv reactiv: incoerena ideo-verbal i motorie; halucinaii; abolirea instinctelor de autoconservare. d. amnezia i fuga disociativ: pierderea selectiv i parial a amintirii evenimentulu 1 traumatizant, urmat de deplasri aparent Iar scop n afara spaiului folosit cotidian, dar cu pstrarea igienei personale i a aptitudinilor relaionale simple cu persoanele strine. e. crize astazo-abazice reactive nsoite de tulburri de vorbire i de mers; f. anestezii, surditate i cecitate disociative; g. Sindromul GANSER sau al "rspunsului alturi": cu rspunsuri greite dar nu absurde; bizarerii mimice i atitudinale sau alte simptome disociative; descris iniial la subieci cu nivel intelectual i cultural redus, aflai n condiii de anchet sau detenie; are ca variante: pseudodemena dezorganizarea i caricaturizarea de aspect demenial a comportamentului i rspunsuri absurde, nsoite de agitaie sau inhibiie psihomotorie; puerilismul comportament de tip regresiv, infantil, cu manifestri verbale i motorii specifice.

2. reaciile de tip afectiv cu dou forme clinice: depresiv inhibat; anxioas agitat. 3. reaciile de tip delirant debuteaz n primele 2 sptmni dup un eveniment psihotraumatizant i se remit n cteva sptmni pn la 3 luni de zile; include: a. reaciile de tip paranoid-halucinator: au tematici i intensiti variabile n timpul unei zile sau de la o zi la alta dar adesea ideile delirante i halucinaiile sunt stabile pe toat durata episodului; clinic sunt descrise: delirul prizonieratului; delirul de graiere; paranoidul situaional; paranoidul acut al drumului de fier; paranoidul de izolare prin necunoaterea limbii; halucinoza acut de nchisoare. b. reaciile paranoide induse sau delirul indus: nsuirea prevalenial a ideilor delirante de obicei sistematizate ale unei persoane dominante cu rol de inductor, de ctre un subiect indus care: are un nivel intelectual i cultural mai redus; se afl ntr-o relaie prelungit i strns cu inductorul; adeseori fiind izolai prin spaiu sau limbaj de mediul social. cedeaz de obicei la separarea celor dou persoane; asociaz anxietate marcat i manifestri comportamentale zgomotoase. 4. iatrogeniile: tulburri psihopatologice reactive aprute datorit deficienelor actului medical i cu preponderen a relaiei medic-pacient; clinic se descriu tulburri de intensitate nevrotic i rareori psihotic de tip depresiv, anxios, obsesiv i hipocondriac,| acestea din urm culminnd ca severitate cu fenomenologia paranoiei hipocondriace. Ca forme particulare ale reaciilor psihopatologice mai pot fi descrise: 1. tentativele suicidare reactive: comportament autolitic declanat de un factor psihotraumatizant sau cu efect agravant al evoluiei, la subieci cu vulnerabilitate crescut conjunctural sau structural, respectiv n psihozele afective, schizofrenii i n toxicomanii; tentativele domin la femei dar cele reuite sunt mai frecvente la brbai. 2. tentativele p a ras u icidare: intenie sau act suicidar simulat, "mimat" care se desfoar n apropierea sau prezena unui anturaj uman i vizeaz impresionarea acestuia; se descrie cu precdere la personaliti cu trsturi dizarmonice de lip dominant isteric, n isterie.i la debilii mintali.

NEVROZELE TULBURRILE NEVROTICE Reprezint,o categorie de suferine psihice declanate de factori psihosociali i legate comprehensiv de existena individual a persoanei. etiologic cele dou repere majore sunt: influenele psihosociale negative de tipul psihotraumelor, eecurilor, strilor conflictuale, frustrrilor, suprasolicitrilor intelectuale sau afective i schimbrile de via;

terenul individual reprezentat prin personalitatea subiectului n contextul ei existenial, teren care poate fi vulnerabilizat: conjunctural prin stri de epuizare fizic sau psihic, parcurgerea unor etape critice legate de vrst, ciclurile vieii sau bilanurile acestora; structural prin trsturi psihologice dezavantaj ante precum imaluritatea afectiv, deficitul de identitate psiho-corporal inclusiv sexual, tendina constituional a sistemului nervos vegetativ de a reaciona intens i prelungit sau structurri dizarmonice ale personalitii de tip isteric, anxios-evitant i obsesiv-compulsiv. patogenetic: intervenia factorilor psiho-sociali descrii asupra persoanei vulnerabilizal circumstanial sau structural determin constituirea n subcontient a unui sediu al tririlor i experienelor refulate numit " 'centru de acumulare " sau "eu secund"; ntre acest "corp strin intrapsihic" i contiina subiectului se desfoar conflictul de tip nevrotic cu sine nsui, care organizeaz i ntreine simptomatologia nevrotic. clinic: simptomatologia debuteaz insidios, particularitile ei etiologice i de intensitate permind subiectului s-i comenteze i s-i asume suferina pe care adeseori o hipercontientizeaz; se structureaz progresiv ego-distonia i ego-fobia cu triri subiective neplcute care angajeaz "nu doar afectiv" ci i cognitiv i relaional subiectul, acesta structurndu-i un comportament dependent, repliat sau lamentativ care i afecteaz global randamentul i l determin s se raporteze penibil la rolurile sociale i profesionale; raportndu-se n permanen la starea anterioar de bine subiectiv i obiectiv, adevrat estet al comparaiilor, nevroticul tot mai contient de deficienele sale-i diversific i amplific conflictul intrapsihic cultivndu-i incapacitatea adaptativ; n funcie de fenomenologia dominant i de caracteristicile terenului, nevrozele se clasific n dou categorii: nedifereniate care pot apare la orice tip de personalitate premorbid i includ neurastenia, nevroza predominant depresiv i nevroza predominant anxioas; diferentiaie care apar i evolueaz la personaliti premorbide cu trsturi favorizante i includ nevroza predominant fobic, nevroza obsesiv, nevroza isteric i nevrozele motorii.

NEURASTENIA psihogenie centrat, pe sindromul astenic = astenie, fatigabilitate, cefalee, disconfort subiectiv; descris ca o "patologie a lipsei de energie" i ca "boal a civilizaiei" este mai frecvent la sexul feminin n decadele a 3-a, a 4-a i a 5-a de via; etiopatogenetic: sunt implicai factorii psiho-sociali responsabili de declanarea tablourilor nevrotice, cu precdere suprasolicitarea n rolurile profesionale sau familiale care apare: datorit discrepanelor dintre obiectivele propuse i capacitile fizice i intelectuale; prin nepotrivirile dintre caracteristicile activitii i stilul personal; prin lipsa satisfaciilor sau/i a condiiilor de afirmare; corespunztor condiiilor improprii de activitate; suprasolicitarea se autontreine prin faptul c impune creterea intensitii i duratei angajrii n activitate.

clinic: astenia: este caracteristic att debutului ct i fazei de stare; e independent de efort i e declanat la cele mai mici solicitri; este maxim dimineaa i e nsoit de un uor deficit de atenie i memorie exceptnd sectorul corespunztor propriei corporaliti, resimit mereu neplcut. cefaleea descris tipic este "n casc" dar i occipito-cervical i este accentuat de emoiile negative; tulburrile de somn hipersomnii neodihnitoare i somnolen diurn urmate de insomnii mixte; disconfort afectiv i corporal manifest ndeosebi n faza de stare i caracterizat prin dispoziie trist, pesimism, sentimente de incompletitudine i neputin, scderea progresiv a curiozitii i interesului pentru viaa cotidian, iritabilitate cvasipermanent care motiveaz denumirea de "slbiciune iritabil" dat tabloului clinic; tulburri neurovegetative i tulburri funcionale poliviscerale cu manifestri cardiovasculare cord iritabil, crize pseudoanginoase; respiratorii paroxisme de tuse sau astmatiforme; digestive spasme faringiene sau intestinale, sete sau foame paroxistic; genito-urinare inhibiie sexual, algii pelviene, polakiurie; neurosenzoriale i musculare hiperestezie generalizat, crize de vertij, mialgii i tulburri de mers. diagnosticul pozitiv este facilitat i de o bun relaie medic-pacient, acesta fiind deosebit de cooperant i dornic de vindecare; diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte tipuri de nevroze i reaciile psihopatologice, cu fazele de debut ale psihozelor endogene depresive i schizofrenice, cu toxicomaniile precum i cu boli neurologice i organice cu manifestri astenice; evoluia este favorabil n peste 2/3 din cazuri, n rest simptomatologia putnd deven. trenant, cu recderi intermitente.

NEVROZA PREDOMINANT DEPRESIV - TULBURAREA NEVROTIC DEPRESIV entitate discutabil care ocup o poziie aparte ntre reacia depresiv comprehensibili i episodul depresiv endogen; etiopatogenetic: psihogenie cu etiologie multifactorial care coalizeaz evenimente de viaa negative, psihotraume i o vulnerabilitate bioi psihotipal care o fac mai frecvent la tineri i la sexul feminin. clinic: sindromul depresiv cu tristee, anhedonie, lentoare ideativ i motorie, insomnii i comaruri care pot persista sptmni sau luni de zile i sunt intercalate de intervale de normalitate dar nu ndeplinesc criteriile unei depresii recurente uoare sau medii; iritabilitate i anxietate ntreinut de tulburrile neurovegetative i viscerale -oscilaii

tensionale, termice, ale ritmului cardiac i respirator, paroxisme algice precordiale sau musculare; fatigabilitate rapid cu scderea randamentului intelectual i fizic; simptome somatice cu localizare variabil; manifestrile sunt mai accentuate seara cnd subiectul este epuizat i apeleaz uneori la alcool sau automedicaie n cutarea echilibrului afectiv i a odihnei. diagnosticul diferenial se face cu celelalte nevroze, cu episoadele depresive incipente din psihozele afective i schizoafective, cu strile de defect schizofren, cu depresiile cu substrat organic i cu decompensrile unor personaliti patologice; evoluia este favorabil la 3/4 din cazuri i datorit dorinei de vindecare complex exprimate a subiectului care ncearc s-i compenseze tendinele spre solitudine cu o angajare constant n dialogul terapeutic.

NEVROZA PREDOMINANT ANXIOAS TULBURAREA NEVROTIC ANXIOAS etiopatogenetic: psihogenie declanat de intervenia unor factori psihotraumatizani sau stresani care: perturb raportul dintre personalitatea subiectului ce prezint uneori deficiene sectoriale privitoare la calitatea imaginii de sine, autopereepie, autocontrol i reeaua sa de suport social; pot fi legai n mod specific pentru aceast form de nevroz de tulburri ale instinctului sexual, de frustrri existeniale prin separare, abandon sau prin pierderea unor valori materiale sau afective. clinic: domin anxietatea generalizat sau difuz, cu ateptarea tensionat a unui pericol nedefinit, nelinite investigatorie, dificulti de relaxare i hipersimpaticotonie, manifestri care se intensific seara i n condiii de izolare conjunctural; se asociaz uneori fobii fiziologice de boal, de ntuneric sau de nlime i patologice tanatofobia, lysofobia i fobii sociale selective referitoare la contactul cu persoane strine i cu mare probabilitate ru intenionate n raport cu subiectul; apar n mod caracteristic conduite de securizare prin cutarea vecintii i sprijinului unor persoane cunoscute sau de ncredere; este descris i anxietatea paroxistic sau atacul de panic cu debut spontan diurn sau nocturn, o durat de cteva minute sau zeci de minute, nsoit de senzaii de depersonalizare i derealizare i uneori de poliurie sau diaree; echivalenele somatice ale anxietii alterneaz cu atacurile de panic i includ manifestri cardiovasculare, respiratorii, digestive, genito-urinare, tulburri de dinamic sexual, de echilibru i mers; insomnii mixte i fatigabilitate accentuat. diagnosticul pozitiv se pune i prin intermediul unor examinri paraclinice de excludere a unor alte explicaii etiologice, acestea ns putnd avea ele nsele un efect anxiogen;

diagnosticul diferenial se face cu anxietatea din alte tipuri de nevroze, cu cea din schizofrenii, oligofrenii, demene, toxicomanii i cu atacurile de panic din urgenele non-psihiatrice, infarctul miocardic, angina pectoral, boala trombembolic, astmul paroxistic, porfirie, tetanie; evoluia este variabil i n mare msur dependent de participarea anturajului social iar vindecrile reprezint o regul.

NEVROZA PREDOMINANT FOBIC TULBURAREA ANXIOS-FOBIC are multe asemnri cu nevroza anxioas dar spre deosebire de aceasta apare la personaliti: anankaste = riguroase, ordonate, perfecioniste, lipsite de spontaneitate, umor i imaginaie, cu triri afective srace, incapabile de prietenie i dragoste autentice care triesc dup o ordine prestabilit i exersat permanent; anxios-evitante cu autostim sczut, nencredere n propriile capaciti, hipersensibilitate, un exagerat sim al ridicolului i un stil de via restrictiv care s confere maximum de siguran subiectului. etiologic este rezultatul interveniei unor psihotraume repetate sau a unor factori care modific sau perturb reeaua de suport social sau condiiile securizante de via ale persoanei pe terenul favohzant reprezentat de trsturile anankaste i evitante, care n contact cu noul i neprevzutul induc triri anxioase intense i durabile; n condiiile descrise subiectul tinde s perceap realitatea ca fund submprit n dou zone una de siguran relaxant n care funcioneaz firesc i una neprotejanl i nesigur care i ntreine nelinitea i suspiciunea favoriznd apariia fobiilor; clinic domin: fobiile frici patologice cu obiect bine precizat dar iraionale i copleitoare care se submpart n trei categorii: fobii spaiale dintre care trebuie subliniat gravitatea agorafobiei care asociaz atacuri de panic aprute n locuri publice, pe strzi, n magazine sau n mijloacele de transport n comun care blocheaz afectivitatea elaborat, activismului persoanei i realizeaz tranziia ntre episoadele succesive ale nevrozei fobice; fobii sociale mai frecvente la adolesceni i aduli tineri; fobii speciale de animale, fenomene naturale, murdrie i boli. conduite de asigurare i de evitare a situaiilor fobogene care includ organizarea programului cotidian astfel nct s nu ias din limitele unui spaiu familiar, s ocoleasc condiiile generatoare de triri fobice adesea i prin cutarea asidu a companiei unei fiine sau obiect securizant; anxietatea concentrica focalizat pe elementul fobogen, care este delimitat n timp de durata contactului cu acesta, asociaz fenomene vegetative intense i nu poale fi controlat voluntar. Diagnosticul pozitiv este facilitat de particularitile sindromului fobie i de cele ale terenului predispozant; diagnosticul diferenial se face cu nevroza anxioas i depresiv, cu debutul schizofreniilor, cu decompensrile personalitilor dizarmonice de tip anxios, evitant i obsesiv i cu manifestrile fobice din bolile vasculare cerebrale, boala PARKINSON, tulburrile psihice posttraumatice i postencefalitice i fazele intereritice ale epilepsiei;

evoluia tabloului clinic este extrem de oscilant, fenomenologia putndu-se agrava prin abuzul de alcool i tranchilizante iacul n scop anxiolitic i prin complicaii afective; se amelioreaz sub tratament n decurs de cteva sptmni sau n timp n cazul formelor persistente o dat cu naintarea n vrst.

NEVROZA OBSESIV-COMPULSIV - OBSESIV-COMPULSIV psihogenie centrat pe elementele sindromului obsesiv, considerat cea mai rar, cea mai bine structurat i cea mai grav form de nevroz care afecteaz n mod egal cele dou sexe; etiopatogenetic: implic intervenia unor psihotraume repetate pe un teren favorizam reprezentat de personaliti cu trsturi particulare: de tip anankast rigurozitate, ordine, meticulozitate, sim hipertrofiat al datoriei i al economiei, monotonie imaginativ, srcire i lips de modulare afectiv; de tip psihasten nesiguran, ambivalen, ambitendin, dezorganizare n gndire i activitate, tendin de a se lsa condus alternnd cu atitudini de revolt i agresivitate manifest, trsturile fiind practic complementare celor anankaste. se produce n urma interveniei descrise o cretere a nesiguranei, a nevoii de autocontrol i de verificare a subiectului care sunt responsabile de autosuprasolicitarea prin verificri obsesive extinse treptat n toate sectoarele existenei individuale. clinic: idei, amintiri i reprezentri obsesive cu tematici tehnico-tiinifice, artistice, morale, religioase, de ordine, de complexitate, de autoprotecie sau legate de perceperea scurgerii timpului; ele converg uneori spre manifestri ruminative care: paraziteaz activismul subiectului; ndeamn la acte particulare, ridicole, cu semnificaii simbolice, respinse de contiin: compulsiuni sau intenii de acte obsesive nsoite de anxietate accentuat i ostilitate latent datorit nematerializrii lor; ritualuri: aciuni mai complexe, aparent voluntare cu desfurare invariabil, fix, nsoite de o stare de anxietate care cedeaz odat cu ele; pot include unele aciuni ndreptate mpotriva tematicilor obsesive realiznd astfel strategii de aprare elaborate; pot fi congruente cu obsesiile ablutomaniu i ritualuri de verificare sau incongruente cu acestea ariimomania, onomatomania, ritualuri de mbrcare, repetarea unor cuvinte "'cheie ". diagnosticul diferenial se face cu ideile obsesive pasagere, cu alte nevroze, cu decompensrile personalitilor cu trsturi patologice de tip anxios, anankast, psihasten, cu debuturile schizofreniilor, cu psihozele afective unipolare depresive i cu tulburrile obsesive din ateroscleroz, epilepsia intereritic, strile postmeningocncefalitice, scleroza multipl i paralizia general progresiv; evoluia este persistent, adeseori invalidant n peste 1/2 din cazuri, poate avea o anumit periodicitate n perioadele critice ale vieii sau este caracterizat prin paroxisme obsesive

de scurt durat ndeosebi la vrstnici, la 1/6 dintre subieci fiind identificabil cu debutul unor psihoze schizofrenice.

NEVROZA ISTERIC DE CONVERSIUNE psihogenie cu tablou clinic polimorf care: apare cu preponderen la personaliti cu trsturi particulare egofilie, imaturitate i labilitate afectiv, hiperexpresivitate, via imaginativ bogat i sugestibilitate; are o fenomenologie care reprezint expresia unor triri subiective neplcute dar necontientizate i poate fi reprodus sau cedeaz prin sugestie. etiologic sunt implicai dou categorii de factori: declanatori = psihotraume i stri tensionale persistente; favorizani = trsturi caracteriale de seric isteric, suferine organice oligosimptomatice sau subclinice i prezena unui anturaj "receptiv". patogenetic: strile tensionale intrapsihice care intereseaz prezentul sau pot invoca trecutul sunt reprimate i refulate n subcontient de unde sunt convertite n manifestri care "vizeaz" impresionarea anturajului; sub influena unor intense sentimente de autocomptimire care i sunt specifice subiectul se abandoneaz complet n seama celor din jur invocnd nelegere, ocrotire i sprijin; atenia anturajului social reprezint un beneficiu secundar care conjunctural poate fi material, afectiv sau moral i completeaz un cerc vicios care cultiv rolul de bolnav al subiectului. clinic: tablou de o extrem variabilitate care imit diverse stri maladive i este dependent de nivelul intelectual i de contextul socio-cultural al subiectului; include toate elementele sindromului isteric cu aspect paroxistic sau persistent alturi de tulburri psihice disociative amnezii selective sau lacunare, sindromul GANSBR, fugi i stri crepusculare isterice. diagnosticul diferenial se face: cu triri i manifestri hiperexpresiv-captative ncadrabile n sfera normalitii, cu alte nevroze, cu decompensrile personalitilor dizarmonice de tip isteric, cu psihozele schizofrenice, cu bolile psihosomatice n determinismul crora manifestrile isterice pot avea o contribuie semnificativ, cu boala comiial, isteroepilepsia, crizele sincopale i spasmofilice n cazul tulburrilor paroxistice; evoluia fenomenologiei este persistent ~ ndeosebi prin simptomelc de conversiune somatici exist o evident tendin la cronicizare n condiiile "permanentizrii" beneficiului secundar.

NEVROZELE MOTORII SAU MIXTE TULBURRILE NEVROTICE MOTORII SAU MIXTE apar cu predilecie la vrsta copilriei; sunt declanate i ntreinute att de influene psihosociale negative ct i de factori

somatogeni locali; au un tablou clinic de o mare diversitate dominat de manifestrile somato-motorii i vegetative la care se asociaz fenomene astenice, anxioase, fobice i obsesive; includ: 1.crampele profesionale: variant clinico-etiologic al crui debut se situeaz la vrsta adult dup angajarea n unele roluri profesionale cum sunt cele care impun att cantitativ ct i calitativ apelul la acte motorii stereotipe precum scrisul, dactilografiatul sau cntalul la diverse instrumente; apar datorit aciunii unor psihotraume, suprastimulrii psihice sau fizice sau unei atmosfere psihologice nefavorabile legate de condiiile improprii de activitate, de caracterul neplcut sau nepo.trivit cu aptitudinile personale al acesteia pe un teren caraclerial fragil sau imatur afectiv-volitiv incluznd trsturi accentuate sau dizarmonice de tip anxios; substratul patogenetic const ntr-o perturbare a sistemului reglator al contraciilor musculaturii sinergice care aferent comenzii primite are o form de manifestare spastic i una paralitic', clinic se descriu: contracturi intermitente ale musculaturii membrelor superioare care imobilizeaz n poziii forate degetele minii, antebraului i braului afectnd principalele stereotipii motorii profesionale; anxietate difuz i anticipativ, labilitate emotiv, scderea eficienei cognitive, tulburri neurovegetative constante; examenul neurologic nu evideniaz modificri ale sensibilitii profunde sau superficiale; conduite, ritualuri sau diverse remedii cu rol compensator ale subiectului care hipercontientizeaz ridicolul situaiei i datorit faptului c micarea respectiv poate fi executat corect n orice context non-profesional. evoluia este trenant, cu frecvente recderi care conduc adeseori la schimbarea profesiei respective; diagnosticul diferenial se face cu alte tipuri de tulburri nevrotice sau neurologice cu manifestri asemntoare, aprute cu precdere la sexul masculin dei datele epidemiologice nu sunt concludente. 2. nevroza ticurilor: dominat clinic de tulburri diskinetice ticuri micri brute, repetitive, fr sens, cu localizare unic sau multipl care reproduc schematic parial, sau total o micare sau un gest voluntar; afecteaz cu precdere faa i extremitatea cefalic, nu pot fi controlate volitiv dect pentru o scurt perioad de timp dar sunt contientizate uneori penibil de subiecT apar mai frecvent la biei dect la fete, de obicei n primul deceniu de via dar se pot instala i la vrste critice cum sunt pubertatea i climaxul; dispar n somn sau la distragerea ateniei; etiologic sunt incriminai: factori declanatori psihotraume, eecuri, conflicte, excese educative; factori favorizani strile de surmenaj, trsturi psihologice precum imaturitatea afectiv asociat unui super-ego puternic, nesiguran, anxietate, hiperexpresivitate, teatralism sau rigiditate psihocomportamental, boli somatice. au ca substrat mecanisme imitative sau fixarea unei reacii de aprare la asocierea factorilor etiologici descrii; clinic: debuteaz insidios la diverse grupe musculare de la care pot ns migra ulterior i pot fi legate de o jen vestimentar sau de o afeciune preexistent blefarit, conjunctivit, eczeme, alergii;

 asociaz manifestri nevrotice precum astenia, anxietatea, elemente fobice i obsesive, insomnii, cefalee, tulburri neurovegetative yi n aproape o treim-din cazuri alte tablouri clinice de nevroze motorii; paraziteaz n mod tranzitor sau persistent activismul, prezeni i raporturile sociale ale subiectului. diagnosticul diferenial trebuie fcut cu ticurile cu substrat organic cunoscut local sau cerebral, coreea acut i cronic, spasmele musculare i miocloniile, stereotipiile motorii i cu boala ticurilor sau sindromul GILLES de la TOURETTE; evoluia este acut la copii i persistent la aduli. 3. logonevrozele balbismele nevrotice: psihogenii caracterizate prin tulburri ale ritmului i fluenei vorbiri, ca urmare a perturbrii coordonrii musculaturii fonatorii prin mecanism anxios, depresiv sau obsesiv; apar mai frecvent la biei, ndeosebi la stngaci, la debutul celei de-a doua copilrii cnd se realizeaz trecerea la vorbirea n fraze, dar ntreaga perioad infanlo-juvenil este una de maxim vulnerabilitate datorit discrepanei dintre posibilitile de exprimare i capacitile cognitive; etiologic sunt incriminate psihotraumcle din prima copilrie, deficienele comunicrii intrafamiliale, suprastimularea verbal din partea unor mame anxioase sau imature afectiv i debilitatea funcional a aparatului jFonator; clinic: se descriu patru forme de balbism sau blbial nevrotic: forma inhibat caracterizat prin blocajul brusc alvorbirii; forma clonic eu repetarea primei silabe a primului cuvnt din propoziie; forma tonic n care pronunarea primei silabe a cuvntului este precedat de un vizibil efort tensionat urmat de o expunere precipitat i penibil; forma mixt care mbin manifestrile clonice i tonice i este cel mai frecvent ntlnit. se asociaz de cele mai multe ori: tulburri fonatorii i respiratorii spasm laringian, al limbii, buzelor i vlului palatin i tahiaritmie respiratorie; sincinezii musculare i gesturi parazite clipit, grimaserii, contracii ale musculaturii cervicale; tulburri neurovegetative tahicardie, transpiraii, oscilaii termice cutanate; stri de anxietate anticipativ, logofobie i chiar sociofobie; tulburrile cedeaz n somn sau atunci cnd subiectul intens motivat relateaz date bine cunoscute sau cnt. diagnosticul diferenial se face cu ntrzierile n dezvoltarea vorbirii i cu oligofreniile iar evoluia este cronic dei aproximativ jumtate din cazuri se pot vindeca n mod spontan. 4.enurezisul nevrotic: miciune complet, involuntar i repetat survenit n somn, n perioada celei de-a doua copilrii, avnd un determinism psihogen; apare mai frecvent la biei iar etiopatogenetic este condiionat de contribuia influenelor socio-familiale n controlul i disciplinarea actului micional; astfel sunt cu preponderen incriminate psihotraumele, frustrrile, inconsecvenele educative, armonia ambianei i tririlor afective ultimele direct legate de pierderea accidental a controlului sfincterian; poate avea un caracter primar atunci cnd incontinena fiziologic continu peste limita de vrst admis sau secundar cnd apare dup o perioad de control sfincterian normal de cteva luni pn la un an de zile; clinic pierderi de urin n timpul somnului de noapte, foarte rar de zi care asociaz manifestri nevrotice nocturne i diurne; diagnosticul diferenia! se face cu enurezisul cu substrat organic clin malformaiile

congenitale urogenitale i ale coloanei vertebrale, infeciile urinare persistente, parazitozele intestinale, leziunile posttraumatice, diabetul, epilepsia i bolile somatice care scad rezistena organismului i pot fi considerate factori favorizani etiologici; evoluia i prognosticul sunt favorabile cu att mai mult cu ct vrsta debutului este mai mic. 5.encoprezisul nevrotic: pierderi repetate, puin abundente i incomplete de materii fecale cu caracter diurn la vrsta de peste 3 ani la care controlul sfincterian este deja instalat; are particulariti etiopatogenetice i evolutive foarte asemntoare enurezisului nevrotic. 6.pavorul nocturn nevrotic: tulburare de tip crepuscular a contiinei avnd aspectul unei crize de panic ce ntrerupe somnul n primele trei ore de la instalare, de obicei n faza de somn lent profund; apare la copii i mai rar la adolesceni, este favorizat de psihotraumele cotidiene sau de programul de sear cu lecturi i filme de groaz, poate fi nsoit de automai sme precum mersul sau fuga i e urmat de amnezie lacunar; trezirea progresiv determin retrocedarea simptomatologiei dar este obligatoriu diagnosticul diferenial cu manifestrile asemntoare declanate de supraalimentaia vesperal, epilepsia temporal, vegetaiile adenoide, afeciunile gastrointestinale, spamofilie sau din fazele remisionale ale psihozelor reactive. 7.automatismul ambulator nocturn nevrotic sau somnambulismul: tulburare de tip crepuscular a contiinei cu executarea unor micri complexe i coordonate n spaiul imediat sau la distan; apare n prima parte a nopii i este urmat de amnezie lacunar, factorii psihotraumatizani fiind decisivi n determinismul fenomenologiei; are o evoluie favorabil cu vrsta sau sub tratament ca i pavorul nocturn nevrotic i trebuie difereniat de manifestrile asemntoare cu substrat comiial.

DEZVOLTRILE PATOLOGICE REACTIVE ALE PERSONALITII! psihogenii caracterizate prin stabilitatea i persistena simptomatologiei; etiopatogenetic: n determinismul lor intervin mecanisme prevalente conform crora factorii psihopatogeni se integreaz n structura personalitii i favorizeaz dezvoltarea unor trsturi preexistente; rolul factorilor declanatori scade pe msur ce devine dominant cel al personalitii premorbide. clinic pot fi descrise urmtoarele forme: 1.dezvoltrile depresive: sunt frecvente i se structureaz prin stabilizarea conflictului intrapsihic care induce n timp o fenomenologie de intensitate nevrotic persistent identificabil unei modaliti existeniale autodevalorizante, cu repercursiuni negative asupra prezenei n lume i a funcionalitii n rolurile socio-profesionale; 2.dezvoltrile hipocondriace: sunt frecvent descrise i pot avea manifestri de intensitate nevrotic sau psihotic; se structureaz corespunztor dezvoltrii diverselor variante ale sindromului hipocondriac pe terenul premorbid al unei personaliti cu trsturi isterice, anxioase, anankaste sau psihastenice care au i un stil cognitiv magic-animist, primitiv; pot fi comentate ca i variante fenomenologice formele cu dominan anxioas,

obsesivo-fobic, interpretativ-revendicativ i sindromul MUNCHAUSEN, n toate rolul compensator sau agravant evolutiv al anturajului social fiind decisiv. 3.dezvoltrile senzitiv-relaionale: apar la personaliti cu trsturi de tip senzitiv sub forma unor convingeri delirante, care sunt congruente cu tririle subiectului, conform crora sentimentele i experienele personale pot fi cunoscute de cei din jur; sunt descrise: a. delirul masturbanilor declanat atunci cnd subiectul simte c a fost descoperit sau prt de cei apropiai i ncearc s se izoleze de lume fcnd ns greeli care i accentueaz tririle penibile i intensitatea interpretrilor; b. delirul erotomanie alfetelor btrne structurat prin proiectarea propriilor sentimente nemprtite asupra unei persoane strine care devine victima convingerii patologice de a fi iubit, cu toate consecinele sale negative existeniale; c. delirul defectului fizic aprut la cei cu invaliditi fizice semnificative care i pot tri n mod tensionat izolarea de anturajul social, atitudinea empatic a acestuia i naintarea n vrst fiind factorii de prognostic favorabil. 4.dezvoltrile prin izolare social: sunt dominate de triri anxios-micromanice i interpretative ale unor persoane cu deficiene senzoriale majore surditate-hipoacuzie sau cu invaliditi grave care premorbid sunt dominate de trsturi de tip paranoiac; se realizeaz treptat o izolare de mediul social perceput ca ostil prin prisma comentariilor i nedreptilor focalizate pe subiect. Atitudinea terapeutic n reaciile psihopatologice i tulburrile nevrotice: I. reaciile psihopatologice: beneficiaz independent de intensitatea lor nevrotic sau psihotic: de contribuia decisiv a ndeprtrii n timp de factorul psihotraumatizant; de chimioterapie cu preparate anxiolitice, antidepresive, iar n cazurile complicate de neuroleptice incisive sau sedative i n mod strict individualizat de tratament clectroconvulsivant. II. Nevrozele (tulburrile nevrotice) profilaxia se impun msuri de igien mintal viznd cu precdere particularitile de funcionare n roluri la debut i la vrsta adult i perioadele vrstelor critice pubertate i climacteriu; chimioterapia apeleaz la diversitatea de preparate anxiolitice, hipnotice, normotimizante, psihotone i roborante administrate de cele mai multe ori n combinaii; tratamentul electroconvulsivant poate deveni util n formele grave de nevroz obsesiv sau/i fobic; terapii logopedice i superficiali zarea somnului cu antidepresive, cofeina sau efedrina se impun n nevrozele motorii; psihoterapiile: sunt considerate metode terapeutice de elecie n nevroze i sunt fundamentate pe relaia medic-psihoterapeut-pacient; ele trebuie s antreneze i membrii reelei de suport social ai subiectului, ndeosebi partenerul sau partenera de via i membrii familiei; de o deosebit diversitate, tehnicile psihoterapeutice trebuie s respecte o anumit succesiune n timp adresndu-se iniial individului, apoi grupului terapeutic i n faza final iari subiectului, abordat separat; variante aplicate n diversele forme clinice de nevroze: n neurastenie psihoterapii sugestive, tehnici de relaxare i psihoterapii comportamentale activant-mobilizatoare la care se asociaz n mod specific cura sanatorial; n nevroza depresivpsihoterapii comportamentale activatoare i terapii

cognitive care s corecteze deficitul de autoevaluare i de raportare la mediul social; n nevroza anxioas tehnici de relaxare i comportamentale: metoda inhibiiei reciproce; n nevroza isteric psihoterapii sugestive: sugestia hipnotic, sugestia armat, subnarcoza barbituric; n nevroza fobic psihoterapii de sorginte psihanalitic i tehnici comportamentale de desensibilizare progresiv fa de obiectul sau situaia fobogen i tehnici prin invazie care vizeaz "epuizarea" capacitilor de reacie anxios-fobic; n nevroza obsesiv tehnici comportamentale care s restructureze programul i strategiile mentale ale subiectului; n nevrozele motorii tehnici de relaxare i psihoterapii comportamentale: de inhibiie sau de aversiune condiionat. socioterapiile ergoterapia, artterapia, meloterapia, cultcrapia precum i diversele variante de kinctoterapii sunt de o deosebit valoare reabilitativ n toate tipurile de nevroze. III. dezvoltrile patologice ale personalitii: se folosesc n mod combinat i strict individualizat metode chim io-, psilioi socioterapeutice n fazele de acutizare a simptomatologiei dar prognosticul de durat rmne grav datorit terenului premorbid predispozanl i congruent cu dominanta fenomenologic.

PSIHOZELE ENDOGEME PROCESUALE constituie domeniul nuclear al psihiatriei i sunt caracterizate de perturbarea perceperii, nelegerii i reprezentrii realitii obiective i subiective, a capacitilor de adaptare i a randamentului n roluri a persoanei umane; contribuia etiologic major o are vulnerabilitatea de tip endogen care coalizeaz factori genetici, eredo-familiali i constituionali biotipali i psihotipali la care se adaug factori psiho-sociali: a cror aciune situat ndeosebi n copilrie i pubertate distorsioneaz personogeneza; dintre care pot fi enumerai: stimularea deficitar a noului-nscut n primul an de via; deficitul de afectivitate tranzitiv a mamei; tulburrile de comunicare intrafamilial verbal i non-verbal n raport cu copilul n prima i a doua copilrie; absena unui imago parental i datorit absenei prelungite a prinilor n primii 7-10 ani de via; ambiguitatea rolurilor familiale cu modele educative parentale distorsionate; recompense, sanciuni ilogice sau abuzul fizic, sexual sau moral asupra copilului; atmosfera de insecuritate familial prelungit; nvri patologice n cadrul raporturilor sociale; evenimente de via psihotraumatizante repetate. vulnerabilitatea astfel constituit poate corespunde unei persoane aparent normale, uneia cu trsturi particulare ego-distone sau uneia dizarmonice de tip schizoid, schizotipal, paranoic, afectiv, borderline, obsesiv-compulsiv; creterea conjunctural a vulnerabilitii declaneaz fenomenologia psihotic i are loc n trei condiii: prin creterea supraliminar a intensitii factorilor psihotraumatizani sau

stresani; prin deteriorarea cantitativ sau calitativ a reelei de suport social; prin influenele negative ale biopsihoritmurilor antropologico-cosmice a cror clarificare tiinific este nc un deziderat. n fazele de acutizare a manifestrilor psihotice ele trebuie difereniate de tulburrile psihotice acute i tranzitorii care: corespund reaciilor psihopatologice astfel nct debuteaz n primele 2 zile, sunt clar manifeste n decurs de 14 zile de la un eveniment psihotraumatizant i remisioncaz n cteva sptmni pn la 3 luni de zile; au un tablou clinic polimorf cu sau Iar simptome schizofrenice -cu un caracter parial i de o accentuat instabilitate. simptomatologia nu poate fi explicat prin suferine organice cerebrale sau toxicomanii. Clasic sunt descrise psihozele schizofrenice, afective i delirante care agreg o cazuistic tipic.

