Sunteți pe pagina 1din 70

Universitatea Lucian Blaga Sibiu.

Facultatea de medicin Victor Papilian

LUCRARE DE DIPLOM
DEMENA VASCULAR

Coordonator: Prof. Dr. Pereanu Marcel

Cuvnt nainte

Patologia cerebrovascular reprezint prin imporana sa o problem serioas de sntate public, deci cunoaterea unor noiuni legate de aceast patologie sunt importante pentru oricare din medici. De aceea lucrarea de fa a fost creat pentru a prezenta aspecte legate de demena vascualar. Patologia aleas a fost demena vascular deoarece aceasta este una din urgenele medicale, etiologia sa este complex, iar terapia trebuie aplicat imediat ce diagnosticul este suspicionat deoarece boala poate duce la agravare i ulterior deces prin bolile asociate sau complicaii. n lucrarea de fa vor fi prezentate att noiuni teoretice legate de tema studiat, dar i un studiu realizat cu ajutorul bazei de date a Clinicii de Neurologie a Spitalului Clinic Judetean Sibiu. Prin lucrarea de fa a dori s mulumesc n mod deosebit domnului profesor universitar dr. Pereanu Marcel, pentru sprijinul i ndrumarea acordate pentru realizarea acestei lucrri.

Cuprins
I.Demena vascular.....pag. 3 1. Generaliti.pag. 4 2.Epidemiologie.pag. 4 3. Etiologie.pag. 4 4. Mecanism fiziopatologicpag. 6 5.Frecven.pag. 7 6.Factori de risc..pag. 7 7.Tablou clinic....pag. 9 8.Diagnostic.....pag. 16 9.Diagnostic difereniat........pag. 19 10.Expectativa vigilen...pag. 20 11.Tratament....pag. 21 12.Evoluie si prognostic..........pag. 32 II.Cercetri personale.....pag. 34 1.Motivaia i scopul lucrrii.............................................................................pag. 34 2.Materiale i metode de lucru..........................................................................pag. 34 3.Descrierea lotului...........................................................................................pag. 34 4.Rezultate.........................................................................................................pag. 35 5.Discuii...........................................................................................................pag. 64 6.Concluzii........................................................................................................pag. 66 III.Bibliografie............................................................................................................pag. 68

Generaliti :
Demena presupune pierderea funciilor creierului, de obicei cu un caracter progresiv si ireversibil. O modificare patologic are loc la nivel cerebral prin lezarea i moartea neuronilor. Moartea celulelor nervoase ntr-un anumit ritm este un proces normal, ns n cazul demenei, acest proces se desfaoar mult mai rapid si are un caracter patologic. Ca urmare, creierul nu mai poate funciona n mod corespunzator. Exist peste 100 de tipuri de demen, cea mai cunoscut fiind cea Alzheimer. Persoanele cu demen au probleme n special cu memoria de scurt durat i mai rar cu memoria de lung durat. Practic pacientul uit ceea ce a facut cu cteva momente naintea examinarii de ctre specialist, sau uit ceea ce tocmai a spus. De asemenea, pacieii cu demen prezint dificulti de vorbire, de orientare n timp si spaiu, de nvare. Unii bolnavi necesit ngrijire permanet, fiind incapabili s ndeplineasc activiti ale vieii de zi cu zi (splatul, mbrcatul, alimentatul). Perioada de evoluie este de pn la 20 de ani i nu reprezint, de regul, motivul decesului bolnavului. Demena vascular este definit n DSM III ca o demen datorat unei maladii cerebro-vasculare semnificative; ca urmare a unor AVC ischemice sau rar hemoragice n care se blocheaz fluxul sangvin nspre anumite zone ale creierului.(25)

Epidemiologie:- n populaia de peste 65 ani exista 5% forme de demen sever si


15% demen de severitate medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever; - n timp ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena vascular este mai frecvent la barbai.(14)

Etiologie:

- este ntotdeuna prezent o boala cerebrovascular; leziunile SNC

identificate la acesti pacieni depesc amploarea modificrilor ntlnite n mod normal la

persoanele n vrst. De regula leziunile apar att n substana alb, ct i n cea cenuie, incluznd regiunile subcorticale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi i boli vasculare sistemice. Alte cauze frecvente de demen care nu poate fi recuperate sunt: -boala Parkinson, o tulburare a micarii; demena apare la pana la 30 % din persoanele cu aceast afeciune; - demena cu corpi Lewy, care const n formarea de depozite cu proteine (corpii Lewy) n neuroni. Aceast afeciune are unele simptome asemnatoare celor din boala Alzheimer sau celor din boala Parkinson, dar are si unele simptome diferite, cum ar fi haluciniile vizuale;(18) - demena fronto-temporal, n care simptomele principale ar putea fi modificri ale personalitaii/comportamentului;(7) - traumatisme severe localizate la nivelul craniului, cu pierdere a cunotinei. Cauze mai puin frecvente de demen care nu poate fi recuperat cuprind:
-

boala Huntington, care este o afeciune rar, motenit; leucoencefalopatiile, care sunt afeciuni ale esuturilor profunde ale substanei boala Binswanger, un tip de demen vascular care poate aprea la

albe a creierului;
-

persoanele care au avut o perioad ndelungat o tensiune arterial crescut sau la persoanele cu rigidizare sever a arterelor (ateroscleroz);
-

boala Creutzfeldt-Jakob, o afeciune rar si fatal care distruge tesuturile traumatisme cerebrale datorate accidentelor sau boxului, unele cazuri de

creierului;
-

scleroz multipl (SM) sau scleroz lateral amiotrofic (SLA), atrofia multisistemic, un grup de afeciuni degenerative ale creierului care afecteaz micrile si funciile autonome cu o importan deosebit n patologia afeciunii;
-

infecii cum ar fi boala vacilor nebune sau sifilisul ntr-un stadiu avansat.

Antibioticele pot trata in mod eficient sifilisul in orice stadiu, dar vtmarea cerebral care a avut deja loc nu mai poate fi recuperat. Medicii specialiti pot trata anumite cauze de demen, restabilind: - funcia mental; a glandei tiroide (hipotiroidism); deficitul de vitamina B12 sau de acid folic; intoxicaia cu metale grele, cum ar fi cea cu plumb; efecte adverse ale unor

medicamente sau interaciuni medicamentoase; unele tumori cerebrale; hidrocefalia cu presiune normala, care apare atunci cnd lichidul din creier se formeaza n cantitate prea mare, crend o presiune asupra esuturilor cerbrale; unele cazuri de alcoolism cronic; unele cazuri de encefalit, o infecie a creierului; infecia HIV/SIDA.

Mecanism fiziopatologic
n cazul n care demena vascular este cauzat de o serie de accidente vasculare de mici dimensiuni, pierderea abilitilor mentale se poate realize n mod treptat. n cazul n care este provocat de un singur accident vascular, ntr-un vas de snge mare, pierderea funciilor poate avea loc brusc.

Frecvena
Demena vascular este considerat n Europa i SUA ca fiind a doua cauz de demen, dup boala Alzheimer. n Asia pare s fie chiar mai frecvent ntlnit la persoanele n vrst dect demena de tip Alzheimer. Dup unii autori demena vascular este o entitate clinica mult mai frecvent, ea fiind identificat la 30-40% dintre pacienii cu accidente vasculare cerebrare. Prevalea demenei vasculare crete liniar odata cu vrsta i variaz de la o ar la alta, fiind cuprins ntre 1,2-4% din persoanele n vrst, de peste 65 de ani.

Factori de risc:
mbtrnirea este principalul factor de risc pentru toate tipurile de demen dar pot fi i motenite unele afeciuni care cauzeaz demen (boala Alzheimer cu debut precoce/unele tipuri de demen frontotemporal). ansele de a se dezvolta o demen vascular sunt mai mari n cazul n care exist urmtorii factori: - sexul masculin;

- tensiunea arterial crescut (hipertensiune), un infarct miocardic n trecut, ateroscleroz, care const n depunerea de grsimi si de calciu n pereii arterelor, care poate provoca boala arterelor coronare, diabetul zaharat, nivelul de colesterol sanguin crescut, un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor (AIT) n trecut. Ali factori care pot crete riscul de demen cuprind: - tensiunea arterial sczuta pentru o perioad ndelungat de timp, la persoanele cu vrsta peste 75 ani. Cercettorii consider ca acest risc ar putea fi rezultatul faptului ca nu se oxigeneaza creierul. Sunt necesare mai multe studii pentru a se determina care este valoarea optim a tensiunii arteriale pentru persoanele n vrst, acea valoare care are un risc sczut de afeciuni cardiace dar care asigura un aport suficient de sange pentru funcionarea normal a creierului; - nivelul crescut de homocistein. Homocisteina este un aminoacid care n mod normal se gsete in cantitati mici in sange. Exist ipoteza ca nivelurile crescute de homocistein pot cauza formarea unor placi in peretele vaselor de snge. n timp, acest fenomen poate duce la afeciuni severe, cum ar fi accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic si embolismul pulmonar. De asemenea poate duce la scderea aptitudinilor mentale. Nivelurile de homocistein sunt n general stabile pana in jurul varstei de 40 de ani, apoi

mod

normal

incep

sa

creasc,

in

special

dup

varsta

de

70

ani;

- administrarea unei terapii hormonale de ctre femeile cu vrsta de peste 65 ani. n trecut s-a crezut ca terapia de substituie hormonal (TSH) - o combinaie de estrogen si progesteron - ar putea asigura protecie mpotriva demenei sau afectrii cognitive. Totui, Asociaia pentru Santate a Femeilor din SUA a adus dovezi c, din contr, terapia de substituie hormonal crete de fapt riscul pentru boala Alzheimer si pentru alte forme de demen la femeile de 65 ani sau mai n vrst care au luat acest tratament pe o perioad mai lung de 4 ani. Doar administrarea de estrogen (terapia de substitutie cu estrogen) are efecte similare. Nu se tie inc dac oricare din aceste tratamente ar putea fi de folos pentru reducerea riscului de dement tardiv atunci cand sunt folosite in jurul varstei de intrare in menopauz.

