CUPRINS

REPERE ISTORICE si DOCTRINARE PSIHIATRICE...................................................9

Date istorice..................................................................................................................................9 PRINCIPALELE DOCTRINE PSIHOPATOLOGICE..............................................................11

CLASIFICAREA TULBURARILOR PSIHICE..............................................................13 CONCEPTUL DE TEREN IN PSIHOPATOLOGIE.......................................................15 PERSONALITATEA SI TULBURARILE DE PERSONALITATE...............................16

STRUCTURAREA PERSONALITATII:..................................................................................17 PERSONOGENEZA:.................................................................................................................17 PERSONALITATEA NORMALA, ARMONIOS STRUCTURATA:......................................18 TULBURARILE PERSONALITATII.......................................................................................18 PERSONALITATILE DIZARMONICE SAU PSIHOPATICE................................................19

Reteaua de suport social...................................................................................................24 INFLUENTELE PSlHO-SOCIALE.................................................................................25

Influentele psihosociale negative:...............................................................................................25

CONSTIINTA..................................................................................................................27 TULBURARILE CONSTIINTEI:....................................................................................27

Tulburarile cantitative ale starii de constienta sau de luciditate:................................................27 Tulburarile calitative includ modificari ale campului constiintei si productiei patologice ale psihismului la nivelul perceptiei, gandirii si imaginatiei. Se descriu urmatoarele forme clinice: .....................................................................................................................................................28

TULBURARILE SOMNULUI si VISELOR...................................................................31

Somnul:.......................................................................................................................................31 Somnul fiziologic:.......................................................................................................................31 tulburarile somnului:...................................................................................................................31 Visul:...........................................................................................................................................32

FUNCTIILE PSIHICE DE CUNOASTERE....................................................................34

SENZAtIA, PERCEPtIA si TULBURARILE LOR ..................................................................34 Tulburarile senzatiei....................................................................................................................34 Tulburarile perceptiei .................................................................................................................35

ATENTIA si TULBURARILE EI....................................................................................38

Atentia:........................................................................................................................................38 tulburarile atentiei = disprosexii:................................................................................................38

MEMORIA si TULBURARILE EI: ................................................................................40

Memoria:.....................................................................................................................................40 Tulburarile memoriei = dismnezii, pot fi:...................................................................................40

GANDIREA si TULBURARILE EI: ..............................................................................43

Gandirea:.....................................................................................................................................43 Tulburarile gandirii:....................................................................................................................44 Tulburarile ritmului si coerentei gandirii:...................................................................................44 Tulburarile predominant calitative:.............................................................................................45

LIMBAJUL si TULBURARILE LUI: ............................................................................48

Limbajul:.....................................................................................................................................48 Tulburarile limbajului oral:.........................................................................................................48 Tulburarile limbajului scris:........................................................................................................50

IMAGINATIA si TULBURARILE EI: ...........................................................................51

Imaginatia:..................................................................................................................................51 Tulburarile imaginatiei:..............................................................................................................51

AFECTIVITATEA si TULBURARILE EI .....................................................................52

Afectivitatea:...............................................................................................................................52 Tulburarile afectivitatii sunt: ......................................................................................................53

SEMIOLOGIA VIETII INSTINCTUALE ......................................................................55

Instinctele:...................................................................................................................................55

SEMIOLOGIA VOINTEI................................................................................................59
Vointa:.........................................................................................................................................59

SEMIOLOGIA ACTIVITATII VOLUNTARE ..............................................................60

Activitatea voluntara:..................................................................................................................60 Privirea:.......................................................................................................................................60 Mimica:.......................................................................................................................................60 Tinuta:.........................................................................................................................................61 Conduita motorie:.......................................................................................................................62

SINDROMUL ANXIOS .................................................................................................65 SINDROMUL FOBIC ....................................................................................................66

Include fobiile:............................................................................................................................66

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV ........................................................................67

Include.........................................................................................................................................67 SINDROMUL DEPRESIV.........................................................................................................68 SINDROMUL MANIACAL......................................................................................................69 SINDROMUL ISTERIC ............................................................................................................71 SINDROMUL DELIRANT-HALUCINATOR..........................................................................73 SINDROMUL DISOCIATIV al dezorganizarii schizomorfe....................................................75 SINDROMUL DE TRANSPARENTA si INFLUENTA XENOPATICA................................76 SINDROMUL APATO-ABULIC SAU DE SARACIRE PSIHICA..........................................76 SINDROMUL CATATONIC.....................................................................................................77 SINDROMUL DEMENTIAL....................................................................................................78

ANORMALITATEA PSIHICA CIRCUMSTANTIALA................................................79

REACTIILE PSIHOPATOLOGICE..........................................................................................79

NEVROZELE TULBURARILE NEVROTICE............................................................81

etiologic cele doua repere majore sunt:......................................................................................81 patogenetic:.................................................................................................................................82 clinic:...........................................................................................................................................82 NEURASTENIA.........................................................................................................................82 NEVROZA PREDOMINANT DEPRESIVA - TULBURAREA NEVROTICA DEPRESIVA .....................................................................................................................................................83 NEVROZA PREDOMINANT ANXIOASA TULBURAREA NEVROTICA ANXIOASA.84 NEVROZA PREDOMINANT FOBICA TULBURAREA ANXIOS-FOBICA.....................85 NEVROZA OBSESIV-COMPULSIVA - OBSESIV-COMPULSIVA.....................................86 NEVROZA ISTERICA DE CONVERSIUNE...........................................................................87 NEVROZELE MOTORII SAU MIXTE TULBURARILE NEVROTICE MOTORII SAU MIXTE........................................................................................................................................87

DEZVOLTARILE PATOLOGICE REACTIVE ALE PERSONALITATII!...................90

Atitudinea terapeutica in reactiile psihopatologice si tulburarile nevrotice:..............................91

PSIHOZELE ENDOGEME PROCESUALE...................................................................92

SCHIZOFRENIILE PSIHOZELE SCHIZOFRENICE.................................................93 PSIHOZELE AFECTIVE PERIODICE.........................................................................100

epidemiologic:...........................................................................................................................100 etiologia incrimineaza:.........................................................................................................101 Clinic: (I, II)..............................................................................................................................102 diagnosticul pozitiv...................................................................................................................103 diagnosticul diferential..............................................................................................................103 Evolutia.....................................................................................................................................103 Tratamentul psihozelor afective periodice; (I,II)......................................................................105

BOLILE SAU TULBURARILE SCHIZOAFECTIVE..................................................106

epidemiologie:...........................................................................................................................106 etiologic:...................................................................................................................................106 clinic:.........................................................................................................................................106 diagnosticul diferential .............................................................................................................107 evolutiv;....................................................................................................................................107 tratamentul:...............................................................................................................................107

PSIHOZELE CRONICE DELIRANTE SAU TULBURARILE DELIRANTE PERSISTENTE..............................................................................................................107 PARAFRENIA SAU PSIHOZA CRONICA DELIRANTA HALUCINATORIE.........110 ALCOOLISMUL...........................................................................................................112 TOXICOMANIILE SAU FARMACODEPENDENTELE............................................119 DEMENTELE................................................................................................................125 RETARDARILE MINTALE - OLIGOFRENIILE........................................................130 TULBURARILE PSIHICE IN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE............135 TULBURARILE PSIHICE IN EPILEPSII....................................................................141 TULBURARILE PSIHICE LEGATE DE MATERNITATE.........................................146 TULBURARILE PSIHICE DIN INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE (SIDA)............................................................................................................148 TULBURARILE PSIHICE ALE VARSTEI A TREIA..................................................150 TULBURARILE PSIHICE DIN BOALA HIPERTENSIVA.........................................157 URGENTELE PSIHIATRICE.......................................................................................161 TERAPIILE PSIHIATRICE..........................................................................................166
CHIMIOTERAPIA:..................................................................................................................167 A. PSIHOLEPTICELE.............................................................................................................167 B. PSIHOIZOLEPTICELE.......................................................................................................173 C. Psihoanalepticele..................................................................................................................174 C. psihotonele:..........................................................................................................................176 D. PSIHODISLEPTICELE.......................................................................................................177

Terapiile biologice speciale............................................................................................177

indicatiile actuale sunt:.............................................................................................................178 contraindicatiile pot fi:..............................................................................................................178 Insulinoterapia:.........................................................................................................................179 Psihochirurgia:..........................................................................................................................179

PSIHOTERAPIILE:.......................................................................................................179 SOCIOTERAPIILE:.......................................................................................................181

NOTIUNI INTRODUCTIVE IN PSIHIATRIA ACTUALA

Denumirea psihiatriei deriva din cuvintele grecesti psyche = suflet si yatrea = Medicina si a fost pentru prima data formulata de REIL in 1803. Desi din punct de vedere etimologic este o medicina a sufletului", psihiatria studiaza fiinta umana ca pe un intreg format dintr-o componenta biologica, una psihologica si una socio-culturala. Acestea se intalnesc si sunt oglindite in PSIHISMUL UMAN privit ca totalitatea functiilor psihice supervizate de CONSTIINTA. Prin intermediul acesteia OMUL este capabil de autocunoastere si autoreflectare precum si de cunoasterea si reflectarea lumii, confirmandu-si astfel autenticitatea si individualitatea si primeste numele de PERSOANA. Obiectul de studiu al psihiatriei este deci PERSOANA UMANA si PSIHISMUL acesteia, privite prin prisma raporturilor dintre normalitate si anormalitate in dinamica si varietatea ciclurilor si a rolurilor vietii. Psihiatria are si alte particularitati care o aseaza in randul stiintelor antropologice desi continua sa apeleze la un model medical de abordare a anormalitatii si a bolii. Astfel: in determinismul tulburarilor psihice intervin intotdeauna asocieri de factori, un rol mereu preponderent avandu-1 cei extrapersonali, de natura familiala sau sociala; diagnosticul tulburarilor psihice apeleaza la modalitati specifice anamnestice, clinice si psihometrice, care confirma asertiunea conform careia nu exista boli ci doar bolnavi; spiritul si activitatea in echipa sunt obligatorii in abordarea individualizata a cazuisticii; calitatile relatiei dintre membrii echipei si pacient conditioneaza in mod decisi v evolutia tulburarilor psihice si raspunsul terapeutic; diversitatea mijloacelor terapeutice si uneori incisivitatea lor se raporteaza si la insuficienta cunoastere a factorilor etiologici sau la modalitatile atipice de debut si evolutie a tulburarilor psihice; terapia pacientului psihiatric este mereu urmata de un proces etapizat de reabilitare a acestuia care se desfasoara in afara spitalului psihiatric si antreneaza pe langa membrii echipei terapeutice, persoane din reteaua de suport a pacientului, asociatii medicale si de asistenta comunitara; tulburarile psihopatologice afecteaza persoana umana in ansamblul trasaturilor si rolurilor sale iar descifrarea lor trebuie sa porneasca de la cunoasterea conceptelor de normalitate si anormalitate, respectiv de sanatate si de boala. Conceptul de NORMALITATE poate fi definit doar in conditiile in care se line seama de: multitudinea interferentelor dintre persoana si lume; modalitatile individuale de reactie, expresie si comportament acceptate de catre grupul social; obiceiurile, traditiile si mentalitatea care domina cantitativ intr-o socio-cultura data. Conceptul include trei tipuri de norme definitorii: norma statistica sau norma frecventei maxime, conform careia o manifestare psiho-comportamentala este considerata normala cu cat este mai frecventa, deci mai apropiata de media-statistica; norma valorica sau ideala care cuantifica normalitatea in raport cu gradul de apropiere sau asemanare cu un "tip standard" sau "ideal" care include si armonizeaza si valorile morale individuale si pe cele comunitare; aceasta norma ramane mereu un deziderat dificil de atins deoarece este conditionata de contextul social, istoric, geografic si cultural;

 norma functionala sau responsiva conform careia normalitatea se defineste prin masura in care sunt indeplinite obligatiile si rolurile individuale de catre o persoana privita ca parte integranta a unei comunitati sociale. Normalitatea devine astfel un concept dinamic, iar persoana normala este aceea care corespunde intr-o masura cat mai mare normei statistice si celei ideale si functioneaza in rolurile sale in deplina armonie cu functionalitatea comunitatii ANORMALITATEA inseamna indepartarea de la normele descrise in sens pozitiv sau negativ. In ambele variante domeniul anormalitatii este mult mai restrans decat cel al normalitatii. anormalitatea pozitiva implica persoanele cu trasaturi si aptitudini deosebite, persoanele exceptionale si geniile a caror participare si contributie la viata comunitara inseamna intotdeauna progres si aport valoric pozitiv; anormalitatea negativa presupune indepartarea de la normele descrise in sens negativ si include: persoanele ale caror trasaturi structurale le dezavantajeaza prin lipsa armonici dintre ele sau prin nedezvoltarca intelectuala; boala psihica prin care sunt afectate multidimensional persoana si viata psihica individuala. In diferitele ipostaze ale anormalitatii negative sunt afectate capacitatile de cunoastere, comunicare si randamentul personal si se produce dezorganizarea si denivelarea valorica a psihismului si a personalitatii, exprimate prin modificarea atitudinii fata de sine si fata de lume. Conceptul de SANATATE se inscrie in perimetrul care defineste normalitatea. Astfel sanatatea: reprezinta starea de echilibru structurai si functional al persoanei privit dintr-o perspectiva interna aferent raporturilor dintre subaiisambiele componente conform normelor generale ale speciei, varstei si sexului si dintr-una externa, definita prin adaptarea echilibrata la mediul ambiant; poate fi privita si ca un proces dinamic dependent de maturizare si de inaintarea in varsta, de functionarea in diversele roluri si de capacitatea de adaptare la stres a persoanei; coalizeaza integritatea individuala cu integrarea comunitara incluzand si capacitatile: de autoperceptie, autoevaluare si autocontrol; de cultivare a aptitudinilor, de creatie si de autorealizare in raport cu idealul personal; de a invata din experienta si de recunoastere a propriilor erori; de a intelege, de a se bucura si de a fi generos; de a stabili si intretine relatii interpersonale bazate pe sentimentele de prietenie si iubire; de a accede la valorile si aspiratiile reale ale umanitatii. BOALA reprezinta o stare de anormalitate in minus care, intr-un anumit moment al vietii persoanei: are un substrat si cauze specifice, anumite caracteristici clinico-evolutive si de raspuns terapeutic; perturba functionarea individuala in plan biologic-corporal si psihic-constient. BOALA PSIHICA este un proces care determina: un deficit si o dezorganizare evidente si persistente ale psihismului si persoanei constiente cu afectarea echilibrului personal in plan biologic, psihologic si social; reorganizarea vietii psihice la un nivel inferior cu aparitia unor manifestari care apartin anormalitatii; perturbarea capacitatilor de autoadministrare, de comunicare si a randamentului individual;

 pierderea sentimentului de libertate interioara si afectarea prezentei in lume a persoanei care sunt urmate de instrainarea de realitate numita ALIENARE (alienus = strain, lat.); etiologic se asociaza mereu factori organici, psihologici si sociali; tabloul clinic si evolutia sunt influentate de varsta, experienta deviata, factorii culturali si perioada istorica. In descrierea unei boli psihice trebuie abordate notiunile de teren, episod psihopatologic, si are defectuala si model evolutiv. TERENUL in psihopatologie reprezinta structura psiho-sociala individuala pe care apare primul episod psihopatologic. El include: parametrii demografici individuali: varsta, sexul, statutul marital si profesional; constitutia biotipala si psihotipala care pot fi vulnerabile si datorita incarcaturii genetice sau deficientelor ontogenezei in sensul nedezvoltarii sau dezvoltarii dizarmonice a personalitatii; reteaua de suport social a persoanei. exprima perturbarea psihismului; este favorizat si declansat de factori particulari; EPISODUL PSIHOPATOLOGIC cuprinde manifestari care:

are un tablou clinic specific in cadrul caruia se asociaza, in diverse variante sindroame psihopatologice formate din simptome si semne psihopatologice si corporale specifice; tinde sa evolueze spre o remisiune cu sau fara defect caracteristic; poate fi unic sau multiplu in viata unei persoane; uneori nu ajunge sa beneficieze de tratament si internare.

STAREA DEFECTUALA: reprezinta o stare de anormalitate in minus, adinamica, cu expresie clinica relativ constanta care apare intotdeauna secundar unui episod psihopatologic unic sau recurent; se caracterizeaza printr-o deficienta a functionalitatii psihice si corporale si scaderea capacitatilor de autoingrijire, de comunicare si adaptare armonioasa la mediul social; uneori coincide cu trasaturile unei personalitati deficitar sau dizarmonic structurate. MODELUL EVOLUTIV pentru o boala psihica sufera mereu abateri de la o varianta standard datorita interventiei factorilor extrapersonali; sunt descrise: episoade psihopatologice unice sau recurente fara defect postepisodic; episoade psihopatologice recurente cu defect clinic constant si defect social progresiv dupa fiecare dintre ele; episoade psihopatologice recurente cu defect clinic si social agravat progresiv dupa fiecare dintre ele; episoade psihopatologice recurente cu defect clinic si social persistent instalat rapid si progresiv dupa primul episod. BOALA PSIHICA TIPICA presupune; incarcatura genetica; trasaturi de personalitate de acelasi tip cu manifestarile psihopatologice evidentiate in timpul episoadelor; episoade cu determinism si aspect clinic asemanator; defect postepisodic de aspect asemanator episoadelor;

model evolutiv caracteristic in cadrul caruia episodul unic are o durata mai marc de 6 luni de zile sau episoadele se repeta intr-un interval de 2 pana la 5 ani; program profilactic si terapeutic-reabilitativ specific.

Definirea notiunilor de mai sus pledeaza pentru faptul ca psihiatria actuala adopta un modei medical de gandire si de actiune. Privita ca o stiinta de larga deschidere antropologica, psihiatria are doua componente care vin una in intampinarea celeilalte: partea teoretica sau psihopatologia, care studiaza: normalitatea si anormalitatea psihica; etiopatogenia, tabloul clinico-evolutiv al tulburarilor psihice si problematica diagnosticului; incadrarea nosologica a tulburarilor psihice printr-un apel elaborat la: doctrinele psihopatologice; modalitatile specifice de evaluare psihometrica. partea practica, in cadrul careia sunt abordate: terapia, reabilitarea si profilaxia tulburarilor psihice; organizarea institutiilor si a retelei de asistenta psihiatrica; raporturile dintre sistemul psihiatric si sistemul medical general. Rezulta din cele prezentate pana acum complexitatea aparte a statutului psihiatriei. Din ea deriva roluri specifice dar cu larga implicare in viata comunitara si anume: necesitatea insusirii achizitiilor stiintelor medicale: genetica, farmacologia, neurologia, endocrinologia si non-medicale: informatica, cibernetica, sociologia, etologia, estetica, morala si axiologia; obligativitatea pregatirii cadrelor dupa cele mai inalte exigente profesionale si morale; organizarea sistemului de asistenta psihiatrica intr-o maniera care sa permita dezvoltarea componentei extraspitalicesti a terapiei pentru ca suferindul psihic nu poate fi inteles si recuperat decat in raport cu lumea, fapt ce subliniaza pertinenta legaturilor dintre starea de sanatate si comportamentul fata de sine si fata de cei din jur; promovarea cunostintelor psihiatrice pe toate caile posibile in vederea schimbarii mentalitatii comunitare pe nedrept stigmatizante fata de bolnavul si boala psihica; cultivarea spiritului de toleranta si a intelegerii dintre oameni ale caror motivatii existentiale sa le confirme aderarea la idealurile umanitatii si statutul de fiinte spirituale.

REPERE ISTORICE si DOCTRINARE PSIHIATRICE Date istorice Istoria psihiatriei este o parte integranta a istoriei medicinei. Ea nu poate 11 comentata si inteleasa decat prin prisma interferentelor cu conceptiile filozofice si cu relatiile socialeconomice ale diverselor epoci istorice. insotind dintotdeauna istoria omenirii, preocuparile legate de cunoasterea si asistenta suferintelor psihice pot fi subimpartite in urmatoarele etape: perioada prehipocratica: precede aparitia notiunilor medicale si a fost dominata de ignoranta inceputurilor si ca urmare de superstitii conform carora tulburarile psihice sunt "semne" sau "pedepse" date oamenilor de catre fiinte sau forte supranaturale; vindecatorii-medici proveneau din randurile clerului si apelau doar la practici magice sau profetii; in Grecia, slujitorii templului lui ESCULAP = zeul medicinei, numiti asclepiazi, asociau ceremoniilor religioase si masuri de igiena mintala, psihoterapie si kinetoterapie, dar ofrandele primite pentru a "imbuna" zeii denuntau principalele scopuri ale primilor "terapeuti". perioada antica: a fost dominata de personalitatea si contributia cu atribute de unicat a lui H1POCRATE din KOS, considerat pe buna dreptate "parintele medicinei" secolul V i.e.n.; afirmatia hipocratica prin care bolile psihice sunt boli ale creierului si ca urmare trebuiesc tratatde medici si nu de preoti, subliniaza pentru prima data in istoria medicinei caracterul stiintific al acestei stiinte; HIPOCRATE a descris cu acuratete tablourile clinice ale delirului acut febril, maniei, delirului hipocondriac, delirului alcoolic acut, isteriei si a introdus printre primele substante psihotrope eleborul si mandragora. contributiile psihiatrice posthipocratice: in Alexandria Egiptului antic, sec. IV-III i.e.n. notiuni de neurofiziologie; in Grecia si Roma antica, sec. II-I i.e.n. ASCLEPIADE separa iluziile de halucinatii si tulburarile psihice acute = phrenitis de cele cronice si introduce termenul de "alienatio mentis" pentru tulburarile de intensitate psihotica; CELSIUS inlocuieste acest termen cu cel de "insania" iar SORANUS din EFES si COELIUS AURELIANUS au descris tablouri clinice afective si au pledat impotriva metodelor de constrangere aplicate bolnavilor psihici; GALEN sec II e.n. a descris modificarile psihice aparute dupa lezarea unor zone ale creierului pe care il considera centrul inteligentei, memoriei, sentimentelor si al miscarilor voluntare; in tarile arabe sec. IX-X e.n., RAZES si AVICENA au reactualizat afirmatiile lui GALEN si nu s-au aliat filozofiilor idealiste ale lui ARISTOTEL si PLATON care au pregatit conceptiile religioase medievale ce considerau materia deci si creierul uman un element rupt de suflet al carui caracter primordial si origine divina ii confera o autoritate absoluta. perioada Evului Mediu: istoria psihiatriei a fost marcata in mod nefast de obscurantismul conceptiei scolastice care prin absolutizarea dictonului "crede si nu cerceta" a impiedicat orice tentativa de evaluare si cunoastere stiintifica a lumii; s-a revenit la explicatiile magic-animiste ale diferitelor tulburari psihice care in ansamblul lor erau denumite demonomanii iar tratarea lor se facea pentru ca rugaciunile nu si-au confirmat eficienta prin mijloace de coercitie si pedepse care uneori luau forma celei capitale; aplicarea acestor "remedii" terapeutice se facea in inchisorile manastiresti sau de stat, in care erau organizate contra cost si vizite pentru "distractia" celor instariti;

 NIEDER a descris cateva particularitati clinice ale melancoliei si fenomenul de dedublare a personalitatii. epoca Renasterii sfarsitul secolului al XVI-lea: PLATER, ZACCHIAS si WILLIS reintroduc explicatiile hipocratice in studiul suferintelor psihice; SYLVIUS, SYDENHAM si BONET, VIEUSSENS si MORGAGNI descriu si comenteaza corelatii intre tablouri psihopatologice si modificari genetice, infectioase, viscerale, endocrine si neuro-anatomice; SAUVAGE reuneste tulburarile psihice cunoscute pana atunci sub termenul generic de " Vesanies "; situatia bolnavilor psihici respinsi de societate si condamnati de autoritati ca si aceea a "institutiilor" psihiatrice locuri de detentie, era nemodificata. perioada revolutiei burghezo-democratice sfarsitul secolului al XVIII-lea: a permis structurarea progresiva a statutului de stiinta a psihiatriei datorita unor conceptii filozofice progresiste, impuse de capitalismul in ascensiune; primul si cel mai semnificativ eveniment a fost scoaterea bolnavilor psihici de sub tutela bisericii si trecerea lor in ingrijirea sistemului medical: PINEL-in Franta, CHIARUGI in Italia si TUKE in Anglia reorganizeaza institutiile psihiatrice sau infiinteaza altele noi, bazate pe principiul "no restraint"; RUSH in S.U.A. este cel care organizeaza asistenta psihiatrica si elaboreaza primul manual de psihiatrie american; sunt descrise si subliniate rolul organicitatii cerebrale GRIESINGER, al ereditatii MOREL si MAGNAN, al observatiei si al experimentului clinic ESQUIROL si MOREAU de TOURS; se descriu tablouri devenite entitati psihiatrice melancolia, delirul indus, isteria, psihastenia, neurastenia, cateva tipuri de halucinatii, de psihoze alcoolice si de personalitati patologice; KRAEPELIN in Germania intocmeste prima sistematizare stiintifica si prima clasificare a bolilor psihice si pune bazele conceptiei nosologice in psihiatrie; se dezvolta invatamantul si cercetarea psihiatrica in Germania, Rusia, Anglia, Austria, fiind descrise cu acuratete si tablouri clinice din perioadele infantila si involutiva. pe teritoriul tarii noastre in istoria psihiatriei pot fi delimitate cinci perioade: perioada feudala in care asistenta bolnavilor psihici se tacea pe langa schituri si manastiri, unde toate mijloacele de recuperare erau blande si se obtinea un numar semnificativ de vindecari; din pravilele voievodului MATEI BASARAB sec. al XVII-lea, rezulta o conceptie deosebit de avansata, care delimiteaza responsabilitatea penala a bolnavilor psihici internati si caracterul reversibil al manifestarilor acestora care conditioneaza externarea; perioada influentata de ideile revolutiei burghezo-democratice in care se pun bazele asistentei psihiatrice romanesti si prin intermediul unui document al printului ALEXANDRU GHICA, prin care sunt numiti un medic si o infirmiera la asezamantul Malamuci de langa Bucuresti; perioadele a III-a si a IV-a din a doua jumatate a secolului al XlX-lea si primele decenii ale secolului XX pana la cel de-al doilea razboi mondial, in care s-au dezvoltat in paralel invatamantul psihiatric si un sistem de unitati de asistenta psihiatrica cu profil clinic, ambulator si de recuperare prin metode de ergoterapie si socioterapie a pacientilor psihici, sistem ale carui componente deserveau in buna masura toate regiunile istorice ale tarii; intemeietorul scolii Romanesti de Psihiatrie este considerat profesorul ALEXANDRU sUtU din Bucuresti care a colaborat sau a fost urmat de alte personalitati de referinta in domeniu: AL. BRAESCU, AL. OBREGIA, CI. PAR HON, C. URECHI A, GH. PREDA. ultima perioada este cea care continua si astazi si este marcata de contributiile de o deosebita valoare teoretica si practica ale profesorilor PETRE BRANZEI si EDU ARD PAMF1L si ale continuatorilor lor din

principalele centre psihiatrice ale tarii. PRINCIPALELE DOCTRINE PSIHOPATOLOGICE Diversele doctrine care incearca sa explice determinismul si dinamica manifestarilor patologice ale psihismului si persoanei umane pot fi subimpartite in doctrine de sorginte: biologica care implica: contributia leziunilor organice cerebrale inclusiv a celor de tip degenerativ -cu diferitele lor localizari; rolul perturbarii activitatii reflex-conditionate a creierului, a raporturilor dintre procesele de excitatie si inhibitie corticala precum si cel al tipurilor de activitate nervoasa superioara; factorii genetico-familiali in sensul transmiterii ereditare a tulburarilor psihopatologice, inclusiv prin intermediul trasaturilor morfologice constitutionale; rolul factorilor endocrino-metabolici care pot perturba vascularizatia si functionarea sistemului nervos central; factorii toxici si infectiosi incluzand atat o toxina cu rol in procesul aterosclerotic cat si virusul HIV; perturbarile metabolismului neuromediatorilor cerebrali. psihogenetica: teoria psihanalitica si cele neo-psihanalitice care in sens psihodinamic explica tulburarile psihopatologice prin: eliberarea continuturilor inconstientului de sub controlul constiintei si perturbarea raporturilor dintre Sine, Eu si Supraeu, privite ca si componente ale personalitatii; nesatisfacerea tendintelor inconstiente individuale spre satisfactie sau superioritate, securitate sau putere, integrare sociala sau transformare morala si remaniere axiologica. teoria behaviorista conform careia comportamentele normale si cele anormale inclusiv lacunele comportamentale apar si sunt mentinute prin mecanisme identice si conform legilor generale ale invatarii; teoria existentialista care considera ca individul trebuie privit ca o "fiinta in lume", care nu mai poate sa-si influenteze relatia cu destinul si traieste, ca urmare, angoasa izolarii sociale si a derapajului psihopatologic; teoria cognitivista conform careia exista uneori: predispozitie individuala spre distorsiuni cognitive negative -corespunzator dobandirii, prelucrarii si utilizarii cunostintelor care se manifesta in raport cu sine, cu lumea din jur sau cu viitorul; tendinta individuala de autodevalorizare si de exagerare a importantei unor evenimente de viata negative insotite de convingerea imposibilitatii influentarii acestora. teoria fenomenologica care ignora cauzele manifestarilor psihopatologice si postuleaza o abordare holistica, din cele mai variate perspective a experientelor traite de individ, precum si elucidarea semnificatiilor acestora componentele ei au devenit repere de prima importanta a metodelor de evaluare a tulburarilor psihopatologice; teoria structuralista conform careia psihismul reprezinta o structura complexa, dinamica si aflata intr-o permanenta interdependenta fata de mediu, perturbarea sa sub influentele acestuia determinand raspunsuri afective si comportamentale sub forma simptomelor psihopatologice; teoria psihosomatica care comenteaza specificitatea, respectiv caracterul nespecific al interactiunilor reciproce dintre psihism si corp, atat din punct de vedere functional cat si organo-lezional. sociala conform carora tulburarile psihopatologice sunt favorizate, declansate sau intretinute de: evenimente negative existentiale si de alti factori de stres apartinand

mediului familial, profesional sau grupului social; deficientele cantitative si calitative ale retelei de suport social a individului; traditii, obiceiuri si mentalitati culturale, etnice sau religioase.

CLASIFICAREA TULBURARILOR PSIHICE Delimitarea si sistematizarea variatelor tipuri de tablouri psihopatologice trebuie sa tina cont de particularitatile terenului, personalitatea individuala si reteaua de suport social, de durata si varianta evolutiei si de factorii favorizanti si declansatori ai fenomenologiei psihopatologice. Astfel, pot fi descrise trei mari sectoare nosologice: starile de anormalitate psiho-comportamentala: conjuncturale si/sau tranzitorii; reactiile psihopatologice sau episoadele psihopatologice de scurta durata, cu tablouri clinice variate, a caror intensitate si durata sunt in mod specific dependente de particularitatile factorilor psihotraumatizanti declansatori. de durata sau persistente. persoanele "hipernormale", aparent echilibrate, dar exagerat de rigide si de perfectioniste, cu reduse capacitati imaginative, de relaxare si de umor; ele se identifica cu rolurile sociale si profesionale si pot face mai usor decompensari psihopatologice; persoanele supradotate intelectual si aptitudinal, subgeniale si geniale care au o vulnerabilitate psihologica crescuta si ar necesita masuri de protectie psihosociala speciale; persoanele cu trasaturi particulare care se indeparteaza atat de la norma statistica cat si de la cea ideala si prezinta un deficit adaptativ-relational si de functionare in rolurile socioprofesionale; ele duc o viata tensionata si sunt mai vulnerabile la decompensari psihopatologice; persoanele cu trasaturi dizarmonice sau psihopatice care sunt incapabile sa-si constientizeze deficitul structural si se afla intr-un cvasicontinuu dezechilibru adaptativ fata de mediul ambiant, dezechilibru care le intretine o vulnerabilitate specifica pentru diverse tulburari psihopatologice; mai pot fi comentate si descrise aici si modificarile durabile ale personalitatii aparute dupa o traire catastrofica sau dupa o afectiune psihiatrica. episoadele maladive si bolile psihice: nevrozele: tulburari psihice legate comprehensiv de existenta individuala si favorizate de perioadele ei de vulnerabilitate crescuta; in cadrul lor persoana afectata isi asuma si isi comenteaza suferinta, constientizand-o ca pe ceva exagerat, impropriu, strain si ca urmare invoca interventia terapeutica; sunt descrise: nevroze nediferentiate care pot aparea pe orice teren, nefiind influentate de structura personalitatii: neurastenia, nevroza depresiva si nevroza anxioasa; nevroze diferentiate in care particularitatile clinice, evolutive si prognosticul sunt intr-o masura semnificativa legate de trasaturile personalitatii premorbide: nevroza fobica, nevroza obsesiv-compulsiva, nevroza isterica si nevrozele motorii. psihozele: tulburari psihice majore in contextul carora sunt perturbate perceperea, intelegerea si reprezentarea lumii subiective si a celei obiective, functionarea in roluri si capacitatile adaptative; particularitatile clinico-evolutive si prognosticul sunt dependente de terenul premorbid si de cresterea conjuncturala a vulnerabilitatii individuale datorata interventiei unor factori de natura biologica, psiho-sociala sau spirituala;

 in functie de criteriul etiologic dominant exista: psihoze predominant endogene: schizofreniile, psihozele afective periodice si psihozele paralogice sistematizate paranoia, parafreniile in cazul carora factorii terenului au rolul major; psihoze predominant exogene declansate de factori psihotraumatici, infectiosi sau toxici; in functie de criteriul temporal exista: psihoze episodice cu etiologie si tablou clinic variabil; psihoze procesuale care pot evolua pe toata durata vietii si sunt cu precadere intretinute de factori endogeni. tulburarile psihice cu substrat organic: episodice tablouri psihopatologice de intensitate si aspect clinic variabil, care includ intotdeauna si tulburari de constiinta si sunt direct legate de interventia unor factori traumatici, infectiosi sau toxici, cu efect lezional cerebral. de durata: tulburarile de personalitate si comportament: determinate de factori cu efect lezional cerebral care actioneaza intr-un anumit moment existential pana la care personalitatea a fost armonios structurata, denumite si psihopatii secundare sau organice care asociaza intotdeauna un anumit nivel de deteriorare cognitiva; retardarile mintale sau oligofreniile caracterizate prin incapacitatea de a-si insusi roluri, de a functiona eficient si de a se adapta la mediu datorita dezvoltarii intelectuale deficitare si imaturitatii caracteriale; dementele dominate de un deficit cognitiv si adaptativ secundar proceselor de regresiune intelectuala; tulburarile psihice care apar in cadrul unor boli metabolice, endocrine, neurologice, din perioada puerperala si in vasculopatiile aterosclerotica si hipertensiva; ele au tablouri clinice de aspect variabil si particularitati evolutive si prognostice dependente de boala de baza. Mai pot fi delimitate: tulburarile tranzitorii ale dezvoltarii psihologice prin intarzierea achizitiei abilitatilor motorii, a celor de limbaj si a celor scolare; tulburarile comportamentale si emotionale cu debut in copilarie sl adolescenta incluzand tulburarile hiperkinetice, afcctiv-relationale si ticurile. Ambele categorii maladive descrise pot contribui la constituirea unei vulnerabilitati particulare pentru alte tipuri de tulburari psihopatologice care evolueaza la varsta adulta.

CONCEPTUL DE TEREN IN PSIHOPATOLOGIE Ca si alte tipuri de stari maladive, tulburarile psihice sunt rezultatul interactiunii dintre anumiti factori declansatori si un teren vulnerabil Acesta include: trasaturile personalitatii individuale cu atributele sale intelectuale, educativculturale si statutul social; reteaua de suport social; potentialul psihopatogen individual legat de factorii genetici si de experienta de viata personala, incluzand-o pe aceea din perioada personogenezei sau din fazele premergatoare instalarii unui episod psihopatologic. Terenul in patologia psihiatrica are o dinamica: influentata alternativ sau simultan de factori biologici, psihologici si socioculturali; suprapusa etapelor ontogenezei persoanei umane care este constienta de necesitatea cultivarii unor raporturi armonioase si continue cu mediul social dar si de interventia potentiala a unor evenimente de viata cu potential psihopatogen; prin evaluarea careia pot fi descrise doua variante de vulnerabilitate individuala pentru tulburari psihopatologice si anume o vulnerabilitate de fond si una conjuncturala. Vulnerabilitatea de fond este conditionata de: factori genetici si familiali; influentele biologice pre-, intra si postnatale; oscilatiile ritmurilor biologice si psihologice individuale;

creste si poate determina un episod psihopatologic atunci cand in antecedentele familiale exista tulburari asemanatoare sau cand se confirma existenta unei constitutii biologice sau psihologice predispozante. Vulnerabilitatea conjuncturala: se manifesta in cadrul inter relatiilor dintre persoana si mediul ambiant, cu deosebire la varsta adulta, care corespunde unei maxime implicari in rolurile sociale si profesionale; se accentueaza si poate determina un episod psihopatologic atunci cand apare un deficit structural sau de functionare al retelei de suport social si in situatiile in care se intensifica factorii de stres psihosocial precum: conflicte, frustrari, evenimente negative sau schimbari majore ale vietii familiale, habitatului, profesiei sau ale ritmurilor saptamanale de odihna si relaxare, ale traditiilor culturale si religioase.

PERSONALITATEA SI TULBURARILE DE PERSONALITATE Personalitatea umana si problematica aferenta ei constituie un subiect de importanta majora in psihologie si in psihiatrie prin faptul ca reprezinta principalul model dinamic al fiintei umane constiente si componenta fundamentala a terenului pe care apar si evolueaza tulburarile psihopatologice. PERSONALITATEA = sistem hipercomplex, subordonat mediului social si cultural, alcatuit din totalitatea trasaturilor de temperament, caracter, intelect si volitiv-energetice individuale. TRASATURILE PERSONALITATII: se exteriorizeaza intr-un comportament specific si prin raspunsuri specifice individuale fata de evenimentele sau schimbarile de viata stresante; au o dinamica dominata de trei atribute: totalitatea conform careia orice fapt psihic se desfasoara raportat la ansamblul trasaturilor personalitatii sau la fiecare dintre ele luata separat; transformarea care presupune o dezvoltare continua a trasaturilor personalitatii, cu inglobarea nivelelor inferioare in cele imediat superioare in mod progresiv sau in salturi legate de etapele de varsta si de interventia unor factori de mediu. reglajul: care corespunde codeterminismului permanent cu mediul extern; este suportul autoconstruirii si autoperfectionarii constiente a personalitatii. sunt flexibile, pot fi modelate si ca urmare permit functionarea in roluri si adaptarea individului la viata sociala. Temperamentul: componenta constitutionala, mostenita a personalitatii: include particularitatile innascute energetice, de reactivitate si relationare sociala, dispozitia afectiva si variatiile ei; constituie baza morfofunctionala a aptitudinilor individuale. Caracterul: componenta dobandita personalitatii; este conditionat de factorii sociali si de perioada istorica, fiind rezultanta proceselor de educatie si implicare a individului in viata comunitara; include trasaturi psihologice si morale personale care se manifesta prin atitudinea fata de sine si fata de lume a individului; are un rol determinant in coordonarea constienta si responsabila a comportamentului si in adaptarea la situatiile stresante. Intelectul: capacitatea individuala de achizitionare si prelucrare a informatiilor; dependenta de:

integritatea morfofunctionala a sistemului nervos central; durata si calitatea educatiei. permite: autoevaluarea si autointelegerea; evaluarea si intelegerea raporturilor cu mediul ambiant. Vointa: functia psihica prin intermediul careia se realizeaza mobilizarea resurselor personale si are loc materializarea in comportament a continutului psihismului; reprezinta suportul dinamico-energetic al psihismului individual, fiind indisolubil legata de motivatie si conditionata afectiv si cognitiv.

STRUCTURAREA PERSONALITATII: este rezultatul procesului de personogeneza; acest proces poate fi privit din perspectiva a trei categorii de teorii: teoriile psihodinamice: considera personalitatea ca pe o rezultanta a devenirii pulsiunilor primare si a conflictului dintre inconstient si constient, universalizand factorii biologici; dezvoltarea stadiala a personalitatii este determinata de dinamica raporturilor dintre cei trei poli structurali: SINELE dominat de principiul placerii; EUL identificabil cu principiul realitatii; SUPRAEUL corespunzator principiilor binelui si datoriei. diversele variante ale acestor teorii explica dinamica personalitatii prin intermediul pulsiunilor spre afirmare personala! putere, comuniune interpersonala sau dragoste umanitara. teoriile elementariste: considera personalitatea o structura statica, preformata, in determinismul careia sunt dominante: constitutia biologica si psihologica; mediul social si cultura sa; repetarea in comportament a asocierilor stimul-raspuns, care determina deprinderi invatate; trasaturi psiho-sociale care: scad tensiunile pulsionale; confera echilibru structurii personalitatii. teoriile sociale: considera ca factorii sociali, economici, morali, juridici si axiologici favorizeaza formarea la toti membrii unei socio-culturi a unei personalitati de baza, care presupune: scheme cognitive; mecanisme de protectie contra angoasei de frustrare; credinte si mituri comune. personalitatea reprezinta ca urmare, rezultatul presiunii exercitate de mediul cultural si a dorintei de securizare a individului, deci al identificarii progresive cu personalitatea de baza. teoriile moderne considera personalitatea o structura complexa care integreaza factori biologici, psihologici si sociali. PERSONOGENEZA: este initial dependenta de calitatea structurarii sistemului nervos central si de aceea a trasaturilor conditionate genetic; treptat prin imitatie, identificare si introjectie imitarea inconstienta a unor modele comportamentale, incepe si avanseaza procesul socializarii; se structureaza treptat un EU coerent si unitar format dintr-o zona intima si una publica; se. dezvolta in paralel dupa varsta de trei ani CONsTIINtA DE SINE prin intermediul perceperii propriei identitati, urmata de identificarea cu ceilalti si de renuntarea la aceasta identificare; in copilarie, pubertate si adolescenta are loc deplasarea interesului de la perceptia corporala spre dobandirea unor note caracteristice si a unui statut in cadrul grupului social, pe fondul transformarilor somatice si endocrine; trecerea de la o etapa la alta se face discontinuu, utilizandu-se achizitiile precedente, structurarea personalitatii fiind considerata incheiata ia adolescenta odata cu definitivarea caracterului, dar maturitatea deplina este atinsa doar dupa

alegerea si pregatirea pentru profesie si o functionare de cativa ani in rolul profesional; se castiga astfel o anumita doza de independenta, de libertate in raport cu mediul. PERSONALITATEA NORMALA, ARMONIOS STRUCTURATA: este o structura dinamica, integrata si integrativa, cu o buna adaptabilitate la mediu, autonoma fata de prejudecati si constrangeri, asemanatoare cu cei din jur, ale carei componente se articuleaza fericit cu: statutul si rolurile sociale; experienta de viata personala; implicarea creatoare in viata socio-profesionala. isi dobandeste autenticitatea prin modul in care se reflecta in constiinta colectivitatii si prin acela in care cei din jur apar in propria constiinta; devine cu adevarat libera ca fiinta spirituala atunci cand traieste responsabil sentimentul apartenentei la o colectivitate sociala si isi asuma traditiile, reglementarile si valorile acesteia; nu poate fi definita si inteleasa decat in raport cu participarea CONsTIINtEI -proces psihic complex care asigura organizarea personalitatii intr-o existenta concomitenta ca obiect si subiect, astfel incat exista o constiinta a personalitatii si o personalitate constienta de sine. TULBURARILE PERSONALITATII PERSONALITAtILE PARTICULARE SAU ACCENTUATE sunt caracterizate prin: hiper sau hipotrofierea unor trasaturi structurale pe fondul unei dezvoltari intelectuale normale, trasaturi care fiind constientizate de subiect: intretin dificultati adaptative cvasicontinue; faciliteaza decompensari psihopatologice. Deficientele minore structurale sunt de doua tipuri: Globale: Eu imatur, slab, cu autoperceptie deficitara; Sectoriale: randament fizic sau psihic diminuat; capacitate scazuta de control a stresului; abilitati diminuate de a stabili relatii interpersonale; scaderea capacitatilor de a se relaxa, a se bucura si a intelege; toleranta scazuta la frustrare; dezechilibru intre: dorintele si pretentiile personale; autoexigenta si spiritul critic. In functie de: trasaturile temperamentale; dominanta motivationala;

modalitatile de reactie si de raportare la sine si la lume se descriu urmatoarele tipuri de personalitati particulare:

1. 2. 3. 4.

extrapunitivul exploziv acuzator necontrolat si suspicios, cu reactii explozive; suspiciosul expansiv banuitor, rigid, perseverent, cu potential agresiv; suspiciosul evitant banuitor, nesociabil, nesigur de sine, dependent de cei din jur; indiferentul detasai decolorat afectiv, anhedonic, neimpresionabil, cu preocupari abstracte, impersonale; 5. hipersociabilul euforic vesel, comunicativ, cu hiperactivism si sociabilitate superficiala; 6. pesimistul sobru, decent, profund, solitar, eficient si atasat in roluri; 7. instabilul afectiv cu dispozitie, sociabilitate, implicare si eficienta in roluri oscilante;

8. Hiperexpresivul egofil, inautaentic, dependent de cei din jur, a caror compatimire

sau admiratie o cauta;

9. formalistul ordonat, perfectionist, implicat in roluri, deficitar imaginativ; scazuta

capacitate de a se bucura, supus reglementarilor sociale; 10. astenicul ambitios cu deficit de functionare corporala, de mobilizare mereu amanata si de socializare, dar pretentios si dependent de aprecierile celor din jur; 11. supusul fara opinii personale lipsit de vointa si slab motivat, dependent de sprijinul grupului social; 12. Adezivul perseverent rigid, meticulos, cu simt practic, lipsit de spontaneitate, cu acumulari tensionale si potential agresiv; 13. ambivalentul nehotarat, ruminativ, cu implicare superficiala in roluri, osciland intre dorinta de a fi dominat si cea de independenta. PERSONALITATILE DIZARMONICE SAU PSIHOPATICE = tulburari ale structurarii personalitatii in sensul pierderii armoniei dintre trasaturile individuale, cu predominanta unora dintre ele. includ modificari cantitative si calitative ale functiilor afectiv-instinctuale, volitive si morale care persista toata viata si se exteriorizeaza prin comportamentul dizarmonic, adica prin incapacitatea periodica sau permanenta de adaptare la mediul social; rezultat al perturbarii personogenezei care situeaza subiectul la jumatatea drumului dintre individual si colectiv, dintre normalitate si psihoza; deficitul structural: se cristalizeaza in adolescenta sau in tinerete in functie de durata procesului de educatie institutionalizata; este egosinton, deci nu este recunoscut ca atare de subiect; este rezistent la educatie, sanctiuni si terapie; situeaza subiectul pe pozitia unui vesnic nemultumit fata de atitudinea celor din jur si fata de rolul oferit dupa criteriile colective, de obicei reale si obiective; poate fi mascat prin obiceiuri individuale sau de grup, printr-o conjunctura social-economica sau culturala compensatorie sau prin autocontrolul celor supradotati intelectual; reprezinta aferent inadaptabilitatii cronice-o sursa de suferinta pentru individ si colectivitate; se decompenseaza psihopatologic in perioadele critice ale vietii sau la interventia unor influente psiho-sociale adesea minore; sunt diagnosticabile si ou ajutorul anchetei sociale si a testelor psihometrice; au fost delimitate si descrise incepand cu 1809 de psihiatrii clasici: P1NEL, ESQUIROL, MOREL, PRITCHARD, KOCH, KRAEPELIN, KRETSCHMER, SCHNE1DER, LEONHARD, care au apelat si la denumiri dintre care cele mai semnificative sunt: manie iara delir, nebunia degeneratilor si dementa morala. datele epidemiologice apreciaza: frecventa de 8-10% printre pacientii psihici; o diferenta nesemnificativa ca reprezentare a celor doua sexe; dominanta cantitativa a celor proveniti din mediile cu nivel social-economic scazut; cresterea prevalentei daca se iau in considerare si complicatiile toxicofilice si medico-legale. au un determinism multifactorial aferent caruia sunt descrise doua tipuri de personalitati dizarmonice: psihopatiile nucleare, conditionate cu precadere de factori eredoconstitutionali, cu debut precoce si tulburari manifeste de comportament intense si permanente; psihopatiile marginale, cu debut mai intarziat legat de factori psiho-

sociogenetici si cu manifestari comportamentale mai estompate. caracteristicile clinice generale sunt: egocentrismul; instabilitatea psiho-comportamentala cu ignorarea experientelor anterioare si toleranta scazuta la frustrare; non-conformismul; impulsivitatea; lipsa sentimentului reciprocitatii si a responsabilitatii care este transferata asupra celorlalti; model personal existential si norme morale individuale care le ignora pe cele comunitare; dificultati dc adaptare in rolurile |ociale si profesionale in care adeseori se auto investesc; comportament non-empatic si agasant pentru cei din jur, care impiedica relatiile de prietenie si iubire; in ansamblu nu isi constientizeaza defectul structural fiind deci egosintone. In functie de dominanta fenomenologica, personalitatile dizarmonice se divid in trei categorii: bizare, excentrice si antisociale respectiv anxioase. Prima categorie include: personalitatea schizoida, caracterizata prin: raceala si detasare afectiva; anhedonie; ^s> tendinte introspective si preocupari meditativ-abstracte; inactivism si lipsa de simt practic; distanta si excentricitate in relatiile sociale; capacitati comunicative si empatice reduse, exprimate printr-un comportament solitar; indiferentism sexual. personalitatea schizotipala - intruneste caracteristicile celei precedente la care se adauga: iluzii de schema corporala si senzatii de depersonalizare; indiferentism, anxietate si fobii sociale insotite de senzatii de derealizare; gandire magica si convingeri de factura parapsihologica; idei de relatie si limbaj digresiv, metaforic, hiperelaborat. personalitatea paranoica: orgoliu si incredere in sine hipertrofiate; exagerarea extrema a sentimentului adevarului propriu; suspiciune nemotivata si interpretari eronate ale atitudinii celor din jur; deficit de modulare afectiva, de tandrete, duiosie si umor; rigiditate si intransigenta in raporturile sociale, cu evitarea cvasipennanenta a intimitatii; comportament anxiogen pentru cei din jur, dominat de ostilitatea latenta sau manifesta; include doua variante: stenica sau activ dominatoare, caracterizata printr-un nivel de conflictualitate crescut; astenica sau crispat-anxioasa care se orienteaza cu discretie spre miscari religioase, sectante sau filozofice. trasaturile devin intens manifeste dupa orice tip de episod morbid interferent. A doua categorie include: personalitatea antisociala: inadaptabilitate precoce din perioada pubertatii la normele si reglementarile comunitare; intoleranta la frustrare cu iritabilitate si agresivitate manifeste; comportament dominator, disforic, neprietenos, impulsiv, imposibil de

controlat chiar in absenta oricarei satisfactii; nepasare si lipsa regretelor in raporturile sociale; tendinte sadice si toxicofilice. personalitatea borderline: instabilitatea imaginii de sine, a autocontrolului, a dispozitiei si a capacitatilor relationale; raporturi sociale oscilante intre intoleranta si dependenta; comportament impulsiv, disforic, cu atitudini automutilante sau autolitice recurente; tulburari de identitate sexuala; episoade paranoice sau disociative; functionare grav afectata in rolurile socio-profesionale. personalitatea narcisica: Eu hipertrofiat dar hipersensibil la critica si atasat aparentelor; fantezii bogate cu tematici megalomanice; stil arogant, cu pretentii exagerate; r lipsa de empatie si tendinta de exploatare a celorlalti; invidie manifesta in raporturile interpersonale; asociaza frecvent stari depresive si simptome apartinand psihopatiilor din aceasta categorie. personalitatea histerica sau pitiatica: egofilie si hedonism manifeste; comportament teatral, demonstrativ care invoca admiratia sau sprijinul anturajului social; imaturitate si labilitate afectiva cu atitudini captativ-seducatoare, care confirma simultan deficitul stimei de sine si desconsiderarea celor din jur; superficialitate afectiva si relationala; comportament intrigant si manipulativ; sugestibilitate exagerata confirmata in relatiile interpersonale sau conjunctural; asociaza simptome depresive si tulburari de somatizare. A treia categorie include: Tulburarea de personalitatea de tip anxios-cvitant: autostima scazuta si sentimente de inferioritate persistente; timiditate accentuata si nesiguranta tensionata in relatiile sociale, pe care le evita coplesit de teama ca va fi respins, dezaprobat sau criticat; autocriticism si simt al ridicolului exagerate in asteptarea aprobarilor si garantiilor de la cei din jur; stil atitudinal restrictiv, securizant pentru sine cu asocierea frecventa a agorafobiei si fobiilor sociale; uneori elementul transcultural are un rol determinant major. Tulburarea de personalitate de tip dependent: deficit al stimei de sine cu tendinta la autodevalorizare si subordonare fata de cei din jur; indecizie atitudinala, lipsa de initiativa si spontaneitate; relatii sociale sarace cu trairea acutizata a sentimentului abandonului; cautarea perpetua a unui nou sprijin injur care faciliteaza raporturi interpersonale conjuncturale; promiscuitate, perversiuni sexuale, abuz de droguri. Tulb de personalitate obsesiv-compulsiva: rigiditate, meticulozitate si tendinte perfectioniste in atitudini si roluri; hiperconstiinciozitate, scrupulozitate si devotament excesiv; indecizie si ineficienta in sesizarea intregului, cu tendinte ruminative persistente;

 crize de constiinta si comportament ironic-agresiv cu cei din jur pentru a-i subordona principiilor sale; tendinte la izolare sociala, anxietate difuza, sentimente de depersonalizare si derealizare. Comorbiditate depresiva si anxioasa Tulb de personalitate de tip pasiv-agresiv: lipsa de incredere in sine, ineficienta decizionala; pasivitate, trandavie, incapatanare in roluri si in relatiile interpersonale; opozitie pasiva la exigentele cotidiene sau atitudini de subminare a eficientei si autoritatii celor din jur. Exista si o personalitate dizarmonica de tip mixt sau polimorf in cadrul careia coexista in diferite combinatii elemente apartinand tipurilor descrise pana acum. In cadrul tulburarilor de personalitate mai pot fi descrise: tulburarea de identitate sexuala, cu cele 3 variante: transsexualismul: contradictia dintre sexul biologic si cel psihologic, subiectul adoptand un comportament care sa le sugereze sau sa-i convinga pe cei din jur ca are o alta identitate sexuala decat cea reala; este rezultatul unor grave carente educational-cullurale din perioada infantila si devine manifest la adultul tanar. transvestitismul adoptarea imbracamintii sexului opus desi sexul biologic este bine structurat; este mai frecvent la barbati si se asociaza adesea cu homosexualitatea; homosexualitatea egosintona: Poarte denumirea de uranism sau pederastie la barbati, safism sau lesbianism la femei; deformare a imaginii partenerului cu transferarea dorintei sexuale asupra unei persoane de acelasi sex; tulburarea de conduita vizeaza doar un aspect al existentei personale, adesea fara sa influenteze eficienta in roluri si calitatea relatiilor sociale. Tulburarile de comportament si deficitul adaptativ al personalitatilor psihopatice au o evolutie ondulanta de-a lungul vietii datorita: instabilitatii afectiv-atitudinale; moralitatii conjuncturale; permisivitatii din unele medii socio-culturale; compensarii temporare in rolurile existentiale. reactii psihopatologice; tulburari nevrotice; psihoze endogene; toxicomanii; acte cu caracter medico-legal.

Personalitatile psihopatice fac mai frecvent decat media populatiei:

Atitudinea profilactica posibila: masuri de igiena mintala, armonia vietii familiale si a componentelor demersului educativ, alaturi de sfatul genetic in cazul cuplurilor in care cel putin unul din parteneri au trasaturi dizarmonice confirmate prin deficitul adaptativ persistent. Atitudinea terapeutica se adreseaza: manifestarilor comportamentale dissociale sau antisociale; episoadelor psihopatologice si se poate realiza prin: chimioterapie cu preparate neuroleptice, anxiolitice, antidepresive si

anticonvulsivante; variante psiho si socioterapeutice care sa includa sugestii privind adaptarea conform propriei firi sau propriilor interese in diversitatea situatiilor si rolurilor vietii privite toate si prin prisma raportarii ia cei din jur; se apeleaza la: tehnici psihoterapeutice psihodinamice, suportive, comportamentale sau cognitive; socioterapii care sa implice si membrii retelei de suport social, care au dinlr-un motiv sau altul o anumita autoritate asupra pacientului, cu scopul de a estompa rigiditatea comportamentului maladaptativ si de a-1 face pc pacient, intr-o cat mai mare masura, constient de consecintele negative ale acestuia. Mai sunt descrise doua categorii de tulburari ale personalitatii: schimbarile durabile ale personalitatii dupa o traire catastrofica: tortura, calamitati, razboaie sau expunerea prelungita la situatii de pericol existential evident; se exprima clinic prin: anxietate si suspiciozitate persistenta; fenomene de depersonalizare si derealizare; tendinte de izolare sociala. au o durata mai mare de doi ani; sunt precedate uneori de reactii de stres posttraumatic. Schimbarile durabile ale personalitatii dupa un episod sau o boala psihica severa -adesea de intensitate psihotica, exprimate clinic prin: pasivitate atitudinala; instabilitate afectiva si relationala, avand ca extreme dependenta sau pretentiile excesive fata de anturaj; deteriorarea marcata a functionarii in rolurile socio-profesionale; autointretinerea unui statut de bolnav cu o durata de cel putin doi ani tulburari de personalitate secundare interventiei unor factori cu efect lezional cerebral psihopatii secundare sau organice de natura traumatica, vasculara, tumorala, endocrino-metabolica, infectioasa sau toxica, care se manifesta clinic prin: tulburari de comportament de tip dominant exploziv-agresiv; manifestari instinctuale dezinhibate; fenomene deteriorative cognitive exprimand in ansamblu dizarmonizarea personalitatii si degradarea intelectuala instalate progresiv pe un teren premorbid normal pana la data interventiei factorului organo-lezional cerebral; beneficiaza de masuri profilactico-terapeutice adresate suferintelor psihice sau somatice cu rol declansator si au adesea consecinte medico-sociale si medico-legale complexe si nuantate.

Reteaua de suport social reprezinta un set de interrelatii in cadrul unui grup definit de persoane, analizabile din perspectiva existentei uneia dintre ele = persoana centrala a grupului; este o structura dinamica dependenta cantitativ si calitativ de: caracteristicile psiho-comportamentale ale persoanelor care o compun; ciclurile vietii, statutul social si profesional, traditiile culturale si normele morale comunitare. are in componenta ei trei verigi: primara: 20-40 de persoane cu care exista relatii constante in cadrul ciclurilor si rolurilor vietii; secundara: persoanele care in mod intermitent, conjunctural, intretin raporturi de reciprocitate; tertiara: persoanele care reprezinta autoritati publice, administrative, juridice sau politice si interfereaza ocazional existenta individuala. are un dublu rol: protector fata de factorii stresanti; suportiv si stimulativ material, afectiv si moral. este eficienta atunci cand: persoana centrala este armonios structurata si functioneaza corespunzator in rolurile vietii; exista o comunitate de interese intre membrii; tipul si frecventa legaturilor sunt adaptate rolurilor individuale. este deficitara cantitativ sau calitativ in diverse episoade si boli psihice sau devine deficitara secundar evolutiei psihozelor procesuale cronicizate.

INFLUENTELE PSlHO-SOCIALE reprezinta totalitatea factorilor proveniti din mediul social care actioneaza asupra psihismului uman si pot avea un rol formator sau/si stimulativ respectiv unul psihopatogen; insotesc ciclurile vietii: familial; educativ-profesional; Locativ-gospodaresc; social. pot fi episodice sau secventiale; de durata sau persistente; in determinismul si dinamica lor intervin: raportul dintre dorintele, nevoile si aspiratiile existentiale ale persoanei si ofertele, solicitarile si pretentiile societatii; caracteristicile retelei de suport social; suprastimularea sau substimularea mediului; calitatea motivatiilor personale care determina o atitudine pasiva sau activa, cu hiperimplicare in activitate si rolurile sociale si profesionale. Influentele psihosociale negative:

1. secventiale:
psihotraumele: evenimente acute, neprevazute cu o durata de minute, ore, zile sau saptamani, in cazul calamitatilor sau revoltelor; afecteaza: starea de constienta vigilitatea; starea afectiva; motricitatea; functionalitatea somatica, umorala si neurovegetativa. evenimentele sau schimbarile vietii: mai mult sau mai putin previzibile; pot fi declansate de psihotraume sau de episoade si boli psihice si sunt precedate de anxietate anticipativa; afecteaza: functionalitatea in roluri; ' raporturile cu membrii retelei de suport social; capacitatea de coping de adaptare la stres a persoanei, care uneori poate participa, constient sau nu, la derularea evenimentului respectiv. Esecurile - neimplinirile unor proiecte de viata concrete sau in plan afectiv ca urmare a discrepantei exagerate dintre aptitudinile sau posibilitatile personale si nivelul lor de realizare.

2. de durata:
conflictul tensiune, dezacord sau confruntare intrapsihica: cu propria identitate biografica, psihologica sau corporala; cu propriul statut socio-profesional; cu o alta persoana sau instanta sociala. solicitarile intense prelungite apar in conditiile in care este obligatorie indeplinirea unor roluri sau sarcini multiple si se manifesta prin fatigabilitate si epuizare fizica, cognitiva si afectiva; ambianta psihologica nefavorabila in conditii existentiale incarcate de tensiune, nesiguranta, pericol continuu;

 frustrarile existentiale trairi negative determinate de dorinte si nevoi neimplinite pe fondul lipsei de implicare, a atitudinii pasive a persoanei; invatarea unor comportamente patologice prin modele de conduita anormale in cazul carora: sunt insusite nu doar date teoretice sau practice ci si modalitati de autoevaluare si evaluare deformata a realitatii inconjuratoare; insusirea achizitiilor se poate face in mod neconditionat sau conditionat prin repetarea reactiei stimul-raspuns, fapt ce explica autointretinerea si autostimularea unor simptome psihopatologice; achizitiile facute se inscriu de obicei in structura caracterului.

CONSTIINTA Este descrisa dintr-o dubla perspectiva:

1. cantitativa:
starea de constienta sau de luciditate care: reprezinta nivelul minim de functionare a psihismului ce permite schimbul de informatii cu lumea materiala si umana, comunicarea si integrarea in realitate; are ca substrat neurofiziologic conexiunile cortico-subcorticale si activitatea substantei reticulate a lobilor frontali, temporali, a regiunii centrencefalice si contributia zonelor de excitatie optima corticala.

