CAROL FRIEDMANN

PSIHIATRIE

PSIHIATRIE

EX PONTO
Referent tiinific: acad. prof. dr. George lonescu Redactare: psiholog principal Silvia Popescu Tehnoredactare computerizat: Computer Network ZM S.R.L. Constana Culegere computerizat, prof. Octavian Zaharia, prof. Manuefa Zaharia, psih. pr. Silvia Popescu, Roxana Mariana Popescu Corectur: Bogdan Horduna Copert: dr. Mdiin Cambrea Ilustraie copert: Jerome Bosch, Extragerea pietrei nebuniei (Madrid, Prado) Tipar executat la S.C. Infcon S.A. Constana

Descrirea C i P a Bibliotecii Naionale Carol Friedmann Psihiatrie Carol Friedmann, Constana, Ex Ponto - 2000 490 p; 23,5 cm. ISBN: 973-8036-9-8 616.89. Ex Ponto

ty

PARTEA I

ABORDAREA CLINICO-NOZOLOGIC I CONTEXTUAL A BOLNA VUL UI PSIHIC

PREFA
ntr-o monografie cu extindere medie adresat medicilor rezideni pasionai i psihiatrilor "formai" Dl. Dr. Carol Friedmann ne prezint o psihiatrie pe deplin actual; mai mult dect a prezentului, prin studiile recente ale cror date ni le ofer, aceasta este o psihiatrie a momentului. Prin rezonabila sa extindere, prin necesara alegere i esenializare a datelor Carol Friedmann ne convinge nc o dat, c epoca marilor tratate, cu tendine spre exclusivitate este pe cale de dispariie. ntr-adevr, n mod excepional ntlnim astzi manualul monument care s cuprind ntreaga problematic a unui domeniu clinic, a unei specialiti cu aspectele sale, inerent heterogene, n cazul de fa, de la neurochimie la psihosociologie, de la farmacocinetic i farmacodinamnie, la nosografie i taxinomie. Din aceast perspectiv, termenul de "medicin intern" este tot mai rar folosit, lsat n umbr sau ignorat; el tinde a deveni desuet i nlocuit cu acela de cardiologie, pneumologie, gastroenterologie, hepatologie, nefrologie, hematologie, etc., aceste noi noiuni lexicale ilustrnd domenii clinice veridice, veritabile specialiti medicale cu statut bine conturat, tiinific validat. La rndul ei chirurgia, versantul invaziv i incisiv, uneori intempestiv (prin leucotomiile efectuate bolnavilor psihiatrici) al medicinei este diversificat n funcie de domeniul clinic dar i topo-funcional, de la neurochirurgie la chirurgia urologic. Asemenea marilor imperii care preau ferm statuate n primele decenii ale secolului nostru i s-au destrmat nc nainte de ncheierea lui, la fel i marile domenii clinice medicale au suferit n ultimele decenii o fragmentare, fiecare parte component nregistrnd o tot mai clar delimitare, concomitent cu o tendin de individualizare i emancipare. n plus, fiecare subspecialitate i-a ctigat, n mod implicit, un simbol de stalul, asociat cu aura de supraspectul izare. Acest amplu proces de diversificare clinico-nosografic nu constituie o simpl abordare euristic, ci o ampl i necesar evoluie

Psihiatria nu putea rmne n afara acesui amplu i natural proces. n diversificarea i superspecializarea sa, psihiatria a urmat mai multe criterii: vrsta pacientului, condiia clinic i abordarea terapeutic. Domeniile astfel dezvoltate au fost ilustrate, att prin activitate clinic efectiv, ct i prin activitate tiinific obiectivat, prin elaborarea unor studii i monografii valoroase. Prezenta monografie elaborat de Carol Friedmann, fr a omite aceast evoluie spre diversificare, confer fiecrui domeniu de psihopatologie clinic o acreditare axiologic i anume: ariilor clinice cu cea mai nalt prevalent i importan practic le ofer cea mai mare extensie tipografic. Astfel, problemei dependenelor de alcool i droguri (flagelul mondial al vremii noastre) autorul i acord cea mai mare extensie, subliniindu-i astfel excepionala important. In mod implicit, dar hotrt, Carol Friedmann convinge cu elocven c problema adiciei, nu este numai medical, ci i social i statal. A doua problem de psihiatrie clinic a epocii noastre este aceea a depresiei. Izvort din abisurile psihismului insului i favorizat de stresul, frustarea i dezamgirea lumii n care trim, depresia constituie cea mai frecvent boal psihic actual. Mai mult, aa cum subliniaz experii OMS, depresia se va extinde, va fi boala secolului urmtor. Atent la valorile prevalenei nosografice ale vremii sale, autorul acord acestei arii clinice importana corespunztoare. Psihiatru a crui activitate clinic este ealonat pe mai multe decenii, personalitate cu bogat experien de via, bazat pe o informare i o documentare tiinific excepional, Carol Friedmann urmeaz cu fidelitate concordanta ntre faptul clinic i demersul teoretic; din aceast perspectiv autorul este un model i ar trebui s constituie un ndemn pentru cei care elaboreaz cri adresate nvmntului. Expresie a psihiatriei timpului nostru, prezenta monografie este fidel taxinomiilor internaionale n vigoare: european, tradiional, a Experilor OMS (Geneva, 1992) i american a Asociaiei Psihiatrilor Americani (Washington , 1994). Totui Carol Friedmann ne aduce din aceast perspectiv dou surprize. Astfel n premier pentru tara noastr, ne sunt prezentate date asupra:

Sistemului Taxinomiei Psihiatrice Chineze (1989 i revizuit n 1995), ca i noile orientri ale recentei revizuiri ale taxinomiei psihiatrice americane cuprinse n DSM-IV-TR 2000 (Diagnostic and Stcnistical Manual of Mental Disordes, Text Revision, Washington D C. 2000). Datele noi ale acestei recente revizuiri constau n aducerea n prim-planul ateniei clinice a unui fapt de Sociologie Psihiatric i anume importana culturii n apariia i manifestarea bolii psihice. Desigur, din aceast perspectiv cultura este neleas ca ansamblu al valorilor spirituale i ale disponibilitilor materiale ce aparin unui anumit grup social. ntr-adevr, obiceiurile, tradiiile i credinele grupului familial, dar mai ales acelea ale marelui grup social, modeleaz i, ntr-o anumit msur, structureaz formarea personalitii. In patologia mintal pacientul duce cu sine, n boal, aceste valori culturale sau, mai bine spus, atributele acestor valori structurate n trsturile de personalitate: introversia sau extroversia, sociofobia sau sociofilia, obsesionalitatea, lamentivitatea, impulsivitatea i agresivitatea, dar i buntatea, tolerana i onestitatea, ca i alte trsturi ce cldesc moralitatea nu sunt lsate ta poarta debutului bolii, ci purtate de-a lungul existenei morbide, exagerate, hiperbolizate sau distorsionate. n plus, el poart n boal convingerile i credinele care confer coninut ideilor sale (care apar acum ca obsesionale, prevalente sau delirante) ca i comportamentelor (care devin aberante). O analiz retrospectiv asupra comportamentului premorbid al pacientului ilustreaz aceste observaii. Pe un plan mai general, pacientul psihiatric aduce n boal modelele culturii sale ilustrate prin stiluri comportamentale individulale. Ansamblul acestor trsturi confer coninut Psihiatriei Transculturale ale crei aspecte sunt frecvent evocate de Carol Friedmann constituind, pentru psihiatria modern, o noutate. Datele clinice, generale sau specifice (particular culturale), sunt redate ntr-un stil clar, comprehensiv i coerent, ele beneficiaz de un sistem lexical elaborat, strict tiinific i elevat, inerent autorului, format n atmosfera marilor tratate i a revistelor de strict specialitate. Lectura acestui manual evoc faptul c Carol Friedmann spirit analitic i investigativ - i caut savoarea nu numai, n palierul descriptiv al clinicii, ct mai ales n cel

subiacent al farmacocineticii. Pentru Carol Friedmann, clinica este haina cotidian, de purtare, n timp ce farmacocinetica i farmacodinamica sunt hainele de srbtoare. Pentru cei mai muli dintre noi acestea sunt rigide, incomode, le evitm, ne temem c ne murdrim (adic s nu greim), facem slalom rapid cabinet, spital, curs particular. Pentru Carol Friedmann fanioanele, porile nu sunt semne indicatoare pentru o ct mai rapid glisare, ci instane de analiz i semne de integrare. Sociofil, n aparen, Carol Friedmann este un interogativ i un reflexiv n coninut, aceast carte veritabil oper. - i relev caliti pn acum intuite sau puin cunoscute. Prin acestea, cartea nu prezint, n modul descriptiv- demonstrativ, att cum este faptul psihic n discuie, ci arat, n mod rerflexiv- argumentativ, de ce. Prin aceste caliti ce ilustreaz clinicianul i cadrul didactic de excepie Carol Friedmann aparine acelei subiri categorii de profesori, care pe alte meridiane (n alte medii culturale) sunt cutai s prezinte cursuri acelor mici faculti particulare, n care sunt selecionai acei studeni excepionali, care sunt pregtii i acreditai spre a deveni savani. Aflat la porile psihiatriei academice Carol Friedmann se afl, de fapt, mai sus, n inima psihiatriei tiinifice. De acolo, prin aceast monografie, el ne indic poarta central (sociocultural) i "calea regal" spre psihiatria de mine.

Academician Profesor Doctor GEQRGE IONESCU

PARTEA I

ABORDAREA CLINICO-NOZOLOGIC I CONTEXTUAL A BOLNA VULUI PSIHIC

CAPITOLUL 1.
DEFINIREA CONCEPTULUI DE NORMALITA TE N PSIHIATRIE
Abordarea clinic a bolnavului psihiatric ncepe cu delimitarea conceptului de normalitate versus anormalitate n psihiatrie. Psihiatria, dintr-o specialitate contemplativ, mai curnd nrudit cu filozofia i literele, devine, n mod impetuos, o disciplin medical dinamic, suprasolicitat i supralicitat, n mod perfect justificat, tot mai biologizat i tot mai ancorat n social - la nivel micro i macro. Boala psihic, dintr-o boal rezervat unor dezmotenii ai sorii ("prostul satului"), sau dintr-o boal rezervat celor cu timp de "huzur i rsfuri" ("boal boiereasc"), devine boala endemic, a acestui sfrit de mileniu, alturi de alte cteva boli somatice, care fac ravagii n toat lumea i n toate clasele i toate rasele. Dintr-o "Cenureas" a medicinii, psihiatria devine o "prines", dar de sigmatizare i de denigrare, nc nu a scpat. Prejudiciile unei nedrepte stigmatizri a determinat, la nivelul forurilor internaionale, declararea anului 2000, ca "anul de lupt mpotriva sigmatizrii". Psihiatria i psihiatrul sunt confruntai cu mari dileme, ce au rmas nerezolvate, pn n prezent. Dilema crizei de timp: psihiatria este o profesie devoratoare de timp, care ntr-o lume grbit are o alt dimensiune valoric. Avalana de cazuri, impune soluii noi de abordare, unele friznd robotizarea, ablonul, printr-o standardizare a metodelor investigatorii. Sistemul "managed care", deja practicat n multe ri ale lumii moderne, transform medicul, dintr-o personalitate respectat i nconjurat de aura misterului tmduitorului, vindectorului, ntr-un funcionar prestator de servicii. i noi vom deveni, dac nc nu am devenit, prestatori de servicii. Dilema este, cum reuim s deculpabilizm medicul (confundat cil un funcionar public), s-l reabilitm moral, s-l valorizm la fota superlativ a prestigiului i respectului la care are dreptul s aspire. Dilema luptei cu prejudecile i stigma, blamarea excesiv, ntr-o lume ncrcat de vicii, a medicului, cruia i se cere apostolat i sacrificiile impuse de j ui aiiiaiitui iiijjuwiauiA. Dilema reabilitrii bolnavului psihic, considerat nc, un rebut, o anomalie, cel mult o curiozitate, cnd acest om este purttorul unei suferine, n mod nedrept hrzit lui. Cum putem reconcilia vorba cu fapta, intenia cu aciunea ? Dilema definirii normalitii, una din cele mai grele , grave i absurde dileme, psihiatrul fiind copleit, de solicitrile definirii attor forme i sub forme de boal, nct nu-i mai rmne timp de filozofri abstracte i totui normalitatea exist i trebuie definit. Mai sunt o sumedenie de dileme pentru acest om (psihiatrul), copleit de mai multe, dect poate duce omul i soluii provideniale nu exist i nu vor exista, fr trud i sacrificii. 11

nainte de a ncepe, acest prim capitol, cu o ncercare de definire a acestui concept de normalitate, s mi se ngduie s-1 citez pe unul din marii psihiatrii contemporani John Nemiah: "Psihiatria este o tiin de o infinit complexitate. Ea este tot att de infinit, pe ct este de vast paleta tririlor emoionale i a aspiraiilor spre bine i frumos ale omului. Nu le poi nva pe toate, ntr-o singur via de om. Din aceast cauz, psihiatria, nc rmne tot att tiin, ct i art de a o putea practica. Necesitatea delimitrii cadrului semantic al conceptului de normalitate n psihiatrie Sntatea mental sau normalitatea constituie, abia astzi, n contextul psihiatriei moderne (cu orientare profilactic i pragmatic - bazat, pe mari programe de prevenie prioritar primar, secundar i teriar, programe naionale focalizate pe anumite categorii de afeciuni etc.), o preocupare central n practica i teoria psihiatric, orientare de care nu se mai poate face abstracie. Exist implicaii noi, greu de transpus n msuri reale de prevenie i terapie, a acceptrii definiiei clasice a normalitii, conceput ca sntate mintal i perceput ca antonimul bolii mentale. Cu o asemenea acceptare a sntii mentale, ca fiind absena unei psihopatologii, cu semne de prezen clinic grosier, nu se pot construi concepte ca "sntate mintal" i "normalitate", n noua orientare de promovare a politicii de sntate mintal, la toate nivelele macro i microsociale. Se impun concepte noi, definiii noi, precise i operaionale, care s poat permite aplicarea noilor trenduri de orientare spre o real psihiatrie preventiv. Programele naionale de sntate mintal au stimulat acest efort de delimitare a normalului de patologic, care continu s rmn o problem nc nesoluionat. Pltim nc un tribut orientrii scolastice, definit att de plastic, nu de mult, de Kaplan, ca "incapacitatea doct". n ceea ce psihiatrii au fost nvai s fac cu 14

atta srguin: s recunoasc comportamentul anormal i boala psihic, dar nu i normalitatea, la fel de greu de definit, pentru generaiile mai vechi ca i cele mai noi de psihiatri. Studierea unor grupuri populaionale, aparent sntoase, precum i loturile populaionale cu diverse maladii psihice, va permite elaborarea unor metodologii, care s rspund noilor imperative, mai bine dect au facut-o generaiile trecute. De ani de zile nu s-a putut depi impasul definirii conceptului de normalitate. Studiile de acum peste 20 de ani, ale lui Daniel Offer i Melvin Sabshin, rmn de actualitate i n prezent. Abordarea acestui concept din patru perspective, propuse de Offer i Sabshin, ne readuce n actualitatea gndirii unor psihiatri-filozofi, cum este Karl Jaspers (decedat n 1969), care afirma cndva, c far racordarea nelegerii "lumii personale" a pacientului, la nivelul ptrunderii, intuiiei i empatizrii medicului investigator, este de neconceput formularea unui diagnostic real al pacientului. K. Jaspers, n calitatea lui de adept al curentului fenomenologist i n acelai timp psihiatru de nalt clas, recunotea principala caren a psihiatriei - ncercarea nelegerii tririlor sufleteti, subiective ale pacientului, prin prisma unor semne i simptome, descoperite de "dinafar", de ctre psihiatru. Ce-1 legitimeaz pe psihiatru s pun diagnostic, dup un clieu static sau tranzitoriu, care nu reflect dect o infim poriune din procesul psihopatologic al pacientului?. O experien halucinatorie, dac nu este repetat i nu apare ntr-un anumit context simptomatologie i circumstanial, nu poate folosi ca argument diagnostic, spunea marele Jaspers. Robert Campbell, n "Dicionarul psihiatric", ncearc o definiie a normalului n spiritul fenomenologiei lui Karl Jaspers: "Persoanele normale psihic sunt acele persoane, care se afl n stare de armonie cu ele nsele i cu ambientalul, n care i desfoar existena. Ele pot avea devieri n starea de sntate dar, atta timp, ct acestea nu afecteaz capacitatea lor de judecat, capacitile lor intelectuale i mai ales, aptitudinile (abilitile) lor de adaptare social i personal n perfect armonie, ele pot fi considerate psihic n stare de perfect normalitate". Definiia este ideal i idilic, dac nu chiar utopic. Omul este o fiin contradictorie i paradoxal. Secvenial, poate s se comporte cnd normal, cnd anormal. Apoi, normalitatea este o noiune cu un puternic determinism cultural. Homosexualitatea a fost tolerat, ca o form de expresie normal a sexualitii umane, n epoca Roman i n Grecia antic i din nou este acceptat n societatea Vestic, dup o perioad de blam i interdicie. i nainte i dup Havelock EUis (mare sexolog de la nceputul acestui secol), homosexualitatea era ncadrat n categoria parafiliilor (a perversiunilor sexuale), deci, era considerat ca o deviere patologic i nu ca o opiune facultativ a unui om liber. 15 Normele cultural-antropologice definesc cadrul normalitii multor conduite umane. "Morbus sacer" (epilepsia) era considerat n antichitate o stare sacr de comunicare a omului cu zeii i nicidecum o boal a minii. Freud definete normalitatea, n felul lui riguros i laconic: "un eu normal este ca normalitatea n general, o ficiune ideal". Definiia lui Otto Rank, unul din discipolii fideli a lui Freud, mi se pare utopic, dar vrednic de a fi cunoscut de noile generaii de medici: "Normalitatea este capacitatea de a tri

far team, vinovie, obsesia pcatului, far angoase i n deplin responsabilitate a asumrii propriilor acte i consecine". A putea enumera mai multe definiii ale unor psihiatri celebri, citndu-le marile aforisme despre normalitate, dar revenind la cei doi experi n materie - Offer i Sabshin, propunem o scurt incursiune n metodologia definirii conceptului, imginat de cei doi mari psihiatrii americani (Malvin Sabshin - preedinte fondator al American Psychiatric Press, ntre 1981-1997). Cele patru perspective de abordare a noiunii sunt dup cum urmeaz: Normalitatea ca stare de sntate Normalitatea ca stare de sntate, implic excluderea prezenei oricrei manifestri de psihopatologie. Dac comportamentele umane ar fi reprezentate pe o scal linear, ca un continuu, cea mai mare parte ar reveni normalitii, iar anormalului i-ar rmne restul. Modelul medical este prea simplist i nu satisface celelalte deziderate, valabile doar pentru normalitatea conceput statistic. Normalitatea ca utopie Din aceast perspectiv, normalitatea este conceput, ca un amestec de diverse funcii mentale a cror funcionare optimal culmineaz n normalitate. Definiia jiui S. Freud, d riposta cuvenit acestei perspective, ca fiind irealizabile (utopie). Normalitatea ca medie Aceast perspectiv abordeaz subiectul pe principiile matematice ale curbei Gaussiene, cu o repartiie a cazurilor de subieci normali pe baza testelor psihologice utilizate (inclusiv testul Rorschach), iar cazurile deviante sunt plasate la ambele extreme ale curbei. Metoda este foarte laborioas, folosit mai mult n psihologie i biologie i este doar mprumutat de psihiatrii, reflectnd o mulime de inconsistene metodologice. Abordarea normativ se bazeaz pe principii statistice, n care persoana (individualitatea) este abordat cu un scor total i o estimare general, far nici o not de specificitate. Normalitatea ca sisteme tranzacionale (procese tranzacionale) Perspectiva normalitii ca proces implic studierea modificrilor n timp ale unor funcii, iar normalitatea ar fi rezultanta interaciunii dintre sisteme, pe o desfurare longitudinal n timp, fr seciuni transversale (secveniale), de studiere a fenomenelor, ca n celelalte metodologii. Normalitatea - ca sisteme tranzacionale - surprinde variabile din multe domenii, urmrite n timp i folosete principiile teoretice ale funcionrii sistemelor generale (Luwig von Bertalanffy), iar prin coroborarea metodologiilor din celelalte trei perspective s-ar ajunge la o mai complet definire a modelului tridimensional a lui Engel (bio-psiho-social). Cele 7 cicluri ale vieii, pe care le parcurge o persoan, pn la "maturarea adult" descrise i studiate de Erik Erikson - reflect o abordare de tip tranzacional-procesual. Dezvoltarea secvenial a ciclurilor vieii s-ar face avnd la baz - conceptul epigenetic, prin care Erikson nelege negocierea fiecrei etape, nainte de procesarea spre o nou treapt de dezvoltare a personalitii.
14

Studiile longitudinale efectuate pe adolesceni de sex masculin, cu dezvoltare psihic n limitele normale ale vrstei, au dus la identificarea a trei tipuri normale de dezvoltare (dezvoltarea continu, dezvoltarea n crize, dezvoltarea tumultuoas), pe care Daniel Offer le sintetizeaz, ncercnd o definire a cadrului normalitii, ncepnd cu criteriul deja menionat la definiia OMS - lipsa oricrei manifestri de psihopatologie sau semne de devian - i terminnd cu criteriul anomiei, completat cu dimensiunea cultural-antropologic i dimensiunea axiologic a integrrii necondiionate n sistemul de norme i valori a unei societi civilizate.

CAPITOLUL 7.
BOALA PSIHIC I NCADRAREA NOZOLOGIC
Sistemele de clasificare ca forme de comunicare ntre specialiti - ICD10/DSM-IV Studiul pilot de schizofrenie din 1972, efectuat n 9 ri de pe 4 continente, condus la iniiativa OMS de Wing-Cooper, a artat gravele carene ale sistemelor nozologice folosite n rile participante la acest studiu multicentru internaional, cu rezultate neconcordante i vdind grave lacune de comunicare. De aici, necesitatea gsirii unui limbaj consensual adaptat unei realiti, n care comunicarea real devine un obiectiv, care eludeaz toate barierele i se subordoneaz unui principiu suprem: globalizarea informaiei pentru beneficiul egal al tuturor, mai ales n domeniul informaiei medicale. Aceast facilitare a comunicrii face posibil nerepetarea unor disfuncionaliti de evaluare clinic a unor boli importante ca schizofrenia, confundat deseori cu forme de boal afectiv, din cauza unor orientri diverse i uneori arbitrare, cu imixtiuni de ordin ideologic, i care n final au condus la soluii terapeutice eronate, cum s-a petrecut n cazul studiului pilot de schizofrenie, efectuat n 1972 sub auspiciile OMS, n care schizofrenia era "hiperdiagnosticat" din motive total diferite, n dou ri (SUA i Rusia Federativ, pe atunci URSS). Numai un sistem nozologic internaional construit pe baza unor criterii fundamentale bine argumentate clinic i acceptate consensual de toate rile membre OMS, sau de majoritatea lor, ntr-o prim etap, poate crea premisele reale de comunicare i comparare a datelor de morbiditate din diferite ri i zone ale lumii. Un asemenea sistem nozologic clasificator exist sub forma ultimei versiuni a ICD (International Classification of Diseases) ICD-10, folosit n cele mai multe ri i acceptat de Asociaia Mondial de Psihiatrie, att pentru raportarea statistic, ct i pentru practica clinic i cercetarea clinic fundamental. ICD-10, nelege nevoia armonizrii comunicrii internaionale cu recunoaterea diversitilor culturale i ale unor specificiti de ordin regional. Pentru a exprima aceast percepie, mai multe adaptri, versiuni i annotri naionale ale ICD-10 au fost deja create sau sunt pe cale de a lua natere. Cea mai cunoscut versiune naional este cea produs de Asociaia Psihiatric American, n versiunea DSM-IV (1992). Ea a dezvoltat n mod creator clasificarea DSM-III, publicat n 1980

15

i caracterizat prin orientare fenomenologic i ateoretic a sistemului clasificator, n spiritul psihiatriei clasice Europene, al conceptualizrii i organizrii clasificrii bolilor mentale, folosirea unor criterii diagnostice explicite i a unei formulri multiaxiale. n paralel, cele dou sisteme, cel internaional ICD-10 i cel American DSM-IV, i-au armonizat n mod creator comunicarea, cu respectarea standardelor internaionale, ceea ce a dus la o cretere a aportului tiinific i al prestigiului unor inovaii foarte ingenioase, folosite de DSM-IV i utile aplicrii sale n paralel cu ICD-10, far desincronizri semnificative de comunicare. n acest context, DSM-IV, devine neoficial un sistem clasificator, cu valabilitate i viabilitate internaional, foarte flexibil, comprehensibil i reflectnd progresele, far precedent, nregistrate n domeniul psihiatriei biologice, de ctre psihiatria de peste ocean. Exist total compatibilitate, de codificare statistic i de formulare nozologic la majoritatea termenilor i categoriilor utilizate, ntre cele dou sisteme cu circulaie internaional. Un mare merit al DSM-IV este evaluarea multiaxial pe 5 axe diagnostice. Axa I i Axa II, cuprind ntreaga clasificare a tulburrilor mentale: 17 grupaje majore, mai mult de 300 tulburri specifice i aproape 400 categorii. Pacientul poate avea mai multe diagnostice, de exemplu: pe Axa I - tulburare depresiv major; pe Axa II - tulburare de personalitate depresiv i evitant. Axa I - cuprinde toate bolile mentale, cu excepia celor de pe Axa II (tulburrile de personalitate i retardarea mintal). Axa III - menioneaz orice boal somatic sau condiie medical general. Boala fizic: poate fi cauza tulburrii psihice de pe Axa I (insuficiena hepatic producnd delirium); poate interaciona (ciroza alcoolic e provocat de dependen alcoolic); poate fi efectul (SIDA provocnd deteriorarea de tip encefalopatie, consemnat pe Axa I). Axa IV - codific factorii psihosociali i ambientali, care contribuie la dezvoltarea sau exacerbarea afeciunii curente. Axa V - const ntr-o scal foarte utilizat pentru evaluarea funcionrii sociale, ocupaionale i psihologice a pacientului (Evaluarea Global a Funcionrii), la un anumit moment al evoluiei bolii, n comparaie cu nivelul cel mai superior de funcionare, cu o perioad de timp anterioar mbolnvirii. ICD-10 a adoptat n ultimele dou decenii o abordare multiaxial format din numai 3 axe (I - Diagnosticul clinic; II - Nivelul de invaliditate; III - Factorii de context). DSM-IV, cu cele cinci axe ale sale, permite o abordare i o evaluare mult mai complex i supl i are n vedere n ediia proxim i o completare pragmatic a unor lacune, de care sufer ambele sisteme: abordarea etno-cultiiral a pacientului, probabil sub forma unei axe suplimentare de abordare (axa VI). DSM-IV, contient de importana comunicrii fr bariere de orientare doctrinal, a pus acceptabilitatea universal i consensual mai presus chiar de principiul validitii, ceea ce oricum rmne o judecat de valoare, n care scopurile pragmatice de moment dau prioritate unui asemenea tip de orientare. Pentru acest motiv, DSM-IV accept situaia de a fi un sistem clasificator ateoretic (pur empiric), dei tulburrile psihice sunt clasificate dup un model categorial mai familiar celor cu
16

pregtire medical, acest sistem clasificator fiind destinat folosirii nu numai de profesioniti psihiatri, ci de toate categoriile de profesioniti implicai n sntatea mintal, ceea ce i-ar fi dezavantajat, n cazul recurgerii excesive la formulri de tip medical, pe psihologi, sociologi, asisteni sociali, nurse cu pregtire medie sau superioar etc. DSM-IV recunoate poteniala contribuie a abordrii dimensionale (mai ales n studiul tulburrilor de personalitate) i ceea ce este foarte important este c nu-i propune s constituie o taxonomie definitiv, permanent, ci dimpotriv deschis, orientat pragmatic, bazat pe un sistem consensual, ce nglobeaz cele mai recente date de achiziii clinice i cercetare clinic i fundamental, oferite practicienilor cu maximum de rapiditate. n ateptarea apariiei unei noi ediii a DSM, sub forma DSM-V - o nou ediie, ca un corolar intermediar, care ncepe s-i corecteze unele deficieneleA este recenta apariie a DSM-IV-TR (text revision), n care formularea datelor culturale, n sens cultural-antropologic, completeaz formule deja existente n ediia actual i care includ urmtoarele categorii: Identitatea cultural a individului; Explicarea cultural a bolii individului; Factorii culturali relaionai cu ambientul psihosocial i nivelul de funcionare; Elementele culturale ale relaiei dintre individ i clinician; Evaluarea cultural global pentru diagnostic i tratament. Prin recunoaterea identitii etno-culturale a individului, clinicianul "trebuie s ia not de particularitile'etnice i culturale ale grupului de referin". Cultura, prin definiie, este o constant permanent, generat de capacitatea unic a creierului uman de a crea imagini i simboluri i de a le structura n uniciti complexe, Care la rndu-le pot influena funcionarea creierului pentru a produce comportamente bine definite i a modula conduitele determinate instinctual.

17

Un prim pas spre o recunoatere i reparare a acestei lacune o constituie faptul c, ICD-10 admite sistemele clasificatorii naionale i regionale, cu care stabilete relaii de colaborare productiv pentru ambele pri i este deschis criticelor aduse de pe poziii raionale i compatibile cu standardele obligatorii pentru un sistem clasificator internaional. Astfel, putem deja exemplifica o asemenea colaborare de mare anvergur cu Sistemul Clasificator Chinez, CCMD-2, aprut n 1989, cu versiunea revizuit CCMD-2-R (1995) i care utilizeaz pentru prima dat criterii i definiii operaionale pentru diagnosticarea bolilor psihice, facndu-le accesibile comunicrii internaionale. Deoarece, China are o cincime din populaia lumii, cunoaterea sistemului clasificator chinez, dup prerea experilor OMS i a forurilor americane psihiatrice de profil (APA American Psychiatric Association), este un imperativ pragmatic pentru nelegerea diversitii psihopatologiei n general. Etnicii chinezi, rspndii n ntreaga lume, constiuie dup estimrile demografice ale OMS, una din cele mai prolifice grupuri minoritare din ntreaga lume, cu o mare rat de natalitate, longevitate i adaptabilitate la cele mai diverse condiii. In paralel cu nozologia internaional, pe care China a adoptat-o i o armonizeaz continuu, exist o nozologie calcat pe alte dimensiuni cultural- antropologice, specifice Chinei. De exemplu, sistemul clasificator chinezesc CCMD-2-R, include tulburarea mental indus de Qigong, ca o boal bine definit i nu ca o variant cultural zonal a unei boli existente i n alte pri ale lumii. Qigong este un sistem terapeutic popular i cu un pronunat specific cultural, bazat pe utilizarea strilor de trans i care const n exerciii de meditaie, alternnd cu diverse forme de exerciii fizice. Qigong este indus prin folosirea unor metode specifice de sugestie bazate pe principiul medicinii tradiionale chinezeti al repartiiei i aciunii energiei vitale (qi). Boala indus de aceast practic terapeutic popular ar aprea ca o consecin a aplicrii inadecvate i excesive a Qigong-ului sau a imposibilitii terminrii acestei cure terapeutice. O asemenea situaie ar duce la o pierdere excesiv de energie vital, cu apariia unor simptome psihiatrice complexe (anxietate, delir, halucinaii, comportamente bizare imprevizibile, cu caracter auto i heteroagresiv), i realizeaz o entitate psihiatric ce nu se poate ncadra n nici unul din sistemele de relevan internaional ICD-10 sau DSM-IV. Boala ar fi de scurt durat i s-ar vindeca far risc de recidiv, cu o cur de tranchilizante i psihoterapie educaional, viznd folosirea adecvat a practicii terapeutice populare de Qigong. O boal, care practic a disprut din nozologiile Vestice, "psihoza drumului de fier", o psihoz cauzat de deplasarea pe lungi distane, a unor cltori Ia
22

sfritul secolului trecut, face ravagii n China modern, ca urmare a unei masive migraii interne, n contextul rapidelor reforme economice, care promoveaz capitalismul de stat i atragerea ctre zonele de dezvoltare economic a unei mari disponibiliti de mn de lucru. Acceptarea de ctre sistemul nozologic chinezesc, CCMD-2-R, a statutului nozologic pentru acest tip de boal, ndreptete speranele forurilor medicale internaionale pentru tratarea cu clemen a acestei categorii de pacieni cu comportamente psihotice, ce pot fi interpretate ca devieri de la normele sociale, de ctre organele de ordine. Dei ar exista presupunerea tendinei spre somatizare a pacienilor chinezi, tulburrile somatoforme din ICD-10 i DSM-IV, frecvent diagnosticate n ntreaga lume, ca tulburri simptomatice persistente far substrat somatic obiectivabil, au fost excluse din CCMD-2-R. Cauza este explicat prin dificultatea pe care o au medicii psihiatri chinezi de a recunoate tulburarea somatoform , legnd-o de existena unor factori psihostresori n biopatografia pacienilor lor, deoarece, deseori somatizarea este o strategie, frecvent folosit la pacieni pentru a atrage atenia medicului asupra stri lor i mai puin o stare de boal real. Sistemele medicale chinezeti suprasolicitate, nu pot rspunde tuturor acestor cerine de asisten medical, de aici i explicarea neacceptrii acestei tulburri, de ctre forurile medicale chinezeti. In schimb, nozologia chinez recunoate "neurastenia", diagnosticnd-o foarte frecvent, n conformitate cu criteriile din ICD-10 (un motiv n plus de nerenunare la aceast categorie nozologic de ctre ICD-10, n vederea stimulrii concordanei colaborative cu sistemul clasificator chinezesc i n alte arii nozologice). Interesant de analizat este i modul de diagnosticare i acceptare a categoriei tulburrilor de personalitate n China modern. Conceptele diferite ntre Est i Vest de antropologie cultural, privind conduitele umane n general i diferenierea normalului de patologic a dus la o recunoatere limitat a majoritii categoriilor nozologice din ICD-10 i DSM IV. Tulburarea anxioas de personalitate (evitant) i tulburarea dependent de personalitate, care subliniaz caracterul patologic al subordonrii nevoilor unui individ, fa de nevoile altora sau ?le colectivitii i evitarea contactelor sociale, sunt de neconceput n cultura societii chineze actuale i tradiionale. Personalitatea nu este definit prin nevoia de autonomie i asertivitate, ci printr-o dependen cultivat social i ntreinut prin inocularea unui spirit de umilin, obedien i autodisciplin pn la anihilarea propriei personaliti, n folosul colectivitii, al familiei, al societii n general. Alte tulburri, cum ar fi compulsiunea la jocul patologic i cleptomania sunt considerate ca infraciuni i pedepsite cu toat severitatea. Toxicomania este tratat pe cu totul alte principii, iar traficanii sunt
23

executai far drept de apel n cadrul unor ceremonialuri publice. Limita dintre consumator i traficant deasemenea este greu de stabilit, n funcie de modul n care este stipulat i aplicat legislaia, ceea ce, far comentarii, rezerv o soart nemeritat bolnavului consumator de diverse substane. Neurastenia a devenit una din cele mai frecvente diagnosticate boli din China actual, datorit unui cadru mai larg de criterii de incluziune, folosit de psihiatrii chinezi i afirm

antropologii i ca o form deturnat de exprimare a unor conduite de dezacord, pentru situaii de tipul celei din perioada Revoluiei culturale din anii '70, n care dizidena era reprimat far cruare. Acceptarea de ctre cubanezi a ntocmirii Glosarului Cubanez al bolilor mentale, n conformitate cu exigenele ICD-10, este un semn de ieire din izolarea impus din considerente ideologice i o dovad clar de pragmatism inspirat de raiuni de ordin economic. Psihiatrul cubanez Jose Bustamante a publicat nc din 1975, mpreun cu antropologul Santa Cruz un prim tratat de psihiatrie transcultural n care elementul Latiio-American are o pondere important reflectnd o realitate a unei patologii, care-i modific configuraia n funcie de particulariti de ordin sociocultural. Cadrul conceptual actual pentru pregtirea Glosarului Cubanez este rezultatul unui sincretism ntre tradiia istoric local, existena unei realiti clinice i sociale regionale i a unui sistem clasificator internaional recunoscut ca atare, cu inerente adaptri la realitatea unei societi cu note de specificitate. Ca o confirmare a celor relatate n acest subcapitol de nozologie, putem spune c este n pregtire primul glosar Latino-American de Psihiatrie, ca o adnotare specific la ICD-10 cu contribuia unor psihiatrii din ri latino- americane i a unui psihiatru american de faim - Juan Mezzich (profesor la prestigiosul Mount Sinai School of Medicine din New-York). Nozologia rmne o preocupare major pentru psihiatrii, n efortul lor de ameliora prognosticul bolilor mentale, printr-un diagnostic corect i cuprinztor i de a facilita o mai bun comunicare informaional, far interferene i imixtiuni de orice natur.

CAPITOLUL 7.
NOZOLOGJA I ETNOPSIHI TRIA
Izolarea informaiei este detrimental intereselor de progres spre un sistem prosper i echilibrat de granie artificiale. Nozologia n psihiatrie este un domeniu n care izolarea este de neconceput, n actuala expansiune a informaiei i implicit a progreselor terapeutice de care beneficiaz i psihiatria, alt dat considerat ca o disciplin minor tratat, cum bine tim, cu reticen, rezerve, dac nu chiar cu rejet i denegare. nsi societatea noastr sufer de pe urma acestei mentaliti, boala mentatal constituind ceva ce nu ne afecteaz pe noi, ci totdeauna pe alii. Drama unei familii, n care apare un "caz psihiatric" (o psihoz, de exemplu), este dubl: durerea de a avea un membru al familiei, bolnav de o boal cronic, recidivant i necesitnd tratamente de lung durat i sentimentul de blam, care-1 discrimineaz automat de ceilali oameni, pentru c acest om sufer de o boal psihic. Boala psihic, n acest caz, devine o ruine, ascuns de ochii neierttori ai lumii i dac s-ar putea, s fie chiar tratat n mare tain. Societatea noastr nu este nc pregtit s accepte i s tolereze cu firesc, ceea ce este inerent omului ca fiin bio-psiho-social: mbolnvirea psihic.

20

Acceptm realitatea i n patologie, ct timp este vorba de aspectul impersonal al unei statistici, dai- vai i amar, cnd ea devine o form personalizat de manifestare fenomenologic a unui mare impas existenial i care este boala psihic, pentru noi sau cineva apropiat nou. Cauzele sunt nenumrate, timpul i scopul nu ne permit s aprofundm acest subiect acum, dar este tot mai vdit din pattern-urile de gndire i comportament, dominante n societatea noastr, c este vorba de nerezolvarea unei angoase de nou i de alteritate prin necunoaterea i neacceptarea unei realiti complexe n a crei componen intr o mulime de necunoscute, ce trebuie nelese i tratate corespunztor i nu amnate "sine die". Aceast form de discriminare, cunoscut i recunoscut n societatea noastr i tratat sporadic i n mass-media, fenomen de altfel ntlnit n mai toate rile lumii, i afecteaz n egal msur i pe bolnavii notri psihici. Ei devin o "minoritate discriminat" pe nedrept, prin modelul n care societatea i trateaz i i ajut s poat depi acest handicap, cu profunde reverberaii sociale la toate nivelele. Pentru c problema nu este limitat numai la spaiul nostru sociocultural, ea constituind o racil de mentalitate, cu o mare rspndire n lumile societii moderne, forul medical internaional - OMS - i "Asociaia Mondial de Psihiatrie" au declarat, cum artam mai sus, anul 2000, ca anul de ncepere a unei campanii anti - stigmatizare i anti - defimare a bolnavului psihic. Identitatea uman este n bun msur determinat cultural (etnocultural), ea contribuind la definirea unicitii condiiei umane i apoi prin imprinting cultural, la cea de personalitate uman, care n contextul socializrii devine un membru al unei societi, cu anumite particulariti etnoculturale specifice. Omul, cum bine este tiut, posed capacitatea unic de a folosi simboluri i contiina de sine, pentru a putea transcede determinismul biologic, atribuit n general animalelor i de care ne deosebete cultura. Cultura este un produs, ce definete specificitatea omului, n variaia unor norme (reguli de funcionare), ce confer originalitate diverselor grupri etnice umane. i n patologie, ca i n normalitate, diversitatea de forme de manifestare a comportamentului uman a dus la stimularea interesului antropologilor-culturali, pentru studiul variaiilor de comportament a indivizilor, n funcie de identitatea etnocultural. Astfel a luat natere etnopsihiatria, ca rezultat al unei realiti etnoculturale specifice, oglindit n variaii de comportamente patologice sau chiar de apariie a unor entiti nozologice diferite de cele ale pacienilor aparinnd culturii vestice- standard, la care se raporteaz cunotinele noastre actuale de patologie, n general, Identitatea cultural denot o autodefinire internalizat, rezultat dintr-o ncorporare selectiv, mediat prin dezvoltare i evoluie de valori, convingeri, istoricitate, obiceiuri din cele disponibile n ambientul nativ al individului. Din aceast definiie, se desprinde clar necesitatea de a aborda individul ce traverseaz o criz major existenial (boal psihic) i din punct de vedere etnocultural. Cum s nu acceptm veridicitatea unui produs socio-cultural - psihiatria transcultural, cnd nsi substratul biologic al fiinei umane ne ofer dovada unor diferene etnice de deficien a activitii de metabolizare a unor sisteme enzimatice, controlate genetic, a unei game largi de substane chimice cu diverse efecte asupra organismului (diferenele interetnice a funcionrii
21

unor izoenzime din sistemul enzimatic hepatic, cytocron P 450 n metabolizarea substanelor ntipsihotice, antidepresive, sedative, benzodiazepinelor, antagonitii receptorilor P-drehergici, gena asiatic-atipic ALDH2, ce explic sensibilitatea particular a japonezilor la alcool etc.). Sistemele clasificatorii de circulaie internaional, ICD-10 i DSM-IV,
26

ncearc s fac acest lucru prin acceptarea de ctre ICD-10, a modelrii unor variante naionale, evident etnoculturale, adaptate unui anumit specific, cu pstrarea legturilor de comunicare n cadrul comunicrii globalizatoare, care mpnzete ntreaga lume ca o adevrat reea internet, pentru care deja nu mai exist granie convenionale. Concomitent cu aceasta, DSM-IV, cultiv deja embrionul unui instrument- cheie, cadrul formulrii culturale, cu adnotri diagnostice i terapeutice de nalt specificitate, cum artam mai sus n cuprinsul acestui capitol, referitor la identitatea etnocultural a individului ce este supus evalurii psihiatrice. DSM-IV (prin varianta sa intermediar, deja pus n circulaie la dispoziia specialitilor, sub forma de DSM-IV-TR), va realiza cu mult probabilitate o ax consacrat n ntregime acestui tip de abordare. Cu convingerea c cele expuse se constituie ntr-o pledoarie inteligibil, n sens Jasperian, asupra necesitii cunoaterii, chiar i de medicii tineri, a unor noiuni elementare de etnopsihiatrie prezentate ntr-o form foarte succint, vom trece la expunerea propriu-zis, nu nainte de a preciza cteva idei despre corelaiile dintre globalizarea informaional, nozologie i psihiatrie transcultural. Aparent noiuni ireconciliabile i care s-ar exclude aprioric, globalizarea informaiei n domeniul medical ne avantajeaz, dac vom nva n timp util, cum s folosim aceast informaie i acest sistem de comunicare. Orice ntrziere poate mri decalajul, deja existent. Transmiterea i standardizarea informaiei de ambele pri, pentru o mai adecvat operare a comunicaiei, face parte din strategia de globalizare a informaiei. In ce msur aceast strategie, conceput dup principii asemntoare internetului, este folositoare sau detrimental intereselor noastre? Este o ntrebare care revine, ca un "leit-motiv" al colocviilor noastre oficiale i neoficiale, zi de zi i genereaz espectri cnd optimizante, cnd ngrijortor de pesimiste. Globalizarea informaiei n nozologie este providenial n transmiterea informaiei, pe toate coordonatele azimutului, pentru profesionitii, deja rodai n acest sistem de lucru. Fr complexe trebuie s acceptm c informaia i computerul fac parte din recuzita oricrui profesionist, exigent cu el nsui n primul rnd. Accentul pe abordarea etnopsihiatric este expresia unui demers genuin de garantare a respectului pentru individualitatea i identitatea a ceea ce prea s fie o intruziune n specificitatea fiecruia, prin strategiile globalizatoare. S ncercm s nelegem noile imperative, cu dorina de a rmne noi- nine, stpni pe identitile noastre i contieni n acelai timp, c numai prin interculturalitate vom putea s ne salvm de mentalitatea unui provincialism desuet i anacronic.

22

3. 1. NOIUNI DE PSIHIATRIE TRASCULTURAL Noiuni de psihiatrie trascultural vor fi expuse sintetic din unghiul celor dou modaliti de abordare curent: I. Patologia propriu-zis de expresie transcultural; II. Variaiile transculturale ale bolilor psihice. Patologia propriu-zis de expresie transcultural Patologia propriu-zis de expresie transcultural se traduce prin ceea ce n mod curent se nelege prin sindroamele de expresie transcultural, care sunt forme de patologie psihiatric, raportate la un anumit context cultural. Indiferent de forma sub care se prezint, constituind un amalgam de simptome psihologice i somatice ("amok" n Malaezia, "boufee delirante" n Haiti, "ataques de nervios", n America Latin i Caraibi, "koro" n Malaezia, "pibloktoq" la comunitile de eschimoi i "Qiqong", tulburare mental indus, n China), aceste sindroame au fost interpretate de psihiatria modern ca manifestri exotice sau forme fruste ale unor tulburri universale comune, mai curnd, dect boli etnoculturale bine distincte. "Tulburrile disociative de identitate" i "sindromul de oboseal cronic", ce par a fi specifice unor zone culturale Europene sau Nord Americane, sunt interpretate ca exprimnd un anumit idiom, prin care anumite simptome somatice i psihice ar semnaliza o stare de disfuncionalitate la un individ aparinnd unui anumit context particular socio-cultural. Acest mod de a considera apariia unor manifestri cu specificitate cultural este contrazis de antropologii, care vd n variaiile culturale ale normalitii i patologiei, variante ale aceluiai fond comun cultural, distribuite n subgrupuri umane diseminate n diferite arii ale globului, dar mprtind acelai fond comun genetic i cultural. Este ceea ce, Margareta Mead - antropolog celebru al primei jumti a sec. XX - a ncercat s descopere n perioada anilor '30, n Papua - Noua Guinee: demonstrarea universalitii complexului Oedip. Neplcerile i nemulumirile sunt exprimate direct prin idiomuri somatice sau emoionale, egale ca semnificaie, dar diferite ca form de exteriorizare (manifestare), folosind n unele situaii "somatizarea", adic corporalitatea, ca o form universal de traducere a unor simptome psihice ntr-un alt langaj, dect cel verbal. In aceast viziune globalizatoare se pleac de la mai multe premise, fiecare dintre ele avnd o bun i plauzibil susinere argumentativ. Cu mici variaii de context cultural, modalitatea somatizat de exprimare a unei suferine sufleteti (distress, tradus de unii ca stare de detres), ar fi o cale mai direct i mai puin sofisticat de traducere a acestei forme de protest a suferinei, convertit ntr-un idiom somatic, n locul celui psihologic (sindromul
28

de expresie psihiatric), folosit mai frecvent de populaiile din aria cultural Vest - European i Nord - American. Punnd semnul egalului, ntre gndirea primitiv i comunicarea de tip primar, s-ar vehicula o prejudecat, n virtutea creia contiina bolii ar favoriza forme de expresie psihologic, iar

idiomul somatic ar reflecta un mod primar, mai puin difereniat i dezarticulat de traducere a unor simptome psihice n acuze somatice (Lawrence J. Kirmayer). De asemeni, idiomul somatic al suferinei sufleteti, ar reflecta i atitudinea stigmatizant a societii fa de boala mental sau forme de vehiculare somatic a unui mesaj de ajutor ce ar mobiliza resursele de suport social, iar ntr-o societate autoritar ar fi o form de vehiculare a unui protest, riscnd sanciuni represive n cazul verbalizrii acestui tip de mesaj Boala socio-somatic versus boala psihosomatic Manifestrile socio-somatice ar consta n articularea ntr-un lexicon somatic a unui idiom psihologic, care n contexte lipsite de legitimitate aprobat oficial, sau de periclitare a armoniei echilibrului social, nu i-ar gsi o alt cale de exteriorizare i de detensionare. Semnificaia cultural a unui simptom sau sindrom somatic variaz n cadrul diferitelor culturi. In insulele Fidji, de exemplu, o cur de slbire, pentru meninerea siluetei, n sens European sau pur i simplu o scdere n greutate, notabil prin semne exterioare, este un semn de ru augur i ar fi taxat ca o conduit deviant, prin msuri punitive de evitare i marginalizare. Tot n insulele Fidji, un sindrom de depresie de epuizare, la luze, cu echivalene somatice de tip algic, ar fi interpretat de ctre btinai ca un semn de neglijare a ndatoririlor de mam fa de nou-nscut (marker social de neglijare a atribuiilor de mam). Proaspta mam, nu va recurge niciodat la repertoriul tririlor afective din gama depresiv - conduit ce este nepermis n cultura Fidjian, n schimb va apela la exteriorizarea simptomelor din gama acuzelor somatice (algice), ceea ce este acceptat ca un gest neverbalizat de solicitare a ajutorului i va fi onorat ca atare. Neurastenia, att de frecvent diagnosticat n China, dup cum am vzut, a aprut cu o frecven sugestiv pentru un fenomen de tip sociosomatic, mai ales n perioada imediat ulterioar Revoluiei Culturale Chineze din anii '70, n care acuzaia de cosmopolitism era sinonim cu un act contrarevoluionar i firete pedepsit, prin reabilitare prin munc fizic, aplicat silnic. Muli intelectuali, pentru simple acuzaii de a fi citit cri strine sau de a fi ascultat muzic occidental, erau supui unui regim de munc forat su supui unei cure de "splare a creierului". Neurastenia n acest context (senzaia de epuizare, ftigabilitate, ameeli, 29 scderea randamentului muncii), a devenit tradus n limbaj sociosomatic, o "diziden somatic", prin interdicia de a-i exprima revolta n alte modaliti. n toate aceste exemple, suferinele (simptomele ) somatice sunt transduse din surse sociale, economice i politice n semne de expresie somatic, motiv pentru care, acestui tip de somatizare, i-ar corespunde mai bine eticheta de boal sociosomatic, dect cea de boal psihosomatic. Bolile psihosomatice, ce sunt echivalente somatoviscerale ale dereglrii unor funcii psihice, ca urmare a unor situaii de stres intern sau extern, ignor de multe ori lumea social real, recurgnd la mecanisme de simbolizare, de sublimare sau chiar negare a realitii (denial), motiv pentru care, n cazurile de implicare a socialului prin dimensiunea cultural (socio-cultural), putem vorbi de o patologie sociosomatic. De fapt, psihiatria transcultural subliniaz prin studiile comparative ale patologiei, ntlnite n diverse culturi, c n bolile psihice nu se reflect pur i simplu realiti biologice (dereglri, de cele mai deseori, nespecifice), ci mai degrab se atribuie semnificaii diferite unor

simptome i grupri de simptome, ce apar ca urmare a transgresrii unor roluri i funcii cu semnificaie social i cultural diferite de la cultur la cultur. Aceste reguli, ce stau la baza explicrii unor boli psihiatrice "exotice", sunt aplicabile i la psihiatria Vest - European. Constructele ambelor tipuri de psihiatrie sunt constructe a cror validitate contextual reflect mijloace de specificitate cultural a organizrii simptomelor n entiti sindromologice semnificative. II. Variaiile transculturale ale bolilor psihice Specialitii n psihiatrie trans cultural sunt interesai de boli ce par a reprezenta procesualiti similare, diferite n raport cu diversele contexte culturale. Diferenele transculturale sunt substaniale i demonstreaz variaii fenomenologice ale bolilor psihice, ct i variaii de prevalen i evoluie. Deosebirile de prevalen transcultural n principalele tulburri psihice - anxietate, depresie, stri psihotice - sunt demonstrate factual n toate zonele globului, cu toate desincronizrile i deficienele de ordin metodologic. Studii de epidemiologie transcultural au demonstrat variaii imense n funcie de aria de distribuie a fenomenului. De exemplu, n China, anterioar anilor '80, nu exista depresie, n rapoartele statistice oficiale pentru OMS. In ultimele dou decenii, situaia s-a schimbat, aceast schimbare fiind sugerat prin legitimitatea idiomului psihic sau somatic de manifestare a unei stri dezagreabile (de detres), schimbarea modului de a practica medicina i datorit faptului c factorii de stres i de risc s-au nmulit (ceea ce este cazul i cu societatea noastr, n perioada de dup 1989), condiionnd apariia unor fenomene noi, cu influene patoplastice cu semnificaii majore. ntr-un studiu de epidemiologie trans cultural, efectuat n dou ri cu
30

culturi diferite i separate de mare deprtare geografic (Taiwan i Liban), privind prevalena depresiei i a bolii bipolare I, s-a constatat c indicii sunt disproporionai de crescui pentru Liban. Myrna Weissman concluzioneaz c: "diferenele de specific cultural ale factorilor de risc din diferite zone pot afecta expresia fenomenologic a tulburrii n sine". In ciuda unor diferene de manifestare fenomenologic a depresiei, explicate prin variaii culturale, exist concluzii cu caracter de universalitate, care rmn valabile pentru toate culturile investigate, n depresie. In toate culturile studiate, divorul i separarea partenerilor de cuplu sunt factori majori de risc pentru depresie, de unde se poate concluziona c mariajul x fi marker universal de suport social, care confer protecie mpotriva depresiei. Diferenele majore de prevalen transcultural a maniei, de exemplu, n cadrul tulburrii bipolare I, s-ar explica prin gradul diferit de acceptare de ctre o cultur local a unui comportament disruptiv, ca cel din timpul unui episod maniacal. Depresia, dimpotriv, n-ar fi etichetat ca patologic, cultura local conferindu-i tolerana ce-o inspir o tulburare "inteligibil", n sens Jaspersian, deci conform i cu valorile culturale Europene, unde situaia, transcultural vorbind, ar fi asemntoare: mania s-ar face remarcat mult mai frecvent prin comportamentul cel mai adesea intolerabil al acestui tip de boal, fa de depresie, n care pacientul, prin nchistarea sa n boal i durere, nu deranjeaz practic, dect pe cei foarte apropiai.

Concluzia metateoretic este c analiza transcultural ar stimula i ncuraja examinarea i folosirea mai multor cadre de analiz, chiar dac acestea ar oferi interpretri contradictorii. Iat de ce nozologiile moderne au nvat din studiile de antropologie, efectuate cu mult asiduitate n ultimele decenii, ca i n prima parte a acestui secol, s foloseasc aceast dimensiune investigatorie, pentru o mai bun abordare multiaxial a pacientului psihiatric. Schizofrenia investigat transcultural a oferit constatri interesante. Astfel, n rile lumii a treia, schizofrenia cu debut acut i zgomotos clinic este mai frecvent ntlnit ca schizofrenia cu debut insidios, n timp ce n societile de tip occidental ar prevala schizofrenia paranoid. Societile lumii a treia ar prezenta mai multe cazuri de schizofrenie catatonic i mai puine de schizofrenie hebefrenic, fa de societile de tip occidental, unde debutul insidios ar fi mai frecvent ntlnit, concomitent cu o evoluie mult mai defavorabil pe termen lung, chiar i n cazurile tratate. Evoluia social a bolii Prioritatea acordat identificrii corelaiilor neurofiziologice i neuroanatomice a bolilor psihice, pune n conul de umbr contribuia substanial 31 a contextului socio-cultural, asupra evoluiei i prognosticului bolii. Boala are evident i o evoluie social, care interacioneaz cu substratul biologic al acesteia, influennd severitatea bolii i chiar prognosticul pe termen lung. O dovad transcultural a acestei realiti o aduce chiar Studiul Pilot Internaional al Schizofreniei, care cu toate imperfeciunile metodologice, a permis concluzionarea unui prognostic mai favorabil pentru schizofrenie n rile lumi a treia, n comparaie cu societile industrializate. Explicaiile sunt furnizate de existena unui sistem de suport social mult mai eficient, reprezentat de modul de organizare a familiei (familia extins pe mai multe generaii, coabitnd sub acelai acoperi) i o mai bun toleran a bolii din partea societii. Cele mai multe societi din lumea a treia, avnd o organizare sociocentric, ofer mult mai bune condiii de protecie social i prin consolidarea legturilor familiale extinse, o mai bun evitare a nsingurrii i a izolrii sociale, ca s nu mai vorbim despre ostracizarea social, a crei victim este schizofrenicul din societile industrializate. Mediul familial, structurat pe tipul nuclear de familie, produce tensiuni intrafamiliale, mai greu de suportat de un membru al familiei, fragilizat de boala psihic, ceea ce acioneaz ca un potenial factor de stres, mrind riscul de decompensare i mpiedicnd recuperarea i reintegrarea individului ntr-un circuit de funcionare social normal. Caracterul competitiv al societii orientate spre eficien i stimularea cu precdere a activitilor performante, face din societile industrializate medii nepropice, pentru reintegrarea real a bolnavilor psihici cu handicap, chiar i n aa zisele condiii de mediu protejat. Tendina de marginalizare, care este de fapt tot o form de blam social fa de bolnavul psihic, face tema destigmatizrii acestor bolnavi, la fel de actual i pentru societile de nalt performan, dar cu standarde discutabile de caritate social.

Astfel, problema destigmatizrii devine pe lng componenta axiologic i antropologic de mentalitate i o problem cu un aspect pur economic. Ct este dispus societatea respectiv s investeasc n programe de reabilitare real, cu mobilizarea unor resurse importante pentru membrii defavorizai ai societii, printr-o mbolnvire psihic ?. Societile pe cale de tranziie, din care facem parte i noi, au o dinamic interrelaional i o organizare a reelelor de suport socio-comunitar, care plaseaz bolnavul psihic cu handicap ntr-o situaie mult mai precar, chiar dect cea din rile lumii a treia. Societile tradiionale nu discrimineaz bolnavii mentali, continund s-i menin n reeaua socio-familial, mult mai tolerant i prin mentalitate i prin modele explicative ale bolii mentale (boala mental, ca rezultat al influenelor magiei i a vrjitoriei, practicate de fore oculte, ostile, crora le pot cdea victime 32

i ceilali membrii ai societii, nc neafectai de boal). Evaluarea prognosticului favorabil n societile industrializate, ine cont de variabile, care estimeaz capacitatea de autonomie a unui individ, deci gradul de funcionare social ca o entitate singular, izolat: numrul de recderi necesitnd spitalizri repetate; capacitatea de autongrijire; capacitatea de angrenare n activiti productive, care s-i asigure autontreinerea; capacitatea de a stabili raporturi sociale etc. In societile non-industrializate, mediul social asigur mai mult flexibilitate n susinerea individului de a se nsera n relaii sociale satisfctoare i n activiti productive (n mediul rural i n activiti agricole), ceea ce confer bolii un caracter mai puin handicapant i stigmatizant. O alt ilustrare a modului diferit de evoluie a unei boli influenate de factori sociali, reprezentai de politicele economice locale, cu investiii masive n tratamente foarte costisitoare i alte msuri terapeutice adjuvante, cum e cazul unei boli de gravitatea sindromului de imunodefcien dobndit, este urmrirea comparativ a evoluiei acestor bolnavi ntr-o societate afluen i rile africane, lipsite de logistic terapeutic corespunztoare. Cu toat gravitatea bolii, n rile industrializate, unde s-au dezvoltat programe terapeutice susinute de stat, longevitatea acestor bolnavi i evoluia bolii sunt net mai favorabile, n termeni relativi i n raporturi comparative, fa de rile africane defavorizate. In rile n care excedentul demografic al minoritilor etnice va produce i modificri de structur a populaiei, problemele transculturale vor mbrca i alte aspecte. Oricum, etnopsihiatria este chemat s pregteasc psihiatrii pentru o abordare mai adecvat i comprehensiv a patologiei psihiatrice, cu notele de specificitate particulare etniilor conlocuitoare. Acest fenomen este caracteristic oricrei societi deschise, cu granie virtual inexistente, n ciuda aparentei impermeabilitii a acestora, garantate de reglementri riguroase a politicii de imigrare, cum e cazul unor ri ca SUA, Canada, Australia i multe ri Europene (Frana, Anglia, Germania). Numai pentru SUA, datele demografice, de care dispunerii, dau pentru anul 1990 un procent de 25 % pentru populaia minoritar, iar prognoza pentru viitorul apropiat estimeaz la o treime din populaia general, procentul populaiei minoritare n anul 2010 i la 50 % din total pentru anul 2050. In statul California, cel mai mare stat al Federaiei Americane, populaia alb (caucazian), non-hispanic este deja mai sczut de jumtate din populaia total a acestui stat. Se pare c nici ara noastr, ca multe alte ri Europene, nu este scutit de evoluii demografice, care s fac foarte actuale problemele de natur transcultural. Abordrile terapeutice trebuie i ele s in cont de datele de evaluare clinic, n care formularea etnocultural i contextual a pacientului este parte integrant din diagnosticul multiaxial al Sistemului American DSM-IV, totdeauna n avangard, fa de o realitate care nu trebuie s ne surprind nepregtii. Criteriile acestei formulri culturale au fost deja evocate la ncadrarea nozologic. Ele vor constitui preocuparea unei axe speciale, n clasificrile viitoare ale sistemului nozologic american. ICD-10, la rndul ei, pregtete o ax de abordare de acest fel pentru ediia viitoare.
28

CAPITOLUL 7.
INTER VIUL PS1HIA TRIC
Interviul psihiatric rmne cheia de bolt a investigaiei psihiatrice, aducnd fa n fa dou persoane, psihiatrul i pacientul su, ce se interacioneaz reciproc, acionnd transferenial i terapeutic. Personalitatea medicului este, prin ea nsi, un important factor investigator i terapeutic (Balint). Interaciunea medic-pacient se desfoar concomitent n dou planuri: cel al coninutului mesajelor verbale transmise ntre cei doi componeni ai binomului relaional, precum i unul non-verbal, funcional, folosind un alt langaj dect cuvintele. Relaia medic-pacient poate mprumuta unul din modelele de tip relaional cu implicaii i coiotaii foarte diferite: modelul activ-pasiv - constnd n pasivitatea total a pacientului, medicul asumndu-i rolul activ i responsabilitatea deciziilor; modelul profesor-student - n care doctorul este dominant, paternalist, nepermind pacientului dect o postur de dependen, obedien i renunarea la orice iniiativ; modelul participrii mutuale - implic egalitate ntre medic i pacient, cu nelegerea responsabilitilor ce revin fiecruia pentru reuita actului medical; modelul intimitii ireverenioase - care este disfuncional i lipsit de deontologie profesional, produs al unei nevoi emoionale deturnate de medicul, aflat el nsui, ntr-o situaie de dificultate sau de criz sufleteasc. Folosirea pacientului ca o surs de satisfacere a unor nevoi afective i emoionale duce la eec terapeutic i abandon din partea pacientului sau chiar la derutarea i agravarea strii acestuia. La un alt pol se situeaz atitudinea de defens a medicului, care prevede n orice pacient o potenial ameninare sau provocare la demonstrarea capacitii sale profesionale. Flexibilitatea, tactul i umorul pot contribui la evitarea unor erori grave ce se soldeaz cu consecine de ordin iatrogenic. Stilul i tactul de abordare a pacientului comport, pe lng "arta conversaiei", abilitatea medicului de a-i asculta pacientul ntr-un mod activ, att n plan verbal ct i n cel al subnelesurilor greu de verbalizat. Medicul nefamiliarizat cu ndemnarea de a-i nelege pacientul nu suport dect relaia de tutel n care el este factorul activ, de control i impunere ultimativ a soluiilor considerate, deseori eronat, ca infailibile. Raportul relaional medic-pacient: este profund influenat de tipul de transfer sau contratransfer, ce se dezvolt n cadrul acestui binom relaional medic-pacient, cu implicaii deosebit de semnificative, n sens pozitiv sau negativ, intereselor pacientului i actului terapeutic.

29

compliana pacientului este foarte important, chiar i cu pacienii psihotici, ceea ce cere tact, rbdare i for moral, exceptnd cazurile pacienilor cu stri de disturbare mental sever. nu trebuie omise, din aceast ecuaie relaional, problemele de ordin moral, material, personalitatea i disponibilitatea medicului, durata i frecvena examenelor succesive, continuitatea actului terapeutic pn la vindecarea pacientului sau ajutarea acestuia, pentru a-i rezolva singur problemele sale specifice.

Scopul interviului psihiatric este s stabileasc contactul dintre medic i pacient, ce poate fi interactiv i creator, permind trecerea, n cursul aceleai ntrevederii cu pacientul, la anamnez, istoricul bolii i al antecedentelor personale i colaterale i n final la examenul strii psihice actuale a pacientului pe ct posibil, toate contribuind n mod ideal la o formulare diagnostic, chiar i prezumtiv, n aceast etap de prim contact. Relaia medic / pacient vizeaz dou obiective, la fel de importante i care nu se exclud, ci se desfoar pe dou planuri concomitente: stabilirea unui raport, contact uman, bazat pe simpatie, deschidere, cldur uman, accesibilitate la nelegere i ascultare atent din partea medicului, firete; un obiectiv "tehnic": investigarea, pe ct posibil neostentativ a interlocutorului i colectarea ct mai multor date relevante pentru ex. psihiatric (evaluare), odat cu prima impresie, care poate s nu fie ntotdeauna i cea corect. Oricum, n psihiatrie, mai mult ca n alte specialiti medicale, examinarea pacientului, ncepe din momentul primului contact cu pacientul. nfiarea pacientului, aspectul general de ansamblu, modul de prezentare, contactul psihic sunt percepute i filtrate de un ochi experimentat, care poate trage 'nite prime concluzii. Din modul n care psihiatrul poate dirija cu abilitate primele schimburi de idei, n cadrul acestui dialog de cunoatere reciproc, dar i de investigare reciproc, n cazul unui pacient nepsihotic, celelalte etape ale examenului psihiatric vor progresa mai rapid sau se vor izbi de primele obstacole sau capcane, ntrziind stabilirea raportului de comunicare medic / pacient. In aceast prim etap de contact, nu trebuie s uitm c intr n joc i mecanisme incontiente, pe care nici medicul, nici pacientul nu i le pot controla, psihiatrul avnd n plus tiina i experiena de partea sa. Implicaiile transfereniale pot fi favorabile unui dialog productiv din chiar primul moment. Personalitatea pacientului (cu reticenele sale, sau evitrile, eschivele contiente sau incontiente, entuziasmul i volubilitatea excesiv, ce pot ascunde inteniile reale) i problemele reale ale lui, necesit pentru o deplin dezvluire, mai multe interviuri. Modul n care medicul tie s asculte, s-i formuleze ntrebrile, s-i ascund reaciile emoionale personale i s nu cad n capcana unor gesturi sau afirmaii pripite, de multe ori trdate doar de o interjecie, necesit mult abilitate clinic i stpnire de sine. De multe ori cu pacienii depresivi, anxioi sau necontrolai, limbajul de expresie non-verbal (mimic, pantomimic, mobilitate general), poate da informaii utile pentru adaptarea strategiei de investigare i mai ales a modului de formulare a ntrebrilor.
30

In interviul propriu-zis, din schimbul de gnduri i idei, sau doar din observarea unor expresii, gesturi ale pacientului, psihiatrul tie cum s-i formuleze ntrebarea i s-i moduleze ntreaga conduit, cu blndee, cu franchee cnd este cazul, cu un gest de aprobare sau doar de ascultare atent, ncurajatoare. Trebuie procedat metodic, cu tact, pentru ca interviul s faciliteze identificarea problemelor relevante din noianul de informaii pe care pacientul le ofer n ciuda unor divagaii colaterale. Interviul are dou componente importante: Coninutul, ce se refer la tema discursului verbal i a recursului la argumente tributare unei anumite logici a pacientului; O component procesual - non-verbal, referitor la ceea ce se petrece n plan emoional contient sau incontient, ntre medic i pacient. Recomandrile de ordin tehnic descriu patru dimensiuni ale procesului de interviu psihiatric, cu accentul pe ordinea prioritilor: stabilirea unui raport relaional, de comunicare interuman; estimarea (evaluarea) strii mentale a pacientului; folosirea unor tehnici speciale n anumite situaii i cu anumite categorii de bolnavi; elaborarea (formularea) unui diagnostic preliminar. Interviul poate fi influenat de o multitudine de factori: personalitatea pacientului, care influeneaz prin reaciile sale cursivitatea interviului; locul de desfurare al actului interviului (secie de spital, servicii de urgen sau cabinet medical); condiiile de confort psihic (n serviciu de urgen aglomerat i cu un pacient tensionat i nfricoat de propriile sale triri psihotice sau dimpotriv, n linitea i senintatea unui cabinet de consultaii, care inspir calm i siguran, cu un interlocutor medical plin de solicitudine). Aceast din urm situaie este o oportunitate ideal. medicul trebuie s-i dozeze stilul i strategia de abordare indiferent de context. Interviul psihiatric poate fi influenat sau jenat n desfurarea sa prin anumite interferene de ordin tehnic cum ar fi: comunicaii telefonice sau apeluri telefonice n timpul anamnezei; folosirea unui translator n cazul necunoaterii limbii pacientului; luarea ostentativ de notie; ntreruperile intempestive ale interviului, prin alte solicitri profesionale. Oricum, starea clinic a pacientului este un factor important de influenare a interviului'. dac, pacientul este n puseu acut psihotic sau dimpotriv, n faza remisiv a bolii. Stilul, experiena, personalitatea i orientarea celui ce conduce interviul au o important contribuie la desfurarea acestui act investigator.
31

Orientarea teoretic poate dicta importante variaii ale etapei iniiale de evaluare. De exemplu, un medic cu orientare behavioral va pune accentul pe analiza problemelor curente, fiind mai puin interesat de trecutul pacientului i tririle din prima copilrie, orientarea psihofarmacologic va pune accentul pe simptomele int ale pacientului, rspunsul tratamentelor anterioare, antecedentele familiale, evoluia bolii, dac e vorba de o boal recidivant. Scopul primordial, chiar i al primului interviu psihiatric este s ofere date suficiente pentru un prim diagnostic diferenial, capabil s permit formularea unui plan terapeutic preliminar. Scopul interviului poate fi realizat prin doti stiluri diferite de intervievare: stilul psihodinamic - interesat mai mult de interpretarea conflictelor incontiente, a anxietii i a mecanismelor de defens; stilul de orientare clinic propriu-zis - de sistematizare i clasificare a simptomelor i a disfuncionalitilor ce rezult, prin ncercarea de definire a unor categorii diagnostice specifice (care s permit o ncadrare nozologic i un prim demers terapeutic). nc de la primul interviu, medicul poate s solicite alte examene i investigaii complementare, inclusiv cele mai sofisticate investigaii imagistice, dar acestea nu pot substitui valoarea contactului direct cu pacientul, fa n fa i comunicarea cu acesta, n cel mai inteligibil mod posibil. Ca regul, interviul psihiatric trebuie s se desfoare n trei etape: de nceput - de prim contact, interviul propriu-zis i cel de ncheiere a acestei prime ntrevederi. Faza de prim contact a interviului, produce o prim i important impresie asupra pacientului, influennd desfurarea ulterioar a ntregului act investigator. Medicul care tie cum s iniieze dialogul, cu calm firesc i nelegere empatic, va nltura toate reticenele i toate angoasele legate de prejudecile inerente ale acestui tip de dialog medical. Dup recomandrile de rigoare, medicul i prezint identitatea, competenele i disponibilitatea de a-i fi de ajutor pacientului. n cazul cnd pacientul este nsoit (de rude sau prieteni), medicul poate s cunoasc opinia pacientului n privina nevoii sale de comunicare confidenial a unor probleme foarte personale. Oricum, chiar i n prezena unor persoane cu rol important n susinerea moral a pacientului, medicul va repeta cu tact, formularea unei eventuale ntrevederi confideniale, ce ar nlesni pacientului confesiuni, greu de fcut n prezena unei tere persoane. ntrebrile trebuie formulate vag sau intit, n funcie de dispoziia i deschiderea colaborativ a pacientului. De la ntrebri neutrale, pretexte de iniiere a dialogului, se poate trece la ntrebri privind motivul solicitrii acestui examen, precum i starea de spirit, tradus prin stri de anxietate, de depresie, de suspiciune excesiv, de durere moral sau intens preocupare sufleteasc. Atmosfera trebuie s-i inspire pacientului calm, respect, confidenialitate i o nelegere empatic din partea medicului.

32

Interviul propriu-zis, odat demarat trebuie s abordeze n mod sistematic problemele eseniale ale pacientului i s stabileasc nc din acest stadiu aliana terapeutic, pe care se va elabora att tratamentul, ct i colaborarea ulterioar. Anumite tehnici specifice pot fi folosite pentru a stimula dialogul i pentru -1 face mai prolific n date relevante. Trebuie evitate ntrebrile imperative i cu caracter ultimativ. Facilitarea dialogului se face prin mijloace verbale i non-verbale, punctat de momente de tcere din partea medicului, cu scopul de a permite descrcarea emoional a pacientului i de a-i da rgazul unei scurte meditri introspective. Tehnica confruntrii trebuie folosit cu mult abilitate pentru a-1 aduce mai aproape pe pacient de realitate, far a trezi mecanisme ostile sau defensive, cu dorina de a clarifica i explica n termeni rezonabili necesitatea unei atitudini realiste. Explicarea de ctre medic a etapelor tratamentului, punct cu punct i pe nelesul pacientului, cu toat sinceritatea impus de capacitatea pacientului de a nelege acest lucru, subliniindu-se asigurarea ajutorului i a disponibilitii medicului, pn la depirea actualei crize. Sfatuirea este n sine o bun metod terapeutic, i oricum are un efect ncurajator, stimulnd ncrederea i compliana pacientului, mai ales cnd medicul empatizeaz cu situaia pacientului, putnd folosi ca exemplu situaii personale, pn la limita de a nu deveni prea familiar sau de a folosi n mod abuziv pacientul, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi de descrcareA confidenial i emoional. O tem predilect, a ultimilor ani de practic psihiatric n SUA, este psihiatrul i problemele legate de sexualitate. Implicarea afectiv sau sexual a medicului cu pacienta sau pacientul este strict prohibit moral i legal. % Medicul psihiatru poate stimula la pacientele sale fantasmele unor nevoi, de dragoste nemprtit cu un alt partener, de salvare providenial dintr-o situaie dificil i ca urmare pot trezi puternice investiii afective. Modul n care un medic (valabil pentru profesionitii de ambele sexe) tie s rezolve aceast delicat problem far a pricinui sentimente de rejet i frustrare, ine de fora sa moral i de abilitile sale clinice. De asemeni, unele atitudini contratransfereniale ale medicului, stpnit de anxieti personale, cu privire la acest aspect al propriei sale intimiti, pot duce la evitarea din anamnez a istoricului vieii sexuale a pacientului, perceput de pacient ca un disconfort jenant sau ca o pudicitate excesiv a medicului, ceea ce evident lezeaz imaginea de profesionist matur i nzestrat cu tiina stpnirii celor mai intime i delicate triri ale fiinei umane. n cultura noastr, sexualitatea este nc abordat cu multe reticene. Pacientul psihotic - ridic probleme speciale de abordare clinic, din cauza percepiei modificate, att a celor din jur, ct i a propriilor sale triri. 40

Pacienii psihotici (mai ales schizofrenicii), triesc o mare i dureroas dilem, a ambivalenei lor trit ca o disperat nsingurare i un abandon perceput ca un rejet din partea semenilor si, concomitent eu nevoia de avea contacte umane, pe care le percepe idiosincratic, ca fiind amenintoare i distructive. Oricum, un bolnav psihotic nu va fi contrazis, nu va fi ridiculizat, ci tratat cu calm i deferen, cu evitarea unor ntrebri intruzive i cu coninut ambiguu. In interviul cu pacienii depresivi trebuie estimat riscul suicidar cu toat responsabilitatea, mai ales la persoanele dominate de idei de inutilitate, vinovie i stri de disperare i dezndejde. Aceste din urm stri sufleteti pot fi semne predictive pentru un risc suicidar, drept care internarea n spital, se impune cu tactul i obligaia de a explica pacientului situaia de urgen, peste care va putea trece cu ajutor competent i apoi revenirea la o stare de funcionare normal. Pacienii histrionici - pot dezvolta comportamente seductive fa de medic, prin mecanisme incontiente de cele mai adeseori, ca o expresie a nevoii lor de ai testa capacitatea de a fi atractivi, chiar i n situaii de boal. Pacienii dependeni - apeleaz insistent i excesiv la serviciile medicului, chiar i n afara programrilor pentru a obine permanent asigurarea c sunt luai n considerare, cu toat seriozitatea gravitii strii lor, chiar i n cazul unor afeciuni, care nu le pericliteaz n mod semnificativ starea de sntate. Pacienii narsicici - se comport cu un aer de superioritate, refuznd din capul locului idea de imperfeciune i vulnerabilitate, pe care le-o confer situaia de pacient, ceea ce creeaz mari dificulti de relaionare cu medicul i de investigare, mai ales la primul interviu. Pacienii obsesionali - sunt stpnii de teama de a nu pierde controlul propriei persoane, prin regulile fixe ce i le-au impus, ca o msur de evitare a temerii de a-i pierde controlul i autonomia i de a deveni dependeni de ajutorul altora, percepui ca fiind incapabili s le poat egala exigenele de ordine i control. Pacienii paranoizi - sunt excesivi de bnuitori, lipsii de ncredere, chiar fa de competena medicului i recurgnd foarte des la mecanisme proiective pentru a atribui cauza relelor i a eventual a bolii, altor persoane. Pacienii simulani - folosesc orice mijloc pentru a induce n eroare buna credin a doctorului i a personalului medical cu scopul obinerii unor avantaje ("ctigul secundar"), prin imitarea unor nevoi generate de anumite stri de boal (de ex. toxicomanii pot simula diverse dureri i chiar suporta investigaii neplcute, cu scopul obinerii unor analgezice, altfel greu de procurat). Etapa ultim i final a interviului trebuie s confere pacientului sentimentul de ncredere i un prim pas spre stabilirea alianei terapeutice cu medicul su, iar pentru medic trebuie s ofere informaia necesar p e n t r u un diagnostic ct mai corect, n vederea unui demers terapeutic corespunztor i 41 imediat. Compliana pacientului (aderena la colaborare), traduce capacitatea de a respecta i de a duce la ndeplinire toate recomandrile medicului. Mare parte din recidivele pacienilor psihiatrici

se datoreaz non-complianei. Subiectivitatea pacientului n ce privete perceperea strii personale n contrast cu datele clinice obiective ale medicului, justific mare parte din cazurile de eec, datorate non comlianei. Transferul definete atitudinile transfereniale, n care medicul este perceput ca o repetare a unei relaii cu o persoan semnificativ, autoritar din existena anterioar a acestuia. Contratransferul definete atitudinea negativ, ce o poate avea nsui medicul, n influenarea vdit negativ a funcionrii binomului medic / pacient, asupra pacientului, care este perceput contrar espectrilor medicului. Principalele capcane care trebuiesc evitate, necesit o bun pregtire i informare a medicului. Jargonul prea tehnicizat, cu termeni medicali, las pacientul cu nelmuriri ce pot impieta bunul mers al tratamentului i al colaborrii cu medicul. Se va evita: pripeala acordrii unei etichete diagnostice, mult premature i avnd efect destructiv asupra moralului pacientului i al familiei sale (de ex. "fiul dvs. are schizofrenie, fr nici un dubiu"). formularea ntrebrilor de genul "de ce?", mai ales n cazul pacienilor ei nsui obsedai de aceast dureroas ntrebare vis- vis de o multitudine de acuze chinuitoare, fr rspuns. asigurarea insistent i prematur a pacientului, c totul este n ordine i nimic nu trebuie s inspire team i incertitudine, pentru c poate avea exact efectul contrar, alimentnd posibila suspiciune de superficialitate i lips de interes a medicului pentru suferina reala a pacientului. Sindromul "burn-out", trebuie cunoscut de toi profesionitii i mai ales cei din domeniul medical, iar cei din psihiatrie n special, din cauza unui specific mai aparte al muncii lor. Sindromul "burn-out", apare cnd echilibrul ntre sentimentul deplin al satisfaciei datoriei mplinite este subminat de sentimente de frustrare, umilin, neputin, mnie chiar, generate de situaii legate de practica exercitrii profesiei medicale sau de nerezolvarea unor probleme personale, exacerbate de stresul profesional specific medicilor. De asemeni, sindromul "burn-out", poate rezulta din travaliul excesiv al ndeplinirii sarcinilor profesionale i- al sentimentului de supra-plin, cnd nu exist un mecanism de defulare adecvat a sentimentelor negative, acumulate n exces i a strilor de conflict contient i incontient nerezolvate competent. Personalul psihiatric beneficiaz de anumite reglementri ale activitii lor profesionale, tocmai pentru evitarea acestei complicaii, care necesit intervenie prompt i o nelegere umanist a nevoilor complexe ale unui om ce lucreaz cu oamenii ntr-o perpetu stare de dezechilibru i incertitudine. Toate aceste reglementri sunt stipulate n legislaii internaionale ce probabil vor fi adoptate i la noi ct mai curnd.

CAPITOLUL 7.
ANAMNEZ
Anamneza ine cont de derularea unor ghidaje orientative, absolut necesare pentru o colectare sistematic a datelor cu semnificaie psihopatologic.
35

Identificarea vizeaz: vrsta, sexul, informaii etnice i rasiale (dac este cazul), afilierea religioas. Istoricul bolii prezente vizeaz apariia simptomelor cu descrierea lor detaliat. Specificarea insomniei, de exemplu, este insuficient. Mult mai valoroase sunt datele care descriu dificultatea de instalare a somnului, superficialitatea somnului sau scderea nevoii de somn. De exemplu, trezirea matinal precoce este unul din simptomele cardinale ale depresiei endogenomorfe. Noncompliana terapeutic are multiple semnificaii: efecte adverse neplcute; incapacitatea de nelegere a importanei unei medicaii pe lungi perioade de timp; teama de a fi otrvit sau intoxicat cu medicamente ("sitiofobie", n strile paranoid-interpretative, de exemplu); "rezistene incontiente" i negarea bolii prin lips de discernmnt. Folosirea substanelor psihoactive trebuie menionat n cele mai mici detalii (numirea substanei sau a substanelor; de cnd sunt administrate; calea de administrare: oral, inhalare, prizare sau intravenoas; alte combinaii medicamentoase i de substane ilicite n abuz). Antecedentele psihiatrice cuprind menionarea tuturor simptomelor, nc de la apariie i progresarea lor cronologic. Simptomele cu caracter recidivant, recurenial, au alt semnificaie dect simptomele cu apariie izolat, episodic. Medicaia avut trebuie menionat n detaliu, cu dozele i efectele nregistrate n cursul tratamentului (eventuale reacii alergice, idiosincrazii, incompatibiliti medicamentoase, potenri farmacologice riscante). Dozele folosite, durata, timpul, calitatea rspunsului terapeutic pot fi orientative pentru o nou indicaie terapeutic sau descoperirea unei surse de non- complian, sub aspectul beneficiului terapeutic. Psihoterapia, ca modalitate de tratament, durat, espectri i utilitate terapeutic, trebuie cunoscut de ctre investigator. Antecedentele medicale au i ele importana lor corelativ cu fenomenele psihiatrice investigate, mai ales n cazul unor boli somatice majore, sau a unor intervenii chirurgicale, care pot declana depresii cu somatizare, confundate deseori cu sechelele bolilor pentru care a fost practicat intervenia chirurgical, sau depresie pur - forma endoreactiv, intervenia chirurgical, reprezentnd n sine o traum agresiv legat de preocupri anxios-tanatofobice. Tulburrile de panic anxioas, cu atacuri de panic anxioas se manifest prin simptome somatice dramatice, ce imit o urgen medical, ce trebuie exclus cu vigilen clinic (infarct miocardic, hipertensiune arterial paroxistic, feocromocitom etc.) Consecutiv unui accident coronarian, un pacient poate dezvolta anxietate, team de sex; hipoglicemia poate cauza panic i anxietate; hipercalcemia poate cauza depresie i stri letargice; porfiria acut poate cauza simptome psihotice. Starea de sntate somatic a pacientului va permite orientarea terapiei psihiatrice. Astfel, la un pacient cu tulburri de conducere A-V se vor evita triciclicile din cauza efectului chinidinic cu prelungirea intervalului QT peste 0,5 sec. La un pacient cu form bipolar tip I suferind de

insuficien renal se evit srurile de litiu i se trece la o terapie ortotimizant cu anticonvulsivante. Antecedentele familiale pot oferi informaii utile pentru estimarea riscului genetic existent n familia respectiv, dac datele despre o anumit boal sunt de acuratee i pot fi departajate de balastul subiectivismului. Un psihiatru cu experien i cunotine serioase . poate aprecia cu circumspecie existena unui asemenea risc, mai ales la solicitarea unui sfat genetic. Cunotinele noastre despre bolile de spectru - adevrate constelaii de acumulri de patologie cu transmisie genetic - sunt nc ntr-un stadiu de elaborare. Studiile lui Winokur de la Iowa University au dovedit cu prisosin, c rudele directe ale bolnavilor de depresie monopolar dezvolt cu mai mare frecven boli afective majore, alcoolism, tulburri de personalitate uneori, chiar cu manifestri antisociale, personaliti de tip borderline. De asemenea, familia poate dovedi la o analiz pertinent, dac are caracter suportiv sau dimpotriv prin hiperimplicare, poate contribui la dezvoltarea i mai ales precipitarea unor decompensri psihotice. Membrii unor familii nrudite pot prezenta diferite tipuri de patologie sau trsturi caracteriale care, n lumina noilor concepte, aglutineaz n jurul unor pattern-uri cu semnificaie clinic, caracter repetitiv i transmisie familial. Istoricul antecedentelor personale - poate oferi date pertinente despre evenimentele cu semnificaie major din viaa persoanei investigate, pentru a putea stabili eventuale raporturi etiologice cu acestea i prognosticul decompensrilor sau agravrilor tulburrilor psihice, n caz de repetare a acestor evenimente. De asemeni, important este - stabilirea obiectiv a capacitii de 46

37

funcionare psihic, social i profesional. Datele vor fi obinute de la pacient sau orice alt surs pertinent i obiectiv n apreciere (rude, prieteni, cunotine, surse instituionale, cazier juridic, fi matricol; comportamentul pacientului descris ca "original i noti-conformist" de ctre observatori ocazionali, dar coincidentali n opiniile lor, poate avea semnificaie clinic). Istoricul antecedentelor - dac exist surse pertinente - trebuie s nceap din perioada de graviditate a mamei (consum de droguri i/sau expunere a mamei la substane toxice, psihotraumele mamei, atmosfera familial, naterea la termen, etc.). Copilria - este o perioad formatoare, cu multe consecine pentru mai trziu, tradus prin capacitatea de a stabili prietenii cu ali copii, performanele colare, sociabilitatea, atitudinea fa de autoritate, fiind foarte importante. Relaiile intrafamiliale - cu fiecare printe n parte i cu ceilali membrii ai familiei, frai i surori (invidie patern, competiie, dezvoltarea primelor complexe), de asemeni expunerea la brutaliti, abuzuri fizice i sexuale (destul de frecvente sub forma de viol, practicat mai ales de anumii tai asupra fetelor lor), au contribuii serioase asupra dezvoltrii anumitor comportamente cu rol n psihopatologia vrstei adulte. Adolescena - este marcat de criza de identitate, deseori manifestat doar sub forma conduitei de protest bine deghizate i greu de descifrat, sau deseori confundat cu boli majore i tratate cu mijloace farmacologice n loc de psihoterapie (de suport, de consiliere), psihoterapie individual, de grup etc. Adolescena poate fi i primul contact cu drogurile i lumea interlop. Tranziia de la adolescena la maturitate - este marcat de planuri de realizare personal, alegerea unei cariere cu pregtire academic naltA cu perspective profesionale, dar multe renunri i frustraii de moment, debutul n carier, experiena stagiului militar i stabilirea unei relaii afective i sexuale, eventual matrimoniu. Viaa sexual - trebuie investigat cu tact i corelat cu eventualele tulburri pe care pacientul investigat le prezint (care sunt preferinele sexuale ale pacientului, partenerul sau partenerii, scderea libidoului, ca n depresie, tulburri de potent sexual sau anorgasmie). < Vrsta adult - poate aduce date semnificative cu privire la prioritile persoanei fa de mplinirea unei cariere de succes, cu neglijarea vieii personale sau a vieii de familie. Cercetri recente au atras atenia asupra rolului protectiv ce-1 au abilitile de a stabili relaii solide cu ceilali semeni, cu o implicare emoional pozitiv i altruist, asupra sntii mentale i fizice. George Vailiant a stabilit pe baza unui studiu comportamental (efectuat pe durata a 35 ani asupra unei cohorte de brbai, ncepnd eu perioada adolescenei la Harvard), pstrarea unei bune snti mintale i fizice'la cei ce demonstrai o bun sociabilitate i capacitatea de rezolvare a problemelor existeniale, nc din 47 perioada studeniei. Multe persoane cu structuri dependente non-asertive, angoasate i temtoare de competiie, sau dimpotriv hiperambiioase i combative (tipul A de personalitate, din clasificarea Friedmann-Rosenman), dezvoltau n timp boli coronariene i hipertensiune arterial, tulburri depresive i anxioase de intensitate medie i sever. Urmrirea n timp a capacitii funcionale i adaptative a individului, a permis delimitarea, tablourilor clinice de schizofrenie de cele de boal bipolar sau cu spectrul bipolar,
38

ambele cronice, cu recidive multiple, cu simptome psihotice derutante, numai pe baza deteriorrii prezente n cazul schizofreniei, fa de o stabilitate a funciilor cognitive i afective n cazul bipolarilor (prin urmrirea n timp a performanei intelective, a nregistrrii eecurilor profesionale, inadaptri multiple, cu incapacitatea realizrii i meninerii unor nivele superioare de responsabilitate, incapacitatea promovrii unor relaii afective de lung durat - toate avnd semnificaie diagnostic i prognostic). Este necesar nelegerea semnificaiei psihopatologice ce o pot avea evenimente cheie din viaa celui investigat cu posibilitatea precipitrii sau declanrii unor forme de boal major (moartea unei persoane apropiate, divorul, pierderea locului de munc, omajul, dificulti financiare serioase, faliment etc.). Studiul corelativ al evenimentelor psihotraumatizante realizat de Rahe- Holmes a permis extrapolarea unor concluzii de etiopatogenie clinic privitor la declanarea i precipitarea unor condiii psihiatrice majore.

CAPITOLUL 6.
EXAMINAREA CLINIC A CTUAL A FUNCIILOR PSIHICE
Dei, aparent asemntor cu modul de examinare somatic din medicina intern, investigarea strii psihice a pacientului psihiatric pune accentul pe investigarea gndirii, emoiilor i a comportamentului din timpul examinrii unei secvene existeniale: starea psihic actual. n timp ce antecedentele psihiatrice ale pacientului rmn constant aceleai, examinarea strii psihice actuale furnizeaz date care pot varia de la o zi la alta. Un psihiatru experimentat, folosind detaliile clinice de care dispune, poate face concomitent interviul psihiatric i examinarea strii mentale, observabil din exterior i abordabil prin simplul instrument al conversaiei clinice, de o importan cel puin egal cu cele mai laborioase teste folosite n practica clinic. Aspectul general de ansamblu Pentru un psihiatru experimentat i cu fler, o privire asupra aspectului general de ansamblu poate conduce la formularea unui diagnostic psihiatric iniial. Riimke a descris cndva acel "praecox gefiihl", impresia intuitiv a psihiatrului care la primul contact cu persoana pacientului percepe senzaia de straniu, bizar, distanare i rceal afectiv nemotivat i care poate formula prezumia diagnostic de schizofrenie. Orict de discutabil ar fi aceast aseriune venit din partea unui clinician cu experiena lui Riimke, primul contact cu un pacient "spune multe" unui ochi ager de clinician: maladiile somatice care sunt sugestive, prin aspectul general, conformaie somatic i expresie facial, pentru diagnosticul unei boli psihice coexistente, sunt: acromegalia, boala Cushing, boala Down, lupusul eritematos "sistematizat, sindromul Klinefelter, boala Wilson, faciesul cu rubeoz i stelue vasculare sugereaz alcoolismul;

leziuni caracteristice de "injectit "la plic cotului i alte zone de acces a venelor superficiale sunt sugestive pentru toxicomanii ce folosesc droguri intravenoase; tatuajele sunt orientative pentru frecventarea anumitor anturaje de tineri cu tulburri de comportament i practici dcviante; neglijena vestimentar i a unor reguli de igien elementar conduc la 49

40

suspectarea: > unei stri psihotice grave, > unei condiii deteriorative, > apartenenei la categoria de indivizi "homeless" (vagabonzii i "boschetarii" notri, n limbaj argotic-colocvial). leziunile cicatriciale, consecutive unor acte de automutilare sugereaz tentativele nereuite de suicid la depresivi, decompensrile depresive ale personalitii borderline etc. dermatoz a minilor, rebel la tratament i cu aspect vdit inestetic poate fi consecina compulsiunii de splare ritualistic a minilor la un bolnav obsesiv compulsiv suferind de ablutomanie. zone de alopecie asociate cu semne de inflamaie i excoriaii n regiunile cu pilozitate ale corpului, uneori cu predilecie pentru zona scalpului - specific tricotilomania, o afeciune caracterizat prin smulgerea compulsiv a firelor de pr. Un examen facial ar releva exoftalmie (hipertiroidism), edeme palpebrale (mixedem), pupile dilatate i facies anxios la consumatorii de amfetamine, pupile miotice ("ct gmlia de ac"), la morfinomanii cronici, inelul Keyser-Fleischer vizibil n lumin fluorescent cu localizare pericornean n boala Wilson. Tulburri de respiraie cu oftat se remarc n depresie, la care autorii clasici descriau acel "omega melancolic" (sprncene ncruntate, frunte cutat, ridurile de expresie accentuate). La pacienii n tratament cu neuroleptice pot apare tulburri dispneice, n cadrul unor simptome de dischinezie motorie. Akatisia, micrile dischinetice, mersul Parkinsonian al pacienilor cu semne de impregnare neuroleptic, atrage atenia prin caracterul mai puin obinuit al acestor semne. "Sindromul Diogene" este o sintagm semiologic, folosit pentru a eticheta aspectul decrepit, murdar, total neglijent, al unei persoane indiferente pentru regulile elementare de autongrijire i igien personal, care sugereaz o boal psihotic sau o stare demenial. Expresia emoional este un termen cu care se definete mai bine i mai corect starea afectiv a pacientului deoarece, dup cum consider Myrl R. Manley, folosirea n continuare a termenului de afect i stare afectiv, care face referin prin definiie la tonalitatea afectiv de acompaniament a tririlor intrapsihice, este o variabil ce nu poate fi msurat, ci doar dedus. Afectul ar fi un concept psihanalitic, nemsurabil i care fluctueaz odat cu tririle intrapsihice pe care le nsoete (gndurile i reprezentrile mentale ale obiectelor exterioare). Dispoziia, prin definiie, este starea emoional de durat care coloreaz percepia lumii de ctre persoan. Starea emoional sau dispoziia are o component subiectiv care se refera Ia descrierea strilor emoionale interne, iar componenta obiectiv descrie modul n care emoia este comunicat prin expresie facial, tonalitatea vocii i pantomim. Semnificaie are profunzimea strilor afective, intensitatea, durata, fluctuaiile. Adjectivele ce contureaz strile emoionale sunt de felul celor folosite i n jargonul colocvial curent: depresiv, disperat, instabil, anxios, perplex, expansiv, euforic. Ambele componente ale strilor emoionale pot fi intense, tocite, cu nivele adecvate sau inadecvate, congruente sau incongruente.
41

n mod curent, continum s vorbim despre afect inadecvat, afect tocit, afect incongruent ca i coninut ideator (ca n cazul schizofreniei), dar nelegem de ce se face distincia ntre afect i dispoziie, ca n cele descrise mai sus i de ce semantic termenii respectivi au o conotaie bine conturat pentru specialiti. Tulburrile perceptuale sunt frecvente n patologie - raportate la persoana proprie sau la ambient ixonstau n halucinaii (percepii fr obiect) i iluzii (percepii ce-i au originea n stimulii senzoriali normali, modificai prin tulburri de procesare i integrare a acestor stimuli). Halucinaiile nu sunt patognomonice pentru bolile psihotice. Halucinaiile de tip hipnagogic (ce apar nainte de adormire), sau cele hipnapompice (nainte de trezire), pot aprea n condiii de oboseal excesiv la persoane normale. Pareidoliile sunt iluzii Vivide, Ce fac trecerea spre percepii halucinatorii i apar n psihozele exogene, dar i n boli psihotice endogene (cutii ar fi schizofrenia), n perioade incipiente. Tulburrile de gndire se mpart n tulburri de flux i form i tulburri de coninut. Tulburrile de flux i form se refer la modul n care ideile se leag* se asociaz i pot fi logice sau ilogice, coerente sau incoerente sau total incomprehens ibile. Fuga de idei este o stare caracteristic maniei i se refer la trecerea rapid de la o idee la alta, pstrnd o anume legtur logic (caracter digresiv). Asociaia n rime: gndurile se grupeaz dup sonoritate sau asonan (rim) mai curnd dect dup coninut (apare n manie, intoxicaii exogene-alcool, hai, amfetamine i n Strile incipiente de p.g.p.). Perseveraii, repetarea stereotip a anumitor cuvinte sau expresii. Tulburarea asociativ e caracteristic pentru schizofrenie, dar nu patognomonic. Gndirea vag, tangenial se refer la idei exprimate n mod neclar, aluziv i tangenial la subiect (caracteristic pentru gndirea . schizofrenic). Neologismele sunt cuvinte i expresii inventate de pacient care au semnificaie strict personal. Salata de cuvinte este combinaia ilogic i incoerent de cuvinte, care nu au nici o logic i apare n schizofrenie. Tulburrile de coninut ale gndirii se refer la idei delirante, idei prevaleniale i idei obsesionale. Delirul este constituit din convingeri false far posibilitatea de susinere prin argumente logice, accesibile i altor persoane i care sunt contrazise de realitate. Delirurile pot fi congruente cu starea afectiv ca n depresie (delir de vinovie, delir de inutilitate, delir nihilistic, deliruri somatice), sau incongruente, ca n cazul anumitor forme de schizofrenie sau stri paranoide, cnd pacientul poate exprima convingeri grave i dureroase, cu un calm i o detaare discrepant. Ideile de referin constituie tem comun a multor boli delirante (schizofrenie, psihoze paranoide, delir indus, parafrenie, etc.). Ele se refer la convingerea pe care o manifest pacientul c n spatele celei mai banale fapte sau ntmplri, se ascund mesaje care privesc propria persoana, putnd declana diferite acte, ca msuri de precauiune sau de aprare, ripost.
42

Obsesiile sunt idei nedorite, intens trite de pacieni cu contiina caracterului lor patologic, dar dincolo de posibilitatea de control a acestora. Inteniile suicidare sau potenialitatea de a comite acte de violen ndreptate mpotriva altora, trebuie investigate cu toat grija, dar uneori cu toat francheea prin ntrebri directe, atunci cnd exist o bnuial ntemeiat. Senzoriul. Se refer la starea de luciditate pe fondul creia se desfoar procesele cognitive. Starea de vigilitate. Se refer la starea de trezie i ntreaga gam de stri intermediare pn la com. Aceast stare poate fi stabil sau fluctuant, evolund de la somnolen (sopor), starea stupuroas (scderea reactivitii la stimuli externi), pn la starea comatoas (absena rspunsului la stimuli, absena reflexelor normale, activitatea proceselor cognitive aparent suspendat). Orientarea. Este n mod convenional descris cu referire Ia trei parametri: persoan, loc i timp. Orientarea la persoan reflect nelegerea semnificaiei limitelor propriului eu i relaionarea la alte persoane. Orientarea n spaiu, Ioc i timp are diverse grade de gravitate i n consecin i semnificaii diferite (ex.: starea confuzional tranzitorie de cauz exogen are un prognostic bun, fiind vorba de o condiie (( reversibil, n timp ce un proces demenial Alzheimer sau nonAlzheimer are un prognostic rezervat sau chiar infaust). Concentrarea. Este abilitatea de a menine atenia n stare operaional pentru o selectare, direcionare corect n timp n vederea procesrii normale a informaiilor culese n acest fel. Memoria. Are un spectru larg de parametrii cu substraturi anatomice i neuro-biochimice diferite, curri este cazul memoriei evenimentelor vechi fa de memoria imediat, pe termen scurt, care se refer la evenimentele trite foarte recent. Astfel n boala Korsakoff, caracterizat prin amnezie anterograd si confabulaie, memoria de lung durat i memoria imediat sunt intacte, n timp ce memoria foarte recent este profund alterat. Testarea memoriei se face prin oferirea spre repetare peste cteva minute a unui set de cteva cuvinte. Testarea memoriei recente se refer- la evenimente petrecute n intervalul de cteva minute pn la cteva ore n urm. Vorbirea i cititul. Pacientului i se d un ordin scris i i se cere s-1 citeasc, dup care i se solicit s-1 execute ntocmai. Abilitile vizuospaiale. Pacientul este invitat s copieze o figur geometrica sau dou pentagoane care se intersecteaz, ca n testul de depistare a declinului cognitiv, pentru diagnosticul precoce al bolii Alzheimer (Mini Meritai Test Folstein - Testul minimal al strii mentale Folstein). Fondul de cunotine. Se investigheaz n funcie de circumstane i de nivelul educaional al interlocutorului examinat (se cere atenie deosebit pentru persoanele provenind din alt cultur sau imigrani, netiutori ai limbii rii respective, din cauza barierei de lirrib).

43

Gndirea abstract. Se refer la abilitatea mental de a trece de la concepte generale, concrete, la concepte specifice i sofisticate, cum ar fi: interpretarea proverbelor (ex. "buturuga mic rstoarn carul mare"). Aducerea n discuie a metaforelor, a glumelor cu dublu neles, a iluziilor fine, a aforismelor, permite o investigare de finee a acestei funcii. Discernmntul. Este capacitatea pacientului de a recunoate i nelege zona de clivaj ntre normal i patologic, n conduitele personale i ale altor persoane. Nu msoar severitatea bolii ntotdeauna, cum este cazul unui pacient suferind de o tulburare somatoform, creia pacientul nu-i poate accepta rolul factorilor emoionali n cauzarea acestei tulburri. Pe de alt parte, unii pacieni psihotici pot nelege natura patologic a tulburrii halucinatorii de care ei sufer i s o atribuie bolii, acceptnd cu docilitate i complian sanciunea terapeutic. Judecata i discernmntul. Trebuie explorate cu scopul de a putea evalua capacitatea pacientului de a recunoate normele sociale de comportament i de supunere a acestuia la aceste norme (compliana social), sau de a coopera cu examinatorul psihiatric i n final de a accepta tratamentul.

CAPITOLUL 7.
PROTOCOLUL EXAMENULUI PSIHIATRIC
Este un document scris, care face parte din fia medical a pacientului, sau poate constitui un document propriu-zis, n cadrul unui examen psihiatric solicitat de o instan medical, expertiza capacitii de munc pentru stabilirea unui grad de invaliditate, sau expertiz medico-legal etc. Acest protocol (raport) de examinare psihiatric consemneaz n scris, detaliat, toate datele clinice obinute prin anamnez, istoricul bolii i examenul strii actuale a pacientului. Datele clinice sunt supuse unei prime evaluri, pentru a se stabili gradul de relevan pentru susinerea unui anumit diagnostic. Necesitatea de avea date suplimentare de mai mare acuratee, va orienta psihiatrul n a decide natura investigaiilor complementare ce se impuri a fi efectuate (teste psihologice de performan, teste neuropsihologice de deficit neurologic focalizat, teste de deteriorare, teste de investigare obiectiv i proiectiv a personalitii, EKG, examinri radiologice imagistice RMN, examene hematologice, examene urin pentru toxicologia substanelor de abuz sau diagnosticarea intoxicaiei cu metale grele, markeri biologici etc.). Dup coroborarea datelor clinice cu rezultatele investigaiilor paraclinice i a diverilor markeri biologici, se trece de la diagnosticul prezumtiv la diagnosticul operaional. Etapele care se parcurg, impun procesarea datelor clinice din stadiul de simptom, apoi sindrom, apoi tulburare sau spectru, pn la diagnostic operaional. ncadrarea nozologic se face conform criteriilor stipulate de cele dou sisteme clasificatorii, ce au cea mai bun relevan i validitate (ICD-10 i DSM- IV sau DSM-IV-TR). Preferm sistemul DSM-IV pentru uz clinic, deoarece ofer un diagnostic multiaxial mai suplu pe 5 axe diagnostice, fa de numai 3 ale ICD-10, dar facerii ncadrarea nozologic i

44

codificarea n paralel, pentru a putea raporta datele statistice la forurile n drept, conform ICD-10. DSM-IV, cum s-a mai amintit, are 5 axe de evaluare a pacientului, dup cum urmeaz: Axa I - sindroamele clinice (depresie, schizofrenie, tulburri de panic anxioas etc.); Axa Il-tulburrile de personalitate, retardare mintal etc.; Axa III - orice boal somatic persistent sau descoperit cu ocazia investigrii actuale a pacientului (ex. epilepsie, boli cardiovasculare, tulburri endocrine); Axa IV - se refer la factorii psihosociali i ambientali (evocai la scala Rahe-Holmes); Axa V - se refer la evaluarea global a funcionrii pacientului, folosind o scal cu o cotare maximal pentru performanele superioare de 100 puncte convenionale i 1 punct pentru afectarea sever a funcionrii. Se poate face o formulare psihodinamic, dei nu este obligatorie din punct de vedere legal. Este util pentru c ajut la o bun definire a personalitii pacientului i pentru c n rile cu o psihiatrie evoluat (Vestul Europei, SUA i alte ri cu tradiie n domeniu) se folosete i acest tip de evaluare. Se trec n revist funciile eului i nivelul lor de afectare, modul de funcionare a mecanismelor de defens, a mecanismelor de control a pulsiunilor instinctuale, a relaionrii cu ceilali semeni i a nregistrrii idiosincraziilor pentru o aprofundare a nelegerii unor conduite mai specifice (mai particulare), contactul cu realitatea, testarea realitii, folosirea mecanismelor fantasmatice, modul de rezolvare a conflictelor interne i externe n viaa real i imaginativ-fantasmatic (dup mecanismul "as if'). Se poate merge mai profund cu investigarea psihiatric, n funcie de gradul de pregtire, iniiere a pacientului n probleme psihodinamice. Pognosticul - poate fi bun, ru, rezervat, cu evidenierea factorilor ce pot influena evoluia bolii n bine sau n ru. Planul terapeutic - trebuie s fie complex s vizeze reabilitarea i trebuie s cuprind recomandri de medicaie, forme de terapie farmacologic sau non- farmacologic, locul de internare (spital sau faciliti ambulatorii). Se face o evaluare a riscului suicidar al pacientului sau al periculozitii fa de alii, n funcie de care se evalueaz necesitatea internrii. Se poate recurge la internarea coercitiv (far obinerea consimmntului pacientului, cu formele permise de lege n aceast situaie de for major). In lipsa necesitii unei internri spitaliceti, ceea ce este de preferat, pentru o mai bun reinserie a pacientului n societate i n mediul familial, exist o varietate de alternative de tratament "extramuros": spitale de zi, hosteluri supervizate de cadre de specialitate, modaliti de terapie farmacologic i psihologic ambulatorie cu supervizare adecvat (tratamente farmacologice de ntreinere cu preparate depot i psihoterapie de grup sau individual, n centre de zi). Planul terapeutic trebuie s includ msuri de stimulare a abilitilor vocaionale i psihosociale cu ajutorul unor cadre cu calificare corespunztoare (psihologi, asisteni social, ergoterapeui, nurse specializate - fcnd parte din echipa terapeutic polivalent).

45

Se poate recurge la ajutorul, uneori foarte folositor al grupurilor de ntrajutorare, tip AA ("Alcoolicii Anonimi"), sau "Drogaii Anonimi" (constituite din foti consumatori de droguri, convertii la o existen normal). In caz de refuz al recomandrilor medicului terapeut i al familiei, sau refuz al tratamentului n situaiile de afectare a discernmntului pacientului, se impune luarea la cunotin sub isclitur, cu asumarea consecinelor legale i a riscului unui asemenea refuz, de ctre familie sau reprezentantul legal al intereselor pacientului. Dosarul medical al pacientului - cu toate datele inserate n ordine cronologic, cu evoluia strii clinice n timp (n timpul internrii n spital sau al internrii ntr-o unitate semi-ambulatorie sau ambulatorie), consemnarea investigaiilor paraclinice i a tuturor adnotrilor - constituie un document medical confidenial, la care au aCces numai persoanele autorizate. Conducerea spitalului - dup legislaia internaional, care va fi adoptat i la noi - este total responsabil medical i legal n faa oricrui for legal - de totala confidenialitate a celor nscrise n foaia de observaie. Dreptul pacientului de a avea acces la propriul su dosar medical (foaie de observaie), este reglementat de legislaia fiecrei ri. In cazul pacientului psihiatric, care risc s fie lezat emoional de coninutul documentului de uz psihiatric cu consemnrile de rigoare din "foaia de observaie", psihiatrul are dreptul de a pregti un sumai' chintezenial al datelor de specialitate, cu recomandrile de tratament, necesare meninerii unei stri de bun funcionare mental, pe care l nmneaz pacientului (n cazul unui pacient responsabil). In cazul acuzaiei de "malpractice" (culp medical), procedurile se desfoar conform legislaiei n vigoare din ara respectiv. n ncheiere, subliniem nc o dat, obligativitatea respectrii clauzei de confidenialitate, nclcarea creia atrgnd grave consecine profesionistului medical sau instituiei medicale, ce nu respect acest drept fundamental al pacientului psihiatric.

CAPITOLUL 8.
SEMIOLOGIE PSIHIATRIC
8. 1. NOIUNI GENERALE DE SEMIOLOGIE PSIHIA TRIC Benjamin Sadock l evoc pe marele clinician William Osler care spunea despre medicin n general: "medicina se nva din experien, nu se motenete, nu se poate dobndi prin revelaii ca la marii mistici. Medicul nva s vad, s aud, s simt, s miroas i numai astfel, prin practica trit individual, poate deveni un bun expert n domeniul su de activitate". "Trebuie - spunea Benjamin Sadock - s vezi mimica i pantomima contorsionat de trirea tragic a depresiei, s auzi neverosimilele neologisme ale schizofrenicului, s simi mirosul alcoolului la alcoolici i s simi tensiunea emoional a pacientului violent. n cele din urm cu experien, psihiatrul nva toat gama semnelor i simptomelor bolii. Aa devii n final psihiatru".

46

Semnele: sunt obiective i rezult din observaiile clinicianului, din afar, Simptomele: sunt subiective i relatate de pacient. Delimitarea ntre semne i simptome nu este foarte clar n psihiatrie, cum e n cazul altor discipline medicale, deseori ele suprapunndu-se i pretnd confuzii semantice i de intensitate clinic. De aceea exist o tendin n psihiatrie de a defini anumite tulburri mai degrab prin sindroame constelaie de semne i simptome - care mpreun realizeaz un grupaj sugestiv pentru o anumit condiie psihiatric. Schizofrenia este, mai curnd, diagnosticat ca un sindrom, dect ca o entitate de patologie specific, motiv pentru care termenul de "spectru schizofrenic" sau "grupul schizofreniilor" (n sens Bleulerian), ni se pare mai apropiat de realitatea trit a clinicii psihiatrice. Este evident c avem de-a face cu repere semiologice non-specifice i pn la descoperirea unor teste de laborator, relevante pentru un anumit diagnostic psihiatric, vom continua s construim diagnostice bazate pe semne i simptome ncadrate (delimitate) de grile temporale convenionale. Pentru acest motiv, nu putem vorbi de semne i simptome patognomonice n psihiatrie. Virtual, toate simptomele psihiatrice sunt non-specifice i sunt n mod uzual ntlnite ntr-o multitudine de tulburri foarte diverse ca mod de manifestare i ca prognostic. Dispoziia depresiv, de exemplu, se gsete n tulburarea depresiv major, n schizofrenie, n unele tulburri de personalitate i ntr-o multitudine de boli medicale de cauze foarte diferite. Chiar i simptomele de "rangul nti", descrise cndva de Kurt Schneider, ca fiind patognomonice pentru schizofrenie, se pot ntlni frecvent n depresie i n tulburrile bipolare. Simptomele i semnele bolilor psihice au particulariti care se definesc: prin evoluie i apariia sau-dispariia lor ntr-o anumit secvenialitate. Astfel n anorexia mental, anumite practici folosite de pacient pentru slbire (exerciii fizice excesive) apar primele, naintea altor simptome i pot persista nc un timp dup dispariia celorlalte simptome, far ameliorarea terapeutic a strii de boal. Distincia ntre simptome primare i secundare se refer de fapt la: eventual relaie de cauzalitate ntre dou seturi de simptome ntr-o anumit succesiune temporal i reflect incapacitatea noastr de a nelege originile i mecanismele de producere ale acestor simptome. Uneori aceast succesiune temporal poate aduce un plus de claritate la nelegerea relaiilor de cauzalitate ntre anumite simptome ale bolii, ca de exemplu: insomnia rebel i epuizant, care precede apariia fenomenelor caracteristice episodului depresiv i din care acest simptom face parte. Un alt exemplu i mai pertinent, pentru acest tip de gndire clinica, care ncearc sa ordoneze materialul informaional, privind succesiunea de cauzalitate, Intr-o anumit succesiune temporal, este dat de Eugen Bleuler, care a definit tulburarea formal de gndire a schizofreniei ca fiind o tulburare primar, n timp ce halucinaiile i delirurile ar fi simptome secundare (traducnd efortul pacientului de a restabili o oarecare ordine, n haosul generat de simptomele primare ale bolii). Simptomele i semnele bolii nu sunt entiti statice: ele trebuie raportate la un anumit context i nelese ca atare. Astfel starea de dispoziie depresiv a unui melancolic persist cu aceeai intensitate, indiferent de situaiile contextuale externe, n timp ce dispoziia unui depresiv de intensitate medie poate fi

47

influenat contextual (terapeutic prin psihoterapie n sens benefic, sau prin expunerea la factori de adversitate cu agravarea strii clinice). Corelaii complexe exist ntre factorii evenimeniali (evenimente de via), mai ales cei cu un caracter de ameninare, imprevizibili i necontrolabili i apariia i dezvoltarea unor simptome eu semnificaie psihopatologic. In general, evenimentele de via nedorite i adverse pot predispune indivizii cu tulburri psihice preexistente, n sensul agravrii tulburrilor psihopatologice sau al apariiei unor boli psihice severe cu alt prognostic dect maladia deja existent. Persoanele cu tulburri anxioase preexistente supuse unor factori psihostresori negativi (accidente, acte de violen), sunt mai predispuse la a dezvolta stri severe de tulburare posttraumatic de stres. Evenimentele catastrofice de intensitate grav, cum ar fi deportarea n lagrele de exterminare nazist, produc tulburri psihice persistente la un numr apreciabil de supravieuitori, chiar i n absena unor tulburri psihice anterioare acestei experienei profund traumatice. Consecinele legate de factorii de stres, din cursul operaiunilor militare la veteranii de rzboi combatani, pot fi de intensiti variate, cu dezvoltarea unor tulburri psihice grave, persistente i invalidante sau tablouri clinice cu rezoluie spontan. Moartea unei rude apropiate, divorul, boli fizice grave pot afecta diveri indivizi ntr-un mod diferit, cu consecine patologice diverse ca i gravitate i persisten n timp. Factorii de stres evenimeniali pot exercita efecte cu consecine n timp asupra patologiei de mai trziu a persoanei respective, dac i fac simit apariia n perioadele timpurii ale dezvoltrii funciilor psihice (cum este cazul pierderii unui printe n perioada copilriei i apariia cu frecven sporit a patologiei depresive la vrsta adult). Acelai eveniment (pierderea unui printe), dei traumatizant, are efecte de gravitate diferit n funcie de vrst: copilria conferind un maximum de vulnerabilitate acestui eveniment psihotraumatizant cotat, pe scara de evaluarea a nocivitii factorilor evenimeniali a lui Rahe-Holmes cu indicele maxim de cotare (100 uniti LCU - life change units). Efectul combinat al evenimentelor negative de via, lipsa unui sistem de suport emoional i afectiv, precum i al unui sistem de suport social poate fi adjudecat ca avnd importan patogenetic n declanarea unui episod depresiv. Studiile lui Brown i Harris n Marea Britanie, pe un eantion reprezentativ de femei, dintr-un sector sudic al Londrei, au scos n eviden existena unor factori cu rol n producerea depresiei pe care i-au denumit 'factori de vulnerabilitate". Astfel, aceti factori: pierderea mamei naintea vrstei de 11 ani, existena n familie a cel puin 3 copii n grija matern, lipsa unei activiti profesionale prestat n afara perimetrului domestic i mai ales lipsa unei relaii de suport afectiv de ncredere (lack of confiding relationship), duc la creterea vulnerabilitii spre mbolnvire depresiv. Declanarea depresiei este precipitat de anumii factori (provoking agents), reprezentai de efectele negative ale evenimentelor de via i mai ales de stresul cronic cumulativ, care persist cel puin doi ani, fr tentative de atenuare a
61

impactului lor negativ asupra persoanei respective.

48

Persoane de nalt competen cu funcionare excelent n toate domeniile socio-profesionale (axa V a DSM-IV, cu scoruri de 70-80 pe scala GAF sau GARF), i modific radical randamentul profesional, prin dispariia unui important factor din sistemul de suport socio-familial personal, reprezentat de dispariia partenerului de via, cel mai important "suport" uman al acestui sistem. De asemenea, unii factori evenimeniali negativi sunt n mod eronat atribuii declanrii procesului psihiatric, datorit unei eronate estimri a succesiunii temporale a ecuaiei "factori predispozani/precipitarea decompensrii psihiatrice ". O persoan care, ca urmare a scderii randamentului muncii, este retrogadat sau nlturat din serviciu, dezvolt un tablou depresiv n care am fi tentai s atribuim scderii de randament profesional, rolul cauzator al bolii, cnd, de fapt, la un studiu multifactorial atent am decela prezena procesului depresiv cu mult nainte de producerea situaiei aparent cauzatoare a bolii, de fapt ea nsi simptom contextual al bolii. Anumii factori din mediul ambiental pot contracara efectul psihostresor al unor factori de adversitate, permind evitarea unei decompensri psihice altfel inevitabile: familiile armonice cu echilibru stabil; existena unor prieteni adevrai; situaia financiar bun; congregaii de cult religios; alte sisteme de organizare comunitar ce pot oferi protecie fa de evenimentele de stres psihosocial. Calitatea sistemului de suport social (calitatea relaiilor interumane constitutive ale acestui sistem) are un rol important n evoluia i prognosticul unor boli cronice, recidivante, ca schizofrenia i tulburrile afective endogene. Efectul negativ al unui eveniment psihotraumatizant este influenat profund de semnificaia acestuia asupra persoanei respective. Astfel, dispariia unui membru al familiei cu o afeciune cronic invalidant care reprezint o povar suplimentar pentru ceilali membri ai familiei, orict de dureros ar fi resimit, ca orice pierdere, reprezint de fapt o uurare a poverii excesive exercitate de invaliditatea persoanei respective. Pentru a putea formula un diagnostic, avem nevoie de o trecere n revist, foarte atent, a tuturor simptomelor, folosind o schem preexistent pentru a nu omite nici un simptom semnificativ. 8. 2. NOIUNI SPECIFICE DE SEMIOLOGIE PSIHIATRIC Vom expune principalele simptome psihiatrice, n virtutea apartenenei lor la urmtoarele funcii ale psihismului uman, abordate din raiuni didactice, n urmtoarea ordine: tulburrile funciilor contientei i a orientrii; tulburrile funciilor gndirii i a raionamentelor (funciile intelective); tulburrile funciilor memoriei i a ateniei; tulburrile funciilor voinei; tulburrile funciilor identitii i ale eului contient; tulburrile funciilor perceptuale; - distorsiunile imaginii corporale; tulburrile funciilor afective; tulburrile funciilor motorii i ale expresivitii corporale; tulburrile funciilor limbajului;

tulburrile funciilor de relaionare interpersonal.

8. 2. 1. TULBURRILE FUNCIILOR CONTIENTEI I A ORIENTRII Contiena este fondul de senzoriu clar care influeneaz perceperea reflectiv a contiinei de sine i a raporturilor fa de realitatea ambiental (ecosistemul ambiental), fapt care determin intercondiionarea reciproc a celor dou fenomene. Contiena reflectiv este produsul unui creier, dirijat de sisteme complexe de ordin superior filogenetic, care sunt capabile s monitorizeze activitatea complexelor subordonate, cu o evaluare i o adaptare raional de nivel superior uman, la ambientul intern i extern al fiinei umane. Funcionarea acestor meta-sisteme de ordin superior impune existena funciilor mnezice, n aa fel nct impresiile curente i imediate s poat fi controlate i verificate cu cele trecute. La pacienii cu comisurotomie de corp calos, se realizeaz prin separarea comunicrii interemisferice, o virtual stare de funcionare a dou contiene, care par a aciona n mod simultan. Se creeaz astfel dou sisteme de contien: contiena logic-verbal, pentru emisferul dominant; contiena vizual-spaial, pentru emisferul non-dominant. Funciile contientei cu senzoriu clar, includ atenia, capacitatea de programare i de trecere prompt de la performarea unei activiti la alt activitate
63

50

i ar fi dirijat de neuronii din aria Brodman 46 a cortexului prefrontal. Nivele de contien pot fi n mod patologic crescute sau diminuate. Cnd nivele de stimulare i de alert depesc cotele medii, ca n hipomanie i n strile produse de consumul de psihostimulante, tririle subiective sunt tipic pozitive. Tulburrile cantitative ale contientei Cu intensificarea strii de alert, ca n manie, intoxicaia cu amfetamine, cocain, se realizeaz hipervigilitatea, care este o stare anormal a vigilenei, cu hiperproxesie, hiperestezie perceptiv, insomnie. Continuarea stimulrii, ca n intoxicaiile repetate cu amfetamine i cocain, produce stri psihotice, paranoia i hiperestezii dezagreabile. Diminuarea nivelului de contien, realizeaz o ngustare a cmpului contientei cu nceoarea i estomparea percepiilor, o diminuare a ateniei i a contienei de sine i a ambientului. Nivelul de contien poate fluctua cu apariia unor stri confuzionale, cu dezorientare n timp, loc i la propria persoan. Starea de delirium este o stare confuzional acut, cu apariie brusc de durat redus, cu atenia alterat (distractibil i incapabil de efort susinut), tulburri de memorie, tulburri cognitive i perceptuale, sub form de iluzii i halucinaii. Cauzele, dup cum se va vedea la capitolul tulburrilor psiho- organice, sunt multiple: metabolice, infecioase, traumatice, intoxicaii exogene i sevraje toxice. Starea de torpoare este o stare de somnolen, cu hipoestezie perceptual accentuat. Stuporul este o stare de contien diminuat, n care pacientul nu rspunde la excitanii externi, dei urmrete obiectele i persoanele cu ochii deschii. Obnubilarea este un grad mai profund de afectare a cmpului contienei. Letargia este o stare de somn patologic prelungit, profund, din care trezirea se poate face cu dificultate i prin stimuli foarte puternici (apare n encefalita letargic). Coma vigil din mutismul akinetic este o stare de com pseudovigil (pacientul pare a fi treaz), i apare n leziunile de trunchi cerebral. Coma este o afectare grav a contienei, cu o funcionare de tip decerebrat a fiinei umane i are prognosticul afeciunii de baz. Aprecierea profunzimii comei se face cu ajutorul Scalei Glasgow de evaluare a nivelului de afectare a contienei (Teasdal i Jenett, 1971), care se bazeaz pe msurarea fantei palpebrale i rspunsurilor motorii i verbale la stimuli. Scala are o plaj de la 3 uniti (coma profund), la 14 (stare de deplin contien).

51

Scala Glasgow de evaluare a nivelului de afectare a contientei. ITEMI SCOR Ochi deschii-spontan -la provocare verbal -la durere -areactiv Rspuns motor adecvt-rspunde comenzilor -localizeaz durerea -flexia membrelor la durere -extensia la durere -lipsa de reacie Rspuns verbal adecvat-bine orientat -confuz -rspuns verbal inadecvat -vorbire incoerent -mutism 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Narcolepsia este cufundarea brusc sau progresiv n somn profund, acompaniat de fenomene hipnogogice i stri secunde. Este considerat a fi o echivalen epileptic, ca urmare a unor traumatisme craniene sau stri de intoxicaie alcoolic. Tulburri calitative ale contientei Strile crepusculare apar induse de substane de aport exogen (scopolamina), sau n anumite forme de epilepsie temporal. Strile de extaz mistic apar la persoane normale sau patologice, cu perceperea unor triri de contien modificat, cu sentimentul fuziunii mistice a eului cu universul i revelaii n context mistic. Strile hipnoide, induse prin hipnoz, sunt de fapt stri disociative, care rezult din afectarea integrrii unor funcii psihice importante (idei, comportamente, sentimente), care n mod normal sunt subordonate unor mecanisme unice de control, ierarhizate i structurate, pentru a conferi actelor noastre o supl ajustare la mediul ambiental n continu schimbare. Strile de trans, fug disociativ, amnezie disociativ, "blackouts", personalitate multipl - se vor studia n detaliu la capitolul "tulburri disociative".

52

8. 2. 2. TULBURRILE FUNCIILOR GNDIRII I A RA IONAMENTEL OR (FUNCIILE INTELECTIVE) Gndirea face referire la componenta ideatorie a activitii mentale, procesele folosite pentru a imagina, a concepe, a evalua, a anticipa, a delibera, a programa i a crea actele ce definesc existena noastr ca fiine raionale. Cea mai bun parte a ceea ce se cunoate despre gndire, deriv din studiul limbajului, ca produs i reflexie a gndirii, dei, o parte important a acestuia are loc n etapele preverbale i non-verbale ale gndirii. Stilul cognitiv este o modalitate predominant a procesrii informaionale i capacitii de luare a deciziilor. Stilul cognitiv imprim anumite particulariti, bine cunoscute gndirii umane n normalitate (stilul voluntar, stilul indecis- ovitor, stilul pesimist etc.). Freud divide gndirea n: procese primare de gndire; procese secundare de gndire. Procesele primare sunt fenomene primitive ntlnite n strile de vis, la copii pn la apariia gndirii raionale i n stri psihotice. Acest tip de gndire contrazice logica, permite coexistena simultan a contrariilor i a paradoxurilor i este dominat de dorine i fantasme. Procesele primare folosesc metafora, imaginaia, simbolistica i sunt asociate cu imaginile vizuale i gndirea creatoare, fiind localizate metaforic n emisfera dreapt. Procesele secundare sunt caracterizate prin logic i folosesc ntr-o dispoziie linear noiuni de timp, categorii abstracte, ntr-o ealonare logic i n conformitate cu reguli de logic deductiv. O tipologie non-Freudian divide gndirea n trei tipuri: gndirea fantasmatic; gndirea imaginativ; gndirea raional sau conceptual. Indiferent de sistemul de clasificare a gndirii, omul trece, far vreo premeditare voluntar, de la un tip la altul de gndire, de la gndirea raional la fantasme, ca n condiiile pe care le realizeaz ntr-un context degajat i spontan - metoda asociaiilor libere, folosite investigator i terapeutic n psihanaliz. Tulburrile de curs ideativ i deform a gndirii a. Tulburrile cursului ideativ Tulburrile cursului ideativ se refer la debitul gndirii. Tahipsihia (debitul gndirii este accelerat), s manifest pa o ideaie accelerat - creterea anormal a fluxului ideator, sub forma 'fugii de ide?' (form extrem de accelerare a fluxului gndirii, ntlnit n manie). "Presiunea ideativ" este resimit, de pacientul maniacal, ca o form de desfurare incoercibil a proceselor gadirii. Gndirea maniacal are o ideaie cu salturi abrupte dificil de controlat, dar far alterarea coerenei interioare. Fluxul accelerat creeaz senzaia de incoeren, prin incapacitatea transpunerii n form verbal a fluxului mujt mai accelerat al gndurilor. Mentismul este o tahipsihie cu "presiune ideativ", trit subiectiv ca o stare dezagreabil, care apare i dispare brusc, invadnd cursu} normal al gndirii pacientului (se ntlnete n nevroze obsesive grave).
53

Bradipsihia (debitul gndirii este ncetinit), se ntlnete Ia pacientul depresiv i impune un efort considerabil acestuia, pentru a-i exprima gndurile fe mod voluntar, cu mare dificultate, eu lungi latene n gsirea unui rspun j dificulti n luarea deciziilor. Gndirea ncetinit este senzaia trit de frnare global a fluxului ideatoriu. Srcirea gndiri este o scdere a debitului ideativ, prin scderea productivitii limbajului (apare n sindromul de delirium i demen). Blocajul gndirii este oprirea brusc a fluxului ideatoriu, far vreo cauz aparent exterioar. b. Tulburrile formale de gndire Tulburrile formale de gndire se datoreaz unor tulburri de asociere i continuitate a gndirii, configurate dup alte reguli, dect cele ale logicii comune majoritii oamenilor. Aceste tulburri se ntlnesc n mod deosebit n schizofrenie i n unele procese psihotice. n tulburrile formale de gndire intr gndirea circumstanial, care se mut, fr nici o logic, de 1# o ictee J# alta; gndirea tangenial, cu multiple digresiuni, far logic i legtur aparent cu idea principal; * incoerena ideo-verbal, n care fluxul ideatoriu nu are nici o comprehensibilitate i este o caracteristic de b,az a schizofreniei, n forma florid sau n formele clinice dezorganizate, hebefrenice etc. * verbigeraia i salata de cuvinte traduc un linaj greu de .decifraj;, cu fragmente de expresii incognoscibilA asociaia n rime este .caracteristic n mod deosebit mayajLei, jjgff e poate ntlni i n schizofrenie. perseverarea const, n repetarea fr nici o logic i cursivitate, a unor expresii, grupuri de cuvinte, far ca pacientul schizofrenic s mai atepte rspuns de la interlocutor, care de multe ori poate fi un interlocutor imaginar. stereoipiile sunt repetri constante a unor faze i comportamente, n flagrant contrast cu logica cea mai elementar, impus de o situaie dat. Tulburrile de control a gndurilor ce exprim experienele de pasivitate sunt ntlnite frecvent n delirul xenopatic din automatismul mental (s. Kandinsky Clerambault). Sindromul de pasivitate se poate manifesta sub forma inseriei gndurilor, retragerea gndurilor sau emiterea gndurilor, cnd pacientul are sentimentul c propriile gnduri nu-i mai aparin i sunt sub controlul unor fore externe. Acelai lucru se ntmpl cu transparena gndirii - senzaia c toate gndurile sunt cunoscute de ceilali oameni, sau cititul gndurilor, iar n ecoul gndirii, propriile gnduri se ngn unele cu altele, cu pierderea sensului esenial al produciei gndirii: coeren, consisten i continuitate logic. Aceste tulburri fac parte din simptomele de rangul nti descrise de Kurt Schneider. Gndirea obsesional, ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, este o gndire stereotip, repetitiv i persistent, neimpus de fore externe. Lupta cu gndurile, la aceti pacieni, poate stopa pe moment intruziunea lor n cmpul contienei, dar nu poate preveni reapariia lor, de multe ori* total imprevizibil. Pacientul le recunoate caracterul extern i parazitar.

c. Tulburrile de coninut a gndirii

54

Chiar i gndirea normal este uneori tributar ilogismului, coninnd multe preocupri i presupuneri, care, dei contradictorii, sunt susinute cu convingere i patos. Sistemele de convingeri sunt eafodaje de gnduri, impresii, espectri, n jurul crora se organizeaz planuri, comportamente consecutive unor decizii elaborate cu grij meticuloas. Unele din aceste sisteme de convingeri sunt foarte intime, altele sunt mprtite i la alte persoane. Exist un caracter contaminant, mai ales bazat pe filiaii de natur religioas, mistic, politic, de mprtire a gndurilor comune. Ideile sunt elementul de baz al sistemelor de convingeri. Ele pot fi ego- sintonice, cnd sunt compatibile cu sistemul de valori al persoanei respective, sau ego-distonice, cnd sunt n total conflict cu preceptele de baz ale acestei persoane. Ideile i convingerile anormale trebuie evaluate, inndu-se cont de cultura sau subcultura, creia i aparine pacientul respectiv. Strile halucinatorii mistice, atribuite de societile Vest Europene factorilor psihologici i biologici, sunt n mod sistematic, n multe alte culturi, atribuite unor cauze spirituale i religioase. Ideile obsesive sunt idei ce apar spontan, imprevizibil i se impun irezistibil, fiind trite ca un fenomen parazitar, cu caracter "egodistonic", fa de care pacientul are sentimentul naturii patologice a acestui fenomen. Apar n tulburarea obsesiv-compulsiv. Ideea supraevaluat (prevalenial), este o idee fix, persistent, ireal, dar verosimil i susinut cu mai puin fermitate ca idea delirant. Gelozia morbid i preocuparea excesiv legat de fidelitatea partenerului sunt exemple de idei supraevaluate. Ideile subdelirante sunt idei ce au doar tema, nu i caracterul de convingere absolut a unei idei delirante cu tem similar. Ideile de referin intr n aceast categorie, ele traducnd o fals interpretare a unor remarci, ce ar avea o referire specific i direct la adresa persoanei lor. Ideile delirante traduc convingeri patologice, absurde sau verosimile, neconforme cu realitatea obiectiv i care nu pot fi contrazise prin contraargumentare logic. Delirurile pot fi primare (de novo), sau secundare, cnd sunt consecutive halucinaiilor, de exemplu. Delirurile pot fi: simple sau complexe; nesistematizate (polimorfe) sau sistematizate; congruente (conforme i adecvate n raport cu afectul), sau incongruente; monotematice sau politematice, n funcie de srcia sau bogia preocuprilor delirante. Dispoziia delirant este o Stare perceptual de interpretare delirant a unor evenimente i fapte anodine, care Capt semnificaie special, numai prin actul filtrrii interpersonale, evident de natur patologic, pentru un observator obiectiv i neutru, Temele majore ale delirului sunt n funcie de coninut foarte diverse: delirul de grandoal-e (megaloman), de supravalorizare a eului, omnipoten, omniscien, misionarism, mesianism i se ntlnete n schizofrenia paranoid i n manie. delirul de persecuie-prejudiciu, avnd ca teme: urmrire, ameninareA intenie de omorre, otrvire* revendicare (paranoiacul procesoman), apare n schizofrenie, parafrenie, paranoia;

55

 delirul de referin senzitiv-relaionai. pacientul este convins c tot ce se ntmpl n jurul su nu est ntmpltor i are conexiune direct cu persoana sa, fiindu-i de tu augur i este cauzat de persoane cu intenii ruvoitoare sau chiar malefice. delirul de control sau delirul xenopatic: pacientul este convins c este controlat, dirijat, supravegheat i influenat n mod permanent de cauze externe voinei sale. delirul de gelozie cu referire la convingerea fals a pacientului n ceea ce privete fidelitatea partenerului. delirul erotoman (descris de Clerambault), const n convingerea fals a pacientului c este iubit de o alt persoan, cu care practic nu ar exista nici o premis afectiv. delirul indus ("folie deux", "folie a familie") - dezvoltarea unui delir secundar, transmis de la un inductor cu putere de convingere, seducie sau autoritate dominatoare i mprtit de o persoan foarte apropiat de inductor, de care este dominat ierarhic i afectiv. delirul depresiv este fie delir de culpabilitate, de nihilism, de srcie, de ruin, fie delir depresiv din convingerea c sufer de boli incurabile. delirul de nlocuire a unei persoane apropiate cu dublura sa: sindromul Capgras. delirul Fregoli, este un delir avnd ca tem: convingerea de substituire prin deghizare a unei persoane apropiate. Sindromul de automatism mental. Automatismul mental este un sindrom delirant, cndva piesa forte a psihiatriei majore i considerat n mod cu totul eronat, ca fiind o asociere de simptome patognomonice pentru schizofrenie. Automatismul mental reunete dou subsindroame caracteristice: 1. Subsindromul transparenei psihismului, caracterizat prin fenomene stranii, cum ar fi: citirea, cunoaterea gndurilor; furtul, difuzarea gndurilor; retragerea gndurilor, inseria sau includerea gndurilor; ecoul gndurilor; sonorizarea gndirii. Pacientul simte c nu mai are nici o "intimitate", nici un secret interior, el fiind "controlat" i "dirijat" din afar. 2. Subsindromul influenei xenopatice este a doua component a automatismului mental. Pacientul se simte acionat de fore exterioare, "influena" fiind trit de pacient la modul egodiston, dar i cu "pasivitate", cu lips total a contiinei bolii (anozognozie). Pacientul se simte manipulat de aceste fore, dup bunul plac al acestora, cu sentimentul delirant c i se impun senzaii corporale neplcute, micri corporale i mimico-gestuale n comportamentele, lipsite de orice autocontrol voluntar. Aceste simptome apar frecvent n schizofrenia paranoid, dar destul de des ele au fost observate i n cursul unor episoade de boal bipolar l-mixte, cu elemente psihotice incongruente. Tulburri ale judecilor i raionamentelor
56

Judecata - dintr-un punct de vedere psihiatric, este actul mental al comparrii sau evalurii alternativelor, n cadrul unui anumit set de valori, cu scopul de a decide asupra cursului opional al unei aciuni. Judecile comport grupuri complexe de funcii mentale, includ gndirea analitic, tendinele aciunilor sociale i etice i profunzimea nelegerii contiinei de sine i implicit a discernmntului i a responsabilitii actelor i deciziilor unui individ. Contiina de sine reflect nivelul intelectual, capacitatea de nvare, stilul cognitiv i capacitatea specific de a integra cunoaterea cu contientizarea propriilor emoii i stri de afect, Afectarea judecilor i raionamentelor apare n multe mbolnviri psihiatrice, n cadrul unui spectru de cauze, foarte larg i greu de cuprins i neles uneori: boli psihotice, stri anxioase, intoxicaii diverse, afeciuni organice cerebrale, tulburri cognitive nnscute sau delirante. Mai complex i greu de definit este nelegerea afectrii unei singure dimensiuni, cu meninerea altor funcii intacte, cu capacitatea de judecat moral aparent, teoretic cel puin, funcionnd n condiii normale pentru aspecte ale vieii sociale, relaionale i transpersonale, att timp ct nu este vorba de chestiuni cu tangene personale. Aceast abordare intelectiv-axiologic explic conduite paradoxale, de neneles la oamenii, care au bine reprezentat - noiunea de moralitate i sim civic - ceea, ce nu-i mpiedic, n acelai timp s conceap i s comit acte antisociale, de o gravitate excepional, ntr-un anumit context. Aceast scindare a gndirii analitice, n mai multe faete ale unui eu, altfel nedisociat, explic ct de complex este definirea noiunii de discernmnt (insight'), legat de contiina de sine. Pacienii psihotici, care nu au contiina bolii, pot reaciona adecvat n situaii de pericol, salvndu-i semenii, ntr-o situaie de calamitate acionnd coerent, n timp ce acelai pacient, interogat despre boala sa , va rspunde cu convingere i senintate, c nu are nici un motiv s fie tratat i nu nelege de ce este meninut n spital. Judecata i discernmntul pot fi afectate de mai muli factori, dintre care trei ar merita o analiz mai aprofundat, pentru o tem nc insuficient acreditat, ca putnd fi delimitat cu acurateea impus de nevoile clinice: afectarea cognitiv; autoiluzionarea; judecata pripit. Afectarea cognitiv poate fi trectoare ca n cazurile de intoxicaie, strile de blackout sau strile de beie idiosincratic (denumite cndva i beie patologic). Autoiluzionarea folosete o tendin universal i caracteristic multor subieci, de a ascunde sau masca o realitate exterioar, incompatibil principiilor i intereselor persoanei respective, pentru meninerea unei perspective confortabile despre lume i evitarea, n felul acesta, a confruntrii cu acele aspecte ale realitii, ce vor duce la inevitabile conflicte dureroase i adoptarea unor decizii dificil de acceptat de ctre persoana implicat n respectiva situaie. Judecata impulsiv const n tendina de a evita deliberarea n timp i orientarea rapid contextual, pe baza unei profunde nelegeri i integrri a faptelor i a nivelelor de contient lucid, pentru luarea celei mai optime decizii. Contrar unui caracter de judecat pripit, pe care am fi tentai s-1 presupunem, acest tip de judecat rapid duce la o aciune prompt, precis, lucid i decisiv n salvarea pentru supravieuirea persoanei, n condiii de excepie (aciuni de comando, salvarea vieilor ostaticilor, autoaprare n cazul

57

unor agresiuni mpotriva propriei persoane etc.), la persoanele cu mult experien i pregtire adecvat, pentru asemenea tip de ripost. In acest context se realizeaz autoaprarea, cu luarea unor decizii, care aparent sfideaz normele de soluionare a situaiilor de excepie cu ameninare vital. Discernmntul prezent, lipsa de premeditare, implic legal exonerarea de responsabilitate medico-legal n caz de autoaprare, n multe ri ale lumii civilizate. Nivelele de discernmnt ar avea mai multe trepte cu responsabiliti diferite din punct de vedere forensic: lipsa contienei bolii; negarea bolii, cu acceptarea totui a unui ajutor medical; acceptarea bolii, dar atribuirea ei unor alte persoane; acceptarea bolii, ca fiind rezultanta unor cauze nc necunoscute; discernmntul intelectual: acceptarea de ctre pacient a bolii, ca rezultat al unor sentimente i perturbri iraionale; discernmntul emoional: contientizarea motivaiilor emoionale proprii cu posibile consecine n plan comportamental.

