IOANAMICLUTIA

PSIHIATRIE
Edifia a II-a

BCU Cluj-Napoca

il ilil il it til tililllt] ii ilili lllilti il

I II
til
BIECN2OlET]8578

EDITURA UMF'
CLUJ-NAPOCA, 2O1O
 57 2021

Copyright@2010
EDI TU RA MED ICALA i-nUVeRSi TARA .,IULIU HATIEGANU"
CLUJ-NAPOCA

Editura Medicali Universitari o'Iuliu Hafieganu" Cluj-Napoca

Universitatea de Medicind gi Farmacie "Iuliu Hafieganu"
Cluj-Napoca
440012 Cluj-Napoca, 13, Emil Isac st. Tel+40-64-197256,
Fax +40-64-596585

Descrierea CIP a Bibliotecii Na{ionale a RomAniei

MICLUTIA, IOANA VALENTINA
Psihiatrie lloana Miclulia. - Ed. a 2-a,rev. - Cluj-Napoca :

Editura Medicald Universitard "Iuliu Halieganu", 2010

Bibliogr.
rsBN 978-97 3 -693 -337 -0

616.89(07s.8)

Tiparul executat la:

S.C. ROPRINTOS.R.L.
a"'"6
400 188 Cluj-Napoca. Str. Cernavodd nr. 5-9
Tel.lFax: 0264-590651 . roprint@roprint.ro
a"'"6
430 3 15 Baia Mare . Piala Revoluliei nr. 5/1
Tel./Fax; 0262-212290
 CUPRINS

ARGTJ-MENT 7
INTRODUCERE 9
ISTORICUL PSIHIATRIEI 13

INTERVIUL PSIHIATRIC 23

PARTEA I. SEMIOLOGIE PSIHIATRICA 29

CAP. I. SENZATIA, PERCEPTIA $I TULBURARILE LOR 31

cAp. rr. cAxornne $r ruLBUnAnnB nr 4r

cAP. ru. rur,nunAnr ALE ATEMTET DD

rulBunAnna nr
cAP. rv. MEMoRTA $r o/
cAP. v. rurnunAmlE IMAGTNATTET 6g

cAp. vr. coMrrNrcAREA gr rut,BunAnrr,n nr 65

cAp. vrl. rulnunAnrlE DE AFEcTTyITATE /J

cAP, vr[. rulnunAnr ALE vorMEI 79
cAp. IX. INsrrNcrELE gr rur,suRARrLE LoR 8r
cAP. x. rurrunAnr ALE AcTrvrrAlrr 8g
cAP. Xr. CONSTTTNTA A7

PARTEA A II.A. TuT.nunAnT PSIHIATRICE 93

CAP. XII. SCHIZOFRENIA 95
cAp. xrrr. rurnunAnrI,E AFBCTTvE (DE DrspozrTrE) 115
6 Ioana Miclutia

CAP. XtV. TLILBLIRARI MENTAIE ORGANICE

(TLLB UR*{RI PS I H OO RGANICE) r37

cAP. XV. TULBITRART MENTALE $r COMPORTAMEN-

TAIE DATORATE I.ITILIZARII DE
suBsrAI{IE PSTHOACTTyE
(ALCOOLISMUL $I TOXICOMANIILE) L49

CAP. XVI. TULBURARI NEVROTICE, TULBURARI

LEGATE DE STRES. TULBURARI DE
SOMATIZARE 17r

CAP. XVII. TULBURARI DE PERSONALITATE r9r

CAP. XVIII. TULBURARI ALE CONTROLULUI
IMPULSURILOR 2()1

CAP. XIX. TULBURARI DE ALIMENTATIE 207

CAP. XX. TULBURARI ALE SEXUALITATII 213

PARTEAA III.A. TERAPII

(RODICA MACREA, IOANA MICLUTIA) 227

CAP. XXI. TBRAPII BIOLOGICE (PSIHOFARMACO-

TERAPIA $I ALTE TERAPII BIOLOGICE) 229

CAP. XXII. PSIHOTERAPIILE 243

cAP. Xxrrr. socroTERAPrA $r MTJLOACELE

REABILITARI I PSIHIATRICE. 254

PARTEAA fV-A 259

LISTA DE ABREVIERI 26L

BIBLIOGRAFIE 265
 ARGUMENT

Un curs se naqte dintr-o seam5 de zbateri gi diieme: Dacd tu ai menirea s5-

[i asumi responsabilitatea r[spAndirii de cunoqtin]e intr-un anume moment? Egti
destul de matur pentru o sintezd? Egti capabil s[ surprinzi chintesenfa unei materii
in viziunea de ansamblu a timpului? Este stilul cursului adecvat utilizlrii creatoare
qi cu folos? Este cartea captivantd qi cititorul gdsegte mdcar un r[spuns la
intreb[rile sale sau, dimpotrivl, este nevoie s[ caute alte surse rnai edificatoare?
Cursul de Psihiatrie se clldegte pe mai multe momente: un moment
preliminar, de achizilie, aprofundare gi selec[ie a cunogtiinfelor; un alt moment
este alianla intre asistent qi student in deprinderea tainelor "citirii sufletului". Anii
de stagii au fost o sursi nebdnuit[ de comunicare cu studentul: ce il frdmAnt6, ce
vrea sd-gi clarifice, cum ar vrea s[ schimbe lumea pacienlilor. Pasul urmdtor a
insemnat o nou[ aventur[: cea a susfinerii cursului in fata unui auditoriu
intransigent. M-am strdduit s[ expun teme incitante, s[ contrariez qi sI las o
umbrd de mister ce putea fi dezvlluit doar in solitudine. Am simtrit o criz[
exasperant[ de timp in fata presiunii infinitelor "de ce"-uti.
Ceea ce apropie cursul de teatru este caracterul efemer, un spectacol reugit,
implinit sau anost. $i am g[sit o solutie de compromis. Ceea ce nu putea fi spus
putea fi scris cu rigoare, profunzime, sobrietate.
Parcurgerea cursului de Psihiatrie este asemenea unui drum inifiatic, cu
deschiderea unor nebdnuite cdi spre cunoagterea de sine dar, mai ales, spre
decriptarea simbolisticii acuzelor suferinzilor.
in ceea ce priveqte conlinutul cursului, m-am str[duit sd abordez exhaustiv
temele majore, s[ schilez patologii ale timpurilor noastre qi s[ ofer o viziune
increzdtoare in ceea ce privegte remediile medicamentoase, psihoterapeutice gi
socioterapeutice. Am exclus cu bun6 gtiinf6, pentru a evita redundanta, capitolele
care sunt tratate la disciplinele inrudite: Psihologie Medicald (personalitatea) qi
Psihiatria Copilului gi Adolescentului (retardul mintal). Forma cursului respect[
intrucAtva acelaqi scenariu la fiecare capitoi, r[spunzAnd intreblrilor
fundamentale: Ce este o anume maladie? Ce semnific[ termenii utilizati? De ce
apare o anumitd condilie? Cum se manifest[ tulburarea? Cum se deosebegte de
alte entitdfl nozologice? Care este calea de vindecare qi de reintegrare social[?
Se crede c[ noi, oamenii, avem doi ingeri gardieni (Marele inger bun gi
Micul inger bun) sau chiar trei ingeri gardieni (triplul daimon dintre care unul
-
este cel al profesiunii). Dac[ cei trei ingeri ajung sd se inleleag[, sd se iubeascl Ia
momentul potrivit, numit Kairos, str[dania cursu]ui nu este zadarnicX.
 Ioana Miclu[ia
Se cuvine a adesta asupra subiectului cursului: bolnavul psihic sau, cum se
numegte ast[zi, beneficiarul de servicii de sdndtate mintald; sper sd se desprind[
-
din tramele textului substanla sa intrinseci de zbuciumat, h[ituit, subiect al
deriziunii "norma1ilor", terifiat de trXirile sale, de viitorul sdu incert sau frAnt gi cu
un percutant sentiment al marginalizdrii. Sper cd am izbutit sX demolez mitul
despre potentiala periculozitate a acestor oameni qi nevoia societd{ii de a-i izola.
Un pasaj dintr-o cronicd a tulburdtoarei piese "Colonelul PasS.re" de Hristo
Boicev mi s-a pdrut elocvent: "Ei nu sunt nebuni, sunt doar altfel iar nebunia lor
{ine de negarea acestui cerc uniformizant prin ins[qi desprinderea de el. igi
revendicd gi igi postuleazX cu obstinalie dreptul de a nu fi vindecali de aceastd
benignd maladie a distingerii de uniformitate".
Dacd boala psihic[ inseamn[ o rupere de destin pentru bolnav qi familia sa,
normalitatea nu garanteaz[ neapdrat qi fericirea. Sigmund Freud prorocea sumbru
cd in planul Crea{iei nu a intrat deloc ca omul sd fie fericit. Pascal Bruckner,
cincizeci de ani mai tArziu, vede cd omul a invins unele stavile ale Eului fiind
condamnat la fericire, neputAnd fi sup[rat decAt pe sine dacd nu reuqeqte sd fie.
Capitoiele de semiologie fbrAmi{eazb cu bun6 gtiintI in scop didactic, o
structurl inefabild, rit[citoare gi prea adesea lezabild: sufletul. Pe semne cd
romAnul are o alcituire aparte a sufletului sdu, de vreme ce simte nevoia s[ zicd:
"mi se rupe sufletul", "mi-e sufletul greu", "imi tdnjeqte sufletul".
Sunt incredin{atd cd studentul va desprinde tainele "citirii sufletului" avAnd
formate dou[ condifii: Animus - corpus de cunogtinfe, spirit iscoditor qi Anima -
empatie, infelegere. Doar prin imbinarea alchimicd a celor doud condifii se poate
atinge mult rAvnita "pace a min!ii".
Fiecare student are libertatea de a alege cartea gi calea care simte cd i se
potrivesc, mai cu seam[ cX Psihiatria este ca al "Cincilea Munte" dintr-o poveste:
"dacd-l privegti din locuri diferite, ti se va infbliga altfel, degi este acelagi munte".

Februarie, zooz
Autoarea

Destinul acestei c[r[i in cei cinci ani de circula]ie prin mAinile studenqilor,
reziden[ilor, a specialigtilor a fost cel al unui organism viu, fiind cititd, rdscitita.
comentatd, copiat[, recomandat[ ca bibliografie pentru examenui de n:edic
specialist psihiatru gi in final epuizAndu-se. Consider cd anumite capitole med:d o
clarificare suplimentar[, terapiile aduse la zi. Sunt incredintati c6 qi de cata
aceasta cititorii vor imbina devoratul pasional al textului gi spiritul critic rer.erii
intru infelegerea chintesenfei Psihiatriei.

Ianuarie, zoog
 INTRODUCERE

Definifie: psihiatria este o ramuri a gtiinlelor medicale care studiaz[:

- cauzalitatea,
- r6spAndirea,
- modalit6lile de manifestare,
- profilaxia.
- terapia bolilor psihice,
precum gi:
- determinanfii sociali ai bolilor psihice,
- reinserfia social[ qi
- redarea calit[tii vietii pacien[ilor cu maladii mintale.
Etimologie: cuvdntul psihiatrie are sorginte greceasci (psych6 = sufleti
iatrein = vindecare), insemnAnd t[miduirea sufletului.
$tiintele inrudite Psihiatria, Psihologia, Psihoterapia surprind, poate, in
mod unic qi simbolic, chintesenla legendarei iubiri intre Amor gi Psych6,
zbuciumul sufletului inrobit de iubire gi izbdvirea sa prin suferintl.
Psihiatria este o ramurd relativ recenti a medicinei, cu un trecut de numai
r5o de ani. Dar boala mintall (nebunia, alienarea) a fascinat dintotdeauna
omenirea prin bizareriile, excentricitatea qi misterul ei. Deqi este o ramurd
medicald, psihiatria vddegte numeroase conexiuni cu alte domenii, ca de pild[ cu:
- Psihologia = gtiinta proceselor psihice normale, a dezvoltdrii funcfiilor
psihice, a experimentelor;
- Neurologia = gtiinfa determinismelor organice a maladiilor sistemului
nervos central qi periferic. Mult timp cele doud ramuri medicale au fost
indistincte:
- Antropologia;
- Sociologia;
- Neurobiochimia;
- Psihofiziologia;
- Genetica.
Rc;muri o,le psihiatriei
Evolutia psihiatriei a cunoscut metamorfoze multiple qi o evolu[ie graduald
de la latura descriptiv[ la cea analitic[; de Ia o psihiatrie global[ spre una
hiperspecializatd. Enumerdm cXteva din ramurile psihiatriei:
- Psihopatologia - igi propune intr-o etap[ inifial[ descrierea unor trliri,
experienle, comportamente aparte. lntr-o etap[ ulterioar[, psihopato-
logia ordoneazd materialul descris, realizAnd sistemele categoriale
10 Ioana Miclutia
clasificatorii. Abordul fenomenologic din psihopatologie incearcl sd
surprindd corelatiile interne, determinantii comportamentelor;
- Psihiatria biologicd - cerceteazd bazele neuro-anatomice, neuro-
fiziologice, psiho-fiziologice, cronobiologice, genetice, neurochimice ale
maladiilor mintale;
- Psihoformacologia - se referd ia domeniul influenf[rii proceselor
mintale prin medicatia psihotrop[. Cuprinde o parte de cercetare
fundamental6 gi, evident, farmacologie clinicd;
- Farmacopsihiatria - vizeazd. tratarea bolilor psihice cu ajutorul
medicaliei;
- Psihoterapia - reprezintd modalitatea de tratare a disfunclionalitdlilor
sufletegti prin dialog;
- Medicina psihosomaticd ili propune studiul bolilor somatice
determinate qi intre{inute de factori psihici (de pild[ colonu] iritabil,
ulcerul gastric, urticaria etc.);
- Psihiatria legald. (judiciard / forensicd) - este un domeniu interdis-
ciplinar de expertizare, de stabilire a discerndmAntului pacienlilor care
au slvArqit crime sau alte fapte penale;
- Psihi(rtrie sociald incearcd sX surprind[ determinismul bolilor psihice
prin presiunea socialului. Totodat[, un demers recent izeazd
cercet[rile de epidemiologie psihiatricd;
- Psihiatria comunitard - abordeaz[ tulburarea psihicd in mediul
familiar al persoanei afectate, acolo unde aceasta locuiegte,
interac{ioneaz[. Prin acest demers se doreqte destigmatizarea maladiei
mintale, reintegrarea bolnai.rrlui psihic in refeaua sa sociald. Instituliile
psihiatriei comunitare sunt reprezentate de c[tre: centre de zi,
sta{ionare de zi, Iocuinte protejate, ateliere protejate, puncte de contact;
clienlii particip6 la activitdli de psihoterapie de grup, consiliere, terapie
ocupational[, ergoterapie ;
- Psihiatria transculturald. (Etnopsihiatria) - descrie modalitdli de
comportament aberant specific unei regiuni, p[strAnd adesea
denumirea originari (ex. Koro, emok).
Specificul psihologiei vArstelor a generat dihotomia psihiatriei in urmd-
toarele subspecialitl1i:
- Psihiatria copilului gi adolescentului;
- Psihiatriaadultului;
- GerontopsihiatriasaupsihiatriavArstnicului.
Esenla psihiatriei este dath de infelegerea integrativ[ qi dinamrcE a
interactiunii factorilor biologici, psihici gi sociali in declangarea, manifesta:ea 5i
atenuarea sau stingerea tulbur[rilor psihice.
 PSIHIATRIE
P articularitdsi ale p sihiatriei
o Unicitatea psihiatriei este dat[ de importanla covArEitoare a interviului
psihiatric, din care sunt extrase majoritatea informagiilor. Spre deosebire de
medicina somaticd (care beneficiazd de varii metode de investigare, explorare),
psihiatria se poate baza doar pe metodele adjuvante de psihodiagnostic ai
psihopatometrie (cuantificare a funcfiilor psihice perturbate).
o in plus, un fin spirit de observalie il ajutd pe psihiatru sX surprindX
limbajul corporal qi simbolistica sa.
o De multe ori, istorisirea pacientului este stufoas[, neclar6, psihiatrul fiind
obligat sX decripteze sau sd reconstituie trdirile dintr-o anumit[ situafie gi s[ dedu-
cd motivalia unor acte. Detalii relativ nesemnificative trebuie relalionate intr-un
anume context, nu arareori psihiatrul fiind asemuit unui detectiv.
o Succesul unui interviu psihiatric relevant depinde in mare m[sur5 de
calitatea rela{iei medic-pacient. Medicul, capabil sd realizeze o relalie bunX, induce
pacientului relaxare, incredere, siguranfd, ugurare. Reversul se materializeazd,
intr-o atmosfer[ tensionati, incdrcat[ de ostilitate, neincredere, agresivitate
latentd sau manifesti, pacientul simlindu-se neinleles, subestimat qi abandonat.
o Lipsa mijloacelor paraclinice de documentare vXduvegte psihiatria de
rigoarea medicinei somatice, fiind impregnatl de mult subiectivism.
o La prima vedere pare c[ o datd stdpiniti tehnica interviului, pacientul nu
mai poate prezenta enigme. Totugi, psihiatria prezintX multiple capcane date de
capacitatea de disimulare a pacientuiui (care igi camufleaz[ abil simptomele), de
subestimarea partenerului de discu{ie sau de scdparea esenlei, prin pierderea in
detalii sinuoase sau prin omisiune.
o Boala psihicd este privitd incd de cdtre societate ca o stigm[. Acest fapt
explicd reticenta multor persoane in impas sufletesc de a apela la psihiatru.
Mdrturisirea de c[tre persoana in cauzl (pacient) a diagnosticului psihiatric
poate sd-i aducd prejudicii serioase profesionale qi sociale, Aceste consecin{e
explicd confidenfialitatea diagnosticului psihiatric; psihiatrul poate dezvdlui diag-
nosticul doar confra{ilor sli in disculia profesional[ sau la solicitarea instanlei
judec[toregti.
in concluzie, se poate reitera importanfa disculiei terapeutice, care presu-
pune tact, sensibilitate, empatie.
Un interviu judicios condus are, pe ldng[ vaioare informa]ionald, gi funclii
suportive, catarctice, de edificare.
 ISTORICUL PSIHIATRIEI

ineeputurile p sihiatriei (protoistoria p sihiatriei)

Credinlele popoarelor primitive atribuiau gerleza bolilor psihice unor forfe
supranatuale, acfionind in afara organismului sau pdtrunzAndu-l spirite malefice,
vr[jitori, demoni, zeititi duqm[noase, magicieni. Observaliile unor
comportamente bizare, a unor expresii ilogice, convulsii argumenteaz[ conceptia
posed[rii.
Remediile vizau alungarea demonilor prin: exorcisme (formule magice,
incantatii, dansuri, ritualuri), administrarea unor preparate vegetale, animale, mij-
loace apotropaice (purtarea unor talismane, amulete de protec{ie).
Spiritele sunt alungate de cdtre gamani, vr[jitori, vraci, in cadrul unor
gedinte puternic incircate emo[ional, in prezenla unui public selectat. Acegti
"medicine man" erau inzestrati cu capacitdti speciale de comunicare cu transce-
dentul, fiind un mediu de atragere gi circulare a spiritelor; qamanul (terrnenul igi
are obArgia in tungusa siberiand) igi inducea o stare de transd prin dansuri
ritualice, fumatui unor ierburi cu proprietdli psihodisleptice; excursia gamanului
in lumea spiritelor este simbolicX, avAnd menirea sd restabileasc[ pacea in mintea
celui tulburat. Adesea, eliberarea pacientului de spiritul r[u este exprimatd concret
prin expulzia prin gura gamanului a unei pietricele, insecte. Rolul de "ales"
spiritual al qamanului intr-o comunitate este dobdndit dup[ o perioad5 de noviciat,
de experientre initiatice, de recluziune.
Mirturie a credinlei populare cd spiritele rele ar poseda mintea, stau
craniile trepanate in neolitic, descoperite la locuitorii Americii precolumbiene, la o
populafie algerian[ de munte - Kabihi, la egipteni (existAnd gi funcfia de
trepanator regal). C[ aceste proceduri chirurgicale nu erau obligatoriu fatale, ne-o
dovedesc semnele de osteomieliti si gduri de trepan multiple sdvdrgite la intervale
de timp. Rondelele osoase cu diametre de z cm dobAndeau valente de talismane
sau erau utilizate in practicile magico-religioase. Eliberarea spiritelor prin
trepanatie (tehnic[ intilnit[ gi astlzi la anumite triburi africane) viza cu deosebire
epilepsia, contuziile cerebrale, idiotia.
Reprezentdri o,le bolilor rninta.le in diuerse culturi
Culrura egipteand. Personalitatea uman[ era privit[ ca ingemdnarea a
gapte forfe. Comunicarea cu mo4ii, cu spiritul faraonilor se f[cea prin tehnici de
incubare.
Culturaindiand afirmi ci sufletul, parte a Principiului Universal, p[rlsegte
corpul defunct, g[sindu-gi silag in alt[ fiintl. Nebunia este atribuit[
dezechilibrului microcosmosului uman prin predominanla presiunii p[4ilor
L4 Ioana Miclulia
lugubre. Terapia viza incanta{ii, diverse ritualuri magic-religioase, agen{i divini
(soare, aer, apd), ierburi.
Cultura chinezd.. Comportamentul uman adecvat este ghidat de tao (calea),
fiind in conexiune cu principiile yin, yang (principiul feminin, masculin) qi cu cele
cinci elemente cosmice (apa, focul, lemnul, metalul, pdmAntul). Abaterea de la
supunerea filial[, demisia fafd de credintd ar cauza stXri psihice acute, nebunu]
fiind l6sat s[ vagabondeze prin fard sau sd se sinucid[. Restabilirea fluxului intre
ytn $i yang, prin acupuncturl, moxibustie (ignificarea unor ace) ar contribui la
reg[sirea echilibrului sufletesc. Superstitiile populare investeau vulpea cu puteri
w[jitoregti, putAnd cauza mari tulburdri mintale, disfuncfii sexuale. Cauza bolilor
psihice era v[zutd a fi invazia min]ii de citre spirite strdine, eliberate de c[tre
preoli in cadrul unor ritualuri de reconciliere cu stribunii, de exorcizare.
Culrura iudaicd. Profetii trdiau experienle extatice mistice, asigurAnd
comunicarea rAnduitorilor poporului cu divinitatea. Talmudul, Vechiul gi Noul
Testament dau pilde de deficienld psihicX, boli mintale, delirium, cauzele fiind
atribuite ereditXlii, vanit6[ii, trind[viei, incestului.
Dovezi ale bolilor psihice sunt descrierile biblice despre tulburarea de tip
maniaco-depresiv a regelui Saul, soldatd cu suicidul acestuia. Nabucodonosor,
vestitul rege al Babilonului, suferea de accese de licantropie (credinfa
metamorfozlrii in lup).
P sihi olria ontichit dgii
Cultura elend. Conceptele laice acreditau ideea cd mAnia zeilor faf[ de un
pimAntean poate atrage supunerea sau tulburarea minlii sale. Personificarea pe-
depsei divine sunt inspdimAntdtoarele zeitili Mania gi Lyssia. Bolnavii psihici erau
considerafi sacri, fiind supugi unor cure de purificare, participAnd la mistere, bdi
termale, gimnasticd sub auspiciile asclepiazilor (preoti medici, slujitori ai tempului
lui Esculap). Celebre sunt stdrile mistico-ecstatice ale preotesei Plthia din Delfi,
care prezicea viitorul in stare de trans[.
Primele supozilii arhaice asupra corelatiilor de cauzaiitate intre creier gi
activitatea psihicd pot fi identificate in strdvechiul cult al zeilei Atena "mintoasa
cea nlscutd din capul lui Zeus". Credinfa elind intr-o zeitate clan-dzdtoare,
zdmislit[ din zeitatea masculind absolutd are ca simbol antropomorfic - bufnila -
care vede cu ochii mintii in intuneric.
Epica elend oferd admirabile pilde despre boli mintale ale unor eroi:
paricidul lui Oreste sdvArqit ca urmare a unor halucinatii, intunecarea minfii lui
Hercule in timpul unor accese epileptice, ucigAndu-qi familia, ca mai apoi, s[-gi
ispdqeascd abominabila faptd prin "muncile herculeene"; raptusul suicidar al
impulsir,ului Ajax (BrAnzei, ryTil.Muritorii de rAnd erau persoane iipsite de
motivalie, fiind victime ale unor comportamente neobignuite, declangate de zei,
Moira (destin), Erinii (zeitdli ale rlzbundrii).
Alcmeon din Crotona a intuit (bazAndu-se qi pe disectii), inc[ din secoluJ al
V-lea i.e.n., cI organul simlirii qi cunoaqterii este creierul.
 PSIHIATRIE 15

Hipocrate din Insula cos (46o-375 i.e.n.) izbuteqte s[ desacralizeze

medicina, eliberdnd-o de practicile magico-sacerdotale. Tratatul "Despre boala.
sacrd" stabileqte ca sediu al inteligenfei, creierul, bolile psihice fiind boli ale
creierului, determinate de diverse dezechilibre umorale (discrazii ale limfei,
flegmei, sAngelui, bilei galbene, bilei negre) cu vdt5marea directi a creierului.
Bolnavii psihici erau tratali de cltre medici cu blAnde{e, conform unui cod deonto-
logic (iurd.mdntul hipocratic). Lui Hipocrate i se datoresc descrierile gi primele
incerciri de sistematizare a bolilor psihice: mania, melancolia, phrenitis, delirul
hipocondric, delirul alcoolic, epilepsia, isteria, unele fobii.
Ailtura romand a fost, secole de-a rAndul, influenlat[ qi in domeniul
medical de cultura greac[. Atitudinea fa!6 de bolnar,ul mintal era inrAuritd mai
degrabd de convingerile autohtone etrusce. Bolnavul mintal era neglijat, exilat sau
persecutat.
Deabia Celsius (sec. I e.n.) propune o schimbare radicald a relaliei medic-
pacient, anticipAnd cAteva tehnici ale psihoterapiei: valorizarea unui limbaj
adecvat cu valenle tdm[duitoare, a muzicii, grupurilor.
Galenus (r3o-zoo e.n.) din Pergam, ultimul medic qi filosof erudit al
antichite$i romane, gi-a argumentat teoriile despre sediul cerebral al sufletului pe
baza unor experimente de anatomie, fiziologie. El atribuia inimii un rol covXrgitor
in declangarea pasiunilor gi activitdlii involuntare (Tratatul despre pasiunile gi
defectele sufletului). Galenus a observat cd retenfia de spermd, absenfa rela{iilor
sexuale mullumitoare ar genera anxietate qi simptome isterice, recomanddnd
pentru detensionare masturbarea. Magistrale r[mAn descrierile despre paranoia,
impresii false (phantasis), dysthymia (stare mixti de team6 gi disperare), o
reconceptualizare a teoriei temperamentelor.
Diverse reglement[ri juridice (cuprinse in Corpus Juris Civilis) stabileau
responsabilitatea juridicd pentru diverse fapte penale in cazul nebunilor, demen-
tilor, alcoolicilor (furiosi, mente capti, dementes), trecerea sub tuteld, validitatea
mariajelor sau a actelor testamentare.
Areteu din Cappadochia (sec. I e.n.) semnala stirile de excitalie maniacald
spre sfirgitul melancoliei, anticipAnd cuprinderea celor doud stdri in psihoza
maniaco-depresiv[, atribuind dispoziliei un rol generator al melancoliei.
Soranus (sec. al Il-lea e.n.) rXmAne cunoscut pentru descrierea aurei
epileptice, a stdrii de stupor, dar mai cu seami pentru aplicarea principiilor
umanitare in medicin[. Dintre tehnicile psihoterapeutice ale antichit[1ii amintim:
interpretarea viselor, tehnici de incubafie, terapia prin cuvinte.
EuuI mediu este dominat de conceptia posesiunii de cdtre forle diavolegti
(Incubus - spirit ce invada somnul qi genera cosmare, Succubus - demon femeiesc
ce molesta b[rbalii) qi de rolul p[catului in generarea tulbur[rilor psihice.
Doar medicina arab[ perpetua in mod eciectic principiile medicaie elene,
romane, indiene, islamice. Despre atitudinea mai umanist[ nareazd cdlltorii
timpului, g[zduili in azilele din Aiep, Damasc, Cairo, Fez, unde domnea o
L6 Ioana Miclu{ia
atmosfer6 pagnic[, cu gr[dini, fAntAni, muzic[, b[i, plante tdmdduitoare
(ambrozia, cAnepa indiand). Sorgintea acestei atitudini faf[ de bolnavul psihic se
recunoagte in credin{a islamicd, unde se afirmd cd nebunul este iubit de cdtre
Profet gi ales sd rosteascd nestingherit adevdrul.
invilalii 9i medicii arabi - cu toate cd rispdndili - Rhazes, Avicena in
Persia, Avenzoar, iudeul Maimonide in Cordoba, Constantin Africanus, inte-
meietorul gcolii medicale la Salernos (autorul tratatului "De melencholia")
propovdduiau ideea influenlei reciproce a fizicului gi psihicului.
Creqtinismul propovlduia o atitudine crudd fald de alienali. Epilepsia,
crizele isterice erau tulburdri date de intrarea diavolului in corpul bolnavului.
Diverse "remedii" vizau nimicirea "duhului riu": exorcisme, flagel[ri, schingiuri,
arderi pe rug. secolele al xv-lea, al XVIlea sunt marcate de epidemii ale
posesiunii diavolului (demonomanii). Inchizilia a ars pe rug indezirabili, eretici,
bizari, eticheta[i ca "wdjitori".
Ca metode admise de defulare a agresivitd{ii se pot cita: inroiarea gi
participarea la cruciade, pelerinaje lungi gi istovitoare, aderarea la migc[ri eretice
gi manifestdrile ciclice de desfrdu (carnaval, sdrbltoarea nebunilor) inaintea unor
perioade de recluziune religioasi.
Renoqtereo debuteazX prin punerea sub semnul intreb[rii a teoriei
posesiunii in geneza bolilor mintale; diverse experimente, diseclii avanseaz[ ideea
rolului "min!ii" in coordonarea vie{ii sufleteqti, a comportamentelor.
Paracelsus (t493-t54r) propov[duia un abord umanistic al alienafilor,
explicAnd in multiplele sale peripluri (Basel, Wiirzburg, Montpellier, Ferrara,
Augsburg) cd alienatul nu este un pdcdtos, criminal, ci o persoand bolnav6, cdreia ii
sunt benefice metode blAnde, incurajatoare.
Johann Weyer (r5r5-r588), considerat ca primul psihiatru, a luptat fhliq
impotriva teoriei posesiunii qi a acuzdrii nedrepte de vrijitorie, oferind descriplii
ale melancoliei, psihozelor senile, folie d deux, explicalii ale psihozelor in masd.
in sprijinul demersului sdu de destigmatizare a bolnavilor psihici au pledat
filosofi, c[rturari (Reginald Scott - "Discouery of Witchcraft", 1584).
Azile de izolare a nebunilor de societate au fost construite la Metz (r.too),
Uppsala (13oS), Bergam (r325), Floren{a (rg8S), Valencia (r+og).
P sihiqtria s ecolelor XW I - XVI I I
Primul manual medical este publicat in secolul al XVII-lea de cdtre medicul
elvefian Felix Platter (1536-1614) - "Praxis Medice", temerar qi prin faptul cd
cuprinde o clasificare a maladiilor mintale.
De numele lui Paolo Zacchia (rS8+-16Sg), medicul personal al papei, se
ieag[ inceputurile psihiatriei judiciare, fiind solicitat de Consi]iul Judiciar Suprem
Catolic si se pronun{e asupra responsabilit6fii unor persoane tulburate mintal.
Descrieri magistrale qi detaliate ale unor tablouri clinice ne panin de la
Thornas Sydenham Q6z4-r68g), intemeietorul abord[rii clinice. Curiozitatea
 PSIHIATRIE 17

pentru boala psihisl era satisfXcutd prin expunerea publicd a lunaticilor contra
cost la spitalul Bethlehem din Londra.
Psihiatria secoleleror xvra-xrx este marcatd de demersurile
revolutionare ale lui Philippe Pinel (rz+s-r8z6) in Franla, vincenzo Chiaruggi
(r759-t9zo) in Italia, William Tuke (r8zZ-rBqS) in Anglia, Dorothea Dix (r8oz-
IBBZ) in S.U.A., de inifiere a unor demersuri cu adevdrat umaniste, de
destigmatizare a bolilor mintale. Pinel este cel care a desc[tugat pacienlii de
lanfurile cu care erau conten{ionafi, propunAnd, aldturi de elevul sdu Etienne
Esquirol, tratamentul moral gi sistematiz[ri ale bolilor mintale.
Spitalul din York (pentru 3o de pacien{i), intemeiat de Tuke, a constituit un
reper al noului suflu in psihiatrie, pacienlii beneficiind de infelegere, prietenie,
incurajati spre autarhie prin munci manuale.
Impetuozitatea evolutiei psihiatriei in aceast[ epocd iqi g[seqte o argumen-
ta{ie solid[, prin elucidarea substratului anatomopatologic, prin avansarea unor
supozitii asupra transmiterii ereditare, infeclioase a maladiilor mintale. Climatul
revolufionar al epocii este propice demonstraliilor in mas5 de hipnozd ale lui Franz
Anton Mesmer (tZg+-r8rS).
Benjamin Rush (r74S-r8r3), considerat p[rintele psihiatriei americane, a
perceput rolul covArgitor al relatiei medic pacient, inifiind tratamente originale:
emisii de sAnge, emetizante, purgalie, diete, rota{ia pacienlilor in giratoare.
P sihiatria. or g anicis t d.
Finele secolului al XIX-lea este marcat de curentul organicist (tratatul lui
Wilhelm Griesinger - "Patologia Ei Terapia Bolilor Mintale") gi de conceptul
stigmatului degenerativ.
Emil Kraepelin (1855-1926), p[rintele psihiatriei germane, avansa ideea c[
maladiile mintale, asemeni celor somatice, sunt entitdti bine definite cu etiologie,
manifestdri, evolutie clare. Meritul sdu major a constat in separalia netd a psihozei
maniaco-depresive de demenlia praecox (clreia i-a surprins relaxarea tuturor
proceselor psihologice gi pierderea unitdtii persoanei) qi in departajarea psihozelor
endogene de cele exogene. Eugen Bleuler (r8SZ-rggg) denumegte demenlia
praecox schizofrenie, revenind mai tArziu, vorbind despre grupul de schizofrenii.
CAteva terapii organice au revolulionat evolulia psihiatriei:
o Malariaterapia - i-a adus lui Julius Wagner-Jauregg, in tgt7, premiul
Nobel;
. Insulinoterapia - Manfred Sakel;
. $ocurile cardiazolice - Ladislau von Meduna;
o Terapia electroconr.ulsivant[ - tgBT - Ugo Cerletti, Lucio Bini;
o Psihochirurgia - Egas Moniz.
Sigmund Freud (t8S6-r9e6) este intemeietorul teoriei abisale asupra
dezvolt[rii psihismului, a mecanismelor de apdrare gi a terapiei psihanalitice.
Demersul sdu temerar constituie un punct de turnur[ in psihiatrie qi psihologie,
1B Ioana Miclufia
fiind catalizatorul gi al altor tipuri de psihoterapie (existenlialistd, psihodramd,
configura{ional[).
Psihio,tria nszistd
Conceptiile organiciste despre endogenitatea psihozelor, despre posibila
transmitere ereditard a anumitor maladii mintale au argumentat o atitudine
fundamentalistd, de profund rasism, urb fald de pacientul psihic qi nihilism
terapeutic. Legea "Prevenire a rdsp6ndirii bolilor ereditare" gi legea "sterilizlrii"
au propus exterminarea nemiloasd a schizofrenilor, alcoolicilor, epilepticilor,
criminalilor. Victime ale sterilizirilor for{ate au cdzut qi depresivii, considerali
persoane inferioare. Programul de euthanasie, supervizat de psihiatrul expert al
Gestapoului, Werner Heyde, igi propunea ca normd uciderea a 1oo de pacienfi.
Familiile cu copii oligofreni sau handicapa{i erau "sfhtuite" sd accepte euthanasia
copiilor. Centre ale holocaustului psihiatric au fost: Mfinchen, Heidelburg (spital
condus de un membru marcant al nafional-socialismului - Carl Schneider), Jena.
Psihoterapeufii sau psihiatrii cu origine iudee au fost nevoili si emigreze.
O adevdrat[ migcare de eugenie a contaminat Marea Britanie, S.U.A.,
recomandAnd persoanelor cu boli ereditare sd nu se cdsdtoreascd sau sd accepte
sterilizarea.
Seria de terapii organice s-a imbogdfit prin tehnica leucotomiei transorbi-
tale, introdusi in practicd in 1946 de c[tre Walter Freeman persoanelor cu
schizofrenie, obsesiv-fobicilor, melancolicilor cu evolulie trenantd.
1946 este anul adoptirii in S.U.A. a Legii S[ndtdtii Mintale. Doi ani mai
tArziu, in 1948, este editat[ la Geneva de cdtre Organiza{ia Mondiali a S[ndtdlii
prima edilie a Clasific[rii Interna{ionale a Maladiilor (ICD). Nevoia punerii de
acord a limbajului psihiatric interna{ional s-a concretizat in traducerea cu
acuratefe a tratatelor de cdp[tAi in limbi accesibi]e qi intrunirea psihiatrilor la
Primul Congres Mondial de la Paris, in r95o.
Un abord inedit, vizdnd umanizarea condiliilor pacientului, conferirea
sensului de autarhie, il reprezintd primele demersuri de Psihiatrie Social6,
comunit[1ile terapeutice, spitalele de zi, terapia ocupalionald, ateiierele de muncd
protejatd.
Deco,da psihofarrnacologiei (195o-196o) debuteazd cu prima edilie a
Manualului Diagnostic Ai Statistic (DSM - 1952). Observafia efectului timoana-
leptic al hidrazidei, isoniazidului la tuberculoqi in fazd terminald marcheazd, in
r95r, primele antidepresive.
Kuhn lanseazd, in t956, Imipramina, cu adevdrat primui antidepresiv,
primit cu oarecare rezerv[. Majoritatea preparatelor existente in acea \Teme
(opiacee, bromuri, barbiturice) acfionau simptomatic ca o cimagd de fodd
chimicd. Hazardul a fbcut ca in 1952, Clorpromazina, o substanld iniliai destinatl
anesteziei in ginecologie, sd dovedeasc[ remarcabile calitdli antipsihotice. cupAnd
remarcabil halucina[iile, atenuAnd agitalia, delirul, autismul.
 PSIHIATRIE 19

Autoritatea lui Delay gi Deniker, cu experienld in terapiile de qoc, precum gi

identificarea fazelor de acliune a Clorpromazinei au impus cu impetuozitate
produsul. Descoperirea gi lansarea Clorpromazinei pot fi considerate ca o a doua
revolulie in psihiatrie, dup6 eliberarea din lanfuri a pacienfilor de cdtre Pinel. Cu
acest produs s-a demonstrat c[ psihismul perturbat de un proces psihotic poate fi
influenlat de cdtre un agent chimic, intreaga clasd de substanle descoperite
ulterior, numite la vremea respectivX neuroleptice (rg55), aclionAnd specific pe c[i
diferite de tranchilizanre.
Pebaza experientei rapide achizilionate prin tratamentul suslinut cu doze
inalte de 5oo mg Clorpromazin[, s-au descris primele efecte adverse de tip
neurologic - numite efecte extrapiramidale (Steck, tg14).
Haloperidolul (tgSB) este primul neuroleptic butirofenonic cu efect
halucinolitic, flri efect sedativ. Lansarea in 1969 a benzamidelor (prototip
Sulpiridul) permite clasificarea neurolepticelor in trei tipuri, dup[ efectul precum-
p6nitor: sedative (Levomepromazina), halucinolitice (Haloperidolul), dezinhibitori
(Trifluoperazina).
Anii '6o elucideazd mecanismul de acfiune al neurolepticelor qi izolarea
primului produs antipsihotic lipsit de efecte extrapiramidale (Clozapina), destinat
formelor rezistente de schizofrenie. Acest preparat a c[zut pentru un timp in
desuetudine datoritl raport[rii unor cazuri letale prin agranulocitoz[.
Pentru ameliorarea stXrilor de anxietate erau utilizate, in general, sedative,
bromuri. Meprobamatul (r9S5), primul benzodiazepinic (Clordiazepoxidul) (rgSS),
Diazepamul (tqSg) deschid era consumului nerestrictiv de tranchilizante, cu
marile avantaje la nevrotici, dar qi cu neajunsul abuzului gi adictiei ulterioare.
P sihi o,tria c ont em4t or sn d
Liberalizarea uzului inilial de morfini, petidind, a drogurilor recrealionale
(Marijuana), a heroinei, LSD * drog fetiq al generatiei flower-power, de amfetami-
ne a rdspAndit ingrijordtor plaga toxicomaniilor majore, impundnd votarea Legii
Adicfiei (tq6S) gi adoptarea unor mdsuri hot[rdte de reabilitare a pacienlilor,
precum gi de limitare a disponibilitdtii drogurilor.
Un grup de scriitori, dr. Thomas Szasz in S.U.A. atacd vehement spitalele
psihiatrice, considerate agentii de control sociai,lansAnd un manifest al construc-
tului artificial al bolii psihice, neexistAnd nici un substrat biologic. Curentul de
proteste din rAndurile psihiatrilor europeni, cunoscut indeobgte ca antipsihiatric, ii
are ca reprezentanti europeni pe Ronald Laing in Marea Britanie, Michel Foucault
in Franta gi Franco Basaglia in Italia. Ei condamnb spitalul, ca ferment de alienare,
interndrile obligatorii, practicile dure ca terapiile electroconvulsivante, antrenAnd
in boicotul general intelectuali, studen[i, pacienti. Demersu] lor a avut rezultate
notabile: accelerare a reformei in psihiatrie, dezinstitu{ionalizarea psihiatriei.
Noi ramuri ale psihiatriei se dezvolt[: psihiatrie legall, epidemiologie
psihiatricd, gerontopsihiatrie, noi directii in psihoterapie - psihoterapia cognitivl.
Doud accidente lezeazd grav scena psihiatricd mondiald: utilizarea Institutului
20 Ioana Miclulia
Serbslcy din Moscova pentru "internarea" dizidenlilor politici, aservirea unor
psihiatrii ruqi KGB-ului gi experimentul din insula greceascd Leros, in care
condiliile de spitalizare se aseminau celor din Er.ul Mediu.
Anii '8o transformd creierul dintr-un organ "silen{ios" gi misterios intr-
unul comprehensibil: datele de neuroimagerie (CT, RMN, SPECT) dovedesc
modificlrile structurale din schizofrenie; biochimia gi neuroendocrinologia
identificd neuromediatorii perturbali in diverse entit5li nozologice, mecanismele
patogenetice. Deabia cu aceste descoperiri ale neurogtiinlelor in conjunclie cu
studiile genetice se poate afirma cI psihiatria se poate alinia in rAndul celorialte
gtiinte medicale, oferind gi modele etiologice, patogenetice credibile.
Medicalia de cursd lungd, neajunsurile acesteia au stimulat industria
farmaceutic[ in lansarea unor produse selective, dar eficiente. in rgBB este lansat
Prozacul, primul antidepresiv din seria inhibitorilor selectivi ai recaptirii
serotoninei, care deschide era unor antidepresive eficiente gi ugor de tolerat, cu
indicafii in varii tulburiri. Medicalia destinatl tratlrii schizofrenieivizeazd, atinge-
rea efectelor terapeutice, dar fhr5 efectele indezirabile extrapiramidale, numindu-
se antipsihotice (Risperidona, Olanzapina, Amisulpiridul).
Trecerea spre mileniul trei a alimentat fantasme colective de imortalitate,
omnipotenfd. Se p[rea cd nici psihiatria nu mai prezintd enigme, cu toate cd
entitdti nozologice ca anorexia mintald prezintd inc6 un pronostic infaust. Absenta
unei boli nu inseamnd bun6stare. Aqa s-au n[scut, la finele anilor'9o, demersurile
de creqtere a calitXlii vietii: tehnicile de lifting, medicaqia "lifestyle" (pentru
ameliorarea potenfei - Viagra, combaterea obezitXfii cu ajutorul dietelor gi a
medicatiei de tipul Xenicalului).
Date din istorio. p sihiatriei romdnegti
Poporul romAn, mai ales din comunititile sdtegti, a vXdit o atitudine de
clemen![, toleranfd fald de alienat, ingrijit in gospodiriile {[ranilor. Geneza
"smintelii" era pusd pe seama unor spirite malefice, recurgAndu-se la descAntece,
vrdji, magie, flerturi ale unor plante (mltrdguna, spAnzul, macul, nebundrila,
m[selarila) (Olaru, 1990).
Multe seeole asistenfa bolnavilor psihici a a\,'ut un caracter caritabil, fiind
organizat[ in schituri gi mAndstiri (Malamuci-balamuc, Mdrcufa in Muntenia,
Madona Dudu in Oltenia, Neamf, Golia, Adam in Moldova).
Pravilele lui Matei Basarab cuprind, in "Semnele nebuniei", reglement[ri
referitoare la responsabilitatea juridici a nebunilor fhptuitori de diverse delicte.
Internarea intr-o mAnlstire se fXcea Ia solicitarea familiei, prin hotdrArea
Divanului, Domniei sau Ministerului de Interne.
Reforme importante ale secolului al XIX-lea, infiintarea unor structuri
institufionale, se r[sfrAng gi in adoptarea Legii alienafilor (t86il. l^a inceputul
secolului al XX-lea se infiinleaz[ la Iagi Spitalul Socola qi la Bucureqti Spitalul
Central de Boli Nervoase qi Mintale. ingrijirea bolnavilor se fhcea de cdtre medici,
pfegdti$ in centre prestigioase europene.
 PSIHIATRIE 2l
Profesorul Alexandru $ufu, autorul clrtii "Alienatul tnfa{a societdlii qi a
Stiin{ei", este intemeietorui Catedrei de boli mintale la Bucureqti; ii urmeaz[ pro-
fesorul Alexandru Obregia, cunoscut pentru descrierea ciclofreniei gi a practic[rii
punctiei suboccipitale.
Spitalul Socola din Iaqi este intemeiat gi condus de cdtre Alexandru
Briescu; Panaite Zosin aduce contribu{ii remarcabile la identificarea "substratului
patologic al pesimismului contemporan"; Constantin Parhon qi-a inceput studiile
interdisciplinare la lagi, dezvoltAndu-le la Bucureqti.
Asistenja psihiatric[ clujeanl a fost asigurat[ temporar pe lAng[ spitalul
Carolina. in rgor a fost inauguratd clinica de psihiatrie. Constantin Urechia a fost
intemeietorul inv[ldmdntului psihiatric in limba romAnd. La Sibiu meritd menlio-
nate numele lui Kalman Pandy, autorul reactiei ce-i poartd numele, gi al lui
Gheorghe Preda.
Psihiatria romAneascd se aliniazb cu rapiditate curentelor europene;
cunoagte o perioadd de umbr[ prin desfiintarea facultdtilor de psihologie in ultimii
ani ai totalitarismului comunist gi prin lipsa form[rii unor psihoterapeuti. Merit[
amintit profesorul Eduard Pamfil, elev al lui Guiraud $i Ey, un intelectual fin gi
iubit dascdl a cXrui carier[ didacticd clujeand a fost fracturatd, profesAnd, in cele
din urmd, Ia Clinica de psihiatrie din Timigoara, unde a gisit intelegere qi discipoli.
 INTERVIUL PSIHIATRIC

Conducerea unui interviu psihiatric de calitate nu urmeaz[ un scenaiu

prestabilit, se dobdndegte prin experienfX, solicitAnd din partea profesionistului de
sdnhtate mintald tact, simf clinic, intuitie (acel Praecox Geffihl), sensibilitate fa{[
de problemele persoanei gi, nu in ultimul rand, deferenll.
Discu{ia debuteazd prin prezentarea medicului qi rolului slu precum gi a
tipului de discutie in care se vor angaja cei doi parteneri.
Primul moment-cel al srabllirii contactului gi al construirii unei relalii
bune-este esenlial pentru a permite nararea nestAnjenit[ a istoriei existen{iale. in
acest sens, medicul incearcd sdl detensioneze pe pacient prin cAteva vorbe
prietenoase sau printr-o strAngere de mAn[ (la persoanele fbrb fbbii de contact),
asigurAndu-l de confidenlialitatea celor discutate.
Cei doi parteneri de discu{ie se vor ageza in fotolii confortabile oarecum
simiiare, desp[rlite eventual de o mdsu[6; pozilionarea fotoliilor se va face in aga
fel incdt s[ permitd observalia nestingheritd dar nu directd (neagreatd de c6tre
persoanele suspicioase), eventuala consolare fizic[. Camera va fi luminoas[, cu
cAteva elemente personalizate care s[ abatd de la standardul unui cabinet medical,
cu cAt mai putini factori perturbatori (ceas, telefon, televizor). Examinatorul va
evita sE se pozitrioneze autoritar la birou gi va nota anumite date numai dac[
constat[ cd acestea nu-l deranjeazd pe pacient.
Modul de exprimare al examinatorului va fi simplu, asigurdndu-se cd
intrebdrile sale sunt pe inlelesul pacientuiui, pdstrAnd un echilibru intre tonul
politicos, amabil gi prietenos; va evita sd-l judece pe pacient sau sd facl paradd de
explica{ii medicale docte.
Examinatorul ghideazl pacientul in demersul sdu narativ qi introspectiv,
stabilind cadenfele interviului.
Primului interviu psihiatric i se va acorda mai mult timp (So-6o minute),
trebuind elucidate muitiple probleme: motivele evidente sau mai obscure ale
apelhrii actuale, istoricul bolii, descrierea contextului evolutiv, social, profesional.
De calitatea interviului initial depinde formularea unui diagnostic prezumptiv,
stabilirea unei baterii de investigalii, formularea unui plan terapeutic inilial.
Extinderea interviului ini{ial peste o or[ gi 3o minute nu este benefici pentru cd
extenueazd ambii parteneri gi se pierd detalii relevante.
Diagnosticul psihiatric depinde in mare m[surd de abilitatea
examinatorului de a conduce un interviu de calitate, dar gi de capacitatea qi
disponibilitatea persoanei de a nara comprehensiv aspecte biografice relevante dar
gi acuze (Andreasen & Black, zooo),
24 Ioana Miclulia
Examinatorul va asigura in timpul interviului un echiiibru intre
investigarea centratd pe acuze qi pe persoani (Huber, 1994, Othmer gi col', 2oo5)'
Cruciale sunt, mai ales la pacienfii psihotici, oblinerea datelor de identificare
sumare. Fazele unei maladii mintale vor impune acordarea unor timpi de
investigare diferifi: detaliat qi exhaustiv Ia pacienlii anxiogi; mai rapid, expeditiv la
pacien{ii psihotici (Andreasen & Black, 2ooo).
Etapele unui interuiu psihiatric presupun:

. punctarea motivelor de apelare;

. formularea acuzelor principale;
. istoricul bolii;
. date biografice (dezvoltare, parcurs gcolar,
profesional, relafii de familie, cu colegii, vecinii);
heteroanamneza-oblinerea unor date suplimentare sau din
perspectivX diferitd de la persoane cheie;
investigarea clinic[, neurologicd, psihopatometric[ qi
paraclinic[;

prognosticului;

La interuiul inisial se aloc6 pacientului timp indestuldtor pentru a-gi

descrie nestingherit acuzele deranjante, boala, contextul familial, social.
Examinatorui va asculta activ in aceastd etapl (Mohl, zoo3); aceasta inseamn[ cd
va incerca s[ inleleagi cele auzite, va observa qi sesiza reacfii nonverbale
(inflexiuni ale vocii, privire neincrezltoare, eritem facial, transpiratii), claritatea
discursului. Nu-l va intrerupe pe pacient decAt pentru a llmuri anumite detalii.
In a douc etapd a interuiului, examinatorul va aborda pacientul in mod
structurat, incerclnd s[ exploreze derularea evenimentelor prin intreb[ri {intite
din prezent spre trecut (Andreasen & Biack, 2ooo). Sunt llmurite urmltoarele
aspecte: tipul de debut al acuzelor, factori declanqatori sau precipitan{i, evolufia
cronologic[ a evenimentelor, impactul lor asupra pacientului, asupra anfurajului
sdu, remisiunea acuzelor, tipul terapiilor iniliale, tolerabilitatea, respectiv reactiile
adverse ale unor medicamente, schimbarea standardului de viafa prin boal[.
Tipurile de intrebIri mai des utilizate sunt cele:
- deschise - permit dezvoltarea liberl a unui subiect;
- inchise in care intrebarea este clar formulatl, solicitdndu-se
confirmarea / infirmarea ei;
 PSIHIATRIE 25

- alternatir-e, oferindu-se dou[ op]iuni de alegere pentru care pacientul

se va pronunta;
- paradoxale - afirma{ie aparent stupid[, care va fi contrazisd vehement
de cdtre pacient.
Optimd ar fi utilizarea mai multor tipuri de intrebdri sau apelarea la
compara{ii, metafore, simboluri. Pe parcursul interviului, pacientul va incerca sd
rispund[ pe m6sura unei dezirabilitd[i sociale sau a intervievatorului, barAnd calea
spre esenta adevdratd a vie{ii sale. Dac6 examinatorul bdnuieqte acest fapt, va pune
intrebiri capcan6, care-i vor sldbi cenzura.
Examinatorul se va identifica prin empatie pentru scurt timp cu pacientul
sdu pentru aJ in{elege. Teme delicate, privind eventualele planuri suicidare,
adulter, consum de alcool, experienle senzoriale aparte, trebuie abordate franc cu
curaj qi tact. Unele persoane agteaptd sd se discute despre teme sensibile, pe care
nu s-au sim{it in larg s[ Ie destlinuie nici apropia{ilor; altele vor evita cu
incrAncenare orice apropiere de teme tabu.
Privind acuzele principale ale apeldrii actuale se vor l[muri: simptomele,
debutul lor, factori precipitanti / declangatori, simptome corporale de acom-
paniament, posibila explicalie personal[ sau impact, tratamente administrate.
Examinatorul il intrerupe pe clientul s[u doar c0nd discursul acestuia este
digresiv, nerelevant, vag qi dep[rtat de esenld. Din timp in timp, el va rezuma cele
povestite pentru a i se confirma intelegerea corect6.
Istoricul bolii actuale se noteaz6, cu am6nunt in termeni nemedicali,
utilizAnd expresiile subiectului cu ghilimele. De la acuzele actuale gi evenimentele
de viat[ recente se trece la biografia persoanei. Aceasta cuprinde o biografi.e
externd. (date biografice concrete, cet[lenie, limbd matern6, qcolarizare, stagiu
militar, pregitirea profesionalI, situatia nucleului familial etc.) dar gi o biografi.e
internd. (descrierea dezvolthrii personale, motiva[iilor unor alegeri, crezului
religios, conceptiilor despre viatd) (Moller gi col,, 2oo5). Acestor date li se acord[
in psihiatrie un spafiu exhaustiv, permilAnd conturarea profilului de personalitate,
adaptdrii premorbide, constelafiei familiale qi a eventualelor resurse psihologice.
Evenimentele de viafd sunt importante mai ales prin rdsunetul lor afectiv qi
pozitionarea lor in contextul biografic.
Sunt chestionate aspecte din:
- copildria mic[ (tipul gi evolulia sarcinii, naqterea la termen, eventualele
complicatii obstetricale, ierarhia in fratrie, raporturile cu pirinlii, fralii,
vArsta mersului autonom, vorbitului, adaptarea in colectivitatea
gcolar6, performantele gcolare) ;
- adolescenta este notatd relatia cu autorit[file, cu profesorii,
apartenenta de grup, performan[ele gcolare;
- anamneza sexual[ - surprinde tipul relatiilor, contraceptia, num[rul de
parteneri, practici sexuale, avorturi, boli cu transmitere sexual[, rela{ii
adulterine, implicarea emolionald etc. ;
26 Ioana Miclulia
- ruta profesional[ - se noteazl tipul calific5rilor, satisfacerea stagiului
militar ia bdrbafi, angaj[ri, relaliile cu superiorii, colegii, conflicte,
schimbXri de servici, qomaj;
- condiliile de viafd menfioneaz[ tipul de locuint5, persoanele care
locuiesc, relaliile dintre ele gi cu vecinii, standardul financiar,
apartenenla la un cult religios, consum de toxice (cafea, figarete, alcool,
droguri), preocup[ri cuiturale gi de timp liber, obiceiuri.
Pe parcursul interviului, pacientul este un informant activ qi participativ.
Disculiile ulterioare primului interviu au o duratd mai scurtl (r5-3o minute) 9i se
axeazil pe elucidarea unor teme precise, care fie nu au fost abordate inilial, fie
necesit[ o clarificare suplimentar[.
Abilitdfile de investigare dau o notd de personal disculiei terapeutice:
pacientul se va simli inleles, relaxat, edificat, incurajat. Psihiatrul experimentat
ascultd cuvintele dar mai ales sensul lor, deduce semnificalia tdcerilor, a omi-
siunilor, inadvertenfelor; observd qi interpreteazd gesturile, atitudinile, reacfiile,
este participativ, iqi urmeazi propriul fler, poate fi creativ, experimentativ'
Scopurile unui interviu psihiatric de calitate permit intelegerea pacientului,
problemelor sale, elaborarea unui document-foaia de observalie, examenul psihic,
elaborarea unui diagnostic de etap[, excluderea unor maladii organice, psihiatrice,
conturarea profilului general de personalitate, solicitarea unei baterii exploratorii,
reformularea unui diagnostie mai precis, anticiparea evoluliei, stabilirea unui plan
terapeutic imediat qi de perspectiv[, rol catarctic Ai edificator.
Blocajele in calea unei bune comuniciri depind de multipli factori ce fin de
examinator (inchizitorial, hiperdoct, slab), de pacient (refractar, manipulativ) qi de
context (camer[ de gardd, martori multipli, intreruperi). Discrepanlele dintre cei
doi parteneri de disculie fin de aspecte generale (ras[, gen, culturd, religie, dialect,
clas[, statut socio-economic), dar gi de incompatibilite$ personale (intelegerea
incorecti a sensurilor r[spunsurilor, contratransfer, atitudini disfunctionale)
(Mohl,2oo5).
Heteroqnamneza poate completa o anamnez6 cAnd existd disponibilitatea
unor persoane din anturajul pacientului (p6rin[i, frati, soti, colegi, prieteni) s[
furnizeze date suplimentare de observafie sau o perspectiv[, interpretare diferitd.
Unii autori (Huber, 1994) suslin necesitatea oblinerii acorduiui pacientului pentru
a discuta gi cu persoane din proximitatea sa. Specificul heteroanamnezei rezid[ din
faptul c5 este mai activl, lintitl. Ea poate preceda sau succeda autoanamnezei. ln
primul caz, faciliteaz[ punerea in temi privind un consum camuflat de substante
psihoactive, prezenla unor idei delirante qi comportamente disimulate sau
personalitatea premorbid[. in ce] de al doilea caz completeaz[ cele reiatate de
cdtre pacient. Se noteazl impresia qi credibilitatea referentului.
, Examenul psihic (statusul mental) surprinde in limbaj psihopatologic
func{iile psihice perturbate in momentul examin[rii. El este completat de scale
generale sau specifice, teste proiective de personalitate.
 PSIHIATRIE 27

Rezultatul final al unei examindri psihiatrice permite surprinderea acuzelor

actuale, dezvoltdrii gi er,olufiei lor in timp in contextul general familial,
profesional, social, pe fondul personalitdlii. Interviul psihiatric este qi un
important instrument medicoJegal, materializat ca inregistrare audio/video sau ca
foaie de observalie psihiatricd.
Cdtre sfdrgitui interviului i se permite pacientului sd pund intrebdri privind
boala gi evolu{ia ei. Psihiatrul va rezuma in cAteva cuvinte cele discutate,
mullumindu-i pentru colaborare, oferind cAteva informalii generale despre
maladie, modalitd{ile de explorare, prognostic, evolufie, instilind optimism qi
speran[a.
 PARTEAI
SEMIOLOGIE PSIHIATRICA
 CAPITOLUL I
SENZATIA, PERCEPTIA $I TULBURARILE LOR

Senzalia, percepfia, memoria, gAndirea, inteligenla sunt procese de

cunoagtere. Cognilia cuprinde un ansamblu de procese de extragere gi prelucrare a
informaliei despre starea iumii exterioare qi a propriului Eu. La om, cunoagterea se
rcalizeazdintr-un cadru deosebit, format de culturd gi limbaj.
SENZATIA
DefiniSie: senzafia este funclia cea mai elementard qi simpl6, prin care se
reflect6 o insuqire a mediului. Cu alte cuvinte, senzalia permite reflectarea unei
particularitdfi a unui obieet. Constituie materia nediferenliatd a percepfiilor.
Senza{iile corespund unor insuqiri izolate ale obiectelor.
in plan fiziologic, senzalia reprezintd un act reflex, iar in plan psihologic
constituie o reflectare. Ea se formeazi ca o reflectare simpl6, monomodal[ doar la
sugar, adultul integrdnd senzaliile disparate intr-un ansamblu multimodal
subiectiv. Caracterul unei senzalii este dat de calitatea obiectului reflectat gi de
particularit[lile subiectului refl ectant.
PERCEPTIA
Definigie: perceptia este o funcfie psihicd senzoriald complex[ prin
intermediul cdreia se oblin informaJii despre: obiectele, fenomenele, evenimentele
mediului inconjur[tor, cAt gi despre starea propriului organism. Etimologia latin[
a cuvAntului perceptio, din care derivi percep[ia, insemn[ cunoqtinld.
Fiind o func[ie superioarl senzaliei, plurimodaid, percepfia antreneazd in
desf[gurarea sa atAt procese cognitive (memoria, gAndirea, inteligenfa), cAt gi
procese afective, aten{ia, voinfa.
Informatiile sunt receplionate prin organele de sim!, analizate la nivelul
SNC.
Premisa major[ a clarit[tii, preciziei perceptiei este reprezentatd de starea
de veghe in condiliile integrit[1ii func{ionale a analizatorilor, ciilor de transmisie
gi centrului.
Perceptia este o functie dinamic[, cu o ajustare gi selectare permanentd a
informafiei in functie de cerinlele imediate ale persoanei qi de experienla
anterioar6.
Cu toate c5 perceptiile se formeazd din mai multe senzalii, ele nu constituie,
totuqi, suma senza[iilor. Perceptiile identific[ insuqirile multiple ale obiectelor
datorit[ excitaliilor prezente ale diverselor organe de sim], dar gi datorit[
actualizdrii unor experienfe mai vechi. De pild[, putem identifica un ceasornic pe
baza ticditului sau o pasdre prin trilul ei.
32 Ioana Miclu{ia
Tabelul I.
Diferen{ierea intre senzatii gi percepfii
Senzafii PercepIii
Reflectd fragmentar realitatea - Reflectd in totalitate forma, greutatea,
culoarea unui obiecr
- Reflect[ parfial realitatea - Reflectd unitar realitatea
- Surprind elementele unui obiect Au o aurd subiectivd

Condiliile unei p ercepSii optirne:

- pragul se referd la intensitatea excitantului, durata actiunii sale, a
limitei peste care senzatiile devin sesizabile, clare, utiie;
- integritatea anatomicX qi functional6 a analizatorului.
Perceptia prezintd, pe lAngd continutul s[u, qi un colorit afectiv, nefiind un
proces pasiv de inregistrare, ci o reinterpretare subiectivl a realitl1ii. Calitatea
unei perceptii depinde de: vArsta persoanei, starea functionald a organismului,
experien{ele anterioare, interesul, dispozifia momentanX.
Receptarea perceptiilor poate fi neinten[ionald gi inten{ional[ (voluntar[,
dirijat[).
Sistematizarea tulburirilor de percep[ie
L Tulbur dri cantitatiu e:
Senzatia: o Hiperestezii
o Hipoestezii
o Sinestezii
IL Tulbur dri cqlit atiu e :
t. Tulbur[ri de analizd gi sintez[ - agnozii;
2. Tulbur[ri de sintezi psihosenzorial5:
o integrare spatiall
o integrare a schemei corporale
o tr[ire in timp
Iluzii
Halucinatii
o IIIPERESTEZIA SENZORIAIA, (etimologie, gr. aisthesis = senzafie,
hiper = creqtere)
Definifie: hiperestezia reprezint[ o cregtere deranjantd a acuitdtii
senzoriale la nivelul unui analizator (ex. fotofobie) sau la nivelul tuturor
analizatorilor (hiperestezie generalizati).
Hiperestezia este produsl printr-o coborAre a pragului senzorial. Subiectul
resimte sup[rdtoare lumina - fotofobie, zgomotul pagilor, trAntirea u5ilor, chiar
hainele.
Hiperestezia se intilnegte in: obosealS, surmenaj, in debutul stdntor febrile,
intoxicafii, hipertiroidism, meningitd, neurastenie, debutul unor psihoze. O
 PSIHIATRIE 33

mentiune aparte merita un tip special de hiperestezie a senzafiilor interoceptive,

numite cenestopatii; persoaneie afectate se plAng de jen[, aplsare, disconfort.
o HIPOESTEZIA SENZORIAIA,
Definifie: hipoestezia senzoriald constd in diminuarea senzaliilor inregis-
trate, produsd prin ridicarea pragului senzorial. Ambianla este receptatd cu
greutate, neclar.
Hipoestezia se intdlnegte in: surmenaj, stdri toxiinfecfioase, depresie, crize
conversive din isterie, oiigofrenie, demenli, schizofrenie eatatonicd.
o ANESTEZIA
Definifie: anestezia sau abolirea acuitdlii senzoriale se produce prin
leziuni ale cdilor sensibilitdlii, ale centrilor. Anestezia apare mai frecvent in
anumite afecliuni neurologice. in psihiatrie, anestezia se intAlnegte in isterie,
oligofrenie, demenfd qi in unele psihopatii de nucleu.
Semiologia psihiatrich vorbeqte adesea de anestezia psihicd. sau anestezia
psihicd dureroasd, fiind, insX, tulbur[ri ale trdirilor afective gi tratate la capitolul
respectiv.
o SINESTEZIA
Definifie: sinestezia reprezintd perceperea simultand a unui stimul prin
intermediul mai multor analizatori, dintre care unii nu au fost stimulafi direct. O
exemplificare este audilia coloratd; sinesteziile se descriu in intoxicafii cu
psilocibin[, mescalin[, LSD, cocain[.
o AGNOZIILE (gr. gnosis = cunoa$tere; a - privativ)
Definigie: agnoziile reprezint[ incapacitatea persoanei de recunoaqtere gi
identificare a unui obiect dupX calitdfile sale. Particularitatea agnoziilor este dati
de leziunile centrale gi de analizatorul periferic intact.
AvAnd in vedere cd majoritatea agnoziilor au substrat lezional central, ele
fiind studiate in detaliu la neurologie, ne limit[m doar la trecerea succint[ in
revist[ a cAtorva tipuri de agnozii mai uzuale.
Tipuri de agnozii:
o Paragnozii: incapacitatea de a recunoaqte vizual un obiect;
c Agnozia culorilor: datorati unei leziuni occipitale in aria r9, constd in
incapacitatea diferentierii culorilor;
o Alexia: imposibilitatea de a citi un text; se poate diferenlia in alexia
literald. Ei alexia cuuintelor;
. Acalculic: incapacitatea recunoaqterii cifrelor, altor simboluri grafice qi
a efectuirii calculelor;
o Acalculia figurilor simbolice: formele geometrice nu sunt recunoscute
prin aceste calit5li;
o Agnoziafigurilor sauprosopo-agnozie (gr. prosopo = fati): imposibili-
tatea recunoagterii persoanelor pe baza trds[turilor fetei.
34 Ioana Miclufia
o TULBURARILE DE STNTEZA PSfiTOSENZORIAIA' inglobeaz5 9i
integrarea spa[ial[ (din care amintim derealizarea = senzatia de ambianlb stranie,
necunoscut[), tr[irea temporald (fiind menlionate accelerarea timpului in tr6irile
pl[cute, manii; incetinirea timpului in depresie; incremenirea in stiri de goc).
Tulburdrile de schemd corporal[ vor fi tratate in detaliu.
Tulbur[rile de scheml corporal[ se referd la imaginea pe care ne-o facem
despre propriul corp. Schema corporald, perceplia subiectivd asupra propriei
corporalit[1i este o sintezd permanentd, mobild.
Cele patru tulburdri de schemd corporal[ enumerate in cele ce urmeazl au
in comun fondul lezional neurologic.
a) Anosognozia (Anton Babinski) sau nerecunoaqterea de cdtre pacientul
afectat a propriei hemiplegii. Acesta considerd membrele afectate de
paralizie ca apartinAnd altei persoane.
b) Sindromul Pick (Autotopoognozia) reprezint[ o pierdere a capacitdlii
de localizare a segmentelor propriului corp.
c) Sindromul Gerstmann sav agnozia digitald este o constela[ie de
agnozii, care face imposibild recunoaqterea degetelor 2,3, 4.
d) Membrul fantomd, tulburare cunoscutd gi ca iluzia amputatilor, apare
tn primele luni dup[ amputalia unui membru, manifestAndu-se ca
dureri, arsuri in continuarea bontului. Explicalia acestor trdiri este datl
de posibila intensificare corticald compensatoare a membrului amputat
in condiliile suprimlrii aferenfelor senzoriale,
Cele mai frecvente tulbur[ri de schemh corporal[ intAlnite in psihiatrie
sunt:
o Heautoscopia. Persoana are tr[iri stranii legate de propriul corp. Se
percepe in afara sa, in ogiind6. Tulburarea se intAlnegte mai cu seamd
in debutul schizofreniei;
. Desomatizarea sau alterarea sentimentului de corporalitate este
proprie schizofrenilor. Aceqtia iqi simt corpul strdin, ireal, imprecis
delimitat, devitalizat;
o Dismorfofobic constd in perceperea dezvoltlrii dispropor{ionate ale
unor segmente corporale. Subieclii igi studiaz[, mai ales in adolescenll,
indelung, transformarea fiziologic[ a corpului. Persoanele cu schizofre-
nie simt ci anumite pd4i ale corpului sunt monstruoase. asimetrice. in
anorexia mintal[, persoana iqi simte corpul diform, supraponderal,
chiar gi la atingerea stadiului de cagexie;
. Sindromul Cotardinglobeaz[ in triada simptomatic6 gi o tu]burare de
schemd corporald - negalia corporald (inexistenta organelor interne
sau nefunc[ionalitatea acestora) allturi de imortalitate, enormitate.
 PSIHIATRIE 35

