UNIVERSITATEA APOLLONIA IASI

Boala Alzheimer

Cpi Vlad Mihail Anul III, Gr.3, M.D

Boala Alzheimer
Boala Alzheimer (Morbus Alzheimer) este o afeciune degenerativ progresiv a creierului care apare mai ales la persoane de vrst naintat, producnd o deteriorare din ce n ce mai accentuat a funciilor de cunoatere ale creierului, cu pierderea capacitilor intelectuale ale individului i a valorii sociale a personalitii sale, asociat cu tulburri de comportament, ceea ce realizeaz starea cunoscut sub numele de demen (din latin: demens). Boala i modificrile organice din creier care o nsoesc au fost descrise pentru prima dat de Alois Alzheimer, psihiatru i neuropatolog german. Denumirea de boal Alzheimer a fost utilizat pentru prima dat de psihiatrul german Emil Kraepelin n manualul su de psihiatrie ("Lehrbuch der Psychiatrie", 1911). Aceast boal reprezint forma cea mai comun de declin mintal la persoanele n vrst i a devenit tot mai frecvent o dat cu creterea longevitii. Boala Alzheimer este cea mai frecvent form de demen la persoanele n vrst i reprezint jumtate din totalitatea cazurilor de demen. Pentru rile europene se estimeaz c la persoanele n vrst de 65 de ani frecvena bolii Alzheimer este de ca. 2-3%, la vrsta de 70 de ani 3%, la 75 de ani 6%, iar peste 85 de ani 25-40%. ntr-un studiu recent denumit "PAQUID" efectuat n Frana, s-a constatat c 17,8% din persoanele trecute de 75 de ani sunt atinse de boala Alzheimer sau de o form nrudit de demen. Potrivit statisticilor din Romnia, incidena tulburrilor mintale a crescut de la 605,2 persoane la 100.000 de locuitori n 1975, la 883,3 persoane / 100.000 de locuitori n 1993, fr a avea date asupra cazurilor de demen. n cazul unui debut precoce, nainte de vrsta de 65 de ani - ca n cazul principiului al lui Alzheimer - se folosete termenul de "demen presenil", cazurile aprute tardiv, la persoane n vrst de peste 70 de ani, corespund noiunii mai vechi de "demen senil" Manifestarea cea mai caracteristic a bolii este demena cu caracter progresiv. Pierderea memoriei este de cele mai multe ori primul semn ngrijortor al bolii Alzheimer. Simptome cognitive

Tulburri de memorie: dificultatea de a-i reaminti informaii anterior nvate i imposibilitatea de a acumula informaii noi. Primele care se pierd sunt evenimentele recente, n timp ce amintirile vechi pot fi conservate. Tulburri de vorbire: bolnavul nu i mai gsete cuvintele, chiar pentru noiuni simple. Incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii coordonate: bolnavul "nu mai tie" cum s se mbrace adecvat, cum se descuie ua cu cheia etc. Imposibilitatea de a recunoate, identifica i denumi obiecte uzuale. Tulburri ale funciilor de organizare a activitilor zilnice, incapacitatea de a lua decizii.

Probleme legate de gndirea abstract, tulburri de calcul, dezorientare temporal i spaial, pierderea iniiativelor. False recunoateri: la nceput dificultate n recunoaterea fizionimiilor cunoscute, urmat de identificri eronate, care pot provoca stri de anxietate. Aceste simptome se caracterizeaz printr-un debut gradat, bolnavul dezvolt anumite strategii pentru a-i disimula dificultile, pentru un anumit timp i pstreaz o "faad" neltoare, declinul ns se agraveaz progresiv.

Simptome non-cognitive

Agitaie i agresivitate fizic sau verbal. Tulburri psihotice: halucinaii, de obicei vizuale, idei delirante (de persecuie, de gelozie, de abandon etc.). Tulburri ale dispoziiei afective: n principal depresie i anxietate, mai rar stri de euforie exagerat. Tulburri ale comportamentului alimentar: reducere sau cretere exagerat a apetitului, alimentaie nengrijit, ingerare de substane non-alimentare. Dezinhibiie sexual: comentarii pe teme sexuale, gesturi obscene, mai rar agresivitate sexual. Incontinen urinar i pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor fiziologice n locuri neadecvate sau n prezena altor persoane.

Nu se cunoate cu siguran cauza care provoac boala Alzheimer, dar este posibil s existe mai multe cauze care concur la apariia bolii.