SCHIZOFRENIILE PSIHOZELE SCHIZOFRENICE categorie de psihoze predominant endogene, de etiologie nc insuficient clarificat, pentru care sunt definitorii: disoluia progresiv i generalizat a unitii psihismului i a personalitii precum i a comunicrii cu lumea real corespunztor termenului grecesc schizis fragmentare, dezintegrare, rupere; evoluia ondulant sau progredient care duce la o stare de defect cronic clinic i social; nstrinarea bizar de condiia uman aferent nchiderii n sine patologice = autism cu invazia intempestiv a pulsiunilar elementare i a imaginilor simbolice n cmpul contiinei i instalarea fenomenelor halucinator-delirante. au fost cunoscute sub denumirea de "demen precoce" dat de MOREL n 1851, terminologia actual aparinnd lui BLEULER ncepnd cu anul 1911; pot fi comentate: prin prisma simptomelor: primare care aparin cu precdere sindromului disociativ; secundare din cadrul sindromului delirant-halucinator. din perspectiva fenomenelor: productive ~ schizofrenia cu simptome pozitive care aparin sindroamelor delirant-halucinator i de influen xenopatic; deficitare = schizofrenia cu simptome negative care aparin cu predominen sindroamelor disociativ, apato-abulic i de depersonalizare. clinic diversele variante sindromologice descrise se combin concomitent sau succesiv; epidemiologie: prevalenta bolii n populaia general este de 1-1,5%, iar un procentaj de 0,025-0,050 din populaie se afl sub tratament psihiatric specific n fiecare an; sunt afectate n mod egal ambele sexe dar debutul este mai precoce la brbai ntre 1525 ani dect la femei 25-35 ani, 90 dintre cazurile tratate avnd ntre 15-55 ani; schizofrenia este mai rspndit n emisfera nordic dect n cea sudic i apare mai frecvent la persoanele nscute iarna i la nceputul primverii; indicele de natalitate printre schizofreni este apropiat datorit sistemului de ngrijire comunitar de cel al populaiei generale, dar cel de mortalitate este mai ridicat datorit

asocierii n 80 din cazuri a unor afeciuni somatice, nediagnosticate n proporie de 50%; este descris de asemenea o frecven crescut a nicotinismului i a consumului abuziv de alcool i droguri fa de populaia general; prevalenta bolii este mai ridicat n zonele urbane aglomerate i n segmentele de populaie cu un nivel social-economic redus, de asemenea domin n socio-culturile de tip occidental n raport cu cele orientale sau din rile lumii a treia. etiologia: este multifactorial i explic varietatea clinico-evolutiv a schizofreniilor i diversitatea rspunsurilor terapeutice; sunt incriminai: factori genetici prezena bolii la unul sau ambii prini crete riscul de transmitere la rudele de gradul nti de 8 pn la 47 de ori; factori biologici: anormaliti de dezvoltare sau degenerescenta neuronilor sistemului limbic, cortexului frontal i ganglionilor bazali exprimat prin micrile anormale oculare sub influena unor factori de mediu; modificri ale metabolismului unor neurotransmitori -dopamina, noradrenalina, serotonina i a sistemului GABA; prezena unei atrofii corticale peri ventriculare prin anomalii de dezvoltare sau cu substrat degenerativ; modificri de origine viral a sistemului imunitar cu diminuarea celulelor,T, a reaciei limfocitare i apariia unor anticorpi anticreier; scderea concentraiilor hormonilor LH, FSH corespunztor debuturilor tardive i duratei bolii, precum i a prolactinei i hormonului somatotrop n cazul predominenei simptomelor negative; hiperexcitabilitate EEG care implic lobul temporal i explic capacitatea redus de difereniere senzorial auditiv. factori constituionali: biotipali frecvena crescut a bolii la tipul astenic-lcptosom; o psihotipali rolul favorizant al psihotipului schizoid. factori psihosociali modele comportamentale negative, disfuncionalitatea relaiilor parentale, suprasau substimularea emoional a copiilor, stresul secundar industrializrii i urbanizrii, evenimente de via psihotraumatizante intense sau repetate. debutul schizofreniilor poate fi: I. insidios: pseudopsihopatic prin accentuarea trsturilor personalitii premorbide de tip schizoid sau schizotipal; pseudonevrotic de tip neurasteniform, hipocondriac, isteric, obsesivo-fobic, anxios; prin structurarea progresiv a delirului primar pe un teren premorbid cu sau iar trsturi predispozante. II. psihotic acut: de tip confuziv, afectiv, atipic sau prin bufee delirant-halucinatorii; monosimptomatic (medico-legal) prin fugi, dezinhibiie sexual, comportament autosau heteroagresiv de gravitate extrem. clinic: se asociaz n diverse combinaii simptome aparinnd sindroamelor deliranthalucinator, disociativ, de influen xenopatic, apato-abulic, de depersonalizare i derealizare fenomenologia dominat de simptome pozitive sau negative dezorganizeaz psihismul

i personalitatea i izoleaz subiectul de lumea exterioar; tulburrile perceptuale halucinaii i pseudohalucinaii auditive cu caracter imperativ negativ care sunt patognomonice, halucinaii i pseudohalucinaii corporale i vizu; 5 respectiv olfactive i gustative, acestea din urm fiind mai puin semnificative; tulburrile ateniei sunt nespecifice hipoprosexia spontan i voluntar sunt secundare detarii i dezinteresului fa de ambian; hipomnezia de fixare este de asemenea nespecific i este secundar hipoprosexiei; n hebefrenie i n forma paranoid a schizofreniei se descrie mentismul hipermnezie iar paramneziile reprezint de fapt interpretri delirante ale unor coninuturi mnestice; tulburrile gndirii sunt rezultatul structurrii delirului primar i se desfasop'- pe fondul pstrrii strii de luciditate a contiinei: cantitativ inconsecven i incoeren ideativ nsoit de cea verbal mergnd pn la schizofazic, ambivalen ideativ, fading mintal, perseveraii i slcrcoti ii ideative i verbale, baraje mintale i verbale; calitativ: idei delirante nesistematizate, ilogice, bizar argumentate, cu tematici variate; idei de persecuie, urmrire, mistice, de invenie, cosmogonice care se poteneaz reciproc cu fenomenele halucinatorii; se pierde legtura ntre ceea ce este esenial respectiv neesenu.l. devin dominante metaforele, abstractizrile i conceptualizrile subiective; limbajul conine simboluri, neologisme i paralogisme, c k ermetic, hiperelaborat, straniu, i pierde capacitatea de comunicare i are adeseori aspect dc monolog vorbirea cu sine nsui = solilocvia fiind patognomonic schizofreniilor. tulburrile afectivitii decolorare i rigiditate afectiv cu fragmentarei dispoziiei i a emoiilor elaborate, triri afective paradoxale incluznd ambivalen. inversiunea afectiv, modaliti de expresie bizare i imprevizibile; viaa instinctual: este global pervertit confirmnd dezorganizarea psihismului; sunt afectate instinctul alimentar i cel de aprare prin episoade bulimice sau anorexice, parorexii, ignorarea pericolelor, precum i instinctul sexual i cel matern prin modaliti viciate de desfurare a actului sau de alegere a partenerului sexual, respectiv prin abandonul copilului sau infanticid cu ignorarea oricror norme sau reglementri comunitare mimica i comportamentul exprim sau disimuleaz uneori tematicile halucinatordelirante fiind bizare, desprinse de context, incomprehensibile pentru anturaj, caricaturale datorit fenomenelor parakinetice i catatonice prezente n diverse combinaii; se asociaz cu precdere n cazurile cronicizate modificri somatice nespecifice secundare ignorrii regulilor de igien personal, medicaiei neuroleptice sau dereglrilor neurovegetative precum oscilaii ale pulsului i temperaturii corporale, ale apetitului i curbei ponderale, ale tranzitului digestiv i funciei excretorii renale, cianoza periferic, amenoreea i n mod cvasipatognomonic midriaza i analgezia, aceasta din urm fiind explicaia posibil a automutilrilor. paraclinic: Examenul pneumo encefalografic a permis stabilirea unei corelaii pozitive ntre severitatea simptomelor negative i aceea a atrofiei corticale exprimat prin dilatarea ventriculului al treilea, fiind descris chiar i o form de "schizofrenie cenestezic" dominat de parestezii i acuze cenestopate cu substratul neurologic descris; examinrile electroencefalografice ofer date controversate, fiind descrise elemente paroxistice n fazele de reacutizare i n cele catatonice, descrcri de unde lente sau nlocuirea ritmului alfa cu unde mai lente ntrerupte n mod neregulat de frecvene rapide.

formele clinice: I. schizofrenia hebefrenic sau dezorganizat: apare cel mai precoce, de obicei la sfritul decadei a doua i nceputul celei de a treia decade a vieii; mai este denumit i "demena neroada" i trebuie difereniat n primul rnd de "crizele adolescentine" pentru c are drept caracteristici clinico-evolutive: stri de reverie i ruminaii pe teme abstracte; idei delirante megalomanice sau interpretative ilogice, fugace, incongruente cu dispoziia i cu expresia mimico-pantomimic; decolorare i inversiune afectiv; limbaj coprolalic, cu glume absurde, nsoit de rs sau plns acontextual;

comportament caricatural, impertinent, stupid, un semn caracteristic fiind privitul prelungit i nemotivat n oglind; n ansamblu, dominana sindromului disociativ induce o degradare cognitiv sever care confer acestei forme clinice prognosticul cel mai nefavorabil. II. schizofrenia catatonic: form cu o frecven n scdere progresiv care asociaz clinic elementele sindromului catatonic i cele aparinnd sindroamelor delirant-halucinator i disociativ; ca extreme fenomenologice sunt prezente imobilitatea sau agitaia motorie iar ca i semne cvasipatognomonice ecomimia, ecolalia i ecopraxia. III. schizofreniaparanoid: cea mai tipic i mai frecvent form clinic, care debuteaz dup ncheierea personogenezei la sfritul celei de-a doua sau n cea de-a treia decad de via; clinic sunt dominante elementele sindromului delirant-halucinator i a celui de transparen-influen dar lipsa suportului afectiv i nivelul de maturizare i d funcionare n roluri a persoanei nu permit dezorganizarea psihismului i ndeprtarea progresiv., de realitate; evolutiv, dei existena subiectului este dominat uneori de sti tensionale, suspiciozitate, replieri i ostilitate, pstrarea capacitilor intelectuale i parial a celor relaionale confer acestei forme clinice prognosticul cel mai favorabil. IV. schizofrenia simpl: este caracterizat prin scderea progresiv a motivaiilor, curiozitii a aptitudinilor cognitive i relaionale, fiind dominat clinic de simptome negative cu afectarea persistent dar stabilizat dup un anumit numr de ani a funcionrii n rolurile sociale profesionale. V. schizofrenia tardiv: form controversat cu debut n decada a cincea de via n condiiile absenei fenomenelor de deteriorare cognitiv; clinic sunt caracteristice elementele sindromului delirant-halucinatoi dar cu idei delirante bine sistematizate, ancorate n conflicte prepsihotice cu mare ncrctur afectiv iar halucinaiile auditive i tactile au coninut erotic i localizare uro-genilal; se asociaz episoade anxioase sau confuzive de scurt durat dar evoluia este favorabil, cu o relativ bun remisie social. VI. schizofrenia nedifereniat: clinic este caracterizat prin asocieri de simptome aparinnd celorlalte forme clinice far reprezentarea dominant a vreuneia dintre ele. VII. schizofrenia latent: definit prin manifestri de tip schizofrenic care nu ating intensitatea clinic i corespund particularitilor personalitilor patologice schizoid i schizotipal. VIII. schizofrenia rezidual:

dominat clinic de simptome negative persistente dar nu ireversibile care urmeaz unui episod cu durat de cel puin un an de zile sau mai multor episoade cu simptome pozitive, floride. IX. schizofrenia afectiv: form clinic controversat n cadrul creia se combin n diverse variante simptome aparinnd sindroamelor depresiv i maniacal respectiv delirant-halucinator disociativ i de transparen-influen; sindroamele de serie discordant nu sunt congruente cu cele afective i persist cel puin o luna dup remisiunea acestora; evoluia este ciclic, asemntoare psihozelor afective, cu remisiuni interepisodice cvasicomplete, complicaia major rmnnd ns riscul suicidar. diagnosticul pozitiv este susinut de date anamnestice, hetero-anamnestice i clinice care confirm: prezena asociaiilor de simptome pozitive i negative grupate n sindroamele deliranthalucinator, disociativ, de influen xenopatic, catatonic, schizo-defectual, de derealizare i depersonalizare; un teren premorbid vulnerabilizat endogen; intervenia uneori inaparent a unor factori psihotraumatizani sau a unor evenimente de via stresante, date psihometrice care confirm premorbid trsturi de personalitate de tip schizoid, schizotipal, borderline sau paranoic sau/i fenomene deteriorative intelectuale care progreseaz paralel cu evoluia bolii. diagnosticul diferenial: se face cu manifestri asemntoare: tulburri schizofreniforme de natur organic i neurologic, induse de toxice: alcool, droguri; posttraumatice; infecioase: pelagra, sifilis, SIDA, encefalita herpetic; medicale: avitaminoze, porfirie, lupusul eritematos diseminat; neurologice: tumori intracraniene, hidrocefalia cu presiune normal, epilepsia, coreea HUNTINGTON, boala CREUTZFELDT-JAKOB, lipoidoza cerebral, vasculopatiile cerebrale; psihiatrice crizele adolescentine, personalitile patologice de grup A i borderline, tulburrile psihotice reactive i cele tranzitorii cu simptome schizofrenice, psihozele afective unii bipolare, psihozele isterice, psihozele cronice delirante i tulburrile schizoafective. evolutiv: este specific evoluia persistent i tendina de cronicizare a simptomatologiei: de cele mai multe ori exceptnd forma hebefrenic evoluia este ondulant cu faze de exacerbare i de remisiune alternante; adeseori dup primul episod morbid remisiunea este durabil i aproape complet permind reintegrarea n rolurile socio-profesionale; recderile sunt ns aproape o regul n urmtorii cinci ani de zile iar simptomele defectuale devin treptat tot mai bine reprezentate mpiedicnd rentoarcerea la nivelul de funcionare anterior fapt care difereniaz n mod semnificativ psihozele schizofrenice de cele afective; n timp simptomele pozitive devin mai puin intense n cursul fazelor de reacutizare iar acestea: se remit total sau parial; sunt urmate de stri de defect care rmn stabile sau progreseaz n timp. O treime dintre cazuri ating un nivel de remisiune clinic i social care s le permit reintegrarea chiar i parial sau marginal n comunitate;

la dou treimi din cazuri, frecvena internrilor, nivelul semnificativ al strilor defectuale i mentalitatea colectiv determin i ntrein un permanent deficit de inserie social; factorii de prognostic pozitiv sunt: debutul acut i tardiv; factori precipitani evideni; asocierea elementelor afective; ereditatea familial afectiv; integrarea corespunztoare n rolurile premorbide familial, profesional i social; reeaua de suport social eficient; prezena dominant a simptomelor pozitive. factorii agravani ai prognosticului sunt: debutul insidios la vrst tnr; absena unor factori precipitani apareni; ereditate familial discordant; statut familial, profesional i social deficitar premorbid; reea de suport social deficitar cantitativ i calitativ; dominana simptomelor negative; recderi frecvente n primii trei ani de evoluie; existena unor complicaii perinatale, a carenelor afective i a psihotraumelor n prima copilrie. Dup 5-10 ani de evoluie a bolii doar o zecime dintre cazuri au o remisiune bun iar n 40-60 dintre ele simptomatologia persist toat durata vieii. atitudinea terapeutic: trebuie s se adreseze att fenomenologiei productive ct i celei defectuale i s favorizeze o ct mai complet i durabil reinserie a subiectului n ambian; profilactic: se aplic supravegherea medical a grupelor cu risc crescut: copiii nscui din mame schizofrene, cei cu ereditate familial afectiv sau dizarmonic precum i copiii cu mari carene educaional-afective variabil motivate; personalitile patologice de tip schizoid, schizotipa, paranoic, borderline, obsesivcompulsiv. curativ: I. chimioterapie reprezint veriga terapeutic principal, dei ea se adreseaz simptomelor i nu bolii propriu-zise; apeleaz la medicaia neuroleptic sau antipsihotic cu efect sedativ central aplicat iniial ntotdeauna n condiii de spitalizare; 1.sunt utilizate n prezent dou categorii de neuroleptice, n funcie de profilul psihofarmacologic: antagonista receptorilor dopaminergici: CLORPROMAZIN, HALOPERIDOL, TIORIDAZIN, SULPIRID care se dovedesc utile n 1/4 din cazuri i au efecte extrapiramidale secundare, complicaiile majore fiind diskinezia tardiv i sindromul neuroleptic malign; antagonitii dopaminergici serotoninergici: CLOZAPINA, RISPERIDONA i OLANZAPINA care se dovedesc eficieni pentru un numr mai mare de pacieni, sunt la fel de utili ca i HALOPERIDOLUL n simptomele pozitive, dar n mod specific se adreseaz i celor negative, nu produc efecte extrapiramidale ci doar uneori hipotensiune, somnolen, cretere ponderal i agranulocitoz CLOZAPINA; ele aparin categoriei neurolepticelor atipice. sunt importante: definirea simptomelor int;

alegerea neurolepticului n funcie de eficiena sa anterioar n cazul dat;

administrarea n doz adecvat a preparatului 4-6 sptmni i asocierea neurolepticelor ntre ele sau cu preparate anticonvulsivante CARBAMAZEPINA, VALPROAT SODIC, sruri de Litiu, tranchilizante minore doar n cazurile rezistente. 2. Cura neuroleptic propriu-zis pentru cele dou subclase de preparate descrise implic: administrarea iniial parenteral a preparatului inhibitor al receptorilor dopaminergici timp de 3-7 zile dup care se tatoneaz doza zilnic per-oral, n ambele variante administrarea fiind fcut de 2-3 ori pe zi; dozele se njumtesc la vrstnici i de asemenea n faza ambulatorie a tratamentului care poate apela i la preparate depot cu efect persistent de 1 -4 sptmni, precum FLUANXOL, MODECATE, MODITEN, 1IALDOLDECANOAT; efectele extrapiramidale sau diskinezia tardiv pot aprea n orice faz a curei descrise de aceea se asociaz de la nceput preparate antiparkinsoniene; administrarea per-oral a dozei zilnice utile de neuroleptic atipic o dat sau de dou ori pe zi care continu ntr-un dozaj identic sau sczut cu 30-50 n faza extraspitaliceasc; efectele antipsihotice apar n primele dou sptmni de tratament dac a fost stabilit doza optim i exist o bun complian terapeutic de obicei rspund primele fenomenele psihomotorii i apoi cele productive; dup dou sptmni n care nu apar modificrile ateptate se impune schimbarea neurolepticului cu alt preparat iar dac nu se produce o remisiune semnificativ sub neuroleptice n decurs de 3 luni de zile cazul este considerat refractar la aceast variant terapeutic; cazurile rezistente impun apelul la tratamentul electroconvulsivant, acesta fiind electiv n tablourile catatonice i schizoafective cnd negativismul i agitaia psihomotorie reprezint un pericol vital; dup o corect evaluare a strii somatice, cu precdere a sistemului nervos i cardiorespirator, se aplic serii de 8-1G edine cumulate de electrosomn cu renunarea la chimioterapie pentru perioada respectiv; fac excepie dozele mici de tranchilizante sau hipnotice; dup trei ani de evoluie a bolii, efectele terapiei electroconvulsivante diminua vizibil; pentru a preveni recderile tratamentul chimioterapeutic trebuie aplicat timp de un an de zile dup primul episod, doi ani de zile dup cel de-al doilea i apoi far ntrerupere tot restul vieii. 3.psiho-socioterapiile: sunt favorizate de dozele mici de neuroleptice i completeaz efectele curei neuroleptice deschiznd calea reabilitrii i reinseriei sociale i uneori profesionale a schizofrenilor; cele mai eficiente variante aplicabile sunt: a. psihoterapiile individuale suportive care vizeaz diminuarea detarii emoionale i dezvoltarea capacitilor de nelegere i prelucrare pozitiv a mesajelor interlocutorului; b. psihoterapiile comportamentale care cultiv ncrederea n sine, aptitudinile i abilitile motrice i relaionale interpersonale; c. psihoterapiile cognitive prin care se ncearc corijarea erorilor de judecat i estomparea dezinteresului pentru lumea obiectiv; d. terapiile de grup familial care se adreseaz relaiilor, obiceiurilor i mentalitilor intrafamiliale raportate la pacient i la boala sa; ele trebuie s evite acele familii n care exist un nivel ridicat de "expresie emoional'" n sensul c cel puin unul dintre membrii manifest fa de subiectul rentors la domiciliu atitudini exagerat de binevoitoare sau de critice i ostile; prelungirea acestor condiii mai mult de 35 ore pe

sptmn a favorizat o cretere a frecvenei recderilor n urmtoarele 9 luni; psihoterapiile de grup care antreneaz pacienii n vederea creterii sociabilitii, a spiritului de apartenen la viaa comunitar i a capacitilor de testare a realitii; e. ergoterapiile terapiile prin activitate vizeaz mobilizarea abilitilor restante n scopul reorganizrii i eficientizrii conduitei. 4.meloterapia, artterapia, cultterapia i kinetoterapiile completeaz arsenalul terapeutic-reabilitativ i faciliteaz integrarea progresiv ntrun sistem de asisten psihiatric comunitar care include: cmine i apartamente protejate, centre de zi dar i de intervenie n criz, cluburi i asociaii de voluntari sau de foti pacieni care colaboreaz cu echipa terapeutic i cu membrii familiei constituindu-se ntr-un sistem complex care dispensarizeaz, supravegheaz i sprijin pacienii din comunitatea respectiv. Mijloacele terapeutice folosite i eficiena lor n psihozele schizofrenice sunt dependente de particularitile terenului premorbid, de forma clinic i stadiul evolutiv, de aptitudinile restante individuale dar i de calitatea i durata relaiei terapeutice cu o echip bine structurat, disponibil i lipsit de prejudeci, care s coalizeze personal medical i non-medical ntr-un demers reabilitativ cu particulariti unice.

PSIHOZELE AFECTIVE PERIODICE categorie de psihoze predominant endogene caracterizate prin tulburarea ciclic a afectivitii n sens hipertimicpozitiv-maniacal, respectiv negativ-depresiv care se manifest la acelai subiect, pot avea o intensitatepsihotic, se remit clinic aproape complet sau incomplet i au tendin la recuren; exist: 4 psihoze afective periodice bipolare corespunztoare modelului clinicoevolutiv clasic al psihozei maniaco-depresive n cadrul crora se succed la intervale variabile episoade depresive i maniacale; 5 psihoze afective periodice unipolare n cadrul crora alterneaz fie doar episoade depresive fie doar episoade maniacale; 6 psihoze afective mixte caracterizate prin episoade afective cu o durat de minimum dou sptmni, n care se asociaz sau alterneaz foarte rapid simptome depresive i maniacale. durata episoadelor maniacale este de 1-4 luni de zile iar a celor depresive de 6-12 luni; episoadele maniacale predomin la vrste mai tinere iar cele depresive la vrste mai naintate; pe msura evoluiei bolii, durata episoadelor crete, remisiunile sunt mai puin complete i pot apare stri de defect clinic i social care nu sunt ns specifice psihozelor afective; epidemiologic: creterea progresiv a prevalentei psihozelor afective este determinat de transformrile rapide sociale, economice i culturale, de vulnerabilizarea individului prin pierderea unor modaliti de protecie n grupuri familiale sau profesionale tradiionale, de creterea duratei medii de via dar i a morbiditii prin afeciuni cerebrale i cardiovasculare i toxicomanii precum i aferent mbuntirii cantitative i calitative actuale a mijloacelor de diagnostic i dispensarizare; o treime din cazuri reprezint forme bipolare iar restul forme clinice monopolare care ns pot include i tablouri clinice iar un determinism cert endogen; psihozele afective bipolare au o prevalent de 0,3-1,5 n populaia general, afecteaz n mod egal ambele sexe i debuteaz de cele mai multe ori nainte de vrsta de 30 de ani; ele se submpart n forme bipolare I i II, n cadrul crora alterneaz episoade depresive i maniacale respectiv episoade depresive i hipomaniacale; psihozele afective unipolare ntr-o majoritate covritoare de tip depresiv -au o

prevalent de 1,5-20%, afecteaz sexul feminin de dou ori mai frecvent iar primele manifestri apar cu precdere dup vrsta de 30 de ani; o treime din cazuri mai asociaz un diagnostic de tulburare psihopatologic, < ptrime unul secundar de boal somatic iar dou treimi consum abuziv alcool sau/i medicamente; incidena psihozelor afective crete de la poli nspre ecuator i este mai crescute la categoriile cu un nivel socio-cultural mai ridicat; cele mai severe complicaii sunt: comportamentul suicidar prezent sub forma a cel puin unei tentative la un sfert pn la jumtate din cazuri; scderea nivelului calitii vieii pacienilor corespunztor ratei ridicate a disfuncionalitilor vieii familiale i profesionale. etiologia incrimineaz: datele genetice care confirm acumularea familial a cazurilor, aceast; condiionnd att precocitatea debutului, ct i gravitatea evoluiei; probabilitatea apariiei psihozelor afective la descendeni rude de gradul I atunci cnd ambii prini sufer de psihozr afectiv bipolar I, variaz ntre 50-70%, transmiterea tacndu-se pe linia mam-fiu; procentu scade la jumtate dac doar un printe este bolnav precum i pentru urmtoarea generaie; corelaiile dintre psihozele afective bipolare i modificrile de la nivelu cromozomului X sau a perechii cromozomiale 18; prezena biotipului picnic la care psihozele afective apar mai frecvent factori biologici: modificri neuroanatomice lezionale la nivelul sistemului limbic ganglionilor bazali i hipotalamusului cu precdere n emisfera nondominanl; dilatarea ventriculilor cerebrali n psihozele bipolare i atrofia moderai a lobilor frontali i a nucleilor caudai n depresiile unipolare, evideniate prin tomografie cerebral computerizat i rezonan magnetic nuclear; scderea fluxului sanguin cerebral, dominant la nivelul lobului frontal evideniat prin PET i/sau SPECT; perturbarea eterogen a metabolismului neuromediatorilor cerebrali noradrenalina i serotonina care sunt sczute n depresie i crescute n manie, respectiv serotonina sczut n depresie; modificri neuroendocrine, precum scderea cortizolului, a funciei tiroidiene i a hormonului de cretere; creterea concentraiei ionului de calciu intracelular moderat n manie i accentuat n depresie; perturbarea arhitecturii somnului la nivelul fazelor REM i prezena undelor delta anormale de somn evideniate prin nregistrri EEG; perturbrile ritmurilor circadiene; deficienele sistemului imunitar secundare disfunciei hipotalamice; modificri electrochimice la nivelul lobului temporal sugerate de utilitatea tratamentului cu anticonvulsivante n psihozele afective. factori psihosociali: trsturi de personalitate de tip dependent, obsesiv-compulsiv, isteric, favorizante pentru toate variantele de psihoze afective i structurri dizarmonice ale personalitii de tip depresiv i ciclotim, implicate doar n etiopatogenia psihozelor bipolare I; antecedente heredocolaterale de tipul personalitilor patologice i a toxicomaniilor la membrii familiei parentale; stresul psihic sau fizic care precede sau acompaniaz primul episod sau evenimente considerate psihotraume majore, precum pierderea unui printe nainte de vrsta de 11 ani i decesul soului sau soiei; conflicte i schimbri n cadrul rolurilor sociale i profesionale cu rol

dominant declanator; erori de judecat i raionament minore, adeseori comune dar repetate, care cultiv n timp un pesimism structural, un stil de autoevaluare i strategii cognitive negative. Clinic: (I, II) I. psihozele afective bipolare de tip I si II se caracterizeaz prin alternana episoadelor depresive i maniacale, respectiv hipomaniacale condiionat sezonier: episoadele afective apar mai frecvent i evolueaz mai grav primvara i toamna; episoadele depresiva sunt mai durabile i mai intense n anotimpurile reci iar cele maniacale n anotimpurile calde. (1-2) 1.episodul depresiv: include elementele sindromului depresiv care sunt independente de factorii conjuncturali i sunt reprezentate cu predominena prin dispoziia trist, anhedonie ~ incapacitatea de a se bucura i de a simi plcerea, fatigabilitate, hiporeactivitate la slimuli, hipoprosexie global, ritm ideativ ncetinit, idei micromanice autodevalorizanlecu scderea ncrederii i stimei de sine, idei i potenial autolitic, anxietate, insomnii de trezire foarte caracteristice, cefalee, inapeten, pierdere ponderal mai mare de 5 n ultimele 4 sptmni, constipaie, amenoree, scderea libidoului; manifestrile au o intensitate variabil, de la cea nevrotic la cea psihotic i pot fi nsoite sau mascate de stri de agitaie sau inhibiie psihomotorie stuporoas care prezint un risc autolitic maxim; paraclinic sunt descrise hipercolesterolemia, inversarea raportului a!bumine/globuline i scderea 17-cetosteroizilor urinari, a crei persisten este expresia cronic izrii simptomato 1 ogiei; durata unui episod depresiv care s permit stabilirea diagnosticului este de minimum 2 sptmni; sunt descrise diferite variante clinice n cadrul crora apar ca dominante: anxietatea somatizat sau paroxistic cu risc auto i heteroagresiv; stupoarea melancoliform cu blocaj idcoverbal i motor, mimica disperat, durere moral profund i risc maxim autolitic; ideile delirante micromanice de autoculpabilizare, de ruin, de doliu, hipocondriace, de posesiune, de transformare i negare corporal nsoite sau nu de halucinaii auditive voci acuzatoare sau defimtoare i olfactive-mirosuri dezagreabile de murdrie i de putrefacie; acte suicidare spontane, imprevizibile care pot reprezenta singura manifestare a episodului depresiv; la tineri, depresia este frecvent asociat sau mascat de tulburri de comportament, atitudini toxicofilice i angajare deficitar n procesul educaional iar la vrstnici ea este adesea subdiagnosticat datorit unor suferine somatice asociate i izolrii sociale. 2.episodul maniacal: include elementele sindromului omonim care se pot instala brusc sau insidios cnd sunt precedate de simptome prodromale, precum ergasiomania = tendina de a se mica i a fi activ, iritabilitate, triri depresive, schimbarea spontan i nemotivat a atitudinii fa de cei din jur i a preocuprilor cotidiene; sunt caracteristice succesiunea tumultuoas a tririlor i coninulurilor idcative euforic-megalomanice cu idei delirante nesistemalizate de hipervalorizare personal i halucinaii congruente tematic dezinhibiia instincliv-pulsional i motorie, ineficienta n rolurile cotidiene, exceptndu-1 pe acela de "clovn care nu-i respect publicul", insomnii, scdere ponderal, subfebrilitate, hipersalivaie i o rezisten proverbial la frig i efort; se pot asocia iritabilitatea, suspiciozitatea, episoade disforice; principalele variante clinice sunt: (a-e)

a. hipomania caracterizat prin euforie uoar, hiperaclivism, cu o bun dar puin durabil eficien n rolurile personale, hipersociabilitate, comportament toxicofilic i sexual exacerbat, nevoie sczut de somn; b. mania fr simptome psihotice n cadrul creia sunt dominante hiperestezia senzorial, extravaganele vestimentare i comportamentale, impulsivitatea; c. mania delirant sau cu simptome psihotice caracterizat prin idei delirante megalomanice i/sau interpretative, tranzitorii i nesistematizate, fuga de idei, halucinaii vizuale i mai rar auditive, congruente cu starea afectiv sau neutre afectiv, hiperexcitaie motorie cu neglijarea total a igienei, alimentaiei i deshidratare consecutiv; d. mania confuziv n cadrul creia domin deficitul prosexic i mnestic i incoerena ideo-motorie; e. mania supraacut sau furia maniacal caracterizat prin ngustarea cmpului contiinei, dezinhibiie motorie extrem i un ridicat potenial agresiv.

Exist i tablouri clinice afective mixte care asociaz simptome depresive i maniacale, precum depresia cu fuga de idei, mania coleroas, mania neproductiv, stupoarea maniacal. diagnosticul pozitiv se pune pe baza criteriilor clinice ale sindroamelor depresiv i maniacal alternnd la acelai pacient care prezint o vulnerabilitate structural sau conjunctural la tulburri afective; diagnosticul diferenial se face cu episoadele depresive i maniacale recurente induse de: factori psihosociali: psihotraume, conflicte, frustrri, stres intens sau prelungit; factori organici: boala aterosclerotic i hipertensiv, boli neurologice, endocrine, infecioase, boli de sistem i neoplasme, boli din perioada puerperal; aprute secundar n cadrul altor tablouri psihopatologice: schizofrenii, psihozele cronice delirante de tip paranoic sau parafrenic, alcoolism i alte toxicomanii sau dup tratamente cu substane antihipertensive, corticoizi, psihotrope clasice i depot i preparate psihotone. Evoluia psihozelor afective bipolare se caracterizeaz prin: succesiunea episoadelor depresive i maniacale ntr-un raport de 3/1, adeseori episodul maniacal fiind cel de debut; episoadele maniacale au un nceput i un sfrit mai brusc dect cele depresive; durata medie a episoadelor este de 6 luni de zile cele depresive fiind de obicei mai lungi dar sub tratament se reduce la 2-3 luni; remisiunea clinic este de obicei complet, dar un anumit tip de episod este adesea urmat de unul de scurt durat de tip opus iar pe msura trecerii anilor, intervalele libere dintre episoade diminueaz ca durat; dup trecerea a cinci-ase episoade, intervalele libere se stabilizeaz la 6-9 luni; este cunoscut posibilitatea recderilor din perioada convalescenei de gravitate aparte n cazul depresiilor, datorit riscului suicidar precum i aceea a "virajului'" postterapeutic spre fenomenologia opus de tip maniacal respectiv depresiv; frecvena episoadelor este mai mare la tineri, iar gravitatea lor este mai mare la vrstnici i datorit asocierii unui anumit grad de deteriorare cognitiv;

 n formele bipolare 1 se descrie i alternana rapid a episoadelor afective la intervale de zile sau sptmni; jumtate dintre cazuri au mai mult de 10 episoade pe parcursul ntregii viei," iar o zecime sunt considerate cazuri cronicizate datorit remisiunilor incomplete i simptomelor defectuale persistente interepisodice; factorii de prognostic negativ-agravani ai evoluiei psihozelor afective bipolare de tip 1 si 11 sunt: prezena unor trsturi premorbide de tip afectiv ciclotim sau hipomaniacal; disfuncionalitatea rolurilor profesional i familial; prezena simptomelor de intensitate psihotic; remisiuni incomplete cu persistena unor simptome depresive interepisodice; debutul tardiv al simptomatologiei; apartenena la sexul masculin; asocierea comportamentului toxicofilic fa de alcool sau medicaia psihotrop.

II. Psihozele afective unipolare de tip depresiv denumite i depresii recurente: sunt mult mai frecvente dect formele maniacale i predomin n emisfera nordic; debutul este tardiv de obicei dup vrsta de 40 de ani, este precipitat ntotdeauna de evenimente stresante de via i favorizat de trsturi premorbide de personalitate de tip anankast; sunt net prevalente n emisfera nordic i sunt de dou ori mai frecvente la sexul feminin; durata episoadelor este mai mare dect n psihozele bipolare ajungnd la un an de zile i sunt descrise i forme clinice cu un singur episod; clinic intensitatea simptomatologiei este variat dar domin tablourile de intensitate nevrotic, la care se asociaz cvasiconstant anxietatea, consumul abuziv de alcool i medicamente i multiple acuze somatice care pot masca fenomenologia depresiv; evolutiv pot apare remisiuni spontane, dar de obicei exist tendina de prelungire a episoadelor i de scdere a intervalelor libere, cu afectarea performanelor n rolurile sociale i profesionale; se creaz astfel condiiile declanrii unui conflict intrapsihic datorit contrastului fa de trsturile caracleriale premorbide, fapt care se constituie ntr-un factor agravant evolutiv; vindecarea se constat la 50 din cazurile spitalizate la primul episod depresiv iar dup 5 ani de evoluie 1/6 din cazuri se consider cronicizate; prognosticul este favorizat de absena unor trsturi premorbide favorizante i a unor boli asociate, de eficiena terapiei intraspitaliccti a primului episod i n mod deosebit de calitatea reelei de suport social a pacientului i de aceea a funcionrii lui n rolurile socio-profesionale n ultimii 5 ani dinaintea debutului; complicaia major o reprezint actul suicidar, realizat n cadrul unor paroxisme anxioase. III. psihozele afective unipolare ~ de tip maniacal: sunt mai frecvente n regiunile subtropicale un rol etiologic dominant avndu-1 factorii socio-culturali; durata episoadelor este cuprins ntre cteva sptmni i cteva luni de zile iar clinic domin tablourile maniacale delirante cu delir congruent sau incongruent cu starea afectiv acesta din urm avnd adesea o tematic interpretativ; se asociaz cvasiconstant consumul abuziv de alcool sau droguri; evolutiv, durata fazelor acute este mai scurt la tineri 2-3 sptmni iar cronicizarea simptomatologiei constituie o excepie, remisiunile fiind complete i din punct de vedere social; diagnosticul diferenial pentru ambele variante de psihoze afective unipolare este identic cu cel aferent formelor bipolare.

