Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
'
Editia a II-a
'
EDITURA UMF
CLUJ-NAPOCA, 2010
Copyright© 2010
EDITURA MEDICALA. UNIVERSITARA "IULIU HA TIEGANu"
'
CLUJ-NAPOCA
616.89(075.8)
ARGUMEITT 7
IITTRODUCERE 9
ISTORICUL PSII-IIATRIEI 13
INTERVIUL PSIHIATRIC 23
PARTEAAIV-A 259
.BIBLIOGRAFIE
..
ARGUMENT
·ebruarie, 2002
Autoarea
Destinul acestei carti in cei cinci ani de circulatie prin mainile studentilor,
~zidentilor, a speciali~tilor a fast eel al unui organism viu, fiind citita, rascititii,
omentata, copiata, recomandata ca bibliografie pentru examenul de medic
pecialist psihiatru ~i in final epuizandu-se. Consider ca anumite capitole merita o
larificare suplimentara, terapiile aduse la zi. Sunt 1ncredintata ca ~i de data
iceasta cititorii vor imbina devoratul pasional al textului ~i spiritul critic reflexiv
ntru intelegerea chintesentei Psihiatriei.
anuarie, 2009
INTRODUCERE
pentru boala psihica era satisfacuta prin expunerea publica a lunaticilor contra
cost la spitalul Bethlehem din Londra.
Psihiatria secolelelor XVIII-XIX este marcata de demersurile
revolutionare ale lui Philippe Pinel (1745-1826) in Franta, Vincenzo Chiaruggi
(1759-1820) in Italia, William Tuke (1827-1895) in Anglia, Dorothea Dix (1802-
1887) in S.U.A., de initiere a unor ~emersuri cu adevarat umaniste, de
destigmatizare a bolilor mintale. Pinel este eel care a descatu§at pacientii de
lanturile cu care erau contentionati, propunand, alaturi de elevul sau Etienne
Esquirol, tratamentul moral §i sistematizari ale bolilor mintale.
Spitalul din York (pentru 30 de pacienti), intemeiat de Tuke, a constituit un
reper al noului suflu in psihiatrie, pacientii beneficiind de intelegere, prietenie,
incurajati spre autarhie prin munci manuale.
Impetuozitatea evolutiei psihiatriei in aceasta epoca i~i gase§te o argumen-
tatie solida, prin elucidarea substratului anatomopatologic, prin avansarea unor
supozitii asupra transmiterii ereditare, infectioase a maladiilor mintale. Climatul
revolutionar al epocii este propice demonstratiilor in masa de hipnoza ale lui Franz
Anton Mesmer (1734-1815).
Benjamin Rush (1745-1813) 1 considerat parintele psihiatriei americane, a
perceput rolul covar 9itor al relatiei medic pacient, initiind tratamente originale:
0 A ~ t" .,J; t ~ • . •,
em1s11 ae sange, emetlzante, purga'r1e,
• • ,
Psihiatri.a organicista
. , , , . , XTX 1 ..J 1 • • , l 1 .
F mele secomm1 a1 1 -1ea este rnarcat ue curentui orgamc1st ltratatu.1. .1.Ul
vVilhelm Griesinger - "Patologia ~i Terapia Bolilor Mintale") §i de conceptul
stigmatului degenerativ.
Emil Kraepelin (1855-1926), parintele psihiatriei germane, avansa ideea ca
maladiile mintale, asemeni celor somatice, sunt entitati bine definite cu etiologie,
manifestari, evolutie clare. Meritul sau major a constat 'in separatia neta a psihozei
maniaco-depresive de dementia praecox (careia i-a surprins relaxarea tuturor
proceselor psihologice ;;i pierderea unitatii persoanei) §i in departajarea psihozelor
endogene de cele exogene. Eugen Bleuler (1857-1939) denume~te demenµa
praecox schizofrenie, revenind mai tarziu, vorbind despre grupul de schizofrenii.
Cateva terapii organice au revolutionat evolutia psihiatriei:
• Malariaterapia - i-a adus lui Julius vVagner-Jauregg, in 1917, premiul
Nobel; •
• Insulinoterapia - Manfred Sakel;
• $ocurile cardiazolice - Ladislau von Meduna;
• Terapia electroconvulsivanta - 1937 - Ugo Cerletti, Lucio Bini;
• Psihochirurgia - Egas Moniz.
Sigmund Freud (1856-1936) este 1ntemeietorul teoriei abisale asupra
dezvoltarii psihismului, a mecanismelor de aparare ~i a terapiei psihanalitice.
Demersul sau temerar constituie un punct de turnura in psihiatrie §i psihologie,
18 Ioana Miclutia
...
INTERVIUL PSIHIATRIC
· >" anamrieza:
11 autoanamneza:
• punctarea motive1or de apelare;
• formularea acuzelor principale;
• istoricul bolii;
• date biografice (dezvoltare, parcurs §Colar,
profesional, relatii de familie, cu colegii, vecinii);
• heteroanamneza-obtinerea unor date suplimentare sau din
perspectiva diferita de la persoane cheie;
11
investigarea dinica, neurologica, psihopatometrica $1
paraclinica;
= descrierea statusului mental (examenul psihic);
> formularea diagnosticului prezumptiv;
> excluderea unor diagnostice diferentiale;
> explicarea succinta a constatarilor, diagnosticului, terapiei,
prognosticul ui;
> elaborarea unui plan terapeutic initial;
> programarea unor intalniri viitoare.
La intervir1l initial se aloca pacientului timp indestulator pentru a-~i
dtscrie nestingherit acuzele deranjante, boala, contextul familial, social.
Examinatorul va asculta activ in aceasta etapa (Mohl, 2003); aceasta inseamna ca
va incerca sa inteleaga cele auzite, va observa ;;;i sesiza reactii nonverbale
(inflexiuni ale vocii, privire neincrezatoare, eritem facial, transpiratii), claritatea
discursului. Nu-1 va intrerupe pe pacient decat pentru a lamuri anumite detalii.
in a doua etapa a interviului, examinatorul va aborda pacientul in mod
structurat, incercand sa exploreze derularea evenimentelor prin intrebari tintite
din prezent spre trecut (Andreasen· & Black, 2000). Sunt lamurite urmatoarele
aspecte: tipul de debut al acuzelor, factori declan-?atori sau precipitanti, evolutia
cronologica a evenimentelor, impactul lor asupra pacientului, asupra anturajului
sau, remisiunea acuzelor, tipul terapiilor initiale, tolerabilitatea, respectiv reactiile
adverse ale unor medicamente, schimbarea standardului de viata prin boala.
Tipurile de 1ntrebari mai des utilizate sunt cele:
deschise - permit dezvoltarea libera a unui subiect;
inchise - in care intrebarea este. clar formulatii, solicitandu-se
confirmare3 / infirmarea ei;
PSIHIATRIE 25
SElvlTOLOGIE PSIHLL\.TRICA
CAPITOLULI
SENZATIA, PERCErfIA ~I TULBURA.RILE LOR
Tabelul I.
Diferentierea intre senzatii ~i perceptii
Perceptii
Reflecta in totalitate forma, greutatea,
cu1oarea unui obiect
Reflecta unitar realitatea
Au o aura subiectiva
Iluzii
Halucinatii
o HIPERESTEZIA SENZORIAL4.. (etimologie, gr. aisthesis = senzatie,
hiper = cre~tere)
Definiti-e: hiperestezia r~prezinta o cre~tere 'deranjanta a acuitatii
senzoriale la nivelul unui analizator (ex. fotofobie) sau la nivelu1 tuturor
analiza torilor (hi perestezie generaliza ta).
Hiperestezia este produsa printr-o coborare a pragului senzorial. Subiectul
resimte supara.toare lumina - fotofobie, zgomotul pa~ilor, trfmtirea u~ilor, chiar
hainele.
Hiperestezia se intalne~te in: oboseala, surmenaj, 'in debutul starilor febrile,
intoxicatii, hipertiroidism, meningita, neurastenie, debutul unor psihoze. 0
PSIHIATRIE 33
I. Criteriul complexitatii
II. Criteriul senzorialitatii, spatialitatii, convingerii delirante:
A. Halucinatii psihosenzoriale
B. Pseudohalucinatii (halucinatii psihice)
C. Halucinoze
III. Criteriul analizatorilor:
halucinatii auditive;
halucinatii vizuale;
halucinatii gustative 9i olfactive;
halucinatii tactile;
halucinatii interoceptive, proprioceptive;
alte halucinatii.
I. Criteriul complexita.tii caracterizeaza nivelul de structurare a halucina-
tiilor. Indiferent de analizator, halucinatiile pot fi elementare (pocnete, umbre) sau
complexe (glasuri, scene); clare sau estompate (voci neinteligibile); fn c6.mpul
perceprw ••
sau ,'\m aJara
; +, ,'\ 1 •
campu;.UL perceptw ' ("
\ au r1. . . ca.aret1
V 1,; • ~,
ae peste man ~1 tan ,,.
V • • V • ")
Rezonanta afectiva este de cele mai multe ori in registru negativ (teama, dezgust,
groaza); persoana este incantata cand asista la halucinatii laudative sau asista
extatic la halucinatii mistice. Prin persistenta lor in timp, rezonanta afectiva tinde
sa se toceasca, persoana coabitand cu halucinatiile.
II. Criteriul senzorialitatfi se refera ia analizatorul prin care se propaga
halucinatia; spatialitatea surprinde proiectia intr-un atare camp perceptiv; convin-
gerea deliranta este, de fapt, angajarea emotionala in veridicitatea perceptiei.
A. Halucinatiile psihosenzoriale respecta cele trei criterii, ·adica
perceptia are valoare de realitate obiectiva, inregistrata pe caile senzoriale
obi~nuite.
De pilda, o persoana aude ni~te voci dinspre geam, fiind convinsa ca ele
apartin unor trecatori, vecini, cu toate ca ceilalti martori din camera infirma
evenimentul.
B. Pseudohalucinatiile (halucinatii psihice) sunt halucinatii care vadesc
senzorialitate, convingere, dar sunt lipsite de spatialitate. Ele sunt resimtite in
spatiul subiectiv. Marturii de genul "aud voci in cap", "vad cu ochii mintii" sunt
elocvente pentru halucinatiile psihice.
,,
Ambele tipuri de tulburari perceptive se intalnesc in procesele grave
destructurante: schizofrenie, tulburare deliranta.
C. Halucinozele respecta criteriile senzorialitatii, spatialitatii, dar sunt
lipsite de convingere. Ele frapeaza prin natura lor ireala, neantrenand creclinta in
realitatea obiectului reprezentat.
Esenta patologica este recunoscuta de indata sau in timp, pacientul
dubitand asupra veridicitatii productiilor. 1n consecinta, pacientul verifica auten-
ticitatea trairii, se consulta cu altii, este critic ~i ne'increzator. Natura dubitativa
Ioana Miclu\ia
este exprimata prin asertiuni de genul "mi se pare ca am auzit", "am avut impresia
ca a trecut un cal alb prin camera".
III. Criteriul analizatorilor
a) Halucinap.ile auditive sunt cele mai frecvente, fiind apanajul
schizofreniei, tulburarii delirante, depresiei delirante, starilor reziduale din
alcoolism.
0 detaliere semiologica se impune:
• dupa gradul de complexitate:
elementare, numite acuasme, foneme (fo~nituri, pocnete);
comune, identificabile ca provenienta;
complexe - halucinatiile verbale sau muzicale.
• dupa proiectia spatiala, halucinatiile auditive pot fi produse in afara sau
inauntrul persoanei, mai apropiate sau 1ndepartate (campine sau extra-
campine);
• dupa claritate, se descriu halucinatii auditive 1nabu~ite sau asurzitoare,
vocile pot fi inteligibile sau neinte1igibile;
• dupa provenienta, pot fi identificate ca sursa sau nu; vocile apartin
unor persoane cunoscute sau nu, decedate sau imaginare ("mi-a vorbit
n,u'h111
V
C::f::':.nt"'\·
iJ.UJ. ir...r•u.1,..;,. ~ ) ,
• Asociatiile superficiale
• Asociatiile circumstantiale
• Disociatia
• Incoerenta
2.3. Anidea1ia
II. Tulburari de fond ale gandirii .
Idei dominante
Idei prevalente
Idei obsesive + fobii
Idei delirante
III. Tulburari ale expresiei verbale ~i grafice ale gandirii vor fi studiate la
patologia comunicarii.
Tipuri de obsesii:
• Amintiri obsesive - rememorari repetitive, deranjante;
• Reprezentari obsesive - imagini recurente;
• !ndoieli obsesive - nesiguranta determina verificari (de pilda, verifica-
rea repetata a 'inchiderii robinetelor, a u~ilor);
• Scrupule obsesive - gandirea este persecutata de erori potentiale, de
--~~e1l1: \J.,.:ie ordin mr.ra1 ·
t,i.C;;> l l HV4 •,
Fobiile sunt, mai degraba, stari afective, dar sunt tratate 1mpreuna cu
obsesiile deoarece cele doua entitati sunt, eel mai adesea, cuplate.
Dezvoltarea fobiilor se face de la fobiile difuze (panfobii) spre fobiile
sistematizate, in care obiectul fobic este bine definit. Sistematizarea
fobiilor se face 1n patru grupe:
- fobii de situatii, ca de pilda claustrofobia (teama de spatii 1nchise),
agorafobia (teama fata de piete);
- fobii de contact fata de obiecte care inspira teroare, dezgust,
repulsie (fobii de microbi, excremente, sange);
- fobii impulsiuni sau tcama de a nu da curs unor impulsiuni
• • , • • , ,..l , • 1 . "' fi .
cnmma1e sau smc1aare; ue ce1e ma1 mu te on nu sunt mJ.aptu1te;
fobii de situatfi sociale cuprind fobiile sociale, tracul.
Varietatea fobiilor este foarte mare. Iata cateva mai uzuale.
• Ereutofobia sau teama de a ro~i 1n public apare la adolescenti, timizi,
persoane cu fobie sociala.
• Agorafobia ~i claustrofobia au fost explicate mai sus.
• l'losofobia = teama globala de boli (cancerofobia, rabiofobia, sifilofobia,
sidafobia).
• Missofobia = teama de murdarie poate fi dedusa ~i din comportamentul
derivat (spalare, dezinfectare).
• Zoofobia = teama de animale, arahnofobia = teama de paianjeni.
• Acrofobia = teama de obiecte ascutite, o fobie destul de des intalnita.
• Sideromorfofobia = teama de tren.
• Fobofobie = t~ama de teama, se dezvolta dupa achizitionarea rnai
multor fobii in timp.
I. Delire paranoide:
1. delirul de interpretare;
2. delirul de relatfe;
3. 7 d e urmarrre;
d e.zru.
1' " '
4. delirul de persecu(ie;
5. delirul de infiuenta;
6. delirul de otravire.
II. Delire expansive:
1. delirul de grandoare;
2. delirul megalomanic;
3. delirul de descoperire, inuen(ie;
4. delirul defilia(ie, genealogic.
III. Delire micromanice:
1. delirul de autoacuzare;
2. delirul de umilinta;
3. delirul de ruina, stricaciune;
4. delirul de negatie, nihilist;
5. delirul hipocondriac;
6. sindromul Cotard.
IV. Alte teme delirante:
2.delirul zooantropic;
3. delirul de gelozie;
4. delirul erotorrianic;
5. delirul mistic;
6. delirul cosmogonic / metafi.zic;
7. delirefantastice, onirice.
I. Delirele paranoide, cele mai frecvente delire, au in comun mai multe
aspecte: persoana ID cauza face obiectul unui prejudiciu, se simte
persecutata §i nedreptatita, este retractila §i interpreteaza orice gest,
comentariu, ca :fadmd aluzii rautiicioase personale.
1. Delirul de interpretare (Serieux-Capgras) este denumit ;;i delir 1n retea
intrucat toate evenimentele, replicile sunt interpretate ca personale,
alirnentandu-se continuu cu argumente. Evenimentele neutre capiita o
semnificatie personala.
2. Delirul de relatie (delirul senzitiv de relatie Kretschmer) se dezvoltf1
concentric pe fundalul unei personalitati senzitive (vulnerabilii, timida,
complexata, cu eventuale infirmitati). Persoana este marcata de suspi-
ciune, neincredere, fiind convinsa ca toata lumea 'ii cunoa§te
slabiciunile, e~ecurile ~i 1~i bate joc de ele.
- PSIHIATRIE 51
I
CAPITOLUL IV
lvIErvIORIA .SI TULBURARILE EI
Timpii memoriei
I. Primul timp - fixarea (memorarea) constituie capacitatea de 1nregis-
trare a unei informatii, fiind superioara 1nregistrarii mecanice printr-un proces de
selectie, prin mobilizarea interesului; motivatiei, optimumului perceptiv.
Urmatoarele functii psihice intervin conjugat 1n procesul fixarii: gandirea, prin
stabilirea unor conexiuni 9i formule mnemotehnice, atentia, afectivitatea,
claritatea con§tiintei.
Deosebim o memorie involuntara 9i una voluntara, 'indreptata activ spre
achizitionarea informatiilor.
Anumite stari tranzitorii de indispozitie, oboseala, lipsa somnului altereaza
capacitatea fixarii.
Cu toate ca fixarea poate fi explorata numai prin intermediul reactualizarii,
apreciem trainicia, sistematizarea 9i capacitatea de a surprinde lucrurile 'in esenta
lor.