8. 2. 3. TULBURRILE FUNCIILOR MEMORIEI I ATENIEI Tulburrile funciei memoriei Memoria este o funcie complex, cu mari variaii condiionate de modalitile de percepie senzorial (memorie vizual, memorie spaial, memorie muzical, memorie verbal dialogat etc.). O persoan cu o memorie muzical de excepie este capabil s reproduc fragmente ntregi, dup audierea n premier a unei opere muzicale, dar poate n acelai timp s nu rein numele persoanelor cu care vine n contact, numerele de telefon, obligaiile uzuale domestice (Ravel, de exemplu, chiar i dup accident vascular localizat - amuzie, era capabil s reproduc din memorie, fr greeal, pasaje ntregi din creaiile muzicale ale altor compozitori, fr a putea identifica noi partituri, n premier). Persoanele cu stil cognitiv obsesional, pot fi nzestrate cu o excepional memorie verbal. Funciile memoriei se mpart n trei registre separate, fiecare cu particularitile i importana lor: nregistrarea; stocarea; evocarea. nregistrarea, const n capacitatea de a achiziiona informaii noi pentru memorie. Materialul poate fi senzorial, perceptual sau conceptual, din mediul ambiental sau din interiorul propriei persoane. Acest material, dup percepere, este selectat, procesat i organizat cortical. Stocarea este capacitatea de a nmagazina informaiile i implic participarea unor circuite reverberante, n care memorrile sunt engramate sub form de modificri ale structurilor proteice intraneuronale i a conexiunilor sinaptice. Evocarea este capacitatea de a readuce n contiin a informaiilor stocate. Materialul nou nregistrat este transferat de la organele de percepie n depozitele de memorie pe termen scurt i pe termen lung. Memoria imediat dureaz 15-20 secunde.

58

Memoria recent (pe termen scurt), acioneaz de la cteva minute, pn la 2 zile (nvarea noiunilor noi). Memoria de lung durat, se stocheaz n depozitele de conservare, prin procesul de engramare, pentru a putea fi recuperat n timp. Procese fiziologice diferite mediaz fiecare tip de memorie, de unde i varietatea tulburrilor, ce pot crua o funcie mnezic i afecta o alta, pasager sau definitiv. Memoria pe termen scurt sau memoria lucrativ este sistemul prin care se stocheaz informaiile pe termen scurt i se proceseaz pentru susinerea funciilor de planificare i raiune. Studii recente demonstreaz existena a dou sisteme tampon. Exist un sistem "hard" de memorie, n funcie de implicarea unor sisteme neuronale diferite. Memoria implicit (memoria perceptual, memoria condiionat emoional sau memoria nondeclarativ), nsoete omul de a lungul ntregii sale existene, de la natere, pn n momentul actual i este legat de factorii emoionali, afectivi i se exprim prin imagini, comportamente i emoii.
73

Memoria explicit (memoria narativ-biografic, memoria reflectiv, memoria declarativ), conine evenimentele curente i compun ntreaga biografie a individului, echivalat cu memoria contient. a. Tulburrile de inregistrare-achiziionare a informaiilor noi Acest tip de tulburare, afecteaz memoria de scurt durat i apare n urma condiiilor, ce afecteaz starea de vigilitate i atenia, cum ar fi: traumatismele cranio-cerebrale, intoxicaiile exogene, strile psihotice, strile epileptice spontane sau induse terapeutic (TEC - terapie electroconvulsivat), tulburrile anxioase, depresia. Orice afectare lezional a corpusculilor mamilari, hipocampului, fornixului i zonelor adiacente se soldeaz cu afectarea memoriei de scurt durat, n care pacientul poate evoca imediat noile informaii, dar nu le poate stoca i reactualiza n timp. Benzodiazepinele hipnoinductoare au proasta reputaie de a afecta acest tip de memorie. b. Tulburrile de stocare a informaiei mnezice Reinerea i stocarea n memorie a informaiilor mnezice este afectat n amnezia post-traumatic, n demena de tip Alzheimer i n sindromul Wernicke- Korsakoff, unde apar leziuni organice a talamusului i a corpusculilor mamilari. c. Tulburrile de evocare a informaiei mnezice Sindroamele amnestice sunt caracterizate prin afectarea memoriei de scurt durat i a memoriei de lung durat, pe un fond de senzoriu clar. Amnezia anterograd este caracterizat prin incapacitatea de a nregistra i nva informaii noi, dup producerea unui. traumatism cranian, sau a altor afeciuni cerebrale cu aceleai consecine, pn n momentul examinrii i n continuare. Amnezia anterogradj.joorisecuiy terapiei electroconvulsivante se extinde pe toat durata tratamentului i dispare lent, n timp, dup sptmni i luni, lsnd o amnezie lacunar, limitat strict doar la perioada curelor TEC. Amnezia retrograd afecteaz memoria de evocare de dinaintea producerii evenimentului traumatic. n amnezia retrograd de cauz organic, memoriile stocate cu mult timp n urm sunt bine conservate (prin evocare repetat, ca ntr- un exerciiu de rememorare, conform legii disoluiei mnezice a lui Ribot), n timp ce memoria recent este afectat, n contrast cu amnezia disociativ, unde amnezia este fragmentar i selectiv, legal de psiho-traume emoionale. Hipermnezia este caracterizat prin evocri detaliate, vi vide, exprimate alert i apare n bolile afective hipertimice (mania, n special), strile de excitaie induse de psiho-stimulente (amfetamine, cofein etc.), transele hipnotice i la personalitile cu trsturi paranoide, fixate pe o anumit tem. Paramneziile constau n falsificri retrospective a memoriei (false recunoateri). Confabulaia este o form de paramnezie, n care pacientul i
74

umple golurile de memorie cu informaii nereale, prin plasarea unor evenimente trecute, n prezent, sau nscocirea unor evenimente bizare, fantastice, ce nu au nici o relevan cu realitatea. Apare cu destul frecven n s. Wernicke- Korsakoff, ca o consecin a lezrii organice a corpusculilor m am ilari, talamus, lobi frontali, printr-o deficien cronic de thiamin, produs de alcool. "Deja vu" i "deja entendu"(deja vzut, deja auzit), ca i "jamais vu" i "jamais entendu" sunt paramnezii, ce apar n epilepsiile temporale.

Strile demeniale sunt marcate de tulburri masive, att a memoriei de scurt durat, ct i a celei de lung durat. Tulburrile de memorie pot fi reversibile, ca cele din hipotiroidism, hematomul subdural, hidrocefalie intern cu presiune normal i impun un diagnostic precoce i o intervenie chirurgical sau medical corespunztoare. Demenele de tip Alzheimer i demenele vasculare sunt demene ireversibile i au o evoluie progresiv, cu pierderea n timp a tuturor atributelor memoriei i a celorlalte funcii cognitiveA care l deosebesc pe om de animal. Tulburrile incipiente din procesele demeniale trebuie difereniate de tulburrile mnezice normale , caracteristice procesului de mbtrnire. Evaluarea declinului cognitiv, cu ajutorul unei scale de evaluare, conceput de Folstein, sub denumirea de "Scala de evaluare minimal a strii mentale" este folosit pretutindeni n lume, att pentru diagnosticarea unui proces demenial, ntr-un stadiu incipient, cnd se pot aplica anumite tratamente de ncetinire a deteriorrii cognitive, ct i pentru urmrirea eficacitii tratamentului instituit. Aceast scal permite investigarea rapid a mai multor funcii intclectivc: orientarea, memoria, atenia, limbajul. Scorul total, corespunznd unui status cognitiv normal, este de 30 puncte. Durata efecturii testului de 10 minute. Tulburrile funciei ateniei Atenia este o funcie sintetic a psihismului, constnd n activarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho* cognitive. Deosebim o: atenie spontan (involuntar); atenie voluntar; atenie post-voluntar. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii i sunt dup cum urmeaz: Hiperprosexia - semnific creterea ateniei i mai ales, a focalizrii ei asupra unui obiect sau a unei anumite teme. Se ntlnete n strile de excitaie, intoxicaie alcoolic i cofein, intoxicaiile cu psiho-stmulente (cocaina, amfetamine) i n condiii psihiatrice ca: strile maniacale, strile hipomanice, schizofrenie, tulburri prevaleniale, paranoia. Hipoprosexia este o diminuare a ateniei i se ntlnete n condiii normale, n strile de oboseal i surmenaj, iar n plan patologic, n tulburrile anxios- depresive, psihoza discordant, sindroame
psiho- organice (stri confuzionale, stri deteriorative cognitive etc.).

Aprosexia, semnific abolirea ateniei i se ntlnete n psihoze severe, stri deficitare cognitive
(oligofrenii) i n patologia deteriorativ (demenele).

8. 2. 4. TULBURRILE FUNCIILOR VOINEI

Voina este o funcie psihic, care dublat de intenionalitate vizeaz transformarea contient a cunoaterii n aciuni cu finalitate, ca o punte ntrfe dorin i act. Voina este legat conceptual i funcional de motivaie i capacitatea de a lua decizii.

61

n planul patologiei psihiatrice, voina este exacerbat n strile maniacale, unde dorine excesiv de intense sunt traduse n practic prin luarea unor decizii far nici o deliberare i uneori far nici o logic, total detrimentale intereselor pacientului. n schizofrenie, scderea pn la abolirea voinei - abulie - apare n diferite stadii ale bolii. Fenomenele de pasivitate din automatismul mental sunt trite, cu o total incapacitate de ripost i o lips de mobilizare a resurselor volitive. Tot n stadiile floride ale psihozelor schizofrenice, halucinaiile i delirurile pun stpnire pe ntreaga personalitate a pacientului, a crui voin este anihilat n totalitate. n stadiile defective ale aceleai psihoze (stadiul rezidual-defectiv), domin fenomene apato-abulice. Depresivii sufer n perioada activ a bolii de anhedonie, dispoziie trist, cogniii depresive i abulie. Toxicomanii dominai de polarizarea ntregii lor existene pentru cutarea unui refugiu i plcere n lumea drogurilor - devenit "stil de via", sufer de o abulie dublat paradoxal de o singur dorin: procurarea cu orice pre a drogului. ntre simptomele negative ale schizofreniei ntlnim: sindromul amotivaional - lipsa oricrei voine de aciona ntr-un sens productiv. n tulburrile de personalitate, voina este profund afectat, pn la anihilare, ca n cazul personalitilor dependente, care subordoneaz voina i iniiativele altor persoane. Personalitile obsesionale (psihastenice), suferind de boala ndoielilor ("la folie du doute" - Seglas), nu pot lua singure o decizie, amnnd "ine die" hotrri importante, din cauza lipsei de voin i a indecisivitii. 8. 2. 5. TULBURRILE FUNCIILOR IDENTITII I ALE EULUI CONTIENT Contienta de sine este rezultanta concord itenei a dou componente: realitatea i integritatea eului. Componentele adiionale ale contienei de sine includ: imaginea schemei corporales care este reprezentarea mental a propriei alctuiri anatomice; stima de sine ("self-esteem" - valorizarea propriei persoane), este reflectarea distanei dintre imaginea de sine dorit i imaginea de sine perceput la un moment dat al existenei; idealurile eului sunt fantezii ale unui superlativ, pe care ar dori s-1 ating o persoan n decursul existenei sale faetele identitii sociale, cuprind rolurile i identitile, pe care o persoan i le asum i care sunt evocate i actualizate n diferite contexteA Tulburrile sensului i identitii eului Fenomene de discontinuitate sunt caracteristice tulburrilor disociative, cuiii e cazul cu amnezia disociativ, fuga disociativ, personalitatea multipl. Depersonalizarea reflect o perturbare a sensului contiinei de sine. Tulburrile de delimitare a eului, cu pierderea sensului limitelor dintre sine i lumea nconjurtoare, apar n strile psihotice (mai ales n schizofrenie). Tulburrile de integritate a eului, se traduc printr-o pierdere temporar i fluctuant a conceptului de sine i a expresiei acestui concept, la personalitile borderline. Identitatea "cameleonic"(s-if personalily), este o tulburare a sensului continei de sine i nu a ntregii personaliti, traduse prin adoptarea cameleonic unor trsturi de
62

personalitate, trite ca dup un scenariu dramatic pe scena vieii personale, pentru o perioad de timp, cu o sincer autenticitate. Trsturile copiate sau imitate, dup personaje reale ce-i fascineaz sau le stimuleaz interesul, se schimb imprimnd seiitiiiiehtul Cameleonic al impresiei, ce o las aceste persoane, anturajului de cunoscui. Falsa identitate este o masc limitat la unul din aspectele personalitii, mprumutat oportunistic, pentru a negocia cu segmentul interesat din societatea ambiant, o anumit conduit la mod n epoca respectiv. Aceast tulburare de eu, mpiedic funcionarea n totalitatea integritii sale, a personalitii acestor indivizi i a manifestrii autonomiei i a realei lof identiti, motiv pentru care, n anumite situaii, "falsa identitate" se prbuete, Cauznd o criz de identitate, pn la rezolvarea acestei dileme, cu consecine imediate sau de durat, paria la rectigarea unei reale contiine de sine. "Sindromul de impostur" este o tulburare a identitii, tradus jpriii fabularea compulsiv a unor scenarii ireale dar plauzibile, alimentate de fantasme imaginative, care l determin pe subiect s adopte false identiti i s acioneze n virtutea acestor noi premise de identitate. Transexuatismul este o tulburare de identitate de sex, care ar avea explicaii psihanalitice foarte elaborate i accesibile cunosctorilor subtilitilor psihanalitice. Oricum este o realitate, pe care trebuie s o cunoatem i s o nelegem; motivaia de schimbare a identitii fiind foarte puternic i necesitnd, pentru modificri de anatomie, intervenii chirurgicale foarte laborioase.

8. 2. 6. TULBURRILE FUNCIILOR PERCEPTUALE DISTORSIUNILE IMAGINII CORPORALE Tulburrile funciilor perceptuale Hipoestezia -const n diminuarea intensitii percepiilor, ca n depresie, unde totul este cenuiu, amorf i far de culoare, dei integritatea senzorial a vzului este perfect conservat. n hiperestezie, percepiile sunt vivide, pline de culoare i vivacitate, conforme cu intensitatea tririlor lor afective. Hiperestezia foarte intens, poate fi deranjant, ca n sevrajul benzodiazepinic, intoxicaia cu halucinogene i n cadrul aurei epileptice. Aprozodia emoional este o deficien senzorial selectiv, ce apare la depresivi i anumii pacieni neurologici, caracterizat prin nerecunoaterea expresiei emoiei faciale. " Iluziile sunt interpretri false ale unor stimuli senzoriali reali. Pareidoliile sunt tulburri perceptuale intermediare, ntre iluzii i halucinaii i care dau impresia unor modificri de form sau dinamic a unor obiecte sau imagini statice. Trenarea este un asemenea fenomen, n care imaginea unui obiect pare reduplicat, ntr-o suit de imagini stroboscopice i se ntlnete n stri de oboseal avansat i intoxicaiile cu marijuana i mescalin. Halucinaiile sunt percepii ce apar n absena unor stimuli senzoriali corespunztori. Halucinaiile apar n toate modalitile senzoriale, putnd afecta mai multe canale senzoriale concomitent. n 90 % din cazuri, sunt asociate delirurilor. n experienele de deprivare senzorial, acelai tip de stimul a generat diferite tulburri perceptuale, de la iluzii izolate, la combinri de iluzii i halucinaii, ntr- un amalgam caleidoscopic, dominat de halucinaii auditive foarte vivide.

63

Halucinaiile pot aprea i la oamenii normali, n anumite situaii, de maxim surescitare sau epuizare nervoas.

64

S%t bine cunoscute, halucinaiile hipnagogice, care apar n perioada de tranziie de la veche la somn, precum i halucinaiile hipnopompice, ce apar n perioada imediat, precednd trezi rea din somn.

n faza de doliu, multe persoane vduve raporteaz percepii halucinatorii auditive, ale vocii partenerului decedat, iar halucinaia cenestezic de "membru fantom", dup amputai a piciorului, este cunoscut att chirurgilor, ct i pacientului. n sindromul Bonnet, pacienii care-i pierd funciile vizuale, raporteaz frecvent pseudohalucinaii (cu perfect conservare a discernmntului), far nici un acompaniament de simptome psihotice. Halucinaiile se deosebesc n funcie de gradul de complexitate al experienei halucinatorii; modalitatea senzorial; gradul de convingere asupra autenticitii fenomenului halucinator; claritatea coninutului; localizarea sursei halucinatorii; echilibrul de fore ntre pacient i tririle sale halucinatorii. Halucinaiile auditive simple sunt mai frecvent asociate cu psihozele organice, delirum, epilepsie temporal, encefalopatii toxice sau dismetaboliee). Surditatea favorizeaz producerea halucinaiilor (paranoia surzilor este o psihoz interpretativ; psihozele paranoide ale surzilor, sunt preponderent psihoze CU producii halucinatorii auditive). Halucinaiile auditive complexe se asociaz, n cea mai mare msur, cu schizofrenia, cu depresia psihotic i mania bipolar I). Halucinaiile auditive imperative pot prezenta un risc suplimentar de comitere a unor acte primejdioase pentru securitatea pacientului sau a altor persoane, mai ales la pacienii cu sindrom de pasivitate, n cadrul automatismului mental, ceea ce impune o evaluare foarte atent a bolnavilor, care prezint acest tip de halucinaii auditive. Halucinaiile auditive, foarte frecvent ntlnite n schizofrenia paranoid, descrise de Kurt Schneider n cadrul "simptomelor de rangul nti", prezint un caracter mai specific, far a fi patognomonice pentru schizofrenie: sonorizarea gndirii (transformarea gndurilor n halucinaii auditive, accesibile "audierii" colective), vocile care fac comentarii la adresa actelor i deciziilor pacientului i halucinaiile la persoana a treia, despre pacient (cndva considerate a fi simptome de "ru augur"). Asemenea halucinaii, cndva considerate a fi apanajul schizofreniei, apar i n bolile afective, unde pot fi congruente sau incongruente cu starea afectiv a pacientului. n depresie, cnd apar halucinaiile auditive, acestea au totdeauna un coninut defavorabil pacientului, accentundu-i i mai mult ideile delirante de vinovie, de devalorizare, de inutilitate. Halucinaiile vizuale apar cu frecven sporit n afeciunile cu etiologie organic (intoxicaii cu droguri, sindroame de sevraj, leziuni neurologice cu tulburri de focar), dar pot fi asociate i schizofreniei i depresiilor. Stimularea unei modaliti senzoriale de percepie, poate declana distorsiuni perceptuale la nivelul altor modaliti senzoriale, cu fuzionarea mai multor asemenea percepii halucinatorii, cum se

65

observ n sinestezia asociat intoxicaiei voluntare provocate de toxicomani, prin utilizarea marijuanei i a mescalinei. Sinestezia (fuzionarea mai multor modaliti senzoriale), poate exista i la oamenii perfect normali, ntr-o stare de exaltare spiritual (muzica poate fi vzut sau simit concomitent i cu alte modaliti senzoriale, de ctre compozitorii, n stare de inspiraie sau melomanii mptimii, ntr-o stare de exaltare a strii lor de spirit). Halucinaiile autoscopice sunt halucinaii ale propriului corp, vzut din exterior, ceea ce ar stimula convingerea delirant a existenei unei dubluri (delirul de reduplicare al autorilor germani Doppelgnger). Viziunile extracorporale, ale pacienilor cu tulburri de delirum post- amnezic sau relatrile pacienilor, dup resuscitri reuite, ar putea fi halucinaii autoscopice. Halucinaiile haptice sunt halucinaii tactile, frecvent ntlnite la alcoolici n sevraj i la toxicomaii cu cocain, n faza de intoxicaie i sunt percepute sub forma migrrii pe tegumente a unor insecte sau gndaci. Halucinaiile tactile la femei, cu localizare genital i senzaie de voluptate, sunt caracteristice schizofreniei, cndva simptome patognomonice pentru evaluarea severitii acestei maladii. Halucinaiile olfacive i gustative sunt mai frecvent asociate cu boli organice ale s.n.c. Pseudohalucinaiile sunt experiene halucinatorii, ce nu corespund unei percepii cosemnificative unei anumite modaliti senzoriale (de ex. vocile, ce vin din interiorul creierului). "Flashback"-ul este o retrire vizual intens, de natur halucinatorie, care poate apare la mult timp, dup ncetarea consumului unei substane halucinogene (LSD), sau a altei substane psihoactive de abuz. In stare post-traumatic de stress, "jlashback"-ul const ntr-o retrire de intensitate halucinatorie, a scenelor profund traumatizante, de ctre victim, cu o intruziune brusc n cmpul contiinei. Distorsiunile de schem corporal Noiunea de schem corporal se refer la imaginea corporalitii reflectat n contiena de sine, a ceea ce n plan ideatic ar corespunde cu imaginea de sine. Sindromul " membrului fantom", este o tulburare de schem corporal, ce apare n urma unei modificri anatomice radicale i produs rapid (amputaia
80

chirurgical a unui membru). Agnoziile constituie pierderea sensului contient de apartenen la corporalitate a unor poriuni sau chiar organe anatomice, n urma unor leziuni cerebrale de lob parietal, din emisferul non-dominant. Anozognozia este negarea bolii n totalitate, prin pierderea capacitii de a contientiza existena unor deficiene motorii sau senzoriale , localizate sau generalizate. Hemiagnozia este limitarea acestei stri de negare a unei boli existente, la un hemicorp. n sindromul de hemidepersonalizare, tulburarea de hemisomatognozie determin senzaia de lips a unui membru, de regul de partea stng, consecutiv unei leziuni n lobul parietal din emisferul non-dominant. Dismorfofobia, impropriu numit astfel, deoarece exclude noional att existena unei fobii, ct i a unei conduite evitante, se refer la perceperea dezagreabil a aspectului fizic de ansamblu sau a unor detalii anatomice minore, receptate ca inspirnd repulsie, n conformitate cu nite standarde estetice personale sau de aa-zis perfeciune anatomic, mediatizate de o publicitate comercial nerelevant.

Sindromul dismorfofobiei somatice (tulburare somatoform), se poate nsoi de preocupri prevaleniale, generatoare de complexe de inferioritate, care pot sugera pacientului, n acest context, necesitatea corectrii defectelor fizice inestetice, pe cale chirurgical. Chirurgia plastic poate ajuta la ameliorarea imaginii de sine, la un anumit tip de preocupare dismorfofobic (n cazul rinoplastiei, de ex.). n cazurile severe de tulburare dismorfofobic, insatisfacia rezultatelor postoperatorii duce la multiple intervenii de chirurgie plastic i este totdeauna de cauz psihiatric, prezentnd riscul unei revendicativiti cu marcat ostilitate la adresa medicului.

8.2. 7. TULBURRILE FUNCIILOR AFECTIVE Dispoziia, strile de afect i sentimentele sunt principalele componente ale tririlor afective i pot prezenta variaii pe o scal foarte larg i complex de fenomene intricate, concomitente i interanjabile. Dispoziia este conceput ca un fond afectiv continuu, cu variaii de tonalitate. Afectele sunt strile cu coninut emoional ce pot alterna rapid, nsoind triri umane diverse, ca un rspuns la toate tririle, n variate ipostaze. Sentimentele sunt combinaii de stri afective-emoionale, foarte complexe i deseori, greu de definit, cum remarca Karl Jaspers, n a sa "Psihopatologie general". Dispoziia, afectele i sentimentele joac rolul unor sisteme de semnalizare intern i extern, cu scopul de a vehicula mesajele de ajutor i suport, ce sunt ateptate din partea celor ndreptii s le ofere. Depresia poate fi o stare emoional pasager sau durabil, un sindrom sau un grup specific de tulburri. Ca parte a sindromului depresiv - depresia este o component afectiv, asociat unei componente somatovegetative i unei componente cognitive. Componenta somatic poate fi manifestarea predominant, eclipsnd componenta afectiv, ca n depresia mascat (Kielhotz), sau depresia somatizatPsihotraumele din prima copilrie, dar mai ales pierderile parentale, fragilizeaz echilibrul homeostatic la vrsta adult, mrind vulnerabilitatea la depresie, sub impactul factorilor evenimeniali negativi. Depresiile "temperamentale" ar avea un determinism biologic mai exprimat i o ncrctur genetic mai mare, cu tendina la cronicizare sau dezvoltarea unor forme severe. Doliul normal este o reacie depresiv la un eveniment de via cu semnificaie major (pierderea unei persoane apropiate) i prin procesarea normal se consum n timp de 3-6 luni, cu revenirea la un nivel de funcionare normal. Reacia patologic de doliu dureaz mai mult de un an i trdeaz o structur excesiv de dependent fa de persoana decedat, precum i marcate sentimente de ambivalen fa de aceasta. Expresia inadecvat a durerii moral-afective este cauza unei reacii de doliu incomplet, cu persistena unei agresiviti, ce se poate manifesta la adolesceni, ca un comportament impulsiv de "acting-ouf. Trebuiesc recunoscute depresiile secundare, fie de cauz farmacogen (medicaie hipotensoare, |3~blocante), fie cauzate de boli cerebrovasculare (scleroza multipl, b. Parkinson, accidentele vasculare n zonele anterioare ale emisferului dominant), tulburri endocrine (hipotiroidism, hiperparatiroidism). Se pare c, ar exista o diatez genetic, n depresiile iatrogenice, dar cu certitudine exist un risc genetic crescut n depresiile bipolarilor de tip I.
67

Componenta cognitiv a depresiei cuprinde "triada lui Beci? (printele cognitivismului n depresie) i s-ar manifesta prin scheme cognitive asociate sentimentelor de devalorizare, neajutorare i dezndejde. Incapacitatea depirii unor situaii de impas, ar rezulta dup Seligman, n "nvarea" unor conduite de renunare i evitare a confruntrii cu viaa ("learned helplessness"). Depresia poate fi o comorbiditate, destul de frecvent a schizofreniei, a tulburrilor de personalitate, a toxicomaniilor Fenomenul suicidar ataat depresiei, reprezint o complicaie serioas, cu consecine fatale la 15-20 %, din depresivii netratai. Conduitele impulsive, agresive, de mare violen i dublate de sentimente de ostilitate, ar putea constitui factori de risc suicidar. Mai mult, agresivitatea, impulsivitatea, ar avea un substrat biochimic, asemntor depresiei, cu implicarea sistemului serotonergic i bun rspuns terapeutic, la medicaia de stimulare
82

serotonergic (ISRS - fluoxetin, paroxetin etc.), precum i o diminuare a activitii sistemului non-adrenergic. Pe plan biochimic, spectrul tulburrilor emoionale de tip agresiv cu comportamente violente, la indivizi cu antecedente criminale, tendine piromanice i tentative violente de suicid, s-a corelat cu concentraii sczute de acid 5- hidroxiindolacetic (catabolitul noradrenalinei), n lichidul cefalorahidian. Comportamentele impulsive ar face i ele parte din spectrul, mai sus citat al emoiilor de aspect agresiv, cu o mare contribuie la complicarea multor manifestri psihiatrice, mai ales n combinaie cu alcoolul, o substan cu rol dezinhibitor al violenei. In tulburarea intermitent exploziv, izbucniri de violen feroce pot fi declanate, chiar de consumarea unor cantiti moderate de alcool. Crizele de agitaie repetitiv ale copiilor, acte de automutilare, strile de mnie nedescrcat prin acumularea frustraiilor, sadismul, cu sau far gratificarea sexual, actele de cruzime premeditat, chiar tricotilomania sau sindromul Lesch-Nyhan, cu tendine compulsive de automutilare - ar face parte din spectrul foarte cuprinztor al emoiilor agresive cu ostilitate, impulsivitate i violen manifest. Prezentm n cele ce urmeaz o sintez a principalelor elemente de semiologie afectiv. A. Tulburrile cantitative ale afectivitii 1. Hipertimia Dispoziia euforic, se caracterizeaz printr-o stare de bun dispoziie exaltat, putnd atinge intensiti extreme de veselie patologic, anormal prin durata excesiv, debut aparent nemotivat i deseori, inadecvat cu contextul ambiental, aresponsiv la persuasiune logic i de temperare i areactiv la stimulii exogeni. Se ntlnete n mania acut, asociat cu sentimente de omnipoten, optimism exagerat, triumf, sentimentul cerditudinii absolute n reuit. n forma expansiv, simptomele sunt exacerbate, pn la limita perturbrii serioase a echilibrului social, necesitnd msuri de intervenie coercitiv. Acest tip de dispoziie se mai ntlnete n intoxicaia cu psihostimulante, delirium n forme mai atenuate, n demene (scleroza multipl cu dezinhibiie afectiv, demena Pick), sindroamele psihoorganice de tip frontal, cu euforie tmp, dezinhibiie instinctual (moria).

Disforia patologic - proast dispoziie, cu iritabilitate hiperestezie senzorial, mai ales la zgomote, tendina la evitarea contactelor sociale. Apare n neurastenie, depresie, sechele TCC (cerebrastenia post-traumatic). Dispoziia anxioas patologic este caracteristic tulburrilor anxioase (tulburarea de panic cu sau far agorafobie, anxietatea generalizat, fobia social, fobiile specifice etc. Anxietatea este o fric patologic "fr obiect", tematic, aneidic, de tip "free- floating" - liber flotant, cu accente paroxistice n starea de anxietate generalizat. n atacul de panic, anxietatea este de intensitate paroxistic. Evoluia poate fi fluctuant, cu interval liber sau cu stri de ateptare a uilor noi valuri de panic anxioas (anxietate anticipatorie), sau cronic persistent. Anxietatea se poate manifesta i cu simptome somatice de nsoire. n anxietate, pacientul se afl ntr-o stare de alert, de ateptare anxioas, dezagreabil pentru el i ngrijortoare pentru cei din anturajul apropiat, are caracter egodiston, cu recunoaterea caracterului patologic al acestei stri afective. Anxietatea se ntlnete n ntreaga patologie anxioas: de cauz organic, psihotic, nevrotic, reactiv i la unele personaliti patologice (anxios-evitante). Fobia este o fric patologic cu "obiect", declanat de obiecte i situaii de mare diversitate factori fobogeni - care n mod normal nu ai trebui s declaneze un asemenea tip de reacie. Pacientul recunoate caracterul iraional patologic al fobiei sale (caracter egodistonic, cu contiina bolii prezent), dar cu toate acestea, nu poate nltura anxietatea sa fobic, dect prin conduite de evitare i eschiv. Distimia depresiv, este o stare de tristee patologic anormal, prin intensitate i durat, prin apariia ei nemotivat i areactivitate la stimuli exogeni. Este caracteristic depresiei, dar poate aprea n ntreaga patologie psihiatric (psihoze, tulburri de personalitate, tulburri organice). Hiperemotivitatea este caracterizat printr-o impresioriabilitate excesiv, hiperreactivitate emotiv, cu multiple reverberaii n planul tririlor interioare, ct i n cel al expresivitii verbale i mimico - gestuale. Starea de afect patologic - explozie de ur, furie sau strile pasionale durabile (dragoste sau ur, de intensitate excesiv). Strile pasionale se pot ntlni n delirurile pasionale (erotomari, de gelozie), sau n unele tulburri delirante persistente (paranoia). Strile de extaz, beatitudine sunt stri de exaltare de scurt durat, ce pot nsoi unele deliruri mistice. Hipotimi i atimiile Apatia se caracterizeaz printr-o scdere marcat a dispoziiei afective, areactivitate afectiv, anestezie afectiv, incapacitate de rezonan afectiv, senzaia de vid afectiv. Este absent orice form de expresivitate exterioar afectivitii. Aceast stare de anafectivitate se nsoete uneori i cu un tablou amotivaional (ailergie, abulie, inerie, pasivitate), Starea de atimhormie - frecvent ntlnit n schizofreniile din stadiul defectual, se caracterizeaz prin absena puisiunilor instinctive i a dorinelor afective, printre inhibiie extrem a oricror triri afective. Apaticise ntlnete n diverse forme de patologie organic (sindroame amnestice, deftleiie, deliriutti sever, tulburare de personalitate organic),
2.

84

schizofrenie hebefrenic, depresia inhibat.

69

Aplatizarea afectiv (affective flattening) - o limitare sever a paletei i a intensitii tririlor afective, care este aproape absent. Se ntlnete n schizofrenia hebefrenic. Tocirea afectiv (affective blunting) - o reducere semnificativ a intensitii tririlor afective i a expresivitii afective, cu o scdere corespunztoare a endotimiei, pn la dispariia oricrei rezonane afective. Se ntlnete n patologia organic (demene, sindromul amnestic), schizofrenia hebefrenic, schizofrenia rezidual apato-abulic. Restrngerea paletei afective (constricted affect) - cu o reducere a expresivitii afective i cu o diminuare a intensitii acestei expresiviti, apare n tulburarea schizotipal. Rigiditatea afectiv fixitate afectiv, cu agresivitate la stimulii ambientali. Anhedonia - pierderea capacitii pacientului, mai ales depresiv, de a resimi plcere, de a se bucura de activiti, care n mod curent i induceau triri afective pozitive. Apare n schizofrenie, dar mai ales n depresie i tulburarea de stres posttraumatic. Alexitimia este dificultatea sau incapacitatea de a recunoate, dar mai ales de a traduce n propriile cuvinte, tririle i emoiile afective. Apare cu frecven n depresie, n tulburarea posttraumatic de stres. Astenia psihic - ar putea fi i o "tulburare a afectivitii corporale", caracterizat prin astenie, fatigabilitate fizic i mintal, cu agravare matinal i ameliorare vesperal. Aceast stare de epuizare este trit egodiston, cu contientizarea strii patologice. Astenia nu are nici o cauza somatic i nu se amelioreaz la repaus. Apare n sindromul de fatigabilitate cronic, recunoscut de nozologia american DSM-IV i sindromologic poate nsoi ntreaga patologie psihiatric, de la neurastenie la depresie, stri psihotice, stri organice. B. Tulburrile calitative ale afectivitii Par atim iile Labilitatea (instabilitatea afectiv) - se caracterizeaz printr-o instabilitate a tonusului tririlor afective i a expresivitii lor emoionale. Se ntlnete n tulburri psiho-organice (demene vasculare, sindroame postcontuzive traumatice) i n schimbarea durabil postpsihotic a personalitii. Capriciozitatea afectiv - se caracterizeaz prin oscilaii brute, insuficient motivate, extreme, cu trecerea brusc de la o stare de euforie la stri disforice sau depresive. Incontinena afectiv - este o hipermobilitate emoional cu caracter persistent, durabil, cu absena oricrui control voluntar al emoiilor. Stimuli minori declaneaz n mod congruent sau incongruent mari oscilaii expresiv- emoionale (rs, plns spasmodic).

Ambivalena afectiv - se definete prin coexistena a dou triri diametral opuse (ur i dragoste), fa de aceeai persoan i Caracterizeaz n mod deosebit schizofrenia. Inversiunea afectiv - este 0 ur patologic, nejustificat, aprut brusc, fa de persoane apropiate (familie, prieteni), fa de care pacientul a avut anterior sentimente fireti. Rceala afectiv - const n incapacitatea patologic de a resimi sentimente fireti de mil, Compasiune fa de o pdtsoari n suferin (tulburarea schizotipal, schizofrenie). Suspiciozitated (bnuiala patologic) - este un sentiment de nencredere permanent, fa de orice alt persoan, absolut nejustificat (personalitatea paranoica, tulburri delirante persistente, tulburarea schizotipal etc.). Ostilitatea - nsoit sau nu de agresivitate Verbal (cverulen), se ntlnete n schizofrenia paranoid, tulburri delirante de durata. Sentimentul nstrinrii - se datoreaz uriei triri de tipul depersonalizrii i apare n schimbarea durabil de personalitate, dup o Catrastofa. Sentimentul de stranietate - apare n depersonalizare, derealizare, dispoziie predelirant. Incongruena afectiv - este o neadecvare ntre semnificaia unui eveniment i reacia afectiv consecutiv, ntre coninutul idetiv i starea afectiv primar sau ntre trirea afectiv subiectiva i expresivitatea ei esenial. Se ntlnete n schizofrenie.

8. 2. 8. TULBURRILE FUNCIILOR MOTORII I ALE EXPRESIVITII MIMICO-GESTUALE Se pot manifesta prin tulburri cantitative i calitative (specifice -aftumitor boli). Tulburrile funciilor motorii Tulburri cantitative a. Hiperactivitatea: Nelinitea i agitaia sunt amplificri ale micrilor corporale i a extremitilor, Cu o mobilizare a tuturor resurselor de energie i sunt acompaniate de o stare de o tensiune interioar, ieit din comun. Apare n stri psihotice (schizofrenie catatonic, mi aies), manie (mai ales, n excitaia maniacal), stri confuzionale (strile induse de Consumul de droguri sau intoxicaii accidentale), n depresia arixiosa, cofidiii medicale (hipertiroidism). Hiperactivitatea generalizat are uri caracter relativ mai ordoriat, fiind Orientat spre realizarea liiitii sCop. Apare mai frecvent ri manie, hipomariie,
86

anorexia nervoas i n tulburarea de inatenie cu hiperkinezie. b. Bradikinezia este o reducere a activitii motorii, pn la inhibiie psihomotorie i apare att n afeciunile psihiatrice, ct i ntr-o multitudine de afeciuni somatice: schizofrenie, tulburri depresive, hipotiroidism, boala Addison, strile postinfecioase, sindromul de oboseal cronic, tulburri mentale organice, intoxicaii.

Tulburri calitative Hipokinezia, dar mai ales akinezia apar n strile stupuroase. Stuporul akinetic este o stare de inhibiie psihomotorie extrem, cu imobilitate total, spontan i areactiv la stimuli exogeni. Se ntlnete n sindromul catatonic al schizofreniei, n deliram (forma de confuzie stupuroas), n reaciile acute la stres (reaciile de oc), n depresia sever inhibat (stuporul melancolic). In reaciile de conversie, care sunt tulburri funcionale de natur psihogen, pot aprea variate tulburri motorii i senzoriale: paralizii ale membrelor, ataxie, afonie etc. "Globus hystericus", se traduce prin incapacitatea pacientului (mai frecvent de sex feminin), de a nghii. Reaciile de conversie cu component senzorial cuprind stri de orbire i surditate psihogen, afonie, anestezie sau analgezie de aceeai cauz, toate reversibile cu terapie adecvat (hipnoz i farmacoterapie). Tulburrile motorii mai frecvent constatate n practica clinic psihiatric, vor fi trecute n revist n cele ce urmeaz. Tremorul - este reprezentat de micri oscilatorii involuntare a capului i extremitilor i se ntlnete cu mare frecven n strile de anxietate, oboseal, tulburri toxice i metabolice (cofeinism, hipertiroidism), la pacienii n tratament cu sruri de litiu, valproat i antidepresive stimulante. "Flapping tremor" - apare n encefalopatia hepatoportal, la pacienii etilici cu afectare hepatic cirogen. Parkinsonism - fenomene extrapiramidale de tip Parkinson, apar la pacienii tratai cu neuroleptice standard, mai puin intense ca n boala Parkinson i care de obicei dispar, fie la ntreruperea tratamentului, fie prin administrarea medicaiei antiparkinsoniene adecvate (romparkin, amantadin, biperiden, bromocriptin etc.). In cazuri rare, sindromul extrapiramidal indus de neuroleptice, poate avea un mers fatal la anumite persoane cu o predispoziie idiosincratic special, sub forma sindromului neuroleptic malign. Micrile distonice - acompaniaz frecvent administrarea neurolepticelor antipsihotice standard i se manifest prin spasme ale limbii cu dizartrie, torticolis, crize oculogire, plafonarea privirii i uneori chiar opisotonus. Noile antidepresive "atipice" sunt n cea mai mare parte lipsite de asemenea complicaii motorii. Akatisia - nsoete ca i celelalte simptome motorii, administrarea neurolepticelor convenionale i se caracterizeaz printr-o incapacitate a
87

pacienilor neuroleptizai de a-i menine o anumit postur, precum i o nevoie continu de micare a acestora. Dischinezia tardiv - apare dup o perioad de ani sau luni de administrare a neurolepticelor, cu micri involuntare de tip masticator, orolinguofaciale sau chiar micri coreoatetoide. Aceste tulburri motorii pot s apar i la mult timp, dup ntreruperea administrrii drogurilor neuroleptice n scop terapeutic. Ticurile din boala Gilles de la Tourrette sunt foarte brute (ticuri motorii, ticuri vocale), cu protruzia limbii, grimaserii faciale, spasme musculare, micri mioclonice, clipit spasmodic, asociate cu comportamente compulsive, total involuntare, ca i coprolalia, caracterizat prin debitarea compulsiv de obsceniti, fapt ce se manifest ntr-un mod ego-distonic (obscenitile sunt resimite de pacient, ca avnd un caracter de intruziune involuntar n cmpul contienei i apoi n faza de verbalizare).

Sindromul serotoninic este rezultanta combinrii mai multor medicamente cu efect serotoninic i se caracterizeaz prin nelinite psihomotorie, mioclonii, hiperflexie, tremor, stri confuzionale. Tulburrile motorii din schizofrenie merit o atenie special. Asemenea tulburri motorii, ca cele induse de medicaia neuroleptic au fost ntlnite ntr-un numr mare de cazuri la bolnavii schizofreni i nainte de introducerea acestor medicamente, ceea ce ar pleda pentru o component neurologic microlezional, preexistent bolii i care s-ar asocia manifestrilor psihiatrice n diferite proporii, n stadiile evolutive ale bolii i sub form de schele dischinetice, n stadiile reziduale.,, Sindromul catatonic - cuprinde o suit de tulburri motorii, cel mai adesea asociate cu schizofrenia, dar aprnd i n alte maladii ca: depresia, mania, tulburri neurologice ale ganglionilor bazali, sistem limbic, diencefal i lobii frontali, tulburri metabolice sistemice, stri de intoxicaie cu droguri i catatonia periodic. Stuporul catatonic poate alterna cu agitaia psihomotorie din sindromul catatonic, deja descrise. Pacienii catatonici se remarc i prin posturi bizare - meninerea aceleeai poziii, pentru perioade lungi de timp sau prezint o alt tulburare motorie nrudit cu tulburarea de postur - flexibilitatea ceroas meninerea unei poziii corporale, prin imprimarea de ctre interlocutor, a acestei poziii, ca ntr-un spectacol de pantomim. Negativismul poate fi verbal, motor sau hemonctorial (cu retenie de urin, pn la glob vezical). Stereotipiile - sunt micri bizare, repetitive, aparent reorientate spre un anumit scop, dar avnd evident o semnificaie idiosincratic, numai de pacient cunoscut. Comportamentele stereotipe ale copiilor autiti, prin legnarea sau repetarea acelorai gesturi, ar avea un rol protector, pentru reducerea strilor de disturbare, produse de inputul senzorial normal de stimulare ambiental, ce are caracter imprevizibil i necontrolat. Bizareriile de mers ale catatonicilor pot imita mersul parkinonian sau pot avea un aspect de manierism motor, cu mers ca la
88

parada militar, practicarea de clovnerii, grimaserii etc. Micrile mioclonice pot fi observate n stare de repaus i apar n afeciunile neurologice bine determinate, cu sau fr tulburri comiiale, n cazul unor pacieni psihici, ca urmare a unor stri induse de inhibitorii recaptrii serotoninei sau de inhibitorii monoaminoxidazei. Conduitele compulsive. Toate conduitele compulsive sunt animate de dorine imperioase (craving) i fore motivaionale intense, ce ar avea rol n reglarea emoiilor, fie c este vorba de conduite compulsive ca jocul patologic, convorbirile telefonice compulsive, folosirea compulsiv a televizorului, ca ntr-o adevrat addicie, cumpratul compulsiv sau folosirea compulsiv n scop addictiv a substanelor (alcool, diverse droguri, alimente). In tulburarea obsesiv- compulsiv, compulsiunile sunt ritualizate, repetitive executate cu scopul satisfacerii neutralizrii sau diminurii ideilor obsesionale. Dei intenionate ca s diminueze anxietatea, ritualurile i ating eficiena n mod pasager, necesitnd repetarea ntregului lan de conduite, ce decurg una dintr-alta. Tulburrile expresivitii mimico-gestuale Tulburrile expresivitii mimico-gestuale includ expresivitatea fizionomiei, a privirii i a pantomimicii. Expresivitatea privirii - privirea poate exprima tristeea n depresie, veselia, exaltarea n manie, frica, groaza n anxietate, furia n furor maniacal sau epilepsie, perplexitatea n delirum, derealizare sau poate fi inexpresiv ca n stupor. Expresivitatea mimico-postural i a pantomimiei - poate fi exagerat (hiperexpresiv), ca n hipermimie sub forma expresivitii maniacale sau a teatralismului inautentic din isterie, care frizeaz cabotinismul. Hipoexpresivitatea include hipomimia din depresie, iar amimia este consecina inexpresivitii din stuporul akinetic. Paramimia ar cuprinde mimica bizar (grimasele, "botul" schizofrenic, zmbetul enigmatic de Mona Lisa, din schizofrenia hebefrenic). Ecomimia (imitarea n ecou a mimicii interlocutorului), alturi de ecolalie i ecopraxie sunt simptome caracteristice ale sindromului catatonic din schizofrenie, observate mai ales n perioada anterioar introducerii medicaiei antipsihotice. Stereotipiile i manierismele mimice sunt i ele elemente constitutive ale sindromului catatonic, descris mai sus.

8. 2. 9. TULBURRILE FUNCIILOR LIMBAJULUI Diferenierile de comunicare rezult din tulburri de gndire, tulburri de exprimare a vorbirii, ca n depresii i schizofrenie sau prin tulburri de exprimare a fluxului de vorbire (balbismul, legoclonie etc.) sau din tulburri neurologice focalizate (centrul vorbirii - Broca, situat n piciorul circumvoluiei frontal ascendente i zonele temporale i parietale, cu funcii n decodarea mesajului vorbit. Pacienii maniacali au o vorbire deseori ininteligibil, din cauza tahipshiei, accelerrii ritmului de succesiune a gndurilor i presiune a vorbirii i care rmne totui tributar logicii, n ciuda digresiunilor i a incapacitii de a menine un ritm paralel ntre gndire i vorbire, spre deosebire de
74

schizofrenici, la care incoerena ideo-verbal se datoreaz unei tulburri formale de gndire, cu perturbarea mecanismelor de asociere a gndurilor. Vorbirea aluziv este o vorbire vag, imprecis, greu de descifrat i neles ca i cum vorbitorul ar recurge la un cod esoteric, ermetic, folosind un mod perifastic sau doar din frnturi de idei i cuvinte, pentru exprimarea mesajelor sale. Acest tip de vorbire este folosit de schizofreni, de indivizii cu tulburri de personalitate etc. Solilocvia este o tulburare de vorbire, n care pacientul nu are nevoie de un interlocutor pentru a-i susine dialogul sau peroraia. Apare la schizofreni, dar poate fi ntlnit i la oamenii normali, nsingurai, mpovrai de griji i vrst, ca o form de vehiculare a unor idei, far un interlocutor precis. Disfazia, afazia sunt tulburri de vorbire, ca urmare a unei leziuni neuronale localizate i este ntlnit sub trei forme: afazia receptiv sau fluent (tip Wernicke), ce are ca etiologie disfuncii ale lobilor parietali i temporal stng; afazia motorie sau nonfluent (tip Broca), n care pacientul nu respect regulile de sintax gramatical, este consecutiv leziunii circumvoluiei ascendente; afazia mixt. La rndul lor, afaziile fluente sunt divizate n patru tipuri: afazia Werfncke; afazia de conducere; afazia ano mic; afazia transcortical. Tulburrile afazice apar n cadrul demenelor studiate la capitolul tulburrilor mentale organice: boala Alzheimer, maladia Jacob-Creutzfeldt, demena Pick, demena vascular Aprozodia este legat de aspectele non-verbale ale limbajului: melodicitatea, ritmul, accentul i intonaia cuvintelor. Leziunile zonelor prefrontale ale emisferului drept sunt asociate cu aprozodiile expresive, iar leziunile zonelor temporale drepte i ale insulei sunt asociate cu aprozodia receptiv (inabilitatea de a nelege i interpreta comunicarea prozodiei cu alt persoan. Sunt analoge afaziei receptive, n care individul este incapabil s neleag coninutul semantic al mesajului vorbit.

8. 2. 10. TULBURRILE FUNCIILOR DE RE LA IONARE INTERPERSONAL Relaiile interumane, n mod normal ajut la satisfacerea unor nevoi fundamentale de natur biologic, a unor nevoi de natur afliativ i pentru promovarea unui scop i a unui sens n via. Prin aceste relaii stabile i generatoare de satisfacii reciproce se realizeaz satisfacerea nevoilor umane de intimitate, de afeciune, de ngrijire, de nvare, de divertisment, de relaxare i detensionare i de utilitate creatoare prin interaciuni mutuale. Relaiile interpersonale sunt reglate de mecanisme sociale, cu coduri de reguli scrise i nescrise (tacite), care variaz de la o societate la alta, de la o cultur la alta, de la o familie la alta, cu mai mult sau mai puin permisivitate sau mecanisme de constrngere i puniiune. Tulburrile n relaionarea interpersonal pot fi atribuite unor particulariti individuale sau unor caracteristici a sistemului interpersonal.
75

A. Tulburri de relaionare interpersonal cauzate de particulariti de structur de personalitate Trsturile de personalitate sunt atribute caracteristice, care poart amprenta personalitii i n acelai timp confer o not de originalitate i specificitate unei anumite persoane i au o relativ stabilitate de la adolescen i de-a lungul ntregii existene a acestei persoane. Tulburrile de personalitate sunt caracterizate prin pattern-uri de comportament inflexibile i maladaptative i care se manifest cu prioritate n contexte interpersonale i n felul acesta i dezvluie natura lor biologic. Personalitatea are la baz factori determinani de natur biologic i factori din mediul ambiental, ce contribuie la fasonarea unui tip de personalitate. Prin nvare i interaciune cu ambientul, temperamentul ca expresie a factorilor genetici i constituionali, influeneaz i determin formarea caracterului. Abordarea dimensional a personalitii n normalitate i patologie, permite nelegerea personalitii, printr-un continuu de trsturi. Cele cinci dimensiuni ale temperamentului, care par a avea un determinism genetic, n definirea unei anumite personaliti sunt: neuroticismul; extroversia (contrastnd cu introversia);

76

 deschiderea (contrastnd cu disconfortul fa de nou); capacitatea de a fi agreabil; contiinciozitate i simul responsabilitii. O tipologie mai nou propus, pentru caracterizarea personalitii de-a lungul a trei dimensiuni, raportate la trsturile temperamentale, presupune a avea o marcat conotaie genetic i are urmtoarea configuraie: evitarea situaiilor vtmtoare; cutarea noului; dependena de recompens. Explorarea celor trei dimensiuni ar ngdui o apreciere a unor trsturi definitorii a personalitii n diferite ipostaze: inhibiia i pesimismul; impulsivitatea i curiozitatea; dependena i sentimentalitatea. Diferite tipuri de personalitate traduse n langajul acestor noi parametri orientativi, ar putea fi definite dup cum urmeaz: personalitatea antisocial ar avea scoruri ridicate n dimensiunea cutrii i explorrii nouluij coeficient sczut de evitare a condiiilor vtmtoare i coeficient sczut de dependen la recompens, personalitatea dependent ar fi mai puin interesat de cutarea i explorarea noului, interesat n evitarea condiiilor i situaiilor Vtmtoare i avnd o mare propensiune spre dependen i recompens. DSM-IV folosind o abordare categorial a personalitii, definete 3 "clustere" de grupare a tulburrilor de personalitate: cluster "A" - personaliti ciudate i excentrice (personalitatea paranoid, schizofrenic i schizotipal); cluster "B" - personaliti dramatice, emotive i inconstante (personalitatea borderline, histrionic, narcisic i antisocial); cluster "C" - personaliti anxioase i temtoare (personalitatea evitant, dependent i obsesiv-compulsiv. Din clusterul "A" de personaliti disturbate se disting dou tipuri, cu caracteristici bine definite: paranoicul care este suspicios, senzitiv n relaiile cu semenii si, nencreztor i obsedat de idea c toi i vor rul i schizoidul. Paranoicul i schizoidul nu au valene de socializare normal cu semenii i nici mcar nu i le doresc. Ei sunt indifereni la critic sau la elogii. Din clusterul "B" se disting personalitile borderline, care sunt personaliti imprevizibile, impulsiveA instabile n relaiile cu semenii, cu mari probleme de identitate, fiind mereu n cutarea unui 0111 providenial i a unei situaii i soluii salutare, oscilnd ntre disperare i depresie i dorin de a ncepe o via nou cu alte perspective. Personalitatea antisocial este cea mai nociv alctuire de structur uman, din care se recruteaz infractorii, delicvenii, criminalii i rufctorii, ntr-un cuvnt. Din clusterul "C" se disting personalitile fragile, anxioase, din categoria evitantului i a celor ce triesc sub tirania incapacitii de a se putea desprinde de alte fiine, de teama singurtii i a eecului: personalitile dependente. Obsesiv- compulsivii au nevoie de reguli precise, pentru a-i putea nvinge

propriile lor ndoieli ce le submineaz ncrederea, n primul rnd n propria lor capacitate de a fi fiine autonome i stpne pe propriile lor destine. Realitatea desfide clasificrile celor mai meticuloase tentative de a-aborda oamenii n ntreaga lor complexitate. Astfel, c i n normalitate i n patologie, vom ntlni diverse articulri de trsturi, dintre care unele sunt dominante, iar altele stau n stare de laten, putndu-se valida, n conduite reale ca fapte de via, doar n anumite mprejurri. E suficient s spunem la finalul acestui subcapitol, c n biografiile multor asasini n serie, nu vom ntlni trsturile unor monstruoziti caracteriale spectaculoase, ce puteau prevesti conduitele de mai trziu, ci dimpotriv, la o analiz retrospectiv, reconstituit cu minuiozitate de inventar clinic, vom descoperi oameni aparent anodini, banali. B. Tulburrile de relaionare interpersonal n cadrul sistemelor interpersonale Familiile i cuplurile umane sunt studiate ca nite sisteme deschise comunicrii i aflate ntr-o interrelaie complex de ierarhizri valorice. Nu s-a putut nc defini un sistem de interaciuni sau o tipologie anumit pentru studiul psihopatologiei familiale, dei este evident c familia ca sistem, prezint mari devieri de la normal, constituindu-se uneori n adevrat pepinier de trsturi dizarmonice i chiar personaliti dizarmonice. Cuplul marital, studiat de Theodore Lidz, prezint o gam ntreag de disfuncii maritale i parentale, ce vor juca un rol determinant n patologia de mai trziu a copiilor, devenii aduli. Prin mecanisme diferite cum ar fi: deficitul de model, eecul nuclearitii familiale sau insuccesul unor demarri de roluri i funcii, ca s nu mai vorbim de divorul afectiv sau de facto al partenerilor din cuplu marital, se ajunge la o adevrat patologie de cuplu. Deficitul de model - rezult din subminarea autoritii i a imaginii, de ctre cellalt partener de cuplu. Eecul nuclearitii familiale - este o patologie datorat unui eec de emancipare dominatoare a unor prini, fa de care respectivul membru al noului cuplu marital, rmne ntr-o relaie de dependen submisiv.Insuccesul demarrii limitelor de roluri ntre prini i copii - este definit de Wyrine, fie ca produsul unei familii cu limite foarte rigide, excesiv rezisten
93

i permisivitate, fie excesiv de intruziv i exclusivist. n oricare dintre situaii, suntem n plin patologie a familiei. n antecedentele multor bolnavi de schizofrenie, s-au gsit modele de relaionare i comunicare disfuncional, Familia schismatic este divizat n dou tabere opuse, n stare de rzboi latent, cu conflicte abil ascunse de prini, dar mocnind continuu. n familia mutual, prinii se aliaz ntre ei mpotriva copiilor sau realizeaz aliane pasagere cu unul din copii mpotriva celorlali. O familie poate funciona patologic i cnd diada parental este nlocuit de o relaie simbiotic mam-copil, care substituie autoritatea i afectivitatea printelui exclus din ecuaie. Un exemplu de comunicare patologic, descris de Bateson (coala de la Palo-Alto), este comunicarea ambivalen ("double bind"), n care copilul primete concomitent de la mam mesaje
78

ambivalene (de ncurajare i de contrazicere). Acestui model de comunicare i s-a atribuit cndva, un rol nefast n favorizarea mbolnvirii schizofrenice la copii cu o anumit vulnerabilite. O dat cu progresele cercetrilor de neurobiochimie cerebral, aceste ipoteze rmnnd valabile pentru anumite situaii i-au mai pierdut din actualitate. Conceptul mamei schizofrenogene, portretul robot al unei femei, n care un psihiatru experimentat recunoate fora malefic de inoculare a unor scheme de gndire i conduit deviat i care indubitabil corespunde realitii, a fost lansat, nc din perioada efervescent a psihanalizei americane, de ctre Frieda Fromm- Reichmann. Unor psihosociologi li s-a prut excesiv de culpabilizant conceptul, care pentru moment a intrat n desuetudine. Conceptul rmne i reapare sub alte premise, cum ar fi noiunea de implicare emoional, care poate fi excesiv sau inexistent. Hiperimplicarea emoional (high expressed emotion), noiune datorat unor cercettori britanici, Jeff i Vaughan, definete un cadru familial cu un risc crescut la recidiv psihotic, pentru membrul vulnerabil al familiei (bolnav de schizofrenie, boal bipolar I sau anorexie nervoas), n cazul hiperimplicrii emoionale cu criticism exagerat din partea unuia din prini. Cuantificarea riscului s-ar face n estimarea numrului de ore de contact fa n fa, dintre printele hiperimplicat i criticist i copilul-pacient, n ecuaia interrelaional care devine periculoas la depirea unui numr de 35 ore / sptmn. Dificultile sistemelor de cuplu i familiei devin generatoare de risc de mbolnvire, n raport cu anumite faze ale ciclului vieii sau n condiiile expunerii la evenimente stresante de via (faza de reglaj a unui cuplu de tineri cstorii, graviditate, dificulti financiare, mbolnvire sau moartea unui membru al familiei, plecarea copiilor din mediul parental, lipsa unei relaii genuine de suport afectiv i moral etc.). 8. 3. SEMIOLOGIA MANIFESTRILOR SOMATICE N TULBURRILE PSIHICE Simptomele somatice pot fi rezultanta direct sau indirect a tulburrilor psihiatrice. Deseori, simptomele somatice pot accentua perturbrile psihice, agravnd starea clinic sau genernd complicaii, uneori foarte severe. Existena acestui feedback de determinri ntr-o anumit modalitate sau alta de manifestri a bolii, impune nelegerea dintr-o perspectiv psihiatric a relevanei unor simptome somatovegetative, cu o semnificaie major n evoluia bolii mentale. 1. Tulburrile somnului Tulburrile somnului vizeaz parametrii, ce au rol definitor n delimitarea fenomenului, n diverse contexte psihopatologice. Insomnia este un simptom frecvent ntlnit n psihiatrie, ntr-o mare varietate de boli: tulburri depresive, consumul de substane psihoactive, tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, episoade manice (cu scderea nevoii de somn), schizofrenia acut. Patternul tipului de insomnie are importan corelativ n nelegerea unor particulariti de specificitate i de prognostic a depresiei, de exemplu.

79

Trezirea matinal precoce este o form de insomnie terminal, cu o specificitate crescut pentru formele endogenomorfe (D. F. Klein) i n general, pentru episoadele depresive majore cu trsturi melancoliforme. Hipersomia, este mai puin frecvent ntlnit ca insomnia i apare: la depresivii bipolari (cu antecedente de manie sau hipomanie); n sevrajul amfetaminic, folosirea excesiv a hipnoticelor i sedativelor, induce hipersomie. n narcolepsie (atacuri brute de somnolen irezistibil) asociat sau nu cu: > catalepsie (atacuri brute de miorelaxare generalizat, cu pierderea controlului postural, pe fond vigil); > paralizia de somn (trezire brusc din somn cu senzaia unei paralizii generalizate i extinse la toate masele musculare); > halucinaii hipnagogice (halucinaii ce apar nainte de somn). Apneea de somn este cauzat de o anormalitate anatomic a vlului palatin, cu obstrucionarea mecanic n timpul somnului a cilor respiratorii superioare, ce duce la stopri respiratorii nocturne, cu trezire brusc, n stare de mare dispnee. Crize periodice de hipersomie, apar n sindromul Kleine-Levin, cu alterri de hipersomie cu stri confuzionale, stri de insaietate rebel, tulburri sexuale cu scderea libidoului. Somnabulismul i comarurile nocturne apar cu mare frecven la copii i pot avea cauze multiple (scderea pragului convulsivant, infecii cu parazii intestinali, tulburri anxioase prelungite etc.). 2. Tulburrile ponderale i ale apetitului Inapetena pn la anorexie, apare n majoritatea tulburrilor depresive (cu excepia unor forme de depresie bipolar I i II sau forme de depresie mixt cu hiperfagie). Anorexia din tulburrile comportamentului alimentar (anorexia nervoas), este declanat de dismorfofobie i tulburri de schem corporal. Hiperfagia, din bulimia nervoas, servete ca o supap emoional, n perioadele de tensiune anxioas. Hiperfagia alturi de alte simptome, destul de disparate ca: placiditatea emoional (precaritate emoional), hipersexualitate, cu dezinhibiie sexual, apare n leziuni hipotalamice (sistemul limbic) sindromul Kluver-Bucy, 3. Tulburrile specifice ale ingestiei de substane modificatoare de dispoziie Aceste tulburri, frecvente i tragice prin consecine, sunt legate de funciile oralitii. Folosirea unor substane psihoactive ca alcool, opioide, marijuana, cocain, amfetamine, halucinogene i alte substane chimice modificatoare ale strilor emoionale i ale tririlor psihice interioare, duce , n majoritatea cazurilor, la apariia unor stri de abuz i dependen, cu complicaii psihiatrice devastatoare. Vor fi studiate la capitolul respectiv. De menionat, c i n natur la alte specii animale s-au observat unele comportamente echivalente toxicomaniei la oameni (consumul de substane "non- nutrjentg", la elefani i babuini, cu presupunerea obinerii unor efecte psihoactive).

80

4. Tulburrile pulsiunilor sexuale Diferenele de nzestrare genetic (potena sexual i exteriorizarea sub forma libidoului), sunt foarte mari i n privina comportamentului sexual uman. Tulburrile psihice, ce se asociaz unei scderi marcate de libidou, cu tulburri nsemnate de dinamic sexual, apar n depresie, schizofrenie, tulburrile legate de consumul de substane psihoactive, alcoolismul, mai ales i n strile de conflict marital. Scderea libidoului i anorgasmia pot fi produse de o mare varietate de medicamente psihotrope, folosite n tratamentul unor condiii psihiatrice. Hipersexualitatea apare n tulburri neurologice (unele forme de epilepsie, leziuni hipotalamice, sindromul Kluver-Bucy etc.) i n boli psihice, cu mare
96

frecven la bolnavii de manie, n faza lor de exaltare, cu riscul comiterii unor acte delictuale severe (de la prostituie, promiscuitate sexual, pn la atacuri cu viol), la persoane cu conduit sexual normal, n faza eutimic a bolii. Comportamente sexuale inadecvate la persoane cu o conduit decent, naintea apariiei tulburrilor psihice, sunt simptome, care semnalizeaz debutul unor afeciuni neurologice sau psihiatrice severe (bolnavi bipolari n faza maniacal, unele forme de demen, p.g.p paralizia general progresiv, tulburri de personalitate de comportament ale abuzului de droguri). 5. Tulburri ale energitismului Distribuia normal a energiei variaz de la o persoan la alta, variaiile anormale oscilnd ntre limite extreme foarte largi. Oboseala este un simptom nespecific, foarte frecvent ntlnit n practica medical i psihiatric. Oboseala, care nu este cauzat de o alt tulburare, asociat cu stri de iritabilitate, insomnie, scderea randamentului funciilor intelective, a cptat diferite etichetri, n funcie de moda i conceptele explicative, din perioada istoric respectiv (neurastenie, astenie neurocirculatorie, psihastenie i mai nou - hipocalcemie, hipomagneziemie, "cderi de calciu" i "lips de calciu" diagnostice care trdeaz, mai ales n cazul celor din urm, o lips de colaborare cu psihiatrul i riscul aplicrii unor tratamente eronate). Ali medici, dup o examinare somatic rutinier, pentru excluderea unor boli somatice cu simptome de fatigabilitate (anemie, hipotiroidism, boli hepatice etc.), ndeamn pacientul spre psihiatrie, cu apostila diagnostic de depresie sau nevroz, distonie neurovegetativ etc. Recent, s-a cristalizat o entitate nozologic, acceptat de nozologiile internaionale sub denumirea de "sindrom de oboseal cronic" - n mod incorect etichetat ca "sindromul viral Epstein-Barr". Aceast tulburare este caracterizat de o oboseal trenant, de luni i ani de zile, tipic debutnd dup o viroz. n afar de astenie, apar mialgii diverse i chiar tulburri cognitive ca: disprosexie i tulburri de memorie, cu frecvente lapsusuri. Controversele, privind natura acestei tulburri, continu, prin etichetarea sa, tot mai frecvent n cadrul patologiei psihiatrice (depresie liminal, depresie mascat, versiuni moderne de neurastenie etc.), fr a se putea exclude cu certitudine o etiologie subsindromal postinfecioas.
81

CAPITOLUL 9.
CONSTRUCTE NOZOLOGICE OPERA TIONALE.
y

9. 1. SINDROMUL. TULBURAREA. SPECTRUL DE TULBURRI. Etapa final a procesului evaluator este teoretic obinerea diagnosticului. Constructele nozologice actuale au renunat la cadrul nozologic rigid al noiunii de boal - n sens Wirchowist (de la clinicianul i anatomopatologul german din sec. XIX, Wirchow - promotorul concepiei de entitate nozologic, bine i rigid delimitat), prefernd n schimb formulrile de tip sindromologic i mai ales al celor de "tulburare" sau "spectru de tulburri", mai adecvate unei realiti nozologice n continu prefacere i reconsiderare, n funcie de criterii pragmatice, determinate de o nou configuraie terapeutic n abordarea bolilor psihice, n concordan cu progresele psihofarmacologiei terapeutice i descoperirii markerilor biologici. Noile sisteme clasificatorii folosesc definiii operaionale suple, empirice i expeditive. Simptomele, nregistrate i studiate cu mult meticulozitate sunt sortate dup alte reguli de afiliere, n funcie de configuraii ce creioneaz anumite aspecte ale patologiei, sub forma de "clustere" simptomatice sau sindroame. Sindroamele, la rndul lor, graviteaz n jurul unor entiti cu o anumit semnificaie definitorie din punct de vedere nozologic, permind o grupare dup reguli noi ce rspund mai bine noilor exigene i deziderate terapeutice. Aceast orientare, ce pare antinozologic, a fost inaugurat mult nainte de 1911, anul publicrii crii de referin a lui Eugen Bleuler: "Schizofreniile", unde autorul sublinia prin acel plural semnificativ al titlului crii sale - concepia sindromologic a naturii bolii. Fr a fi antinozologiti, n sensul propriu al cuvntului, o seam de mari cercettori, din acest sec. XX, al marii revoluii n psihiatrie, au dovedit prin remanierile nozologice propuse i confirmate n timp, c vechile entiti valabile de la "Lehrbuch"-ul lui Emil Kraepelin, din 1899, ncep s se regrupeze dup alte criterii nozologice, fapt ce nu contest geniul clinic i vizionar al marelui psihiatru german. In 1933, Kasanin (SUA), desprinde din grupul schizofreniilor, o nou variant nozologic - psihoza schizoafectiv (schizofrenia afectiv, dup ali autori), form mai benign de schizofrenie, creia de fapt i se confer un cadru nozologic autonom, ca maladie de grani situat ntre schizofrenie i bolile afective, cu o evoluie i prognostic net mai favorabile ca al schizofreniei i cu o sanciune terapeutic mixt (antipsihotice, terapie antidepresiv i ortotimizante). Mai mult, sunt autori americani care consider rspunsul terapeutic pozitiv al unor forme refractare de schizofrenie, la terapia antidepresiv cu adaus de stabilizatoare de dispoziie, ca o confirmare a faptului c avem de-a face cu o "psihoz schizoafectiv" i nu cu o schizofrenie "pura". n 1938, Gabriel Langfeldt - psihiatru norvegian, cu fin intuiie i fler clinic, deosebete dou forme de schizofrenie - confirmate n timp i prin studiile de imagistic cerebral, de peste 50 ani mai trziu, c exist cel puin dou tipuri clinico-evolutive de schizofrenie: schizofrenia "pur" de "nucleu", cu prognostic infaust, evolund spre cronicizare i deteriorare i "psihoza schizofreniform", cu evoluie spre remisiune clinic i chiar vindecare, cu mijloacele terapeutice ale anului 1938 !!!. Evident c este vorba de maladii diferite ce mprumut aceeai masc simptomatologic, fapt confirmat i de refractaritatea terapeutic a unui numr
82

semnificativ de schizofrenii, chiar i la medicaia actual cu "neuroleptice atipice", recomandate mai ales n schizofreniile refractare. n 1966, Carlo Perris (Clinica din Urnea - Suedia) i Jules Angst (Zurich), descriu independent unul de cellalt, dou forme de boal afectiv, rezultate din scindarea psihozei maniaco-depresive, n dou entiti clinico-evolutive i eredogenetice diferite una de cealalt: psihoza monopolar; psihoza bipolar (la rndul ei, cu mai multe submpriri: I, II, III i IV). Winokur de la lowa University, n urm cu numai 20 de ani, pe baza unor studii clinico-evolutive i de afiliere genetic, descrie "spectrul bolii afective monopolare", n care se reunesc boli cu etiologie aparent diferit. "Dizidena" nozologic progreseaz cu pai repezi, depind granie rigide. Vom mai asista i la alte remanieri nozologice, punndu-ne uneori ntrebarea unei realiti ipotetice, referitor la teoria monist a "psihozei unice". Asocierile unor simptome, dup anumite criterii de ordin clinic, pornind de la un simptom princeps, precum i sindroamele creeate artificial, pentru a rspunde unor nevoi didactice, au dus la apariia sindromului - construct nozologic, sub care reunirn, simptomele cu o anume dinamic i polarizare nozologic. n cele ce urmeaz, vom enumera din raiuni didactice, cteva din sindroamele cu care ne vom rentlni n cuprinsul unor capitole de patologie, n cursul expozeului din acest manual, sub denumirea generic de "tulburri", mai adecvat actualei realiti nozologice: 9. sindromul de dlirium (confuzia mental);

83

sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul

strii crepusculare; amnestic organic (sindromul psihoorganic); de retardare mintal; demenial; halucinator; delirant; de automatism mental; catatonic; maniacal; depresiv; anxios; obsesiv-compulsiv; conversiv-disociativ.

9. 2. SCALELE DE EVALUARE PSIHIATRIC Evaluarea simptomelor i a sindroamelor, n practica clinic i n cercetarea clinic, se face prin msurtori biometrice de tipul scalelor de evaluare psihiatric (psychiatric rating scales), foarte diverse i unele dovedind o ingeniozitate deosebit, n timp ce altele sunt acceptate fiind mai la ndemn, din considerente oarecum rutiniere. Scalele de evaluare (chestionare, interviuri, liste de simptome, evaluarea evoluiei i a rezultatelor terapeutice), au ca scop standardizarea informaiei colectate de la pacieni i celelalte surse de informaie. Aceast standardizare asigur o evaluare cuprinztoare, ce poate fi util programului terapeutic, prin stabilirea unui diagnostic, a unei descrieri amnunite a simptomelor, a identificrii unor condiii comorbide i a depistrii unor factori corelativi, ce ar putea influena responsivitatea terapeutic. In acelai timp, scalele de evaluare asigur o economie de timp, celui mai solicitat membru al echipei de tratament: psihiatrul examinator i terapeut. Scalele de autoadministrare sunt utile i pentru economia de timp, dar i pentru a obine informaii preliminare despre "arii sensibile", cum ar fi funciunea sexual i declinul cognitiv. Oricum, trebuie reinut c abordarea prin scale de evaluare, orict de ingenioase ar fi, nu au rol de panaceu i nu pot nlocui dialogul medic /pacient. Scalele sunt folosite n psihiatrie, att pentru cercetare, ct i pentru practica curent. Scopul folosirii scalelor. pentru formularea unui diagnostic; pentru msurarea severitii unor simptome n anumite condiii speciale
101

(Scala de Depresie Hamilton sau Scala Mini-Mental Folstein, pentru declin cognitiv); pentru nregistrarea unor simptome (Lista de simptome-90); pentru estimarea prognosticului general al bolii (Scala de Identificare a Comportamentului i a identificrii simptomelor);

 screening-ul unor condiii probabile (Scala Zung, de autoadministrare pentru depresie) etc. Unele constructe biometrice (scalele), sunt categoriale (descriu prezena sau absena unui anumit atribut), sau continui (asigur o evaluare cantitativ de-a lungul unui continuu n funcie de intensitatea, frecvena sau severitatea fenomenului analizat). Procedeele de msurare Scalele difer dup metoda folosit: 1. Formatul - se refer la modul de investigare: unele scale sunt sub forma unor liste de simptome sau ghidaje de observare, ajutnd clinicianul pentru o evaluare standardizat. unele sunt de tipul interviului structurat i sunt mai restrictive, n libertatea de alegere a rspunsurilor de ctre pacient. altele sunt semistructurate (avnd sugestii pentru ntrebri adiionale cu o marj mai larg de rspunsuri). Cele mai deseori, scalele folosesc rspunsul cu opiune binar ("da" sau "nu"), sau ntrebri mai complexe tip gril (multiple choice guestions). Scala Likert este foarte frecvent folosit n evaluarea simptomelor i este o scar ordinal, cui sau.7. Dunele, frecvenei sau altor atribute ale fenomenului clinic studiat. Administrarea scalelor: scalele mai puin structurate sunt mai uor de administrat i de ctre persoane laice (fr nici o pregtire n domeniu); scalele complexe sunt administrate de ctre clinician sau un alt membru cu pregtire superioar din echipa terapeutic; alte scale pot fi administrate de personalul mediu. 2. Sursa de informaie: Variaz n funcie de calitatea pacientului: > pacient cooperant cu un nivel satisfctor de contientizare a strii sale; > pacient necoperant, prin lipsa discernmntului sau afectarea senzoriului (deteriorare mintal, stare confuzional); > pacient necooperant, motivat de rea-voin (personalitate antisocial, toxicoman etc.). familia poate oferi informaii utile, care trebuiesc verificate prin confruntarea cu alte surse, dac este posibil. alt surs o constituie datele consemnate, n foaia de observaie a pacientului, de ctre personalul medical. Instrumentele de investigaie psihometric trebuie s ntruneasc anumite caliti de reliabilitate i validitate. Validitatea este parial teoretic, fa de reliabilitate, care este empiric n totalitate. Validitatea de coninut este la rndul ei estimat i confruntat cu valabilitatea prin procedee formale, de felul consensului expertual i al analizei factoriale. Scale mai uzitate n practica clinic: 1. Scalele de funcionare i de severitate a simptomelor cu rsunet asupra funcionrii generale a pacientului:
85

Evaluarea global a funcionrii; Scala de funcionare social i ocupaional.

2. Scale de diagnostic psihiatric: Interviul clinic structurat pentru DSM-IV; Interviul diagnostic structurat - este construit pentru investigatori din afara sntii mentale, pentru studii epidemiologice; Evaluarea strilor mentale n asistena primar. 3. Scale de investigaie a tulburrilor psihotice: Scala scurt de evaluare psihiatric (brief psychiatric rating scale ), a fost conceput n 1960, pentru msurarea severitii simptomelor psihiatrice; Scala sindroamelor cu semne pozitive i negative - a fost conceput spre finele anilor '80, ca o remediere a lacunelor din BPRS, n evaluarea simptomelor pozitive i negative din schizofrenie. Include 30 itemi pe trei subscale; Scala de evaluare a simptomelor pozitive i scala de evaluare a simptomelor negative - asigur o evaluare minuioas a simptomelor pozitive i negative din schizofrenie i pot fi folosite separat sau n tandem. 4. Scale de evaluare a tulburrilor afective: Scala Hamilton de evaluare a depresiei - HAM-D, conceput spre nceputul anilor '60, pentru monitorizarea severitii depresiei majore. Exist dou variante de scale: cu 17-itemi i cu 24 itemi. Scorurile pn n 7, sunt normale; 8-13, depresie uoar; 14-18, depresie moderat; 1922, depresie sever i peste 23, depresie foarte sever;

86

Inventarul de depresie Beck - conceput la nceputul anilor '60, cu accentul pe dimensiunile comportamentale i cognitive ale depresiei; Scala Zung de auto-raportare (auto-adrriiriistrare), dateaz din perioada anilor '60, are 20 itemi, cu cotare a scorurilor de la 1-4, cuprinde 10 itemi pozitivi i 10 itemi negativi. Scalele cotate sub 50, se ncadreaz n normalitate clinic (absen simptomelor depresive).

5. Scalele de evaluare a anxietii: Scala Hamilton de evaluare a anxietii (HAM-A) simptomele anxioase, somatice i cognitive; Scala de severitate a tulburrii de panic; Scala Yale-Brown, de evaluare a strii obsesiv-compulsive itemi, evaluai pe , evalueaz baza unui interviu semistructurat. 6. Scale de evaluare a tulburrii de consum de substane: . Conine 10 Testul de identificare a tulburrii de uz al alcoolului - care investigheaz riscul de a dezvolta toxicomanie alcoolic; Testul de Screening al abuzului de droguri; Indexul Severitii Addiciunii. 7. Scale de evaluare a tulburrii comportamentului alimentar: Inventarul tulburrilor de tip anorexie mental / bulimie; Testul revizuit pentru bulimie., 8. Scalele, de.e_v.alnai:e_a_tmmrrjJfir,onjg)iiiy,ej. Examinarea minimal a strii mentale (Folstein). Este un test cognitiv cu cotare maxim de 30 puiicte, cu investigarea mai multor funcii cognitive (orientare, atenie, memorie, abiliti vizuo-spaiale constructive, limbaj). Durata efecturii 10 minute i manevrabilitate excelent, studiat i aplicat pe scar larg n ntreaga lume, dovedete o excelent reliabilitate; Scala de deteriorare global. 9. Scale de evaluare a tulburrilor de personalitate: Chestionarul de evaluare a tulburrii de personalitate - este un chestionar de autoadministrare, pentru asigurarea unei evaluri categoriale i dimensionale a tulburrii de personalitate.

87

CAPITOLUL 10.
INVESTIGAIILE COMPLEMENTARE
y

Pentru formularea unui diagnostic corect i pentru urmrirea evoluiei strii pacientului n timp, se impune efectuarea unor examene complementare, adjuvante preioase pentru adaptarea supl a schemei de tratament la starea pacientului i a eventualelor complicaii somatice sau psihiatrice i care constau n: > I. Evaluarea neuropsihologie a pacientului i a funciilor sale intelectuale; > II. Evaluarea personalitii; > III. Evaluarea strii somatice a pacientului i examenele de laborator de uz psihiatric curent.

10.1. EVALUAREA NEUROPSIHOLOGIC A PACIENTULUI I A FUNCIILOR INTELECTUALE Evaluarea neuropsihologie are ca premiz descoperirea (de ctre Broca i Cari Wernnicke, n sec. XIX), unor importante i complexe funcii cu localizare particular n emisferul stng (vorbirea, ca act efector i nelegerea i decodarea mesajului auditiv, recepionat de la interlocutor). Deasemenea, descoperirea de ctre Brodmann a hrii"citoarhitectonice" a cortexului cerebral, a dus la identificarea unor zone i regiuni corticale distinctive, care au rol n coordonarea unor funcii complexe motorii, senzitive, senzoriale, vegetative i cognitivintelective. Obiectivele acestui tip de evaluare neuropsihologie sunt: > A. Stabilirea dominanei emisferice i a localizrii intraemisferice a leziunilor. > B. Evaluarea neuropsihologie integrativ a calitii i eficienei funciilor intelective. A. Stabilirea dominanei emisferice i a localizrii intraemisferice a leziunilor. Funciile ce vor fi evaluate sunt, dup cum urmeaz: Al. Evaluarea tulburrilor limbajului; A2. Evaluarea apraxiei membrelor; A3. Evaluarea tulburrilor vizuo-spaiale; A4. Evaluarea tulburrilor de memorie; A5. Evaluarea funciilor executive. Evaluarea dominanei emisferice i a localizrii intraemisferice Emisferul stng controleaz funciile vorbirii (n cazul cnd este emisfer dominant, ca la majoritatea oamenilor) i funciile praxiei membrului superior drept - ce execut micri complexe i stint asociate cu simptomele de deficit ale sindromului Gerstmann (afazia digital, discalculie, disgrafie i dezorientarea dreapta / stnga), Emisferul drept este implicat n coordonarea abilitilor vizuo-spaiale.
88

A. 1. Evaluarea tulburrilor limbajului Funciile limbajului implic trei parametrii importani n evaluare: fluena; comprehensiunea; repetarea. Afazia Broca este o afazie expresiv (motorie, nonfluent) i se caracterizeaz prin afectarea fluenei verbale,, comprehensiunea. auditiv- intact. a oarecare, afectare a reteniei. Este produsa de lezarea piciorului zonei inferioare a circumvoluiei frontal ascendente stngi - aria Brodman 44. Afazia Wernicke (afazia fluent sau receptiv), se caracteri/. caz prin fluena verbal intact* comprehensiune afectat i o oarecare afectare a repetrii. Funcia sintetic a limbajului este cea care are de suferit, Leziunea cauzatoare se afl n regiunea gyrusului temporal superior. Afazia global implic o afectare celor trei dimensiuni a fluenei, comprehensiunii i repetrii. Examinarea se poate face prin utilizarea unei baterii de evaluare - Boston Diagnostic Aghasia Examination, dar este mai practic i expeditiv examinarea limbajului expresiv prin evaluarea fluenei i a semanticii (nuntirea unor obiecte, executarea unor comenzi etc.). A. 2. Evaluarea apraxiei membrului superior Mai frecvent apare n leziunea de emisfer stng i are importan n estimarea prognostic a recuperrii, dei nu este tot att de grav ca afectarea limbajului. Aprazia ideomotorie este asociat cu afectarea executrii spaio-temporale a unor micri complexe, i duce la erori de orientare. Apraxia conceptual duce la folosirea eronat i improprie a unui obiect. A. 3. Evaluarea tulburrilor vizuo-spaiale Tulburrile vizuo-spaiale sunt apanajul leziunilor de emisfer drept i se asociaz cu deficite n abilitile vizuo-spaiale. Tehnicile de evaluare, cuprind desenarea i evaluarea abilitii constructive i de asamblare a unor figuri geometrice. Evaluarea se face prin testul recunoaterii faciale, dar mai important este estimarea abilitilor constructive, care se verific prin abilitatea de a desena figuri geometrice i n special, priil asamblarea unor figuri multidimensionale. Desenarea unui cadran de ceas, ofer o metod sensibil de evaluare a abilitilor de programare i organizare i este indicat a fi efectuat la persoanele cu declin cognitiv semnificativ. A. 4. Evaluarea tulburrilor de memorie Tulburrile de memorie constituie motivele celor mai frecvente solicitri pentru evaluarea neuropsihologic. Cele dou modaliti studiate sistematic, prin aceast abordare (memoria verbal i memoria spaial), se fac prin investigarea diferitelor aspecte de procesare a informaiei i a sistemului de stocare - ceea ce constituie baza memoriei. Stadiile principale ale procesrii memoriei sunt urmtoarele i au importan n evaluarea naturii specifice a tipului de deficit mnezic, cu serioase implicaii n diagnosticul, tratamentul i prognosticul acestor tulburri: nregistrarea informaiei prin atenie;
89

 procesarea iniial prin memoria recent; encodarea i stocarea materialului n memoria de lung durat; procesul de recuperare, n care materialul informaional se mut din memoria pe termen lung n contient. Encodarea: encodarea iniial a informaiei poate fi influenat de o varietate de factori ca: deficite de atenie, limbaj sau abiliti de procesare spaial. Evaluarea se face prin reactualizarea n planul contienei a informaiei recent achiziionate, testate prin denumirea de obiecte, repovestirea unor evenimente relatate anterior etc. Encodarea este concomitent i o metod de evaluare a ateniei, deoarece, cum bine este tiut, aceast funcie cognitiv este afectat n multe afeciuni neurologice (traumatisme craniene, stri confuzionale acute), i afeciuni psihiatrice (depresia) i la rndul ei, atenia influeneaz determinant fixarea informaiei noi n situ-rile de stocare a memoriei. Recuperarea i stocarea: deficitul n evocare .poate fi asociat cu o afectare a recuperrii
informaiei.

Recunoaterea poate fi evaluat folosind testele de tip "multiple-choice" (test-gril), folosite i n examinarea elevilor i studenilor i dac funcia recunoaterii se dovedete a fi afectat* problema se afl la nivelul instanei de stocare a materialului de achiziie nou. Fiecare tip de afectare a memoriei, recunoate diferite substraturi de structuri neuro-anatomice (pentru stocare ar fi ncriminat lobul temporal medial i n general diencefalul, iar pentru recuperare sunt ncriminate structurile frontale). Este mai uor s recunoti, dect s evoci o amintire, ceea ce are importan n evaluarea simulaiei. A. 5. Evaluarea funciilor executive Lobii prefrontali i interconexiunile "lor sunt presupuse a avea un rol important n controlarea funciilor executive.
Aceste funcii executive, dup Muriel Lezak, includ:

voliia - formularea unui scop* motivaia pentru atingerea acestui scop i contientizarea capacitii personale de realizare a acestui scop; planificarea - programarea aciunii; orientarea aciunii spre un scop anumit; executarea (ndeplinirea acjiunii cu scop), ceea ce presupune autocontrol i autocorectarea etapelor aciunii. Leziunile de lob frontal sunt urmate de marcate, modificri, de. personalitate, (apatie, avoliie, aspontaneitate, pierderea capacitii de a avea iniiative, de a programa i executa acte elaborate de propria persoan). Lobii prefrontali i interconexiunile lor aii putut fi separai n trei formaiuni anatomo funcionale: zona dorsolaterala, zona orbitofrontal i zona cingulat anterioar, pentru care Jeffrey Cummings a pus n eviden funcii i roluri neurocomportamentale specifice n interpelaiile cortico-subcorticale. Circuitul dorsolateral al lobului prefrontl eSte asociat cu funciile cognitive superioare (memoria de lucru, elaborarea ipotezelor, organizarea informaiei, creativitate original, gruparea cuvintelor dup coninuturi semantice). Sindromul orbitofrontal. este caracterizat prin modificri semnificative de personalitate, instabilitate, labilitate, impulsivitate. Circuitul cingulat anterior este asociat cu afectarea iniiativei i a inhibiiei de rspuns.
90

Evaluarea funciilor executive superioare, care joac un rol important, dup cum am Vzut, n iniierea unor activiti independente, auto-controlul performanei, inhibarea rspunsurilor inadecvate, programarea i controlul actelor motorii complexe, trebuie s in cont i de integritatea unor funcii mentale ca memoria i concentrarea ateniei. Tehnicile de investigare a funciilor executive sunt complexe i necesit o monitorizare atent a celui investigat de ctre examinator. Un asemenea test este Winconsin Card Sorting Test (testul de sortare a cartonaelor Wisconsin). Cartonaele au design-nuri felurite, concepute dup anumite principii, cu baze tematice diverse i solicitante pentru cel investigat. Proba necesit o selectare complex a acestor cartonae, n funcie de ncorporarea lor ntr-un sistem de feedback, creat ca un scenariu de ctre examinator. Testul ar msura abilitatea de a produce i avansa soluii noi i variate, pentru gsirea unor rspunsuri adecvate, cu flexibilitatea i ingeniozitatea impuse de situaii complexe, n derulare i greu de anticipat ca evoluie i deznodmnt. B. Evaluarea neuropsihologic integrativ a calitii i eficienei funciilor intelective O sum ntreag de tulburri, ce nu pot fi nc ncadrate ntr-o categorie nozologic bine definit, ateapt o evaluare asidu, complex i integrativ, fie a unei funcii psihice, cum ar fi atenia sau memoria, pentru o evaluare longitudinal a declinului cognitiv, fie a unor funcii psihice mai complexe, ca nivelul global de funcionare intelectiv n diferite etape, labilitatea emoional conjugat cu anumite trsturi de personalitate sau stiluri "coping", tulburri de gndire, nc nerelevante pentru o boal psihic, dar care creeaz probleme de adaptare i relaionare, probleme de dezvoltare i ajustare a personalitii, toate integrate contextual i necesitnd evaluri i reevaluri comparative, integrative cu definirea unor tendine evolutive spre zona de limit a patologiei. Tehnicile de examinare folosite sunt de la cele mai simple (interviul clinic), pn la aplicarea unor teste i baterii de teste foarte sofisticate, pentru evaluarea global sau focalizat a unor funcii psihice (Scala de memorie Weschler-III, testul de nvare verbal California, examinarea diagnostic a afaziei-Boston, bateria de teste Halstead-Reittan etc.). Evaluarea funciilor memoriei, n cadrul proceselor de mbtrnire, este o activitate laborioas, deseori neglijat de ceilali profesioniti care nu sunt psihiatrii, dar n contextul creterii ngrijortoare a incidenei bolii Alzheimer, evaluarea funciilor memoriei acord ansa unui diagnostic precoce i a unui tratament adecvat, de ncetinire a procesului deteriorativ. Pacienii cu antecedente traumatice i far modificri decelabile la investigaiile imagistice (rezonan magnetic) beneficiaz de o precizare obiectiv a unui eventual deficit cognitiv, cu examinarea rolului factorilor psihologici n perpetuarea problemelor cu aspect cognitiv i a evalurii unor posibile simptome reziduale de afectare organic. La pacienii cu sindroame sechelare, dup accidente vasculare i cu
109

fenomene reziduale, care pot afecta unele abiliti intelectuale, testarea neuropsihologic poate identifica resursele restante, pentru un program de reabilitare adiional, n sferele afective i comportamentale, n colaborare cu terapeutul psihiatric. Testarea neuropsihologic conjugat cu metode eficiente de screening medical i neuropsihiatric, poate ajuta la diferenierea proceselor demeniale, ntr- un stadiu precoce, de fenomenele cognitive asociate procesului de mbtrnire, precum i diagnosticarea altor forme etiologice de demen incipient (defecte cognitive de etiologie HIV, hidrocefalie intern cu presiune normal etc.). Prin examinarea pattern-ului de declin cognitiv, testarea neuropsihologic, poate facilita identificarea unei "pseudodernene" la pacienii vrstnici suferind de depresie endogenomorf, form melancoliform, Testarea neuropsihologic poate juca un rol important n selectarea i evaluarea cu acuratee a funciilor intelectuale restante, pentru stabilirea obiectiv a discernmntului i responsabilitii n conformitate cu interesele pacientului, ca i n alte situaii, n care se cer standarde de nalt competen i abiliti profesionale speciale (controlori de trafic aerian, chirurgi n situaii de litigiu i culp medical, experi n domeniul finanelor etc.). Deasemenea, necesitatea i solicitarea unor expertize forensice, n cazuri civile sau penale, poate determina apelarea la intervenia specialistului n neuropsihologe, pentru testarea responsabilitii psihice, n conformitate cu procedurile legale ale legislaiei ri vigoare, n ara respectiv.

10. 2. EVALUAREA PERSONALITII Testele psihologice nu sunt practicate n mod rutinier la toate categoriile de bolnavi psihici. Necesit o investiie de timp considerabil pentru administrare, cotare i interpretare, ceea ce face din aplicarea testelor psihologice modaliti de prestare unei activiti medicale prohibitiv de scumpe. Utilitatea acestor teste este dovedit n psihoterapie, mai ales, n terapiile de scurt durat, centrate pe probleme, n care nelegerea pacientului i a problemelor sale trebuie fcut cu maximum de rapiditate. Evaluarea psihologic pote fi utilizat n perioada ce precede tratamentul, evaluarea progresului pe durata terapiei i n final evaluarea eficienei tratamentului. Testele de personalitate, mai cu seam cele obiective, permit compararea subiecilor interesai cu norme obiective i omologabile, totodat le ngduie evaluarea magnitudinii problemelor lor personale. Uneori, revelarea unor aspecte ale personalitii prin testare, poate fi punctul de plecare ntr-o aventur a cunoaterii propriei personaliti. Calitatea testelor de personalitate variaz ntre limite foarte largi, ceea ce
110

impune o exigent evaluare a utilitii acestor instrumente de investigare a personalitii. Caracteristicile testelor trebuiesc evaluate cu mult exigen pentru fiecare test n parte (ce este folosit de specialist n practica curent), cu date comparative din surse de referin, pn la dobndirea unei experiene clinice personale de confruntare obiectiv cu opiniile experilor n materie.

O prim caracteristic este durata de timp, necesitat de completarea testului i care, ideal, trebuie s fie ct mai scurt. Inventarul de depresie Beck necesit aproximativ 10 minute, ceea ce-1 face uor de aplicat i de repetat pentru monitorizarea strii pacientului. Inventarul multifazic de personalitate Minnesota este cronofagic (1-2 ore) i nu se preteaz la repetarea n timp cu mult uurin. Cea mai important caracteristic obiectiv i tiinific - rmne validitatea. In cazul unor variabile cum ar fi depresia-simptom, validitatea nu este greu de dovedit. n cazul unor variabile, ca stima de sine, ostilitatea, autocontrolul, asertivitatea - problema devine complex i impune includerea unor corective i strategii de abordare, ce-i confer mai mult obiectivitate. Vom aminti, far s dm definiii, cteva dintre abordrile de obiectivitate suplimentar: validitatea de suprafa, ce se refer la coninut, validitatea de construct teoretic a preocuprii; validitatea concomitent i predictiv; validitatea factorial, ce folosete o tehnic statistic multivariat etc. Reliabilitatea, se refer la valabilitatea consistenei sale, adic la capacitatea de a dovedi c realizeaz obiectivul ce i 1-a propus (s msoare cu obiectivitate particularitile unui fenomen). Mijloacele de control, verificare a reliabilitii exist sub forma reliabilitii de testare - retestare, reliabilitatea consistenei interne i forma paralel de reliabilitate.

10. 2. 1. EVALUAREA PERSONALITII LA PERSOANE ADULTE La persoanele adulte evaluarea personalitii se face: cu teste obiective de personalitate, cu teste proiective de personalitate, prin evaluarea comportamentului unei anumite persoane prin folosirea scalelor de evaluare I. Teste obiective de personalitate Au o manier direct de abordare. Tuturor pacienilor li se administreaz aceleai seturi de ntrebri structurate, n form scris sau oral. Datele obinute de la un anumit pacient sunt comparate cu datele similare standard; obinute prin norme statistice, rezultate din studiile efectuate pe eantioane populaionale (grupul etalon) i apoi reverificate n timp. Scorurile sunt convenionale, dar bazate pe criterii formulate foarte clar, de la care orice abatere este comparat cu tabele normative i consemnat prin cotare cu un anumit scor, standardizat sau exprimat n procente. Testul multifazic de personalitate Minnesota-2 (n abrevierea anglo-saxon MMPI-2), este un exemplu de test obiectiv de personalitate, foarte uzitat n practica curent. Fr a intra n amnunte, ce ar depi obiectivul unui asemenea demers intenionat s informeze nespecialitii n domeniu, vom ncerca s schim cteva date despre structura acestui test. MMPI-2 este un test cuprinznd 566-itemi i avnd o durat de aplicare ntre 1 -11/2 ore, necesitnd o coal de hrtie i un creion. El a fost conceput la nceputul anilor '40, cu scopul de a ajuta n mod empiric formularea orientativ a unor diagnostice clinice. n versiunea iniial,
93

itemii din MMPI au fost divizai n trei subseturi - trei scale de validitate, 10 scale clinice, 4 scale speciale. Scalele clinice, n numr de 10, investignd: hipocondria, depresia, hysteria, deviana psihopatic, masculinitate-feminitate, paranoia, psihastenia, schizofrenia, mania i introversia social, au fost create pe baze empirice, cu deosebirile respectivelor grupuri clinice, raportate la grupul normativ de control. Grupul de control, la iniierea studiului (nceputul anilor '40), era construit din circa 1500 persoane, care erau vizitatorii rudelor internate n Spitalul Universitii Minnesota. Grupurile clinice variau n mrime, numrnd cel puin 50 persoane, selectate dup criterii descriptive. Scala de schizofrenie a fost conceput cu pacieni suferind de diferite forme de schizofrenie, iar scala depresiei, cu pacieni suferind de variate forme de depresie, inclusiv maniaco-depresivi, corespunznd bipolarilor tip I, de astzi. Itemii folosii au permis o segregare relevant, ntre pacienii grupului cu afeciuni de intensitate clinic i subiecii ne-psihiatrici. Ca un rezultat al acestei selecii, fcute n mod empiric, itemii claselor utilizate au putut fi la rndul lor grupai n itemi evideni (cu validitate de suprafa - "face validity" - de nalt relevan) i itemi subtili (cu relevan a validitii de "coninut" sczut, joas). Prezena acestor itemi diferii, contrastani, ntr-un test de personalitate a condus la o metod potenial util pentru investigarea simulaiei, a ascunderii adevrului. Astfel itemii cu validitate de coninut i scoruri nalte de relevan fac referire la fenomenul depresiv, n cazul raportrii subiectului la aceast scal, n timp ce itemii "subtili" ar manifesta mai degrab, preocuparea celui investigat de a recurge la fals sau la alte mecanisme de eschiv, ceea ce ar permite dezvluirea unor trsturi caracteriale semnificative a persoanei investigate. Astfel c abordarea configurativ ar fi mai util ca surs de interpretare - bazat pe profiluri caracteriologice ale Hanilor studiai dup aplicarea scalelor, dect ca surse de informaie i sondare a gradului de patologie psihiatric. n felul acesta, a urmri realizarea unor motivaii personale de imagine de sine, de stare
112

sufleteasc, reflectnd mai bine preocuprile reale ale celui investigat, dect realizarea actului investigator, un test destinat utilizrii clinice, devine un test de personalitate, cu o eficien dovedit n timp ca bine meritndu-i utilitatea. Testul ar oglindi maniera de a aborda o situaie, o problem de ctre pacient (cel intervievat), i este vizibil c rspunsurile sunt profund. influenate de subiectivismul interpretrilor de intenie, ce pot traduce nencrederea, suspiciunea, tendina de a falsifica sau ascunde un adevr sau lipsa de comunicare i contientizare a unor triri, a unor stri afective mai profunde etc. Scala "Lie Scale", conine 15 itemi, destinai msurrii francheei (a sinceritii). Itemii includ ntrebri ce au ca obiectiv caracteristici personale, care sunt adaptative n societatea noastr, dar rareori aplicate n practic. Scorurile nalte pe aceast scal ar traduce n plan psihologic - naivitate sau atitudini defensive, fie c ar dori s-i amelioreze imaginea de sine sau ar avea dificulti cu acceptarea unor zone de fragilitate n armura defensiv a personalitii lor. Scala "F" (Infrequency scale) este o scal laborioas cu 60 itemi cu coninuturi variate orientate spre stri de psihopatologie major. Scorurile mari obinute pe aceast scal sunt orientative, fie spre stri psihotice cu halucinaii i deliruri, fie spre simulaie. Exagerarea

simptomelor majore s-ar produce i contextual, evident mai frecvent n situaii cu implicaii medico-legale. Enorma literatur acumulat n domeniul experimental, probeaz odat mai mult valoarea investigatorie a acestui instrument de evaluare a personalitii, care a tiut s extrapoleze cu abilitate calitile marginale ale interviului i ale bogiei de concluzii interpretative (descriptive, predictive, diagnostice i pro gnostice). O calitate, explicnd longevitatea acestui test este caracterul ateoretic (s nu uitm paralelismul cu sistemul nozologic DSM-IV, care este i el conceput pe acelai principiu). Scalele de validitate evalueaz odat cu informaiile clinice i de relaionare ideatic a personalitii n felurite ipostaze reale sau imaginare i atitudinea fa de test i persoana interlocutoare implicat n procesul investigator. I se poate reproa caracterul desuet al formulrilor interpretative, motiv ce a determinat revizii i modernizri n concordan cu datele normative curente i probabilitatea de a fi computerizat. Inovaiile aduse scalelor clinice au uzitat abordri empirice de relevan semnificativ, prin incluziunea unor itemi subtili i o regrupare a itemilor dup criterii de omogenitate superioar, cum este cazul Scalei Harris & Lingoes. Adugarea unei scale suplimentare continu i actualmente, din raiuni practice, pentru estimarea eficacitii unor cure de psihoterapie (de ex. la pacienii alcoolici versus non-alcoolici sau la evaluarea controlului ostilitii i agresivitii). 2. Testele proiective de personalitate Acest tip de teste sunt mai indirecte i nestructurate, fa de testele obiective, unde rspunsurile sunt de tip "da" sau "nu" (adevrat / fals), rspunsurile la
113

testele proiective sunt de o varietate nelimitat. Testele proiective nu msoar o anumit particularitate a personalitii, ca n tipuP'A" de personalitate (predispus spre mbolnviri cardiovasculare), ci investigheaz personalitatea n totalitate, eliminnd factorii de anticipare a modalitii de cotare. Testele proiective se focalizeaz pe aspectele incontiente ale personalitii. Tehnicile proiective folosesc prin reprezentrile grafice ale "petelor de cerneal", stimuli ambigui, ca un fel de ecran pe care pacientul i proiecteaz propriile sale nevoi, gnduri, aspiraii i conflicte. Rspunsurile unui pacient schizofrenic, deseori reflect din acest motiv o viziune bizar, idiosincratic a lumii, plin de comaruri i de haos. nsui Shakespeare a apreciat importana asocierii imaginative cu stimulii ambigui n procesul creaiei, atunci cnd crend personajul Harnlet, i ofer acestuia reeta stimulrii nebuniei, prin asocierea imaginativ a frmntrilor sale sufleteti cu jocul norilor, n perpetu transformare pe cerul Danemarcei, boltit deasupra unui regicid, pe care Hamlet trebuie s-1 demate i s-1 rzbune. a). Testul Rorschach A fost conceput de psihiatrul elveian H. Rorschach n 1910 i este cunoscut i sub denumirea de "proba petelor de cerneal". Pentru fixarea metodei, Rorschach a lucrat Cu subieci din diferite grupe psihiatrice i a folosit numeroase pete de cerneal. n urma a numeroase ncercri, el a selecionat imaginile, care prin rspunsurile prin asociaiile pe care le provocau, difereniali persoanele normale cu caractere psihice cunoscute, de persoanele aparinnd variatelor sindroame psihiatrice. Petele de cerneal au folosit ca stimuli pentru asociaiile ideatorii ale pacientului. Planele finale ale testului - imagini standard, sunt n numr de 10, numerotate de lai la 10, 5 imagini sunt realizate n alb / negru, iar 5 sunt color (2 imagini conin poriuni colorate n rou, iar 3 imagini sunt multicolore). Planele sunt artate pacientului una cte un, ntr-o ordine anumit, far comentarii suplimentare, n afara ntrebrii "ce-i amintete?" i "ce poate fi?", pentru respectarea condiiilor de standardizare a aplicrii acestui test. Examinatorul noteaz textual toate comentariile verbale ale pacientului i gesturile acestuia, precum i timpul de reacie. Dup efectuarea fazei de "liber asociaie", n care pacientul a interpretat cele 10 ideograme, se trece la faza de interogatoriu, pentru precizarea unor aspecte verbale i gestuale. Administrarea, cotarea i interpretarea testului Rorschach necesit 2-4 ore. Rspunsurile sunt cotate cu scoruri, ce pot fi computerizate. Evaluarea rspunsurilor se face inndu-se cont de nite repere sau sisteme de simboluri (localizarea rspunsului pe ideogram, determinanii ce reflect formele inspiratoare le unui anumit rspuns, coninutul formei). Dei felibilittea i Validitatea sunt limitate, testul Rorschach i are utilitatea
114

sa n minile unui psiholog calificat i experimentat.

b) . Testul tematic aperceptiv (thematic apperception test) Testul a fost creat de Henry Murray, n cadrul unui studiu de personalitate, condus la Clinica Psihologic din Havard n 1943. Testul const n vizualizarea de ctre pacient a unui numr de 10 poze (dintr- un total de 30 poze cu diferite peisaje i personaje), nfind stimuli mai bine structurai i ordonai, ca petele de cerneal din testul Rorshach, din care pacientul trebuie s creeze un scenariu de evenimente i personaje. Un important aspect al acestui test este eroul, adic personajul din imagine, cu care pacientul se identific, pn la atribuirea propriilor lor dorine, nzuine i conflicte. Se presupune c toate figurile din test sunt reprezentative ca importan pentru pacient. Trsturile i motivele contiente sunt atribuite personajelor celor mai apropiate de pacient ca sex, vrst sau aspect, n timp ce celelalte figuri cu care nu se face procesul de identificare sunt nzestrate proiectiv cu defecte i n general cu trsturi neacceptate de pacient. Indiferent de subiectul temei dezvoltate n scenariul imaginativ, detaliile de organizare, secvenialitate, stil, prejudeci, presupuneri i consecine atribuite personajelor din povestire, reflect propriile lor idiosincrazii. n general acest test este mai mult folosit ca o tehnic de investigare a unor aspecte motivaionale. c) . Testul de completare a propoziiilor Dei, test proiectiv, testul de completare a propoziiilor este mai directiv, solicitnd rspunsuri din partea pacientului. Se prezint pacientului serii de propoziii, cu goluri de cuvinte, ce trebuiesc completate cu primul cuvnt, care-i vine n gnd pacientului i cu maximum de rapiditate. Textul trebuie s cuprind minimum 10 propoziii i maximum 100. Scopul testului este s scoat la iveal informaii, pe care pacientul nu este dispus s le furnizeze prin alte mijloace de investigaie. Limitarea n timp, ca i administrarea testului pe cale verbal, folosind tehnica asociaiei de cuvinte, pot fi factori de stimulare a proieciei. d) . Testul de desenare a unei persoane (Draw-a Per son Test) A fost folosit prima oar ca un test de inteligen la copii, iar de ctva timp este folosit i n investigarea persoanelor adulte, pentru calitile proiective ale acestui test. Persoana este invitat s execute grafic, pictorial figurile unor persoane, ncrcate cu o anumit semnificaie sau s redea, prin acelai procedeu grafic, o scen dup liberul arbitru al pacientului sau prin sugerarea unei anumite teme de ctre investigator. Presupunerea de la care se pornete, este c desenul unei persoane reprezint expresia eului sau corporalitii sale. Clinicienii folosesc acest test ca o tehnic de "screening" a unor funcii 115

cognitive (vizuo-spaiale), la subiecii cu leziuni organice cerebrale. 3. Evaluarea comportamentului Const n msurarea direct a unui anumit comportament. n locul focalizrii ateniei clinicianului pe particulariti umane ca reprimarea, forele eului sau stima de sine (greu de definit n termeni behaviorali), se recurge la msurarea direct a unor comportamente observabile, cum ar fi numrul de "crize de nervi", pe o anumit unitate de timp - durat, intensitate etc., numrul de igri fumate n decurs de 24 ore etc. Msurarea comportamentului exteriorizat - este o metod direct i poate fi fcut de pacient, de un membru al familiei sau de un observator imparial. Diferite aspecte ale unui obiectiv comportamental pot fi numrate, msurate (numrul evenimentelor comportamentale sau frecvena lor). Avantajul msurrii unui comportament specific este o metod direct, obiectiv i permite cuantificarea modificrii de comportament. Comportamentele neexteriorizate necesit cooperarea din partea pacientului, cu recomandarea unui inventar de idei disfuncionale, pe care pacientul interesat l are n vedere, ntr-un interval de timp, 4, Scale de evaluare clinic Scala scurt de evaluare psihiatric este una din cele mai des folosite scale de interviu clinic. Se face un interviu al strii psihice a pacientului cu menionarea modificrilor celor 18 simptome psihiatrice (inhibiie motorie, aplatizare afectiv, dezorganizare conceptual, anxietate, sentimente de vinovie etc.). Fiecare simptom este evaluat pe scala Likert cu 7 puncte (de la absent la extrem de sever). Un specialist cu experien poate efectua scala n 2-3 minute. Marele avantaj al acestor scale este c reliabilitatea inter-cotri este foarte bun, pentru o scal de acest fel (0,80 i peste). Acest instrument de investigare a fost folosit i n scop didactic, pentru nvarea studenilor s cuantifice comportamentul pacienilor. Dezavantajele acestei scale sunt subiectivitatea examinatorului, calificarea i experiena acestuia i estimarea subiectivitii pacientului, care furnizeaz informaiile privind propriul su comportament. Inventarul pentru tulburri afective i schizofrenie Este un interviu cu un nalt grad de structurare. Fiecare pacient este interogat, dup un chestionai" acoperind toate aspectele relevante de patologie. Se progreseaz din aproape n aproape cu ntrebri, care vizeaz fiecare aspect simptomatic. Inventarul este foarte util pentru susinerea unui diagnostic de boal afectiv sau schizofrenie, inclbsiv psihoza schizoafectiv. De asemenea, poate fi
116

folosit pentru estimarea severitii tulburrilor comportamentale i a modificrilor, ce pot apare n timp. Are o bun reliabilitate i se folosete att n practica clinic, ct mai ales n cercetare.

10. 3. EV AL UAREA STRII SOMA TICE I TESTELE DE LABORA TOR DE UZ PSIHIA TRIC CURENT Protocoalele de investigaii de laborator cu un minimum de analize rutiniere se preconizeaz a fi efectuate sistematic la toi bolnavii psihici sau cu tratamente de lung durat. Cu precdere anumite categorii de pacieni i oriunde starea clinic o impune, la orice pacient, indiferent de vrst i boli, se va acorda o atenie special. Investigarea paraclinic sistematic a urmtoarelor categorii de pacieni este regula ce nu trebuie omis: pacienii peste vrsta de 65 ani; pacienii trind n srcie i cu un mod de via marginal (homeless); pacienii cu simptome sau antecedente de alcoolism i abuz de droguri; pacienii instituionalizai (internai " la longue"); pacienii cu semne evidente de defecte cognitive. Testele de laborator se disting prin sensibilitate, specificitate i valoare predictiv. Testele de laborator nu au valoare absolut. Pacienii cu multe simptome clinice i factori de risc pentru o anumit mbolnvire prezint rezultate pozitive. Pacienii oligosimptomatiei (paucisimptomatici) i cu factori de risc de profil sczut au examene de laborator cu o valoare predictiv ridicat, chiar i pentru rezultatele negative ale probelor de laborator efectuate. Rezultatele de laborator pozitive, la pacienii cu multe simptome clinice i factori de risc pentru o anumit mbolnvire , au o nalt valoare predictiv. Rezultatele negative ale testelor de laborator, la pacienii oligosimtomatici sau paucisimptomatici cu puini factori de risc, au de asemenea o nalt valoare predictiv, permind excluderea suspiciunii de boal la aceast categorie de pacieni. Categoriile speciale de populaie ce necesit un surplus de "screening" de laborator Pacienii geriatrici Pacienii geriatrici necesit o riguroas investigare pentru depistarea unor factori organici, care pot fi corelai cu simptomele psihiatrice prezente n tabloul clinic al pacientului. Se recomand un examen hematologic rutinier, testele biochimice, testele funciilor tiroidiene (T3, T4, TSH), serologie pentru lues, acidul folie, vitamina B)2 - concentraii plasmatice, testele urinare complete (i sediment), radiografie toracic, EKG. Infeciile tractului urinar sunt foarte frecvente la persoanele n vrst. Adenomul de prostat, poate cauza disurie, polakiurie, infecii urinare. Tratamentele cu antidepresive triciclice pot duce la retenie de urin cu glob vezical.
117

Anemia, frecvent ntlnit la persoanele n vrst, poate prezenta manifestri psihiatrice (confuzie, apatie, stri depresive), care cedeaz la corectarea anemiei. Anemia microcitar se traduce prin simptome paraclinice de scdere a concentraiei fierului seric, feritina seric i impune un examen paraclinic pentru sngerri oculte i apoi practicarea unei colonoscopii. Anemia macrocitar poate fi secundar deficienei n vitamina B12 i acid folie. Anemia pernicioas este produs de deficiena de vitamin B!2 i la vrstnici produce fenomene de intensitate psihotic (delir, halucinaii, depresie, stri de delirium). Bolile tiroidei Hipotiroidia la vrstnici se prezint cu simptome de astenie, epuizare fizic i constipaie, care se confund cu depresia. Afectarea auzului i vzului Afectarea auzului (hipoacuzie, cu grade diferite de severitate), creeaz serioase probleme de comunicare, mai ales n banda de frecven a scnie'rdro'i- wAfte, te vmt fcfet m -tiw m A f a . A wt inn&tojni, 15Jmd.1L patologiei psihiatrice (depresie, confuzie). Afectarea vzului este produs la vrst avansat de cataract i degenerescent macular, iar glaucomul este o afeciune destul de frecvent ntlnit, cu toate contraindicaiile de tratament medicamentos de care trebuie s se in cont (antidepresive)e triciclice i n general medicaia anticolinergic). Demena necesit o investigare etiologic detaliat prin examene clinice (psihiatrice, neurologice i medicale) i investigaii de laborator (serologie pentru lues, teste pentru HIV), investigaii imagistice, n vederea depistrii unei condiii deteriorative curabile. Pacienii cu boal Alzheimer, aflai deja n tratament cu Cognex (Tacrine) - inhibitor reversibil de colinesteraz, folosit pe scar larg, nainte de apariia Aricept, necesit o monitorizare sptmnal a examenelor hepatice, din cauza efectului hepatotoxic al acestui produs. Se efectueaz testul pentru alanin-aminotransfera/. i se repet sptmnal, concomitent cu ajustarea dozelor de tacrine, n funcie de tolerana hepatic. Se admit creteri ale transaminazelor pn la de dou ori nivelul plasmatic normal. La creteri de 3-5 ori mai mari, a acestor transaminaze, se reduce doza cu 40 mg/zi i n caz de meninere a nivelelor de transaminaz se stopeaz tratamentul i se reconsider schema de tratament. Persoanele contenionate trebuie monitorizate cu atenie, pentru toate funciile vitale i necesitile fiziologice. Contenia este recomandat n cazurile de agitaie extrem, pentru evitarea agresivitii asupra propriei persoane sau a altora. Investigaiile de laborator, imagistice, a l.c.r.-ului, testele de toxicologie urinar, pentru substanele de abuz, pot ajuta la diagnosticarea unei condiii"organice" i intervenie terapeutic adecvat. Pacienii psihici cu slbire de greutate, pot costitui o mare urgen medical, prin complicaiile ce le antreneaz boala psihic de baz: anorexie nervoas, depresie melancoliform sever, stri psihotice grave, catatonia cu negativism alimentar, dependenele la substane de abuz i alcool.
118

 La pacienii cu anorexie nervoas, viteza de sedimentare a sngelui este normal. Se impune efectuarea unui bilan hidroelectrolitic (potasiu), a hemoleucogramei (anemie), a investigaiilor imagistice, pentru excluderea unui proces tumoral. Strile psihotice .la debut, necesit investigaii suplimentare, pentru substanele n abuz (toxicologie urinar), testul HIV, teste de graviditate la femeile tinere. Toxicomanii necesit examene de laborator pentru detectarea substanei (substanelor) de abuz, dar i al investigrii organelor int, cele mai expuse la efectele toxice ale substanelor. Tulburrile ce nsoesc abuzul alcoolic se soldeaz frecvent cu leziuni hepatice, ce impun bateria de teste de investigare a funciilor acestui organ (gama-glutamil-transaminaza, alinin-amino-transferaza), timpul de protombin, care poate fi crescut, electroforeza etc.) Toxicomanii ce-i injecteaz intravenos drogurile de abuz (cocaina, heroina, amfetaminele), necesit de urgen testul HIV i depistarea antigenului specific pentru hepatita C, complicaii frecvente ale acestei ci de administrare a drogului. Testarea tuturor tipurilor de hepatit - A (ce se transmite pe cale oral, prin igien deficitar), sau B, C, D, ce se transmit pe cale parenteral - se recomand cu caracter imperios. Condiii medicale ce se manifest i prin acuze psihiatrice Hipertiroidismul se manifest prin simptome cu evoluie rapid, n timp ce hipotiroidismul are un debut mai insidios. Oricum, fenomenele de nsoire de tip anxios i depresiv pot atinge intensiti psihotice. Evaluarea funciilor tiroidei se poate face rapid n orice laborator, dotat corespunztor, iar TSH ar fi suficient, pentru un. "screening" rutinier. Poate fi completat cu investigarea tiroxinei serice T4, a triidotironinei serice T3, a fraciunii T4 libere sau a tiroxinei index (T7 i T12), precum i anticorpii antitiroglobuliniei, anticorpii antitiroidieni microzomali. Persoanele cu risc pentru mbolnvire tiroidian sunt, mai ales, cele ce au fcut tratamente cu iradiere a zonelor cervicale, toracice, tratamente cu iod radioactiv 131, tratamente cu litiu. Bolile suprarenale pot cauza fenomene psihiatrice diverse: depresie, anxietate, tulburri psihotice. Nivele de cortizol plasmatic sunt sczute n boala Addison (insuficien suprarenal) i crescute n boala Cushing. Pacienii cu depresie au modificri ale fluctuaiilor diurne normale a concentraiei de cortizol, precum i o sczut supresie la administrarea dezometazonei. Anemia pernicioas, datorat deficienei de vitamin B)2, se manifest prin tulburri psihice severe (tablouri demeniale, psihoze depresive, stri psihotice severe). Porfiria intermitent acut, se poate manifesta cu simptome psihiatrice, 'im Y/a'ffe *ypyiA'ai yvmipJiv: yvnairjt uziiak. Adureri, abdominale, polineuropatii) i se nsoete de teste caracteristice (creterea uroporfmelor, a porfobilinogenului urinar i a acidului A- aminolevulinic. Boala Wilson este o tulburare autosomal-recesiv a metabolismului cuprului, care se nsoete de manifestri psihiatrice severe (modificri de personalitate, stare deteriorativ), cu modificri ale testelor de laborator caracteristice (scderea cuprului plasmatic i a ceruloplasminei).
119

 Luesul, mai ales cel teriar, devine din nou o ameninare real, prin extinderea infeciei cu forme subclinice. Monitorizarea medicamentelor psihotrope n perioada anterioar apariiei noilor antidepresive, rolul laboratorului, n monitorizarea tratamentelor cu antidepresive triciclice era determinant. Corelaia ntre concentraiile plasmatice ale medicamentelor antidepresive triciclice i a rspunsului terapeutic este bine cunoscut clinicienilor, care recurgeau la recomandarea cu prioritate a acestor analize, n urmtoarele situaii: pacienii cu probleme de complian terapeutic; pacienii cu un sczut efect terapeutic; pacienii cu efecte secundare la doze sczute de medicaie; pacienii vrstnici, pentru un dozaj minimal al medicaiei cu efecte terapeutice; pacienii ce necesit o cretere rapid a dozelor de medicament cu risc de toxicitate (hepatic, de exemplu, n cazul administrrii triciclicelor, ficatul fiind principalul organ de metabolizare). Variaiile mari ntre doza administrat i efectul scontat se datorau unor tulburri de absorbie i metabolizare a substanei medicamentoase. S-au stabilit nivele terapeutice pentru principalele medicamente antidepresive, care erau monitorizate pe toat durata tratamentului, cu posibilitatea de corecie a administrrii unor doze, pentru potenarea efectelor terapeutice. Astfel pentru imipramin, concentraiile plasmatice trebuiau s depeasc 200 ng/ml, nortriptilina are o fereastr terapeutic ntre 50-150 ng/ml, iar desipramina are o concentraie terapeutic la doze peste 125 ng/ml. Concentraia terapeutic pentru bupropion, antidepresiv non-triciclic, foarte uzitat nc n SUA, este cuprins ntre 20-75 ng/ml. n cazul administrrii amitriptilinei, precauiile trebuie s vizeze pe lng monitorizarea funciilor hepatice i cunoaterea efectelor cardiotoxice, pentru evitarea unor complicaii, uneori grave, letale. La pacienii n vrst sau suferind de boli coronariene, tulburri de ritm, amitriptilina, care are efecte de tipul "quinidin-like", afecteaz conducerea atrio- ventricular i prin prelungirea intervalului QT peste 0,5 secunde poate precipita tulburri de ritm cu consecine grave. Litiul este o medicaie antimanic eficient, dup unii cercettori avnd i proprieti antidepresive, oricum cu certitudine de bun stabilizare a dispoziiei i folosit curent n tratamentul afeciunilor bipolare I. ntre doza terapeutic i doza toxic exist o mic marj de difereniere. Litiul antagonizeaz natriul, putnd induce tulburri hidroelectrolitice, mai ales la persoanele cu tulburri renale, unde i toxicitatea litiului poate fi mai mare, prin deficiene de eliminare a acestui electrolit monovalent. Litiul antagonizeaz funciile tiroidei, prin mecanisme de competiie cu iodul, motiv ce determin necesitatea investigrii periodice i a funciilor tiroidiene (T3, T4, TSH). n cazurile de manie acut, monitorizarea litemiei se va face zilnic, deoarece doza terapeutic este foarte apropiat de doza toxic (0,8 mEq/1 -1,5 mEq/1), iar marja de concentraie
120

de 1,2 mEq/1 - 1,5 mEq/1, este considerat ca "marj de avertisment", din cauza riscului apariiei efectului toxic n foarte scurt timp.

121

Terapia de ntreinere se efectueaz cu concentraii de litiu de 0,6 mEq/1 - 0,9 mEq/1, cu testarea periodic a litemiei la 3-6 luni, exceptnd faza iniial de demarare a terapiei cu litiu, cnd se recomand a fi practicat sptmnal. Antipsihoticele Haloperidolul, ar avea un risc mai mare de inducere a sindromului neuroleptic malign complicaie grav a acestei forme de tratament, potenial fatal, dar i celelalte neuroleptice antipsihotice {flufenazinele i tioxantenele) pot cauza acest sindrom neuroleptic cu hiperpirexie, delirium i severe fenomene neurologice extrapiramidale. Leponex, dei un foarte apreciat atttipsihotic, este rspunztor de inducerea unor efecte poteniale foarte severe (agranulocitoza, de cele mai deseori fatal i crize de epilepsie). Agranulocitoza produs de Leponex apare la cei tratai cu acest produs, ntr-un procentaj de 1,3 %, iar crizele epileptice, ntr-un procentaj de 5 %, la pacienii tratai cu doze mari (peste 800 mg/zi). Agranulocitoza este definit ca scderea numrului de neutrofile sub 500/mm3. Concentraiile plasmatice de eficien terapeutic se situeaz ntre 200-450 ng % ml la Clozapin, care rmne totui un excelent remediu terapeutic, n cazurile de schizofrenie refractar. La femeile gravide ar exista un risc teratogenetic, n cazul efecturii unui tratament cu antidepresive. Terapia cu Leponex (Clozapin), este monitorizat hematologic, pentru a fi stopat n cazul scderii leucocitelor sub 3500-3000 elemente figurate/mm3, limita inferioar admis pentru continuarea tfatamentului. La leucocitemii de 2000 elemente figurate/mm3, se recomand investigarea mduvei hematopoetice. A nticon vulsivantele Valproatul. Acidul valproic i divalproex (sarea dubl a ac. valproic, uzitate mai ales n SUA i unele ri Vest - Europene) sunt folosite n managementul tulburrii bipolare de tip I. Se mai recomand n strile de agitaie la pacienii demeniali, n depresii i la tulburarea de personalitate de tip borderlirte. Concentraiile serice de peste 50 |ig/ml ar fi eficiente n tratamentul tulburrii bipolare I, dar pentru cazurile de manie acut, n care ar fi medicaia de elecie ("first-choice") recomandat de autorii nord-americani, concentraiile serice eficiente de ac. valproic ar fi la valori ntre 45-100 pg/ml, iar doza toxic fiind la peste 125 pg/ml. Complicaiile toxice, cele mi de temut, sunt trombocitopenia, hepatit toxic, insuficien hepatic, pancreatit hemoragic acut. Carbamazepina este folosit cu bune rezultate n tratamentul tulburrii bipolare I. Efectele terapeutice ale carbamzepinei s-r situa la concentraii plasmatice de 4-15 j-ig/ml, aceleai ca i n tratamentul epilepsiei. Ar fi asociat o anemie 122 aplastic ntr-o proporie de 1/100 000 pacieni, dar date mai recente reduc riscul la l/125ooo cazuri aflate n tratament. Scderea leucocitelor sub 3000/mm3 ar impune stoparea imediat a tratamentului. Este necesar deci, ca i n cazul altor medicaii psihotrope, o monitorizare hematologic periodic i a enzimelor hepatice, datorit efectului hepatotoxic, n tratamentele prelungite.

Carbamazepina ar avea, ca i antidepresivele triciclice, efecte de tip "quinidin-like", cu posibila inducere a unor tulburri severe de ritm cardiac. Datorit efectului potenial teratogenetic, se recomand teste de graviditate la femeile n perioada fertil a existenei lor, n cazul prescrierii unui tratament de lung durat cu carbamazepin. Carbamazepina utilizat concomitent cu haloperidolul ar duce la o diminuare marcat a haloperidolului circulant, cu agravarea consecutiv a strii clinice a pacientului. Investigaiile imagistice Tomograful computerizat este folosit pentru excluderea prezenei unor procese organice, ce ar beneficia de alt tip de abordare terapeutic (n cazul meningioamelor cu localizare anatomic convenabil, prin intervenie neurochirurgical). Tomograful computerizat nu are valoare diagnostic n afeciunile psihiatrice pure, deci nu poate fi folosit ca un instrument investigator de valoare, atta timp ct nu exist suspiciunea unor cauze organice, pe care le poate pune n eviden, n caz de dubiu (tulburri vasculo-cerebrale, traumatisme craniene, epilepsie, stri confuzionale, delirium, demene etc.). Rezonana magnetic nuclear, vizualizeaz structurile cerebrale cu remarcabil claritate, oferind o mai bun rezoluie a structurii cerebrale, dect tomograful computerizat. Indicaiile sunt aceleai, n plus rezonana magnetic ofer o accesibilitate net superioar evidenierii proceselor demielizante, a malformaiilor vasculare, a unor boli degenerative, ca b. Huntington. Deasemenea, pacienii cu intoleran la iod pot fi investigai cu RMN. Interviul asistat cu amobarbital Amobarbitalul administrat lent n perfuzie intravenoas, cu atenie pentru evitarea sedrii excesive i a deprimrii respiraiei, poate servi pentru diferenierea unor afeciuni psihiatrice de boli organice cu manifestri psihiatrice. n cazul administrrii la pacieni cu tulburri disociative, poate oferi o cale de acces interviului cu aceti bolnavi, care prin dezinhibiie devin mai abordabili, pentru o comunicare investigatorie cu psihiatrul, chiar i pentru subiecte "tabu" n alte mprejurri. n cazul diferenierii stuporului organic de cel funcional, administrarea
123

amitalului sodic n perfuzie intravenoas duce la o accentuare a deteriorrii cognitive, cu efecte pasagere la subiecii cu probleme organice, fa de o relativ ameliorare a comunicrii, n cazul stuporului funcional. Midazolamul este folosit cu mai bune rezultate, pentru obinerea unui asemenea tip de interviu asistat. Markerii biologici Markerii biologici au suscitat un interes deosebit n ultima perioad de timp, justificnd termenul de biologizare i medicalizare a psihiatriei, ceea ce era absolut necesar pentru sceptici i pentru antipsihiatri. Markerii biologici ar permite un diagnostic psihiatric de mai mare acuratee, identificarea persoanelor cu risc de mbolnvire i predicia rspunsului terapeutic. Nici unul din markerii

biologici cunoscui nu ar avea valoare patognomonic i nu ar avea utilitate practic exclusiv far coroborarea cu datele clinice. Prezentm succint aceti markeri foarte diferii i totodat diveri i n modul de relevan fa de obiectivele mai sus menionate. Tehnicele de imagistic cerebral se refer la mijloacele de investigaie deja menionate n acest capitol. Tomografia computerizat ar permite ntr-un numr de cazuri, corelarea dilatrii ventriculare cu rezistena terapeutic a unor pacieni schizofrenici. Atrofia cortical prefrontal ar fi i ea asociat cu un rspuns terapeutic sczut la Leponex. Rezonana magnetic nuclear a evideniat la schizofreni lobi frontali diminuai n volum, hipocamp diminuat ca mrime, iar nucleii lenticulari i talamusul ar fi mai mari n volum. Rezonana magnetic funcional permite cercettorului clinician, imagini ale activitii cerebrale, ce rivalizeaz cu claritatea imaginilor anatomice obinute cu RMN simplu. In schizofrenie, n timpul unui test verbal, s-ar demonstra o activare mai diminuat a lobilor frontali, concomitent cu o activare semnificativ a lobului temporal stng. Tomografia cu emisie de pozitroni, ca i tomografia computerizat cu emisie de foton singular ar permite o vizualizare att a activitii zonelor corticale ct i a celor subcorticale. Tehnicile de stimulare endocrin Testul de supresie la dexametazon folosit n mod curent pentru evaluarea b. Cushing, a trezit sperana psihiatrilor, c sunt pe cale s descopere un marker biologic, relevant pentru tulburarea depresiv major, prin utilizarea acestui test, cu posibilitatea de a diferenia demena de pseudodemena depresiv, schizofrenia
124

de psihoza schizoafectiv i predicia rspunsului terapeutic la pacienii cu risc suicidar. Dup administrarea unei doze de lmg. dexametazon ar trebui s se produc, n mod normal, n urmtoarele 24 ore, o supresie a secreiei de cortizol, ceea ce nu s-ar ntlni n cazul unei afeciuni depresive (non-supresia ar fi, n acest caz, un semn de pozitivitate a depresiei). Testul are multe limite (de ex. diabetul, tratamentul concomitent cu carbamazepin i multe altele), ceea ce impune din partea psihiatrului o atenie deosebit pentru evaluarea corect a fals-pozitivilor i a fals-negativilor. Testele de provocare a atacului de panic se realizeaz prin inhalare de bioxid de carbon sau prin administrarea intravenoas a unor ageni chimici cu efect panicogen: lactat de sodiu, cofein, izoproterenol, P-carbolin i flumazenil. Rspunsul anxiogen al perfuziei cu lactat sau fenfluramin este mai mare la pacienii cu crize frecvente de atacuri de panic, care odat declanate pot fi stopate prin administrarea antidepresivelor triciclice i a alprazolamului - ageni terapeutici cu mare eficien, n practica curent a acestei stri. Specificitatea perfuziilor cu lactat este nc neclar, deoarece i pacienii cu boal depresiv primar i crize secundare de panic anxioas au dovedit acelai rspuns la administrarea agentului panicogen. Hiperventilaia ar avea un efect apropiat cu cel al administrrii de lactat, dar cu mai mic specificitate i n plus cu riscul declanrii unor crize epileptice. Markerii biochimici

Markerii biochimici, la care se face referire n acest paragraf, sunt prezeni n sngele circulant, n l.r.c., n urin i reprezint substanele neurotransmitoare i metaboliii acestora (dopamina i acidul homovanilic, norepinefrina i catabolitul su 3-metoxi-4 hidroxifenilglicol, serotonina i metabolitul ei, acidul 5- hidroxiindolacetic, variai amino-acizi ca triptofanul, tirozina, glicina i glutamatul). Nivele plasmatice de acid homovanilic - reflect modificrile activitii dopaminei din creier. Importana clinic a msurrii concentraiilor plasmatice de acid homovanilic ar traduce resposivitatea terapeutic a pacientului schizofrenic n tratament cu un anumit antipsihotic, care ar fi paralel cu scderea concentraiei plasmatice a acestui metabolit. Scderea timpului de laten, de la administrarea agentului terapeutic, pn la apariia primelor semne de responsivitate pozitiv, ar merge paralel cu capacitatea acestui agent farmacologic de a deprima presinaptic activitatea dopaminergic. Metabolitul norepinefrinei - 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol, msurat n urina colectat din 24 ore este raportat a fi mai sczut la pacienii cu tulburare bipolar I, n comparaie cu cei cu tulburare bipolar II.
125

Concentraii sczute de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol ar avea i un rol predictiv, n ceea ce privete rspunsul terapeutic la imipramin al depresivilor bipolari, dar nu i n cazul depresivilor unipolari. Concentraii urinare crescute au fost asociate cu subtipologie de depresie cu anumite particulariti cognitive, de tipul "nvrii neputinei" (learned helplessness). Metabolitul serotoninei - acidul 5-hidroxiindolacetic ar fi asociat cu o multitudine de comportamente patologice. Concentraii sczute ale acestui metabolit n l.c.r. a fost asociat cu comportamentul suicidar repetitiv, scderea controlului impulsurilor, violen, agresivitate, comportamente depresive cu acte suicidare la pacienii suferind de tulburare afectiv depresiv major, schizofrenie, alcoolism, tulburri ajustative etc. Fr a avea o specificitate nozologic - acest marker ar putea s dea indicii asupra comportamentelor deviante, problematice. Markerii bolii Alzheimer Markerii bolii Alzheimer - tomografia cu emisiune de pozitroni ca i tomografia computerizat cu emisiunea unui singur foton ar avea un rol important n depistarea i evaluarea pacienilor cu demen de tip Alzheimer. La aceti pacieni se observ o scdere a perfuziei n ariile temporo-parietale bilateral, n timp ce pacienii cu modificri de tip demen vascular ar prezenta defecte focale de perfuzie sau zone de hipoperfuzie diseminat. Prezena unei alele de tip "Apo E" este frecvent asociat cu un risc crescut pentru Alzheimer, iar indivizii cu dou copii a alelei Apo E - E4 au un risc crescut pentru aceast boal. La vrsta maturitii trzii, persoanele cognitiv normale, dar care sunt homozigote pentru componenta de alel E4 destinat asocierii cu alela "Apo E", prezint dovada unei hipoperfuzii glucozate a acelorai zone, care sunt vizibile cu mijloacele imagistice funcionale, la pacienii cu forme clinice manifestate de b. Alzheimer.

Descoperirea acestei alele la purttorii sntoi ai rudelor unui pacient cu b. Alzheimer, ar fi un marker biologic cu eventual rol predictiv i posibilitatea adoptrii unor msuri de terapie preventiv. Se mai folosesc i ali markeri biologici n b. Alzheimer, cum ar fi msurarea proteinei "tau" din l.c.r. i a amiloidulu. Testarea genetic Cu importan heuristic pentru un manual la acest nivel de informare, amintim rezultatele unor cercetri de genetic din schizofrenie, cu decelarea unui 126

"locus" de vulnerabilitate, pentru schizofrenie i tulburri nrudite, pe cromozomul 8p. - cu segregare de 10-25 %, n abordarea multiplex a familiilor investigate. Descoperirea unor defecte genetice responsabile de producerea unor diverse maladii neuropsihiatrice/ concomitent cu descoperirea rolului ce-1 au n bolile nepsihice i diversele produse biologice n umorile acestor pacieni, va revoluiona testarea de laborator a acestor afeciuni. n momentul actual, procedeele de investigare genetic i markerii genetici, rmn doar instrumente folosite n cercetare.

'127

PARTEA a II - a

ELEMENTE DE PSIHOPA TOLOGIE CLINIC

CAPITOLUL 11.
TULBURRILE AFECTIVE (DE DISPOZIIE)
Tulburrile afective, impropriu denumite astfel (afectul fiind expresia exteriorizat a unor triri emoionale pasagere tranzitorii), sunt tulburri de dispoziie (starea emoional de durat constant i de sorginte intern) i n mare sunt reprezentate de dou boli majore n contextul acestui capitol de patologie - tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar tip I. Persoanele suferind numai de episoade depresive alctuiesc categoria depresiilor unipolare. Pacienii suferinzi de episoade depresive n alternan cu episoade maniacale sau n exclusivitate prezentnd decompensri manice aparin categoriei nozologice de tulburare bipolar de lip I. Termenii de "manie unipolar" sau "manie pur" nu sunt recunoscui ca atare de realitatea clinic, ei aparinnd categoriei diagnostice de boal bipolar de tip I i putnd manifesta la un anumit moment, un viraj spre depresie. Menionat nc din antichitate, depresia i celelalte manifestri afective ar prea s aib cele mai vechi atestri documentare. Martor este Vechiul Testament (Biblia), n care nenumrate relatri conduc la veridice concluzii diagnostice din psihiatria modern. Regele Saul prezint un episod depresiv, descris n termeni arhaici, dar cu corespondent n clinica modern a depresiei, iar David este un terapeut "avant la lettre", folosind meloterapia pentru tratamentul depresiei. Hippocrate folosete termeni ca "mania" i "melancolia" pentru a defini stri psihotice afective, iar Araeteus din Capadoccia descrie primul caracterul circular al bolii bipolare. Moses Maimonides n sec. XII considera melancolia ca o entitate bine definit, cu recomandri psihoigienice de "orientare behavioral". Emil Kraepelin stabilete o net linie de demarcaie ntre schizofrenie (boal cronic cu evoluie spre deteriorare) i boala maniaco-depresiv (cu remisiune bun i funcionare normal ntre episoadele de boal, deasemenea evolund timp ndelungat, dar far deteriorare). Prevalenta bolilor afective este variabil, dup unele surse oscilnd ntre 2-25 % din populaia general. Bolile afective surit boli de lung durat cu tendin la recuren, cu perioade de remisiune excelent i bun funcionare socio-profesional.