Sindromul Cotard este asimilat ca formd de delir hipocondriac, intdlnit

in melancolie.
o ILUZIILE (etimologie, lat. illusio = in$elare)
Definifie: iiuziile sunt perceplii reale, dar deformate, ale unor obiecte. Su-
biectul inregistreaz[ obiectul, dar ii altereazd calitXlile (il amplificd / micgoreaz[,
apropie / indepXrteaz5, animd etc.). Elementul departajant fa$ de halucinalii este
tocmai perceptia veritabiid, obiectualitatea percep{iei.
Tipuri
Grosier, pot fi departajate doud tipuri de iluzii (in funclie de sorgintea lor):
- ihtzii fiziologice, apirdnd pasager la subiecli normali, care recunosc
eroarea qi corecteazd perceptia;
- iluzii patologice, in care lipsegte factorul de coreclie, subiectul fiind
incredinlat de veridicitatea percepliilor sale.
Ilwiile fiziologice se produc in anumite condilii: o stare psihic[ speciald
(tensiune, fric[, oboseal6), in anumite condilii de mediu aparte (cea{[, crepuscul,
atmosferi lugubrl), in insuficienf[ perceptivi (superficialitate, plictiseali, distanf6
mare) sau create inten[ionat (iluzionism, camuflaj).
Cele mai uzuale iluzii fiziologice sunt cele optico-geometrice, de greutate,
de migcare.
Condiliile carenfate perceptiv sunt suplinite de producfii imaginative.
Iluziile patologice sunt persistente, percepute ca fenomene veridice gi, ca
atare, nu apare necesitatea corecliei.
Clasificarea iluziilor patologice se face dup[ analizatori: auditive, vizuale,
tactile exteroceptive, interoceptive, olfactive, cenestezice.
o Ihuiile uizuale sunt cele mai frecvente. Fie forma obiectului perceput este
total schimbatd, fie obiectele prind viaf6, se deplaseazd.
Se intAlnesc in: intoxicaliile cu alcool, cocainl, LSD, hagig, mescalin[ gi in
confuziile infectioase. Particularitatea intoxicafiei cu psihodisleptice este debutul
cu iluzii vizuale, tulbur[ri de schem[ corporald, metamorfopsii, ca ulterior, acestea
sd fie inlocuite de halucinafii gi stlri onirice terifiante.
Metamorfopsffle (etimologie, gr. meta = dup[, morphe = formd, opsis =
vedere) sunt iluzii de apreciere a obiectelor in spaliu. Acestea sunt mirite
(macropsii), micgorate (micropsii), indepXrtate (poropsii), deformate, torsionate
(dismegalopsii). De cele mai multe ori se evidenfiaz[ un substrat organic lezional.
Falsele recunoagten (d6ja ru) sunt un tip de iluzii vizuale, in care o persoa-
n[ necunoscut[ este identificatl ca o persoand familiarl.
Falsele recunoagteri sunt citate in episoadele maniacale, stdri confuzionale,
demenfe, sindrom Korsakov.
Falsele nerecunoasteri $amais vu), reversul fenomenului anterior, repre-
zint[ neidentificarea unei persoane cunoscute.
Ihaia sosff/or (Capgras). Persoana atribuie aceeaqi identitate mai multor
persoane, ca in unele forme de schizofrenie paranoidd.
36 Ioana Miclulia
o Iluiile auditiue sunt raportate de cdtre subiecfii cu melancolie,
schizofrenie paranoidd, tulburare delirant[ cronicd.
o Nu vom intra in detalii in ceea ce privegte iluziile gustatiue, olfactiue
(paraosmii = perceperea eronatd a anumitor mirosuri), tqctile.
o Ifuziile cenestezice imbrac[ forma iluziilor viscerale (de pild6, o anumit[
motricitate intestinald este pus[ pe seama unor animale, senza{ii genitale insolite
capdt[ o interpretare aparte). Acest gen de iluzii este alimentat de preocup[rile
hipocondriace.
in cele ce urmeaz[ sunt trecute in revisti cAteva tipuri de iluzii indi-
vidualizate.
Pareidoliile sunt iluzii deosebit de intense qi vivace, in care implicarea
emo[ionald qi imaginativi sunt covdrqitoare. De pildd, norii sunt "v5.zuti" de cdtre
copii ca fiinfe monstruoase, angajAndu-se activ in povestiri fantastice. Prin brodare
imaginativd, scenele prind contur cinematografic.
Eidetismul (etimologie, gr. eidos = aspect exterior) este o reprezentare de
mare pregnanll perceptivd a unor obiecte percepute anterior. Este un fenomen rar
intAlnit la copii, artigti.
o IIAL(ICINATIILE (etimologie, lat. haliucinatio = aiurare)
Definigie: halucinaliile sunt percepfii fbr[ obiect real de perceput. Ele
sunt, de altfel, produclii imaginare, pentru c[ lipsegte stimulul perceptiv.
$i totuqi, pentru pacient, perceplia halucinatorie este real6 gi veridicd. Doar
observatorul neutru constatd absenla obiectului perceptiv.
Deosebirea major[, care departajeazb. halucinatiile de iluzii, este tocmai
excitantul periferic:
- absent in halucinatii;
- prezent, dar deformat, in iluzii.
Mecqnisrnul producerii halucinafiilor nu este complet elucidat.
Halucinaliile sunt realit[1i interioare, care sunt proiectate in afari in cursul
destructur[rii psihice. Teoria perifericd, centrald (modific[ri ale functiei scoar[ei
cerebrale, in substan{a reticulat[, focare iritative cerebrale), fiziologicd, de
psihofarmacologie experimental[, dar mai cu seamd psihanaliticd, explicd necon-
ving[tor geneza halucinatiilor.
in favoarea substratului neurobiologic al halucinatiilor pledeaz[ observa-
[iile legate de efectul substanlelor haiucinogene, experientele de izo]are senzoriald
qi dezaferentarea senzoriali clinic6.
Halucina[iile sunt produclii mentale esentialmente patologice. Totugi, se
descriu qi halucinalii fuiologice, aplrute in mod pasager: la adormire -
halucinafiihipnagogice (gr. hypnos - somn, agogos = care conduce); la trezire -
halucinasii hip nap o mpic e (gr . po mp e = into a rcere) .
Clasifi c ar e s, ho,lucino{iilor
O sistematizare de prim[ inten[ie a halucina{iilor ia in considerare trei
criterii:
 PSIHIATRIE 37
L Criteriul compiexitdlii
II. Criteriulsenzorialitdfii,spafialit[lii,convingeriidelirante:
A. Halucinaqiipsihosenzoriale
B. Pseudohalucinatii (halucinatiipsihice)
C. Halucinoze
III. Criteriul analizatorilor:
- halucinaliiauditive;
- halucinatii vizuale;
- halucina{ii gustative gi olfactive;
- halucinalii tactile;
- halucina{iiinteroceptive,proprioceptive;
- alte halucina{ii.
I' Criteriul complexitdfii caracterizeazd nivelul de structurare a halucina-
tiilor. Indiferent de analizator, halucinafiile pot fi elementare (pocnete, umbre) sau
complexe (glasuri, scene); clare sau estompate (voci neinteligibile); tn cdmpul
perceptiu sau in afara cdmpului perceptiu ("aud c[l6re!i de peste m6ri qi
1dri,,).
Rezonanfa afectivd este de cele mai multe ori in registru negativ (team[, dezgust,
groazd); persoana este incdntati cAnd asist[ la halucina{ii laudative sau asistl
extatic la halucinatii mistice. Prin persistenla lor in timp, rezonanfa afectivl tinde
sd se toceasc[, persoana coabitAnd cu halucina[iile.
II. Criteriul seraorialitdfii se refer[ la analizatorul prin care se propaga
halucinatia; spalialitatea surprinde proieclia intr-un atare cAmp perceptiv; convin-
gerea delirantd este, de fapt, angajarea emolionald in veridicitatea percepliei.
A. Halucinafiile psihosenzoriale respectl cele trei criterii, adicd
perceptia are valoare de realitate obiectivd, inregistratd pe c[ile senzoriale
obiqnuite.
De pild[, o persoani aude niqte voci dinspre geam, fiind convinsx cd ele
apartin unor trecdtori, vecini, cu toate c[ ceilalli martori din camerl infirmd
evenimentul.
B' Pseudohalucinofiile (halucinalii psihice) sunt halucinalii care vddesc
senzorialitate, convingere, dar sunt lipsite de spalialitate. Ele sunt resimtite in
spafiul subiectiv. Mdrturii de genul "aud voci in cap", "vdd cu ochii minlii" sunt
elocvente pentru halucinaliile psihice.
Ambele tipuri de tulburdri perceptive se intAlnesc in procesele grave
destructurante: schizofrenie, tulburare delirantd.
C. Halucinozele respectd criteriile senzorialitdlii, spafialitdtii, dar sunt
lipsite de convingere. Ele frapeazd prin natura lor ireald, neantrenAnd credinla in
realitatea obiectului reprezentat.
Esen[a patologicl este recunoscutd de indatd sau in timp, pacientul
dubitind asupra veridicit[1ii producfiilor. in consecin![, pacientul verificd auten-
ticitatea trdirii, se consultd cu al1ii, este critic Ai neincrez[tor. Natura dubitativd
38 Ioana Miclu{ia
este exprimat[ prin asertiuni de genul "mi se pare cd am auzit", "am avut impresia
cd a trecut un cal alb prin camerX".
III. Crit eriul aneliz at orilor
a) Ilalueinagiile auditiue sunt cele mai frecvente, fiind apanajul
schizofreniei, tulburdrii delirante, depresiei delirante, stlrilor reziduale din
alcoolism.
O detaliere semiologicd se impune:
. dupi gradul de complexitate:
- elementare, numite acuasme, foneme (foqnituri, pocnete);
- comune, identificabile ca provenienfd;
- complexe - halucinatiile verbale sau muzicale.
. dupl proieclia spatialb, halucina[iile auditive pot fi produse in afara sau
induntrul persoanei, mai apropiate sau indeplrtate (campine sau extra-
campine);
. dup5 claritate, se descriu halucinatii auditive in[bugite sau asurzitoare,
vocile pot fi inteligibile sau neinteligibile;
. dupd provenien{[, pot fi identificate ca sursl sau nu; vocile apartin
unor persoane cunoscute sau nu, decedate sau imaginare ("mi-a vorbit
Duhul SfAnt");
. dupd confinut gi tonalitate afectivd, sunt raportate voci laudative, dug-
mXnoase (insulte, injurii);
. dup[ modalitatea de manifestare, halucinatiile sunt unilaterale, bilate-
rale (acestea pot avea acelaqi continut sau continut diferit - halucinafii
antagoniste);
. dup[ tipul de adresare - vocile se adreseazb pacientului, ii comand[
(halucinafii imperative - urgentd psihiatricd, intrucAt pacientul este
obedient ordinelor de crimd sau sinucidere), comenteazX sau discutl,
ignorAnd pacientul.
Existen[a halucina{iiior auditive poate fi dedusd din confesiunea
pacientului, din observarea atitudinii de ascultare, din r[spunsuriie, implicarea
afectivi sau manevrele de apdrare (astuparea conductelor auditive cu vat5, izolarea
fonic[ a inciperilor).
b) Hslucinagiile uizuo.le apar in al doilea rdnd, dupd halucinafiile
auditive; doar la copii sunt descrise mai frecvent. Producfiile rizuale de tip
halucinator sunt descrise ca: luminoase / intunecate, colorate / cenugii; clare I
vagi.
Halucinaliile vizuale elementare (fotoame, fosfene) de tipul petelor lumi-
noase, scAnteilor, punctelor sunt considerate simptome semnal in aura epileptic[.
Halucinafiile vizuale complexe (obiecte, fiinle) pot defila static (panoramice), ca
scene in migcare (cinematografice). Individul asist[ la scene mistice extatic sau,
din contr[, este puternic implicat afectiv qi comportamental in st[rile onirice sau
 PSIHIATRIE 39
in halucinatiile terifiante. Imaginile halucinante ocupi perimetrul campin sau
extracampin ("vede in spatele shu").
Descrierea detaliati a halucinaliilor cdgtigd insemndtate covArgitoare diag-
nostic6. De pildd, dimensiunea halucinaliilor este elocvent[ in acest sens: ele pot
avea dimensiuni normale, exagerate - halucina\ii macropsice (guliverniene) sau
mici halucinalii micropsice (liliputane). Acestea din urmi sunt tipice
deliriumului tremens, intoxicaliei cocainomanice. Conlinutul acestor halucinalii
este, la rAndul sdu, edificator: zoopsifle - halucinafiile vizuale cu animale mici,
mari, atacatoare sunt patognomonice intrbrii in delirium tremens.
Halucinatiile vizuale apar pasager in sindroamele confuzionale toxice
(delirium tremens, intoxicafii cu atropind, cu substanle psihedelice), in sindroame
febrile infeclioase, mai rar in schizofrenie.
c) Ilalucinagiile gustatiue gi hclucinagiile ol.factiue nu pot fi
departajate foarte net, fiind deseori asociate.
Gusturile gi mirosurile (parfumuri suave) sunt pl[cute bolnamlui; de
gusturi gi mirosuri nepldcute (mirosuri sulfuroase, putride, fecaloide) persoana
incearcd s[ se debaraseze. Halucinaliile olfactive, uneori cele vizuale elementare,
stdrile de d6ja r,u sunt tipice crizelor uncinate. in rest, halucinaliile gustative gi
olfactive se intAlnesc in schizofrenie, in tulburdrile delirante cronice. Pacienfii
recurg la sisteme sofisticate de etanqeizare pentru a se feri de mirosurile nepl[cute.
d) Ilolucinafiile tactile (haptice) se traduc prin senza{ii de atingere a
suprafefei cutanate, curentare, de arsur6, prin impresia tArdrii unor insecte pe
piele sau sub piele (aqa-numitele parazitoze halucinatorii).
Halucinatiile tactile se citeazd in alcoolism, cocainomanie, schizofrenie,
tulbur[ri cronice delirante.
e) H alucino:gii o,le sensibilitd Sii intet"o ceptiue (cenestezice, viscerale)
intereseaz[ sensibilitatea organelor interne ca in ipohondrie, conlinutul viscerelor
- obstruate, retractate, arse, absente (ca in sindromul Cotard), transformarea lor
sau posesiunea unor p64i ale corpului de c[tre forfe diavolegti sau de c6tre
animale.
Senzatii genitale de tip viol, orgasm la distanfd sunt denumite halucinalii
genitale.
fl Halucinalii kinestezice sau mofrice. Persoanele cu delire de
persecutie, influen![ simt cd sunt impinse, imbrAncite sau cd li se impun anumite
migcdri, posturi.
Au fost expuse clasele majore de halucinafii, varietatea lor fiind inepuiza-
bilS prin combinafiile analizatorilor gi mimetism. De pild[, in Evul Mediu se
inregistrau adevdrate epidemii de halucinatii colective mistice, sub imperiul
indoctrin[rii dogmatice gi a stdrilor tensive de agteptare a revelaliilor.
Marea artd constd in evidenfierea acestor produclii imaginative prin
diverse tehnici: observalia directd a implic[rii persoanei in rdspunsuri,
concentrarea spre anumite zone, aparenta solilocvie - de fapt r[spuns la injuriile
 Ioana Miclufia
vocilor, dezinteresul faf[ de interviu gi atitudinea concentrat[ spre zone neintelese
de interlocutor; deducerea prezenlei halucinatiilor din manevre de apdrare;
chestionarea cu mult tact; provocarea acestora prin diverse tehnici, substan{e
dezinhibitorii.
 CAPITOLUL II
cAwornne $r rulBunAnnn er

Definifie: gindirea reprezintd o activitate organizati de sintezl a vie{ii

psihice; reflect[, prelucreazd, integreazi fenomene]e, surprinzAnd relaiiile defini-
torii dintre ele. Este meritul gAndirii, in conjunclie cu alte funclii psihice, de a
sistematiza informa[ia particular[, aleatorie, in esenfial, cauzal, general.
DacI percep{ia permite cunoagterea direct[ sau mijlocitI, gdndirea permite
cunoagterea indirectd, adoptarea unor atitudini anticipative gi prospective qi,
uneori, crearea de modele, proiecte, planuri. Cu alte cuvinte, gAndirea este cea care
remodeleazd, reinterpr eteazl, realitatea.
Desfhqurarea optimd a diverselor operalii ale gAndirii presupune
angrenarea qi altor funcfii psihice: cunoagterea mijlocitE realizati de percepfie,
experienfa anterioar[ reactivatd din fundalul mnestic Ai rdsunetul afectiv.
Explorarea gAndirii se face mai anevoios, fiind necesar[ deducerea din
limbaj qi conduitd. Conduita se poate desfbgura ra{ional qi anticipativ datoritd
alcdtuirii unui plan mintal, a defalcdrii acliunii in secvenle, a repetiliei scenariului
de actiune gi al anticip[rii consecinlelor actelor.
Operogii ole gdndirii
c Analiza = diviziunea mentali a unui obiect qi determinarea calitdtrilor
sale.
o Sinteza = r€corlpurerea mentald a unui obiect doar din trdsdturile sale
definitorii, ierarhizarea obiectului intr-o ordine prestabilit5.
, Comparafia = stabilirea asemdndrilor gi deosebirilor dintre fenomene.
. Concretizeree = descrierea unui fenomen prin toate atributele sale.
o Abstractizarea = r€v€rsul concretizlrii, permite utilizarea nofiunilor.
. Generalizarea = extinderea rezultetelor sintezei la o clas6.
o Sistemarizarea / clasifi.carea = ordonarea gi organizarca informaliilor.
Opera[iile gAndirii se articuleazd in doud forme:
- algoritmici - presupune parcurgerea unor etape, secven{e de operafii;
- euristicd - rezultatul e ob{inut pe o cale mai aparte, pulin organizat[.
Prin interac{iunea dintre generalizare qi abstractizare se eontureazd
nofiunile. Notiunile concrete sau abstracte surprind trdsdturile esenliale, generale
ale obiectelor, fenomenelor, depdgind nivelul concretefii Ei imediatului. Noliunile
sunt exteriorizate prin cuvAnt in limbaj.
Judecata rela{ioneazd nofiuniie intr-o succesiune inteligibill, cauzal5.
Ra{ionamentul este mai mult decAt un cumul de judecdti. Prin rationament
cutezdm s[ surprindem reiatii inedite intre fenomene, sd proiectdm planuri
42 Ioana Miclu{ia
nelegate de o experienld imediatd. Deosebim ra{ionamente inductiue (acumularea
unor judecdli particulare permite extrapolarea unei concluzii generale). De pildd,
este cunoscut faptul c[ atAt fierul, cAt gi argintul, mercurul se dilatd la cald. Se
poate conchide c[ metalele se dilat[ la cald. Rafionamentele deducfiue, inversul
precedentelor, permit trecerea de la general la particular. De pild[, Constitulia
stipuleazd drepturile tuturor cet[lenilor unei {[ri; un anume cet5{ean beneficiazd
de drepturile respective. Rafionamentul prin analogie extrapoleazi o concluzie
din similitudinile cu un fenomen similar.
GAndirea este un proces dinamic, in perpetu6 reorganizare, in funclie de
experienlele anterioare qi interesele actuale. Scopul sdu este in{elegerea relaliilor
intre fenomene qi posibilitatea unor anticip[ri benefice.
GAndirea se desfrqoarl intr-un ritm qi bog5fie proprii fiecirei persoane;
discursiv, secvenfial qi orientat spre o finalitate. Firegte, fluenla gdndirii se
oglindegte in cursivitatea limbajului; acesta se deruleazd in mod rezumativ gi mai
lent decit g1ndirea.
Fiecare persoand posed[ un stil individual cognitiv, c[ruia i se poate
recunoa$te fluiditatea, fl exibilitatea, originalitatea.

PSIHOPATOLOGIA GANDIRI I
Patologia gdndirii sti la baza perturb6rilor majore psihiatrice. in cele ce
urmeazd vor {i prezentate tulburlrile gindirii intr-o dihotomizare didactic[ in
tulburdri de forml gi tulburlri de fond ale gAndirii, aceste aspecte fiind dificil de
segregat.
I. Tulbur[ri de formi ale gindirii
1. T[lbur{ri in diseursivitatea gendirii
1.1. Tulburiri ale ritmului gAndirii (accelerare / lentoare)
r.z. T\rlbur{ri ale fluen[ei gAndirii
. Fadingul
. Barajul ideativ
. VAscozitatea
o Perseverarea,ruminatia
2. Thlburiri in productivitatea gAndirii
z.r. Thlbur[ri cantitative
. S[ricirea gAndirii
o Mentismul
z.e. Tblburflri calitative
. Autismul
o Rationamentul morbid
. Asociatiile insolite
 PSIHIATRIE 43

. Asocialiilesuperficiale
o Asociatiilecircumstantiale
r Disocialia
o Incoerenta
2.3. Anidea[ia
II. Tulburiri de fond ale gAndirii
Idei dominante
Idei prevalente
Idei obsesive + fobii
Idei delirante
III. Thlburiri ale e:presiei venbale qi grafice ale gandirii vor fi studiate la
patologia comunicirii.

Ttrlburiri de formi ale gAndirii

1. Tulburiri in discursivitatea gAndirii surprind ritmul qi fluenla
gAndirii.
r.t. Ttrlburiri ale ritmului se refer[ la viteza perturbati de
inlhnfuire a ideilor.
a) Accelerarea ritmului gdndirii, numiti tahipsihie (gr. tahi =
rapid, psych6 = suflet). Constd intr-o succesiune rapidl de idei;
aceastd stare este proprie persoanelor antrenate gi in timpul
elanului creator, gAndirea fiind ingenioasi gi cu randament
bun. Cdnd inl5nfuirea tumultoasi de idei ia amploare, numdrul
asociatiilor gi al evocdrilor creqte dar ideile scad in profunzime,
discursul mental este sincopat de numeroase digresiuni qi
pierde firul logic. Starea este proprie hipomaniei,
Tahipsihia accentuatd se manifest[ prin preponderen{a asocia-
fiilor facile prin asonanti, pierderii firului logic, imprecizie,
superficialitate, erori de sens, nesistematizare; se intdlnegte in
episodul maniacal.
Extrema tahipsihie, numitlyt-rgd de idei, se caracterizeazd.prin
urmdtoarele elemente: un aflux excesiv de idei, fugacitatea lor
gi un fond de labiiitate a atentiei. Fuga de idei este descrisd in;
manie, stdri febrile, intoxicafii ugoare cu cofein6, alcool,
psihodisleptice, oboseal[.
Mentismul este o stare aparte de tahipsihie, in care ideile
defiieazd incoercibil gi angoasant. Le lipsegte claritatea, vigoa-
rea, subiectul pdstrdnd o atitudine critic[, dar neputAnd sd le
stivileascd sau sd le controleze. Mentismul se intAlnegte in
surmenaj, intoxicalii cu cofein[ qi substante psihoactive.
44 Ioana Miclu{ia
b) incetinirea ritmului ideatiu, indeobgte cunoscut ca lentoare
ideatiud sau bradipsihie (gr. bradi = incet), constd intr-o
sc[dere a numdrului gi vigorii ideilor, asocialiilor lente,
greutatea evocdrilor.
Este markerul nedezvoltdrii mintale - retardul mintal, al
deteriorlrii cognitive din demenle, epilepsie, boala Parkinson.
r.z. Tulbur[ri ale fluenfei gAndirii
. Fadingul reprezintd o scddere progresivd a gAndirii. Acest lucru
se poate deduce din "stingerea" unei fraze incepute, aspect
intAlnit ia schizofreni, depresivi.
Borajul ideatiu (Sperrung - in germand) constd in oprirea
ritmului ideativ. Ideea intreruptd poate fi reluatb dupd o pauz[,
marcatb de t[cere sau o noud idee rupt6 din context irumpe
dup[ eclipsa ideativ[. Barajul a fost asemuit unei pene in
derularea filmului ideativ. Ce se intdmpli in timpul pauzei:
pacientul, fie tr[ieqte un veritabil gol ideativ, fie este perturbat
de halucinalii. Barajul ideativ este un semn patognomonic in
schizofrenie. O variantd a barajului ideativ este "vorbirea
al5turi".
V1.scozitatec este o incetinire a proceselor psihice, deranjant[
pentru interlocutor, cum se intdmpld in epilepsie.
P er s eu er ar e a, ruminaftc reprezint5 aderenta stdruitoare asupra
unei tematici monotone, cu imposibilitatea comutdrii spre alte
teme. Se intilneqte in epilepsie, nevroza obsesivX, oligofrenie,
demente.

Tulbur[ri in productivitatea gAndirii

z.r. Thlburiri cantitative ale gAndirii
. Sdrdcia gdndirii cunoscutd qi ca inhibilia gAndirii, se
manifest[ ca improductivitate ideativd, pauperizare tematic[,
neclaritate gi lipsi de vigoare. Persoana face eforturi vldite 9i
descump[nite de a rezolva probleme uzuale. Se intdlneqte in
surmenaj, depresie, sehizofrenie, sindroame confuzive.
, Mentismul, descris anterior, constituie reversul sdr[cirii
gAndirii.
z.z. Tulburlri calitative ale gAndirii
o Auttsmul (gr. autos = sine insugi) sau gAndirea dereist[, este o
repliere a subiectului exclusiv asupra lumii saie interioare cu
ruperea puntilor cu realitatea.
 PSIHIATRIE 45

Pierderea contactului cu reaiitatea face anevoioasd

comunicarea redusd la strictul necesar sau abolitX uneori.
Autismul in sens mult mai larg, incluzAnd o polarizare a
gAndirii, acfiunii, comunicdrii, rielii afective spre sine este
semn patognomonic in schizofrenie.
o Rationamentul morbid (Minkol,'ski). GAndirea este dominatd
de antiteze, ra[ionamente minufioase dar steri]e in sfere inalte;
persoana nu este capabil5 in schimb s[ rezolve probleme
concrete. Tipul acesta de gAndire este propriu schizofreniei,
tulburlrii schizotipale.
. Asociattile insolite se abat de la legile logicii 9i legile gAndirii
cauzale, adoptAnd legi interioare de inldntuire (derivalie,
substitutie, contaminare); rezultatul il constituie ideile bizare,
izbucnind brutal, rupte din context. Asocia{iile insolite sunt
observabile in schizofrenie.
o Asociattile superficiale se produc cu precldere prin mecanisme
formale ca asonanla, asem[narea, contrastele facile. Ele sunt
descrise in episodul maniacal, oligofrenie, demenfe.
. Asociattile circumstanfiale se limiteazd, ca gi cele superficiale,
doar la aspecteie formale: apar in epilepsie, schizofrenie,
demenfe.
. Disociatio este o tulburare adesea greu detectabil[; reprezintd o
rupturl a unit[1ii vietii psihice, producdnd o relaxare a proce-
selor asociative, tangenlialitatea gindirii (idei vagi neconturate).
Disociatia, cu echivalentul sbu discordanta ideoafectivd, este un
semn precoce in schizofrenie. Pe fondul unei gAndiri aparent
coerente se constat[ o alterare a logicii, sintezei, apdrAnd baraje,
condens[ri, elipse. Cu toate ci este un semn adesea greu sesiza-
bil, solicitAnd intuitie diagnosticd (aqa-numitul Praecoxgefiihl),
este considerat, de c[tre Bleuler, simptom fundamental in
diagnosticul schizofreniei.
. Incoerenfc constituie procesul de dezintegrare maxim[ a proce-
selor mentale. Discursul mental pierde coeziunea, legdturile
logice, inteligibilitatea. Cuvintele se leagi aleator. Fondul pe
care se grefeazd incoerenta este de multe ori o disolutie a
congtiintei. Incoerenta se citeaz[ in confuzia postcritic[, in
stdrile onirice, schizofrenie, manie.
2.3. Anideafia sau disparifia fluxului ideativ se intAlneqte in cazuri
rare (avAnd substrat organic) (demen[e avansate, idiolie, epilepsie
in stadiu grav deteriorativ) dar mai eu seamd in com6.
46 Ioana Miclu{ia
II. Tulburirile de fond ale g6ndirii
Sunt tulburdri in continutul gAndirii. Ideile se detaqeaz[ in proportii
variabile de realitate. in cele ce urmeazd, ideile aberante vor fi prezentate
ierarhizat.
. Ideile dornino:nte polarizeaz[ in mod tranzitoriu tematica ideativd
spre o anumitb tem[. Ele sunt benefice crealiei artistice, cercetdrii,
intruc1t estompeaz[ pentru un anumit timp preocupdri "parazite",
augmentAnd forla concentrativd gi vigoarea logic6.
in context patologic, ele sunt dezagreabile, obositoare prin recurenla
tematici. De pild6, ideile dominate apar in st[ri de surmenaj dupd
psihotraume, in stdri pasionale (ur[, dragoste, gelozie).
. Id.eile preualente sunt definite ca un ansamblu tematic ideativ, care
or ganizeazd. intreg comportamentul, subordonAnd alte idei, interese.
Ideile prevalente, in net6 concordant[ cu personalitatea, se impun
gAndirii ca nucleu al sistemului delirant. Persoana nu-i recunoagte
caracterul patologic, ca atare ideile prevalente tinzind spre o dezvoltare
progresivi qi o dominare a cdmpului conqtiin[ei. Sunt cXutate
argumente in favoarea sustinerii temei prevalente, persoana fiind opacd
la orice contraargumente.
intreaga personalitate, incluzAnd afectivitatea, comportamentul sunt
aservite ideilor prevalente.
Propensiunea pentru nidarea ideilor prevalente se dezvoltd pe un teren
wlnerabil, rlspunzAnd unei nevoi lduntrice de securizare gi valorizare.
Se dezvolt[ in: stiri reactive, alcoolism, paranoia, tulburdri de tip
schizoid, schizotipal, tulbur[ri afective, epilepsie. Tulburlri]e de soma-
tizare se dezvolt6 pe o tematicd hipocondriac[ generatd de cenestopatii.
. Ideile obsesiue (etimologie, lat. obsessio = sediu, a fi st[pinit de)
sunt idei care acapareazl qi constring intreaga gAndire; ele sunt
recunoscute de cXtre subiect ca neconforme cu gAndirea proprie,
subiectul fEcAnd eforturi incrdncenate pentru a se debarasa de ele.
Neput0nd sd se debaraseze de ele, subiectul ie resimte recurenfa ca
deosebit de anxiogen[, penibill.
Cu toate cX psihismul persoanei e stdpdnit de ideile obsesive, care revin
cu insistenf[, aceasta e congtientd de inutilitatea, Iipsa de sens qi
caracterul lor parazitar.
Caracterele obsesiilor:
- constrAngere - prin asedierea psihismului;
- bipoiaritatea tendintelor - intre repulsie / atraclie;
- recunoaqtereacaracteruluimorbid;
- angoasa - fundalul psihologic.
Obsesiile se intAlnesc pasager in normalitate: oboseaid, dupi o psiho-
traumb, in urma unor situa[ii penibile, umilitoare. in patologie,
 PSIHIATRIE 47

obsesiile constituie substratul psihopato.opc ai tulburdrilor obsesiv-

compulsive; apar gi in depresie, schizolie:rie. O diferenliere intre
obsesii qi delir se impune (Tabelul Ii).
Tabelul II.
Diferenfierea intre obsesii 9i delir
Obsesii Delir
Atitudine criticd de acceptare
Acceptanld le respinge nu Ie recunoagte caracterul patologic
Acliune Iuptd impotrivd ac[ioneazd in conformitate
Fundal anxietate senindtate / agitatie

fipuri de obsesii:
o Amintiri obsesiue - rememor[ri repetitive, deranjante;
o Reprezentdri obsesiue - imagini recurente;
. indoieli obsesiue - nesiguran[a determind verificiri (de pildd, verifica-
rea repetatd a inchiderii robinetelor, a ugilor);
. Scrupule obsesiue - gdndirea este persecutati de erori potenliale, de
gregeli de ordin moral;
o ldei obsesiue de contrast obsesiile sunt contrare sistemului
eticomoral al persoanei; o persoani evlavioasd are gAnduri obsesive
blasfemiante; o mamd iubitoare este chinuitd de obsesia sugrumlrii
copilului;
r Obsesii intrebdri - idei interogative recurente;
o Obsesii senzoriale, mai degrabd auditive, ca frAnturi de melodii, cuvinte
obscene, dialoguri;
. "Manii mentale" - cuprind onomatomanfa (revenirea obsedantX de
nume); aritmomanfa - nevoia de a numdra, aranja, ordona lucruri,
argufiile - sunt idei abstracte, absurde dar repetitive.
Obsesiile sunt acompaniate de doul opfiuni de acfiune:
- inhibilia * este preponderent[;
- compulsia - se articuleaz[ in mai multe stadii:
- o pornire irezistibil[ spre executarea unor acte ridicole,
reprobabile;
- trlirea unei tensiuni insuportabile prin anticiparea
consecinfelor trecerii Ia act (de pildd, mama cu obsesia
sugrumdrii propriului copil anticipeazd. ingrozitd potentiala
dram[);
- trecerea la act nu are loc, de regul6;
- totuqi, actiunea este substituitd prin acte "surogat", numite
ritualuri. futualurile sunt acte stereotipe, repetitive, inutile
dar cu efect dezanxietant.
48 Ioana Miclutia
Teama major[ a persoanei, de a nu da curs compulsiunilor, este inllturat[
prin ritualuri. Compulsiile, impreund cu intreg cortegiul de tr[iri gi simulacre de
acte, se intdlnesc in: tulburarea obsesiv-compulsiv[, schizofrenie, ]a persoanele
anancaste.
. Fobiile (gr. phobos = fric[) denumesc o fricd obsedant[ fald de o
anumitd situatie, obiect, care, in mod normal nu sunt sursh de fricd.
Pacientul este congtient de caracterul iralional al fricii sale. Reacfionea-
zd fie prin evitarea situatiei, fie prin indurarea acesteia in tensiunea
maximi.
Fobiile sunt, mai degrabl, st[ri afective, dar sunt tratate impreund cu
obsesiile deoarece cele dou[ entit[1i sunt, cel mai adesea, cuplate.
Dezvoltarea fobiilor se face de la fobiile difuze (panfobii) spre fobiile
sistematizafe, in care obiectul fobic este bine definit. Sistematizarea
fobiilor se face in patru grupe:
- fobii de situasii, ca de pildd claustrofobia (teama de spatii inchise),
agorafobia (teama fatd de pietre);
- fobii de contact fald de obiecte care inspird teroare, dezgust,
repulsie (fobii de microbi, excremente, sAnge);
- fobii impulsiuni sau teama de a nu da curs unor impulsiuni
criminale sau suicidare; de cele mai multe ori nu sunt inflptuite;
- fobii de situasii sociale cuprind fobiile sociale, tracul.
Varietatea fobiilor este foarte mare. Iati cAteva mai uzuale.
o Ereutofobic sau teama de a roqi in public apare la adolescenti, timizi,
persoane cu fobie sociali.
t Agorafobic Ei claustrofobia au fost explicate mai sus.
. Nosofobfc = teama globald de boli (cancerofobia, rabiofobia, sifilofobia,
sidafobia).
. Missofobia = teama de murddrie poate fi dedus[ gi din comportamentul
derivat (spXlare, dezinfectare).
. Zoofobia = teama de animale, arahnofobia = teama de pdianjeni.
. Acrofobfc = teama de obiecte ascutite, o fobie destul de des intAlnitd.
. Sideromorfofobia = teama de tren.
. Fobofobie = teama de team[, se dezvoltd dup[ achizi{ionarea mai
multor fobii in timp.

DELIRUL (etimologie, gr. delirare = ie$ire din brazd[)

Defini{ie: delirul este o idee cu con{inut fals, antrenAnd convingerea
fermd a pacientului in veridicitatea sa. in ciuda evidenlei faptului cd ideile sunt
eronate, neconforme cu realitatea, cd concluziile sunt gregite qi fhrd justificare,
pacientul nu poate fi convins prin argumente logice, dovezi.
 PSIHIATRIE 49
Din cele enunlate anterior, pot fi surprinse cAteva caracteristici ale
delirului:
- convingerea subiectivd in justefea ideilor;
- imposibilitatea de a le corija;
- incredibilitateacon{inutului.
Delirul este cea mai elocventd expresie a activitdlii mintale morbide.
Ideile delirante se deosebesc de prejudec6li, superstifii, expresie a ignoran-
1ei, primitivismului sau de pdreri gregite formate prin neinformare, eroare.
M e c sni sm el e d e fo rrno;r e
Delirul nu a incetat s[ desfidi eforturile sisifice de al in[elege gi descifra,
fiind expresia unei gAndiri denaturate de profundis. Ceea ce alimenteazd predis-
pozilia pentru distorsionarea gAndirii spre delir sunt: inchistarea personalitd[ii
(schizoid6, schizotipal5, paranoidi), diversele experien[e particulare (halucinatii,
intuilii, reprezentdri, fabulalii, interpretiri).
Portretizarea delirului tine cont de:
- debut brusc, ca o revelalie sau pregdtirea irumperii printr-o faz[
predelirantd. Perioada de invazie delirantd este marcat[ de confuzie.
cdutdri, neincredere; adesea greu de recunoscut gi diagnosticat datorit[
retragerii persoanei, ea se nume$te ananstrofh;
- conSinut la limita posibilului, cum este cazul unui delir expansiv din
episodul hipomaniacal sau absurd;
- tematicd: delir monotematic versus delir politematic;
- unitate sau articularea in sisteme delirante;
- sistematizqre: delir sistematizat angajat monotematic, argumentat
destul de logic Ai credibil, chiar dac[ con{inutul este neverosimil; delir
nesistematizat (dezorganizat, polimorf) in care temele delirante sunt
disparate, greu de urmdrit gi de infeles prin natura discursului
dezldnat;
- (in conformitate cu starea afectivd);
rd.sunet afectiu: delir congruent
delir incongruent in care starea afectivd este contrard con{inutului
delirant;
- sorginte: delir primar, delir rezidual, care persistX dupd un puseu
febril;
- delirul indus (folie i deux): bolnar.'ul princeps (inductorul) are o putere
persuasivd asupra unei persoane puternic implicate afectiv (indus);
acesta din urm[ preia delirul. La desplrfirea celor doi, inductorul
perseverqazd in tematici delirant[; in schimb indusul renun![ la delirul
preluat.
Tematica, bogitia delirului reflectl nivelul inteligenfei, mediul de
provenien[[, cultura, alimentAndu-se cu temele in vogd.
Closificarea delirelor
Are in vedere tematica deliranti.
5o Ioana Miclu{ia
I. Delire paranoide:
1. delirul de interpretare;
2. delirul de relafie;
3. delirul deurmdrire;
4. delirul de persecufie;
S. delirul de influenfd.;
6. delirul de otrduire.
II. Delire expansive:
1. delirul de grandoare;
2. delirul megalomanic;
3. delirul de descoperire, inuenfie;
4. delirul defiliasie, genealogic,
III. Delire micromanice:
1. delirul de autoactaare;
z. delirul de umilintd;
3. delirul de ruind, stricdciune;
4. delirul de negafie, nihilist;
5. delirul hipocondriac;
6. sindromul Cotard.
v. AIte teme delirante:
1. delirul de posedare;
2, delirul zooantropic;
3. delirul de gelozie;
4. deltruI erotomanic;
5. delirul mistic;
6. delirul cosmogonic / metafizic;
7. delirefantastice, onirice.
Delirele paranoide, cele mai frecvente delire, au in comun mai multe
aspecte: persoana in cauzl face obiectul unui prejudiciu, se simte
persecutatl qi nedrept[tit[, este retractil[ qi interpreteazd orice gest,
comentariu, ca fbcAnd aluzii r[ut[cioase personale.
1. Delirul de interprefcre (Serieux-Capgras) este denumit $i delir in re[ea
intrucAt toate evenimentele, replicile sunt interpretate ca personale,
alimentdndu-se continuu cu argumente. Evenimentele neutre cap[t[ o
semnificafie personali.
2- DeIiruI de relasie (delirul senzitiv de relalie Kretschmer) se dezvoltd
concentric pe fundalul unei personaHte$ senzitive (wlnerabild, timid[,
complexatl, cu eventuale infirmitdli). Persoana este marcatd de suspi-
ciune, neincredere, fiind convinsd cd toat[ lumea ii cunoaqte
sl[biciunile, egecurile qi igi bate joc de ele.
 PSIHIATRIE 51

3. Delirul de urmdrire, dupd cum ii spune gi numele, reprezintl convin-

gerea bolnar-ului cd urmlritori rduvoitori il hdrluiesc prin metode
sofisticate.
4. Delirul rie persecuSie este intrucAtva asemdndtor celui precedent. Paci-
entii sunt conringi cd sunt subiectul unor comploturi, uzurpdri de
drepturi. in consecin!5, pacientul delirant igi formeazl sisteme de
ap6rare, anihilare. in cele din urmd preia ofensiva, recurgdnd la
plAngeri, petitii. Se asist[ la transformarea rolului pacientului din
persecutat in persecutor (delirantul achizilioneazS un delir de
revendicare, devenind procesoman).
S. Delirul de influenfd. Persecu[ia se produce prin metode aparte:
indirect, de la distanfd, prin mijloace tehnice sofisticate. De pildd,
starea de r6u a pacientului a fost cauzatd de unde electromagnetice,
raze X sau anumite acte ar fi consecinla hipnotizdrii. [Jn sindrom
aparte derivat din delirul de influenld, alimentat de citre
pseudohalucinatii este sindromul de automatism mental (Kandinski -
Clerambault); are loc o sciziune a eului, bolnai,ul atribuind fenomeneie
mentale unor influenle str5ine. Pacientul simte cd i se pdtrunde in
intimitatea gdndurilor, cd i se citesc, difuzeazd gAnduri; fenomene
ciudate, ca oprirea gdndirii, gAnduri stranii, ecoul gdndirii sunt puse pe
seama unor influente strdine. Tot aceste forte xenopatice sunt
incriminate de manipularea unor gesturi, ac[iuni, pacientul simfindu-se
in totalitate la cheremul acestor forfe striine.
6. Delirul de otrduire sau convingerea pacientului c[ va fi suprimat prin
substanfe nocive puse intenfionat in mdncare, bluturd, haine, aer,
porne$te de cele mai multe ori de la un gust ciudat, interpretat ulterior
pe model delirant.
II. Delirele ex;ransive progreseazd pe un fundal de muilumire, satisfacfie,
omnipotent[, al unei hipertrofii a personalitdlii. Delirul se referd la
originea, situatia sociald, capacit[1ile intelectuale gi statusul economic
deosebit.
1. Delirul de grandoare, numit qi delir de bogltie, are ca tem[ principal5
delirant[ averile fabuloase de care dispune persoana.
2. Delirul megalomanfc, intdlnit adesea asociat delirului de grandoare, se
refer[ cu deosebire la calitdliie personale fizice qi intelectuale excep[io-
nale (omniscient[, cunoagterea a nou[ limbi striine etc.).
3. Delirul de descoperire, inuenfie. Persoanele sunt angrenate in acfiuni
de convingere / impunere a unor sisteme revolutionare inedite.
4. Delirul de fiIia;ie, genealogie. Pacienfii sunt incredinfa{i c[ sunt
descendentii unei obArgii nobile, a unei situalii privilegiate, c[ provine
din legdturile amoroase finute secret intre politicieni iluqtri qi actrite
faimoase. ln acest sens cautd dovezi (mentiuni in cronici, semne
52 loana Miclu[ia
heraldice) in vederea legitimdrii 1or. Delirele expansive sunt tipice epi-
sodului maniacal, paraliziei generale progresive, par{ial qi schizofreniei.
IU. Delirele micromanice (sau depresive) evolueazd pe un fundal dispo-
zilional depresiv, cu subaprecierea globali a propriei persoane. Delirul
micromanic inglobeazd aspecte referitoare la propria congtiinld in sens
moral (vinovdlie), slndtate (delirul hipocondriac) 9i situalia material[
(delir de ruin[).
1. Delirul de autoacuzare (uinoudpe). Persoana igi analizeazd cu minu{ie
decizii, atitudini din trecut, atribuindu-qi culpe imaginare (de pild[, o
femeie vArstnicd retrdiegte dureros avorturile provocate in tinerele),
solicitdnd pedeapsd, autodenun{Xndu-se uneori.
2. Delirul de umilinfd., neurednicie pornegte de la convingerea persoanei
cd este rea, netrebnicl, pbc[toasX, denunldndu-se uneori.
3. Delirul de ruind. consti in convingerea cd persoana in cauzi qi familia
acesteia sunt condamnati la un trai nedemn, datorat sdr[ciei.
4. Delirul de negafie (nihilist). Propria persoand precum qi lumea incon-
juritoare sunt considerate ca inexistente.
5. Delirul hipocondriac se referd la funclionarea organelor interne, care ar
fi mhcinate de boli, au un conlinut patologic, putrezesc.
6. Sindromul Cotard cuprinde o triad6: delir de enormitate (se acuz[ de
nenorocirile lumii), delir de negafie (intestinele sunt putrede gi nu mai
func{ioneaz[), delir de imortalitate (persoana este damnat5 la nemurire
pentru vini nemlsurate). Sindromul Cotard este descris in melancolie.
ry. Alte teme delirante
1. Delirul de posedare. Bolnavul crede cu strignicie cd i-a fost locuit
corpul de un duh rdu, de fiinle, diverse animale. Desigur c[ acest delir
este alimentat de tulburiri de percepfie (iluzii, halucina[ii, pseudohalu-
cinatii).
2. Delirul zooantropic (de metamorfozare, metabolic). Posesiunea in acest
caz nu se limiteazi la un organ ci acapareazd intreaga fiinld. Bolnavul
crede cd este transformat in animale. Este citat in schizofrenie qi in
tulbur[rile cronice delirante.
3. Delirul de gelozie, fiind fixatia eroticd a unui delir paranoid, reprezinti
convingerea persoanei in cauz[ asupra infidelitdtii partenerului. Corec-
titudinea este dubitatd, precum qi dovezile de fidelitate, care nu sunt
luate in seamd. in schimb, sunt ciutate cu obstinalie probe ale
adulterului. Starea tensionald intre parteneri poate escalada spre crima
pasional[. Delirul de gelozie se contureazd la alcoolicii cu tulburdri ale
functiei erectile, la paranoici, la dementi.
4. Erotomania (delirul erotomanic). Delirantul este convins cd este iubit
de c6tre celebrit[1i, persoane cu reputafie gi rang deosebite. Anumite
coincidente sunt interpretate ca probe evidente de dragoste. Delirantul
 PSIHIATRIE 53

investegte afectiv in idealul s5u, ii cauti compania. derine insistent, il

tracaseazd cu scrisori, telefoane. in cazul unui retuz explicit, investilia
afectivi transgreseaz[ pe polul urii. Se transformd in persecutor al
idolului, incercdnd s[-l deflimeze.
5. Delirul misttc poate evolua spre polul depresiv (pacientul se simte un
pdcltos pedepsit de pronia cereascd) sau spre polul expansiv (viziunile
cu sfinli, "lumina special5", transpun misticul intr-o stare de exaltare,
beatitudine).
6. Delirul cosmogonic / metaftzic. Probleme filozofice despre originea lu-
mii, a sufletului coplegesc intru totul psihicul persoanei.
.7
Delirefantastice / onirice au un confinut ireai, rupt parcl dintr-un cog-
mar. Delirele fantastice sunt proprii tulbur[rilor cronice delirante;
delirele onirice, dezvoltate pe fond de conqtiinf[ ingustatd, se intdlnesc
in stdrile febrile.
 CAPITOLUL III
TULBURARI ALE ATENTIEI

DefiniSie: aten{ia este o funcfie sinteticl a psihismului, care realizeazd, o

activare, o polarizare a activititii psihice in vederea surprinderii cdt mai fidele a
realit6lii.
Iat[ cdteva insugiri ale atenfiei: stabilitate, concentrare, volum, distributivi-
tate, comutativitate, flexibilitate. Se pare cd sistemul reticular ascendent qi divergii
analizatori sunt responsabili in mare parte de optima funclionare a atenliei. O
stare de vigilentd, in care se opereaz{ o seleclie in masa informafionald cu fixare
intr-o direcfie de interes, precede percep{ia.
Considerdm oportund enunfarea cAtorva tipuri de atenfie:
- atenfia inuoluntard (neintenfional5) - orientarea qi concentrarea se
desf[goar5 firl un tel precis gi in absenla unui efort special;
- atenfiauoluntard (intentionald) - este un tip de aten[ie care presupune
intenfionalitate, efort, perseverent[;
- aten{ia postuoluntard constd in deprinderea prin exerci{iu de a fi atent.
Tulburdrile aten{iei sunt in mare parte cantitative dar qi eu tentd calitativd,
numite disprosexii.
. Aprosexia sau abolirea atentiei - constd in incapacitatea de a orienta gi
susfine aten[ia spre un anumit stimul, chiar gi pentru un timp foarte
scurt. Se intAlneqte in disolu[iile marcate ale congtiinfei din stirile
confuzionale, in st[rile deficitare grave din demen{e qi retard mintal
(imbecilitate, idiolie).
. Hipoprosena sau diminuarea atentiei - poate fi pasagerl in oboseald,
surmenaj sau trenantd in depresie, demente, schizofrenie, manie (cu
toate c[ acuitatea atentiei este mare gi sesizeaz[ anumite detalii, ea este
dispersat[ prin exces de mobilitate).
. Hiperprosexia, adicd augmentarea atenfiei, poate fi generalizat[ sau
sectorial[. in condilii de normalitate poate aplrea in momentele de risc
vital, de interes speciai, in fazele incipiente ale intoxicatiei cu cofeind,
alcool.
O alternanfd intre hiperprosexia sectorialS gi hiperprosexia de fond se
poate observa in: tulburarea obsesiv-compulsivX, hipocondrie, melancolie
(hiperprosexia wzeaz6. doar delirul nihilist), tulburdrile cronice delirante,
alcoolism (atentie sporitd de stimulii care indicd alcoolul gi dezinteres generalizat).
 CAPITOLUL ry
MEMORIA $I TULBURARILE EI

Definitie: memoria sau procesul mnestic este o functie cognitivd

complex[, cu ajutorul c[reia se realizeazd intipdrirea, stocarea, seleclia gi
reactualizarea unor experiente.
Procesul mnestic este un proces de ordonare temporald, legat de un scop.
Constituie izvorul gAndirii qi imaginafiei.
Memoria qi inv[tarea, dou[ procese interdependente dar nu superpozabile,
se deosebesc prin utilizarea memoriei in vederea achizitriei de informatii gi
implicarea mult mai activd a proceselor cognitive in invd[are.
Complexitatea procesului mnestic rezidd qi din funcgtile sale: de recep[ie,
transmisie, ordonare, stocare, selectie, debarasare, evocare a unor informalii vechi.
Elementul operativ de bazi a memoriei este engramc (mnema).
Tipuri dememorie:
- memoria geneticd, cuprinsd in programul ereditar prestabilit; de pildd,
memoria de specie uman[ engrameazd instincte]e, pozifia biped6,
maturalia biologicd;
- memoria indiuiduald este patrimoniul strict personal qi netransmisibil
al individului;
- memoria sociald acumuleaz6 experienta transmisibild omenirii prin
limbaj, mijloace tehnice (tip[rituri, benzi audio, CD-uri etc.), tradilii,
achizitii qtiinfifice, culturale.
La rAndul ei, memoria individuald este de tip:
- senzorio-motric - tip de memorie comun oamenilor qi animalelor,
constind din senzatii, impresii neordonate cronologic;
- autist - memoria viselor;
- imaginativ - memoria impresiilor, imaginilor;
- afectiv - memoria sentimentelor, trdirilor;
- motric - memoria succesiunii gesturilor, miqcdrilor (cu o marcat[
dezvoltare la balerini) ;
- verbal-logic - memoria cuvintelor, a formulelor.
Lange (citat de Olaru, t99o) atribuie funcfiei mnestice o valoare covirgi-
toare in asigurarea coerenfei psihismului: "Viafa psihic[ a omului firl memorie
constituie doar un ghem de impresii, adicd un prezent fXrd trecut, dar qi fhrd
r-iitor".
58 Ioana Miclulia
Tirnpii rnernoriei
L Primul timp - fixarea (memorarea) constituie capacitatea de inregis-
trare a unei informatii, fiind superioar5 inregistrdrii mecanice printr-un proces de
selectie, prin mobilizarea interesului, motiva{iei, optimumului perceptiv.
Urm[toarele func[ii psihice intervin conjugat in procesul fixdrii: gAndirea, prin
stabilirea unor conexiuni qi formule mnemotehnice, atenlia, afectivitatea,
claritatea conqtiin{ei.
Deosebim o memorie involuntar[ qi una voluntarl, indreptat[ activ spre
achizilionarea informa{iilor.
Anumite stlri tranzitorii de indispozilie, oboseala,lipsa somnului altereazd
capacitatea fix[rii.
Cu toate c[ fixarea poatefi exploratd numai prin intermediul reactualizdrii,
apreciem trdinicia, sistematizarea gi capacitatea de a surprinde lucrurile in esenta
lor.
inregistrarea informa{iilor se petrece fie inualuntar (fhrd efort, la
intAmplare, imprecis, constituind doar un fundal), fte uoluntar (ca functie dirijatl,
stimulat6); fixarea voluntar[ este indispensabill desdvArgirii profesionale.
II. Al doilea timp - pdstrarea (conseruarec) este o functie de stocare a
informafiei achizitrionate. Aceasta se apropie de un optim cdnd persoana iqi
propune relinerea informatiei; intelege conexiunile logice, recurge la formule
mnemotehnice.
Amintirile se reorganizeazd., se sistematizeazd., se adAncesc, se ajusteazd
intr-un proces dinamic. Fidelitatea pdstrdrii se face in favoarea fondului gi in
dauna formei.
III. Al treilea timp - euocarea (reactualizarea) reprezintd readucerea la
suprafafd a materialului insuqit gi utilizarea acestuia.
Evocarea implic[ doud aspecte:
- recunoa$terea, cAnd obiectul perceput este prezent. Are loc, de fapt, o
confruntare de detaliu a informatiei noi cu cea stocat6. Testele gri16
verific[ recunoa$terea;
- reproducerea sau reactualizarea informatiei in absenfa oricdrui indiciu
este o funcfie creatoare, intervenind aldturi de memorie, imaginatia,
sinteza. Reflect5 un mod personal gi inedit de resintezd a materialului
memorat.
Initial (la copii), conservarea este asigurat[ mecanic, prin tehnici care
asigur[ cu precldere re]inerea aspectelor formale (ex. copiii invat6 in primii ani de
educafie alfabetui ca poezioare); ulterior, conservarea devine mai nuantat[ prin
interventia in{elegerii, prin sedimentarea logic[ a informaliei.
Una din legile fundamentale economice ale activitdfii mnestice este qi
capacitatea de a uita.
Definifie: Uitarea permite gtergerea unui material achizilionat gi se
manifest[ ca incapacitatea indir-idu]ui de a-qi aminti datele memorate sau de a
 PSIHIATRIE 59
recunoa$te situatii trdite. Se uit[ aspecte neinteresante, inutile, incomode,
amd.nunte.
Uitarea {ine atAt de natura materialului memorat cAt gi de felul in care s-a
realizat memorarea. Procesul uitirii are loc conform legilor uitdrii (fubot):
- evenimentele recente se uitd mai ugor decAt cele indepXrtate. Explica{ia
acestei legi rezid[ din ierarhizarea amintirilor, soliditatea fixdrii aminti-
rilor vechi prin intdriri, reiter[ri. Amintirile recente sunt supuse unor
"intemperii";
- pierderea memoriei se face dinspre prezent spre trecut, de la nou la
vechi.
Premisele unei funcfiondri optime a memoriei depind de: adaptarea
materialului de achizilionat cu vArsta, de claritatea materialului, de o angajare
multisenzorial[, de reiteriri gi de sistemul de recompensd.
Memoria este un proces cu un inalt grad de educabilitate. Ea se dezvoltd
prin antrenament ca rapiditate, precizie pAnd la z5 de ani. intre 2s-3o de ani se
constatd un platou; dupd 5o-6o de ani funclia mnestic[ cunoa$te un declin mai
ales al fixdrii, evocarea fiind intacti.
Clasificor e a tulbur drilor d.e rnemorie - dismne zii:
. Tulbur5ri cantitative de memorie:
- hipermnezii;
- hipomnezii;
- amnezia.
. Tulbur[ri calitative de memorie: paramnezii:
- iluzii mnestice;
- halucinafiimnestice.
Tulbur drile eo;ntitatiu e de mernorie
o Hipermneziile sunt tulburdri cantitative ale memoriei, in care amintirile
sunt rapide, involuntare, bogate qi tumultoase. RdmAn vii evenimentele plfcute
sau cele traumatizante. Educarea memoriei se poate face in scopuri profesionale
(ex. actorii) sau datoritl unor condilii speciale (de pildd in detenfie, conservarea
amintirilor este vitale). Hipermnezii se constatd pasager in stiri febrile, in
intoxicatii; hipermneziile compensatorii la oligofreni ii ajut[ s[ camufleze
dificult[1ile logice. Sunt chinuitoare hipermneziile celor cu tulburare de stres
posttraumatic, tulburare obsesiv-compulsiv[, paranoia.
o Viziunea panoramicd. retrospecfiud este o retrdire condensat[ a intregii
vieti in fracfiuni de secundd. Astfel de experienle sunt relatate de cdtre persoane in
pericol existenfial, cu paroxisme existenfiale sau cu crize de epilepsie temporal[.
o Hipomneziile sunt scideri ale capacitdfii mnestice. Evocdrile sunt lente,
dificile, trunchiate gi sdrdc[cioase. Creeazl o situafiejenant5, str6daniile de depd-
gire a situa[iei critice neficand altceva decdt sd agraveze deficitul mnezic.
Hipomneziile sunt tranzitorii in stiri de oboseald, surmenai sau cAnd
materialul refinut este fixat superficial.
6o loana Miclufia
Dificultdlile mnestice se intilnesc episodic in neurastenie, depresie gi
progredient in demenfe qi retard mintal
c Lapsusul este o "pani" de moment a memoriei. Evocarea unui nume,
cuvdnt devine imposibill.
o Amnezia cuprinde varii tulburlri mnezice cantitative, avAnd in comun
prdbugirea functiei mnezice. Nu se poate vorbi despre o anulare total[ a memoriei
decAt in com[. Ceea ce este etichetat indeobqte ca amnezie este, de fapt,
hipomnezie.
Amneziile se deosebesc, dup6 momentul actiunii factorului injurios, in:
- amnezii de fixare (anterograde): constau in imposibilitatea
achiziliondrii informatiei dupd o traumd. Se intAlnesc in stdri reactive,
confuzii, sindrom Korsakov, demente. Materialele stocate anterior
(memoria trecutului) pot fi actualizate fhrS dificultate. in schimb,
memorarea evenimentelor recente este anevoioas[;
- amnezii de euocare (retrograde): se referd la imposibilitatea evocdrii
unor evenimente petrecute anterior traumei. Amintirile vechi sunt
qterse, in schimb ceie fixate recent sunt indemne. O variantd mai
circumscrisd de amnezie retrograd[ este amnezia lacunard.; apare prin
suspendarea vigilite$i ca: dupd crizele comitiale, dup[ terapia electro-
convulsivant[, betii acute. Amneziile electiue sunt tot amnezii lacunare
de cauzalitate psihogen[. Persoana "uitd" inconqtient o situatie dez-
agreabild (un viol, o scen[ de adulter) pentru a nu se confrunta cu ea;
- amnezii progresiue (retro-anterograde) af.ecteazd ini{ial fixarea, ca apoi
sd cuprind[ gi evocarea.
Amnezia se supune legilor uit[rii Ribot: se uitd informaliile recente fa[[ de
relativa conservare a datelor din trecut; se pierde informafia complexl qi mult mai
tArziu cea simpld.
Dismne ziile c alitatiu e - p qr annne zii
c lluziile mnezice sunt evocdri eronate ale unor trliri reale ale subiectulu!.
Eroarea se referl la incadrarea temporald, spatial[ sau la confuzia de persoan[.
t Falsa recunoattere. O persoan[ necunoscutd este identificatd ca famili-
al6. Din acelaqi gen de iiuzii mnezice fac parte tr[irile mai complexe de
d6ja ru, d6ja vecu, iluzia sosiilor. Sunt descrise in surmenaj, manie,
schizofrenie, sindrom Korsakov.
. Falsa nerecunoagtere este reversul situaliei anterioare; o persoan[
cunoscutI este considerati ca strdind. Situatia se poate intdlni in
demente, sindroame paranoide.
. Criptomnezia reprezintb atribuirea de c[tre subiect a unui materiai
strlin ca fiind al siu. Se deosebegte de plagiator, care incearcd sX-gi
ascundd frauda qi s[ oblind un beneficiu. Criptomnezia este cunoscut[
i,, in schizofrenie, tulburIri delirante, demenfe.
 PSIHIATRIE 6r
o Halucinasiile mnezice sunt falsificiri ale amiri:ri-o: Eroarea se referd la
cronologia amintirilor sau ia conlinutul acestora.
o Ecmnezio este o tulburare care afecteaza atAt cronologia evenimentelor
cAt gi subiectul. Pacientul se intoarce in trecut gi trdiegte activ eveni-
mentele de atunci in prezent. De pildi, o bdtrAnd anunfd cd trebuie si-
qi imbrace copilaqii pentru a-i duce la creqa. Este descrisd in demenle,
confuzii, epilepsia temporali.
. Confabulaftile cuprind produclii mnezice compensatorii ale unei lacune
mnezice. Pacientul este jenat gi umple goiul mnezic cu produclii imagi-
native. El nu-gi dd seama cd falsific[ adev6rul, fiind convins, de altfel,
de realitatea faptelor povestite. Prin acest amdnunt se deosebesc de
minciund, care este o produc[ie imaginativi voluntard. Dupd conlinutul
lor mai apropiat de real, deosebim confabulaiii mnestice (de jenb) sau
desprinse de realitate, confabulaliile fantastice, confabulaliile onirice.
Cdnd continutul confabulaliilor este net detaqat de realitate, ele sunt
u$or recognoscibile. Confabulafiile pot fi detectate cu ajutorul "povegtii
leului" (pacientului i se citegte o poveste in care este vorba de sensuri
diferite ale leului. Este solicitat s[ reproduc[ povestea. Relatarea va
abunda in detalii nou create in cazul prezen[ei confabulaliilor).
Confabulatiile sunt apanajul demenlelor, sindromului Korsakov,
stdrilor consecutive unor intoxicalii (monoxid de carbon).
 CAPITOLUL V
TL-LBURARILE IMAGINATIEI

DefiniSie: imaginatia este un proces psihic secundar analog gdndirii, de

prelucrare personald a infbrmafiilor existente, de imbinare a lor intr-un mod inedit
gi de creare de noi imagini,
Imaginalia este o aptitudine, care utilizeazl reprezentiri ale realitilii ce se
substituie percepfiilor (Olaru, 1990). Creatorii sunt capabili s[ argumenteze
credibil qi inteligibil produsul imagina{iei lor. Artigtii nu trebuie sd dovedeascd
veridicitatea produsului lor imaginativ.
Dup[ preponderenta unei componente, deosebim doud tipuri de
imaginafie: reproductiud (bazat6. pe reclddirea unei imagini din elemente ale
realitelii) gi creatiud. (este de fapt o ineditl produclie format5 din elemente
inexistente).
Tulburdrile imoginc,fiei sunt indeosebi contitatiue.
. Sdrdcirea imaginafiei, mai rar ocazionalX (in surmenaj, depresii) este
permanentd qi progredientl: prin nedezvoltare in oligofrenii, prin
deteriorare in demen[[, confuzie mintal[ gi epilepsie.
. Exaltarea imaginapief. Producliile imaginative sunt exuberante gi inva-
deazl psihismul in detrimentul realuiui gi concretului.
. Onirismu/ (visarea) poate fi considerat ca o debordare imaginativl, dar
este haotic[ qi bizar6.
. in reuerie (visul diurn sau visarea in stare de veghe), subiectul permite
voluntar invadarea imaginarului in real, prin fhurirea unor proiecte,
deziderate. Copiii confundd adesea realul cu imaginarul, conside-
rAndu-se normall o actiuitate miticd ftziolo gicd.
Intoxicatiile cu alcool, cofeind, amfetamine exaltd pasager imaginatia.
Patologic, imaginatia este debordant[ in manie, tulbur[ri delirante, schizofrenie.
TtuIbur drile calit stiu e o,le bnag inagiei
o O men[iune aparte merit6 mitomania sau pseudologia fantastied.
Mitomania reprezintl tendinta morbidl de a altera adev[rul, de a creea
povestiri imaginare (fabulatii) sau de a mima diverse maladii. Spre
deosebire de mincinos (care altereaz[ intenfionat adev[rul), mitomanul
ajunge s[ fie convins de realitatea spuselor sale, fiind victima propriilor
produ4ii. Mitomania este proprie persoanelor cu o construclie
psihologic[ fragild (emotivi, sugestibili). IatI cAteva caracteristici ale
relat[rii mitomane (Predescu, tgZ6):
- organizarea romanescd a intregii viefi a mitomanului;
64 loana Miclulia
- -
alibiul existenfial mitomanul igi clddegte povestea vielii pe baza
expectantelor sale qi a auditoriului;
- suprasemnificarea - jocul imaginativ se dezvoltd luxuriant pentru a
atrage atentia asupra sa;
- conduita de teamd - mitomanul treie$te crispat orice relalie, care se
poate nirui prin descoperirea adevXrului.
Se deosebesc trei tipuri de mitomanie: uanitoasd, rbspunzAnd unui orgoliu
nemb.surat gi nevoii de a afiga o existenfd romanescd (apare la psihopali, histrio-
nici, debili mintali); malignd, materializat[ in bArfe, calomnii, anonime, denunluri
(apare la psihopalii antisociali, toxicomani); per-uersd.
, Confabulapa sau reproducerea imaginard a trecutului, prin fabulalii
haotice despre a c[ror veridicitate persoana in cauz[ este convinsd,
apare pe fondul unor tulbur[ri mnezice. Confabulatiile au con{inut
slrac in demente gi fantastic in sindromul Korsakov.
. Simulattc are o sferd de interes mai restrictivd, referindu-se la crearea
de boli pentru a atrege atentia (la histrionici, debili mintali) sau pentru
a se substitui unei pedepse penale.
o Suprcsimulasia presupune o tulburare somaticX sau psihicd
preexistentd, care este amplificatX in vederea oblinerii unui beneficiu.
c Metasimulagia. Subiectul, care a avut in antecedente o afecliune psihia-
tric6, persevereazd.in acuze pentru anumite avantaje.
. Disimularea, in schimb, const[ in ascunderea unor simptome in
vederea sustragerii de la tratament sau funclion[rii ca persoani
"normal[".
Detectarea simptomatologiei subjacente disimuldrii pare cu atAt mai
importantd cu cAt poate incumba un risc vital: depresivul iqi poate disimula
acuzele pentru a putea des[vdrgi planurile suicidare; schizofrenul poate atenta la
viata altora.
 CAPITOLUL \,7
coMtrNIcAREA $r TULBURAnnE pr

Defini{ie: prin comunicare se inlelege schimbul de informafii intre dou[

:iemente; comunicarea utilizeazd totalitatea proceselor psihomotorii, canalul prin-
:ipal de comunicare fiind cel verbal, inso{it de mijloace adjuvante nonverbale.
Elernentele constitutiue cile cornuniedni (Figura r)

o Expeditor
r Emitdtor
o Canal de Expeditor Destinatar
comunicare -\
-/
r Receptor Emil{tor Receptor
o Destinatar

Figura r. Elementele constitutive ale comunicdrii

Procesele comunicdrii umane, privite istoric gi funclional, au contribuit

-emijiocit in procesul umanizXrii qi definirii psihologice, culturale gi spirituale.
M o dalit dli de cornurtico:r e :
r comunicare gestual[;
. comunicare afectiv-expresivl (mimic[,pantomimd);
r comunicareatitudinald:
o comunicare verbal6;
. comunicare prin scris;
. comunicare prin simboluri logice, matematice, artistice.
Sistemele de comunicare utilizeaz[ un sistem de coduri stabilit ca atare de
rn anumit spaliu cultural. Comunicarea verbald uziteaz{, de coduri lingvistice
-ionore (codul semnelor verbale) in vreme ce comunicarea scrisd aplicX codul
.iterelor.
Redarea mesajelor presupune o codare standard, transmise prin calea de
lomunicare; receplionarea constd in decodarea mesajelor recepfionate.
Conditriile indispensabile unei comuniciri adecvate sunt indeplinite in
situafia unei transmisii duble (in care ambii parteneri sunt pe rind expeditori gi
destinatari), compatibilitdtii interlocutorilor prin folosirea aceluiaqi sistem de
semnale (de pild[, doui persoane provenite din spalii lingvistice diferite se pot
intelege cu dificultate), sd existe similitudini de vdrstd, pregltire, cultur[.
66 Ioana Miclulia
COMI.INI CAREA VERBAI-A
Comunicarea verbald devine posibilX prin articularea logicd a elementelor
sale constitutive, din nevoia de a transmite un mesaj.
Elementele constitutive ale comunicdrii uerbale sunt:
- cuuintele = sunete (foneme) cu sens, semnificalie intr-o limbd;
- Iexicul = totalitatea cuvintelor intr-o limb[;
- semantica = stabile$te relatia intre semnificat (obiectul real) qi
semnifi cant (cuv0ntul) ;
- sintaxa = se referd la ansamblul regulilor, care guverneazl mdnuirea
elementelor comunic[rii;
- Iimba = este un instrument evoluat de transmitere de informalii.
Cuprinde totalitatea semnelor acustice qi grafice utilizate in comunicare
de cdtre membrii unei comunitifi. Se presupune ci se produce aproape
o fuziune intre gAndire gi limb[;
- Iimbajul = o manifestare individual5 a limbii, cu alte cuvinte "limba in
acfiune"; fiecare individ are o interpretare, apreciere personald a limbii.
Exprimarea limbajului se face prinuorbire;
' uocabularul = totalitatea termenilor verbali pe care-i stdpAnegte gi
vehiculeaz[ un individ.
Iatd cAteva dintre funcfiile limbajului:
- de comunicare (se schimbd informalii, experienfe trdite);
- cognitivd - persoanele descoperS, achizifioneaz[ cunogtiinle prin
cuvintele purt[toare de semnifi cafii;
- de reglaj gi mediere, modelarea sociald a conduitelor umane (numiti gi
func{ia fatic[);
- afectiv[ vorbirea exprimd sintetic tr[iri, emofii prin cuvinte
purtdtoare a unei chei semantice; accente se pun prin intonalie, pauze;
- de comand[ - cuvintele spuse cu convingere gi tact au o forfd persuasi-
v[ qi mobilizatoare de netdg[duit;
- estetizantd, prin c[utarea exprimdrii poetice, simbolice.
Limbajul, un sistem perfectibil, se formeazl in strAnsd conexiune cu
func[iile cognitive (gAnd, inteligenli, atenlie, memorie), dar qi de rezonan![
afectivd. De pildd, cdteva experimente sunt elocvente: "copilul lup", crescut de o
lupoaicd, nu a mai putut achizitiona limbajul vorbit.
Tipuri de comunicoir e u erb ald:
- comunicarea metauerbald sprijin6, susfine prin gestic6, mimici cele
vorbite;
- comunicarea parauerbald creazd un clivaj intre vorbit gi expresia
nonverbald (o persoand care afirm[ cd este relaxatd igi schimb[
necontenit pozifia, scruteazl sala cu teaml);
 PSIHIATRIE 67

- comunicareo disuerbald: disjuncfia intre ceie r orbite gi cele exprimate

este flagrantd gi net patologicd.
Desfhgurarea vorbirii are loc cel mai adesea ca dialog: acesta este un proces
simplu, cu caracter situativ, susiinut maleabil de citre interlocutori, Monologul, pe
de altd parte, implic[ o pregdtire prealabilX discursivd, capacitate de autonomie.
Nu arareori ceea ce pornegte ca dialog se transformd in monolog, prin desconside-
rarea interlocutorilor.
Din analiza limbajului vorbit ies la iveald o serie de trdsdturi caracteriale,
stdri emotive:
- persoanele iritate tind sh utilizeze in exces verbe la timpul prezent;
- personalitdlile paranoice, megalomanii fac abuz de pronumele
personal;
- timizii, in schimb, evitd pronumeie personal la persoana I singular,
utilizAnd persoana I plural;
- obsesionalii, persoanele dependente preferd articolul nehotdrAt;
- fanaticii, procesomanii recurg Ia articolul hotdrAt.
Deosebim un limbaj extern, care este menit s[ comunice filtrat qi nuanlat
ceea ce gAndegte emildtorul qi un limboT intern, care este proprietatea exclusivd a
persoanei.
Este cunoscut faptul cd existd un decalaj intre viteza cu care gAndim qi cea
cu care ne exprimdm prin vorbire sau scriem.
Clo.sifi.cor ea tulbur drilor d.e cornunic ar e
r. Tulburiri ale expresiei verbale a comunic[rii
r"r. Tulburiri formale ale vorbirii
r.r.r. Debitul:
- mdrit (bavardajul, logoreea);
- scazut;
- absent:
- mutismul (relativ, electiv, discontinuu);
- mutacismul,
r.r.z. Ritmul:
- accelerat - tahifemia;
- incetinit - bradifemia;
- anulat - afemia;
- ritm neregulat.
1.1.3. Intonatia:
- cu intensitate (crescutl, sc[zut[ - musitatria);
- coloratura:
- vorbire afectatd, manierist[;
- vorbire monotonl, puerili.
r.z. Tulburiri ale foneticii: se refer[ la articulatia, pronuntia
cuvintelor
68 Ioana Miclutia
r.3. Tulburiri ale semanticii, sintaxei - afecteazd:
intelesul cuvintelor:
- paralogisme;
- neologisme.
intelesul frazelor:
- embololalia;
- agramatismul;
- elipsa;
- onomatomania.
intelesul limbajului:
- stereotipiile;
- ecolalia;
- psitacismul;
- verbigera[ia - salata de cuvinte;
- schizofazia,jargonofazia.
z. Tulburiri ale e:rpresiei grafice a comuniclrii:
. tulbur[ri a]e ritmului scrisului:
- crescut - graloreea;
- sclzut.
tulburdri caligrafice:
- micrografia;
- macrografia;
- stereotipiilecaligrafice.
a tipul dispunerii textului in pagind;
a tulburdri la nivelul cuvAntului:
- paragrafism;
- neografism.
tulburdri ale sintaxei:
- schizografia;
- scriere cifrat6;
- ermetism;
- grifonaj.
t.r. t, Tulbur dri o'le d.ebitului u orbirii
Creqterea debitului se referd la dou{ ipostaze, diferite doar ca nuan[d:
- bauardc-7ul, insemnAnd creqterea fluxului cuvintelor, poate fi o caracte-
risticd a persoanelor slndtoase (vorbdretr), a idealigtilor pasionali sau
paranoiacilor;
- logoreea, adicd ritm qi debit verbal crescut, este semn evident
patologic, intdlnit in episoadele maniacale, in agitatiile psihomotorii,
cAnd discursul este complet dispersat.
 PSIHIATRIE 6g

Hipoactivitatea cuprinde trei aspecte, uneori greu de diferenliat: mutitatea,

de cauzd organici, mutismul gi mutacismul.
Mutismul reprezintd absenla vorbirii printr-o inhibilie de naturd afectivb.
Deosebim:
- mutism absolut, persoana refuzdnd orice tip de comunicare;
- mutism relatiu: abolirea vorbirii este compensatd prin mimicl, gesticd,
scris;
- mutism electiu: se refer[ la restrdngerea comunicdrii doar la persoane
considerate prietene, ca gi in cazul schizofreniei, in tulburdrile delirante
cronice;
- mutism discontinuu, cu instalare gi rezolufie capricioasX, se intAlneqte
in stlrile confuzionale.
Nlutismul ridicb urmdtoarele probleme diagnostice, putAnd apdrea in: stdri
stuporoase, in catatonie, in isterie, in depresie, in tulburdri cronice delirante
(vocile putAnd comanda t[cerea).
Mutacismul, pe de alt[ parte, se manifestd aproape identic cu mutismul,
dar prin anumite tertipuri poate fi escamontat; cu alte cuvinte, este un mutism
deliberat, cum se intAlnegte in simulalie sau la histrionici.
t.t .z. Tulburdri q.le ritnului u orbirii:
- accelerarea ritmului uorbirii (tahifemia) se intdlneqte in st[ri de
surescitare, oboseall, insomnie, intoxica[ii acute;
- tncetinirea ritmului uorbirii (bradifemia) se obsen'd in depresie,
demen{e, retard mental, epilepsie;
- afemia sau imposibilitatea vorbirii, in ciuda eforturilor mimice qi ges-
tuale vddite, este o circumstanld mai rar[.
1.L;'. Tulburdri o.Ie intonagiei uorbirii - se referd la intensitatea
vorbirii:
- t)oce de intensitate crescutd, cu tonalitate inalt6, strigdte, interjecfii,
injurii sunt fenomene proprii excitaliei maniacale gi hipomaniacale,
intoxica{iilor acute, sindroamelor paranoide;
- uoce de intensitate scdzutd, toptitd caractenzeazd. cu prec[dere
depresia dar qi unele forme de histrionism (musitalia).
Coloratura vocii este o nuantl sesizabild qi cu valoare diagnostici:
monotond in depresie, afectatd sau puerili la histrionici; manieristd in
schizofrenie.
t.z. Tulburdrile fonetice de articuiafie qi pronunlie intereseazd in mai
micd mdsur[ semiologia psihiatricS, cu exceptia balbismului tonic, clonic sau
tonicoclonic, intAlnit la timizi, in boala ticurilor Gilles de la Tourette.
r,g. Tulburdri a,le semanticii, sintcxei:
o afecteazX in{elesul cuvintelor:
- paralogism - desemnAnd un cuvAnt uzual dar utilizat in a1t sens;
- neoloqisim - creearea de cuvinte noi.
 Ioana Miclu{ia
. afecteaziinlelesulfrazei:
- embololalia - inser{ia intr-o frazd a unor cuvinte desprinse din
context, care revin cu insistent5;
- ogramatismul - utilizarea unui limbaj in stil "telegrafic", redus la
esenth;
- elipsa sintaticd. - constd in eliminarea unor fragmente dintr-o
fraz[, alterAnd grav sensul;
- onomatomania - reprezintd tendinla unor persoane de a reitera
cuvinte rupte din context, cu precddere cu continut grosier.
o afecteazi intelesul limbajului:
- stereottpifle = repetarea monotond de cuvinte izolate, cu caracter
ritmat; sunt tipice schizofreniei;
- ecolalia, dupd cum sugereazd qi numele, constd in repetarea cuvin-
telor gi intona{iei interlocutorului ca in schizofrenie, dementl,
retard mintal;
- psitacism (vorbire de papagal) este vorbire lipsitd de sens, ca in
fazele avansate ale schizofreniei;
- uerbigercfic constd in debitarea de cuvinte fhrd sens; forma
extreml este cunoscutl sub denumirea de salctd de cuuinte,
observabild in schizofrenia cronic[ :
- sehizofazia sau discordan{a verbal[ Chaslin este un tip de discurs
care debuteaz[ destul de comprehensibil, dar care se transformd
intr-un limbaj ermetic; nota afectiv[ este dedus[ din intonatie;
- jargonofazia este intdlnit[ in schizofrenia hebefrenic[, constdnd in
crearea unui limbaj nou;
- incoerenfo este o formi de maximd alterare a vorbirii, care devine
incomprehensibild.
z. Tulburdri o'le e4resiei grofice a comunicdrii
Limbajul scris se achizilioneazi in urma limbajului oral. Forma arhaicd este
scrierea pictograficd, prin transpunerea unor inldntuiri de desene, care povestesc
un scenariu.
Scrierea ideograficd, pdstrat[ de unele culturi (chinez[, niponX), constd in
reprezentarea in[elesurilor prin semne, numite ideograme.
Scrierea fonetici este forma cea mai evoluati a scrierii, care constd in
fixarea unui cod de semne grafice corespunzltor sunetelor vorbirii.
. Tulburdri ale ritmuluf scrisului:
- ritm crescut (graforeea) este nevoia irezistibild de a scrie. in manie,
impetuozitatea scrisului se manifestd pe varii suporturi. Jurnalele
schizofrenilor sunt mdrturii ale introspectiei. Pamflete, reclamalii,
petitii sunt apanajul paranoicilor;
- ritm scd.zut sau refuzul scrisului se manifest[ mai rar.
 PSIHIATRIE 7r

o Tulburd.ri caligrafi.ce: caligrafia persoanei cen aluie atAt tipul de perso-

nalitate cAt gi starea sa sufleteascS.:
- micrografia, scrisul mic, meschin se obsen'd la depresivi;
- macrografia, scrisul generos, care umple paginile, este marker al
episodului maniacal;
- scrisul manierist, afectat, cu stereotipii qi simbolistic[ aparte este
tipic schizofreniei;
- scrisul inegal, neglijent dezviluie procesele deteriorative cerebrale.
. Dispunerea tn pagind: materialele patografice ale pacienlilor
analizeazd gi dispunerea scrisului in pagin6, sensul scrisului,
eventualele adnotdri, simboluri.
. Tulburdri ale scrierii cuuintelor se inregistreazd ca paragrafisme (erori,
transpozitii sau substitutii de litere, cuvinte), neografisme, in sensul
red[rii grafice a neologismelor.
. Tulburdri ale sintaxei:
- schizogrclfic este transpunerea in scris a schizofaziei;
- ermetismul este o amalgamare incomprehensibili de semne
cabalistice, simboluri;
- gri.fonajul constd in deteriorarea totald a scrisului intr-o
mAzgblitur[ ca in dement6, retard mintal.
Tulbur dri ale comurticdrii nonu erb sle
Definifie prin comunicarea nonverbald se inlelege totalitatea mijloacelor
expresive umane, care nu utilizeazl limbajul.
Comunicarea nonverbald const[ dintr-o suitb de aspecte exterioare (1inuti,
mimicd - pantomimic[), cu valoare de mesaj, simbol. Sunt elemente care frapeaz[
de la prima intAlnire, susfinAnd cele vorbite sau trddAnd stdri camuflate cu grij6.
Descifrarea motivafiei lduntrice a unei [inute, a unei priviri fugare sau a
unor gesturi sc[pate de controlul volilional poate fi un prim indiciu patognomonic.
TINIJTA
Definifie: tinuta cuprinde varii aspecte exterioare: imbrdcdminte, stare de
igien6, coafurd; reflect[ gradul de aderen!6 a persoanei la normele sociale, nivelu]
sdu socio-economic. Analiza tinutei unei persoane ia in calcul: adecvarea ei cu
vdrsta, cu sexul biologic al persoanei gi cu situafia in cauzi.
o finuta dezordonatd poate fi de dati recent[ in stdrile confuzionale,
manie, schizofrenie la debut sau permanent6 in oligofrenie, demen{i.
Pierderea interesului pentru aspectul exterior qi a aptitudinilor de
autoingrijire, apdrute in stadii avansate ale oligofreniilor, dementelor se
exprimb prin finutd murdar6, sfdgiatd, plinb de excremente.
. Rafinamentul uestimenfar sau grija deosebit[ pentru aspectul exterior,
dep[gind cutumeie sociale, se intAlnegte la homosexuali, histrionici, in
unele forme de schizofrenie.
 loana Miclulia
finuta excentricd. Ies in evidenfd anumite bizarerii vestimentare:
accesorii stridente, fard neadecvat. Maniacalul afiqeaz[ o linutd provo-
catoare, indrdznea[d, rdspunzdnd nevoilor ludice gi dehinhibiliei
erotice. Jinuta excentricd este tipicd qi tulbur[rilor cronice delirante
(dezvoltAnd prin simbolistica vestimentard tipul delirului),
schizofreniei, psihopatiilor.
finut a p eru e rtit d. cuprinde :
- cisuestirrsmul - abordarea unei vestimentatii nepotrivite situaliei gi
vArstei persoanei. Se intAlnegte la psihopali, schizofreni, maniacali;
- transuestitiuismul consti in purtarea pasagerd sau permanentd a
vestimentaliei sexului opus. Acceptat[ socia] cu travestirea ocazio-
nati de carnaval sau de spectacole cu travestifi. Travestirea este
asociatd uneori cu homosexualitatea, mai ales masculin[.
MIMICA
Definifie: mimica reprezintd un tip de comunicare nonverbald, avAnd ca
suport expresia facial[ qi modificdrile acesteia, in relatie cu starea afectivd, cu
codurile gi normele socio-culturale. Decriptarea mesajului mimicii trebuie fhcutd
in contextul etnic analizat (de pild[, un zAmbet al unei femei in spatiul nostru cul-
tural dezvdluie simpatie, dar la musulmani semnifici o invitalie sexualb explicit[).
Tulburdrile mimicii sunt canfifcfiue (hipermimii, hipomimii) 9i calitatiue
(paramimii).
Hipermimiile sau exagerarea mimicii imbracd urm[toarele aspecte:
- facies foarte mobil, versatil, cu privirea vioaie, exprimdnd fidel
starea afectivX, se intilnegte in episodul maniacal;
- facies ineruntat in etajul superior, ridat, lipsit de mobilitate, cu
privirea stins6, exprimAnd durere; acest tip de mimicd este tipic
depresiilor;
- mimica studiat5, exagerat[ in toate registrele, cu privirea disprelui-
toare este proprie delirurilor expansive;
- un facies tensionat, cu privirea scrut[toare qi neincrez[toare este
caracteristicd delirului paranoid;
- uneori o expresivitate exagerate tredeaz[ artificialitate, alt mesaj
decdt cel transpus voluntar; este vorba de mimicile compensatorii,
afiqate e c[tre psihopafi, simulanfi, disimulanti.
Hipomimiile sau s[rdcirea expresivitd{ii mimice, se intAlnesc cel mai
adesea in:
- catatonie - privirea este vid6, faciesul inexpresiv, autist, reflectAnd
negativismul;
- stupoarea melancolicd - persoana are un facies fijat, impietrit in
imobilism;
- impregnarea neuroleptici - faciesul igi pierde din versalititate, este
imobil, reaclioneazd tardiv qi redus la stimuli externi;
 PSIHIATRIE 73