Inregistrarea informatiilor se petrece fie involuntar (fara efort, la
intamplare, imprecis, constituind doar un fundal), fie voluntar (ca functie dirijata,
stimulata); fixarea voluntara este indispensabila desavaqirii profesionale.
II. Al doilea timp - pastrarea (conservarea) este o functie de stocare a
·c
m1ormat1e1. . ac111z1t1onate.
i.···
Aceasta se aprop1e. de un opt1m. can"'d persoana "'191
propune retinerea informatiei; 1ntelege conexiunile logice, recurge la formule
mnemotehnice.
Ainintirile se reorganizeaza, se sistematizeaz5., se adancesc, se ajusteaza
1ntr-un proces dinamic. Fidelitatea pastrarii se face 1n favoarea fondului ~i 1n
dauna formei.
III. Al treilea timp - euocarea (reactualizarea) reprezinta readucerea la
suprafata a materialului 1nsu~it ~i utilizarea acestuia.
Evocarea implica doua aspecte:
recunoa§terea, cand obiectul perceput este prezent. Arc loc, de fapt, o
confruntare de detaliu a informatiei noi cu cea stocat5.. Testele grila
verifica recunoa 9terea;
reproducerea sau reactualizarea informatiei 1n absenta oricarui indiciu
este o functie creatoare, intervenind alaturi de memorie, imaginatia,
sinteza. Reflecta un mod personal 9i inedit de resinteza a materialului
memorat.
Initial (la copii), conservarea este asigurata mecanic, prin tehnici care
asigura cu precadere retinerea aspectelor formale (ex. copiii 1nvata in primii ani de
educatie alfabetul ca poezioare); ulterior, conservarea devine mai nuantata prin
interventia 'intelegerii, prin sedimentarea logica a informatiei.
Una din legile fundamentale economice ale activitatii mnestice este ,;;i
capacitatea de a uita.
Definifie: Uitarea permite ~tergerea unui material achizitionat ~i se
manifesta ca incapacitatea individului de a- 9i aininti datele memorate sau de a
PSIHIATRIE 59
• E.xpeditor
• Emi1ator
• Canal de Expediter ~ Canal ~ . Dcstinatar
com w1icare
• Receptor
• Destinatar
~ i Emit?,tor Rec.Gtor i '----~_., ,.
Figura 1. Elementele constitutive ale comunicarii
COMUNICAREA VERBALA
Comunicarea verbala devine posibila prin articularea logica a elementelor
sale constitutive, din nevoia de a transmite un mesaj.
Elementele constitutive ale comunicarii verbale sunt:
cuvintele = sunete (foneme) cu sens, semnificatie 1ntr-o limba;
lexicul = totalitatea cuvintelor intr-o limba;
semantica = stabile~te relatia 'intre semnificat (obiectul real) 1?1
semnificant (cuvantul);
sintaxa = se refera la ansamblul regulilor, care guverneaza manuirea
elementelor comunicarii;
Zimba = este un instrument evoluat de transmitere de informatii.
Cuprinde totalitatea semnelor acustice §i grafice utilizate in comunicare
de catre membrii unei comunitati. Se presupune case produce aproape
o fuziune intre gandire §i limba;
limbajul = o manifestare individuala a limbii, cu alte cuvinte "limba in
actiune"; fiecare individ are o interpretare, apreciere personala a limbii.
Exprimarea limbajului se face prin vorbire;
vocabularul = totalitatea termenilor verbali pe care-i stapane§te ~i
vehiculeaza un individ.
Iata cateva dintre functiile limbajului:
de comunicare (se schimba informatii, experiente traite);
cognitiva - persoanele descopera, achizitioneaza cuno~tiinte prm
cuvintele purtatoare de semnificatii;
de reglaj ~i mediere, modelarea sociala a conduitelor umane (numita §i
functia fatica);
afe~tiva - vorbirea exprima sintetic trairi, emotii prin cuvinte
purtatoare a unei chei semantice; accente se pun prin intonatie, pauze;
de comanda - cuvintele spuse cu convingere §i tact au o forta persuasi-
va ~i mobilizatoare de netagaduit;
estetizanta, prin cautarea exprimarii poetice, simbolice.
Limbajul, un sistem perfectibil, se formeaza in stransa conexmne cu
functiile cognitive (gand, inteligenta, atentie, memorie), dar ~i de rezonanta
afectiva. De pilda, cateva experimente sunt elocvente: "copilul lup", crescut de o
lupoaica, nu a mai putut achizitiona limbajui vorbit.
Tipuri de comunicare uerbala:
comunicarea metaverbala sprijina, sustine prin gestica, mimica cele
vorbite;
comunicarea paraverbala creaza un clivaj 1ntre vorbit §i expresia
nonverbala . (o persoana care afirma ca este relaxata 1~i schimba
necontenit pozitia, scruteaza sala cu teama);
- PSIHIATRIE
Deosebim un Zimba) extern, care este menit sa comunice filtrat !;,i nuantat
ceea ce gande~te emitatorul ~i un limbaj intern, care este proprietatea exclusiva a
persoane1.
Este cunoscut faptul ca exista un decalaj intre viteza cu care gandim ~i cea
cu care ne exprimam prin vorbire sau scriem.
Clasificarea tulburarilor de comunicare
1. Tulburari ale expresiei verbale a comunicarii
1.1. Tulburari formale ale vorbirii
1.1.1. Debitul:
marit (bavardajul, logoreea);
- scazut;
- absent:
mutismul (relativ, electiv, discontinuu);
mutacismul.
1.1.2. Ritn1ul:
- accelerat - tahifemia;
- incetinit - bradifemia;
anulat - afemia;
ritm neregulat.
1.1.3. Intona\ia:
- . cu intensitate (crescuta, scazuta - musitatia);
- coloratura:
vorbire afecta.ta, manierista;
vorbire monotona,puerila.
1.2. Tulburari ale foneticii: se refera la articulatia, pronuntia
cuvintelor
68 Ioana Miclutia
4. Paratimia;
5. Tulburari ale dinamicii afective:
- Labilitatea afectiva;
- Rigiditatea afectiva;
- Incontinenta afectiva.
PSIHIATRIE 77
0 stare afectiva devine patologica daca este prea· intensa sau, din contra,
scazuta sau absenta (indiferenta), inadecvata, nemotivata sau motivata de o idee
deliranta.
1. Hipertimia sau exagerarea afectivitatii se traduce printr-un
dezechilibru al vietii psiho-afective datorita rolului covar§itor al
afectivitatii in detrimentul functiilor cognitive.
a) Hipertimia pozitiva polarizeaza trairi agreabile.
• Euforia concentreaza o paleta variabila de trairi placute: veselie,
bucurie, ras, optimism. Persoana este increzatoare, comunicativa,
expresiva. Aceasta stare de exaltare afectiva este proprie episoa-
delor maniacale §i intoxicatiilor u~oare.
• Moria este etichetata ca acea stare in care se constata un decalaj
intre veselia nejustificata §i starea somatica precara. Simtul critic
este abolit §i tabloul psihopatologic este completat de glume
grosiere, avansuri sexuale. Moria este tipica tumorilor frontale.
• Extazul este o stare de beatitudine ~i de contemplare pasiva dar
fascinanta a viziunilor onirice, mistice. Aceasta extrema a hiperti-
miei pozitive se intalne§te la epileptici, schizofreni cu heautoscopie,
cu viziuni mistice, cu calopsii (viziuni frumoase), la istericL
b)Hipertimia negativa concentreaza trairile dezagreabile, tensionante.
• Depresia reprezinta o prabu§ire a dispozitiei bazale spre polul
negativ. Persoana traie§te o tristete profunda, un pesimism
exagerat, durere morala, un zbucium sufletesc cu consecinte in ceea
ce prive§te devalorizarea propriei persoane §i a functiilor ·cognitive
§i comportamentale. Forma fulminanta poate antrena un raptus
suicidar. Starea este proprie depresiei, melancoliei.
• Distimia este o tristete mai putin profunda dar trenanta
(aproximativ doi ani). Distimia se insote§te de acuze somatice.
Apare in reactiile depresive, distimie, neurastenie.
• Disforia. Pe un fond dispozitional de tip depresiv se suprapune
clisconfort somatic, iritabilitate, care antreneaza un comportament
coleros. Disforia se intalne§te 1n tulburarile organice de personali-
tate, in epilepsie, in starile mixte din tulburarea bipolara.
• Anxietatea sau teama fara obiect - este o stare tensiva de a~teptare
penibila. Se poate manifesta sub varii forme: paroxistica, genera-
lizata, latenta, anticipatorie. Exprimarea precumpanitor somaticii a
anxietatii se nume§te angoasa. Anxietatea este liantul tulburarilor
anxioase (tulburarea de panica, fobii, stresul posttraumatic) §i
halou al multor afectiuni psihiatrice (depresia, sevrajul la unele
substante) §i al unor afectiuni somatice (infarct miocardic).
• Anestezia psihica dureroasa, altminteri etichetata impropriu ca
anestezie', denume~te o stare afectiva depresiva de suferinta
Ioana Miclutia
hepatica, hiperazotemie).
> Narcolepsia (descrisa de Gelineau) este o hipersomnie paroxistica in
care apare nevoia subita 9i imperioasa de a adormi in timpul zilei.
Traseele electroencefalografice in stare de veghe sunt uneori de· tip
epileptogen.
Spre deosebire de visul obi 9nuit, cojmarul are un continut inspaimantator,
terifiant, cu imagini monstruoase, cum ar fi cele ce apar in alcoolismul cronic,
delirul febril.
t
\
t'
Ii
t
II
I
i
CAPITOLUL XII
SCHIZO FRE!"~IA
,...,. , - 1 ., • • • - 11
v wneraourrai::e I I
11
\ iI
" \If
Ps ih oza ;
I
I i
1 PSIHIATRIE 99
I
riscul grupurilor de imigranti ~i al persoanelor care consuma cannabis. Un studiu
al afrocaraibienilor, care locuiesc la Londra ~i cares-au 1mbolnavit de schizofrenie,
a aratat ca fratii lor, care sunt tot imigranti prezinta un rise cu 26% mai elevat in
comparatie cu fratii pacientilor autohtoni sau cu fratii pacientilor din ta.rile de
origine. Acest lucru s-ar datora presiunilor sociale date de dezradacinare, de
stresul adaptativ ~i de discriminare. Studiul londonez (Murray, 2000)
demonstreaza ca un consum repetitiv de cannabis pana la varsta de 18 ani ar cre~te
riscul dezvoltarii schizofreniei de 6 ori. Se pare ca se devoaleaza anumite
predispozitii larvate. Miclutia 9i col. (2007) portretizeaza profilul emigrantului
roman la rise pentru a dezvolta o tulburare psihotic.a: persoana tanara, fara familie
sau retea de suport social in tara de emigratie, prestand munci necalificate
istovitoare ilegale, cu sentimente de discriminare, intr-un proces dificil de
acultur'1tie (asimilarea cutumelor tarii de emigratie). ,_ · · ·
• Din perspectiva teoriei psihanalitice schizofrenia este vazuta ca o
1ncapsulare narcisica.
100 Ioana Miclutia
~(
~
~
Eredit~ ( Leziuni cerebralel ( Facto~i psiho-sociali <==:s- Factori
predispozanti
~
~ ~ .. ~~
l Predispozitie, vulnerabilitate,
personalitate pre1norbida,
I disfuncµe cerebrala minima
] Factori precipitanµ
D <::=--:----:s::: (evenimente de viata,
halucinogene)
--
1-d
r:n
::r:
~ Psihoza ) >1-,3-
D
~
.B
---·n-~ ......---,-
-
~
tTl
Factori sanogeni
D
Factori Factori
Factori profilactici prccipitanti precipitanµ
....
0
Figura 3. Etiopatogcncza multifactoriala a schizofrcnici (dupa M{51lcr, 1998) .....
102 Ioana Miclutia
2. halucinatii;
3. limbaj dezorganizat;
4. comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
5. simptome negative: aplatizare afectiva, alogie, avolitie.
Maladia trebuie sa determine un declin semnificativ al performantelor
profesionale, sociale.
In cele ce urmeaza, vom schita portretul pe functii psihice al pacientului
schizofren:
• Aspectul exterior este primul care frapeaza: o nota de bizar, ciudat,
impresioneaza atat prin expresivitatea fetei (facies de sfinx, distant, cu
A _J ) ]'-' ( • • •
un suras neauecva(, gestua_a ,stereot1pur1, m1~can paraz1te; sau prm
V • • \ •
indiferen ta;
agitata;
de ambivalenta / ambitendenta;
de refuz al oricarei comunicari;
disimulare (camuflarea acuzelor);
de solilocvie.
• Perceptfa. Realitatea este grav distorsionata printr-o gama variata de i
tuiburari perceptive: iluzii, ·halucinatii, pseudohalucinatii, prezenta lor
nefiind obligatorie in diagnosticul schizofreniei. Cel mai adesea sunt
prezente halucinatii auditive comentative, imperative, halucinatii olfac-
tive, gustative. Ecoul gandirii, sonorizarea gandirii, difuzarea sau furtul
gandirii sunt pseudohalucinatii deosebit de deranjante.
• Con~tiinta. Starea de luciditate este grav perturbata in episodul acut.
Pacientul traie~te stari de depersonalizare, derealizare, stari crepuscu-
lare. Starea speciala de alterare a corn;;tiiritei se nume~te stare deliranta.
t
fI
PSIHIATRIE
I' 103
'
l
)
I De cele mai multe ori, pacientul nu rccunoa~te ca are trairi ie~ite din
! comun, neaga boala. Lipsa con§tiintei bolii antreneaza o atitudine ostila
'
fata de mediul psihiatric (acuzat de iatrogenie) ~i noncomplianta.
• Gdndirea este dezorganizata in plan formal, fiind pana nu demult
considerat semn patognomonic de detectare a schizofreniei in fazele
incipiente, printr-o intuitie speciala (numita Praecoxgefiihl). Atunci
sunt sesizabile incongruente formale minore (baraje, autismul,
rationamente morbide, relaxarea asociatiilor, asociatii insolite,
disociatia ideativa). fn perioada de stare ~i cronicitate, dezorganizarea
gandirii este profunda §i progredienta (fading, alogie, incoerenta).
Discursul disociat este ermetic, abstract, dominat de antiteze sterile,
greu inteligibil. Tulburarile de fond ale gandirii reflecta in esenta cele
mai grave perturbari: ideea prevalenta ~i mai cu seama ideea deliranta.
Tematica ideilor delirante poate acoperi intreaga paleta (ideatie
paranoida, idei de relatie, interpretare, mistice etc.).
• Limbajul reflecta ca modalitate de organizare ideatia deliranta
subiacenta ~i tulburarile de perceptie. Se observa solilocvia, limbajul
telegrafic, ermetic, neologisme, schizofazia, psitacismul, mutismul.
• Atentza. Sunt speculatii conform carora hipoprosexia (dificultatea de a
activa, focaliza atentia, de a selecta informatiile) ar sta la baza procesu-
, • ,.l ,.J • d' 1,'
1U1 ue uezorgamzare m sc..1zo4reme.
f .
I •
mularii ambientale cronice.
Activitatea este perturbata in grade variabile. Comportamentul devine
evident prin mi~cari stereotipe, bizarerii, manierisme, Saxacirea contac-
telor sociale se poate agrava prin negativism, catatonie. Starea de
tensiune emotionala, data de suspiciozitate, convingeri delirante poate
rabufni 1n episoade de agitatie catatonica, ~pt~ .ilogice de automutilare,
crime bizare ce sunt de multe ori incomprehensibpe.
• Personalitatea, grefata pe personalitati premorbide de tip schizoid,
schizotipal, se altereaza profund prin disolutia granitelor dintre eu ~i
non-eu. Se produce o mutatie a personalitatii pe model delirant.
104 Ioana Miclutia
·"
Stare psihica
normala
-E
'"d
~ --
en
~
~
0
Functie ;...
'ij .....~~~~~~-,~......... - -
...:i
~
psihopatologica IPren1orbid 0
~
I~volutia trJ
Varsta 15 20 30 40 50 60 70
(ani)
~
0
Figura 4. Evolu\ia naturala a schizofrcnici (Lieberman, 2000) (:)1
106 Ioana Miclutia
Form.e clinice
• Schizofrenia paranoida are un debut mai tardiv (25-30 ani) dupa
desavaqirea personalitatii ~i consta in aparitia unor idei delirante
sistematizate din registrul paranoid (de persecutie, referinta, influenta),
mistic, halucinatii auditive, gustative, olfactive in corelatie cu ideatia
lI
i
deliranta, :fara afectarea grava a cursului gandirii, limbajului,
afectivitatii On afara de ostilitate, disforie, raceala, emfaza). l
Personalitatea premorbida se conserva, raspunsul terapeutic este bun,
permitand o adaptare socio-profesionala buna.
i
• Schizofrenia hebefrenica (dezorganizata) (etimologie - Hebe -
zeita tineretii la greci) debuteaza in adolescenta cu o afectare profunda II
in plan formal a gandirii, care este dezorganizata (relaxarea asociatiilor, (1
l
mutism, refuz al contactului sau supunere pasiva, stereotipii, posturi,
b1zarerii, catalepsie (flexibilitate ceroasa), ecolalie, ecom1m1e,
ecopraxie. Extrema repliere in sine se manifesta cu stupor (diminuarea
t
reactivitatii §i initiativei motorii) §i avolitie, apatie. Forma uzuaia de
schizofrenie catatonica are un prognostic favorabil, in ciuda tabloului
clinic impresionant. 0 forma aparte, e drept, mai rara, evolueaza 9i cu
hipertermie, inhibitie functionala a organelor interne (glob vezical,
•
. ileus), diselectrolitemii, numindu-se catatonie pernicioasa sau mortala
Stauder.
