BOALA ALZHEIMER

Patogenie și tratament

Gribiniuc Zinaida

Gr. M1462

Chișinău, 2018
Boala Alzheimer este o afecțiune degenerativă progresivă a creierului care
apare mai ales la persoane de vârstă înaintată, producând o deteriorare din
ce în ce mai accentuată a funcțiilor de cunoaștere ale creierului, cu
pierderea capacităților intelectuale ale individului și a valorii sociale a
personalității sale, asociată cu tulburări de comportament, ceea ce
realizează starea cunoscută sub numele de demență.

1. Patogenie

Boala Alzheimer este una dintre cele mai complexe boli

neurodegenerative, care cel mai des afectează persoanele care au trecut de
vîrsta de 60 de ani.
Statistica ne spune că după vîrsta de 60 de ani, numărul pacienților se
dublează la fiecare 5 ani, astfel dacă la vîrsta de 75 de ani, sunt afectate 4%
din persoanele de aceasta vîrsta, atunci la 90 de ani, fiecare a 3-a persoană
suferă de Alzheimer.
Totuși, în pofida acestor cifre ar fi incorect să afirmăm că boala Alzheimer
este o normalitate la o vîrstă înaintată, astfel ca printre persoanele de vîrstă
înaintată, există mulți care nu au nici un simptom al bolii Alzheimer.
Din cauza răspîndirii sporite a bolii, studierea patogenezei și etiologiei
bolii Alzheimer atrage foarte multă atenție din partea oamenilor de știință
din toata lumea. În fiecare an cheltuielile alocate studiilor asociate acestei
maladii depășește suma de 90 mlrd de dolari.
La ziua de azi se cunosc mai multe teorii ale dezvoltării bolii:
 Ipoteza colinergică (cea mai veche)
Conform acestei ipoteze, principala cauză a declanșării
patologiei este lipsa sintezei acetilcolinei (care este unul dintre
cei mai raspîndiți mediatori din structurile creierului), însă
această ipoteză a fost contrazisă după ce s-a constatat că
 utilizarea medicamentelor ce compensau nivelul de acetilcolină,
nu au declanșat rezultatele așteptate.

 În anul 1991, a fost propusă teoria amiloidă

Conform acestei teorii, cauza bolii este depunerea β-amiloidului
(Ap). Amiloidul este format din proteina APP, iar gena care
acționează asupra ei este localizată pe cromozomul 21. Această
versiune este susținută și de faptul că la pacienții cu sindrom
Down, o data cu înaintarea în vîrstă s-au despistat schimbări în
creier similare cu cele care apar în Alzheimer.

 Teoria Tau
În calitate de cauză a bolii această teorie presupune o abatere în
structura proteinei care are rolul de a transporta substanțe în
interiorul celulei. Unindu-se între ele, proteinele defecte
formează niște glomeruli neurofibrilari în interiorul neuronului,
aceasta duce la întreruperea transportului în interiorul celulei,
iar ulterior acest fapt duce la moartea celulei.

Pînă în prezent, medicii nu au o explicație: plăcile amiloide sunt rezultatul

unor modificări patologice, sub influiența cărora neuronii sunt distruși,
ceea ce duce la apariția simptomelor sau anume aceste plăci sunt cauza
declanșării bolii, însă este cunoscut faptul că concomitent cu progresarea
bolii, numărul de plăci și glomeruși neurofibrilari crește.

Patogeneza bolii Alzheimer azi arată astfel: ca urmare a depunerii sau a

modificării proteinelor scade metabolismul celular, ceea ce duce la
reducerea productivității celulare, ceea ce la rîndul său afectează activitatea
celulei. În primul rînd este afectată capacitatea de a forma conexiuni inter-
sinaptice, cele mai importante în mecanismul memoriei. Scăderea critică a
numărului de celule nervoase, precum și întreruperea interacțiunii dintre
ele, duce la perturbarea activității creierului, care afectează abilitățile
cognitive ale pacientului.
Dezvoltarea bolii Alzheimer, este influiențată de un număr de factori de
risc, care pot fi împărțiți în două categorii:
Factori care nu prezintă îndoieli:

- Vîrsta înaintată
- Prezența printre rudele apropiate a pacienților cu boala Alzheimer
sau sindromul Down
- Traume craniocerebrale
- Diabetul zaharat, hipertensiunea, hipotiroidismul ș.a.
- Supunerea la unde electromagnetice și radiații ionizante

Factori controversați:
- Ingerarea aluminiului sau a zincului
- Situații stresante
- Insuficiența activității mentale și fizice
- Abuzul de alcool, fumatul ș.a.
 2. Tratament

Boala Alzheimer este una din bolile care provoacă mortalitate sporită în
țările dezvoltate. Tratamentul bolii Alzheimer constă în încetinirea
progresării și reducerea sau eliminarea simptomelor deja existente ale bolii.
Cu cît terapia începe mai devreme, cu atît mai mult timp este posibil de a
menține funcțiile cognitive ale creierului.

Din păcate, nu există medicamente care să conducă la o recuperare

completă, cu toate acestea, au fost propuse o serie de medicamente, care
pot ameliora suferința pacientului. În prezent, există măsuri farmacologice,
psihosociale pentru îngrijirea pacienților și deasemenea remedii naturaliste
pentru tratamentul bolii Alzheimer,a căror eficacitate încă nu a fost
dovedită.

Preparate farmacologice
Medicamentele utilizate în tratamentul bolii Alzheimer au drept scop
îmbunătățirea capacității de memorare și de gîndire, precum și eliminarea
simptomelor care însoțesc boala(depresie, anxietate, halucinații).

- Inhibitorii coliesterazei sunt baza tratamentului. În această boală se

observă o scădere a cantității de acetilcolină( ea este necesară
pentru procesul de memorare). În tulburările cognitive, rezultate în
urma scăderii activității neuronilor colinergici, se utilizează
inhibitorii colinesterazei: clorhidrat de donepezil, galantamina,
rivastigmina - acestea reduc rata distrugerii acetilcolinei, crescînd
concentrația acesteia. Conform studiilor, tratamentul cu
galantamină și rivastigmină în stadiile inițiale și intermediare
conduce la o încetinire a progresiei bolii. În stadiu avansat se
 recomandă donepezil. Dozele terapeutice de medicamente sunt
bine tolerate de majoritatea pacienților.

- În afară de inhibitorii colinesterazei, în tratamentul bolii

Alzheimer există un antagonist al glutamatului – Metamatin.
Creșterea concentrației de glutamat provoacă leziuni celulare la
nivel de cortex cerebral. Cu ajutorul medicamentelor, activitatea
glutamatului poate fi redusă, ca urmare a acestui fapt, pacientul își
păstrează capacitatea de a se autoservi mai mult. De regulă, acest
medicament este utilizat cînd manifestarea bolii este de la
moderată până la severă.
În această boală, semnele caracteristice sunt anxietatea, tulburările
de somn, depresia etc. Pentru a ușura starea pacienților, este
posibilă utilizarea medicamentelor psihotrope. În cazul prezenței
simptomelor tipice pentru boală, în special într-un grad sever de
boală, pot fi utilizate tranchilizante, neuroleptice,
anticonvulsivante, beta-blocante. În cazul în care tulburările
comportamentale sunt slab exprimate, prescrierea acestor
medicamente poate fi evitată. Rezultate bune pot fi obținute și
utilizând metode non-medicamentoase.

- În terapia complexă se utilizează și medicamente care

îmbunătățesc microcirculația, hemodinamica, scad nivelul de
colesterol, deasemenea și antioxidanți. În plus, un rezultat destul
de bun este obținut de tratamentul fitoterapeutic. De exemplu,
Ginkgo Biloba ajută la îmbunătățirea circulației cerebrale. Salvia
bine cunoscută, este utilizată de mult timp pentru a îmbunătăți
memoria, proprietățile sale de vindecare sunt similare cu cele ale
inhibitorilor de colinesterază(în conformitate cu acest principiu,
funcționează unele medicamente patentate).
Remedii nemedicamentoase
Intervențiile psihosociale sunt incluse ca element adjuvant al terapiei
farmacologice, care includ următoarele abordări:
- Comportamental;
- Emoțional;
- Cognitiv;
- Stimulator.
Aceste metode fac posibilă atenuarea anumitor manifestări ale bolii și
corectarea problemelor care au apărut. Datorită acestor abordări este
posibil să influiențăm atitudinea pacientului, în unele cazuri este posibil să
se îmbunătățească abilitățile pacientului care au fost tulburate ca urmare a
bolii. În aceste scopuri sunt eficiente: muzica, terapia artistică,
comunicarea cu animalele, utilizarea fotografiilor și a înregistrărilor audio
ale rudelor apropiate etc. Efectuarea de către pacient a orice acțiune utilă,
pe care el încă o mai poate produce, poate stimula activitatea creierului,
având un efect benefic asupra bunăstării pacientului.