- oligofrenie - modulafia expresivitdlii se petrece intr-un registru

restrAns:
- confuzii mintaie - faciesul se descompune, prirrirea este rdticitd.
o Paramimiile reprezintd mimici bizare, paradoxaie, in disonanf[ fla-
grantd cu continutul explicat verbal. Exemple de paramimii:
- surAsul schizofren;
- mimica disociatd:
- manierismul, stereotipiilemimice;
- furtunile mimice.
GESTICA
Defini{ie: gestualitatea umand este alc5tuitd dintr-un ansamblu de
migcdri voiuntare sau involuntare cu valoare expresiv5, simbolic[, care se compun
in anumite conduite.
Relevante psihopatologic sunt: ticurile, manierismul, bizareriile gestuale,
negativismul, stereotipiile, perseverlrile.
Ticurile sunt gesturi scurte, repetitive, fhrd o necesitate real5. Inilial eie
au putut fi obiective (ca de pildd miqcdrile de relaxare ale unei cravate
prea strAmte) dar s-au perpetuat gi in lipsa unei jene locale^ Ticurile pot
fi simple (tuse, dresul vocii, clipit) sau complexe (onicofagie,
tricotilomanie, rectificarea tinutei). Un exemplu de ticuri complexe este
sindromul Gilles de Ia Tourette: acesta constl intr-o asociere de ticuri
motorii care antreneaz[ in cascadi ticuri vocale (piescdituri, gemete) qi
impulsiunea spre coprolalie.
Manierismul reprezintd gestica exageratd afectatd qi inc[rcatd de
prefiozitate. Este tipic histrionicilor, homosexualilor, sehizofrenilor gi
unor simulanfi.
Bizqreriile constau dintr-o gestualitate incircat[ de un simbolism
obscur observatorului dar comprehensibil uneori pentru subiect.
Negatiuismul gestual exprimd noncomunicarea sau chiar refuzul cu
obstinatie ai comunicdrii. Este tipic schizofreniei, dar poate sd apard qi
in retardul mintal, depresie.
Stereotipiile sunt conduite repetitive, fixe, inutile, cu un conlinut
simbolic, care scapd infelegerii, chiar dacl gesturile au avut inilial un
sens. Apar in schizofrenie, retard mintal, demen[e.
Perseuerdrile se manifestd prin reiterdri ale unor gesturi, atitudini,
nemaifiind justificate. Se intAlnesc in retard mintal, demen{e, schizo-
frenie hebefrenicd.
 CAPITOLUL VII
TULB URARILE DE AFECTTVITATE

Definifie: afectiritatea este un ecou subiectiv ai faptului trdit, care

genereazS. conduite qi adapteazd individul Ia ambian!6. Este un proces dinamic
continuu in care rezoneazb, doud realitdti (a ambianlei gi a subiectului).
Viafa afectivd moduleaze trdiri unice, irepetabile.
E t ernent eI e ui e f ii afe c tiu e
Pentru o mai fidel5 caracterizare a vie[ii afective, este oportun[ stabilirea
unor parametri:
- sensulvietii afective (tr[iri cu polaritate pozitivd: bucurie, piScere; tr[iri
cu polaritate negativX: triste{e, mAhnire);
- intensitatea - se referd la amplitudinea rdspunsului comportamental
generat de o anumitd trdire afectiv5;
- stabilitafea - surprinde persistenla in timp a trdirilor afective, deose-
bindu-se tr[iri stabile, instabile;
- mobilitafeo * trecerea de la o stare la alta;
- expresiuitatea - adici capacitatea de exteriorizare a trdirilor prin
mimic6, inflexiuni ale tonalitdtii vocii etc.
Gama triirilor afective variazd amplu: de la trliri elementare, primitive, cu
o genezd biofiziologicd, la tr[iri elaborate, cu motiva{ie socio-culturald.
Niu elele uiefii of,ectiu e
Tr[irile sufletegti pot fi ierarhizate dupi cum urmeazd:
- afectiuitatea bazald (holotimicd) cuprinde emo{iile bazale (emo{ia gi
afectui) qi dispozifia. Generarea lor are motivalii inndscute, apropiate
de viata instinctivS, cu sorginte in forma{iunile subcorticale. Declan-
garea lor este rapid6, impetuoasd, frrl participarea congtiintei;
- afectiuitotea elaborcfd (catatimic[), cu genezl corticald, se refer[ la
sentimente, pasiuni. Ele se formeazb prin mecanisme de conditionare /
invdlare, prin optiuni axiologice, prin influente culturale, sociale
(Gorgos, 1989).
Rdspunsul emofional evolueazd in trei faze succesive:
- un r6spuns emofional imediat, cu declanqare rapidd qi reacfie
vegetativ6 intens6, tip surpriz[, tip fricd / mAnie, tip sincopd;
- un r[spuns emofional secundar, tip relaxare dupd o emotie agreabil[;
- efecte persistente ale emofiilor: emotiiie pozitive sunt conservate, iar
cele negative sunt eliminate.
76 Ioana Miclutia
D escrierea rnanifestdrilor qfectiu e
Afectele sunt descirclri intempestive de emotii primare cu caracter de
scurt circuit. Se caracterizeazdprin duratd scurt6, intensitate mare, conduit[ haoti-
cI qi o semnificativd ingustare a cAmpului de congtiin{[.
De pild[, frica, groaza, furia sunt proprii oligofrenilor, psihopa{ilor, intoxi-
ca[iilor alcoolice.
Emofiile sunt stdri afective intense, scurte, cu reactii vegetative gi caracter
situativ. Registrul emofiilor variaz[ intre doi poli: emotii stenice (bucuria, veselia)
- au un ecou pozitiv, incitd la actiune; emolii astenice (mAnia) - demobilizeazb.
Dispozi[ia (umoarea, timia) este o stare psihicd generald nedefinitd a
tonusului afectiv. Reprezintb obaz6, pe care se cl[desc celelalte procese psihice, cu
o intensitate slab[, frrd o orientare precisX, dar cu o anumitd constan{[. Oscileazd
intre doi poli, d0nd fieclrei stdri sufleteqti o tonalitate agreabild sau dezagreabil[.
Sentimentele sunt stdri emofionale diferentiate, cu un pregnant determi-
nism social-etic. EIe se dezvoltd treptat, sunt trainice, fa{etate, cu reverberalii din
experienfele anterioare. Unele sentimente sunt centrate asupra propriei persoane
(pudoare, orgoliu), altele rezult[ din interac{iunea cu alte fiinte (simpatie, mild,
urd, respect).
Pasiunea este o stare afectivd de intensitate mare, durabild, care intunecl
congtiinfa qi tiranizeazd acfiunile. Subjugd intreaga viala afectiv[ qi polarizeazd
existenfa la un moment dat. La poli opugi ai registrului afectiv distingem pasiuni
creatoare, mobilizatoare qi crime pasionale, distructive.
Starea de echilibru afectiv se numeqte eutimie (thymos - cuvdnt grecesc,
care desemneazd spirit; este adoptat in limba francezd ca timie pentru tot ce
desemneazd afectivitate, dispozilie).
Tulb ur dril e afe ctiu it dsii
Tulbur[rile afectivitXlii se referl la exagerarea unor stlri de dispozilie -
tulburdri cantitative, la alterarea dispoziliei - tulburhri calitative sau la tulburdri
ale dinamicii dispozilionale. Iat[ o privire sinopticd asupra tulbur[rilor
afectivit[fii:
Tulburdri cantitative:
1. Hipertimia;
2. Hipotimia;
3. Atimia.
Tulbur[ri calitative:
4. Paratimia;
5' rurburrri
;l;,T,:1T:'.',$;:t*'
Rigiditatea afectivft
Incontinenta afectiv[.
 PSIHIATRIE

o stare afectiva devine patologicd dacd este p:ea intensi sau, din contrd,
scdzut[ sau absenti (indiferen]a), inadecvatd, nernoiii'ata sau motivatd de o idee
delirant[.
1. Hipertimia sau exagerarea afectiritalii se traduce printr-un
dezechilibru al vielii psiho-afective datorita rolului covArgitor al
afectivitdtii in detrimentul funcliilor cognitive.
a) Hipertimio pozitiud polarizeazd tr5iri agreabile,
o Euforia concentreazd o paletd variabilA de trXiri pl6cute: veselie,
bucurie, rAs, optimism. Persoana este increzdtoare, comunicativd,
expresiv6. Aceast[ stare de exaltare afectivd este proprie episoa-
delor maniacale gi intoxica{iilor u$oare.
. Moria este etichetati ca acea stare in care se constatd un decalaj
intre veselia nejustificatd gi starea somaticd precard. Sim{ui critic
este abolit gi tabloul psihopatologic este completat de glume
grosiere, avansuri sexuale. Moria este tipicd tumorilor frontale.
o Extazul este o stare de beatitudine qi de contemplare pasivd dar
fascinantd a viziunilor onirice, mistice. Aceastd extremd a hiperti-
miei pozitive se intAlnegte la epileptici, schizofreni cu heautoscopie,
cu viziuni mistice, cu calopsii (viziuni frumoase), la isterici.
b) Hipertimia neg attud. concentreaze trlirile dezagreabile, tensionante.
c Depresia reprezint[ o prdbugire a dispoziliei bazale spre polul
negativ. Persoana trdiegte o triste{e profund[, un pesimism
exagerat, durere morald, un zbucium sufletesc cu consecinle in ceea
ce privegte devalorizarea propriei persoane qi a funcfiilor cognitive
qi comportamentale. Forma fulminantd poate antrena un raptus
suicidar. Starea este proprie depresiei, melancoliei.
. Distimia este o tristete mai pufin profundd dar trenant[
(aproximativ doi ani). Distimia se inso{egte de acuze somatice.
Apare in reactiile depresive, distimie, neurastenie.
e Disforia. Pe un fond dispozifional de tip depresiv se suprapune
disconfort somatic, iritabilitate, care antreneazd un comportament
coleros. Disforia se intAinegte in tulburdrile organice de personali-
tate, in epilepsie, in stdrile mixte din tulburarea bipolar5.
o Anxietatec sau teama fhr[ obiect - este o stare tensivd de agteptare
penibil[. Se poate manifesta sub varii forme: paroxisticl, genera-
lizat6, Iatentd, anticipatorie. Exprimarea precumplnitor somatic[ a
anxietdfii se numegte angoasd.. Anxietatea este liantul tulburlrilor
anxioase (tulburarea de panic5, fobii, stresul posttraumatic) gi
halou al multor afecliuni psihiatrice (depresia, sevrajul la unele
substan{e) qi al unor afec{iuni somatice (infarct miocardic).
t Anestezia psthicd. dureroasd., altminteri etichetat[ impropriu ca
anestezie, denumegte o stare afectiv6 depresivd de suferintd
78 foana Miclulia
profund6 fali de incapacitatea de a rezona afectiv adecvat, de a
resimfi ataqament, de a ar6ta indeajuns dragostea faf[ de
persoanele apropiate. Starea se insoteqte de autoacuzare,
intdlnindu-se in melancolie.
2. Hipotimia sau atenuarea rdspunsurilor afective - se intAlneqte de
regulS dupd un episod afectiv comsumptiv, ca in surmenaje, in
tulburarea de stres posttraumatic. Bolnavii sunt epuiza{i, rezonAnd vag
afectiv.
3. Atimia, sinonimd apatiei sau indiferentei afective, reprezint[ o
prdbuqire a rezonan{ei afective. Atimia apare in: depresia stuporoas[,
schizofrenie, confuziile mintale, retardul mintal, dement[.
4. Paratimia. Modificarea esen{iald suruine in calitatea reac{iei stimul /
rdspuns. Sentimentele, tr[iri]e sunt distorsionate.
, Afectiuitateo paradoxald. constd in declangarea unui rdspuns
afectiv contrar stimulului declangator qi al expectantelor sociale. De
pild6, la aflarea veqtii despre decesul unei persoane dragi, persoana
in cauzd rAde cu poft6 in loc sd fie afectat[, s[ plAng6.
. AmbiualenSa afectiud reprezintd tr6irea unor sentimente contrarii
(dragoste-urd, atraclie-repulsie, tristete-veselie). Coexistenfa unor
polarit[1i antagoniste creeazd o situatie dilematicd. Ambivalen[a
este tipicl schizofreniei.
. Inuersiunea afectiud. Sentimentele de dragoste, ataqamentul fatl
de o persoan[ apropiatd (pdrinte, copil) denatureazd in opusul, de
tip ur[, dugmlnie. Dezvoltarea aversiunii, a urii fa![ de un prieten,
pdrinte poate declanga o crim6. Inversiunea afectivl e un semn
patognomonic precoce in schizofrenie.
o Crize nemotiuate (explozive) de ris in cascade sau plAns incoercibil
nemotivat, a clror declangare qi rezolu{ie este la fel de brusc[, se
intilnesc la persoane histrionice,la retardati mintal.
5. Ttrlburiri ale dinamicii reac[iilor afective se refer[ 1a persistenfa
unei reaclii afective de o anumit[ coloraturd.
. Labilitatea afectiud, cu alte cuvinte trecerea facild de la o stare
sufleteascl la alta din motive nejustificate sau o reacfie
disproporlionati se remarc[ in urma fragilizlrii structuri]or neuro-
psihice, cum este cazul diverselor nevtoze.
. Rigiditatea afectiud. constl in "pietrificarea" unor reactii
emolionale in ciuda schimb[rilor obiective. Rigiditatea afectivl
urmeaz[, de regulS, unei rigidit[fi a sistemului de credinfe qi valori,
dup[ cum este elocvent exemplu] tulbur[rii de personalitate de tip
paranoid.
. Incontinenla afectiud reprezint6 o revdrsare afectiv6 incoercibild
observabild la demenfi gi pseudobulbari'
 CAPITOLUL \TII
TULBURARI ALE VOINTEI

Acfiunea este rezultatul coordondrii etapei mintale (care ofer[ pretextul

unei fapte, suportul motivational, deliberarea, pianificarea gi decizia) cu etapa
psihomotorie.
VOINTA
Definifie: voinla este o funcfie a psihismului prin care energia, iniliativa,
hotdrArea pot angaja punerea in practicd a unui plan experimental mintal. Cu alte
cuvinte, vointa conferl suportul energetic, pulsional, tensional declangator al
acfiunii.
in generarea voinlei, hotdrAtoare sunt: sistemul motivafional, pulsiunile
interne, nivelul energetic gi modelarea socio-culturalb.
Contrar actelor instinctive sau automate, actele voiuntare presupun
existen{a unui proiect, a unei reflexii interioare gi a unui angajament. Elaborarea
planului este urmat[ de o deliberare interioard (alegerea ac{iunii celei mai
potrivite cu consum minim energetic), luarea unei decizii gi, in fine, execulia
actului.
Tipuri de uoin[d.: dispunem de o uoinfd. dinamizatoere, care permite
trecerea la act gi o uoinfd frenatorie, care preintAmpin[ slvArqirea unor acte
ddun[toare persoanei qi altora.
Actele noastre sunt rezultanta balansului intre cele doud componente.
Clasi$car ea tulbur drilor de u oin(d.
Tulbur dr i c ant it atiu e :
- Hiperbulia;
- Hipobulia;
- Abulia;
- Impulsivitatea.
Tulburdri calitatiue:
- Parabulia.
Etimologia tulburlrilor de vointd provine din grecescul boul6, care
desemneaz[ voin!6, la care se adaug[ hiper, hipo, a privativ.
Hiperbulia, sau exacerbarea for[ei volifionale, poate fi definitorie
anumitor tipuri de personalitate, numite ca atare (persoane voluntare). Cel mai
adesea, ins6, hiperbulia imbraci o formd sectorizat[, net patologic5, cum ar fi:
, Hiperbulia deltrantd - constd in concentrarea supraomeneascl a inte-
resului gi eforturilor cu predilecfie spre temele delirante;
8o Ioana \Iiclulia
. Hiperbulia electiud - Ia toxiconani. bundoard, dirijeaz[ toate energiile
spre procurarea drogului, pe un tond general de hipobulie;
. Hiperbulia obsesiu-compulsit'ilor, poate impropriu denumit6 ca atare,
cdci nu este vorba despre o augmentare a forlei volilionale ci, mai
degrabS, a eforturilor disperate de luptd impotriva obsesiilor gi mai cu
seaml a prevenirii compulsiilor.
Hipobulia sau diminuarea voliliei - decurge cel mai adesea dintr-o moti-
valie slabd gi antreneazl implicit acliuni lipsite de vigoare. Se descriu persoane Ia
care hipobulia poate reprezenta o marcd a personalitdlii'
t Hipobulia globatd se intAlnegte intr-o seam[ de afec{iuni psihice: in
oligofrenii, demenfe, in stdrile consecutive TCc, PTSD, in neurastenii,
in toxicomanii. Maniacalul devine hipobulic prin hipoprosexia con-
centrativ[.
o Hipobulia electiud v'tzeazd tematica fobici la obsesivi compulsivi,
compromi{Xnd trecerea la anumite actiuni.
Abulia reprezintd pierderea ini[iativei, a posibilit[lii de a actiona. se
intAlnegte in: depresie, schizofrenie, in stadiile avansate ale demenfelor, in oli-
gofrenii severe.
Impulsivitatea este o formd aparte a dezechilibrului volilional
manifestatX prin pulsiuni interioare imperioase, care impun trecerea la act;
fenomenul se poate explica qi printr-un deficit al voin{ei frenatorii qi o ingustare a
c|mpului de acfiune. Tendinla la impulsivitate este caracteristicd persoanelor cu
tulburiri de personalitate. Desc[tugarea extremd a pulsiunilor spre actiune, cu
anularea intervenliei congtiinlei constituie raptusul (intAlnit in psihoze, depresii).
Parabulia, tulburarea calitativd a voinfei, este o tulburare mai rar
intAlnit[. Ea determin[ dezorganizarea sistemului volilional prin indecizie,
ambivalen!6, ca in schizofrenie (manifestarea clinic[ numindu-se ambitendintl);
direclionarea volilionalX este parazitat[ de acfiuni simuitane contrarii (acte
finalizate / intrerupte; acte ordonate / haotice; acte direclionate / aleatorii) in
newozele motorii.
 CAPITOLUL X
TULBURARI ALE ACTTIITATI I

Definifie: activitatea este o funclie efectorie, care constd dintr-o

s:ccesiune de acte indreptate spre un scop.
La realizarea activite$i concurS: sistemul motivafional, pulsiunile
.:stinctiv-afective, capacitatea anticipativ-decizional[ gi claritatea congtiinfei.
Fartne d.e o.ctiuitate
n Jocul sau activitatea ludicd, ingemdneaz6 coneretul cu imitatir,rrl qi
imaginarul.
o Munca productiud. urmdreqte oblinerea unei finalitdti cu un randament
maxim.
. inudtarea institufiona.Iizatd presupune oblinerea unor cunogtinfe gi
deprinderi necesare unei profesii.
o Creatia artisticd. este forma cea mai desdvArgitd de activitate;
finaiitatea o constituie opere noi z[mislite dupd o acumulare de idei,
proiecte, taton[ri, lansare de acfiuni originale cizeiate pAnS ia forma
doritd.
TuIb ur dril e c onduit ei m o t orii
Pot fi analizate la nivelul operatiilor elementare (activitate voluntard /
:nvoluntar[, externe sau asupra sinelui) sau in ansamblul lor.
O sistematizare comund semiologiei psihiatrice este cea in:
1. dezorganizarea conduitei motorii gi
z. tulburdri ale conduitei motorii prin perturbdri ale controlului volilional.
r. Dezorganizarea conduitei motorii poate fi defalcatd in douX
extreme cantitative: hiperactivitatea I hipoactivitatea gi pervertirea conduitei.
a) Hiperactivitatea
. Polipragmazia reprezinti o exaltare a activit[1ii, cu preponderenta
interesului hedonic, ludic, cu gestualitate ampl[; multiplele actiuni
incepute nu se finalizeazL. Polipragmazia se intAlneqte in episodul
hipomaniacal.
. Agitqtia psihomotorie este o dezorganizare a activitdtii, desfhquratd
aleator, necoordonat, scdpati de sub controlul volilional. Iatd o
gradatie a agitaliei;
- eneruarea reprezintd o stare de tensiune, agasare, iritabilitate
greu de calmat in ciuda eforturilor evidente ale persoanei in
cauzd:
84 Ioana Miclu{ia
- turbulenp se manifestd printr-o excitalie motricd lejer[,
deplasarea continu[, cverulen[d ;
- exaltarea sau agita{ia pasionald se exteriofizeazd prin excitalie
verbal[, ideatic[;
- furorul este o agitalie oarb[, aprins[, deosebit de distructivi
prin manifest[rile clastice qi violent[ manifesti. Este proprie
epilepsiei, schizofreniei in puseu, episodului maniacal, into-
xica[iei alcoolice, confuziilor.
b) Hipoactivitatea cunoaqte urmdtoarele aspecte clinice:

avansate ale demen{elor qi in depresie. Extrema hipoactivitate sau

inhibisia psihomotorie este observabild in urmdtoarele condilii:
stuporul, catatonia qi impregnarea neurolepticd.
. Stuporul implicl imobilitate aproape completd, mimic[ inexpresivl
sau obtuz[, aparenta suspendare a activitbtrii psihice, reactivitate
intArziatd, refuzul comuniclrii, uneori gi gatism. Urmltoarele con-
ditii pot fi deosebite destul de anevoios: melancolia, schizofrenia
catatonic[, confuzia mintald de sorginte variat5.
o Catatonia reprezintd o dezintegrare a conduitei motorii prin lipsa
inifiativei motorii. Urmdtoarele elemente compun sindromul
catatonic:
catalepsia din grecescul kataiepsis - semnificd o rezistenf[ a
maselor musculare Ia mobilizarea pasiv6;
flexibilitatea ceroasd constd in modelarea segmentelor cor-
pului gi persistenla in timp a atitudinilor, poziliilor impuse;
parakinezii, adicd migc[ri parazite, ecochinezia, ecopraxia,
iteratia, perseveratia;
negatiuismul de tip activ presupune un rXspuns motor
contrar solicit[rii; negativismul de tippasiv, in care
persoana se complace intr-un tip de actiune sau nu
reaclioneaz[ deioc;
sugestibilitatec - urmarea docild a ordinelor, imitalia unor
gesturi, actiuni (ecomimie, ecopraxie, ecolalie);
tulburdrile neurouegetorrue (glob vezical, hipotensiune,
creqterea tonusului muscular, midriaz[) complicd tabloul
clinic dramatic.
Pe fondul catatoniei, proprie schizofreniei numite ca atare, cu stupoare qi
inhibilie psihomotorie profundl pot irumpe crize de excitatrie motric[ paradoxale.
c Impregnarea neurolepticd sau inhibitria motorie este datd de
administrarea acutd sau indelungat[ a neurolepticelor. Amintim
succint cAteva din tulburdrile motorii, acestea fiind tratate
exhaustiv in capitolul dedicat efectelor adverse ale antipsihoticelor:
 PSIHIATRIE 8S

- distonia acutd sau sfndromui ".iperton-hipokinehc apare

dupd administrarea ia debut a reuroiepticelor. Se constatd:
contracturd generalizatd, piafonarea prir.irii, protruzia
iimbii, torticolis;
- in timp, pacientul tratat cu neuroleptice iqi pierde
naturale[ea migc6rilor membreior, apare un tremor fin,
rigiditate (semnul rofii dinlate)
;

- akatisia desemneaz[ tremor, neliniqte qi balans al

picioarelor;
- diskineziile tardiue se instaleazb dupl ani de tratament. Se
descriu migcdri involuntare de tip coreic, grimaserii,
suctiunea denti{iei;
- sindromul neuroleptic malign este o complicatie rard, dar
redutabil[, manifestat[ prin hipertonicitate, hiperpirexie,
mioliz6; evolutia este adesea nefastd spre exitus,
c) Pervertirea conduitei
. Manierismele sunt atitudini qi activit[[i exagerate, caricaturale.
o Stereottpurile sunt repetitive, lipsite de sens.
. Ambitendinta este prezenta simultand a unor intentrionalit[1i
contradictorii. Sorgintea mental[ care std la baza ambitendintei este
dilema, indecizia. Ambitendinfa este observabi][ 1a schizofreni.
. Cornportamentul teatral, tipic histrionilor, este demonstrativ, cu
gesticd ampl[.
o Retragerea sociald. presupune anularea retelei sociale qi izolarea
treptatd, cum se intAmpld temporar in depresie gi progredient in
schizofrenie.
z. T\rlburhri ale conduitei motorii prin control volilional viciat
. Impulsiunile sunt actiuni de declangare bruscd fie spontan, fie
reactive la un stimul minor. AvAnd caracter ira{ional, ele devin
neeesitdti imperioase, scdpate de sub control volilional. Se
manifestb brutal, implicind un real grad de periculozitate ca:
heteroagresiune, manifest[ri clastice, autov[t[mdri, suicid.
Exemplificdri de impulsiuni sunt:
- dromomania - plecarea nemotivatl, intempestiv[ de acas6, {ird
un scop precis;
- piromanio - incendierea unor obiective gi asistarea cu pl[cere
la scenele respective;
- cleptomania - furtul irezistibil, de cdtre persoane cu statut
financiar bun. a unor obiecte fhrd valoare. care nu sunt
comerciallzate:
86 loana Miclulia
- jocul de gansd patologic - atrac{ia irezistibil[ spre jocuri de
noroc in ciuda prejudiciilor evidente in multiple alte sfere
(profesie, familie);
- tricotilomania - smulgerea intempestivd a p[rului, urmat[ de
zone de alopecie.
Cu toate c[ impulsiunile sunt atAt de heteroclite, toate v[desc cdteva
elemente comune: tensiunea premerg[toare efectudrii impulsiunii;
irezistibilitatea de a sdvArqi impulsiunea, starea de detenti gi grati-
ficare la s[vArqirea actului qi, eventual, culpabilitate ulterioard.
Impulsiunile sunt descrise in tulburdrile de personalitate, in
retardul mintal, in tulbur[ri organice, epilepsie qi unele nevroze.
Impulsiuitafea este prefigurarea unei tendinfe a unor persoane de a
reac{iona prin impulsiuni.
Rcpfusul este o manifestare motorie paroxistic[, ca urmare a unei
tensiuni emolionale de nesuportat. Actiunea in sine imbracd
aspectul unui automatism motor incoercibil auto sau heteroagresiv
cu sorginte variabill. Raptusul este urmat de cele mai multe ori de
amnezia lacunar[ a episodului. Se intAlneqte in depresii inhibate,
schizofrenia catatonicl, epilepsie.
Fuga reptezint[ pir6sirea ira{ionald qi imprevizibild a domiciliului
spre o destinalie aleatorie. Fuga este limitatd in timp, urmati
adesea de amenzie lacunard. Fugile se intdlnesc in: reac{ii acute,
tulburdri delirante, schizofrenie, st[ri datorate unor intoxicatii.
Fuga trebuie deosebitd de deambuldrile datorate stdrilor confuzive,
care se finalizeazd cu pierderi.
 CAPITOLUL XI
coN$TTINTA

Termenul de congtiinfi are multiple sensuri gi accepliuni, dintre care, sub

aspect psihiatric, prezintd interes in special cele de ordin medical qi psihologic.
Fenomen extrem de complex, congtiinfa este dificil de definit. Ea nu poate
fi consideratd ca un "epifenomen", ca o "abstractie" gi nici ca un dat pur subiectiv,
detagat de viata psihic6.
Pe de altd parte, ea nu poate fi redusd Ia o functie de "vigilitate" (aga cum
t-ace Delay, Lg76), nici chiar cAnd este apreciatd dintr-o perspectiv[ medicalX.
Defini{ie: Sutter qi Pelissier (tqZ8) definesc congtienta ca o sintezd
reaiizati de citre o persoand la un moment dat al activitdtii psihice ale cdrei
aspecte elementare sunt integrate intr-un comportament dotat cu o structur6
original[. Apare aici diferen[a de sens intre congtiin[d in general qi "congtientd".
Jaspers (rq6S) considerd conqtiinta ca fiind "viata psihicd la un moment
dat", intrucAt fiecdrui moment al insului ii corespunde o experiente treit[ in
corela[ie cu o anumiti ordine qi claritate a congtiin[ei.
in spiritul fenomenologiei husserliene, psihiatrul francez Ey (t965, 1983)
vorbegte despre "fenomenul congtiintei" concepAndu-l ca pe o structurd
fundamentald a omului, o structurb ce fine de ins[gi organizarea fiintei noastre
concrete, reale. Congtiin{a ar fi modul specific de fiintare a omului in sine qi in
lume. Pentru Ey, a fi congtient inseamnd a dispune de un model al lumii.
Congtienta este apreciatd ca un mod de organizare a vietii de relalie care
leagd subiectul de al[ii gi de lumea sa. Cu alte cuvinte, congtienta este posibilitatea
subiectului de a se constitui el insuqi in obiect pentru sine qi pentru altul.
Congtiinfa se edific[ in organizarea experientei sensibile actuale, care mai
este denumitd gi cAmpul congtiinlei, Aceasta integreaz[ prezenla in lume, repre-
zentarea actualului qi construclia prezentului. Se insist6, deci, asupra "stdrii
actuale", asupra stdrii de "acum gi aici".
Olaru (rggo) circumscrie cele trei nofiuni: vigilenta, congtienfa gi
conqtiinfa. Vigilenfa (starea de vigilitate sau veghe) ar fi un fapt de trdire, o stare
de receptare pasivd, neutrd a mediului inconjurdtor, proprie omului qi unor
animale.
Starea de veghe activ[, de vigilentl a persoanei s-ar asocia cu o atentie
optim6, lucid[ (opusd somnului, surescitlrii nervoase, st[rii de legin, sugestiei
hipnotice).
88 loana Miclutia
ConEtienfa (starea de cunogtinfd) se referd la starea biologicd a insului prin
care acesta este apt de a reflecta subiectiv existenfa (realitatea externd gi internd) qi
de a-gi adapta comportamentul la reflectare (Olaru).
Integritatea anatomicl gi functionald a sistemului nervos central este
indispensabild funcliondrii ambelor stdri (vigilenia gi conqtienta). Sub aspect
neurofiziologic, se cunosc rela[iile strAnse in activitatea nervos centrald prin
intermediul hipotalamusului, centrencefalului qi al substanlei reticulate.
La rdndul ei, congtiinla are aspecte cum ar fi congfiinfa de lume (a
obiectelor gi evenimentelor la care asistdm, a activitdtilor la care participdm),
congtiinla de sine (a propriei persoane), distinct[ de conqtiinla celuilalt sau
celorlalli, apoi congtiinla unor norme gi valori morale, juridice, profesionale,
religioase etc.
in cadrul concepfiei sale organo-dinamice, Ey introduce nofiunea de"cdmp
de congtiinfd", necesar actualizdrii experientei tr[ite.
in afard de psihicul congtient (cu limitele sale relative), au fost descrise
stlri]e necongtiente gi subcongtiente ale vielii psihice. De numele lui Freud, in
cadrul concepliei sale psihanalitice, se leag[ discutarea rolului inconqtientului,
preconqtientului gi subcongtientului in viafa psihic6.
in contrast cu cAmpui de congtiin!5 ca realitate sincrond a psihicului
congtient, ca o congtiinld a actualului, realizarea unui bun contact cu lumea, o
orientare tematic[, spaliald, temporal[ gi mnezicd, in psihopatologie poate ap[rea
o alterare a contactului cu lumea, o dezorientare temporo-spatiali qi mnezicX.
Tulburdrile de congtien[[ pot fi apreciate sub raport neurofiziologic (sistem
pe care se bazeazd delimitarea modificdrilor denumite cantitotiue ale congtiin{ei)
gi sub raport psihologic, al adecv[rii insului la realitate (criteriu de delimitare a
tulburdrilor calitatiue ale congtiin{ei).
D esttztcturdrile predorninaint csntito'tiu e ole congtiin(ei
in stare de veghe, func{iile psihice se desfhgoard cu claritate, luciditate gi
sub controlul ratiunii.
Tulburdrile claritd[ii qi integrdrii cAmpului de congtiinti corespund in mare
parte tulburXrilor de vigilitate (Gorgos, 1989). Ele se referd la:

mintale datorati ridic[rii pragurilor senzoriale. Contactul cu realitatea

se face cu dificultate, recepfia este lentl 9i inprecisd, se inso{eqte de
bradipsihie, rdspunsuri intArziate. Bolnavul pare molegit, somnolent.
Obtuzia se poate accentua, evolulnd spre obnubilare, torpoare sau
com[, poate reprezenta primul stadiu al unei confuzii mintale sau sd
apard in evolu{ia unui sindrom de hipertensiune intracraniani in
cadrul fluctualiilor de congtiin[[ (Porot, tg6il;

bolnavului de realitate, cu o stare de perplexitate, de indiferentd. Poate

 PSIHIATRIE 89

reprezenta un stadiu prodromal al instalarii stdrii de stupoare sau un

simptom al confuziei mintale;

scdderea mobiiiteiii motorii, sciderea tonusului afectivo-volilional,

toate acestea avAnd drept consecinte scdderea iniliativei, o stare de
indiferentism gi apatie. Este o stare care apare in psihoze toxi-
infectioase, convalescenfa unor boii somatice grave, impregnarea
neurolepticd;

perceptii ingreunate, reacfii incetinite, bradipsihie qi bradikinezie.

Orientarea in mediu se face cu efort gi este incompleti. Ceea ce este
caracteristic este faptul cX la stimuli mai puternici gi repetafi, bolnavii
pot stabili un contact oarecare, dar de scurtd durat[ cu realitatea, lucru
sugerat qi de denumirea st[rii (lat, obnubilare = a se acoperi cu nori).
Obnubilarea apare in stdrile confuzionale de origine toxicd, infeclioasd,
postaccesuald epilepticd;

tulburare a conqtiintei, in care activitatea psihomotorie a bolnar.ului

pare suspendatd (Predescu, 19Bg). Se traduce prin mutism, akinezie,
negativism alimentar. Apare in psihoze toxiinfec{ioase qi in isterie.
Suspendarea complet6 a conqtiin{ei in raport de intensitate poate sd
imbrace forma lipotimiei, sincopei qi comei.
SuspendXri tranzitorii qi reversibile ale conqtiintei pot surveni in absenfa
epilepticd qi in coma epileptic[.
Coma (gr. koma = somn adAnc) care apare printr-o disolu{ie avansatd a
conqtiinfei (produsd brusc sau progresiv) se poate prezenta, sub raportul
profunzimii, ca o formd uqoar[ - subcomd (cu posibilitatea regresiei tulburdrilor),
coma uigild, cu o conservare a vielii psihice, dar confuzd gi agitatl qi coma
profundd. sau comc cerus, in care sunt perturbate gi funcfiile vegetative.
D e sfluctur drile pr e d.omino;nt calitotiu e o,le congtien[ei
Dacd in prima categorie de tulburdri (cantitative) este vorba despre o
dezagregare a structurii congtienlei, tulburdrile predominat calitative se caracteri-
zeaz6, prin polarizarea gi ingustarea cAmpului congtienfei.
RestrAngerea cAmpului congtiinlei (descrisd de Janet) apare dup[ tr[iri
afective acute gi de mare amplitudine, de unde qi denumirea de "restrAngere
afectiv6". Const[ in concentrarea activit[fii psihice asupra unei singure idei,
amintiri sau actiuni, de care bolnarul nu se poate detaqa, fapt ce nu ii permite sd
cuprind[ in intreaga perspectir'd ansamblul experienfei prezente.

numele s5u, o trdire analoagh visului, dar cu o durat[ in timp mult mai
mare. Caracteristice sunt halucinaliile vizuale cu scene animate, delirul
de act in care bolnarul Cerine personajul central, igi trlieqte activvisul,
9o Ioana Miclutia
gesticuleaz5, se agit5, putAnd avea st6ri afective nepl5cute, anxietate,
impulsuri de fugd. Prototipul stdrilor onirice este reprezentat de
delirium tremens.

stare de tulburare a conqtiinfei asemdndtoare onirismului, dar mai

discret manifestat[. Scenele onirice tr[ite pot fi reproduse integral dup[
desfhqurarea episodului psihotic.

senzoriale. Actele motorii sunt coordonate, dar conduita bolnavilor este

surprinzltoare, ilogicd gi uneori violentl, inso{itl de disforie, anxietate
gi mAnie.
Cele mai frecvente cauze ale stdrilor crepusculare sunt epilepsia
temporald, befia patologic[, reacfiile psihogene. Un aspect particular
este cel al stdrii crepusculare isterice.

form[ individualizatd inruditd cu starea crepusculard, care apare qi se

sfArqeqte brusc. Reprezint[ echivalentul unei crize comiliale sau se
poate prezenta ca o stare postaccesualh. AEa cum sugereaz[ qi
denumirea, bolnawl poate parcurge distanfe mari in diferite vehicule,
comportAndu-se obiqnuit, pentru ca apoi sX nu-gi poat[ explica cum a
ajuns, de exemplu, de la Londra la Bombay.
in epilepsie gi st[ri de afect patologic, tulburarea conqtiinlei
se poate
manifesta sub forma fugii patologice, o fugd dezordonatd, intempestiv[,
insolit[ de o mare tensiune afectiv[.

asemlndtor st[rii crepusculare gi apare episodic in prima parte a noptii.

Subiectul se deplaseazi in spafiu in timpul somnului, efectuAnd diverse
acliuni adesea extrem de coordonate (care ar fi greu de executat in stare
de veghe). Este mai frecvent la copii, iar din punct de vedere etiologic
cel mai adesea se invocd st[ri confuzionale isterice sau echivalenle
epileptice.

etiologie isteric[ in care, insd, tulburarea con$tiintei constd intr-o

ingustare a ei, par[ial6 qi tranzitorie. Un aspect clinic similar apare in
transd, stare care apare prin hipnoz[ sau meditalie.
La polul opus de manifestare fiziologicd a stdrii de conqtientd se situeaz[
somnul, proces de incetinire activd a schimburilor metabolice cerebrale. El se
manifest[ prin "atenuarea" congtiinfei gi nonresponsivitate la stimuli. Somnul qi
visul sunt absolut necesare desfigur[rii normale a activit[trii psihice.

insomniile sau hrposomniile (fiind vorba, mai degrab5, de scdderea

duratei somnului).
 PSIHIATRIE 9L

in aceste stEri, somnul este deficitar, insuilcrent. neodihnitor. afectAnd.

calitatea vie{ii gi performanleie diurne. Se manifesra tie prin adormire dificild
(insomnii de adormire), fie prin trezire timpurie (insomnii de trezire). Cauzele
insomniilor sunt extrem de variate, putAnd fi situative (linAnd de mediu, schimb[ri
de orar), psihoreactive (stdri de iritare, suprasolicitare, team5, preocuphri),
psihiatrice (este clasicd insomnia matinald a depresirilor, insomniile din psihoze,
nevroze, farmacodependenle), cele ce fin de factori farmacologici (utilizarea de
alcool, diuretice, nootrope, stimulante), neurologice (mioclonii, sindrom dureros),
cardiace, pulmonare, crize ulceroase etc.

caracterizeazd hipersomniile. Cauzele lor sunt organice (encefalita

epidemicd, tumori cerebrale - de ventricul III, stdri febrile, insuficienld
hepaticd, hiperazotemie).

care apare nevoia subit[ gi imperioasd de a adormi in timpul zilei.

Traseele eiectroencefalografice in stare de veghe sunt uneori de tip
epileptogen.
Spre deosebire de visul obignuit, cogmaru/ are un con[inut inspdimAnt[tor,
terifiant, cu imagini monstruoase, cum ar fi cele ce apar in alcoolismul cronic,
delirui febril,
in stXrile confuzionale (cantitative sau calitative) apare dezorientarea in
timp gi spa{iu, dificult[tri in orientarea allopsihicd (de identificare a altora) qi
autopsihicd (de a se identifica pe sine). Tulbur[rile congtiin{ei de sine se pot
manifesta Ia nivelul corporalit[fii (somatognoziei), ca tulburdri de schemi
corporald, cenestopatii, dismorfofobii sau al sentimentului existenlei personale,
sub forma depersonalizirii gi a automatismului mental. Derealizarea este o tulbu-
rare a congtiin{ei realitdlii obiectuale (Gorgos), care apare stranie.
Reiese, din cele de mai sus, cX tulburdrile de congtiinfd (manifestate mai
accentuat sau mai discret) pot s[ apard in intreaga patologie mental[, dar qi in
afara unei boli psihice propriu-zise (intoxicatii, stlri toxice, infeclioase, afec[iuni
neurologice, stdri grave terminale ale multor afectiuni din patologia generald).
 PARTEAAII-A
TULBURARI PSIHIATRICE
 CAPITOLUL XII
SCHIZOFRENIA

Definifie: schizofrenia reprezintd un grup de tulburdri mentale, cu debut

la adolescent, adultul tAndr, caracterizat printr-un polimorfism simptomatologic
centrat in jurul:
- sindromului disociativ mental (disolufia unitdtii vielii psihice);
- discordanteiafective;
- comportamentului dezorganizat, antrenAnd o rupturX a contactului cu
iumea exterioar[ gi o repliere autisticd (spre sine).
Etimologie: greceqte, schizein = scindare; phrenos = minte.
Istorfc: semnele maladiei numitd azi schizofrenie au fascinat de-a lungul
veacurilor medicii, l[sAnd drept mirturie descrieri interesante (fragmente din
Ai'ur - Veda, documente apar{inAnd lui Areteu din Cappadochia, Soranus).
Cu toate cd mulli medici au incercat s[ delimiteze aceastd boal[ de celelalte
maladii mintale, este meritul iui Morel - 1856 de a o numi dementia praecox.
Kraepelin aderd la acest concept datoriti apari[iei. timpurii a maladiei gi evoluliei
deteriorative progresive. Hecker descrie in rBTr hebefrenia, Kahlbaum catatonia
in t874. Kraepelin observd in rB99 c[ demenla praecox este diferit[ de tulburlrile
afective. Bleuler denumegte in r9u boala schbofrenie; in decursul timpului,
Bleuler revine asupra conceptului, dAndu-gi seama cd este vorba, de fapt, de o
familie de tulburdri, numitd schizofrenii. Chaslin denumeqte in tgrz schizofrenia
psihozd. discordantd. Schneider sistematizeazd, acuzele prolixe in simptome de
rang I, II. Kasanin (tgSS) constat[ cd o formd in care sunt prezente elemente din
seria afectivi, are un prognostic mai favorabil, numind-o tulburare schizo-
afectiud. Crow (r98o) coroboreaz[ datele de neuroimagistic[ cu cele evolutive,
izolAnd tipul I gi II de schizofrenie.
Epidemiologie: aceastd maladie devastatoare pentru bolnavi gi pentru
familiile acestora afecteazd o,5-r o/o din populalie. Anual sunt diagnosticate doud
milioane de cazuri. in 1995 erau diagnosticali ro milioane de persoane cu
schizofrenie. Repartitia pe sexe este omogend, cu debut mai precoce la blrba{i
(2r,4 ani) gi prognostic mai rezen'at gi cu debut mai tardiv la femei (26,8 ani) gi
evolutie mai bund.
Este boala adultuiui tAndr, care trdieqte in familia sa de obArgie (18-35 ani).
Debutul gi evolufla indelungata aduc prejudicii gi in sfera familiald: pacienlii
rdmAn necds[torili sau divor{eaza
in ceea ce priveqte statutul socio-economic, majoritatea studiilor epidemio-
logice afirml cX pacientii cu schizofrenie provin din familii modeste. Acesta este un
96 Ioana Miclutia
adev5r relativ. Schizofrenia se diagnosticheazd in toate pdturile sociale, ducAnd la
pauperizarea subiectului in timp.
Repartilia etnicd este omogen[, fiind de notat ca factor de rulnerabilizare
emigrarea.
Pacienfii cu schizofrenie sunt mai expuqi contract[rii unor maladii
somatice (TBC), sunt mai expuqi la accidente gi comit adesea suicid. Expectanfa de
viat[ nu dep[geqte 55 de ani.
Etiopotogeneza: manualele clasice de psihiatrie expuneau diverse teorii
referitoare la posibila cauzalitate a schizofreniei, recunoscAnd cd etiologia este, de
fapt, necunoscut6. Astlzi se poate afirma cd etiopatogenia schizofreniei este
multifactorial6.
Cauzalitatea schizofreniei poate fi stadializatd dupd momentul interven[iei
factorilor stresori (Figura z):

I ,rrtnerabilitate I

t-rl-it-l
v$*l ,-_ Psihozi
1->
t) 1->
))
I
J CauzeDrecoce i I
4 Cauze tardive I

I (t.netice,'complicatrii I I (evenimente de viafd, I

Figura z. Cauzalitatea schizofreniei

. PredispoziSia geneticd pentru schizofrenie a putut fi demonstrati prin

concordanla gemenilor monozigoti pentru boal[ de 4to/o fa\6 de cea a
gemenilor dizigoti, care este de 4,5%o. Cu cAt gradul de rudenie este mai
mic Ai agregarea familiald a schizofrenilor este mai incdrcat[, cu atdt
creqte riscul ereditar al bolii (de pildd, riscul copilului n6scut din doi
pdrinli schizofreni este de 4o%; dacd existd o rud[ de gradul I cu
 PSIHIATRIE 97

schizofrenie riscul scade larao/o, iar cinc exlsta o rudd de gradul II cu

schizofrenie riscul este de s%). Predispoz-;ia geneticd este demonstratd
qi pe studiile de adop{ii: copiii provenili din parinli schizofreni cresculi
de pdrinfi adoptivi s[nitogi se vor imbo]nari de schizofrenie mai mult
decdt copiii niscufi din p[rinli sdndtogl, dar crescufi de pdrinli adoptivi
schizofreni.
in cattzalitatea precoce a schizofreniei se citeazd infecliile gripale qi cu
retrovirusuri in primele luni de sarcind, complicaliile obstetricale,
nagterile distocice. Consecin{ele sunt reprezentate de leziuni cerebrale
- hidrocefalie minord intern6, diiatarea ventricolelor g si laterale,
hipofrontaiietatea, atrofia cerebeioasd,
in sprijinul subsfratului lezional din schizofrenie r.'ine ipoteza lui
Lieberman, 2ooo, care incrimineazd proteina BCL-2, care moduleazd
apoptoza. Studiile specimenelor post-mortem de la pacien{ii cu
schizofrenie au evidenliat nivele reduse de BCL-2, augmentdnd
apoptoza. Acest substrat lezionai cert dezarmeazd oarecum demersul
terapeutic, asigurAndu-i un succes moderat. Cercetdri recente de
neuroimagistici aduc noi date edificatoare: activitatea unor regiuni
cerebrale specifice poate fi analizat5 prin identificarea N-acetilaspar-
tatului (NAA), substanf5 specificd neuronilor, prin RMN funclional.
Majoritatea covargitoare a creierului schizofren nu evidenlieazd nici un
semn de patologie neuronald identificabil prin mdsurarea semnalului
dat de NAA. Existd, totuqi, dou[ regiuni care includ neuroni patologici:
cortexul prefrontal dorsolateral gi forma{iunea hipocampic[
(Weinberger, eooo). Semnale reduse ale NAA in cortexul prefrontal
dorsolateral par sd indice forma de schizofrenie cu simptome negative.
Identificarea nivelului scdzut de NAA in cortexul prefrontal dorsolateral
este un marker al bolii manifeste, neposed6nd valoare predictivd pentru
schizofrenie. in schimb, vizualizarea NAA in hipocamp pare a fi un
indicator al riscului de boal[. De pild6, s-au identificat semnale sc6zute
ale NAA in hipocampul frafilor bolnavilor cu schizofrenie. Acest fapt
pledeazi in favoarea mogtenirii unei anumite susceptibilitl1i neuronale.
Ipoteza neurochimicd incrimineazd catecolaminele cerebrale in geneza,
exacerbarea schizofreniei precum gi in ceea ce priveqte responsivitatea
terapeutic5, reacfiile adverse. Corelafia cea mai evident[ cu episodul
psihotic acut s-a stabilit prin excesul dopaminergic in sistemul
mezolimbic. Persistd incertitudinea privind rolul excesului
dopaminergic ca punct de pornire sau ca verig[ intermediard in lanlul
deregl[rilor neuromediatorilor cerebrali din schizofrenie. Hiperac-
tivitatea dopaminergicd se poate produce prin excesul eliberhrii
dopaminei, printr-o sensibilizare a receptorilor dopaminergici la
dopamini sau prin augmentarea receptorilor dopaminergici
 98 Ioana Miclutia
postsinaptici. Determinarea metabolitului dopaminei acidul
homovanilic - indic[ faza floridd a bolii (cAnd este crescut) qi rdspunsul
terapeutic (prin normalizarea metabolitului).
Descoperirea unor subtipuri de neuromediatori, a receptorilor 1or, permite
nuanlarea intervenliei lor: a) receptorii Dr, Ds, Da sunt implicafi in generarea
simptomelor productive; b) receptorii Dr, Du sunt corela{i cu geneza simptomelor
negative.
Carlsson qi col., 2oo1 (citali de Patel gi col., 2oo3) avanseazd teoria
implic[rii multiplilor neurotransmil[tori in geneza schizofreniei. Se pare cI
hiperdopaminergia este secundari unei hipofuncfii GABA-ergice, determinind un
exces de secre{ie a glutamatului, care la r0ndul sdu va produce hiperactivitate
dopaminergic[ in calea mezolimbicd, cu aparitia halucinatiilor, a compor-
tamentului dezorganizat, anxietdfii. Simptomele negative gi cognitive se explicd
prin diminuarea receptorilor Dr in calea mezocorticald gi in cortexul prefrontal,
prin exces de 5HT qi diminuarea glutamatului. Medica{ia antipsihotic[ acfioneazd
cu precddere asupra receptorilor Dz, antrenAnd secundar gi calea nigrostriatal[ (cu
aparitria reacfiilor extrapiramidale) qi calea tuberoinfundibulard (cu elevarea
prolactinei).
Antagoniqtii receptorilor D, (reprezentali de medicatia neurolepticd) sunt
responsabili de extinclia simptomatologiei productive. Amfetaminele, pe de alt[
parte, cunoscute ca psihostimulante cu tropism pentru receptorii Dz, exacerbeaz[
activitatea acestora, producdnd simptome asembndtoare schizofreniei. Se pare cd
qi alli neurotransmilltori sunt importanfi in evolufia schizofreniei. Rolul acestora
a putut fi dedus indirect, din acliunea antipsihoticelor atipice. Acestea sunt
antagoniqti primordiali SHTre, Dz, avAnd acliune 9i asupra receptorilor D', D3, Da,
5HTrr, SHT,', SHTec, SHTa, SHTo, SHTz, inhibilia recaptdrii serotoninei; asupra
sistemului noradrenergic, (blocanli o', cr.); asupra sistemului colinergic (blocadd
muscarinicfl, inhibilia noradrenalinei; efect antihistaminic (Macrea, zOor).
Antipsihoticele atipice aclioneaz[ prin urm[toarele mecanisme de baz[:
blocarea receptorilor D, in sistemul mezoiimbic reduce simptomatologia pozitiv[;
eliberarea sporitl a dopaminei, ca urmare a blocadei 5HT"e in sistemul mezocortical
amelioreazd simptomatologia negativ[. Se pare c[ noradrenalina, 5-HT, GABA au
roluri permisive, reglAnd impactul mediului asupra organismului qi senzitivitatea
sistemului dopaminergic. Nivelele GABA scdzute in LCR se constatd la debutul bolii,
augmentAnd prin progresiunea bolii spre tipul Crow II (Nemeroff, citat de Meltzer,
rqBS). Van Kammen (citat Meltzer, rg88) presupune cd dezechilibrele NA, s-HT,
GABA, DA se explicl printr-o instabilitate neurochimici gi clinicd a subiecfiior tineri.
. Ipotezele metabolice relevd anomalii de irigare cerebrald gi o utiiizare
diminuat[ a glucozei in lobii frontali.
. Ipotezele socioculturale se referd la familia in care cre$te copilul, care va
dezvolta schizofrenie qi la elementele de presiune social[.
 PSIHIATRIE 99
Fromm-Reichman (rg+8) descrie momo scnzLr;€no gend ca o persoani
rejectantd, distantd sau supraprotectivi, sed.ic:1..'a. lerpetuAnd uniunea
simbioticd. Tatdi, in schimb, este absent, slab sau dom:r:alor, rigid.
insdqi structura cupiului de plrinfi este specrala. Lrdz, in tg57, identifici
urm[toarele modele famiiiale:
- asimetria maritald., in care unul din membri cuplului cedeazd excen-
tricitdtii celuilalt;
- sciziuneafamiliald., in care cei doi pdrinli argumenteaz6 de pe pozilii
diferite, intrelinand ostilitatea, in permanentd competifie pentru
loialitatea copilului;
- pseudomutualitatea - membrii interactione azd in conformitate cu
roluri formale, rigide.
Adeptii teoriei socioculturale cred intr-un stil de comunicare perturbat:
- Bateson descrie dubla legdturd (double bind), in care o instruclie ce e
dat6 in mod deschis vine in contradic{ie cu o a doua instrucfie mai
ascunsd (de pild6, o mam5. care zbiard igi cheami copilul pentru a-l
mAngAia);
- comunicdri amorfe (vagi, nedefinite);
- comunicdri fragmentare uqor de dislocat, slab integrate, lipsite de
finalitate:
- emoSionqlitate intens exprimatd (high expressed emotion - HEE).
Conceptul a pornit de la observafia cd unii pacienfi rec6deau rapid dup[
externare datorit[ unor remarci critice, a supraimpliclrii emo[ionale
inutile (sacrificii, simbiozd, ingridirea libertdlilor datoritd temerilor
exagerate) a membrilor familiei.
in ceea ce priveqte presiunea factorilor sociali, Murray (zooo) discutd
riscul grupurilor de imigran{i gi al persoanelor care consum[ cannabis. Un studiu
al afrocaraibienilor, care locuiesc la Londra gi care s-au imboln[vit de schizofrenie,
a arltat cd frafii lor, care sunt tot imigranli prezinti un risc cu z60/o mai elevat in
comparalie cu frafii pacientilor autohtoni sau cu frafii pacienfilor din fXrile de
origine. Acest lucru s-ar datora presiunilor sociale date de dezrdddcinare, de
stresul adaptativ gi de discriminare. Studiul londonez (Murray, zooo)
demonstreazd cd un consum repetitiv de cannabis pdni la vArsta de 18 ani ar cregte
riscul dezvoltdrii schizofreniei de 6 ori. Se pare ci se devoaleazd anumite
predispozilii larvate. Miclu$a gi col. (zooD portretizeaz[ profilul emigrantului
romAn la risc pentru a dezvolta o tulburare psihotic[: persoan[ tAndr[, frrd familie
sau relea de suport social in fara de emigra{ie, prestAnd munci necalificate
istovitoare ilegale, cu sentimente de discriminare, intr-un proces dificil de
aculturafie (asirnilarea cutumelor ldrii de emigrafie).
. Din perspectiva teoriel psihanalitice schizofrenia este vdzutd ca o
incapsulare narcisic5.
1()() Ioana Miclutia
o Anumite biotipuri cum ar fi leptosomul lui Kretschmer sau schizoidul lui
Bleuler ar predispune ia dezvoltarea schizofreniei.
. Psihozele experimentale cu ajutorul LSDz5, a amfetaminelor sau prin
deprivare senzoriald aduc mdrturii credibile privind Senezaschizofreniei.
Sirnptotnatologie
Diversele tipuri de schizofrenie vddesc un polimorfism simptomatic,
centrat in jurul sindromului disociativ, cu duratd a acuzelor floride de cel putin o
lund, cu persistenla unor semne reziduale minim gase luni, antrenAnd
disfunclionaiitd$ sociale qi profesionale semnificative (conform DSM IV)'
Diognosticul pozitiu implicd coroborarea unei consteiatii de semne 9i
simptome implicate in deteriorarea func{ionalit[1ii sociale sau profesionale.
Schizofrenia afecteaz[ in grade diferite toate funcliile psihismului.
pentru o inlelegere sintetic[ a schizofreniei considerdm oportund
enunlarea criteriilor diagnostice "istorice", care stau la baza celor doud sisteme
clasificatorii lider: ICD-ro 9i DSM IV.
Bleuler descrie un set de simptome fundamenfcle, cunoscute drept cei
patru A (asociafii insolite, ambivalen![, autism, afectivitate platd) qi simptome
accesorii (halucina{ii, delir, comportament catatonic)'
Schneider vorbeqte despre simptome de rangul,[, (sonorizarea gAndirii,
voci comentative, furtul gXndirii, perceplii delirante) 9i simpfome de rangul II
(alte tulbur6ri perceptive, invazia delirantd)'
ICD-ro pune accent pe distorsiunile de gandire, de perceplie 9i pe
afectivitatea inadecvatl elaborind o list[ de nou[ simptome, din care trebuie s[ fie
prezente minim un simptom timp de o lund:
1. ecoul gdndirii, furtul gAndirii, difuziunea gAndirii;
2. delir paranoid, de influenfX, perceptii delirante;
3. halucinalii auditive comentative;
4. alte tipuri de delir referitoare la identitatea religioas[ sau politica
persoanei, abilit61i gi simfuri supraomeneqti.
in criteriile enunlate anterior se regdsesc simptomele de rangul
schneideriene.
5. halucinafii persistente afectind divergi analizatori acompaniate de idei
delirante, imPlicare afectiv[;
6. intreruperi sau interpoldri in cursul gdndirii, alte tulbur[ri formale ale
gAndirii pAnd la incoeren!6, neologisme;
7. comportament catatonic fie sub formb de inhibilie sau de excitalie,
Posturi, stuPor;
8. simptome negative: apatie, slr[cirea limbajului, r[spunsuri emolionale
plate sau inadecvate, izolare social[, scldere global[ a performantelor;
g. o schimbare generald gi semnificativl a calit51ii comportamentului:
avolitrie, anhedonie, neglijen![ 9i retragere sociald'
 LN
Yq
.i )c!
M|r
ila
Jr- ji>{)
\/
.?€
FeH "6^

a 6.ts
E Ei g
E fl-
I
q)
!JH
l,1
tlTI -69 I
tlll Ll 0)
t{
ll
Itl
fi5.'!E
E rr'l

E .X'E
\ 'E'li'= tl
il
L ii i,,s V )Cg
c) tr$JF N
L t' A
() )rrO v
I ?a cJ fi{
t-{
sE g .|{ =.1
-Ee I
.- i c,)
a
f\,
ll 6)
tr
N
q)
N
iEs
.ei\
,\
EgE .rr 9
o9
00d
I q)
q)
a Eq
Itt \J
o
oh
!.x
Oli
tr o !A
T-. V
lvl
.1. G9
l{ r:v
t{

nt
1()2 Ioana Miclutia
Acestui ultim criteriu i se cere o durat6 de un an.
La o privire atenti se pot identifica, in ultimele cinci criterii, multe din
simptomele fundamentale bleuleriene.
Criteriile diagnostice DSM IV pentru schizofrenie pretind prezenta a minim
doud simptome din cinci timp de o lund precum gi satisfacerea unor criterii de
persistenld a unor acuze de "curs[ lungd" minim gase luni. Cele cinci criterii de
fazi acutd solicitate sunt:
f . idei delirante:
2. halucinafii;
3. limbaj dezorganizat;
4. comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
S. simptome negative: aplatizare afectivd, alogie, avolilie.
Maladia trebuie sd determine un declin semnificativ al performan[elor
profesionale, sociale.
in cele ce urmeazS, vom schila portretul pe func{ii psihice al pacientului
schizofren:
e Aspectul exterior este primul care frapeazd: o noti de bizar, ciudat,
impresioneaz[ atAt prin expresivitatea fe]ei (facies de sfinx, distant, cu
un surAs neadecvat), gestuald (stereotipuri, migcdri parazite) sau prin
vestimentafie (dezviluie eventual crezul religios prin purtarea unor
simboluri, delirul - prin purtarea unor amulete; starea igienic[,
calitatea vestimentaliei pot spune multe despre periplurile persoanei).
. Atitudinec din timpul interviului, dar observatd qi in raport cu alte
persoane poate fi:
- ostil[, suspicioasd;
- detaqat[;
- indiferent5;
- agitatd;
- de ambivalen|l / ambitendentl;
- de refuz al oric[rei comuniciri;
- disimulare(camuflareaacuzelor);
- de solilocvie.
. Perceptta. Realitatea este grav distorsionat[ printr-o gamd variatd de
tulbur[ri perceptive: iluzii, halucina[ii, pseudohalucinalii, prezenta lor
nefiind obligatorie in diagnosticul schizofreniei. Cel mai adesea sunt
prezente halucinafii auditive comentative, imperative, halucinalii olfac-
tive, gustative. Ecoul gAndirii, sonorizarea gAndirii, difuzarea sau furtul
gAndirii sunt pseudohalucinalii deosebit de deranjante.
. Congttinfc. Starea de luciditate este grav perturbatd in episodul acut.
Pacientul trdieqte stdri de depersonaiizare, derealizare, st[ri crepuscu-
lare. Starea speciald de alterare a congtiinfei se numeqte stare delirant[.
 PSIHIATRIE 103

De cele mai multe ori, pacientul nu recunoa,ste ca are trdiri ieqite din
comun, neagd boala. Lipsa conqtiinlei bolii antreneaz[ o atitudine ostili
fati de mediul psihiatric (acuzat de iatrogenie) 9i noncomplianld.
Gl.ndirea este dezorganizatd in plan formal, fiind pand nu dernult
considerat semn patognomonic de detectare a schizofreniei in fazele
incipiente, printr-o intuilie speciald (numitd praecoxgefiihl). Atunci
sunt sesizabile incongruenle formale minore (baraje, autismul,
ra[ionamente morbide, relaxarea asocialiilor, asocialii insolite,
disociafia ideativd). in perioada de stare gi cronicitate, dezorganizarea
gAndirii este profundd qi progredientd (fading, alogie, incoeren{6).
Discursul disociat este ermetic, abstract, dorninat de antiteze sterile.
greu inteligibil. Tulburdrile de fond ale gandirii reflectd in esen{d cele
mai grave perturbiri: ideea prevalentd gi mai cu seamd ideea delirantx.
Tematica ideilor delirante poate acoperi intreaga palet[ (idealie
paranoidd, idei de relalie, interpretare, mistice etc.).
Limbajul reflectd ca modalitate de organizare idealia delirantd
subiacentd gi tulburdrile de percep{ie. se observd solilocvia, limbajul
telegrafic, ermetic, neologisme, schizofazia, psitacismul, mutismul.
Aten(ia. sunt speculatii conform c[rora hipoprosexia (dificultatea de a
activa, focaliza aten{ia, de a selecta informafiile) ar sta la baza procesu-
lui de dezorganizare din schizofrenie.
Memoria este afectatd in fazele avansate ale bolii cand se observ[ un
declin cognitiv global, explicabil prin dezinteres, substimulare, insti-
tutionaliz[ri.
Afectiuitatea. Expresivitatea trdirilor emolionale este atenuati:
aplatizarea afectivd, bizarerii, anhedonie. Patognomonicd este
identificarea precoce a paratimiilor de genul inversiunii afective. pe
fondul de suspiciune, iritabilitate latentd apar paroxisme de furie,
disforia.
Voinfa. Apatia, abulia (avolitia) sunt markeri ai sindromului negativ.
Dezinteresul gi abandonul tuturor iniliativelor pot fi consecinfa substi-
mul[rii ambientale cronice.
Actiuitatea este perturbatd in grade variabile. comportamentul devine
evident prin migcdri stereotipe, bizarerii, manierisme. Sirdcirea contac-
telor sociale se poate agrava prin negativism, catatonie. Starea de
tensiune emofionaid, datd de suspiciozitate, convingeri delirante poate
rdbufni in episoade de agitalie catatonicd, acte ilogice de automutilare,
crime bizare ce sunt de multe ori incomprehensibile.
Personalitatea, gretarl pe personalitdgi premorbide de tip schizoid,
schizotipal, se altereaza profund prin disolufia granilelor dintre eu gi
non-eu. Se produce o n::lafie a personalitdtii pe model delirant.
lo4 Ioana Miclutia
. Ritmul nietemeral este adeseori buh,ersat: insomnii chinuitoare
alimentate de temeri, suspiciozitate; somnolenfd diurn5 prin avolilie 9i
substimulare.
Diag no stic difer enfioJ
Varii condilii organice (boli infeclioase, tumori cerebrale, sindrom Cushing,
paralizia general[ progresivl) pot mima tablou] clinic al schizofreniei'
Tablouri schizofrenia-like sunt induse de anumite substan{e psihoactive
(amfetamine, substanle psihedelice - cocaina).
Tulburarea afectivd cu elemente psihotice gi tulburarea schizotipald sunt
dificil de deosebit in anumite momente de schizofrenie.
Tulburarea de personalitate de tip paranoid, schizoid Ei schizotipai
constituie adesea fondul de personalitate premorbid, pe care se grefeazd
schizofrenia.
Tulbur[rile de dezvoltare pervazivd (autismul) sunt condilii, care afecteaz[
grav qi precoce personalitatea.
Tulburarea psihoticd scurtd, tulburarea schizofreniformd nu intrunesc
criteriile temporare pentru a diagnostica schizofrenia. Tulburarea cronic[
d.elirant6 este o condilie de durat6, dar care nu provoacd o deteriorare atAt de
marcatd ca schizofrenia.
Euolufia
Tipuri de debut:
- insidios, in care adolescentul devine bizar, retras, cu randament scdzut
gi tulburXri comPortamentale;
- pseudoneurotic, in care predomind multiple acuze cenestopate,
depresive;
- acut - cu o demarcafie netd intre starea de sdnxtate aparentl 9i
simptomatologia fl oridd psihoticd ;
- suproacur - cu un debut rapid 9i o stare confuzl asociatd;
- medico-legal - un act de violen{[ inexplicabil[ sau o criml ciudat[
indic[ o dezvoltare silenlioasi de mulli ani'
Cea mai comuni modalitate evolutivl este cea episodic[ - remitent[
(cu
intervale libere interepisodice) cu deficit stabil, eu deficit progresiv' Remisiunile
incomplete sunt posibile cu toate c[ destul de rare, fiind descrise qi remisiuni
complete.
in perioadele de debut, evolu{ia este greu de prognosticat datoritd unei
perioade scurte de observalie. Doar in zo-z5o/o se constat[ vindeclri, majoritatea
cazurilor (ss-6oo/o) evoludnd in pusee. o evolufie cronici sau progredient[ s-a
raportat la to-zoo/o din cazuri.
 PSIHIATRIE

L
t
f..
c)

U'
lr
N

(t)
ro

6
..,1

$ Fl
d q)
.-
+/ 0)
L
(|1
N
t4.
-i
v)
-t
)6
tr
N
n
IuruoJpord ro
!t
tFl
r-l
sftx jia
q'= +
iF lr li L
E <d.$ bo
q)
f.r
A
lr.

)cg
(J I
.l
b0
r-l t-l {)0
o;i
AF
.i-
VI'
F(ts
rr tr t-;'.
!-v r.l F| .