Schizofrenia nediferenµata, asimilata episodului acut, satisface
I
criteriile diagnosticarii schizofreniei, imprumutand elemente din toate
tipurile (halucinatii prolixe, delire nesistematizate, limbaj §i
comportament dezorganizate, elemente de agitatie catatonica, dar §i
simptomatologie negativa (aplatizare afectiva, alogie, avolitie).
• Schizofrenia simpla prezinta un debut insidios pe parcursul catorva
ani, manifestat prin acuze de tip somatic, nevrotic, dezinteres 9i izolare
progresiva pentru viata profesionala, sociala. Avolitia, apatia, pustiirea
afectiva ~i neglijenta pentru propria persoana sunt nota dominanta.
Llpsa halucinatiilor, a delirului nu este un fapt 'imbucurator intrucat
predomina acuzele trenante de tip negativ. Responsivitatea terapeutica
este moderata; substimularea sociala agravand prognosticul rezervat ~i
deteriorarea progredienta.
Il •
PSIHIATRIE
I PSIHIATRIE 109
Terapie
Avand in vedere etiologia multifactoriala a schizofreniei pare firesc $i un
abord multidimensional, care imbina terapia psihofarmacologica cu demersurile
psihoterapeutice .:;:i de reabilitare socioterapeutica.
Nu s-a putut inca. stabili suprematia unuia din demersurile amintite,
terapia farmacologica fiind indispensabila in mai toate fazele bolii.
Terapiafarmacologica este revolutionata de descoperirea accidentala,
1n 1952, de catre Delay $i Deniker a Clorpromazinei. Aceasta deschide calea neuro-
lepticelor, raspunzand dezideratului major al cuparii simptomelor floride $i
sedarii.
Aplicarea consecventa $i corecta a terapiei, cu precadere in fazele acute,
este extrem de dificila in psihiatrie. Acest fapt rezida din lipsa con$tientizarii bolii
$i slaba complianta terapeutica, fiind o particularitate a relatiei terapeutice.
0 posibila sursa a acestei noncompliante sunt reactiile adverse ale
neurolepticelor (numite mai corect antipsihotice conventionale): efecte
extrapiramidale, sedare, galactoree, suprapondere, experimentate la debut sau in
timp. Aceste neajunsuri evidente au putut fi depa$ite prin lansarea antipsihoticelor
atipice.
Planificarea unei strategii eficiente Gi coerente terapeutice presupune:
coiaborarea medicului cu pacientul ~i cu familia;
adecvarea demersului la particular:itaµle persoanei ~i la momentul bolii;
luarea in calcul a posibilelor reactii adverse, incidente;
cointeresarea pacientului in planificarea terapeutica.
Etapele terapiei farmacologice, aplicate strict individualizat, raspunzand
unor obiective imediate dar 9i de perspectiva (Figura 5), sunt:
1. terapia de initiere;
2. terapia de stabilizare;
3. terapia de intretinere $i profilaxie a recidivelor.
t
ACUf TERMEN MEDIU TERMENLUNG
• LlniGtire • Stabilizarea • Normalizare
• Simptome • Tatonarea dozelor • Reintegrare
pozitive • Educatie - sociala
• Protectie - accept. cond. - financiara
-- .. -- .... ~---lX
• Scaderea - admin. medicam. - v...:upa.i,.1.uu,ua
anxietatii • Simptome negative - practica
- ocuoationala
t RECA.DERE t
Figura 5. iObiectivele terapiei in schizofrenie ( Canas, 2003)
110 Ioana Miclutia
J
Rise rid icat C!ozapina
O!anzapina
Rise n1ediu
() u e Li a p i11 a
Rispcridona
La persoane tarate ,;;i la varstnici se indica 3/4 din doza adultului, fara
asociere de antiparkinsoniene (produc confuzii la varstnici).
Psihoterapia nu se aplica in fazele acute ale bolii. Masurile psihotera-
peutice d_in celelalte faze se limiteaza la psihoterapie suportiva;_ terapeutul insufla
speranta, incredere, informeaza pacientul ,;,i familia lui despre boala, necesitatea
terapiei, masurile de psihoigiena.
Consilierea psihologica ofera cadrul discut5.rii alternativelor in luarea
deciziilor privind familia, cariera. Terapeutul recunoa§te factorii care genereaza
suprastimulare, sursa de potentiale decompensari (stres, angajamente ~i sarcini
excesive profesionale), cat ,;,i cei de substimulare, implicati in glisarea spre formale
inexorabile de evolutie (mediu familial supraprotectiv, neimplicarea in sarcini
concrete). Rezonabile sunt doua demersuri: includerea pacientului intr-un grup, 1n
care se corecteaza tulbur5.rile cognitive, se antreneaz5. in tehnici de testare a
realitatii 9i a abilitatilor sociale. Membrii de familie participa la psihoterapia
familiaHi: care porne§te de la ideea combaterii HEE (high expressed emotion), care
induc pacientului recaderi; familiile sunt educate sa recunoasca semnele
prodromale ale bolii ,;,i sa ghideze judicios terapia de intretinere.
Sunt contraindicate curele lungi psihanalitice.
Socioterapia 1,;;i dovede 9te utilitatea mai ales la pacientii cu hospitalism,
substimulati, care prezinta riscul evolutiei progrediente spre forme cu simptome
negative. Masurile de stimulare a abilitatilor sociale previn deficitele adaptative.
Angrenarea pacientului in acest tip de activitati se face progresiv:
intramuros initial terapie ocupationala, apoi ergoterapie. Integrarea in comunitate
,J.14 Ioana Miclu\ia
se face tot treptat prin trecerea din spital la stationarele de zi sau de noapte,
gazduirea in locuinte protejate. In paralel incepe ~i reabilitarea profesionala prin
includerea in ateliere protejate, locuri de mun<:'.a cu program scurt. Posibilitatea
apelarii la centre de zi, puncte de contact ofera coeziune, consiliere. Meritul major
al institutiilor comunitare este stimularea autarhiei.
•.
CAPITOLUL XIII
TULBURA.RILE AFECTrv'E (DE DISPOZI'fIE)
Afectivitatea
Gandirea ( dispozipa)
)
Activitatea
)
Figura 7, Triada simptomatica in tulburarile de dispozitie
Un pas hotarator il fac Falret (1851) prin denumirea bolii "folie circulaire"
a
~i Baillarger (1854) descriind "la folie double forme".
De un rasunet covar~itor international s-a bucurat punctul de vedere a lui
Kraepelin (1899), care a contopit cele doua entitati, mania §i depresia 1n psihoza
maniaco-depresiva_. Importanta este §i departajarea psihozei maniaco-depresive de
schizofrenie.
$coala german,a, reprezentata de Wernicke-Kleist, Leonhard, dezvolta
conceptele kraepeliene spre uni- §i bipolaritate. Tezele lor sunt reluate ~i revigorate
de catre psihiatri conteniporani Angst, Perris, V/inokur.
Tellenbach define~te 1n 1961 typus melancholicus, o structura aparte de
personalitate (dominata de con§tiinciozitate, meticulozitate, ordine) predispusa la
depresie.
Clasifi.carea tillburarilor qfective (Figura 8).
r Tulburari afective
l
Depresii Tulburari
· unipolare afective Tulburari Tulburari
• episod depresiv bipolare afectivc cu pattern
maJor • ep. maniacal, . t~en +1.e
pers1s sezonier
• melancolie • ep. hipomaniacal • Distimie
• depresii • ep. depresiv • Ciclotimie
recurente • ep. mixt • alte
• cu cicluri raoide
sevec I pediatric
\ ~
adult
.- -
kindli~:_ • _ • : /
varstnic
\ _. - • - / s. so1:n~tice
J
,,, · cogn1t1ve
n1oderat
Manie, ciclicitate
dizabiiita~i
1
I/ ADHD, comp.distructiv
10 20 30 40 50 60 70 80
vdrsta
Etiopatogenia
Din perspectiva conceptului de vulnerabilitate, geneza unei tulburari
afective are loc prin influenta multifactoriala. Actiunea depresiogena a
evenimentelor de viata nideaza pe o predispoziµe genetica individuala (Figura 10).
Factori
vulnerabilizanti Evenimente de
• de personalitate via,a
• coping
1'.ulburari
afective
Factori
biologici
Factori biologici
<> Neuroanatomie
Amigdala / hyppocampusul - cortexul prefrontal - thalamusul mediodorsal/
ventral, pallidum / stria tum joaca roluri cruciale in reglarea afectiva.
Semnale hiperintense in regiunea ventriculului 3 pe Ri\'IN, corelate cu o
reducere a valorilor pH-ului intracelular in cursul evolutiei tulburarii bipolare
semnifica originea neurodegenerativa. Alte modificari ale arhitecturii neuronale
nu au putut fi decelate. Studii de neuroimagistica functionala surprind modificari
ale activitatii sistemului limbic in timpul decompensarilor din boala bipolara
(Walden, Grunze, 2000).
Factori genetici
<>
Perris (1966) ~i .A.ngst (1966) descopera un 1nalt grad de homotipie la
familiile studiate: in familiile probantilor cu tulburare unipolara se aglornereaza
cazuri de boala unipolara; la familiile probantilor cu TAB se constata atat cazuri de
TAB cat ~i tulburare unipolara.
Klerman (1985) descrie efectul de cohorta: prevalenta pe viata pe.ntru
tulburarile afective cre~te cu varsta. Explicatia rezida din interactiunea unor noi
conditii de medhi cu factorii de vulnerabilitate familiala.
Cateva mo d ei.e
A 1 A V V 1'
mcearca sa exp.ice •
transm1terea •
genet1caV
a tu_lb uran_or
V 'l
afective: modelul genetic al pragurilor Reich (1976), modelul locusului genei unice
dominante, modelul mixt.
Cercetarile genetice din ultimii ani incrimineaza anumiti rnarkeri pe bratul
scurt al cromozomului 4, al cromozomului 11, modificari ale cromozomului 18, 21
in tulburarile afective. Transmisia X dominanta nus-a putut verifica. In plus, s-au
putut identifica genele sistemelor catecolaminic, dopaminic, serotoninergic,
GABA-ergic.
<> Factori neurochimici / anomalii ale transmisiei
Aminele biogene moduleaza viata afectiva.
Ipoteza depletiei noradrenergice in depresie evidentiabila prin dozarea
metabolitului periferic 3methoxy-4hydroxiphenilglycol (MHPC) urinar a pornit o
data cu descoperirea actiunii antidepresivelor (Schildkraut, 1965). Antidepresivele
maresc disponibilitatea NA in fanta sinaptica prin doua mecanisme:
inhibitia recaptarii NA (cum actioneaza tri- ~i tetraciclicele);
prevenirea degradarii NA (cum actioneaza IMAO).
Metabolizarea rnai activa a NA, cu niveie crescute de MHPC urinar ar sta la
baza episodului maniacal.
Ipoteza depletiei serotoninergice in depresie (van Praag, 1967) a dus la
sintetizarea unei noi clase antidepresive - inhibit6r:ii selectivi ai recaptarii
serotoninei (ISRS) (Maes, Meltzer, 1995). · ·
Asberg (1976) dozeaza nivele scazute ale metabolitului serotoninei 5HAA
(acidul hidroxiindolacetic) 1n LCR persoanelor decedate prin suicid violent.
120 Ioana Miclutia
Aspectul este neglijent, tern. Unele obi 9nuinte igienice sunt parasite, dand
aspect de delasare.
Atitudinea este umil~ 9i exprima suferinta, nelini 9te. In general, depresivul
este compliant, cu exceptia momentelor de inten.tionalitate suicidara, cand dore;;te
cu orice pret sa moara 9i refuza ajutorul.
Perceptfa este terna, lipsita de vigoare. ~a-numita tristete vitala
(Marneros & .Angst, 2000) cuprinde: cefalee ("capul in menghina"), opresiune
toracica, multiple acuze algice. Halucinatiile sunt fenomene mai rare.
Gandirea este afectata atat la nivelul ritmului, productivitatii (bradipsihie,
saracirea gandirii), cat ~i in planul continutului: idei micromanice (de nevrednicie,
ruina, culpabilizare, autoacuzare).
Triada cognitiva: lipsa de speranta, devalorizare (a propriei persoane, a
mediului, viitorului), neajutorare ar sta la baza ideatiei suicidare recurente.
Vorbirea este stinsa, vaicarita 9i laconica. In stuporul depresiv, pacientul I
refuza comunicarea. ,$i scrisul este dificil, cu caractere mici.
Atentfa este marcata de hipoprosexie, depresivul facand eforturi zadarnice
~
de concen trare.
Memoria este dominata de hipomnezie de fixare 9i hipermnezia unor
I
f
evenimente dureroase din trecut. Depresivul traie~te 1n trecut; prezentul este
'.impietrit ~i viitorul este anulat.
Afectivitatea, functia esentialmente viciata 1n tulburarile afective se
II
concentreaza la polul negativ: hipertimia negativa. Aceasta consta 1ntr-o tristete
profunda, deznadejde. Chiar §i capacitatea de a rezona afectiv este anihilata:
pacientul resimte dureros aceasta stare, numita "anestezie· psihica dureroasa".
Exacerbarea tristetii, asociata cu anxietate ating apogeul la primele ore ale
diminetii - polul matinal al depresiei.
Vointa este de tip hipobulic.
Activitatea instinctuala. este scazuta. Depresivului ii este atenuata forta
intrinseca de viata, numita elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca ~i eel
sexual. Activitatea voluntara este incetinita, fara randament, ajungand la
inhibitie / raptus.
Tulburarile somatice includ inapetenta, scadere ponderala marcata, halena
fetida, senzatie de balonare, constipatii, senzatie de frig, libido scazut (frigiditate la
femei; impotenta trecatoare la barbati).
Ritmul circadian se refera la dificultatile de adormire, la somn superficial,
agitat ~i neodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, caci pacientul este
astenic 9i fara initiativa, zacand in pat.
Diagnostic diferen(ial
Examinarea atenta are 1n vedere excluderea unor conditii medicale
organice (boala Parkinson; scleroza multipla, hipertiroidismul); a unor depresii
induse de substante (hipotensoare, cortizon, antireumatice, antipsihotice); a
dementei, reactiilor de doliu, convalescentei dupa boli ·cronice.
- PSIHIATRIE 123
Form.e clinice
Episodul depresiv maJor intrune§te toate criteriile de diagnostic
(temporare §i de gravitate).
Depresia stu.poroasa prezinta inhibitie psihomotorie accentuata, pe fondul
careia pot aparea raptusuri.
Depresia agitata asociaza tristetii profunde o nelini§te marcata (Figura 11).
Depresia anxioas6. - distimia - este mai putin intensa, dar asociata cu
anxietate ~i trenanta ca evolutie.
Reactza depresiva este o stare de hipertimie negativa cauzata de· un
eveniment de viata negativ.
Depresia mascata. Elementele psihologice ale depresiei tree in plan secund
fata de variatele acuze somatice, care domina tabloul clinic.
lvlelancolia sau depresia deliranta alatura hipertimiei negative idei delirant
de autoacuzare, sindrom Cotard, treziri matinale.
Depresia bipolara are expresie psihopatologica similara cu episodul
depresiv major, cu exceptia catorva particularitati: debut mai precoce, in special la
femei, anergie, hipoprosexie, nevoie crescuta de somn, apetit crescut, eventual idei
delirante congruente cu dispozitia, anxietate cu rise de adictii, tentative suicidare
"hard"(Kupfer, 2004, Dubovsky ;;i col., 2005, Benazzi, 2007).
Depresia atipico. asociaza variatii timice cu apetit crescut, cre~tere ponde-
rala, hipersomnie (Figura 11).
Depresia dubla. Pe fondul unei depresii trenante se grefeaza un nou episod
depresiv major (Figura 12).
Somn LJ
Greutate LJ
Act. motorie ~
Figura 11. Deosebirile 1ntre depresia agitata ~i depr~sia a ti pica
124 Ioana Miclutia
+
;, '
. ··., :,
~
I LJ ~··
~--
distimie e~od
depresiv
major
.. ..
.....................
' ...................
o
. . . . . . . . . . . . .. . . . ..
O • o • 0 o 'o o
·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·
O I
.
I 00 'oo t
dore§te sa atraga atentia asupra sa. Populatia parasuicidantilor difera de cea a sui-
cidantilor: sunt predominant femei, cu dificultati relationale, care anunta intentia
suicidara ~i savar§esc gestul de autovatamare 1n prezenta persoanelor-cheie.
o Pauza parasuicidala exprima nevoia de deta§are de problemele cople§i-
toare prin somnul indus de hipnotice. Nu exista intentionalitate suicidara. Metoda
aleasa de indeplinire a suicidului nu este un indicativ fiabil asupra intentionalitatii
suicidare. Un suicid poate sa "e§ueze" transformandu-se intr-o tentativa suicidara.
Dar §i un parasuicid poate avea un deznodamant fatal.
Epidemiologie
Rata suicidalitatii se exprima la 100.000 de locuitori. La 20 de tentaive
suicidare se raporteaza intre 10-15 decese la 100.000 de locuitori (Kutcher &
Chahil, 2007). Statisticile despre suicid sunt camuflate adeseori ca decese prin
accidente.