Factori de risc

- Vrsta naintat este factorul de risc cel mai important, dar nu exist nicio dovad c boala Alzheimer ar fi cauzat de procesul biologic de mbtrnire. - Factori nocivi pentru aparatul cardio-vascular: diabetul, hipertensiunea arterial, nivel crescut de colesterol, fumatul (presupunerea c nicotina ar fi protectiv mpotriva bolii Alzheimer s-a dovedit nefondat)[Nicotina este una din cauzele aparitiei bolii]. - Nivel crescut de homocistein n snge, asociat cu un nivel sczut de vitamin B12 i acid folic. - Expunerea la metale uoare (de ex. deodorani cu aluminiu), presupunere care nu este unanim acceptat. Aluminiul, cu efecte neurotoxice, se gsete adesea n cantiti mari n creierele bolnavilor decedai cu demen Alzheimer, dar nu se poate dovedi o relaie cauzal. - Traumatisme cranio-cerebrale repetate grave. - Unele bacterii (Chlamidii) i unele virusuri (slow-virus) ar favoriza formarea de plci senile.

Factori genetici

- Exist cazuri ereditare rare cauzate de prezena unei gene dominante n unele familii. Se apreciaz c persoanele avnd o rud de gradul I care sufer de boala Alzheimer se afl n risc teoretic absolut de 26% pn la 45%. Mutaii ale presenilinei 1 (PS1) pe cromozomul 14 i ale presenilinei 2 (PS2) pe cromozomul 1 duc la o form foarte agresiv n cazurile familiale de boal. Presenilinele au fost identificate ca pri componente eseniale n procesul proteolitic prin care se produce beta-amiloid prin fragmentarea de APP (Amiloid Precursor Protein), legat de cromozomul 21. - Boala Alzheimer este n legtur cu cromozomii 1, 14 i 21 (trisomia 21 reprezint cauza sindromului Down), dar este posibil s existe i alte legturi cromozomiale. Genotipul ApoE ipsilon 4, legat de cromozomul 19, protein care particip la transportul colesterolului i intervine n procesele de reparaie neuronal, este considerat factor predispozant pentru cazurile sporadice de boal Alzheimer. - Thomas Arendt i colab. de la Institutul "Paul-Flechsig fr Hirnforschung" din Leipzig au constatat recent (2010) c deja n copilrie ar exista modificri n creier, care ar indica probabilitatea apariiei mai trziu a bolii Alzheimer. Creierul acestor persoane conine un numr crescut de celule hiperploide (celule cu mai multe perechi de cromozomi n diverse combinaii), care ar contribui la moartea celular n creierul bolnavilor cu morbul Alzheimer. Singurul diagnostic de certitudine al bolii Alzheimer l reprezint examenul morfopatologic post mortem al creierului, care evideniaz leziunile caracteristice ale maladiei. O anamnez amnunit, urmat de o explorare neuropsihic corelat cu rezultatul examenelor neuroradiologice, toate mpreun pot stabili diagnosticul cu o probabilitate de 8590%. n esen, diagnosticul de boal Alzheimer este un diagnostic de excludere, la o persoan n vrst, prezentnd semnele unei demene cu evoluie progresiv, dup ce au fost eliminate alte cauze posibile.

Examene neuro-psihologice
Este indicat ca n timpul examinrii s fie prezent i un membru al familiei sau o persoan apropiat celui examinat, care poate da detalii asupra comportamentului de zi cu zi al pacientului, memoriei acestuia i asupra modificrilor de personalitate. n cazul suspectrii unei demene, este de recomandat efectuarea unui interogatoriu standardizat, cum este "Mini Mental State Examination" - MMSE (exist i o versiune n limba romn), care const n ntrebri relativ simple, prin care se cerceteaz memoria, atenia, gndirea abstract, capacitatea de denumire a obiectelor, orientarea vizuo-spaial i alte funcii cognitive. Scorul maximal este de 30 de puncte. Deja n cazul unor performane sub 28 de puncte, datorit dificultii reduse a chestionarului, se poate suspecta o demen. Acest test permite i stabilirea gradului de deteriorare mintal. Se folosete i "testul ceasului": persoana examinat este solicitat s deseneze cadranul unui ceas, cu cifrele de la 1 la 12, cerndu-i-se s pun orarul i minutarul la o anumit or. Pacineii cu boala Alzheimer au dificulti imense n efectuarea acestui test, chiar ntr-o faz incipient a bolii.

Examene de laborator
Nu exist niciun examen de laborator care s indice eventualitatea unei boli Alzheimer. Testele de laborator se efectueaz pentru a exclude alte cauze posibile ale unei demene. Simptome asemntoare pot s apar n boli nsoite de dezechilibre mineral (Sodiu, Potasiu, Calciu), boli ale ficatului, nivele anormale ale hormonilor tiroidieni, tulburri de nutriie cu deficit de acid folic sau de vitamin B12. Tratarea acestor deficiene poate produce o ncetinire sau chiar reversibilitate a declinului mintal. Prin examene de laborator se pot detecta unele cauze infecioase ale unei demene progresive (teste pentru sifilis, teste de detectare a "virusului imunodeficienei umane" - HIV).