GE
P -tv t4
a o
ld(
1()6 Ioana Miclutia
Fortne clinice
. Sehizofrenia paranoidd are un debut mai tardiv (zS-3o ani) dupl
desdvdrgirea personalitdlii gi constd in aparilia unor idei delirante
sistematizate din registrul paranoid (de persecu{ie, referinfd, influentd),
mistic, halucinafii auditive, gustative, olfactive in corelatie cu ideafia
deliranta, fhr[ afectarea grav[ a cursu]ui gdndirii, limbajului,
afectiviteUi (in afar[ de ostilitate, disforie, rdceal[, emfaz[).
Personalitatea premorbidd se conserv[, r[spunsul terapeutic este bun,
permilAnd o adaptare socio-profesionalS bun6.
. Schizofreniahebefrenicd (dezorganizcfid) (etimologie - Hebe -
zeila tinerefii la greci) debuteazd in adolescenll cu o afectare profund[
in plan formal a gAndirii, care este dezorganizatd (relaxarea asociafiilor,
stereotipii, neologisme, incoerenla) gi de fond (idei delirante
nesistematizate, bizare); afectivitatea este inadecvatd, bizar[;
randamentul gcolar scade semnificativ, in ciuda preocup[rilor,
preponderent filosofice; frapeazX manierismele, clovneriile, izbucniriie
de afect gi fondul general apatoabulic. Evolulia este continud, avAnd cel
mai nefast prognostic
. Schizofrenia co;to;tonied este o form[ mai rar[ in societdtile
evoluate. Tabloul clinic este dominat de inhibilia psihomotorie:
imobilitatea alterneaz[ cu hiperkinezia, negativismul manifestat ca
mutism, refuz al contactului sau supunere pasivd, stereotipii, posturi,
bizarerii, catalepsie (flexibilitate ceroas6), ecolalie, ecomimie,
ecopraxie. Extrema repliere in sine se manifestd cu stupor (diminuarea
reactivitalii gi ini{iativei motorii) gi avolilie, apatie. Forma uzuala de
schizofrenie catatonic[ are un prognostic favorabil, in ciuda tabloului
clinic impresionant. o form6 aparte, e drept, mai rar6, evolueazfi 9i cu
hipertermie, inhibilie funclionald a organelor interne (glob vezical,
ilzus), diselectrolitemii, numindu-se cafcf onie pernicioasd sau mortald
Stauder.
. Schizofrenia nediferenfiatd., asimilatd episodului acut, satisface
criteriile diagnosticlrii schizofreniei, imprumutdnd elemente din toate
tipurile (halucinalii prolixe, delire nesistematizate, limbaj qi
comportament dezorganizate, elemente de agitalie catatonica, dar 9i
simptomatologie negativd (aplatizare afectivd, alogie, avolilie).
. Schizofrenio sbnpld prezint[ un debut insidios pe parcursul catorva
ani, manifestat prin acuze de tip somatic, newotic, dezinteres qi izolare
progresivl pentru viala profesional[, sociall. Avolilia, apatia, pustiirea
afectiv[ qi neglijenfa pentru propria persoand sunt nota dominant[.
Lipsa halucinaliilor, a delirului nu este un fapt imbucurXtor intrucit
predominl acuze]e trenante de tip negativ. Responsivitatea terapeutic[
este moderat[, substimularea sociald agravAnd prognosticul rezervat qi
deteriorarea progredientl'
 PSIHIATRIE LO7

. Depresio postschizofrend. se dezr c-:i ::;a un episod de

decompensare a schizofreniei. Anurni:e se:lle de schizofrenie
(precumpdnitor negative) sunt prezente chia: st :n timpul episodului
depresiv. in dezvoltarea depresiei postsch:zofrene se presupune a
interveni gi medicalia neurolepticd, trdsdturi :ntrinseci de personalitate
qi congtientizarea dureroas[ a statutului bo]ii. Rrscul suicidar trebuie
avut in vedere in decizia terapeutici,
. Schizofrenia reziduald presupune atestarea in antecedente a cel
pufin unui episod de schizofrenie. in timp, se dezvoitd o deteriorare
persistentl a personalit[lii: scdderea randamentuiui, aplatizarea
afectiv[, dificult[1i de a incropi gi intreiine relatii sociale, disprosexii,
acuze cenestopate sau hipocondriace, neglijenfa ingrijirii cotidiene.
Dezinteresul, adinamia, avolilia, ambivalenta, anhedonia sunt acuze de
tip negativ care erodeazX tenace personalitatea, apreciindu-se a fi o
evolulie de tip defectual.
Pe lAng6 tipurile de schizofrenie descrise mai sus meritd menlionate qi alte
variante. De pild[, Crow, 1980, creeazi o dihotonie a schizofreniei in doud tipuri,
corobordnd datele de neuroanatomie cu cele evolutive:

simptome pozitive, este dominat de distorsiunea functiilor psihice,

amploarea produc{iilor psihopatologice (halucinatii, delir). Aceste
aarze polimorfe, floride, numite gi simptome pozitive surprind
dimensiunea psihotic[. Tipul I de schizofrenie este lipsit de modificdri
notabile eviden{iabile prin tehnici de imagisticd cerebrald (CT), cu toate
ci la nivel neurochimic ar fi incriminat un exces dopaminergic. Atit
r[spunsul la medicatia neuroleptic[ cAt Ei prognosticul sunt favorabile.

caracterizat de o stare defectuald, dominatd de simptome de tip negativ

gi deteriorare cognitivX. Simptomele negative surprind dimensiunea
dezorganiz6rii psihiee: tangentialitatea limbajului, incoeren[a, alogia,
slr[cirea continutului gAndirii, restrAngerea gamei de expresie
emo[ionali (anhedonie, aplatizare afectiv[) gi comportament
dezorganizat lipsit de finalitate (avolilia gi apatia stAnd la baza sclderii
inifiativei). in aceast[ formd de schizofrenie se constatd o lezionalitate
cerebral[ subiacent[ (dilatarea ventriculard), explicAnd in parte
modestul rdspuns terapeutic (metodele psihosociale de stimulare sunt
mai adecvate) gi prognosticul rezervat.
Urmitoarele forme de schizofrenie intrunesc criteriile de diagnostic pentru
schizofrenie cu excepfia criteriului temporar:
. Tfulburarea schizofrendorrnd se intinde pe o perioadd de r-6luni,
fbr[ o deteriorare notabild,
. Tulburarea psihoticd scurtd (t zi - r lund), tulburarea psihoticd
acutd. gi tranzitorie (+Bh - z sdptdmdni) sunt entitl1i similare,
108 Ioana )Iiclutia
care presupun existenta unui l'actor de stres; evolutia este, de regule, cu
revenire Ia starea premorbida.
. Tulburores schizotipald. este o tulburare de personalitate marcatd
de excentricitate, bizarerii, conringeri stranii, solitudine, cu potential
marcat de evolutie spre schizofrenie sau de decompensare psihotici.
Din punct de vedere ai vArstei de debut, se distinge:
. Aufismulinfo;ntil Konner, cu debut inainte de 3 ani.
. Sindrornul Asperger, o formd mai putin agresiv[, debuteazl in
copil[rie gi adolescentd.
. Tulburqres delir,cntd sau schizofrenia tardivd (dupX 45 de ani) se
caracterizeazi prin idei delirante sistematizate, nonbizare, axate
monotematic, rare tulbur[ri perceptive gi o bund funclionare social6.
Acest tip de schizofrenie, cunoscut in nozologiile mai vechi ca
parafrenie nu mai destructureazd nucleul de personalitate. Tematica
delirantd abordeazd teme erotomane, de grandoare, de gelozie,
perseculie, somatice.
. Tulburores schizoof,ectiud este o formd de granit[ intre
schizofrenie gi tulburdrile de dispozifie. Criteriile de diagnostic prevdd
prezenta simultand atAt a episoadelor de tip depresiv, maniacal sau
mixt cAt qi a ideilor delirante, halucinafiilor, comportamentului
dezorganizat, dar gi persisten[a lor in afara episoadelor afective cel
putin z s[pt6mAni. Tulburarea schizoafectivd are prognosticul cel mai
favorabil dintre formele de schizofrenie, dar mai rezervat fa{6 de
tulburdrile dispozilionale.
Prognostie
Tabelul III.
Factori de tlu tic in sc
schizofrenie
De bun augur De riu augur
- vdrsta tdrzie de debut - vdrsta fragedd de debut
- factori precipitanti - absenta factorilor precipitan[i
- debut acut - debut insidios
prezenta simptomelor floride qi - prezenta dezorganizirii gi a
afective simptomelor negative
- lipsa antecedentelor de boald psihicd - antecedente de boal[ psihic6,
ereditate inclrcatd
- absenfa tulburdrilor de personalitate - personalitate premorbidd introver-
premorbide td, timidd, schizoidd, schizotipald
- chsdtorit - solitar (celibatar, divortat, vlduv)
- o solidd gi adecvatl refea de suport - suport social precar
social
- bund inteqrare profesionald Iipsa inteqrdrii profesionale
- episoade singulare recidive, comportament violent
- compliant[ bun[ - compliantd slabd
 PSIHIATRIE 109

Terapie
AvAnd in vedere etiologia multifactorialS a schizofreniei pare firesc Ai un
abord multidimensional, care imbind terapia psihofarmacologici cu demersurile
psihoterapeutice gi de reabilitare socioterapeutic[.
Nu s-a putut inci stabili supremalia unuia din demersurile amintite,
terapia farmacologicd fiind indispensabilX in mai toate fazele bolii.
T er opi a farrnac olo gicd este revolulionatd d e descoperirea accidentald,
in 1952, de citre Delay qi Deniker a Clorpromazinei. Aceasta deschide calea neuro-
lepticelor, r[spunzAnd dezideratului major al cupdrii simptomelor floride qi
sed[rii.
Aplicarea consecventd qi corect[ a terapiei, cu precddere in fazele acute,
este extrem de dificild in psihiatrie. Acest fapt rezid[ din lipsa congtientizdrii bolii
Ei slaba complianfd terapeutic[, fiind o particularitate a relaliei terapeutice.
O posibild surs[ a acestei noncomplianle sunt reactiile adverse ale
neurolepticelor (numite mai corect antipsihotice conventionale): efecte
extrapiramidale, sedare, galactoree, suprapondere, experimentate la debut sau in
timp. Aceste neajunsuri evidente au putut fi depdgite prin lansarea antipsihoticelor
atipice.
Planificarea unei strategii eficiente qi coerente terapeutice presupune:
- colaborarea medicului cu pacientul gi cu familia;
- adecvarea demersuiui la particularitilile persoanei qi la momentui bolii;
- luarea in calcul a posibilelor reactii adverse, incidente;
- cointeresarea pacientului in planificarea terapeuticl.
Etapele terapiei farmacologice, aplicate strict individualizat, rdspunzAnd
unor obiective imediate dar gi de perspectivd (Figura 5), sunt:
1. terapia de inifiere;
2. terapia de stabilizare;
3. terapia de intre{inere gi profilaxie a recidivelor.

ACITT TERMEN MEDIU TERMEN LI.ING

o Linigtire o Stabilizarea o Normalizare
o Simptome o Tatonarea dozelor o Reintegrare
pozitive o Educa{ie - social[
o Protectie - accept. cond. - financiard
o Scdderea - admin. medicam. - ocupationall
anxietd[ii o Simptome negative - practic6
- ocupational[

Figura 5. Obiective,e terapiei in schizofrenie (Cafias, 2oo3)

1L0 Ioana Miclutia
t Terapia de inisiere se referd la debutul maiadiei sau la recddere. Debutul
ridici cAteva probleme mai delicate prir.'ind incadrarea minutioas[ nozologicX qi
evaluarea statusului somatic. Se apreciazl cd atAt antipsihoticele conventionale cAt
qi cele atipice sunt la fel de eficiente in dozaje adecvate, ultimele fiind mai ugor de
tolerat.
Dezideratele de primb intenlie sunt: stdpAnirea acuzelor floride gi a
agresivit[fii cu dozele ceie mai mici. in cazul recdderilor, pacientul insuqi relateazd
preparatele gi dozajele eficiente in decompens[rile anterioare. Este preferat[
monoterapia, eventual ajutatd de neuroleptice sedative sau de benzodiazepine
injectabile.
Dozele minime eficiente sunt tatonate printr-o monitorizare atentd in
prima s6ptlmAnd de terapie. Alegerea antipsihoticului line seama in primul rAnd
de statusul psihopatologic: de pild6, un tablou florid va fi cupat cu neuroleptice
incisive (Haloperidol) sau cu antipsihotice potente (Risperidon[); un sindrom
catatonic cu antipsihotice dezinhibitorii (Sulpirid, Amisulprid); simptomele
negative sau de tip depresiv sunt tratate cu Olanzapin[. Stdrile care incumbX
periculozitate mare (heteroagresivitate, risc suicidar) beneficiazi de aportul
sedativ al neurolepticelor (Clorpromazina, Levomepromazind) medii potente /
sedative, antipsihotice injectabile (Olanzapind, Ziprasidond) precum 9i de
benzodiazepine inj ectabile.
Inilierea se face cu doze mici de antipsihotice (Haloperidol 4-lz mg;
Olanzapind 5-1o mg, Risperidoni 2-4 mB, Sulpirid loo-2oo mg, Amisulprid 5o-
1oo mg, Quetiapin[ 5o-1oo mg, Aripriprazol 5-ro mg) $i titrarea la cAteva zile
pentru oblinerea unui efect terapeutic maxim intr-o sdptdmAn[, in absenta
reac{iilor adverse.
Dozajele eficiente ating 15-3o-6o mg Haloperidol, r5-3o mg de Olanzapin[,
4-6 mg Risperidond, 4oo-8oo mg Sulpirid, 4oo-8oo mg Amisulprid, 5oo-8oo mg
Quetiapind, 15-3omg Aripriprazol (Tabel M. Combinarea mai multor antipsi-
hotice nu este recomandabild datoritd unor interacliuni imprevizibile'
in cazul unei responsivitd[i modeste, se recurge la comutarea pe un alt
antipsihotic sau Ia combinarea a dou[ antipsihotice sau addugarea unui anticonvu-
sivant (Carbamazepind).
Episoadele acute cu risc vital crescut (stuporul catatonic, agitafia
catatonici) sunt tratate cAteva zile cu antipsihotice dezinhibitorii, dar in lipsa unei
responsivit[fi se apeleazi la terapia electroconvulsivant[ (TEC).
z. Terapia de stabilbare const[ in tatonarea celor mai mici doze eficiente
gi bine tolerate pe o perioad[ de 6 luni. Terapia de stabilizare faciliteazd integrarea
treptatd socio-profesionalX gi preintAmpind reizbucnirea unui puseu psihotic.
Acum devin evidente simptome trecute in planul doi: acuzele de tip negativ
(apatie, abulie, anhedonie) precum gi depresia postschizofrenl (datoratl
conqtientizdrii dureroase a bolii sau indusl de neuroleptice).
 PSIHIATRIE 111

Dozele de intre{inere sunt 2-3 mg Haloperidol: 4 mg fusperidon[; 10 mg

Olanzapini, 1oo mg Sulpirid, 4oo mg Amisulprid, 4oo-5oo mg euetiapind, 15 mg
Aripriprazol (Tabel I\'). Anxietatea, insomniile pot fi cupate prin introducerea
temporard a anxioliticelor. hipnoticelor.
Acuzele de tip negativ refractare beneficiazi de aportui Clozapinei (roo
mg). Combinarea cu un antidepresiv sau recurgerea Ia un antipsihotic de tipul
Olanzapinei amelioreazd notabil depresia.
3. Terapia de tntrefinere gi profilaxi.a recidfuelor au ca scop menlinerea
remisiunii gi prevenirea decompensdrilor.
Se opteazi de regul6, pentru doza minim[ eficientd (a preparatului testat in
etapele anterioare) in dozl unic[ vesperal6 in cazul pacienlilor complianfi (Tabel
rD.
Preparatele dep6t sau cu eliberare prelungitd sunt recomandate
persoanelor noncompliante sau cu absorblie orald defectuoasd: Fluanxol dep6t,
Modecate, Haloperidol decanoat, mai recent Risperidond Consta. Acestor persoane
li se pot administra antipsihotice orale dispersabile-Olanzapina Velotab sau
buvabile-Ripseridona.
Tabelul IV.
Dozajele recomandate de antipsihotice (Myamoto, Lieberman,
Fleischhacker, zoos)

Preparat

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidona 120-200 reo-r6o

,Amisulprid

Aripriprazol

Intreruperea intempestiva a medicatiei de intretinere poate fi hazardati; in

anumite cazuri se poate tenta o "fereastri terapeuticd" sau o "vacanld terapeutic5".
Un algoritm terapeutic guverneazl tactica profilaxiei recidivelor:
- dupl primul episod ie boala se recomand[ terapie de r an;
- dup[ z-3 recidive - te:ap:a de intrelinere se extinde intre z-5 ani;
1\2 Ioana Miclutia
- in cazul recdderilor frecvente, terapia cie intrelinere este indefinitd,
admilAndu-se anumite concesii de la terapie pe perioade scurte.
in terapia farmacologicd a schizofreniei s-a amintit ca tratament de electie,
tratamentul cu AP atipice. Acestea sunt preferate datoritd eficacitSlii lor bune, a
tolerabilitXlii acceptabiie gi efectelor adverse modeste. Antipsihoticele conven-
[ionale sunt preferate cAnd cele atipice nu au fost utile, in combinatie cu acestea
sau in condiiii de precaritate financiard. La antipsihoticele conventionale se
utilizeazd dozele minime care preintAmpind EEP; dacd acestea s-au instalat, ele pot
fi cupate cu antiparkinsoniene de tipul trihexifenidil (Romparkin), biperiden
(Akineton), miorelaxante.
Chiar gi la antipsihoticele atipice s-au descris efecte extrapiramidale
dependente de dozd (ex. Risperidona), galactoree (Risperidona, Amisulprid),
cregteri ponderale (Clozapina, Olanzapina), fenomene clinice gi paraclinice reunite
sub denumirea sindromului metabolic (Figura 6). Sindromul metabolic, cunoscut
qi ca sindrom X, insulino rezisten!6, sindrom dismetabolic (Nasraliah, zoo6),
incorporeazd manifestdri clinice (obezitate, hipertensiune, ateroscrelozi) qi
biochimice (intoleranld la glucoz6, rezistenldla glucoz6, dislipidemii) (Henderson,
2oo5).

Risc ridicat Clozapina

Olanzapina

Risc mediu
Quetiapina
llispcridona

Risc minim Ziprasidona

Aripr iprazo I

Figura 6. Ierarhia sindromului metabolic cauzat de antipsihoticele atipice

La persoanele cu suprapondere se poate comuta terapia pe preparate cu

risc metabolic sc[zut (Ziprasidond, Aripriprazol). Efectele sexuale indezirabile
(amenoree, sc[derea libidou]ui, galactoree) pot fi combdtute prin comutarea pe
Quetiapin[.
 PSIHIATRIE 113

Pentru preintAmpinarea neajunsurilor de tip metabolic la persoanele

tratate mai multe decenii, este recomandabild monitorizarea anumitor parametri
biologici (Tabel V), comutarea pe preparate mai pufin riscante, schimbarea stilului
de viaid (combaterea sedentarismului, sport), diete, tratament specific.
TabelulV.
Parametri de identificare a sindromului metabolic
(Henderson, 2oob, Nasrallah, zoo6)
Factori de risc Nivel critic
Obezitate abdominal[, viscerald Circumferinta taliei
Blrbati >102 cm
Femei >88cm
Trigliceride > t5o mg/dl
HDL colesterol
BIrbafi <4o mg/dl
Femei < 5o mg/dl
Tensiunea arterial[ > $ol>85 mm Hg
Glicemie > roo mg/dl

La persoane tarate gi la vArstnici se indic[ s/+ din doza adultuiui, fbrX

asociere de antiparkinsoniene (produc confuzii la vArstnici).
Psihoterapic nu se aplic[ in fazele acute ale bolii. Mdsurile psihotera-
peutice din celelalte faze se limiteazd \a psihoterapie suportiud; terapeutul insufld
sperant[, incredere, informeaz[ pacientul gi familia lui despre boald, necesitatea
terapiei, mdsurile de psihoigiend.
Consilierea psihologicd. oferd cadrul discutirii alternativelor in luarea
deciziilor privind familia, cariera. Terapeutul recunoagte factorii care genereaz[
suprastimulare, sursi. de potentiale decompensXri (stres, angajamente qi sarcini
excesive profesionale), cAt qi cei de substimulare, implicati in glisarea spre formale
inexorabile de evolutie (mediu familial supraprotectiv, neimplicarea in sarcini
concrete). Rezonabile sunt doud demersuri: includerea pacientului intr-un grup, in
care se corecteazd tulburdrile cognitive, se antreneazd in tehnici de testare a
realitdtrii qi a abilitdtilor sociale, llembrii de familie participd la psihoterapia
familiald, care pornegte de la ideea combaterii HEE (high expressed emotion), care
induc pacientului recdderi; tamiliile sunt educate sd recunoascd semnele
prodromale ale bolii gi si ghideze judicios terapia de intrefinere.
Sunt contraindicate curele lungi psihanalitice.
Socioterapic igi doveie;te utilitatea mai ales la pacientii cu hospitalism,
substimuiati, care prezintl risc;j e'.'o]ufiei progrediente spre forme cu simptome
negative. MXsurile de stimulaie a ,:ilita1ilor sociale previn deficitele adaptative.
Angrenarea pacientui.:. -: acest tip de activitdti se face progresiv:
intramuros inilial terapie ocupa;:-:,a.d. apoi ergoterapie. Integrarea in comunitate
tr4 Ioana Miclulia
se face tot treptat prin trecerea din spital la stalionarele de zi sau de noapte,
g[zduirea in locuinle protejate. in paralel incepe gi reabilitarea profesional[ prin
includerea in ateliere protejate, locuri de muncd cu program scurt. Posibilitatea
apeldrii Ia centre de zi, puncte de contact ofer[ coeziune, consiliere. Meritul major
al institutiilor comunitare este stimularea autarhiei.
 CAPITOLUL XIII
TI'LBURARILE AFECTTVE (DE DISPOZITIE)

Defini{ie: tuiburdrile de dispozilie sunt un grup de maladii de etiologii gi

intensitdti diverse, cu o afectare primordial6 a dispoziliei Ei adiacent a gAndirii gi
activite$i; se manifestd ca episoade depresive, maniacale, hipomaniacale qi mixte;
evolutia acestor episoade este ciclicl, cu remisiune bund intercritici.
Sinonime: psihoza maniaco-depresivd; tulburarea afectivd bipolard;
depresia endogend.
Triada simptomaticd are in prim plan tulburarea afectivitl{ii (Figura 7).

Afectivitatea
Gindirea (dispozifia) Activitatea

Figura 7. Triada simptomatic[ in tulburdrile de dispozifie

Depletia celor trei funcfii genereaz[ un episod depresiv; exaltarea funcliilor

amintite se manifest[ ca episod maniacal; un mixaj simptomatic se traduce prin
episod mixt.
lstoric: epopeile homerice descriu stlri de tulburare afectiv[, numite de
cltre medicii eleni prehipocratici ca melancolie, manie.
Aristotel considera afectele ca pendul[ri ale sufletului intre pldcere gi
durere.
Hipocrate (sec. al V-lea i.e.n.) avanseazS. in "Corpus hippocraticum" teoria
celor patru umori: fundamenteazd teoretic melancolia (etimologie, gr. melas =
negru; chole = bild), declangatd prin exces de bil[ neagr[; mania este asimilatd
nebuniei (delir febril).
Areteu din Cappadochia (sec. I e.n.) privegte mania gi melancolia in mod
unitar, ca p5r{i ale aceleiagi boii.
Robert Burton scrie in r6er un vast tratat: "The Anatomy of Melancholg".
LL6 Ioana Miclutia
Un pas hot[ritor il fac Falret (r8sr) prin denumirea bolii "folie circulaire"
qi Baillarger (r8S+) descriind "la folie i double forme".
De un rlsunet covArqitor internaliona] s-a bucurat punctul de vedere a 1ui
Kraepelin (r8gg), care a contopit cele doud entitdli, mania qi depresia in psihoza
maniaco-depresivl. Important[ este qi departajarea psihozei maniaco-depresive de
schizofrenie.
$coala german[, reprezentatd de Wernicke-Kleist, Leonhard, dezvoltd
conceptele kraepeliene spre uni- gi bipolaritate. Tezele lor sunt reluate qi revigorate
de c[tre psihiatri contemporani Angst, Perris, Winokur.
Tellenbach defineqte in 196r typus melancholicus, o structur[ aparte de
personalitate (dominat6 de conqtiinciozitate, meticulozitate, ordine) predispusd la
depresie.
Cl asifi.c ar e a tulbur dril or qfe etiue ( Fi gu ra 8 ).

T\rlburiri afective

Y
-e..G
t*lb.r"*t
Depresii
afective I Ttrlburiri Tulburiri
unipolare
bipolare I cupattern
. episod depresiv
. ep. maniacal, I
I afective
persistente sezonier
major
. melancolie . ep.hipomaniacall . Distimie
. depresii . Ciclotimie
recurente ::f:fft',.i""" I . alte
cu cicluri raoide
\. ,
Figura 8. Clasificarea tulbur[riior afective

Considerlm oportund definirea termenilor:

. Episod depresiu = episod de tristele profundl, demoralizare, inhibilie
psihomotorie, cu tulburlri vegetative asociate, de cel putin doul
slptEmAni.
t Episod maniacal = episod net de dispozilie euforicd, optimism,
tahipsihie gi polipragmazie, cu duratd minimd de o sXptdmind.
. Hipomanfe = este un stadiu preclinic mai pufin turbulent de dispozilie
expansiv[.
 PSIHIATRIE LL7

Episod mirt = coexisten{a atit a simptomelor depresive cdt gi a celor

maniacale sau hipomaniacale.
Distimie = dispozitie cronic depresivd (minim doi ani) dar de
intensitate mic5.
. Ciclotimie = instabilitate durabili dispozilionah cu perioade hipoma-
niacale qi distimice.
Episoadele sunt fenomene izolate, care sunt incluse in cadrul unei
tulburXri.

pediatric

Mmie, ciclicitate

Depresie, abuz substante

ADHD, comp.distructiv
20 30 40
vArsta

Figura 9. Evolutia naturald a episoadelor dispozifionale (Ketter,2oo7)

Debutul franc al primului episod dispozilional (de reguld depresiv) este in

jurul vArstei de zo ani, cu toate c[ forme fruste se pot identifica in copilirie (ca
ADHD, comportament distructiv), in adolescenfd (compensate prin uzul de alcool,
substanle psihotrope); episoadele ultedoare se pot succeda dupd perioade
variabile de eutimie, c[tre maturitate ele putAnd surveni gi in afara unui factor
precipitant. Tabloul clinic al episoadelor dispozifionale la senescenli interferd cu
deteriorare cognitivd, cu multiple acuze somatice, fiind dificil de tratat (Figura g).
Epidetniologie
Tulbur[rile afective de intensitili diferite se intAlnesc cel mai adesea in
practica medicai[. 8-zo% din populatia general[ se confruntd de-a lungul vielii cu
un episod afectiv (prevalentd pe riatl), riscul de morbiditate fiind apreciatla t%.
Cu toate cd semnele clinice sunt ugor recognoscibile, z5Yo din persoane nu
apeleazd la ajutor medical, iar 5o76 din cei care se prezintd la consult nu sunt
diagnosticafi corect.
r18 Ioana )Iiclu{ia
Dintre entit[Iile diagnostice, 2/3 sui: ieprezentate de tulburdrile depresive
unipolare, iar r/3 de tulburXrile afective bipoiare (Angst, r98o). Se atrage atentia,
ins[, cd este posibil oricAnd un viraj diagnostrc (dinspre unipolar spre bipolar).
Debutul TAB este mai timpuriu (sub 3o de ani) fat[ de tulburarea depresivd
(peste 30 de ani), care predomind la femei (z:r). $i formele mai uqoare dar
trenante de depresie (distimia) se intAlnesc cu 2-royo mai des la femei. Prin
imb5trAnirea popula{iei, depresia vArstei a treia devine o problemd serioasd
medical[.
Tulburlriie depresive afecteazd cu precddere persoane educate din mediul
urban, solitare sau care au suferit separatii. Populaliile t[rilor nordice riscb s6
sufere de depresie in mai mare mlsurd.
Comorbiditatea cu tulburdrile anxioase, cu adic{ia la tranchilizante, alcool,
cu diverse maladii somatice ingreuneazl demersui terapeutic.
Complicalia cea mai redutabil6, indeosebi a episodului depresiv, este
reprezentatd de suicid (ro-t5o/o din pacienlii depresivi decedeazd prin suicid).
Primele gesturi suicidare sunt intreprinse in primii ani (z-S ani) de la
diagnosticarea tulburdrii. Femeile intreprind mai multe actiuni suicidare, dar
bdrbatii finalizeazd gesturile suicidare.
Sume exorbitante sunt cheltuite in ![rile civilizate (zo-5o miliarde $ in
S.U.A.) pentru programe profilactice qi curative ale tulburdrilor afective.

Etiopatogenia
Din perspeetiva conceptului de vulnerabilitate, geneza unei tulbur[ri
afective are loc prin influent[ multifactoriald. Actiunea depresiogen[ a
evenimentelor de viald nideaz[ pe o predispozifie geneticl individuald (Figura ro).

Factori
vulnerabilizanti Evenimente de
. de personaiitate via[i
. coping

./

Factori
biologici

Figura ro. Etiologia multifactoriald a tulbur[rilor afective

 PSIHIATRIE 119

Factori biologici
o Neuroanatomie
Amigdala / hyppocampusul * cortexul prefrontal - thalamusul mediodorsal/
ventral, pallidum / striatum joacd roluri cruciale in reglarea afectivd.
Semnale hiperintense in regiunea ventriculului 3 pe RMN, corelate cu o
reducere a valorilor pH-ului intracelular in cursui evoiuiiei tulburdrii bipolare
semnifich originea neurodegenerativ[. A]te modificdri ale arhitecturii neuronale
nu au putut fi decelate. Studii de neuroimagisticd functional[ surprind modificdri
ale activitdtii sistemului limbic in timpul decompensdrilor din boala bipolar[
(Walden, Grunze, zooo).
o Factori genetici
Ferris (1966) qi Angst (1966) descoperd un inalt grad de homotipie la
familiile studiate: in familiile probanlilor cu tulburare unipolard se aglomereaz[
cazuri de boai6 unipolar[; la familiiie probanlilor cu TAB se constatd atAt cazuri de
TAB cAt gi tulburare unipolard.
Klerman (lg8S) descrie efectul de cohort6: prevalen{a pe viaf[ pentru
tuiburlrile afective cregte cu vArsta. Explicatia rezidd din interacliunea unor noi
condilii de mediu cu factorii de mlnerabilitate familiald.
CAteva modele incearc[ sd explice transmiterea genetici a tulburdrilor
afective: modeiul genetic al pragurilor Reich (tgl6), modelul locusului genei unice
dominante, modelul mixt.
Cercetbrile genetice din ultimii ani incrimineaz[ anumili markeri pe braful
scurt al cromozomului 4, al cromozomului rt, modificlri ale cromozomului rB, 21
in tulburlrile afective. Transmisia X dominant[ nu s-a putut verifica. in plus, s-au
putut identifica genele sistemelor catecolaminic, dopaminic, serotoninergic,
GABA-ergic.
o Factori neurochimici / anomalii ale transmisiei
Aminele biogene moduleazi viala afeetiv[.
Ipoteza deplefiei noradrenergice in depresie evidenfiabili prin dozarea
metabolitului periferic amethoxy-4hydroxiphenilglycol (MHPC) urinar a pornit o
datd cu descoperirea actiunii antidepresivelor (Schildkraut, tq6S).Antidepresivele
mdresc disponibilitatea NA in fanta sinapticd prin doud mecanisme:
- inhibi[ia recaptdrii NA (cum acfioneazd tri- 9i tetraciclicele);
- prevenirea degrad6rii NA (cum acfioneaz6 IMAO).
Metabolizarea mai activd a NA, cu nivele crescute de MHPC urinar ar sta Ia
baza episodului maniacai.
Ipoteza deplefiei serotoninergice in depresie (van Praag, ry67) a dus la
sintetizarea unei noi clase antidepresive - inhibitorii selectivi ai recapt[rii
serotoninei (ISRS) (Maes, N{eitzer, 199S).
Asberg (tgZ6) dozeazl nivele scdzute ale metabolitului serotoninei SHAA
(acidul hidroxiindolacetic) in LCR persoanelor decedate prin suicid violent.
 Ioana Miclutia
Ipoteza tandemului adrenerg-cholinergic (Janowslcy, Overstreet, 1995). O
augmentare in fanta sinaptic[ a acetilcholinei gi sclderea implicit[ a NA ar fi
responsabile de simptomele depresive. Reversul, deplefia acetilcholinei gi creqterea
NA ar genera simptome maniforme.
Deplefia monoaminelor cerebrale nu explic[, printre altele, latenta
instaldrii efectului antidepresivelor, cu toate c[ nivelu] monoaminelor se
restabilegte destul de rapid la nivel premorbid.
Pe lAngd deregl[rile diferitelor monoamine intervin gi modificdri ale
densit[trii gi sensibilit6lii receptorilor cerebrali. Latenfa acfiunii antidepresivelor se
explicd prin aceste efecte.
Anumite medicamente (ca de pildd hipotensoare de tipul rezerpinei) induc
depresie prin mecanisme compiexe: deple{ia serotoninei, a noradrenalinei,
probabil gi a dopaminei.
o Modelul electrofiziologic de kindling
Observalii empirice au remarcat faptul c[ declanqarea episoadelor afective
ulterioare se face mult mai facil, fhr[ ca weun stresor extern s[ acfioneze intens.
Aceastd observafie a fost asemuitd cu sensibilizarea constatat[ in epilepsie (to
kindle = inducerea unui proces recurent autonom prin excitabilitate neuronald
mdrit[).
Factori neuroendocrinologici
Deregl[ri ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian qi ale axului
hipotalamo-hipofizo-tiroidian antreneazl la 5o% din depresivi hipercortizolemie gi
un test patologic de supresie la dexamethazoni.
o Factori cr onobiolog iei
inc[ din antichitate s-a observat izbucnirea episoadelor de decompens[ri
afective, indeosebi toamna qi primdvara. Iarna, unele simptome ale depresiei iqi
schimb[ polaritatea (hipersomnie, cregterea apetitului). Nozologiile actuale
izoleazb, forme de decompens[ri afective cu pattern sezonier.
Dispozilia variazl in mod fiziologic in cursul zilei. Deregliri ale ritmului
circadian, cu agravarea hipertimiei negative Ia primele ore ale diminetii (polul
matinal al depresiei) qi ameliorarea dispozitiei in cursul zilei sunt semne de
endogenitate a maladiei.
Somnul depresivilor este superficiai, cu adormire dificild. Deprivarea de
somn are menirea s[ restabileasci desincronizarea REM.
o Boli somatice, medicamenfe. Maladii de tipul bolii Parkinson, bolii
Addison, hiper / hipotiroidismului, boli somatice consumptive pot declanga sau
favoriza tulburlrile afective. Tratamente cu tuberculostatice, Prednison, hipoten-
soare au acelagi efect.
Factori psihologici
o Euenimente de uiald sunt cotate mai ales ca factori precipitanti ai
tuiburdrilor afective: pierderea unei persoane apropiate, dezrld[cinarea,
conflictele trenante, dezadaptarea (mutarea, pensionarea).
 PSIHIATRIE L27.

o Personalitatea premorbidd. este etichetata ca supraadaptabil[: valori ca

rigurozitate, meticulozitate, corectitudine, sacrificiu. lipsa defuldrii predispun la
tuiburdri afective.
Sentimentul stimei de sine este erodat de frustrari, deziluzii, de o fragilizare
timpurie.
o StiI de coping
Teoria cognitivd a lui Beck presupune cd la baza genezei depresiei ar sta o
ingr[dire perceptual[ gi de interpretare; triada cognitivd in depresie constd in:
gandire rigidd, privire in tunel, generalizbri. in timp, se dezvolt[ neajutorare
invdfatd, devalorizare, lipsd de speranld.
Simptormo,tologie
Episodul depresiu se caracterizeazb printr-o perioadd de minim doud
sdptdmAni de dispozilie trist6, inhibilie psihomotorie gi eventual suicidalitate.
Acuzele care alc[tuiesc episodul depresiv pot fi sistematizate pe trei paliere
(Tabelul VI):
- simptome psihice;
- simptome somatice;
- deregldriritmologice.
TabelulVI.
Simptomele episodului depresiv
(adaptat dupd Marneros &Angst, zooo)
Psihice Somatice Ritmologice
hipertimie negativd - adinamie - perturparea ritmului
sindromul "pierderii" - apatie circadian (malezl
bradipsihie idealie - sc[derea vitalititii matinald)
nihilistd, culpabilitate, - cenestopatii - defazarea somnului
e9ec - inapetenf[, scdderea (trezire matinald,
hipomnezie greutSfii exacerbarea acuzelor)
halucinafii (rar) - anhedonie - scurtarea somnului,
anxietate - scdderea libidoului somn dificil
suicidalitate - tulburdri vegetative - pattern sezonier

Lumea depresir,ului se concentreaz1,la polul negativ al trlirilor: suferinli,

lipsa capacit[fii de sa\nrare a miciior pi[ceri, ambientul este tern gi lipsit de
perspectiv5.
P or tr e tul dep r e siu ului
Faciesul exprimd suferinla. Pielea este teroasd, lipsitd de turgor, cutatd cu
progerie prematurd. Concentrarea se exprim[ prin incruntare (O melancolic),
orientarea in jos a fantelor palpebrale, a comisurilor bucale.
r22 loana ]Iiclutia
Aspectul este neglijent, tern. Unele obignuinte igienice sunt pdrdsite, ddnd
aspect de deldsare.
Atitudinea este umild qi exprimd suferinlA, neliniqte. in general, depresir,ul
este compliant, cu excepfia momentelor de intentionalitate suicidar[, cAnd doreqte
cu orice pret s[ moard gi refuzd ajutorul.
PercepSia este tern5., iipsitd de rigoare. Aqa-numita triste{e vitaH
(Marneros & Angst, 2ooo) cuprinde: cefalee ("capu1 in menghin5"), opresiune
toracic[, multiple acuze algice. Halucinatiile sunt fenomene mai rare.
Gdndirea este afectatd atAt Ia nivelul ritmului, productivitdtii (bradipsihie,
sdrdcirea gAndirii), cAt gi in planul confinutului: idei micromanice (de nevrednicie,
ruin[, culpabilizare, autoacuzare).
Triada cognitivX: lipsl de speran!6, devalorizare (a propriei persoane, a
mediului, viitorului), neajutorare ar sta la baza ideafiei suicidare recurente.
Vorbirea este stinsd, v[iclritl gi laconicd. in stuporul depresiv, pacientul
refuzX comunicarea. $i scrisul este dificil, cu caractere mici.
Atenlia este marcatd de hipoprosexie, depresirul fhcAnd eforturi zadarnice
de concentrare.
Memoria este dominatd de hipomnezie de fixare gi hipermnezia unor
evenimente dureroase din trecut. Depresir,'ul tr[ieqte in trecut; prezentul este
impietrit qi viitorul este anulat.
Afectiuitatea, funcfia esenfialmente viciatd in tulbur[riie afective se
concentreazd la polul negativ: hipertimia negativ[. Aceasta constd intr-o tristete
profund[, dezn[dejde. Chiar gi capacitatea de a rezona afectiv este anihilatd:
pacientul resimte dureros aceastd stare, numit[ "anestezie psihicd dureroas6".
Exacerbarea tristefii, asociat[ cu anxietate ating apogeul la primele ore ale
dimine{ii - polul matinal al depresiei.
Voinfa este de tip hipobulic.
Actiuitatea instinctuald. este sc[zut[. Depresir.ului ii este atenuat[ forta
intrinseci de via![, numit[ elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca qi cel
sexual. Activitatea voluntari este incetinit[, firi randament, ajungdnd la
inhibi{ie / raptus.
Tulburdrile somatice includ inapetenf[, sc[dere ponderald marcat[, halen[
fetidd, senzalie de balonare, constipalii, senzalie de frig, libido sc[zut (frigiditate la
femei; impotent[ trecltoare la blrbali).
Ritmul circadian se refer[ la dificultl1ile de adormire, la somn superficial,
agitat gi neodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, cdci pacientul este
astenic ai fhr[ inifiativ[, zlcAnd in pat.
Diag no s tic difer enSial
Examinarea atentd are in vedere excluderea unor conditii medicale
organice (boala Parkinson, scleroza multipll, hipertiroidismul); a unor depresii
induse de substanle (hipotensoare, cortizon, antireumatice, antipsihotice); a
demen{ei, reacliilor de doliu, convalescentei dup[ boli cronice'
 PSIHIATRIE r23

Forrne clinice
Episodul depresit, major intrunegte toate cnteriile de diagnostic
(temporare gi de graritate).
Depresia stuporoasd. prezintd inhibilie psihomotorie accentuatl, pe fondul
c[reia pot apdrea raptusuri.
Depresia agitotd asociazd tristetii profunde o neiinigte marcatd (Figura rr).
Depresia anxioasd - distimia - este mai pufin intensd, dar asociatd cu
anxietate qi trenantd ca evolufie.
Reac(ia depresiud este o stare de hipertimie negativi cauzatd de un
eveniment de l-iatd negativ.
Depresia mascatd. Elementele psihologice ale depresiei trec in plan secund
fat5 de variatele acuze somatice, care domind tabloul clinic.
Melancolia sau depresia delirantd aldturd hipertimiei negative idei delirant
de autoacuzare, sindrom Cotard, treziri matinale.
Depresia bipolard are expresie psihopatologic5 similard cu episodul
depresiv major, cu exceptia cAtorva particularit[ti: debut mai precoce, in special la
femei, anergie, hipoprosexie, nevoie crescutd de somn, apetit crescut, eventual idei
delirante congruente cu dispozilia, anxietate cu risc de adiclii, tentative suicidare
"hard"(Kupfer,2oo4, Dubovsky qi col., 2oo5, Benazzi, zoo7).
Depresia atipicd asociazi variatii timice cu apetit crescut, cregtere ponde-
rald, hipersomnie (Figura rr).
Depresia dubld. Pe fondul unei depresii trenante se grefeazd un nou episod
depresiv major (Figura rz).

Depresie agitatd inhibatd

(melancolie) (atipicd)

Somn T ff
Greutate T ff
Act. motorie ff T
Figura tr. Deosebirile intre depresia agitatl gi depresia atipicd
r24 Ioana Miclutia

depresiv
major

Figura rz. Depresia dubl6

Orice episod depresiv poate fi caracterizat din punct de vedere al:

- gravit[lii: ugor, moderat, sever (cu sau {hri elemente psihotice);
- evolu{iei: episod singular; tulburare recurenti, evolutie ciclic6, cu
remisiune par[ial[; cu cicluri rapide, cu evolufie sezonierd;
- probabilei etiologii: depresie psihogenl (reactivd), depresie somato-
geni; depresie endogenomor{h (care ar avea o alurd probabil[ de
etiologie endogenX).
Euolufie
Episoadele depresive recurente se succed: dupd o perioadd de eutimie in
tulburarea depresivi recurentX sau unipolard (Figura 13) sau tratamentul
antidepresiv poate genera un viraj hipomaniacal - TAB tip III, care are expresie
psihopatologicd similari cu TAB tip II (succesiune de episoade depresive qi
hipomaniacale) (Figura 14).

Figura 13. Tulburarea depresivd recurentd

 PSIHIATRIE

Figura 14. Tulburare depresivd recurentd cu viraj hipomaniacal postterapeutic

Dihotomizarea strict[ categoriald agreatd de DSM de.,'ine din ce in ce mai

inoperantd practic, diversele nuanfe nozologice (bipoiar II, III), neputAnd fi
demarcate strict; se revine la concepfia Kraepeliniand dimensionale, acceptAndu-
se actualmente varii spectre bipolare, glisarea dinspre uni- spre bipolar fiind
oricAnd posibilS (Marneros & Akiskal, zooT).
SUICIDI.IL
Definifie: suicidul reprezintd suprimarea brusci gi deliberatd a propriei
vieti.
Suicid este termenul medical gtiintific al acestui act, sinucrderea denumind
actul suicidului in limbajul uzual. Etimologia termenului este probabil latind sui =
sine, ucidere = ucide.
SdvArgirea actului parcurge o stadializare, pe parcursul cdreia se poate
interveni eficient.
F enornenol o g ia suicidu lui
Suicidafie:
- lipsa savorii viefii (aqa-numita oboseald de via!6 - Ringel, 1951);
dorinta de a nu mai trdi;
- idei ale unui posibil suicid.
Suicidaclie:
- intenfionalitateasuicidard;
- tentativa suicidard - actul suicidar eguat;
- suicidul realizat - finalizat cu decesul persoanei.
O diferentiere se impune ab initio: suicidul este gestui in care actul de
autovdt[mare vizeazd decesul persoanei. Gestul suicidar este, de regul[, pl[nuit in
detaliu; transformarea acestui gest in tentativd suicidar[ printr-o eroare de calcul a
dozajului barbituricelor, datoritd unor conjuncturi nu schimb[ intenlionalitatea
gestului. De multe ori suicidantul reitereazi gestul pAnd la deces.
o Parasuicid, termen introdus de Kreitman (rg7g), desemneaz[ gesturi de
autovdtdmare, care nu rizeazd decesul actantului. Parasuicidul are o functie
apelativd de comunicare nonverbala a unei problematici complexe. Este vestitul
"strigdt de ajutor" (cry for help. Farberow, Shneidman, 196r), in care victima
L26 Ioana )Iiclutia
doregte sd atragd atenlia asupra sa. Popu-a;.a :a:asuicidan{ilor diferd de cea a sui-
cidan[ilor: sunt predominant femei, cu d5c:t:i!i relafionale, care anuntd inten[ia
suicidar[ qi sivArgesc gestul de autovatdmare in prezen[a persoanelor-cheie.
o Patua parasuicidcld exprimd nevoia de detagare de problemele coplegi-
toare prin somnul indus de hipnotice. Nu existd intenfionalitate suicidard. Metoda
aleas[ de indeplinire a suicidului nu este un indicatir'fiabil asupra intenlionalitdlii
suicidare" Un suicid poate sd "equeze" transformdndu-se intr-o tentativd suicidari.
Dar qi un parasuicid poate avea un deznoddmint fatal.
Epidemiologie
Rata suicidalitdlii se exprimd la roo.ooo de locuitori. La zo de tentaive
suicidare se raporteaz[ intre ro-r5 decese ]a roo.ooo de locuitori (Kutcher &
Chahil, zoo1). Statisticile despre suicid sunt camuflate adeseori ca decese prin
accidente.
Populaliile din emisferele nordice, mai afectate de depresie, au rate inalte
de suicid. Cele mai intunecate statistici referitoare Ia suicid vizeazd, Ungaria cu
42"f oooo, Austria cu 36o/oooo. Rata suicidalitblii in R.F. Germania este de 20of oooo
iar in Romdnia de aproximativ 18 "/o*o (cu preponderenld netd a judetelor
Covasna, Harghita, Bihor).
Suicidul se realizeaz[ mai ales in mediul urban; in mediul rural se apeleazi
la metode "hard" (spAnzurare, otr[vire cu pesticide).
Reparti{ia pe sex demonstreaz[ o afinitate a blrbalilor pentru suicid (6 t I
= zlr) in timp ce femeile intreprind de z-3 ori mai multe gesturi suicidale
nonfatale.
Studii mai recente au relevat cd riscul suicidar creqte la pdturile socio-
economice inalte, la care boala psihic[ semnific[ un declin abrupt fat[ de pozilia
sociald atinsd (Marneros, 199q.
Persoanele cu agresivitate larvatd sau potentiald au mai mare
probabilitatea de a introjecta agresivitatea spre sine.
Extremele de vArstd sunt indeosebi periclitate de suicid: la tineri suicidul
constituie o cauzd majori de mortalitate. VArstnicii solitari, cu boli cronice
invalidante recurg }a suicid adesea.
Etiopatogenezs suicidului este extrem de complexa, prin sumarea 9i
aclionarea concertatl a factorilor de personalitate, a grupelor de risc, a bolilor,
evenimentelor de viafd gi factorilor biologici.
Personalitatea premorbidd de tip dependent, extrem de adaptabil[,
riguroasd gi pedantl, dar gi cu impulsivitate marcatd predispune la suicid'
Grupe nozologice de risc. Depresivii, persoanele cu dependenld de alcool,
droguri, schizofreni, virstnici, persoanele cu boli cronice invalidante' persoane cu
tentative suicidare in antecedente.
Euenimentele de uiasd survenite acut (pierderi, emigrare) sau trenante
(conflicte, separalii, gomaj, sdrXcie) pot fragiliza elanul vital.
 PSIHIATRIE L27

Factori biologici. Ca in depresie, ipoteza serotorinergicl aduce argumente

;i in etiologia suicidului. ]Idrturiile postmortem ale suicidanfilor prin metode dure
au evidenfiat niveie sci.zute ale metabolismului serotoninei - SHIAA (acidul
hidroxinidolacetic) in LCR.
Un marker biologic predictor al suicidului pare a fi nivelul ridicat al
receptorilor 5-HTzr piachetari (Marneros, 1999),
Un rdspuns electrodermal scdzut este corelat cu tentative suicidare.
Sirryt t ornat o I o g i a suicidului
Beck a constatat cd un predictor precoce al riscului suicidar ar fi lipsa
sperantei, elaborAnd gi o scal6 "Hopelessness Scaie". Indici de peste 9 la aceastd
scal6 ar putea anticipa cu mare fidelitate persoanele periclitate s[ comitb suicid.
Ringel (rgSt) descrie sindromul presuicidar, constd.nd din: izolare socialX,
situativ[, dinamici, introjectarea agresiunii gi fantezii suicidare active qi
stdruitoare.
Simptomele nucleare ale sindromului suicidar sunt reprezentate de: lipsa
speranlei, ruminatii sterile, retragere sociald, lipsa iniliativei.
Luarea deciziei, alegerea metodei gi trecerea ia act parcurg o perioad[ de
matura{ie de zece zile - doud sdptdmdni (cu exceptia raptusurilor suicidare, care se
petrec intempestiv).
Dezuoltarea suicidard. (Poldinger, 1968) se desfbqoari in trei etape (Figura 15).

I. Posibilitate II. Ambivalen!5 III. Decizie

Figura 15. Dezvoltarea suicidard

in prima etapd persoana este izolat[ social, inhibat[ luAnd in consideralie

suicidul ca posibilitate. Anumite nomente sugestive (suicid in familie, suicidul
unei personalit6$) gdsesc un iere;t rulnerabil qi oferd o "solu1ie" qi "reteta de
succes" a suicidului.
r.28 loana Miclulia
tn cea de a doua etap[ - a ambivalen{ei - persoana este sfAqiatd de diiema
pulsiunii vitale sau a instinctului tanatic. Indecizia este exprimat[ prin anunturi
explicite despre un viitor suicid.
Ecoul pozitiv al zbuciumului intr-o persoand disponibil[ transform[ acest
cry for help intr-o punte salvatoare.
in lipsa unui ajutor real, se trece la cea de a treia etap[ a deciziei. Planurile
suicidare sunt concrete, dar camuflate.
Indicii suicidari sunt indirecli gi adesea greu de decriptat (incheierea unor
testamente, daruri "simbol"). Tlierea punlilor cu exteriorul exprim[ determinarea
sdvArqirii in siguranla a actului suicidar (liniqtea dinaintea furtunii).
Trecerea ia actul suicidar poate fi anticipatd de insomnii rebele, anxietate,
neliniqte (Kutcher & Chahil, zoo7).

EPISODUL MANIACAL
Defini{ie: episoadele maniacale sunt perioade delimitate (minim o
s[ptdmAn[) de exaltare a tuturor funcliilor psihice, mai cu seamd a afectivit[1ii
(hipertimie pozitivd - euforie), gAndirii (atAt cantitativ - tahipsihie, cAt qi calitativ
- idei de grandoare, filiafie, megalomanice) qi activitdlii (polipragmazie, activitdti
ludice). Tulburarea antreneazd o deteriorare semnificativ[ a funclion[rii sociaie 9i
profesionale.
Simptomatologie
Similar descrierii episodului depresiv gi simptomele episodului maniacal
pot fi sistematizate pe trei paliere: simptome psihice, simptome somatice 9i
deregl[ri ritmologice. Toate funcliile psihice se afl6la polul pozitiv (Tabelui VII).
TabelulVII.
Simptomele episodului maniacal
(adaptat dupi Marneros &Angst, 2ooo)
Psihice Somatice Ritmologice
dispozilie exaltat[ vitalitate crescutd fluctuafii
dinamism circadiene ale
J stimei de sine
(omnipoten![, grandoare, hiperbuiie dispozitiei
apetit crescut sc[derea nevoii de
megalomanie)
Iibido crescut somn
tahipsihie -* fug[ de idei
polidipsie pattern sezonier
logoree
dezhidratare
hiper / hipoprosexie
hiperpirexie
hipermnezie
iluzii
familiaritate, dezinhibilie
polipragmazie
activit[li ludice
Lumea este vdzutd de maniacal strllucitoare, fantastic[, plin[ de bucurii.
 PSIHIATRIE L29

P or tr etul rn o'ni s. c alului

Faciesul destins, "de luni plind" exprimd bucurie. beatitudine. Fantele
paipebrale sunt aproape inchise. Faciesul este hipermobil, cu mimetism al
interlocutorului. Persoana adoptd o fardare stridentd,
Aspectul exterior este deplasat, cu toalete extravagante, nepotrivite vdrstei,
momentului, functiei. Accesoriile multiple atrag atenfia,
Atitudinea este increzitoare, jovial6, familiari. Prieteniile se leag[ facil,
nediscriminatoriu.
Percepfia. Nu arareori se int6lnesc iluzii, false recunoaqteri.
G1.ndireq este rapidd (tahipsihie) gi productivd (idei exaltate, ingenioase,
sclipitoare, dar lipsite de profunzime). Asociafiile se fac facil, prin asonanld.
GAndirea este tumultoas5, dar intrerupti de digresiuni. Ritmul poate degenera in
fugd de idei, incoerentd ideativd.
Temele maniaealuiui sunt de omnipotentd (se simte capabil, puternic),
incredere in sine, idei delirante de grandoare (idei de filia{ie, convingerea detinerii
unor averi nem[surate) qi idei delirante megalomanice (calitdti iegite din comun).
Vorbirea este ritoas[, declamativd, pe un ton inalt qi intr-un ritm accelerat
(logoree), putdnd degenera in tirade coleroase. Maniacalul vorbegte pAnd r[gu-
gegte. Nevoia impetuoas[ de exprimare gi comunicare se manifest[ qi in scris:
graforeea. Scrisul este incoercibil, mare, cu inflorituri, utilizAnd suporturi diferite
(pereti, oglinzi).
Atenfia, descrisd de subiect ca nemaipomenitl, atotcuprinz[toare este, de
fapt, distractibild gi hipoprosexicd.
Memoria reactualizeaz[ precumpXnitor amintiri agreabile (hipermnezie).
Achiziliile noi sunt viciate calitativ de hipoprosexie.
Afectiuitatec este functia primordiai exaltat[ spre polul pozitiv (hipertimie
pozitivd). Gradatia hipertimiei pozitive pornegte de la bun[ dispozilie, jovialitate,
veselie contagioas[, exaitare, euforie sau furoare. Dispozilia expansivd antreneazd
polaritatea trdirilor qi experien{elor spre hedonie, dezinhibilie pulsionali. Neimpli-
nirea pldcerilor declangeazd iritabilitate.
Voinfa este de tip hiperbulic. Maniacalul se simte plin de energie, schileazd
planuri multiple gi curajoase, uneori chiar hazardate, dar nefinalizate prin lipsa
tenaciti{ii.
Actiuitatea, al treilea pilon perturbat in manie, afecteazl atAt activitatea
instinctuali cit gi cea voluntard. Apetitul este crescut, precum qi nevoia de ingestie
de lichide (adeseori se consumd alcool, substante psihoactive). Libidoul este
exarcerbat; dezinhibilia erotici se manifest[ prin avansuri, relatii intdmplStoare,
neprotejate, hipersexualitate.
Activitatea voluntard se limiteazd in fazele incipiente la polipragmazie.
Maniacalul nu finalizeazd actiritalile incepute. Este, de altfel, interesat doar de
aspectele ludice.
13() Ioana Miclutia
Conduita hazardat[ se referd la consumul de alcool, conducere periculoasd,
neglijarea responsabilitdlilor.
Orice contrazicere minord sau neindeplinirea unor dorinle pot declanqa
accese de furie.
Aauele somatice se referi la usc[ciunea mucoasei datorit[ deshidrat[rii,
polidipsie, senzafii de cald.
Ritmul circardian este perturbat. Maniacalul are nevoie de z-3 ore de
somn. Este tonic dup[ o noapte activ[.
Diagnostic dderenfial
CAtevacondilii medicaie organice pot mima un episod maniacal (sindrom
Cushing, hipertireoz[, scleroza multipl[, tumori]e de lob frontal cu moria);
anumite substanle pot induce stlri maniacale (aicool, droguri - cocaina, tuber-
culostatice, antidepresive triciclice, hormoni steroizi), tulburarea schizoafectivd.
Fortnele clinice descrise mai jos surprind un crescendo de gravitate"

dinamism, creativitate, cu durati de minim patru zile. Ea se poate

stinge de la sine sau evolua spre manie francd.

anterioare.

maniacalul nesatisfhcut in elanul s[u devine cverulent, iritabil gi cu

manifestdri clastice.

elementelor diagnostice ale maniei idei delirante expansive 9i

halucinalii.

dispozilionale.
Euolufie:

o episoadele maniacale se succed dupd o perioadl de eutimie (Figura 16);

 PSIHIATRIE 13r

. episoadele naniacale sUnt Urmate imedi:r dp rrn enicnrl depreSiv -

evolutie coniinue (Figura 17);

FigurarT. TAB evolutie continud

o episoadele maniacaie gi depresive alterneaz6 cu perioade de eutimie -

evolufie intermitentd (Figura 18);

Figura 18. TAB evolutie cu episoade intermitente

o episoadele maniacale cunosc o extinclie parfiald spre hipomanie

(Figura 19);
episod
maniacal
hipomanie

Figura r9. Exiinci.a episodului maniacal in hipomanie

r32 Ioana ]Iiclutia
EPISOADE MIXTE
Definifie: episoade mixte sunt denunite acele episoade in care fie coexistd
atAt elemente ale episodului depresir.cAt ;i a1e episodului maniacal, fie existd o
fluctuatie diurnd ampld intre elemente depresrve gi maniacale, pe o perioadX de r-z
sdpt[mAni. St[rile mixte au fost descrise de ^{reteu din Cappadochia in antichitate,
dar mai cu seamd de citre Kraepelin.
Iatd cdteva forme care ar corespunde descrierilor episoadelor mixte:
a) depresia cu fugd de idei; b) depresia agitatd; c) mania stuporoasd; d) mania
disforicd.

FORMELE CU CICLURI RAPIDE (RAPID CYCLING)

Se referd la succesiunea a cel pulin patru episoade afective intr-un an.
Entitatea a fost descrisb de cdtre Griesinger, Kraepelin. Este incadratd ca o formi
serioasd de evolu{ie a tulburirilor bipolare, nefiind foarte rard (5-zo% din TAB).
Poate s[ apar[ la femeile 1a menopauz[. Tratamentul indelungat cu antidepresive
triciclice poate declanqa aceast[ formd (Figura zo).

4 cicluri/an

Figura zo. Tulburarea afectiv6 cu cicluri rapide gi ultrarapide

DISTIMIA
CunoscutX sub denumirea mai veche de neuroz[ depresivi, distimia
desemneaz[ o tulburare deoresivl de intensitate redus[, dar cronici (doi ani)
(Figura zr).

Fisura zr. Distimia

 PSIHIATRIE 133

CICLOT]MIA
Deftnifie: ciclotimia este o tulburare afectiva persistentd (minim doi ani)
caracterizatd prin fluctuatia fazelor subdepresive 9i hipomaniacaie (Figura zz).
Este o entitate subclinicd destul de rar[. descrisd de Hecker.

Figura ze. Ciclotimia

TULBURARI SUBAFECTTVE DIN SPECTRUL BIPOI.AR

Definigie: tulburlrile subafective din spectrul bipolar sunt conditii tempe-
ramentale gi de personalitate premorbide.
o Temperamentul depresiu (Akiskal, zoo5) este descris ca moroc6nos,
incapabil a se bucura, cu acuze multiple, pesimist, sceptic, introvert, cu
putine contacte sociale qi cu activitdti limitate (dorm mai mult de zece ore).
A se deosebi de structura de personalitate descrisi in 196z de cltre
Tellenbach (typus melancholicus) - marcat[ de rigiditate, sim{ al
datoriei, conqtiinciozitate.
o Temperamentul hipertim (Akiskai, zoo5) defineqte persoanele
increz[toare, optimiste, sociabile, glumete, care sunt energice, active gi
cu responsabilitdli multiple (dorm mai pulin de qase ore).
O structur[ premorbid[ de personalitate impusl in anii '7o de cdtre van
Zerssen: typus manicus, generos, neconventional, plin de fantezie, vital, entuziast,
angajat in multe ac{iuni, uneori riscante.

TERAPIA TULBURARILOR AFECTTVE

Este un demers multidimensional, cu o pondere mai mare a terapiei
biologice.
Terapia vizeazl;
. terapiabiologicd.
- farmacotelT.'i;.r,r.,

timostabilizatori;

o
- a.n,i""I'flffitiJ;xllep.in
psihoterapia
rumin6, rEC.

. socioterapia (lvlacrea, zoor).

L34 Ioana Miclu{ia
Farmacoterapia, asupra cbreia se \-a insista in cele ce urmeaz6, se
desfhgoar[ in trei momente: in fazd acuta, terapia de intre[inere (qase luni),
profilaxia recidivelor (luni, ani).
Terapia episodului depresiv
O prim[ m[surd necesar[ dupd eva]uarea corectd diagnostic[ este
aprecierea riscului suicidar. Prezen{a acestuia, a inapetentei, a anxiet[fii marcate,
insomniilor, gravitdlii acuzelor impun internarea.
Alegerea antidepresivului se face dup[: simptomatologie, profilul reactiilor
adverse, condiliile de comorbiditate, vdrstd, experien{a anterioard qi costul
medica{iei (Andreasen & Black, 2o03).
o Antidepresivele triciclice, eficiente gi ieftine dar cu multiple reactii
adverse, pot ac(iona asupra componentei anxioase (Amitriptilina, Doxepin) sau a
celei inhibitorii (Imipramina, Clomipramin). Antidepresivele triciclice se adminis-
treazd cu prudent6 vArstnicilor gi persoanelor tarate somatic datoritd efectelor
adverse redutabile (reten{ie de urin[, hTA, cardiotoxicitate, accentuarea acuzelor
din glaucomul cu unghi inchis, accentuarea tulburdrilor mnestice).
o IMAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) sunt utilizate arareori datoritd
multiplelor neajunsuri, nefiind agreate de farmacopeea romdn[.
o Antidepresivele tetraciclice sunt indicate vdrstnicilor gi celor cu boli
somatice (Maprotilina, Mianserina).
o Generafiile noi de inhibitori seiectivi ai recaptdrii serotoninei (Fluoxetina,
Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram) sunt mai uqor de
tolerat gi in ambulator.
o Asocierea depresiei cu alcoolismul, persoanele cu afectiuni cardiace
beneficiazd de aportul antidepresir,ului Tianeptini.
oDepresia atipicd poate fi tratatd cu Bupropion 2oo-4oo mg (inhibitaor al
recaptdrii dopaminei) (Rush, 2oob, Karasu gi col., zoo6).
o Pentru cazuri deosebit de refractare se pot administra antidepresivele de
ultimd generatie, numite gi antidepresive duale (Venlafaxina-inhibitor al recaptdrii
noradrenalinei gi serotoninei, Mirtazapina-agent cu actiune pre- gi postsinaptic[
qe adrenergic), al c[ror efect timoanaleptic se constatd din prima s[pt6mAn[ gi a
ciror eficientd este comparabild cu a AD triciclice (Post & Altshuler, 2oo3,
Gruenberg & Goldstein, 2oog, Rush, 2oo5).
o in depresiile inhibate se poate apela la antidepresive inilial parenteral
apoi oral de tipul Trazodonei 75-3oo mg (Karasu gi col,, zoo6).
Indiferent de AD ales, trebuie awte in vedere urmdtoarele elemente:
latenla de ro-r4 zile de acfiune, eficienta lor doar la doze terapeutice, subdoz[rile
sc[zAnd complian{a fati de terapie, precum qi potentialul de virare hipo-,
maniacal.
Dozele se administreazd in mod gradual pAnd la atingerea dozelor eficiente
(r5o mg Amitriptilin[, Imipramind, Doxepin, Fluvoxaminl; 9o-r5o mg Mianserin;
2o-4a mg Fluoxetin[; 3o mg Mirtazapin[; 75-r5o mg Venlafaxin[).
 PSIHIATRIE 135

Latenta instaladi efectului, anxietatea, insomnia, inapetenla se pot

combate prin apelarea la medicalia adjuvant6: anxiolitice, hrpnotice, vitamine.
Egecul schemei terapeutice iniliale se apreciazd dupa gase sdptdmAni cAnd,
fie nu s-a remarcat un rdspuns sau acesta este insuficient,
o ln ambele cazuri se poate recurge la mdrirea dozelor, la addugarea unui
nou antidepresiv cu acliune ugor diferitX sau la addugarea unor timostabilizatoare
(Carbamazepin[ 4oo-9oo mg / zi; Valproat 5oo mg / zi).
o in unele cazuri se apeleaz[ la: hormoni tiroidieni, deprivare de somn,
terapie prin lumind (z5oo lux lumind artificiali igi aduce aport pozitiv in depresia
sezonierd).
o Depresiile delirante beneficiazi qi de aportul antipsihoticelor.
o Depresia bipolard este tratat[ in forme]e moderate cu un antidepresiv cu
risc scdzut de viraj maniacal gi cu un stabilizator de dispozilie (Litiu, Lamotrigind)
iar in formele severe se adaugd un antipsihotic (Keck gi col., 2oo4) sau se recurge
Ia TEC (Post & Altshuler., 2oo5).
o TEC este aplicat6 de elecfie in depresia delirantd (melancolie), in
depresiile stuporoase, in depresiile cu suicidalitate iminentd.
Terapia episodului depresiv incumb[ dou[ momente critice: in primele
sdpt[mAni AD produc primordial o dezinhibilie motorie cu persistenfa hipertimiei
negative gi la externare, cAnd pacientul se simte expulzat in lumea real6. Aceste
momente pot declanga gesturi suicidare.
Dupd obfinerea unei remisiuni stabile, se instituie terapia de intrelinere (3-
6 luni) cu antidepresive qi timostabilizatoare la doze egale cu doza standard.
Profilaxia recidivelor (luni, ani) se practic[ cu timostabilizatoare qi doze mai mici
de antidepresive.
Aportul psihoterapiei cognitive gi al psihoterapiei interpersonale este
cov0rgitor in perioadele de r[spuns, remisiune gi de prevenire a recidivelor. in
principiu, la extinctia acuzelor depresive sunt recomandate toate formele
psihoterapeutice.
Terapia episodului maniacal
infazaacut[, este necesard sedarea pacientului cu ajutorul antipsihoticelor
injectabile (Olanzapina RAIM, Ziprasidona), orale (Olanzapin[, Risperidon[,
Quetiapin[, Aripriprazol), a tranchilizantelor cu acfiune rapid6. Litiul, Valproatul,
Lamotrigina sunt instituite cu efect antimaniacal acut, dar gi mai tardiv in
intretinere gi profilaxia recidivelor.
Terapia cu Litiu se face doar in centrele in care este posibild o monitorizare
sdptdmAnald la iniliere gi lunard in intrelinere (litemia in dozi terapeuticd este
cuprins[ intre o,6 - t,2 mEq / ]), Semnele incipiente ale intoxicatiei cu Litiu sunt:
dizartrie, tremor, confuzie.
136 Ioana lliclutia
Pacientul maniacal nu poate fi antrenat in vreo formd de psihoterapie in
episodul acut. El poate fi indrumat sd apeleze in perioade prodromale la persoane
care sd-i releve inadecvanta.
Episodul mixt este considerat din punct de vedere terapeutic similar
episodului maniacal. Sunt de evitat antidepresivele (cu exceplia IMAO- Cookson &
Ghalib, 2oo5), pacientul fiind monitofizat sdptamAnal mai ales in ceea ce priveqte
riscul suicidar (NICE, zoo6). Ghidul asocialiei psihiatrice americane (Hirschfeld $i
col., zoo6) remarc[ superioritatea Valproatului fa[d de Litiu. Formele ugoare pot fi
abordate in monoterapie cu un stabilizator de dispozilie (Litiu, Valproat); formeie
medii qi severe beneficiazd de asocierea unui stabilizator de dispozilie cu un
antipsihotic (Post & Altshuler., zoo5). Anticonvulsivantului Lamotrigin[ i se
recunosc valenle antidepresive (Cookson & Ghalib, zoo5).
Formele cu cicluri rapide sunt reevaluate din punct de vedere al
medicaliei anterioare (evitarea medicafiei inductoare de viraj dispozilional- in
special antidepresivele triciclice), al conditriei somatice (hipotiroidism, consum
abuziv de alcool, droguri). Demersul terapeutic se focalizeazdmai mult pe evolulia
in timp decit pe polaritatea episodului actual. Sunt agreate diverse stabilizatoare
ale dispoziliei (Litiu, Valproat, Lamotrigin[) (Post & Altshuler,2oos, Hirschfeld gi
col., zoo6) ca primd intenlie qi eventual Venlafaxina in episoadele depresive
(Elhay & Calabrese, zoo5).
Distimia poate fi tratat[ exclusiv sau primordial psihoterapeutic sau/gi cu
doze mici de AD, in special cu ISRS.
Ciclotimia, o condilie cronicd subclinic5 beneficiazl de doze mici de
stabilizatori ai dispoziliei.
M[surile de socioterapie (ergoterapie, terapie ocupalional[) sunt benefice
chiar gi in stadiile incipiente.
 CAPITOLUL Xry
TULBURARI MENTALE ORGANICE
(TULBURART PSTHOORGANT CE)

Acest capitol abordeazd o patologie cu un determinism precumpdnitor

organic. Titlul este ugor perimat, intrucAt cercetdrile recente au dovedit etiologia
organicd qi in cazul tulburdrilor "neorganice".
Urmitoarele grupe de boli sunt inciuse in acest capitol: deliriumul,
demenlele, tulbur[rile amnestice gi tulburdrile cognitive. Ce au in comun aceste
entit[1i nozologice aparent diferite?
DefiniSie: in tulburdrile mentale organice se constatd un declin al
memoriei, al celorlalte funcfii intelective (inlelegere, judecat[, calcul), alterdri ale
orient[rii (conEtiiniei). Aceste tulbur[ri antreneazd, in timp, disfunclionalit[ti
comportamentale (agresivitate, apatie, dezinhibilie, ciudblenii comportamentale)
gi disforie.

DELIRITIM
Definifie: deliriumul desemneaz[ stdri acute qi pasagere de alterare a
clarit[trii congtiintei cu hipoprosexie, neliniqte gi modific[ri vegetative. Deliriumul
denumeqte ceea ce deunlzi era cunoscut ca stare confuzional[.
Caracteristica deliriumului este fluctua{ia st[rii de conqtien!6. Pacientul,
fiind in grade variabile de dezorientare, se va putea concentra anevoie asupra unor
sarcini cotidiene, cu atAt mai mult cu cAt este posibil si se adauge qi tulbur[ri
perceptuale (halucina{ii vizuale), delir.
Varii semne vegetative (tremor, transpiratii, tahicardie, inversarea ritmului
nictemeral) agraveazi tabloul clinic. Starea de delirium este tranzitorie, cu mari
fluctualii diurne, reversibil[ in patru s[pt6mdni.
Dic.gno sticul p o zitiu se bazeazd pe:
- intunecarea conqtiin{ei (dezorientare in timp, spa{iu, asupra propriei
persoane; alterarea stlrii de vigilitate-somnolenf[, stupor, sopor);
- hipoprosexie cu incapacitatea de a focaliza, suline, deplasa aten{ia;
- perturbdri ale cogniliei (imposibilitatea gdndirii abstracte, a ralio-
namentelor logice);
- tulburdri psihomotorii (deambullri, agresivitate, eretism);
- perturbdri ale ritmului somn-veghe (somnolen{d diurn[, insomnii
nocturne);
- tulburiri emo[ionale (iritabilitate, fric[, apatie, perplexitate).
138 Ioana Miclu[ia
Deliriumul se instaleaz|la rcYo din persoanele peste 65 de ani internate. in
vederea unui diagnostic corect gi a instituirii unei atitudini terapeutice trebuie
identificat[ condilia medical[ subjacentd, care genereazd deliriumul (Tabelul
\TII). Explor[rile minime orientative impun dozarea glicemiei, a probelor
hepatice, electrolililor, vitaminelor (vitamina B',); efectuarea EEG, FO, TAR, CT.
Tabelul VIII.
Btiologia deliriumului
Condifii medicale generale Inducerea de citre substan[e
- maladii cardio-vasculare (HTA, - antiparkinsoniene
aritmii, insufi cienll cardiac[) - antidepresive,neuroleptice
- boli de sistem - sewaj la alcool, sedative, barbiturice
- boli metabolice - abuz de substante
- deficite vitaminice - intoxica[ii cu CO, solven{i
- endocrinopatii
- TCC, tumori, AVC, epilepsie
- boli febrile
- sindroameparaneoplazice

Di ag no s ticul dif,er enfi al

Examinarea atentl clinicd coroborat[ exploririi paraclinice vzeazd exclu-
derea dementelor, a tulburlriior psihotice acute qi tranzitorii, a schizofreniei, a
tulbur[rilor metabolice (diabet, boli hepatice, boli endocrine), sevrajului la alcool,
medicamente, tumorilor, accidentelor vasculare cerebrale, bolilor infectioase. Din
punct de vedere practic, se impune diferentierea de urgent[ intre delirium gi
demen{[ (Tabelul IX).
Tabelul IX.
Deosebirile majore intre delirium qi demen[e
Delirium Demen[d
- debutacut debut insidios
- caracter acut gi tranzitor caracter cronic
evolu{ie complet reversibil6 evolufie progredient[ ireversibild
dezorientare marcatd dezorientarea apare tardiv
- simptomatologiefluctuantd - stabilitatea simptomatologiei
intunecarea conqtiin{ei claritatea conqtiin{ei
perturblri pasagere ale ritmului - inversiunea ritmului nictemeral
nictemeral

Terapia presupune, inainte de toate, tratarea cauzei confuziei, adicd a

maladiei somatice. Linigtirea pacientului se poate tenta cu doze moderate de
Haloperidol (S mg).
 PSIHIATRIE 139

Inducerea somnului nocturn serealizeazd cu D;azepam injectabil. Risipirea

confuziei devine posibild prin administrarea de nootrope Piracetam, de
- Pentoxifilin. Arta aborddrii terapeutice constS. in intuirea
vasculotrope cerebrale
decompens[rilor confuzionaie cAt mai precoce gi tatonarea dozelor minime
eficiente.