Populatiile din emisferele nordice, mai afectate de depresie, au rate inalte
de suicid. Cele mai intunecate statistici referitoare la suicid vizeaza Ungaria cu
,,,... I 0
q...:: /0000, Aust .1.1a.
... ;,., 1...u
"" ,jV,.,c. /0000,
I 0
~"1· c"1'da1:+x
D,.,+,., .:::.u
.r'l..,Ha. .. ;; ~~
· na.~11 /"'I,.,.-~,.,-:,., este
n t:' uc;1u1a.1ua
111 r'l...r, ~" ..::u
" uc '"''"' /0000
0
I
l
.1
Luarea deciziei, alegerea metodei ~i trecerea la act parcurg o perioada de
maturatie de zece zile - doua saptamani (cu exceptia raptusurilor suicidare, care se
-et-~,..
J! lC\... 1'n+,:,n-intc>Qti"v1
v
.1.l.......,J..!...!..pvvi.. .1•
'·
\\
128 Ioana Miclutia
EPISODUL MANIACAL
Definitf.e: episoadele maniacale sunt perioade delimitate (minim o
saptamana) de exaltare a tuturor functiilor psihice, mai cu seama a afectivitatii
(hipertimie pozitiva - euforie), gandirii (atat cantitativ - tahipsihie, cat ~i calitativ
- idei de grandoare, filiaµe, megalomanice) ~i activitatii (polipragmazie, activitati
ludice). Tulburarea antreneaza o deteriorare semnificativa a functionarii sociale 9i
profesionale.
Simptomatoloqie
- -
Similar descrierii episodului depresiv §i sirnptornele episodului maniacal
pot fi sistematizate pe trei paliere: simptome psihice, simptome somatice 9i
dereglari ritmologice. Toate functiile psihice se afla la·polul pozitiv (Tabelul VII).
Tabelul VII.
Simptomele episodului maniacal
(adaptat dupa Marneros & Angst, 2000)
Psihice Somatice Ritmologice
- dispozitie exaltata - vitalitate crescuta - fluctuatii
- j stimei de sine - dinamism circadiene ale
(omnipotenta, grandoare, - hiperbulie dispozitiei
megalomanie) - apetit crescut - scaderea nevoii de
- tahipsihie -+ fuga de idei - libido crescut somn
- logoree - poli~ipsie - pattern sezonier
Portretul maniacalului
Faciesul destins, "de luna plina" exprima bucurie, beatitudine. Fantele
palpebrale sunt aproape inchise. Faciesul este hipermobil, cu mimetism al
interlocutorului. Persoana adopta o fardare stridenta.
Aspectul exterior este deplasat, cu toalete extravagante, nepotrivite varstei,
momentului, functiei. Accesoriile multiple atrag atentia.
Atitudinea este increzatoare, joviala, familiara. Prieteniile se leaga facil,
nediscriminatoriu.
Perceppa. Nu arareori se intalnesc iluzii, false recunoa~teri.
Gandirea este rapida (tahipsihie) ~i productiva (idei exaltate, ingenioase,
sclipitoare, dar lipsite de profunzime). Asociatiile se fac facil, prin asonanta.
Gandirea este tumultoasa, dar intrerupta de digresiuni. Ritmul poate degenera in
fuga de idei, incoerenta ideativa.
Temele maniacalului sunt de omnipotenta (se simte capabil, puternic),
incredere in sine, idei delirante de grandoare (idei de filiatie, convingerea detinerii
unor averi nemasurate) ~i idei delirante megalomanice (calitati ie~ite din comun).
Vorbirea este ritoasa, declamativa, pe un ton 1nalt ;;i intr-un ritm accelerat
(logoree), putand degenera 1n tirade coleroase. Maniacalul vorbe~te pana ragu-
;;e~te. Nevoia impetuoasa de exprimare ;;i comunicare se manifesta 9i in scris:
graforeea. Scrisul este incoercibili mare, cu 1nflorituri, utilizand suporturi diferite
(pereti, oglinzi).
Aten(ia, descrisa de subiect ca nemaipomenita, atotcuprinzatoare este, de
fapt, distractibila ~i hipoprosexica.
Memoria reactualizeaza precumpanitor amintiri agreabile (hipermnezie).
Achizitiile noi sunt viciate calitativ de hipoprosexie.
Afectiuitatea este functia primordial exaltata spre polul pozitiv (hipertimie
pozitiva). Gradatia hipertimiei pozitive porne:;;te de la buna dispozitie, jovialitate,
veselie contagioasa, exaltare, euforie sau furoare. Dispozitia expansiva antreneaza
polaritatea trairilor ~i experientelor spre hedonie, dezinhibitie pulsionala. Neimpli-
nirea placerilor declan~eaza iritabilitate.
Vointa este de tip hiperbulic. Maniacalul se simte plin de energie, schiteaza
planuri multiple ~i curajoase, uneori chiar hazardate, dar nefinalizate prin lipsa
tenacitatii.
Actiuitatea, al treilea pilon perturbat in manie, afecteaza atat activitatea
instinctuala cat ~i cea voluntara. Apetitul este crescut, precum 9i nevoia de ingestie
de lichide (adeseori se consuma alcool, substante psihoactive). Libidoul este
exarcerbat; dezinhibitia erotica se manifesta prin avansuri, relatii 1ntamplatoare,
neprotejate, hipersexualitate.
Activitatea voluntar5. se limiteaza in fazele incipiente la polipragmazie.
Maniacalul nu finalizeaza activitatile 1ncepute. Este, de altfel, interesat doar de
aspectele ludice.
Ioana Miclutia
+
............
•••••••
·········~
ftttt:t++ttt++1P1
:,
I • t o Io o • • t ff J f IO•• JI f t
·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::·
II ··:;:::::::::::::::::::::::::::::··
·.·,::::::::::::::;::::·:··
I'
I
l
Figura17. TAB evolutie continua
+
.........
............
~:::;:;:::~ \:,za,::·
........... ···r;
:.:.:.:.;.:.:.:~: •: -:-: .:-: .:•:<. :-:.::::
EPISOADE MIXTE
Definifi.e: episoade mixte sunt denumite acele episoade in care fie coexista
atat elemente ale episodului depresiv cat 9i ale episodului maniacal, fie exista o
fluctuatie diurna ampla 1ntre elemente depresive ~i maniacale, pe o perioada de 1-2
saptama.ni. Sta.rile mixte au fost descrise de Areteu din Cappadochia in antichitate,
dar mai cu seama de catre Kraepelin.
Iata cateva forme care ar corespunde descrierilor episoadelor mixte:
a) depresia cu fuga de idei; b) depresia agitata; c) mania stuporoasa; d) mania
disforica.
l
nn
I
I\
\ 11\
I
,!\\ I(\\
I l'
.I - \ ) \ J \_) J J V V
I
'--./
4 cicluri/ an
'-/
ultrarapid
_J
I
Figura 20. Tulburarea afectiva cu cicluri rapide ~i ultrarapide
DISTIMIA
Cunoscuta sub denumirea mai veche de neuroza depresiva, distimia
desemneaza o tulburare depresiva de intensitate redusa, dar cronica (doi ani)
(Figura 21).
CI CLOTIMIA
Definifie: ciclotimia este o tulburare afectiva persistenta (minim doi ani)
caracterizata prin fluctuatia fazelor subdepresive ~i hipomaniacale (Figura 22).
Este o entitatc subclinica destul de rara, descrisa de Hecker.
• terapw uIOLogi.ca
farmacoterapie:
antidepresive;
timostabilizatori;
medica\ie adjuvanta.
deprivare de somn, terapia prin lumina, TEC.
• psihoterapia
• socioterapia (Macrea, 2001) .
134 Ioana Miclutia
I
f
o Depresia bipolara este tratata 'in formele moderate cu un antidepresiv cu
rise scazut de viraj maniacal ~i cu un stabilizator de dispozitie (Litiu, Lamotrigina)
iar in formele severe se adauga un antipsihotic (Keck ~i col., 2004) sau se recurge
la TEC (Post & Altshuler., 2005).
o TEC este aplicata de electie in depresia deliranta (melancolie); in
I
t
depresiile stuporoase, in depresiile cu suicidalitate iminenta.
Terapia episodului depresiv incumba doua momente critice: 1n primele
saptamani .A..D produc primordial o dezinhibitie motorie cu persistenta hipertimiei
l
•l negative 1]i la externare, cand pacientul se simte expuizat 1n lumea reala. Aceste
l momente pot declan~a gesturi suicidare.
I Dupa obtinerea unei remisiuni stabile, se instituie terapia de 1ntreµnere (3-
I 6 luni) cu antidepresive ~i timostabilizatoare la doze egale cu doza standard.
Profilaxia recidivelor (luni, ani) se practica cu timostabilizatoare ~i doze mai mici
de antidepresive.
Aportul psihoterapiei cognitive ~i al psihoterapiei interpersonale · este
covar~itor in perioadeie de raspuns, remisiune ~i de prevenire a recidivelor. In
principiu, la extinctia acuzelor depresive sunt recomandate toate formele
psihoterapeutice.
Terapia episodului maniacal
In faza acuta, este necesara sedarea pacientului cu ajutorul antipsihoticelor
injectabile (Olanzapina RAIM, Ziprasidona), orale (Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina, Aripriprazol), a tranchilizantelor cu actiune rapida. Litiul, Valproatul,
Lamotrigina sunt instituite cu efect antimaniacal acut, dar ~i mai tardiv in
intretinere ~i profilaxia recidivelor.
Terapia cu Litiu se face doar in centrele in care este posibila o monitorizare
saptamanala la initiere ~i lunara 1n 1ntretinere (litemia 1n doza terapeutica este
cuprinsa 1ntre o,6 - 1,2 mEq / 1). Semnele incipiente alejnto,xicatiei cu Litiu sunt:
dizartrie, tremor, confuzie. ,
Ioana l\tliclutia
DEMENfELE
Definitie: dementele sunt un grup de boli cu determinism preponderent
organic, in care se constata tulburari mnestice progrediente, denivelari ale
functiilor cognitive superioare ~i ulterior tulburari de personalitate.
Epidemiologie
Imbatranirea fiziologica a creierului este observabila la 6-50% din varstnicii
peste 65 de ani. Tot al zecelea varstnic (peste 65 de ani) se plange de declinul
memoriei sale. Prelaventa dementelor 1ntre 65-70 de ani este de 1%, crescand
vertiginos peste 85 de ani la 20-30%, ca la 90 de ani sa atinga 40% (Haroutunian
& Davis, 2003). ·
Cu cre~terea duratei medii de viata, dementele devin o problema de
morbiditate 9i sociala (necesita asigurarea unor structuri adecvate de ingrijire).
Se vorbe:;;te deja de varsta a patra. Varstnicii de pana acum (60-70 de ani)
1 • "
sunt o popu1at1e san dw1cu
• h , presat1 mtre copm ql parmtn l.or (, .....rj e vS-90
)1 • A • • • ' ~ • '' Q de am;,
'"\
revenindu-le responsabilitati cople~itoare.
in societatile traditionale, cutuma impune 1ngrijirea varstnicilor 1n familie.
Tarile dezvoltate industrial investesc sume considerabile in institutii .§i servicii
pentru varstnici. ·
Diagnosticul de dementa se pune doar dupa desavar~irea structurilor
cerebrale (dupa 18 ani).
Factori de rise pentru demente sunt: sexul femeiesc, varsta inaintata,
traumatismele craniocerebrale, istoric familial de dementa, dezvoltarea
intelectuala premorbida modesta ~i neantrenarea functiilor cognitive (o persoana
cu trizomie 21 va prezenta riscul dementierii mai mare fata de o persoana cu
dezvoltare intelectuala medie; meseriile rutiniere predispun, de asemenea, la
deteriorarea cogni tiva).
Factori protectivi pentru demente sunt: sexul barbatesc, o viata activa .§i o
implicare responsabila 1n sarcini complexe. Antrenamentul intelectual sustinut
pana la varste inaintate previne instalarea dernentei.
Etiologie
Etiologia degenerativa de tip Alzheimer ~i vasculara este cea mai uzuala
(Figura 23). Alte posibile cauze de demente, unele cu potential de reversibilitate,
suntprezentate in Tabelul X: .,
Ioana Miclu\ia
I
I
I
Dementa•
i
I
vasc_ulara l Dementa
I
!
. 15-25°/o '
mixta
Dementa Dementa
degenerativa
seniia 1Demente ~\ degenerativa
presenlla
Alzheimer
45-60°/o
(\ degenerative / Alzheimer
10-15%
~ V
Figura 23. Ponderea diverselor tipuri de demente
Tabelul X.
Cauze suplimentare ale dementelor
Substrat Boala
- degenerativ - boala Parkinson, Huntington, Pick
- traumatic - contuzii, hematom subdural
- infectios - encefalite, boala Creutzfeldt-Jakob, HIV
- in toxica tii - alcool, medicamente, CO, metale grele, solventi
- LCR - hidrocefalie
- tumoral - tumori cerebra-le; de baza craniului, metastaze
- metabolic - hipoglicemie, insuficenta hepatica, insuficienta renala
- endocrin - hi potiroidism
JI
Cf
\~~. • 3
MMSE 28 ~l.\lSE F
I
/'I
I
I I
;"
~
~\
\ \
'}
\
Ii Cf \
~ \
I (9 '\\ 3) I
( • 1!
I\ f
I
b/ 1/-,
\/ :J
1
I· ~ -
I :.L\1SE 24 :.l\l~f. 1J
Terapie
Pana in prezent, nu exista o terapie cauzala a dementei Alzheimer, boala
putand fi doar temporizata. Se poate vorbi de o terapie simptomatica, incer-
candu-se restabilirea deficitelor neurochimice §i enzimatice:
inhibitori ai cholinersterazei: primul preparat cu rezultate evidente
asupra functiilor cognitive a fost Tacrinul, para.sit datorita
hepatotoxicitatii. Urmatoarele preparate sunt in uz in ultimii ani:
Donepezil (Aricept) in doza initiala de 5 mg apoi de 10 mg §i
Rivastigmina (Exelon) in doza eficienta de 6-12 mg timp indefinit;
pentru cazurile in stare grava, cu tulburari de deglutitie, se recomanda
apelarea la forme dizolvabile (Aricept Evess) sau plasturi (Exelon).
inhibitori noncholinesterazici - Memantina (Ebixa), in doza de 10 mg in
stadiile incipiente de dementa §i de 20 mg in dementele medii sau
severe (eventual in combinatie cu un inhibitor cholinersterazic (Jann &
Small, 2005);
agoni§ti muscarinici, agoni~ti nicotinici, yohimbina, glutamat, aspartat,
ACTH, TRH, hormon antidiuretic sunt factori discutati in perspectiva.
Suplimentarea estrogenica la femeile premenopauzice, antiinfla-
matoare (Indometacin) aduc beneficii certe in stoparea fenomenelor
deteriorative;
preparate vegetale: Ginko biloba influenteaza neurotransmisia,
utilizarea glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al agregarii plachetare
(Feldman ~i Gr~ndman, in Gauthier, 1999). Doza recomandata este
fractionata in trei prize (120 mg). Huperzine A este o planta chineza cu
modesta activitate inhibitorie a colinesterazei;
agitatia psihomotorie, deambularile, insomniile se pot cupa cu doze
mici de Haloperidol, Melperonhidroclorid, Olanzapina, Risperidona
(Lovestone & Gauthier, 2001);
depresia este tratabila cu doze moderate de AD de generatie noua.
Reabilitarea pacientilor dementi este un demers important, structurat.
Pacientul beneficiaza optim de ingrijiri in arealul sau, cu persoanele cunoscute.
Orice internare poate precipita deliriumul §i un regres cognitiv substantial. Spatiul
de locuit trebuie sa cuprinda elementele familiale, elemente de securizare
(robinete speciale pentru gaz, apa), indicatoare pentru toaleta, spaliere, calendare.
Trainingui cognitiv (numit plastic "jogging cerebral") este sustinut ~i
antreneaza intreaga familie. Sunt repetate cu obstinatie datele de identitate, de
orientare temporara. Sunt stimulate achizitiile bazale ~i mentinerea cat mai inde-
lungata a autonomiei. Doar supravegherea sarcinilor gospodare~ti ~i cumparaturile
sunt suplinite.
Cand functiile de orientare ~i praxia se pierd se impune ingrijirea continua.
Aceasta este indeplinita initial de catre membri familiei, apoi este angajata
temporar o persoana de ingrijire pentru a preveni extenuarea familiei. Cand
loan a Micl u tia
Ingrijiri
Tera pie
simptomatica
Managementul)
acuzelor
~~
Dfu'1ENfA VASCULAR.A.
Dementa vasculara este cunoscuta sub diverse denumiri: dementa
multiinfarct, dementia lacunaris, dementa ASC. Debutul este, de regu1a, acut in
conjunctie cu diverse semne de deficit motor sau neurologice, cu sau fara delirium.
Revenirea potentialului cognitiv dupa un ictus este posibila. Evolutia este in pusee,
cu deficit in salturi dar ~i sumat din mai multe accidente.
Diagnosticul pozitiv este posibil pnn: scintigrafie cerebrala,
oscilometrie cerebrala, CT, !Uv1N.
Tabelul XI.