Tratamentul psihozelor afective periodice; (I,II) trebuie s se adreseze att episodului afectiv ct i bolii propriu-zise, corespunztor evitrii recderilor i diminurii cantitative i calitative a simptomelor defectuale; rolul etiopatogenetic major al factorilor stresani i al reelei de suport social impune i msuri profilactice care antreneaz sistemul de ngrijire comunitar; atunci cnd episoadele depresive sau maniacale sunt de intensitate psihotic este obligatorie spitalizarea i asocierea metodelor chimio i psihosocioterapeutice; I. episodul depresiv este abordat: chimioterapeutic n funcie de particularitile fenomenologiei dominante, care poate fi anxios-agitat sau inhibat n prima variant se administreaz antidepresive cu efect anxiolitic-sedativ: AMITRIPTILIN, DOXEP1N, LUDIOMIL, ZOLOFT iar n cea de-a doua preparate cu efect activator: ANTIDEPRIN, ANAFRANIL, NORTRIPTILIN, PROZAC; unele dintre antidepresivele menionate se gsesc i sub form injectabil, astfel ca n cazul lor tratamentul ncepe cu administrarea parenteral intramuscular sau n perfuzie intravenoas, dup evaluarea funciilor cardio-respiratorie i hepato-renal i continu cu administrarea per-oral ntr-un dozaj individualizat care s nu depeasc 250 mg/zi pentru antidepresivele clasice i 100 mg/zi pentru cele atipice; se administreaz de regul un singur preparat la care se pot asocia pentru potenarea efectului sau pentru diminuarea efectelor secundare un tranchilizant sau/i un neuroleptic sedativ sau incisiv, ndeosebi atunci cnd exist un potenial suicidar - CLORPROMAZIN, NEULEPT1L, ZYPREXA, respectiv HALOPER1DOL, SULPIRID, RJ SPERI DON; n cazul obinerii efectului dorit, se trece la doza de ntreinere, care reprezint 2/3 sau 1/2 din doza iniial i este indicat s fie continuat minimum 6 luni de zile; efectele secundare ale antidepresivelor clasice sunt dominant de tip anticolinergic i hipotensor iar a preparatelor atipice = inhibitorii recaptrii serotoninei tulburrile de dinamic sexual; dac dup 2-3 sptmni simptomatologia nu se modific semnificativ: se schimb preparatul antidepresiv; se asociaz un alt antidepresiv sau un neuroleptic; se mrete dozajul neurolepticului administrat n paralel; se asociaz preparate anticonvulsivante: CARBAMAZEPINA, VALPROAT SODIC; se asociaz pentru 14 zile TRIIODT1RONIN sau L-TRIPTOFAN;. se trece la tratamentul electroconvulsivant: >util i atunci cnd exist un risc vital iniial evident i cu precdere n depresiile inhibate; >se aplic sub forma edinelor cumulate 6-12 pe parcursul a 3-6 zile i rmne cea mai eficient metod terapeutic prin promptitudinea efectelor i riscurile minime implicate. se apeleaz i la terapii prin bi de lumin, utile ndeosebi n depresiile sezoniere din emisfera nordic; pentru prevenirea recderilor n formele bipolare se administreaz sruri de litiu carbonat sau citrat ntr-un dozaj care s corespund unei litemii de 0,51,5 mEq/1. supradozajul cu antidepresive sau hipersensibilitatea variabil motivat a subiectului pot determina un "viraj maniacal" al simptomatologiei. psiho-socioterapeutic sunt ntotdeauna utile n depresiile de intensitate nevrotic de la debut iar n cele psihotice, n fazele remisionale, tehnici psihoterapeutice precum: terapii interpersonale care cu precdere n depresiile uni po 1 are permit refacerea disfuncionalitii raporturilor cu cei din jur care au declanat sau

ntrein tabloul depresiv; terapii comportamentale prin care se ncearc mobilizarea i stimularea activismului subiectului pn la un nivel care s permit consolidarea persistent a capacitii de funcionare n roluri i chiar obinerea de performane; terapii cognitive care vizeaz modificarea evalurilor cognitive deformate n sens autodevalorizant ale pacientului care acord aceeai semnificaie i atitudinii anturajului fa de el; terapii de grup familial atunci cnd tabloul depresiv al subiectului i disfuncionalitatea vieii de familie care culmineaz cu destrmarea ei n 50 din cazuri se condiioneaz reciproc; integrarea pacientului n programe de ari-, melo-, ergo i kinetoterapie poate fi util n depresii prin facilitarea emoiilor pozitive i stimularea capacitilor fizice i relaionale. II. episodul maniacal: este obligatoriu s fie abordat n condiii de spitalizare, datorit consecinelor negative asupra ambianei socio-profesionale; Chimioterapia este singura variant terapeutic aplicabil i implic apelul la preparate neuroleptice sedative i incisive n diverse combinaii la care se pot asocia tranchilizante, beta-hlocante i sruri de litiu; acestea din urm: reprezint tratamentul de elecie al fenomenologiei maniacale, dar efectul lor devine evident doar dup 8-10 zile de administrare independent sau n asociere cu neuroleptice sedative; este obligatorie monitorizarea administrrii litiului pentru a asigura efectul antimaniacal, care apare de obicei ntre 0,6-0,8 mEq/1 la un dozaj de 900-1200 mg/zi; n prima lun dac litiumterapia este eficace se determina litemia sptmnal iar n urmtoarele 6 luni lunar; durata tratamentului cu preparate de litiu este indicat s fie de un an de zile dup remisiunea episodului maniacal n vederea prevenirii eventualelor recurene depresive. Psihoterapiiie sunt ineficiente n episodul maniacal, precum i n perioadele remisionale datorit absenei contiinei bolii i/sau suferinei i superficialitii conduitei.

BOLILE SAU TULBURRILE SCHIZOAFECTIVE au fost delimitate nozologic i descrise iniial de KASANIN n 1933 ca tablouri psihopatologice de intensitate psihotic n cadrul crora sunt prezente simultan timp de cel puin cteva zile simptome schizofrenice i afective de tip depresiv sau maniacal; epidemiologie: au o prevalent de 0,5-0,8 i sunt mai frecvente la sexul feminin, la care ns debuteaz mai tardiv n raport cu brbaii; formele bipolare sunt mai frecvente la adulii tineri iar cele depresive la vrstnici. etiologic: sunt considerate o categorie nozologic heterogen care aparine sau nu schizofreniilor sau psihozelor afective dar care are certe legturi cu ambele categorii de psihoze predominant endogene; debuteaz frecvent la vrste tinere i la persoane cu o implicare corespunztoare n rolurile socio-profesionale iar n antecedentele familiale sunt descrise tulburri afective. clinic: episoadele schizoafective asociaz simptome depresive, maniacale sau mixte cu

simptome aparinnd sindroamelor delirant-halucinator i de transparen-influen, conturndu-se ca i forme clinice tulburrile schizoafective: de tip depresiv cu debut insidios i prognostic mai puin favorabil; de tip maniacal cu debut acut, manifestri floride i prognostic mai favorabil;

de tip mixt sau bipolar cu o poziie intermediar ca intensitate a manifestrilor i ca prognostic. pentru confirmarea diagnosticului, simptomele schizofrenice trebuie s persiste cel puin 2 sptmni dup remisiunea celor afective; diagnosticul diferenial se face cu toate tablourile psihopatologice fa de care sunt difereniate psihozele schizofrenice i cele afective; evolutiv; remisiunile sunt complete, dar n formele depresive sau bipolare se poate instala dup civa ani o stare defectual discordant dominant de tip social; factorii de prognostic nefavorabil sunt: debutul insidios la vrste tinere; implicarea deficitar n rolurile vieii n perioada premorbid; antecedente schizofrenice familiale; absena unor factori psiho-sociali precipitani evideni; predominena simptomelor psihotice negative; remisiunile incomplete a fazelor acute.

complicaia major o reprezint riscul suicidar la 10 din cazuri mai frecvent descris la sexul feminin. tratamentul: este difereniat n funcie de forma clinic; n tulburrile schizoafective: de tip depresiv sunt utile tratamentul electroconvulsivant i asocierile de antidepresive; de tip maniacal se administreaz neuroleptice: HALOPER1DOL, RSPERIDON asociate sau nu cu preparate de litiu, CARBAMAZEPIN sau VALPROAT DE SODIU; de tip mixt se combin variantele descrise. metodele psihosocioterapeutice sunt indicate n formele care evolueaz cu recderi frecvente i care las simptome defectuale persistente.

PSIHOZELE CRONICE DELIRANTE SAU TULBURRILE DELIRANTE PERSISTENTE reprezint un grup de tablouri psihopatologice dominate de sindromul delirant, care este n mod inconstant nsoii de halucinaii i de elemente aparinnd altor sindroame psihopatologice, cu precdere de cel depresiv; durata fenomenologiei delirante trebuie s fie de. cel puin 3 luni de zile n condiiile n care aceasta nu este explicabil printr-o suferin organic cerebral i nu este precedat de simptome schizofrenice; includ: PARANOIA SAU PSIHOZA CRONIC DELIRANT INTERPRETATIV ~ denumit astfel i descris iniial de KAHLBAUM n 1863 ca o stare de anormalitate stabilizat cu idei delirante care afecteaz un anumit sector al psihismului; este o psihoz delirant dominat de un sistem delirant bine sistematizat i

impenetrabil la argumente, experienele existeniale i la persuasiune la care nu se asociaz halucinaii; este rar ntlnit n clinica psihiatric, pentru c subiecii nu simt niciodat nevoia unui consult medical i au o rigiditate comportamental proverbial; prevalenta este de 0,020,03%, incidena cazurilor noi anuale fiind de 1-3 la 100.000 de locuitori; vrsta medie a debutului este ntre 35-45 de ani iar raportul ntre sexe este uor favorabil sexului feminin; etiopatogenetic sunt incriminai: factori biotipali i psihotipali = biotipul picnic i personalitile cu trsturi dizarmonice de tip paranoic i senzitiv; factori biografici = experiene de via negative, legate de discrepana dintre aspiraiile personale i posibilitile de fond sau conjuncturale de realizare a acestora, situaiile prelungite de izolare social care faciliteaz diminuarea stimei de sine sau proiectarea propriilor defecte asupra celor din jur aa cum se ntmpl i n unele domenii profesionale -nvmnt, cercetare, carier militar, atmosfera suspicioas sau ostil din familia parental; convingerea patologic se constituie insidios pornind de la intuiii patologice i interpretri eronate ale informaiilor din ambiana care, favorizate de orgoliul, suspiciozitatea i egocentrismul personalitii premorbide, contribuie la structurarea sentimentului adevrului propriu paranoismul; ntre faptul trit sau intuit i interpretarea lui poate exista o perioad de laten de luni sau ani de zile n cursul creia subiectul acord n mod progresiv semnificaii negative secvenelor existeniale n raport cu sine nsui; se organizeaz aparent logic o tematic delirant argumentat pn la un moment dat raional, care ns elimin alte preocupri i organizeaz existena subiectului ntr-o lume separat de cea real; principalele tematici delirante sunt cele megalomanice i de persecuie contiina bolii psihice este absent, dar atenia i memoria sunt intacte, fiind ns orientate selectiv spre coninutul delirant; sunt descrise iluzii i halucinaii olfactive i gustative congruente cu tematica delirant; aceasta are un suport afectiv care nchide un cerc vicios astfel strile hipertimice pozitive ntrein delirurile megalomanice de invenie, de misiuni deosebite iar anxietatea i depresia susin delirul de persecuie, respectiv pe cel hipocondriac; convingerile delirante sistematizate modific structura caracterial i confer o alt identitate subiectului.

formele clinice principale ale paranoiei sunt:

III. delirurile de interpretare: debutul este insidios, dificil de stabilit n timp, declanat i ntreinut de fenomenele percepiei delirante extrai intracorporale i de interpretri retrospective; delirul este bine sistematizat i este structurat "n reea" pentru c prile sale componente au puncte de plecare multiple n realitatea nconjurtoare i se constituie ntr-un mozaic insinuat profund n personalitatea subiectului; tematicile delirante au un coninut persecutoriu, interpretrile patologice ale subiectului fiind legate de ideile sale de mrire, for, bogie sau superioritate spiritual; n afara delirului subiectul poate avea un comportament normal, dar de cele mai multe ori el poart amprenta ostilitii i agresivitii latente sau manifeste, fapt care favorizeaz inducerea convingerilor patologice unora dintre persoanele din jur, care sunt dependente ntr-un fel sau altul de inductor, sunt mai sugestibile structural sau conjunctural sau fac parte din anturajul imediat al inductorului = delir indus sau delir colectiv; se asociaz cu intermiten episoade anxioase i depresive de intensitate variabil. IV. delirurile pasionale:

 se structureaz cu precdere la personaliti premorbide cu trsturi paranoice, obsesiv-compulsive sau senzitive, la care apare mai mult sau mai puin spontan o idee prevalent, care se mbogete "n lan" prin elemente care provin din acelai domeniu al realitii; senzaia de frustrare iniial genereaz prin supracompensare o exaltare n plan ideator i afectiv, cu dezvoltarea binomului megalomanie-persecuie agresiv n cadrul unui sistem delirant "n sector" ce alieneaz comportamentul i relaiile cu cei din jur; principalele forme clinice delirurilor pasionale sunt:

3. delirul senzitiv de relaie: delir interpretativ, instalat insidios la personaliti senzitive, ca urmare a perturbrii raporturilor interpersonale prin repetatele situaii umilitoare care rnesc un orgoliu exacerbat; se dezvolt astfel convingerea patologic, conform creia, cei din jur cunosc, anticipeaz i comenteaz negativ gndurile i aciunile subiectului; structurarea delirant este facilitat de condiiile de izolare social, de boli somatice sau defecte fizice invalidante, care favorizeaz tematicile de persecuie sau de culpabilitate, inclusiv sexual, aa cum se ntmpl n delirurile persoanelor cu invaliditi grave i n delirul masturbanilor. evoluia este strict dependent de atitudinea anturajului i pentru c reactivitatea subiecilor este de tip hipostenic ei se obinuiesc s triasc "alturi de delir' sau n cursul unor paroxisme anxioase pot ncerca tentative autolitice. 4.delirurile de revendicare: se caracterizeaz prin debutul brusc, ntr-o conjunctur care provoac nemulumire subiectului i care poate fi mai mult sau mai puin obiectiv obiectivabil; pe fondul hipersensibilitii structurale, exagerate de contactul cu cei din jur, devin dominante ideea prejudiciului i necesitatea imperioas de a face dreptate; ca variante tematice sunt descrise: delirurile de invenie care postuleaz pe terenul megalomanie monopolul absolut asupra unor descoperiri extraordinare; delirurile revendicative care sunt nsoite de un comportament cverulent i ostil, exprimat i prin grafomanie i procesomanie; delirurile idealitilor pasionali dominate de fanatismul religios sau politic i de o incisivitate extrem n raporturile sociale; delirurile revendicative ale celor cu ascenden ilustra; delirul paranoiac hipocondriac n care ideea de prejudiciu este centrat pe personalul medical; "nevroza" de rent descris la cei cu tulburri psihice secundare traumatismelor cranio-cerabrale care revendic beneficii nejustificate; aceast categorie de deliruri au remisiuni minime i rare i ca urmare un prognostic rezervat; uneori factorii conjuncturali sau vrsta pot facilita remisiuni sociale pariale. 5.delirul erotoman psihoza pasional: corespunde convingerii patologice a subiectului c este iubit de o persoan cu caliti de excepie sau cu o nalt poziie social sau profesional care dorete s se cstoreasc cu el; apare spontan sub forma unei revelaii, cel mai frecvent la femei n vrst, nemritate dar i la brbai care duc o existen izolat, au un statut socioprofcsional i o via sexual deficitar n cazul lor sunt descrise majoritatea covritoare a complicaiilor medico-legale; interpretnd toate reinerile i refuzurile presupusului partener, drept verificri ale sentimentelor sale, subiectul trece treptat de la faza de speran la cele de dezamgire i ur precum i la convingeri persecutorii care pot determina conduite

de rzbunare culminnd cu tentative de omucidere; prognosticul este rezervat.

6.delirul de gelozie paranoia conjugal: convingerea patologic a subiectului c este nelat de ctre partener cu verificarea minuioas a raporturilor interpersonale i a programului acestuia; este mai frecvent la sexul masculin, iar debutul este brusc i favorizat de abuzul de alcool care poate i ntreine simptomatologia; simindu-se ineficient i ironizat n cutarea probelor dorite, persecutatul devine persecutor i poale avea manifestri agresive fa de partener sau rival, astfel c internarea devine obligatorie; evoluia este cronic, remisiunile fiind pariale i de scurt durat; singura modalitate de vindecare rmne uneori decesul partenerului.

diagnosticul pozitiv
se pune pe baza caracterului sistematizat i plauzibil iniial al ideilor delirante aprute pe un teren caracterial predispozant, durata simptomatologiei fiind de minimum 3 luni de zile;

diagnosticul diferenial
se face cu schizofreniile i cu alte tulburri delirante de origine psihogen, toxic sau cu substrat organic;

abordarea terapeutic
a delirurilor paranoice este ntotdeauna de maxim dificultate pentru c ele sunt practic incorigibile: chimioterapia cu neuroleptice sedative, tranchilizante, antidepresive i anticonvulsivante se adreseaz doar manifestrilor secundare delirului iar internrile trebuie fcute ct mai trziu pentru a nu cultiva suspiciozitatea, pentru a putea exclude condiiile favorizante non-psihiatrice sau pentru a preveni comportamentul auto sau heteroagresiv; psihosocioterapiile pot fi utile n delirul senzitiv de relaie, cnd pol favoriza dup ani de zile chiar vindecarea; terapiile individuale par s fie mai utile dect cele de grup, dar ambele trebuie s ctige pe ct posibil nelegerea i o faet a ncrederii subiectului prin tehnici suportive, cognitive i comportamentale; se poate apela la schimbarea locului de munc, la recompense neateptate, la satisfacerea dorinelor i chiar a unor revendicri posibile, aportul grupului familial fiind de mare valoare prin facilitarea unor remisiuni sociale n pofida pstrrii convingerilor delirante ale subiectului.

PARAFRENIA SAU PSIHOZA CRONIC DELIRANT HALUCINATORIE

grup de psihoze predominant endogene, dominate de un delir sistematizai si persistent, a crui extraordinar bogfie este n concordan cu absurditatea coninutului dar contrasteaz cu o bun adaptabilitate la ambian; sunt considerate de unii autori variante ale schizofreniilor paranoide sau tardive datorit asemnrilor patogenetice; debutul este tardiv ntre 35-45 de ani i alturi de absena frecvent a trsturilor paranoice premorbide permite o bun inserie n realitate a subiectului i pstrarea nucleului personalitii; delirul se structureaz progresiv prin interpretri patologice repetate ale evenimentelor ambientale, facilitate de dispoziia delirant i nsoite de fenomenele de

depersonalizare i derealizare, fiind urmat dup luni sau ani de zile de apariia halucinaiilor predominant auditive i uneori de fenomenele de automatism mintal; subiectul realizeaz o "dubl contabilitate "prin delimitarea fazelor delirante de obicei bine disimulate de lumea real, manifestndu-se doar atunci cnd devin dominante produciile halucinatorii i imaginative; afectivitatea variaz n funcie de faza evolutiv i de tematica delirant oscilnd ntre iritabilitatea iniial, anxietatea din fazele persecutorii i exuberana din fazele megalomanice, iar activitatea este mult timp corespunztoare rolurilor socio-profesionale;

formele clinice principale sunt:

7 parafrenia sistematizat cu debut insidios, dominat de elaborarea secundar precoce a interpretrilor primare prin intermediul fenomenelor de triplu automatism mintal; se sistematizeaz progresiv un delir cu coninut persecutoriu, la care n timp se asociaz teme megalomanice prin care subiectul se detaeaz ntr-o realitate mai uor de acceptat; evoluia prelungit determin dup ani de zile nchistarea delirului i detaarea subiectului de coninutul su; 8 parafrenia expansiv debuteaz tot insidios, aproape exclusiv la sexul feminin i este caracterizat de prezena unui delir megalomanie polimorf, instalat pe un fond afectiv euforic instabil; halucinaiile sunt precoce, intense i predominant vizuale, sub forma unor viziuni onirice care perturb activismul subiectului prin cvasicontinua nelinite psihomotorie; 9 parafrenia confabulatorie apare mai precoce dect celelalte forme i este egal reprezentat la cele dou sexe; este frecvent ntlnit personalitatea premorbid, cu trsturi mitomanice, iar sistemul delirant cu tematici persecutorii i megalomanice este generat de exaltarea imaginativ, de interpretri i intuiii delirante, localizate n trecut sau avnd punct de plecare n lecturi sau conversaii recente; 10 parafrenia fantastic denumit clasic delir de imaginaie, este cea mai apropiat de schizofrenia paranoid prin absena sistematizrilor, dar i pstreaz individualitatea prin pstrarea raportrii la realitate a subiectului i prin lipsa fenomenelor deficitare; fenomenele de derealizare iniiale sunt urmate de manifestrile sindromului de automatism mintal; halucinaiile psihosenzoriale i cele intrapsihice au un caracter absurd, bizar iar gndirea este pronunat paralogic, cu tematici de mrire i persecuie, amplificate imaginativ pn la producii mitice, suprarealiste, avnd ca subiect metamorfoze corporale, torturi, comploturi i catastrofe cosmice; ele sunt situate n afara dimensiunilor spaio-temporale i datorit tulburrilor cantitative i calitative de memorie; clinic este frapant contrastul ntre lumea delirant i cea real i faptul c subiectul se adapteaz bine ambelor; evoluia este prelungit cu srcirea progresiv a coninuturilor delirante i instalarea unor stri pseudodefectuale de tip apato-abulic; 11 parafrenia tardiv poate apare la sexul feminin n decadele a 7-a i a 8-a de via, fiind favorizat de trsturi caracteristic schizoide sau paranoice i de un deficit senzorial vizual sau auditiv; delirul se instaleaz insidios, fiind nsoit de elementele sindromului de transparen-influen, cu halucinaii predominant auditive; tematicile delirante simt erotice i de prejudiciu, iar starea afectiv asociat este de tip depresiv; n timp se descrie asocierea fenomenelor de deficit organic care relativizeaz delimitarea acestei forme clinice.

diagnosticul diferenial
trebuie fcut n primul rnd cu schizofreniile i tulburrile schizoafective, dar i cu psihozele maniacale pentru forma expansiv;

tratamentul include:
chimioterapia care apeleaz la combinaii de neuroleptice, sedative i incisive n fazele manifeste ale produciilor delirant-halucinatorii; tratamentul electroconvulsivant poate fi aplicat n decompensrile formei sistematizate

msuri de ngrijire i asisten comunitar care:

s previn manifestrile productive; s ntrein buna adaptabilitate i eficiena n roluri ale subiectului; s permit evitarea unor contacte socio-profesionale defavorizante. are mereu rezultate tardive i pariale datorit nivelului aparent corespunztor de integrare social a pacientului i absenei contiinei bolii.

ALCOOLISMUL
cunoscut nc din antichitate alcoolismul a nceput s fie studiat la mijlocul secolului al XlX-lea prin contribuia clinicienilor francezi i a lui MAGNUSS HUSS care folosete pentru prima dat termenul, derivat din omonimul arab "alkuhl", arabii fiind primii care lau distilat n jurul anului 600 .e.n.; consumat ocazional sau constant, alcoolul i-a confirmat efectele sale anxiolitice, normotimizante, euforizante, dar i pe cele toxice asupra strii fizice i psihice; dei este considerat un "liant social" alcoolul prin efectele sale asupra comportamentului consumatorilor devine un factor perturbator major al eficienei n roluri a persoanei i a armonici comunitare; alcoolul n majoritatea covritoare a cazurilor ptrunde n organism pe cale per-orala i n aproximativ o or atinge nivelul maxim sanguin fapt condiionat ns i de concentraia buturii respective i de coninutul de alimente din tubul digestiv apoi alcoolemia scade progresiv i lent cu 70% n primele 12 ore i complet n 24 de ore; este eliminat pe cale respiratorie i renal, fiind ns n mod predominant metabolizat prin degradare enzimatic, cu formarea de produi toxici pentru organism; interfereaz: cu metabolismul aminelor biogene blocndu-1 la stadiul de produi de natur aldehidic; cu metabolismul vitaminic, glucidic i lipidic producnd o intoxicaie cu radicali acetat a ntregului organism i o stare carenial-dismetabolic persistent. are o aciune toxic direct asupra sistemelor enzimatice cerebrale, hepatice i renale, asupra membranelor celulare i mitocondriilor, care fiind ns precedat de un efect dinamizant i euforizant expresie a dezinhibiiei corticale este ignorat sau deformat comentat; Dei consumul de alcool este o toxicofilie universal acceptat, prin gravitatea i complexitatea complicaiilor sale, atunci cnd devine abuziv i prelungit ca durat, primete un statut nozologic distinct, conform cruia este situat pe a patra poziie dup accidente, bolile cardio-vasculare i cele psihice ntre cauzele de morbiditate i mortalitate general; modalitile de consum abuziv de alcool variaz n funcie de: oferta de buturi alcoolice i de accesibilitatea populaiei; de nivelul social-economic estompat ns prin producia de buturi ieftine dar de calitate ndoielnic; de tradiiile, obiceiurile sau interdiciile dintr-o socio-cultur sau de domeniul profesional; de vrst i sex dei n ultimele dou decenii a crescut n mod ngrijortor consumul de alcool la tineri i la sexul feminin; de incompatibiliti biologice descrise la eantioane semnificative de populaie, ndeosebi de origine asiatic sau religioase la populaia islamic. exist un:

I. alcoolism acut corespunztor intoxicaiei alcoolice acute, care induce o stare de beie ale crei semne dispar dup eliminarea alcoolului; II. alcoolism cronic sau maladiv, care: nsumeaz totalitatea deficitelor biologice, psihologice i sociale instalate consecutiv consumului abuziv episodic sau continuu de alcool fa de care exist o stare de dependen psihic i fizic; presupune apariia toleranei necesitatea creterii progresive a cantiti i de alcool pentru obinerea aceluiai efect de circa 3-4 ori fa de cea iniial; este diagnosticat doar n condiiile prezenei dependenei fizice fa de manifest prin apariia simptomelor de sevraj la reducerea sau la ntreruperea brusc a consumului; este mai sever i mai tardiv dect cea psihic aferent senzaiei de bine subiectiv care condiioneaz imperios consumul. III. alcoolism primar n cazul cruia nu poate fi identificat o tulburare psihic clinic manifest care s precead consumul abuziv i instalarea dependenei dar care n forma sa tipic, nuclear se constituie ntr-un model maladiv pentru care pot fi specifice: caracterul familial ai abuzului de alcool; trsturi caracteriale premorbide de tipul imaturitii i instabilitii psihoafective sau de tip pasiv-dependent. IV. alcoolism secundar care apare ca o consecin a unei alte tulburri psihice de tip nevrotic sau psihotic, respectiv ca i faet a tulburrilor comportamental-adaptative ale unor personaliti dizarmonice nucleare sau dizarmonizate secundar interveniei unor factori organo-lezionali cerebrali traumatici, infecioi, inflamatorii sau vasculari; Conform clasificrii clasice a lui JELLINEK, se descriu urmtoarele tipuri de alcoolism: 1 alfa motivat de disconfortul fizic sau/i afectiv dar controlabil voluntar prin posibilitatea opririi consumului; 2 beta instalat dup un consum cotidian prelungit n timp i n condiiile unui aport alimentar corespunztor dar caracterizat prin apariia unor complicaii somatice secundare digestive, cardiace i neurologice; 3 gama dominat de stabilizarea dependenei fizice, pierderea controlului asupra consumului i de adaptarea metabolismului cerebral i hepatic la alcool; 4 delta forma de maxim gravitate, n cazul creia consumul de alcool este imposibil de oprit, chiar i pentru 1-2 zile; 5 epsilon include variantele consumului periodic abuziv de alcool. alcool:

epidemiologic:
rspndit n toate zonele geografice, consumul uzual de alcool a devenit apanajul a peste 50% din populaia statelor occidentale, fiind considerat un obicei comun i acceptabil social; alcoolismul maladiv este de 3-4 ori mai frecvent la sexul masculin dect la cel feminin, formele cu evoluie grav fiind ntlnite la adulii tineri sub 30 de ani; decadele de vrst cele mai afectate cantitativ i calitativ sunt: 20-30 ani i 40-50 ani; consumul uzual de alcool este cu 1/3 mai mare la cei cu un nivel social-economic mai ridicat, dar formele cronicizate, cu evoluie sever sunt de dou ori mai frecvente la cei provenii dintr-o categorie socio-economic inferioar; diferenele dintre prevalenta n mediul urban i cel rural sunt nesemnificative; cele mai frecvente variante de comorbiditate sunt cu alte tipuri de toxicomanii 1/3 din cazuri, cu tulburrile de comportament sau de personalitate de tip antisocial, cu tulburrile depresive majore i cu cele anxioase;

complicaiile majore sunt reprezentate de: perturbarea relaiilor interpersonale i a eficienei funcionrii n rolurile profesionale; comportamentul suicidar descris la 25% dintre alcoolici; decesul prin boli hepatice, cardiace, neoplasme, accidente vasculare cerebrale, infecii intercurente ntlnite cu o frecven de dou ori mai mare la brbai i de trei ori mai mare la femei n raport cu populaia general, durata medie de via fiind cu 10 ani mai sczut.

etiologia toxicomaniei etilice

se distinge prin heterogenitatea ei i implic urmtoarele categorii de factori: genetico-familiali: scderea concentraiilor unor neurotransmitori n LCR: serotonina, dopamina i GABA precum i a metaboliilor lor la copii provenii din prini alcoolici; frecvena de 3-4 ori mai mare a alcoolismului i a complicaiilor sale la cei provenii din familii de alcoolici n raport cu cei fr antecedente familiale etilice. metabolici: carenele alimentare i vitaminice cu precdere VITAMINA B ; prin intermediul nivelului mai sczut de aldehid-dehidrogenaz enzima care asigur conversia alcoolului n acetaldehid ntlnit la femei, aceti factori explic severitatea crescut a intoxicaiei la sexul feminin produs de aceeai doz de alcool n raport cu brbaii. factori psihologici i personologici: sindroamele disprosexice sau hiperkinetice ale copilriei, imaturitatea i labilitatea psiho-afectiv, conduite imitativ-compensatorii cu predominen raportate la congeneri; trsturi dizarmonice de tip anxios, dependent, psihastenie i antisocial. factori socio-culturali: condiii social-economice precare, obiceiuri i tradiii colective, accesibilitatea ridicat a buturilor alcoolice i nivelul crescut de toleran al opiniei publice, inclusiv cu substrat religios.

clinic se descriu:
alcoolismul acut: include variantele intoxicaiei acute cu alcool, care ingerat n cantiti mici are un efect excitant i vasoconstrictor iar n doz crescut un efect vasodilatator, anestezic, depresor i narcotic, fiind simultan un element perturbator al arhitecturii somnului prin scderea fazelor de somn REM i a latenei somnului; tablourile clinice sunt:

I. beia simpl starea de intoxicaie etilic produs de un consum abuziv de alcool la un nebutor sau prin supradozaj la un consumator cronic; dinamica ei include: faza subclinic cu scderea performanelor psihomotorii la evaluarea psihometric i alcoolemie sub 0,8 g; faza hipomaniacal - cu excitaie psihomotorie i euforie la o alcoolemie njur de 1g; faza ebrioas - cu incoeren i dezinhibiie ideo-verbal, hipoestezie senzorial global i amnezie episodic la o alcoolemie de 1-2g faza de somn la o alcoolemie de peste 2g care dac depete 4g, duce la com i deces prin inhibarea centrilor respiratori sau prin fenomenul de aspiraie a produselor vomei. 6 beia patologic intoxicaie alcoolic acut produs de ingestia unei cantiti mici

100-200 g de butur distilat aprut la butorii problem persoane cu o sensibilitate particular fa de alcool sau pe fond encefalopat, inclusiv cel aferent alcoolismului cronic; clinic se instaleaz un sindrom confuziv de tip crepuscular cu excitaie psihomotorie i automatisme motorii care creeaz impresia unui "automat periculos", la care se pot asocia halucinaii i idei delirante mixte nesistematizate; durata manifestrilor se situeaz ntre cteva minute i cteva ore perioada n care subiectul are un comportament complet dezinhibat, violent i ostil fa de anturaj, episodul terminndu-se prin somn comatos i fiind urmat de o amnezie lacunar total; aceste particulariti fac din beia patologic sau complicat o entitate de mare importan medico-legal prin faptul c -nainte de a fi diagnosticat exclude responsabilitatea subiectului n pofida gravitii actelor sale. II. alcoolismul periodic include: alcoolismul exploziv i cel de la sfrit de sptmn de "week-end", care presupun un consum abuziv de alcool individual sau colectiv dup etape de abstinen prelungit motivate socio-cultural sau religios; dipsomania consum abuziv de alcool de tip paroxistic i evoluie intermitent: cu episoade cu durat de pn la apte zile separate de perioade inegale de timp n care abstinena este total; precedat sau "anunat" de simptome nevrotice sau depresive, cu o durat de zile sau sptmni, la un individ abstinent la care dorina de a bea lipsete; manifest clinic printr-un tablou dominat de automatisme ambulatorii: fugi, vagabondaj i acte hetero sau autoagresive urmate de un somn profund, amnezie lacunar i un disconfort psihic i somatic intens. III. alcoolismul cronic sau alcoolismul boal: tablou maladiv complex cu manifestri psihopatologice, neurologice i somatice secundare pierderii controlului asupra cantitii de alcool ingerate care explic i instalarea dependenei fizice, confirmat prin apariia fenomenelor de sevraj la ntreruperea consumului; tulburrile psiho-comportamentale determin degradarea progresiv, i de obicei ireversibil a randamentului i capacitilor adaptative personale i marginalizarea social i profesional a subiectului; include ca subvariante clinice: (1,2,3)

1. tulburarea organic de personalitate de natur toxic etilic: modificare a personalitii i a psihismului, aprut dup minimum 15 ani de consum abuziv de buturi alcoolice, la subieci aflai n a 4-a sau a 5-a decad de via; clinic sunt dominante: tulburarea sau dizarmonizarea caracterial -comportament egocentric, impulsiv, lipsit de autocontrol dar i de empatie i responsabilitate n relaiile interpersonale i tendina irezistibil de satisfacere a tririlor hedonice prin intermediul consumului de alcool, care devine singura motivaie existenial i pervertete paleta valorilor personale; tulburrile cognitive cu denivelare intelectual i srcire imaginativ, patognomonice fiind crizele de "black-out" episoade de amnezie anterograd aprute dup consumul de alcool care pledeaz pentru afectarea hipocampului i a lobilor temporali; a disfuncionalitatea persistent n rolurile familiale, profesionale i sociale. pot aprea fenomene de sevraj i decompensri afective sau/i interpretative, de intensitate psihotic; se asociaz progresiv: tulburri neurologice tremor fin generalizat i simptome polinevritice: mialgii, parestezii, crampe musculare mai ales n molet, reflex rotulian viu i reflex ahilian abolit, hipotrofe muscular i nevrit optic; tulburri digestive: gastrit, pancreatit, ulcer gastroduodenal, ciroz

hepatic hipertrofic sau atrofic; tulburri cardiovasculare: miocardiopatia toxic etilic cronic cu semne de insuficient cardiac, oscilaii tensionale i aritmii cardiace, care pot explica o parte din decesele subite ale alcoolicilor. 2.psihozele alcoolice tablouri psihopatologice caracteristice alcoolismului maladiv care apar secundar abstinenei impuse sau conjuncturale, respectiv n condiiile unui stres psihic sau fizic; includ: (a-e) f. delirul alcoolic subacut: tablou confuziv, cu debut vesperal sau nocturn, dominat de: tulburrile de contiin: obnubilare i dezorientare auto i allopsihic; tulburrile de percepie: halucinaii polisenzoriaie anxiogene, cu precdere vizuale, cu coninut profesional sau de tipul zoopsiilor imagini de animale ale cror dimensiuni scad direct proporional cu distana la care sunt percepute; amnezie postcritic total sau parial. cu manifestri somatice minime i evoluie spre vindecare n cteva zile sau agravarea fenomenologiei n sensul instalrii delirului acut alcoolic. g. delirul alcoolic acut sau delirium tremens: tablou clinic de tip confuziv, asemntor celui descris anterior, dar de intensitate mrit, la care se asociaz constant tulburri neurologice -inclusiv crize epileptiforme i somatice care agraveaz mult prognosticul; este un delir oniric caracterizat prin participarea subiectului la aciunile motivate delirant-halucinatorii; cuprinde de la debut o fenomenologie oniric anxios-agitat i alterarea sever a strii somatice, cu tremor amplu generalizat, transpiraii, hipertermie, midriaz, diminuarea reflexului fotomotor, deshidratare accentuat, congestie muco-tegumentar i tendine la colaps vascular, alturi de modificri paraclinice care atest insuficiena funciei hepatorenale creterea potasiului intracelular, hipoprotrombinemie, limfocitoz, eozinopenie, hipercatabolism azotat cu hiperazotemie, scderea pH-ului i a rezervei alcaline care anun delirul acut azotemic cu o evoluie de maxim gravitate; netratat, are o evoluie fatal n 20% din cazuri, dar sub tratament corect i precoce instituit, n 6-8 zile starea general se amelioreaz primele semne fiind dispariia insomniilor i a hipertermiei i ameliorarea tulburrilor de percepie i de contiin n aceast ordine; alte posibiliti evolutive este cea de tip subacut, cu instalarea fenomenologiei psihozei KORSAKOV sau a unor stri sechelare tranzitorii, h. sechelele postonirice: tablouri clinice oligosimptomatice care pot aprea n fazele remisionale ale episoadelor de sevraj descrise anterior; includ reprezentri recurente ale tririlor onirice fa de care subiectul este ambivalent sau ncearc s le corijeze pentru a-i estompa disconfortul afectiv; atunci cnd persist mai multe zile sub forma unor idei postonirice pot constitui punctul de plecare al unor deliruri cronice. i. halucinoza alcoolic WERNICKE: tablou psihotic instalat dup un consum abuziv care debuteaz vesperal prin halucinaii auditive elementare, pe fondul pstrrii strii de contient apar halucinaii auditive cu un coninut ostil, amenintor formulat la persoana a III-a, care sunt intens anxiogene i datorit faptului c uneori sunt nsoite de fenomene de influen xenopatic; lipsete amnezia lacunar postcritic dar pot persista idei nesistematizate obsesive de persecuie sau urmrire care pot evolua spre un tablou schizofreniform simptomatic sau se remit n cteva sptmni.

j. psihozele alcoolice cronice: debuteaz frecvent postoniric i au ca tematic principal gelozia pe fondul disfuncionalitilor vieii sexuale a pacientului -ideile interpretative fiind variabil sistematizate; n formele sistematizate apar frecvent impulsivitatea i manifestrile agresive, iar n alte variante n cadrul crora sunt descrise halucinaii i pseudohalucinaii auditive i verbale comportamentul subiectului este pasiv; pot apare i manifestri disociative, care pledeaz pentru psihozele schizofreniforme alcoolice sau pentru schizofrenii latente relevate de consumul abuziv de alcool. 3.encefalopatiile alcoolice: sunt tablouri anatomo-clinice secundare carenelor vitaminice de grup B n special tiaminice: B1, instalate datorit consumului cronic de alcool i nu aferent efectelor toxice ale alcoolului; includ: a. forme cu evoluie acut: encefalopatia GAYET-WERNICKE: apare pe fondul impregnaiei cronice cu alcool, ca o exacerbare a acesteia, declanat de un oc biologic: traumatism, intervenie chirurgical, afeciuni somatice intercurente; clinic n faza de stare este caracteristic un tablou confuziv, cu torpoare cvasicontinu i bradipsihie care asociaz simptome neurologice: mioz, fotofobie, modificarea reflexelor pupilare, dizartrie, mioclonii, hipertonie generalizat i tulburri neurovegetative de origine central: hipertermie, transpiraii, tahicardie, tahipnee; sub tratament intensiv corect evolueaz spre vindecare n 10-14 zile, cu sau fr sechele de tip polinevritic sau deteriorative, cognitive; netratat duce la com i deces n cteva luni de zile. b. forme cu evoluie subacut: psihoza polinevritic KORSAKOV: apare pe fondul impregnaiei etilice cronice; urmeaz unui episod confuziv de sevraj sau complic evoluia unei encefalopatii GAYET-WERNICKE; clinic: debuteaz cu o fenomenologie nevrotiform i simptome polinevrilice, ulterior instalndu-se o triad caracteristic: dezorientare temporo-spaial, auto i allopsihic; hipoprosexie spontan i hipomnezie de fixare sau antero-retrograd; confabulaii mnestice. asociaz constant o stare hipertimic de tip euforic, cu ignorarea parial a deficitului cognitiv; se remite spontan n 6-8 luni, sub tratament n 1-2 luni de zile, dar poate evolua i spre un sindrom amnestic de tip demenial sau spre exitus prin caectizare progresiv i infecii intercurente. demena alcoolic: rmne o entitate controversat datorit implicrii etiopatogenetice a unor factori traumatici, vasculari i endocrino-metabolici; v caracterului parial reversibil al deficitului care poate retroceda dup o abstinen prelungit; v clinic sunt descrise trei variante: cu manifestri confuzive persistente; cu manifestri neurologice i idei delirante absurde de tip megalomanie; cu deficit cognitiv i tulburri de comportament, care confirm iresponsabilitatea i degradarea etico-moral a subiectului.