DEMENTELE
Definifie: demenfele sunt un grup de boli cu determinism preponderent
organic, in care se constatd tulbur[ri mnestice progrediente, deniveldri ale
funcliilor cognitive superioare gi ulterior tulburdri de personalitate.
Epiderniol"ogie
imbdtrAnirea fiziologicd a creierului este observabild Ia 6-So% din virstnicii
peste 65 de ani. Tot al zecelea vxrstnic (peste 6s de ani) se plinge de declinul
memoriei sale. Prelaven{a demen}elor intre 6s-zo de ani este de r%, cresc6nd
vertiginos peste 85 de ani la zo-goYo, ca la 9o de ani si atingd 4o%o (Haroutunian
& Davis, 2oo3).
Cu cregterea duratei medii de viatd, demenfele devin o problemd de
morbiditate gi sociald (necesitd asigurarea unor structuri adecvate de ingrijire).
Se vorbeqte deja de vArsta a patra. VArstnicii de pAnd acum (6o-7o de ani)
sunt o populafie "sandwich", presafi intre copiii gi p[rinlii lor (de 8S-9o de ani),
revenindu-le responsabilit[1i coplegitoare.
ln societdlile tradilionale, cutuma impune ingrijirea vArstnicilor in famiiie.
fdrile dezvoltate industrial investesc sume considerabile in institu{ii qi servicii
pentru vArstnici.
Diagnosticul de dementd se pune doar dupd desdvArqirea structurilor
cerebrale (dupd 18 ani).
Factori de risc pentru demenle sunt: sexul femeiesc, virsta inaintat[,
traumatismele craniocerebrale, istoric familial de demenf[, dezvoltarea
intelectualX premorbidd modestd qi neantrenarea func[iilor cognitive (o persoanl
cu trizomie 21 va prezenta riscul demenfierii mai mare fali de o persoan[ cu
dezvoltare intelectuald medie; meseriile rutiniere predispun, de asemenea, la
deteriorarea cognitivi).
Factori protectivi pentru demenle sunt: sexul b[rb[tesc, o viaf[ activ[ gi o
implicare responsabild in sarcini complexe. Antrenamentul intelectual susfinut
pdnd la vdrste inaintate previne instalarea demenfei.
Etiologie
Etiologia degenerativi de tip Nzheimer qi vascular6 este cea mai uzual[
(Figura 23). Alte posibile cauze de demenfe, unele cu potenfial de reversibilitate,
sunt prezentate in Tabelul X:
L40 loana lliclulia

Demenfi
vasculari
Demenfi
15-2s%
mixti
10-20%

Dementi Demenfi
degenerativi degenerativi
senilS presenili
Alzheimer Demen{e Alzheimer
454'0% degenerative 1A-15o/o

Figura 23. Ponderea diverselor tipuri de demenfe

TabelulX.
Cauze suplimentare ale demenfelor
Substrat BoalS
- degenerativ - boala Parkinson, Huntington, Piek
traumatic contuzii. hematom subdural
- infec{ios * encefalite, boala Creutzfeldt-Jakob, HfV
- intoxicafii alcool, medicamente, CO, metaie grele, solvenfi
* LCR hidrocefalie
- tumoral - tumori cerebrale, de baza craniului, metastaze
- metabolic - hipoglicemie, insuficentl hepaticd, insuficien[d renald
* endocrin - hipotiroidism

Demenla Alzheimer are determinism complex: genetic (anomalii pe

cromozomii t9, 2t, 14, r gi probabil rz); vascular (amiloidozl cerebro-vascular[);
toxic (ipoteza intoxicatiei cu aluminiu/glutamal); traumatic (TCC); inflamator
 PSIHIATRIE L4L

(reacfii de fazd acuta): leziuni metabolice (modificari crioscheletale mitocondriale

cu acumularea de placr neurofibrilare, amiloid); o proiiferare a alelelor e4, a
poliproteinelor E4 transportoare lipidice; neurochimica (deficit colinergic prin
scdderea acetilcolinei gi colin-acetiltransferazei apoi o perturbare a dopaminei,
noradrenalinei, serotoninei (Poirier, in Gauthier, :99il; infec[ios (virus lent,
herpes simplex) (Haroutunian & Davis, 2o03).
Leziunile neuropatologice patognomonice cuprind: atrofie cortical5,
disfunctionalitdti sinaptice, depopulare neuronald., angiopatie amiloidicX, pldci
neuritice cu amiloid, anomalii neurofibrilare qi ale filamentelor helicoidale,
degenerescenf[, reactii inflamatorii (Gauthier, ryg7).Se discut[ despre corpii
Hirano - prezenfi in dendritele proximale hipocampice ca incluziuni enzinofilice
sticloase (Golcea, 2ooo).
Demen(a uasculard este consecinfa directd a zonelor de infarctiz[ri
cerebrale multiple prin tromboembolii succesive.
Demenfa din maladia Parkinson este idiopaticd; se produc degenerlri in
regiunile subcorticale, cu depletie preponderent dopaminergicd.
Demenfo. din maladia Huntington este transmis[ printr-o gen[ dominantd
autosomalh unicd de pe braful scurt al cromozomului + (DSM IV, 1994).
Demenla din encefalopatia spongifurmd subqcutd. Creutzfeldt-Jakob este
cauzatd de agen{i transmisibili cunosculi ca "virusuri lente" / prioni. Creierul
prezintd modificiri tipice neuropatologice spongiforme, identificate bioptic sau
necroptic.
Demenfa din SIDA se instaleazi prin acfiunea virusului imunodeficientei
umane cu distructie multifocal[ difuz[, de demielinizare a substantei albe gi a
structurilor subcorticale. LCR poate prezenta o proteinorahie normalS sau elevatl
cu limfocitozd. Uneori apare ca un limfom primitiv al SNC, ca neoplasme rare
(sarcom Kaposi) sau consecin{a unor infec}ii oportuniste cu toxoplasmd,
citomegalovirus, criptococ, TBC, sifilis (DSM lY, tgg4).
Sirnptornotologia comund tuturor tipurilor de demente se structureazS.
pe patru paliere:

o Disfune{iile cognitiue sunt precoce gi progrediente cu rol

precumplnitor al tulburdrilor mnestice.
o Tulburdrile mnestice sunt un semn precoce sesizabil chiar de cXtre
persoan[ in perioada activ[ ca: lapsusuri, uitlri ale unor lucruri "neimportante",
incapacitatea achizi;iei de informafii noi, pundnd-o in situatii publice jenante.
Pentru a dep[gi situafia penibiid, persoana recurge la cdteva tertipuri (giume,
schimbarea tematicii, notarea evenimentelor importante in agend[). S[r5cirea
r42 Ioana Miclutia
memoriei devine invaziv[ cu p[strarea unor date de identitate personald sau
amintiri cu impact emotional deosebit.
t Tulburdri cognitiue. Are loc un declin considerabii al gdndirii abstracte,
in{elegerii cu imposibilitatea planificdrii unor strategii de acliune mai complexe.
Capacitatea decizionall este afectatd cu timpul. Atentia se focalizeazd greu, este
hipotenace. Vorbirea suferl degraddri evidente: restrAngerea lexicului la cuvinte
concrete, care satisfac trebuinlele cotidiene pAnX la vorbire digresiv6, recurgdnd la
expresii circumlocutorii, vag6, neclarl, afazienominativX. in fazele mai avansate se
instaleazd agnozie, apraxie, alexie, acalculie, agrafie.
o Tulburdri de orientare. Se referd la nerecunoaqterea mediului mai putin
familiar, la dificultdli in ceea ce priveqte recunoaqterea altor persoane 9i, in final,
chiar la propria persoan[. Explicd deambul[rile, pierderile. Aspectul este neglijent;
faciesul are o expresivitate vid[, perplex[, cu inerlie sau areactivitate.
o Tulburdrile afectiue. Inilial, persoana congtientizeazi dureros
declinul cognitiv, camuflat prin neimplicare. Expunerea la situatii penibile este
agteptat[ cu anxietate. Reac{iile depresive nu sunt rare. Insomniile nocturne sunt
chinuitoare cAliva ani, ajungAndu-se la inversarea ritmului nictemeral (vigilitate 9i
turbulen[d nocturnd; somnolentd diurni),
Persoana devine nesociabild, indiferent[ la evenimentele cotidiene, chiar
morocdnoasl. Diminueaz[ motivatria qi iniliativa. Personaiitatea suferd un proces
de regresie. Se accentueazi trisdturile premorbide (spiritul economic devine
avarilie; posesivitatea se transformd in gelozie patologic[)'
oSimptome sornstiee. Mersui este nesigur, cu baz[ largd de sustinere,
cu astazoabazie. Fatigabilitatea, tremorul, inapetenla, apoi voracitatea, multiplele
acuze algice imobilizeazi pacientul, deschizAnd calea infecfiilor intercurente,
incontinen[ei gi, in final, gatismului.
o Limitolrea sutonorniei. Activitatea voluntard este steril[, lipsitd de
scop gi finalitate. Fiind neglijent, necooperant, pacientul dement ajunge sd nu
poatd indeplini sarciniie cotidiene. Activitatea voluntar6 se cantoneazl spre acliuni
rudimentare, stereotipe cu inerlie mare dar greu de st[pAnit, odat[ demarate'
Impulsurile scapd de sub control volilional (dezinhibifie sexual6, voracitate,
violent[).
Euolulia este reversibil[ Ia tipul de demenfe c[rora li se indepirteazd
catJza (tumori, hematoame, avitaminoze), cronicd cu exacerbdri sau progredientl
spre un declin implacabil. Chiar in cazuriie cu evolufie lent[, declinul inexorabil
dureazX 4-5 ani, exitusul producAndu-se prin infec{ii intercurente.
Diagnosticul diferengial ia in considerare depresia in care se constatd
intr-adev[r un declin pasager cognitiv prin incetinirea functiilor cognitive,
deliriumul in care atenlia este primordial afectat[, intoxicaliile sau sevrajul la
anumite substanfe, schizofrenia in fazd cronicd prin nestimulare, oligofrenia, in
care este vorba de nedezvoltarea funcliilor cognitive. in cadrul demenlelor, trebuie
elucidat[ etiologia sau subtipul.
 PSIHIATRIE 143

Diagnosticul pozitiu se stabilegte prrr: examenul ciinic, testele

psihopatometrice (]Iini }lental State Examination. Benion sau mai simplu, se
solicitd persoanei sd deseneze un ceas-testul ceasului-Figura e4), examindri
radiologice (CT, R*\IN), endocrinologice, seroiogice. lmunologice, hepatice,
metabolice.

/,t \ \
'\--2
1 \./

MMSE 28

\\,
\

MMSE 24 \IMSF I:}

Figura 24. Testul ceasului (dupd Cummings, 2oo3)

DEMEMA iN }IETAUA AIZHEIMER

Alois Alzheimer descria in tgo7 dementa presenild qi modific[rile
anatomice tipice (atrofii cerebrale, modificIri fibrilare, pl5ci amiloide).
Dementa Aizheimer presupune un declin gradual dar progresiv al
memoriei, cu afazie, apraxie, agnozie, tulbur[ri ale functiilor executive qi demisie
de la functiile anterior achizi{ionate.
in funclie de decada debutului, se deosebesc doud tipuri de demenle
Alzheimer:
- tipul I - demen(a Alzheimer senild., cu evolulie indelungatd;
- tipul II - demen(a Alzheimer presenild, cu debut mai precoce qi
evolufie rapid deteriorativd.
Tabloul clinic se suprapune cu cel descris la simptomatologia general[ a
dementelor. Este un diagnostic de excludere.
L44 Ioana Miclutia
S t edioliz ar e a de ment elo r Alzheim e r (G aut hier, 1 9g9 )
stadiul I:
- "scdpErile" mnezice sunt compensate prin formule mnemotehnice,
biie{ele; p6strarea "fatadei";
- dificultatea rememor[rii datelor recente, afazie nominativ5;
- bolnavul conqtientizeaz{. declinul gi reac[ioneaz[ prin anxietate,
depresie, izolare, suicid. Neag[ in public cd ar avea probleme.
Randamentul gi calitatea prestafiilor scad. Compenseazd prin muncd
asidu[, organizare. Sarcinile rutiniere pot fi executate optim;
- ugoard dezorientare spatiald in locuri nefamiliare,
Stadiul II:
- bradikinezie globald. Bolnar,ul apeleaz[ la ajutorul famiiiei pentru
compensarea deficiteior;
- vorbire perifrazic[, in circumlocufiuni, sdr[cirea ideativd gi lexicaid;
- necesitd retragerea din activitatea profesional[; bolnavii iqi recunosc
rudele doar cu greutate;
- tr[s[turile de personalitate se accentueazd;
- dezorientdrile devin deranjante in spa{ii familiale;
- semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.
Stadiul III:
- uitarea este profundb (numele copiilor, numere de telefon, adrese);
- dezinteres pentru igiena personald;
- ecolalie, stereotipiiverbale, agrafie, acalculie;
- dezorientarea spafial6 explicd deambuldrile, pierderile;
- semne extrapiramidale, mioclonii, stereoagnozia, agnozia digitalX;
apraxia de imbrdcare;
- suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie, dezinhibilie eroticd,
agresivitate.
Stadiul IV:
- pierdereamajoritdfiiamintirilor;
- indiferenfd sociald, dependenf6 sociald gi institutionalizare;
- inexpresivitate faciald, incetineald, parkinsonism, conr,ulsii;
- comportamentdezorganizat, agresiv, vagabondaj;
- delir, halucina{ii;
- palilalie, jargon, vorbire trivial[;
- apraxie,autotopoagnozie.
stadiulv:
- pierderea majorit[lii functiilor psihice;
- imposibilitateatestdriifuncfiilormnestice;
- hipertonie, imobilizarea la pat;
- mutism;
- gatism.
 PSIHIATRIE r45

Terapie
PAnd in prezent, nu exist[ o terapie cauzala a demenfei Alzheimer, boa]a
putAnd fi doar temporizatd. Se poate vorbi de o terapie simptomaticd, incer-
cAndu-se restabilirea deficitelor neurochimice qi enzimatice:
- inhibitori ai cholinersterazei: primul preparat cu rezultate evidente
asupra funcliilor cognitive a fost Tacrinul, pdr[sit datorit[
hepatotoxicitdlii. Urm[toarele preparate sunt in uz in ultimii ani:
Donepezil (Aricept) in dozd inifiald de 5 mg apoi de ro mg qi
Rivastigmind (Exelon) in dozi eficientd de 6-rz mg timp indefinit;
pentru cazurile in stare grav6, cu tulburdri de degiutifie, se recomand[
apelarea la forme dizolvabile (Aricept Evess) sau plasturi (Exelon).
- inhibitori noncholinesterazici - Memantina (Ebixa), in dozd de ro mg in
stadiile incipiente de demenfa gi de zo mg in demenlele medii sau
severe (eventual in combinafie cu un inhibitor cholinersterazic (Jann &
Small,2oo5);
- agonigti muscarinici, agonigti nicotinici, yohimbind, glutamat, aspartat,
ACTH, TRH, hormon antidiuretic sunt factori discutati in perspectivd.
Suplimentarea estrogenicd la femeile premenopauzice, antiinfla-
matoare (Indometacin) aduc beneficii certe in stoparea fenomenelor
deteriorative;
- preparate vegetale: Ginko biloba influenteaz[ neurotransmisia,
utilizarea glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al agregdrii plachetare
(Feldman qi Grundman, in Gauthier, Lggq. Doza recomandatd este
fraclionati in trei prize (rzo mg). Huperzine A este o plantd chinez[ cu
modesti activitate inhibitorie a colinesterazei;
- agitalia psihomotorie, deambuldrile, insomniile se pot cupa cu doze
mici de Haloperidol, Melperonhidroclorid, Olanzapin[, Risperidond
(Lovestone & Gauthier, zoor);
- depresia este tratabilb cu doze moderate de AD de generalie noui.
Reabilitarea pacientilor dementi este un demers important, structurat.
Pacientul beneficiaz6 optim de ingrijiri in arealul s[u, cu persoanele cunoscute.
Orice internare poate precipita deliriumul gi un regres cognitiv substanlial. Spatiul
de locuit trebuie sX cuprindd elementele familiale, elemente de seeurizare
(robinete speciale pentru gaz, apit), indicatoare pentru toaletd, spaliere, caiendare.
Trainingul cognitir' (numit plastic 'Jogging cerebral") este sustinut gi
antreneazd intreaga familie. Sunt repetate cu obstina[ie datele de identitate, de
orientare temporari. Sunt stimulate achiziliile bazale qi menlinerea cdt mai inde-
lungatl a autonomiei. Doar suprar-egherea sarcinilor gospoddreqti qi cump[r[turile
sunt suplinite.
Cind funcliile de orienrare ;i praxia se pierd se impune ingrijirea continu5.
Aceasta este indeplinita in:;.a. ce cdtre membri famiiiei, apoi este angajat[
temporar o persoand de l:g:.'::e pentru a preveni extenuarea familiei. Cdnd
1.46 Ioana Miclutia
pacientul devine gatos, turbulent, se impune institu[ionalizarea. Personalul
angajat in astfel de sec[ii sufer[, la rAndu-i, un proces de erodare psihologic[ -
burn-out - datoritb ritmului intens, solicitdriioi mari (ingrijire "36 de ore din 24")
gi satisfac[iei minime (Figura zS).

Institufionalizare Terapie
augmentare

Ingrijiri
Terapie
simptomaticl

Susfinerea
functiilor vitale Managementul
acuzelor

Figura 25. Etapele abordlrilor terapeutice in demenfa Alzheimer

DEMEMAVA,SCUIAR,T
Demenla vascular[ este cunoscutd sub diverse denumiri: demenla
multiinfarct, dementia lacunaris, demenfa ASC. Debutul este, de regul[, acut in
conjunclie cu diverse semne de deficit motor sau neurologice, cu sau frrd delirium.
Revenirea potenlialului cognitiv dupd un ictus este posibil[. Evolu[ia este in pusee,
cu deficit in salturi dar gi sumat din mai multe accidente.
Diagnostieul pozitiu este posibil prin: scintigrafie cerebrali,
oscilometrie cerebrald, CT, RMN.
Tabelul XI.
Deosebirile intre demen{a vasculari Ei demen[a Alzheimer
Demen[a vasculard Demenfa Alzheimer
- debut acut - debut insidios
deteriorare cognitivi variabil5 deteriorare cognitivd progredientd
- antecedente de boall cardiacd absenta antecedentelor vasculare
- deficit motor, semne absenfa semnelor neurologice
neurologice
afazie afazia, apraxia, agnozia apar tardiv
evolufie ondulant[ cu ictusuri evolulie lent deteriorativi
 PSIHIATRIE L47

Terapia are in vedere indepdrtarea factorilor de risc Ai tratarea bolii de

bazi (antiagreganli plachetari, antihipertensive).
Vasculotropeie sunt: vasodilatatoare cerebrale (Pentifiiin, Pentoxifilin,
Nicergolin), medicamente metabolice qi vasculare (Dihidroergotoxina, Cinnarizin,
Lecitina, Aslavital). Nootropele (Piracetam, Cerebrolr'sin) menfin vigilitatea dar
pot declanga episoade de agitalie (tratate prin reducerea dozelor sau cu
neuroleptice).
DEMEMAMIXTA
Nu arareori se asociaz[ elemente degenerative 9i vasculare'
Terapia combind principiile de tratare ale celor dou[ tipuri.
DEMEMA iN UET-AOIA PARKINSON
Este priviti ca o complicalie tardivd a bolii Parkinson, raportatd la zo3o%
din bolnavi, cu tremor, rigiditate, bradikinezie, astazoabazie, micrografie.
Eiementul deosebit de deranjant in evoiulia maladiei Parkinson este comorbidita-
tea cu depresia, care ingreuneaz{ demersul terapeutic. Deteriorarea cognitivd
sever[ se coreleaz[ cu sindroamele extrapiramidale. Terapia este cea a bolii de
baz[ cu L-DOPA, Madopar.
DEMEMA iN WTET-EOIA HUNTINGTON
Este consecinfa evolufiei maladiei Huntington. Pe fondul bradikineziei apar
migc[ri coreoatetozice, dificultdli praxice, dejudecatd, fijare, depresie, afazie.
Recent s-a elaborat un test de detectare a persoanelor cu risc crescut pentru
acesti maladie.
DEMEMAIX Srpe
Debuteazl rar ca o meningoencefalit[ gi mai frecvent ca un sindrom
psihoorganic cronic.
Tabloul clinic este complex: un deficit cognitiv progredient (uitare,
hipoprosexie, delirium), psihoze, mielopatii, neuropatii.
Encefalopatia subacut[ de debut se exprimd prin fatigabilitate, letargie,
cefalee, bradilalie, hipomnezii.
Se asociazd in timp cu anxietate, tulburdri de personalitate, depresie cu
raptusuri suicidare.
DioLgno stieul pozitiu este serologic-sanguin qi LCR (Ig6 intratecal).
Diagnosticul diferenfiat ridicd problema excluderii toxoplasmozei,
herpesului, TBC, sarcoidozei.
Terapio asociaz[ nootrope, antidepresive, imunostimulatoare.
DEMEMA DATORATA MAI-ADIEI CREI]'TZFELD.JAKOB
Boala Creutzfeld-Jakob este o encefalomielitl provocatd de un virus lent,
asociind trei elemente: demen!6, simptome piramidale gi simptome cerebrale.
Inciden[a bolii (cazuri de imbolndviri noi/an) este de un caz la un milion de
persoane. Se pare cd existd trei modalit[fi de contactare a bolii:
- transmitere prin pnoni pe un fond genetic I'ulnerabil;
- iatrogen, prin transplant cornean, hormoni de cregtere;
148 Ioana Miclulia
- encefalopatia spongioasi borini (EPS) datorit[ vitelor hrdnite cu
scrapie sau avAnd "maladia vacii nebune".
Sfunptorno/ologic este deosebit de impresionant6 prin rapiditatea
progresiei spre demen![. Semne prodromale sunt: fatigabilitate, incoordonare,
mioclonii, pareze, care evolueazd spre tabloul florid cu spasticitate, tremor, ataxie
cerebeloas[ gi demen[iere rapidd gi profundd in decurs de cdteva luni.
Diagnosticulpozitiu se face cu ajutorul EEG, CT, biopsiei cerebrale.
Diagnosticul diferen.ic,l exclude dementele din boala Alzheimer qi
Parkinson.
Nu exist6 inc[ tratament gi exitusul se produce prin complicatiile
imobilizdrii in timp de z-3 ani dar gi mai rapid.
 CAPITOLUL XV
TULBURARI LE M EI\TTALE $I COM PO RTA}I E NTALE DATORATE
uTrlrzARrr DE SUBSTANTE pSrHOAgfn'E (ALCOOLTSMUL Sr
TOXTCOMANTTLE)

Capitolul de fafd igi propune enunlarea simultan5 a condiliilor generale

atAt la alcoolism cAt qi la toxicomanii, urmAnd a fi aparte detaliate particularitltile
adic[iei la anumite substan{e specifice. Sistemele clasificatorii ICD-ro, DSM IV
abordeazi aceste tulburdri diferenliat, nediferind, insd, in esent[. Ab initio trebuie
ldmurili anumifi termeni.
Substan{ele psihoactiue se referi la un grup de substan{e cu tropism asupra
psihicului, antrenAnd abuz sau dependenld. Termenul de drog este pdrdsit datoritb
mai multor considerente: notei peiorative gi incriminatorii, confuziei ce derivd din
traducerea termenului englez de "drug", insemnAnd medicament, multe din
substanfele psihoactive fiind licite, cu utilizare largi medical[ (anxioliticele,
iaxativele). Doar stilul gi motivalia administrdrii acestor medicamente conduc la
abuz, dependent[.
La fel, sunt pdrdsifi gi termenii de "drogat", "toxicoman", "narcoman".
o Intoxicalia acutd desemneazd tulburdrile fizice gi psihice apdrute dupd
administrarea acutd de substanle psihoactiue. Aceste inconveniente remit dup[
eliminarea substanfei.
o Abuzul, utilizarea nociud" const[ in administrarea repetitivd in cantitate
crescAndi de substante psihoactive in situafii riscante, cu consecinle clinice, legale,
sociale gi profesionale.
o Dependenfa la o subsfanfd psihoactiud se refer[ la nevoia ireprimabili
de consum crescut de substan{d, antrenAnd variate consecinte somatice, psihice,
sociale, profesionale, fenomene de tolerant[, abstinenf[, imposibilitatea reducerii
dozelor, pierderea unui timp considerabil in vederea procurdrii substanfei,
continuarea consumului in ciuda consecinfelor nefaste.
Un termen inc[ in uz, sinomim celui de dependenfd, este adiclia.
Dependenp cunoagte douI stadii:
- dependenfa psihicd. se referi doar la patternul de consum compulsiv al
substan[ei fbrd alte consecinfe. Este aga-numitul crauing, o dorin{i
ardentd sau impulsiunea subiectivd puternicd de a face uz de substantd
(DSM iv);
- dependen{a i,zica ,ie caracterizeazd prin dezvoltarea tolerantei qi
aparitia simptomeior ie serraj la abstinent[.
150 Ioana Miclulia
o Toleranla este definitX de DSNI I\' ca nevoia cregterii dozei de substan![
consumat[ in vederea oblinerii stdrii de intoxicafie gi, implicit, a efectului dorit.
DupS cum constat[ persoana, cantitatea consumat[ pAnd nu demuit nu o mai
satisface.
o Abstinenfa inseamn[ reducerea, cuparea voluntard sau fortuitd a
consumului de substan{d psihoactivd. La persoanele cu dependenfd fizicd acest
fenomen antreneazd o serie de simptome nepldcute, cunoscute ca sindrom de
abstinenfd (sevraj).
inf[rcarea bruscd sau treptatl fa[[ de substanla ingeratl
o Seurojul apare la
consecvent, fiind constituit dintr-o suiti de acuze fizice gi psihice deosebit de
dezagreabile, care pot fi cupate prin reluarea consumului substantei in cauz[ sau
prin consumul unei substanfe similare.
Uzul, dar mai ales abuzul de anumite substan{e psihoactive antreneazl, pe
lAngd fenomenele amintite mai sus, numeroase complicafii somatice dar gi variate
fenomene psihice grave (delir, tulburare amnesticd, tulbur[ri psihotice, demenf[).
Se descriu mai multe patternuri de folosire a substanlelor psihoactive: uzul
social sau recrealional - vizeazb. pldcerea convivialitdlii; uzul circumstanfial -
abuzul unor analgezice dup[ ce acestea nu-qi mai au rostul; uzul pentru a camufla
sau combate stlri de depresie, solitudine.

ISTORIC
Istorio o.lcoolului
Cu gooo de ani in urm[, sumerienii din Mesopotamia erau deja
familiarizali cu prepararea berii. Urme de bere solidificatd, cu vechime de peste
8ooo de ani s-au g[sit in piramidele egiptene.
Dinastia Suan din China a disp[rut in urma efectelor devastatoare ale
alcoolului. Scrierile biblice menfioneaz[ consecinlele comportamentale ale
alcoolului.
Seneca atrdgea atenlia c[ biutura omoar6. Epictet sintetiza plin de umor
valenfele vinului: "ciorchinele are trei boabe: primul bob aduce chef, al doilea -
plutire, in timp ce al treilea poartS sdmAnfa delictului". Pe wemea lui Filip al II-
lea, solda[ii macedonieni iqi controlau prin s[rut nevestele privitor la consumu]
ilicit de vin.
CuvAntul alcool este presupus a fi de sorginte arab6. Tehnica cultivlrii vilei-
de-vie a fost r[spAndit6 de legiunile romane.
O m[sur[ radicail de stArpire a tuturor aracilor de vi1[ in Dacia lui
Burebista a fost datl de Deceneu, care a intrezdrit pericolul degenerlrii
consumatorilor.
ln Ewl Mediu, berea (in Belgia) gi vinul (in Germania) sunt produse de
c[tre ordinele m[ndstiregti. Alcoolul era folosit ca troc pentru diverse servicii. Cura
lunar[ de imb[tare avea valenle curative, "de sp[lare a umorilor rele".
 PSIHIATRIE 151

Aicoolismul devenind o plag6, se emit primele ordine prohibitive: Ordinui

de temperanfd pe \Temea lui Moritz de Hessa (16oo) gi pedepsirea consumatorilor
de bere, rachiu cu exilul in Siberia pe vremea larului \Iihail (16g+).
Primul azil pentru bdutori dateaz[ din 1854 in Boston,
in anii'3o ai secoiului al XX-lea, S.U.A, au trecut, in timpul prohibiliei, o
perioad[ marcatd de violen{d gi delincvenfb.
Alcoolicii erau privili, mult timp, ca delincventi, amenajAndu-se camere de
trezire la polilie.
De abia in 1968 alcooiismul este privit ca boal[.
lstonc drogurilor
Opiul, obtinut din m[ciulia macului alb, cunoscut pentru valenlele sale
euforizante gi sedative, este considerat cel mai vechi drog.
Iemenifii mestecau frunzele tufei quat. Indienii din epoca prehispanic6
mestecau nuci de betel. Polinezienii preparau o fierturd din rdd[cini de cava.
Homer proslXvea valen{ele sedative ale opiului in "Odiseea". Se pare cX
Marc Antoniu consuma teriac.
Paracelsus recomanda "cura de opiu" in revigorarea persoanelor cu
depresie.
in spa{iul asiatic, era gi este mai rlspAndit hagiqul (cAnepa indiand), in timp
ce in spaliul sudamerican mai cunoscute sunt: koka, mescalina, psilocibina.
La finele secolului al XVIII-lea, comercianlii englezi interzic traficul de opiu
in China, cu declangarea celor dou[ r[zboaie ale opiului.
Soldatii lui Napoleon au adus din Asia hagigul in Europa.
in secolul al XIX-lea se izoleazi principiile active morfin[ qi scopolaminX.
Farmacistul Serttirmer izoleazd principiul hipnotic din mac numit
"morphium" (de la zeul grec al viselor - Morfeu).
Sigmund Freud concepe, sub influenla cocainei, "Interpretarea uiselor" qi
descoperd inconqtientul.
in anii '2o, consumul ocazional de cocaind, morfind, opiu in anumite
cercuri literare avangardiste devine modd (Gautier, Baudelaire, Poe, Modigliani
fumau hagiq; Cocteau, Novalis erau opiomani).
Anii '6o, cu generafia hippie, numitd qi "Flower power" prin implicarea sa
pacifist[, deschide, in mod programatic, drumul cu haqiq, ca apoi, lucrurile sd
degenereze cu substante psihedelice - LSD, pAnd la mortile unor figuri de cult
(Chet Baker, Janis Joplin, Jimmy Hendrix) in urma supradozelor de heroin[.
Efectele devastatoare ale drogurilor "hard" declanqeazd campanii hotdrAte
in anii '7o (Nixon vedea in droguri dugmanul nr. r al S.U.A.), anii '8o (Reagan
demareaz[ o cruciadd nalionaid impotriva drogurilor).
Implicarea extrem de actir-d a societilii civile a awt meritul st[vilirii
acestui flagel; colaborarea cu instituliile na{ionale a demontat marile filiere de
trafican[i de droguri, Po]iticile naponale de luptl impotriva factorilor care duc la
152 loana \liclutia
consum, programele de reinserfie socia]A a toxicomanilor, de legalizare a unor
droguri "soft" au schimbat radical peisajul toxicomaniilor.
Anii '85 lanseaz[ moda drogurilor de sintez5 - extazy (designer-drugs),
care surclaseaz[ drogurile injectabile.
Clasificdri
O clasificare grosierd departajeazd toxicomaniile, dupd gravitatea con-
secin{ei, in:
- toxicomanii minore: cafeinismul, nicotinismul, teismul;
- toxicomanii majore: alcoolismui, dependen{a la medicamente, la
droguri.
Disponibilitatea gi legalitatea substanlelor psihoactive imparte acest grup
in: licite - alcool, unele medicamente qi ilicite - droguri.
Implicarea exagerat[ in munc5., neglijarea altor sfere face oportun[
descrierea unei noi dependenle la muncd - persoana devenind workaholicd".
DSM IV descrie diversele tipuri de toxicomanii specifice anumitor
substante (rz clase).
Epid.erniologie
Datele epidemiologice sunt intrucAtva controversate, variind in limite largi
in funcfie de studiu Ei metodologie: t6,7%o prevalenfa pe viatd pentru abuz 9i
dependenfl la majoritatea substanlelor psihoactive; r3,8% reprezentAnd abuzul qi
dependenfa ia alcool (studiul ECA - S.U.A., Jaffe, 1996). Pentru Europa, se
apreciazd cd, S-Z% din populalie ar suferi variate dependen{e, 3-5o/o reprezentAnd
alcoolismul (Moller gi col., 2006).
Se apreciazd c[ ia finele aniior '7o, to% din elevii din clasele finale de liceu
fumau hagig consecvent.
in S.U.A. sunt estimali Too.ooo de heroinomani, mul1i cu grave complicatii
somatice (Jaffe gi col., 2oo5).
Repartilia pe sexe relev[ o preponderenfl neti a b[rba[ilor tineri; pentru
alcoolism, vArstele active 2c-45 de ani sunt cele mai afectate. Provenienfa
alcoolicilor este din rAndui plturilor sociale defavorizate, cu conflicte multiple.
Meseriile de barman, ospdtar predispun, prin disponibilitatea alcoolului la consum
qi abuz. Medicii, farmacigtii sunt periclitali de consumul abuziv de medicamente.
Persoanele cu anumite tulbur[ri de personalitate (antisociai[, senzitivd,
nesigurl) vor recurge mai ugor la uzul de substan(e psihoactive.
Toxicomaniile sunt pl[gi sociale: de pildd, un alcoolic perturbl grav
homeostazia familiald, atrdgAnd una-dou5 persoane intr-un angrenaj de suferint[
(co-alcoolici). So-+o% din paturile de spital sunt ocupate de aleoolici pentru
afecfiunea primarb sau pentru complicafii.
Fenomenul social al toxicomanilor ridic[, pe lAngi costurile directe
(spitaiizare, tratament) gi problema costurilor ridicate indirecte (invaliditate,
absenteism, productivitate scizut[, pensionlri) gi probleme delictuale (accidente
rutiere, vltlm[ri, violenld intrafamilialS, abuzuri, homicid).
 PSIHIATRIE

Datoritd moduiui hazardat de viat[, a multipleior complicafii somatice,

expectanta de viafi scade cu 15% (ro ani).
Etiopatogenie
Constituirea patternului de uz abuziv de alcooi / substante psihoactive qi,
mai tArziu, a dependenlei, are un determinism muitifactorial, in care intervin
numeroqi factori de presiune sociali, in contextul unei rminerabilitSli individuale qi
a calitdlilor drogului (Figura z6).

Personalitate
(predispozilie,
dezvoltare)

Drog
(disponibilita
/n\
Complicafii
Mediu
(anturaj,
consecinte) societate)

Figura 26. Intervenfia multifactoriali in geneza toxicomaniilor

o Factori genetici
Supozilia unor mecanisme genetice in transmiterea alcoolismului a pornit
de la observalia riscului de trei-patru ori mai mare la rudele apropiate a1e unui
alcoolic fafd de familiile indemne.
Rata problemelor legate de alcool augmenteazd cu eAt num[rul rudelor
alcoolice este mai mare, cu proximitatea rudeniei qi cu severitatea alcoolismului.
La z5% dintre alcoolicii barbaE se identifici tati, frati alcoolici (Andreasen &
Black, zoor, Schukit, zoo5).
L54 Ioana Miclutia
Concordanfa transmiterii obiceiului consumului abuziv este mai exprimatl
la gemenii univitelini. Studiile pe adopfii au dovedit riscul crescut pentru alcoolism
al fiilor adoptali de timpuriu, provenili din tafi aicoolici.
Transmiterea geneticd a alcoolismului are specific de gen: este agregatd
familial la b[rba!i, ap[rdnd sporadic la femei (Kosten, 2o03).
Nu s-au descoperit gene specifice ale comportamentului adictiv. Totugi, o
alell particular[ A, a genei care codificd receptorul D, este mai comun[ la
persoanele cu alcoolism sever.
Dac[ transmiterea geneticd nu a putut fi probatd, se cunosc, in schimb,
factori protectivi pentru alcoolism: anumite rase (asiaticii) sunt inzestrate cu un
echipament enzimatic variabil de metabolizare a alcoolului (alcooldehidrogenazd gi
aldehidehidrogenaz[); la ingestia de alcool rezultd nivele inalte de acetaldehidl,
responsabil[ de o reaclie cutanat[ de tip rush.
c Factori biochimici
Cu toate ci nu s-a descoperit in SNC un receptor distinct pentru etanol,
acesta interaclioneazd selectiv cu anumite zone receptive ale proteinelor sau
membranelor cerebrale, angrendnd efecte fiziologice. in acest sens' se poate
menfiona ipoteza membranarl (Schuckit, 1988).
Efectele alcoolului (intoxicare / sedare) se datoreazX perturbirii lipidelor
membranare neuronale, antrenAnd o "fluidificare" membranard. Tendin{a mem-
branelor de stopare a acestui fenomen se materializeazb. in "rigidizare" (explicd
toleranfa). in absenla etanolului, malfuncfia membranard ar explica fenomenele
de sevraj.
Etanolul vldegte efecte selective asupra sistemelor enzimatice
membranare: inhibarea activitXlii MAO B; sensibilizarea Na, K, ATPazei la
administrarea cronicX de etanol; activarea adenilatciclazei sensibild la dopamina
din striatum gi cortex; afectarea complexului oligomeric receptor GABA: BDZ-CL
Sistemele cerebrale noradrenergice qi serotoninergice joacd un rol semnificativ in
dezvoltarea tolerantei.
Alcoolul, nicotina, opiaceele duc la cregterea dopaminei extracelulare in
anumite structuri limbice (nucleus accumbens) (Georgescu, 1998). Nucleus
accumbens este denumit gi centrul recompensei. Ciile neuronale ventral
tegmentale, implicate in intlrirea pozitivI, de tip dopaminergic, duc spre nuceus
accumbens (Kosten, 2oo3). Dupd o prim[ experientd se dezvoltd o memorie a
toxicului. Existd puline evidenle in ceea ce priveqte rolul sistemelor GABA-BDZ in
dezvoltarea dependentei fizice.
Sindromul de sewaj are determinism multiplu, mai cu seamd de tip
noradrenergic cu localizare in locus coeruleus qi de tip dopaminergic in nucleul
accumbens (Kosten, 2oog).
Se presupune c[ o dereglare a receptorilor opioizi endogeni de tip
endorfinic ar explica vulnerabilitatea pentru dependen[a la opiacee (Jaffe gi col.,
zoo5).
 PSIHIATRIE 155

o Factori psihologici
Personaiitatea premorbidd se caracterizeazd prin toierantd sc[zuti la
frustrare, cdutarea unor senzalii inedite, labilitate dispozilional5. Copildria este
marcatd de conflictualit[1i parentale, abuzuri, separatii, neglijenti. Trdslturi
senzitive, nesigure determinl ingestia toxicului pentru escamotarea timidit[1ii.
Personalitatea antisociald qi diverseie adicfii se completeazd prin nevoia de
senzatii tari gi camuflarea frustr5rilor. Uneie persoane depresive, anxioase
incearc[ s[-gi dep[geasc[ st[rile recurgind la toxic.
Motiva{ii gen "plictiseald", "curiozitate", solitudine, spirit imitativ stau la
baza experiment[rii diverselor substanfe toxice.
Primele experimente de consum a toxicelor sunt favorizate de presiunea
grupului, disponibilitatea drogului, imitatie, "seducfia" unor "prieteni", dealeri,
tentatia riscului qi interzisului, vidului de preocupdri gi supracompens5rii.
lJlterior, sunt "rezolvate" conflicte, este surmontat[ labilitatea emotional[, crizele
identitare.
o Factori p siho dinamici
Unele teorii psihanalitice pun consumul de alcool pe seama unei deten-
siondri ob{inute fa{d de un supraeu autopunitiv. Se presupune, de asemenea, cd
anumi{i indivizi rimAn cantona[i sau regreseazd in faza oral[ de dezvoltare
psihosexual[, alcoolul oferind o satisfacfie la acest nivel.
o Teoriainudsdrii
Persoana constatl c[ prin ingestia toxicului obline relaxare, dezinhibilie,
euforie, determinAnd repeti[ia comportamentului.
o Factori socio culturali
Disponibilitatea alcoolului qi a altor toxiee, atitudinea tolerantl fa1[ de cei
care Ie consum[ influenleaz5 comportamentele adictive. Cutume]e populare
stipuleazd asocierea intre b[rb[!ie gi blutul excesiv. Obiceiurile alimentare, de
consum a diverselor substanle nocive sunt influen{ate de "spiritul vremii"; LSD-ul
ficea deliciul concertelor rock fiind, mai tArziu, dezar,uat de noile droguri de
sintezd,
Campaniile asidue de informare despre nocivitatea tabagismului, modeiele
unor grupe profesionale (medicii din spitalele din Marea Britanie), descurajarea
fumatului in locuri publice, au contribuit ia influenlarea atitudinii publice qi
diminuarea obiceiului.
Recurgerea la consumul de toxice in secolul nostru se face qi pentru
afirmarea unui statut sociai: consumul de timp liber, de "chef', de TV, de
bundstare. $i reversul este valabil: consumul pentru a evada dintr-o existentl
derizorie.
Anumite profesri sunt mai periclitate pentru adicfii: barmani, ospdtari,
medici, farmacigti, goferi.
Adolescentii "expe:rn:c:leaz?" diverse substan[e psihoactive ca o probd
iniliaticl, de intrare in ma:i;:ta:e ;i de a se impune. in plus, nevoia de identificare
$6 Ioana Miclutia
cu colegii puternici, nevoia de confirmare identitarh argumenteaz[ consumul.
Alcoolul, alte substanle psihoactive sunt privite ca "dizolvanli ai problemelor":
combat tensiunea, confl ictele.

ALCOOLISMUL
Srunptornatologie
Tabloul clinic al consumului accidental, abuziv, al dependen[ei etanolice se
compune dintr-un mozaic de simptome psihice, somatice, de deteriorare a
relaliilor interumane gi de afectare a statutului social.
Alcoolismul antreneazd:
- simptome psihice: hipomnezie, Iacune mnestice, in faze avansate -
demenld; bradipsihie; hipoprosexie; prag senzorial sc[zut - convulsii,
iluzii, halucinalii; idei paranoide, de gelozie; disforie, depresie,
suicidalitate;
- simptome somqtice: gastrit[, esofagitd, ulcer gastric, hepatitd toxic6 sau
chiar ciroz[, pancreatitl; teleangiectazii, arteriopatie, cardiomiopatie,
beri-beri, polineuropatie, impotenf5; atrofii corticale, hematoame
subdurale;
- deteriorarea relaliilor interumane: in mediul familial este o atmosferd
conflictual[, cu violenld marcat6, violuri, separafii;
- declin al statutului social: relaliile de servici sunt compromise prin
sciderea randamentului, superficialitate, ducAnd la sanction[ri qi, in
finai, gomaj, vagabondaj, pauperizarea intregii familii, accidente,
omucideri prin imprudent[.
Atingerea statutului de "alcoolic" parcurge mai multe secvente. La inceput,
alcoolul este utilizat ca relaxant; prin antrenament gi uz repetitiv, toleranfa creqte.
intr-o secvenf[ ulterioard, uzul abuziv este precumpdnitor, marcat de accidente;
consumul este solitar, camuflat. B[utura este ingeratl rapid, pentru a obtine o
stare de detaqare, nu pentru a sa\1lra gustul b[uturii.
Ulterior, comportamentul de procurare a bluturii, timpul de recuperare
devin covArgitoare. Tentativele de reducere a consumului sunt marcate de eqec.
incep s[ devin[ manifeste consecinfele somatice ale dependentei. Persoana se
izoleazd, dar in public are izbucniri violente.
in ultimul stadiu, consumul matinal are menirea cuplrii simptomelor de
sevraj, toleranfa scade qi starea de ebrietate este atinsX dupl cantitlti mici.
Iminenla decompensdrilor de tip delirium tremens este imprevizibild; la fel qi
consecinlele somatice, care sunt progrediente qi ireversibile'
Fonne cliniee:
1. Intoxicatia alcoolici acutf,:
a) Betia simpld;
b) Intoxicaliaalcoolic[idiosincrazicd(betiapatologicl).
z. Dependenla cronici alcoolicS.
 PSIHIATRIE r57

3. Sevrajul:
- Necomplicat;
- Complicat:
- cu delirium tremens;
- cu conr,'ulsii.
4. Tulburdri psihotice:
- Halucinozaalcoolic[:
- Sechelelepostonirice.
S. Sindromul amnestic:
- Sindromul Korsakof;
- EncefalopatiaGayet-Wernicke.
6. Dementa alcoolicd.
C Dipsomania.
0 Embriopatia fetal6.

1. Intoxicafirr s"Icoolicd acutd

a) Be;ia simpld. cunoagte mai multe faze, concordante cu cantitatea de
alcool ingerat[:
- Ia o alcoolemie de o,g-L%oo, se constat{, faza de excitasie, cu:
locvacitate, bun[ dispozifie, incredere, scdderea reflexeior;
- la o alcoolemie de r-r,5%o, faza ebrioasd, cu necoordonare motorie,
vorbire greoaie, ataxie, hipoprosexie, acte cu periculozitate mare;
- la o alcoolemie de 1.,5-4%0, somn gi, eventual, amnezie lacunard;
- la o alcoolemie ) {o/oo, comd qi pericolul ieta}.
Intoxicafia alcoolic[ acut[ se poate asocia cu tulbur[ri mari
comportamentale (heteroagresivitate, manifestdri clastice).
b) Intoxicasia alcoolicd acutd idiosinuazicd (betia patologic[) constd in
instalarea unei betii profunde dup[ ingestia unei cantitdii moderate de
alcool, cu stare crepusculard, halucinafii, disforie qi acte improprii
individului (heteroagresiuni, suicid). Toate aceste fenomene sunt
urmate de amnezie lacunar5. Aceastd entitate diagnosticd este destul de
rar[, presupundnd o suferinti organicd subjacentX (se inregistreaz[
modific[ri EEG). Dac[ be]ia simplE este o circumstant[ agravant[ in
condiliile sdvdrgirii unui accident de trafic de pildd, intoxicalia alcoolic[
idiosincrazicd este scutitd de responsabilitate (de altfel, starea este
reproductibil[ prin injectare intravenoasd de alcool etilic in solutie
glucozatd).
Diagnosticul pozitiu se bazeazd pe declarafie, pe halena alcoolicd,
dozarea alcoolemiei.
Diagnosticul diferenfial pune in discu{ie diversele boli metabolice
(hipoglicemie, confuzie hepaticA. accesul maniacal, atacuri cerebrale).
158 Ioana Iliclutia
2. Depend.enfa cronicd. alcoolica
Se instaleaz[ dupi S-7 ani de consum constant elevat de alcool etilic.
Dependen[a apare cAnd persoana nu poate reduce dozele consumate; abstinen{a
declanqeaz[ fenomene de sevraj cupate printr-un consum compensator.
Sfera intereselor se reduce, fiind tributard procuririi qi consumului
alcoolului. Repertoriul de consum se limiteazd: sunt preferate b[uturile distilate.
Se recurge la bduturi ieftine. Stiriie de ebrietate dese pot antrena accidente,
dezinteres pentru familie, hobby-uri.
Consumul maladaptativ este continuat in ciuda eviden[ei nocivitl1ii. De
ceie mai multe ori, acest consum este negat cu strdgnicie, diagnosticul pozitiv fiind
dedus sau ob{inut heteroanamnestic.
Alcoolicul are un habitus caracteristic: fanere friabile, venectazii, facies
wltuos; sclere injectate, cu subicter; faciesul prezint5 progerie cu ten tern, tremor,
edentalie gi un foetor fetid; vorbirea este dizartricd, rdgugitd; corpul este
transpirat. Maleza matinald determin[ reluarea consumului; Ia fel gi insomniile.
Tulbur[rile psihice consemneaz6 gi pentru un neavizat un declin
generalizat: dezinteres pentru majoritatea sferelor in balans cu hiperprosexie in
vederea c[ut[rii toxicului; personalitatea suferd o deteriorare etic6 major[.
in plan cognitiv se constat[ bradipsihie, idei de relafie, interpretare,
paranoide. Pasager apar iluzii, halucinalii auditive, haptice. Fondul este de
labilitate emofional[, apatie, anxietate, disforie, determinAnd uneori tentative
suicidare imprevizibile.
Randamentul este scdzut gi derap[rile violente nu sunt rare.
Libidoul este sc[zut; impotenla este unul din semnele precoce care
tiranizeaz[ alcoolicul gi ii argumenteazd delirul de gelozie. Adormirea este dificill.
Somnul este populat de cogmaruri terifiante (cataclisme, animale).
Tulburlrile neurologice se structureaz[ in polineuropatie: tremor al
extremit[lilor, atrofii ale membrelor, dureri in molet.
Un bilanf paraclinic evidenfiazd: probe hepatice alterate, uneori steatozl
hepatic[. Dozarea gamalutamiltransferazei surprinde creqteri impresionante incd
din fazele incipiente. Alcoolismul altereazd multiple organe, sisteme: disproteine-
mie, colesterol crescut, reaciie alcalin[ moderatd; ECG evidenfiazi aritmii.
Diagnosticul pozitiu este mai dificil in stadiile incipiente, apoi este o
eviden![. Trebuie excluse alte condilii generale care pot mima starea de marasm
somatic.

3. Seurajul
Este consecin{a intreruperii voite sau intempestive a consumului habitual
de alcool, instalAndu-se in decurs de dou[-trei zile.
Seurajul necomplicaf (cunoscut de psihiatri mai vechi ca predelirium
tremens) se manifestd cu: malez6, ttemor, transpira{ii, ugoar[ confuzie, disforie,
 PSIHIATRIE 159

nevoia irnperioasd de a bea pentru a-qi cupa s:iri'e :epiacute. Pasager se

inregistreazd stare onirica, halucinatii.
Seurajul complicat cu conmlsii comiliaie Ei ,' sau deiirium tremens se
instaleaz5 Ia diminuarea sau cuparea consumulul. reprezentAnd o urgenti
medicald (tS% din alcoolici). Prodromele anunta decompensarea: insomnii,
neliniqte, hipoprosexie, inapeten{6.
Tabloul florid al deliriumului tremens, deosebit de impresionant, este
alc[tuit din: confuzie marcat6, halucina{ii vivide zoopsice, auditive, tactile, stare
oniricd, tremor generaiizat, transpiratii profuze, hiperpirexie ( >4o"C).
Probele paraclinice sunt grav alterate: hiperazotemie, diselectrolitemie,
hipoprotrombinemie.
Starea acut[ dureazd 7-ro zile, fiind incl marcat[ de o mortalitate ridicatd
(colaps, cardiomiopatie, aritmii, pneumonie),
Diagnosticul diferenfial pune problema departajdrii de abstinenla Ia alte
substanle (hipnotice, tranchilizante, droguri injectabile), hipertireozd, anxietate.

4. Tulburdripsihotice
Sechelele postonirice sunt st[ri de perpetuare a halucinatiilor dupd
risipirea delirumului tremens.
Halucinoza alcoolicd. se compune din halucinalii auditive (voci
comentative) qi delir de interpretatre.
Delirul cronic de gelozie, paranoid se structureazd in ani de evolutie, in
parte gi datorate tulburdrilor de dinamic[ sexual[.

S. Sindromul o:mnestic
Sindromul Korsakof este o tulburare cu debut peste 4o de ani. Se compune
din: amnezie de fixare, confabula[ii, conqtiintl clard sau confuzie, dispozilie
detaqatd sau uqor euforicd, polinevritl Etiologia acestui sindrom rezidl din
deplefia de tiamini (vitamina B.) datoritl malabsorbliei qi deficitelor enzimatice.
Se pare cX pe lAng[ dificultatea achizifiei informa{iilor noi, se constatdlipsa
iniliativei, spontaneitdtii,disprosexii, perturbdri in planificare, aplatizarea
personalitd{ii (Grossman, eoo5).
Encefalopatia Gay et-Wernicke este o pseudoencefalitd hemoragicd supe-
rioard (corpi mamilari) datorat[ unui deficit masiv de tiamind.
Complicalia este relativ rar[ (g-S%), grav6, cu sfArgit adesea letal. Tipice
sunt: oftalmoplegia, nistagmusul, ataxia, tremorul, hipertonia, confuzia, tulburIri
mnestice. Evolufia spre com[ gi exitus nu este rar[.

6. Demen[a qlcoolicd.
Face parte din tulbur[rile reziduale ale consumului de alcool. Poate fi
consecin{a hematoamelor subdurale succesive, a atrofiilor corticale. Clinic,
deteriorarea se manifestb ca tulburare mnesticd progredient6, defect de judecatb,
indiferentism, hipobulie. Dragnosticul diferenfial are in vedere departajarea de
retardul mintal, depresie, de tuj:urdri induse de alte substanle.
160 loana Miclutia

t Alcoolisrnul episodic (Dipsomanlc) se defineqte ca ingestia

periodic[ intempestivd de alcool. Se manifestd ca o nevoie imperioasl de a bea
cantit[{i mari de alcool, pe fondul unei labilit5fi emo[ionale, a depresiei. in afara
perioadelor de dipsomanie, persoana poate fi abstinent[.

I Etnbriopatia fetal& este diagnosticatd in contextul cregterii

prevalenlei femeilor alcoolice. Fefii de dimensiuni mici, cu microcefaiie, anomalii
cardiace, prezint[ la nagtere tremor, hiperactivitate, convulsii (echivalente ale
sindromului de sewaj). Dup[ ani, acegti copii sunt eretici, retardati in dezvoltarea
mintal[.

Terapie
Mlsurile terapeutice se structureazd in mai multe f.aze articulate,
presupunAnd interven{ia coordonatd multidisciplinar5. Un bilan1 somatic comp}ex
este o condilie sine qua non a succesului terapeutic.
Fazele terapiei diverselor stadii ale alcoolismului sunt:
- de contact, motivafie. Persoana trebuie sd-gi depdqeascd reticenfa in a
recunoaqte consumul gi de a apela la ajutor;
- de dezintoxicare qi substitutie;
- de dezgust;
- de plstrare a abstinenfei, consolidare, reabilitare (Figura z7).
Este de men[ionat faptul cd pentru unele forme de alcoolism, tratamentul
se rezum[ Ia parcurgerea doar a anumitor faze. De pildd, in intoxicaliile aicoolice
acute este suficient[ eliminarea toxicului; la un organism tarat de ani de consum
constant de alcool, cu motivafie slabi este iluzoriu qi periclitant somatic un
tratament de dezgust.
Mdsurile terapeutice includ pacientul gi anturajul s[u (familie, prieteni "de
pahar"):
. in intoxicafia alcoolicd acute $i cu tulbur[ri de comportament nu se
administreazi nici un preparat sedativ, deoarece alcoolui gi
sedativele se poten{eazd reciproc, incumbAnd riscul unei depletii
respiratorii.
Internarea este solicitatl doar in intoxicalia alcoolicd acuti cu tulburdri
de comportament; mlsura previne poten]iale violen{e qi deshidratarea
masivd.
Sunt suslinute funcfiile vitale; se asigurl o reechilibrare hidroelectro-
liticl; se combate hipoglicemia. in acest sens, sunt administrate solulii
glucozate (chiar gi oral), vitamine din grupul B;
 PSIHIATRIE 161

,
:,
:f33.{, :4s, ivnta e1 : gi, de :'mOf rV$fie.'

r-a sdpt[mAni

dupi 6luni

Medic de Centru postcurd

familie AA
specialist Club de pacien{i

Figura e7. Etapele terapiei in alcoolism (dupd Moller qi col., zoo6)

Sevrajul necomplicat poate n asistat ambulator prin abstinentd

treptat[, substitulie concomitentd gi sus{inerea funcfiilor somatice. Se
adrninistreazd z-g I solutii indulcite, vitamine din grupul B (cu
precXdere B'), Vitamina C, Diazepam;
Sevrajul complicat este o urgentd medicald, care impune spitalizare.
Abstinenla este tot treptatd, substitufia fiind mai hotdrAt[: benzo-
diazepine cu et'ect prelungit (Diazepam 1oo-15o mglzi initial iv sau im,
ulterior orai). Tratamentul de rehidratare este perfuzabil cu solutii
glucozate 5% sau c'r ser fiziologic; schema include vitamine injectabile
162 Ioana Miclufia
din grupul B (8, roo mgf zi, Bo), C, electroliti (K, Mg), trofice hepatice,
cardiotonice, antitermice gi eventual antibiotice.
Prudentd trebuie manifestat[ in administrarea antipsihoticelor in vederea
cup[rii halucinafii]or, delirului prin sc[derea pragului conmlsivant. Haloperidolul
9i Tiapridalul sunt bine tolerate.
Sewajul poate fi cupat gi cu antagonigti B adrenergici-Propranolol, cu
agoniqti ai receptoriior o. adrenergici-Clonidind.
Acamprosatul se aseam[ni structural cu receptorii GABA-ergici,
antagonizAnd hiperactivitatea neuronalS, cu rol in cuparea anxietdfii, a varialiilor
dispozilionale, insomniilor.
Iminen[a instaldrii crizelor comitriale poate fi prevenit[ cu Diazepam,
Carbamazepind (6oo-8oo mg).
Dupd ameliorarea stdrii de sewaj acut, se poate opta pentru o curd
substitutiv[ de durat[ (cu Meprobamat, Buspiron5, Carbamazepin[, Clonazepam),
cu efect gi aversiv.
in aceast[ etapd pot demara demersurile de finefe psihoterapeutice (terapie
de grup, grupuri pentru apar[inltori, AA - alcoolici anonimi), tratarea condiliilor
psihologice subjacente (depresia, anxietatea), a tarelor somatice.
Cura aversiv[ se poate recomanda doar prin incunoqtiintarea pacientului gi
in asentimentul acestuia dupi gase luni de abstinenfd gi un status somatic stabil.
Administrarea pe ascuns de cdtre aparfinltori a disulfiramului este deosebit de
nocivi.
Cura aversiv[ cu Disulfiram (Antabuse, Antalcool) se incepe in spital, cu o
monitorizare riguroas[.
Reacfia de tip histaminic (transpiratii, eritem, greafl) in contact repetitiv
cu alcoolul intlreqte un efect condifionat negativ. Datoritd accidentelor cardiace
(ascensiuni tensionale) gi ineficienfei terapeutice, cura aversivl cu disulfiram,
metronidazol este p[r[sitd, la fel gi implantul de disulfiram. in sewajul cu crize
comitiale, in formele deteriorative avansate (sindrom Korsakof, demen[a a]coolici)
nu mai sunt recomandate cure aversive (pericol de hepatopatie toxic6, status
epilepticus, lipsa motivatiei).
O alternativX mai beneficH este tratamentul cronic cu Carbamazepinl
(6oo mg).
Fenomenele de polinewiti sunt stopate cu complexe vitaminice
(Milgamma, Thiogamma). Concomitent sunt abordate gi condiliile comorbide
somatice gi psihiatrice, ca depresia cu Tianeptin[.
Deteriorarea global[ cognitivd gi somatic[ se instaleazd dupd ani de
evolufie, remediile fiind modeste. Fenomeneie generale qi oculomotorii din
encefalopatia Gayet-Wernicke pot fi remediate cu doze substantiale de tiamind
(3oo-rroo mglzi).
 PSIHIATRIE 163

Particularitatea abordului psihoterapeutic rezidd din modesta motivalie,

nesinceritate. Doar demersurile de tip AA - alcoolici anonimi, includerea in
comunit[1i terapeutice par a aduce beneficii.

DEPENDENTA I-A MEDICAMENTE 9I DROGURI

Simptomatologia, dezvoltarea dependenfei, accidentele, remediiie sunt
diferite pentru variateie clase de toxice.
Csracteristici comune
. intregul comportament este orientat spre procurarea, consumul, revenirea
dup[ drog.
. Consumul se face predilect in locuri propice, aga-numita "scena drogurilor" sau
in solitudine.
. Accesul la scena drogului este permis doar pentru "ini!ia!i"; este propriu un
jargon.
o Cu timpul, personalitatea se deterioreazd (ingustare, nivelare, dezinteres,
neglijenf[).
. Costurile relativ ridicate ale drogurilor ii imping pe consumatori spre
infracfionalitate (dealeri, prostitufie).
. Consumul unui toxic poate deschide calea unui alt toxic, mai nociv.

DEPENDEMA I.A OPIACEE

Opioizii cuprind alcaloizi de extractie naturald, cum este opiumul, extras
din Papaver somniferum gi alcaloizi semisintetici (Heroina, Morfina, Hidrornor-
fina, Metadona). Opiul este cel mai vechi toxic. Mii de persoane cu boli incurabile
au dezvoltat iatrogen dependentX la morfind pentru proprietdtile sale analgezice.
Opiaceele sunt drogurile cu potentialul cel mai ridicat de dependenti. Sunt
administrate prin: fumat, prizare, injectare intravenoasd.
Heroina, preparatul preferat astdzi, dezvoltd rapid tolerant6.
Tulbur[rile cele mai nocive date de consumul de Heroin[ sunt:
Intoxica{ia acutd ofer[ senzafia subiectiv[ de euforie, detagare, dar qi
semne vegetative: miozd, constipatie, tulburiri de micliune.
Intoxicafia supraacutd.. Persoanele igi injecteaz[ rapid intravenos "flush"
pentru a obline o senzafie de cildur[, fericire, somnolen![. De cele mai multe ori
supradoza (overdose) poate antrena deplefie respiratorie, hipotensiune, colaps,
aritmii, aspirafie de secrefii sau modi subite.
Dependenla se recunoagte dup[ pielea teroas[, inapetentd, pierdere
ponderal[, greluri, vdrs[turi, constipa{ie, tremor, tulburlri miclionale.
Un dependent se recunoagte qi dupi multiplele locuri de injectare, abcese.
Riscul infectirii cu HfV, hepatitd C este mare prin folosirea in comun a seringilor.
Seurajul se instaleazd dupd 6-t2 ore, atingAnd apogeul la z4-48 de ore qi
remisiune in to zile. Dependentul derine nelinigtit, cu o nevoie imperioas6 de drog
164 Ioana Miclu[ia
(craving), cu rinoree, midriazi, crampe musculare, insomnii, febr[, ascensiuni ten-
sionale, mimAnd curbatura. V[rsXturile pot antrena dezechilibre hidroelectrolitice.
Terapie
Intoxicalia acutX poate fi anihilatd cu antidoturi: Naloxond, Naltrexon[.
Tratamentul dependenfei prevede substituirea drogului cu un produs
similar, care s[ calmeze simptomele de sewaj. Substitulia cu Metadon[ (ro mg cu
posibilitatea de augmentare cu incl 5-ro mg) prezintd avantajul administrdrii orale
qi a unei euforiz[ri modeste.
Cu timpul se poate instala dependen![ qi la Metadond. Sunt descrise 9i
tentative de cupare a sevrajului cu Clonidin[.
Psihoterapia este un demers, care poate fi aplicat in cornunitXtile
terapeutice dupd risipirea simptomelor de sewaj. Cheia succesului terapeutic
rezidd din selec{ia persoanelor realmente motivate cu un suport social consistent.
$i membrii familiei participd la grupuri. Cele mai eficiente sunt programele de
prevenfie a experimentdrii gi consumului de droguri in qcoli, medii periclitate.

Tulburiri date de uzul cannabinoidelor (marirjuana)

Marijuana se extrage din Cannabis sativa (cAnepa indian[), avAnd ca
preparat activ Dg-tetrahydrocannabinolul.
Este drogul cu cea mai largl utilizare (drog de chefl, cu precddere ca
ligaret[ (ligareta din frunze uscate (Figura zB), din haqig-extract riqinos, numitd
in jargon joint), dar qi in diverse compozilii orale.

Figura 28. CAnepa indiand

Produce o oarecare obiqnuin![ psihoiogicl, dar nu dervolt[ dependentd,
toleranf[, sevraj.
 PSIHIATRIE 165

Este gi motirul pentru care comercializarea gi consumul de marijuana este

iegalizat in unele |iri (Olanda). Nocivitatea sa consta in taptul cd deschide calea
consumului unor droguri "hard".
Cele mai comune senza{ii dupd fumatul unei ligarete dureaz[ maxim trei
ore: euforie, lipsa grijilor, depersonalizare, alterarea timpului trdit, exacerbarea
unor senzafii (hiperacuzie), pseudohalucinatii acustice, optice. Unii experimenta-
tori descriu de la inceput o anxietate marcatd, stdri schizofreniforme (horror trip)
impunAnd renunlarea la aite experienle. allii trdiesc luni de zile reverberalii
psihotice (flashback) gi in lipsa drogului. Rarele simptome somatice sunt:
conjunctivita, hipertonie.
IJtilizarea cronicd demareaz[ un sindrom de demotivare (dezinteres,
hipoprosexie, izolare, apatie).
Se men{ioneaz[ printre efectele de duratd: depresie imunitard, efecte
teratogene gi de carcinogenez[.
Tratamentul beneficiazd de suport psihoterapeutic cu screening periodic
urinar al drogurilor.

Dependen[a la medicamente
Medica{ia cu poten[ial adictogen acoperd un spectru larg: tranchilizante
(Meprobamat, Diazepam), sedative, hipnotice (barbiturice Ciclobarbital,
Fenobarbital qi nebarbiturice Glutetimid), analgetice (Fortral),
antiparkinsoniene (Romparkin) qi, mai rar, laxative.
Dependenfa la aceste substan]e se formeazi in parte iatrogen prin
prescripfiile mult prea facile a tranchilizantelor gi prin regimul lax de eliberare al
medicamentelor in unele fdri. Orice administrare necontrolatd care depdqegte una-
dou[ luni incumbd riscul automedicafiei gi al adicliei. Cele mai periclitate sunt
persoanele cu diversele afectiuni cronice gi cele cu labilitate emo{ionald.
Intoicalia acutd. cu diverse medicamente psihotrope, mai ales in
combinalia cu alcool, confer6: euforie, relaxare musculard, uneori dezinhibilie. in
intoxicafiile severe, accidentale sau voluntare (tentative suicidare) planeaz[ riscul
deplefiei respiratorii, a instal[rii comei gi aritmiilor.
Intoxica{iile acute medicamentoase sunt similare beliei alcoolice. in rare
cazuri se constatl un efect paradoxal: nelinigte, agitatie motorie, cverulenfX.
Dependenla medicamentoosd se instaleazd in luni, ani, cu atingerea unor
doze zilnice redutabile. Arareori este recunoscut franc consumul qi abuzul de
tranchilizante. Tenul persoanei este teros, privirea este neclar[, vorbirea dizartric[,
mersul este ebrios, tremorul extremitdlilor este fin.
Seurajul se instaleazd la cAteva zile de la cuparea intempestiv[ a medicatiei:
anxietate marcatX, confuzie, tremor marcat, insomnii, cogmaruri, crize convul-
sivante, grefuri, v[rsdturi.
Terapia
Intoxicaliile acute, supraacute cu benzodiazepine pot fi abordate cu
Flumazenil, un antagonist benzooiazepinic, scdzind considerabil letalitatea.
L66 Ioana Miclufia
Sewajul se trateaze optim in servicii de terapie intensivX. Se chestioneazd
pacientul gi aparlinitorii asupra dozelor zilnice uzuale. Se administreazd din
preparatul uzat o doz[ similar5, care se reduce treptat. Preparatul in cauz[ se
inlocuiegte cu un altul cu Tt/z mai lung gi cu potential adictogen mai redus.
Carbamazepina, Clonazepamul preintAmpind crizele comitriale, atenueazd
simptomele de sewaj gi nu dau dependent6 in timp. Functiile vitale sunt sustinute
intensiv. Cura vitaminicl amelioreazb simtomele carentiale. M[surile
psihoterapeutice, cu un succes moderat, sunt similare cu cele pentru alcoolici.

Thlbur[rile date de uzul de Cocaini

Cocaina este o substanld naturald provenitl din planta de coca. Nativii din
America Centrald gi de Sud mestecau frunzele sau produceau pastd incd din
wemea prehispanic[.
Actualmente, pudra de Cocainl este prizat[. "Crackul", provenit din
combinarea unui compus al cocainei cu bicarbonat de sodiu este incilzit qi inhalat.
incilzirea cu eter, amoniac qi, apoi, fumarea amestecului "freebase" este ast[zi o
metod[ p[r[sit6. Combinarea Cocainei cu Heroina d[ naqtere unui produs numit
"speedball" deosebit de nociv injectat intravenos.
Potenfialul mare adictogen rezidd in instalarea rapidd a efectului,
repetitivitatea consumuiui prin craving gi dezvoltarea precoce a toierantei.
Aparilia senza[iei de craving dup[ primele administr[ri antreneaz[
subiectul intr-un cerc vicos de procurare, consum, criminalitate (costul ridicat al
prizelor determinl: trafic de Cocain[, definere ilegal6, furturi, prostitutie, tAlh[rii).
Intoxicalia acutd declanqeaz[ rapid o stimulare ("rush", "kick"): euforie,
fericire, locvacitate, dinamism, creativitate, dezinhibifie eroticb 9i creqterea
libidoului, sc6derea nevoii de somn gi a apetitului.
La apogeul narcotiz[rii (stare cunoscutd cu cuvintul german Rausch) este
posibil s[ apar[ halucinalii tactile (insecte]e cocainei). Risipirea toxicului este
deosebit de nepl[cut[: disforie, anxietate, idei de referint[, midriaz[, tahicardie,
varialii tensionale, dureri precordiale, comifialitate, diskinezii, tulbur[ri compor-
tamentale. Administrarea repetitivi are motivatia inllturdrii acestor stdri.
Simptome de abstinentl acutd ("crash") sunt observabile dup[ curse de
administr[ri de droguri: fatigabilitate, insomnii, coqmare, malnutrilie.
Cocainomanii pot fi recunoscufi gi dup[ accidente: perforlri de sept nazal,
abcese cutanate, tromboze de ac etc.
Tro:to:rnentul
Nu se specific[ weun tratament etiologic, care s[ amelioreze stlrile de
craving. Amantadina (augmentdnd eliberarea dopaminei), Bromocriptina (agonist
al receptorilor dopaminergici) amelioreazd simptomele de sewaj.
Unele persoane nu necesitd tratament pentru stdrile de sewaj, putAnd
surmonta perioada respectivd.
 PSIHIATRIE a67

Tratamentul simptomatic al anxietSfii, sindroarne.or paranoide, halucina-

liilor, depresiei igi aduce aportul in stabilizarea pacientului. Demersul de includere
in comunitlti terapeutice, terapii
comportamentale sunt benefice. Controale
inopinate toxicologice urinare verificd compiiania ierapeuticd, Extramuros
persoanele ader[ la asociatiile de narcomani anonimi,

Modificiri psihice qi comportamentale induse de cafeini,

nicotinI
Cafeinismul, nicotinismul, teismul sunt considerate toxicomanii minore,
neantrenAnd un declin psihologic ai somatic, Ca atare, dependenla la aceste
substanle este o chestiune de preferinfd individuald iar abandonul abuzului nu
pune probleme insurmontabile. Preparate sub formd de tablete, plasturi sunt
recomandate fumdtorilor de {igarete.

Modificiri psihice qi comportamentale induse de stimulante

Amfetamina
Sunt grupe de substanfe amfetamina, dextroamfetamina,
metamfetamina-speed, cu efect stimulant sau suprimante ale apetitului
metilfenidatul.
Aceste substanle au fost utilizate initial in tulbur6ri concentrative,
narcolepsie, ca anorexigene. Calitllile revigorante le-au deturnat de la indica{ia
iniliall spre dopaj, in ameliorarea per{ormantelor.
in anii'7o a existat o mod[ in rAndurile studentelor romAnce de a consuma
Silutin - un anorexigen - in sesiuni, pentru a achiziliona rapid materia de invdlat,
a preveni somnul gi a s16bi.
Majoritatea amfetaminelor se administreaz[ oral, existAnd qi alte forme:
fumat - compusul foarte pur "ice", inhalat, injectat. Forma naturald se gisegte in
frunzele plantei khat.
Amfetaminele sunt substanfe simpaticomimetice, cu activarea sistemelor
dopaminergice mezolimbice gi mezocorticale.
Restricfionarea producerii gi accesului la aceste "medicamente" a contribuit
la producerea artizanali in laboratoare improvizate a unor substante similare -
amfetamin-like - denumite "designer-drugs". Cel mai cunoscut drog de acest tip
este 3,4 Methylendioxy-metamfetamina, cunoscut ca " extazy" .
Cu toate cX amfetaminele nu dezvoltd dependentd fizic6 sau simptome de
sewaj, nocivitatea lor r[mAne redutabil6, chiar qi in regimul administrdri]or
ocazionale (administr5rile excesive de chef se numesc "speed runs").
Amfetaminele sunt preferate de adolescen[i in discoteci, prelungindu-le
perfomanlele de dans qi facilitAnd contactele sociale.
Intoxicafia amfetaminici se manifest[ prin: euforie, energie, locvacitate,
omnipoten![, senzitivitate, actiritdli stereotipe, prag scdzut pentru izbucniri
coleroase. Somatic se constatd: tahicardie, midriaz[, variafii tensionale, aritmii,
168 Ioana Miclutia
acuze algice, senza{ie de frig, crize comifiale, chiar com6. in multe ipostaze,
intoxicafia amfetaminicd se aseamdn[ cu cea produsd de cocain[.
Fenomene de abstinenfd se constatd dupX acele excese "speed runs" -
apatoabulie, depresie.
Fenomene mai nepi[cute sunt raportate Ia designer-drugs: stereotipuri,
anxietate, st[ri psihotice halucinator-delirante, prin actiune dual6
dopaminergic[ qi serotoninergicd.
Tratamentul este similar cu dependen[a la cocaind.
Phenciclidina
Phenciclidina, ketamina au fost initial produse ca anestezice. Destinafia lor
iniliald a fost deturnat[ spre zona ilicitl in anii '60, cu denumiri de jargon: PCP-
PeaCe Pill, angel dust. Nu s-au descris fenomene de tolerant[ qi abstinentd cu toate
c[ "cravingul" este prezent.
Intoxicalia acutd mireqte impulsivitatea, agresivitatea, nevoia de
beligerant[. Efectele sunt propor[ionale cu cantitatea. La doze mici se constatl:
nistagmus, vertij, ataxie, HTA, dizartrie. La doze intermediare se instaleazd
modificdri ale imaginii corporale, tulburdri de percepfie, senza(ii de irealitate.
Dozele mari induc analgezie, amnezie, com[.
Paraclinic se constatd TGO, CPK elevate.
Tratamentul izeazd, izolarea pacientului, calmarea cu Haloperidol 5 mg im,
Diazepam 5 mg iv. Comitialitatea este preintAmpinat6 cu Diazepam.
Demersurile psihoterapeutice individuale gi de grup sunt inilial de tip
suportiv, apoi orientate spre rezolvarea problemelor cotidiene. Terapia familiaid
motiveazl familia in mentinerea abstinentei.

Tulbur[ri psihice gi comportamentale induse de halueinogene

Halucinogenele, numite gi substante psihedelice, sunt un grup de substanle
naturale (din ciuperci se extrage psilocibina; mescalina se extrage din cactusul
peyote) gi sintetice (dietilamida acidului lisergic - LSD); au fEcut vogd in anii '7o,
fiind inspiratoarele generafiei hippie (muzic[ psihedelic[, de exemplu the Doors;
vestimentatie).
LSD, cel mai utilizat drog din clasa sa, se administreazd oral. Trebuie
statuat de la inceput ci toleran{a la efectele halucinogene se dezvolt[ rapid,
impunAnd administrlri repetitive dar nu apar semne de sevraj somatic.
Mecanismul de acfiune este la nivelul receptorilor H" postsinaptici (agonism).
Persoanele abuzeazl, de acest drog in ciuda multiplelor inconveniente:
petrecerii unui timp apreciabil pentru consum gi revenire, a acelor "bad trips" (cu
anxietate, depersonaiizare) sau a posibilelor accidente.
Intoicafia cu halucinogene genereaz[ st[ri particulare: anxietate, euforie,
idei de referin!6, frica de a nu-gi pierde minfile, modific[ri de percepfie importante
(iluzii, halucinafii, sinestezii, depersonalizare, derealizare), alterdri ale timpului,
spafiului. Fenomenele vegetative de acompaniament sunt: midriaz[, tahicardie,
 PSIHIATRIE l.6g

transpiralii, vedete neclard, tremor. Readministra:e . i.::.;-ui rizeaz[ in special

trdirea acelor stdri perceptuale particulare.
O plantd autohtona cu proprietdli halucinotere esie ;i Datura stramonium
(Trompeta ingerului, Ciumdfaia, Laurul porcesc), careia . se consuml semintele, ce
conlin atropind, hyoscyamind, scopolamind (Figura z9i.

Figura 29. Datura stramonium

Tulbur ar ea de p er cep(ie per sistentd holucino g end" (fTashback) reprezint[

retr[irea pasagerd a unor tulburiri de perceplie in afara unei intoxicatii actuale'
Ele pot fi generate de condilii perceptuale aparte (intuneric), autoinduse. Prin
natura lor (forme geometrice, dilacerdri de figuri, imagini de cAmp periferic,
postimagini, imagini stroboscopice) cauzeazl o detres[ subiectivd semnificativ[.
Aceste st[ri se remit in cdteva luni daci nu s-au grefat pe un fond patologic
preexistent.
Stlrile de introspecfie, alterare a sensului propriei persoane, sinesteziile au
fost "clutate" de unele medii artistice avangardiste. Cu ajutorul substanlelor
psihedelice se pot crea a$a-numitele "psihoze experimentale".
Tratamentul vzeazb, asigurarea unui climat securizant in timpul
intoxicaliilor, tratarea simptomaticd a halucinaliilor (cu haloperidol) a anxiete$i.
Dup[ remiterea fenomenelor acute Ei de remanen![, se poate oferi un program
psihoterapeutic de cursd medie.
170 Ioana Miclu[ia
Thlburiri datorate inhalantelor
Cuprinde un grup de substanfe voiatile (hidrocarburi alifatice, aromatice,
halogenate), aflate in adezivi, diluan1i, sprayuri. Aceste droguri licite au o
accesibilitate largd qi cost moderat, fiind consumate de pdturile joase ale societitii.
Cea mai uzuall modalitate de administrare este prin inhalarea vaporilor
din pungi incilzite. $i inhalarea directd sau printr-o batistd sunt posibile.
Aceste substanle nu dau dependenfd fizic[, dar afect6rile somatice sunt
considerabile.
Intoxtcalia acutd. creeazd aga-numita narcozb de inhalafie: stare oniric[,
euforie, confuzie, ataxie, beligerantd, sindrom paranoid, diplopie, nistagmus,
necoordonare. La doze mari se constati letargie, stupor, com6.
Unii indivizi relateazd iluzii (micropsii, macropsii, alterdri in perceperea
timpului) gi convingeri delirante.
Consumatorii de substante volatile se recunosc dup[ eritemul perinazal qi
peribucai, dupd privire, miros, urmele de inhalanli pe vestimenta{ie.
Afectdrile somatice deosebit de grave cuprind: diverse afecliuni respiratorii,
insuficienfa hepato-renal[, polineuropatii, atrofii cerebrale, degenerare cerebrali.
Moartea subit[ prin depresie respiratorie/cardiovasculard poate rezulta in urma
aritmiilor, a unor diselectrolitemii.
Tratamentul izeaz6, in special mdsuri de "asanare social5.", cu
institulionalizarea "copiilor str[zii". in rest, beneficiazd de aceleagi m[suri de
reabilitare ca Ia alte toxicomanii.

Politoxicomanii (dependenle polivalente)

Toxicomanii inveterati igi sporesc efectele dorite prin combinarea unor
substanfe (ex. alcool + Diazepam, alcool + Romparkin). Exist[ un balans
permanent intre tentativele de sedare qi cele de autostimulare pentru cuparea
efectelor nepldcute.
 CAPITOLUL )C\'I
TULBURARI NE\TROTICE, TULBUR{RI LEGATE DE STRES,
TULBURARI DE SOMATIZ{RE

Cele trei entitdli menfionate in titlu sunt grupate in acelagi capitol datoritd
unor similitudini etiologice (naturl exogend sau reactir'5), simptomatologice,
evolutive gi terapeutice, Termenul de "newoz6" este pdstrat de ICD-ro datorit[
asocierii mentale cu ceea ce descrisese Freud ca nerroz[, permifdnd o identificare
facil[ a tulbur[rilor care fac parte din
aceastd fami]ie.

