Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
schizoafectiva
Cuprins
1. Introducere 3
2. Epidemiologia si etiologia tulburarii
schizoafective 3
3. Evolutia si prognosticul
tulburarii schizoafective
4. Diagnosticul pozitiv
al tulburarii schizoafective
6
5. Diagnosticul diferential
al tulburarii schizoafective
10
6. Instrumente de diagnostic si evaluare
in tulburarea schizoafectiva
12
7. Tratamentul psihofarmacologic
al tulburarii schizoafective
16
8. Abordarile psihoterapeutice
si tratamentul in comunitate
al tulburarii schizoafective
23
9. Calitatea vietii la pacientii
cu tulburarea schizoafectiva
23
10. Comorbiditatile psihiatrice
si somatice intalnite la pacientii
cu tulburare schizoafectiva
24
Tulburarea schizoafectiva
Introducere
Tulburarea schizoafectiva este o afectiune psihiatrica
severa, cronica, in care individul prezinta atat simptome
specifice unui episod depresiv, maniacal sau mixt, cat
si simptome caracteristice schizofreniei (idei delirante,
halucinatii etc).
De-a lungul timpului, tulburarea schizoafectiva a fost
privita ca o forma de schizofrenie, ca un tip de tulburare
dispozitionala, ca o etapa de tranzitie intre cele doua
afectiuni sau o combinatie a celor doua, ca o boala
distincta, sau chiar o eticheta eronat aplicata la diferite
asocieri de simptome care au putine aspecte in comun.
La inceputul anilor 1930, termenul de schizoafectiv a
fost introdus de catre Kasanin si se referea la o forma de
Epidemiologia si etiologia
tulburarii schizoafective
Datele privind prevalenta tulburarii schizoafective de-a
lungul vietii variaza in functie de studii, dar ea este
considerata a fi mai mica de 1% si reprezinta cam 1/3 din
prevalenta schizofreniei. Astfel, prevalenta tulburarii
schizoafective in populatia generala variaza de la 0,5 pana
la 0,8.
Incidenta tulburarii schizoafective este mai mare la femei
decat la barbati, raportul variindde la 0,3:1 la 1:1 in functie
de instrumentele de evaluare utilizate. Aceasta diferenta
poate fi explicataprin incidenta mai mare a tulburarilor
afective la femei. In plus s-a observat un numar mai mare
de cazuri de schizofrenie sau tulburare afectiva la rudele
femeilor diagnosticate cu tulburare schizoafectiva,
comparativ cu rudele barbatior diagnosticati cu aceeasi
afectiune.
In mod tipic, debutul afectiunii are loc varsta adulta,
desi exista si cazuri in care boala se poate instala si mai
devreme, in perioada de adolescenta sau chiar mai tarziu
la persoanele varstnice.
In mod particular s-a observat ca femeile cu tulburare
schizoafectiva sunt casatorite, avand astfel o mai buna
insertie familiala.
In ceea ce priveste varsta debutului, s-a observat ca la
femei instalarea afectunii are loc mai tarziu comparativ
cu barbatii.
Un studiu realizat de Tsuang si colaboratorii sai, 1979,
arata ca varsta medie de debut pentru tulburarea
schizoafectiva este in jur de 29 ani, ceea ce reprezinta
o varsta cu mult mai mica decat varsta debutului pentru
Tulburarea schizoafectiva
Tulburarea schizoafectiva
CAZ CLINIC
Pacientul LL, in varsta de 42 ani, a fost diagnosticat
cu Tulburare Schizoafectiva la varsta de 25 ani si a
prezentat multiple internari la psihiatrie pana in prezent.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem: mama
diagnosticata cu Depresie Majora, unchiul matern cu
Schizofrenie.
Examenul psihiatric:
halucinatii auditive, comentative
idei delirante de otravire
Evolutia si prognosticul
tulburarii schizoafective
De-a lungul evolutiei simptomatologia clinica variaza
la acesti pacienti. La unii dintre acestia tabloul clinic
ilustreaza o persistenta a elementelor psihotice, pe cand
la altii predomina elementele afective, tabloul clinic fiind
mai asemanator cu cel al tulburarii bipolare (Benabarre si
colab 2001).
Ca prognostic, tulburarea schizoafectiva se situeaza
la un nivel intermediar intre schizofrenie si tulburarile
afective. Astfel, prognosticul este mai bun decat pentru
schizofrenie si mai rezervat decat pentru o tulburare de
dispozitie.
Indivizii au in general anumite domenii de functionare
adecvata si au mai multe sanse de revenire la nivelul
anterior de functionare intre episoade. In prezent, nu
exista prea multe infor-matii cu privire la evolutia acestei
afectiuni de-a lungul vietii.
In perioadele de recuperare interepisodica, in special la
debutul afectiunii, pacientii pot fi demoralizati, crescand
astfel riscul de dezvoltare a depresiei precum si de suicid.