11. 1. NCADRAREA NOZOLOG1C A TULBURRILOR AFECTIVE Dup prezena sau absena sindromului maniacal se face principala mprire a bolii afective n dou categorii cu particulariti clinico-genetice bine definite: tulburrile depresive n care manifestrile maniacale nu apar niciodat (tulburarea depresiv recurent);

 tulburrile bipolare n care manifestrile maniacale sunt obligatorii n evoluia bolii. Alte dou tulburri afective prezint importan clinic major - tulburarea distimic i tulburarea ciclotimic, caracterizate prin prezena simptomelor depresive i dispoziionale pozitive (manice), dar mai puin severe ca intensitate dect tulburrile depresive majore i tulburarea bipolar de tip I, nsoind cronologic ntreaga existen a individului (distimia fiind de fapt o form de "depresie caracteriologic", n sensul conceptului Iui H. Akiskal). DSM-IV definete tulburarea distimic ca o stare de dispoziie depresiv asociat i cu alte simptome depresive adiionale cu durat de cel puin 2 ani dar care nu ntrunete criteriile diagnostice ale tulburri afective majore. Tulburarea ciclotimic are o evoluie de cel puin 2 ani (dup DSM-IV) cu simptome hipomane i simptome depresive care nu ntrunesc criteriile diagnostice ale bolii bipolare

de tip I.
Distimia i ciclotimia - spune Hagop Akiskal - reprezint cele dou sindroame prevalente, ca frecven subclinice, ce corespund n mare cu perturbrile temperamentale i care la rndul lor predispun n mod semnificativ spre tulburrile afective majore, aa cum au fost ele anticipate de Kraepelin i Ernst Kretschmer. Pentru a cuprinde o varietate mai mare de tulburri afective, DSM-IV - sistemul nozologie American - adopt variante sindromologice care fac parte din spectrul depresiv (tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent de scurt durat i tulburarea disforic premenstrual), precum i sindroame nrudite cu tulburarea bipolar de tip I (tulburarea bipolar de tip II, III, IVetc.) n variantele sindromologice depresive, nu se ntrunesc fie criteriile de severitate a bolii, fie criteriul de durat al tulburrii, pentru a se putea realiza ncadrarea diagnostic n tulburarea depresiv major, n timp ce n tulburarea bipolar de tip II (variant a tulburrii bipolare de tip I) episoadele depresive majore alterneaz cu episoade hipomaniacale, care nu realizeaz prin severitatea simptomelor, ncadrarea n criteriile de diagnostic a unui episod maniacal major.

'131

Este meritul Sistemului Internaional de Clasificare a bolilor mentale ICD- 10 de a fi forat ncadrarea n sistemul nozologic American DSM-IV a variantelor subsindromologice mai sus menionate, care nu ntrunesc fie criteriul de durat al manifestrilor clinice, fie pe cel de severitate, pentru a putea fi incluse ntr-un diagnostic asimilabil sistemului clasificator folosit. Distimia este o tulburare afectiv depresiv care nu ntrunete criteriul de severitate al tulburrii depresive majore, dar se prelungete n timp peste doi ani. Pacientului prezint disconfort subiectiv i afectarea sferei ocupaionale i implicit scdere a calitii vieii. Att distimia ct i ciclotomia pot precede tulburrile afective majore pentru care pregtesc premisele predispoziionale de viraj n patologia major. Episodul depresiv Conform ICD-10 ncadrarea nozologic a episodului depresiv se face n baza urmtoarelor simptome, dintre care cel puin patru trebuie s fie prezente pe o durat de timp de cel puin dou sptmni: scderea interesului sau plcerii n activitile care n mod normal genereaz o asemenea rezonan afectiv; lipsa rspunsului afectiv la evenimente i activiti ce n mod obinuit produc o asemenea reacie; trezire matinal, cu cel puin dou ore nainte de ora obinuit de trezire; accentuarea matinal a depresiei; le'ntoare i / sau marcat inhibiie psihomotorie; scderea semnificativ a apetitului; scderea n greutate sub 5 % sau mai mult din greutatea lunii precedente; scderea libidoului. Parte din simptomele enumerate intr n categoria sindromului biologic vital, endogenomorfic sau somatic al vechiului sistem clasificator. Episodul depresiv poate fi: dup intensitate (severitatea simptomelor) uor; moderat; sever > cu simptome psihotice > fr simptome psihotice. Episodul depresiv dup recuren, poate fi: tulburare depresiv recurent, cu un episod depresiv de cel puin dou sptmni n antecedente i cu un interval liber de cel puin dou luni pn la o nou recuren a simptomelor afective. Criteriul comun de exculziune trebuie s fie: lipsa oricror fenomene afective induse de consumul vreunei substane psihoacvtive sau a unei cauze organice mentale. , Tulburarea depresiv recurent poate fi: cu episod actual uor; cu episod actual moderat; cu episod actual sever '132

y cu simptome psihotice > fr simptome psihotice Ciclotimia Dup ICD-10, cel puin doi ani de instabilitate dispozional cu perioade att depresive ct i hipomanice, far s ntruneasc criteriile de diagnostic pentru tulburarea major depresiv sau bipolar tip I, chiar dac n antecedente, la un interval de cel puin doi ani, au existat criterii clinice de ncadrare ntr-o tulburare afectiv major (depresiv, bipolar sau mixt). Episodul maniacalfr simptome psihotice Episodul maniacal fr simptome psihotice - dup ICD-10 trebuie s prezinte: A. dispoziie predominant expansiv sau iritabil, dar n mod categoric anormal pentru individul respectiv, durnd cel puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). B. n timpul acestui episod de perturbare a dispoziiei, cel puin trei din urmtoarele simptome au persistat (patru dac dispoziia este numai iritabil): 1. hiperactivitate cu nelinite psihomotorie; 2. logoree incontrolabil; 3. fug de idei; 4. pierderea frnelor sociale normale; 5. scderea nevoii de somn; 6. creterea stimei de sine pn la idei de grandoare; 7. distractibilitate intens cu polipragmazie neproductiv; 8. comportamente nesbuite i riscante; 9. creterea libidoului, hiper sexualitate i chiar dezinhibiie sexual. Mania poate prezenta simptome psihotice sau poate evolua far simptome psihotice. Tulburarea afectiv bipolar Tulburarea afectiv bipolar se clasific dup ICD-10 n: tulburare afectiv bipolar cu episod hipoman; tulburare afectiv bipolar cu episod maniacal > fr simptome psihotice cu simptome psihotice; tulburarea afectiv bipolar cu depresie uoar sau moderat; tulburarea afectiv bipolar cu depresie sever fr simptome psihotice > cu simptome psihotice; tulburarea afectiv bipolar - episod mixt; tulburarea afectiv bipolar n remisiune. Tulburarea distimic

'133

Tulburarea distimic trebuie s ntruneasc cel puin 3 din simptomele enumerate mai jos, pe o durat de cel puin 2 ani i far decompensri sau agravri majore la mai puin de 2 ani n antecedente: 1. scderea energetismului; 2. insomnie; 3. lipsa ncrederii n sine; 4. tulburri de concentrare a ateniei; 5. dispoziie trist; 6. lipsa interesului sau a plcerii n activiti, ce n mod normal aveau o rezonan afectiv plcut; 7. dezndejde, disperare; 8. neputina rezolvrii activitilor rutiniere; 9. pesimism referitor la trecut i evocri melancolice asupra trecutului; 10. retragere social (izolare social); 11. reducerea nevoii de comunicare verbal.

11. 2. EPIDEMIOLOG1A I ETIOLOGIA BOLILOR AFECTIVE Epidemiologia bolilor afective Tulburarea afectiv major este o boal afectiv foarte frecvent cu o prevalen de aproximativ 15 % i chiar 25 % la femei. Tulburarea bipolar tip I este mai puin frecvent, cam 1 % din populaia general, ca i schizofrenia de altfel. Un numr mai mare de bipolari ajung n atenia unui serviciu specializat i, n general, implic costuri materiale (financiare) i sociale semnificative, n timp ce doar jumtate din cei suferind de o tulburare depresiv major ajung n atenia terapeuilor din cauza nerecunoaterii naturii i gravitii simptomelor bolii, manifestrile din prim plan fiind de aspect somatoform i "mascnd" depresia, cu simptome somatice greu de descifrat i diagnosticat de ctre medicii de alte specialiti, crora li se adreseaz aceast categorie de bolnavi.

'134

Sexul determin o prevalen de 2/1 n favoarea femeilor, n cazul depresiilor, din motive multiple (deosebiri de ordin endocrin, consecinele maternitii i obligaiilor ce decurg din aceasta, mecanisme "coping" diferite n faa situaiilor de stres i modelele comportamentale de neputin i dependen induse de mecanisme i factori sociali). Boala bipolar este egal ca frecven la ambele sexe. Vrsta. Boala bipolar debuteaz la o vrst mai tnr ca depresia - de la vrsta precoce de 5-6 ani pn la 50 i chiar mai trziu. Vrsta medie de debut n tulburarea depresiv major este de 30 de ani cu o tendin de scdere sub vrsta de 20 de ani, legat de uzul substanelor psihoactive i al alcoolului. Tulburarea afectiv major apare mai frecvent la persoanele fr conexiuni sociale solide, precum i la persoanele divorate sau singuratice. Etiologia bolilor afective A. Factorii biologici Factorii biologici sunt reprezentai n primul rnd de tulburrile biochimici aminelor biogene, implicate n neurotransmisie i neuromodulare. Cele mai frecvent implicate catecolamine n patologia afectiv ar fi norepinefrina, serotonina, dopamina i acetilcolina. Norepinefrina este implicat n sistemul noradernergic prin mai multe mecanisme, care rezult fie prin creterea concentraiei acestei catecolamine n circuitele de neuromodulare noradrenergic, fie prin creterea senzitivitii receptorilor postsinaptici "beta"-adrenergici, concomitent cu ameliorarea simptomelor depresive, cum este n cazul administrrii desipraminei (metabolitul activ al imipraminei). Serotonina este neuromodulatorul cu cea mai activ implicare n procesele neurobiochimice ale dereglrilor de ordin afectiv. Antidepresivele moderne de tipul celor ce realizeaz blocada recaptrii serotoninei (Prozac de exemplu), alte antidepresive din aceeai categorie (Nefazodona), antagonizez receptorii serotonergici tip 2 (5-HT2) sau exercit efecte agoniste asupra receptorilor serotoninergici de tip IA (5HT1A), cum este cazul Ipsapironei. Stresul cronic duce la o cretere a sintezei receptorilor 5-HT1A n nucleul rafeului dorsal, ceea ce influeneaz scderea transmisiei serotonergice i implicit a apariiei fenomenelor depresive. Nivelele crescute de glucocorticoizi au tendina de a accelera funcionarea transmisiei serotonergice ca un prim efort de contracarare a efectelor stressului cronic. Depleia L-riptofanului4a sit-urile de acionare a medicaiei antidepresive specifice at favoriza precipitarea fenomenelor depresive la persoanele vulnerabile.
136

Modificrile semnificative de concentraie a cholinei - precursorul normal al acetilcholinei - se observ n diversele umori ale creierului la bolnavii depresivi. Antagonitii i agonitii cholinergici au efecte diferite n plan clinic asupra strilor de manie sau depresie ale pacienilor investigai neurobiochimic. Astfel, agonitii cholinergici pot produce letargie, anergie i chiar inhibiie psihomotorie la subiecii normali, pot exacerba simptomele de depresie sau reduce simptomele de manie la cei cu simptome clinice active de boal afectiv hipertimic. GABA are un efect inhibitor asupra cilor monoamonice ascendente n mod particular n zonele mezocorticale i mezolimbice. In depresie s-au observat reduceri ale concentraiei de GABA att n plasm, l.c.r., ct i n creierul bolnavilor de depresie. Glicina i glutamatul - aminoacizi prin structura lor chimic - par a juca un rol important n stimularea neurotransmisiei n sistemul nervos central. Glutamatul i glicina se cupleaz cu sit-urile asociate receptorului NMDA (N- metil-D-aspartat), a crui concentraie n hipocamp este deosebit de semnificativ. Cu mult probabilitate, glutamatul n combinaie cu hipercortizolemia (caracteristic n fazele active ale depresiei) ar media efectele neurocognitive ale expunerii la stresul cronic. Cuplarea unui neurotranmitor cu receptorii postsinaptici declaneaz o reacie n lan de procese ce includ i sistemul mesagerilor secundari. Receptorii interacioneaz cu mediul intracelular prin intermediul proteinelor G (proteine cuplate cu guanin-nucleotidele). Proteinele G, la rndul lor, se conecteaz la diverse sisteme enzimatice intracelulare i sisteme efectorii de tipul adenilat-ciclazei, fosfolipazei C, i fosfodiesterazei-ciclice (adenozin nucleotidul ciclic - cAMP) i guanina - monofosfatciclaza (cGMP) i calciu-calmodulin. Aceti mesageri secundari regleaz funcia canalelor ionice transmembranale, sinteza i eliberarea neuropeptidelor i activarea protein- kinazelor. Protein-kinazele catalizez fosforilarea - un proces eliberator de energie implicat n sinteza i degradarea neuro-transmitorilor, canalelor ionice, proteinei G i sistemele de transcriere DNA i mesagerul RNA ce realizeaz decodarea programelor de exprimare genetic. Multe verigi ale acestor procese complexe schiate foarte sumar sunt afectate n diferite grade de implicare, n cursul tulburrilor depresive. Reglarea hormonal Reglarea hormonal este n primul rnd legat de funcionarea axei corticohipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale cu concentraii crescute de glucocorticoizi, dar mai ales nivele plasmatice crescute de cortizol n specia! la pacienii depresivi cu multiple recurene i evoluie ndelungat a bolii.
137

Hipercortizolemia este un marker biologic constant corelat cu formele melancoliforme ale depresiilor cu evoluie de lung durat i / sau netratate corect (multiple recurene i readmisii spitaliceti). Administrarea unui glucocorticoid sintetic - dexametazona - duce la un rspuns de tip feedback inhibitor, adic la supresia pentru 24 ore a nivelelor ridicate de cortizol la subiecii normali.
'136

Testul pozitiv, adic nonsupresia secreiei de cortizol pentru 24 de ore de la adminstrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie i se poate corela clinic cu simptomele depresive, cu o concordan care nu influeneaz valoarea corelativ a acestui test, n depresiile endogenomorfe. Nu exist un raport de concordan liniar ntre apariia simptomelor depresive i pozitivarea testului la dexametazon (adic realizarea non-supresiei). Totui, este de notorietate faptul c hipercorticozolemia are tendine la normalizare cu tratament antidepresiv efectiv, iar persistena sa semnific riscul unei apropiate recurene depresive. La pacienii suferind de depresie refractar s-a preconizat administrarea i a unui alt tip de inhibitor al sintezei cortizolului; Nizoral (ketoconazol), cu efecte terapeutice ce ateapt nc confirmarea n timp a acestei strategii biologice. Activarea axei tiroidiene Muli pacieni depresivi, cu fenomene clinice manifeste sau fenomene depresive subsindromologice, au ntr-un numr semnificativ de cazuri disfuncii tiroidiene manifeste sau subclinice reflectate n nivele crescute de TSH sau prezint un rspuns pozitiv la administrarea unei perfuzii de 500 ng. (nanograme) de TRH. Asemenea perturbri n funcia tiroidian se asociaz frecvent cu nivele crescute de anticorpi antitiroidieni, ceea ce impune terapie de substituie cu hormoni tiroidieni. Reintroducerea n planul terapeutic a preparatelor tiroidiene de substituie, confer un caracter de rezisten (refractaritate) unor tulburri clinice depresive. Modificrile n funcia tiroidian mai sus citate sunt, mai ales, relevante pentru femeile cu forme bipolare cu reciclare rapid. Hormonul de cretere secretat de antehipofiz este stimulat de norepinefrin i dopamin i inhibat de CRH (cortico-releasing-hormon) i de somatostatin - o neuropeptid hipotalamic. In depresie, aplatizarea curbei secretorii la stimularea cu clonidin (agonist de aj receptor) este un marker biologic corelativ cu depresia. Prolactina - secretat de hipofiz este stimulat i potenat de serotonin i inhibat, blocat de dopamin. B. Factorii genetici Exist dovezi concludente asupra implicrii unui factor genetic semnificativ n producerea i transmiterea bolilor afective, dar modalitatea de transmitere rmne sub controlul unor mecanisme complexe nc insuficient elucidate. Studiile familiale au demonstrat c rudele de gradul 1 ale probanzilor cu boal bipolar I sunt mai predispui de 8-18 ori, n comparaie cu subiecii de control, s contracteze o boal afectiv de tip bipolar I i de 2-10 ori mai predispui spre a face o boal depresiv major. Rata de concordan a bolii bipolare tip I Ia gemenii monozigoi este de 3390 %, iar pentru tulburarea depresiv major este de aproape 50 %. In contrast, rata de concordan la gemenii dizigoi este de 5-25 % pentru boala bipolar de tip I i 10-25 % pentru boala depresiv major. Asocierea dintre boala bipolar tip I i markerii genetici a fost raportat pentru cromozomii 5, 11 i X. Gena receptorului D2 este localizat pe cromozomul 5.

Exist studii care au demonstrat o corelaie de asociere ntre tulburarea bipolar tip I la membrii populaiei Amish (din SUA, reputat a nu cunoate practic cazuri de mbolnvire schizofrenic) i markerii genetici de pe braul scurt al cromozomului 11. Anomaliile imunologice Anomaliile imunologice constatate n cursul depresiei sunt foarte frecvente i constau ntr-o descretere a proliferrii limfocitelor ca rspuns la aciunea factorilor mitogeni. Aceste limfocite sunt implicate n producerea neuromodulatorilor cu structur peptidic cunoscute i sub denumirea generic de interleukine. Exist o asociere ntre severitatea fenomenelor depresive, hipercortizolemie i disfuncia imunitar rezultat din perturbarea implicrii interleukinei, n sinteza unor factori cu rol imunologic. Modificri ale ritmurilor circadiene Modificrile bioritmurilor circadiene ar fi reprezentate de un decalaj n avans al ciclului veghe / somn, cu expresia bio-umoral caracteristic multor forme de depresie hipercortizolemie, creterea secreiei de corticotrophin- releasing-hormone, hipersecreie de somatostatin i nivele sczute de 5-HT. In alte forme de depresie exist un decalaj cu ntrziere de faz a ritmului veghe / somn corelat cu creterea nocturn a secreiei de melatonin. Modificri n neurofiziologia somnului Deficitul perioadei de somn cu unde lente ("slow-wave sleep), reducerea latenei fazei micrilor rapide ale globilor oculari (REM latency), sunt markeri biologici caracteristici ai depresiei i au un caracter de trsturi ce se pot
139

transmite genetic. Neuronii serotonergici - avnd proiecii n zona dorsal a talamusului i a cortexului prefrontal mediaz stimulativ activitatea perioadei de somn cu unde lente, ca i medicamentele ce antagonizeaz receptorii 5-HT2. Concentraii diminuate de acid hidroxiindolacetic (catabolitul de eliminare al serotoninei) sunt corelate cu faza de somn cu unde lente (slow wave sleep), identic cu ce se poate remarca n cursul depleiei serotoninice acute. Aceste anormaliti atest o eficacitate sporit a mijloacelor farmacologice de tratament antidepresiv fa de psihoterapie, la subiecii cu modificri ale fazelor de somn deja menionate mai sus. Farmacoterapia cu ageni antidepresivi poate produce efecte corective asupra fazei de somn REM cu prelungirea latenei (n depresie latena este redus) i chiar suprimarea somnului REM. Suprimarea fazei de sorim REM poate semnifica activarea receptorilor postsinaptici 5-HTA sau stimularea neurotransmisiei epinefrinice.

'138

Att desipramina, ct i inhibitorii recaptrii serotoninei produc o rapid supresie a fazei de somn REM, att la anumii subieci normali, ct mai ales la pacienii suferind de o form de patologie depresiv. C. Cauze generatoare de boli afective O varietate de cauze de ordin somatic pot genera tulburri afective de tip depresiv sau maniacal; fie c este vorba de boli somatice - organice (boala Cushing cu nivele nalte de cortizolemie, tumori cerebrale, encefalite, epilepsie, tulburri bo&k PAkm&Qou, boala. Alzliejmer, boli neoplazice - mai ales cancerul de pancreas), fie cauze farmacologice diverse (medicaie antihipertensiv, mai ales derivaii de rezerpin, captopril, cimetidin, ciclosporine, levodopa, droguri licite i ilicite ca amfetaminele, cocaina, halucinogenele, opioizii, prociclidin, hormonii steroizi; butirofenonele; medicaia neurologic - amantadin,

11. 3. MODIFICRI NEURONALE I FUNCIONALE Modificri neuronale i funcionale ale structurilor anatomice implicate n boala depresiv afecteaz sistemul limbic, ganglionii bazali i hipotalamusul. Tulburrile de somn, apetit, comportament sexual, modificrile biologice ale sistemului endocrin, tulburrile imunologice i ale ritmurilor cronobiologice ar fi rezultanta afectrii hipotalamusului. Tulburrile motorii, bradikinezia, afectrile cognitive minore ar fi expresia perturbrii pariale ale ganglionilor bazali, asemntoare cu cele din boala Parkinson i alte demene subcorticale. Tomograful cu emitori de pozitroni a pus n eviden o cretere n fluxul sanguin cerebral corelativ mai specific pentru anumite zone anatomice ale sistemului limbic; amigdala stng, hipocampul i gyrusul parahipocampic stng. Tristeea generat de propriile evocri i ruminaii cognitive n opoziie cu vizualizarea unei scanri video este de asemenea asociat cu o relativ cretere n fluxul sanguin n cortexul insular anterior, ca i n anxietatea anticipatorie, de exemplu. D. Factorii psihosociali 1. Factorii de stres social 2. Factorii ce sunt atribuii personalitilor premorbide 3. Sistemul de suport social 1. Factorii de stres social Sunt considerai factori majori de risc pentru tulburarea depresiv major de-a lungul diferitelor etape i cicluri ale vieii. Se pot distinge 3 tipuri de factori de stres social; a. Evenimente de via;

b. Stresul cronic; c. Factorii cotidieni de adversitate aparent minor, (conflicte minore repetitive, discuii interminabile, dificulti financiare de ordin curent, friciunile intrafamiliale - inerente vieii de zi cu zi). a Evenimente de via Evenimentele de via constituie cheia de bolt a multor studii de epidemiologie, reprezentate de schimbrile de Via ce supun individul la un efort suplimentar de adaptare, ameninnd homeostazia emoional i eficiena mecanismelor "coping" puse n aciune pentru o mai bun ajustare existenial a individului. b. Stresul cronic Stresul cronic include situaiile persistente n timp, insolubile prin mijloacele rutiniere de soluionare a problemelor de via, care ntrein stri prelungite de conflict i ameninri repetate la adresa securitii i integritii individului. c. Factorii de adversitate Cele mai concludente studii epidemiologice realizeaz o legtur de cauzalitate predispoziional ntre evenimentele defavorabile de via (evenimente negative) i declanarea episoadelor depresive majore.
141

'140

Scalele folosite n cuantificarea severitii factorilor psihosociali stresori introduc coeficieni de eroare cu inevitabile semnificaii idiosincratice i algoritmi derutani n evaluarea ct mai obiectiv a severitii factorilor emoionali. Incapacitatea eliminrii idiosincratice tributare subiectivismului uman face ca valoarea acestor scale s fie valabil, numai n msura n care se poate ine cont de factorul individual, ceea ce impune un mare efort din partea evaluatorului, necesarmente dublat de un clinician cu o abordare integral (holist) a subiectului uman. Acelai eveniment poate avea conotaii, semnificaii i implicit consecine diferite n funcie de modul personal de decodare a mesajului intrinsec ce-1 vehiculeaz evenimentul de via ntr-un anumit context situaional, pentru o anumit persoan cu o anumit individualitate specific. Astfel, un eveniment negativ cu semnificaie major poate fi perceput ntr- un mod diferit de diferit'e persoane. Aceasta face ca modul de percepie s fie mai important dect nsui evenimentul psihotraumatizant, n sine. Thomas Holmes i Richard Rache au construit o scal de cuantificare a efortului de ajustare dup expunerea la situaii psihotraumatizante, realiznd 43 itemi n ordinea descrescnd a gravitii, folosind uniti convenionale de tipul unitilor de schimbare a situaiilor de via ("life change units "). De exemplu: decesul unui partener de via este cuantificat cu OO asemenea uniti, cota maximal; divorul -73 uniti; separarea marital -63; moartea unui membru al familiei-63, etc. Acumularea unui numr de 200 asemenea uniti convenionale pe scala Rahe-Holmes cu 43 itemi, ntr-un singur an, mrete incidena bolilor A t o O T a f e sj. fL HftJpJg.d 4ej)j;esjve mi. ajes,, dar <$_ a altor decpmjjenari psihice de intensitate sever. ntr-un studiu devenit celebru i efectuat la New Haven, pacienii depresivi investigai au prezentat un minim de 8 evenimente de via, ntr-un interval de numai 6 luni precednd declanarea episodului depresiv (conflicte familiale nerezolvate, omajul, debutul ntr-o nou activitate, mbolnvirea sever a unui membru al familiei, plecarea din mediul familial al unui copil la colegiu sau un loc de munc ndeprtat, "empty nest syndrome"). Stresul cronic - menionat mai sus exercit asupra individului un risc serios de decompensare depresiv major. n mare msur asemntor cu evenimentele stresante de via studiate de Rahe i Holmes. La veteranii Rzboiului din Golf s-au raportat un numr mare de decompensm depresive, n unele cazuri fenomenele depresive au persistat i dup ncetarea serviciului militar, cu risc de recidiv i de severitate semnificativ n plan clinic. Evenimentele petrecute n primii ani de via pot avea un rsunet clinic n perioqda adult de manifestare a patologiei depresive. Mai ales pierderea parental n copilrie este factor major de vulnerabilitate i fragilizare a
142

mecanismelor de homeostazie afectiv. Brown i Harris n Anglia, pe studiul lor efectuat ntr-o suburbie din sudul Londrei, pe o populaie de femei tinere i relativ tinere, au identificat o seam de factori cu rol semnificativ n declanarea unui episod depresiv major, unii avnd rol predispozant cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la depresie prin simpla lor prezen i necesit intervenia unor factori

declanatori pe care ei i denumesc "provoking agents", reprezentai de dificultile existeniale i evenimentele de via cu caracter de ameninare real sau simbolic. Factorii de vulnerabilitate ar fi dup Brown i Harris: pierderea mamei prin deces naintea vrstei de 11 ani; faptul de a avea 3 sau mai muli copii minori sub vrsta de 14 ani; lipsa unei relaii afective i de ncredere moral cu o persoan de sex opus, de preferat soul; lipsa unei activiti profesionale n afara perimetrului casnic. Reinem din acest studiu, cu carenele inerente investigaiilor epidemiologice cu caracter retrospectiv i dificulti de replicare prospectiv, importana pierderii parentale la vrsta copilriei, factor important de fragilizare a mecanismelor de defens pe cale de constituire (Brown G.W., Harris T. "Social origins of depression" - Tavistock Pubilcations, London). 2. Factori ce sunt atribuii personalitii premorbide Nici o structur de personalitate nu confer fiinei umane invulnerabilitate la depresie. Persoane cu anumite tipuri de personalitate (pasiv-dependente, obsesiv- compulsive i isteroide) ar fi mai predispuse la mbolnvirile din gama tulburrilor de ordin afectiv, n special depresive. Personalitile timopate, personalitile distimice i celebrul "typus melancolicus" al lui Tellenbach in de domeniul unor nozologii depite i rentlnite astzi sub alte etichete nozologice (stri distimice, depresia dubl, depresiile subsindromologice etc.). Personalitile de tip antisocial, paranoide, ar fi mai bine protejate de riscul decompensrilor depresive prin mecanismele de defens de tip proiectiv, ce duc la externalizarea revoltelor i a sentimentelor cu ncrctur afectiv negativ. Personalitile cu tent depresiv ar avea tendina s introjecteze ura i revolta ataate persoanelor pierdute prin deces sau alte mecanisme ireversibile, fapt descoperit de Freud nc din 1917 n celebra sa lucrare "Doliu i melancolie". Personalitile cu .trsturi distimice i ciclotimice au un risc mai mare de a dezvolta prin mecanisme endoreactive, dar de multe ori aparent far nici o cauz , fie episoade depresive majore, fie tulburri afective bipolare de tip I. Multe trsturi de personalitate ce fac personalitile respective mai vulnerabile la riscul unei decompensri depresive majore sunt profund influenate de tririle din prima copilrie, produse de un mediu familial brutal, anafectiv i disfuncional, tensionat afectiv i marcat de conflicte interparentale, dar mai ales de pierderile parentale n perioada de maxim fragilitate a personalitii (copilrie pn la vrsta adolescenei). 3, Sistemul de suport social Sistemul de suport social este un factor important de meninere a echilibrului afectiv, ameninat deseori de factori de adversitate, din ecosistemul biopsihosocial n care individul i desfoar existena.

'142

Acesta asigur mecanisme suple, adaptative, semnificative pentru o persoan specific cu o anumit individualitate particular, ceea ce furnizeaz un feedback protector din partea ambientului social, pe baza unei negocieri interactive i rezonabile cu agenii stresori de diferite naturi i semnificaii din acest ambient complex, cu care se impune o inter-relaionare benefic procesului de adaptare individual i inter-individual. Conceptul de suport social se inspir din lucrrile lui Emile Durkheim - sociolog francez care a produs un studiu de referin asupra cauzelor sociale ale suicidului nc de la sfritul secolului trecut (1897) - i n care lipsa de integrare n reeaua conexiunilor sociale - anomia reprezint un risc sporit pentru suicid. Suportul social pentru o mai bun nelegere didactic este sistematizat n 4 componente: 1. Reeaua social; 2. Interaciunea social; 3. Perceperea suportului social; 4. Suportul instrumental; 1. Reeaua social este compus din indivizi i grupuri sociale ntre care exist real, virtual i potenial, raporturi i interaciuni ce pot cpta o semnificaie i un rol pozitiv sau negativ n procesul perpetuu de adaptare la un mediu artificial imaginat de inteligena uman societatea uman - unicat de creativitate uman, cu foarte multe beneficii i contradicii uimitor de paradoxale. Lipsa unui partener de via ar constitui un factor de risc pentru decompensarea depresiv major. 2. Interaciunea social se estimeaz dup frecvena i mai ales calitatea interaciunilor dintre subiect i ali membrii ai reelei sociale. Izolarea social conceput ca un deficit de inter-acionare social plaseaz individul ntr-o situaie de risc crescut pentru mbolnvirea depresiv. 3. Perceperea de ctre individ a modului de funcionare a sistemului de suport social la care se definete apartenena sa, este determinant n conferirea unui rol protector sau, dimpotriv, a unui rol nociv, cu sentimentul de abandon, singurtate i nstrinare. 4. Suportul instrumental const n efortul de susinere a pacientului de ctre reeaua social prin realizarea serviciilor ce corespund nevoilor concrete ale pacientului (serviciile de nursing, alocaiile de hran, asistena la domiciliu cu personal specializat pentru persoanele cu diferite grade de dizabilitate).

11. 4. CLINICA SINDROAMELOR AFECTIVE Sindromul depresiv Sindromul depresiv este prezent n planul afectiv, al activitii psihomotorii, n plan cognitiv i somato-vegetativ cu variaii cantitative i calitative pentru fiecare tip de form clinic.

'143

Modificrile afectiv - dispoziionale sunt cel mai adesea n primul plan al suferinei acuzate de pacient i traduse prin afect depresiv chinuitor, hipersenzitivitate pentru evenimentele neplcute sau dimpotriv anestezie afectiv, anhedonie, pesimism incurabil. n unele forme de depresie, simptomele afective sunt nlocuite cu simptome somatice (dureri cu localizare precordial, abdominal, epigastric, cefalalgii uneori foarte severe - fr corespondent obiectivabil prin explorri paraclinice), ce pot preta la confuzii diagnostice, mai ales n formele mai atenuate de exprimare a afectului depresiv. Pierderea capacitii de a rezona afectiv este perceput de pacient ntr-un mod dureros ca i anhedonia (pierderea capacitii de a se bucura de persoanele, situaiile ce alt dat le ofereau o plcere real), ca i pierderea interesului pentru activitile generatoare de satisfacie i mplinire. n plan psihomotor se remarc fie o stare de agitaie anxioas, fie o ncetinire a activitii psihomotorii pn la inerie i chiar stri stuporoase. Pacienii nu-i mai pot ndeplini activitile profesionale i ocupaionale obinuite, care alt dat le procurau satisfacie i sentimentul datoriei mplinite. Stuporul este rezultatul unei inhibiii psihomotorii extreme cu incapacitatea angajrii n activitii biologice bazale (de exemplu, pierderea capacitii de a se auto-alimenta i a se auto-ngriji).

'144

n plan cognitiv depresia duce la o ncetinire a tuturor proceselor mentale (bradipsihie) cu hipomnezie i disprosexie, ce poate imita n formele extreme demena, cum e cazul depresiilor pseudodemeniale. Exist o tendin spre scotomizare depresiv, cu selectarea electiv a evenimentelor negative de via i corelarea lor cu cogniiile i tririle actuale ale pacientului, ceea ce duce la o accentuare a depresiei i a pesimismului, cu perceperea dramatic a imposibilitii depirii impasului existenial generat de procesul depresiv. Exist o triad cognitiv negativ corespunznd unei evaluri negative a propriei persoane, a lumii actuale i a viitorului, care ar ncerca s explice starea de dispoziie depresiv ca o consecin a acestei evaluri pesimiste (triada cognitiv a lui Beck). Distorsiunile negative cele mai frecvent ntlnite n depresie cuprind ideile de deprivare (pierderi fizice i morale), auto-depreciere i pierderea ncrederii de sine, reprouri la adresa propriei persoane i idei de vinovie, neajutorare, disperare, pesimism i idei de moarte i sinucidere. Tulburrile psihotice afectiv-congruente din depresie constau mai ales n idei de intensitate prevalenial i delirant de ruin, de srcie, de incompeten, de decdere, de vinovie - corelate fenomenologic cu starea afectiv patologic a depresiei. Alte producii psihotice au coninut ipocondriac, traducnd convingerea delirant a existenei unei suferine somatice grave i incurabile (cancer, SIDA) sau convingerea absurd a dispariiei unor organe interne sau a nefuncionrii acestora ca n delirul nihilistic (sindromul Cotard). n strile delirante cu coninut apocaliptic poate surveni suicidul altruist-o form mai rar i particular de omucidere, indus de convingerea c singura soluie, pentru a-i ocroti i a-i feri de chinuri pe cei dragi, este aceea de a-i ucide, dup care persoana respectiv se sinucide. Este o form mai particular de depresie cu elemente psihotice congruente cu starea afectiv. Tulburrile somato-vegetative. Clasicii greci considerau depresia ca o tulburare somatic - atribuit acumulrii n exces a bilei negre - melancholia. Modificrile biologice ale melancoliei sunt frecvente i uneori produc alterri somatice serioase/cum ar fi scderea considerabil n greutate (slbire de 15-20 kg i mai mult), perturbri ale bioritmurilor circardiene (reglarea temperaturii, nivelele plasmatice ale cortizolului, ritmul veghe / somn). Modificri caracteristice cu valoare de markeri biologici au tulburrile somnului n depresie cu alterri ale stadiului 4 sau al somnului delta, i mai ales activitatea REM (rapid eye movemen) din prima treime a nopii. Foarte caracteristic este mai ales scurtarea latenei perioadei REM, care se definete prin perioada de timp de la apariia somnului i pn la apariia primului ciclu REM.
146

Aceste modificri electroencefalografice sunt specifice depresiei i se ntlnesc i la persoanele suferind de depresie recurent, n faza lor eutimic, precum i Ia rudele de rangul nti ale probanzilor depresivi, putnd precede cu mult n timp apariia unor manifestri depresive depind pragul clinic. Unele tulburri subsindromologice pot fi reperate la aceste rude, la o mai

atent evaluare a strilor clinice tulburri distimice, depresie intermitent sau temperamente labile. Insomnia i mai ales trezirea matinal precoce, mai rar hipersomia, tulburrile sexuale de tipul scderii libidoului sau al impotenei la brbai, ca o consecin a tulburrilor de dinamic sexual sunt alte elemente componente ale sindromului somato-vegetativ.

Sindromul maniacal Ca i n cazul depresiei, - sindromul maniacal, pe toate planurile (dispoziional, psihomotor, cognitiv i somato-vegetativ) prezint modificri clinice caracteristice, dar total diferite, chiar n opoziie cu elementele constitutive ale sindromului depresiv. Cele dou sindroame afective (depresiv i maniacal) au n comun iritabilitatea, nervozitatea, insomnia i agitaia. Cnd cele dou sindroame se manifest simultan se produc forme mixte de boal afectiv, iar n succesiunea alternativ duc la apariia tulburrii bipolare I. Formele mi atenuate de manie (hipomania, de exemplu) pot facilita un grad de stimulare a activitii i iniiativei sau chiar a unor realizri n plan artistic, literar, dar impulsivitatea acestor pacieni asociat cu imprudena i lipsa mecanismelor cenzurative pot conduce la comiterea unor acte cu consecine dezastruoase. Multe forme clinice de manie preteaz la confuzia, ce era caracteristic anumitor nozologii (inclusiv cea american), nainte apariia DSM, cu schizofrenia i chiar cu sindroamele moriatice de lob frontal. Starea afectiv - dispozitpnal este euforic, expansiv, contagioas chiar. Exist o mare labilitate, iritabilitate, chiar impulsivitate, cnd pacienii ntmpin rezisten din partea celor ce nu mprtesc punctele lor de vedere i le dezaprob comportamentele. n plan psihomotor, pacienii sunt hiperactivi, polipragmatici, plini de energie, cu o mimic i pantomimic bogat, expresiv. Comportamentul lor impulsiv i imprevizibil - dublat de energia lor frenetic i face s par infatigabili, ntr-o perpetu micare, cu activiti neduse la bun sfrit i angajarea n conduite iraionale cu consecine dezastruoase
147

(cheltuieli peste posibilitile lor financiare, generozitate disproporionat i catastrofal de pguboas, contractarea unor angajamente pe care nu le pot onora, comportamente dezinhibate sexual, cu ofens la bunele moravuri etc.). n mania cverulatorie bolnavii devin iritabili i chiar violeni cnd sunt contrazii sau mai ales mpiedicai s acioneze n modul dezinhibat i ilogic ce caracterizeaz aciunile lor. i n furorul maniacal, excitaia maniacal este att de intens nct exist riscul comiterii unor acte cu grave implicaii medico-legale. Tulburrile vegetative sunt mai greu de evaluat n manie ca n depresie. Insomnia traduce o nevoie mult diminuat de somn ce poate culmina n nopi albe cu activitate frenetic, far repaus i cu un nivel de consum energetic ridicat, ceea ce poate duce la stri de epuizare grav, cu slbire ponderal i deteriorarea strii somatice n general. Excesele sexuale ale maniacalilor sunt rezultanta creterii apetitului sexual cu rsturnri imprevizibile ale echilibrului matrimonial, cu promiscuitate sexual la persoane de o moralitate ireproabil n starea de remisie i posibilitatea angajrii n relaii sexuale cu persoane dubioase prostituate - de unde riscul contractrii unor maladii venerice grave (sifilis i SIDA). n plan cognitiv - gndirea este accelerat (tahipsihie) cu fug de idei (trecerea rapid de la o idee la alta) cu hipermnezie i hiperprosexie, asociaii ideatorii de tipul vorbirii n rime sau calambururi. n plan cognitiv gndirea maniacalului este expresiv, hiperoptimist, megaloman i caracterizat prin grandoare (exagerat stim de sine, ncredere disproporionat n talentele personale i perspectiva unor realizri spectaculoase). Lipsa contiinei bolii - semn cardinal al maniei - duce maniacalul la implicarea sa n situaii regretabile, contrare concepiilor de via i principiilor de moralitate ale acestora n faza de bine, cu consecine greu de corectat ulterior (flagrant infidelitate, conduite impudice, divoruri inexplicabile, riscuri financiare catastrofale etc,). Ideile de grandoare, de mreie, de bogie, de omnipoten, ating proporii delirante caracteriznd mania cu elemente psihotice congruente. Pot aprea simptome de rangul nti de tip Schneiderian ce ar caracteriza elementele psihotice incongruente cu afectul, oricum inteligibile fenomenologic n contextul tririlor maniacale de exaltare i transformare a percepiilor n ton cu fundalul dispoziional tipic maniei. Formele mai atenuate de manie - hipomania - se omologheaz diagnostic dac simptomele caracteristice acestui sindrom afectiv suht prezente cel puin patru zile (istudiile Memphis i Zurich dau o durat modal de dou zile). Virajele hipomaniacale produse de terapia antidepresiv ar fi n sine uh element diagnostic
148 pentru bipolaritate (conform criteriilor DSM -IV).

11. 5. DIAGNOSTICUL FORMELOR CLINICE DE BOAL AFECTIV

'147

Exist cel puin trei modaliti de a aborda corelaia dintre tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar tip I. > Cea mai acceptat dintre teorii, n conformitate cu argumentele de ordin genetic i biochimic, relev faptul c cele dou tulburri sunt de fapt dou boli total distincte (Angst, Perris, Winokur). > O a doua ipotez consider c boala bipolar ar fi o expresie mai sever a unui proces afectiv complex aparinnd grupului bolilor afective. > A treia ipotez, n care mania i depresia ar fi extremele unui continuu, este contrazis de existena formelor mixte. Dac n cazul unor tulburri afective de intensitate i durat corespunztoare criteriilor de ncadrare nozologic nu sunt probleme de ordin diagnostic, ca n cazul tulburrii afective depresive majore cu elemente psihotice i n cazul tulburrii bipolare I, mai problematic este definirea nozologic a tulburrii distimice i a celei ciclotimice, att cnd precede sau succede un episod afectiv major, ct mai ales cnd - evolueaz cu particulariti subclinice subsindromologice, pe durata unor lungi perioade de timp ca atare (5-10 ani i mai bine). Atributele temperamentale dup H. Akiskal ar explica multitudinea de forme care se sustrag ncadrrilor nozologice actuale i care fac ca formele de boal afectiv "pur" s fie de fapt forme atenuate de boal bipolar (rspunsul terapeutic excelent al unor depresii "pure" la terapia cu litium sau riscul de a dezvolta forme cu reciclare rapid la bipolarii cu personalitate premorbid ciclotimic sub tratament cu antidepresive, n cazul unei alternane cu un episod depresiv major). Tulburarea depresiv major Tulburarea depresiv major cu sau fr declanare reactiv i "endogenizare" ulterioar i indiferent de cauz (afeciuni medicale sau neurologice), dac ntrunete criteriile de ncadrare nozologic se impune a fi considerat ca o entitate sindromologic ce trebuie diagnosticat i susinut terapeutic corespunztor indiferent de existena unei presupuse cauze cu efect declanator sau precipitant. Exist un prag diagnostic de simptome i durat n timp (minim 14 zile) care delimiteaz grania ntre depresia major i reacia ajustativ de tip depresiv. Depresia cu episod unic Depresia cu episod unic debuteaz la persoane mai vrstnice, nu are tendin la recuren i are un prognostic bun. Depresia recurent Depresia recurent debuteaz la o vrst mai tnr, la o personalitate premorbid cu trsturi distimice i care are antecedente de boal depresiv sau echivaleni depresivi (alcoolism, consum de droguri, parasuicid, suicid). n medie prevalena pe via a episoadelor depresive este de 5-6 n depresia major recurent spre deosebire de numrul mai mare de episoade depresive (8-9) n cazul psihozelor afective bipolare tip I. Dichotomia reactiv / endogen nu mai este n mod categoric susinut de realitatea clinic. Astfel depresia reactiv i depresia endogen respectiv depresia nevrotic i depresia psihotic nu

mai sunt considerate dou boli distincte, ele fiind variante depresive diferite ca severitate a manifestrilor lor clinice. Depresia morbid Depresia morbid - autonom i independent de eventualii factori stresani precipitani ambientali este considerat de Donald F, Klein ca aparinnd grupului de depresii endogenomorfice i care terapeutic impun folosirea mijloacelor terapeutice somatice, naintea aplicrii altor terapii de tip psihologic, mai ales. Depresiile psihotice Depresiile psihotice sunt de regul etichetate ca atare cnd pe lng simptomele "endogenomorfe" - trezire, matinal precoce slbire masiv n greutate lipsa responsivitii la diversele abordri psihoterapice - prezint agitaie sever - idei delirante de vinovie, de ruin sau construcii delirante cu coninut hijpiocdhdriac. Ca personalitate premorbid ar exista cu precdere structuri "obsesoide" (cu marcate trsturi obsesionale) sau structuri timopate de felul celor descrise de Tellenbach sub denumirea de "typus melancolicus". Apariia unor asemenea cazuri la o vrst mai naintat a readus n discuie conceputul Kraepelian de "melancolie de involuie". Mijloacele moderne de investigare imagistic a creierului au descoperit existena unor dilatri ventriculare i opaciti a materiei albe, ceea ce s-a putut gsi de altfel i n creierul tinerilor suferind de depresie psihotic n cadrul tulburrii bipolare, fapt care exclude etiologia cerebrovascular a acestui tip de depresie propus de Kraepelin, nc din ediia a 8a a manualului su devenit celebru i publicat n 1899. Dup DSM-IV, care prefer termenul de depresie "cu elemente psihotice" fr a recunoate un statut tipologic aparte acestui tip de depresie, ncadrarea nozologic se face n categoria depresiilor severe, elementele psihotice avnd doar
150

'149

rol de specificator al severitii. Depresia cronic Depresia cronic ar fi mai degrab o faz rezidual a unor procese depresive majore care nu se remit complet i care persist sub forma unor simptome (resemnare, incapacitatea de a suporta relaiile sociale, aderena la rutine rigide, mari dificulti de comunicare cu izolarea consecutiv de familie i oameni n general), foarte invalidante, viaa lor n plan familial i socio-profesional intrnd ntr-un impas existenial greu de depit. La ali pacieni faza rezidual este dominat de simptome somatice (simptomele "vitale" - ale lui Weitbrecht) sau de frecvente i riscante tentative de automedicaie (dependena iatrogenic la benzodiazepine, toxifilie etanolic). Tulburarea distimic Tulburarea distimic nu este o sechel a unei tulburri depresive mai grave, cum e cazul depresiei cronice. Tulburarea distimic cu debutul n copilrie sau adolescen este cu o dispoziie depresiv de intensitate subclinic, dar persistent n timp (pentru ncadrare nozologic se cere o persisten de cel puin doi ani a acestei stri "dispoziionale subafective" - Akiskal). Este o tulburare tipic ambulatorie, compatibil cu o relativ funcionare social stabil. Aceti pacieni i orienteaz ntreaga lor energie spre activiti profesionale, n care se pot distinge prin contiinciozitate i competen ca o form de supracompensare i o aprare n lupta lor cu tendinele de dezorganizare depresiv i inerie fatigabil, caracteristice acestei tulburri depresive. Exist o propensiune spre episoade depresive majore suprapuse peste acest fond depresiv subclinic, dup remisunea crora, rmne fondul depresiv i lipsa de energie caracteristic distimiei. Aceti pacieni suferind de o stare cronic depresiv se tiu din totdeauna n aceast stare afectiv, pe care o accept cu resemnare mpreun cu apartenena, ca o consolare la aa zisa "aristocraie a suferinei", cum i definea Kurt Schneider foarte sugestiv n "Lehrbuch-ul su din

1934.
Fluctuaiile de intensitate a depresiei cu riscul apariiei frecvente a unor manifestri majore depresive, fac dificil ncadrarea nozologic a acestei afeciuni ce-i binemerit i eticheta de "depresie caracteriologic", mai ales atunci cnd se complic cu un episod depresiv major, dnd natere la ceea ce n mod curent constituie "depresia dubl". Evoluia n timp cu fluctuaiile de dispoziie depresiv, far a depi limitele calitative i cantitative ale unei depresii persistente cu fenomene subclinice, justific interesul nozologiilor moderne de a o clasifica n cadrul unei tulburri de personalitate depresiv (DSM-IV). Variantele distimice cuprind strile depresive ce acompaniaz bolile somatice invalidante, boli neurologice sechelare (accidente vasculare cerebrale), strile de fatigabilitate cronic ale persoanelor n vrst i care necesit farmacoterapie i psihoterapie de susinere, psihoterapie cognitiv i comportamental. Neurastenia

'150

Chiar i n accepiunea lui George Beard (printele conceptului de neurastenie), neurastenia este o boal depresiv situat undeva ntre distimie (prin durata evoluiei n timp, mult peste 2 ani) i o form de boal anxios-depresiv cu o evoluie cronic, n care anxietatea genereaz o suprastimulare excesiv rspunztoare de starea de epuizare, letargie i fatigabilitate mental a pacientului. Acest concept nozologie tinde s dispar din nozologiile moderne, persistnd n China i anumite cercuri psihiatrice din Rusia. Conceptul de "neurastenie" ar fi parial superpozabil peste conceptul de "sindrom cronic de oboseal", tratat la capitolul tulburrilor somatoforme, unde nici una din etiologiile propuse (virotic, imunologic) nu satisfac nici pe cercettorii cauzelor acestei entiti, nici pe terapeuii neputincioi n a influena starea i / sau evoluia bolii. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei ar fi o form de episod depresiv major aprut n cele mai multe cazuri dup remisiunea simptomelor psihotice din faza activ a bolii. Pentru unii autori ea ar putea fi o depresie farmacogen consecutiv tratamentului neuroleptic antipsihotic generator de depresii farmacogene sau o depresie reactiv (endoreactiv, la tinerii schizofreni remii i destul de lucizi s realizeze drama tririlor psihotice prin care tocmai au trecut i perspectiva repetrii acestei experiene terifiante.

11. 6. TULBURRILE BIPOLARE Exist patru forme de boal bipolar, dintre care noi vom studia trei forme: tulburarea bipolar I, ciclotimia i tulburarea bipolar II.

L 6.1. TULBURAREA BIPOLAR I Maniera de debut poate fi: cu un episod maniacal nc de la nceput la vrsta adolescenei sau pn n 25-30 ani, cu un episod depresiv ce poate antedata cu sptmni i luni apariia propriu-zis a bolii sau cu un episod mixt. Uneori, debutul este foarte derutant, cu o simptomatologie psihotic maniacal de aspect schizofreniform, care este deseori tratat cu medicaie improprie i numai dup urmtorul sau urmtoarele episoade net maniacale se poate defini cu acuratee diagnosticul de boal afectiv de tip bipolar. Personalitatea premorbid poate avea, cu ani de zile naintea debutului franc al bolii, trsturi ciclotimice sau distimice, dar poate fi i o personalitate perfect normal i bine inserat n via. Succesiunea de faze depresive i maniacale nu respect o anumit regul la bolnavii bipolari, uneori declanarea unui episod de boal fiind influenat de factorii de stres, stri fiziologice i etape biologice mai vulnerabile sau evenimente de via de adversitate. Oricum, episoadele maniacale predomin la vrst tnr i foarte tnr, episoadele depresive n anii de maturitate tnr i mai ales trzie. Brbaii ar fi predispui la episoade
'151

maniacale, iar femeile la episoade depresive sau mixte. Boala bipolar ar fi destul de frecvent ntlnit la copii, mai ales la biei, cu aspecte de tip mixt-maniacal i cu manifestri disforic-explozive, cu transformare ulterioar n tulburri bipolare caracteristice. Factorii de risc pentru o form mai sever de boal ar fi: vrsta precoce de debut, sexul masculin, simptome de impulsivitate i explozivitate sugernd forme mixte, slaba responsivitate terapeutic cu "switch"-uri hipomaniacale frecvente, recidive frecvente, ncrctur familial semnificativ. Mania cu episod unic i debut dup 65 ani, poate fi precedat n timp de microdepresii nediagnosticate de un specialist. Mania acut Mania acut este precedat de 1 -2 sptmni de simptome greu de prevzut c ar fi anticipatorii pentru un puseu florid de manie, deoarece pot avea coloratur depresiv i disforic. Oricum, pentru diagnostic de episod maniacal, conform criteriilor DSM-IV, se impun fenomene floride timp de 1 -2 sptmni; dispoziie euforic, mai curnd exaltat i cel puin 3 din 4 simptome clasice de manie (euforie, logoree, irascibilitate, fug de idei, polipragmazie etc.). Dispoziia iritat poate vira brusc n stri de manie coleroas cu mare agresivitate, n ciuda caracterului aparent logic i sinton cu realitatea al acestor bolnavi, atunci cnd sunt contrazii. Beligerana lor poate fi stimulat de consumul de alcool i de droguri, ceea ce complic tabloul clinic. Psihoze maniacale cu deliruri de grandoare floride i uneori foarte pgubitoare pentru starea material a pacientului, pot genera stri de mare agresivitate la contrazicere i tentativele de mpiedicare a finalizrii acestor acte i demersuri.

'152

Multe forme de manie florid se pot asocia cu simptome Schneideriene de rangul I caracteristice schizofreniei, dar nu patognomonice acesteia, cu deliruri i halucinaii ce impun diagnostic diferenial n primul rnd cu schizofrenia, cu care deseori este confundat. Maniile secundare Maniile secundare, far manifestri anterioare de bipolaritate pot apare n condiii somatice foarte diferite ca: tireotoxicoz, lupusul eritematos sistematic, n faza de tratament steroidic, coreea reumatismal, scleroza multipl, coreea Huntington, tumori cerebrale de ventricule 3 i 4 sau tumori frontale cu sindrom moriatic, sifilis i mai recent SIDA. Strile maniacale induse de substane psihoactive sau diferite substane medicamentoase folosite n mod terapeutic se clasific nozologic tot la capitolul bolilor afective, dei acestea sunt sindroame psiho-organice, rezultnd din afectarea "organic" a substratului neural n urma agresiunii toxico-chimice a acestor substane. Mania cronic Circa 5 % din pacienii bipolari au o evoluie spre cronicizare, prezentnd o deteriorare a strii psihice prin recurene maniacale frecvente, grefate pe o structur hipertimic de personalitate. Evoluia spre cronicizare, lipsa discernmntului i a contiinei bolii, non- compliana i interferene toxifilice fac ca aceast form de manie s corespund entitii Kraepeliene, descris sub denumirea de "manie demenial". Faza bipolar mixt n fazele de tranziie de la* manie la depresie, exist perioade de labilitate afectiv cu simptome din cele dou game afective, dar care nu trebuie confundat cu forma de "manie mixt" sau "manie disforic". Aceast form de "manie mixt" este o form de boal mai aparte i care prin simptomele sale "mixte" (dispoziie excitabil, disforic, nervozitate excesiv, stri de panic, logoree greu de contenionat i imposibil de contra- argumentat, ideaie suicidar, insomnie), la care se adaug fenomene psihotice, cu riscul unui diagnostic incorect de psihoz schizoafectiv, poate avea o evoluie defavorabil cu un tratament inadecvat (tratament neuroleptic agravnd simptomele depresive i amnnd singura terapie corect ce ar limita amplitudinea i gravitatea simptomelor clinice - folosirea stabilizatorilor de dispoziie). Faza depresiv Faza depresiv poate s apar dup un interval liber sau brusc far nici un simptom premonitor, iar la tratamentul cu antidepresive s treac ntr-o stare de excitaie agitat sau o stare depresiv mixt agitat, pigmentat din cnd n cnd
154

cu simptome de tip maniacal (fug de idei, tahipsihie, excitaie i dezinhibiie sexual). Faza depresiv poate fi o alternan a unui episod maniacal dup un interval eutimic, cu o bun revenire la un nivel de funcionare anterioar normal.

11. 6. 2 TULBURAREA CICLOTIMIC Tulburarea ciclotimic ar putea fi definit ca o form atenuat de tulburare bipolar, caracterizat prin scurte perioade subsindromale de manie i depresie. Evoluia ciclotimiei este continu sau intermitent cu perioade de eutimie, intercalate far vreo anume ordine. Trecerile brute de la o dispoziie la alta sunt neprovocate de factori externi sau se manifest ca rspuns la factori subliminali, traducnd mecanisme "endoreactive". Factorii circadieni pot explica doar parial extrema labilitate emoional a acestor pacieni percepui din afar ca persoane capricioase, excentrice, superficiale. Eecurile profesionale i matrimoniale sunt rezultanta schimbrilor rapide de dispoziie, cu nflcrri brute, renunri rapide la situaii promitoare, cutnd mereu ceva nou i plictisindu-se repede de tot ce nu-i mai atrage prin noutate i caracter de excepie. Sunt marii ratai, care-i antreneaz n sinuoasa lor traiectorie existenial spre prbuire, pe partenerii ncreztori ntr-o redresare spre o conduit constant, imposibil de realizat de ctre ciclotimici. Ciclotimia este personalitatea premorbid, mai ales a bipolarilor.

11. 6. 3. TULBURAREA BIPOLAR TIP II I SPECTRUL BIPOLAR AL TULBURRILOR ASOCIATE Tulburarea bipolar de tip II este diferit de tulburarea bipolar de tip I, prin intensitatea mai atenuat a strii maniacale - starea hipoman - cu recurene depresive majore de diferite intensiti. Aceast caracteristic de "bipolaritate atenuat' revine unei categorii de tulburri afective i de comportament foarte diverse ca manier de nfiare clinic i firete ca prognostic i conduit terapeutic. Acest tip de afeciune este mult mai frecvent ntlnit n practic i ar afecta ntre 30-50 % din totalul persoanelor cu tulburri depresive majore. Hipomania Hipomania poate fi sfritul unui episod depresiv la muli pacieni bipolari tip II. Cnd o tulburare depresiv se suprapune pe o structur ciclotimic se poate vorbi despre tulburare ciclic sau ciclotimic, precedat i urmat de o stare hipoman. Hipomania este numitorul comun al "spectrului atenuat de manifestri bipolare". Ea nu este numai o form mai atenuat de hipomanie. Discernmntul este conservat n mare parte. Buna dispoziie din hipomanie este diferit de fericire, care este o stare de spirit irepetabil i calitativ diferit de hipomanie. Hipomania din ciclotimie poate alterna cu stri mini-depresive i poate fi influenat de terapia cu antidepresive. Deoarece, hipomania este trit ca o stare plcut, urmnd unei depresii sau ca o stare de bun dispoziie aproape permanent, ea este o trire ego-sinton i nu este perceput de pacient ca o tulburare necesitnd intervenie medical, dei nu este sinonim cu fericirea. Buna dispoziie, sociabilitatea caracteristic, tendina spre glume i vorbirea uneori n calambururi, spiritul gregar, logoree, auto-ncredere, optimism contaminant - trebuie n cazul ciclotimiei s nu fie generate de consumul vreunei substane psihoactive, inclusiv alcool.
'154

DSM-IV impune durata minim de 4 zile, pentru a putea susine diagnosticul de hipomanie. Orice asociere cu un episod depresiv major poate permite ncadrarea n tulburare bipolar tip II. Tulburarea afectiv sezonier Tulburarea afectiv sezonier face parte din spectrul tulburrilor bipolare i are ca principal caracteristic apariia unor episoade depresive sezoniere, de obicei legate de scurtarea perioadei de luminozitate solar din anotimpurile ci scurtarea zilei solare (toamna, iarna - pentru Emisfera Nordic i primvan pentru Emisfera Sudic, unde exist o inversare a anotimpurilor i implicit d( durat a zilei solare). N. Rosenthal i col. (1989), folosind criteriile RDC - care au stat la baz< sistemului DSM-IV, impun existena a dou episoade depresive timp de 2 an consecutiv (toamna sau iarna), cu excluderea unor factori stresori extra-sezonieri Pot exista episoade afective nelegate de factorul sezonier, ct i str hipomaniacale i de eutimie dup remisiunea episodului depresiv sezonier.

TEMPERAMENT I POLARITA TEA EPISOADELOR Este cunoscut faptul c bipolarii I vireaz spre boal dintr-o personalitat premorbid de tip depresiv. Bipolarii II, provin din structuri timice sau hipertimice de personalitate premorbid, dar mai adeseori din structuri ciclotimice. Studiul prospectiv al evoluiei unor pacieni cu episoade de depresie major, :are au virat n tulburare bipolar de tip II, a dovedit importana predictiv a trsturilor temperamentale (hipertimice sau ciclotimice), n evaluarea evoluiei unor pacieni cu boli afective majore. Bipolaritatea este o succesiune caracteristic de alternane de episoade manice i depresive, care ar putea determina transformarea unui tip de temperament n opusul su, n condiii de viraj spre o tulburare bipolar tip II. Ipoteza, evident nc susinut de argumente empirice ar putea avea consecine asupra tratamentului profilactic al recurenelor la copiii prinilor cu tulburri afective, cu alegerea de la nceput a celei mai adecvate terapii i n plus a evalurii prognostice a cursului bolii (de exemplu, mai rezervat la copii cu tulburri depresive, dect la cei cu tulburri manice sau mixte).

11. 6. 4. FORME SUBSINDROMALE A B O L I I DEPRESIVE Ca i n cazul tulburrilor depresive, tulburrile subsindromale bipolare sunt tangente cu tulburarea de personalitate. Akiskal a remarcat marea frecven a structurii de tip borderline n cadrul spectrului mai larg al tulburrilor afective depresive, ca i n cazul tulburrii subsindromale cu apariia unei structuri de personalitate - de tip hipertimic, cunoscut nc din 1964 i descris de Jean Delay sub denumirea de "hipertimie ".
'155

Hipertimia ar fi personalitatea premorbid din care preferenial s-ar dezvolta tulburarea bipolar. Forme de manie subafectiv ca i forma bipolar subsindromal ar fi de fapt precursorii unor tulburri de personalitate de diverse tipuri (borderline, narcisic, histrionic, antisocial), care ar rspunde mai bine la terapie adecvat, cea adresat patologiei afective, n optimizarea perspectivei prognostice a acestei categorii de bolnavi, greu tratabili. Tulburarea bipolar cu reciclare rapid Prin definiie reciclarea rapid este definit ca apariia a cel puin 4 episoade de boal afectiv (maniacal i depresiv), n decurs de 2 ani. Apare mai frecvent la femei i mai ales la pacienii tratai cu antidepresive. Este considerat de autorii cei mai reprezentativi n domeniu (Akiskal), ca fiind o boal afectiv ce ar aparine de spectrul bipolar II al bolilor afective, aprnd mai ales: la sexul feminin; n menopauz; n funcionalitate tiroidian de limit; n disritmii de lob temporal; n folosirea pe termen lung a antidepresivelor; n uzul i abuzul substanelor psihoactive. O form malign de reciclare rapid o constituie reciclarea ultrarapid (reciclare ultradian), n care pacientul traverseaz n decurs de ore sau zile, cu o vitez total imprevizibil, ntreaga gam de simptome de manie i depresie, ntr-o succesiune halucinant. Akiskal a denumit aceast succesiune de recurene de scurt durat, hipomanii disforice, stri mixte, stri de energizare psihotic i cu eutimii suspendate ntre episoade - "starea mixt pseudounipolar de evoluie amputat ". Hipomania recurent de scurt durat Jules Angst (1995), a definit acest tip de hipomanie prin durata scurt (mai puin de 4 zile - criteriu obligatoriu pentru DSM-IV, n cazul hipomaniei ca atare.) i prin caracterul recurenial i al rezistenei terapeutice deosebite la tratament. Episoadele depresive recureniale ar fi i ele nite variante de episoade hipomane de scurt durat, care ar fi responsive nu la terapia cu antidepresive, ci la terapia cu ortotimiznte (litiu, anticonvulsivante, blocani de canale de calciu). Disforia histeroid n disforia histeroid se combin fenomene vegetative cu stri disforice. cnd subiecii nu sunt tratai conform espectrilor lor afective. Sunt persoane doritoare de satisfacii, recompense i au capaciti de anticipare a plcerii restricionate de filtre egocentrice, dar cu o capacitate de rspuns la stimuli pozitivi bine pstrat. Se remarc la aceste persoane o dorine impulsiv, obsedant pentru dulciuri, mai ales din ciocolat. Aceasta ar traduce c dorin incontient de procurare a alimentelor care au coninut n L - Triptofan precursorul serotoninei, cu rol n homeostazia dispoziiei.

'156

Epitetul "histeroid" se refer la comportamentul aproape capricios al acestoi pacieni, de fapt prin instabilitatea lor afectiv, trdnd mai degrab afinit depresive - fiind de fapt o variant de tulburare bipolar II, cu trstur ciclotimic-instabile. Rspunde terapeutic mai bine la IMAO, ca i depresiile atipice. 11: 6.5. TULBURAREA BIPOLAR III Tulburarea bipolar III nu este recunoscut oficial. Ea ar fi o variant d> ulburare bipolar indus de antidepresive. Oricum, ar fi vorba de pacieni cu ienotipul "unipolar"(monopolar), care au trsturi constituionale de bipolaritate. \r exista o tulburare bipolar III, la pacienii depresivi cu istoric familial de cazuri nultiple de manie. 11. 7. TULB URRI AFECTIVE LA COPII I ADOLESCENI Depresia este diagnosticat cu ncepere de la vrsta de 3 ani ! Tulburarea bipolar juvenil, n comparaie cu forma adult, ar fi caracterizat prin ritabilitate excesiv, disforie, stri psihotice recureniale i rebele la tratament, iperactivitate, stri manice mixte, recdere rapid i ncrctur genetic amilial. O zon controversat de diagnostic este cea dintre boala bipolar juvenil i ulburarea de deficit a ateniei cu hiperactivitate. Ar exista dup unii autori [Biederman; 1995), o legtur familial care ar determina i diagnosticarea :oncomitent a celor dou categorii de tulburri, ce pot fi ntlnite la una i iceeai persoan. Experiena clinic sugereaz c cele dou boli (tulburarea de inatenie i boala bipolar juvenil) sunt diagnosticate la acelai pacient, far a se putea stabili care dintre ele este comorbid celeilalte sau c simptomele celor dou forme s-ar suprapune ntr-o msur semnificativ. Responsivitatea la medicaie stimulant nu este un factor de departajare, nulte forme de manie rspund prin mitigarea comportamentelor hipekinetice i de igitaie, prin calm i sedare, la acest tip de medicaie.

11. 8. TULBURRILE AFECTIVE NE1NCL USE N DSM-IV Dintre tulburrile afective neincluse nc n DSM-IV, strile mixte anxios- iepresive i depresiile atipice i ateapt includerea ntr-o categorie nozologic, fiind menionate n diferite surse de informare psihiatric European, mai ales. Dup opinia lui Akiskal acestea ar constitui mai degrab nite formulri hibride intre tulburrile anxioase i tulburrile depresive. Le vom trece n revist foarte succint. Tulburarea mixt anxios- depresiv Acest tip de tulburare ar reflecta concomitena unor triri depresive i anxioase, , cu cogniiile corespunztoare {disperarea pierderii i respectiv ameninarea pierderii), ntr-o situaie de confruntare cu un eveniment de via de adversitate. Succesiunea cronologic anxietate / depresie este frecvent ntlnit n
'157

159

practica medical curent, cnd anxietatea cu sau far obiect domin tabloul clinic, iar depresia asociat are un caracter subsindromal. Deseori acest tip de depresie subsindromal exist concomitent cu o condiie de anxietate generalizat comorbid acesteia, pe care ar agrav-o oricum, succedndu-i i conferindu-i un plus de severitate. Date genetice recente ar oferi o baz de suport pentru susinerea unei ipoteze conform creia tulburarea depresiv monoplar ar fi nrudit cu tulburarea de anxietate generalizat. Depresia atipic Depresia atipic este o form de depresie cu fenomene vegetative inversate (dispoziie depresiv seara, insomnie de adormire, somnolen diurn, fatigabilitate extrem i hiperfagie). Depresia atipic ar fi o form de depresie nrudit cu tulburarea bipolar II i III. Depresia atipic ar rspunde mai bine la terapia cu IMAO i medicaia serotonergic. 11. 9. BOULE AFECTIVE I CREA TIVITA TEA Dintre bolile afective, n special boala bipolar ar putea fi asociat, din datele de care dispunem n literatura de specialitate i cea de referin, cu un coeficient superior de creativitate, cu multiple exemplificri din biografiile bine studiate ale unor personaliti de excepie. Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, ncrcate de detalii pitoreti, cu excentriciti flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru c boal afectiv (n special de tip bipolar I sau bipolar II - cu stri de hipomanie structuri ciclotimice), pentru psihiatrii cu iniiere n domeniul artistic i aplicai pentru studii comparative ale comportamentului rezultat din cunoaterea detaliati a biografiei i operelor literare realizate de aceti scriitori. Astfel este cert faptul c marii creatori de literatur, reputai a fi tri existene "ieite din comun", ntr ntr-un domeniu al realitii, care pentri psihiatrii este fascinant, mai ales pentru descrierea unei eventuale coreilaii dintri structura personalitii i a unei psihopatologii cu actul creaiei. n ce msur boala afectiv contribuie la naterea actului de creaie i n c< msur are un rol determinant, este de domeniul competenii mai multo specialiti n a-i expune opinia, dar psihiatrilor Ie revine responsabilitatea major n precizarea i nuanarea raporturilor de cauzalitate sau predispoziie, c influeneaz actele creaiei vis--vis de orice anomalie n planul tririlor afective. Personaliti remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald (reputa printre altele, pentru remarcabila sa creaie din "Blndeea nopii" - "Tender is th Night"), soia sa Zelda, Ernest Hemingway (bipolar II, pe o structur ciclotimic
160

u comorbiditate toxicoflic), Anne Sexton (poet de mare rafinament i ensibilitate), Virginia Wooif- sunt doar cteva exemple de bipolari cu oscilaii i lternane de depresie i manie sau hipomanie. Andreasen i Akiskal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu nvestigaia psihopatologic i au constatat c un procent apreciabil din rndul cestor creatori de literatur i

arte vizuale (pictur, sculptur, film, regie, actorie), u prezentat tulburri afective (2/3 din acetia ciclotimie recurent, hipomanie i proape jumtate alternane cu episoade depresive majore). Aparenta legtur ntre tulburarea afectiv i creativitate trebuie nc nvestigat sistematic. Energia debordant, gndirea naripat pot contribui n za de exaltare hipoman-maniacal la o derulare rapid a ideilor inspirate de ;sirea celor mai originale combinaii de metafore i chiar conceperea unor ci de intetizare unic a ideilor, ceea ce n planul creativitii s-ar solda prin producii le nalt valoare i originalitate artistic. Productivitatea artistic stimulat creator la unii artiti, poate deveni inegal, aotic, paradoxal i ntrerupt de perioade depresive de inerie i lips de nspiraie productiv, ceea ce nu poate evident fi echivalat cu un act creator. De isemeni, este lesne de neles, pentru acei psihiatrii familiarizai cu aceast categorie de oameni, c persoanele suferind de boli afective i avnd nclinaii irtistice speciale, se pot mult mai uor transpune n diverse situaii, greu de :xperimentat n gama tririlor oamenilor obinuii, pe care acetia le pot eproduce cu brilian creatoare i farmecul unei originaliti fascinante, plednd >entru existena unei corelaii ntre anumite tulburri afective i existena unor emperamente artistice cu dotare genetic de excepie. Excesiva speculare a unei corelaii de creativitate cu boala bipolar, nu este ;usinut de realitate, ncercrile artistice ale unor bipolari exaltai, dar lipsii de iar, sunt de multe ori de domeniul ridicolului sau al mediocritii. Evident c tratarea corect a unei tulburri afective, mbogete actul ;reaiei i contribuie direct i indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cnd sunt dublai de foc sacru. Psihologa Kay R. Jamison (1995), ea nsi bolnav de boal bipolar, ntr-o ;arte de succes - "Atini de focul sacru: Boala bipolar i temperamentul artistic" - trece n revist biografiile unor artiti i scriitori renumii, n majoritate suferind ie boli afective i mai ales de boal bipolar. Studiile biografice, dublate de analize clinice fcute cu nalt profesionalitate demonstreaz, n comparaie cu populaia general, c indivizii cu nclinaii artistice deosebite ar fi mai susceptibili s comit un act suicidar de 18 Dri mai frecvent, ca cei din eantionul de populaie general, randomizat dup :riterii de vrst, sex, nivel socio-economic, nivel de instrucie identic cu al artitilor. De asemeni, aceti subieci cu "fire artistic", ar prezenta de 8-10 ori mai multe episoade depresive majore, i de 10-20 ori mai multe tulburri bipolare 161

demonstreaz Jamison n studiile clinico-statistice cu care i susine argumentele, din monografia mai sus menionat.

11.10. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N BOLILE AFECTIVE Nediagnosticarea corect n timp a unei tulburri afective, atrage dup sine o sum de consecine cu urmri disruptive asupra vieii pacienilor nedescoperii i tratai la timp: absenteism de la munc i pierderea locului de munc, abandonarea colii aparent far motiv, divoruri nentemeiate, suiciduri neateptate etc. Folosirea marcherilor biologici (laten RJEM, testul de supresie la dexametazon, TRH etc.), nu au justificat entuziasmul de acum un deceniu i ceva, prin lipsa de relevan n practica rutinier, curent. Diagnosticul diferenial se bazeaz nc pe alegerea unor date de istoric, filiaie i pedigree asortativ, funcionare social i profesional, naintea i consecutiv unui episod de factur psihiatric, dovedind apartenena la spectrul bolilor afective a unui mare numr de afeciuni diagnosticate i tratate far rezultate, sub diferite etichete nozologice. Diagnosticul diferenial se face cu: Alcoolul i tulburrile de abuz a substanelorpsihoactive. Comorbiditatea foarte ridicat a acestor tulburri cu patologia afectiv exclude cu "pertinen apariia coincidental a dou tulburri majore. Auto-medicaia, practicat pe scal larg de ctre muli depresivi care ajung alcoolici sau toxicomani, necesit o reconsiderare vigilent a diagnosticului, cu recunoaterea rolului major ce-1 are afeciunea primar - tulburarea afectiv de baz - singura responsabil de iniierea i perpetuarea unei boli comorbide de o indiscutabil gravitate. O abordare i mai realist ar fi utilizarea diagnosticului "dual", cu o cutare atent a bipolaritii n interfaa dintre tulburarea afectiv i tulburarea addictiv. Dup detaliere, deseori, terapeutul se confrunt cu o boal, la fel de sever - depresia rebel la tratament i ameninnd cu recidiva toxicomaniei. Tulburri de personalitate Chiar i n prezena unor tulburri afective mixte sau grefate pe o tulburare evident de personalitate se va acorda importan primordial tratrii corecte a bolii afective. Mai dificil este abordarea componentei afective, de multe ori suficient de sever l o personalitate borderline, unde melanjul de simptome comportamentale i afective (mai ales depresive sau de tip bipolar II - tulburri de spectru), genereaz un tablou clinic derutant, greu de descifrat n ordinea prioritilor de intervenie terapeutic. Tratamentul corect al bolii afective ar putea influena benefic i evoluia strii pacientului cu tulburare flagrant de personalitate (cu risc suicidar sau heteroagresiv). In cazul personalitilor "borderline", tulburrile afective, chiar i cu aspect depresiv, ar aparine mai degrab tulburrii bipolare II cu reciclare rapid sau ultrarapid, greu de stpnit cu mijloace farmacologice folosite rutinier n cazul tulburrii bipolare tip I.
'160

Experiena clinic i arta manipulrii mijloacelor psihofarmacologice poate rezolva cu succes componenta afectiv a acestor pacieni, cu conduite derutante i rapid schimbtoare n chiar cursul unei singure zile sau n decurs de cteva ore. Muli copii cu tulburri de comportament, inadecvate vrstei (promiscuitate sexual, grandiozitate, copierea unor conduite aberante ale adulilor), ar prezenta de fapt tulburri bipolare cu crize explozive, stri maniacale mixte sau disforice sau stri maniacale intermitente i ciclotimie cu reciclare rapid. Doliul normal Doliul normal se deosebete de doliul patologic care este n fapt o depresie endoreactiv, printr-o serie de elemente de meninere a contactului cu realitatea i a unei accesibiliti spre rezonabilitate. Sentimente de vinovie nejustificate, idei de inutilitate, de culpabilitate, idei suicidare, mumificare (conservarea obiectelor decedatului, n acelai decor i n aceeai ordine), reacii aniversare cu marcat expresie melancoliform sunt elemente prognostice de ru augur. Terapia biologic antidepresiv corelat cu psihoterapia este de mare ajutor. Bolile somatice Acuzele somatice n tulburrile depresive sunt foarte frecvente, mascnd deseori boala primar - depresia. Deseori o multitudine de boli somatice, unele chiar severe (boli de colagen, anemie pernicioas, scleroz multipl, boala Parkinson, traumatisme craniene, procese maligne abdominale), se pot asocia cu simptome depresive. Dup precizarea rolului ce-1 are componenta somatic n explicarea simptomelor depresive, depresia odat diagnosticat impune introducerea unui tratament timoleptic. Persoanele n vrst suferind de boli cardiovasculare severe, prezint o rat crescut de mortalitate datorit netratrii componentei depresive a bolii lor. Pacienii cunoscui ca avnd o boal depresiv n antecedente, cu sau fr caracter recurenial, n prezena unui proces malign concomitent, la reintroducerea medicaiei antidepresive pot dezvolta tablouri clinice mai particulare (agitaie, ameeli, depersonalizare, iluzii), n special n cazul unor maligniti oculte, nc nediagnosticate. Schizofrenia Frecvent forme de boal bipolar preteaz la confuzie cu schizofrenia, mai ales n formele cu simptomatologie psihotic Kurt-Schneideriene de rangul nti, n generai bolnavul afectiv, cel bipolar n spe n faza maniacal, orict de atipic s-ar prezenta ca simptomatologie clinic, reine caracteristica general de pattem afectiv, deosebit de cea de pattern schizofrenic a bolii. Consecina unei erori de diagnostic este de ordin terapeutic, simptomele depresive nrutindu-se ca aspect i evoluie sub terapia cu neuroleptice, nelund n consideraie riscurile dischineziei tardive, a consecinelor n plan vocaional i social i chiar riscul suicidar - rezultnd din starea depresiv netratat. Tulburarea schizoafectiv Muli pacieni afectivi, dar mai ales bipolari, care n faza lor expansiv prezint simptome Schneideriene i Bleurleriene, pot fi confundai cu bolnavii de P_sihoz schizoafectiv.
'161

Mai ales bolnavii afectivi care prezint comorbiditi de uz i abuz de substane psihoactive pot prezenta tablouri clinice derutante, cu multe fenomene psihotice i confuzionale floride. De asemeni, formele mixte de boal bipolar pot preta la asemenea confuzii. Tratamentul cu neuroleptice trebuie rezervat numai cazurilor cu fenomene psihotice flagrante i oricum dublate cu medicaie antidepresiv sau ortotimizant adecvat.

11, 11. PROGNOSTICUL BOLILOR AFECTIVE Studiile prospective cu o durat de 2-20 ani, dup un episod depresiv "index", sugereaz c 5-27 % din pacienii suferind de o boal depresiv major sar croniciza. Cronicizarea Ar surveni dup o recdere consecutiv unei ameliorri iniiale. n sensul stipulat de DSM-IV, cronicizarea i caracterul remisiv s-ar regsi sub urmtoarele etichete diagnostice: depresie major recurenial cu remisiune complet interepisodic i fr distimie; episod, depresiv major recurenial fr remisiune interepisodic, dar far distimie; episod depresiv major recurenial cu remisiune interepisodic dar suprapus pe o tulburare distimic ("depresia dubl"); depresia major recurenial fr remisiune interepisodic. De aici putem concluziona c formele de depresie unipolar au o tendine mai mare la cronicizare. Episoadele depresive majore au o tendin la recuren, chiar i sub ratament, 25 % din pacienii remii n primul an de tratament au reczut n )rimele 3 luni ulterior. Dup un prim episod depresiv, persoana respectiv )rezint un risc de 50 % de a recidiva din nou. Dup dou episoade depresive, iscul de a dezvolta un treilea episod este de 70 %, dup al treilea episod riscul ;ste de 80 %, iar dup patru episoade riscul este de 90 %. Statisticele americane dau ca foarte probabil reapariia unui nou episod iepresiv major n proporie de 75 - 90 % la o persoan care a suferit cndva de un ;pisod unic de depresie. Media episoadelor depresive n decursul vieii este de patru, iar perioada de .-emisiune ntre episoade are tendina s scad de la ase ani, dup primele episoade la doi ani dup trei episoade. Cauzele cele mai frecvente de recidiv ar fi: tratamentul inadecvat; persistena unor fenomene reziduale, nesancionate terapeutic corespunztor; ntreruperea intempestiv a tratamentului, nainte de remiterea p complet a simptomelor depresive; f numrul mare de recurene; expresia emoional crescut n mediul familial, discordia i conflictele familiale. Vrsta de debut a bolii bipolare este cu 6 ani mai mic dect cea din depresia monopolar (M Weissmaan). Primul episod de boal bipolar poate s apar la vrsta adolescenei i chiar a pubertii, cu evoluie spre forme rezistente la tratament.
'162

Durata medie a unui episod maniacal este de 5-10 sptmni i cea a unei depresii bipolare de 19 sptmni, episoadele bipolare mixte ar avea o durat de 36 sptmni. Deiprognozate a avea o evoluie spre eutimie n majoritatea cazurilor, 20 % din pacienii cu episoade afective de tip bipolar se cronicizeaz, cu rata cea mai semnificativ n formele mixte de boal bipolar.

11. 12. TRA TAMENTUL N BOLILE AFECTIVE 11. 12. 1. TRA TAMENTUL DEPRESIILOR Din considerente de ordin didactic, acceptm separarea artificial a terapiei antidepresive n dou categorii, care de altfel sunt complementare, ntr-o abordare integrativ ca cea folosit n practica curent: terapia farmacologic; psihoterapia. Avem la dispoziie o panoplie de mijloace terapeutice foarte eficiente pentru fiecare faz a bolii, necesitnd evident o individualizare n funcie de particularitile individului i specificul obiectivului urmrit. Obiective terapeutice 1. n faza iniial a tratamentului, obiectivele tratamentului urmresc remisiunea simptomelor, 2. Prevenirea reutelor - obiectiv n faza de continuare a tratamentului. 3. Prevenirea recurenelor, a unor noi episoade de boal este obiectiv pentru faza de ntreinere. Obiectivele specifice urmresc strategii specifice , care se refer cu exactitate la hotrrea tipului de tratament administrat i a alegerii locului unde demareaz actul terapeutic (spital, clinic ambulatorie, la domiciliu sub supraveghere de specialitate). Factorii care decid luarea unei asemenea hotrri in de : riscul suicidar al pacientului; gradul de complian i capacitatea de a forma o alian terapeutic cu medicul; nivelul resurselor psihosociale; nivelul afectrii sale funcionale. Se aleg apoi modalitile de tratament pentru faza acut de tratament - medicaia farmacologic, psihoterapie, combinarea celor dou forme de terapie, terapie electroconvulsivant). Alegerea alternativelor terapeutice este un pas important n definirea unui plan terapeutic cu obiective precise. Avem la dispoziie mai multe opiuni: terapia medicamentoas; psihoterapia; terapia combinat.
'163

Medicamentele antidepresive difer n compoziie chimic, n farmacochinetic i interaciunile cu alte substane farmacologice, cu efectele adverse ce le pot induce. Psihoterapiile au aceleai obiective, ca cele expuse la nceputul acestui capitol (remisia simptomelor, reechilibrarea psihosocial, prevenirea reutelor i a recurenelor). > Terapia cognitiv este de evitat la cei cu atitudini disfuncionale. > Terapia interpersonal este mai puin eficient la cei cu probleme nerezolvate i situaii interpersonale tensionate. > Se prefer terapiile de scurt durat (cu limitare a timpului i cu trasarea unor obiective clare). Terapia combinat folosete terapia farmacologic ca o terapie de leschidere i vizeaz i ea trei ci de dezvoltare a unei bune relaii terapeutice >rin: e reducerea simptomelor depresive i aplicarea unor msuri simple de psihoterapie; creterea rolului psihoterapiei pe msur ce terapia medicamentoas nvinge primele obstacole, adecvarea dozelor medicamentoase dup un rspuns parial pozitiv la psihoterapie. Acest tip de abordare terapeutic este valabil pentru cazurile de intensitate medie. Pentru cazurile de depresie major se intervine de la nceput cu chimioterapie antidepresiv, dup care se va decide oportunitatea modalitii de continuare a tratamentului (n monoterapie sau n terapie combinat). Oricum, medicaia rmne o terapie de necesitate pentru cazurile de intensitate medie / sever cu tendine de cronicizare i cu recurene anterioare frecvente. In depresiile severe, evident c folosirea exclusiv a psihoterpiei nu este oportun, medicaia trebuie continuat n cure prelungite de ntreinere, cu asociere i susinere psihoterapeutic, cnd i unde este socotit a fi oportun. Selectarea unei opiuni terapeutice secundare este condiionat- de lipsa de rspuns terapeutic, de intolerana la produsul chimioterapie, reconsiderarea diagnosticului diferenial pentru o eventual boal fizic ocult sau investigarea unei toxicomanii comorbide. Dintre opiunile comune se poate recurge la ajustarea dozelor medicaiei princeps, extinderea duratei de tratament, adugarea unui al doilea medicament cu acelai profil de efecte, selectarea unei alternative terapeutice (medicamentoase sau psihoterapice). Principalele clase de antidepresive sunt folosite n mod curent cu indicaiile i contraindicaiile ce trebuie bine cunoscute, pentru obinerea unor efecte terapeutice maxime, cu minimum de inconveniente i efecte secundare. Triciclicele i tetraciclicele sunt blocani ai recaptrii norepinefrinei, iar unii (cum e cazul clomipraminei) au i efecte de blocare a receptorilor 5-HT (5- hidroxitriptamin), cu excelente efecte nu numai asupra fenomenelor depresive ci i a simptomelor obsesiv-compulsive prin efectul serotonergic. Toate triciclicele au acelai profil de efecte secundare, mai ales n cazul amitriptilinei, care este de altfel un excelent antidepresiv, la peste 40 de ani de la sinteza acestei molecule (n 1958 - Rolanad Kuhn) fiind nc folosit pe scar larg n tratamentul formelor severe i medii de depresie (n doze de 100-200 mg/zi.

'164

Marele inconvenient al amitriptilinei const n cardiotoxicitatea sa prin efectul "quinidine - like" cu prelungirea intervalului QT peste 0,5 sec., ceea ce ar favoriza producerea unor tulburri de ritm ventricular, la persoanele cu leziuni atrio-ventriculare. Datorit efectului anticolinergic, amitriptilina i imipramina sunt contraindicate la persoanele n vrst pentru efectul de agravare al tulburrilor de memorie i riscul producerii reteniei acute de urin. Antidepresivele din generaia secund i teriar sunt heterogene ca structur chimic i aciune terapeutic. Trazadona este un antagonist al receptorilor 5-HT2 (5 - hidroxitriptamina, cu efecte sedative puternice, motiv pentru care este administrat seara n vederea inducerii efectului hipnotic pentru depresivii suferind de insomnie. Datorit efectului de blocare a receptorilor cti-adrenergici ar putea cauza priaprism, o complicaie nedorit care necesit ntreruperea tratamentului i intervenie terapeutic de specialitate. Nefazodona este un derivat al trazodonei cu efecte antidepresive bune, lipsit de efecte anticolinergice, dar ineficient n tratamentul strilor de panic. Bupropion este un produs lipsit de efecte sedative, anticolinergice i cardiotoxice, cu o bun toleran biologic i o bun eficien terapeutic, comparabil cu a triciclicelor. Din aceeai categorie a antidepresivelor de generaia a doua i a treia fac parte i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina. Citalopram), care au att efecte antidepresive bune ct i efecte antianxioase i multiple indicaii n tulburrile anxioase, post-traumatic stress disorder, tulburarea obsesiv-compulsiv, comportamente agresive, tulburri cVc AikiAinit Tianeptina (Coaxil) este un triciclic care ar avea i efecte de inhibare ; recaptrii serotoninei, ; Toi ISRSproduc efecte secundare de tip digestiv (greuri, vrsturi, diare< etc.). fluoxetina i paroxetina ar inhiba CYP izoenzima 2D, n timp a fluvoxamina ar inhiba CYP izoenzima 3A4. Venlafaxina inhib recaptarea serotoninei, a norepinefrinei i n mai mic, msur a dopaminei i este eficient n depresiile refractare. Nefazodona pentru efectul su de nesupreie a somnului REM evit fenomenul de rebound al REM, asigurnd un somn bun i odihnitor. Mirtazapina seamn structural cu mianserina ) antagonizeaz 5 - HT2 i - HT| receptorii serotonergici. precum i receptorul adrenergic presinaptic a; ceea ce o face util hvratamentul depresiilor psihotice i al strilor de hiperemezi prin blocarea receptorilor serotonergici 5 - HT3. IMAO surit medicamente antidepresive foarte eficiente, dar cu limit 1
168

lestul de importante din cauza interferenei cu ceilali antidepresivi, dar mai ales lin cauza riscului de hipertensiune arterial paroxistic, produs prin ingestie concomitent a alimentelor cu un coninut n tiramin (brnz, carne etc.). Cele mai uzitate pentru efectele lor antidepresive sunt: phenelzine 'iproniazida), tranilcipramina (Parnate) i Selegilina. Tranilcipramina este folosit cu bune rezultate n formele rezistente de Doal bipolar i n formele de depresie atipic. Selegilina este un inhibitor de mono-amino-oxidaz (3, ceea ce o face mai DUin toxic n ce privete efectele cardiovasculare, iar prin proprietile sale antioxidante, n doze de lOmg/zi, mpiedic progresiunea modificrilor neurodegenerative din boala Parkinson. Ar avea i efecte antidepresive, dar n doze mai mari de 30 mg/zi, cu riscul efectului tiraminic. Un inhibitor MAO reversibil, deci lipsit de nocivitatea celorlalte produse IMAO, ar fi Moclobemida, un bun antidepresiv n monoterapie sau chiar n asocierea cu un alt antidepresiv n tratarea depresiilor refractare, cu prudena impus folosirii IMAO. Terapia cu ageni antimanici se dovedetea fi util i n terapia depresiilor refractare, a prevenirii i reducerii recurenelor afective, att n boala bipolar, ct i n tratarea i prevenirea strilor depresive monopolare. Litiul (sub form de carbonat, mai ales), este eficient terapeutic i profilactic n concentraii serice de 0,6 - 1,2 mEq/L. Toxicitatea litiului se manifest la concentraii superioare de 1,5 mEq/L (cu fenomene de ataxie, dizartrie, delirium). Anticonvulsivantele cele mai folosite pentru efectul lor ortotimizant sunt carbamazepina i valproatul de sodiu. De asemeni, anticonvulsivantele moderne ca Lamotrigina i Gabapentina sunt utile mai ales n manie, combinat i cu manifestri depresive. Blocanii de canal de calciu i-au gsit o indicaie util n cazurile de boal bipolar refractar. Verapanilid (n doze de 360 - 480 mg/zi) este folosit n special n boala bipolar. Medicamentele antipsihotice sunt folosite mai ales n tulburrile bipolare cu sau far fenomene psihotice. Benzodiazepinele sunt folosite preferenial n boala bipolar. Hormonii tiroidieni sunt folosii de asemeni i n tratamentul depresiilor rezistente, chiar la persoane cu funcii tiroidiene normale, n doze de 0,15 - 0.4 mg/zi de tiroxin. Psihochirurgia este practicat, mai ales n cazurile de boal bipolar refractar, prin tractotomie subccaudat stereotactic, prin implantarea unor electrozi la baza nucleului caudat ntr-o zon selectat cu precizie. Terapia electroconvulsivant este una din cele mai vechi i sigure metode
169

de tratament somatic, introdus n practica clinic de Cerletti i Bini, n 1937. La nceput pentru tratarea schizofreniei, apoi pentru tratarea unui mare numr de cazuri de depresie, mai ales refractar i la persoanele cu multiple tare - TEC se dovedete o form excelent de terapie, cu bun toleran, mai ales aplicat n condiii de terapie asistat de anestezist. In TEC se folosete o und bidirecional, cu durata de aproximativ 2 miiisecunde aplicat pe emisferul non- dominant sau cu electrozi bilaterali - bitemporal - cu producerea unei crize convulsivante de 20-150

miiisecunde. Indicaia de elecie este depresia refractar la antidepresive. Mania ar fi a treia recomandare a curelor de TEC, mai ales n formele de depresie bipolar sau de manie supraacut.

11. 12. 2. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL DIFERITELOR FORME CLINICE DE DEPRESIE 1. Tulburarea major depresiv monopolar Toate antidepresivele n uzul actual sunt eficiente. Triciclicele, dei eficiente terapeutic, trebuiesc evitate la persoanele cu probleme cardiace i tulburri urinare (risc de retenie urinar). Noile antidepresive (ISRS), au un spectru redus de efecte secundare i sunt preferate n administrarea la pacienii cu tulburri de bloc atrioventricular i sechele recente de infarct miocardic. Cele mai eficiente antidepresive rmn triciclicele, cu amitriptilina, desipramina, clomipramina n top - mai eficiente ca ISRS, chiar dac paroxetina promite bune efecte n formele asociate cu anxietate. n formele psihotice de 'depresie se pot asocia antipsihotice moderne (Rispolept, Zyprexa), dar Amoxapina este preferat de unii clinicieni americani, ca i Clozapina de-altfel, care se bucur de o excelent reputaie terapeutic, mai puin riscurile hematologice. 2. Tulburarea distimic Rspunde la fel de bine la toate categoriile de antidepresive, inclusiv la tianeptin (ticiclic atipic). n depresia dubl, TEC (terapia electroconvulsivant) a dat rezultate bune, cu inconvenientul unor simptome reziduale, ce prezint risc de reut n perioada de 1 an dup administrarea TEC. Combinarea diferitelor terapii cu medicaia ar garanta o stare de remisiune convenabil cu prevenirea fenomenelor depresive suprapuse fondului distimic (depresia dubl). * 3. Depresia recurent de scurt durat Antidepresivele nu ar avea efectul scontat n prevenirea recurenelor acute Angst). Litiul se dovedete mai eficace, fiind mai bine probat terapeutic, dect elelalte stabilizatoare de dispoziie. Depresia recurent ar fi, dup Angst, o iepresie ca form de manifestare, dar cu trsturi de bipolaritate (recuren), ceea e o face mai eligibil pentru terapia cu litiu i anticonvulsivante. 4. Tulburarea afectiv sezonier Beneficiaz de terapia cu expunere la surse de lumin artificial, de ninimum 2500 lux, plasate la lm distan de subiect. Remisiunile cele mai bune se obin cu 10 000 lux, pentru 30 minute de edin n expuneri cotidiene, cu riscul reutei, la ntreruperea terapiei cu lumin imp de 3 zile consecutiv. "Crepusculul matinal", cu creterea progresiv a intensitii luminoase i cu leclanarea sursei de lumin, naintea trezirii pacientului, nu se dovedete a fi mai ficient ca terapia standard.

'167

Pentru a fi mai eficient terapia cu lumin, fasciculul luminos trebuie lirecionat spre retin, de unde ar intra n funciune circuitele de declanare a secreiei de melatonin. Rezultatele cele mai bune se obin, ncepnd cu a doua sptmn de tratament. Depresia non-sezonier nu rspunde, la fel de bine ca depresia sezonier, la :erapia cu lumin, iar pacienii cu forme cronice de depresie i cu exacerbri de toamn-iarn, par a beneficia n egal msur cu cei suferind de depresie sezonier. Nu exist risc de afectare a retinei la persoanele expuse la lumina artificial intern, doar n unele cazuri se pot produce viraje maniacale, la pacienii bipolari, ca i n cazul celor tratai cu antidepresive. Fluoxetina, moclobemida, tranilcipramina, bupropiona sunt cel puin la fel de eficiente ca i terapia cu lumin, la aceti pacieni.

11.12. 3. TERAPIA DE NTREINERE N DEPRESIA UNIPOLAR (profilaxia recurenelor) Uzual, se recomand continuarea, cu cel puin 6-9 luni a tratamentului antidepresiv, dup un prim episod de depresie major monopolar. Chiar i cu aceast msur de precauie exist un risc de 50 % de recuren* n primii doi ani de la un episod depresiv major. Decizia terapeutului de a opri administrarea tratamentului de ntreinere comport o mare responsabilitate. Firete c pacientului i revine rolul principal n luarea unei asemenea decizii, dup o informare corect fcut de terapeut. Chiar i n aceste condiii, prejudecata aparentei dependene de terapie i conotaia stigmatizant a necesitii continurii tratamentului, l conduc pe pacient la o atitudine de non-complian. Ecuaia risc / beneficiu, n continuarea tratamentului antidepresiv este un factor major de decizie. n cazul episoadelor de intensitate medie, riscul recderii este mai mic. n cazul unui episod major cu complicaii vitale (tentativ de suicid), sau urmri dezagreabile n plan socio-familial (divor), sau socio-profesional (dificultatea continurii activitii profesionale), riscul de recuren este n mod substanial mrit. Reducerea gradual, progresiv a dozelor de antidepresive, n comparaie cu o ntrerupere brusc a tratamentului, ar fi un factor suplimentar de risc, n cazul celei din urm eventualiti. Triaturi recente, efectuate la pacieni cu 3 sau mai multe episoade depresive n antecedentele lor, chiar i dup 5 ani de remisiune, au prezentat recderi la ntreruperea curei cu antidepresive. Mai mult, surse de nalt competen n domeniu, recomand continuarea pe perioade indefinite a tratamentului antidepresiv, pentru evitarea recurenelor, n cazul depresiilor majore monopolare recureniale. Se recomand n condiii ambulatorii, continuarea tratamentului antidepresiv, cu terapie electroconvulsivant, far spitalizare i cu meninerea pacientului n ambientul socio-familial de funcionare optim, ceea ce ar mri compliana pacientului fa de terapie i evitarea recderii pe lungi perioade de timp.
'168

Compliana pacientului, fa de psihoterapie este mai bun, ca cea fa de farmacoterapie, teama nejustificat fa de medicaie fiind principalul factor motivaional al acestei situaii.

11.12. 4. TRATAMENTUL ANTIDEPRESIVLA COPII I ADOLESCENI Triciclicele ar fi mai greu acceptate de tineri, din cauza fenomenelor secundare, iar metabolizarea lor ar favoriza mai degrab, administrarea antidepresivelor moderne (ISRS). Datorit faptului c depresiile la copii i adolesceni sunt acompaniate deseori de fenomene atipice, ar fi de preferat folosirea IMAO n mai mare msur, dect triciclicele. Dac starea clinic a pacientului o permite, este de preferat nceperea tratamentului cu psihoterapie individual i/ sau familial. 11. 13. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL TULBURRILOR BIPOLARE 11.13.1. TRATAMENTUL MANIEI ACUTE Dei, terapia modern a tulburrilor afective, inclusiv a celor din spectrul jipolar, implic uzitarea terapiei combinate (farmacologice i psihoterapice ntr-o brmul integrativ, n care dozarea, alegerea momentului oportun a alternrii secveniale i a algoritmurilor farmacologice celei mai adecvate stri acute, iubacute sau cronice a pacientului, n combinaie cu psihoterapia, care sub o ibrm sau alta este o preocupare prioritar), progresele farmacologiei moderne , petrecute n ultimii ani, au schimbat radical configuraia schemelor de tratament iplicate i la aceast categorie de bolnavi n momentul de fa. Bolnavul maniacal este n sine o mare urgen psihiatric, prin caracterul Imperios de intervenie terapeutic. Empiric, neurolepticele care aveau efecte salvatoare i le mai au nc, sunt evitate chiar i n faza acut sau supraacut (de furor maniacal), n conformitate cu recomandrile cele mai recente ale psihiatrilor Nord-Americani. Dintre agenii antimanici de elecie (first-choice), litiul carbonic este primul recomandat, att pentru tratamentul maniei acute, ct i al profilaxiei recderilor, n doze care s realizeze concentraii plasmatice eficiente ntre 0,6-1,2 mEq/L. Eventual, Robert M. Post (unul din experii cei mai prestigioi n terapia bolilor afective), recomand creterea dozelor de litiu, pn aproape de pragul de toxicitate (1,5 mEq/L). Pentru sedare se prefer benzodiazepinele, cu aciune rapid i de mare eficacitate, avnd i proprieti anticonvulsivante, ca: lorazepam (Antivan), n doze de 4-6 mg/zi i chiar mai mult n injectare i.m. sau clonazepam n doze de 48 mg/zi. Aceste benzodiazepine de mare poten terapeutic ar aciona selectiv Ia nivelul receptorilor centrali de tip benzodiazepinic, prin care receptorii GABA pot fi modulai pentru facilitarea influxului ionilor cloridici i realizarea unei inhibiii neuronale.

'169

Carbamazepina, un alt agent antimanic foarte eficient, ar avea acces doar la nivelul receptorilor benzodiazepinici de tip periferic. Acidul valproic, n doze de 750-2000 mg/zi, conducnd la concentraii plasmatice de 50-120 ig/ml, este un medicament anticomiial eficient i un antimanic de excepie, considerat de muli clinicieni de peste ocean ca fiind cel mai puternic agent antimanic. ncrcarea oral rapid cu acid valproic sub form de divalproex (sare dubl a acidului valproic), se folosete n doze de 15-20 mg/K corp, din prima zi de tratament cu o bun toleran i cu apariia rapid a efectelor terapeutice benefice. Concentraii plasmatice peste 45 (J.g/ml au dovedit efecte terapeutice prompte, foarte necesare n cazul acestor pacieni foarte turbuleni. Carbamazepina, un anticonvulsivant puternic, asociat litiului poate fi administrat n doze de 600-1800 mg/zi, cu realizarea unor concentraii serice de 4-12 Lj.q/ml. Carbamazepina ar induce stimularea producerii unor enzime hepatice, ceea ce ar necesita titrarea concentraiilor de carbamazepin i ajustarea dozelor de administrare oral, de cele mai deseori cu creterea acestor doze. Acidul valproic i carbamazepina au fost folosite n combinaie, pentru tratarea epilepsiei, dar date preliminare dovedesc eficient aceast combinaie i n tratamentul acut i profilactic al formelor de boal bipolar refractar. Aceste medicamente au efecte antimanice i stabilizatoare de dispoziie, ceea ce le confer un rol important, n continuarea tratamentului i n faza postmaniacal sau eutimic, pentru profilaxia recderilor. Mai mult, cercettorii din domeniu, arat bunele rezultate n prevenia recurenelor depresive, ceea ce nc nu a fost dovedit n unele triaiuri efectuate n ara noastr. Pan nu demult antipsihoticele tipice (standard), erau folosite pentru tratarea maniei acute (fenotiazinele, tioxantenele, dar mai ales butirofenonele, prin reprezentantul princeps haloperidolul). Haloperidolul , bine cunoscut pentru psihiatrii cu experien clinic, s-a dovedit a fi un excelent agent antimanic i din pragmatism (unii l recomand rutinier sau circumstanial), continu s fie folosit i astzi n unele ri, inclusiv n ara noastr, cu bune rezultate de moment. Haloperidolul - antagonist al receptorilor dopaminergici - folosit n tratarea cazurilor de schizofrenie (n faza acut psihotic), ca i a pacienilor maniacali, n doze de 40-60 mgr/zi s-a dovedit la fel de eficient ca n regimul terpeutic de 100 mg/zi (R. Post). Ejecfe -aalvem /-arfe <k%3%K(E3hJ&, cu. toat descrierea, agitaiei psihomotorii la pacienii mai sus menionai, sunt dublate de toxicitatea mare a acestui produs asupra nucleilor bazali, cu risc de dischinezie tardiv, sindromul neuroleptic malign i sporadic raportarea unor leziuni organice reversibile i chiar ireversibile n asociere cu litiu. Deci, pruden n asocierea haloperidolului cu litiu, cnd nu avem alt alternativ de moment. In schimb, antagonitii serotonin-dopaminergici, din clasa "antipsihoticelor atipice ", se bucur de o bun reputaie terapeutic, n ciuda costurilor ridicate, pe care le implicfolosirea acestor medicamente. Aceste medicamente exclud riscul apariiei efectelor extrapiramidale, inclusiv a mult temutei dischinezii tardive produse de antipsihoticele standard, ca s nu mai amintim riscul depresiei farmacogene induse de toate neurolepticele, dar mai ales de haloperidol, iar la persoanele n vrst, prin efectele anticolinergice, r mri riscul apariiei fenomenelor de declin cognitiv. Ori de
'170

174

;te ori se impune necesitatea folosirii unei medicaii antipsihotice adiionale, se 'ecomand n toate diagramele oficiale de standardizare a schemelor terapeutice, blosite n lumea ntreag, recurgerea la aceste antipsihotice, recent introduse n practica clinic, n plus ele avnd i efecte ortotimizante (stabilizatoare de iispoziie). Clozapina, demonstreaz n mod particular eficacitate deosebit la pacienii :u forme bipolare I refractare, cu manifestri de manie disforic sau reciclare rapid sau ultrarapid. Marele inconvenient (leucopenie i chiar aganulocitoz) iu trebuie omis i din aceast cauz este necesar monitorizarea hematologic sptmnal. Ali ageni terapeutici de tip antagonic dopamin-serotoninici, dovedesc o bun eficacitate n tratamentul maniei acute i al profilaxiei recderilor sau virajelor depresive. Olanzapina i sertindolul ar avea mai puin efecte sedative; clozapina, seroquelul i sertindolul n-ar produce creteri a prolactinei, iar ziprasidona n-ar induce creteri n greutate la pacienii n tratament cu acest produs. Efectele antidepresive ale acestor antipsihotice atipice au fost corelate de unii cercettori cu efectele terapeutice excelente asupra simptomelor negative. Trimipramina, cunoscut ca un vechi antidepresiv, cu peste 20 de ani de uz clinic, dovedete , n urma unor cercetri foarte recente, efecte moderate de tip antagonic asupra receptorilor D2 i D4, asemntoare cu clozapina. n studii deschise, deja efectuate n SUA, trimipramina i-a dovedit eficacitatea n monoterpie, n tratarea unor episoade acute de schizofrenie i depresie psihotic. Ca o consecin a efectelor sale de antagonizare a receptorilor D2 i D4, ca i a calittilor sale antidepresive, se preconizeaz folosirea trimipraminei la pacienii bipolari cu forme refractare de depresie cu reciclare rapid. Verapamilul, blocant de canal de calciu, a fost folosit, pn nu de mult, ca agent antimanic, dar tinde s fie nlocuit cu un alt inhibitor de tip-L al canalelor de calciu: Nimodipina (Nimotop), cu penetrant mare n neuronii sistemului nervos central, cu un bun profil anticonvulsivant i cu efecte de blocare a hiperactivitii induse de cocain. Indicaia de elecie a nimodipinei ar fi ns o form grav i rebel de boal bipolar cu reciclare ultrarapid, cu fluctuaii n decursul a 24 ore de mare rapiditate i imprevizibilitate a unor conduite paradoxale i riscante, att pentru pacient, ct i pentru anturaj. Lamotrigina, anticonvulsivant recent introdus n terapia comiialitii, dovedete efecte antidepresive i stabilizatoare de dispoziie. Se poate administra n monoterapie, n doze de 25 mg/zi n primele 2 sptmni i apoi 50 mg/zi, pentru urmtoarele 2 sptmni. Dozele pot fi njumtite n cazul folosirii concomitente a acidului valproic. Gabapentina, are bune efecte de stabilizare a dispoziiei, prin aciunea sa asupra mecanismelor de transport mono-aminic, ce ar duce la creterea concentraiilor cerebrale de GABA. Topiramatul, un anticomiial folosit n epilepsiile refractare, are proprieti stabilizatoare de dispoziie n tulburarea bipolar cu reciclare rapid, cu efecte mai bune, mai ales antimanice.

'171

11.13. 2. TRATAMENTUL DE NTREINERE AL TULBURRILOR BIPOLARE Frecvena crescut a recurenelor afective, ca i severitatea accentuat a acceselor, precum i scurtarea fazelor de laten asimptomatic (eutimie), a fiecrei recurene, constituie motive ntemeiate de a continua tratamentul cu stabilizatoare de dispoziie, dup remisiunea episoadelor acute de manie sau boal bipolar. Se recomand, folosirea unor diagrame structurate ingenios, dar consumatoare de timp (Robert Post), care s permit urmrirea n timp a rspunsului terapeutic, cu includerea unor scale de cuantificare a simptomelor i a evenimentelor de via mai importante. Litiul este un excelent agent antimanic i un medicament eficient pentru profilaxie. Concentraiile n perioada post-manic pot dovedi o bun eficien i n concentraii de 0,5-0,8 mEq./L. Rata recderilor la pacienii tratai cu sruri de litiu n concentraii de 0,4-0,6 mEq./L, este de 3 ori mai mare, dect la cei avnd concentraii de 0,8-1 mEq./L. Cu ct scade concentraia fraciunii T4 a tiroxinei indus de litiu, se amplific severitatea depresiei i a recidivei, de unde importana monitorizrii concomitente a litiului i a fraciunii T4, la intervale de o lun sau mai des dac terapeutul consider oportun aceast strategie. Carbamazepina, acidul valproic (mai ales valproexul), lamotrigina, gabapentina dovedesc bune caliti profilactice. "Preparatele de tiroid, n doze moderate, pentru evitarea unor asocieri toxice, trebuie administrate cu pruden, mai ales, n curele profilactice de lung duratimz se prefer fraciunea izomeric T4. Datorit efectului lor antimanic pe termen scurt i antipsihotic pe termen lung, fa de simptomele pozitive i negative ale schizofreniei, antagonitii serotonin-dopaminergici i dovedesc utilitatea n profilaxia tulburrilor afective i schizoafective. Efectele adverse ale litiului. Litiul afecteaz funcia tiroidian, prin diferite mecanisme, fiind folosit cndva i ca tratament antihipertiroidian. Litiul diminueaz uniform concentraiile de T3 i T4 n plasm i crete concentraia TSH. Funciile renale sunt parial afectate cu riscul apariiei unui diabet insipid, iar nefrotoxicitatea poate fi evitat prin administrarea unor doze fracionate de litiu (2-3 prize / zi).

'172

Efectele cognitive adverse rein atenia specialitilor n ultima vreme, fiind Lise mai degrab pe seama unei posibile hipotiroidii, indus iatrogenic sau a unei spresii coexistente. Ariceptul s-a dovedit util n cazurile de scdere a mdamenlului intelectual, la pacienii n cure cronice de litiu. Litiul poate precipita sau exacerba psoriazisul i acneea. Lamotrigina n Dmbinaie cu litiul poate produce o reacie dermatozic de tip "rash", care n azuri rarisime ar avea evoluie letal (sindromul Lyell). Asocierea litiului cu carbamazepina ar produce efecte hepatotoxice. Tratamentul virajului depresiv n cursul tratamentului cu litiu sau ali stabilizatori de dispoziie naintea creterii dozelor de antidepresive, n cazul pacienilor bipolari on-responsivi, se recomand potenarea efectului antidepresiv cu preparate de roid (Ti n doze de 25 fXg/zi, n administrare unic matinal. Litiul este cunoscut ca avnd efecte de potenare, n special la pacienii cu epresii monopolare, a antidepresivelor din clase variate (triciclice, heterociclice, MAO). Se poate trece la un alt antidepresiv, cum ar fi un IMAO, dup un interval le "wash-out" (pauz), de 2-4 sptmni, datorit riscului mai mic de reciclare apid sau accelerare a ciclurilor. Triciclicele sunt rspunztoare de apariia mai recvent a reciclrilor rapide, care pot deveni refractare terapeutic, chiar i la itiu, ceea ce impune necesitatea introducerii n tratament a unui stabilizator ecundar su chiar teriar (lamotrigin, valproat sau blocantul de canal de calciu nimodipina). ISRS ar induce n mai mic msur reciclri rapide, dar impune >ruden i monitorizare clinic atent. Se pot folosi n caz de eec al tratrii depresiei, bupropiona (agonist lopaminergic), n combinaie cu venlajaxina (cu efecte agoniste serotonergice i oradrenergice). Eficacitate antidepresiv, fr risc de reciclare rapid, ar avea-o bromocriptina (agonist dopaminergic), folosit n tratamentul pacienilor narkinsonieni, cu profil antidepresiv ca eficacitate egal cu a imipraminei. Un agonist dopaminergic nrudit - Trivastal (Piribedil), a fost folosit cu 3une rezultate la depresivii bipolari refractari la alte terapii sau prezentnd risc de iccelerare a ciclurilor, n cazul folosirii triciclicelor sau policiclicelor. Deprivarea de somn, cu efect antidepresiv pe termen scurt, a fost utilizat ca terapie adjuvant i pentru stimularea obinerii mai rapide a unui rspuns antidepresiv. La pacienii cu depresie bipolar, unde exist o tendin la perturbri marcate a ritmicitii circadiene, se poate ncerca administrarea matinal a unei expuneri de terapie cu lumin artificial de 7500 lux, cu asocierea melatoninei,
177

administrat seara. Inozitolul, n doze de 12-16 gr/zi, a fost demonstrat recent a avea efecte antidepresive, an ti anxioase i antiobsesionaie. Acizii grai omega~3, n cantitate de 9 gr/zi, au dovedit bune efecte de stabilizare a dispoziiei cu viraje depresive, la pacienii bipolari comparai cu lotul de control.

Tratamentul virajului maniacal n timpul tratamentului profilactic cu litiu sau ali stabilizatori de dispoziie Printre preparatele cu cele mai bune efecte antimanice se numr carbamazepina i acidul valproic, din cauza efectului lor profilactic pe termen lung. Lamotrigina, nimodipina topiramatul necesit studii suplimentare. Clonazepamul i lorazepamul sunt alternative mai sigure pentru managementul fenomenelor maniacale acute de tipul activrii maniacale, n comparaie cu antipsihoticele standard. Pe termen lung, tulburrile bipolare ar fi mai bine controlate de carbamazepin i acid valproic. Utilizarea clozapinei n tulburarea bipolar i n tulburarea schizoafectiv la pacienii refractari la sruri de litiu, carbamazepin, acid valproic este deja bine documentat, n special la pacienii cu reciclare rapid i manie disforic. Singurul inconvenient major l constituie riscul agranulocitozei, de care terapeutul trebuie s in cont n tot cursul tratamentului cu acest produs, excelent de altfel i chiar superior, ca eficacitate terapeutic, altor antipsihotice din aceeai categorie a "atipicelor". n concluzie, folosirea mai multor medicamente cu efecte sinergice sau complementare, sub forma tratamentelor combinate complexe, dintre care nu lipsesc Mul i celelalte stabilizatoare de dispoziie (carbamazepina, acidul valproic, lamotrigina sau gabapentina i la nevoie clozapina, pentru efectele sale antimanice i antidepresive), a permis realizarea unui obiectiv foarte important n terapia bolilor afective - tratarea formelor refractare de tulburare bipolar,

11.14. PSIHOTERAPIA TULBURRILOR AFECTIVE Antidepresivele au devenit terapia predominant n formele de depresie major (sever). Aseriunea, dup care unele forme de psihoterapie sunt la fel de eficace c farmacoterapia, nu are nici un suport clinic, dac nu se ine cont de >rma, severitatea i stadiul depresiei. Utilizarea combinat a celor douforme de terapie, capt consisten i-i istific utilitatea, pentru potenialul interaciunii mutuale i a susinerii acientului, cu activarea sistemului de suport social n contextul farmacoterapiei, plicate dup principii clinice riguroase. Psihoterapia ar furniza suportul logistic, pn la apariia primelor rezultate le farmacoterapiei. Pe msura ameliorrii clinice a pacientului, psihoterapia (n pecial cea interpersonal), ar ajuta la evidenierea i apoi eliminarea factorilor de tres, ce joac un rol etiologic important n influenarea i perpetuarea unor stri epresive. In formele uoare sau medii, psihoterapia se poate dovedi mai eficient ca armacoterapia, mai ales, acolo unde factorii cauzali sunt prezeni de o manier vident i greu de depit de pacient prin resursele morale personale. Psihoterapiile curent folosite n tratamentul depresiilor sunt n special: terapia cognitiv-comportamental; terapia interpersonal; terapiile de inspiraie psihanalitic.
'174

Terapia cognitiv-comportamental Terapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe recunoaterea importanei ubiectivitii experienelor (tririlor) contiente i de asemeni, recunoaterea :onsecinelor emoionale ale convingerilor i ideilor distorsionate, iraionale. Aharon Beck este iniiatorul acestei terapii, avnd ca punct de plecare teza :onform creia, vulnerabilitatea spre depresie a unei persoane se bazeaz pe o ltrare negativ a propiei persoane, a prezentului i a viitorului, datorat unui ;istem de cogniie (percepere a realitii i procesare a datelor), specific i anterior >roducerii evenimentelor cu rol cauzator n depresie. Seligman (1981) susine c stilul cognitiv maladaptiv este de fapt o eputin (neajutorare) nvat, tez comportamental care are i un corolar jractic demonstrabil. Brown i Harris (1978), menionai deja la supcapitolul depresiilor, atribuie /ulnerabilitatea la depresie unui factor de "background', ce predispune persoana a o reacie depresiv i n acelai timp, devine un element proeminent al tulburrii depresive: "stima de sine sczut" - autodevalorizarea ("low self-esteem "). Structurile cognitive stabile prin care este filtrat realitatea - schemele cognitive - sunt inflexibile i anterioare logicii, determinnd componenta smoional-afectiv pesimist i depresiv. O eroare cognitiv asociat frecvent cu depresia este gndirea dihotomic, tendina de a percepe lumea n tonuri extreme i contrastante. Simptomele depresive sunt consecutive erorilor cognitive i conduc la concluzia unui inevitabil eec n toate sferele existeniale. n esen, scopul terapiei cognitiv-comportamentale este: s ajute pacientul s identifice i s raionalizeze situaiile negative; s ajute la dezvoltarea unor scheme flexibile, ca alternative realiste la eecurile din via; s promoveze nvarea unor cogniii i rspunsuri comportamentale adecvate. Terapia cognitiv-comportamental este o terapie structurat de scurt durat, care implic o colaborare activ ntre pacient i terapeut pentru realizarea unor seturi precise de obiective. Orientarea ntregului efort terapeutic este dirijat spre problemele curente i rezolvarea lor practic. Terapia cognitiv- comportamental este prin esen o terapie individual, dar poate fi practicat i n grupuri bine selectate i n asociere cu farmacoterapie. Terapia comportamental se bazeaz pe cercetrile lui B. F. Skinner, bazate pe principiile condiionrii clasice i operante (observabile) a comportamentelor umane, din care face parte i nvarea rolurilor sociale, n contextul complexelor comportamente umane. Terapiile comportamentale se deosebesc de cele cognitive prin accentuarea legturilor ntre comportamentele observabile (exteriorizabile) i condiiile care le controleaz sau le determin i rolul pe care l joac sistemele de recompens i pedeaps (sancionare) n determinarea modificrilor de comportament. Scopul acestei terapii este stimularea interaciunilor pozitive cu mediul ambiental i ecosistemul social i descurajarea interaciunilor negative care au consecine maladaptative. Terapiile interpersonale Au fost concepute de doi psihiatrii remarcabili ai ultimelor decenii: Gerald Klerman i Myrna Weissman.
'175

n conformitate cu teoria interpersonal a lui H. Stuck Sullivan, experienele interpersonale curente ale pacientului i ncercrile sale de adaptare la schimbrile mediului social, n continu prefacere de altfel i dominat de situaii de stres cu o mereu alt expresie, sunt elemente cruciale n anticiparea evoluiei bolii psihice. Un alt factor important de influenare a reaciilor pacientului, la un mediu social cu care interacioneaz continuu, l constituie natura, calitatea \ funcionarea legturilor sociale (inter-umane) de sprijin mutual i de ataamem (teorie de inspiraie existenial despre ataament a lui Bowlby). Terapia interpersonal este o psihoterapie individual de scurt durat constnd n edine sptmnale de 12-16 i avnd adresabilitate intit pentn tratarea depresiilor ambulatorii non-bipolare i ne-psihotice. Scopurile acestei psihoterapii interpersonale sunt n linii mari: " reducerea simptomelor depresive i ameliorarea stimei de sine; ajutarea pacientului s dezvolte strategii mai eficiente, pentru soluionarea problemelor sociale curente i a relaiilor interpersonale, far intenia restructurrii personalitii pacientului; ancorarea n spirit realist, ntr-o lume real, far fardul adaosului fantasmatic. Terapiile de orientare psihanalitic Terapiile de orientare psihanalitic recunosc caracterul naturii nterpersonale a depresiei, fapt remarcat nc din lucrarea referenial a lui Freud 'Doliul i melancolia (1917) i n care stima de sine este un ingredient important .1 mecanismelor de meninere a homeostaziei afective. nsui Freud a remarcat c 'ulnerabilitatea la depresie este cauzat de o dezamgire interpersonal, petrecut n stadiile incipiente ale dezvoltrii psihice i care va genera o amprent imbivalent asupra relaiilor de mai trziu. Pierderile interpersonale la vrsta idult vor declana dup modelul psihanalitic clasic - triri ambivalene, :ontradictorii la nivelul eului, ce se vor manifesta prin depresie. Psihanalitii de epoc trzie au reformulat teoria psihanalitic a depresiei ;ub forma unei structurri de personalitate cu o vulnerabilitate special pentru lepresie, datorat unei nevoi constante de dovezi de incontestabil dragoste i >reuire i de dependen fa de alte persoane, pentru satisfacerea gratificaiilor le ordin narcisic i meninerea valorizrii de sine. Frustraia, generat de aceste nevoi de dependen, conduce n mod nevitabil la o scdere a stimei de sine i implicit la apariia depresiei, tiut fiind aptul - confirmat i de cognitiviti - c "stima de sine" este unul din cei mai mportani ingredieni ai homeostaziei afective a individului. Concomitent se accentueaz clivajul dintre situaia actual a individului i ;ea idealizat, necorespunznd principiului realitii, ceea ce evident antreneaz ientimentul de neajutorare, de dezndejde i de impas depresiv. Dei foarte la mod la nceputul i mijlocul acestui secol - prin durata mare n timp a tentativelor de modificare a unor elemente de structur caracterial a pacientului, precum i
'176

datorit apariiei unor forme de terapie farmacologic oarte eficiente, dublate de psihoterapii de scurt durat de orientare cognitiv- ;omportamental pragmatice i operative - psihoterapia de orientare psihanalitic ;ste mai puin abordat.

'177

Terapia psihosocial a tulburrii bipolare Tulburarea depresiv major a fost obiectul unor studii de cercetare psihofarmacologic i fenomenologic, care au surclasat net atenia acordat din punct de vedere psihoterapie pacienilor bipolari i aceasta datorit n primul rnd progreselor far precedent realizate n domeniul terapiei farmacologice, n special cu litiu. Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar i la pacienii compliani i litiu-responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupaionale, profesionale, maritale rmne n suspensie. Boala bipolar se asociaz frecvent cu multe probleme psihologice i comportamentale de abuz de substane i alcool, violen i suicid, care rezult din cauza unui tratament inadecvat. Non-compliana terapeutic, ntreruperea oricrui fel de tratament i chiar refuzul colaborrii cu terapeutul mresc riscul de reut. Psihoterapia combinat cu terapia cu litiu i ali stabilizatori de dispoziie au optimizat n mare msur prognosticul bolii la bipolarii non-compliani. Psihoterapia asociat are i beneficii educaionale, putnd ajuta pacientul i familia s deceleze simptome de avertizare a iminenei unei manii, cu posibilitatea interveniei rapide, sau s ajute la identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensrile. Au fost create metode de-intervenie psihoterapeutic ambulatorie i de scurt durat, cu obiective bine definite, inspirate din experiena acumulat ev terapia familial a altor categorii de pacieni problematici (schizofrenici, de exemplu). Pachetul terapeutic propus de Basco i Rush (recomandat de Hirschfeld), ai avea ca obiectiv: educarea pacientului referitor la boala bipolar; nvarea unor abiliti cognitiv-comportamentale, legate de depire; situaiilor de stres social; facilitarea complianei cu' medicaia prescris, pentru evitare; recidivelor; monitorizarea apariiei, severitii i evoluiei simptomelor maniacale depresiveAAProtocolul terapeutic este divizat n trei etape, bine structurate i cu niective precise,
reuind o monitorizare a pacientului, att n fazele acute, ct i i etapele ulterioare de evoluie a bolii sub tratament de ntreinere.

" 178

CAPITOLUL 12.
TULBURRILE ANXIOASE
Tulburrile anxioase sunt printre cele mai frecvente tulburri psihice, care onduc la perturbri serioase n funcionarea social, interpersonal i cupaional-profesional, precum i mult suferin i triri dezagreabile i isconfortante, cu consecine majore n planul calitii vieii. Cercetrile foarte recente asupra mecanismelor subiacente ale tulburrilor nxioase i rezultatelor tratamentelor farmacologice cpmbinate fac gratificant entru terapeut abordarea acestor bolnavi, care pot fi redai unui excelent nivel de Lincionare social cu remisiunea complet a simptomelor. Anxietatea normal este un rspuns adaptativ la o situaie .ce pune n pericol itegritatea si echilibrul fiinei umane. Anxietatea patologic, prin intensitate i durat, este un rspuns inadecvat la anumita situaie sau eveniment existenial. Freud este cel care a creat termenul de "nevroz anxioas" n studiile de nceput de fundamentare a psihanalizei (1895), corelnd-o cu acumularea unui urplus de tensiune sexual, nedescrcat prin supapele mecanismelor fiziologice le detensionare. Anxietatea normal este resimit att n plan psihic ca o stare neplcut de sam i disconfort, ct i n plan somatic cu o intens component vegetativ de enomene foarte dezagreabile. Anxietatea este un semnal de alarm care ne avertizeaz de un pericol minent de natur conflictual, punnd n stare de alert persoana respectiv. Teama este un rspuns la o ameninare concret, cunoscut i neavnd :aracter conflictual. Termenii au semnificaie diferit n vocabularul psihanalitic. Noi ne ocupam de aspectele clinice, n special, ale contientului n contextul nanifestrilor anxioase, pentru a rspunde nevoilor curriculare i n mai mic nsur pentru a ntreprinde un studiu exhaustiv al patologiei anxioase. Modul de percepere al unui eveniment depinde de natura evenimentului i le resursele i mecanismele de aprare i adaptare de care dispune eul ce ealizeaz un echilibru adaptativ ntre lumea extern i lumea intern a pulsiunilor (sexuale, agresive i de dependen). Fie c dezechilibrul este extern (ntre presiunile exterioare i eul personal), fie c este intern (ntre pulsiunile mai sus evocate i contiin) - acesta produce un conflict. Conflictele de natur extern sunt inter personale, iar conflictele interne sunt intrapsihice sau intrapersonale. De obicei ele sunt interdependente, dar cele dominante sunt conflictele externe, deoarece omul este o fiin social prins n menghinea dintre biologic i social. Cea mai important surs de anxietate este conflictul intrapsihic.

'179

Anxietatea patologic Este o categorie sindromologic foarte frecvent ntlnit n practica psihiatric. Clasificarea nozologic American stabilete urmtoarele categorii de tulburri anxioase: tulburarea de panic cu agorafobie sau fr agorafobie; fobiile specifice i sociale; tulburarea obsesiv-compulsiv; tulburarea post-traumatic de stres i tulburarea acut de stres; tulburarea de anxietate generalizat; tulburri anxioase datorate unor condiii medicale; tulburri anxioase produse de ingestia de substane psihoactive; tulburarea mixt anxios-depresiv. Clasificarea nozologic internaional (ICD-10) grupeaz laolalt tulburrile nevrotice (anxioase) cu tulburrile produse de stres i tulburrile somatoforme, din cauza unor factori psihologici nrudii n mecanismul de producere al acestoi tulburri. Astfel, se deosebesc trei categorii de tulburri: tulburrile anxios-fobice: > agorafobia; > fobia sociala; > fobiile specifice; > alte tulburri anxios-fobice. alte tulburri anxioase: y tulburarea de panic; > tulburarea de anxietate generalizat; > alte tulburri anxios-fobice; > tulburri anxios-fobice nespecificate). tulburarea obsesiv-compulsiv: > cu idei obsesionalepersistente; y predominant cu acte compulsive; > forme mixte cu idei obsesive i acte compulsive); 12. 1. TULB URAREA DE PANIC CU A GORAFOBIE Tulburarea de panic poate aprea spontan, fr nici o cauz prealabil, tal imprevizibil ntr-o succesiune de atacuri de panic frecvente, repetitive, tr-un interval scurt de timp (o zi), sau distanate n timp, la interval de luni de le sau chiar mai mult. Frecvent este asociat cu agorafobie, care ar fi o complicaie a strii de mic, ceea ce duce la instalarea unei infirmiti grave, cu interferene socio- :upaionale invalidante, greu de contracarat prin metode persuasive. Frecvent crizele de panic anxioas sunt confundate diagnostic cu condiii edicale severe (infarctul de miocard) sau, la fel de grav, cu condiii psihiatrice ?relevante pentru starea real a bolnavului (simptome isterice).

'180

Crizele de panic pot aprea ntr-o multitudine de situaii de boala psihic tri depresive), boli somatice (hipertiroidism, tireotoxicoz, feocromocitom) sau i strile de sevraj sau intoxicaie cu o substan psihoactiv. Conceptul ar corespunde sindromului de "cord iritabil" descris de Jacob f.Da 'Costa la soldaii din rzboiul civil american. Sigmund Freud (1895), introduce conceptul de "nevroz anxioas" cu forme iute i cronice de simptome psihice si somato-vegetative. Forma acut de nevroz anxioas ar corespunde cu tulburarea de panic aa um este ea descris n DSM-IV, actualmente. "Disecia farmacologic" a nevrozei anxioase a fost descrisa de Donald \Klein, n urm cu peste un deceniu, cu referire la rspunsul terapeutic inversat al nxietii generalizate de tip "free floating" (benzodiazepinele mai eficiente ca nipramina, fa de tulburarea de panic, unde antidepresivele triciclice i mai poi inhibitorii recaptrii serotoninei au devenit tratamentul de elecie, fa de enzodiazepinele folosite n doze mult mai mari dect cele uzuale pentru a-i roba eficiena). n conformitate cu aceast nou descoperire terapeutic ce corespunde unui ubstrat neurobiochimic diferit de al altor tulburri anxioase, panica capt un tatut nozologie autonom, iar anxietatea anticipatorie i evitarea fobic se lovedesc a fi consecina strilor de panic i nu factori generatori ai panicii. Studii epidemiologice au raportat o prevalent de 1,5 pn la 5 % pentru ulburarea de panic i de 3-5,6 % pentru atacurile de panic, cu o frecven de 2~ > ori mai mare la femei dect la brbai. Apare cu predilecie la vrst tnr, dar poate aprea la orice vrst i se >are a fi omis din opiunile diagnostice ale psihiatrului pentru copii si adolesceni.

'181

Etiologie A. Teorii biologice Teoria catecolaminic susine existena creterii catecolaminelor plasmatice i a cataboliilor eliminai prin urin (3-metoxi-4 hidroxifenilglicol) ca o consecin a stimulrii sistemului noradrenergic la expunerea unui pacient cu antecedente de panica anxioas la situaii cu caracter de stres. Locus coeruleus este un nucleu cu localizare n trunchiul cerebral i conine peste 50 % din
neuronii noradrenergici din sistemul nervos.

Stimularea electric la animale produce o stare de team i anxietate pronunat, n timp ce ablaia reduce rspunsul anxios n faa stimulilor nociceptivi anxiogeni. Drogurile ce stimuleaz descrcarea adrenergic la nivelul nucleului locus coeruleus pot provoca crize de panic cum e cazul Yohimbinei -antagonist de receptori 0C2 adrenergici. Medicamente ce blocheaz activitatea adrenergic sunt clonidina, propranololul, benzodiazepinele, morfina, endorfmele i mai ales antidepresivele triciclice. Teoria metabolic a lactatului panicogenic demonstreaz posibilitatea de a induce crize de panic anxioas la persoane cu antecedente de acest fel dup perfuzarea i.v. a unei soluii de lactat de sodiu de 0,5 M. Se pare c s-ar produce o hipercapnie cerebral tranzitorie cu rol n inducerea crizelor de panic. Inhalarea unei compoziii de 5 % bioxid de carbon ca aer de camer produce cu aceeai frecvena crize de panic ca i infuziile de bicarbonat de sodiu. Explicaia const n faptul ca bioxidul de carbon este produsul final al metabolismului lactatului i bicarbonatului de sodiu, iar prin traversarea selectiv a barierei hemato-encefalice ar produce o hipercapnie cerebral tranzitorie. Receptorii cerebrali ai benzodiazepinelor sunt cuplai cu receptorii GABA care, sub aciunea benzodiazepinelor, faciliteaz aciunea inhibitorie a GABA asupra transmisiei neurale. Asocierea dintre prolapsul de valv mitral i tulburarea de panic a strni interesul cercettorilor, far a se putea stabili un raport de cauzalitate ntre cek dou afeciuni. lFactorii genetici Factorii genetici susin ipoteza existenei unei componente genetici semnificative pentru tulburarea de panic, dar mai ales pentru panica asociat ci agorafobie, entitate reputat a avea o ncrctur genetic semnificativ faa di alte tulburri anxioase. B. Factori psihosociali Teoriile cognitiv-comportamentale ncearc s explice apariia crizelor de mic caftind un rspuns nvat fie prin modelare parental, fie prin procesul ? condiionare clasic. Producerea unei crize de panic, asociat cu un stimul neutral, poate duce la unduite de evitare a acestui stimul, sau a unor situaii anodine, limitnd libertatea 2 micare a pacientului i accentund infirmitatea dezadaptativ cu restrngerea atonomiei de funcionare. Dei, ofer explicaii plauzibile ale mecanismelor de producere a unor acuri de panic, teoriile cognitiv-comportamentale nu pot explica apariia primei rize neprovocate i neateptate pentru pacient.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul atacurilor de panic se face in baza unor criterii de includere i xcludere standardizat, cum e cazul DSM-IV, care stipuleaz existena a 4 itemi in cei 13, cu dezvoltarea brusc a simptomelor i atingerea unui maxim n decurs e lo minute (palpitaii, transpiraii, trernor al extremitilor, sufocare, dispnee, 1ureri' toracice, greuri, ameeli, senzaii lipotimice ect.). Tulburarea de panic dac c este sau nu asociat cu agorafobie, impune xistena unor atacuri de panic cu caracter repetitiv (3 n 3 sptmni pentru ormele moderate sau 4 n 4 sptmni pentru formele severe). Tulburarea de panic impune pentru diagnostic existena unor crize ecurente de panic asociate cu preocupri anxioase privind eventualitatea unor .tacuri de panic, ngrijorare pentru implicaiile i consecinele asupra sntii troprii ale acestor atacuri, modificri semnificative de comportament. Agorafobia se caracterizeaz prin evitarea situaiilor n care este dificil >binerea ajutorului scontat. Bolnavii agorafobiei prefer s fie acompaniai de o )ersoan, mai ales cnd au de traversat locuri aglomerate, spaii nchise i nu pot )rsi casa nensoii. Simptomele depresive n mod frecvent se asociaz tulburrii de panic ca agorafobie. Exist un risc crescut pentru suicid. Alte tulburri fobice i tulburarea obsesiv-compulsiv pot coexista cu janica. Diagnostic diferenial Condiiile medicale i neurologice de care trebuie fcut diferenierea crizelor de panic sunt legate de: > boli cardiovasculare (infarctul de miocard mai ales); > epilepsia de lob temporal; > scleroza multipl; > tumori cerebrale; > sindroamele carcinoide; 189 > feocromocitomul; > hipertiroidia; > tireotoxicoza; > consumul de droguri. Tulburrile psihiatrice de care trebuie fcut diferenierea sunt: > simulaia; > tulburrile factice; > ipohondria; > tulburarea de depersonalizare; > fobiile sociale i specifice; > tulburarea post-traumatic de stres; > tulburarea depresiva; > schizofrenia.

Dac tulburarea de panic a aprut pe neateptate, n plin aparent sntate este posibil s fie o tulburare de panic, dac este determinat situaional, n cazul expunerii la o situaie fobic, cu probabilitate este vorba de o fobie social sau de o fobie specific, iar in cazul tulburrii obsesiv-compulsive, panica se declaneaz la tentativele de a rezista la compulsiune. n depresie, anxietatea este copleitoare, far limit i far un obiect precis. Diferenierea de fobiile sociale i fobiile specifice este uneori foarte dificil i necesit timp i raionamente clinice bine argumentate. O persoan care prezint una sau mai multe atacuri de panic n public, poate dezvolta teama de a vorbi n locuri publice, evitarea acestor locuri fiind de fapt o dovada a unei tulburri de panic i nu a unei fobii sociale. Evoluie i prognostic Blocarea farmacologic a atacurilor de panic, naintea consolidrii i permanentizrii fenomenelor de evitare fobic, are ansele s duc la remiterea complet a strilor de panic i reluarea unui mod de viaa adecvat cerinelor. Chiar i dup ani de zile de evoluie defavorabil a bolii, diagnosticarea corect i introducerea tratamentului cu antidepresive i anxiolitice poate duce la rezolvarea anxietii anticipatorii i a conduitelor fobice - complicaii redutabile - care modifica sensul i traiectoria existenial a unui om, aparent normal, pn la declanarea bolii. Studii pertinente au demonstrat o inciden crescut la aceti bolnavi a bolilor cardiovasculare i a suicidului. O explicaie a riscului de mbolnvire cardiovascular a acestor bolnavi o reprezint modul lor de via caracterizat prin sedentarism, evitarea micrii i a exerciiilor fizice de teama declanrii unor atacuri de panic, consumul de alcool, fumatul excesiv i dietele neraionale, deseori folosite ca o compensaie pentru
190

rustraiile generate de boal. Interferena cu consumul de droguri este un alt risc cu consecine grave, deseori fatale, mrind riscul suicidar. Tratament Cu tratament adecvat (farmacoterapie i terapie cognitiv-comportamental) e nregistreaz ameliorri cu posibilitatea relurii complete a unui mod de viaa idecvat cerinelor. Farmacoterapia folosete cu eficiena o serie de medicamente considerate a i de cea mai reala eficiena: Alprazolam, Sertralina i Paroxetina (Paxil). Dintre inhibitorii specifici ai recaptrii serotoninei, Paxilul (Paroxetina) este considerat medicaia de elecie a strilor de panic, urmat imediat ca eficien le Fluvoxamin i Fluoxetina. Dozele sunt moderate: 50 mg Fluvoxamina sau 20 ng Paroxetina. Dintre benzodiazepine, Alprazolamul este medicamentul cel mai utilizat cu ;>une rezultate terapeutice, nc din prima sptmn de tratament. De asemeni iemonstreaz o bun eficien i Lorazepamul ca i Clonazepamul. Benzodiazepinele prezint riscul dezvoltrii dependenei, tulburri cognitive, cderea reflexelor i riscul producerii unor accidente rutiere sau de munc. Trieiclicele i tetraciclicele au fost primele folosite cu succes in tratamentul :ulburrii de panic. Imipramina (Antideprin) i Clomipramina (Anafranil) s-au lovedit cele mai eficiente. Amitriptilina, Ludiomilul sunt mai puin eficace dect ;ele de mai sus. n general antidepresivele triciclice prin efectele adverse ce sunt deja cunoscute sunt nlocuite de inhibitorii recaptrii serotoninei. Medicaia IMAO ar fi i ea eficient, mai ales folosirea Pamatului [,tranilcipromina) i Nardil, dar msurile riguroase de precauie (interval de 2 sptmni fa de orice alt medicaie antidepresiv i restriciile dietetice - evitarea produselor care conin tiramina), fac ca actualele antidepresive inhibitorii ale recaptrii serotoninei s fie preferate. n caz de eec terapeutic se pot ncerca alte combinaii terapeutice farmacologice. Antidepresivele recent introduse n practica terapeutic ca Nefazodona i Venlafaxina sunt raportate a avea o buna eficien. Combinaia dat de un inhibitor al recaptrii serotoninei i un triciclic poate fi ncercat, ca i cea cu sruri de litiu. Se pot ncerca anticonvulsivantele deja citate n tratamentul depresiilor ca Tegretol, Depakine, Lamotrigina. Durata tratamentului este, de multe ori, din cauza riscului de reut, recomandat pe perioade lungi de timp. Benzodiazepinele nu trebuie ntrerupte brusc din cauza riscului de apariie a sindromului de sevraj ce ar putea declana noi atacuri de panic. Psihoterapia Terapiile cognitiv-comportamentale sunt efectiv mai eficiente, cnd sunt combinate cu farmacoterapia. Terapia cognitiv vizeaz eliminarea convingerilor nentemeiate cu privire la interpretarea unor senzaii corporale banale ca fiind semne premonitorii de atac de panic. Tehnicile de relaxare urmresc ca prin relaxare muscular s se realizeze ntreruperea unui cerc vicios (feedback negativ) i s se restaureze o stare de calm i ncredere cu posibilitatea evitrii crizelor de panic.
'185

Terapia familial vizeaz informarea i educarea membrilor familiei asupra bolii i a modului cum trebuie neles i ajutat bolnavul.