Examene neuroradiologice

Tomografia computerizat a creierului

Acest examen poate evidenia o reducere de volum a creierului, n special a scoarei cerebrale (atrofie cortical), cu o anumit distribuie topografic. Rezultatul nu este ns specific.

Rezonana Magnetic Nuclear

Rezonana magnetic nuclear are o putere de rezoluie mai mare. Se constat atrofia cortical manifest i lrgirea spaiilor lichidiene (ventricoli i cisterne).

Tomografia Computerizat cu Emisiune de Fotoni - SPECT

Acest examen, care evideniaz diferenele regionale de perfuzie cu snge a creierului, poate perminte o difereniere ntre o demen vascular (demen prin multiple mini-infarcte cerebrale) i una degenerativ (de tip Alzheimer).

Tomografia cu Emisiune de Pozitroni - PET

Prin efectuarea unei Tomografii cu Emisiune de Pozitroni (PET), folosind molecule de glucoz marcate cu Fluor-18 (izotop radioactiv), se constat o reducere a utilizrii glucozei (singurul element nutritiv al creierului), un aa zis "hipometabolism al glucozei", n special n regiunile frontale i parietale, n comparaie cu persoanele normale. Boala Alzheimer progreseaz n timp, dar rapiditatea agravrii depinde de la o persoan la alta. Unele persoane pot avea manifestri minime pn n fazele tardive ale bolii, alte persoane pierd capacitatea de a efectua activiti zilnice deja ntr-o faz precoce a bolii. Nu exist pn n prezent posibilitatea unei vindecri. O persoan afectat de boala Alzheimer triete n medie 8 10 ani de la apariia primelor simptome, dac nu intervin alte cauze intercurente de moarte. Evoluia bolii este mprit n mod convenional n trei faze: Faza iniial

- pierdere a orientrii - pierderea capacitii de a iniia anumite activiti - neadaptare la situaii noi i nefamiliare - reacii ntrziate i capacitate de memorare ncetinit - tulburri de judecat, decizii greite - dificulti n utilizarea banilor - tulburri de dispoziie afectiv, iritabilitate, nelinite Faza intermediar - probleme n recunoaterea persoanelor familiare - dificulti la citit, scriere i calcul - greuti n a se mbrca singur - probleme de gndire logic - tulburri de dispoziie accentuate, ostilitate fa de persoane apropiate - pierderea orientrii temporale - suspiciuni nejustificate, idei de persecuie, gelozie, urmrire - necesitatea unei supravegheri i ngrijiri permanente Faza avansat (tardiv) - pacienii nu-i mai amintesc c trebuie s se spele, s se mbrace, s mearg la toalet - pierd abilitatea de a mesteca alimentele, de a nghii, uit c au mncat deja i pretind s li se serveasc din nou masa - dificulti n pstrarea echlibrului, dificulti de mers - stri confuzive, uneori cu agitaie, n special noaptea - pierderea capacitii de a comunica prin cuvinte - pierderea controlului vezicii urinare sau intestinal (incontinen pentru urin i fecale)

Mijloace de prevenire (Profilaxie)

Pn n prezent nu se cunosc mijloace sigure de prevenire a demenei de tip Alzheimer. Se studiaz posibilitatea ca anumite msuri s reduc riscul de apariie a bolii sau s ntrzie dezvoltarea ei.

Se pare c meninerea unei activiti intelectuale continue ar diminua riscul de mbolnvire, dar nu exist dovezi sigure n aceast privin. Totui, anumite activiti ca cititul cu regularitate al unei cri sau al ziarului i revistelor, rezolvarea rebusurilor, mersul la teatru sau concerte, participarea la diverse activiti sociale sunt de recomandat

persoanelor dup ieirea la pensie. Privirea ndelungat, pasiv, a emisiunilor de televiziune ar avea dimpotriv efect duntor. Se recomand suficient micare, alimentaie raional cu o cantitate ridicat de legume i fructe bogate n vitamin C n combinaie cu administrarea unor doze ridicate de vitamin E (cu efect antioxidant), grsimi cu procentaj ridicat de acizi grai nesaturai, renunare la fumat etc. Anumite medicamente, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroide (indometacina, ibuprofen, naproxen, aspirina) precum i medicamentele folosite pentru scderea nivelului de colesterin seric (statine), ar scdea riscul de apariie al bolii Alzheimer, dar nu exist nc studii randomizate care s demonstreze n mod peremptoriu aceste observaii. Trebuie s se ia ns n consideraie i posibilitatea efectelor adverse ale acestor preparate medicamentoase. Pn n prezent (2006), doar meninerea presiunii arteriale la o valoare normal demonstreaz - n urma unor studii efectuate dup criterii tiinifice stricte - o semnificativ scdere (pn la 50%) a riscului de mbolnvire (studiul SYST-EUR).