Sunt studii care arata ca persoanele cu tulburare
schizoafectiva prezinta cel mai ridicat risc de suicid
Tulburarea schizoafectiva
CAZ CLINIC
Pacientul BB, in varsta de 26 ani, prezinta urmatoarele
antecedente psihiatrice: 3 internari la psihiatrie, prima
internare fiind la varsta de 20 ani cu diagnosticul - Episod
depresiv sever cu elemente psihotice).
Schema terapeutica recomandata - duloxetina, plus
acid valproic si quetiapina in doza mica. Durata acestei
internari a fost de 2 saptamani, cu evolutie buna; pacientul
se externeaza in stare ameliorata.
La doua luni dupa aceasta internare pacientul se
reinterneaza, pentru dispozitie expansiva, logoree,
fuga de idei, asociate cu un comportament halucinantdelirant, bizar.
Din afirmatiile familiei reise ca simptomele actuale sunt
prezente de aproximativ 2 luni, in ciuda tratamentului
corect administrat.
Din afirmatiile familiei s-a plimbat mult pe strazi fara
niciun scop clar, vorbeste mult, nu pot sa-l opresc, nu-l
mai inteleg, vorbeste si singur uneori, nu doarme deloc,
s-a apucat de multe lucruri prin casa dar nu a terminat
nimic.
Diagnosticul pozitiv
al tulburarii schizoafective
*DSM-IV-TR (Manualul diagnostic si statistic al tulburarilor
mentale, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition Revised, American Psychiatric
Association, 2000)
Criteriile conform DSM-IV-TR, definesc tulburarea
schizoafectiva prin existenta unei perioade neintrerupte
Tulburarea schizoafectiva
CAZ CLINIC
Pacientul CC, 30 ani, cu multiple internari la psihiatrie,
fara un loc de munca stabil, a renuntat la facultate imediat
dupa debutul afectiunii psihiatrice.
Pacientul nu are un bun suport familial: tatal decedat
cand pacientul avea 10 ani, un frate mai mare decedat
in urma cu aproximativ 5 luni in urma unei tentative de
suicid. Mama nu accepta afectiunea psihica a fiului sau.
Debutul afectiunii a avut loc printr-un episod maniacal
asociat cu Jocul patologic de noroc, prezent la pacient de
la varsta de 18 ani, imediat dupa ce pacientul a fost admis
la facultate si s-a mutat intr-un alt oras.
Dupa un an de la debut, pacientul prezinta o noua
internare, cu diagnosticul de Episod psihotic acut - tabloul
clinic fiind dominat de halucinatii auditive, comentative,
idei delirante de urmarire si control, fara alte elemente
asociate. Pe durata internarii respective pacientul nu
dezvolta simptome afective. Pacientul este externat in
stare ameliorata cu tratament antipsihotic oral in doza
terapeutica.
Pacientul se reinterneaza in serviciul de psihiatre dupa 2
ani, pentru:
halucinatii vizuale si auditive
idei delirante de vinovatie
idei delirante de persecutie si urmarire
dispozitie depresiva
idei de inutilitate si incapacitate
ganduri recurente de moarte
anhedonie
insomnii mixte
vocile nu ma lasa sa ma odihnesc, nu pot sa
dorm datorita lor, vorbesc continuu,
uneori vad diverse imagini care nu stiu daca
exista sau nu exista, anumite lucruri, entitati,
ma simt vinovat, imi reprosez anumite lucruri,
nu cred ca o sa ma mai fac bine,
nu mai am chef de nimic, nimic nu mai merita
sa fac, am gresit foarte mult fata de mama mea,
de fratele meu care s-a omorat, nu stiu ce se va
intampla cu mine,
ma gandesc la moarte dar nu mi-as face rau,
oricum cred ca mama ar suferi si mai mult
Din afirmatiile pacientului simptomele au debutat treptat,
initial au aparut vocile si dupa cateva saptamani au aparut
si gandurile de moarte si dispozitia trista.
Din anamneza rezulta ca pacientul a intrerupt tratamentul
in urma cu aproximativ 2 luni. Intre internarea anterioara
si cea actuala pacientul a functionat atat social cat si
profesional.
Avand in vedere evolutia in timp, ordinea de aparitie a
simptomelor precum si tabloul clinic care cuprinde atat
elemente afective cat si elemente psihotice, la externare
s-a stabilit diagnosticul de Tulburare schizoafectiva,
episod actual depresiv.
Tulburarea schizoafectiva
Tipuri
1. Tipul bipolar - atunci cand episodul maniacal este
prezent. Pot aparea si episoade depresive
2. Tipul depresiv - atunci cand sunt prezente doar
episoade depresive
Tulburarea schizoafectiva
CAZ CLINIC
Pacientul II, in varsta de 32 ani a fost diagnosticat cu
Tulburare schizoafectiva in urma cu 5 ani. Pana in prezent
pacientul a prezentat 6 internari la psihiatrie.
Pacientul este internat in regim de urgenta prin camera
de garda. Examenul psihic la internare releva prezenta
atat a simptomelor afective cat si a celor psihotice.