12. 2. FOBIILE SPECIFICE I FOBIA SOCIAL Fobia este definit ca fiind o teama iraional ce duce la o evitare contient a unei situaii, a unui obiect sau a unor persoane. Fobiile sunt foarte frecvente, afectnd ntre 5-10% din populaia SUA. Netratarea corect a acestor fobii duce la complicaii foarte invalidante i generatoare de suferin cum ar fi alte tulburri anxioase, tulburare depresiv major, tulburri legate de consumul de substane, alcoolism. n fobia sociala (tulburarea de anxietate social), pacientul prezint temeri excesive de jen i umilin n diferite mprejurri sociale (luarea de cuvnt la adunri publice, urinatul ntr-un WC public, prezentarea n faa unor foruri oficiale). O tulburare fobic generalizat poate fi foarte greu distins de o tulburare de personalitate de tip evitant. Epidemiologie Dei tulburarea fobic este frecvent, muli pacieni se jeneaz s se prezinte la un serviciu specializat. Fobia de neptur cu acul de sering este caracteristic vrstei mici, dar ee poate persista de-a lungul ntregii viei pn la vrste trzii. Fobia social este mai frecvent la brbai dect la femei i debutul are loc nc de la vrsta copilriei. Etiologie Mecanismul de producere este dominat de modelul interaciunii dintn factorii biologici i genetici de o parte i factorii ambientali pe de-alta. n tipu de fobie la neptura acului de sering, persoanele afectate de boal par a 1 motenit o labilitate reflex vazovagal care devine asociat cu o stare emoional fobic. Terapia comportamental a lui Watson, se inspir din conceptul Pavlovian 1 reflexelor condiionate, n care cuplarea unui factor anxiogen cu un factor tiental de contiguitate, prin repetarea succesiv poate s confere proprieti nxiogene factorului neutral, prin simpla repetare a acestuia n aceeai ordine de uccesiune. Teoria condiionrii operaionale, caut s explice modul n care anxietatea levine un mecanism de protecie prin simptomele de evitare condiionat a inumitor situaii sau obiective primejdioase. Acest pattern comportamental de vitare fobic devine rigid fixat pe o lung perioad de timp crend pacientului o "als protejare fa de pericole i mpiedicndu-1 s duc o via normal, cu toat ibertatea de micare i aciune. Teoria psihanalitic. Freud a presupus c funcia major a anxietii este s semnaleze eului c o pulsiune incontient, interzis s fie adus la lumina :ontiinei, exercit presiuni puternice pentru a-i valida expresia contient i aentru acest fapt, eul trebuie s-i mobilizeze forele mecanismelor de aprare, :mpotriva forelor amenintoare ale pulsiunii instinctuale primare.
'186

Psihiatrii au aplicat teoria Freudian considernd fobia ca o consecin a anxietii de castrare, psihanalitii contemporani au sugerat c i alte tipuri de anxietate pot fi implicate n acest tip de patologie. In agorafobie, de exemplu, anxietatea de separare n mod clar joac un rol important, iar n eritrofobie (teama de a roi la fa), prezena sentimentului de ruine implic geneza unei anxieti de separare.

12. 2. 1. FOBIILE SPECIFICE Fobiile specifice se pot dezvolta din asocierea coincidental ntre un anumit obiect, situaie, cu emoia de team i de panic, pe fondul unei tendine nespecifice, ce se constituie ca un fundal predispoziional spre acest tip de asociere. Repetarea acestei asocieri, dintre un eveniment specific i o trire cu un ecou emoional puternic, duce la apariia fobiilor specifice. Un alt mecanism de asociere dintre obiectul fobie i emoia fobic este cel de modelare n care se produce un transfer de informaie - de la o persoan semnificativ n perioada formativ a copilriei cu rol de nvare sau avertisment referitor la pericolele reprezentate de obiectele specifice investite cu semnificaia unui pericol major, la pacientul fobie (n zoofobie, de exemplu, pericolul erpilor veninoi). Fobiile sunt caracterizate prin declanarea unei stri de anxietate sever cnd pacienii sunt expui la situaii specifice sau obiecte specifice sau la anticiparea expunerii la asemenea situaii. Atacurile de panic anxioas pot n mod frecvent s apar n cursul acestor situaii fobice, dar cu excepia primului atac care este imprevizibil, celelalte pot fi anticipate. Pentru evitarea declanrii acestor stri de panic, pacientul recurge la strategii de evitare a situaiilor provocatoare de anxietate. Strategiile de evitare fobic pot avea deseori caracter ridicol i dezadaptativ, conducnd la grave interferene cu viaa ocupaional, familial a acestor pacieni. Teama fobic de situaii, obiecte, activiti specifice este o team egodistonic, iraional i opac la argumentaii logice sau precizri bazate pe acest tip de argumente i exemplificri. DSM-IV folosete criteriile de diagnostic n care fobia este definit ca: team marcat i peristent, excesiv i iraional, declanat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (zborul cu avionul, nlimea, animalele n zoofobie, efectuarea unui tratament parenteral prin nepturi cu acul de sering, vizualizarea sngelui, etc.); expunerea la stimulul fobie, invariabil provoac un rspuns anxios imediat, ce poate s mbrace forma unui atac de panic anxioas; persoana n cauz contientizeaz caracterul iraional i disproporionat al acestui tip de anxietate fobic; strategiile de evitare, anxietatea anticipatorie interfereaz n mod semnificativ cu funciunea social, ocupaional, profesional a pacientului respectiv.

12. 2. 2. FOBIILE SOCIALE

'187

Fobiile sociale se caracterizeaz printr-o teama necontrolabil . insuportabil a persoanei fobice, legat de activiti curente pe care se simt jena s le produc n prezena altor persoane. Pentru a-i diminua anxietatea, aceast categorie de persoane fobiei dezvolt comportamente de evitare a situaiilor n care ar fi solicitai si interacioneze cu alte persoane, sau s execute o aciune banal, simpl, fireascc pentru alte persoane, cum ar fi vorbitul n public, acordarea de interviuri consumul de alimente n prezena altor persoane n locuri publice. n plus, o team suplimentar este provocat i de presupunerea c alti persoane ar putea detecta i lua n ridicol anxietatea lor n diverse context sociale. Fobia social poate fi: simpl > cnd este legat de o anumit situaie social ; generalizat > cnd cuprinde o mare varietate de contexte sociale, genernd un handicap foarte invalidant, cu limitarea contactelor sociale pn la izolare, prin evitarea oamenilor, ca surse poteniale de anxietate. Criteriile DSM-IV pentru fobia social (tulburarea anxioas de fobie ocial) sunt in principal: teama marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performana social la care persoana respectiv este expus n prezena unor persoane necunoscute sau supus unei observaii i analize presupuse critice, din partea acestora; expunerea la o situaie social ce inspir teama produce un rspuns anxios sub forma unui atac de panic anxioas; persoana este contient de caracterul excesiv i iraional al acestei forme de anxietate. Epidemiologie Muli pacieni fobiei recurg la consumul de droguri i alcool, iar circa 1/3 lin pacienii cu fobie social au tulburri afective majore, de tip depresiv. Date preliminare demonstreaz existena fobiilor determinate de mediul imbiental natural la copiii pn la vrsta de 10 ani, n timp ce fobiile situaionale ir fi mai frecvente n jurul vrstei de 20 de ani i chiar mai trziu. Tipul de fobie generat de leziunea acului de siring poate aprea la mai nuli membrii dintr-o familie i la mai multe generaii ale aceleiai familii. Etiologie Etiologia fobiilor sociale cunoate trei modele explicative, ca de altfel i celelalte tulburri anxioase. Predispoziia biologic ar fi reprezentat de existena anei trsturi de personalitate de inhibiie comportamental, la copiii prinilor ifectai de tulburarea de. panic. Aceast trstur de personalitate se manifest n olan comportamental printr-o excesiv timiditate. n plan psihologic, exist date pertinente care scot n eviden conduita Drinilor acestor copii suferind de fobie social i care sunt fie indifereni i rejectivi sau hiperprotectivi, neglijnd oricum nevoile afective ale acestor copii. Unele conduite fobice reproduc comportamentul etologic observat n regnul animal de tipul submisie versus comportament de dominan. Seligman a emis ipoteza nvrii conduitelor fobice, mai ales n cazul fobiilor simple. Disponibilitatea la nvare ar avea un caracter evolutiv i adaptativ pentru speciile animale, care nva s selecteze stimulii, ce se pot condiiona cu anumite mecanisme de ripost, pentru evitarea situaiilor ce risc s pun n pericol viaa acestora. Acest model etologic este valabil i pentru un numr mare de
'188

prini fobiei, la care se aplic cu succes terapia de decondiionare la stimuli fobogeni, imaginat de Volpe cu peste 2 decenii n urm. Rudele de gradul nti ale pacienilor cu fobie social sunt de trei ori mai mult predispuse la mbolnvirea de fobie social dect rudele persoanelor neafectate de tulburri psihice. Factorii genetici Gemenii monozigotici sunt mult mai concordani pentru tulburrile fobice dect dizigoii, dei date concludente pentru gemenii cu descenden din prini fobiei, dar crescui separat unii de alii, nu exist nc. Factori neurobiochimici au o contribuie important n etiologia i terapia tulburrilor fobice, permind mprirea n dou grupe a pacienilor cu fobie social, n funcie de rspunsul terapeutic. Rspunsul terapeutic pozitiv la P-blocani (propranololul, de exemplu.) n cazul fobiilor de performan (luarea de cuvnt n public), a condus la conturarea ipotezei adrenergice a fobiilor sociale, mai ales de performan, unde ar exista c secreie sporit de norepinefrin, att central ct i periferic sau c hipersensibilitate chiar i la nivelele normale de stimulare noradrenergica. Observaia conform creia IMAO ar fi mai eficace terapeutic deci triciclicele n tratamentul fobiilor sociale generalizate a avansat ipoteza une. contribuii a sistemului dopaminergic la producerea acestui tip de fobie social d mare gravitate clinic semnificativ. Diagnostic diferenial fobiile specifice i fobia social trebuie deosebite > de timiditatea normal prin natura invalidant ce o au divers* fobii asupra funcionrii normale a acestor pacieni. de asemeni se impune diferenierea fa de: > uzul benzodiazepinelor i al amfetaminelor la persoanele ci tulburri addictive; > tulburri cerebrale; > boli cerebrovasculare. schizofrenia se poate prezenta cu simptome fobice ca parte component a fenomenologiei psihiatrice, dar contextul bizar i lipsa criticii i delimitrii fa de anormalitate traneaz diagnosticul n favoare tulburrii psihotice. fobia social generalizat este greu des difereniat de tulburarea d personalitate de tip evitant. un pacient suferind de agorafobie este reconfortat de prezena unei alt persoane ntr-o situaie generatoare de anxietate, n timp ce o persoan suferind de fobie social prezint o amplificare a strii de anxietate pri apariia unei persoane strine n ambientul familiar al pacientului. fobiile specifice, deasemenea trebuie difereniate de tulburarea hipocondriac, tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea paranoid de personalitate. Pacientul hipocondriac este obsedat de convingerea c sufer de maladii, de altfel inexistente, pacientul obsesiv-compulsiv se teme de anumite situaii sau obiecte, ce l-ar determina s comit acte contrare voinei sale, n timp ce pacientul fobie evit aceste situaii, de tema anxietii, ce se poate amplifica pn la intensiti paroxismale. fobiile majore se complic deseori cu tulburri depresive majore. tulburarea schizoid de personalitate de care trebuie difereniat fobia social traduce lipsa de interes n socializarea cu alte persoane a schizoizilor.
'189

Evoluie i prognostic Agorafobia debuteaz de regul la vrste tinere (18-35 ani). n cazurile etratate, evoluia este cronic cu perioade sporadice de remisiune clinic i meliorare a performanelor sociale i profesional-ocupaionale. Debutul fobiei sociale este mai precoce ca vrst dect agorafobia (18-19 ni). Brbaii sunt mai afectai dect femeile din cauza activitii ce-i ine departe le perimetrul domestic n cea mai mare parte a timpului. Acest fapt i determin solicite ajutor medical n mai mare msura ca femeile. Fobiile specifice de tip zoopsic debuteaz devreme, n copilrie (vrsta nedie de debut 4,4 ani), avnd un prognostic la fel de rezervat, ca i n cazul bbiilor sociale netratate. Cel mai rezervat prognostic l au fobiile sociale generalizate. Tratament Agorafobia are modaliti prioritare de tratament n funcie de etapa evolutiv a bolii n care se afla pacientul. n faza incipient a atacurilor de panic, se impune intervenia prompt cu medicaie antipanic, deoarece exist riscul apariiei complicaiilor inerente bolii: anxietatea anticipatorie i evitrile fobice. Odat instalat evitareafobica, farmacoterapia n sine nu mai este operant, oricum necesitnd recurgerea la terapiile psihologice nonspecifice (psihoeducaie, ncurajarea bolnavului i terapiile de suport) sau focalizate pe situaia specific prin folosirea tehnicilor de expunere gradual pentru obinerea unei desenzitizri i decondiionri persistente n timp. Terapia prin expunere la aciunea situaiei anxiogene a fost imaginat de Volpe i se face fie gradual, fie prin expunere brusc i complet (flooding) a pacientului, n condiii de mediu protejat. Oricum, terapiile comportamentale trebuie asociate cu farmacoterapie adecvat. Astfel, n cazul agorafobiei" se recomand terapia farmacologic antipanic, care face posibil introducerea terapiilor cognitiv-comportamentale cu bune rezultate. n cazul fobiei sociale mai rezistente la tratament, se impune terapia cu IMAO, ce s-a dovedit mai eficace dect terapia cu triciclice, mai ales n. formele de fobie social generalizat. Dintre IMAO reversibile, deci avnd o toleran mai bun, ca Parnatul (tranilcipromina) i neexistnd riscul de crize hipertensive i obligativitatea restriciilor dietetice pentru alimentele cu coninut n tiramina, este Moclobemid- ul. Dintre inhibitorii de recaptare a serotoninei se remarca in ordinea eficienei terapeutice: Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina si Sertralina. Dintre benzodiazepine - Clorazepatul este preferat avnd eficacitate pe termen lung. Buspirona este foarte eficace, mai ales n strile de fobie social generalizat. Medicaia cu (5-blockeri este recomandat n fobiile de performan cu efecte imediate (actori, spikeri) pentru combaterea tracului emoional (propranolol, atenolol, etc.)

12. 3. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Unele tulburri legate de perturbri ale aportului alimentar, activiti sexuale excesive i deviante, consum de alcool sau implicarea n jocul patologic, au primit eticheta de comportamente "compulsive", ele avnd un caracter ego-sintonic n ciuda complicaiilor de mai trziu.
'190

Tulburarea obsesiv-compulsiv "adevrat " este o tulburare ego-distonic provocnd anxietate i disconfort i interfernd n mod semnificativ cu sferele relaional-ocupaionale ale pacientului. Diferitele combinaii simptomatice au dat natere la diferite pattern-uri de manifestare a simptomelor obsesiv-compulsive: patternul obsesional legat de impuritate i contaminare; patternul care conduce la ritualuri de purificare prin splare (ablutomanie) i ndeprtarea riscului de contaminare; patternul comportamentului de numrare i verificare compulsiv; patternul comportamentului perfecionistic cu ncetinirea tuturoi activitilor; patternul comportamentului achizitiv, n care pacienii sunt incapabil de a se debarasa de obiecte, de care cred ei c s-ar putea s aibc nevoie ntr-un viitor improbabil.

'191

DSM-IV definete obsesiile ca fiind gnduri, impulsuri, imagini persistente, itruzive i inadecvate ce cauzeaz pacientului anxietate i mult neplcere i sunt ercepute ca produse ale propriului psihism i nu impuse de fore exterioare ca n elirul de influen. Compulsiimile sunt conduite repetitive sau acte mentale pe care persoana ;spectiv se simte constrns s le duc la ndeplinire ca rspuns la obsesiile rezente n gndirea sa, n conformitate cu reguli rigide, ce nu sufer nici o erogare. Comportamentele compulsive au ca scop prevenirea sau reducerea tensiunii nxioase legate de coninutul ideilor obsesionale. Ele sunt dublate de un fond de aciditate mental, care le permite s recunoasc caracterul deranjant i erezonabil al acestei conduite. Cea mai frecvent ntlnit form de manifestare a bolii este reprezentat de sama de contaminare, urmat de ritualurile de ndeprtare a acestui risc prin plare excesiv, repetitiv pn la producerea unor leziuni de dermatoz grav, e necesit prezentarea la medicul dermatolog. ndoiala patologic este legat de probabilitatea unor acte de omisiune ce unt percepute ca avnd consecine catastrofale i necesitnd o perpetu verificare ;are amplific sentimentul de nesiguran i vinovie. Forma obsesional pur, fr compulsiune, este generat de gnduri contrare principiilor pacientului care au un ecou anxiogen i sunt nsoite de triri penibile, greu de contracarat de propriile gnduri ce in de logica unei mini ;ntoase (idei de blasfemie, de comitere a unor acte sexuale contrare nvingerilor morale ce le posed persoana respectiv, de comitere a unor acte de ;rim, de molestare a propriilor copii, etc.). Nevoia de simetrie i precizie i mpinge pe aceti pacieni s-i ncetineasc ntreaga activitate pentru a corespunde propriilor reguli de perfeciune, executarea fiecrui act lundu-le foarte mult timp pentru aceasta. Exista o legtur de predispoziie ntre personalitatea premorbid i apariia simptomelor de tip obsesiv-compulsiv, dei studiile fenomenologice i spidemiologice consider c tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv 3ste distinct de tulburarea obsesiv-compulsiv, ce poate aprea n diverse situaii i la structuri de personalitate aparent normale, sau mai frecvent la personalitile dependente sau evitante. Freud a corelat trsturile obsesiv-compulsive (nevoia excesiv de ordine i punctualitate, rigiditate, ncpnare, spirit parcimonios), cu apariia mai frecvent a simptomelor obsesiv-compulsive. Studii recente arat c decompensarea personalitilor obsesiv-compulsive duce mai curnd la depresie, paranoia sau sindroame de somatizare. Epidemiologie Prevalena tulburrilor obsesiv-compulsive (TOC) ar fi de 2-3 % din
199

populaia general, putnd atinge i 10 % din populaia psihiatric ambulatorie, ceea ce face din aceast boala a patra condiie psihiatric, dup fobii, dependen la droguri i tulburarea depresiv (pe statisticele SUA i Vest Europene). Etiologie Factorii biologici

Factorii biologici de prim importan ar fi dereglarea circuitelor serotonergice cu precdere, dei nu se pot exclude contribuiile neurotransmittorilor cholinergici i dopaminergici. Oricum, practica clinic dovedete eficiena drogurilor serotonergice i decelarea aproape sistematic a unor concentraii semnificative de catabolii serotonergici (acidul 5-hidroxiindolacetic). Studiile de imagistic radiologic (PET) au pus n eviden o activitate intens n ariile lobilor frontali, ganglionii bazali mai ales, nucleul caudat i cingulum la pacienii obsesiv-compulsivi. Tratamentele farmacologice duc la normalizarea acestor anomalii. Teoriile nvrii definesc obsesiile ca fiind condiionate de anumii stimuli. Factori neutri, de obicei anodini, printr-un proces de condiionare nvat, devin factori declanatori ai acestor idei, cnd sunt asociai cu stri de team sau anxietate. Compulsiunile ar fi strategii de evitare cu scopul de a controla anxietatea, n prezenta unor idei obsesive deosebit de scitoare i generatoare de anxietate i disconfort. Diagnostic diferenial cu maladia lui Gilles deA la Tourette care se manifest ca i TOC, la o vrst tnr cu simptome similare. Cea mai mare parte a persoanelor suferind de maladia lui Tourette au simptome compulsive, pe lng ticurile motorii i verbale, iar o alt bun parte din acetia ntrunesc criteriile nozdlogice de ncadrare n TOC. maladiile neurologice de care se face diferenierea sunt: > ticurile motorii i verbale; > epilepsia de lob temporal; > complicaiile postencefalitice. maladiile psihiatrice cu care se face diagnosticul diferenial sunt n principal: > schizofrenia; > tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv; > fobiile i tulburarea depresiv. alte tulburri psihice nrudite cu TOC de care trebuie fcut diagnosticul diferenial sunt: > hipocondria; > sindromul de dismorfofobie\ > tulburri de control a impulsurilor (cleptomanie, jocul patologic); > comportamentul compulsiv sexual. Evoluie i prognostic Cea mai mare parte a celor prezentnd simptome de tulburare obsesiv- jmpulsiv au un debut acut, dup un eveniment stresant semnificativ pentru icient. ntrzierea ajungerii n atenia unui psihiatru fa de debutul bolii se itoreaz non-complianei pacientului obsesional, ceea ce ntunec i mai mult ognosticul bolii. Evoluia este de lung durat, cu oarecare fluctuaii n simptomatologie i i cursul bolii, dar cel mai adesea cu o perspectiv constant defavorabil acientului. Un prognostic de ru augur l au pacieni: cu debutul n copilrie; care au compulsiuni bizare; care necesit spitalizrii;
'193

 care au comorbiditate cu un episod depresiv major; cu idei delirante sau prevaleniale; care prezena unui background de structur dizarmonic de personalitate, n special de tip schizotipal. Un prognostic bun este conferit de: bun ajustare social i ocupaional; existena unui eveniment cu rol precipitant; apariia episodic a simptomelor. Tratament Demonstrarea substratului biologic al TOC i implicit rolul ce revine ratamentului farmacologic au determinat o dizgraie a psihoterapiilor >sihodinamice, care cel mult pot ajuta la nelegerea mecanismelor de precipitare i exacerbrilor i a noncomplianei la pacienii ce prezint rezistene de ordin erapeutic. Cu rol adjuvant, explorarea psihodinamic poate ameliora rezistenele a tratament i mbunti compliana. Oricum, terapia farmacologic combinat cu terapiile comportamentale au ol major n abordarea terapeutic a acestor pacieni. Farmacoterapia Graie progreselor n nelegerea substratului biologic al TOC, terapia psihofarmacologic ocup un loc proeminent n tratarea cu succes a acestor bolnavi. Ameliorarea simptomatic este mediat prin blocada recaptrii serotoninei, iar medicamentele de elecie sunt inhibitorii recaptrii serotoninei, cu anafranilul i fluvoxamina, cap de afi. Cel mai bine studiat medicament antiobsesional este clomipramina, un potent inhibitor al recaptrii serotoninei i slab blocant al recaptrii norepinefrinei. La o doza medie de 200-250 mg/zi de clomipramina (Anafranil), pe un studiu multicentric, s-a realizat o ameliorare de peste 60 % a simptomelor obsesiv- compulsive. Ceilali inhibitori ai recaptrii serotoninei i-au dovedit eficiena clinic n studii bine monitorizate (fluvoxamina) i mai puin studiate, dar nu mai puin eficiente (fluoxetina, paroxetina, sertralina). Fluvoxamina n doze de 100-200 mg/zi a dovedit remarcabile efecte antiobsesionale. Tratamentele combinate n sensul asocierii unui triciclic (anafranil) cu un inhibitor al recaptrii serotoninei sunt recomandate de terapeuii americani pentru efectul de potenare antiobsesional. Alte remedii farmacologice folosite n caz de insucces cu medicaia antiobsesional mai sus evocat ar putea fi: srurile de litiu, venlafaxina,fenelzina (Nardi), un IMAO potent. Mai puin bine studiate ar fi Buspar-ul, L-triptofan, Clonazepam. Psihoterapia Terapiile comportamentale sunt considerate a fi la fel de eficiente ce farmacoterapia, cu condiia ca bolnavul s fie total compliant i, implicit, i angajat n ameliorarea simptomelor obsesionale. De aceea, nc, sunt autori de prestigiu in domeniu, care le consider terapia de elecie a TOC. Principalele modaliti terapeutice sunt expunerea i prevenirea rspunsulu terapeutic al pacientului. Au mai fost uzitate desenzitizare, blocarea ideativ, "flooding" (inundarea), terapia prin implozie i condiionarea aversiv ~ toati strategii de ordin comportamental. Terapia familial este folosit ca un puternic mijloc de suport al familiei ameliorarea discordiei maritale i are ca scop stabilirea unei aliane terapeutice ci membrii familiei pentru binele pacientului.
'194

n cazurile extreme, la pacieni ci rezisten sever la tratament se poate recomanda o cura de electrooc i chia recurge la procedee psihochirurgicale (operaia stereotaxic).

12. 4. TULBURAREA POST-TRA UMATIC DE STRES I TULBURAREA ACUT DE STRES O prim meniune, n spiritul nozologic actual al acestei condiii, o fac
202
r

acob Da Costa (1871), n timpul rzboiului civil din Statele Unite, prin ntrodueerea diagnosticului de "cord iritabil", rentlnit cu aceeai referire de eacie produs de o trire traumatizant, n termenii de mai trziu, folosii pentru lefmirea acestui concept nozologic ("nevroza traumatic" n epoca de nceput a )sihanalizei, apoi "shell shock" n timpul primului rzboi mondial i n fine eacfia post-traumatic de stres la combatani n situaii deosebite i la supravieuitorii lagrelor de exterminare naziste n timpul i dup cel de-al doilea lazboi Mondial). Tulburarea post-traumatic de stres este definit ca o constelaie de simptome ca rspuns la un factor stresor, inclusiv retrirea unui eveniment 'raumatic cu revenire n actualitate sub forma de "fiashbacks" a unor secvene mtens retrite, vivide, uneori de intensitate psihotic i care au o durat de cel ouin o lun. Exist un pattern trit i retrit cu o rezonan dureroas care provoac :onduite de evitare, anestezie afectiv i complexe fenomene somatovegetative. n plan cognitiv se nregistreaz complexe ideatorii de vinovie, de rejectare, de umilin cu perturbri severe de memorie i atenie. Simpla evocare direct ori aluziv a unor detalii care simbolizeaz de departe evenimentul traumatizant poate declana stri de panic, de teroare i angoas, stri de depresie profund, de disperare cu raptusuri suicidare sau stri de violen i slbirea mecanismelor de control a impulsurilor. Reacia, acut de stres, caracterizat prin simptomele deja descrise mai sus i care se suprapune peste fenomenologia, de altfel identic, din tulburarea post- traumatic de stres este diagnosticat ca atare, la o durat de mai puin de o lun a acestor simptome. Evitarea (eschiva) este un mecanism de aprare la care recurge persoana expus la traum, cu scopul nlturrii din contiin a ideilor i urmelor mnezice legate de evenimentul traumatizant, prin reducerea capacitii de rememorare i implicit retrire a secvenelor legate de traum. Reacia acut de stres este acompaniat de sentimente de detaare, derealizare, anhedonie. Tulburarea post traumatic de stres, n funcie de persistena n timp, se subdivide n: TPSTS acut (episodul dureaz mai puin de 3 luni); TPST cronic (episodul dureaz ntre 3-6 luni); TPST cu debut ntrziat (episodul persist peste 6 luni dup expunerea la situaia traumatizant). Deoarece, indivizii expui la traum prezint manifestri biologice i comportamentale complexe, clinicianul trebuie s fac o evaluare corect a unor condiii medicale, psihiatrice i neurologice preexistente sau consecutive traumei. La un pacient traumatizat i fizic trebuie cutate cu atenie eventualele complicaii neurologice.
'195

Aceti pacieni pot dezvolta tulburri afective ca stri distimice sau episoade depresive majore sau tulburri anxioase, cum ar fi anxietatea generalizat sau tulburri de panic, precum i tulburri de abuz de substane psihoactive. Persoanele cu tulburri premorbide anxioase i afective sunt mai predispuse s dezvolte simptome de tip post-traumatic. Gravitatea tabloului clinic nu este ntotdeauna proporional cu severitatea agentului stresor, modul de procesare al semnificaiei agenilor psihotraumatizani determinnd i severitatea i amplitudinea reaciei post-traumatice. Factorii predispozani de vulnerabilitate ce par a juca un rol primordial n apariia tulburrii post-traumatice de stres includ: traumele existente n perioada copilriei; trsturi paranoide, dependente, antisociale sau de tip borderline n structura personalitii; calitatea sistemului de suport social; vulnerabilitate constituional-genetic la mbolnviri psihice, evenimente psihotraumatizante recente n biopatologia pacientului. Frecvent apare alexitimia - incapacitatea de a identifica sau verbaliza diversitatea paletei de triri afective legate de traum. Ecoul traumei poate fi imediat sau la scurt timp succesiv traumei (TPST proximal) sau distant n timp la luni sau ani (TPST distal). Evoluie i prognostic Tulburrile psihice de obicei apar la cteva zile dup expunerea la traum ci trecerea imperceptibil din faza de reacie acut la stres n cea de TPTS Intervalul dintre traum i apariia simptomelor poate dura de la cteva zile pne la 20-30 ani. Aproximativ 30 % din pacieni se remit complet, 40 % continu s prezinte simptome suportabile, i circa 10-15 % din acetia au o evoluie nemodificat cursului bolii sau comport o agravare, rebel la terapie. Elementelepredictive ale unui diagnostic de bun augur arfv. debutul rapid al simptomelor; durata mai scurt de 6 luni a simptomelor; funcionare premorbid bun; susinere social solid; lipsa altor intricri de patologie psihiatric, somatic i de tip addictiv. Persoanele foarte tinere i cele n vrst nu posed nc, sau respectiv posed mecanisme rigide de ajustare la noua situaie creat de consecinei raumei, stare n care prognosticul este de cele mai deseori rezervat. De asemeni, iersoaiele care dispun de o bun reea de suport social, fac mai rar forme severe le boli i oricum se remit mai repede i mai bune. F armacoterapia Se recomand antidepresive majore din categoria triciciicelor (antideprin, imitriptilina), n dozele prescrise pentru tratamentul depresiei, minimum 8 ;ptmni i n continuare pe o perioad de cel puin un an, naintea unei evaluri nenite s decid sistarea tratamentului.
'196

Inhibitorii recaptrii serotoninei, IMAO, trazodona i aniiconvulsivantele carbamazepina), Clonidina, Propranololul au fost i sunt utilizate cu bune ezultate n tratamentul TPTS, ca i Alprazolamul (Xanax), pentru care exist -ezerve asupra riscului dependenei n curele de lung durat. Psihoterapia Se preconizeaz intervenia cu tehnici de teapie cognitiv, comportamental i hipnoz. Se urmrete depirea stadiului de denegare a evenimentului traumatizant, ncurajarea relaxrii i a ntreruperii feedback- ului negativ de evenimente i factori stresori chiar i aparent minori, ce ntrein starea de retrire perpetu a traumei declanatoare. Dup intervenia n criz (suport, educare, relaxare), dac tulburarea post- traumatic de stres nu poate fi mpiedicat s apar, se recomand dou abordri psihoterapeutice majore: prima ar consta n: > expunerea prin tehnici imaginare la retrirea in vivo a situaiei sugernd evenimentul traumatizant. Aceast expunere poate fi intens sau gradual ca n desensibilizrile sistematice, progresive. al doilea tip de abordare mizeaz pe nvarea pacientului: > nvarea unor tehnici individuale de control al stresului, incluznd metode de relaxare, tehnici cognitive de confruntare cu situaiile de stres. . Tehnicile de control a situaiilor de stres au efecte mai rapide, n timp ce tehnicile de expunere, mai laborioase i consumatoare de timp, au rezultate mai bune pe termen lung.

12. 5. TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT Este definit ca o anxietate excesiv i o ngrijorare imposibil de controlat, cu o durata de cel puin 6 luni i asociat cu cel puin 3 din urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, deficiene de concentrare a ateniei, tensiune muscular, tulburri de somn. Aceast combinaie de anxietate, ngrijorare i simptome asociate interfereaz cu funcionarea social i ocupaional. Chiar i activitile rutiniere cotidiene, legate de responsabilitile domestice i familiale minore constituie o surs de ngrijorare. TAG a fost de mult identificat la copii i adolesceni fiind etichetat la nceput ca tulburarea hiperanxioasa a tinerilor, ceea ce astzi este diagnosticat ca TAG. Prevalenta Prevalena acestei forme de anxietate naintea vrstei de 20 de ani nu a fost stabilit cu precizie, dar jumtate din adulii diagnosticai c sufer de TAG raporteaz simptome de anxietate aprute n perioada copilriei. Aproximativ 60 % din pacienii suferind de TAG sunt femei, iar prevalena general este de 5 %, cu un pattern distinct de heritabilitate familial a acestei tulburri. Etiologie Cauzele TAG nu sunt cunoscute, de asemeni factorii n succesiune de cauzalitate, ca n cazul altor tulburri anxioase (teama unui nou atac de panic, teama de contacte sociale publice, teama de contaminare), nu s-au descoperit pn n momentul de fa.
'197

Modelul cognitiv-comportamental al acestei tulburri anxioase avanseaz ipoteza unor anomalii de atenie selectiv, n raport cu anumite detalii negative dir ambient, ce ar ntreine prin mecanisme de tip biofeedback anomalii de procesare a informaiei i implicit a unei viziuni negative asupra propriilor abiliti de depi situaiile existeniale mai dificile. Cercetrile biologice i psihofarmacologice au evideniat implicarec sistemului de neurotransmisie serotonergic i glutamatergic i c colecistokininelor. Deoarece buspirona, care este foarte eficace n TAG este ur agonist al receptorilor 5-HT]A s-a emis ipoteza implicrii unei dereglri ; sistemului serotonergic. De asemeni, este demonstrat existena une subsensibiliti a receptorilor adrenergici 0C2, corelat* cu o curb aplatizat < secreiei de hormon de cretere, la testul de provocare cu clonidina. Diagnostic diferenial Anxietatea este asociat cu o sum de simptome somatice care preteaz; la confuzii de ordin diagnostic: > cu-afeciuni organice grave (accident vascular, epilepsie de lol temporal, traumatisme craniovertebrale acute nchise, aritmii cardiace paroxistice, embolie pulmonar etc.); > cu tulburarea somatoform, cu care de altfel se poate complica, necesitnd diferenierea din noiuni de ordin clinic. Cu alte tulburri psihice: > depresia; > tulburarea de panic; > fobiile specifice, fobia social cu anxietate generalizat se pot greu deosebi de TAG. De cele mai dese ori, aceti bolnavi ajung n atenia medicului internist pentru acuzele lor somatice, care necesit investigaii laborioase pentru excluderea unor afeciuni organice serioase, precum i a unor boli latente cu manifestri paroxistice i anxietate sever. Tratament Tratamentul are o sporit eficacitate n varianta combinat (farmacoterapie i psihoterapie), n care psihoterapiile au un rol foarte important n evitarea apariiei complicaiilor i a cronicizrii. Farmacoterapia Reducerea simptomelor se poate obine prin utilizarea antidepresivelor triciclice (imipramina 100-150 mg/zi in doze progresive) i cu buspirona - un inhibitor al recaptriii serotoninei - in doze de 3 x 5 mg/zi, apoi dup 7 zile de la nceperea tratamentului, cu doze de 3x10 mg/zi Benzodiazepinele pot fi folosite n combinaie cu antidepresivele deja menionate mai sus, in funcie de disponibilitatea i experiena terapeutului (alprazolam 1-4 mg/zi, lorazepam l-6mg/zi, clonazepam 0,5-2 mg/zi). Psihoterapia Tehnicile de relaxare au efect att n strategia de reducere a simptomelor psihice i somatice, ct i n tratamentul de durat, pentru prevenirea agravrii i cronicizrii TAG. Terapia cognitiv ar viza corectarea eventualelor distorsiuni cognitive. Terapiile comportamentale folosesc tehnicile de relaxare i biofeedback.
'198

Terapia de suport ofer calm, sprijin moral i convingerea prin persuasiune a pacientului c este vorba despre o afeciune curabil, la care se impune mobilizarea energiilor morale i a gndirii pozitive n vederea angajrii ntr-o formul de colaborare compliant cu terapeutul. Strategiile pe termen lung trebuie s in cont de tendina la recuren a simptomelor psihice i somatice i la necesitatea mbinrii cu mult tact i tenacitate clinic a mijloacelor farmacologice cu terapiile de relaxare, biofeedback i terapiile cogriitiv-comportamentale.

CAPITOLUL 13.
SCHIZOFRENIILE I AL TE PSIHOZE DELIRANTE
13.1. CONSIDERAII GENERALE Schizofrenia este o boal polietiologic cu manifestri clinice complexe i especifice, mai curnd un complex sindromologic ce ar cuprinde o mare varietate le entiti nozologice, cu etiologie i mecanisme etiopatogenice diverse. Cu toat variabilitatea de manifestri, schizofrenia are elemente sindromologice comune pentru un mare numr de varieti clinico-evolutive de Doal, cu particularitile definite de Emil Kraepelin, nc de la sfritul secolului :recut (evoluie de lung durat cu recderi i o tendin spre deteriorare). Scurt istoric Emil Kraepelin a preluat termenul de "demenia precox" de la Morel i a definit-o ca avnd o evoluie cu totul diferit fa de psihoza maniaco-depresiv (evoluie intermitent cu alternan de manie i depresie, cu o bun conservare a funciilor psihice i funcionare psihosocial intercritic). In mod eronat i se atribuie lui Kraepelin prognosticul defetist de incurabilitate i evoluie spre demen ce l-ar avea schizofrenia. "Chiar i far tratament exist vindecri spontane (4 %) i remisiuni semnificative (13 % din cazuri)", spunea nsui Kraepelin n celebrul su tratat de psihiatrie, ediia a VlII-a din 1899, dat care marcheaz nceputul psihiatriei clinice moderne. Eugen Bleuler a introdus termenul de "schizofrenie" i a eliminat criteriul deteriorrii ca fiind specific acestui diagnostic,, motiv pentru care folosirea acestui nonconcept a dus la o "hiperdiagnosticare" a schizofreniei, de exemplu n SUA, pn 1 a introducerea sistemului clasificator DSM-III. Bleuler a introdus n nozologia schizofreniei dou categorii de simptome: fundamentale sau primare - tulburri de asociere a ideilor, autism, ambivalen i aplatizare afectiv - pentru a explica caracterul disociativ al funciilor mentale; accesorii sau secundare, cum ar fi halucinaiile i delirurile. Gabrie Langfeldt - psihiatru norvegian, care n 1938 clasifica simptomele n dou variante evolutiv-prognostice diferite - reuete s fac o departajare ntre dou tipuri de schizofrenie: Schizofrenie adevrat (procesual) cu un prognostic infaust; Psihoza schizofreniform, cu un prognostic mai benign i anse de remisiune bune.
'199

Kurt Schneider ar considera doar simptomele de "rangul nti" ca fiind concludente pentru schizofrenie (sonorizarea gndirii, halucinaiile verbale comentnd actele i inteniile pacientului, experienele de pasivitate somatic, furtul gndirii, transmiterea gndurilor, percepiile delirante), n timp ce simptomele de "rangul do? (diverse tulburri de percepie, perplexitate, tulburri afective de acompaniament incongruente, mai ales aplatizare afectiv) nu sunt obligatorii pentru diagnosticul de schizofrenie. Odat cu reintroducerea n sistemul american a criteriilor non-Kraepeliniene s-au mbuntit condiiile de ncadrare nozologic a bolii i s-a redus numrul diagnosticelor de schizofrenie la jumtate, fapt inaugurat odat cu apariia sistemului nozologie, cunoscut sub denumirea codificat de DSM-III.

13.2. EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOG1E Epidemiologie Prevalena schizofreniei n populaia general este de 1-1,5 %. Un numr egal de pacieni din cele dou sexe sunt afectate de boal, cu ur debut mai precoce la sexul masculin i cu un prognostic mai rezervat, n timp c( la sexul feminin debutul ar fi ceva mai tardiv, iar funcionalitatea socio profesional mai bun. De asemenea, brbaii ar prezenta mai frecvent simptom* negative, ceea ce, prognostic, confirm datele de mai sus. Longevitatea i fertilitatea erau profund afectate de procesul schizofrenic i trecut. Odat cu politica de dezinstituionalizare, tratamentul "extra muros" ci mijloace moderne de reabilitare socio-comunitare, schizofrenicii au depi barierele interdiciilor, fiind capabili s se reinsereze social mai bine, s formez familii i s aib o existen cvasi-normal. Mortalitatea mai cunoscut la schizofrenici ar fi legat de lipsa iniiativei d a solicita ajutor medical pentru afeciunile somatice comorbide, excesiva tendin spre toxicomanie tabagic i alte tipuri de toxicomanii (alcool, cannabis), cu rat crescut a suicidului, mai ales la cei cu risc suicidar crescut (prezena simptomele depresive, vrst tnr, nivelul educaional ridicat i realizarea efectuli devastator al bolii asupra personalitii). Factorii de stres sociali din mediul urban acioneaz cu un surplus d nocivitate asupra celor predispui (cu risc) spre mbolnvirea schizofrenic, comparaie cu cei din mediul rural sau din localitile urbane mici (sub 10.00
210

3cuitori).

Schizofrenia afecteaz toate pturile socio-economice i apare n toate ulturile, dar mai ales n rile industrializate cu tehnologii avansate i ritmuri xisteniale generatoare de stres continuu. Exist o ipotez socio-genetic a schizofreniei care postuleaz apariia chizofreniei n pturile socio-economice defavorizate, n timp ce teoria devierii ociale ("downward drift"), explic apariia schizofreniei la cei ce au un statut ;ocio-economic sczut, prin incapacitatea, celor care prezint simptome preclinice de bolii, de a se integra ntr-o societate competitiv i agresiv n plan :ompetiional. Imigraia ar constitui un stres suplimentar pentru imigranii n cutare de ucru, care au de fcut fa, o dat n plus, barierei de limb, pe lng solicitrile ;xcesive ale unei societi moderne industrializate n care ajustarea este de cele nai deseori dificil. Un mare numr de persoane far adpost i care vagabondeaz ngrond pegra social, l constituie schizofrenicii. Modul n care o societate percepe boala, o accept i dezvolt un mod folerant de a o privi i de"a oferi un sistem social de suport, face ca aceasta s fie, mai mult sau mai puin, schizofrenic. Oricum, rile pe cale de dezvoltare confer o mai bun protecie i deci un prognostic mai bun bolnavilor de schizofrenie, printr-o atitudine mai tolerant fa de boala mental. < Costurile financiare foarte ridicate n pierderi directe i indirecte fac din boala schizofrenic o povar financiar foarte mare (n SUA numai aceste costuri se cifreaz ntre 35-50 milioane $ anual). Descentralizarea i dezinstituionalizarea asistenei psihiatrice, dinspre asistena spitaliceasc spre asistena socio-comunitar, inclusiv formele de terapie intensiv psihiatric pentru formele acute de boal cu preluarea bolnavilor de ctre unitile i circuitele ambulatorii, au produs schimbri dramatice n prognosticul bolii, dar nu au reuit s rezolve alte probleme cu implicaii psihiatrice i socio- comunitare. Etiologie Cea mai adecvat abordare etiologic ni se pare cea avansat de conceptul stres /vulnerabilitate, n care o vulnerabilitate specific (diateza sau terenul personal), supus la bombardamentul factorilor de stres, permite ecloziunea i dezvoltarea simptomelor schizofrenice. Factorii biologici. Zonele anatomice cu cea mai important implicare n studiul cauzelor schizofreniei sunt: sistemul limbic, cortexul frontal i zona ganglionilor bazali. Schizofrenia ar fi o boal fie cu substrat neurodegenenerativ, fie o boal cu perturbri n dezvoltarea structurilor neuronale i apariia unor leziuni, prin care se 211 realizeaz interaciunea cu factorii de stres din mediul ambiental. Studiile zonei hipocampului din sistemul limbic, investigate cu mijloacele moderne de investigare non-invaziv a creierului (rezonana magnetic nuclear funcional i tomografia cu emisie de pozitroni), au dus la rezultate concludente pentru argumentarea afectrii organice i funcionale a zonelor implicate din creier, n procesul schizofrenic.

Studiile pe gemeni au relevat c hipocampul la geamnul afectat de boal era mai redus n dimensiune dect cel de la geamnul indemn, iar studiul fluxului sagvin n cortexul prefrontal ipsolateral era mai sczut la geamnul afectat, r timpul efecturii unui text de activare psihologic. Ipoteza dopaminic este cea mai veche n ordine cronologic n cadru ipotezei contribuiei dereglrilor catecolaminelor cerebrale n producerea schizofreniei, n sensul unui surplus de activare dopaminergic. Potena psihofarmacologic a unui drog antipsihotic se msoar corelativ cu abilitatea de aciona antagonic la nivelul receptorilor de tip D2. Hiperactivitatea dopaminergic este determinat, fie prin eliberarea une cantiti sporite de dopamin, fie prin creterea numrului de receptor dopaminergici sau a sporirii sensibilitii receptorilor dopaminergici la dopamin Neuronii dopaminergici din tracturile mezocorticale i mezolimbice i trimi proieciile spre neuroni dopaminergici din sistemul limbic i cortexul cerebral. Concentraiile acidului homovalinic - metabolitul principal al dopaminei - sunt crescute n faza psihotic a bolii, scznd n paralel cu instituire; tratamentului antipsihotic cu antagoniti dopaminergici i cu ameliorare; simptomatic a tabloului schizofrenic. Receptorul dopaminergic Di ar fi implicat n producerea simptomelo negative, ca i recent descoperiii receptori D5. Receptorii D3 i D4 ar fi corelat cu funciile receptorului D2, cel mai bine cunoscut n producerea simptomelo psihotice productive. Dei convingtoare prin dovezi clinice, ipoteza dopaminergic nu explic lipsa de rspuns terapeutic a medicaiei antipsihotice standard asupra unui num nsemnat de cazuri i mai ales asupra simptomelor negative, prezente n tablou clinic al bolii, chiar naintea apariiei simptomelor pozitive. Ceilali neurotransmitori sunt i ei implicai n anomaliile d neuromodulare din substratul neurobiochimic al schizofreniei, cercetri foart recente demonstrnd existena mai multor feluri de neurotransmitori i receptoi specializai n acelai neuron. De asemenea, acelai tablou psihotic de boal poate fi produs pri implicarea unor diferii neurotransmitori, cum ar fi serotonina n cazi substanelor halucinogene (LSD 25) sau dopamina n cazul toxicomaniei c amfetamin, greu de difereniat de un tablou de schizofrenie! Antagonitii receptorilor dopaminergici de tip D2 i a receptorilc serotonergici 5-HT? realizeaz efecte antipsihotice potente, cu diminuare efectelor motorii extrapiramidale, cum este cazul Clozapinei, un neuroleptic atipic eficient, redescoperit de psihiatrii americani ca avnd o eficien sporit n tratamentul concomitent al simptomelor pozitive i negative ale schizofreniei. Dintre neurolepticele atipice, quetiapina are efecte potente de antagonizare dopaminergic-serotonergic i n plus o afinitate sporit pentru receptorii ai- adrenergici. Substratul neuroanatomic al schizofreniei a fost descoperit n urma cercetrilor efectuate n ultimele dou decenii prin perfecionarea sistemelor de investigaie non-invaziv, care au confirmat ipoteza implicrii sistemului limbic i a ganglionilor bazali, talamus i cortexul prefrontal, ceea ce exclude denumirea de boal funcional rezervat schizofreniei, termen impropriu astzi cnd se cunosc date importante de modificri neuroanatomice frecvent ntlnite n schizofrenie (de ex: mrirea de volum a ventriculului III i a ventriculilor laterali, atrofie cortical), graie tehnicilor de tomografie computerizat.

'202

Rezonana magnetic nuclear (RMN) permite prin rezoluia superioar a imaginii i a detaliilor, obinerea unor informaii calitativ superioare asupra modificrilor din complexul hipocamp-amigdalian i gyrusul hipocampic, redus la pacienii schizofrenici, ct i predominena acestor leziuni n emisferul stng al acestora. PET (pozitron emission tomography) permite, prin msurarea consumului de glucoz sau al fluxului sanguin cerebral, punerea n eviden a hipofrontalitii n condiii de stimulare psihologic a subiectului respectiv. PET, folosind liganzii radioactivi, poate de exemplu s msoare cantitatea de receptori dopaminergici D2 dintr-o anumit zon a creierului (ganglionii bazali). Studiile de electrofiziologie a creierului indic multe anomalii nespecifice, dar foarte frecvente i concordante cu fazele de activitate psihotic n schizofrenie (reducerea activitii a, amplificarea activitii 0 i 8, anomalii cu predominen n emisferul stng). Psihoze schizofreniforme au fost constatate ntr-un numr crescut de cazuri de epilepsie cu crize parial complexe, mai ales la persoanele cu leziuni focale n lobul temporal stng. Simptomele de "rangul nti" descrise de Kurt Schneider sunt aproximativ similare cu simptomele pacienilor cu epilepsie parial cu fenomene complexe. Disfunciile micrilor globului ocular apar n proporie de 50-85 % la pacienii cu schizofrenie i constituie un marker important pentru schizofrenie, aprnd i la rudele de gradul nti ale acestora. Modificrile neuroimunologice asociate bolii schizofrenice includ: o descretere a producerii celulelor T-interleukin-2, scderea numrului de limfocite periferice i prezena unor anticorpi direcionai asupra creierului. Aceste modificri neuroimunologice ar putea fi dovada unei stri induse de un virus neurotoxic sau a unei boli endogene autoimune. Date epidemiologice au artat o inciden crescut de mbolnviri
213

schizofrenice dup expunerea prenatal la infecia gripal, cu ocazia unei epidemii repetate de grip. Factorii genetici Factorii genetici sunt ncriminai n transmiterea bolii sub forma unui risc crescut sau a unei predispoziii la mbolnvirea schizofrenic a rudelor de gradul nti i doi ale schizofrenilor, dar mai ales la gemenii monozigoi, unde se ntlnete cea mai mare rat de concordan. n studiile pe gemenii monozigotici, adoptai i crescui separat de fraii loi rmai n ngrijirea prinilor lor biologici, schizofrenia a aprut cu aceeai frecven, ceea ce pledeaz pentru preponderena factorilor genetici fa de factorii de mediu ambiental. Cu ct este mai sever forma de schizofrenie (sut aspectul ncrcturii genetice), cu att este mai mare riscul de apariie al bolii h cellalt gemen monozigotic. Factorii psihosociali Factorii psihosociali au un rol important n etiologia schizofreniei. n ciud; progreselor din domeniul neurobiologiei schizofreniei i a psihofarmacologiei care tind s demonstreze ct

mai convingtor natura biologic a mbolnvirii factorii psihosociali au o contribuie recunoscut ca fiind important. Dei teoriile psihodinamice par demodate, ele au un rol pertinent j nelegerea unor mecanisme complexe care implic i structurile psihismulu incontient. Freud a emis teoria unor perturbri de fixaie n dezvoltarea eu-lui cu o apariie mai precoce dect cele ce produc nevrozele. Se produce < dezinvestire a obiectului i o regresie n raport cu frustrrile i conflictele cu ali: Teoriile lui Freud despre schizofrenie trdeaz toat aversiunea lui fa d implicarea prea intens prin mijloace psihanalitice n raporturile investigative \ terapeutice cu pacienii schizofrenici. FLarry Stack Sullivan, pe de alt parte, s-a implicat cu pacienii schizofrenic n cure psihanalitice intensive i a concluzionat c tulburarea schizofrenic est cauzat de dificulti interpersonale timpurii, n special cele legate de educai materrial hiperprotectiv i excesiv de anxioas. Teoriile legate de nvare consider c viitorii schizofrenici "nva" reac iraionale i moduri de gndire prin imitarea prinilor care au multiple problerr emoionale semnificative i nerezolvate corespunztor. Familia joac un rol important n geneza i perpetuarea schizofrenie Sentimentele de ostilitate, de revolt, de ur, chiar fa de ali oameni i societa n general, pot afecta n mod disfuncional climatul familial cu ipotetice efec cauzale n producerea unor comportamente aberante fa de oameni i chiar a un reacii de tip schizofrenie, la care se adaug i o component eredogenetic membrilor cuplului parental, cu posibilitatea virajului n boal. Muli schizofre: provin din familii disfuncionale, dar nu toi descendenii unor asemenea fami au aceiai grad de predispoziie spre acest tip de patologie. Comportamente familiale de tip patologic pot intensifica stresul emoional, cruia o persoan bolnav de schizofrenie trebuie s-i fac fa. Hiperimplicarea emoional generat, de obicei, de mama hiperprotectiv sau, dimpotriv, neimplicarea afectiv-emoional cu rejet, criticism i ostilitate latent sau manifest a unor rude semnificative - pot grbi recderea n psihoz a pacienilor schizofrenici, recent externai i revenii n familiile lor n stare asimptomatic i cu anse bune de meninere cu mijloace farmacologice a strii lor de remisiune. Conceptul "double bind" emis de Gregory Bateson are valoare euristic, dar prezint deficiene de ordin metodologic i se refer la un sistem de comunicare intrafamilial care face uz de mesaje de comunicare de natur contradictorie, ambivalent-ostile i binevoitoare n acelai timp, genernd contradicie i confuzie n general.

13. 3. TABLOUL CLINIC Tabloul clinic al schizofreniei este precedat de o faz prodromal, n care simptomele premorbide apar cu mult timp nainte chiar de faza prodromal, fiind deseori confundate cu ceea ce, mai uzual n practica clinic, se definete ca personalitate premorbid.

'204

Deseori, n faza preclinic, tinerii care devin schizofreni au trsturi de personalitate schizoid sau schizotipal, cu o sociabilitate sczut, tendine de izolare autist, de evitare a contactelor sociale, de retragere din activitile caracteristice vrstei. Unii adolesceni pot prezenta un debut acut cu manifestri obsesiv- compulsive sau cu un viraj comportamental brusc, ceea ce poate oca familia i anturajul de colegi sau prieteni. Diagnosticul de schizofrenie poate coincide cu prima internare, dar efectiv debutul bolii este mult anterior acestui moment, simptomele bolii fiind prezente cu Luni i ani de zile nainte, concretizate prin comportamente bizare, greu de explicat, stri de afect anormal, idei bizare i experiene perceptuale nefireti, ciudate i ermetice. Comportamentul schizofrenului n faza de debut a bolii: > poate fi agitat i chiar violent, far nici un fel de provocare exterioar, determinat de invazia psihotic dominat de halucinaii intense. > n contrast, n starea de stupor catatonic, el este negativist verbal, prezint supunere automat la comenzi, este imobil, poate avea o "flexibilitate ceroas" - un simptom astzi remarcat din ce n ce mai rar. > rigiditatea n poziia corpului, pierderea abilitii motorii pentru micri
'215

fine, complexe s-ar datora unor leziuni In ganglionii bazali. Alte comportamente bizare pot cuprinde manierisme, ticuri, stereotipii grimaserii, ocazional ecopraxie, asociate cu ecomimie i ecolalie. Praecox feeling este experiena intuitiv pe care unii psihiatrii, cu muli abilitate clinic, o au n prezena unui bolnav psihic, cu care nu se poate stabili ui contact social normal. Simptomele depresive pot coincide cu celelalte simptome psihotice (depresi; secundar), sau pot fi consecutive unui episod psihotic acut florid (depresi; farmacogen). Depresia poate fi corelat cu efectul extrapiramidal al medicaie antipsihotice, ea nsi generatoare de depresie (depresia farmacogen) Afectul aplatizat poate fi consecina procesului schizofrenic, consecin efectului parkinsonian al medicaiei antipsihotice sau al unei depresi postpsihotice sau reactive. Diferenierea tuturor acestor forme de depresie n contextul bolii de baz poate fi o provocare clinic chiar i pentru un clinician experimentat. Tulburrile procesuale pot cuprinde halucinaii ale celor cinci analizator senzoriali > caracteristice pentru schizofrenie sunt halucinaiile auditive coninn voci acuzatoare, amenintoare, cu caracter obscen sau insultto: Halucinaiile auditive la persoana a doua au, n viziunea conceptual lui Kurt Schneider, un prognostic infaust. De asemeni sur halucinaiile la persoana a treia cu comentarii denigratoare ale vocilc halucinatorii la adresa persoanei respective. > halucinaiile vizuale sunt rare; > halucinaiile olfactive, gustative sunt extrem de rare, invitnd 1 reconsiderarea diagnosticului (cauze organice-neurologice); > halucinaiile cenestezice sunt frecvente i au multiple localizri spaiul corporalitii. Gndirea este afectat profund de procesul schizofrenic. Coninutul gndirii este dominat > de deliruri sistematizate ca n schizofrenia paranoid, de tip persecuto grandios, megaloman, mistico-religios; > sau de deliruri ne sistematizate total incoerente i incomprehensibil traducnd o gndire haotica, bizar, rupt de orice sistem de repe: logice. Pierderea limitelor i granielor eului traduce de fapt jncapacitatf schizofrenului de a-i percepe n mod clar limitele corporalitii, i/IeASmurilor tririlor personale de o asemenea manier, nct se poate ajunge la o fuziune ( obiectele din lumea nconjurtoare sau la un sentiment metafizic de dezintegrare fuzionare cu ntreg Universul. Produciile artistice ale schizofrenilor dotai cu talentul nzestrrii natr poart pecetea bizarului i a neverosimilului pn la proporii nfricotoare, cu sunt realizrile picturale ale unor mari creatori de art ca Hyeronymous Bosch, Arcimboldo sau Peter Breugel, uculescu i alii. Schizofrenia nu adaug talentului dect o dimensiune inaccesibil celorlali oameni; capacitatea tririlor metafizice i a combinaiilor simbolistice ale incontientului, care nu mai sunt cenzurate de instanele restrictive ale contientului represiv i formalist. Tulburrile formale ale gndirii se observ n langajul scris i vorbit al bolnavului, sub form de slbire a asociaiilor, incoeren, vorbire tangenial, neologisme, ecolalie,
'206

verbigeraie, salat de cuvinte. Tulburrile formale de gndire considerate cndva patognomonice schizofreniei (Kurt Schneider), pot fi ntlnite i n patologia afectiv (manie, spectru bipolar etc.). Comportamentul impulsiv al schizofrenului este urmarea unor comenzi halucinatorii derutante i persistente sau al unei dezinhibri ale mecanismelor de control al impulsului, ca n actele raptice cu caracter imprevizibil i chiar violent. Violena schizofrenului sau agresivitatea sa manifest apare la pacienii netratai i traduce deliruri cu caracter persecutor, n care caz pacientul recurge la acte de "aprare" ca o ripost la pericole i ameninri percepute n cadrul delirurilor sale. Asemenea manifestri intr n cadrul urgenelor psihiatrice i necesit intervenie terapeutic prompt, cu terapie fanAapelogic neuroleptic, contenie, supraveghere atent, n condiii de spitalizare. Suicidul se produce cu mare frecven l, schizofreni (50 % prezentnd tentative de suicid, jar 10-15 % reuind s-i pun capt vieii). Criminalitatea la schizofreni nu este mai mare ca la alte categorii de indivizi din societatea uman, mijloacele mediatice speculnd curiozitatea i dorina de extravagant i senzaie a publicului laic. Senzitivitatea patologic a schizofrenului determin o vulnerabilitate crescut la stimuli existeniali normali sau stresul vieii cotidiene, dar n special n situaiile de rejet, chiar minor, n care poate declana reacii de o violen extrem, aparent nemotivat. Actul rejectiv, orict de minor ar fi el, este perceput ca o situaie intolerabil de ctre pacientul i aa obsedat de convingerea delirant a abandonului, de care schizofrenul se apr printr-o retragere n sine i o evitare a contactelor umane. Pacienii suferind de schizofrenie sunt orientai n timp, spaiu i la propria persoan. Fenomenele de dezorientare invit la o reconsiderare a diagnosticului cu investigarea probabilitii unei tulburri cerebrale organice.

13. 4. DIAGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI Diagnosticul pozitiv al schizofreniei i al formelor clinice Conform sistemului clasificator al OMS - ICD-10, diagnosticul de schizofrenie necesit un simptom bine definit i dou simptome mai puin ferme din primele 4 grupe de simptome, enumerate mai jos, sau dou simptome di grupele simptomatice 5 - 8 a cror prezen se impune n cea mai mare parte intervalului de o lun din urmtoarele 9 grupaje simptomatologice: 1. Ecoul gndirii, inseria i extragerea gndurilor; 2. Delir (ie control, influen sau pasivitate; 3. Voci halucinatorii; 4. Alte deliruri persistente, care nu sunt nrudite cultural pacientul respectiv; 5. Halucinaii persistente; 6. ntreruperi ale desfurrii normale a procesului gndirii; 7. Comportament catatonic;

'207

8. Simptome negative ducnd la izolare social i performane socia sczute n general, care nu sunt produse de medicaie; 9. Viraj comportamental semnificativ i de durat. Orice condiie clinic ntrunind condiiile de mai sus i care are o durat m mic de o lun se ncadreaz n categoria tulburrilor schizoafective. Conform standardelor de diagnostic ale sistemului nozologie americ; DSM-IV, pentru diagnosticul de schizofrenie se impun dou simptome din grup A de grupaj simptomatic i un simptom din criteriologia B a aceluiai siste nozologie, cu o durat total de 6 luni, inclusiv perioada prodromal i rezidua cu o perioad activ de cel puin o lun. DSM-IV clasific schizofrenia n 5 forme clinice: paranoid; dezorganizat; catatonic; nedifereniat; rezidual. In ICD-10 formele clinice sunt: schizofrenia paranoid; hebefrenia; schizofrenia catatonic; schizofrenia nedifereniat; depresia postschizofrenic; schizofrenia rezidual; schizofrenia simpl; i alte forme cu evoluie n 8 trepte evolutiv-prognostice de continuu pn la remisiune complet. Forma paranoid este caracteristic pentru temele persecutorii i grandoare, caracter sistematizat, far fenomene catatonice sau simptome dezorganizare. Vrsta de debut este mai trzie i, n general, are un progno:

'208

mai bun ca formele cataonice sau dezorganizate. Forma dezorganizat, descris sub termenul de "hebefrenie" de psihiatrul german Ewald Hecker, este caracterizat prin vorbire i comportament dezorganizat, afecte inadecvate. Nu ntrunete criterii de ncadrare n schizofrenia catatonic. Poate prezenta deliruri i halucinaii fragmentare, ininteligibile, total diferite de cele ntlnite n forma paranoid a schizofreniei. Se ntlnesc frecvent manierisme, grimaserii, steriotipii i rs bizar nemotivat. Tipic debutul se face la o vrst foarte tnr, insidios cu aplatizare i srcire afectiv, avoliie, deteriorare cognitiv. Funcionarea premorbid este precar, iar prognosticul pe termen lung este cu puine anse de recuperare. Este o form malign de schizofrenie, care-i bine merit denumirea psihiatrilor din sec. XIX de "demenia precox" (Mor el). Forma catatonic, din ce n ce mai rar, era frecvent ntlnit n spitalele de psihiatrie din primele decenii ale acestui secol. Caracterizat prin simptomele catatonice i alternri simptomatice ntre agitaie psihotic i stupor catatonic. Forma nedifereniat Pacienii cu fenomene care intr n aceast form clinic (subtipologic), nu se ncadreaz n nici una din formele deja descrise de schizofrenie. Forma rezidual este atestat de prezena tulburrii schizofrenice, n absena unor simptome active sau a altor manifestri, care ar ntruni criteriile de includere ntr-o alt form patologic. Crow a propus o clasificare n dou tipuri de schizofrenie cu evoluie i prognosticuri diferite: schizofrenia de tip I i tip II. Schizofrenia de tip I este caracterizat prin prezena preponderent a simptomelor pozitive (productive) - deliruri i halucinaii, iar schizofrenia de tip II este caracterizat prin prezena simptomelor negative (aplatizare afectiv, alogie-srcie ideativ, lips de motivaie, lipsa iniiativei, anhedonie, atimhormie, izolare social). Tipul I are mai frecvent simptome pozitive, far leziuni ale structurilor neurale vizibile la tomograful computerizat i au un bun rspuns terapeutic, cu un prognostic relativ mai bun ca al tipului II de schizofrenie, care este dominat de fenomene negative, anomalii ale structurilor neurale vizibile pe imaginile TC, slab responsivitate terapeutic i evoluie spre defectualitate. Alte forme clinice de schizofrenie trebuie menionate pentru importana lor euristic: Schizofrenia cu debut tardiv - dup 45 de ani; Schizofrenia infantil; Schizofrenie procesual, cu evoluie deteriorativ. Psihoza delirant acut ("bouffee delirante" al autorilor francezi) are durat mai mic de 3 luni i ar corespunde criteriilor de clasificare diagnostice di DSM pentru psihoza schizofreniform (40 % ar evolua spre schizofrenie). Forma pseudonevrotic (descris n 1941 de Hoch-Dollatin) are un debi neurasteniform cu anxieti diverse, fobii, ambivalen i o sexualitate haotic.
219

Muli dintre aceti pacieni sunt diagnosticai ca avnd tulburare c personalitate de tip borderline. Schizofrenia latent, frecvent uzitat ca diagnostic n psihiatria german, < corespunde personalitilor schizoide sau schizopate cu scurte viraje psihotice c intensitate variabil. Schizofrenia simpl este o form cu debut insidios i cu o scdere gradua a interesului i a motivaiei pentru imperativele unei viei normale. Fenomenele psihotice nu sunt n mod categoric evidente, dar evoluie es progredient spre deteriorare. Existena unor semne neurologice discrete de non-focalizare necesit evaluare atent a pacienilor schizofreni la care se observ, destul de frecver disdiadokokinezie, astereognozie, reflexe primitive i n general o diminuare dexteritii. Aproximativ 25 % din pacienii cu schizofrenie, ntr-un studiu clin longitudinal, au prezentat incapacitatea de contientizare a propriilor mica involuntare, ca i lipsa de contiin vis--vis de contextul patologic al unei tr de natur psihotic. Aceast corelare a unor semne neurologice de nefocalizare la schizofrenii evoluie deficitar, pledeaz pentru afectarea anatomic a substratului neural parte dintr-un sindrom lezional, ce precede apariia fenomenelor psihotice.

13. 5. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SCHIZOFRENIEI > O gam larg de condiii medicale non-psihiatrice i o mare varieh de substane (amfetamine, halucinogene, alcaloizi de beladon, alco barbiturice, cocaina, fenilciclidina) pot induce simptome psihotice stri catatonice. > Frecvent, SIDA, porfiria intermitent acut, epilepsia de lob tempor maladia Wilson, produc tulburri psihotice schizoforme ce trebi difereniate de schizofrenie. Simulaia i tulburrile factice trebuie luate n considerare la persoanele motivate s recurg la metode de simulare, pentru evitarea responsabilitii din considerente medico-legale. Tulburarea schizofreniform difer de schizofrenie prin durat simptomelor de cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni, n timp ce tulburarea psihotic de scurt durat poate evolua ntre o zi i mai puin de o lun. Fenomenele afective (,maniacale sau depresive) coexistnd cu simptome majore de schizofrenie sunt caracteristice psihozei schizoafective. Delirurile non-bizare., mai ales cu tem de prejudiciu, urmrire, grandiozitate far simptome de schizofrenie sau boli afective justific diagnosticul de tulburare delirant. Diferenierea fa de tulburrile afective este de multe ori dificil de demonstrat, naintea oricrui diagnostic prematur de schizofrenie tulburarea afectiv trebuie luat n considerare prin examinri repetate i testul rspunsului terapeutic.

>

>

> >

>

'210

> Dup remisiunea unui episod schizofrenic, unii pacieni pot prezenta o depresie secundar postpsihotic, ce necesit introducerea unui inhibitor selectiv de serotonin sau a unui antidepresiv triciclic i urmrirea clinic atent, din cauza riscului suicidar. > Tulburrile de personalitate de tip schizoid, schizotipal, borderline sunt cele mai frecvente condiii din acest tip de patologie, care intr n discuia unui diagnostic diferenial cu schizofrenia. Tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv poate masca un proces schizofrenic incipient. Tulburrile de personalitate au o anumit evoluie', cu perioade de aparent normalitate prin lipsa situaiilor de decompensare i de conflict. > Prezena delirului i a halucinaiilor este doar o premis diagnostic pentru psihoz, nu i pentru schizofrenie. Halucinaiile de control, pasivitate, transparen a gndurilor, sau ecou al gndurilor, ca i vocile halucinatorii la persoana a doua sau comentariile la persoana a treia au o semnificaie diagnostic pentru schizofrenie, ca i delirurile bizare, magice, esoterice, ciudate, mai caracteristice pentru schizofrenie dect pentru alte tulburri psihotice delirante. i 13. 6. EVOLUIA I PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI i

Evoluia schizofreniei Exist o faz prodromal a bolii cu debut n adolescen, n care patternu simptomatice premorbide prevestesc i anticipeaz boala pentru un psihiatr avizat, dar de cele mai dese ori sunt constatate retrospectiv. Intersectarea cu anumite evenimente ar pute a precipita decompensarc simptomelor psihotice i aa prezente sub forma unor bizarerii de conduiti senzitiviti idiosincratice sau acte excentrice, nefireti. Plecarea de acas, frecventarea unui colegiu departe de mediul familia folosirea recreativ a unor droguri, alcool, moartea unei persoane apropiate p< juca un rol important n declanarea simptomelor de boal. Evoluia schizofreniei este marcat de exacerbri i remisiuni. Tendina la recdere este foarte mare la pacienii netratai (non-complian din diferite motive) i riscul de evoluie defavorabil este deseori foarte mar Dei, nsui Kraepelin, pe studii de "follow-up", a remarcat o ameliora.' simptomatic n 15 % din cazuri, tendina la recdere i deteriorarea consecuth este regula. Fa de pacienii tratai n cure de ntreinere dup consuman episodului psihotic princeps, care prezint recderi n procente de 10-15 %, c netratai corespunztor ajung la procente de 70-80 % de recderi n primii 5 ani ( la debutul bolii. Patternul evolutiv din primii 5 ani ar da indicaii prognostice pentru evolu bolii de mai trziu. Farmacoterapia modern a schimbat multe din paradigmele ( tipul celei de mai sus. Fiecare recidiv este urmat de un grad de deteriora funcional fa de nivelul avut anterior declanrii bolii. Incapacitatea de reveni la nivelul anterior dup fiecare recdere consecutiv este elementul < distincie major dintre schizofrenie i bolile afective.
'211

Prognosticul schizofreniei Studii destul de recente care ddeau date statistice destul de sumbre (m mult de 50 % din pacieni, dup 10 ani de evoluie, aveau o stare defecti cronic, cu multiple spitalizri, exacerbri ale simptomelor, tentative de suicic nu mai corespund datelor foarte recente, care optimizeaz prognostic schizofreniei, prin introducerea noilor farmacoterapii, dei timpul va fi arbitrul c mai obiectiv al confirmrii sau infirmrii acestui deziderat. Pronosticul de bun augur se coreleaz cu vrsta mai trzie de debut; existena unor factori precipitani; debutul acut al simptomatologiei; bun ajustare premorbid n plan social; un sistem de suport social eficient i prevalena simptome! pozitive. Pronosticul de ru augur se coreleaz cu vrsta tnr; lipsa factorilor precipitani; debutul insidios; personalitate premorbid introvert, timid, cu sociabilitate sczut; faptul de a fi celibatar, divorat sau vduv; antecedente colaterale de schizofrenie; sistemul social de suport precar; preeminena simptomelor negative; antecedente perinatale ncrcate; multe recidive, comportament agresiv-raptic. Kraepelin acorda un prognostic rezervat formelor hebefrenice i de schizofrenie simpl, formele paranoide avnd un prognostic intermediar, iar cel mai bun prognostic fiind remarcat n formele catatonice agitate, mai ales. Farmacoterapia modern a revoluionat prognosticul multor forme de schizofrenie rebele la tratament, refractare i avnd o evoluie inexorabil spre cronicitate i deteriorare. Indicatorii prognostici mai sus e v o c a i - a u caracter universal pentru toate culturile, ei fiind valabili pentru cultura de tip vest - European. Studiul longitudinal din insula Mauritius a scos n eviden date controversate, oricum schizofrenia rmne o boal universal, pentru toate culturile, cu o cauzalitate polietiologic i o evoluie care nc are un prognostic rezervat. Formele de schizofrenie care nu se remit n primii 3 ani de la debut vor avea n mod cert un prognostic sumbru. Cea mai mare parte a pacienilor actuali se ncadreaz n dou categorii de remisiune. remisiune stabil cu defecte de personalitate; remisiune complet cu recderi ocazionale. Remisiunea complet, permanent i durabil este posibil de a fi obinut graie mijloacelor moderne de terapie, ce trebuie continuate i dup stingerea ultimului episod psihotic pentru o perioad nedeterminat de timp.

13.7. TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI

'212

Dei tratamentul somatic (biologic) rmne principala metod de terapie, o atenie sporit se acord modalitilor psihosociale de abordare a pacientului schizofren. Spitalizarea rmne o indicaie exclusiv pentru situaiile de gravitate, risc suicidar sau omucidar, comportament total dezorganizat i haotic, lipsa unui sistem eficient de suport social (familia mai ales). Oricum, nu trebuie omis c spitalizarea excesiv duce la instituionalisrr una din cauzele cele mai frecvente de cronicizare (Heinz Lehman - 1999). Stabilirea unei asocieri efective ntre terapia conceput n spital i continuat n reelele de suport socio-comunitar, cu o externare ct mai rapid din spital v asigura ansele unei bune remisiuni. Meninerea n comunitatea social n structuri bine organizate asigur, longevitatea i calitatea remisiunilor, cu ansa de recuperare i reabilitare ce. mai apropiat de funcionalitate activ i implicat, dar ocrotit a pacientuh schizofrenic.

13. 7. 1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Introducerea noilor antipsihotice (denumite impropriu i "atipice") a faci mai dificil selectarea celui mai competitiv agent antipsihotic. Antipsihoticele convenionale se clasau n dou categorii: sedative : activatoare, ceea ce s-a dovedit a fi inexact. Mai degrab profilul de efecte secundare le clasific n antipsihotice c efecte extrapiramidale i anticolinergice proeminente i efecte adverse ceva m< limitate (ca n cazul unor fenotiazine i al unor produi tioxantenici). Antipsihoticele convenionale acioneaz pe receptorii dopaminergi< postsinaptici producnd efecte adverse de impregnare neuroleptic (mai ale efecte extrapiramidale). Antipsihoticele noi ("atipice") nu produc efecte adverse de acest tip i dup locul predilect de aciune sunt dopamin-serotonergic antagoniste, acionnd egal msur att asupra simptomelor pozitive, ct i asupra simptomek negative, spre deosebire de neurolepticele convenionale active doar pe spectn simptomelor pozitive. Antipsihoticele sunt folosite n ntreaga lume pentru urmtoarele moti\ principale: pentru tratarea simptomelor acute pozitive; pentru a induce o remisie eficient de efecte pozitive; pentru meninerea efectului clinic obinut pentru o lung perioad c timp (terapie de ntreinere); pentru a exercita un efect profilactic prin prevenirea recderik (reacutizare efectelor pozitive). Antipsihoticele convenionale acioneaz pe receptorii dopaminergici D2 antreneaz efecte secundare neuroleptice extrapiramidale, rigiditate, akatisie tasikinezie i riscul apariiei unor complicaii serioase de tipul dischineziei tardh sau al sindromului malign neuroleptic. Antipsihoticele dopamin-serotonergice acioneaz prin blocarea receptorilor dopaminergici D2 i serotonergici de tip 5-HT-2A cu efecte egale cu haloperidolul asupra simptomelor pozitive i bune efecte asupra simptomelor negative, mrind compliana terapeutic.
'213

Clozapina este capul de serie al acestor antipsihotice foarte eficiente cu riscul potenial al producerii unor accidente hematologice (leucopenie i rar agranulocitoz), ceea ce impune msuri de monitorizare hematologic pe toat durata tratamentului cu acest produs. Folosit pentru prima dat n formele rezistente la terapia neuroleptic convenional, Clozapina a stimulat descoperirea unor noi molecule cu spectru larg de aciune, eficiente n formele rezistente i lipsite de nocivitate pentru pacienii aflai n cur de lung durat. Risperidona este un SDA (serotonin-dopamin-antagonist), eficient i n cazurile acute, cu o medie de dozaj cuprins ntre 2-4 mg/zi n doz unic, doza maxim util terapeutic fiind de 6mg/zi. Olanzapina, n doze de 10-20 mg/zi poate fi folosit att n psihozele acute, ct i n curele de ntreinere cu bune rezultate. Quetiapina este folosit cu eficien n doze de 150-600 mg/zi, n timp ce Ziprasidona este eficient n doze de 80-160 mg/zi, demonstrnd, pe lng eficien antipsihotic i efecte antidepresive prin blocarea serotoninei i a norepinefrinei i efecte antianxioase prin rolul agonist asupra receptorilor 5-HT]A. Sertindolul este suspectat de a prezenta efecte toxice cardio-vasculare, riscnd interdicia folosirii sale terapeutice. Odat selectat drogul antipsihotic, el trebuie folosit pe o perioad minim de 4-6 sptmni, pn la ameliorarea eventual a simptomelor psihotice i numai dup aceea se recurge la schimbarea sa cu un alt drog antipsihotic. Asocierea altor medicamente e necesar mai ales n cazul pacienilor agitai i cu forme acute de boal. Medicaia antipsihotic convenional trebuie asociat cu medicamente antiparkinsoniene i "beta"-blocante pentru evitarea akatisiei (deseori confundat cu agitaie psihomotorie) i medicaie anxiolitic i benzodiazepinic sedativ. Antipsihoticele de mare potent - Haloperidol sau Flufenazina - pot fi administrate intramuscular n cazurile acute pentru o mai prompt controlare a strii de agitaie psihomotorie. Sedarea i hipotensiunea postural pot fi produse de antipsihotice cu poten terapeutic mai sczut. Selectarea dozelor este conceput dup criteriile de eficien simptomatic i activitatea instalrii efectului terapeutic. Formele rezistente la tratament au necesitat megadoze terapeutice, care s-au dovedit a fi contraproductive pentru controlarea simptomelor psihotice, cu creterea riscului de apariie a efectelor secundare. Studii comparative au demonstrat nocivitatea folosirii unei scheme de tratament cu doze de Clorpromazin de peste 1000 mg/zi - echivalent cu creterea peste 20 mg/zi a Flufenazinei sau Haloperidolului. Clozapina este utilizat n Europa pn la pragul de 300 mg/zi, n timp ce psihiatrii americani au tendina s creasc dozele la 300-500 mg/zi, cu rezultate optime la dozele de 600-900 mg/zi (cu tot riscul producerii de crize comiiale). Strategiile terapeutice folosind doze moderate de antipsihotice au dovedit rezultate bune n timp, cel puin egale dac nu superioare celor maximale - ca nocivitatea i profil de aciune terapeutic. Terapia cu megadoze s-a dovedit a fi un eec terapeutic, printr-un surplus de toxicitate, fr un beneficiu curativ suplimentar. Calea de administrare este cea parental pentru cazurile agitate i noncompliante. Calea oral este rezervat formelor acute de boal, dac pacientul este compliant iar familia suportiv, iar supervizarea specialistului este asigurat att n spital, ct i Ia domiciliul bolnavului.
'214

Asocierea cu alte medicamente este rentabil terapeutic i trebuie avut n vedere n majoritatea situaiilor. Astfel, litiul poate avea efecte antipsihotice, mai ales la bolnavii cu forme agitate de boal. Anticonvulsivantele nu ar avea efecte antipsihotice, ci ar reduce episoadele de agitaie i violen, dar asociate ntotdeauna cu antipsihoticul de eleciei ce s-a dovedit a fi cel mai adecvat la pacientul respectiv. . Deoarece anticonvulsivantele (Carbamazepin, Depakine) acioneaz asupra enzimelor hepatice prin citocromul P 450, folosirea lor ar duce la scderea nivelelor plasmatice de antipsihotic, ceea ce trebuie confruntat cu msurtorile concentraiilor plasmatice de antipsihotice - cu tehnicile mbuntite de care dispune tehnologia medical n acest moment. Benzodiazepinele sub form de Alprazolam, Diazepam, Lorazepam (Ativan) pot fi folosite cu bune rezultate. Lorazepamul este preferat n SUA din cauza unei perioade de njumtire mai scurt i a unui risc sczut de dependen. Retragerea abrupt a unei benzodiazepine poate duce la o exacerbare a fenomenelor de severitate a psihozei. Folosirea terapiei electroconvulsivante, mai ales n formele catatonice, la pacienii cu idiosincrazie pentru neuroleptice i -n formele rezistente la antipsihotice s-a dovedit util, dar mai ales la cazurile din n primii doi ani de evoluie de la debutul psihozei. Din cauza riscurilor, tratamentul cu com insulinic i comele induse de barbiturice nu mai sunt utilizate n practica clinic. Psihochirurgia, introdus de Edgar Moniz n 1935, prin lobotomie frontal, chiar i cu progresele interveniilor stereotaxice, nu mai este oportun n cazul schizofreniei. Schizofreniile refractare sunt forme noncompliante din cauza efectelor neuroleptice, mai ales extrapiramidale sau ale unor dozri inadecvate i n general a unor combinaii incompatibile de medicamente. Antipsihoticele moderne au schimbat orizontul terapeutic, chiar i al acestor forme, dei exist nc unele cazuri de eec terapeutic, ceea ce justific folosirea termenului de schizofrenie refractar pentru anumite cazuri cu evoluie deficitar. Preocuparea pentru alegerea unui antipsihotic eficace i lipsit de efecte secundare rmne un deziderat major pentru efortul terapeutic. Cele mai frecvente efecte secundare indezirabile sunt cele de tip extrapiramidal, cu riscul apariiei unor leziuni neurologice ireversibile (dischinezia tardiv) i cu riscul fatal al dezvoltrii sindromului neuroleptic malign. Dar i alte efecte secundare sunt importante de a fi cunoscute i evitate pe ct posibil. Toi antagonitii receptorilor dopaminergici i chiar unii din categoria antagonitilor receptorilor dopamin-serotonergici (SDA) produc o cretere a concentraiei prolactinei urmat de galactoree i tulburri menstruale, ct i afectarea libidoului, att la brbai ct i la femei. Din fericire, Olanzapina, Clozapina, Quatiepina i Ziprasidona nu produc creteri ale prolactinei i prin lipsa efectelor neuroleptice de tip extrapiramidal, a efectelor de sedare sau hipotensiune postural, promit s reprezinte o provocare generatoare de sperane pentru reducerea cazurilor de schizofrenie netratabil prin refractaritate terapeutic. Folosirea combinat a farmacoterapiei i a tratamentelor psihosociale deschide oricum noi perspective pentru recuperarea real a bolnavilor schizofrenici. n faza de stabilizare clinico-evolutiv, rspunsul pacienilor la terapia combinat, psihosocial cu farmacoterapie, este net superior fazei acute a bolii n care pacientul este mai puin accesibil terapiei de abordare psihosocial.
'215

13. 7. 2. PSIHOTERAPIA Tratamentele psihosociale amelioreaz rspunsul terapeutic la farmacoterapie, mbuntind compliana pacientului. Cu toate progresele terapeutice obinute cu noile antipsihotice n cazurile cu ameliorarea simptomelor negative, a simptomelor de deficit cognitiv i lipsa efectelor adverse, necorelarea terapiei biologice cu terapiile psihosociale a dus la rezultate descurajante n planul reinseriei socio-profesionale la pacienii tratai exclusiv cu mijloace moderne farmacologice. Dintre terapiile psihosociale, psihoterapia individual intensiv nu mai este practicat astzi din raiuni economice i de eficacitate terapeutic discutabil. Accentul se pune tot mai mult pe terapia de grup care, asociat medicaiei
227

antipsihotice standard, se dovedete superioar prin folosirea mijloacelor de terapie behavioral (stimularea abilitilor sociale, stimularea capacitii de rezolvare a problemelor sociale i remedierea distorsiunilor cognitive n plan operaional). Orientarea psihodinamic nu ofer utilitatea terapeutic cu efect recuperator a terapiei de grup, care se dovedete eficient i n condiii "extra muros" sub forma terapiei de suport cu ameliorarea comunicrii interindividuale, a combaterii tendinei la izolare i a stimulrii complianei cu echipa terapeutic recuperatorie. Terapia de stimulare, nvare i renvare a unor deprinderi i abiliti sociale cu scopul unei bune ajustri la mediul social i familial este susinut de o terapie de orientare familial, n care se elimin factorii de ntreinere a unor stri tensionate i generatoare de conflict i criticism sau hiperimplicare emoional. Terapeutul trebuie s ajute pacientul i familia s extrag ct mai multe nvminte de cunoatere reciproc, dup consumarea unui episod psihotic, cu sinceritate, cu calm firesc i naturalee binevoitoare pentru experiena unei psihoze tocmai traversate de ctre pacient i pentru familia ocat de caracterul bizar i total inedit al acestei experiene, ca trire uman. Terapia cognitiv vizeaz ameliorarea distorsiunilor cognitive i corectarea erorilor de judecat. nfiinarea unor asociaii de tipul celor existente n Europa de Vest i SUA (Aliana Naional a Bolilor Mentale) ar avea rolul de a deculpabiliza familia schizofrenului i a contribui activ la destigmatizarea schizofreniei. Dispensarizarea bolnavilor ("case management") se face de ctre echipe recuperatorii policalificate (psihiatrii, psihologi, social-workers, specialiti n terapie ocupaional), dup planuri riguroase i adaptate individual i coordonate de psihiatrii cu mult experien, competen i caliti de educatori, att pentru bolnavi, ct i pentru familiile acestora sau alte persoane din anturajul acestora. 13. 8. TULBURRI DIN SPECTRUL BOLII SCHIZOFRENICE SA U NRUDITE CU SCHIZOFRENIA In ciuda unor opinii contradictorii, cteva entiti clinice se desprind prin anumite particulariti clinico-evolutive i prognostice.

13. 8. 1. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM Tulburarea schizofreniform este ntru totul asemntoare n plan clinic schizofreniei, cu condiia unei durate n timp de cel puin o lun, dar categoric sub
228

6 luni i avnd o evoluie i un prognostic bun, cu o revenire la un nivel de funcionare cognitiv, profesional i social comparabile cu cel anterior declanrii bolii. Termen introdus de Gabriel Langfeldt (1939) - psihoza schizofreniform, reunete un grup heterogen de pacieni cu simptome similare schizofreniei, dar avnd un prognostic bun sau chiar excelent, ceea ce a fost confirmat recent de psihiatria american cu elaborarea unui concept prognostic de "good prognosis schizophrenia " - cu o revenire la normal a strii psihice a acestor pacieni. Mijloacele de investigaie imagistic au evideniat o hipofrontalitate limitat mai mult la emisferul stng, ca i o reducere a activitii zonei striatale cu eventuale modificri de dilatare a ventriculilor laterali mai puin persistente ca n schizofrenie. DSM-IV condiioneaz existena a cel puin 3 simptome din faza activ a schizofreniei (deliruri, halucinaii i denivelare afectiv) timp de o lun, cu 4 criterii de excludere viznd tulburarea schizoafectiv, tulburarea afectiv cu simptome psihotice, tulburarea indus de consumul de droguri i condiiile psihotice generate de boli medicale. ICD-10 definete aceast categorie nozologic ca tulburare acut "schizophrenia-likecondiionnd debut acut al "formelor psihotice" i durat la aproximativ 2 sptmni. Dac acuzele psihotice depesc o lun, diagnosticul trebuie revizuit i atribuit schizofreniei. Tabloul clinic n faza psihotic florid este identic cu cel al schizofreniei, cu condiia, deja menionat, de a nu depi 6 luni de perioad simptomatic. Tratamentul formelor psihotice nu va depi 3-6 luni far obligativitatea vreunui tratament de ntreinere. Oricum rspunsul terapeutic la aceti pacieni este bun nc de la nceput.

13. 8. 2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Tulburarea schizoafectiv este caracterizat prin evoluia concomitent, simultan a simptomelor afective i schizofrenice, posibil i alternativ dar tot cu caracter mixt, chiar i n eventualitatea oscilaiilor afective spre polii extremi, fie ai depresiei, fie ai maniei. Prezena concomitent a simptomelor schizofrenice este condiia prealabil a acestui diagnostic. Pacienii ce prezint episoade schizoafective recurente, mai ales cu simptome de tip maniacal, au o vindecare aproape complet i foarte rar dezvolt stri defective reziduale. ntre episoadele active ale bolii, intervalele remisive sunt de bun calitate i permit o revenire la un nivel de funcionare apropiat de cel
229

anterior mbolnvirii. Aceast entitate a fost descris, ca un grup distinct de afeciuni cu particulariti clinice schizofrenice i afective, dar avnd o alt evoluie dect schizofrenia i oricum cu prognostic mai bun, de ctre Jacob Kasanin n 1933. Genetic ar exista o nrudire ntre tulburarea schizoafectiv i bolile, afective pe de alt parte. La probanzii cu forme bipolare de boal schizoafectiv, riscul genetic pentru schizofrenie la descendeni este mai mic dect n cazurile probanzilor cu forme schizodepresive. Prognosticul este mai bun ca al schizofreniei, dar mai rezervat ca al bolilor afective. Diagnosticul diferenial cu episoade afective cu tulburri psihotice incongruente; cu depresia postschizofren, n care fenomenele depresive apar la sfritul fazei acute a schizofreniei; cu tulburri psihotice sau afective produse de substane psihoactive (halucinogene, amfetamine); cu schizofrenia, cu care numai evoluia n timp traneaz net diagnosticul, formele depresive sau maniacale ce exist n schizofrenie, nentrunind criteriile de diagnostic pentru o boal afectiv. Tratament Tratamentul este identic cu cel din schizofrenie, cuprinznd, pe lng antipsihoticele standard sau de generaie nou, n episodul maniacal, medicaie ortotimizant (carbonat de litiu, valproat de sodiu, carbamazepin). Unii autori sunt reticeni la asocierea dintre haloperidol i srurile de litiu. n episodul schizodepresiv se asociaz medicaie antidepresiv triciclic, tetraciclic sau inhibitori ai recaptrii serotoninei cu medicaia antipsihotic. Se impune medicaia de ntreinere cu neuroleptice depot sau "atipice" cu stabilizatori de dispoziie. Terapiile psihosociale vor viza n special psihoterapiile individuale specifice, dar mai ales terapia suportiv i cea familial. Familia are un rol important n susinerea moral a pacientului, n supravegherea tratamentului, depistarea precoce a recderilor i reducerea implicrii emoionale excesive ce poate agrava evoluia bolii.

13.8.3. TULBURRILE DELIRANTE Tulburrile delirante sunt definite prin predominena delirurilor. Ele cuprind paranoia i tulburrile delirante (psihozele paranoide). Heinroth a introdus n 1818 termenul de "paranoia" n psihiatrie, caracterizat prin existena unui delir fr defecte n sistemul general de gndire logic, exceptnd tema delirant care declaneaz fenomenologia simptomatologic i influeneaz conduita i luarea deciziilor. Sigmund Freud a folosit jurnalul personal al unui jurist - devenit un caz celebru prin descrierea i interpretarea delirurilor sale (Daniel Paul Schreber), pentru a susine ipoteza reprimrii impulsurilor homosexuale ca mecanism de producere a bolii.
'218

Etiologie Mult mai rar ntlnite ca depresia sau schizofrenia. Tulburrile delirante apar la unele personaliti cu suspiciozitate crescut, gelozie, cu tendina de a fi obsedate de idea de a fi obiectul invidiei sau a unor atitudini persecutorii din partea altora, n urma impactului cu o situaie psihostesant. Apar mai ales la brbai i la o vrst mai trzie dect schizofrenia i nu are evoluie spre deteriorare, dei un numr de cazuri (1/4) ar necesita n timp reconsiderarea diagnosticului n schizofrenie, iar circa 10 % n depresie. Totui, tulburrile delirante sunt condiii distincte, att de schizofrenie, ct i de bolile afective. Norman Cameron n conceptul su despre upseudo-comunitatea paranoid" analizeaz mai multe constelaii circumstaniale ce ar conduce la dezvoltarea unor tulburri delirante: traversarea unor situaii care amplific invidia i gelozia; situaii care conduc la o scdere a stimei de sine; situaii care duc la descoperirea (proiectiv) a propriilor defecte la alte persoane; situaiile care stimuleaz prelucrarea prevalenial a unor fapte reale cu lezarea narcisismului personal. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se face pe baza criteriilor de ncadrare nozologic din DSM-IV i care stipuleaz caracterul nonbizar al delirurilor, uneori chiar plauzibile i lipsa evoluiei spre deteriorare ca n cazul schizofreniei. De asemeni, criteriul A impune existena cel puin o lun a convingerilor delirante (3 luni n ICD-10), iar criteriul B impune absena altor simptome schizofrenice de-a lungul evoluiei bolii, exceptnd posibila prezen a halucinaiilor olfactive i tactile, dac sunt congruente i conexe cu sistemul delirant. Temele principale din tulburrile delirante sunt de tip persecutor, grandios, megalomanie, de gelozie i somatice (delir hipocondric-cenestezic, far halucinaii somatice).

'219

In absena unei cauze organice, pacienii cu acest tip de delir pot fi clasificai dup Sistemul American Nozologie (DSM-IV) fie ca tulburare delirant (non-specifc), ori aparinnd grupului de tulburri psihotice far o alt specificare sau ncadrare. Sindromul Capgras este un delir n care pacientul este convins aprioric de substituirea unor persoane familiare de ctre impostori deghizai (delirul sosiilor). n delirul Fregoli, persecutorul ia diferite nfiri, exact ca un actor, aprnd sub diferite mti, pentru a-i duce la bun sfrit planurile malefice ce-1 vizeaz pe pacient Sindromul Cotard, denumit i delir de negaie, se bazeaz pe convingerea delirant c pacientul a pierdut toate posesiile, dar mai ales cu referire Ia organismul su personal i modul su de funcionare, n care pot apare elemente de proporii absurde (de ex. un pacient refuza s urineze, imitnd o fals retenie de urin, de teama de a nu inunda ntreg mapamondul). Tabloul clinic Tabloul clinic din tulburrile delirante este dominat de tulburri de coninut a gndirii, sub forma delirului sistematizat, de sorginte aprioric i rebel la orice contra argumentare logic. Exist o doz de veridicitate, de plauzibilitate n scenariile imaginate de pacientul delirant, iar sistemul delirant produs de pacient nu are caracterul bizar i total (flagrant) ilogic al delirului schizofrenic. Sistemul convingerilor delirante ale pacientului l pot conduce la suicid,

omucidere sau alte acte violente, plnuite n mod meticulos i uneori duse la ndeplinire cu mult ingeniozitate.
Afectivitatea este concordant cu coninutul delirurilor.

Delirul grandios se asociaz cu euforie, delirul persecutor cu iritabilitate sau crize de manie, delirul erotoman cu stri de elaie sau dimpotriv cu stri depresive, revolt i ur mpotriva pretinilor inamici ce stau n calea realizrii aspiraiilor lor afective - pretinse n mod eronat de ctre pacient de a fi mprtite de persoanele implicate n acest sistem de convingeri delirante.
Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu:

- n care trsturile definitorii sunt prezente din tineree (suspiciune, ostilitate, nencredere). Pot coexista cele dou afeciuni, personalitatea oferind cadrul de dezvoltare al ideilor delirante; schizofrenia paranoid are deliruri bizare, neplauzibile, de regul exist halucinaii, care practic nu exist n tulburrile delirante, iar afectarea
tulburarea paranoid de personalitate
232

capacitii de funcionare este mai profund ca n tulburare paranoid; episodul maniacal trebuie difereniat de tulburarea paranoid cu delir de grandoare; tulburrile somatoforme, prin preocuparea hipocondriac, se exclud prin intensitatea delirant a convingerilor de boal somatic n cazul tulburrii paranoide.

Tratament Tratamentul are unele caracteristici cu specificitate mai deosebit, pentru c pacientul nu are contiina bolii i manifest o tendin accentuat de a transfera ostilitatea asupra persoanelor ce nu-i mprtesc convingerile. Includerea n sistemul delirant comport riscul ostilitii pacientului sau chiar al vtmrii corporale a medicului. De aceea se cer tact i rbdare din partea medicului i a familiei dac este vorba de o familie compliant. Medicaia neuroleptic este rar acceptat de pacient i recomandat n perioadele de conflict cu societatea, n perioadele de exacerbare a strii delirante. La pacienii compliani, mai ales cei suferinzi de forme de delir hipocondriac-somatic se pot ncerca butirofenone sub form de Haloperidol, 2 mg/zi cu creterea progresiv a dozelor sau Pimozid (Orap), care ar fi medicaia de elecie a acestor forme. Se poate ncerca Carbamazepina pentru scderea agresivitii i a impulsivitii n perioadele de decompensare manifest. Spitalizarea se impune n situaii de conflict deschis cu familia sau alte persoane i organisme sociale i/sau n situaii medico-legale. De asemeni, apariia unor dificulti de ordin social sau ocupaional ar necesita internarea, altfel cel mai frecvent aceti pacieni frecventeaz clinicile ambulatorii. Psihoterapia ar viza ajustarea strategiilor de "coping" ale pacienilor necesitnd mult abilitate din partea terapeutului pentru a realiza o bun alian terapeutic cu pacientul. Terapia familial se impune deseori pentru a mri tolerana familiei i a detensiona relaiile familiale, prin explicarea naturii bolii, membrilor familiei i implicarea familiei n planul terapeutic. Delirul indus Delirul indus ("folie deux" al autorilor francezi) este o condiie clinic ce rezult din mprtirea prin inducie a convingerilor delirante ale unui membru influent din familie suferind de schizofrenie paranoid cu delir sistematizat sau de paranoia, aprute aparent reactiv n urma unor situaii perturbatoare a echilibrului normal al vieii. Acest tip de delir poate cuprinde mai multe persoane din aceeai familie, ntre care exist strnse legturi emoionale. ICD-10 condiioneaz diagnosticul de dispariia formelor delirante prin separarea persoanelor induse de persoana inductoare, care de cele mai deseori, far nici o intervenie terapeutic, duce la stingerea delirului. Tulburarea psihotic se scurt durat Tulburarea psihotic de scurt durat ("briefpsychotic disorder"), conform DSM-IV sau tulburrile psihotice acute i tranzitorii (ICD-10). Condiiile diagnostice impuse de DSM-IV sunt apariia brusc (acut) dup o psihotraum intens i de durat n timp de cel mult o lun, dar cel puin o zi. Mai bine studiat n Scandinavia i Europa de Vest, ea a fost iniial descris de Karl Jaspears n 1913 ca psihoz reactiv, n care exist o legtur temporar de cauzalitate ca succesiune n timp, dar i o legtur de comprehensibilitate ntre natura agentului stresor i contextul tririlor psihotice ale pacientului.
233

Majoritatea persoanelor care dezvolt acest tip de tulburare psihotic au anumite trsturi de personalitate, care le predispun mai mult spre depresie dect spre schizofrenie, att n biopatografia personal ct i n cea eredocolateral a familiilor lor. Tabloul clinic Clinic, aceste tulburri psihotice de scurt durat se manifest prin apariie brusc, la scurt timp dup expunerea la o situaie de stres, cu multiple fenomene psihotice (halucinaii, deliruri, stri de perplexitate, scurte episoade catatoniforme, stri de muenie, negativism sau episoade scurte de agitaie psihomotorie i comportament dezorganizat) cu evoluie fluctuant i varietate caleidoscopic a tabloului clinic. Factorii precipitani Factorii precipitani sunt de cele mai deseori evenimente majore de via cu consecine emoionale semnificative pentru pacient. Alteori exist o succesiune de factori psihostresori care culmineaz prin mecanisme cumulative cu un factor aparent minor, dar care n ansamblu conduce la demonstrarea echilibrului fragil al mecanismelor de defens a pacientului. Evoluie i prognostic Pentru autorii francezi, acest de tip de psihoz ar corespunde cu ceea ce ntlnim n literatura psihiatric sub denumirea de " b o u j f e e delirante". Pentru tulburrile psihotice ce au o durat mai mare de o lun, diagnosticul mai adecvat ar fi cel de tulburare delirant, iar pentru tabloul clinic ce dureaz mai puin de 6 luni, cel de "tulburare schizofreniform". Evoluia este mai scurt de o lun, iar prognosticul este n general favorabil cu remisiunea complet a simptomelor psihotice. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu:
234

 schizofrenia, care are tendina la recidive, fiind o afeciune cronic, n timp ce tulburarea psihotic acut se rezolv fr urmri n mai puin de o lun. tulburrile induse de substane psihoactive (droguri) sau de o boal somatic (neurologic - epilepsie, cauze toxice etc.) sunt cunoscute i permit excluderea diagnostic a acestui tip de tulburri. tulburarea schizofreniform seamn clinic, dar are o evoluie de mai lung durat i un oarecare risc de recidiv. tulburrile afective (de dispoziie) au alte particulariti evolutive, iar tulburrile psihotice ce apar pe fondul unor tulburri de personalitate (borderline, schizotipale) sunt precedate de trsturile distinctive ale personalitilor respective. Tratament Tratamentul impune supraveghere special, spitalizare n caz de nevoie, concomitent cu instituirea terapiei biologice impus de starea psihotic acut. Tulburrile psihotice datorate unor cauze medicale generale pot fi generate de boli somatice care necesit explorri paraclinice specifice: tumori cerebrale; infecia cu virusul HIV tulburri psihotice induse de uzul i abuzul substanelor psihoactive: heroin, amfetamine, cocain, dietilamida acidului lisergic (LSD), fenilciclidin. delirul surzilor este caracteristic persoanelor suferind de surditate. n sifilis, n stadiul teriar apar multiple manifestri psihotice concomitent cu semne neurologice ce trebuie cercetate prin investigaiile respective (serologie pozitiv n LCR, semnul Argyl-Robertson, anizocorie, gastrotabes uneori, etc.). Patologia indus de consumul abuziv de alcool creeaz tablouri clinice psihotice ce intr n diagnostic diferenial cu schizofrenia i tulburrile psihotice de spectru: halucinoza Wernicke, sindroamele confuzo-onirice de sevraj etc. Psihoza postpartum poate fi o form de debut a schizofreniei, dar cele mai deseori are aspect schizofreniform i un prognostic bun, far risc de recidiv i deteriorare. Sindroamele psihotice legate de apariia n anumite culturi sunt rariti exotice n zona noastr de cultur ,i pot fi aprofundate prin studiul unor tratate destinate categoriilor de profesioniti din domeniul psihiatriei. n categoria acestor sindroame ar intra: Amok-ul A o boal caracterizat prin frenezie omucidar i apare n Malaiezia; ,sr A Koro - o condiie delirant n care pacientul percepe organul penian ca fiind ameninat de atrofie i dispariie n cavitatea abdominal, cu moartea consecutiv; Pibloktoq sau "isteria arctic" aprnd la eschimoi; Wihtigo aprnd la urmaii vechilor indieni din America de Nord, cu convingerea delirant a transformrii lor n montrii gigantici, ce prezint tendine canibalice, n stadiul actual al reconsiderrii multor concepte i entiti nozologice, boala Koro, mai sus citat ca o variant etnocultura de tulburare delirant, este, n virtutea celor mai noi cercetri clinico-farmacologice, o form de tulburare de panic anxioas (ncadrarea datnd de la nceputul acestei decade este datorat unui psihiatru de excepie al colii Nord-Americane - DonaldF. Klein).
'223

n contextul acestui nou concept, anxietatea anticipatorie este privit ca o consecin a atacului de panic anxioas i nu ca un factor ce precede apariia acestor atacuri. Probabil c unele din conceptele mai sus expuse, privind schizofrenia, vor suferi n anii ce vin transformri i reconsiderri conforme cu evoluia foarte rapid a conceptelor neuro-biochimice ntr-o proliferare ascensional fr precedent.

CAPITOLUL 14,
TULBURRILE DE PERSONALITATE
Tulburrile de personalitate ridic probleme complexe, greu de abordat i deseori, greu de soluionat sau reprezentnd tot attea provocri pentru abilitile clinicienilor, angajai n efortul de nelegere i corectare a anomaliilor de conduit i al eecurilor de ajustare la o societate, ea nsi suferind de variate disfuncionaliti. n conformitate cu definiiile nozologiilor moderne (DSM-1V), tulburrile de personalitate sunt pattern-uri de trsturi de personalitate rigide, inflexibile i maladaptative, ce cauzeaz inexorabil eecuri adaptative i existeniale, mizeria tririlor subiective i care se soldeaz cu severe disfuncionaliti sociale, profesionale, ocupaionale. Devierea de la norm implic abaterea, de la parametrii espectai i acceptai cultural ntr-o anumit societate i ntr-o anumit epoc, n mai multe planuri definitorii pentru existena uman: cogniie, afectivitate, controlul impulsurilor i nevoile de gratificare, precum i modalitile de relaionare cu alii. Persoanele cu trsturi dizarmonice deseori sufer n forul lor interior i n viaa lor relaional cu alte persoane, de cele mai dese .ori problematic i ncrcat. Aceste persoane, cauzeaz mari dificulti altor persoane i n mare, societii, prin nedezvoltarea instanelor morale sau funcionarea defectuoas a mecanismelor de control-al emoiilor, al agresivitii nnscute, al sociabilitii, cu repercusiuni multiple asupra funcionrii, securitii i echilibrului societal (delicvena, criminalitatea, violena i omuciderile, abuzul de droguri i alcool, comportamentele autodestructive, abuzul fizic i sexual al minorilor, etc. sunt opera persoanelor cu trsturi dizarmonice). i nu n ultimul rnd, aceste persoane necesit msuri complexe de intervenie terapeutic. Diferite condiii psihiatrice ale acestor persoane (tulburrile depresive, boala bipolar, tulburare de panic, tulburare obsesiv-compulsiv, abuzul de substane), manifest un profil sczut de eficien la msurile farmacologice de tratament, prin necorelarea tulburrilor concomitente de personalitate (tulburrile de Ax II, n diagnosticul multiaxial al nozografiei americane), ce pot modifica att prognosticul, ct i evoluia i rspunsul terapeutic al condiiei psihiatrice, supraadugat structurii de personalitate subjiacente. Tulburrile de personalitate sunt grupate n trei categorii, n funcie de anumite particulariti mai generale, pe lng cele specifice, ce vor fi trecute n revist n cele ce urmeaz: Persoanele ciudate i excentrice n comportament ar constitui grupajul "A" (cluster A) al tulburrilor de personalitate: > tulburrile paranoide; > tulburrile schizoide; > tulburrile schizotipale.
'224

Grupajul "2?" (cluster B) ar avea un comportament dramatic, emoional i nefiresc, fiind constituit din: > tulburrile de tip antisocial, > tulburrile de tip borderline; > tulburrile de tip histrionic; > tulburrile de tip narcisic. Grupajul "C" (cluster C) ar fi caracterizat prin anxietate, team i toleran sczut la frustraii, fiind reprezentat de: > tulburrile evitante; > tulburrile dependente; > tulburrile de tip obsesiv-compulsive; > tulburri incluse ntr-o alt subcategorie nozologic - personalitatea pasiv-agresiv i personalitatea depresiv.

14. 1. ETIOLOGIE Factorii genetici Studiile cercettorilor americani, efectuate pe 15.000 perechi de gemeni, deja arhicunoscute prin exemplaritatea lor, demonstreaz convingtor aportul factorilor genetici n producerea tulburrilor de personalitate. La gemenii monozigotici, concordana pentru tulburrile de personalitate a fost de trei-patru ori mai mare ca cea observat la gemenii dizigotici. Chiar crescui i educai separat, gemenii monozigotici sunt aproape similari n predispoziiile lor pentru acest tip de patologie a personalitii. Rolul hormonilor n iniierea i susinerea comportamentelor agresive este cunoscut pe plan etiologic la primate, prin corelarea nivelelor de androgeni cu agresivitatea i comportamentul sexual, iar la oameni este demonstrat de non- supresia la dexametazon la personalitile borderline cu fenomene depresive concomitente. Persoanele cu nivele sczute de mono-amin-oxidaz plachetar sunt mai active i mai dinamice, n comparaie cu cele avnd nivele crescute de mono238

amin-oxidaz trombocitar. Nivelele de acid 5-Hidroxiindolacetic - metabolitul serotoninei - sunt sczute la persoanele cu tentative de suicid i comportamente impulsive i agresivitate manifest. Creterea serotoninei, cu ajutorul medicamentelor serotonergice de tipul Fluoxetinei, ar produce chiar i modificri ale anumitor trsturi de personalitate. Odat cu reducerea fenomenelor depresive, serotonina ar ameliora i alte fenomene neafective cum ar fi: impulsivitatea, ruminaiile obsesionale, senzitivitatea la rejet, tolerana la frustraie. Modificrile n sistemul serotoninic - ce ar prea implicat n medierea inhibiiei comportamentale - au fost constatate la un numr semnificativ de crescut de pacieni borderline i de tip antisocial. Personalitile schizotipale au prezentat, n perioadele de viraj psihotic, o cretere a activitii dopaminergiee. Neuroticismul ar fi influenat, dup unele cercetri foarte recente, de existena a dou alele ale unei gene implicate n sinteza unui transportor al serotoninei.

Tulburarea antisocial de personalitate, ca i tulburarea schizotipal ar avea o component genetic substanial, cu tot rolul important ca l-ar juca existena unor psihotraume n prima copilrie, legate de tratamentul brutal i abuzurile fizice i sexuale la care au fost expuse aceste persoane, mai ales din categoria celor cu comportamente antisociale. Factorii educaionali i de mediu ambiental Factorii educaionali i de mediu ambiental se traduc prin favorizarea producerii unor tulburri de personalitate, la cei crescui de mame hiperexigente, hiperprotective sau excesiv de anxioase (personalitate obsesional, pasiv- dependent sau evitant). Mediile culturale care ncurajeaz agresivitatea produc un numr mare de personaliti paranoide i antisociale. Copiii activi pot prea hiperactivi ntr-un spaiu de locuit limitat i supraaglomerat, n timp ce aceeai copii, ntr-un spaiu locuibil mai mare i cu spaii adiacente de recreare, se comport normal. Facto rii psih o din amici Freud consider c trsturile de personalitate sunt rezultanta unor fixaii, la una din stadiile de dezvoltare psihosexual. Astfel, persoanele cu caracter oral dezvolt trsturi caracteriaie pasive i dependente, din cauza fixaiei n stadiul oral, n care dependena fa de alii, pentru satisfacerea nevoilor alimentare, este dominant. Persoanele cu caracter anal sunt ncpnate, econome, hipercontiincioase din cauza luptei pentru controlul abilitii sfincteriene din faza anal a dezvoltrii psihosexuale. Wilhelm Reich creaz noiunea de armur caracterial pentru a defini
239

caracteristicile stilurilor defensive ale unei personaliti, care se protejeaz de impulsurile interne libidinale i anxietatea interpersonal din relaiile cu persoanele semnificative. nelegerea mecanismelor de defens a ego-ului, pe care le folosete cu predilecie o anumit personalitate, poate ajuta la definirea unui tip de personalitate, att n condiii de funcionare normal ct, mai ales, pentru recunoaterea tipului de patologie caracterial pe care o anumit personalitate o prezint. Astfel, personalitatea paranoid folosete cu precdere proiecia, n timp ce, personalitatea schizoid recurge la retragerea n sine. Cnd mecanismele de defens (de aprare) acioneaz efectiv, indivizii cu tulburri de personalitate i pot controla sentimentele de anxietate, depresie, mnie, team i alte stri de afect. Homeostazia lor intern este sinton, dei le creeaz dificulti reale n planul relaiilor cu alte persoane sau cu instane sociale de meninere a ordinii i echilibrului social. Principalul motiv al refuzului de a accepta tratamentul este incapacitatea lor de a realiza anormalitatea, att timp ct mecanismele lor de aprare le asigur o stare aparent de confort intern prin controlul cu orice pre al afectelor dezagreabile. Ei nu suport frustraiile i decepiile inerente vieii normale, recurgnd prin mecanisme de scurtcircuitare la evitarea confruntrii cu realitatea i deci, la acceptarea ei cu sim realist i al respectrii valorilor unanim acceptate de societate. Pentru a progresa n nelegerea producerii comportamentelor acestor personaliti aberante i n efortul corectiv de intervenie terapeutic, pentru ameliorarea funcionrii acestor persoane n ambientul lor social, psihiatrul trebuie s ptrund mai adnc n nelegerea acestor mecanisme de aprare, care perpetueaz funcionarea defectuoas a acestora n detrimentul adaptrii lor armonice la o

lume schimbtoare i mereu solicitant, necesitnd mecanisme suple de ajustare, singurele n msur s asigure o inserie social durabil, chiar cu preul disconfortului de moment. Dei, mecanismele acestor persoane sunt rigide, imuabile i impenetrabile, uneori exist un registru compotamental care face apel la mai multe mecanisme de defens. Registrul comportamental rigid, repetitiv, aproape steriotip al acestor persoane , face apel la anumite mecanisme de aprare - procese psihice incontiente care mpiedic materialul refulat i pulsiunile libidinale s devin contiente - i care pot fi nelese n sens generic, cu echivalarea semantic a expresiilor psihanalitice n coninuturi cognitiv-behaviorale, mai uzitate n psihiatria modern. Astfel, aceste mecanisme de aprare sunt la rndul lor mprite n:
240

 defense narcisice: re grei a; identificarea primitiv; proiecia; identificarea proiectiv. defense imature; acting-out; blocarea; introiecia; regresia; simbolizarea. defense nevrotice: deplasarea; disocierea; externalizarea; inhibiia; formare de reacii; regresia; sexualizarea. defense mature: altruismul; anticiparea; ascetismul; umorul; sublimarea; supresia. Psihopatul recurge mai frecvent la defense cu gratificare imediat i ajustare pe termen scurt i evit defensele de tip matur, care constituie un armistiiu pe termen lung ntre eu i super-eu cu satisfacerea nevoilor spiritual- umanizante ale generozitii i altruismului. Cele mai frecvent implicate mecanisme de aprare n tulburrile de personalitate sunt prezentate succint, n cele ce urmeaz. Negarea - este un mecanism de aprare prin care evenimentele reale, neconvenabile homeostaziei idilice a individului, sunt excluse (eliminate) din contiin, anihilate sau distorsionate prin modificarea semnificaiilor. Fantezia sau fantazarea - const n recurgerea la imaginarea unor situaii, evenimente i persoane, prin care incapacitatea de relaionare n existena real i gsete un refugiu temporar din calea anxietii provocat n confruntarea cu viaa real i oamenii reali care o populeaz. Disocierea - este un mecanism la care recurg mai ales personalitile histrionice i prin care afectele neplcute, generatoare de anxietate i disconfort, sunt nlocuite cu stri afective plcute acceptate de aceste persoane, vulnerabile de altfel i doritoare de a fi n centrul ateniei i al laudelor pentru caliti reale, dar mai ales inexistente. Izolarea - este un mecanism caracteristic pentru personalitile excesiv de ordonate, obsedate de detalii i de performane conforme cu reguli stricte, de la a cror abatere nu pot s se sustrag far anxietate i profund nemulumire. Proiecia - const n atribuire propriilor sentimente, intenii, suspiciuni, nerecunoscute ca atare, altor persoane, cu ntreaga doz de revolt pe care o presupune reacia fireasc a unui om nedreptit fa de acte de injustiie, lips de loialitate i gratitudine, ceea ce caracterizeaz n fond gndirea paranoic. Scindarea (Splitting) - explic modul de funciune al gndirii i comportamentelor ambivalene, n care ntregul este divizat n aproape toate situaiile, n pri fie numai "bune" sau numai "rele". Acest gndire dichotimic i extremist este folosit, ntr-o form extrem de bolnavul psihotic (mai ales schizofren), dar ea este n bun msur apanajul personalitii borderline, ce recurge deseori la "spliting" pentru a-i rezolva strile sale conflictuale (interne i externe). * Acting-out - nseamn i traducerea prin aciune a conflictelor i dorinelor incontiente cu scopul de a evita fie starea de afect dezagreabil, fie idea ce acompaniaz dorinele incontiente ce pun n micare declanarea acestui mecanism.

14. 2. CONSIDERAII GENERALE DE TRATAMENT Considerat mult vreme a fi o maladie incurabil, tulburarea de personalitate, prin prisma noilor abordri conceptuale, prezint noi perspective de abordare terapeutic, cu optimizarea anselor de
'228

inserie "armonic" ntr-o societate complex, tranzient (n sensul viitorologului Alvin Tofler) i subminat ea nsi de racilele dizarmoniei pe plan macrosocial. Impactul comportamentelor lor i incapacitatea lor de a funciona eficient, duce deseori, contrar conceptelor psihiatriei clasice de la nceputul secolului, la suferin, anxietate i depresie. Pe de alt parte, tulburrile caracteriale sunt factori majori de risc pentru alte mbolnviri psihiatrice. Persoanele cu tulburri caracteriale nu recurg n exclusivitate la deferise de tip alloplastic (modificarea mediului i a altor persoane, n sensul dorit de personalitile dizarmonice), ceea ce rmne rezervat personalitilor antisociale (disociale), borderline, schizotipale, schizoide, n timp ce alte personaliti pot avea acces la deferise autoplastice, n care exist un nceput de raionalizare, n care persoana are tendina s intre n raporturi rezonabile cu ambiana, neduse la bun sfrit din lipsa resurselor moral-volitive ale acestor personaliti. Primul demers terapeutic optimist, l-au fcut psihanalitii prin introducerea n terapie a analizei caracteriale i a mecanismelor de defens {aprare), imaginat de Wilhelm Reich (1949) i n care accentul cade pe analizarea opoziiei l nvare i tendina la confruntare negativist, ce o au dizarmonieii n faa logicii realitii. Experiena terapiei de grup, introdus de Maxwell Jones (1953), a reuit valorificarea unor tendine patologice a personalitilor dizarmonice (opoziia, eschiva i confruntarea negativist), care n contextul grupului terapeutic, format din pacieni cu propriile lor probleme nerezolvate, constituie un anturaj terapeutic ce stimuleaz feedback-ul i sancioneaz, prin presiunea opiniei de grup, recurgerea la mecanisme i soluii nerealiste, consecina fiind acceptarea confruntrii cu realitatea, aa cum este ea! (pleonasm intenionat de autor). In cazul terapiei de grup foarte benefice pentru dizarmonic, prin dinamica de interaciune a opiniilor membrilor grupului se are h vedere modelarea
242

comportamentelor maladaptive ale acestor personaliti, prin transformarea lor din ego-sintonice n ego-distonice, fa de care pacientul ncepe s se distaneze, realiznd anomalia i aberaia din actele lor comportamentale. Din acest moment intr n aciune eu! moral, sau echivalenele corective, nc 111 stadiu rudimentar, ale acestei instane din super-ego-ul individual. Printr-o culpabilizare bine dozat, chiar cu riscul unei decompensri depresive, inute sub control, se poate ajunge la acelai rezultat, fie prin terapie individual, dar mai ales printr-o reuit terapie de grup. Acesta este marele merit al "comunitii terapeutice " - o form complex de terapie, ce mbin principiile socio-terapiei, terapiei analitice i terapiei cognitiv-behaviorale. Terapiile de cuplu i cu famiile dizarmonicilor pot folosi n mod realist i constructiv unele pattern-uri interpersonale distorsionate de comportament, care prin complementaritate ar putea duce la o funcionare mai bun a cuplului. Astfel, o personalitate dependent poate s nceap s funcioneze normal i eficient, n tandem cu un partener autoritar i dominant. Cei doi membrii ai cuplului obin accepiunea reciproc, a unor comportamente luate separat ca fiind dizarmonice, ceea ce i ajut s funcioneze mai bine mpreun i pe pian social i ocupaional. Terapia, n acest caz, vizeaz facilitarea nelegerii caracterului benefic al unui tip de comportament, ntr-un anumit context (familial) i aspectul maladaptiv al aceluiai tip de comportament, ntr-un alt context (social). Terapia cognitiv-comportamental vine s mplineasc optimismul nostru terapeutic, n opoziie cu nihilismul tradiional al psihiatrilor de nceput de secol, care considerau dizarmonia de personalitate ca o boal iremediabil incurabil.

Farmacoterapia Farmacoterapia tulburrilor de personalitate aduce un prinos terapeutic, folosind markerii dimensiunilor biologice ale acestui tip de psihopatologie, cu rspunsuri promitoare, ale medicaiei serotonergice i neuroleptice moderne, pe anumii vectori a personalitilor n dificultate (impulsivitate, agresivitate, depresii, triri psihotice etc.). 14.3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE Acceptnd cu dificultate lipsa unei ideologii bine definite, n sensul tulburrilor cu ageni cauzali identificabili prin mijloace accesibile nelegerii patogeniei bolii, vom trece la adoptarea celei mai didactice i eclectice clasificri a tulburrilor de personalitate, nainte de a trece la descrierea sumar i succint a acestora, cu scurte adnotri specifice de ordin terapeutic, de cele mai adeseori psihoterapeutic i psihanalitic. Dintre cele dou mari nozologii valabile n psihiatria contemporan vom
243

adopta sistemul clasificator american (DSM-IV) cu completarea adus de sistemul clasificator internaional (ICD-10). Astfel vom trece n revist, dup G. Ionescu urmtoarele categorii de tulburri de personalitate: A. Tulburrile de personalitate general validate > Tulburarea paranoid a personalitii; > Tulburarea schizoid a personalitii; > Tulburarea disocial a personalitii; > Tulburarea borderline a personalitii; > Tulburarea histrionic a personalitii; > Tulburarea anxioas (evitant) a personalitii; > Tulburarea anankast (obsesiv-compulsiv) a personalitii; > Tulburarea dependent a personalitii. Aceste tulburri de personalitate sunt recunoscute de ambele sisteme clasificatorii. B. Tulburri de personalitate parial validate > Tulburarea schizotipal a personalitii; > Tulburarea narcisic a personalitii; Acestea dou sunt recunoscute doar de nozologia american (DSM-IV). > Tulburarea emoional instabil a personalitii, recunoscut doar de nozologia internaional ICD-10. C. Tulburri de personalitate n curs de validare Acest termen generic este folosit cu mult inspiraie de G. Ionescu, echivalnd cu ceea ce n DSM-IV este menionat sub apostila de tulburare de personalitate nc nespecificat. Vom trece succint n revist cteva din aceste entiti. > Tulburarea pasiv-agresiv; > Tulburarea depresiv a personalitii.

D. Tulburri de personalitate controversate > Schimbarea persistent a personalitii dup o trire catastrofal; > Schimbarea dup o boal psihic. E. Tulburri de personalitate nevalidate > Tulburarea defetist; > Tulburarea sadic. F, Tulburri de personalitate nemenionate n actuala clasificare > Modificarea de personalitate datorit unei modificri organice.
244

14. 3. 1. TULBURAREA PARANOIDA PERSONALITII Trsturile distinctive ale acestei personaliti sunt: suspiciozitatea excesiv i nencrederea n ali oameni, exprimat printr-o tendin dominant, pervaziv, de a interpreta aciunile altor persoane ca acte deliberate, ru intenionate, batjocoritoare, dispreuitoare, amenintoare i decepionante la adresa lor. Din rndul acestor personaliti se recruteaz fanaticii, justiiarii, litiganii, politicienii cu aspiraii mesianice, soii excesiv de geloi etc. Acetia sunt nencreztori n loialitatea, credibilitatea celor cu care vin n contact, ntr-un fel sau altul, manifestnd o nejustificat team de comploturi, de trdare, infidelitate i diverse acte ostile, prin interpretarea specific-prevalenial a celor mai banale i insignifiante gesturi i intenii ale acestor persoane. Pot face episodic complicaii psihotice ca rspuns la situaiile de stres. De asemenea, personalitatea paranoid este considerat ca un factor predispozant la tulburrile delirante de tip paranoid (etap prepsihotic a tulburrilor delirante propriu-zise). Paranoidul (paranoicul cu o conotaie similar), manifest o rezerv i o distan, care-1 determin s rezoneze afectiv cu persoanele din ambientul social ntr-un registru afectiv redus, sczut, aparent raional i stoic sau chiar dispreuitor i ostil. Clieul paranoicului suspicios, izolat n carapacea urzelilor sale ranchiunoase, pregtit s se rzbune pentru prejudiciile aduse persoanei sale, este prea simplist i n consecin, nu se suprapune peste ntreaga gam de conduite paranoice. Ca ntr-un scenariu de delir indus, n care paranoicul este personajul central i evident "inductor", el poate mobiliza persoane sau grupuri de deviai ai unei mistici religioase sectante sau ideologii extremiste, dovedind "charism" i mare for de inducie, cu abiliti poteniale de fascinare a unor mase mari de oameni. Pe fundalul supraevalurii i supraestimrii de sine, dublat de un anumit nivel de inteligen i chiar abiliti de viclenie i perfidie, paranoicul poate nutri planuri megalomane de omnipoten sau chiar valene mesianice, viznd s ajung un lider providenial, cu puteri discreionare. Este momentul de viraj n paranoia psihotic, ceea ce o dovedete viaa de toate zilele. Istoria a dovedit-o de mai multe ori i chiar n acest secol, oferind personaliti paranoice, care au influenat n mod nefast destinele unor mase de oameni, popoare i chiar echilibrul forelor planetare, cu consecine durabile n timp (vezi Erich Fromm-The anatomy of human destructivness-cu biografiile psihanalizate ale lui Hitler, Himler, Stalin). Paranoicul, din nevoia de a fi recunoscut, stimat, preuit n anumite conjuncturi, pe care le percepe cu mare abilitate n funcie de nivelul dotrii sale cognitive, i mobilizeaz energiile personale pentru a duce o lupt pe care el i-o imagineaz providenial, dar totdeauna n esena sa subordonat egocentrismului su nemsurat i urii, ce provine din atribuirea proiectiv a insucceselor sale personale - altora. Acest tip de paranoic se angajeaz ntr-o adevrat lupt (cruciad), pe care Kurt Schneider o denumete "paranoia luptei" ("Kempf paranoia") i pe care o posed mai ales fanaticii de toate speele reprezentnd ideologii extremiste i folosind trsturi de rigoare logic, for persuasiv i for de inducie sugestiv. Am insistat mai mult asupra acestei categorii de tulburare a personalitii, deoarece tulburarea este destul de frecvent ntlnit n practic (0,5-2,5 % din populaia general) i mai ales pentru malignitatea manifestrilor lor antisociale. Unii autori sunt nclinai de a ncadra i aceast categorie nozologic n categoria personalitilor disociale.
'232

Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: tulburarea delirant - care este apanajul acestei personaliti i care poate evolua pe acest fundal de personalitate, constituind frecvent o prelungire n plan psihotic a acestei personaliti; schizofrenia paranoid - care prezint ideaie delirant sistematizat i nesistematizat, bizar, flagrant ilogic; tulburarea depresiv cu manifestri psihotice; tulburarea de personalitate histrionic - la care demonstrabilitatea i sugestibilitatea sunt n prim plan; tulburarea de personalitate borderline caracterizat prin fenomene tumultoase, stri depresive, afectivitate mai ampl cu tendine depresive; tulburarea de personalitate schizoid - caracterizat prin excentricitate, ciudenie, irttroversie, izolare. Tratament Tratamentul de elecie este abordarea psihologic. Punctele sensibile ale pacientului sUnt lipsa de ncredere, toleran sczut la apropiere, intimitate afectiv. Trebuie evitate n timpul terapiei, tentativele de apropiere cordial i excesiv familiaritate. explorrile analitice de profunzime ale nevoilor de dependen, preocupri sexuale, pentru a nu spori nencrederea i reaciile violente de respingere din partea pacientului. terapia de grup, din cauza perceperii sale ca o manevr prea intruziv.

'233

n general se cere calm, tact i pruden n abordarea terapeutic 14. 3. 2. TULBURAREA SCHIZOID A PERSONALITII Este definit prin: rceal emoional, detaare, indiferen i tendin de izolare; sociabilitate foarte redus, aproape inexistent; evitarea raporturilor inter-umane afective i intime, preferin pentru activiti solitare (lectur, audiii muzicale); performane profesionale bune, n activiti care exclud interrelaionarea uman (DSM-IV). Bleuler a denumit-o "schizodie" i Koch (1910) - "personalitate nchis n sine - patologic", iar Kraepelm - "personalitate autistic". Etiologie Studii genetice confirm o legtur de asociere cu schizofrenia, pentru care ar constitui o structur de personalitate predispozant. Cu personalitatea schizotipal ar exista de asemenea o nrudire genetic. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: personalitatea schizotipal cu care mprtete caracteristicile de izolare social i expresie emoional redus sau absent, dar este lipsit de tulburrile cognitive i perceptuale specifice acestei tulburri. personalitatea evitant, care i dorete relaii cu ceilali semeni, dar le evit din cauza temerii de a fi rejetat, n timp ce personalitatea schizoid nu manifest nici un interes n dezvoltarea de relaii cu ceilali semeni umani. Tratament Persoanele cu tulburare schizoid de personalitate nu sunt interesate n a obine ajutor psihiatric sau psihologic de specialitate, ca i personalitile schizotipale. Intervenia, ntr-o situaie de criz sau de conflict impus de o situaie venit din exterior, poate facilita stabilirea unui contact terapeutic ca prim modalitate de deschidere. Construirea unei aliane terapeutice se face gradual i n limitele de suportabilitate a unei experiene interumane. Se evit interpretrile i confruntrile de tip analitic prea intruzive. Se pot practica tentative de apropiere prin eventuale preocupri artistice care pot constitui un punct comun de comunicare (muzic, arte plastice, literatur). n continuare se poate tenta construirea unei relaii terapeutice. Terapia medicamentoas se impune numai n cazul unei comorbiditi cu
247

alt boal psihic (schizofrenie, depresie, stare de criz generat de situaii intempestive). 14. 3. 3. TULBURAREA ANTISOCIAL A PERSONALITII (DSM-IV) sau TULBURAREA D1 SOCIAL (ICD-10) Istoricul definiiei acestui concept ncepe cu Pritchard (1835), care sub termenul de "moral insanity" definete o categorie de indivizi, cu repetate conduite imorale, care sunt imputabile unei boli
psihice a instanelor de cenzur moral, am aduga noi, completnd un cadru nozologie caracteri zat printr-un "pattern pervaziv de comportamente antisociale, n dispreul i desconsiderarea oricror

drepturi ale altor persoane - corespunznd unei incapaciti de a se conforma normelor sociale" (Gunderson). Aceste persoane comit o sumedenie de acte ilegale, reprobabile, ndreptate mpotriva intereselor, drepturilor, demnitii altor persoane, far o urm de regret, pentru rul ce-1 cauzeaz repetitiv i far a nva din experienele trecute. Nu cunosc sentimente de cruare sau de vinovie, pot n schimb disimula excelent, mai ales dac au un anumit nivel intelectual. Inteniile lor malefice sunt ndreptate mpotriva anumitor persoane sub masca unor comportamente conforme cu normele societii n care i desfoar existena. Pot avea arm, charism, pe care le folosesc cu mult abilitate pentru a seduce, nela i exploata cinstea i naivitatea unor persoane de bun credin, n dorina lor de a-i realiza scopurile far nici un scrupul. n general, manifest o total indiferenfa de suferinele morale i fizice ce decurg din faptele lor. Unii ncercnd o adevrat plcere sadic prin durerile i distrugerile fizice i morale ce decurg din actele lor premeditate i calculate la rece. Dei tulburarea de personalitate antisocial este cotat ca o boal psihic, responsabilitatea fa de actele ce le comit este conservat n totalitate, n plan juridic. Tulburarea antisocial a personalitii este precedat de tulburri de comportament la vrsta copilriei i n adolescen, astfel nct se realizeaz o continuitate de conduite nocive i contrare normelor morale. Etiologie Exist o predispoziie genetic pentru acest tip de tulburare, dar importana unor trsturi nespecifice ca impulsivitatea, ostilitatea, violena, se nva n perioada formativ a copilriei de la membrii familiei, ce dezvolt comportamente de abuz fizic i sexual asupra lor n aceast perioad a nceputului de via social. La rndul lor, tinerii devenii aduli prezint comportamentele acestui tip de tulburare a personalitii, contribuind la creterea criminalitii i delicventei, ce are ca urmare msurile coercitive cu care societatea se apr de aceti indivizi. Circa 50 % din cei ncarcerai n penitenciare se recruteaz din aceast categorie. Comorbiditile cu risc crescut sunt: abuzul de substane i dependena, tulburri depresiv-anxioase intricate, tulburarea de control a impulsurilor, existena concomitent a tulburrilor de personalitate de tip narcisic, borderline i histrionice. Tratament Proasta reputaie de incurabilitate i incorigibilitate ce o au aceti pacieni face inutile interveniile terapeutice uzuale. In condiii de riguroas disciplin, impuse de fore coercitive (nchisori, tabere militare), terapiile cognitiv-comportamentale au optimizat perspectiva de socializare a acestor pacieni prin iniierea unor preocupri introspective i depresive ca un nceput de construire a unui eu moral i al unor porniri altruiste. Reuita construirii unei aliane terapeutice este un semn de bun augur. O dat cu avansarea n vrst i scderea biotonusului vital, dar i prin lungul istoric de eecuri i puniiuni, unii pacieni cu tulburare antisocial i schimb mecanismele de interrelaionare social.
'235

14. 3. 4. TULBURAREA BORDERLINEA PERSONALITII Acceptat de nozografia internaional ICD-10 i lansat de nozografia american ncepnd cu DSM-III - acest concept de structur a personalitii este, mai curnd, o form atipic de depresie, dect o form atipic de schizofrenie. Situat la grania a trei arii nozografice diferite (nevroza, psihoza, psihopatia), s-a impus treptat cu toate aparentele inadvertene ale nceputului. Este un concept cuprinztor i bine adaptat unei realiti clinice complexe, cu multe ntreptrunderi i nencadrri n granie nozologice riguroase. Nu este un concept "passepartout", cum nedrept i-a fost acordat acest apelativ de unii autori francofoni, el fiind, oricum, o tulburare major de personalitate la "grani " cu depresia i psihoza schizoform. Se nregistreaz deficiene n metabolismul serotoninei, printr-o dereglare a unui transportor specific al acestui neurotransmitor, care s-ar corela n plan clinic cu depresia, disforia, impulsivitatea (Gunderson). Psihanalitic se constat o frecven a abandonului maternal n plan afectiv, emoional i al nevoilor de ncredere (basic trust), ale copilului n perioada de vrst 2-3 ani, care genereaz mnie, revolt i ur de sine, ceea ce duce la incapacitatea unor investiii afective i relaionale stabile la vrsta adult.

Tabloul clinic Teama de separare i abandon marcheaz hotrtor relaiile interpersonale, cu investiii de ncredere, afectivitate nelimitat, dar oscilnd ntre cei doi poli ai extremelor. Dichotimizarea oamenilor n ri i buni ar corespunde n plan psihanalitic cu dichotomizarea prilor (bune i rele) din care se compune personalitatea n ambivalena dezvoltrii ontogenetice ntr-un anumit stadiu al dezvoltrii persoanei (Melanie Klein). Nesatisfacera nevoilor sale nerealiste, polarizate spre o sursa idealizat de gratificaie, produce o inversare rapida a investiiilor pozitive n opusul acestora i cum e firesc, perceperea binefctorului ca un persecutor malefic (splitting). Orice separare sau doar evocarea unei asemenea intenii este perceput ca un act de trdare i abandon care declaneaz stri de mare agresivitate i violen. Pentru minimalizarea anxietii de separare, poate recurge la comportamente autodestructive sau heterodestructive ceea ce ar explica comporatmentele depresive i suicidare pe de o parte i comportamentele agresive sau chiar antisociale, pe de alt parte. Se creeaz fisuri grave n imaginea de sine i perturbri ale sentimentului de identitate. Tratament Dificultile de relaionare cu oamenii n general i cu persoanele semnificative mai ales, sunt reeditate i n relaia cu terapeutul. Deoarece sunt pacieni dificili, exist riscul unor intense reacii contratransfereniale. Trsturile temperamentale beneficiaz de terapie farmacologic, care nu poate produce modificri n structurile conceptuale ale caracterului, mai accesibile coreciei psihoterapice, mai ales, prin tehnici comportamentale. In alctuirea personalitii, extremele temperamentale ca i trsturile caracteriale imature se trateaz optim, simultan prin terapie combinat farmacologic i psihoterapeutic.
'236

Terapia farmacologic Mai mult ca n alte tipuri de tulburare a personalitii, terapia farmacologic este la fel de important ca i psihoterapia n cazul tulburrii borderline. Ea comport dou obiective: fie c este cauzal viznd corectarea dispoziiilor neurobiologice, ce stau la baza trsturilor deviante, fie este simptomatic, orientat spre corectarea comportamentelor int sau a simptomelor int, care sunt nespecifice. Cele patru trsturi temperamentale, ca i n cazul altor tulburri de personalitate (evitarea pericolelor, cutarea noului, dependena de recompens i persistena), sunt asociate cu cele patru emoii fundamentale (frica, revolta-mnia, ataamentul i controlul) i ar reflecta diferenele individuale de vulnerabilitate biologic, n funcie de activarea i interacionarea sistemelor de neurotransmitori fie ei serotonergici, dopaminergici, adrenergici etc. nelegerea acestui mod de interacionare i condiionare ntre substratul biologic i modul de exprimare a comportamentelor diverse, de la normal la patologic, ar permite o mai bun adecvare a tratamentelor biologice de care dispune psihiatria actualmente. Farmacoterapia rmne nc o form de terapie nespecific, ce se adreseaz celor patru mnunchiuri de simptome ce stau la baza tulburrilor de personalitate, inclusiv a celor ntlnite n tulburarea bordeline a personalitii: agresivitatea i discontrolul comportamentelor, simptomele afective i discontrolul afectelor, anxietatea i distorsiunile cognitiv perceptuale. Comportamentele impulsiv-agresive ar fi modulate benefic de srurile de litiu n asociere cu anticonvulsivantele de tip carbamazepin, valproat (Depakine). Impulsivitatea exprimat n mod dramatic prin acte auto-destructive i atacuri raptice asupra altor persoane ar fi modulate cu utilitate terapeutic prin folosirea inhibitorilor recaptrii serotoninei (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina), care odat cu efectul corectiv, asupra impulsivitii i strilor depresive de variate intensiti, ar aciona nonspecific asupra labilitii afective, a senzitivitii la rejet, impulsivitii oarbe, nediscriminate, automutilrilor. IMAO, de asemeni (Parnate-tranilcipramina), ar aciona benefic asupra anxietii somatice, ostilitii i agresivitii destructive. Se recomand pruden la benzodiazepine care ar avea efecte dezinhibitorii asupra manifestrilor de violen. Instabilitatea emoional i alternrile brute de dispoziie ar rspunde bine la cabamazepin, litiu sau valproat. Antidepresivele triciclice ar putea accentua impulsivitatea i dezinhiba comportamentele agresive, mai ales, la personalitile borderline cu stri depresive i stri disforice, prin efectul de stimulare catecolaminic sub efectul triciclicelor (Amitriptilina). Detaarea emoional, ca i tendinele de izolare social s-ar preta mai bine la terapia cu antagonitii serotonin-dopaminergici (Zyprexa, Rispolept, Quetiapina), cu risc sczut de producere a unor efecte extrapiramidale i implicit de mpietare a complianej, cu consecine serioase asupra alianei terapeutice stabilite cu dificultate, ntre terapeut i pacient. Doze mici de neuroleptic, cum ar fi Haloperidolul, ar avea efecte stabilizatoare asupra dispoziiei. Alte neuroleptice, de generaie veche, cum ar fi
251

Trifluoperazina ar aciona eficient n doze mici asupra suicidalitii prin reducerea depresiei, anxietii i senzitivitii la rejet, iar Flupentixolul-dept ar ameliora comportamentele parasuicidare recurente prin efecte nespecifice i nicidecum prin influenarea simptomelor de nucleu a depresiei.