Este de la sine înțeles că începerea tratamentului bolii Alzheimer ar trebui

să fie început cât mai devreme posibil: în acest caz, pot fi obținute rezultate
eficiente. Dacă boala a trecut într-o etapă tardivă, tratamentul este practic
inutil, deoarece organismul a suferit deja modificări ireversibile.

Cercetarea farmacologică actuală în maladia Alzheimer se axează în

principal pe dezvoltarea medicamentelor care acționează asupra bolii care
pot încetini sau inversa progresia bolii. Obiectivele acestor agenți
experimentali au inclus stoparea producției de beta-amiloid, agregarea și
clearance-ul lui, precum și fosforilarea și asamblarea proteinelor tau. Până
în prezent, niciunul dintre aceste medicamente nu a demonstrat eficacitatea
în studiile de fază III. Potențialele tratamente chirurgicale în viitor pot
include utilizarea dispozitivelor pentru infuzarea factorilor neurotrofici,
cum ar fi factorii de creștere, pentru a ameliora maladia Alzheimer.
Terapii experimentale
O varietate de terapii experimentale au fost propuse pentru maladia
Alzheimer. Acestea includ terapia antiamiloidă, inversarea excesului de
fosforilare a proteinei tau, terapia estrogenică, terapia cu vitamina E și
terapia cu radicali liberi. Studiile privind aceste terapii au dat rezultate în
mare parte dezamăgitoare.
 În ultimii 10 ani, s-au efectuat numeroase studii de terapie antiamiloidă
pentru scăderea numărului fragmentelor amiloide toxice în creier,
incluzând studii ale următoarelor:
- Vaccinarea cu specii de amiloid
- Administrarea anticorpilor antiamiloid monoclonali
- Administrarea imunoglobulinei intravenoase care poate conține
anticorpi legați de amiloid
- Agenți selectivi de reducere a amiloidului
- Agenți de chelare pentru prevenirea polimerizării amiloidului
- Șuntarea creierul pentru a îmbunătăți eliminarea amiloidului
- Inhibitorii beta-secretazei pentru a preveni generarea fragmentului
amiloid A-beta
Pînă în prezent, nici un studiu de faza III de terapii antiamiloid nu a
demonstrat o combinatie acceptabila între eficacitate și efecte secundare.
 Creșterea gradului de conștientizare că proteina tau este un jucător
central în patogeneza Alzheimerului a sugerat că această proteină poate
oferi o cale de intervenție terapeutică. Sunt studii în curs de desfășurare
cu agenți care pot preveni sau inversa procesul de fosforilare a proteinei
tau și, prin urmare, pot diminua formarea de glomeruli neurofibrilari.