Astfel, retinem din examenul psihiatric:
dificultati de concentare a atentiei voluntare,
capacitate de fixare si evocare usor diminuate,
idei de moarte recurente
m-am gandit sa-mi fac rau, moartea nu ma
sperie, sunt impacat
idei de culpabilitate
poate am facut ceva rau, si nu mai pot sa
indrept nimic
nu pot vorbi cu cei care fumeaza sau care
vorbesc urat
suntem ceea ce spunem sau facem
avem o structura asemanatoare
incerc sa ma gandesc la mai multe lucruri, daca
ma gandesc numai la unul, acesta devine Unul
si nu mai pot face nimic, parca isi trage energia
din mine, ma epuizeaza, apoi trebuie sa stau
linistit 2-3 ore, dupa care nu pot sa mai dorm
multe zile
incerc sa ma duc in parc doar ca sa ma relaxez
dar nici asa nu este bine, parca o alta persoana
imi spune - Ce faci? Te simti bine?
Nu cunosc aceasta persoana, uneori este o
voce de femeie alteori este un barbat
incerc sa-mi accept situatia
lucrurile din urma vin in prezent ma acopera,
ma epuizeaza
relatarea evenimentelor declanseaza anxietate
izolare sociala pe fondul dispozitional depresiv
stau in camera mea singur si nu fac nimic,
prefer sa stau singur
nu vreau sa vad pe nimeni, prefer sa fiu doar
eu
Evolutia pe durata internarii sub tratament
timostabilizator, antipsihotic si benzodiazepine a fost
favorabila cu ameliorarea simptomatologiei depresive si
psihotice
sunt mai bine, nu mai am acele ganduri negre,
incerc sa-mi revin, lupt pentru asta
Pacientul este externat dupa 4 saptamani de spitalizare,
cu diagnosticul de Tulburare schizoafectiva, episod actual
depresiv.
CAZ CLINIC
Pacientul JJ, in varsta de 25 ani a fost diagnosticat cu
Tulburare schizoafectiva la varsta de 19 ani. Debutul
afectiunii a fost la varsta de 18 ani, iar inainte de stabilirea
diagnosticului de Tulburare schizoafectiva pacientul a
prezentat alte 2 internari cu diagnosticul de Tulburare
psihotica acuta.
Din afirmatiile familiei debutul a fost lent, cu aproximativ
un an inainte de prima internare la psihiatrie,
manifestandu-se prin: abandon scolar, retragere sociala,
iritabilitate, tulburari de comportament. Ulterior au
aparut si elementele psihotice.
tot timpul se uita in spatele lui, spunea ca este
urmarit ca sunt oameni care ii vor raul, uneori
vorbea singur
Tulburarea schizoafectiva
Diagnosticul diferential
al tulburarii schizoafective
Diagnosticul diferential se realizeza in cazul in care
pacientul prezinta simptome specifice schizofreniei
si unei tulburari afective, dar nu sunt intrunite toate
criteriile de diagnostic pentru niciuna dintre cele doua
afectiuni.
Din pacate, de cele mai multe ori este dificil de stabilit
daca pacientul prezinta una dintre cele doua afectiuni
(schizofrenie sau tulburare afectiva), sau o combinatie
a acestora sau poate o alta afectiune diferita (Hirsch si
colaboratorii, 2000; McKinnon si Rosne, 2000; Marneros
si colaboratorii, 2003). Reevaluarea continua a criteriilor
de diagnostic in cursul evolutie tulburarii este foarte
importanta pentru confirmarea diagnosticului (Kane,
2010).
Principalele afectiuni psihice care trebuiesc excluse sunt:
Tulburare afectiva bipolara cu elemente psihotice,
Tulburare depresiva majora cu elemente psihoticei
Schizofrenie
Tulburari psihotice de scurta durata
De asemenea, diagnosticul diferential trebuie facut cu
urmatoarele afectiuni:
Administrare de steroizi
Epilepsie de lob temporal
Crize comitiale complexe
Neurosifilis
Afectiuni tiroidiene
Abuz sau dependenta de alcool
Sindrom metabolic
Delirium
Narcolepsie
Consum de nicotina
Tulburari psihice secundare consumul de amfetamine
Tulburari psihice secundare consumului de cocaina
Sindrom Cushing
Consumul de substante halucinogene
Infectia HIV
Hiperparatiroidism
Tulburari psihice secundare consumului de cocaina
(PCP)
Se recomanda ca in situatiile in care tabloul clinic este
neclar, sa se temporizeze stabilirea diagnosticului de
tulburare schizoafectiva.
Diagnostic diferential dintre tulburarea schizoafectiva tip
bipolar si tulburarea afectiva bipolara:
Istoric familial de schizofrenie
Functionare premorbida deficitara
Prodrom prelungit
Peristenta simptomatologiei pe o perioada mai lunga
de timp
Tulburarea schizoafectiva
10
CAZ CLINIC
Pacientul AA, in varsta de 22 de ani, student, necasatorit,
locuieste cu familia, fara afectiuni somatice, cu 2 internari
intr-un serviciu de psihiatrie pana in prezent.