Foarte recent, Effexor (Venlafaxina) - blocant al recaptrii concomitente serotonergice i noradrenergice a demonstrat o amelioare simptomatic global a strii acestor pacieni, validabil pe Symptom Check List - 90, dup 12 sptmni de tratament, cu doze de aproximativ 400 mg/zi. Anxietatea a putut fi ameliorat cu inhibitori specifici ai recaptrii serotoninei de tip agonist al receptorilor 5 - HT|A (Buspirona) i inhibitori mixti ai recaptrii serotoninei acionnd pe receptorii 5 - HTic i 5 - HT2 (Nefazodona - Serzon). Benzodiazepinele trebuie folosite cu pruden, deoarece pe lng efectul nonspecific de reducere a anxietii i a tulburrilor de somn pot genera prin efecte de dezinhibiie, comportamente de severitate maxim Psihoterapia Abordarea umanist, prin stimularea autodirecfionrii i a spiritului de cooperare, ajut pacientul borderline s nzuiasc spre o maturizare personal i social sub forma unui individualism altruist. Reducerea simptomelor i mbuntirea comunicrii i funcionrii sociale sunt egal de importante i i ajut pe aceti pacieni s beneficieze de pe urma combinaiilor terapeutice, care in cont mai puin de orientarea doctrinal a unei anumite coli de gndire psihiatric, dect de interesul pacientului de a transforma limpezirile consecutive unor cure intensive de terapie psihodinamic (analitic), n rezultatele concrete ale unor modificri de comportament, n spiritul terapiilor cognitiv-comportamentale folosite n aceast viziune eclectic - caracteristic noii orientri a colii americane de psihiatrie (psihoterapia integrativ-eclectic). Se realizeaz astfel o sintez eclectic i o sintez teoretic (integrativ) de diferite orientri. Scopul este o supl adaptare a pacientului borderline, n care terapeutul trebuie s pstreze iniiativa meninndu-se activ, dar nu intruziv, apt s recurg i la confruntri de nalt tensiune, modulat dup situaie, ceea ce realizeaz un important instrument terapeutic -presingul terapeutic. Mesajul central al acestui tip de abordare este: "s faci ceva cu pacientul, i nicidecum s faci ceva pentru pacient", deoarece borderline-ul are concomitene paradoxale de triri de grandiozitate i inferioritate, cu riscul descrcrii unor furtuni afective de nalt tensiune emoional - ca rezultat al mecanismelor de defens de tip "splitting". Se pot practica n acest spirit eclectic, mai sus menionat, elemente de psihoterapie dinamic, combinate cu terapia comportamental, terapie cognitiv, n care terapeutul trebuie s stpneasc cu mult flexibilitate i fermitate toate
252

tehnicile menite s ajute la depirea momentelor critice ca i meninerea constant a bunelor rezultate dobndite la un moment dat. Terapia de suport este foarte important n iniierea legturii terapeutului cu pacientul, n susinerea ncrederii reciproce i a contractului tacit, care implic respectarea unor reguli de conduit, foarte importante n construirea unei bune relaii terapeutice (Otto Kernberg). Personalitile borderline, netratate, au tendina s se stabilizeze n timp, cu preul ns al unei "disjuncii interpersonale i vocaionale" (G. lonescu, 1997). Acelai autor considera un criteriu obiectiv al maturizrii i al invalidrii funcionale, capacitatea lor de a-i rezolva n mod matur i responsabil statutul lor marital. Prognostic Prognosticul vizeaz evoluia n timp a acestor pacieni, care n adolescen prezint un mare polimorfism simptomatic, uneori i viraje psihotice, iar pe msura trecerii timpului, prezint unele decompensri depresive, pn cnd - la cazurile necompliante cu comorbiditi de tip toxicoman ajung la o stare de stabilitate relativ.

14. 3. S. TULBURAREA HISTRIONIC A PERSONALITII Dup DSM-IV, caracteristica acestei personaliti este o emoionalitate excesiv, labil i foarte plastic, dublat de o nevoie de a polariza atenia i interesul celorlali. Interaciunea cu alte persoane pstreaz tendina de erotizare i provocare seductiv, excesiv i inadecvat. Prezint tendine exagerate de dramatizare i teatralizare a celor mai banale situaii. Sugestibilitatea excesiv i face s prezinte mari fluctuaii emoionale legate de prezena unor persoane sau mprejurri. Par nzestrai cu o afectivitate bogat, dar n fond sunt lipsii de consistena sentimentelor, fiind absorbii de scoaterea n valoare a calitilor de care dispun sau pe care le pot simula. Comportamentele seductive nu vizeaz finalizare sexual, femeile fiind de multe ori frigide, iar brbaii cu tulburri de dinamic sexual. Caracterul extrovert i sociabilitatea sunt de suprafa, aceste persoane fiind incapabile de prietenie autentic, de generozitate i altruism, egofilia lor mpiedicndu-i s caute i/sau s gseasc autenticul n ceilali. Diagnostic diferenial n primul rnd cu personalitatea borderline, la care poate coexista i aceast tulburare de personalitate; tulburarea de somatizare poate s apar cu frecven mare Ia acest tip de personalitate; exist frecvent decompensri disociativ-conversive, care diversific tabloul clinic pentru diagnosticul diferenial, n anumite maladii somatice de diverse graviti i etiologii; trebuie menionat posibila comorbiditate cu: > toxicomaniile, > alcoolismul, > tulburarea depresiv major - realiznd n acest din urm caz tablouri istero-depresive, deloc de subestimat sub aspectul severitii i care par a rspunde mai favorabil terapiei cu IMAO (Parnate - tranilcipramina). nu trebuie subestimat antajul suicidar, existnd risc vital major. Evoluie
'239

n dorina lor de a obine atenia altor persoane i n cutarea senzaiilor, ieite din comunul banalului cotidian, pot intra n conflict cu legea sau pot aluneca pe panta promiscuitii sau a comiterii unor acte sancionate de iege (delicven, abuz de droguri). Tratament Efortul psihoterapeutic are ca obiectiv contientizarea sentimentelor i a concepiilor despre via, reale i nu imaginate dup un scenariu ficionar. Farmacoterapia este adjuvant psihoterapiilor (inclusiv a celor analitice), prin tratarea simptomelor somatice, a depresiei i a anxietii de acompaniament, precum i a strilor de derealizare i iluzionare, cu medicaia antipsihotic adecvat, n doze moderate.

14. 3. 6. TULBURAREA ANXIOAS A PERSONALITII (ICD-10) sau TULBURAREA EVITANTA PERSONALITII (DSM-IV) Aceste persoane sufer de: timiditate excesiv, evitarea relaiilor interpersonale, excesiv hipersenzitivitate la evalurile negative, izolare social, inhibiie social, sentimente de inferioritate. Prevalena este cuprins ntre 1 -10 % din populaia general. Aceste personaliti prezint un risc crescut pentru comorbiditi, pentru tulburri depresive i anxioase (n special fobia social-tipul "complex " generalizat). Se pot intrica concomitent i cu alte tulburri de personalitate: schizotipal, dependent, paranoid, borderline. Dominant este sentimentul de inferioritate, care l face s evite contactele sociale, iar teama de respingere l nfrneaz de la activitile care i-ar permite o valorizare superioar i o afirmare conform aptitudinilor reale. Diagnostic diferenial este foarte greu de realizat cu personalitatea dependent, cu care seamn n bun msur, caracteristica acesteia din urm fiind dependena necondiionat i incapacitatea asumrii unor decizii. de fobia social diferenierea este i mai greu de realizat, unii autori considerndu-le tulburri similare. In fobia social pacienii evit mai degrab situaii specifice, dect contacte interpersonale. de tulburarea paranoid a personalitii se distinge prin tendina de a nu iei n eviden din cauza evalurilor prin prisma sentimentului de inferioritate, n timp ce paranoizii, interpretnd n mod specific i nereal atitudinile celorlali, manifest suspiciozitate, agresivitate, chiar spirit belicos. personalitatea schizoid nu-i dorete relaia social pe care anxiosul o evit din timiditate, dorindu-i apropierea fireasc de alte fiine umane.

'240

Tratament Tratamentul este n special psihoterapie (terapii individuale, psihanalitice, cognitiv-comportamentale, suportive). Terapia de grup faciliteaz o mai bun integrare social i nlturarea temerilor nejustificate de reject. Antrenarea (nvarea) autoafirmrii ("seif- assertiuness"), const n nvarea unor tehnici de comunicare fireasc cu semenii, fr barierele stnjenitoare create de timiditatea excesiv a acestora. Terapia psihofarmacologic se adreseaz complicaiilor comorbide de tipul depresie, anxietate i toxicomanie.

14. 3. 7. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA PERSONALITII (DSM-IV) SA UANANKAST (ICD-10) Caracteristicile acestei personaliti sunt: > spiritul excesiv de ordine: > rigurozitate; > perfecionismul; > meticulozitatea duse aproape pn la absurd. Exigena lor n executarea i controlul atribuiilor profesionale este proverbial, situndu-i printre cei mai eficieni profesionaliti. "Typus melancolicus" descris de Tellenbach este mai degrab o personalitate psihastenic cu trsturi obsesionale marcate, dei considerat ca o personalitate melancoliform, prin strnsa legtur de succesiune n timp cu depresia pe care o preced, n accepiunea autorilor germani din anturajul lui Pertilowitsch. Confruntarea cu situaiile noi i pun n mare dificultate, din cauza indeciziei, rigiditii, inflexibilitii lor i a incapacitii de a face compromisuri. Principialitatea lor mascheaz teama de schimbare, care ar duce la modificarea patternului rigid de norme de conduit, fapt care, ar presupune o capacitate de anticipare i improvizare a unor soluii noi, mai redus ca la celelalte persoane normale. Sunt predispui riscului de a face decompensri depresive majore, tulburri anxioase i tulburri obsesiv-compulsive. Diagnostic diferenial * este foarte dificil de realizat ntre tulburarea obsesiv-compulsiv de personalitate i "nevroza " obsesiv-compulsiv, ca tulburare din cadrul tulburrilor anxioase. Depistarea unei hiperactiviti a sistemului serotonergic, legat de substratul biochimic al anxietii, a avansat ipoteza conform creia obsesiile i compulsiile sunt mecanisme psihologice i comportamentale de contracarare a anxietii. nu trebuie omise din diagnosticul diferenial tulburrile de personalitate narcisic, schizoi i dissocial. Tratament Psihoterapia individual de tip Rogersian (non-directiv) ar fi terapia de elecie pentru aceast categorie de pacieni. Terapia comportamental combinat cu elemente de terapie cognitiv ar avea indicaie n cazurile bine selectate. '241

Psihofarmacologia folosete cu bune rezultate clonazepamul, clomipramina, fluoxetina.

14. 3. 8. TULBURAREA DEPENDENT A PERSONALITII La persoanele cu tulburare dependent a personalitii exist o nevoie excesiv de a fi protejai i ocrotii de alte persoane, fa de care dezvolt comportamente de subordonare i aderen total, n ciuda faptului c au toate abilitile fizice i intelectuale de a duce la ndeplinire activitile curente. Nencrederea n forele proprii, subestimarea capacitilor personale i determin s caute n alte persoane, pe care le valorizeaz la cote foarte nalte fora motivaional a iniierii unor aciuni, a lurii unor decizii i a asumrii unor responsabiliti, atribuite n totalitate forei i puterii caracteriale a persoanei fa de care se simt dependeni i ocrotii. Stima de sine sczut i ndoiala n forele proprii, i duc la evitarea poziiilor de responsabilitate. Dac relaia de dependen nceteaz dintr-un motiv sau altul, ei se simt neajutorai i dezndjduii, pn la gsirea, de multe ori nu totdeauna inspirat i corespunztoare intereselor personale, a unei persoane cu care s refac aceast ecuklie relaional de dependen, nu rareori detrimental intereselor personale. ., ... TT DSM-lfpun accentul pe:^. ei'.u.iiic JOI.ai; -4--5.. < .i... ^*VOM , dificultatea luam deciziilor curente; lipsa de opinii personale; teama de contrazicere i rejet; teama de a iniia proiecte personale din lips de ncredere n forele proprii; teama de singurtate din cauza nencrederii n posibilitile de a-i purta singuri de grij. Ar reprezenta circa 0,5 % din totalul tulburrilor de personalitate. Etiologic Printre factorii incriminai n etiologie ar fi anxietatea de separare la vrsta copilriei sau bolile somatice cu evoluie ndelungat. Diagnostic diferenial n primul rnd cu alte tulburri de personalitate, cum ar fi: > tulburarea evitant de personalitate, n care exist tendina de evitare a regulilor sociale; > tulburarea histrionic de personalitate, n care predomin nevoia de a se plasa n centrul ateniei publice; > tulburarea borderline de personalitate, n care exist instabilitate i impulsivitate. alt entitate ce trebuie difereniat este tulburarea de panic cu agorafobie, unde persoanele afectate de boal recurg la alte persoane pentru a lupta cu anxietatea. Evoluie Evoluia este de lung durat, dar cil anse bune de recuperare, cnd se satisfac nevoile de securizare i ocrotire. Tratament Psihoterapia este tratamentul de baz. Tehnicile psihanalitice, de training asertiv, de terapie comportamental; de terapie familial i de grup ncearc s stimuleze tendinele de independen,
'242

autonomie i ncredere de sine. Nevoile de dependen trebuie explorate cu atenie i cu mult tact realizat sevrajul relaional, mai ales n cazul unei relaii de dependen cu o persoan cu O net configuraie patologic.

14. 3. 9. TULBURAREA SCHIZOTPAL A PERSONALITII Termenul de schizotip (schizotipal) este folosit pentru prim dat de Sandor Rado (1956), denotnd o variant fenotipic non-psihotic a fenomenului schizofrenic. Conceptul de schizofrenie latent, cu care ar avea corespondene clinice, este echivalent cu ceea ce definim astzi sub denumirea de tulburare schizotipal a personalitii, folosit mai trziu de cercettorii danezi sub eticheta de "schizofrenie borderline", adic o form mai atenuat de schizofrenie, prezent cu precdere la rudele biologice ale probanzilor schizofrenici. Aceste personaliti prezint tulburri cognitive i conceptuale i se comport ntr-o manier ciudat i excentric, cu mari dificulti de relaionare social normal. Izolarea lor este generat n special de suspiciozitatea paranoic i anxietatea ce le-o inspir relaiile lor cu semenii, n urma distorsiunilor de percepie i de prelucrare cognitiv, caracteristice acestei condiii psihiatrice. Disconfortul social este perceput att de pacieni, ct i de ceilali oameni, sesizai de aspectul lor vestimentar ciudat, bizareriile de conduit i vorbire i excentricitii imposibil de descifrat de ctre o persoan cu gndire aparent normal. Gndirea lor este dorhinat de "convingeri ciudate i gndire magic" (DSM-IV), clarviziune, premoniii. telepatie i este cnd vag, circumstanial, aluziv, cnd hiperbolizat, idiosincratic, ncrcat de metafore i simboluri criptice, misterioase, deseori de factur paranoid - alimentate de experiene perceptuale neobinuite. Diagnostic diferenial prin izolare social marcat, trebuie difereniat de tulburarea schizoid de personalitate. Tulburarea schizoid a personalitii confer o tendin spre izolare, far bizarerii i excentriciti, cu o bun funcionare profesional i ocupaional. dei, aparinnd aceluiai spectru de tulburri nrudite cu schizofrenia, se deosebete de aceasta, prin durata mai redus a simptomelor psihotice i remiterea de cele mai dese ori spontan, a acestor acuze cu apariie insolit i evoluie fluctuant. tulburarea borderline a personalitii este marcat de impulsivitate, instabilitate n controlul afectelor i capacitate de iniiere a relaiilor sociale pe care nu le poate menine. tulburarea evitant a personalitii este caracterizat prin anxietate, generat de relaiile interpersonale din cauza "hipersensibilitii la rejecie" i nu din cauza percepiei ostile a mediului, de esen paranoid sau psihotic. Tratament Se preteaz, mai bine ca alte tulburri de personalitate, lafarmacoterapie cu neuroleptice, cu excepia personalitii borderline, la care neurolepticele i antidepresivele au indicaii n decursul frecventelor decompensri. Se pot folosi neuroleptice convenionale (haloperidol 2-4 mg/zi sau clopentixol, 10-15 mg/zi sau se pot folosi neuroleptice atipice cu o mai bun toleran i complian din partea pacientului (risperidon 2-4 mg/zi, olanzapin 510 mg/zi).
'243

Episoadele depresive beneficiaz de antidepresive triciclice (antideprin), tetraciclice (mianserina 30-60 mg/zi), sau antidepresive moderne de inhibare specific a recaptrii serotoninei (sertralina 50-100 mg/zi, paroxetina 20-40 mg/zi). Psihoterapia impune o terapie de suport, care s contracareze cu tact i pruden distorsiunile cognitive i s evite nclcarea granielor eu-lui, perceput ca fiind ameninat de tendine agresive venite din partea unui mediu ostil. Psihoterapia poate fi recomandat n afara episoadelor psihotice.

14. 3. 10. TULBURAREA NARCISIC A PERSONALITII Este recunoscut doar de nozografia DSM-IV i este caracterizat printr-un pattern pervaziv de grandoare, mreie, caliti de excepie n comportament i imaginaie, dublat de nevoia de a fi admirat, valorizat n permanen, adulat. Sunt egoiti, incapabili de empatie pentru alte persoane i roi de invidie, pe care deseori o atribuie altor persoane, pentru pretinsele lor caliti de excepie. Sunt manipulativi, n sensul c celelalte persoane nu sunt percepute ca fiine umane, pentru care pot exista afiniti i sentimente, ci doar ca instrumente de realizare a unor scopuri egoiste sytadonate nevoilor sale exagerate de supraevaluare a propriei persoane. Aceast scolomizare hiperevaluativ a calitilor lor i rup de realitate i mai mult, determinndu-i s ia decizii nerealiste'sau s afieze comportamente arogante pn peste limitele ridicolului. De obicei ei nu pierd contactul cu realitatea, speculnd uneori cu abilitate oportunitile care le satisfac "aviditatea pentru situaii, ranguri i mriri", pentru obinerea gratificaiilor i poziiilor nalte ctre care aspir. Contieni de riscul caricaturizrii acestor trsturi, trebuie s admitem c unele personaliti narcisice pot fi n mod real talentate, inteligente i nzestrate cu caliti autentice, care pot realiza nucleul de elaborare a sensului de grandoare personal. Etiologle Exist un risc crescut la descendenii persoanelor narcisice de a dezvolta acest tip de structurare a personalitii, att prin factori genetici, ct mai ales educaionali. Evoluie Evoluia este cronic, cu decompensri depresive cauzate de insuccese, de frustraiile inerente vieii. Vrsta, odat cu declinul atributelor personale produce o atenuare a vanitilor i orgoliului hipertrofiat. Comorbiditile sunt n ordinea gravitii reprezentate de: decompensarea depresiv major; toxicomanie; alte tulburri de personalitate (borderline, histrionic, paranoid). Tratament
'244

Psihoterapia ntmpin rezistene neateptate, chiar i n cazul acceptrii formale a colaborrii cu terapeutul. Orgoliul nemsurat i determin s cear tratamente exclusive i prefereniale. Psihanaliza poate fi ncercat n special de persoanele care accept o investigare a intimitii sexuale i afective de ctre un specialist cu mult experien: Tratamentul psihofarmacologic are n vedere rezultatele pozitive raportate de cercettori, vis--vis de utilizarea srurilor de litiu. Decompensrile depresive beneficiaz de tratament antidepresiv cu tetraciclice (Ludiomil sau Mianserin), triciclicele putnd ocaziona viraje hipertimice. 14. 3.11. TULBURAREA EMO IONA L-INS TA BIL A PERSONALITII Este recunoscut ca atare doar de nozologia de inspiraie european ICD-10. Ea este ignorat de nozologia american, prin suprapunerea peste alte categorii nozologice ce au cptat o alt conturare clinic: tulburri de personalitate, tulburri dispoziionale ca distimia, tulburri anxioase sau tulburri ale controlului impulsurilor. Aceast tulburare s-ar subdivide n dou subtipuri: tipul borderline; tipul impulsiv.

14. 3. 12. TULBURAREA PASIV-AGRESIV DE PERSONALITATE Este caracterizat prin: refuzul de abandonare a unor atitudini nerealiste; ncpnare i negativism; rezisten pasiv i activ la tentativele de mobilizare a resurselor moral-volitive ale pacientului. Etiologie Etiologia acestei tulburri s-ar putea gsi n perioada formativ, n copilrie, prin inhibarea i blocarea disponibilitilor de afirmare a personalitii acestora, de ctre persoane parentale autoritare i agresive. Tratament Psihoterapia este terapia de fond, presrat cu multe obstacole i capcane. Confruntarea direct, bine dirijat i controlat de un psihoterapeut experimentat, d rezultate bune, chiar dac exist riscul unor aciuni de protest cu risc vital (tentativa de suicid ca un mesaj de protest i nesupunere, i nu ca o "pierdere de obiect" ca n cazul depresiilor reale).

14. 3. 13. TULBURAREA DEPRESIV A PERSONALITII Este caracterizat printr-un complex de simptome dominate de idei i comportamente depresive cu: > stri de tristee; > pesimism;
'245

> > > >

autocriticism; stim de sine sczut; pasivitate; energetism mult diminuat.

Diagnostic diferenial Este o tulburare care trebuie difereniat cu argumente fiabile de tulburarea distimic. Tratament ntruct ea se nscrie n spectrul tulburrilor depresive, necesit terapie psihofarmacologic cu antidepresive potente de tipul triciclicelor (imipramina, anafranil, trimipramin), ori de cte ori apar exacerbri de tip depresiv, la care aceti pacieni sunt candidai prin mecanisme endogene (biologice) i de predispoziie caracterial. 14. 3. 14. SCHIMBAREA PER SIS TENT A PERSONALITII DUP O TRIRE CA TASTROFIC Este o entitate inclus n sistemul nozologic ICD-10 i n care modificarea de personalitate este consecutiv tririi unui stres catastrofic. Stresul este de o asemenea intensitate i natur, nct nu este necesar luarea n considerare a vulnerabilitii personale. Circumstanele sunt inteligibil legate de aceast condiie psihiatric, prin natura dramatic i de excepie a acestor situaii: experiena concentraionar a lagrelor de exterminare, tortura, dezastrele, situaia de ostatic, captivitate prelungit etc. Tulburarea de stres post-traumatic poate precede acest tip de schimbare a personalitii, care poate fi privit n asemenea cazuri ca o sechel cronic (ICD10).

14. 3. 15. SCHIMBAREA DURABIL DE PERSONALITA TE DUP O A FECIUNE PSIHIA TRIC Este o entitate recunoscut numai de ICD-10 i implic modificarea durabil a personalitii, n urma unei experiene traumatice, cauzate de o afeciune psihiatric sever i care nu trebuie confundat cu o tulburare de personalitate anterioar. De asemeni, trebuie difereniat de sechelele unor afeciuni din a cror structur no20 logic fac parte schizofrenia rezidual sau starea defectiv post rezidual.

14. 3. 16. TULBURAREA DEFETIST A PERSONALITII Entitate mult controversat, ca i urmtoarea ca descriere (tulburarea sadic), caracterizeaz un pattern de comportament n care persoana, plecnd de la o evaluare de subestimare a propriei
'246

persoane, pare a cuta situaiile ce conduc la eec, umilin maltratare fizic i psihic ca i cum i-ar dori suferina i durerea n locul satisfaciilor normale. In plan sexual exist tendine foarte puternice de a alege soluiile masochiste de satisfacere a pulsiunilor sexuale. Kraft-Ebbing, nc din sec XIX, introducea aceast tulburare masochist, caracteristic acestei personaliti, n categoria parafiliilor, ceea ce n DSM-IV este tratat la subcapitolul perversiunilor sexuale.

Tratament ansele de tratament eficient sunt limitate, doar explorarea competent a nevoilor sale de victimizare i inversarea percepiei fa de suferin din ecuaia ego-sinton n care se complac, ntr-o ecuaie ego-diston, cu neacceptarea acestor comportamente i reabilitarea conduitelor de auto valorizare, ar putea ajuta aceti nefericii s aspire spre normalitate.

14. 3.17. TULBURAREA SADIC A PERSONALITII Nu apare n nozologiile psihiatrice moderne. Speculat de cinematografie i un anumit gen de literatur, aceast tulburare sub diverse forme deghizate este destul de frecvent ntlnit n via, dect n practica clinic, mai deseori n cadrul expertizelor medico-legale cu victime ale actelor de cruzime fizic i sexual, la care indivizii sadici i e'xpun subiecii (copii, soii, etc.). Aceti indivizi sunt fascinai de violen, cruzime, arme ca instrumente de tortur pe care le colecioneaz cu o meticulozitate ieit din comun. Cnd comportamentul lor brutal este direcionat pentru obinerea unei plceri sexuale, avem de-a face cu o parafilie (o tulburare sexual tratat la capitolul respectiv).

14.3. 18. MODIFICRILE DE PERSONALITA TE DA TORA TE UNOR TULBURRI ORGANICE Constau n viraje compulsive definitive i diferite de comportamentele anterioare, cu persistena lor n timp i pierderea controlului expresiei emoiilor i a impulsurilor. Dintre condiiile mai frecvente i uzual ntlnite n practica clinic, ce duc la asemenea modificri ireversibile de personalitate, citm: * traumatismele cranio-cerebrale; bolile sechelare cerebro-vasculare; tumorile cerebrale; epilepsiile; boala Huntignton; scleroza multipl; tulburri endocrine; neurosifilisul; SIDA.

'247

CAPITOLUL 15.
TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANE (TOXICOMANIILE)
Am preferat aceast denumire generic, pentru a stabili un consens terminologic pentru publicul nostru medical, n general, nc nefamiliarizat cu actualele denumiri ale acestui capitol de patologie i pentru a reconcilia dou sisteme clasificatorii ce furnizeaz termeni diferii pentru etichetarea tulburrilor produse de diferitele substane de uz i abuz, intenionale i accidentale, licite i ilicite, tratate laolalt pe baza criteriilor de nocivitate, care evident au modificat radical ierarhiile folosite pn nu demult, cu alcoolul cap de afi, ce se bucur nc de o toleran excesiv n multe pri ale lumii. Sistemul clasificator internaional ICD-10folosete denumirea generic de "Tulburri mentale i comportamentale datorate utilizrii substanelor psihoactive", cu un sistem alfanumeric cuprinznd 9 categorii de ageni farmacologici: alcoolul; opioidele; cannab inoidele; sedativele i hipnoticele; cocaina; stimulentele, inclusiv cafeina; halucinogenele; tutunul; solvenii volatili; o categorie rezidual (politoxicomania i substanele medicamentoase sau de alt natur, care nu suntfolosite n mod curent ca substane de abuz. Sistemul clasificator american (DSM-IV) - cu denumire general de "Tulburri legate de consumul substanelor" prezint descrierea fenomenelor clinice asociate cu utilizarea a 11 clase, desemnate ca ageni farmacologici de uz i de abuz - modificatori de comportament: alcoolul; e am/etaminele i substanele cu efecte similare; cafeina; cannabisul; cocaina; halucinogenele; inhalanlii; nicotin; opioidele; fenilciclidina i agenii similari; sedativele, hipnoticele i anxioliticele. o a 12-a categorie nozologic include o varietate de ageni farmacologici ca: steroizii anabolici, anestezice, medicamente diverse de uz clinic - antidepresive, anticolinergice, anticonvulsivante, antihipertensive, corticosteroizi, diveri ageni chimioterapici etc.
'248

Cele dou sisteme nu difer n esen, cu unele modificri nozologice ce trebuie notate, nainte de a se trece la abordarea acestui capitol de patologie. DSM-1V trateaz problemele cafeinei i fenilciclidinei ca i categorii distincte, n timp ce ICD-10 trateaz problemele legate de uzul cafeinei n categoria altor psihostimulante, alturi de amfetamine, iar fenilciclidina este inclus n categoria halucinogenelor. Sistemul clasificator american ni se pare mai apropiat de exigenele practicii clinice curente. 15. 1. CONSIDERAII GENERALE ASUPRA UZUL UI I ABUZUL UI DE SUBSTANE 'Termerru'i e Asubstana*, ni se pare mult mai adecvat dect termenul de "drog", din dou motive: un numr mare de substane aparent anodine pot duce la dezvoltarea unor efecte de dependen i abuz consecutiv; termenii de "drog", "drogat", "toxicoman" ni se par a avea conotaii peiorative, ceea ce este detrimental abordrii nediscriminatorii i neculpabilizante a acestei categorii de persoane. Definiii Dependena de substane - este un pattern maladaptativ al utilizrii unei substane, conducnd la o afectare clinic semnificativ n evoluia strii unei persoane, n intervalul de timp de minim 12 luni i care implica:

'249

1. existena toleranei (nevoia creterii progresive a cantitii de substane pentru obinerea efectului dorit); 2. sevrajul (apariia unor fenomene disconfortante, chiar grave n absena aportului substanei, i / sau nevoia folosirii unei alte substane, pentru evitarea fenomenelor de sevraj); 3. exist o dorin persistent sau un eec al efortului de a controla aportul de substan; 4. acordarea unui timp semnificativ de mare activitilor necesare procurrii substanei; 5. importante interferene de ordin social, ocupaional," recreaional, datorit consumului de substan; 6. continuarea consumului de substan, n ciuda contientizrii efectelor nocive ale acestui consum de substan. Din raiuni clinice de ordin practic, este suficient existena a dou criterii pentru aprecierea severitii fenomenului (dependena fiziologic i sevrajul). Abuzul de substane - este un pattern de comportament maladaptativ, care conduce la o afectare clinic semnificativ; manifestat prin existena urmtoarelor criterii de ncadrare, pe un interval de cel puin 12 luni: 1. consum recurent de substane, ducnd la incapacitatea ndeplinirii obligaiilor majore; 2. uz repetat de substane n situaii de risc (conducerea unui vehicul etc.); 3. probleme legale repetate; 4. uz continuu de substane, n ciuda unor dificulti sociale i interpersonale. ICD-10 nu folosete termenul de "abuz", n schimb recurge la un termen cu conotaie derutant de "utilizare cu efecte duntoare". Abstinena la substane - este definit ca dezvoltarea unui sindrom specific, generat de reducerea aportului sau oprirea consumului de substane i a apariiei unei deteriorri semnificative clinic, n sferele sociale, ocupaionale i a altor activiti. Abstinena este frecvent asociat cu dependena de substan. DSM-IV nu recunoate abstinena la cofein, cannabis sau fenilciclidin, n timp ce ICD-10 descrie o stare de sevraj cannabinoid. Intoxicat cu substane este definit: 1. ca un sindrom reversibil cu specificitate de substan, datorat ingestiei recurente sau expunerii la o substan; 2. prin apariia unor schimbri comportamentale i psihologice maladaptative, de semnificaie clinic. DSM-IV definete aceast ncadrare nozologic mai vag, far precizrile care vin s completeze diagnosticul n cazul depistrii substanei cu efecte specifice i simptomatologice corespunztoare.
267

Tulburrile induse de substane In afara efectelor de dependen, intoxicaie, abuz i abstinen produse de anumite substane psihoactive, uzul acestora poate produce manifestri de boal denumite psihosindroame mentale organice. DSM-IV pentru a evita confuzii noionale introduce un termen mai adecvat - "tulburri induse de substane", ceea ce ar duce la descrierea mai multor categorii de stare:

o intoxicaia cu substane; abstinena la substan; delirium indus de abstinena la substan; delirium indus de intoxicaia la substane; tulburare amnesticpersistent indus de substan; tulburare psihotic indus de substan; tulburri sexuale induse de substane etc. DSM-IV acord o semnificaie special termenului de "toleran" i "dependen fiziologic". Ambele fenomene dau indicaii revelatorii, despre severitatea unui sindrom rezultat din consumul de substan, atunci cnd sunt prezente simultan, excepie fcnd halucinogenele, la care dependena fiziologic nu este un criteriu realist, avnd n vedere gravitatea altor fenomene. ntre DSM- IV i ICD-10 exist un consens bine definit n susinerea diagnosticului de dependen de substan. Termenul "abuz " are acoperire clinic i legal prin folosirea unei definiii acceptate de cele dou sisteme clasificatorii i semnificnd - orice utilizare a unei substane ilicite sau a unui medicament cu efect terapeutic, dar folosit n scop pleziristic, precum i uzitarea unor substane accesibile n mod legal, dar consumate n mod nociv sau abuziv (alcool, tutun), pentru sntatea individului. In abordarea toxicomaniilor, modelul biopsihosocial, este unanim acceptat de toi cercettorii, ca fiind cel mai cuprinztor, dei exist obiecii vehemente din partea unor specialiti care reproeaz tendinele de biologizare i medicalizare excesive, ce ar fi profitabile "establishmentului psihiatric" i detrimentale toxicomanului, care ar suferi mai degrab de pe urma unei deficiene a organizrii soeiaile,;el considerndu-se o "victim inocent" a societii i nu un infractor. Acelai model explicativ este criticat i de susintorii tezei conform creia dependena de substane ar fi o boal primar specific i nu un simptom al altor probleme de ordin psihiatric. Aceast aparent opoziie, ntre modelul medical versus modelul comportamental, ar da ctig de cauz, conform diatezei stres / vulnerabilitate, tezei n virtutea creia, dependena de droguri ar fi o boal primar, rezultat din interaciunea dintre o substan i o intersectare a acesteia cu o persoan uman cu o anumit vulnerabilitate genetic. Singura opiune terapeutic ar fi abstinena total, care ar oferi anse de reuit stoprii unui proces de mbolnvire progresiv, cu evoluie inexorabil spre autodistrugere total. De reinut sunt cele dou modele care nu se exclud i prin complementaritate ar putea s optimizeze eforturile terapeutice ale specialitilor - modelul medical i modelul social. Atitudinea societii fa de uzul diverselor substane a fost diferit n diferite etape, cu consecine imediate i pe termen lung, ducnd nfinal la ceea ce astzi definim ca o "pandemie generalizat a toxicomaniei". De la tolerana excesiv pn la interdicie absolut, atitudinea cercurilor oficiale a ncercat s fac fa unui fenomen care i-a scpat de sub control. Aceasta s-a ntmplat de fiecare dat, cnd msurile n-au inut cont de dimensiunile reale i ameninrile ce le reprezint traficul i consumul de droguri n rndul segmentului de populaie cu cea mai mare vulnerabilitate - tinerii. Orientarea excesiv a vigilenei asupra unei substane de abuz a dus la scparea din vedere a unor pericole poteniale, care au ajuns s depeasc n consecine negative proporiile fenomenului originar. Teama excesiv fa de substanele opiacee a dus, mai ales n SUA, la adoptarea unor msuri, care indirect au ncurajat rspndirea i intensificarea fenomenului. Interdicia prescrierii morfinei i a '251

produselor nrudite, aplicat cu strnicie mai ales la nivelul instituiilor medicale i farmaceutice i a celor ce manipulau aceste substane, a avut efecte contrare celor intenionate. nlocuitorul morfinei naturale a fost un produs sintetic introdus n analgezie n 1898 n SUA heroina. n scurt timp reputaia heroinei a ajuns s-o egaleze pe cea a morfinei i dup al doilea rzboi mondial s-o i depeasc. Msurile legale de control a uzului heroinei n-au putut opri valul de noi toxicomani i rata criminalitii n continu cretere. Toate aceste msuri au stimulat ingeniozitatea traficanilor, ca i n cazul msurilor prohibitive viznd producerea i consumul buturilor alcoolice i mai ales, gsirea altor ci de satisfacere a nevoilor de drog ale morfmomaniloT, dar mai ales, a tinerei generaii mereu n cutarea de "senzaii tari". Astfel, s-au descoperit noi surse de "plceri" artificiale pe cale chimic, prin folosirea amfetaminelor dup al doilea rzboi mondial, cnd depozitele militare de metamfetamin din Japonia au fost luate cu asalt de tinerii soldai din armata american, care i-au descoperit virtuile energizante, mai ales pe calea administrrii intravenoase. Efectele halucinogene ale mescalinei erau deja cunoscute, nc de la
269

sfritul secolului trecut, dar abia la nceputul anilor '60, odat cu introducerea LSD (dietilamida acidului lisergic), aceste droguri psihotomimetice ajung s fie preferate de un numr n continu cretere de tineri, amatori de experiene "inedite". Fenilciclidina, un anestezic curnd interzis pentru toxicitatea sa la oameni, folosit mai departe doar n medicina veterinar, devine o substan foarte cutat de tineri. Alcoolul, folosit ntr-un mod excesiv n unele ri ale lumii, printre care i ara noastr, se bucur de o toleran social i legislativ, contraproductiv programelor de prevenie primar i secundar, singurele n msur s juguleze rspndirea fenomenului. Programele restrictive din rile scandinave n-au reuit dect s limiteze proporiile unui fenomen, deja recunoscut a fi deosebit de grav, pentru un mare numr de oameni de vrst tnr i matur din aceste ri. Msurile prohibitive n- au dat rezultatele scontate. n SUA, aplicare celui de-al 18-lea Amendament al Constituiei SUA, care introduce prohibiia total a alcoolului n 1920, a stimulat indirect traficul i criminalitatea, necesitnd abrogarea acestei legi cu mare rapiditate, n 1927. Aceste fluctuaii de atitudine social, dar mai ales legislativ, demonstreaz nenelegerea dinamicii apariiei i propagrii unei "epidemii" de substan de abuz. Prejudecata de genul incurabilitfii dependenelor la heroin i a opiaceelor n general, care a justificat duritatea excesiv a legislaiei privind consumul i traficarea, chiar a unor doze minime de opioide, a fost demontat de rezultate ncurajatoare ale programelor de reabilitare a acestor bolnavi. Programul Synanon, prototipul unei comuniti terapeutice destinate heroinomanilor n California a fost urmat la scurt timp de introducerea tratamentului de substituie cu methadon la Spitalul Lexington din New-York, de ctre Vincenl Dole i Mrie Nyswander, cu reducerea consecutiv a uzului de heroin i a criminalitii. Cura cu methadon ("programul Methadonadoptat i de rile Consiliului Europei), necesit o atenie i o finanare adecvat pentru c ajut la controlul fenomenului toxicomaniei eu opiacee, chiar dac nu djuce la eradicarea fenomenului n sine. De asemeni, ar influena compliana n continuare a acestor pacieni la acceptarea tratamentului cu antagoniti narcotici (naltrexon). Cura cu methadon ar ameliora compliana heroinomanilor n a accepta msurile preconizate de un program - harm reduction programme de scdere a riscului de mbolnvire cu virusul hepatitei C

i SIDA, prin folosirea seringilor de unic folosin i aplicarea altor msuri de combatere a consecinelor cu risc crescut de folosire a cii intravenoase de administrare a drogului. In efortul recuperator, programele post-cur au uneori rol decisiv. Aceast aseriune este valabil att pentru pacienii toxicomani, care i pstreaz ntreaga
270

vulnerabilitate pentru recidiv, n perioada de dup efectuarea curei de detoxificare, ct i pentru pacienii alcoolici, cu multiple recidive mai ales n perioadele de post-cur sau n intervalul dintre dou cure i ntreruperea contactului terapeutic. Programul recuperator de tip "self-help group" al Alcoolicilor Anonimi se bazeaz pe principiile unei scheme recuperatorii denumit generic "programul celor 12 trepte. Legalizarea consumului de droguri a fost o chestiune mult dezbtut n mijloacele mediatice, dar i n cele legislative, cum a fost cazul cu interpelarea fcut de fostul consilier general n probleme de sntate public al SUA - Dr. Joycelin Elder. Acesta a propus (1993), msuri de legalizare a consumului de droguri, pentru scderea criminalitii i atenuarea malignitii sociale a reelelor de crim organizat, prin scderea drastic a profiturilor realizate de pe urma traficului ilicit cu droguri. Conduita permisiv fa de uzul marijuanei, considerat mai benign dect este ea n realitate, a dus la proliferarea folosirii nengrdite a drogului, n cercurile cele mai largi ale tinerilor, unde au aprut dou din complicaiile temute ale acestui drog, subestimat ca toxiciate - psihoza cannabinoid cu tendin de reciclare de tip ''flashbaclc" i prelucrrii interpretativ - paranoice i politoxicomania, marijuana fiind drogul de iniiere i deschidere a apetenei pentru drogurile "hard". Modul n care evolueaz legislaia, ngrdind i sancionnd fumatul in SUA, cel puin, ofer un exemplu de fermitate din partea autoritilor, atunci cnd acestea sunt categoric angajate, s nu se lase corupte de interese financiare. FDA (Food and Drug Administration) analizeaz oportunitatea aplicrii unor msuri i mai dure viznd interzicerea fumatului n locuri publice n SUA, de cnd corelaia etiologic, nicotin-cancer pulmonar, a fost dovedit de serviciile medicale i cercettorii n domeniu ai caselor de asigurri din SUA.

15. 2. ETIOLOG1E Conceptul biopsihosocial al dependenei la substane, pledeaz pentru diferite modele de interaciune, pentru diferite droguri, att n perpetuarea uzului de substane, ct i n facilitarea recidivei. Efectele ranforsrii pozitive (a amplificrii pozitive), pot fi mai determinante n apariia dependenei la cocain, n timp ce fenomenele de sevraj (abstinen), ar avea un rol mai semnificativ n producerea recidivei consumatorilor de heroin. Modelul multifacorial Acest model, las loc liber de manevr aciunii diferiilor factori ce-i aduc contribuia la iniierea strii de dependen, far a absolutiza sau exagera rolul unei anumite componente a sistemului mulifactorial, fie el biologic, social sau
271

psihologic. Modelul conceptual Modelul conceptual, dup care s-au inspirat ambele sisteme clasificatorii (ICD-10 i DSM-IV), consider dependena de drog ca rezultanta unei interaciuni multiple, ntre factorii ce influeneaz

comportamentul de relaionare fa de drog i pierderea flexibilitii decizionale referitor la modul de folosire al acestuia. Disponibilitatea drogului, acceptabilitatea social i presiunea grupului social de apartenen (anturaj, sistem relaional, cercuri de interes comun) pot fi factori determinani n primele experiene de contact cu drogul, dar i ali factori, cum ar fi structura personalitii i biologia individului, par a juca un rol important n modul n care un anumit drog este perceput. Tot cu un rol determinant primordial ar aciona calitile farmacologice ale drogului n iniierea dependenei sau dimpotriv, prin adversitatea efectelor induse, ar avea efecte disuazive, de renunare i evitare a continurii consumului de drog. Uzul drogului iniiaz o progresiune secvenial de consecine ce pot fi percepute fie benefic, fie dezagreabil, prin efectele secundare i care prin nvare pot rezulta ntr-o mai mic sau mai mare probabilitate n conduite de folosire repetitiv a drogului. Unele droguri au calitatea de a iniia anumite procese biologice asociate cu apariia fenomenului de toleran i .dependen. La rndul su, tolerana reduce adversitatea efectelor induse de dozele iniiale de drog, permind sau chiar impunnd necesitatea creterii dozelor de drog, ceea ce va accelera i intensifica dezvoltarea fenomenelor de dependen fizic. a.Factorii sociali Factorii sociali, <culturali, componentele grupului de apartenen, legislaia, costurile drogurilor i disponibilitatea lor, toate laolalt i separat fiecare n parte, influeneaz, iniierea practicii, consumului de droguri. Factorii de vulnerabilitate individual (genetic i caracterial), ar avea un rol determinant n apariia i dezvoltarea fenomenului de dependen. n general uzul substanelor cu acceptabilitate social mai mare (alcoolul, tutunul, marijuana n unele ri), sunt deseori droguri de introducere spre alte conduite addictive. Factorii socioculturali de "imagine", care sunt influenai de modul de folosire a publicitii n privina drogurilor ilicite, ar fi condiionai mai puin de asprimea legislaiei, ct mai ales de rspndirea unei opinii cu efect manipulativ, asupra opiniei consumatorilor de droguri, privind nocivitatea acestor substane. Publicitatea despre benignitatea marijuanei, de fapt, destul de toxic prin ea nsi n folosirea ndelungat, explic creterea semnificativ a uzului acesteia n deceniul opt, la tinerii studeni i colari din SUA i vestul Europei. Un deceniu mai trziu, schimbarea percepiei asupra efectelor toxice a marijuanei, prin
272

publicarea unor statistici cu concluzii ngrijortoare a dus la modificarea trendului de consum n sensul descreterii. Publicitatea fcut n mass - media, asupra cazurilor letale la consumul de cocain, a dus la o scdere semnificativ a cazurilor, n ciuda scderii costurilor pe piaa ilicit a drogurilor. Disponibilitatea i accesibilitatea obinerii drogurilor sunt factori de stimulare a consumului de droguri, prin dezvoltarea unor sisteme de agregare social - tip subcultur, din anumite zone urbane - care ofer suport logistic i moral experimentrii i continurii uzului de substane psihoactive, corelate cu rate crescute de delicven i criminalitate, omaj, conduite marginale i iresponsabile Un factor de predispoziie l reprezint facilitatea procurrii drogurilor pentru anumite categorii profesionale (medici, farmaciti, personal sanitar), ct i lipsa unor reglementri judicioase, coercitive, aplicate cu maximum de severitate, a circulaiei i consumului de substane cu efecte psihoactive.

Raportul ntre tolerana biologic i psihologic i efectele adverse ale unei substane influeneaz n mod hotrtor continuarea consumului cu orice pre a substanei sau, dimpotriv, stoparea i n cele din urm renunarea definitiv la consumul acesteia. Astfel prin efectul euforigenic, foarte intens nc de la primele doze, cocaina se distinge ca un drog de mare risc, urmat ndeaproape de opioide la care, rapida instalare a toleranei duce la atenuarea efectelor secundare dezagreabile, ceea ce permite rapida cretere a dozelor pentru obinerea fenomenelor scontate i apoi creterea vertiginoas a acestor doze pentru meninerea acelorai efecte, ce impun doze din ce n ce mai mari cu riscul apariiei "ex abrupto" a complicaiei letale de tip "overdose" (intoxicaie heroinic supraacut). b. Substratul biologic nelegerea neurobiologiei mecanismelor de ntrire i amplificare a efectelor drogului, precum i instalarea fenomenului de toleran i dependen a acestuia, ajut la nelegerea nocivitii drogurilor i a msurilor de prevenire i tratare a acestor efecte. Neuronii dopaminergici, din zona ventral-tegmental a sistemului limbic cu proiecii n nucleul accumbens i n structurile nvecinate ale amigdalei, sunt implicai n producerea fenomenelor de dependen la consumatorii unei mari diversiti de droguri (opioide, cocain, amfetamin, nicotin, cannabinoide i alcool). Eliberarea dopaminei din neuronii dopaminergici mezolimbici ar juca un rol decisiv nu numai n conduitele de dependen la drog, ci i n explicarea "craving"-ului - a dorinei irepresibile de repetare a experienei cu drogul psihoactiv. Odat cu activarea sistemului dopaminergic mezolimbic se declaneaz mecanisme neurobiochimice distincte de antrenare a circuitelor GABA-ergice. Neuronii zonei ventro-tegmentale sunt inhibai, n condiii de funciune normal,
273

de activitatea GABA-ergic. Neuronii GABA-ergici ce acioneaz asupra zonei ventro-tegmentale posed, printre alte funcii, receptori opioizi de tip "m/w" i "delta" (u i A). Cnd aceti receptori sunt activai de opioidele de tip "|i" (miu) transmisia GABA-ergic este inhibat, iar aria dopaminergic ventro-tegmental se activeaz cu eliberarea dopaminei n nucleul accumbens. Alcoolul la concentraii relevante clinic, ar stimula aciunea inhibitorie a neurotransmisiei GABA-ergice i ar reduce aciunea excitatorie a neurotransmitorilor glutamat-ergici prin modificarea rspunsului receptorului NMDA (N-metil-D-aspartat). Prin blocarea aciunii receptorilor NMDA, etanolul modific indirect eliberarea altor neurotransmitori (serotonin, dopamin, norepinefrin, glutamat, aspartat i GABA). Doze sczute de alcool ar stimula creterea nivelelor de dopamin n nucleul accumbens i ar crete concentraia cerebral de serotonin. Sistemul opioidelor endogene ar influena efectele euforigene ale alcoolului, dovad reducerea nevoii de alcool prin administrarea antagonistului opioidic - naloxon, n condiii de experiment animal i reducerea ratei de recderi, la alcoolicii tratai prin administrarea unui alt antagonist opioidic - nltrexona. Neuronii dopaminergici mezolimbici au multipli receptori cholinergici nicotinici cu conexiuni terminale n nucleul accumbens. Expunerea la fumat i implicit la efectele nicotinei duce la inhibarea mono-aminoxidazelor cerebrale tip A (MAOA) i tip B (MAOB), implicate n reglarea stocrii intraneuronale a dopaminei. Tolerana i dependena la opioide, n uzul i abuzul de lung durat, genereaz efecte complexe de ordin rieurobiochimic. Astfel agonitii opioizi, saturnd receptorii opioizi, duc la inhibiia adenilil-ciclazei i diminu concentraia intracelular a monofosfatului adenozidin-ciclic. Expunerea de lung durat declaneaz o cretere compensatoare a adenozidin-monofosfat-ciclazei (cAMP), internalizarea receptorilor opioizi "fa" i "A" (miu i delta) i

o scdere a numrului de proteine G, care cupleaz receptorii la mesagerii secundari i la canalele ionice. Ca o consecin a hiperstimulri cAMP, neuronii GABA-ergici cu localizare n aria ventro-tegmental devin hiperactivi, cnd substanele opioide de aport sunt sevrate, ceea ce determin inhibarea neuronilor dopaminergici, realiznd n plan clinic disforia i anhedonia abstinenei la opioide. Sistemul glutamatergic este implicat n perturbrile disfuncionale ale sevrrii aportului de substane opioidice, deoarece, senzitivitatea receptorilor NMDA este modificat prin mecanisme de feedback, de concentraia opioizilor la acest nivel, iar antagonitii NMDA duc la modificri de toleran i dependen fizic la opioide. c. Factorii de vulnerabilitate biologic Copii prinilor alcoolici sunt predispui unui risc mrit de toxicomanie
274

alcoolic i dependen la droguri. Dependena de alte substane de abuz dect alcoolul, manifest, de asemeni, un "pattern" familial, n parte datorat influenelor din mediul ambiental (modelare educaional parental, neglijen, rejet, abuz n perioada timpurie a copilriei), ct i ca rezultat al factorilor genetici. Transmisia genetic a senziiivitlii la efectele toxice ale drogurilor a fost demonstrat att n studiile experimentale de laborator, mai ales pentru drogurile "hard" de tipul cocainei i substanelor opioide, ct i n mod convingtor, prin studiile cazuistice umane de adopiune i filiaie pe gemenii mono i dizigotici. Studiile pe gemeni au gsit o concordan superioar a alcoolismului i a predispoziiei spre dependen de diverse droguri, l gemenii identici fa de gemenii fraterni. Studiile familiale au susinut argumentele contribuiei factorilor genetici asupra probanzilor cu filiaie genetic corelativ pentru alcoolism i alte conduite addictive, probnd existena a dou entiti genetice distinctive de alcoolism (tipul I cu debut tardiv, mai puin sever i cu rspuns terapeutic pozitiv; tipul II cu debut timpuriu, cu comportament antisocial i criminalitate la taii biologici i cu un fond genetic de exprimat vulnerabilitate la multiple recidive). Exist argumente de ordin genetic explicnd variaiile n activitatea enzimelor ce metobolizeaz alcoolul (alcool-dehidrogenaza i aldehid- dehidrogenaza - LDH), la anumite sue etnice asiatice i de origine semit, cu efecte adverse la doze mici de alcool i respingerea consumului de alcool, perceput ca un factor chimic foarte dezagreabil. d Factorii psihodinamici Unele formulri psihanalitice, mai timpurii, postulau prezena unor disregulri afective ("depresie tensional"), care se amelioreaz simptomatic la consumul de droguri sau a unei tulburri de control a impulsului, n care comportamentul hedonistic este dominant. Formulri mai recente postuleaz defecte de ego, care sunt exprimate la consumatorul de droguri printr-o incapacitate de control a afectelor dureroase (vinovie, mnie, anxietate). O tez mai nou, o sintez a precedentelor dou, postuleaz c, anumite substane farmacologice i simbolice ar ajuta ego-ul n controlul i modularea afectelor dureroase, constituind de fapt o form de auto-medicaie (opioidele ajutnd controlul afectelor negative, alcoolul ajutnd atenuarea sentimentelor de panic i nicotin controlnd simptomele de depresie). e. Dinamica relaiilor intrafamiliale Corelaii inter-relaionale complexe exist ntre consumatorul de substane n abuz i ceilali membrii ai familiei, cu multiple extrapolri de ordin etiologic i terapeutic. Comportamentul addictiv ar fi un simptom ce asigur o deplasare a
275

focalizrii strii conflict, dintre diveri membrii ai familiei asupra unei tere surse de tensiune relaional, pacientul jucnd un rol important n meninerea homeostaziei familiale. Familiile cu incidene crescute n pierderi parentale prin deces, divor, abandon sau ncarcerare, prini hiperprotectivi i hiperintruzivi, mamele cu relaii de dependen excesiv, comportament a m bivalent cu tnrul toxicoman (relaie simbiotic), precum i taii duri, reci, distani, indifereni afectiv - furnizeaz un mediu propice dezvoltrii conduitelor addictive la copii cu vulnerabilitate genetic special. Codependena semnific interaciunile complexe ce exercit influene duntoare asupra familiei de ctre toxicomani, dar i perturbarea echilibrului psihic a unui membru mai vulnerabil cu risc pentru conduite addictive, de ctre o familie disfuncional.

Permisivitatea excesiv a unor familii fa de conduite anormale, ca i conduita de denegare, de refuz a acceptrii unei realiti aberante, sunt tulburri de patologie a familiei, care necesit intervenii terapeutice corective. Culpabil izarea excesiv a familiei este o eroare ce trebuie evitat. 15. 3. CONSIDERAII GENERALE DE TRATAMENT Cea mai mare parte a persoanelor cu probleme legate de consumul de substane necesit ajutor clinic de specialitate. Un numr nc neprecizat de persoane se remit spontan, tar nici o intervenie terapeutic. Diferitele tehnici i proceduri terapeutice, precum i programele cu strategii i obiective bine intite, vizeaz un scop bine determinai - recuperarea i resocializarea consumatorului de droguri. Modelul medical i modelul social al toxicomaniei se ntreptrund ncercnd s dea o definiie, ct mai apropiat de dimensiunea real, acestei probleme plasat ntr-un context familial i societal, a crui victim i clu poate fi n acelai timp - toxicomanul, conceput ca o persoan ntr-un "perpetuum mobile" de crize de identitate n sens Jung-ian, nerezolvate i amnate "sine die". Spitalizarea nu rezolv dect o secven limitat n timp a acestei boli: cura de detoxifiere; sindromul de sevraj; comorbiditatea cu alte boli psihice ce necesit un tratament dual; complicaiile somatice ale consumului de droguri etc. ntruct spitalizarea nu rezolv dect o secven limitat n timp a acestei boli, efortul terapeutic major se axeaz pe terapia ambulatorie "extra mur os". Deoarece, mai mult ca n alte condiii psihiatrice, terapia i prevenia se combin i se intercondiioneaz reciproc, se prefer folosirea unei terminologii ce reflect mai adecvat variaia, complexitatea, multitudinea de abordri, pe care termenul de "program" o exprim mai plastic i cu mai mare obiectivitate. Astfel,,programul "detox", se refer la obiective pe termen scurt - controlul fenomenelor acute de abstinen i consecinele consumului recent de droguri sau se pot urmri obiective ealonate pe un termen mai lung, viznd anumite modificri comportamentale - program de reducere a conduitelor nocive ("harm reduction ") sau programe de prevenie primar (psihoeducaie, informare, terapie de grup, consiliere i dialog interactiv), programul "methadon", unde se face uz de mijloace farmacologice cu obiective i grupuri int bine definite, programe de comunitate terapeutic, programe de tipul "self-help" al grupurilor bazate pe principiile strategiei n 12 etape, de exemplu Alcoolicii Anonimi (AA) etc. Modificrile comportamentului addictiv nu se produc "ex abrupto", ele necesitnd timp i pentru sistematizare i presupun parcurgerea unei succesiuni graduale de cinci stadii; precontemplare, contemplare, preparare, aciune i ntreinere cu stabilizarea comportamentului n limitele unor parametrii de adaptare armonic i eficient. Aliana terapeutic este un obiectiv precumpnitor indiferent de modalitatea de abordare farmacologic sau psihologic (terapie individual, terapie familial - contextual sau de "reea", terapie de grup) i trebuie s in cont de specificitatea individului dup o evaluare, atent i bine ponderat, cu tact i perspicacitate clinic. Deseori se impune folosirea unui agent farmacologic, care rmne o component important a interveniei terapeutice: naltrexon pentru heroinomani, acamprosat i disulfiram pentru alcoolici, '258

methadon n cura de substituie a heroinomanilor, LAAM (L-a-acetilmethadoI) sau cu buprenorfm, un antagonist opioidic parial, dispozitive transdermale cu nicotin, bupropion (Wellbutrin) etc. Pentru stimularea complianei i monitorizarea unei corecte respectri a clauzelor terapiei, se recurge la inopinate testri a drogurilor n urin. Persoanele cu stri de sever dependen la droguri ilicite (cocain, heroin, amfetamine), au prezentat o substanial reducere n uzul drogurilor ilicite, atenuarea comportamentelor antisociale, atenuarea tulburrilor psihice de fond sau a agravrilor intercurente graie unor programe terapeutice cu durata de cel puin 3 luni, indiferent de modalitile terapeutice folosite (cura detox, urmat de terapie ambulatorie de substituie cu methadon, comunitate terapeutic rezidenial, n post-cur). Cel mai recent studiu multicentric, de eficacitate terapeutic realizat n SUA, cu evaluri periodice la internare i apoi la termenul de 1,3, 12 luni dup terminarea tratamentului -DATOS - pe un interval de 3 luni a folosit patru tipuri majore de programe terapeutice: 1. programele ambulatorii cu abstinen total; 2. terapia de substituie cu methadon;
277

3. terapia rezidual pe termen scurt (chimioterapic); 4. terapia rezidual pe termen lung (comunitatea terapeutic). Cu excepia celor cu probleme speciale (HIV seropozitiv, hepatit C, comorbiditate cu boli psihice majore, vagabondaj), rezultatele au demonstrat c cei compliani la tratament i participnd la programele ambulatorii de abstinen total pentru cel puin 3 luni, sub supervizare de specialitate, au prezentat cea mai mic rat de recderi. Cele mai ncurajatoare rezultate au fost obinute n cazul heroinomanilor cu multiple recidive n antecedentele lor, prin folosirea curei cu methadon, LAAM sau buprenorfin. Naltrexona a dus deseori la rata recderilor la alcoolicii cronici, ca i pacienii alcoolici tratai, mai ales n spaiul European, cu acamprosat (ce acioneaz farmacodinamic prin sistemul glutamatergic). Criterii de evaluare a rezultatelor terapeutice Criteriile de evaluare a rezultatelor terapeutice, depind de orientarea flozofico-doctrinar a celor dou modele principale de nelegere a fenomenului toxicomanie: Modelul de boal, pentru care obiectivele terapeutice vizeaz reducerea "denial"- ului (negarea existenei bolii), acceptarea strii de boal, abstinen total i de durat, complian terapeutic bun, afilierea la o terapie de "self-help group", tip AA. * Modelul psihologic, constnd n responsabilizarea toxicomanului, inocularea motivaiei i a ncrederii, nvarea prevenirii recidivelor, evitarea situaiilor de risc major. nainte de a trece la abordarea prii speciale a acestui capitol de patologie se impun unele precizri de cara&Ar'praetic-utiHtar i statistic (clasificator). ncadrarea nozologic a folosit sistemul de clasificare European ICD-10, cu o sintez eclectic a noiunilor folosite n sursele de documentare, informaie i clasificare american, datorit puternicei influene ce o exercit aceast psihiatrie asupra sistemelor naionale i internaionale de clasificare i nomenclatoare a bolilor, inclusiv a toxicomaniilor. Dei termenul de "substan" are tendina s nlocuiasc termenii mai vechi uzitai cu o conotaie similar, dar avnd caracter preiorativ, pn la gsirea unui nlocuitor consensul, pentru o corect informare a cititorilor acestui manual am folosit termenul de "substan psihoactiv", pentru definirea substanei de abuz (drog), studiat n subcapitolul respectiv.

Ori de cte ori se face referin, la alcoolism se subnelege evident studiul "tulburrilor mentale i comportamentale datorate utilizrii alcoolului" (clasificarea internaional ICD-10, cod FIO). Vom ncerca s folosim titulatura ICD-10-pentru a veni n ajutorul celor care din raiuni practice vor trebui s fac ncadrarea nozologic pentru raportarea statistic, folosind criteriile clasificatorii OMS, adoptate i n ara noastr. Acolo unde mi-a permis economia de spaiu i logica expunerii am cutat echivalarea unor termeni i criterii din nozologia american, valabil din punct de vedere descriptiv i n ara noastr, pentru c un mare numr de psihiatrii, care au acces la literatura nord-american de specialitate, sunt deja familiarizai cu terminologia DSM-IV i a unor orientri filozofice i doctrinare a psihiatriei americane actuale, de care nu se poate face abstracie. Cele de mai sus, sunt valabile pentru ntregul material didactic expus n acest manual, dar cu mai mare accent pe acest capitol, unde sunt unele deosebiri de clasificare, nesemnificative pentru esena nelegerii noiunilor de baz i care au fost sesizate, cu meniunile explicative de rigoare, la momentul oportun. Astfel c ceea ce n DSM-IV este tratat sub titlul generic de "Tulburri legate de uzul opioizilor" ("opiod - related disorders"), devine n sistemul clasificator ICD-10 "tulburri mentale i comportamentale datorate utilizrii opioizilor", .a.m.d. Chiar cu riscul de a ne repeta, vom ncerca, nainte de a trece la expunerea sintetic, concentrat i comprehensiv a principalelor noiuni tratnd "toxicomaniile", s reamintim cteva aspecte cu totul inedite i particulare a acestei categorii de pacieni. Pacientul "utilizator de substane" (toxicomanul) este un pacient mai deosebit, din cauza reticienei, uneori a ambivalenei, dar de cele mai deseori a denegaiei (denial), fiind puin nclinat spre complian cu medicul investigator (examinator), la care este adus din raiuni independente de voina sa real, aceea de a fi ajutat i neles. De aceea acest tip de pacient este foarte dificil de a fi detectat i evaluat. Greu de ncadrat ntr-o categorie standardizat de abordare, au un mod abil de a se sustrage imperativelor de complian, sinceritate i transparen benevolent, pe care o au celelalte categorii de pacieni somatici sau chiar psihotici. Recurg la subterfugii, strategii de eludare i de fug din faa adevrului. Dovedesc abiliti deosebite, tenacitate, risip de inteligen i ingeniozitate, o perseveren ieit din comun, "bun pentru o cauz mai util intereselor lor reale", dar totul este subordonat unei singure raiuni supreme sau nsi raiunii de a fi - consumul unei substane care modific perceperea acestei lumi, inclusiv a persoanei sale. innd cont de aceast filozofie de via i de faptul c bun parte din evoluia bolii, mai ales n primele luni sau ani se desfoar far semne "patognomonice" de abuz de substane, evaluarea corect a acestui tip de pacient, precum i stabilirea unei relaii de colaborare terapeutic medic / pacient, ca s nu mai vorbim de aliana terapeutic, rmne un deziderat greu de realizat n aceast
279

'260

etap a bolii. Sentimentul de a fi manipulat de pacient , dublat de sentimentele de frustraie, fireti, ale medicului, pot produce frecvent resentimente i reacii contratrans fereni ale. Multe din informaiile vital-necesare pentru o evaluare corect se vor obine i din surse colaterale, verificate i confruntate repetitiv cu datele acumulate la dosarul su medical. Familia va fi evaluat i ea, odat cu informaiile furnizate. Se pot face inopinat i nu este o nclcare a contractului moral tacit stabilit ntre medic i pacient, testri i retestri a prezenei drogului, prin examene de urin. Medicul (psihiatru sau nu ) trebuie s stabileasc limite clare, ferme i consistente n efectuarea evalurii i apoi a tratamentului dup obinerea acceptului voluntar al pacientului. Deseori, aceti pacieni necesit o abordare de tip confruntaional (confruntare direct), far clauze rigide i atitudini ultimative. Oricum nu trebuie compromis relaia terapeutic, odat stabilit. Cu mici compromisuri, cu mult tact i rbdare, dar cu o viziune clar asupra obiectivelor tratamentului, medicul i va depi propriile reacii de tip contratransferenial i eventual va recurge la o "vacan" terapeutic, dac apar fenomene de "burn-out", ce pot compromite relaia medic / pacient. S nu uitm nici un moment, ceea ce un clinician de talia lui Harold I. Kaplan spune despre abuzul de substane - ce poate apare n toate segmentele societii, la orice categorie uman, de la umilul vagabond (homeless), pn la sfidtorul i trufaul fiu al unui mare potentat sau persoane influente. El rmne un toxicoman ameninat n orice moment de moartea accidental prin "overdose" i supus riscurilor multiple la care l condamn acest viciu-boal. Abuzul de substane deseori coexist cu alte condiii psihiatrice (depresie, tulburri anxioase), la rndul lor, greu de evaluat n prezena unui consum de substane n desfurare, generator de simptome derutante i greu de delimitat de cele produse de maladia comorbid primar. Frecvent abuzul de substane se asociaz cu marcate tulburri de personalitate, bine deghizate sub masca aparentei normaliti, pn la apariia nefastei boli intercurente. Pacienii depresivi, anxioi sau psihotici recurg la toxicomanie ca la o "automedicaie", cu medicamente prescrise sau neprescrise de medic sau obinute pe ci ilicite n cazul substanelor interzise de lege. Testele toxicologice trebuie folosite pentru coroborarea datelor clinice i verificarea complianei pacientului. Aceste teste au devenit un adevrat "test al adevrului", dac se elimin rezultatele fals pozitive, ceea ce tehnic se poate realiza cu maximum de eficien cu tehnologia actual. Testele de toxicologie sunt valabile, pentru depistarea substanei suspectate, timp de 48 ore dup ultimul consum de drog. Un examen fizic sumar poate fi de mare utilitate medicului investigator,
280

pentru descoperirea unor semne fizice orientative, foarte utile pentru un diagnostic prezumtiv, primul pas important spre un demers terapeutic. La persoanele cu semne certe de toxicomanie, stabilirea stadiului bolii i a complicaiilor ar dirija tratamentul de urgen i primele investigaii menite s precizeze ordinea prioritilor. La consumatorii de droguri pe cale parenteral (injecii subcutanate i intravenoase), cu leziuni vizibile sub forma de cicatrici tegumentare, zone necrozate de injectit, ndurri de traiecte venoase, se pot suspecta cu mare probabilitate boli grave confirmate la investigaiile ulterioare: lues, SIDA, hepatitele B i C inoculate prin seringi contaminate, tromboflebite, stri septice, tetanos etc. La consumatorii de cocain, heroin sau alte substane inhalate sau prizate, se pot constata deformri i perforri a septului nazal, ca i infecii de ci respiratorii (bronite, astm, bronhopatii), la

consumatorii de cocain "freebase", crack, marijuana sau alte droguri ce se fumeaz sau inhaleaz pe cile respiratorii. De asemeni, trebuie determinat pattern-ul obinuit de folosire abuziv a drogului sau drogurilor, ca frecven i cale de administrare, continu sau episodic: Cnd, unde i cu cine este consumat substana ? Abuzul este recreaional sau redus la anumite contacte sociale ? Ct din timpul existenial este consacrat obinerii drogului, retragerii n Nirvana artificial creat din fantasmele, extazul i beatitudinea induse de drog ? Ct dureaz rectigarea unei stri cvasilucide de mizerabil morocneal i mahmureal ntre vis i realitate ? Care este gradul de afectare a funcionrii individului ? Cum i pltete i cum reuete s-i procure substana ? n politoxicomanie se vor meniona toate drogurile n ordinea preferinelor, dozele i calea de administrare pentru fiecare substan. Comportamentul addictiv este asociat consumului unei substane n abuz i este determinat de doz, frecven, circumstanele de via, condiiile comorbide, dar mai ales de structura personalitii de baz, care n final decide soarta bolii i a vieii pacientului. 15.4. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL Tolerana alcoolic variaz foarte mult de la un individ la altul. Din raiuni de ordin clinic nu vom repeta noiuni deja expuse la nceputul capitolului despre definiia dependenei, toleranei, a intoxicaiei etc. Pentru diagnosticul de dependen, DSM-IV condiioneaz criteriul consumului compulsiv acaparnd celelalte prioriti existeniale, precum i prez&ia simptomelor de abstinen fizic (somatofizic). Dependena fizic este consecina toleranei. ICD-10 pune accentul, de asemeni, pe folosirea compulsiv a alcoolului, meninnd tolerana i abstinena ca i criterii obligatorii pentru definirea strii de dependen. Dependena la alcool are dou aspecte de gravitate definite astfel: un aspect fiind - dependena fiziologic (fenomene de toleran i abstinen); alt aspect constituindu-I - dependena fr component fiziologic deci, Ia care nu au aprut nc fenomene manifeste de toleran progresiv i sevraj la tentativele de reducere a consumului de alcool. Aceast form nu are un prognostic evident mai bun. Specificatorii de evoluie ai dependenei la alcool cuprind criterii de evoluie foarte clar delimitate ca: remisie complet precoce; remisie parial precoce; remisie complet prelungit; remisie parial prelungit; n terapie cu agoniti; n terapie n mediu protejat, sub control.

'262

Abuzul de alcool - este un stadiu n care interferena cu funcionarea social, legal, ocupaional i interpersonal este deja prezent semnificativ, chiar naintea stabilizrii ferme a strii de dependen alcoolic. Intoxicaia alcoolic. Definiia legal a strii de intoxicaie, conform legislaiei n SUA, este determinat de concentraia seric de alcool de 80-100 mg %, care clinic corespunde unui comportament inadecvat "maladaptativ" (criteriul B, din DSM-IV) i una din cele ase simptome fiziologice de intoxicaie alcoolic (criteriul C, din DSM-IV): vorbire dizartric, incoordonare motorie, tulburri de mers, nistagmus, tulburri de atenie i memorie, stupor sau com. Tulburrile mai sus menionate se accentueaz progresiv cu creterea alcoolemiei. La peste 200 mg % alcoolemie apare amnezia anterograd (alcoholic blackouts). La peste 300 mg % alcoolemie apar fenomene neurologice i sqmatice grave cu com, semne vitale grave, moartea prin deprimarea centrilor vitali. Abstinena alcoolic. La ncetarea sau reducerea uzului de alcool, maxim 2 (dou) din cele 8 simptome incluse la criteriul B - hiper-reactivitate vegetativ, tremur al extremitilor, insomnie, grea sau vom, halucinaii, mai ales vizuale, agitaie psihomotorie, anxietate, crize de grand-mal. ICD-10 reunete aceleai criterii diagnostice. Alcoolismul s-ar situa dup unele statistici pe locul 3 al cauzelor de deces n SUA, dup bolile cardiovasculare i cancer i pe locul 4 n statisticile OMS pentru Europa. ntre 30 i 40 % din soldaii SUA au avut cel puin o dat un episod amnestic alcoolic de tip "blackouts". Costurile directe i indirecte ale tratamentelor legate de consumul de alcool ar fi estimate la circa 150 miliarde $ pe an. Dup raportul special al comisiei de "sntate i alcool", din 1993, adresat Congresului SUA, aceast sum ar fi de 90 miliarde, cu un numr de 110.000 victime datorate direct consumului de alcool. Bolile hepatice care ar avea locul 4 n clasamentul cauzelor de deces n SUA, sunt cauzate n cazul cirozelor de consumul de alcool, ntr-un procentaj de 25 % dintr-un total de 315.500 ciroze letale, nregistrate anual n SUA. Ciroza alcoolic reprezint 25 % din cele peste 4.000 transplanturi de ficat efectuate n fiecare an n SUA. Circa 200.000 de decese sunt interpretate ca fiind direct legate de consumul de alcool. Circa 50 % din accidentele de trafic rutier ar fi cauzate de persoane sub influena buturii alcoolice. Tulburrile induse de alcool ar fii asociate n 50 % din cazuri de conduite omucidare i n 25 % din cazuri din totalul actelor suicidare nregistrate ca atare. Aceste date pentru unele ri din Europa ar fi superioare celor nregistrate n ri ale Consiliului Europei, dar sunt net depite de indicatorii ce sunt raportai cu unele inexactiti de unele ri din Estul Europei i mai ales din fosta URSS. Epidemiologie Aproximativ 10 % din consumatorii constani de alcool sunt sub vrsta de 21 ani, dintre care 1,7 milioane sunt alcoolici nveterai. Consumul curent de alcool se nregistreaz n 60 % din cazuri la persoanele n grupa de vrst 21-44, pentru anul 1995 (SUA). Ras i etnie

Schimbarea moravurilor a dus la o fals emancipare cu eliminarea unor bariere, astfel c toate etniile mai puin unele populaii asiatice i orientale manifest o predilecie n creterea consumului de alcool. Sexul Brbaii ar avea o mai bun rezisten la alcool dect femeile, fapt explicat printr-o deficien enzimatic a alcool-dehidrogenazei hepatice la femei.
283

Nivelul educaional Spre deosebire de pattem-ul uzual de consum de droguri ilicite, cu ct nivelul educaional esie mai ridicat, cu att crete i riscul consumului de alcool, dar nu i tulburrile asociate cu comportamente agresive i antisociale. Efectele farmacologice ale alcoolului Aproximativ 10 % din alcoolul consumat se absoarbe din stomac, restul din intestinul subire, iar concentraia maxim n torentul circulator este atins n 4560 minute, n funcie de starea de plenitudine a stomacului. Odat absorbit n torentul circulator, se realizeaz o distribuie a acestuia n toate esuturile organismului i mai ales, n cele coninnd apa tisular, cu o proporionalitate de absorbie n funcie de concentraia n ap a acestor esuturi. Efectele toxice ale alcoolului sunt mai mari, cnd concentraia alcoolului este crescut i scad cnd scade concentraia de alcool - fenomen denumit "tolerana acut" sau efectul Mallenby. Comportamentul de toleran biologic reflect capacitatea unei persoane de a continua s execute anumite performane sub efectul unor doze crescnde de alcool. Aceasta se realizeaz prin dou mecanisme: Tolerana farmacocinetic > care va duce ia o metabolizare suplimentar a cantitilor crescute de alcool prin stimularea arderilor la nivel hepatic, ca rezultat al unei sinteze suplimentare de alcool-dehidrogenaz de ctre celulele hepatice; Tolerana farmacodinamic sau "tolerana celular" > este o adaptare a sistemului nervos, care ar permite funcionarea structurilor neuronale, chiar i n condiii de intoxicare alcoolic, printr-un efort de funcionare metabolic neural la parametrii superiori,, ca ntr-o situaie de alert cu mobilizare a resurselor energetice disponibile. Efectul neurotrop se realizeaz n chiar intimitatea membranei celulare cu afectarea consecutiv a controlului influxului i refluxului eletroliilor prin canalele ionoforice ale membranei, cu rigidizrea i imperaieatibilizarea acesteia la complexele transferuri transmembranale. Alte ipoteze implic modificri ale metabolismului dopaminic, ncercnd s coreleze efectele alcoolului cu centrii plcerii (centrii de recompens) din sistemul limbic sau cu serotonina avnd aceeai reputaie de neurotransmitori al mecanismelor de bun dispoziie. Alte investigaii avanseaz ipoteza unei poteniale ecuaii neurobiochimice ntre acctaldehida, ce rezult din degradarea metabolic a alcoolului, cu serotonina i dopamina i producerea unor substane alcaloide cu proprieti asemntoare opioidelor. Alcoolul s-a dovedit a avea efecte potente asupra receptorilor ionoforici coordonai de cile glutamatergice, mai ales a celor ce au afiniti de legare cu NMDA (N-metil-D-aspartat). Absena unui '264

sistem de receptori specifici pentru alcool, las deschis problema neurobiochimiei acestui drog, pentru cercettorii care vor deschide noi ci de nelegere a complexelor mecanisme deja evocate tangenial n cele de mai sus. Metabolizarea alcoolului Aproximativ 90 % din alcoolul absorbit este metabolizat prin oxidare n ficat, iar restul de 10 % este eliminat ca atare pe cale renal. Alcoolul este metabolizat de 2 enzime - alcool-dehidrogenaz (ADH)l i aldehid-dehidrogenaz (ADH)2. Alcool-dehidrogenaza catalizeaz conversia alcoolului n acetaldehid, care este un produs toxic. Aldehid-dehidrogenaza catalizeaz conversia acetaldehidei n acid acetic. Aldehid-dehidrogenaza este blocat de Disulfiram, folosit frecvent n tratamentul aversiv al alcoolismului. Concentraia mai sczut n acetaldehid la femei ar explica capacitatea lor mai sczut de a suporta alcoolul, fapt care se poate ntlni i la anumite populaii asiatice (chinezi i coreeni), la care apare la doze mici de alcool Uflush"-ul oriental - o congestie hiperemic a fizionomiei, indus chiar de doze mici de alcool i unde ar interveni mecanisme metabolice, dublate de anumii factori etno- culturali, evident cu efect protectiv fa de acest toxic. Efecte asupra somnului i traseele EEG Dei sunt cunoscute efectele de inducere a somnului seara i n cursul zilei prin scurtarea latenei somnului alcoolul are efecte adverse asupra arhitecturii somnului. Efectul protectiv asupra aparatului cardiovascular s-ar realiza la butorii de cantiti moderate, prin descreterea aderenei plachetare i efectul ce l-ar exercita asupra dispersiei colesterolului (HDL) - cu lipoproteine cu densitate mare. Consumul excesiv ar duce la creterea tensiunii arteriale i la creterea colesterolului LDL i a trigliceridelor, mrind riscul accidentelor vasculare. Amneziile anterograde (blackouts) sunt tulburri de memorie limitate n timp (etichetate plastic cu sintagma "ruperea filmului", n jargonul colocvial) i nu trebuie confundate cu tulburrile amnestice din sindromul Werniclce-Korshakoff Neuropatia periferic este consecina combinrii deficienei de vitamine (mai ales din complexul B) i a efectului toxic direct al alcoolului asupra structurilor neuronale. Sistemul gastro-intestinal are de suferit o serie de consecine toxice ca urmare a agresrii toxice a alcoolului asupra mucoasei gastrice, esofagului, cu producerea gastritei inflamatorii i a ulcerului gastric i duodenal. Cel mai afectat
285

organ este ficatul (ncrcarea gras - steatoza i ciroza - fiind consecinele uzului pe termen lung, dar mai ales a abuzului), urmat de pancreas (pancreatit sclerochistc cronic sau ciroas). Riscul pentru cancer este crescut la alcoolici probabil prin efectul imunosupresiv al drogului alcool i prin deficienele nutriionale diverse i severe, asociate fumatului - ca o comorbiditate aproape inevitabil a alcoolismului. Abuzul maternal de alcool produce frecvent sindrom alcoolic fetal cu multe anomalii somatice, fjzionomice i de retardare mental (0,33 cazuri la 1.000 nateri, raportate de Institutul Naional American de Alcool i Droguri).

Etiologie Alcoolismul este rezultanta final a unor complexe interaciuni ntre factorii biologici de vulnerabilitate i factori ambientali i sociali (experienele primei copilrii, atitudinile parentale, factorii macrosociali, impactul familial, factorii etno-culturali, religioi etc.). Teoriile psihologice invoc efectul de detensionare n situaiile de stres, ce-1 are alcoolul consumat ocazional asupra unor persoane sntoase. Consumatorii nveterai de alcool sunt disforici, morozi, depresivi, argoi sau chiar agresivi. Teoriile psihodinamice sunt centrate pe ipoteza conform creia un superego deosebit de primitiv l determin pe pacient s recurg la alcool, ca o msur de atenuare a anxietii generate de un stress incontient. Fixarea la un stadiu oral al dezvoltrii psihosexuale ar duce la consumul de alcool pe cale bucal - o practic curent de folosire a oralitii ca metod de detensionare (social drinking). Teoriile socioculturale se bazeaz pe observarea obiceiurilor unor grupuri etnice ce au atitudini diferite fa de alcool i implicit riscuri diferite n adoptarea sau evitarea acestor conduite aberante, cu vulnerabilitate diferit (irlandezii cu alcoolism frecvent, francezii cu alcoolism mediu, evreii frecven nesemnificativ, la islamici interdicie absolut). Structura personalitii i tipul de dependen alcoolic Deosebirea unor subtipologii cu anumite caracteristici farmacologice a permis departajarea evolutiv i prognostic a unor forme de dependen alcoolic. Astfel tipul A de dependen alcoolic ar avea un debut mai tardiv, cu factori de risc mai atenuai i psihopatologie mai puin zgomotoas, ar rspunde bine la tehnicile de psihoterapie directiv i bine centrate. Tipul B de dependen alcoolic ar prezenta multiplii factori de risc n copilrie, un debut precoce al alcoolismului, cu o psihopatologie ncrcat i antecedente familiale de abuz de alcool cu multiple recidive i care ar rspunde terapeutic la nvarea unor noi abiliti sociale. Cei cu probleme legate de abuzul de alcool ar mai putea fi divizai n trei categorii:

'266

 alcoolicii cu probleme de debut recent, care nu sunt nc dependeni; alcoolicii prin afiliaie, care prezint un pattern de consum moderat n condiii ritualizate social; alcoolicii schizoizi - izolai, care au probleme serioase de dependen i care i consum drogul n singurtate. Cloninger, pe baze clinico-genetice, a creat o nou tipologie cu profile clinico-evolutive diferite. Tipul I ar fi un prototip cu - debutul alcoolismului dup vrsta de 25 ani, dificulti adaptative reduse, control comportamental mai bun, scrupule morale anticipatorii. Tipul I de alcoolism ar fi mai discret, cu evitarea situaiilor de risc, dependen i control la stimulare i recompens. Tipul II ar fi un prototip cu - puternice trsturi psihopatologice, mai ales, de tipul personalitii antisociale, debutul abuzului de alcool naintea vrstei de 25 de ani, cu antecedente penale, acte de violen, uz i abuz de droguri ilicite. Tipul II de alcoolism ar prezint: lipsa de perseveren n meninerea unor conduite de convenien social, neevitarea comportamentelor nocive i duntoare, slab espectare la recompens i impermeabili la dialog. Diferenele n parametrii comportamentali ai acestor dou tipuri de alcoolici ar reflecta - dup Cloninger - variaii n predominana unuia din cele trei sisteme de neurotransmitori: serotonergic, dopaminergic i noradrenergic. Comorbiditile alcoolism ului Foarte frecvent alcoolismul se asociat cu o mulime de alte condiii psihiatrice comorbide. La femei, cele mai frecvente asociaii comorbide sunt anxietatea i tulburrile afective, n timp ce la brbai ar fi alte tulburri de abuz toxicoman, tulburri de conduit, tulburarea antisocial a personalitii. Raporturile dintre depresie i alcoolism au fost reconsiderate pe baza unor studii genetice de ctre Winokur care gsete, n antecedentele multor depresivi, persoane cu probleme de alcoolism i tulburri de comportament - ca un echivalent de manifestare depresiv. Suicidul ca i depresia ar avea o inciden de 60-120 ori mai mare la alcoolici dect la persoanele indemne de boal psihic. Consumul de alcool este frecvent ntlnit la schizofrenici conferind un prognostic infaust bolii de baz. Tulburarea de personalitate borderline se asociaz frecvent cu alcoolul i abuzul de substane ca i personalitatea antisocial. Interaciunile alcoolului cu alte substane medicamentoase Efectele acute ale alcoolului ar ncetini metabolizarea i ar crete concentraiile sanguine ale anticoagulantelor orale i fenitoinei, iar prin consecinele cronice s-ar produce efecte contrare. Efecte de tip "disulfiram" (flush facial) pot apare la administrarea tolbutamidului, griseofiilvinei, metronidazolului. Clordelazinul ar crete nivelele alcoolemiei prin inhibarea alcool dehidrogenazei, iar diazepamul este potenat pn la riscul supradozrii toxice. Diagnostic pozitiv i particulariti clinice Criteriile clinice de ncadrare a tulburrilor psihice, foarte diverse < heterogene, aparinnd chiar i altor categorii de boli psihice, vor fi considerat "tulburri induse de consumul de alcool", numai dac exist dovezi clinice clar indicnd probabilitatea unei legturi cauzale, ntre consumul de alcool i aparii. tulburrilor respective, ca urmare a strii toxice sau a abstinenei generate d< substana
'267

respectiv (alcoolul), cu o marj temporal de* o lun, impus d criteriologia DSM-IV i ICD-10 n comun consens. Dependena de alcool, deja trecut n revist n decursul acestui capitol, an particulariti clar definite de ncadrare nozologic, prin satisfacerea criteriilor d< incluziune deja expuse (DSM-IV). Abuzul alcoolic este caracterizat, dup DSM-IV, de afectarea funcionri sociale, legale, Ocupaionale i interpersonale la o persoan care nu este nci dependent de alcool. ICD-10 caracterizeaz aceast tulburare ca fiind - o form de "folosin duntoare" a alcoolului, cu riscurile de perspectiv, pasul imediat urmtor fiinc dependena i strile intercurente ca i interferenele de patologie psihiatric sai somatic ce pot rezulta din acest tip de conduit. Intoxicaia alcoolic Intoxicaia alcoolic a fost definit cu datele clinice i de laborator care permit diagnosticarea i aplicarea msurilor terapeutice de intervenie n criz Este cea mai frecvent indus stare mental organic de origine toxic, exogen i este limitat n timp, depinznd de variaiile individuale i toleran. Ea poate evolua de la o uoar stare ebrioas la anestezie, stare comatoas, deprimare respiratorie i posibilitatea aspirrii vomismentelor n cile respiratorii cu moarte prin asfixie. Intoxicaia poate provoca modificri comportamentale de dezinhibiie sexual, comportament agresiv, labilitate afectiv, afectarea instanelor lucide de raiune i self-control. Ataxia este prezent de la doze mici 10 mg %. Confuzia, dezorientarea apar la 20-30 mg % i se accentueaz progresiv, odat cu creterea concentraiei de alcool, prin agravarea strii somatice i neuropsihice (tachicardie, tulburri de ritm cardiac, nistagmus, modificri EEG). Tomografia computerizat cu fascicul unic de foton, a pus n eviden activarea zonelor prefrontale i anterior frontale, corelate clinic cu faza euforic i
288

dezinhibat. Alcoolul activeaz sistemul inhibator GABA-ergic, inhib sistemele excitatorii NMDA (N-metil-D-aspartat), poteneaz indirect metabolismul dopaminei. Intoxicaia' idiosincratic alcoolic este o condiie psihiatric, nc controversat i care ridic multiple probleme pentru omologarea sa diagnostic, din cauza implicaiilor medico-legale. Aceast form de intoxicaie apare, la doxe mici de alcool, la o persoan far antecedente psihiatrice cu o predispoziie idiosincrazic la modificri de comportament, uneori cu caracter agresiv sau suicidar i prezentnd o stare de amnezie total de tip anterograd. Starea de "blackout" este tot o form de intoxicaie acut, ea putnd aprea i la etilicii cronici n decursul consumului cronic de alcool, caracterizat printr-o complet amnezie anterograd i manifestndu-se ca stare de automatism motor, adic aparent lucid i apt s execute acte complexe, inclusiv deplasri pe lungi distane, far nici o amintire a celor petrecute n acest interval. Sindromul de abstinen Stoparea sau reducerea ingestiei de alcool la un consumator cronic de alcool, declaneaz apariia unor simptome specifice somatice sau neuropsihiatrice, ce pot fi preludiul unei complicaii serioase ce necesit msuri terapeutice de intervenie urgent ntr-o secie de terapie intensiv deliriumul de sevraj sau "delirium tremens". Sindromul de abstinen fr delirium se manifest prin tremurturi ale extremitilor, foarte penibile pentru pacient i vizibile i dezagreabile pentru anturaj, asociate cu simptome vegetative (transpiraie, tulburri gastrointestinale), tulburri neurologice (midriaz, nistagmus) i psihiatrice (iritabil itate i nervozitate excesiv, iluzii i halucinaii vizuale pasagere cu pstrarea clar a senzoriului), cu debut n primele 6-10 ore de la stoparea consumului de alcool. Tomograful computerizat arat o scdere a activitii metabolice n ariile parietale stngi i frontale drepte. Simptomele cedeaz la reluarea consumului de alcool sau cu tratament adecvat n 5-7 zile, cnd' nu se face trecerea rapid la delirium tremens. Crizele comiiale de sevraj Apar la circa 12-24 de ore dup stoparea brusc a consumului de alcool la un etilic cronic. Crizele epileptice sunt foarte frecvente i deseori neraportate medicului curant, ele nregistrnd pe statisticile medicale incidena de 10 %. Crizele apar ca urmare a scderii pragului convulsivant al creierului. Aceste crize pot aprea i n afara perioadelor de abstinen. Factorii favorizani ar fi i hipomagnezemia, alcaloza respiratorie, hipoglicemia, hipernatriemie intracelular. Delirium tremens Delirium tremens este deliriul alcoolic indus de abstinen. Este o urgen psihiatric cu morbiditate i mortalitate crescut. Pacienii pot -prezenta stri de agitaie psihomotorie foarte grav, cu comportament de agresivitate necontrolat i acte aytodestructive i suicidare, ca urmare a tulburrilor de percepie halucinatorie i a dezorientrii confuzive foarte severe, cu exacerbare nocturn. Delirium tremens, netratat are nc o mortalitate foarte mare (20 % ), prin boli medicale intercurente: pneumonie, insuficien renal, insuficien hepatic, insuficien cardiac, tulburri fatale de ritm cardiac. Cu tratament mortalitatea este sczut la 1 %. Fenomenele apar n prima sptmn de sevraj cu multiple simptome vegetative (transpiraii abundente, hipertensiune, tahicardie, hipertonie) i psihiatrice perceptuale sub forma iluziilor i
289

halucinaiilor vizuale zoopsihice, cu caracter terifiant, halucinaii tactile, cenestezice. Necesit spitalizare i tratament n secie de terapie intensiv. Sindromul Wernicke-Korsakoff Sindromul Wernicke-Korsakoff sau tulburarea amnestic indus de alcool, debuteaz brusc cu fenomene de tip encefalopatie cu ataxie, oftalmoplegie i stare confuzionai - avnd ntr-un numr de cazuri prognostic rezervat. Aproximativ 80 % din pacienii care supravieuiesc (Reuler - 1999), vor dezvolta psihoza Korsakoff. Leziunile anatomopatologice afecteaz corpusculii mamilari (cu rol important n stocarea informaiei mnezice), trunchiul cerebral, fornixul, zone din diencefal. In ambele sindroame cauza producerii acestor leziuni este deficiena n thiamin (vit.Bl), consecutiv tulburrilor severe de nutriie sau a sindromului de malabsorie prezent la mare parte din alcoolicii cronici. Administrarea unor doze masive de thiamin (500-1000 mg/zi), pe cale oral dar, mai ales sub form de perfuzii glucozate, poate stopa evoluia spre psihoza Korsakoff. Odat stabilit diagnosticul de boal Korsakoff se continu tratamentul cu thiamin n doze masive i alte mijloace farmacologice de susinere cognitiv (Piracetam, Stugeron i mai nou Gingko biloba). Tulburarea de baz este amnezia de tip anterograd, n care capacitatea de transfer a memoriei de scurt durat n sistemele de stocare a memoriei de lung durat este profund afectat prin lezarea corpusculilor mamilari. Deseori, golurile de memorie sunt "completate" de producii confabulatorii, uneori absurde i chiar ilare, cu tot dramatismul situaiei. Tratamentul este de lung durat i ansele de recuperare sunt reduse. Se are n vedere stoparea evoluiei spre demena alcoolic. Tulburrile psihotice induse de alcool Halucinoza alcoolic (Halucinoza Wernicke) const n apariia unor halucinaii auditive vivide, foarte persistente pe un fond de senzoriu clar, cu coninut de cele mai adeseori dezagreabil pentru pacient, la consumatorii cronici de alcool (cel puin 10 ani n antecedente), dup o reducere brusc a consumului de alcool i care pot disprea n cteva zile. Exist i evoluii defavorabile, cu tendina la cronicizare a acestor halucinaii auditive, cnd se impune diagnosticul diferenial cu schizofrenia. Tratamentul este de preferin cu benzodiazepine injectabile (lorazepam, valium n doze repetate) i antipsihotice - haloperidol 5-20 mg. i.v. repetate la 4-6 ore n funcie de starea clinic a pacientului. Paranoia alcoolic este un delir cronic sistematizat, cel mai adesea cu un coninut de gelozie, fa de pretinsa infidelitate a soiei. Demena persistent indus alcoolic Demena persistent indus alcoolic este o condiie controversat, rezultnd din multiple cauze; efectul toxic al alcoolului, multplele carene nutriionale, cauze traumatice frecvente la alcoolici, disfuncionaliti organice multiple (ficat, pancreas, rinichi). Investigaiile radiologice imagistice aduc confirmarea prbuirii funciunilor cognitive cu dovada existenei unei dilatri masive a sistemului venticular, asociat cu atrofii corticale generalizate. Evoluia ar fi mai benign ca n cazul demenei Alzheimer, cu care uneori se poate intrica evolutiv ca i demena de cauz vascular.
'270

Alte tulburri asociate consumului de alcool ar fi polineuropatia carenial asociat altor tulburri careniale (vit. Bl, vit. Bl2) de tip sindrom Wernicke-Korshakoff sau altor forme de intoxicaie alcoolic cronic, encefalopatia alcoolic pelagroid, cu manifestri neurologice severe i leziuni constante de tip pelagros. Testele de laborator cele mai fidele pentru coroborarea cu datele clinice n stadii incipiente sau la persoane care disimuleaz consumul de alcool sau la cele necesitnd monitorizarea complianei, sunt dup cum urmeaz: Testul de identificare i evideniere a concentraiei serice a garna- glutamil transferazei - un marker biologic foarte sensibil i specific pentru alcool care asigur transportul unor aminoacizi eseniali - este necesar n monitorizarea complianei tratamentului la alcoolicii aflai n faza de abstinen acceptat voluntar. O cretere de 20 % a concentraiei acestei enzime, dup patru sptmni de tratament, poate fi util n evidenierea non-complianei pacientului, ceea ce ar
291

determina o schimbare a strategiei terapeutice. Un test mai fidel este forma deglicosilat a unei protein-transferin cunoscut ca transferina carbohidrailor deficieni (TCP) cu un cutoff c 20 mg/l i care are o sensibilitate i specificitate la 65-80 % din czui cu o perioad de njumtire de 16 zile, permind monitorizarea p lungi perioade de timp, a abstinenelor non-compliane, n maniei subtile. Alte teste folosite pentru coroborarea dozelor clinice cu o bun monitorizare a complianei sunt: volumul corpuscular mediu (te: hematologic) i enzimele hepatice uzuale, cum ar fi aspartai aminotrasferaza i alanin-aminotransferaza, crescnd n paralel c consumul de buturi alcoolice. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: maladiile psihotice cu evoluie independent care pot preced, tulburarga alcoolic, le pot agrava sau se pot asocia comorbid cqnpteludw-le evoluia. Cele rj]i' itejjq]jnte boli eu care se impune diagnosticul diferenial sunt: persoiqljMa antisocial, n carg caracteristicile de structur < persQiia|4|||i preced' : cu mult timp complicarea secundar ci alcoolisroAl, care are efectul de a agrava tulburarea de comportament facjlind comiterea unor acte ulterioare foarte grave. schizofrenia latent, ambulatorie, deseori se complic cu alcoolismu secundar, ca o form de automedicaie, care agraveaz evoluia bolii de baz i poate conduce la grave conduite cu urmri uneori greu de imaginat. tulburare bipolar I - tip maniacal frecvent se asociaz cu alcoolismul, accentund comportamentul dezinhibat cu toate consecinele sale. tulburrile anxioase, mai ales cele susinute de statistici relevante n timp, sunt deseori comorbide cu alcoolismul, mai ales cele de panic anxioas, pe care le agraveaz i fobie social. Tratament Trei obiective terapeutice principale sunt implicate n realizarea unui tratament comprehensiv, odat stabilit diagnosticul de alcoolism i obinut consimmntul i dorina exprimat sincer de

colaborare din partea pacientului, cti susinere moral puternic din partea familiei (cel mai important sistem de suport social): intervenia, detoxificarea i reabilitarea. Ordinea aplicrii diferitelor msuri terapeutice este dictat de urgena altor intervenii cu care alcoolismul se poate intersecta, ntr-un moment sau altul al evoluiei sale. In cazul unui pacient alcoolic cu comorbiditate depresiv sever i idei suicidare, se va proceda la internarea sa ntr-o unitate psihiatric, pentru tratarea depresiei i supravegherea vigilent a pacientului. In cazul unui pacient cu complicaii somatice concomitente, acesta va primi ngrijirile adecvate ntr-o secie de terapie intensiv, dac situaia o impune. A. Intervenia Intervenia este un obiectiv terapeutic avnd ca scop strpungerea platoei mecanismului de denial (de negare a realitii) i determinarea pacientului s recunoasc cu luciditate gravitatea consecinelor ce decurg din continuarea acestei practici i ajutarea sa s ating un nivel de motivaie, absolut nou, pentru acceptarea sau continuarea tratamentului i n final a abstinenei. Aceast etap se mai numete i etapa de confruntare din cauza primelor dificulti de relaionare i a unor impedimente de ordin transferenial, care, odat depite, vor ngdui terapeutului s gseasc un util "clci al lui Ahile", pentru a avea acces la frmntrile i preocuprile intime i nemrturisite ale pacientului: dificulti existeniale, eecuri profesionale, relaii tensionate cu soia, probleme sexuale, insomnie rebel, simptome subclinice (subsindrologice) de depresie, acuze psihotice disimulate abil etc. Evitnd culpabilizarea sau proiecia, terapeutul va iniia o bun relaie terapeutic de tipul alianei terapeutice ce se dovedete n timp un instrument terapeutic foarte util. Familia. n cursul acestei etape, familia trebuie mobilizat s-i ofere tot sprijinul logistic de energie, resurse de inventivitate i s nvee noi stiluri de abordare a realitii - acceptarea franc i angajare responsabil n ajutarea pacientului, membru al familiei, s adopte o atitudine realist, sincer i deschis. Important este ajutorul grupurilor de ntrajutorare comun de tipul Alcoolicilor Anonimi (modelul american Alanon, adoptat rii noastre). B. Detoxificarea Stoparea brusc a consumului de alcool n foarte multe cazuri nu duce la apariia simptomelor opuse somatice i neuropsihice de sevraj descrise n acest capitol. Dup o evaluare somatic (clinic i cu teste de laborator), n absena unor boli somatice severe sau a politoxicomaniei i cu un pacient compliant, se poate trece la testarea corect, comprehensiv a sindromului de sevraj. n formele de sevraj uoare sau moderate nu este necesar internarea n spital, detoxificarea poate fi efectuat de un profesionist experimentat, care dup o descretere progresiv (1-5 zile) a dozelor de alcool, elimin riscul unui tablou clinic sever. Concomitent se recurge la administrarea benzodiazepinelor cu efect prelungit, clordiazepozid (napoton), preferat de specialitii americani n ultima vreme, n doze de 100-150 mg/zi, cu cretere progresiv a benzodiazepinelor cu
293

perioad de njumtire scurt (lorazepam, diazepam). Se mai pot asocia schema terapeutic antagoniti [3-adrenergici ca propanololul n doze de 50-IC mg/zi sau a agonistului a-adrenergic-cionidina.
'272

Pentru pacienii cu delirium sever se impune internarea. De cele mai dej ori acest sindrom destul de sever apare ca urmare a ntreruperii brute a ingesti< de alcool la o persoan cu dependen fizic instalat n timp, pentru o maladi intercurent sau alt situaie ce nu mai permite continuarea ingestiei cotidiene drogului alcool. Terapia recomandat de psihiatrii din rile Europei Centrale i SUA s bazeaz n primul rnd pe folosirea benzodiazepinelor i apoi pe cea antipsihoticelor ce nu ar scdea pragul convulsivant al creierului (haloperidol 5 10 mg/zi) n doze progresive crescnde i descrescnde, n funcie de reperel clinice i de starea somatic a pacientului. Se face o corectare a bilanuln hidroelectric cu o susinerea adecvat a organelor afectate. Diazepamul est folosit n doze "mamut" pn la cantiti de 2,5 gr/zi sau midazolam n perfuzie Lorazepamul ar avea, dup aceeai autori, efecte de sedare mai blnd. Pentri complicaiile cardiovasculare i hepatice se impune colaborarea cu specialiti respectivi. C. Reabilitarea Pentru majoritatea pacienilor, msurile de reabilitare includ tre componente importante: continuarea efortului de cretere i meninere a unor nivele motivaionale de abstinen; ajutarea pacientului s se readapteze la un nou mod de via, fr alcool; prevenirea recidivelor. Unele servicii de psihiatrie de profil, din SUA, au adoptat modelul de terapie combinat (psihoterapic i psihofarmacologic) creat de Hazelton i Centrul Naval de Tratament al Alcoolismului, care ar putea folosi ca model de inspiraie, chiar i n parte, pentru psihiatrii notri sau cei interesai de aceast problem, din afara specialitii. Acest model cuprinde o evaluare diagnostic a perioadei de abstinen, cure de terapie aversiv, terapie de grup, psihoeducare, abordare familial, programe de 12 etape tip AA, consiliere individual, terapie ocupaional, testare periodic a drogurilor din urin, pentru ameliorarea controlului i a complianei. Consilierea (Sftuirea) In primele luni de terapie, sfatuirea este focalizat pe problemele rutiniere, pentru a ajuta pacienii s menin un nivel motivaional de abstinen i s stimuleze capacitile de funcionare adecvat. Terapiile, fie individuale, fie de grup, vor fi ealonate n primele 3 luni, n maxim trei edine sptmnale, urmate de edine de terapie sptmnal, timp de alte 3-4 luni, cu o atent i precaut focalizare asupra modului de structurare a unui nou stil de via, din care alcoolul s fie eliminat cu desvrire. Tratamentul medicamentos Dup ce s-a depit etapa de detoxificare, dac pacientul nostru nu intr n categoria celor 10-15 % subieci suferind de o boal psihic ndelungat, ce necesit continuarea unui tratament specific (antidepresiv, antipsihotic etc), nu este imperios necesar s concepem o schem de tratament cu o component psihofarmacologic semnificativ. Simptomele persistente de tipul insomniei sau al unor stri depresive i disforice deranjante, nu necesit neaprat medicaie, deoarece au toate ansele ca odat cu dispariia unor "factori iritativi" din existena personal a pacienilor, s nu mai aib putere de inducie a altor simptome. Prerea noastr - care nu mprtete ntru totul punctele de vedere ale autorilor americani, care au ca mediu de referin societatea american, bine structurat i funcionnd dup reguli precise este calcat pe o alt realitate, ce trebuie perceput la parametrii actuali de funcionare. Experiena noastr a dempptrat necesitatea continurii unui tratament farmacologic simptomatic, sau patogenic

n cazul unor nuane depresive endogenomorfe, cu meninerea alianei terapeutice - ea nsi benefic i menit s evite decompensirile i recidivele. In ce privete medicaia disuaziv (aversiv), toi specialitii de pe ambele maluri ale Oceanului Atlantic, socotesc necesar folosirea unui asemenea tip de medicaie cu asocierile de rigoare, impus de o realitate clinic schimbtoare. Disulfiramul (Antabuse, Antalcol), n doze cotidiene de 250 mg ar condiiona reacii de disconfort fizic (de tip histaminic), ceea ce ar realiza un experiment de condiionare nvat, n sens Pavlovian. Non-compliana fa de produs i riscurile interfereniale toxice (hepatit toxic fatal), fac ca acest produs s nu mai fie recomandat de ctre specialitii anului 2000. Dou produse recent introduse n terapia disuaziv farmacologic a alcoolismului rein atenia specialitilor. Primul este Naltrexona, care n doze cotidiene ar scdea "craving"-ul (dorina insaiabil i imperioasa de a consuma un drog) i concomitent ar dimunua componenta de recompens subiectiv, espectt de la drog. Al doilea produs este Acamprosat (campral), testat recent n unele ri din Vestul Europei, cu rezultate ce-i ateapt comfirmarea speranelor. Mecanismul de aciune ar fi legat de impactul pe receptorii gama- aminobutirici (GABA) i NMDA. Buspirona (agent antianxios non- benzodiazepinic), ar avea unele efecte potenial ncurajatoare, ca i de altfel, medicaia antidepresiv "panaceu" a ISRS, efectiv util n formele de boal "dual " Comportamente de ntrajutorare sunt foarte utile, dar impun un training serios, pentru evitarea diletantismului i a improvizaiilor. 15. 5. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII OPIOIZILOR (FU-ICD-10) Termenul opioid se refer la alcaloizii de extracie natural, n numr c peste 20, din opium sucul rezultat din Papaver Somniferum, dintre care morfu este cea mai cunoscut i uzitat. Alcaloizii semisintetici: heroina (diacetil morfina), codeinci hidromorfonul (Dilaudid) sunt produi prin modificri chimice ale produsului c baz - morfina. Opioizii sintetici au efecte asemntoare i dezvolt n grac variate fenomene de dependen i sevraj - meperidin, methadon, penlazocim propoxifen. Antagonicii opioidici sunt produse sintetice folosite n tratamenti intoxicaiei sjpraacute i al dependenei - naloxona i naltrexona. Ali compu: sintetici cu activitate mixt (agonist i antagonist) includ pentazocina . buprenorfma, folosit n tratamentul dependenei la opioide. Heroina este un agent psihofarmacologic cu o poten i un gradient d difuziune rapid prin bariera hematoencefalic, mult mai mare ca al morfine datorit liposolubilitii crescute a acesteia. Gradul de puritate sczut, perioada de "boom" a consumului de heroin, a contribuit n cea mai mare msur la rspndirea folosirii ei pe cale intravenoas. Astzi preparatele de heroin accesibile pe pieele europene i nord americane, ating puritatea de 80 % i au preuri de procurare mai sczute, ceea c mrete considerabil riscul de "overdose". Epidemiologie
'274

295

Circa 1,3 % din populaia SUA a avut o experien cu acest tip ce dro; (peste 2.000.000 persoane). Dup ultimele estimri statistice ar exista, numa pentru SUA, ntre 600.000 i 800.000 dependeni de heroin, dintre care aproap jumtate s-ar afla n perimetrul New York-ului. Calea cea mai frecvent de administrare este cea intravenoas, pe lng, fumatul i prizarea pulberii de heroin. Primul contact cu substana s-ar face n adolescen, uneori chiar n juru vrstei de 10 ani, cu maximum de frecven a dependenei ntre 25-30 ani i i cretere semnificativ la trana de vrst 30-40 i chiar peste. Raportul pe sexe d< 3 la 1, favorizeaz brbaii. Costul practicrii acestui tip de dependen poate s ajung la cteva sute d< dolari pe zi n SUA, de unde riscul comportamentelor deviante (criminalitate prostituie). Neurofarmacologie Trei tipuri majore de receptori opioidici au fost identificai, clasificai i clonai: |i, k i A. Aceti receptori sunt cuplai cu proteine guanin-nucleotide de tip G proteine. Activarea receptorilor (x (miu) i A (delta) produce n general efecte similare, care sunt total distincte de cele rezultnd din activarea receptorilor k. Receptorul \i este cel mai activ receptor, fiind implicat n reglarea i medierea analgeziei, a depresiei respiratorii, constipaiei i dependenei. Enkefalina, o pentapeptid cu efecte de tip opioidic, aparine uneia din cele trei clase de opioizi endogeni, alturi de endorfine implicate n transmisia neuronal i supresia durerii. Opioizii au conexiuni funcionale cu sistemele de neurotransmitori dopaminergici i adrenergici, din complexul neuro-biochimic hedonistic, ce ar coordona multiple mecanisme de conduit de stimulare a satisfaciei i recompensei. Studiile de tomografie cu emitori de pozitroni au constatat o descretere a fluxului cerebral de irigaie n nucleul accumbens i amigdal, la toxicomanii dependeni de heroin. Tolerana la opioide se- dezvolt rapid. Pacienii cu cancer terminal pot necesita doze de 200-300 mg morfm/zi, n timp ce 60 mg din aceeai substan poate avea efecte fatale pentru un novice. Utilizarea pe termen lung a opioidelor produce modificri n numrul i senzitivitatea receptorilor opioidici, care sunt n bun msur rspunztori de instalarea efectelor de toleran i implicit de sevraj. Folosirea pe termen scurt a opioidelor n mod aparent, descrete activitatea neuronilor adrenergici din locus coeruleus, iar folosirea pe termen lung printr-un mecanism de compensare homeostatic intraneuronal, ar duce la o hiperactivare noradrenergic de tip urebouncf\ Aceasta exemplific efectul terapeutic al clonidinei agonist de a2 receptori adrenergici), care duce la o descretere a descrcrii de norepinefrin. Etiologie Srcia din clasele socio-economice defavorizate i disfuncionalitatea familiilor dezorganizate prin divor (copii au un singur printe), sau existena n familie a unui membru consumator de droguri (inclusiv alcool) favorizeaz determinant consumul i apoi abuzul de heroin n special n mediile urbane. Anumite pattern-uri comportamentale la adolesceni, studiate de sociologii americani, sub denumirea de "sindromul conduitei heroinomane", ar avea un background de depresie i anxietate, orientare pasiv-agresiv, team de eec, o sczut stim de sine, dezndejde, alternnd cu stri impulsiv-agresive i n care uzul heroinei ar avea rolul unei terapii antidepresive, antianxioase, de cretere a toleranei la frustraii i nlesnind accesul imediat la gratificaie.

Comorbiditatea cea mai frecvent asociat heroinomaniei este tulburarea

297

'276

depresiv major, tulburarea alcoolic, frecvente tentative de suicid i tulburarea antisocial de personalitate. n termeni psihodinamici, addicia la opioizi este o fixaie libidinal, cu c regresie concomitent la stadii pregenitale, orale sau chiar mai arhaice e dezvoltrii psihosexuale. Diagnostic Dependena i abuzul la opioizi se calcheaz pe aceleai criterii de incluziune i excluziune ca a celorlalte tulburri toxicomanice, conform ICD-10 i DSM-IV. Intoxicaia '' Intoxicaia cu opioide variaz n intensitate, proporional cu cantitatea i calea de administrare a drogului. Tulburrile cele mai severe sunt asociate ci tulburri ale afectrii strii de contiin, simptome pupilare (de la mioz spre midriaz n cazurile grave, din cauza anoxiei cerebrale) i simptome vitale de depresiune respiratorie i tulburri cardiovasculare (tahicardie, tulburri de ritm n cazurile mai severe risc de colaps vascular). Intoxicaia supraacut (overdose) Intoxicaia acut (overdose) este o form de intoxicaie foarte grav, deseor cu evoluie fudroiant (supraacut), cu depresiune respiratorie, areactivitate general, com profund, hipotermie, hipotensiune, bradicardie i dac nu se intervine rapid, n primele minute, moarte prin depresia centrilor respirator bulbari i colaps vascular.
:1 Sindromul de sevraj opioidic n cazurile severe de abuz morfinic sau heroinic, apare la 6-8 ore dup; administrarea ultimei doze, atinge intensitate maxim n ziua a doua sau a treia i scade progresiv n urmtoarele 7-10 zile, putnd persista pn la 6 luni, sub forma unor simptome de disforie, depresie, crampe i fasciculaii musculare, inapeten i foame intens de drog ("craving"). Sevrajul apare la oprirea brusc a administrrii drogului sau dup administrarea intravenoas a unui antagonist (naloxon sau naltrexon) i se manifest. n principal, prin crampe musculare, crampe abdominale, rinoree. lerimare, febr, pupile dilatate, diaree, piloerecie. Sindromul de sevraj opioidic nu are gravitatea sevrajului la alcool sau barbiturice, nereprezentnd o condiie de risc vital, exceptnd persoanele cu tare organice i afeciuni cardiace concomitente. Complicaiile cele mai redutabile sunt contaminarea cu virusul HIV i virusul hepatitei C, prin folosirea n comun a seringelor i acelor de sering. Exist i riscul reaciilor alergice idiosincratice la opioide, cu oc anafilactic, de

298

gravitate sever. Opioidele nu se administreaz concomitent cu IMAO din cauza unor interaciuni cu urmri grave, chiar letale. Tratament Tratamentul intoxicaiei supraacute Intoxicaia supraacut este o mare urgen medical. Cile respiratorii trebuie deblocate, existnd riscul aspirrii vomismentelor i al asfixiei mecanice (prin practicarea urgent a aspirrii i intubrii). Se menin funciile vitale (combaterea hipoxiei cerebrale i a tendinei la colaps vascular).

Se administreaz de urgen, n perfuzie glucozat, naloxon i.v. 0,4 mg, care se repet de 4-5 ori, n primele 30-45 minute, naloxona avnd o perioad de njumtire scurt. Prevenia Consilierea i psihoeducaia individual i colectiv prin contact direct, are drept scop informarea real a consumatorului i a persoanelor cu maximum de risc i vulnerabilitate (tinerii mai ales) ce ignor, uneori sfidndu-le cu incontien, pericolele la care se expun. Cele mai grave pericole sunt intoxicaia supraacut accidental (overdose) i SIDA, ambele cu risc vital. Noile programe de prevenie ("harm reduction", reducerea efectelor nocive), au ca scop evitarea contaminrii cu virusul HIV i al hepatitei C, prin folosirea seringilor de unic folosin i al unor msuri de sex protejat. Tratamentul cu methadon Tratamentul cu methadon vizeaz substituirea heroinei i evitarea fenomenelor de sevraj, pn la restabilirea cu ajutorul unor programe complexe psihoterapeutice i socioterapeutice a controlului persoanei asupra uzului de substan. Methadona avnd o perioad de aciune de 24 ore, se aplic oral ntr-o singur administrare n doze de 20-30 mg/zi, dar se poate ajunge far risc la 120 mg. Retragerea methadonei din terapie se face gradual, detoxificarea de methadon neridicnd probleme speciale. Clonidina poate fi folosit n ambele cure de detoxificare n doze de 0,1-0,3 mg. de 3-4 ori pe zi. Cura de substituie cu methadon are mai multe avantaje: elimin calea de administrare parenteral, cea mai riscant cale de consum a drogului; produce euforie minimal, far sedare i depresie, permind o funcionare normal i chiar o reluare a activitilor utile i productive ale toxicomanului. Ali opioizi de substituie folosii n scop terapeutic, n curele de ntrerup sunt: LAAM (Levo-a - acetii methadol), cu o perioad de njumtire m care permite administrarea de 3ori pe sptmn n doze de 30-80mg Buprenorfina este un opioid mixt agonist-antagonist i poate fi fol cu rezultate promitoare. Addicia neonatal apare la copii nscui din mame toxicomane i < dezvolt un sindrom de sevraj opioidic, grav, cu consecine fatale, dac ni intervine rapid cu preparate morfinice n diluii corespunztoare (sol-paregorici Exist riscul transmiterii la ft a infeciei materne cu virusul I transplaeentar. Psihoterapia trebuie folosit cu toate metodele disponibile i adaptate s pacientului i nivelului su de receptivitate (psihoterapie individual, ter: comportamental, terapie familial, grupuri de suport - de ex. Narcoticii Anon terapia de nvare a unor abiliti sociale. Comunitile terapeutice sunt forme de terapie rezidenial cu pacien probleme de abuz de droguri Abstinena este regula, criteriu de acceptare obligatoriu pentru c candidat. Scopul este modificarea stilului de via, abstinena total, asum responsabilitii, a unor abiliti sociale utile, cu eliminarea oricrui comportar antisocial i de conflict cu legea. 15. 6. TULBURRILE MENTALE I COMPRTAMENTALE DA TORA TE FOLOSIRII CANNABINOIDELOR (F12 - ICD-10)
'278

Cannabis este denumirea abreviat a unei plante din familia cnepei. PI cannabis - cannabis sativa - conine cannabinoizi activi, dintre care se remar - tetrahidro cannabinol (A - THC), cea mai abundent i cea mai psihoactiv. Cunoscut pentru efectele sale euforice nc din antichitate (Herodc fcut celebr de soldaii lui Napoleon, la nceputul sec. XIX, n cursul cmp; din Egipt, cannabisul cunoate o mare vog astzi, fumat ca atare sau mix; alte substane (opium, past de cocain sau fenilciclidin), sau consumat pe bucal. Partea floral a plantei, dar mai ales rina solidificat din frunzelor, care poart denumirea de marijuana sau hashish conine cea mai: cantitate de cannabinoizi activi. Epidemiologie Marijuana este drogul cel mai uzitat n Europa i SUA (circa 10.0000.000 de consumatori, ceea ce reprezint statistic 4,7 % din populaia Americii, cu vrst peste 12 ani. Neu r of arm a cologie Dintre cei peste 400 compui chimici, dintre care 60 sunt nrudii chimic cu A - THC, cel mai activ ar fi acesta din urm, inhalat cu mare rapiditate din tractul respirator, unde ajunge odat cu fumul din igara de marijuana. Pentru a produce efecte farmacologice la om, doza necesar de THC ar fi ntre 2-22mg, n funcie de potena i concentraia de A - THC, tehnicile de fumat, efectele pirolizei asupra amestecului de cannabinoide din coninutul igrii, gradul de habituare cu produsul al consumatorului i mai ales, vulnerabilitatea biologic a persoanei. n ficat A - THC este convertit n produsul activ 11-hidroxi-A-THC i mai departe ntr-un produs de degradare inactiv 9-carboxi-THC. Exist receptori specifici cannabinoizi care au fost identificai, clonai i repertorizai, legai de proteinele G1 inhitorii, care la rndul lor joac rol inhibitor asupra adenilil-ciclazei i care sunt reprezentai cu preponderen n ganglionii bazali i n hipocamp. Lipsa acestor receptori cannabinoidici din trunchiul cerebral explic practic inexistena efectelor respiratorii i asupra funciilor cardiace, ceea ce ar explica relativa benignitate a acestei toxicomanii. Nu exist nc date certe asupra unui efect direct de stimulare a aa-ziilor centrii de recompens hedonistic (neuronii dopaminergici din aria ventro- tegmental). Cannabisul dezvolt totui toleran i dependen fiziologic, dar n general sindromul de sevraj este aproape nesemnificativ. Efectul euforic, prin inhalarea fumului de igar cu marijuana apare la cteva minute, cu un maximum la 30 minute i o durat de 2-4 ore. Pe cale oral trebuie consumat o cantitate de 3-4 ori mai mare pentru atingerea aceluiai efect. Diagnostic Lipsa de efecte respiratorii limiteaz simptomele nocive, produse de doze mai mari, la hipotensiune ortostatic, o cretere a apetitului, o uscciune a mucoasei bucale. Fumatul frecvent al igrilor de marijuana , care se prepar mpreun cu tabacul, ar mri riscul pentru boli cronice respiratorii i cancer pulmonar, prin gudronii cu coninut n hidrocarburi carcinogene, prezent n tutunul obinuit. Dintre toate sindroamele induse de cannabis, importan clinic prezint: dependena la cannabis; intoxicaia cu cannabis; deliriumul cu cannabis; psihoza indus de cannabis;
'279

sindromul amotivaional. Dependena la cannabis Dependena la cannabis este prezent dup o perioad de timp, simptomele de sevraj sunt nensemnate. Intoxicaia cu cannabis Intoxicaia cu cannabis exacerbeaz senzitivitatea consumatorului la stirr externi, cu o accentuare a percepiilor de culoare i detalii i modificarea timp trit. Afectarea pasager a aptitudinilor motorii face improprie i risc; folosirea pe drumuri publice a vehiculelor, mai ales, cnd consumul se asociaz; alcoolul, cum deseori se ntmpl. Del ir imul la cannabis Delirimul la cannabis afecteaz funciile cognitive i performan intelectuale (memoria, timpul de reacie, atenia). Psihoza cannabinoid Psihoza cannabinoid este mai rar, mai frecvent s-ar nregistra s paranoide tranzitorii, cu bun rspuns terapeutic la neuroleptice. Psihoza fenomene halucinatorii intense ar aprea la persoanele cu consum ndelungai cannabis cu potena farmacogen puternic. Apariia "flash backs"-urilor (trad la noi n 1CD. 10 ca "rememorri paroxistice" - ar fi de fapt retrirea unor secv psihotice din trecut, la o perioad de timp semnificativ dup ncetarea aport de drog. Este mai comun n asociere cu fenilciclidina. Sindromul amotivaional Sindromul amotivaional ar reflecta impactul toxic al A - THC asupra i anumite structuri caracteriale cu acuze depresive mai atipice: apatie, "anerg izolare, inatenie i scderea interesului pentru activitile curente. Tratament i rebilitare Elementele de baz ale tratamentului i reabilitrii sunt abstinene suportul moral. Abstinena se poate realiza prin intervenie asistat n spital, mai ales "extra muros", n condiii clinice ambulatorii cu msurile uzuale monitorizare a complianei prin "screening"-ul drogului n urin, care poat decelat i la 4 sptmni de la ultimul consum de drog Suportul morat realizeaz prin diferite tehnici de psihoterapie individual, de grup i fam: dublate de msuri psihoeducaionale. Se pot prescrie medicamente antianxioase i antidepresive. Marujuan fost folosit legal n sec. XIX, ca un medicament analgezic, anticonvulsivan miorelaxant. Recent A - THC a fost folosit pentru tratarea cu succes a efect
302

emetice secundare chimioterapie! anticanceroase i pentru stimularea apetitului pacienilor anorectici, bolnavi de SIDA, precum i n unele cazuri de glaucom. Tentativele de liberalizare a uzului marijuanei n unele ri ale Europei (Olanda, mai ales) i n SUA n statele Arizona i California s-au izbit de opoziia categoric a forurilor legislative att n Europa ct i recent la factorii de resort din executivul american - administraia Clinton.

15.7. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII SEDA TIVELOR, HIPNOTICELOR I ANXIOLITICELOR (FI3 - ICD10) Sub denumirea generic de tranchilizante minore, denumire abandonat astzi datorit conotaiei ambigue, se grupeaz o categorie de substane sedative sau anxiolitice, ce sunt cunoscute ca inductoare de stare mental de calm i de reducere a tensiunii afective. Hipnoticele induc somnul. Aceast mprire n anxiolitice i hipnotice este artificial i lipsit de temei clinic, deoarece, doza este cea care determin unul sau altul dintre efecte, indiferent de perioada zilei cnd se administreaz, unul sau altul din aceste medicamente. Cele mai importante medicamente din aceast categorie sunt benzodiazepinele (Valium, Rohypnol, Lexotan), barbituricele i substanele asemntoare barbituricelor (meprobamaC glutetimid, metacvalon etc.). Alcoolul, poteneaz efectele oricrui drog din aceast clas. Benzodiazepinele Benzodiazepinele se remarc prin efecte anxiolitice, hipnotice, antiepileptice, anestezice i terapeutice n cazul sevrajului alcoolic. Sunt printre cele mai prescrise droguri n practica medical n Europa, SUA, Canada i multe alte ri, inclusiv ara noastr. Capacitatea de a induce fenomene de dependen i apariia unor reglementri restrictive a dus n unele ri la o reconsiderare a prescripiei acestor medicamente, pentru o patologie prezent n toate rile lumii i chiar la interzicerea folosirii unora, cum e cazul Flunitrazepamului (Rohypnol), n multe ri Europene i n SUA, Canada, Australia. n alte ri ale lumii, n chiar ara noastr, el este un hipnoinductor frecvent recomandat de medici i un anxiolitic eficient. Barbituricele nainte de introducerea n practica curent a benzodiazepinelor, barbituricele erau poate cele mai prescrise medicamente sedative. Astzi ele sunt prescrise n multe ri (n special SUA), unde pentobarbitalul, .secobarbitalul i amobarbitalul sunt supuse acelorai legi federale de control a opiaceelor.
303

Substane asemntoare barbituricelor Cel mai frecvent drog folosit n abuz este methaqualona, cu reputaia de . stimula orgasmul. Deseori acesta este folosit n combinaie cu alcoolul. Epidemiologie Aproximativ !4 din urgenele cu substane de abuz, sunt atribuite sedativelo i anxiolitecelor. Raportul inter-sexe este de 3-1 n favoarea femeilor. Unei persoane folosesc benzodiazepine far a le combina cu alte substane. Foarfc frecvent cocainomanii' uzeaz de combinaia cu benzodiazepine pentru a diminu; efectele de sevraj, iar morfinomanii pentru a stimula efectele euforice a< opioidelor. Benzodiazepinele sunt folosite cu predilecie de persoanele mai tinen pentru a obine starea de calm i de relaxare, dup experimentri cu drogur "hard", foarte epuizante i greu de meninut n acelai ritm. Neuro farmacologie Benzodiazepinele, barbituricele i celelalte sedative nrudite, acioneaz pi complexul receptorilor gama-aminobutirici (y-GABA) tip A, care conine un cana de ion cloridic i un sit de legare a GABA, separat de cel al benzodiazepinelor. Rolul acestor substane sedative este dg a crete afinitatea receptorilo GABA pentru neurotransmitorul endogen GABA i s stimuleze fluxul de ion cloridici prin canal, ctre neuron. Influxul ionilor cloridici, ncrcai negativ i interiorul neuronului, ar avea efecte inhibitorii i ar duce la hiperpolarizare; neuronilor n raport cu spaiul extracelular. Toate aceste substane produ< fenomene de toleran i dependen fizic. Dup folosirea de lung durat a benzodiazepinelor se produce o scdere i stimulrii receptorilor GABA A, ceea ce scade influxul de ioni clonidici, far si existe o descretere a numrului de receptori GABA sau o atenuare a afinitii lo i ar rezulta o decuplare a sit-urilor de legare GABA i benzodiazepin ci modificri concomitente n procesele de fosforilare. Diagnostic Dependena i abuzul sunt ncadrate dup aceleai criterii DSM-IV valabili pentru celelalte categorii de substane psihoactive. Intoxicaia cu benzodiazepine s-ar asocia cu o deziihibiit comportamental putnd duce la conduite agresive, mai ales n combinaie ci alcoolul. Intoxicaia cu benzodiazepine este asociat mai rar cu stri euforice i comparaie cu barbituricele. Acestea din urm pot cauza o adevrat "beii barbituric ", foarte apropiat n simptomatologie cu cea indus de alcool. Tabloul clinic este dominat de dezinhibiie sexual cu o pronunai component agresiv-impulsiv, labilitate emoional, tulburri ale cogniiei i c accentuare a trsturilor de baz a personalitii. Pot aprea ocazional, alturi d<
304

simptome de ostilitate, conflictualitate cu caracter provocator cverulatoriu, ideaie paranoid i idei suicidare, concomitent cu unele semne neurologice tranzitorii: nistagmus, diplopie, mers ataxic, hipotonie, reflexul Romberg pozitiv. Sevrajul benzodiazepinic poate s apar i la doze terapeutice de ordinul a 20-30 mg/zi, n funcie de durata tratamentului i de oprirea brusc a aportului de substan. Sevrajul barbituric i cu substane nrudite (meprobamat, methaqualone etc.), poate genera tulburri clinice uoare cu anxietate , transpiraie i insomnie la doze n jurul a aproximativ 400mg/zi sau poate duce la simptome severe cu

hipotonie ort ostatic, delirium, crize epileptice i chiar deces, la doze n jurul 800 mg. pentobarbitol pe zi. Delirium ul barbituric este mai frecvent ca apariie i mai sever ca intensitate, semnnd n foarte mare msur cu deliriumul tremens al alcoolicilor. Tulburrile amnestice persistente sunt mult mai frecvente, dect se diagnostigheaz i ar explica numrul mare de episoade amnestice raportate de pacieni i asociate cu uzul acestor substane. Particulariti clinice Cile de administrare a drogurilor imprim anumite caracteristici tabloului clinic. Persoanele tinere, mai ales cele cu anumite trsturi de personalitate i anumite nclinaii i espectri n legtur cu presupusele efecte de stimulare orgasmic i mprejurrile n care ei sper s le obin, recurg la acest mod de uzitare a substanei (cale oral), pentru "o relaxare de o sear i evadare din cotidian" cu o anumit persoan. Modelul obinuit de folosin abuziv, pe cale oral se ntlnete la persoanele de vrst medie i aparinnd pturilor medii ale societii, care-i obin dozele de drog pe baza prescripiilor medicamentoase legale fcute de mai muli medici de bun credin, persuadai de nevoia pacientului de a-i controla insomniile i starea de anxietate cu ajutorul acestor prescripii. Cealalt cale de administrare este intravenoas i este folosit de tinerii drogai, implicai n toxicomanie i n micul trafic de droguri necesar ntreinerii acestui viciu. Aceste persoane tinere, cu multe experiene anterioare de abuz cu droguri ilicite pe aceeai cale de administrare, trec de la opioide la injectarea substanelor barbiturice din raiuni de ordin economic. Administrarea intravenoas a barbituricelor d senzaii plcute de cldur, ameeal i modificarea percepiei scurgerii timpului. Riscurile decurg din complicaiile vasculare accidentale cu neparea arterelor, infecii, reacii alergice, contaminare cu virus HIV, lues etc. Intoxicaia supraacut (benz&diazepinic overdose). n contrast cu barbituricele, benzodiazepinele au o toxicitate mic exprimat de rata de 200/1 ntre doza letal i doza efectiv terapeutic cu o foarte mic deprimare respiratorie, ceea ce determin, ca i n cazul unor tentative de suicid prin ingestie a 2 gr de Diazepam, ca funciile vitale s nu fie periclitate n mod sever. n combinaie cu alte droguri sedative n schimb, cum ar fi alcoolul, chiar doze mici de benzodiazepine pot cauza afectarea sever a funciilor vitale. Flumazenil, un antagonist specific benzodiazepinic, a sczut oricum foarte mult rata letalitii n cazurile de "overdose". Intoxicaia supraacut cu barbiturice este grav i letal, din cauza inducerii depresiei respiratorii. n afara tentativelor de suicid, intoxicaiile accidentale, mai ales la copii, au un prognostic rezervat n afara unui diagnostic precoce i a aplicrii unei terapii adecvate. Simptomele sunt cauzate prin inducerea unei stri de com profund nc de la nceput, stop respirator, insuficien cardiac, deces. Raportul ntre doza letal i doza eficient terapeutic este de 3/1 pn la 30/1 n funcie de calea de administrare i de toleran fa de barbiturice la consumatorii de lung durat.

'283

Abstinena brusc la marii consumatori de barbiturice poate s duc la moarte prin "overdose" n cazul unei cure intempestive de sevraj, de aceea spitalizarea este obligatorie pentru aceast categorie de pacieni n cazul acceptrii detoxificrii. Tratament Sevrajulpentru benzodiazepine, n cazul produselor cu eliminare lent poate dura sptmni n ir, cu risc mrit pentru apariia crizelor comiiale far simptome prodomale, motiv pentru care, odat cu reducerea gradual a dozelor, ar fi oportun i introducerea carbamazepinei pe durata acestei perioade. n cazul barbituricelor pentru a. se evita moartea subit n timpul sevraj ului, se recomand, cu precauiile permise de o unitate de terapie inensiv, tatonarea nivelului de toleran cu o doz test de 200 mg., repetat n fiecare or pn la apariia unor semne de intoxicaie barbituric uoar. S nu uitm c unii toxicomani ajung s tolereze o doz zilnic de 1,5 gr. i chiar 2,5 gr. - doze letale pentru o persoan novice i foarte aproape de toxicitatea letal, chiar i pentru un dependent la barbiturice. Considerente medico-legale Reglementarea riguroas a eliberrii medicamentelor licite, dar cu risc de dependen i abuz, trebuie s constituie o regul, far excepie, deoarece, disponibilitatea crescut a substanelor psihoactive este unul din factorii imputai
306

de proliferare a flagelului toxicomanie i n ara noastr. Metoda reetelor triplicate, folosit n SUA nc din 1939 (n California), permite un control riguros al substanelor prescrise de medici, chiar cu riscul nclcrii unor granie de confidenialitate a actului medical. Problema este complex i depete cadrul unui manual de psihiatrie. Promitem s revenim asupra acestei teme, cu date pro i contra ntr-un periodic de specialitate, accesibil tuturor celor ce doresc un surplus de informaie n acest domeniu controversat.

15. 8. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII COCAINEI (F14 - ICD-10) Cocaina este una din cele mai addictive i periculoase substane de abuz, rspndit i accesibil, mai ales n societile afluente, din cauza costului foarte ridicat al acestui drog (o fiol de 1 gr cost ntre 100 - 150 $ fa de 50 - 100 mg de cocain "craclc", cumprat de pe strad la preul de 10 $). Cu denumiri variate n argoul drogailor ("snow", "cake", "girl", "lady"), cocaina se bucur de reputaia unui drog redutabil, aspirnd la supremaia nefast a topului celor mai nocive droguri, cu efecte directe asupra sntii somatice, alturi de amfetamin. Se prezint ca o pulbere alb, care este inhalat sau prizat. In formele sale de maxim poten i maxim nocivitate - ''freebase" i "crack" sau "crack-cocaine" - poate fi fumat, iar substana n sine injectat i.v. sau subcutanat. Cocaina este un alcaloid extras dintr-un arbust Erythnexylon Coca, care crete n stare natural pe pantele Anzilor n America de Sud, unde conform unui vechi obicei, nativii btinai din vremuri precolumbiene, dar i astzi, mestec frunzele acestui arbust pentru a obine efectele stimulante expectante. Cocaina a fost folosit pentru prima dat n 1880, pentru proprietile sale de anestezic local, continund s fie folosit i astzi n mica chirurgie i n ORL.

n 1884 Sigmund Freud a scris o mic monografie despre farmacologia cocainei i aplicaiile sale n neuropsihiatrie, dar a realizat destul de rapid riscurile la care i-ar supune pacienii n cazul utilizrii sale terapeutice. Epidemiologie Conform unui studiu anual, practicat de MTF (Monitoring the Future Study) la elevii din anii superiori de colegiu din SUA, datele de prevalen arat fluctuaii mari de la 13,1 % n 1985 la 3,1 % n 1992 i cu o cretere culminnd cu un indice de 5,5 % la aceeai categorie populaional. n 1997 se estima la 1,5 milioane numrul consumatorilor uzuali de cocain n SUA, ceea ce ar corespunde la 0,7 % din populaia de peste 12 ani a SUA. Numrul estimativ al consumatorilor "in facto" de cocain "crack" a fost de 400.000 n 1995, fr schimbri statistice semnificative din 1988. Neumfarmacologie Efectul hedonistic al cocainei este mediat prin sistemul dopaminergic mezolimbic, care cuprinde neuronii dopaminergici din aria ventral-tegmentar i proieciile-int spre nucleul accumbens i cortexul pre frontal. Cocaina realizeaz aceste efecte comportamentale, prin blocarea competitiv a receptorilor dopaminici, graie unei inhibri a activitii unui transportor de dopamin. De aici rezult o cretere a concentraiei dopaminei n spaiul sinaptic cu o activare crescut a receptorilor dopaminergici Dl i D2. Ceilali receptori D3, D4 i D5 sunt implicai, n acest proces de mediere stimulatorie, prin mecanisme nc neelucidate. Cocaina ar bloca de asemeni recaptarea i a celorlalte catecolamine - norepinefrina i serotonina. In plan comportamental, efectele de stimulare se resimt imediat, cu o durat relativ scurt de timp (30-60 minute), ceea ce determin o repetare a dozelor, pentru a menine starea de plcere ("rush"). Dozele repetate de cocain, mai ales n concentraii mari (1-2 gr/zi), duc la acumularea unor metabolii ai cocainei n diverse compartimente de depozit (esutul grsos, sistemul nervos central), astfel c prin metode sensibile de detectare a unor urme de catabolii ai cocainei n urin, la 2 sptmni de la ultima administrare, se poate confirma cu certitudine diagnosticul de toxicomanie (importan n expertizele forensice). Folosirea concomitent a cocainei i a alcoolului duce, printr-o succesiune de reacii biochimice, la acumularea unui metabolit distinct - cocaethilena, foarte activ i cu o remanen prelungit, care explic stimularea suplimentar i toxicitatea mare a acestei combinaii, de dou droguri, din categorii diferite. Receptorii D2 din sistemul dopaminergic mezolimbic sunt hiperactivi n perioadele de "foame imperioas de drog" ("craving"). In perioadele de abstinen, activitatea redus a unor zone mezolimbice, confirmate prin investigaii de tomografie cu emisie de pozitroni, reflect evoluia "craving"-ului, care este maxim n sptmnile 3 i 4, cele mai critice pentru riscul recidivei. Dup 1 an de abstinen, aspectul imagistic al creierului este din nou normal, n paralel cu evoluia clinic de recuperare a fostului toxicoman, n caz de succes terapeutic. Metode de uz i ci de administrare Cocaina pulbere este diluat de "dealer" (traficant), cu zahr pudr i procain. Cocaina poate fi uzitat pe cale oral, prin injecii, prin prizare pe cale nazal i apoi absorbie prin mucoasele bucale i nazale sau prin inhalare i absorbie prin alveolele pulmonare n circuitul sistemic.
'285

Cocaina sub form "freebase" se obine prin convertirea srii hidroclorice prin tratarea la cald cu sruri alcaline i apoi prin extracie cu solveni organici. Inhalarea cocainei "freebase" produce aproape instantaneu efecte "high", att de
308

rapid este absorbia. Produsul "crack" este obinut prin tratarea la cald a cocainei cu bicarbonat de sodiu, pentru eliminarea solvenilor organici i acesta se prezint ca o mas dur, pietroas (rock), de culoare alb care, atunci cnd este fumat, trosnete, de unde i denumirea de "crack" (trosnitur). Acest nou produs - "crac/:" - este "freebase" plus impuritile de care nu sa reuit a se debarasa prin tratare artizanal i care realizeaz o concentraie mai mare i mai potent de cocain. Cocaina "crack" este foarte addictiv, genernd efectul craving, nc de la primele inhalri ale fumului rezultat din arderea mocnit a substanei. Calea fumatului i calea administrrii intravenoase sunt cele mai nocive ci de introducere a substanei n organism, cu consecine vitale grave (complicaii cardiace, cerebrovasculare) i chiar moarte instantanee. Diagnostic i manifestri clinice Intoxicaia cu cocain Doze mici de cocain au efecte stimulative pe testele de performan. Dozele crescute de cocain produc cu repeziciune simptome de intoxicaie ce se manifest cu agitaie, presiune intern, iritabilitate, afectarea capacitii de a judeca lucid realitatea, comportamente agresive cu dezinhibiie sexual, simptome asemntoare strilor de manie. Se asociaz simptome fizice de tip simptomomimetic: tahicardie, hipotonie, midriaz. Sevrajul cocainic Dup stoparea aportului de cocain sau n faza imediat urmtoare intoxicaiei, apare un sindrom de abstinen desfurat n 3 faze dominate de simptome de depresie, craving, agitaie, insomnie, alternnd cu hipersomie, stri de apatie i letargie, alteori cu agitaie furibund i care ar avea o durat de aproximativ 12 sptmni, iar persistena unor fenomene chiar subclinice ar mri vulnerabilitatea la recidiv. Acest model desfurat n trei faze, dominat de depresie i apatie, a fost descris cu o intuiie clinic de mare finee, de ctre Hans Maier la sfritul secolului trecut ntr-o lucrare memorabil pentru specialiti "Der Kokainismus". Cocaina i criminalitatea Interaciunea dintre consumul de droguri i crim este 'valabil pentru cocain, n mai mare msur dect pentru opioide, di^dM^ motive: costul foarte ridicat al cocainei, care l determin la gesturi disperate pe un consumator, n faza de "craving", far posibilitatea de a-i cumpra "doza salvatoare"; structura subiacent a personalitii, care trdeaz fie trsturi pasiv- agresive cu latene de agresivitate major, fie trsturi bine compensate de personalitate antisocial cu potenial criminogen n situaiile de decompensare. Nu orice cocainoman este un criminal, cea mai mare parte folosind episodic metode frauduloase de procurare a drogurilor, fr a recurge la aciuni omucidare.