2. calitativa reprezinta:
viata psihica la un moment dat ca rezultanta a evolutiei social-istorice; procesul de reflectare a propriei persoane, a functionarii in roluri si a continuitatii ei, a lumii inconjuratoare ca si continut si repere spatiale si temporale; este ilustrata sau exemplificata prin campul constiintei, care integreaza prezenta in lume si reflectarea prezentului. Sunt descrise: 1. constiinta si variantele ei: elementara, echivalenta starii de veghe, care presupune luciditate, claritate, perspicacitate; operational-logica prin intermediul careia procesele cognitive coerente reflecta obiectiv realitatea; morala care prin asumarea categoriilor etice de bine-rau, adevarat-neadevarat, permite judecati morale in conformitate cu normele morale comunitare; axiologica care prin insusirea si cultivarea valorilor permite diferentieri si ierarhizari valorice. 2. subconstientul trairi si pulsiu.ni care au fost si pot fi oricand constientizate; 3. inconstientul trairi si pulsiuni care in parte au fost constientizate si pot in anumite conditii trece din nou in campul constiintei; exista ca urmare un inconstient refulat si unul cognoscibil. TULBURARILE CONSTIINTEI: perturbarile capacitatii de reflectare a propriei persoane si a lumii externe; sunt dependente de capacitatile cognitive si de starea afectiva dispozitie si starile afective elaborate; au drept model sindromul confuziv care include: detasarea de realitate; cresterea pragurilor senzoriale si estomparea limitelor campului perceptual; hipoprosexie voluntara; hipomnezii si amnezii de fixare, evocare si recunoastere; dezorientarea in timp, spatiu, autosi allopsihica secundara tulburarilor prosexice si mnestice; incoerenta ideativa si motorie care reprezinta semne ale confuziei doar atunci cand evolueaza acompaniate de celelalte elemente descrise. Exista tulburari cantitative si calitative ale constiintei. Tulburarile cantitative ale starii de constienta sau de luciditate: nu sunt insotite de fenomene productive si asociaza progresiv tulburari vegetative; includ in ordinea crescanda a gravitatii: obtuzia bradipsihie usoara cu latente in intelegerea intrebarilor si formularea raspunsurilor; hebetudinea perplexitate sau nedumerire variabil tensionata si indiferentism; torpoarea somnolenta cu indiferentism accentuat, bradikinezie si usoara

dezorientare; obnubilarea bradipsihie semnificativa si cresterea pragurilor senzoriale cu raspunsuri tardive aparute doar la stimuli puternici; stupoarea akinezie confuziva cu scaderea marcata a vigilitatii, mutism si negativism pasiv; soporul somnolenta patologica, persistenta in cea mai mare parte a zilei; coma suspendarea totala a constiintei, descrisa in epilepsie, lipotimie, sincopa si coma: vigila frecvent agitata; profunda sau carus cu perturbarea functiilor vegetative, respiratorii si circulatorii. Tulburarile calitative includ modificari ale campului constiintei si productiei patologice ale psihismului la nivelul perceptiei, gandirii si imaginatiei. Se descriu urmatoarele forme clinice:

1. ingustarea campului constiintei

focalizarea capacitatii de reflectare a realitatii asupra unui numar redus de idei sau evenimente traite sau imaginate in tulburari obsesive, paranoia, sindromul de stres posttraumatic; schimbarea paroxistica a capacitatii de reflectare a persoanei cu:

2. starea crepusculara:
afectarea vigilitatii; ingustarea campului constiintei cu mentinerea unei activitati automate dar desprinse de context; fenornene halucinator-delirante; exaltare sau disforie in plan afectiv. include automatismul ambulatoriu diurn sau nocturn si fugile patologice; este urmata de amnezie lacunara sau partiala; poate apare in:

reactiile psihopatologice; betia patologica; epilepsia temporala; tulburari isterice de intensitate psihotica precum sindromul Ganser si pseudodementa isterica. 3. starile confuzive: onirismul substituirea realitatii cu productii fictive, ca intr-un.vis. trait, in care persoana isi schimba comportamentul fata de ambianta si actioneaza conform continuturilor acestuia; domina halucinatiile polisenzoriale, caleidoscopice, cu caracter discontinuu si ideile delirante fragmentare frecvent cu continut profesional, toate cu efect intens anxiogen; in formele grave se instaleaza delirul musitant in cadrul caruia: agitatia ideo-verbala si motorie este de amplitudine moderata sau redusa si fragmenteaza comportamentul; tabloul clinic este mai intens vesperal si nocturn, fiind urmat de amnezie partiala oneiroidia intricarea productiilor halucinator-delirante in realitate cu reflectarea discontinua si partiala a acesteia; stare de vis la care persoana asista fara sa participe, existand deci o discrepanta intre trairile si comportamentul individual. amentia:

 stare confuziva de maxima intensitate dominata de incoerenta verbala si mai putin de cea motorie; include halucinatii polisenzoriale complexe; perplexitate si incontinenta afectiva; fenomene parakinetice urmate de amnezie lacunara. Diferitele variante de stari confuzive pot fi intalnite in: afectiuni intracraniene de natura infiamatorie, tumorala sau vasculara; afectiuni generale: stari febrile, intoxicatii medicamentoase, profesionale, alimentare; toxicomanii, adesea ca manifestari ale sevrajului; encefalopatii metabolice: diabet, insuficienta respiratorie, hepato-renala; boli endocrine: mixedem, boala Adison, hipertiroidism; stari de soc cardiogen, traumatic sau postoperator; hemopatii; avitaminoze; psihozele schizofrenice; psihozele cronice delirante; psihozele post-partum. realitatii personale; includ: desanimarea: tulburarea constiintei Eu-lui, a identitatii, unitatii si autenticitatii individuale, insotita de senzatia de transformare psihica, de vid interior, de spectacol dramatic al propriei existente; trairea anxiogena a propriei devalorizari si a instrainarii de sine, exprimabile prin formularea "ca si cum", referitoare la propria persoana, fiind astfel intretinuta o analiza introspectiva care favorizeaza indepartarea de realitate; piatra de incercare in diagnosticul psihiatric deoarece intruneste perplexitatea, anxietatea si stranietatea; apare in: starile de surmenaj si de trecere de la veghe la somn; reactiile psihopatologice; tulburari nevrotice; Depresii; la personalitatile psihopatice; debutul psihozelor. desomatizarea: senzatia de transformare a propriului corp care pare ireal, inautentic, greu de definit sau descris; include si: dismorfofobia: perceperea jenanta si anxiogena a alcatuirii deformate si inestetice a propriului corp; Nu este considerata patologica in adolescenta, dar devine patognomonica in tulburarile obsesivo-fobice si in debutul psihozelor schizofrenice. heautoscopia: perceperea imaginii globale sau partiale a propriului corp "in oglinda", cu pastrarea sentimentului de apartenenta; apare in starile de trecere de la somn la veghe = hipnapompice si de la veghe la somn = hipnagogice; tulburarile obsesivo-fobice; epilepsie;

4. tulburarile constiintei autopsihice sunt tulburari ale capacitatii de reflectare a

psihozele schizofrenice. tulburarile de schema corporala pot fi: de natura neurologica: sindromul Gerstmann apare in leziunile emisferului dominant: agnozie digitala; agrafie; acalculie; dezorientare spatiala dreapta/stanga. sindromul Anton-Babinski: apare in leziunile emisferului minor; hemiasomatognozie; anozognozie de natura psihica: cenestopatiile: senzatii corporale neplacute, descrise si localizate variabil, care desi nu au un substrat organic decelabil sunt prelucrate si traite anxiogen de catre pacient; se intalnesc in: tulburarile nevrotice si depresive; m debutul psihozelor; a tulburarile psihice din ateroscleroza cerebrala. sindromul hipocondriac: include cenestopatiile; anxietatea; idei variabile ca intensitate de cultivare a unei suferinte somatice, neurologice sau psihice, care culmineaza cu delirul hipocondriac - convingerea absoluta asupra propriului statut de bolnav. Se intalneste: in tulburarile nevrotice; la personalitati psihopatice; in psihozele de involutie. sindromul Cotard: si include triada: idei delirante de negatie a morfofunctionalitatii; organelor interne; H idei de enormitate; 0 idei de imortalitate nefericita. se intalneste in depresiile de involutie. Personalitatea alterna tulburare a constiintei Eu-lui de tip disociativ isteric cu ingustarea brusca a campului constiintei si pierderea coeziunii psihismului; aparent si partial componentele psihismului functioneaza independent determinand aparitia de trasaturi psihocomportamentale noi de care persoana este dominata alternativ; se intalneste tot mai rar, in tulburarile isterice si este urmata de amnezie lacunara. sindromul de automatism mintal include: halucinatii intrapsihice; fenomene de influenta, de control si de ecou al gandirii, starilor afective si motricitatii; apare in schizofrenii; parafrenii; epilepsie; tulburarile psihice pe fond involutiv. 1. Tulburarile constiintei allopsihice de reflectare a realitatii inconjuratoare sunt incluse in: sindromul de derealizare: perceperea deformata, estompata ca prin ceata a componentelor lumii exteme si a raporturilor spatiale si temporale; dominanta senzatiilor de transformare nedefinita, inautentica si stranie a lumii din jur, cu asocierea falselor recunoasteri si a falselor non-recunoasteri; se intalneste in: starile confuzive de natura psihogena sau organica; psihozele schizofrenice si psihozele cronice delirante; epilepsie.

TULBURARILE SOMNULUI si VISELOR Somnul: intreruperea ciclica a starii de vigilitate deci a activitatii sistemului reticulat activator ascendent si a celui difuz de proiectie si inlocuirea acesteia cu functii ale structurilor neuro-anatomice subiacente; "singurul dar gratuit pe care il acorda zeii"; are doua componente, care alterneaza: somnul lent: cu cele doua variante: somnul lent superficial respectiv profund; cu unde lente EEG; cu rol in: sinteza macromoleculara; anabolism; odihna propriu-zisa a sistemului nervos central. somnul paradoxal sau somnul REM cu miscari oculare rapide;are rol: de contracarare a scaderii tonusului cortical din perioada somnului lent si de detoxifiere a sistemului nervos central; de reorganizare si formare a noi conexiuni, mai ales in sistemele neuronale catecolaminergice, necesare proceselor atentiei, memoriei, invatarii si modelarii personalitatii. miscarile oculare: reprezinta expresia activitatii onirice; apar in salve de 60-80 pe minut; sunt insotite de: mioza si midriaza fazica; hipo sau atonie in ceafa si menton; manifestari clonice la nivelul fetei, urechilor si degetelor; erectie peniana; fenomene vegetative. Somnul fiziologic: are o durata zilnica de 3-8 ore; uneori desi durata este normala pot aparea insomnii datorita perturbarii raporturilor dintre fazele somnului prin prelungirea fazelor de somn lent superficial si somn paradoxal, respectiv scaderea duratei fazelor de somn lent profund; calitatea somnului este conditionata biologic, psihologic si social, astfel incat AUGUSTE TOURNAafirma ca: Pentru a putea dormi bine trebuie sa avem stomacul usor, constiinta linistita si picioarele la caldura". tulburarile somnului:

1. insomniile:
sunt o caracteristica dominanta somnului REM; sunt frecvente in patologia psihiatrica; se descriu: insomnii de adormire: legate de epuizare si de frica de continutul viselor; apar in: nevroze; depresiile dominant psihogene. insomnii de trezire in depresiile dominant endogene; insomnii mixte cu etiologic variabila. Medicatia psihotropa altereaza in genere somnul REM, iar antidepresivele il suprima

complet. 2. hipersomniile: sunt mult mai rare decat insomniile; foarte rar au o cauza psihogena; pot fi: continue: cu determinism organic; apar in: encefalitele TBC, luetica, epidemica; psihoza KORSAKOV si encefalopatia GAYET-WERNICKE; tumorile trunchiului cerebral si hipotalamusului; insuficienta hepatica, renala si in mixedem. paroxistice sunt rare si includ sindromul PICKWICK: cu hipersomnii diurne; obezitate; dispnee; cianoza.

3. narcolepsia:
crize de somn REM irezistibile: cu durata de sub 15 minute;

apar in perioade de activism scazut sau de solicitare afectiva si repetate in cursul aceleiasi zile; sunt mai frecvente la soferi si intre 15-30 ani. cvasi constant asociata narcolepsiei; reprezinta abolirea brusca a tonusului muscular cu abazie pentru 10-15 secunde; e declansata de conditii afective deosebite sau de actul sexual; se termina uneori prin somn; starea de constienta este pastrata atunci cand nu se asociaza cu narcolepsia. si pot insoti accesele narcoleptice;

4. catalepsia:

5. paraliziile de somn pot fi de trezire sau de adormire, dureaza 20-140 secunde 6. hipersomnia isterica are durata variabila, se insoteste de anestezie senzitivsenzoriala, iar electroencefalograma are aspect normal. Visul: "experienta obiectiva" care apare in timpul somnului REM; are un determinism complex fiind insa primordial legat de perioadele de sinteza proteica la nivelul SNC si de memorizare; are un rol adaptativ major de eliminare a materialelor inutile fixate, de trezire brusca in caz de pericol si unul anxiolitic prin posibilitatea implinirii" unor dorinte refulate; fiziologia si patologia sa sunt foarte dificil dc delimitat; se descriu astfel, cu precadere legate de fazele de somn paradoxal: cosmarurile:

angoasa cu senzatia de greutate prestemala si paralizia motricitatii; duc la trezire si adesea continutul poate fi reprodus; sunt mai frecvente la adulti. somniloghia automatismele verbale; bruxismele automatisme masticatorii. in nevroze: somn superficial si bogat in vise cu tematici legate de motivatiile conflictului; intrapsihic; Tulburarile visului sunt descrise:

 se descriu: vise colorate la neurastenici; vise cu activarea si exaltarea senzoriala la nevroticii isterici. in depresii: vise anxiogene si cosmaruri. in schizofrenii: vise terifiante, amenintatoare, bizare, cu imagini mutilante;

ele sunt reproduse cu limpezime in fazele acute si cu incoerenta progresiva in evolutia cronicizata. in psihozele toxice: delirium tremens; la debut vise sarace datorita scurtarii fazelor de somn paradoxal, apoi in paralel cu prelungirea acestora visele devin extrem de bogate si de anxiogene. in genere cresterea duratei fazelor de somn REM determina o senzatie de somn neodihnitor, iar trezirea imediata la inceputul acestor faze induce o reactie de aparare pentru evitarea viselor angoasante.

FUNCTIILE PSIHICE DE CUNOASTERE SENZATIA, PERCEPTIA si TULBURARILE LOR Senzatia si perceptia: ofera informatiile elementare asupra propriului organism si asupra lumii exterioare; se desfasoara in interdependenta cu alte functii de cunoastere, cu afectivitatea si sunt conditionate de starea constiintei. Senzatia: procesul de transformare a excitatiei de la nivelul segmentului periferic, al analizatorului in imagine subiectiva, la nivelul segmentului cortical al acestuia; reflecta insusirile simple si separate ale obiectelor si fenomenelor prin intermediul unui singur analizator; fapt de constiinta care initiaza posibilitatea masurarii, compararii si clasificarii componentelor lumii personale si a celei externe. Perceptia: proces complex, multimodal, de reflectare a ansamblului insusirilor obiectelor si fenomenelor, precum si a raporturilor spatiale si temporale; fapt de constiinta superior calitativ care integreaza operatiile de analiza si sinteza a elementelor senzoriale; se desfasoara fazic, intr-o succesiune logica de etape care se concretizeaza in imagini obiective sintetice ce permit recunoasterea imaginii percepute doar prin intermediul unui fragment al acesteia sau a uneia din insusirile sale; permite: reducerea fazei de explorare a campului perceptual; diferentierea fami1iar-nonfami1iar si stabilirea de raporturi intre imaginile din cadrul fiecarei categorii; apelul la experienta anterioara in perceperea timpului; delimitarea timpului psihologic subiectiv de cel real obiectiv in functie de starea afectiva dominanta si de bogatia campului perceptual. astfel se explica aferent timpului psihologic preponderenta trecutului la varstnici, a prezentului la adulti si a viitorului la tineri precum si faptul ca in procesul perceptiei persoana joaca un dublu rol de actor si de spectator. Tulburarile senzatiei hiperestezia: cresterea neplacuta a intensitatii senzatiilor pentru subiect corespunzator unui singur analizator sau ansamblului lor datorata scaderii pragului senzorial; se intalneste in stari de surmenaj, intoxicatii, nevroze, in debutul psihozelor si in episoadele maniacale, in tulburarile psihice de natura infectioasa si toxica, in hipertiroidism. hipoestezia: scaderea intensitatii senzatiilor si a numarului de stimuli receptati datorita cresterii pragului senzorial; se intalneste in reactiile psihopatologice, depresii, schizofrenii, oligofrenii, tulburarile psihice posttraumatice, in tulburarile constiintei. sinestezia: perceperea simultana pe o alta cale senzoriala a unui stimul receptat printr-un analizator auditia colorata; se intalneste in intoxicatiile cu substante psihodisleplice: cocaina, mescalina, LSD.

Tulburarile perceptiei . Iluziile perceptii deformate sau denaturate ale stimulilor reali, caracterizate prin obiectualitate si prin faptul ca sunt intensificate imaginativ; se clasifica in: iluzii fiziologice prin modificarea conditiilor perceptuale: iluzii optico-geometrice: doua linii paralele intretaiate de o a treia par curbe, batul introdus in apa pare frant; iluzii de greutate si de volum; iluzii prin stimulare monotona, suprasau subliminara sau prin deprivare senzoriala ele sunt corectabile de catre subiect care sesizeaza eroarea perceptuala prin modificarea conditiilor subiective; iluzii hipnapompice si hipnagogice din starile de oboseala si surmenaj sau cele facilitate de stari afective intense euforice sau anxioase. iluzii patologice necorectabile de catre subiect; se clasifica in: iluzii exteroceptive: Vizuale: macropsii, micropsii, dismegalopsii, metamorfopsii -obiectele par marite, micsorate, alungite sau largite, respectiv deformate; poropsii si teleopsii distanta dintre obiecte pare modificata sau ele sunt mai indepartate. auditive cu sunete si zgomote modificate ca intensitate, timbru sau distanta fata de subiect; olfactive si gustative apar frecvent asociate si sunt greu de diferentiat. iluzii interoceptive sau vizuale perceperea deformata a functionarii unor aparate sau sisteme ale organismului; iluzii proprioceptive perceperea deformata a miscarilor propriului corp; iluziile de modificare a schemei corporale perceperea deformata a formei, greutatii si a pozitiei propriului corp; pareidoliile iluzii de o deosebita intensitate si bogatie in care participarea imaginativa si afectiva sunt deosebite; falsele recunoasteri si falsele non-recunoasteri: fenomene de tipul "deja" sau "niciodata", "vazut", "cunoscut" sau "trait" in producerea carora principalul rol il au tulburarile memoriei; se intalnesc in tulburarile morfofunctionale ale analizatorilor, in epilepsia temporala, in stari confuzive de diverse etiologii, in nevrozele obsesiva, fobica si isterica, in depresii, debutul psihozelor schizofrenice si a celor cronice delirante, in tulburarile psihice pe fond involutiv. Halucinatiile: perceptii false fara obiect de perceput caracterizate prin: senzorialitate "percepere" prin modalitatile senzoriale obisnuite si pe caile senzoriale normale; proiectie spatiala in spatiul senzorial sau in afara acestuia; complexitate diferita; intensitate diferita; convingerea personala asupra faptului ca perceptia este obiectiva si care determina subiectul sa se comporte "ca si cum"; rezonanta afectiva mai mult sau mai putin anxiogena. halucinatii fiziologice: apar in conditii de alterare a vigilitatii cum sunt fazele trecerii de la somn la veghe hipnappmpice si de la veghe la somn hipnagogice sau in starile de sugestie hipnotica; se clasifica in:

 sunt de scurta durata si usor corectabile de catre subiect. halucinatii functionale: perceptii false declansate si intretinute de o perceptie reala cu care se desfasoara simultan halucinatii eidetice: reprezentari in spatiul senzorial a unor imagini percepute recent in timpul unor stari afective intense; sunt considerate fiziologice la copil halucinoze: halucinatii al caror caracter patologic este recunoscut de subiectul care adopta o atitudine critica fata de ele si incearca sa le verifice autenticitatea; se intalnesc in leziunlale, analizatorilor, in tulburarile psihice de natura toxica, infectioasa si in ateroscleroza cerebrala. halucinatii propriu-zise sau psihosenzoriale care au toate caracteristicile descrise si se clasifica in: halucinatii exteroceptive: auditive: au frecventa maxima la adult spre deosebire de copil la care predomina cele vizuale; pot fi episodice sau continue, de intensitate si cu raspuns afectiv variabile, acesta din urma de obicei nefavorabil subiectului, care adopta pozitii sau ia masuri de evitare specifice; in functie de complexitate distingem halucinatii auditive: elementare acoasme zgomote nediferentiate; H comune sunete cu sursa si modalitati de producere bine definite pentru subiect; H complexe sau verbale voci si fraze pe care subiectul le intelege sau nu verbigeratic halucinatorie. se intalnesc in patologia ORL, boli neurologice, stari confuzive, aura epileptica, depresii de intensitate psihotica, psihoze schizofrenice cu vorbire la persoana a doua specifica, psihoze halucinotice alcoolice vorbire la persoana a treia specifica; reprezinta intotdeauna o urgenta psihiatrica. vizuale: domina la copil si determina intotdeauna o intensa reactie afectiva, comportamentul halucinator vizual fiind usor de evidentiat; pot fi de intensitate si marime variabila; accesuale sau continue; cu o rezonanta afectiva pozitiva sau negativa; > in functie de complexitate se descriu halucinatii vizuale: elementare fosfene sau fotopsii; complexe, denumite: fantasmoscopii atunci cand imaginile nu sunt precis conturate; halucinatii figurate cand sunt bine delimitate. scenice panoramice sau statice si cinematografice atunci cand sunt in miscare. se intalnesc in patologia oftalmologica si neurologica: tumori, epilepsie, in stari confuzive, in psihozele schizofrenice si parafrenice si in psihozele alcoolice delirium tremens cand poarta denumirea de zoopsii. olfactive si gustative care: apar de obicei impreuna datorita originii embriologice comune si stranselor legaturi cu viata afectiv-instinctuala; reprezinta mai mult de jumatate din totalul halucinatiilor; pot fi placute sau neplacute si se intalnesc in crizele uncinate din epilepsia temporala, in nevrozele obsesive, fobice si isterice, in psihozele afective, delirium tremens si in psihozele de involutie al caror substrat organic il confirma intotdeauna. tactile: algii, modificari de temperatura, parestezii, miscari ale unor insecte subcutanat; pot fi discontinue sau in retea si se intalnesc in intoxicatiile cu substante psihodisleptice, in psihozele alcoolice si de involutie = sindromul EKBOM sau delirul cu ectoparaziti. interoceptive sau viscerale: senzatia de transformare sau de schimbare a pozitiei unor organe interne, culminand cu

fenomenul de posesiune zoopatica trairea halucinatorie de metamorfozare intr-un animal; cel mai frecvent sunt resimtite neplacut si sunt localizate in zona genitala inducand un comportament halucinalfor cu masuri de protectie variate; se intalnesc in tulburari le hipocondriace delirante, schizofreniile paranoide si in psihozele de involutie. proprioceptive ~ motorii sau kinestezice: descrise ca impresii de deplasare a unor segmente ale corpului sau ale acestuia in intregime. halucinatiile psihice sau pseudohalucinatiile: sunt lipsite de proiectie spatiala si nu au caracter de senzorialitate, fiind percepute in minte, in interiorul corpului, avand adesea forme si continuturi stranii; sunt traite si descrise ca fenomene impuse din exterior, imposibil de controlat voluntar; se clasifica in ordinea frecventei in pseudohalucinatii: auditive: sunete si voci interioare, auzite "cu urechile mintii"; insotite de ecoul gandirii si al lecturii care cultiva convingerea subiectului ca alte persoane ii cunosc continuturile psihice = tranzitivism, care sunt explicate si prin mecanismul transmiterii gandurilor prin diverse modalitati care apartin realitatii sau sunt imaginare telepatie, sugestie, radiatii. . vizuale: imagini izolate sau panoramice, placute sau terifiante, care sunt percepute "cu ochii mintii". gustative si olfactive: sunt dificil de diferentiat de cele psihosenzoriale de aceeasi natura. tactile: senzatii extrem de penibile, provocate de la distanta, frecvent localizate in zona genitala. viscerale sau interoceptive: induc subiectului convingerea ca este posedat de animale sau fiinte straine si ca si-a pierdut "libertatea interioara". motorii sau kinestezice: reprezinta perceperea executarii unor miscari impuse, pe care subiectul poate intr-adevar sa le faca sau nu; pot insemna si senzatia ca limbajul sau scrisul sunt dirijate de forte exterioare, xenopatiec. se intalnesc in mod caracteristic in schizofrenii, parafrenii si de asemenea in stari confuzive de natura toxica sau infectioasa si reprezinta intotdeauna un semn de gravitate, care confirma intensitatea psihotica a tulburarilor psihopatologice. halucinatiile plurisenzoriale: asociaza mai multe variante halucinatorii si in ansamblul lor apartin simptomatologiei psihopatologice productive; apar pe fondul tulburarilor de constiinta si modifica intregul sistem de reflectare al realitatii apartinand persoanei umane. in dinamica halucinatiilor exista: faza adapiativa anxiogena, in care subiectul adopta atitudini de verificare a realitatii si se decompenseaza psihopatologic reactiv; faza disimulatorie in cursul careia se incearca mascarea tulburarilor perceptuale; faza comportamentului halucinator in care persoana se manifesta conform continutului halucinatiilor, bizar si incoerent.

ATENTIA si TULBURARILE EI Atentia: functie psihica prin intermediul careia se realizeaza orientarea si concentrarea psihismului spre un grup limitat de obiecte si fenomene din campul perceptual: asigura delimitarea imaginilor percepute unele fata de altele precum si delimitarea lor neta de campul perceptual; realizeaza autoreglarea activitatii psihice pe microintervale si in mod intermitent; pregateste psihismul pentru contactul cu noi stimuli care sunt semnificativi intrun fel sau altul pentru subiect, avand un rol major in dirijarea anticipati va psihocomportamentala; functioneaza in stransa interdependenta cu natura motivatiilor persoanei si cu factorii situationali; dezvoltarea ei se face in paralel cu aceea a functiilor senzoriale de care este sustinuta, incepand cu luna a doua de viata; de la varsta de 4 luni cand apar prim.e[e.elemente ale curiozitatii, atentia se dezvolta progresiv pana la pubertate prin activitatea ludica, prin educatie si socializare, trecand de la caracterul spontan si motivatiile afectiv-senzoriale la caracterul voluntar si motivatiile sociale si spirituale. se descriu: atentia involuntara spontan sau neintentionala, antrenata de stimulii senzoriali; atentia voluntara deliberata si sustinuta de vointa;

atentia postvoluntara sau habituala, cu desfasurare reflexa, semiautomata, ca urmare a transformarii atentiei voluntare in atentie involuntara prin repetitie; insusirile atentiei: (VCSSM) volumul numarul de obiecte si fenomene din campul perceptual asupra carora psihismul se poate orienta la un moment dat = 2-4 in conditii fiziologice; concentrarea capacitatea de a delimita obiectele si fenomenele vizate de fondul campului perceptual; selectivitatea capacitatea de a diferentia obiectele si fenomenele vizate unele fata de altele; stabilitatea durata perioadei in care se desfasoara procesul atentiei pana la aparitia oboselii fiziologice = 20-40 minute; mobilitatea capacitatea de comutare a atentiei in campul perceptual in functie de motivatia dominanta si de conjunctura. Tulburarile atentiei = disprosexii: Hiperprosexiile: exagerarea atentiei sau a unora din atributele sale; pot fi: fiziologice: in cazul unor motivatii puternice si a unor scopuri majore imediate; in starile de excitatie psihomotorie; in intoxicatiile usoare cu alcool, cofeina. patologice: sunt de cele mai multe ori selective sau partiale vizand un anumit sector al vietii psihice; se descriu in: neurastenia cenestopata, nevroza obsesivo-fobica, la personalitatile patologice de tip obsesiv-compulsiv, in psihozele paranoice, afective si in delirul hipocondriac.

Hipoprosexiile: diminuarea atentiei, in special a capacitatilor de concentrare si selectivitate; pot fi: fiziologice: in starile de surmenaj; in starile afective intense; patologice: in nevrozele anxioasa si depresiva; la personalitatile instabile; in episodul maniacal, in care exista o hipermobilitate si o hipotenacitate prosexica particular; m in psihozele schizofrenice; m in oligofreniile usoare si debutul dementelor. aprosexiile: abolirea atentiei; in starile confuzionale, in oligofreniile severe si in stadiile avansate ale dementelor. Substratul neurofiziologic al atentiei este intr-o masura semnificativa reprezentat prin activitatea formatiunii reticulate mezencefalice-sistemul reticulat activator ascendent, respectiv diencefalice sistemul reticulat difuz de proiectie si a conexiunilor ei corticale, cu rol in stabilitatea respectiv in mobilitatea atentiei si in intretinerea starii de vigilitate.

MEMORIA si TULBURARILE EI: Memoria: functia psihica prin care se realizeaza fixarea, conservarea si reactualizarea ~ prin intermediul recunoasterii si reproducerii a experientelor de viata anterioare cognitive, afective si volitive ale persoanei umane; asigura continuitatea si consecventa psihismului in ansamblu si exprima unitatea celor doua modalitati de cunoastere senzoriala si ideativa prin pastrarea si reactualizarea atat a imaginilor senzoriale cat si a continuturilor cognitive; este conditionata de starea constiintei, de suportul afectiv si de participarea operatiilor gandirii; trebuie diferentiata de invatare proces complex, constient si voluntar, care antreneaza atentia, gandirea si imaginatia; permite distinctia dintre trecut si prezent, dintre real si imaginar, precum si evocarea trecutului in raport cu necesitatile prezentului; se descriu in functie de continuturile mnestice, de participarea vointei, a gandirii, respectiv de criteriul temporal: memoria senzoriala, motorie, afectiva si cognitiva; memoria involuntara si voluntara; memoria mecanica si memoria logica; memoria imediata sau spontana care asigura reactualizarea datelor intr-un interval de cateva secunde sau minute de la fixarea lor; memoria recenta, de fixare sau de scurta durata care indeplineste acelasi rol intr-o perioada de ore sau zile; memoria strategica, de evocare sau de lunga durata care asigura continuitatea psihismului persoanei constiente si acumularea de experienta de la inceputul vietii pana in prezent. dezvoltarea memoriei: incepe de la varsta de 6 luni dar recunoasterea si reproducerea sunt posibile doar dupa varsta de 3 ani varsta maturizarii SNC; se dezvolta progresiv: memoria senzorio-motorie comuna omului si animalelor; memoria autistica ~ strans legata de afectivitate datorita careia este posibila in anumite stari patologice reactualizarea experientelor primei copilarii; memoria sociala legata de cunoasterea logica, de rolurile sociale si de factorii culturali. regresiunea memoriei este un proces in care uitarea se face de la complex la simplu si dinspre prezent inspre trecut, in ordinea inversa a achizitiilor; substratul neurofiziologic: include circuitele neuronale hipocampo-mamilo-talamo-cingulare, vacuolele interfibrilare unitati functionale legate de un numar relativ constant de fibre nervoase, cantitatea si distributia acidului ribonucleic la nivel cerebral; este conditionat de integritatea morfofunctionala a sistemului nervos central. Tulburarile memoriei = dismnezii, pot fi: cantitative: 1.hipermneziile presupun fixari si reproduceri sau evocari cantitativ si calitativ superioare, involuntare si apar in: conditii fiziologice: stari afective pozitive sau negative intense; in prezenta unor motivatii puternice. conditii patologice: la personalitatile psihopatice de tip paranoic, obsesiv-compulsiv, evitant si

dependent; in nevroza obsesivo-fobica si isterica = "memoria hiperestezica", in delirurile interpretative si pasionale; in oligofrenii = "idiotii savanti"; in toxicomanii; in aura sau echivalentele epileptice. conditii particulare: Mentismul - derularea incoercibila si anxiogena a unor amintiri pe fondul pasivitatii atitudinale a subiectului, care ramane un simplu spectator; apare in: in stari de surmenaj; In intoxicatii cu alcool, cofeina sau preparate psihotrope; in debutul psihozelor schizofrenice. viziunea retrospectiva: forma extrema a hipermeziilor in care subiectul retraieste principalele evenimente ale vietii;apare in: paroxismele anxioase; stari de pericol vital iminent; in starile confuzive; in crizele de epilepsie temporala. 2.hipomneziile diminuarea capacitatilor de fixare si evocare legata intotdeauna si de un deficit prosexic. Se descriu hipomnezii: fiziologice in stari de oboseala, surmenaj sau deficit motivational; patologice in neurastenie, oligofrenii, tulburarile psihice posttraumatice, debutul dementelor; Particulare: anecforia: in care subiectul reproduce cu ajutorul anturajului evenimente care pareau uitate; apare in stari de solicitare psihica sau oboseala. Lapsusul: dificultate pasagera de reproducere posibila in conditii similare celor aferente anecforiei. 3.amneziile imposibilitatea fixarii si evocarii experientelor existentiale care obliga subiectul la solutii improvizate. Se clasifica in amnezii: anterograde sau de focare: abolirea capacitatilor de fixare si evocare dupa interventia unui factor sau eveniment perturbator al psihismului cu alterarea memoriei de fixare si conservarea evocarilor in raport cu acesta; se intalnesc in reactii psihopatologice, nevroze, stari confuzive, psihozele afective bipolare, presbiofrenie. retrograde sau de evocare: abolirea functiei mnestice pentru perioada care preceda interventia unui factor sau eveniment perturbator al psihismului, cu pastrarea fixarii si alterarea memoriei de evocare; se intalnesc in afazia WERNICKE, psihoza KORSAKOV, tulburarile psihice posttraumatice si in demente. antero-retrograde sau progresive: alterare globala a functiei mnestice care implica atat memoria de fixare cat si cea de evocare, pierderea amintirilor facandu-se dinspre prezent spre trecut, cu stergerea progresiva a continuturilor memoriei socio-culturale, autistice si senzorio-motorii; sunt specifice tulburarilor psihice involutive. Lacunare: hiatusuri sau goluri mnestice aparute prin deficitul procesului de fixare; apar in stari confuzive, dupa traumatisme cranio-cerebrale, in echivalentele epileptice. selective sau tematice: deficit de evocare corespunzator doar unui anumit continut mnestic, unui anumit aspect al experientelor fixate;

 sunt intotdeauna psihogene si reversibile, fiind legate de trairi afective intense sau de situatii particulare. calitative: paramneziile tulburari ale memoriei faptelor recente sau a celor indepartate fara legatura cu realitatea obiectiva traita de subiect, in cadrul carora experientele de viata nu sunt evocate in ordinea cronologica sau corect raportate la subiectul care incearca sa suplineasca in diverse moduri deficitul evocarilor. Se clasifica in: paramnezii de fixare: 1 criptomneziile apare datorita scaderii capacitatii de a diferentia experientele proprii de cele straine, pe cele traite de cele auzite, vazute sau citite; trebuie deosebita de plagiat si comparata cu fenomenul opus denumit "instrainarea amintirilor"; se intalneste in tulburarile isterice si la personalitati isterice, schizofrenii, psihozele cronice delirante paranoia si parafrenia si in dementele aterosclerotice si senile. 2 falsa recunoastere: confundarea unei persoane sau situatii necunoscute cu una cunoscuta si aparitia impresiilor de: "deja vazut", "deja auzit", "deja trait"; apare in: stari de surmenaj; episoade maniacale de diferite etiologii; schizofrenii; psihozele cronice delirante; psihoza KORSAKOV. 3 falsa non-recunoastere: identificarea unei persoane cunoscute ca fiind necunoscuta; este mult mai rara si se descrie in: tulburarile isterice si obsesivo-fobice; la personalitatile patologice cu trasaturi din seria respectiva; induce impresii de tipul: "niciodata vazut", "auzit", "trait". 4 iluzia sosiilor: varianta de falsa non-recunoastere in care subiectul considera sosie o persoana pe care o cunoaste cu siguranta; se intalneste in: stari confuzive; episoade maniacale; schizofrenii; psihoze cronice delirante. 5 paramneziile de reduplicare: identificarea unei persoane sau situatii noi cu o alta persoana sau situatie intalnite anterior; se intalneste rar, in dementele presenile. Paramnezii de evocare: 1 pseudoreminiscentele: reproducerea unor evenimente reale din trecut pe care subiectul le traieste in prezent, confundand coordonatele temporala si spatiala; se intalnesc in psihoza KORSAKOV si in demente. 2 ecmnezia: opusa pseudoreminiscentelor prin faptul ca subiectul se reintoarce in trecut si traieste activ experiente reale dar situate in acea perioada; se intalneste in isterie, demente aterosclerotice si senile. 3 confabulatiile: tulburari mixte de memorie, gandire, intelect si imaginatie in care subiectul falsifica experientele anterioare, traite sau imaginare si se raporteaza la ele eronat si din punctul de vedere al coordonatelor spatiale si temporale; subiectul nu constientizeaza faptul ca denatureaza adevarul dar fabuleaza cu scopul de a compensa deficitul mnestic; exista, in functie de starea constiintei si de nivelul de dezvoltare sau nedezvoltare cognitiva, confabulatii mnestice, de perplexitate, de jena, fantastice si onirice; se descriu in stari confuzive de etiologie variata, psihoza KORSAKOV, oligofrenii, demente si episodul maniacal confabulatii ludice.

GANDIREA si TULBURARILE EI: Gandirea: cea mai organizata si complexa functie psihica prin intermediul careia se realizeaza integrarea si prelucrarea informatiilor referitoare la lumea externasi cea interna a persoanei; asigura un nivel calitativ superior al cunoasterii prin caracterul sau mijlocit si generalizat abstract, confirmate de faptul ca opereaza cu informatii obtinute prin perceptie si reprezentare, simplificand realitatea prin reducerea ei la trasaturile esentiale si restructurand-o prin modelare si generalizare; prin integrarea afectivitatii si proceselor mnestice se realizeaza nu doar interpretarea ci si imbogatirea realitatii si se faciliteaza angajarea persoanei in conduite prospective; apeleaza la un ansamblu de procedee de prelucrare a informatiilor denumite operatiile gandirii: 1.analiza divizarea unui obiect sau fenomen in partile componente si delimitarea esentialului de neesential; 2.sinteza opusa analizei, realizeaza reconstruirea obiectului ca intreg prin reunirea insusirilor sale esentiale; 3.comparatia distinge asemanarile si deosebirile dintre obiectele si fenomenele analizate; 4.abstractizarea prin care se desprind anumite insusiri ale unui obiect sau fenomen considerat esential si sunt ignorate celelalte; 5.concretizarea operatia inversa, prin care descrierea unui obiect sau fenomen se face in toata varietatea atributelor sale; 6.generalizarea trecerea de la reflectarea unui obiect sau fenomen la o categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor insusiri comune si esentiale; 7.sistematizarea clasificarea si ierarhizarea obiectelor si fenomenelor pe baza insusirilor comune si a celor particulare. prin operatiile descrise care se desfasoara intr-o plurivalenta interdependenta se confera procesului de reflectare a realitatii un caracter dinamic, de la simplu la complex, de la necunoscut la cunoscut; aceste operatii beneficiaza de aportul notiunilor; Notiunea: concept care concentreaza insusirile comune si esentiale ale obiectelor si fenomenelor permitand depozitarea informatiilor; prin corelarea activa a notiunilor se realizeaza judecatile care: permit stabilirea de raporturi intre obiectele si fenomenele realitatii prin afirmatii sau negatii care exprima adevarul sau falsul; depind de nivelul intelectual si educational, de structura personalitatii si de experienta biografica a subiectului; se asociaza si formeaza rationamente: structuri logice independente de experienta, care reprezinta suportul cunoasterii; pot fi: inductive; deductive; prin analogie. Dezvoltarea gandirii incepe de la varsta de un an, paralel cu aceea a limbajului, apeland initial la reprezentari concrete ale obiectelor si fenomenelor; Prin implicarea in diverse activitati, de la cele ludice pana la cele care vizeaza dezvoltarea aptitudinilor subiectului, sunt cultivate spiritul de observatie, intuitia si apelul la modele de reguli in rezolvarea situatiilor problematice si ca urmare se structureaza capacitatea de constructie mintala deci de intelegere a unei actiuni sau a unei situatii; Sunt descrise ca tipuri de legaturi temporare intre notiuni asociatiile:

 prin contiguitate intre notiunile prezentate simultan sau succesiv dar coexistente in spatiu si timp; prin asemanare avand ca variante rima si asonanta asocierea intre notiuni care seamana ca forma dar se deosebesc fn continut; prin contrast intre notiuni cu continut opus; prin cauzalitatesunt cele mai complexe prin faptul ca exprima legatura dintre un fenomen si factorul sau declansator. dupa tipurile de asociatii dominante exista: gandirea asociativ-mecanica bazata pe asociatii prin contiguitate si asemanare si exprimata prin fraze lungi adesea cu bogata incarcatura afectiva; gandirea asociativ-logica bazata pe asociatii prin continut si cauzalitate si exprimata prin fraze scurte si clare. Tulburarile gandirii: Tulburarile ritmului si coerentei gandirii: 1.accelerarea ritmului gandirii, cu multiplicarea numarului asociatiilor care devin mai superficiale = tahipsihie cand se asociaza si o dispozitie expansiva: in formele severe datorita si digresiunilor apare fuga de idei, care atunci cand asociatiile isi pierd total legatura devine extrema si poarta numele de incoerenta ideativa; tulburarile corespunzatoare ale limbajului sunt: tahifemia sau logoreea; salata de cuvinte; Verbigeratia: repetarea stereotipa a unor cuvinte, propozitii sau fraze neinteligibile; se intalneste in starile de usoara intoxicatie cu nicotina, cofeina, amfetamine, alcool, canabis, in surmenajul sever, episodul maniacal, in debutul paraliziei generale progresive; o forma particulara este mentismul: desfasurare incoercibila si tumultuoasa a ideilor la care subiectul asista pasiv, din starile de intensa traire afectiva, surmenaj, intoxicatiile usoare, schizofrenii. 2.diminuarea ritmului gandirii: presupune o exprimare si raspunsuri lente bradilalie, cu tendinta la repetarea intrebarilor sau la intrebari cu voce tare; se intalneste in: starile confuzionale, starile de surmenaj, depresii, schizofrenii, oligofrenii, demente, psihosindroamele posttraumatice, boala PARKINSON; lentoarea ideativa apare si in alte variante: fadingul mintal incetinirea progresiva a ritmului gandirii si a celui verbal: in depresii, schizofrenii; barajul mintal (patognomonic in schizofrenie) oprirea brusca a cursului gandirii cu reluarea dupa un interval de timp variabil a aceleiasi teme sau a alteia semn patognomonic in schizofrenii, descris si in tulburarile isterice si la personalitatile omonime; vascozitatea incetinirea ritmului gandirii si ingreunarea asociatiilor ideative in starile confuzive si epilepsie; perseverareainertie ideatorie cu aderenta la o idee ce trebuia inlocuita; ruminatia mintala perseverare monotematica de durata, obositoare si anxiogena in neurastenie, nevrozele obsesive, la personalitatile obsesivcompulsive; anideatia ~ disparitia aproape totala a fluxului ideativ care devine uneori imposibil de obiectivat in starile comatoase, in idiotie si demente.

Tulburarile predominant calitative: perturbarile asociatiilor ideative, includ: 1.Asociatiile superficiale: au caracter mecanic si o desfasurare semiautomata; in episoadele maniacale, schizofrenii, oligofrenii, demente. 2.Asociatiile circumstantialei au caracter formal si ignora continutul gandirii; in epilepsie, demente, schizofrenii. 3.Asociatiile polarizate: reunesc continutul gandirii in jurul unei teme dominante; in nevrozele obsesive, fobice, psihozele cronice delirante. 4.Asociatiile bizare: apar brusc, tara legatura cu contextul si determina fragmentarea gandirii; in schizofrenii, isterie. 5.Incoerenta ideativa: pierderea legaturii dintre notiuni, prop si fraze, a caror succesiune devine intamplatoare; in starile confuzive, episoadele maniacale, schizofrenii, demente. 6.Rationalismul morbid: detasarea continutului gandirii de concret prin dezvoltarea unor judecati si rationamente extrem de minutioase si riguroase, care sunt insa in mod paradoxal lipsite de importanta; in nevrozele obsesive, fobice, debutul psihozelor schizofrenice si cronice delirante. 7.autismul: gandire rupta de realitatea obiectiva si concentrata spre lumea interna subiectiva, insotita si de rigiditate si decolorare afectiva; reprezinta un semn patognomonic in schizofrenii. 8.Ideile dominante: idei detasate de context, care se impun in mod tranzitoriu gandirii si pot fi legate de anumite particularitati ale personalitatii subiectului; apar in conditii normale in cadrul unor preocupari concrete sau in mod reactiv dupa psihotraume, fiind favorizate de oboseala si consumul de alcool. 9.ideile obsesive: idei care asediaza si invadeaza gandirea, fiind recunoscute si resimtite ca straine de catre subiect deoarece contrasteaza atat cu personalitatea acestuia cat si cu situatia data; induc trairi anxioase, penibile, iar subiectul face un efort voluntar permanent pentru a le indeparta; au ca variante: indoielile si scrupulele obsesive verificari repetate ale unor acte sau continuturi ideative datorita hiperconstientizarii posibilitatii de a gresi; amintirile si reprezentarile obsesive legate de evenimente de viata sau trairi cu incarcatura afectiva negativa si desprinse de situatia momentana; ruminatiile obsesive preocupari abstracte, nerezolvabile, extrem de chinuitoare pe teme precum: de ce si daca exista Dumnezeu, viata extraterestra, suflet, nemurire; ideile de contrast contrazic sistemul etic, valorile si sentimentele subiectului; onomatomania nevoia imperioasa de a-si aminti nume sau termeni acontextuali;

aritmomania tendinta de a numara sau de a face operatii aritmetice legate de obiectele sau fiintele din jur; compulsiunile sau intentiile de act obsesive preocupari intense insotite de o tensiune psihica insuportabila de a executa actiuni ridicole, lipsite de

sens, care raman, doar ca reprezentari mintale fiind substituite cu acte stereotipe cu efect anxiolitic numite ritualuri; apar in starile de surmenaj, in nevrozele obsesive si fobice, la personalilati anxios-evitante, dependente, obsesiv-compulsive. 10. Ideile prevalente: idei care domina campul constiintei, nu sunt in concordanta cu realitatea, dar nu o monopolizeaza si diferentiaza, cursul gandirii; spre deosebire de ideile dominante si cele obsesive, nu sunt percepute ca straine ci fiind in concordanta cu continuturile psihismului devin prevalente, subiectul incercand sa le argumenteze in cele mai diverse moduri, prin interpretarea gresita a realitatii se intalnesc in: psihozele reactive; in starile postconfuzionale onirice din toxicomanii; epilepsie si in starile prepsihotice 11. Ideile delirante: judecati eronate ale realitatii obiective care domina constiinta subiectului si sunt exprimate prin comportament sunt ego-sintone, subiectul fiind capabil sa sesizeze continutul sau efectele lor patologice si sa adopte o atitudine critica, fapt care le face impenetrabile la contraargumente; apar pe fondul unei stari de constienta pastrate si depind ca si continut de nivelul de maturizare a psihismului si a personalitatii, de experienta de viata a subiectului, de ereditatea psihopatologica familiala, de particularitatile functionarii in roluri a persoanei si de mediul socio-cultural; polarizeaza nu numai continuturile gandirii ci si functiile afectiva si volitiva care subordoneaza functionarea psihismului interpretarii delirante; in functie de modalitatile de debut si cele evolutive pot exista: idei delirante aparent verosimile si inteligibile cu punct de plecare in realitatea traita de subiect; idei delirante absurde, fantastice; idei delirante sistematizate si nesistematizate. expansive: de grandoare au ca repere majore marirea in sensul hipervalorizarii calitatilor personale sau averea in sensul exagerarii posesiunilor personale; de inventie corespunzatoare convingerii delirante asupra paternitatii si prioritatii absolute personale aferent unor inventii de importanta cruciala pentru destinul omenirii; de reforma constau in elaborarea unor planuri deosebite care vizeaza binele omenirii, a unor sisteme politice sau filozofice cu particularitati de unicat; de filiatie reprezinta convingerea subiectului asupra descendentei din familii sau persoane cu un statut economic, social, politic sau cultural de prim rang; erotomanice constau in convingerea deliranta a subiectului asupra faptului ca este iubit de o persoana cu o pozitie socio-economica sau cu aptitudini deosebite si net superioare lui; asociaza o stare de exaltare si polarizare afectiva, care determina un comportament exclusivist ce oscileaza intre pasivitatea admirativa si atitudini expectative respectiv actiuni si reactii razbunatoare si ostile; mistice sau religioase caracterizate prin convingerea absoluta a subiectului asupra faptului ca datorita calitatilor sale spirituale este purtatorul unui mesaj divin, transcendental, conform caruia trebuie sa instaureze pacea si armonia universala si sa duca la bun sfarsit misiuni de ordin religios; se intalnesc in episoadele maniacale de diverse etiologii, paralizia generala progresiva, schizofrenia paranoida, in paranoia si parafrenii. micromanice:

dupa continutul tematic se clasifica in:

 depresive constau in preocupari incorigibile de autodevalorizare avand ca subiect starea psihica, cea somatica si functionarea in roluri; de autoacuzare si autoculpabilizare referitoare la asumarea absoluta a responsabilitatii pentru situatia dezastruoasa in care se afla subiectul, persoanele apropiate si relatiile dintre ele; culmineaza in tentative autolitice sau heterosuicidare = omorul altruist; de persecutie se refera la convingerea deliranta a subiectului asupra faptului ca este urmarit, comentat in actiunile sale, fiind victima unui potential complot pe care intr-o prima faza incearca sa-1 evite, dar ulterior poate recurge la plangeri, acuzatii, actiuni reclamative, ostile si chiar antisociale, realizand tranzitia de la "persecutat" la "persecutor"; de revendicare sunt expresia convingerii de nezdruncinat asupra faptului ca subiectul a fost nedreptatit sau frustrat in diverse situatii si roluri, induc un comportament activ de reabilitare si de obtinere a beneficiilor materiale sau morale care presupune reclamatii, procese sau actiuni violente si criminale; de relatie se refera la convingerea subiectului ca persoanele din jur il influenteaza si-1 comenteaza negativ, corespunzator calitatilor, atitudinilor si performantelor sale; de transformare si posesiune zoopatica contin convingeri absurde avand ca tematica transformarea corporala totala sau partiala intr-o fiinta animala; hipocondriace: se refera la convingerea deliranta asupra amenintarii sau prezentei unei boli cu evolutie grava, invalidanta; asociaza tulburari de perceptie de tipul cenestopatiilor si halucinatiilor si o stare afectiva depresivanxioasa. de negatie: include convingeri patologice absurde referitoare la imposibilitatea functionarii unor aparate sau sisteme ale organismului, la care se asociaza in sens autoculpabilizator credinta in condamnarea la o viata vesnica; triada formata din ideile delirante de negatie, enormitate si imortalitate nefericita sindromul COTARD Ideile micromanice se intalnesc in depresiile psihotice si involutive, in schizofrenii, paranoia, parafrenii, demente si stari confuzive de natura toxica sau infectioasa. Mixte - au un continut ideativ si un suport afectiv ambiguu, dominate de bizar si absurd si includ ideile delirante: de influenta interpretari patologice ale existentei personale aflate sub controlul unor forte exterioare, xenopatice, care influenteaza negativ gandirea, starile afective si comportamentul subiectului; metafizice si cosmogonice, fantastice sau de imaginatie: cu preocupari referitoare la originea vietii, a sufletului, la metempsihoza; au o extrema diversitate si amploare tematica care se desfasoara in conditiile coexistentei cu lumea reala si asociaza elemente halucinatorii. se intalnesc in schizofrenii, parafrenia fantastica psihoze de natura toxica sau aparute pe fond involutiv. Mai sunt descrise: ideile delirante induse: continuturile ideative patologice insusite de catre un subiect de la o persoana de care este dominat afectiv-volitiv, intelectual sau ca pozitie sociala si fata de care se afla intr-o relatie de convietuire sau de dependenta conjuncturala mai indelungata; presupun si insusirea comportamentului delirant al inductorului, scindarea cuplului fiind adesea singura atitudine terapeutica viabila; se intalnesc in delirurile interpretative sau pasionale de tip paranoic.

ideile delirante reziduale:

idei delirante cu statut de simptom unic, care persista dupa estomparea tuturor celorlalte simptome psihotice; cedeaza in cateva zile si devin sensibile la contraargumcnte.

LIMBAJUL si TULBURARILE LUI: Limbajul: activitatea de comunicare dintre oameni prin intermediul careia se exprima si se manifesta gandirea nationala specific umana; are un caracter individual si trebuie deosebit de limba fenomen supraindividual care include totalitatea mijloacelor fonetice, lexicale si gramaticale, care asigura comunicarea in cadrul unei socio-culturi; are o dubla functie: cognitiva prin care fuzioneaza cu gandirea; comunicativa prin care transmite informatii si stimuleaza actiuni.

i se descriu trei forme: limbajul oral sau de baza care are un caracter adresativ, unul situativ sau conjunctural, o tema de expus si uneori nuante intelese de interlocutor si imbraca forma monologului sau dialogului; limbajul intern care realizeaza fuziunea cu gandirea, dar care este identificabil prin inregistrarea curentilor de actiune ai aparatului fonator si a unor miscari minime ale limbii in timpul desfasurarii proceselor intelectuale; limbajul scris.

Tulburarile limbajului oral: se clasifica in: dislogii; disfazii sau afazii; dislalii. Dislogiile: corespund modificarilor de forma si continut ale gandirii si ca urmare includ: I. tulburarile activitatii verbale: 1.cresterea intensitatii, inaltimii si timbrului vocii in starile de agitatie psihomotorie, in unele stari reactive, in episodul maniacal; 2.diminuarea acestor atribute in depresii, la personalitati anxios-evitante si obsesiv-compulsive, psihosindroamele organice si uneori in schizofrenii; 3.patetism in starile delirante expansive; 4.pretiozitate si manierism in schizofrenia paranoida si paranoia; 5.accelerarea ritmului verbal: fara suport tematic - bavardaj - intalnit la personalitati cu un comportament extravertit femei cu trasaturi isterice si in starile anxioase de diverse etiologii; celelalte variante, legate de accelerarea ritmului ideator sunt tahifemia, logoreea si verbigeratia cand vorbirea devine incoerenta apar in starile de intoxicatie cu substante psihostimulante, in starile hipomaniacale si maniacale. 6.diminuarea ritmului verbal: hipoactivitatea verbala sau bradifemia apare in starile de inhibitie psihogena, la persoane timide sau pe un fond afectiv depresiv, anxios si la personalitati evitante, dependente si obsesiv-compulsive; 7.abolirea ritmului verbal = mutism: de natura neurologica mutismul akinetic; de natura psihica in care absenta comunicarii verbale nu este insotita de obicei de abolirea motricitatii; exista:

mutism absolut in boli neurologice si schizofrenia catatonica;

mutism relativ cand se comunica prin pantomima sau in scris, in tulburarile isterice si manie; mutism de joaca in manie; mutism selectiv legat doar de anumite persoane din anturaj sau de trairi afective intense; mutism discontinuu in starile confuzive sau delirante. mutacism mutism deliberat si voluntar cu caracter adesea simulativ; musitatie limbaj soptit, greu inteligibil, intalnit in schizofrenie; trebuie diferentiat de:

mutitate sau afemie abolirea limbajului cu substrat neurologic intrerupta uneori de foneme care exprima stari afective negative. 8.intreruperea brusca acontextuala a vorbirii blocajul verbal in schizofrenii; 9.stereotipiile verbale repetarea acelorasi cuvinte sau propozitii; 10. 11. palilalia ~ repetarea ultimelor cuvinte din fraza; ecolalia ~ repetarea intocmai a cuvintelor auzite;

12. onomatomania repetarea unor cuvinte sau expresii grosolane descrisf in starile afective negative, schizofrenii, oligofrenii si in dementele din boala PICK s. ALZHEIMER; 13. psitacismul incoerenta verbala extrema in oligofrenii le profunde s in stadiile finale ale dementelor. II. Tulburarile de continut ale limbajului: constau in schimbarea sensului cuvintelor care sunt afectate in structura lor, precum si in faptul ca subiectul le confera o acceptiune inedita, deosebita de cea reala; la nivelul cuvintelor se descriu: 1.paralogismele cuvinte folosite in alta acceptiune decat cea obisnuita - in tulburarile obsesivo-fobice si in schizofrenii; 2.neologismele: active - cuvinte inventate pentru exprimarea unui mesaj specific; pasive atunci cand se formeaza in mod automat prin asonanta, rima sau fuzionare si nu au nici un fel de semnificatie simbolica. glosolalia sau jargonofazia limbaj deformat prin abundenta neologismelor, bizar, incomprehensibil, asemanator unei exprimari intr-o limba nou creata se intalneste in schizofrenii. la nivelul frazei se descriu: 1.agramatismul limbaj telegrafic, redus la substantive si verbe; in stari de intoxicatie, hipomaniacale, maniacale si in cele confuzive; 2.paragramatismele cuvinte bizare care pornesc insa de la radacini corecte in schizofrenii, isterie; 3.embololalia sau embolofazia cuvinte lipsite de sens, inserate in discursul subiectului in schizofrenii; 4.schizofazia asocieri superficiale sau intamplatoare ale cuvintelor care determina disocierea limbajului in schizofrenii, stari confuzive. Disfaziile sau Afaziile: tulburari ale intelegerii si expresiei limbajului intalnite cu precadere in leziuni neurologice: hemoragii, abcese, tumori, traumatisme si ramolismente cerebrale pentru diagnosticarea carora este obligatorie eliminarea prezentei oligofreniilor, a deteriorarilor

de tip demential si a starilor psihotice; sunt descrise: I. afazii motorii abolirea posibilitatii de executare a comenzilor cu pastrarea capacitatii de intelegere a cuvintelor si de exprimare in scris insotite de mimica si o pantomima exprimand neliniste si revolta; II. afazii senzoriale abolirea posibilitatii de intelegere a limbajului vorbit si scris si de exprimare inteligibila, desi cuvintele pot fi corect articulate; includ: surditatea si cecitatea verbala imposibilitatea intelegerii cuvantului vorbit, respectiv scris, agrafia, acalculia; afazia amnestica uitarea cuvintelor.

III. afazii mixte cel mai frecvent intalnite. Dislaliile: dificultatea sau imposibilitatea exprimarii anumitor sunete, silabe sau cuvinte intr-un anumit context, pronuntarea lor separata fiind posibila; se descriu: 1.rotacismul dislalia pentru R; 2.sigmatismul pentru sunetele inalte J, S, Z; 3.rinolalia sau vorbirea pe nas datorata tulburarilor de contractie a valului palatin sau polipozei nazale; 4.balbismul sau balbaiala cand tulburarile de articulare se asociaza cu contractii tonice sau clonice ale musculaturii fonatorii si respiratorii; exista trei forme clinice de balbism: clonica atunci cand se repeta sacadat o silaba sau un cuvant la inceputul pronuntarii unui cuvant sau unei fraze; tonicacand pronuntarea cuvantului sau frazei incepe printr-o perioada de rezistenta tensionata si este apoi continuata brusc, tumultuos; mixta cel mai frecvent intalnita in clinica, intr-un context simptomatologie nevrotic; extrema tumultus sermonis cand prin suprimarea silabelor si cuvintelor, prin inversiuni si repetitii compensatorii discursul verbal devine neinteligibil. Induc in ansamblul lor teama patologica de a vorbi logofobia.

Tulburarile limbajului scris: insotesc adeseori tulburarile limbajului oral; trebuie privite si prin prisma caracterului predominant contextual si a grijii pentru stil, proprii exprimarii grafice; includ tulburarile psihografice corespunzatoare dislogiilor, cu trei forme clinice: 1.tulburari ale activitatii grafice: hiperactivitatea grafica-graforeea, care ignora grija pentru stil si poate fi adesea lipsita de coerenta in stari de intoxicatie usoara, hipomanie, manie; grafomania in care sunt respectate rigorile stilistice si coerenta exprimarii in psihozele cronice delirante cu deliruri interpretative sau pasionale sistematizate; stereotipiile grafice repetarea unor conjunctii, prepozitii, cuvinte sau fraze; incoerenta grafica din schizofrenii si stari confuzive.

2.tulburarile morfologiei grafice modificari ale formei si dimensiunilor literelor si cuvintelor in functie de starea afectiva in starile de excitatie psihomotorie, hipomanii, manii si depresii: scrisul seismic; scrisul suprapus; scrisul in oglinda; scrisul in ghirlanda; grifonajul cu aspectul unei mazgalituri apar in schizofrenii, psihoze cronice

delirante si demente. 3.tulburarile semanticii grafice: paragramafismele substitutii, omisiuni sau inversiuni de litere sau cuvinte in schizofrenii; neografismele corespunzatoare neologismelor, dar incluzand si modificari psihografice in schizofrenii si parafrenii

IMAGINATIA si TULBURARILE EI: Imaginatia: functia psihica prin intermediul careia se realizeaza prelucrarea si transformarea ideilor si reprezentarilor cu scopul crearii altora noi, pornindu-se de la obiecte, fenomene si experiente reale sau inexistente; este sustinuta de operatiile gandirii si permite prospectarea viitorului, a unui alt trecut sau a unui alt prezent; are stranse interferente cu afectivitatea, cu motivatiile subiectului si poate fi caracteristica a personalitatii, situatie in care cele mai abstracte idei se transforma in imagini senzoriale; are doua variante: pasiva sau neintentionata visul si starile de reverie; activa sau intentionala include reproducerile mnestice, proiectarea mentala in viitor a dorintelor si aspiratiilor personale si potentialul creativ conditionat si sociocultural comentat ca varianta de gandire divergenta. Tulburarile imaginatiei: sunt dependente de cele ale gandirii; includ: scaderea imaginatiei in oligofrenii, demente, psihosindroamele organice, starile confuzive, depresii, nevrozele obsesive; exaltarea imaginatiei in starile de intoxicatie usoara, schizofrenia paranoida, psihozele cronice delirante si episoadele maniacale; are ca forma particulara mitomania sau pseudologia fantastica: sindrom intalnit in diferite tablouri psihopatologice sau ca si atribut al personalitatilor cu trasaturi isterice sau narcisice; implica supraestimarea propriei persoane si falsitatea continutului relatarilor vizand impresionarea anturajului fata de care mitomanul traieste cu teama ca nu poate realiza o legatura interpersonala decat prin intermediul fabulatiei; in cazul unor esecuri repetate mitomanul care de fapt simte si actioneaza naiv, ca un debutant perpetuu se retrage sau apeleaza la conduite parasuicidare; sunt descrise ca forme clinice: mitomania vanitoasa; mitomania perversa; mitomania maligna. trebuie diferentiata de minciuna, sarlatanie si de confabulatii; se mai intalneste in mod compensator la persoane cu un comportament sexual aberant si in oligofreniile usoare. simulatia: falsificarea starii reale de sanatate cu mimarea unor suferinte somatice sau psihice, in vederea obtinerii unui beneficiu material, afectiv sau moral; depinde de nivelul intelectual si cultural, precum si de experienta de viata a subiectului si a anturajului; se descrie clasic in tulburarile isterice si in oligofrenii. suprasimulatia amplificarea unei suferinte somatice sau psihice reale; metasimulatia perseverarea in afisarea unor simptome somatice sau psihopatologice dupa ce subiectul s-a refacut, cu scopul obtinerii unor

beneficii; disimulatia: mascarea unor simptome psihice sau fizice prin acuze de alt tip in vederea evitarii unei interventii terapeutice, obtinerii unui beneficiu sau materializarii unor continuturi patologice ale psihismului; sunt descrise potentialul disimulativ al pacientilor cu depresii delirante aferent preocuparilor suicidare si tendinta de ascundere a derapajului cognitiv de catre pacientii aflati in faza incipienta a unui proces demential.