diagnosticul pozitiv al diverselor tipuri de alcoolism se pune pe baza:

datelor clinico-anamnestice care confirm legtura cauzal dintre consumul de alcool de tip toxicomanie i tulburrile psihopatologice i somatice specifice;

datelor paraclinice care confirm afectarea hepatic i sindromul policarenial, respectiv atrofia cortical difuz i cea subcortical, anterioar din alcoolismul maladiv.

diagnosticul diferenial
se face pentru fiecare dintre formele clinice cu: alte tipuri de intoxicaii acute sau subacute; tulburrile afective de tip hipomaniacal i depresiv; episoadele confuzive de etiologie psihogen, traumatic, infecioas; cu epilepsia mai ales datorit existenei unei "epilepsii alcoolice ", care apare ca fenomen de sevraj sau complic evoluia alcoolismului maladiv prin scderea de ctre alcool a pragului convulsivant; psihozele cronice delirante sau cu cele schizofrenice; psihosindroamele organice i demenele de alte etiologii; unele stri de oc;

evoluia alcoolismului maladiv depinde de factori:

individuali: starea de sntate fizic i psihic alturi de structura caracterial premorbid; ambientali: calitatea reelei de suport social i aceea a funcionrii n rolurile profesionale i sociale, experiena biografic personal, precum i mentalitatea i normele aparinnd socio-culturii de provenien; este caracteristic alternana remisiunilor pariale i a recidivelor, care n funcie de factorii menionai determin dup o perioad variabil de timp degradarea biologic i psiho-social a subiectului; factorii agravani ai evoluiei sunt: vrsta precoce a debutului consumului, asocierea altor toxicomanii, antecedentele familiale etilice sau dizarmonice, modele de conduit toxicofilic i profesii predispozante precum cele de osptar, lucrtori n industria prelucrtoare a buturilor alcoolice sau n condiii de muncii fizic grea, prezena unor boli somatice invalidante; la complicaiile somatice i psihopatologice descrise se asociaz tulburri depresive, anxioase ale instinctului sexual i manifestri auto i heteroagresive care situeaz alcoolismul pe locul doi al cauzelor suicidului reuit dup psihozele afective bipolare i pe primul loc n determinismul actelor infracionale, a cror palet se extinde ntre atentatele la pudoare i crim; o complicaie n extindere progresiv este sindromul alcoolic fetal cu: microcefalie, malformaii craniofaciale i cardiopulmonare i o vulnerabilitate afectiv-atitudinal persistent care poate aprea la copiii nscui din mame alcoolice n 35% din cazuri.

atitudinea terapeutica n alcoolism:

trebuie diferenial n funcie de forma clinico-evolutiv;

n episoadele confuzive de sevraj

este obligatoriu tratamentul rehidratant i roborant la care se asociaz cu un bun efect i asupra excitaiei psihomotorii: SULFAT DE STRICNIN subcutanat, HEMINEURIN intravenos, tranchilizante DIAZEPAM, NAPOTON, HIDROXIZIN, CLONAZEPAM, neuroloptice HALOPERIDOL, TIORIDAZIN, NEULEPTIL; este necesar terapia cu preparate corectoare ale insuficienei hepatice cu ASPATOFORT, METIONIN, soluii de aminoacizi, vitamine din grupa B sau chiar alcooloterapie per os sau intravenos n soluii glucozate, n condiii de spitalizare; uneori se impune i asocierea de preparate cortizonice, tonicarditice i antibiotice cu efect asupra fenomenologiei somatice; tratamentul intoxicaiilor acute ocazionale sau a celor aferente alcoolismului cronic este asemntor; abordarea terapeutic a episoadelor dipsomanice i a crizelor comiiale impune mereu i msuri de protecie a subiectului prin spitalizare obligatorie, dar i o evaluare neurologic complex a cazului, urmat de instituirea medicaiei anticonvulsivante de durat;

n alcoolismul cronic schema terapeutic trebuie s includ:

medicaie anxiolitic, normotimizant cu precdere antidepresive inhibitoare ale recaptrii serotoninei PROZAC, ZOLOFT, SEROXAT, CITALOPRAM i psihoenergizant, care s se adreseze decompensrilor afective i comportamentale, la care se asociaz atunci cnd fenomenologia devine de intensitate psihotic preparate neuroleptice; medicaie de repulsie: aparine tehnicilor de decondiionare care vizeaz crearea unui reflex condiionat de tip aversiv prin asocierea alcoolului cu substane mpreun cu care provoac manifestri somato-psihice extrem de neplcute; cele mai cunoscute cure de aversiune sunt cele cu APOMORFIN, METRONIDAZOL i ANTALCOL sau DISVLFIRAM acesta din urm inducnd un sindrom hipersimpaticoton aferent intoxicaiei acetaldehidice a organismului, metabolizarea alcoolului fiind ntrerupt de ctre preparatul amintit la stadiul de aldehid acetic. tehnici psihoterapeutice individuale cognitive i comportamentale -i de grup care vizeaz oferirea de soluii alternative, reconsiderarea motivaiilor i valorilor dominante personale i cultivarea aptitudinilor relaionale restante n lipsa alcoolului; tehnici socioterapeutice care apeleaz la sprijinul membrilor familiilor alcoolicilor, a asociaiilor de foti alcoolici, de voluntari i la mijloacele mass mediei; este recunoscut actualmente contribuia reabilitativ deosebit a Grupurilor de Alcoolici Anonimi i a Grupurilor AL-ANON care activeaz dup programe elaborate, coaliznd eforturile alcoolicilor i partenerilor lor de via n recuperarea social i profesional a subiecilor precum i a unor instituii cu profil ergoterapeutic i de asisten de tip comunitar care faciliteaz recuperarea aptitudinal i ngrijirea separat a alcoolicilor n centre de zi i locuine protejate.

TOXICOMANIILE SAU FARMACODEPENDENTELE

concept multidimensional care include totalitatea tablourilor clinice diferite ca severitate provocate de utilizarea uneia sau mai multor substane psihoactive; trebuiesc comentate prin prisma: I. intoxicaiilor acute: care reprezint un consum abuziv ocazional, cu efecte psiho-comportamentale i uneori somatice tranzitorii i remisiuni complete; au caracteristici de intensitate i durat nespecifice n raport cu diferitele substane psihoactive, dar dependente de dozajul acestora; includ aa-numitele "bad trips" sau "cltorii neplcute'' produse de drogurile halucinogene i tulburri ale strii de contient pn la starea comatoas cu precdere atunci cnd se asociaz mai multe substane psihoactive. II. sindroamelor de dependen stri de intoxicaie periodic sau cronic produse de consumul repetat al unui drog natural sau sintetic caracterizate prin: tendina compulsiv de consumare i procurare a drogului; fenomenul de toleran conform cruia dozele sunt mrite progresiv; fenomenul dependenei fizice i psihice fa de efectele drogului care se manifest prin sindromul de abstinen aprut la ntreruperea consumului; consecine negative complexe asupra individului i societii.

III. consumului habitual abuziv sau obinuinei care presupune: folosirea repetat dar non-compulsiv a unui drog pentru efectele sale eutimizante sau stimulante;

absena dorinei de a mri dozele;

prezena unui anumit grad de dependen psihic i absena fenomenelor de sevraj; efecte negative limitate la individ.

n cazul farmacodependenelor propriu-zise motivaiile individuale vizeaz procurarea necondiionat a drogului cu ignorarea oricror consideraii medicale, profesionale sau sociale, precum i tendina de mrire progresiv a dozelor n cadrul fenomenului de toleran care poate avea ca variante: a. tolerana ncruciat pentru efectele unor droguri diferite dar cu aciune similar; b. tolerana inversat care apare n cazul marijuanei i substanelor halucinogene i const in obinerea efectului dorit cu doze mai mici de substan, pe msura cronicizrii consumului.

datele epidemiologice:
sunt puin concludente, dar se consider ca prevalent n populaia general; a ajuns la cel puin 50% din aceea a toxicomaniei alcoolice, afirmaia ignornd nicotinismul considerat cea mai rspndit toxicomanie; cea mai afectat este vrsta adolescenei i prima jumtate a decadei a 3-a de via, dup 45 de ani incidena scznd la ambele sexe; incidena cea mai mare este la sexul masculin dei datele sunt relativizate de cuplurile asortative, n mediul urban i n mediile cu un nivel socio-economic sczut; nu sunt cunoscute diferene semnificative ca inciden n funcie de ras.

din perspectiva etiopatogenetic exist o serie de factori favorizani, precum:

trsturi de personalitate premorbide de tip borderline, antisocial, anxios-evitant i dependent; antecedente heredocolaterale dizarmonice sau toxice; prezena unor boli somatice algogene sau invalidante; profesii ca medicina i industria farmaceutic; modelele vicioase de conduit n anturajul imediat.

clasificarea substanelor psihoactive:

ntr-o variant clasic sunt descrise cinci grupe de substane: euforice induc o stare psihic i fizic agreabil: opiul i derivaii si, cocaina i derivatele sale; fantastice inductoare a unei stri de excitaie psihomotorie i a unor intense fenomene productive, de tip oniric sau oneiroid: marijuana, mescalina, psilocibina; inebriante iniial induc o stare de excitaie psiho-motorie, urmat de deprimare secundar: alcool, cloroform, eter, benzin; hipnotice inductoare ale somnului: bromuri, cloral, veronal, paraldehid; excitante cu efect psihostimulator dar nensoit de tulburri de contiin: cafeina, teina, tutunul, camforul; produi de origine sintetic: LSD-ul i amfetaminele. produi naturali: opiul i derivaii si, derivaii de Cannabis i alcoolul; n funcie de originea lor substanele psihoactive se submpart n: produse farmaceutice utilizate n alte scopuri dect cele iniiale: hipnoticele, anxioliticele, amfetaminele, antiparkinsonienele i antimigrenoasele; produse psihodisleptice cu efect psihotomimetic, utilizate i n cercetare, precum: LSD-ul, mescalina, psilocibina i STP-ul (metoxi-metil-amfetamina).

Ele produc n ansamblu aa-numitele toxicomanii majore. Toxicomaniile minore sunt date de substanele excitante menionate, la care se adaug barbituricele i cloralul.

Opiul i derivaii si:

opiul este extras din Papaver somniferum o plant cultivat iniial n Mesopotamia care conine i ali aicaloizi ai opiului, printre care morfina; principalii derivai sunt: heroina, codeina, hidromorfonul i methadona -preparat sintetic folosit n tratamentul dependenei la opiacee, alturi de buprenorphineBUPRENEX derivat sintetic cu efect mixt agonist i antagonist la nivelul receptorilor pentru opiacee; se consum sub form de pulbere: pipe de opiu sau prize nazale, injecii subcutanate sau intravenoase morfin, heroin; n Orient i n Europa secolului XIX fumtorii de opiu aparineau frecvent unor grupuri sociale cu preocupri spirituale aparte sau boemei artistice i literare; efectele clinice dominante sunt cel analgetic i euforic, urmate de inhibiie psihomotorie cu bradipsihie i deprimarea funciilor vitale; efectele adverse dominante sunt: reaciile alergice i potenialul infectrii cu virusurile hepatitei B si HIV; supradozajul provoac n mod caracteristic deprimare respiratorie, mioz, parestezii, com i se combate cu NALOXON sau NALORPHIN, administrate intravenos; sindromul de sevraj cuprinde manifestri de tip hipersimpaticoton, nsoite de anxietate i labilitate emotiv i cedeaz la administrarea de morfin sau heroin parenteral; tratamentul dependenei se face cu METHADONA per oral, LAMM (Levo-alfaacetylmethadol), administrat doar de trei ori pe sptmn i BUPRENORPHIN.

Derivaii de Canabis:
se extrag dintr-o rin secretat la nflorire din plantele femele de cnep; rina uscat i fasonat n cuburi i plachete poart diferite denumiri, n funcie de zona geografic, cele mai cunoscute fiind marijuana sau grifa n America de nord, hai sau bhang n Orient, kif, djomba sau dagga n Africa; drogul se consum ca atare, introdus n dulciuri i buturi sau sub forma unei pulberi care poate fi fumat mpreun cu tutunul;. efectele clinice sunt analgetic, anticonvulsivant i hipnotic, la doze mici instalndu-se o stare euforic cu tahicardie, tahipnee i uoar incoordonare motorie, iar la doze mari episoadepsihotice de un polimorfism simptomatologie i evolutiv speciile; efectele adverse dominante sunt: hipotensiunea ortostatic, creterea apetitului i uscarea mucoaselor, la care se adaug n timpla fumtori insuficiena respiratorie cronic, neoplasmul pulmonar i scderea pragului convulsivant; supradozajul provoac tulburri de percepie: iluzii i halucinaii uneori adevrate stri onirice, depersonalizare, derealizare i pierderea coordonrii motorii; drogul nu determin dependen fizic i ca urmare manifestrile de sevraj sunt minore sau absente; nu exist antagoniti specifici, ba dimpotriv marijuana este prescris i astzi n unele state ca i tratament adjuvant la pacieni cu neoplasme, HIV, sindroame astenice somatogene persistente; n intoxicaiile cronice sunt specifice manifestrile impulsive i antisociale, cu un ridicat grad de criminalitate n rndurile fitoxicomanilor.

Tranchilizantele minore:
reprezint o categorie de substane psihotrope cu efecte sedative la doze mici i moderate, respectiv hipnotice n doze mari, anticonvulsivante, miorelaxante i anestezice; au un potenial toxicomanie ridicat, farmacodependenele aferente reprezentnd o ptrime din totalul toxicomaniilor cunoscute; utilizarea lor extensiv dar mult restrns n prezent s-a datorat eficienei confirmate din terapia manifestrilor de sevraj la alcoolici; toate preparatele inclusiv cele cu efect hipnotic specific prezint fenomene de toleran ncruciat cu alcoolul iar efectele sunt reciproc adiionale; se clasific n: preparate barbiturice: VERONAL (barbital), AMOBARBITAL (amital), NEMBUTAL (pentobarbital), LUMINAL (fenobarbital); la ele se adaug un derivat cu o structur asemntoare MANDRAX (methaqualone) cu efecte stimulatoare asupra activitii sexuale; preparate benzodiazepinice: VALIUM (diazepam), NAPOTON (clordiazepoxid), SERAX (oxazepam), DALMANE (flurazepam), MEPROBAMAT, HIDROXIZIN. administrarea se face per os sau parenteral i poate fi n cazul instalrii n timp a dependenei comentat ca o iatrogenie medicamentoas; efectele adverse sunt n principal reprezentate prin instalarea dependenei, dar includ i: pentru barbiturice tulburri mnestice i prosexice, labilitate emotiv i comportament dezinhibat-impulsiv, tulburri de coordinaie; pentru benzodiazepine comportament dezinhibat, cu manifestri antisociale; apar de obicei n caz de supradozaj i se nsoesc de semne neurologice precum dizartrie, diplopie, nistagmus, ataxie, hipotonie muscular i ROMBERG pozitiv. supradozajul benzodiazepinelor este relativ bine suportat, doza letal fiind de peste 200 de ori mai mare dect cea terapeutic; raportul ns scade la 3-30:1 pentru barbiturice, n cazul crora accidentele mortale prin deprimare respiratorie sunt frecvente; sindroamele de sevraj: la barbiturice: apar n primele 3 zile ale abstinenei, impuse sau conjuncturale i sunt dominate de manifestri nevrotiforme i de crize epileptiforme, urmate de stri confuzive, colaps cardiovascular i deces; durata fenomenologiei variaz ntre 3 -14 zile, n funcie de doza de medicament utilizat abuziv. la benzodiazepine: apar n primele dou zile de abstinen, exceptnd situaia diazepamului cnd apar mai trziu dup 5-6 zile i variaz clinic n funcie de doza folosit; domin hiperestezia senzorial, disconfortul digestiv, crampele musculare i o marcat anxietate, manifestrile convulsive fiind rare ndeosebi dup doze de 50 mg de DIAZEPAM/zi; tratamentul specific al dependenei la barbiturice se iniiaz scderea progresiv a dozelor cu 10pe zi i se ncearc substituirea preparatelor cu durat scurt de aciune cu FENOBARBITAL sau cu o benzodiazepin, administrate ntr-un dozaj de trei ori mai mic; se reduc progresiv dozele i se administreaz CARBAMAZEPIN.

Amfetaminele:
simt amine sintetice avnd ca substan activ fenilizopropilamina, cu aciune

asemntoare adrenalinei; principalii derivai sunt: a. sulfatul de amfetamina (BENZEDRIN). b. dextroamfetamina (DEXEDRIN), c. methamfetamina (DESOXYN) cu cea mai intens i durabil aciune, d. methylphenidale (RITALIN) i e. efedrina; diversele preparate se administreaz cu precdere per-oral i mai rar intravenos, efectele lor fiind de tip euforizant, psihostimulant i anorexigen; subnarcoza amfetaminic este folosit n clinica psihiatric n scop diagnostic i terapeutic n strile de inhibiie de intensitate psihotic; efectele adverse apar pe msura creterii dozajului i sunt reprezentate de pierderea n greutate i episoade psihotice de tip confuziv i paranoid foarte caracteristice i dificil de difereniat de reacutizrile variantei omonime a schizofreniilor ele rspund favorabil la HALOPERIDOL antagonist al receptorilor dopaminergici; manifestrile de sevraj apar n primele 2-4 zile de la debutul abstinenei i dureaz aproximativ 7 zile, fiind dominante disforia, astenia, comarurile, crampele musculaturii netede i striate, cefaleea, exagerarea extrem a apetitului i depresiile cu risc suicidar major; tratamentul specific al dependenei apeleaz la HALDOL i TIORIDAZIN, dar i la benzodiazepine, utile n sedarea strilor de agitaie psihomotorie.

Substanele psihodisleptice sau halucinogene:

sunt consumate ca i opiul din antichitate, ndeosebi n cadrul unor ritualuri religioase i sunt reprezentate astzi prin peste 100 de variante naturale i sintetice; cele mai utilizate i mai cunoscute sunt: mescalina alcaloid extras din peyotl component al cactusului Lophopphora williamsi; psilocibina alcaloid extras din ciuperci; ibogaina alcaloid al unei plante congoleze i primul preparat de sintez

LSD-ul dietilamida acidului lisergic, derivat al secarei cornute, administrarea facndu-se oral sau parenteral intravenos. structura chimic a mescalinei este asemntoare cu adrenalina i am/etaminele iar cea a psilocibinei i LSD-ului cu serotonina; efectul clinic principal este o "beie halucinatorie " cu halucinaii dominant auditive, producii imaginative stranii, angoas, tulburri neurovegetative i fenomene de depersonalizare, ndeosebi de tipul dedublrii imaginii proprii, toate ns descrise cu un oarecare criticism de ctre subiect; comportamentul este inadecvat i ineficient n final, dup 10-12 ore instalndu-se somnolena; uneori pot aprea complicaii grave de tip autosau heteroagresiv, care ns confirm existena unor tendine latente exacerbate de abuzul de toxic; ele pot fi ns i expresia supradozajului; fenomenul de toleran se dezvolt i dispare rapid n cteva zile; nu sunt descrise cazuri de real dependen fizic i nici psihologic, datorit manifestrilor particulare care nu includ i o component eutimic sau psihostimulant; sunt specifice flash-backurile - retrirea spontan, timp de cteva zile, a experienelor psihedelice, mai ales n condiii de stres sau de asociere a ailor toxice; tratamentul specific al intoxicaiei acute const n linitirea verbal a subiectului i uneori n administrarea de neuroleptice sedative sau benzodiazepine.

Cafeina:
substan toxic minor care are ns cea mai extins utilizare n rile occidentale; are efecte psihostimulente i chiar euforizante n doze mici, dar la peste 300 mg/zi este anxiogen i induce stri de excitaie psihomotorie, insomnii, tahiaritmii cardiace i tulburri uoare de percepie; poate determina dependen fizic iar fenomenologia de sevraj const n cefalee, astenie marcat, anxietate, spasme digestive, mialgii care cedeaz complet n 7 zile.

Nicotin:
substan cu binecunoscute efecte psihostimulante i miorelaxante care produce rapid un sindrom de dependen; complicaiile psihopatologice ale consumului abuziv sunt eclipsate de cele somatice, de tip cardio-respirator i neoplazic care confer tabagismului atribute de toxicomanie cu prognostic sever; supradozajul provoac crize hipertensive, manifestri confuzive i tulburri neurovegetative iar fenomenologia de sevraj care cedeaz n 2-60 de zile sau chiar mai mult - e dominat de anxietate, tulburri de concentrare, apetit exagerat i cretere ponderal.

Substanele inhalante:
a. eterul, solvenii organici au un binecunoscut potenial toxicomanie; efectele clinice: n cazul intoxicaiilor acute sunt reprezentate prin euforie i excitaie psihomotorie, halucinaii vizuale i comportament impulsiv; n intoxicaiile cronicefavorizate adeseori de mediul profesional - se instaleaz progresiv fenomenele deteriorative cognitive, nsoite de episoade confuzive i alterare moral cu comportament impulsiv, caracteristic. cele mai severe complicaii somatice sunt: afectarea funciilor cardiace, respiratorii, hepatice, renale i atrofia cortical cerebral. b. bromurile tot mai rar utilizate astzi induc n caz de supradozaj tulburri ale strii de contient, deficit cognitiv, tremurturi i incoordonare motorie, adesea fiind posibil apariia episoadelor confuzive sau schizofreniforme; c. trihexifenidilul (ROMPARKIN) preparat antiparkinsonian care poate fi consumat abuziv datorit efectelor sale psihostimulante;

Diagnosticul pozitiv al farmacodependenelor

se face prin evidenierea fenomenelor de toleran i de sevraj la o substan utilizat abuziv pentru proprietile sale psihoactivc, precum i prin evidenierea acesteia n snge sau urin;

Diagnosticul diferenial
trebuie s vizeze episoade confuzive, disociative sau afective, al cror determinism nu incrimineaz factorul toxic;

Evoluia
diferitelor variante de toxicomanii este ntotdeauna agravat de: existena unei tulburri de personalitate premorbid, inclusiv a uneia de tip psihopatoid - secundar aciunii unui factor lezional cerebral; prezena unei boli somatice sau psihice cu evoluie prelungit sau invalidant, fiind binecunoscut rspndirea deosebit a unor toxicomanii minore cafeinismul i tabagismul printre pacienii psihici;

asocierea consumului abuziv al unui alt toxic, cel mai frecvent incriminat fiind

alcoolul; existena unor modele apropiate de comportament toxicofilic n condiiile disfuncionaliti relaiilor interpersonale i a rolului profesional.

Atitudinea terapeutic include:

Terapia adresat sindroamelor de intoxicaie i de sevraj, care se face n mod obligatoriu n condiii de spitalizare i este specific fiecrei substane; Abordarea tulburri lor cognitive, somatice i de nutriie, secundare cu preparate roborante, psihotone i viiaminoterapie; terapia tulburrilor anxioase, depresive i comportamentale tranzitorii sau persistente cu antidepresive, anxiolitice, neuroleptice i anticonvulsivante; controlul abstinenei i reorganizarea motivaiilor i valorilor existeniale prin intermediul psihoterapiei suportive i cognitiv-comportamentale individuale sau a celei de grup; reabilitarea aptitudinal i relaional a subiectului n cadrul unui sistem de asisten comunitar care apeleaz la uniti de ergoterapie i de ngrijire semiambulatorie precum i la asociaii de voluntari, de foti toxicomani i la cele mai apropiate persoane din reeaua de suport individual.

Profilaxia toxicomaniilor
nu este doar apanajul serviciilor psihiatrice sau medicale non-psihiatrice ci a societii n ansamblu, care poate aciona prin mijloace educative, prin mass-media i prin programe dirijate i finanate de instituii cu atribuii locale i naionale.

DEMENELE
reprezint o categorie de afeciuni psihice cu substrat organic lezional cerebral care se manifest clinic prin degradarea progresiv i de obicei ireversibil a psihismului -n mod particular a funciilor de cunoatere, a personalitii i a comportamentului; este evident alterarea funcionrii n rolurile sociale i profesionale a subiectului, dei aceasta din urm este relativizat ca i criteriu diagnostic de diferenele de accesibilitate i de cele transculturale; n 15% din cazuri modificrile pot fi reversibile i anume, atunci cnd ele nu ating gradul de severitate al unor leziuni definitive ca urmare a interveniei terapeutice precoce; fenomenologia de tip demenial nu este nsoit de alterri ale cmpului contiinei i poate fi identificat fals-pozitiv datorit unor factori perturbatori ai eficienei intelectuale precum surmenajul, strile depresive, deficitul motivaional sau prezena unor suferine somatice cu evoluie sever; n majoritatea cazurilor factorii etiologici incriminai sunt decelabili i n prezena componentelor sindromului demenial permit ncadrarea nosologic; conform celei mai recente clasificri care apeleaz la criteriile etiologice i anatomopatologice, sunt descrise demenele din boala ALZHEIMER, demenele vasculare i cele din cadrul altor boli;

Epidemiologie:
a. demena de tip ALZHEIMER reprezint 50-60% din totalul demenelor i 5% din demenele ntlnite peste vrsta de 65 de ani, incidena crescnd paralel cu vrsta; factorii de risc specifici sunt: sexul feminin cu mare probabilitate i datorit longevitii mai ridicate, antecedente psihopatologice similare la rude de gradul nti, antecedente traumatice cranio-cerebrale personale, antecedentele familiale de

sindrom DOWN sau de limfom; b. demena vascular constituie 15-30% din totalul demenelor, factorii de risc specifici fiind sexul masculin i boala hipertensiv; c. n 15% din cazuri cele dou forme descrise coexist; d. restul demenelor sunt consecina interveniei unor factori infecioi, virali, toxici, traumatici i metabolici, care provoac leziuni cerebrale de aspect variat, dar ntotdeauna localizate bilateral.

particulariti clinico-etiologice i patogenetice:

I. Demenele din boala ALZHEIMER: n peste 40% din cazuri este confirmat contribuia factorilor genetici aferent: caracterului familial al bolii; ratei de concordan pentru gemenii monozigoi care este de ase ori mai mare dect pentru gemenii di zi goi; confirmrii transmiterii familiale printr-o gen autosomal dominant. anatomo-patologic sunt descrise ca specifice: plci senile cu structur amiloidic; degenerescenta granulovascular a neuronilor cu atrofii neuronale extinse la nivelul ntregului cortex i la nivelul hipocampului; degenerescenta neurofibrilar; pierderi sinaptice care afecteaz peste 50% dintre legturile interneuronale; scderea metabolismului acetilcolinei i noradrenalinei la nivelul SNC prin deficitul de acetilcolintransferaz i atrofierea neuronilor colinergici i noradrenergici. clinic: dup vrsta debutului se descriu: o demen ALZHEIMER cu debut precoce ntre 45-65 de ani, una cu debut tardiv peste 65 de ani i una mixt care asociaz etiopatogenetic modificri vasculare; simptomatologia debuteaz insidios cu tulburri de memorie, urmate de o dezorientare temporo-spaial care face ca subiectul s se piard n propria locuin sau s nu-i gseasc patul n camer sau n salon; sunt tot mai evidente dispersia ateniei spontane, tulburrile de judecat i raionament i uneori simptome anxioase, depresive sau interpretative; a. faza de stare se instaleaz mai rapid la cei cu debut precoce i transmitere familial a bolii de la cteva luni pn la 1-2 ani e dominat de un sindrom demenial sever cu degradarea global a psihismului i a personalitii cu: dezorientare auto i allopsihic; afazie senzorial imposibilitatea nelegerii limbajului vorbit, nsoit de ecolalie, polilalie, logoree i jargonofazie; apraxie cu dezorganizarea motricitatii i comportament caricatural; agnozie vizual pentru forme, culori i fizionomii - prosopagnozie; episoade confuzive sau paranoide cu halucinaii polisenzoriale i idei delirante nesistematizate de prejudiciu; manifestri impulsive i heteroagresivitate intermitent; crize epileptiforme i o hipertonie de tip extrapiramidal cu semnul roii dinate pozitiv. b. faza terminal se instaleaz dup o evoluie lent progresiv cu posibile faze de platou dup 8-10 ani, cu fenomene caectice, gatism i deces prin accidente sau infecii intercurente. II. Demenele vasculare:

apar de obicei dup vrsta de 60 de ani i incrimineaz din punct de vedere etiologic accidentele vasculare de tip hipertensiv sau ischemic, alturi de factorii de risc familial de acelai tip i factori favorizani precum excesele alimentare i toxice, sedentarismul i stresul; se consider c la aproximativ o zecime din persoanele care au suferit un accident vascular cerebral dup vrsta de 60 de ani se instaleaz modificrile de tip demenial; anatomopatologic sunt descrise multiple distrucii tisulare cu caracter diseminat, secundare atacurilor ischemice succesive, care au impus utilizarea i a termenului de demen multiinfarct; debutul este n marea majoritate a cazurilor brusc, dup un ictus apoplectic sau o criz convulsiv i coalizeaz manifestri confuzive i semne de focar tranzitorii, urmate de fenomene astenice i depresiv-anxioase, secundare contientizrii propriei degradri psihice i somatice; n faza de stare este caracteristic un tablou lacunar de unde i denumirea de demen lacunar cu degradarea inegal i variabil a funciilor psihice, ndeosebi a memoriei i a capacitilor de orientare temporal, labilitate afectiv marcat, accentuarea unor trsturi ale personalitii premorbide, dei n mod caracteristic acestui lip de demen nucleul personalitii este pstrat timp ndelungat; manifestri de tip parkinsonian i cerebelos precum i un pseudobulbarism, de asemenea specific, cu rs i plns spasmodic, dizartrie i disfagie; se asociaz constant modificri somatice secundare vasculopatiilor cerebral i sistemic, evideniabile i paraclinic; evoluia este ondulant cu acutizri episodice ale fenomenologiei psihopatologice i neurologice iar n fazele finale dup 2-3 ani de zile se descrie un sindrom care include obtuzie, dezorientare temporo-spaial, ataxie i cderi accidentale; decesul se produce printr-un ictus final sau prin accidente i complicaiile lor. III. Demenele din cadrul altor boli: au o etiologie variat iar unele forme clinice cum sunt cele din hipotiroidism, hidrocefalia cu presiune normal i unele tumori cerebrale au o simptomatologie care poate regresa, starea general a subiectului ameliorndu-se n timp; includ: 1. demena din boala PICK: apare cel mai frecvent ntre 50-60 de ani la sexul feminin i reprezint 5% dintre demenele ireversibile; etiopatogenia este necunoscut dar cu mare probabilitate exist o transmitere ereditar; anatomopatologic se ntlnesc n mod specific o balonizare a neuronilor cu apariia bulelor argentofile intracitoplasmatic corpusculi PICK i o nmulire accentuat a celulelor gliale glioza; atrofiile corticale sunt bilaterale i simt bine delimitate frontotemporal; clinic - debutul este insidios cu labilitate afectiv, episoade euforice, dezinhibiie instinctual i tulburri de comportament precum furturi, piromanie i delicte sexuale; la acestea se adaug o bulimie caracteristic ce precede faza de stare n care domin o fenomenologie demenial de tip frontal cu apatie, stereotipii i perseveraii verbale i motorii, ecolalie, pailalie, mutism; modificrile neurologice, asemntoare cu cele din boala ALZHETMER se instaleaz doar n faza final, dup 4-6 ani de evoluie i se asociaz caexiei i gatismului; lipsesc dezorientarea temporo-spaial, deficitul cognitiv sever i crizele epileptiforme. 2. Demenele din boli neurologice: apar n fazele finale ale evoluiei acestora; sunt de remarcat urmtoarele entiti: a. Demena din boala JAKOB-CREUTZFELDT sau pseudoscleroza spastic suferin neurologic degenerativ indus de un virus lent, pe ct de rar pe att de grav datorit unei fenomenologii deteriorative, nsoit de stri confuzive persistente i manifestri de tip piramidal sau extrapiramidal, simptome care dup o evoluie subclinic de 1 -2 ani de zile duc n cteva luni la com i deces; se pot asocia ataxie,

ambl iopie, atrofii de tip neuron motor central iar modificrile EEG de tip trifazic sunt caracteristice; b. Demena din boala HUNTINGTON sau coreea cronic este o form dominant subcortical n care, pe primul plan nu se afl deficitul cognitiv ci lentoarea psihomotorie i pierderea progresiv a abilitii de a efectua gesturi complexe la care se asociaz episoade confuzive i halucinator-delirante intense i persistente; micrile coreiforme preced de obicei demena sau pot domina tabloul clinic atunci cnd acesta debuteaz la vrste tinere rigiditate striat sau la vrste naintate tremorul intenional; demena din boala PARKINSON are un tablou clinic asemntor cu cel precedent, dar n evoluie sunt evidente i deficitul cognitiv i bradifemia; c. Demena epileptic; Pare un tablou clinic particular n care domin bradipsihia ~ ncetinirea ritmului i eficienei funciilor psihice cu precdere a celor de cunoatere, fiind specific trecerea greoaie de la o idee la alta-vscozitatea ideatorie, exprimat i n limbaj; treptat, pe msura neglijrii preocuprilor i responsabilitilor profesionale i sociale se instaleaz o ngustare caracteristic a motivaiilor i intereselor, o monotonie imaginativ i atitudinal, subiectul fiind dominat de grija pentru propria sntate exprimat printr-un comportament egoist i egocentric; Etiopatogenetic sunt implicate anoxia i traumatismele cranio-cerebrale consecutive manifestrilor paroxistice, precum i efectele secundare ale medicaiei anticonvulsivante i asocierea posibil a unor paroxisme subclinice care explic evoluia ondulant, variabil ca intensitate a fenomenologiei deteriorative. 3. Demenele toxice: sunt dominate cantitativ de demenele alcoolice, ali factori etiologici precum monoxidul de carbon, solvenii organici, metalele grele fiind mult mai rar implicai i aceasta ndeosebi n anumite medii profesionale; sunt descrise cteva variante clinico-evolutive cu substrat anatomopatologic specific i anume: a. Psihoza KORSAKOV sau sindromul amnestic-confabulator organic n care tabloul clinic caracteristic este dominat de hipomnezie de fixare, false recunoateri, dezorientare temporal i confabulaii avnd ca substrat anatomopatologic leziuni la nivelul circuitului lui PAPEZ, situat n zona hipocampo-mamilo-talamo-cingular i considerat sediul memoriei; se asociaz fenomene polinevritice, hipotonie i hipotrofie muscular, sub tratament manifestrile psiho-patologice putnd remisiona n cteva luni pn la un an de zile; b. Boala MARCHIAFA VA-BIGNAMI este caracterizat clinic prin episoade confuzive persistente i tulburri de comportament care asociaz o fenomenologie neurologic sever cu dizarlrie, hipertonie spastic, astazo-abazie pierderea brusc a tonusului poslural i crize epileptiforme; evoluia este rapid progresiv, n faza final tabloul demenial fiind nsoit de mutism i akinezie; anatomopatologic a fost confirmat demielinizarca treimii anterioare a poriunii axiale a corpului calos i atrofia acestuia; c. Scleroza laminar MOREL clinic este caracterizat printr-un tablou demenial cu evoluie progresiv rapid i ireversibil, avnd ca substrat glioza lobului frontal, confirmat anatomopatologic. 4. Demenele din bolile infecioase: pot apare ca sechele deteriorative i neurologice, indiferent de vrst, dup tablouri de tip meningoencefalitic produse de bacilul piocianic, bacilul KOCH, virusul herpelic; cele mai cunoscute i comentate variante clinice sunt: a. Demena luetic care corespunde sifilisului cerebral i este caracterizat clinic prin deficit sever al memoriei de fixare, idei delirante nesistematizate de grandoare i enormitate, comportament pueril i sugestibilitate accentuat la care se asociaz anizocorie, dizartrie, tremor, hipotonie i hipotrofii musculare; treptat se instaleaz un tablou demenial sever avnd ca particularitate contrastul dintre gravitatea deteriorrii psihice i somatice i euforia megalomanic atitudinal a subiectului; serologic reacia

BORDET-WASSERMANN este pozitiv n lichidul cefalorahidian; b. Demena din infecia cu virusul imuno deficienei dobndite n cadrul creia sunt descrise un deficit de concentrare i unul mnestic, care afecteaz n mod specific capacitatea de rezolvare a problemelor cotidiene i cititul; sunt de asemenea caracteristice apatia, deficitul motivaional si cel al relaiilor interpersonale, afectate i de episoadele disforice sauparanoide; se asociaz neurologic tremor cu micri rapide i repetitive, hipertonie, tulburri de echilibru ntreinute iftde micrile spastice oculare i hiperreflexie generalizat; evoluia este rapid progresiv cu degradare global, mutism i deces n cteva sptmni sau luni de la instalarea fenomenologiei descrise. 5. Demena posttraumatic: dificil de delimitat ca entitate de sine stttoare datorit posibilei interferene a unor factori degenerativi, toxici sau a unui proces nlocuitor de spaiu intracerebral de tipul hematomului subdural; clinic domin labilitatea afectiv i paroxismele anxioase, fenomene de tip pseudoparkinsonian i convulsiv care evolueaz lent adeseori la fotii boxeri = punch-syndrom i se stabilizeaz n timp. 6. Alte tipuri de demene aprute ca i manifestri sau consecine ale unor boli cerebrale sau somatice: au particulariti clinico-evolutive legate de suferina declanatoare; se descriu n lipiodoza cerebral, intoxicaia cu monoxid de carbon sau alte substane psihoactive, degenerescenta hepato-lenticular boala WILSON, hipotiroidismul dobndit, hipercalcemie, lupusul ehlematos diseminat, poliarterita nodoas, deficiena de vitamina Bl2 i de vitamina PP pelagra.