TULBURARILE NEVROTICE
Sunt denumite generic tulburdri anxioase, fiind reprezentate de urm[-
toarele entitSli nozoiogice:
o tulburarea de panic[ cu sau fhrd agorafobie;
. agorafobia fhri istoric de tulburdri de panicd;
o fobiile specifice;
. fobia social6;
o tulburarea obsesiv compulsivd;
r tulburarea de stres posttraumatic + reac[iile la stres gi de adaptare;
o tulburarea de anxietate generalizat6;
o tulburarea mixtl anxios depresivd;
inrudite sunt:
r tulbur[riledisociative;
. tulburlrilesomatoforme;
o neurastenia.
Definilie
o Anxietateo, emo[ie cu tonalitate nepl[cut[ a fost definitd de Janet ca o
"teamd fhrd obiect", apoi de Delay ca "o trdire penibili a unui pericol iminent qi
nedefinit, o stare de agteptare incordat[".
Toate definiliile graviteazl in jurul a trei condifii: sentimentul unui pericol
care va veni, expectativa acelui pericol gi starea de alertd gi neputinfd in fata
pericolului. Anxietatea este o stare tensivd nejustificatl sub aspectul obiectului,
pericolul fiind nedefinit; reacfia este supradimensionatd qi neadecvat[.
Importantl este distincfia intre anxietate qi fricd, elementul departajant
fiind obiectualitatea pericolului (Tabelul XII): precis, real, delimitat, nonconflic-
tual, in fric6; nedefinit, imaginar, conflictual in anxietate.
L72 Ioana Miclu{ia
o Frica este o stare fiziologicd care permite o adecvare a reac{iei in func{ie
de pericol: lupti sau fug5.
o Angoasa este anxietate cu manifestdri preponderent somatice.
o Groaza (spaima) constd in perceperea unui pericol iminent vital extrem
(fijare), acompaniatd de o componenti somaticd vegetativi (senzatia de stenocar-
die) qi reactivd (dezorganizare / inhibilie psihomotorie).
o Tracul este sentimentul de tensiune extremd in fala unei provocdri
determinAnd crearea de momente penibile in ciuda pregdtirii congtiincioase.
o Nelinigtea implicd indoiala privind individul qi devenirea.
Tabelul XII.
Distincfia intre frici, anxietate, groaz6, trac, neliniqte
Fricd Anxietate Groazi Trac NeliniEte
Obiect precis, real, nedefinit, vital, extrem situativ ambiguu
neconflictual imaginar,
conflictual
Reac{ie adecvat[ supradime dezorgani- clacare variabil
comporta- nsionatd zatd
mentalI
Cognitii corecte diminuate anulate blocaj indoieli
Reacfii trecdtoare multiple senzalii de transpirafii mlnore
somatice stenocardie

Etimologie
ln spaliul lingvistic indoeuropean se recunoagte rdddcina egipteand ANKH
(insemnAnd constricfie, ingustare, fiind indicat de hieroglifu] ca o cruce cu ansd)
(Figura go) dAnd na$tere cuvAntului anxi.etate (lat. anxietas), angoasd (iat. angor),
anger (engl. mihnire), cnguish (engl. chin). Se presupune cI panica ar proveni din
latinescul panicus; se pare cd Pan avea obiceiul unor aparitii subite, infricogdtoare.

Figura 3o. Crucea egiptean[ cu ans[ - hieroglif egiptean desemnAnd viala

Istoric
Prima descriere a unui atac de panic[ se datoreazd lui Burton in secolul al
X\rII-lea. Domrich (r8+q) 9i Hecker (t8gg) detaliazd simptomele unui atac de
 L73

panice, numit atac de anxtetate. Medicii militari ]lailea:. Da Costa descriu la

solda[i tulburdri cu tropism cardiac: inimd de soidat. co:C rritabr].
in ceea ce privegte conturarea conceptull- ce agorafobie, Benedikt
denumegte in r87o Platzschwindel, Westphal insisti asupra eiementului situa{io-
nal, iar du Saule atribuie un rol central angoasei in agoratobie.
Freud deschide o erd nou6 in 1895 prin descrierea ne\-rozei de angoasd din
perspectiv6 psihodinamic5. Revolufionard este atribuirea unui rol central
anxietdfii, organizatoare a unei patologii considerate pAna atunci organice.
Fobiile simple sunt integrate de citre Freud (t8qS) in nevroza de angoas6.
Prin publicarea cazului "Micul Hens" (r9o9), "Simptome, inhibisii gi ongoase"
(tgz6), Feud considerd cd angoasa fobicb ar corespunde unui pericol intern,
generat de un conflict inconqtient qi deplasat pe un obiect extern, care devine
fobogen.
Termenul de fobii de situafii sociale este introdus in r9o3 de Janet.
Descrieri amdnun[ite ale tulburdrilor obsesiv-compulsive apar[in lui
Esquirol, Kraepelin, Janet, Freud.
Stdrile de stres posttraumatic devin obiect de studiu dupd primul r[zboi
mondial, dar mai ales dupd rdzboiul din Vietnam.
Prima nozografie a tuiburdrilor anxioase se nagte din lucr5rile lui Freud,
care are meritul izoldrii nevrozei de angoasi din cadrul larg al neurasteniei.
Un pas hotirdtor in terapeutica anxiet[fii este fbcut de Klein in 196z, care
observd cd anumite crize sunt ameliorate de imipramind, denumite atacuri de
panic6. Studii farmacologice, experimentale (perfuzie cu lactat de sodiu, inhalare
de CO.) recunosc autonomia atacurilor de panici, diferentiindu-le de o form[ mai
frustd, dar persistentl - anxietatea generalizatl.
Anii '70-'Bo-'9o aduc inovafii in terapeutica, profilaxia tulburdrilor
anxioase qi conjugarea acestora cu tehnici variate psihoterapuetice.
Epidemiologie
Un studiu vast multicentric (ECA - Epidemiological Catchement Area,
Weissman, rg88) relev[ c[ prevalenta pe viati a anxiet[[ii se ridicd pdnd'la z5%,
defalcatd pe diversele subtipuri in felul urm[tor:
3,5% pentru tulburarea de panicl;
5,3% pentru agorafobie;
rg,g%o pentru fobii sociale;
11,3% pentru fobii specifice;
2,5% pentru tulburarea obsesiv-compulsiv[;
5,t% pentru anxietatea generalizati (Hollander & Simeon, 2003).
Majoritatea persoanelor cu acuze anxioase apeleazd la medicul de familie
sau la serviciile de urgenli.
L74 Ioana Miclufia
Factori de risc pent:.u anxietste
, Sexul Se constatl o net[ preponderenfd feminin[ pentru tulburarea de
panicd gi agorafobie (femei / bdrbati - Slt, Ztirich study).
o Statutul marital Tulburdrile anxioase afecteaz[ cu precddere
persoanele divorfate sau separate.
t Vdrsta. Fobiile simple debuteaz[ timpuriu (-r.o ani); fobiile sociale
afecteazi adolescen[ii. Restul tulburdrilor anxioase debuteazd intre z5-
44 ani.
. Niuelul socio-economic. Tulbur[rile anxioase sunt apanajul claselor
elevate din mediul urban.
o Personalitatea premorbidd. in copil[rie se noteazd manifestdri de
anxietate de separafie; personalitatea adult[ este dependent[.
. Euenimentele de uiafd preced cu sSpt5mAni, luni instalarea
simptomelor anxioase: decesul unui membru al familiei, separafii,
maladii.
Etiopatogenie
Doud mari grupe de teorii explicd geneza anxietdtii din perspective diferite:
teorii psihosociale gi teorii biologice

Teorii psihosociale
. Teorii existenfialiste ole anxietdfii
Originea anxiet[{ii s-ar afla in creqtinismul timpuriu prin teama de pdcat gi
damnare. Filosoful danez Kirkegaard este preocupat de sorgintea angoasei, privitd
ca o fuziune intre suflet gi corp, sintetizat[ in spirit: "Dacd omul ar fi fost inger sau
fiarb, el nu ar fi cunoscut angoasa. Fiind sintezd de suflet si corp, susfinut[ de
spirit", Kirkegaard, crede cd "angoasa reprezintd experienfa vertijului libertdfii,
teama de predestinare".
Heidegger pornegte de la ideea neautenticitltii existenlei umane. Calea
spre autenticitate este posibild prin tr6irea intens[ a grijii, a angoasei existenfiale
in fala neantului.
Omul este predat acestei lumi, intreaga sa existentd, fiind posibill sub
imperiul morfii. Angoasa morfii dezv[]uie cea mai profund[ structur[ existenfiald
umand, deschizAnd drumul spre autenticitate gi libertate.
Jaspers este incredin{at cd tr[irea unor "situatrii limit[" ca sfAgierea,
fragilitatea, eqecul ar conduce spre o posibild descifrare a sensului existenlei. DouX
anxiet[{i ne guverneazl existenfa. Daseinangst (germanl) - teama existentei -
este o forml de anxietate fatd de moarte gi anxietatea existen{ial[, ca o anxietate
nedeterminatd.
Sartre descrie structuri existen[iale (greata, teama, angoasa, absenfa,
sfdqierea), care dezv[luie absurditatea existentei umane. Sartre qi Camus intrev[d
in ac{iune singura modalitate de escamotare a absurditetii existentei.
 L75

Reprezentanfii psihoterapiei existenlialisle E:s. ]'1'" \-a-on) privesc

anxietatea ca rdspuns ineritabil la plictiseaid, opu::i:.: --s: : : :--<.:::i:ii psihotera-
piei ca tehnicl.
o Interpretdri psihsnalitice sle onxietalti
Anxietatea reprezintd constructul centra^ a^ :=::-..: psinanalitice. De la
individualizarea newozei de angoas[ (rBgS) de citie F:=:::a conceptualizdri]e din
"Inhibi{ie, simptome gi angoasd" (t926) anxietatea s.:fe:i :letamorfozdri multiple:
- cauzd de evenimente psihice, serveqte ca d.eciar.;ator al defenselor;
- rezultat al evenimentelor psihice; inhibarea erpresiei afective nagte
anxietate;
- simptom;
- cauzd de simptome (ex.: impotenla, ca derivat al anxietdtii inconqtiente
de castrare).
Freud explic[ geneza anxieti{ii prin doud teorii:
Teoria toxicd. a anxietdfii. Freud credea ci nevrozeie se nasc din frustr[ri
sexuale generatoare de tensiuni, cu eliberarea unor substanle toxice produc[toare
de anxietate. insuqi Freud renunfd la acest concept anacronic, considerdnd mai
tArziu c[ anxietatea este o fricd inconqtienti fald de emoliile reprimate. Demersul
terapeutic de descdtuqare gi exprimare a emofiilor reprimate (defularea prin
catharsis) are efect tranchilizant.
Teoria anxietdfii semnal Anxietatea anticipeazd pericolele (conflicte
inconqtiente) gi declanqeazl mecanisme de apdrare.
. Teoria cognitiud.tn o:nxieto,te
Teoria porneqte de la premisa ci persoanele anxioase prezint[ tendinta de a
reacliona cu team[ la senza[ii corporale uzuale. Beck susline cd modelul cognitiv al
anxiogilor eticheteaz[ evenimente relativ inofensive ca periculoase. Organizarea
cognitiv[ a anxiogilor este construit[ in jurul fricii de o catastrofh fizicd,
psihologic[ sau social[. Orice eveniment exterior sau fizic este interpretat eronat,
int[rind r[spunsul anxios.
. Teoriq eornportannenta.listd.
Comportamentaligtii nu sunt interesafi de factorii cauzatori ai anxiet[tii, ci,
mai degrab6, de consecin[eie acestei tulburlri. Interpretdrile comportamentaliste
sunt vdzute prin prisma legilor generale ale invitdrii.
Teoria clasicl a condiliondrii sugereazd cd anxietatea este un r[spuns
comportamental achizifionat in cursul unor expelienle traumatice, cAnd s-a
produs asocierea intdmpl[toare a unui stimul neutru cu un stimul neconditionat
aversiv. Asocierea este memoratd qi confruntarea ulterioar[ cu un stimui neutru va
anunla repetilia stimulului aversiv. C6ile de condilionare sunt: expunerea,
invl1area substitutiv[ (anxietatea se dezvoltX prin observarea altor persoane care
experimenteazi anxietate), transmiterea informaliei inductoare de teaml (de
pild[, o mam[ temitoare de animale va impune copiilor s[ nu fie increzltori in
animale gi s6le evite).
L76 Ioana Miclu{ia
Agorafobicii "scaneaz5" mediul qi identificd rapid zonele "periculoase" care
vor fi evitate, deplaslrile limitAndu-se doar la arealul care ofer[ securitate.

Teorii biologice
. Geneticd. Studiile pe familii s-au dovedit a fi irelevante in domeniul
anxietdfii: studiile pe gemeni indicd o concordan{d sporitd a
transmiterii anxietlfii la gemenii monozigoti. Speculafii mai recente
asupra posibilei transmiteri genetice a anxietIfii incrimineazi
cromozomul l6qzz de linkage al o, haptoglobinei, gen[ autosomal
dominantd cu penetran[a incomplet[, transmitere multifactorial6
poiigenic[. Vuinerabilitatea pentru anxietate in anumite fami]ii este
explicatl prin inten'enfia concomitenti gi complementar[ a unor
factori genetici gi de mediu familial (mariaj asortativ negativ).
. Fq.ctori biochbnici. Anxietatea rezultd din disfunclionalitatea
concertat[ a mai multor subsisteme de neurotransmisie. Sistemului
GABAergic i se atribuie un rol coordonator qi integrator al cdilor
noradrenergice gi serotoninergice.

principalul neurotransmildtor inhibitor, fiind ubicvitar in SNC,

acoperind go% din sinapse. Inhibitria se produce preponderent
postsinaptic dar gi presinaptic. Efectul anxiolitic al benzodiazepinelor
se realizeazi prin poten{area ac{iunii GABA, intre BZD qi GABA
existAnd similitudini structurale qi functionale. Dou[ ipoteze incearcd
sX elucideze geneza anxietltii: modific5ri ale unor liganzi endogeni
pentru receptorii BZD, deficienfe ale substantelor anxiolitice induc
anxietate; modificlri in sensibilitatea receptorilor BZD, saturali.
Modelul structural gi functional al receptorilor GABA I BZD este numit
"complex receptor supramolecular", format dintr-un canal de clor gi
doul situri de legare GABA gi BZD. Hiperpolarizarea prin migrarea
ionilor de cior in celull, induce hipoexcitabilitatea neuronal[,
contribuind la risipirea anxietdtii. Flumazenilul - antagonist al BZD
este utilizat ca antidot in intoxicatiile benzodiazepinice. Liganzii
endogeni (0 - carbolinele gi esterii ior) se pot fixa pe receptorli BZD,
atr[gAnd efecte similare cu ale BZD.

(antagonist cz adrenergic), Izoprenalina (agonist selectiv B adrenergic)

augmenteazl anxietatea iar Clonidina (angonist o'2) diminueazl
anxietatea. Locus coeruleus este implicat, dar nu total responsabil de
anxietate (fiind un sistem de alarmi care moduleazX rlspunsurile
emotionale qi autonome), iar proiecfiile coeruleo-cortieale declanqeazi
qi mentin rdspunsurile anxioase. Evaiuarea funcfiei noradrenergice se
face indirect prin dozarea metabolitului periferic amethoxy
 L77

4hydroxiphenr'l-giycol (MHPC), care variazd cu intensitatea

simptomelor an-xioase.
Ipotezele actuaie implicd urmdtoarele posibile mecanisme:
- hipersensrbilizare a receptorilor B adrenergici periferici;
- un prag scizut de reglare a receptorilor p;
- hipersensibilitatea receptorilor crz presinaptici la agoniqti;
- subsenzitiritatea receptorilor az postsinaptici (Uhde, 1989).
AD triciciice reduc global activitatea noradrenergicd iar blocantii o -
Clonidina limiteazd doar manifest[rile somatice periferice ale anxiet[[ii

majoritarh in nucleul rafeului, in substanla cenuqie periapeductall gi in

amigdald. Doud ipoteze concurente incearch s[ expliee geneza
anxietdtii:
tr teoria excesului de serotonind: persoanele anxioase vddesc fie o
eliberare excesivi de serotonini, fie receptori postsinaptici supra-
senzitivi. Rdspunsul bifazic la antidepresive poate fi explicat prin
prisma acestei teorii (exacerbarea anxietefli initiale este corelat[ cu
nivele ridicate de serotonind in spatiul sinaptic, care acfioneazd
asupra receptorilor postsinaptici suprasenzitivi; cu timpul se
produce o saturare a acestor receptori);
B teoria deficitului serotoninergic este cunoscut efectul inhibitor al
serotoninei asupra panicii in reg. periapeductale; deficitul
mediatorului poate declanga panica.
o Cercetdrile experimentsle cu
- injectarea intravenoas[ de lactat de sodiu (Pitts, McClure, r96il a
indus atacuri de panic[ (AP) la persoane susceptibile la anxietate,
- cofeini,
- CO, (atAt hiper / hipocapnia declangeazl AP),
- izoproterenol
au facilitat explicarea modelelor biologice in anxietate.
o Fiziologio. anxietdtii. Studii centrate pe conductanfa galvanic[ a pielii
gi timp de circulafie a sdngelui in antebrat constant crescute in AP au entuziasmat
inilial. S-a constatat in timpul AP hiperventilatie, care declangeazd alcalozl gi
scbderea nivelului CO" sanguin, responsabil de perceptii somatice nepllcute gi
interpretdri catastrofice. Klein Gggz) propune teoria sufoc6rii - centrii respiratori
au un prag senzorial sc[zut, semnalAnd de timpuriu qi eronat lipsa de aer folositor,
cu antrenarea unui sistem de alarm6 maladaptativ.
o T e orii neur o end.o cr ono Io g ic e
. Axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian este apreciat cu
ajutorul dozlrii cortizolemiei qi prin testul de supresie ia
dexametazond.
L78 Ioana Miclufia
. Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian. Se vddegte o discretd hiperfunc-
lie la pacientii cu tulburare de panic[, cu o hipersecrefie la
stimulare cu TSH gi TRH.
Sbnptotnatologie
Nozologiile actuale (DSM [V, DSM IV-TR) previd descrierea in preambul a
dou[ entitdfi nozologice neclasabile, dar care sunt elemente constitutive ale
majoritdlii tulburlrilor anxioase: atacul de panicd gi agorafobia.
Atacul de panicd. debuteaz[ aparent din senin avAnd o durat[ de ro minute,
fiind alcdtuit din urmitoarele simptome: palpitalii, transpiratii, frisoane, tremor,
parestezii, uscdciunea mucoaselor, dispnee, sufocare, disconfort toracic, great[,
ameteli, derealizare / depersonalizare, teama de moarte, teama de a nu pierde
controlul sau a innebuni. Pentru diagnosticul AP sunt necesare: aparilia sa
neagteptatd, minim 4 simptome, dezvoltarea in decurs de ro minute gi stingerea sa
lentd precum qi dezvoltarea unei anxiet[ti anticipative. Impresionantl este teama
de moarte, resimtit6 ca iminentd, motiv pentru care persoanele apeleaz[ la servicii
cardiologice sau de urgent[.
Agorafobia (gr. agora = piat[, phobos = teamd) se caracterizeaz[ prin
teama intensl de anumite situalii (mul1ime, spa[ii publice, cil[torit) care sunt fie
indurate cu groazd, evitate, fie se apeleazl la o persoand de acompaniament.
Sindromul cor6 al tulburdrii de panicd qi agorafobiei il reprezintd atacurile de
panicd recurente qi neagteptate.
Tipuri de tulburiri anxioase
paroxismald) se caractefizeazd prin AP neaqteptate, recurente, urmate
de ingrijorarea (minim r luni) referitoare la survenirea de noi AP, la
posibilele consecinte legate de sdndtate, control gi restric{ii
comportamentale.

atacurilor de panicl recurente gi a elementeior situative agorafobice.

anumite spafii, comportament evitant; trlirile anxioase din timpul

expunerii la stimulul fobic nu intrunesc criteriile necesare unui AP.

nejustificatl provocat[ de prezenta, anticiparea unui obiect sau unor

situafii specifice. Expunerea la stimulul fobic declanqeaz[ un AP.
Situatia expunerii este evitati sau induratl cu greutate. Tulburarea
aduce prejudicii considerabiie in viata sociald, profesionald.
Pentru a caracteriza cu fidelitate stimulul fobic, se descriu patru
subtipuri de fobii specifice:
. de animale - debuteazd de regul[ in copildrie prin experiente
nepllcute directe sau prin educatie (transmiterea informatiei de
cltre mame referitoare la clini, gerpi, insecte);
. de mediu natural - indltimi, ap6, furtuni;
 179

. de sair:e. injecfii, pligi. Acest subtip destul de frecvent, constd in

declan;area unui rdspuns intens vago-vagal ia vederea unei pldgi
sau in timpul unei manopere invazive;
. de situalii. Specificd declanqatorul detresei, spa{ii inchise, mijloace
de transport in public, ascensoare, poduri.
Fobia sociala debuteazX in adolescenf[ dup[ experienle umilitoare prin
trdirea unei frici paralizante in situaiii sociale ce ar putea implica
scrutin. Cu toate cd persoanele in cauzl igi dau seama cd teama este
nejustificatS, ea declanqeazi totugi, invariabil un cerc vicios de cognilii
catastrofice, reactii vegetative (eritem, transpiralii, tremor) qi
comportamentale (balbism). Situatia socialX temutd este induratX cu
groaz6, sau evitat[, antrenAnd privarea realizdrii socioprofesionale
depline. Persoanele sunt prejudiciate in performan[ele academice,
vorbit in public, in relafiile sociale, cu dificultdfi la mdncat in public,
urinat in toalete publice etc. Cu trecerea timpului, simptomele fobice se
atenueazi.
Tulburarea obsesiu-compulsiud - const6, dupd cum ii spune gi numele
din obsesii gi compulsii deranjante recurente qi consumatoare de timp,
care interfer6 cu activit[1ile de rutind. Obsesiile sunt gdnduri,
impulsiuni, imagini repetitive, persistente, cauzAnd iritare gi anxietate.
Persoana este deranjatd de aceste obsesii care sunt produsul mintii gi
cS.rora le recunoaqte caracterul nepotrivit. Face eforturi considerabile,
dar zadarnice, sd le ignore sau s[ le inldture. Compulsiile sunt
comportamente repetitive, pe care persoana se simte constrAnsi sd le
execute dupl un ritual rigid. Sunt comportamente (ex. spilatul
mAinilor, verificare, ordonare) sau acte mentale (ex. ruglciuni,
numdrare). Obsesiile, fiind in dezacord cu personalitatea (de pildd:
impulsiuni agresive sau gAnduri blasfemice la o persoan[ credincioasd),
provoacd anxietate. Compulsiile, degi epuizante gi lipsite de sens,
dezanxieteazd.
Tulburarea de stres posttraumaftc. Persoana a experimentat, a fost
martora sau s-a confruntat cu un eveniment de o gravitate deosebit[,
care implicd vdtdmare, pericol vital. Rispunsul emolional a implicat
goc, siderare, fric[ intensd, neputintI sau oroare. Tulburarea a fost
descris[ la victimele de rdzboi, la victimele carcerale, Ia supravietuitorii
holocaustului sau la victimele violurilor. Cu toate cd persoanele evit[
consecvent s[ se confrunte cu stimuli lega{i de traumd, amintiri
intruzive reverbereaz[ ca imagini (flashback), cogmaruri. Conotatia
emo{ionald este de "aplatizare afectiv[", detaEare, dezinteres,
restrAngerea paletei de expresivitate emofional[. in timp, se produce o
modificare durabild a personahte$i, cu abandonarea tuturor
idealurilor, dezinteres, neimplicare gi tulburiri comportamentale
18o Ioana lliclutia
(iritabilitate, agresivitate). Pe de alta parte, nota anxioasd persist[ gi
dup[ o lund de la evenimentul traumatic, ca hipervigilenf[, paroxisme
anxioase, dificult[1i de concentrare gi adormire. Fragmente sau trauma
in sine este scotomizat[ sau dificil de rememorat.
Stresu/ acut este o tulburare similarl cu tulburarea de stres
posttraumatic dar cu durat[ limitatd de z zile la r lun[.
Tulburarea de anxietate generalizcfd este o categorie diagnostic[
rezidual[; se manifestd ca anxietate liber flotantl de intensitate micd
dar tenace (minim 6 luni), ca ingrijorare nejustificat[ privind sdn[tatea
gi situa{ia profesionald a rudelor apropiate. Persoana se simte
tensionatd, "in prizd", fatigabil[, cu dureri musculare, cu dificultdli de
concentrare gi de adormire. Multiple acuze de tip autonom intregesc
tabloul clinic (transpirafie, uscdciunea mucoaselor, tahicardie,
disconfort abdominal).
Tulburarea mirtd anxios-depresiud este o entitate diagnostici prezentd
doar in ICD-ro. Constd in prezenfa simultanl atAt a simptomelor
anxioase cAt qi depresive, care nu sunt suficient de exprimate pentru a
justifica diagnostice de sine stdt[toare. Unele simptome autonome
(tremor, palpitatrii, uscdciunea gurii) sunt prezente chiar cu
intermitenfi.
dif,er enSiol
D i ag no s tie
inainte de a diagnostica o tulburare anxioasd este imperios necesard
excluderea unor maiadii sau toxice. care ar outea mima anxietatea:

a afecfiuni somstice (adaptat dup[ Kasper,Zohar, Stein, 2oo2):

anemie HTA
angin[ pectoral[ hipertiroidism
aritmii hipoglicemie
tulbur[ri cardiovasculare afectiuni ale paratiroidei
boli pulmonare cronice obstructive ulcer peptic
boala Cushing feocromocitom
diselectrolitemii embolie pulmonard
atacuri ischemice tranzitorii epilepsie temporal[
parazitoze hiperventilafie

n bolipsihice (Hales, Yudosfki, 2oo3)

- tulburarea anxioas[ generalizat[
- tuiburarea depresivd
- schizofrenia
- tulburarea de depersonalizare
- anumite tulburdri de personalitate
- hipen'entilatia
 181

n sr.rbstonfe -r::::easen, Black, 2oo1)

- ! - -ClllA

- a:r:nofilind
- si:rpaticomimetice
- p,sihostimulente
- haiucinogene
- serraj la alcool
- senaj la benzodiazepine
- hipnotice
- hormoni tiroidieni
- antipsihotice

Euolufie
O persoani experimenteazd inilial cAteva AP spontane. Ele constituie un
eveniment memorabil, care poate fi relatat cu precizie mulli ani dupd. Ele cunosc
cel mai adesea o remisiune spontan[ dar pot dezvolta aqa numita anxietate
anticipatorie; aceasta r,ulnerabilizeazd persoana, care va trii AP in situatii simiiare
(AP situafionale) sau in situa{ii noi.
in timp, situalia fobogend este guntat[ printr-un comportament evitant tot
mai limitant al libertdtii de migcare (agorafobie). Cu toate c[ tulbur[rile anxioase
sunt perfect tratabile, nu arareori se ajunge Ia complicafii: reacfii depresive,
automedica{ie cu polipragmazie qi riscul dependenlei la tranchilizante, ipohondrie
qi apelarea la serviciile medicale (doctor shopping) sau trdirea in simbioz[ cu
tulburarea gi antrenarea familiei.
Fobiile specifice cunosc o extinclie prin raritatea confrunt[rilor. Fobia
sociald prejudiciazd semnificativ desdvArgirea academicl, obligAnd persoana
afectat5 sX se mullumeasc[ cu servicii care nu presupun interactiuni sociale.
Tulburarea obsesir compulsivd are prognosticul cel mai rezervat prin tenacitatea
obsesiilor, sumarea ritualurilor qi responsivitatea modestd terapeutic[.
Terapie
Tulburdrile anxioase sunt entitdfi nozologice vindeeabile prin demersul
conjugat al farmaco- gi psihoterapiei. Este drept cd ponderea unuia sau altuia din
demersuri este diferitl in func[ie de maladie Ei stadiul ei. De pild[, fobiile specifice
beneficiazd de aportul exclusiv al psihoterapiei cognitiv-comportamentale,
anxietatea generalizatd, fiind o tulburare de cursd lung[ se preteazl curelor
psihanalitice; in schimb, la tulburarea obsesiv-compulsivd sunt necesare strategii
articulate psihofarmacologice gi uneori chiar psihochirurgicale.
Multe decenii, demersuriie farmacologice erau pur simptomatice, amelio-
rAnd acuzele anxioase. Anxioliticele cupeazd mulfumitor AP. Descoperirea de cdtre
Klein (1964) a eficienfei imipraminei in AP, a deschis era tratXrii etiologice qi
profi laxiei tulburirilor anxioase.
182 loana Miclulia
Tulburarea de panicd gi agorafobia. Combinafia antidepresive gi
anxiolitice qi-a dovedit cu certitudine eficacitatea in cuparea anxietl[ii gi in
destructurarea evitlrii fobice.
Dintre AD triciclice, imipramina in dozd micd (So mg) este amintit[ pentru
valoarea sa istoricd. Clomipramina (Anafranil), considerath echivalent[ sau
superioard imipraminei, prezint[ avantajul instal[rii mai rapide a efectelor
antipanice, antievitare gi a administrdrii in doz[ unicd.
Inhibitorii de monoaminoxidazd (IMAO) sunt deosebit de eficienti dar,
datorit[ multiplelor neajunsuri, sunt preferate RIMA - inhibitori reversibili ai
monoaminoxidazei - Moclobemide (Aurorix).
Lansarea inhibitorilor selectivi ai recaptirii serotoninei constituie o
revolulie gi in terapia anxietdlii pentru urmdtoarele motive: ac{iune antipanicd
comparabilX cu a AD triciclice, profil redus de reacfii adverse, elegantd in
administrare (Tabelul XI[).
TabelulXIU.
Dozele optime de ISRS
(adaptat dupi Sadock, Sadock, 2ooo, Nutt & Ballenger zoo5)
Preparat Titrare Dozd optimd

Paroxetini 5-1O mg 20-60 mg

(Seroxat)
Fluoxetin[ 2-5 mg zo-6o mg
(Prozac)
Sertralind 12,5-2O mg 5O-2OO mg
(Zoloft)
[,luvoxamind 12,5 mg 1OO-15O mg
(Fevarin)
Citalopram 10 mg 2O-3o mg

Escitaopram 10 mg 20 mg
(Cipralex)

in conjunclie cu terapia etiologic[ antidepresiv[ se administreazdbenzo-

diazepine, cu efect simptomatic. Sheehan (rq8+) relateazd eficienta spectaculoas[
a Alprazolamului (Xanax, Helex, Frontin) in disiparea unui AP. Doza recomandatl
-
este de 4-6 mglzi, dar pentru persoanele active sunt suficiente gi 1,5 3 mglzi.
Administrarea de la inceputul terapiei al Alprazolamului are un efect benefic
intrucAt convinge gi augmenteaz[ complianla terapeuticd. Totodat[, faci]iteazd
trecerea peste perioada de latentd terapeutic6 a AD.
Durata administrlrii benzodiazepinelor (inclusiv a Lorazepamului, dar cu
rezultate mai modeste) este de 6 sdptdmAni, cu reducere progresiv[. Trebuie
prevenitd tendinfa pacientului de a-gi m[ri dozele, datorit[ riscului dependentei la
 183

tranchilizante. Terap-" :: -{D este de cursd lungd 6 luni - 1 an, chiar z ani in cazuri
cronice.
incd de la incepu:i:- terapiei se recomandh qi psihoterapie: terapie cognitiv-
comportamentald. tra:nr:gul managementului anxiet[{ii (combin5 expunerea cu
relaxarea).
in fobia specitica. terapia de eleclie este de tip comportamental.
Fobia sociald este tratabil5 prin efortul conjugat medicamentos (cu zuMA -
Moclobemide, cu p biocante - Atenolol) gi psihoterapeutic (antrenamentul
abilit[lilor sociale, jocuri de rol),
Tulburarea obsesir'-compulsiv[, cea mai gravi tulburare din spectrul
anxiet[tii, rimAne o provocare. Un demers cutezdtor l-a constituit terapia perfuza-
bild cu Clomipramind (Anafranil), in doze similare cu terapia antidepresivX.
Efectul antiobsesional cert se instaleaz[ mai tardiv (rr sdpt[mAni). Agenlii
serotoninergici (Fluvoxamina, Sertralina, Fluoxetina) sunt substanle adilionale
Clomipraminei, cu efect antiobsesional cert, dar cu profil de toleran[h mai bun.
Pentru cuparea componentei anxioase se pot administra: Buspirond (3o-6o
mglzi), Clonazepen (z-8 mglzi).
in cazuri de TOC rezistente, cazuri deloc rare, se recurge la strategii de
augumentare, de combinare (Clomipramina +Fluoxetina; Clomipramina +
antipsihotice - Risperidona, Olanzapina, Propericiazina) sau chiar TEC,
neurochirurgie (capsulotonie, cingulotomie). Marks (rgg3) susfine necesitatea
asocierii inc[ de la inceput a imersiei in vivo.
Tulburarea de stres posttraumatic reclamd o intervenlie farmacologicd
simptomaticd imediatd cu benzodiazepine qi de durat[ cu antidepresive.
Interventia psihoterapeuticd vizeaz[ reelaborarea experien[ei in scopul de a obline
o integrare cAt mai adecvatl a traumei in istoria viefii pacientului, privit[ cu
anumitd distanlX gi detagare (psihoterapie de grup, psihoterapie cognitivd,
hipnozd).
Farmacologia anxiet[tii generalizate este, de regu16, pe termen scurt,
intermitentd gi complementar[ curelor psihoterapeutice (psihanaliz[). Diversele
benzodiazepine sunt considerate medica[ia de eleclie: Buspirona (Spitomin) - 3o
mglzi; Bromazepam (Lexotanil) * g mgf zi, Clorazepat dipotasic (Tranxene) - 3o
mglzi. Aceste preparate se administreazi in exacerbdri anxioase, linAnd cont de
potenfialul adictiv.

TULBURART DTSOCTATTVE (DE COI{VERSTE)

Defini[ie: tulbur[rile disociative sunt tablouri clinice pasagere care
sugereaz[ o maladie organicd, dar a ciror genezd este psihogend. Se produce o
decuplare (disociere) intre functiile sufleteqti qi cele somatice.
Are loc o afectare a integr[riidiverselor funclii (Tabelul XW).
184 Ioana Miclutia
Tabelul XfV.
Sistematizareafuncfiilor disociate (adaptat dupi Miiller qi col., 2oo5)
Func[ie Simptome

Motricitate - parezefparalizii
- afonie
- akinezie/tremor
- posturi(opistotonus)
Senzorialitate vedere in tunel/cecitate
arii de anestezie
hipoacuzie/anosmie
Memorie amnezre
Identitate personall personalitate multipld
Congtiinfa persoanei in mediu - depersonalizare
Tulburhri complexe fugl
convulsii/stupor

Geneza psihogend evidenliazd o relatie temporald strins[ cu evenimente

traumatice, cu probleme intolerabile gi nesolu{ionabile, cu relalii perturbate.
Disfunclionalitatea pasagerd a unitdlii psihice manifestatd prin lipsa de
concordan{i intre conqtiint[, identitate, memorie gi comportament motor se
numeqte disocia{ie. Acelagi fenomen este denumit in psihanalizi conversie. Un
conflict sufletesc este translat (convertit) in formd simbolic6 in simptome
somatice, contribuind la detensionarea sufleteasc5.
Istoric
Tablouri ciinice uimitor de asemdn[toare cu descrierile actuale provin incd
de la Hipocrate, care numea tulburarea isterie. Era convins c[ se producea o
torsiune uterin[ datoriti insatisfac[iei sexuale. Au r[mas celebre demonstratiile
publice ale lui Charcot, in care pacientele luau pozilii de opistotomus. Freud
descrie histeria de conversie. Astlzi se renuntd ia termenul de isterie datoritd
conotatiiior peiorative.
Epid.erniologie
Femeile tinere sunt mai sugestibile pentru toate grupele acestei tulburdri.
Tulburlrile de conversie care afecteaz[ senzorialitatea qi motricitatea
(cecitatea psihogen[, "paralizii" psihogene) sunt cele mai uzuale. Amneziiie
disociative sunt descrise in perioade critice: r[zboi, catastrofe naturale. Prevalenta
fugii disociative este de o,2yo (DSM IV-). Personalitatea multipl[, entitate
supradiagnosticatl, este rar descrisd, fiind de domeniul fictiunii.
 185

Manifestdrile Csociative apar mai frecvent in culturile primitive qi tot mai

rar in societi|ile den'o.tare. unde sunt dezavuate qi imbrac[ alte forme (tulburdri
somatoforme).
Etiopatogenie
Este explicata eminamente prin prisma teoriei psihanalitice. Pulsiuni
nesatisfhcute sunt refulate in incongtient, unde se p[streazd o anumitd dinamicX,
defulAnd ca simptome de conversie. Conflictele intrapsihice sunt exprimate practic
in limbaj corporal. Simptomele de conversie au valoare simbolicd.
De pildd, "cecitatea" unei tinere sofii care surprinde o scenX adulterind
exprimd c[ nu vrea sd vadd o rea]itate inconvenabilh.
Tulburarea de tip disociativ a fost denumit[ nevrozd isteric[, crezdndu-se
inilial c[ avea ca substrat o neimplinire sexual-erotici. Pacientul pune in joc
mecanismele uzuale de defensd: negare, translare etc. Elaborarea simptomelor de
conversie trebuie s[ aducd persoanei in cauz[ un cdgtrg primar: in acest fel evit6
confruntarea cu situatia conflictuald - contribuind la sclderea tensiunii. Aceastd
solutie aparentd de compromis este mai ugor de tolerat, chiar in prezenla
simptomului de conversie. Conversia aduce gi un cdgfig secundar: un avantaj din
partea anturajului (atenlie sporitd, afec{iune).
Prin inv[tare subiectul pune in joc acelaqi tip de simptome in situatii
similare.
Prin invdfare pe model se explic[ epidemiile de isterie in elul mediu la
persoane cu predispozilii similare prin contaminare.
Simptomotologie
Cu toate cd marca tulburdrilor disociative este chiar polimorfismul
simptomatic qi mimetismul bolilor somatice, se pot desprinde anumite tris[turi
comune:
- debut dupl o situafie conflictuald sau psihotraumatizantd;
- fugacitateasimptomelor;
- durata tulburlrii este variabil[; debuteazd gi dupd rdbufnirea
conflictului se stinge dupd oblinerea beneficiului;
- contrasteaz[ dramatismul manifest[ri]or gi atitudinea detagat[,
cunoscuti ca "belle indiff6rence";
- distribuirea acuzelor se face conform unui model personal sau cultural
gi mai pufin conform localizdrilor dermatomerelor;
- acuzele remit prin sugestie; simptomele tind s[ se repete la cel mai mic
stimulent;
- simptomele, uneori teatrale, se produc qi se perpetueaz[ in prezenta
unui public Ai sunt descurajate in solitudine;
- explordrile clinice gi paraclinice sunt negative.

date personale biografice, amintiri traumatice, accidente, pierderi.

186 Ioana Miclufia
Amnezia se limiteaz[ la anumite con{inuturi (amnezie selectiv[) sau
este generalizati. Perplexitatea gi comportamentul de c[utare a aten{iei
acompaniaz[ tulburarea. Se diferentiazd de amneziile postictale, de
amneziile postcritice comitriale, de lacunele din intoxicaliile alcoolice
sau cu droguri, de sindromul amnestic Korsakov prin remisiunea
spontan[ fdrd seche]e sau prin hipnozd, abreac{ie.
Fuga disociatiud. are toate caracterele amneziei disociative, const0nd in
plecarea intempestivl spre o destinatie necunoscut[ sau cu valoare
emotionall, asumarea unei noi identit[tri. Autoingrijirea gi
interactiunile minime sociale nu sunt prejudiciate.
Se diferenliaz[ de fuga postictald, de vagabondaj, de deambullrile
demenlilor prin scopul p[strat.
Tulburarea de identitate disociatiud (personalitatea multipl[). Este o
tulburare rari qi extrem de controversat[; mulli psihiatri ii contestd
existenfa, afirmAnd ci este o tulburare supralicitatd de ficliunea
cinematografici. Personalitatea multipl[ const[ in existenta a doud sau
mai multe identit[fi, in genere complet diferite, care alterneazX.
Trecerea la o altl personalitate se face brusc dupi un eveniment
traumatic. Este o tulburare complexi, care reflectd incapacitatea de a
integra diversele aspecte ale identitdlii, memoriei, congtiinfei.
Personalit6file alterne au existen[e separate, fird intric5.ri. Nu posedd
amintiri din alte identitili. Personalitlfile diferite, dintre care una este
principail, au nume diferite. Acest tip de tulburare se descrie la
persoane abuzate in copilirie. Punerea in joc a unei alte personalit[fi
serve$te ca mecanism de apdrare, de reprimare a unor amintiri
inacceptabile.
Tulburdri disociatiue ale motricftripi gi senzorialitdfii constau in
alterarea activitdtii motorii voluntare (pareze / paralizii) gi / sau a
senzoriaiitdfli (anestezie, "cecitate"), mimAnd cel mai adesea o boalX
neurologic6.
Manifestlrile prezentate anturajului sunt dramatice, in reiatie
temporard cu psihotrauma, corespunzAnd reprezentdrii mentale a
pacientului despre "boala" sa qi mai pu{in conform criteriilor medieale.
Risunetul afectiv "la belle indiff6rence" contrasteazl cu dramatismui
impoten{ei funclionale (paralizie, astazo-abazie, "cecitate", "vedere in
tunel"). Pacientul solicit[ investigatii multiple, manipuleazX anturajul
pentru oblinerea unui beneficiu secundar. Functia lezatl are valoare
simbolicl, de a c[rei decriptare depinde demersul terapeutic. De altfel,
sugestibilitatea mare 9i fondul cultural primitiv faciliteazl terapia
placebo sau sugestiv[,
Examenul clinic exclude o afecfiune somaticd subjacentl: "cdderile" sau
opistotonusul nu produc leziuni, Ia "vederea in tunel" sunt evitate
 187

obstacole-e Parezele au trasee sui genesis, atipice pentru weo afecliune

neurologici c.: reflexe normale.
D AIte fornte de tulburdri disociatiue
. Stuporul disociatiu se manifestd ca inhibitie psiho-motorie in
relatie cauzald directi cu psihotrauma.
. Sindromul Ganser sau "vorbirea al6turi" apare dup[ o
psihotraumd sau la de[inuti, simulan{i.
. Stdrile de transd. gi posesiune reprezint[ pierderea pasagerd
atAt a identitdiii personale (crezAndu-se spirite) cAt qi a
orientlrii.
Di ag no s ti c difer enf i aI
Mimetismul unor boli organice presupune excluderea acestora (crize
comiliale, boli neurologice).
Urm[toarele entit[1i nozologice trebuie excluse: tulburdri psihosomatice,
tulburarea ipohondricl, tulbur[ri somatoforme, simularea.
Euolu{ie
Debutul este de regull brusc, corelat cu psihotrauma. Acuzele sunt
pasagere, remildnd la fel de rapid cum au apdrut. in timp, se constatd o tendinli la
recidive, o "migrare" a acuzelor sau o cantonare cronicl ca tulburarea
somatoformd.
Terapie
Tulburdrile disociative sunt domeniul de electie al psihoterapiei. Aceasta
poate fi instituitd timpuriu, chiar gi in urgenld ca psihoterapie sugestiv[ (hipnozd)
sau terapie sugestivd armatd - protrepticd (vestitele injeclii intradermice cu apl
distilat[), mai cu seamd la personalitdfile subculturale. Interviui sub amital sodic
(narcoanaliz[) permite accesul la subconqtient cu abordarea traumei qi inducerea
sugestiilor pozitive.
Curele lungi psihanalitice sau demersurile comportamentale izeazd
cauzele conflictualit[fii qi descurajarea formdrii simptomelor disociative.
Ca demersuri psihofarmacologice adjuvante psihoterapiei se poate apela la
placebo gi anxiolitice.

TULBURARI SOMATOFORME
Definilie: tuiburlrile somatoforme cuprind un grup de maladii cu
manifestdri trenante somatice, care sugereazb o condilie generald medical[
infirmat[ de explorlri. in patogeneza tulburirilor somatoforme, apdrute
involuntar, se pare ci sunt implicate conflicte qi situafii apdsdtoare.
Cele mai comune tulburdri somatoforme sunt:
. tulburarea de somatizare;
. tulburareahipocondriaci (ipohondriacd);
. tulburarea algicl.
188 Ioana Miclufia
Tr(tsdturi com:une:
- prezentare repetatd a unor simptome fizice fluctuante;
- afectarea oric[rui organ, sistem, functie;
- insistenfa solicitlrii investigatiilor, serviciilor medicale;
- apelarea la servicii medicale multiple incumbl riscul nomadismului
medical (doctor shopping), anamneze lungi;
- comunicarea rezultatului negativ al investigafiilor gi sugerarea unei
cauzalitl1i psihogene este receptat[ cu neincredere;
- consultarea unui psihiatru se face la ini[iativa altora, dupd mu11i ani de
evolufie;
- relatarea acuzelor este prolixl, dar lipsitd de participare afectivd;
- multiple acuze acompaniazd tulburdrile de baz[: anxietate, insomnie,
epuizare, fatigabilitate.
Istoric
Mulli ani tulbur[rile somatoforme au fost tratate ca isterie. Hipocondria
este un termen nlscut din supozilia originii tulbur[rii in partea inferioard a
coastelor. Descrieri mai detaliate apar{in lui Paul Briquet in secolul al XIX-lea. Si-
nonime ale acestor tulburdri sunt: distonie neurovegetativl, tulburare cenestopat[.
Epiderniologie
Tulbur[ri]e somatoforme sunt adesea intAlnite in practica medicului de
familie. Prevalenfa pe viald a tulburdrilor hipocondriace se ridici la 4-gYo, iar cea a
tulburlrii de somatizare intre o,2-2yo cu precldere la femei (DSM IV). Tulburdrile
de somatizare debuteazd inainte de 3o de ani, cea hipocondriacd in decadeie 3-4,
iar tulburarea algicd in decadele 3-S.
Etiopatogenezd
Teoria psihanalitic[ conceptualizeazd, tulburdrile somatoforme ca traduceri
in limbaj corporal a unor conflicte intrapsihice.
Din perspectiva teoriei inv[lirii, proiectarea tensiunii psihice pe un organ
este intirith dup[ o experienll anterioard. Persoana reitereazd un mod de reactie
observat Ia o rud[ apropiat[.
Aceste tulbur[ri se grefeazl pe tipuri de personalitate astenice, nesigure. Se
pune intrebarea fireasci legatd de propensiunea tulbur[rii asupra unui anumit
organ. Tulburarea iqi alege organul mai wlnerabil (locus minoris resistentiae).

Definilie: tulburarea de somatizare se refer[ la simptome somatice

multiple, recurente, fluctuante, prezente minim 2 ani, neintrunind criteriile unei
maladii somatice, dar pentru care se solicitd investigafii gi tratament.
in principiu, orice organ poate fi afectat. DSM-IV stipuleazl necesitatea a
minim patru acuze algice cu localizdri diferite, doud acuze gastroinstestinale, o
disfuncfionalitate sexual6, un simptom pseudoneurologic.
 189

Asigurarea la:,ni psihogene a acuzelor este privitd de pacient cu

neincredere, mai a-es i :ulburarea ii cauzeazd prejudicii semnificative sociale,
profesionale,

Definifie: iig::'::area excesivd, preocuparea sau chiar convingerea de a

suferi de o maiadiesona:ra grar'5. sau de o diformitate pornind de la interpretarea
eronatl a unor semne sc:iat-:ce anodine. indrumarea spre un psihiatru este privitd
cu reticentd.
Dismorfofobia este o subcategorie a hipocondriei, ingrijorarea sau
nemulfumirea se repercuteazd asupra aparitriei fizice.
Glisarea spre latura deiirantd nefiind rard, explicl dificultatea abordlrii
relafionale qi terapeutice.

chinuitoare, fluctuante, inexplicabile printr-un diagnostic de maladie somatic[.

Subiectii sunt dispugi sd se supun[ unor procedee medicale laborioase.
Fluctuafia simptomelor dureroase este in concordan{i cu echilibrul
emofional. Relatarea acuzelor dureroase are o puternic6 notd apelativd. Riscul
major este reprezentat de polipragmazie (abuz de analgezice, tranchilizante,
somnifere).
Di ag no s tic difer engi al
Primul demers este excluderea unei maladii somatice. Tulburdrile diso-
ciative prezintd o rela{ie temporar[ imediatd qi evident[ cu psihotrauma. Depresia
incumb[ qi multiple disfunctionalitdti somatice. Proba terapeutic[ este elocventl.
Tulbur[rile anxioase la personalit6tile primitive pot avea proieclii somatice.
Tulburarea hipocondriacd trebuie deosebiti de tulburarea delirant[.
Anumite maladii somatice, cu un curs capricios, pot mima tulbur[rile
somatoforme: scleroza multipl[, lupus eritematos, porfirie.
Euolufie
Cursul acestor tulburiri este cronic, cu fluctuatii.
Terapie
Nu se poate vorbi de o terapie specificI. Cointeresarea pentru psihoterapie
sau terapie psihiatric[ este foarte modest[. Doar demersurile explicative de
reactivitate prin simptom, de descurajare a oferirii simptomului somatic Ai
stimulare a verbalizlrii conflictului subjacent ar fi cAteva demersuri comporta-
mentale benefice. Terapia medicamentoasl (cu anxiolitice, antidepresive, eventual
antipsihotice) se instituie pentru intervale scurte.

NEURASTENIA
Definigie: neurastenia este o categorie reziduall a tu]bur[rilor newotice,
p[stratd in anumite culturi (la psihiatrii chinezi, ruqi) gi in practica medicului de
familie. Se refer[ la epuizare, fatigabilitate excesiv[ dupd un efort mental, dureri
musculare, incapacitate de relaxare, dificultitri de concentrare, cefalee, iritabilitate,
190 Ioana Miclulia
anhedonie, insomnie. Asociat pot apdrea: depresie, anxietate, acuze somatice
polimorfe.
Istoric
Tulburarea a fost descrisd de Beard in secolul al XIX{ea'
Epidetniologie
Cu toate cd semnele bolii se regdsesc in alte nozologii psihiatrice, se pare cd
r% din populatie sufer[ de aceast[ tulburare.
Etiologie
Se incrimineaz[ infecfii virale nediagnosticate, care ar ldsa urme trenante.
Sinonim al termenului ar fi sindromul de oboseald cronicl'
Diogno stic difer en(iol
Dificultl1ile majore rezid[ in deosebirea de alte maladii mentale de
"grani!d": distimia, tulburXrile de somatizare. Convalescenla dup[ o maladie
somaticd, precum gi bolile cronice consumptive trebuie avute in vedere.
T1atamentul vizeazl cAteva m[suri simple de psihoigiend: decuplarea de
mediul in care s-a instalat tulburarea, eventual o curd sanatorial[ intr-o regiune
submontand, exercilii fizice ugoare. Terapia farmacologicd este alcdtuit[ dintr-o
schemd flexibilfl cu: roborante, hipnotice, anxiolitice sau antidepresive.
Psihoterapia de grup, individual[ intdresc succesele demersurilor anterioare.
 CAPITOLUL XVII
IL-I-BURARI DE PERSONALITATE

inainte de a detaila psihopatologia tulburdrilor de personalitate, indeobqte

cunoscute sub o denumire mai veche drept psihopatii, consider[m oportun[
reamintirea unor noqiuni de psihologie.
Personalitatea inmdnuncheazi intr-o irepetabil[ constelalie nenum[rate
insuqiri, calitdli, deprinderi, trdsdturi de caracter, temperament, care definesc un
individ in unicitatea alcdtuirii sale. Temperamentul surprinde insugirile
inndscute, un predeterminat, care asigur[ promptitudinea gi durata r[spunsurilor
in funclie de calitatea dispoziliei. Caracterul, la rindul sdu, este grefat pe
temperament, dar este un construct sociocultural, dobandit prin educalie.
Personalitatea este rezultanta interacliunii unor particularit[[i ereditare,
constitutionale, fiziologice, temperamentale, a proceselor formative gi a experien-
[elor trdite, achizi{ionate.
Personalitatea este o structurd dinamic6, formatd in jurul vArstei de rB ani,
desdvArqit6 la z5-3o ani, putAnd cunoagte o involufie la senectute.
Defini(ie: tulburdrile de personalitate reprezint[ un sumum de experienle
interioare, modele de rela{ionare, comportamente adAnc inrdd[cinate, persistente,
care sunt cotate de c[tre societatea din care provine individul ca deviante.
Caracterul inflexibil, dezadaptativ al trdsdturilor de personalitate
antreneazd reactii neadecvate, rigide, disproporfionate, cauzeazd. o deteriorare a
integr[rii sociale gi eventual detresl subiectivi. Nerespectarea normelor sociale gi
etice de convieluire impuse de societatea in mijlocul clreia individul trliegte ii
confer[ un statut de marginal, indezirabil.
Deqi comportamentul deviat este marcat, se poate constata gi afectarea
altor domenii ale psihismului:
- cognilii (modalit[1i particulare de percepere a sinelui gi a altora);
- afectivitate(intensitateextrem[,labilitate);
- funcfionalitateinterpersonal5defectuoas[;
- scddereapraguluiperceptiv;
- absenla unui sistem etico-moral.
Se poate vorbi despre tulburlri de personalitate (psihopatii) doar dup[
formarea personalitdfii, dup[ vdrsta de 18 ani; tulbur[rile de personalitate
constituie variatiile extreme ale tr[s[turilor de personalitate. Psihopatiile nu
reprezintd maladii psihice per se, ci tulburiri ale interac{iunilor interumane.
in analiza funcfiondrii personalit[{ii unui individ trebuie sd se !in[ cont gi
de mediul slu etnic, social qi cultural. De pild[, un emigrant tinde si trliascd un
192 Ioana Miclutia
proces de aculturafie, prin strddaniile saie de adaptare la normele {5rii de adoptie
gi reminiscentele cutumelor flrii de bagtind.
Istorfc
Hipocrate emite teoria umorilor, deceiAnd patru temperamente: sangvinic,
melancolic, coleric, fl egmatic.
Biopsihotipologia lui Kretschmer izoleazd trei tipuri constitutive: picnic,
Ieptosom, atletic.
Pinel eticheteaz[ psihopatiile ca "manie fhr[ delir". Esquirol ca
"monomanie", Morel, Magnan ca "degenerare". Pritchard este cel care surprinde,
prin termenul "moral insanity", tocmai absen[a unui cod personal de valori etico-
morale precum qi denaturarea relaliilor psihopatului cu mediul social. De altfel,
circuld termeni sinonimi ai tulburlrilor de personalitate, referindu-se la
adaptabilitatea sociali qi aderenla la normele etice: sociopatie, anetopatie.
Lucrdrile lui Schneider definesc exhaustiv personalitilile deviante, fiind lucr[ri de
referin[[ gi ast6zi. Kraepelin este psihiatrul care numegte aceste personalitXli ca
psihopatii.
Cercetltorii recunosc polimorfismul simptomatic al psihopatiilor, la
tipurile clasice ad[ugAndu-se tipuri noi, observabile actuaimente.
Epid.erniologie
Cercetirile epidemiologice intimpin[ serioase dificultlfi date de hetero-
genitatea mediului social cercetat, a grupuiui etnic de provenientl, majoritatea
tulburdrilor de personalitate r[mAndnd "silen{ioase" clinic datorit[ faptului cl
persoana in cauzl e egosinton[ sau tulbur[rile psihopatice nu vin in conflict
flagrant cu legea. Statisticile americane apreciazl prevalenla psihopatiilor la
S-LSyo, cu o preponderen![ a personalit[[ii antisociale de S,8% (Moller, Laux,
Deister, 1996).
B[rbatii sunt mai degrabd personalit[ti antisociale, schizoide, anancaste;
femeile prezintd riscul de a fi histrionice, dependente sau nesigure. Personalitl1ile
schizotipaid qi border-line cunosc o distribufie egal5 de sex. Se apreciaz[ c5
25-48% (conform ICD-ro, DSM III-R) din pacientii cu alte afecliuni psihiatrice,
internali intr-un spital de profil, prezint[ adiacent gi o tulburare de personalitate.
Etiopatogenie
Se presupune c[ etiopatogenia este, ca gi formarea personalitllii,
multifactoriai[.
Teoria psihodinamici incrimineaz[, in gerrezatulburlrilor de personalitate,
perturb[ri ale fazelor precoce de dezvoltare. De pild6, o perturbare in faza orall
poate determina un comportament dependent sau de tip pasiv-agresiv. O oprire a
dezvolthrii in faza anal6 perpetueazi preocuparea pentru curl1enie, verific[ri,
degenerAnd la maturitate in personalit[fi rigide, anancaste.
Probleme in faza falicd antreneazd mai tardiv o emolionalitate turbulent[
dar superficial[, incapacitatea de a menfine relafii tipice personalitllilor
histrionice.
 PSIHIATRIE 193

Tulbur[ri in staori]e mai precoce se bbnuiegte a fi generatoare de

schizmarea viefii intenca:e in iunile 6-t8 gi tardiv de tulburare de personalitate
schizoidd; confuzia ce icentitate din lunile 18-36 pare a sta la baza tulburdrii de tip
borderline (Moller, Laur. Deister, 1996).
Din perspectiva teoriei invildrii qi a tehnicilor comportamentaliste, ar
putea fi incriminate urmatoarele mecanisme: comportamentul inv[1at (strategii
interpersonale, care se den'oltd pe predispozitiile moqtenite combinate cu factori
de mediu), condilionarea operantd (influentarea comportamentului prin intiriri
pozitive, negative) gi invdfarea prin modele (model imitativ).
Mecanismele mai sus menfionate influenteaz[ qi moduri particulare de
gAndire: persoana cu tulburare paranoic[ de personalitate - "toti sunt impotriva
mea, poten[iali dugmani"; dependentul - "sunt slab, neajutorat, trebuie s[ cer
sprijinui cuiva"; anancastul - "al1ii sunt fugeri[i, murdari".
Ipotezele neurobiologice relev[ prin studiile pe gemeni gi adoplii atAt
predispozilie ereditar[ cAt gi valoarea educafional[ in dezvoltarea personalitdlilor
psihopatice. in favoarea componentei genetice a psihopatiiior (antisocial[ gi
border-line) st[ mlrturie cariotipul XYY - gena criminalului. La personalit[1ile
antisociali gi border-line s-a putut constata o disfuncfie cerebrald minimi
(probabil datoriti unor naqteri distocice), anomalii qi iritabilitate (unde theta) pe
EEG.
Sirnptornatologie
Dupi cum s-a mai amintit, tulbur[rile de personalitate se caracterizeazd
printr-un polimorfism simptomatologic, justificAnd clasificarea lor in trei grupe.
Toate tulburlrile de personalitate au in comun: o slab[ flexibilitate, o adaptabili-
tate redus[ gi egocentrism, hedonism.
Sferele psihismului afectate vizeazd: comporatemntul voluntar qi instinc-
tual, slabul control al impulsurilor, relatiile dificile, afectivitatea tumultoasd,
gAndirea qi percep{ia. Marca psihopatului este dat[ de egoism, hedonism qi
nerespectarea normelor.
Grupele tulbur[rilor de personalitate sunt sistematizate dupi anumite
tr5s[turi comune:
GrupaA, din care fac parte:
- tulburarea de personalitate paranoidd;
- tulburarea de personalitate schizoidl;
- tulburarea de personalitate schizotipal[.
Reprezentanfii grupei A sunt ciudati, excentrici.
GrapaB cuprinde:
- tulburarea de personalitate dissocial[ (antisociall);
- tulburarea de personalitate histrionie6;
- tulburarea de personalitate narcisicd;
- tulburarea emolional-instabild (tip impulsiv gi tip border-line).
Reprezentanlii grupei B sunt dramatici, instabili, capricioqi.
L94 Ioana Miclu{ia
Grupa C este format[ din:
- tulburarea de personalitate evitantd;
- tulburarea de personalitate dependent6;
- tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv[ (anancasti);
- tulburarea de personalitate fhr5 altd specificare (FAS).
Reprezentantii grupei C sunt sperioqi.

Tulburarea de personalitate paranoidi

Persoanele din acest grup sunt marcate de suspiciozitate, neincredere in
onestitatea altora, rigiditate, vanitate, scrupulozitate. Ele aspir[ spre pozilia de
lider, nedelegAnd sarcinile subalternilor pe care ii subevalueazl gi Ie pune sub
semnul indoielii loialitatea. Sunt persoane harnice, chiar fanatice in munc5,,
dovedind o imposibilitate de relaxare. Proiecteaz[ vina, in general, pe al1ii,
neadmitAnd cX ar putea greqi. Lipsa de umor, a unor hobby-uri este, de asemenea,
tipic[ acestor persoane. Atitudinea inflexibil[, ranchiunoasi, se manifestd gi in
viata particularX, suferind de gelozie patologicd. RAvna cu care igi urmiresc scopul
ii indrept[fegte si fie performeri, dar cu lipsi marcat[ pe partea componentelor
"soft" ale afectivitilii: tandre[e, ginglgie. Variante mai invechite de tulbur[ri de
personalitate paranoide sunt:
- personalitatea fanaticl - care lupti pentru un ideal cu indArjire;
- personalitatea cverulatorie - se implic[ cu indArjire pentru restabilirea
adevdrului.

Tulburarea de personalitate schizoidi

Se caracterizeazd prin indiferentd fatX de relatiile sociale gi o exprimare
redusd a emotionahtefli, cu inclinatii spre introspeclie gi reverie. De altfel, gi
registrul emofiilor trdite este modest. Indivizii din aceastd grupd afigeazi rdceal[,
indiferen{1 fa}[ de critici / laudl. Apari{ia lor este ugor excentricd. Sunt solitari
dar se simt bine in aceast[ ipostazd, preferAnd muncile abstracte. Se simt stAnjeniti
de munca in echip[. in afara rudelor apropiate, nu simt nevoia stabilirii unor
prietenii, relafii.

Thlburarea de personalitate schizotipali

Este tulburarea de personalitate cu statutul cel mai controversat, cu glisdri
faciie spre decompens6ri psihotice.
Excentricitatea gi ciud[faniile concepfiilor personale, a apari{iei, comporta-
mentului sunt mai evidente ca in tulburarea de personalitate schizoidl, tinzAnd
spre manierism. Afigeaz[ o afectivitate rece, nu cultiv[ qi nu iqi doresc relatii
sociale, izoldndu-se de bund voie. Sistemul de convingeri insolite cuprinde gAndire
magic[, clarviziune, capacitate de premonitie, telepatie, al qaptelea simt, exprimate
intr-un limbaj vag, alambicat. Un refuz poate genera idei de relatie sau paranoide
pasagere.
 PSIHIATRIE 195

Tllburarea de personalitate dissocialX (antisociald)

Este cunoscu:a ;r s:b alte denumiri: sociopatie, personalitate amoral[.
Elementele ese:flale ale tulburdrii dissociale sunt reprezentate de:
desconsiderarea gi neaiaptarea la normele sociale, sfidarea gi violarea drepturilor
altora, amoralitate, toieranqa scdzut[ la frustrare, hedonism marcat.
Aceste trdsdturi i::cep sd se contureze din copildrie gi adolescent[ prin
eretism comportamental. chiul, furturi, vagabondaj, impolitele fa{d de autorite$,
organizarea in glgti, cu terorizarea colegilor, acte sadice impotriva animalelor.
Adolescenfii igi incep precoce viala sexual[, au un comportament sexual
iresponsabil, cu multipli parteneri.
Impostura gi comportamentul manipulativ se material\zeazd in: minciuni,
qantaj, escrocherii, imprumuturi, fraude. Toleran{a slabd la frustrare, pragul sc[zut
de iritabilitate se descarci la contrariere, incitare prin manifestSri clastice, violent[
qi, uneori, autov[t[mare (ceea ce explic[ leziunile superficiale cu lama, extincfie pe
dermi a tigaretelor etc.).
Exploziile de furie oarb[ se manifesti prin cverulente, limbaj trivial qi
injurios, violen![ extrem6. Antisocialii nu sunt capabili s[ invete din experienfele
anterioare, reiterAnd greqelile; incapacitatea de supunere fatd de normele sociale,
desconsiderarea lor cras5, atrage nu arareori privarea de libertate (75Yo din
persoanele incarcerate sunt antisociali, Ionescu, Lg97).
Hedonismul ii indearnni la cAgtiguri facile, explicl propensiunea pentru
viala de noapte. Desconsider[ munca cinstitd, supunerea fa{d de autoritdtri
(schimbX multe locuri de munc[), neag[ responsabilit[{ile in familie (paternitatea,
ingrijirea copiilor etc.).
Recurg adesea la consum abuziv de alcool, droguri, conducdnd hazardat
autovehicule. Erotizarea riscului ii indeamn[ s[ caute senza[ii tari noi, implicAndu-
se in sporturi extreme. Complicaliile psihiatrice cele mai uzuale sunt: alcoolismul,
toxicomaniile, decompens[rile psihotice, autovdtdmdrile, reactiile depresive,
tulburdrile de somatizare.

Thlburarea de personalitate histrionici

Descrierile magistrale ale lui Charcot, Janet, cauzalitatea propusd de cdtre
Freud au impus portretul personalitilii histrionice, cunoscutl gi ca personalitate
histericd (din grecescul hystera = uter), pitiaticd (nume provenind de la preoteasa
din Delfi, Pythia). Persoanele cu tulburare de personalitate histrionic[ se disting
printr-o emofionalitate debordant[ gi teatra]d, prin demonstrativitate gi nevoia
permanentd de a fi in centrul aten{iei. Au un comportament provocator, seduc[tor
sexual, tinzAnd s[ extind[ aceastd seduclie eroticd in multiple sfere (profesionale,
sociale, familiale).
Seducfia qi romantismul coabiteazi. Cu toate c[ expresia emofiilor este
impresionantd, frapeaz[ superficialitatea qi versatilitatea lor. Persoaneie
196 Ioana Miclutia
histrionice se simt bine in societate, au o aparilie vestimentar6 cdutat excentric[ qi
impun prin discurs declarativ, exprimare afectatd gi emfaticX.
Joacd in permanent[ roluri, influenlate de stereotipiile rolului sexului
(femeile sunt dive, b[rbafii epateazd societatea prin atitudini de macho). IJzeazd de
farmecul lor pentru a manipula afectiv. Povestesc istorioare edulcorate gi tind la
mitomanie.
Situafiile conflictuale sunt trdite fie la cotele maxime ale unei furtuni sau
guntate prin crize de conversie ("cecitate psihologicd", pareze, globus hystericus,
manifestdri dramatice dar insofite de "la belle indiff6rence"). Sugestibilitatea lor
este marcat6, fiind asemuite cu un "burete afectiv". Se implicd superficial in
multiple relafii, dar se qi plictisesc repede, cdutAnd noi medii in care sb
strdluceascd.

T\rlburarea de personalitate narcisici

Este o tulburare de personalitate descrisi doar de DSM W, fiind intrucAtva
inruditd cu tulburarea histrionic[. Se caracterizeazi prin dou[ trdslturi opuse:
grandoare qi nesiguranf[; aceqti psihopafi simt nevoia continu[ de a fi admirali gi
Idudati, desconsiderAndu-i pe al1ii. Persoanele cu aceast[ tu]burare au expectalii
fanteziste despre bogXtie, pozilii importante sociale, pretinzdnd recunoaqtere gi
admirafie. Totugi, in ciuda imaginii publice "strilucitoare", stima de sine este
fragill, simfindu-se singuri, nesiguri. in plus, sunt invidiogi pe succesul altora gi
incapabili sd stabileasc[ qi sd intretind rela{ii trainice. Se considerd indreptdlili sd
detin[ anumite funcfii qi intreprind diverse manewe ne]oiale gi de exploatare a
altora pe care ii sfideazd. Aroganta gi lipsa de empatie ii diferen[iaz[, printre altele,
de histrionici.

Tblburarea de personalitate emofional-instabili

Cuprinde doud tipuri (conform IDC-ro): impulsiv gi border-line, avind in
comun tendinta de a reacfiona prin impulsiuni, frrd sd poatd lua in considerare
eventualele consecinte gi dispozifia capricioas[.
Tipul impulsiu se remarcl prin acte intempestive, cverulen![, explozii de
furie gi violentd gi un slab control al aeestor impulsiuni in lipsa unei recompense
imediate. Starea afectiv[ este schimb[toare.
Tipul border-line (de granill) este marcat de instabilitate a imaginii de
sine, inclusiv a orientlrii sexuale, a telurilor in viaf6, rela[ionard, afectiv[. Fondul
afectiv general este cel de vid, cu toate c[ investi[iile afective sunt mari gi teroarea
de a fi pirdsit este devastatoare. Partenerii sunt idealizafi, apoi deflimali.
Starea flu[ a imaginii de sine include varia[ii ale identit[lii personale, ale
aspiratiilor, rolurilor gi orientdrii sexuale (parcurg faze de homosexualitate).
Creeazi o atmosferl de animozitate. Teroarea de a fi p[risili genereaz[ varii
conduite de autovltdmare: consum de alcool, droguri, automutildri,
comportament alimentar compulsiv, condus hazardat, cumpdr[turi nejustificate gi
 PSIHIATRIE L97

gesturi suicidare sau amenin!5ri recurente (B-ro% din indivizii cu acest diagnostic
decedeaz[ prin suicid - DSM IV).
Variafiile dispozifionale intre exaltare gi manifestdri coleroase survin pe un
fond general de plictiseal5, goi interior. in istoricul acestor persoane se deceleazd
pierderi parentale precoce, abuzuri sexuale.

Thlburarea de personalitate evitantd

Elementele definitorii aie acestei tulbur[ri sunt date de: hipersensibilitatea
la un eventual scrutin negativ, sentimentele de inadecvare, reticenfe in angajarea
in noi relatii sociale. Drept urmare, persoanele cu aceastd tulburare sunt crispate,
ugor de lezat, se tem de o potenliald rejectare gi eviti situaliile umilitoare. Prezintd
o slabd stimd de sine, se devalorizeazd (considerdndu-se incapabile, neatrigltoare,
penibile), limitdndu-gi prin sociofobie, dificulteti de deliberare, accesul la statutul
socio-profesional meritat.
Starea de aprehensiune (anxietate permanent[) declangeazi reaclii
ridicole: eritem facial, balbism, care augmenteazd starea de tensiune gi
accentueazd retractilitatea. Persoanele cu tulburare evitantd, numitd gi
personalitate nesigur[ sau anxioasd igi doresc si fie acceptate, iubite, securizate,
dar manifestd pruden[[ excesiv[ in incropirea unor noi reia[ii, solicitAnd
reasigurdri repetate. Relafiile consolidate sunt men[inute cu disperare.
Adesea se decompenseazl depresiv.

Thlburarea de personalitate dependenti

Tris[turile definitorii ale acestei tulbur[ri decurg din subestimarea
calitdlilor qi disponibilit[1ilor personale; indecizia 9i lipsa de iniliativd atrag dup6
ele delegarea responsabilitdlilor unei persoane importante fa{[ de care se
perpetueaz[ o relafie de submisivitate, dependenfd. Dezacordul nu este exprimat
clar din teama de a nu fi rejectali. Teama de abandon explicd qi corvezile la care se
supun de bun[voie. Reiese c[ relafiile intrelinute sunt inegale, bazate pe
dominare-supunere. Ruperea unei relalii inseamnd o catastrofh, dar autonomia nu
este o cale proprie dependentului, care se angajeaz[ cAt mai repede intr-o nou[
relatie de dependenfd, acceptflnd umiliri, abuzuri, cedAnd mult.

Tulburarea obsesiv-compulsiv6 (anancastd)

Aceast[ tulburare de personalitate imbin[ trisdturile anancaste (gr.
anankastos = forfat), reprezentate de pedanterie, meticulozitate, exigenf[,
scrupulozitate cu cele obsesiv-compulsive, marcate de nesiguran!6, indecizie,
dubitalie, infl exibilitate.
Comporatmentul acestor persoane se supune rigorii, disciplinei
autoimpuse. Valorile axiologice sunt reprezentate de onoare, loialitate, sdrguin!6;
incearcd s[-qi impun[ stilul gi altora. Atenfia pentru detalii, verific[ri atrage dupl
sine pierderea esentei, amAnarea termenelor. Pretind cu obstinalie ca cei din jur sd
198 Ioana Miclutia
se conformeze stilului rigid. Corectitudinea, formalismul se rdsfrAng gi in viafa
privatd, fiind incapabile s[ exprime tandrele, dispretuind efuziunile emofionale ale
altora.
Preocuparea excesivd pentru aspectele formale ale profesiunii, pentru
perfeclionism steril Ei noncreativ este consumatoare de timp. Sunt incapabili sd se
relaxeze gi sd-gi petreaci timpul liber la evenimente mondene, considerate
"pierdere de vreme". Meschin[ria, avarifia sunt trdsdturi definitorii, ca de altfel gi
coieclionarismul sau imposibilitatea de a se debarasa de lucruri inutile.
Devotiunea in munc[, perfectionismul gi sArguinta, neincrederea in
profesionaiismul colegilor explicd implicarea majord gi imposibilitatea delegdrii
responsabilit6filor.

Tulburarea de personalitate firi alth specifica{ie

Este o categorie diagnosticl rezidual[, care nu intruneqte criterii]e pentru
incadrare intr-o anumitd tulburare de personalitate specificd sau care imprumutd
elemente din mai multe tulburdri de nersonalitate.

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv[, descris[ de DSM III-R

ca entitate diagnosticl distinctl, meriti descris[ pentru ci este adesea
recognoscibil[ in practic[. Indivizii cu aceastd tulburare opun o rezisten[[
neostentativd, dar tenace la orice solicitare, iqi indepiinesc prost sau cu intArziere
sarcinile, sunt iritabili, inc[pdtAnati, cu frondd mascatd gi nu recunosc autoritatea.

Dirrg no s ti c difer engioJ :

- tulburdri de personalitate organice (achizi{ionate dup[ traumatisme
craniocerebrale, tumori, AVC) ;
- modificdri durabile de personalitate dup[ experiente traumatice;
- epilepsie;
- retard mintal;
- tulburlripsihotice,schizofrenie.
Euolulie
Psihopatiile incep s[ se contureze in copil[rie, adolescenfl, dar se
manifest[ plenar la maturitate, multe decenii. Evolutia este cronic[ cu fluctuatii.
Decompens[rile psihotice nu sunt rare. Impactul negativ social, sistemui de
penalizare a abaterilor comportamentale contribuie cu timpui la incapsularea
acestor tulbur[ri. Persoanele cu tulburdri de personaiitate dovedesc o propensiune
pentru uz, abuz gi dependentd de / la alcool, substanfe psihotrope.
Fortne clinice
Tipurile enunfate de psihopatii pot fi de intensitate uqoard, manifeste sau
grave, numite gi psihopatii de nucleu.
 PSIHIATRIE 499

Terapie
in ciuda demersului tridimendional (farmaco-, psiho-, socioterapic), tera-
peutica psihopatiilor este marcatd de nihilism: toate manualele psihiatrice
recunosc cd psihopatiile nu se vindee[, in mare parte qi datoritX lipsei
motivafionale a subiectului.
Farmacoterapio este exclusiv simptomaticd, fiind vorba de atenuatori ai
comportamentelor deriante. Eficientd s-a dovedit Propericiazina (Neuleptil) go-6o
mg/zi; stabilizatori ai dispoziliei, antiepilepticele (carbamazepina, s[rurile de
Litiu, acidul valproic, Clonazepamul-Rivotril) gi anumite antipsihotiec atipice
(olanzapina, Quetiapina) sunt opfiuni terapeutice tot mai acceptate gi de c5tre
pacienfi. Pentru psihopatiile din grupa C par a fi indicate anxioliticele, Sulpiridul,
Aripriprazol, antidepresivele (Swakic & Cloninger, zoo5).
Psihoterapia este foarte anevoios de aplicat psihopalilor. sunt greu
motivabili, nu intrevdd disfuncfionalitdtile comportamentului lor. in grup sunt
capriciogi, perturbatori, igi arog[ titlul de lider gi desconsiderd alian[a terapeuticl.
Jelul, in rarele cazuri in care se intrevede oportunitatea psihoterapiei de cdtre
pacient, este restructurarea comporatmentului.
socioterapia, probabil m[sura cea mai eficient[, se ghideazd dupd
principiile grupurilor de autoajutorare; liderii grupului provin din acelagi mediu gi
prezintd un ascendent credibil.
 CAPITOLUL XWII
TULBURARI ALE CONTROLULUI IMPULSURILOR

Definifie: tuiburdrile controlului impulsurilor cuprind un grup de

tulburlri, care au cAteva elemente comune: incapacitatea de a rezista unui impuls
sau tentafiei de a da curs unui act d5unltor siegi sau altora.
Persoana resimte tensiune qi excitalie inaintea comiterii actului, pl[cere gi
ugurare in timpul actului gi regrete dup[ slvdrgirea lui.
Vor fi discutate urmdtoarele entit[{i nozologice:
e tulburareaexploziviintermitentd;
o cleptomania;
o piromania;
o tricotilomania;
. jocul de qansi patologic
. cump[riturilecompulsive
o autov[t[marea deliberat[ prin t[iere

TULBURAREA EXPLOZTVA INTERMITENTA

Definifie: aceastd tulburare se caracterizeazd, prin episoade bruqte de
desc[rclri agresive de violen![ extremi fXrd un trigger contextual deosebit.
Accesele de violenfd, in contrast flagrant cu provocarea, iau forma vit[mdrilor
corporale, manifest[rilor clastice, distrugerilor de propriet[li.
Furia oarb[ gi ingustarea cAmpului de congtiin![ sunt urmate de uqurare,
remugc[ri, culpabilizare. O variantd transculturald din perimetrul Asiei de Sud-Est
esteAmo/<-ul, in care accesul de violen{[ este inso{it de amnezie.
Tulburarea exploziv[ intermitent6 este un diagnostic de excludere.
Diagnosticul dderensial ridici problema stdrilor psihopatoide
(modificarea personalitd$i in urma unor traumatisme), epilepsiei, demenfelor,
intoxica[iilor sau sewajului la anumite substan[e, tulburdrilor de personalitate de
tip antisocial qi border-line.
Trstannentul in faz[ acutd izeazl izolarea qi linigtirea pacientului cu
benzodiazepine. Prevenirea acceselor violente se poate face cu Carbamazepin[,
Valproat de sodiu, inhibitoare ale recapt[rii serotoninei. AvAnd in vedere c[ aceste
tulbur[ri apar cu prec[dere la tineri, sancliunile sociale nu intlrzie sd apar6.
Factorii corectivi de tip socioterapeutic au eficien![ diminuatd.