Tablou clinic
Diagnosticul clinic de demen vascular necesit 5 trepte: 1. Evaluarea deficitelor cognitive, utiliznd teste neuro-psihologice standard pentru stabilirea si cuantificarea sindroamelor demeniale. n mod obisnuit sunt utilizate 4 criterii: -criteriul California utilizat de centrele de diagnostic i tratament din statul California; -criteriile NINDS-AIREN(The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke si Association International pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences) care includ urmtoarele: I. Diagnosticul de demen vascular probabil dupa criteriile NINDS-AIREN(Roman si col.1993): 1.Demene definite prin decline cognitive fa de un nivel anterior crescut si manifestat prin afectarea memorie n doua sau mai multe domenii cognitive (orientare, atenie, limbaj, funcii viziospaiale, funcii de execuie, control motor si praxii) stabilit preferabil prin examinarea clinic si documentat prin testare neuropsihologic.

Deficitele trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera cu activitaiile cotidiene de trai si nu date de efectele fizice ale stroke-ului prin el insui. -criterii de excludere: cazuri cu tulburare a constienei, delir, psihoze, afazie sever sau afectarea senzitivo-motorie sever care sa faca imposibil testarea neuro-psihologic. Sunt excluse de asemenea bolile sistemice sau alte boli cerebrale (cum este boala Alzheimer) care ar putea prin ele nsele sa produca tulburari de memorie sau cognitive. 2. Boala cerebrovascular, definit prin prezena de semne focale la examinarea neurologica cum ar fi hemiparez, parez facial de tip central, semn Babinski, deficit senzorial, hemianopsie si disartrie datorate unui stoke(cu sau far istoric de stoke) i evidenierea unei boli cerebrovasculare relevante la CT sau RM ce include infarcte multiple ale vaselor mari sau un singur infarct plasat strategic(girus angular, talamus, baza lobului frontal sau teritoriile ACP sau ACA ca si multiple lacune in ganglionii bazali si substana alb sau leziuni extinse localizate n substana alb periventricular sau combinaii ale acestora. 3. O relatie intre boala Alzheimer si demena vascular manifestat sau interferat prin prezena uneia sau mai multora din urmatoarele: a. debutul demenei n intervalul de 3 luni dupa un stroke recunoscut ; b. deteriorarea abrupt a funciilor cognitive sau progresie fluctuant, pas cu pas, a deficitelor cognitive. II. Semnele clinice care duc la diagnosticul de demen vascular probabil includ: a. prezena timpurie a tulburrilor de mers (mers cu pai mici, magnetic, apraxicataxic sau parkinsonian); b. istoric de nesigurana la mers si cderi frecvente neprovocate; c. urinare timpurie frecvent, urgen sau alte simptome urinare neexplicate printr-o boal urologic; d. paralize pseudobulbar; e. modificri de pesonalitate si distimie, abulie, depresie sau alte deficite subcorticale inclusiv retardare psihomotorie si funcie executiv anormal. III. Trasturi care fac nesigur diagnosticul de demen vascular:

10

a. debutul timpuriu al deficitului de memorie si altor funcii cognitive cum sunt limbajul (afazia senzoriala transcortical), inabilitatea motorie (apraxie) si de perceptie (agnozie) in absenta leziunilor focale corespunzatoare la imagistica cerebral; b. absenta de semen neurologice de focar, alte tulburari cognitive; c. absenta de leziuni cerebrovasculare la CT sau RM. -scorul ischemic Hachinski modificat de Rosen; -criteriile coninute in DSM IV 2. Stabilirea prezenei factorilor de risc pentru accidentele vasculare cerebrale (HTA, diabet zaharat, displipidemii, afeciuni cardiace emboligene, fumat, ereditate, etc). 3. Identificarea leziunilor cerebrale de tip vascular prin metode de neuroimagistic: - CT cranian evideniaz leziuni hipodense multiple localizate in special n substana alb periventriculara;

- RM evidentiaz in plus anomalii ale substanei albe evideniate ca zone hiperintense de hipersemnal pe secvenele ponderate in T2 ce intersecteaz zona periventricular (leucoaraioza). 4. Diagnosticul diferenial al demenei vasculare faa de demena de tip Alzheimer si stabilirea cazurilor cand aceste doua tipuri de demen coexist (demen mixt). La

11

bolnavii autopsiai diagnosticul de demen vascular si de boal Alzheimer a fost pus simultan la 10-23% dintre subieci. 5. Identificarea temporal a cauzalitaii.

Din punct de vedere al etiologiei se disting 4 tipuri de demen vascular: 1. Demena multiinfart; 2. Boala Binswanger; 3. HC; 4. Sindromul CADASIL.

1. Demena multiinfart

apare in leziuni ocluzive multiple care produc att

microinfarte corticale (demene corticale) cat si leziuni lacunare subcorticale (demene subcorticale). Demenele subcorticale sunt mai frecvente, raportul lor fa de formele corticale fiind de 6 la 1. Tabloul clinic este dat de sumarea n timp a acestor ischemii cerebrale. Particularitatea lor n cadrul demenelor const n faptul ca la nceput apar semne neurologice de focar care pot merge de la un sindrom piramidal, o hemianopsie omonim, ataxie sau tulburari sfincteriene izolate pn la un sindrom pseudobulbar. n anamneza acestor bolnavi gasim mai multe episoade ischemice petrecute n timp. Ulterior apar tulburari de memorie, memoria imediat si/sau cea secundar pe termen lung fiind profound afectate, n timp ce memoria teriar, pe termen foarte lung, este relativ conservata. n viata de fiecare zi bolnavii uit organizarea spaului familiar sau instruciunile recente in timp ce pastreaz uneori cu o remarcabil exactitate, amintirea unor evenimente din propria lor viat petrecute cu mult timp in urma. Demena multiinfarct se deosebeste cu greu de demena din BA.Exista totusi cateva criterii clinice de difereniere: -debut brusc; -progresia in trepte (evolutia demenei din BA este continua); -existent in anamneza a unui istoric de IC repetate; -prezena factorilor de risc caracteristici IC;

12

-evidenierea clinic a unor leziuni de focar (tulburri de vorbire, tulburri vizuospatiale, s.a).

2.Boala Binswanger

a fost iniial descris ca encefalit subcortica cronic

progresiv sau encefalopatie subcortical aterosclerotic. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin triada: deficit motor, demen progresiv si HTA. Deficitul motor este reprezentat printr-o lips de coordonare a membrelor inferioare atat la ortostaiune (astazie, abazie trepidanta) cat si la mers (ataxie). Se adaug tulburri sfincteriene de tipul incontinenei urinare, semne piramidale si extrapiramidale si un sindrom pseudobulbar. Examenul psihologic relev tulburri amnezice, de limb, un deficit cognitive si o diminuare a ateniei, a coeficientului de inteligena i a capacitii de rezolvare a problemelor de zi cu zi.

3.Demena din HC

se constat n special n hematomul subdural cronic. n

anamneza poate fi uneori localizat momentul traumatismului craniocerebral, poate fi relevant consumul de alcool sau efectuarea unui tratament anticoagulant. Tabloul clinic este acela de proces expansiv cerebral cu sindrom de HIC (cefalee, varsturi, edem papilar) la care se adauga semne neurologice de focar si un sindrom de lob frontal cu adinamie, astenie, semne din seria afazo-apraxo-agnozic, dezorientare temporo-spatiala. O dat cu evoluia procesului expansiv intracranian apar semne de compresiune a trunchiului cerebral prin hernierea lobului temporal care se traduc clinic prin somnolent, stupoare si com. Metodele imagistice moderne, in special CT si RMN cranian, sunt extrem de utile in punerea diagnosticului ntr-o faz timpurie a formarii hematomului.

4.Sindromul CADASIL

13

Boal cerebral a arterelor mici a fost datorat mult timp lipohialinozei determinate de HTA, care la rndul ei produce infarcte lunare si eventual encefalopatia Binnswanger, arhetipul demenei vasculare sobcorticale. Gena responsabil de producerea CADASIL este localizat n cromozomul 9. Gena mutant a fost identificata si denumit Notch 3, gena care codeaz pentru un receptor transmembranar implicat n specificarea destianiei celulelor n cursul dezvoltrii.

Tabloul clinic al CADASIL este caracterizat prin tetrada: troke ischemic, demen, migrena cu aur i modificri ale strii sufleteti. Evenimentele ischemice tranzitorii sau complete sunt cele mai frecvente manifestari, ele aparnd la 85% dintre bolnavi. Sunt aproape ntotdeauna localzate subcortical i se prezinta adesea ca sindroame lacunare clasice: stroke motor pur sau senzitiv pur hemiparez ataxic, stroke senzitivo-motorie cu sau far disartrie.Acestea se repet

14

adesea de-a lungul anilor ducnd la afectarea mersului, paralizie pseudobulbar i incontinenta urinar. Al doilea semn in ordinea frecvenei este demena, prezent la 40% dintre bolnavi. De obicei apare tardiv in evolutia bolii si este precedat timp de mai multi ani de o afectare cognitiv predominant a funcilor frontale. Demena este de tip subcortical cu apragmatism, apatie si afectarea memoriei. Pe locul 3 este migrena cu aura, reprezinta 20-30% dintre bolnavi.aura este de tipul unei migrene obinuite cu simptome vizuale i senzitive. Este frecvent de asemenea aura bazilar sau hemiplegica. Frecvena atacurilor este variabil, de la 1 atac n decursul vieii i pn la cteva pe lun. Tulburrile strii sufleteti sunt prezente la 20% dintre bolnavi i constau ntr-o depresie sever de tip melancolic care alterneaz deobicei cu episoade maniacale. Alte manifestri cuprind crizele comiiale (5%), semne medulare, surditate, hemoragie intracerebral. . Nu a fost raportat nici o afectare a nervilor periferici, muchilor sau altor organe. Fiecare dintre aceste manifestri poate s apar izolat, punnd mari probleme de diagnostic diferenial, dar cel mai adesea ele apar n succesiune de-a lungul anilor. Migrena cu aur debuteaz prima, de obicei ntre 20-30 de ani. Evenimentele ischemice si tulburrile de stare sufleteasc apar cel mai frecvent intre 40-50 de ani, demena ntre 5060 de ani si decesul n jurul varstei de 65 de ani. Evoluia bolii poate fi continu sau in trepte si durata total este foarte variabil, de la caiva ani la 30 de ani, cu o durat medie de 20 de ani. Modificrile RM sunt caracteristice. Ele pot fi detectate nca de la vrsta de 20 de ani si sunt ntotdeuna prezente dupa 35 de ani. Cele mai frecvente i mai timpurii anomali le constituie apariia de hipersemnal n T2 .Ele sunt la nceput punctiforme sau ondulare, predominnd n zonele periventriculare i n centrul semioval. Mai trziu ele devin difuze, cel mai adesea simetrice i tind s cuprind ntreaga substan alb. Ele afecteaz de asemenea nucleii bazali (o diferena crucial fa de SM care mimeaz adesea CADASIL) si puntea. Imaginea n T1 relev arii punctiforme sau ondulate de hiposemnal la nivelul ganglionilor bazali i a substanei albe, sugestive pentru infarctele mijlocii