Deosebirile intre dementa vasculara ~i dementa Alzheimer
Dementa vasculara Dementa Alzheimer
- debut acut • - debut insidios
- deteriorare cognitiva variabila - deteriorare cognitiva progredienta
- antecedente de boala cardiaca - absenta antecedentelor vasculare
- deficit motor, semne - absenta semnelor neurologice
neurologice
- afazie - afazia, apraxia, agnozia apar tardiv
"
- evo1utie ondulanta cu ictusuri - evolutie lent deteriorativa
PSIHIATRIE 147
I
l
severa se coreleaza cu sindroamele extrapiramidale. Terapia este cea a bolii de
baza cu L-DOPA, Madopar.
DEMENfA IN MALAD IA HUNTINGTON
Este consecinta evolutiei maladiei Huntington. Pe fondul bradildneziei apar
t
mi 9cari coreoatetozice, dificultati praxice, de judecata, fijare, depresie, afazie.
l Recent s-a elaborat un test de detectare a persoanelor cu rise crescut pentru
acesta maladie.
DElVlENfA IN SIDA
ISTOIUC
Istoria alcoolului
Cu 9000 de ani 1n urma, sumerienii din Mesopotamia erau deja
familiarizati cu prepararea berii. Urme de bere solidificata, cu- vechime de peste
8000 de ani s-au gasit in piramidele egiptene.
Dinastia Suan din China a disparut in urma efectelor devastatoare ale
alcoolului. Scrierile biblice mentioneaza consecintele comportamentale ale
alcoolului.
Seneca atragea atentia ca bautura omoara. Epictet sintetiza plin de umor
valentele vinului: "ciorchinele are trei boabe: primul bob aduce chef, al doilea -
plutire, 1n timp ce al treilea poarta samanta delictului". Pe vremea lui Filip al II-
lea, soldatii macedonieni I§i controlau prin sarut nevestele privitor la consumul
ilicit de vin.
Cuvantul alcool este presupus a fide sorginte araba. Tehnica cultivarii vitei-
de-vie a fost raspandita de legiunile romane.
0 masura radicala de starpire a tuturor aracilor de vita 1n Dacia lui
Burebista a fost data de Deceneu, care a 1ntrezarit pericolul degenerarii
consumatorilor.
In Evul Mediu, berea (in Belgia) 9i vinul (in Germania) sunt produse de
catre ordinele m5.nastire 9ti. Alcoolul era folosit ca troc pentru diverse servicii. Cura
lunara de imbatare avea valente curative, "de spalare a umorilor rele".
PSIHIATRIE 151
Personalitate
(predispozitie,
dezvoltare)
Uz
r-,
....d__b-
Abuz
~
Mediu
(anturaj,
\ societate)
• Factori genetici
Supozitia unor mecanisme genetice in transmiterea alcoolismului a pornit
de la observatia riscului de trei-patru ori mai mare la rudele apropiate ale unui
alcoolic fata de familiile indemne.
Rata problemelor legate de alcool augmenteaza cu cat numarul rudelor
alcoolice este mai mare, cu proximitatea rudeniei ~i cu severitatea alcoolismului.
La 25% dintre alcoolicii barbati se identifica tati, frati alcoolici (Andreasen &
Black, 2001, Schukit, 2005).
154 Ioana Miclutia
• Factori psihologici
Personalitatea premorbida se caracterizeaza prin toleranta scazuta la
frustrare, cautarea unor senzatii inedite, labilitate dispozitionala. Copilaria este
marcata de conflictualitati parentale, abuzuri, separatii, neglijenta. Trasaturi
senzitive, nesigure determina ingestia toxicului pentru escamotarea timiditatii.
Personalitatea antisociala §i diversele adictii se completeaza prin nevoia de
senzatii tari §i camuflarea frustrarilor. Unele persoane depresive, anxioase
incearca sa-§i depa§easca starile recurgand la toxic.
Motivatii gen "plictiseala", "curiozitate", solitudine, spirit imitativ stau la
baza experimentarii diverselor substante toxice.
Primele experimente de consum a toxicelor sunt favorizate de presiunea
grupului, disponibilitatea drogului, imitatie, "seductia" unor "prieteni", dealeri,
tentatia riscului §i interzisului, vidului de preocupari §i supracompensarii.
Ulterior, sunt "rezolvate" conflicte, este surmontata labilitatea emotionala, crizele
identitare.
• Factori psihodinamici
ALCOOLIS1V1lJL
Simptomatologie
Tabloul clinic al consumului accidental, abuziv, al dependentei etanolice se
compune dintr-un mozaic de simptome psihice, somatice, de deteriorare a
relatiilor interumane §i de afectare a statutului social.
Alcoolismul aritreneaza:
simptome psihice: hipomnezie, lacune mnestice, In faze avansate -
dementa; bradipsihie; hipoprosexie; prag senzorial scazut - convulsii,
iluzii, halucinatii; idei paranoide, de gelozie; disforie, depresie,
suicidalitate;
simptome somatice: gastrita, esofagita, ulcer gastric, hepatita toxica sau
chiar ciroza, pancreatita; teleangiectazii, arteriopatie, cardiomiopatie,
beri-beri, polineuropatie, impotenta; atrofii corticale, hematoame
subdurale;
deteriorarea relatfilor interumane: in mediul familial este o atmosfera
conflictuala, cu violenta marcata, violuri, separatii;
declin al statutului social: relatiile de servici sunt compromise prin
scaderea randamentului, superficialitate, ducand la sanctionari ;;i, 'in
final, ~omaj, vagabondaj, pauperizarea intregii familii, accidente,
ornucideri prin imprudenta.
Atingerea statutului de "alcoolic" parcurge mai multe secvente. La inceput,
alcoolul este utilizat ca relaxant; prin antrenament :;;i uz repetitiv, toleranta cre~te.
intr-o secventa ulterioara, uzul abuziv este precumpanitor, marcat de accidente;
consumul este solitar, camuflat. Bautura este ingerata rapid, pentru a obtine o
stare de deta~are, nu pentru a savura gustul bauturii.
Ulterior, comportamentul de procurare a bauturii, timpul de recuperare
devin covar~itoare. Tentativele de reducere a consumului sunt marcate de e~ec.
Incep sa devina manifeste consecintele somatice ale dependentei. Persoana se
izoleaza, dar In public are izbucniri violente.
In ultimul stadiu, consumul matinal are menirea cuparii simptomelor de
sevraj, toleranta scade ~i starea de ebrietate este atinsa dupa cantitati m1c1.
Iminent;a decompensarilor de tip delirium tremens este imprevizibila; la fel ~i
consecintele somatice, care sunt progrediente ~i ireversibile.
Forme clinice:
1. Intoxicat;ia alcoolica acuta:
a) Betia simpla;
b) Intoxicatia alcoolica idiosincrazica (betia patologica).
2. Dependent;a cronica alcoolica.
PSIHIATRIE 157
3. Sevrajul:
Necomplicat;
Complicat:
cu delirium tremens;
cu convulsii.
4. Tulburari psihotice:
Halucinoza alcoolica;
Sechelele postonirice.
5. Sindromul amnestic:
Sindromul Korsakof;
Encefalopa tia Gayet-Wernicke.
6. Dementa alcoolica.
+ Dipsomania.
+ Embriopatia fetala.
1. Jntoxicatf a alcoolica acuta
' BehQ
a)
. c,rnp-''U-
. I " Cyu·n1-u--::1s ....L- P 1· 'l;:;-.i-• r-'i.·•'u'1-tP
1 ("
-•,-,
, •
,,,...,,..,,...,--,,.._r1.-,.-,to "vu "arititaf,:,a
7 ,-, ne
_1
11
)''- U'- &. ....._")" "" .1.UL.ic;,
... 1..4 •"" -- \,.'°' - -..
\...V1J.\...V.LUO.l..Lt..\.... """'i,,J..l,,.J.~
alcool ingerata:
la o alcoolemie de 0,3-1%0, se constata. faza de excitatfe, cu:
locvacitate, buna dispozitie, 1ncredere, scaderea reflexelor;
la o alcoolemie de 1-1,5%0, fa.za ebrioasa, cu necoordonare motorie,
vorbire greoaie, ataxie, hipoprosexie, acte cu periculozitate mare;
la o alcoolemie de 1,5-4%0, somn ~i, eventual, amnezie lacunara;
la o alcoolemie > 4%0, coma ~i pericolul letal.
Intoxicatia alcoolica acuta se poate asocia cu tulburari man
comportamentale (heteroagresivitate, manifestari clastice).
b) lntoxicatia alcoolica acuta idiosincrazica (betia patologica) consta in
instalarea unei betii profunde dupa ingestia unei cantitati moderate de
alcool, cu stare crepusculara, halucinatii, disforie ~i acte improprii
individului (heteroagresiuni, suicid). Toate aceste fenomene sunt
urmate de amnezie lacunara. Aceasta entitate diagnostica este destul de
rara, presupunand o suferinta organica subjacenta (se 1nregistreaza
modificari EEG). Daca betia simpla este o circumstanta agravanta in
conditiile savar~irii unui accident de trafic de pilda, intoxicatia alcoolica
idiosincrazica este scutita de responsabilitate (de altfel, 'starea este
,.-1 1 l 'l' 1 •
•1
reproauct1011a prm mJectare mtravenoasa u.e
, C •1 V • • • •
a.coo,. V
etuc m so.ut1e A
glucozata).
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe declaratie, pe halena alcoolica,
dozarea alcoolemiei.
Diagnosticul diferential pune in discutie diversele boli metabolice
(hipoglicemie, confuzie hepatica, accesul maniacal, atacuri cerebrale).
Joana Miclutia
3. Sevraju.l
Este consecinta intreruperii voite sau intempestive a consumului habitual
de alcool, instalandu-se in decurs de doua-trei zile.
Sevrajul necomplicat (cunoscut de psihiatri mai vechi ca predelirium
tremens) se manifesta cu: maleza, tremor, transpiratii, u~oara confuzie, disforie,
PSIHIATRIE 159
4. Tulburari psihotice
Sechelele postonirice sunt stari de perpetuare a halucinatiilor dupa
risipirea delirumului tremens.
Halucinoza alcoolica se compune din halucinatii auditive (voci
comentative) §i delir de interpretatre.
Delirul cronic de gelozie, paranoid se structureaza in ani de evolutie, in
oarte
~ . si
> datorate tulburarilor de dinamica sexuala.
5. Sindromul amnestic
Sindromul Korsakof este o tulburare cu debut peste 40 de anL Se compune
din: amnezie de fixare 1 confabulatii, con§tiinta clara sau confuzie, dispozitie
deta§ata sau u~or euforica, polinevrita. Etiologia acestui sindrom rezida din
depletia de tiamina (vitamina B1) datorita malabsorbtiei §i deficitelor enzimatice.
Se pare cape langa dificultatea achizitiei informatiilor noi, se constata lipsa
initiativei, spontaneitatii,disprosexii, perturbari in planificare, aplatizarea
personalitatii (Grossman, 2005).
Encefalopatia Gayet-Wernicke este o pseudoencefalita hemoragica supe-
rioara (carpi mamilari) datorata unui deficit masiv de tiamina.
Complicatia este relativ rara (3-5%), grava, cu sfar§it adesea letal. Tipice
sunt: oftalmoplegia, nistagmusul, ataxia, tremorul, hipertonia, confuzia, tulburari
mnestice. Evolutia spre coma §i exitus nu este rara.
Terapie
Masurile terapeutice se structureaza in mai multe faze articulate,
presupunand interventia coordonata multidisciplinara. Un bilant somatic complex
este o conditie sine qua non a succesului terapeutic.
Fazele terapiei diverselor stadii ale alcoolismului sunt:
de contact, motivatie. Persoana trebuie sa-~i depa~easca reticenta in a
recunoa~te consumul ~idea apela la ajutor;
de dezintoxicare ~i substitutie;
de dezgust;
de pastrare a abstinentei, consolidare, reabilitare (Figura 27).
Este de menµonat faptul ca pentru unele forme de alcoolism, tratamentul
se rezuma la parcurgerea doar a anumitor faze. De pilda, in intoxicatiile alcoolice
acute este suficienta eliminarea toxicului; la un organism tarat de ani de consum
constant de alcool, cu motivatie slaba este iluzoriu §i periclitant somatic un
tratament de dezgust.
Masurile terapeutice includ pacientul §i anturajul sau (familie, prieteni "de
pahar"):
• in intoxicatia alcoolica acuta §i cu tulburari de comportament nu se
administreaza nici un preparat sedativ, deoarece alcoolul §i
sedativele se potenteaza reciproc, incumband riscul unei depletii
respiratorii.
Internarea este solicitata doar in intoxicatia alcoolica acuta cu tulburari
de comportament; masura previne potentia1e violente §i deshidratarea
masi·va.
Sunt sustinute functiile vitale; se asigura o reechilibrare hidroelectro-
litica; se combate hipoglicemia. ln acest sens, sunt administrate solutii
glucozate (chiar §i oral), vitamine din grupul B;
PSIHIATRIE 161
:i;;;t~J:J~{Gki;ilJtit~J.JV.~~>
:-:·.· ·.· ·.·
. ·.·:-: :-:·.·:-:·.·:.:·.·:.:·.·:-:·.·:-:·.·:-: :,:·.·:-:·.·:.:·.·:,:·.·:<·.·:-:•,•:-:•,•:-:·.·:.:·.·:.:·.··.·
:-: :-:·.·:-:·.·:-:·.·:-: :-:·.·.:.:
! Motive ale
- medic de familie, ~ spital in ternarii: I
I specialist
- punct de
psihiatric
spitai general
- gesturi suicidare
- simpt. de sevraj
consiliere autoritati
- - stari de agitaµe,
intoxicatie
- complicaµi,
- accidente
! )1~1~~~~r~ i ~
:.......
: :: :: : ~'·"""'..i:~1·t·
"""' a<t· ~::. . .: :. .: .: .: .: ~.,,
),,
dupa 6 luni
am
din grupul B (B1 100 mg/zi, B6), C, electroliti (K, Mg), trofice hepatice,
cardiotonice, antitermice ~i eventual antibiotice ..
Prudenta trebuie manifestata in administrarea antipsihoticelor in vederea
cuparii halucinatiilor, delirului prin scaderea·pragului convulsivant. Haloperidolul
§i Tiapridalul sunt bine tolerate.
Sevrajul poate fi cupat ~i cu antagoni§ti ~ adrenergici-Propranolol, cu
agoni~ti ai receptorilor a adrenergici-Clonidina.
Acamprosatul se aseamana structural cu receptorii GABA-ergici,
antagonizand hiperactivitatea neuronala, cu rol in cuparea anxietatii, a variatiilor
dispozitionale, insomniilor.
Iminenta instalarii crizelor comitiale poate fi prevenita cu Diazepam,
Carbamazepina (600-800 mg).
Dupa ameliorarea starii de sevraj acut, se poate opta pentru o cura
substitutiva de durata (cu Meprobamat, Buspirona, Carbamazepina, Clonazepam),
cu efect ~i aversiv.
ln aceasta etapa pot demara demersurile de finete psihoterapeutice (terapie
de grup, grupuri pentru apartinatori, AA - alcoolici anonimi), tratarea conditiilor
psihologice subjacente (depresia, anxietatea), a tarelor somatice.
Cura aversiva se poate recomanda doar prin 1ncuno~tiintarea pacientului ~i
tn asentimentul acestuia dupa ~ase luni de abstinenta ~i un status somatic stabil.
Administrarea pe ascuns de catre apartinatori a disulfiramului este deosebit de
nociva.
Cura aversiva cu Disulfiram (Antabuse, Antalcool) se incepe in spital, cu o
monitorizare riguroasa.
Reactia de tip histaminic (transpiratii, eritem, greata) in contact repetitiv
cu alcoolul intare~te un efect conditionat negativ. Datorita accidentelor cardiace
(ascensiuni tensionale) ~i ineficientei terapeutice, cura aversiva cu disulfiram,
metronidazol este parasita, la fel ~i implantul de disulfiram. In se\Tajul cu crize
comitiale, in formele deteriorative avansate (sindrom Korsakof, dementa alcoolica)
nu mai sunt recomandate cure aversive (pericol de hepatopatie toxica, status
epilepticus, lipsa motivatiei).
0 alternativa mai benefica este tratamentul cronic cu Carbamazepina
(600 mg).
Fenomenele de polinevrita sunt stopate cu complexe vitaminice
•
(Milgamma; Thiogamma). Concomitent sunt abordate ~i conditiile comorbide
somatice 9i psihiatrice, ca depresia cu Tianeptina.
Deteriorarea globala cognitiva ~i somatica se instaleaza dupa ani de
evolutie, remediile fiind modeste. Fenomenele generale §i oculomotorii din
encefalopatia Gayet-Wernicke pot fi remediate cu doze substantiale de tiamina
(300-1100 mg/zi).
PSIHIATRIE
DEPENDEN.fA LA OPIACEE
Opioizii cuprind alcaloizi de extractie naturala, cum este opiumul, extras
din Papaver somniferum ~i alcaloizi semisintetici (Heroina, Morfina, Hidromor-
fina, Metadona). Opiul este eel mai vechi toxic. Mii de persoane cu boli incurabile
au dezvoltat iatrogen dependenta la morfina pentru proprietatile sale analgezice.
Opiaceele sunt drogurile cu potentialul eel mai ridicat de dependents.. Sunt
administrate prin: fumat, prizare, injectare intravenoasa.
Heroina, preparatul preferat astazi, dezvolta rapid toleranta.