FUNCTIILE PSIHICE DINAMIZATOARE AFECTIVITATEA si TULBURARILE EI Afectivitatea: functia psihica cel mai intim legata de personalitate, care exprima subiectivitatea omului si caracteristicile sale de originalitate si unicitate in lume; reprezinta o forma de manifestare diferentiata a atitudinii persoanei umane fata de evenimentele existentiale apartinand prezentului, trecutului sau viitorului si in general fata de componentele realitatii inconjuratoare; este considerata o componenta majora a capacitatilor adaptative individuale si a celor de comunicare interpersonala; starile afective sunt conditionate bio-fiziologic si socio-cultural, fiind descrise din aceasta perspectiva doua nivele ale afectivitatii: 1.trairile afective primare: au ca baza neurobiochimica formatiunile subcorticale si sistemele de ncurotransmitatori si sunt legate de viata instinctuala; includ: dispozitia starea afectiva de fond, de intensitate si durata medie care constituie rezultanta tuturor stimulilor extero-, interosi proprioceplivi, constientizati sau insuficient constientizati. Emotiile: stari afective particulare si specifice care exprima raportul dintre subiect si componentele realitatii inconjuratoare; pot fi de scurta sau de lunga durata iar intensitatea medic a trairilor afective permite aprecierea logica si constientizarea semnificatiei fenomenelor; sunt descrise in functie de nivelul de satisfacere a dorintelor si trebuintelor personale si de efectul lor mobilizator: emotii pozitive bucuria, placerea; emotii negative tristetea, frica; emotii stenice cresc randamentul psihic; emotii astenice scad capacitatea de efort psihic. Afectele : trairi afective intense cu debut brusc si desfasurare tumultuoasa, insotite de modificari mimico-pantomimice si neuro-vegetative si de alterarea starii de luciditate sau de ingustarea campului constiintei, fiind afectat discernamantul subiectului. 2.trairile afective secundare: au ca baza neurofiziologica cortexul cerebral, fiind o rezultanta a coalizarii proceselor cognitive si a insusirii normelor morale si valorice ale unei socioculturi; includ:

 sentimentele: trairile afective cele mai complexe, consistente si stabile, care au intotdeauna un subiect bine definit si antreneaza activitatea voluntara si procesele cognitive; pot fi de o extrema diversitate, de la cele directionate individual de prietenie, dragoste, pana la cele colective al dragostei de tara sau al datoriei si sunt incadrabile in triada formata din sentimentele intelectuale, estetice si etico-morale. pasiunile: trairi afective elaborate, mai intense si mai angajante decat sentimentele, care determina conduite ofensive, hiperactive cu un generos suport volitiv si sunt legate de structura personalitatii subiectului; Exista: pasiuni pozitive, care asigura progresul individual sau colectiv; pasiuni negative degradante si cu consecinte antisociale. In ansamblu, viata afectiva este apreciata in functie de insusirile sale dominante sensul pozitiv sau negativ al starilor afective, intensitatea si stabilitatea acestora. Tulburarile afectivitatii sunt: Cantitative: I. hipertimii pozitive: 1.euforia: stare de exagerare pozitiva a dispozitiei, de veselie, satisfactie si optimism, insotita de tahipsihie, logoree, idei macromanice instabile, dezinhibitie instinctuala si hiperactivism putin eficient ca repere majore ale sindromului maniacal; se intalneste in intoxicatiile usoare, in manie si hipomanie, in psihosindroamele organice pe fond vascular, hipertensiv si traumatic, in oligofrenii si dementele luetice si senile. 2.moria: euforie atipica, putin expansiva si necontagioasa, cu familiaritati puerile, calambururi; in leziunile si tumorile lobului frontal.

3.extazul: stare de beatitudine, de reverie fericita, putin contagioasa; in intoxicatiile cu substante psihodisleptice, psihozele cronice delirante, isterie, epilepsie. II. Hipertimii negative: 1.depresia: stare de exagerare negativa a dispozitiei, de tristete, nemultumire si pesimism, insotita de idei micromanice de diverse intensitati, culminand cu cele de autoculpabilizare si autosuprimare, bradilalie, modificari mimice si pantomimice congruente cu starea afectiva, inactivism ca repere dominante ale sindromului depresiv; are ca forma extrema anestezia psihica dureroasa pierderea capacitatii de rezonanta afectiva de a se bucura sau intrista, insotita de durerea morala a subiectului, care "sufera pentru ca nu mai poate suferi" din depresiile psihotice si fazele de debut sau remisionale ale schizofreniilor; are drept complicatie majora raptusul melancolic, act impulsiv aparent spontan de tip auto sau heteroagresiv, potentat de asocierea anxietatii; poate fi de intensitate nevrotica sau psihotica sau poate fi mascata de simptome

somatice; se intalneste: ca reactie la evenimente negative ale vietii fiind considerat cel mai comun si mai frecvent simptom psihopatologic, in starile reactive; in decompensarile unor categorii de personalitati dizarmonice de tip afectiv, anxios, obsesiv-compulsiv, narcisic sau isteric; in psihozele afective unisi bipolare; in schizofrenia afectiva si tulburarile schizoafective; in patologia involutiva. 2.anxietatea: teama difuza, fara obiect, desprinsa de concret, proiectata in viitor si insotita de neliniste psihica si motorie si tulburari neurovegetative in cadrul sindromului anxios; ea este un atribut recunoscut al existentei umane deoarece poate apare si in prezenta unui pericol, dar cu o intensitate total disproportionata fata de caracteristicile acestuia; in functie de intensitate poate avea un rol adaptativ si mobilizator sau unul inhibitor si dezorganizant al psihismului si conduitei; poate fi stabila sau fluctuanta ca evolutie sau poate constitui o trasatura afectiva durabila a personalitatii; atunci cand este insotita de simptome somatice resimtite penibil la nivelul diferitelor organe si aparate ale corpului poarta numele de angoasa si devine mai mult actuala decat potentiala si mai mult traita decat gandita, facilitand tranzitia spre patologia fobica; se intalneste: in nevroze, decompensarile unor personalitati dizarmonice, in depresii - cvasiconstant in cele involutive, in debutul psihozelor, in toxicomanii, in tulburarile psihopatologice din boli endocrine, infectioase si din perioada puerperala. 3.labilitatea afectiva: variatia dispozitiei intre polul euforic si cel depresiv; in hipomanie si manie, in oligofrenii, demente si la personalitati dizarmonice de tip borderline, isteric si afectiv ciclotim. 4.incontinenta emotiva: trecerea brusca, incoercibila de la o stare afectiva la alta, opusa ei; in tulburarile psihopatologice din ateroscleroza cerebrala, demente si isterie; 5.disforia: tulburare mixta de afectivitate care asociaza tristetea, anxietatea si starea de disconfort somatic cu nelinistea psihomotorie, logoreea si manifestarile coleroase; in toxicomanii cu precadere in perioadele de sevraj, in alcoolismul cronic, in psihosindroamele organice posttraumatice si postencefalitice, in perioadele intercritice din epilepsie. III. hipotimiile: scaderea de intensitate variabila a intensitatii trairilor afective si a capacitatilor de modulare afectiva, mergand pana la indiferenta sau dezinteres si apatie fata de sine si fata de lumea din jur; asociaza reducerea expresivitatii mimice; se intalnesc in oligofrenii, psihosindroamele organice deteriorative si in starile confuzive de diverse etiologii. IV. atimia forma extrema de indiferentism cu abolirea capacitatii de rezonanta afectiva si scaderea severa a tonusului afectiv, insotita de inexpresivitate mimicopantomimica; este descrisa in idiotie, demente, stari catatonice, stari confuzionale grave si in

cele de defect schizofren si ilustreaza intotdeauna o suferinta somatica sau psihica severa. calitative denumite paratimii: reactii afective aberante, imprevizibile sau paradoxale fata dc motivatia dominanta a subiectului sau fata de situatia data; se intalnesc in reactiile psihopatologice si in mod patognomonic in schizofrenii; includ si: ambivalenta afectiva: coexistenta simultana a doua stari afective opuse calitativ: dragoste-ura; apare la varsta a treia pe fondul scaderii libidoului si in schizofrenii. inversiunea afectiva: substituirea sentimentelor existente cu trairi afective opuse, insotita de manifestari de ostilitate; apare in schizofrenii, parafrenii si in paranoia conjugala.

SEMIOLOGIA VIETII INSTINCTUALE Instinctele: complexe de insusiri mostenite ereditar care corespund nevoilor biologice ale individului si asigura pastrarea integritatii sale morfologice si functionale; au o baza neurofiziologica complexa innascuta si permit pastrarea insusirilor specifice speciei, fiind insa supuse controlului voluntar si normelor sociale; se clasifica in instincte corespunzatoare integritatii: individului: alimentar; de aparare. speciei: de reproducere; matern. Tulburarile instinctului alimentar: I. exagerarea: 1.polifagia: crestere a apetitului de aspectul unei lacomii excesive, insotita de ingerarea unor substante nealimentare, in care starea de satietate este atinsa tardiv; este descrisa in schizofrenii, oligofreniile severe, demente si la personalitati dizarmonice de tip borderline, anxios, obsesiv-compulsiv; 2.bulimia: cresterea apetitului in care foamea nu poate fi satisfacuta; se descrie in leziuni organice cerebrale, tumori diencefalice, in episoadele maniacale, hipertiroidism. 3.potomania: crestere a cantitatii de lichide ingerate, in absenta unor cauze organice precum diabetul zaharat sau insipid; se intalneste la personalitati dizarmonice de tip isteric si borderline. II. diminuarea pana ia abolire: 1.anorexia mintala: apare la fetele tinere de 15-18 ani, cu trasaturi accentuate de personalitate de tip

schizoid, isteric, obsesiv sau cu o imaturitate afectiv-comportamentala intretinuta de deficientele raporturilor interpersonale cu mama; se asociaza scaderea ponderala, amenoreea si pastrarea sau chiar exagerarea compensatorie a activismului; sugereaza teama de asumare a responsabilitatilor si rolurilor personale si poate constitui o modalitate de debut pentru psihozele schizofrenice. 2.anorexia simptomatica: apare in cadrul unor tablouri psihopatologice de tip depresiv, isteric, anxios, hipocondriac, fobie si obsesiv, de intensitate nevrotica si are o semnificatie contextuala. 3.sitiofobia: refuzul alimentar datorat tulburarilor de tip halucinator-delirant; este descrisa in psihozele depresive, schizofrenice, paranoice, in demente si stari confuzive. III. pervertirea: 1.opsomania: dorinta nestavilita de a abuza de dulciuri; este descrisa la personalitati si in stari anxioase. 2.pica: consumul preferential de alimente foarte sarate sau iuti si a unor substante nealimentare sapun, creta, pasta de dinti, carbune; apare la femeile gravide si dispare dupa nastere. 3.coprofagia, aerofagia si geofagia: ingerarea de excremente, aer sau pamant; se descriu in oligofreniile si dementele grave. 4.mericismul: rumegarea alimentelor odata ingerate dupa ce in prealabil au fost readuse in cavitatea bucala; se intalneste in oligofrenii, demente si schizofreniile cronicizate. tulburarile instinctului de aparare: I. exagerarea: nevoia crescuta de autoconservare; se descrie la: personalitati paranoice, narcisice, isterice, anxioase si dependente; in tulburarile hipocondriace si fobice.

II. diminuarea: scaderea sau abolirea capacitatilor de autoconservare cu ignorarea pericolelor si a hazardului; se descrie in depresiile de diverse etiologii; reactii psihopatologice; psihozele schizofrenice; epilepsie; alcoolism si toxicomanii. culmineaza cu ideatia si tentativele suicidare: ingustarea campului constiintei insotita de judecati si rationamente micromanice, intens autodevalorizante care conduc subiectul spre o unica optiune actul autosuprimarii; acesta este precedat de reprezentari mentale specifice, ignorarea rolurilor si evitarea raporturilor interpersonale, subiectul fiind constient intotdeauna de consecintele gestului sau. include si tentativele parasuicidare sau falsele sinucideri: tentative autolitice sau automutilante cu semnificatii simbolice care vizeaza impresionarea anturajului si/sau obtinerea unor beneficii;

 la personalitati imature, cu trasaturi isterice, in tulburarile isterice si hipocondriace; exclud: sinuciderile accidentale din starile confuzive, oligofrenii, demente; sinuciderile "cronice" din alcoolism si toxicomanii; sinuciderile imperative din episoadele psihotice halucinator-delirante. Tulburarile instinctului de reproducere sau sexual: sunt influentate si de participarea afectivitatii in viata sexuala careia ii asociaza astfel si o functie erotica alaturi de contributia normelor si reglementarilor morale comunitare; sunt considerate patologice atunci cand reprezinta modalitatea unica sau dominanta de desfasurare a vietii sexuale si perturba comportamentul, eficienta in roluri si relatiile interpersonale ale subiectului; se clasifica in: I. anomalii in alegerea obiectului sexualitatii: comportamente sexuale aberante induse de incapacitatea de a obtine orgasmul prin modalitatile obisnuite perversiuni sexuale; se intalnesc la personalitati dizarmonice, in nevroze, episoadele maniacale, oligofrenii, demente, tumori fronto-temporale, toxicomanii. 1.anomalii in alegerea partenerului care cuprind: autocratismul sau masturbarea: autosatisfactia erotica; in nevroze, oligofrenii, demente, schizofrenii, la personalitati de tip schizoid si schizotipal; nu are semnificatie patologica la inceputul vietii sexuale si in conditii de izolare. homosexualitatea: atractie erotica intre persoane de acelasi sex, insotita sau nu de acte sexuale in care unul dintre parteneri joaca rolul sexului opus; poarta denumirea de uranism sau pederastie la sexul masculin si de lesbianism sau safism la sexul feminin. Pedofilia atractia sexuala fata de copii de acelasi sex sau de sex opus; gerontofilia atractia sexuala fata de persoane mult mai in varsta; Necrofilia

atractie si practici sexuale fata de cadavre; zoofilia sau bestialitatea intretinerea de acte sexuale cu animale sau pasari; Incestul intretinerea de raporturi sexuale cu rude de gradul I. 2.anomalii in desfasurarea actului sexual: sadismul obtinerea satisfactiei sexuale doar prin provocarea de suferinte partenerului; masochismul obtinerea satisfactiei sexuale doar atunci cand subiectul este batjocorit, umilit sau chinuit fizic in diverse moduri; sado-masochismul asocierea variantelor descrise, dominanta ca frecventa; voaieurismul sau scaptofilia

 obtinerea satisfactiei sexuale in afara practicarii actului prin contemplarea raporturilor sexuale dintre alte persoane; exhibitionismul cultivarea placerii sexuale prin expunerea in public a organelor genitale sau a diverselor zone erogene; fetisismul cautarea satisfactiei sexuale in contactul cu obiecte, de obicei de imbracaminte sau lenjerie intima apartinand unor persoane cunoscute sau necunoscute; pygmalionismul obtinerea satisfactiei erotice prin contacte apropiate cu statui sau grupuri statuare. II. anomalii in realizarea actului sexual: 1.hipersexualitatea exagerarea manifestarilor instinctului sexual, include ca variante: satiriazisul la sexul masculin; Nimfomania la sexul feminin; o forma particulara o reprezinta donjuanismul sau ginecomania: atractie imperioasa dar lipsita de substrat afectiv fata de sexul feminin, cu incapacitatea de a stabili raporturi durabile si asocierea fobiei fata de casatorie -ga mo fobie; se descrie in combinatie cu diverse forme de inhibitie sexuala si la personalitati dizarmonice, in oligofrenii, hi pom an ie si manie. 2.hiposexualitatea scaderea capacitatilor sexuale: impotenta la barbat: poate fi totala sau partiala prin: absenta dorintei sexuale; absenta sau incompletitudinea erectiei; ejaculare precoce; absenta orgasmului cu sau fara ejaculare. apare la: personalitati imature sau dizarmonice, in nevroze, depresii persistente sau reactive, psihozele afective unipolare, schizofrenii, alcoolism, in perversiunile sexuale, secundar unei anumite terapii medicamentoase. Frigiditate la femeie, care poate fi insotita de: dispareuniedurere in timpul sau dupa desfasurarea actului sexual; vaginism spasm involuntar al treimii externe a vaginului; se descrie in reactii psihopatologice, nevroze, depresii, schizofrenii si la personalitati dizarmonice de tip isteric, borderline, anxios si evitant.

Tulburarile instinctului matern: exagerarea cu un comportament hiperprotector fata de copil la mamele cu trasaturi psihotipale de tip anxios sau obsesiv; diminuarea la mamele cu trasaturi narcisice, isterice, obsesiv-compulsive sau schizoide; este adeseori confirmata corelatia inversa dintre comportamentul erotic si maternitate; pervertirea care presupune: abandonul copilului in reactii psihopatologice, la personalitati imature, in oligofrenii;

 infanticidul-in psihoze puerperale, oligofrenii, schizofrenii, depresii delirante, toxicomanii.

FUNCTIILE PSIHICE EFECTOARE SEMIOLOGIA VOINTEI Vointa: functia psihica prin intermediul careia se realizeaza in mod constient trecerea de la o idee sau rationament la declansarea sau inhibitia unei activitati, in vederea realizarii unui scop anume; aferent scopului propus, permite depasirea unor obstacole interne sau externe si este strans legata de: afectivitate care ii asigura suportul dinamico-energetic; functiile de cunoastere care ofera informatiile necesare formularii scopurilor personale;

motivatie care coalizeaza totalitatea cauzelor mintale sau mobilurilor interne ale conduitei ce pot fi innascute sau dobandite, de natura biologica, materiala si spirituala, incluzand deci atat trebuintele fiziologice cat si idealurile abstracte ale persoanei umane; lupta motivelor genereaza scopul dominant care este intotdeauna constientizat, modelat socio-cultural si marcheaza debutul efortului volitiv care este legat de structura caracteriala, de exercitiu si de educatie. are o amplitudine variabila in functie de particularitatile obstacolului care trebuie depasit; are doua componente care intervin in diferite proportii dar intotdeauna simultan in actualizarea si materializarea scopurilor: vointa activa, mobilizatoare sau de suport, care sta la baza perseverentei si asigura depasirea obstacolului; vointa pasiva sau inhibitorie, care permite controlul tendintelor impulsive sau a realizarii unor actiuni indezirabile si este responsabila de conduita amanarii; ea intervine cu precadere in dirijarea conduitei persoanelor mature, armonios structurate si constiente de responsabilitatile ce le revin in diversitatea rolurilor vietii. Are ca suport neurofiziologic, cortexul frontal, formatiunile subcorticale si conexiunile lor dar este conditionata in mod predominant de mediul social si cultural. Tulburarile specifice - disbulii: nu apar niciodata izolate ci sunt consecutive perturbarilor motivationale sau unor tulburari cognitive si afective; sunt: I. cantitative: 1.hiperbulia: exagerarea globala a fortei volitive; se descrie si este considerata fiziologica la anumite tipuri de personalitati dominate de tenacitate si fermitate sau in conditiile existentei unei motivatii puternice legate de scopuri existentiale deosebite; in patologia psihica este rar intalnita in adevarata ei acceptiune pentru ca suportul motivational este mereu dezorganizat;

se descriu forme cu caracter particular sau selectiv in: paranoia legata de materializarea interpretarilor delirante; in toxicomanii aferent procurarii toxicului dar pe un fond hipobulic general; in tulburarile obsesivo-fobice corespunzator compulsiunilor.

2.hipobulia: trebuie apreciata in functie de starea de oboseala a subiectului si de aspectul comun, repetitiv sau dimpotriva nou si inedit al activitatii; scaderea pana la disparitie a fortei volitive si a capacitatii de actiune; este descrisa la: personalitatile dizarmonice, nevroze, depresii, manie, toxicomanii, oligofrenii, psihosindroame organice cronice si demente. 3.abulia abolirea totala a capacitatilor de efort volitiv: in psihozele depresive in care previne temporar actul suicidar; in schizofrenii in mod caracteristic in forma catatonica; in oligofreniile severe; in stadiul final al dementelor; in starile comatoase.

SEMIOLOGIA ACTIVITATII VOLUNTARE Activitatea voluntara: se desfasoara sub controlul vointei si al constiintei; este conditionata de caracteristicile temperamental-caracteriale si de experienta de viata a subiectului; reprezinta expresia atributelor de unicitate, originalitate si eficienta in roluri a persoanei umane; include manifestarile normale si patologice ale privirii, mimicii, tinutei si conduitei motorii ca si variante ale comunicarii non-verbale; Privirea: reda in mod spontan continuturile ideo-afective ale psihismului; este: hipermobila si fugace in starile de intoxicatie usoara cu substante psihostimulente, hipomanie si manie; hipomobila, stearsa, absenta in depresii, psihosindroame organice de diverse etiologii, demente; inlacrimata, tematoare sau larg deschisa cu sprancenele ridicate in reactiile depresive respectiv in starile de anxietate si angoasa; suspicioasa, ostila sau dominatoare si necrutatoare in paranoia si la personalitatile omonime; Mimica: cuprinde ansamblul modalitatilor de expresie faciala si este conditionata de nivelul intelectual, de factorii educationali, culturali si etnici; modificarile ei patologice pot fi: I. cantitative: 1. hipermimia: mobilitate si expresivitate accentuata a mimicii; cu caracter: generalizat in starile de intoxicatie usoara, hipomanie si manie; localizat in isterie, episoade delirant-halucinatorii si in delirurile expansive detasata de realitate, imobila, bizara in schizofrenii si unele stari confuzive.

si pasionale; compensator mimica dezinvolta, nonsalanta a persoanelor cu trasaturi anxioase, evitante sau dependente si cea pseudoironica a persoanelor cu trasaturi obsesiv-compulsive dominante. 2.hipomimia: o scaderea mobilitatii si expresivitatii mimice; se descrie in: depresiile inhibate stupoarea melancolica; oligofrenii; demente; sindroamele catatonice de diverse etiologii paralizia generala progresiva = masca paralitica sau faciesul laminat.

3.amimia: abolirea mobilitatii si expresivitatii mimice; apare in: starile stuporoase de intensitate psihotica; sindromul akinetic de impregnatie neuroleptica; stadiul final al dementelor si in starile comatoase. II. calitative: 1.paramimiile: modificari mimice aflate in disonanta cu continuturile ideatorii si afective, care pervertesc expresivitatea mimica; sunt descrise in schizofrenii: hemimimie persistenta unilaterala a unui gest mimic; neomimie bizarerii mimice corespunzatoare neologismelor; jargonomimie multitudine de expresii mimice bizare; psitacismul mimic mimica hipermobila inadecvata si incomprehensibila;

ecomimie sau imitarea mimicii interlocutorului in demente si in starile catatonice; in isterie in varianta mimicii "de imprumut", care vizeaza impresionarea anturajului.

Tinuta: corespunde aspectului exterior al persoanei privitor la vestimentatie si atitudinea in raporturile interpersonale; este evaluata intotdeauna in functie de varsta, sexului biologic, nivelul educational, cel cultural si rolul socio-profesional; modificarile ei includ: rafinamentul vestimentar la personalitati cu trasaturi de tip isteric, narcisic si paranoic sau cu conduite perverse sexuale homosexualitate, voyeurism, in isterie si schizofrenie; excentricitati si bizarerii vestimentare in hipomanie si manie, schizofrenii si psihoze cronice delirante cu tematici expansive, pasionale sau fantastice; dezordinea vestimentara in stari confuzive de diverse etiologii, schizofrenia, mania confuziva si furia maniacala, oligofrenii, demente; travestitismul pervertire a comportamentului sexual constand in folosire imbracamintii sexului opus se asociaza adesea cu homosexualitatea si uneori cu sado-masochismul, fiind mai frecventa la sexul masculin; cisvestitismulutilizarea unei imbracaminti nepotrivite cu varsta sau cu situatia data la personalitati dizarmonic structurate, in manie si schizofrenie.

Conduita motorie: integreaza o serie de acte care vizeaza implinirea unui anumit scop cu maximum de randament; este dependenta de starea afectiva dominanta si caracteristicile starii de constienta; tulburarile ei includ: I. hiperkineziile sau starile de agitatie psihomotorie: asociaza intotdeauna hipermimia si determina dezorganizarea motricitatii; se intalnesc in: episoadele maniacale in cazul carora sunt precedate de iritabilitate si ergasiomanie tendinta de a activa in continuu si culmineaza cu stari de furie maniacala declansate de stimuli minori din mediul extern; episoadele depresive endogene cand se manifesta sub forma rapiusului melancolic gest aparent spontan si imprevizibil cu scop hetcrosau autolitic; schizofrenii in care actele motorii au un caracter lipsit dc coerenta sau simbolic iar amplitudinea si ritmul lor sunt crescute in forma hebefrenica asemanator agitatiei maniacale si in cea cat atoni ca comparabila cu miscarile unui robot agitat; reactii psihopatologice de diverse intensitati; epilepsie ~ sub forma furiei epileptice careia alterarea constientei si severitatea dezinhibitiei motorii alaturi de amnezia lacunara postcritica ii confera atributul de cea mai severa urgenta psihiatrica si medicala; oligofrenii in cazul carora este evident aspectul disforic si potentialul heteroagresiv;

demente cand sunt dominante manifestarile verbale iar nivelul de periculozitate este diminuat; personalitatile dizarmonice la care gravitatea manifestarilor este agravata de deficitul volitiv, dar este conditionata uneori de impresia creata asupra anturajului sau de atitudinea acestuia; starile confuzive de etiologie diversa in afectiuni organice cerebrale de natura tumorala, traumatica, toxica sau infectioasa; sindroamele de impregnatie neuroleptica: akatisia imposibilitatea de a pastra o pozitie pasiva a corpului sau a segmentelor sale; tasikinezia tendinta de deplasare continua. II. hipokineziile sau starile de inhibitie psihomotorie: sunt insotite intotdeauna de hipomimie si bradilalie si presupun scaderea ritmului si amplitudinii actelor motorii care asociaza sau nu saracirea motorie; se intalnesc in depresiile inhibate, psihosindroamele organice deteriorative, boala PARKINSON, epilepsie si in sindroamele de impregnatie neuroleptica. III. akineziile stari de inhibitie motorie extrema reprezentate prin: fadingul motor: diminuarea progresiva pana la disparitie a activitatii motorii; in depresii si schizofrenii. barajul motor: intreruperea brusca si imprevizibila a activitatii verbale si motorii; in isterie si in mod patognomonic in schizofrenii. starea stuporoasa: inertie motorie aproape totala sau subtotala, insotita de hipo- sau amimie; poate fi de intensitate: nevrotica, asa cum se intampla in reactiile anxioase, depresive si in isterie

pseudonarcotismul isteric a carui intensitate si durata variaza in functie de reactia anturajului uman si care raspunde favorabil la psihoterapii sugestive; psihotica starile confuzive inhibate; depresiile delirante melancoliforme; epilepsie; fazele intercritice si in schizofrenii, cu precadere in forma catatonica. catalepsia: flexibilitatea ceroasa inertie motorie completa insotita de o usoara hipertonie musculara, care permite pastrarea indelungata a unor pozitii imprimate la a caror schimbare apare o rezistenta asemanatoare celei aferente modelarii unor piese de ceara; se intalneste in starile de sugestie hipnotica, isterie si ca o componenta de prim ordin a sindromului catatonic. somnul cataleptic: inertie motorie totala si hipotonie musculara care creeaza impresia de moarte aparenta; in isterie si epilepsie. IV. parakineziile: pervertirea sensului natural si logic al actelor motorii care sunt in disonanta cu suportul ideo-afectiv si devin artificiale, bizare si acontextuale; tulburari calitative ale conduitei motorii; includ: 1.manierismul: acte motorii deformate sau parazitare care hipertrofiaza intr-un mod nepotrivit expresivitatea gestuala, conferindu-i un aspect pueril si caricatural; se descrie in isterie, psihozele cronice delirante si schizofrenie. 2.bizareriile atitudinale: comportament motor care depasind ca intensitate manierismul este dominat de acte simbolice si izolate de context, cu un inalt grad de incomprehensibilitate; apar in isterie si in schizofrenii. 3.stereotipul e: tendinta de repetare a unui gest sau act motor de obicei bizar si nepotrivit contextului = stereotipii de miscare sau kinelice; tendinta de pastrare indelungata a unei pozitii nefiziologice sau total incomode cu substrat cataleptic = stereotipii de pozitie sau akinetice: semnul berzei cu pastrarea indelungata a echilibrului intr-un singur picior; semnul botului de stiuca sau semnul BLEUEER la nivelul buzelor; semnul pernei psihice cu semiflexia capului in conditiile absentei unui sprijin local; semnul "cocosului de pusca" pozitie cu genunchii flectati pe abdomen, cap si corp incovoiate in pat. se intalnesc in: schizofrenii indeosebi in forma catatonica; a psihozele cronice delirante; in dementele presenile si senile; oligofrenii; encefalite si in boala PARKINSON. 4.ticurile: miscari scurte, spontane, repetitive si inutile, localizate la nivelul unor grupe musculare legate functional, care pot reproduce gesturi reflexe; sunt constientizate de subiect dar sunt scapate de sub

controlul voluntar; pot fi mai mult sau mai putin complexe de la modificari mimice minore pana la rectificari intempestive si repetate ale tinutei, onicofagie rosul unghiilor; tricotilomanie rasucirea sau ruperea unor fire sau smocuri de par.

V. apraxiile: imposibilitatea realizarii unor acte motorii simple sau complexe in absenta unor miscari parazitare perturbatorii si a tulburarilor senzoriale si motorii elementare; pot fi mascate temporar prin automatisme motorii; au ca forme clinice apraxia: 1.ideatorie: imposibilitatea executarii unui gest complex, desi actele simple componente pot fi efectuate, datorita perturbarii planului sau ideator la nivel cortical; creeaza impresia unui om distrat. 2.ideomotorie: imposibilitatea executarii atat a actelor complexe cat si a celor simple, cu exceptia celor efectuate spontan sau automat; creeaza impresia unui ataxic sau coreic. 3.constructiva: perturbarea scrisului, a desenului si a constructiei formelor geometrice plane sau spatiale. 4. a imbracatului si a mersului: se intalnesc in boli neurologice, in dementele presenile si senile.

SINDROAMELE PSIHOPATOLOGICE reprezinta: un ansamblu de simptome care apar mereu impreuna, formand o structura coerenta si au un substrat neurobiologic comun; o expresie comprimata si uneori caricaturala a unei dimensiuni fundamentale a existentei persoanei umane constiente; pot include trasaturi modificate ale personalitatii sau pot fi expresia unui substrat lezional cerebral; au o complexitate structurala diferita si elemente semiologice comune; episoadele psihopatologice includ intotdeauna mixturi de sindroame iar in dinamica lor se contureaza adesea sindroame de tranzitie.

SINDROMUL ANXIOS Include anxietatea: tulburare afectiva de tip hipertimic care devine patologica atunci cand nu este conditionata de nici un stimul sau motiv evident, cand este persistenta, incontrolabila voluntar si dezorganizeaza psihismul si activismul persoanei; apare sub doua variante clinice: I. difuza sau generalizata, cu 2 componente: subiectiva reprezentata prin sentimentul persistent al unui pericol difuz si iminent, care vizeaza propria persoana careia ii dezorganizeaza perceptia realitatii exterioare si trairea prezentului; obiectiva care include: o stare de tensiune corporala si hipervigilitate insotita de o conduita de investigare a mediului inconjurator in vederea detectarii cat mai rapide a sursei potentialului pericol sau a unor persoane de incredere, cu rol protector; modificari mimice cu privirea tematoare sau cautatoare si pliurile fruntii ridicate in linie orizontala; neliniste psihomotorie cu deplasari continue iara scop aparent, intr-o stare de alerta care perturba eficienta intelectuala si capacitatile adaptative si de functionare in rolurile sociale si profesionale; asociaza mereu insomnii mixte predominant de adormire, mialgii si tulburari neurovegetative de tip hipersimpaticoton; este mai accentuata in primele ore ale serii, in fata unei situatii necunoscute si in conditii de izolare, subiectul traind intens teama de a ramane singur = ipsofobie; se intalneste: ca si componenta structurala caracteriala la personalitati de tip anxios, evitant si dependent; in reactiile psihopatologice anxioase, depresive si cele de intensitate psihotica; in depresii, debutul psihozelor si dementelor; in sindroamele de sevraj ale toxicomaniilor si in psihosindroamele organice de diverse etiologii. II. paroxistica sau criza de panica include: in plan subiectiv o stare de teama si de incordare paroxistica dominata de senzatia mortii iminente prin stop cardiac, respirator sau prabusire in gol, cu pierderea cunostintei; in plan obiectiv sunt caracteristice modificari somatice si neurovegetative tahicardie 120 batai/minut;

 tahipnee; hipertensiune arteriala; transpiratii profuze reci, pe fondul palorii periferice, secundare vasoconstricfiei; cefalee; ameteli; algii abdominale si tranzit accelerat digestiv cu pseudo incontinenta sfincteriana; hipotonie musculara periferica cu senzatia de "prabusire in gol"; blocaj motor cvasicomplet sau dimpotriva mobilizare rapida si fuga intr-un spatiu sau anturaj linistitor si protector, adesea medical. apare spontan in conditii de singuratate, seara sau in cursul noptii si dureaza minute sau ore; se impune diferentierea ei de conditiile non-psihiatrice, cu un tablou clinic asemanator: crizele anginoase si infarctul miocardic, crizele astmatice, sindromul MENIERE, tumori cerebrale, hipertiroidism, feocromocitom, prolapsul de valva mitrala, pancreatita acuta; este favorizata de episoade psihopatologice nevrotice, psihotice, cu substrat organo-lezional cerebral si de structurarile dizarmonice ale personalitatii.

SINDROMUL FOBIC Include fobiile: stari de frica patologica, insuficient motivata sau nemotivata, cu obiect bine defin', deci avand un caracter specific; teama este intensa, persistenta, ilogica si invalidantapentru subiect si deci imposiH' de controlat voluntar; apare de cele mai multe ori in contextul unor tulburari anxioase si imparte lumea personala in doua sectoare distincte unul sigur si protejant, celalalt nesigur si plin de pericol se leaga in general de fricile naturale ale oamenilor, astfel incat fobiile de animale mari se considera relicve ale fricilor din prima copilarie, cele fata de animale mici si insecte, a fricilor din a doua copilarie iar unele fobii sociale ale fricilor sau temerilor din pubertate si adolescenta; se clasifica in: I. fobii spatiale: claustrofobia fobia de spatii inchise si inguste; agorafobia fobia de spatii largi, deschise, care pot fi parcurse doar impreuna cu o persoana cunoscuta sau straina; acrofobie fobia de spatii si locuri inalte; acroaerofobia fobia de spatii inalte si deschise; batofobia fobia de adancimi.

II. fobii sociale frici patologice in raport cu prezenta si manifestarea in public intr-un mediu insuficient cunoscut sau necunoscut; includ: neofobia teama de nou; antropofobia teama de oameni; ereutofobia teama de a rosi in public; hipengiofobia teama de responsabilitate;

scafofobia teama de a fi remarcat, teama de a vorbi in public, de a fi examinat oral, de a recita, de a sta intr-un prezidiu sau de a-si satisface necesitatile fiziologic altundeva decat acasa sau in locuri foarte izolate.

III. fobii speciale reprezinta o grupa foarte heterogena care include: 1.fobii de animale si de fenomen naturale: apifobiateama de albine; arahnefobia teama de paianjeni; cynofobia teama de caini; galeofobia teama de pisici; musofobia teama de soareci; zoofobia teama de animale; cronofobia teama de timp; tonitrofobia teama de tunet; aurorofobia teama de zori; nictofobia teama de noapte; siderofobih teama de cer; ombrofobia teama de ploaie; aquafobia teama de apa.

2.fobii de boli, elemente si situatii speciale: nozofobia teama de boala in general; phtisiofobia teama de tuberculoza; cancerofobia teama de cancer; sifdofobia teama de sifilis; anginofobia teama de sufocare; lisofobia teama de nebunie; misofobia teama de murdarie; olfactofobia teama de mirosuri; tanatofobia teama de moarte; hematofobia teama de sange;

haplofobia teama de a fi atins, de a fi consultat sau de a urma un tratament medical. 3.ca forme particulare sunt descrise: pantofobia -teama difuza declansata de cele mai variate obiecte si fenomene in nevroza anxioasa, delirul alcoolic acut si subacut; fobofobia teama de a nu aparea teama care poate insoti oricare categorie fobica.

pot fi considerate normale la copii daca raman discrete si la oligofreni, fiind descrise de asemenea ca si consecinte ale unor invatari patologice in copilarie si pubertate, la personalitati patologice de tip anxios, evitant, dependent, in nevroza fobica, in psihozele depresive, debutul celor schizofrenice si in psihosindroamele organice cerebrale; anxietatea apare sub forma crizelor de panica favorizate de contactul real sau anticipat cu obiectul fobiei, in scopul evitarii lui subiectul elaborand conduite de aparare; codeterminismul reciproc dintre anxietate si fobii reprezinta un reper psihopatologic de mare valoare.

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV Include 1.Ideile obsesive: idei persistente straine sau contrare nevoilor, intereselor si situat iei subiect ului,

care asediaza psihismul, nu pot fi controlate voluntar si paraziteaza campul constiintei si libertatea de actiune; in dinamica lor aceste idei conduc spre o nesfarsita serie de ipoteze sterile, lipsite de sens boala lui "de ce", "daca", "poate"; ca urmare apare un comportament nesigur, ambitendent, lipsit de spontaneitate, cu intentii de act obsesive compulsiuni, prin intermediul carora subiectul pentru asi diminua starea tensionala inlocuieste actiunea legata de continutul temei obsesive cu acte deformate, ridicole, stereotipe, cu efect anxiolitic numite ritualuri; 2.amintirile obsesive rememorarea penibila a unor momente si experiente jenante existentiale; 3.reprezentarile obsesive idei parazite care contrazic realitatea si dezvolta scenarii imaginare cu tematici negative asa cum se intampla in cazul obsesiei prin contrast idei obsesive contrare sentimentelor, normelor etice si valorice ale subiectului; 4.ruminatiile ideative preocupari sterile, fara finalitate, extrem de anxiogene hipnomania sau problematizarea infinita a somnului, precum si a altor teme referitoare la originea vietii si a divinitatii supreme; 5.aritmomania si onomatomania cu acordarea de semnificatii improprii sau funeste cifrelor si numelor repetate; verificarile obsesive legate de instalatiile de apa si gaz sau de accesul in locuinta; 6.ritualurile: cu motivatie obsesiva in mania compensarii repetarea intotdeauna simetrica a unui gest; in boala scrupulelor pedanteria extrema in toate actele cu organizarea fixa si securizanta a ambiantei, in atingerea cuiva de un anumit numar de ori; au motivatie fobica in ablutomanie spalarea repetata a mainilor si a partilor mai expuse ale corpului din misofobie si bacilofobie; nu au motivatie aparenta ritualurile magice.

Elementele sindromului descris se intalnesc in: starile de surmenaj; nevrozele anxioasa, fobica si obsesiva; debutul schizofreniilor; depresiile varstei a treia; la personalitati anxioase, obsesiv-compulsive.

SINDROMUL DEPRESIV are ca si componenta centrala tristetea patologica, ale carei particularitati o deosebesc de tristetea normala, considerata o varianta hipertimica negativa a dispozitiei de fond, tranzitorie, conjuncturala si cu un suport motivational deficitar; in plan subiectiv alaturi de tristete sunt intalnite: pesimismul; anhedonia pierderea capacitatii de a se bucura, de a simti placerea; idei micromanice de intensitate variabila de autodevalorizare, autoculpabilizare si de negatie in depresiile delirante care culmineaza cu cele suicidare; dezinteres progresiv fata de diversitatea stimulilor si rolurilor cotidiene; senzatia scurgerii lente si monotone a timpului; o neliniste interioara de factura anxioasa;

un camp perceptual vag, greu de definit; fatigabilitate, astenie; tendinta de evitare a celor din jur.

in plan dominant obiectiv exista inhibitie psihica globala intelectuala, instinctuala si atitudinala, manifestata prin: hipoprosexie, care insa asociaza o hiperprosexie selectiva asupra propriului corp, cu facilitarea preocuparilor cenestopat-hipocondriace si datorita unei sensibilitati crescute la durere; hipomnezie de fixare si evocare precum si scaderea ritmului si fluxului ideator alaturi de aceea a fortei imaginative pana la monoideism; inapetenta; inhibitie sexuala ca libido si act; insomnii constante, cosmaruri', saracirea limbajului ca ritm, fluenta si continut; hipomimie exprimand tristete si disperare;

neliniste sau inhibitie motorie, culminand cu stari psedostuporoase sau stuporoase. in plan somatic: hipersecretie lacrimala in formele de intensitate nevrotica, mergand pana la absenta lacrimilor in depresiile delirante inhibate; hiposalivatie; dispnee; palpitatii; cefalee; dureri epigastrice; meteorism; constipatie; algii uro-genitale; mialgii. poate avea intensitati variate: de la cea nevrotica in care se asociaza intotdeauna anxietatea pana la cea psihotica, dominata de delirul micromanic mixt si riscul major auto si uneori heterolitic; poate fi dominant agitat, respectiv inhibat sau uneori mascat de simptome somatice; inhiba sistemul imuni tar al persoanei si creste vulnerabilitatea individuala fatade infectii si diverse maladii;| se intalneste izolat sau asociat cu alte variante sindromologice in: stari de surmenaj; reactii psihopatologice dominant afective;

perioadele de decompensare ale unor personalitati patologice afective, isterice, narcisice, obsesiv-compulsive; psihozele afective unisi bipolare; tulburarile psihice cu substrat organic cerebral; boli somatice.

SINDROMUL MANIACAL are ca nucleu euforia care trebuie insa delimitata de veselia normala, privita ca si varianta hipertimica pozitiva a dispozitiei; starea euforica = veselie contagioasa, optimism debordant cu incredere nelimitata in viitor si in fortele proprii, hiperimplicare afectiva in prezent, cu perceperea rapida a scurgerii timpului spre deosebire insa de starea depresiva euforia este labila, cu posibile permutari spontane spre episoade de furie si agresivitate manifesta; include si: tahipsihia cu hiperestezie; atentie hipervigila dar hipotenace; hipermnezie de fixare si evocare; ritm ideator accelerat cu asociatii bogate dar superficiale: prin asonanta;

 rima; contiguitate. idei megalomanice polimorfe alaturi dc abundenta productiilor imaginative; logoree, pornolalie, jocuri de cuvinte, onomatopee; sentimentul de energie inepuizabila; autoincrederea nelimitata si lipsa de reticenta induc un hiperactivism ineficient; hipererotism manifest;

comportament ludic, adesea insa la limita tolerabilului, care pot degenera in stari de agitatie psihomotorie severa; nevoia scazuta de somn; rezistenta crescuta la frig si la efort; scaderea ponderala; hipersalivatia si hipersudoratia precum si amenoreea sunt caracteristice.

poate varia ca intensitate de la hipomanie dezinhibitie globala si performante psihosociale crescute, pana la mania confuziva; se intalneste in: psihozele afective unipolare omonime si in cele bipolare; tulburarile schizoafective; sifilisul cerebral; tulburarile psihice din perioada puerperala;

tumori diencefalice si mezencefalice; tulburarile organice de personalitate posttraumatice; unele intoxicatii; poate insoti boli somatice: Hipertiroidie; anemie pernicioasa;porfirie; reumatism; poate fi indus de unele medicamente: Antidepresive; corticosteroizi; hidrazida; cicloserina.

SINDROMUL CENESTOPAT-HIPOCONDRIAC dominat de: conditionarea reciproca dintre unele tulburari de perceptie interosi proprioceptiva aferente preocuparii exagerate fata de propria corporalitate si complexul ideo-afectiv centrat pe tema unei suferinte imaginare; intentionalitate care coalizeaza fuga in boala si refuzul vindecarii. include: a. ideea hipocondriaca: convingerea obsesiva pur subiectiva sau bazata pe interpretarea hipertrofiata a unei simptomatologii banale-in existenta unei boli somatice sau psihice grave; grija si preocuparile legate de morfofunctionalilalea corporala se adreseaza intregului organism sau doar unuia dintre aparatele componente. b. cenestopatiile: senzatii corporale neplacute si greu de definit, avand caracteristici si localizaii de o mare variabilitate; sunt descrise cu un limbaj a carui bogatie si expresivitate depind si de nivelul educativ-cultural sau de experientele biografice patologice si care nu reuseste de obicei sa sugereze o boala anume, hipocondrul fiind acel pacient care "niciodata nu se simte bine, dar nici nu-i merge prea rau"; pot fi centrate doar pe anumite zone corporale asa precum in "nevroza cardiaca" sau in "nevroza digestiva". c. anxietatea intretinuta de afectiuni somatice benigne reale sau prin mecanisme iatrogene;

d. crize migrenoase; e. ameteli si tremuraturi. Are urmatoarele variante clinico-evolutive: a. asteno-hipocondriaca: dominata de astenie si iritabilitate; in: neurastenie; psihosindroamele organice posttraumatice; debutul si fazele remisionale ale schizofreniilor; intarzierile mintale usoare; boli somatice. b. obsesiv-hipocondriaca: cu idei si reprezentari obsesive pe teme nozofobice; in: decompensarile personalitatilor cu trasaturi patologice de tip obsesivcompulsiv;debutul schizofreniilor si a parafreniilor. c. depresiv-hipocondriaca: in: psihozele afective periodice;depresiile organice si involutive in cadrul carora devin de o gravitate deosebita prin asocierea cu ideile delirante de enormitate si de negatie in cadrul sindromul ni COTARI). d. paranoiac-hipocondriaca: integreaza delirul revendicativ hipocondriac in care subiectul acuza personalul medical si reclama compensatii aferente suferintei chinuitoare aparute ca urmare a deficientelor actului medical; trebuie diferentiata de sindromul MUNCHAUSEN-suferinta imaginara provocata de subiectul care da date patobiografice false si se autovatama simultan cu incercarile reusite de a fi supus unor multiple explorari si interventii chirurgicale; este descris la: personalitati dizarmonice de tip isteric; in isterie;

SINDROMUL ISTERIC de conversiune si disociativ de constiinta are o simptomatologie de o variabilitate extrema care: este declansata de factori psiho-sociali pe fondul unor trasaturi particulare ale personalitatii: hiperexpresivitate; egocentrism; egofilie; imaturitate afectiva; demonstrativitate. variaza in functie de nivelul intelectual, cel educational si contextul sociocultural; poate apare sau se remite prin intermediul sugestiei sau/si hipnozei. Include: IV. tulburarile paroxistice subdivizabile in: 7.marea criza isterica: tulburari de echilibru cu astazo-abazie; ingustarea campului constiintei; contracturi tonico-clonice; agitatie psihomotorie dezordonata; tahiaritmie respiratorie alternand cu faze de apnee; limbaj spasmodic, tipete, crize de ras sau plans; atitudini pasionale;

este declansata intotdeauna de un eveniment aparent banal dar care pentru subiect dobandeste o semnificatie deosebita si se desfasoara in prezenta unui anturaj spectator, avand o durata de la cateva minute pana la cateva zeci de minute; uneori imbraca forma unei stari de agitatie hiperexpresiva in cadrul careia subiectul se poate autovatama si perturba intens ambianta. 8.mica criza isterica: dominata de senzatia de sufocare cu nod in gat globus hisiericus, insotita de fenomene neurovegetative, contracturi musculare la nivelul fetei si zonei cervicale si miscari de tip coreic. V. tulburarile functionale de durata senzitiv-senzoriale: 1.paraliziile functionale: mono-, hemisi paraplegii, astazo-abazia fara hipotonie; sunt evident conditionate psihogen si se constata afectarea mai frecventa a hemicorpului stang la dreptaci, explicabila din perspectiva psihodinamica prin dominanta influentelor inconstiente asupra acestei zone corporale care se afla sub permanentul control al constiintei precum si prin semnificatiile diferite de "corect" respectiv "gresit" ale notiunilor de "dreapta" si "stanga". 2.anesteziile: tactile, termice, dureroase sau combinate care nu respecta inervatia anatomica a zonei in "manusa", "in deget", in "ciorap", in "maiou". 3.mutismul sau afonia isterica: abolirea comunicarii verbale datorita unor spasme sau contracturi functionale ale musculaturii organelor fonatoare, subiectul apeland in schimb la limbajul scris sau pantomimic. 4.cecitatea " si "surditatea " isterica: cu evolutie trecatoare conditionata de atitudinea anturajului social. 5.tulburari neurovegetative si somatice crize de hipertermie, anorexie, varsaturi, polisau oligurie, edeme sau eczeme inexplicabile, tulburari trofice. VI. tulburarile psihotice: 1.stupoarea isterica: cu blocaj verbal si psihomotor complet; apare imediat consecutiv unei psihotraume sau unei tulburari paroxistice; poate dura minute sau ore;

are drept caracteristica faptul ca detasarea de ambianta nu este totala, subiectul putand-o ulterior reda fragmentar. 2.starile crepusculare: explicate prin ingustarea campului constiintei si dominate de automatisme, stereotipii si fugi patologice; corespund personalitatii alternante a istericului care asociaza identitatea sa reala cu aceea corespunzatoare perioadelor "imaginate". 3.amneziile selective: vizeaza doar un anumit aspect existential. 4.sindromul GANSER j al raspunsului alaturi; 5.stari delirant-halucinatorii: cu tematica erotica, mistica sau interpretativ-revcndicativa; apar pe fondul unor modificari de tip oniric ale constiintei si asociaza uneori o anxietate extrema. Tulburarile functionale, cele neurovegetative si cele somatice apar impreuna, se

intretin si se potenteaza reciproc; anxietatea lipseste de obicei, subiectul fiind aparent detasat de starea lui "la belle indiference" dar lasandu-se in grija celor din jur le sugereaza dorinta de a fi ocrotit si inteles; persistenta in timp a manifestarilor depinde de promptitudinea reactiei celor din jur care acorda in masura variabila "beneficiul secundar" afectiv sau instrumental vizat de subiect, care altfel nu poate fi obtinut; impresioneaza adeseori anturajul si se manifesta diferit in diverse situatii la aceeasi persoana; clinic manifestarile isterice primitive, paroxistice au cedat treptat locul unora mai nuantate sau mai specifice, corespunzator cresterii nivelului de civilizatie si cultura in lumea moderna; poate favoriza dezvoltarea unor tulburari psihosomatice de tip hipertensiv, astmatic, ulceros, colitic sau dermatologic; se intalneste in: decompensarile personalitatii patologice omonime; nevroza isterica; debutul psihozelor schizofrenice, toxice, infectioase; epilepsie intercritic; reactiile psihopatologice cu tulburari de constiinta.

SINDROMUL DELIRANT-HALUCINATOR include cele doua categorii de fenomene psihotice productive majore care apar frecvent impreuna si se conditioneaza reciproc in cadrul unor episoade sau boli psihice de intensitate psihotica.

Delirul:
tulburare de continut a gandirii care exprima o falsa sau eronata interpretare a realitatii obiective; convingerea patologica: este rigida, neinfluentabila conjunctural sau prin argumente si polarizeaza intregul psihism; nu are nici o legatura cu un continut ideo-afectiv anterior; este comunicata celorlalti printr-un limbaj si un comportament particulare, acontextuale, bizare; perturba si simplifica raporturile dintre subiect si lumea externa, favorizand disolutia realului in imaginar, reflectata in planul constiintei. Reprezinta rezultatul unei dinamici care coalizeaza: 1.dispozitia deliranta: stare difuza, fara continut ideator precis in cadrul careia subiectul traieste senzatia detasarii de experientele existentiale anterioare si dc schimbare stranie si chinuitoare a ambiantei imediate care il impiedica sa-si mai coordoneze liber conduita; poate fi formulata interogativ astfel: "se intampla ceva cu mine si in jurul meu, nu stiu ce, ajutati-ma sa aflu". 2.perceptia sau interpretarea deliranta: atribuirea nemotivata a unor semnificatii anormale, de cele mai multe ori

negative in legatura cu propria persoana -unor perceptii reale, obisnuite; pozitia subiectului devine centrala in cadrul ambiantei geocentrica -iar componentele lumii externe isi pierd neutralitatea si sunt percepute ca modificate si raportate misterios doar la propria persoana. 3.intuitia deliranta: idei si reprezentari cu caracter spontan, cu o semnificatie stranie, nepotrivita, referitoare la subiect si la cei din jurul sau; au caracter de revelatie si prin schimbarea radicala a experientelor traite au o influenta covarsitoare asupra destinului personal. 4.delirul de influenta: convingerea absoluta a persoanei asupra faptului ca este dirijata si condusa de forte sau fenomene externe, care o vizeaza in mod unilateral; perceptia sau intuitia deliranta favorizeaza structurarea unui delir primar pe fondul dispozitiei delirante, in cadrul caruia pot fi descrise urmatoarele variante tematice: referitoare la propriul corp: dismorfofobice; hipocondriace; de posesiune zoopatica sau demoniaca; de transformare coiporala si sexuala. referitoare la propria identitate si viata spirituala De transformare partiala sau totala, tranzitorie sau permanenta a propriei identitati in sensul prezentei unor calitati sau a unor statute si roluri deosebite:mistice;sociale, politice; cosmogonice, sau dimpotriva a convingerilor de: autodevalorizare;autoculpabilizare; ruina. referitoare la relatiile cu cei din jur de tip senzitiv, prin pozitia centrala a subiectului in atentia lumii, din care deriva convingeri patologice avand ca tematica: persecutia; urmarirea; punerea sub control; gelozia; interpretarile erotomanice. exista si un delir secundar atunci cand apare in cadrul episoadelor afective endogene de tip maniacal sau depresiv, are un continut congruent cu starea afectiva si uneori e insotit de halucinatii cu tematici similare; Din perspectiva nivelului de structurare exista: deliruri sistematizate de tip paranoiac: cand convingerea patologica are un suport endogen si este sustinuta afectiv sau favorizata de tulburari perceptuale congruente in asa fel incat are o logica si o coerenta evidente, dominand neconditionat existenta si conduita subiectului. deliruri nesistematizate de tip paranoia: cand convingerea deliranta este ilogica, fara suport afectiv, intretinuta de halucinatii si asociind alte tulburari cognitive si depersonalizarea. Halucinatiile: tulburari calitative majore de perceptie care pot precede, insoti sau urma fenomenele delirante; determina subiectul sa se comporte "ca si cum", corespunzator convingerii ca trairea este obiectiva; includ: halucinatiile functionale, eidetice si fiziologice; halucinozele: halucinatii al caror caracter anormal este recunoscut de subiectul a carui

constiinta este pastrata sau doar discret modificata; cele mai importante tablouri clinice sunt: halucinoza alcoolica; halucinoza pedunculara; halucinoza luetica sau sifilitica. halucinatiile propriu-zise sau psihosenzoriale extero-, intero si proprioc ep t i ve; halucinatiile intrapsihice sau pseudohalucinatiile: autoreprezentari aperceptive independente de experienta perceptuala anterioara, cu caracter strain, impus din exterior, carora subiectul nu li se poate opune. Se intalneste sub forma diverselor sale variante sau parti componente in: reactiile psihopatologice de intensitate psihotica; schizofrenii; psihozele afective periodice; psihozele cronice delirante; psihozele toxice si infectioase; psihozele din perioada involutiva.. Se asociaza constant tulburarilor constiintei, celor afective, imaginative si fenomenelor deteriorative.

SINDROMUL DISOCIATIV al dezorganizarii schizomorfe include in structura sa standard: I. ambivalenta: divizarea in termeni contradictorii a tuturor starilor psihologice in plan cognitiv, afectiv si interpersonal; astfel pot fi concomitente afirmatia si negatia, dorinta si repulsia, implicarea si abandonul II. dezorganizarea ideo-verbala: fading si baraje ideatorii -in cazul carora la reluare apare o tema diferita; dezordine ideativa prin pierderea legaturilor logice dintre idei, ezitari, substitutii, interferente; scaderea tonusului si claritatii ideatorii si verbale cu idei si zgomote parazite sau spontane, monologuri fara adresa, neologisme, tulburari in articularea cuvintelor; tulburari logico-semantice cu alterarea si aglutinarea semnificatiilor conceptuale supuse unui sistem modificat de valori personale si demonstratii de logica si meticulozitate, in totala discrepanta cu banalitatea si inutilitatea lor. III. dezorganizarea afectiv-comportamentala: bizareriile, ambivalenta si inversiunea afectiva inclusiv transfe 1 sentimentelor asupra unor obiecte sau fenomene impersonale; decolorare si detasare afectiva; tinuta neglijenta si comportament lipsit de naturalete, teatral sau exagerat de manierat; negativism atitudinal pasiv sau activ, stereotipii de pozitie si miscare care confera un aspect caricatural, cu o simbolica neinteligibila miscarilor subiectului; contradictia dintre continutul si motivatiile gandirii, afectivitatii, motricitatii si modalitatile lor de expresie, care explica tributul de sindrom discordant, acord"t fenomenologiei descrise; se descrie in mod patognomonic in psihozele schizofrenice si reprezinta explicatia fundamentala a: atributelor de stranietate si impenetrabilitate a tabloului clinic; pierderii unitatii

psihismului, a originalitatii si identitat persoanei; perturbarii grave a randamentului, capacitatilor de comunicat a persoanei si a raportarii la realitatea obiectiva. Elem sd disociativ vizeaza capacitatea de sinteza a constiintei si corespund pierderii corespondentei dintre actiunile si motivatiile individuale conferind atributele de incomprehensibilitate si stranietate manifestarilor psiho-comportamentale

SINDROMUL DE TRANSPARENTA si INFLUENTA XENOPATICA apartine tulburarilor constiintei autopsihice referitoare la perceptia si orientarea asupra propriei persoane; se mai numeste si "de automatism mintal" sau "de actiune exterioara" pentru ca este dominat de productii spontane idei, impresii, reproduceri insolite impuse subiectului care se simte dirijat din exterior, de forte xenopatice straine; isi pierde libertatea de gandire, simtire si actiune.

include: idei impuse din exterior de catre forte care tin sub control subiectul, cu contini neobisnuit, acontextual; ecoul si anticiparea gandurilor si a lecturii, reprezentari abstracte si ruminat mentale, cu flux si continut ideator imposibil de controlat de catre subiect care asista pasiv dar anxios la derularea continuturilor psihismului; emotii si sentimente negative, anxiogene, impuse din exterior; enuntul unor gesturi si miscari impuse din afara;

halucinatii intrapsihice vizuale, tactile, gustative, intero si proprioceptivi conform carora subiectul asista neputincios la schimbarea gustului alimentelor, la provocarea unor algii sau la modificarea formei propriului corp. se contureaza astfel un triplu automatism: ideativ; afectiv; motor;

incluzand si fenomene xenopatice senzitiv-senzoriale; in functie de nivelul intelectual-educational si de contextul socio-cultural, subiectul incearca sa-si explice fenomenele traite prin actiunea undelor radio sau laser, a telepatiei si telekineziei sau le atribuie unor forte oculte sau supranaturale; elementele sale componente se intalnesc in postura de nucleu al psihozelor schizofrenice si parafrenice, precum si in psihozele alcoolice, in epilepsie si in patologia involutiva.

SINDROMUL APATO-ABULIC SAU DE SARACIRE PSIHICA desi pare dominat doar de lipsa de rezonanta afectiva, are un tablou clinic complex care afecteaza autoperceptia si constiinta de sine, continuturile ideo-afective, motivatia, activismul si capacitatile relationale ale subiectului; include: depersonalizarea: considerata un sindrom al tulburarii constiintei autopsihice cu o componenta referitoare la transformarea psihica dezanimarea si una aferenta transformarii corporale desomatizarea; coalizeaza: senzatia de nesiguranta, referitoare la propria persoana, de vid interior, de

apatie, de inautenticitate a gandurilor si amintirilor, de devalorizare personala; senzatii legate de transformarea corporala stranie, ireala, cu ignorarea igienei personale. in mod compensator, intr-un efort de regasire are loc o analiza introspectiva care favorizeaza indepartarea de lumea reala si perceperea deformata a acesteia in cadrul sindromului de derealizare; deficitul cognitiv dominant prosexic si corespunzator intelegerii mesajelor si situatiilor; deficitul afectiv cu senzatie de vid interior, indiferentism, rigiditate emotionala; deficitul motivational si actionai cu apatie, astenie persistenta, apragmatism;

deficitul de relationare si adaptare sociala cu tendinte la izolare fata de anturajul uman, scaderea marcata cantitativa si calitativa a relatiilor interpersonale, care culmineaza in autism inchiderea in sine patologica; bradipsihia in sensul incetinirii globale a functionarii psihismului. fazele incipente si cele remisionale ale psihozelor schizofrenice; intr-o forma mai mult sau mai putin completa in oligofrenii; demente; tumori frontale; epilepsie; stari confuzive de origine toxicaoxid de carbon sau infectioasa febra tifoida; hipotiroidism; boala ADISON; psihozele involutive. Se intalneste cu preponderenta in:

trebuie diferentiat mereu de sindromul depresiv, asocierile lor impunand o evaluare complexa clinico-anamestica si psihometrica.

SINDROMUL CATATONIC ansamblu de tulburari psihomotorii cu etiologie variata care afecteaza cu precadere motricitatea voluntara si contureaza trei forme clinice: lucida; oneiroida; de natura neuroleptica.

include: I. catalepsia sau flexibilitatea ceroasa: inertie motorie cu hipertonie usoara care confera o rezistenta de tip plastic la mobilizarea pasiva si permite pastrarea atitudinilor impuse. II. sugestibilitatea: proprietatea de a raspunde la sugestie care devine patologica atunci cand se produc cu maxima receptivitate raspunsuri la comenzi exterioare sau se imita neconditionat limbajul sau atitudinile mimico-gestuale ale persoanelor dinecolalie, ecomimie, ecopraxie care formeaza impreuna sindromul ecopatic. III. negativismul: tendinta de a opune rezistenta pasiva sau activa la satisfacerea propriilor nevoi fiziologice si la diversi stimuli externi; se descriu doua forme de negativism: pasiv:

 inertie si areactivitate aferent: m comunicarii verbale negativism verbal; B alimentatiei negativism alimentar; m executarii unor miscari negativism motor; m relaxarii sfincterelor negativism intern, activ tendinta de a executa sau executia unui act sau gest opus celui sugerat, cu fermitate si ostilitate uneori. IV. stereotipiiie de pozitie si miscare: descrise in cadrul parakineziilor. V. tulburari neurovegelative: caderi tensionale; cianoza periferica; reactii vasomotorii; reactii paradoxale la lumina; hipersecretie salivara, sudorala si seboreica; tulburari endocrino-metabolice. la personalitati dizarmonice de tip schizoid, schizotipal, borderline, isteric,dependent in isterie; in schizofreniile hebefrenica si catatonica; in paranoia; in depresiile delirante stuporoase; in oligofrenii si demente; in starile confuzive stuporoase. Varianta sindromului catatonic de natura neuroleptica este: secundara tratamentului cu neuroleptice incisive si poate apare datorita unei reactivitati individuale particulare, deficientelor schemei terapeutice sau lipsei de complianta terapeutica; se manifesta clinic sub patru forme principale: sindromul akinetic: diminuarea aproape completa a initiativei motorii. sindromul akinetic-hiperton: hipokinezie; nipertonie; rigiditate; tremurat uri. sindromul diskinetic-hiperton: diskinezii buco-linguo-faciale; deglutitie si masticatie spastica. sindromul hiperkinetic-hiperton: torticolis spasmodic; crize hipertonice isteriforme si epileptiforme.