15

RMN constituie o metod crucial pentru diagnostic cu ajutorul ei putndu-se monitoriza progresia bolii.(25)

Diagnostic:
Anamneza trebuie s pun accent n primul rnd de simptomele de debut, modificrile cognitive si evidenerea factorilor de risc. n mod obligatoriu trebuie sa se discute si cu familia sau anturajul pentru a obtine informaii comparative.

16

Examenul clinic general trebuie s evidenieze afeciuni generale de nsoire s fac diferen cu alte afeciuni care pot prezenta semne asemanatoare, ca de exemplu o tumor cerebral sau un chist hidatic. Numeroase afeciuni medicale pot cauza alterari ale funciilor mentale. n timpul efectuarii unui examen fizic, doctorul va cauta semne ale altor condiii medicale i va cere o serie de examene de laborator pentru a vedea daca acea afeciune poate fi tratat. Testele de laborator de rutin sunt: - dozarea hormonilor tiroidieni pentru identificarea unei hipoactivitati tiroidiene ; - dozarea vitaminei B12 pentru identificarea unui deficit vitaminic ; - dozarea acidului folic pentru identificarea unui deficit al acestei vitamine, care face parte din grupul vitaminelor B; - hemoleucograma complet (HLG) pentru gsirea vreunei infecii, transaminaze, adic ALT sau AST, teste sanguine care arat funcionarea ficatului, testele pentru sifilis, dozarea nivelelor sanguine ale electroliilor i alte teste care pot furniza date despre funcia rinichilor. Alte teste de laborator care pot fi facute pe lnga cele amintite mai sus si care pot pune n eviden existena unei anumite patologii pe lang cea cerebrovascular sunt urmatoarele: testele pentru infecia HIV/SIDA, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), un test de sange care identific prezena unei inflamaii n organism, screening toxicologic, care cuprinde teste ale mostrelor prelevate din urin, snge sau firul de pr, n scopul cautrii unor droguri care ar fi putea cauza problemelor, anticorpii antinucleari, un test de snge folosit pentru diagnosticul bolilor autoimune. Examenul neurologic este obligatoriu, putnd decela semne neurologice specifice care sa orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care n unele cazuri se asociaz cu demen: boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jakob. Examenul fizic evideniaz deficite neurologice focale precum semnul Babinski unilateral, hemiparez, deficit de cmp vizual periferic sau parez pseudobulbar. Importana examenului neurologic rezid i din faptul c poate face diferenierea ntre o demen vascular i o demen de tip Alzheimer.(1, 2, 3)

17

Examenul psihiatric poate depista tulburri non-cognitive, ca tulburri de comportament, depresie, episoade psihotice sau obsesive, stri confuzionale, iritabilitate sau stri de dezinhibiie. Mini Mental State Examination( Scala de evaluare a starii mentale)- Folstein, 1977 este nca cel mai utilizat instrument standardizat de screening al demenei. MMSE cuprinde evaluarea urmatoarelor funcii cognitive : orientarea, nregistrarea informaiilor, atenie i calcul, reproducerea informaiilor i limbajului. ntrebri de tipul : n ce dat suntem ? n ce oras suntem ? Cum se cheam orasul ? (aratm ceasul) i au relevana lor n cadrul subtestelor pe care le compun. Scorul obinut de pacient este apoi raportat la vrsta si pregtirea acestuia. Rezultate: scorul maxim posibil este 30. n mod normal orice rezultat sub 24 este considerat anormal, dar variaz si acest lucru n funcie de nivelul educaional al pacientului. Deoarece rezultatele acestui test pot varia de-a lungul timpului sau n cazul unor pacieni pot aparea variaii de-a lungul zilei acest test a fost revazut pentru performan. mpreuna cu MMSE, se aplic si Testul Ceasului Desenat. Testul ofer multe informaii despre funcionarea cognitiv si adaptativ general. Criteriul NINDS-AIREN este cel mai specific si cel mai des utilizat criteriu in cercetare. (21) n cadrul examenului neuropsihic obligatoriu trebuie s se fac evaluarea funciilor cognitive prin teste neuropsihologice, precum i evaluarea activitaii zilnice prin chestionare specifice. Examenele imagistice, n special IRM (imagistica prin rezonanta magnetica), evideniaz arii multiple de infarct la nivel cortical. La unele persoane s-au descoperit anomalii ale substanei albe subcorticale n ambele emisfere cerebrale, aspect cunoscut i sub denumirea de boal difuz a substanei albe sau leukoaraioza. Investigaiile imagistice sunt utile i pentru a exclude alte patologi cerebrale. Examenul electroencefalografic

18

(EEG) poate fi necesar la cazuri selecionate pentru a se dovedi cauza suspicionat a demenei, ca de exemplu boala Creutzfeldt-Jakob sau encefalita. n cazuri rare, se poate face o biopsie cerebrala atunci cand se suspecteaz o cauz de demen care poate fi tratat. Dupa deces, se poate efectua o autopsie pentru a se identifica cu certitudine cauza demenei. Aceast informaie poate fi util pentru membrii familiei care pot fi ngrijorai n legtur cu cauzele genetice.

Diagnosticul diferenial se face cu: - schizofrenia;


- delirium; - sindromul depresiv major; - tulburrile amnestice; - deficitele specifice vrstei naintate.

Complicaii:- infecii pulmonare sau renale cauzate de sedarea prelungit la pat i


care determin n cele din urm deces.

Consult de specialitate
Se recomand chemarea imediat a unei ambulane (961) sau apelarea la un alt serviciu de intervenie rapid (112) n cazul n care apar brusc semne ale unui accident vascular cerebral sau ale unui accident ischemic tranzitor (AIT). Acestea pot fi oricare dintre urmtoarele prezentate mai jos: amorirea, slbiciunea sau incapacitatea de a mica faa, braul sau piciorul, n special pe o parte a corpului ;

19

tulburri de vedere la nivelul unui ochi sau al ambilor, cum ar fi neclaritate,

ntunecarea/nceoarea vederii, pete, vedere dubla, pierderea vederii sau senzaia c o umbr s-a lasat peste ochi; confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti la care se durere de cap sever fr o cauz cunoscut. adauga tulburari de mers, ameteal, pierderea echilibrului sau a coordonarii ; Este necesar solicitarea imediat a unui doctor n cazul n care o persoan devine brusc confuz, tulburat emoional sau nu pare s tie cine este sau unde se afl. Acestea sunt semne de delirium, care poate fi provocat de o reacie la un medicament sau de o afeciune medical mai veche care se agraveaz sau de una nou aparut dar este necesar i consultarea unui doctor n cazul n care partenerul de viat sau o alt persoan apropiat are o pierdere de memorie recent instalat si ngrijortoare care este mai mult dect un episod ocazional de uitare. Aceasta poate fi un semn precoce de demen.

Expectativa vigilen
Uitarea ocazional sau pierderea de memorie poate fi o parte normal a procesului de mbatranire. ns orice pierdere de memorie recent aparut sau care se nrutete sau problemele aprute n funcionarea din viaa cotidian trebuiesc raportate unui doctor. Este bine s fie cunoscute primele semne prevestitoare ale demenei i s se consulte un medic specialist n cazul n care apare oricare din aceste semne la un membru din familie. Aceste semne sunt: - accentuarea dificultii n gsirea cuvintelor adecvate n timpul vorbirii; - rtcirea n cutarea unor locuri familiare; - comportamentul mai irascibil sau mai suspicios dect n mod obinuit.

Medicii specialisti recomandati


Urmtorii medici pot evalua simptomele pierderii de memorie sau ale confuziei: - medicul de familie ; - medicul internist (specializat n medicina intern); - medicul geriatrician; - medicul neurolog; 20

- medicul psihiatru.

Tratament
Unele cazuri de demen sunt cauzate de afecuni medicale care pot fi tratate, obinndu-se o restabilire parial sau total a funciei mentale. n cazul n care demena nu poate fi recuperat, obiectivul tratamentului este obinerea unei ct mai bune caliti a vieii, att pentru persoana afectat ct i pentru persoanele de ngrijire.