Comorbiditate Tulburarea depresiv i comportamentul addictiv alcoolic ar determina la scurt timp declanarea comportamentului addictiv cocainoman. Tulburrile anxioase, antisociale i de inatenfie (cu hiperactivitate) ar preceda n timp comportamentul addictiv de tip cocainoman. Efecte adverse Folosirea, prin prizare i inhalare nazal, duce n timp la leziuni mucoase ulcerative i chiar necroza septului nazal. Fumatul i inhalarea cocainei "freebase" i "crack" produc n timp leziuni bronice i apoi pulmonare. Injectarea intravenoas implic riscurile, deja consemnate, de la celelalte droguri administrate pe aceast cale: infecii, septicemii, embolie, contaminare cu virusul HIV. Efectele cerebrovasculare sunt produse prin vasoconstricie i prin efectul toxic neuronal i constau n infarctizri hemoragice, cerebrale, intraparenchimatoase, hemoragii subarahnoidiene, hemoragii intraventriculare. Crizele epileptice pot fi unice, multiple, repetitive sau chiar sub form de mal epileptic. Efectele cardiovasculare sunt grave i constau n infarct miocardic i aritmii severe, cardiomiopatii. Moartea poate surveni prin complicaiile bolilor mai sus enunate sau prin intoxicaie prin ingestie de "speedball" (combinaie de opioide cu cocain). Tratament Mare parte din consumatorii de cocain nu se prezint voluntar pentru tratament. Senzaia de "foame intens de drog" ar fi un impediment n solicitarea de ctre pacient a ajutorului medical. Frecvena contactelor sociale cu membrii sntoi ai familiei, motivarea lor n obligaiile i responsabilitile lor familiale, lipsa trsturilor antisociale n structura personalitii lor, sunt doar civa factori ce i-ar putea stimula pe aceti toxicomani s accepte includerea ntr-un program de reabilitare. In consecin abordarea terapeutic se va face prin adoptarea unor strategii multilaterale: biologice, sociale i psihologice. Spitalizarea complet sau parial are ca scop scoaterea din mediul viciat de practicare a toxicomaniei, pentru a ntrerupe un feedback negativ, al unei
3 10

'287

persoane cu risc crescut de recidiv, pn la stabilizarea sa biologic i psihic.

Testarea toxicologic periodic i inopinat a urinei va urmri n paralel compliana pacientului, mai ales n perioada cu risc maxim de recidiv (n primele sptmni i luni). Terapia de prevenire a recidivei se bazeaz pe tehnici cognitive i comportamentale, concomitent cu intervenii terapeutice biologice, pentru atingerea scopului major - abstinena pacientului. Interveniile de ordin psihologic vor consta n terapie individual, terapie de grup i de suport de tipul "Narcoticii Anonimi". Terapia familial va avea ca scop soluionarea conflictelor mocnite i reconsiderarea motivaiilor i canalizarea energiilor irosite spre scopuri constructive, mprtite printr-o nou redistribuie a rolurilor. Terapia farmacologic va face uz de medicaie agonist dopaminergic de tipul Amantadinei (Symmetrel) 100 mg de 2 ori pe zi i Bromocriptin (Parlodel) 2,5 mg de 2 ori pe zi. Aceti ageni dopaminergici reduc "craving"-ul, cresc energetismul i vigoarea pacienilor i amelioreaz funciile hipnice. Dintre antidepresive, Bupropion (Wellbutrin) ar fi preferat din motive ce in de efectele acestora asupra substratului neurobiochimic al tulburrilor afective (depresive, disforice, mixte). Simpaticomimetice de tip metilfenidat (Rit al in) ar avea efecte pozitive n susinerea efortului de sevrare a pacientului de cocain, mai ales, la pacienii cu fenomene reziduale de tip tulburare de inatenie cu hiperactivitate. Fenitoina, n doze de 300 mg/zi, ar reduce consumul de cocain. Se preconizeaz realizarea unui vaccin cocainic, prin producerea unor anticorpi, care s anahileze prin metode imunologice cocaina circulant, nainte de acumularea sa la nivelul siturilor de acionare. In studiu se afl realizarea unor anticorpi catalitici care ar accelera hidroxilarea cocainei, iar alte studii privind accelerarea activitii de hidroxilare selectiv a cocainei de ctre o enzim catalizatoare -butiril colinesteraza - ce exist n mod normal n organism, se afl ntr-un stadiu avansat. 15. 9. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII ALTOR STIMULENTE, INCL US1V COFEINA (F15-ICD 10) 15. 9.1. TULBURRILE PRODUSE DE AMFETAMINE I SUBSTANELE NRUDITE Amfetaminele au fost sintetizate i introduse n practica medical la nceputul anilor '30 pentru tratarea unor condiii diverse ca congestia nazal i rinoreea, astma, sau sub form de sulfat de amfetamin n tratarea unor boli ca narcolepsia, parkinsonul postencefalic, depresia, strile de letargie. Actualmente mai sunt n uz terapeutic - pentru tulburarea de inatenie cu hiperactivitate - Ritalina (metilfenidatul), narcolepsia i unele forme de depresie. Anorexigenele de tip amfetaminic sunt recomandate cu anumite precauii i rezerve n tratamentul unor forme de obezitate cu bulimie. Principalele amfetamine folosite ca substane de abuz, n Europa i SUA, sunt: dextroamfetamina, metamfetamina i metilfenidatul (Ritalina). Amfetaminele sunt substane simpaticomimetice, stimulante i sunt folosite, mai ales: pentru a ridica performanele intelectuale ale studenilor n faza de pregtire a examenelor; la oferii de curs lung, pentru a le menine atenia treaz; la atlei, naintea unor competiii sportive importante;
'288

 pentru a induce o stare euforic agreabil persoanelor suferind de "spleen" (o form de plictiseal modern i foarte la "mod" n rndul multor tineri). Pentru efectul descongestionant asupra mucoasei nazale se mai folosesc efedrina i propranolamina, care n plus ar avea i efecte anorexigene. Dei mai puin addictive ca i cocaina, amfetaminele sunt i ele addictive i prezint riscul producerii unor complicaii cardiovasculare, exacerbnd hipertensiunea arterial, chiar i la persoanele tinere, precipitnd o psihoz toxic sau complicaii letale ale unor boli cu evoluie latent subclinic. Metamfetamina a fost uzitat excesiv dup cel de-al doilea rzboi mondial, n Japonia, unde depozitele militare de substan nefolosit au rmas cu cantiti excedentare, care au fost folosite n condiii operaionale pentru meninerea capacitii combative a unitilor americane de asalt. "Ice" este forma cea mai pur de amfetamin, cu efecte foarte puternice, pe perioade de multe ore i urmate de dorina experimentrii repetitive a acestor stri de omnipoten i euforie. Amfetamina este sintetizat ilegal n laboratoare improvizate. Klat - un arbust care crete natural n partea de est a Africii - conine n frunzele sale, mestecate de indigeni pentru efectele stimulante i euforizante - un ingredient activ Kathinona, cu efecte de tip amfetaminic central i periferic. Methakatinona este sintetizat cu uurin din efedrin. Substanele amfetamin-like sunt substitueni de amfetamin i acioneaz dual pe sistemul serotonergic i dopaminergic, fa de amfetaminele propriu-zise, care-i exercit efectele majore prin sistemul dopaminergic. Ar avea att efecte simpaticomimetice de tip amfetaminic, ct i efecte halucinogene. Cel mai important reprezentant al acestei clase de substane este MDMA (3,4metilendioxiamfetamin), cunoscut i sub numele de "ecstasy" sau "Adam", urmat de MDEA (N-metil 1-3-4-metilendioxi amfetamina), denumit i "Eva " n argoul consumatorilor de droguri. Epidemiologie La grupa de vrst 18-25 ani s-a raportat cel mai nalt nivel de consum cu 9 % consum ocazional i 1 % consum curent i constant. Consumul de amfetamine n rndul profesionitilor din domeniul medical este reprezentat proporional semnificativ, iar prin prescrierea medicamentelor de tip amfetaminic, reprezint o surs important de procurare a drogului pentru pacieni i famiile sau rudele i prietenii acestora. Neurofarmacologie Amfetaminele clasice (cu metamfetamina cap de serie) produc o eliberare a catecolaminelor, n particular a dopaminei din terminalele presinaptice, ceea ce duce la o cretere a concentraiei monoaminelor n spaiul sinaptic. Eliberarea dopaminic n nucleul accumbens explic efectul amfetaminelor de stimulare a comportamentelor hipertimice, n timp ce eliberarea norepinefrinei este responsabil de efectele cardiovasculare. Amfetaminele difer, n modul lor de aciune, fa de cocain; prin implicarea lor n aciuni biochimice intraneuronale unde sunt apoi, transportate la nivelul veziculelor de depozitare a catecolaminelor, de unde sunt facilitate s se preling din aceste depozite n citoplasma butonilor terminali i de aici n sinaps. Dopamina eliberat n citoplasm sufer un proces de oxidare, care produce o cantitate apreciabil de substane chimice foarte toxice (radicali de oxigen, peroxizi, hidroxilquinone). Multe din efectele toxice ale amfetaminei sunt date de reaciile chimice i produii acestor reacii, ca urmare a acumulrii intracelulare a dopaminei. Amfetaminele produc efecte subiective asemntoare cocainei, cu stimularea strii de alert, vigilen, atenie, euforie i o stare de bine, cu o mbuntire a performanelor fizice i psihice,
'289

scderea senzaiei de foame i a nevoii de somn. Att amfetaminele ct i cocaina pot produce stri paranoide i psihoze halucinatorii asemntoare schizofreniei paranoide, ct i efecte toxice cardiovasculare. Diagnostic Dependena i abuzul de amfetamine se diagnosticheaz dup aceleai criterii de ncadrare n DSM-IV ca cele cuprinse la capitolul despre tulburrile induse de cocain. Intoxicaia amfetaminic are, n mare, aceleai semne ca i intoxicaia cu cocain.
313

Sevrajul amfet&minic apare mai ales dup intoxicaia cu amfetamin, < simptomele de "crasfr" destul de pronunate: anxietate, tremor, stare disforic stri de letargie, comaruri (cu un rebound al fazei REM a somnului tipii depresiei - scurtarea perioadei de laten), cefalee, crampe abdominale i foan imperioas. Simptomele de sevraj se rezolv n cel mult o sptmn. Depresia este prezent cu fluctuaii oscilnd spre severitate cu risc suicid crescut i necesitatea introducerii unui tratament antidepresiv susinut. Celelalte stri induse de amfetamine (deliruri, stri psihotice, disfunci sexuale, tulburri de somn) sunt aproape identice cu cele constatate la uzul abuzul de cocain. Amfetaminele de substituie, pe lng efectele de activare i energizare, i asociaz cu efecte halucinatorii moderate, datorate aciunii lor pe sistem serotonergic. Ar avea un efect de stimulare a sociabilitii i a unei percepi luminescente a lumii nconjurtoare, cu un sentiment de confort persone facilitnd o deschidere spre dialog i abordri psihoterapeutice, ceea ce a fo propus ca un adjuvant de stimulare a comunicrii. Opiniile sunt contradictorii exist riscul de dependen. Efectele adverse sunt datorate exacerbrii stimulatorii a sistemul simpaticomimetic. MDMA (ecstasy) produce hipertermie, odat cu celelal efecte simptomatice, ceea ce poate exacerba comportamentul ludic sub form ( dezlnuire n dans, ntr-un spaiu nchis, supranclzit, cu riscul producerii mori subite prin activare excesiv serotonergic, dar mai ales prin neurotoxicitat< drogului. Tratament Este identic cu cel de la cocain.

15. 9. 2. TULBURRILE MENTALE COMPORTAMENTALE PRODUSE DE FENILCICLIDIN Fenilciclidina ("angel dust") a fost folosit la nceput ca anestezic i ulteric scos din uzul su medical n anesteziologie, din cauza efectelor toxice inductoare de manifestri psihotice. n unele ri, nc mai este n uz, n medicii veterinar. Un produs nrudit este Ketamina (Ketalor) - denumit de consumatorii < drog din SUA ca "Special K". Este nc folosit ca anestezic uman, cu mai puii efecte adverse ca PCP (phenilciclidina). Efectele psihologice sunt asemntoare cu cele induse de halucinogenul LSD25 (dietilamida acidului lisergic). n studii experimentale, la animalele de laborator, a fost utilizat pentru inducerea chimic a unui posibil model comportamental "schizophrenia-like".
'290

Efectulfarmacodinamic principal al PCP i Ketaminei este de a antagoniza receptorii NMDA subtipul glutamat, cu afinitate pentru un sit de legare asociat unui canal de calciu, blocnd astfel influxul de ioni de calciu. Un alt efect ar consta n activarea neuronilor dopaminergici din aria ventro-tegmental cu conexiuni neuro-anatomice cu sistemul mezolimbic. PCP este produs n laboratoare clandestine i conine impuriti n produsul final ce poate degaja cianide hidrogenate foarte toxice i piperidin, recunoscut dup mirosul caracteristic de pete. PCP este folosit sub form de pulbere cristalizat, past, lichid sau pe un burete mbibat cu drog. Se administreaz asociat igaretelor de marijuana sau prin injecii intravenoase. PCP, fumat n doze de 2-3 mg se absoarbe n organism n aproximativ 5 minute, cu un maximum de efect la circa 30 minute, dup introducerea n organism prin inhalare. Intoxicaia cu fenilciclidin (PCP) este urgen psihiatric cu manifestri psihotice de tip schizophrenia-like, precedat n unele cazuri, evident severe, de stri comatoase. Psihozele dureaz n medie 2 sptmni, necesit internare terapeutic de urgen i pot prezenta fenomene reziduale i amnezie pentru ntreg episodul psihotic. Necesit internare, msuri de contenie, administrare de benzodiazepine pentru sedare i haloperidol pentru efectele antipsihotice.

15. 9. 3. TULBURRILE MENTALE INDUSE DE CAFEIN Cafeina este cel mai uzitat drog, sub form de cafea sau ceai n lumea occidental i la noi. Dei este un stimulent uor, poate produce la un numr semnificativ de persoane agitaie, palpitaii i insomnii. n medie o persoan adult consum 200 mg cafein pe zi, dar aproape 1/3 din numrul adulilor consum peste 500 mg cafein pe zi. Cafeina este o metilxantin, mai activ ca o alt substan nrudit, teofilina. Cafeina are o perioad de njumtire de 3-10 ore. Traverseaz cu uurin bariera hematoencefalic. Mecanismul primar de aciune este s antagonizeze receptorii adenozidici. Activarea receptorilor adenozidici duce la activarea unei proteine inhibitorii (proteina G) i astfel se blocheaz formarea cAMP (ciclic-adenozin-monofosfatul) - mesager secundar. Ocuparea receptorilor adenozidici n proporie de 50 % se obine cu consumarea a aproximativ 3 ceti de cafea. Cafeina stimuleaz activitatea dopaminergic, ceea ce explic exacerbarea fenomenelor psihotice la schizofreni. Cafeina prezint toate particularitile unei substane de abuz. Tulburrile induse de cafein trebuie difereniate de tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea de panic cu sau far agorofobie, tulburarea bipolar tip II, tulburrile de inatenie, tulburrile hipnice, uzul amfetaminelor i a cocainei, hipertiroidismul, feocromocitom. Intoxicaia cafeinic apare, n medie, dup consumul recent a 250 mg i se manifest cu stri de anxietate, nelinite psihomotorie, iritabilitate, fasciculaii musculare, greuri, diurez crescut cu poliurie, jen gastrointestinal, insomnie. Consumul unui gram de cafeina poate produce fenomene de excitaie i agitaie sever, confuzie mental, tulburri de ritm cardiac, tinitus, halucinaii vizuale. Dozele de 10 g produc convulsii epileptice generalizate, depresie respiratorie i moarte. Efecte adverse La persoanele cu tulburri cardiace, pot precipita aritmii diverse, iar la cei cu boal ulceroas, prin stimularea secreiei clorhidropeptice, pot precipita crize ulceroase.
'291

Boala fibrochistic a snilor ar fi favorizat la femeile consumatoare de cafein. Asocierea malformaiilor fetale, la femeile gravide consumatoare de cafein, nc nu este demonstrat cu certitudine. Tratament Tratamentul const n msuri educaionale, de consiliere persuasiv de nlocuire a buturilor cu cafein fie cu produse similare decafeinizate, fie cu alte buturi cu efecte agreabile, dar lipsite de cafein. Se pot administra benzodiazepine pentru refacerea bioritmului de somn-veghe. 15. 10. TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII HALUCINOGENELOR (FI6 - ICD-10) Astzi exist mult peste 100 substane halucinogene naturale i produse sintetic, care se numesc generic - psihedelice sau psihotomimetice, deoarece, n afara inducerii unor stri halucinatorii, ele produc o desprindere a contactului cu realitatea i experiene de modificare calitativ a tririlor umane sub forma modificat a percepiei timpului trit, a unor stri particulare de contiin i a unor senzaii de modificare a corporalitii i a raporturilor sale cu mediul din care face parte (triri metafizice, sinestezice, fuzionarea cu cosmosul i abisalitatea universului etc.). Halucinogenele naturale se gsesc mai ales n celebrele ciuperci din America Central {psilocibina), altele ca mescalina se extrag din cactusul peyote.
316

Halucinogenul sintetic cel mai cunoscut este dietil-amida acidului lisergic (LSD), produs prin sintez n laborator de ctre Albert Hoffman, care accidental a descoperit efectele halucinogene ale acestui produs MDMA - amfetamin de substituie, asemntoare ca structur chimic cu amfetaminele. Este de fapt o substan halucinogen. Epidemiologie Foarte folosit n SUA i n unele cercuri de avangard (artiti, creatori de art vestimentar, compozitori i interprei de muzic ritmic modern), cu o inciden mai mare la tinerii ntre 15-25 ani, urmai de brbaii ntre 26-34 ani, care au uzitat cel puin o dat un halucinogen, ntr-o proporie de 15,5 % din totalul celor anchetai. Neurofarmacologie LSD-ul luat ca prototip halucinogenic, dei contradictoriu n unele aspecte farmacodinamice, ar aciona pe sistemul serotonergic, fie ca antagonist, fie ca agonist. Datele cercetrilor foarte recente sugereaz c LSD-ul este un agonist parial la nivelul receptorilor serotonergici postsinaptici. Tolerana pentru LSD i alte halucinogene se dezvolt foarte rapid i este complet dup 3-4 zile de folosin continu. Nu se observ dependen fizic sau simptome de sevraj cu produsele halucinogene de tip LSD, mescalin, psilocibin. Toxicitatea LSD este, n raport cu alte substane de abuz, mult mai sczut sau practic nesemnificativ i mai ales n comparaie cu alte halucinogene nespecifice, din grupa amfetaminelor ca MDMA (ecstasy) i MDEA ("Eva") studiate la subcapitolul amfetaminelor, care prezint o neurotoxicitate predilect pentru celulele serotonergice i hepatice, probabil responsabile de accidentele letale cu aceste droguri n unele discoteci i etichetate eufimistic ca "moarte prin oc caloric"(!). Toxicitatea LDS este sczut, dovad raportarea unor cazuri de ingestie accidental a unei

cantiti de LSD de 10.000 pn la 100.000 [ig (micrograme), consumate de 8 persoane i care au prezentat un tablou clinic de confuzie, halucinaii, tulburri hemoragice, dar nu i deces, n timp ce un elefant a fost ucis cu o doz injectat de LSD de 100 |xg/kg corp.(!) La om evident, tolerana este reversibil prin revenirea la normal a strii psihotice n 4-7 zile. Diagnostic Dependena i abuzul de halucinogene nu ridic probleme deosebite, din motivul lipsei efectelor euforizante, ca n cazul altor droguri. Intoxicaia cu halucinogene este caracterizat printr-un comportament
317

maladaptiv, tulburri perceptuale i acuze somato-vegetative. Se va face un diagnostic diferenial de excludere a intoxicaiei cu anticolinergicele, cu amfetaminele i cu alcoolul. Tratamentul este persuasiv i const n explicarea caracterului tranzitoriu al simptomelor halucinatorii. ca rezultat al substanei ingerate n scop pleziristic, n cazul unor novici total neiniiai. Se pot administra antagonici dopaminergici (haldol) i benzodiazepine sedative (diazepam). Tulburarea perceptual persistent indus de halucinogene Mult dup ingerarea unui halucinogen i far repetarea acestui experiment, pot aprea simptome de flashback halucinator (rememorri paroxistice a scenelor halucinatorii trite la nceputul intoxicaiei), sub forma unor retriri foarte vivide, spontane i tranzitorii a primelor simptome, flashback-uri declanate de stres emoional, deprivare senzorial (ofatul ntr-un decor monoton), folosirea unei alte substane psihoactive. Tulburarea psihotic indus de halucinogene Cea mai comun form de "efecte adverse" a LSD i a altor substane halucinogene este "bad trip" (cltorie neplcut), de fapt o reacie psihotic sever asemnat cu reacia acut de panic la cannabis. Acest tip de tulburare psihotc are tendina de remitere spontan, sau de cronicizare atunci cnd nu putem cunoate starea psihic anterioar a consumatorului de halucinogene i avem de-a face cu o recdere psihotic, a unei boli preexistente, ocazionat de ingestia de drog, la o persoan cu o predispoziie special (personalitate schizoid, personaliti prepsihotice). Tabloul clinic al strii halucinatorii induse de LSD Modificrile apar la circa 1 or de la ingestie i dureaz 8-12 ore cu un maximum la 2-3 ore. Dup o perioad de efecte simpaticomimetice apar halucinaiile care au particulariti diferite de ale altor triri halucinatorii. Sinestezia este frecvent ntlnit, sub forma unor sinteze perceptuale in care culorile pot fi auzite i sunetele vzute. Modificri de schem cognitiv asociate unor percepii inedite ale spaiului i timpului trit se combin, dup alte criterii dect cele ale logicii curente, n asociaii perceptual-afective, n care emoiile devin neobinuit de intense cu schimbri paradoxale i trirea concomitent a unor sentimente aparent incompatibile, toate ntr-o desfurare caleidoscopic i cu o vitez de filmare ultrarapid, alternnd cu stopri sau blocri ale percepiilor pe cadre fixe. Paradoxal pot aprea percepii autoscopice ale organelor interne sau percepii panoramice extracorporale, cu resurecia n cmpul contiinei disociate a unor recuperri nlnezice precontiente din perioada preoedipian, sub forme simbolice i arhitipale, imposibil de transpus n tiparul exprimrilor lexico-verbale comune.

Percepii halucinatorii de tip regresiv l pot conduce pe subiectul supus unei

318

asemenea experiene, pe treptele primordiale ale fiinrii sale i chiar la perioada actului naterii. Reflecii introspective cu inspiraii filozofice i revelaii mistico-religioase completeaz aceast derulare sinoptico-caleidoscopic, far precedent n viaa perceptual a muritorului de rnd. Sensul propriei persoane este modificat pn la limitele extreme ale depersonalizrii cu sentimentul fuzionrii cu lumea cosmic nconjurtoare sau dimpotriv, al separrii sinelui de trup sau asistarea la disoluia eului ntr-o stare extactic religioas sau cu teme fantastice, demne de imaginaia unui creator de filme science-fiction. Chiar i n situaia unui consum prelungit de LSD n doze moderate, fr o predispoziie eredo-genetic spre viraje psih otice genuine (pe care nimeni nu le poate exclude), consumatorii de halucinogene tip LSD se remit fr sechele psihotice. Nu sunt excluse flashbacks-urile, dar contiina devierii n patologie este bine conservat. Pentru unele persoane o singur asemenea experien le poate ajuta s-i dubleze capacitile creatoare, s capete sensuri noi n filozofia personal de via, s se poat debarasa de tririle nevrotice i parazite i s abordeze viitorul de pe o nou perspectiv existenial. Pentru cercettorii n domeniul psihozelor funcionale, aceste experiene, bine monitorizate, au permis progrese att n psihofarmacologia experimental, ct i n nelegerea unor triri psihiatrice ermetice, greu de descifrat i pentru clinicienii cu experien, de ex.: "preaecoxfeeling" i "insighf.

15.11. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORA TE UTILIZRII TUTUNULUI (FI 7- ICD-10) De la publicarea n 1989 a Raportului Coordonatorului ef al Problemelor Medicale din Executivul American , pe problema consecinelor fumatului, a fost introdus amendamentul toxicomaniei cu nicotin, n baza cruia "nicotin ca i heroina i cocaina sunt droguri addictive". Ca urmare a acestui raport i a unei campanii anti-tabac, bine concertate, procentajul fumtorilor n SUA a sczut de la 44 %, n 1964, la 29 % n 1995. Faptul c nc 29 % din ntreaga populaie continu s fumeze, n ciuda dovezilor tot mai elocvente a nocivitii fumatului, este o dovad incontestabil a puternicelor proprieti addictive pe care le exercit nicotin asupra oamenilor. Costurile ngrijirilor directe pentru tulburrile legate de consumul nicotinei se ridic numai pentru SUA la suma de 1 miliard de dolari pe zi. OMS estimeaz c numrul fumtorilor n ntreaga lume ar depi cu mult cifra de 1 miliard. Tutunul omoar anual mai mult de 3 milioane de persoane. Exist un trend de descretere a numrului fumtorilor n rile dezvoltate, care este mult depit de trendul n cretere al fumtorilor din lumea a treia. Tabacul
319

este vehiculul cel mai important al nicotinei. Tutunul este fumat, prizat i mestecat. Fumatul tutunului se asociaz comorbid altor forme uzuale de toxicomanie (alcool i droguri ilicite). Aproximativ 4,5 milioane de adolesceni ntre 12-17 ani fumau n mod curent n 1995, n SUA. n 1998, 25 % din americani mai fumeaz, 25 % sunt foti fumtori, iar 50 % nu au fumat niciodat i nu sunt tentai s o fac vreodat, n SUA 20 % din populaie dezvolt la un moment dat fenomene de dependen nicotinic, fcnd addicia nicotinic, boala cu cea mai nalt prevalen; 85 % din fumtorii actuali sunt dependeni la nicotin, iar 50 % din acetia manifest fenomene de abstinen la tentativele de stopare a fumatului.

Fumatul este n mod egal repartizat pe sexe. Nivelul de educaie ar situa fumtorii n categoria celor cu resurse educaionale i financiare mai precare. Fumatul este corelativ foarte ridicat n populaia psihiatric (50 %), iar la cei cu alte tulburri addictive ajunge pn la 80 %, la cei cu boal bipolar I la 70 %, iar la schizofreni 1a 90 %. Fr o abordare holistic, la care addicia la nicotin s fie neleas ca o tulburare adiional la boala mental primar, este greu de neles de ce un numr mare de pacieni cu tulburri depresive, anxioase sau chiar cu psihoze, chiar i n faza de remisiune, nu reuesc s-i diminueze addicia la nicotin, deloc lipsit de riscuri. Efecte adverse Cea mai grav complicaie a fumatului este moartea prematur. 410.000 decese pe an n SUA, cauzate ntr-o treime din cazuri de cancerul pulmonar i din mai mult de 1/3 de infarctul de miocard. Fumtorii sunt de 8 ori mai predispui la canceruri cu diverse localizri, dect nefumtorii. Cancerul pulmonar a depit n frecven chiar i cancerul de sn la femei, iar fumatului secundar i revine un numr crescut de fataliti, ca o dovad evident a nocivitii nicotinei n etiologia proceselor maligne. Neurofarmacologie Componenta psihoactiv din tutun este nicotin, care afecteaz sistemul nervos central, prin aciune agonist a receptorilor acetilcolinici, la nivelul ramificaiei nicotinice a acestora. Din nicotin inhalat n timpul fumatului, 25 % ajunge n torentul circulator i de aici la creier, n 15 secunde. Perioada de njumtire a nicotinei este de aproximativ 2 ore. Efectul addictiv s-ar exercita prin activarea cilor dopaminergice, care au ca centru de releu zona ventro-tegmental din sistemul limbic, cu proieciile bine cunoscute spre cortexul frontal i celelalte zone ale sistemului mezolimbic. Odat cu activarea cilor dopaminergice, din sistemul hedonic, s-ar pune n circulaie, ca urmare a aciunii directe a nicotinei, cantiti sporite de norepinefrin, epinefrin, vasopresin, (3 - endorfine, ACTH i cortizol.
320

Simptomele clinice ale nicotinei sunt de natur stimulatorie cu o cretere a randamentului intelectual, a concentrrii ateniei, a capacitii de rezolvare a problemelor, a creterii dispoziiei, a ameliorrii simptomelor depresive i o optimizare a outlook-ului de perspectiv apropiat. Fluxul de irigaie cerebral ca i oxigenarea cerebral nu sunt modificate de expunerea de scurt durat la nicotin, dar sufer modificri semnificative la expunerea, de lung durat, la.efectele acesteia. Tratament Cel mai eficient, cu toate avatarurile, este tratamentul combinat farmacologic i psihoterapie. Tratamentul farmacologic folosete terapia cu nlocuitori de nicotin, care permite o titrare individual a dozelor descrescnde ale nicotinei, pentru evitarea fenomenelor de sevraj. Prin diverse forme (pe cale bucal, inhalare sau transdermal), administrarea sistematic i controlat a nicotinei asociat cu tehnici de consiliere i terapie comportamental, s-a reuit o scdere efectiv a nevoii de nicotin, la un numr mare de persoane cu comportament addictiv la nicotin. Suportul comportamental cel mai sigur este organizarea unor activiti sociale i ocupaionale, far recurgerea la fumat i cu elaborarea unor strategii coping de control a strilor disforice i a eventualelor creteri ponderale.

Meninerea abstinenei i reducerea fenomenelor de sevraj la nicotin necesit asocierea unor ageni farmacogeni antidepresivi ca Fluoxetina, Buspirona i mai ales Bupropion (Wellbutrin), cu efecte duale de tip dopaminergic i adrenergic, un medicament recomandat de FDA cu doze de 300 mg/zi, eficient chiar i la fumtorii nedepresivi. Clonidina, antagonist norepinefrinic, descrete activitatea simpaticomimetic din locus ceruleus i este considerat a diminua simptomele de abstinen; sub form de aplicaie transdermal sau pe cale oral, doze de 0,2-0,4 mg/zi ar dubla rata celor ce sunt ajutai s renune la comportamentul addictiv. Grupurile de suport de tipul Nicotinicii Anonimi au dat rezultate bune, prin fora exemplului i a schimbrilor sincere de sfaturi i idei ntre fumtorii actuali, pasionai fumtori n trecut i candidaii la abstinen de nicotin.

15.12. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE DA TORA TE UTILIZRII SOL VEN1LOR VOLA TILI (El8 - ICD-10) n majoritate tineri, de vrst pubertal i adolescentin, practic aceast form de addiciune cu o gam larg de substane volatile, nainte de a trece, o bun parte din acetia, la consumul altor substane addictive. Addicia la substane volatile (inhalante), anticipeaz cronologic
321

politoxicorrianiile de mai trziu i mai ales dependena la droguri cu injectare intravenoas. Tulburrile comorbide sunt dintre cele mai diverse de la tulburri afective la gama tulburrilor de comportament (viitoare tulburri de personalitate sau tulburri prepsihotice). Un numr de decese s-au nregistrat la aceti tineri n Marea Britanie i SUA, unde exist statistici relevante, datorit efectului toxic acut al substanei inhalate. Inhalanii sunt hidrocarburi volatile (toluen, n-hexan, methylbutil ketona, tricloroetilen, tricloroetan, benzin, butan etc.). Aceste substane alctuiesc 4 clase de produse comerciale mai cunoscute sub urmtoarea form de prezentare: 1. solveni pentru adezivi; 2. vehicol gazos pentru diverse spray-uri; 3. diluani; 4. combustibili. DSM-IV recunoate 3 categorii principale de tulburri cauzate de substane volatile: abuzul cu inhalante, dependena la inhalantele volatile i intoxicaia cu inhalante. ICD-10, ca i n cazul celorlalte substane psihoactive, folosete n locul termenului de "abuz", termenul de "uz nociv" (harmful use). Epidemiologie n SUA, elevii de colegiu din anii superiori recunosc uzul inhalantelor ntr- un procent de 20 %, exceptnd tutunul i alcoolul, n timp ce, numai 17% recunosc consumul de marijuana. Circa 20 %, din prezentrile la serviciul de urgen pentru substane volatile, sunt din rndul tinerilor sub 18 ani. Multe intoxicaii cu inhalani, mai ales la tineri, ar fi tentative deghizate de suicid, cum demonstreaz unele statistici americane care avanseaz cifre de 38 % tineri cu asemenea probleme, prezeni la serviciile de urgen. Decesele ar fi accidentale, cum e cazul celor nregistrate la copii n etate de 15 ani, n Marea Britanic, prin lipsa de experien a celor ce se preteaz la acest "joc" periculos.

In multe din rile grevate de srcie i haos economic, fenomenul este cunoscut sub denumirea silnic de "copii ai strzii", copii abandonai disperrii i care sunt principalii consumatori de asemenea substane inhalate din pungi de plastic. Problemele sociale, familii dezorganizate i tulburri de comportament sunt doar o parte a cauzelor ce explic existena acestui fenomen dureros i n ara noastr care n-a scpat de acest flagel. Inhalanii sunt rapid absorbii n plmni i transportai de curentul circulator la creier. Efectele apar n primele 5 minute i dureaz de la 30 minute la cteva ore, depinznd de calitatea solventului i doza administrat. De exemplu
322 15- 20 inspiraii din tr- o soluie de benzin 1%, duce la o stare de euforie ebrioas de cteva ore. Concentraiile plasmatice ale substanelor volatile sunt crescute n combinaie cu alcoolul, din caza competiiei la nivelul enzimelor hepatice. Mecanismul celular al inhalanil or este nc neclar. Se pare c s - ar realiza o fluidizare neuromembranal i interaciuni cu canalele cloridice dependente de receptorii gama-aminobutirici (y ABA) cu efecte similare ale altor depresante ale s.n.c. - alcool, barbiturice. n doze sczute el e produc stimulare motorie, iar n doze mari supresie motorie, ataxie i pierderea reflexelor de orientare.

Diagnostic Intoxicaia cu inhalante presupune un pattern comportamental maladaptativ i cel puin

dou simptome fizice cu valoare diagnostic.

Starea clinic este caracterizat prin semne, deja cunoscute, ca apatie, afectarea capacitilor de orientare i raionare imediat, comportamente impulsiv -agresive, acompaniate de simptome vegetative ca greaa, anorexie, nistagmus, deprimarea reflexelor i diplopie. La doze mai mari apar fenomene de amnezie pentru ntreaga perioad a intoxicaiei. Semnele periorale i perinazale (rash peri-oral) ca i mirosul exhalat i ustensilele drogatului orienteaz diagnosticul. Exist tulburri de delirium, tulburri psihotice, tulburri afective, tulburri anxioase, tulburri amnezice induse de efectul toxic al solventului, cu criteriile deja expuse la celelalte categorii cu efecte similare. Tabloul clinic, n linii mari, este determinat de doza inhalat. La dozele iniiale, mai mici, predomin euforia i starea de plutire exaltat, cutat de toxicomani. La dozele mari solvenii determin simptome de team, angoas, iluzii, halucinaii auditive i vizuale i distorsiuni de schem corporal. Tolerana este prezent, iar sindromul de sevraj nu este de gravitate mare. Efectele adverse Cel mai mare pericol l reprezint moartea, de cele mai dese ori accidental, nedorit de tnrul toxicoman lipsit de experien. Combinaia solvenilor organici cu concentraii ridicate de cupru, zinc, metale grele duce la atrofie cerebral, epilepsie de lob temporal, scderea funciilor cognitive, exprimate prin IQ sub nivelul lor intelectual anterior. Mijloacele imagistice moderne (CAT-scan) au evideniat, n asemenea cazuri, atrofii cerebrale masive i scderi n fluxul irigaiei cerebrale. Consumatorii de toluen prezint pe lng atrofii cerebrale, evideniate prin mijloacele de investigaie imagistic, acidoz tubular renal i tulburri motorii de tip neuropatic. La femeile toxicomane gravide se nregistreaz efecte toxice serioase asupra dezvoltrii normale a ftului.

323

Tratament De obicei practica utilizrii substanelor volatile este rezervat pentru-o scurt perioad de timp. Depistarea la timp a acestei toxicomanii i implicit rezolvarea problemelor sociale pentru copiii aparinnd pturilor socio-economice defavorizate i a "copiilor strzii", duce la retrocedarea fenomenlor toxice i psihointelectuale. Diagnosticarea unor condiii comorbide de tipul unor tulburri de comportament impune msuri educaionale i de terapie corectiv. Prognosticul bolii i mai ales riscul de a recidiva prin adoptarea altor conduite addictive este determinat de recuperarea real a acestor tineri. 15. 13. TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE DATORATE UTILIZRII ALTOR SUBSTANE PSIHOACTIVE (F18-ICD-10) Aici ar intra studiul substanelor volatile anestezice, al vasodilatatoarelor de scurt durat (nitrit de amil) i al steroizilor anabolici de sintez. Steroizii anabolici Steroizii anabolici naturali sau sintetici sunt folosii n mod empiric pentru mbuntirea formei fizice i obinerea unor performane atletice n competiiile sportive, fapt ce constituie infraciune i este sancionat prin reglementrile oficiale n vigoare. Controlul anti-doping urmrete, printre altele, punerea n eviden a acestor substane n urina competitorilor, aplicnd msuri drastice pentru cei ce ncalc reglementrile adoptate n toate rile lumii civilizate. Testosterona ca i steroizii androgeni sintetici (metil testosterona), dup administrarea oral ajung n plasm unde sunt fixai pe o globulin circulant. Utilizatorii acestor substane steroidice au diferite motivaii pentru a realiza o ameliorare a imaginii corporale sau pentru a-i crete fora muscular, fie pentru a dobndi o mbuntire a imaginii de sine cu un surplus de atracie heterosexual sau homosexual, fie pentru a reui performane sportive n diversele competiii ee necesit abiliti fizice deosebite. Pentru unii culturismul i "body building"-ul sunt premisele unei mai eficiente aprri de inamici reali sau imaginari. Recurgerea la aceste substane realizeaz o mai rapid cretere a masei musculare. Steroizii sunt substane cu caracter addictiv, fiind responsabili pentru o seam de tulburri psihice, uneori foarte grave. La nceput steroizii induc stri de euforie i hiperactivitate. n timp apar stri de insecuritate, mnie nejustificat, extrem irascibilitate, ostilitate i stri depresive, mai ales, cnd se oprete aportul de steroizi. Intre 8-12 % dintre consumatorii de substane steroidice prezint stri
324

hipomanice sau chiar episoade manice i stri psihotice. Exist o corelaie ntre abuzul de steroizi i violen, cu probabilitatea comiterii unor acte grave de agresivitate sau chiar omucidere la persoane far antecedente penale. Oprirea aportului poate duce la stri depresive, anxioase i preocupri exagerate despre forma fizic. Similariti de asemenea preocupri, apar i la persoanele cu anorexie nervoas. Ambele categorii de persoane sufer de o tulburare de evaluare distorsionat i nerealist a aspectului lor corporal. Addicia iatr'ogenic este important de a fi luat n considerare, la pacienii geriatrici supui la cure ndelungate de testosteron pentru a-i mbunti performanele sexuale i creterea libidoului. Consecinele psihiatrice i medico-legale nu trebuie omise dintr-o evaluare corect a unor persoane cu probleme legate de aspectul fizic i consumul de anabolizani steroidici.

CAPITOLUL 16
TULBURAREA SOMATOFORM
Tulburarea somatoform este definit ca un grup de afeciuni n care, acuzele somatice, sugernd boli medicale majore, nu prezint nici un substrat organic obiectivabil prin examenele clinice i paraclinice, efectuate cu insisten pentru elucidarea strii clinice a pacientului, concomitent cu nregistrarea unor factori psihologici de natur complex. Simptomele i preocuprile disproporionate viznd starea de sntate a persoanei, scap de sub mecanismele de control ale acesteia. Tulburarea somatoform, spre deosebire de tulburrile factice i simulaie, scap controlului voluntar al individului. Aceast structurare nozologic cuprinde n accepiunea clasificrii internaionale ICD-10 : A tulburarea de somatizare; > tulburarea somatoform nedifereniat; > tulburarea hipocondriac; > disfuncia vegetativ somatoform; > tulburarea somatoform de tipul durerii persistente; >> tulburarea somatoform nespecificat. Clasificarea american DSM-IV cuprinde 5 tulburri somatoforme specifice: > tulburarea de conversie; > tulburarea de somatizare; > hipocondria; > tulburarea de durere psihogen; > tulburarea dismorfic. Tot n acest capitol de patologie, autorii americani introduc dou entiti nozologice, care ar intra n categoria tulburrilor somatoforme: neurastenia i sindromul de oboseal cronic, tratate n anii precedeni n capitole separate. Vom trece n revist tulburrile somatoforme cu cele mai importante caracteristici pentru a satisface nevoile curiculare i chiar pe cele de informare suplimentar. 16. 1. TULBURAREA DE CONVERSIE

'299

Tulburarea de conversie este o tulburare de funcionare somatic, care nu se conformeaz conceptelor curente ale anatomiei i fiziologiei sistemului nervos i care apare cu precdere ntr-un context psihostresant, genernd o stare de disfuncionalitate considerabil. "Tulburarea de conversie pare a converti (a transforma) energia psihic a unui conflict acut ntr-o metafor semnificativ a disfunciei corporalitii" (Frederick Cruggenheim). Ca toate celelalte tulburri somatoforme, tulburarea de conversie nu este supus controlului volitiv contient. Mecanismele de defens a ego-ului - reprimarea i disociaia - acioneaz n afara contiinei pacientului, ceea ce explic indiferena emoional aparent ("la helle indijference") cu care bolnavul i trateaz propriile simptome, aparent de o gravitate ieit din comun. Istoric Termenul de "histerie" provine de la uterul feminin i face o legtur de cauzalitate ntre simptome, sexul pacientului i organul presupus a fi punctul de plecare al suferinelor pacientei. Termenul de "conversie " a fost folosit pentru prima dat de Sigmund Freud i Josef Breuer referitor la cazul Anna O., la care o anumit energie psihic nedescrcat se transforma ntr-un simptom somatic. Acest simptom ar reprezenta conflictul incontient. Altfel spus, o idee reprimat a fost convertit ntr-un simptom somatic. Freud a imaginat pe marginea acestui caz, devenit celebru (ca nu mai puin celebra Martha Pappenheim, o foarte activ colaboratoare a lui Freud de mai trziu), o terapie catarctic (cu efect de descrcare a energiilor pulsionale), prin sugetie hipnotic i care ducea la ameliorarea sau dispariia simptomelor conversive. J.M. Charcot a sugerat existena unui factor psihotraumatic care a dus la o disfuncie a dinamicii funcionale a creierului. In anumite perioade ale istoriei umanitii, unele simptome de conversie au fost nelese fie ca semne de intervenie divin, fie ca expresii ale unor practici vrjitoreti. Cte asemenea persoane au fost fie sanctificate, fie arse pe rug prin autodafe. Epidemiologie Tulburarea de conversie este cea mai frecvent ntlnit, tulburare somatoform, cu o inciden predominant la femei (5 la 1 dup unele statistici). Prevalena pe via a ratei de persoane cu simptome de conversie, n populaia general, oscileaz ntre ll/loo.ooo pn la 3oo/loo.ooo (citat de Roland Martin).

'300

Un procent de 5-24 % dintre pacienii psihiatrici ambulatorii i 5-14 % din pacienii spitalelor generale ar prezenta simptome de conversie, ca atare, sau comorbide altor afeciuni psihice i chiar organice. Exist o asociere a bolii cu statutul socio-economic mai precar, cu nivelele sczute de instrucie colar i educaional, precum i cu un grad sczut de sofisticare psihologic. Pe msur ce societatea progreseaz n educaie, cultur i sofisticare psihologic, se poate remarca o tendin la diminuarea acestui tip de reacie. Etiologia 1. Factorii biologici Studiile de electroencefalografie, folosind derivaiile bipolare pe diferite regiuni ale creierului, au permis observarea unei hipofuncii a emisferului dominant, o hipoactivitate disfuncional a emisferei nondominante i existena unor relaii de comunicare interemisferice anormale (Pierre Flor-Henry). Defectele de procesare a semnalelor somatice endogene i a semnalelor senzoromotoare integrative sunt urmarea strii de disfuncionalitate a sistemelor din emisferul dominant. n special la femei se nregistreaz o dezorganizare secundar a emisferului contralateral care, la rndul su, este rspunztor de producerea simptomelor somatice, att de frecvente ntr-o reacie conversiv. Preponderena simptomelor unilaterale de hemicorp stng, n cadrul strilor de conversie asociate tulburrilor depresive, sunt considerate a fi dovezi ale unei vulnerabiliti de emisfer drept non-dominant. Conform unei alte ipoteze ar exista un defect de organizare funcional, mai frecvent ntlnit la femei i care ar afecta cu preponderen emisferul drept, mai vulnerabil la sexul feminin. Defectul primar ar fi localizat n emisferul stng (dominant) i n-ar mai putea fi inhibat prin stimulii transcalosali care, n condiii de funcionare normal, sunt produi de emisferul contralateral cu funcii stabilizatoare, evident perturbate n strile de conversie. Situaiile de stres i emoiile puternice ar produce blocarea impulsurior corticale de control i modulare a centrilor emisferici implicai n integrarea inputurilor senzoromotorii, de unde ar rezulta att simptomele de conversie, ct i posibilitatea ameliorrii terapeutice a acestora prin hipnoz. n conformitate cu aceste teorii biomedicale, este tot mai evident c modele multifactoriale ar putea ajuta la testarea i aplicarea unor metode eficiente de tratament ntr-o boal, att de polimorfa, ca modalitate de expresie. Simptomele de conversie ar reprezenta o cale comun de exprimare a unui eveniment complex biopsihosocial, la o persoan cu o predispoziie specific de manifestare i care scap mecanismelor contiente de control a cortexului cerebral, n condiiile unui stres emoional de o anumit intensitate i semnificaie.
329

2. Factoriipsihodinamici Teoriile psihanalitice explic reacia de conversie ca o expresie a anxietii unui conflict intrapsihic incontient, convertit n simptome somatice. Conflictul, dintre impulsurile instinctuale de sorginte agresiv i sexual i prohibiia instanelor cenzurative de exprimare contient a acestora, se traduce prin simptome somatice. Aceste simptome ar permite expresia parial a dorinelor i presiunilor interzise, dar sub o form deghizat, astfel ca pacienii s poat evita confruntarea contient cu aceste presiuni inacceptabile. Simptomele reaciei de conversie capt o semnificaie simbolic n raport cu acest conflict incontient. Simptomele reaciei de conversie au i rolul de a comunica nevoia unui dialog cu mijloace nonverbale, pentru a obine atenia i ajutorul acelor persoane ce ar putea contribui la satisfacerea nevoilor afective sau rezolvarea cauzelor declanatoare ale conflictului intrapsihic incontient (aceste persoane pot fi din cadrul familiei, a grupului socio-profesional sau personal medical i sunt investite cu o anumit semnificaie afectiv de ctre pacient). 3. Factoriisocio-culturaii ' Simptomele de conversie potfi nelese n termeni socio-culturali ca o form de comunicare a unor sentimente de ncrctur emoional deosebit i/ sau idei mpiedicate de la exprimarea lor liber, de factori de constrngere de natur sociocultural. Astfel simptomele de conversie ar ngdui obinerea de ctre pacient a "rolului" de bolnav, acceptat de societate i care-i permite acestuia, eschivarea de la responsabilitile i consecinele unor situaii neplcute pentru pacient. n acest fel, pacientul poate recurge la manevre de control i manipulare indirecte a comportamentelor altor persoane, pe care nu le-ar putea aborda pe cile normale de comunicare acceptate de societate. Diagnosticul pozitiv i particularitile clinice. Numitorul comun al tulburrii de conversie este aspectul pseudoneurologic al simptomelor de manifestare a bolii. Tabloul caleidoscopic al conversiei cuprinde o sum ntreag de acuze motorii, senzoriale, somato-viscerale i alte acuze asociate acestora de ordin psihologic. Simptomele motorii includ micri anormale - tremor ritmic, grosier ca manifestare, micri coreiforme, ticuri, opistotonus, tulburri de mers de tip astazie-abazie, care nu duc la dezechilibrri sau rniri prin cdere intempestiv, existnd un grad de menajare premeditat i de evitare a rnirii. De asemeni, aceste fenomene de tip neurologic nu respect topografia anatomic a unei presupuse boli organice neurologice, iar acuzele se amplific cnd aceti pacieni sunt expui ateniei membrilor de familie sau a medicului
330

examinator. Tulburrile senzoriale (hiperestezie, hipoestezie, parestezie, anestezie), nu respect zonele neurologice de distribuie a cilor neurologice centrale sau periferice.

Anesteziile de tip "mnu sau ciorap" i care se opresc pe linia median, nu sunt cauzate de leziuni neurologice, i de cele mai dese ori sunt precedate de stri conflictuale ce duc la reacii de conversie, cu un net halou nsoitor de alte acuze neconcludente pentru un diagnostic de afeciune neurologic. Organele senzoriale pot fi i ele afectate; manifestrile de anacuzie, orbire (sau "viziune n tunel"), afonie, avnd particulariti bine definite care ridic specialistului mari semne de interogaie, la examinarea obiectiv a acestor pacieni. Crizele pseudoepileptice nu sunt asociate cu mucarea limbii, incontinena urinar sau cderea cu rniri grave uneori, iar reflexul plantar se face prin flexia plantei (r. Babinsky negativ). Aceste crize apar cu mare frecvent, la persoane cu antecedente de abuz fizic i sexual n copilrie sau la persoane interesate n obinerea unor ctiguri materiale sau de alt natur. Simptomele viscerale cuprind: vrsturi care nu afecteaz grav starea somatic, retenie urinar, "globus histericus", "nod n gt" cu dificultate de nghiire, sincope cu lein i pseudociezis (fals graviditate) cu oprirea ciclului menstrual, creterea n volum a abdomenului i chiar concentraii crescute de hormoni caracteristici strii de graviditate. Factorii psihologici, asociai frecvent, sunt legai de ctigul primar (prin mecanisme incontiente de aprare, care menin strile conflictuale n afara contienei pacientului) i ctigul secundar (pentru obinerea unor avantaje materiale, scutirea de responsabiliti mpovrtoare sau manipularea comportamentului altor persoane). Contextul n care apar aceste manifestri este dominat de traume afective, situaii de extrem frustraie, conflicte afective i sexuale sau evenimente de via , dramatice i amenintoare. Diagnostic diferenial Aproape toate simptomele neurologice pot avea o replic simptomatic de natur conversiv: se impune diferenierea fa de boli neurologice severe ca: > mi astenia gravi s; > epilepsia; > tumorile cerebrale; > scleroza n plci; > boala Parkinson; > boala Jacob Creutzfeld;
331

> nevrita optic etc. maladiile psihiatrice cu care se impune diagnosticul diferenial sunt n principal: > schizofrenia catatonic; > tulburarea depresiv major; > durerea psihogen; > sindromul de somatizare; > reacia posttraumatic de stres; > simulaia.

Evoluie i prognostic Evoluia simptomelor n 90 % din cazurile externate, far afeciuni neurologice sau medicale comorbide, se face prin remisiune complet, far nici un fel de sechele. Riscul de reapariie a simptomelor este prezent numai la pacienii suferind de stres cronic, cu expunere la psihotraume repetate. Prognosticul favorabil este asociat cu apariia brusc a simptomelor, stare premorbid bun, cu bun inserie social, identificarea i ndeprtarea evenimentelor psihotraumatizante, lipsa unor interese de compensaie secundar. Tratament Obiectivul cel mai important este ndeprtarea simptomelor, foarte disconfortante pentru pacient i anturaj. Intervenia prompt scurteaz evoluia bolii i mpiedic cronicizarea. Se va evita: > subestimarea suferinelor pacientului printr-o atribuire reducionist a simptomelor somatice - unor cauze de conflict i stres psihoemoional, mai ales de natur sexual. > orice atitudine de confruntare cu pacientul, psihiatrul pstrnd atributele unei atitudini de nelegere empatic a suferinei, cu autoritate i deferen. Un alt obiectiv important al terapiei este descoperirea cauzelor reale ale apariiei simptomelor conversive. In acest sens se poate recurge, la pacienii reticeni cu retenlie a simptomelor, la tehnicile mai "invazive" de tipul narcoanalizei cu amobarbital (50 mg. pn la 500 mg. n perfuzie intravenoas n soluie glucozat de 5 %). Dezinhibiia cu amobarbital sau lorazepam, permite mai uor investigarea strilor de conflict i a situaiilor stresante, posibil responsabile de producerea i perpetuarea simptomelor conversive. Hipnoza, sugestia i tehnicile de relaxare faciliteaz stabilirea unor bune contacte terapeutice. Terapia prin sugestie duce la ameliorarea multor simptome i ea explic
332

efectul miraculos al vindecrii unor stri de natur conversiv (posedarea diavoleasc), prin "exorcism". Sugestia este rspunztoare i de inducerea unor stri de isterie n mas, cu transmiterea contaminant i rapid a unor fenomene de la un individ la altul, n timpul unor ceremonii religioase sau a unor manifestaii politice sau a autodafeurilor practicate n evul mediu, de pedepsire a ereticilor sau a celor posedai de diavol.

16.2. TULBURAREA DE SOMA TIZ ARE Tulburarea de somatizare se refer la o suit de simptome somatice cu caracter recurenial, necesitnd solicitarea ajutorului medical de ctre pacient, cu apariia acuzelor naintea vrstei de 30 ani (DSM-IV) i cu o durat de cel puin 2 ani (ICD.10), far un corespondent organic, care ar putea explica natura simptomelor exprimate de pacient, cu o

afectare serioas a funcionalitii i autonomiei acestuia n mai multe planuri (social, ocupaional, familial). Pentru validarea diagnosticului de somatizare, DSM.IV impune existena a cel puin 8 simptome din cele 4 grupaje mai importante de acuze (gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare i algice). Un predecesor diagnostic important al acestei etichete nozologice actuale - tulburarea de somatizare- este isteria. Multiplicitatea simptomelor era explicat, nc de vechii egipteni, prin migrarea uterului prin corp. Abia n secolul al XVII-lea, Sydenham a disociat isteria de uter ca i cauz de producere i i-a conferit o cauz psihologic, ca mecanism de producere de origine emoional, ce poate aprea i la persoane de sex masculin. Briquet (1859) a remarcat aspectul polisimptomatic al bolii, atribuind cauza unor factori emoionali. Epidemiologie Prevalena pe via este de 0,2-2 %, mai frecvent la femei ca la brbai. Deoarece majoritatea pacienilor cu simptome de somatizare se adreseaz serviciilor medicale non-psihiatrice, studii recente au demonstrat faptul c 9 % din pacienii unui spital general, ntrunesc criteriile de ncadrare n acest diagnostic. ntr-o selecie randomizat, efectuat pe un lot de paciente histerectomizate pentru afeciuni necanceroase, 37 % ntruneau criteriile de ncadrare ntr-o tulburare de somatizare. Frecvent, aceste persoane sunt cu un nivel socio- economic i educaional precar, provin din medii defavorizate sau din mediul rural, sunt necstorite i au un orizont spiritual limitat. Comorbiditate Cele mai frecvente asocieri de patologie se fac cu:
333

> tulburrile afective majore; > tulburrile anxioase; > tulburrile de personalitate. Cele mai implicate tulburri de personalitate n acest tip de patologie sunt: > personalitatea evitant; > personalitatea obsesiv-compulsiv; > personalitatea paranoid; > personalitatea schizoform; > personalitatea histrionic. Tentativele de suicid sunt frecvente; Modul lor de via este haotic: > cu frecvente divoruri; > abandon familial; > schimbri frecvente ale locului de munc. Etiologie Somatizarea are un rol important n expresia unor emoii care nu pot fi verbalizate. Deseori somatizarea poate fi folosit i ca un mijloc de comunicare social prin care simptomele corporalitii sunt folosite ca modaliti de manipulare i control a relaiilor cu persoane semnificative, din anturajul pacientei mai ales. Teoriile psihanalitice consider "isteria" ca un substitut al simptomelor somatice pentru impulsurile instinctuale refulate. Factorii biologici. Funcionarea neuropsihologic a pacienilor cu tulburare de somatizare este defectuoas, demonstrnd o disfuncionalitate mai mare n emisferul dominant, fapt evideniat prin simptomele dezagreabile percepute n hemicorpul stng , aflat sub controlul emisferei dominante. Cristopher Baas (Universitatea Oxford) a remarcat c contientizarea, raportarea i solicitarea de servicii medicale pentru acuze somatice, far substrat organic evideniabil, s-ar corela cu o frecven sporit la persoanele trind n medii dezorganizate, izolate i avnd manifestri concomitente de depresie i anxietate. Dintr-o perspectiv perceptual, contientizarea acuzelor somatice variaz n funcie de atenia acordat diverselor percepii de acest fel. Factorii genetici. Anumite trsturi de personalitate, neuroticismul, o stare afectiv negativ cu tendine introspective, favorizeaz apariia unei receptiviti Speciale pentru acuze somatice - far o cauz bine determinat. Transmiterea tulburrii de somatizare s~ar face i pe cale genetic, aprnd cu frecven de 1020 %, la rudele de gradul nti i sex feminin ale pacienilor cu somatizare intens Studii de neurobiochimie cerebral au descoperit unele corelaii ntre citochin, molecule cu rol de mesager n interiorul sistemului imunitar i n conexiune cu comunicarea
de mesaje biochimice ctre sistemul nervos central, care ar avea un rol n producerea unor simptome nespecifice asemntoare cel or din somatizare.

Diagnosticul pozitiv i particulariti clinice

'306

Pacienii cu somatizare i prezint simptomele cu o ngrijorare invers proporional cu gravitatea simptomelor. Condiia pragului de vrst de 30 ani nu trebuie s exclud din vizorul diagnosticianului bolile somatice ce pot mima un asemenea tablou clinic. Paradoxul multor condiii somatice grave este c trezesc de multe ori mai puin ngrijorare ca tulburrile de somatizare. Rata mortalitii la pacienii cu somatizare este similar cu cea din populaia general i mai mic ca la pacienii cu tulburri afective majore. Diagnostic diferenial Este important excluderea unor afeciuni medicale organice ca: scleroza multipl, miastenia gravis, lupusul eritematos sistematic, SIDA, porfiria acut intermitent, hipertiroidism. Orice suspiciune de somatizare la vrsta de peste 40 ani, impune excluderea unor afeciuni somatice severe, prin efectuarea investigaiilor corespunztoare. Pacienii psihiatrici cu depresie comorbid, tulburare anxioas generalizat i schizofrenia se asociaz n cel puin 50 % din cazuri cu acuze de somatizare. n bolile psihice mai sus amintite, depresia, anxietatea i respectiv psihoza, domin tabloul clinic. Pacienii cu tulburare de panic, n perioada intercritic, nu au nici un fel de simptome somatice. Hipocondria, tulburarea conversiv, tulburarea de durere psihogen sunt de luat n considerare la diagnosticul diferenial. Evoluie i prognostic Un episod tipic de somatizare dureaz ntre 6-9 luni, cu perioade de acalmie clinic de 9 luni pn la un an. Reapariia simptomelor poate coincide sau urma unei situaii psihostresante, dar deseori nu se poate stabili o asemenea nlnuire cauzal. Percepia strii de boal este mai dominant la somatizare, dect la cei suferind de boli somatice grave. Tratament Pentru a se evita polipragmazia de medicamente i de medici, deci de investigaii costisitoare, consultaii inutile i apariia a noi simptome cu fiecare nfiare la un medic, se recomand frecventarea unui singur medic, de regul medicul de familie, susinut cu logistica specific de ctre un psihiatru cu experien. Vizitele la medic vor fi scurte, programate periodic, cu recomandarea efecturii unor anumite investigaii somatice. Medicul de familie trebuie instruit s evalueze corect semnificaia simptomelor, ca expresii emoionale, n cazul simptomelor din tulburarea de somatizare i nu ca simptome de boal somatic. Nu trebuiesc omise situaiile n care coexist o boal organic cu simptome de somatizare. Oricum, medicul curant trebuie s caute calea de comunicare a unei eventualiti n care factorii psihologici s fie recunoscui i nelei de ctre pacient, ca fiind cauza suferinei lor, percepute ca o grav suferin somatic.
'307

Trebuie evitat spitalizarea, care stimuleaz pasivitatea i ntreine convingerea n existena unei boli somatice. Psihoterapia individual i de grup trebuie promovate pentru a facilita nelegerea semnificaiei bolii, n termeni psihogeni, de ctre pacient, s-i exteriorizeze emoiile i sentimentele, s-i rezolve situaiile conflictuale ntr-un mod realist. Relaia medic-pacient este o relaie de ncredere reciproc, cu multiple valene terapeutice.

16. 3. H1PO CONDRIA Trstura esenial n hipocondrie nu este preocuparea legat de simptomele bolii ca n tulburarea de somatizare. Trstura esenial n hipocondrie este preocuparea legat de idea de a fi bolnav sau de a fi pe punctul de a contracta o boal i este consecina a unei interpretri deformate a unor simptome somatice sau chiar senzaii anodine. Teama nejustificat de boal persist, n ciuda dovezilor obiective contrare i a repetatelor asigurri date de ctre medic. Dei intensitatea convingerii de boal nu atinge proporiile tulburrii delirante, exist o afectare a contiinei bolii, n ciuda dovezilor contrare, precum i o afectare serioas a vieii relaionale, sociale, profesionale i familiale a acestor bolnavi. Un ultim criteriu de ncadrare a bolii - conform ambelor sisteme clasificatorii nozologice, internaional i american - este persistena acestei preocupri de boal, ce s-ar extinde pe o perioad de cel puin 6 luni. Epidemiologie Prevalena hipocondriei la o populaie de pacieni cu tulburri de intensitate clinic i pe o perioad de cel puin 6 luni este de 4-6 %. Afectarea celor dou sexe este egal, iar vrsta de apariie n cele mai multe cazuri este situat ntre 2030 ani. Etiologie Exist cinci ipoteze plauzibile ce ofer explicaii cu privire la apariia acestei boli: Amplificarea - potrivit creia hipocondriacul ar avea un prag mai sczut de
336

percepie a unor senzaii corporale, chiar fiziologice i o mai mare tendin de atribuire a acestora unei boli somatice severe. n general aceti pacieni au o toleran mai sczut la senzaiile normale ale corporalitii. Teoria comportamental - pretinde c nvarea "rolului social de bolnav" este o cale accesibil spre gratificaie i evitare n acelai timp a unor responsabiliti greu de ndeplinit i foarte mpovrtoare pentru pacient. Hipocondria ar fi - o variant clinic de depresie sau anxietate cu componenta somatic de nsoire i ar necesita acelai tratament ca boala contextual. Teoria psihanalitic - consider c pulsiunile agresive, ostile mpotriva altora sunt transferate prin reprimare i deplasare n simptome somatice, ca o consecin a unor traume i pierderi suferite n perioada copilriei. Hipocondria ar rezulta din ambivalena acestor pacieni
'308

care solicit n acest fel ajutorul altora i consideraia ngrijorat a acestora, concomitent cu refuzul i rejetul acestui ajutor, perceput ca fiind ineficient. Hipocondria ar fi o - variant nozologic ce ar face parte din_"spectrul tulburrilor obsesiv-compulsive", prin caracterul repetitiv al gndurilor i comportamentelor ce s-ar desfur ca un ritual obsesional. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu bolile somatice severe ce pot avea aceeai nfiare i manifestare clinic ca i hipocondria. Medicul generalist poate face aceast excludere, pe baza investigaiilor ce le are la dispoziie. Bolile psihice ce impun diagnostic diferenial sunt: > tulburarea de somatizare n care preocuparea este n principal cu simptomele bolii i mai puin cu eventuala boal subiacent, contrar hipocondriacului care este ngrijorat de perceperea unei boli severe, incurabile. > tulburrile factice, unde pacientul simuleaz (act voluntar) simptomele, hipocondriacul este sincer preocupat de o condiie medical sever, pe care investigaiile o contrazic. > Pacienii cu tulburri concomitente de tip depresiv, anxietate generalizat, panic cu crize de panic (atacuri) au particulariti deja cunoscute din studiul celorlalte capitole de patologie. Evoluie i prognostic Evoluia este episodic, cu durate de luni sau chiar ani, iar ntre episoade poate exista o stare de acalmie clinic. Nu ntotdeauna recidivarea simptomelor este determinat de asocierea cu psihotraume sociale. Exist i cazuri de ameliorri spontane. Prognosticul favorabil se asociaz cu debutul acut al strii, rspunsul terapeutic, statutul socio-economic al pacientului, absena unei condiii medicale non-psihotice, absena unei tulburri de personalitate. Tratament Pn n prezent nu exist nc un tratament specific al acestei condiii. Cea mai logic abordare terapeutic este tratarea serioas a oricrei condiii psihiatrice comorbide tulburare obsesiv-compulsiv, tulburare de panic, tulburare depresiv. Tratarea corect cu mijloace farmacologice i psihoterapice a condiiei comorbide, duce la ameliorarea automat a hipocondriei. O perspectiv optimist o ofer la pacienii hipocondrici far criterii de ncadrare ntr-o form de boal depresiv, introducerea n tratament a fluoxetinei n doze superioare celor uzuale (30-40 mg/zi sau chiar mai mult) cu bune rezultate la captul a 12 sptmn de tratament. Folosirea altor inhibitori ai recaptrii serotoninei n hipocondria primar a confirmat bunele rezultate terapeutice obinute cu Fluoxetin. Pacienii hipocondriaci nc manifest refuzul asistenei psihiatrice de specialitate, deoarece, modelul mental de concepere al bolii lor este pur somatic (organic). Abordarea de
'309

ctre psihiatru este benefic, dar necesit tact i experien personal, depind cu mult nivelul expectativelor rutiniere. Terapia de grup ar fi i ea util cu mijloacele cognitiv-educaionale, folosite cu tact i pricepere i n cazul pacienilor cu somatizare. 16. 4. TULBURAREA DE DURERE PSIHOGEN Durerea, nemotivat de substratul organic subiacent, asociat cu factorii psihoemoionali ntrunete criteriile acestei condiii psihiatrice care, sub diverse denumiri, se refer la o durere cauzat sau intenionat de? factorii emoionali contieni sau disimulai de pacient (durere somatoform, idiopatic, atipic). Durerea este prin excelen un fenomen de mare subiectivitate, modulat de filtre perceptuale afectiv-emoionale. Aceeai manoper efectuat de diferii medici este suportat diferit n funcie de gradul de percepere agreabil/ dezagreabil a persoanei acestuia. Durerea este un simptom care are i conotaii de ordin manipulativ. Coexistena durerii cu o condiie depresiv ridic anumite ntrebri referitor la raportul de cauzalitate ntre ele. In cazul depresiei, durerea este amplificat de condiia de baz i dispare odat cu ameliorarea sau vindecarea depresiei. Pentru unii autori, durerea de tip somatoform constituie un epifenomen n cadrul sindromului depresiv alturi de anhedonie, scderea libidoul ui, insomnie, anorexie, irascibilitate disforic etc. Epidemiologie Durerea este motivul cel mai frecvent invocat la solicitarea unui ajutor medical. Din totalul internrilor ntr-o clinic privat de boli interne (citat de F. Guggenheim), ntre 17-25 % din pacieni, sufereau de durere cronic fr substrat obiectivabil. Costurile foarte ridicate pentru ngrijiri medicale, plata asigurrilor i incapacitatea de munc se ridic la 60 miliarde $ pentru un singur an, n ultima decad de timp.(SUA) Etiologie Pragurile de durere sunt foarte diferite, de la o persoan la alta, iar implicarea emoional este important n severitatea percepiei, care oricum are o marj foarte mare de subiectivitate. Factorii intrapersonali Trirea i exprimarea durerii poate fi o cale de a atrage atenia i afectivitatea unor persoane semnificative din anturajul pacientului. Durerea poate fi perceput, amplificat sau tolerat cu stoicism de sentimentul de vinovie, generat de transferarea unor limite impuse educaional i care n replic ar induce nevoia de ispire pentru un pcat impardonabil. Experiene psihotraumatizante n prima copilrie pot duce la structurri de tip masochistic, dependent sau narcisistic cu influene diverse asupra comportamentului de mai trziu, la vrsta adult, fa de durere. Factori interpersonali Durerea poate fi folosit i n scop manipulativ mai ales n cazul unor familii cu raporturi disfunionale ntre partenerii de cuplu. Ca i n somatizare, dinamica factorilor familiali, financiari, sociali, ntr-o anumit situaie i la o anumit persoan poate avea un impact dramatic asupra tririi i comportamentului fa de durere.
'310

 Factorii psihodinamici La pacienii suferind de alexitimie, n care acetia nu sunt capabili s articuleze i s exprime strile lor sufleteti n cuvinte sau alte forme exterioare de comunicare, corporalitatea este folosit ca un instrument de expresie. Pentru cei ce privesc emoiile personale ca semne de slbiciune n raporturile cu tere persoane, deplasarea durerii sufleteti asupra corpului (a somei) este perceput ca o modalitate legitim de satisfacere a nevoilor de dependen i intimitate sufleteasc. Factorii etnici i culturali Comportamentele fa de durere sunt determinate i de factorii etno- culturali, cu remarca c anumite etnii mai extroverte i cu tendine la lamentare, folosesc mai frecvent durerea cronic, ca un mijloc de influenare a comportamentului altor persoane, pentru motive de ctig sau competiie. Persoanele din etnii mai introverte (anglo-saxonii fa de sudicii din rile mediteraniene), au o atitudine reinut i o alt modalitate de expresie a durerii n caz de boal. Factorii biologici Sisteme de control al durerii, mediate prin secreia de endorfme i ali neurotransmitori (serotonina n special, scznd n depresii), ar influena sistemul inhibitor descendent din substana reticulat, modificnd semnificativ pragul de percepie al durerii. Diagnostic diferenial Trebuie evaluate cu meticulozitate clinic: tulburrile depresive; reaciile de conversie; strile psihotice; durerea psihotic din schizofrenie sau unele psihoze paranoide; simulaia etc. Tratament Tratamentul oricrui tip de durere trebuie s fie multidisciplinar i multidimensional n abordarea cauzal i implicit a remediilor, cu evitarea abuzului de antialgice. Poteniala implicare a "background"-ului cultural trebuie avut n vedere la anumite categorii de pacieni. Tratarea corect a formelor intricate de depresie este un mare imperativ terapeutic. Opioidele, benzodiazepinele i alte substane cu risc de dependen trebuie strict monitorizate. De preferin se recomand forme de terapie prin relaxare, consiliere, discuii de grup, terapie cognitiv-comportamental, terapie de suport i mai ales o abordare individualizat a fiecrui caz. 16.5. TULBURAREA SOMATICDISMORFIC Tulburarea somatic dismorfic se caracterizeaz printr-o preocupare fa de un defect imaginar sau o exagerat distorsiune perceptual a unui defect minor existent n nfiarea

'311

fizic i care trezete sentimentul de team, ruine, rejet, dispre sau derdere din partea altor persoane. Tulburarea este cunoscut de psihiatrii, nc din sec.XIX, sub denumirea de "dismorfofobie" sau "obsesia ruinii de propriul corp" (Pierre Janet). Comorbiditatea frecvent ntlnit cu tulburrile depresive, tulburarea obsesiv-compulsiv, rspunsul terapeutic bun la inhibitorii recaptrii serotoninei, dovedesc o implicare a serotoninei. Factorii culturali ar fi legai de standardele de frumusee ntr-o anumit cultur, concepte stereotipe i foarte pernicioase n perceperea propriei imagini, cu dezvoltarea unor grave complexe de inferioritate. Chirurgia plastic la persoanele cu instabilitate emoional i percepii corporale distorsionate are anse mici de corectare a propriei imagini n termeni satisfctori i deci, de vindecare a acestei condiii psihiatrice. Tratamentul combinat farmacologic (cu ISRS i IMAO) i psihoterapeutic, conjugat cu alte msuri, eventual de plastie chirurgical - poate da rezultate ncurajatoare i de durat. 16. 6. TULBURAREA SOMA TOFORMNESPECIFICA TN AL T PARTE Tulburarea somatoform nespecificat n alt parte cuprinde acele condiii cu manifestare somatoform ce nu ntrunesc criteriile de ncadrare n celelalte entiti deja expuse. Aici ar intra pseudociezis-ul (falsa graviditate) tulburare caracteristic femeilor, dar n rare situaii prezent i la brbai, simptome hipocondrice non- psihotice cu o evoluie sub 6 luni durat i acuze somatice inexplicabile

16. 7. NEURASTENIA Neurastenia a fost definit pentru prima dat de George M. Beard la sfritul sec. XIX (SUA), pentru descrierea unor simptome fizice i mentale de epuizare, ca o consecin a diminurii resurselor nervoase energetice. Acest diagnostic este din ce n ce mai rar folosit n SUA i unele ri Vest - Europene, dar continu s fie utilizat de psihiatrii rui i chinezi. ICD-10 recunoate aceast entitate: impunnd criteriul cronologic de cel puin 3 luni a apariiei i persistenei unor simptome fr substrat organic de disconfort fizic i psihic; > cu senzaia de epuizare dup un efort mental minor; > precum i senzaii de oboseal i slbiciune somatic dup expunerea la un efort fizic minimal; pacientul nu se remite de aceste simptome de epuizare prin odihn, relaxare sau activiti de divertisment.

'312

Studiile de prevalent, aplicnd criteriile ICD-10, dau o rat de 1 % din populaia general, ca suferind de neurastenie, iar 10 % din populaia general ar avea aceste simptome, far o cauz aparent, pe o durat de mai mult de o lun i mai puin de 3 luni, evoluie n timp. Cauza neurasteniei este foarte heteroclit, cu implicarea tulburrii afective, a tulburrii anxioase sau a tulburrii de conversie, n care aceste simptome se regsesc. Unii autori consider neurastenia ca o sechel viral a unei afeciuni nediagnosticate n timp, alii ncearc s explice formele neurasteniei prin diferite deficiene minerale. Simptomele de oboseal i fatigabilitate duc la o incapacitate major a persoanelor suferind de aceast boal, cu sau far anxietate de acompaniament. Tratamentul neurasteniei este nespecific i nu d rezultatele scontate. S-au ncercat antidepresivele activatoare de tipul 1SRS (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) sau psihostimulentele de tipul Metilfenidatului (Ritalin) sau al unor amfetamine. Recomandrile empirice de cure de somn, reconsiderarea programelor de folosire a timpului, suport empatic i o stimulare a motivaiei nu i-au dovedit eficiena. 16. 8. SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC Oboseala este una din cele mai frecvent ntlnite simptome n practica medical, alturi de durere. Natura sindromului de oboseal cronic rmne totui foarte controversat. Studii recente descriu acest sindrom ca prezentnd o combinaie de simptome nespecifice cum ar fi: oboseal cu diverse nivele de fluctuaie; combinaii de simptome neurovegetative i psihologice; dureri cronice; stri de ru generalizat; stri febrile i subfebrile far cauz; anxietate. Centrul American de Control al Bolilor (1988) definete aceast tulburare ca fiind o stare de oboseal cronic persistent, recurenial, care apare far vreo explicaie plauzibil la o persoan, pn n acel moment sntoas clinic. Aceast oboseal nu ese urmarea unor eforturi excesive i nu este ameliorat de odihn sau repaus i are drept consecin o reducere important a eficienei ocupaionale, sociale i performaniale. nc nu este bine stabilit apartenena acestei boli la sfera tulburrilor psihiatrice sau la cea a tulburrilor somatice cu component emoional. Din evidenele reelelor medicale de asisten primar din SUA, rezult o prevalen de aproximativ 20 % din cazuri ca avnd caracterul sindromului de oboseal cronic (Buckwald-Pearlmcm). Sindromul de oboseal cronic este o condiie heterogen cu o multitudine de cauze, nc neidentificate cu pedanterie clinic i care se manifest predominant cu oboseal fizic i/ sau psihic. Nu se poate vorbi n faza actual a cunotinelor noastre psihiatrice despre o etiologie clar a acestei afeciuni foarte complexe.
'313

Ipotezele au gravitat n jurul unor concepte derizorii ca cel de depresie mascat, ca o form de neurastenie sau ca o consecin a unei strii virotice sau postvirotice. Au fost n vog un timp diagnostice ca encefalomielita mialgic sau tulburarea infeciei cu virusul Epstein-Barr, ce s-au dovedit doar expresia tranzitorie a unor speculaii, far substrat doveditor i far consisten n timp. O suprapunere simptomatologic cu fibrozita sau fibromialgia, la fel ca i anterioarele ipoteze, a ncercat s coreleze o condiie reumatologiei, greu de definit, cu o condiie psihic i mai greu de obiectivat, cum este cea de "oboseal cronic". O ipotez foarte recent, ce-i ateapt confirmarea, este decelarea prezenei unui enterovirus persistent sau a unui virus herpetic - varianta "G", n unele cazuri. Antropologii medicali au descoperit un reflex atavic, aa-numitul "reflex de oboseal nazal", ce ar putea explica rolul de semnal pregtitor ce l~ar avea oboseala n faa unui mediu ostil, cruia individul trebuie s-i fac fa. Studiile cerebrale de rezonan magnetic modern nu au evideniat modificri de substan alb sau materie cenuie cu relevan specific. n schimb s-a remarcat o asociere cu un numr semnificativ de antecedente psihiatrice ca depresia, fobiile, multiple tulburri severe. Terapiile de relaxare i terapiile de inspiraie cognitiv comportamental au produs unele rezultate ce merit a fi menionate n literatura de specialitate.

CAPITOLUL 17
TULBURRILE MENTALE ORGANICE
Distincia, dintre tulburrile psihice funcionale, care ar fi apanajul psihiatriei i tulburrile mentale organice, care ar fi apanajul neurologiei, este de domeniul unui trecut mai vechi de 100 de ani, care nu mai corespunde de mult realitii. O multitudine de boli organice (somatice i neurologice) cu etiologii bine definite sau nc nedecelate, neelucidate complet, dar care impun n mod imperios adoptarea unor msuri terapeutice, beneficiaz simptomatic sau chiar patogenic, n mod semnificativ, de terapiile specifice psihiatriei. Concluzia ce rezult din evaluarea imparial, eliberat de prejudeci a datelor actuale de etiopatogenie (de "substrat" a bolilor psihice, zise "funcionale"), pledeaz pentru faptul c orice tulburare psihiatric are de fapt cel puin o component biologic, ce poate explica manifestrile bolii i justifica tratamentul biologic, cu rezultate comparabile i verificabile. Aceast reconsiderare a datelor impune concomitent i o reconsiderare a conceptului de boal "funcional", care nu mai corespunde realitii, bolile psihice avnd ca i cauz perturbri infracelulare de substrat biochimic sau / i cauze eredogenetice la nivelul cromozomilor sau alelelor componente ale acestora. Separarea n tulburri organice i tulburri funcionale este desuet i nu mai corespunde nivelului actual de nelegere a mecanismelor ce stau la baza bolilor psihice i a posibilitii de investigaie para-clinic a acestor boli, cu mijloace biochimice specifice, metode de investigare non-invaziv imagistic etc.
'314

Din punct de vedere istoric, Wilhelm Griesinger, nc din 1861, este promotorul ideii conform creia "bolile psihologice sunt boli ale creierului", plednd n acest fel pentru un concept integrativ al maladiilor neuropsihiatrice, ca aparinnd unui domeniu de cauze, ce ar reflecta existena unui proces patologic comun, ce ar putea fi divizat n 3 stadii (!!!). Dincolo de evidentele carene ale unui simplism reducionist, corespunznd nivelului de cunotine a epocii sale, Griesinger a intuit implicarea creierului n etiologia bolilor, att neurologice ct i psihiatrice, confirmate ca sistem de gndire de un alt mare neuropsihiatru Meynert (1874), care se distinge printr-o contribuie de pionierat n domeniul "psihopatologiei neuropsihiatrice", dovedind contribuia creierului la producerea tuturor fenomenelor legate de neurologie i psihiatrie. Sistemul nozologic clasificator DSM-IV, reflect cu fidelitate aceast nou viziune conceptual, pregtit de ediiile anterioare ale acestei nozologii (DSM- III, dar mai ales D3M-III-R), procednd la introducerea a dou modificri majore i decisive pentru aceast nou orientare de abordare a bolilor psihice: substituie termenul de "organic", cu cel de "tulburri datorate unei condiii medicale generale "; include aceste tulburri n categoriile diagnostice ce cuprind alte tulburri cu aceleai simptome primare. Pentru diagnosticarea unor "tulburri secundare" se impune aadar o evaluare clinic foarte atent constnd n examinarea metodic, meticuloas a simptomelor clinice psihiatrice i somatice, n paralel cu efectuarea examenelor suplimentare de laborator, incluznd investigaii de imagistic cerebral, de testare neuropsihologic i EEG simplu cu activare, evocare a potenialelor etc. Pentru formularea unui diagnostic de boal secundar (datorat unei anumite cauze de natur organic) sunt necesare patru elemente de gndire clinic: definirea sindromului psihopatologic specific; delimitarea altor manifestri ale bolii primare; demonstrarea unei boli active cerebrale sau sistemic; demonstrarea unei prevalene relevante ntre etiologia propus i tabloul clinic psihopatologic descris i confirmat. Sistemul nozologic ICD-10 recomand la rndul su patru criterii, pentru a putea clasifica un sindrom ca fiind "organic": dovada unei boli cerebrale, leziuni, disfuncii sau boal sistemic fizico-somatic cunoscute ca fiind asociate cu una din sindroamele repertoriate; o relaie temporal (de sptmni sau luni), ntre boala care evolueaz n timp i apariia sindromului mental; remisiunea din starea psihic consecutiv ndeprtrii sau ameliorrii presupusei cauze; absena dovezii de sugerare a unei cauze alternative a tulburrii mentale (cum ar fi o stare tensionat de conflict intrafamilial sau factorii psihostresori precipitani). Criteriul temporalitii, ca un criteriu cauzal de asociere a bolii primare de sindromul psihiatric secundar, este foarte util, dar greu de aplicat.
'315

In multe situaii, simptomele psihiatrice sunt singurele indicii de manifestare a unei boli de cauz organic, nc nedecelat. De exemplu, cancerul de pancreas, cu evoluie insidioas i far simptome de organ se manifest, ca o prim dovad de existen a unei suferine nc neelucidate, ca un sindrom depresiv, ntrunind criteriile de includere ntr-o form major de boal afectiv, fapt bine cunoscut de clinicienii cu experien. n multe situaii, simptomele psihiatrice preced n timp detectarea procesului patologic primar, necesitnd intervenie terapeutic de specialitate, iar alteori, sindroame psihiatrice secundare persist i dup rezolvarea cauzei primare a procesului de boal primar (ex. boli tiroidiene, expunerea la noxe neurotoxice). Deseori, sindroamele psihiatrice secundare sunt susceptibile tratamentului, rezolvndu-se prompt i fr alte inconveniente, n timp ce, boala primar rmne far posibiliti de terapie i deci de vindecare. " Unitatea dintre som i psihic, n cea mai elocvent abordare holistic, i gsete expresia n studiul tulburrilor din acest capitol, mai mult ca n oricare altul, cu dovada mereu reiterat a legturii indeniabile dintre creier i funciile sale, pe de o parte i a rsunetului ce-1 au organele i sistemele structurilor somei, pe de alt parte, asupra creierului i a funciilor sale, ca ntr-un real mecanism de feedback. Din aceast grup de afeciuni fac parte 4 categorii mari de boli de cauz "organic" n care principalele manifestri (cel puin n anumite stadii ale bolii) sunt de aspect psihiatric: I. Deliriumul; II. Demenele; III. Tulburrile amnestice; IV. Tulburrile mentale datorate unei boli somatice generale.

17. L DELIRlUMVI Deliriumul este un sindrom i nu o boal, avnd multe cauze, tpate conducnd la realizarea unui acelai tablou clinic dominat de perturbri a contiinei i afectri cognitive, mai mult sau mai puin severe. Diferitele denumiri cu care este etichetat acest sindrom (stare confuzional acut, encefalopatie metabolic, psihoz toxic) reflect un singur proces - cu perturbri complexe de comportament, percepie i fenomene neurologice comune: ataxie, tremor, nistagmus, tulburri sfincteriene - al crui diagnostic corect ar permite descoperirea cauzei i instituirea ct mai rapid a unui tratament. Evoluia este de cele mai dese ori fluctuant, cu debut acut i o ameliorare rapid, dac factorul cauzal este identificat i nlturat (uremie, insuficien hepatic, insuficien hepato-portal, infecii virale i bacteriene cu fenomene de meningit i encefalit, intoxicaii exogene cu diferite substane medicamentoase etc.). Epidemiologie Aproximativ 10-15 % din pacienii unui serviciu de chirurgie general sufer stri" acute de delirium, n cea mai mare parte reversibile i curabile. ntre 30-40 % din pacienii seciilor de terapie intensiv i 50 % din cei operai pe old pentru fractur de col femural, dezvolt stri de
'316

delirium, care prezint un prognostic condiionat de starea somatic a pacientului i evoluia post-operatorie. Pacienii serviciilor de psihochirurgie dezvolt n 90 % din cazuri delirium, de asemeni, pacienii din seciile de ari, dar mai ales, cei cu SIDA prezint episoade de delirium, uneori frecvente i recurente. Cauzele de delirium post-operator sunt legate de stresul actului chirurgical, de durerea post-operatorie, efectele medicaiei analgezice, dezechilibrele hidro- electrolitice, infecii, febr i hemoragie. Factorii predispozani pentru delirium sunt: vrsta (copii i persoanele peste 65 ani n condiii de spitalizare i tratament chirurgical, cu mai mare frecven i gravitate), existena unui fond deteriorativ cerebral, afeciuni cerebrovasculare, diabetul, cancerul, afeciuni ale organelor de sim cu dificulti de comunicare, starea de malnutriie. Etiologie Cauzele cele mai frecvente sunt: bolile S.N.C.: > epilepsie i confuzia post-accesual (post-ictal); > tumorile cerebrale; > infeciile - meningita i encefalita; > tulburrile vasculocerebrale; cauze toxice exogene: > intoxicaiile cu monoxidul de carbon; > intoxicaiile cu metale grele i alte toxice industriale; > substanele medicamentoase, ce pot induce interferene farmacologice' toxice:1 anticolinergicele, antico'nvulsivntele, drogurile antiparkinsoniene, drogurile antipsihotice, cardiotonicele, cimetidina, clonidina, disulfram, insulina, opioide, fenilciclidina, ranitidina, sedative, steroide anabolizante; disfuncii ale glandelor endocrine: > hipofiz; > pancreas; > tiroid i paratiroide; disfuncii cardiogene: > insuficien cardiac congenital; > aritmii; > hipotermie; intoxicaii endogene: > uremie; > insuficien hepatic; > encefalopatie hepato-portal; deficiene vitaminice: > hjamina;
> vit. B,2; > acidul folie.

Principalul mecanism prin "care s-ar produce starea de delirium ar fi afectarea funcionalitii formaiunii reticulare prin toxjcijaea unor factori chimici de inducere a delirium-ului i medicaia psihotrop (amitriptilina, doxepina, tioridazina) avnd efecte
'317

anticolinergice, pe lng efectele specifice sedative i antidepresive. Circuitul major implicat n delirium este cel dorso-tegmental, care provine din formaiunea reticular mezencefalic i i' proiecteaz fibrele anatomice spre tectum i talamus. n deliriumul asocjAt cu sevrajul alcoolic ar exista o hiperactivare a locus ceruleus i a neuronilor s poradrenergici. Diagnostic DSM-IV reuete o clasificare mai pragmatic i maj logic din punct de vedere clinic, reunind strile cu etiologie precizat p rubricile corespunztoare (delirium cauzat de intoxicaii exogene, separat endogene, delrium de sevraj), cu o departajare net fa de deliriumul cauzat de deprjvAre senzorial, de exemplu, delirium ncadrat n alte categorii de cauze. DSIVf-V mprtete cu ICD-10 acelai criteriu comun cu semnificaie major afectireq strii de contiin. Examen somatic i paraclinic Deoarece, starea de delirium necesit spitalizare, examinarea pacientului se va face la pat, inclusiv examenul fizic i examenul neurologic. Se va administra pentru explorarea nivelului de deteriorare a principalelor funcii cognitive - Examinul minimal al strii mentale Folstein - uor de efectuat i permind n timp evoluia strii de declin cognitiv, mai ales sub tratament, la pacienii cu boala Alzheimer i alte tulburri cognitive cu prognostic infaust. Se vor folosi testele psihologice de inventariere a diverselor abiliti psihice n perioadele de senzoriu clar a unei stri de delirium cu fluctuaii. EEG efectuat, mai ales la un pacient n stare confuzional, poate orienta diagnosticul spre un

'318

proces focalizat, nlocuitor de spaiu. Este important de difereniat i tratat corespunztor un delirium post-ictal de un alt tip de delirium de cauz organic. La pacienii n tratament cu sruri de litiu se poate dezvolta o stare de delirium la concentraii de peste 1,5 mEq/1, cu fenomene destul de brusc aprute de letargie, balbism, fasciculaii musculare i evolund n decurs de zile pn la o sptmn. Revenirea la normal se face ntr-o perioad de 10-14 zile de la oprirea oricror administrri de litiu. Pot apare crize epileptiforme i episoade stupuroase n perioada de remitere a fenomenelor. Se impune administrarea unor diuretice de tip Acetazolamid, cu susinerea echilibrului hidro-electrolitic i eventual, recurgerea la hemodializ, pentru o rapid eliminare a litiului din organism. Simptome clinice Scderea pragului de contien i de percepere a mediului ambiental se asociaz cu o profund afectare a funciilor prosexice. Caracteristic este evoluia ondulatorie cu fluctuaii de stri lucide i confuzie mental. Apariia unor simptome de anxietate, alternnd cu stri de somnolen, insomnie, halucinaii tranzitorii, comaruri, agitaie psihomotorie, precede de cele mai adeseori strile delirante, care necesit investigaii complexe i o supraveghere foarte atent, pentru surprinderea unor simptome caracteristice, pentru o anumit condiie mai sever. Deliriumul hiperactiv este asociat n general cu sevrajul de substane i este caracterizat prin simptome de agitaie psihomotorie, simptome vegetative, paloare alternnd cu bufee vasomotorii, transpiraii, tahicardie, midriaz, greuri, vrsturi, hipertermie. Deliriumul hipoactiv este caracteristic persoanelor cu depresie, catatonie, demen. Exist i forme mixte de delirium cu simptome combinate din cele dou stri. Orientarea n timp, spaiu i la propria persoan sunt afectate n grade variate. Pacientul delirant nu prezint dezorientare la propria persoan Afectarea funciilor cognitive se traduce prin vorbire dizartric, incoerent. Tulburrile de atenie coexist cu tulburrile de memorie, mai ales a memoriei evenimentelor recente, cu o relativ conservare a evenimentelor petrecute cu mult timp nainte. Pacienii delirani au dificulti de relaionare cu ceilali pacieni sau cu personalul medical de ngrijire, fa de care pot avea manifestri agresive. Frecvente sunt tulburrile de percepie, datorate unei incapaciti generalizate de a discrimina stimulii senzoriali unii de alii i de a integra percepiile actuale cu experienele trecute. Sunt distrai de stimulii irelevani, se agit i reacioneaz paradoxal n faa unor situaii i persoane noi. Halucinaiile acompaniaz multe din aceste stri de delirium i sunt mai
350

ales de tip vizual i auditiv, dar pot fi i tactile sau olfactive. Halucinaiile vizuale se pot prezenta sub forma unor halucinaii simple cu figuri geometrice sau imagini colorate indefinite i sub forma unor halucinaii panoramice sau caleidoscopice. Iluziile sunt frecvent ntlnite n delirium. Dispoziia acestor pacieni poate alterna ntre disforie, mnie, team exagerat, apatie, depresie, euforie cu treceri afective brute de la o stare de calm aparent la o stare de agitaie furibund.

Se pot asocia tulburri ale ritmului veghe / somn, cu inversarea acestui ritm, ca n arterioscleroza cerebral sau n strile demeniale Fenomenele confuzinale i apariia strilor delirante este precipitat de avansarea spre orele serii i culminnd cu agitaie nocturn necesit, uneori, contenie i medicaie neuroleptic sedativ. Comarurile i strile asociate acestora se pot continua i n strile de trezie - ca experiene halucinatorii trite cu ochii deschii. Simptomele neurologice care acompaniaz frecvent strile de delirium sunt: tremorul, ataxia, disfazia, afazia nominal, incontinena urinar. Analizele standard recomandate n asociere cu celelalte investigaii, pentru coroborarea lor cu datele clinice culese n decursul examinrilor succesive, sunt n mare cele care se recomand a fi efectuate i la internare: testele biochimice curente: electroliii, probele hepatice i cele renale, glucoza; hematologia elementelor figurative; testele funciei tiroidiene (X3, T4, TSH); test Elisa pentru infecia cu virus HIV; ex. urin (sumar i teste pentru substanele psihoactive din urin); EKG, EEG, Rx - grafie toracic; puncie lombar, pentru analiza l.c.r. (inclusiv serologie pentru sifilis); concentraia seric vitamina Bi2, acid folie; CAT-Scan; rezonan magnetic nuclear. Diagnostic diferenial cu demena se face n baza unor semne clinice de difereniere cu referire la nite itemi foarte caracteristici: tulburri de gndire, tulburri de memorie, perturbarea judecilor, afectarea contienei, tulburri de atenie, evoluie cu fluctuaii diurne, dezorientare etc. Tulburrile cognitive din demen sunt mult mai stabile n timp i nu prezint fluctuaii diurne. deliriumul suprapus peste demen se poate diagnostica, numai prin diagnozarea demenei anterior apariiei deliriumului. Orice delirium cauzat de o condiie psihoorganic, care nu se rezolv n cel mult 6 luni , va fi etichetat ca proces demenial. schizofrenia cu episoade de comportament dezorganizat, prezint n linii generale oarecare asemnri cu deliriumul. Schizofrenia este n mare, mai constant n manifestrile delirante i halucinatorii, iar , depresia psihotic, mai ales stupuroas s-ar preta la confuzii diagnostice cu deliriumul de form hipoactiv. pacienii cu manie pot prezenta episoade cu dezorganizare extrem a comportamentelor. n tulburrile factice, simulaia este neconcordant cu rezultatele examenului funciilor psihice. Evoluie i prognostic

'320

Dei, apariia deliriumului este de obicei brusc, ea poate fi precedat de simptome prodromale, cu zile chiar nainte de apariia fenomenelor floride. Acestea, pot fi dublate chiar de la nceput de fenomene psihotice delirante. In general, evoluia strii de delirium este legat de existena factorului sau factorilor cauzali i nu depete n timp durata unei sptmni. Vrsta pacientului i durata perioadei de delirium determin i durata perioadei de revenire la un senzoriu clar i de recuperare a funciilor psihice, dac, cauza productoare a deliriumului a fost reversibil. Deliriumul are n general o mortalitate ridicat de pn la 33 %, n funcie de vrsta pacientului, de starea sa somatic i de natura factorului determinant al acestei stri. Progresiunea deliriumului spre demen se poate produce la persoanele n vrst i la care nu s-a eliminat cauza, cu mici fluctuaii pn Ia stabilirea unui stadiu ireversibil de deficit cognitiv. Tratament Tratamentul este farmacologic i vizeaz dou obiective: starea psihotic i insomnia. Medicaia de elecie este haloperidolul, n doze corespunztoare vrstei, greutii i strii psihice (ntre 2-10 mg. i.m.), cu posibilitatea repetrii administrrii, n funcie de starea de agitaie a pacientului i a eventualelor fenomene psihotice. Dup sedarea strii de agitaie a pacientului, se poate trece la administrarea oral a neurolepticelor, sub form de soluie sau tablete, n doze de 5 pn la 50 mg. haloperidol / zi, n funcie de starea psihic a bolnavului. Droperidolul este o butirofenon, folosit n neuroleptanalgezie i poate fi administrat i intravenos, sub monitorizare electrocardiografic (mai ales intervalul QT). Fenotiazinele pot accentua confuzia i agitaia, prin efectul anticolinergic ce-1 posed, Insomnia poate fi tratat cu benzodiazepine cu perioad scurt de njumtire: lorazepam sau hidroxizin (atarax), 25-100 mg.

17.2. DEMENELE Demena este o diminuare global a capacitilor cognitive, mai ales a memoriei, pe un fond de senzoriu stabil i lipsit de fluctuaii, n absena unor semne de leziune focal neuropsihic sau de afectare predilect a funciilor memoriei (ca n sindromul amnestic), n absena altor tulburri cognitive i secundar unor cauze, ce pot fi identificate cu destul acuratee n majoritatea cazurilor de sindrom amnestic. Epidemiologie Prevalena epidemiologiei crete exponenial cu vrsta. Prevalena demenelor (forme moderate i severe), la o populaie de 65 ani i peste, este aproximativ raportat la un procentaj de 5 %, cu un indice de 15 %, pentru cazurile de demen uoar. La cei peste 80 ani procentajul crete la 20 %. Din totalul cazurilor de demen, mai mult de jumtate (dup unii autori chiar 65 %), ar prezenta cea mai frecvent diagnosticat form de demen, cea de tip Alzheimer. Circa 5 %, din totalul celor ce mplinesc vrsta de 65 ani, au deja demen de tip Alzheimer, urmnd s ating procentul de 20-25 %, din totalul celor ce vor atinge vrsta de 85 ani. Peste 2 milioane de
'321

pacieni cu demen, dintre care mai mult de jumtate sufer de boala Alzheimer, ocup spitalele de nursing. Factorii de risc pentru maladia Alzheimer sunt: sexul feminin, rud biologic de rangul nti n arborele genealogic al familiei, antecedente de traumatism cranian. Incidena bolii Alzheimer crete cu vrsta ntr-o proporie de 0,5 % pe an n trana de vrst 60-69 ani, cu 1 % pe an de la 70-74 ani i cu 2 % pe an ntre 7579 ani. Exist dou tipuri de demen Alzheimer, cu vrste diferite de debut: forma precoce , ce poate aprea dup 45 ani, cu evoluie rapid i degradare masiv n primii ani; form cu debut tardiv, dup 65 ani, cu evoluie lent-progresiv, cu anse de relativ stabilizare, cu un tratament precoce cu donepezol (Aricept), n condiii de spitalizare clinic, n centre special amenajate Mesajul ex-preedintelui Reagan n momentul diagnosticrii sale trebuie cunoscut de orice persoan contient de avatarurile vieii, mai ales al longevitii peste o anumit vrst, dar mai ales de ctre psihiatri.

'322

Boala Langdon-Down ar fi nrudit genetic cu boala Alzheimer Demena vascular (multiinfarct dementia) este a doua categorie de demene ca frecven, consecutiv mai ales hipertensiunii arteriale, arteriosclerozei, cu apariie cu maximum de prevalen ntre 60 i 70 ani Alte cauze de demen includ: traumatismele cranio-cerebrale, alcoolismul, mai rare boala Huntington i boala Parkinson. Costurile anuale pentru ngrijirea pacienilor cu demen, n SUA, ating suma de 15 miliarde de dolari (1992). Clasificare Toate demenele prevzute n sistemul clasificator DMS-IV, cu excepia demenei cauzate de traumatisme cranio-cerebrale, sunt incluse i la sistemul clasificator ICD-10. Demena Alzheimer este subdivizat n funcie de o codificare dup vrsta de debut i particularitile predominante n 4 forme: > cu debut precoce / tardiv; > cu delirium; > cu stare delirant; > cu tulburare depresiv. n rest DSM-IV include urmtoarele categorii diagnostice: Demene vasculare (multiinfarct); Demena Binswanger; Boala Pick; Boala cu corpusculi Lewy; Boala Huntington; Boala Parkinson; Demena HIV; Demena traumatic. Etiologie Din totalul demenelor 75 % sunt constituite din cele dou demene importante (Alzheimer i demena vascular).

17. 2. 1. DEMENTA DE TIP ALZHEIMER Reprezint prototipul demenelor degenerative corticale. Simptomele subiective de "pierdere a memoriei", tulburri de langaj (disfazie, disfazie
'354

anomic) i dispraxia (pierderea abilitii de a conduce autovehiculul personal) ar fi printre primele simptome la debut. In rest nu exist simptome patognomonice pentru aceast boal implacabil, cu ncrctur eredo-familial, tulburri histopatologice specifice, corelate cu diagnosticul intravitam i confirmate prin histopatologia postmortem. Cu titlul de referin, amintim c primul caz prezentat de Alois Alzheimer, In 1907, la o femeie n etate de 51 de ani, cu simptome de paranoia cu evoluie progresiv spre o demen foarte profund, supravieuind 4 ani i jumtate pn la exit, este momentul inaugural al acestui capitol de patologie, care reprezint una din spaimele acestui sfrit de secol i mileniu. Factorii genetici Dei, cauza rmne nc necunoscut, factorii genetici par a juca un rol important n transmiterea bolii. Aproape 40 % din cauzele de boal confirmat, ar avea antecedente ereditare de tip Alzheimer, la rudele biologice directe. Rata de concordan la gemenii monozigotici fa de gemenii dizigotici este semnificativ mai mare (43 % fa de 8 %) ceea ce ar fi un alt argument de pledoarie n favoarea ereditii (se pare c ar fi vorba de o gen autosomal dominant, nc neconfirmat n toate cazurile). f Studiile de biologie molecular au confirmat existena unei gene pentru precursorul proteinei amiloidice situat pe braul larg al cromozomului 21. Amiloidul joac un rol cardinal n producerea plcilor senile sau amiloidice. Amiloidul este o protein specific bolii Alzheimer |3/A4, ce rezult din scindarea proteinei precursoare a amiloidului n patru variante proteice. Proteina precursoare este identic cu proteina a 2-nexin, care este la rndul ei, un produs de scindare a unor complexe macroproteice implicate n procesele de fosforilare. Fragmentele de amiloid, rspndite n culturile de esuturi, ar avea un evident efect neurotoxic cu afectarea vitalitii neuronilor. Aglomerrile neurofibrilere sunt anomalii citoscheletale constante, dar nu patognomonice pentru boala Alzheimer i se gsesc i n alte procese degenerative. Aceste ghemuri neurofibrilare conin perechi de filamente helicoidale i filamente rectilinii. Filamentele helicoidale, pe studiile de ultrastructur, par a fi constituite din agregri de "proteine tau" (care n mod normal sunt concentrate n axoni). n creierul uman s-ar gsi 6 izomeri tau cu o mare heterogenitate, legat n parte i de procesele de fosforilare. Apolipoproteina E4 este un complex de molecule de transport a lipidelor care joac rol n reglarea metabolismului lipidic periferic i central, dup afectarea lezional a sistemului nervos central. Frecvena alelelor apo-E4 s-a dovedit a fi foarte mare, la cazurile sporadice i cu debut tardiv de boal Alzheimer. La cohortele de pacieni cu boal Alzheimer s-a observat o cretere a frecvenei alelelor apo-E4, mai ales la femei,
355

ceea ce este confirmat de numrul crescut de cazuri n rndul acestui sex. La nivel fenotipic, apo-E4/3 ar fi mai prevalent la femei, n timp ce la brbai fenotipul apo-E3/3 ar fi predominant. Alela apo-E4 s-ar corela cu un risc crescut pentru boala Alzheimer, cu o vrst mai tnr de debut a bolii, cu o densitate crescut a plcilor senile i cu o diminuare a activitii colinacetiltransferazei. Anomaliile de genetic molecular au fost identificate ntr-un numr crescut de familii cu boala Alzheimer. Cea mai frecvent ntlnit form de anomalie genetic, n familiile cu boala Alzheimer, pare s implice un locus situat pe cromozomul 14. Una dintre genele - denumite

SA82 - care pare s fie responsabil de aceast form familial de demena Alzheimer, a fost recent clonat de Sherrington, cu identificarea a 5 forme de mutaii genetice la nivelul acestei gene. Alte ipoteze au invocat posibilitatea unui proces autoimun cu componente inflamatorii. Lipsa unor nivele concludente de anticorpi serici anticerebrali circulani, ca i lipsa unor exudate de celule inflamatorii clasice exclud aceast ipotez. Substane reactive de faz acut ar fi rspunztoare de aceste modificri pseudoinflamatorii. Amiloizii din celulele afectate de boala Alzheimer ar putea activa comportamentul i declana procese inflamatorii nespecifice, ca i proteina precursoare a amiloidului (a 2-nexin), de altfel. Nu s-au gsit efecte ale prionilor sau a unor virui tipici, care ar putea declana reacii de tip inflamator, ceea ce, la urma urmelor, ar fi efectele nespecifice ale unei reacii fiziologice de ndeprtare a produselor de degenerare cronic a celulelor neurale. S-au observat n schimb leziuni ale mitocondriilor cu scderea specific a activitii unor enzime ,cum ar fi complexul a - ketoglutarat dehidrogenaza exudat de alela E2kIpoteza rolului toxic jucat de aluminiu gsit n cantiti mari n creierul unor bolnavi nu a putut fi dovedit pn acum. Oricum ea a dus, n SUA, la o scdere apreciabil a consumului srurilor de silicai de aluminiu (sare inert cu efect protectiv de pansament gastric) la bolnavii cu hiperaciditate i boal ulceroas. Dereglri ale metabolismului fosfolipidic al membranei neuronale ar produce modificri de permeabilitate a membranei neuronale. Ipoteza proteinei "tau " O demen cu transmisie genetic ar fi cauzat de o gen localizat pe cromozomul 17. Rezervele.de proteine "tau" din axoni ar invada neuronii i celulele gliale, pe baza unor fenomene controlate genetic i ar produce o demen asemntoare demenei Alzheimer, dar nu identic cu aceasta. Substratul neuroanatomic al acestei forme de demen familial "taupatic", cu debut presenil ar fi caracterizat prin lipsa plcilor senile -amiloidice, caracteristice demenei Alzheimer. Ipoteza neurotransmittorilor Ar exista, concomitent cu un proces degenerativ al neuronilor colinergici din nucleul bazai al lui Meynert, o scdere a activitii sistemului colinergic. Alte date ar susine ipoteza unui deficit colinergic, demonstrabil prin scderea acetilcolinei i colin-acetiltransferazei n diferite zone ale creierului, implicate n special n procesul memoriei (hipocampul, corpusculii mamilari, cornul lui Amon etc). Colin-acetiltransferaza este enzima responsabil de sinteza colinei i a acetilcolinei. O descretere a concentraiei acestei enzime este evident legat de o descretere a numrului neuronilor colinergici. Antagonitii colinergici (scopolamina i atropina) ar duce la o scdere marcat a proceselor memoriei, n timp ce agonitii (fizostigmin i arecolina) ar mbunti performanele cognitive. Somatostatina i corticotropina sunt neuropeptide active, ce sunt sczute n boala Alzheimer. Anatomopatologia bolii Alzheimer Este caracteristic unei atrofii masive a creierului cu dominana celor doi poli - frontal i occipital, cu aplatizarea circomvoluiilor i dilatarea masiv a ventriculelor. Microscopic, leziunile caracteristice sunt constituite din plcile senile-amiloidice, aglomerrile
'325

neurofibrilare, distracie neuronal masiv, peste 50 % din masa neuronal, n studiile avansate, distrugerea sinapselor i degenerescen granulovacuolar. Ghemurile neurofibrilare nu sunt patognomonice pentru boala Alzheimer, ele aprnd n multe alte boli de etiologii diferite (boala Down, punch-drunck sindrom - demena pugilistic, demena din boala Parkinson). Clinica tulburrilor neuropsihotice din demena Alzheimer In funcie de vrsta de debut se disting dou forme cu diferenieri clinice clar delimitate. Pacienii cu debut timpuriu (nainte de vrsta de 65 de ani), manifest tulburri mai pronunate de vorbire, praxie i concentrare a ateniei, n timp ce, cei cu debut trziu (dup vrsta de 65 de ani) au tulburri de memorie i orientare. Pacienii cu debut precoce au o evoluie mai rapid spre degradare i complicaii somatice. In trecut diagnosticul era un diagnostic de excluzie i de certitutdine, numai postmortem prin examen histopatologic. Astzi criteriile clinice, puse la punct de Institutul Naional American de Neurologie i Asociaia pentru boala Alzheimer i bolile nrudite, au o concordan de 85 % cu datele postmortem i permit diagnosticarea intravitam i instituirea msurilor terapeutice de ncetinire a deteriorrii cognitive. Memoria este funcia cea mai afectat (pentru timp, loc, memorie imediat, apoi urmeaz memoria de evocare). Tulburrile de vorbire cuprind afazia fluent cu anomie i erori parafazice. Afazia izolat, progresiv este precursorul unei demene generalizate cu prognostic infaust. Funciile cognitive executive (programare, organizare secvenial a diverselor activiti, capacitatea de abstractizare) sunt cele care permit individului s orchestreze i s menin activitile intind un anumit scop, funcii care sunt profund alterate n demena Alzheimer. Tehnicile neuroimagistice - relev leziuni de atrofie temporo-parietal cu lrgirea ventriculilor - vizibile pe imaginile RMN i cu descreterea fluxului sangvin central n zonele temporo-parietale, vizualizate prin tehnicile SPECT. Demena Alzheimer ar avea trei stri cu nivele diferite de gravitate. Stadiul 1 (durata 1 -3 ani) memoria evenimentelor noi afectat, memoria evenimentelor vechi relativ conservat; anomie; indiferen, irascibilitate; far semne motorii; EEG, CT, RMN- normale. Stadiul II (durata 2-10 ani) ambele tipuri de memorie afectate; afazie, acalculie, apraxie; nelinite, agitaie; CT/RMN - mrire a sistemului ventricular; SPECT - hipoperfuzie temporal. Stadiul III (durata 8-12 ani) deteriorare sever a funciilor intelectuale; tulburri motorii prezente;
'326

 incontinen sfincterian; EEG: predomin traseele cu activitate lent; CT/RMN - dilatare ventricular, adncirea sulcusurilor; SPECT - hipoperfuzie bilateral parietal i frontal.

17. 2. 2. DEMENELE VASCULARE Cauza primar a demenei vasculare (multiinfarct demen) o constituie plfyrctizarea unor zone cerebrale, ca urmare a unei tromboembolizri dintr-o plac vascular sau un cardiotrombus. Anoxia prelungit, prin cauze multiple, poate duce la ischemie i infarctizare (stop cardiac, hipotensiune, anemie, apneea de somn, etc). Simptomele depind de mrimea i localizarea zonei de infarct cerebral. Trombozele unui trunchi vascular cu o net delimitare pentru o anumit funcie, pot determina pierderea definitiv sau temporar a funciei respective (afazie pentru funciile limbajului). Anumite localizri strategice ale zonelor de infarctizare pot genera afectri ale funciilor cognitive, n care caz reproduc tabloul clinic al unei demene (de exemplu, sindromul "girusului angular" produs de leziuni posterioare semnificative n emisferul dominant). Tabloul clinic al demenelor vasculare Se manifest prin alexie, agrafie, afazie i sindromul Gerstman (acalCulie, agrafie, dezorientare dreapta / stnga i agnozie digital). Se distinge de demena Alzheimer prin debutul abrupt, semne neurologice de focar, aspecte imagistice caracteristice i pstrarea memoriei i a praxiilor idiomotorii. Infarctizrile repetate ale unor vase de calibru mic duc la "lacune" n special n structurile subcorticale (ganglionii bazali, talamus, capsula intern), se asociaz cu deficite cognitive i motorii tranzitorii. Acumularea n timp a acestor consecine ale "lacunarisitiului" se soldeaz cu deficite cognitive i funcionale severe n final, cnd tabloul clinic, pe care l realizeaz, este de intensitate demenial. Demena Binswanger Este cunoscut i sub denumirea de encefalopatie subcortical arteriosclerotic i este o variant de demen vascular, caracterizat prin microinfarctizri ale materiei albe cu cruarea cortexului. Form rar de demen, diagnosticat n trecut la examenul anatomopatologic, astzi accesibil mijloacelor de investigaie imagistic modern (CAT-scan, dar mai ales RMN, cu aspect de "hiperintensitate" n materia alb), ceea ce nu exclude existena unor focare, cerebrovasculare cu infarctizri caracteristice i demielinizri n focar.

17.2.3. DEMENELE SUBCORTICALE

'327

Sub aceast denumire se descriu un numr de boli care au ca rezultat final instalarea unor stri deteriorative de tip demenial cu afectarea predominant a structurilor neuroanatomice subcorticale. Boala Huntington Coreea Huntington este de fapt o boal eredo-familial, caracterizat prin micri careoaretoide, ce sunt precedate de fenomene motorii, mai discrete, ca bradichinezia, diferite dischinezii musculare dar, mai ales, o multitudine de tulburri psihice de tip depresiv, uneori de intensitate major sau tulburri psihotice de tip schizofrenic, ca i modificri de personalitate i tulburri anxioase fr not de specificitate. Pe msur ce boala progreseaz, acuzele psihiatrice se estompeaz, fenomenele motorii cresc n amplitudine (micrile careo-atetozice) i apar fenomene progresive de demen subcortical, cu o alterare a performanelor cognitive, dar spre deosebire de demena Alzheimer, cu pstrarea unei relative contiine de sine, ceea ce i explic suicidul i manifestrile depresive reactive (determinate de starea lor jalnic, pe care o realizeaz contient n bun msur.). Boala Parkinson Este o maladie degenerativ cu afectarea nucleilor bazali, n mod frecvent asociat cu tulburri psihice de tip afectiv (depresie de intensitate major) i tulburri deteriorative de cogniie, ce ajung progresiv n stadiu demenial. Etiologia bolii este ideopatic i trebuie difereniat de sindroamele parkinsoniene. Boala rezult din degenerarea structurilor subcorticale, n mod primar "substantia nigra", de asemeni, globul palid, putamen i nucleul caudat, cu distrugerea predilect a neuronilor dopaminergici i n mai mic msur serotonergici. Vrsta tipic de debut este ntre 50-60 ani, cu variante de debut cu 1-2 decade mai devreme. Tabloul clinic al bolii Parkinson Tulburrile motorii sunt date de o triad caracteristic: tremor, rigiditate, bradikinezie. Masca mimic rigid, far expresivitate, mersul propulsat, rigid, vorbirea monoton, sacadat, sunt caracteristice i inconfundabile. n plan cognitiv se remarc dou tablouri clinice distincte: unul cu evoluie progresiv spre demen, mai accentuat n formele cu debut tardiv, altul cu afectarea abilitilor vizuospaiale i a unor teste performaniale, far elemente de declin cognitiv. Sub aspectul tulburrilor psihice predomin depresia n proporie de aproape 70 % , odat cu progresarea n vrst. Tulburrile depresive ar fi mai grave i mai frecvente la bolnavii de Parkinson, cu leziuni predominante de emis fer stng, ceea ce sugereaz existena unei forme de depresie de natur deteriorativ i nu reactiv, cum ar fi de ateptat pentru o asemenea situaie de degradare i devalorizare fiziologic la care este condamnat bolnavul de Parkinson. Paralizia supranuclear progresiv A fost descris prima oar n 1964 ca o boal degenerativ cu afectarea trunchiului cerebral, a ganglionilor bazali i cu tulburri de mers, cu cdere prin rostogolire, distonie rigid, dizartrie. n ciuda unei marcate ncetiniri a proceselor mentale, memoria, langaj ul i praxia sunt relativ conservate pn n faze mai avansate a bolii.
'328

Degenerescenta hepato-lenticular (Boala Wilson) Este o boal ereditar cu tulburarea metabolismului cuprului i acumularea acestuia n exces n ficat i n sistemul nervos central (nucleii striat, caudat i putamen). Modificrile de personalitate i tulburrile de comportament, la care se adaug n timp fenomene de deteriorare cognitiv, sunt principalele manifestri psihiatrice. Tulburrile cognitive pot lua forma unor demene subcorticalee cu pierderea iniiativei, apatie, cu o relativ pstrare pentru un timp, a langaj ului, a praxiei i ntr-o oarecare msur a memoriei. Tulburrile motorii sunt asemntoare celor din boala Parkinson Diagnosticul este facilitat de msurarea nivelelor plasmatice de cupru i existena unui inel pigmentar pe cornee (sindromul Keiser-Fleischer).

17.2.4. BOALA PICK Este o boal neurodegenerativ cu atrofie masiv a regiunilor fronto- temporale, n contrast cu distribuia temporoparietal a leziunilor n boala Alzheimer. Este aproape imposibil de difereniat de demena fronto-temporal de tip non-Alzheimer (DFT), care ar constitui n medie 12 % din totalul demenelor, pe unele statistici recente. Examenul histopatologic evideniaz n cazul demenei Pick prezena intraneuronal a unor corpusculi Pick i celule Pick balonizate. Este de cauz necunoscut nc i ar avea o predispoziie genetic familial la membrii urmailor descendeni dintr-o familie cu cazuri confirmate de demen Pick, fapt greu de stabilit n majoritatea cazurilor. Tulburrile cognitive pot fi precedate cu cel puin doi ani de marcate tulburri de personalitate. De asemeni, pot apare simptome ale sindromului Kliiver-Bucy: hiperfagie, hipersexualitate, explorare compulsiv a ambientului i agnozie vizual. Lipsa fenomenelor corticale - afazia (cu excepia unei forme temporale de demen de tip Pick) - i debutul mai tardiv al tulburrilor vizuo-spaiale i de memorie, permite diferenierea de demena Alzheimer. Atrofia frontal nu este vizibil pe tomograful computerizat dect trziu, de aceea, mai util, pentru o diagnoz mai precoce, este SPECT (tomografia computerizat de emisie de foton singular). 17.2.5. DEMENA JACOB-CREUTZFELDT Este o boal neurodegenerativ provocat de un agent transmisibil prin infecie - de origine prionic. Prionul are particule proteinice lipsite de acid nucleic. Cele mai multe cazuri apar sporadic. Formele familiale apar ca o consecin a transmiterii bolii de ctre o gen dominant-autosomal. Transmisia direct prin infecie ar fi de origine iatrogenic, din transplantul de cornee sau prin instrumentele neurochirurgicale contaminate. Astzi exist o preocupare serioas cu referire la maladiile prionice, mai contaminate dect s-a crezut pn nu demult, putnd exista riscul infectrii umane prin consumul crnii de vit (boala "vacii nebune") sub forma unei variante noi de boal Jacob-Creutzfeldt. Declinul cognitiv este foarte rapid i cu evoluie letal n aproximativ 1 an.
'329

17. 2. 6. DEMENA CV CORPUSCULILEWY Este o form de demen, clinic similar demenei Alzheimer, cu fenomene neurologice Parkinsoniene i fenomene psihiatrice de tip delirant, cu halucinaii, tulburri afective (de tip depresiv) i mari fluctuaii de atenie. Corpusculii Lewy sunt nite incluziuni neuronale intracitoplasmatice, sferice, eozinofilice, rspndite n nucleii subcorticali, cortexul limbic i neocortexul (temporal i frontal). n boala Parkinson, corpusculii Lewy sunt localizai n nucleii subcorticali, odat cu degenerarea celulelor dopaminergice din "substantia ni gr a". 17. 2. 7. DEMENA DATORAT HIV Infecia cu virusul imunodeficienei umane - tip 1 produce o boal de tipul demenei, denumit la nceputul studiilor n domeniu, "complexul demenei SIDA". Boala HIV este pandemic, cu o cifr estimativ de aproximativ 2 milioane de bolnavi, numai n SUA. Dou categorii de persoane cu risc crescut pentru aceast boal sunt reprezentate de cei ce contracteaz boala pe cale sexual (homosexualii, dar i prin contactul heterosexual infectat) i consumatorii de droguri pe cale intravenoas. Cum persoanele cu risc crescut sunt de vrst tnr, exist riscul apariiei unei demene chiar i la aceast vrst. Exist dou forme de boal: una mai sever, cunoscut ca HIV-1 - complexul demenei asociate; o form mai puin sever, HlV-asociat cu tulburri minore i cognitive cu afectare cognitiv mai redus. Virusul HIV acioneaz direct prin efectele neurotoxice ale proteinelor sale sau indirect pe celulele gliale i macrofage care elibereaz produse neurotoxice codate de genomele celulelor gazd. Factorii predictivi de gravitate a procesului demenial l constituie scderea limfocitelor T-CD4+, apariia anemiei, a infeciilor i a cancerului. Complexul demenial asociat HIV-1 poate fi singurul i cel mai precoce semn de manifestare a bolii. Fenomenele demeniale sunt de tip subcortical cu tulburri de concentrare a ateniei, tulburri de memorie, apatie, irascibilitate. Exist trei subtipologii distincte la indivizii seropozitivi pentru HIV-1: grupul "subcortical, depresiv" cu ncetinire psihoVnotorie i tulburri amnezice; grupul "cortical" cu deficite verbale i vizuospaiale; grupul "neafectat" indemn de tulburri neuropsihiatrice - acest tip de demen nu este n mod invariabil progresiv, el poate rmne staionar sau poate fluctua. Studiile imagistice structurale (CT, RMN) pun n eviden leziuni de atrofie i demielinizare a substanei albe subcorticale. Agravarea demenei se traduce prin hipoactivitate metabolic a lobilor temporali. Tratamentul demenei implic tratarea infeciei HIV cu ageni antivirali (zidovudin).

17. 2. 8. DEMENELE CAUZATE DE ALTE CONDIII

'330

1. Traumatismele cranio-cerebrale pot produce demena, precum i o serie ntreag de sechele neuropsihiatrice (amnezie, tulburri ale memoriei de grade diferite de intensitate i durat n timp, afazie n proporie de 30 %, modificri de personalitate, tulburri de atenie i alte semne de afectare organic a lobului frontal). Traumatismele mresc riscul pentru afeciuni psihiatrice cum ar fi depresie,

'331

manie i diverse psihoze. Crize epileptice posttraumatice apar n 2-5 % din cazuri la cei cu accidente traumatice. Chiar i dup traumatismele craniene uoare i medii unii subieci pol dezvolta simptome de suferin cerebral, cum ar fi "tulburarea postcomoional' - menionat n DSM-IV i reprezentnd un sindrom complex cu acuze psihiatrice de lung durat (cefalee, vertij, fatigabilitate, tulburri de somn etc) cu o dizabilitare a funcionrii pacientului pe perioade semnificative de timp. Traumatismele repetate, de genul celor suferite de boxeri n timpul carierei lor, pot duce la apariia unui sindrom - demena pugilistic - caracterizat prin ataxie, dizartrie, tulburri de declin cognitiv, ce poate progresa spre o demen de tip Parkinsonian, cu fenomene neurologice extrapiramidale. 2. Hematomul subdural poate cauza o demen reversibil, declanat de multe ori, mai ales la persoanele vrstnice, de traumatisme minore sau chiai insesizabile. Hematomul este decelabil la RMN i beneficiaz de tratament neurochirurgical eficient. 3. Hidrocefalia cu presiune normal este o alt form de demen curabil, care ar rezulta ca o complicaie tardiv a unei hemoragii subarahnoidiene sau infecie intracranian. S-ar manifesta printr-o triad simptomatic: tulburri de mers caracteristice, demen subcortical, incontinen urinar cu apariie mai trzie. Investigarea radiologic imagistic (RMN), poate pune n eviden tulburrile de drenaj a l.c.r. n interiorul sistemului ventricular. untarea neurochirugical a acestui blocaj al circulaiei normale a l.c.r. poate restabili, ntr- un procent de 40-50 % din cazuri, funciile psihice la nivelul anterior de funcionare, dac se acioneaz n timp util. 4. Complicaia neuroluesului teriar, netratat la timp i mai ales paralizia general progresiv netratat sau tratat insuficient (piretoterapie, penicilin n cure prelungite) duce la demen ireversibil. 5. Schizofrenia nc de la nceput a fost estimat ca fiind o condiie ce duce, la un numr nsemnat de pacieni tineri, la o stare deficitar de tip demenial (dementia praecox). Simptomele negative (aplatizare afectiv, anergie, avoliie, aspontaneitate, lipsa oricrei iniiative), precum i simptome de tip deteriorativ au fost explicate ca o consecin a unei evoluii nefaste a procesului psihiatric schizofren. Cercetri recente par a atribui aceste simptome de tip deteriorativ unui sindrom de deficit al lobului frontal, anterior apariiei bolii i fiind expresia unor deficiene de dezvoltare neuroanatomic de natur microlezional, cu apariie periobstetrical. 6. Depresia s-ar complica cu apariia unor simptome de afectare cognitiv sever sub forma unui "sindrom demenial al depresiei" impropriu denumit n literatura psihiatric ca "depresie pseudodemenial ". ntre depresie i demen exist mai multe relaii poteniale ce au o semnificaie i o secvenialitate anumit i necesit pentru o mai clar nelegere a noiunilor, o mic degresiune explicativ: > depresia poate apare ca un rspuns la contientizarea debutului unor simptome de declin cognitiv;
'332

> depresia i demena pot fi produsele concomitente ale aceluiai substrat subiacent, cum ar fi de exemplu accidentul vascular cerebral (demena multiinfarct), urmat de fenomene deteriorative; ' > simptomele de demen pot imita un tablou clinic depresiv, conducnd la un diagnostic eronat, de tulburare afectiv-depresiv; > depresia poate genera un sindrom demenial - depresia pseudodemenial - n care ar exista un sindrom de declin cognitiv reversibil, cu tratament antidepresiv adecvat, pe o durat adecvat de timp. Un numr de cazuri cu sindromul demenial al depresiei ar dezvolta n timp demen de tip Alzheimer (43 % din pacienii cu depresie pseudodemenial tratai cu bune rezultate i cu remisiune la nivelul anterior mbolnvirii, la 3 ani interval, au dezvoltat un proces Alzheimer Alexopoulos 1993). 7. Demena indus de substane de abuz Majoritatea subiecilor cu acest diagnostic (criteriile DSM-IV prevd tulburri de memorie att pentru noile informaii, ct i pentru reactualizarea informaiilor stocate deja, asociate cu una sau mai multe tulburri cognitve ca: afazia, apraxia, agnozia, tulburri de executare a unor funcii complexe), sunt din categoria consumatorilor cronici de alcool, dei pacieni mai tineri ce se expun la inhalarea unor solveni volatili cu un coninut n toluen, pot dezvolta i ei acest tip de demen. > Demena alcoolic apare la aproximativ 5 % din consumatorii cronici de alcool cu urmtorii factori de risc: sexul feminin, vrsta peste 50 de ani i consum continuu de alcool. Consumul cronic de alcool i nu cel sporadic se asociaz cu 4 forme distincte de boal organic cerebral: boala Wernicke-Korsakoff, boala Marchiafava-Bignami, encefalopatia pelagroas, degenerescenta hepatocerebral dobndit. La autopsie, persoanele cu consum crescut cronic de alcool, prezint atrofie cortical i dezintegrarea axonilor cu disoluia tecilor de mielin. Deficitul neuropsihologic dominant l constituie memoria afectat pentru achiziia de informaii noi, afectarea funciilor vizuospaiale i alte simptome de lob frontal. Ar exista i anse de ameliorare, n cazul
365

abstinenei totale, n primele 6 luni de la apariia fenomenelor de deficit cognitiv. 8. Dintre bolile cauzative de tulburri psihotice non-afective, delirium, dar mai ales tulburri demeniale, este necesar menionarea sclerozei multiple, cea mai important afeciune demielinizant. nsui procesul de demielinizare cu ntreruperea cilor de conexiune ntre sistemul Iimbic, lobul frontal i ganglionii bazali ar fi rspunztor de fenomenele de incontinen afectiv, stri depresive i chiar stri bipolare cu caracter organic. Formele deteriorative marcheaz etapele de mijloc a evoluiei bolii i oricum se accentueaz odat cu vechimea bolii.

17. 2. 9. DIAGNOSTICUL CLINIC l EVALUAREA DATELOR DE INVESTIGA IE PARA CLINIC

Diagnosticul de demen se bazeaz pe examinarea strii clinice a pacientului cu o repertoriere atent a acestor date, confruntate cu informaiile obinute de la membrii familiei pacientuhu, prieteni, colegi de munc. Orice schimbare important a comportamentului unei persoane peste 45 de ani, trebuie s ne determine s excludem cu pruden clinic un eventual proces demenial. Un prim pas l-ar constitui, odat formulat suspiciunea de demen, excluderea unor fluctuaii a nivelului de contien, ce ar putea fi cauzat de o stare de delirium. Trebuie exclus o tulburare focalizat, cum e tulburarea amnestic sau de afazie progresiv primar. Odat ntrunite criteriile ce pot stabili cadrul diagnostic al unei demene, se trece la explorarea etiologiei presupuse a fi responsabil de starea demenial, prin examinrile standard de evaluare clinic a tuturor funciilor: istoric, antecedente familiale, starea sntii i investigaiile de laborator de o manier ct mai exhaustiv. Pentru o presupus boala Alzheimer, antecedentele familiale de demen, vrsta naintat, existena unui caz de b. London - Down, chiar la rudele biologice mai ndeprtate, afeciuni hematologice maligne concomitente (leucemie, mielolimfom, boala Hodkin), sunt factori de asociere cu un coeficient de risc crescut pentru acest tip de demen. Demena vascular este frecvent asociat cu factori de risc pentru boli cerebrovasculare, dintre care hipertensiunea arterial cu valori sistolice peste 160 mm Hg, boli cardiace, atacurile ischemice tranzitorii, diabetul, stenoza carotidian, talasemia i o predispoziie familial pentru boli cerebrovasculare, care este incert. Deasemenea, obezitatea, sedentarismul, fumatul, consumul de alcool, hipercolesterolemie i alte modificri de dislipidemie trebuie luate n considerare ca eventuali factori de risc. n demenele cu transmisie ereditar, cum este boala Huntignton, care este transmis printr-o singur gen autosomal-dominant cu o prevalen de 100 %, antecedentele familiale au o importan etiologic major. Boala Huntignton nu sare peste generaii. In boala Wilson, cu o prezumtiv gen autosomal-recesiv responsabil de tulburarea metabolic a cuprului, exist un pattern de transmisie familial bine stabilit. Un istoric de traumatisme craniene repetitive, dar mai ales cu multiple comoii traumatice pe o anumit perioad de timp, legat de o activitate susinut n pugilistic de ex., trebuie s ridice suspiciunea de demen posttraumatic. Ca factor de risc pentru boala Alzheimer, traumatismele craniene", chiar mult anterioare, pot avea un rol orientativ n formularea unui diagnostic prezumtiv. O boal venerian netratat sau tratat parial poate ridica suspiciunea de neurosifdis. Prezena unor factori de risc pentru infecia cu virusul HIV (homosexualitatea, promiscuitatea sexual, utilizarea intravenoas a drogurilor), n mod similar cresc riscul pentru demena SIDA. Boli cronice ca epilepsia, infecia renal, ciroza hepatic sunt factori de risc pentru un proces demenial, ca i activitile profesionale cu expunere la metale grele sau alte substane neuro-toxice. Examenul somatic rutinier poate pune n eviden o hepatomegalie cu steatoz, encefalopatie hepato-portal la un consumator* cronic de alcool. Descoperirea sarcomului Kaposi trebuie s sugereze orientarea investigaiilor ctre o eventual SIDA asociat cu un complex demenial. Simptomele neurologice n focar (hiperreflexie asimetric, uoar parez, reflexul Babinsky pozitiv - sugernd un sindrom de neuron motor central), sunt orientative pentru o boal vasculocerebral asociat unui proces demenial {demena vascular). Reflexele primitive de suciune, grasping sunt orientative pentru un proces de lob frontal.
'334

Evalurile de laborator trebuie s permit o mai bun coroborare i interpretare a datelor clinice, pentru definirea unui diagnostic etiologic. Testele de screening trebuie s includ testele rutiniere de laborator: hemoleucogram, VSH, bilanul electrolitic, glicemie, uree, creatinin seric, probele hepatice, testele funciilor tiroidiene, inclusiv TSH, proteinele serice. Testele de laborator intite spre o anumit etiologie presupus, nu trebuie s omit din programul de investigare: testul HIV (Elisa i Westernblot), nivelele plasmatice de sruri metalice grele (plumb), ceruloplasmin, toxicologie urinar, examen l.r.c. pentru glucoz, proteine, culturi bacteriene, serologie pentru lues. A nu se omite: EKG, EEG cu activare, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear, tomografie cu emisie de pozitroni, tomografie computerizat cu emisie de foton singular. Diagnosticul diferenial Scopul imediat al unui diagnostic diferenial corect i rapid const n
367

detectarea cauzelor reversibile, a cror ndeprtare poate readuce pacientul la nivelul anterior al funcionrii sale (hematom subdural, hidrocefalie intern cu presiune normal, depresia pseudodemenial, demena din p. g. p. n stadiile incipiente ale bolii). n diferenierea diferitelor tipuri de demen, un rol important l are rezonana magnetic nuclear, dar i celelalte investigaii imagistice (PET, SPECT), permind, de ex., recunoaterea rapid a unei depresii pseudodemeniale, la care PET evideniaz o hipofrontalitate asimetric mai mare pe stnga, ce se normalizeaz cu terapia antidepresiv adecvat, dup numai cteva sptmni. n Alzheimer, hipometabolismul evideniat prin PET este bilateral i simetric. > Demena Alzheimer este progresiv grevat de deteriorare far fluctuaii de ameliorare. > Demena vascular se acompaniaz de simptome neurologice i este mai difuz, cu semne neurologice i psihice destul de sugestive (pseudobulbarism, embolus afectiv, incontinen afectiv, semne neurologice de focar). > Demena vascular versus atacul ischemic tranzitoriu. Atacul ischemic tranzitoriu este consecina unor scurte episoade de focare neurologice de disfuncie cu durat scurt (10-15 minute). Mecanismul responsabil de producerea atacului ischemic ar fi rezultatul unor microembolizri dintr-o leziune arterial proximal intracranian. Episoadele se remit far leziuni patologice semnificative n esutul paremchimatos cerebral. Aproximativ 1/3 din aceti pacieni, care nu i-au tratat corect aceste atacuri ischemice, vor dezvolta infarctizri cerebrale n stadiile ulterioare, drept care, recunoaterea i tratarea corect a acestor atacuri ischemice constituie o bun i eficient strategie preventiv a infarctizrilor cerebrale severe. Simptomele ischemice ale sistemului vertebro-bazilar, reflect o tulburare circulatorie tranzitorie n trunchiul cerebral sau n lobul occipital, avnd un prognostic mai bun dect cel al atacului ischemic ce afecteaz sistemul arterial carotidian i care este mai sever i necesit chiar i msuri de neurochirurgie (endarterectomie carotidian cu reconstrucie vascular), concomitent cu terapie anticoagulant, cu antiagregante,

aspirin (unde nu exist contraindicaii digestive, mai ales), ce poate fi administrat profilactic n toate cazurile i formele de atacuri ischemice. > Diferenierea ntre delirium i demen este de multe ori complicat. Deliriumul are un debut acut, durat scurt, fluctuaii ale funciilor cognitive n decursul unei zile, exacerbare vesperal a simptomelor, inversarea ritmului veghe / somn, cu tulburri marcate de atenie i percepie. y Depresia produce tablouri clinice de tip pseudodemenial - sindromul demenial al depresiei - care beneficiaz de o bun sanciune terapeutic cu un prognostic incomparabil mai bun ca al demenelor organice cu simptome depresive. > Tulburrile factice constau n cazul demenelor, n conduite simulnd amnezia, ntr-o manier inconsistent i haotic i neconvingtoare. n demenele adevrate, memoria pentru loc i timp se pierde naintea memoriei pentru persoane, iar memoria recent se pierde naintea memoriei ndeprtate (Legea lui Ribot). > Schizofrenia chiar i n stadiul deteriorativ are simptome psihotice mai puin severe dect replica lor din strile demeniale. > Procesul mbtrnirii normale implic i existena unor probleme de memorie inerente naintrii n vrst, care sunt bine cunoscute clinicienilor cu experien sub forma amneziei benigne a senescenei. Se deosebesc de demen printr-o intensitate i o amplitudine mai mic, care nu interfereaz n mod decisiv cu conduitele sociale i ocupaionale rutiniere. > Tulburrile amnestice sunt caracterizate prin amnezie bine circumscris fr semne de deteriorare. Evoluie i prognostic Odat declanat procesul deteriorativ al unei demene, evoluia spre stadiile finale i moarte, se face cu un ritm i cu abateri de la regulile clinice deja enumerate, avnd o not de particularitate n cadrul anumitor familii i la anumite persoane. Aceste aparente derogri depind de rapiditatea cu care progreseaz deteriorarea, ncetinirile sau opririle spontane ale acestui proces nu sunt influenate terapeutic ca n cazul demenei Alzheimer, conceput ca un prototip de demen sever i inexorabil. Evoluia demenei n aces din urm caz este ntre 5-10 ani, cu un prognostic mai infaust pentru varianta de demen cu debut timpuriu (sub 65 ani). Supravieuirea rareori depete 10 ani, dar s-au citat i cazuri cu supravieuiri ntre 15-20 ani. De obicei, debutul demenei poate fi insidios, cu simptome subclinice, subtile, un timp nesesizate nici de pacient, nici de anturaj. O dat stabilit diagnosticul de demen, pacienii trebuie investigai pentru descoperirea unei poteniale condiii reversibile, care schimb radical evoluia i prognosticul acestei boli temute i n majoritatea cazurilor incurabile. Alteori, debutul demenei poate fi brusc cu posibilitatea delimitrii n timp a simptomelor din fazele incipiente, cum e cazul demenelor, consecutive traumatismelor craniene, stopului cardiac, encefalitei etc. Concomitent cu agravarea simptomelor i apariia unor manifestri deranjante, familia este cea care sesizeaz schimbarea de comportament a pacientului i se adreseaz medicului sau direct unui serviciu de specialitate.
369

'336

Pacienii cu demen manifest o sensibilitate deosebit la alcool sau la sedative de tipul benzodiazepinelor, care pot precipita comportamente de agitaie, agresivitate i fenomene psihotice. n stadiul terminal al demenei, pacienii pot prezenta grave complicaii somatice care s precipite evoluia spre exit. Cu tratament psihosocial i farmacologic adecvat, evoluia progresiv a demenei poate fi ncetinit pentru o perioad de timp, iar n cazul demenelor reversibile, simptomele pot retroceda (demena cu hidrocefalie cu presiune normal, demena cauzat de hipotiroidism, demena din tumorile cerebrale), permind o revenire la normal

17. 2. 10. TRATAMENTUL N DEMENE Abordarea terapeutic de ansamblu a pacienilor suferind de demen const n asigurarea unui ajutor medical susinut, suport emoional i moral pentru pacieni i familiile lor, precum i tratament farmacologic pentru simptomele specifice, cum ar fi comportamentul agitat i agresiv. Meninerea pacientului n mediul familial este ideal, cu condiia monitorizrii acelor simptome care ar putea interfera n mod disruptiv cu atmosfera de bun convieuire, ce trebuie realizat att n beneficiul pacientului, ct i al familiei sale, supus unui stres complex i mpovrtor Trebuie evitat cu orice pre sindromul de "burn-out "al membrilor familiilor ngrijitoare, ca rezultat al sentimentelor de frustraie i revolt mocnit fa de boal i deseori i fa de bolnav, dar i al epuizrii nervoase i fizice cauzate de efortul de nursing. Nu trebuie neglijat ngrijirea strii somatice a acestor bolnavi, cu tratarea problemelor medicale asociate (infecii ale tractului urinar, tulburri trofice, escare de decubit i complicaiile cardiopulmonare frecvente). Prima msur de tratament ntr-o demen este verificarea diagnosticului, deoarece aplicarea unui tratament corect i adecvat poate schimba radical evoluia bolii i soarta pacientului, n cazul unei demene reversibile. Msurile preventive sunt importante, mai ales n demena vascular (msuri dietetice, controlul diabetului i al hipertensiunii arteriale). Scderea tensiunii arteriale sub limita normal, poate accentua tulburrile cognitive ca urmare a unei scderi a perfuzrii creierului, antihipertensivul de elecie, care nu duce la exagerarea tulburrilor cognitive i nu afecteaz fluxul cerebral, este un inhibitor al enzimei de conversie al angiotensinei, asociat cu diuretice. ndeprtarea pe cale chirurgical a plcilor de aterom carotidian, poate preveni repetarea accidentelor cerebrale i agravarea sechelelor, la pacienii selectai cu mult rigurozitate pentru oportunitatea unei asemenea intervenii.