Prima internare a fost in urma cu 4 ani, iar la externare s-a
stabilit diagnosticul de Episod depresiv sever cu elemente
psihotice - tabloul clinic fiind dominat de dispozitia
depresiva majora, asociata cu halucinatiile auditive. Sub
tratament adecvat evolutia a fost buna, iar remisiunea a
fost mentinuta pe o durata de 3 ani.
Dupa aceasta lunga perioada de remisiune completa,
pacientul este internat in regim de urgenta prin camera de
garda pentru agitatie psihomotorie, comportament bizar,
ideatie deliranta de grandoare, solilocvie, iritabilitate,
tulburari hipnice. Evolutia, sub tratament antipsihotic
si tranchilizant, a fost lent favorabila, ameliorarea
semnificativa a simptomatologiei obtinandu-se dupa
aproximativ 2 saptamani de tratament.
La externare s-a stabilit diagnosticul de Tulburare afectiva
bipolara, episod actual maniacal.
Dupa aproximativ un an de la ultima internare pacientul
este readus la camera de garda de catre parinti pentru
agitatie psihomotorie, comportament bizar halucinatordelirant insomnii mixte, aparute de aproximativ 3
saptamani in contextul intreruperii tratamentului de
intretinere (antipsihotic si timostabilizator).
Examenul psihiatric releva:
idei delirante de grandoare
idei delirante mistice
CAZ CLINIC
Pacienta GG, in varsta de 53 ani, este casatorita si are
doua fete. In urma cu 30 de ani a fost diagnosticata
cu Schizofrenie paranoida. Cu toate acestea, datorita
simptomelor afective semnificative prezente in cursul
episoadelor psihotice acute, diagnosticul initial a fost
schimbat in Tulburare schizoafectiva, tip bipolar.
Cu o saptamana inainte de internarea descrisa pacienta
a prezentat o agravare a simptomatologiei. S-a plans in
Tulburarea schizoafectiva
11
Tulburarea schizoafectiva
12
Tulburarea schizoafectiva
13
idei delirante
tulburari formale ale gandirii
fiecare item este cotat de la 0 -absenta simptomului,
la 5 - simptom sever
Scorurile obtinute la SANS si SAPS sunt impartite in trei
dimensiuni simptomatologice - psihoticism, simptome
negative, dezorganizare
psihoticismul include - halucinatiile si ideile
delirante
dimensiunea simptomelor negative include
- alogia, aplatizarea afetiva, avolitia - apatia,
anhedonia - asocialitatea
dimensiunea
dezorganizare
include
comportamentl bizar, tulburari formale ale gandirii
si afect inadecvat
Tulburarea schizoafectiva
14
Tulburarea schizoafectiva
15
MINI
SCID-I
BPRS
PANSS
SANS
SAPS
YMRS
MDQ
ASRMS
BDI
HAM-D
MADRS
Functionare
Calitatea vietii
QOLI
PSP
Tratmentul psihofarmacologic
al tulburarii schizoafective
Tratamentul farmacologic al tulburarii schizoafective
implica de obicei asocierea mai multor medicamente
necesare pentru tratamentul atat al simptomelor
psihotice, cat si al celor afective.
In tulburarea schizoafectiva de tip bipolar, este utilizat
litiul sau alte substante stabilizatoare ale dispozitiei, in
asociere cu medicamente antipsihotice, in timp ce in
tipul depresiv se administreaza antidepresive si substante
antipsihotice.
Tulburarea schizoafectiva
16
Tratamentul farmacologic
Tratamentul episodului maniacal acut
In functie de intensitatea simptomatologiei si
particularitatile episodului, atunci cand este posibil,
terapia initiala va fi axata pe monoterapie cu una din
urmatoarele clase de substante:
A. Timostabilizatoare
Valproatul
Indicatii:
s-a dovedit a fi eficient atat ca tratament de intretinere,
avand un rol important in prevenirea recaderilor
(McElroy SL si Keck PE Jr, 1993 ) cat si in faza acuta a
tulburarii schizoafective de tip bipolar sau depresiv
poate fi administrat in monoterapie sau ca agent
adjuvant in terapia cu litiu, carbamazepina sau
antipsihotice
Mod de administrare:
doza initiala este de 15mg/kg divizata in doua prize
alta metoda de tratament dovedita a fi foarte eficienta
la pacientii cu manie consta in administrarea unei doze
de incarcare de 20 sau 30 mg/kg corp de valproat si
reducerea ulterioara a dozei in functie de starea clinica
a pacientului (Bowden si McElroy, 1995)
Precautii:
monitorizare initiala a functiei renale si hepatice, apoi
la 6 luni
hemoleucograma completa initiala si la 6 luni
Carbamazepina
Mod de administrare:
doza initiala este de 200 mg de doua ori pe zi, crescuta
lent pana la 600-1200 mg/zi, concentratia plasmatica
tinta este intre 8-12 mg/dl
Precautii:
hemoleucograma
leucopenia aparuta la initierea tratamentului
este tranzitorie si nu necesita intreruperea
tratamentului
leucopenie tardiva poate impune intreruperea
tratamentului
diplopie severa, greata, ataxie, sedare
Litiul
Indicatii:
evidente clinice sustin utilitatea litiului in tratamentul
tulburarii schizoafective, in combinatie cu un agent
antipsihotic
concentratia minima plasmatica eficienta la acesti
pacienti este cuprinsa in intervalul 0,6-1,0 mEq/L
superioritatea terapeutica a terapiei adjuvante
Tulburarea schizoafectiva
17
Paliperidona orala
B. Antipsihotice
Au indicatie atat in controlul maniei acute simple, cat si
in controlul elementelor psihotice din episodul maniacal
acut.