Tratament iniial
Atunci cnd cauza demenei poate fi tratat, doctorul va prescrie anumite metode de tratament. De exemplu, persoana respectiv ar putea: - s ia vitamine n cazul unui deficit de acid folic, de vitamina B12 sau de tiamina ; - s ia hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidism ; - s urmeze un tratament chirurgical pentru ndeprtarea unei tumori cerebrale sau pentru reducerea presiunii intracraniene ; - oprirea sau schimbarea medicaiei care a provocat pierderea memoriei sau confuzia; - s ia medicamente pentru tratarea unei infecii, cum ar fi encefalita, care a provocat modificrile statusului mental ; - s ia medicamente pentru tratarea depresiei; - s ia medicamente pentru tratarea unor afeciuni reversibile cauzate de SIDA. Dupa administrarea tratamentului pentru afeciunile reversibile, persoana n cauz trebuie s fie consultat n continuare de doctor pentru a se asigura c simptomele nu au reaparut. n cazul persoanelor cu demen vascular, doctorii pot prescrie medicamente pentru scderea tensiunii arteriale crescute (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, cum ar fi Enalapril, Enap sau Captopril, sau un diuretic) i medicamente care scad nivelul colesterolului (statine). Aceste medicamente nu pot recupera demena instalat deja, dar

21

pot preveni apariia unor noi accidente vasculare cerebrale n viitor si bolile de inim care pot duce la noi vtmri ale creierului. Atunci cnd cauza demenei nu poate fi tratat, doctorul mpreun cu persoana afectat i cu persoanele de ngrijire vor colabora pentru a alctui un plan pentru ca viaa sa fie mai uoar i mai confortabil. Planurile de ngrijire pot include sfaturi pentru a ajuta persoana n cauz sa fie independent i s fac fa activitilor zilnice ct mai mult timp posibil precum i medicamente pentru ameliorarea dispoziiei i a problemelor comportamentale. Educarea membrilor familiei i a altor persoane de ngriire este de importan critic pentru a putea avea grij de o persoan cu demen. Persoanele din jur trebuie s ncerce s cunoasc ct mai bine aceast afeciune i s tie ce expectaii pot avea i cum pot face fa problemelor cu care se pot confrunta, pe masur ce acestea apar. Medicamentele nu pot vindeca demena, dar ele pot ajuta la mbunatairea funciei mentale, dispoziiei sau comportamentului. Astfel, medicamentele pe care doctorul le poate prescrie sunt: - inhibitorii de colinesteraz, precum donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), sau rivastigmina (Exelon), care pot ameliora sau pot menine funcia mental. Aceste medicamente au fost concepute pentru tratamentul bolii Alzheimer, dar ele pot fi ncercate i n alte forme de demen cu scopul meninerii sau mbunatairii funciei mentale. Studiile recente arat ca medicamentele din aceasta clas pot fi folosite si pentru tratarea persoanelor cu demen vascular. S-a demonstrat c att donepezil ct si galantamina pot mbunti funcia mental, cu puine efecte adverse. De asemenea, rivastigmina poate fi utilizat la persoanele cu demen cu corpi Lewy, dar efectele adverse precum greurile, vrsturile i scderea n greutate sunt frecvente. n prezent, medicamentele existente pot ncetini dar nu pot opri progresia demenei ; - memantine (Ebixa). Acest medicament, nou aprut, poate ncetini evoluia n stadiile avansate ale bolii Alzheimer. De asemenea este eficient n demena vascular uoar pn la moderat. Mai multe studii sunt n prezent n desfurare: - antidepresive pentru tratarea depresiei. Acestea trebuie administrate cu grij ntruct pot provoca delirium la persoanele cu demen. Antidepresivele care au cele mai puine

22

efecte adverse la persoanele cu demen sunt SSRI-urile (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), precum fluoxetina (Prozac, de exemplu), paroxetina (Seroxat), sertralina (Zoloft) si citalopram (Celexa) ; - medicamente tranchilizate pentru tratarea anxietii, strii de agitaie, agresivitii i halucinaiilor. Aceste simptome se pot agrava pe masur ce demena progreseaz. Totui, s-a afirmat c unele din aceste medicamente - denumite antipsihotice atipice, cum ar fi Zyprexa si Rispolept - pot crete riscul de deces la persoanele cu demen. De aceea, nainte de nceperea tratamentului cu aceste medicamente, este indicat s se discute cu doctorul pentru a se stabili dac exist acest risc la persoana respectiv.

Tratament de ntreinere
Obiectivele tratamentului de ntreinere al demenei sunt: - meninerea n siguran a persoanei afectate la domiciliu, ct mai mult timp posibil ; - asigurarea unui suport i a unei ndrumri a persoanelor de ngrijire. Medicii i alte persoane din domeniul medical trebuie s colaboreze cu persoana respectiv i cu membrii familiei sau cu persoanele de ngrijire pentru a se mbuntai funca mental ct mai mult posibil. Adaptrile din ambiana familial pot ajuta la creterea calitii vieii i a siguranei persoanei cu demen. Se pot instala balustrade la cabina de dus i se pot nltura crpele de pe jos pentru a crete sigurana. Calendarele i listele pot ajuta memoria; se pot plasa hrti cu lipici sau semne cu desene pe ele n toat casa pentru a veni n ajutorul persoanei, ca s-i aminteasc locurile n care sunt diferitele obiecte i pentru a o ghida nspre baie sau buctrie. Persoana poate lua de asemenea i medicamente, cum ar fi: - inhibitori de colinesteraz, precum donepezil (Aricept), galantamina (Reminyl) sau rivastigmine (Exelon) ; - mamantina (Ebixa) ; - antidepresive ; 23

- medicamente pentru tratarea anxietaii, strii de agitaie, agresivitii si halucinaiilor. Sunt necesare consultaii regulate la medicul curant - la fiecare 3-6 luni - pentru a se monitoriza efectele tratamentului i nivelul de funcionare a persoanei afectate. n cazul n care starea persoanei n cauz se agraveaz este necesar s se ia decizii atta timp ct el sau ea este nca capabil s participe la luarea acestor decizii. Acestea includ i formularea unor documente cum ar fi testamentul i mputernicirea unui avocat pentru luarea deciziilor. Aceste documente cuprind n scris dorinele persoanei n legtur cu ngrijirea medical, n special vizavi de tratamentul de meninere a vieii. ngrijirea unei persoane cu demen este deosebit de stresant. Persoanele de ngrijire sunt sftuite s solicite susinerea din partea membrilor familiei sau a prietenilor. De asemenea este indicat s aib grij de propria lor stare de sntate, lund din cnd n cnd cte o pauz pentru ei nii. Se pot face edine de consiliere, exist grupuri de suport i aezminte de zi pentru ngrijirea adulilor sau asociaii care pot veni n ajutorul persoanelor de ngrijire, pentru ca acestea s poat trece prin perioadele de stres i s poat depi episoadele de suprasolicitare psihic.

Tratament n cazul agravrii bolii


Pe msura ce demena avanseaz, apare declinul memoriei, gndirii, raionamentului i a capacitii de a face i de a duce la ndeplinirea planurilor (funcia executiv). n funcie de tipul de demen, comportamentul persoanei poate scap de sub control; persoana respectiv poate deveni maniac, agitat sau combativ. Ea poate ncepe s hoinreasca i s se rtceasc. Aceste probleme pot face dificil asigurarea la domiciliu a ngrijirii persoanei cu demen, de ctre membrii familiei sau de ctre alii. De aceea membrii familiei pot fi nevoii s opteze pentru internarea persoanei ntr-un centru specializat n tratarea demenei. Chiar i cu cel mai bun tratament, persoanele cu demen au tendina de a avea o durat de via mai scurt dect celelate

24

persoane de aceeai vrst. Evoluia depinde de afeciunea care a cauzat demena i dac exist i alte afeciuni comorbide cum ar fi diabetul zaharat sau bolile cardiace.

Tratament ambulator (la domiciliu)


Pentru tratamentul la domiciliu a unei persoane cu demen este necesar o munc de echip, n care s se implice profesioniti din domeniul medical i persoanele de ngrijire, care trebuie s creeze un mediu sigur i confortabil i s fac astfel nct activitile vieii cotidiene s fie ct mai uoare. Punerea unui diagnostic de demen poate duce la apariia unor triri de manie, de team sau de anxietate. O persoan aflat ntr-un stadiu timpuriu al afeciunii ar trebui s caute un suport emoional din partea membrilor familiei, a prietenilor i a unei persoane cu experien n consilierea i tratarea oamenilor cu demen. Consilierea profesional poate ajuta persoana respectiv s accepte diagnosticul i s construiasc strategii de a face fa situaiei. n cazul n care afeciunea este diagnosticat devreme, persoanele cu o form uoar de demen pot fi implicate, alturi de doctorul curant i de persoanele de ngrijire, la elaborarea unor planuri de viitor i n organizarea activitilor domestice si a celor din viaa de zi cu zi. Demena are un ritm de progresie care difer de la o persoan la alta, astfel c funcionarea persoanei n cauz poate fi stabil mai multe luni si chiar mai muli ani. Persoanele cu demen pot fi capabile s rmn active din punct de vedere mental i fizic o perioad de mai multi ani. Persoanele cu demen i persoanele de ngrijire pot fi nevoite s fac fa mai multor dileme, cum ar fi: - daca poate continua s conduc un automobil. Luarea dreptului de a conduce poate scadea sentimentul de independen i poate crete dependena persoanei. Dar este extrem de important ca acea persoan s nu conduc n cazul n care acest lucru poate amenina

25

sigurana proprie sau a altora. Persoanele aflate ntr-un stadiu foarte timpuriu de demen trebuie evaluate si verificate pentru a se vedea dac pot conduce n sigurant. Doctorul curant trebuie s reevalueze nivelul lor de funcionare la fiecare 6 luni ; - ce planuri financiare i legale vor fi necesare. Ct mai curnd posibil dupa punerea diagnosticului de demen, persoana afectat trebuie s ntocmeasc un testament i un document prin care mputernicete un avocat pentru luarea deciziilor privitoare la ngrijirile medicale. Aceste documente vor da asigurarea c dorinele persoanei referitoare la ngrijirile medicale, n special cele legate de tratamentul de meninere a vieii, vor fi ndeplinite. De asemenea, membrii familiei trebuie s se asigure c toate documentele necesare pentru reglemantarea afacerilor financiare i legale sunt n ordine. Acestea pot include impozitele, poliele de asigurare de sntate i de via, pensia, actiunile comerciale, creditele ipotecare, conturile bancare, informaiile legate de investiii etc. Alte probleme de ngrijire ale persoanelor cu demen vascular Multe persoane cu demen sunt ngrijite la domiciliu de partenerii de via sau de ali membri ai familiei si de prieteni. ngrijirea unei persoane cu demen poate fi epuizant din punct de vedere fizic si emotional, dar urmarea unor sfaturi i alte ajutoare pot s fac totul mai uor. - se recomand s se asigure un mediu familial sigur. Camerele trebuie s fie ordonate, cu ci libere. Cuitele, soluiile de curat si alte substane periculoase trebuie inute ncuiate sub cheie. Carpetele de pe jos trebuiesc aruncate i n locul lor trebuie puse covoare mai mari pentru a se preveni alunecarea. Este bine s se instaleze balustrade n cabina de du, chemare n jurul czii de baie i alte dispozitive ajuttoare n camera de baie. Este bine s se asigure o bun luminozitate, s se pun luminie n dormitoare, n camerele de baie i pe holuri, care s fie aprinse noaptea ; - se recomand meninerea unei bune stri de nutriie. Este indicat s i se ofere mai des mncare, inclusiv gustri sntoase la ora 11 si dup-amiaz. Dac persoana respectiv nu poate folosi cum trebuie o lingur sau o furculit, este bine s i se dea mncarea preparat astfel nct s poat fi servit cu degetele. Trebuie ca felurile de mncare s i se dea pe rnd; faptul de a alege poate provoca confuzie. n cazul n care persoana