Se intalneste complet sau partial reprezentat:

SINDROMUL DEMENTIAL are un tablou clinic comun pentru diversele tipuri de demente; include trei faze evolutive: I. de debut; atentie voluntara hipotenace si atentie involuntara dispersata; hipomnezii si amnezii de fixare urmate de hipomnezii de evocare progresive;

ritm ideator incetinit, judecati si rationamente progresiv ingreunate, cu erori in evaluarea evenimentelor reale; limbaj cu perseveratii, digresiuni si dificultati intermitente in utilizarea structurilor semantice si sintactice;

monotonie imaginativa si saracirea lumii valorilor personale; labilitate afectiva cu impulsivitate manifesta intermitent, cu indiferentism progresiv; hipobulie, scaderea suportului motivational si a tonusului psihic;

accentuarea progresiva a trasaturilor caracteriale premorbide cu aparitia intermitenta a unor manifestari de tip egocentric, a interpretativitatii, ostilitatii si agresivitatii, precum si a unei rigiditati si meticulozitati excesive sau a unor conduite imorale; simptome neurologice si somatice de natura vasculara; decalaj progresiv evident intre varsta biologica si cea cronologica.

II. de stare: deteriorare severa si globala a functiilor de cunoastere cu saracie si incoerenta ideo-verbala; dezorientare temporo-spatiala persistenta pe fondul unei apati i intrerupte doar de reactii spontane declansate conjunctural; neglijarea aproape totala a alimentatiei, vestimentatiei si igienei personale; apragmatism;

ignorarea normelor sociale si comportament imprevizibil, iresponsabil, care pune in pericol subiectul si uneori anturajul. III. terminala: abolirea aproape totala a functiilor psihice mergand pana la apsihism; abolirea activitatii motorii inclusiv a stercotipiilor; inertie completa a vietii instinctuale si incontinenta sfincteriana care completeaza dramatismul tabloului clinic; scaderea marcata a apararii imunitare cu receptivitate maxima la infectii intercurente; semne neurologice diferentiate pentru fiecare model etiologic de dementa.

Simptomele dementiale indiferent de etiologia lor, de cele mai multe ori plurifactoriala, corespund mereu atributelor de cronicitate si ireversibilitate ale unui destin psihopatologic.

ANORMALITATEA PSIHICA CIRCUMSTANTIALA

REACTIILE PSIHOPATOLOGICE sunt tablouri psihopatologice reversibile: care au caracteristicile unui episod maladiv; sunt in legatura directa cu trairea unui eveniment psihotraumatic de diferite intensitati; pot fi favorizate de momente sau perioade de vulnerabilitate individuala crescuta: prin surmenaj fizic sau psihic; datorita prezentei in antecedente a unui eveniment similar refulat in subconstient, care poate favoriza repetarea situatiei; corespunzator unor trasaturi predispozante ale personalitatii premorbide, cunoscut fiind faptul ca psihismul reactioneaza mereu in "consens" cu personalitatea subiectului; datorita deficientelor retelei de suport social. modalitatile lor de manifestare si continutul lor simt comprehensibile iar durata lor

este de ore sau zile, exceptand: tulburarile de adaptare manifestarile aparute datorita unor evenimente existentiale cum sunt schimbarile de statut si rol social sau profesional pe care subiectul le poate anticipa, initia si accepta; reactiile de stres postlraumatic: raspunsuri intarziate sau/si prelungite la o situatie stresanta cu caracter catastrofic, care poate traumatiza psihic orice persoana accidente majore, lupta, dezastre naturale sau cauzate de om, viol, tortura, terorism; clinic includ: stare ele obtuzie sau de hebetudine cu ingustarea campului constiintei, cu blocaj motor sau agitatie psihomotorie; tulburari neurovegetative; dupa o latenta de zile sau saptamani apar: anxietatea generalizata; detasarea afectiva de mediul social; amintiri si reprezentari obsesive ale evenimentelor traite; fobii fata de situatiile care ar putea favoriza aceste reactualizari; trairi si idei depresive uneori cu potential suicidar; Anhedonie; cosmaruri; astenie persistenta; consum abuziv de alcool sau medicamente; scaderea randamentului global; manifestari psiho-somatice. apar in primele 6 luni dupa evenimentul catastrofic, iar atunr cand acest interval este depasit devin incadrabile in categoria tulburarilor de personalitate c aceeasi etiologic Se clasifica in urmatoarele patru categorii: 1.reactiile dominate de tulburarile de constiinta: a. agitatia psihomotorie reactiva: mimica si limbaj hiperexpresiv; motricitate dezordonata; crize epileptiforme. b. stupoarea reactiva: diminuarea marcata sau abolirea motricitatii voluntare subiectu. "impietreste" si a capacitatilor de raspuns la stimuli vizuali, auditivi sau tactili, vulnerabilitate.' 1 individuala devenind maxima. c. starea confuziva reactiva: incoerenta ideo-verbala si motorie; halucinatii; abolirea instinctelor de autoconservare. d. amnezia si fuga disociativa: pierderea selectiva si partiala a amintirii evenimentulu 1 traumatizant, urmata de deplasari aparent Iara scop in afara spatiului folosit cotidian, dar cu pastrarea igienei personale si a aptitudinilor relationale simple cu persoanele straine. e. crize astazo-abazice reactive insotite de tulburari de vorbire si de mers; f. anestezii, surditate si cecitate disociative; g. Sindromul GANSER sau al "raspunsului alaturi": cu raspunsuri gresite dar nu absurde; bizarerii mimice si atitudinale sau alte simptome disociative; descris initial la subiecti cu nivel intelectual si cultural redus, aflati in conditii de ancheta sau detentie; are ca variante: pseudodementa dezorganizarea si caricaturizarea de aspect demential a comportamentului si raspunsuri absurde, insotite de agitatie sau inhibitie psihomotorie; puerilismul comportament de tip regresiv, infantil, cu manifestari verbale si motorii specifice.

2.reactiile de tip afectiv cu doua forme clinice: depresiva inhibata; anxioasa agitata. 3.reactiile de tip delirant debuteaza in primele 2 saptamani dupa un eveniment psihotraumatizant si se remit in cateva saptamani pana la 3 luni de zile; include: a. reactiile de tip paranoid-halucinator: au tematici si intensitati variabile in timpul unei zile sau de la o zi la alta dar adesea ideile delirante si halucinatiile sunt stabile pe toata durata episodului; clinic sunt descrise: delirul prizonieratului; delirul de gratiere; paranoidul situational; paranoidul acut al drumului de fier; paranoidul de izolare prin necunoasterea limbii; halucinoza acuta de inchisoare. b. reactiile paranoide induse sau delirul indus: insusirea prevalentiala a ideilor delirante de obicei sistematizate ale unei persoane dominante cu rol de inductor, de catre un subiect indus care: are un nivel intelectual si cultural mai redus; se afla intr-o relatie prelungita si stransa cu inductorul; adeseori fiind izolati prin spatiu sau limbaj de mediul social. cedeaza de obicei la separarea celor doua persoane; asociaza anxietate marcata si manifestari comportamentale zgomotoase. 4.iatrogeniile: tulburari psihopatologice reactive aparute datorita deficientelor actului medical si cu preponderenta a relatiei medic-pacient; clinic se descriu tulburari de intensitate nevrotica si rareori psihotica de tip depresiv, anxios, obsesiv si hipocondriac,| acestea din urma culminand ca severitate cu fenomenologia paranoiei hipocondriace. Ca forme particulare ale reactiilor psihopatologice mai pot fi descrise: 1.tentativele suicidare reactive: comportament autolitic declansat de un factor psihotraumatizant sau cu efect agravant al evolutiei, la subiecti cu vulnerabilitate crescuta conjunctural sau structural, respectiv in psihozele afective, schizofrenii si in toxicomanii; tentativele domina la femei dar cele reusite sunt mai frecvente la barbati. 2. tentativele p a ras u icidare: intentie sau act suicidar simulat, "mimat" care se desfasoara in apropierea sau prezenta unui anturaj uman si vizeaza impresionarea acestuia; se descrie cu precadere la personalitati cu trasaturi dizarmonice de lip dominant isteric, in isterie.si la debilii mintali.

NEVROZELE TULBURARILE NEVROTICE Reprezinta,o categorie de suferinte psihice declansate de factori psihosociali si legate comprehensiv de existenta individuala a persoanei. etiologic cele doua repere majore sunt: influentele psihosociale negative de tipul psihotraumelor, esecurilor, starilor conflictuale, frustrarilor, suprasolicitarilor intelectuale sau afective si schimbarile de viata;

terenul individual reprezentat prin personalitatea subiectului in contextul ei existential, teren care poate fi vulnerabilizat: conjunctural prin stari de epuizare fizica sau psihica, parcurgerea unor etape critice legate de varsta, ciclurile vietii sau bilanturile acestora; structural prin trasaturi psihologice dezavantaj ante precum imaluritatea afectiva, deficitul de identitate psiho-corporala inclusiv sexuala, tendinta constitutionala a sistemului nervos vegetativ de a reactiona intens si prelungit sau structurari dizarmonice ale personalitatii de tip isteric, anxios-evitant si obsesiv-compulsiv. patogenetic: interventia factorilor psiho-sociali descrisi asupra persoanei vulnerabilizala circumstantial sau structural determina constituirea in subconstient a unui sediu al trairilor si experientelor refulate numit "'centru de acumulare " sau "eu secund"; intre acest "corp strain intrapsihic" si constiinta subiectului se desfasoara conflictul de tip nevrotic cu sine insusi, care organizeaza si intretine simptomatologia nevrotica. clinic: simptomatologia debuteaza insidios, particularitatile ei etiologice si de intensitate permitand subiectului sa-si comenteze si sa-si asume suferinta pe care adeseori o hiperconstientizeaza; se structureaza progresiv ego-distonia si ego-fobia cu trairi subiective neplacute care angajeaza "nu doar afectiv" ci si cognitiv si relational subiectul, acesta structurandu-si un comportament dependent, repliat sau lamentativ care ii afecteaza global randamentul si il determina sa se raporteze penibil la rolurile sociale si profesionale; raportandu-se in permanenta la starea anterioara de bine subiectiv si obiectiv, adevarat estet al comparatiilor, nevroticul tot mai constient de deficientele sale-isi diversifica si amplifica conflictul intrapsihic cultivandu-si incapacitatea adaptativa; in functie de fenomenologia dominanta si de caracteristicile terenului, nevrozele se clasifica in doua categorii: nediferentiate care pot apare la orice tip de personalitate premorbida si includ neurastenia, nevroza predominant depresiva si nevroza predominant anxioasa; diferentiaie care apar si evolueaza la personalitati premorbide cu trasaturi favorizante si includ nevroza predominant fobica, nevroza obsesiva, nevroza isterica si nevrozele motorii.

NEURASTENIA psihogenie centrata, pe sindromul astenic = astenie, fatigabilitate, cefalee, disconfort subiectiv; descrisa ca o "patologie a lipsei de energie" si ca "boala a civilizatiei" este mai frecventa la sexul feminin in decadele a 3-a, a 4-a si a 5-a de viata; etiopatogenetic: sunt implicati factorii psiho-sociali responsabili de declansarea tablourilor nevrotice, cu precadere suprasolicitarea in rolurile profesionale sau familiale care apare: datorita discrepantelor dintre obiectivele propuse si capacitatile fizice si intelectuale; prin nepotrivirile dintre caracteristicile activitatii si stilul personal; prin lipsa satisfactiilor sau/si a conditiilor de afirmare; corespunzator conditiilor improprii de activitate; suprasolicitarea se autointretine prin faptul ca impune cresterea intensitatii si duratei angajarii in activitate.

clinic: astenia: este caracteristica atat debutului cat si fazei de stare; e independenta de efort si e declansata la cele mai mici solicitari; este maxima dimineata si e insotita de un usor deficit de atentie si memorie exceptand sectorul corespunzator propriei corporalitati, resimtita mereu neplacut. cefaleea descrisa tipic este "in casca" dar si occipito-cervicala si este accentuata de emotiile negative; tulburarile de somn hipersomnii neodihnitoare si somnolenta diurna urmate de insomnii mixte; disconfort afectiv si corporal manifest indeosebi in faza de stare si caracterizat prin dispozitie trista, pesimism, sentimente de incompletitudine si neputinta, scaderea progresiva a curiozitatii si interesului pentru viata cotidiana, iritabilitate cvasipermanenta care motiveaza denumirea de "slabiciune iritabila" data tabloului clinic; tulburari neurovegetative si tulburari functionale poliviscerale cu manifestari cardiovasculare cord iritabil, crize pseudoanginoase; respiratorii paroxisme de tuse sau astmatiforme; digestive spasme faringiene sau intestinale, sete sau foame paroxistica; genito-urinare inhibitie sexuala, algii pelviene, polakiurie; neurosenzoriale si musculare hiperestezie generalizata, crize de vertij, mialgii si tulburari de mers. diagnosticul pozitiv este facilitat si de o buna relatie medic-pacient, acesta fiind deosebit de cooperant si dornic de vindecare; diagnosticul diferential trebuie facut cu alte tipuri de nevroze si reactiile psihopatologice, cu fazele de debut ale psihozelor endogene depresive si schizofrenice, cu toxicomaniile precum si cu boli neurologice si organice cu manifestari astenice; evolutia este favorabila in peste 2/3 din cazuri, in rest simptomatologia putand deven. trenanta, cu recaderi intermitente.

NEVROZA PREDOMINANT DEPRESIVA - TULBURAREA NEVROTICA DEPRESIVA entitate discutabila care ocupa o pozitie aparte intre reactia depresiva comprehensibili si episodul depresiv endogen; etiopatogenetic: psihogenie cu etiologie multifactoriala care coalizeaza evenimente de viata negative, psihotraume si o vulnerabilitate biosi psihotipala care o fac mai frecventa la tineri si la sexul feminin. clinic: sindromul depresiv cu tristete, anhedonie, lentoare ideativa si motorie, insomnii si cosmaruri care pot persista saptamani sau luni de zile si sunt intercalate de intervale de normalitate dar nu indeplinesc criteriile unei depresii recurente usoare sau medii; iritabilitate si anxietate intretinuta de tulburarile neurovegetative si viscerale -oscilatii

tensionale, termice, ale ritmului cardiac si respirator, paroxisme algice precordiale sau musculare; fatigabilitate rapida cu scaderea randamentului intelectual si fizic; simptome somatice cu localizare variabila; manifestarile sunt mai accentuate seara cand subiectul este epuizat si apeleaza uneori la alcool sau automedicatie in cautarea echilibrului afectiv si a odihnei. diagnosticul diferential se face cu celelalte nevroze, cu episoadele depresive incipente din psihozele afective si schizoafective, cu starile de defect schizofren, cu depresiile cu substrat organic si cu decompensarile unor personalitati patologice; evolutia este favorabila la 3/4 din cazuri si datorita dorintei de vindecare complex exprimate a subiectului care incearca sa-si compenseze tendintele spre solitudine cu o angajare constanta in dialogul terapeutic.

NEVROZA PREDOMINANT ANXIOASA TULBURAREA NEVROTICA ANXIOASA etiopatogenetic: psihogenie declansata de interventia unor factori psihotraumatizanti sau stresanti care: perturba raportul dintre personalitatea subiectului ce prezinta uneori deficiente sectoriale privitoare la calitatea imaginii de sine, autopereeptie, autocontrol si reteaua sa de suport social; pot fi legati in mod specific pentru aceasta forma de nevroza de tulburari ale instinctului sexual, de frustrari existentiale prin separare, abandon sau prin pierderea unor valori materiale sau afective. clinic: domina anxietatea generalizata sau difuza, cu asteptarea tensionata a unui pericol nedefinit, neliniste investigatorie, dificultati de relaxare si hipersimpaticotonie, manifestari care se intensifica seara si in conditii de izolare conjuncturala; se asociaza uneori fobii fiziologice de boala, de intuneric sau de inaltime si patologice tanatofobia, lysofobia si fobii sociale selective referitoare la contactul cu persoane straine si cu mare probabilitate rau intentionate in raport cu subiectul; apar in mod caracteristic conduite de securizare prin cautarea vecinatatii si sprijinului unor persoane cunoscute sau de incredere; este descrisa si anxietatea paroxistica sau atacul de panica cu debut spontan diurn sau nocturn, o durata de cateva minute sau zeci de minute, insotit de senzatii de depersonalizare si derealizare si uneori de poliurie sau diaree; echivalentele somatice ale anxietatii alterneaza cu atacurile de panica si includ manifestari cardiovasculare, respiratorii, digestive, genito-urinare, tulburari de dinamica sexuala, de echilibru si mers; insomnii mixte si fatigabilitate accentuata. diagnosticul pozitiv se pune si prin intermediul unor examinari paraclinice de excludere a unor alte explicatii etiologice, acestea insa putand avea ele insele un efect anxiogen;

diagnosticul diferential se face cu anxietatea din alte tipuri de nevroze, cu cea din schizofrenii, oligofrenii, demente, toxicomanii si cu atacurile de panica din urgentele non-psihiatrice, infarctul miocardic, angina pectorala, boala trombembolica, astmul paroxistic, porfirie, tetanie; evolutia este variabila si in mare masura dependenta de participarea anturajului social iar vindecarile reprezinta o regula.

NEVROZA PREDOMINANT FOBICA TULBURAREA ANXIOS-FOBICA are multe asemanari cu nevroza anxioasa dar spre deosebire de aceasta apare la personalitati: anankaste = riguroase, ordonate, perfectioniste, lipsite de spontaneitate, umor si imaginatie, cu trairi afective sarace, incapabile de prietenie si dragoste autentice care traiesc dupa o ordine prestabilita si exersata permanent; anxios-evitante cu autostima scazuta, neincredere in propriile capacitati, hipersensibilitate, un exagerat simt al ridicolului si un stil de viata restrictiv care sa confere maximum de siguranta subiectului. etiologic este rezultatul interventiei unor psihotraume repetate sau a unor factori care modifica sau perturba reteaua de suport social sau conditiile securizante de viata ale persoanei pe terenul favohzant reprezentat de trasaturile anankaste si evitante, care in contact cu noul si neprevazutul induc trairi anxioase intense si durabile; in conditiile descrise subiectul tinde sa perceapa realitatea ca fund subimpartita in doua zone una de siguranta relaxanta in care functioneaza firesc si una neprotejanla si nesigura care ii intretine nelinistea si suspiciunea favorizand aparitia fobiilor; clinic domina: fobiile frici patologice cu obiect bine precizat dar irationale si coplesitoare care se subimpart in trei categorii: fobii spatiale dintre care trebuie subliniata gravitatea agorafobiei care asociaza atacuri de panica aparute in locuri publice, pe strazi, in magazine sau in mijloacele de transport in comun care blocheaza afectivitatea elaborata, activismului persoanei si realizeaza tranzitia intre episoadele succesive ale nevrozei fobice; fobii sociale mai frecvente la adolescenti si adulti tineri; fobii speciale de animale, fenomene naturale, murdarie si boli. conduite de asigurare si de evitare a situatiilor fobogene care includ organizarea programului cotidian astfel incat sa nu iasa din limitele unui spatiu familiar, sa ocoleasca conditiile generatoare de trairi fobice adesea si prin cautarea asidua a companiei unei fiinte sau obiect securizant; anxietatea concentrica focalizata pe elementul fobogen, care este delimitata in timp de durata contactului cu acesta, asociaza fenomene vegetative intense si nu poale fi controlata voluntar. Diagnosticul pozitiv este facilitat de particularitatile sindromului fobie si de cele ale terenului predispozant; diagnosticul diferential se face cu nevroza anxioasa si depresiva, cu debutul schizofreniilor, cu decompensarile personalitatilor dizarmonice de tip anxios, evitant si obsesiv si cu manifestarile fobice din bolile vasculare cerebrale, boala PARKINSON, tulburarile psihice posttraumatice si postencefalitice si fazele intereritice ale epilepsiei;

evolutia tabloului clinic este extrem de oscilanta, fenomenologia putandu-se agrava prin abuzul de alcool si tranchilizante iacul in scop anxiolitic si prin complicatii afective; se amelioreaza sub tratament in decurs de cateva saptamani sau in timp in cazul formelor persistente o data cu inaintarea in varsta.

NEVROZA OBSESIV-COMPULSIVA - OBSESIV-COMPULSIVA psihogenie centrata pe elementele sindromului obsesiv, considerata cea mai rara, cea mai bine structurata si cea mai grava forma de nevroza care afecteaza in mod egal cele doua sexe; etiopatogenetic: implica interventia unor psihotraume repetate pe un teren favorizam reprezentat de personalitati cu trasaturi particulare: de tip anankast rigurozitate, ordine, meticulozitate, simt hipertrofiat al datoriei si al economiei, monotonie imaginativa, saracire si lipsa de modulare afectiva; de tip psihasten nesiguranta, ambivalenta, ambitendinta, dezorganizare in gandire si activitate, tendinta de a se lasa condus alternand cu atitudini de revolta si agresivitate manifesta, trasaturile fiind practic complementare celor anankaste. se produce in urma interventiei descrise o crestere a nesigurantei, a nevoii de autocontrol si de verificare a subiectului care sunt responsabile de autosuprasolicitarea prin verificari obsesive extinse treptat in toate sectoarele existentei individuale. clinic: idei, amintiri si reprezentari obsesive cu tematici tehnico-stiintifice, artistice, morale, religioase, de ordine, de complexitate, de autoprotectie sau legate de perceperea scurgerii timpului; ele converg uneori spre manifestari ruminative care: paraziteaza activismul subiectului; indeamna la acte particulare, ridicole, cu semnificatii simbolice, respinse de constiinta: compulsiuni sau intentii de acte obsesive insotite de anxietate accentuata si ostilitate latenta datorita nematerializarii lor; ritualuri: actiuni mai complexe, aparent voluntare cu desfasurare invariabila, fixa, insotite de o stare de anxietate care cedeaza odata cu ele; pot include unele actiuni indreptate impotriva tematicilor obsesive realizand astfel strategii de aparare elaborate; pot fi congruente cu obsesiile ablutomaniu si ritualuri de verificare sau incongruente cu acestea ariimomania, onomatomania, ritualuri de imbracare, repetarea unor cuvinte "'cheie ". diagnosticul diferential se face cu ideile obsesive pasagere, cu alte nevroze, cu decompensarile personalitatilor cu trasaturi patologice de tip anxios, anankast, psihasten, cu debuturile schizofreniilor, cu psihozele afective unipolare depresive si cu tulburarile obsesive din ateroscleroza, epilepsia intereritica, starile postmeningocncefalitice, scleroza multipla si paralizia generala progresiva; evolutia este persistenta, adeseori invalidanta in peste 1/2 din cazuri, poate avea o anumita periodicitate in perioadele critice ale vietii sau este caracterizata prin paroxisme obsesive

de scurta durata indeosebi la varstnici, la 1/6 dintre subiecti fiind identificabila cu debutul unor psihoze schizofrenice.

NEVROZA ISTERICA DE CONVERSIUNE psihogenie cu tablou clinic polimorf care: apare cu preponderenta la personalitati cu trasaturi particulare egofilie, imaturitate si labilitate afectiva, hiperexpresivitate, viata imaginativa bogata si sugestibilitate; are o fenomenologie care reprezinta expresia unor trairi subiective neplacute dar neconstientizate si poate fi reprodusa sau cedeaza prin sugestie. etiologic sunt implicati doua categorii de factori: declansatori = psihotraume si stari tensionale persistente; favorizanti = trasaturi caracteriale de seric isterica, suferinte organice oligosimptomatice sau subclinice si prezenta unui anturaj "receptiv". patogenetic: starile tensionale intrapsihice care intereseaza prezentul sau pot invoca trecutul sunt reprimate si refulate in subconstient de unde sunt convertite in manifestari care "vizeaza" impresionarea anturajului; sub influenta unor intense sentimente de autocompatimire care ii sunt specifice subiectul se abandoneaza complet in seama celor din jur invocand intelegere, ocrotire si sprijin; atentia anturajului social reprezinta un beneficiu secundar care conjunctural poate fi material, afectiv sau moral si completeaza un cerc vicios care cultiva rolul de bolnav al subiectului. clinic: tablou de o extrema variabilitate care imita diverse stari maladive si este dependent de nivelul intelectual si de contextul socio-cultural al subiectului; include toate elementele sindromului isteric cu aspect paroxistic sau persistent alaturi de tulburari psihice disociative amnezii selective sau lacunare, sindromul GANSBR, fugi si stari crepusculare isterice. diagnosticul diferential se face: cu trairi si manifestari hiperexpresiv-captative incadrabile in sfera normalitatii, cu alte nevroze, cu decompensarile personalitatilor dizarmonice de tip isteric, cu psihozele schizofrenice, cu bolile psihosomatice in determinismul carora manifestarile isterice pot avea o contributie semnificativa, cu boala comitiala, isteroepilepsia, crizele sincopale si spasmofilice in cazul tulburarilor paroxistice; evolutia fenomenologiei este persistenta ~ indeosebi prin simptomelc de conversiune somaticasi exista o evidenta tendinta la cronicizare in conditiile "permanentizarii" beneficiului secundar.

NEVROZELE MOTORII SAU MIXTE TULBURARILE NEVROTICE MOTORII SAU MIXTE apar cu predilectie la varsta copilariei; sunt declansate si intretinute atat de influente psihosociale negative cat si de factori

somatogeni locali; au un tablou clinic de o mare diversitate dominat de manifestarile somato-motorii si vegetative la care se asociaza fenomene astenice, anxioase, fobice si obsesive; includ: 1.crampele profesionale: varianta clinico-etiologica al carui debut se situeaza la varsta adulta dupa angajarea in unele roluri profesionale cum sunt cele care impun atat cantitativ cat si calitativ apelul la acte motorii stereotipe precum scrisul, dactilografiatul sau cantalul la diverse instrumente; apar datorita actiunii unor psihotraume, suprastimularii psihice sau fizice sau unei atmosfere psihologice nefavorabile legate de conditiile improprii de activitate, de caracterul neplacut sau nepo.trivit cu aptitudinile personale al acesteia pe un teren caraclerial fragil sau imatur afectiv-volitiv incluzand trasaturi accentuate sau dizarmonice de tip anxios; substratul patogenetic consta intr-o perturbare a sistemului reglator al contractiilor musculaturii sinergice care aferent comenzii primite are o forma de manifestare spastica si una paralitica', clinic se descriu: contracturi intermitente ale musculaturii membrelor superioare care imobilizeaza in pozitii fortate degetele mainii, antebratului si bratului afectand principalele stereotipii motorii profesionale; anxietate difuza si anticipativa, labilitate emotiva, scaderea eficientei cognitive, tulburari neurovegetative constante; examenul neurologic nu evidentiaza modificari ale sensibilitatii profunde sau superficiale; conduite, ritualuri sau diverse remedii cu rol compensator ale subiectului care hiperconstientizeaza ridicolul situatiei si datorita faptului ca miscarea respectiva poate fi executata corect in orice context non-profesional. evolutia este trenanta, cu frecvente recaderi care conduc adeseori la schimbarea profesiei respective; diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de tulburari nevrotice sau neurologice cu manifestari asemanatoare, aparute cu precadere la sexul masculin desi datele epidemiologice nu sunt concludente. 2.nevroza ticurilor: dominata clinic de tulburari diskinetice ticuri miscari bruste, repetitive, fara sens, cu localizare unica sau multipla care reproduc schematic partial, sau total o miscare sau un gest voluntar; afecteaza cu precadere fata si extremitatea cefalica, nu pot fi controlate volitiv decat pentru o scurta perioada de timp dar sunt constientizate uneori penibil de subiecT apar mai frecvent la baieti decat la fete, de obicei in primul deceniu de viata dar se pot instala si la varste critice cum sunt pubertatea si climaxul; dispar in somn sau la distragerea atentiei; etiologic sunt incriminati: factori declansatori psihotraume, esecuri, conflicte, excese educative; factori favorizanti starile de surmenaj, trasaturi psihologice precum imaturitatea afectiva asociata unui super-ego puternic, nesiguranta, anxietate, hiperexpresivitate, teatralism sau rigiditate psihocomportamentala, boli somatice. au ca substrat mecanisme imitative sau fixarea unei reactii de aparare la asocierea factorilor etiologici descrisi; clinic: debuteaza insidios la diverse grupe musculare de la care pot insa migra ulterior si pot fi legate de o jena vestimentara sau de o afectiune preexistenta blefarita, conjunctivita, eczeme, alergii;

 asociaza manifestari nevrotice precum astenia, anxietatea, elemente fobice si obsesive, insomnii, cefalee, tulburari neurovegetative yi in aproape o treim-din cazuri alte tablouri clinice de nevroze motorii; paraziteaza in mod tranzitor sau persistent activismul, prezenti si raporturile sociale ale subiectului. diagnosticul diferential trebuie facut cu ticurile cu substrat organic cunoscut local sau cerebral, coreea acuta si cronica, spasmele musculare si miocloniile, stereotipiile motorii si cu boala ticurilor sau sindromul GILLES de la TOURETTE; evolutia este acuta la copii si persistenta la adulti. 3.logonevrozele balbismele nevrotice: psihogenii caracterizate prin tulburari ale ritmului si fluentei vorbiri, ca urmare a perturbarii coordonarii musculaturii fonatorii prin mecanism anxios, depresiv sau obsesiv; apar mai frecvent la baieti, indeosebi la stangaci, la debutul celei de-a doua copilarii cand se realizeaza trecerea la vorbirea in fraze, dar intreaga perioada infanlo-juvenila este una de maxima vulnerabilitate datorita discrepantei dintre posibilitatile de exprimare si capacitatile cognitive; etiologic sunt incriminate psihotraumcle din prima copilarie, deficientele comunicarii intrafamiliale, suprastimularea verbala din partea unor mame anxioase sau imature afectiv si debilitatea functionala a aparatului jFonator; clinic: se descriu patru forme de balbism sau balbaiala nevrotica: forma inhibata caracterizata prin blocajul brusc alvorbirii; forma clonica eu repetarea primei silabe a primului cuvant din propozitie; forma tonica in care pronuntarea primei silabe a cuvantului este precedata de un vizibil efort tensionat urmat de o expunere precipitata si penibila; forma mixta care imbina manifestarile clonice si tonice si este cel mai frecvent intalnita. se asociaza de cele mai multe ori: tulburari fonatorii si respiratorii spasm laringian, al limbii, buzelor si valului palatin si tahiaritmie respiratorie; sincinezii musculare si gesturi parazite clipit, grimaserii, contractii ale musculaturii cervicale; tulburari neurovegetative tahicardie, transpiratii, oscilatii termice cutanate; stari de anxietate anticipativa, logofobie si chiar sociofobie; tulburarile cedeaza in somn sau atunci cand subiectul intens motivat relateaza date bine cunoscute sau canta. diagnosticul diferential se face cu intarzierile in dezvoltarea vorbirii si cu oligofreniile iar evolutia este cronica desi aproximativ jumatate din cazuri se pot vindeca in mod spontan. 4.enurezisul nevrotic: mictiune completa, involuntara si repetata survenita in somn, in perioada celei de-a doua copilarii, avand un determinism psihogen; apare mai frecvent la baieti iar etiopatogenetic este conditionat de contributia influentelor socio-familiale in controlul si disciplinarea actului mictional; astfel sunt cu preponderenta incriminate psihotraumele, frustrarile, inconsecventele educative, armonia ambiantei si trairilor afective ultimele direct legate de pierderea accidentala a controlului sfincterian; poate avea un caracter primar atunci cand incontinenta fiziologica continua peste limita de varsta admisa sau secundar cand apare dupa o perioada de control sfincterian normal de cateva luni pana la un an de zile; clinic pierderi de urina in timpul somnului de noapte, foarte rar de zi care asociaza manifestari nevrotice nocturne si diurne; diagnosticul diferentia! se face cu enurezisul cu substrat organic clin malformatiile

congenitale urogenitale si ale coloanei vertebrale, infectiile urinare persistente, parazitozele intestinale, leziunile posttraumatice, diabetul, epilepsia si bolile somatice care scad rezistenta organismului si pot fi considerate factori favorizanti etiologici; evolutia si prognosticul sunt favorabile cu atat mai mult cu cat varsta debutului este mai mica. 5.encoprezisul nevrotic: pierderi repetate, putin abundente si incomplete de materii fecale cu caracter diurn la varsta de peste 3 ani la care controlul sfincterian este deja instalat; are particularitati etiopatogenetice si evolutive foarte asemanatoare enurezisului nevrotic. 6.pavorul nocturn nevrotic: tulburare de tip crepuscular a constiintei avand aspectul unei crize de panica ce intrerupe somnul in primele trei ore de la instalare, de obicei in faza de somn lent profund; apare la copii si mai rar la adolescenti, este favorizat de psihotraumele cotidiene sau de programul de seara cu lecturi si filme de groaza, poate fi insotit de automati sme precum mersul sau fuga si e urmat de amnezie lacunara; trezirea progresiva determina retrocedarea simptomatologiei dar este obligatoriu diagnosticul diferential cu manifestarile asemanatoare declansate de supraalimentatia vesperala, epilepsia temporala, vegetatiile adenoide, afectiunile gastrointestinale, spamofilie sau din fazele remisionale ale psihozelor reactive. 7.automatismul ambulator nocturn nevrotic sau somnambulismul: tulburare de tip crepuscular a constiintei cu executarea unor miscari complexe si coordonate in spatiul imediat sau la distanta; apare in prima parte a noptii si este urmat de amnezie lacunara, factorii psihotraumatizanti fiind decisivi in determinismul fenomenologiei; are o evolutie favorabila cu varsta sau sub tratament ca si pavorul nocturn nevrotic si trebuie diferentiat de manifestarile asemanatoare cu substrat comitial.

DEZVOLTARILE PATOLOGICE REACTIVE ALE PERSONALITATII! psihogenii caracterizate prin stabilitatea si persistenta simptomatologiei; etiopatogenetic: in determinismul lor intervin mecanisme prevalente conform carora factorii psihopatogeni se integreaza in structura personalitatii si favorizeaza dezvoltarea unor trasaturi preexistente; rolul factorilor declansatori scade pe masura ce devine dominant cel al personalitatii premorbide. clinic pot fi descrise urmatoarele forme: 1.dezvoltarile depresive: sunt frecvente si se structureaza prin stabilizarea conflictului intrapsihic care induce in timp o fenomenologie de intensitate nevrotica persistenta identificabila unei modalitati existentiale autodevalorizante, cu repercursiuni negative asupra prezentei in lume si a functionalitatii in rolurile socio-profesionale; 2.dezvoltarile hipocondriace: sunt frecvent descrise si pot avea manifestari de intensitate nevrotica sau psihotica; se structureaza corespunzator dezvoltarii diverselor variante ale sindromului hipocondriac pe terenul premorbid al unei personalitati cu trasaturi isterice, anxioase, anankaste sau psihastenice care au si un stil cognitiv magic-animist, primitiv; pot fi comentate ca si variante fenomenologice formele cu dominanta anxioasa,

obsesivo-fobica, interpretativ-revendicativa si sindromul MUNCHAUSEN, in toate rolul compensator sau agravant evolutiv al anturajului social fiind decisiv. 3.dezvoltarile senzitiv-relationale: apar la personalitati cu trasaturi de tip senzitiv sub forma unor convingeri delirante, care sunt congruente cu trairile subiectului, conform carora sentimentele si experientele personale pot fi cunoscute de cei din jur; sunt descrise: a. delirul masturbantilor declansat atunci cand subiectul simte ca a fost descoperit sau parat de cei apropiati si incearca sa se izoleze de lume facand insa greseli care ii accentueaza trairile penibile si intensitatea interpretarilor; b. delirul erotomanie alfetelor batrane structurat prin proiectarea propriilor sentimente neimpartasite asupra unei persoane straine care devine victima convingerii patologice de a fi iubit, cu toate consecintele sale negative existentiale; c. delirul defectului fizic aparut la cei cu invaliditati fizice semnificative care isi pot trai in mod tensionat izolarea de anturajul social, atitudinea empatica a acestuia si inaintarea in varsta fiind factorii de prognostic favorabil. 4.dezvoltarile prin izolare sociala: sunt dominate de trairi anxios-micromanice si interpretative ale unor persoane cu deficiente senzoriale majore surditate-hipoacuzie sau cu invaliditati grave care premorbid sunt dominate de trasaturi de tip paranoiac; se realizeaza treptat o izolare de mediul social perceput ca ostil prin prisma comentariilor si nedreptatilor focalizate pe subiect. Atitudinea terapeutica in reactiile psihopatologice si tulburarile nevrotice: I. reactiile psihopatologice: beneficiaza independent de intensitatea lor nevrotica sau psihotica: de contributia decisiva a indepartarii in timp de factorul psihotraumatizant; de chimioterapie cu preparate anxiolitice, antidepresive, iar in cazurile complicate de neuroleptice incisive sau sedative si in mod strict individualizat de tratament clectroconvulsivant. II. Nevrozele (tulburarile nevrotice) profilaxia se impun masuri de igiena mintala vizand cu precadere particularitatile de functionare in roluri la debut si la varsta adulta si perioadele varstelor critice pubertate si climacteriu; chimioterapia apeleaza la diversitatea de preparate anxiolitice, hipnotice, normotimizante, psihotone si roborante administrate de cele mai multe ori in combinatii; tratamentul electroconvulsivant poate deveni util in formele grave de nevroza obsesiva sau/si fobica; terapii logopedice si superficiali zarea somnului cu antidepresive, cofeina sau efedrina se impun in nevrozele motorii; psihoterapiile: sunt considerate metode terapeutice de electie in nevroze si sunt fundamentate pe relatia medic-psihoterapeut-pacient; ele trebuie sa antreneze si membrii retelei de suport social ai subiectului, indeosebi partenerul sau partenera de viata si membrii familiei; de o deosebita diversitate, tehnicile psihoterapeutice trebuie sa respecte o anumita succesiune in timp adresandu-se initial individului, apoi grupului terapeutic si in faza finala iarasi subiectului, abordat separat; variante aplicate in diversele forme clinice de nevroze: in neurastenie psihoterapii sugestive, tehnici de relaxare si psihoterapii comportamentale activant-mobilizatoare la care se asociaza in mod specific cura sanatoriala; in nevroza depresivapsihoterapii comportamentale activatoare si terapii

cognitive care sa corecteze deficitul de autoevaluare si de raportare la mediul social; in nevroza anxioasa tehnici de relaxare si comportamentale: metoda inhibitiei reciproce; in nevroza isterica psihoterapii sugestive: sugestia hipnotica, sugestia armata, subnarcoza barbiturica; in nevroza fobica psihoterapii de sorginte psihanalitica si tehnici comportamentale de desensibilizare progresiva fata de obiectul sau situatia fobogena si tehnici prin invazie care vizeaza "epuizarea" capacitatilor de reactie anxios-fobica; in nevroza obsesiva tehnici comportamentale care sa restructureze programul si strategiile mentale ale subiectului; in nevrozele motorii tehnici de relaxare si psihoterapii comportamentale: de inhibitie sau de aversiune conditionata. socioterapiile ergoterapia, artterapia, meloterapia, cultcrapia precum si diversele variante de kinctoterapii sunt de o deosebita valoare reabilitativa in toate tipurile de nevroze. III. dezvoltarile patologice ale personalitatii: se folosesc in mod combinat si strict individualizat metode chim io-, psiliosi socioterapeutice in fazele de acutizare a simptomatologiei dar prognosticul de durata ramane grav datorita terenului premorbid predispozanl si congruent cu dominanta fenomenologica.

PSIHOZELE ENDOGEME PROCESUALE constituie domeniul nuclear al psihiatriei si sunt caracterizate de perturbarea perceperii, intelegerii si reprezentarii realitatii obiective si subiective, a capacitatilor de adaptare si a randamentului in roluri a persoanei umane; contributia etiologica majora o are vulnerabilitatea de tip endogen care coalizeaza factori genetici, eredo-familiali si constitutionali biotipali si psihotipali la care se adauga factori psiho-sociali: a caror actiune situata indeosebi in copilarie si pubertate distorsioneaza personogeneza; dintre care pot fi enumerati: stimularea deficitara a noului-nascut in primul an de viata; deficitul de afectivitate tranzitiva a mamei; tulburarile de comunicare intrafamiliala verbala si non-verbala in raport cu copilul in prima si a doua copilarie; absenta unui imago parental si datorita absentei prelungite a parintilor in primii 7-10 ani de viata; ambiguitatea rolurilor familiale cu modele educative parentale distorsionate; recompense, sanctiuni ilogice sau abuzul fizic, sexual sau moral asupra copilului; atmosfera de insecuritate familiala prelungita; invatari patologice in cadrul raporturilor sociale; evenimente de viata psihotraumatizante repetate. vulnerabilitatea astfel constituita poate corespunde unei persoane aparent normale, uneia cu trasaturi particulare ego-distone sau uneia dizarmonice de tip schizoid, schizotipal, paranoic, afectiv, borderline, obsesiv-compulsiv; cresterea conjuncturala a vulnerabilitatii declanseaza fenomenologia psihotica si are loc in trei conditii: prin cresterea supraliminara a intensitatii factorilor psihotraumatizanti sau

stresanti; prin deteriorarea cantitativa sau calitativa a retelei de suport social; prin influentele negative ale biopsihoritmurilor antropologico-cosmice a caror clarificare stiintifica este inca un deziderat. in fazele de acutizare a manifestarilor psihotice ele trebuie diferentiate de tulburarile psihotice acute si tranzitorii care: corespund reactiilor psihopatologice astfel incat debuteaza in primele 2 zile, sunt clar manifeste in decurs de 14 zile de la un eveniment psihotraumatizant si remisioncaza in cateva saptamani pana la 3 luni de zile; au un tablou clinic polimorf cu sau Iara simptome schizofrenice -cu un caracter partial si de o accentuata instabilitate. simptomatologia nu poate fi explicata prin suferinte organice cerebrale sau toxicomanii. Clasic sunt descrise psihozele schizofrenice, afective si delirante care agrega o cazuistica tipica.

SCHIZOFRENIILE PSIHOZELE SCHIZOFRENICE categorie de psihoze predominant endogene, de etiologie inca insuficient clarificata, pentru care sunt definitorii: disolutia progresiva si generalizata a unitatii psihismului si a personalitatii precum si a comunicarii cu lumea reala corespunzator termenului grecesc schizis fragmentare, dezintegrare, rupere; evolutia ondulanta sau progredienta care duce la o stare de defect cronic clinic si social; instrainarea bizara de conditia umana aferent inchiderii in sine patologice = autism cu invazia intempestiva a pulsiunilar elementare si a imaginilor simbolice in campul constiintei si instalarea fenomenelor halucinator-delirante. au fost cunoscute sub denumirea de "dementa precoce" data de MOREL in 1851, terminologia actuala apartinand lui BLEULER incepand cu anul 1911; pot fi comentate: prin prisma simptomelor: primare care apartin cu precadere sindromului disociativ; secundare din cadrul sindromului delirant-halucinator. din perspectiva fenomenelor: productive ~ schizofrenia cu simptome pozitive care apartin sindroamelor delirant-halucinator si de influenta xenopatica; deficitare = schizofrenia cu simptome negative care apartin cu predominenta sindroamelor disociativ, apato-abulic si de depersonalizare. clinic diversele variante sindromologice descrise se combina concomitent sau succesiv; epidemiologie: prevalenta bolii in populatia generala este de 1-1,5%, iar un procentaj de 0,025-0,050 din populatie se afla sub tratament psihiatric specific in fiecare an; sunt afectate in mod egal ambele sexe dar debutul este mai precoce la barbati intre 1525 ani decat la femei 25-35 ani, 90 dintre cazurile tratate avand intre 15-55 ani; schizofrenia este mai raspandita in emisfera nordica decat in cea sudica si apare mai frecvent la persoanele nascute iarna si la inceputul primaverii; indicele de natalitate printre schizofreni este apropiat datorita sistemului de ingrijire comunitara de cel al populatiei generale, dar cel de mortalitate este mai ridicat datorita

asocierii in 80 din cazuri a unor afectiuni somatice, nediagnosticate in proportie de 50%; este descrisa de asemenea o frecventa crescuta a nicotinismului si a consumului abuziv de alcool si droguri fata de populatia generala; prevalenta bolii este mai ridicata in zonele urbane aglomerate si in segmentele de populatie cu un nivel social-economic redus, de asemenea domina in socio-culturile de tip occidental in raport cu cele orientale sau din tarile lumii a treia. etiologia: este multifactoriala si explica varietatea clinico-evolutiva a schizofreniilor si diversitatea raspunsurilor terapeutice; sunt incriminati: factori genetici prezenta bolii la unul sau ambii parinti creste riscul de transmitere la rudele de gradul intai de 8 pana la 47 de ori; factori biologici: anormalitati de dezvoltare sau degenerescenta neuronilor sistemului limbic, cortexului frontal si ganglionilor bazali exprimata prin miscarile anormale oculare sub influenta unor factori de mediu; modificari ale metabolismului unor neurotransmitatori -dopamina, noradrenalina, serotonina si a sistemului GABA; prezenta unei atrofii corticale peri ventriculare prin anomalii de dezvoltare sau cu substrat degenerativ; modificari de origine virala a sistemului imunitar cu diminuarea celulelor,T, a reactiei limfocitare si aparitia unor anticorpi anticreier; scaderea concentratiilor hormonilor LH, FSH corespunzator debuturilor tardive si duratei bolii, precum si a prolactinei si hormonului somatotrop in cazul predominentei simptomelor negative; hiperexcitabilitate EEG care implica lobul temporal si explica capacitatea redusa de diferentiere senzoriala auditiva. factori constitutionali: biotipali frecventa crescuta a bolii la tipul astenic-lcptosom; o psihotipali rolul favorizant al psihotipului schizoid. factori psihosociali modele comportamentale negative, disfunctionalitatea relatiilor parentale, suprasau substimularea emotionala a copiilor, stresul secundar industrializarii si urbanizarii, evenimente de viata psihotraumatizante intense sau repetate. debutul schizofreniilor poate fi: I. insidios: pseudopsihopatic prin accentuarea trasaturilor personalitatii premorbide de tip schizoid sau schizotipal; pseudonevrotic de tip neurasteniform, hipocondriac, isteric, obsesivo-fobic, anxios; prin structurarea progresiva a delirului primar pe un teren premorbid cu sau iara trasaturi predispozante. II. psihotic acut: de tip confuziv, afectiv, atipic sau prin bufee delirant-halucinatorii; monosimptomatic (medico-legal) prin fugi, dezinhibitie sexuala, comportament autosau heteroagresiv de gravitate extrema. clinic: se asociaza in diverse combinatii simptome apartinand sindroamelor deliranthalucinator, disociativ, de influenta xenopatica, apato-abulic, de depersonalizare si derealizare fenomenologia dominata de simptome pozitive sau negative dezorganizeaza psihismul

si personalitatea si izoleaza subiectul de lumea exterioara; tulburarile perceptuale halucinatii si pseudohalucinatii auditive cu caracter imperativ negativ care sunt patognomonice, halucinatii si pseudohalucinatii corporale si vizu; 5 respectiv olfactive si gustative, acestea din urma fiind mai putin semnificative; tulburarile atentiei sunt nespecifice hipoprosexia spontana si voluntara sunt secundare detasarii si dezinteresului fata de ambianta; hipomnezia de fixare este de asemenea nespecifica si este secundara hipoprosexiei; in hebefrenie si in forma paranoida a schizofreniei se descrie mentismul hipermnezie iar paramneziile reprezinta de fapt interpretari delirante ale unor continuturi mnestice; tulburarile gandirii sunt rezultatul structurarii delirului primar si se desfasop'-a pe fondul pastrarii starii de luciditate a constiintei: cantitativ inconsecventa si incoerenta ideativa insotita de cea verbala mergand pana la schizofazic, ambivalenta ideativa, fading mintal, perseveratii si slcrcoti ii ideative si verbale, baraje mintale si verbale; calitativ: idei delirante nesistematizate, ilogice, bizar argumentate, cu tematici variate; idei de persecutie, urmarire, mistice, de inventie, cosmogonice care se potenteaza reciproc cu fenomenele halucinatorii; se pierde legatura intre ceea ce este esential respectiv neesenu.l. devin dominante metaforele, abstractizarile si conceptualizarile subiective; limbajul contine simboluri, neologisme si paralogisme, c k ermetic, hiperelaborat, straniu, isi pierde capacitatea de comunicare si are adeseori aspect dc monolog vorbirea cu sine insusi = solilocvia fiind patognomonica schizofreniilor. tulburarile afectivitatii decolorare si rigiditate afectiva cu fragmentarei dispozitiei si a emotiilor elaborate, trairi afective paradoxale incluzand ambivalent. s inversiunea afectiva, modalitati de expresie bizare si imprevizibile; viata instinctuala: este global pervertita confirmand dezorganizarea psihismului; sunt afectate instinctul alimentar si cel de aparare prin episoade bulimice sau anorexice, parorexii, ignorarea pericolelor, precum si instinctul sexual si cel matern prin modalitati viciate de desfasurare a actului sau de alegere a partenerului sexual, respectiv prin abandonul copilului sau infanticid cu ignorarea oricaror norme sau reglementari comunitare mimica si comportamentul exprima sau disimuleaza uneori tematicile halucinatordelirante fiind bizare, desprinse de context, incomprehensibile pentru anturaj, caricaturale datorita fenomenelor parakinetice si catatonice prezente in diverse combinatii; se asociaza cu precadere in cazurile cronicizate modificari somatice nespecifice secundare ignorarii regulilor de igiena personala, medicatiei neuroleptice sau dereglarilor neurovegetative precum oscilatii ale pulsului si temperaturii corporale, ale apetitului si curbei ponderale, ale tranzitului digestiv si functiei excretorii renale, cianoza periferica, amenoreea si in mod cvasipatognomonic midriaza si analgezia, aceasta din urma fiind explicatia posibila a automutilarilor. paraclinic: Examenul pneumo encefalografic a permis stabilirea unei corelatii pozitive intre severitatea simptomelor negative si aceea a atrofiei corticale exprimata prin dilatarea ventriculului al treilea, fiind descrisa chiar si o forma de "schizofrenie cenestezica" dominata de parestezii si acuze cenestopate cu substratul neurologic descris; examinarile electroencefalografice ofera date controversate, fiind descrise elemente paroxistice in fazele de reacutizare si in cele catatonice, descarcari de unde lente sau inlocuirea ritmului alfa cu unde mai lente intrerupte in mod neregulat de frecvente rapide.

formele clinice: I. schizofrenia hebefrenica sau dezorganizata: apare cel mai precoce, de obicei la sfarsitul decadei a doua si inceputul celei de a treia decade a vietii; mai este denumita si "dementa neroada" si trebuie diferentiata in primul rand de "crizele adolescentine" pentru ca are drept caracteristici clinico-evolutive: stari de reverie si ruminatii pe teme abstracte; idei delirante megalomanice sau interpretative ilogice, fugace, incongruente cu dispozitia si cu expresia mimico-pantomimica; decolorare si inversiune afectiva; limbaj coprolalic, cu glume absurde, insotit de ras sau plans acontextual;

comportament caricatural, impertinent, stupid, un semn caracteristic fiind privitul prelungit si nemotivat in oglinda; in ansamblu, dominanta sindromului disociativ induce o degradare cognitiva severa care confera acestei forme clinice prognosticul cel mai nefavorabil. II. schizofrenia catatonica: forma cu o frecventa in scadere progresiva care asociaza clinic elementele sindromului catatonic si cele apartinand sindroamelor delirant-halucinator si disociativ; ca extreme fenomenologice sunt prezente imobilitatea sau agitatia motorie iar ca si semne cvasipatognomonice ecomimia, ecolalia si ecopraxia. III. schizofreniaparanoida: cea mai tipica si mai frecventa forma clinica, care debuteaza dupa incheierea personogenezei la sfarsitul celei de-a doua sau in cea de-a treia decada de viata; clinic sunt dominante elementele sindromului delirant-halucinator si a celui de transparenta-influenta dar lipsa suportului afectiv si nivelul de maturizare si d functionare in roluri a persoanei nu permit dezorganizarea psihismului si indepartarea progresiv., de realitate; evolutiv, desi existenta subiectului este dominata uneori de stai tensionale, suspiciozitate, replieri si ostilitate, pastrarea capacitatilor intelectuale si partial a celor relationale confera acestei forme clinice prognosticul cel mai favorabil. IV. schizofrenia simpla: este caracterizata prin scaderea progresiva a motivatiilor, curiozitatii s a aptitudinilor cognitive si relationale, fiind dominata clinic de simptome negative cu afectarea persistenta dar stabilizata dupa un anumit numar de ani a functionarii in rolurile sociale s profesionale. V. schizofrenia tardiva: forma controversata cu debut in decada a cincea de viata in conditiile absentei fenomenelor de deteriorare cognitiva; clinic sunt caracteristice elementele sindromului delirant-halucinatoi dar cu idei delirante bine sistematizate, ancorate in conflicte prepsihotice cu mare incarcatura afectiva iar halucinatiile auditive si tactile au continut erotic si localizare uro-genilala; se asociaza episoade anxioase sau confuzive de scurta durata dar evolutia este favorabila, cu o relativ buna remisie sociala. VI. schizofrenia nediferentiata: clinic este caracterizata prin asocieri de simptome apartinand celorlalte forme clinice fara reprezentarea dominanta a vreuneia dintre ele. VII. schizofrenia latenta: definita prin manifestari de tip schizofrenic care nu ating intensitatea clinica si corespund particularitatilor personalitatilor patologice schizoida si schizotipala. VIII. schizofrenia reziduala:

dominata clinic de simptome negative persistente dar nu ireversibile care urmeaza unui episod cu durata de cel putin un an de zile sau mai multor episoade cu simptome pozitive, floride. IX. schizofrenia afectiva: forma clinica controversata in cadrul careia se combina in diverse variante simptome apartinand sindroamelor depresiv si maniacal respectiv delirant-halucinator disociativ si de transparenta-influenta; sindroamele de serie discordanta nu sunt congruente cu cele afective si persista cel putin o luna dupa remisiunea acestora; evolutia este ciclica, asemanatoare psihozelor afective, cu remisiuni interepisodice cvasicomplete, complicatia majora ramanand insa riscul suicidar. diagnosticul pozitiv este sustinut de date anamnestice, hetero-anamnestice si clinice care confirma: prezenta asociatiilor de simptome pozitive si negative grupate in sindroamele deliranthalucinator, disociativ, de influenta xenopatica, catatonic, schizo-defectual, de derealizare si depersonalizare; un teren premorbid vulnerabilizat endogen; interventia uneori inaparenta a unor factori psihotraumatizanti sau a unor evenimente de viata stresante, date psihometrice care confirma premorbid trasaturi de personalitate de tip schizoid, schizotipal, borderline sau paranoic sau/si fenomene deteriorative intelectuale care progreseaza paralel cu evolutia bolii. diagnosticul diferential: se face cu manifestari asemanatoare: tulburari schizofreniforme de natura organica si neurologica, induse de toxice: alcool, droguri; posttraumatice; infectioase: pelagra, sifilis, SIDA, encefalita herpetica; medicale: avitaminoze, porfirie, lupusul eritematos diseminat; neurologice: tumori intracraniene, hidrocefalia cu presiune normala, epilepsia, coreea HUNTINGTON, boala CREUTZFELDT-JAKOB, lipoidoza cerebrala, vasculopatiile cerebrale; psihiatrice crizele adolescentine, personalitatile patologice de grup A si borderline, tulburarile psihotice reactive si cele tranzitorii cu simptome schizofrenice, psihozele afective unisi bipolare, psihozele isterice, psihozele cronice delirante si tulburarile schizoafective. evolutiv: este specifica evolutia persistenta si tendinta de cronicizare a simptomatologiei: de cele mai multe ori exceptand forma hebefrenica evolutia este ondulanta cu faze de exacerbare si de remisiune alternante; adeseori dupa primul episod morbid remisiunea este durabila si aproape completa permitand reintegrarea in rolurile socio-profesionale; recaderile sunt insa aproape o regula in urmatorii cinci ani de zile iar simptomele defectuale devin treptat tot mai bine reprezentate impiedicand reintoarcerea la nivelul de functionare anterior fapt care diferentiaza in mod semnificativ psihozele schizofrenice de cele afective; in timp simptomele pozitive devin mai putin intense in cursul fazelor de reacutizare iar acestea: se remit total sau partial; sunt urmate de stari de defect care raman stabile sau progreseaza in timp. O treime dintre cazuri ating un nivel de remisiune clinica si sociala care sa le permita reintegrarea chiar si partiala sau marginala in comunitate;

la doua treimi din cazuri, frecventa internarilor, nivelul semnificativ al starilor defectuale si mentalitatea colectiva determina si intretin un permanent deficit de insertie sociala; factorii de prognostic pozitiv sunt: debutul acut si tardiv; factori precipitanti evidenti; asocierea elementelor afective; ereditatea familiala afectiva; integrarea corespunzatoare in rolurile premorbide familial, profesional si social; reteaua de suport social eficienta; prezenta dominanta a simptomelor pozitive. factorii agravanti ai prognosticului sunt: debutul insidios la varsta tanara; absenta unor factori precipitanti aparenti; ereditate familiala discordanta; statut familial, profesional si social deficitar premorbid; retea de suport social deficitara cantitativ si calitativ; dominanta simptomelor negative; recaderi frecvente in primii trei ani de evolutie; existenta unor complicatii perinatale, a carentelor afective si a psihotraumelor in prima copilarie. Dupa 5-10 ani de evolutie a bolii doar o zecime dintre cazuri au o remisiune buna iar in 40-60 dintre ele simptomatologia persista toata durata vietii. atitudinea terapeutica: trebuie sa se adreseze atat fenomenologiei productive cat si celei defectuale si sa favorizeze o cat mai completa si durabila reinsertie a subiectului in ambianta; profilactic: se aplica supravegherea medicala a grupelor cu risc crescut: copiii nascuti din mame schizofrene, cei cu ereditate familiala afectiva sau dizarmonica precum si copiii cu mari carente educational-afective variabil motivate; personalitatile patologice de tip schizoid, schizotipai, paranoic, borderline, obsesivcompulsiv. curativ: I. chimioterapie reprezinta veriga terapeutica principala, desi ea se adreseaza simptomelor si nu bolii propriu-zise; apeleaza la medicatia neuroleptica sau antipsihotica cu efect sedativ central aplicata initial intotdeauna in conditii de spitalizare; 1.sunt utilizate in prezent doua categorii de neuroleptice, in functie de profilul psihofarmacologic: antagonista receptorilor dopaminergici: CLORPROMAZIN, HALOPERIDOL, TIORIDAZIN, SULPIRID care se dovedesc utile in 1/4 din cazuri si au efecte extrapiramidale secundare, complicatiile majore fiind diskinezia tardiva si sindromul neuroleptic malign; antagonistii dopaminergici serotoninergici: CLOZAPINA, RISPERIDONA si OLANZAPINA care se dovedesc eficienti pentru un numar mai mare de pacienti, sunt la fel de utili ca si HALOPERIDOLUL in simptomele pozitive, dar in mod specific se adreseaza si celor negative, nu produc efecte extrapiramidale ci doar uneori hipotensiune, somnolenta, crestere ponderala si agranulocitoza CLOZAPINA; ele apartin categoriei neurolepticelor atipice. sunt importante: definirea simptomelor tinta;

alegerea neurolepticului in functie de eficienta sa anterioara in cazul dat;

administrarea in doza adecvata a preparatului 4-6 saptamani si asocierea neurolepticelor intre ele sau cu preparate anticonvulsivante CARBAMAZEPINA, VALPROAT SODIC, saruri de Litiu, tranchilizante minore doar in cazurile rezistente. 2.Cura neuroleptica propriu-zisa pentru cele doua subclase de preparate descrise implica: administrarea initial parenterala a preparatului inhibitor al receptorilor dopaminergici timp de 3-7 zile dupa care se tatoneaza doza zilnica per-orala, in ambele variante administrarea fiind facuta de 2-3 ori pe zi; dozele se injumatatesc la varstnici si de asemenea in faza ambulatorie a tratamentului care poate apela si la preparate depot cu efect persistent de 1 -4 saptamani, precum FLUANXOL, MODECATE, MODITEN, 1IALDOLDECANOAT; efectele extrapiramidale sau diskinezia tardiva pot aparea in orice faza a curei descrise de aceea se asociaza de la inceput preparate antiparkinsoniene; administrarea per-orala a dozei zilnice utile de neuroleptic atipic o data sau de doua ori pe zi care continua intr-un dozaj identic sau scazut cu 30-50 in faza extraspitaliceasca; efectele antipsihotice apar in primele doua saptamani de tratament daca a fost stabilita doza optima si exista o buna complianta terapeutica de obicei raspund primele fenomenele psihomotorii si apoi cele productive; dupa doua saptamani in care nu apar modificarile asteptate se impune schimbarea neurolepticului cu alt preparat iar daca nu se produce o remisiune semnificativa sub neuroleptice in decurs de 3 luni de zile cazul este considerat refractar la aceasta varianta terapeutica; cazurile rezistente impun apelul la tratamentul electroconvulsivant, acesta fiind electiv in tablourile catatonice si schizoafective cand negativismul si agitatia psihomotorie reprezinta un pericol vital; dupa o corecta evaluare a starii somatice, cu precadere a sistemului nervos si cardiorespirator, se aplica serii de 8-1G sedinte cumulate de electrosomn cu renuntarea la chimioterapie pentru perioada respectiva; fac exceptie dozele mici de tranchilizante sau hipnotice; dupa trei ani de evolutie a bolii, efectele terapiei electroconvulsivante diminua vizibil; pentru a preveni recaderile tratamentul chimioterapeutic trebuie aplicat timp de un an de zile dupa primul episod, doi ani de zile dupa cel de-al doilea si apoi fara intrerupere tot restul vietii. 3.psiho-socioterapiile: sunt favorizate de dozele mici de neuroleptice si completeaza efectele curei neuroleptice deschizand calea reabilitarii si reinsertiei sociale si uneori profesionale a schizofrenilor; cele mai eficiente variante aplicabile sunt: a. psihoterapiile individuale suportive care vizeaza diminuarea detasarii emotionale si dezvoltarea capacitatilor de intelegere si prelucrare pozitiva a mesajelor interlocutorului; b. psihoterapiile comportamentale care cultiva increderea in sine, aptitudinile si abilitatile motrice si relationale interpersonale; c. psihoterapiile cognitive prin care se incearca corijarea erorilor de judecata si estomparea dezinteresului pentru lumea obiectiva; d. terapiile de grup familial care se adreseaza relatiilor, obiceiurilor si mentalitatilor intrafamiliale raportate la pacient si la boala sa; ele trebuie sa evite acele familii in care exista un nivel ridicat de "expresie emotionala'" in sensul ca cel putin unul dintre membrii manifesta fata de subiectul reintors la domiciliu atitudini exagerat de binevoitoare sau de critice si ostile; prelungirea acestor conditii mai mult de 35 ore pe

saptamana a favorizat o crestere a frecventei recaderilor in urmatoarele 9 luni; psihoterapiile de grup care antreneaza pacientii in vederea cresterii sociabilitatii, a spiritului de apartenenta la viata comunitara si a capacitatilor de testare a realitatii; e. ergoterapiile terapiile prin activitate vizeaza mobilizarea abilitatilor restante in scopul reorganizarii si eficientizarii conduitei. 4.meloterapia, artterapia, cultterapia si kinetoterapiile completeaza arsenalul terapeutic-reabilitativ si faciliteaza integrarea progresiva intrun sistem de asistenta psihiatrica comunitara care include: camine si apartamente protejate, centre de zi dar si de interventie in criza, cluburi si asociatii de voluntari sau de fosti pacienti care colaboreaza cu echipa terapeutica si cu membrii familiei constituindu-se intr-un sistem complex care dispensarizeaza, supravegheaza si sprijina pacientii din comunitatea respectiva. Mijloacele terapeutice folosite si eficienta lor in psihozele schizofrenice sunt dependente de particularitatile terenului premorbid, de forma clinica si stadiul evolutiv, de aptitudinile restante individuale dar si de calitatea si durata relatiei terapeutice cu o echipa bine structurata, disponibila si lipsita de prejudecati, care sa coalizeze personal medical si non-medical intr-un demers reabilitativ cu particularitati unice.