Antipsihotice
atipice
(aripiprazol,
olanzapina,
paliperidona, quetiapina, risperidona, ziprasidona):
Aripiprazol
Dozele recomandate sunt de 15-30 mg/zi
Aripiprazolul prezinta avantajul existentei formei
injectabile (flacon 7,5 mg/ml solutie injectabila;
fiecare flacon contine 9,75 mg aripiprazol) beneficiind
de indicatii sustinute de studii favorabile in tulburarea
bipolara de tip I, episodul maniacal acut.
Pentru prima injectie, doza uzuala este de 9,75 mg
(1,3 ml)
Se pot administra maxim 3 injectii in 24 ore
Doza totala de aripiprazol nu trebuie sa depaseasca
30 mg pe zi
Olanzapina
Dozele recomandate sunt de 10-20 mg/zi
Olanzapina prezinta forma de administrare injectabila
intramusculara (RAIM rapid intramuscular,
10 mg pulbere pentru solutie injectabila), permitand
Indicatii terapeutice:
Paliperidona comprimate cu eliberare
prelungita este indicata in tratamentul
schizofreniei la adulti si adolescenti cu varsta
de 15 ani si peste.
Paliperidona comprimate cu eliberare
prelungita este indicata pentru tratamentul
simptomelor psihotice sau maniacale din
tulburarile schizoafective la adulti. Nu a fost
demonstrat efectul asupra simptomelor
depresive.
Paliperidona - comprimate cu eliberare prelungita:
1,5 mg; 3 mg; 6 mg; 9 mg; 12 mg
Dozele recomandate in tulburarea schizoafectiva
sunt de 6 pana la 12 mg, administrate in priza unica
dimineata
Nu este necesara titrarea initiala a dozei
Cand sunt indicate cresteri ale dozei, se recomanda
cresteri de 3 mg pe zi si, in general, la intervale mai
mari de 4 zile
Administrarea trebuie standardizata in relatie cu
ingestia de alimente (fie intotdeauna in conditii de
repaus alimentar, fie intotdeauna cu micul dejun si sa
nu alterneze intre administrarea in conditii de repaus
alimentar si administrarea in timpul mesei)
Administrarea de paliperidona comprimate
cu eliberare prelungita cu o masa standard
hiperlipidica/hipercalorica creste concentratia
maxima si ASC (aria de sub curba) ale paliperidonei
cu pana la 50-60%, in comparatie cu administrarea
in conditii de repaus alimentar
Comprimatele trebuie inghitite intregi, cu lichide, si
nu trebuie mestecate, impartite sau zdrobite
Substanta activa este continuta intr-un invelis
neabsorbabil conceput sa elibereze substanta activa
intr-un ritm controlat
Invelisul comprimatului, impreuna cu componentele
insolubile ale nucleului, sunt eliminate din organism;
pacientii nu trebuie sa se ingrijoreze daca observa
ocazional in scaunul lor ceva ce seamana cu un
comprimat
Tulburarea schizoafectiva
18
Tulburarea schizoafectiva
19
C. Benzodiazepine
Utilizarea benzodiazipinelor este recomandata la
pacientul schizoafectiv, in faza acuta care prezinta stare
de agitatie psihomotorie sau un nivel ridicat de anxietate.
Benzodiazepinele constituie un tratament adjuvant in
schema terapeutica. Benzodiazepinele determina o
sedare rapida a pacientilor, scazand astfel riscul de auto
sau heteroagresivitate.
Pentru
controlul
agresivitatii
se
recomanda
benzodiazepine cu potenta crescuta, administrate
intramuscular: preferabil lorazepam sau midazolam
datorita absorbtiei lor complete si rapide, debutul
efectului terapeutic fiind la 15-30 min dupa administrare.
Lorazepamul si clonazepamul s-au dovedit a fi eficace ca
tratamente adjuvante pentru mania acuta.