Tulburarile cele mai nocive date de consumul de Heroina sunt:
Intoxicatia acuta ofera senzatia subiectiva de euforie, deta~are, dar ~i
semne vegetative: mioza, constipatie, tulburari de mictiune.
Intoxicatfa supraacuta. Persoanele 1~i injecteaza rapid intravenos "flush"
pentru a obtine o senzatie de caldura, fericire, somnolenta. De cele mai multe ori
supradoza (overdose) poate antrena depletie respiratorie, hipotensiune, colaps,
aritmii: aspiratie de secretii sau mor1;i subite.
Dependenta se recunoa~te dupa pielea teroasa, inapetenta, pierdere
ponderala, greturi, varsaturi, constipatie, tremor, tulburari mictionale.
Un dependent se recunoa~te ~i dupa mu1tip1ele locuri de injectare, abcese.
Riscul infectarii cu HIV, hepatita C este mare prin folos~rea in comun a seringilor.
Sevrajul se instaleaza dupa 6-12 ore, atingand apoge"i.11 la 24-48 de ore ~i
remisiune in 10 zile. Dependentul devine nelini~tit, cu o nevoie imperioasa de drog
1 ......
1oana 1n1c1u~1a
y ~/{.
:,•f•:' I'•,
Dependenta la medicamente
Medicatia cu potential adictogen acopera un spectru larg: tranchilizante
(Meprobamat, Diazepam), sedative, hipnotice (barbiturice - Ciclobarbital,
Fenobarbital ~i nebarbiturice Glutetimid), analgetice (Fortr~ 1),
antiparkinsoniene (Romparkin) 9i, mai rar, laxative.
Dependenta la aceste substante se formeaza in parte iatrogen prin
prescriptiile mult prea facile a tranchilizantelor 9i prin regimul lax de eliberare al
medicamentelor 1n un~le tari. Orice administrare necontrolata care depa~e~te µna-
doua luni incumba riscul automedicatiei 9i al adictiei. Cele mai periclitate sunt
persoanele cu diversele afectiuni cronice ~i cele cu labilitate emotionala.
Intoxicat;i.a acuta. cu diverse medicamente psihotrope; mai ales 1n
combinatia cu alcool, confera: euforie, relaxare musculara, uneori dezinhibitie. In
intoxicatiile severe, accidentale sau voluntare (tentative suicidare) planeaza riscul
depletiei respiratorii, a instalarii comei ~i aritmiilor.
Intoxicatiile acute medicamentoase sunt similare betiei alcoolice. In rare
cazuri se constata un efect paradoxal: nelini~te, agitatie motorie, cverulenta.
Dependenta medicamentoasa se instaleaza 1n luni, ani, cu atingerea unor
doze zilnice redutabile. Arareori este recunoscut franc consumul ~i abuzul de
tranchilizante. Tenul persoanei este teros, privirea este neclara, vorbirea dizartrica,
··r· -·•--- 1 ~~'-~ ~h.-:~~
I 1e1::,u1 t:::::iLc c:u11v.::i,
+-~on->t'\T'111 pvtrPmit~tilnr
1..1.'-'i.uv .. --. .. ,.,,-~ .. · - · · · · ~ - , - - ~ -
PC:tP fin
----~ ~--"'
acuze algice, senzatie de frig, crize comitiale, chiar coma. In multe ipostaze,
intoxicatia amfetaminica se aseamana cu cea produsa de cocaina.
Fenomene de abstinenta se constata dupa acele excese "speed runs" -
apatoabulie, depresie.
Fenomene mai neplacute sunt. raportate la designer-drugs: stereotipuri,
anxietate, stari psihotice halucinator-delirante, prm actiune duala
dopaminergica ~i serotoninergica.
Tratamentul este similar cu dependenta la cocaina.
Phenciclidina
Phenciclidina, ketamina au fast initial produse ca anestezice. Destinatia lor
initiala a fost deturnata spre zona ilicita in anii '60, cu denumiri de jargon: PCP-
PeaCe Pill, angel dust. Nus-au descris fenomene de toleranta ~i abstinenta cu toate
ca "cravingul" este prezent.
Intoxicatia acuta mare~te impulsivitatea, agresivitatea, nevoia de
beligeranta. Efectele sunt proportionale cu cantitatea. La doze mici se constata:
nistagmus, vertij, ataxie, HTA, dizartrie. La doze intermediare se instaleaza
modificari ale imaginii corporale, tulburari de perceptie, senzatii de irealitate.
Dozele mari induc analgezie, amnezie, coma.
Paraclinic se constata TGO, CPK elevate.
Tratarnentul vi.zeaza izolarea pacientului, calmarea cu Haloperidol 5 mg im,
Diazepam s mg iv. Comitialitatea este preintampinata cu Diazepam.
Demersurile psihoterapeutice individuale §i de grup sunt initial de tip
suportiv, apoi orientate spre rezolvarea problemelor cotidiene. Terapia familiala
motiveaza familia in mentinerea abstinentei.
Cele trei entitati mentionate in titlu sunt grupate in acela§i capitol datorita
unor similitudini etiologice (natura exogena sau reactiva), simptomatologice,
evolutive §i terapeutice. Termenul de "nevroza" este pastrat de ICD-10 datorita
asocierii mentale cu ceea ce descrisese Freud ca nevroza, permitand o identificare
facila a tulburarilor care fac parte din aceasta familie.
TULBURARILE NEVROTICE
Sunt denumite generic tulburari aruioase, fiind reprezentate de urma-
toarele entitati nozologice:
• tulburarea de panica cu sau :fara agorafobie;
• agorafobia :fara istoric de tulburari de panica;
• fobiile specifice;
• fobia sociala;
Etimologie
In spatiul lingvistic indoeuropean se recunoa§te radacina egipteana ANKH
(insemn.and constrictie, 1ngustare, fiind indicat de hierogliful ca o cruce cu ansa)
(Figura 30) dand na§tere cuvantului anxietate (lat. anxietas), angoasa (lat. angor),
anger (engi. mahnire), anguish (engl. chin). Se presupune ca panica ar proveni din
latinescul panicus; se pare ca Pan avea obiceiui unor aparitii subite, 1nfrico§atoare.
I
I
!
Sta.rile de stres posttraumatic devin obiect de studiu dupa primul razboi
mondial, dar mai ales dupa razboiul din Vietnam.
Prima nozografie a tulburarilor anxioase se na~te din lucrarile lui Freud,
! care are meritul izolarii nevrozei de angoasa din cadrul larg al neurasteniei.
~ Un pas hotarator in terapeutica anxietatii este fa.cut de Klein 1n 1962, care
observa ca anumite crize sunt ameliorate de imipramina, denumite atacuri de
panica. Studii farmacologice, experimentale (perfuzie cu lactat de sodiu, inhalare
de CO2) recunosc autonomia atacurilor de panica, diferentiindu-le de o forma mai
frusta, dar persistenta - anxietatea generalizata.
Anii '70-'80-'90 aduc inovatii in terapeutica, profilaxia tulburarilor
anxioase ~i conjugarea acestora cu tehnici variate psihoterapuetice.
Epidemiologie
Un studiu vast multicentric (ECA - Epidemiological Catchement Area,
Weissman, 1988) releva ca prevalenta pe viata a anxietatii se ridica pana la 25%,
defalcata pe diversele subtipuri in felul urmator:
3,5% pentru tulburarea de panica;
5,3% pentru agorafobie;
13,3% pentru fobii sociale;
11,3% pentru fobii specifice;
2,5% pentru tulburarea obsesiv-compulsiva;
5,1% pentru anxietatea generalizata (Hollander & Simeon, 2003).
Majoritatea persoanelor cu acuze anxioase apeleaza la medicul de familie
sau la serviciile de urgenta.
:J,74 Ioana Miclu\ia
Teorii psihosociale
• Teorii existenpaliste ale anxietatii
l' •'
r,•• """
ungmea anx1etat11 Cl"
s-ar aua ••
m cre~t1msmui. t1mpuriu pnn teama {i,...e pacat ~1
V •
Teorii biologice
• Genetica. Studiile pe familii s-au dovedit a fi irelevante in domeniul
anxietatii: studiile pe gemeni indica o concordanta sporita a
transmiterii anxietapi la gemenii monozigoti. Speculatii mai recente
asupra posibilei transmiteri genetice a anxietatii incrimineaza
cromozomul 16q22 de linkage al a haptoglobinei, · gena autosomal
dominanta cu penetranta incompleta, transmitere multifactoriala
poligenica. Vulnerabilitatea pentru anxietate in anumite familii este
explicata prin interventia concomitenta ~i complementara a unor
factori genetici 9i de mediu familial (mariaj asortativ negativ).
• Factori biochimici. Anxietatea rezulta din disfunctionalitatea
concertata a mai multor subsisteme de neurotransmisie. Sistemului
GABAergic i se atribuie un rol coordonator ~i integrator al cailor
noradrenergice ~i serotoninergice.
>- Sistemul gabaergic. Acidul gama-amino-butiric (GABA) este
principalul neurotransmitator inhibitor, fiind ubicvitar in SNC,
acoperind 30% din sinapse. Inhibitia se produce preponderent
postsinaptic dar ~i presinaptic. Efectul anxiolitic al benzodiazepinelor
se realizeaza prin potentarea actiunii GABA, 1ntre BZD ,;;i G.A RA
existand simiiitudini structurale §i functionale. Doua ipoteze incearca
sa elucideze geneza anxietatii: modificari ale unor liganzi endogeni
pentru receptorii BZD, deficiente ale substantelor anxiolitice induc
anxietate; modificari in sensibilitatea receptorilor BZD, saturati.
Modelul structural ~i functional al receptorilor GABA/ BZD este numit
"complex receptor supramolecular", format dintr-un canal de clor ~i
doua situri de legare GABA ~i BZD. Hiperpolarizarea prin migrarea
ionilor de clor in celula, induce hipoexcitabilitatea neuronala,
contribuind la risipirea anxietatii. Flumazenilul - antagonist al BZD
este utilizat ca antidot in intoxicatiile benzodiazepinice. Liganzii
endogeni W - carbolinele ~i esterii lor) se pot fixa pe receptorii BZD,
atragand efecte similare cu ale BZD.
,.. Sistemul noradrenergic. Experimental s-a constatat ca Yohimbina
Evolutf.e
0 persoana experimenteaza initial cateva AP spontane. Ele constituie un
! eveniment memorabil, care poate fi relatat cu precizie multi ani dupa. Ele cunosc
t
: eel mai adesea o remisiune spontana dar pot dezvolta a~a numita anxietate
I
I
I anticipatorie; aceasta vulnerabilizeaza persoana, care va trai AP in situatii similare
(AP situationale) sau in situatii noi.
!
!
In timp, situatia fobogena este ~untata printr-un comportament evitant tot
l mai limitant al libertatii de mi~care (agorafobie). Cu toate ca tulburarile anxioase
I sunt perfect tratabile, nu arareori se ajunge la complicatii: reactii depresive,
l
automedicatie cu polipragmazie ~i riscul dependentei la tranchilizante, ipohondrie
~i apelarea la serviciile medicale (doctor shopping) sau trairea in simbioza cu
I
'
tulburarea 9i antrenarea familiei.
Fobiile specifice cunosc o extinctie prm raritatea confruntarilor. Fobia
I sociala prejudiciaza semnificativ desavar 9irea academica, obligand persoana
afectata sa se multumeasca cu servicii care nu presupun interactiuni sociale.
Tulburarea obsesiv-compulsiva are prognosticul eel mai rezervat prin tenacitatea
obsesiilor, sumarea ritualurilor 9i responsivitatea modesta terapeutica.
Terapie -
Tulburarile anxioase sunt entitati nozologice vindecabile prin demersul
conjugat al farmaco- 9i psihoterapiei. Este drept ca ponderea unuia sau altuia din
demersuri este diferita in functie de maladie 9i stadiul ei. De pilda, fobiile specifice
beneficiaza de aportul exclusiv al psihoterapiei cognitiv-comportamentale,
anxietatea generalizata, fiind o tulburare de cursa lunga se preteaza curelor
psihanalitice; 1n schimb, la tulburarea obsesiv-compulsiva sunt necesare strategii
articulate psihofarmacologice ~i uneori chiar psihochirurgicale.
Multe decenii, demersurile farmacologice erau pur simptomatice, amelio-
rand acuzele anxioase. Anxioliticele cupeaza multumitor AP. Descoperirea de catre
Klein (1964) a eficientei imipraminei in AP, a deschis era tratarii etiologice 9i
profilaxiei tulburarilor anxioase.
182 Joana Miclutia
I (Seroxat) I I
I Fluoxetina 2-5 mg I 20-60 mg
I
(Prozac)
Sertralina 12,5-20 mg 50-200 mg
(Zoloft)
Fluvoxamina 12,5 mg 100-150 mg
I (Fevarin)
Citalopram 10mg 20-30 mg
Escitaopram 10 mg 20mg
(Cipralex)
TULBURAR1S01\1ATOFORME
Definifie: tulburarile somatoforme cuprind un grup de maladii cu
manifestari trenante somatice; care sugereaza o conditie generala medicala
infirmata de explorari. in patogeneza tulburarilor somatoforme, aparute
involuntar, se pare ca sunt implicate conflicte ~i situatii apasatoare.
Cele mai comune tulburari somatoforme sunt:
• tulburarea de somatizare;
• tulburarea hipocondriaca (ipohondriaca);
• tulburarea algica.
188 Ioana Miclutia
Trasaturi comune:
prezentare repetata a unor simptome fizice fluctuante;
afectarea oricarui organ, sistem, functie;
insistenta sbHcitarii investigatiilor,. serviciilor medicale;
apelarea la se·rvicii medicale multiple incumba riscul nomadismului
medical (doctor shopping), anamneze lungi;
· comunicafea rezultatului negativ al investigatiilor $i sugerarea unei
cauzalitati psihogene este receptata cu neincredere;
consultarea unui psihiatru se face la initiativa altora, dupa multi ani de
evolutie;
relatarea acuzelor este prolixa, dar lipsita de participare afectiva;
multiple acuze acompaniaza tulburarile de baza: anxietate, insomnie,
epuizare, fatigabilitate.
Istoric
Multi ani tulburarile somatoforme au fost tratate ca isterie. Hipocondria
este un termen nascut din supozitia originii tulburarii in partea inferioara a
""'""tel,.,, ... Dec,..,..;,.,,..;..,......,; rlo+ ... 1;..,+o apartin
\...VO..:) lU.J... • 'f- l11i P-:,11] R,-i,-,110+ ~,.., cer-olul "l xrv _10"
V\,.,J.J.\..oJ.l J..£.J.U.J. \..J.\,,..,\.UJ.J.U\.\.., J.'-.l u. .. Qi_
J. Ul;,.J,.J. J.....:..!..J.'1.W\,,,t.. .!d,l .:J \..., 1.. .!. W...!. l!r..i. .•O,,, J. ..... VJ.
NEURASTENIA .
Defi.nifie: neurastenia este o categorie reziduala a tulburarilor nevrotice,
pa.strata 'in anumite culturi (la psihiatrii chinezi, ru 9i) ~i in practica medicului de
familie. Se refera la epuizare, fatigabilitate excesiva dupa un efort mental, dureri
musculare, incapacitate de relaxare, dificultati de concentrare, cefalee, iritabilitate,
190 Joana Miclutia
afectiv general este eel de vid, cu toate ca investitiile afective sunt mari §i teroarea
de a fi para.sit este devastatoare. Partenerii sunt idealizati, apoi de:faimati.
Starea flua a imaginii de sine include variatii ale identitatii personale, ale
aspiratiilor, rolurilor ~i orientarii sexuale (parcurg faze de homosexualitate).
Creeaza o atmosfera de animozitate. Teroarea de a fl parasiti genereaza varii
conduite de autovatamare: consum de alcool, droguri, automutilari,
comportament alimentar compulsiv, condus hazardat, cumparaturi nejustificate §i
PSIHIATRIE 197
gesturi suicidare sau amenintari recurente (8-10% din indivizii cu acest diagnostic
decedeaza prin suicid - DSM IV).
Variatiile dispozitionale intre exaltare ~i manifestari coleroase survin pe un
fond general de plictiseala, gol interior. in istoricul acestor persoane se deceleaza
pierderi parentale precoce, abuzuri sexuale.
Diagnostic diferenpal:
tulburari de personalitate orgamce (achizitionate dupa traumatisme
craniocerebrale, tumori, AVC);
modificari durabile de personalitate dupa experiente traumatice;
epilepsie;
retard mintal;
tulburari psihotice, schizofrenie.
Evolupe
Psihopatiile 1ncep sa se contureze 1n copilarie, adolescenta, dar se
manifesta plenar la maturitate, multe decenii. Evolutia este cronica cu fluctuatii.
Decompensariie psihotice nu sunt rare. Impactul negativ social, sistemul de
penalizare a abaterilor comportamentale contribuie cu timpul la 1ncapsularea
acestor tulburari. Persoanele cu tulburari de personalitate dovedesc o propensiune
pentru uz, abuz ~i dependenta de/ la alcool, substante psihotrope.
Fonne clinice
Tipurile enuntate de psihopatii pot fi de intensitatc u~oara, manifeste sau
grave, numite ,;;i psihopatii de nucleu.
PSIHIATRIE 199
Terapie
in ciuda demersului tridimendional (farmaco-, psiho-, socioterapic), tera-
peutica psihopatiilor este marcata de nihilism: toate manualele psihiatrice
recunosc ca psihopatiile nu se vindeca, in mare parte §i datorita lipsei
motivationale a subiectului.