CLEPTOMANIA
Definiliez cleptomania sau furtul patologic este o impulsiune de a fura
obiecte lipsite de valoare sau trebuin{i personal[.
202 loana Miclufia
Sunt catalogate cleptomane persoane cu o situalie financiard prosperd,
produsele furate fiind aruncate, d[ruite sau stocate. Comportamentul tinde sb fie
repetitiv in ciuda riscului mare, a nonsensului actului qi prejudiciului de imagine.
Persoana simte o tentatie irezistibild spre furt, o gratificafie la achizilia
obiectului gi remuqc[ri, depresii dup[ sdvdrgirea furtului.
Tulburarea este mai frecventl la femei; S% din futuri]e reclamate gi
descoperite sunt atribuite cleptomanelor.
Un echivalent mai benign al cleptomaniei sunt cumpdrdturile impulsiue,in
care multiple lucruri inutile sunt achizitrionate ca echivalent depresiv.
Cauzalitatea tulburdrii r[mAne inc[ misterioas[. Psihanaliza incrimineaz[ o
oprire in starea oedipal[. Obiectul furat are o valoare simbolicd, fiind un substitut
al frustr[rilor emotionale, erotice. Deprivarea afectiv5, stresul psihosocial ar avea
rol in mentinerea cleptomaniei.
Diagnosticul diferenfial se face cu furtul deliberat, planificat, in care
pot sd existe asoeieri, obiectele fiind furate pentru valoarea lor qi valorificate.
Tro'to;nenful urmeaz5 un abord bimodal: farmacologic, reprezentat de
antidepresive de tipul inhibitorilor recapt[rii serotoninei (Fluvoxamind,
Fluoxetinl), timostabilizatoare (Litiu, Valproat de sodiu) qi psihoterapeutic
comportamental.

PIROMANIA
Definifie:. piromania reprezinti incendierea deliberati gi repetitivl a unor
obiective. Subiectul este fascinat de foc, asistind cu interes ca spectator la
opera{iile de stingere a incendiilor. in timpul incendierii se simte gratificat, la fel qi
la stingerea focului, inroldndu-se adesea ca pompier.
Definilia piromaniei se abate parfial de la caracterele tulburlriior impulsu-
rilor prin caracterul deliberat qi planificat ai acfiunii. intr-adevlr, planificarea
incendierii este laborioas[ dar tentatia actului este irezistibil[ gi ireprimabill.
Piromania este o tulburare relativ rar6, ap[rdnd la blieli adolescenti.
Incendierea nu are scop criminal, de r[zbunare sau delirant.
Etiologia este necunoscutd; o explica[ie psihanaliticl vede in actul
piromanic un echivalent masturbator.
Diagosticul diferenfinl exclude actele de sabotaj, criminale, actele de
impruden{[, neglijentl, tulburlrile de conduitl din episodul maniacai, din
tulburlrile de personalitate, actele iresponsabi]e ale dementilor, retardafiior
mintali, ale deliranlilor sau s[vdrgite sub influenfa alcoolului sau a altor subsatnte
psihoactive.
Demersurile terapeutice sunt modeste gi fXrd mare eficient[.

TRICOTILOMANIA
Definifiez elementul esential al tulburdrii este smulgerea episodic[ a
propriului plr (de pe scalp, axilar, pubian, sprAncene, gene). Smulgerea piruiui
 PSIHIATRIE 203

are loc in situalii s::esante, in secret, cu relaxare dupd efectuarea actului.

Tensionantd este ;i srtualia rezistdrii impulsiunii smuigerii pirului. Zonele de
alopecie sunt camut'late,.
Examinarea anei paroase eviden[iazd zone cu peri de mXrimi diferite,
subliri. Tricotilomania se asociaz[ cu tricofagie, roaderea unghiilor, scirpinat.
Tulburarea, relativ rar[, se instaleazd din copil[rie, adolescenld. Evolulia
este in pusee, cu exacerbari in perioade de decompensiri afective, anxioase.
Diagnosticul dif,erenfial elimind cauzele de alopecie, retardul mintal,
tulburdrile delirante, tulburarea obsesiv-compulsivd, ticurile.
Terapia este bimodal5: demersului psihanalitic de tip comportamental,
familiar, psihanalitic asociindu-i-se terapia farmacologicd (antidepresive
Sertralina, Paroxetina, in combinalie cu neuroleptice).

JOCUL DE $ANSA PATOLOGTC

Definifie: denumit gi joc de noroc patologic, se referd la un pattern de
comportament dezadaptativ recurent, cu tenta{ia irezistibild de implicare in jocuri
de noroc, cu o senzalie de omnipotenfd in timpul jocului gi numeroase consecin{e
profesionale, sociale, familiale.
Recurgerea Ia un anumit tip de joc de noroc este determinatd cultural,
personal gi de disponibilitate (cazinouri cu pocker, black-jack, pariuri hipice, curse
de cocogi).
Se poate stabili un paralelism al jocului de noroc patologic cu diversele
dependenle (adiclii):
- preocupare excesiv[ in leg[tur[ cu gansa; fantezii de bogilie,
omnipotenfd;
- mizele devin din ce in ce mai mari pentru a creea satisfac{ie;
- eforturiie repetate de a limita jocul dau greg;
- simptome de sevraj la r[rirea jocului includ: iritabilitate, tensiune;
- continuareajocului in ciuda pierderilor evidente;
- jocul nu se face pentru pldcere, divertisment, ci ca eschiv[ a unor trdiri
disforice;
- cAgtigul inifial este urmat de pierdere, punerea in joc a unor bunuri,
valori, care vor fi la rAndul lor pierdute;
- disperarea eqecului determind recurgerea la metode ilegale (furt,
escrocherii, ipoteciri) ;
- deteriorarea relatiilorfamiliale;
- declin profesional, social, vocafional abrupt gi ireversibil;
Mult timp jucdtorul ascunde familiei sale adevdratele manevre financiare,
minfind referitor la declin. Jucdtorul ajunge s[-gi compenseze stdrile disforice, de
disperare, prin abuzul de alcool, medicamente sau stupefiante. zoyo din juc6tori
relateazd cd au avut tentative suicidare.
204 Ioana Miclulia
Prevalenla tulbur[rii este de r-3% din populatie, cu o preponderenfi net
masculind (3/t). Propensiunea pentru joc apare in adolescent6 qi revine la
maturitate in perioade de wlnerabilitate psihologicl. in Rominia se constatd o
proliferare a jocurilor de noroc in special la tineri.
in familiile juc[torilor de noroc se constati alcoolism, tulburdri afective,
tulburdri de personalitate.
Etiologia tuibur[rii este complexd, cu intricare de factori psihodinamici,
comportamentali, de rulnerabilitate biochimicd.
Diagnosticul diferenfial distinge tulburarea psihiatricd de jocul de
gansd social, in care este apreciatl comuniunea, divertismentul gi o pierdere
"programatd"; de jocul de qans[ profesional; de jocul hazardat din episodul
maniacal, din episoadele de intoxicalii acute, din tulburarea de personalitate
antisocial[.
Terapia
Primul pas spre sanogenezl este apelarea qi recunoagterea problemei.
Demersul psihoterapeutic de tip comportamental structurat prevede recunoaqterea
unei "instanle secunde" care controleazi modul de administrare a banilor.
Terapia psihanaiitic6 identific[ mecanismele vicioase de defensd ale Eului.
Psihoterapia familiali armonizeaz[ relafiile viciate. Terapia cu antidepresive
(inhibitori ai recaptbrii serotoninei, Clomipramin[), cu frenatoare ale
eomportamentului impulsiv (Carbamazepina, Litiu) dd roade in timp (Greenberg,
zoo5).
Dar se pare ci, pentru moment, cel mai eficient demers este aderarea la un
grup de autoajutor (gambler anonymus), similar celui pentru alcoolici anonimi.

CUMPARATURILE COMPUI,STYE
Defini(ie: tip de impulsiune, in care persoana simte o tensiune, excitatie
deosebite, cu tentatia irezistibild de a cumpdra bunuri de care nu are nevoie,
ugurare in timpul cumpirlrii nestlpdnite gi remugcXri ulterioare, bunul fiind
adesea stocat sau d6ruit.
Se descrie la r-5 % din populafie, 8o-go% fiind femei din toate pdturile
sociaie; este o patologie in cregtere gi datoriti politicilor de consumerism actuale.
Etiologia se poate explica prin prisma unor perspective diferite: teoria
psihanaliticd pune acest comportament pe seama nevoii de redresare a stimei de
sine scizute sau a unui imens vid depresiv compensat in acest mod. Alte teorii vld
in acest tip de comportament un echivalent al spectrului afectiv sau obsesiv.
Diagnosticul diferenSiol ia in considerare accesele pasagere de
cump[rituri cu anumite ocazii, episodul maniacal.
Terapia cuprinde un demers articuiat format din cura psihanalitic[,
antidepresive tip ISRS, timostabilizatoare, doze mici de antipsihotice, includerea
in asociafia datornicilor anonimi (Greenberg, 2oo5).
 PSIHIATRIE 205

AUTOvATA}Iq,REA DELIBERATA PRIN TATnnn

DefiniSie Tip de comportament impulsiv, in care persoana igi provoac5
incizii superficiale multiple pe bra{e, incheietura mAinilor cu lama sau cu un culit
(engl. delicate self-cutting).
Afecteazi cu precidere adolescen{i qi femei tinere; leziunile autoprovocate
detensioneaz[ persoana in cauzi.
Diagnosticul diferenficl ia in discutie actele cu scop suicidar, gesturi de
autov[t[mare ale unor psihopa{i, persoanelor cu retard mintal sever.
Teropia recomandatd este muitimodal[: antidepresive tip ISRS,
stabilizatori ai dispozilie, psihoterapie cognitiv-comportamentald (Greenberg,
zoo5).
 CAPITOLUL XIX
TL-I-B URARI DE ALIMENTATIE

Definigie: fulburdrile de aiimentalie se caracterizeazd prin teamd

exageratd fa{[ de ingrdgare, comportament alimentar deviat gi dismorfofobie.
Tulburlrile de alimentalie cuprind: anorexia nervoasb, bulimia nervoasd qi
un domeniu de intrepdtrundere - bulim-anorexia (Figura 3r).

Anorexia nervoasi

Bulim-anorexia

Bulimia nervoasi

Figura 3r. Tulburdrile de alimentatie

Tulburdrile de alimentafie cunosc, in ultimele decade, o augmentare

spectaculard, cu prec[dere in !6rile industrializate (s.u.A., Europa de vest, Africa
de Sud), care propagi ca ideal de succes persoanele siluete. Existd un paradox: pe
de o parte, o ofert[ variat[, reclama consumului de alimente gi, pe de altr parte,
promovarea persoanelor gracile. Aceastl presiune socialX a avut un impact
deosebit asupra comportamentului alimentar al adolescentelor in ultimii ani (de
pildd, nem{oaicele au sclzut in medie cu 5 kg). Dorinla de a se alinia la standardele
de greutate in vogl izeazdpersoanele normo- qi supraponderale.
Tulburarea de schemd corporald este factorul declanqator al tulbur[rilor de
alimentatie.
Etimologicr termenului anorexia nervoas[ (cunoscutd gi ca anorexie
nervosa, anorexie mintald) semnificl abolirea apetitului de cauze psihogene.
Termenul este total impropriu, apetitul nefiind alterat. Bulimia inseamnl "foame
de taur".
2()8 Ioana Miclu{ia
Istoric
Primii medici care observd qi descriu "anorexia hysterica", in t873, sunt
internistul gi neurologul francez Lasdgue gi englezul Gull; ei recunosc natura
psihogen[ a maladiei gi eventualul cigtig primar.
Descrierea bulimiei nervoase ca formh clinicd de sine stdtdtoare este
oficializatd abia in r98o. ICD-ro gi DSM III-R stabilesc setul de criterii diagnostice.
Epiderniologie
Tulbur6rile de alimentafie sunt apanajul vArstei tinere (debut la pubertate
gi la adultul tan[r). DSM IV indicd o prevalen![ la femeile tinere de o,5-t%o a
anorexiei nervoase. 9o% din patologie este raportatd la femei. Incidenta anorexiei
nervoase a crescut in ultimii ani, fiind raportati gi la adolescentele din RomAnia
provenind din pdturile sociale inalte.
Pentru bulimia nervoasi, prevalenfa este de 2-4%. Se vorbegte despre "cifre
negre" in tulbur[rile de alimentalie printr-un comportament alimentar "camuflat".
Etiopatogenia tulbur[rilor de alimentalie este complex[, grefAndu-se pe
o rulnerabilitate biologicd, psihologic[ in prezenfa factorilor de presiune sociald:
- factori genetici: sunt dovedite rate de concordan[d a transmiterii bolii
la gemeni monozigoli de 5oYo, fald de gemenii dizigo{i de to%o. La
rudele de gradul unu ale unei persoane anorectice, maladia apare de
opt ori mai frecvent;
- factori organici: o dereglare a hipotalamusului, centru de influentare a
greut[1ii, a menstrelor, a sexualitdlii;
- factori sociocultur,c/i: reprezinti presiune in impunerea unor norme de
frumusefe, in stabilirea unor mode de alimenta(ie;
- factorifamiliali: perturbiri majore in dinamica familiei de obArgie sunt
de tipul rigiditdtii, supraprotecliei, evitlrii prelucr[rii conflictelor. La
multe paciente anorectice sau bulimice se deceleazd abuzuri sexuale
sIvdrgite de c6tre membri ai familiei. Tinerii dovedesc dificultIli in
conturarea identitIfii la pubertate gi adolescen]d. Neincrederea, stima
de sine scdzutl ruineazl gi imaginea corporal[ la anorectici. Buiimicii
vldesc labilitate emofionald, control deficitar al impulsivitdtii;
- teoria tnudldrii: se stabilegte o leglturd intre stima de sine qi greutate.
Varia[ia greut[[ii este un factor manipulativ pus in joc ca strategie de
rezolvare a problemelor (succes, admiralie);
- teoria psihanaliticd: tulburarea de alimentatie este privit[ ca regresie
neuroticd fat[ de dezvoltarea feminitdfii qi presiunea rolului sexual.
Stnptotnotologie
ANOREXIANERVOASA
Pacienta se abline deliberat de a mAnca in prezenla apetitului. Sc[derea
ponderalX este dramatic5, putAnd ajunge la caqexie. Chiar gi caqexia este perceput[
ca suprapondere de cltre pacientd, datorit[ tulbur[rii schemei corporale.
 PSIHIATRIE 209
Amenoreea es:€ :r indicator al disfuncliei fiziologice. se explic[ prin
deple{ia estrogeniic: :":-:atd secre{iei deficitare de hormon foliculinostimulant
(FSH) qi hormon lure:lza:rt (LH).
Pierderea in greu:a:e se realizeazd prin doud mecanisme:
- restrAngerea cantitSlii de alimente ingerate, selectarea lor in funclie de
valoarea nutritive, la care se adaogi exercilii fizice intense (tipul
restrictir');
- mAncarea in exces, dar apelarea la vdrs[turi autoprovocate, abuz de
laxative, diuretice, clisme.
Arareori apeleaza la medic, fiind refractare la orice demers terapeutic.
in plan psihoiogic, anorecticele prezintd o stim[ de sine gubrezit6, depresie
cu suicidalitate, iritabilitate, insomnie, libido scdzut. Elemente obsesiv-compui.irr.
acompaniazd aportul alimentar.
Anorexia nervoasd devine o problemX somaticd cu impact vital: intoleran![
la frig, hipotermie, letargie, hipotensiune, bradicardie, tegumente gi fanere friabile,
dezvoltarea de lanugo, edeme periferice, eroziuni ale smallului d"entar la
persoanele care iqi provoacd vdrsdturi.
Po:raclinic: anemie cu leucopenie, uremie in cazuri extreme, hipercoleste-
rolemie, alcalozd prin vbrsdturi, acidozd la abuz de laxative, scddeiea cl, K,
disfuncfii tiroidiene.
Euolufio: se inregistreaz[ un caracter fluctuant dar deloc de neglijat qi
evolufie cronic deteriorativ[ a bolii cu o mortalitate inc5 redutabild (to%). Decesul
survine datorit[ complica{iilor inanifiei, diselectrolitemiilor, suicidului.
Diognosticul pozitiu este clinic, prin inregistrarea deficitului de mas[
corporald produs voluntar (pierdere de pAnd la 85%o din greutatea expectat[), fricii
de ingrdgare, dismorfofobiei, amenoreii. Nerecunoaqterea problemei de c[tre
pacientd conduce la situafia apel[rii tardive la ajutor medical, la iniliativa familiei.
Diagnosticul diferenfial pune in disculie excluderea bolilor somatice
consumptive (boli gastro-intestinale, sindroame de malabsorblie, tumori oculte,
SIDA), sindromului arterei mezenterice superioare, depresiilor, schizofreniei,
tulburdrii obsesiv-compulsive, dismorfofobiei, fobiei sociale.

BULIMIANERVOASA
Este o maladie in care se inregistreaz[ accese de mdncat excesiv, urmate de
vomismente, inilial provocate qi apoi reflexe. Cregterea in greutate este variabild.
Accesele de mAncat se petrec adesea in secret; ingurgitarea de alimente este de tip
impulsiv gi nediscriminativ (amestecarea dulciurilor cu mezeluri), pAn[ la
epuizarea stocurilor mari de alimente din cas[ (sindromul "frigiderului gol").
in timpul accesului de mancat, persoana trdieqte o stare frenetic[, cu
imposibilitatea stop[rii consumului, Dup[ accesul de mAncat, starea sufleteasc[
este consideratd "mizerabil[", depresivi, de culpabilizare.
2LO Ioana Miclu[ia
Comportamentul compensator inadeo'at are ca scop prevenirea cregterii in
greutate, fiind de doud tipuri:
- tipul de purgare - apelarea in cursul episodului curent bulimie Ia
v[rslturi autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme;
- tipul de nonpurgare - se refer[ la post, exercitii fizice excesive'
Comportamente de autovdtdmare nu sunt rare.
Bulimia nervoasi apare in adolescen![ la persoane robuste sau
supraponderale, cu tulbur[ri de personalitate asociate (tulburarea tip border-line),
cu stimd de sine scdzut[, cu depresie, anxietate. Imaginea corporal[ fiind
nemullumitoare, recurg la uzul unor anorexigene (Silutin, Xenical), la stimulente.
Comportamentul deviat alimentar poate r[mAne ocult qi familiei. Greutatea
persoanei nu este un indiciu (mul1i bulimici putAnd fi normo- sau subponderali).
Amenoreea nu se instaieazd cu aceeaqi constanlX ca in anorexie; nu se
poate spune cu certitudine dacl amenoreea este atribuabil[ fluctuatiilor ponderale,
defi cien{elor nutriliona}e sau stresului emotional.
Starea somatic[ poate fi periclitant[ vital: hipopotasemie, hiposodemie,
hipocloremie, alcaloz[ prin vlrsdturi, acidozd prin diaree, amilazd salivarl crescutd
prin augmentarea izoenzimei salivare.
Rar se citeazd dilaceldri esofagiene, rupturi gastrice, aritmii grave.
Diagnosticul diferengiol are in vedere excluderea hiperfagiei habituale,
a unor disfuncfii endocrine, metabolice, a unei maladii mai rare - sindromul
Kleine-Levin (cu comportament alimentar perturbat, dar fbr[ tulburdri de schemd
corporald, a depresiei atipice, in care se constatl hiperfagie gi a unor tu]burlri de
personalitate - borderline).
Teroipia tulburdrilor de alimentalie constituie inc6 o solicitare deosebitd
pentru echipa medical[, din urmdtoarele motive:
- lipsa unei experienle gi a unor strategii terapeutice clare;
- etiologia multifactorial[ impune un abord multimodal;
- atitudinea refractar[ a pacientului, cu insight modest asupra bolii.
Pierderea ponderall de 75%, caqexia, semnele somatice amenintltoare
(diselectrolitemii, deshidratare, bradicardie), potenlialul suicidar sunt indicatii de
internare obligatorie. Efeetuarea unui bilan! somatic minulios oferi indicii asupra
posibilelor complicatii.
Planul terapeutic este structurat in cel pufin patru etape:
- reechilibrarea hidroelectroiiticl, nutrifionald impune tratament
perfuzabil vitaminic, de suplimentare a electroliliior, hrdnire prin
sondd gastric[; separafia de familie este benefic[ intrucAt slibegte
factorii de tensiune existenti;
- cointeresarea in stabilirea unei diete adecvate; includerea intr-un
program zilnic structurat, de psihoterapie individuald qi de grup;
 PSIHIATRIE zLl.

- tratarea acuzelor depresive cu Fluoxetin[, Sertralin[ a anxiet[tii gi

impulsiunilor cu ac. Valproic in anorexie qi cu Bupropion (Wellbutrin)
in bulimie (Andersen & Yager, 2oo5, Ghid APA, zoo6).
- autoorganizarea alimentafiei confer[ un sens de independen{[. Mdsuri
socioterapeutice ca Iocuinfa protejatd, terapia ocupa{ional[ faciliteazb
trecerea spre lumea real[. in aceast[ etapd pot fi incurajate demersurile
de ameliorare a climatului familial, cu angajarea intr-un program de
psihoterapie familial[.
Profilaxia medicamentoas[ a recidivelor se loveqte de o complianfd
terapeuticd modestd. Rezultatele terapeutice rdmAn modeste chiar gi pe plan
interna[ional.
 CAPITOLUL XX
IULBURARI ALE SEXUALITATII

Fiecare persoand are, probabil, o definitrie personald privind termenul de

sexualitate umand.
Definifie: o definilie comprehensivd a sexualit[1ii umane ldrgegte acest
concept in afara sferei capacit[1ii copulatorii propriu-zise la ansamblul de dorinle,
atrac{ii, fantasme, fantezii, zone erogene, practici sexuale. Sexualul nu este
reductibil la genital, la instinctual, la scop (func{ia reproductivd de perpetuare a
speciei) gi are extensie in plan social (sex in cadrul cds6toriei), moral (adulter),
filozofic (sexozofia - principiile morale ale relaliei b[rba[i / femei). Sexualitatea
umand este puternie impregnat6 social (societatea din care provine individul
stabilegte norme qi tabuuri sexuale) gi de Zeitgeist - spiritul vremii (anii '7o au
relaxat morala spre sex inaintea cdsdtoriei, sex pentru pl6cere, actualmente
practicarea sexului protejat datorit[ infectXrii cu HIV). Sexualitatea individului
cunoagte o dinamicd in diversele etape ale vielii sale (sexualitatea infantild,
juvenild, marital6, de maturitate, la senescenti).
Limita intre normal gi patologic este fluctuantd, cu varialii individuale
ample in funclie de amprenta culturald, educa{ie, convingeri religioase gi aderenfa
la acestea, pozilia personald, tipul de relafie de cuplu, de aspecte sociale, politice,
medicale (atitudinea fa{[ de HfV, homosexualitate). Majoritatea impune ceea ce
este normal qi ceea ce este pervers, dar individul delibereazd ceea ce este normal gi
de neacceptat in sexualitatea sa.
Definigie: dis"ftrncgiile sexuo.le sunt tulburdri cu repercusiuni in planul
comportamentului sexual, dar qi psihologic.
Disfunc{iile sexuale includ:
- tulbur[ri ale apetenfei sexuale;
- tulbur[ri ale excitabilitdlii (tulburdri ale excitabilit[tii feminine,
disfuncfii erectile);
- tulburdri ale orgasmului;
- tulbur[ri sexuale algice (dispareunia, vaginism);
- tulburlri ale identit[1ii de gen;
- tulburdri ale preferintei sexuale (parafilii).
Istoric
Sexologia (definit[ ca studiul qtiintific al sexualit[fii qi comportamentului
sexual, inciuzAnd relatiile sexuale, practicile sexuale, tulbur[rile sexuale, anatomia
gi fiziologia sexuall precum qi educalia sexuall - Macrea, 1999) are o istorie relativ
recenti. Acest fapt nu a impiedicat observarea qi notarea unor particularitlti ale
2r4 Ioana Miclu[ia
sexualitdlii, incd din antichitate. La rAndul sdu medicul a fost, nu rareori,
confruntat cu solicitSri de rezolvare a problemelor sexuale explicite sau camuflate
ca tulbur[ri psihosomatice.
Mdrturii ale cultului fertilitdtii sunt statuile primitive - Venus de
Willendorf qi simbolurile falice.
Vechii euret aprobau sexul in cadrul cdsdtoriei ca pe un dar divin pentru
procreare, iubire, satisfacfie.
Vechii greci prefuiau via[a conjugald, dar qi escapadele sau aspectele mai
aparte (prostitutia, pederastia). Platon propoviduia o iubire intelectualizatd,
numitd gi "iubire platonic[".
Romanii atribuiau virtuliilor familiei puterea Imperiului, blamAnd
homosexualitatea. Cunoscute sunt orgiile unor impXrati (Caligula).
Cregtinismul recunoagte doar sexul in cadrul c[sdtoriei, in scopul procre-
afiei, pl5cerea sexual[ fiind asociat[ pdcatului originar. Urmdtoarele practici
sexuale sunt considerate p[cate: masturbarea, homosexualitatea, contactul oral-
genital. Avortul gi, mai t0rziu, contracepfia erau / sunt blamate.
Islamul pre[uiegte sexul in cadrul c[sniciei ca un dar suprem.
Primui manual de iniliere in arta amoruiui apartine culturii chineze.
Hinduismul cultivi pldcerea sexual[ ca ideal spiritual. Kama Sutra este o
capodoperd a hedonismului erotic (Macrea, 1999).
Budismul, derivat din hinduism, ofer[ dou[ variante: celibatul (cilug[ria)
gi misticismul sexual tantric.
Conform concepfiei taoiste, dou[ energii guverneazl: Shen - energia
informa[ional[ gi Zong - energia sexuald.
ReuoluSia sexuald a anilor '60 -'7o semnifici descltugarea sexualitl1ii prin
lansarea pilulei contraceptive. Se vorbegte deschis despre sexualitate in cuplu, in
afara c5s[toriei; disjunc[ia intre sexul procreativ qi sexul recreativ este clar[. Se
l[rgesc limitele "normalit[1ii", ale unor practici sexuale; avortul este practicat in
condilii medicale gi deculpabilizat; vii dezbateri animi chiar gi lumea psihiatricd in
acceptarea homosexua[te$i ca variantb a norma]ului. R[spAndirea SIDA ridicd din
nou anumite limite: fidelitatea cuplului, sexul protejat, responsabiiitatea
partenerilor sexuali, edueatia sexual[.
Avansarea tehnicilor reproductive ridicX omenirii noi probleme de accep-
tan![: inslmAn[area artificial[, fertilizarea in vitro, b5ncile de sperm[, clonarea.
Adopfiile monoparentale, adopfiile de cltre homosexuali ridcl intrebdri referitoare
la formarea identit[tii de gen a copiilor fXrd modele parentale diferite.
Primele observafii gtiintifice sexologice sunt atribuite psihiatrului vienez
Krafft-Ebing. Sigmund Freud expiici diverse tulburlri psihiatrice prin egecul
dezvoltlrii psihosexualitl{ii infantile.
Epidetniologie
Existl pufine date statistice despre fiecare tulburare in parte, datoritl
adresabilit[{ii reduse din jen[, rugine, team5, criteriilor diferite de evaluare gi
 PSIHIATRIE 2L5

e$antionare. t5% din pe:soanele care solicitd consult sau consiliere au o problemd
sexuald numitd explic;t sau sugeratd. Cele mai uzuale sunt problemele sexuale
apdrute in cuplu, ruinAnd echilibrul, mulfumirea, increderea partenerilor. Femeile
acuzd. mai des scdderea dorinlei sexuale (3;o/o), tulbur6ri ale orgasmului. Blrbalii
se plAng de disfunctii erectile, ejaculare precoce (t/3 din bdrbati). Disfunclii mai
rare sunt: vaginism, ejaculare tardivd, mariaj neconsumat (Sadock, 2oob).
Parafiliile sunt semnalate rar in practica medicali, fiind apanajul domeniului
medico-legal.
Etiopotogeneza sexualitdlii normale implicd interactiunea complexd a
factorilor anatomici, fiziologici, hormonali, educafionali. in cauzalitatea tulbur6-
rilor de sexualitate, pot interveni:
. tulburdri i.n dezuoltarea psihosexuald infantild.. Freud era incredinlat
c[ anumite tulbur[ri s-ar datora unor opriri in evolutia maturdrii
sexuaie in diverse stadii: faza oral[ (pdn[ Ia un an), in care toate
fenomenele sunt cunoscute cu gura, aceasta fiind gi sediul pl[cerii
maxime; f.aza anald (intre z-3 ani) controleazi sfincterele, fiind o f.azd
cu preocupiri pentru igien6, marcat[ de sancliuni gi restriclii. intre 4-6
ani este activ[ faza falic6, in care sunt sesizate diferenlele intre sexe, se
practicb jocuri exploratorii gi este experimentat[ pldcerea sexuald in
formd larvat6. intre 7-re ani se inregistreazd o faz6. de laten[6 marcatd
de dezinteres sexual, preg[tind terenul pentru perioada juvenili
complex[;
. tulburdri de comunicare tn cuplu. Partenerii nu discutd exhaustiv, nici
m6car nu sugereazd care sunt expectantele, preferintele sexuale;
o factori educasionalf. Sexualitatea nu este tr6itd plenar datorit[ temerii
de punifie la incilcarea unor tabuuri. P[rin{ii transmit, de multe ori,
informatii eronate pentru a-gi feri copiii de eventuale sarcini nedorite;
de pild[, s[rutul este periculos, impliclnd riscul sarcinii; sexu] este
murdar; orice contact sexual poate fi urmat de sarcind;
t factori cognitiui. Se formeazd cligee cognitive fat[ de sexualitate, de sex
in afara cds[toriei;
factori informafionc/i. Educatia sexual[ insuficient[ poate perpetua
informa{ii perimate sau eronate;
teama se manifest[ ca o intricare intre presiunea performan{ei gi
tensiunea expectanfeior.
Psihanaliza avanseazd ipoteza ci disfunctionalitdlile actuale izvorlsc din
conflicte incongtiente vechi nerezolvate. in acest sens, relalia cu plrinlii este
capitall: atagamentul de tip oedipal fati de pdrintele de sex opus creaz[
ambivalenta ulterioar[; un abuz sivArgit in copil[rie lasI traume adAnci qi deviafii
in comportamentul sexual matur; acest abuz poate fi decriptat in cursul curelor de
terapie psihanaliticl.
2L6 Ioana Miclutia
in geneza parafiliilor se pare cd existd o fixafie infantild ciudat5 pe
substitute de obiecte sexuale.
Anamneza sexuald trebuie sd identifice posibile cauze organice sau
medicafie care interfer[ cu funcfionalitatea sexual6 (Tabelul XV).
Tabelul XV.
Medica[ie uzuali, care poate interfera cu func{ionarea sexualX
(ada dupi Becker & Johnson, 2oog)
Antihipertensive
diuretice (thiazide, spironolactone)
Methyldpoa
ClonidinI
B blocante
RezerpinI
Guanetidind
Antipsihotice
Thioridazin (ejaculare tardiv[)
Clorpromazinl
Fluphenazind
Risperidond
Olanzapind
Antidepresive
antidepresive triciclice
IMAO
ISRS
Trazodonl (priapism)
VenlafaxinI
Mirtazapin[ (rar)
Altele
CimetidinI
steroizi
estrogeni
Substan[e psihoactive
alcool
opiacee
cocainl

Tulburlrile sexuale se pot manifesta in oricare faz6: a dorin[ei (apetenta

sexual[ exprim[ disponibilitate, fantezii sexuale, dorinfe), excitaliei (exprimati ca
tumescenll penian5 la b[rbat, Iubrifiere la femeie), platoului, orgasmului,
relax[rii.
 PSIHIATRIE 247

TULBUR,\RT .{LE APETENTEI SEXUALE

Tulburarea de bazd a acestei patologii rezidd in variafia in sens negativ sau
pozitiv a fanteziilor sexuaie gi dorinfei de activitate sexual6, antrenAnd disfuncfio-
nalitili interpersonale.
Devierea in sens pozitiv, in sensul unei dorin{e insatiabile de sex,
preocup[ri fantasmatice excesive qi a cdut[rii oportunit[1ilor sexuale se numeEte
ninlfornanie ia femei (nimfa = divinitate greceasch feminind a naturii) qi
sa.tiriazis la b[rbat (demon din suita lui Dionysos, jumdtate om jum[tate tap,
personificare a instinctualitdtii senzuale primitive) sau Donjuanism.
Devierea in sens negativ se manifestd pe un continuum de dorint[
diminuat[ pAnd la aversiune sexual6.
Apetenfa sexual5 cunoaqte variatii ample in func[ie de virst[, cicluri de
viat[, situatie personald, experien[e anterioare, frustrdri.
Dirninuo;rerr d.orinfei sexuale se manifesti ca preocuplri mentale
limitate cu confinut sexual, sc6derea dorintei de activitate sexualS, cu o detres[ tn
rela{ia de cuplu. Motivatia de a cduta stimuli sexuali este redusd gi situa[ia nu
genereazd frustrare decdt din partea partenerului.
in analizarea apeten[ei sexuale sunt luate in calcul trebuinlele ambilor
parteneri. Trebuie elucidate natura primard / dobAnditd, generalizat[ / situa{io-
nald a dorinfei sc[zute, ca gi contextul de factori psihologici qi ambientali.
Aversiuneo. sexua.ld. se refer[ la repulsia g0ndului unui poten{ial act
sexual qi evitarea actului sexual. Repulsia poate privi segmente ale actului sexuai
(sdrut, secre{ii, intromisiune) sau intregul act sexual.
Diagnostieul diferengial are in vedere excluderea unei condilii
medicale generale (tulburdri neurologice, discrinii, boli metabolice), influenfei
unei substanfe (medica[ia antihipertensiv[, droguri), unei boli psihice (depresia,
PTSD, TOC).

TULBURARI ALE EXCITABILITATII SEXUALE

Acest subcapitol este tratat diferentiat la femeie qi bdrbat.
Tulburdri de exeitagie sexuald. ofetneii
Esenla tulburlrii const[ din lipsa lubrifierii umect[rii, excita[iei
subiective, care fac dificill copulatia. Consecin{a imediat[ este dispareunia,
tulburXri orgasmice, evitarea contactelor sexuale. Perturbarea cauzeaz[. detresb
relalional[. Multiple condilii generale sunt responsabile de o sc[dere a lubrifierii
(menopauza, vaginita atrofic[, diabetul zaharat). Anumite substanle (antihiper-
tensivele, antihistaminicele) gi boli psihice (depresia, TOC, PTSD) produc pasager
tulburdri de excitalie (Sadock, 2oo5).
Tulbur sr e a de er ecgie o. b drb stului
Elementul esenlial al disfuncliei erectile il constituie dificultatea
persistentd a atingerii qi menlinerii unei erecfii suficiente pentru realizarea unui
act sexual mullumitor. Subiectiv, blrbatul resimte lipsa unei excitatii mentale, a
218 Ioana Miclulia
plbcerii gi o incrAncenare in oblinerea erectiei. Ratdrile ocazionale nu sunt
etichetate ca disfuncfie erectild.
Dificulte$ de obtrinere a erectiei pot sE se manifeste din adolescentd sau de
la primele experien[e sexuale; uneori, se obline o erectie buni pdn[ la penetrare;
alteori, penetrarea este posibil[, dar turgescenla penian[ scade. La unii indivizi
ereclia cu o partenerl nu este posibii[, dar este viabild la masturbare sau nocturn.
Disfuncfiile erectile terorizeazd. bdrbatul, acesta triind anxietate sexual5.,
teamd de egec, preocupdri serioase privind functia sa sexuall, sc[derea increderii
gi stimei de sine, diminuarea plicerii sexuale. in plan relalional pot ap[rea
tensiuni, separa{ii, mariaje neconsumate (imposibilitatea defloririi sofiei),
infertilite$.
Se raporteazl disfunctii erectile pasagere cu remisiune spontan[ in tg-3oo/o,
prin tratament sau schimbarea partenerei. Disfuncliile erectile precoce tind s[ se
permanentizeze. Cauzalitatea psihogen[ este, adesea, diagnostic de excludere.
Trebuie excluse posibile cauze organice: diabet zaharat, scleroza multipl[, insufi-
cien[a renali, vasculopatie perifericd, iradiere, tulbur[ri datorate unor substanfe
(antihipertensive, neuroleptice), abuzului de alcool, unor boli psihice (depresie,
roc).
Tulburdrile o"le org asrnului
Se intAlnesc atit la femei cAt 9i la birbafi, avAnd ca sinonimie termenul de
anor asmie p siho g end..
g
Orgasmul feminin inhibat este dat de intArzierea sau absenta
recurent[ qi tenace a orgasmului dup[ o excitare prealabil[ corespunz[toare
producAnd detres6. ln aprecierea anorgasmiei (frigiditdfii) se fine seama de:
vArstl, experienla sexual[ anterioard, de eventuale traume (viol), de adecvarea
stimul[rii sexuale. in general, cu vdrsta, femeia igi cunoaqte mai bine corpul,
responsivitatea acestuia, cAqtigind gi capacitatea orgasmic[. Persistenta
anorgasmiei genereaz[ neincredere, ruinarea imaginii corporale, un sens de
neadecvare, complexe de inferioritate. Diverse condilii medicale (leziuni ale
mdduvei spindrii), anumite substanfe (antidepresive, benzodiazepine, neurolep-
tice), depresia pot fi responsabiie de anorgasmie.
Tulburorea d,e orgasrn a bdrbstului se manifesti ca intArziere sau
absen[a orgasmului. Ini1ial, excitalia gi erectia sunt obtinute adecvat, dar
intromisiunea este resimlitd ca o corvoadd, putAnd ascunde tendinfe parafilice.
Anorgasmia masculin[ poate fi de cauzd general[ (leziuni a]e m[duvei
spin[rii, hiperprolactinom, neuropatii), datoratd unor substanfe (alcool, opiacee,
antihipertensive, antidepresive, neuroleptice) sau datorati depresiei.
Ejaculareaprecoce
Ejacularea precoce reprezintd declangarea ejaculdrii insofit[ sau nu de
orgasm, dup[ o stimulare minimd inaintea sau la scurt timp dupl intromisiune. Ea
se intilnegte fiziologic dupd o perioad[ mai indelungatd de abstinent[. Tin[rul cu
 PSIHIATRIE 2L9

ejaculare precoce ac::rzilioneazd prin experienfd tehnici de intArziere a ejaeul[rii

prin stimulare, ilas: *:f are.
Ejacularea precoce este de sorginte preponderent psihogeni; arareori, este
de etiologie organica (abstinenfa la opiacee).

TULBURARI SEXUALE ALGICE

Disporeunia semnificd durerea genitald de grade variabile, superficiald
sau profundd, in timpul coitului, determinAnd evitarea contactelor sexuale.
Evolufia este cronici. Dispareunia este un diagnostic complex.
Diagnosticul diferential exclude carze organice (patoiogie pelvind),
tulbur[rile induse de o substanld psihoactivl (tioridazina, flufenazina), tulbur[ri
de somatizare.
Vaginismul reprezintl spasmul persistent qi involuntar al treimii externe
a vaginului in timpul coitului. Consecinta imediatX este imposibilitatea penetrdrii
sau urgenta medical[ numitd penis captir,us; consecinfe tardive vizeazd reticenla
fafd de actul sexual, avAnd in vedere natura cronicd a tulburdrii.
Vaginismul poate fi intrefinut de o condilie local5 (endometrioz[, infeclie
vaginalI) sau de dorinta sexual[ diminuatd.

TULBURARI ALE PREFERINTEI SEXUALE - PARAFILIILE

PARAFILIA (etimologie greac[, para = pe lAngd; philia = iubire,
afecliune) este termenul qtiinfific pentru denumirea indeobqte cunoscut[ ca
perversiune.
Trebuie ldmurit, de la bun inceput, ci variantele coitale sau diversele jocuri
erotice nu sunt parafilii. Acceptarea, practicarea, repulsia fald de unele tehnici
depind de optiunile cuplului.
Parafiliile sunt forme fixe gi insolite de satisfaclie sexual6, in relalie cu
situatii iegite din comun.
Atdt fanteziile erotice, cAt gi impulsiunile sexuale se orienteaz[ aproape in
exclusivitate spre:
- obiecteneinsuflefite;
- umilirea sau suferin[a partenerului;
- copii sau persoane care nu consimt la actul sexual.
Caracteristica parafiliilor este patternul recurgerii la practicile parafilice cu
anumit[ fixitate, cu o atraclie nestlpdnit[ doar pentru aceste practici qi excluderea
altor variante. Pentru diagnosticul de parafilie este nevoie de o perioadd minim[
de gase luni a acestor practici. Persoana face eforturi de a-gi reprima sexualitatea
parafilici, dar egueazl, recurgAnd la forme larvate de sexualitate sau forme
medico-legale.
Epidetniologie, Prevalenp parafiliilor este greu de apreciat dar,
deducAnd din proliferarea magazinelor cu accesorii sado-masochiste, a desouurilor
 Ioana Miclutia
de peep-show, streaptease, a casetelor cu confinut pedofilic, se poate aprecia cd
parafiliile nu sunt atAt de rare.
Detectarea preferinlelor parafilice este anevoioasd, mai ales in cursul
expertizelor medico-legale; uneori, este edificatoare pletismografia penianl, care
evalueaz[ gradul de excitatie la divergi stimuli vizuali, tactili, auditivi.
Majoritatea parafilicilor sunt bdrba[i. Dintre parafilii, mai comune par a fi
masochismul, sadismul, fetigismul gi rare sunt parafiliile excretatorii (Spector
Person,2oob).
Majoritatea ofensatorilor sexuali sunt pedofili, exhibilionigti, voyeurigti.
Parafilicul este captivat in aqa mlsurX de fanteziile sale erotice, de clutarea
satisfac{iei prin practicarea parafiliei, incdt se instaleaz[ un declin profesional gi
social.
De altfel, parafilicii aleg meserii in proximitatea posibilei satisfacfii erotice
(cei cu fetiqism se angajeaz[ in magazine de lenjerie de dam[, pedofilul alege
grddinilele, sadicul iqi exercitd tendinla de chinuire pe salviri).
Parafilicul este posesorul unui mare secret, despre care nu indrlznegte sI se
destiinuie apropialilor (so[iei, prietenilor). Trlirea dinaintea s[vArqirii parafiliei
este tensionat[ gi ireprimabill. Dupi executarea parafiliei, parafilicul este ruginat,
deprimat, se culpabili zeazd..
Se remarc[ dificultl1i in p6strarea unei relatii afectuoase, fie datorit[
escapadelor parafilice deconspirate, fie prin forfarea partenerului in executia
fanteziilor parafilice.
Euolufia este, adesea, cronic6, cu sum[ri parafilice qi delicte medico-
legale.
Diagnosticul diferenSiol exclude uzul nonpatologic de fantezii sexuale,
accesorii, demenfa, oligofrenia, episodul maniacal, schizofrenia, intoxicatia cu
anumite substan{e.
Exemple de parafilii:
Fetigismul reprezintd utilizarea ca excitant a unor obiecte inerte (fetiquri)
in locul unui partener. Fetiquri sunt: obiecte de lenjerie intim6, pantofi de lac, cu
tocul inalt, vestimentalie de latex. Persoana se masturbeazd in timp ce vede,
atinge, miroase, poart[ sau solicitl purtarea obiectelor simbol. Fetiqistul nu este
atras de o femeie frumoas[ cu o anumit[ lenjerie intim[, ci doar de lenjeria ei.
Frotteurismul (etimologie francez[, frotter = a freca). Pl[cerea sexual[
este oblinutd prin atingerea sau frecarea de o persoan[, care nu consimte la
contact. Gestul, aparent neintenfionat, apare la tineri solitari sau la maturi in
aglomeratie.
Voyeuristnul. Actul de excitalie gi masturbare sunt obfinute din privirea
in secret a altor persoane in intimitate. Tulburarea se numegte gi scoptofilie sau, in
limbaj uzual, peeping, de unde 9i deriv[ gi serviciile erotice de peep-show.
Zoofilio (grecegte, zoon = animal, philia = afectiune), avAnd ca sinonim
bestialitatea, semnific[ relaliile sexua]e cu animale. Se descrie la oligofreni.
 PSIHIATRIE 224

Exhibiliomsmul este pldcerea sexuald oblinute ia denudarea in public a

propriilor genitalii gi, er-entual, masturbarea in fafa unor persoane de sex opus.
Exhibiiionigtii nu doresc sd racoleze din acest public viitori parteneri sexuali.
Pedofilia este preferinla sexuald aproape exclusiv[ pentru copii qi puberi.
Multe acte pedofilice nu sunt raportate ca abuzuri datorit[ vArstei fragede a
victimei sau s[vArqirii doar parfiale a actelor. Variantele pedofilice sunt: dezbr[ca-
rea gi privirea, masturbare, cuniling{ie, felalie, penetrXri destul de rar.
sod.omosochistnul presupune prezenla a doi parteneri cu parafilii
complementare:
- sadicul, careiqi obline pldcerea sexuald prin chinuirea, umilirea
partenerului sexual, qi
- masochistul, persoana care accept[ s[ fie umilitl, legat[, bltutd,
resimfind din aceste pedepse pldcere sexual6.
Practicile sadomasochiste cuprind:
- contenfie cu chingi, cdtuge, simbolizAnd servitute corporal[;
- legatul la ochi, implicind servitute senzoriali;
- b[tutul cu maiul (paddling);
- biciuitul, bitutul cu palma pe fese, gocuri electrice, infepdturi
(infibulatia);
- umilirea prin defecalie, urinat.
Sadicul feminin este numit[ Domina, avAnd in serviciile sale un sclav pus
sd indeplineascd cele mai umilitoare sarcini.
Ultimii ani au condus la "rafinarea" parafiliilor:
Scatologia telefonicd. Apelantul se folosegte de anonimatul s[u pentru
a purta o convorbire obscen[ cu o persoan[ de sex feminin, masturbindu-se
simultan. Sex caller-ul este b[rbatul care apeleazd la un serviciu de consiliere
telefonic[, antrenAnd discutia pe {bgagul insinuant erotic.
O formd extrem[ de parafilie este hiporifa. Dupd cum ii sugereazd
numele, constl in augmentarea senzafiilor erotice prin hipoxie, realizatl prin
sufocare, strangulare, spAnzurare, tragerea unor pungi de plastic pe cap. Aceast[
tehnicl sexuall este potenlial nocivd datoritd leziunilor cerebrale anoxice sau
exitusurilor accidentale.
Porfiolismul. Parafilicul igi focalizeazd interesul sexual gi excitalia
exclusiv asupra unei pdrfi a corpului (picior, sdni), ignorind persoana.
Parafilii mai rare sunt: clismofilia- erotizarea se produce prin efectuarea
clismelor; urofilia - apogeul sexual este atins prin urinare, coprofilia,
necrofiIia (sex cu cadavre).

COMPORTAMENTE SEXUALE APARTE ACTUALB

O dezvoltare impetuoasd in ultimii ani o constituie proliferarea egber-
serul qi chat-ul erotic.
 Ioana Miclu{ia
Este vorba despre o intAlnire sexuald virtual[, in care se conecteazd la
internet minim douX persoane, trimitAndu-gi mesaje sexuale explicite, comenzi,
descriindu-gi senzafiile din timpul masturb[rii, Poate fi practicat intre iubiti aflafi
la dep[rtare sau intre parteneri ocazionali. Cyber-sexul creeazd. probleme unor
tineri cu dificultl1i de adaptare, cu riscul evad[rii spre fantasmatic. Senza[ia de
real este sporitS. qi prin vizualizarea reciproc[ printr-o camerd web. Chat-ul ofer[
siguranfa unor conversa{ii aonime pe teme erotice, cu creionarea unui portret
virtual.
Adie(ia sexusld este o hipersexualitate compulsivd, nediscriminativ[,
riscantX, cu preocup[ri asidue pentru sexualitate, antrenind multiple prejudicii
familiale, sociale, legale, profesionale. Persoana se angajeazd in relatii pasagere
multiple, e consumatoare de prostitu{ie, practic[ ocazional anumite parafilii,
contracteazd boli cu transmitere sexuall, intr[ in conflict cu legea prin sex intruziv,
exploatatoriu.
Se numegte adicfie datoritd patternului comportamental ireprimabil,
incercdrilor repetate de stopare dar qi asocierii cu alte adiclii (alcool, joc de noroc
patologic, cocain[, amfetamine) (Carnes, zoo5).

TULBURARI ALE IDENTITATII DE GEN (DISFORIA DE GBN)

Pentru a inlelege adecvat tulburdrile identit6tii de gen, este necesar[
l[murirea a dou[ notiuni:
- identitqtea de gen este o stare psihologici, care reflectd propriul sens
de a fi blrbat sau femeie. Se bazeaz[ pe seturi de atitudini, modele de
comportament determinate cultural, uzual asociate cu masculinitatea
sau feminitatea. O femeie iqi percepe clar identitatea sexuald feminind;
- rolul de gen se referi la modelul comportamental public, care reflectd
sensul intim al identitl1ii de gen.
Trcnsserucldsmul este o disforie de gen in care sunt prezente
urm6toarele elemente diagnostice :

- identificarea puternicd gi persistent[ cu sexul opus;

- dorinla ardent[ a apartenenfei gi recunoagterii publice la celdlalt sex;
- disconfort gi inadecvare in leglturd cu propriul sex biologic, care pot
culmina cu repulsie fa[[ de propriul sex (tinut ascuns sau existind
tentative de autoamputare a penisului);
- dorin{a explicitl de reabilitare hormonali, chirurgicall qi sociald
(schimbarea in buletin a numelui, sexului);
- atraclie fatd de persoane de acelaqi sex, relatie perceputd ca
heterosexual5;
- tulburarea provoaci detresi considerabil[ sociali, psihoiogicd'
Transsexualul se numeEte a ctu al mente tr<rns g ender.
 PSIHIATRIE 223

Tulburarea se instaleazd destul de precoce, in copildrie. Copilul este, fie

atras spre vestimentape, jocuri, roluri ale sexului opus, fie mama iqi imbracd
copilul gi ii atribuie identitatea sexului opus.
Blietii se trar-estesc, igi ascund sexul, urineazd ca fetele gi cautd compania
fetelor, preferAnd jocurile lor. Fetele refuzd vestimentatia tipic5, purtAnd
vestimenta[ie masculind, igi reprim[ feminitatea (p[rul este tuns, gesturile sunt
hot[rdte, sAnii sunt presati cu bandaje).
Diagnosticul pozitiu presupune examen somatic, ginecologic, endo-
crinologic, cariotipare.
Diognosticul diferen[ial are in vedere: nonconformare a
comportamentului stereotip al rolului sexual; travestitismul de carnaval;
travestitismul profesionist; fetiqismul transvestic (la unii homosexuali produce
excitafie sexuall la purtarea vestimentatiei sexului opus); hermafroditism;
schizofrenie.
in travestirea profesionistE sau din timpul marqurilor gay-pride ca drag
queen (aparilie feminin[ sclipitoare), identitatea sexuald nu este perturbatl.
Cererea de operalie de schimbare de sex este onoratd cAnd nu exist[ tentative de
automutilare, tulburlri de personalitate, retard mintal, existen{a unei bune inserfii
sociale, dupd o perioadd de trai in sexul dorit timp de doi ani (real life test), in care
este permis doar tratamentul hormonal substitutiv. Abla{ia sAnilor sau penisului,
reconstruclia genitaliilor sunt operalii efectuate in etape succesive. Datorit6 ratei
mari de egec (obturarea "vaginului", nefunc[ionalitatea "penisului"), mulli tran-
sexuali trdiesc muili ani cu genitaliile biologice. Reabilitarea sociald (schimbarea
oficial[ a identit[1ii) qi juridici este ultimul pas.
Trsvestitismul este o focalizare asupra purtdrii vestimentatiei sexului
opus (cross-dressing). Apare, de regul[, la blrbali heterosexuali, care posedd o
colecfie de imbrlclminte de dam[. Travestitismul poate fi partial, prin purtarea
unor piese de lenjerie feminind pe sub vestimetalia masculind uzuald sau total,
prin purtarea in secret sau in anumite medii a vestimentatiei qi machiajului
feminin.
La travestit, apartenenfa la sexul biologic nu este contestatd gi nu solicitl
ablatia genitaliilor.
B[rbatui heterosexual travestit prezint[ fantezii excitante sexual la
travestire.
Ilomosexuo.Iitateo
Defini(ie: homosexualitatea semnificl atractie, afectiune pentru persoane
de acelaqi sex gi eventual practici sexuale. Homosexualitatea este o problemd de
orientare senrcld, identitatea sexuali nefiind in dubiu.
Problematica homosexualitdtii a cunoscut un istoric zbuciumat, fiind
consideratd p[cat, semn de posesiune satanic[, degenerescenf[, boal5, fiind
respinsl sau, in cel mai bun caz, tolerat[.
224 Ioana Miclu{ia
$i lumea psihiatricd a fost scindatd de dezbateri extrem de aprinse:
Asociatia Psihiatrilor Americani includea homosexualitatea, in 1973, la tulburdri
de orientare sexuali; in r97B este menlinutd in domeniul psihopatologiei doar
homosexualitatea egodiston[. Ulterior, in parte gi datoritd migcdrilor de lobby
intens, homosexualitatea este acceptatl ca variant6 a normalului.
Studiile lui Kinsey relev[ cI atractiile sexuale variaz[, la fiecare individ,
larg, de la exclusiv heterosexual, bisexual, la exclusiv homosexual. Fixarea spre o
anumitd orientare depinde de predispozilii, experien{e. Homosexualitatea in
RomAnia a fost stigmatizat[ prin vestitul articol 2oo Cod Penal din 1973, revizuit
in t993. Comunitatea gay romAneasci a fost fortat5 s[ aleagi anonimatul, s5 fie
privat[ de coming-out (declararea publicd a orientbrii homosexuale) gi supusd
qantajului, opresiunilor. De abia in zoot, articolul zoo Cod Penal a fost abrogat
printr-o ordonantl de urgentd.
Epidemiologie
Un procent de 4"/o din popula[ie este reprezentatl de homosexuaii, r% fiind
lesbiene; z5o/o din b6rbafi qi ro-rz% din femei au avut in cursul vielii experien[e
homosexuale.
Etiologie
Geneza homosexualit[1ii rdmAne incd enigmaticd. Sunt incriminate
conflicte oedipale nerezolvate, modele de mame coluzive, simbiotice / ta{i rigizi,
intlriri pozitive in urma unor experiente homosexuale.
Tipuri d.e hotno s exuoLitste:
- homosexualitate de orientare, in care atractia fa[[ de persoane de
acelagi sex este primar[ gi puternicd;
- homosexualitate de inhibifie - se dezvolt[ ca o solufie de compromis
fat[ de teama de femei;
- homosexualitate de dezuoltare adolescentind., ca urmare a unor
experiente gratificante de tip homosexual;
- pseudohomosexualifafeo sau de izolare apare prin lipsa parteneriior de
sex opus (inchisori).
Vorbind de homosexualitate, se intelege atAt homosexuali (gay) cAt Si
bisexuali, Iesbiene. Existi homosexuali cu practici exclusiv homosexuale qi cu
practici heterosexuale sau abstinenfi.
Mulli ani orientarea sexualE este t[inuit[ familiei, prietenilor (covert). La o
anumit[ vflrstd, apare o nevoie de asumare plenar[ a orient[rii homosexuale gi
declararea sa public[ (coming-out).
Cliqeele despre aspectul efeminat al homosexualilor pasivi (femme) $i
masculin al celor activi (butch) sunt, ca de altfel gi tehnicile sexuale, pulin
relevante.
Complicalii frecvente sunt depresiile, autovdtlmirile, chiar suicidul sau
homicidul prin crime pasionale generate de gelozii patologice.
 PSIHIATRIE 225

Ter o'pia tulb ur drilor sexuale

Demareazb cu un interviu sexual exhaustir'.
Domeniul sexuaiitdlii al[turd metodele terapeutice medicamentoase
psihoterapiei (terapie de cuplu, terapii comportamentale).
. Diminuarea dorintei sexuale beneficiazd de tonice generale (vitamine,
dietd variatd), afrodisiace, alXturi de tehnici de augmentare a apetenlei
sexuale (imagerie erotic[ - filme sexy, porno; petting masturbare).
. Tulburdriie de excitatie sexuald se amelioreazd prin redescoperirea
zonelor erogene, aplicarea lubrificanlilor.
c Anorgasmfc se amelioreazd prin asocierea afrodisiacelor cu tehnici de
excitalie, masturbare individuald sau reciproci, antrenamentul
musculaturii pubo-coccigiene.
o Ejacularea precoce poate fi preintAmpinatl prin masturbare cu o ord
inainte de intAlnirea sexualS sau prin exerci[ii de squeezing (presiunea
manual[ a meatului uretral); tioridazinul administrat cu jumdtate de
ori inainte de coit poate amina mullumitor ejacularea.
. Dispareunia este gi o problemd a compatibilite$i cuplului. Programul
complex include exercilii de explorare gi cunoaqtere a propriei
topografii erotice, a responsivit[{ii erotice, antremanentul senzualit6tii,
exercilii de petting, masturbare reciprocd.
. Tulburdrile de dinamicd sexuald a bdrbatului sunt remediabile atAt
prin tehnici comportamentale, medicamentoase (Yohimbin[-Yohistrin,
Sildenafil-Viagra, Vardenafil-Levitra, Tadalafil-Cyalis), cAt qi prin
tehnici chirurgicale (protezlri).
. Parafrliile sunt extrem de tenace la tehnici comportamentale. Adeseori
sunt imperioase anticomportamentale sau antiandrogeni (castrare
chimicd) pentru diminuarea impulsiunilor sexuale.
. Adictta sexuqld este abordatd prin recomandarea unei cure
psihanalitice qi prin includerea in programul in rz trepte al adictilor
sexuali anonimi.
Abordarea tulburdrilor sexualit[1ii implic[ elaborarea multidiscipiinari
dar, mai ales, a sexologului. Acesta este in m[surd s[ propun[ un program
articulat, dup[ modelul D.I.S.S.T.I.
Disponibilitate - terapeutul igi exprimd oferta de a asculta confidente
sexuale gi de a fora domeniul sexualit[1ii; Informalie - terapeutul ofer[ date
competente referitoare la diagnostic, cauzalitate. Sugestii specifice - cuprind
sfaturi, indicii, teme de casd; Terapie intensiv[ sunt exercitiile etapizate efectuate
de cdtre cuplu.
Cu toate c[ sexualitatea este un domeniu de larg interes, pulini indr[znesc
s[ apeleze la servicii specializate pentru disfunc{ii sexuale. Multe cupluri aflate in
terapie acuzi requte datoritl nerespectdrii stadiilor recomandate qi reiter[rii unor
gregeli habituale.
 PARTEAA[II-A
TERAPII
(Rodica Macr€&, Ioana Miclufia)
 CAPITOLUL )O(I
TERAPII BIOLOGICE (PSIHOFARMACOTERAPIA
SI ALTE TERAPII BIOLOGICE)

Definifie: con{inutul qi scopul terapiei psihiatrice sunt reprezentate de

ameliorarea, vindecarea, prevenirea tulbur[rilor psihiatrice. Ea se bazeaz[ pe trei
piloni:
o terapia biologic-somatici (in special psihofarmacologic[);
e psihoterapia;
o socioterapia (Figura 3e).

TERAPIA PSIHIATRICA

PSIHOFARMACO- PSIHOTERAPIE SOCIOTERAPIE

TERAPIE

REI-NTIA MEDIC-PACIENT

Figura 32. Componentele terapiei psihiatrice

La baza demersului terapeutic std discu{ia medicali (interviul

psihiatric), posibili datorit[ stabilirii relafiei terapeutice. Interviul psihiatric este
centrat pe persoanX, cronofag dar gi cu valenfe psihoterapeutice.
AvAnd in vedere etiopatogeneza multifactorial[ a bolilor psihice, demersul
uzual vizeazl, de reguld, subscrierea celor trei forme de terapie intr-un plan
structurat.
Tipul qi stadiul tulbur[rii sunt decisive in ponderea pe care o cAqtigd o
formd sau alta de terapie.
De pildd, la instalarea brutald a unei psihoze, tratamentul vizeaz6, aproape
in exclusivitate, in prim[ etap6, terapia biologicS. La depresivi, se poate conjuga
terapia biologic[ cu psihoterapia.
230 Ioana Mielulia
Psrticularitdgi teropiei psihiatrice
o'le
o Conceptul de boal[ psihic[, mai ales in tulburlrile ugoare, este greu de
delimitat de normalitate. in acest sens, o prescriplie abuzivd de psiho-
trope ar "psihiatriza" excesiv o tulburare reactivd, ignorAnd resursele
personale de lupt[ gi confruntare gi favorizdnd, implicit, congtientizarea
rolului de bolnav.
o Mdsuri psihopedagogice, de psihoigieni care vtzeazd discutia psihiatri-
cd suportiv[, consilierea, structurarea programului cotidian, indicarea
unor activitl1i, evitarea unor situalii solicitante sunt obligatorii in
"educarea" pacien{ilor qi familiilor lor.
. Apelarea la structuri ambulatorii comunitare (puncte de contact, centre
de zi) este optimd ca variantl mai "prietenoas[" pentru tulbur[rile
cronice, stdrile defectuale. in plus fa![ de spitalele psihiatrice,
funclioneazd structuri specializate: spitale penitenciare, sectii speciale
pentru retardali, drogati.
r Tendinla de recidivare a multor afectiuni impune o atent[ dispensari-
zare in vederea profilaxiei acestora.
o Lipsa conqtientiz[rii bolii, acte iresponsabile, slaba compliant[ sau non-
complianld impun internarea impotriva vointei pacientuiui, instituirea
tutelei.
o Pacientul agitat, iritabil beneficiazl de o atmosfer[ liniqtit[,
securizantl, tolerantd.
r Mai muit ca in orice alt domeniu medical, psihiatria adopti demersul
multidisciplinar, echipa terapeuticd fiind format6, pe lAng[ psihiatru,
psiholog, nurse de psihiatrie gi din asistenti sociali, ergoterapeuti,
meloterapeu[i, fizioterapeuli. Planul terapeutic este individualizat,
negociat cu pacientul, acesta fiind implicat activ in demersul
sanogenetic.

TERAPII BIOLOGICE

PSIHOFARMACOTERAPIA
Medicalia psihotropl, cu un istoric relativ scurt, de 5o de ani, a contribuit
hotlrAtor la vindecarea multora din afecfiunile psihice qi Ia reabilitarea
profesional[ gi social[ a psihoticilor.
Medicatia administratd este doar parte din planul terapeutic de ansamblu -
in care baza o reprezintd relalia medic-pacient. Medicatia tinde s[ fie investitd cu
puteri magice, rezolvAnd toate problemele, atenuAnd tensiunile, fiind, uneori,
"cdmaq[ de forf[ chimic[".
 PSIHIATRIE 23r

Substanfo psihotropd.
Definifie: orice substanli care regleaz[ functiile centrale gi modificd
procesele psihice (etect psihotrop).
Clasifi.care', se poate face conform structurii chimice (complet
inoperantd), a mecanismului de acfiune. Cea mai cunoscutl clasificare, propusd de
citre Delay qi Deniker tizeazd. efectele terapeutice:
1. psiholeptice - cu efect antipsihotic, halucinolitic, sedativ - antipsiho-
tice, tranchilizante, hipnotice;
2. psihoanaleptice - cu efect normotimic qi de stimulare a vigilitX|ii -
antidepresive, stabilizatori ai dispoziliei, nootrope;
3. psihodisleptice - perturb[ activitatea psihic[, neavdnd efect terapeutic
(LSDz5, mescalina, psylocibina).
Principii o,le prescripgiei medicafiei p sihotrop e:
- se indicd un medicament doar dup[ discutia medical[ qi controlul
somatic;
- orientarea diagnosticd precisd contribuie la un plan terapeutic clar;
- alegerea unei medicatii tine cont de experien[a pacientului cu un
preparat, de experienta medicului, de posibilele interactiuni, de starea
somatic[;
- orice medicatie este eficientd cu conditia concordantei cu diagnosticul,
a atingerii dozei terapeutice;
- pacientul trebuie incunogtiintat asupra tipului qi regimului medica{iei
prescrise, cu posibilele reaclii adverse, in vederea asiguririi unei bune
compliante;
- rlspunsul terapeutic se cuantificd din timp in timp gi dozele
terapeutice sunt ajustate dupd necesitili.

ANTIPSIHOTICE (NEUROLEPTICE)
Definifie sunt substan{e care reduc agresivitatea, tensiunea, realizeazd.
disolu[ia halucinafiilor, ideilor delirante, precum gi a altor tulburdri perceptive gi
ale sinelui.
Mecanistn de acgiune: toate neurolepticele genereaz[ o blocare
postsinapticl a receptorilor dopaminergici; efectul terapeutic antipsihotic este
posibil prin blocarea receptorilor Dz din sistemul mezolimbic: blocarea
receptorilor dopaminergici din striatum gi pallidum este responsabil5 de efectele
adverse de tip extrapiramidal, iar in glanda pituitard qi in hipotalamus determind
eliberarea de prolactin[ gi cregterea apetitului.
Istoric: primul neuroleptic - Clorpromazina - a fost descoperit de cdtre
Laborit in r95r (Largactilul) in vederea ameliorlrii anesteziei; Deiay gi Deniker
observau, in r952, efectele solide antipsihotice gi antimaniacale.
232 Ioana Miclufia
Clasifi.care: departajarea neurolepticelor, pornind de la structura
chimic6, in gapte grupe (fenotiazine, thiaxantene, butyrofenone, difenilbutil-
piperidine, dibenzepine, benzamide, benzisoxazol) este needificatoare.
Mult mai operant[ este impdrfirea neurolepticelor dup[ profilul de actiune
qi potenta neurolepticd. Potenfa medicamentelor se referd la echivalentul medi-
camentului in miligrame qi nu la eficacitatea relativd (Talbott, Hales, Judofsky,
rqBB). De pild6, cu toate c[ Haloperidolul este mai eficient decAt Clorpromazina
(zmg Haioperidol = loomg Clorpromazinl), doze terapeutice echivalente sunt la
fel de eficiente (rzmg Haloperidol = 6oomg Clorpromazini). Prin conventie, s-a
stabilit raportarea poten{ei unui neuroleptic la preparatul standard roomg
Clorpromazin[. in consecin{d, se disting:
neuroleptice inalt potente :
o Haloperidol(Haldol);
o Fluphenazin(Lyogen);
- neuroleptice mediu potente:
o Clopenthixol;
o Melperon;
o Tioridazin;
o Sulpirid;
- neuroleptice slab potente, sedative:
o Levomeprazin;
o Clorpromazin;
- neuroleptice dep6t:
o Flupentixoldecanoat (Fluxanoidep6t);
o Haloperidoldecanoat.
De reguld, neurolepticele inalt potente (cu dozd ech. < 5mg) produc efecte
extrapiramidale pronunlate, in timp ce neurolepticele slab potente (doz[
ech. > 4omg) sunt responsabile de sedare qi reacfii autonome. Neurolepticele
mediu potente (doz[ ech. intre 5-4omg) prezintd reaclii adverse mai putin
pronun{ate ale ambelor grupe.
ln unele cazuri, este suficient[ recurgerea la monoterapie dar, pentru un
management corect, se combinl un neuroleptic potent qi unui mediu. La
anticholinergice se recurge doar cAnd exist[ o susceptibilitate cunoscut[ sau semne
discrete de impregnare de tip extrapiramidal. Se tatoneaz[ doza minim necesar[,
dar efcient[. Dozele Ia pacientii internati in puseu psihotic sunt mai mari,
medicalia fiind administratl inilial parenteral, apoi oral. O datd cu remiterea
simptomatologiei, poate intra in joc un preparat depdt.
Multiplele neajunsuri ale neurolepticelor standard (diskinezii tardive,
galactoree, creqtere ponderald, sindrom metabolic, regim complicat de
administrare) au dus la noncomplianf[ terapeuticI. Acest fapt a argumentat
sintetizarea unor molecule noi numite antipsihotice atipice. Acestea produc o
blocad[ dubll Dz, 5HTzA, fiind foarte eficiente, atAt in cuparea simptomelor
 PSIHIATRIE 233

pozitive, cat $i negacr-e. prezentAnd o propensiune sclzutX pentru reactii de tip

extrapiramidal. Cele rnai cunoscute sunt: Clozapina (Leponex), Risperidone
(Rispolept), Olanzapina (Zlprexa), Amisulpridul (Solian), Quetiapina (Seroquel),
Ziprasidona (Zeldox), Aripriprazol (Abilify). Lansarea formelor injectabile
(Olanzapind, Ziprasidond) faciliteazl utilizarea lor in urgenlele psihiatrice.
Formul[rile buvabile (Risperidond), oro-dispersabile (OlanzapinX Velotab), cu
eliberare prelungit[ (Risperidond Consta) sunt destinate persoanelor cu
complianfd modest5.

TRANCHILIZANTE
Defini{ie: sunt substan{e menite sd cupeze anxietatea, st[rile tensive, sd
liniqteasc[, s[ relaxeze (etimologia latind, tranquilare = a linigti).
Sinonime: anxiolitice (etimologie latinX, anxius = spaimi; lytikos = a liza);
ataractice (etimologie greceascd, ataraktos = echilibrat).
Spectrul de ac{iune a tranchiiizantului este mult mai vast: miorelaxant,
anticonvulsivant, sedativ gi, in doze mai mari, hipnoinductor.
M eco:nisrnul de acsiune: tranchilizantele poten[eaz[ func{ia inhibitoare
a neuronilor GABA-ergici (acidul Gamma aminobutiric este principalul
neurotransmil[tor inhibitor din SNC) prin atagarea de receptori benzodiazepinici
specifici.
/storic: inaintea sintezei primelor tranchilizante, Meprobamat (r95o),
Clordiazepoxid (rg6o), erau utilizate preparate indeajuns de nocive: Opium,
Bromide, Cloraihidrat, barbiturice.
Closificare: poate lua in consideratie structura chimic[, profilul actiunii
chimice, farmacocinetica.
Grupe de tranchilizante in functie de structura chimic[:
r benzodiazepine;
r neuroleptice slab potente - indicate Ia persoane cu potenlial adictogen;
o structuri noi nonbenzodiazepinice (Buspiron, Alprazolam);
o sedative de naturlvegetald (cava-cava, passiflora);
r aite substan[e (betablocante, hidroxizin) - indicate cu prec[dere in
anxietatea somatic[.
Dup[ profilul de acliune, tranchilizantele pot fi preponderent anxiolitice,
miorelaxante, sedative, anticomifiale (Diazepam, Clonazepam), hipnotice.
Proprietl{ile farmaeocinetice ale tranchilizantelor departajeazd preparate
cu ac{iune rapid[ qi scurt[ (3-6 ore - Diazepam, Triyazolam), medie (sub z4 ore -
Nprazolam, Oxazepam, Lorazepam, Bromazepam), gi lung[ (peste 24 orc -
clorazepat dipotasic).
Tranchilizantele sunt preserise intr-o varietate de tulburdri psihiatrice, stdri
reactive, boli psihosomatice. Administrarea lor incumbd cAteva riscuri:
234 Ioana Miclulia
- abuz, dependent[, sewaj;
- fenomene de hang-over (perpetuarea efectului sedativ qi in perioada
vigili diurnd);
- fenomene de rebound - experimentarea unor atacuri de panicd mai
intense la intreruperea intempestivi a medicamentului;
- depletie respiratorie la administrarea unor doze mari sau la
combinarea cu alcool;
- camuflarea intr-un clopot de sticll a conflictelor psihologice.
Re g uli ole t er apiei cu trlsnchilizo;nte :
- administrarea pentru rezolvarea unor acuze clinice supXr5toare;
- recurgerea ori de cAte ori e posibil la tehnici psihoterapeutice;
- inilierea terapiei cu doze minime gi tatonarea dozelor eficiente; durata
maximi de administrare - qase sdpt[mAni;
- recomandarea persoanelor vulnerabile a unor medicamente fXr[
pericol de dezvoltare a dependenlei.

HIPNOTICE
Definifie: sunt medicamente ce induc qi asigur[ somnul. Nu este o grupl
net delimitatd de medicamente, orice sedativ putdnd indeplini rolul de hipnotic
intr-un dozaj adecvat.
Mecanisrn d.e ocfiune: hipnoticele se atageaz5 de un subtip al
receptorilor benzodiazepinici.
Istoric: solutia llptoas[ din seminfele de mac se folosea din antichitate
pdn6 in zilele noastre (in medul rural cu precldere) pentru inducerea somnului. La
inceputul secolului al XIX-lea, s-a descoperit actiunea hipnoticl a bromidelor gi,
c[tre sfArqitul secolului, sunt sintetizate primele somnifere: cloralhidrat, barbitu-
rice. inceputul secolului al XX-lea marcheazi intrarea impetuoas[ in uz a
barbituralilor (Veronai). ln anii '2o, Klaesi recomanda curele de somn prelungit
pentru remediul unor afecfiuni psihice. Anii '5o sunt zguduili de scandalul
Thalidomidei, un medicament cu efecte embriotoxice. Din anii '60, incepe era
hipnoticelor benzodiazepinice: Diazepam, Nitrazepam.
Clasificare: o impl4ire a hipnoticelor poate lua in considerare: structura
chimicl, influenfarea anumitor faze aie somnului, profunzimea somnului,
potentialul de formare a adictiei, toxicitatea, interacfiunea cu alte medicamente.
Structura chimic[ a preparatelor diferenfiazd:
o hipnotice clasice - cuprind barbiturati, bromide, fiind in general
preparate deplqite;
o hipnotice:
a) benzodiazepinice:
o Flunitrazepam(Rohypnol)
o lormetazepam(Noctamid)
o Midazolam (Dormicum)
 PSIHIATRIE 235

o \itrazepam
o Triazolam (Halcion)
b) nonbenzodiazepinice:
c Zopiclon (Imovane)
c Zolpidem (Stilnox)
. alte hipnotice: sedative vegetale.
Un hipnotic ideal nu perturbd arhitectura fiziologicd a somnului.
Preparatele mai vechi sunt cdzute in desuetudine datorit[ toxicitdlii marcate la
supradozare, potenfialului letal in utilizarea lor in tentativele suicidare, riscului de
dependenfd, a confuziei qi somnolenfei matinale. Preparatele mai noi (Zopiclon,
Zolpidem) induc un somn apropiat calitativ de cel normal, cu trezire uqoar[, lipsit
de fenomene de hang-over sau de efecte miorelaxante, fiind indicate qi vArstnicilor.
O anamnezd amhnunfitd privitoare la circumstanlele aparifiei tulburdrii de
somn, a tipului de tulburare, a obiceiurilor de adormire poate fi edificatoare pentru
recomandarea misurilor de psihoigieni (utilizarea unei camere aerisite, a unei
diete adecvate vesperale, a metodelor naturale de epuizare). De multe ori sunt sufi-
ciente fitopreparate, alteori un hipnotic cu timp de injum[t[tire rapid (Triazolam),
care sd inducd somnul; cdnd fondul insomniei este depresia, se poate recurge ca
hipnotic la un antidepresiv sedativ (Amitriptilind, Doxepin) sau la un neuroleptic
sedativ (Levomepromazin).
Ca reguli generali, hipnoticele se prescriu cAnd mdsurile de psihoigieni au
eguat, un timp limitat, intr-un dozaj minim.
Administrarea indelungat[ de hipnotice poate antrena riscui cumul[rii la
vdrstnici, confuziei qi insuficientei respiratorii.