Se recomanda:
Lorazepam 3-4 mg/si
Clonazepam 1-2 mg /zi
Diazepam 10-40 mg/zi
Se recomanda intreruperea treptata a benzodiazepinelor
dupa reducerea simptomelor tinta (agitatie, anxietate,
insomnie).
D. Antidepresive
Datele din studiile clinice de pana acum nu au condus
la concluzii clare cu privire la avantajele administrarii
tratamentul antidepresiv (in monoterapie sau in
Tulburarea schizoafectiva
20
farmacologice
CAZ CLINIC
Pacientul este adus de catre familie la camera de garda
pentru:
retragere sociala
anhedonie
refuz alimentar
negativism verbal selectiv
delir somatic
eu nu stiu cum mai traiesc, nu-mi mai
functioneaza niciun organ
cred ca am fost iradiat atat de tare incat mi-au
fost afectate organele
insomnii mixte
Examenul psihiatric releva:
halucinatii auditive
imi vorbesc teroristii in urechi, as vrea sa le
raspund dar nu pot, ei nu vorbesc si cu mine
vorbesc, doar intre ei, uneori rad de mine ma
injura, ma cearta
idei delirante de urmarire si persecutie
nu reusesc sa mai scap de teroristii astia, ma
urmaresc incontinuu, cum as putea eu sa scap
oare de ei
Tulburarea schizoafectiva
21
Tulburarea schizoafectiva
22
Abordarile psihoterapeutice
si tratamentul in comunitate
al tulburarii schizoafective
Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice cat mai bune
si mentinerea acestora pe termen lung se recomanda la
acesti pacienti asocierea tratamentului farmacologic cu o
forma de psihoterapie.
Cea mai recomandata forma de psihoterapie la acesti
pacienti este cea suportiva.
De asemenea, terapia bazata pe rezolvarea problemelor
este recomandata la aceasta categorie de pacienti,
intrucat poate ajuta la dezoltarea mecanismelor de
adaptare si la rezolvarea anumitor probleme de zi cu zi.
Dezvoltarea abilitatilor sociale si ocupationale sunt de
asemenea benefice la pacientii cu tulburare schizoafectiva.
Se recomanda ca intr-un anumit moment al psihoterapiei
sa fie implicati si membrii familiei, pentru a-i informa si
invata cum sa identifice si eventual sa previna instalarea
unui nou episod.
Avand in vedere faptul ca de obicei, pacientii cu tulburare
schizoafectiva prezinta dificultati de adaptare sociala si
profesionala, tratamentul in comunitate poate reprezenta
o solutie in recuperarea si reinsertia acestora.
Una dintre cele mai moderne tipuri de abordari este
tratamentul asertiv in comunitate.
Tulburarea schizoafectiva
23
Tulburarea schizoafectiva
24
CAZ CLINIC
Pacienta HH, in varsta de 45 ani, este cunoscuta cu
diagnosticul de Tulburare schizoafectiva de aproximativ
de 10 ani, avand multiple internari la psihiatrie. La ultima
internare pacienta vine in urgenta pentru o Tentativa de
suicid, prin ingestie medicamentoasa.
Pacienta este internata prin transfer de la un spital general
unde a fost evaluata si monitorizata 24 ore dupa ingestia
voluntara de medicamente (diazepam 40 de tablete).
La internarea actuala pacienta prezinta:
dispozitie trista
plans facil
aspect neingrijit
mimica si gestica hipomobile
ideatie depresiva
nu mai am nimic, totul este bolnav in jurul meu,
viata mea este prea grea
ganduri recurente de suicid
anhedonie
iritabilitate crescuta
insomnii mixte
Pacienta nu prezinta tulburari de perceptie. Dialogul
este dificil, pacienta prezinta circumstantialitate,
tangentialitate, pacienta raspunde cu latenta la intrebari,
afirma ca se simte urmarita si ca stie ca sunt persoane
care-i vor raul
am vrut sa ma omor, nu merit sa traiesc, nu pot
sa traiesc asa
nu mai gasesc niciun motiv ca sa traiesc
Simptomatologia descrisa a debutat in urma cu aproximativ
2 saptamani inaintea internarii si s-a accentuat treptat,
pacienta refuzand sa-si mai ia tratamentul psihotrop.
S-a reinitiat tratamentul cu timostabilizator la care s-au
adaugat un antipsihotic atipic si un antidepresiv. Evolutia
a fost buna, cu ameliorarea dispozitiei si disparitia ideatiei
suicidare.
Tulburarea schizoafectiva
25
CAZ CLINIC
Pacientul DD, 28 ani, are un istoric de abandon scolar
la varsta de 17 ani. Parintii sai sunt divortati, iar el este
crescut de tata. Mama are antecedente psihiatrice.
Performantele scolare ale pacientului sunt foarte bune
pana la momentul abandonului, care a fost precedat de
o perioada de retragere sociala, anhedonie dispozitie
depresiva si iritabilitate crescuta.