Farmacoterapia este exclusiv simptomatica, fiind vorba de atenuatori ai
comportamentelor deviante. Eficienta s-a dovedit Propericiazina (Neuleptil) 30-60
mg/zi; stabilizatori ai dispozitiei, antiepilepticele (Carbamazepina, sarurile de
Litiu, acidul valproic, Clonazepamul-Rivotril) §i anumite antipsihotiec. atipice
(Olanzapina, Quetiapina) sunt optiuni terapeutice tot mai acceptate §i de catre
pacienti. Pentru psihopatiile din grupa C par a fi indicate anxioliticele, Sulpiridul,
Aripriprazol, antidepresivele (Svrakic & Cloninger, 2005).
Psihoterapia este foarte anevoios de aplicat psihopatilor. Sunt greu
motivabili, nu intrevad disfunqionalitatile comportamentului lor. in grup sunt
capricio§i, perturbatori, i9i aroga titlul de lider §i desconsidera alianta terapeutica.
Telul, in rarele cazuri in care se 1ntrevede oportunitatea psihoterapiei de .catre
pacient, este restructurarea comporat.rnentului.
Socioterapia, probabil masura cea mai eficienta, se ghideaza dupa
principiile grupurilor de autoajutorare; liderii grupului provin din acela~i mediu ~i
prezinta un ascendent credibil.
~.
CAPITOLUL XVIII
TULBUR.ARI ALE CONTROLULUI IMPULSURILOR
CLEPTOMANIA
Definip.e: cleptomania sau furtul patologic este o impulsiune de a fura
obiecte lipsite de valoare sau trebuinta personala.
202 Ioana Micluiia
PIR01\1ANIA
Definiµe: piromania reprezinta incendierea deliberata 9i repetitiva a unor
obiective. Subiectul este fascinat de foe, asistand cu interes ca spectator la
operatiiie de stingere a incendiilor. In timpul incendierii se simte gratificat, la fel §i
la stingerea focului, inrolandu-se adesea ca pompier:
Definitia pirornaniei se abate partial de la caracterele tulburarilor impulsu-
rilor prin caracterul deliberat §i planificat al actiunii. Intr-adevar, planificarea
incendierii este laborioasa dar tentatia actului este irezistibila 9i ireprimabila.
Piromania este o tulburare relativ rara, aparand la baieti adolescenti.
Incendierea nu are scop criminal, de razbunare sau delirant.
Etiologia este necunoscuta; o explicatie psihanalitica vede in actul
piromanic un echivalent masturbator.
Diagosticul diferenpal exclude actele de sabotaj, criminale, actele de
imprudenta, neglijenta, tulburarile de conduits. din episodul maniacal, din
tulburarile de personalitate, actele ires:gonsabile ale dementilor, retardatilor
• L ,. _, 1 l.• ,•1 '-' A • _ .. ~ ',,_ .. - - : - -
mmi:au, a1e ae11ranp10r sau savar§1te sub mtluenta aicoolulm sau a altor subsatnte
psihoactive.
Demersurile terapeutice sunt modeste -'?i fara mare eficienta.
TRICOTILO:MANIA
Definitfe: elementul esential al tulburarii este smulgerea episodica a
propriului par (de pe ·scalp, axilar, pubian, sprancene, gene). Smulgerea parului
PSIHIATRIE 203
CUMPARATURILE COMPULSIVE
Definitie: tip de impulsiune, in care persoana simte o tensiune, excitatie
deosebite, cu tentatia irezistibila de a cumpara bunuri de care nu are nevoie,
u~urare in timpul cumpararii nestapanite ~i remu~cari ulterioare, bunul fiind
adesea stocat sau daruit.
Se descrie la 1-5 % din populatie, 80-90% fiind femei din toate paturile
sociale; este o patologie 1n cre~tere ~i datorita politicilor de consumerism actuale.
Etiologia se poate explica prin prisma unor perspective diferite: teoria
psihanalitica pune acest comportament pe seama nevoii de redresare a stimei de
sine ~cazute sau a unui imens vid depresiv compensat 1n acest mod. Alte teorii vad
in acest tip de comportament un echivalent al spectrului afectiv sau obsesiv,
Diagnosticul diferential ia 1D considerare accesele pasagere de
cumparaturi cu anumite ocazii, episodul maniacal.
Terapia cuprinde un demers articulat format din cura psihanalitica,
antidepresive tip ISRS, timostabilizatoare, doze mici de antipsihotice, includerea
1n asociatia datornicilor anonimi (Greenberg, 2005).
PSIHIATRIE 205
Bulim-anorexia
)
Bulimia nervoasa /
Figura 31. Tulburarile de alimentatie
lstoric
Primii medici care observa ~i descriu "anorexia hysterica", in 1873, sunt '
·1
BULIMIA NERVOASA
Este o maladie in care se inregistreaza accese de ma.neat excesiv, urmate de
vomisrhente, initial provocate ~i apoi reflexe. Cre~terea in greutate este variabila.
Accesele de ma.neat sc petrec adesea 1n secret; ingurgitarea de alimente este de tip
impulsiv ~i nediscriminativ (amestecarea dulciurilor cu mezeluri), pana la
epuizarea stocurilor mari de alimente din casa (sindromu:l"frigiderului gol").
In timpul accesului de mancat, persoana. tr~ie~te_ o stare frenetica, cu
imposibilitatea stoparii consumului. Dupa accesuLcle ma.neat, starea sufleteasca
este considerata "mizerabila", depresiva, de culpabilizare. ·
210 Ioana Miclutia
I
I Fiecare persoana are, probabil, o definitie personala privind termenul de
l sexualitate umana.
Definitf.e: o definitie comprehensiva a sexualitatii umane large,;;te acest
concept in afara sferei capacitatii copulatorii propriu-zise la ansamblul de dorinte,
atractii, fantasme, fantezii, zone erogene, practici sexuale. Sexualul nu este
reductibil la genital, la instinctual, la scop (functia reproductiva de perpetuare a
speciei) ~i are extensie in plan social (sex in cadrul casatoriei), moral (adulter},
filozofic (sexozofia - principiile morale ale relatiei barbati / femei). Sexualitatea
umana este puternic impregnata social (societatea din care provi:ne individul
stabile§te norme §i tabuuri sexuale) §i de Zeitgeist - spiritul vremii (anii ·'70 au
relaxat morala spre sex inaintea casatoriei, sex pentru placere, actualmente
practicarea sexului protejat datorita infectarii cu HIV). Sexualitatea individului
cunoa~te o dinamica in diversele etape ale vietii sale (sexualitatea infantila,
juvenila, maritala, de maturitate, la senescenta).
Limita 'intre normal ~i patologic este fluctuanta, cu variatii individuale
1 " C
amp1e m 1unctie ' ...l
ue arnprenta cunura l"a, euucape,
1 ' .J ,• .. •
con1,,1ngen• ,. •
re11g10ase • , •
~1 aaerenp
la acestea, pozitia personala, tipul de relatie de cuplu, de aspecte sociale, politice,
medicale (atitudinea fata de HIV, homosexualitate). Majoritatea impune ceea ce
este normal 9i ceea ce este pervers, dar individul delibereaza ceea ce este normal ~i
de neacceptat 1n sexualitatea sa.
Definitf.e: disfu.nctf.ile sexuale sunt tulburari cu repercusiuni in planul
comportamentului sexual, dar 9i psihologic.
Disfunctiile sexuale includ:
tulburari ale apetentei sexuale;
tulburari ale excitabilitatii (tulburari ale excitabilitatii feminine,
disfunctii erectile);
tulburari ale orgasmului;
tulburari sexuale algice (ciispareunia, vaginism);
tulburari ale identita~ii de gen;
tulburari ale preferintei sexuale (parafilii).
Istoric
Sexologia (definita ca studiul ~tiintific al sexualitatii ~i comportamentului
sexual, incluzand relatiile sexuale, practicile sexuale, tulburarile sexuale, anatomia
~i fiziologia sexualii precum :;;i educatia sexualii - Macrea, 1999) are o istorie relativ
recenta. Acest fapt nu a 1mpiedicat observarea ~i notarea unor particularitati ale
214 Ioana Miclutia
e.;;antionare. 15% din persoanele care solicita consult sau consiliere au o problema
sexuala numita explicit sau sugerata. Cele mai uzuale sunt problemele sexuale
aparute in cuplu, ruinand echilibrul, multumirea, increderea partenerilor. Femeile
acuza mai des scaderea dorintei sexuale (35%), tulburari ale orgasmului. Barbatii
se plang de disfunctii erectile, ejaculare precoce (1/3 din barbati). Disfunctii mai
rare sunt: vaginism, ejaculare tardiv~, mariaj neconsumat (Sadock, 2005).
Parafiliile sunt semnalate rar in practica medicala, fiind apanajul domeniului
medico-legal.
Etiopatogeneza sexualitatii normale implica interactiunea complexa a
factorilor anatomici, fiziologici, hormonali, educationali. In cauzalitatea tulbura-
rilor de sexualitate, pot interveni:
• tulburari zn dezvoltarea psihosexuala infantila. Freud era incredintat
ca anumite tulburari s-ar datora unor opriri 1n evolutia maturarii
sexuale in diverse stadii: faza orala (pana la un an), in care toate
fenomenele sunt cunoscute cu gura, aceasta fiind .;;i sediul placerii
maxime; faza anala (intre 2-3 ani) controleaza sfincterele, fiind o faza
cu preocupari pentru igiena, marcata de sanctiuni .;;i restrictii. Intre 4-6
ani este activa faza falica, in care sunt sesizate diferentele intre sexe, se
practica jocuri exploratorii ~i este experimentata placerea sexuala in
forma larvata. intre 7-12 ani se 'inregistreaza o faza de latenta marcata
de dezinteres sexual, pregatind terenul pentru perioada juvenila
1 V
comp1exa;
• tulburari de comunicare in cuplu. Partenerii nu discuta exhaustiv, nici
ma.car nu sugereaza care sunt expectantele, preferintele sexuale;
• factori educationali. Sexualitatea nu este traita plenar datorita temerii
de punitie la incalcarea unor tabuuri. Parintii transmit, de multe ori,
informatii eronate pentru a-~i feri copiii de eventuale sarcini nedorite;
de pilda, sarutul este periculos, implicand riscul sarcinii; sexul este
murdar; orice contact sexual poate fi urmat de sarcina;
• factori cognitivi. Se formeaza cli~ee cognitive fata de sexualitate, de sex
in afara casatoriei;
• factori informa(ionali. Educatia sexuala insuficienta poate perpetua
informatii perimate sau eronate;
• teama se manifesta ca o intricare intre presiunea performantei ~i
tensiunea expectantelor.
Psihanaliza avanseaza ipoteza ca disfunctionalitatile actuale izvorasc din
conflicte incon.;;tiente vechi nerezolvate. In acest sens, relatia cu parintii este
capitala: ata~amentul de tip oedipal fata de parintele de sex opus creaza
ambivalenta ulterioara; un abuz savar.;;it 1n copilarie lasa traume adfmci i;;i deviatii
in comportamentul sexual matur; acest abuz poate fi decriptat 1n cursul curelor de
terapie psihanalitica.
Ioana Miclu\ia
LMAO
ISRS
Trazodona (priapism)
Venlafaxina
Mirtazapina (rar)
Altele
Cimetidina
steroizi
estrogeni
Substante psihoactivc
alcool
opiacee
cocaina
TULBURARlALEAPETENfEISEXUALE
Tulburarea de baza a acestei patologii rezida in variatia in sens negativ sau
pozitiv a fanteziilor sexuale ~i dorintei de activitate sexuala, antrenand disfunctio-
nalitati interpersonale.
Devierea in sens pozitiv, in sensul unei dorinte insatiabile de sex,
preocupari fantasmatice excesive ;;i a cautarii oportunitatilor sexuale se nume~te
nimfomanie la femei (nimfa = diviriitate greceasca feminina a naturii) ~i
satiriazis la barbat (demon din suita lui Dionysos, jumatate om jumatate tap,
personificare a instinctualitatii senzuale primitive) sau Donjuanism.
Devierea in sens negativ se manifesta pe un continuum de dorinta
diminuata pana la aversiune sexuala.
Apetenta sexuala cunoa~te variatii ample in functie de varsta, cicluri de
viata, situatie personala, experiente anterioare, frustrari.
Diminuarea dorintei sexuale se manifesta ca preocupari mentale
limitate cu continut sexual, scaderea dorintei de activitate sexuala, cu o detresa in
relatia de cuplu. Motivatia de a cauta stimuli sexuali este redusa ~i situatia nu
genereaza frustrare decat din partea partenerului. ·
In analizarea apetentei sexuale sunt luate lil calcul trebuintele ambilor
parteneri. Trebuie elucidate natura primara / dobandita, generalizata / situatio-
nala a dorintei scazute, ca ~i contextul de factori psihologici ~i ambientali.
Aversiunea sexuala se refera la repulsia gandului unui potenµal act
sexual ~i evitarea actului sexual. Repulsia poate privi segmente ale actului sexual
(sarut, secretii, intromisiune) sau intregul act sexual.
Diagnosticul diferentf al are in vede~e excluderea unei conditii
medicale generale (tulburari neurologice, discrinii, boli metabolice), influentei
unei substante (medicatia antihipertensiva, droguri), unei boli psihice (depresia,
PTSD, TOC).
TULBUR.\RI SEXUALEALGICE
Dispareunia semnifica durerea genitala de grade variabile, superficiala
sau profunda, in timpul coitului, determinand evitarea contactelor sexuale.
Evolutia este cronica. Dispareunia este un diagnostic complex.
Diagnosticul diferential exclude cauze organice (patologie pelvina),
tulburarile induse de o substanta psihoactiva (tioridazina, flufenazina), tulburari
de somatizare.
Vaginismul reprezinta spasmul persistent §i involuntar al treimii externe
a vaginului in timpul coitului. Consecinta imediata este imposibilitatea penetrarii
sau urgenta medicala numita penis captivus; consecinte tardive vizeaza reticenta
fata de actul sexual, avand in vedere natura cronica a tulburarii.
Vaginismul poate fi intretinut de o conditie locala (endometrioza, infectie
vaginala) sau de dorinta sexuala diminuata.
COMPORTAMENTESEXUALEAPARTEACTUALE
O dezvoltare impetuoasa 1n ultimii ani o constituie proliferarea cyber-
sexul ~i chat-ul erotic.
222 Joana Miclutia
TERAPIA PSIHlATRICA ~ I
I I I
I I
I PSIHOFARMACO- PSIHOTERAPIE SOCIOTERAPIE
TERAPIE
11
RELATIA I\riEDIC-PACIENT
I L I- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - '
TERAPII
(Rodi ca Macrea, Toana Miclutia)
230 Ioana Miclutia
TERAPII BIOLOGICE
PSIHOFARMACOTERAPIA
Medicatia psihotropa, cu un istoric relativ scurt, de 50 de ani, a contribuit
hotarator la vindecarea multora din afectiunile psihice ~i la reabilitarea
profesionala ~i sociala a psihoticilor.
Medicatia administrata este doar parte din planul terapeutic de ansamblu -
1n care baza o reprezinta relatia medic-pacient. Medicatia tinde sa fie investita cu
puteri magice, rezolvand toate problemele, atenuand tensiunile, fiind, uneon,
"cama~a de fort;a chimica".
PSIHIATRIE 231
Substanta psihotropa
De.finitie: orice substanta care regleaza functiile centrale ~1 modifica
procesele psihice (efect psihotrop).
Clasifi.care: se poate face conform structurii chimice (cornplet
inoperanta), a mecanismului de actiune. Cea mai cunoscuta clasificare, propusa de
catre Delay ~i Deniker vizeaza efectele terapeutice:
1. psiholeptice - cu efect antipsihotic, halucinolitic, sedativ - antipsiho-
tice, tranchilizante, hipnotice;
2. psihoanaleptice - cu efect normotimic ~i de stimulare a vigilitatii -
antidepresive, stabilizatori ai dispozitiei, nootrope;
3. psihodisleptice - perturba activitatea psihica, neavand efect terapeutic
(LSD25, mescalina, psylocibina).
Principii ale prescrippei medicafiei psihotrope:
se indica un medicament doar dupa discutia medicala ~i controlul
somatic;
orientarea diagnostica precisa contribuie la un plan terapeutic clar;
alegerea unei medicatii tine cont de experienta pacientului cu un
preparat, de experienta medicului, de posibilele interactiuni, de starea
somatica;
orice medicatie este eficienta cu conditia concordantei cu diagnosticul,
a atingerii dozei terapeutice;
pacientul trebuie incuno 9tiintat asupra tipului ~i regimului medicatiei
prescrise, cu posibilele reactii adverse, in vederea asigurarii unei bune
compliante;
raspunsul terapeutic se cuantificii din timp in timp ~i dozele
terapeutice sunt ajustate dupa necesitati.
ANTIPSIHOTICE (NEUROLEPTICE)
Definipe: sunt substante care reduc agresivitatea, tensiunea, realizeaza
disolutia halucinatiilor, ideilor delirante, precurn ~i a altar tulburari perceptive ~i
ale sinelui.