ANTIDEPRESwE (timoanaleptice)
Defini[ie: medicamente care risipesc dispozitia depresivd (eutimizeaz[),
normalizeazX functia volitiv[ gi inl6tur[ cortegiul de acuze somatice care insolesc
depresia.
Mecanisrn de o'cgiune: studii de biochimie cerebrall avanseaz[ ideea
unei sinteze insuficiente, degraddri aecentuate sau a unei repartifii inegale
(dysbalance) a aminelor cerebrale noradrenalinX, serotonin[. Antidepresiveie
acfioneaz[ la nivelul fantei sinaptice, fie prin prevenirea degradlrii aminelor
cerebrale sau prin inhibilia recaptdrii lor postsinaptice. IMAO biocheazi
inactivarea aminelor, crescAnd densitatea acestora in fanta sinaptic6. Modificdri
ale sensibilit[lii receptorilor postsinaptici explicd latenfa instal[rii efectului
timoanaleptic al antidepresivelor sau a pierderii aceluiagi efect dupi un tratament
indelungat.
lstoric: raportarea efectului timoanaleptic in 1957 a unui tuberculostatic
(Iproniazid, Iansat in rg5z) a ridicat problema posibilit[tii trat[rii etiologice a
depresiei. Primul antidepresiv, Imipramina, a fost lansat de abia in 1957, de cltre
psihiatrul elvetian Kuhn.
236 Ioana Mielu[ia
Clasifieor e: structura chimici a antidepresivelor deosebeqte :
r antidepresivetriciclice (Amitriptilina, Imipramina, Doxepin);
. antidepresivetetraciclice (Maprotilina, Mianserina);
. antidepresive cu structur[ aparte (Trazodona);
. inhibitori selectivi ai recaptdrii serotoninei (ISRS) (Fluoxetina,
Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram) ;
. inhibitori ai recaptlrii noradrenalinei (Reboxetina);
. antidepresive cu actiune dual6 (Venlafaxina, Mirtazapina);
. inhibitori ai monoaminooxidozei (IMAO), p[r[si1i datorit6 dietei
restrictive in tiramind qi reactiilor adverse (pusee tensionale); IMAO
reversibili (RlMA-Moclobemide) nu impun restricfii drastice de
administrare.
Clasificarea de mai sus dezvdluie in partea finald qi mecanismui lor de
acliune. Primele antidepresive (AD) triciclice, tetraciclice au o actiune duali foarte
eficientd cu potentdri ale noradrenalinei, serotoninei, dar cu efecte adverse de tip
cholinergic notabile (hTA, usc[ciunea mucoaselor) gi contraindicatii multiple
(glaucom cu unghi inchis, adenom de prostatl). AD tetraciclice pot fi administrate
persoanelor tarate somatic, vArstnicilor. Parte din neajunsurile AD au fost inldtu-
rate de preparatele selective gi cele duale, avAnd potenla de ac{iune a triciclicelor.
Actiunea clinici a AD, utilizAnd axa dezinhibitrie-sedare, este mult mai
relevant[ in alegerea antidepresivuluiin func[e de fenomenologia episodului depresiv:
o antidepresive activatoare (Desipramina, Nortriptilina);
. antidepresiveneutre(Imipramina, Clomipramina, Doxepin);
. antidepresivesedative gianxiolitice (Amitriptilina, Fluvoxamina).
Reguli de instituire a teropiei tirno o;no,leptice
o Alegerea antidepresivului se face conform tabloului clinic, condiliei
somatice a pacientului, experientei anterioare benefice cu un anumit
AD a pacientului, profilului reacfiilor adverse, experientei medicului cu
anumite preparate.
r Decizia alegerii unui AD se face dupi o discutie maturd intre ambii
parteneri (pacient-medic).
. Inilierea terapiei se face cu doze mici (ro-25 mg); atingerea dozei de
ADT terapeutice eficiente, 15o-goo mg intramuros gi 75-1oo mg in
ambulatoriu este decisiv5 pentru eutimizare. Subdoz[rile sunt cauza
frecvent[ a egecurilor terapeutice. Doza zilnicd poate fi repartizatl
fractionat sau in dozd unicd vesperald.
o l,atenta instal[rii acliunii timoanaleptice de rc-t4 zile trebuie ]uatd in
consideralie din cel pu$n doui motive: psihomotor pacientul se poate
dezinhiba qi in{Xptui un suicid; tergiversarea efectului benefic poate
sc[dea complianta terapeuticd; pacientul trebuie incunogtiintat asupra
acestui fapt.
 PSIHIATRIE 237

. Durata terapiei timoanaleptice este de cel pufin trei sdpt[mAni.

. Terapia cu antidepresive perfuzabile este indicat[ la persoane]e cu
inhibilie marcatd sau subculturale, acfionAnd Ei prin efect placebo.
. Luarea in considerare in paralel qi a tehnicilor psihoterapeutice.
. Lipsa instaldrii efectului timoanaleptic dup[ trei s[pt[mAni ridic[
urmdtoareie alternative: augmentarea dozelor, ad[ugarea unui antide-
presiv cu un ait spectru de acliune sau, in ultimb instanfb, comutarea pe
un alt antidepresiv. Schimblrile prea dese de antidepredive denot[
inconsecvent[.
. Experienta psihiatrilor descrie fenomenul "suicidului in coada
depresiei": pacientul disimuleaz[ abil starea sa afectivd sau se simte
rejetat, disperat ia confruntarea cu independenfa postspitaliceasc[.
r Tratamentul de intrelinere vizeazd menlinerea a TS% din doza terapeu-
ticX cel pulin trei luni, apoi timp variabil la 5o% din doz[ urmitoarele
qase luni.
. Adjuvant se poate recurge qi la tranchilizante, hipnotice.
. Circumspeclia legatd de asocierea IMAO cu ADT, regulile stricte de
administrare au devenit caduce prin lansarea RIMA (Moclobemid).
Orice AD este eficient dac[ diagnosticul e corect qi terapia e condus[ gi
respectat[ judicios. Totuqi, de eleclie, sunt recomandate preparatele noi: ISRS
(Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina), AD duale (Venlafaxina,
Mirtazapina), datoritd eficienlei terapeutice gi toxicitdtii reduse comportamentale.
Spectrul prescrierii AD s-a l[rgit gi la: tulburarea de panic[, tulburarea
obsesiv-compulsivd, sindromul premenstrual, anorexia-bulimia, sindromul
dureros, migrene, afec[iuni psihosomatice.

AGEMI ANTIMANIACALI _ STABILIZATORI AI DISPOZTTIEI

Definifie: sunt preparate medicamentoase care previn noi recidive ale
tulburdrilor afective, scurteazd qi atenueaz[ un episod manifest.
Mecalnisrn de o,cgiune: Litiul are acliune agonist serotoninergic[ qi
influenteazl, se pare, qi ritmul circadian.
Istoric: Cade constata, in 1949, efectul antimaniacal al litiuiui. Schou
demonstra, in anii '60,'7o, efectul profilactic al sirurilor de litiu.
Clasificare:
- sdruri de Litiu;
- Carbamazepina;
- Valproatul de sodium;
- Lamotrigina;
- Gabapentin.
Momentul indiclrii stabilizatorilor de dispozilie se stabilegte individual,
apreciind riscul rec[derilor.
238 Ioana Miclufia
Litiul sau alt preparat se ia in calcul Ia tulburdrile bipolare dupd doud
decompensdri in decurs de patru ani, iar la depresiile recurente dou[
decompenslri in cinci ani. in 65-8o% din cazurile tratate, acest demers este
incununat de succes (scdderea frecvenfei episoadelor gi a gravitdlii lor).
Instituirea terapiei cu litiu se face gradual, pAn[ la atingerea unei
concentratii serice de o,5-o,8 mmol/l qi controlul lunar al litemiei. Litiul este
eficient in tratarea episodului maniacal, profilaxia episoadelor afective dar
ineficient in tratamentul episoadelor depresive. in cazul op(iunii in favoarea
Carbamazepinei, controlul tabioului sanguin la intervale devine necesar (risc de
leucopenie, agranulocitozl, trombocitopenie). Cele mai uzuale neajunsuri ale
terapiei cu litiu sunt: tremor, cregtere in greutate, diaree, strumi. Cea mai de
temut complicatie este intoxicafia cu Litiu ( > z mmol/l), ap[rut[ prin
deshidratare, infecfii, diete, manifestat[ prin tremor generalizat, somnolenf[,
disartrie, ataxie, diaree, diskinezii. Contraindicatiile absolute ale litiului se referl la
infarctul miocardic, insuficienta renalS, ultimul trimestru de sarcin6.
Studii controlate au demonstrat rolul antimaniacal qi antidepresiv al unor
antipsihotice: Olanzapin[, Risperidonl, Quetiapind.

NOOTROPE
Definifie: sunt preparate cu tropism pentru S.N.C., ameliorAnd cu precS-
dere functiile cognitive (memorie, capacitate prosexic[, de invllare, judecata).
Persoanele cirora le sunt destinate aceste preparate sunt: pacienti
geriatrici, persoane cu psihosindrom organic (post TCC, post AVC), copii cu deficit
de atenfie, oligofreni.
Mecanistne d.e acgiune: multe din nootropele de ultiml or[ amelioreazl
procesele metabolice ale celulelor nervoase nedegenerate inc[, influenteazl
microcircula{ia gi restabilesc homeostazia calciului. Nootropele mai vechi erau mai
mult vasodilatatoare cerebrale.
Nootropele sunt o grupl heterogend de substante, al clror mecanism este,
deocamdat[, ipotetic.
Nootropeuzuale:
Cinnarizin (Stugeron);
Dihydroergotoxin ( Hydergin) ;
Ginko biloba (Tanakan, Bilobil);
Meclofenoxat;
Nicergolin (Sermion);
Piracetam (Lucetam);
Pramiracetam (Pramistar) ;

Piritinol (Encephabol) ;
Vinpocetin (Cartnton).
 PSIHIATRIE 239

Nootrope moderne:
Rivastigmina (Exelon) este un inhibitor de acetilcolinesterozd de tip
carbamat, cu seiectiritate cerebrali. Se presupune ci ar facilita neurotransmisia
colinergic[ prin incetinirea degrad[rii acetilcolinei eliberate de neuronii colinergici
integri func{ionali.
Donepezil clorhidrat (Aricept), actionAnd prin acelagi mecanism, este
considerat nootropul de iinia intii in stabilizarea deficitelor cognitive. Efectul
benefic al acestor preparate se obline dupi cel pulin trei luni, durAnd atAt timp cAt
continud terapia.
Memantina (Ebixa)- inhibitor noncholinesterazic-mai recent introdus[ in
uzul clinic, se administreazd in dozi de 10 mg in stadiile incipiente de demenla qi
de zo mg in demen{ele medii sau severe (eventual in combinatie cu un inhibitor
cholinersterazic (Jann & Small, zoo5).
Pentru cazurile grave de demenf[ asociatd cu tulburdri de degluti[ie, se
recomandd apelarea la preparate orodispersabile (Aricept Evess) sau plasturi
(Exelon).
Cu toate cd nootropele nu pot ameliora substantial prognosticul
demen[elor, un nihilism terapeutic nu este, totugi, justificat datoritd misurilor
complementare susfinute de ingrijiri psihosociale ("jogging" cerebral, activit[1i
fizice recreative, exercitii de recAgtigare a autonomiei).

ALTE PREPARATE PSIHOTROPE

ANTIPARKINSONIENE
Definifie: sunt preparate care combat manifestdrile de impregnare
neuroleptic[, fiind adjuvante ale terapiei cu neuroleptice.
Mecsnisrne de aegiune: antiparkinsonienele influenteaz[ echilibrul
neuromediatorilor acetilcholin[, dopamin[.
Doi reprezentanti ai clasei sunt uzuali: Trihexifenidil (Romparkin),
Biperiden (Akineton). Pentru situalii grave se pot utiliza: L-Dopa, Amantadina.
Alternative ale antiparkinsonienelor sunt: Diazepamul, vitamina 86,
propranololul.
Antiparkinsonienele nu se prescriu automat in conjunctie cu
neurolepticele, ci doar la instalarea unor semne discrete extrapiramidale
deranjante (se poate tenta sciderea dozelor de neuroleptice). Antiparkinsonienele
nu au un efect terapeutic notabil per se. in schimb, prezintd multiple neajunsuri:
datoritd efectului euforizant sesizat de c[tre pacien{i, prezint[ potential adictogen;
administrarea peste vdrsta de 5o de ani se face cu precau[ie datorit[ deselor
confuzii.

ALTE TERAPII BIOLOGICE

Entuziasmul teoriilor organiciste privind geneza bolilor psihice a generat
un avAnt in g[sirea unor remedii eficiente qi combaterea nihilismului terapeutic.
240 Ioana Miclufia
Primul demers avea in vedere neurosifilisul, plagd a inceputului secolului al
XX-lea; Wagner-Jauregg a recurs \a malariotercpfe (consta in injectarea de sAnge
de Ia pacienfi cu malarie gi provocarea unor pusee febrile), oblinAnd, in tgz7,
premiul Nobel pentru medicinl.
Cura. de sotnn (rgzt - Klaesi) era destinati psihozelor agitate. Somnul
terapeutic de zile, siptdmdni era indus de barbiturali.
Curs. Sakel (anii 'go) reprezenta demersul de provocare a unor crize
umede (subcoml prin injectarea unor cantitdti mari de insulind, transpiratii), la
debutul schizofreniei. Leziunile cerebrale ireversibile au argumentat abandonarea
acestei metode. Cura insulinic[ avortatd (realizarea de hipoglicemii ugoare) iqi
p[streazX indicatia in hebefrenii, tulbur[ri nevrotice rezistente.
$ocurile csrdiozolice (von Meduna, 1935) ameliorau simptomatologia
psihoticd la injectarea intravenoas[ a unei solutii de cardiazol prin producerea
unor crize epileptice.
Terc;pia electrocontsulsiusntd. (TEC - electrogocul, sismoterapia) a fost
brevetat6 de medicii italieni Cerletti gi Bini in ry57, TEC produce crize
conl'ulsivante de tip epileptic prin aplicarea curentului electric transcerebral. Cu
toate cd atAt clinicienii cAt qi pacienfii recunosc c[ este o procedurd eficienti, TEC
continud sd rimAni in mediile laice o metodd controversat[, atAt datorit[ abuzu-
rilor reale (experimente, metodd de punilie in timpul fascismului sau in inchisorile
chinezeqti) c6t 9i mediatizdrii tendenfioase (filmele "Zbor deasupra unui cuib de
cuci", "Portocaia mecanicd").
Ipotezele mai vechi despre mecanismele de actiune au cizut in
desuetudine. Ceea ce se gtie cu siguran[[, este c[ TEC produce perturblri ale
neuromediatorilor, neuromodulatorilor qi siturilor lor de recunoaqtere. De pildd,
se presupune, prin extrapolare, c[ TEC acfioneaz[ asupra noradrenalinei (NA)
similar antidepresivelor. Efectele dopaminergice explicX actiunea
antiparkinsoniand a TEC. Amnezia postterapeuticd poate fi pus[ pe seama
efectelor cholinergice similare cu cele din demenfe (Meltzer, r98il.
Indicafia de elecfie a TEC o reprezint[ episodul depresiv cu suicidalitate
iminentd gi catatonia (in special catatonia Stauder - fiind singura metodl
salvatoare de viatd). Se recurge la TEC in depresiile rezistente, Ia debutul
schizofreniei, in anorexia mintai[.
Se deosebesc dou[ tipuri de eiectrogoc: electrogocul simplu gi electroqocul
protejat (se induce o narcoz[ de scurtd duratl, preventie atropinic[, miorelaxare).
Electrogocul simplu se desflgoard in urmdtoarea secvenlialitate: faza preconwlsi-
vantd, faza de laten![, faza conl'ulsiv[ (cu subfazele - tonic[, clonic[, com[),
postcriza cu somn profund sau automatisme motorii. Din punct de vedere tehnic,
TEC se poate aplica bilateral sau unilateral (prin stimularea emisferului
nedominant).
Intensitatea curentului aplicat este de aproximativ 6oomA, 3-5 secunde la
doud zile; cura complet[ cuprinde 6-ro gedinte. Pentru aplicarea acestui tip de
 PSIHIATRIE 24r

terapie este nevoie ce consimthmAntul pacientului, a familiei qi a medicului

internist. Contrainiicaliile absolute se referd 1a hipertensiunea intracraniand,
tumori, anevrismul cerebral, infarctul miocardic recent. Indicafiile metodei s-au
extins la vArste inaintate, la femei gravide, persoane cu tulburiri de ritm.
Neajunsurile sunt reprezentate de tulbur6ri mnestice reversibile, stiri confuzive,
tas[ri vertebrale,
Trebuie remarcat c[ pacientul nu resimte aceastd tehnicd ca dureroas[
decAt dacd se produce o absenfd.
Depriuarea d.e somn. Introducerea acestei metode pornegte de la
observafia practic[ cE pacienfii depresivi, care petreceau o noapte treji, aveau o
stare eutimicd de cAteva zile. De asemenea, in melancolie, insomnia matinald
denot[ strddaniile organismului de eutimizare prin aceeaqi metod[.
Se incrimineazd. ca mecanism de actiune factori cronobiologici. Deprivarea
de somn poate fi total[ (toat6 noaptea), par{iald (trezire dupd ora unu noaptea),
selectivX. Indicafia de electie este meiancolia; pacientul este supus acestei metode
de doud ori pe shptlmdnl, nefiind raportate incidente, reactii adverse.
Terapia prin lutnind (fototerapia) este o tehnicd recentd (ro ani)
indicat[, mai ales, in depresiile sezoniere. Sursa de lumind fluorescentd este de
25oo lux. Pacienfii sunt expugi zilnic dou[-trei ore sursei de luminh (privind in
surs[ timp limitat); efectul timoanaleptic se instaleazd dup5 trei, patru zile.
Psihochir-urgia. Tehnicile anilor '3o de leucotomie sau lobotomie
(dezaferentarea lobilor frontali) au fost inlocuite de tehnici de neurochirurgie prin
Iaser, transplante de [esuturi (in boala Parkinson).
 CAPITOLUL )OilI
PSIHOTERAPIILE

DEFINTTIE, SCOPLTRI, PREIVITZE, INDICATIT, CONTRAINDTCATII

Definifie: termen generic pentru un grup de tehnici terapeutice bazate pe
interac{iuni verbale mutuale tintite intre un terapeut specializat gi un client
solicitant; psihoterapiiie faciliteazb ameliorarea acuzelor sufletegti, somatice,
adaptdrii sociale. Nefiind vorba neapdrat de un pacient cu o afectiune psihic[
diagnosticatX, orice solicitant de psihoterapie este numit client.
Elernentele de bszd. c,le psihoterapiilor:
. relatia emotional[;
o introspeclia, prelucrarea conflictelor;
. reorientarea.
intre client gi terapeut se formeazi o relafie de loialitate, incredere, confi-
dentialitate. Clientul trebuie s[ se simtd in[eles, securizat, se creazd o atmosferX
propice introspec{iei, ventil[rii unor trdiri reprimate gi nu in ultimul rAnd,
prelucririi conflictelor gi traumelor.
Focaiizarea asupra unor teme cu puternicd incirc[turi emofional[ permite
cAgtigarea unei atitudini detaqate qi experimentarea unor comportamente, reac{ii
mai flexibile, adaptabile.
Scopuri: clientul:
. se intelege gi se accept[ pe sine;
. i$i dezvolti abihtetrile de confruntare cu problemele de viafd;
o decomprim6 tensiunile emolionale prin catharzis;
. cd$tigl competenta social6;
o este ajutat in redobdndirea stimei de sine.
Nici o psihoterapie nu-gi propune model[ri radicale ale personalitdtrii
clientului.
Pr etniz e p entru p siho t er apie
Portretul clientului:
o intens motivat pentru a demara o curd psihoterapeuticd;
. sh se afle sub presiunea unor acuze;
. dezvoltareintelectual[superioari;
. capacitate bund de introspecfie, autocritic[;
. disponibilitate pentru incheierea qi respectarea unui contract
terapeutrc;
 Ioana Miclulia
. un amaigam de toleran![ sc[zutd la frustrare qi nevoie de clarificare a
conflictualitltilor.
Exigenlele elitiste ale psihanalizei prevedeau clientului anumite calit61i,
condensate in formula mnemotehnicd: YAR\IIS (young, attractive, rich, verbal,
intelligent, succesful).
C olit df ile t er ap eutului :
. empatie sau capacitatea de a sesiza, inlelege, intui tr[irile clientului, de
a rezona afectiv cu clientul;
. cildurl, aplecare; pacientul se simte relaxat gi increzdtor, putAnd sX
abordeze orice tem[ delicat[. Aqa-zisa "neutralitate binevoitoare" a
psihanalistului nu mai reprezint[ un deziderat;
o autenticitate. Psihoterapeutul se comport[ gi vorbegte congruent cu ce
simte gi nu incearc[ s[-qi construiascd o imagine anume.
Indica[iile p sihoterapiei: psihoterapiile se adrese azd cu precldere:
. stdrilor reactive qi de adaptare (reac[ii depresive, PTSD);
. newozelor (anxietate, fobii, agorafobie);
. dePresiilor;
. tulburdriiorfunclionale,bolilorpsihosomatice;
. bolilor organice cu modificlri psihice secundare (dializati,
transplantafi, persoane cu carcinom) ;
. dificult[1ilor in cuplu, disfunc[iilor sexuale.
Contraindieagiile psihoterapiei: psihoterapia nu este indicat[ in
puseele acute ale psihozelor, in depresiile inhibate gi / sau cu potential suicidar
iminent, ia alcoolici degrada[i, demenfi, psihopa[i cverulen[i qi intoleranli.
Clasificorea dernersurilor p sihoterapeutice
Din punct de vedere al principiului de acsiune, al tehnicii se deosebesc
urm[toarele tipuri de interven[ii:
r tehnici abisale de evidenliere a proceselor psihodinamice (psihoterapia
psihanaliticd);
o intervenlii simple suportive (consolare, catharzis);
r tehnici sugestive gi de relaxare (training autogen, relaxare muscular[
Jacobson, biofeed-back, hipnoz[) ;
. terapii existenfialiste;
o terapii de restructurare a modeleior disfunclionale ale gAndirii
(psihoterapia cognitiv[);
. demersuri de modificare a reacliilor comporatmentale (psihoterapia
comportamentall).
Din punct de vedere formal, cele peste 1oo de psihoterapii pot fi
sistematizate in:
o psihoterapii individuale (relafia diadic[ cuprinde clientu] in centrul
demersului qi terapeutul);
 PSIHIATRIE 245

. psihoterapii de cuplu (includ partenerii de cuplu qi terapeutul), de

familie (pot antrena unul sau mai mulli membri ai unei familii simultan
sau succesir'); prioritate au tensiuniie, disfuncfionalit5{ile unui nucleu
familial;
o psihoterapii de grup - prelucreazd cu prec5dere conflicte de rol,
contacte gi relafii interumane neadecvate. Membrii grupului au valenle
psihoterapeutice.
Psihoterapiile uzeazd de tehnici variate: conversafie, dialog, relaxare,
inductie hipnoticd, jocuri de rol, persuasiune, experimentare, oglindl etc.
Desfhqurare a temporald a curelor psihoterapeutice deosebegte:
o psihoterapii de duratb foarte scurt[, cu precddere demersuri de
interven[ie in criz[;
o psihoterapii de durat[ scurtd (6-rz qedinte);
r psihoterapii lungi (psihoterapia psihanalitic[ dureaz[ ani de zile).

INTERVEI{TII SIMPLE, SUPORTT\,-E

Cuprind totalitatea atitudinilor, mXsurilor, recomanddrilor oferite in cadrul
relaliei terapeutice, fhrd si implice o pregdtire prealabil[ specializat[ in weo
tehnicd psihoterapeuticd.
Medicul favofizeazh. ventilarea tumultului emotional, oblinerea unei
detaqdri emofionale, a unei priviri de ansamblu cu orientare pozitivd; el oferd
sfaturi concrete, incurajeazd iniliativele de confruntare, consoleaz[.

TEHNICI DE REI,AXARE, HIPNOZA

Valoarea terapeuticd a relaxdrii, sugestiei a fost recunoscutS. empiric de
timpuriu prin inducerea stirilor de trans[ hipnotic5 cu ajutorul plantelor medici-
nale, a unor formule verbale (transa indusd de gaman, somnul din templu, yoga gi
meditatria transcedental6). Termenul de hipnoz[ (hypnos fiind personificarea
greceasci a somnului) a fost introdus de c[tre oftalmoiogul britanic Braid; el
recomanda privirea fix[ a unui obiect gi oblinerea transei hipnotice, importante
pentru inducerea sugestiilor.
Acest grup de metode cuprinde:
A) trainingul autogen Schultz;
B) relaxarea musculari progresiv[ Jacobson;
C) hipnoza modern[;
D) biofeed-back-ul.

/t) Trainingul autogen Schultz (sau autorelaxarea concentrativh), metodd

conceputi de cXtre neuroiogul Schultz in 1932, reprezintd o succesiune
de procedee de inducere a unei stlri hipnoide (hipnozd ugoar[). Aceste
tehnici inlesnesc ruperea cercului vicios a unor incord[ri sau simptome
246 Ioana Miclulia
ce scape controlului voluntar. Metoda este indicatd sportivilor,
persoanelor cu tubur[ri psihosomatice.
B) Relaxar ea musculard. pr og r esiu d. J acob son. Pacientul iqi incordeaz[,
relaxeazd anumite grupe musculare. in timp relativ scurt se dobAndeqte
o stare de detensionare a intregului organism.
c) Hipnoza modernd.. Esenta procedeului const[ in inducerea unei stXri
de transi hipnoticX cu ajutorul unor formule verbale gi transmiterea
unor sugestii ce permit inl[turarea unor acuze, obiceiuri (ex. fumatul).
Premiza unei terapii de succes este sugestibiiitatea persoanei. in timpul
transei hipnotice persoana resimte o disocia{ie fald de sine gi o uqoard
senzalie de levitatrie, pdstrAndu-se capacitatea de comunicare.
inregistrdrile EEG dovedesc unde tipice st[rii de veghe, infirmdnd
asem[narea hipnozei cu somnul. Metoda este intrucAtva desuet6,
pbstrAndu-se doar indicatii limitate: stXri disociative, combaterea
durerii in interventiile ugoare stomatologice gi chirurgicale, tulburdri
psihosomatice, abandonarea unor vicii.
D) Biofeed-back-ul este o metod[ inrudit[ cu trainingul autogen. Subiectul
invat[ s[-qi controleze voluntar acuzele vegetative prin stimuli
auditivi lvizuall

PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA
Prin termenul generic de psihanaliz[ se in[elege atAt teoria referitoare la
dezvoltarea personalit[1ii gi structurarea ei topograficd cat gi tehnicile
psihoterapeutice.
Demersul psihanalitic demareazl cu interviul princeps (culegerea de date
biografice, a insemnlte$i lor subiective, a explordrii aeuzelor). $edintele de
psihoterapie se desfXgoari in cadrul unui contract terapeutic intre client gi
terapeut. Clientul stl intins pe o canapea, terapeutul afldndu-se la capul acestuia.
$edintele cu duratl de 5o de minute, in numdr de treipatru pe sdptlmdnl,
cumuleazd 2oo-8oo de ore pe parcursul mai multor ani.
Clientul este incurajat sd spun[ nestlvilit ceea ce-i vine in minte (asociatii
libere). Prin acest procedeu ies la suprafa{[ aspecte subterane pulsionale reprimate
de controlul voluntar. ln tot acest timp terapeutul este rezervat qi funcfione az6, ea o
oglindh pentru pacient (reflectl cele spuse de el, dar e opac privitor la reactiile
sale).
in timpul terapiei are loc procesul de transfer (identificarea terapeutului cu
o persoan[ semnificativ6 din copil5ria clientului). Acesta trdiegte o adev[rat[
neurozl de transfer (o confruntare intensd a clientului cu fragmente de amintiri,
dorinfe din copildrie). Prin triada freudianl (rememorare, repetitie, prelucrare) se
reconstruiegte istoricul genezei tulbur[rii clientului.
Psihanalistul decripteazd sensul asociatiilor libere, simbolistica viselor, a
rezisten{elor qi actelor ratate.
 PSIHIATRIE 247

$i terapeutul poate avea reacfii ernoionale fald de client, numite

contratransfer (fenomen discutat gi prelucrat in caclrul gedinfelor de supervizare).

PS IH OTERAP II DE ORIENTARE PS I TL.T.\ALITICA

c Psihologia indiuidualti. Alfred Adler, un eler- al lui Freud, era incredinlat
cb complexele de inferioritate date de malformafii, statur[ exageratd ar creea de
timpuriu frustriri, care sunt camuflate la maturitate prin compensa[ie, supracom-
pensatie, dorintd de putere. Adler propunea o interacfiune mai vivace intre
terapeut gi client gi analiza stilului de viatd a ceiui din urm[.
o Psihologia analiticd. Carl Gustav Jung vedea in libido o sursd de energie
qi llrgea sfera incongtientului personal la incongtientul colectiv. Acesta cuprinde
atitudini qi simboluri str[vechi repetitive, numite arhetipuri (nagtere qi moarte,
dragoste qi urd). Clien{ii sunt stimulali s[ fie creativi, s[ decripteze simboluri
mitologice ca in finalsd se reg[seasc[ gi sd accepte sensul propriei vieli.
o Psihoterapii psihanalitice de duratd scurtd. Raliuni economice au impus
abandonarea curelor psihanalitice laborioase gi indelungate.
o Terapia analiticd. focald., psihoterapia dinamicri desc[tugeazl relalia
terapeut-client: clientul sth intr-un fotoliu, interaclioneaz[ mai activ cu terapeutul
qi abordeaz[ teme actuale; qedinfele sunt pufine ca num[r (ro-4o), sdpt[minaie
sau la doul s[ptdmAni. Psihoterapia analiticd de grup disperseaz5, de regulS,
transferul asupra mai multor persoane. Grupul cuprinde qapte, nou6 persoane,
grupul fiind atAt de eterogen cAt este posibil gi atAt de omogen cit este necesar.

PSIHOTERAPIA COGNITIVA
Este o metod[ scurt[ de psihoterapie elaborat[ cu doud decenii in urmd de
cdtre Aron T. Beck in conjunclie cu teoria cognitivd in depresie. Aceasti formd de
psihoterapie pune accent pe identificarea distorsiunilor de gAndire (ipoteze
maladaptative cu prezumptii catastrofice, generaliziri, gAndire "in alb gi negru",
gAnduri automate), verificarea validitdtii acestui stil de gAndire qi g[sirea de
alternative adaptative. Psihoterapia cognitivd consider[ gAndurile congtiente ca
sursi in generarea gi perpetuarea tulbur[rilor de tip depresie, anxietate, fobii,
somatiziri. AtAt con{inutul gAndirii cat gi procesele gAndirii sunt evaluate ca
perturbate in tulburlriie mai sus amintite. Este, de altfel, singura formd de
psihoterapie cdreia i s-a demonstrat cu certitudine eficienfa rapidX qi stabild in
depresii similari cu a antidepresivelor.

PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTAIA
Se referl la un grup de procedee psihoterapeutice, care izeazl.cu deosebire
comportamentele maladaptative, neludnd in seaml problematica genezei acuzelor,
a conflictelor profunde. Ele au la baz[ teoria invdt[rii, teoria condilion[rii ciasice gi
operante, a inv[15rii pe modele.
248 Ioana Miclulia
Numele de psihoterapie comportamentalI a fost dat in anii'5o de c[tre
Skinner, Wolpe, Eysenck. Comportamentele "viciate" din depresii, fobii sunt
"dezv[1ate" prin intermediul unor paqi structurafi gi exercilii active efectuate de
cdtre client.
Condilionarea clasic[ constX in transformarea unui stimul neutru in
declangator specific (ex. cdinele lui Pavlov). Condilionarea operantd are Ia bazl
intdrirea comportamentului prin recompensare, succes.
in timp, demersul comportamentalist a incorporat gi elemente cognitive,
afective spre o terapie comportamentalistd multimodelatd Lazarus.
Planificarea terapiei are in vedere definirea problematicii, anaiiza compor-
tamentului, elucidarea conditriilor declangatorii qi de intretinere, stabilirea
strategiilor de combatere, stingere a conduitelor maladaptative.
Cele mai cunoscute tehnici comportamentaliste sunt:
. Desensibilizarea sistemicd.Are la baz[ conditionarea clasicd pavlovi-
an[. Stimu]ul condilionat legat de anxietate este cuplat cu relaxare,
contribuind in timp la destructurarea anxiet6tii. Clientul alcdtuiegte o
ierarhie a situaliilor anxietante; terapeutul il iniliaz[ in tehnici de
relaxare, discut[ factorii declangatori ai panicii. Clientui experimen-
teaz[ la inceput confruntarea cu situatiile cele mai benigne qi trece Ia
situafii mai dificile doar cAnd e liber de acuze.
Demersul structurat constl in teme de cas6, confruntarea imaginativd
qi apoi in vivo.
' Imersia (flooding). Clientul este expus imaginativ (i se proiecteazd
imagini cu stimuli anxietanfi) sau direct. De pildd, o persoand cu
compuisii de spilat este nevoit[ sd igi cufunde mAinile in murdlrie gi i
se interzice sd se spele o perioadi.
. Antrenamentul competenfelor socia.le (training asertiu). Clientii sunt
incurajali prin jocuri de rol s6-qi amelioreze adaptarea social[,
timiditatea.

PSIHOTERAPII DE GRUP
Reprezintd o forml de psihoterapie, cu extindere impetuoas[ in ultimele
decenii, in care sunt incluse mai multe persoane cu probleme emolionale.
Terapeutul, eventual co-terapeutul ghideazl procesul qi dinamica terapeutic[.
Membrii grupului ofer[ suport individului.
o Dintre diversele forme de psihoterapie de grup o mentiune aparte meritl
psihodrama. Iacob Levi Moreno (nlscut Ia Bucuregti) a introdus in r9z5 in SUA
psihodrama, punAnd gi bazele sociometriei. Psihodrama s-a nlscut din observatiile
vieneze din Teatrul Spontaneitdlii (Stegreiftheater) gi din experienla cu marginali
(prostituate, detinuti din Sing-Sing).
$edin[a terapeuticd se desflgoar[ intr-un teatru, in care sunt prezente:
scena - in care se desfhgoard acliunea, auditoriul, balconul. Directorul de
 PSIHIATRIE 249

psihodramd (terapeurul) iniliaz[ o activitate de incilzire a grupului din care se

selecteazd protagonistul. Acesta pune in scend o amintire, fantasmd, dorint[ un
simbol. Dupd construirea sumard a scenei, sunt distribuifi unii membri ai grupului
ca diverse personaje, numite euri auxtliare. Ac[iunea avanseaz[ prin inversiune de
rol; totul se petrece autentic in "aici gi acum" in semi-realitate. Spre sfdrgitul
jocului, protagonistui trliegte un catharzis sau vizualizeazl. o oglindd a scenei.
$edinla psihodramaticd sfdrgegte prin implrtdqirea de c6tre membrii grupului a
unor trdiri, experienfe similare cu ale protagonistului (timpul final se nume$te
sharing).
Ineditul metodei constd in gansa unei intdlniri autentice gi a stabilirii unui
flux emotional reciproc (tel6). Anumite grupuri terapeutice aunt axate asupra unei
problematici (probleme maritale) sau vizeaz[ anumite persoane (apar{indtori de
alcoolici, victime ale abuzurilor sexuale etc.).

AVANTA,IELE PSIHOTERAPIILOR
Studii controlate nu au putut demonstra superioritatea cert[ a weunei
psihoterapii. Motivafia persoanei de a face psihoterapie pare sd fie hotdrdtoare in
succesul terapeutic.
Se pare c[ demersurile structurate limitate de tip cognitiv-comporatmental
sunt indicate cu prec[dere in fobii, depresii, tulburdri obsesiv-compulsive, adju-
vante farmacoterapiei. La psihanaliz[, alte tehnici abisale, apeleazd persoane care
doresc o forare in profunzime a eului 1or, rnaturizarea personalitdfii.
Se admite eI nici o formd de psihoterapie nu trebuie sd dep[qeasc[ 4o de
gedin{e.

EZAVAI\ITAJELE PS I H OTERAP I I LO R
D
Extinderea nejustificati a curelor psihoterapeutice poate antrena: cAgtig
secundar din boald, pierderea ancorlrii in realitate, versatilitatea acuzelor, regresie
malignd, dependenfd fafd de terapeut, acceptarea psihoterapiei ca surogat al viefii
reale.
 CAPITOLUL XXIII
socroTERAPIA $I
MI JLOACELE REABILITARI I PS I HIATRICE

Socioterapia reprezinti ansamblul mdsurilor care izeazh:

. ameliorarea integr[rii sociale a persoanelor cu probleme psihiatrice;
. destigmatizarea pacienfilor, a maladiiior lor gi familiilor acestora;
r preintAmpinareahandicapuluisocial.
Reabilitarea psihiatric[ se refer[ la totalitatea institufiilor gi misurilor
destinate reintegrXrii familiale, vocafionale, sociale gi profesionale.
Boala psihicd implic[ per se un impact devastator pentru pacient, familie gi
o plagd economicd substanfiald (costurile directe qi indirecte ale schizofreniei
reprezint6 zo% dinprodusul intern brut al SUA, insumdnd7g,z miliarde USD).
Multiple organizatii ale fogtilor pacienti, ale familiilor afectate de boal[
psihicd pledeaz[ pentru recdgtigarea drepturilor de bazd, luptd impotriva
discrimindrii sociale, fiind puternice grupuri de presiune politicl. Pacientul
psihiatric, chiar vindecat de boala sa, devine mult mai vuinerabil la interacfiunile
sociale complexe, Ia solicitlrile gi exigen[ele profesionale, putAndu-se aprecia c[
boala psihicl devine o boall sociali prin excelenfd.
Aborddrile socioterapeutice sunt componente indispensabile ale lantului
terapeutic cuprinzAnd in mod integrativ at1t institulii (spitale de urgen{[, spitale
de zi, centre de dispensarizare etc.), cAt gi m[suri speciale (terapie ocupational[,
grupuri de apartin[tori etc.).
Peisajul socioterapeutic a cunoscut in ultimele decade schimb[ri dramatice
cu promovarea unui nou concept de Psihiatrie comunitari. Structurile azilare
izolate s-au dovedit desuete gi stigmatizante. Cercet[rile psihiatriei sociale au
dovedit cd structuri de asistenf[ psihiatric[ de dimensiuni reduse "demedicalizate"
(eliminarea halatelor albe, a spa{iilor aseptice), prietenoase (crearea unor inclperi
similare locuinfelor, cu muitiple locuri de intAinire qi petrecere a timpului liber
impreunl) sunt receptate cu incredere de c[tre pacient. Aceste observatii au
condus Ia restructurdri din temelie a asistenlei psihiatrice: desfiintarea spitalelor
psihiatrice mamut, specializarea unor miniclinici pe anumite profile (centre de
dezintoxicare pentru alcoolici, drogafi, spitale cu profil gerontopsihiatric, clinici
pentru adolescenli, centre pentru afecliuni psihosomatice), arondarea pacientilor
dintr-un anume areal, oferirea unor structuri alternative (asistenfd semi-
consultativl, centre de zi, puncte de contact, birouri de consiliere etc.).
Iatd o privire de ansamblu asupra structurilor psihiatrice gi domeniilor
socioterapeutice (Tabelul XW).
252 loana Miclu[ia
Tabelul XVI.
Atribufiile structurilor psihiatrice qi domeniilor socioterapeutice
(adaptate dup[ Miiller, Laux, Deister, 1996)
Domeniu Institufii Misuri
Spitalicesc Spitale psihiatrice Interviul psihiatric,
Semiambulator Spitale de zi conversatia cotidian[
Spitale de noapte Alcdtuirea structurii
Ambulator Pol IC I ln IC I de mediu
Cabinete private Terapie ocupalionall
Centre de s[ndtate mintal[ Ergoterapie
Ambulatorii din spitale Servicii Ce asistent[
Cabinete de psihoterapie socialS
Servicii Servicii social psihiatrice Grupuri
ambulatorii Puncte de contaet Grup ai
complementare Centre de zi apartin[torilor
Cluburi ale pacienlilor Consiliere in
Grupuri de autoajutorare oblinerea unui loc de
(Aicoolicii Anonimi)
muncd
Locuinte protejate Locuinfe individuaie protejate
Mdsuri de testare a
Comunitdfi terapeutice
realitdlii
Locuinte temporare (adlposturi)
ingrijire in familie
Reabilitare Reintegrarea treptat[ profesional5
profesionalX Cursuri de reorientare profesional[
Ateliere protejate
Centre de consiliere in oblinerea unui post
Angajare de probl

PRINCIPII DE BAZA ALE MASURILOR SOCIOTERAPEUTICE

Totalitatea demersurilor socioterapeutice adoptate trebuie s[ fie in conso-
nanf[ logicd cu stadiul tulbur[ri]or gi cu contextul social.
Pentru fiecare stadiu (spitalizare, semiambulator, ambulator) sunt adecvate
anumite mlsuri socioterapeutice, coordonate intr-un plan terapeutic articulat, dar
intotdeauna individualizat.
De pild[, in fazele acute ale bolii psihice cu agitalie mare psihomotorie sunt
justificate misuri simple de creare a unei ambianle de serenitate, in[elegere, de
asigurare a abilitltrilor de igiend corporald, de inducere a somnului, cAtd weme in
perioadeie de remisiune sunt precump[nitoare mlsuri stimulative de testare a
realit[1ii, de autarhie. Trecerea de la o etapl la alta se face treptat, din aproape in
aproape, prevenindu-se atAt suprastimularea, care incumb[ riscui unei decompen-
sdri cAt gi substimularea, care determin[ hospitalism, pasivitate (Figura gg).
 PSIHIATRIE 253

@spitalicesc f M"di,l
semi- complementare
I i | I I

ambulator
I I

Terapie Cabinete
ocupationald policlinici Locuinle
(It protejate
Ergoterapie Spital de zi
FI
ql
:e Serwicii de -)
Ambulatorii
r
E
CI asisten{i Reabilitare
crl
(l) sociall profesionali
--t
3
F CSM
rqt
O
Grupuri, Spital de
grupuri de noapte 1-- Ateliere
aparfin{tori Centre de
protejate
zi

Figura 33. Catenele mdsurilor socioterapeutice

(dupb M6ller, Laux, Deister, 1996)

Scopul major al mdsurilor socioterapeutice il reprezintd prevenirea

handicapului social. Meritul demersului socioterapeutic rezidd in recunoagterea
capacitdlilor restante, a valorific[rii eventualelor potenlialit[1i.
Studii epidemiologice vaste au demonstrat faptul c[ schizofrenia afecteazd
in egald mdsurd persoane din toate pdturile sociale. Cu trecerea anilor de la
debutul bolii, se remarc[ o pauperizare a pacien{ilor afectati. Acest fenomen poate
fi explicat prin doud tipuri de prejudicii: unul primar dat de contextul bolii
(tulburdri de comunicare, detagarea de realitate prin delir, halucinatii, autism,
comportament clastic etc.); un prejudiciu secundar dat de hospitalism, pensionare,
amputarea puntilor de inser{ie social[ prin divortialitate, reject social. Afectiunile
cu debut in tinerete limiteaz[ drastic accesul la o educatie complexd, formalie
profesional[ complet[.
Centrul No'fionoJ de Sdndtate Mintald. este o structurd
coordonatoare a tuturor tipurilor de activit[{i psihiatrice. intreprinde studii
epidemiologice privind prevalen{a unor maladii mintale, asigurd o asistent[
psihiatric[ sectorializatd accesibil[, iniliazd campanii publice de informare, de
destigmatizare.

/nsrirufril e de o.sisten(d. p sihiatricd

o suferit in ultimele decade transformbri
Spitclul de psihiatrie a
radicale: dupd cum s-a mai amintit anterior, conglomeratele de tip azilar s-au
254 Ioana Miclutia
dovedit nefunctionale fiind fhrAmilate in spitale specializate alipite spitalelor
generaie sau suplinite de structuri comunitare, Singurele spitale psihiatrice, care s-
au dovedit justificate sunt cele de urgenf[, in care se evalueazi cazurile de debut,
se asist[ cazurile dramatice, se stabilesc strategiile terapeutice qi se orienteazd spre
aqezdminte sau servicii specializate.
Disputa aprig[ in ceea ce privegte oportunitatea versus caducitatea sectiilor
inchise nu qi-au glsit inc[ o rezolvare multumitoare pentru pirlile implicate:
pacienli, societate, medici. Reglementlrile clare privind internarea obligatorie,
asigurarea unor condifii decente de izolare a poten[ialilor agresivi, supravegherea
posibililor suicidanfi sunt probleme ardente gi cu rezolvare diferentiatd de la tar[
la tard, depinzind nu arareori de politica spitalului.
Internarea in spitalele teritoriale psihiatrice se face conform unei
sectoriz[ri stricte. Excep[ie de la aceastd teritorializare strict[ sunt: spitalele
specializate pe anumite patoiogii (gerontopsihiatrice, spitale pentru copii gi adoles-
cen{i, spitale penitenciare pentru delincventi gi clinici universitare (menite sl
elucideze cazurile neclare, cu implicatii interdisciplinare, s[ asiste cazurile
refractare la tratament).
intrucAwa desuete sunt spitalele de cronici, mlsurd a incapacitdfii de
reintegrare sociald a unor pacienli cronici, a rejectdrii lor totale de c[tre familie gi
pauperizdrii sistemului sanitar.
Pentru consolidarea terapiei intramuros sau a celei ambulatorii sunt
prevdzute curele sanatoriale. Sanatoriile de la Predeal, Tulgheg, Nucet au menirea
sd faciliteze sanogeneza gi prin terapii complementare (cluburi, drumetii). Din
plcate conwlsiile economice amenint[ permanent aceste structuri cu desfiinfarea.
Echipele terapeutice dintr-un spital psihiatric sunt alc[tuite din: psihiatri,
psihologi, asistenfi sociali, nurse psihiatrice, artterapeufi, ergoterapeuli, asistenfi
de anima[ie, eventual clerici.
Pe ldng[ abordlrile terapeutice clasice (psihofarmacologice gi psihotera-
peutice), o pondere covArgitoare se acordl structurdrii programului cotidian d.
pacienfilor. Aceastd structurare constd din alternarea antrenant6 de m[suri de
igien[ corporali, exerci;ii fizice, activit[tri de grup gi interactiune mutual[,
activitdfi individuale de antrenament cognitiv, recreafie, terapie ocupafional[ gi de
stimulare a creativit[[ii, plimblri, masaj. Scopul alcdtuirii gi respectlrii orarului
propus este de a reobignui pacientul cu o cadentX de activit[ti variate gi atractive gi
implicit a prevenirii pasivit5[ii. Pe mdsurd ce starea clinic[ a persoanei o permite,
sunt incurajate activitifile care implici anumite responsabilitdli, de testare a
realit[1ii (achitarea unor facturi, vizionarea unui film la cinematograf, organizarea
unor excursii).
o Domeniul semiormbulo,tor cuprinde doul structuri: sfcfionarul de zi
gi spita/ul de noapte, reunite in Romdnia in Centrul de Sdndtate Mintald..
Stasionarul de zieste o unitate semispitaliceasc5, in care, de regul[ pacienti
cu o patologie mai pulin severd sunt asistafi terapeutic complex cinci zile pe
 PSIHIATRIE 255

sdptdmAnd. Fereastra terapeutic[ de la sfArqitui de sdptdmdnd gi programul flexibil

au menirea de a plstra o perioadi cdt mai lungi pacientul integrat in mediul sXu
familial qi social.
Oferta de sen'icii medicale este vastd: consultalia qi disculia medicali,
programul de terapie biologic6, psihoterapie, terapie ocupalionai[, ergoterapie.
Sta[ionarui de zi este indicat mai ales in postcura spitaliceascl, ca o punte
adaptativd spre viata normal[.
Centrele de asistenfd a virstnicilor oferd programe de antrenament
cognitiv, socializare, rezolvare a problemelor cotidiene.
Spitalul de noapte oferl terapie, asistenll gi securitate pacienlilor cu
anumite reticente de a rdmdne solitari. Pacientii sunt inserafi activ in viafa profe-
sionald, social5. Formula spitalului de noapte este o variant[ de trecere limitat[ in
timp spre viata autonomd.
Addposturile temporare pentru femei abuzate (ex. Artemis) sunt structuri
semiambulatorii care asist[ juridic, psihologie gi locativ femeile gi copiii acestora
pAnd la reglementarea situatiei conflictuale.
Centrul de Sdndtate Mintald. este de fapt structura semiambulatorie cea
mai compiex[. Difuzeazd diversele programe de slndtate mintal[, antreneazd
societatea civil[ in educatia opiniei publice asupra normelor de igieni mintald, de
informare corect[ despre diversele maladii psihiatrice. O activitate deloc negli-
jabild este dispensarizarea pacienlilor dintr-un anumit areal. Trebuie amintit
faptul cd. Legea 487/zoo2 a Sdndtdfii Mintale gi a protecliei persoanelor cu
tulburdri psihice stipuleazl principiile gi cadrul general de promovare a sln[t[fii
mintale iar Normele de Aplicare a Legii Sdndtdsii Mintale/zoo6 indicl structuriie
de asistentd psihiatric[, conditiile intern[rii voluntare / nevoluntare, drepturile
persoanelor cu tulburiri psihice.
o Domeniul de asistenfd unbulstorie. Cabinetele psihiatrice din
policlinicd., cabinetele psihiatrice gi psihologice parttculare absorb majoritatea
consultaliilor din "mica psihiatrie" (newoze, tulburdri psihosomatice, distimii,
probleme de cuplu, de adaptare, tulbur[ri de dinamici sexual6).
Desigur, asisten[a ambulatorie dispensarizeazd in mod judicios gi afec-
[iunile psihiatrice (schizofrenie, tulbur[ri afective endogenomorfe, tuiburlrile
organice, adicfiile).
Curentul medical din ultima decad[ pledeazl pentru instruirea medicilor
de familie in asistenla majoritltii afecfiunilor psihiatrice: persoanele cu
problemele psihice apeleazi cu incredere gi flri reticen{X la medicul lor de casd; in
plus, acesta cunoagte de mulli ani intreaga re[ea de rela[ii sociale aie pacientului qi
poate s[-i acorde cu solicitudine gi competentl consilierea gi terapia trebuincioas[,
prevenindu-se in acest mod tergiversarea nejustificat[ a depistirii precoce a l'ui-
nerabilitdlilor gi situaliilor
premorbide; programe simple de revigorare a
cunoqtinfelor de psihopatoiogie din facultate, actualizarea terapiilor farmacologice
sunt suficiente pentru asistarea competent[ a majorit[1ii tulbur[rilor psihice; se
256 foana Miclulia
preconizeazi ca medicii de familie s[ orienteze spre un centru specializat doar
cazurile de debut al psihozelor, cu potential suicidar sever sau cu multiple intricdri
organice.
Ambulatoriile din spitale se adreseazl in postcura unei interndri, persoane-
lor cu poten{ial de recldere mare. Sunt argumente care pledeazd in favoarea
mentinerii acestor structuri (continuitatea unei relafii terapeutice, absenla
sentimentului de abandon resim[it de c[tre pacient la demersul de orientare spre
un alt medic), dar cel putin tot atAtea pledeaz[ impotriva lor (stigmatul dat de
spitalul psihiatric, groaza resimtit[ de c[tre pacient la amintirea unor intern[ri
anterioare, cantonarea in statutul de bolnav cronic, dependent de o institu{ie
hiperspecializat[ etc.).
Seruiciile social-psihiafrrce cunosc o r[spAndire destul de largd in lirile
vestului Europei. Echipele de ingrijire sunt multidisciplinare: psihiatri, psihologi,
asistenfi sociali, personal de ingrijire. Paleta serviciilor este variatd: de la
consiliere, psihoterapie, susfinerea in menaj, la preven[ie a rec[derilor. Vizitele
periodice la domiciliu efectuate de cltre personalul de ingrijire, voluntari suplinesc
eventualele carenfe organizationale qi surprind precoce decompens[rile.
Punctele de eontact, cluburile pacienflIor (de piid[ organizafiile Estuar din
RomAnia) sunt structuri aproape demedicalizate destinate pacientilor demotivati
pentru cura de intretinere de durat6, dar care caut[ compania altor persoane cu
probleme psihice, doresc destindere, s[ participe la activit[ti recreative sau solicitd
consiliere. Adresabilitatea destul de bun[ rezidd gi din accesui facil gi lipsa oric[ror
obligatii din partea beneficiarilor de servicii de s[n[tate mintal6, precum gi ofertele
antrenante (excursii, editarea unor publicafii, implicarea in ac{iuni de educare a
unor pacienfi din spitale etc.).
Grupurile specializate pentru anumite probleme (AA - alcoolicii anonimi,
de fogti toxicomani - Independent, de jucdtori anonimi) sunt formate qi conduse
exclusiv de fogti pacienfi, care au reugit s5-qi invingd problema. Acceptarea intr-un
astfel de grup presupune sinceritate gi disponibilitate.
Autoritatea liderilor provenili din acelagi mediu, dar care au izbdndit in
depigirea problemei psihiatrice este de necontestat. Puterea grupurilor se extinde
gi in domeniul penetrdrii media. Aceqti foqti pacienti sunt entuziast angaja{i in
campaniile publice de preven[ie, destigmatizare a maladiilor mintale gi lobby
politic (ACCEPT mutatis mutandis, asociatiile gay din RomAnia luptl
perseverent pentru drepturile persoanelor gay, impotriva homofobiei). Poate cd
rolul covArgitor al ieqirii dese la rampd a cAtorva activigti din domeniul Slnltdfii
Mintale este schimbarea radical[ a acceptantei persoanelor diferite, a destr[m[rii
cAtorva cligee: bolnavul mintal nu e mai periculos ca semenii s[i, alcoolicii nu sunt
neapirat detracati, homosexualii nu sunt corupitori de minori, pedofili gi violatori.
R[spAndirea exponentiald a unor organizafii nonguvernamentale pentru anumite
probleme (pentru copii abuzali, rioienti domestic[ - ARTEMIS, SECS - societate
pentru educalie sexuald), diverse linii telefonice (hot-line pentru adolescenli,
 PSIHIATRIE 257

SOS - via{a, destinatd potenfialilor suicidanti), centre de intervenlie in crizd

dovedegte ci aceste structuri sunt necesare, beneficiind gi de suportul comunit[1ii
(primdrii, polilie, gcoii, mass-media).
Locuinfe protejate, fie ca locuinte individuale, comunitd{i terapeutice
faciliteazd inser{ia asistatd a unor persoane cu probleme psihice.
Persoanele in cauzd beneficiazi de independenfa rAr,nitd, se organizeazl
autonom dar sunt asistafi discret de c[tre personal auxiliar sau de cltre nurse.
CAnd se constat[ cd mediul familial este patogen, persoane cu patologii
apropiate sunt incluse intr-un program complex recuperatoriu intr-o comunitate
terapeutic[ (de pild6, locuintele comune ale tinerilor cu anorexie nervoasl). Prin
dep[qirea problemei gi "asanarea" situatiei familiale, persoanele in cauzd se
desprind treptat de comunitatea terapeuticd. Ad[posturile temporare pentru femei
abuzate, pentru mame solitare oferd consiliere psihologic[ gi juridic6.
Atelierele protejate sunt iocuri de muncd in regim special pentru persoane
cu handicap mintal sau fizic. Ritmul de lucru, exigenfele, norma sunt adaptate la
posibilit[tile existente. intreprinderile sunt stimulate prin diverse facilit[1i fiscale
gi de impozite si angajeze in regim special, la munci rutiniere persoane cu nevoi
speciale.
PARTEAAfV-A
 LISTA ABREVIERILOR

AA = anxietate anticipatorie
AD = antidepresive
ADHD=tulburarea cu deficit de atentie
ADT = antidepresive triciclice
ADT mod = antidepresive triciclice modificate
AF = agorafobie
AIMS = Abnormal Involuntary Movement Scale
AP = antipsihotic
APA = American Psychiatric Association
APC = antipsihotice conventionale
ASC = arteriosclerozd cerebrald
ASD = antagonigti de serotonind gi dopamin[
AVC = accident vascular cerebral
BZD = benzodiazepine
BP = bipolar
BRd = bilirubind directd
Bfu = bilirubin[ indirectd
CBZ = carbamazepind
CO = monoxid de carbon
cP = comprimat
CPK = creatinfosfokinazi
CNSM=Centrul Na{ional de S[nEtate Mintald
CSM=Centrul de Sdn[tate Mintald
CT = computer tomograf
Dz = r€c€ptori dopaminici (de tip De "clasici")
DA = dopamin[
DRT = depresie rezistentl la tratament
DSM IV-TR = Diagnostie and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision
DT = diskinezii tardive
DZ = diabet zaharat
ECG = electrocardiogramd
EDM = episod depresiv major
EEG = electroencefalografie
EEP = efecte extrapiramidale
EPS = extrapy'ramidal symptoms
262 Ioana Miclufia
ESE = efecte secundare extrapiramidale
f = fioie
FAS = fdr[ aite specificdri
FDA = Food and Drug Administration
FO = fund de ochi
GABA = acid gammaaminobutiric
h=o16
Hr = r€ceptori histaminici
HTA = hipertensiune arterial[
hTo = hipotensiune ortostatic[
i.m. = intramuscular
i.v. = intravenos
ICDI. = International Classification of Diseases
IMAO = inhibitori ai monoaminoxidazei
IRN(A) = inhibitori ai recaptlrii de noradrenalind
IRSN = inhibitori ai recaptlrii de serotonini qi noradrenalind
ISRS = inhibitori selectivi ai recaptdrii serotoninei
Li = Litiu
LSD = dietilamina acidului lisergic
LSM = Laborator de S[ndtate Mintal5, actualul CSM
Mr = receptori muscarinici
MAO = monoaminoxidazl
mEq/l = miliechivalenti la litru
NA = noradrenalind
NASSA = Noradrenalin serotoninergic specific antidepressant
NL = neuroleptic
NT = n€urotransmit[tori
po = per os
PTSD = posttraumatic stress disorder
RA = reactii adverse
REM = rapid eye movement
RIMA = IMAO reversibili
RMN = rezonanfd magnetic[ nucleard
s = solutrie
SEP = sindrom extrapiramidal
SNC = sistem neryos central
SNM = sindrom neuroleptic malign
SPECT = CT cu emisie de pozitroni
tVz = timp de injumdtdfire
TA = tensiune arteriald
TAB = tulburare afectir,d bipolard
TAR = tensiunea arterei retiniene
 PSIHIATRIE 263

tb = tableti
TCC = traumatism cranio-cerebral
TEC = terapie electroconvulsivant6
TGO = transaminaz5 glutamat-oxalacetic[
TGP = transaminazd glutamat-piruvici
TOC = tulburare obsesiv-compulsivi
TP = tuiburare de panici
ql = receptori adrenergici o'
5-HTze = receptori serotoninergici zA
 BIBLIOGRAFIE SELECTTVA

1. Akiskal, H., (zoo5), The dark side of bipolarity: detecting bipolor

depression in its pleomorphic expressions, J of Affective Disorders, 84,
1O7-115.

2. Akiskal, H., (zoo5), Mood Disorders:Clinical Features.

Benjamin in
Sadock, Virginia Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's Comprehensiue
Textbook of Psychiafry, 8,t' ed, vol.2, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphi a, t6tt-r652.

3. American Psychiatric Association (zooo), Diagnostic and Statistical

Manual of Disorders, Fourth Edition, Text Revision, Washington, D.C.,
American Psychiatric Association.

4. American Psychiatric Association (zoo6), Practi.ce Guidelines for the

Treatment of
Psychiatric Disorders, Compendium 2006, American
Psychiatric Association, Arlington.

5. Andreasen, N. C., Black, D. W., (zooo), Introductory Tertbook of

P sy chiatry,3th ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC.

6. Andersen, A. E., Yager, J., (zoo5), Eating Disorder. in Benjamin Sadock,

Virginia Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's Comprehensiue Textbook
of Psychiatry, 8,h ed, vol.l, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphi a,zo o 2- 20 22.

7. Becker, J.V., Johnson, 8,R., (zoo3), Sexual and Gender Identity Disorders.
in Robert Hales, Stuart Yudofslcy, (eds.), Textbook of Clinical Psychiatry,
4,h ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C.,Z4g-265.

8. Benazzl, F., (zoo7), Bipolar disorder-focus on bipolar II disorder and

mixed depression, The Lancet, g69, gg1-945,
g. Benkert, O., Hippius, H., (zoo5), Kompendium der Psychiatrischen
Pharmako ther apie, 5. ed., Springer, H eidelberg.
ro. Bowden, C.L., (eoos), A dffirent depression: clinical distinction between
bipolar andunipolar depression, J of Affective Disorders, 84, rt7-L25.
rr. Brflnzei,P. (tg71), Itinerar psihiatric, Editura Junimea, Iaqi.
12. Carnes, P.J., (eoo5), Sental Addiction. in Benjamin Sadock, Virginia
Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's Comprehensiue Textbook of
266 Ioana Miclu(ia
Psychiatry,8th ed, vol.r, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, r99r-
2002.
13. Cookson, J., Ghalib, S., (zoo5), The treatment of bipolar mixed sfafes. in
Andreas Marneros & Frederick Goodwin (eds.), Bipolar Disorders, Mixed
States, Rapid-Cycling, and Afupical Forms, Cambridge University Press,
Cambridge, 924-g1g.
14. Cummings, J.L., (zoo3), The Neuropsychiatry of Alzheimer's Disease and
Realated Dementias, Martin Dunitz, London.
rS. Dlnlil[, L., Gheorghe, M.D., Ploaie, P. (tgg6), Boala Alzheimer, Editura
Militard, Bucuregti.
16. Dubovskfr, S. L., Davies, K., Dubovsky, A. V., (zoo3), Mood Diorders. in
Robert Hales, Stuart Yudofslcy (eds.), Textbook of Clinical Psychiahy, 4rh
ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C., 439- 542.

17. Elhaj, O., Calabrese, J., (zoo5), Rapid-cycling bipolar disorder. . in

Andreas Marneros & Frederick Goodwin (eds.), Bipolar Disorders, Mixed
States, Rapid-Clcling, and Atypical Forms, Cambridge University Press,
Cambridge, 6r-88.
18. Fodoreanu, L., (zoor), Psihiatrie, Editura Medicald Universitard "Iuliu
Hafieganu", Cluj-Napoca.
19. Fodoreanu, L., (zoo6), Elemente de Diagnostic Ai Tratament in Psihiatrie,
Editura Medicall Universitar6 "Iuliu Hafieganu", Cluj-Napoca.
zo. Gauthier, S. (1999), Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer's
Disease, Martin Dunitz, London.

zr. Georgescu, M. (rgg8), Psihiatrie, ghidpractic, Editura Na{ional, Bucuregti.

zz. Gorgos, C. (rg8S), Vademecumtnpsihiatrie, Editura Medicald, Bucureqti.
23. Grossman, H., (zoo5), Amnestic Disorders. in Benjamin Sadock, Virginia
Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's Comprehensiue Textbook of
Psychiahg, Sth ed, vol.r, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,rog3-
rro6.
24. Gruenberg, A.M., Goldstein, R.D., (zoo3), Mood Disorders: Depression.in
Alan Tasman, Jerald Kay, Jeffrey Lieberman, (eds.), Psychi.atry, 2nd ed.,
vol. 2, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, rzoT-t236.
zs. Hales, R.E., Yudofslcy, S.C., (zoo3), Textbook of Clinical Psychiatry, 4rh
ed., American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C.
 PSIHI.{TRI E 267

26. Haroutunia:. \- . Dar-is. K.L.. .:::: ?s:chiah'ic Pathophysiology:

Dementia, i: -{al Tasman, ie:.-: !-.,,. ,Ienrel' Lieberman, (eds.),
PsychiatrA.2.: ed,. r'ol. r, John \\-r.e'' .! S-:s. Ltd. Chichester,33S-349.
27. Henderson, D.. (zoo5), Metabolic Dr::.;e:ces of Antipsychotics among the
Races, CNS Speclrums, 10, 3, Suppi. 2. rS-2o.

zB. Hirschfeld, R.M.A., Bowden, C.L.. G::-i:. ]I.J., gi col., (zoo6), Practice
guidelinefor the treatment of patien:s u irh bipolar disorder. in American
Psychiatric Association (eds.), Prdcdce Guidelines for the Treatment of
Psychiatric Disorders, Compertdium 2006, American Psychiatric
Association, Arlington, 85 r-93 z.

29. Holiander, E., Simeon, D., (zoo3). Artiety Disorders. in R. Hales & S.
Yudofslcy (eds.), '"Textbook of Clinical Psychiafiy", 4th ed., Washington DC,
The American Psychiatric Publishing, Inc., Sq3-69L.

3o. Huber, G., (rgg4), Psychiatrie, Lehrbuchftir Srudierende und Arzte, ed. g,
Schattauer Stuttgart.

3t. Jann, M.W., Small, G.W., (zoo5), Cholinesterase Inhibitors and Similarly
Acting Compounds. in Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), V.A.,
Kaplan & Sadock's Comprehenstue Textbook of Psychiatry, Bth ed, vol.2,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,, 28o8-2812.

32. Karasu, T.B. , Gelenberg, A., Merriam, A., gi col., (zoo6), Practice guideline
for the treatment of the patients uith major depressiue disorder, in
American Psychiatric Association (eds.), Practice Guidelines for the
Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium 2006, American
Psychiatric Association, Arlington, Z6g-8So.

33. Kisker, K.P., Freyberger, H., Rose, H.K., qi col., (r99t), Psychiatrte,
P sy cho s omatik, P sy cho ther apie, 5. ed., Thieme, Stuttgart.

34. Kupfer, D., (zoo4), Bipolar Depression. The Clinician's Reference Guide,
Current Psychiatry, MonWale.

35. Kutcher, S., Chehil, S., (zoo7), Suctde Risk Management. A manual for
H e alth Pr ofe s siona/s, Blackwell Publishing, Massachusetts.

36. Laplanche, J., Pontalis, J.-B., (1994), Vocabularul psihana/bei, Editura

Humanitas, Bucuregti.

37. Lieberman, J. A., Stroup, T. S., Perkins, D. O., (zoo6), Textbook of

S chizophr enia, The American Psychiatric Publishing, Arlington.

38. Macrea, R. (rgqg), Sexualttatea, aspecte medico-socicle, Editura Risoprint,

Cluj-Napoca.
268 Ioana Miclu[ia
39. Macrea, R. (zoor), Actualitdsi tn psihiatrie, Editura Risoprint, Cluj-
Napoca.

4o. Marneros, A., Angst, J., (zooo), Bipolar Disorders, Kluwer Academic
Pubiishers, Dordrecht.

4r. Marneros, A., Goodwin, F., (zoo5), Bipolar Disorders, Mixed States,
Rapid-Clcling, and Atypical Forms, Cambridge University Press,
Cambridge.

42. Marneros, A., Akiskal, H.S., (zoo7), The Ouerlap of Affectiue and
Schizophrenia Spectra, Cambridge University Press, Cambridge'

+3. Miclulia, L, (zooo), Anxietatea, Editura Medicald Universitari "Iuliu

Ha{ieganu", Cluj-Napoca.

44. Miclufia, L, (zooz), Tulburdrile neurottce, tulburdrile disociatiue,

ruIburdrile de somatizare. in Cosmovici, M. Gabog-Grecu, I. Gabog-Grecu,
D. Marinescu, I. Miclufia, D. Mih[ilescu, A.C. Papari, D. Prelipceanu, A.
Secireanu, C. $tefXnescu, C. B[l5.neanu Stolnici, G. Taldu, M. Tetraru, F.
Tudose, L. Nica-Udangiu, T. Udrigtoiu (eds.), Tratat de Psihiatrie,vol I, Ed.
Fundatiei "Andrei $aguna", Constan[a, pp 89-t46.

45. Miclulia, I., Junjan, V., Popescu, C.A., f,igan,$., (zoo7), Migration, Mental
Health and Cost Consequences in Romania, The Journal of Mental Health
Policy and Economics, 1o9, 43-So,

46. Miclufia,I., (zoo7), Tulburdrile anxiosse; Ghid diagnostic Ai terapeutic,

Editura Medical[ Universitar[ "Iuliu Ha{ieganu" Cluj-Napoca.

47. Miclulia, L, (zoo7), Sexualitateo umand gi tulburdrile ei. Sexualitdli

aparte sautnsifudfii speciale. in Gal'ril Cornufiu, Dragog Marinescu (ed.),
Orientdri gi perspective in gdndirea psihiatric[ romAneasc[, vol. I, Ed.
Universitltii din Oradea, Oradea, z6t-299.
48. Mohl, P.C., (zoo3), Listening to the Patient. in Alan Tasman, Jerald Kay,
Jeffrey A. Lieberman (eds.), Psychiatry, 2nd ed., vol. 1, 3-r7, John Wiley &
Sons, Ltd, Chichester.

49. Moller, H.-J. (rggz), Psychiatrie, Ein Leitfaden fur Klintk und Praxts,
Kohlkammer.

5o. Moller, H.-J., Laux, G., Deister, A.. (1996), Psychiatrie, Hippokrates
Verlag, Stuttgart.

5r. M<iller, H.-J., Laux, G., Deister, A., (eoos), Psychiatrie und
P sy chotherapie, Thieme, Stuttgart.

52. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), (zoo6),
Bipolar Disorder. The management of bipolar disorderin adults, children
 PSIHIATRIE 269

and adolescents in primarg and secondary care, clinical guidelineg9,

NICE, l,ondon.
53. Nasraliah, H.A., (zoo6), Metabolic Findinds from the CATIE Trial and
their relation to Tolerability, CNS Sp ectrlrtms, rr, 7, Suppl . 7,52-Bg.
54. Newcomer, J.w., (zoo4), Metabolic Risk durin Antipsychotic Treatment,
ClinTherap., 26, 12, tgg6-t946.
55. Newcomer, J.W., Haupt, D.W., (eoo6), The Metabolic Effects of
Antipsychotic Medications, Can J Psychiatry, 51, B, 49o-4gt.
56. Nutt, D., Ballenger, J., (zoo5), Anxiety Disorders. panic Disorder and
Social Anxiety Disorder, Oxford, Blackwell Publishing.

57. Nutt, D., Ballenger, J., (eoo5), Anxiety Disorders.Generalized Anxiety

Disorder, obsessive-compulsive Disorder and post*Traumatic Disorder,
Oxford, Blackwell Publishing.
58. olaru, Al. (r99o), Introducere in psihiatria practicd, Editura scrisul
RomAnesc, Craiova.

59. Othmer, E., Othmer, S. C., Othmer, J. p., (zoo5), Diagnosis and
Psychiatry: Examination of the Psychiatric patient. In Benjamin J.
sadock, virginia A. sadock, Kapaln & sadock's comprehensive Textbook of
Psychiatry, Bth ed, vol. 1, 794-827, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
6o. Patel, J. K., Pinals, D.A., Breier, A., (2oo3), Schizophrenia qnd other
Psychoses. In Alan Tasman, Jerald Kay, Jeffrey A. Lieberman (eds.),
Psychiatry, 2nd ed., vol. 2, 113r-rzo6, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.
6r. Post, R. M., Altshuler, L. L., (zoo5), Mood Disorders: treatment of bipolar
disorders. in Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), y.A., Kaplan &
Sadoc/c's Comprehensiue Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol.2, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, r66t-r7o7.
62. Postel, J., (1993), Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie
clinique, Larousse, Paris.
63. Povert, L., (1998), Dicfionarul gay, Editura Nemira, Bucureqti.
64. RAndaqu, S., Macrea, R., (1997), Psihiatrie, Tipografia U.M.F.
65. Ringel, E. (1986), Das Lebenwegwerfen?, Herder & Co., Wien.
66. Rush, A. J., (zoo5), Mood Disorders:Treatment of Depression. in
Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's
Comprehensiue Textbook of Psychicfry, 8th ed, vol.2, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphi a, r612-t66r.
270 loana Miclulia
67. Sadock, B. J., Sadock, V.A., (zoo5), Kaplan & Sadock's Cotnprehensiue
Textbook of PsychiatrU, 8th ed, vol. r, z, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
68. Sadock, V.A., (zoo5), Normal Human Sexuality and Sexual Dysfunctions.
in Benjamin Sadock, Virginia Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's
Comprehensiue Textbook of Psychlafw, 8th ed, vol.2, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia, 1902-1935.

69. Sajatovic, M., Ramirez, L.F., (zoo3), Rating Seales in Mental Health, z"d
ed., Lexi-Comp., Hudson.

7o. Sonneck, G., (r99r), Krisen Interuention und Suiziduerhiitung, Facultas

Universitdtsverlag, Wien.

7r. Spector Person, E., (eoos), Paraphilias. in Benjamin Sadock, Virginia

Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's Comprehensiue Textbook of
Psychiatry, 8th ed, vol.r, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
tg6|-t979.
72. Stahl, S.M., (eooo), Essential Psychopharmacology. Neuroscienffic Basis
and PracticalApplications, second ed., Cambridge University Press, NY.
79. Stahl, S.M., (zoor.), Essential Psychopharmacology. Depression and
Bipolar Disorder, Cambridge University Press, NY.

74. Stamatoiu, I.C., B[jenaru, D., Gheorghe, M.D., (tggz), Sindroame

psihoorg anfce, Editura Militari, Bucuregti.

75. Suppes, T., Dennehy, E.8., (zoo5), Bipolar Disorder, The latest cssessment
and treatment strategies, Compact Clinicals, Kansas City.

76. Swakic, D.M., Cloninger, C.R., (zoo5), Personality disorders. in Benjamin

Sadock, Virginia Sadock (eds.), Y.A., Kaplan & Sadock's Compreheruiue
Tertbook of Psychiahy, 8th ed, vol.2, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphi a, 2c6g-2:.c,4.

77. Talbott, J.K., Hales, R.E., Yudofsky, S.C., (1988), Textbook of Psychiatrg,
American Psychiatric Press, Washington, D.C.

78. Tasman,A., Kay, K., Lieberman, J.A. (eds.) (zoog), Psychiatry, 2nd ed,,
vol.l, 2, John Wiley & Sons, Ltd, Chichester.

79. Tayior, D., Paton, C., Kervin,R, (zoo3), The Maudsley zoo3 Prescribing
Guidelines,lh ed., Martin Dunitz, London.
So.World Health Organization (1992), The ICD-to Classification of Mental
and Behauioural Disorders, Clinical destiptions and diagnostic
g uidelines, World H ealth O rganization, Geneva.