In cazul demenelor degenerative i mai ales al demenei Alzheimer, cea mai frecvent boal deteriorativ a vrstei a treia, tratamentul va viza atingerea a trei obiective: > controlul comportamentelor anormale; > efortul de a reface funciile cognitive; 5> ncercrile de a amna ct mai mult. declinul cognitiv. Terapia farmacologic Pentru realizarea primului obiectiv din planul terapeutic, comportamentele disturbante (agitaie, ostilitate, halucinaii), greu de tolerat n ambiana mediului familial, impun intervenie farmacologic imediat. Simptomele psihotice sunt bine controlate cu doze mici de haloperidol - antipsihotic potent i lipsit de fenomene anticoliiiergice (0,5-2 mg/zi). Se evit orice medicament anticolinergic mai ales fenotiazinele. Thioridazina, dei aparinnd acestei clase farmacologice, n ciuda efectelor sale anticolinergice, demonstreaz o bun toleran biologic i o eficien convenabil n doze mici (75 mg/zi). fBune rezultate, far efecte extrapiramidale pot avea neurolepticele atipice n doze mici (Rispolept 0,5-1 mg/zi sau Olanzapin 1-2 mg/zi). Trazodona, buspirona, valproatul, carbamazepina, gabapentina controleaz cu succes strile de agitaie i agresivitate. Se pot folosi pentru sedare dar, mai ales, pentru inducerea somnului, benzodiazepinele ca lordzepam i oxazepam. Pentru evitarea "sindromului Sundowner" - rezultat din sedarea excesiv a pacienilor cu demen n care acetia pot dezvolta stri de moleeal, ataxie cu cderi accidentale (risc de fracturi !), se impune un plus de pruden la dozarea medicaiei cu efect sedativ, cunoscut fiind reacia paradoxal ce o pot avea aceti pacieni, cu deosebire la medicamentele psihotrope. Dezinhibiia i agresivitatea se pot corija cu administrare de medoxiprogesteron. Tratarea concomitent a unor boli somatice intercurente (infecii de tract urinar, constipaie rebel, tulburri diselectrolitemice) contribuie la realizarea unei stri de calm a pacientului. Activitile rutiniere trebuie stimulate cu o reinforsare a reperelor menite s orienteze pacientul ntr-un ambient; care prin amnezie ncepe s devin tot mai nefamiliar. Se vor folosi ceasuri cu cadran mare, vizibile de la distan, calendare corespunztoare, semne indicatorii colorate viu i n general un mobilier simplu i funcional. Deprinderile zilnice trebuie renvate prin repetare cu mult rbdare, calm i nelegere pentru drama unui om, care risc s se rtceasc n propria lui cas sau n spaiile adiacente ale acesteia. Ipoteza "cholinergica" a stimulat introducerea n terapia farmacologic, a acestor pacieni, a unor agoniti ai receptorilor cholinergici: arecolin, cholin,
371

'338

pilocarpin. Inhibitori ai cholinesterazei ca fizostigmina a dat rezultate ncurajatore care au stimulat sinteza unor noi medicamente cu efect blocant al degradrii aceticolinei, prin inhibarea colinesterazei. Un asemenea medicament - Tacrina - s-a dovedit a prezenta o hepatotoxicitate destul de mare, motiv pentru care a fost retras din terapie. Cu mult mai bune rezultate se folosete astzi Aricept (donepezil HCl), n doze unice vesperale de 5-10 mg. i la nceput pot exista efecte adverse de tip cholinomimetic: greuri, vrsturi, dureri abdominale. De la nihilism terapeutic s-a trecut la o abordare ceva mai optimist, cu sperana sintetizrii unor noi compui cu inte multiple pe mai multe tipuri de neurotransmitori. Alcaloizii de secala cornut se utilizeaz cu rezultate nc neomologate ca eficien, iar Selegina - un IMAO tip "B" - ar stimula regenerarea neural, prin limitarea producerii endogene a unor substane oxidative cu efect destructiv. Naloxona - un antagonist opioidic, se recomand n demenele vasculare, pentru influena farmacologic asupra sechelelor ischemice progresiste cu limitarea consecinelor pe termen lung. Se folosesc pentru efectele neur ore generative a-tocoferol vit. E (1.000 mg/zi) i mai ales n ultimul timp extractele de Ginkgo biloba (Tanakan*), pentru stimularea funciilor cognitive. Mai mult, se ncearc folosirea unor substane antiinflamatorii non- steroidice cu rezultate preventive mai ales, iar oestrogenii s-au reintrodus cu sperana rezolvrii multor deficiene de sntate la femeile n perioada postclimateric. Se ncearc Excellon (produs de Novartis) - inhibitor de colinesteraz, ce-i ateapt confirmarea i ndreptirea speranelor pacienilor, a marelui public interesat (boala Alzheimer a devenit o problem serioas de sntate public, odat cu longevizarea vieii n societile postmoderne) i a ntregului "team" de specialiti de toate orientrile i profilele.

17.3. TVLB URRILE AMNESTICE Tulburrile amnestice sunt caracterizate printr-o incapacitate de a nva i reine informaii noi cu posibilitatea de a evoca informaii din trecutul ndeprtat, fr alte deficite cognitive i care creeaz interferene serioase n funcionarea social i ocupaional normal a individului. Deasemenea, criteriile DSM-IV pentru aceast categorie nozologic exclud demena (unde exist i alte tulburri cognitive) i starea de delirium (unde exist tulburri de atenie i contient). Tulburrile amnestice nu trebuie confundate cu tulburrile de tip disociativ (fuga disociativ, amnezia disociativ, tulburarea disociativ de personalitate). In funcie de durat, aceste tulburri amnestice se mpart n:
372

tulburri tranziente cnd afectarea memoriei dureaz cel mult o lun tulburri cronice cnd afectarea memoriei depete 1 lun n durat. DSM-IV definete aceste tulburri amnestice ca fiind cauzate de condiii medicale generale, de cauze clar definite i uor de identificat n raporturile de cauzalitate. Etiologie Structurile neuroanatomice, cele mai implicate n funcionarea neuronal a memoriei i cu rol n dezvoltarea unor tulburri amnestice, sunt nucleii dorsomediali ai talamusului i

structuri ale lobului temporal ca: hipocampul, corpusculii mamilari i amigdala. Dei amnezia este cauzat de distrugerea bilateral a acestor structuri, multe tulburri amnestice decurg ca urmare a leziunilor unilaterale ale acestor structuri, cu mai mare severitate n afectrile emisferului stng dect ale celui drept. Implicarea lobului frontal n dezvoltarea acestui sindrom duce la apariia unor simptome ca: apatia, aspontaneitatea, confabulaia - simptome tipic frontale. Cauzele producerii acestui sindrom sunt foarte numeroase, de la traumatismele craniene, cel mai des ntlnite n antecedentele imediate ale acestor pacieni, pn la accidente vasculare, neoplasme cerebrale, encefalita herpetic, anoxia, hiperglicemia, sindromul Wernicke-Korsakoff, profcedurile chirurgicale care ntrerup cile neuroanatomice ale structurilor medial temporale. In cadrul sindromului amnestic tranzitoriu, apar tulburri amnezice induse de epilepsie, episoade ischemice cu amnezie i o entitate tratat separat - amnezia global tranzitorie.

17. 3. 1. AMNEZIA POSTIR UMA TIC i Amnezia posttraumatic este o tulburare frecvent atribuit traumatismelor craniene, ntr-o cretere alarmant n ultima vreme, din cauza accidentelor multiple i a creterii agresivitii. Impactul traumatismelor craniene asupra structurilor neuronale, nchise n cutia cranian, care primete prin unda de oc o cantitate de energie pe care trebuie s-o amortizeze, este diferit resimit n funcie de elasticitatea esuturilor i a modului de propagare a undelor secundare. De la leziuni anatomice pn la siderarea trectoare a unor funcii fiziologice, suferina creierului se traduce din primul moment, printr-o ntrerupere trectoare a unor circuite cu repercusiuni asupra funciilor memorie. Amnezia posttraumatic rezult din sumarea unei eventuale stri de pierdere a contiinei, amnezia retrograd de la o perioad de cteva minute pn la ore sau chiar ani naintea accidentului traumatic i o amnezie anterograd, care debuteaz imediat dup traumatism i revenirea la o stare lucid ce poate dura ore sau chiar luni. Persistena unei amnezii retrograde indic nerezolvarea tulburrilor din substratul neurofuncional al bolii; o perioad scurt de amnezie retrograd este de bun augur i indic o bun remisiune. Prognosticul tulburrii amnezice este bun, atunci cnd ntreaga simptomatologie dureaz mai puin de o or, pn la reintrarea n realitatea existenial. Amnezia ce urmeaz unui accident vascular, chiar i far tulburri motorii, poate fi sever i poate avea evoluii cu prognostic diferit. Infarctizrile hipocampului sunt rareori limitate la aceast zon, fiind asociate cu tulburri neurologice focale exprimnd afectarea ariilor din zona scizurii calcarine - lob occipital, consecutiv ocluzionrii arterei cerebrale posterioare cu apariia sindromului Anton (negarea de ctre pacient a afectrii vzului). Deasemenea, amnezia poate urma unui anevrism al arterei comunicante anterioare, consecutiv infarctizrii bilaterale a talamusului medial.

'340

17. 3. 2. SINDROAMELE AMNESTICE TRANZITORII Epilepsia este una din cauzele cele mai frecvente a strilor amnezice cu debut acut, ntlnite n practica clinic. Amnezia apare cu predilecie n perioada postictal i este totdeauna tranzitorie. Statusul epileptic al lobului temporal poate produce stri amnezice prelungite poriomania - o stare ictal sau interictal asemntoare cu automatismul ambulator i poate dura ore sau zile Terapia electroconvulsivant, practicat frecvent n psihiatria modern, produce o perioad de confuzie, imediat dup convulsia indus terapeutic, cu amnezie anterograd i retrograd pe toat perioada terapeutic. Aceste amnezii se remit n timp, la cteva sptmni dup terminarea tratamentului. S-au imputat acestei terapii apariia unor stri amnezice ireversibile, fapt inexact i nedrept atribuit unei terapii de mare eficien, practicat n marele clinici din lume, n cazurile de depresie i psihoze refractare la terapiile psihofarmacologice. Amnezia global tranzitorie se produce n mod abrupt cu amnezie anterograd cu durata pe o perioad de mai multe ore. Pacientul i revine la o stare normal de funcionare, cu excepia unei lacune mnezice foarte dense pentru toat perioada episodului. Acest tip de amnezie , apare mai frecvent la brbaii de vrst medie i vrsta a treia, fr simptome neurologice focale sau fenomene de tip epileptic. Etiologia rmne necunoscut, n ciuda mai multor ipoteze neconfirmate: boal cerebrovascular tromboembolic, epilepsie, migren, tumoare cerebral, hemoragie cerebral i overdose de droguri. Muli pacieni rmn cu o tulburare amnezic retrograd - a evenimentelor anterioare producerii strii de amnezie global tranzitorie. Prognosticul este bun, dup majoritatea autorilor. Tomografia computerizat este normal, cu o oarecare diminuare a fluxului sangvin n zonele temporale emisferice i inferioare. S-a presupus existena unor spasme arteriale tranzitorii. ntr-un studiu de referin, 70 % din pacienii diagnosticai cu tulburare global amnestic tranzitorie au dezvoltat n urmtorul an crize epileptice.

17. 3. 3. ALTE CONDIII CA UZA TOARE DE SINDROAME AMNESTICE Glioamele sunt frecvent diagnosticate i afecteaz talamusul, hipocampul i ventriculul al treilea. Fiind procese expansive benigne i n general bine delimitate, n funcie de localizarea lor anatomic, beneficiaz de excizie neurochirurgical. Anoxia afecteaz funcionarea membranei neuronale cu pierderea homeostaziei ionice i moarte celular. Neuronii hipocampi sunt mai vulnerabili la anoxie. Anoxia cerebral, consecutiv unei resuscitri cardiopulmonare poate produce o profund amnezie, cu recuperare n perioade lungi de timp i persistente fenomene amnezice reziduale. Encefalita postherpetic (dup herpes simplu) este cea mai frecvent encefalit non-epidemic, cu afectarea ariilor mediale ale lobului temporal. Debutul este acut, cu febr, stare comatoas, cu semne neurologice de focar: afazie, hemiparez i o amnezie profund i persistent.
'341

O alt consecin a implicrii lobului temporal const n apariia sindromului Kluver-Bucy. Hipoglicemia repetat la diabeticii' n tratament cu insulin necorelat cu aport alimentar corespunztor, poate produce tulburri amnezice de durat sau chiar permanente prin leziuni ale neuronilor hipocampici. Interveniile chirurgicale pe creier incluznd lobectomia temporal, cingulectomia, secionarea fornixului, leziunile corpusculilor mamilari n timpul extirprii tumorilor pituitare duc toate la tulburri amnestice de grade i durate diferite. Sindromul amnestic indus de consumul de substane este frecvent ntlnit ntr-o multitudine de etiologii. toxice i medicamentoase. Cele mai semnificative pentru studiul nostru sunt cele induse de consumul de alcool i cel produs de consumul benzodiazepinelor.

17. 3. 4. SINDROMUL AMNESTIC ALCOOLIC PERSISTENT Sindromul amnestic alcoolic persistent, cunoscut i sub denumirea de sindrom Korsakoff, este determinat de deficiena de thiamin (vit. Bj), asociat cu consumul ndelungat de alcool. Este caracterizat printr-o amnezie anterograd (incapacitatea de a nva informaii noi), cu o relativ bun conservare a memoriei ndeprtate i cu recurgerea la mecanisme confabulatorii, pentru compensarea deficitului memoriei de fixaie. Sindromul amnestic este precedat n timp de encefalopatia Wernicke, caracterizat prin oftalmoplegie, ataxie i confuzie. Leziunile anatomopatologice care stau la baza acestei boli afecteaz nucleii materiei cenuii din regiunile periventriculare, nconjurnd ventriculii 3 i 4 i apeductul Sylvian. Bowden folosind date clinice coroborate cu date anatomopatologice a stabilit unele elemente cu rol de marker n acest patologie: diagnosticul neurologic intravitam nu este un instrument relevant de diagnostic/nefiind-corelat cu .numrul foarte mare de cazuri cu leziuni anatomopatologie postmortem de encefalopatie Wernicke-Korsakoff; sindromul este ntlnit n 12,5 % din totalul cazurilor de alcoolici cronici; evoluia este lent progresiv, fiecare episod clinic i subclinic producnd leziuni anatomopatologice cumulative, cu agravri consecutive; distincia ntre faza acut i cronic n evoluia bolii nu este clar definit, boala fiind eminamente cronic cu evoluie spre deteriorare; existena unor forme cu tulburri cognitive discrete este rezervat unui numr nesemnificativ de cazuri; abstinena total, n primul an dup diagnosticarea sindromului Wemicke-Korsakoff ar duce la recuperri spectaculoase, contrazicnd caracterul permanent i ireversibil ce este atribuit acestei afeciuni.

'342

17.3.5. SINDROMUL AMNESTIC PERSISTENT BENZODIAZEP1NIC In ntreaga lume, benzodiazepinele sunt printre cele mai prescrise medicamente In practica medical, pentru efectele lor anxiolitice, sedative i hipnoinductoare. Benzodiazepinele afecteaz memoria prin dou mecanisme distincte: amnezia anterograd este consecutiv administrrii benzodiazepinelor; benzodiazepinele produc i afectarea consolidrii i stocrii materialului mnezic i a recuperrii acestuia. Sindromul amnestic persistent benzodiazepinic poate aprea dup doze mari n inducerea anesteziei i dup folosirea repetat a triazolamului (Halcion) - benzodiazepin cu perioad de njumtire scurt, mai ales cnd este asociat cu alcool. Benzodiazepinele nu afecteaz memoria de achiziie sau memoria imediat, a evenimentelor recente ci a informaiilor achiziionate cu mult nainte de nceperea consumului addictiv. Administrarea intravenoas a drogului, ca i durata n timp a folosirii ca agent addictiv, sunt criterii de severitate pentru afectarea memoriei, cu precdere la persoanele vrstnice.

17. 3. 6. TRATAMENTUL TULBURRIIAMNESTICE nseamn n primul rnd diagnosticarea corect a cauzei i nlturarea acesteia n timp util. Dup remiterea episodului amnestic, se impune o abordare psihoterapic (cognitiv, psihodinamic sau de suport), pentru a ajuta pacientul s ncorporeze experiena amnezic fr urmri traumatice ulterioare. Psihoterapia ar urmri parcurgerea a trei faze: > n prima faz medicul trebuie s ofere un ego auxiliar de suport pacientului, ale crui defense sunt copleite de trauma amneziei, perceput ca un nceput de anihilare a individualitii sale. > n faza secund de remisiune, pacientul realiznd dramatismul i gravitatea situaiei va trece de la victimizare la proiecia unor sentimente ostile de protest i revolt, n care psihiatrul poate fi inclus i el. Trebuie construit o alian terapeutic cu depirea riscurilor unei eventuale atitudini contratransfereniale din partea terapeutului. > faza ter este faza integrativ, n care se ncearc formarea unei noi identiti, n care s se restabileasc o punte de comunicare i nelegere a noii situaii cu experienele valorizante ale trecutului. Personalitatea preexistent trebuie s-i continue traiectoria existenial cu perceperea noului eu modificat de boala, far pierderea sentimentului de valorizare a propriei persoane.

'343

17. 4. TULBURRILE MENTALE DA TORA TE UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE DSM-IV, n dorina legitim de a desfiina bariera artificial, care exista n clasificrile anterioare ntre "organic" i "funcional" n psihiatrie, a introdus aceast nou categorie nozologic "tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale", n care psihiatrul poate recunoate simptomele psihice generate de diferite boli somatice, ca parte a tabloului clinic al acestor boli (epifenomene de acompaniament). Clasificarea acestor tulburri generate de diverse cauze de ordin somatic, se face dup criteriile deja cunoscute de ncadrare a sindroamelor respective, care rezult n funcie de aspectul dominant al simptomelor. > De exemplu, un tablou schizofren va fi ncadrat la schizofrenie, la rubrica "tulburri schizofrenia-like, datorate unei boli sau unor cauze endogene sau exogene", cu menionarea etiologiei la rubrica generic de incadrare. > De exemplu, pentru o depresie major care secondeaz un carcinom pancreatic ncadrarea se va face la "tulburri afective - episod depresiv major - cauzat de o boal somatic grav (neoplasm de cap de pancreas), .a.m.d.. > Alt exemplu: depresia din maladia Cushing - este parte din tabloul clinic al acestei boli, determinat de aceast boal i necesitnd o terapie corespunztoare. Aceast depresie se va ncadra n marele grup al bolilor afective, la rubrica bolilor depresive produse de o cauz somato-fizic bine definit i va fi tratat corespunztor (cu terapie somatic adecvat i terapie psihofarmacologic recomandat de psihiatru), n cadrul psihiatriei de legtur (liaison psychiatry), care devine dintr-un deziderat o realitate imperativ a practicii medicale moderne, de orientare multidisciplinar i evident holistic. > Nu se vor omite tulburrile psihiatrice induse de substane, cu criterii diagnostice de ncadrare pentru tulburrile de intoxicaie, tulburrile de sevraj (abstinen), etc. DSM-IV atribuie acestei categorii nozologice trei grupri diagnostice, care nu pot fi ncadrate n celelalte categorii nozologice specifice: Sindromul catatonic datorat unei condiii medicale generale. Tulburri medicale nespecificate n alte rubrici clasificatorii. Modificri de personalitate datorate unei condiii medicale generale. ICD-10 folosete n schimb dou categorii de ncadrare a acestor maladii: Tulburri de personalitate i de comportament datorate unei boli cerebrale. Alte tulburri medicale datorate afectrii creierului i disfunciei acestuia, inclusiv bolilor somatice.
378

CAPITOLUL 21.
TULBURRILE DISOCIA TIVE
Tulburrile disociative implic o tulburare n organizarea integrant a identitii, memoriei, percepiei sau contienei. Stri psihice percepute, n condiii de funcionare normal, ca evolund pe un fond continuu omogen, sunt la un moment dat izolate de celelalte procese mentale, cu care n mod frecvent ar fi asociate.

Aceast izolare ar duce la o mare varietate de tulburri disociative, de exemplu de tip mnezic (<amnezia disociativ), sau prin fragmentarea identitii la fuga disociativ sau tulburarea disociativ de identitate (personalitatea multipl), prin dezorganizarea percepiei, la tulburri de depersonalizare, iar cea a contienei la tulburarea acut de stres. Aceste tulburri sunt urmarea unei insuficiene de integrare mai curnd, dect a unei tulburri a coninutului prilor fragmentate prin disociere. Tulburrile disociative rmn o arie a psihopatologiei pentru care cel mai bun remediu terapeutic l constituie psihoterapia. In acelai timp aceste tulburri, prin studiul mecanismelor de producere, ofer ci de nelegere a modului n care oamenii ncearc s se adapteze la situaiile de stres traumatic i a felului n care se realizeaz procesarea informaiei n creier. Dezvoltarea conceptului de disociaie Printre cei care s-au distins printr-o contribuie hotrtoare la studiul tulburrilor disociative au fost personaliti ale neuropsihiatriei ca Jean Martin Charcot, Pierre Janet, Sigmund Freud i Breur. Charcot - celebru neurolog francez a studiat rolul hipnozei i al sugestiei att n reproducerea crizelor isterice, ct i n tratamentul acestor tulburri. El n-a neles sugestibilitatea i plasticitatea imitativ mare a istericilor, cznd n capcana propriilor sale speculaii, conform crora odat "vindecat" de isterie, pacientul nu mai poate fi hipnotizat, ceea ce este total incorect, hipnoza fiind o metod terapeutic valoroas, dar n acelai timp i nu instrument (metod) de investigare a omului n stare de normalitate. Pierre Janet face un mare pas nainte, postulnd isteria ca "o maladie a sintezei personale" a funciilor mentale ntr-un tot integrativ. El a considerat disociaia ca un proces
patologic i nu ca un mecanism de defens a eu-lui n anumite circumstane, cum a facut-o Freud, cu ocazia descoperirilor sale de mai trziu.

Freud a nvat tehnicile hipnotice de la marele maestru de la Salepetriere "(cum obinuia s fie numit Charcot)" i a nceput s le aplice la cazurile sale de nceput de carier. Renun la ipoteza seduciei parentale n declanarea unor fenomene psihice la tinerele suferind de tulburri de conversie. Aceste tulburri, de care a suferit i Ann O., celebrul caz ilustru al primelor demonstraii cazuistice publicate de Freud, au fost tulburri disociative. Freud mpreun cu Breur, n lucrarea lor comun, prima i ultima, "Studii asupra histerief\ 1893-1895), au reformulat capacitatea de disociere a pacienilor isterici printr-un nou concept, cel al "strilor hipnoide", crora le-a atribuit explicarea mecanismului de disociaie, o defens incontient a eu-lui, subordonat nevoii de a putea supravieui strilor de mare intensitate p'sihotraumatic. Freud a recurs la un alt mecanism explicativ al strilor de amnezie pasager - regresia graie creia individul poate eluda impactul cu efectul dureros al retririi evenimentului traumatizant. Hilgard (1977), a reluat conceptul freudian al regresiei, demonstrnd c pentru accesarea imediat a proceselor contiente de ctre amintirile dureroase, reprimate i ndeprtate din cmpul actual al contiinei, este necesar o transformare a acestora ntr-un material cu un impact netraumatizant pentru ajustarea individului la o realitate imediat, cu riscul retririi unor experiene dureroase din trecut. Acest mecanism, prin care amintirile trecute pot fi accesate sub o form neutralizat, este amnezia disociativ, n care diferitele coninuturi mentale pot fi divizate n pri separate, cu
'345

evitarea riscurilor reprezentate de aceste amintiri traumatizante n caz de reactualizare contient. Hilgard, ca un demn continuator al gndirii freudiene, se ntreab dac disociaia ar fi o subtipologie a regresiei sau dac ar aciona ca dou instane separate, contribuind fiecare n felul su la meninerea unitii mentale - caracteristica de baz a unui psihism uman normal. Modele i mecanisme de disociaie i'4-i 1. Disociaia i procesarea informaional . Procesarea informaiei s-ar face prin scindarea n subuniti a materialului perceput, plecnd de la general spre specil i printr-o "blocare" operaional reversibil, atunci cnd circuitele de procesare sunt copleite de imput (modelul inputului traumatic) i risc n acest fel s deranjeze echilibrul output-ului informaional. Intr-o asemenea situaie, circuitele neuronale cad ntr-o poziie de "disociaie" pierznd temporar capacitatea de a procesa uniform (i logic,
380

adugm noi) tot inputul informaional, ce ar risca s dezechilibreze funcionarea aparatului mental, bombardat de informaii peste capacitatea sa de procesare i ripost corect. 2. Disociaia i sistemele de memorie Cercetrile modeme asupra memoriei demonstreaz existena a dou categorii mari de memorie, generic denumite: memorie explicit i memorie implicit, cu funcii i roluri diferite. Memoria explicit (sau memoria episodic), implic amintirea experienelor personale identificate cu eu-1. Cellalt tip de memorie, memoria implicit (memoria semantic), implic executarea operaiunilor rutiniere. AsemeneA operaiuni sunt executate cu un mare grad de automatism, far a ine cont de executarea contient a fiecrui act n sine, care a necesitat lungi perioade de pregtire, de training (folosirea mainii deA scris, de exemplu), salvndu-se n final eficiena general a diverselor activiti ce necesit uneori o inventivitate i creativitate greu de explicat retroactiv. Distincia, dintre cele dou tipuri de memorie explic producerea unor fenomene disociative, ce joac rol n stimularea performanial a unor indivizi n situaii limit sau pentru depirea unor limite de competiie (ca n cazul sportivilor de performan). K Caracterul de automatism al unor fenomene disociative se explic prin trecerea de la memoria explicit a identificrii de sine la tipul de funcionare a memoriei implicite sau semantice. Aceasta permite executarea unor acte complexe ntr-un mod aparent automat, far concentrarea contient asupra detaliilor, ceea ce ar fi chiar detrimental pentru atingerea unor performane de nalt abilitate. Acest model de funcionare a memoriei permite explicarea modului n care, n condiii de patologie, individul se poate comporta cvasi-normal fr o nregistrare contient a evenimentelor succesive, ce se nlnuie n producerea unor stri de amnezie disociativ, de fug disociativ, de personalitate multipl, a strilor de trans etc. 3. Disociaia i psihotrauma propriu-zis Explorarea legturii dintre psihotraum i disociaie este un pas important n nelegerea modern a proceselor disociative.

Trauma poate fi neleas ca dezlnuirea oarb a unor fore care depesc posibilitile de control a ajustrii umane, la o situaie dat. Este o trire pe viu a neputinei i a pierderii controlului personal i a capacitii de ripost. Experiena clinic dovedete c disociaia servete ncercrii de a menine un control mental, n chiar momentul, cnd controlul fizic al reactivitii a fost pierdut. Un om supus unei situaii psihotraumatizante, va recurge la mecanismul de disociaie, pentru a putea supravieui psihic, eliminnd perceperea
381

traumatizant a situaiei, prin proiecii imaginare i mai ales, prin disociaie imaginativ. Copiii supui la traume multiple sunt mult mai antrenai n folosirea mecanismelor de defens disociativ, care ar consta n stri de trans i amnezie episodic. Modul de reacie la o traum recent poate fi un factor predictiv pentru prognosticul tulburrilor psihiatrice de tip distal n tulburarea posttraumatic de stress, observat i la soldaii supui unor situaii de stres foarte puternic, cu lipsa responsabilitii ca o reacie imediat la evenimentul psihostresant. Starea de depersoanlizare, cu areactivitate i anestezie emoional imediat dup producerea unei traume severe (situaie de ostatic, cutremur, victima unui viol, victima unui incendiu ntr-o cldire greu accesibil) constituie factori predictivi de gravitate sever n dezvoltarea unei stri de stres posttraumatic, la cteva luni dup consumarea evenimentului traumatizant. 18. 1. TULBURAREA ACUT DE STRES Dei tulburarea acut de stres este tratat n capitolul tulburrilor anxioase i este apropiat generic de tulburarea posttraumatic de stres, este necesar s amintim i n acest capitol de aceast tulburare, deoarece mare parte din simptomele sale sunt de natur disociativ. Analiza acestor simptome, confer i un rol predictiv acestei entiti nozologice, n care intervenia terapeutic precoce i adecvat strii pacientului, poate ndeprta perspectiva dezvoltrii unei traume posttraumatice de stres, cu toate implicaiile pe termen mediu i pe termen lung a acesteia. Dac la momentul traumei, disociaia are un rol protectiv, persistena n timp a acestui mecanism de defens a eu-lui mpiedic rezolvarea actului de procesare a "doliului situaional", ceea ce Lindeman denumete "grief work". 18. 2. AMNEZIA DISOCIATIV Amnezia disociativ este definit ca incapacitatea de a evoca informaiile personale importante, de regul de natur stresant sau traumatic. Amnezia disociativ nu poate fi explicat prin uitarea comun i nu este cauzat de efectele directe ale unei substane sau ale unei afeciuni medicale sau neurologice. Aceast definiie datorat sistemului nozologic DSM-IV este completat de cele 5 tipuri de amnezie disociativ ntlnite mai frecvent: amnezia localizat - referitor la o perioad circumscris de timp;

 amnezia selectiv - cu evocarea doar a unor evenimente; amnezia generalizat - incapacitatea de rememorare cuprinde ntregul
s?

bagaj mnezic; amnezia continu - incapacitatea de evocare a unor evenimente petrecute de la un anumit timp, pn in momentul actual; amnezia sistematizat - incapacitatea de evocare se refer la anumite persoane sau evenimente. Clasificarea internaional ICD-10 folosete acelai tip de definiie. Epidemiologie Toate vrstele i sexele pot fi implicate n acest gen de tulburare disociativ, care ar fi mult mai frecvent dect este diagnosticat i raportat. Etiologie Pierre Janet este primul care a menionat legtura de cauzalitate ntre trauma emoional i amnezia disociativ. Cele mai des ntlnite traume declanatoare ale acestui mecanism de aprare intrapsihic sunt: expunerea la brutaliti; abuzul n perioada copilriei; rpirea; incestul, violul; condiia de a fi ostatic; situaiile limit i amenintoare de via. Expunerile la asemenea situaii de mare intensitate dramatic, la o vrst mai tnr i pe o durat mai extins de timp, sunt factori de agravare a amneziei disociative. Tabloul clinic Uitarea implic ntreruperea memoriei explicite (autobiografice) n mai mare msur dect a memoriei implicite (semantic). Perioada de amnezie este centrat pe evenimentul traumatizant (peritraumatic), amnezia putnd dura de la cteva ore la zile i chiar luni de zile. Amnezia poate fi selectiv sau sistematizat, rezumndu-se la anumite amintiri cu caracter traumatizant pentru pacient, alteori ea poate fi generalizat sau continu (cnd amnezia se extinde de la un anumit moment dat n legtur cu o traum specific pn n momentul actual), conferind o not de gravitate tulburrilor disociative. Pacientul poate prezenta n plan clinic anxietate, depresie, stri de confuzie trectoare, dificulti de concentrare i antecedente de tulburare a memoriei sale sub form de lapsusuri, evitarea i incapacitatea de a evoca anumite evenimente, evident cu o semnificaie specific pentru pacient.

'349

Pot fi folosite la aceste situaii interviurile semistructurate, cu evaluarea a cinci simptome disociative (amnezia, depersonalizarea, derealizarea, confuzia de identitate, modificarea identitii). Pacienii cu amnezie de lung durat pot dezvolta anumite strategii adaptative: > distorsiunea timpului perceput - cu senzaia scurgerii mai rapide a timpului sau paradoxal a stagnrii timpului perceput; > amnezia amintirilor traumatice este complet i se prezint clinic ca o amnezie lacunar; amintirile intruzive reapar cu bruschee n memoria pacientului, cu ocazia unei situaii de stres. > confabulaia const n inventarea unor evenimente false, pentru a acoperi anumite goluri de memorie. Diagnostic diferenial A. Amneziile organice trebuie excluse cu prioritate, deoarece au alt semnificaie clinic i impun alte conduite terapeutice. > Amnezia consecutiv crizelor epileptice este att de tip anterograd (perioada ictusului i anterioar ictusului) ct i de tip retrograd (consecutiv ictusului). Crizele epileptiforme disociative sunt asociate cu tulburri de identitate, stri de depresie i de derealizare i semnificative tulburri de memorie de tip disociativ legate de un eveniment psihotraumatizant. > Traumatismele craniocerebrale prezint o perioad scurt de amnezie retrograd i una mai lung i intens de amnezie anterograd. > Strile de "blackout" din cursul intoxicaiei alimentare implic de la amnezii de tip parial la amnezii complete pentru toate evenimentele petrecute n timpul strii de intoxicaie. > n sindromul Korsakoff amnezia este mai mult anterograd dect retrograd, iar funciile cognitive sunt alterate. > n procesele demeniale tulburarea de memorie este asociat cu semne de deficit cognitiv, memoria evenimentelor recente, dar mai ales a celor ce constituie capitalul mnezic al pacientului sunt profund afectate. In timp ce n strile disociative, amnezia reprezint o deplasare evitant de la contientizarea i amintirea unui eveniment traumatic, amnezia organic reprezint o tergere i o distrugere a acestei memorii prin procese neuropsihologice specifice organicitii, de cele mai dese ori ireversibile. > Pentru amneziile de natur medical (toxice, dismetabolice,
384

infecioase) se impun investigaii somatice, neurologice i de laborator, inclusiv EEG, tomograf computerizat etc. B. Amneziile din cursul bolilor psihice > Amneziile din depresiile moderate au note particulare i se asociaz celorlalte fenomene depresive contextuale. > Amneziile din depresiile severe pot imita procesele demeniale, ca n cazul melancoliilor pseudodemeniale, care beneficiaz de un prognostic excelent, fiind total reversibile sub terapie timoleptic.

C. Amneziile din toxicomanii (consum de substane n literatura american) pot fi consecina strilor induse de substanele toxice folosite n uz sau abuz, sau pot fi asociate fenomenelor disociative, n care caz apar amintiri intruzive, recureniale cu stri de depersonalizare i tulburri marcate de identitate. Evoluie i prognostic Pacienii suferind de amnezie disociativ cu apariie brusc, urmnd unui eveniment psihotraumatic i avnd caracter localizat sau selectiv prezint o remisiune complet, mpreun cu toate celelalte simptome de acompaniament. n forma de amnezie generalizat, recuperarea memoriei se face gradual. Cnd tulburarea de memorie este recurent, trebuie luat n considerare existena unei tulburri disociative mai severe (tulburare de identitate). Tratament Cu ct tulburrile sunt mai acute i mai recente cu att ansele de remisiune sunt mai bune. Tentativele intempestive de recuperare a unor amintiri disociative pot duce la o retrire traumatic a evenimentului, fr o pregtire corespunztoare a pacientului. Acest risc este mare, mai ales n cazul amneziilor de lung durat i cu debut n copilrie. Farm acoterapia Este folosit ocazional cu efect simptomatic. Interviul facilitat de benzodiazepinele administrate intravenos cu efect de dezinhibiie (amital sodic, lorazepam) trebuie folosit numai de personal experimentat pentru a se evita o brusc recrudescen a formelor disociative i numai cnd aceste persoane sunt scose din mediul traumatizant unde, prin persistena unor evenimente evocatoare a psihotraumelor, ar putea duce la agravarea tabloului clinic. Psihoterapia Terapia de grup, aplicat la veteranii de rzboi cu psiho-traume din cursul
385

aciunilor operative ("shell shock") i la persoanele cu antecedente de abuz n copilrie, poate facilita reintegrarea social normal. Tehnicile hipnotice sunt frecvent folosite de terapeuii din cauza accesibilitii la hipnoz n mai mare msur a pacientelor cu tulburri disociative. Tehnica regresiei de vrst const n instruirea pacientului, n stare de hipnoz, s retriasc evenimente situate temporal nainte de apariia amneziei ca i cum acestea s-ar petrece n prezent. Reorientarea temporal ar facilita accesul la amintirile blocate de procesul disociativ. Retrirea acestor amintiri poate s fie asociat de o expresie emoional puternic (abreacia), care va uura sarcina terapeutului n a integra amintirea i componenta ei afectiv n contiin. Tehnica ecranului (D. Spiegel) ajut la readucerea amintirilor n contiin prin modularea reaciei afective de acompaniament i retrirea acestei amintiri prin vizualizarea pentru pacient, pe un ecran imaginar, a acestora. Tehnica ecranului poate fi folosit pentru disocierea n scop terapeutic a celor dou componente (psihologic i somatic) a fenomenului de recuperare a amintirilor i de integrare a lor n contiin, cu neutralizarea conotaiei lor psihotraumatice, pentru ntreruperea feed-backului psihosomatic caracteristic procesului disociativ.

18.3. FUGA DISOCIATIV Fuga disociativ (fuga psihogenic) combin incapacitatea de integrare a unor aspecte a memoriei personale cu pierderea temporal a identitii, asociat unor conduite de automatism motor. Fuga psihogenic implic unul sau mai multe episoade de ambulatorii, cu apariie brusc, cu prsirea domiciliului sai a locului uzual de munc, asociate cu amnezie disociativ lacunar sau total asupra trecutului, pierderea identitii personale sau asumarea unei noi identiti. Spre deosebire de tulburarea disociativ de identitate, nu exist alternane ntre noua sau noile identiti i vechea identitate. Aceast tulburare cu apariie brusc apare dup o experien traumatic sau doliu i se poate rezuma la un singur episod, ce se poate remite spontan. EpidemiologieFuga psihogen este o tulburare rar, ca i amnezia disociativ, aprnd frecvent n condiii de stres extrem de intens, cum ar fi dezastrele naturale, situaiile de stres intens din timpul rzboiului i crizele personale cu conflicte interne nerezolvate. Etiologie Fuga disociativ este corelat strilor de stres provocate de situaii
386

neobinuite i de mare intensitate emoional (dezastre naturale, aciuni de lupt ale trupelor combatante etc.). De cele mai deseori acest tip dejug este o eschiv incontient i simbolic de responsabilitatea unei aciuni voluntare, n condiiile unei situaii inacceptabile moral sau simbolic pentru pacient. O mare varietate de factori psihostresori i factori personali par a predispune persoana respectiv la dezvoltarea acestui tip de reacie: conflicte maritale; dificulti financiare grave; factori ocupaionali; traume afective severe; dispariia brusc a unei persoane dragi. n antecedentele acestor persoane exist i psihotraume legate de abuzul fizic sau sexual al acestora de ctre persoane apropiate din cercul familiar. Persoanele cu tulburri afective i tulburri de personalitate de tip borderline, histrionic i schizoid sunt predispuse a dezvolta asemenea stri. Diagnostic pozitiv Deoarece aceste stri de fug pot avea nu numai cauze psihologice, ci i deseori cauze organice, este necesar o evaluare somatic i neurologic sistematizat pentru excluderea unor cauze organice. * Culegerea informaiilor privind antecedentele de traum i abuz sunt necesare pentru formularea diagnosticului, iar folosirea unor chestionare structurate este de mare utilitate pentru evaluarea simptomelor de amnezie, depersonalizare, derealizare i modificarea identitii. Un asemenea chestionar structurat de depistare a simptomelor disociative este simplu de manipulat - Scala tririlor disociative - format din 28 de ntrebri, iar pentru evaluare mai detaliat se poate recurge la Interviul Clinic Structurat al DSM-IV, ceva mai laborios i mai lung ca ntindere n timp. Diagnostic diferenial Fuga n demen i n delirium este mai degrab o rtcire haotic i nu are aspectul organizat de aparent normalitate ce-1 prezint comportamentul bolnavilor cu fug disociativ, unde este afectat chiar memoria autobiografic cu pstrarea memoriei procedurale (folosirea unor mijloace de transport, orientarea adecvat n situaii rutiniere etc.). Alte condiii organice ce trebuiesc excluse sunt: > tumorile cerebrale; > traumatismele cranio-cerebrale; > accidentele cardiovasculare; > encefalopatia hepatoportal; > hiperglicemia; > uremia; > malaria. Cea mai frecvent cauz de fug de natur organic este epilepsia, la care antecedentele crizelor reptate de tip epileptic cu EEG-uri cu modificri specifice permit o departajare corect i un tratament adecvat.
'353

Medicamentele ce pot induce stri de fug de natur organic sunt bine cunoscutele: > droguri halucinogene; > substanele steroidice; > fenotiazinele; > triazolamul (Halcion); > 1-asparaginaza. Blackout-ul alcoolic apare frecvent la alcoolici n stri de intoxicaie - acut i mimeaz uneori fuga psihogen. Aproape 50% din pacienii cu tulburare disociativ de personalitate prezint stri de fug psihogen, diferenierea s-ar face prin alterri alternative ale identitii personale cu un mare polimorfism de fenomene disociative n acest tip de afeciune (personalitatea multipl). Fuga ce apare n sindroamele psihiatrice de diverse apartenene etno- culturale trebuie menionate nu numai pentru caracterul lor aparent exotic: > latah i amok la populaiile de pe rmul Pacificului de Vest; > grisi siknis la tribul Miskito din Nicaragua i Honduras; > pibloktoq (isteria Artic), ce apare la eschimoii din nordul Groenlandei. Simulatia, trebuie deasemenea exclus, mai ales n situaiile cu implicaii legale.

Evoluie i prognostic Fugile disociative pot dura de la cteva ore la cteva sptmni, rareori luni sau ani de zile. Pot fi stri unice cu remisiune spontan, dar frecvent ele au caracter repetitiv. Tratament Hipnoza poate fi folosit pentru accesarea unor componete de identitate i memorie, inaccesibile la un interviu clinic clasic. Aducerea acestui material, legat de experienele traumatice trite de pacient, n cmpul contiinei, ar facilita intrarea n aciune a instanelor contiente ale pacientului, cu stimularea iniiativelor pacientului de gsire a unor soluii realiste de via, i evitarea prin efort volitiv a recurgerii la mecanismele disociative de defens, total inadecvate pe termen lung. Rezolvarea factorilor de stres psihosocial reduce att intensitatea i durata tabloului clinic, ct i tendina repetitiv la recrudescen a acestor pacieni. Tendina lor de complian excesiv n interaciunile lor cu alte persoane, cu care se comport ca fiind ntr-o stare de trans spontan, trebuie nlocuit cu o manier asertiv i realist de relaionare n diversele situaii de via. Metodele de dezinhibiie cu amital sodic nu s-au dovedit superioare hipnozei, care rmne cea mai eficient abordare terapeutic.

18. 4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE Caracteristica esenial a tulburrii de depersonalizare este apariia unor senzaii persistente bizare, ciudate, de detaare sau nstrinare de propria persoan sau a corporalitii personale, cu sentimentul c persoana respectiv devine un observator extern al propriilor sale procese mentale. Depersonalizarea este o tulburare a integrrii experienelor perceptuale. Spre deosebire de pacienii cu tulburri delirante sau alte tulburri psihotice, pacienii cu stri de
'354

depersonalizare percep disconfortant aceast stare i pstreaz intact contactul lucid cu realitatea mediului ambiental. . * Spre deosebire de alte stri trectoare de depersonalizare, n acest tip de tulburare, trebuie depistat existena celorlalte simptome caracteristice ale tulburrilor de disociaie: amnezia, derealizarea, confuzia de identitate i modificrile de identitate. DSM-IV continu iniiativa de autonomizare a acestui concept, nceput din ediiile anterioare (DSM-III, n 1980), spre deosebire de ICD-10, care creeaz conceptul nozologic de depersonalizare - derealizare n cadrul tulburrilor nevrotice. Epidemiologie Stri trectoare de depersonalizare apar la 80% din populaia psihiatric, fiind a treia acuz raportat la pacienii psihici dup depresie i anxietate. Mai frecvent la femei, ar afecta adulii i adolescenii, dar nu sunt rare cazurile la copii, care au mijloace mai reduse de exprimare verbal a acestei triri. Etiologie Teoriile biologice ncearc s coreleze aceste stri cu disfuncionalitile lobului temporal i a unor stri toxice i metabolice ale s.n.c. Epilepsia frecvent este asociat cu stri de depersonalizare. Ingestia substanelor psihotomimetice (halucinogene) de tipul mescalin i dietilamida acidului lisergic ar aciona prin efectul lor toxic asupra unor centri neurali. Teoriile psihodinamice consider depersonalizarea ca un mecanism de
389

aprare fa de afectele dureroase de natur conflictual, ca sentimentul de vinovie, anxietatea fobic, mnia, revolta, identificrile conflictuale de ego, fanteziile de fuzionare primitiv. Teoriile psihologice se refer la situaiile de stres psihologic cu rol n declanarea depersonalizrii, ca un rspuns la condiiile de grav ameninare vital, ca cele nregistrate n cursul accidentelor, bolilor severe, a stopului cardiac resuscitat, reaciilor anafilactice, complicaiilor chirurgicale ct i la situaiile de stres cu mare anxietate, conflicte severe, revolt i mnie. Diagnostic pozitiv Criteriile de diagnostic ale DSM-IV, definite n introducerea acestei entiti nozologice, permit diferenierea tulburrii de depersonalizare de strile tranziente de depersonalizare, ntlnite ntr-o mare varietate de boli psihice. Frecvente manifestri ale depersonalizrii includ senzaia de nereal i neverosimil, a mortificrii corporale, a detarii unor poriuni din propria corporalitate sau sentimentul c asist la un film despre propria persoan Deseori aceste stri se acompaniaz cu teama de a nu nnebuni, ceea ce i determin, pe unii pacieni cu asemenea tulburri, s nu-i divulge tririle, nici mcar psihiatrului. Strdania lor de meninere a acestui status-qvo de aparent normalitate i supune la eforturi extraordinare de adaptare i acceptare a acestor triri penibile. Aceasta face dificil diagnosticarea acestor pacieni, la care nu exist modificri n comportamentul lor social extern, n ciuda strii lor interne modificate de contiin i percepie. Instrumente de investigare Pentru un tratament adecvat i eficient se impune un diagnostic foarte corect elaborat, motiv pentru care se recomand folosirea unor instrumente de investigare de tipul interviurilor semistructurate ce permit evaluarea severitii celor cinci simptome disociative, deja menionate (amnezia, derealizarea, depersonalizarea, confuzie de identitate i modificarea de identitate). Scala propus de Marlene Steinberg este cea acceptat pentru diagnosticul de depersonalizare a nozologiei oficiale americane-DSM-IV, i cuprinde 40 itemi specifici depersonalizrii i necesit o perioad de timp de 45-90 minute pentru aplicarea sa. Diagnostic diferenial Impune diferenierea cauzelor organice de depersonalizare de cele de ordin psihologic, avnd semnificaii i sanciuni terapeutice diferite. Afeciuni medicale ce impun diferenierea de tulburarea de depersonalizare ar fi n ordinea frecvenei: > tulburrile epileptice, mai ales de lob temporal;
390

> > > > > >

sindromul postcomoional; tumorile cerebrale; meningioanele; meningitele; tulburrile metabolice (hiperglicemii); disfunciile vestibulare (boala Meniere, sindromul Korsakoff).

Consumul de droguri in abuz de tipul cocainei, amfetaminelor, fenilciclidinei necesit diagnosticarea cu ajutorul testelor de toxicologie. Medicamentele de uz clinic pot declana stri de depersonalizare (haloperidolul, indometacina, metildopa, fenfluramina - substan de tip amfetaminic) care sunt trectoare i dispar la ntreruperea aportului de medicaie. Caracteristic este faptul c depersonalizarea indus de cauze organice este repetitiv, aproape stereotip, n timp ce depersonalizarea disociativ este descris n mod elaborat, cu multe constatri perifrastice i evidente dialoguri interioare. Strile psihiatrice n care depersonalizarea face parte din tabloul clinic sunt dup cum urmeaz: ' > tulburrile anxioase - panica, agorafobia, tulburarea obsesiv- compulsiv; > tulburrile afective - tulburarea depresiv, tulburarea bipolar de tip I; > strile psihotice - schizofrenia i alte psihoze; > tulburrile de personalitate - tulburarea borderline; > toxicomaniile (marijuana, halucinogenele ca mescalina, LSD, cocaina, opioidele, sedativele, stimulentele). Evoluie i prognostic Debutul apare deseori n copilrie cu o evoluie ascendent de progresiv agravare. Alteori se manifest sub form de atacuri repetitive cu interval liber. La persoanele expuse unor situaii de ameninare a vieii, depersonalizarea poate debuta instantaneu i se remite deseori odat cu soluionarea cauzei declanatoare. Prognosticul depinde de structura de baz a personalitii i evitarea pe ct posibil a situaiilor limit. Tratament n depersonalizarea primar, terapia este orientat spre ameliorarea simptomelor, mai ales cnd acestea creeaz disconfort psihic i fizic i cnd tulburarea are caracter recurenial. Cnd apare secundar unor boli severe ca tulburarea anxioas i schizofrenia, odat cu tratarea bolii de baz, dispare simptomul. Psihoterapia Psihoterapia psihodinamic are ca obiectiv nvarea pacientului s identifice dinamica factorilor psihostresani pentru a-i permite pacientului un mai bun control al simptomelor. Terapia cognitiv la subiecii cu antecedente psihotraumatice ajut la restructurarea cognitiv, mai ales, n cazurile cu declanare a strilor disociative, ca urmare a unei excesive victimizri a propriei situaii. Terapiile psihoeducaionale accentueaz natura defensiv a simptomelor, cauzele declanatoare necesitnd o recunoatere corect i realist. Tehnicile de distragere a ateniei asupra unor obiecte i activiti externe cu caracter plcut, ca i vizualizarea creativ cu imaginarea unui context linititor pentru pacient, sunt tehnici uor de manevrat, dar necesit personal cu pregtire adecvat. Deoarece disociaia este o trstur a transei hipnotice, hipnoza poate servi pentru un control mai bun al simptomelor pacientului. Hipnoza permite n acelai timp accesul i reintegrarea amintirilor disociate traumatic. Prin auto-hipnoz pacientul poate fi instruit s
'357

foloseasc n mod imaginativ inducia hipnotic, prin care s proiecteze pe un ecran imaginar scenariile sugerate de terapeut pentru a se ndeprta de propriile triri disconfortante ale depersonalizrii. Terapia farmacologic Folosirea antidepresivelor triciclice i a ISRS mai ales de tipul fluoxetinei asociate cu benzodiazepine ca Rivotrilul (1-4 mg/zi) ar duce la diminuarea simptomelor fizice i psihice ale depersonalizrii. Alte medicaii i-au dovedit din plin utilitatea, dar cu o monitorizare atent a terapeutului (metamfetamin, dextroamfetamin, amobarbital, tiopental). 18. 5. TULBURAREA DISOCIATIVDE IDENTITATE Cunoscut mai ales sub denumirea de personalitate multipl, tulburarea disociativ de personalitate este definit ca existena a dou sau a mai multor stri de personalitate distinct, care i schimb ntre ele controlul executiv al comportamentului individual, cu modificri concomitente de amnezie disociativ, pierderea memoriei autobiografice i care, nu pot fi explicate prin uitarea comun sau a tulburrilor organice de memorie. Aceast entitate nozologic fascinant este cunoscut din antichitate. n Evul Mediu, Paracelsus a prezentat prima descriere cazuistic a unei asemenea tulburri.

'358

n 1811 Benjamin Rush - printele psihiatriei americane, a inclus n nozologia primului su tratat de psihiatrie "personalitatea dual". Intens mediatizat n literatur, acest construct nozologic a devenit subiectul unor cri faimoase i citite cu mare interes de amatorii de subiecte bizare i fanteziste ("Dr. Jekyll i Mr.Hyde." de Stevenson etc.). n cartea lui Robert Louis Stevenson, dedublarea dr. Jekyll este de tipul personalitii multiple, cu mijloacele scriitorului imaginativ, care se folosete de un pretext la mod n literatura englez fantastic a sec. XX, metamorfozndu-se experimental i repetitiv n pielea altui personaj, pe care-1 detest i de care se va debarasa, traducnd dilema dureroas a personalitii cu mai multe identiti. n ultimele dou decenii subiectul redevine actual, materializat ntr-un numr de cazuri diagnosticate i investigate cu metode standardizate omolagabile i care nasc un numr la fel de mare de ntrebri: Este o creaie iatrogenic.? Care este corelaia ntre experienele traumatice de via i tulburrile disociative i implicit personalitatea multipl ? Care este responsabilitatea legal a unui individ care sufer de aceast condiie.? Epidemiologie ' Studiile sistematice iniiale au avansat indici de prevalen de 0,05 % n populaia general i de 3 % n rndul pacienilor internai. Studii foarte recente dau estimri mult superioare cifrelor mai sus menionate, tulburarea disociativ a personalitii fiind o maladie mult mai frecvent ntlnit n societate, dect este ea diagnosticat n mediile de specialitate. Deseori, confundat cu schizofrenia i personalitatea borderline, ea apare n toate culturile i civilizaiile existente pe mapamond, cu o frecven care justific interesul clinic. Aceast resurecie a diagnosticrii mai frecvente a acestei condiii este explicat prin ameliorarea criteriilor de diagnosticare i mai ales, graie progreselor n nelegerea mecanismelor patologiei tulburrilor disociative. Pentru unii cercettori, mai sceptici, inducia hipnotic a investigatorilor ar fi cauza creterii numrului de forme diagnostice cu aceast etichet nozologic, cunoscut fiind propensiunea acestor pacieni la procedeele hipnotice. Puin probabil ca sugestia s joace un rol major n explicarea acestor date de epidemiologie, mai degrab, recunoaterea abuzului sexual i fizic n copilria unui numr semnificativ de pacieni cu tulburri disociative, a permis o mai bun corelare etiopatogenic a acestor cazuri cu factorii psihotraumatici n perioada formativ a personalitii. Etiologie Nivele patologice de disociaie sunt asociate ntr-o evident corelaie de cauzalitate nelinear, de factur complex, necesitnd intervenia unor factori predispozani de structur a personalitii, cu antecedentele unei copilrii marcate de psihotraume, de natur divers: dezastre naturale i calamiti sociale, viol, aciuni militare n timp de rzboi. Disociaia peritraumatic, cea care se manifest n contextul imediat al traumei, se dovedete a fi un foarte bun factor predictiv n prognoza tulburrii consecutive, de stres postraumatic, n urmtoarele 6 luni i chiar mai trziu (pentru formele distale).
'359

Frank Putnam (1999), coreleaz tulburarea disociativ de identitate cu traumele severe din perioada copilriei, maltratrile, n spe fizice i sexuale, att n culturile occidentale, ct i n cele din alte zone culturale ale lumii. Studii foarte recente, reactualizeaz cu argumente clinice solide valabilitatea acestei teze, concomitent cu selectarea foarte riguroas a datelor neverificabile prin confruntare i uneori influenate de hazardul subiectivismului retrospectiv. Un numr de factori au importan etiologic i pot fi supui unei analize multifactoriale, cu implicaii clinico-terapeutice: 1. Tulburrile de memorie Att memoria explicit (memoria informaiei nvate cu referire la fapte i evenimente asociate cu contientizarea sursei de informaii), ct i memoria implicit (memoria pentru informaiile care sunt n afara contiinei individului), sunt afectate de procesul disociativ. Compartimentarea i fragmentarea informaiei explicite, n strile de personalitate modificat, este prezent cu o afectare concomitent a funciilor memoriei implicite, de ctre procesele de clivare disociativ la diverse nivele de funcionare a psihismului. Gradul de ambiguitate al informaiei pare a fi factorul determinant n disponibilitatea informaiei achiziionate prin nvare, de a fi recuperat prin reactualizare, n diferite stri de personalitate modificat. De asemeni, recuperarea informaiei autobiografice viznd mai ales unele informaii specifice, cele cu un coninut afectiv negativ, au o disponibilitate mai larg accesibil, n anumite stri de personalitate modificat. 2. Modelul sisemului limbic n epilepsie Disfuncia sistemului limbic din acest model explicit, deriv din observaiile clinice care scot n eviden sporit, la pacienii cu tulburare disociativ de identitate, simptome de depersonalizare, deja vu, comportamente de fug psihogen ce pot fi gsite i la pacienii suferind de crize - epileptice temporale parial-complexe. Aceste observaii clinice ar valida un model sugestiv pentru rolul major ce 1394
ar avea descrcrile focarelor epileptiforme n etiologia acestei tulburri.

La persoanele cu antecedente de abuz fizic n perioada copilriei, s-au gsit anomalii EEG, frecvente n lobul temporal stng. Studiile EEG video, nu au putut corela activitatea epileptoid cu simptomele epileptiforme disociative ale acestor pacieni. 3. Modelul autohipnotic Acest model ipotetic postuleaz c disociaia patologic ar li o form extrem de autohipnoz, care ar servi - ca un scut protector - adaptarea imediat la un context traumatic. Perpetuarea acestui mecanism de adaptare la un context repetitiv marcat de psihotraume, ar duce la elaborarea maladaptativ a unor stri disociative de personalitate. Ar exista - afirm susintorii acestei teze - o similaritate ntre strile de trans profund i unele fenomene clinice caracteristice strilor disociative de personalitate. Interveniile hipnoterapeutice sunt provideniale pentru acest tip de pacieni, la care ntlnim cea mai semnificativ hipnotizabilitate (receptivitate pentru metodele de terapie prin hipnoz). Hipnotizabilitatea i formele clinice de disociaie sunt fenomene diferite, ceea ce ar exclude rolul acestui mecanism n producerea acestui tip de patologie. i

4. Modelul rolului social Scepticii care invoc acest model de patologie disociativ se refer la aceast tulburare ca la o condiie indus iatrogenic. Boala ar fi - dup aceti preponeni - o conduit indus social, care ar rezuli dif efectele explicite i implicite ale sugestiei exercitate de o figur autoritar, p cea a terapeutului asupra unui pacient sugestibil. Studiile psihofiziologice au contrazis realitatea pcestei ipoteze, prin demonstrarea diferenelor existente ntre pacienii reali i pacienii simulani. 5. Modelul strii comportamentale Acest model postuleaz c tulburarea disociativ de personalitate este consecina unui eec de dezvoltare a unui copil traumatizat, incapabil s consolideze un nucleu stabil al sensului identitii, percepute ca un eu unic i cu o individualitate bine delimitat. Trauma psihic afecteaz mecanismul acestei deveniri, n dou moduri: Strile comportamentale disociative, ca urmare a expunerii la o experien traumatic, ncapsuleaz amintiri i efecte intolerabile prin mecanismele cognitive ale nvrii i recuperrii materialului mnezic dependent de starea actual de funcionare a personalitii. * Experienele traumatice repetitive provoac o dezorganizare a dezvoltrii proceselor meta-cognitive normale implicate n elaborarea i consolidarea unui sens unificator al eu-Iui. > Aceste procese meta-eognitive, care se dezvolt ca un mecanism de plasticitate ntre vrstele de 1-6 ani, permite copilului s integreze diferitele experiene ale eu-lui cu celelalte persoane semnificative (prini, rude, educatori, prieteni). > Insuficiena integrrii eu-lui, i permite, pe de alt parte, copilului s pstreze aspecte ale ataamentului printe-copil sub forma continurii perceperii acestei persoane semnificative, n ciuda maltratrii sau a neglijrii, ca pe o persoan bun i demn de ncredere. > Salvarea ajustrii imediate, absolut necesar pentru supravieuire, duce la conservarea unui mecanism de "clivaj disociativ", ce se va manifesta mai trziu prin fragmentarea eu- lui n mai multe "alter-ego-uri". > ncapsularea experienelor traumatice va permite, n acelai timp, o maturizare normal n celelalte dimensiuni ale dezvoltrii eu-lui, cu achiziionarea bagajului educaional, intelectual, cognitiv, artistic i relaional dup standardele de normalitate ale nivelului cognitiv real al acestei personaliti. > Produsul, pe termen lung, al acestor deficiene i deformri de dezvoltare de-a lungul copilriei i adolescenei, este realizarea unui individ cu multiple, cvasi-independente sensuri ale eu-lui, care sunt de fapt ntr-o stare perpetu de conflict ntre ele. y Reactualizarea unei amintiri profund disconfortante, poate genera o stare de disociere n care, pacientul cu mare bruschee se conecteaz la una din multiplele "alter-ego-urP\ ce reprezint de fapt identificri, cu unul sau altul dintre "actorii" episodului sau episoadelor traumatice originare, cu adausurile de creativitate specific fiecrui individ, n felul su un unicat de originalitate specific.
'361

Ca o confirmare a celor de mai sus, preopinenii acestui concept recunosc o deosebit receptivitate a acestor pacieni la modul de influen al sugestiei, n exprimarea extern a multiplelor particulariti ale celorlalte stri de personalitate modificat ("a/ter-egp-uri"). Alter-ego-ul nu este de fapt, un "clieu recuperat" din memoria disociativ a unei personaliti multiple ci este o nou faet a unei personaliti* ce nu se desprinde din substana personalitii primare. Diagnostic pozitiv DSM-IV definete acest tip de tulburare disociativ n conformitate cu criteriile expuse la nceputul acestui subcapitol. ICD-10 folosete criterii identice de ncadrare. nelegerea rolului psihotraumei n patologia psihiatric, dar mai ales n acest context de patologie disociativ, a necesitat o important remaniere a cunotinelor din formulrile marilor antemergtori din sec. XIX i a nelegerii acestor fenomene complexe i n fine a reabilitrii unor terapii ce preau, la un anumit moment dat, desuete, depite (hipnoza, sugestia, unele terapii de orientare psihodinamic). Tulburrile consecutive traumei sunt de o complexitate, greu de imaginat pentru un profesionist cu mai puin experien, cuprinznd i imitnd o mare varietate de condiii psihiatrice - de la tulburri afective, tulburri anxioase, tulburri somatoforme, tulburri de personalitate pn la psihoze - cu aspecte i prognosticuri diferite. Unele din aceste tulburri se pot asocia comorbid cu tulburarea disociativ de identitate, cum e cazul mai ales al tulburrii postraumatice de stres, tulburrile uzului i abuzului de substane i o tulburare mixt de personalitate combinnd trsturi obsesiv-compulsive, dependente, borderline de tip evitant .a. Toate studiile sistematice ale fenomenologiei tulburrilor disociative de personalitate, scot n eviden caracterul polimorf i polisimptomatic al acuzelor acestor pacieni, drept care detectarea i diagnosticul tulburrii presupune discernerea din pletora de simptome, pretnd la confuzii diagnostice, a simptomelor disociative caracteristice de amnezie funcional, depersonalizare, derealizare, experienele de influene pasive i modificrile de identitate. Tulburrile de memorie ocup un loc important n diagnosticul acestei tulburri. Semiologia tulburrilor de memorie din aceast boal, foarte stranie pentru laici, poate cuprinde experiene de pierdere a timpului, stri de blackout, zone lacunare, manifestri paradoxale, greu de exprimat n mod spontan de ctre pacieni, greu de neles i greu de acceptat pentru ei nsui. Pacienii pot relata unele triri greu de explicat, cum ar fi brusca realizare a unor fapte i evenimente, far nici o conexiune cu prezentul sau ntreruperea nregistrrii contiente a unor perioade de timp, de sptmni i luni de zile, n care ei au cltorit, au parcurs distane - uneori enorme -, au efectuat activiti, au comis unele fapte grave, reprobabile, ntr-o total stare de amnezie. Experienele disociative de pierdere a noiunii timpului sunt prea profunde i extinse pentru a putea fi explicate prin fenomene de lapsus comun, uitare comun, deoarece aceste goluri de memorie au un nceput brusc i un final la fel de brusc i bine demarcat de celelalte evenimente nregistrate ntr-o cronologie normal. Exist, de asemeni, fluctuaii neobinuite n abilitile, obiceiurile sau performanele de stpnire a unor cunotine de limbi strine, abiliti atletice, talente muzicale exprimate prin susinerea unei activiti uluitoare chiar i pentru pacient, cnd acestea sunt relatate de anturajul apropiat.

Acest tip de amnezie este o tulburare a memoriei implicite, n timp ce uitarea unor perioade lungi de timp din copilrie ar fi o expresie a tulburrii memoriei explicite sau autobiografice, cu aparent tergere a memoriei pentru
397

intervalul de timp legat de evenimentele psihotraumatice. Simptomele procesuale de tip disociativ includ: depersonalizarea; derealizarea; halucinaiile disociative; trirea unor influene sau interferene pasive; tulburri cognitive disociative. Lumea este perceput n mod bizar, nereal, nceoat, distanat iar starea de spirit a pacientului este ca o stare de visare treaz. Pe acest fond apar: tririle "extra-corporale" cu senzaia perceperii propriului corp sau a propriilor organe de la distan sau din interior, ca ntr-o halucinant viziune dintr-un "science fiction". halucinaiile auditive disociative sunt percepute ca venind din interior i au caracter de pseudohalucinaii. Vocile pot face comentarii dezagreabile la adresa pacientului, pot conversa ntre ele, pot ndemna la executare unor comenzi sau pot furniza uneori informaii utile. Pacienii realizeaz caracterul halucinatoriu al acestor voci, de a cror revelare ctre interlocutorul medical sunt mpiedicai de propriile lor reticene, cu scopul de a nu fi considerai psihotici. De obicei aceste voci sunt atribuite "alter-egoului" (celei de-a doua persoane). Multe din aceste producii halucinatorii, inclusiv pseudohalucinaiile, la pacienii cu acest tip de tulburare disociativ, sunt cu probabilitate aproape identice cu strile de trans profund la persoanele cu sugestibilitate i hipnotizabilitate marcate i nu trebuie confundate cu psihozele procesuale. Simptomele influenrilor i interferenelor pasive cuprind multe simptome Schneider-iene de prim rang, cum ar fi; sonorizarea gndirii, inseria i retragerea gndurilor, controlul gndurilor i multe alte fenomene xenopatice. Aceste simptome, considerate cndva caj fiind patognomonice pentru schizofrenie, se ntlnesc cu frecven n bolile afective, n sindroamele psihoorganice i cu predilect frecven n tulburrile disociative de acest fel. Agenii simptomelor de influen pasiv sunt percepui ca venind din interior, spre deosebire de bolile psihotice, n care aceti ageni sunt plasai n afar ca n tulburrile tipic xenopatice din automatismul mental ambulator (caracteristic schizofreniei, dar nu i patognomonic!).

18. 6. METAMORFOZELE DISOCIATIVE ALE IDENTITTII

9

Pacienii, cu acest tip de tulburare disociativ a personalitii, prezint tendina unei diviziuni interne concretizate sau a unor conflicte interne personificate ntre prile scindate ale corporalitii i eu-lui, pri care se comport n cursul strilor disociative, ca entiti autonome nsufleite de fore magice. Aceste pri componente primesc nume proprii

sau sunt desemnate prin afectul dominant sau funcia ce o reprezint n condiii normale de funcionare. O succesiune de comportamente definite cu o etichet colectiv de "comportamente alternative'" pot deveni manifeste n timpul interviului evaluativ sau al edinelor de terapie. Comportamentele alternative includ amnezia intra- interviu, ce apare n mod abrupt i neprecedat de simptome prodomale de avertizare, timp n care pacientul devine confuz i dezorientat, aparent incoerent n desfurarea formei i coninutului discursului ideator. Aceste episoade microdisociative se manifest prin schimbri brute de comportament, inexplicabile treceri de la un tip de gndire la un alt stil de gndire i exprimare verbal modificat n coninut, form, tonalitate, o nou manier de exprimare de accent, cu o mimic i o gestic ..total diferit de cea existent n momentul anterior declanrii acestui episod. O seam de manifestri motorii de acompaniament, constnd n rotiri ale globului ocular i chiar plafonarea privirii, clipiri rapide i fluturri ale pleoapelor, i fac apariia cu aceleai efecte de uluire i fascinaie, dar oricum ocant asupra interlocutorilor neavizai. In cursul acestor episoade microdisociative, clinicianul trebuie s-i pstreze aceeai conduit empatic, afectiv-emoional neutr i s foloseasc stilul non- directiv de formulare a ntrebrilor sincere, deschise i nengrdite de menajamente de complezen circumstanial. Aceste simptome microdisociative pot s se suprapun peste repertoriul de manifestri a unei stri de personalitate modificat sau s interfereze n fazele de trecere de la o stare la alta. In ciuda acestor manifestri stranii, uluitoare pentru un neprofesionist, alter- ego-urile personalitii sunt considerate ca succesiuni de stri comportamentale modificate, organizate n jurul unei stri afective predominante, a unui anumit sens al imaginii corporale i al imaginii de sine, cu un set de memorii autobiografice caracteristic fiecrei ipostaze de personalitate modificat disociativ, i totui aparinnd unei personaliti unice, suverane, la care se ncearc accesarea prin diverse i laborioase strategii psihoterapice. Sistemul personalitii ar fi suma tuturor conduitelor generate de strile disociative, n care personalitatea individului este conceput ca un tot unitar, autonom i suveran. Indiferent de ipostaza repertorial a unei stri modificate de personalitate, se face apel la aceleai funcii i abiliti ce sunt mprtite n decursul acestei stri de metamorfoz i care indic o dat n plus, unitatea fundamental a proceselor mentale la un individ, care parcurge ntr-o alternan caleidoscopic i spectaculoas diferitele stri de modificare disociativ a personalitii i justificnd un alt model de abordare terapeutic, dect cel folosit n bolile
399

'364

psihotice. Un important instrument de investigare a acestor pacieni este testul Rorschach, la care se remarc un bun nivel de form, dei se repertorizeaz frecvent rspunsuri emoional-dramatice, spre deosebire de schizofrenie, unde nivelele de form sunt precare. Diagnostic diferenial Clieul isteric de prezentare a bolii este mai rar ntlnit astzi. Intervalul de timp pn la primul contact psihiatric i o etichet nozologic este de 5-8 ani. Aceti pacieni manifest o reticen tipic n relevarea simptomelor lor disociative, mai ales cu referire la strile lor halucinatorii, strile lor amnezice i strile de metamorfoz de identitate. Acuzele lor sunt de cele mai deseori somatice, cu aparen de obsesionalitate sau preocupri hipocondriace i obin, n cazul prezentrii lor la serviciu de psihiatrie, o suit de diagnostice foarte contradictorii. n cazul unui diagnostic de personalitate borderline, aceasta poate fi acceptat doar ca diagnostic secundar, dup excluderea diagnostic a unei stri posttraumatice de stres. Tulburrile perceptuale i de gndire, ct i simptomele Schneider-iene de rangul nti, conduc la diagnosticul de schizofrenie, cu care simptomele disociative se confund n aproape jumtate din cazuri. Modificrile rapide de dispoziie pot sugera o tulburare afectiv cu reciclare rapid. Epilepsia i simulaia trebuie luate n consideraie cnd se face diagnosticul diferenial. Evoluie i prognostic La cazurile tratate, fenomenele psihiatrice devin mai puin floride cu timpul i mai puin ncrcate de conflicte intrapsihice. Netratate, aceste persoane pot deceda ca urmare a unor acte suicidare sau a unor conduite de risc crora le pot cdea victime. Persoanele din anumite subculturi cu asemenea manifestri disociative pot dezvolta manifestri violente i abuzive, mai ales asupra membrilor minori sau a celor incapabili s fac fa situaiilor de for major, cu consecine traumatice asupra unor membrii ai familiei, cu evidente implicaii legale. Prognosticul cel mai bun l au copii cu asemenea manifestri la care nc nu s-au cristalizat i stabilizat strile de identitate maladaptiv. Prin simpla scoatere a lor din mediul familial patogen aceti copii pot prezenta remisiuni spontane. Adolescenii ar avea un prognostic mai rezervat, din cauza dinamicii sistemului personalitii i a polarizrii mai complexe. Implicarea familiei n tratament, amelioreaz prognosticul i ansele de remitere a strilor disociative. Tratament Tratamentul adecvat al unei condiii psihiatrice att de complexe trebuie s urmreasc ntr-o anumit ordine, o succesiune de obiective predeterminate: s favorizeze stabilizarea simptomatic; e s realizeze o analiz de profunzime a ntregului material de factori, evenimente i situaii traumatice pentru pacientul respectiv;
'365

 s urmreasc n fmal o integrare i o reintegrare a pacientului ntr-un nou stil de via, n care acesta s renune la acceptarea traumatizrii i a victimizrii sale. Stabilizarea pacientului este vital pentru a se putea realiza o negociere a diverselor aspecte ale tratamentului. Stabilizarea trebuie s influeneze comportamentele autodestructive, comportamentele suicidare, automutilrile, tulburrile de comportament alimentar, abuzul de substane, promiscuitatea, aventurarea n conduite cu risc crescut i implicarea n relaii bazate pe abuz. Muli asemenea pacieni prezint probleme de agresivitate, violen, risc omucidar, conduite abuzive asupra copiilor. Metodele de terapie cognitiv-comportamental se folosesc cu un surplus de eficacitate, cnd se realizeaz contacte de securitate ("safety contracts"), ceea ce ar angaja i stimula pacientul s utilizeze un larg repertoriu opional de tehnici de depire a situaiilor de criz, n locul repetrii acelorai conduite auto-destructive. Stabilizarea simptomelor severe implic travaliu psihoterapie n special cu simptomele posttraumatice i disociative. Psihoterapia implic mai multe tipuri de abordare, de la cea psihanalitic la terapia cognitiv-comportamental, hipnoterapie i n general a psihoterapiei cu persoanele traumatizate, inclusiv terapia pe termen lung, nu numai a interveniei n criz. Se impune evitarea erorilor de ordin iatrogenic prin nelegerea strilor modificate de personalitate ca forme a unor simbolizri intrapsihice i mai puin suprimarea unor stri mentale, considerate mai puin autentice ca altele. Evitarea regresiei pacienilor, care au tendina recurgerii la acest mecanism primitiv i dezadaptativ, se face prin: stabilirea unor limite ferme; stabilirea unor responsabiliti contractuale; accesibilitatea unor contacte personale i n afara programului terapeutic; structurarea activ a obiectivelor terapeutice pe nelesul pacientului; dezvoltarea unor noi abiliti de control a trecerilor de la o stare la alta de modificare a identitii; contracararea distorsiunilor cognitive prin argumentare accesibil pacientului. Pacienii care prezint semne de stabilizare psihic i realizeaz o alian terapeutic rezonabil, pot fi angrenai n cadrul terapiei pe termen lung i n procesarea i implicit modificarea evenimentelor de via, n special cu caracter traumatic: Amintirile traumatice trebuie confruntate cu surse colaterale de informaie corolar, suplimentar, pentru a se evita interpretrile eronate, hiperreprezentate prin implicare emoional excesiv sau confabulare incontient sau parial premeditat pentru obinerea de "ctiguri secundare". Frecvente sunt investiiile transfer eniale i contratransfereniale (hiperimplicare, detaare sceptic ostil, sentimentul copleitor al neputinei de a rezolva unele situaii complicate). Personalul implicat n rezolvarea cazurilor de stres posttraumatic risc s fac reacii de tip "burn-out" (epuizare, depresie, indiferen, scderea randamentului profesional), dac nu se iau msuri de limitare a timpului de implicare a personalului, stabilirea unor granie de delimitare ntre echipa terapeutic i pacientul cu ntreaga sa problematic i tratarea
'366

psihoterapeutic a celor care prezint reacii emoionale exagerate n faa cazurilor extreme de abuz i violen. Farmacoterapia Se impune identificarea reaciilor terapeutice specifice la anumite simptome, mai degrab dect ncercarea "tratrii" disociaiei n sine. Medicaia este de folos pentru atenuarea simptomelor n vederea stabilizrii mai rapide a pacienilor. Identificarea simptomelor - int dintr-o varietate cuprinztoare de stri modificate de personalitate, ar spori ansele terapiei farmacologice. Printre cele mai responsive simptome int, la terapie, sunt strile afective. Medicaia antidepresiv faciliteaz instalarea stabilizrii strii psihice a pacientului. Simptomele din strile posttraumatice de stres comorbide cu tulburarea disociativ sau concomitente ca manifestare, beneficiaz de medicaie timoleptic, antagonitii P-adrenergici, clonidin, benzodiazepine, carbamazepin. Studiile foarte recente propun Naltrexona n ameliorarea comportamentelor autoagresive Medicaia antipsihotic, pentru controlul halucinaiilor, dar mai ales, pentru tratarea anxietii, a deraprilor cognitive, este util mai ales sub forma noilor formule antipsihotice ca Rispolept i Olanzapin. Zoloftul a fost aprobat recent ca medicaia de elecie a tratrii strilor posttraumatice de stres (Practice Guideline). Spitalizarea este util numai pentru intervenia n criz i stabilizarea strilor mai deosebite a pacienilor. Spitalizarea parial, n clinici de zi, este modalitatea eficient de tratare a pacientului cu tulburare disociativ de personalitate, cnd se urmrete intirea asupra traumei i a cilor de ajustare la un mediu cu solicitri normale. Problemele de ordin medico-legal se refer n primul rnd la problema responsabilitii n cazul unor infraciuni, ce pot ajunge pn la gravitatea culpei de omucidere. Argumentele ce trebuie analizate de terapeutul cu competene forensice, in de particularitile acestei condiii heterogene i greu de probat n situaii limit: inculpatul ca personalitate multipl nu are controlul lucid asupra strilor modificate de identitate; nu are memoria evenimentelor petrecute i nu poate oferi date veridice la interogatoriu; tulburarea disociativ confirmat cu certitudine nu permite inculpatului s se conformeze legii i s aduc probe i argumente pentru aprarea sa; administrarea interviului farmacologic cu amital sodic sau n stare de hipnoz, ca i mrturia unui pacient ntr-o anumit stare de disociere, rmn s fie elucidate cu concursul unor profesioniti n domeniul juridic 18. 7. TULBURRILE DISOCIATIVE NESPECIFICATE N ALT CLASIFICARE Interesul clinicienilor de formaie Vest - European i Nord - American pentru o patologie disociativ, mai frecvent ntlnit n rile lumii a treia (considerat categorie rezidual), ar cuprinde o varietate de procedee terapeutice rituale, pn la aceast ncercare de includere nozologic, prnd a aparine folclorului i medicinii antropologice.
'367

In aceast categorie s-ar afla acele tulburri care sunt consecina unor mecanisme disociative i nu se ncadreaz n criteriile tulburrilor specifice de personalitate, deja menionate n acest capitol. Vom trece n revist succint: tulburarea disociativ de trans, "ataque de nervios ", transa de posedare, splarea creierului, sindromul Ganser. Consideraii etno-culturale Fenomenele disociative sunt ubicuitare pentru toate culturile civilizaiei antice ale lumii i prezent, cu note de specificitate zonal. Aceste fenomene sunt prevalente n rile lumii a treia, dei se gsesc practici i ritualuri de acest fel (de exorcizare, de alungare a duhurilor rele) i n rile industrializate, la anumite pturi ale populaiei i la anumite categorii de persoane. Pentru David Spiegel, simptomele disociative ale strilor de trans nu ar reflecta o condiie patologic, atta vreme ct aceast stare modificat de contiin nu s-ar asocia cu tulburri de memorie i de identitate a persoanei. Multe culturi folosesc ceremonialuri de posesiune i trans, ca i persoanele cu caliti de "medium", pentru a vehicula tradiii vechi, dar i pentru efectul catarctic al acestor ceremonialuri-spectacol. Pentru aceste raiuni, unele autoriti n materie au obiectat cu ndrjire impotriva includerii strilor de posesiune i de trans, ca o categorie nozologic n sistemul clasificator american al bolilor psihice - DSM.

18. 7. 1. STRILE DE TRANS Strile de trans, caracterizate prin amnezie, tulburri emoionale i pierderea temporar a identitii, au fost recunoscute ntr-un studiu comparativ, n trei structuri etnice diferite (China, Malaiezia, India), cu multe similitudini: modificrile nivelului de contient; amnezie pentru perioada de trans; comportament stereotip caracteristic pentru un personaj divin, durata mai scurt de 1 or; stare de epuizare la terminarea strii de trans; comportament normal ntre strile de trans; debutul nainte de 25 ani; nivel educaional precar; asistarea la asemenea ceremonialuri, cu mult anterior declanrii acestei stri. Simptomele disociative sunt considerate ca un jargon de exprimare a unor mesaje cu coninuturi i nuane simboliznd aspecte de agresivitate i sexualitate reprimate cu strnicie ntr-o societate cu moravuri patriarhale. Ritualurile de posedare prin spirite ar permite femeilor s-i exteriorizeze sub o form metaforic dorinele i aspiraiile lor - inacceptabile ntr-o societate tradiional, unde modalitile de exprimare a dorinei de acces la putere, la o poziie de prestigiu i statut, altele dect cele acceptate de cultura respectiv, ar fi altfel de neconceput.
'368

Aceste ritualuri de trans i posesiune ar conferi un sens social de solidaritate a subiecilor, care-i pot converti impulsurile de agresivitate, dealtfel dezintegrative ntr-o societate dat, n comportamente acceptate social i n care, schimbarea de roluri i transgregarea constrngerilor normative privind anumite conduite nu este posibil dect figurativ.

'369

Aceste stri ritualizate ar putea fi interpretate ca discursuri isterice, relatnd o "saga" de fapte i evenimente, cu o nalt semnificaie pentru etnia respectiv sau ceea ce ar fi la fel de important, o alternativ terapeutic la ceea ce societile de cultur Vest - European recurg sub form de psihoterapie. Diferenele etno-culturale evident influeneaz toate formele de tulburri mentale, coninutul delirurilor cu tematic religioas, de exemplu, vor fi implicit extrem de diferite ntr-o cultur Hindu, fa de o cultur islamic sau cretin (Lew i.s.s-Fernandez, 1992). Depresia studiat n China este ceea ce psihiatrii europeni ar diagnostica sub forma neurasteniei, un tablou clinic de multiple acuze somatice, echivalentul ruminaiilor de autoculpabilizare din patologia Vest - European a depresiei endogene. DSM-IV a inclus o sum de tulburri disociative aparinnd unor etno- culturi tradiionale, sub forma unui apendice nozologie special, tocmai pentru a atrage atenia asupra importanei abordrii etno-culturale a unui pacient, n evaluarea corect a tulburrilor sale, innd cont i de bcickground-ul su cultural. Aceste episoade disociative sunt n mod uzual interpretate ca un jargon de exprimare a unor complexe stri de spirit, inacceptabile pentru canoanele de funcionare a societii, care folosete modaliti deturnate, ludice de accesare a acestor mesaje ambigue, la limita dintre normal i patologic. Exist i ritualuri de trans, fcnd parte din tradiia cultural i religioas unanim acceptat, ca o modalitate normal de elevare a statutului social al candidailor la o asemenea avansare i schimbare de rol social. Cultura Hindu din insula Bali, Indonezia, i selecteaz cu mare exigen, printr-un ritual al dansatorilor n trans, pe cei mai api s treac prin filiera unor teste de abiliti foarte performante, realizate n stare de trans. Aceti candidai sunt capabili n cadrul unui ceremonial public s-i induc o stare de trans (o stare modificat de contien), n care ei vor avea de executat teste de curaj, bravur, eroism sub forma unor acte de mare abilitate, necesitnd concentrare i caliti fizice de excepie (dansuri pe tciuni incandesceni, folosirea unor obiecte tioase n zone de risc vital etc.). Dac aceast form de trans este considerat un act profund normal, dovedind caliti de excepie ce confer dreptul de acces la o poziie mult rvnit, celelalte forme de trans i posedare sunt considerate ca forme aberante de conduit, ce impun intervenie social ritualizat, echivalentul unei terapii de intervenie. Autoritile n materie susin c cea mai obinuit form de manifestare a tulburrii de tip disociativ n Vest ar fi tulburarea disociativ de identitate, exprimnd o fragmentare a identitii individuale, n timp ce, n culturile tradiionale, non-Vestice, ar fi strile de trans i posedare a subiectului uman de ctre o entitate intruziv extern, ce ar ncerca substituirea identitii personale.
405

Datorit organizrii sociocentrice a culturii n aceste societi, procesul disociativ ar lua forma unei identiti intruzive venite din afar, n timp ce n Vest, societatea egocentric ar modela fenomenul disociativ spre fragmentarea identitii personale, n mai multe identiti competitive i rivale.' Ceea ce ar avea n comun aceste culturi ar fi existena unor etiologii apropiate - abuzurile svrite asupra membrilor societii, n perioada formativ de maxim vulnerabilitate i recurgerea la disociaie ca mecanism de aprare. Clasificarea DSM, mai pragmatic de data aceasta, abordeaz cteva concepte nozologice, ce vor fi expuse n cele ce urmeaz.

18.7.2. TRANSA DISOCIATIV Este caracterizat printr-o brusc schimbare a strii de contient, fr afectarea distinct a identitii, clinic manifestat prin colapsulfunciilor motorii, stri de stupor, cu imobilitate i treceri rapide la stri de agitaie, cu strigte i ipete de groaz. Nu se nregistreaz tulburri globale de memorie, cel mult amnezii pariale i tranzitorii. O asemenea form de trans , ntlnit frecvent n America Latin (n Porto- Rico cu o prevalen de 12 %), este boala "ataque de nervios", n care individul este cuprins brusc de micri de tremurturi convulsive, dispnee cu hiperventilaie i alcaloz consecutiv, ipete, agitaie psihomotorie i tendine agresive. Aceste stri, foarte impresionante pentru anturaj, sunt urmate de pierderea contiinei i o revenire treptat la normal, cu senzaia de epuizare extrem i un grad de amnezie pentru anumite evenimente. Versiunea malaiez a strii de trans - latah - este caracterizat printr-o stare de brusc ntrerupere a contactului cu realitatea i apariia unei viziuni nfricotoare a unui spirit, al unei fore exterioare (zeitate, demon, spiritul unor persoane semnificative decedate), amenintoare, ce ncearc substituirea identitii personale. Pacientul intr ntr-o stare de agitaie psihomotorie, lovind cu violen n semn de aprare i necesitnd imobilizare i contenie.

18. 7. 3. TRANSA DE POSESIUNE Aceast stare de trans implic asumarea unei identiti distincte, alternative, n mod uzual a unei zeiti, demon, spiritul unui strbun. n acest stare, pacientul se angajeaz n activiti complexe, ce permit desctuarea unor gnduri i nevoi, de altfel interzise n cultura respectiv. Pacientul n aceast stare de trans solicit, uneori prin acte agresive, schimbarea statutului social i personal ntr-o form nepermis, ce duce la o intervenie extrem de prompt i dur din partea membrilor societii, mai mult de natur punitiv, dect terapeutic. Amnezia corespunde identitii alternative ca un mecanism disociativ de protecie, la revenirea n stare de luciditate, anterioar declanri strii de latah. In sindromul de posesiune ntlnit n India, subiectul odat cu modificarea identitii i modific vocea, "imitnd" aspectul i prerogativele unei zeiti, uor de recunoscut de ceilali membri, ce trebuie implorat s intervin n negocierea unor schimbri n statutul familial, cum e cazul unor tinere cstorite aflate n subordonare fa de o soacr implacabil i ostil. Tratamentul acestor stri variaz de la o cultur la alta. In cazul sindroamelor care apar n contextul unor stri acute de stres social, aceste conduite aberante au ca scop solicitarea i mobilizarea ajutorului din partea sistemului de suport social sau scoaterea subiectului de sub ameninarea unui pericol iminent. Ceremonialurile de ndeprtare sau mbunare a spiritului invadator sunt folosite cu evident scop terapeutic. Rolul psihiatrului n asemenea situaii va consta n eventuala depistare a unor cauze organice, ce imit modul tradiional de exprimare a unor conflicte sufleteti profunde, de tratare a unor condiii psihiatrice comorbide, dac exist, evitarea medicafiei excesive, dar mai ales nelegerea contextului social i al rolului strii de boal ca mijloc de expresie i solicitare de rezolvare a unei stri de conflict extern sau intrapsihic.

'371

18.7. 4. SINDROMUL DE SPLARE A CREIERULUI Splarea creierului, reformarea gndirii, persuasiune coercitiv i controlul minii - se refer la unul i acelai fenomen de depersonalizare forat, controlat i premeditat (brain-washing), n care voina unui individ i principalele atribute ale personalitii sale sunt nlocuite cu un sistem opus i deci contrar convingerilor educaionale i spirituale ale individului, obinut prin metode de tortur psihologic. ndoctrinarea poate atinge stadii foarte avansate de disociaie intrapsihic i stri similare cu cele din sindromul de stres posttraumatic. La supravieuitorii lagrelor naziste s-a constatat c procesele disociative sunt depite de mecanisme i mai primare, cum ar fi regresia, ceea ce ar explica persistena fenomenului de alexitimie (incapacitatea de exprimare adecvat a strilor afective diverse), chiar la mult timp dup eliberare. 18. 7. 5. SINDROMUL GANSER Este un sindrom fascinant, greu de decodat, de natur disociativ, a crui etiologie, clasificare i constelaie simptomatologic constituie nc subiect de aprige dezbateri. Caracteristice pentru acest sindrom sunt rspunsurile aproximative sau rspunsurile "alturi de subiect sau de sensul real al temei", aa cum au fost ele stipulate n prima descriere a acestui sindrom (1897), fcut de autorul unei lucrri - tratnd copios i inteligibil aceast tem Sigbert Ganser. Pentru susinerea acestui diagnostic se impun simptome adiionale de tip disociativ (dezorientare, confuzie, ngustarea cmpului contiinei, amnezie etc.). Sindromul poate fi o stare comorbid pentru alte tulburri mentale ca schizofrenie, tulburri depresive, stri toxico-organice, traumatisme craniene, tulburri epileptiforme. Rspunsurile de acest tip ("alturi de subiect sau de sensul real al temei"), sunt oferite de persoane al cror nivel intelectual, anterior apariiei bolii, prezint suficiente resurse intelectuale pentru a putea rspunde adecvat la ntrebrile anchetatorului. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenia] se face n primul rnd cu: tulburrile factice - sindromul Ganser nefiind o stare de simulaie;

pseudodemenele simple h isterice i depresive; disfaziile organ ice i demenele; tulburrile de gndire ale psihozelor; confabulaia sindromului Korsakoff.

Acest tip de comportament paralogic apare, exceptnd strile organice bine definite i tulburrile psihiatrice majore, peste care se pot suprapune ntr-un anumit stadiu al bolii, la subiecii supui unui stres deosebit, legat de o situaie privativ de libertate (prizonierat, ntemniare, internare ntr-un lagr de concentrare, anchete n condiii de izolare de factorii de protecie).

'372

18.7. 6. ALTE STRI DE TRANS DISOCIATIV

Alte stri de trans disociativ sunt reprezentat e de starea hipnotic indus la piloii de avioane de curs lung, prin monotonia decorului ambiental i lipsa unor repere n micare, cu focalizarea ateniei pe instrumentele de bord, necesare navigaiei, pe lungi perioade de timp, cu posibila apariie a unor stri halucinatorii, cu consecine grave asupra securitii vehiculului de transport i a pasagerilor de
la bord. Aceleai stri de trans hipnotic pot fi induse i oferilor care conduc vehicule pe drumuri lungi i monotone sau noaptea, precum i pacienilor n condiii de spitalizare ce reproduc mediile cu deprivare senzorial (seciile de terapie intensiv etc.).

CAPITOLUL 19.
URGENTELE PSIHIATRICE
Urgenele psihiatrice sunt reprezentate n mare msur de suicid - cea mai grav urgen vital a psihiatriei - violena i o alt suit de manifestri, care pun n pericol societatea, precum i viaa i integritatea individului, n ipostaza sa de persoan cu manifestri aberante n plan psihic (indiferent de etiologie).

19. 1. SUICIDUL Suicidul este o problem major de sntate public. Datele statistice, cele mai recente (Alee Roy), dau o imagine cutremurtoare asupra acestui fenomen mereu prezent i actual n societatea uman, cu foarte rare excepii. La nivel planetar circa 1 000 persoane se sinucid n fiecare zi. n ultimii 45 ani, rata general a suicidalitii nu s-a schimbat n majoritatea rilor, n ciuda marilor mutaii politice i socio-economice ce au avut loc n acest rstimp. n SUA, rata suicidalitii este de 11,6 la 100 000 locuitori, ceea ce nseamn o cifr de 30 000 victime letale ale acestui tip de comportament auto-destructiv, reprezentnd a 9-a cauz de deces, dup cancer, boli cardiovasculare, accidente rutiere i aviatice, naufragii etc. n ciuda unor programe preventive, mult mbuntite, a diagnosticrii depresiei n stadii incipiente, a perfecionrii metodelor de monitorizare terapeutic i a progreselor n domeniul farmacologiei depresiilor, indicele de frecven al suicidului rmne aproape acelai n rstimpul ultimelor decenii.

19. 1. 1. EPIDEMIOLOGIE

'373

n SUA, rata suicidului, nregistrnd o medie de 10-12 cazuri la o sut de mii de locuitori, situeaz aceast ar n categoria rilor cu risc mediu, alturi de Anglia i Canada. Cele mai nalte rate de suicidalitate se nregistreaz n Germania, Scandinavia, rile Est - Europene i n Japonia, n timp ce rile
411

tradiional catolice ca Italia, Spania, Irlanda se menin la cotele cele mai joase. Explicaia acestor diferene rezid mai mult n existena unor factori culturali cu rol decisiv, mai importani chiar dect factorii economici i anume, impactul tradiiilor religioase asupra atitudinii individului fa de via i moarte. Religiile monoteiste, mai ales cele de sorginte Iudeo - Cretine sunt prin excelen rigoriste, considernd viaa ca un dar divin, iar suicidul ca o sfidare la adresa actului Creaiunii. rile cu influene religioase rigoriste, interzicnd cu desvrire actul suicidar, au cea mai sczut rat suicidar (Italia, Spania, Colorado). Renunarea la rigorism, odat cu emanciparea societii moderne, a stimulat promovarea filozofiilor seculare, laice i implicit o alt atitudine fa de problemele legate de via i de moarte - termeni existeni deasemenea n concepia susintorilor eutanasiei, o alternativ a liberului arbitru al unei persoane autonome i suverane, care opteaz ntre chinul unei afeciuni terminale i decizia liber consimit a momentului i a modalitii de exit. Suicidul - ca "act raional" va fi expus n subcapitolul contribuiei factorilor sociali. Principalele criterii demografice (vrst, sex, ras) au suferit unele modificri semnificative n ultimele decade ale acestui sfrit de secol. Vrsta Vrsta se coreleaz semnificativ cu actul suicidar n anumite cicluri cronologice ale vieii suicidanilor. Rata suicidar ar crete cu vrsta, la brbai peste 45 ani, la femei peste 55 ani, cu o cretere notabil la brbai peste 65 ani i mai ales peste 75 ani i mai mult, n contextul pierderilor morale i materiale ce bulverseaz mecanismele de homeostazie afectiv individual. n SUA, rata suicidarilor la persoanele vrstnice este cu 50 % mai mare ca cea a adolescenilor, nregistrndu-se un suicid la fiecare 80 minute i 18 cazuri de suicid pe zi. Majoritatea actelor de suicid sunt comise cu folosirea armelor de foc. Condiiile psihiatrice asociate acestui fenomen, n cretere la vrstnici, sunt depresia i alcoolismul, cu stresul pierderilor diverse ca factori etiologici majori. La tineri, rata suicidului s-a triplat n intervalul 1960-1980 i este n continu cretere. Deasemenea, a sczut vrsta producerii acestui fenomen (sub 10 ani). Cauze Cauzele cele mai frecvent incriminate la tineri ar fi: depresia, consumul de droguri, tulburrile de comportament, mai ales cele asociate cu agresivitate mare, disoluia familiei nucleare, disponibilitatea excesiv a armelor de foc. Acest din urm factor a dus la o cretere alarmant a actelor suicidare i omucidare la tinerii de vrst colar din SUA; Expunerea la acte suicidare (n familie, la persoane semnificative din
412

anturaj), ar contribui n bun msur la perceperea acestui act ca o modalitate "permisibil" de angajare n jocul vieii i al morii, folosit ca un model imitativ de un numr mare de persoane tinere, cu o marcat instabilitate afectiv- emoional, att n suicid, ct mai ales n tentativele de suicid. Sexul Brbaii comit acte suicidare ntr-o proporie de 2-1 pn la 7-1 fa de femei, folosind metode mult mai violente (mpucarea cu arme de foc, spnzurarea, defenestrarea), n timp ce femeile prefer ingestia de medicamente i necul. Statutul marital i izolarea social. Cea mai sczut rata de suicid s-ar nregistra la persoanele cstorite. Rata suicidar s-ar cvadrupla la persoanele divorate, separate sau vduve. Izolarea social, celibatul, lipsa de legturi sociale precum i absena afilierii religioase ar favoriza producerea actului suicidar. Apartenena religioas i organizarea comunitar Apartenena religioas i organizarea comunitar influeneaz semnificativ rata suicidar. n SUA, catolicii i evreii ar avea rate de suicid semnificativ mai sczute ca protestanii. Huteriii, o populaie de religie Anabaptist - Cretin, sectant, emigrat din Europa, ca urmare a pesecuiilor religioase n sec.XVIII - XIX, ce triete n SUA, n Dakota de Sud i n Canada i tribul manitoba, prezint cele mai joase rate de sinucidere i mbolnvire schizofrenic din lume. Organizarea comunitar i stilul de via al acestora, explic lipsa unor patologii, care greveaz serios starea de sntate a majoritii membrilor societilor afluente. O caracteristic, a patologiei psihiatrice a acestor comuniti umane, este existena unei boli legat de specificul cultural al acestei comuniti ("culture-bound disease") i anume "Anfechtung" - un tablou clinic de depresie mascat cu anxietatea, fr consecine suicidare i rspunznd terapeutic pozitiv la consilierea fcut de predicator. Rasa Grupurile minoritare etnice i religioase ar avea o coeziune social semnificativ, cu efect protector fa de actul suicidar. In SUA, populaia de culoare are rata suicidar mai sczut, dect populaia de ras alb (Caucazian). Imigranii au o rat suicidar mai mare ca cei nscui n SUA, iar cei prezentnd fenomene de dezrdcinare i alienare au rate mai mari de suicid, ca imigranii de aceeai etnie, ce au dobndit o adaptare mai bun la noul mediu social i cultural. Starea economic Munca, activitatea profesional n general au un caracter protector fa de actul suicidar. omajul n interaciune cu factorii socio-economici, comorbiditatea psihiatric i evenimentele stresante de via se coreleaz cu creterea ratei suicidare. n timpul perioadelor de recesiune economic, suicidul este n cretere; n timpul perioadelor de prosperitate i stabilitate economic, c i n timpul rzboiului (prin mobilizarea factorilor de coeziune social) rata suicidului este n descretere.
'3 7 5

19. L 2. FACTORII DE RISC Suicidul este un comportament autOdestruCtiv care cunoate o suit de factori ce contribuie n proporii diferite la producerea acestui fenomen. /. Tulburrile psihice n peste 90 % din cazurile de suicid reuit, studiile efectuate n SUA au demonstrat existena unor condiii psihiatrice, ce preced actul suicidar (Winokur din lowa) i a cror diagnosticare i 4 tratare corect ar fi putut evita acest deznodmnt fatal. a. Tulburrile depresive Tulburrile depresive sunt foarte frecvent asociate cu actul suicidar, constituind unul din cei mai importani factori de risc (mai mult de 50 % din victimele actului sucidar). Sexul masculin ar fi Un alt factor important de risc. Cu peste 65 % din cazuri raportate ntr-un studiu recent dirt SUA (Finnish Suicide Research Center). Vrsta medie ar fi fost de 50 ani n acest studiu, cu comOrbiditi reprezentate de tulburrile depresive, asociate abuzului toxicomanie i alcoolismului, cu un surplus de boli fizice, la persoanele mai n vrst i de tulburri de personalitate, la persoanele tinere. Cea mai mare parte a depresivilor nu au primit nici un fel de tratament sau tratamentul efectuat fost incorect sau inadecvat din lipsa complianei pacientului su din lipsa unei supravegheri riguroase a acestuia. Concluziile acestui studiu demonstreaz, efectul de prevenire al actului suicidar, prin efectuarea corect a tratamentului antidepresiv pe o perioad corespunztoare, cu urmrirea n timp a acestor pacieni. b. Schizofrenia Circa 10 % din pacienii schizofrenici mOr prin sinucidere; Exist un numr de cazuri de schizofreni care comit actul suicidar ca o consecin a halucinaiilor imperative din timpul perioadei psihotice acute. Cel mai mare risc suicidar nu s-ar nregistra n faza psihotic acut, ci mai degrab, n faza de control a simptomelor psihotice i de remisiune clinic, ca urmare a depresiei postpsihotice, cnd capacitatea de apreciere lucid a propriei situaii, perceput ca un dezastru personal, precipit decizia actului de autoliz. Cel mai mare risc l-ar reprezenta vrsta tnr i evoluia bolii n primii ani de la mbolnvire. Recunoaterea efectelor regresive ale bolii, mai ales la persoanele cu o bun funcionare premorbid i expectri profesionale corespunztoare, se coreleaz cu o rat ridicat de sinucidere. De asemeni, riscul ar fi foarte mare nu numai n faza de depresie postpsihotic, ea nsi o consecin a bolii, ci mai ales n faza de depresie secundar cnd pacientul este remis de fenomenele psihotice ale bolii i realizeaz lucid situaia n care s-ar afla, dezvoltnd o stare de spirit de dezndejde i disperare. Pacientul schizofrenic spitalizat este mai bine protejat mpotriva riscului suicidar. Pacientul schizofrenic non-psihotic din ambulator, chiar i sub tratament cu antipsihotice, oblig la vigilen clinic. Schizofrenii cu intenii suicidare, chiar i n condiii de spitalizare, pot constitui o categorie de pacieni cu risc suicidar, prin mpletirea simptomelor psihotice specifice cu fenomene depresive
'376

intrapsihotice, nu arareori neevaluate corect de clinicieni cu experien. Perioada imediat dup externare ar fi o perioad vulnerabil, prin realizarea lucid de ctre pacient a noii situaii, ce implic ajustri majore a modului lor de via, cu multe renunri i limitri. Monitorizarea i terapia extra-muros sunt decisive nu numai pentru evoluia bolii psihotice de baz, dar i pentru riscul suicidar existent n faza de luciditate, pn la gsirea unor soluii ajustative realiste, care s amelioreze percepia de sine, recunoaterea bolii, concomitent cu gsirea unor soluii realiste i sisteme de suport social, concordante cu mecanismele coping ce ncep s intre n aciune. c. Alcoolismul Alcoolismul constituie o surs de comitere a actului suicidar ntr-o proporie de pn la 3,4 % din totalul cazurilor. Cea mai frecvent comorbiditate a alcoolismului este depresia, cauzatoare a unui mare numr de cazuri de suicid. Situaiile de risc major ar fi evenimentele de via, deprivrile multiple, fa de care alcoolicul, aflat n dificultate, nu ar gsi fora de depire a impasului existenial, cel mai important asemenea eveniment constituindu-1 pierderea unei persoane apropiate cu rol de suport moral i afectiv. Celelalte evenimente adverse sunt foarte apropiate studiului britanic efectuat de Brown i Harris, n urm cu dou decenii (nenelegerile maritale, doliul, dificultile financiare, omajul, conflictele cu organele legii). Factoriipredictivi ai riscului suicidar ar include urmtoarele situaii: meninerea unui pattern constant de consum alcoolic; prezena simptomelor de depresie major; ideaia suicidar; suport social precar; singurtatea; omajul. d. Alte tulburri legate de consumul i abuzul drogurilor Rata suicidar a heroinomanilor ar fi de 20 ori mai mare ca cea din populaia general. Disponibilitatea unor doze letale de drog, administrarea pe cale intravenoas, asocierea cu tulburri de personalitate antisocial, stil de via haotic, impulsivitatea ar predispune un toxicoman la risc suicidar, mai ales n situaiile pe care ei le percep ca fiind critice: depresie, disforie, starea de intoxicaie cu drog. Tulburrile de personalitate Cele mai frecvente asociate cu actul suicidar ar fi; tulburarea de personalitate antisocial; tulburarea de personalitate borderline. Comportamentul suicidar al pacienilor cu tulburri de personalitate borderline este cu totul diferit de al altor categorii de bolnavi psihici, motiv pentru care, prin frecvena mare a acestei tulburri i prin riscul suicidar ridicat, atenia cercettorilor s-a focalizat pe acest tip de tulburare, cu mare predilecie, n ultimele dou decenii. Autorii americani (Corbitt i colab.), au remarcat c personalitatea borderline, cu comorbiditate depresiv major (tulburare de axa I, n diagnosticul multiaxial al tulburrilor
'377

psihice), ar accentua predispoziia spre complicaii suicidare sau spre multiple tentative de sinucidere, uneori demonstrative, manipulative, dar pstrnd riscul major de letalitate. Se pare c structuri de personalitate din grupajul B (borderline n primul rnd, precum i personalitatea dramatic i eratic), prin alctuirile lor de structur, ar fi factori predictivi mai elocveni pentru evaluarea real a riscului suicidar. Concluzia este c orice tulburare depresiv, ce apare la o asemenea structur de personalitate, trebuie evaluat cu toat rigurozitatea sub aspectul riscului suicidar, care rmne oricum o ameninare letal foarte serioas. Kernberg desprinde din psihopatologia specific structurii borderline, un numr de caracteristici ce se asociaz cu un risc suicidar crescut: impulsivitate; disperare; dezndejde; note de conduit antisocial; distanare interpersonal. Pentru Otto Kernberg (creatorul conceptului de organizare a personalitii de tip borderline), auto-mutilarea repetitiv i tentativele de suicid ajung s devin un "mod de via", ceea ce ar predispune pacientul mai mult spre parasiucid (tentativ de suicid), dect pentru suicidul dus la finalizare. Borderline-ul este o "personalitate infantil masochist", care folosete comportamentul suicidar pentru a menine o form de comunicare, iar n momentele de dificultate n relaiile interpersonale, s ncerce manipularea persoanei de al crei abandon se teme, prin obinerea, ca urmare a strategiilor sale aberante, a sentimentelor ambivalene de mil i team n acelai timp. Spitalizarea, dac este necesar, va fi scurt i va ncerca s restabileasc aliana terapeutic, care pune n pericol ntregul efort de a menine o legtur de comunicare viabil cu terapeutul i un mod mai subtil de a controla comportamentul suicidar al acestor bolnavi. Tulburrile de panic Studii recente, efectuate in SUA, au demonstrat c bolnavii cu tulburri de panic, ntr-o anumit secven a bolii lor, au prezentat o tentativ de suicid, ceea ce ridic la 20 % numrul pacienilor cu tulburare de panic, care au un asemenea tip de conduit. Studii paralele, efectuate n Finlanda, au artat c sinuciderile finalizate sunt n realitate n jurul cifrei de 1,2 % din totalul sinuciderilor, iar rata crescut de sinucideri avansate de diferite statistici ar fi expresia unei patologii supraadugate, fie de tipul depresiei majore, fie de comorbiditate cu substane n abuz sau asociate unei tulburri de personalitate nededectate anterior decompensrii anxioase. II. Factorii sociali Sociologul francez Emile Durkheim a stabilit primul (1897) impactul influenelor sociale i culturale asupra actului suicidar. "Distribuia geografic" a sucidului n Frana - a conchis E. Durkheim - const, de fapt, ntr-o concentrare a cazurilor de suicid n aglomerrile urbane, unde stilul de via impus oamenilor duce la o dezintegrare a reelelor de suport social, facndu-i pe oreni mai vulnerabili la suicid. Mediul rural nu este o lume idilic, lipsit de conflicte, dar permite pstrarea prin tradiie a unui anumit mod de relaionare interuman.

'378

Durkheim este autorul conceptului de anomie, prin care el nelege pierderea legturilor fireti ntre oameni, produs de urbanizare i industrializare - factori de dinamizare a eficienei capitalismului emergent, dar i de alienare a raporturilor interumane. Astfel suicidul anomie este rezultanta "gradului de integrare al unui individ n grupul social din care face parte". Suicidul egoist ar rezulta din pierderea legturilor familiale semnificative i a interaciunilor sociale fireti. Suicidul altruist rezult dintr-o excesiv integrare n mediul social de apartenen (piloii kamikaze, persoanele care procedeaz la suicid prin harachiri etc.). Religia, ca produs al culturii unei anumite societi, explic variaiile atitudinale fa de via i de moarte ale membrilor cultului religios din respectiva societate, fcnd din via un dar divin i din moarte o decizie la latitudinea instanelor divine. Laicizarea multor curente filozofice a influenat n mod profund i decisiv relaia individului cu tabuul absolutei supremaii a monopolului divin n legtur cu sfritul vieii omului muritor, drept care, tot mai frecvent se vorbete despre "suicidul raional". ntrebarea noastr fireasc este; ct poate fi de compatibil cu normalitatea o asemenea decizie ? Nu mai putem eluda adevrul potrivit cruia, n funcie de motivaie, exist i acte suicidare consecutive unei decizii raionale i voluntare a unui individ perfect normal, eliberat de prejudeci i depresie. Sinuciderea marelui psihanalist Bruno Bettelheim la o vrst octogenar, aproape aceeai cu Freud n momentul morii sale (care a luptat cu cancerul pn n ultimul moment, pentru a-i scrie rndurile de ncheiere la un ultim capitol al uneia dintre magistralele sale cri), ne pune o alt dureroas interogaie n legtur cu raionalitatea actului suicidar. III. Factorii psih o log ici Exist trei factori psihologici nespecifici pentru depresie, dar indispensabili n nelegerea pe termen lung a riscului de suicid: dezndejdea, disperarea i sentimentul de vinovie. Dezndejdea Dezndejdea este un factor definit de Aharon Beck ca o perspectivizare a perceperii negative a viitorului, ingenios cuantificabil cu o scal de auto-evaluare de 20 itemi, ce furnizeaz - ntr-o evaluare longitudinal - aspecte cheie asupra nelegerii pacientului suicidar. Disperarea Hendin - unul din cei mai reputai suicidologi americani - a mai adugat un factor foarte important n cuantificarea actului suicidar i anume disperarea, care implic nu numai sensul dezndejdii vis-a-vis de schimbare, dar i sensul c viaa este imposibil far o asemenea schimbare. Sentimentul de vinovie Sentimentul de vinovie este "o alt component afectiv a disperrii" (Hendin). ntr-un studiu, efectuat pe veterani din Vietnam suferind de tulburare
418

de stres posttraumatic, sentimentul de vinovie a fost remarcat ca dominnd tabloul clinic al acestor pacieni ce manifestau i conduite suicidare. Vinovia lor deriva din sentimentul nevoii de a fi pedepsii, att pentru participarea n aciuni combative, ct i ca urmare a sentimentului de

vinovie a supravieuirii i a ntoarcerii la vatr, fa de camarazii mori n lupte, ntlnit de altfel i la victimele (din cu totul alte raiuni) supravieuitoare ale lagrelor de exterminare naziste. Dinamica producerii actului suicidar Dinamica producerii actului suicidar rezult i din interaciunea unor fore corelate cu agresivitatea i violena. Teoria psihanalitic clasic postuleaz importana agresivitii orientate asupra propriului eu, n contextul comportamentului suicidar. Freud (1917) este primul care, postuleaz teza de mai sus n lucrarea sa, rmas celebr pn astzi "Doliul i melancholia"(Meurning and Melancholia). Pentru Freud actul suicidar este un atac criminal dirijat asupra unui "obiect" internalizat, ceea ce produce o surs de sentimente i atitudini ambivalene fa de propria persoan. Studii recente confirm existena aceleai surse de agresivitate ca i comportamentele dominate de violen, ceea ce denot c , att agresivitatea fa de alii, ct i agresivitatea fa de sine prin suicid sunt propulsate de aceeai surs de energie pulsional i au aceeai conotaie psihanalitic. Hendin n studiul su (elaborat cu mai bine de un sfert de secol), asupra semnificaiei morii, atribuite diferitelor categorii de sinucigai, descrie 5 tipuri de moarte prin suicid: moartea ca o re-unire (rentlnire); moartea ca o re-natere; moartea ca un abandon, n semn de represalii; moartea ca o rzbunare; moartea ca o autopedepsire sau cin i ispire. 1. Moartea ca o re-unire Fantezia morii, ca o rentlnire cu obiectul pierdut prin decesul unei persoane dragi (importante), explic suicidul aniversar sau cel ce se produce n perioada de doliu. 2. Moartea ca o re-natere Fantezia re-naterii const n identificarea cu obiectul pierdut pn la fuziunea total cu acesta, prin actul suicidului. 3. Moartea ca un abandon n semn de represlii Suicidul de tipul abandonului n semn de represalii, concepe actul suicidar ca o dovad de putere, prin controlul jocului dintre via i moarte. Aceast iluzie a stpnirii situaiei prin controlul interaciunii dintre cele dou faete ale existenei: viaa i moartea, se ntlnete la persoanele ce posed mijloacele de sinucidere gata pregtite, far a recurge la ele niciodat n decursul existenei lor. O asemenea percepere a controlului jocului de-a viaa i de-a moartea, a stat la baza filozofiei lui Emil Cioran, care a folosit acest mecanism ca s-i poat neutraliza angoasa tanatofobiei, ce 1-a dominat o via ntreag. 4. Moartea ca o rzbunare Suicidul ca act de rzbunare se coreleaz cu observaia lui Freud asupra dorinei incontiente de a ucide obiectul dragostei perceput ambivalent. 5. Moartea ca autopedepsire sau cin i ispire

'380

n suicidul ca act de auto-pedepsire i expiere prin pocin, pacientul se simte vinovat din cauza sentimentelor de ur - nutrite fa de obiectul pierdut, persoana disprut prin deces. Karl Menninger a conceput actul suicidar ca o crim mpotriva propriei persoane, rezultnd dintr-o stare de mnie a pacientului, fa de o alt persoan. Ostilitatea n suicid are trei componente: dorina de a ucide, dorina de a fi ucis i dorina de a muri. IV. Factorii biologici Ipoteza scderii concentraiei de serotonin n sistemul nervos central, n suicid, este susinut de dovezi in vivo i post-mortem, prin msurarea concentraiilor de serotonin i a catabolitului su, acidul 5-hidroxi-indol-acetic n l.c.r., n trunchiul cerebral, n cortexul frontal, ct i la nivelul receptorilor pre i postsinaptici serotonergici. Dovezi suplimentare ale contribuiei sistemului serotonergic la precipitarea actului suicidar, la subiecii confirmai clinic cu diagnostic de depresie endogen - episod major, sunt furnizate de grupul de studiu Karolinska (Universitatea de Medicin Stockholm), care confer concentraiilor sczute de acid 5- hidroxiindolacetic n l.c.r. un rol, predictiv pentru viitoare acte suicidare. Dovezile corelaiei dintre scderea concentraiei de serotonin i riscul major pentru suicid, la pacienii depresivi cu risc crescut pentru aceast complicaie (tentative de suicid repetate n antecedente, la decompensrile depresive anterioare), sunt reconfirmate de acelai grup de studiu ca avnd rol predictiv i pentru evaluarea riscului suicidar pe termen scurt. V. Factorii genetici Comportamentul suicidar este o tulburare psihiatric cu o semnificativ ncrcare eredo-genetic. Exemple cazuistice sunt nenumrate n practica clinic curent. Celebritile atrag atenia prin anumite conduite, care sunt relatate i de presa de
420

senzaie. Astfel celebra Margaux Hemingway - fiica marelui scriitor american Ernest Hemingway (care s-a sinucis cu propria sa arm de vntoare), s-a nscris ca a cincea victim a suicidului de-a lungul a patru generaii de membrii ai acestei familii. Dovezile cele mai concludente le aduc ns studiile pe gemeni, studiile de adopie danezo americane, studiul Amish, studii de genetic - molecular. Studiile pe perechi de gemeni (monozigoi versus dizigoi) Studiile efectuate pe perechi de gemeni (monozigoi versus dizigoi) au confirmat, prin apariia conduitei suicidare de la cellalt frate al cuplului de gemeni, concordan corelativ superioar a transmisiei genetice a acestui fenomen, ntr-o proporie de 11,3 % pentru monozigoi, fa de numai 1,2 % pentru pacienii suicidari din cuplurile de gemeni dizigotici. Studiile de adopie danezo - american Studiile de adopie danezo - american aduc cea mai elocvent dovad a contribuiei factorilor genetici n transmiterea eredo-familial a predispoziiei spre comiterea actului suicidar. Studiile cauzelor de deces a unei cohorte populaionale de 5483 de persoane adoptate au relevat existena unui numr de 57 cazuri de deces prin suicid. Rudele biologice ale acestor cazuri au prezentat un numr de ase ori mai mare de conduite suicidare, fa de cei din grupul de control.

Studiul Amish Populaia Amish este o sect religioas care triete n districtul Lancaster al statului Pennsylvania i care prezint, ca o caracteristic general, graie unor reguli de via austere i principii de nalt moralitate religioas, un profil foarte sczut de agresivitate i boli psihice. ntr-un interval de o sut de ani s-au nregistrat 26 cazuri de suicid, la care agregarea familial a scos n eviden existena unei patologii afective - depresive, cu cazuri frecvente de suicid. Comparativ cu un alt pedigree familial, cu cazuri depresive fr suicid, primul lot a prezentat o transmitere evident a acestei predispoziii la descendeni. Studiile de genetic molecular Implicarea serotoninei n comportamentul suicidar este evident demonstrat de probe clinice, biologice i de modificri ale genelor care controleaz sinteza serotoninei. Triptofamhidroxilaza este o enzim implicat n sinteza serotoninei. Gena triptofan - hidroxilazei posed un polimorfism limitat la existena a dou alele: L i U. Studiile pe alcoolici impulsivi cu manifestri depresive i repetate conduite parasuicidare au scos n eviden un numr sporit de alele modificate, realiznd genotipuri, care se asociaz cu anomalii de biosintez a serotoninei i scderi
421

manifeste a catabolitului acestora n l.c.r.-ul pacienilor cu conduite suicidare semnificative.

VI. Factorii somatici n proporie de 25 pn 1a 75 % din victimele actului suicidar prezentau, n studiile post-mortem, afeciuni somatice grave, dintre care cancerul se afl pe primul loc, cu o cretere proporional semnificativ cu avansarea n vrst. Aproximativ 50 % dintre brbaii diagnosticai cu aceast afeciune, n primul an dup comunicarea diagnosticului, comit suicidul. La femei cancerul de sn i al organelor genitale duce n 70 %, din cazurile de cancer, la comiterea actului suicidar. Risc crescut de suicid se nregistreaz n rndul femeilor cu afeciuni neurologice, dup cum urmeaz: epilepsie, scleroz n plci, traumatismele craniene, sechelele afeciunilor cerebro-vasculare, boala Huntigton, SIDA. Dintre bolile endocrine cu risc crescut de suicid reinem boala Cushing, anorexia nervoas cu fenomene endocrine asociate, sindromul Klinefelter i porfiria, toate asociate cu tulburri depresive manifeste sau latente. Dintre bolile gastrointestinale, ulcerul gastric i ciroza dau cifre ridicate de conduite suicidare. Dintre bolile urogenitale cu asemenea conduite, evident de cauz depresiv, notm: hipertrofia de prostat i cazurile expuse la hemodializ. Pacienii seropozitivi la infecia cu virusul uman al imunodeficienei (HIV), i cei cu boala declarat, sindromul imunodeficienei dobndite, prezint un mare risc suicidar, motiv pentru care merit o atenie sporit a psihiatrilor. Riscul real pentru suicid al acestor pacieni este mult mai mare ca cel ntlnit n populaia general, comparativ cu eantioanele de control. Astfel ntr-un studiu epidemiologie, efectuat la rezidenii din aria metropolitan a New-York-uiui, rata suicidar pentru brbaii suferind de SIDA a fost de 680 cazuri la 100.000

bolnavi, n timp ce grupul de control (brbai ntre 20-59 ani), iar diagnostic de SIDA, au avut o rat de 18 cazuri suicid la 100.000 de bolnavi, ceea ce ar reprezenta o rat suicidar de 36 ori mai mare ca la cei indemni de aceeai afeciune. Ideaia suicidar la aceti pacieni ar fi un mecanism de control asupra bolii, fie c ei comit sau nu actul suicidar. Atitudinea fa de suicid a acestor pacieni, care au putut urmri evoluia spre demen i complicaiile somatice grave a celor din anturajul lor apropiat, este una de ncurajare a acestei soluii de ieire din infernul morii prin SIDA, prin solicitrile frecvente de legitimare a suicidului asistat medical, care nc nu este acceptat de legislaia nici mcar a rilor de avangard n domeniu (Olanda, SUA). Proporia de persoane HlV-pozitive care comit suicid este mai mare, ca cea a persoanelor cu boala confirmat, ceea ce pledeaz pentru efectul de atenuare a riscului suicidar, odat cu apariia formelor de organicitate (delirium i demena).
422

Riscul potenial de suicid se menine ridicat la pacienii cu SIDA, drept care, evaluarea trebuie fcut individualizat, n raport cu componenta depresiv versus coeficientul de organicitate i sistemul de valori al acestor pacieni.

19. 2. PARASUICID UL Termenul de tentativ de suicid este impropriu, drept care grupul de cercettori din Edinburgh (Anglia) a introdus termenul de parasuicid, care ar defini mai adecvat aceast categorie de pacieni, diferii n multe privine de cei cu suicidul finalizat Prevalenta Frecvena acestui fenomen i n ara noastr este bine cunoscut specialitilor, lipsa unor statistici corecte, obligndu-ne s recurgem la statisticile menionate n literatura de specialitate. Astfel n Marea Britanie se nregistreaz 100.000 de internri pe an, pentru cazurile de intoxicaie voluntar cu diverse substane (2,5 % din totalul internrilor). n Anglia i Wales (Alee Roy), aceasta ar reprezenta cel mai frecvent diagnostic de internare n spital, pentru pacienii sub 50 ani. La femei ar fi cea mai frecvent cauz de internare de urgen ntr-un spital. Datele demografice ce le avem la dispoziie relev preponderena acestui fenomen n toate rile, cu un exces de tentative de suicid la femeile n vrst de 15-19 ani. Cele mai frecvente cazuri au fost raportate: n rndul persoanelor divorate; n rndul celor din clasele socio-economice defavorizate; n rndul persoanelor suferind de diverse forme de depresie. Cauze Cauzele incriminate n parasuicid, cel mai adeseori sunt: Evenimentele de via indezirabile > friciunile i conflictele matrimoniale; > boala cronic a unui membru al familiei; > mbolnvire serioas a persoanei respective; > punerea sub acuzare etc. Evenimentele de schimbare a stilului de via > naterea unui copil; > cstoria, divorul; > separarea afectiv etc. Dificultile de lung durat, de aspect conflictual, cu copiii, cu partenerul conjugal, nenelegerile maritale, aventuri extraconjugale, la . care grupul de studii Oxfort adaug existena unor probleme de sntate i mai ales interveniile chirurgicale n anul care precede producerea tentativei de suicid, se nscriu printre cauzele ce .pot duce la tentative repetate de sinucidere Un studiu al motivaiilor oferite de aceti pacieni, confer actului impulsiv un loc preponderent. De multe ori, cauza vzut din afar este insignifiant, semnificaia real fiind cea resimit de pacient i care trebuie investigat cu tact i rbdare.
'384

Deseori tentativa de suicid este un semnal de alarm, un strigt de ajutor (cry for help pentru Erwin Stengef), pentru mobilizarea ajutorului espectat de cei aflai n situaii de criz. Dei n mare parte din cazuri nu se pot decela trsturi de personalitate de aspect dizarmonic, multe din aceste persoane au trsturi caracteriale de tip imatur, egocentric, anxios, dependent, ostil, impulsiv. Un mare numr de cazuri i amelioreaz vizibil funcionarea social i afectiv, prin soluionarea evenimentelor problematice de via care au precipitat producerea acestui act de autodistrugere deliberat. Riscul de repetare a suicidului impune luarea unor msuri, dar mai ales identificarea acelora care prezint un risc sporit pentru aceast conduit: problemele legate de consumul de alcool; tulburare de personalitate; impulsivitatea; tratamente psihiatrice anterioare; tentative anterioare de suicid; faptul de a tri singur. Raportul ntre tentativ i actul suicidar reuit trebuie luat n consideraie, dei exist o mulime de raiuni clinice s nu suprapunem mecanicist cele dou categorii una peste alta. Evaluarea riscului suicidar O statistic a spitalului Karolinska din Stockholm evalueaz riscul suicidar, n urmtorii 5 ani dup o tentativ nereuit, ca fiind mai mare de dou ori la brbai dect la femei, iar raportndu-se la sexul pacienilor-brbaii tineri i vrstnici au un risc suicidar mare, ca i femeile vrstnice n comparaie cu cele tinere. Internarea. n spital a unui pacient cu risc suicidar nu este o metod sigur de evitare a producerii su repetrii actului suicidar. Nici un spital nu poate oferi sigurana maxim pentru evitarea acestei complicaii fatale fie a unei boli psihice, cel mai frecvent depresia, fie a unei situaii de criz ce necesit intervenie competent, calificat i mult pricepere clinic.

'385

Tratament Multe acte suicidare pot fi evitate la pacienii suferind de boli psihice manifeste. Sunt i cazuri nefericite unde cu tot efortul terapeutic i vigilena clinic demonstrat cu prisosin, abilitatea i dorina pacientului de a muri este cea care hotrte soarta acestuia. Cei cu tulburri severe de personalitate, impulsivitate excesiv sunt n situaii de risc n decursul strilor de disforie, strilor induse de consumul de alcool i consumul de droguri sau ntr-o stare de tensiune afectiv accentuat de factori exogeni. Identificarea factorilor de risc, att n perioada spitalizrii, dar mai ales n faza "extra-muros" este dificil i produce un mare numr de pacieni fals-pozitivi i fals-negativi n evaluarea prediciei suicidare pe termen lung. Evaluarea potenialului suicidar necesit inventarierea corect, cu sim clinic i individualizat a datelor de investigaie clinice, a antecedentelor psihiatrice, a decelrii unor simptome depresive mascate sau disimulate de pacient, a ideilor suicidare, a unor eventuale planuri, tentative anterioare de suicid etc. Lipsa planurilor de viitor, cedarea bunurilor materiale personale, efectuarea unor acte testamentare, existena unei pierderi recente (materiale, afective, persoane apropiate), trebuie s sugereze pentru clinician estimarea unor msuri terapeutice mai drastice, inclusiv internarea. Decizia unei eventuale internri trebuie cumpnit n contextul repertorierii factorilor, ce pot ajuta sau defavoriza susinerea moral a pacientului pn la depirea crizei existeniale, situaionale sau generate de boal sub forma unei maladaptri severe. Severitatea tabloului clinic de depresie, ideaie suicidar, capacitatea de susinere i suport moral a familiei, ea nsi afectat n sens disfuncional, disponibilitatea unui sistem de suport social, prezena sau absena unor factori de risc n mediul ambiental trebuie cu atenie evaluate i cuantificate cu avantaje i dezavantaje. Precauiile de ndeprtare a mijloacelor letale, ce ar putea servi pacientului pentru nfptuirea actului suicidar, sunt absolut necesare i ele trebuiesc aplicate i n mediul spitalicesc, mai ales n momentele de exacerbare a ideaiei suicidare. Personalul spitalului trebuie instruit cu tact i vigilen asupra riscurilor unor omisiuni din planul terapeutic, ce trebuie respectat punct cu punct, ndeprtarea oricror doze letale de medicament, observarea discret, dar n caz de necesitate, continu a pacientului, pot evita un accident cu consecine letale. Blumenthal - un expert n suicidologie - recomand, n acest tip de intervenie acut, respectarea unor reguli elementare de prescriere a medicamentelor cu risc de "overdose" letale (de ex. amitriptilin sub 1 gr doza total disponibil pentru pacient). Ironia const n faptul c medicamentele
425

salvatoare pentru pacient (terapia antidepresiv,de exemplu), pot fi folosite ca o arm sinuciga de ctre un alt pacient. Atenie trebuie acordat, mai ales n zilele noastre, armelor de foc, mult prea accesibile n mai toate rile lumii i din nefericire i pentru ara noastr, foarte uor de procurat. Obiectele tioase trebuiesc ndeprtate din anturajul pacientului, dar cel mai important este meninerea unei supravegheri eficiente i pe ct posibil a unei comunicri autentice, empatice i rezonabile cu pacientul.

Medicamentele antidepresive sunt cele mai des utilizate n tratamentul pacienilor depresivi sau manifestnd o suicidialitate amenintoare. Dintre antidepresivele moderne care au optimizat perspectivele de abordare a acestor pacieni, prin lipsa relativ a efectelor secundare i a toxicitii sczute, sunt i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei. Din 1990, cnd Teicher a remarcat o accentuare a ideaiei suicidare sub tratamentul cu fluoxetin (la 6 cazuri raportate n literatura de specialitate) i dup ce s-au nregistrat cteva cazuri de sinucidere prin exacerbarea pulsiunilor autolitice, controverse acerbe au iscat semne de ntrebare, la care astzi suntem n msur s rspundem cu obiectivitate. Fluoxetin, dup fluvoxamin, cel mai longeviv produs antidepresiv din seria inhibitorilor recaptrii serotoninei, nu este mai "suicidogen" ca alte antidepresive. i triciclicele au produs stri de dezinhibiie a pulsiunilor suicidare, fiind acuzate pe nedrept de stimulare a conduitelor suicidare. Acest "efect paradoxal" l poate avea orice medicaie antidepresiv, din cauza complexitii fenomenului, greu de anticipat i greu de cuantificat, precum i din cauza componentelor interaciunii n substratul biochimic cu factori nc insuficient cunoscui. Oricum fluoxetin ca i ceilali stimulatori serotonergici i dovedete pe deplin eficiena n tratamentul depresiilor cu pulsiuni suicidare i n tratamentul unor condiii psihiatrice cu impulsivitate i agresivitate marcate, ca n cazul personalitii borderline. Psihoterapia pacienilor suicidani pleac de la o premis pe care Durkheim a descoperit-o n studiul su de sociologie a suicidului - corelarea riscului de suicid cu gradul de integrare al individului n colectivitatea uman din care face parte. Relaia terapeutic trebuie s realizeze, n baza acestui postulat - valabil pentru toate culturile, o alian terapeutic bazat pe empatie, pe o nelegere a nevoilor omului n situaiile de criz. Nu exist o psihoterapie specific pentru suicidant. Cel mult, ea poate mbina eclectic i integrativ metode de terapie cognitiv i comportamental cu alte mijloace terapeutice de dtferite orientri doctrinare (de la psihanaliz la terapiile psihosociale). Terapia cognitiv, prin descoperirea lui Beck a importanei factorului
426

psihologic al disperrii n mecanismul producerii actului suicidar, a deschis noi ci de nelegere i corectare a unor distorsiuni cognitive, care ai" juca rol n apariia i intensificarea strii de imposibilitate a depirii situaiei de criz.

19. 3. PSIHIATRIA DE URGEN A aprut ca o necesitate de a aciona cu maximum de promptitudine i rapiditate pe cmpul de lupt, n timpul celui de-al II-lea rzboi mondial, unde soldaii erau rnii i afectai, nu numai de rni fizice, ci foarte frecvent de diferite stri de oc emoional cu consecine invalidante, grave i care necesitau lungi perioade de tratament n spital. Forele combatante americane, din timpul celui de-al II-lea rzboi mondial au creeat primele servicii de intervenie de urgen psihiatric, n situaiile necesitnd un asemenea tratament. Generalizarea experienei i contientizarea unui alt tip de intervenie psihiatric dect cel practicat n mod static i la distan de comunitatea social, n instituii-mamut, au dus n paralel cu

dezvoltarea medicinii de urgen, la dezvoltarea unei subspecialiti - psihiatria de urgen - care capt n SUA un statut autonom, ncepnd din 1988. Acest sistem nou i eficient de asistare a cazurilor de urgen psihiatric a luat amploare n ntreaga lume civilizat i permite rezolvarea multor cazuri, chiar acute i supraacute, n diversele uniti mobile de care dispune, sau n structurile clinice ambulatorii. Multe cazuri de psihiatrie major sunt astzi rezolvate pe baza acestui sistem mai eficient, mai ieftin i mai operativ. Victimele dezastrelor, calamitilor i a accidentelor, familiile lor i alte persoane de contact cu posibile traume (chiar i din rndul personalului specializat de intervenie), beneficiaz de asisten prompt i de nalt calificare. Costurile ridicate ale ntreinerii spitalelor, cu toate dezavantajele lor, au stimulat aceast nou orientare n medicin, de care beneficiaz din plin psihiatria de urgen. Tratamentele de lung durat i spitalizrile pe lungi perioade de timp, tind s fie nlocuite de metodele de intervenie rapid, n condiii clinice ambulatorii. Nici un for guvernamental sau non-guvernamental nu mai este dispus s risipeasc finanri foarte costisitoare, far analize pertinente pe baz de programe bine definite, demonstrate i prin calcule cost / eficien. Beverly J. Fauman consider, n unul din cele mai prestigioase foruri de psihiatrie, c a sosit timpul unei restructurri reale a reelelor de asistare a bolnavilor psihici cu maximum de eficien i minimum de costuri, iar structurile de asistare primar i de urgen a nevoilor psihiatrice acute sunt deja o realitate ce-i dovedete utilitatea n chiar patria eficienei - SUA.
427

Urgena psihiatric este definit ca orice tip de conduit, stare afectiv sau sistem de gndire care necorijat la timp cu promptitudine, poate conduce la consecine nocive att asupra persoanei respective, ct i asupra altora. Urgenele psihiatrice apar: prin reacutizarea unor boli psihice cronice; prin debutul acut sau supraacut al unor afeciuni psihotice; prin debut al unei boli somatice cu manifestri psihiatrice; ca o reacie a efectului toxic al unor droguri sau al interaciunii dintre droguri; n condiii de expunere a unei persoane la o situaie depind limitele adaptative ale persoanei respective (dezastre, situaii de criz, ameninri vitale. 19, 3.1. PRINCIPIILE DE BAZ ALE PSIHIATRIEI DE URGEN Evaluarea iniial Triajul cazurilor este operaia de sortare prin care se stabilete o ordine a prioritilor, n funcie de necesitatea urgenei de intervenie, pentru o maximalizare a anselor de recuperare. Pacienii cu manifestri evidente de aspect psihotic (conduit amenintoare, anxietate excesiv, ideaie suicidar, discrepan sesizabil ntre solicitarea de urgen i lipsa elementelor obiectivabile de substrat organic etc.), trebuie s li se asigure un ambient adecvat pentru o evaluare psihiatric corect, rapid i urmat de msuri terapeutice prompte de sedare, anxipliz i protejarea pacientului i a celorali de propria conduit agresiv. Evaluarea strii somatice Concomitent cu msurile menionate mai sus, se va proceda cu maximum de urgen pentru o evaluare a strii somatice, mai ales dac sunt semne de ameninare a unor funcii vitale (infarct miocardic, traumatism cranio-cerebral, hematom subdural cu evoluie n doi timpi etc.). Se vor exclude bolile somatice grave, care pot simula simptome derutante grave de aspect psihiatric: infarctul de miocard, hepatita acut fulminant, pancreatita acut cu fenomene confuzionale, feocromocitpmul, criza de tireooxicoz, porfirie acut etc. Reevaluarea psihiatric Se impune o reevaluare psihiatric a pacientului, dup o prim sedare sau aplicare a msurilor de conteie, dar i concomitent cu aceast evaluare psihiatric, o examinare somatic care s exclud afeciuni organice concomitente. Se vor lua n consideraie n ordinea importanei: cercetarea simptomelor vitale chiar i n cazul unui pacient aparent sntos sau afind vitalitate debordant. Bolile medicale care frecvent pot mima simptome psihiatrice majore trebuiesc investigate cu toat atenia pentru o intervenie terapeutic corespunztoare: hipertiroidismul; ketoacidoza diabetic; hipoglicemia;
'389

 infeciile de ci renale; pneumonia; infarctul de miocard; intoxicaia alcoolic; sevrajul de substane n abuz; intoxicaia cu cocain; intoxicaia cu amfetamin; hipertensiunea malign; ruptura splenic; psihoza indus de medicaia steroidic. Examinarea strii psih ice actuale Examenul strii psihice actuale este de mare importan n excluderea unor stri organice cu component psihiatric sau cu aspect pseudopsihiatric, care oricum impune un diagnostic diferenial. Examinarea strii psihice actuale vizeaz: orientarea pacientului n timp, spaiu i la propria persoan; percepia; memoria; judecata, abilitile de abstractizare; interesul pentru mediul social imediat i realitatea nconjurtoare.