 Radioterapia cu radicali liberi a atras atenția, de asemenea, deoarece

excesul de radicali liberi din creier este neurotoxic. Cu toate acestea,
nici un studiu nu a demonstrat eficacitatea de tratare a radicalilor liberi
în tratamentul simptomelor cognitive ale Alzheimerului.
 Diferitele studii indică faptul că stresul oxidativ poate fi o parte a
patogenezei bolii. În studiul de cooperare privind bolile Alzheimer, doza
mare de vitamina E (2000 unități pe zi de alfa-tocoferol) timp de 2 ani a
încetinit progresia bolii la pacienții cu Alzheimer moderat. Acest
beneficiu a rezultat probabil din efectele antioxidante ale vitaminei E.
În mod similar, un studiu efectuat la 613 pacienți cu AD ușoară până la
moderată a constatat că o doză zilnică de 2000 UI de vitamina E a încetinit
declinul funcțional. În cadrul studiului, pacienții au fost repartizați
aleatoriu la tratament cu vitamina E în monoterapie, o combinație de
vitamina E și memantină, sau placebo. Cu o medie de urmărire de 2,27 ani,
pacienții tratați numai cu vitamina E au demonstrat o întârziere a progresiei
clinice de 19% pe an comparativ cu placebo.
În plus, creșterea timpului de îngrijire, măsurată pe Scala Activității
Caregiver, a fost cea mai mica în grupul de vitamina E în comparație cu
celelalte grupuri. Nu a fost observat nici un beneficiu pentru memantină
sau tratamentul combinat cu memantină și vitamina E.
Cu toate acestea, alte studii, au sugerat că administrarea pe termen lung a
dozelor mari de vitamina E poate crește riscul apariției de efecte
cardiovasculare adverse. De aceea, utilizarea vitaminei E nu este
recomandată în prezent.
 În ciuda dovezilor in vitro privind efectul protector al estrogenului, nu
există date care să confirme că femeile cu Alzheimer care sunt plasate
pe terapie cu estrogen au mai puține simptome sau boala progresează
mai lent decât la femeile tratate cu placebo. Mai mult ca atît, un studiu
clinic randomizat a demonstrat ca administrarea estrogenului la femeile
cognitiv normale în vârstă de 65 de ani și peste,comparativ cu o rudă de
gradul întâi cu Alzheimer, ar putea crește riscul de accident vascular
cerebral și demență. Nu se cunoaște dacă terapia estrogenică poate
scădea riscul dacă a început cu mult înainte de vârsta de 65 de ani.
 Nivelurile ridicate de colesterol sunt un factor de risc pentru boala
Alzheimer, iar datele epidemiologice sugerează că utilizarea statinelor
poate reduce acest risc. Cu toate acestea, un studiu cu simvastatină la
pacienții cu Alzheimer ușor și moderat și nivelurile normale ale lipidelor
a constatat că, deși tratamentul cu statine a redus în mod semnificativ
nivelul de colesterol, acesta nu a încetinit progresia simptomelor.

 Stimularea magnetică transcranială (TMS) a fost utilizată pentru a

identifica țintele terapeutice în Alzheimer și pentru a monitoriza efectele
agenților farmacologici, dar atât TMS, cât și stimularea curentului
transcranian direct sunt explorate pentru un posibil rol terapeutic în
acestă patologie. Cu toate acestea, dovada beneficiului terapeutic din
aceste modalități este foarte preliminară.

 Terapie presimptomatică de modificare a bolii

Tratamentele modificatoare a bolii, presupun că ar întârzia apariția
Alzheimerului și/sau ar încetini rata de progresie. Deoarece schimbările
cerebrale asociate cu maladia încep probabil cu decenii înainte ca demența
să devină aparentă din punct de vedere clinic, mulți cercetători consideră că
terapiile care modifică boala sunt mult mai susceptibile de a fi eficiente
dacă sunt inițiate într-o etapă presimptomatică.
Metodele neuropsihologice, neuroimagistice și genetice identifică pacienții
cu risc crescut. Cu toate că studiile de fază III pentru mai multe terapii
potențiale de modificare a bolii au fost finalizate, nici unul dintre acești
agenți nu a demonstrat eficacitate clară și, prin urmare, nu a fost încă
aprobat spre aplicare.
Prognostic
Durata de viață estimată a unui pacient cu boala Alzheimer nu depășește în
medie 8-10 ani. În unele cazuri, boala progresează încet, dar în mod
constant, în altele - se observă perioade lungi de stabilizare. În cele mai
multe cazuri, cauza decesului este exacerbarea bolilor concomitente:
pneumonie, infecție etc. Cum va petrece pacientul acești ani, cât va trăi - de
multe ori depinde de cei dragi. Toleranța, îngrijirea deplină, siguranța și
sesiunile minuțioase pot ajuta la încetinirea procesului de degradare cauzat
de boală.

Referințe:
1. [articol] Shaheen E Lakhan, MD, PhD, MS, MEd; Alzheimer Disease
Treatment & Management; mar.2018
2. www.emedicine.medscape.com
3. www.alzheimera.ru