Diagnosticul pozitiv
al demenelor este facilitat adeseori de posibilitatea stabilirii unei corespondene ntre factorul etiologic dominant implicat i fenomenologia de tip demenial confirmat clinic, psihometric prin intermediul indicelui deteriorativ i adeseori i paraclinic prin examenul fundului de ochi, electroencefalografie, angiografii cerebrale, radiografii craniene simple, examenul LCR, explorarea metabolismelor intermediare, reacii biologice n infecii; actualmente se poate apela la tehnici evoluate de explorare precum rezonana magnetic nuclear i computer tomografia cranian cu emisie de fotoni, care permit i o mai bun delimitare a principalelor tipuri de demene degenerative respectiv vasculare;

Diagnosticul diferenial:
se face cu precdere clinico-anamnestic, paraclinic i psihometric prin scale i teste care evalueaz i componentele non-cognitive ale psihismului, uneori fiind posibile i explorrile anatomopatologice; este util diferenierea dintre demenele de tip ALZHEIMER i cele vasculare prin intermediul tehnicilor radiologice moderne, precum i aceea fa de strile confuzive de alt etiologie, depresii, strile de defect schizofren, patologia simulativ, intoxicaiile cronice cu substane psihoactive i retardrile mintale.

Evoluia demenelor n ansamblu:

depinde de precocitatea debutului i de particularitile etiologice, atributele de gravitate, fiind date de prezena antecedentelor familiale identice i de o anumit vulnerabilitate psihologic sau somatic preexistent; este favorizat de calitatea integrrii i funcionrii n rolurile profesionale i sociale, de nivelul educativ i cultural, de complexitatea relaiilor interpersonale care alturi de terapii psihofarmacologice i psihosociale pot ncetini uneori sau chiar stabiliza pentru perioade de timp variabile fenomenologia deteriorativ;

este reversibil n hipotiroidismul dobndit, n hidrocefalia cu presiune normal i n unele tumori cerebrale; este ntotdeauna agravat de asocierea consumului de alcool sau benzodiazepine, consum care uneori poate releva un tablou demenial sub clinic. atitudinea terapeutic dei n plan conceptual pare improprie ntr-un sector nosologic care implic degradarea de obicei ireversibil a psihismului i a personalitii, coalizeaz n realitate mijloace profilactice i reabilitative necesare i utile;

Profilactic:
se impune terapia corect a afeciunilor potenial generatoare de modificri de tip demenial i sfatul genetic n cazurile cu ereditate familial; sunt utile msurile de educaie sanitar alturi de cele care asigur un nivel corespunztor de civilizaie material accesibil unor extinse colectiviti umane; se apeleaz la strategii i modele de factur psiho-socioterapeutic, care pot asigura un regim de via echilibrat ce asociaz armonios activismul elaborat, repausul i petrecerea plcut a timpului liber, precum i evitarea condiiilor stresante i a toxicelor.

Terapeutic sunt utile:

chimioterapia: cu anxiolitice cu timp de njumtire scurt: OXAZEPAM, ALPRAZOLAM, antidepresive inhibitoare ale recaptrii serotoninei PROZAC, ZOLOFT Antidepresive duale venlafaxine (EFECTIN) neuroleptice ndeosebi TIORIDAZIN pentru asistarea manifestrilor afective i halucinator-delirante; dozajul trebuie s fie individualizat n funcie de starea somatic general dar este indicat s nu depeasc jumtate din doza administrat la vrsta adult; preparate care se adreseaz deficitului cognitiv TACRIN, ARICEPT (Donezepil) stimuleaz metabolismul colinergic alturi de VITAMINA E n doze mari de 1 g/zi i SELEGILIN (un IMAO) ce poate induce hipotensiune ortostatic, despre care se consider recent c ncetinesc derapajul cognitiv; psihotone, energizante, vasodilatatoare i antiagregante plachetare: ACID ACETIL SALICILIC. psihoterapii suportive i ergoterapii care s ntrein aptitudinile individuale; psihoterapii familiale de major importan n acceptarea situaiei pacienilor i n asigurarea unei ambiane protectiv-stimulative; socioterapii i ngrijire de tip comunitar la nivelul caselor i cminelor de btrni n organizarea crora un rol major revine i asociaiilor de voluntari, care pot de asemenea s se implice n schimbarea mentalitii i moralei colective fa de fenomenologia de tip demenial i complicaiile ei.

RETARDRILE MINTALE - OLIGOFRENIILE

sub denumirea generic de ntrzieri mintale sau oligofrenii aparin mpreun cu demenele patologiei psihiatrice deficitare; sunt stri de nedezvoltare sau dezvoltare incomplet a psihismului i a personalitii n ansamblu care: afecteaz n mod variabil subieci de aceeai vrst, aflai n aceleai condiii de dezvoltare; implic cu precdere un deficit cognitiv i adaptativ social la care se asociaz simptome somatice cu specificitate relativ, a cror frecven i intensitate sunt

corespunztoare gradului deficitului; se instaleaz pn la vrsta de 3 ani i se manifest pn la 18 ani; sunt diagnosticate independent de coexistena unor suferine psihice sau fizice, a cror frecven ns este de 3-4 ori mai mare la subiecii cu retardri mintale dect n populaia general.

Epidemiologie:
datele sunt neconcludente datorit lipsei de uniformitate a metodologiilor de evaluare i relativizrii lor de ctre factori afectivi, conjuncturali sau culturali, precum i aferent dificultilor de identificare a debutului manifestrilor; n populaia infantil incidena este de 1 iar n populaia general prevalenta este de 46%; frecvena este mai mare la sexul masculin i este invers proporional cu gravitatea nedezvoltrii intelectuale.

clasificarea retardrilor mintale:

se face n funcie de: coeficientul intelectual: raportul dintre vrsta mintal a subiectului i cea cronologic; valoarea sa la copilul normal dezvoltat este 100 iar diagnosticul de oligofrenie se pune atunci cnd Ql este sub 70. vrsta mintal, dezvoltarea limbajului, rezultatele colare i capacitile de adaptare social. Include patru forme: uoar: QI = 50-70; medie: QI = 30-50; grav: QI = 20-30; profund: Ql sub 20.

Etiologia retardri lor mintale include

factori genetici endogeni: determin cele mai severe forme de oligofrenii, reprezentnd 80-90% din total; se clasific n:

forme produse prin mecanisme poligenice cu dominana unor gene defavorabile inteligenei, care se manifest clinic prin fenomenologia debilitii mintale, fr asocierea altor tulburri; forme produse prin gene majore mutante care determin un tablou clinic grav nsoit de simptome neurologice i somatice specifice, precum: acondroplazia, arahnodactilia = sindromul MARFAN, microcefalia primitiv, neurofibromatoza VON RECKLINGHAUSEN, distrofia muscular DUCHENNE; forme produse prin anomalii cromozomiale de numr sau form care au un tablou clinic de intensitate variabil, influenat negativ de vrsta naintat a mamei sindroamele DOWN, TURNER, KLINEFELTER. factori exogeni: de natur fizic, chimic, infecioas, traumatic, carenial, metabolic i hipoxic i acioneazpre-, intraipostnatalproducnd efecte lezionale ireversibile asupra SNCpn la vrsta de 3 ani cei mai cunoscui fiind substanele radioactive, medicamentele, inclusiv cele psihotrope, alcoolul, virusul rubeolic i cel citomegalic, traumatismele obstetricale, malnutri(ia caloric i/sau proteic; factorii socio-culturali care ntrzie sau opresc dezvoltarea psihismului prin intermediul deficitului economic, afectiv, educativ sau cultural, fiind bine cunoscut frecvena semnificativ mrit a debilitii mintale la copiii provenii din familii dezorganizate.

determinismul retardrilor mintale are drept caracteristic aciunea combinat a unor factori endo i exogeni; exist o corelaie pozitiv ntre severitatea retardrii mintale i: precocitatea interveniei factorului sau asocierilor de factori etiologici; prezena unui factor etiologic confirmat.

patogenetic
diferitele mecanisme implicate legate de particularitile factorilor etiologici nu induc modificri specifice ci se difereniaz prin severitatea deficitului de dezvoltare;

clinic sunt descrise:

I. Intelectul de limit: corespunde unui QI ntre 70-85 i reprezint cantitativ 10din ntrzierile mintale dar cifra este relativizat de deficienele procesului educaional i de suprastimularea provocat de ritmurile societii moderne; subiectul prezint deficiene ale gndirii abstracte i o fragilitate a structurilor verbale, cu apeluri repetate la denumiri pretenioase i nepotrivite situaiei; are dificulti semnificative n faa exigenelor colare ale claselor a 5-a i a 6-a i la nceputul implicrii n rolul profesional; are capaciti normale de nvare i adaptare la viaa n colectivitate iar un context social i cultural favorabil permite o integrare mulumitoare n rolurile existeniale i estomparea diferenelor fa de indivizii cu un intelect normal. II. ntrzierea mintal uoar: corespunde debilitii mintale descris clasic i unui QI ntre 5070 i reprezint cantitativ majoritatea oligofreniilor = 75%; vrsta mintal este de 9-10 ani i corespunde nivelului primelor patru clase elementare, dificultile de nvare aprnd la vrsta precolar sau colar; funciile de cunoatere sunt afectate n mod neomogen dar gndirea este n mod constant deficitar, avnd un caracter concret, cu dificulti n elaborarea de judeci i raionamente i n procesele de abstractizare, generalizare, n analize i sinteze, ritmul fiind ncetinit; atenia spontan, uneori foarte vie i funciile mnestice, puin modificate, pot compensa parial insuficienele gndirii, care rmne ns rigid, ancorat n prezent, incapabil de a utiliza experiena anterioar; limbajul reflect deficienele gndirii i srcia imaginativ fiind specific utilizarea acontextual a unor termeni memorizai mecanic; afectivitatea este imatur, dominat de componene de factur holotimic, instabil, cu impulsivitate recurent, nevoia de a obine satisfacii imediate fiind cea care cultiv un stil care coalizeaz egocentrismul i dependena de anturaj; n permanen tririle afective sunt condiionate de atitudinea persoanelor din jur care pot sugestiona conduite imorale sau/i acte delictuale; exist inconstant o insuficien a coordonrii motricitii voluntare, hiperreflectivitate osteotendinoas i sinkinezii; adaptarea social este mai bun n societile slab dezvoltate i n mediul rural unde stimulii externi sunt redui calitativ i cantitativ n concordan cu expectaiilc colectivitii; n condiiile unei educaii sistematice n uniti speciale sau n medii familiale simultan tolerante i stimulative pot fi cultivate unele aptitudini manuale i pot 11 nsuite meserii simple, care s permit o autontreinere minimal, afectat ns n condiii de stres economic sau social i n situaii neprevzute; viaa instinctual i cea familial sunt mereu afectate de instabilitatea i sugestibilitatea comportamental precum i de nevoia de apreciere i valorizare social, fiind dominate de promiscuitate.

III. ntrzierea mintal medie: corespunde imbecilitii descrise clasic i unui QI ntre 30-50 iar cantitativ reprezint 10% dintre retardrile mintale; dezvoltarea intelectual este corespunztoare vrstei de 6-7 ani iar subiecii i nsuesc doar limbajul oral, nu i pe cel scris; deficitul intelectual este evident din primii ani de via i asociaz tulburri de motricitate i alte fenomene neurologice paralizii de nervi cranieni, hemiplegii spastice, sinkinezii, paratonii; atenia spontan nu este de obicei afectat i sunt descrise uneori capaciti de memorare mecanic excepionale prin intermediul crora subiecii pot reine iruri ntregi de cifre sau date aritmetice = calculatorii calendaristici; gndirea este concret i incapabil sa elaboreze judeci, s prelucreze raporturile temporale sau spaiale, s neleag noiunea de numr, iar limbajul, datorit dislaliilor i dizartriei, ignor orice acord gramatical = asintacsie; afectivitatea e instabil, cu paroxisme disforice de scurt durat i cu triri emoionale vii, n contextul n care subiectul simte nevoia de atenie, mngiere i protecie; sub imperiul impulsivitii pot fi comise acte antisociale ale cror consecine nu sunt contientizate de subiect; imbecilii pot fi educai s se ngrijeasc singuri, s se fereasc de pericolele fizice imediate, s efectueze munci simple sau chiar operaii stereotipe n ateliere protejate sau n cmine "coal"; nu sunt capabili s se autoconduc n viaa social unde sunt mereu poteniale "victime" i au nevoie de supraveghere n cadrul familiei sau n instituii protejate de lip comunitar, dependena lor social fiind mereu reconfirmat. IV. ntrzierea mintal grav: corespunde idioiei descris clasic i unui coeficient intelectual cuprins ntre 20-30, vrsta mintal a subiectului fiind inferioar celei de doi ani; cantitativ acest eantion reprezint 1-2din oligofrenii i mai este etichetat i sub denumirea de idiot superior-"omul animal", fapt la care contribuie i cvasi constantele malformaii cranio-faciale, scheletale i hipotrofia statural; deficitul psihomotor este grav cu pervertirea senzorialitii, caracterizat prin nevoia de senzaii acute i intense subiecii se lovesc de corpurile din jur, i smulg prul, se automutileaz; funciile de cunoatere sunt nedezvoltate, viaa afectiv i cea instinctual sunt primitive, anarhice, cu excese i perversiuni care alterneaz cu perioade de apatie; expresiile verbale nearticulate asemntoare sunetelor animalelor nsoesc adesea dezorganizarea motricitii i diversele tulburri neurologice de tip senzitiv-senzorial i convulsiv; subiecii sunt complet dependeni de anturaj, sunt irecuperabili, la cei superiori cu un QI apropiat de 30, fiind posibil educarea unor deprinderi minime de autoservire i igien personal sau executarea unor gesturi elementare, alturi de pronunia deformat a ctorva cuvinte; posibilitatea permanent a autoaccidentrilor i rezistena sczut la infecii scad durata de via a acestui eantion de oligofreni la mai puin de dou decenii. V. ntrzierea mintal profund: corespunde unui QI mai mic de 20 i aa-numitului "om plant" care reprezint cantitativ 1-2% dintre oligofreni; existena subiectului este pur vegetativ cu abolirea reflexelor condiionate i a oricror capaciti de autongrijire; vulnerabilitatea extrem la diversele noxe scurteaz mult durata medie de via i impun supraveghere i ngrijire complex permanent.

diagnosticul pozitiv:
este relativ simplu n oligofrenii i apeleaz la anamnez i heteroanamnez, la

evaluarea deficitului intelectual i adaptativ prin scale i chestionare specifice ele permit un diagnostic clinic n susinerea cruia trebuie s se in seama ntotdeauna de: capacitatea de a valorifica cunotinele i nu n primul rnd de volumul lor; caracteristicile social-economice i culturale ale mediului de provenien ai subiectului; starea afectiv a subiectului n perioada examinrii; de prezena asociat a unor deficiene neurologice; de examenul neurologic i somatic i de examinrile de laborator genetice i serologice relevante n unele cazuri care faciliteaz de cele mai multe ori un diagnostic etiologic; este susinut mai ales ntr-un context etiologic decelabil de instabilitatea psihoafectiv, modalitile de expresie srace i caricaturale, comportamentul sugestibil i neelaborat, lipsa de angajare i eficiena n rolurile mereu minore i nesemnificative n profesie, viaa familial i social.

diagnosticul diferenial
se face pe baza datelor etiologice, clinico-anamnestice i psihometrice cu: tulburrile organice de personalitate i anume cu strile psihopatoide de dezvoltare; nevrozele infantile determinate de factori psiho-sociali nefavorabili; encefalopatiile i demenele determinate de factori infecioi, inflamatori, traumatici, toxici, endocrino-metabolici care acioneaz dup vrsta de trei ani, respectiv dup aceea a maturizrii somatice i psiho-sociale a subiectului; imaturitatea somato-psihic secundar distrofiilor cu efecte semnificative asupra limbajului i coordonrii motricitii care este recuperat de obicei pn la vrsta de 3 sau cel mult 6 ani; carenele afective secundare separrii cu durata mai mare de 3 luni de prini; carenele informaionale prin izolare social de natur geografic sau secundar instituionalizrii precoce a subiectului; dislexia i discalculia de natur genetic sau microlezional; schizofrenia infantil i autismul infantil KANNER; strile de handicap senzorial primare.

evoluia oiigofreniilor:
este complicat n 1/3 pn la 2/3 din cazuri de diverse tipuri de de tulburri psihopatologice care sunt de cteva ori mai frecvente dect la populaia normal, fapt ce confirm vulnerabilitatea conferit de deficitul intelectual; gravitatea episoadelor psihopatologice este n general n concordan cu gradul retardrii mintale, astfel c n formele mai uoare se descriu cu precdere manifestri nevrotiforme i afective iar n oligofreniile severe tulburri psihotice; complicaiile cele mai frecvente sunt date de autovtmri, de contactarea unor boii infecioase sau somatice, cu evoluie agravat de deficienele cognitiv-adaptative i de actele cu caracter antisocial, legate direct de nivelul ridicat al sugestibilitii; formele uoare i medii au un prognostic mai bun datorit adaptrii mai flexibile la condiiile de mediu i la programul terapeutic.

atitudinea terapeutic-reabilitativ are:

o component profilactic: sfatul genetic i familial care sugereaz msuri anticoncepionale n familiile cu boli ereditare; msuri de educaie i igien adresate gravidelor i actului naterii -inclusiv.ntreruperea sarcinii dac n primele 3 luni gravida este contact de rubeol i asigurarea unei legislaii protective fa de acestea; msuri de educaie sanitar a populaiei avnd ca subiect cunoaterea i evitarea factorilor etiologici prei postnatali implicabili n determinismul retardrilor mintale. O component curativ se adreseaz factorilor etiologici decelai:

 prin terapia precoce i corect a icterului nuclear, toxoplasmozei, mixedemului i fenilcetonuriei; dup instalarea deficitului Cognitiv se combin: metode chimioterapeutice: adresate deficitului prosexic: methylphenidate (RITALIN); comportamentului impulsiv i agresivitii: CARBAMAZEPIN, acidul valproic, neuroleptice clasice: HALDOL, TIOR1DAZIN i moderne: RISPERIDON; beta-blocante: PROPRANOLOL i BUSPIRON; fenomenologiei obsesiv-compulsive care nsoete uneori stereotipiile motorii - antidepresive inhibitoare ale recaptrii serotoninei: PROZAC, ZOLOFT. Metode psihoterapeutice care se aplic iniial n uniti speciale i de obicei dup atingerea vrstei colare i includ: tehnici comportamentale i n formele mai uoare de retardri mintale i cognitive individuale; psihoterapii de grup i familiale care se adreseaz deficitului relaional i persoanelor care n cea mai mare msur trebuie s accepte, s neleag i s ofere un suport material, afectiv i moral permanent deficitului mintal. metode socioterapeutice care vizeaz protecia, educarea i ngrijirea comunitar a retardatului mintal i trebuiesc aplicate ealonat n cmineinternat, cmine-coal, coli ajuttoare, cmine-spital pentru formele grave i n uniti productive protejate care pot adeseori ntreine sau cultiva abiliti i aptitudini restante viznd completarea suportului motivaional al subiectului i uneori ansa unei existene decente i a apartenenei la viaa comunitar.

TULBURRILE PSIHICE N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

se datoreaz modificrilor funcionale i organice ale esuturilor nervoase afectate direct sau indirect de agentul traumatic; importana lor actual este deosebit dintr-o dubl perspectiv medical i social i corespunde ritmurilor dezvoltrii vieii economice, transporturilor, turismului i sporturilor; ele afecteaz cu precdere populaia de vrst cuprins ntre 15-25 ani i implic de 3 ori mai frecvent sexul masculin n raport cu cel feminin;

cele mai des ntlnite cauze sunt:

accidentele de circulaie care ocup primul loc i prin prisma gravitii consecinelor deoarece afecteaz sistemul nervos central n 81din cazuri, fa de procentajul mediu de 2%; accidentele industriale i casnice; vtmrile secundare conduitelor agresive; cderile accidentale i accidentele sportive; accidentrile n lupte i rzboaie.

factorii favorizani implicabili sunt:

n 80% din cazuri particulariti temperamental-caracteriale, precum o reactivitate de tip impulsiv n situaii stresante, instabilitatea imaginii de sine, tendine agresive latente, dificulti adaptative ntreinute i de lipsa de experien, oboseal i consum frecvent de toxice, inclusiv alcool; n 10% din situaii rolul ntmplrii pare s fie dominant; epilepsia, toxicomania etilic, psihosindroamele deteriorative i tratamentul

prelungit cu neuroleptice sunt condiii cu risc crescut pentru traumatismele craniocerebrale.

clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se face dup:

locul agresiunii: traumatisme directe prin lovirea nemijlocit a craniului; traumatisme indirecte prin transmiterea efectului unei lovituri produs n alt regiune dect cea cranian asupra coninutului cutiei craniene. durata i severitatea tulburrilor de contiin exist traumatisme: minore; medii; Grave. criteriul chirurgical: traumatisme nchise fr soluie de continuitate la nivelul pielii capului n cazul lor compresiunea creierului este mai intens; traumatisme deschise care lezeaz pielea capului i pot fi: nepenetrante nu depesc duramater; penetrante sau perforante intracerebral. tulburrile psihice secundare traumatismelor cranio-cerebrale, acestea apelnd la intervalul de timp dintre aciunea agentului traumatic i apariia manifestrilor clinice i avnd forme: acute; subacute; tardive.

patogenetic efectul traumatismului depinde de:

particularitile factorilor mecanici, locul i durata aciunii, direcia de transmitere a energiei traumatice; particularitile somatice i psihologice ale subiectului: vrsta, prezena unor boli somatice sau a unor leziuni cerebrale anterioare, a unor stri de intoxicaie sau de surmenaj, a unei instabiliti afective constituionale; atitudinea anturajului familial i calitatea nelegerii i sprijinului oferit de restul componentelor reelei de suport individual.

anatomopatologic sunt descrise ca principale modificri:

edemul cerebral localizat sau generalizat care: n formele severe duce la instalarea unui sindrom de hipertensiune intracranian; pare responsabil de manifestrile psihotice confuzive i are o evoluie deseori imprevizibil spre resorbie sau spre lichefiere i necroz. vasodilataie paralitic; hemoragii prin diapedez sau vasoconstricie prelungit; hematoame intraparenchimatoase; focare de necroz;

fenomene reparatorii de cicatrizare care au ns un potenial evolutiv specific, se extind prin reacii conjunctive gliale i sunt responsabile de apariia epilepsiei posttraumatice.

clinic:
I. tulburrile psihice acute: 1. afecteaz constant cantitativ i calitativ contiina, principalele manifestri

psihopatologice fiind: a. delirul traumatic = psihoza confuziv de tip oneiroid cu halucinaii vizuale i idei delirante mobile uneori cu tematici profesionale la care se asociaz o labilitate afectiv marcat i tendine perseverative; atunci cnd durata evoluiei depete 7 zile se consider c leziunile anatomopatologice sunt extinse; b. stupoarea traumatic dominat de negativism i detaarea complet de realitate; c. starea crepuscular mai frecvent la copii, la adult ea fiind adeseori nlocuit de manifestri neurasteniforme, fobii i automatisme ambulatorii schiate. 2. Corespund celor trei tablouri clinice descrise clasic: a. comoia cerebral zguduirea creierului efect primar al traumatismului cranian caracterizat prin: pierderea de scurt durat cteva minute a contientei care poate atinge intensitatea comatoas; reversibilitate complet cu: amnezie lacunar i retrograd; ameeli, cefalee, vrsturi i oscilaii ale parametrilor cardio-circulatorii cu durat de cteva zile. diagnostic doar retrospectiv avnd n vedere particularitile clinicoevolutive. b. contuzia cerebral strivirea creierului se manifest printr-o pierdere a strii de contient pn la com cu o durat de ore sau zile la care se asociaz: semne neurologice de focar i semne de iritaie meningean; stri de agitaie psihomotorie de tip euforic sau disforic alternnd cu perioade de apatie i detaare fa de ambian. c. compresia cerebral hematomul cerebral apare dup un anumit interval de timp fa de traumatism i se manifest printr-un tablou de suferin cerebral cu evoluie progresiv i grav. 3.simptomatologia: iniial poate fi de aspect nevrotiform adugndu-sc treptat tulburri de contiin de tip confuziv, de o extrem variabilitate i semnele sindromului de hipertensiune intracranian: cefalee accentuat matinal, vrsturi pseudoincoercibile, ameeli, respectiv edem i staz papilar la examenul fundului de ochi; include semne de iritaie meningean i semne neurologice de focar n peste 50% din cazuri, confirmate i paraclinic prin: examenul electroencefalografic care evideniaz un focar lezional cu unde lente de mic amplitudine; echoencefalografie care arat deplasarea unei emisfere cu minimum 2 mm; tomografia computerizat pune n eviden colecia sanguin i deplasarea masei cerebrale; examenul arteriografic care confirm deplasarea sistemului vascular unilateral; examenul radiologic ce poate arta linia de fractur.

n variantele evolutive grave sau netratate la timp prin intervenie neurochirurgical se instaleaz starea comatoas cu midriaz paralitic unilateral i hemiparez controlateral caracteristic i alterarea ireversibil a funciilor vitale. II. tulburrile psihice subacute includ: 1. tulburrile de memorie de tipul amneziilor: lacunare; anteroretrograde rare; selective; de fixare specializate deficitul memoriei vizuale corepunde afectrii

emisferei drepte iar cel al memoriei auditive afectrii emisferei stngi. 2.sindromul KORSAKOVposttraumatic: caracterizat prin amnezie de fixare, dezorientare temporo-spaial, false recunoateri, confabulaii mnestice i o dispoziie labil oscilnd ntre euforie i apatie; evolueaz spre o ameliorare lent n 6-12 luni de zile sau spre tabloul demenei traumatice. III. tulburrile psihice tardive posttraumatice: se instaleaz n continuarea celor acute sau subacute sau dup o perioad de laten de sptmni sau luni de zile; includ: a. oligofrenia posttraumatic apare dup traumatisme grave produse n primii 3 ani de via i are manifestri de intensitate variabil care asociaz mereu semne de deficit neurologic; b. demena posttraumatic: se instaleaz dup episoade confuzive prelungite i este favorizat de repetarea traumatismului, vrsta naintat, terenul aterosclerotic sau toxic etilic; este dominat de un tablou deteriorativ cognitiv, parial exprimat i cu evoluie mai lent la tineri, respectiv cu un caracter global i evoluie rapid la vrstnici; sunt caracteristice oscilaiile afective urmate de inerie i tendine perseverative motorii, restrngerea progresiv a interesului pentru ambian i manifestri comportamentale exprimnd caricatural un egoism absolut. c. encefalopatia traumatic a boxerilor punch-drunk sindromul pseudoebriosposttraumatic descris la boxerii profesioniti dup 1-2 decenii de practicare a acestui sport: are ca substrat mici focare hemoragice secundare loviturilor -care se transform n zone atrofice; include dou categorii de simptome: psihiatrice: obtuzie, paroxisme disforice, tulburri de atenie i memorie care progreseaz timp de un an de zile apoi rmn staionare n final conturnd un tablou demenial; neurologice: dizartrie, tremor, tulburri de echilibru i n fazele avansate o fenomenologie de tip piramidal i extrapiramidal. d. tulburarea organic de personalitate posttraumatic: reprezint modificri caracteriale i cognitive secundare efectului lezional cerebral al agentului traumatic cu o simptomatologie clinic nuanat n funcie de sediul leziunii; cel mai frecvent ijnplicate i mai expresive clinic sunt zonele fronto-orbitare i temporale; fenomenologia clinic poate fi dominat de manifestri euforic-expansive;i dezinhibiie comportamental cu ignorarea regulilor de igien i convieuire n colectivitate sau de apatie, diminuarea suportului motivaional i a randamentului intelectual, n ambele situaii se asociaz treptat un stil egocentric, care alturi de exploziile coleroase i episoadele interpretative ntrein deficitul relaional. e. epilepsia posttraumatic: apare cel mai frecvent dup traumatisme deschise cu penetrarea dura materului, ntotdeauna la un interval de minimum 6 luni pn la 5 ani de la traumatism deoarece are ca substrat modificrile cicatriciale sau procesele de scleroz difuz sau localizat; manifestrile convulsive specifice mbrac forma crizelor majore generalizate i a celor de tip jacksonian i nsoesc frecvent strile psihopatoide sau demeniale posttraumatice; interaccesual domin instabilitatea afectiv-atitudinal, vscozitatea ideativ, reaciile de tip impulsiv; vascularizaia srac a zonei cicatriciale mpiedic accesul i difuziunea medicaiei

anticonvulsivante i scade n mod semnificativ responsivitatea terapeutic. f. cerebrastenia posttraumatic: are un tablou clinic: care se instaleaz frecvent dup traumatisme cranio-cerebrale minore sau medii, care produc doar modificri cerebrale cu caracter funcional astfel nct mai este cunoscut i sub denumirile de sindrom postcomoional sau postcontuzional; este favorizat i ntreinut de: factori psihogeni precum reacia subiectului fa de traumatism, atitudinea anturajului apropiat, precocitatea i calitatea raporturilor cu terapeutul sau echipa terapeutic care pot avea un potenial iatrogen ridicat; factori personologici trsturi ale personalitii premorbide de tip isteric, anxios, obsesiv-compusiv sau paranoic. include simptome neurastenicecefalee, arneeli, astenie, fatigabilitate, uor deficit mnestico-prosexic, labilitate afectiv i anxietate, fiind caracteristic reacia catastrofic descris de GOLDSTEIN care const n paroxisme anxioase de mare intensitate, care: asociaz manifestri vegetative i dezinhibiie comportamental cu manifestri elastice pe fondul ngustrii cmpului contiinei; este declanat de stimuli minori, precum sunt evenimentele cotidiene banale, nesemnificative; are o durat de cteva zeci de secunde sau minute i este urmat de regrete, conduite egocentrice persistente i reacii interpretative. semne neurologice discrete: tremurturi, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tulburri de acomodare vizual, hiposau hiperexcitabilitate labirintic. Apare n primele sptmni dup traumatism i evolueaz lent spre vindecare n decurs de 2 ani de zile; n 25% din cazuri se cronicizeaz datorit severitii traumatismului i trsturilor dezavantajante caracteriale preexistente.

n legtur cu traumatismele cranio-cerebrale mai sunt descrise:

I. tulburri nevrotice care: alturi de fenomenologia cerebrastenic sunt cele mai frecvente complicaii i sunt descrise cu precdere la sexul feminin; sunt dominate clinic de sindroamele isteric, hipocondriac, anxios i depresiv; o form particular o reprezint nevroza de revendicare sau de rent favorizat de trsturile dizarmonice premorbide i caracterizat de dorina manifest de a obine o compensaie material sau moral nemeritat n raport cu gravitatea suferinei secundare traumatismului cranio-cerebral: sume de bani, concedii, protecie n mediul familial i profesional, schimbarea locului de munc. II. tulburri psihotice de tipul psihozelor afective, schizofrenice sau cronice delirante al cror prim episod sau ale cror recderi sunt declanate de intervenia agentului traumatic, chiar dac uneori faptul poate fi o simpl coinciden.

diagnosticul pozitiv:
este relativ uor: pentru tulburrile psihice n cazul crora se poate stabili o legtur cauzal cu un traumatism cranio-cerebral; pentru manifestrile care apar precoce. este mult mai dificil n cazul traumatismelor uoare cel mai adesea la copii -care nu sunt comunicate i de asemenea n unele tablouri clinice care au ca substrat compresia cerebral de tipul hematoamelor subdurale subacute sau cronice; trebuie s apeleze la o anamnez corect, la examenul clinic psihiatric, la cel

psihometric i neurologic, precum i la un examen somatic care s evidenieze eventuale leziuni la nivelul altor organe.

diagnosticul diferenial:
se face pentru flecare form clinic cu toate tablourile psihopatologice nevrotiforme de intensitate psihotic sau deteriorative, precum i cu tipurile de tulburri de personalitate amintite aflate n faze de decompensare, n cazul crora anamnez i examenul clinico-psihometric nu pledeaz pentru o etiologie traumatic cerebral; utilizeaz curent radiografiile craniene fr substan de contrast, computertomografia cerebral, examenul electroencefalograflc alturi de testele psihometrice.

evoluia i prognosticul:
sunt influenate de faptul c majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale nu ajung n serviciile medicale iar la copil exist posibilitatea unor viraje rapide nspre bine sau ru datorit labilitii sistemelor homeostazice; elementul de care depind cvasiconstant diversele variante evolutive este severitatea modificrilor morfoanatomice i fiziopatologice cerebrale posttraumatice; factorii de prognostic negativ sunt: durata prelungit a tulburrii de contiin mai mult de cteva ore; persistena tulburrilor mnestice; gravitatea semnelor clinice iniiale, inclusiv a celor de focar; preexistenta unor tulburri metabolice sau vasculare determinate de toxicomanii sau de boli sistemice cu evoluie prelungit; trsturi de personalitate premorbid de tip dominant introvert; evoluia subclinic, latent a unei tulburri psihotice schizofrenice sau afective care devine manifest dup traumatism. factorii de prognostic pozitiv sunt: intervenia terapeutic precoce; trsturile de personalitate premorbid de tip dominant extrovert; starea de sntate fizic bun a subiectului; atitudinea empatic-suportiv a anturajului familial i social. recuperarea psihic se desfoar spontan sau asistat cel mai intens n primele 6 luni dup traumatismul cranio-cerebral iar dup un an de zile ritmul achiziiilor stagneaz.

atitudinea terapeutic:
n fazele acute imediat dup traumatism: implic spitalizarea obligatorie n decurs de 48 de ore; administrarea de psihotrope n doze mici pentru terapia tulburrilor de contiin i a agitaiei psihomotorii: HALO PERIDOL, TIORIDAZIN, CLORDELAZIN, alturi de benzodiazepine: NAPOTON, OXAZEPAM, HELEX; asocierea vitaminelor din grupa B i a psihotonelor metabolice: LECITIN, ENCEPHABOL, P1RACETAM i n funcie de situaie a vasodilatatoarelor: PAPAVERIN, SANTAMIN care se adreseaz i deficitului mnestic. n fazele sechelare este deosebit de important asigurarea unei ambiane care s faciliteze: ngrijirea i recuperarea motorie prin: fizioterapie, gimnastic medical, ergoterapie; terapia medicamentoas a paroxismelor comiiale, a tulburrilor de comportament i a fenomenologiei depresive i anxioase asociate, precum i a celei bradipsihice cu: anticonvulsivante: CARBAMAZEPIN, VALPROAT SODIC; neuroleptice: NEULEPTIL, LEVOMEPROMAZIN;

 antidepresive: MIANSERIN, LUDIOMIL, PROZAC, ZOLOFT i preparate psihotone. tehnici psihoterapeutice individuale i de grup familial de tip suportiv; programe socioterapeutice de reabilitare socio-profesional care s vizeze refacerea aptitudinilor relaionale i chiar reorientarea profesional alturi de refacerea ierarhiei valorilor existeniale personale.