PSIHOZELE AFECTIVE PERIODICE categorie de psihoze predominant endogene caracterizate prin tulburarea ciclica a afectivitatii in sens hipertimicpozitiv-maniacal, respectiv negativ-depresiv care se manifesta la acelasi subiect, pot avea o intensitatepsihotica, se remit clinic aproape complet sau incomplet si au tendinta la recurenta; exista: 4 psihoze afective periodice bipolare corespunzatoare modelului clinicoevolutiv clasic al psihozei maniaco-depresive in cadrul carora se succed la intervale variabile episoade depresive si maniacale; 5 psihoze afective periodice unipolare in cadrul carora alterneaza fie doar episoade depresive fie doar episoade maniacale; 6 psihoze afective mixte caracterizate prin episoade afective cu o durata de minimum doua saptamani, in care se asociaza sau alterneaza foarte rapid simptome depresive si maniacale. durata episoadelor maniacale este de 1-4 luni de zile iar a celor depresive de 6-12 luni; episoadele maniacale predomina la varste mai tinere iar cele depresive la varste mai inaintate; pe masura evolutiei bolii, durata episoadelor creste, remisiunile sunt mai putin complete si pot apare stari de defect clinic si social care nu sunt insa specifice psihozelor afective; epidemiologic: cresterea progresiva a prevalentei psihozelor afective este determinata de transformarile rapide sociale, economice si culturale, de vulnerabilizarea individului prin pierderea unor modalitati de protectie in grupuri familiale sau profesionale traditionale, de cresterea duratei medii de viata dar si a morbiditatii prin afectiuni cerebrale si cardiovasculare si toxicomanii precum si aferent imbunatatirii cantitative si calitative actuale a mijloacelor de diagnostic si dispensarizare; o treime din cazuri reprezinta forme bipolare iar restul forme clinice monopolare care insa pot include si tablouri clinice iara un determinism cert endogen; psihozele afective bipolare au o prevalenta de 0,3-1,5 in populatia generala, afecteaza in mod egal ambele sexe si debuteaza de cele mai multe ori inainte de varsta de 30 de ani; ele se subimpart in forme bipolare I si II, in cadrul carora alterneaza episoade depresive si maniacale respectiv episoade depresive si hipomaniacale; psihozele afective unipolare intr-o majoritate covarsitoare de tip depresiv -au o

prevalenta de 1,5-20%, afecteaza sexul feminin de doua ori mai frecvent iar primele manifestari apar cu precadere dupa varsta de 30 de ani; o treime din cazuri mai asociaza un diagnostic de tulburare psihopatologica, < patrime unul secundar de boala somatica iar doua treimi consuma abuziv alcool sau/si medicamente; incidenta psihozelor afective creste de la poli inspre ecuator si este mai crescute la categoriile cu un nivel socio-cultural mai ridicat; cele mai severe complicatii sunt: comportamentul suicidar prezent sub forma a cel putin unei tentative la un sfert pana la jumatate din cazuri; scaderea nivelului calitatii vietii pacientilor corespunzator ratei ridicate a disfunctionalitatilor vietii familiale si profesionale. etiologia incrimineaza: datele genetice care confirma acumularea familiala a cazurilor, aceast; conditionand atat precocitatea debutului, cat si gravitatea evolutiei; probabilitatea aparitiei psihozelor afective la descendenti rude de gradul I atunci cand ambii parinti sufera de psihozr afectiva bipolara I, variaza intre 50-70%, transmiterea tacandu-se pe linia mama-fiu; procentu scade la jumatate daca doar un parinte este bolnav precum si pentru urmatoarea generatie; corelatiile dintre psihozele afective bipolare si modificarile de la nivelu cromozomului X sau a perechii cromozomiale 18; prezenta biotipului picnic la care psihozele afective apar mai frecvent factori biologici: modificari neuroanatomice lezionale la nivelul sistemului limbic ganglionilor bazali si hipotalamusului cu precadere in emisfera nondominanla; dilatarea ventriculilor cerebrali in psihozele bipolare si atrofia moderati a lobilor frontali si a nucleilor caudati in depresiile unipolare, evidentiate prin tomografie cerebrala computerizata si rezonanta magnetica nucleara; scaderea fluxului sanguin cerebral, dominant la nivelul lobului frontal evidentiata prin PET si/sau SPECT; perturbarea eterogena a metabolismului neuromediatorilor cerebrali noradrenalina si serotonina care sunt scazute in depresie si crescute in manie, respectiv serotonina scazuta in depresie; modificari neuroendocrine, precum scaderea cortizolului, a functiei tiroidiene si a hormonului de crestere; cresterea concentratiei ionului de calciu intracelular moderata in manie si accentuata in depresie; perturbarea arhitecturii somnului la nivelul fazelor REM si prezenta undelor delta anormale de somn evidentiate prin inregistrari EEG; perturbarile ritmurilor circadiene; deficientele sistemului imunitar secundare disfunctiei hipotalamice; modificari electrochimice la nivelul lobului temporal sugerate de utilitatea tratamentului cu anticonvulsivante in psihozele afective. factori psihosociali: trasaturi de personalitate de tip dependent, obsesiv-compulsiv, isteric, favorizante pentru toate variantele de psihoze afective si structurari dizarmonice ale personalitatii de tip depresiv si ciclotim, implicate doar in etiopatogenia psihozelor bipolare I; antecedente heredocolaterale de tipul personalitatilor patologice si a toxicomaniilor la membrii familiei parentale; stresul psihic sau fizic care precede sau acompaniaza primul episod sau evenimente considerate psihotraume majore, precum pierderea unui parinte inainte de varsta de 11 ani si decesul sotului sau sotiei; conflicte si schimbari in cadrul rolurilor sociale si profesionale cu rol

dominant declansator; erori de judecata si rationament minore, adeseori comune dar repetate, care cultiva in timp un pesimism structural, un stil de autoevaluare si strategii cognitive negative. Clinic: (I, II) I. psihozele afective bipolare de tip I si II se caracterizeaza prin alternanta episoadelor depresive si maniacale, respectiv hipomaniacale conditionata sezonier: episoadele afective apar mai frecvent si evolueaza mai grav primavara si toamna; episoadele depresiva sunt mai durabile si mai intense in anotimpurile reci iar cele maniacale in anotimpurile calde. (1-2) 1.episodul depresiv: include elementele sindromului depresiv care sunt independente de factorii conjuncturali si sunt reprezentate cu predominenta prin dispozitia trista, anhedonie ~ incapacitatea de a se bucura si de a simti placerea, fatigabilitate, hiporeactivitate la slimuli, hipoprosexie globala, ritm ideativ incetinit, idei micromanice autodevalorizanlecu scaderea increderii si stimei de sine, idei si potential autolitic, anxietate, insomnii de trezire foarte caracteristice, cefalee, inapetenta, pierdere ponderala mai mare de 5 in ultimele 4 saptamani, constipatie, amenoree, scaderea libidoului; manifestarile au o intensitate variabila, de la cea nevrotica la cea psihotica si pot fi insotite sau mascate de stari de agitatie sau inhibitie psihomotorie stuporoasa care prezinta un risc autolitic maxim; paraclinic sunt descrise hipercolesterolemia, inversarea raportului a!bumine/globuline si scaderea 17-cetosteroizilor urinari, a carei persistenta este expresia cronic izarii simptomato 1 ogiei; durata unui episod depresiv care sa permita stabilirea diagnosticului este de minimum 2 saptamani; sunt descrise diferite variante clinice in cadrul carora apar ca dominante: anxietatea somatizata sau paroxistica cu risc auto si heteroagresiv; stupoarea melancoliforma cu blocaj idcoverbal si motor, mimica disperata, durere morala profunda si risc maxim autolitic; ideile delirante micromanice de autoculpabilizare, de ruina, de doliu, hipocondriace, de posesiune, de transformare si negare corporala insotite sau nu de halucinatii auditive voci acuzatoare sau defaimatoare si olfactive-mirosuri dezagreabile de murdarie si de putrefactie; acte suicidare spontane, imprevizibile care pot reprezenta singura manifestare a episodului depresiv; la tineri, depresia este frecvent asociata sau mascata de tulburari de comportament, atitudini toxicofilice si angajare deficitara in procesul educational iar la varstnici ea este adesea subdiagnosticata datorita unor suferinte somatice asociate si izolarii sociale. 2.episodul maniacal: include elementele sindromului omonim care se pot instala brusc sau insidios cand sunt precedate de simptome prodromale, precum ergasiomania = tendinta de a se misca si a fi activ, iritabilitate, trairi depresive, schimbarea spontana si nemotivata a atitudinii fata de cei din jur si a preocuparilor cotidiene; sunt caracteristice succesiunea tumultuoasa a trairilor si continulurilor idcative euforic-megalomanice cu idei delirante nesistemalizate de hipervalorizare personala si halucinatii congruente tematic dezinhibitia instincliv-pulsionala si motorie, ineficienta in rolurile cotidiene, exceptandu-1 pe acela de "clovn care nu-si respecta publicul", insomnii, scadere ponderala, subfebrilitate, hipersalivatie si o rezistenta proverbiala la frig si efort; se pot asocia iritabilitatea, suspiciozitatea, episoade disforice; principalele variante clinice sunt: (a-e)

a. hipomania caracterizata prin euforie usoara, hiperaclivism, cu o buna dar putin durabila eficienta in rolurile personale, hipersociabilitate, comportament toxicofilic si sexual exacerbat, nevoie scazuta de somn; b. mania fara simptome psihotice in cadrul careia sunt dominante hiperestezia senzoriala, extravagantele vestimentare si comportamentale, impulsivitatea; c. mania deliranta sau cu simptome psihotice caracterizata prin idei delirante megalomanice si/sau interpretative, tranzitorii si nesistematizate, fuga de idei, halucinatii vizuale si mai rar auditive, congruente cu starea afectiva sau neutre afectiv, hiperexcitatie motorie cu neglijarea totala a igienei, alimentatiei si deshidratare consecutiva; d. mania confuziva in cadrul careia domina deficitul prosexic si mnestic si incoerenta ideo-motorie; e. mania supraacuta sau furia maniacala caracterizata prin ingustarea campului constiintei, dezinhibitie motorie extrema si un ridicat potential agresiv.

Exista si tablouri clinice afective mixte care asociaza simptome depresive si maniacale, precum depresia cu fuga de idei, mania coleroasa, mania neproductiva, stupoarea maniacala. diagnosticul pozitiv se pune pe baza criteriilor clinice ale sindroamelor depresiv si maniacal alternand la acelasi pacient care prezinta o vulnerabilitate structurala sau conjuncturala la tulburari afective; diagnosticul diferential se face cu episoadele depresive si maniacale recurente induse de: factori psihosociali: psihotraume, conflicte, frustrari, stres intens sau prelungit; factori organici: boala aterosclerotica si hipertensiva, boli neurologice, endocrine, infectioase, boli de sistem si neoplasme, boli din perioada puerperala; aparute secundar in cadrul altor tablouri psihopatologice: schizofrenii, psihozele cronice delirante de tip paranoic sau parafrenic, alcoolism si alte toxicomanii sau dupa tratamente cu substante antihipertensive, corticoizi, psihotrope clasice si depot si preparate psihotone. Evolutia psihozelor afective bipolare se caracterizeaza prin: succesiunea episoadelor depresive si maniacale intr-un raport de 3/1, adeseori episodul maniacal fiind cel de debut; episoadele maniacale au un inceput si un sfarsit mai brusc decat cele depresive; durata medie a episoadelor este de 6 luni de zile cele depresive fiind de obicei mai lungi dar sub tratament se reduce la 2-3 luni; remisiunea clinica este de obicei completa, dar un anumit tip de episod este adesea urmat de unul de scurta durata de tip opus iar pe masura trecerii anilor, intervalele libere dintre episoade diminueaza ca durata; dupa trecerea a cinci-sase episoade, intervalele libere se stabilizeaza la 6-9 luni; este cunoscuta posibilitatea recaderilor din perioada convalescentei de gravitate aparte in cazul depresiilor, datorita riscului suicidar precum si aceea a "virajului'" postterapeutic spre fenomenologia opusa de tip maniacal respectiv depresiv; frecventa episoadelor este mai mare la tineri, iar gravitatea lor este mai mare la varstnici si datorita asocierii unui anumit grad de deteriorare cognitiva;

 in formele bipolare 1 se descrie si alternanta rapida a episoadelor afective la intervale de zile sau saptamani; jumatate dintre cazuri au mai mult de 10 episoade pe parcursul intregii vieti," iar o zecime sunt considerate cazuri cronicizate datorita remisiunilor incomplete si simptomelor defectuale persistente interepisodice; factorii de prognostic negativ-agravanti ai evolutiei psihozelor afective bipolare de tip 1 si 11 sunt: prezenta unor trasaturi premorbide de tip afectiv ciclotim sau hipomaniacal; disfunctionalitatea rolurilor profesional si familial; prezenta simptomelor de intensitate psihotica; remisiuni incomplete cu persistenta unor simptome depresive interepisodice; debutul tardiv al simptomatologiei; apartenenta la sexul masculin; asocierea comportamentului toxicofilic fata de alcool sau medicatia psihotropa.

II. Psihozele afective unipolare de tip depresiv denumite si depresii recurente: sunt mult mai frecvente decat formele maniacale si predomina in emisfera nordica; debutul este tardiv de obicei dupa varsta de 40 de ani, este precipitat intotdeauna de evenimente stresante de viata si favorizat de trasaturi premorbide de personalitate de tip anankast; sunt net prevalente in emisfera nordica si sunt de doua ori mai frecvente la sexul feminin; durata episoadelor este mai mare decat in psihozele bipolare ajungand la un an de zile si sunt descrise si forme clinice cu un singur episod; clinic intensitatea simptomatologiei este variata dar domina tablourile de intensitate nevrotica, la care se asociaza cvasiconstant anxietatea, consumul abuziv de alcool si medicamente si multiple acuze somatice care pot masca fenomenologia depresiva; evolutiv pot apare remisiuni spontane, dar de obicei exista tendinta de prelungire a episoadelor si de scadere a intervalelor libere, cu afectarea performantelor in rolurile sociale si profesionale; se creaza astfel conditiile declansarii unui conflict intrapsihic datorita contrastului fata de trasaturile caracleriale premorbide, fapt care se constituie intr-un factor agravant evolutiv; vindecarea se constata la 50 din cazurile spitalizate la primul episod depresiv iar dupa 5 ani de evolutie 1/6 din cazuri se considera cronicizate; prognosticul este favorizat de absenta unor trasaturi premorbide favorizante si a unor boli asociate, de eficienta terapiei intraspitaliccsti a primului episod si in mod deosebit de calitatea retelei de suport social a pacientului si de aceea a functionarii lui in rolurile socio-profesionale in ultimii 5 ani dinaintea debutului; complicatia majora o reprezinta actul suicidar, realizat in cadrul unor paroxisme anxioase. III. psihozele afective unipolare ~ de tip maniacal: sunt mai frecvente in regiunile subtropicale un rol etiologic dominant avandu-1 factorii socio-culturali; durata episoadelor este cuprinsa intre cateva saptamani si cateva luni de zile iar clinic domina tablourile maniacale delirante cu delir congruent sau incongruent cu starea afectiva acesta din urma avand adesea o tematica interpretativa; se asociaza cvasiconstant consumul abuziv de alcool sau droguri; evolutiv, durata fazelor acute este mai scurta la tineri 2-3 saptamani iar cronicizarea simptomatologiei constituie o exceptie, remisiunile fiind complete si din punct de vedere social; diagnosticul diferential pentru ambele variante de psihoze afective unipolare este identic cu cel aferent formelor bipolare.

Tratamentul psihozelor afective periodice; (I,II) trebuie sa se adreseze atat episodului afectiv cat si bolii propriu-zise, corespunzator evitarii recaderilor si diminuarii cantitative si calitative a simptomelor defectuale; rolul etiopatogenetic major al factorilor stresanti si al retelei de suport social impune si masuri profilactice care antreneaza sistemul de ingrijire comunitara; atunci cand episoadele depresive sau maniacale sunt de intensitate psihotica este obligatorie spitalizarea si asocierea metodelor chimio si psihosocioterapeutice; I. episodul depresiv este abordat: chimioterapeutic in functie de particularitatile fenomenologiei dominante, care poate fi anxios-agitata sau inhibata in prima varianta se administreaza antidepresive cu efect anxiolitic-sedativ: AMITRIPTILIN, DOXEP1N, LUDIOMIL, ZOLOFT iar in cea de-a doua preparate cu efect activator: ANTIDEPRIN, ANAFRANIL, NORTRIPTILIN, PROZAC; unele dintre antidepresivele mentionate se gasesc si sub forma injectabila, astfel ca in cazul lor tratamentul incepe cu administrarea parenterala intramuscular sau in perfuzie intravenoasa, dupa evaluarea functiilor cardio-respiratorie si hepato-renala si continua cu administrarea per-orala intr-un dozaj individualizat care sa nu depaseasca 250 mg/zi pentru antidepresivele clasice si 100 mg/zi pentru cele atipice; se administreaza de regula un singur preparat la care se pot asocia pentru potentarea efectului sau pentru diminuarea efectelor secundare un tranchilizant sau/si un neuroleptic sedativ sau incisiv, indeosebi atunci cand exista un potential suicidar - CLORPROMAZIN, NEULEPT1L, ZYPREXA, respectiv HALOPER1DOL, SULPIRID, RJ SPERI DON; in cazul obtinerii efectului dorit, se trece la doza de intretinere, care reprezinta 2/3 sau 1/2 din doza initiala si este indicat sa fie continuata minimum 6 luni de zile; efectele secundare ale antidepresivelor clasice sunt dominant de tip anticolinergic si hipotensor iar a preparatelor atipice = inhibitorii recaptarii serotoninei tulburarile de dinamica sexuala; daca dupa 2-3 saptamani simptomatologia nu se modifica semnificativ: se schimba preparatul antidepresiv; se asociaza un alt antidepresiv sau un neuroleptic; se mareste dozajul neurolepticului administrat in paralel; se asociaza preparate anticonvulsivante: CARBAMAZEPINA, VALPROAT SODIC; se asociaza pentru 14 zile TRIIODT1RONINA sau L-TRIPTOFAN;. se trece la tratamentul electroconvulsivant: >util si atunci cand exista un risc vital initial evident si cu precadere in depresiile inhibate; >se aplica sub forma sedintelor cumulate 6-12 pe parcursul a 3-6 zile si ramane cea mai eficienta metoda terapeutica prin promptitudinea efectelor si riscurile minime implicate. se apeleaza si la terapii prin bai de lumina, utile indeosebi in depresiile sezoniere din emisfera nordica; pentru prevenirea recaderilor in formele bipolare se administreaza saruri de litiu carbonat sau citrat intr-un dozaj care sa corespunda unei litemii de 0,51,5 mEq/1. supradozajul cu antidepresive sau hipersensibilitatea variabil motivata a subiectului pot determina un "viraj maniacal" al simptomatologiei. psiho-socioterapeutic sunt intotdeauna utile in depresiile de intensitate nevrotica de la debut iar in cele psihotice, in fazele remisionale, tehnici psihoterapeutice precum: terapii interpersonale care cu precadere in depresiile uni po 1 are permit refacerea disfunctionalitatii raporturilor cu cei din jur care au declansat sau

intretin tabloul depresiv; terapii comportamentale prin care se incearca mobilizarea si stimularea activismului subiectului pana la un nivel care sa permita consolidarea persistenta a capacitatii de functionare in roluri si chiar obtinerea de performante; terapii cognitive care vizeaza modificarea evaluarilor cognitive deformate in sens autodevalorizant ale pacientului care acorda aceeasi semnificatie si atitudinii anturajului fata de el; terapii de grup familial atunci cand tabloul depresiv al subiectului si disfunctionalitatea vietii de familie care culmineaza cu destramarea ei in 50 din cazuri se conditioneaza reciproc; integrarea pacientului in programe de ari-, melo-, ergo si kinetoterapie poate fi utila in depresii prin facilitarea emotiilor pozitive si stimularea capacitatilor fizice si relationale. II. episodul maniacal: este obligatoriu sa fie abordat in conditii de spitalizare, datorita consecintelor negative asupra ambiantei socio-profesionale; Chimioterapia este singura varianta terapeutica aplicabila si implica apelul la preparate neuroleptice sedative si incisive in diverse combinatii la care se pot asocia tranchilizante, beta-hlocante si saruri de litiu; acestea din urma: reprezinta tratamentul de electie al fenomenologiei maniacale, dar efectul lor devine evident doar dupa 8-10 zile de administrare independenta sau in asociere cu neuroleptice sedative; este obligatorie monitorizarea administrarii litiului pentru a asigura efectul antimaniacal, care apare de obicei intre 0,6-0,8 mEq/1 la un dozaj de 900-1200 mg/zi; in prima luna daca litiumterapia este eficace se determina litemia saptamanal iar in urmatoarele 6 luni lunar; durata tratamentului cu preparate de litiu este indicat sa fie de un an de zile dupa remisiunea episodului maniacal in vederea prevenirii eventualelor recurente depresive. Psihoterapiiie sunt ineficiente in episodul maniacal, precum si in perioadele remisionale datorita absentei constiintei bolii si/sau suferintei si superficialitatii conduitei.

BOLILE SAU TULBURARILE SCHIZOAFECTIVE au fost delimitate nozologic si descrise initial de KASANIN in 1933 ca tablouri psihopatologice de intensitate psihotica in cadrul carora sunt prezente simultan timp de cel putin cateva zile simptome schizofrenice si afective de tip depresiv sau maniacal; epidemiologie: au o prevalenta de 0,5-0,8 si sunt mai frecvente la sexul feminin, la care insa debuteaza mai tardiv in raport cu barbatii; formele bipolare sunt mai frecvente la adultii tineri iar cele depresive la varstnici. etiologic: sunt considerate o categorie nozologica heterogena care apartine sau nu schizofreniilor sau psihozelor afective dar care are certe legaturi cu ambele categorii de psihoze predominant endogene; debuteaza frecvent la varste tinere si la persoane cu o implicare corespunzatoare in rolurile socio-profesionale iar in antecedentele familiale sunt descrise tulburari afective. clinic: episoadele schizoafective asociaza simptome depresive, maniacale sau mixte cu

simptome apartinand sindroamelor delirant-halucinator si de transparenta-influenta, conturandu-se ca si forme clinice tulburarile schizoafective: de tip depresiv cu debut insidios si prognostic mai putin favorabil; de tip maniacal cu debut acut, manifestari floride si prognostic mai favorabil;

de tip mixt sau bipolar cu o pozitie intermediara ca intensitate a manifestarilor si ca prognostic. pentru confirmarea diagnosticului, simptomele schizofrenice trebuie sa persiste cel putin 2 saptamani dupa remisiunea celor afective; diagnosticul diferential se face cu toate tablourile psihopatologice fata de care sunt diferentiate psihozele schizofrenice si cele afective; evolutiv; remisiunile sunt complete, dar in formele depresive sau bipolare se poate instala dupa cativa ani o stare defectuala discordanta dominant de tip social; factorii de prognostic nefavorabil sunt: debutul insidios la varste tinere; implicarea deficitara in rolurile vietii in perioada premorbida; antecedente schizofrenice familiale; absenta unor factori psiho-sociali precipitanti evidenti; predominenta simptomelor psihotice negative; remisiunile incomplete a fazelor acute.

complicatia majora o reprezinta riscul suicidar la 10 din cazuri mai frecvent descris la sexul feminin. tratamentul: este diferentiat in functie de forma clinica; in tulburarile schizoafective: de tip depresiv sunt utile tratamentul electroconvulsivant si asocierile de antidepresive; de tip maniacal se administreaza neuroleptice: HALOPER1DOL, RISPERIDON asociate sau nu cu preparate de litiu, CARBAMAZEPIN sau VALPROAT DE SODIU; de tip mixt se combina variantele descrise. metodele psihosocioterapeutice sunt indicate in formele care evolueaza cu recaderi frecvente si care lasa simptome defectuale persistente.

PSIHOZELE CRONICE DELIRANTE SAU TULBURARILE DELIRANTE PERSISTENTE reprezinta un grup de tablouri psihopatologice dominate de sindromul delirant, care este in mod inconstant insotii de halucinatii si de elemente apartinand altor sindroame psihopatologice, cu precadere de cel depresiv; durata fenomenologiei delirante trebuie sa fie de. cel putin 3 luni de zile in conditiile in care aceasta nu este explicabila printr-o suferinta organica cerebrala si nu este precedata de simptome schizofrenice; includ: PARANOIA SAU PSIHOZA CRONICA DELIRANTA INTERPRETATIVA ~ denumita astfel si descrisa initial de KAHLBAUM in 1863 ca o stare de anormalitate stabilizata cu idei delirante care afecteaza un anumit sector al psihismului; este o psihoza deliranta dominata de un sistem delirant bine sistematizat si

impenetrabil la argumente, experientele existentiale si la persuasiune la care nu se asociaza halucinatii; este rar intalnita in clinica psihiatrica, pentru ca subiectii nu simt niciodata nevoia unui consult medical si au o rigiditate comportamentala proverbiala; prevalenta este de 0,020,03%, incidenta cazurilor noi anuale fiind de 1-3 la 100.000 de locuitori; varsta medie a debutului este intre 35-45 de ani iar raportul intre sexe este usor favorabil sexului feminin; etiopatogenetic sunt incriminati: factori biotipali si psihotipali = biotipul picnic si personalitatile cu trasaturi dizarmonice de tip paranoic si senzitiv; factori biografici = experiente de viata negative, legate de discrepanta dintre aspiratiile personale si posibilitatile de fond sau conjuncturale de realizare a acestora, situatiile prelungite de izolare sociala care faciliteaza diminuarea stimei de sine sau proiectarea propriilor defecte asupra celor din jur asa cum se intampla si in unele domenii profesionale -invatamant, cercetare, cariera militara, atmosfera suspicioasa sau ostila din familia parentala; convingerea patologica se constituie insidios pornind de la intuitii patologice si interpretari eronate ale informatiilor din ambianta care, favorizate de orgoliul, suspiciozitatea si egocentrismul personalitatii premorbide, contribuie la structurarea sentimentului adevarului propriu paranoismul; intre faptul trait sau intuit si interpretarea lui poate exista o perioada de latenta de luni sau ani de zile in cursul careia subiectul acorda in mod progresiv semnificatii negative secventelor existentiale in raport cu sine insusi; se organizeaza aparent logic o tematica deliranta argumentata pana la un moment dat rational, care insa elimina alte preocupari si organizeaza existenta subiectului intr-o lume separata de cea reala; principalele tematici delirante sunt cele megalomanice si de persecutie constiinta bolii psihice este absenta, dar atentia si memoria sunt intacte, fiind insa orientate selectiv spre continutul delirant; sunt descrise iluzii si halucinatii olfactive si gustative congruente cu tematica deliranta; aceasta are un suport afectiv care inchide un cerc vicios astfel starile hipertimice pozitive intretin delirurile megalomanice de inventie, de misiuni deosebite iar anxietatea si depresia sustin delirul de persecutie, respectiv pe cel hipocondriac; convingerile delirante sistematizate modifica structura caracteriala si confera o alta identitate subiectului.

formele clinice principale ale paranoiei sunt:

III. delirurile de interpretare: debutul este insidios, dificil de stabilit in timp, declansat si intretinut de fenomenele perceptiei delirante extrasi intracorporale si de interpretari retrospective; delirul este bine sistematizat si este structurat "in retea" pentru ca partile sale componente au puncte de plecare multiple in realitatea inconjuratoare si se constituie intr-un mozaic insinuat profund in personalitatea subiectului; tematicile delirante au un continut persecutoriu, interpretarile patologice ale subiectului fiind legate de ideile sale de marire, forta, bogatie sau superioritate spirituala; in afara delirului subiectul poate avea un comportament normal, dar de cele mai multe ori el poarta amprenta ostilitatii si agresivitatii latente sau manifeste, fapt care favorizeaza inducerea convingerilor patologice unora dintre persoanele din jur, care sunt dependente intr-un fel sau altul de inductor, sunt mai sugestibile structural sau conjunctural sau fac parte din anturajul imediat al inductorului = delir indus sau delir colectiv; se asociaza cu intermitenta episoade anxioase si depresive de intensitate variabila. IV. delirurile pasionale:

 se structureaza cu precadere la personalitati premorbide cu trasaturi paranoice, obsesiv-compulsive sau senzitive, la care apare mai mult sau mai putin spontan o idee prevalenta, care se imbogateste "in lant" prin elemente care provin din acelasi domeniu al realitatii; senzatia de frustrare initiala genereaza prin supracompensare o exaltare in plan ideator si afectiv, cu dezvoltarea binomului megalomanie-persecutie agresiva in cadrul unui sistem delirant "in sector" ce alieneaza comportamentul si relatiile cu cei din jur; principalele forme clinice delirurilor pasionale sunt:

3.delirul senzitiv de relatie: delir interpretativ, instalat insidios la personalitati senzitive, ca urmare a perturbarii raporturilor interpersonale prin repetatele situatii umilitoare care ranesc un orgoliu exacerbat; se dezvolta astfel convingerea patologica, conform careia, cei din jur cunosc, anticipeaza si comenteaza negativ gandurile si actiunile subiectului; structurarea deliranta este facilitata de conditiile de izolare sociala, de boli somatice sau defecte fizice invalidante, care favorizeaza tematicile de persecutie sau de culpabilitate, inclusiv sexuala, asa cum se intampla in delirurile persoanelor cu invaliditati grave si in delirul masturbantilor. evolutia este strict dependenta de atitudinea anturajului si pentru ca reactivitatea subiectilor este de tip hipostenic ei se obisnuiesc sa traiasca "alaturi de delir' sau in cursul unor paroxisme anxioase pot incerca tentative autolitice. 4.delirurile de revendicare: se caracterizeaza prin debutul brusc, intr-o conjunctura care provoaca nemultumire subiectului si care poate fi mai mult sau mai putin obiectiva s obiectivabila; pe fondul hipersensibilitatii structurale, exagerate de contactul cu cei din jur, devin dominante ideea prejudiciului si necesitatea imperioasa de a face dreptate; ca variante tematice sunt descrise: delirurile de inventie care postuleaza pe terenul megalomanie monopolul absolut asupra unor descoperiri extraordinare; delirurile revendicative care sunt insotite de un comportament cverulent si ostil, exprimat si prin grafomanie si procesomanie; delirurile idealistilor pasionali dominate de fanatismul religios sau politic si de o incisivitate extrema in raporturile sociale; delirurile revendicative ale celor cu ascendenta ilustra; delirul paranoiac hipocondriac in care ideea de prejudiciu este centrata pe personalul medical; "nevroza" de renta descrisa la cei cu tulburari psihice secundare traumatismelor cranio-cerabrale care revendica beneficii nejustificate; aceasta categorie de deliruri au remisiuni minime si rare si ca urmare un prognostic rezervat; uneori factorii conjuncturali sau varsta pot facilita remisiuni sociale partiale. 5.delirul erotoman psihoza pasionala: corespunde convingerii patologice a subiectului ca este iubit de o persoana cu calitati de exceptie sau cu o inalta pozitie sociala sau profesionala care doreste sa se casatoreasca cu el; apare spontan sub forma unei revelatii, cel mai frecvent la femei in varsta, nemaritate dar si la barbati care duc o existenta izolata, au un statut socioprofcsional si o viata sexuala deficitara in cazul lor sunt descrise majoritatea covarsitoare a complicatiilor medico-legale; interpretand toate retinerile si refuzurile presupusului partener, drept verificari ale sentimentelor sale, subiectul trece treptat de la faza de speranta la cele de dezamagire si ura precum si la convingeri persecutorii care pot determina conduite

de razbunare culminand cu tentative de omucidere; prognosticul este rezervat.

6.delirul de gelozie paranoia conjugala: convingerea patologica a subiectului ca este inselat de catre partener cu verificarea minutioasa a raporturilor interpersonale si a programului acestuia; este mai frecvent la sexul masculin, iar debutul este brusc si favorizat de abuzul de alcool care poate si intretine simptomatologia; simtindu-se ineficient si ironizat in cautarea probelor dorite, persecutatul devine persecutor si poale avea manifestari agresive fata de partener sau rival, astfel ca internarea devine obligatorie; evolutia este cronica, remisiunile fiind partiale si de scurta durata; singura modalitate de vindecare ramane uneori decesul partenerului.

diagnosticul pozitiv
se pune pe baza caracterului sistematizat si plauzibil initial al ideilor delirante aparute pe un teren caracterial predispozant, durata simptomatologiei fiind de minimum 3 luni de zile;

diagnosticul diferential
se face cu schizofreniile si cu alte tulburari delirante de origine psihogena, toxica sau cu substrat organic;

abordarea terapeutica
a delirurilor paranoice este intotdeauna de maxima dificultate pentru ca ele sunt practic incorigibile: chimioterapia cu neuroleptice sedative, tranchilizante, antidepresive si anticonvulsivante se adreseaza doar manifestarilor secundare delirului iar internarile trebuie facute cat mai tarziu pentru a nu cultiva suspiciozitatea, pentru a putea exclude conditiile favorizante non-psihiatrice sau pentru a preveni comportamentul auto sau heteroagresiv; psihosocioterapiile pot fi utile in delirul senzitiv de relatie, cand pol favoriza dupa ani de zile chiar vindecarea; terapiile individuale par sa fie mai utile decat cele de grup, dar ambele trebuie sa castige pe cat posibil intelegerea si o fateta a increderii subiectului prin tehnici suportive, cognitive si comportamentale; se poate apela la schimbarea locului de munca, la recompense neasteptate, la satisfacerea dorintelor si chiar a unor revendicari posibile, aportul grupului familial fiind de mare valoare prin facilitarea unor remisiuni sociale in pofida pastrarii convingerilor delirante ale subiectului.

PARAFRENIA SAU PSIHOZA CRONICA DELIRANTA HALUCINATORIE

grup de psihoze predominant endogene, dominate de un delir sistematizai si persistent, a carui extraordinara bogafie este in concordanta cu absurditatea continutului dar contrasteaza cu o buna adaptabilitate la ambianta; sunt considerate de unii autori variante ale schizofreniilor paranoide sau tardive datorita asemanarilor patogenetice; debutul este tardiv intre 35-45 de ani si alaturi de absenta frecventa a trasaturilor paranoice premorbide permite o buna insertie in realitate a subiectului si pastrarea nucleului personalitatii; delirul se structureaza progresiv prin interpretari patologice repetate ale evenimentelor ambientale, facilitate de dispozitia deliranta si insotite de fenomenele de

depersonalizare si derealizare, fiind urmat dupa luni sau ani de zile de aparitia halucinatiilor predominant auditive si uneori de fenomenele de automatism mintal; subiectul realizeaza o "dubla contabilitate "prin delimitarea fazelor delirante de obicei bine disimulate de lumea reala, manifestandu-se doar atunci cand devin dominante productiile halucinatorii si imaginative; afectivitatea variaza in functie de faza evolutiva si de tematica deliranta osciland intre iritabilitatea initiala, anxietatea din fazele persecutorii si exuberanta din fazele megalomanice, iar activitatea este mult timp corespunzatoare rolurilor socio-profesionale;

formele clinice principale sunt:

7 parafrenia sistematizata cu debut insidios, dominat de elaborarea secundara precoce a interpretarilor primare prin intermediul fenomenelor de triplu automatism mintal; se sistematizeaza progresiv un delir cu continut persecutoriu, la care in timp se asociaza teme megalomanice prin care subiectul se detaseaza intr-o realitate mai usor de acceptat; evolutia prelungita determina dupa ani de zile inchistarea delirului si detasarea subiectului de continutul sau; 8 parafrenia expansiva debuteaza tot insidios, aproape exclusiv la sexul feminin si este caracterizata de prezenta unui delir megalomanie polimorf, instalat pe un fond afectiv euforic instabil; halucinatiile sunt precoce, intense si predominant vizuale, sub forma unor viziuni onirice care perturba activismul subiectului prin cvasicontinua neliniste psihomotorie; 9 parafrenia confabulatorie apare mai precoce decat celelalte forme si este egal reprezentata la cele doua sexe; este frecvent intalnita personalitatea premorbida, cu trasaturi mitomanice, iar sistemul delirant cu tematici persecutorii si megalomanice este generat de exaltarea imaginativa, de interpretari si intuitii delirante, localizate in trecut sau avand punct de plecare in lecturi sau conversatii recente; 10 parafrenia fantastica denumita clasic delir de imaginatie, este cea mai apropiata de schizofrenia paranoida prin absenta sistematizarilor, dar isi pastreaza individualitatea prin pastrarea raportarii la realitate a subiectului si prin lipsa fenomenelor deficitare; fenomenele de derealizare initiale sunt urmate de manifestarile sindromului de automatism mintal; halucinatiile psihosenzoriale si cele intrapsihice au un caracter absurd, bizar iar gandirea este pronuntat paralogica, cu tematici de marire si persecutie, amplificate imaginativ pana la productii mitice, suprarealiste, avand ca subiect metamorfoze corporale, torturi, comploturi si catastrofe cosmice; ele sunt situate in afara dimensiunilor spatio-temporale si datorita tulburarilor cantitative si calitative de memorie; clinic este frapant contrastul intre lumea deliranta si cea reala si faptul ca subiectul se adapteaza bine ambelor; evolutia este prelungita cu saracirea progresiva a continuturilor delirante si instalarea unor stari pseudodefectuale de tip apato-abulic; 11 parafrenia tardiva poate apare la sexul feminin in decadele a 7-a si a 8-a de viata, fiind favorizata de trasaturi caracteristic schizoide sau paranoice si de un deficit senzorial vizual sau auditiv; delirul se instaleaza insidios, fiind insotit de elementele sindromului de transparenta-influenta, cu halucinatii predominant auditive; tematicile delirante simt erotice si de prejudiciu, iar starea afectiva asociata este de tip depresiv; in timp se descrie asocierea fenomenelor de deficit organic care relativizeaza delimitarea acestei forme clinice.

diagnosticul diferential
trebuie facut in primul rand cu schizofreniile si tulburarile schizoafective, dar si cu psihozele maniacale pentru forma expansiva;

tratamentul include:
chimioterapia care apeleaza la combinatii de neuroleptice, sedative si incisive in fazele manifeste ale productiilor delirant-halucinatorii; tratamentul electroconvulsivant poate fi aplicat in decompensarile formei sistematizate

masuri de ingrijire si asistenta comunitara care:

sa previna manifestarile productive; sa intretina buna adaptabilitate si eficienta in roluri ale subiectului; sa permita evitarea unor contacte socio-profesionale defavorizante. are mereu rezultate tardive si partiale datorita nivelului aparent corespunzator de integrare sociala a pacientului si absentei constiintei bolii.

ALCOOLISMUL
cunoscut inca din antichitate alcoolismul a inceput sa fie studiat la mijlocul secolului al XlX-lea prin contributia clinicienilor francezi si a lui MAGNUSS HUSS care foloseste pentru prima data termenul, derivat din omonimul arab "alkuhl", arabii fiind primii care lau distilat in jurul anului 600 i.e.n.; consumat ocazional sau constant, alcoolul si-a confirmat efectele sale anxiolitice, normotimizante, euforizante, dar si pe cele toxice asupra starii fizice si psihice; desi este considerat un "liant social" alcoolul prin efectele sale asupra comportamentului consumatorilor devine un factor perturbator major al eficientei in roluri a persoanei si a armonici comunitare; alcoolul in majoritatea covarsitoare a cazurilor patrunde in organism pe cale per-orala si in aproximativ o ora atinge nivelul maxim sanguin fapt conditionat insa si de concentratia bauturii respective si de continutul de alimente din tubul digestiv apoi alcoolemia scade progresiv si lent cu 70% in primele 12 ore si complet in 24 de ore; este eliminat pe cale respiratorie si renala, fiind insa in mod predominant metabolizat prin degradare enzimatica, cu formarea de produsi toxici pentru organism; interfereaza: cu metabolismul aminelor biogene blocandu-1 la stadiul de produsi de natura aldehidica; cu metabolismul vitaminic, glucidic si lipidic producand o intoxicatie cu radicali acetat a intregului organism si o stare carential-dismetabolica persistenta. are o actiune toxica directa asupra sistemelor enzimatice cerebrale, hepatice si renale, asupra membranelor celulare si mitocondriilor, care fiind insa precedata de un efect dinamizant si euforizant expresie a dezinhibitiei corticale este ignorata sau deformat comentata; Desi consumul de alcool este o toxicofilie universal acceptata, prin gravitatea si complexitatea complicatiilor sale, atunci cand devine abuziv si prelungit ca durata, primeste un statut nozologic distinct, conform caruia este situat pe a patra pozitie dupa accidente, bolile cardio-vasculare si cele psihice intre cauzele de morbiditate si mortalitate generala; modalitatile de consum abuziv de alcool variaza in functie de: oferta de bauturi alcoolice si de accesibilitatea populatiei; de nivelul social-economic estompat insa prin productia de bauturi ieftine dar de calitate indoielnica; de traditiile, obiceiurile sau interdictiile dintr-o socio-cultura sau de domeniul profesional; de varsta si sex desi in ultimele doua decenii a crescut in mod ingrijorator consumul de alcool la tineri si la sexul feminin; de incompatibilitati biologice descrise la esantioane semnificative de populatie, indeosebi de origine asiatica sau religioase la populatia islamica. exista un:

I. alcoolism acut corespunzator intoxicatiei alcoolice acute, care induce o stare de betie ale carei semne dispar dupa eliminarea alcoolului; II. alcoolism cronic sau maladiv, care: insumeaza totalitatea deficitelor biologice, psihologice si sociale instalate consecutiv consumului abuziv episodic sau continuu de alcool fata de care exista o stare de dependenta psihica si fizica; presupune aparitia tolerantei necesitatea cresterii progresive a cantitati i de alcool pentru obtinerea aceluiasi efect de circa 3-4 ori fata de cea initiala; este diagnosticat doar in conditiile prezentei dependentei fizice fata de manifesta prin aparitia simptomelor de sevraj la reducerea sau la intreruperea brusca a consumului; este mai severa si mai tardiva decat cea psihica aferenta senzatiei de bine subiectiv care conditioneaza imperios consumul. III. alcoolism primar in cazul caruia nu poate fi identificata o tulburare psihica clinic manifesta care sa preceada consumul abuziv si instalarea dependentei dar care in forma sa tipica, nucleara se constituie intr-un model maladiv pentru care pot fi specifice: caracterul familial ai abuzului de alcool; trasaturi caracteriale premorbide de tipul imaturitatii si instabilitatii psihoafective sau de tip pasiv-dependent. IV. alcoolism secundar care apare ca o consecinta a unei alte tulburari psihice de tip nevrotic sau psihotic, respectiv ca si fateta a tulburarilor comportamental-adaptative ale unor personalitati dizarmonice nucleare sau dizarmonizate secundar interventiei unor factori organo-lezionali cerebrali traumatici, infectiosi, inflamatorii sau vasculari; Conform clasificarii clasice a lui JELLINEK, se descriu urmatoarele tipuri de alcoolism: 1 alfa motivat de disconfortul fizic sau/si afectiv dar controlabil voluntar prin posibilitatea opririi consumului; 2 beta instalat dupa un consum cotidian prelungit in timp si in conditiile unui aport alimentar corespunzator dar caracterizat prin aparitia unor complicatii somatice secundare digestive, cardiace si neurologice; 3 gama dominat de stabilizarea dependentei fizice, pierderea controlului asupra consumului si de adaptarea metabolismului cerebral si hepatic la alcool; 4 delta forma de maxima gravitate, in cazul careia consumul de alcool este imposibil de oprit, chiar si pentru 1-2 zile; 5 epsilon include variantele consumului periodic abuziv de alcool. alcool:

epidemiologic:
raspandit in toate zonele geografice, consumul uzual de alcool a devenit apanajul a peste 50% din populatia statelor occidentale, fiind considerat un obicei comun si acceptabil social; alcoolismul maladiv este de 3-4 ori mai frecvent la sexul masculin decat la cel feminin, formele cu evolutie grava fiind intalnite la adultii tineri sub 30 de ani; decadele de varsta cele mai afectate cantitativ si calitativ sunt: 20-30 ani si 40-50 ani; consumul uzual de alcool este cu 1/3 mai mare la cei cu un nivel social-economic mai ridicat, dar formele cronicizate, cu evolutie severa sunt de doua ori mai frecvente la cei proveniti dintr-o categorie socio-economica inferioara; diferentele dintre prevalenta in mediul urban si cel rural sunt nesemnificative; cele mai frecvente variante de comorbiditate sunt cu alte tipuri de toxicomanii 1/3 din cazuri, cu tulburarile de comportament sau de personalitate de tip antisocial, cu tulburarile depresive majore si cu cele anxioase;

complicatiile majore sunt reprezentate de: perturbarea relatiilor interpersonale si a eficientei functionarii in rolurile profesionale; comportamentul suicidar descris la 25% dintre alcoolici; decesul prin boli hepatice, cardiace, neoplasme, accidente vasculare cerebrale, infectii intercurente intalnite cu o frecventa de doua ori mai mare la barbati si de trei ori mai mare la femei in raport cu populatia generala, durata medie de viata fiind cu 10 ani mai scazuta.

etiologia toxicomaniei etilice

se distinge prin heterogenitatea ei si implica urmatoarele categorii de factori: genetico-familiali: scaderea concentratiilor unor neurotransmitatori in LCR: serotonina, dopamina si GABA precum si a metabolitilor lor la copii proveniti din parinti alcoolici; frecventa de 3-4 ori mai mare a alcoolismului si a complicatiilor sale la cei proveniti din familii de alcoolici in raport cu cei fara antecedente familiale etilice. metabolici: carentele alimentare si vitaminice cu precadere VITAMINA B ; prin intermediul nivelului mai scazut de aldehid-dehidrogenaza enzima care asigura conversia alcoolului in acetaldehida intalnit la femei, acesti factori explica severitatea crescuta a intoxicatiei la sexul feminin produsa de aceeasi doza de alcool in raport cu barbatii. factori psihologici si personologici: sindroamele disprosexice sau hiperkinetice ale copilariei, imaturitatea si labilitatea psiho-afectiva, conduite imitativ-compensatorii cu predominenta raportate la congeneri; trasaturi dizarmonice de tip anxios, dependent, psihastenie si antisocial. factori socio-culturali: conditii social-economice precare, obiceiuri si traditii colective, accesibilitatea ridicata a bauturilor alcoolice si nivelul crescut de toleranta al opiniei publice, inclusiv cu substrat religios.

clinic se descriu:
alcoolismul acut: include variantele intoxicatiei acute cu alcool, care ingerat in cantitati mici are un efect excitant si vasoconstrictor iar in doza crescuta un efect vasodilatator, anestezic, depresor si narcotic, fiind simultan un element perturbator al arhitecturii somnului prin scaderea fazelor de somn REM si a latentei somnului; tablourile clinice sunt:

I. betia simpla starea de intoxicatie etilica produsa de un consum abuziv de alcool la un nebautor sau prin supradozaj la un consumator cronic; dinamica ei include: faza subclinica cu scaderea performantelor psihomotorii la evaluarea psihometrica si alcoolemie sub 0,8 g; faza hipomaniacala - cu excitatie psihomotorie si euforie la o alcoolemie injur de 1g; faza ebrioasa - cu incoerenta si dezinhibitie ideo-verbala, hipoestezie senzoriala globala si amnezie episodica la o alcoolemie de 1-2g faza de somn la o alcoolemie de peste 2g care daca depaseste 4g, duce la coma si deces prin inhibarea centrilor respiratori sau prin fenomenul de aspiratie a produselor vomei. 6 betia patologica intoxicatie alcoolica acuta produsa de ingestia unei cantitati mici

100-200 g de bautura distilata aparuta la bautorii problema persoane cu o sensibilitate particulara fata de alcool sau pe fond encefalopat, inclusiv cel aferent alcoolismului cronic; clinic se instaleaza un sindrom confuziv de tip crepuscular cu excitatie psihomotorie si automatisme motorii care creeaza impresia unui "automat periculos", la care se pot asocia halucinatii si idei delirante mixte nesistematizate; durata manifestarilor se situeaza intre cateva minute si cateva ore perioada in care subiectul are un comportament complet dezinhibat, violent si ostil fata de anturaj, episodul terminandu-se prin somn comatos si fiind urmat de o amnezie lacunara totala; aceste particularitati fac din betia patologica sau complicata o entitate de mare importanta medico-legala prin faptul ca -inainte de a fi diagnosticata exclude responsabilitatea subiectului in pofida gravitatii actelor sale. II. alcoolismul periodic include: alcoolismul exploziv si cel de la sfarsit de saptamana de "week-end", care presupun un consum abuziv de alcool individual sau colectiv dupa etape de abstinenta prelungita motivate socio-cultural sau religios; dipsomania consum abuziv de alcool de tip paroxistic si evolutie intermitenta: cu episoade cu durata de pana la sapte zile separate de perioade inegale de timp in care abstinenta este totala; precedata sau "anuntata" de simptome nevrotice sau depresive, cu o durata de zile sau saptamani, la un individ abstinent la care dorinta de a bea lipseste; manifesta clinic printr-un tablou dominat de automatisme ambulatorii: fugi, vagabondaj si acte hetero sau autoagresive urmate de un somn profund, amnezie lacunara si un disconfort psihic si somatic intens. III. alcoolismul cronic sau alcoolismul boala: tablou maladiv complex cu manifestari psihopatologice, neurologice si somatice secundare pierderii controlului asupra cantitatii de alcool ingerate care explica si instalarea dependentei fizice, confirmata prin aparitia fenomenelor de sevraj la intreruperea consumului; tulburarile psiho-comportamentale determina degradarea progresiva, si de obicei ireversibila a randamentului si capacitatilor adaptative personale si marginalizarea sociala si profesionala a subiectului; include ca subvariante clinice: (1,2,3)

1. tulburarea organica de personalitate de natura toxica etilica: modificare a personalitatii si a psihismului, aparuta dupa minimum 15 ani de consum abuziv de bauturi alcoolice, la subiecti aflati in a 4-a sau a 5-a decada de viata; clinic sunt dominante: tulburarea sau dizarmonizarea caracteriala -comportament egocentric, impulsiv, lipsit de autocontrol dar si de empatie si responsabilitate in relatiile interpersonale si tendinta irezistibila de satisfacere a trairilor hedonice prin intermediul consumului de alcool, care devine singura motivatie existentiala si perverteste paleta valorilor personale; tulburarile cognitive cu denivelare intelectuala si saracire imaginativa, patognomonice fiind crizele de "black-out" episoade de amnezie anterograda aparute dupa consumul de alcool care pledeaza pentru afectarea hipocampului si a lobilor temporali; a disfunctionalitatea persistenta in rolurile familiale, profesionale si sociale. pot aparea fenomene de sevraj si decompensari afective sau/si interpretative, de intensitate psihotica; se asociaza progresiv: tulburari neurologice tremor fin generalizat si simptome polinevritice: mialgii, parestezii, crampe musculare mai ales in molet, reflex rotulian viu si reflex ahilian abolit, hipotrofie musculara si nevrita optica; tulburari digestive: gastrita, pancreatita, ulcer gastroduodenal, ciroza

hepatica hipertrofica sau atrofica; tulburari cardiovasculare: miocardiopatia toxica etilica cronica cu semne de insuficienta cardiaca, oscilatii tensionale si aritmii cardiace, care pot explica o parte din decesele subite ale alcoolicilor. 2.psihozele alcoolice tablouri psihopatologice caracteristice alcoolismului maladiv care apar secundar abstinentei impuse sau conjuncturale, respectiv in conditiile unui stres psihic sau fizic; includ: (a-e) f. delirul alcoolic subacut: tablou confuziv, cu debut vesperal sau nocturn, dominat de: tulburarile de constiinta: obnubilare si dezorientare auto si allopsihica; tulburarile de perceptie: halucinatii polisenzoriaie anxiogene, cu precadere vizuale, cu continut profesional sau de tipul zoopsiilor imagini de animale ale caror dimensiuni scad direct proportional cu distanta la care sunt percepute; amnezie postcritica totala sau partiala. cu manifestari somatice minime si evolutie spre vindecare in cateva zile sau agravarea fenomenologiei in sensul instalarii delirului acut alcoolic. g. delirul alcoolic acut sau delirium tremens: tablou clinic de tip confuziv, asemanator celui descris anterior, dar de intensitate marita, la care se asociaza constant tulburari neurologice -inclusiv crize epileptiforme si somatice care agraveaza mult prognosticul; este un delir oniric caracterizat prin participarea subiectului la actiunile motivate delirant-halucinatorii; cuprinde de la debut o fenomenologie onirica anxios-agitata si alterarea severa a starii somatice, cu tremor amplu generalizat, transpiratii, hipertermie, midriaza, diminuarea reflexului fotomotor, deshidratare accentuata, congestie muco-tegumentara si tendinte la colaps vascular, alaturi de modificari paraclinice care atesta insuficienta functiei hepatorenale cresterea potasiului intracelular, hipoprotrombinemie, limfocitoza, eozinopenie, hipercatabolism azotat cu hiperazotemie, scaderea pH-ului si a rezervei alcaline care anunta delirul acut azotemic cu o evolutie de maxima gravitate; netratat, are o evolutie fatala in 20% din cazuri, dar sub tratament corect si precoce instituit, in 6-8 zile starea generala se amelioreaza primele semne fiind disparitia insomniilor si a hipertermiei si ameliorarea tulburarilor de perceptie si de constiinta in aceasta ordine; alte posibilitati evolutive este cea de tip subacut, cu instalarea fenomenologiei psihozei KORSAKOV sau a unor stari sechelare tranzitorii, h. sechelele postonirice: tablouri clinice oligosimptomatice care pot aparea in fazele remisionale ale episoadelor de sevraj descrise anterior; includ reprezentari recurente ale trairilor onirice fata de care subiectul este ambivalent sau incearca sa le corijeze pentru a-si estompa disconfortul afectiv; atunci cand persista mai multe zile sub forma unor idei postonirice pot constitui punctul de plecare al unor deliruri cronice. i. halucinoza alcoolica WERNICKE: tablou psihotic instalat dupa un consum abuziv care debuteaza vesperal prin halucinatii auditive elementare, pe fondul pastrarii starii de constienta apar halucinatii auditive cu un continut ostil, amenintator formulat la persoana a III-a, care sunt intens anxiogene si datorita faptului ca uneori sunt insotite de fenomene de influenta xenopatica; lipseste amnezia lacunara postcritica dar pot persista idei nesistematizate obsesive de persecutie sau urmarire care pot evolua spre un tablou schizofreniform simptomatic sau se remit in cateva saptamani.

j. psihozele alcoolice cronice: debuteaza frecvent postoniric si au ca tematica principala gelozia pe fondul disfunctionalitatilor vietii sexuale a pacientului -ideile interpretative fiind variabil sistematizate; in formele sistematizate apar frecvent impulsivitatea si manifestarile agresive, iar in alte variante in cadrul carora sunt descrise halucinatii si pseudohalucinatii auditive si verbale comportamentul subiectului este pasiv; pot apare si manifestari disociative, care pledeaza pentru psihozele schizofreniforme alcoolice sau pentru schizofrenii latente relevate de consumul abuziv de alcool. 3.encefalopatiile alcoolice: sunt tablouri anatomo-clinice secundare carentelor vitaminice de grup B in special tiaminice: B1, instalate datorita consumului cronic de alcool si nu aferent efectelor toxice ale alcoolului; includ: a. forme cu evolutie acuta: encefalopatia GAYET-WERNICKE: apare pe fondul impregnatiei cronice cu alcool, ca o exacerbare a acesteia, declansata de un soc biologic: traumatism, interventie chirurgicala, afectiuni somatice intercurente; clinic in faza de stare este caracteristic un tablou confuziv, cu torpoare cvasicontinua si bradipsihie care asociaza simptome neurologice: mioza, fotofobie, modificarea reflexelor pupilare, dizartrie, mioclonii, hipertonie generalizata si tulburari neurovegetative de origine centrala: hipertermie, transpiratii, tahicardie, tahipnee; sub tratament intensiv corect evolueaza spre vindecare in 10-14 zile, cu sau fara sechele de tip polinevritic sau deteriorative, cognitive; netratata duce la coma si deces in cateva luni de zile. b. forme cu evolutie subacuta: psihoza polinevritica KORSAKOV: apare pe fondul impregnatiei etilice cronice; urmeaza unui episod confuziv de sevraj sau complica evolutia unei encefalopatii GAYET-WERNICKE; clinic: debuteaza cu o fenomenologie nevrotiforma si simptome polinevrilice, ulterior instalandu-se o triada caracteristica: dezorientare temporo-spatiala, auto si allopsihica; hipoprosexie spontana si hipomnezie de fixare sau antero-retrograda; confabulatii mnestice. asociaza constant o stare hipertimica de tip euforic, cu ignorarea partiala a deficitului cognitiv; se remite spontan in 6-8 luni, sub tratament in 1-2 luni de zile, dar poate evolua si spre un sindrom amnestic de tip demential sau spre exitus prin casectizare progresiva si infectii intercurente. dementa alcoolica: ramane o entitate controversata datorita implicarii etiopatogenetice a unor factori traumatici, vasculari si endocrino-metabolici; v caracterului partial reversibil al deficitului care poate retroceda dupa o abstinenta prelungita; v clinic sunt descrise trei variante: cu manifestari confuzive persistente; cu manifestari neurologice si idei delirante absurde de tip megalomanie; cu deficit cognitiv si tulburari de comportament, care confirma iresponsabilitatea si degradarea etico-morala a subiectului.

diagnosticul pozitiv al diverselor tipuri de alcoolism se pune pe baza:

datelor clinico-anamnestice care confirma legatura cauzala dintre consumul de alcool de tip toxicomanie si tulburarile psihopatologice si somatice specifice;

datelor paraclinice care confirma afectarea hepatica si sindromul policarential, respectiv atrofia corticala difuza si cea subcorticala, anterioara din alcoolismul maladiv.

diagnosticul diferential
se face pentru fiecare dintre formele clinice cu: alte tipuri de intoxicatii acute sau subacute; tulburarile afective de tip hipomaniacal si depresiv; episoadele confuzive de etiologie psihogena, traumatica, infectioasa; cu epilepsia mai ales datorita existentei unei "epilepsii alcoolice ", care apare ca fenomen de sevraj sau complica evolutia alcoolismului maladiv prin scaderea de catre alcool a pragului convulsivant; psihozele cronice delirante sau cu cele schizofrenice; psihosindroamele organice si dementele de alte etiologii; unele stari de soc;

evolutia alcoolismului maladiv depinde de factori:

individuali: starea de sanatate fizica si psihica alaturi de structura caracteriala premorbida; ambientali: calitatea retelei de suport social si aceea a functionarii in rolurile profesionale si sociale, experienta biografica personala, precum si mentalitatea si normele apartinand socio-culturii de provenienta; este caracteristica alternanta remisiunilor partiale si a recidivelor, care in functie de factorii mentionati determina dupa o perioada variabila de timp degradarea biologica si psiho-sociala a subiectului; factorii agravanti ai evolutiei sunt: varsta precoce a debutului consumului, asocierea altor toxicomanii, antecedentele familiale etilice sau dizarmonice, modele de conduita toxicofilica si profesii predispozante precum cele de ospatar, lucratori in industria prelucratoare a bauturilor alcoolice sau in conditii de muncii fizica grea, prezenta unor boli somatice invalidante; la complicatiile somatice si psihopatologice descrise se asociaza tulburari depresive, anxioase ale instinctului sexual si manifestari auto si heteroagresive care situeaza alcoolismul pe locul doi al cauzelor suicidului reusit dupa psihozele afective bipolare si pe primul loc in determinismul actelor infractionale, a caror paleta se extinde intre atentatele la pudoare si crima; o complicatie in extindere progresiva este sindromul alcoolic fetal cu: microcefalie, malformatii craniofaciale si cardiopulmonare si o vulnerabilitate afectiv-atitudinala persistenta care poate aparea la copiii nascuti din mame alcoolice in 35% din cazuri.

atitudinea terapeutica in alcoolism:

trebuie diferentiala in functie de forma clinico-evolutiva;

in episoadele confuzive de sevraj

este obligatoriu tratamentul rehidratant si roborant la care se asociaza cu un bun efect si asupra excitatiei psihomotorii: SULFAT DE STRICNINA subcutanat, HEMINEURIN intravenos, tranchilizante DIAZEPAM, NAPOTON, HIDROXIZIN, CLONAZEPAM, neuroloptice HALOPERIDOL, TIORIDAZIN, NEULEPTIL; este necesara terapia cu preparate corectoare ale insuficientei hepatice cu ASPATOFORT, METIONINA, solutii de aminoacizi, vitamine din grupa B sau chiar alcooloterapie per os sau intravenos in solutii glucozate, in conditii de spitalizare; uneori se impune si asocierea de preparate cortizonice, tonicarditice si antibiotice cu efect asupra fenomenologiei somatice; tratamentul intoxicatiilor acute ocazionale sau a celor aferente alcoolismului cronic este asemanator; abordarea terapeutica a episoadelor dipsomanice si a crizelor comitiale impune mereu si masuri de protectie a subiectului prin spitalizare obligatorie, dar si o evaluare neurologica complexa a cazului, urmata de instituirea medicatiei anticonvulsivante de durata;

in alcoolismul cronic schema terapeutica trebuie sa includa:

medicatie anxiolitica, normotimizanta cu precadere antidepresive inhibitoare ale recaptarii serotoninei PROZAC, ZOLOFT, SEROXAT, CITALOPRAM si psihoenergizanta, care sa se adreseze decompensarilor afective si comportamentale, la care se asociaza atunci cand fenomenologia devine de intensitate psihotica preparate neuroleptice; medicatie de repulsie: apartine tehnicilor de deconditionare care vizeaza crearea unui reflex conditionat de tip aversiv prin asocierea alcoolului cu substante impreuna cu care provoaca manifestari somato-psihice extrem de neplacute; cele mai cunoscute cure de aversiune sunt cele cu APOMORFINA, METRONIDAZOL si ANTALCOL sau DISVLFIRAM acesta din urma inducand un sindrom hipersimpaticoton aferent intoxicatiei acetaldehidice a organismului, metabolizarea alcoolului fiind intrerupta de catre preparatul amintit la stadiul de aldehida acetica. tehnici psihoterapeutice individuale cognitive si comportamentale -si de grup care vizeaza oferirea de solutii alternative, reconsiderarea motivatiilor si valorilor dominante personale si cultivarea aptitudinilor relationale restante in lipsa alcoolului; tehnici socioterapeutice care apeleaza la sprijinul membrilor familiilor alcoolicilor, a asociatiilor de fosti alcoolici, de voluntari si la mijloacele mass mediei; este recunoscuta actualmente contributia reabilitativa deosebita a Grupurilor de Alcoolici Anonimi si a Grupurilor AL-ANON care activeaza dupa programe elaborate, coalizand eforturile alcoolicilor si partenerilor lor de viata in recuperarea sociala si profesionala a subiectilor precum si a unor institutii cu profil ergoterapeutic si de asistenta de tip comunitar care faciliteaza recuperarea aptitudinala si ingrijirea separata a alcoolicilor in centre de zi si locuinte protejate.