Tratament
Dei nu exist nc un tratament eficace care s vindece boala Alzheimer, o serie de mijloace trebuiesc folosite pentru a mbunti calitatea vieii bolnavului i a-i menine pe ct posibil activitatea n familie i societate. Tratamente simptomatice Se recomand modificarea comportamentului i a dispoziiei afective (stri de depresie) a pacienilor cu medicamente psihotrope, pentru a diminua anxietatea, agresivitatea sau strile de agitaie. Medicamentele cu aciune puternic (neuroleptice, benzodiazepine cu aciune ndelungat) sunt ns de evitat, datorit efectelor adverse sau paradoxale. Medicamente inhibitoare ale acetilcholinesterazei n prima faz a bolii, se recomand medicamente inhibitoare al enzimei acetilcholinesteraz. Ele inhib degradarea acetilcholinei, neurotransmitor la nivelul sinapselor anumitor neuroni din creier (Vezi: Patogeneza). n prezent se folosesc urmtoarele preparate (n parantez numele comercial):

Clorhidratul de Donepezil (Aricept) Rivastigmina (Exelon) Galantamina (Reminyl, Nivalin, Razadyne)

Dei inhibitorii acetilcholinesterazei pot diminua temporar intensitatea simptomelor, ei nu influeneaz evoluia progresiv a bolii. Aceste preparate sunt foarte costisitoare i au o serie de efecte adverse nu lipsite de periclitate. Preparate antagoniste ale NMDA Existena unei excitotoxiciti n sistemul neuronal glutamatergic la pacienii cu boal Alzheimer a determinat introducerea unui tratament cu antagoniti ai receptorilor

neuronali la NMDA (N-metil-D-aspartat), cum este Memantina (Axura, Ebixa). Rezultatele tratamentului sunt ns contradictorii. Vaccin terapeutic Utilizarea unui vaccin (imunoterapie activ) este preconizat pentru tratarea bolnavilor deja diagnosticai i nu n scop profilactic. S-a pornit de la ideea antrenrii sistemului imunitar n a recunoate i combate, prin stimularea produciei de anticorpi specifici, depozitele de beta-amiloid avnd propieti antigenice. Primele rezultate sunt promitoare, unii bolnavi (6%) au dezvoltat ns un proces de encefalit grav. n prezent este n curs un studiu cu un vaccin mai puin toxic de tip A. Alte tratamente n curs de dezvoltare -Xaliproden - n studii pe modele experimentale la oareci reduce procesul de neurodegenerare. -Tramiprosat (3APS sau Alzhemed) este un GAG-mimetic care menine solubilitatea beta-amiloidului pentru a preveni acumularea de plci toxice. -R-flurbiprofen (MPC-7869) este un modulator al enzimei gamma-secretaz, induce reducerea produciei de beta-amiloid toxic n favoarea unor polipeptide mai scurte. Tratamente alternative Sub denumirea generic farmacopeic de Antidementiva sunt ncadrate o serie de preparate, extrase din plante (ex.: Extract din funze de Ginkgo-biloba) sau produse chimice de sintez (antagoniste ale ionului de Calciu, Piracetam, Pyritinol-hidroclorat, Nicergolin etc.). Eficiena lor nu a putut fi ns dovedit. Boala Alzheimer a devenit o problem central de sntate public, n special n rile industrializate, unde durata medie de via a crescut n mod considerabil. ngrijirea pacienilor cu boala Alzheimer Majoritatea pacienilor cu boala Alzheimer sunt ngrjii la domiciliu de membrii familiei, ceea ce reprezint adeseori o situaie epuizant att din punct de vedere fizic ct i emoional Ingrijirea unei persoane bolnave poate fi ns o experien pozitiv, n scopul de a menine capacitile restante ale bolnavului i sigurana sa. Chiar din primele faze ale bolii este necesar instituirea unei tutele n cadrul prevederilor legale, pentru rezolvarea relaiilor de ordin oficial sau financiar. Indicaia plasrii ntr-un cmin Nu totdeauna este posibil ngrijirea la domiciliu. Pe msur ce boala progreseaz, se dezvolt tulburri de comportament i apar alte probleme de sntate care nu pot fi rezolvate acas. Din pcate, n Romnia nu exist suficiente instituii ca numr i, n special, ca dotare tehnic i cu personal calificat, care s preia aceast sarcin social n condiii optime. i din acest punct de vedere, luarea unei decizii cu privire la internarea ntr-un cmin reprezint un lucru dificil i de o deosebit responsabilitate moral.