TULBURRILE PSIHICE N EPILEPSII

epilepsia este considerat o afeciune cronic a sistemului nervos central cu etiologic variat, dominat clinic de manifestri complexe neurologice i psihice;

manifestrile de lip paroxistic:

sunt cele mai .specifice tulburri epileptice, fiind necesare i suficiente pentru diagnostic; n practic ele interfereaz n diverse combinaii cu tulburri intercritice tranzitorii i cu tulburri psihice permanente, favorizate de: trsturile personalitii premorbide; intervenia unor influene psihosociale negative; coexistena altor suferine neurologice sau psihiatrice.

epidemiologie:
datele privind incidena real a bolii sunt relativizate de diversitatea opiniilor privitoare la delimitarea nosologic i de mentalitatea general defavorabil n raport cu aceasta; incidena se situeaz ntre 0,5 i 1% din populaie cu o prevalent maxim ntre 25 i 45 de ani, fr diferene semnificative ntre cele dou sexe; aproape jumtate din cazuri debuteaz n primul deceniu de via dar cifra se dubleaz n urmtorii 10 ani de via.

etiopatogenetic ~ sunt descrise:

epilepsia simptomatic sau organic de etiologie cunoscut datorat unor leziuni cerebrale epileptogene induse de: complicaii intra i postnatale i malformaii congenitale, precum porencefalia sau microgiria; meningoencefalite virale sau non-virale din lues i cisticercoza cerebral; traumatismele cranio-cerebrale; tulburri vasculare cerebrale: arterioscleroza, encefalopatia hipertensiv, trombozele cerebrale; tumori cerebrale; boli neurologice degenerative datorate coafectrii cerebrale din: boli metabolice; boli endocrine; intoxicaii exogene cu alcool, metale grele, medicamente. epilepsia idiopatic sau genuin de etiologie necunoscut care reprezint 30din cazuri; epilepsia ereditar care este comentat prin prisma apariiei familiale; este foarte rar i astzi este considerat nu o entitate clinic ci o expresie a transmiterii transgeneraionale a unui prag convulsivant sczut al creierului.

clasificarea epilepsiilor
se poate face n afara criteriului etiologic dup:

 criteriul vrstei n: epilepsie infantil, pubertar i tardiv a adultului; modalitatea evolutiv n: epilepsie staionar i procesual; factorii declanatori n: epilepsie morfeic, fotic, muzicogen, de citit sau "febril" - 5% din accesele hipertermice ale copilului declaneaz crize de grand mal i reprezint variante ale epilepsiei infantile.

clinic:
1.manifestrile de tip paroxistic: debuteaz brusc, au durat scurt, dispar spontan i se repet la intervale variabile de timp; au o mare varietate de forme clinice, dificil de clasificat i cu importan diferit pentru clinica psihiatric; o variant de sistematizare bazat pe criterii electro-clinice ce include: crizele generalizate convulsive i neconvulsive incluznd i absenele tipice i atipice fiind precedate de fenomene prodromale i de aur epileptic care se descriu mai frecvent la copii; crizele epileptice pariale sau localizate: reflect anomalii ale activitii bioelectrice cerebrale delimitate la anumite zone ale uneia din emisferele cerebrale; sunt mai frecvente la aduli i pot deveni secundar generalizate. crizele epileptice neclasificabile care prin lipsa unor criterii definite, clinice sau electrice nu pot fi ncadrate n nici una din categoriile precedente. 2.tulburrile intercritice tranzitorii: sunt descrise la 5-10% dintre epileptici i sunt dominate de fenomene psihopatologice; preced sau urmeaz manifestrile critice de care se deosebesc prin durata prelungit, sfritul mai puin brusc, inconstana prezenei modificrilor EEG i relativa rezisten la medicaia anticomiial; se difereniaz cu dificultate de tulburrile psihopatologice propriu-zise, pentru apartenena lor la boal comiial plednd antecedentele comiiale, caracterul episodic i recurent i absena evoluiei ctre cronicizare; includ: strile crepusculare: au o durat de ore sau zile, preced sau urmeaz unei crize epileptice i sunt urmate de amnezie lacunar sau de amnezie ntrziat; asociaz clinic fenomene asemntoare automatismelor ambulatorii cu tendine perseverative, comportament bizar, nepotrivit cu felul de a fi al subiectului i o vscozitate ideo-afectiv care poate fi ntrerupt de paroxisme disforice i manifestri agresive de o extrem periculozitate pentru anturaj. strile delirant-halucinatorii sunt variante ale tulburrilor de contiin de tip crepuscular n care devin dominante fenomenele productive nesistematizate care la adult pot primi un caracter de persecuie, prejudiciu sau mistic-manifest n conduite de aprare agresiv n raport cu anturajul; strile confuzive au ca i caracteristic afectarea variabil a strii de contient i conduitele anxios-agitatc sau inhibat-stuporoase care corespund adeseori unor stri de ru petit mal, nefiind difereniabile dect prin examenul EEG; tulburrile afective episodice: sunt relativ specifice dei pot fi confundate cu fenomenele prodromale sau cu manifestri ale modificrilor caracteriale secundare epilepsiilor; au o durat scurt de cteva ore n marea majoritate a cazurilor; este evident instabilitatea dispoziiei cu reacii impulsive imprevizibile i de asemenea strile depresiv-anxioase, de o intensitate care explic frecvena de peste patru ori mai mare a sinuciderilor la epileptici fa de populaia general, mai ales n formele cu focar temporal.

 dipsomania i dromomania care pot fi considerate echivalente comiiale atunci cnd apar ca i componente ale tabloului clinic speciile i sunt precedate de manifestrile afective descrise. 3.tulburrile psihice permanente: sunt descrise la 30% dintre epileptici i afecteaz ntotdeauna randamentul i capacitile adaptative socio-profesionale; sindroamele deteriorative retardrile mintale sunt descrise la copilul i adultul epileptic cu precdere n epilepsiile simptomatice cu crize generalizate frecvente, dar diagnosticarea lor este relativizat de efectele administrrii medicaiei anticonvulsivante, de durata intervalului dintre crize i de unele particulariti caracteriale cum sunt: latena rspunsurilor la stimuli i instabilitatea psiho-motorie; ele se pot manifesta i sub forma unor deficiene instrumentale de tipul afaziei, dislexiei, discalculiei i disgrafiei; demenele epileptice dominate de o degradare intelectual progresiv cu marcat lentoare psihomotorie i ngustarea treptat a intereselor i conturarea unui comportament egoist-egocentric specific; psihozele cronice la epileptici: sunt rare la 1-2% din cazuri dar au o frecvent mai mare fa de populaia general; pot aprea dup o evoluie de cel puin 10 ani a bolii, ndeosebi n formele de epilepsie temporal cu localizare n emisfera dominant i n cazurile cu crize mai puin frecvente; prezint n mod constant manifestri clinice atipice de tip schizofrenic sau afectiv care pot fi privite ca i expresii psihopatologice ale epilepsiei, ca rezultant a unor predispoziii activate de boala comiial sau ca entiti distincte, asociate acesteia;. etiopatogenia lor este de o heterogenilate aparte care implic factori organolezionali cerebrali, factori endogeni i psihosociali.

diagnosticul pozitiv:
trebuie s apeleze de fiecare dat la: anamnez i heteroanamnez amnunit; examen clinic psihiatric i neurologic atent; examinri paraclinice care: s faciliteze i un diagnostic etiologic astzi prin computer tomografie cerebral i evalurile irigaiei cerebrale; s evidenieze reperele patognomonice ale bolii: fenomenele paroxistice sau echivalentele lor; modificrile specifice electroencefalografice; tulburrile psihice critice i intercritice. este sigur n prezena manifestrilor paroxistice recurente i a celor psihocomportamentale intercritice chiar n absena corelaiei eleclro-clinice.

diagnosticul diferenial
se face pe baza datelor clinico-anamnestice, electroencefalografice, de laborator i psihometrice cu: sincopele cardiovasculare; crizele hipoglicemice; crizele de tetanie; convulsiile febrile; spasmul hohotului de plns; crizele migrenoase; pavorul i automatismul ambulator nocturn neepileptic; Narcolepsia; Catalepsia; Crizele de agresivitate care trebuiesc comentate n legtur cu: fenomenele paroxistice n cazul crora sunt rare, se manifest sub forma

unor acte simple, stereotipe, nepremeditate i nedirecionate, urmate de amnezie postcritic; tulburrile psihice intercritice cu precdere tulburrile de personalitate n cazul crora pot fi adeseori declanate de factori psihosociali ale cror particulariti nu justific ns intensitatea comportamentului agresiv i nici invocarea ulterioar a iresponsabilitii faptelor uneori cu implicaii medicolegale comise. crizele isterice al cror polimorfism l concureaz pe cel al manifestrilor paroxistice comiiale, de care se pot diferenia prin: etiologia psihogen; prezena unor trsturi de personalitate predispozante de tip histrionic; aspect caricatural i de o mare variabilitate, n funcie de atitudinea anturajului; instalare i durat prelungite, cu evidente note de demonstrativitate i de cutare a unui beneficiu secundar; responsivitate bun la sugestie; absena unui substrat organic cerebral evideniabil clinic sau paraclinic; lipsa modificrilor reflexe i a celor clectroencefalograficc nregistrate intracritic; substituirea amneziei lacunare cu o simptomatologie depresiv nsoit de plns.

evoluie i prognostic:
sunt dificil de apreciat dup prima criz comiial care poate rmne unic, dar atunci cnd se repet devine n 75% din cazuri orientativ pentru forma clinic; depind de: factorul sau factorii declanatori i favorizani; gravitatea leziunilor cerebrale; complexitatea tulburrilor neurologice i psihice aferente; precocitatea i calitatea msurilor terapeutice i de ngrijire. exist posibilitatea de: agravare progresiv a bolii inclusiv a tulburrilor psihopatologice -cu deteriorarea capacitilor cognitiv-adaptative; stabilizare evolutiv sub tratament bine dirijat cu rrirea manifestrilor paroxistice i pstrarea cu-restriciile specifice a unui nivel de via i implicare n activitate acceptabil, dar cu o vulnerabilitate mrit la evenimentele neprevzute; control permanent al crizelor sub un tratament strict i permanent, care favorizeaz o existen pe msura particularitilor fizice i psihice, cu minime restricii; deces n urma unui status epileptic sau accidental traumatisme grave, defenestrare, arsuri, nec prin crize survenite n situaii deosebite. Particularitate evolutiv a manifestrilor comiiale o constituie faptul c n evoluiile de lung durat apariia crizelor, nsoit de eliberarea de opioide endogene, diminueaz irascibilitatea i agresivitatea comportamental n timp ce suprimarea prin terapie a paroxismelor poate favoriza manifestrile amintite.

Atitudinea terapeutic:
are dou componente: profilactic: n cadrul creia sunt incluse toate msurile de asisten i combatere a factorilor infecioi, traumatici, inflamatori, toxici, vasculari i metabolici care pot induce leziuni cerebrale epileptogene; apeleaz la msuri de educaie sanitar, la sfatul genetic n cazul familiilor

de epileptici i la mass-media. curativ include: n puine cazuri abordarea factorului etiologic implicat; de cele mai multe ori vizeaz: controlarea apariiei i frecvenei crizelor; asistena tulburrilor neurologice i psihice intcrcritice; Programul de reabilitare socio-profesional. Trebuie s coalizeze ntr-un mod strict individualizat I. terapia medicamentoas cu preparatele anticomiiale i avnd urmtoarele particulariti: diminua activitatea focarului epileptogen sau crete pragul convulsivant al creierului; este indicat s utilizeze un singur preparat anticomiial dei nici unul dintre acestea nu are caliti psihofarmacologice ideale; orarul administrrii i dozajul trebuie s in cont de frecvena crizelor, de condiiile cu risc crescut crize febrile, morfeice, catameniale i de efectele secundare; administrarea este de durat ani de zile iar ntreruperea tratamentului se face progresiv, n funcie de criteriile clinice i electroencefalografie, nu mai devreme de 3-5 ani de la ultima criz; adeseori nu exist o corelaie direct pozitiv ntre eficiena medicaiei i traseul EEG astfel n cazul CARBAMAZEPINEI, efectele clinice favorabile sunt nsoite de accentuarea anomaliilor EEG; n crizele convulsive generalizate i n cele pariale cele mai utile preparate sunt: FENOBARBITAL, FENITOIN, CARB AMAZEPIN i PRIMIDON; n crizele petit mal: SUXILEP, TREPAL i VALPROAT DE SODIU; n absenele atipice: RIVOTRIL, DIAZEPAM, NITRAZEPAM; n status epilepticus: DIAZEPAM i.v. i FENOBARBITAL i.m. Sau anestezice; n tulburrile psihice intercritice se pot aplica eficient neuroleptice precum: NEULEPTIL, HALOPERTDOL, LEVOMEPROMAZIN asociate sau nu cu benzodiazepine; n tulburrile de comportament alturi de neuroleptice n doze mai mici, CARBAMAZEPIN a devenit un preparat aproape electiv; pentru prevenirea sau diminuarea efectelor secundare se utilizeaz VITAMINA C, B6, PP, psihotone i psihoenergizante. II. psihoterapiile de tip suportiv individual i familial care s permit subiectului s duc o via aproape normal, dar cu respectarea unor restricii specifice i anume: s-i structureze pe ct posibil un program de via ordonat, cu evitarea exceselor de orice fel; s consume cu mult reinere lichide i sare; s evite consumul de alcool; s ocoleasc stimulii luminoi, ndeosebi pe cei intermiteni i excesul de activitate fizic precum i sporturile cu risc crescut de accidente. III. socioterapiile: vizeaz reabilitarea social i profesional a epilepticului care trebuie s fie neles i acceptat de anturaj pentru c de cele mai multe ori el sufer mai mult din cauza atitudinii rejective sau indiferente a acestuia dect din cauza bolii; ele apeleaz la asociaii de pacieni, de foti pacieni, de voluntari sau la personal de asisten social calificat, care monitorizeaz programul cotidian al pacienilor i faciliteaz deculpabilizarca i motivarea elaborat a membrilor familiei i a altor persoane foarte apropiate de care depinde ntr-o msur covritoare calitatea remisiunilor.

TULBURRILE PSIHICE LEGATE DE MATERNITATE

includ o mare varietate de manifestri psihopatologice de intensitate nevrotic, psihotic sau de natur comportamental legate direct de modificrile endocrinometabolice, psihologice i sociale corespunztoare sarcinii; caracterul lor specific pentru acest episod particular din viaa femeii rmne controversat i pentru c pot fi confundate cu decompensrile facilitate de maternitate ale unor afeciuni psihice preexistente; au fost observate i descrise cu acuratee nc din antichitate, dar abordarea lor tiinific a nceput la mijlocul secolului al XlX-lea prirpcontribuia clinicienilor francezi.

epidemiologic:
n ansamblu incidena lor actual este mai mic de 1%, iar prevalenta lor ntre cazurile internate n spitalele psihiatrice la sexul feminin este cuprins ntre 2-4%; peste 90% din manifestrile psihopatologice apar n postpartum confirmnd rolul protector al sarcinii din aceast perspectiv; cele mai predispuse sunt primiparele de vrst mai naintat peste 35 de ani; la primipare sunt mai frecvente tulburrile psihotice n postpartum iar la multipare cele din perioada graviditii.

etiopatogenetic sunt implicai factori:

toxici: toxemia gravidic; infecioi: infecii perinatale; endocrino-metabolici i biochimici: modificri ale neuromediatorilor i ale metabolismului hormonilor steroizi care ns fie c au devenit extrem de rare datorit msurilor de igien a naterii fie nu explic tipul sau intensitatea tabloului clinic sau nu confirm proba terapeutic; constituionali: psihotip labil datorit unui Eu slab, imatur, cu un nivel crescut de vulnerabilitate la nou i la stres; personaliti premorbide cu trsturi accentuate sau dizarmonice de tip schizoid, borderline, anxios sau obsesiv. psihosociali experiene biografice negative repetate, deficiene ale reelei de suport social, sarcina nedorit, modele de comportament matern sau mentaliti inadecvate, insecuritatea material sau profesional.

clasificarea
se face n funcie de etapa de apariie a manifestrilor clinice n trei categorii: 1. tulburri psihice din perioada graviditii pot fi: psiho-fiziologice: parosmii, parorexii dar i capricii i intolerane alimentare, iritabilitate i creterea agresivitii prin scderea pragului de toleran la frustrare, exacerbri imaginative care culmineaz cu "mitomania gravidic", comportament captativ sau dominator care s confere avantaje psihologice; de intensitate nevrotic cu fenomene obsesivo-fobice i isterice legate de igiena sarcinii i a naterii, precum i de starea de sntate i "prezena n lume" a nounscutului; de intensitate psihotic episoade depresive cu ideaie delirant congruent sau incongruent cu dispoziia, mult mai frecvente n a doua jumtate a sarcinii i care pot persista i n postpartum.

2. tulburri psihice alepostpartumului se submpart n dou categorii, n funcie de precocitatea apariiei: tulburrile din postpartumul precoce primele 6 sptmni dup natere au de obicei debut brusc i includ: episoade nevrotice depresia post-partum sau "post-partum blue", considerat o reacie la suprasolicitarea complex a organismului femeii la natere; episoade psihotiforme de tip dominant confuzi v care apar n primele 3-14 zile i pot preceda sau masca uneori tulburri afective dominant depresive -sau schizofreniforme care se instaleaz mai tardiv, dup 4 sptmni i pot reprezenta decompensri favorizate de sarcin ale unor schizofrenii autentice; crize comiiale care debuteaz imediat dup natere. tulburrile din postpartumul tardiv dintre vrsta de 6 sptmni i cea de 1 an sunt mult mai rare dect cele precedente i includ: episoade nevrotice de tip dominant depresiv care asociaz frecvent elemente anxioase, obsesive i fobice legate de ngrijirea nou-nscutului; episoadepsinotice de tip schizofrenic cu evoluie prelungit de 6-8 luni i de lipdepresiv, care ns adeseori sunt dificil de difereniat i datorit interferenelor confuzive, mai frecvente totui n decompensri le afective. 3.tulburrile psihice postabortum: pot aprea dup avorturi spontane sau provocate; au fost mult timp ignorate de asistena psihiatric i datorit deficitului de accesibilitate i adresabilitate; au o intensitate nevrotic n majoritatea covritoare a cazurilor i sunt mereu favorizate de: trsturi de personalitate premorbid de tip anxios; dezvoltarea sentimentului de culpabilitate condiionat i de factorii conjuncturali, socio-culturali dar i de calitatea relaiilor interpersonale.

diagnosticul pozitiv este susinut de:

legtura direct ce poate fi stabilit ntre tulburrile psihopatologice cu particulariti clinice i evolutive de o mare variabilitate i sarcin; caracterul tranzitoriu al fenomenologiei; lipsa unor antecedente psihiatrice asemntoare sau de alt natur.

diagnosticul diferenial vizeaz:

psihozele predominant endogene nediagnosticate anterior sarcinii sau cu debut posibil n aceast perioad n cazul crora un rol decisiv l au anamnez i heteroanamneza; hipotiroidia datorit raportului dintre sarcin i disfuncia tiroidian; sindromul CUSHING care poate debuta uneori n postpartum; epilepsia nediagnosticat din motive variate anterior sarcinii; eclampsia prin evidenierea incompatibilitii Rh; tromboflebita cerebral n care apar semne neurologice de focar.

evoluia i prognosticul:
sunt favorabile pentru tulburrile de intensitate nevrotic din pre i postpartum i pentru cele de intensitate psihotic din perioada sarcinii; sunt diferite n funcie de fenomenologia clinic dominant n cazul tulburrilor psihotice postpartum, astfel: evoluia cea mai scurt i remisiunile cele mai complete le au episoadele confuzive, urmate de cele depresive; episoadele schizofreniforme evolueaz prelungit i n cazul existenei unor condiii de endogenitate decelabile pot constitui debutul unor psihoze schizofrenice.

factorii de prognostic pozitiv sunt:

precocitatea i calitatea interveniei terapeutice; absena complicaiilor naterii; sarcini anterioare necomplicate; personalitate premorbid echilibrat i armonios integrat n roluri; calitatea remisiunii primului episod psihopatologic; intensitatea nevrotic a manifestrilor; prezena unui tablou confuziv intens exprimat care de obicei are rcmisiuni totale i nu d recidive. factorii de prognostic nefavorabil sunt: prezena antecedentelor psihiatrice personale sau heredocolatcrale; apariia tulburrilor psihice la primipare i n prepartum deoarece crete riscul recidivelor; tablouri clinice depresive sau schizofrenice de intensitate psihotic; vrsta naintat a mamei; prezena leziunilor organice cerebrale sechelare naterilor complicate.

atitudinea terapeutic:
chimioterapia cu preparate anxiolitice, hipnotice, antidepresive i neuroleptice: este contraindicat n primul semestru al sarcinii; se aplic cu mult precauie numai n episoadele de intensitate psihotic n a doua parte a sarcinii i n postpartum. tratamentul electroconvulsivant reprezint metoda de elecie n depresiile psihotice rezistente la tratament; reechilibrarea hidro-electrolitic i metabolic sunt aplicate n cazul naterilor complicate; psihoterapiile suportive, cognitive i sugestive individuale sunt utile n tulburrile nevrotice att n perioada graviditii ct i n postpartum; psihoterapia cuplului i a familiei care s favorizeze integrarea n noul rol -cel matern i reevaluarea pozitiv a raporturilor interpersonale; sfatul marital i metode contraceptive care s previn o nou sarcin atunci cnd complicaiile biologice sau psihice impun acest lucru.

TULBURRILE PSIHICE DIN INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (SIDA)

virusul HIV:
este un retrovirus descoperit n 1983 cu aciune asupra sistemului imunilor i a celui nervos; are mai multe tipuri dintre care cele mai cunoscute sunt cele numerotate cu 1,2 i 0; la persoanele infectate se gsete n snge, urin, sperm, secreia vaginal, saliv, lacrimi, laptele matern i lichidul cefalorahidian; se transmite prin: sex vaginal sau anal neprotejat, rareori i prin cel oral iar apelul la mijloace de protecie nu exclude posibilitatea infeciei; alptare n peste 95% din cazuri; injecii, transfuzii de snge sau plasm i manopere chirurgicale.

infecia boal se instaleaz n 8-11 ani de zile avnd ca celule int limfocitele T4 i poate fi diagnosticat n prezena unui deficit imuni tar care nu poate fi explicat prin alte afeciuni imunodeprimatoare precum sarcomul KAPOSI sau pneumonia cu Pneumocystis carini;

boala omonim are particulariti de gravitate care:

sunt legate de manifestrile somatice, neurologice i psihice constant prezente; sunt favorizate de dificultatea aplicrii msurilor profilactice care ar trebui s modifice radical mentaliti i practici sexuale precum i modalitile de utilizare a medicaiei n genere.

anatomopatologic
afectarea sistemului nervos central este confirmat n peste 80% din cazuri iar complicaiile neuropsihice sunt descrise la cel puin 50% dintre pacieni, n 10% din situaii ele reprezentnd primele manifestri ale bolii;

epidemiologie:
se consider c astzi exist n ntreaga lume 30-40 milioane de persoane infectate cu virusul HIV iar boala propriu-zis afecteaz aproximativ 5 milioane dintre acestea; sunt afectai cu precdere brbaii raportul ntre sexe fiind de 5-6/1, persoanele cu comportament homo sau heterosexual din marile orae, toxicomanii i copiii.

clinic:
exist o faz iniial asimptomatic care poate dura un deceniu i n cursul creia la o treime din cazuri sunt descrise simptome asemntoare infeciilor gripale, nsoite inconstant de splenomegalie i adenopatii limfatice, astenie, diaree, scdere n greutate, transpiraii nocturne; paraclinic se confirm ns scderea marcat a limfocitelor T de la peste 1000/mm3 la sub 200/mm3; n faza de stare sunt descrise: tablouri clinice precum pneumoniile cu Pneumocystis carinii, infecii cu protozoare Toxoplasma gondii, ciuperci Candida albicans, bacterii Mycobacterium avium intracellulare i virusuri virusurile citomegalic i herpes simplex; ele pot afecta psihismul prin hipoxia cerebral produs n cazul pneumoniei cu Pneumocystis sau aferent tulburrilor anxioase i depresive secundare frecvent ntlnite; encefalopatia viral SIDA corespunde anatomopatologic unei demene subcorticale i se manifest printr-o simptomatologie: psihic -fenomene depresive i bradipsihie moderat cu interferene confuzive i diminuarea progresiv a capacitior relaional-adaptative; neurologic hiperreflexie osteotendinoas, hipertonie muscular, mers spastic sau ataxic i fenomene paraparetice. manifestri psihopatologice persistente: anxietate difuz sau paroxismal; depresii cu risc suicidar crescut ntreinut i de degradarea statutului social sau de "modelele" oferite de prieteni afectai de aceeai boal; comportament toxicofilic sau politoxicofilic care l poate continua sau diversifica pe cel premorbid; tablou demenial eu evoluie rapid-progresiv i deces prin complicaii infecioase sau accidente vasculare n decurs de 6 luni de la evidenierea primelor manifestri clinice.

diagnosticul pozitiv:
este posibil doar prin evidenierea n ser a anticorpilor anii-HIV cu ajutorul a dou teste, al cror rezultat confirm prezena infeciei i nu a imunitii fa de aceasta, cum este tentant s credem; este urmat de sfaturi adresate persoanei infectate i aparintorilor viznd practicile sexuale, modul de folosire al acelor hipodermice i contactul cu cei din jur, sfaturi date n condiii de confidenialitate absolut.

atitudinea terapeutic include:

I. componenta profilactic: totalitatea mijloacelor de avertizare asupra infeciei cu virusul HIV i de evitare a acesteia: sex protejat, educaie sexual, controlul naterilor i al consumului abuziv de substane psihoactive; se adreseaz categoriilor de populaie cu risc de expunere crescut: copii, brbai din marile aglomerri urbane, homosexuali, toxicomani, hemofilicii sau bolnavi cronici care urmeaz tratamente parenterale frecvente; vizeaz schimbarea unor deficiene educaionale, a unor obiceiuri i mentaliti greite n raport cu viaa sexual i a atitudinii fa de droguri i medicaie. II. componenta psihoterapeutic apeleaz la tehnici psihoterapeutice de tip suportiv, cognitiv i comportamental: care s combat tendinele autoculpabilizatoare i s ncetineasc derapajul stimei de sine i anarhia axiologic; i confirm eficiena n cazul homosexualilor prin asocierea cu psihoterapii de grup dar rmn mereu deficitare la toxicomani; acord o importan major psihoterapiei conjugale i de grup familial, de o importan particular n reintegrarea chiar parial a unor persoane, pentru care confirmarea diagnosticului poate declana uneori o fenomenologie de dramatismul aceleia din strile de stres posttraumatic. III. chimioterapia: are ca obiectiv major suprimarea pe termen ct mai ndelungat a efectelor retrovirusului; utilizeaz combinaii medicamentoase care s diminueze replicarea virusului i s faciliteze nmulirea limfocitelor T 4 afectate; preparatul cel mai des folosit dei are efecte secundare nedorite intense este ZIDOVUDINE (RETROVIR) care se asociaz cu: inhibitori ai proteazei i transcriptazei: INDINAV1R i DELAVIRDINE; antibiotice i antifungice care s previn complicaiile infecioase: BACTRIN, ZOVIRAX. tulburrile depresive, cele anxioase i fenomenele productive intermitente posibile pot beneficia de administrarea de benzodiazepine cu timp de njumtire scurt: XANAX, OXAZEPAM, antidepresive triciclice sau inhibitoare ale recaptrii serotoninei, HALOPERIDOL, TEGRETOL SI DEPAKINE n recurenele psihotiforme afective, dar ntr-un dozaj cuprins ntre 1/4 i 1 /2 din doza uzual; progresele fcute n ultimii ani n studiul infeciei cu virusul HIV permit producerea unui vaccin antiviral n urmtorul deceniu.

TULBURRILE PSIHICE ALE VRSTEI A TREIA

datorit creterii duratei de via vrsta a treia a devenit o problem deosebit de sntate comunitar care impune msuri particulare de prevenie i de asisten socialeconomic i medical; involuia sau mbtrnirea reprezint dominana acestei vrste i presupune declinul biologic i psihologic al fiinei umane; exist o mbtrnire fiziologic si una patologic, ntre care, uneori diferenierile sunt dificile i a cror patogenie rmne nc un subiect de studiu; este cunoscut faptul c din punct de vedere somatic i neurologic se produc urmtoarele modificri: mbtrnirea afecteaz organismul n ansamblu i are drept caracteristici pierderile celulare i diminuarea progresiv a activitii sistemelor enzimatice, a schimburilor intercelulare, a metabolismelor intermediare i a consumului de

oxigen la nivel cerebral; masa muscular diminua cu pn la 80% iar esutul adipos crete cu pn la 35% i este redistribuit cu precdere perivisceral; pierderea efectului protector al hormonilor ovarieni dup menopauz expune mai precoce cu pn la 10 ani de zile organismul femeii la osteoporoz i ateroscleroz; la nivelul sistemului nervos central: pierderile neuronale sunt difuze, dar localizate cu precdere n stratul III al cortexului, hipocamp, locus coeruleus, substana neagr, cerebelul i bulbii olfactivi; modificrile de la nivelul sistemului vascular cerebral sunt asemntoare celor din boala ALZHEIMER i din demena senil t nu au legtur cu boala vascular a creierului; biochimic se consider c are loc o scdere a aminelor biogene, a activitii colin-acetiltransferazei i a metabolismului ADN-ului la nivel cerebral. din punct de vedere psihic: are loc un declin inegal al diverselor funcii psihice, condiionat de nivelurile de funcionare i performan anterioare, de trsturile dominante ale personalitii i de calitatea i diversitatea relaiilor interpersonale i a rolurilor existeniale; diminu performanele senzoriale, funcia auditiv fiind prima afectat ncepnd cu sfritul deceniului al cincilea de via i inducnd scderea aptitudinilor informaionale; capacitile operatorii ale funciilor cognitive diminua ncepnd cu fixarea mnestic i distributivitatea ateniei; este progresiv evident lentoarea ideatorie cu rigiditate i tendine per sever ative, exprimate i printr-un limbaj srcit i lexical, dar cu tendine compensatorii la bavardaj; cunotinele acumulate n mod elaborat sau sub imperiul unor motivaii dominant spirituale sunt n mod nesemnificativ afectate; dispoziia devine labil cu triri micromanic-anxioase i scderea capacitilor de rezonan afectiv; viaa instinctual este dominat de accentuarea instinctului de aprare n sensul exacerbrii tendinelor egoiste i egocentrice i a preocuprilor legate de starea de sntate n sens hipocondriac, precum i de reducerea activitii sexuale care o precede n timp pe aceea a interesului sexual; comportamentul este de obicei caracterizat prin: scderea curiozitii i a suportului motivaional n genere, un conservatorism exprimat i prin retrirea i povestirea amintirilor sau prin replierea din raporturile cu cei din jur, fa de care i exprim adeseori fi nencrederea sau intolerana; atitudini de refuz a mbtrnirii sau de acceptare senin a acesteia mpreun cu un management al pierderilor aferente; reacii disproporionate n raport cu semnificaiile diverselor evenimente, compensate ns de obiectivitate i capaciti decizionale deosebite. Factorii de risc ai procesului de mbtrnire care pot facilita i marea varietate de decompensri psihopatologice sunt: gravitatea sau evoluia cronicizat a bolilor somatice preexistente; experienele existeniale dureroase din perioadele tinereii i ndeosebi a maturitii; scderea brusc a veniturilor i situaiei materiale; perturbarea unor stereotipii adaptative de major importan prin ieirea din rolul profesional; trsturile caracteriale premorbide de tip narcisic, histrionic, anxios, afectiv-depresiv sau obsesiv-compulsiv; rarefierea reelei de suport social personal. Dei mbtrnirea este un proces continuu, au fost delimitate trei etape care se succed

cronologic: a. climacteriul modificrile somatice i psihice ale femeii care debuteaz la menopauz ntre 45-55 ani, au un substrat neuro-endocrin cunoscut i sunt dominate de manifestri nevrotiforme i de perturbarea vieii sexuale i uneori n consecin a relaiilor cu partenerul masculin la care climacteriul se instaleaz mult mai trziu, suprapunndu-se involuiei tardive; b. presenescena etapa cuprins ntre 45-65 de ani n care devine progresiv manifest uzura ntregului organism i n cadrul creia se contureaz uneori un stil introvert. cu dominane distimice i mizantropice; c. senescena etapa care ncepe dup vrsta de 65-70 de ani i corespunde btrneii propriu-zise.

epidemiologie:
prin creterea duratei medii de via i scderea mortalitii infantile n mai mic msur n rile nedezvoltate dect n celelalte populaia n vrst de peste 65 de ani a ajuns s reprezinte astzi ntre 12 i 20% din populaia total a diferitelor ri iar procentajul su a devenit un indicator al nivelului de civilizaie al statelor respective; numrul persoanelor n vrst incapabile de munc a crescut de asemenea de dou ori n ultimii 30 de ani; tulburrile psihopatologice sunt cu precdere de tip deteriorativ i depresiv i sunt ntlnite la o cincime din populaia vrstnic, statisticile americane confirmnd c la o triplare a numrului de vrstnici corespunde o cretere de 9 ori a numrului celor internai pentru diverse episoade sau boli psihice; peste vrsta de 65 de ani 10-15% din populaie prezint o fenomenologie deteriorativ de tip demenial de intensitate uoar i moderat iar 5tablouri demeniale severe; peste vrsta de 85 de ani prevalenta demenei crete la 25-45% procentaj din care 2/3 ar corespunde bolii ALZHEIMER; prevalenta depresiilor este de asemenea mult crescut, la persoanele peste 65 de ani procentul fiind cuprins ntre 18-28%; la cei peste 65 de ani sunt descrise peste 25% dintre sinucideri, dei aceast categorie de vrst nu reprezint dect 11din populaie; la persoanele de sex masculin peste 80 de ani rata suicidului este de trei ori mai mare dect n populaia general, la care este de 13 la 100.000 de locuitori.

clinic:
exist o mare diversitate de tulburri psihopatologice care sunt lipsite de specificitate, datorit faptului c se pot succed n diferitele etape ale involuiei la aceeai persoan i sunt influenate patoplastic de factorul vrst i de factorul organic cerebral; tulburrile ce apar la aceast vrst pot fi submprite n urmtoarele categorii: 1.tulburri ale personalitii n sensul particularitilor evolutive ale personalitilor patologice din perioada involuiei; n cadrul lor psihopatiile nucleare sunt puin influenate dei aparent deficitul adaptativ diminua, dar faptul este n primul rnd explicabil prin scderea evident a raporturilor sociale; psihopatiile marginale sociopatiile sunt n mai mare msur dependente de factorul vrst care poate accentua sau diminua trsturile dizarmonice; n funcie de apartenena la cele trei grupe de tulburri de personalitate cele aparinnd primelor dou tind s diminueze odat cu vrsta, pe cnd cele din grupa a treia i accentueaz manifestrile n timp. 2.tulburrile nevrotice: sunt frecvent abordate n ambulator i n cadrul reelei medicilor de familie; incidena lor este n scdere dei sunt descrise la 30% dintre vrstnici datorit creterii

frecvenei tablourilor mixte n care simptomele interfereaz cu manifestri organice, psihosomatice i comportamentale; includ episoade nevrotice cu debut la vrsta adult i evoluie recurent i episoade care debuteaz n presenescen prin contribuia urmtorilor factori: declinul biologic i psihologic; schimbarea uneori relativ brusc, neateptat i nedorit a statutului socio-cultural prin: pensionare, separarea de generaia tnr, decesul partenerului, pierderi materiale; hipercontientizarea frustrrilor i eecurilor anterioare i a inevitabilitii sfritului. pricipalele forme clinice descriptibile au o serie de particulariti: neurastenia este cel mai frecvent ntlnit dar este adeseori superpozabil asteniei specifice vrstei i asociaz mereu simptome de origine vascular sau degenerativ involutiv; nevroza anxioas: poate fi dominat de stri de anxietate difuz sau paroxismal care n mod specific nu sunt nsoite de sindromul vegetativ, aa cum se ntmpl la alte vrste sau invers, manifestrile vegetative apar independent de anxietate = disociaiapsiho-vegetativ: este n mod frecvent caracterizat prin stri de angoas - anxietate somatizat. nevroza depresiv este la fel de frecvent ca i neurastenia, apare cu precdere n senescen i este frecvent mascat de simptome somatice; nevroza fobic include ca principale simptome: agorafobia, antropofobia, climacofobia teama de a urca scrile, amaxofobia teama de a cltori cu un vehicul, topofobia-iciimix de anumite locuri, acestea favoriznd o atitudine de retragere social, de nsingurare, greu de abordat deoarece subiectul apeleaz constant la disimularea fricilor patologice cxplicndu-i comportamentul prin acuze senzoriale sau somatice; nevroza obsesiv-compulsiv: este favorizat ca i forma precedent de trsturi de personalitate premorbid predispozante de serie anxioas i se asociaz la aceast vrst frecvent cu fenomene depresive, fiind dominat de ritualuri i compulsiuni avnd ca obiect igiena i respectarea unor norme tradiionale existeniale; este nsoit frecvent de sindromul depersonalizare-derealizare. nevroza isteric: este rareori ntlnit ca episod bine definit pentru c asociaz frecvent simptome depresive, manifestri de tip psihosomatic i preocupri hipocondriace; include fenomene conversive de care pacientul este detaat -"la belle indiference" i manifestri disociative care se instaleaz dup situaii psihotraumatizante sub forma unor tablouri pseudomelancoliforme sau catatoniforme cu mutism, negativism alimentar, clinofilie. tulburrile hipocondriace: se asociaz frecvent celorlalte tablouri nevrotice ndeosebi neurasteniei fiind nsoite de elemente ale sindromului de depersonalizare; evolueaz: spre vindecare formele cu debut tardiv; persistent, cu remisiuni incomplete formele cu debut precoce i cele cu manifestri astenice dominante. prognosticul este n general nefavorabil datorit coalizrii factorilor organici i psiho-sociali care ntrein conflictul nevrotic. 3. Reaciile psihopatologice au ca principale forme: reaciile depresive de intensitate nevrotic i mai rar psihotic, nsoite frecvent de ideaie sau/i comportament suicidar, la brbai metodele folosite fiind mai sigure

-defenestrare, spnzurare; reaciile paranoice care sunt adeseori nsoite de manifestri coleroase i de agresivitate manifest i n condiiile existenei unui teren caracterial predispozant sau a unei con fii dualiti persistente pot evolua prelungit cu structurarea unor tablouri clinice precum: delirul senzitiv de relaie; delirul conjugal favorizat i de antecedentele toxice etilice; delirul erotomanie al fetelor btrne; diverse variante ale delirului defectului fizic, mai ales la cei cu deficiente auditive,vizuale sau/i motorii. 4.tulburrile psihotice includ recderi ale unor psihoze predominant endogene afective sau schizofrenice cu debut nainte de 45-50 de ani dar i psihoze cu debut tardiv: schizofrenia tardiv: debuteaz brusc, reactiv, zgomotos; delirul este relativ bine sistematizat fiind ntreinut i de o component afectiv depresiv persistent, ncorporeaz conflicte prepsihotice i este dominat de temele de prejudiciu, de relaie, erotice, hipocondriace i confabulator-fantastice; halucinaiile auditive i cele tactile au frecvent coninut sau localizare sexual i poate fi de asemenea prezent sindromul ectoparaziilor cutanai; vrsta poate agrava evoluia prin asocierea elementelor deteriorative psihoorganice i prevalenta fenomenologiei depresive sau poate ntreine detaarea i resemnarea n raport cu lumea din jur. parafrenia tardiv: apare cu precdere la femei i nu e condiionat de personalitatea premorbid; ideile delirante au ca tematic prejudiciul i viaa erotic dar este bine conservat raportarea la realitatea cotidian n pofida episoadelor halucinalorii intermitente asociate; coloratura afectiv este de tip depresiv sau euforic incongruent cu delirul; manifestrile se stabilizeaz n timp Iar a asocia tulburri de contiin sau fenomene deteriorative evidente. 5. paranoia tardiv: debuteaz reactiv la situaii psihotraumatizante sau conflictuale specifice vrstei a treia i este favorizat de trsturi premorbide caracteriale de tip paranoic sau senzitiv; include idei delirante sistematizate interpretative de persecuie i prejudiciu i idei delirante pasionale de gelozie i erotomanice; sunt prezente halucinaiile cu tematici congruente cu cele delirante, ele putnd la un moment dat s domine tabloul clinic; evoluia este ndelungat i de obicei se agraveaz progresiv prin pregnana deficitului cognitiv sau brusc prin instalarea unui tablou demenial global de tip vascular sau senil. 6. psihozele afective tardive includ dou categorii majore: psihozele depresive cu debut tardiv: n etiopatogenia crora se intric n msur variabil factorii endogeni i cei organici caracterizate prin: debut reactiv-situational; episoade prelungite care asociaz cvasiconstant anxietate i crize disforice, elemente isterice-n sensul hiperexpresivitii i tealralismului, fenomene hipocondriace i numeroase componente somatice ale depresiei. au o form clinic descris clasic sub denumirea de melancolie de involuie care este nc i astzi controversat dar are o serie de particulariti care o contureaz ca entitate psihopatologic:

 apare n presenescen la persoane cu trsturi caracteriale premorbide de tip anankast care pn atunci nu au prezentat antecedente psihiatrice afective personale; este de dou ori mai frecvent la sexul feminin; antecedentele afective heredocolaterale sunt neglijabile ca frecven; debutul este de obicei insidios i nsoit uneori de simptome de tip aterosclerotic, dar aparent este favorizat de factori situaionali specifici vrstei. clinic sunt descrise trei forme principale: forma acut malign "psihoza fricii1', descris de autorii germani cu manifestri de tipul celor din delirul acut, stare de agitaie psiho-motorie cu marcat potenial autoagresiv, ntrerupt de faze de acalmie, nsoite de tulburri moderate ale strii de contient, evoluie scurt ~ sptmni sau luni de zile care progreseaz spre o stare caectic i deces prin infecii intercurente sau accidente; forma stuporos cu inhibiie psihomotorie sever i fenomene de negativism global, evoluie de lung durat care n perioada senescenei se caracterizeaz prin scderea tensiunii afective i instalarea unui tablou demenial veritabil; forma delirant cu: idei delirante de autoacuzare, vinovie i persecuie, legate de frdelegile i greelile enorme comise pn atunci; idei delirante hipocondriace care foarte frecvent mbrac forma sindromului COTARD; episoade confuzive intermitente cu halucinaii i pseudohalucinaii auditive, vizuale i cenestezice cu efect marcat anxiogen; tentative suicidare reuite frecvente, posibile att n fazele confuzive ct i sub form de raptusuri n cursul fazelor stuporoase; modificri somatice secundare deshidratrii i afectrii cu substrat aterosclerotic a aparatului cardiovascular. 7.Psihozele maniacale cu debut tardiv: sunt rare n form pur pentru c la vrsta a treia manifestrile maniacale devin mai grosiere i mai stereotipe; clinic tabloul maniacal are drept particulariti labilitatea marcat a dispoziiei i iritabilitatea precum i asocierea elementelor paranoide, confuzive i deteriorai pe care i confer un caracter polimorf; uneori aspectul dominant devine moriatiform i asociaz o dezinhibiie erotic grotesc; strile de agitaie psihomotorie sunt predominant nocturne i se asociaz cu manifestri care pot culmina ntr-un delir acul terminal; durata episoadelor este mult mai scurt dect a celor depresive dar prognosticul lor este nefavorabil datorit substratului organic. 8.psihozele depresive cu debut anterior vrstei a treia i evoluie recurent mbrac un aspect atipic prin diminuarea tensiunii afective, monotonia tematic, prelungirea duratei episoadelor i asocierea elementelor deteriorative; 9.psihozele maniacale cu debut anterior vrstei a treia: sunt agravate de factorul vrst prin accentuarea fenomenologiei productive cu asocierea de elemente paranoide i confuzive i accentuarea dezinhibiiei din raporturile sociale; uneori fenomenologia capt un aspect dominant ludic sau "srcete" devenind mai stereotip i mai monoton.

diagnosticul pozitiv
al tulburrilor psihice ale vrstei a treia se pune n cazul fiecrei entiti separat pe baza datelor clinico-anamnestice, a evoluiei progrediente i a absenei unui substrat organic cerebral decelabil;

diagnosticul diferenial
se face cu entitile aparinnd aceluiai spectru nozologic dar cu debut anterior presenescenei;

atitudinea terapeutic:
are o serie de particulariti datorit modificrilor somatice i psihice ale vrstei; profilaxia mbtrnirii rmne un deziderat medical i social de prim importan i trebuie s vizeze toi factorii favorizani de natur biologic i psiho-social implicai; este esenial structurarea unui regim de alimentaie, de activitate i de odihn echilibrat care s in cont i de particularitile temperamentale individuale i de diminuarea pe ct este posibil a aciunii factorilor de stres psiho-social, inclusiv prin cultivarea umorului i a nelepciunii; a. chimioterapie, tulburrilor psihice: trebuie de asemenea s in cont de modificrile farmacocinetice i farmacodinamice datorate vrstei care cresc incidena i intensitatea efectelor secundare ale preparatelor psihotrope i n primul rnd de efectul depresor asupra sistemului nervos central; impune: administrarea unor doze care reprezint 1/3 din dozele vrstei adulte care pol fi crescute progresiv, dar cu mul$i pruden; evitarea polipragmaziei i a modificrilor brutale ale posologiei. n administrarea neurolepticelor trebuie s se in seama de efectele sedativhipotensoare i anticolinergice ale preparatelor predominant sedative i de riscul apariiei manifestrilor extrapiramidale i a diskineziei tardive n cazul preparatelor incisive, risc mult crescut la vrsta a treia ndeosebi la subiecii eu fenomene deterioraive de lip demenial; antidepresivele clasice au ca efecte secundare negative principale manifeste la vrsta a treia: toxicitatea cardiac, hipotensiunea ortostatic i efectul anticolinergic cel mai bine tolerat preparat este NORTRIPT1LIN, iar dintre inhibitorii monoaminoxidazei TRAZODON; inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sau a acesteia i a noradrenalinei PROZAC, ZOLOFT respectiv EFECTIN sunt mai bine tolerai; preparatele anxiolitice produc la vrstnici sedare, tulburri de contient i ataxie, de aceea fiind preferate cele cu un timp de njumtire scurt: OXAZEPAM, LORAZEPAM i ALPRAZOLAM SAU BUSPIRON un anxiolitic nonbenzodiazepinic cu efecte secundare nesemnificative; PROPRANOLOLUL i CARBAMAZEPINA sunt de asemenea utile n abordarea strilor anxios-agitate la vrstnici; preparatele roborante, psihotone i vasodilatatoare pot contribui la ncetinirea fenomenelor degenerative organice i a tulburrilor circulatorii mereu asociate. b. psihoterapiile sunt necesare i obligatorii att sub forma celor cognitive, comportamentale i suportive individuale ct i a celor de grup familial, care trebuie s asigure un climat afectiv armonios i s ofere un constant i mobilizator sprijin moral vrstnicului; c. terapiile comunitare apeleaz la cluburi i centre de ngrijire care cultiv i redirecioneaz aptitudinile fizice i psihologice restante precum i capacitile relaionale.