TOXICOMANIILE SAU FARMACODEPENDENTELE

concept multidimensional care include totalitatea tablourilor clinice diferite ca severitate provocate de utilizarea uneia sau mai multor substante psihoactive; trebuiesc comentate prin prisma: I. intoxicatiilor acute: care reprezinta un consum abuziv ocazional, cu efecte psiho-comportamentale si uneori somatice tranzitorii si remisiuni complete; au caracteristici de intensitate si durata nespecifice in raport cu diferitele substante psihoactive, dar dependente de dozajul acestora; includ asa-numitele "bad trips" sau "calatorii neplacute'' produse de drogurile halucinogene si tulburari ale starii de constienta pana la starea comatoasa cu precadere atunci cand se asociaza mai multe substante psihoactive. II. sindroamelor de dependenta stari de intoxicatie periodica sau cronica produse de consumul repetat al unui drog natural sau sintetic caracterizate prin: tendinta compulsiva de consumare si procurare a drogului; fenomenul de toleranta conform caruia dozele sunt marite progresiv; fenomenul dependentei fizice si psihice fata de efectele drogului care se manifesta prin sindromul de abstinenta aparut la intreruperea consumului; consecinte negative complexe asupra individului si societatii.

III. consumului habitual abuziv sau obisnuintei care presupune: folosirea repetata dar non-compulsiva a unui drog pentru efectele sale eutimizante sau stimulante;

absenta dorintei de a mari dozele;

prezenta unui anumit grad de dependenta psihica si absenta fenomenelor de sevraj; efecte negative limitate la individ.

In cazul farmacodependentelor propriu-zise motivatiile individuale vizeaza procurarea neconditionata a drogului cu ignorarea oricaror consideratii medicale, profesionale sau sociale, precum si tendinta de marire progresiva a dozelor in cadrul fenomenului de toleranta care poate avea ca variante: a. toleranta incrucisata pentru efectele unor droguri diferite dar cu actiune similara; b. toleranta inversata care apare in cazul marijuanei si substantelor halucinogene si consta in obtinerea efectului dorit cu doze mai mici de substanta, pe masura cronicizarii consumului.

datele epidemiologice:
sunt putin concludente, dar se considera ca prevalenta in populatia generala; a ajuns la cel putin 50% din aceea a toxicomaniei alcoolice, afirmatia ignorand nicotinismul considerat cea mai raspandita toxicomanie; cea mai afectata este varsta adolescentei si prima jumatate a decadei a 3-a de viata, dupa 45 de ani incidenta scazand la ambele sexe; incidenta cea mai mare este la sexul masculin desi datele sunt relativizate de cuplurile asortative, in mediul urban si in mediile cu un nivel socio-economic scazut; nu sunt cunoscute diferente semnificative ca incidenta in functie de rasa.

din perspectiva etiopatogenetica exista o serie de factori favorizanti, precum:

trasaturi de personalitate premorbide de tip borderline, antisocial, anxios-evitant si dependent; antecedente heredocolaterale dizarmonice sau toxice; prezenta unor boli somatice algogene sau invalidante; profesii ca medicina si industria farmaceutica; modelele vicioase de conduita in anturajul imediat.

clasificarea substantelor psihoactive:

intr-o varianta clasica sunt descrise cinci grupe de substante: euforice induc o stare psihica si fizica agreabila: opiul si derivatii sai, cocaina si derivatele sale; fantastice inductoare a unei stari de excitatie psihomotorie si a unor intense fenomene productive, de tip oniric sau oneiroid: marijuana, mescalina, psilocibina; inebriante initial induc o stare de excitatie psiho-motorie, urmata de deprimare secundara: alcool, cloroform, eter, benzina; hipnotice inductoare ale somnului: bromuri, cloral, veronal, paraldehida; excitante cu efect psihostimulator dar neinsotit de tulburari de constiinta: cafeina, teina, tutunul, camforul; produsi de origine sintetica: LSD-ul si amfetaminele. produsi naturali: opiul si derivatii sai, derivatii de Cannabis si alcoolul; in functie de originea lor substantele psihoactive se subimpart in: produse farmaceutice utilizate in alte scopuri decat cele initiale: hipnoticele, anxioliticele, amfetaminele, antiparkinsonienele si antimigrenoasele; produse psihodisleptice cu efect psihotomimetic, utilizate si in cercetare, precum: LSD-ul, mescalina, psilocibina si STP-ul (metoxi-metil-amfetamina).

Ele produc in ansamblu asa-numitele toxicomanii majore. Toxicomaniile minore sunt date de substantele excitante mentionate, la care se adauga barbituricele si cloralul.

Opiul si derivatii sai:

opiul este extras din Papaver somniferum o planta cultivata initial in Mesopotamia care contine si alti aicaloizi ai opiului, printre care morfina; principalii derivati sunt: heroina, codeina, hidromorfonul si methadona -preparat sintetic folosit in tratamentul dependentei la opiacee, alaturi de buprenorphineBUPRENEX derivat sintetic cu efect mixt agonist si antagonist la nivelul receptorilor pentru opiacee; se consuma sub forma de pulbere: pipe de opiu sau prize nazale, injectii subcutanate sau intravenoase morfina, heroina; in Orient si in Europa secolului XIX fumatorii de opiu apartineau frecvent unor grupuri sociale cu preocupari spirituale aparte sau boemei artistice si literare; efectele clinice dominante sunt cel analgetic si euforic, urmate de inhibitie psihomotorie cu bradipsihie si deprimarea functiilor vitale; efectele adverse dominante sunt: reactiile alergice si potentialul infectarii cu virusurile hepatitei B si HIV; supradozajul provoaca in mod caracteristic deprimare respiratorie, mioza, parestezii, coma si se combate cu NALOXON sau NALORPHIN, administrate intravenos; sindromul de sevraj cuprinde manifestari de tip hipersimpaticoton, insotite de anxietate si labilitate emotiva si cedeaza la administrarea de morfina sau heroina parenteral; tratamentul dependentei se face cu METHADONA per oral, LAMM (Levo-alfaacetylmethadol), administrat doar de trei ori pe saptamana si BUPRENORPHINA.

Derivatii de Canabis:
se extrag dintr-o rasina secretata la inflorire din plantele femele de canepa; rasina uscata si fasonata in cuburi si plachete poarta diferite denumiri, in functie de zona geografica, cele mai cunoscute fiind marijuana sau grifa in America de nord, hasis sau bhang in Orient, kif, djomba sau dagga in Africa; drogul se consuma ca atare, introdus in dulciuri si bauturi sau sub forma unei pulberi care poate fi fumata impreuna cu tutunul;. efectele clinice sunt analgetic, anticonvulsivant si hipnotic, la doze mici instalandu-se o stare euforica cu tahicardie, tahipnee si usoara incoordonare motorie, iar la doze mari episoadepsihotice de un polimorfism simptomatologie si evolutiv speciile; efectele adverse dominante sunt: hipotensiunea ortostatica, cresterea apetitului si uscarea mucoaselor, la care se adauga in timpla fumatori insuficienta respiratorie cronica, neoplasmul pulmonar si scaderea pragului convulsivant; supradozajul provoaca tulburari de perceptie: iluzii si halucinatii uneori adevarate stari onirice, depersonalizare, derealizare si pierderea coordonarii motorii; drogul nu determina dependenta fizica si ca urmare manifestarile de sevraj sunt minore sau absente; nu exista antagonisti specifici, ba dimpotriva marijuana este prescrisa si astazi in unele state ca si tratament adjuvant la pacienti cu neoplasme, HIV, sindroame astenice somatogene persistente; in intoxicatiile cronice sunt specifice manifestarile impulsive si antisociale, cu un ridicat grad de criminalitate in randurile fitoxicomanilor.

Tranchilizantele minore:
reprezinta o categorie de substante psihotrope cu efecte sedative la doze mici si moderate, respectiv hipnotice in doze mari, anticonvulsivante, miorelaxante si anestezice; au un potential toxicomanie ridicat, farmacodependentele aferente reprezentand o patrime din totalul toxicomaniilor cunoscute; utilizarea lor extensiva dar mult restransa in prezent s-a datorat eficientei confirmate din terapia manifestarilor de sevraj la alcoolici; toate preparatele inclusiv cele cu efect hipnotic specific prezinta fenomene de toleranta incrucisata cu alcoolul iar efectele sunt reciproc aditionale; se clasifica in: preparate barbiturice: VERONAL (barbital), AMOBARBITAL (amital), NEMBUTAL (pentobarbital), LUMINAL (fenobarbital); la ele se adauga un derivat cu o structura asemanatoare MANDRAX (methaqualone) cu efecte stimulatoare asupra activitatii sexuale; preparate benzodiazepinice: VALIUM (diazepam), NAPOTON (clordiazepoxid), SERAX (oxazepam), DALMANE (flurazepam), MEPROBAMAT, HIDROXIZIN. administrarea se face per os sau parenteral si poate fi in cazul instalarii in timp a dependentei comentata ca o iatrogenie medicamentoasa; efectele adverse sunt in principal reprezentate prin instalarea dependentei, dar includ si: pentru barbiturice tulburari mnestice si prosexice, labilitate emotiva si comportament dezinhibat-impulsiv, tulburari de coordinatie; pentru benzodiazepine comportament dezinhibat, cu manifestari antisociale; apar de obicei in caz de supradozaj si se insotesc de semne neurologice precum dizartrie, diplopie, nistagmus, ataxie, hipotonie musculara si ROMBERG pozitiv. supradozajul benzodiazepinelor este relativ bine suportat, doza letala fiind de peste 200 de ori mai mare decat cea terapeutica; raportul insa scade la 3-30:1 pentru barbiturice, in cazul carora accidentele mortale prin deprimare respiratorie sunt frecvente; sindroamele de sevraj: la barbiturice: apar in primele 3 zile ale abstinentei, impuse sau conjuncturale si sunt dominate de manifestari nevrotiforme si de crize epileptiforme, urmate de stari confuzive, colaps cardiovascular si deces; durata fenomenologiei variaza intre 3 -14 zile, in functie de doza de medicament utilizata abuziv. la benzodiazepine: apar in primele doua zile de abstinenta, exceptand situatia diazepamului cand apar mai tarziu dupa 5-6 zile si variaza clinic in functie de doza folosita; domina hiperestezia senzoriala, disconfortul digestiv, crampele musculare si o marcata anxietate, manifestarile convulsive fiind rare indeosebi dupa doze de 50 mg de DIAZEPAM/zi; tratamentul specific al dependentei la barbiturice se initiaza scaderea progresiva a dozelor cu 10pe zi si se incearca substituirea preparatelor cu durata scurta de actiune cu FENOBARBITAL sau cu o benzodiazepina, administrate intr-un dozaj de trei ori mai mic; se reduc progresiv dozele si se administreaza CARBAMAZEPINA.

Amfetaminele:
simt amine sintetice avand ca substanta activa fenilizopropilamina, cu actiune

asemanatoare adrenalinei; principalii derivati sunt: a. sulfatul de amfetamina (BENZEDRIN). b. dextroamfetamina (DEXEDRIN), c. methamfetamina (DESOXYN) cu cea mai intensa si durabila actiune, d. methylphenidale (RITALIN) si e. efedrina; diversele preparate se administreaza cu precadere per-oral si mai rar intravenos, efectele lor fiind de tip euforizant, psihostimulant si anorexigen; subnarcoza amfetaminica este folosita in clinica psihiatrica in scop diagnostic si terapeutic in starile de inhibitie de intensitate psihotica; efectele adverse apar pe masura cresterii dozajului si sunt reprezentate de pierderea in greutate si episoade psihotice de tip confuziv si paranoid foarte caracteristice si dificil de diferentiat de reacutizarile variantei omonime a schizofreniilor ele raspund favorabil la HALOPERIDOL antagonist al receptorilor dopaminergici; manifestarile de sevraj apar in primele 2-4 zile de la debutul abstinentei si dureaza aproximativ 7 zile, fiind dominante disforia, astenia, cosmarurile, crampele musculaturii netede si striate, cefaleea, exagerarea extrema a apetitului si depresiile cu risc suicidar major; tratamentul specific al dependentei apeleaza la HALDOL si TIORIDAZIN, dar si la benzodiazepine, utile in sedarea starilor de agitatie psihomotorie.

Substantele psihodisleptice sau halucinogene:

sunt consumate ca si opiul din antichitate, indeosebi in cadrul unor ritualuri religioase si sunt reprezentate astazi prin peste 100 de variante naturale si sintetice; cele mai utilizate si mai cunoscute sunt: mescalina alcaloid extras din peyotl component al cactusului Lophopphora williamsi; psilocibina alcaloid extras din ciuperci; ibogaina alcaloid al unei plante congoleze si primul preparat de sinteza

LSD-ul dietilamida acidului lisergic, derivat al secarei cornute, administrarea facandu-se oral sau parenteral intravenos. structura chimica a mescalinei este asemanatoare cu adrenalina si am/etaminele iar cea a psilocibinei si LSD-ului cu serotonina; efectul clinic principal este o "betie halucinatorie " cu halucinatii dominant auditive, productii imaginative stranii, angoasa, tulburari neurovegetative si fenomene de depersonalizare, indeosebi de tipul dedublarii imaginii proprii, toate insa descrise cu un oarecare criticism de catre subiect; comportamentul este inadecvat si ineficient in final, dupa 10-12 ore instalandu-se somnolenta; uneori pot aparea complicatii grave de tip autosau heteroagresiv, care insa confirma existenta unor tendinte latente exacerbate de abuzul de toxic; ele pot fi insa si expresia supradozajului; fenomenul de toleranta se dezvolta si dispare rapid in cateva zile; nu sunt descrise cazuri de reala dependenta fizica si nici psihologica, datorita manifestarilor particulare care nu includ si o componenta eutimica sau psihostimulanta; sunt specifice flash-backurile - retrairea spontana, timp de cateva zile, a experientelor psihedelice, mai ales in conditii de stres sau de asociere a ailor toxice; tratamentul specific al intoxicatiei acute consta in linistirea verbala a subiectului si uneori in administrarea de neuroleptice sedative sau benzodiazepine.

Cafeina:
substanta toxica minora care are insa cea mai extinsa utilizare in tarile occidentale; are efecte psihostimulente si chiar euforizante in doze mici, dar la peste 300 mg/zi este anxiogena si induce stari de excitatie psihomotorie, insomnii, tahiaritmii cardiace si tulburari usoare de perceptie; poate determina dependenta fizica iar fenomenologia de sevraj consta in cefalee, astenie marcata, anxietate, spasme digestive, mialgii care cedeaza complet in 7 zile.

Nicotina:
substanta cu binecunoscute efecte psihostimulante si miorelaxante care produce rapid un sindrom de dependenta; complicatiile psihopatologice ale consumului abuziv sunt eclipsate de cele somatice, de tip cardio-respirator si neoplazic care confera tabagismului atribute de toxicomanie cu prognostic sever; supradozajul provoaca crize hipertensive, manifestari confuzive si tulburari neurovegetative iar fenomenologia de sevraj care cedeaza in 2-60 de zile sau chiar mai mult - e dominata de anxietate, tulburari de concentrare, apetit exagerat si crestere ponderala.

Substantele inhalante:
a. eterul, solventii organici au un binecunoscut potential toxicomanie; efectele clinice: in cazul intoxicatiilor acute sunt reprezentate prin euforie si excitatie psihomotorie, halucinatii vizuale si comportament impulsiv; in intoxicatiile cronicefavorizate adeseori de mediul profesional - se instaleaza progresiv fenomenele deteriorative cognitive, insotite de episoade confuzive si alterare morala cu comportament impulsiv, caracteristic. cele mai severe complicatii somatice sunt: afectarea functiilor cardiace, respiratorii, hepatice, renale si atrofia corticala cerebrala. b. bromurile tot mai rar utilizate astazi induc in caz de supradozaj tulburari ale starii de constienta, deficit cognitiv, tremuraturi si incoordonare motorie, adesea fiind posibila aparitia episoadelor confuzive sau schizofreniforme; c. trihexifenidilul (ROMPARKIN) preparat antiparkinsonian care poate fi consumat abuziv datorita efectelor sale psihostimulante;

Diagnosticul pozitiv al farmacodependentelor

se face prin evidentierea fenomenelor de toleranta si de sevraj la o substanta utilizata abuziv pentru proprietatile sale psihoactivc, precum si prin evidentierea acesteia in sange sau urina;

Diagnosticul diferential
trebuie sa vizeze episoade confuzive, disociative sau afective, al caror determinism nu incrimineaza factorul toxic;

Evolutia
diferitelor variante de toxicomanii este intotdeauna agravata de: existenta unei tulburari de personalitate premorbida, inclusiv a uneia de tip psihopatoid - secundara actiunii unui factor lezional cerebral; prezenta unei boli somatice sau psihice cu evolutie prelungita sau invalidanta, fiind binecunoscuta raspandirea deosebita a unor toxicomanii minore cafeinismul si tabagismul printre pacientii psihici;

asocierea consumului abuziv al unui alt toxic, cel mai frecvent incriminat fiind

alcoolul; existenta unor modele apropiate de comportament toxicofilic in conditiile disfunctionalitatii relatiilor interpersonale si a rolului profesional.

Atitudinea terapeutica include:

Terapia adresata sindroamelor de intoxicatie si de sevraj, care se face in mod obligatoriu in conditii de spitalizare si este specifica fiecarei substante; Abordarea tulburari lor cognitive, somatice si de nutritie, secundare cu preparate roborante, psihotone si viiaminoterapie; terapia tulburarilor anxioase, depresive si comportamentale tranzitorii sau persistente cu antidepresive, anxiolitice, neuroleptice si anticonvulsivante; controlul abstinentei si reorganizarea motivatiilor si valorilor existentiale prin intermediul psihoterapiei suportive si cognitiv-comportamentale individuale sau a celei de grup; reabilitarea aptitudinala si relationala a subiectului in cadrul unui sistem de asistenta comunitara care apeleaza la unitati de ergoterapie si de ingrijire semiambulatorie precum si la asociatii de voluntari, de fosti toxicomani si la cele mai apropiate persoane din reteaua de suport individual.

Profilaxia toxicomaniilor
nu este doar apanajul serviciilor psihiatrice sau medicale non-psihiatrice ci a societatii in ansamblu, care poate actiona prin mijloace educative, prin mass-media si prin programe dirijate si finantate de institutii cu atributii locale si nationale.

DEMENTELE
reprezinta o categorie de afectiuni psihice cu substrat organic lezional cerebral care se manifesta clinic prin degradarea progresiva si de obicei ireversibila a psihismului -in mod particular a functiilor de cunoastere, a personalitatii si a comportamentului; este evidenta alterarea functionarii in rolurile sociale si profesionale a subiectului, desi aceasta din urma este relativizata ca si criteriu diagnostic de diferentele de accesibilitate si de cele transculturale; in 15% din cazuri modificarile pot fi reversibile si anume, atunci cand ele nu ating gradul de severitate al unor leziuni definitive ca urmare a interventiei terapeutice precoce; fenomenologia de tip demential nu este insotita de alterari ale campului constiintei si poate fi identificata fals-pozitiv datorita unor factori perturbatori ai eficientei intelectuale precum surmenajul, starile depresive, deficitul motivational sau prezenta unor suferinte somatice cu evolutie severa; in majoritatea cazurilor factorii etiologici incriminati sunt decelabili si in prezenta componentelor sindromului demential permit incadrarea nosologica; conform celei mai recente clasificari care apeleaza la criteriile etiologice si anatomopatologice, sunt descrise dementele din boala ALZHEIMER, dementele vasculare si cele din cadrul altor boli;

Epidemiologie:
a. dementa de tip ALZHEIMER reprezinta 50-60% din totalul dementelor si 5% din dementele intalnite peste varsta de 65 de ani, incidenta crescand paralel cu varsta; factorii de risc specifici sunt: sexul feminin cu mare probabilitate si datorita longevitatii mai ridicate, antecedente psihopatologice similare la rude de gradul intai, antecedente traumatice cranio-cerebrale personale, antecedentele familiale de

sindrom DOWN sau de limfom; b. dementa vasculara constituie 15-30% din totalul dementelor, factorii de risc specifici fiind sexul masculin si boala hipertensiva; c. In 15% din cazuri cele doua forme descrise coexista; d. restul dementelor sunt consecinta interventiei unor factori infectiosi, virali, toxici, traumatici si metabolici, care provoaca leziuni cerebrale de aspect variat, dar intotdeauna localizate bilateral.

particularitati clinico-etiologice si patogenetice:

I. Dementele din boala ALZHEIMER: in peste 40% din cazuri este confirmata contributia factorilor genetici aferent: caracterului familial al bolii; ratei de concordanta pentru gemenii monozigoti care este de sase ori mai mare decat pentru gemenii di zi goti; confirmarii transmiterii familiale printr-o gena autosomala dominanta. anatomo-patologic sunt descrise ca specifice: placi senile cu structura amiloidica; degenerescenta granulovasculara a neuronilor cu atrofii neuronale extinse la nivelul intregului cortex si la nivelul hipocampului; degenerescenta neurofibrilara; pierderi sinaptice care afecteaza peste 50% dintre legaturile interneuronale; scaderea metabolismului acetilcolinei si noradrenalinei la nivelul SNC prin deficitul de acetilcolintransferaza si atrofierea neuronilor colinergici si noradrenergici. clinic: dupa varsta debutului se descriu: o dementa ALZHEIMER cu debut precoce intre 45-65 de ani, una cu debut tardiv peste 65 de ani si una mixta care asociaza etiopatogenetic modificari vasculare; simptomatologia debuteaza insidios cu tulburari de memorie, urmate de o dezorientare temporo-spatiala care face ca subiectul sa se piarda in propria locuinta sau sa nu-si gaseasca patul in camera sau in salon; sunt tot mai evidente dispersia atentiei spontane, tulburarile de judecata si rationament si uneori simptome anxioase, depresive sau interpretative; a. faza de stare se instaleaza mai rapid la cei cu debut precoce si transmitere familiala a bolii de la cateva luni pana la 1-2 ani e dominata de un sindrom demential sever cu degradarea globala a psihismului si a personalitatii cu: dezorientare auto si allopsihica; afazie senzoriala imposibilitatea intelegerii limbajului vorbit, insotita de ecolalie, polilalie, logoree si jargonofazie; apraxie cu dezorganizarea motricitatii si comportament caricatural; agnozie vizuala pentru forme, culori si fizionomii - prosopagnozie; episoade confuzive sau paranoide cu halucinatii polisenzoriale si idei delirante nesistematizate de prejudiciu; manifestari impulsive si heteroagresivitate intermitenta; crize epileptiforme si o hipertonie de tip extrapiramidal cu semnul rotii dintate pozitiv. b. faza terminala se instaleaza dupa o evolutie lent progresiva cu posibile faze de platou dupa 8-10 ani, cu fenomene casectice, gatism si deces prin accidente sau infectii intercurente. II. Dementele vasculare:

apar de obicei dupa varsta de 60 de ani si incrimineaza din punct de vedere etiologic accidentele vasculare de tip hipertensiv sau ischemic, alaturi de factorii de risc familial de acelasi tip si factori favorizanti precum excesele alimentare si toxice, sedentarismul si stresul; se considera ca la aproximativ o zecime din persoanele care au suferit un accident vascular cerebral dupa varsta de 60 de ani se instaleaza modificarile de tip demential; anatomopatologic sunt descrise multiple distructii tisulare cu caracter diseminat, secundare atacurilor ischemice succesive, care au impus utilizarea si a termenului de dementa multiinfarct; debutul este in marea majoritate a cazurilor brusc, dupa un ictus apoplectic sau o criza convulsiva si coalizeaza manifestari confuzive si semne de focar tranzitorii, urmate de fenomene astenice si depresiv-anxioase, secundare constientizarii propriei degradari psihice si somatice; in faza de stare este caracteristic un tablou lacunar de unde si denumirea de dementa lacunara cu degradarea inegala si variabila a functiilor psihice, indeosebi a memoriei si a capacitatilor de orientare temporala, labilitate afectiva marcata, accentuarea unor trasaturi ale personalitatii premorbide, desi in mod caracteristic acestui lip de dementa nucleul personalitatii este pastrat timp indelungat; manifestari de tip parkinsonian si cerebelos precum si un pseudobulbarism, de asemenea specific, cu ras si plans spasmodic, dizartrie si disfagie; se asociaza constant modificari somatice secundare vasculopatiilor cerebrala si sistemica, evidentiabile si paraclinic; evolutia este ondulanta cu acutizari episodice ale fenomenologiei psihopatologice si neurologice iar in fazele finale dupa 2-3 ani de zile se descrie un sindrom care include obtuzie, dezorientare temporo-spatiala, ataxie si caderi accidentale; decesul se produce printr-un ictus final sau prin accidente si complicatiile lor. III. Dementele din cadrul altor boli: au o etiologie variata iar unele forme clinice cum sunt cele din hipotiroidism, hidrocefalia cu presiune normala si unele tumori cerebrale au o simptomatologie care poate regresa, starea generala a subiectului ameliorandu-se in timp; includ: 1.dementa din boala PICK: apare cel mai frecvent intre 50-60 de ani la sexul feminin si reprezinta 5% dintre dementele ireversibile; etiopatogenia este necunoscuta dar cu mare probabilitate exista o transmitere ereditara; anatomopatologic se intalnesc in mod specific o balonizare a neuronilor cu aparitia bulelor argentofile intracitoplasmatic corpusculi PICK si o inmultire accentuata a celulelor gliale glioza; atrofiile corticale sunt bilaterale si simt bine delimitate frontotemporal; clinic - debutul este insidios cu labilitate afectiva, episoade euforice, dezinhibitie instinctuala si tulburari de comportament precum furturi, piromanie si delicte sexuale; la acestea se adauga o bulimie caracteristica ce precede faza de stare in care domina o fenomenologie dementiala de tip frontal cu apatie, stereotipii si perseveratii verbale si motorii, ecolalie, paiilalie, mutism; modificarile neurologice, asemanatoare cu cele din boala ALZHETMER se instaleaza doar in faza finala, dupa 4-6 ani de evolutie si se asociaza casexiei si gatismului; lipsesc dezorientarea temporo-spatiala, deficitul cognitiv sever si crizele epileptiforme. 2.Dementele din boli neurologice: apar in fazele finale ale evolutiei acestora; sunt de remarcat urmatoarele entitati: a. Dementa din boala JAKOB-CREUTZFELDT sau pseudoscleroza spastica suferinta neurologica degenerativa indusa de un virus lent, pe cat de rara pe atat de grava datorita unei fenomenologii deteriorative, insotita de stari confuzive persistente si manifestari de tip piramidal sau extrapiramidal, simptome care dupa o evolutie subclinica de 1 -2 ani de zile duc in cateva luni la coma si deces; se pot asocia ataxie,

ambl iopie, atrofii de tip neuron motor central iar modificarile EEG de tip trifazic sunt caracteristice; b. Dementa din boala HUNTINGTON sau coreea cronica este o forma dominant subcorticala in care, pe primul plan nu se afla deficitul cognitiv ci lentoarea psihomotorie si pierderea progresiva a abilitatii de a efectua gesturi complexe la care se asociaza episoade confuzive si halucinator-delirante intense si persistente; miscarile coreiforme preced de obicei dementa sau pot domina tabloul clinic atunci cand acesta debuteaza la varste tinere rigiditate striata sau la varste inaintate tremorul intentional; dementa din boala PARKINSON are un tablou clinic asemanator cu cel precedent, dar in evolutie sunt evidente si deficitul cognitiv si bradifemia; c. Dementa epileptica; Pare un tablou clinic particular in care domina bradipsihia ~ incetinirea ritmului si eficientei functiilor psihice cu precadere a celor de cunoastere, fiind specifica trecerea greoaie de la o idee la alta-vascozitatea ideatorie, exprimata si in limbaj; treptat, pe masura neglijarii preocuparilor si responsabilitatilor profesionale si sociale se instaleaza o ingustare caracteristica a motivatiilor si intereselor, o monotonie imaginativa si atitudinala, subiectul fiind dominat de grija pentru propria sanatate exprimata printr-un comportament egoist si egocentric; Etiopatogenetic sunt implicate anoxia si traumatismele cranio-cerebrale consecutive manifestarilor paroxistice, precum si efectele secundare ale medicatiei anticonvulsivante si asocierea posibila a unor paroxisme subclinice care explica evolutia ondulanta, variabila ca intensitate a fenomenologiei deteriorative. 3.Dementele toxice: sunt dominate cantitativ de dementele alcoolice, alti factori etiologici precum monoxidul de carbon, solventii organici, metalele grele fiind mult mai rar implicati si aceasta indeosebi in anumite medii profesionale; sunt descrise cateva variante clinico-evolutive cu substrat anatomopatologic specific si anume: a. Psihoza KORSAKOV sau sindromul amnestic-confabulator organic in care tabloul clinic caracteristic este dominat de hipomnezie de fixare, false recunoasteri, dezorientare temporala si confabulatii avand ca substrat anatomopatologic leziuni la nivelul circuitului lui PAPEZ, situat in zona hipocampo-mamilo-talamo-cingulara si considerat sediul memoriei; se asociaza fenomene polinevritice, hipotonie si hipotrofie musculara, sub tratament manifestarile psiho-patologice putand remisiona in cateva luni pana la un an de zile; b. Boala MARCHIAFA VA-BIGNAMI este caracterizata clinic prin episoade confuzive persistente si tulburari de comportament care asociaza o fenomenologie neurologica severa cu dizarlrie, hipertonie spastica, astazo-abazie pierderea brusca a tonusului poslural si crize epileptiforme; evolutia este rapid progresiva, in faza finala tabloul demential fiind insotit de mutism si akinezie; anatomopatologic a fost confirmata demielinizarca treimii anterioare a portiunii axiale a corpului calos si atrofia acestuia; c. Scleroza laminara MOREL clinic este caracterizata printr-un tablou demential cu evolutie progresiv rapida si ireversibila, avand ca substrat glioza lobului frontal, confirmata anatomopatologic. 4.Dementele din bolile infectioase: pot apare ca sechele deteriorative si neurologice, indiferent de varsta, dupa tablouri de tip meningoencefalitic produse de bacilul piocianic, bacilul KOCH, virusul herpelic; cele mai cunoscute si comentate variante clinice sunt: a. Dementa luetica care corespunde sifilisului cerebral si este caracterizata clinic prin deficit sever al memoriei de fixare, idei delirante nesistematizate de grandoare si enormitate, comportament pueril si sugestibilitate accentuata la care se asociaza anizocorie, dizartrie, tremor, hipotonie si hipotrofii musculare; treptat se instaleaza un tablou demential sever avand ca particularitate contrastul dintre gravitatea deteriorarii psihice si somatice si euforia megalomanica atitudinala a subiectului; serologic reactia

BORDET-WASSERMANN este pozitiva in lichidul cefalorahidian; b. Dementa din infectia cu virusul imuno deficientei dobandite in cadrul careia sunt descrise un deficit de concentrare si unul mnestic, care afecteaza in mod specific capacitatea de rezolvare a problemelor cotidiene si cititul; sunt de asemenea caracteristice apatia, deficitul motivational si cel al relatiilor interpersonale, afectate si de episoadele disforice sauparanoide; se asociaza neurologic tremor cu miscari rapide si repetitive, hipertonie, tulburari de echilibru intretinute siftde miscarile spastice oculare si hiperreflexie generalizata; evolutia este rapid progresiva cu degradare globala, mutism si deces in cateva saptamani sau luni de la instalarea fenomenologiei descrise. 5.Dementa posttraumatica: dificil de delimitat ca entitate de sine statatoare datorita posibilei interferente a unor factori degenerativi, toxici sau a unui proces inlocuitor de spatiu intracerebral de tipul hematomului subdural; clinic domina labilitatea afectiva si paroxismele anxioase, fenomene de tip pseudoparkinsonian si convulsiv care evolueaza lent adeseori la fostii boxeri = punch-syndrom si se stabilizeaza in timp. 6.Alte tipuri de demente aparute ca si manifestari sau consecinte ale unor boli cerebrale sau somatice: au particularitati clinico-evolutive legate de suferinta declansatoare; se descriu in lipiodoza cerebrala, intoxicatia cu monoxid de carbon sau alte substante psihoactive, degenerescenta hepato-lenticulara boala WILSON, hipotiroidismul dobandit, hipercalcemie, lupusul ehlematos diseminat, poliarterita nodoasa, deficienta de vitamina Bl2 si de vitamina PP pelagra.

Diagnosticul pozitiv
al dementelor este facilitat adeseori de posibilitatea stabilirii unei corespondente intre factorul etiologic dominant implicat si fenomenologia de tip demential confirmata clinic, psihometric prin intermediul indicelui deteriorativ si adeseori si paraclinic prin examenul fundului de ochi, electroencefalografie, angiografii cerebrale, radiografii craniene simple, examenul LCR, explorarea metabolismelor intermediare, reactii biologice in infectii; actualmente se poate apela la tehnici evoluate de explorare precum rezonanta magnetica nucleara si computer tomografia craniana cu emisie de fotoni, care permit si o mai buna delimitare a principalelor tipuri de demente degenerative respectiv vasculare;

Diagnosticul diferential:
se face cu precadere clinico-anamnestic, paraclinic si psihometric prin scale si teste care evalueaza si componentele non-cognitive ale psihismului, uneori fiind posibile si explorarile anatomopatologice; este utila diferentierea dintre dementele de tip ALZHEIMER si cele vasculare prin intermediul tehnicilor radiologice moderne, precum si aceea fata de starile confuzive de alta etiologie, depresii, starile de defect schizofren, patologia simulativa, intoxicatiile cronice cu substante psihoactive si retardarile mintale.

Evolutia dementelor in ansamblu:

depinde de precocitatea debutului si de particularitatile etiologice, atributele de gravitate, fiind date de prezenta antecedentelor familiale identice si de o anumita vulnerabilitate psihologica sau somatica preexistenta; este favorizata de calitatea integrarii si functionarii in rolurile profesionale si sociale, de nivelul educativ si cultural, de complexitatea relatiilor interpersonale care alaturi de terapii psihofarmacologice si psihosociale pot incetini uneori sau chiar stabiliza pentru perioade de timp variabile fenomenologia deteriorativa;

este reversibila in hipotiroidismul dobandit, in hidrocefalia cu presiune normala si in unele tumori cerebrale; este intotdeauna agravata de asocierea consumului de alcool sau benzodiazepine, consum care uneori poate releva un tablou demential sub clinic. atitudinea terapeutica desi in plan conceptual pare improprie intr-un sector nosologic care implica degradarea de obicei ireversibila a psihismului si a personalitatii, coalizeaza in realitate mijloace profilactice si reabilitative necesare si utile;

Profilactic:
se impune terapia corecta a afectiunilor potential generatoare de modificari de tip demential si sfatul genetic in cazurile cu ereditate familiala; sunt utile masurile de educatie sanitara alaturi de cele care asigura un nivel corespunzator de civilizatie materiala accesibila unor extinse colectivitati umane; se apeleaza la strategii si modele de factura psiho-socioterapeutica, care pot asigura un regim de viata echilibrat ce asociaza armonios activismul elaborat, repausul si petrecerea placuta a timpului liber, precum si evitarea conditiilor stresante si a toxicelor.

Terapeutic sunt utile:

chimioterapia: cu anxiolitice cu timp de injumatatire scurt: OXAZEPAM, ALPRAZOLAM, antidepresive inhibitoare ale recaptarii serotoninei PROZAC, ZOLOFT Antidepresive duale venlafaxine (EFECTIN) neuroleptice indeosebi TIORIDAZIN pentru asistarea manifestarilor afective si halucinator-delirante; dozajul trebuie sa fie individualizat in functie de starea somatica generala dar este indicat sa nu depaseasca jumatate din doza administrata la varsta adulta; preparate care se adreseaza deficitului cognitiv TACRIN, ARICEPT (Donezepil) stimuleaza metabolismul colinergic alaturi de VITAMINA E in doze mari de 1 g/zi si SELEGILIN (un IMAO) ce poate induce hipotensiune ortostatica, despre care se considera recent ca incetinesc derapajul cognitiv; psihotone, energizante, vasodilatatoare si antiagregante plachetare: ACID ACETIL SALICILIC. psihoterapii suportive si ergoterapii care sa intretina aptitudinile individuale; psihoterapii familiale de majora importanta in acceptarea situatiei pacientilor si in asigurarea unei ambiante protectiv-stimulative; socioterapii si ingrijire de tip comunitar la nivelul caselor si caminelor de batrani in organizarea carora un rol major revine si asociatiilor de voluntari, care pot de asemenea sa se implice in schimbarea mentalitatii si moralei colective fata de fenomenologia de tip demential si complicatiile ei.

RETARDARILE MINTALE - OLIGOFRENIILE

sub denumirea generica de intarzieri mintale sau oligofrenii apartin impreuna cu dementele patologiei psihiatrice deficitare; sunt stari de nedezvoltare sau dezvoltare incompleta a psihismului si a personalitatii in ansamblu care: afecteaza in mod variabil subiecti de aceeasi varsta, aflati in aceleasi conditii de dezvoltare; implica cu precadere un deficit cognitiv si adaptativ social la care se asociaza simptome somatice cu specificitate relativa, a caror frecventa si intensitate sunt

corespunzatoare gradului deficitului; se instaleaza pana la varsta de 3 ani si se manifesta pana la 18 ani; sunt diagnosticate independent de coexistenta unor suferinte psihice sau fizice, a caror frecventa insa este de 3-4 ori mai mare la subiectii cu retardari mintale decat in populatia generala.

Epidemiologie:
datele sunt neconcludente datorita lipsei de uniformitate a metodologiilor de evaluare si relativizarii lor de catre factori afectivi, conjuncturali sau culturali, precum si aferent dificultatilor de identificare a debutului manifestarilor; in populatia infantila incidenta este de 1 iar in populatia generala prevalenta este de 46%; frecventa este mai mare la sexul masculin si este invers proportionala cu gravitatea nedezvoltarii intelectuale.

clasificarea retardarilor mintale:

se face in functie de: coeficientul intelectual: raportul dintre varsta mintala a subiectului si cea cronologica; valoarea sa la copilul normal dezvoltat este 100 iar diagnosticul de oligofrenie se pune atunci cand Ql este sub 70. varsta mintala, dezvoltarea limbajului, rezultatele scolare si capacitatile de adaptare sociala. Include patru forme: usoara: QI = 50-70; medie: QI = 30-50; grava: QI = 20-30; profunda: Ql sub 20.

Etiologia retardari lor mintale include

factori genetici endogeni: determina cele mai severe forme de oligofrenii, reprezentand 80-90% din total; se clasifica in:

forme produse prin mecanisme poligenice cu dominanta unor gene defavorabile inteligentei, care se manifesta clinic prin fenomenologia debilitatii mintale, fara asocierea altor tulburari; forme produse prin gene majore mutante care determina un tablou clinic grav insotit de simptome neurologice si somatice specifice, precum: acondroplazia, arahnodactilia = sindromul MARFAN, microcefalia primitiva, neurofibromatoza VON RECKLINGHAUSEN, distrofia musculara DUCHENNE; forme produse prin anomalii cromozomiale de numar sau forma care au un tablou clinic de intensitate variabila, influentat negativ de varsta inaintata a mamei sindroamele DOWN, TURNER, KLINEFELTER. factori exogeni: de natura fizica, chimica, infectioasa, traumatica, carentiala, metabolica si hipoxica si actioneazapre-, intrasipostnatalproducand efecte lezionale ireversibile asupra SNCpana la varsta de 3 ani cei mai cunoscuti fiind substantele radioactive, medicamentele, inclusiv cele psihotrope, alcoolul, virusul rubeolic si cel citomegalic, traumatismele obstetricale, malnutri(ia calorica si/sau proteica; factorii socio-culturali care intarzie sau opresc dezvoltarea psihismului prin intermediul deficitului economic, afectiv, educativ sau cultural, fiind bine cunoscuta frecventa semnificativ marita a debilitatii mintale la copiii proveniti din familii dezorganizate.

determinismul retardarilor mintale are drept caracteristica actiunea combinata a unor factori endo si exogeni; exista o corelatie pozitiva intre severitatea retardarii mintale si: precocitatea interventiei factorului sau asocierilor de factori etiologici; prezenta unui factor etiologic confirmat.

patogenetic
diferitele mecanisme implicate legate de particularitatile factorilor etiologici nu induc modificari specifice ci se diferentiaza prin severitatea deficitului de dezvoltare;

clinic sunt descrise:

I. Intelectul de limita: corespunde unui QI intre 70-85 si reprezinta cantitativ 10din intarzierile mintale dar cifra este relativizata de deficientele procesului educational si de suprastimularea provocata de ritmurile societatii moderne; subiectul prezinta deficiente ale gandirii abstracte si o fragilitate a structurilor verbale, cu apeluri repetate la denumiri pretentioase si nepotrivite situatiei; are dificultati semnificative in fata exigentelor scolare ale claselor a 5-a si a 6-a si la inceputul implicarii in rolul profesional; are capacitati normale de invatare si adaptare la viata in colectivitate iar un context social si cultural favorabil permite o integrare multumitoare in rolurile existentiale si estomparea diferentelor fata de indivizii cu un intelect normal. II. intarzierea mintala usoara: corespunde debilitatii mintale descrisa clasic si unui QI intre 5070 si reprezinta cantitativ majoritatea oligofreniilor = 75%; varsta mintala este de 9-10 ani si corespunde nivelului primelor patru clase elementare, dificultatile de invatare aparand la varsta prescolara sau scolara; functiile de cunoastere sunt afectate in mod neomogen dar gandirea este in mod constant deficitara, avand un caracter concret, cu dificultati in elaborarea de judecati si rationamente si in procesele de abstractizare, generalizare, in analize si sinteze, ritmul fiind incetinit; atentia spontana, uneori foarte vie si functiile mnestice, putin modificate, pot compensa partial insuficientele gandirii, care ramane insa rigida, ancorata in prezent, incapabila de a utiliza experienta anterioara; limbajul reflecta deficientele gandirii si saracia imaginativa fiind specifica utilizarea acontextuala a unor termeni memorizati mecanic; afectivitatea este imatura, dominata de componente de factura holotimica, instabila, cu impulsivitate recurenta, nevoia de a obtine satisfactii imediate fiind cea care cultiva un stil care coalizeaza egocentrismul si dependenta de anturaj; in permanenta trairile afective sunt conditionate de atitudinea persoanelor din jur care pot sugestiona conduite imorale sau/si acte delictuale; exista inconstant o insuficienta a coordonarii motricitatii voluntare, hiperreflectivitate osteotendinoasa si sinkinezii; adaptarea sociala este mai buna in societatile slab dezvoltate si in mediul rural unde stimulii externi sunt redusi calitativ si cantitativ in concordanta cu expectatiilc colectivitatii; in conditiile unei educatii sistematice in unitati speciale sau in medii familiale simultan tolerante si stimulative pot fi cultivate unele aptitudini manuale si pot 11 insusite meserii simple, care sa permita o autointretinere minimala, afectata insa in conditii de stres economic sau social si in situatii neprevazute; viata instinctuala si cea familiala sunt mereu afectate de instabilitatea si sugestibilitatea comportamentala precum si de nevoia de apreciere si valorizare sociala, fiind dominate de promiscuitate.

III. intarzierea mintala medie: corespunde imbecilitatii descrise clasic si unui QI intre 30-50 iar cantitativ reprezinta 10% dintre retardarile mintale; dezvoltarea intelectuala este corespunzatoare varstei de 6-7 ani iar subiectii isi insusesc doar limbajul oral, nu si pe cel scris; deficitul intelectual este evident din primii ani de viata si asociaza tulburari de motricitate si alte fenomene neurologice paralizii de nervi cranieni, hemiplegii spastice, sinkinezii, paratonii; atentia spontana nu este de obicei afectata si sunt descrise uneori capacitati de memorare mecanica exceptionale prin intermediul carora subiectii pot retine siruri intregi de cifre sau date aritmetice = calculatorii calendaristici; gandirea este concreta si incapabila sa elaboreze judecati, sa prelucreze raporturile temporale sau spatiale, sa inteleaga notiunea de numar, iar limbajul, datorita dislaliilor si dizartriei, ignora orice acord gramatical = asintacsie; afectivitatea e instabila, cu paroxisme disforice de scurta durata si cu trairi emotionale vii, in contextul in care subiectul simte nevoia de atentie, mangaiere si protectie; sub imperiul impulsivitatii pot fi comise acte antisociale ale caror consecinte nu sunt constientizate de subiect; imbecilii pot fi educati sa se ingrijeasca singuri, sa se fereasca de pericolele fizice imediate, sa efectueze munci simple sau chiar operatii stereotipe in ateliere protejate sau in camine "scoala"; nu sunt capabili sa se autoconduca in viata sociala unde sunt mereu potentiale "victime" si au nevoie de supraveghere in cadrul familiei sau in institutii protejate de lip comunitar, dependenta lor sociala fiind mereu reconfirmata. IV. intarzierea mintala grava: corespunde idiotiei descrisa clasic si unui coeficient intelectual cuprins intre 20-30, varsta mintala a subiectului fiind inferioara celei de doi ani; cantitativ acest esantion reprezinta 1-2din oligofrenii si mai este etichetat si sub denumirea de idiot superior-"omul animal", fapt la care contribuie si cvasi constantele malformatii cranio-faciale, scheletale si hipotrofia staturala; deficitul psihomotor este grav cu pervertirea senzorialitatii, caracterizata prin nevoia de senzatii acute si intense subiectii se lovesc de corpurile din jur, isi smulg parul, se automutileaza; functiile de cunoastere sunt nedezvoltate, viata afectiva si cea instinctuala sunt primitive, anarhice, cu excese si perversiuni care alterneaza cu perioade de apatie; expresiile verbale nearticulate asemanatoare sunetelor animalelor insotesc adesea dezorganizarea motricitatii si diversele tulburari neurologice de tip senzitiv-senzorial si convulsiv; subiectii sunt complet dependenti de anturaj, sunt irecuperabili, la cei superiori cu un QI apropiat de 30, fiind posibila educarea unor deprinderi minime de autoservire si igiena personala sau executarea unor gesturi elementare, alaturi de pronuntia deformata a catorva cuvinte; posibilitatea permanenta a autoaccidentarilor si rezistenta scazuta la infectii scad durata de viata a acestui esantion de oligofreni la mai putin de doua decenii. V. intarzierea mintala profunda: corespunde unui QI mai mic de 20 si asa-numitului "om planta" care reprezinta cantitativ 1-2% dintre oligofreni; existenta subiectului este pur vegetativa cu abolirea reflexelor conditionate si a oricaror capacitati de autoingrijire; vulnerabilitatea extrema la diversele noxe scurteaza mult durata medie de viata si impun supraveghere si ingrijire complexa permanenta.

diagnosticul pozitiv:
este relativ simplu in oligofrenii si apeleaza la anamneza si heteroanamneza, la

evaluarea deficitului intelectual si adaptativ prin scale si chestionare specifice ele permit un diagnostic clinic in sustinerea caruia trebuie sa se tina seama intotdeauna de: capacitatea de a valorifica cunostintele si nu in primul rand de volumul lor; caracteristicile social-economice si culturale ale mediului de provenienta ai subiectului; starea afectiva a subiectului in perioada examinarii; de prezenta asociata a unor deficiente neurologice; de examenul neurologic si somatic si de examinarile de laborator genetice si serologice relevante in unele cazuri care faciliteaza de cele mai multe ori un diagnostic etiologic; este sustinut mai ales intr-un context etiologic decelabil de instabilitatea psihoafectiva, modalitatile de expresie sarace si caricaturale, comportamentul sugestibil si neelaborat, lipsa de angajare si eficienta in rolurile mereu minore si nesemnificative in profesie, viata familiala si sociala.

diagnosticul diferential
se face pe baza datelor etiologice, clinico-anamnestice si psihometrice cu: tulburarile organice de personalitate si anume cu starile psihopatoide de dezvoltare; nevrozele infantile determinate de factori psiho-sociali nefavorabili; encefalopatiile si dementele determinate de factori infectiosi, inflamatori, traumatici, toxici, endocrino-metabolici care actioneaza dupa varsta de trei ani, respectiv dupa aceea a maturizarii somatice si psiho-sociale a subiectului; imaturitatea somato-psihica secundara distrofiilor cu efecte semnificative asupra limbajului si coordonarii motricitatii care este recuperata de obicei pana la varsta de 3 sau cel mult 6 ani; carentele afective secundare separarii cu durata mai mare de 3 luni de parinti; carentele informationale prin izolare sociala de natura geografica sau secundara institutionalizarii precoce a subiectului; dislexia si discalculia de natura genetica sau microlezionala; schizofrenia infantila si autismul infantil KANNER; starile de handicap senzorial primare.

evolutia oiigofreniilor:
este complicata in 1/3 pana la 2/3 din cazuri de diverse tipuri de de tulburari psihopatologice care sunt de cateva ori mai frecvente decat la populatia normala, fapt ce confirma vulnerabilitatea conferita de deficitul intelectual; gravitatea episoadelor psihopatologice este in general in concordanta cu gradul retardarii mintale, astfel ca in formele mai usoare se descriu cu precadere manifestari nevrotiforme si afective iar in oligofreniile severe tulburari psihotice; complicatiile cele mai frecvente sunt date de autovatamari, de contactarea unor boii infectioase sau somatice, cu evolutie agravata de deficientele cognitiv-adaptative si de actele cu caracter antisocial, legate direct de nivelul ridicat al sugestibilitatii; formele usoare si medii au un prognostic mai bun datorita adaptarii mai flexibile la conditiile de mediu si la programul terapeutic.

atitudinea terapeutic-reabilitativa are:

o componenta profilactica: sfatul genetic si familial care sugereaza masuri anticonceptionale in familiile cu boli ereditare; masuri de educatie si igiena adresate gravidelor si actului nasterii -inclusiv.intreruperea sarcinii daca in primele 3 luni gravida este contacta de rubeola si asigurarea unei legislatii protective fata de acestea; masuri de educatie sanitara a populatiei avand ca subiect cunoasterea si evitarea factorilor etiologici presi postnatali implicabili in determinismul retardarilor mintale. O componenta curativa se adreseaza factorilor etiologici decelati:

 prin terapia precoce si corecta a icterului nuclear, toxoplasmozei, mixedemului si fenilcetonuriei; dupa instalarea deficitului Cognitiv se combina: metode chimioterapeutice: adresate deficitului prosexic: methylphenidate (RITALIN); comportamentului impulsiv si agresivitatii: CARBAMAZEPIN, acidul valproic, neuroleptice clasice: HALDOL, TIOR1DAZIN si moderne: RISPERIDON; beta-blocante: PROPRANOLOL si BUSPIRON; fenomenologiei obsesiv-compulsive care insoteste uneori stereotipiile motorii - antidepresive inhibitoare ale recaptarii serotoninei: PROZAC, ZOLOFT. Metode psihoterapeutice care se aplica initial in unitati speciale si de obicei dupa atingerea varstei scolare si includ: tehnici comportamentale si in formele mai usoare de retardari mintale si cognitive individuale; psihoterapii de grup si familiale care se adreseaza deficitului relational si persoanelor care in cea mai mare masura trebuie sa accepte, sa inteleaga si sa ofere un suport material, afectiv si moral permanent deficitului mintal. metode socioterapeutice care vizeaza protectia, educarea si ingrijirea comunitara a retardatului mintal si trebuiesc aplicate esalonat in camineinternat, camine-scoala, scoli ajutatoare, camine-spital pentru formele grave si in unitati productive protejate care pot adeseori intretine sau cultiva abilitati si aptitudini restante vizand completarea suportului motivational al subiectului si uneori sansa unei existente decente si a apartenentei la viata comunitara.

TULBURARILE PSIHICE IN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

se datoreaza modificarilor functionale si organice ale tesuturilor nervoase afectate direct sau indirect de agentul traumatic; importanta lor actuala este deosebita dintr-o dubla perspectiva medicala si sociala si corespunde ritmurilor dezvoltarii vietii economice, transporturilor, turismului si sporturilor; ele afecteaza cu precadere populatia de varsta cuprinsa intre 15-25 ani si implica de 3 ori mai frecvent sexul masculin in raport cu cel feminin;

cele mai des intalnite cauze sunt:

accidentele de circulatie care ocupa primul loc si prin prisma gravitatii consecintelor deoarece afecteaza sistemul nervos central in 81din cazuri, fata de procentajul mediu de 2%; accidentele industriale si casnice; vatamarile secundare conduitelor agresive; caderile accidentale si accidentele sportive; accidentarile in lupte si razboaie.

factorii favorizanti implicabili sunt:

in 80% din cazuri particularitati temperamental-caracteriale, precum o reactivitate de tip impulsiv in situatii stresante, instabilitatea imaginii de sine, tendinte agresive latente, dificultati adaptative intretinute si de lipsa de experienta, oboseala si consum frecvent de toxice, inclusiv alcool; in 10% din situatii rolul intamplarii pare sa fie dominant; epilepsia, toxicomania etilica, psihosindroamele deteriorative si tratamentul

prelungit cu neuroleptice sunt conditii cu risc crescut pentru traumatismele craniocerebrale.

clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se face dupa:

locul agresiunii: traumatisme directe prin lovirea nemijlocita a craniului; traumatisme indirecte prin transmiterea efectului unei lovituri produsa in alta regiune decat cea craniana asupra continutului cutiei craniene. durata si severitatea tulburarilor de constiinta exista traumatisme: minore; medii; Grave. criteriul chirurgical: traumatisme inchise fara solutie de continuitate la nivelul pielii capului in cazul lor compresiunea creierului este mai intensa; traumatisme deschise care lezeaza pielea capului si pot fi: nepenetrante nu depasesc duramater; penetrante sau perforante intracerebral. tulburarile psihice secundare traumatismelor cranio-cerebrale, acestea apeland la intervalul de timp dintre actiunea agentului traumatic si aparitia manifestarilor clinice si avand forme: acute; subacute; tardive.

patogenetic efectul traumatismului depinde de:

particularitatile factorilor mecanici, locul si durata actiunii, directia de transmitere a energiei traumatice; particularitatile somatice si psihologice ale subiectului: varsta, prezenta unor boli somatice sau a unor leziuni cerebrale anterioare, a unor stari de intoxicatie sau de surmenaj, a unei instabilitati afective constitutionale; atitudinea anturajului familial si calitatea intelegerii si sprijinului oferit de restul componentelor retelei de suport individual.

anatomopatologic sunt descrise ca principale modificari:

edemul cerebral localizat sau generalizat care: in formele severe duce la instalarea unui sindrom de hipertensiune intracraniana; pare responsabil de manifestarile psihotice confuzive si are o evolutie deseori imprevizibila spre resorbtie sau spre lichefiere si necroza. vasodilatatie paralitica; hemoragii prin diapedeza sau vasoconstrictie prelungita; hematoame intraparenchimatoase; focare de necroza;

fenomene reparatorii de cicatrizare care au insa un potential evolutiv specific, se extind prin reactii conjunctive gliale si sunt responsabile de aparitia epilepsiei posttraumatice.

clinic:
I. tulburarile psihice acute: 1.afecteaza constant cantitativ si calitativ constiinta, principalele manifestari

psihopatologice fiind: a. delirul traumatic = psihoza confuziva de tip oneiroid cu halucinatii vizuale si idei delirante mobile uneori cu tematici profesionale la care se asociaza o labilitate afectiva marcata si tendinte perseverative; atunci cand durata evolutiei depaseste 7 zile se considera ca leziunile anatomopatologice sunt extinse; b. stupoarea traumatica dominata de negativism si detasarea completa de realitate; c. starea crepusculara mai frecventa la copii, la adult ea fiind adeseori inlocuita de manifestari neurasteniforme, fobii si automatisme ambulatorii schitate. 2.Corespund celor trei tablouri clinice descrise clasic: a. comotia cerebrala zguduirea creierului efect primar al traumatismului cranian caracterizat prin: pierderea de scurta durata cateva minute a constientei care poate atinge intensitatea comatoasa; reversibilitate completa cu: amnezie lacunara si retrograda; ameteli, cefalee, varsaturi si oscilatii ale parametrilor cardio-circulatorii cu durata de cateva zile. diagnostic doar retrospectiv avand in vedere particularitatile clinicoevolutive. b. contuzia cerebrala strivirea creierului se manifesta printr-o pierdere a starii de constienta pana la coma cu o durata de ore sau zile la care se asociaza: semne neurologice de focar si semne de iritatie meningeana; stari de agitatie psihomotorie de tip euforic sau disforic alternand cu perioade de apatie si detasare fata de ambianta. c. compresia cerebrala hematomul cerebral apare dupa un anumit interval de timp fata de traumatism si se manifesta printr-un tablou de suferinta cerebrala cu evolutie progresiva si grava. 3.simptomatologia: initial poate fi de aspect nevrotiform adaugandu-sc treptat tulburari de constiinta de tip confuziv, de o extrema variabilitate si semnele sindromului de hipertensiune intracraniana: cefalee accentuata matinal, varsaturi pseudoincoercibile, ameteli, respectiv edem si staza papilara la examenul fundului de ochi; include semne de iritatie meningeana si semne neurologice de focar in peste 50% din cazuri, confirmate si paraclinic prin: examenul electroencefalografic care evidentiaza un focar lezional cu unde lente de mica amplitudine; echoencefalografie care arata deplasarea unei emisfere cu minimum 2 mm; tomografia computerizata pune in evidenta colectia sanguina si deplasarea masei cerebrale; examenul arteriografic care confirma deplasarea sistemului vascular unilateral; examenul radiologic ce poate arata linia de fractura.

in variantele evolutive grave sau netratate la timp prin interventie neurochirurgicala se instaleaza starea comatoasa cu midriaza paralitica unilaterala si hemipareza controlaterala caracteristica si alterarea ireversibila a functiilor vitale. II. tulburarile psihice subacute includ: 1.tulburarile de memorie de tipul amneziilor: lacunare; anteroretrograde rare; selective; de fixare specializate deficitul memoriei vizuale corepunde afectarii

emisferei drepte iar cel al memoriei auditive afectarii emisferei stangi. 2.sindromul KORSAKOVposttraumatic: caracterizat prin amnezie de fixare, dezorientare temporo-spatiala, false recunoasteri, confabulatii mnestice si o dispozitie labila osciland intre euforie si apatie; evolueaza spre o ameliorare lenta in 6-12 luni de zile sau spre tabloul dementei traumatice. III. tulburarile psihice tardive posttraumatice: se instaleaza in continuarea celor acute sau subacute sau dupa o perioada de latenta de saptamani sau luni de zile; includ: a. oligofrenia posttraumatica apare dupa traumatisme grave produse in primii 3 ani de viata si are manifestari de intensitate variabila care asociaza mereu semne de deficit neurologic; b. dementa posttraumatica: se instaleaza dupa episoade confuzive prelungite si este favorizata de repetarea traumatismului, varsta inaintata, terenul aterosclerotic sau toxic etilic; este dominata de un tablou deteriorativ cognitiv, partial exprimat si cu evolutie mai lenta la tineri, respectiv cu un caracter global si evolutie rapida la varstnici; sunt caracteristice oscilatiile afective urmate de inertie si tendinte perseverative motorii, restrangerea progresiva a interesului pentru ambianta si manifestari comportamentale exprimand caricatural un egoism absolut. c. encefalopatia traumatica a boxerilor punch-drunk sindromul pseudoebriosposttraumatic descrisa la boxerii profesionisti dupa 1-2 decenii de practicare a acestui sport: are ca substrat mici focare hemoragice secundare loviturilor -care se transforma in zone atrofice; include doua categorii de simptome: psihiatrice: obtuzie, paroxisme disforice, tulburari de atentie si memorie care progreseaza timp de un an de zile apoi raman stationare in final conturand un tablou demential; neurologice: dizartrie, tremor, tulburari de echilibru si in fazele avansate o fenomenologie de tip piramidal si extrapiramidal. d. tulburarea organica de personalitate posttraumatica: reprezinta modificari caracteriale si cognitive secundare efectului lezional cerebral al agentului traumatic cu o simptomatologie clinica nuantata in functie de sediul leziunii; cel mai frecvent ijnplicate si mai expresive clinic sunt zonele fronto-orbitare si temporale; fenomenologia clinica poate fi dominata de manifestari euforic-expansive;i dezinhibitie comportamentala cu ignorarea regulilor de igiena si convietuire in colectivitate sau de apatie, diminuarea suportului motivational si a randamentului intelectual, in ambele situatii se asociaza treptat un stil egocentric, care alaturi de exploziile coleroase si episoadele interpretative intretin deficitul relational. e. epilepsia posttraumatica: apare cel mai frecvent dupa traumatisme deschise cu penetrarea dura materului, intotdeauna la un interval de minimum 6 luni pana la 5 ani de la traumatism deoarece are ca substrat modificarile cicatriciale sau procesele de scleroza difuza sau localizata; manifestarile convulsive specifice imbraca forma crizelor majore generalizate si a celor de tip jacksonian si insotesc frecvent starile psihopatoide sau dementiale posttraumatice; interaccesual domina instabilitatea afectiv-atitudinala, vascozitatea ideativa, reactiile de tip impulsiv; vascularizatia saraca a zonei cicatriciale impiedica accesul si difuziunea medicatiei

anticonvulsivante si scade in mod semnificativ responsivitatea terapeutica. f. cerebrastenia posttraumatica: are un tablou clinic: care se instaleaza frecvent dupa traumatisme cranio-cerebrale minore sau medii, care produc doar modificari cerebrale cu caracter functional astfel incat mai este cunoscuta si sub denumirile de sindrom postcomotional sau postcontuzional; este favorizat si intretinut de: factori psihogeni precum reactia subiectului fata de traumatism, atitudinea anturajului apropiat, precocitatea si calitatea raporturilor cu terapeutul sau echipa terapeutica care pot avea un potential iatrogen ridicat; factori personologici trasaturi ale personalitatii premorbide de tip isteric, anxios, obsesiv-compuisiv sau paranoic. include simptome neurastenicecefalee, arneteli, astenie, fatigabilitate, usor deficit mnestico-prosexic, labilitate afectiva si anxietate, fiind caracteristica reactia catastrofica descrisa de GOLDSTEIN care consta in paroxisme anxioase de mare intensitate, care: asociaza manifestari vegetative si dezinhibitie comportamentala cu manifestari elastice pe fondul ingustarii campului constiintei; este declansata de stimuli minori, precum sunt evenimentele cotidiene banale, nesemnificative; are o durata de cateva zeci de secunde sau minute si este urmata de regrete, conduite egocentrice persistente si reactii interpretative. semne neurologice discrete: tremuraturi, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tulburari de acomodare vizuala, hiposau hiperexcitabilitate labirintica. Apare in primele saptamani dupa traumatism si evolueaza lent spre vindecare in decurs de 2 ani de zile; in 25% din cazuri se cronicizeaza datorita severitatii traumatismului si trasaturilor dezavantajante caracteriale preexistente.