26

respectiv pierde n greutate, se pot lua n considerare alimentele nutritive sub forma lichid. - mangementul tulburrilor de somn. Este indicat ca persoana cu demen s fie inut treaz i activ n cursul zilei. Trebuie descurajat aipirea, cu excepia cazului n care acest lucru ar cauza i mai multe probleme. Poate fi de folos oferirea unui pahar de lapte cald sau a unui ceai de plante, care s nu conin substane excitante, seara, nainte de a merge la culcare. O baie fierbinte cu puin nainte de ora de somn poate fi util n obinerea relaxrii. - managementul problemelor de control sfincterian (incontinenta urinar si fecal). Se recomand ncurajarea persoanei s mearg la toalet la ore regulate, cum ar fi la fiecare 2 ore. Este bine s se marcheze clar baia i toaleta cu semne; se pot folosi desene atunci cnd persoana respectiva nu mai poate ntelege cuvintele. Se pot folosi i pampers pentru aduli sau captueli sau lenjerie intim absorbant. n cazul n care incontinena este o problem nou aparut, este bine s se vad dac aceasta nu este cauzat de o alt afeciune, cum ar fi infecia de tract urinar. Persoanele de ngrijire trebuie s nu uite s solicite suportul din partea altor membri ai familiei sau a prietenilor. Apelarea la consiliere i la centrele de ngrijire temporar poate fi de ajutor n depirea momentelor de suprasolicitare sau a perioadelor stresante.

Serviciile de nursing (ngrijire) la domiciliu


Chiar n ciuda celui mai bun tratament, o persoan cu demen progresiv va avea un declin, poate pn n punctul n care persoana de ngrijire nu mai poate fi capabil din punct de vedere fizic, emoional sau financiar s asigure asistarea ei. Persoana cu demen poate ncepe s dezvolte probleme de comportament incontrolabile sau poate prezenta alte condiii medicale sau alte nevoi terapeutice carora o persoan de ngrijire nu le poate face fa. Sunt disponibile anumite tipuri de modaliti de ajutorare, dei multe din persoanele cu demen necesit o ngrijire permanent (24 de ore din 24) ncepnd de la un anumit moment. Luarea deciziei n ceea ce privete apelarea la un serviciu de 27

nursing la domiciliu este adeseori foarte dificil; fiecare familie trebuie s ia in considerare situaia financiar, capacitatea emoional i alte variabile.

Tratement medicamentos

Doctorii folosesc medicamente pentru tratarea demenei n urmatoarele scopuri: - corectarea unei condiii subiacente care cauzeaz demen, ca de exemplu administrarea de hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidism, de vitamine n caz de deficit de vitamina B12 sau antibiotice pentru infecii ; - meninerea funciei mentale ct mai mult timp posibil n cazul n care demena nu poate fi recuperat ; - prevenirea agravrii demenei vasculare prin accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, la persoanele cu tensiune arteriala crescut i nivel crescut de colesterol ; - managementul depresiei, insomniei, halucinaiilor, agitaiei i agresivitii.

Medicii pot prescrie urmtoarele medicamente care s ajute la meninerea funciei mentale : - inhibitori de colinesteraz; - memantine. Doctorul poate prescrie medicamente pentru tensiunea arterial crescut i pentru nivelul crescut de colesterol, atunci cnd aceste condiii sunt prezente, fiind factori de risc pentru demena vascular. Aceste medicamente nu pot recupera demena instalat deja, dar ele pot preveni apariia n viitor de noi accidente vasculare cerebrale i de boli cardiace care pot provoca o nou vtmare a creierului. - medicamente pentru scderea tensiunii arteriale includ inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei sau diuretice ; - medicamente pentru scderea colesterolului, numite statine.

28

Medicamente prescrise pentru controlarea problemelor de comportament sau ale tulburarilor de dispoziie sunt: - antidepresive pentru tratarea depresiei, care este frecvent n demen ; - medicamente precum risperidona (Rispolept) sau olanzapina (Zyprexa). Acestea pot fi utile n tratamentul anumitor simptome, precum anxietatea, strile de agitaie, tulburrilor de somn, convingerilor false susinute cu trie (iluzii) si halucinaiilor.(6)

De reinut!
Medicamentele risperidona (Rispolept) si olanzapina (Zyprexa) sunt utilizate pentru reducerea problemelor de comportament i a manifestrilor psihotice la persoanele cu demen.(6) Totusi, acestea i alte medicamente asemntoare au unele riscuri cunoscute: - n aprilie 2005, Asociaia pentru Aprobarea Medicamentelor si a Alimentelor din SUA (FDA - Food and Drug Administration) a anunat n mod public c poate exista un risc crescut de deces la persoanele cu demen care urmeaz un tratament cu antipsihotice atipice. Antipsihoticele atipice sunt Zyprexa, Rispolept, quetiapina (Seroquel), clozapina (Leponex), ziprasidona (Geodon, Zeldox) si aripiprazole (Abilify). FDA a cerut firmelor producatoare a acestor medicamente s adauge la prospecte o csu n care s se atenioneze asupra creterii riscului de deces i n care s se menioneze c aceste medicamente nu sunt aprobate pentru a fi utilizate n tratamentul demenei. - n plus, firma productoare a Rispoleptului a adaugat un avertisment c ar putea exista un risc mic de accident vascular cerebral la unii vrstnici care iau acest medicament. De aceea trebuie discutat cu doctorul curant care sunt riscurile n cazul administrrii acestor medicamente. Au mai fost studiate unele medicamente noi, cum ar fi oxiracetam si pentoxifilina. Acestea sunt nca n stadiu de experiment si nu au fost nca studiate cu rigurozitate n cazul altor demene nafara de cea Alzheimer.(28, 29,30) Recomandarea FDA n legatur cu antidepresivele. FDA a stabilit o conduit pentru pacieni, familii i doctori pentru a se monitoriza ndeaproape adulii i copiii care urmeaz un tratament cu antidepresive, pentru a vedea dac apar semne ale unui comportament sinuciga. Acest lucru este deosebit de important la nceputul tratamentului sau atunci cnd dozele sunt modificate. 29

De asemenea, FDA recomand ca persoanele care iau antidepresive sa fie inute sub observaie n cazul n care apare o cretere a anxietii, atacuri de panic, agitaie, iritabilitate, insomnie, impulsivitate, ostilitate sau stri maniacale. FDA nu recomand ca persoanele s nceteze s ia antidepresive, ci doar ca cei care urmeaz acest tratament sa fie monitorizai i, n cazul n care apare o situaie ngrijoratoare, s fie consultat un doctor.(13)

Tratament chirurgical
n cazuri rare, tratamentul chirurgical poate fi folosit pentru ndeprtarea unei tumori cerebrale sau pentru tratarea unei hidrocefalii cu presiune normal, ambele condiii medicale putnd cauza demen. Alte cauze de demen nu pot fi tratate pe cale chirurgicala.

Alte tratamente
Cercettorii fac in prezent investigaii cu numeroase medicamente pentru a vedea dac se poate preveni sau dac se poate ntarzia dezvoltarea demenei. De exemplu, un studiu a artat c persoanele cu demen vascular crora li s-a administrat Ginkgo Biloba, un medicament din plante, au avut o uoar ameliorare a abilitilor mentale. Totui, acest studiu a avut o rat crescut de persoane care au abandonat tratamentul, asa c este nevoie de mai multe studii pentru a se vedea dac ntradevr ginkgo poate fi considerat un eficent.(10, 11, 12) Se fac cercetri de asemenea pentru a se vedea dac medicamentele antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), medicamentele care scad nivelul colesterolului (statinele), vitamina E si alte antioxidante pot fi utile. Persoanele cu demen pot beneficia de un program de grup structurat, care i ncurajeaz s se concentreze asupra unei varieti de subiecte i s gndeasc n mod creativ, att ct pot n limitele lor, datorate afeciunii. Acest tip de program, denumit

30

uneori orientare n realitate sau terapie de stimulare cognitiv, se face n unele centre specializate n ngrijirea persoanelor cu aceast afeciune.