La acel moment pacientul a fost evaluat psihiatric
stabilindu-se diagnosticul de Episod depresiv sever si s-a
initiat tratamentul antidepresiv, cu raspuns relativ bun.
Pacientul refuza in continuare sa-si reia studiile, isi
schimba prietenii si obiceiurile. Apare un interes special
pentru activitati noi - calatorii, plimbari lungi cu prietenii
cei noi.
Dupa 6 luni pacientul este internat in regim de urgenta
pentru Agitatie psihomotorie in contextul de Intoxicatie
acuta cu produse etnobotanice.
La momentul internarii pacientul prezenta:
dispozitie crescuta
iritabilitate marcata
logoree
fuga de idei
idei delirante se grandoare
idei delirante de control
insomnii mixte
eu sunt adevaratul conducator al serviciilor
secrete, cred ca m-au adus la spital ca sa
ma omoare, ma urmaresc, m-au vazut la
spital si acum m-au adus aici, politia romana,
televiziunea.
Evolutia prelungita a simptomatologiei, in ciuda unui
tratament adecvat, precum si persistenta simptomelor
psihotice si afective dupa 3 saptamani de la internarea in
Tulburarea schizoafectiva
26
CAZ CLINIC
Pacient EE, 43 ani cunoscut cu Tulburare schizoafectiva
de aproximativ 10 ani, a avut pana in prezent 12 internari
la psihiatrie, toate in regim de urgenta, doar cu episoade
maniacale.
Tulburarile de anxietate, in special tulburarea obsesivcompulsiva, tulburarea de panica si fobia sociala par a
fi mai des intalnite la pacientii cu tulburari psihotice in
cursul perioadelor de remisiune. Fobia sociala poate
fi mai frecvent identificata la pacientii cu tulburare
schizoafectiva, decat la cei cu schizofrenie sau tulburare
bipolara si poate avea un impact negativ asupra evolutie
afectiunii in timp (Cassano si colaboratorii, 1998;
Katzelnick si colaboratorii, 2007).
Tulburarea schizoafectiva
27
Activitate fizica
redusa
Medicatie
antipsihotica
Dieta dezechilibrata
Obezitate
Diabet zaharat
Sindrom metabolic
Figura nr. 1 Factorii care influenteaza dezvoltarea complicatiilor somatice
Exista mai multe definitii ale SM propuse de organizatiile
de specialitate. Doua din cele mai acceptate definitii sunt
elaborate de International Diabetes Federation (IDF),
2006 si de National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III (NCEP), 2001.
Tulburarea schizoafectiva
28
simptome
extrapiramidale, crestere in greutate, alte efecte
endocrine
Antagonism M1 (muscarinic) reactii adverse
extrapiramidale
Antagonism M3 (muscarinic) diabet zaharat
Datele prezentate mai sus evidentiaza faptul ca problema
nivelului de risc metabolic al fiecarui antipsihotic atipic
nu este inca pe deplin transata, dar, facand o sinteza a
informatilor expuse, au putut fi delimitate trei categorii
de risc.
Se poate concluziona ca riscul metabolic cel mai mare
apartine tratamentului cu clozapina sau olanzapina, lucru
ce ar putea fi explicat, asa cum s-a aratat mai sus, de
profilul receptoral al antipsihoticelor respective. Aceste
doua substante nu au fost comparate in mod direct
din punctul de vedere al influentei asupra incidentei
sindromului metabolic, astfel incat la ora actuala nu poate
fi facuta intre ele o diferentiere privitoare la intensitatea
efectelor secundare de ordin metabolic.
O a doua categorie, respectiv cea cu risc metabolic
moderat, include paliperidona, risperidona, quetiapina,
amisulpridul si sertindolul. La nivelul acestui grup, datele
prezente in literatura sunt mult mai putin transante. Se
poate afirma cu suficienta siguranta ca riscul lor metabolic
este mai mic decat in cazul celor doua antipsihotice
atipice integrate in grupul cu risc mare, dar datele sunt
uneori inconsistente sau insuficiente. In plus, la ora
actuala, nu poate fi facuta o diferentiere exacta in ceea
ce priveste riscul metabolic, intre cele cinci substante
incluse in aceasta categorie.
O a treia categorie cuprinde aripiprazolul si ziprasidona,
care par sa aiba un risc metabolic minim.
Obezitatea reprezinta o adevarata problema medicala si
sociala si reprezinta o parte semnificativa din sindromul
metabolic.
Clasificarea Obezitatii, conform Organizatiei Mondiale a
Sanatatii (OMS), in functie de valoarea Indexului de Masa
Corporal (IMC):
Tulburarea schizoafectiva
29
CAZ CLINIC
Pacienta FF, in varsta de 21 ani, este cunoscuta cu
Tulburare schizoafectiva de aproximativ 1 an. A avut o
singura internare anterioara, cu diagnosticul de Episod
psihotic acut.