TULBURRILE PSIHICE DIN BOALA HIPERTENSIV

hipertensiunea arterial esenial este alturi de arterioscleroz principala cauz de morbiditate i mortalitate peste vrsta de 50 de ani; hipertensiunea poate constitui faza incipient a arteriosclerozei iar aceasta din urm apare ca i o complicaie obligatorie n stadiile II i III ale bolii hipertonice;

etiologic sunt implicai:

factori ereditari sunt bine cunoscute familiile de hipertensivi; factori psihologicitrsturi de personalitate de tip anxios i obsesiv-compulsi v; factori de mediu stresul cotidian i cel profesional mai ales atunci cnd opiunea profesional nu corespunde aptitudinilor individuale sau n profesiile care solicit un intens efort intelectual, regimul de via i alimentaie neechilibrat, obezitatea, sedentarismul i consumul abuziv de toxice.

n toate fazele evolutive ale bolii sunt descrise tulburri psihice dup cum urmeaz:
I. n stadiul 1: simptome neurasteniforme nsoite de oscilaii tensionale frecvente; sunt dominante: cefaleea sub forma unor crize migrenoasc, nsoit de ameeli; scderea randamentului intelectual; tulburrile senzoriale fotoame, fosfene, acoasme i foneme. II. n stadiul II sunt descrise episoade psihotice cu aspect clinic polimorf i evoluie tranzitorie care includ: stri depresive cu durat de 2-3 sptmni i tendin la recidiv, caracterizate prin idei delirante de autoacuzare, umilire, hipocondriace i uneori de relaie i persecuie care asociaz halucinaii vizuale i auditive i intermitent alterri ale strii de contient pe fondul timic depresiv-anxios; stri confuzive de tip oneiroid sau crepuscular cu debut i sfrit brusc, care asociaz simptome neurologice dizartrie, cecitate, surditate, afazii, hiper sau hipoestezii i hemiplegii; stri de pseudoincontinen afectiv cu treceri brute de la disforie la euforie uoar, cu tendin la calambururi, asemntoare "moriei" din tumorile frontale. III. n stadiul III de visceralizare tabloul clinic seamn cu cel din paralizia general progresiv i coalizeaz: deficitul cognitiv cu scderea marcat a randamentului intelectual, a curiozitii, simului critic i a contiinei bolii, conturndu-se uneori un tablou de tip KORSAKOV n cadrul cruia tulburrile mnestice sunt mult mai intense dect n ateroscleroza cerebral i evolueaz n raport cu oscilaiile tensiunii arteriale; dispoziie euforic i idei megalomanice de mrire, putere i bogie cu caracter nesistematizat; simptome neurologice precum afazii, pareze i uneori crize epileptifonne.

diagnosticul pozitiv:
impune stabilirea corespondenei dintre tulburrile psihopatologice descrise i boala hipertonic, cvasiconstant asociat cu ateroscleroza; apeleaz la examinri paraclinice care s permit stabilirea stadiului evolutiv examenul fundului de ochi, electroencefalograma, electrocardiograma, sumar de urin,

clearance urinar, uree.

diagnosticul diferenial
se face innd cont de caracterul tranzitoriu i dependent de oscilaiile tensionale al simptomatologiei precum i de interferenele confuzive cu: episoade psihopatologice asemntoare din ateroscleroza n care tulburrile psihice sunt mai stabile i urmate de fenomene deficitare ireversibile; nevrozele propriu-zise; psihozele afective periodice; epilepsia; bolile oftalmologice sau ORL.

atitudinea terapeutic:
apeleaz la medicaie hipotensoare, n urgenele hipertensive un preparat de elecie fiind sulfatul de magneziu, administrat parenteral intravenos dizolvat n soluie de glucoza 33%; se evit pe ct posibil administrarea preparatelor reserpinice care au efecte depresogene mai ales n episoadele depresive aprute pe fond hipertensiv; se utilizeaz: neuroleptice: HALOPERIDOL, TIORIDAZIN, LEVOMEPROMAZIN - cu pruden i n doze mai mici dect cele uzuale, pentru a evita cderile tensionale i strile confuzionale, mai ales n stadiul III al bolii hipertonice; antidepresive triciclice AMITRIPT1LIN sau tetraciclice -MIANSERIN care nu au efecte anxiogene; preparate anxiolitice: HIDROXIZIN, NAPOTON; psihotone i roborante cerebrale.

TULBURRILE PSIHICE IN ARTERIOSCLEROZA CEREBRAL

termenul de arterioscleroz definete o arteriopatie cronic caracterizat prin ngroarea, ndurarea i sclerozarea pereilor arteriali;

arterioscleroz cerebral:
corespunde localizrii omonime a aterosclerozei boal metabolic ce afecteaz sistemul circulator arterial n ansamblu; afecteaz att arterele mari de la baza creierului ct i arterele mici intracerebrale, fapt ce explic tablourile demeniale aterosclerotice care au ca substrat leziunile difuze.

anatomopatologic:
modificrile iniiale sunt funcionale i se manifest prin arterioloconstricii tranzitorii urmate de vasodilataie paralitic cu apariia unor zone de edem cerebral i a leziunilor anoxice neuronale care explic tulburrile tranzitorii de contiin; agravarea procesului arteriolosclerotic prin contribuia coalizat a trei factori -ateromatoza, hipertensiunea arterial i vrsta determin zone de necroz cerebral mai mult sau mai puin ntinse care reprezint substratul morfologic al demenei "multiinfarcf'; leziunile peretelui vascular i cele parenchimatoase pot coexista sau nu la nivel cerebral, diagnosticul anatomopatologic confirmndu-1 pe cel clinic doar n prezena ultimelor.

etiologia arteriosclerozei este multifactorial i include:

factori eredo-constituionali familiile de vasculari; apartenena la sexul feminin care este protejat hormonal pn la menopauz, ulterior riscul fiind acelai ca pentru sexul masculin; vrsta poate explica apariia mai tardiv a manifestrilor clinice, dei aceast observaie tinde s fie astzi uneori infirmat; hipertensiunea arterial; hipotiroidismul; bolile care evolueaz cu dislipidemie: hipercolesterolemia i hiperlipidemia esenial, obezitatea i diabetul; regimul alimentar dezechilibrat; un regim de via care asociaz suprasolicitarea nervoas i sedentarismul; ^sun factor local vascular nc neconfirmat care ar pregti debutul procesului aterosclerotic.

clinic:
I. n faza de debut este descris un tablou neurasteniform care are drept particulariti debutul dup vrsta de 45 de ani, scderea randamentului intelectual, scderea autocontrolului cu dezinhibiie instinctual, preocuprile hipocondriace i simptome neurologice precum tremorul fin al minilor, exagerarea reflexelor osteotendinoase i diminuarea reflexului pupilar; II. n faza de stare dup civa ani de evoluie: deteriorarea funciilor cognitive devine constant cu afectarea marcat a activismului i a capacitilor comunicative care se limiteaz la stereotipii i rspunsuri scurte, aprobative; episoade psihopatologice de tip: confuziv oniric apar vesperal sau postnictal; depresiv cu: anxietate i idei delirante micromanice ce devin tot mai absurde ca i coninut pe msura progresivitii fenomenelor deteriorative; tentative suicidare favorizate uneori de interferenele confuzive. maniacal cu simptomatologie mai grosier n cadrul creia pot aprea i idei delirante nesistematizate interpretative sau cu coninut fantastic, alturi de manifestri coleroase persistente care favorizeaz accidente letale, ca urmare a agitaiei extreme; paranoia sau delirant-halucinalor descris clasic de autorii francezi apare dup vrsta de 60 de ani i include: halucinaii auditive persistente i uneori i halucinaii olfactive i viscerale; idei delirante de prejudiciu, urmrire dar i de autoacuzare i chiar fenomene de automatism mintal, dar strns legale de contextul existenial concret al subiectului. pseudodemenial n sensul unei asocieri de tulburri dc contiin i deteriorative care au o evoluie tranzitorie, fiind expresia acutizrii insuficienei circulatorii cerebrale. crizele epileptiforme sunt descrise de asemenea cel mai frecvent n contextul fenomenelor confuzive. III. n faza final este descris demena aterosclerotic care: presupune permanentizarea unui deficit ireversibil i inegal al funciilor psihice; poart i denumirea de demen lacunar datorit pstrrii ndelungate a nucleului personalitii i conservrii contiinei bolii, tririlor afective elaborate i a raportrii la normele de convieuire; dup debutul neurasteniform i manifestrile din faza de stare devin evidente:

 amneziile i dezorientarea temporal contientizate ns de pacient; iritabilitatea i pseudoincontinena emotiv cu izbucniri coleroase; deficitul motivaional i scderea marcat a randamentului activ; asocierea constant a modificrilor somatice = gerotipul -subiecii arat mult mai n vrst dect sunt n realitate; semne de focar neurologic secundare accidentelor vasculare; sindromul pseudobulbar aterosclerotic. evolutiv dup 5-10 ani pacientul trece n stadiul de gatism, nu se mai poate ngriji deloc, devine caectic i poate deceda prin infecii intercurente sau ictusuri apoplectice.

diagnosticul pozitiv este confirmat clinic, anamnestic i paraclinic prin:

fenomene neurastenice persistente nsoite de deficit cognitiv progresiv, confirmat i psihometric; manifestri aterosclerotice ale aortei i vaselor periferice; semne clinice i paraclinice de arterioscleroz coronarian i afectare renal; prezena accidentelor vasculare cerebrale majore; prezena reflexelor patologice MARINESCU-RADOVICI i TOULOUSE; creterea semnificativ i persistent a colesterolului, lipidelor totale i betalipoproteinelor, a trigliceridelor i scderea fosfolipidelor serice; semnul SALUS-GUNN prezent, degenerescenta macular la examenul fundului de ochi i deficit al funciei optice mergnd pn la cecitate.

diagnosticul diferenial se face cu:

hipertensiunea arterial, frecvent ns ele evolund asociat; recderile tardive ale psihozelor afective bipolare i celor schizofrenice; melancolia de involuie; demena paralitic o raritate astzi, demena senil n forma ei alzheimerizat, demenele toxice, epileptice, traumatice. beneficiaz de particularitile clinice ale arteriosclcrozei cerebrale i de sindromul biologic specific.

atitudinea terapeutic include:

tratamentul bolii de baz ateroscleroza, cu msuri profilactice complexe viznd armonia regimului de activitate i de odihn i evitarea abuzului de toxice, ndeosebi la persoanele care provin din familii cu dereglri ale metabolismului lipidic; tratamentul psihiatric simptomatic care are o serie de particulariti derivate din cele ale terenului lezional specific i anume trebuie s in seama de faptul c la vrstnic: att efectele utile ale medicaiei psihotrope ct i cele adverse apar mai rapid i sunt mai intense iar pe de alt parte diminua mai ncet fa de vrstele mai tinere; n genere psihotropele pot accentua procesul de mbtrnire prin scderea neurotransmiterii colinergice cerebrale, pot produce suprasedare, stri confuzive, efecte extrapiramidale, tulburri senzoriale, de vorbire i mers, manifestri convulsive sau pot avea efecte paradoxale opuse celor farmacologice cunoscute; exist posibilitatea unor interaciuni cu medicaia administrat pentru afeciuni asociate i care impun tratament concomitent: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, diabetul zaharat, boli reumatice sau digestive; poate apela la aceeai diversitate de preparate care se utilizeaz la vrste mai tinere, al cror doz iniial nu trebuie s depeasc 1/4 pn la 1/2 din doza adultului i este crescut progresiv pn la obinerea efectului terapeutic optim sau pn la apariia unor efecte secundare intolerabile; sunt de preferat neurolepticele cu efecte intermediare, antidepresivele

tetraciclice i cele inhibitoare ale recaptrii serotoninei, anxioliticele cu efecte sedative i risc de dependen sczute, psihotonele i vasodilatatoarele.

URGENELE PSIHIATRICE
reprezint totalitatea manifestrilor psihopatologice care instalate n cele mai variate condiii: ntrunesc caracteristicile unui pericol iminent, uneori vital, fa de integritatea psihologic i somatic a persoanei i/sau a colectivitii; necesit o evaluare corect i o intervenie terapeutic imediat; trebuie s fie cunoscute i recunoscute nu doar de psihiatrii ci i de medicii i personalul medical aparinnd tuturor specialitilor; impun existena unor condiii de asisten speciale n centre de intervenie n criz sau n uniti amenajate n cadrul spitalelor psihiatrice sau a celor generale. includ I. suicidul: cel mai dramatic aspect al atitudinii fa de sine a fiinei umane care a fost etichetat de ctre stoici ca gest final al omului liber i considerat pcat suprem de ctre biseric; are explicaii multiple, de la cele genetice care l motiveaz prin intermediul depresiilor predominant endogene, pn le cele morale conform crora autosuprimarea este expresia redirijrii agresivitii spre propria persoan deoarece manifestarea ei asupra cauzelor exterioare este interzis de normele etice; semnificaiile actului suicidar precum i acelea ale modalitii folosite sunt variate astfel suicidul poate fi: un gest de fug din faa unor situaii aparent insurmontabile legate de starea de sntate sau de particularitile statutului socio-profesional; un act de antaj prin care se ncearc manipularea anturajului; expresia unei autoculpabilizri ntemeiate corespunztor unor erori sau greeli personale recente sau repetate; expresia unui narcisism dezamgit n sensul c individul este pur i simplu deziluzionat de situaia sa prezent care indiferent din ce punct de vedere ar fi abordat s-a ndeprtat definitiv de expectaiile i idealurile sale; manifestare regretat ulterior n cazul nereuitei a unei impulsiviti structurale personale; expresia dramatic a unui model cultural - artiti celebri, opere literare;

rezultatul unui raionament logic extrapolat "filozofic" n expresia "de ce nu acum?" Sinuciderea prin spnzurare exprim tendina de autoumilire; prin nec compenseaz o senzaie somatic penibil de arsur - la bolnavii de pelagr; mijloace "blnde" venesecie, ingestie de medicamente, refuzul alimentaiei sau ngrijirii din partea celorlali n caz de boal - vizeaz sugestionarea anturaj ului i obinerea unui avantaj printr-un joc care rmne mereu riscant; prin defenestrare sau alte mijloace ocante poate nsemna dorina de rzbunare asupra celor din jur care doar astfel vor fi impresionai i vor regreta atitudinea de pn atunci.

epidemiologie:
incidena suicidului reuit variaz ntre - mai puin de 10 la suta de mii de locuitori n rile mediteraneene i Olanda i peste 25 la suta de mii de locuitori n rile europene

occidentale, unele dintre cele estice - Ungaria - i Japonia; n Statele Unite ale Americii numrul este cvasiconstant ntre 12-13 la suta de mii de locuitori, suicidul reprezentnd a noua cauz de deces pe plan naional; indiferent de zona geografic, numrul tentativelor este de 8-10 ori mai mare dect al sinuciderilor reuite dar statisticile nu includ aa-numitele sinucideri "cronice" ale toxicomanilor sau ale diabeticilor, hipertensivilor sau obezilor, care nu respect indicaiile medicale; suicidul reuit este de 3 ori mai frecvent la brbai dect la femei dar tentativele sunt de 4 ori mai frecvente la sexul feminin; numrul sinuciderilor crete cu vrsta i relativizeaz semnificaiile "crizei de la mijlocul vieii"; la brbai frecvena maxim este dup vrsta de 45 de ani iar la femei dup 55 de ani; prevalenta maxim se ntlnete la brbaii peste 65 de ani = 40/100.000 locuitori; n ultimul deceniu se constat o cretere continu a frecvenei tentativelor la persoane ntre 15 i 44 de ani i a suicidului reuit la brbaii cu vrste cuprinse ntre aceste limite; rasa alb este de dou ori mai frecvent afectat de comportamentul suicidar dect alte rase, suicidul fiind de asemenea mai frecvent la imigrani n raport cu populaiile btinae; apartenena religioas la cretinism se dovedete a fi un factor protector n raport cu actul suicidar; privitor la statutul familial se constat o frecven de 2 ori mai mare a sinuciderilor printre persoanele necstorite i Iar copii; rata suicidului este crescut, de asemenea, n familiile cu antecedente de aceeai factur n cadrul crora se descrie aa-numitul suicid "aniversar" care are loc n ziua omonim a sptmnii cu actul precedent; rata suicidului este mult mai sczut la persoanele cu un statut profesional corespunztor n raport cu cei neangajai i a crescut ntotdeauna n perioadele de recesiune economic; exist profesii cu risc suicidar crescut muzicieni, persoane care activeaz n domeniul juridic, n administraie, n cercetare i medici - cu precdere: psihiatrii, oftalmologi, anesteziti i stomatologi, dei datele recente indic o uniformizare a frecvenei suicidului la personalul medical; n raport cu anotimpul cele mai frecvente tentative au loc contrar mentalitii colective - n perioada cald a anului cuprins ntre lunile aprilie i septembrie.

etiologic sunt implicai:

factori genetico-familiali: este confirmat riscul suicidar mrit de 4-8 ori la rudele de gradul nti ale celor cu antecedente familale de suicid sau la rudele pacienilor psihici cu comportament suicidar; intervin i prin contribuia etiopatogenetic n psihozele afective bipolare de tip I, schizofrenii i alcoolismul maladiv dar i printr-un posibil factor genetic al impulsivitii legat de perturbrile metabolismului serotoninei. factori biochimici - scderea activitii sistemului serotoninergic cerebral, disfuncionaliti ale metabolismului neurohormonilor hipofizari, a celor tiroidieni i a monoaminooxidazei cerebrale; factorii demografici i cei socio-culturali descrii; trsturi accentuate sau dizarmonice de personalitate de tip narcisic, histeric, antisocial, borderline, anxios i afectiv-depreiv sau ciclolim; boli neurologice, endocrine, urogenitale, neoplasme, toxicomanii i algii cronice, care asociaz un disconfort afectiv persistent i favorizeaz reacii afcclivcomportamentale de o gravitate particular prin contextul desfurrii i consecinele lor; episoade i boli psihice - care pot explica peste 90% din sinucideri i din tentativele suicidare n urmtoarele procente aproximative - tulburrile depresive 80%, schizofreniile i tulburrile schizofreniforme 10%, sindroamele psihoorganice acute i cele cronice, inclusiv demenele 5%; n toate aceste situaii

consumul abuziv conjunctural sau dc tip toxicomanie de alcool sau droguri are un rol favorizant de prim importan; riscul suicidar maxim este descris n legtur cu: depresiile delirante; subieci cu deteriorri cognitive i suprasolicitri psihice intense n vrst de peste 30 de ani; cei care au prezentat tentative asemntoare, ndeosebi n cele 3 luni anterioare; pacienii psihiatrici la care frecvena suicidului este de 3-12 ori mai mare dect n populaia general - i anume de pn la 10 ori mai mare la cei internai - mai ales n prima sptmn dup internare i de pn la 4 ori mai mare la cei tratai n ambulator; perioada zilei cuprins ntre orele 6 dimineaa i 6 seara. evenimentele de via negative i abuzul de alcool pot deveni adeseori factorii declanatori ai actului suicidar; metodele folosite: difer n funcie de caracterul elaborat sau impulsiv al sinuciderii dar n general brbaii apeleaz la spnzurare, mpucare sau defenestrare, iar femeile la autointoxicaia cu medicamente sau diverse substane toxice; pot fi precedate sau nu de modificri de tip presuicidar ale comportamentului i ciclurilor circadiene individuale precum: renunarea la vechi obiceiuri sau ritualuri personale, schimbarea total a atitudinii fa de persoanele cunoscute, stri de reverie prelungite, hiperimplicare sau dimpotriv -izolare social, donaii nemotivate, insomnii rebele sau schimbarea spontan a preferinelor alimentare. profilaxia suicidului impune cunoaterea factorilor de risc specifici, care ntr-o ordine arbitrar a contribuiei lor sunt: vrsta peste 45 de ani; apartenena la sexul masculin; structurarea dizarmonic a personalitii; prezena unor boli somatice sau psihice i a comportamentului toxicofilic; absena sau disfuncionalitatea statutului marital - familial i profesional; condiii de izolare social sau deficiene persistente n relaiile interpersonale; confirmarea existenei unor tentative anterioare sau a unor internri n secii psihiatrice; psihotraume recente.

atitudinea terapeutic - presupune:

evaluare complex anamnestic i heteroanamnestic, clinic i paraclinic a subiectului inclusiv prin examinri toxicologice- i vizeaz cu precdere tentativele nereuite; asocierea unor psihoterapii scurte suportive poate facilita relaia terapeutic i evidenierea factorilor de risc implicai; decizia internrii subiectului este obligatorie atunci cnd riscul vital persist i este luat cu participarea aparintorilor; subiectul odat internat trebuie s se afle sub supraveghere de specialitate 24 de ore din 24 pentru a preveni repetarea actului care este posibil att la debutul internrii, cnd intensitatea ideaiei depresive este maxim, ct i anterior externrii cnd refacerea tonusului fizic poate facilita comiterea unei noi tentative aparent paradoxal; cunoaterea factorilor de risc de natur personal sau ambiental permite iniierea unui program terapeutic i reabilitativ care: s includ metode chimio- i psihoterapeutice i s asocieze intervenia responsabil a familiei sau/i a reelei de asisten psihiatric comunitar;

 s vizeze amnarea planurilor de autosuprimare i substituirea lor treptat cu motivaii afective sau/i spirituale noi care s permit creterea stimei de sine i o raportare ct mai optimist la realitatea ambiental.

alte urgene specific psihiatrice sunt:

II. homicidul: care poate fi nepremeditat - n majoritatea covritoare a situaiilor -sau premeditat, cnd impune obligatoriu de la nceput o abordare medico-legal; este descris - n peste 50% din cazuri n zilele de la sfritul sptmnii, dup ora 8 seara; locul desfui^rii actului este cel mai frecvent domiciliul victimei sau al autorului crimei, destul de des acetia fiind persoane care se cunosc sau chiar membrii ai aceleiai familii; brbaii sunt de 5 ori mai frecvent implicai n tentative de homicid dect femeile dar n ultimii ani raportul tinde s scad; are ca principali factori de risc: trsturile de personalitate de tip antisocial i antecedentele de comportament agresiv; prezena unor tulburri psihotice ndeosebi de tip paranoid sau paranoic; prezena antecedentelor toxicoflice etilice sau de alt natur; psihotraume sau stri conilictuale n rolurile familiale sau sociale; profesii n cadrul crora se manipuleaz diverse tipuri de arme. impune ntotdeauna expertiza medico-legal psihiatric i msuri punitive exemplare fa de autorul crimei sau tentativei. III. Strile acute de agitaie psihomotorie: pot avea o etiologic variat care implic n mod izolat sau asociat factori de natur organic, toxic, endogen i psihosocial; includ prin urmare i diversele tipuri de reacii psihopatologice, precum i recderile cu manifestri zgomotoase ale psihozelor predominant endogene; sunt favorizate de: abuzul de toxice sau dimpotriv de abstinen impus sau conjunctural; abuzurile i psihotraumele trite n copilrie; dizarmonia structurii caracteriale; decompensrile unor boli somatice. sunt nsoite ntotdeauna de tulburri de contiin - ngustarea cmpului contiinei, depersonalizare, derealizare - i de afectivitate, tristee, anxietate, ambivalen sau inversiune afectiv care trebuiesc atent evaluate; trebuiesc examinate i tratate n condiii particulare n servicii de urgen dotate corespunztor; principalele repere ale interveniei terapeutice vizeaz: protecia terapeutului i a membrilor echipei sale; evitarea autovtmrii sau autosuprimrii incidentale a subiectului; prevenirea manifestrilor heteroagresive prin: afiarea unei atitudini care s mbine deschiderea spre dialog, calmul i fermitatea; ofert chimioterapeutic; imobilizarea forat a pacientului dai- cu observarea strii lui somatice i supravegherea funciilor vitale. beneficiaz n condiiile descrise de: administrarea parenteral intramuscular sau intravenos - a unei combinaii de neuroleptice i benzodiazepine: HALOPERIDOL+DIAZEPAM sau LORAZEPAM, fenobarbitalul administrat intramuscular este de asemenea

util; se pot asocia CARBAMAZEPIN, PROPRANOLOL i BUSPIRON; de tratament cu neuroleptice incisive atunci cnd fenomenologia anxiosagitat aparine unui episod psihotic predominant endogen. IV. actele de violen intrafamilial: au drept victime n majoritatea cazurilor femeile fiind cunoscut faptul c peste 50% din crimele care au drept victime femeile cstorite au ca autori pe soii acestora; sunt favorizate de disfuncionalitatea persistent a relaiilor conjugale i de consumul de alcool; favorizeaz la rndul lor, n cazul victimelor, tulburri anxioase, depresive i chiar preocupri autolitice i produc uneori traumatisme cranio-cercbralc cu consecine imprevizibile n timp, dei n multe cazuri contuziile sunt loealizale "intenionat"'1 n zonele corporale neexpuse vederii; impun msuri de intervenie care s in cont de particularitile raporturilor i rolurilor intrafamiliale i care trebuie s vizeze uneori i proiecia n timp a victimei sau asigurarea condiiilor necesare separrii definitive de agresor. V. abuzurile fizice, sexuale sau morale asupra copiilor: sunt expresia disfuncionalitii vieii familiale i a trsturilor dizarmonice ale personalitii prinilor; sunt raportate doar ntr-o proporie de 5% i sunt adeseori descoperite accidental cu ocazia unor consulturi medicale pentru simptome nespecifice; discreia victimelor - care se tem de repercursiuni - i aceea a prinilor sau rudelor agresoare se reflect i n atitudinea terapeutic care trebuie s: abordeze separat victima i agresorul; evalueze corect situaia intrafamilial; evite acuzaiile directe; asigure separarea copilului de agresor sau abordarea lor psihosocioterapeutic ndelungat n centre speciale. VI. violurile: reprezint ncercrile forate de a ntreine relaii sexuale cu un partener de sex opus sau de acelai sex, n cursul crora se pot produce vtmri corporale de gravitate variabil i chiar decesul victimei; din motive variate 90% dintre ele rmn neraportate, printre eJe situndu-se complicatele proceduri medicale i juridice ulterioare i acuzaia de provocare sau ncurajare a agresorului de ctre poteniala victim; evaluarea victimei trebuie s includ i examenul somatic i cel ginecologic inclusiv din punctul de vedere al preveniei sarcinii; psihopatologic victima trece printr-o faz acut imediat, dominat de anxietate, fobii, tristee cu autoculpabilizare, suspiciozitate, stri de depersonalizare i derealizare i una tardiv - dup un interval liber - dominat de simptome de stres posttraumatic, perturbarea accentuat a randamentului n roluri, atitudini de tip dependent sau de izolare social; terapeutic - subiectul trebuie s beneficieze de: psihoterapii individuale suportive i cognitive n cursul crora s fie avertizat asupra particularitilor evoluiei strii sale i s nu fie solicitat s descrie evenimentul traumatizant; psihoterapia cuplului conjugal are uneori o importan deosebit; chimioterapie anxiolitic i uneori normotimizant. VII. strile de intoxicaie sau de sevraj legate de substanele psihotrope: sunt frecvent ntlnite n serviciile de urgen; sunt apanajul abuzului accidental sau de tip toxicomanie de alcool, droguri, medicaic psihoactiv sau se datoresc unei reactiviti individuale particulare la medicaia neuroleptic, respectiv supradozrii acesteia; clinic pot apare episoade confuzive, depresive, psihotice discordante, nsoite de stri de slupor sau agitaie psihomolorie, precum i fenomene de tip extra-piramidal;

sunt obligatorii examenul clinic, datele anamnestice i hetero-anamnestice complexe i determinri de laborator; impun o intervenie imediat cu: lavaj gastric, administrare de substane antidot - inclusiv de preparate antiparkinsoniene - i asistarea funciilor vitale n serviciul de urgen; supraveghere de minimum 48 de ore i/sau internare atunci cnd starea somatic, fenomenologia psihopatologic i deficienele suportului social al subiectului impun aceasta; tratament chimio- i psihoterapeutic prelungit atunci cnd este confirmat contribuia unei psihoze sau a unui tablou de tip toxicomanie. VIII. Apelurile telefonice la serviciile de urgen: pot avea semnificaii diferite - de la exprimarea unei stri de disconfort sau a unui conflict interpersonal trector pn la mascarea unei simptomatologii psihotice sau a unor tendine agresive latente; de obicei reprezint o modalitate de invocare a unui ajutor calificat din partea unor subieci care din diferite motive nu pot sau nu vor s vin n contact direct cu terapeutul; impun o atitudine particular din partea membrilor echipei de intervenie n criza care trebuie s ncerce: iniierea unui dialog edificator pentru stabilirea identitii, pentru starea psihic i inteniile solicitantului; aducerea persoanei solicitante n incinta serviciului de urgen sau cel puin identificarea postului telefonic utilizat atunci cnd apelul pare motivat de decompensri psihopatologice ce impun intervenie imediat sau perturb n mod semnificativ anturajul; nregistrarea apelurilor telefonice "recurente" i a adreselor corespunztoare pentru a nu perturba activitatea serviciului de urgen. indiferent de natura lor, urgenele psihiatrice se pot asocia cu alte tipuri de urgene medicale sau chirurgicale i necesit o intervenie terapeutic prompt i eficace de care depinde ulterior n mare msur echilibrul biologic i psihologic, precum i integrarea n roluri a individului.

TERAPIILE PSIHIATRICE
includ totalitatea modalitilor de asisten a diversitii tulburrilor psihopatologice condiionate biologic, psihologic i socio-cultural i delimitate sub forma episoadelor i bolilor psihice; n ansamblul lor sunt dependente de: calitatea i precocitatea diagnosticului; calitatea relaiei terapeutice. sunt mereu dezavantajate de: relativitatea datelor asupra etiologiei tulburrilor psihopatologice sau de absena oricror indicii din acest punct de vedere; lipsa contientizrii sau hipercontientizarea suferinei psihice de ctre pacient; deficienele de abordare a cazului datorit aspectului dezinhibat sau stuporos al conduitei acestuia; tendinele disimulative sau suprasimulative ale pacientului; mascarea sau deformarea tulburrilor psihopatologice prin acuze somatice, comportament toxicofilic sau prin consulturi i tratamente anterioare n cadrul altor specialiti; deficienele cantitative sau calitative ale reelei de suport social a pacientului; mentalitatea colectiv dezavantaj ant n raport cu bolnavul i boala psihic. ntrunesc o serie de atribute particulare referitoare la:

 responsabilitatea deosebit a psihiatrului i a colaboratorilor sau a cror intervenie nu vizeaz doar modificrile psihismului ci i reabilitarea persoanei suferinde fa de sine i fa de lume; necesitatea apelului la cele mai recente cunotine medicale i la colaborarea interdisciplinar; continuitatea perfecionrii profesionale a psihiatrului care trebuie s fie ns i un om de cultur i de larg deschidere spiritual; cultivarea mentalitii de munc n echipa deoarece contribuia psihologului, sociologului, asistentului social, ergoterapeutului sau juristului sunt decisive n asigurarea eficienei durabile a demersului terapeutic. includ: terapiile biologice: chimioterapia; terapiile biologic active. terapiile psiho-sociale: psihoterapiile; socioterapnle. Componentele descrise: i completeaz i i poteneaz reciproc aciunea n cadrul unui program terapeutic complex i strict individualizat; sunt aplicabile att intraspitalicesc ct i n ambulator; vizeaz n mod progresiv corectarea perturbrilor cu substrat biologic, a celor psihologice i a celor socio-culturale i morale aferente cazului psihiatric; trebuie s ignore marile doctrine psihiatrice i s se adreseze n mod ct mai pragmatic evidenelor clinice, nevoilor i expectaiilor pacientului.

CHIMIOTERAPIA:
trebuie s beneficieze de: acurateea diagnosticului; definirea unor simptome int; colaborarea pacientului n cadrul consensului terapeutic i/sau cu aparintorii acestuia. apeleaz la substanele psihotrope: produse naturale i sintetice care influeneaz psihismul uman prin intermediul aciunii lor asupra metabolismului neuronal i mecanismelor sinaptice, cu preponderen la nivelul cortexului i a substanei reticulate diencefalice i din trunchiul cerebral; se impune a fi selectate n funcie de efectele lor utile, respectiv adverse, de eventualele interaciuni medicamentoase i de particularitile cazului. i-a nceput istoria modern prin sintetizarea n 1950 a primului neuroleptic -CLORPROMAZINA; clasific actualmente psihotropele n patru categorii principale, i anume: cu efect psihic: sedativ: psiholepticele; stabilizator: psihoizolepticele; stimulator: psihoanalepticele; perturbator: psihodislepticele.