Profilaxie
Demena este dificil de prevenit deoarece cauza majoritii afeciunilor care o provoac nu este cunoscut. Totui, se pot preveni declinurile ulterioare datorate demenei multiinfarct prin reducerea riscului de boli cardiovasculare. Acest risc poate fi scazut prin: - tratarea sau prevenirea creterii tensiunii arteriale ; - abandonarea sau evitarea fumatului; - meninerea unei greuti corporale adecvate, fapt care reduce riscul de diabet zaharat si de tensiune arterial crescut, ambele fiind factori de risc pentru dement ; - meninerea nivelului de colesterol n limitele normale ; - efectuarea regulat de exerciii fizice. La persoanele care au avut deja un accident vascular cerebral, tratarea tensiunii arteriale crescute reduce riscul de apariie a unui alt accident vascular cerebral cu 20%. Administrarea de aspirin pentru prevenirea formrii de cheaguri de sange scade riscul unui nou accident vascular cerebral cu 17%. Unele persoane vrstnice pot dezvolta simptome care par a fi datorate demenei, dar care de fapt sunt rezultatul aciunii unor medicamente care nu interacioneaz bine unele cu altele. Se poate evita aceast problem discutnd cu doctorul i informandu-l pe acesta de toate medicamentele pe care le ia persoana respectiv - att cele prescrise de un alt medic ct i cele luate fr prescripie medical - precum i de vitaminele, preparatele din plante i suplimentele nutritive administrate concomitent. Un studiu de cercetare a demonstrat ca persoanele vrstnice care au participat cu regularitate la activitile din timpul liber care au solicitat un efort mental au redus riscul de demen. Cititul, jocul de ah sau de table, cntatul la un instrumet muzical i dansul, toate pot fi utile, dar cel mai probabil poate fi benefic orice hobby care menine creierul n activitate. 31

Unele studii sugereaz c un consum sczut sau moderat de alcool (adica 1 pn la 6 pahare pe saptamn) poate reduce riscul de demen la persoanele n vrst. Deoarece consumul excesiv de alcool poate cauza demen, acest subiect este nca intens dezbtut de ctre cercettori. Un studiu mai vechi a demonstrat c persoanele de 50 de ani sau mai n vrsta care au urmat un tratament cu statine pentru scderea nivelului sanguin al colesterolului a scazut riscul de dezvoltare a demenei. Mai multe studii mai recente nu au susinut aceasta ipotez, c statinele ar reduce riscul de demen. Totui, aceste studii s-au facut pe persoane de 65 ani sau mai n vrsta. Nu sunt date care s arate daca nceperea administrrii de statine la o vrst mai tnr ar putea preveni apariia demenei.

Evoluie si prognostic
n cazul unor leziuni cerebrale preexistente, boala este permanent. Daca simptomele au survenit n urma unui traumatism, pacientul poate recupera aproape total, n funcie de traumatism. Debutul demenei vasculare poate fi brusc (daca apare n cadrul unui traumatism) sau gradual. Prognosticul este mai bun n cazul apariiei brute a simptomelor.

32

33

II. Cercetri personale Motivaia i scopul lucrrii


Afeciunea cerebrovascular aleas i anume demena vascular este puin cunoscut dar are o importan mare n domeniul medical afectnd ambele sexe, deopotriv femei i brbai fiind de asemenea i o cauz major de dizabilitate i de scdere a calitii vieii. Cu toate acestea, dac se cunosc factorii etiologici se face o diagnosticare i un tratament corespunztor afeciunea putndu-se ameliora. De aceea am ales aceasta tem pentru a prezenta modul de manifestare a demenei vasculare prin observarea frecvenei, simptomelor pe un lot de subieci, pentru studiere n funcie de vrst i sex, precum i pentru a observa modul de evoluia a acesteia. Leziunile produse la nivel cerebral sunt de o importan major motiv pentru care diagnosticarea i iniierea tratamentului trebuie realizate n cel mai scurt timp de la declanarea simptomatologiei.

Materiale i metode de lucru


Studiul de fa s-a realizat pe un lot de 50 de pacieni, internai n cadrul Clinicii de Neurologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu, n perioada ianuarie 2001-decembrie 2004. Sursa de documentaie a studiului o reprezint foile de observaie din cadrul clinicii de neurologie a spitalului. Din datele obinute am urmrit diagnosticul de internare n clinic, durata spitalizrii i evoluia cazului n funcie de parametrii clinici i paraclinici. De asemenea s-a urmrit tratamentul urmat pe perioada internrii, diagnosticul la externare i tratamentul prescris la externare.

Descriere lotului
Dup cum am menionat, pacienii luai n considerare pentru acest studiu, au fost internai cu diagnosticul de demen vascular n perioada ianuarie 2001 decembrie

34

2004. n aceast perioad au fost internai 50 de bolnavi cu acest diagnostic, cu vrste cuprinse ntre 49 i 90 de ani. Din totalul pacienilor 17 au fost femei cu vrsta ntre 65 i 90 de ani, iar 33 au fost brbai cu vrsta ntre 49 i 90 de ani. Trebuie precizat c toi pacienii alei au fost la prima internare n Clinica de Neurologie cu diagnostic de demen vascular. De asemenea trebuie precizat c din totalul de 50 de pacieni a decedat unul singur n timpul spitalizarii, procentul fiind foarte mic. Durata minim a spitalizrii o reprezinta 3 zile, iar durata maxim depete 40 de zile. Din punct de vedere al evoluiei, din totalul de 50 paciei alei pentru studiul de fa, 45 au avut o evoluie favorabil fiind externai n stare ameriorat, 3 pacieni au fost externai n stare grav la cererea aparintorilor, 1 s-a aflat n stare staionara si 1 singur a decedat pe parcursul spitalizrii.

Rezultate
1. Repartiia lotului pe sexe:
Numr de pacieni 17 33 50 Procente 34% 66% 100%

Femei Brbai Total

Tabel nr.1 Repartiia lotului pe sexe.

35

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Femei
Fig.1: Reprezentarea grafic a repartiiei lotului pe sexe.

34%

66%

Brbai

Dup cum se observ din graficul de mai sus afeciunea cardiovascular e prezent la ambele sexe, att femei ct i brbai cu prevalen crescut la barbai, diferena dintre cele doua sexe fiind de 32%.

36

2. Repartiia lotului pe categorii de vrst:

Vrsta < 50 de ani

Numr de pacieni 1

Procente 2%

50-59 de ani

8%

60-69 de ani

16

32%

70-79 de ani

24

48%

80-90 de ani

10%

Total

50

100%

Tabel nr.2 Repartiia lotului pe categorii de vrst.

37

< 50 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-90 ani 0

2% 8% 32% 48% 10% 10 20 30 40 50 60

Fig.2 Reprezentarea grafic a lotului pe categorii de vrst.

Reprezentarea grafic pe categorii de vrst arat c incidena maxim a demenei vasculare se ntlnete n categoria de vrsta 70-79 de ani, fapt ce se poate explica prin incidena crescut a patologiei cerebrovasculara i a complicaiilor acesteia la persoanele cu vrsta cuprins n aceast categorie. Incidena cea mai scazut de 2% este prezent la pacienii sub 50 de ani, datorit faptului c patologia cerebrovasculara este rar prezent la acest grup.

38

3. Repartiia lotului pe categorii de vrst i sex:

Categorii de vrst < 50 de ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-90 ani Total de de de de

Femei Numr Procente pacieni 0 1 2 12 2 17 2% 4% 24% 4% 34%

Brbai Numr Procente pacieni 1 2 12 14 4 33 2% 4% 24% 28% 8% 66%

39

Tabel nr.3 Repartiia lotului pe vrst i sex.

30 25 20 15 10 5 0 Femei Brbai
<50 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-90 ani

Fig.3 Reprezentarea grafic a repartiiei lotului pe categorii de vrst i sex.

Din reprezentarea grafic de mai sus este de remarcat faptul c pentru ambele sexe incidena maxim este atins la categoria de vrst 70-79 de ani. n ceea ce privete sexul masculin se observ c exist pacieni diagnosticai cu demen vascular chiar i sub 50 de ani, iar n cazul categoriilor de vrst 60-69 de ani i 70-79 de ani diferena procentual este de doar 4 % n cea ce privete sexul masculin ceea ce ar putea fi explicat prin frecvena crescut a AVC uri unice sau repetate n antecedente precum i faptul ca mbtrnirea reprezint un alt factor de risc al demenei vasculare.

40

4. Repartiia lotului pe medii de via :

Exprimarea Mediul urban Mediul rural Total

Nr. 35 15 50

Procente 70 30 100

Tabel nr.4 Repartiia lotului pe medii de via.

41

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

100%

70%

30%

mediu urban mediu rural

total

mediul urban

Fig.4 Reprezentarea grafic a repartiiei lotului pe medii.

Din reprezentarea grafic de mai sus este de remarcat faptul c prezena demenei vasculare este mai crescut n mediul urban, 70% dect n cel rural, 30% datorit numrului mai mare de populaie din acest mediu dar i datorit prezentrii n numr mai mare a populaiei din mediul urban la medic pentru controale.

5. Repartiia lotului in funcie de factorii de risc :

a. factorii cardiovasculari : - HTA -insuficienta cardiac NYHA II ; -cardiopatie ischemic cronic ;

42

-fibrilatie atrial ; -ateromatoza aortic ; -infarct miocardic.

Factorii de risc cardio-vasculari HTA IC NYHA II FIA Ateromatoza aortica IM

Nr. cazuri 27 2 12 8 1

Procente 54% 4% 24% 16% 2%

Tabel nr.5.1 Repartiia lotului n funcie de factorii de risc cardio-vasculari.

43

IM ateromatoz aortic FIA

2% 16% 24% 4% 54% 0 20 40 60 factori de risc cardio-vasculari

IC NYHA II

HTA

Fig.5.1 Reprezentarea grafic factorilor de risc cardio-vasculari.

HTA este un factor bine cunoscut n dezvoltarea demenei, n special a muliinfarctului demena. Spre exemplu, conform datelor cercetrii de la Rotterdam, la pacieii cu manifestri clinice ale aterosclerozei riscul de a dezvolta demen a fost de trei ori mai mare, pe cand n studiul lui Snowdon i colaboratorilor si a fost relevat ca la bolnavii cu criterii neurologice de maladie Alzheimer probabilitatea dezvoltrii demenei crete de 20 de ori n prezena stroke-urilor mici asimptomatice. Cum se poate observa si din graficul de mai sus majoritatea pacieniilor, peste 54% asociaz HTA i alte boli cardio-vasculare cu demen vascular.

- Factori de risc metabolici : diabetul zaharat ;

44

obezitatea ; displipidemii.

Factori de risc metabolici DZ OBEZITATE DISLIPIDEMII

Nr. cazuri 7 3 6

Procente 43,75% 18,75% 37,5%

Tabel nr.5. 2 Repartiia lotului n funcie de factorii metabolici.