In legatura cu traumatismele cranio-cerebrale mai sunt descrise:

I. tulburari nevrotice care: alaturi de fenomenologia cerebrastenica sunt cele mai frecvente complicatii si sunt descrise cu precadere la sexul feminin; sunt dominate clinic de sindroamele isteric, hipocondriac, anxios si depresiv; o forma particulara o reprezinta nevroza de revendicare sau de renta favorizata de trasaturile dizarmonice premorbide si caracterizata de dorinta manifesta de a obtine o compensatie materiala sau morala nemeritata in raport cu gravitatea suferintei secundare traumatismului cranio-cerebral: sume de bani, concedii, protectie in mediul familial si profesional, schimbarea locului de munca. II. tulburari psihotice de tipul psihozelor afective, schizofrenice sau cronice delirante al caror prim episod sau ale caror recaderi sunt declansate de interventia agentului traumatic, chiar daca uneori faptul poate fi o simpla coincidenta.

diagnosticul pozitiv:
este relativ usor: pentru tulburarile psihice in cazul carora se poate stabili o legatura cauzala cu un traumatism cranio-cerebral; pentru manifestarile care apar precoce. este mult mai dificil in cazul traumatismelor usoare cel mai adesea la copii -care nu sunt comunicate si de asemenea in unele tablouri clinice care au ca substrat compresia cerebrala de tipul hematoamelor subdurale subacute sau cronice; trebuie sa apeleze la o anamneza corecta, la examenul clinic psihiatric, la cel

psihometric si neurologic, precum si la un examen somatic care sa evidentieze eventuale leziuni la nivelul altor organe.

diagnosticul diferential:
se face pentru flecare forma clinica cu toate tablourile psihopatologice nevrotiforme de intensitate psihotica sau deteriorative, precum si cu tipurile de tulburari de personalitate amintite aflate in faze de decompensare, in cazul carora anamneza si examenul clinico-psihometric nu pledeaza pentru o etiologie traumatica cerebrala; utilizeaza curent radiografiile craniene fara substanta de contrast, computertomografia cerebrala, examenul electroencefalograflc alaturi de testele psihometrice.

evolutia si prognosticul:
sunt influentate de faptul ca majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale nu ajung in serviciile medicale iar la copil exista posibilitatea unor viraje rapide inspre bine sau rau datorita labilitatii sistemelor homeostazice; elementul de care depind cvasiconstant diversele variante evolutive este severitatea modificarilor morfoanatomice si fiziopatologice cerebrale posttraumatice; factorii de prognostic negativ sunt: durata prelungita a tulburarii de constiinta mai mult de cateva ore; persistenta tulburarilor mnestice; gravitatea semnelor clinice initiale, inclusiv a celor de focar; preexistenta unor tulburari metabolice sau vasculare determinate de toxicomanii sau de boli sistemice cu evolutie prelungita; trasaturi de personalitate premorbida de tip dominant introvert; evolutia subclinica, latenta a unei tulburari psihotice schizofrenice sau afective care devine manifesta dupa traumatism. factorii de prognostic pozitiv sunt: interventia terapeutica precoce; trasaturile de personalitate premorbida de tip dominant extrovert; starea de sanatate fizica buna a subiectului; atitudinea empatic-suportiva a anturajului familial si social. recuperarea psihica se desfasoara spontan sau asistat cel mai intens in primele 6 luni dupa traumatismul cranio-cerebral iar dupa un an de zile ritmul achizitiilor stagneaza.

atitudinea terapeutica:
in fazele acute imediat dupa traumatism: implica spitalizarea obligatorie in decurs de 48 de ore; administrarea de psihotrope in doze mici pentru terapia tulburarilor de constiinta si a agitatiei psihomotorii: HALO PERIDOL, TIORIDAZIN, CLORDELAZIN, alaturi de benzodiazepine: NAPOTON, OXAZEPAM, HELEX; asocierea vitaminelor din grupa B si a psihotonelor metabolice: LECITIN, ENCEPHABOL, P1RACETAM si in functie de situatie a vasodilatatoarelor: PAPAVERINA, SANTAMIN care se adreseaza si deficitului mnestic. in fazele sechelare este deosebit de importanta asigurarea unei ambiante care sa faciliteze: ingrijirea si recuperarea motorie prin: fizioterapie, gimnastica medicala, ergoterapie; terapia medicamentoasa a paroxismelor comitiale, a tulburarilor de comportament si a fenomenologiei depresive si anxioase asociate, precum si a celei bradipsihice cu: anticonvulsivante: CARBAMAZEPIN, VALPROAT SODIC; neuroleptice: NEULEPTIL, LEVOMEPROMAZIN;

 antidepresive: MIANSERIN, LUDIOMIL, PROZAC, ZOLOFT si preparate psihotone. tehnici psihoterapeutice individuale si de grup familial de tip suportiv; programe socioterapeutice de reabilitare socio-profesionala care sa vizeze refacerea aptitudinilor relationale si chiar reorientarea profesionala alaturi de refacerea ierarhiei valorilor existentiale personale.

TULBURARILE PSIHICE IN EPILEPSII

epilepsia este considerata o afectiune cronica a sistemului nervos central cu etiologic variata, dominata clinic de manifestari complexe neurologice si psihice;

manifestarile de lip paroxistic:

sunt cele mai .specifice tulburari epileptice, fiind necesare si suficiente pentru diagnostic; in practica ele interfereaza in diverse combinatii cu tulburari intercritice tranzitorii si cu tulburari psihice permanente, favorizate de: trasaturile personalitatii premorbide; interventia unor influente psihosociale negative; coexistenta altor suferinte neurologice sau psihiatrice.

epidemiologie:
datele privind incidenta reala a bolii sunt relativizate de diversitatea opiniilor privitoare la delimitarea nosologica si de mentalitatea generala defavorabila in raport cu aceasta; incidenta se situeaza intre 0,5 si 1% din populatie cu o prevalenta maxima intre 25 si 45 de ani, fara diferente semnificative intre cele doua sexe; aproape jumatate din cazuri debuteaza in primul deceniu de viata dar cifra se dubleaza in urmatorii 10 ani de viata.

etiopatogenetic ~ sunt descrise:

epilepsia simptomatica sau organica de etiologie cunoscuta datorata unor leziuni cerebrale epileptogene induse de: complicatii intra si postnatale si malformatii congenitale, precum porencefalia sau microgiria; meningoencefalite virale sau non-virale din lues si cisticercoza cerebrala; traumatismele cranio-cerebrale; tulburari vasculare cerebrale: arterioscleroza, encefalopatia hipertensiva, trombozele cerebrale; tumori cerebrale; boli neurologice degenerative datorate coafectarii cerebrale din: boli metabolice; boli endocrine; intoxicatii exogene cu alcool, metale grele, medicamente. epilepsia idiopatica sau genuina de etiologie necunoscuta care reprezinta 30din cazuri; epilepsia ereditara care este comentata prin prisma aparitiei familiale; este foarte rara si astazi este considerata nu o entitate clinica ci o expresie a transmiterii transgenerationale a unui prag convulsivant scazut al creierului.

clasificarea epilepsiilor
se poate face in afara criteriului etiologic dupa:

 criteriul varstei in: epilepsie infantila, pubertara si tardiva a adultului; modalitatea evolutiva in: epilepsie stationara si procesuala; factorii declansatori in: epilepsie morfeica, fotica, muzicogena, de citit sau "febrila" - 5% din accesele hipertermice ale copilului declanseaza crize de grand mal si reprezinta variante ale epilepsiei infantile.

clinic:
1.manifestarile de tip paroxistic: debuteaza brusc, au durata scurta, dispar spontan si se repeta la intervale variabile de timp; au o mare varietate de forme clinice, dificil de clasificat si cu importanta diferita pentru clinica psihiatrica; o varianta de sistematizare bazata pe criterii electro-clinice ce include: crizele generalizate convulsive si neconvulsive incluzand si absentele tipice si atipice fiind precedate de fenomene prodromale si de aura epileptica care se descriu mai frecvent la copii; crizele epileptice partiale sau localizate: reflecta anomalii ale activitatii bioelectrice cerebrale delimitate la anumite zone ale uneia din emisferele cerebrale; sunt mai frecvente la adulti si pot deveni secundar generalizate. crizele epileptice neclasificabile care prin lipsa unor criterii definite, clinice sau electrice nu pot fi incadrate in nici una din categoriile precedente. 2.tulburarile intercritice tranzitorii: sunt descrise la 5-10% dintre epileptici si sunt dominate de fenomene psihopatologice; preced sau urmeaza manifestarile critice de care se deosebesc prin durata prelungita, sfarsitul mai putin brusc, inconstanta prezentei modificarilor EEG si relativa rezistenta la medicatia anticomitiala; se diferentiaza cu dificultate de tulburarile psihopatologice propriu-zise, pentru apartenenta lor la boala comitiala pledand antecedentele comitiale, caracterul episodic si recurent si absenta evolutiei catre cronicizare; includ: starile crepusculare: au o durata de ore sau zile, preceda sau urmeaza unei crize epileptice si sunt urmate de amnezie lacunara sau de amnezie intarziata; asociaza clinic fenomene asemanatoare automatismelor ambulatorii cu tendinte perseverative, comportament bizar, nepotrivit cu felul de a fi al subiectului si o vascozitate ideo-afectiva care poate fi intrerupta de paroxisme disforice si manifestari agresive de o extrema periculozitate pentru anturaj. starile delirant-halucinatorii sunt variante ale tulburarilor de constiinta de tip crepuscular in care devin dominante fenomenele productive nesistematizate care la adult pot primi un caracter de persecutie, prejudiciu sau mistic-manifest in conduite de aparare agresiva in raport cu anturajul; starile confuzive au ca si caracteristica afectarea variabila a starii de constienta si conduitele anxios-agitatc sau inhibat-stuporoase care corespund adeseori unor stari de rau petit mal, nefiind diferentiabile decat prin examenul EEG; tulburarile afective episodice: sunt relativ specifice desi pot fi confundate cu fenomenele prodromale sau cu manifestari ale modificarilor caracteriale secundare epilepsiilor; au o durata scurta de cateva ore in marea majoritate a cazurilor; este evidenta instabilitatea dispozitiei cu reactii impulsive imprevizibile si de asemenea starile depresiv-anxioase, de o intensitate care explica frecventa de peste patru ori mai mare a sinuciderilor la epileptici fata de populatia generala, mai ales in formele cu focar temporal.

 dipsomania si dromomania care pot fi considerate echivalente comitiale atunci cand apar ca si componente ale tabloului clinic speciile si sunt precedate de manifestarile afective descrise. 3.tulburarile psihice permanente: sunt descrise la 30% dintre epileptici si afecteaza intotdeauna randamentul si capacitatile adaptative socio-profesionale; sindroamele deteriorative retardarile mintale sunt descrise la copilul si adultul epileptic cu precadere in epilepsiile simptomatice cu crize generalizate frecvente, dar diagnosticarea lor este relativizata de efectele administrarii medicatiei anticonvulsivante, de durata intervalului dintre crize si de unele particularitati caracteriale cum sunt: latenta raspunsurilor la stimuli si instabilitatea psiho-motorie; ele se pot manifesta si sub forma unor deficiente instrumentale de tipul afaziei, dislexiei, discalculiei si disgrafiei; dementele epileptice dominate de o degradare intelectuala progresiva cu marcata lentoare psihomotorie si ingustarea treptata a intereselor si conturarea unui comportament egoist-egocentric specific; psihozele cronice la epileptici: sunt rare la 1-2% din cazuri dar au o frecventa mai mare fata de populatia generala; pot aparea dupa o evolutie de cel putin 10 ani a bolii, indeosebi in formele de epilepsie temporala cu localizare in emisfera dominanta si in cazurile cu crize mai putin frecvente; prezinta in mod constant manifestari clinice atipice de tip schizofrenic sau afectiv care pot fi privite ca si expresii psihopatologice ale epilepsiei, ca rezultanta a unor predispozitii activate de boala comitiala sau ca entitati distincte, asociate acesteia;. etiopatogenia lor este de o heterogenilate aparte care implica factori organolezionali cerebrali, factori endogeni si psihosociali.

diagnosticul pozitiv:
trebuie sa apeleze de fiecare data la: anamneza si heteroanamneza amanuntita; examen clinic psihiatric si neurologic atent; examinari paraclinice care: sa faciliteze si un diagnostic etiologic astazi prin computer tomografie cerebrala si evaluarile irigatiei cerebrale; sa evidentieze reperele patognomonice ale bolii: fenomenele paroxistice sau echivalentele lor; modificarile specifice electroencefalografice; tulburarile psihice critice si intercritice. este sigur in prezenta manifestarilor paroxistice recurente si a celor psihocomportamentale intercritice chiar in absenta corelatiei eleclro-clinice.

diagnosticul diferential
se face pe baza datelor clinico-anamnestice, electroencefalografice, de laborator si psihometrice cu: sincopele cardiovasculare; crizele hipoglicemice; crizele de tetanie; convulsiile febrile; spasmul hohotului de plans; crizele migrenoase; pavorul si automatismul ambulator nocturn neepileptic; Narcolepsia; Catalepsia; Crizele de agresivitate care trebuiesc comentate in legatura cu: fenomenele paroxistice in cazul carora sunt rare, se manifesta sub forma

unor acte simple, stereotipe, nepremeditate si nedirectionate, urmate de amnezie postcritica; tulburarile psihice intercritice cu precadere tulburarile de personalitate in cazul carora pot fi adeseori declansate de factori psihosociali ale caror particularitati nu justifica insa intensitatea comportamentului agresiv si nici invocarea ulterioara a iresponsabilitatii faptelor uneori cu implicatii medicolegale comise. crizele isterice al caror polimorfism il concureaza pe cel al manifestarilor paroxistice comitiale, de care se pot diferentia prin: etiologia psihogena; prezenta unor trasaturi de personalitate predispozante de tip histrionic; aspect caricatural si de o mare variabilitate, in functie de atitudinea anturajului; instalare si durata prelungite, cu evidente note de demonstrativitate si de cautare a unui beneficiu secundar; responsivitate buna la sugestie; absenta unui substrat organic cerebral evidentiabil clinic sau paraclinic; lipsa modificarilor reflexe si a celor clectroencefalograficc inregistrate intracritic; substituirea amneziei lacunare cu o simptomatologie depresiva insotita de plans.

evolutie si prognostic:
sunt dificil de apreciat dupa prima criza comitiala care poate ramane unica, dar atunci cand se repeta devine in 75% din cazuri orientativa pentru forma clinica; depind de: factorul sau factorii declansatori si favorizanti; gravitatea leziunilor cerebrale; complexitatea tulburarilor neurologice si psihice aferente; precocitatea si calitatea masurilor terapeutice si de ingrijire. exista posibilitatea de: agravare progresiva a bolii inclusiv a tulburarilor psihopatologice -cu deteriorarea capacitatilor cognitiv-adaptative; stabilizare evolutiva sub tratament bine dirijat cu rarirea manifestarilor paroxistice si pastrarea cu-restrictiile specifice a unui nivel de viata si implicare in activitate acceptabil, dar cu o vulnerabilitate marita la evenimentele neprevazute; control permanent al crizelor sub un tratament strict si permanent, care favorizeaza o existenta pe masura particularitatilor fizice si psihice, cu minime restrictii; deces in urma unui status epileptic sau accidental traumatisme grave, defenestrare, arsuri, inec prin crize survenite in situatii deosebite. Particularitate evolutiva a manifestarilor comitiale o constituie faptul ca in evolutiile de lunga durata aparitia crizelor, insotita de eliberarea de opioide endogene, diminueaza irascibilitatea si agresivitatea comportamentala in timp ce suprimarea prin terapie a paroxismelor poate favoriza manifestarile amintite.

Atitudinea terapeutica:
are doua componente: profilactica: in cadrul careia sunt incluse toate masurile de asistenta si combatere a factorilor infectiosi, traumatici, inflamatori, toxici, vasculari si metabolici care pot induce leziuni cerebrale epileptogene; apeleaza la masuri de educatie sanitara, la sfatul genetic in cazul familiilor

de epileptici si la mass-media. curativa include: in putine cazuri abordarea factorului etiologic implicat; de cele mai multe ori vizeaza: controlarea aparitiei si frecventei crizelor; asistenta tulburarilor neurologice si psihice intcrcritice; Programul de reabilitare socio-profesionala. Trebuie sa coalizeze intr-un mod strict individualizat I. terapia medicamentoasa cu preparatele anticomitiale si avand urmatoarele particularitati: diminua activitatea focarului epileptogen sau creste pragul convulsivant al creierului; este indicat sa utilizeze un singur preparat anticomitial desi nici unul dintre acestea nu are calitati psihofarmacologice ideale; orarul administrarii si dozajul trebuie sa tina cont de frecventa crizelor, de conditiile cu risc crescut crize febrile, morfeice, catameniale si de efectele secundare; administrarea este de durata ani de zile iar intreruperea tratamentului se face progresiv, in functie de criteriile clinice si electroencefalografie, nu mai devreme de 3-5 ani de la ultima criza; adeseori nu exista o corelatie directa pozitiva intre eficienta medicatiei si traseul EEG astfel in cazul CARBAMAZEPINEI, efectele clinice favorabile sunt insotite de accentuarea anomaliilor EEG; in crizele convulsive generalizate si in cele partiale cele mai utile preparate sunt: FENOBARBITAL, FENITOIN, CARB AMAZEPIN si PRIMIDON; in crizele petit mal: SUXILEP, TREPAL si VALPROAT DE SODIU; in absentele atipice: RIVOTRIL, DIAZEPAM, NITRAZEPAM; in status epilepticus: DIAZEPAM i.v. si FENOBARBITAL i.m. Sau anestezice; in tulburarile psihice intercritice se pot aplica eficient neuroleptice precum: NEULEPTIL, HALOPERTDOL, LEVOMEPROMAZIN asociate sau nu cu benzodiazepine; in tulburarile de comportament alaturi de neuroleptice in doze mai mici, CARBAMAZEPIN a devenit un preparat aproape electiv; pentru prevenirea sau diminuarea efectelor secundare se utilizeaza VITAMINA C, B6, PP, psihotone si psihoenergizante. II. psihoterapiile de tip suportiv individual si familial care sa permita subiectului sa duca o viata aproape normala, dar cu respectarea unor restrictii specifice si anume: sa-si structureze pe cat posibil un program de viata ordonat, cu evitarea exceselor de orice fel; sa consume cu multa retinere lichide si sare; sa evite consumul de alcool; sa ocoleasca stimulii luminosi, indeosebi pe cei intermitenti si excesul de activitate fizica precum si sporturile cu risc crescut de accidente. III. socioterapiile: vizeaza reabilitarea sociala si profesionala a epilepticului care trebuie sa fie inteles si acceptat de anturaj pentru ca de cele mai multe ori el sufera mai mult din cauza atitudinii rejective sau indiferente a acestuia decat din cauza bolii; ele apeleaza la asociatii de pacienti, de fosti pacienti, de voluntari sau la personal de asistenta sociala calificat, care monitorizeaza programul cotidian al pacientilor si faciliteaza deculpabilizarca si motivarea elaborata a membrilor familiei si a altor persoane foarte apropiate de care depinde intr-o masura covarsitoare calitatea remisiunilor.

TULBURARILE PSIHICE LEGATE DE MATERNITATE

includ o mare varietate de manifestari psihopatologice de intensitate nevrotica, psihotica sau de natura comportamentala legate direct de modificarile endocrinometabolice, psihologice si sociale corespunzatoare sarcinii; caracterul lor specific pentru acest episod particular din viata femeii ramane controversat si pentru ca pot fi confundate cu decompensarile facilitate de maternitate ale unor afectiuni psihice preexistente; au fost observate si descrise cu acuratete inca din antichitate, dar abordarea lor stiintifica a inceput la mijlocul secolului al XlX-lea prirpcontributia clinicienilor francezi.

epidemiologic:
in ansamblu incidenta lor actuala este mai mica de 1%, iar prevalenta lor intre cazurile internate in spitalele psihiatrice la sexul feminin este cuprinsa intre 2-4%; peste 90% din manifestarile psihopatologice apar in postpartum confirmand rolul protector al sarcinii din aceasta perspectiva; cele mai predispuse sunt primiparele de varsta mai inaintata peste 35 de ani; la primipare sunt mai frecvente tulburarile psihotice in postpartum iar la multipare cele din perioada graviditatii.

etiopatogenetic sunt implicati factori:

toxici: toxemia gravidica; infectiosi: infectii perinatale; endocrino-metabolici si biochimici: modificari ale neuromediatorilor si ale metabolismului hormonilor steroizi care insa fie ca au devenit extrem de rare datorita masurilor de igiena a nasterii fie nu explica tipul sau intensitatea tabloului clinic sau nu confirma proba terapeutica; constitutionali: psihotip labil datorita unui Eu slab, imatur, cu un nivel crescut de vulnerabilitate la nou si la stres; personalitati premorbide cu trasaturi accentuate sau dizarmonice de tip schizoid, borderline, anxios sau obsesiv. psihosociali experiente biografice negative repetate, deficiente ale retelei de suport social, sarcina nedorita, modele de comportament matern sau mentalitati inadecvate, insecuritatea materiala sau profesionala.

clasificarea
se face in functie de etapa de aparitie a manifestarilor clinice in trei categorii: 1.tulburari psihice din perioada graviditatii pot fi: psiho-fiziologice: parosmii, parorexii dar si capricii si intolerante alimentare, iritabilitate si cresterea agresivitatii prin scaderea pragului de toleranta la frustrare, exacerbari imaginative care culmineaza cu "mitomania gravidica", comportament captativ sau dominator care sa confere avantaje psihologice; de intensitate nevrotica cu fenomene obsesivo-fobice si isterice legate de igiena sarcinii si a nasterii, precum si de starea de sanatate si "prezenta in lume" a nounascutului; de intensitate psihotica episoade depresive cu ideatie deliranta congruenta sau incongruenta cu dispozitia, mult mai frecvente in a doua jumatate a sarcinii si care pot persista si in postpartum.

2.tulburari psihice alepostpartumului se subimpart in doua categorii, in functie de precocitatea aparitiei: tulburarile din postpartumul precoce primele 6 saptamani dupa nastere au de obicei debut brusc si includ: episoade nevrotice depresia post-partum sau "post-partum blue", considerata o reactie la suprasolicitarea complexa a organismului femeii la nastere; episoade psihotiforme de tip dominant confuzi v care apar in primele 3-14 zile si pot preceda sau masca uneori tulburari afective dominant depresive -sau schizofreniforme care se instaleaza mai tardiv, dupa 4 saptamani si pot reprezenta decompensari favorizate de sarcina ale unor schizofrenii autentice; crize comitiale care debuteaza imediat dupa nastere. tulburarile din postpartumul tardiv dintre varsta de 6 saptamani si cea de 1 an sunt mult mai rare decat cele precedente si includ: episoade nevrotice de tip dominant depresiv care asociaza frecvent elemente anxioase, obsesive si fobice legate de ingrijirea nou-nascutului; episoadepsinotice de tip schizofrenic cu evolutie prelungita de 6-8 luni si de lipdepresiv, care insa adeseori sunt dificil de diferentiat si datorita interferentelor confuzive, mai frecvente totusi in decompensari le afective. 3.tulburarile psihice postabortum: pot aparea dupa avorturi spontane sau provocate; au fost mult timp ignorate de asistenta psihiatrica si datorita deficitului de accesibilitate si adresabilitate; au o intensitate nevrotica in majoritatea covarsitoare a cazurilor si sunt mereu favorizate de: trasaturi de personalitate premorbida de tip anxios; dezvoltarea sentimentului de culpabilitate conditionata si de factorii conjuncturali, socio-culturali dar si de calitatea relatiilor interpersonale.

diagnosticul pozitiv este sustinut de:

legatura directa ce poate fi stabilita intre tulburarile psihopatologice cu particularitati clinice si evolutive de o mare variabilitate si sarcina; caracterul tranzitoriu al fenomenologiei; lipsa unor antecedente psihiatrice asemanatoare sau de alta natura.

diagnosticul diferential vizeaza:

psihozele predominant endogene nediagnosticate anterior sarcinii sau cu debut posibil in aceasta perioada in cazul carora un rol decisiv il au anamneza si heteroanamneza; hipotiroidia datorita raportului dintre sarcina si disfunctia tiroidiana; sindromul CUSHING care poate debuta uneori in postpartum; epilepsia nediagnosticata din motive variate anterior sarcinii; eclampsia prin evidentierea incompatibilitatii Rh; tromboflebita cerebrala in care apar semne neurologice de focar.

evolutia si prognosticul:
sunt favorabile pentru tulburarile de intensitate nevrotica din pre si postpartum si pentru cele de intensitate psihotica din perioada sarcinii; sunt diferite in functie de fenomenologia clinica dominanta in cazul tulburarilor psihotice postpartum, astfel: evolutia cea mai scurta si remisiunile cele mai complete le au episoadele confuzive, urmate de cele depresive; episoadele schizofreniforme evolueaza prelungit si in cazul existentei unor conditii de endogenitate decelabile pot constitui debutul unor psihoze schizofrenice.

factorii de prognostic pozitiv sunt:

precocitatea si calitatea interventiei terapeutice; absenta complicatiilor nasterii; sarcini anterioare necomplicate; personalitate premorbida echilibrata si armonios integrata in roluri; calitatea remisiunii primului episod psihopatologic; intensitatea nevrotica a manifestarilor; prezenta unui tablou confuziv intens exprimat care de obicei are rcmisiuni totale si nu da recidive. factorii de prognostic nefavorabil sunt: prezenta antecedentelor psihiatrice personale sau heredocolatcrale; aparitia tulburarilor psihice la primipare si in prepartum deoarece creste riscul recidivelor; tablouri clinice depresive sau schizofrenice de intensitate psihotica; varsta inaintata a mamei; prezenta leziunilor organice cerebrale sechelare nasterilor complicate.

atitudinea terapeutica:
chimioterapia cu preparate anxiolitice, hipnotice, antidepresive si neuroleptice: este contraindicata in primul semestru al sarcinii; se aplica cu multa precautie numai in episoadele de intensitate psihotica in a doua parte a sarcinii si in postpartum. tratamentul electroconvulsivant reprezinta metoda de electie in depresiile psihotice rezistente la tratament; reechilibrarea hidro-electrolitica si metabolica sunt aplicate in cazul nasterilor complicate; psihoterapiile suportive, cognitive si sugestive individuale sunt utile in tulburarile nevrotice atat in perioada graviditatii cat si in postpartum; psihoterapia cuplului si a familiei care sa favorizeze integrarea in noul rol -cel matern si reevaluarea pozitiva a raporturilor interpersonale; sfatul marital si metode contraceptive care sa previna o noua sarcina atunci cand complicatiile biologice sau psihice impun acest lucru.

TULBURARILE PSIHICE DIN INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE (SIDA)

virusul HIV:
este un retrovirus descoperit in 1983 cu actiune asupra sistemului imunilor si a celui nervos; are mai multe tipuri dintre care cele mai cunoscute sunt cele numerotate cu 1,2 si 0; la persoanele infectate se gaseste in sange, urina, sperma, secretia vaginala, saliva, lacrimi, laptele matern si lichidul cefalorahidian; se transmite prin: sex vaginal sau anal neprotejat, rareori si prin cel oral iar apelul la mijloace de protectie nu exclude posibilitatea infectiei; alaptare in peste 95% din cazuri; injectii, transfuzii de sange sau plasma si manopere chirurgicale.

infectia boala se instaleaza in 8-11 ani de zile avand ca celule tinta limfocitele T4 si poate fi diagnosticata in prezenta unui deficit imuni tar care nu poate fi explicat prin alte afectiuni imunodeprimatoare precum sarcomul KAPOSI sau pneumonia cu Pneumocystis carini;

boala omonima are particularitati de gravitate care:

sunt legate de manifestarile somatice, neurologice si psihice constant prezente; sunt favorizate de dificultatea aplicarii masurilor profilactice care ar trebui sa modifice radical mentalitati si practici sexuale precum si modalitatile de utilizare a medicatiei in genere.

anatomopatologic
afectarea sistemului nervos central este confirmata in peste 80% din cazuri iar complicatiile neuropsihice sunt descrise la cel putin 50% dintre pacienti, in 10% din situatii ele reprezentand primele manifestari ale bolii;

epidemiologie:
se considera ca astazi exista in intreaga lume 30-40 milioane de persoane infectate cu virusul HIV iar boala propriu-zisa afecteaza aproximativ 5 milioane dintre acestea; sunt afectati cu precadere barbatii raportul intre sexe fiind de 5-6/1, persoanele cu comportament homo sau heterosexual din marile orase, toxicomanii si copiii.

clinic:
exista o faza initiala asimptomatica care poate dura un deceniu si in cursul careia la o treime din cazuri sunt descrise simptome asemanatoare infectiilor gripale, insotite inconstant de splenomegalie si adenopatii limfatice, astenie, diaree, scadere in greutate, transpiratii nocturne; paraclinic se confirma insa scaderea marcata a limfocitelor T de la peste 1000/mm3 la sub 200/mm3; in faza de stare sunt descrise: tablouri clinice precum pneumoniile cu Pneumocystis carinii, infectii cu protozoare Toxoplasma gondii, ciuperci Candida albicans, bacterii Mycobacterium avium intracellulare si virusuri virusurile citomegalic si herpes simplex; ele pot afecta psihismul prin hipoxia cerebrala produsa in cazul pneumoniei cu Pneumocystis sau aferent tulburarilor anxioase si depresive secundare frecvent intalnite; encefalopatia virala SIDA corespunde anatomopatologic unei demente subcorticale si se manifesta printr-o simptomatologie: psihica -fenomene depresive si bradipsihie moderata cu interferente confuzive si diminuarea progresiva a capacitatior relational-adaptative; neurologica hiperreflexie osteotendinoasa, hipertonie musculara, mers spastic sau ataxic si fenomene paraparetice. manifestari psihopatologice persistente: anxietate difuza sau paroxismala; depresii cu risc suicidar crescut intretinut si de degradarea statutului social sau de "modelele" oferite de prieteni afectati de aceeasi boala; comportament toxicofilic sau politoxicofilic care il poate continua sau diversifica pe cel premorbid; tablou demential eu evolutie rapid-progresiva si deces prin complicatii infectioase sau accidente vasculare in decurs de 6 luni de la evidentierea primelor manifestari clinice.

diagnosticul pozitiv:
este posibil doar prin evidentierea in ser a anticorpilor anii-HIV cu ajutorul a doua teste, al caror rezultat confirma prezenta infectiei si nu a imunitatii fata de aceasta, cum este tentant sa credem; este urmat de sfaturi adresate persoanei infectate si apartinatorilor vizand practicile sexuale, modul de folosire al acelor hipodermice si contactul cu cei din jur, sfaturi date in conditii de confidentialitate absoluta.

atitudinea terapeutica include:

I. componenta profilactica: totalitatea mijloacelor de avertizare asupra infectiei cu virusul HIV si de evitare a acesteia: sex protejat, educatie sexuala, controlul nasterilor si al consumului abuziv de substante psihoactive; se adreseaza categoriilor de populatie cu risc de expunere crescut: copii, barbati din marile aglomerari urbane, homosexuali, toxicomani, hemofilicii sau bolnavi cronici care urmeaza tratamente parenterale frecvente; vizeaza schimbarea unor deficiente educationale, a unor obiceiuri si mentalitati gresite in raport cu viata sexuala si a atitudinii fata de droguri si medicatie. II. componenta psihoterapeutica apeleaza la tehnici psihoterapeutice de tip suportiv, cognitiv si comportamental: care sa combata tendintele autoculpabilizatoare si sa incetineasca derapajul stimei de sine si anarhia axiologica; isi confirma eficienta in cazul homosexualilor prin asocierea cu psihoterapii de grup dar raman mereu deficitare la toxicomani; acorda o importanta majora psihoterapiei conjugale si de grup familial, de o importanta particulara in reintegrarea chiar partiala a unor persoane, pentru care confirmarea diagnosticului poate declansa uneori o fenomenologie de dramatismul aceleia din starile de stres posttraumatic. III. chimioterapia: are ca obiectiv major suprimarea pe termen cat mai indelungat a efectelor retrovirusului; utilizeaza combinatii medicamentoase care sa diminueze replicarea virusului si sa faciliteze inmultirea limfocitelor T 4 afectate; preparatul cel mai des folosit desi are efecte secundare nedorite intense este ZIDOVUDINE (RETROVIR) care se asociaza cu: inhibitori ai proteazei si transcriptazei: INDINAV1R si DELAVIRDINE; antibiotice si antifungice care sa previna complicatiile infectioase: BACTRIN, ZOVIRAX. tulburarile depresive, cele anxioase si fenomenele productive intermitente posibile pot beneficia de administrarea de benzodiazepine cu timp de injumatatire scurt: XANAX, OXAZEPAM, antidepresive triciclice sau inhibitoare ale recaptarii serotoninei, HALOPERIDOL, TEGRETOL SI DEPAKINE in recurentele psihotiforme afective, dar intr-un dozaj cuprins intre 1/4 si 1/2 din doza uzuala; progresele facute in ultimii ani in studiul infectiei cu virusul HIV permit producerea unui vaccin antiviral in urmatorul deceniu.

TULBURARILE PSIHICE ALE VARSTEI A TREIA

datorita cresterii duratei de viata varsta a treia a devenit o problema deosebita de sanatate comunitara care impune masuri particulare de preventie si de asistenta socialeconomica si medicala; involutia sau imbatranirea reprezinta dominanta acestei varste si presupune declinul biologic si psihologic al fiintei umane; exista o imbatranire fiziologica si una patologica, intre care, uneori diferentierile sunt dificile si a caror patogenie ramane inca un subiect de studiu; este cunoscut faptul ca din punct de vedere somatic si neurologic se produc urmatoarele modificari: imbatranirea afecteaza organismul in ansamblu si are drept caracteristici pierderile celulare si diminuarea progresiva a activitatii sistemelor enzimatice, a schimburilor intercelulare, a metabolismelor intermediare si a consumului de

oxigen la nivel cerebral; masa musculara diminua cu pana la 80% iar tesutul adipos creste cu pana la 35% si este redistribuit cu precadere perivisceral; pierderea efectului protector al hormonilor ovarieni dupa menopauza expune mai precoce cu pana la 10 ani de zile organismul femeii la osteoporoza si ateroscleroza; la nivelul sistemului nervos central: pierderile neuronale sunt difuze, dar localizate cu precadere in stratul III al cortexului, hipocamp, locus coeruleus, substanta neagra, cerebelul si bulbii olfactivi; modificarile de la nivelul sistemului vascular cerebral sunt asemanatoare celor din boala ALZHEIMER si din dementa senila st nu au legatura cu boala vasculara a creierului; biochimic se considera ca are loc o scadere a aminelor biogene, a activitatii colin-acetiltransferazei si a metabolismului ADN-ului la nivel cerebral. din punct de vedere psihic: are loc un declin inegal al diverselor functii psihice, conditionat de nivelurile de functionare si performanta anterioare, de trasaturile dominante ale personalitatii si de calitatea si diversitatea relatiilor interpersonale si a rolurilor existentiale; diminua performantele senzoriale, functia auditiva fiind prima afectata incepand cu sfarsitul deceniului al cincilea de viata si inducand scaderea aptitudinilor informationale; capacitatile operatorii ale functiilor cognitive diminua incepand cu fixarea mnestica si distributivitatea atentiei; este progresiv evidenta lentoarea ideatorie cu rigiditate si tendinte per sever ative, exprimate si printr-un limbaj saracit si lexical, dar cu tendinte compensatorii la bavardaj; cunostintele acumulate in mod elaborat sau sub imperiul unor motivatii dominant spirituale sunt in mod nesemnificativ afectate; dispozitia devine labila cu trairi micromanic-anxioase si scaderea capacitatilor de rezonanta afectiva; viata instinctuala este dominata de accentuarea instinctului de aparare in sensul exacerbarii tendintelor egoiste si egocentrice si a preocuparilor legate de starea de sanatate in sens hipocondriac, precum si de reducerea activitatii sexuale care o precede in timp pe aceea a interesului sexual; comportamentul este de obicei caracterizat prin: scaderea curiozitatii si a suportului motivational in genere, un conservatorism exprimat si prin retrairea si povestirea amintirilor sau prin replierea din raporturile cu cei din jur, fata de care isi exprima adeseori fatis neincrederea sau intoleranta; atitudini de refuz a imbatranirii sau de acceptare senina a acesteia impreuna cu un management al pierderilor aferente; reactii disproportionate in raport cu semnificatiile diverselor evenimente, compensate insa de obiectivitate si capacitati decizionale deosebite. Factorii de risc ai procesului de imbatranire care pot facilita si marea varietate de decompensari psihopatologice sunt: gravitatea sau evolutia cronicizata a bolilor somatice preexistente; experientele existentiale dureroase din perioadele tineretii si indeosebi a maturitatii; scaderea brusca a veniturilor si situatiei materiale; perturbarea unor stereotipii adaptative de majora importanta prin iesirea din rolul profesional; trasaturile caracteriale premorbide de tip narcisic, histrionic, anxios, afectiv-depresiv sau obsesiv-compulsiv; rarefierea retelei de suport social personal. Desi imbatranirea este un proces continuu, au fost delimitate trei etape care se succed

cronologic: a. climacteriul modificarile somatice si psihice ale femeii care debuteaza la menopauza intre 45-55 ani, au un substrat neuro-endocrin cunoscut si sunt dominate de manifestari nevrotiforme si de perturbarea vietii sexuale si uneori in consecinta a relatiilor cu partenerul masculin la care climacteriul se instaleaza mult mai tarziu, suprapunandu-se involutiei tardive; b. presenescenta etapa cuprinsa intre 45-65 de ani in care devine progresiv manifesta uzura intregului organism si in cadrul careia se contureaza uneori un stil introvert. cu dominante distimice si mizantropice; c. senescenta etapa care incepe dupa varsta de 65-70 de ani si corespunde batranetii propriu-zise.

epidemiologie:
prin cresterea duratei medii de viata si scaderea mortalitatii infantile in mai mica masura in tarile nedezvoltate decat in celelalte populatia in varsta de peste 65 de ani a ajuns sa reprezinte astazi intre 12 si 20% din populatia totala a diferitelor tari iar procentajul sau a devenit un indicator al nivelului de civilizatie al statelor respective; numarul persoanelor in varsta incapabile de munca a crescut de asemenea de doua ori in ultimii 30 de ani; tulburarile psihopatologice sunt cu precadere de tip deteriorativ si depresiv si sunt intalnite la o cincime din populatia varstnica, statisticile americane confirmand ca la o triplare a numarului de varstnici corespunde o crestere de 9 ori a numarului celor internati pentru diverse episoade sau boli psihice; peste varsta de 65 de ani 10-15% din populatie prezinta o fenomenologie deteriorativa de tip demential de intensitate usoara si moderata iar 5tablouri dementiale severe; peste varsta de 85 de ani prevalenta dementei creste la 25-45% procentaj din care 2/3 ar corespunde bolii ALZHEIMER; prevalenta depresiilor este de asemenea mult crescuta, la persoanele peste 65 de ani procentul fiind cuprins intre 18-28%; la cei peste 65 de ani sunt descrise peste 25% dintre sinucideri, desi aceasta categorie de varsta nu reprezinta decat 11din populatie; la persoanele de sex masculin peste 80 de ani rata suicidului este de trei ori mai mare decat in populatia generala, la care este de 13 la 100.000 de locuitori.

clinic:
exista o mare diversitate de tulburari psihopatologice care sunt lipsite de specificitate, datorita faptului ca se pot succed in diferitele etape ale involutiei la aceeasi persoana si sunt influentate patoplastic de factorul varsta si de factorul organic cerebral; tulburarile ce apar la aceasta varsta pot fi subimpartite in urmatoarele categorii: 1.tulburari ale personalitatii in sensul particularitatilor evolutive ale personalitatilor patologice din perioada involutiei; in cadrul lor psihopatiile nucleare sunt putin influentate desi aparent deficitul adaptativ diminua, dar faptul este in primul rand explicabil prin scaderea evidenta a raporturilor sociale; psihopatiile marginale sociopatiile sunt in mai mare masura dependente de factorul varsta care poate accentua sau diminua trasaturile dizarmonice; in functie de apartenenta la cele trei grupe de tulburari de personalitate cele apartinand primelor doua tind sa diminueze odata cu varsta, pe cand cele din grupa a treia isi accentueaza manifestarile in timp. 2.tulburarile nevrotice: sunt frecvent abordate in ambulator si in cadrul retelei medicilor de familie; incidenta lor este in scadere desi sunt descrise la 30% dintre varstnici datorita cresterii

frecventei tablourilor mixte in care simptomele interfereaza cu manifestari organice, psihosomatice si comportamentale; includ episoade nevrotice cu debut la varsta adulta si evolutie recurenta si episoade care debuteaza in presenescenta prin contributia urmatorilor factori: declinul biologic si psihologic; schimbarea uneori relativ brusca, neasteptata si nedorita a statutului socio-cultural prin: pensionare, separarea de generatia tanara, decesul partenerului, pierderi materiale; hiperconstientizarea frustrarilor si esecurilor anterioare si a inevitabilitatii sfarsitului. pricipalele forme clinice descriptibile au o serie de particularitati: neurastenia este cel mai frecvent intalnita dar este adeseori superpozabila asteniei specifice varstei si asociaza mereu simptome de origine vasculara sau degenerativa involutiva; nevroza anxioasa: poate fi dominata de stari de anxietate difuza sau paroxismala care in mod specific nu sunt insotite de sindromul vegetativ, asa cum se intampla la alte varste sau invers, manifestarile vegetative apar independent de anxietate = disociatiapsiho-vegetativa: este in mod frecvent caracterizata prin stari de angoasa - anxietate somatizata. nevroza depresiva este la fel de frecventa ca si neurastenia, apare cu precadere in senescenta si este frecvent mascata de simptome somatice; nevroza fobica include ca principale simptome: agorafobia, antropofobia, climacofobia teama de a urca scarile, amaxofobia teama de a calatori cu un vehicul, topofobia-iciimix de anumite locuri, acestea favorizand o atitudine de retragere sociala, de insingurare, greu de abordat deoarece subiectul apeleaza constant la disimularea fricilor patologice cxplicandu-si comportamentul prin acuze senzoriale sau somatice; nevroza obsesiv-compulsiva: este favorizata ca si forma precedenta de trasaturi de personalitate premorbida predispozante de serie anxioasa si se asociaza la aceasta varsta frecvent cu fenomene depresive, fiind dominata de ritualuri si compulsiuni avand ca obiect igiena si respectarea unor norme traditionale existentiale; este insotita frecvent de sindromul depersonalizare-derealizare. nevroza isterica: este rareori intalnita ca episod bine definit pentru ca asociaza frecvent simptome depresive, manifestari de tip psihosomatic si preocupari hipocondriace; include fenomene conversive de care pacientul este detasat -"la belle indiference" si manifestari disociative care se instaleaza dupa situatii psihotraumatizante sub forma unor tablouri pseudomelancoliforme sau catatoniforme cu mutism, negativism alimentar, clinofilie. tulburarile hipocondriace: se asociaza frecvent celorlalte tablouri nevrotice indeosebi neurasteniei fiind insotite de elemente ale sindromului de depersonalizare; evolueaza: spre vindecare formele cu debut tardiv; persistent, cu remisiuni incomplete formele cu debut precoce si cele cu manifestari astenice dominante. prognosticul este in general nefavorabil datorita coalizarii factorilor organici si psiho-sociali care intretin conflictul nevrotic. 3.Reactiile psihopatologice au ca principale forme: reactiile depresive de intensitate nevrotica si mai rar psihotica, insotite frecvent de ideatie sau/si comportament suicidar, la barbati metodele folosite fiind mai sigure

-defenestrare, spanzurare; reactiile paranoice care sunt adeseori insotite de manifestari coleroase si de agresivitate manifesta si in conditiile existentei unui teren caracterial predispozant sau a unei con fii dualitati persistente pot evolua prelungit cu structurarea unor tablouri clinice precum: delirul senzitiv de relatie; delirul conjugal favorizat si de antecedentele toxice etilice; delirul erotomanie al fetelor batrane; diverse variante ale delirului defectului fizic, mai ales la cei cu deficiente auditive,vizuale sau/si motorii. 4.tulburarile psihotice includ recaderi ale unor psihoze predominant endogene afective sau schizofrenice cu debut inainte de 45-50 de ani dar si psihoze cu debut tardiv: schizofrenia tardiva: debuteaza brusc, reactiv, zgomotos; delirul este relativ bine sistematizat fiind intretinut si de o componenta afectiva depresiva persistenta, incorporeaza conflicte prepsihotice si este dominat de temele de prejudiciu, de relatie, erotice, hipocondriace si confabulator-fantastice; halucinatiile auditive si cele tactile au frecvent continut sau localizare sexuala si poate fi de asemenea prezent sindromul ectoparazitilor cutanati; varsta poate agrava evolutia prin asocierea elementelor deteriorative psihoorganice si prevalenta fenomenologiei depresive sau poate intretine detasarea si resemnarea in raport cu lumea din jur. parafrenia tardiva: apare cu precadere la femei si nu e conditionata de personalitatea premorbida; ideile delirante au ca tematica prejudiciul si viata erotica dar este bine conservata raportarea la realitatea cotidiana in pofida episoadelor halucinalorii intermitente asociate; coloratura afectiva este de tip depresiv sau euforic incongruenta cu delirul; manifestarile se stabilizeaza in timp Iara a asocia tulburari de constiinta sau fenomene deteriorative evidente. 5.paranoia tardiva: debuteaza reactiv la situatii psihotraumatizante sau conflictuale specifice varstei a treia si este favorizata de trasaturi premorbide caracteriale de tip paranoic sau senzitiv; include idei delirante sistematizate interpretative de persecutie si prejudiciu si idei delirante pasionale de gelozie si erotomanice; sunt prezente halucinatiile cu tematici congruente cu cele delirante, ele putand la un moment dat sa domine tabloul clinic; evolutia este indelungata si de obicei se agraveaza progresiv prin pregnanta deficitului cognitiv sau brusc prin instalarea unui tablou demential global de tip vascular sau senil. 6.psihozele afective tardive includ doua categorii majore: psihozele depresive cu debut tardiv: in etiopatogenia carora se intrica in masura variabila factorii endogeni si cei organici caracterizate prin: debut reactiv-situational; episoade prelungite care asociaza cvasiconstant anxietate si crize disforice, elemente isterice-in sensul hiperexpresivitatii si tealralismului, fenomene hipocondriace si numeroase componente somatice ale depresiei. au o forma clinica descrisa clasic sub denumirea de melancolie de involutie care este inca si astazi controversata dar are o serie de particularitati care o contureaza ca entitate psihopatologica:

 apare in presenescenta la persoane cu trasaturi caracteriale premorbide de tip anankast care pana atunci nu au prezentat antecedente psihiatrice afective personale; este de doua ori mai frecventa la sexul feminin; antecedentele afective heredocolaterale sunt neglijabile ca frecventa; debutul este de obicei insidios si insotit uneori de simptome de tip aterosclerotic, dar aparent este favorizat de factori situationali specifici varstei. clinic sunt descrise trei forme principale: forma acuta maligna "psihoza fricii1', descrisa de autorii germani cu manifestari de tipul celor din delirul acut, stare de agitatie psiho-motorie cu marcat potential autoagresiv, intrerupta de faze de acalmie, insotite de tulburari moderate ale starii de constienta, evolutie scurta ~ saptamani sau luni de zile care progreseaza spre o stare casectica si deces prin infectii intercurente sau accidente; forma stuporosa cu inhibitie psihomotorie severa si fenomene de negativism global, evolutie de lunga durata care in perioada senescentei se caracterizeaza prin scaderea tensiunii afective si instalarea unui tablou demential veritabil; forma deliranta cu: idei delirante de autoacuzare, vinovatie si persecutie, legate de faradelegile si greselile enorme comise pana atunci; idei delirante hipocondriace care foarte frecvent imbraca forma sindromului COTARD; episoade confuzive intermitente cu halucinatii si pseudohalucinatii auditive, vizuale si cenestezice cu efect marcat anxiogen; tentative suicidare reusite frecvente, posibile atat in fazele confuzive cat si sub forma de raptusuri in cursul fazelor stuporoase; modificari somatice secundare deshidratarii si afectarii cu substrat aterosclerotic a aparatului cardiovascular. 7.Psihozele maniacale cu debut tardiv: sunt rare in forma pura pentru ca la varsta a treia manifestarile maniacale devin mai grosiere si mai stereotipe; clinic tabloul maniacal are drept particularitati labilitatea marcata a dispozitiei si iritabilitatea precum si asocierea elementelor paranoide, confuzive si deteriorati pe care ii confera un caracter polimorf; uneori aspectul dominant devine moriatiform si asociaza o dezinhibitie erotica grotesca; starile de agitatie psihomotorie sunt predominant nocturne si se asociaza cu manifestari care pot culmina intr-un delir acul terminal; durata episoadelor este mult mai scurta decat a celor depresive dar prognosticul lor este nefavorabil datorita substratului organic. 8.psihozele depresive cu debut anterior varstei a treia si evolutie recurenta imbraca un aspect atipic prin diminuarea tensiunii afective, monotonia tematica, prelungirea duratei episoadelor si asocierea elementelor deteriorative; 9.psihozele maniacale cu debut anterior varstei a treia: sunt agravate de factorul varsta prin accentuarea fenomenologiei productive cu asocierea de elemente paranoide si confuzive si accentuarea dezinhibitiei din raporturile sociale; uneori fenomenologia capata un aspect dominant ludic sau "saraceste" devenind mai stereotipa si mai monotona.

diagnosticul pozitiv
al tulburarilor psihice ale varstei a treia se pune in cazul fiecarei entitati separat pe baza datelor clinico-anamnestice, a evolutiei progrediente si a absentei unui substrat organic cerebral decelabil;

diagnosticul diferential
se face cu entitatile apartinand aceluiasi spectru nozologic dar cu debut anterior presenescentei;

atitudinea terapeutica:
are o serie de particularitati datorita modificarilor somatice si psihice ale varstei; profilaxia imbatranirii ramane un deziderat medical si social de prima importanta si trebuie sa vizeze toti factorii favorizanti de natura biologica si psiho-sociala implicati; este esentiala structurarea unui regim de alimentatie, de activitate si de odihna echilibrat care sa tina cont si de particularitatile temperamentale individuale si de diminuarea pe cat este posibil a actiunii factorilor de stres psiho-social, inclusiv prin cultivarea umorului si a intelepciunii; a. chimioterapie, tulburarilor psihice: trebuie de asemenea sa tina cont de modificarile farmacocinetice si farmacodinamice datorate varstei care cresc incidenta si intensitatea efectelor secundare ale preparatelor psihotrope si in primul rand de efectul depresor asupra sistemului nervos central; impune: administrarea unor doze care reprezinta 1/3 din dozele varstei adulte care pol fi crescute progresiv, dar cu mul$i prudenta; evitarea polipragmaziei si a modificarilor brutale ale posologiei. in administrarea neurolepticelor trebuie sa se tina seama de efectele sedativhipotensoare si anticolinergice ale preparatelor predominant sedative si de riscul aparitiei manifestarilor extrapiramidale si a diskineziei tardive in cazul preparatelor incisive, risc mult crescut la varsta a treia indeosebi la subiectii eu fenomene deteriorative de lip demential; antidepresivele clasice au ca efecte secundare negative principale manifeste la varsta a treia: toxicitatea cardiaca, hipotensiunea ortostatica si efectul anticolinergic cel mai bine tolerat preparat este NORTRIPT1LIN, iar dintre inhibitorii monoaminoxidazei TRAZODON; inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sau a acesteia si a noradrenalinei PROZAC, ZOLOFT respectiv EFECTIN sunt mai bine tolerati; preparatele anxiolitice produc la varstnici sedare, tulburari de constienta si ataxie, de aceea fiind preferate cele cu un timp de injumatatire scurt: OXAZEPAM, LORAZEPAM si ALPRAZOLAM SAU BUSPIRON un anxiolitic nonbenzodiazepinic cu efecte secundare nesemnificative; PROPRANOLOLUL si CARBAMAZEPINA sunt de asemenea utile in abordarea starilor anxios-agitate la varstnici; preparatele roborante, psihotone si vasodilatatoare pot contribui la incetinirea fenomenelor degenerative organice si a tulburarilor circulatorii mereu asociate. b. psihoterapiile sunt necesare si obligatorii atat sub forma celor cognitive, comportamentale si suportive individuale cat si a celor de grup familial, care trebuie sa asigure un climat afectiv armonios si sa ofere un constant si mobilizator sprijin moral varstnicului; c. terapiile comunitare apeleaza la cluburi si centre de ingrijire care cultiva si redirectioneaza aptitudinile fizice si psihologice restante precum si capacitatile relationale.

TULBURARILE PSIHICE DIN BOALA HIPERTENSIVA

hipertensiunea arteriala esentiala este alaturi de arterioscleroza principala cauza de morbiditate si mortalitate peste varsta de 50 de ani; hipertensiunea poate constitui faza incipienta a arteriosclerozei iar aceasta din urma apare ca si o complicatie obligatorie in stadiile II si III ale bolii hipertonice;

etiologic sunt implicati:

factori ereditari sunt bine cunoscute familiile de hipertensivi; factori psihologicitrasaturi de personalitate de tip anxios si obsesiv-compulsi v; factori de mediu stresul cotidian si cel profesional mai ales atunci cand optiunea profesionala nu corespunde aptitudinilor individuale sau in profesiile care solicita un intens efort intelectual, regimul de viata si alimentatie neechilibrat, obezitatea, sedentarismul si consumul abuziv de toxice.

in toate fazele evolutive ale bolii sunt descrise tulburari psihice dupa cum urmeaza:
I. in stadiul 1: simptome neurasteniforme insotite de oscilatii tensionale frecvente; sunt dominante: cefaleea sub forma unor crize migrenoasc, insotita de ameteli; scaderea randamentului intelectual; tulburarile senzoriale fotoame, fosfene, acoasme si foneme. II. in stadiul II sunt descrise episoade psihotice cu aspect clinic polimorf si evolutie tranzitorie care includ: stari depresive cu durata de 2-3 saptamani si tendinta la recidiva, caracterizate prin idei delirante de autoacuzare, umilire, hipocondriace si uneori de relatie si persecutie care asociaza halucinatii vizuale si auditive si intermitent alterari ale starii de constienta pe fondul timic depresiv-anxios; stari confuzive de tip oneiroid sau crepuscular cu debut si sfarsit brusc, care asociaza simptome neurologice dizartrie, cecitate, surditate, afazii, hiper sau hipoestezii si hemiplegii; stari de pseudoincontinenta afectiva cu treceri bruste de la disforie la euforie usoara, cu tendinta la calambururi, asemanatoare "moriei" din tumorile frontale. III. in stadiul III de visceralizare tabloul clinic seamana cu cel din paralizia generala progresiva si coalizeaza: deficitul cognitiv cu scaderea marcata a randamentului intelectual, a curiozitatii, simtului critic si a constiintei bolii, conturandu-se uneori un tablou de tip KORSAKOV in cadrul caruia tulburarile mnestice sunt mult mai intense decat in ateroscleroza cerebrala si evolueaza in raport cu oscilatiile tensiunii arteriale; dispozitie euforica si idei megalomanice de marire, putere si bogatie cu caracter nesistematizat; simptome neurologice precum afazii, pareze si uneori crize epileptifonne.

diagnosticul pozitiv:
impune stabilirea corespondentei dintre tulburarile psihopatologice descrise si boala hipertonica, cvasiconstant asociata cu ateroscleroza; apeleaza la examinari paraclinice care sa permita stabilirea stadiului evolutiv examenul fundului de ochi, electroencefalograma, electrocardiograma, sumar de urina,

clearance urinar, uree.

diagnosticul diferential
se face tinand cont de caracterul tranzitoriu si dependent de oscilatiile tensionale al simptomatologiei precum si de interferentele confuzive cu: episoade psihopatologice asemanatoare din ateroscleroza in care tulburarile psihice sunt mai stabile si urmate de fenomene deficitare ireversibile; nevrozele propriu-zise; psihozele afective periodice; epilepsia; bolile oftalmologice sau ORL.

atitudinea terapeutica:
apeleaza la medicatie hipotensoare, in urgentele hipertensive un preparat de electie fiind sulfatul de magneziu, administrat parenteral intravenos dizolvat in solutie de glucoza 33%; se evita pe cat posibil administrarea preparatelor reserpinice care au efecte depresogene mai ales in episoadele depresive aparute pe fond hipertensiv; se utilizeaza: neuroleptice: HALOPERIDOL, TIORIDAZIN, LEVOMEPROMAZIN - cu prudenta si in doze mai mici decat cele uzuale, pentru a evita caderile tensionale si starile confuzionale, mai ales in stadiul III al bolii hipertonice; antidepresive triciclice AMITRIPT1LIN sau tetraciclice -MIANSERIN care nu au efecte anxiogene; preparate anxiolitice: HIDROXIZIN, NAPOTON; psihotone si roborante cerebrale.

TULBURARILE PSIHICE IN ARTERIOSCLEROZA CEREBRALA

termenul de arterioscleroza defineste o arteriopatie cronica caracterizata prin ingrosarea, indurarea si sclerozarea peretilor arteriali;

arterioscleroza cerebrala:
corespunde localizarii omonime a aterosclerozei boala metabolica ce afecteaza sistemul circulator arterial in ansamblu; afecteaza atat arterele mari de la baza creierului cat si arterele mici intracerebrale, fapt ce explica tablourile dementiale aterosclerotice care au ca substrat leziunile difuze.

anatomopatologic:
modificarile initiale sunt functionale si se manifesta prin arterioloconstrictii tranzitorii urmate de vasodilatatie paralitica cu aparitia unor zone de edem cerebral si a leziunilor anoxice neuronale care explica tulburarile tranzitorii de constiinta; agravarea procesului arteriolosclerotic prin contributia coalizata a trei factori -ateromatoza, hipertensiunea arteriala si varsta determina zone de necroza cerebrala mai mult sau mai putin intinse care reprezinta substratul morfologic al dementei "multiinfarcf'; leziunile peretelui vascular si cele parenchimatoase pot coexista sau nu la nivel cerebral, diagnosticul anatomopatologic confirmandu-1 pe cel clinic doar in prezenta ultimelor.

etiologia arteriosclerozei este multifactoriala si include:

factori eredo-constitutionali familiile de vasculari; apartenenta la sexul feminin care este protejat hormonal pana la menopauza, ulterior riscul fiind acelasi ca pentru sexul masculin; varsta poate explica aparitia mai tardiva a manifestarilor clinice, desi aceasta observatie tinde sa fie astazi uneori infirmata; hipertensiunea arteriala; hipotiroidismul; bolile care evolueaza cu dislipidemie: hipercolesterolemia si hiperlipidemia esentiala, obezitatea si diabetul; regimul alimentar dezechilibrat; un regim de viata care asociaza suprasolicitarea nervoasa si sedentarismul; ^sun factor local vascular inca neconfirmat care ar pregati debutul procesului aterosclerotic.

clinic:
I. in faza de debut este descris un tablou neurasteniform care are drept particularitati debutul dupa varsta de 45 de ani, scaderea randamentului intelectual, scaderea autocontrolului cu dezinhibitie instinctuala, preocuparile hipocondriace si simptome neurologice precum tremorul fin al mainilor, exagerarea reflexelor osteotendinoase si diminuarea reflexului pupilar; II. in faza de stare dupa cativa ani de evolutie: deteriorarea functiilor cognitive devine constanta cu afectarea marcata a activismului si a capacitatilor comunicative care se limiteaza la stereotipii si raspunsuri scurte, aprobative; episoade psihopatologice de tip: confuziv oniric apar vesperal sau postnictal; depresiv cu: anxietate si idei delirante micromanice ce devin tot mai absurde ca si continut pe masura progresivitatii fenomenelor deteriorative; tentative suicidare favorizate uneori de interferentele confuzive. maniacal cu simptomatologie mai grosiera in cadrul careia pot aparea si idei delirante nesistematizate interpretative sau cu continut fantastic, alaturi de manifestari coleroase persistente care favorizeaza accidente letale, ca urmare a agitatiei extreme; paranoia sau delirant-halucinalor descris clasic de autorii francezi apare dupa varsta de 60 de ani si include: halucinatii auditive persistente si uneori si halucinatii olfactive si viscerale; idei delirante de prejudiciu, urmarire dar si de autoacuzare si chiar fenomene de automatism mintal, dar strans legale de contextul existential concret al subiectului. pseudodemential in sensul unei asocieri de tulburari dc constiinta si deteriorative care au o evolutie tranzitorie, fiind expresia acutizarii insuficientei circulatorii cerebrale. crizele epileptiforme sunt descrise de asemenea cel mai frecvent in contextul fenomenelor confuzive. III. in faza finala este descrisa dementa aterosclerotica care: presupune permanentizarea unui deficit ireversibil si inegal al functiilor psihice; poarta si denumirea de dementa lacunara datorita pastrarii indelungate a nucleului personalitatii si conservarii constiintei bolii, trairilor afective elaborate si a raportarii la normele de convietuire; dupa debutul neurasteniform si manifestarile din faza de stare devin evidente:

 amneziile si dezorientarea temporala constientizate insa de pacient; iritabilitatea si pseudoincontinenta emotiva cu izbucniri coleroase; deficitul motivational si scaderea marcata a randamentului activ; asocierea constanta a modificarilor somatice = gerotipul -subiectii arata mult mai in varsta decat sunt in realitate; semne de focar neurologic secundare accidentelor vasculare; sindromul pseudobulbar aterosclerotic. evolutiv dupa 5-10 ani pacientul trece in stadiul de gatism, nu se mai poate ingriji deloc, devine casectic si poate deceda prin infectii intercurente sau ictusuri apoplectice.

diagnosticul pozitiv este confirmat clinic, anamnestic si paraclinic prin:

fenomene neurastenice persistente insotite de deficit cognitiv progresiv, confirmat si psihometric; manifestari aterosclerotice ale aortei si vaselor periferice; semne clinice si paraclinice de arterioscleroza coronariana si afectare renala; prezenta accidentelor vasculare cerebrale majore; prezenta reflexelor patologice MARINESCU-RADOVICI si TOULOUSE; cresterea semnificativa si persistenta a colesterolului, lipidelor totale si betalipoproteinelor, a trigliceridelor si scaderea fosfolipidelor serice; semnul SALUS-GUNN prezent, degenerescenta maculara la examenul fundului de ochi si deficit al functiei optice mergand pana la cecitate.

diagnosticul diferential se face cu:

hipertensiunea arteriala, frecvent insa ele evoluand asociat; recaderile tardive ale psihozelor afective bipolare si celor schizofrenice; melancolia de involutie; dementa paralitica o raritate astazi, dementa senila in forma ei alzheimerizata, dementele toxice, epileptice, traumatice. beneficiaza de particularitatile clinice ale arteriosclcrozei cerebrale si de sindromul biologic specific.

atitudinea terapeutica include:

tratamentul bolii de baza ateroscleroza, cu masuri profilactice complexe vizand armonia regimului de activitate si de odihna si evitarea abuzului de toxice, indeosebi la persoanele care provin din familii cu dereglari ale metabolismului lipidic; tratamentul psihiatric simptomatic care are o serie de particularitati derivate din cele ale terenului lezional specific si anume trebuie sa tina seama de faptul ca la varstnic: atat efectele utile ale medicatiei psihotrope cat si cele adverse apar mai rapid si sunt mai intense iar pe de alta parte diminua mai incet fata de varstele mai tinere; in genere psihotropele pot accentua procesul de imbatranire prin scaderea neurotransmiterii colinergice cerebrale, pot produce suprasedare, stari confuzive, efecte extrapiramidale, tulburari senzoriale, de vorbire si mers, manifestari convulsive sau pot avea efecte paradoxale opuse celor farmacologice cunoscute; exista posibilitatea unor interactiuni cu medicatia administrata pentru afectiuni asociate si care impun tratament concomitent: hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, diabetul zaharat, boli reumatice sau digestive; poate apela la aceeasi diversitate de preparate care se utilizeaza la varste mai tinere, al caror doza initiala nu trebuie sa depaseasca 1/4 pana la 1/2 din doza adultului si este crescuta progresiv pana la obtinerea efectului terapeutic optim sau pana la aparitia unor efecte secundare intolerabile; sunt de preferat neurolepticele cu efecte intermediare, antidepresivele

tetraciclice si cele inhibitoare ale recaptarii serotoninei, anxioliticele cu efecte sedative si risc de dependenta scazute, psihotonele si vasodilatatoarele.