Mecanism de acpune: toate neurolepticele genereaza o blocare
postsinaptica a receptorilor dopaminergici; efectul terapeutic antipsihotic este
posibil prin blocarea receptorilor D2 din sistemul mezolimbic: blocarea
receptorilor dopaminergici din striatum ~i pallidum este responsabila de efectele
adverse de tip extrapiramidal, iar in glanda pituitara ~i in hipotalamus determina
eliberarea de prolactina ~i cre~terea apetitului.
Istoric: primul neuroleptic - Clorpromazina - a fost descoperit de catre
Laborit in 1951 (Largactilul) in vederea ameliorarii anesteziei; Delay ~i Deniker
observau, in 1952, efectele solide antipsihotice 9i antimaniacale.
Ioana i\1iclutia
o Levorn_eprazin;
o Clorpromazin;
neuroleptice depot:
o _Flupentixoldecanoat (Fluxanol depot);
o Haloperidol decanoat.
a, no11rr-.L::ipti0ole "1nalt nr,tonto (01u rin'70 00h < 5mg.1'\ prnrl11c pfpcte
T"'\p rogul;,;
.L/...., \.., J.. \...-U..L V..L,,__ !..J.\...I,,,., l. .l.l... i:'V'-"-' L\.., \,., \...4.\JL.JU \,,.,Vl.J.. ,._., ... -...... - - - - -.....- _.
TR.A..i~ CHILIZ.A..J.'{TE
Definiµe: sunt substante menite sa cupeze anxietatea, starile tensive, sa
lini~teasca, sa relaxeze ( etimologia latina, tranquilare = a lini~ti).
Sinonime: anxiolitice (etimologie latina, anxius = spaima; lytikos = a liza);
ataractice (etimologie greceasca, ataraktos = echilibrat).
Spectrul de actiune a tranchilizantului este mult mai vast: miorelaxant,
anticon\11Jlsivant, sedativ ~i, in doze mai mari, hipnoinductor.
i'I,.
.;.1_,_ecan1smu
O 7 rl e acpune:
...... • t ranc.h'l'
1...1zante1e potenteaza f_unctia
V ' m,~Lltoare
' h 'h'
a neuronilor GABA-ergici (acidul Gamma aminobutiric este principalul
neurotransmi~ator inhibitor din SNC) prin ata::;;area de receptori benzodiazepinici
c::pi:,('ifi r'i.
- • A • • • ' ] 1 •j• 7'1
Jstonc: ma1.qtea srnteze1 pnme1or trancnrnzante, .v eprooamat 1,_1950),
j ( •
HIPNOTICE
vefinitf.e: sunt rnedicamente ce induc §i asigura somnul. Nu este o grupa
net delimitata de medicamente, orice sedativ putand 1ndeplini rolul de hipnotic
intr-un dozaj adecvat.
.l'rfecanism de actfune: hipnoticele se ata§eaza de un subtip al
receptorilor benzodiazepinici.
Istoric: solutia laptoasa din semintele de mac se folosea din antichitate
pan.a in zilele noastre (in medul rural cu precadere) pentru inducerea somnului. La.
inceputul secolului al XIX-lea, s-a descoperit actiunea hipnotica a bromidelor 9i,
catre sfar~itul secolului, sunt sintetizate primele somnifere: cloralhidrat, barbitu-
rice. fnceputul secolului al XX-lea marcheaza intrarea impetuoasa in uz a
barbituratilor (Veronal). In anii '20, Klaesi recomanda curele de somn prelungit
pentru remediul unor afectiuni psihice. Anii '50 sunt zguduiti de scandalul
Thalidomidei, un medicament cu efecte embriotoxice. Din anii '60, 1ncepe era
hipnoticelor benzodiazepinice: Diazepam, Nitrazepam.
Clasifi.care: o impartire a hipnoticelor poate lua in considerare: structura
chimica, influentarea anumitor faze ale somnului, profunzimea somnului,
potentialul de formare a adictiei, toxicitatea, interactiunea cu alte medicamente.
Structura chimica a preparatelor diferentiaza:
• hipnotice clasice - cuprind barbiturati, bromide, fiind in general
preparate depa§ite;
• hipnotice:
a) benzodiazepinice:
o Flunitrazepam (Rohypnol)
o Lormetazepam (Noctamid)
o Midazolam (Dormicum)
PSIHIATRIE 235
o Nitrazepam
o Triazolam (Halcion)
b) nonbenzodiazepinice:
o Zopiclon (Imovane)
o Zolpidem (Stilnox)
• alte hipnotice: sedative vegetale:
Un hipnotic ideal nu perturba arhitectura fiziologica a somnului.
Preparatele mai vechi sunt cazute in desuetudine datorita toxicitatii marcate la
supradozare, potentialului letal in utilizarea lor in tentativele suicidare, riscului de
dependenta, a confuziei ~i somnolentei matinale. Preparatele mai noi (Zopiclon,
Zolpidem) induc un somn apropiat calitativ de eel normal, cu trezire u~oara, lipsit
de fenomene de hang-over sau de efecte miorelaxante, fiind indicate ~i varstnicilor.
0 anamneza amanuntita privitoare la circumstantele aparitiei tulburarii de
somn, a tipului de tulburare, a obiceiurilor de adormire poate fi edificatoare pentru
recomandarea masurilor de psihoigiena (utilizarea unei camere aerisite, a unei
diete adecvate vesperale, a metodelor naturale de epuizare). De multe ori sunt sufi-
ciente fitopreparate, alteori un hipnotic cu timp de injumatatire rapid (Triazolam),
care sa induca somnul; cand fondul insomniei este depresia, se poate recurge ca
hipnotic la un antidepresiv sedativ (Arnitriptilina, Doxepin) sau la un neuroleptic
sedativ (Levomepromazin).
Ca regula generala, hipnoticele se prescriu cand masurile de psihoigiena au
e~uat, un timp limitat, intr-un dozaj minim.
Administrarea indelungata de hipnotice poate antrena riscul cumularii la
varstnici, confuziei ~i insuficientei respiratorii.
ANTIDEPRESIVE (timoanaleptice)
Defi.niµe: medicamente care risipesc dispozitia depresiva (eutimizeaza),
normalizeaza functia volitiva ~i inlatura cortegiul de acuze somatice care insotesc
depresia.
Mecanism de acµune: studii de biochimie cerebrala avanseaza ideea
unei sinteze insuficiente, degradari accentuate sau a unei repartitii inegale
(dysbalance) a aminelor cerebrale noradrenalina, serotonina. Antidepresivele
actioneaza la nivelul fantei sinaptice, fie prin prevenirea degradarii aminelor
cerebrale sau prin inhibitia recaptarii lor postsinaptice. IMAO blocheaza
inactivarea aminelor, crescand densitatea acestora in fanta sinaptica. Modificari
ale· sensibilitatii receptorilor postsinaptici explica -late11ta instalarii efectului
· timoanaleptic al antidepresivelor sau a pierderii aceluia~i efec't dupa un tratament
indelungat.
Istoric: raportarea efectului timoanaleptic in 1957 a unui tuberculostatic
(Iproniazid, lansat 1n 1952) a ridicat problema posibilitatii tratarii etiologice a
depresiei. Primul antidepresiv, Imipramina, a fast lansat de abia in 1957, de catre
psihiatrul elvetian Kuhn.
Joana Miclutia
NOOTROPE
Definifie: sunt preparate cu tropism pentru S.N.C., ameliorand cu preca-
dere funcµile cognitive (memorie, capacitate prosexica, de invatare, judecata),
Persoanele carora le sunt destinate aceste preparate sunt: pacienti
geriatrici, persoane cu psihosindrom organic (post TCC, post AVC), copii cu deficit
de atentie, oligofreni.
..~ecanisme de acpune: multe din nootropele de ultima ora amelioreaza
procesele metabolice ale celulelor nervoase nedegenerate inca, influenteaza
microcirculatia ~i restabilesc homeostazia calciului. Nootropele mai vechi erau mai
mult vasodilatatoare cerebrale.
Nootropele sunt o grupa heterogena de substante, al caror mecanism este,
deocamdata, ipotetic.
Nootrope uzuale:
Cinnarizin (Stugeron);
Dihydroergotoxin (Hydergin);
Ginko biloba (Tanakan, Bilobil);
'
Meclofenoxat;
Nicergolin (Sermion);
Piracetam (Lucetam);
Pramiracetam (Pramistar);
Piritinol (Encephabol);
- Vinpocetin (Cavinton).
PSIHIATRIE 239
Nootrope moderne:
Rivastigmina (Exelon) este un inhibitor de acetilcolinesteroza de tip
carbamat, cu selectivitate cerebrals.. Se presupune ca ar facilita neurotransmisia
colinergica prin 1ncetinirea degradarii acetilcolinei eliberate de neuronii colinergici
integri functionali.
Donepezil clorhidrat (Aricept), actionand prin acela~i mecanism, este
considerat nootropul de linia 1ntai in stabilizarea deficitelor cognitive. Efectul
benefic al acestor preparate se obtine dupa eel putin trei luni, durand atat timp cat
continua terapia.
Memantina (Ebixa)- inhibitor noncholinesterazic-mai recent introdusa in
uzul clinic, se administreaza in doza de 10 mg in stadiile incipiente de dementa ~i
de 20 mg in dementele medii sau severe (eventual in combinatie cu un inhibitor
cholinersterazic (Jann & Small, 2005).
Pentru cazurile grave de dementa asociata cu tulburari de deglutitie, se
recomanda apelarea la preparate orodispersabile (Aricept Evess) sau plasturi
(Exelon).
Cu toate ca nootropele nu pot ameliora substantial prognosticul
dementelor, un nihilism terapeutic nu este, totu~i, justificat datorita masurilor
complementare sustinute de ingrijiri psihosociale ("jogging" cerebral, activitati
fizice recreative, exercitii de reca§tigare a autonomiei).
PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA.
--.. ~ • "! ~ "! •i '1 • y A , , , /'I, , , • (" t, 1
t'nn termenu1 generic ae ps1nana11za se rnte1ege atat teona rerenware ia
dezvoltarea personalitatii §i structurarea ei topografica cat §i tehnicile
psihotera peu tice.
Demersul psihanalitic demareaza cu interviul princeps (culegerea de date
biografice, a 1nsemnatatii lor subiective, a explorarii acuzelor). Sedintele de
psihoterapie se desfa§oara in cadrul unui contract terapeutic 1ntre client ~i
terapeut. Clientul sta 1ntins pe o canapea, terapeutul aflfrndu-se la capul acestuia.
~edintele cu durata de 50 de minute, in numar de trei-patru pe saptamana,
cumuleaza 200-800 de ore pe parcursul mai multor ani.
Clientul este incurajat sa spuna nestavilit ceea ce-i vine in minte (asociatii
libere). Prin acest procedeu ies la suprafata aspecte subterane pulsionale reprimate
de controlul voluntar. In tot acest timp terapeutul este rezervat ~i functioneaza ca o
oglinda pentru pacient (reflecta cele spuse de el, dar e opac privitor la reactiile
sale). •1
In timpul terapiei are loc procesul de transfer (identificarea terapeutului cu
o persoana semnificativa din copilaria clientului). Acesta traie~te o adevarata
neuroza de transfer (o confruntare intensa a clientului cu fragmente de amintiri,
dorinte din copilarie). Prin triada freudiana (rememorare, repetitie, prelucrare) se
reconstruie~te istoricul genezei tulburarii clientului.
Psihanalistul decripteaza sensul asociatiilor libere, simbolistica viselor, a
rezistentelor ~i actelor ratate.
PSIHIATRIE 247
PSIHOTER.APIA COGNITrvA
Este o metoda scurta de psihoterapie elaborata cu doua decenii in urma de
catre .A..ron T. Beck 1n conjunctie cu teoria cognitiva 1n depresie. Aceasta forma de
psihoterapie pune accent pe identificarea distorsiunilor de gandire (ipoteze
maladaptative cu prezumptii catastrofice, generalizari, gandire "in alb ~i negru",
ganduri automate), verificarea validitatii acestui stil de gandire §i gasirea de
alternative adaptative. Psihoterapia cognitiva considera gandurile con~tiente ca
sursa 1n generarea §i perpetuarea tulburarilor de tip depresie, anxietate, fobii,
somatizari. Atat continutul gandirii cat §i procesele gandirii sunt evaluate ca
perturbate in tulburarile mai sus amintite. Este, de altfel, singura forma de
psihoterapie careia i s-a demonstrat cu certitudine eficienta rapida ~i stabila in
•1 depresii similara cu a antidepresivelor.
PSIHOTERAPIA COMPORTMIENTA.l.A
Se refera la un grup de procedee psihoterapeutice, care vizeaza cu deosebire
comportamentele maladaptative, neluand 1n seama problematica genezei acuzelor,
a conflictelor profunde. Ele au la baza teoria invatarii, teoria conditionarii clasice ~i
operante, a invatarii pe modele.
Ioana Miclutia
PSIHOTERAPII DE GRUP
Reprezinta o forma de psihoterapie, cu extindere impetuoasa in ultimele
decenii, in care sunt incluse mai multe persoane cu probleme emotionale.
Terapeutul, eventual co-terapeutul ghideaza procesul ~i dinamica terapeutica.
Membrii grupului ofera suport individului. •
~ • , _1 • i !'! i • 1· • _J . • • -..;
• umtre mverse1e rnrme ae psmoterap1e ue grup o mentmne aparte menta
psihodrama. Iacob Levi Moreno (nascut la Bucure~ti) a introdus 1n 1925 in SUA
psihodrama, punand ;;i bazele sociometriei. Psihodra.ma s-a nascut din observatiile
vieneze din Teatrul Spontaneitatii (Stegreiftheater) $i din experienta cu marginali
(prostituate, detinuti din Sing-Sing).
$edinta terapeutica se desfa 9oara 1ntr-un teatru, in care sunt prezente:
scena - in care se desfa~oara actiunea, auditoriul, balconul. Directorul de
PSIHIATRIE 249
AVANTAJELE PSIHOTERAPIILOR
Studii controlate nu au putut demonstra superioritatea certa a vreune1
psihoterapii. Motivatia persoanei de a face psihoterapic pare sa fie hotaratoare in
succesul terapeutic.
Se pare ca demersurile structurate. iimitate de tip cognitiv-comporatmental
sunt indicate cu precadere in fobii, depresii, tulburari obsesiv-compulsive, adju-
vante farmacoterapiei. La psihanaliza, alte tehnici abisale, apeleaza persoane care
doresc o forare 1n profunzime a eului lor, maturizarea personalitatii.
Se admite ca nici o forma de psihoterapie nu trebuie sa depa§easca 40 de
~edinte.
DEZAVAfIT.ti....JELE PSIHOTERP-~IILOR
Extinderea nejustificata a curelor psihoterapeutice poate antrena: cil~tig
secundar din boala, pierderea ancorarii 'in realitate, versatilitatea acuzelor, regresie
maligna, dependenta fata de terapeut, acceptarea psihoterapiei ca surogat al vietii
reale.
CAPITOLUL XXIII
SOCIOTERAPIA $I
MIJLOACELE REABILITARII PS1HIATR1CE
refractare la tratament).
Intrucatva desuete sunt spitalele de cronici, masura a incapacitatii de
reintegrare sociala a unor pacienti cronici, a rejectarii lor totale de catre familie ~i
pauperizarii sistemului sanitar.
Pentru consolidarea terapiei intramuros sau a celei ambulatorii sunt
prevazute curele sanatoriale. Sanatoriile de la Predeal, Tuighe~, Nucet au menirea
sa faciliteze sanogeneza §i prin terapii complementare (cluburi; drumetii). Din
pacate convulsiile economice ame~inta permanent aceste structuri cu desfiintarea.
Echipele terapeutice dintr-un spital psihiatric sunt alcatuite din: psihiatri,
psLhologi, asistenti sociali, nurse psihiatrice, artterapeuti, ergoterapeuti, asistenti
de animaµe, eventual clerici.
Pe langa abordarile terapeutice clasice (psihofarmacologice §i psihotera-
peutice), o pondere covar~itoare se acorda structurarii programului cotidian al
pacientilor. Aceasta structurare consta din alternarea antrenanta de masuri de
igiena corporala, exercitii fizice, activitati de grup §i interactiune mutuala,
activitati individuale de antrenament cognitiv, recreatie, terapie ocupationala §i de
stimulare a creativitatii, plimbari, masaj. Scopul alcatuirii §i respectarii orarului
propus este de a reobi~nui pacientul cu o cadenta de activitati variate ~i atractive §i
implicit a prevenirii pasivitatiL Pe masura ce starea clinica a persoanei o permite,
sunt incurajate activitatile care implidi anumite responsabilitati, de testare a
realitatii (achitarea unor facturi, vizionarea unui film la cinematograf, organizarea
unor excursii).
• Domeniul semiambulator cuprinde doua structuri: staponarul de zi
~i spitalul de noapte, reunite in Romania in Centrul de Sanatate Mintala.
Stationarul de zi e·ste o unitate semispitaliceasca, in care, de regula pacienti
cu o patologie mai putin severa sunt asistati terapeutic complex cinci zile pe
PSIHIATRIE 255
•.
Pi\RTR.t\ .i\ IV-A
LISTA ABREVIERlLOR
tb = tableta
TCC = traumatism cranio-cerebral
TEC = terapie electroconvulsivanta
TGO = transaminaza glutamat-oxalacetica
TGP = transaminaza glutamat-piruvica
TOC = tulburare obsesiv-compulsiva
TP = tulburare de panica
a1 = receptori adrenergici a1
5-HT2A = receptori serotoninergici 2A