50 40 30 20 10 0

43,75% 37,5%

18,75%

diabet zaharat

obezitate

dislipidemie

factori de risc metabolici


Fig.5.2 Reprezentarea grafic factorilor de risc metabolici. S-a demonstrat c dac hipercolesterolemia izolat se coreleaz cu riscul de AVC la limita semnificaiei statistice, hipercolesterolemia asociat cu prezena markerilor biologici de inflamaie dubleaz riscul de AVC, context n care nivelul crescut al

45

colesterolului seric devine un factor major de risc. Dublarea riscului de AVC respectiv al repetrii acestuia determin implicit demen cerebral. c. de risc vasculari : - lacunarismul cerebral ; - infarct cerebral trombotic carotidian ; - AVC in antecedente ; - sindrom pseudobulbar ; - epilepsie vascular.

Factori de risc vasculari

Nr. cazuri

Procente

Lacunarism cerebral

17

34%

AVC in antecedente

24

48%

Sindrom pseudobulbar

6%

Epilepsie vasculara

12%

Tabel nr.5.3 Repartiia lotului n funcie de factorii de risc vasculari.

46

epilepsie vascular

12%

sindrom pseudobulbar

6%

AVC in antecedente

48%

lacunarism cerebral

34%

10

20

30

40

50

60

factori de risc vasculari

Fig.5.3 Reprezentarea grafic a factorilor de risc vasculari. Din reprezentarea grafic de mai sus este de remarcat faptul sau se demonstreaz definiia dat demenei i anume c demena vascular este definit n DSM III ca o demen datorat unei maladii cerebro-vasculare semnificative; ca urmare a unor AVC ischemice sau rar hemoragice n care se blocheaza fluxul sangvin nspre anumite zone ale creierului deoarece dintre factorii de risc vasculari AVC reprezint procentajul cel mai mare, de 48%, urmat de lacunarismul cerebral 34% de epilepsia vascular,12% i sindrom pseudobulbar.

47

6. Repartiia lotului n funcie de imagistic :

Imagine CT lacunarism cerebral AVC ischemic Hemoragie subarahnoidian Hidrocefalie

Nr. cazuri 36 12 1 1

Procente 72% 24% 2% 2%

Tabel 6. Repartiia lotului n funcie de imaginea CT.

hidrocefalie

2%

hem oragie suarahnoidian

2%
leziuni vizibile pe CT

AVC ischem ic

24%

lacunarism cerebral

72%

20

40

60

80

48

Fig.6 Reprezentarea grafic a leziunilor vizibile pe CT Din reprezentarea grafic de mai sus evideniem c din totalul de 50 paceni luai n studiu : prezint lacunarismului cerebral, 72% si AVC- urilor fie ele unice sau multiple, 24% precum i hidrocefalie i hemoragie suarahnoidian n procente de 2%. Astfel se constat c prezena demenei vasculare este mai frecvent dupa cum bine s-a demonstrat la pacienii cu AVC-uri repetete sau cu modificri CT ca :lacunarism cerebral, hemoragie subarahnoidian i hidrocefalie.

33,34%

66,67%
AVC in teritoriul cerebral anterior AVC in teritoriul cerebral posterior

Din reprezentarea grafic de mai sus se observ c AVC e mai frecvent n teritoriul cerebral anterior, 66,67% de ct n cel posterior, 33,34% ca i localizare.

49

7. Repartiia lotului n funcie de prezena sau absena deficitului motor i tipuri de deficit:

deficit motor absent prezent

nr. cazuri 32 18

procente 64% 36%

Tabel 7.1 Repartiia lotului n funcie de prezena sau absena deficitului motor.

DEFICIT MOTOR TETRAPAREZ MEMBRE DREPTE MEMBRE STANGI

NR. CAZURI 3 9 8

PROCENTE 15% 45% 40%

Tabel 7.2 Repartiia lotului n funcie de localizarea deficitului motor.

50

15% 40%

45%

tetraparez

membre drepte

membre stngi

Fig.7.2 Reprezentarea grafic a localizrii deficitului motor.

Dupa cum se observ din graficul de mai sus demena vascul se manifest cu deficit motor care din studilu realizat de mn predomin mai ales la nivelul membrelor drepte, n proporie de 45% iar la cele stngi este de 40%.

8. Repartiia lotului n funcie prezena tulburrilor de vorbire i de tipul acestora :


Tulburri de vorbire Nr. cazuri Procente

Bradilalie

8%

Afazie

21

42%

51

Dizartrie

24

48%

Disfonie

2%

Tabel nr.8 Repartiia lotului n funcie de tipul tulburrile de vorbire.

50 40 30 20 10 0

48% 42%

8% 2% dizartrie afazie bradilalie disfonie

tulburri de vorbire

52

4,76% 14,29%

4,76%

71,43%

afazie mixta

afazie motorie

afazie receptorie

afazie amnestica

Fig.8 Reprezentarea grafic a tulburrilor de vorbire precum i a tipurilor de afazie.

Dupa cum se observ din graficul de mai sus n cadrul demenei vasculare apar adeseori tulburri de vorbire ca urmare a afectrii cerebrovasculare, ca : dizartrie 48% care poate aparea datorit unor leziuni bilaterale ale cilor care merg de la cortex la bulb, cunoscute sub denumirea de sindrom pseudobulbar, ntlnit n accidentele cerebrale multiple care reprezint defapt cauza demenei vasculare, afazie 42% care la rndul ei este mparit n : afazie mixt, motorie, amnestic si receptiv i n procente mai scazute bradilalie, 8% si disfonie, 2%. Aceste tulburri de vorbire au un rol important n criterile de diagnostic ale demenei, apariia lor indicnd alturi de celelalte simptome debutul afeciunii cerebrovasculare.

9. Repartiia lotului n funcie de tulburrile de mers :


53

tulburri de mers

nr. cazuri

procente

absente

40

80%

prezente

10

20%

Tabel nr.9.1 Repartiia lotului n funcie de prezena sau absena tulburrile de mers.

Tulburri de mers Tulburri de praxie si gnozie ataxie

Nr. cazuri 6 4

Procente 60% 40%

Tabel nr.9.2 Repartiia lotului n funcie de tipul tulburrile de mers.

54

40%

60%

praxie si gnozie

ataxie

Fig.9.2 Reprezentarea grafic a clasificrii demenei vasculare n funcie de tulburrile de mers.

Din tabelul de mai sus se poate constata c n cadrul demenei vasculare predomin tulburrile de mers ca : ataxia, 40% cel puin n studiul pe cei 50 pacieni alei de mine i cu praxie si gonozie n proportie de 60%. Tulburri care alturi de cele de vorbire i alte simptome ajut la stabilirea diagnosticului de demen vascular.

10. Repartiia lotului n funcie tulburrile de comportament :

55

Tulburri de comportament Tulburri de somn Halucinaii Agitaie psiho-motorie

Nr. cazuri 16 6 28

Procente 32% 12% 56%

Tabel nr.10 Repartiia lotului n funcie de tulburrile de comportament.

60 50 40 30 20 10 0 tulburri de somn 32% 12%

56%

halucinaii

agitatie psihomotorie

tulburri de comportament
Fig.10 Reprezentarea grafic n funcie de prezena tulburrilor de comportament.

56

Din graficul i tabelul de mai sus se poate observa c tulburrile de comportament sunt o alt simptomatologie care definete demena vascular alturi de celelalte amintite, iar dintre acestea agitaia psiho-motorie este cea mai frecvent, manifestandu-se la 56% din pacieni, la care se mai asociaz halucinaii, 12% i tulburri de somn (insomni) n proporie de 32%. Tulburrile de comportament fiind prezente ca urmare a afectarii cerebrale, a substanei albe din cadrul demenei vasculare.

11. Repartiia lotului n funcie de MMSE i clasificarea demenei:

Tipul de demen usoar moderat sever

Valoarea MMSE 19 12-20 <9

Nr. de cazuri 2 36 12

Procente 4% 72% 24%

Tabel nr.11 Repartiia lotului n funcie de MMSE i clasificarea demenei.

57

24%

4%

72%
demen usoar demen moderat demen sever

Fig.11 Reprezentarea grafic a clasificrii demenei vasculare n funcie de MMSE Dupa cum reiese din reprezentarea grafic, respectiv tabelul de mai sus MMSE- ul este nca cel mai utilizat instrument standardizat de screening al demenei cuprinznd evaluarea urmatoarelor funcii cognitive : orientarea, inregistrarea informaiilor, atenie i calcul, reproducerea informaiilor i limbajului. n funcie de valorile obinute la calcaularea MMSE-ului n cadrul studiului s-a facut i o clasificare a demenei. Din totalul de 50 pacieni luai n studiu, s-au gsit doi pacieni cu MMSE de 19, 4% i s-a stabilit c prezint demen usoar, restul pacienilor cu valori ale MMSE-ului ntre 1220, n numr de 36, 72% au fost diagnosticai cu demen moderat iar la o valoare a MMSE< 9 prezint demen sever, numrul acestor pacieni fiind de 12, adic 24%.

58

12. Repartiia lotului n funcie de numrul zilelor de spitalizare :

Perioada de spitalizare

Nr. cazuri

Procente

<10 zile

17

34%

10-20 zile

24

48%

20-30 zile

12%

30-40 zile

4%

>40 zile

2%

Tabel nr.12 Repartiia lotului n funcie de numrul de zile de internare.

12%

4% 2% 34%

48%
<10 zile 10-20 zile 20-30 zile 30-40 zile >40 zile

Fig.12 Reprezentarea grafic n funcie de perioada de spitalizare.

59

n funcie de numrul de zile de internare se stabilete uneori i graviditatea afeciunii. n cadrul demeei se constat c pan la 10 zile, respectiv ntre 10 i 20 zile sunt procentele cele mai mari de intrenare, 34% pn la 10 zile de internare i 48% ntre 10 i 20 zile, astfel putem spune despre aceast afeciune cerebrovascular c are graviditate crescut, necesit supraveghere i ngrijire mediacal adecvat pentru ameliorare i evitarea posibilelor complicaii sau chiar a decesului.