URGENTELE PSIHIATRICE
reprezinta totalitatea manifestarilor psihopatologice care instalate in cele mai variate conditii: intrunesc caracteristicile unui pericol iminent, uneori vital, fata de integritatea psihologica si somatica a persoanei si/sau a colectivitatii; necesita o evaluare corecta si o interventie terapeutica imediata; trebuie sa fie cunoscute si recunoscute nu doar de psihiatrii ci si de medicii si personalul medical apartinand tuturor specialitatilor; impun existenta unor conditii de asistenta speciale in centre de interventie in criza sau in unitati amenajate in cadrul spitalelor psihiatrice sau a celor generale. includ I. suicidul: cel mai dramatic aspect al atitudinii fata de sine a fiintei umane care a fost etichetat de catre stoici ca gest final al omului liber si considerat pacat suprem de catre biserica; are explicatii multiple, de la cele genetice care il motiveaza prin intermediul depresiilor predominant endogene, pana le cele morale conform carora autosuprimarea este expresia redirijarii agresivitatii spre propria persoana deoarece manifestarea ei asupra cauzelor exterioare este interzisa de normele etice; semnificatiile actului suicidar precum si acelea ale modalitatii folosite sunt variate astfel suicidul poate fi: un gest de fuga din fata unor situatii aparent insurmontabile legate de starea de sanatate sau de particularitatile statutului socio-profesional; un act de santaj prin care se incearca manipularea anturajului; expresia unei autoculpabilizari intemeiate corespunzator unor erori sau greseli personale recente sau repetate; expresia unui narcisism dezamagit in sensul ca individul este pur si simplu deziluzionat de situatia sa prezenta care indiferent din ce punct de vedere ar fi abordata s-a indepartat definitiv de expectatiile si idealurile sale; manifestare regretata ulterior in cazul nereusitei a unei impulsivitati structurale personale; expresia dramatica a unui model cultural - artisti celebri, opere literare;

rezultatul unui rationament logic extrapolat "filozofic" in expresia "de ce nu acum?" Sinuciderea prin spanzurare exprima tendinta de autoumilire; prin inec compenseaza o senzatie somatica penibila de arsura - la bolnavii de pelagra; mijloace "blande" venesectie, ingestie de medicamente, refuzul alimentatiei sau ingrijirii din partea celorlalti in caz de boala - vizeaza sugestionarea anturaj ului si obtinerea unui avantaj printr-un joc care ramane mereu riscant; prin defenestrare sau alte mijloace socante poate insemna dorinta de razbunare asupra celor din jur care doar astfel vor fi impresionati si vor regreta atitudinea de pana atunci.

epidemiologie:
incidenta suicidului reusit variaza intre - mai putin de 10 la suta de mii de locuitori in tarile mediteraneene si Olanda si peste 25 la suta de mii de locuitori in tarile europene

occidentale, unele dintre cele estice - Ungaria - si Japonia; in Statele Unite ale Americii numarul este cvasiconstant intre 12-13 la suta de mii de locuitori, suicidul reprezentand a noua cauza de deces pe plan national; indiferent de zona geografica, numarul tentativelor este de 8-10 ori mai mare decat al sinuciderilor reusite dar statisticile nu includ asa-numitele sinucideri "cronice" ale toxicomanilor sau ale diabeticilor, hipertensivilor sau obezilor, care nu respecta indicatiile medicale; suicidul reusit este de 3 ori mai frecvent la barbati decat la femei dar tentativele sunt de 4 ori mai frecvente la sexul feminin; numarul sinuciderilor creste cu varsta si relativizeaza semnificatiile "crizei de la mijlocul vietii"; la barbati frecventa maxima este dupa varsta de 45 de ani iar la femei dupa 55 de ani; prevalenta maxima se intalneste la barbatii peste 65 de ani = 40/100.000 locuitori; in ultimul deceniu se constata o crestere continua a frecventei tentativelor la persoane intre 15 si 44 de ani si a suicidului reusit la barbatii cu varste cuprinse intre aceste limite; rasa alba este de doua ori mai frecvent afectata de comportamentul suicidar decat alte rase, suicidul fiind de asemenea mai frecvent la imigranti in raport cu populatiile bastinase; apartenenta religioasa la crestinism se dovedeste a fi un factor protector in raport cu actul suicidar; privitor la statutul familial se constata o frecventa de 2 ori mai mare a sinuciderilor printre persoanele necasatorite si Iara copii; rata suicidului este crescuta, de asemenea, in familiile cu antecedente de aceeasi factura in cadrul carora se descrie asa-numitul suicid "aniversar" care are loc in ziua omonima a saptamanii cu actul precedent; rata suicidului este mult mai scazuta la persoanele cu un statut profesional corespunzator in raport cu cei neangajati si a crescut intotdeauna in perioadele de recesiune economica; exista profesii cu risc suicidar crescut muzicieni, persoane care activeaza in domeniul juridic, in administratie, in cercetare si medici - cu precadere: psihiatrii, oftalmologi, anestezisti si stomatologi, desi datele recente indica o uniformizare a frecventei suicidului la personalul medical; in raport cu anotimpul cele mai frecvente tentative au loc contrar mentalitatii colective - in perioada calda a anului cuprinsa intre lunile aprilie si septembrie.

etiologic sunt implicati:

factori genetico-familiali: este confirmat riscul suicidar marit de 4-8 ori la rudele de gradul intai ale celor cu antecedente familale de suicid sau la rudele pacientilor psihici cu comportament suicidar; intervin si prin contributia etiopatogenetica in psihozele afective bipolare de tip I, schizofrenii si alcoolismul maladiv dar si printr-un posibil factor genetic al impulsivitatii legat de perturbarile metabolismului serotoninei. factori biochimici - scaderea activitatii sistemului serotoninergic cerebral, disfunctionalitati ale metabolismului neurohormonilor hipofizari, a celor tiroidieni si a monoaminooxidazei cerebrale; factorii demografici si cei socio-culturali descrisi; trasaturi accentuate sau dizarmonice de personalitate de tip narcisic, histeric, antisocial, borderline, anxios si afectiv-depresiv sau ciclolim; boli neurologice, endocrine, urogenitale, neoplasme, toxicomanii si algii cronice, care asociaza un disconfort afectiv persistent si favorizeaza reactii afcclivcomportamentale de o gravitate particulara prin contextul desfasurarii si consecintele lor; episoade si boli psihice - care pot explica peste 90% din sinucideri si din tentativele suicidare in urmatoarele procente aproximative - tulburarile depresive 80%, schizofreniile si tulburarile schizofreniforme 10%, sindroamele psihoorganice acute si cele cronice, inclusiv dementele 5%; in toate aceste situatii

consumul abuziv conjunctural sau dc tip toxicomanie de alcool sau droguri are un rol favorizant de prima importanta; riscul suicidar maxim este descris in legatura cu: depresiile delirante; subiecti cu deteriorari cognitive si suprasolicitari psihice intense in varsta de peste 30 de ani; cei care au prezentat tentative asemanatoare, indeosebi in cele 3 luni anterioare; pacientii psihiatrici la care frecventa suicidului este de 3-12 ori mai mare decat in populatia generala - si anume de pana la 10 ori mai mare la cei internati - mai ales in prima saptamana dupa internare si de pana la 4 ori mai mare la cei tratati in ambulator; perioada zilei cuprinsa intre orele 6 dimineata si 6 seara. evenimentele de viata negative si abuzul de alcool pot deveni adeseori factorii declansatori ai actului suicidar; metodele folosite: difera in functie de caracterul elaborat sau impulsiv al sinuciderii dar in general barbatii apeleaza la spanzurare, impuscare sau defenestrare, iar femeile la autointoxicatia cu medicamente sau diverse substante toxice; pot fi precedate sau nu de modificari de tip presuicidar ale comportamentului si ciclurilor circadiene individuale precum: renuntarea la vechi obiceiuri sau ritualuri personale, schimbarea totala a atitudinii fata de persoanele cunoscute, stari de reverie prelungite, hiperimplicare sau dimpotriva -izolare sociala, donatii nemotivate, insomnii rebele sau schimbarea spontana a preferintelor alimentare. profilaxia suicidului impune cunoasterea factorilor de risc specifici, care intr-o ordine arbitrara a contributiei lor sunt: varsta peste 45 de ani; apartenenta la sexul masculin; structurarea dizarmonica a personalitatii; prezenta unor boli somatice sau psihice si a comportamentului toxicofilic; absenta sau disfunctionalitatea statutului marital - familial si profesional; conditii de izolare sociala sau deficiente persistente in relatiile interpersonale; confirmarea existentei unor tentative anterioare sau a unor internari in sectii psihiatrice; psihotraume recente.

atitudinea terapeutica - presupune:

evaluare complexa anamnestica si heteroanamnestica, clinica si paraclinica a subiectului inclusiv prin examinari toxicologice- si vizeaza cu precadere tentativele nereusite; asocierea unor psihoterapii scurte suportive poate facilita relatia terapeutica si evidentierea factorilor de risc implicati; decizia internarii subiectului este obligatorie atunci cand riscul vital persista si este luata cu participarea apartinatorilor; subiectul odata internat trebuie sa se afle sub supraveghere de specialitate 24 de ore din 24 pentru a preveni repetarea actului care este posibila atat la debutul internarii, cand intensitatea ideatiei depresive este maxima, cat si anterior externarii cand refacerea tonusului fizic poate facilita comiterea unei noi tentative aparent paradoxala; cunoasterea factorilor de risc de natura personala sau ambientala permite initierea unui program terapeutic si reabilitativ care: sa includa metode chimio- si psihoterapeutice si sa asocieze interventia responsabila a familiei sau/si a retelei de asistenta psihiatrica comunitara;

 sa vizeze amanarea planurilor de autosuprimare si substituirea lor treptata cu motivatii afective sau/si spirituale noi care sa permita cresterea stimei de sine si o raportare cat mai optimista la realitatea ambientala.

alte urgente specific psihiatrice sunt:

II. homicidul: care poate fi nepremeditat - in majoritatea covarsitoare a situatiilor -sau premeditat, cand impune obligatoriu de la inceput o abordare medico-legala; este descris - in peste 50% din cazuri in zilele de la sfarsitul saptamanii, dupa ora 8 seara; locul desfasui^arii actului este cel mai frecvent domiciliul victimei sau al autorului crimei, destul de des acestia fiind persoane care se cunosc sau chiar membrii ai aceleiasi familii; barbatii sunt de 5 ori mai frecvent implicati in tentative de homicid decat femeile dar in ultimii ani raportul tinde sa scada; are ca principali factori de risc: trasaturile de personalitate de tip antisocial si antecedentele de comportament agresiv; prezenta unor tulburari psihotice indeosebi de tip paranoid sau paranoic; prezenta antecedentelor toxicofilice etilice sau de alta natura; psihotraume sau stari conilictuale in rolurile familiale sau sociale; profesii in cadrul carora se manipuleaza diverse tipuri de arme. impune intotdeauna expertiza medico-legala psihiatrica si masuri punitive exemplare fata de autorul crimei sau tentativei. III. Starile acute de agitatie psihomotorie: pot avea o etiologic variata care implica in mod izolat sau asociat factori de natura organica, toxica, endogena si psihosociala; includ prin urmare si diversele tipuri de reactii psihopatologice, precum si recaderile cu manifestari zgomotoase ale psihozelor predominant endogene; sunt favorizate de: abuzul de toxice sau dimpotriva de abstinenta impusa sau conjuncturala; abuzurile si psihotraumele traite in copilarie; dizarmonia structurii caracteriale; decompensarile unor boli somatice. sunt insotite intotdeauna de tulburari de constiinta - ingustarea campului constiintei, depersonalizare, derealizare - si de afectivitate, tristete, anxietate, ambivalenta sau inversiune afectiva care trebuiesc atent evaluate; trebuiesc examinate si tratate in conditii particulare in servicii de urgenta dotate corespunzator; principalele repere ale interventiei terapeutice vizeaza: protectia terapeutului si a membrilor echipei sale; evitarea autovatamarii sau autosuprimarii incidentale a subiectului; prevenirea manifestarilor heteroagresive prin: afisarea unei atitudini care sa imbine deschiderea spre dialog, calmul si fermitatea; oferta chimioterapeutica; imobilizarea fortata a pacientului dai- cu observarea starii lui somatice si supravegherea functiilor vitale. beneficiaza in conditiile descrise de: administrarea parenterala intramuscular sau intravenos - a unei combinatii de neuroleptice si benzodiazepine: HALOPERIDOL+DIAZEPAM sau LORAZEPAM, fenobarbitalul administrat intramuscular este de asemenea

util; se pot asocia CARBAMAZEPIN, PROPRANOLOL si BUSPIRON; de tratament cu neuroleptice incisive atunci cand fenomenologia anxiosagitata apartine unui episod psihotic predominant endogen. IV. actele de violenta intrafamiliala: au drept victime in majoritatea cazurilor femeile fiind cunoscut faptul ca peste 50% din crimele care au drept victime femeile casatorite au ca autori pe sotii acestora; sunt favorizate de disfunctionalitatea persistenta a relatiilor conjugale si de consumul de alcool; favorizeaza la randul lor, in cazul victimelor, tulburari anxioase, depresive si chiar preocupari autolitice si produc uneori traumatisme cranio-cercbralc cu consecinte imprevizibile in timp, desi in multe cazuri contuziile sunt loealizale "intentionat"'1 in zonele corporale neexpuse vederii; impun masuri de interventie care sa tina cont de particularitatile raporturilor si rolurilor intrafamiliale si care trebuie sa vizeze uneori si proiectia in timp a victimei sau asigurarea conditiilor necesare separarii definitive de agresor. V. abuzurile fizice, sexuale sau morale asupra copiilor: sunt expresia disfunctionalitatii vietii familiale si a trasaturilor dizarmonice ale personalitatii parintilor; sunt raportate doar intr-o proportie de 5% si sunt adeseori descoperite accidental cu ocazia unor consulturi medicale pentru simptome nespecifice; discretia victimelor - care se tem de repercursiuni - si aceea a parintilor sau rudelor agresoare se reflecta si in atitudinea terapeutica care trebuie sa: abordeze separat victima si agresorul; evalueze corect situatia intrafamiliala; evite acuzatiile directe; asigure separarea copilului de agresor sau abordarea lor psihosocioterapeutica indelungata in centre speciale. VI. violurile: reprezinta incercarile fortate de a intretine relatii sexuale cu un partener de sex opus sau de acelasi sex, in cursul carora se pot produce vatamari corporale de gravitate variabila si chiar decesul victimei; din motive variate 90% dintre ele raman neraportate, printre eJe situandu-se complicatele proceduri medicale si juridice ulterioare si acuzatia de provocare sau incurajare a agresorului de catre potentiala victima; evaluarea victimei trebuie sa includa si examenul somatic si cel ginecologic inclusiv din punctul de vedere al preventiei sarcinii; psihopatologic victima trece printr-o faza acuta imediata, dominata de anxietate, fobii, tristete cu autoculpabilizare, suspiciozitate, stari de depersonalizare si derealizare si una tardiva - dupa un interval liber - dominata de simptome de stres posttraumatic, perturbarea accentuata a randamentului in roluri, atitudini de tip dependent sau de izolare sociala; terapeutic - subiectul trebuie sa beneficieze de: psihoterapii individuale suportive si cognitive in cursul carora sa fie avertizat asupra particularitatilor evolutiei starii sale si sa nu fie solicitat sa descrie evenimentul traumatizant; psihoterapia cuplului conjugal are uneori o importanta deosebita; chimioterapie anxiolitica si uneori normotimizanta. VII. starile de intoxicatie sau de sevraj legate de substantele psihotrope: sunt frecvent intalnite in serviciile de urgenta; sunt apanajul abuzului accidental sau de tip toxicomanie de alcool, droguri, medicatic psihoactiva sau se datoresc unei reactivitati individuale particulare la medicatia neuroleptica, respectiv supradozarii acesteia; clinic pot apare episoade confuzive, depresive, psihotice discordante, insotite de stari de slupor sau agitatie psihomolorie, precum si fenomene de tip extra-piramidal;

sunt obligatorii examenul clinic, datele anamnestice si hetero-anamnestice complexe si determinari de laborator; impun o interventie imediata cu: lavaj gastric, administrare de substante antidot - inclusiv de preparate antiparkinsoniene - si asistarea functiilor vitale in serviciul de urgenta; supraveghere de minimum 48 de ore si/sau internare atunci cand starea somatica, fenomenologia psihopatologica si deficientele suportului social al subiectului impun aceasta; tratament chimio- si psihoterapeutic prelungit atunci cand este confirmata contributia unei psihoze sau a unui tablou de tip toxicomanie. VIII. Apelurile telefonice la serviciile de urgenta: pot avea semnificatii diferite - de la exprimarea unei stari de disconfort sau a unui conflict interpersonal trecator pana la mascarea unei simptomatologii psihotice sau a unor tendinte agresive latente; de obicei reprezinta o modalitate de invocare a unui ajutor calificat din partea unor subiecti care din diferite motive nu pot sau nu vor sa vina in contact direct cu terapeutul; impun o atitudine particulara din partea membrilor echipei de interventie in criza care trebuie sa incerce: initierea unui dialog edificator pentru stabilirea identitatii, pentru starea psihica si intentiile solicitantului; aducerea persoanei solicitante in incinta serviciului de urgenta sau cel putin identificarea postului telefonic utilizat atunci cand apelul pare motivat de decompensari psihopatologice ce impun interventie imediata sau perturba in mod semnificativ anturajul; inregistrarea apelurilor telefonice "recurente" si a adreselor corespunzatoare pentru a nu perturba activitatea serviciului de urgenta. indiferent de natura lor, urgentele psihiatrice se pot asocia cu alte tipuri de urgente medicale sau chirurgicale si necesita o interventie terapeutica prompta si eficace de care depinde ulterior in mare masura echilibrul biologic si psihologic, precum si integrarea in roluri a individului.

TERAPIILE PSIHIATRICE
includ totalitatea modalitatilor de asistenta a diversitatii tulburarilor psihopatologice conditionate biologic, psihologic si socio-cultural si delimitate sub forma episoadelor si bolilor psihice; in ansamblul lor sunt dependente de: calitatea si precocitatea diagnosticului; calitatea relatiei terapeutice. sunt mereu dezavantajate de: relativitatea datelor asupra etiologiei tulburarilor psihopatologice sau de absenta oricaror indicii din acest punct de vedere; lipsa constientizarii sau hiperconstientizarea suferintei psihice de catre pacient; deficientele de abordare a cazului datorita aspectului dezinhibat sau stuporos al conduitei acestuia; tendintele disimulative sau suprasimulative ale pacientului; mascarea sau deformarea tulburarilor psihopatologice prin acuze somatice, comportament toxicofilic sau prin consulturi si tratamente anterioare in cadrul altor specialitati; deficientele cantitative sau calitative ale retelei de suport social a pacientului; mentalitatea colectiva dezavantaj anta in raport cu bolnavul si boala psihica. intrunesc o serie de atribute particulare referitoare la:

 responsabilitatea deosebita a psihiatrului si a colaboratorilor sau a caror interventie nu vizeaza doar modificarile psihismului ci si reabilitarea persoanei suferinde fata de sine si fata de lume; necesitatea apelului la cele mai recente cunostinte medicale si la colaborarea interdisciplinara; continuitatea perfectionarii profesionale a psihiatrului care trebuie sa fie insa si un om de cultura si de larga deschidere spirituala; cultivarea mentalitatii de munca in echipa deoarece contributia psihologului, sociologului, asistentului social, ergoterapeutului sau juristului sunt decisive in asigurarea eficientei durabile a demersului terapeutic. includ: terapiile biologice: chimioterapia; terapiile biologic active. terapiile psiho-sociale: psihoterapiile; socioterapnle. Componentele descrise: isi completeaza si isi potenteaza reciproc actiunea in cadrul unui program terapeutic complex si strict individualizat; sunt aplicabile atat intraspitalicesc cat si in ambulator; vizeaza in mod progresiv corectarea perturbarilor cu substrat biologic, a celor psihologice si a celor socio-culturale si morale aferente cazului psihiatric; trebuie sa ignore marile doctrine psihiatrice si sa se adreseze in mod cat mai pragmatic evidentelor clinice, nevoilor si expectatiilor pacientului.

CHIMIOTERAPIA:
trebuie sa beneficieze de: acuratetea diagnosticului; definirea unor simptome tinta; colaborarea pacientului in cadrul consensului terapeutic si/sau cu apartinatorii acestuia. apeleaza la substantele psihotrope: produse naturale si sintetice care influenteaza psihismul uman prin intermediul actiunii lor asupra metabolismului neuronal si mecanismelor sinaptice, cu preponderenta la nivelul cortexului si a substantei reticulate diencefalice si din trunchiul cerebral; se impune a fi selectate in functie de efectele lor utile, respectiv adverse, de eventualele interactiuni medicamentoase si de particularitatile cazului. si-a inceput istoria moderna prin sintetizarea in 1950 a primului neuroleptic -CLORPROMAZINA; clasifica actualmente psihotropele in patru categorii principale, si anume: cu efect psihic: sedativ: psiholepticele; stabilizator: psihoizolepticele; stimulator: psihoanalepticele; perturbator: psihodislepticele.

A. PSIHOLEPTICELE
categorie de psihotrope cu structura chimica polimorfa si efect principal inhibitor asupra activitatii SNC si a psihismului in ansamblu; se impart in trei categorii: I. medicamentele sedative si anticonvulsivante

1.care la randul lor includ: sedativele fara efect hipnotic: sunt foarte rar folosite astazi datorita discrepantei dintre efectele utile si cele toxice hepatice si renale, fiind inlocuite de tranchilizante si neuroleptice; sunt substante de origine vegetala sau bromuri; cele mai cunoscute preparate sunt: EXTRAVERAL, BERGONAL, D1STONOCALM, BROMOVAL, iar HIPNOGALUL si PASINALUL au si un usor efect hipnotic datorita blandetii actiunii lor fiind preferate la persoanele in varsta. 2. sedativele cu efect hipnotic: au ca primii predecesori alcoolul, opiul si derivatele sale: morfina - dar cele mai cunoscute preparate sunt sarurile acidului barbituric: MEPROBAMAT si GLUTHETIMID; in ultimele trei decenii utilizarea lor a scazut mult din aceleasi motive ca aceea a sedativelor nehipnotice ta care se adauga potentialul toxicomanie; barbituricele - se subimpart in trei categorii: dupa durata actiunii: scurta: CICLOBARBITAL; medie: DORM1TAL; prelungita: FENOBARBITAL. efectul lor clinic se bazeaza pe potentarea actiunii inhibitorii a acidului gamaaminobutiric - GABA la nivel cerebral dar pot produce si aritmii cardiace, depresie respiratorie si - prin diminuarea actiunii enzimelor hepatice - scaderea metabolizarii altor medicamente; supradozajul provoaca stari confuzive de diferite intensitati, cefaiee, iritabilitate, diminuarea reflexelor, ataxie, nistagmus, dar de o gravitate particulara sunt riscul dezvoltarii dependentei si cel letal, diferenta dintre doza eficace si cea toxica letala fiind minima; interfereaza cu antidepresivele, anticonvulsivantele, anticoagulantele, antiaritmicele, antibioticele, preparatele contraceptive si imunosupresoare si sunt contraindicate la cardiaci, in insuficientele respiratorii, hepatice si renale, glaucom, miastenie, porfirie, diabet si la varstnici; Se administreaza per os - FENOBARBITAL si intramuscular - in starile de agitatie marcata, iar DORMITALUL si intravenos - in narcoanaliza; MEPROBAMATUL si GLUTETH1MIDUL: se folosesc ca si barbituricele foarte rar astazi; au aceleasi efecte adverse ca si barbituricele dar mult mai intense, supradozajul putand produce si manifestari convulsive sau soc anafilactic. 3.Tranchilizantele si neurolepticele in doze mici au efect sedativ iar in doze mari efect hipnotic; 4.Anticonvulsivante reprezinta o categorie heterogena de substante care au un efect anticonvulsivant direct sau secundar cand apare prin cresterea dozei; se clasifica in doua subgrupe, si anume: preparate barbiturice: FENOBARBITAL, DORMITAL, CICLOBARBITAL; preparate nebarbiturice:

sedative: BROMOVAL; benzodiazepine: DIAZEPAM, RIVOTRIL, CARBAMAZEPIN; hidantoine: FENITOIN; dione: PRIMIDON, TREPAL; succinimide: SUXILEP, MORFOLEP. ca si indicatii in crizele convulsive generalizate sunt utile: FENOBARBITAL si FENITOIN; in crizele epileptice minore se prefera SUXILEPUL si MORFOLEPUL iar in cazurile rezistente TREPALUL, CARBAMAZEPINA este singurul preparat eficace in toate formele de comitialitate.

in ansamblu, indicatiile acestei prime categorii de psihotrope sunt tulburarile somnului, cele anxioase si diversele forme de epilepsie. II. tranchilizantele - psihotrope heterogene din punct de vedere chimic cu actiune anxiolitica, sedativa, miorelaxanta si anticonvulsivanta; alcoolul, passiflora si valeriana sunt primele tranchilizante naturale cunoscute; preparatele sintetice includ: barbituricele - putin folosite astazi; produse non-benzodiazepinice: MEPROBAMAT, H1DROXIZIN si PROPRANOLOL; produse benzodiazepinice: NAP O TON, DIAZEPAM, TRANXENE, OXAZEPAM, LORIVANE, XANAX = ALPRAZOLAM, HALCION, RIVOTRIL care actioneaza ca sedative si anxiolitice in doze mici respectiv ca hipnotice in doze mari. farmacodinamic cresc activitatea GABA cerebral iar ALPRAZOLAMUL scade si metabolismul noradrenergic cerebral; recent au fost descoperiti doua categorii de receptori benzodiazepinici implicati in functiile hipnice, cognitive si in coordonarea motricitatii; sunt absorbite integral in tubul digestiv iar repetarea administrarii determina dublarea concentratiei; au minime efecte secundare in dozele terapeutice: somnolenta, hipomnezie de fixare - la varstnici, incoordonare motorie, tulburari de dinamica sexuala, enurezis, hiperglicemie si foarte rar pot induce st&ijdepresive, confuzive, icter, agravarea glaucomului - care pot fi combatute astazi cu un antagonist al receptorilor benzodiazepinici: FLUMAZENIL = ROM AZICON; supradozajul produce efect depresor respirator, convulsii si coma, situatiile respective beneficiind de preparatul amintit mai sus si de masuri, de terapie intensiva; pot fi asociate si in cele mai variate combinatii medicamentoase -indeosebi cu neurolepticele si antidepresivele, impunandu-se precautiuni corespunzatoare in cazul alcoolului, psihotropelor sedative, anticolinergicelor, hidantoinelor, a caror efect il potenteaza si in asocierea antiacidelor care le intarzie absorbtia; indicatiile terapeutice majore sunt tulburarile anxioase si depresive -XANAXUL fiind de remarcat in aceasta a doua situatie, in fobiile sociale, tulburarile obsesiv-compulsive Akatisie ca adjuvante in terapia psihozelor si a sindroamelor de sevraj ale alcoolicilor si toxicomanilor; LORIVANUL administrat intramuscular si DIAZEPAMUL administrat intramuscular sau intravenos sunt utile in starile de agitatie psihomotorie si in sindroamele extrapiramidale de origine neuroleptica. III. neurolepticele: categorie de substante psihotrope cu actiune centrala sedativa care: induc o stare de indiferenta josihomotorie specifica; diminueaza tulburarile psihotice cu evolutie acuta sau persistenta; inhiba starile de agitatie psihomotorie. primul preparat antipsihotic utilizat in terapia episoadelor maniacale a fost RESERPINA: ale carei efecte bazate pe inhibarea presinaptka^neurotransmitatorilor catecolaminergici au fost descrise in 1931, ea fiind utilizata incepand cu anul 1953; care a fost inlocuita datorita in primul rand efectelor sale depresogene intense, cu primul preparat antipsihotic antagonist al receptorilor

dopaminergici-> CLORPROMAZINA Sintetizat de DELA si DENIKER in 1952, a carui actiune este mult mai intensa si mai prompta se subimpart in doua categorii majore in functie de efectul farmacologic: neurolepticele clasice - antagonisti ai receptorilor D2 dopaminergici; neurolepticele moderne sau atipice - antagonisti ai receptorilor dopaminergici si serotoninergici; 1.neurolepticele clasice: sunt inca utilizate pe scara larga in intreaga lume, desi efectele lor secundare neurologice, uneori ireversibile le dezavantajeaza tot mai mult aplicabilitatea;

din punct de vedere farmacologic blocheaza - intr-un procent variabil -receptorii dopaminergici astfel incat:
efectul clinic antipsihotic apare atunci cand blocajul afecteaza 60% dintre receptorii D ; efectele secundare parkinsoniene apar atunci cand acest procent depaseste 70%. CLOZAPINA = LEPONEX este singurul preparat care ocupa in proportie mai mica receptorii D2 dar blocheaza simultan receptorii D4 si pe cei serotoninergici si receptorii adrenergici, colinergici si histaminergici, fenomen responsabil de efectele extracerebrale ale acestor psihotrope;

se clasifica:
in functie de structura chimica in: fenotiazine: CLORPROMAZIN, LEVOMEPROMAZIN, ROMERGAN, EMETIRAL, TIORIDAZIN, NEULEPTIL, MAJEPTIL, LYOGEN, PIPORTIL; thioxantene: FLUANXOL, NAVANE; dibenzoxazepine: LOXITANE; dihidroindoli: MOBAN; butirofenone: HALOPERIDOL, DROPERIDOL si SPIROPERIDOL (Spiperone) - utilizat - prin legarea de un atom radioactiv in cercetarile care apeleaza la tomografia cu emisie de pozitroni - PET; difenilbutilpiperidine: ORAP, IMAP, SEMAP; benzamide: SULPIRID; neuroleptice cu actiune prelungita: neuroleptice depozit: MODECATE, FLUANXOL, IMAP, SEMAP, IIALDOL-DECANOAT - care se administreaza intramuscular la intervale cuprinse intre 1-4 saptamani. in functie de efectul clinic in neuroleptice: sedative cu efecte secundare extrapiramidale minime si vegetative maxime; medii - cu efecte secundare mixte; incisive - cu efecte secundare mixte intense; dezinhibitorii - cu efecte secundare vegetative minime si extrapiramidale maxime. in functie de tipul caracteristic de efecte secundare - extrapiramidale sau vegetative (figura nr.l).

principalele efecte ale preparatelor descrise sunt de tip:

antipsihotic; sedativ si de potentare a psihotropelor sedative; parkinsonian - prin blocarea receptorilor dopaminergici de la nivelul nucleilor bazai i; antiemetizant; analgetic; hipotermizant;

 de antagonizare a substantelor psihostimulatoare; hipotensiv si de deprimare a functiei cardiace.

efectele secundare pot fi:

psihice: apatie si depresie - la preparatele sedative; anxietate - la preparatele incisive si dezinhibitorii; tulburari de constiinta de la somnolenta la stari confuzive onirice - la preparatele sedative si la pacienti in varsta. neurologice - la preparatele incisive si dezinhibitorii: de tipul sindroamelor akinetic, akinetic-hiperton, diskinetic-hiperton si hiperkinetic-hiperton care include tulburari variate ale conduitei motorii - de la blocajul motor total pana la tremorul generalizat si crize de opistotonus sau epileptiforme; scaderea pragului convulsivant; diskinezia tardiva - complicatie grava si ireversibila a terapiei prelungite cu neuroleptice: explicata prin hipersensibilizarea receptorilor dopaminergici; favorizata de terenul organo-lezional cerebral, administrarea prelungita de antiparkinsoniene, sexul feminin si varsta peste 50 de ani a pacientului. sindromul ncuroleptic malign - complicatie grava cu potential letal: cu etiologic necunoscuta; care poate aparea in orice etapa a tratamentului cu neuroleptice; se manifesta clinic printr-o fenomenologie confuziva si bradipsihica insotita de: hipertermie marcata, paroxisme hipertensive, tahicardie, transpiratii. poate evolua 10-14 zile si poate fi confundat cu manifestarile psihotice propriu-zise dar sub tratament precoce si intensiv cu antiparkinsoniene, miorelaxante si de reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica simptomatologia diminua in cateva zile in majoritatea cazurilor; mortalitatea ramane semnificativa - 20-30% doar in cazul neurolepticelor depot. un sindrom paraclinic sever cu hiperleucocitoza, cresterea creatinfosfokinazei, a enzimelor hepatice, a mioglobinei plasmatice - cu mioglobinurie si probe renale pozitive; somatice: cardio-vasculare: prelungirea timpului de conducere atrio-ventriculara si a perioadelor refractare, tulburari de ritm care in anumite conditii - supradozaj sau asocierea cu unele antibiotice - pot favoriza decese subite, hipotensiune ortostatica; endocrine: galactoree, amenoree, impotenta, inhibitia ejacularii - la TIORIDAZIN; oftalmologice: pigmentarea retinei care poate fi progresiva si ireversibila dupa doze de peste 800 mg TIORIDAZIN pe zi; metabolice: crestere ponderala si glicozurie; hematologice: leucopenie tranzitorie si agranulocitoza, indeosebi la CLORPROMAZIN, TIORIDAZIN si CLOZAPIN; dermatologice: variate dermatite alergice, eruptii urticariene si fotosensibilitate; anticolinergice periferice: tulburari de acomodare vizuala, midriaza, uscaciunea gurii, greturi, icter colestatic, constipatie, retentie urinara.

Efectele supradozarii neurolepticelor:

manifestari extrapiramidale; midriaza;

 tahicardie; hipotensiune; hiporeflexie osteotendinoasa; stari confuzive, depresie respiratorie si crize convulsive in cazurile grave. prevenirea sau tratarea efectelor secundare sau ale celor provocate de supradozaj se face cu: Antiparkinsoniene: preparate anticolinergice: alcaloizi de belladona; preparate de sinteza: ROMPARKIN, AKINETON, ORFENADRIN; LEVODOPA si agonistii sai: AMANTADINA si BROMOCRIPTINA. beta-blocante: PROPRANOLOL - singurul care - spre deosebire de toate celelalte - nu diminua eficacitatea clinica, nu favorizeaza aparitia de stari confuzive si nu are potential toxicomanie care trebuiesc avute mereu in vedere; prin asocieri medicamentoase care implica neuroleptice incisive si sedative, tranchilizante, antidepresive care au si efect anxiolitic.

indicatiile terapeutice majore sunt:

psihozele schizofrenice si afective; psihozele toxice de sevraj; starile de agitatie psihomotorie; tulburarile nevrotice cu componente anxioase si obsesivo-fobice; decompensarile comportamentale ale personalitatilor dizarmonice; tulburari ale motricitatii - coreea HUNTINGTON si sindromul lui GILLES de la TOURETTE.

interactiunile medicamentoase sunt multiple:

efectele clinice: sunt potentate de psihotropele sedative, unele antidepresive -indeosebi de cele inhibitoare ale recaptarii serotoninei, de unele antihipertensive, de PROPRANOLOL, de alcool si de substantele opioide; sunt diminuate de a|itiacide, anticolinergice si de nicotina. administrarea se face per os sau parenteral, efectul sedativ fiind evident dupa o ora iar cel antipsihotic propriu-zis dupa 7-14 zile dar consolidarea actiunii dorite are loc doar dupa 6 saptamani; dupa acest interval doza poate fi marita semnificativ sau se poate alege alt preparat.

contraindicatiile majore ale administrarii sunt:

terenul alergic, insuficienta cardiaca sau respiratorie, glaucomul, adenomul de prostata si primul semestru al sarcinii; relative suferintele hepatice sau renale decompensate si varsta inaintata.

cura neuroleptica reprezinta terapia prelungita cu neuroleptice:

impune initial conditii de spitalizare; Include: faza de atac: presupune administrarea unui neuroleptic incisiv in doza crescanda progresiv pana la stabilirea dozei optime si a tolerantei individuale; include si asocierea unui preparat sedativ pentru diminuarea efectelor secundare, a anxietatii si agitatiei psihomotorii atunci cand este prezenta; dureaza 3-7 zile si poate sa fie insotita si de aparitia efectelor secundare neuroleptice.

 faza de platou - dureaza tot aproximativ 7 zile si corespunde stabilizarii efectelor dozei terapeutice utile; faza terapeutica - reprezinta perioada administrarii dozei minime eficace - cu toate efectele secundare specifice - si are o durata cuprinsa intre 1-6 luni de zile; faza de intretinere - poate dura 1-2 ani de zile sau toata viata in cazul psihozelor procesuale si presupune: administrarea unei doze ce reprezinta 50% din cea administrata in primele 2 saptamani; asocieri medicamentoase cu preparate antidepresive, beta-blocante, benzodiazepine, litiu si CARBAMAZEPINA, psihotone si roborante care potenteaza actiunea utila si diminua unele dintre efectele secundare; evitarea activitatilor care impun coordonare motorie si a expunerii la lumina solara. In cazul neurolepticelor depot: se incepe de asemenea cu doze mici - jumatate din cele uzuale in cazurile rezistente la administrarea per os; se asociaza de la inceput antiparkinsoniene avandu-se in vedere precocitatea si intensitatea efectelor secundare extrapiramidale sau alergice. 2.neurolepticele moderne sau atipice: au o serie de particularitati care au facut ca utilizarea lor sa ia o amploare deosebita in ultimii ani;

'

actioneaza atat pe simptomele pozitive cat si pe cele negative care se insotesc mereu evolutiile cronicizate si ca urmare favorizeaza componenta resocializanta terapeutica; nu au decat efecte secundare nesemnificative in raport cu eficacitatea clinica si anume: CLOZAP1N: posibile efecte hematologice; ZYPREXA: crestere ponderala la administrarea indelungata; RISPERIDON: posibile efecte extrapiramidale.

au minime interactiuni medicamentoase care sa le dezavantajeze aplicabilitatea; se pot administra si numai de doua ori pe zi sau in doza unica cotidiana.

B. PSIHOIZOLEPTICELE
au ca reprezentant de prima importanta sarurile de litiu: carbonat, citrat, sulfat si gluconat - cu denumiri comerciale variate: LITHOBID, LITHONATE, ESKALITH; sunt cunoscute pentru efectul lor antimaniacal si de prevenire a oscilatiilor patologice ale dispozitiei din anii 50', respectiv anii 60; farmacologic - ionul de litiu: este absorbit complet in tubul digestiv, nu este legat de proteinele plasmatice, nu este metabolizat si este eliminat in intregime pe cale renala; actioneaza prin: inhibarea metabolismului noradrenergic cerebral si in mod tranzitoriu a celui serotoninergic; cresterea potentialului de repaus a membranei neuronale si scaderea consecutiva a excitabilitatii celulei nervoase; diminua de asemenea functiile cardiaca, tiroidiana, renala si induce leucopenie tranzitorie. efectele secundare principale sunt: astenie, somnolenta, inhibitie ideo-afectiva si sexuala, scaderea tolerantei la alcool; tremor fin al extremitatilor; greturi, varsaturi, crestere ponderala, poliurie, acnee, alopecie.

clinic: indicatiile de electie sunt episoadele maniacale si depresive ale psihozelor afective bipolare, fiind binecunoscut si efectul de prevenire a recaderilor in psihozele amintite; este recomandat ca tratament adjuvant in schizofreniile rezistente si tulburarile schizoafective, in tulburarile obsesiv-compulsive, starile de agitatie psihomotorie, insomniile rebele si in tulburarile instinctului alimentar; este contraindicat in psihozele afective cu cicluri de scurta durata, boala comitiala, insuficienta cardiaca, hepatica si renala acuta sau cronica, in regimurile diuretice sau desodate si are drept contraindicatii relative sarcina si hipotiroidismul.

preparatele de litiu:
se administreaza per-oral intr-un dozaj care sa corespunda unei litemii cuprinsa intre 0,5-1,5 mEq/1, verificata saptamanal in prima luna, lunar in primul trimestru si apoi la 2 luni de zile; sunt in mod identic absorbite si eliminate, la 1 mEq litiu corespunzand 6,94 mg sare de litiu; doza initiala administrata de trei ori pe zi - corespunde la 8-12 mEq litiu = 300450 mg litiu si se dubleaza in prima saptamana, in continuare dozajul fiind stabilit in asa fel incat litemia sa nu depaseasca 1 mEq/1; efectele timostabilizatoate apar dupa 5-14 zile de tratament, absenta lor dupa 4 saptamani confirmand ineficacitatea preparatului respectiv; durata terapiei cu litiu este nelimitata in timp in cazul psihozelor afective bipolare; se controleaza - la debut - starea sistemului cardio-vascular, ureea, creatinina piasmatica si ionograma care sunt verificate apoi periodic, odata la 6 luni; efectele toxice: pot apare la o litemie de 8 mEq/1 - greturi, varsaturi, diaree, sindrom poliuriepolidipsie; la o litemie de 10 mEq/1 apar tremuraturile si hipotonia musculara dar si semne de hipotiroidie, diabet zaharat, convulsii epileptiforme si agravarea unor afectiuni dermatologice preexistente; la 20 mEq/1 se instaleaza coma vigila care raspunde la intreuperea temporara a administrarii litiului, la varstnici fiind necesare precautii speciale datorita aritmiilor cardiace si starilor confuzive prelungite posibile.

Preparatele de acid valproic sunt

Depakine, Orfiril Bine tolerate Fara efecte secundare sau de supradozaj mentionabile

C. Psihoanalepticele
categorie de substante psihotrope care au drept actiuni principale stimularea dispozitiei sau/si a vigilitatii; se subimpart in doua categorii: antidepresivele; psihotonele. I. antidepresivele - se clasifica la randul lor in doua categorii si anume: antidepresivele triciclice, tetraciclice si inhibitorii de monoaminoxidaza = IMAO: actioneaza prin inhibarea recaptarii noradrenalinei, serotoninei si a activitatii MAO - enzima care degradeaza catecolaminele cerebrale; includ ca preparate: triciclice: ANTIDEPRIN, ANAFRANIL, HERPHONAL,

CARBAMAZEPIN, AMITRIPTILIN, NORTRIPTILIN, TRIPTIL, NOVERIL, DOXEPIN; tetraciclice: LUDIOMIL, MIANSERIN; IMAO: NARDIL, PARNATE, CLORGYLINE si SELEGILINE. pot fi clasificate si in functie de dominanta efectului psihostimulent, respectiv sedativ

farmacologic:
sunt bine absorbite in tubul digestiv si sunt metabolizate in intregime la nivel hepatic - proces inhibat de neuroleptice si de FENOBARBITAL; preparatele tri- si tetraciclice au un efect anticolinergic central si prin inhibarea recaptarii monoaminelor scad pragul convulsivant; IMAO nu au efect anticolinergic central si au un efect anticomitial moderat; in ansamblu aceste antidepresive potenteaza actiunea simpaticomimeticelor, anticolinergicelor, fenotiazinelor si hormonilor tiroidieni, fiind contraindicata asocierea IMAO cu alimentele care contin tiramina, aferent potentarii reciproce a efectului hipertensiv; datorita actiunilor antagonizante trebuie lasat un interval liber de 7 zile intre administrarea unui preparat triciclic si a unui IMAO, respectiv de minimum 14 zile in situatia inversa.

efectele secundare pot aparea in 2/3 din cazuri si sunt:

psihice: virajul maniacal, anxietate, activarea simptomelor psihotice subclinice si a potentialului suicidar, episoade confuzive - la pacientii varstnici; neurologice: tremuraturi, exagerarea ROT, crize comitiale - la triciclice si pe un teren favorizant vascular sau lezional cerebral; somatice: cardiovasculare - hipotensiune arteriala ortostatica, NORTRIPTILINA fiind preparatul cu cel mai putin semnificativ efect hipotensor, crize hipertensive la 1MAO, tulburari de ritm si de conducere; uscaciunea gurii, greturi, retentie urinara la barbatii varstnici, eruptii urticariene, amenoree, tulburari de ejaculare, tulburari de coagulare, efecte teratogene asupra embrionului.

indicatiile terapeutice majore:

episoadele depresive de diverse etiologii si intensitati, in cele psihotice fiind necesara asocierea unui neuroleptic; tulburarile anxioase difuze sau paroxistice cu sau fara agorafobie; nevroza obsesivo-fobica; anorexia si bulimia nervoasa; sindroamele de stres posttraumatic; enurezisul, pavorul nocturn si tulburarile de ejaculare; algiile rebele; alcoolismul maladiv. administrarea se face: tinand seama de: prezenta sau absenta anxietatii; varsta si starea somatica a pacientului; terapiile antidepresive anterioare; faptul ca efectul antidepresiv apare dupa 2-4 saptamani de tratament; contraindicatii - glaucomul si retentiile urinare pentru preparatele tri- si tetraciclice si vasculopatiile cerebrale pentru IMAO; initial pe cale parenterala si in conditii de spitalizare - in episoadele depresive endogene, apoi se continua per os o perioada de timp variind intre 4-

6 luni de zile; in depresiile usoare si medii precum si in ambulator antidepresivele se prescriu per os si in doze care reprezinta mai putin de 2/3 din cele intraspitalicesti; se fac asocieri frecvente si cu hipnotice, beta-blocante, psihotone dar si hormoni tiroidieni, litiu sau acid valproic in depresiile rezistente - care pot beneficia si de tratament electroconvulsivant. II. inhibitoare ale recaptarii serotoninei: au devenit actualmente cea mai prescrisa categorie de antidepresive datorita efectelor secundare nesemnificative si avantajelor administrarii; au ca reprezentanti: PROZAC - primul introdus in ordine cronologica, ZOLOFT, SEROXAT si CITALOPRAM - care difera in principal prin timpul de injumatatire si se gasesc sub forma de comprimate sau capsule administrabile per os; spre deosebire de antidepresivele tri- si tetracicilice - se administreaza cel mai adesea in doza unica cotidiana care ramane nemodificata pe toata durata tratamentului fiind similara celei cu eficacitate confirmata in timp; nu impun posologii diferite intraspitalicesc si in ambulator, efectele utile aparand in 46 saptamani; au minime efecte secundare: greturi, anorexie, diaree, tulburari de dinamica sexuala si oscilatii ponderale, care dispar Ia intreruperea administrarii; au aceleasi indicatii terapeutice ca si celelalte antidepresive la care se adauga sindroamele disforice premenstruale, tulburarile somatoforme si disociative, conduitele auto- si heteroagresive recurente, decompensarile personalitatilor patologice, obezitatea si ca adjuvante in schizofreniile procesuale; potenteaza actiunea LEPONEXULUI, CARBAMAZEPINEI si PROPRANOLOLULUI si nu se asociaza cu IMAO datorita posibilitatii aparitiei unui sindrom serotoninergic fatal.

C. psihotonele:
reprezinta cea mai diversa categorie de psihotrope care au in ansamblu un efect stimulator direct sau indirect asupra sistemului nervos central prin: cresterea vigilitatii; actiune antihipnotica; stimularea circulatiei cerebrale.

sunt indicate in:

antagonizarea efectelor depresoarelor centrale; psihosindroamele organice cerebrale de diverse etiologii; starile confuzive de diverse etiologii; narcolepsie; depresii; tulburari nevrotice cu dominanta astenica; nedezvoltarile intelectuale si instabilitatea psihomotorie a copiilor.

sunt contraindicate in:

glaucom, hipertensiune arteriala, hipertiroidism, feocromocitom, cardiopatie ischemica, tulburarile de ritm cardiac, primul semestru de sarcina;

nu se asociaza cu IMAO sau alte stimulente centrale; se clasifica in:

preparate antihipnotice: analeptice simple: clasice: cafeina, picrotoxina, stricnina, camforul si derivatii sai - utilizate in intoxicatiile cu barbiturice, neuroleptice si alcool; moderne: AHYPNON, KARION, HEPT-A-MYL - folosite in combaterea efectelor secundare ale neurolepticelor si in activarile electroencefalografice. psihoenergizante - includ: aminele simpatomimetice: BENZEDRINA - putin utilizata astazi si datorita riscului crescut de dependenta; psihotone cu actiune simpaticomimetica redusa - CENTEDRIN, RITALIN, LIDEPRAN, ORFENADRIN (DISIPAL) - sunt mai frecvent indicate fiind mai putin incisive; psihotonele de reglare metabolica = nootrope - au o actiune selectiva de crestere a rezistentei neuronale, de facilitare a conexiunilor interemisferice si cortico-subcorticale precum si de favorizare a proceselor de invatare; includ: PIRACETAMUL, MECLOFENOXATUL - azi putin folosit, PIRITINOLUL (ENCEPHABOL), preparate vasculotrope: PAPAVERINA, DH-ERGOTOXIN, REDERGIN; psihotonele nespecifice: GLUTAROM, VINCAMIN, FOSFOBION, TANAKAN, ACIDUL FOLIC, VITAMINELE B1, B6, C si LECITINA - sunt frecvent folosite datorita efectelor protectoare si stimulatoare neuronale, fiind si bine tolerate.

D. PSIHODISLEPTICELE
substante perturbatoare ale psihismului, apartinand categoriei drogurilor naturale sau sintetice care pot fi utilizate: in psihiatria experimentala; in tentative terapeutice conjuncturale si mereu deficitar argumentate stiintific.

Terapiile biologice speciale

metode terapeutice care provocau disolutia brusca si profunda a constiintei - urmata de revivarea acesteia - cu evidente efecte pozitive asupra psihismului; marea lor majoritate sunt doar de interes istoric, exceptand tratamentul electroconvulsiv ani sau convulsioterapia care: consta in producerea unor paroxisme de tip comitial prin introducerea cutiei craniene intr-un circuit electric, manifestarile convulsive nefiind necesare insa efectului terapeutic - fapt confirmat prin eficacitatea identica a convulsioterapiei protejate; a fost introdusa de CERLETTI si BINI in 1937 si desi controversata, s-a perfectionat progresiv odata cu tehnica medicala si prin selectarea judicioasa a indicatiilor ei terapeutice; dintre variantele mecanismelor de actiune sunt de retinut: blocarea paroxismala a substratului momentan al psihismului -metabolismul si conexiunile interneuronale - responsabil de manifestarile psihopatologice; reglarea calitativa a constiintei prin provocarea repetata a unor stari comatoase reversibile.

aplicarea ei: se face doar in conditii de spitalizare de catre un personal competent si numai dupa obtinerea consimtamantului scris a pacientului sau a unui apartinator apropiat; impune in prealabil examenul clinic si neurologic complex al cazului -cu accente particulare pe aparatul dento-maxilar, cardio-circulator si locomotor; presupune: imobilizarea corecta a articulatiilor simetrice mari ale corpului si a celei temporo-mandibulare dupa ce pacientul si-a golit sfincterele; aplicarea bitemporala a doi electrozi umectati si instalarea manifestarilor tonico-clonice caracteristice unei crize de Grand-mal acestea pot fi evitate -la pacientii cu contraindicatii majore prin,aplicarea electrosocului protejat realizat prin administrarea prealabila a unui preparat bronholitic, urmat de un anestezic de scurta durata si de un miorelaxant. cura cuprinde 6-12 sedinte provocate zilnic la 2 zile sau de doua ori pe zi in serii cumulate cu eficacitate confirmata;

indicatiile actuale sunt:

depresiile de intensitate psihotica; tulburarile psihotice acute; psihozele schizofrenice - in faza de debut; psihozele maniacale rezistente la tratamentul chimioterapeutic; tulburari psihopatologice ale caror particularitati clinico-evolutive sunt periculoase pentru pacient sau cei din jur: anorexia nervoasa, algii rebele, episoade psihotice pe fond comitial sau involutiv.

contraindicatiile pot fi:

absolute: sindromul de hipertensiune intracraniana; anevrisme cerebrale si aortice; antecedentele vasculare cerebrale sau coronariene. relative: hiper- si hipotensiunea arteriala: varsta inaintata suferintele pulmonare; anemiile severe; afectiunile sistemului osteo-articular; psihosindroamele organice cerebrale; starile febrile; starile de deshidratare si convalescenta unor boli infectioase, hepatice sau renale.

incidentele posibile sunt reduse in raport cu brutalitatea aparenta a metodei:

stari confuzive prelungite de tip oniric sau korsakovian si tulburari mixte de memorie care cedeaza progresiv intr-un interval de timp cuprins intre 3 saptamani si 6 luni de zile; accidente mecanice: fisuri, fracturi, luxatii sau tasari vertebrale sau sternale - rare in conditiile aplicarii corecte a metodei; tulburari tranzitorii de ritm cardiac sau stari sincopale; stopul cardio-respirator care impune masuri prompte de reanimare si oxigenoterapie dar este extrem de rar intalnit, riscul letal fiind mai mic decat in cazul terapiilor cu neuroleptice si antidepresive. Ramane o metoda terapeutica de prima importanta in asistenta psihiatrica, cu

riscuri minime in pofida mentalitatii laice dar si medicale care ii condamna incisivitatea si unele dintre efectele secundare.

Insulinoterapia:
introdusa de SAKEL in 1927 consta in producerea unor stari de soc hipoglicemic prin injectii cu insulina; este utila uneori in aplicare alternanta cu chimioterapia sau cu tratamentul electroconvulsivant-in debuturile rezistente la tratament ale schizofreniilor sau tulburarilor schizoafective; nu mai este aplicata astazi datorita: unei eficiente reduse confirmata in timp; conditionarii ei de o stare de sanatate somatica buna; accidentelor convulsive sau starilor comatoase prelungite posibile.

Psihochirurgia:
este o metoda terapeutica particulara prin caracterul ireversibil al modificarilor induse; a fost introdusa in 1936 de neurologii portughezi MONIZ si LIMA; in timp au fost confirmate riscurile metodei care modifica doar reactivitatea sau atitudinea individului si nu fenomenologia clinica propriu-zisa dar produce schimbari ireversibile ale personalitatii sau/si ale psihismului; in diferitele variante perfectionate de-a lungul ani lor ramane o metoda utilizabila in conditiile respectarii unor norme profesionale si morale specifice - in asistarea unor suferinte medicale sau psihiatrice rebele la orice alt tip de interventie si invalidante pentru pacient precum psihozele depresive, tulburarile obsesiv-compulsive, algiile rebele si comportamentul agresiv sau criminal.

PSIHOTERAPIILE:
coalizeaza totalitatea metodelor terapeutice care influenteaza psihismul individual: prin intermediul unor teorii sau doctrine psihologice; pornind de la un contact - dominant verbal cu pacientul - intermediat de trasaturile personalitatii sale; vizand tulburari psihopatologice in determinismul carora sunt implicate influentele psiho-sociale negative. se adreseaza functiilor de cunoastere, afectivitatii si suportului volitiv al persoanei si trebuie sa tina seama de nivelul educational si cultural, dar si de apartenenta etnica si religioasa; in ansamblu vizeaza remanierea constiintei de sine si a autostimei, precum si refacerea motivatiilor si redirectionarea pozitiva a conduitei;

se clasifica in:
psihoterapii individuale - care la randul lor includ: tehnicile psihanalitice: bazate pe metoda asociatiilor libere, conform carora pacientul isi expune ignorand de obicei persoana psihoterapeutului continuturile mnestice, experientele existentiale si fanteziile imaginative; sunt indicate in tulburarile nevrotice, depresiile usoare si medii, tulburarile anxioase si obsesive care nu afecteaza mai mult decat unul dintre rolurile

existentiale individuale: familial, profesional sau recreational; sunt dificil de aplicat aferent contributiei structurii si maturitatii psihologice a pacientului, precum si datorita duratei prelungite in timp si/sau costurilor ridicate. psihoterapiile psihodinamice: apeleaza la reactualizarea si comentarea continuturilor inconstientului individual in cadrul unui raport "fata in fata" cu terapeutul; vizeaza tulburarile de adaptare, cele nevrotice si trasaturile patologice ale personalitatii traite ego-distonic, intr-o permanenta raportare la viata cotidiana a subiectului si la viitorul imediat personal, in sensul optimizarii imaginii de sine si a rezolvarii problemelor majore. psihoterapiile suportive: includ tehnici de consiliere, educare si convingere a subiectului - cu participarea lui voita si constienta; se bazeaza pe dorinta de autoevaluare realista si de schimbare a pacientului si vizeaza stimularea capacitatilor autoprotective si adaptative individuale in defavoarea conduitelor autodezavantajante; sunt utile in episoadele psihopatologice declansate reactiv, in depresii si tulburarile de adaptare. psihoterapiile cognitive: se adreseaza interpretarilor eronate ale informatiilor provenite din mediul ambiant sau personal - inductoare de trairi si convingeri patologice; vizeaza reeducarea pacientului care trebuie ajutat sa recunoasca caracterul patologic al interpretarilor sale si sa utilizeze stimulii primiti dupa principii rationale si autostimulative; pot fi utile in depresii, tulburarile anxioase si fobice. psihoterapiile comportamentale: vizeaza corectarea tulburarilor psihopatologice privite ca raspunsuri conditionate la stimulii externi - prin crearea unui alt tip de comportament care suprima conditionarea initiala; includ: tehnici de structurare a unui raspuns conditionat, incompatibil cu primul prin recompense sau crearea unei ambiante securizante; tehnici de obtinere a unui raspuns negativ fata de raspunsul primar patologic - prin repetarea excesiva a excitantului si aparitia unei inhibitii conditionate; tehnici de combatere a conditionarii patologice prin intermediul raspunsurilor punitive. sunt utile in tulburarile anxioase, obsesivo-fobice, in tulburarile de dinamica sexuala, nevrozele motorii si toxicomanii. psihoterapiile de relaxare: vizeaza raporturile dintre psihism si corporalitate aflate intr-o permanenta schimbare; apeleaza la tehnici diverse - dirijate voluntar si constient care asigura reglarea functiilor viscerale si autodisciplinarea somatica; realizeaza - prin intermediul relatiei cu terapeutul -relaxarea psihica mediata de cea corporala si musculara. psihoterapii de grup: se adreseaza in mod specific dificultatilor relationale inter per sonate indiferent de tehnica folosita; se vizeaza cultivarea atitudinilor empatice si a intrajutorarii reciproce intre 6-10 subiecti care se intalnesc zilnic in perioada internarii si de doua ori pe saptamana in conditii de ambulator; trasaturile de tip narcisic, obsesiv si paranoic perturba intotdeauna functionarea grupului psihoterapeutic; includ si grupurile de autoajutorare ale alcoolicilor, toxicomanilor,

psihoticilor defectuali - lipsite de influenta psihoterapeutului calificat dar motivate de destinul comun medical si existential. psihoterapiile conjugale si de grup familial: se adreseaza celor mai apropiate si potential implicate persoane din anturajul subiectului suferind psihic; se bazeaza pe tehnici de consiliere si suportive care sa: faciliteze intelegerea si acceptarea noii situatii si sa evite tendintele de victimizare ale pacientului sau/si ale familiei sau partenerului; permita utilizarea perioadei de vulnerabilitate manifesta individuala pentru o autoevaluare si o automobilizare intretinute de raporturile pozitive cu cei apropiati. In ansamblu pentru aplicarea diverselor metode psihoterapeutice se impun ca masuri constant necesare: castigarea increderii pacientului care nu trebuie privit doar prin prisma statutului de bolnav; informarea pacientului asupra particularitatilor si scopului relatiei psihoterapeutice; cautarea unor subiecte de interes aparent comun care sa deschida dialogul si sa confirme interesul sincer si neostentativ fata de problemele pacientului in ansamblu. Selectarea pacientilor pentru psihoterapie se face tinand seama de: particularitatile temperamental-caracteriale, nivelul educational-cultural si experienta biografica a subiectului; pozitia metodei psihoterapeutice alese in raport cu celelalte componente ale programului terapeutic.

SOCIOTERAPIILE:
ansamblu de metode terapeutice - care: vizeaza reabilitarea in roluri a pacientului psihiatric si reintegrarea sa chiar si partiala - in viata grupului social; se adreseaza aptitudinilor somatice si psihice restante ale subiectului; acorda o importanta majora modalitatilor de comunicare si de relationare interpersonala; apeleaza la un personal calificat dar si la membrii retelei de suport social a pacientului, la fosti pacienti si la voluntari, care completeaza o echipa terapeutica care mai include psihiatrul, psihologul si juristul; sunt aplicate in mod individual sau in grup in unitati specializate si in cele apartinand retelei de psihiatrie comunitara care realizeaza legatura treptata intre spitalul psihiatric si habitatul initial al subiectului si include centrele de sanatate mintala si de interventie in criza, centrele de zi, locuinte si locuri de munca protejate; asigura continuitatea programului terapeutic, fiind cele mai durabile componente ale acestuia si datorita faptului ca pot antrena si persoane sau grupuri de populatie cu risc crescut pentru tulburari psihopatologice; cuprind - in cadrul unui program elaborat - tehnici de kinetoterapie, ergoterapie, artterapie, meloterapie, biblioterapie, cultterapie cu rol mobilizator, relaxant, resocializant si de facilitare a unor posibile si necesare noi achizitii.