19. 3. 2. INTERVENIA TERAPEUTIC DE URGEN Intervenia n criz n timpul unei situaii de criz, cnd evoluia evenimentelor l gsete nepregtit pe pacient i depete prin bruschee i adversitate capacitatea personal de punere n funciune a mecanismelor "copingexist i un prilej de mbogire a experienei prin gsirea unor soluii noi, creatoare, de rezolvare i depire a impasului. ' Rolul terapeutului este s gseasc cea mai adecvatformul de intervenie i de mobilizare a forelor active a pacientului. Dac procesul de maturare este conceput ca un proces continuu de rezolvare a micilor crize existeniale, crizele propriu-zise sunt oportuniti de cretere i dezvoltare a personalitii, ceea ce nseamn c odat depit criza, subiectul va reveni la nivelul de funcionare anterior, dar pe o treapt superioar de stabilitate i ajustare benefic pentru individ. ansele de depire a crizei, prin intervenie terapeutic, sunt reprezentate mai ales de existena unui factor precipitam clar definit, disponibilitatea unui sistem bun de suport social i funcionarea premorbid bun. t Farmacoterapia de urgen Farmacoterapia de urgen este un adjuvant preios pentru stabilizarea strii pacientului psihiatric.

'390

Atitudinea, n cazul unui pacient cu o boal mental cronic, reacutizat, este aceea de a gsi cauza sau cauzele acestei reveniri a simptomelor psihotice (complian, deficiene de program terapeutic, intersectarea cu evenimente neprevzute, consum accidentai de substane). Dac pacientul este un bolnav acut cu o prim prezentare la un serviciu de urgen psihiatric, dup evaluare, el trebuie dirijat i preluat de o clinic unde va ncepe tratamentul, iar dup primele doze de neuroleptic folosite pentru sedare, dup un interval liber, dac se impune, se face o reevaluare a strii clinice. Medicaia antipsihotic intempestiv ca i antidepresivele majore pot modifica tabloul clinic pentru urmtoarea evaluare psihiatric.

19.4. VIOLENTA Violena, ca o manifestare a agresivitii scpate de sub control, constituie o alt problem major de urgen psihiatric, cu multiple conotaii clinice i grave consecine n caz de non-inlervenie rapid. O mediatizare excesiv a actelor de violen i mai ales, a unor crime comise de bolnavi psihici, a dus la o nedreapt atribuire a multor rele din societatea modern, pretinsei periculoziti i maligniti a bolnavilor psihici. Statisticele psihiatrice recente atribuie n realitate unui numr mult mai mic (10-15% cauzat de o boal mental, din totalul bolnavilor internai pentru comportament violent), conduitele agresive cu periculozitate pentru anturajul social i chiar al propriei persoane. Cauzele comportamentului violent
Un numr important de factori interacioneaz n diferite feluri, n 3roducerea comportamentului agresiv.

Contribuia factorilor sociali este de multe ori hotrtoare pentru mprintingul i dezvoltarea unui anumit tip de comportament, vicios i nociv pentru societate i individ. Factorii interni ar fi nnscui (genetici) i ar avea un rol predispoziional, n :imp ce factorii externi, modelatori n perioada formativ a copilriei i influenele din mediul ambiental social interacioneaz modulnd propensiunea spre comportament violent. A. Factorii endogeni L Factorii neurofiziologici Lobul temporal este n centrul ateniei, deoarece este cunoscut de ctre clinicieni raportul existent ntre epilepsia cu crize parial-complexe i comportamentul agresiv. Dei, sunt de notorietate crizele de agitaie destructiv, furibund, din strile de furor epileptoid, studii internaionale recente (Delgado-Escueta), nu au gsit manifestri agresive frecvente n rndul epilepticilor. Totui, corelaiile dintre epilepsie i leziunile zonei limbice ar explica apariia tulburrilor epileptice de discontrol i implicit a manifestrii violenei, traseele EEG de suprafa neputnd da msurtori exacte asupra activitii subcorticale. Leziuni chiar discrete, evideniate prin rezonan magnetic nuclear, a nucleului amigdaloid ar explica frecvena manifestrilor violente de intensitate clinic.

2. Factorii genetici Anomaliile cromozomilor de sex XYY i XXY n-ar influena comportamentul agresiv de o manier relevant clinic, dei unele cercetri genetice au gsit unele corelaii ntre anomaliile cromozomiale, descoperite prin studiu sistematic i comportamente violente de aspect criminal (aa zisul "semn al lui Cam"). Studii pe gemeni crescui separat au scos n eviden transmiterea genetic a expresiei manifestrii violenei sub forma unor acte agresive i antisociale. 3. Factorii hormonali Violena poate fi asociat cu boli endocrine cunoscute cum ar fi maladia Cushing i hipertiroidismul. n ce privete rolul hormonilor androgeni, existena unui comportament agresiv predominant la sexul masculin ar fi mai degrab consecina rolului social ce atribuie brbatului activiti de tip masculin (mnuirea armelor, activiti fizice extenuante etc.), dei argumentul Amazoanelor este el
431

'392

nsui discutabil. Hipoglicemia ar putea declana la anumii indivizi cu nclinaii agresive, ntr-un anumit context, comportamente violente pn la comiterea unei crime. Sindromul premenslrual disforic este o realitate clinic recunoscut de sistemele clasificatorii actuale, dar corelarea acestuia cu violena este o problem controversat. 4. Neurotransmitorii Sistemul central serotonergic este n atenia cercettorilor ce studiaz comportamentul violent n funcie de perturbrile neurotransmitorilor. Astfel, comportamentul suicidar ca i cel violent, ar fi asociate cu o scdere a acidului 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) - catabolitul final al serotoninei n l.c.r. Criminalii folosind metode ucigae de o deosebit cruzime n comparaie cu criminalii non-impulsivi ce-i premediteaz actul criminal "la rece" ar avea concentraii mai sczute de serotonin i 5-HIAA n umorile organismului. 5, Tulburrile psihiatrice Numrul persoanelor arestate pentru diverse crime i comportamente violente este mai mare n rndul persoanelor cu tulburri psihice, dect n cel al populaiei generale, dei populaia psihiatric este foarte divers ca diagnostic i comportament. Totui se pot degaja multe concluzii cu referire la anumite categorii nozologice ce ar manifesta n mai mare msur conduite agresive: schizofrenia paranoid i n general tulburrile psihotice acute prin natura halucinaiilor i a delirurilor ce le prezint. In condiii ambulatorii predomin pacienii non-psihotici de tipul tulburrilor de personalitate antisocial i borderline - cu mare potenial criminogen. B. Factorii exogeni 1. Alcoolul i drogurile Alcoolul produce o diminuare i apoi o abolire a inhibiiei mecanismelor cenzurative ale comAorimentelor agresive i antisociale i scade n acelai timp starea de alert perceptual i cognitiv, care acioneaz n tandem feedback cu instanele cenzurative. Alcoolul ar stimula comportamentele violente, prin nsi efectele farmacologice, contribuind se pare direct la comiterea unor acte omucidare, n contextul unor dispute precipitate de starea de iritabilitate everulatorie, imputabil alcoolului. Drogurile de abuz (amfetaminele, cocaina, halucinogenele) sunt i ele asociate cu comportamentul violent. ntr-un studiu de tipul meta-analiz, efectuat asupra omuciderilor din Manhattan, s-a constatat c drogurile opiacee ar fi
432

corelate indirect cu violena comportamental i nu prin mecanisme farmacologice directe. Cocaina tip "crack" este un factor important n mediile urbane pentru declanarea comportamentelor omucidare. 2. Factorii moderatori i educaionali

Abuzarea fizic a adulilor cu comportament criminal - n perioada copilriei lor - ca i asistarea la scene de violen domestic au trezit controversate studii i comentarii ale specialitilor n domeniu. Studii prospective pe cohorte populaionale concludente au confirmat varietatea constatrilor de mai sus, readucnd n discuie, posibila legtur genetic ntre violena unui printe i agresivitatea motenit de ctre copil i manifestat sub form de comportament delictual sau agresiv. La televiziune, violena scenelor unor filme i relatri despre fapte de cruzime ar putea stimula la persoanele tinere, prin imitare sau stimulare a unor tendine instinctuale latente, comportamente criminale grave. 3. Factorii socio-economici Srcia, starea economic precar, inegalitile i discriminrile sociale i rasiale, ar avea un rol, att n producerea actelor de violen ct i n expunerea membrilor mai puin bine protejai la efectele nocive ale acestor comportamente. Att agresorii ct i victimele crescute n mediul unor zone urbane afectate de srcie i violen, promiscuitate i nedrepti de tot felul, au toate ansele s-i mprumute stilurile de conduit ntr-o manier detrimental dezvoltrii lor normale. Mentalitatea generat de mediul ostil al negrilor sau hispanicilor din unele cartiere ale New York-ului s-ar caracteriza, dup opinia unor cercettori, printr-o ostilitate sporit fa de frustraiile generate de inegalitatea economic, starea de deprivare material, care ar fi n sine stimulatorii unor conduite agresive. Cercetri mai obiective i neinfluienate de raiuni politice sau electorale au stabilit raporturi de cauzalitate, mai apropiate de adevr , ntre deprivarea material i srcia unor pturi dezavantajate de deteriorarea grav a relaiilor maritale i intrafamiliale cu pierderea controlului social. 4. Armele letale Accesibilitatea nengrdit la arme de foc i alte mijloace de agresiune (arme albe perfecionate, sbii ninja etc.) joac un rol important n transformarea unor conflicte n scene sngeroase cu consecine omucidare. O legislaie riguroas a accesibilitii la armele de foc sau chiar interdicia total a portului acestor arme, dup prerea unor experi, ar putea duce la o descretere important a omucidarilor. 5. Ecosistemul ambiental Aglomerarea indivizilor n spaii limitate este corelat cu agresivitatea, confirmat i de studii ecologice, tiut fiind faptul c o cretere a densitii indivizilor pe un spaiu limitat, cu ignorarea spaiilor de defens, sporete angoasa paroxistic i declaneaz comportamente agresive. Aceste cunotine cu echivalent etologic au fost confirmate n practica organizatoric a marilor spitale de psihiatrie, unde unitile psihiatrice aglomerate prezentau potenialul comiterii unor conflicte grave i chiar a unor acte omucidare. Supraaglomerarea spaiilor de cazare din spitalul de psihiatrie, personalul insuficient de supraveghere a bolnavilor, disconfortul fizic, cldura excesiv, lipsa msurilor de protecie a

'394

intimitii, anticipeaz producerea unor acte de agresivitate cu consecine imprevizibile din partea pacienilor internai n spitalele tip "mamut" - care tind a fi desfiinate n ntreaga lume civilizat i nlocuite cu structuri corespunztoare, de scurt internare i intervenie operativ. Funcia azilar a spitalului de psihiatrie trebuie s dispar, din peisajul sistemelor moderne de asistare a bolnavilor psihici, pentru evitarea producerii handicapurilor iatrogenice i a crdnicizrii bolnavilor psihici cu afeciuni psihotice.

19. 4. 1. INTERVENIA N CRIZ Intervenia n criz se face totdeauna difereniat cu msuri adecvate situaiei i pacientului. Sigurana pacientului dar i garantarea securitii medicului i a ntregii sale echipe sunt obiective de maxim prioritate, pentru bunul mers al actului terapeutic care va progresa n paralel cu efortul investigator pentru o prim evaluare a bolnavului cu comportament agresiv. Psihiatrul trebuie s evite cu desvrire acele erori de abordare a pacientului, care l-ar putea pune n pericol vital, bazndu-se excesiv pe experiena sa clinic i fora sa moral, tiut fiind faptul c interviul i examinarea psihiatric sunt acte de maxim confidenialitate, ce nu pot fi realizate dect ntr-o ntrevedere tete tete (face to face). Sentimentele de omnipoten, zugrvite n mod nerealist n filme elogioase la adresa medicilor i n literatura beletristic, trebuie nlturate din strategia realist de abordare a bolnavilor, ca i sentimentele i atitudinile contratransfereni al e. Diagnostic diferenial de urgen O mprire categorial a acestor bolnavi n 3 categorii sau grupaje, va facilita desfurarea actului investigator pentru argumentarea obinerii unui diagnostic de prim evaluare: 1. bolnavii cu tulburri mentale organice; 2. bolnavii cu tulburri psihotice; 3. bolnavii cu tulburri non-psihotice, non-organice. Pentru bolnavii din categoria 1 - cu tulburri mentale presupuse organice - tulburri cognitive sau produse de consumul de substane, folosirea mijloacelor de abordare verbal este nefolositoare i deci inoportun. Pn la diagnosticul condiiei medicale sau a altor stri somato-fizice se impune abinerea de la injectarea de neuroleptice pentru controlul violenei i se prefer, mai degrab contenia, pn la obinerea datelor de laborator. Pentru bolnavii din categoria celor cu tulburri psihotice (2) care sunt n majoritatea cazurilor schizofrenici sau maniacali, se impune administrarea neurolepticelor incisive i sedative, eventual asociate msurilor de contenie. Pentru bolnavii din aceast categorie (3) care au n principal tulburri de personalitate i / sau tulburare exploziv intermitent se ncearc stimularea opiunii terapeutice prin mijloace verbale i persuasive, pentru a se oferi pacientului sentimentul de control al propriilor sale impulsuri agresive. Neurolepticele i contenia rmn la dispoziia terapeutului n funcie de gradul de complian al pacientului.

'395

Intervenia verbal este de preferat chiar i n situaiile unde personalul din echipa de intervenie este obligat s recurg la izolarea bolnavului sau contenia sa. Este foarte greu de realizat un echilibru ntre tactul, calmul i blndeea cerut personalului i promptitudinea aplicrii msurilor de for cu menajamente i mai ales n conformitate cu respectarea demnitii umane a pacientului i firete a legislaiei din ara respectiv. Opiunea recurgerii la msurile de for (deci a acelor msuri care nu sunt conforme cu consimmntul verbal sau scris al pacientului) adic izolarea ntr-o camer special i contenia, revine n exclusivitate medicului psihiatru care conduce operaional echipa terapeutic. Orice nclcare a regulilor stipulate n ghidul foarte detaliat, conceput de K. Tardiff nominalizat de APA (American Psihiatric Association), s conceap cu echipa sa i s prezinte spre omologare i aprobare "guidelines for seclusion and restraint", este considerat culp n caz de confirmare a abaterii de la reguli. Atitudinea "staff-ului fa de pacienii violeni poate duce la comiterea unor erori prin folosirea neadecvat a unor mecanisme incontiente de defens (de denegare a periculozitii unui pacient cu subestimarea riscurilor, sau de deplasare, prin atribuirea altui pacient a periculozitii percepute n mod eronat). Activitatea n serviciile de urgen poate duce la abrutizarea personalului sau a dezvoltrii simptomului "burn-out "(de epuizare i de scdere a motivaiei profesionale), ca urmare a stresului reprezentat de contactul cu pacienii foarte dificil de soluionat. Oricum, membrii echipei de intervenie necesit o monitorizare i o grij suplimentar pentru meninerea unei homeostazii psihice, conforme cu responsabilitile ce-i revin i a prevenirii riscului de mbolnvire a unuia din membrii si. Categorii speciale de pacieni care solicit serviciile departamentelor de urgen Pacieni cu stri psihotice acute; Pacienii cu depresie nediagnosticat; Toxicomanii cu accidentei rniri sau automutilri; Pacienii cu crize de atac de panic; Pacienii cu SIDA; Victimele situaiilor psihotraumcitizante, mai ale victimele acte Ier de viol i care necesit monitorizare pe termen lung pentru evitarea complicaiilor; Vagabonzii tip "homeless ", fr domiciliu, ducnd o via marginal; Pacienii tineri cu afeciuni psihice cronice; Pacienii geriatrici cu probleme somatice i sociale. Tratament Tratamentul medicamentos de elecie const n administrarea neurolepticelor (haloperidol 15 mg i.m. la 4-6 ore sau clordelazin 25 mg i.m. la 4 ore interval) sau a benzodiazepinelor. Se recomand mai ales n controlul strilor psihotice (schizofrenia, mania) i a strilor de agitaie psihotic la pacienii cu tulburri cognitive, sindroame psihoorganice, tulburri de personalitate, retardare mintal.
'396

Pentru o sedare de scurt durat se poate avea n vedere folosirea benzodiazepinelor, mult mai bine tolerate i lipsite de efectele secundare ale neurolepticelor (efecte anticolinergice, scderea pragului convulsivant al creierului). Se prefer lorazepamul, cu o perioad de njumtire mai convenabil (de 12 ore) i un efect sedativ prelungit (2-4 mg i.m. ce pot.fi repetate de 2-3 ori n 24 ore, pn la obinerea sedrii). 19. 4. 2. EVALUAREA BOLNA V1L0R PSIHICI CU COMPORTAMENT VIOLENT DUP DEPIREA STADIULUI INIIAL (SUPRAACUT) mprirea bolnavilor psihici cu comportament violent urmrete aceleai 3 grupaje de pacieni, propui de expertul n psihiatrie de urgen - Kenneth Tardiff: 1. Pacienii cu tulburri psihoorganice cauzate de consumul de abuz al substanelor, pot prezenta tulburri confuzionale, dizartrie, nistagmus, tulburri ataxice, mioz sau midriaz, tahicardie, tremor i sunt reprezentai mai ales de toxicomanii cu alcool, barbiturice, anxiolitice i mai ales, de toxicomanii cu amfetamin, alte simpaticomimetice, cocain, fenilciclidin, ketamin, halucinogene, anticolinergice, substane volatile inhalante. Afeciunile SNC asociate cu comportament violent cuprind traumatismele craniocerebrale, sindromul postcomoional traumatic, infecii intracraniane (encefalitele, sindromul postencefalitic), tumori cerebrale, tulburri cerebrovasculare, boala Alzheimer, maladia Wilson, scleroza multipl, hidrocefalia cu presiune normal. Bolile sistemice care pot genera comportamente violente sunt tulburri metabolice: hipoglicemia, tulburri hidroelectrolitice, uremia, boala Cushing, anemia pernicioas, lupusul eritematos sistemic, porfiria, intoxicaiile cu plumb etc. In epilepsie, violena asociat formelor cu crize parial complexe, nu este aa de grav, ca cea ntlnit n faza postcritic sau n perioadele intercritice. Investigaiile ce se recomand bolnavilor cu sindroame psihoorganice sunt de tipul EEG sau al explorrilor radiologice imagistice (tomograf computerizat, rezonan magnetic), precum i testele de laborator uzuale, screeningul drogurilor n snge i urin, testele serologice pentru sifilis i SIDA, testele funciilor tiroidiene, ceruloplasmin, porfobilinogen urinar. Nivelul de deteriorare cognitiv se va realiza cu teste psihologice operaionale (Bender-Gestalt i bateria Halstead-Reitan). 2. Pacienii cu tulburri psihotice sunt reprezentai, mai ales, de cei suferind de schizofrenie paranoid, care odat remii ridic probleme de complian n perioada de post-cur, cnd necesit la nivel comunitar, concomitent cu monitorizarea strii psihice, administrarea periodic a neurolepticelor depot sub form injectabil (decanoatul de flufenazin i decanoatul de haloperidol). 3. Pacienii cu tulburri non-organice i non-psihotice sunt, mai ales, din categoria Celor cu tulburri de personalitate care, caracteristic au tendina s treac la act (acting-out) mai nti, dect s fac comentarii despre conflictele lor.

'397

Cel mai bun prognostic l au pacienii cu tulburare exploziv intermitent, la care crizele de violen nu sunt legate de factori precipitnd, sunt urmate de regrete i sentimente de vinovie i de acceptarea ajutorului medical n faa riscului de disoluie a csniciei sau a unei legturi interpersonale cu semnificaie deosebit pentru pacient. n contrast cu pacienii cu tulburare exploziv intermitent, personalitile antisociale cu conduit violent au i ntre crizele de agresivitate tulburri grave de comportament i acte antisociale, pentru care nu au nici un sentiment de regret sau scrupul. Personalitatea borderline include pe lng acte episodice de violen, tentative de suicid, instabilitate afectiv cu multiple decompensri depresive, dificulti interrelaionale, probleme de identitate n mai multe planuri. 4. O categorie special o reprezint criminalii n serie, care s-ar nscrie n dou pattern-uri de manifestare a agresivitii lor Criminale. Prima variant ar fi reprezentat de criminalul cu o izbucnire de violen izolat, neateptat i de mare amploare, comis de un individ, pn acel moment aparent normal i far antecedente psihiatrice (de exemplu: deschiderea focului cu o arm automat ntr-un local public i aglomerat). Asemenea indivizi s-au dovedit a avea preocupri militare i atracie pentru armele de foc. Cellalt pattern de criminal n serie este preocupat de o tem obsedant legat de sex sau a Unei corectri justiiare a pcatelor umane, cu alur aparent a unui om normal, membru stabil al societii i care seamn teroare ucignd premeditat cu mare abilitate fiine mai ales de sex feminin, cu anumite particulariti fizice sau morale.

19. 4. 3. TRATAMENT PE TERMEN LUNG Medicaia pe termen lung cuprinde antipsihotice i neuroloptice, de tipul haloperidolului i flufenazinei, comode de administrat pe cale oral i injectabil n perioada de spitalizare i dup externare sub form de injecii cu substana neuroleptic depot la ailumite intervale de timp (1-3 sptmni). Tioridazina administrat concomitent cu propanololul poate favoriza apariia retinopatiei pigmentare. Clozapina i Risperidon (Rispolept) ar avea i efecte antiagresive, pe lng efectele antipsihotice. Anxioliticele de tipul Buspironei sunt de preferat benzodiazepinelor de tipul Diazepam n tratamentele pe termen lung, din cauza riscului de inducere a dependenei. Clonazepamul, n schimb, este preferat pentru tratarea strilor de violen, mai ales, la cei cu tulburare exploziv intermitent. In cazul benzodiazepinelor se impune o reducere progresiv a dozelor pentru evitarea fenomenelor de sevraj care pot accentua agresivitatea i crizele de violen. Carbamazepina i celelalte anticonvulsivante Carbamazepina se dovedete a fi un bun agent farmacologic antiagresivitate, putnd fi asociat i cu neurolepticele la schizofreni, n tulburrile de personalitate cu simptome agresive ct i
'398

n sindromul psihoorganic. Difenilhidrantoina este recomandat la copiii cu retard mintal i crize de agresivitate, iar valproatul se recomand la cei cu idiosincrazie fa de carbamazepin. Propanololul i ali fi-blocheri Propanololul este eficient n schizofreniile cu agresivitate, asociat cu neurolopticele (atenie la asocierea cu tioridazin - Kenneth Tardijf). n sindroamele psihoorganice (leziuni cerebrale de natur traumatic) se pot recomanda (3-blocheri n asociere i cu neurolepticele. Administrarea propanololului trebuie exclus din tratamentul pacienilor, care prezint concomitent cu manifestrile de violen, urmtoarele afeciuni: astm bronic, insuficien cardiac congestiv, pneumopatiile cronice obstructive, diabetul insulino - dependent, boli renale severe, angina pectoral etc. Litiul Tratamentul de lung durat ajut la prevenirea episoadelor maniacale i n comportamentele hiperactive asociate cu agresivitatea. Psihostimulante Tulburrile de agresivitate asociate cu tulburarea de deficit a ateniei cu hiperactivitate pot fi tratate cu bune rezultate cu amfetamine. De asemeni, amfetaminele (Metilfenidat) se preteaz cu succes n tratarea conduitelor antisociale la adolescenii colarizai. Prudena folosirii amfetaminelor este dictat mai ales de riscul potenialului addictiv al acestor preparate. Medicaia serotonergic Trazodona a dat rezultate bune la tinerii cu manifestri violente. Fluoxetina a fost folosit cu succes n manifestrile impulsive de comportament la pacienii cu tulburri de personalitate i schizofrenie. Psihoterapia Terapia comportamental. Renvarea diferenial a altor conduite este un procedeu de terapie comportamental care const n alternarea unor mijloace de stimulare a bunvoinei pacientului prin gratificare, urmate de intervale libere pentru evaluarea rezultatelor. Trainingul abilitilor sociale, extincia senzorial, descurajarea agresivitii verbale, relaxarea secvenial sunt doar cteva din principalele metode, folosite de terapeuii cu o pregtire special n aceste tehnici behaviorale, pentru a stimula i ntri self-controlul la pacienii violeni. n final, subliniem pericolele la care se expune terapeutul, cnd nu face o evaluare corect a riscurilor, att n faza de intervenie n criz, ct i n alte ipostaze ale ntlnirii sale cu pacieni mai vechi, care dezvolt intercurent comportamente violente datorate unei decompensri psihotice sau uzului de substane. De asemeni, psihiatrul trebuie s ia n considerare obligaia profesional i moral de a proteja pontenialele victime ale actelor de violen ale unor pacieni cu tendine agresive, deseori imprevizibile i aplicarea msurilor legale de contenie i monitorizare.
'399

Problema violenei studiate de psihiatrii este de fapt o mare i ngrijortoare problem social, cu reverberaii adnci pn n sferele cele mai nalte i n firidele6cele mai ndeprtate ale structurilor sociale.

CAPITOLUL 21.
TULBURRILE DE CONTROL A IMPULSURILOR
Constituie un capitol de patologie, ce-i justific importana pentru practica psihiatric, n vederea unei corecte diagnosticri i a unui tratament adecvat al acestor tulburri. n ICD-10 ( clasificarea internaional OMS ), aceste tulburri sunt tratate la capitolul "tulburri ale habitusului (deprinderilor / obiceiurilor) i impulsurilor" - la cotaia F63. Iii nozologia american DSM-IV, aceste tulburri au un statut aparte fa de tulburrile de personalitate i sunt tratate ca atare. Aceti pacieni nu ncearc sau nu pot rezista impulsurilor, tentaiilor de a aduce la ndeplinire, premeditat ori nu, actele ce sunt precedate de stri de mare tensiune emoional sau stimulare i excitare i care-i determin s treac la executarea acestui act. De cele mai dese ori dup comiterea actului respectiv persoana nu ncearc sentimente de regret, repro, scrupule morale sau sentimente de vinovie, motiv pentru care aceste tulburri sunt ego-sintonice. Vom trece n revist, succint, urmtoarele tulburri de control a impulsurilor: > tulburare exploziv intermitent; > /cleptomania; y piromania; r jocul de noroc patologic; y tricotilomania, .a. Tulburrile de control a impulsurilor au fost recunoscute nc din 1838, cnd J.E.Esquirol a propus pentru definirea lor termenul de "monomanii instinctive ". Pentru prima dat au fost categorizate n sistemul clasificator american, ediia DSM-III. nc exist puncte de vedere controversate, referitor la statutul lor nozologic: > Unii propunnd ncadrarea lor n categoria nozologic a "tulburrilor de spectru obsesiv-compulsiv ", din care ar putea face parte tulburrile somatoforme, sindromul dismorfic somatic, hipocondria, tulburrile alimentaiei, bolile neurologice cu tulburri de comportament (boala Gilles de la Tourrette i Choreea Sydenham). > Alii ar fi tentai s le ncadreze la tulburarea afectiv de tip bipolar- spectrul tulburrilor bipolare, cu care ar avea unele similitudini (comportamente impulsive, dominate de obinerea plcerii cu orice pre, sfidarea pericolelor, labilitate afectiv, comorbiditate cu alte tulburri psihiatrice, bun rspuns terapeutic la inhibitorii recaptrii serotoninei). Cu toate similaritfile aparente expuse mai sus, factorii etiologici primari rmn necunoscui. 20. 1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT Este caracterizat prin impulsuri agresive disproporionate fa de orice factor psihosocial precipitant. n intervalele dintre crize nu sunt semne de impulsivitate sau agresivitate. Iniial era confundat cu personalitatea instabil emoional i personalitatea pasiv-agresiv. DSM-IV

'400

deosebete net acest tip de tulburare exploziv intermitent de personalitatea antisocial sau borderline. Boala este destul de rar diagnosticat ca atare i apare predominant la persoane de sex masculin. La rudele de gradul nti ale acestor pacieni se remarc tulburri depresive i comportamente addictive (alcool i substane de abuz), peste media statistic. Etiologie Concepte psihodinamice caut s explice accesele de violen i mnie ale acestorji prin rolul defensiv, care l-ar avea aceste crize violente, n reglarea distanelor interpersonale i protejarea acestora mpotriva altor rniri narcisistice. Cauzele biologice ar incrimina nivele sczute a recaptrii serotoninei plachetare fa de subiecii de control, precum i asocierea ntre concentraiile sczute ale acidului 5-hidroxiindolacetic (catabolit al serotoninei) i impulsivitatea, ca manifestare caracteristic. Concentraiile crescute de testosteron din l.c.r. ar fi corelate cu agresivitate i violen interpersonal. StimulareA activitii sistemului serotonergic, prin administrarea L- triptofanului (precursor serotoninic) sau a drogurilor de cretere a nivelului serotoninei la nivelul sinapsei, prin blocarea recaptrii ar avea efecte benefice asupra controlului manifestrilor agresive, violente ale acestor pacieni. Diagnostic Dac, investigaiile paraclinice duc la detectarea unei stri psihoorganice, se impune un diagnostic de tulburare a personalitii datorate unei condiii medicale. De asemenea, se impune excluderea tulburrilor de personalitate de tip borderline sau antisocial, cu care se preteaz la confuzii diagnostice. Intre episoadele de mnie i agresivitate, aceste persoane cu tulburare intermitent exploziv sunt rezervate, afind un comportament rezonabil cu sincerele regrete ale celor ntmplate n cursul raptusurilor de mnie agresiv.
442

Termenul de personalitate epileptoid, care a fost folosit cndva, pentru a wfini acest tip de comportament, ar sugera acest tip de conduit ca fiind un fel de echivalent comiial cu aur, ngustarea cmpului contiinei, modificri de senzoriu, amnezia parial, lacunar sau chiar total asupra evenimentelor din cursul crizei. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv s-ar baza pe caracterul raptic al manifestrii crizei, cu pstrarea unui comportament cvasi normal n perioadele dintre crize, ceea ce nu este cazul n tulburrile de personalitate (antisociale, borderline ori narcisice), unde domin fondul dizarmonic al personalitii. Inseria lor social este totui precar, cu dificulti de meninere a unui loc de munc, absenteism, conflicte minore cu legea, tensiuni maritale etc. n bolile psihotice, manifestrile violente sunt determinate n special de tulburrile halucinatorii i tulburrile delirante, concomitent cu o desprindere de realitate de tip psihotic.

'401

Evoluie i prognostic Tulburarea exploziv intermitent debuteaz la orice vrst, dar de obicei se face manifest n a doua i a treia decad a vieii. La vrsta maturitii vrstei de mijloc se atenueaz agresivitatea. Tratament Terapia farmacologic este de prim urgen, necesitnd din primul moment, uneori, folosirea fenotiazinelor i a an ti depresivelor cu bune rezultate. Benzodiazepinele pot avea o reacie paradoxal de discontrol n anumite situaii. Litiul, carbamazepina, fenitoina, atenueaz comportamentele agresive. Buspirona, trazodona i alte substane blocante ale recaptrii serotoninei ar reduce impulsivitatea i agresivitatea.

20.2. KLEPTOMANIA Termenul dateaz din 1838, cu referire la acte de furt lipsite de sens i motivaie material, datorat marelui psihiatru francez Jean Esquirol i psihiatrului american Charles-Henri Marc, n descrierea unor conduite de acest fel, de altfel de notorietate ale unor persoane prospere, care-i nsueau obiecte far de valoare, prin furt, pentru plcerea n sine a actului respectiv. Kleptomania este un impuls comportamental recurent de nsuire a unor bunuri, lipsite de valoare material sau lipsite de utilitate practic pentru persoana respectiv, pe calea furtului.

'402

DSM-IV definete kleptomania: ca un "eec repetitiv", recurent de a rezista impulsului de a fura obiecte, ce nu au valoare utilitar sau monetar pentru persoana respectiv; exist o stare de tensiune emoional naintea comiterii actului, ce exercit o atracie irezistibil; urmat de o stare de plcere, gratificare i detensionare dup comiterea acestuia. Criteriile DSM-IV de ncadrare a kleptomaniei stipuleaz: lipsa caracterului de rzbunare sau de represalii mpotriva unei anumite persoane; lipsa delirului sau halucinaiilor; lipsa unui episod manie sau a unei tulburri antisociale a personalitii. ICD-10 definete n mare msur aceleai criterii diagnostice. Epidemiologie Mai frecvent la femei dect la brbai, kleptomania ar avea o inciden de 6 % , fiind adeseori confundat cu furtul i tratat ca atare, adic prin deferirea persoanei unei instane juridice i condamnat pentru delictul respectiv. Femeile tind s fie tratate cu mai mult clemen dect brbaii, la care prin caracterul repetitiv al acestui tip de conduit, se presupune existena unei tulburri de personalitate antisocial. Etiologie Nu se cunosc nc cauze bine definite ale acestei condiii psihiatrice. n plan psihodinamic, furtul patologic ar fi un mecanism de aprare mpotriva unor impulsuri incontiente (dorine, conflicte, nevoi), care ar putea leza grav eul i aa suferind de o vulnerabilitate narcisic excesiv. ,, Pentru kleptomanii cu o copilrie nefericit, jalonat de frustraii i maltratri, acest comportament ar fi o tentativ de a recupera pierderile suferite n copilrie. Teoriile fenomenologice, sugereaz printr-o semnificativ comorbiditate de tulburri afective majore, o apartenen a kleptomaniei la spectrul de tulburri afective, n timp ce pentru ali autori ar fi o variant de tulburare obsesiv- compulsiv sau n spiritul mai actual al cercettorilor nord-americani - o tulburare de spectru obsesiv-compulsiv. '1 Oricum, kleptomania trebuie diagnosticat i tratat ca o condiie psihiatric. Cei mai muli pacieni ajung n atenia psihiatrului, pe baza unei solicitri de expertiz medico-legl. mprejurrile care-i conduc la comiterea actului kleptomanic nu au caracter de premeditare, fiind precedate de o impulsiune foarte puternic, cei conduce la comiterea acestui act; dar n oricare dintre situaii exist sentimente de ruine, regrete, remucri i chiar acte reparatorii, cu donarea obiectelor furate n perioada post - factum. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu : > furtul, ca atare\ > simulaia, pentru evitarea consecinelor legale; > tulburarea de personalitate, mai ales de tip antisocial', > episoadele manice din tulburarea bipolar I,;

> schizofrenia etc. Tratament Farmacoterapia folosete cu succes ntreaga gam de antidepresive (fluvoxamin, amitriptilin, imipramin, trazodon, fluoxetin), precum i ortotimizante (litiu i valproat de sodiu). Psihoterapia folosete mai degrab tehnicile comportamentale i psihoterapia psihodinamic -strict individualizat.

20. 3. JOCUL DE NOROC PA TOLOGIC Este caracterizat prin imposibilitatea de a rezista tentaiei de a se angaja n jocurile de noroc cele mai riscante, cu toate consecinele tragice i devastatoare, pentru poziia social, statutul profesional i starea material, ce decurg din perpetuarea acestei conduite recureniale i comportament imposibil de stopat prin efort volitiv personal (neasistat). Nozologia internaionl ICD-10 recunoate acelai tip de ncadrare pe baza criteriilor mai sus enunate de DSM-IV (incapacitatea de a se abine de la continuarea jocului a unui individ, ameninat de faliment i alte consecine grave de ordin moral, social, vocaional, cu multe similitudini comportamentale cu cele ale consumatorilor de droguri - apeten crescut n ritm progresiv, dependen i fenomene de sevraj la tentativele de abinere sau impunere forat de stopare a acestui comportament). Mizele i pasiunile n crescendo stimuleaz apetena i euforia ctigurilor iluzorii, iar descreterea mizelor i a frecvenei jocurilor se soldeaz cu simptome identice celor generate de sevraj: iritabilitate, dispoziie depresiv, nelinite, diverse angoase. Epidemiologie Incidena probabil n populaia general a acestor tulburri este de 30 %, cu o frecven de manifestare de 3/1, pentru sexul masculin i cu preponderen n
445

grupele de vrst de maturitate, 40-50 ani. Statistici mai recente arat o cretere alarmant n rndul adolescenilor a jocului de noroc patologic, asociat comorbid cu consumul de substane n abuz, ceea ce ar accentua disfuncionalitatea social a acestora din urm, fa de dependenii de droguri fr alte intricri comorbide. Gravitatea asocierii acestor dou tipuri de comportament ntunec mult prognosticul i ansele de recuperare. Etiologic Jocul de noroc compulsiv, n ciuda pierderilor materiale i de prestigiu social, a atras atenia cercettorilor, care au avansat explicaii de ordin psihiatric pentru acest tip de comportament, ca reprezentnd faetele narcisiste a personalitii deviante. Ei se complac n fantezii de grandoare i omnipoten, ce le creeaz o iluzorie for, ce le-ar permite s controleze evenimentele neplcute din existena lor i chiar s le anticipeze. Aceast postur nerealist conduce inevitabil la eec i prbuire. Persistena repetitiv ntr-un asemenea refugiu iluzoriu este contraproductiv intereselor individului.

'404

Behavioridi avanseaz conceptul comportamentului maladaptativ nvat i precedat de distorsiuni cognitive asupra ansei de reuit n via sau de mbogire prin "forarea" norocului, sau "jucarea anselor pe o singur carte". Comportamentul de risc al juctorilor patologici poate fi explicat i printr- un anumit substrat neurobiochimic, caracterizat prin disfuncii de reglare a sistemului serotonergic (activitate sczut a MAO plachetare, marcher corelat cu activitajte serotcnergic, implicat n mecanismele de inhibiie a unor comporamente). Evaluarea testelor de provocare a secreiei de prolactin nu a dus la date relevante n comparaie cu lotul martor de control. Diagnostic diferenial Se impune diferenierea de: > jocurile sociale, care nu afecteaz n nici un fel ajustarea normal a ungi persoane, n conformitate cu nevoile morale ale unei,societi date. Mai simplu de diagnosticat sunt: > strile maniacale i strile induse de consumul n abuz de substane, generatoare de stri de euforie exaltata. Un numr de tulburri pot coexista cu aceast conduit paitolbgic, de care trebuie s inem cont n evaluarea diagnostic i a tratamentului: > politoxicomania; > manie; > tulburare afectiv major; > tulburare bipolar; > tulburare de deficit a ateniei cu hiper activitate; > personalitile narcisice i antisociale. Evoluie i prognostic Evoluia natural a bolii parcurge patru faze: Prima faz este faza de ctig, generatoare de omnipoten. A doua faza este faza de pierdere, cnd o succesiune de insuccese sunt considerate fie o stare intolerabil, fie consecina ghinionului. n aceast situaie, juctorii ncearc s recupereze, organiznd "lovituri" imprudente n care-i risc averile, far nici o msur de protecie. A treia faz este faza de disperare, pacientul recurge la msuri ilegale de fals, neltorie, cu scopul recuperrii bunurilor i mizelor pierdute din nesbuin. n aceast faz apar simptome de depresie, ideaie suicidar i chiar tentative de suicid. Faza a patra, (final), de dezndejde implic acceptarea resemnat, ca o fatalitate inevitabil i inexorabil a pierderilor, subiectul continund s joace numai din plcerea pur a jocului. n faza depresiv i n faza de dezndejde, juctorul este dispus s cear ajutorul specialistului, fie pentru a-1 scpa de viciu, dar mai posibil de multiplele ncurcturi legale n care se afl deja implicat. Tratament

Terapia psihodinamic se adreseaz ideilor contradictorii de omnipoten i auto-desconsiderare pe care le scap de sub control, mecanisme vicioase de defens a eu-lui. Terapia familial este deasemenea util, n cazul familiilor care nu s-au dezintegrat nc. Maladiile comorbide (depresia, abuzul de substane), se trateaz mai ales n condiii de spitalizare. Terapia de ntrajutorare ("self-help groups"), de tipul "Juctorii Anonimi" este extrem de util, chiar dac un numr de persoane abandoneaz procesul terapeutic pe parcursul derulrii lui. 20. 4. TR1CO TIL OM A NI A Este o maladie cronic, ciudat ca manifestare, constnd n impulsul irezistibil al unei persoane de a-i smulge prul din anumite zone cu pilozitate ale corpului. Descris, pentru prima dat n 1889, de dermatologul francez Francois Hallopeau, afeciunea nu are o cauzalitate precizat nici pn n momentul actual, ruinea, jena, cosmetizarea fiind atitudinile la care recurg pacienii n locul
447

solicitrii ajutorului medical. Nozologia american, ncepnd cu ediia DSM-II1-R o definete ca o tulburare de control a impulsurilor, caracterizat: printr-o tensiune emoional crescnd naintea comportamentului respectiv, incapacitatea de a rezista impulsului; un sentiment de gratificaie i ruine imediat dup act. ICD-10 accept acelai tip de definiie, excluznd: smulgerea prului consecutiv unui proces inflamator al pielii; existenta unor halucinaii imperative; 9 maladiile cu steriotipii ca epifenomene n contextul unei alte boli psihice. Este un comportament patologic, care datorit caracterului compulsiv i ritualistic duce deseori la tentaia coroborrii cu alte simptome obsesionale n spectrul tulburrii obsesiv-impulsive, n timp ce alte forme de tricotilomanie s-ar ncadra n grupa tulburrilor de control a impulsurilor. Epidemiologie Prevalena general este de 1%, cu o predominan a sexului feminin, n unele studii nord-americane. Formele de debut precoce, naintea vrstei de 6 ani, ar avea un prognostic mai bun (prin msuri educaionale, suport moral, persuasiune, sugestie), n timp ce formele cu debut tardiv (peste 13 ani), ar avea o evoluie cronic i rebel la tratament. Un factor prognostic important este compliana. Etiologie Nici una din tezele existente nu dau explicaii satisfctoare asupra cauzelor tricotilomaniei.

'406

Tezele psihanaliste consider boala ca un rspuns la pierderea sau separarea de persoane semnificative. n familiile copiilor cu tricotilomanie, mamele au fost percepute ca fiind hipercriticiste, iar taii pasivi, non - implicai afectiv, cu o tonalitate afectiv redus. Behavioritii pun accentul pe nvarea unor conduite vicioase. Tezele substratului biochimic se refer cu plauzibilitate la rezultatele bune obinute cu unele medicamente serotonergice n tratamentul simptomelor obsesiv- compulsive, din care se presupune, de ctre unii cercettori, a face parte i ricotilomania, precum i o ipotetic apartenen la tulburrile depresive i anxioase pe baza aceluiai rspuns pozitiv terapeutic. O alt ipotez neurobiochimic face referin la rolul potenial al sistemului opioidelor cerebrale (endorfnele), ce ar explica o hipoalgezie presupus a exista la un numr semnificativ de cazuri de tricotilomanie, fapt nc nedemonstrat.

Diagnostic pozitiv Este foarte dificil de precizat, n ciuda dovezilor incontestabile, prezente sub forma unor zone foarte inestetice de alopecie, cauzate de smulgerea voluntar a firelor de pr, mai ales din zona vertexului, zona frontal i temporo - parietal. Motivul principal al dificultilor de precizare a diagnosticului l constituie tendina la "denial" a acestor pacieni (de negare a comportamentului aberant) i evident, disimularea adevrului jenant, prin metode ingenioase de eschiv, n final, de la un ajutor medical competent i realistic, singurul n msur s le redea demnitatea i s le faciliteze debarasarea de complexe. Diagnostic diferenial Dei sunt asemntoare, tulburarea obsesiv-compulsiv i tricotilomania aparin unor domenii nozologice diferite. In ultimul timp exist o tendin a nozologitilor moderni de a grupa i aceast tulburare n categoria de tulburri de spectru obsesiv-compulsiv, mpreun cu unele tulburri de tipul ticurilor, mai puin maladia lui Gilles de la Tourrette. Se difereniaz de tulburrile factice cu aspecte somatice prin existena unei motivaii de simulare a unei boli, prin provocarea de leziuni de automutilare. Evoluie i prognostic Formele cu un debut precoce ar avea un prognostic mai favorabil ca cele cu debut tardiv. Formele cu debut tardiv sunt mai rezistente la tratament i au tendina spre cronicizare. Complicaiile sunt serioase i penibile, generatoare de ruine i complexe nenumrate (evitarea examenelor pelviene, datorit aspectului inestetic al pubisului, volvulus intestinal sau ocluzie mecanic a intestinului prin trichobezoar, rezultat prin ingestia firelor de pr smulse de pacient). Tratament Odat mrturisit de pacient i diagnosticat boala, terapeutul trebuie s abordeze cu mult tact problematica pacientului, cu toate dedesubturile psihologice i complexele ce bareaz i bruiaz comunicarea ntre terapeut i pacient, acordnd timpul necesar terapiilor de suport, terapiei individuale de orientare psihodinamic, terapiei familiale i educaionale. La copii sub 13 ani, rezultatele sunt bune, iar la cei cu forme cronice sunt totui ncurajatoare, n ciuda complicaiilor comorbide, mai ales a depresiei i a tulburrilor anxios-fobice. Evaluarea pierderilor morale i afective din unghiul psihologiilor analitice necesit o pregtire special a terapeutului. Terapiile psihofarmacologice recurg la folosirea medicaiei serotonergice. Astfel fluoxetina (n doze de 20-40 mg/zi ) sau clomipramina (Anafranil 5o-75 mg/zi ), asociate orapului (4-6 mg/zi Pimozid) ar produce rezultate ncurajatoare i de durat. Paxilul (Seroxat) sau Zoloft n asociere cu benzodiazepine, mai ales n forme cu insomnie, sunt recomandate cu rezultate de asemeni pozitive. De utilitate terapeutic s-au dovedit triciclicile, litiul marplan (un IMAOizocarboxazid), buspiron (pentru efectul anxiolitic) i medicaia anorectic (jlenfluramina), precum i antagoniti opioidici (Naltrexon).

20. 5. PIROMANIA Este definit ca un comportament recurent, compulsiv, premeditat i voluntar de incendiere prin foc (pleonasm intenionat al autorului, pentru a echivala prin subliniere termenii folosii n literatura anglo-saxon, pentru acest tip de tulburare). Termenul, datnd din sec. XIX (Marc), este reconfirmat de Griesenger n sec. XX, ca o condiie cu multiple cauze psihologice. Criteriile de ncadrare a unui comportament avnd drept scop provocarea unui incendiu, ca urmare a unei tulburri de control a impulsurilor -piromania- sunt: tendin irezistibil; tensionare n crescendo; relaxare, plcere i gratificare dup producerea actului. Piromania trebuie net difereniat de incendieri, folosite pentru procurarea de bani, n scop criminal, ca expresie a unor convingeri politice, rzbunare etc. Nozografia DSM-III-R (anterioar lui DSM-IV), pune accentul pe preocuparea i fascinaia asociate cu provocarea de incendii. Oricum, se impune pentru diagnosticul de piromanie, excluderea condiiilor psihiatrice de tip delirant sau consecutive unui episod maniacal. ICD-10, sistemul nozologic internaional, folosete criterii de ncadrare similare. Epidemiologie Sexul masculin este preponderent reprezentat n rndul incendiatorilor cu antecedente de conduit legate de folosirea focului, nc din perioada de copilrie i cu puternice sentimente de fascinaie i atracie irezistibil pentru actul provocrii unui incendiu. Studii recente coreleaz aceast conduit cu dependena alcoolic, mai intens la aduli dect la adolesceni. Etiologie Tezele psihanalitice avanseaz ipoteza, formulat de nsui Sigmund Freud,
450

asupra conotaiei sexuale a acestei conduite, echivalat cu un act masturbator, cu tendine homosexuale incontiente n stadii de laten. Pentru ali autori, incendierea ar reprezenta, pentru persoane cu valene sociale limitate, o tentativ primitiv de a stabili o comunicare sau de a-i duce la ndeplinire un act de rzbunare. Teoriile marcherilor biologici au gsit concentraii sczute ale acidului 5- hidroxiindolacetic (catabolitul serotoninei) i metil-hidroxifenil-glicolului (catabolit al norepinefrinei), n l.r.c., ca o dovad a implicrii sistemelor serotonergice i non-adrenergice n favorizarea producerii acestui comportament, ca fcnd parte din cadrul mai larg al tulburrilor de spectru afectiv. Tratament Puinele ncercri de terapie comportamental au condus la rezultate neconcludente, ca i ncercrile de folosire a unor remedii farmacologice. La copii i adolesceni se pot ncerca tehnicile de terapie familial, dublate de msuri educaionale. 20. 6. TULBURRI DE CONTROL NESPECIFICATE NALT PARTE
'409

Dintre tulburrile de control nespecificate ntr-un alt capitol de clasificare nozologic ar merita interesul psihiatrilor i o alt entitate recunoscut de Emil Kraepeelin i Eugen Bleuler, sub forma ushopping"-vlm compulsiv. Subiecii afectai de aceast tulburare (n majoritate de 85-90 % femei, cu o prevalent de 1,1 % , pn la 5,9 % din populaie), ar prezenta simptome latente de depresie (o diminuat stim de sine, team de subestimare i rejet) i n care comportamentul compulsiv de cumprare a unor bunuri ar putea duce la o temporar ameliorare a imaginii de sine.

CAPITOLUL 21.
TULB URRI ALE COMPOR TAMENTUL UI ALIMENTAR
Sunt mai curnd entiti sindromologice dect entiti nozologice cu statut autonom, cauze, patogenie, evoluii specifice i sunt nc clasificate dup criteriul simptomatologiei. Aceste tulburri reflect o interaciune ntre starea fiziologic a organismului i factorii din mediul ambiental, de cele mai dese ori de natur psihologic. Cele mai frecvent ntlnite asemenea tulburri psihice n practic sunt: anorexia nervoas; bulimia nervoas; obezitatea. Aceste tulburri se regsesc n explicarea comportamentelor unor persoane, pe care le-a reinut istoria, ca avnd de notorietate tendina de a se supune unor stri de nfometare cu emaciere i caectizare, motivate prin convingerile dominante ale epocii, de natur religioas (Sfnta Caterina din Siena, care i completa posturile i rugciunile cu ritualuri de inducere a vomismentelor i a folosirii unor ierburi laxative). Epidemiologie n ciuda dificultilor de ordin metodologic, s-a putut constata c incidena anorexiei nervoase i a bulimiei nervoase a marcat o cretere spectaculoas n ultimii 50 de ani. ntr-un studiu efectuat n Scoia (Marea Britanie), ntre 1965 i 1991 s-a nregistrat o cretere de 6 ori a incidenei anorexiei nervoase, de la 3 la 17 cazuri la 100.000 locuitori. n SUA prevalena pe via a anorexiei n populaia general este estimat la 3,7 ntr-o definire cu criterii mai largi. Incidena bulimiei, mai puin studiat, ofer cifre de indicatori care merit o atenie special, din cauza frecvenei n cretere a acestui fenomen clinic (n Olanda un studiu populaional investigat pentru aceast afeciune a avansat o rat de inciden de 11,4 la 100.000 locuitori, n decurs de 1 an). Foarte frecvente la femei, aceste tulburri sunt ntlnite la un numr proporional mult mai mic de brbai. Studii transculturale au dovedit frecvena sporit a acestor tulburri n rile Vest Europene, unde standardele conformiste de frumusee converg ctre modelul manechinelor subponderale i cu o configuraie anatomic longilin- astenic.

Studiile comparative ale fetelor de origine greac i turc emigrate n Germania au adus proba contribuiei factorilor culturali la apariia acestor tulburri ntr-o populaie semnificativ mai mare, la fetele emigrate, fa de cele rmase acas n ara lor de origine. Etiologie Nu avem nc date care s pledeze pentru o cauz i patogenie specifice acestor tulburri. Modelul multidimensional, acceptat unanim de psihiatrii de diferite orientri, arat c aceste comportamente de diet restrictiv sunt cele care iniiaz i conduc la apariia unor tulburri psihice severe. Influenele i comportamentele care preced prin anterioritate conduitele privative de aport alimentar ar rezulta din intersectarea a trei categorii de factori, cu mult plauzibilitate a fi prezente n geneza acestor tulburri: Factorii socio-culturali Modelul predominant al frumuseii feminine n lumea occidental i Ljplicit de atractivitate i senzualitate feminin este conceput a fi reprezentat de femeia slab. Manechinele care prezint vestimentaia de mod sunt toate tipologic orientate spre polul anatomic al conformaiei longiline. Femeile dedicate unor profesii i cariere de nalt exigen estetic se supun voluntar unor diete care reprezint un important factor de risc pentru dezvoltarea acestor tulburri. Factorii psihosociali Unele teze postulau idea c anorexia nervoas ar constitui o evitare fobic a alimentaiei, rezultnd din tensiunile sociale i sexuale produse de modificrile fizice asociate pubertii. Teoriile psihodinamice s-au focalizat asupra unor fantezii nutrite de fetele ce aveau s dezvolte mai trziu asemenea tulburri, n legtur cu. relaiile lor mai ales, fantasmatice cu taii mai pasivi, mai puin asertivi i cu sentimentele de vin legate de ostilitatea nutrit fa de mamele percepute n mod ambivalent. Trsturile de personalitate anterioare mbolnvirii se preteaz mai dificil la un studiu pertinent, dar la pacientele n stadiul de remisiune al acestor tulburri se remarc cu preponderen pattemuri de gndire inflexibil i obsesional, introversie social, insecuritate interpersonal, conformitate excesiv. Familiile pacientelor bulimice ar prezenta o ostilitate mai pronunat, stri pasagere de haos, sentimente de izolare, slab empatie afectiv n comparaie cu familiile martor. Prinii fetelor suferind de anorexie nervoas ar avea o comunicare ambivalen de mesaje mixte, contrariante, ca n modelul "double bind" al lui Bateson, din studiile familiilor aa-zise schizofrenogene. Oricum, studiile de personalitate demonstreaz o pondere semnificativ a bolilor psihice comorbide la aceste persoane: depresia major, tulburri anxioase, tulburri obsesiv-compulsive, fobie social.

'411

 Factori genetici familiali Factorii genetici familiali i fac simit prezena printr-o sporit vulnerabilitate la apariia acestor tulburri la rudele de gradul nti, ale probanzilor cu anorexie sau bulimie nervoas. Aceast vulnerabilitate genetic, evident existent la aceast categorie de pacieni, ar putea implica o structur particular de personalitate, o susceptibilitate general la instabilitate psihiatric, ori ar putea duce la o disfuncie hipotalamic semnificativ. Persoanele cu antecedente familiale de tulburri afective, tulburri nervoase i mai ales tulburri obsesiv-compulsive ar fi mai predispuse la tulburri de alimentaie. Rolul hipotalamusului i a factorilor neuromediatori In zona nucleului paraventricular n hipotalamus, neurotransmitorii au interaciuni complexe, n reglarea comportamentelor legate de alimentaie. Amenoreea frecvent ntlnit n anorexia nervoas ar fi consecina unei disfuncii primare a hipotalamusului. Reluarea menstruaiei la pacientele anorectice ar fi asociat cu o ameliorare semnificativ a strii psihice a acestora. Norepinefrina ar avea un efect de stimulare a apetitului. Serotonina crete starea de saietate, scade apetitul alimentar i moduleaz comportamentele agresive, impulsive i obsesiv-compulsive. La pacientele anorectice ameliorate clinic i la curba ponderal pe cale de normalizare, catabolitul serotoninei, acidul 5-hidroxiindolacetic se afl n concentraii crescute n l.c.r. Trsturile obsesionale exacerbate la anorectici ar fi asociate cu o hiperfuncie a sistemului serotonergic. Factorul de eliberare a corticotropinei este crescut n l.c.r. la pacienii emaciai. Neuropeptida "Y" care stimuleaz comportamentele alimentare se afl n concentraii crescute n l.c.r.-ul pacienilor n faza subponderal i tinde s se amelioreze la pacienii cu curba ponderal pe cale de normalizare. Reducerea aportului alimentar poate produce o modificare homeostatic cu creterea concentraiei neuropeptidelor, ce are drept scop stimularea apetitului i a creterii curbei ponderale. Modificrile induse de nfometare, precum metabolizarea redus a norepinefrinei, hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofzo-corticosuprarenale, rspunsul diminuat al hormonului tireotrop la aciunea stimulatoare a hormonului de eliberare a acestuia, scderea plasmatic a concentraiei de triiodotironin (T3), tind s se normalizeze, odat cu refacerea balanei metabolice, prin normalizarea curbei ponderale consecutiv revenirii la un aport alimentar normal. Datorit rolului serotoninei n producerea saietii i plenitudinii i n reglarea comportamentului impulsiv, disfuncia serotoninei se presupune a avea un rol i n bulimia nervoas. 21.1. ANOREXIA NERVOAS Anorexia nervoas este o tulburare caracterizat prin preocupri excesive legate de greutatea corporal i alimentaie, cu comportamente orientate ctre scderea n greutate,

'412

team intens de a crete n greutate, maniere particulare de a reaciona vis--vis de actele de manipulare a alimentelor, perturbri ale imaginii corporale i amenoree. Criteriile DSM-IV includ n principal, criteriile lui G.F.M. Russel elaborate cu peste 20 de ani n urm, sitund aceast tulburare undeva ntre tulburrile paranoide i tulburrile obsesionale. Exist dou forme clinice: > Anorexia nervoas de tip restrictiv, fr conduite de tipul provocrii vrstorilor, consum abuziv de laxative i diuretice i recurgerea abuziv la clisme > Anorexia cu perioade de supraalimentaie i recurgerea la metode drastice de nfometare i eliminare a "excesului" de greutate, care n real'tate nu exist A provocarea de vrsturi, abuz de laxative, diuretice etc.). Teama acestor pkciehi de a se ngra este obsesional, aproape de intensitate prevalenialj lipsit de logic i impenetrabil la orice argumentaie. Pacienii nu accept ideA c se afl ntr-o situaie ridicol i foarte primejdioas de emaciere avansat, ca A consecin a dietelor drastice la care se supun, din convingerea total aberafit c siint supraponderali. Semnificaia :greiiA.j corjtorale i a conformaiei corporale sunt profund distorsionate i capttin'rol disproporionat de mare, fa de celelalte imperative ale existenei. Preocuparea de a pierde din greutate devine scopul primordial al vieii, cel care le red stima de sine i sentimentul de control al situaiei. Apar obsesii legate de curenie i activitile domestice, iar la studentele anorectice - o activitate studioas laborioas, compulsiv, parazitat de dificultile de concentrare, ns i de fatigabilitatea produs de terenul biologic precar. Amenoreea este datorat diminurii secreiei factorului de stimulare a hormonilor gonadotropi i implicit al hormonului de stimulare a secreiei de foliculin. Obsesiile privind greutatea corporal i alimentaia sunt egosintonice, iar distorsiunile cognitive sunt de tipul gndirii dihotomice (argumente conforme legii "tot sau nimic"). Pacienii anorecici au o motivaie foarte sczut pentru tratament, pentru c boala servete unei puternice funcii pozitive n viaa lor, care le permite s se eschiveze de la problemele interpersonale disconforante i multiplele obligaii sociale ce nu pot fi ndeplinite. Complicaiile somatice sunt de ordin fiziologic i metabolic fiind secundare regimului de nfometare la care se supun i a curelor cu diuretice, practicate n mod intempestiv. Frecvent se ajunge la modificri hematopoetice cu leucopenie i relativ limfocitoz. Abuzul de laxative i voma provocat voluntar duce la diselectrolitemie cu alcaloz hipokalemic , hipocloremie, slbiciune fizic marcat, letargie, tulburri de ritm cardiac, care pot fi fatale. Evoluie i prognostic Evoluia poate varia de la o form cu remisiune complet, la forme de boal cu remisiune parial i frecvente reute sau spre forme cronice severe cu evoluie letal. Studiile scandinave efectuate pe perioade de 20-30 ani, dau o rat a mortalitii de pn la 18 %.

'413

Factorii predictivi de prognostic de bun augur cuprind: vrsta apariiei bolii mai precoce (sub 18 ani), far necesitatea spitalizrii, lipsa comportamentelor de folosire a purgativelor i diureticelor. Aproape jumtate din pacienii anorectici dezvolt n decursul evoluiei bolii lor viraje spre bulimie. Diagnostic diferenial n primul rnd se impune: excluderea bolilor ce produc scdere ponderal sever. n cazul unor condiii medicale asociate cu anorexie nervoas se face tratamentul primei condiii cu mijloacele adecvate de tratament. Scdere ponderal, anorexie, vom pot aprea i n tulburrile depresive cu care anorexia se poate asocia, ca stare comorbid sau se poate confunda, n faza manifestrilor depresive cu fenomene vegetative concomitente cu starea depresiv de fond. Depresivii nu se tem de riscul de a se ngra i nu au preocupri de schem corporal. n tulburarea de somatizare nu exist teama de a deveni supraponderal, iar pierderea n greutate nu este aa sever ca n anorexia nervoas, iar amenoreea nu depete 3 luni n durat. Schizofrenia cu preocupri privind alimentaia are aspecte bizare i

'414

idiosincratice, Bolile somatice ce produc scderi ponderale dramatice sunt: > hipertiroidismul; > boala Addison; > boala Crohn; > diabetul. Tratament Severitatea bolii determin intensitatea tratamentului necesitat de situaie. Nivelele de abordare terapeutic pot merge de la internare n uniti specializate la programe terapeutice cu faciliti de spitalizare parial, spitale de zi sau alte facilti "extra muros", n funcie de starea de nutriie, starea somatic general i existena unor comorbiditi psihiatrice majore. Programele terapeutice sunt complexe viznd tratamentul condiiilor medicale intercurente sau al complicaiilor bolii de baz, psihoeducaie, terapie individual, folosind principiile terapiei cognitive i comportamentale. Copii sub vrsta de 18 ani evolueaz bine i cu terapie familial inclus n programul terapeutic. Complianla pacienilor trebuie stimulat prin controlul simptomelor dezagreabile cu o farmacoterapie adecvat (hipnotice, antidepresive cu bun toleran biologic), precum i cu terapie de suport i deschiderea spre o via realist i de promovare a unor bune relaii interpersonale, cu facilitarea comunicrii interpersonale i rezolvarea n spirit realist i constructiv a conflictelor manifeste sau mocnind n stare latent. Terapia ambulatorie are anse de reuit la pacienii cu simptome de anorexie sub 6 luni de la debut, la cei ce nu prezint comportamente aberante de debarasare a greutii "suplimentare" (folosirea purgativelor, provocarea vomei) precum i Iacei cu familii compliante i suportive. 21.2. BULIMIA NERVOAS Bulimia nervoas este o condiie psihiatric cu o prevalen mai mare ca anorexia nervoas i cu un debut mai tardiv, la vrsta adolescenei. La aceti pacieni lipsa unui super-ego de control i existena unui eu slab, care scap de sub controlul voinei lor, i face s caute ajutorul specializat mai frecvent ca anoreCticii. Acest caracter ego-distonic al suferinei lor, i mpinge mai frecvent spre dependena de substane i comportamente autodestructive. Este frecvent ntlnit la studente i eleve de liceu, far stri supraponderale, dar cele mai deseori asociat cu probleme de ordin psihologic. Caracteristica acestei boli este apariia episodic a unor ingestii rapide i necontrolate de cantiti nsemnate de alimente , cu semnificativ valoare caloric
458

i coninut n hidrocarbonate concentrate, ntr-o perioad scurt de timp. Episodul bulimic se poate termina prin dureri abdominale, balonare, disconfort, vome provocate de pacieni, sentimente de vinovie, depresie i dezgust de sine. Pentru controlul echilibrului ponderal aceti pacieni pot folosi diuretice i purgative,n mod abuziv DSM-IV impune pentru ncadrare nozologic:

> ca episodul bulimic de ingestie alimentar imperioas s se desfoare ntr-o scurt perioad de timp (aproximativ 2 ore), cu sensul pierderii controlului asupra acestei ingestii. > comportamentele compensatorii inadecvate i recurente pentru a mpiedica ngrarea sunt prezente dup consumarea episodului bulimic (vom provocat voluntar, purgaie cu laxative, folosirea abuziv a diureticelor, exerciii fizice extenuante, post negru etc.). > episoadele trebuie s acopere o perioad de timp de cel puin 3 luni, cu dou asemenea recurene bulimice ntr-o sptmn. i bulimia nervoas are dou subtipuri: cu folosirea msurilor de provocare a vomei, abuzul laxativelor i diureticelor fr conduitele de purgaie. n DSM-IV este pe cale de a se constitui o alt entitate distinct de bulimia nervoas, mai degrab o "tulburare de spectru bulimic", care ateapt acum o confirmare din partea studiilor epidemiologice, ce sunt n curs de efectuare de ctre cercettorii din SUA. O caracteristic a pacienilor bulimici const n tendina lor perseverent de a-i provoca voma dup consumul imperios de alimente. Foamea bulimicului nu poate fi satisfcut printr-un pattern de alimentaie normal, iar consumul excesiv de mare de alimente i conduce la diverse aberaii comportamentale i apariia unor condiii comorbide de tip psihiatric (tulburri depresive, manie, alcoolism, dependen de droguri, kleptomanie). Complicaiile medicale Pacienii cu bulimie nervoas sunt susceptibili s dezvolte stri de alcaloz hipokalemic, ca o consecin a dezechilibrului hidroelectric provocat de comportamentele compensatorii de purgaie. Deasemenea. posturile auto-impuse pot provoca la rndul lor deshidratare cu depleie a volumului circulant i o secreie suplimentar de aldosteron, cu excreie crescut de potasiu la nivelul rinichilor. Dislectrolitemia provoac simptome fizice de adinamie, letargie i tulburri de ritm cardiac, unele cu consecine fatale.

'416

Repetatele vrsturi acide pot duce la degradarea i erodarea danturii, la iritaii ale cavitii bucale, agresarea pulpei dentare, mari dificulti masticatorii i modificarea inestetic a nfirii. Hipertrofia glandei parotide asociate cu concentraii serice crescute de amilaz, dilataia acut de stomac mai rar, dar foarte sever n consecine, insuficien cardiac cauzat de cardiopatie consecutiv intoxicaiei cu ipecac, substan laxativ folosit frecvent de bulimicii nord-americani, constituie o alt niruire de complicaii medicale ce-i amenin pe bulimiei. Aritmiile cardiace sunt frecvente la aceti pacieni i pot lesne provoca accidente cardiace letale. Diagnostic diferenial n primul rnd trebuie exclus anorexia nervoas, la care slbirea sever n greutate i amenoreea, chiar i cu comportamentele compensatorii caracteristice episoadelor de hiperfagie imperioas n forma de anorexie cu manevre de purgaie excesiv, ar putea crea unele confuzii diagnostice. Unele tumori ale sistemului nervos central ar f asociate cu comportamente bulimice. Hiperfagia episodic poate aprea n sindromul Kluver-Bucy ui care apar semne distinctive ca: agnozia vizual, suptul compulsiv al buzelor, o stare hiperalert cu hipersensibilitate far cenzur. Evoluie i prognostic Date mai recente din literatura de specialitate, att n evoluia natural ct i n cea a cazurilor tratate, pe o perioad de 6 luni pn la 10 ani ofer urmtoarele concluzii: vrsta de debut este mai trzie ca la anorexie (18-19 ani), cu o rat general a mortalitii de 0-3 %, din numrul cazurilor diagnosticate. Dup un interval de 5-10 ani, 50 % din pacienii bulimiei erau restabilii complet, 20 % continund s prezinte simptome n diverse stadii de gravitate. Pacienii cu tulburri de personalitate, dominate de probleme de control a impulsurilor, au un prognostic mai rezervat ca al celor far tulburri de personalitate. Tratament Terapia cea mai eficient n cazul acestor pacieni se dovedete a fi terapia cognitiv-comportamental. Dup 16-20 sptmni de tratament, un procent de 40-50 % dintre aceti pacieni prezint abstinen de la crizele de hiperfagie imperioas ("binge eating") i manevre de purgaie. Un alt eantion de circa 30 %, n conformitate cu aceleai studii psihosociale, efectuate n condiii de urmrire spitaliceasc i apoi n condiii de "follow-up" extra muros, arat ameliorri semnificative i chiar remisiune complet la 1 an, dup nceperea tratamentului. Terapia trebuie aplicat cu rigurozitate pe perioade de 5-6 luni, ce includ 18-20 edine de terapie cognitiv-comportamental. Terapia ntrerupe ciclul vicios de auto-ntreinere a acestor habitudini patologice, vis--vis de actul alimentaiei i modific cogniiile

disfuncionale privind greutatea corpului, schema corporal i conceptul de percepere a propriei persoane n interaciune cu celelalte persoane. Terapia interpersonal este aplicat mai frecvent ca terapia familial cu rezultate bune ns pe termen lung (1-6 ani). Farmacoterapia recurge frecvent la folosirea antidepresivelor desipramin urmat de fluoxetina, fie n administrare separat fie n terapie combinat cu abordrile cognitiv-comportamentale. La 32 sptmni de urmrire a rezultatelor, numai tratamentul combinat (farmacoterapic i cognitiv-comportamental), timp de 24 sptmni far pauz a putut da rezultate superioare, fa de medicaia administrat fr asociere timp de 16 sptmni.

21.3. OBEZITATEA Prin definiie, obezitatea este o acumulare excesiv de grsime n diferite zone ale corpului uman. S-a convenit a vorbi despre obezitate la o persoan a crei greutate depete cu 20 % greutatea standard, calculat dup tabelele de raportare a greutii la nlimea persoanei respective. Obezitatea afecteaz mai mult de o jumtate din populaia SUA, ea fiind de 6 ori mai frecvent la femeile aparinnd pturilor defavorizate din punct de vedere a statului socio-economic. Prevalena obezitii crete de 3 ori n intervalul de vrst 20-50 ani. Etiologie Oamenii acumuleaz grsimea depus sub form de depozite, consumnd mai multe calorii dect se distrug n cursul arderilor metabolice. Excedentul de calorii rezult n depunerea acestora sub form de depozite de grsimi n diferite zone ale corpului (epiplon, fese, olduri etc.) crend diformiti inestetice ale anatomiei umane i o suit de tulburri care predispun spre mbolnviri grave (cardio-vasculare i nutriionale). La persoanele obeze, prin aport alimentar excesiv (peste necesitile calorice individuale), se produce o rupere a echilibrului existent la nivelul sistemului de reglarea a aportului alimentar. Cnd foamea este satisfcut, mecanismul de control regleaz aportul, diminundu-1 sau oprindu-1 dup necesitile de refacere a nutrienilor, prin apariia strii de saietate ca o consecin a activrii unui centru cu localizare n
461

'418

hipotalamus. Apetitul (apetena) - dorina pentru satisfacerea plcerii de a mnca - este o alt component a acestui mecanism rspunznd mai mult plcerii de a mnca, dect strict nevoilor metabolice reglate prin mecanismul foame-saietate. Apetitul poate fi influenat prin mecanisme psihologice (gnduri, idei, stri afective). Sistemul olfactiv are i el o parte de contribuie ducnd, prin stimularea bulbilor olfactivi, la creterea aportului de alimente, peste nevoile energetice ale organismului. Factorii genetici sunt implicai n producerea obezitii, att prin predispoziie transmis genetic, ct i prin perpetuarea unor pattern-uri alimentare n familiile cu descendeni obezi i prin nvarea unor metode orale de contracarare a anxietii, ori de cte ori sunt nfometai i / sau confruntai cu situaii de stres. ncrcarea i consumul grsimilor din celulele specializate n depozitarea lor (adipocitele) sunt reglate printre altele i pe cale umoral de ctre un hormon - leptina - care acioneaz dup principiul termostatului. Cnd nivelul plasmatic al leptinei este sczut o cantitate mai mare de grsime este conservat. Activitatea fizic este un important factor de stimulare a consumului de grsimi i implicit a aportului de alimente. Inactivitatea fizic, caracteristic societilor afluente de tip vest-european, duce n mod paradoxal la o cretere a aportului alimentar, dei consumul energetic propriu-zis scade. Existena unor centrii n zona ventromedial a hipotalamusului, cu rol n reglarea aportului de alimente n funcie de necesiti, explic complexitatea problemei obezitii la oameni, att prin apariia unor tulburri discrinice cu obezitate marcat (boala Cushing, mixedemul, sindromul adipozo-genital Frohlich-Babinsky) i a unor depuneri adipoase n cursul tratamentului cu anumite antidepresive, inclusiv cele serotonergice. Rolul factorilor psihologici n producerea obezitii s-ar manifesta prin influenarea mecanismului de reglare a aportului alimentar, prin producerea hiperfagiei peste necesitile calorice, ca un mijloc vicariant de a atenua presiunea emoional exercitat de acumularea unor factori psihologici defavorabili. Particularitile clinice Sub aspect clinic, multe persoane obeze recunosc corelarea recurgerii la hiperfagie cu stri emoionale tensionate i greu de controlat. Exist raporturi corelative semnificative, ntre factorii emoionali i obezitate, traduse clinic prin scderea marcat n greutate la expunerea la factori de adversitate, cu rectigarea kilogramelor pierdute, odat ce aceast presiune a ncetat. Deasemenea tentaia de a gusta din anumite alimente i mncruri care
462

provoac plcerea satisfacerii apetitului, nelegat de necesiti calorice, este o alt surs important de a deveni obez, mai ales, la persoanele care nu pot face o distincie net ntre foame i diverse forme de disforie i tensionare emoional. Diagnostic diferenial

Sindromul de consum nocturn de alimente pare a fi precipitat de factori circumstaniali stresani. Bulimia, sub forma crizelor de foame imperioas periodic (tipul "binge eating"), apare deseori ca o reacie la un anumit stres. Sindromul Pickwick, se poate diferenia uor de alte forme de obezitate, prin caracterul excesiv al supraponderabilitii la care se asociaz tulburri respiratorii i cardiovasculare. Obezitatea se asociaz cu o multitudine de comorbiditi somatice cu mare risc vital: > diabetul; > bolile cardiovasculare; Hipertensiunea arterial (valori tensionale superioare 160/95) i dislipidemia (colesterolul depind 250 mg %), sunt comorbiditi frecvente ale obezitii.

Evoluie i prognostic Diabetul care are evident o determinare genetic, rspunde pozitiv terapeutic (mai ales cel de maturitate, tip II, non-dependent de insulin) la scderea greutii printr-o diet judicioas. Longevitatea este influenat n mod semnificativ de existena obezitii, cu dublarea riscului de deces la persoanele obeze, ceea ce impune rezolvarea problemelor psihologice ale acestor persoane i ajutarea lor s accepte diete, ce se soldeaz cu reducerea uneori drastic a greutii corporale i implicit cu ameliorarea patologiei cardiovasculare. Tratament Dieta este o metod eficient de slbire i trebuie condus cu abilitate clinic de un nutriionist calificat. Exerciiile fizice completeaz regimul alimentar destinat s reduc aportul caloric peste nevoile calorice ale individului. Farmacoterapia const n administrarea de droguri medicamentoase ce suprim apetitul excesiv. Deoarece, aminele biogene i serotonina sunt implicate n reglarea comportamentelor alimentare, se pot administra supresante ale apetitului ca dexfenfluramina (Redux) saufenfluramina (Pondimin), dar utilizarea lor este limitat de anumite efecte nocive asupra cordului. Amfetaminele care stimuleaz secreia de norepinefrin au efecte bune dar limitate de eventualele contraindicaii. Psihoterapia vine s investigheze problemele de ordin psihologic ale acestor pacieni i s ajute 1a rezolvarea situaiilor de criz. De asemeni, tot psihoterapia trebuie s ajute la modificarea patternurilor alimentare, la care oamenii deseori recurg pentru a-i diminua anxietile i a-i corecta strile disforice, dup un model asemntor celui folosit de unii alcoolici.

BIBLIOGRAFIE
1. * * * Demences - Confrontations psychiatriqu.es, No. 33, 1992.

'420

2. ALLA1N P. Y., SCHUCK, S BEAUFILS, C ZEKRI, O., GANILSKY M., ALLAIN, H., Medicament sur Internet : un enjeu de snte publique, Press Med (Paris) 1998, 27>117-121. 3. ALLPORT, GORDON W., Structura i dezvoltarea personalitii, Editura Didactic i pedagogic, 1981. 4. ALTSCHULER, L. L., POST, R. M., LEVER1CH G.S., (Brontwood V. A. Med. Ctr. Los Angeles), Antidepressant - induced mania and Cycle Acceleration, Am. J. Psychiatry, 1995, 152; 1130-1138. 5. AMADOR, X. F., KIRKPATRICK, B., BUCHANAN, R. W., CARPENTER, W. T., MARC1NKO, L YALE, S. A., Stability of the diagnosis of deficit syndrome in schizophrenia, Am. J. Psychiatry 1.56:637, 1999. 6. ANDREASEN, N.C., ARNDT, S., ALLIGER, R., MILLER, D., FLAUM, M., Symptoms of schizophrenia: methods, meanings and mechanisms, Arch. Gen. Psychiatry 1995, 52; 341-351. 7. ANDREASEN, N.C., OLSEN, S., Negative versus positive schizophrenia. Definition and validity, Arch. Gen. Psychiatry 39.789, 1982. 8. APTER, A., PLUTCHIK, R., van PRAAG, H. M, Anxiety, impulsivity and depressed mood in relation to suicidal and violent behavior, Acta Psychiatrica, Scand. 1993, 87:1-5. 9. ARGYLE, MICHAEL, Perception of others from The psychology of Interpersonal behaviors, Pengun Books, 1981, p. 95-114. 10. ARIET1, SILVANO Interpretation of Schizophrenia, Basic Books Inc., Publishers, New York, 1974. 11. ARNDT, S., ANDREASEN, N. C FLAUM, M MILLER, D, NOPOULOS, P.,A longitudinal study of symptom dimensions of schizophrenia. 12. ARSENI, C., GOLU, M., DNIL, L., Organizarea sistemului psihic uman, n volum "Psihonumologie", Ed. Academiei, 1953. 13. BACHRACH, LEONA L., The Chronic Patient: Should "The Chronic Patient" Be replaced?, Hospital & Communty Psychiatry, voi. 44, Nr.9, 1993,817-821. 14. BALLUS, C., TUSQUETS, MARTI J. L, Thepsychosocial rehabilitation inSpain, European Psychiatry, 1996, suppl.2 975-1005. 15. BARDER, LEA, PERETZ TAMAR, HADANI, PNINA EVER, PERRY, SHLOMIT, AVRAMOV, RITA, KAPLAN, ATARA, Transmission of Response to trauma? Second-Generation Holocaust Survivors' Reaction to Cancer, Am. J. Psychiatry, 2000 157:904-910. 16. BECK, A. T STEER, R. A., SANDERSON, W. C SKEIE, T. M., Panic disorder and suicidal ideation and behavior: discrepant findings in psychialric out-patients, Am. J. Psychiatry 1995, 148:1195-9. 17. BEDNARIK, KARL, La crise de Vhomme, Editions Albin Michel, Paris, 1970. 18. BEEKMAN, AARTSAN T.F., BEURS, EDWIN de, BALKOM, ANTON J.L.M. van, DEEA, DORLY J.H., DYCK, RICHARD van, Anxiety and Depression in Later life: Co-occurence and Communality of riskfactors, Am. J. Psychiatry 2000, 157:89-95.

'421

19. BERGER, VINCENT, Jurisprudena Curii Europene a drepturilor omului, Institutul romn pentru drepturile omului, 1997. 20. BLEHAR, M.C., ROSENTHAL, N.E., Sesonal affective disorders and phototerapy: report of a National Institute of Mental Health-Sponsored Workshop, Arch. Gen." Psychiatry, 46, 469-474, 1989. 21. BLOCH, S., KISSANE, D., Psychotherapies in psycho-oncology. An exciting new challenge, Br. J. of Psychiatry, voi. 177, August, 2000, pag. 112-116. 22. BOLAS, CHRISTOPHER, Les Forces de la destinee, Calman - Levy, 1996. 23. BRAMER LAWRENCE, M., & SHOSTROM, EVERETT L., Therapeutic Psychology, Fourth edition, Prentice Hali, International Inc., London, 1982. 24. BRENNER, CHARLES, An elementary textbook ofpsychoanalysis, 1957. 25. BROWN, GEORGE, & HARRIS, TIRRIL, Life, events and I, Iness the Guilford Press, London - New York, 1989. 26. BROWN, SANDRA, INABA, ROBIN K., GILLIN, CHRISTIAN I., SCHUCKIT, MARC A., STEWART, MICHAEL A., Alcoholism and Affective Disorder; Clinical Course of Depressive Symptom, Am. J. Psychiatry 1995, 152; 1,45-52. 27. CALYTON, P. ]., GROVE, W. M CORYELL, W KELLER M HIRSCHFELD K., FAWCETT, J., Follow-up andfamily study of anxious depression, Am. J. Psychiatry 1991, 148:1512-1517. 28. CAMBELL, R., Psychiatric Dictionary, ed.7, Oxford University Press, New York, 1995. 29. CLARK, RONALD W., FREUD - The mart and the cause. Random House, New York, 1985. 30. CLONINGER R. C, SVRAKIK D. M., PRZYBECK T. R., A psycho- biologica! model of temperament and character, Arch. Gen. Psychiatry, 50:975, 1993. 31. COLE, STEPHEN A., Self-help groups, in Comprehensive Group Psychotherapy, Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock, Ed. Williams & Wilkins, 1988, p. 144-160. 32. CORYELL W., WINOKUR G., SHEA T., MASER J., ENDICOTT J., AKISKAL H.S., The long-term stability of depressive subtypes, Am. J. Psychiatry, 151:701, 1994. 33. COTTRAUX, JEAN, Les ennemies interieurs. Obsessions et comvulsions. Ed. Odille lacob, 1998. 34. CUMMING J. L, Dementia and depression: an evolving enigma (editorial) J. Neuropsychyarty Clin. Neurosciences 1:236-242, 1989. 35. CUMMINGS, J, Frontal-subcortical circuits and human behavior, Arch. Neurol., 30:873, 1993. 36. CUMMINGS, JEFFREY L., Cholinesterase Inhibitors: A New Class of Psychotropic Compounds, Am. J. Psychiatry 2000 157: 4-15. 37. DE BOER, T., The pharmacological profite of mirtazapine, J. Clin. Psychiatry 57 (suppl.4): 19-25, 1996. 38. DEAZAK, M., Neuropsychological Assessment, ed.3, Oxford University Press, New York, 1995.

'422

39. DEVANAND, D. P., DWORK, A. J HUTCHINSON, E. R., BOLWING T. G SACKEIM, H. A., Does ECT alter brain structure?, Am. J. psychiatry 1994, 151:957-970. 40. DEVLIN, MICHAEL, YANOVSKI, SUSAN, WILSON, TERENCE G., Obesity: What mental health professionals need to know, Am. J. Psychiatry, 2000, 157: 854-866. 41. DEWIT, DAVID J., ADLAF, EDWARD M., OFFORD, DA VID R., OGBORNE, AL AN C., Age of First Alcohol Use. A risk factor for the Development of AlcoholDisorders, Am J. Psychiatry, 2000, 157, 745-750. 42. DIXIT, ANITA R., CRUM, ROS A M., Prospective Study of Depression and the risk ofheavy Alcohol Use in Women. Am J. Psychiatry, 2000, 157, 751-758. 43. DONGIER, MAURICE, WITTKOWER, ERIC D., Divergent Views in Psychiatry, Harper & Row Publishers, 1981. 44. EAGLES T., JOHNSTON, M., HUNTER, D., Increasing incidence of anorexia nervosa in the female population of northeast Scotland, Am. J. Psychiatry 152:1266-1271, 1995. 45. ELKAIM, M., Panorama des therapies familiales, Seuil, 1995. 46. EMERY V. O., OXMAN T. F., Update on the dementia spectrum of depression, Am. J. ofPschiatry 149:305-317, 1992. 47. ERIKSON, E. Et, The life cycle, In International Encyclopcdia of the Social Sciences, Macmillan, New York, 1968. 48. ESCOBAR, j. S., Immigration and Mental Health. Why are immigrants hetter off Arch. Gen. Psychiatry 55; 781, 1998. 49. EVINS, EDEN A., FITZGERALD, SANDRA M., WINE, LARA, ROSSELLI, ROSEANE, GOFF, DONALD C., Placebo-Controlled Trial of Glycine Added to Clozapine in Schizophrenia, Am. J. Psychiatry, 2000, 157, 826-828. 50. FAUMAN M. A., FAUMAN B. J., The differential diagnosis of organic - based psychiatric disturbances in the emergency department, JACEP 6:315,1977. 51. FAWCETT, M. D., SCHEFTNER, M. D FOGG, L CLARK, D. C., YOUNG, M. A., HEDEKER, D GIBBONS, R., Time-relatedpredictions of suicide in major affective disorders, Am. J. Psychiatry 1990, 147, 9:1184-94. 52. FERDINAND, R. F., VERHULST, F. C., (Erasmus Univ.,Rotterdam, The Nederlands), Psychopathology from Adolescence into Young Adulthood; An 8-year Folow-up Study, Am. J. Psychiatry, 1995, 152; 1586-1594. 53. FERNALD, DODGE, Psychology, Harvard, Prentice Hali, Upper Saddle River, 1997. 54. FRANK E., KUPFOR D. J., WAGNER E.F., Mc EACHRAN A. B., CORNER C., Efficacy of interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment of recurrent depression, Arc. Gen. Psychiatry 48:1053, 1991. 55. FRANKL, VICTOR, Mans Search for Meaning, Published by Poket Books,New York, 1963. 56. FRIEDMAN, S., JONES, J. C., CHERNEN, L., BARLOW, D. H., Suicidal ideation and suicidal attempts among patients with panic disorder: A survey oftwo outpatients clinics, Am. J. Psychiatry, 1992, 149, 5:680-685.

'423

57. FROMM - REICHMANN, FRIEDA, Principles of intensive psychotherapy. The University of Chicago Press, 1973. 58. FROMM, ERIC, Sigmund Freud's Mission, Haiper & Row Publishers 1981. 59. FROMM, ERICH, Greatness and Limitations of Freud's Thought, Ed. Harper & Row Publishers 1980. 60. FROMM, ERICH, The Crisis of Psychoanalysis, Harper 7 Row Publishers 1978. 61. GALANTER, MARC, KLEBER, HERBERT, Textbook ofsubstanceAbuse Treatment, second edition, American Psychiatric Press, Washington D.C. 1999. 62. GANZINI, LINDA, LEONE, GREGORY, FENN, DARIEN, SILVA, ARTURO J., WEINSTOCK, ROBERT, Evaluation of Competence to Consent to Assisted Suicide: views of Forensic Psychiatrists, Am. J. Psychiatry 2000 157:4, 595-600. 63. GARNIER DAVID & GARFINKEL, PAUL, Anorexia Nervosa and Bulimia, The Guilford Press, 1985. 64. GAUTIER, SERGE, BURNS, ALISTAR, PETTIT, WILLIAM, Alzheimer's Disease in primary case, Ed. Martin Dunitz, 1997. 65. GAUTIER, SERGE, Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer's Disease, Ed. Martin Dunitz, 1996. 66. GHEORGHE, MIHAI DUMITRU, Actualiti n psihiatria biologic, Editura Intact, Bucureti 1999. 67. GLAZER, W. M., DICSON, R. A., Clozapine reduces violence and persistent aggression in schizophrenia, J. Clin. Psychiatry, 1998, 59 (suppl3) 8-14. 68. GOLDMAN, HOWARD H., Review of General Psychiatry, 3rd edition, Prentice - Hali International Inc., 1992 69. GOLDMAN, ROBERT N., Einsteins God. Jason Aronson Inc., New Jersey, London, 1997. 70. GOLDSTEIN, J. M., SERDMAN, L. J., GOODMAN, J. M., KOREN, D., LEE, H., WEINTRAUB, S., TSUANG, M. T., Are there sex differences in neuropsychological functions among patients with schizophrenia? Am. J. Psychiatry, 1998, 155, 1358-1364. 71. GORMAN, JACK M., KENT, JUSTINE M., SULLIVAN, GREGORY M., COPLAN, JEREMY D., Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, revised, Am. J. Psychiatry 157:4, April 200. 72. GRAHAM, J. R., Assessing Personality and Psychopathology, Oxford university Press, New York, 1990. 73. GRANT L, ADAMS K., Neuropsychological Assesment of Neuropsychiatric Disorders, ed. 2, Oxford University Press, New York, 1994. 74. GREEN, ALAN I., TOHEN, MARICIO, PATEL, JAYENDRA K BANOR, MICHAEL, DURUAND, CURTISS, CHANG, HOWARD, and an. Clozapine in the Treatment of Refractory Psychotic Mania, Am. J. Psychiatry 2000 157 : 982-986. 75. GUNDERSON G. JOHN, LIEVER L. J SPAULDING E The search for a Schyzotype, 1983, Archives Gen, Psychiatry 40:15.

'424

76. HALES, ROBERT E., YUDOFSKY, STUART C., TALBOT, JOHN A., Textbook of psychiatry, The American Psychiatric Press, 1999. 77. HATOUCHE E AKISKAL H. S., LANCRENON S ALLILAIRE J. F SECHTER D., AZORIN J. M., BURGEOIS M., FRAUD J. P CHATRENET-DUCHENE L,, Sysematic Clinical metodology for validaiing bipolar 11 disorder Data in mid-stream from French naional mul ti-si te study (EPl-DEP, I. Affect. Disorders 50:163, 1998. 78. HAYWOOD T. W, KRAW1TZ H. M., GROSSMAN L. S., DAVIS J. M LEWIS D. A., Predicting the "revolving door" phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective and affective disorders, Am. J. Psychiatry 152:856,1995. 79. HENRIKSSON, M. H., ARO, H. M, MARTUNEN, M. J., Mental disorders and comorbidity in suicide, Am. J. Psychiatry, 1993, 150, 935940. 80. HENRY, E. Y., Trite des Hallucinations, Masson et C"ie , Ed 1975. 81. HERT, MARC de, SPERANS, FELIX, In therapy, EPO Publising, 1998. 82. HINSHELWODD, R. D., A dictionary of Kleinian thought, Free Association Books, London, 1994. 83. HINSHELWOOD, R. O., The difficultpatient, Br. J. Psychiatry 174:187, 1999. 84. HOEHN-SARIC, R., McLEAD, D., ZIMMERLI, W. D., Differencial effects of alprozolam and imipramine in generalised anxiety disorders: Somatic versus psychic symptoms, Journal of Clinical Psychiatry 1988, 49, 293-301. 85. HOFFMAN R. E., STAEL, S. L., Language therapy for schizophrenic patients with persistent "voices", British J. of Psychiatry, 1993, 162:755758. 86. HOFFMAN, R. E., GHASHAN, T. H Synaptic eliminat ion, neurodevelopment and the mechanism of hallucinated "voices" in schizophrenia, Am. Journal Psychiatry, .1997, 154, 1683-1689. 87. HOLLANDER, S; KNOWN J. H., STEIN D. J., BROATCH J., ROWLAND C. T., Obsessive-Compulsive and spectrum disorders. Overview andquality oflife issues. J. Clin. Psychiatry 57, 3-8, 1996. 88. HORNEY, KAREN, Personalitatea nevrotic a epocii noastre, Editura IRI, 1996. 89. HYMAN, S. E., NESTER, E. J., Initiation and adaptation. A paradigmfor understandingpsychotropic drug action, Am. J. Psychiatry 153:151, 1996. 90. IONESCU, ADRIAN ST., Psihoterapia anxietii, din Anxietatea - ghid de evaluare i tratament, Editura Alpha, 1999. 91. IONESCU, GEORGE Introducere n psihologia medical, Ed. tiinific, Bucureti, 1973. 92. IONESCU, GEORGE Psihosomatica, , Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1975. 93. IONESCU, GEORGE, Psihoterapie, Ed. tiinific, 1990.

'425

94. IONESCU, GEORGE, i COLECTIV, Psihologie clinic, Ed. Academiei, Bucureti, 1985. 95. IONESCU, GEORGE, Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucureti, 1995. 96. IONESCU, GEORGE, Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucureti, 1995. 97. IONESCU, GEORGE, Tulburrile personalitii, Ed. Asklepios, Bucureti, 1997. 98. JEAMMET, Ph., REYNAUD, M., CONSOLI, S., Psychologie medicale, Masson, 1989. 99. JENNETT, B., TEASDOLE, G., Management of Head Injures, Philadelphia PA, FA Davis 1985. 100. JOHNSON, R. E., JAFFE, J. H., FUDALA, P .J., A controlled trial of buprenorphin treatmentfor opioid dependence, JAMA 267:2750, 1992. 101JUDD, L. L MUELLER, T. J RICE J. A., KELLER M. D A prospective 12 year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders, Arch. Gen. Psychiatry 55:694, 1998. 102. KAPLAN, HAROLD I., SAD OK, BEMJAMIN, GREBB, JACK A., Synopsis of Psychiatry, 7th edition, William & Wilkins, 1994. 103. KATAKONDA, S., GORMAN, J. M., YALE, S. A., AMADOR, X. F., Characterization of psychotic condition. Use of the domains of psychopathology model, Arch. Gen. Psychiatry, 55-75,1998. 104. KEEFE, RICHARD S. E., The contribution of Neuropsychology to Psychiatry, Am. J. Psychiatry, 1995, 152; 1, 6-15. 105. KENDELL, R. E., ZEALLEY, A. K., Companion to Psychiatric Studies, 4th edition, Churchill - Livingstone, 1988. 106. KESSLER, R.C., McGONAGLE, K. A., ZAHO, S NELSON, C. B., HUGHES, M., ESHELMAN, S., KENDLER, K., Lifetime and 12-month prevalence of-DSM-III-R psychiatric disorders in the USA. Results from the National Comorbidity Survey, Arch. Gen. Psychiatry 51:8, 1994. 107. KEUTHEN N. J O SULLIVAN, R. L GOODCHILD, P Retrospective review of treatment outcome for 63 patients with tricotillomania, Am. J. Psychiatry, 1998 155; 560-565. 108. KLEIN, D. F., Endogenomorphic depression: a conceptual and terminological'revision, Arch. Gen., Psychiatry, 1974, 31, 447-454. 109. KLEIN, DONALD F., GITTELMAN, RACHEL, QUITKIN, FREDERIC, RIFKIN, ARTHUR, Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders: Adults and Children 2nd ed, Williams /Wilkins-Baltiman, London, 1980.

47]

110. KMETZ, G. F., McELROY, S. L., COLLINS, D. J., Response of kleptomania and mixed mania io valproate, Am. J. Psychiatry 154:580581, 1997. 111. KOLB & BRODIE, Adaptive Processes and mental mechanisms, Modern Clinical Psychiatry, 1982, p.80-112. 112. KUMARI, V., SONI, W., SHARMA, T., Normalization of information processing deficits in schizophrenia with clozapine, Am. J. Psychiatry, 1999,156,1046-1051. 113. KUSHNER, M. G., SHER, K. 1, BEITMAN, B. D., The relation between alcohol prohlems and the anxiety disorders, Am. J. Psychiatry 1990, 147:685-695. 114. LAIGNEL-LAVASTINE, M., BARBE, DELMAS, ANDRE, La Pratique Psichiatrique, Paris, Librairie J.B. Bailliere et Fils, 1929. 1. LAPLANCHE, JEAN, PONTALIS, J. B., Vocabularul psihanalizei, Humanitas, Bucureti, 1994. 116. LAZARESCU M., Curs de psihiatrie generala, Lito UMFT 1998. 117. LAZARESCU M., Introducere n psihopatologia antropologic, Editura Facla, Timioara, 1989. 118. LAZARESCU M., Patologie obsesiv, Editura Medical, Bucureti 1973. 119. LZRESCU, MIRCEA, Psihopatologie clinic, Hellicon, 1994. 120. Le BON, GUSTAVE, Psihologia mulimilor, Editura Anima, 1990. 121. Le MEU EDO, JEAN-MICHEL, van DRIEL, MICHELLE, COUPLAND, NICHOLAS JOHN, LOTT, PAULA, JHAGRR GIAN S., Response to flumazenil in woman with premenstrual Dystrophic Disorder Am, J. Psychiatry, 2000, 157, 821-823. 122. LEPINE, J. P., CHIGNON, J. M., TEHERANI, M. T., Suicide attempt in patients with panc disorder, Arch. Gen. Psychiatry, 1993, 50, 144-149. 123. LERNER, A.G., OYEFE, I., ISAACS, G SIGAL, M Naltrexone treatment of hallucinogen persisting perception disorder, Am. J. Psychiatry 154:437, 1997. 124. LEVINSON D.F., UMAPATHY C., MUSTHAQ M., Treatment of Schizoafective Disorder and schiyophrenia with mood symptoms, Am. J. of Psychiatry, 1999, 156; 1138-1148. 125. LEVY, P Ciberculture, Odile Jacob, Paris, 1997. 126. LEWIS, JERRY M., Reparing the Bond in Important Relationship. A dynamic for Personality Maturation, Am. J. Psychiatry 2000, 157:13751378. 127. LIDZ, T., Schizophrenia and the family, International Universities Press, New York, 1965. 128. LIDZ, THEODORE, The Person, Basic Books Inc. Publishers, New York, 1983. 129. LIDZ, THEODORE, Trainig Tomorrow s Psychiatryst,, Basic Books Inc. Publishers, New York, 1970. 130. MAIER, W., LICHTERMANN, R MINGES, I, HALLMANGER, J HEUN, R., BENKERT, O., Continuity and discontinuity of affective disorders and schizophrenia. Resuls of a controlledfamily study, Arch. Gen. Psychiatry 50:871, 1993.

'472

131. MALONE, KEVIN A., QGUENDA MARRA A., HAAS, GRETCHEN L., ELLIS, STEVEN P., SHUHUA, LI, MANN, JOHN, Proiective factors against suicidal Acts in major Depression: Reasons for living, Am. J. Psychiatry 2000, 157: 1084-1088. 132. MARAMAR, C. R., WEISS, D. S., METZLER, T. J., Caractheristics of emergency services personnel related to peritraumatic dissociation during criticai incident exposure, Am. J. Psychiatry, 153 (suppl.) 1996, 94-102. 133. MARCANTONIO, E. R, JUAREZ, G., GOLDMAN, L., The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications, JAMA 272, 1518-1522, 1994. 134. MARCOS, L. R., CANCRO, R., Pharmacotherapy of Hispanic depressed patients. Clinical observation, Am. J. Psychotherapy 36:505, 1982. 1. MARINESCU, DRAGO, Tratamentul modern al schizofreniei i psihozelor afective, Aius, 1997. 136. MARK, J., WILLIAMS, G., The psychological treatment of depression, Routledge, London and New York, 1992. 137. MAYER, GROSS, SLATER, ROTH, Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindall and Cassell 3rd edition 1969 138. McELROY, S. L., POPE, S. G., HUDSON, J. I., Kleptomania: a report of 20 cases, Am. J. Psychiatry 148:652-657, 1991. 139. MICHESON, DA VID, BANCROF, JOHN, TARGUMA, STEVEN, KIM, YORGMAN, TEPNER, ROSALINDA, Female Sexual Dysfunction Associated with Antidepressant Administration: a randomised, Placebo- Controlled Study of Pharmacological Intervention, Am. J. Psychiatry 2000 157:239-241. HO.MINKOWSKI, EUGENE, Schizofrenia, Editura IRI, 1999. 141 .MUNK-JORGENSEN, P., Rehabilitation in the Nordic countries, European Psychiatry, 1996, suppl.2 1015-1045. 142. MUNRO, J O'SULLIVAN, D. ANDREWS, C ARANA, A., MORTIMER, A. Active monitoring of 12760 clozapine recipients in the UK, Ireland. Beyond pharmacovigilence, Br. J. Psychiatry, 1999, Decembervol. 175. 143. NARROW, W. E REGIOR, D. A., RAE, D. S MANDERSCHEID, K. W., LOCKE, B. Z., Use of services by persons with mental and addictive disorders, Arch. Gen. Psychiatry 50:59, 1993. 144. NELSON, J. C., MAZURE, C. M., BOWERS, M. B., A preliminary, open study of the combmation of fluoxetine and desipramine, Arch. Gen. Psychiatry, 48: 303-309, 1991. 145. NEMIAH JOHN C., Dissociative disorders in Compsch. Hatbook of Psy. HAROLD KAPLAN - BENJAMIN SADOCK - 6th edition, Williams &Wilkins voi. I. 146. NORMAN, R. M., MALLA, A. K., Stressful life events andschizophrenia, Br. J. Psychiatry, 162:161, 1993. 147. NORTH, CAROL S SMITH, ELISABETH, SPITZNAGEL, EDWARD L., Posttraumatic Stress Disoredr in Survivors of a mass Shooting, Am. J. Psychiatry, 1995, 151; 1, 82-88. 148. NUTT D., LAWSON, C., Panic Attacks: A Neurochemical Overview of Models and Mechanisms, Br. J. Psychiatry, 1992., 160, 165-178.

'473

149. NYBERG, S., FAARDE, L., HALLDIN, D., Delayed normalization of central Dj dopamine receptor availability after discontinuation of haloperidol decanoate, Arch. Gen. Psychiatry 54:953, 1997. 150.0GATHA, S. N., SILK, K. R., GOODRICH, S., Childhood Sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorders, Am. J. Psychiatry, 147:1008-1013, 1990. 151.OUE, JEAN, - P1ERRE, POIRIER, MRIE - FRANCE, HENRY, LOO, Les maladi.es depressives, Medecine - Sciences, Flammarion, 1995. 152.0LS0N, MARK, GUARDIANO, MARY, STRUENING, ELMER, SCHEINER, FRANKLIN R., HELLMAN, FRED, Barriers to the Treatment of Social Anxiety, Am. J. Psychiatry 157: 525-527, April 2000. 153. PAILLERE-MARTINOT, MARIE-LAURIE, LECRUBIER, YVES, MARTINOT, JEAN-LUC, Improvement of Some Schizophrenic Deficit Symptoms with low Doses of Amisulpr ide, Am. J. Psychiatry, 1995, 152; 1, 130-133. 154. PAMFIL, ED., OGODESCU, D Nevrozele, Editura Facla, 1974. 155. PAMFIL, ED., OGODESCU, D., Persoan i devenire, Editura tiinific i enciclopedic, 1976. 156. PAMFIL, ED., OGODESCU, D., Psihozele, Editura Facla, 1976. 157. PARKER, GORDON, Classifying Depression: Should Paradigms Lost be Regnired, Am. J. Psychiatry 2000; 157:1195-1203. 158. PARRY, RICHARD, A Guide to Counselling and Basic Psychotherapy, Churchill Livingstone, 1975. 159. PAYKEL, EUGENE, Handbook of Affective disordes, 2nd edition, Churchill Livingstone, 1992. 160. PERRIS, CARLO, Psychotherapeutic approache to schizophrenic patients, Tr Journal of Medical Science, 1993. 161. PERRY, J. C., JAC OBS, D., Clinical applications of the Amytal interview inpsychiatric emergency settings, Am. J. Psychiatry, 139: 552-559, 1982. 162. PERRY, S DIFEDE, I., MUSNG1, G., Predictors of postraumaticstress disorder after brain injury, Am. J. Psychiatry, 1992, 149,931-935. 163. PERSONS, J. B., THASE, M. E CRITS-CHRISTOPH, P (Univ. of California, San Francisco, Univ of Pittsburgh Pa, Univ. of Pennsylvania), The role of Psychoherapy in the treatment of Depression; Review of two practice guidelines, Arch. Gen. Psychiatry, 1996, 53; 283-290. 164. PETERSON, G., Auditory hallucinations and dissociative identity disorders, Am. J. Psychiatry 152:1403-1408, 1995. 165. PHIEL, ANDREAS, BROOCKS, ANDREAS, OHLMEIER, MARTIN, JACOBY, GEORGE E., SCHUSSLER, GERHARD, Obsessive - Compulsive Disorder Among Pattients with Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa Am. J. Psychiatry, 1995, 152: 1, 72-75. 166. PHILLIPS, M.R., LI, Y., STROUP, T.S., XIN, L., Causes of schizophrenia reported by patient's family members in China, Br. J. Psychiatry voi. 177, July 2000.

'474

167. PIGMAN J. W., Freud and the history of empathy, Int. J. of Psycho- analysis 1995,76:237-261. 1. PIROZYNSKI, TADEUS, SCRIPCARU, GH BOITEANU, PETRU, Epistemologia n psihopatologia relaional i legal, Editura Psihomania Iai, 1999. 169. PLISZKA, STEVEN R SHERMAN, JAMES O., BARROW, VIRGINIA M., IRICK, SHIELA, Affective Disorders in Juvenile Offenders: A preliminary Study, Am. J. Psychiatry 2000, 157: 130-139. 170. POROT, ANTOINE, Manuel Alphabetique de Psichiatrie Clinique et Therapeutique, Presses Universitaires de France, 1969. 171 .POST, R. M., Transduction of Psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder, Am. J. Psychiatry, 1992, 149:999-1010. 1. PREDESCU (sub redacia), Psihiatrie, voi. I, 1989, voi. II, 1998, Editura medical. 173. QUITKIN, FREDERIC M RABKIN, JUDITH G., GERALD, JESSICA, DA VIS, JOHN M., KLEIN DONALD F., Validity of Clinica! Trials of Antidepressants, Am. J. Psychiatry 157: 327-337. 174. RACHMAN, S. J., WILSON, G. T The effects ofPsychological therapy, Pergamon Press, Oxford, New York, 1985. 175. RAINE, A., Features of borderline personality and violence, J. Clin. Psychology 49:277-281,1993. 176. REISS, O, HETHERINGTON, E. M., PLOMIN, R., Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence, Arch. Gen. Psychiatry 52:925-936, 1995. 177.REYNOLDS, E. H., Structure and function in neurology and Psychiatry, British J. Psychiatry 157:481, 1990. 1 78.R1CHARDS, CAROL, COLE, JONATHAN O., SCHATZBERG, A LAN F., Clozapine in the treatment of refractory psychotic mania, Am. J. Psychiatry, 2000, 157:982-986. RICKELS, KARL, POLLAC, MARCK H., SHEEHAN, DAVID V., Efficacy of Extended-Release Venlafaxine in Nondepressed Outpatients with GeneralisedAnxiety Disorders, Am. J. Psychiatry 2000, 157:968-974. R1TSENER, M1CHAEL, PONIZOVSKY, ALEX, KURS, RENA, MONDAI, 1LAN, Somatization in an Immigrant Population in Israel: A community survey of prevalence, risk factors and help-seeking behavior, Am. J. Psychiatry 200 157: 385-392. ROBB1NS, ANTHONY, Awaken the giant within, Summit Books, Simon & Schuster Inc, 1993. ROBERT, M., Post-Mood disorders: Treatment of bipolar disorders, in Comprehensive Textbook of Psychiatry voi. I. ROGLER, L. H., The meaning of culturally sensitive research in mental health, Am. J. Psychiatry 146:296, 1989. ROGUES, BERNARD, Rapport au Secretariat d'Etat a la Snte: La dangerosite des drogues, Editions Odile Jacob, 1999. ROLLIN, HENRY R., Festina lente. Apsychiatric Odyssey. The Memoir Club 1991, British Medical Journal 1990. RUBEN, DOUGLAS H., Le sentiment de culpabilite. Danglas Psicho - soma, 1996.

'475

187.SADOCK, B., SADOCK, V., Kaplans Comprehensive. Textbook of Psychiatry. ed. 7lh . Lippincot H., Williams & Wilkins 1999. 188.SARTORIUS N., KAELBER C. T., COOPER J.E., ROPER M.T., Progress towards achieving a common language in psychiatry. Results of the field trials of the clinical guidelines accompanying the WHO classification of mental and Behavior al Disorders in ICD-10, Arch. Gen. Psychiatry 50: i 15,1993. 189. SATTERFIELD, J. H., Short and long-term Outcomes in Attention Deficit Disorder in Attention Deficit Hyperactivity Disorder by K. Conners - M. Kingsbourne (editors), MMV Medizin Verlag, Munchen, 1990. 190.SCHALEV, A. P., P.ERI, T., CANETTI, L Prediciors of PSD in injured trauma survievs: a prospective study, Am. J. Psychiatry, 1996, 153:219-225. 191.SCHATER, D. L., In Search of Memory, Cambrige, MA, Harvard University Press, 1996. 192.SCHATZBERG A. F., NEMEROFF C. B., Textbook of Psychopharmacology - second edition, American Psychiatric Press, 1998. 193.SCHATZBERG, ALAN F., Pros and Cons of Prozac and its relatives, Am. J. Psychiatry 2000 157: 323-325. 194.SCHNEIDER, K., Cinical Psyhopaology, Grune &Stratton, New York, 1959. 195.SCHNEIER, F. R., JOHNSON, J HORNIG, C. D., LIEBOWITZ, M. R WEISSMAN, M. M., Social Phobia. Comorbidity and Morbidity in an epidemiologie sample, Arch. Gen., Psychiatry, 1992, 49:282-288. 196.SCHOTTENFELD, R. S., PAKES, J. R., OL 1 VETO, A., ZIEDONIS, D., KOSTEN, T. R., Buprenorphine vs. mehadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse, Arch. Gen. Psychiatry 54:713, 1997. 197.SENRA, C., POLAINO, A., Assessment of treatment outcome in depressed patients. Concordance of method. British Journal of Clinical Psychology, 1998, 37,217-227. 198.SHEAR, M. K COOPER, A. M., KLERMAN, G. L., BUSCH, F. N., SHAPIRO, T., A Psychodinamic Model of Panic Disorder, Am. j. Psychiatry, 1993, 150, 859-866. 199.SHEPHERD, M1CHAEL, Handsbook of psychiatry, Cambridge University Press, 1985, (5 voi.). 2OO.SHORTER, E., A History of Psychiatry. From the Era of the Asylum to the Age of Prozac, Wiley, New York, 1997. 201.SIMON, G. E., GUREJE, O., Stability of somatization disorder and somatization symptoms among primary care patients, Arch. Gen. Psychiatry 56:90, 1999. 202.SIMS, A., Symptoms in the Mind. An introduction to descriptive psychopathology, Bailliere Tindall, London, 1988. 203.SINGER, L., KAPFER, T., Psychosocial rehabilitation of schizophrenic patients in France, European Psychiatry, voi. II (suppl.2), 1996-665-705. 204.SIRIS. SAMUEL G., Depression in Schizophrenia: Perspectives in Era of "Atypical" Antipsychotic Agents, The American Journal of Psychiatry 157:9,1379-1389. 205.SOLOFF, P. H CORNELIUS, J GEORGE, A., Efficacy ofphenelzine and haloperidol in borderline personality disorder, Arch. Gen. Psychiatry 50:377-385, 1993.

'476

206.SOLOMON Z., MIKULINCER, M., BLEICH, A. Characteristic expressions of combat - related posttraumatic stress disorder Israeli soldiers in the 1982 Lebanon War, Behar. Medicine Winter 1989, pg. 171185. 207.SPIEGEL DAVID M. R., Dissociation and Trauma, in Review of Psychiatry - American Psychiatric Press - edited by ALLAN TASMAN, STEPHEN GOLDFfNGER, voi. 10. 208.SPIEGEL, D., DETRICK, D FRISCHHOLZ, E. J., Hypnotizability and psychopatology, Am. J. Psychiatry 133: 777-805, 1982. 209.SPIEGEL, D., Hypnosis, in the American Psychiatric Press Handbook of Psychiatry, Edited by Talbo tt JA, Ha Ies RE, Yudofsky S.C. Washington DC, American Psychiatric Press, 1989 pg: 907-978. 210.SPEGEL, D., Multiple personality as a posttraumatic stress disorder, Psychiatr. Clin. North Am. 7: 1 OM 10, 1984. 211.STAHL, STEPHEN ML, Psychopharmacology of Antipsychoties, Editura Martin Dunitz, 1999. 212.STARABINSKY, JEAN, Melancolie, nostalgie, ironie, Ed. Meridiane, 1993. 213.STEIN, CON RAD Etudes Freudiennes, no. 24, oct. 1984, Evel. 214.STRASSMAN, R., QUALLS, C., UHLENHUTH, E., KELLNER, R., Dose-response study of N,N-dymethil tryptamine in humans. Subjective effects and preliminary results of a new rating scale, Arch. Gen. Psychiatry 51:98, 1994. 215.STREICHNWEIN, S. M THORNBY, J. I., A long term, double blind, placebo-controlled crossorer trial of the efficacy of fluoxetine for trichotillomania, Am. J. Psychiatry 152:1192-1196, 1995. 216. SUSSMAN, NORMAN, Psychopharmacology and Group Psyhotherapy, in Comprehensive Group Psychotherapy, second edition, Haroid I Kapan, Benjamin Sadock, p., 195-210, Ed. Williams & Wilkins,1988. 217. TARDIFF, K., MARZUK, P. M., LEON, A. J., Violence bypatients admited to a private psychiatric hospital, Am. J. Psychiatry, 1997, 154; 8893. 218. TARDIFF, K., The current state of psychiatry in the treatment of violent patients, Am. J. Psychiatry, 49, 493*499, 1992. 219. TENENBAUM, SYLVIE, Vhypnose eriksonienne. - Un semmeil qui eveilleInter Editions 1996. 220. THOMAS, P., KING, K. M FRASER, W. I., KENDELL, R. E Ainguistic performance in schizophrenia: comparison of acute and chronic patients, British journal of Psychiatry 1990, 156, 204-210. 221. THOMAS, P., PESCE, A., CASSUTO, J-P., Maladie d'Alzheimer, Masson, 1989. 222. TOLLEFSON, G. D SNGER, T. M., LUY, THIEME, M. E Depressive signs and symptoms in Schizophrenia, Arch. Gen. Pschyatry, 1998, 55; 250-258. 223. TGRGERSEN, S, ONSTAD, S SKRE, I., True schizotypal personality disorder: a study ofco-twins and relatives of schizophrenicprobands, Am. J. Psychiatry, 150:1661-1667. 224. TSOH, JANICE, HUMFLEET, GARRY, MUNOZ, RICARDO, REUS, VICTOR L, Development of Major Depressino: after treatment for smoking cessation, Am. J. Psychiatry 2000 157:368-374.

'477

225. TSUANG, M. T, LYONS, M. J MEYER, J. M., DOYLE, T El SEN, S. A., GOLDBERG J., TRUE, W., Co-occurrence of abuse of differentdrugs in men, Arch. Gen. Psychiatry 55:967, 1998. 226. TSUANG, M. T., LYONS M. J., MEYER J. M et al, Co-occurrence of abuse of different drugs in men, Arch. Gen. Psychiatry 55:967-972, 1998. 227. TSUANG, MING T. Genes, Environment and Mental Hqalth Wellness, Am. J. Psychiatry 157: 489-492, April 2000. 228. TSUANG, MING T STONE, WILLIAM S FARAONE, STEPHEN V., Toward Reformulating the Diagnosis of Schizophrenia, Am. J. Psychiatry 2000, 157:1041-1050. 229. VANELLE, J. M BRONCHIER, T., BAYLE, F. J LOO, H Atypical neuroleptics: their contribution to the rehabilitation of schizophrenic patients, European Psychiatric 1996 (suppl.2) 85s-95s. 230. VERDOUX, H., van OS, J., SHAM P., JONES, P., GILVARRY, K., MURRAY, R., Does familiality predispose to both emergence and persistence ofpsychosis? afollow-up study, Br. j. Psychiatry, 1996, 168, 620-626. 231. VIPARELLI, U .,ECT in the neuroleptic malignant syndrome, Neurologia, Psichiatria, Scienze Umane, voi.XII, nr. 4, Luglio-Agosto, 1993,631-652. 232. VISHWAJIT, L., NIMGDONKAR, T., FUGIWARA, MARY, MRINAL, DUTA, Low Prevalence on Psychoses among the Hutterites, an izolated Religious Community in Journal of Psychiatry 157, p. 1065-1070, 1995. 233. VOLKMAR, FRED R., KLIN, AMI, SCHULTZ ROBERT T., RUBIN, EMILY, BRONEN, R1CHARD, Asperger's disorder, Am. J. Psychiatry 2000, 157:2, 262-267. 234. VOLKOW, N. D WANG, G. J., FOWLER, J. S GATLEY, S. J., LOGAN, J., DING Y. S., HITZEMANN, Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate, Am. J. Psychiatry 155:10, 1998. 235. VRATI, RADU, EISEMAN, MARTIN, DEPRESII - noi perspective, Editura AII, 1996. 23 6. WALL ACE, PATRICIA M., GOLDSTEIN JEFFREY H., An introduction to Psychology, Third Edition, WCB Brown & Benchmark, 1994. 237. WEISSMAN M. M., BLND R. C., CANINO G. J., Cross-national epidemiology of major depressions and bipolar disorder, JAMA, 276:293300, 1996. 238. WEISSMAN M. M., The many users of interpersonal therapy, Harvard Ment. Health Lett. 14:4, 1998. 239. WELLS, RICHARD, GIANNETTI VINCENT I., Handbook of the Brief Psychotherapies, Plenum Press, New York and London, 1983. 240. WESTEN, DREW, SHEDLER, JONATHAN, A prototype Matching Approach to Diagnosing Personality Disorders: Toward DSM-V, Journal of Personality Disorders volume 14, 2, Summer 2000. 241. WIDIGER, T. A, FRANCE, A., The DSM-III personality disorders: Perspectives from Psychology, Arch. Gen. Psychiatry 42:615, 1985. 242. WIESELGREN, I. M., LINDSTROM, E., LINSTROM, L. H., Symptoms at index admission as pr edict or fo* 1-5 year outcome in schizophrenia, Acta Psychiatrica Scand. 94:311, 1996.

'478

243. WILKINSON-RYAN, TESS, WESTEN, DREW, Disturbance in Borderline Personality Disorder. An empirical investigat ion, Am. J. Psychiatry 2000, 4 157:528-541. 244. WILSON, JAN R., WILSON, JUDITH A., Comprendre Ies dependances, Editions Sciences et Culture, 1995. 245. W1NN1COT WOODS DONALD dans "Introductions aux oevres de... "sous le direction de J. D. Nasion, Ed. Rivaget, 1999. 246. WINOKUR G., Maniac-depressive disease (bipolar) is it autonomous? Psychopathology 28 (suppl): 51-58, 1995. 247. WINOKUR, G., Unipolar depression, in Winokur G. (ed.), The Medical Basis of Psychiatry, 2nd edition, Philadelphia, W. B. Saunders, 1994, pp.69-98. < v 248. WITTENBERG, EARL G.,-editor, Basic Books, Inc., Publishers, New York, 1975. 249. WOLFF, HEINZ, BATEMAN, ANTHONY, STURGEON, DA VID, UCK Textbook of Psychiatry, Ed. Duckworth, 1990. 250. WOLLHEIM, RICHARD, Freud, Les Matres Moderns SEGHERS, 1971. 251. WOLMAN, BENJAMIN B, - editor, Psycli&analytic Techniquer, Basic Books Inc., Publisher, New York - London, 1969. 252. World Health Organisation, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research, WHO, Geneva, 1993. 253. WYNNE, L. C., SINGER, M Thought disorder and family relations of schizophrenics. Classification of forms of thinking, Arch. Gen. Psychiatry 9:199,1963. 254. YONKERS, K. A., WARSHAW, M. G MASS10N, A. D KELLER, M. B., Phenomenology and course of generalised anxiety disorder, Br. J. Psychiatry, 1996, 168:308-313. 255. ZARIN, D. A., PINCUS, H. A., PETERSON, B. D WEST, J. C SUAREZ, A. P., MARCUS, S. C., Characterizingpsychiatry with findings from the 1996 National Survey of Psychiatric Practice, Am. J. Psychiatry 155: 397, 1998.

CUPRINS

p r e f a .................................................................................................................................... 5 PARTEA I ABORDAREA CLIMCO-NOZOLOGIC I CONTEXTUAL A BOLNAVULUI PSIHIC c a p i t o l u l 1 . DEFINIREA CONCEPTULUI DE NORMALITATE N PSIHIATRIE. ............................................................................................................................................... 13

c a p i t o l u l 2 . BOALA PSIHIC I NCADRAREA NOZOL OGIC. . . . . . . . . . 1 9

'479

CAPITOLUL 3. NOZOLOGIA SIETNOPSIHIATRIA ...................................................... 25 3 . 1 . n o i u n i DE p s i h i a t r i e t r a s c u l t u r a l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 8 c a p i t o l u l 4 . INTERVIUL PSIHIATRIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5

c a p i t o l u l 5 . ANAMNEZA ......................................................................................... 45

c a p i t o l u l 6 . EXAMINAREA CLINIC ACTUAL A FUNCIILOR PSIHICE 4 9

c a p i t o l u l 7 . PROTOCOLUL EXAMENULUI PSIHIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . .55

C A P I T O L U L 8 . SEMIOLOGIE PSIHIATRIC 59

8. 1. n o i u n i g e n e r a l e D E S E M I O L O G I E P S I H I A T R I C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9 8. 2. noiuni specifice de semiologie psihiatric .......... 6 3 8.'2. 1 . T U L B U R R I L E F U N C I I L O R C O N T I E N T E I l A O R I E N T R I I . 6 3 8 . 2 . 2. TULBURRILE FUNCIILOR G NDIRII I A RAIONAMENTELOR (FUNCIILE INTELECT1VE) .................................. 66 8. 2. 3. TULBURRILE FUNCIILOR MEMORIEI I ATENIEI .................. 72 8. 2. 4. TULBURRILE FUNCIILOR VOINEI ......................................... 76 8. 2. 5. TULBURRILE FUNCIILOR IDENTITII l ALE EULUI CONTIENT ........................... ' .............................................................. 77 8. 2. 6. TULBURRILE FUNCIILOR PERCEPTUALE DISTORSIUNILE IMAGINII CORPORALE ........................................................................... 78 8.2.7. TULBURRILE FUNCIILOR AFECTIVE ......................................... 81 8. 2. 8. TULBURRILE FUNCIILOR MOTORII I ALE EXPRESIVITII MIMICO-GESTUALE ............... ' .............................................................. 86 8. 2. 9. TULBURRILE FUNCIILOR LIMBAJULUI ................................... 89 8. 2. 10. TULBURRILE FUNCIILOR DE RELAIONARE INTERPERSONAL .............................................. '.................................. 91 8 . 3 . s e m i o l o g i a MANIFESTRILOR s o m a t i c e N TULBURRILE p s i h i c e ........................................................................ 95 c a p i t o l u l 9 . CONSTRUCTE NOZOLOGICE OPERAIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 9.1. s i n d r o m u l . t u l b u r a r e a . s p e c t r u l d e t u l b u r r i . . . . . . . . . . 9 9 9 . 2 . s c a l e l e d e e v a l u a r e p s i h i a t r i c _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 101

'480

c a p i t o l u l 10. INVESTIGAIILE COMPLEMENTARE............................................................. 105 10. 1. e v a l u a r e a n e u r o p s i h o l o g i c a p a c i e n t u l u i i a f u n c i i l o r i n t e l e c t u a l e ........................................................................................ 105 10. 2. e v a l u a r e a p e r s o n a l i t i i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 10. 2. 1. EVALUAREA PERSONALIT II LA PERSOANE ADULTE ........... 111 10. 3. EVALUAREA STRII SOMATICE I TESTELE DE LABORATOR DE UZ PSIHIATRIC CURENT ........................................................................... 117 PARTEA a II-a ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE CLINIC

c a p i t o l u l 11. TULBURRILE AFECTIVE (DE DISPOZIIE).......... 131

11. 1 . n c a d r a r e a n o z o l o g i c a t u l b u r r i l o r a f e c t i v e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 11. 2 . e p i d e m i o l o g i a i e t i o l o g i a b o l i l o r a f e c t i v e . . . . . . . . . 135 11. 3 . m o d i f i c r i n e u r o n a l e i f u n c i o n a l e . . . , . . . . . . . . . . . . . 140 11.4. c l i n i c a s i n d r o a m e l o r a f e c t i v e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 11. 5 . d i a g n o s t i c u l f o r m e l o r c l i n i c e d e b o a l a f e c t i v . . 149 11.6. t u l b u r r i l e b i p o l a r e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 152
11.6. 1. TULBURAREA BIPOLAR 1 ...................................................... 152 11.6. 2 TULBURAREA CICLOTIMIC ..................................................... 155 11. 6. 3. TULBURAREA BIPOLAR TIP II I SPECTRUL B IPOLAR AL TULBURRILOR ASOCIATE ................................................................. 155 11.6.4. FORME SUBSINDROMALE A BOLII DEPRESIVE ........................ 157 11.6.5. TULBURAREA BIPOLAR III ................................................... 158

11. 7. TULBURRI AFECTIVE LA COPII I a d o l e s c e n i . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 11. 8. TULBURRILE AFECTIVE NEINCLUSE N d s m - i v ....................................... 159 11. 9. b o l i l e a f e c t i v e I CREATIVITATEA ...................................................... 160 11. 10. d i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l n BOLILE AFECTIVE ....................... 162 11. 11. p r o g n o s t i c u l b o l i l o r a f e c t i v e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.12. t r a t a m e n t u l n b o l i l e a f e c t i v e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11. 12. 1. TRATAMENTUL DEPRESIILOR ............................ , ................. 165 11.12. 2. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL DIFERITELOR FORME CLINICE DE DEPRESIE ......................................................................... 170 11. 12. 3. TERAPIA DE NTREINERE N DEPRESIA UNIPOLAR (PROFILAXIA RECURENELOR) ........................................................... 171 11. 12. 4. TRATAMENTUL ANTIDEPRESIV LA COPII I ADOLESCENI 172

11. 13. TRATAMENTUL f a r m a c o l o g i c a l t u l b u r r i l o r b i p o l a r e 173

11.13.1. 11.13.2. TRATAMENTUL MANIEI ACUTE ............................................. 173 TRATAMENTUL DE NTREINERE AL TULBURRILOR BIPOLARE 176

11. 14. p s i h o t e r a p i a t u l b u r r i l o r a f e c t i v e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 c a p i t o l u l 12. TULBURRILE ANXIOASE _______________________________ 185

'481

12. 1 . t u l b u r a r e a d e p a n i c c u a g o r a f o b i e ................................... 187 12. 2. f o b i i l e s p e c i f i c e i f o b i a s o c i a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

12. 2. 1. FOBIILE SPECIFICE ................................................................. 193 12. 2. 2. FOBIILE SOCIALE ................................................................... 194

12. 3. t u l b u r a r e a o b s e s i v - c o m p u l s i v .................................................. 198 12.4. t u l b u r a r e a p o s t - t r a u m a t i c d e s t r e s i t u l b u r a r e a a c u t d e s t r e s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 202 12. 5 . t u l b u r a r e a d e a n x i e t a t e g e n e r a l i z a t . . . . . . . . . . . . . . . 205 c a p i t o l u l 13. SCHIZOFRENIILE SI ALTE PSIHOZE DELIRANTE......................... 209

'482

13. 1. CONSIDERAII GENERALE ............................................................................. -..209 13. 2. EPIDEMIOLOGIE I e t i o l o g i e ___________________________________ 210 13.3. t a b l o u l c l i n i c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13. 4. DIAGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI....................................................................... 217 13. 5 . d i a g n o s t i c u l DIFERENIAL AL SCHIZOFRENIEI _______________ 220 13. 6 . e v o l u i a i p r o g n o s t i c u l s c h i z o f r e n i e i . . . . . . . . . . 222 13. 7. t r a t a m e n t u l s c h i z o f r e n i e i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
]3. 7. I. TRATAMENTUL FARMACO LOGIC ............................................. 224 13. 7. 2. PSIHOTERAPIA ........................................................................ 227

13. 8. TULBURRI d i n s p e c t r u l BOLII SCHIZOFRENICE s a u n r u d i t e c u s c h i z o f r e n i a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 228

13.8. 1. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM ......................................... 228 13. 8.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV ............................................. 229 13. 8. 3. TULBURRILE DELIRANTE. .................................................... 230

CAPITOLUL 14. TULBURRILE DE PERSONALITATE

237

e t i o l o g i e ____________________________________________ 23 8 CONSIDERAII GENERALE DE TRATAMENT .............................................. 242 CLASIFICAREA TULBURRILOR d e p e r s o n a l i t a t e . . . . . . . . . . . . 243

14. 3. 1. TULBURAREA PARANOID A PERSONALITII ...................... 245 14. 3. 2. TULBURAREA SCHIZOID A PERSONALITII ........................ 247 14. 3. 3. TULBURAREA ANTISOCIAL A PERSONALITII (DSM -IV) SAU T U L B U R A R E A D 1 S O C 1 A L ( I C D - 1 0 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 8 14. 3. 4. TULBURAREA BORDERLINE A PERSONALITII ..................... 249 14. 3. 5. TULBURAREA HISTRIONIC A PERSONALITII .................... 253 1 4 . 3 . 6 . T U L B U R A R E A A N X I O A S A P E R S O N A L I T I I ( I C D - 1 0 ) SAU TULBURAREA EVITANT A PERSONALITII (DSM -IV) ....................... 254 14. 3. 7. TULBURAREA OBSESIV - COMPULSIV A PERSONALITII (DSM-IV) SAU ANANKAST (ICD-10).................................................... 255 14. 3. 8. TULBURAREA DEPENDENT A PERSONALITII .................... 256 14. 3. 9. TULBURAREA SCHIZOT1PAL A P ERSONALITII .................. 258 14. 3. 10. TULBURAREA NARCISIC A PERSONALITII ...................... 259 14. 3. 11. TULBURAREA EMOIONAL -JNSTABIL A PERSONALITII 261 14.3. 12. TULBURAREA PASIV-AGRESIV DE PERSONALITATE ............ 261 14. 3. 13. TULBURAREA DEPRESIV A PERSONALITII ...................... 261 14. 3. 14. SCHIMBAREA PERSISTENT A PERSONALITII DUP O TRIRE CATASTROFIC ............................................. : _____________ 262 14. 3. 15. SCHIMBAREA DURABIL DE PERSONALITATE DUP O AFECIUNE PSIHIATRIC .................................................................... 262 14.3. 16. TULBURAREA DEFETIST A PERSONALITII _____________ 263 14. 3. 17. TULBURAREA SADIC A PERSONALITII ............................ 263 14-3. 18. MODIFICRILE DE PERSONALITATE DATORATE UNOR TULBURRI ORGANICE __________________________________________ 264 486

CAPITOLUL 15. TULBURRI MENTALE SI COMPORTAMENTALE LEGATE

DE CONSUMUL DE SUBSTANE (TOXICOMANIILE)

265

15. 1 . c o n s i d e r a i i g e n e r a l e a s u p r a u z u l u i i a b u z u l u i d e s u b s t a n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 15. 2. e t i o l o g i e .............................................................................................................271 15. 3 . c o n s i d e r a i i g e n e r a l e d e t r a t a m e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 15. 4 . t u l b u r r i l e l e g a t e d e c o n s u m u l d e a l c o o l . . . . . . 281 15. 5 . t u l b u r r i l e m e n t a l e i c o m p o r t a m e n t a l e d a t o r a t e u t i l i z r i i o p i o i z i l o r ( f i i - i c d - 1 0 ) .........................................................296 15. 6 . t u l b u r r i l e m e n t a l e i c o m p r t a m e n t a l e d a t o r a t e f o l o s i r i i c a n n a b i n o i d e l o r ( f 1 2 - i c d - 1 0 ) .........................................300 15.7. t u l b u r r i l e m e n t a l e i c o m p o r t a m e n t a l e d a t o r a t e utilizrii sedativelor, hipnoticelor i anxioliticelor (f13 i c d 1 0 ) ...............................................................................................................................303 15. 8 . t u l b u r r i l e m e n t a l e i c o m p o r t a m e n t a l e d a t o r a t e u t i l i z r i i c o c a i n e i ( f 1 4 - i c d - 1 0 ) _____________________________307 15. 9 . t u l b u r r i l e m e n t a l e i c o m p o r t a m e n t a l e d a t o r a t e u t i l i z r i i a l t o r s t i m u l e n t e , i n c l u s i v c o f e i n a ( f 1 5 - 1cd 10)....311 15. 9. 1. t u l b u r r i l e p r o d u s e d e a m f e t a m i n e i substanele n r u d i t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 15. 9. 2. t u l b u r r i l e m e n t a l e i c o m p o r t a m e n t a l e produse d e f e n i l c i c l i d r n . ........................................................................................ 314 15. 9. 3. t u l b u r r i l e m e n t a l e i n d u s e d e c a f e 1 n . ................... 315 15. 10. TULBURRI MENTALE I COMPORTAMENTALE ........................................316 DATORATE u t i l i z r i i HALUCINOGENELOR (F16 - ICD-10) ............................316 15. 11. t u l b u r r i l e m e n t a l e I COMPORTAMENTALE. ...............................319 DATORATE u t i l i z r i i TUTUNULUI (17 - ICD-10) ............................................319 15. 12. TULBURRILE MENTALE I COMPORTAMENTALE d a t o r a t e u t i l i z r i i s o l v e n i l o r VOLATILI (F18 - ICD-10) ..........................................321 15. 13. t u l b u r r i m e n t a l e i c o m p o r t a m e n t a l e d a t o r a t e utilizrii altorsubstane psihoactive ( f i 8 - icd-10).324 c a p i t o l u l 16. TULBURAREA SOMATOFORM. ......................................................327 16. 1 . t u l b u r a r e a d e CONVERSIE ....................................................................328 16. 2. t u l b u r a r e a d e s o m a u z a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 16.3. h i p o c o n d r i a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 336 16. 4 . t u l b u r a r e a d e d u r e r e p s i h o g e n .............................................338 16. 5 . t u l b u r a r e a s o m a t i c d i s m o r f i c _____________________340 16. 6 . t u l b u r a r e a s o m a t o f o r m n e s p e c i f i c a t n a l t p a r t e 341 16. 7. n e u r a s t e n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 16. 8. s i n d r o m u l d e o b o s e a l c r o n i c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

'484

CAPITOLUL 17. TULBURRILE MENTALE ORGANICE. ......................................... 345 17.1. d e l i r i u m u l ___________________________________________________ 347
17. 2. DEMENELE _____________________________________________________ 17.2.1. DEMENA DE TIP ALZHEIMER ................................................ 17.2.2. DEMENELE VASCULARE ....................................................... 17. 2. 3. DEMENELE SUBCORTICALE ................................................. 17.2.4. BOALA PICK ............................................................................. 17. 2. 5. DEMENA JACOB -CREUTZFEL DT........................................... 17. 2. 6. DEMENA CU CORPUSCUL1 LEWY. ........................................ 17. 2. 7. DEMENA DATORAT HIV ..................................................... 17. 2. 8. DEMENELE CAUZATE DE ALTE CONDIII ............................. 17. 2. 9. DIAGNOSTICUL CLINIC I EVALUAREA DATELOR DE INVESTIGAIE PARACLINIC ............................................................. 17. 2. 10. TRATAMENTUL N DEMENE ................................................ 17. 3. TULBURRILE AMNESTICE. ................................................................... 17. 3. 1. AMNEZIA POSTTRAUMATIC ................................................. 17. 3. 2. SINDROAMELE AMNESTICE TRANZITORII .............................. 17. 3. 3. ALTE CONDIII CAUZATOARE DE SINDROAME AMNESTICE 353 354 358 359 361 362 362 362 363 366 370 372 373 374

375 17. 3. 4. SINDROMUL AMNESTIC ALCOOLIC PERSISTENT .................... 376 17. 3. 5. SINDROMUL AMNESTIC PERSISTENT BENZODIAZEPINIC... 376 17. 3. 6. TRATAMENTUL TULBURRII AMNESTICE .............................. 377 17. 4 . TULBURRILE MENTALE DATORATE UNEI CONDIII MEDICALE G e n e r a l

e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
C A P I T O L U L 1 8 . TULBURRILE DISOCIATIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 9 18. 1. t u l b u r a r e a a c u t d e s t r e s .................................................. ... 382 18. 2. a m n e z i a d i s o c i a t i v .................................................................... 382

18.3. f u g a d i s o c i a t i v ____________________________________________ 386

18. 4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE ................................................... 389 18. 5. TULBURAREA DISOCIATIV DE IDENTITATE ......................................... 392

18. 6. m e t a m o r f o z e l e d i s o c i a t i v e a l e i d e n t i t i i ........................... 398 1 8 . 7 . T U L B U R R I L E D I S O C I A T I V E N E S P E C I F I C A T E N A L T c l a s i f i c a r e 403

18. 7. 1. STRILE DE TRANS ............................................................. .404 18. 7. 2. TRANSA DISOCIATIV ........................................................... 406 18.7.3. TRANSA DE POSESIUNE .......................................................... .406 18.7. 4. SINDROMUL DE SPLARE A CREIERULUI ............................... .407 18.7.5. SINDROMUL G AN SER ............................................................ .408 18.7. 6. ALTE STRI DE TRANS DISOCIATIV ................................... 408

c a p i t o l u l 19. URGENTELE PSIHIATRICE........................................................... .411 19.1. SUICIDUL _________________________________________________________ 411 19. 1. 1. EPIDEMIOLOGIE. .................................................................................. 411 19.1.2. FACTORII DE RISC ________________________________________ 414

'485

19.2. PARASUICIDUL ....................................................................................... .423 19.3. PSIHIATRIA DE URGEN __________________________________________ 427 19.3. 1. PRINCIPIILE DE BAZ ALE PSIHIATRIEI DE URGEN ............. 428 19. 3. 2. INTERVENIA TERAPEUTIC DE URGEN ................................. 429 19. 4. V IOLENA _____________________________________ 1 ................................ 430 19. 4. 1. INTERVENIA N CRIZ ..................................................................... 434 19. 4. 2. EVALUAREA BOLNAVILOR PSIHICI CU COMPORTAMENT VIOLENT DUP DEPIREA STADIULUI INIIAL (SUPRAACUT) ........... 437 19. 4. 3. TRATAMENT PE TERMEN LUNG ....................... ; ............................. 438 CAPITOLUL 20. TULBURRILE DE CONTROL A IMPULSURILOR.......................... 441 20. 1 . t u l b u r a r e a e x p l o z i v i n t e r m i t e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 20.2. k l e p t o m a n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443 20. 3 . j o c u l d e n o r o c p a t o l o g i c _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 445 20. 4. TRICOTILOMANIA ________________________________________________ 447 20. 5. PIROMANI A ........................................................................................................... .450 20. 6. TULBURRI d e CONTROL n e s p e c i f i c a t e n a l t p a r t e . . . . .451 CAPITOLUL 21. TULBURRI ALE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR.... 453 21.1. ANOREXIA NERVOAS ____________________________________________ 456 21. 2. BULIMIA NERVOAS _____________________________________________ 458 21. 3. OBEZITATEA _____________________________________________________ 461 BIBLIOGRAFIE................................................................................................................. 465
Tipar executat la: S.C. INFCON S.A. Constana str. Prof. Murgoci Nr, 1, tel./fax: 041/580.527, 585.627 Bun de tipar 08.11.2000 Hrtie offset: 80g/m2 Format: 12/70/100. Coli tipar: 42