13. Repartiia lotului n funcie de evoluie :

Evoluie

Nr. cazuri

Procente

Ameliorat

45

90%

Agravat

6%

Stationar

2%

60

Decedat

2%

Tabel nr.13 Repartiia lotului n funcie de evoluia bolii.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

90%

evoluie

6%
ameliorat agravat

2%
stationar

2%
decedat

Fig.13 Reprezentarea grafic in funcie de evoluia pe perioada spitalizrii.

Dupa cum se poate observ din graficul de mai sus evoluia pe perioada spitalizrii a fost favorabil, predominnd numrul cazurilor care s-au ameliorat, 90%, cu procent de 2% a cazurilor la care starea de santate a stationat n urma tratamentului, 6% a caror stare s-a agravat i 2% deces. Astfel putem spune c n condiiile controlrii factorilor de

61

risc i prin urmarea unui tratament corespunztor se poate ajunge la ameliorarea stri de santate chiar dac n timp aceasta este o boal degenerativ cerebral.

14. Repartiia lotului n funcie de tratament :

Medicaia demenei vasculare extract de GB nicergolin pramiracetam cavinton donepezil

nr. pacienilor care au urmat tratament 52% 4% 2% 6% 36%

Tabel nr.14.Repartiia lotului n funcie de medicaia luat

62

6%

4%

2%

36%

52%

extract de GB nicergolin

donepezil piramiracetam

cavinton

Fig.14 Reprezentarea grafic a medicaiei urmate.

Din graficul i tabelul de mai sus se poate observa ca dei demena vascular este o afeciune ce nu se vindec, poate fi ameliorat utiliznd medicaia adecvat. Cel mai frecvent se utilizeaz, dupa cum reiese din studiu, extractul de GB 52% (10,11,12), urmat de folosirea n ultimii ani a donepezilului 36%. Se mai pot utiliza : piramiracetam 2%, cavinton 6%, nicergolin 4% dar dupa cum bine se poate observa n cantitai mult mai mici. Donepezil a fost conceput pentru tratamentul bolii Alzheimer, dar poate fi ncercat i n alte forme de demen cu scopul meninerii sau mbunatairii funciei mentale. Studiile recente arat c poate fi folosit i pentru tratarea persoanelor cu demen vascular prin mbuntirea funciei mental, cu puine efecte adverse iar un studiu a artat c persoanele cu demen vascular crora li s-a administrat Ginkgo Biloba, un medicament din plante, au avut o uoar ameliorare a abilitilor mentale. (10, 11, 12)

5. Discuii.
63

Demena vascular este o boal cu o etiologie extrem de variat : cu predominana AVC- urilor care dac sunt multiple, de mici dimensiuni determin pierderea abilitailor mentale treptat iar daca e unic i intereseaz un vas de dimensiuni mari duce la pierderea abilitailor mentale brusc ; HTA la care se adaug bolile metabolice ca : obezitatea, dislipidemii. Indiferent de etiologia demenei vasculare, importante sunt recunoaterea precoce a semnelor i simptomelor pentru a putea ncepe terapia corect, deoarece chiar daca nu este o afeciune care se vindec n urma tratamentului se pot totui obine ameliorri ale strii de santate. La fel de important este i realizarea unui diagnostic diferenial ntre demena vascular i boala Alzheimer deoarece exist destule asemnari ntre cele dou afeciuni ca : debutul demenei n intervalul de 3 luni dupa un stroke recunoscut, deteriorarea abrupt a funciilor cognitive sau progresie fluctuant, pas cu pas, a deficitelor cognitive ; dar prezena timpurie a tulburrilor de mers, istoric de nesigurana la mers i cderi frecvente neprovocate, urinare timpurie frecvent, urgent sau alte simptome urinare neexplicate printr-o boala urologic; paralizie pseudobulbar, modificri de pesonalitate i distimie, abulie, depresie sau alte deficite subcorticale inclusive retardare psihomotorie i funcie executiv anormal prezint semnele care duc la diagnosticul de demen vascular. Dac ar fi s evideniem factorii de prognostic negativ ai demenei vasculare, din studiul de fa putem spune c sexul pacientului are importan, deoarece s-a constatat o frecven crescut a demenei vasculare la sexul masculin dei afeciunea este prezent la ambele sexe. Att la femei ct i la brbai s-a observat o evoluie nefavorabil la pacienii cu vrsta cuprins ntre 70 i 79 de ani. Dei este nu este neaparat o urgen medical demena vascular este o patologie care poate fi amelior atta timp ct pacientul cu antecedente de AVC, HTA sau alte boli metabolice asociate celor cerebrovasculare sau cardiace se prezint la medic, pentru controale iar n cazul suspicionrii demenei vasculare medicul realizeaz examinarile corespunzatoare i face o diagnosticare corect, prescrie o terapie farmacologic adecvat i urmrete n timp rspunsul la tratament i evoluia bolii. Acest lucru se poate observa

64

i n studiul de fa, n 90% din cazurile internare au fost ameliorate. Evoluia unei astfel de patologii depinde de mai muli factorii i este mai greu de controlat cu atat mai mult dac pacientul se prezint tardiv la medic.

6. Concluzii :
65

n urma rezultatelor studiului de fa se pot enumera cteva concluzii: 1. Demena vascular este o condiie fiziopatologic care afecteaz att sexul feminin ct i cel masculin, cu o diferen ntre sexe de 32%, procentual barbaii fiind mai afectai.

2. Incidena maxim a bolii fiind atins la grupul de vrst 70-79 de ani la ambele sexe.

3. Principala cauz a demenei vasculare este reprezentat de prezena AVC-urilor n antecedente, 24% precum i a lacunarismului cerebral 56%. 4. n cea ce privete factorii de risc cardio-vasculari, HTA este cea mai frecvent cauz 54% si diabetul zaharat dintre bolile metabolice, 43,75%.

5. Procentual la sexul feminin fiind mai crescut incidena demenei produs de bolile metabolice : obezitate, diabet zaharat, iar n cazul sexului masculin este mai crescut incidena demenei produs de AVC- urile repetate.

6. Din imaginea CT se constat o frecven crescut a AVC- urilor ischemice, 24% i lacunarismului cerebral, 72% i un procentaj mai scazut al hemoragiei subarahnoidiane i hidrocefaliei, n procentaj egal de 2% n cazul pacienilor diagnosticai cu demen vascular.

7. Datorit faptului c demena vascular este o conscecin a AVC- urilor repetate dintre tulburrile de vorbire, predomin dizartria, 48% care este consecina unor leziuni bilaterale ale cilor care merg de la cortex la bulb, cunoscute sub denumirea de sindrom

66

pseudobulbar, ntalnit n accidentele cerebrale multiple, urmat ca i frecven de afazie, 42%. 8. MMSE- ul rmne cel mai utilizat instrument standardizat de screening al demenei astfel ncat n funcie de valorile obinute la calcularea acestuia se poate realiza i o clasificare a demenei n : uoar, 4% moderat, 72% i sever, 24%.

9. Evoluia demenei vasculare este spre ameliorare n majoritatea cazurilor.

10. Mortalitatea general n cadrul celor 50 de pacieni alei pentru studiul de fa, n perioada ianuarie 2001 decembrie2004 fiind de 2%. Rata cea mai mare a deceselor observndu-se la categoria de vrst peste 80 ani.

67

III. BIBLIOGRAFIE

1. Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., et al.24-week, double-blind, placebocontrolled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. 2002; 45:1211-1310. 2. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-1153. 3. American Academy of Neurology - National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimers disease and related dementias. Rockville (MD), 2006; 52: 1232-1241. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association, 2000; 55: 15111621. 5. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimers disease. Lancet Neurol 2003; 2: 605-613. 6. Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric features in dementia. Drugs Aging 2006; 23 :887-896. . 7. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund and Manchester Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1994; 57: 416-418. 8. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., et al.Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359:1283-1290. 9. European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes, M. Brainin and N.E. Gilhus (European Federation of Neurological Societies), Blackwell Publishing, 2006; 52: 543-553. 10. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K. et al. Proof of efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct 68

dementia. Pharmacopsychiatry 1996; 29:47-56. 11.Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-treat analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Pharmacopsychiatry 2003; 36:297-303. 12. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K.,et al. Proof of efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct dementia. Pharmacopsychiatry 1996; 29:47-56. 13. Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review of antipsychotics for the treatment of hospital-associated delirium in medically or surgically ill patients. Ann Pharmacother 2006; 40:1966-1973. 14. Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe a collaborative study of population based cohorts - neurologic disease in the elderly research group. Neurology 2000; 54: S4-S9. 15 .Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945. DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2. 16. Mazza M., Capuano A., Bria P.,et al. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer's dementia in a randomized placebocontrolled double-blind study. Eur J Neurol 2006;13:981-985. 17. McKhann G., Drachman D., Folstein M.,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA WorkGroup under the auspices of Department of Health and Human Services Task Forceon Alzheimer's Disease.1984; Neurology 34: 939-944. 18. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, et al; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology 2005; 65: 1863-1872. 19. Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global function and activities of daily living in patients with AD: a placebo-controlled clinical study with the neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 2002; 62:277-85.

69

20. Ruether E., Husmann R., Kinzler E et al. A 28-week, double-blind, placebocontrolled study with Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16:253-63. 21. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., et al.. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43, 250-260. 22. Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A, et al. A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioural symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimers disease. Am J Geriatr Psychiatry 9: 400-405, 2001. 23. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 2002; 33:1834-1839. 25. Pereanu Marcel, 26. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., et al. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 1999;56, 303-308. 27. Ropper A.H., Brown R.H.. Adams and Victors principles of neurology (8-th edition), McGraw-Hill, New York 2005; 32: 232-342. 28. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., et al. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216. 29. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 297-305. 30. Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and nighttime wandering. Ann Pharmacother 1997; 31:319-322. 31. Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, et al. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5:60-69. 32. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., et al. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216.

70