A. PSIHOLEPTICELE
categorie de psihotrope cu structur chimic polimorfa i efect principal inhibitor asupra activitii SNC i a psihismului n ansamblu; se mpart n trei categorii: I. medicamentele sedative i anticonvulsivante

1.care la rndul lor includ: sedativele fr efect hipnotic: sunt foarte rar folosite astzi datorit discrepanei dintre efectele utile i cele toxice hepatice i renale, fiind nlocuite de tranchilizante i neuroleptice; sunt substane de origine vegetal sau bromuri; cele mai cunoscute preparate sunt: EXTRAVERAL, BERGONAL, D1STONOCALM, BROMOVAL, iar HIPNOGALUL i PASINALUL au i un uor efect hipnotic datorit blndeii aciunii lor fiind preferate la persoanele n vrst. 2. sedativele cu efect hipnotic: au ca primii predecesori alcoolul, opiul i derivatele sale: morfina - dar cele mai cunoscute preparate sunt srurile acidului barbituric: MEPROBAMAT i GLUTHETIMID; n ultimele trei decenii utilizarea lor a sczut mult din aceleai motive ca aceea a sedativelor nehipnotice ta care se adaug potenialul toxicomanie; barbituricele - se submpart n trei categorii: dup durata aciunii: scurt: CICLOBARBITAL; medie: DORM1TAL; prelungit: FENOBARBITAL. efectul lor clinic se bazeaz pe potenarea aciunii inhibitorii a acidului gamaaminobutiric - GABA la nivel cerebral dar pot produce i aritmii cardiace, depresie respiratorie i - prin diminuarea aciunii enzimelor hepatice - scderea metabolizrii altor medicamente; supradozajul provoac stri confuzive de diferite intensiti, cefaee, iritabilitate, diminuarea reflexelor, ataxie, nistagmus, dar de o gravitate particular sunt riscul dezvoltrii dependenei i cel letal, diferena dintre doza eficace i cea toxic letal fiind minim; interfereaz cu antidepresivele, anticonvulsivantele, anticoagulantele, antiaritmicele, antibioticele, preparatele contraceptive i imunosupresoare i sunt contraindicate la cardiaci, n insuficienele respiratorii, hepatice i renale, glaucom, miastenie, porfirie, diabet i la vrstnici; Se administreaz per os - FENOBARBITAL i intramuscular - n strile de agitaie marcat, iar DORMITALUL i intravenos - n narcoanaliz; MEPROBAMATUL i GLUTETH1MIDUL: se folosesc ca i barbituricele foarte rar astzi; au aceleai efecte adverse ca i barbituricele dar mult mai intense, supradozajul putnd produce i manifestri convulsive sau oc anafilactic. 3.Tranchilizantele i neurolepticele n doze mici au efect sedativ iar n doze mari efect hipnotic; 4.Anticonvulsivante reprezint o categorie heterogen de substane care au un efect anticonvulsivant direct sau secundar cnd apare prin creterea dozei; se clasific n dou subgrupe, i anume: preparate barbiturice: FENOBARBITAL, DORMITAL, CICLOBARBITAL; preparate nebarbiturice:

sedative: BROMOVAL; benzodiazepine: DIAZEPAM, RIVOTRIL, CARBAMAZEPIN; hidantoine: FENITOIN; dione: PRIMIDON, TREPAL; succinimide: SUXILEP, MORFOLEP. ca i indicaii n crizele convulsive generalizate sunt utile: FENOBARBITAL i FENITOIN; n crizele epileptice minore se prefer SUXILEPUL i MORFOLEPUL iar n cazurile rezistente TREPALUL, CARBAMAZEPINA este singurul preparat eficace n toate formele de comiialitate.

n ansamblu, indicaiile acestei prime categorii de psihotrope sunt tulburrile somnului, cele anxioase i diversele forme de epilepsie. II. tranchilizantele - psihotrope heterogene din punct de vedere chimic cu aciune anxiolitic, sedativ, miorelaxant i anticonvulsivant; alcoolul, passiflora i valeriana sunt primele tranchilizante naturale cunoscute; preparatele sintetice includ: barbituricele - puin folosite astzi; produse non-benzodiazepinice: MEPROBAMAT, H1DROXIZIN i PROPRANOLOL; produse benzodiazepinice: NAP O TON, DIAZEPAM, TRANXENE, OXAZEPAM, LORIVANE, XANAX = ALPRAZOLAM, HALCION, RIVOTRIL care acioneaz ca sedative i anxiolitice n doze mici respectiv ca hipnotice n doze mari. farmacodinamic cresc activitatea GABA cerebral iar ALPRAZOLAMUL scade i metabolismul noradrenergic cerebral; recent au fost descoperii dou categorii de receptori benzodiazepinici implicai n funciile hipnice, cognitive i n coordonarea motricitatii; sunt absorbite integral n tubul digestiv iar repetarea administrrii determin dublarea concentraiei; au minime efecte secundare n dozele terapeutice: somnolen, hipomnezie de fixare - la vrstnici, incoordonare motorie, tulburri de dinamic sexual, enurezis, hiperglicemie i foarte rar pot induce st&ijdepresive, confuzive, icter, agravarea glaucomului - care pot fi combtute astzi cu un antagonist al receptorilor benzodiazepinici: FLUMAZENIL = ROM AZICON; supradozajul produce efect depresor respirator, convulsii i com, situaiile respective beneficiind de preparatul amintit mai sus i de msuri, de terapie intensiv; pot fi asociate i n cele mai variate combinaii medicamentoase -ndeosebi cu neurolepticele i antidepresivele, impunndu-se precauiuni corespunztoare n cazul alcoolului, psihotropelor sedative, anticolinergicelor, hidantoinelor, a cror efect l poteneaz i n asocierea antiacidelor care le ntrzie absorbia; indicaiile terapeutice majore sunt tulburrile anxioase i depresive -XANAXUL fiind de remarcat n aceast a doua situaie, n fobiile sociale, tulburrile obsesiv-compulsive Akatisie ca adjuvante n terapia psihozelor i a sindroamelor de sevraj ale alcoolicilor i toxicomanilor; LORIVANUL administrat intramuscular i DIAZEPAMUL administrat intramuscular sau intravenos sunt utile n strile de agitaie psihomotorie i n sindroamele extrapiramidale de origine neuroleptic. III. neurolepticele: categorie de substane psihotrope cu aciune central sedativ care: induc o stare de indiferen josihomotorie specific; diminueaz tulburrile psihotice cu evoluie acut sau persistent; inhib strile de agitaie psihomotorie. primul preparat antipsihotic utilizat n terapia episoadelor maniacale a fost RESERPINA: ale crei efecte bazate pe inhibarea presinapk^neurotransmitorilor catecolaminergici au fost descrise n 1931, ea fiind utilizat ncepnd cu anul 1953; care a fost nlocuit datorit n primul rnd efectelor sale depresogene intense, cu primul preparat antipsihotic antagonist al receptorilor

dopaminergici-> CLORPROMAZINA Sintetizat de DELA i DENIKER n 1952, a crui aciune este mult mai intens i mai prompt se submpart n dou categorii majore n funcie de efectul farmacologic: neurolepticele clasice - antagoniti ai receptorilor D2 dopaminergici; neurolepticele moderne sau atipice - antagoniti ai receptorilor dopaminergici i serotoninergici; 1.neurolepticele clasice: sunt nc utilizate pe scar larg n ntreaga lume, dei efectele lor secundare neurologice, uneori ireversibile le dezavantajeaz tot mai mult aplicabilitatea;

din punct de vedere farmacologic blocheaz - ntr-un procent variabil -receptorii dopaminergici astfel nct:
efectul clinic antipsihotic apare atunci cnd blocajul afecteaz 60% dintre receptorii D ; efectele secundare parkinsoniene apar atunci cnd acest procent depete 70%. CLOZAPINA = LEPONEX este singurul preparat care ocup n proporie mai mic receptorii D2 dar blocheaz simultan receptorii D4 i pe cei serotoninergici i receptorii adrenergici, colinergici i histaminergici, fenomen responsabil de efectele extracerebrale ale acestor psihotrope;

se clasific:
n funcie de structura chimic n: fenotiazine: CLORPROMAZIN, LEVOMEPROMAZIN, ROMERGAN, EMETIRAL, TIORIDAZIN, NEULEPTL, MAJEPTIL, LYOGEN, PIPORTIL; thioxantene: FLUANXOL, NAVANE; dibenzoxazepine: LOXITANE; dihidroindoli: MOBAN; butirofenone: HALOPERIDOL, DROPERIDOL i SPIROPERIDOL (Spiperone) - utilizat - prin legarea de un atom radioactiv n cercetrile care apeleaz la tomografia cu emisie de pozitroni - PET; difenilbutilpiperidine: ORAP, IMAP, SEMAP; benzamide: SULPIRID; neuroleptice cu aciune prelungit: neuroleptice depozit: MODECATE, FLUANXOL, IMAP, SEMAP, IIALDOL-DECANOAT - care se administreaz intramuscular la intervale cuprinse ntre 1-4 sptmni. n funcie de efectul clinic n neuroleptice: sedative cu efecte secundare extrapiramidale minime i vegetative maxime; medii - cu efecte secundare mixte; incisive - cu efecte secundare mixte intense; dezinhibitorii - cu efecte secundare vegetative minime i extrapiramidale maxime. n funcie de tipul caracteristic de efecte secundare - extrapiramidale sau vegetative (figura nr.l).

principalele efecte ale preparatelor descrise sunt de tip:

antipsihotic; sedativ i de potenare a psihotropelor sedative; parkinsonian - prin blocarea receptorilor dopaminergici de la nivelul nucleilor bazai i; antiemetizant; analgetic; hipotermizant;

 de antagonizare a substanelor psihostimulatoare; hipotensiv i de deprimare a funciei cardiace.

efectele secundare pot fi:

psihice: apatie i depresie - la preparatele sedative; anxietate - la preparatele incisive i dezinhibitorii; tulburri de contiin de la somnolen la stri confuzive onirice - la preparatele sedative i la pacieni n vrst. neurologice - la preparatele incisive i dezinhibitorii: de tipul sindroamelor akinetic, akinetic-hiperton, diskinetic-hiperton i hiperkinetic-hiperton care include tulburri variate ale conduitei motorii - de la blocajul motor total pn la tremorul generalizat i crize de opistotonus sau epileptiforme; scderea pragului convulsivant; diskinezia tardiv - complicaie grav i ireversibil a terapiei prelungite cu neuroleptice: explicat prin hipersensibilizarea receptorilor dopaminergici; favorizat de terenul organo-lezional cerebral, administrarea prelungit de antiparkinsoniene, sexul feminin i vrsta peste 50 de ani a pacientului. sindromul ncuroleptic malign - complicaie grav cu potenial letal: cu etiologic necunoscut; care poate aprea n orice etap a tratamentului cu neuroleptice; se manifest clinic printr-o fenomenologie confuziv i bradipsihic nsoit de: hipertermie marcat, paroxisme hipertensive, tahicardie, transpiraii. poate evolua 10-14 zile i poate fi confundat cu manifestrile psihotice propriu-zise dar sub tratament precoce i intensiv cu antiparkinsoniene, miorelaxante i de reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic simptomatologia diminua n cteva zile n majoritatea cazurilor; mortalitatea rmne semnificativ - 20-30% doar n cazul neurolepticelor depot. un sindrom paraclinic sever cu hiperleucocitoz, creterea creatinfosfokinazei, a enzimelor hepatice, a mioglobinei plasmatice - cu mioglobinurie i probe renale pozitive; somatice: cardio-vasculare: prelungirea timpului de conducere atrio-ventricular i a perioadelor refractare, tulburri de ritm care n anumite condiii - supradozaj sau asocierea cu unele antibiotice - pot favoriza decese subite, hipotensiune ortostatic; endocrine: galactoree, amenoree, impoten, inhibiia ejaculrii - la TIORIDAZIN; oftalmologice: pigmentarea retinei care poate fi progresiv i ireversibil dup doze de peste 800 mg TIORIDAZIN pe zi; metabolice: cretere ponderal i glicozurie; hematologice: leucopenie tranzitorie i agranulocitoz, ndeosebi la CLORPROMAZIN, TIORIDAZIN i CLOZAPIN; dermatologice: variate dermatite alergice, erupii urticariene i fotosensibilitate; anticolinergice periferice: tulburri de acomodare vizual, midriaz, uscciunea gurii, greuri, icter colestatic, constipaie, retenie urinar.

Efectele supradozrii neurolepticelor:

manifestri extrapiramidale; midriaz;

 tahicardie; hipotensiune; hiporeflexie osteotendinoas; stri confuzive, depresie respiratorie i crize convulsive n cazurile grave. prevenirea sau tratarea efectelor secundare sau ale celor provocate de supradozaj se face cu: Antiparkinsoniene: preparate anticolinergice: alcaloizi de belladon; preparate de sintez: ROMPARKIN, AKINETON, ORFENADRIN; LEVODOPA i agonitii si: AMANTADINA i BROMOCRIPTINA. beta-blocante: PROPRANOLOL - singurul care - spre deosebire de toate celelalte - nu diminua eficacitatea clinic, nu favorizeaz apariia de stri confuzive i nu are potenial toxicomanie care trebuiesc avute mereu n vedere; prin asocieri medicamentoase care implic neuroleptice incisive i sedative, tranchilizante, antidepresive care au i efect anxiolitic.

indicaiile terapeutice majore sunt:

psihozele schizofrenice i afective; psihozele toxice de sevraj; strile de agitaie psihomotorie; tulburrile nevrotice cu componente anxioase i obsesivo-fobice; decompensrile comportamentale ale personalitilor dizarmonice; tulburri ale motricitatii - coreea HUNTINGTON i sindromul lui GILLES de la TOURETTE.

interaciunile medicamentoase sunt multiple:

efectele clinice: sunt potenate de psihotropele sedative, unele antidepresive -ndeosebi de cele inhibitoare ale recaptrii serotoninei, de unele antihipertensive, de PROPRANOLOL, de alcool i de substanele opioide; sunt diminuate de a|itiacide, anticolinergice i de nicotin. administrarea se face per os sau parenteral, efectul sedativ fiind evident dup o or iar cel antipsihotic propriu-zis dup 7-14 zile dar consolidarea aciunii dorite are loc doar dup 6 sptmni; dup acest interval doza poate fi mrit semnificativ sau se poate alege alt preparat.

contraindicaiile majore ale administrrii sunt:

terenul alergic, insuficiena cardiac sau respiratorie, glaucomul, adenomul de prostat i primul semestru al sarcinii; relative suferinele hepatice sau renale decompensate i vrsta naintat.

cura neuroleptic reprezint terapia prelungit cu neuroleptice:

impune iniial condiii de spitalizare; Include: faza de atac: presupune administrarea unui neuroleptic incisiv n doz crescnd progresiv pn la stabilirea dozei optime i a toleranei individuale; include i asocierea unui preparat sedativ pentru diminuarea efectelor secundare, a anxietii i agitaiei psihomotorii atunci cnd este prezent; dureaz 3-7 zile i poate s fie nsoit i de apariia efectelor secundare neuroleptice.

 faza de platou - dureaz tot aproximativ 7 zile i corespunde stabilizrii efectelor dozei terapeutice utile; faza terapeutic - reprezint perioada administrrii dozei minime eficace - cu toate efectele secundare specifice - i are o durat cuprins ntre 1-6 luni de zile; faza de ntreinere - poate dura 1-2 ani de zile sau toat viaa n cazul psihozelor procesuale i presupune: administrarea unei doze ce reprezint 50% din cea administrat n primele 2 sptmni; asocieri medicamentoase cu preparate antidepresive, beta-blocante, benzodiazepine, litiu i CARBAMAZEPIN, psihotone i roborante care poteneaz aciunea util i diminua unele dintre efectele secundare; evitarea activitilor care impun coordonare motorie i a expunerii la lumina solar. n cazul neurolepticelor depot: se ncepe de asemenea cu doze mici - jumtate din cele uzuale n cazurile rezistente la administrarea per os; se asociaz de la nceput antiparkinsoniene avndu-se n vedere precocitatea i intensitatea efectelor secundare extrapiramidale sau alergice. 2.neurolepticele moderne sau atipice: au o serie de particulariti care au fcut ca utilizarea lor s ia o amploare deosebit n ultimii ani;

'

acioneaz att pe simptomele pozitive ct i pe cele negative care se nsoesc mereu evoluiile cronicizate i ca urmare favorizeaz componena resocializant terapeutic; nu au dect efecte secundare nesemnificative n raport cu eficacitatea clinic i anume: CLOZAP1N: posibile efecte hematologice; ZYPREXA: cretere ponderal la administrarea ndelungat; RISPERIDON: posibile efecte extrapiramidale.

au minime interaciuni medicamentoase care s le dezavantajeze aplicabilitatea; se pot administra i numai de dou ori pe zi sau n doz unic cotidian.

B. PSIHOIZOLEPTICELE
au ca reprezentant de prim importan srurile de litiu: carbonat, citrat, sulfat i gluconat - cu denumiri comerciale variate: LITHOBID, LITHONATE, ESKALITH; sunt cunoscute pentru efectul lor antimaniacal i de prevenire a oscilaiilor patologice ale dispoziiei din anii 50', respectiv anii 60; farmacologic - ionul de litiu: este absorbit complet n tubul digestiv, nu este legat de proteinele plasmatice, nu este metabolizat i este eliminat n ntregime pe cale renal; acioneaz prin: inhibarea metabolismului noradrenergic cerebral i n mod tranzitoriu a celui serotoninergic; creterea potenialului de repaus a membranei neuronale i scderea consecutiv a excitabilitii celulei nervoase; diminua de asemenea funciile cardiac, tiroidian, renal i induce leucopenie tranzitorie. efectele secundare principale sunt: astenie, somnolen, inhibiie ideo-afectiv i sexual, scderea toleranei la alcool; tremor fin al extremitilor; greuri, vrsturi, cretere ponderal, poliurie, acnee, alopecie.

clinic: indicaiile de elecie sunt episoadele maniacale i depresive ale psihozelor afective bipolare, fiind binecunoscut i efectul de prevenire a recderilor n psihozele amintite; este recomandat ca tratament adjuvant n schizofreniile rezistente i tulburrile schizoafective, n tulburrile obsesiv-compulsive, strile de agitaie psihomotorie, insomniile rebele i n tulburrile instinctului alimentar; este contraindicat n psihozele afective cu cicluri de scurt durat, boala comiial, insuficiena cardiac, hepatic i renal acut sau cronic, n regimurile diuretice sau desodate i are drept contraindicaii relative sarcina i hipotiroidismul.

preparatele de litiu:
se administreaz per-oral ntr-un dozaj care s corespund unei litemii cuprins ntre 0,5-1,5 mEq/1, verificat sptmnal n prima lun, lunar n primul trimestru i apoi la 2 luni de zile; sunt n mod identic absorbite i eliminate, la 1 mEq litiu corespunznd 6,94 mg sare de litiu; doza iniial administrat de trei ori pe zi - corespunde la 8-12 mEq litiu = 300450 mg litiu i se dubleaz n prima sptmn, n continuare dozajul fiind stabilit n aa fel nct litemia s nu depeasc 1 mEq/1; efectele timostabilizatoate apar dup 5-14 zile de tratament, absena lor dup 4 sptmni confirmnd ineficacitatea preparatului respectiv; durata terapiei cu litiu este nelimitat n timp n cazul psihozelor afective bipolare; se controleaz - la debut - starea sistemului cardio-vascular, ureea, creatinina pasmatic i ionograma care sunt verificate apoi periodic, odat la 6 luni; efectele toxice: pot apare la o litemie de 8 mEq/1 - greuri, vrsturi, diaree, sindrom poliuriepolidipsie; la o litemie de 10 mEq/1 apar tremurturile i hipotonia muscular dar i semne de hipotiroidie, diabet zaharat, convulsii epileptiforme i agravarea unor afeciuni dermatologice preexistente; la 20 mEq/1 se instaleaz coma vigil care rspunde la ntreuperea temporar a administrrii litiului, la vrstnici fiind necesare precauii speciale datorit aritmiilor cardiace i strilor confuzive prelungite posibile.

Preparatele de acid valproic sunt

Depakine, Orfiril Bine tolerate Fr efecte secundare sau de supradozaj menionabile

C. Psihoanalepticele
categorie de substane psihotrope care au drept aciuni principale stimularea dispoziiei sau/i a vigilitaii; se submpart n dou categorii: antidepresivele; psihotonele. I. antidepresivele - se clasific la rndul lor n dou categorii i anume: antidepresivele triciclice, tetraciclice i inhibitorii de monoaminoxidaz = IMAO: acioneaz prin inhibarea recaptrii noradrenalinei, serotoninei i a activitii MAO - enzima care degradeaz catecolaminele cerebrale; includ ca preparate: triciclice: ANTIDEPRIN, ANAFRANIL, HERPHONAL,

CARBAMAZEPIN, AMITRIPTILIN, NORTRIPTILIN, TRIPTIL, NOVERIL, DOXEPIN; tetraciclice: LUDIOMIL, MIANSERIN; IMAO: NARDIL, PARNATE, CLORGYLINE i SELEGILINE. pot fi clasificate i n funcie de dominana efectului psihostimulent, respectiv sedativ

farmacologic:
sunt bine absorbite n tubul digestiv i sunt metabolizate n ntregime la nivel hepatic - proces inhibat de neuroleptice i de FENOBARBITAL; preparatele tri- i tetraciclice au un efect anticolinergic central i prin inhibarea recaptrii monoaminelor scad pragul convulsivant; IMAO nu au efect anticolinergic central i au un efect anticomitial moderat; n ansamblu aceste antidepresive poteneaz aciunea simpaticomimeticelor, anticolinergicelor, fenotiazinelor i hormonilor tiroidieni, fiind contraindicat asocierea IMAO cu alimentele care conin tiramin, aferent potenrii reciproce a efectului hipertensiv; datorit aciunilor antagonizante trebuie lsat un interval liber de 7 zile ntre administrarea unui preparat triciclic i a unui IMAO, respectiv de minimum 14 zile n situaia invers.

efectele secundare pot aprea n 2/3 din cazuri i sunt:

psihice: virajul maniacal, anxietate, activarea simptomelor psihotice subclinice i a potenialului suicidar, episoade confuzive - la pacienii vrstnici; neurologice: tremurturi, exagerarea ROT, crize comiiale - la triciclice i pe un teren favorizant vascular sau lezional cerebral; somatice: cardiovasculare - hipotensiune arterial ortostatic, NORTRIPTILINA fiind preparatul cu cel mai puin semnificativ efect hipotensor, crize hipertensive la 1MAO, tulburri de ritm i de conducere; uscciunea gurii, greuri, retenie urinar la brbaii vrstnici, erupii urticariene, amenoree, tulburri de ejaculare, tulburri de coagulare, efecte teratogene asupra embrionului.

indicaiile terapeutice majore:

episoadele depresive de diverse etiologii i intensiti, n cele psihotice fiind necesar asocierea unui neuroleptic; tulburrile anxioase difuze sau paroxistice cu sau fr agorafobie; nevroza obsesivo-fobic; anorexia i bulimia nervoas; sindroamele de stres posttraumatic; enurezisul, pavorul nocturn i tulburrile de ejaculare; algiile rebele; alcoolismul maladiv. administrarea se face: innd seama de: prezena sau absena anxietii; vrsta i starea somatic a pacientului; terapiile antidepresive anterioare; faptul c efectul antidepresiv apare dup 2-4 sptmni de tratament; contraindicaii - glaucomul i reteniile urinare pentru preparatele tri- i tetraciclice i vasculopatiile cerebrale pentru IMAO; iniial pe cale parenteral i n condiii de spitalizare - n episoadele depresive endogene, apoi se continu per os o perioad de timp variind ntre 4-

6 luni de zile; n depresiile uoare i medii precum i n ambulator antidepresivele se prescriu per os i n doze care reprezint mai puin de 2/3 din cele intraspitaliceti; se fac asocieri frecvente i cu hipnotice, beta-blocante, psihotone dar i hormoni tiroidieni, litiu sau acid valproic n depresiile rezistente - care pot beneficia i de tratament electroconvulsivant. II. inhibitoare ale recaptrii serotoninei: au devenit actualmente cea mai prescris categorie de antidepresive datorit efectelor secundare nesemnificative i avantajelor administrrii; au ca reprezentani: PROZAC - primul introdus n ordine cronologic, ZOLOFT, SEROXAT i CITALOPRAM - care difer n principal prin timpul de njumtire i se gsesc sub form de comprimate sau capsule administrabile per os; spre deosebire de antidepresivele tri- i tetracicilice - se administreaz cel mai adesea n doz unic cotidian care rmne nemodificat pe toat durata tratamentului fiind similar celei cu eficacitate confirmat n timp; nu impun posologii diferite intraspitalicesc i n ambulator, efectele utile aprnd n 46 sptmni; au minime efecte secundare: greuri, anorexie, diaree, tulburri de dinamic sexual i oscilaii ponderale, care dispar Ia ntreruperea administrrii; au aceleai indicaii terapeutice ca i celelalte antidepresive la care se adaug sindroamele disforice premenstruale, tulburrile somatoforme i disociative, conduitele auto- i heteroagresive recurente, decompensrile personalitilor patologice, obezitatea i ca adjuvante n schizofreniile procesuale; poteneaz aciunea LEPONEXULUI, CARBAMAZEPINEI i PROPRANOLOLULUI i nu se asociaz cu IMAO datorit posibilitii apariiei unui sindrom serotoninergic fatal.

C. psihotonele:
reprezint cea mai divers categorie de psihotrope care au n ansamblu un efect stimulator direct sau indirect asupra sistemului nervos central prin: creterea vigilitii; aciune antihipnotic; stimularea circulaiei cerebrale.

sunt indicate n:
antagonizarea efectelor depresoarelor centrale; psihosindroamele organice cerebrale de diverse etiologii; strile confuzive de diverse etiologii; narcolepsie; depresii; tulburri nevrotice cu dominan astenic; nedezvoltrile intelectuale i instabilitatea psihomotorie a copiilor.

sunt contraindicate n:
glaucom, hipertensiune arterial, hipertiroidism, feocromocitom, cardiopatie ischemic, tulburrile de ritm cardiac, primul semestru de sarcin;

nu se asociaz cu IMAO sau alte stimulente centrale; se clasific n:

preparate antihipnotice: analeptice simple: clasice: cafeina, picrotoxina, stricnina, camforul i derivaii si - utilizate n intoxicaiile cu barbiturice, neuroleptice i alcool; moderne: AHYPNON, KARION, HEPT-A-MYL - folosite n combaterea efectelor secundare ale neurolepticelor i n activrile electroencefalografice. psihoenergizante - includ: aminele simpatomimetice: BENZEDRINA - puin utilizat astzi i datorit riscului crescut de dependen; psihotone cu aciune simpaticomimetic redus - CENTEDRIN, RITALIN, LIDEPRAN, ORFENADRIN (DISIPAL) - sunt mai frecvent indicate fiind mai puin incisive; psihotonele de reglare metabolic = nootrope - au o aciune selectiv de cretere a rezistenei neuronale, de facilitare a conexiunilor interemisferice i cortico-subcorticale precum i de favorizare a proceselor de nvare; includ: PIRACETAMUL, MECLOFENOXATUL - azi puin folosit, PIRITINOLUL (ENCEPHABOL), preparate vasculotrope: PAPAVERINA, DH-ERGOTOXIN, REDERGIN; psihotonele nespecifice: GLUTAROM, VINCAMIN, FOSFOBION, TANAKAN, ACIDUL FOLIC, VITAMINELE B1, B6, C i LECITINA - sunt frecvent folosite datorit efectelor protectoare i stimulatoare neuronale, fiind i bine tolerate.

D. PSIHODISLEPTICELE
substane perturbatoare ale psihismului, aparinnd categoriei drogurilor naturale sau sintetice care pot fi utilizate: n psihiatria experimental; n tentative terapeutice conjuncturale i mereu deficitar argumentate tiinific.

Terapiile biologice speciale

metode terapeutice care provocau disoluia brusc i profund a contiinei - urmat de revivarea acesteia - cu evidente efecte pozitive asupra psihismului; marea lor majoritate sunt doar de interes istoric, exceptnd tratamentul electroconvulsiv ani sau convulsioterapia care: const n producerea unor paroxisme de tip comiial prin introducerea cutiei craniene ntr-un circuit electric, manifestrile convulsive nefiind necesare ns efectului terapeutic - fapt confirmat prin eficacitatea identic a convulsioterapiei protejate; a fost introdus de CERLETTI i BINI n 1937 i dei controversat, s-a perfecionat progresiv odat cu tehnica medical i prin selectarea judicioas a indicaiilor ei terapeutice; dintre variantele mecanismelor de aciune sunt de reinut: blocarea paroxismal a substratului momentan al psihismului -metabolismul i conexiunile interneuronale - responsabil de manifestrile psihopatologice; reglarea calitativ a contiinei prin provocarea repetat a unor stri comatoase reversibile.

aplicarea ei: se face doar n condiii de spitalizare de ctre un personal competent i numai dup obinerea consimmntului scris a pacientului sau a unui aparintor apropiat; impune n prealabil examenul clinic i neurologic complex al cazului -cu accente particulare pe aparatul dento-maxilar, cardio-circulator i locomotor; presupune: imobilizarea corect a articulaiilor simetrice mari ale corpului i a celei temporo-mandibulare dup ce pacientul i-a golit sfncterele; aplicarea bitemporal a doi electrozi umectai i instalarea manifestrilor tonico-clonice caracteristice unei crize de Grand-mal acestea pot fi evitate -la pacienii cu contraindicaii majore prin,aplicarea electroocului protejat realizat prin administrarea prealabil a unui preparat bronholitic, urmat de un anestezic de scurt durat i de un miorelaxant. cura cuprinde 6-12 edine provocate zilnic la 2 zile sau de dou ori pe zi n serii cumulate cu eficacitate confirmat;

indicaiile actuale sunt:

depresiile de intensitate psihotic; tulburrile psihotice acute; psihozele schizofrenice - n faza de debut; psihozele maniacale rezistente la tratamentul chimioterapeutic; tulburri psihopatologice ale cror particulariti clinico-evolutive sunt periculoase pentru pacient sau cei din jur: anorexia nervoas, algii rebele, episoade psihotice pe fond comiial sau involutiv.

contraindicaiile pot fi:

absolute: sindromul de hipertensiune intracranian; anevrisme cerebrale i aortice; antecedentele vasculare cerebrale sau coronariene. relative: hiper- i hipotensiunea arterial: vrsta naintat suferinele pulmonare; anemiile severe; afeciunile sistemului osteo-articular; psihosindroamele organice cerebrale; strile febrile; strile de deshidratare i convalescena unor boli infecioase, hepatice sau renale.

incidentele posibile sunt reduse n raport cu brutalitatea aparent a metodei:

stri confuzive prelungite de tip oniric sau korsakovian i tulburri mixte de memorie care cedeaz progresiv ntr-un interval de timp cuprins ntre 3 sptmni i 6 luni de zile; accidente mecanice: fisuri, fracturi, luxaii sau tasri vertebrale sau sternale - rare n condiiile aplicrii corecte a metodei; tulburri tranzitorii de ritm cardiac sau stri sincopale; stopul cardio-respirator care impune msuri prompte de reanimare i oxigenoterapie dar este extrem de rar ntlnit, riscul letal fiind mai mic dect n cazul terapiilor cu neuroleptice i antidepresive. Rmne o metod terapeutic de prim importan n asistena psihiatric, cu

riscuri minime n pofida mentalitii laice dar i medicale care i condamn incisivitatea i unele dintre efectele secundare.

Insulinoterapia:
introdus de SAKEL n 1927 const n producerea unor stri de oc hipoglicemic prin injecii cu insulina; este util uneori n aplicare alternant cu chimioterapia sau cu tratamentul electroconvulsivant-n debuturile rezistente la tratament ale schizofreniilor sau tulburrilor schizoafective; nu mai este aplicat astzi datorit: unei eficiente reduse confirmat n timp; condiionrii ei de o stare de sntate somatic bun; accidentelor convulsive sau strilor comatoase prelungite posibile.

Psihochirurgia:
este o metod terapeutic particular prin caracterul ireversibil al modificrilor induse; a fost introdus n 1936 de neurologii portughezi MONIZ i LIMA; n timp au fost confirmate riscurile metodei care modific doar reactivitatea sau atitudinea individului i nu fenomenologia clinic propriu-zis dar produce schimbri ireversibile ale personalitii sau/i ale psihismului; n diferitele variante perfecionate de-a lungul ani lor rmne o metod utilizabil n condiiile respectrii unor norme profesionale i morale specifice - n asistarea unor suferine medicale sau psihiatrice rebele la orice alt tip de intervenie i invalidante pentru pacient precum psihozele depresive, tulburrile obsesiv-compulsive, algiile rebele i comportamentul agresiv sau criminal.

PSIHOTERAPIILE:
coalizeaz totalitatea metodelor terapeutice care influeneaz psihismul individual: prin intermediul unor teorii sau doctrine psihologice; pornind de la un contact - dominant verbal cu pacientul - intermediat de trsturile personalitii sale; viznd tulburri psihopatologice n determinismul crora sunt implicate influenele psiho-sociale negative. se adreseaz funciilor de cunoatere, afectivitii i suportului volitiv al persoanei i trebuie s in seama de nivelul educaional i cultural, dar i de apartenena etnic i religioas; n ansamblu vizeaz remanierea contiinei de sine i a autostimei, precum i refacerea motivaiilor i redirecionarea pozitiv a conduitei;

se clasific n:
psihoterapii individuale - care la rndul lor includ: tehnicile psihanalitice: bazate pe metoda asociaiilor libere, conform crora pacientul i expune ignornd de obicei persoana psihoterapeutului coninuturile mnestice, experienele existeniale i fanteziile imaginative; sunt indicate n tulburrile nevrotice, depresiile uoare i medii, tulburrile anxioase i obsesive care nu afecteaz mai mult dect unul dintre rolurile

existeniale individuale: familial, profesional sau recreaional; sunt dificil de aplicat aferent contribuiei structurii i maturitii psihologice a pacientului, precum i datorit duratei prelungite n timp i/sau costurilor ridicate. psihoterapiile psihodinamice: apeleaz la reactualizarea i comentarea coninuturilor incontientului individual n cadrul unui raport "fa n fa" cu terapeutul; vizeaz tulburrile de adaptare, cele nevrotice i trsturile patologice ale personalitii trite ego-distonic, ntr-o permanent raportare la viaa cotidian a subiectului i la viitorul imediat personal, n sensul optimizrii imaginii de sine i a rezolvrii problemelor majore. psihoterapiile suportive: includ tehnici de consiliere, educare i convingere a subiectului - cu participarea lui voit i contient; se bazeaz pe dorina de autoevaluare realist i de schimbare a pacientului i vizeaz stimularea capacitilor autoprotective i adaptative individuale n defavoarea conduitelor autodezavantajante; sunt utile n episoadele psihopatologice declanate reactiv, n depresii i tulburrile de adaptare. psihoterapiile cognitive: se adreseaz interpretrilor eronate ale informaiilor provenite din mediul ambiant sau personal - inductoare de triri i convingeri patologice; vizeaz reeducarea pacientului care trebuie ajutat s recunoasc caracterul patologic al interpretrilor sale i s utilizeze stimulii primii dup principii raionale i autostimulative; pot fi utile n depresii, tulburrile anxioase i fobice. psihoterapiile comportamentale: vizeaz corectarea tulburrilor psihopatologice privite ca rspunsuri condiionate la stimulii externi - prin crearea unui alt tip de comportament care suprim condiionarea iniial; includ: tehnici de structurare a unui rspuns condiionat, incompatibil cu primul prin recompense sau crearea unei ambiante securizante; tehnici de obinere a unui rspuns negativ fa de rspunsul primar patologic - prin repetarea excesiv a excitantului i apariia unei inhibiii condiionate; tehnici de combatere a condiionrii patologice prin intermediul rspunsurilor punitive. sunt utile n tulburrile anxioase, obsesivo-fobice, n tulburrile de dinamic sexual, nevrozele motorii i toxicomanii. psihoterapiile de relaxare: vizeaz raporturile dintre psihism i corporalitate aflate ntr-o permanent schimbare; apeleaz la tehnici diverse - dirijate voluntar i contient care asigur reglarea funciilor viscerale i autodisciplinarea somatic; realizeaz - prin intermediul relaiei cu terapeutul -relaxarea psihic mediat de cea corporal i muscular. psihoterapii de grup: se adreseaz n mod specific dificultilor relaionale inter per sonate indiferent de tehnica folosit; se vizeaz cultivarea atitudinilor empatice i a intrajutorrii reciproce ntre 6-10 subieci care se ntlnesc zilnic n perioada internrii i de dou ori pe sptmn n condiii de ambulator; trsturile de tip narcisic, obsesiv i paranoic perturb ntotdeauna funcionarea grupului psihoterapeutic; includ i grupurile de autoajutorare ale alcoolicilor, toxicomanilor,

psihoticilor defectuali - lipsite de influena psihoterapeutului calificat dar motivate de destinul comun medical i existenial. psihoterapiile conjugale i de grup familial: se adreseaz celor mai apropiate i potenial implicate persoane din anturajul subiectului suferind psihic; se bazeaz pe tehnici de consiliere i suportive care s: faciliteze nelegerea i acceptarea noii situaii i s evite tendinele de victimizare ale pacientului sau/i ale familiei sau partenerului; permit utilizarea perioadei de vulnerabilitate manifest individual pentru o autoevaluare i o automobilizare ntreinute de raporturile pozitive cu cei apropiai. n ansamblu pentru aplicarea diverselor metode psihoterapeutice se impun ca msuri constant necesare: ctigarea ncrederii pacientului care nu trebuie privit doar prin prisma statutului de bolnav; informarea pacientului asupra particularitilor i scopului relaiei psihoterapeutice; cutarea unor subiecte de interes aparent comun care s deschid dialogul i s confirme interesul sincer i neostentativ fa de problemele pacientului n ansamblu. Selectarea pacienilor pentru psihoterapie se face innd seama de: particularitile temperamental-caracteriale, nivelul educaional-cultural i experiena biografic a subiectului; poziia metodei psihoterapeutice alese n raport cu celelalte componente ale programului terapeutic.

SOCIOTERAPIILE:
ansamblu de metode terapeutice - care: vizeaz reabilitarea n roluri a pacientului psihiatric i reintegrarea sa chiar i parial - n viaa grupului social; se adreseaz aptitudinilor somatice i psihice restante ale subiectului; acord o importan major modalitilor de comunicare i de relaionare interpersonal; apeleaz la un personal calificat dar i la membrii reelei de suport social a pacientului, la foti pacieni i la voluntari, care completeaz o echip terapeutic care mai include psihiatrul, psihologul i juristul; sunt aplicate n mod individual sau n grup n uniti specializate i n cele aparinnd reelei de psihiatrie comunitar care realizeaz legtura treptat ntre spitalul psihiatric i habitatul iniial al subiectului i include centrele de sntate mintal i de intervenie n criz, centrele de zi, locuine i locuri de munc protejate; asigur continuitatea programului terapeutic, fiind cele mai durabile componente ale acestuia i datorit faptului c pot antrena i persoane sau grupuri de populaie cu risc crescut pentru tulburri psihopatologice; cuprind - n cadrul unui program elaborat - tehnici de kinetoterapie, ergoterapie, artterapie, meloterapie, biblioterapie, cultterapie cu rol mobilizator, relaxant, resocializant i de facilitare a unor posibile i necesare noi achiziii.