La internarea actuala, pacienta prezinta:
dispozitie crescuta
fuga de idei
logoree
idei delirante de grandoare
halucinatii auditive
fenomene de comunicarea telepatica
insomnii mixte
aud niste voci care ma comenteaza mereu de
ce m-am imbracat asa, de ce sunt machiata, sa
nu deschid usa
am primit mai multe sms-uri pe telefon de la
anumite persoane secrete doar eu stiu sa le
citesc
nu mai deschid calculatorul pentru ca sunt
urmarita prin el
in ultima perioada am avut mai mult chef de
viata, mi-am facut mai multi prieteni am mai
consumat si niste bere, si foarte important ca
nu mai am nevoie de somn daca dorm o ora
sunt foarte bine
Tulburarea schizoafectiva
30
*Cazurile clinice prezentate in acest curs sunt fictive si sunt detaliate/explicate in scop pur didactic
Tulburarea schizoafectiva
31
Bibliografie
Altman EG, Hedeker D, Peterson JL si colab. The Altman Self-Rating Mania Scale, Biological Psychiatry. 1997;42:948-955.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Text Revision , (4th ed.). APA,
(2000). Washington, DC.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). APA, (2013)Washington,
DC.
Basu R, Brar JS, Chengappa KN si colab. The prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective
disorder--bipolar subtype. Bipolar Disord. 2004 Aug;6(4):314-8.
Baldessarini RJ Assessment of treatment response in mania: commentary and new findings, Bipolar Disorders. 2003;5:
79-84.
Benabarre A, Vieta E, Colom F si colab., Bipolar disorder, schizoaffective disorder and schizophrenia: epidemiologic,
clinical and prognostic differences. Eur Psychiatry. 2001;16(3):167-72.
Berk M, Ng F, Wang WV si colab. The empirical redefinition of the psychometric criteria for remission in bipolar disorder.
Journal of Affective Disorders. 2008;106: 153158.
Bertelsen A si Gottesman II. Schizoaffective psychoses: genetical clues to classification. American Journal of Medical
Genetics (Neuropsychiatric Genetics). 1995;60:711.
Bowden CL si McElroy, SL. History of the development of valproate for treatment of bipolar disorder: Journal of Clinical
Psychiatry .1995;56(3):3-5.
Braga RJ, Mendlowicz MV, Marrocos RP, Figueira IL. Anxiety disorder in outpatients with schizophrenia: prevalence and
impact on the subjective quality of life. J Psychiatr Res. 2005;39:409-414.
Canuso CM, Lindenmayer JP, Kosik-Gonzalez C si colab. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of 2 dose
ranges of paliperidone extended-release in the treatment of subjects with schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry.
2010;71:587598.
Canuso CM, Schooler N, Carothers J si colab. Paliperidone ER in schizoaf- fective disorder: A randomized controlled study
comparing a flexible dose with placebo in patients treated with and without antidepressants and/or mood stabilizers. J
Clin Psychopharmacol. 2010;30:487495.
Canuso CM, Turkoz I, Fu DJ si colab. Role of paliperidone extended-release in treatment of schizoaffective disorder.
Neuropsychiatric Disease and Treatment.2010;6.
Cassano GB, Pini S, Saettoni M si colab. Occurrence and clinical correlates of psychiatric comorbidity in patients with
psychotic disorders. J Clin Psychiatry. 1998;59:60-68.
Ciapparelli A, Paggini R, Marazziti D si colab. Comorbidity with Axis I Anxiety Disorders in Remitted Psychotic Patients 1
Year After Hospitalization .CNS Spectr. 2007 ;12(12):913-919.
Cohen D, Ronald P Stolk, Diederick E Gobbee si colab. Hyperglycemia and diabetes in patients with schizophrenia or
schizoaffective disorders. Centre for Mental Health Care Rijngeestgroep, Noordwijkerhout, the Netherlands. Diabetes
Care. 2006; 29(4):786-91.
Cosoff SJ, Hafner RJ. The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder, and bipolar disorder.
Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:67-72.
Gregg L, Barrowclough C, Haddock G . Reasons for increased substance use in psychosis. Clinical Psychology Review.
2007;27 (4): 494510.
Haskell WL, Lee IM, Pate RR si colab. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the
American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007: 39:1423-1434.
Hirsch D, Orr G, Kantarovich V si colab. Cushings syndrome presenting as a schizophrenia-like psychotic state. Isr J
Psychiatry Relat Sci. 2000;37(1):46-50.
Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL si colab. Development and validation of a screening instrument for Bipolar Spectrum
Disorder: The Mood Questionnaire. American Journal of Psychiatry. 2000;157:1873-1875.
Tulburarea schizoafectiva
32
Kane JM. The differential diagnosis of schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry. 2010;71(12):33. McKinnon K, Rosner J.
Severe mental illness and HIV-AIDS. New Dir Ment Health Serv. Fall 2000;69-76.
Katzelnick DJ, Kobak KA, DeLeire T si colab. . Impact of generalized social anxiety disorder in managed care. Am J
Psychiatry. 2001;158:1999-2007.
Leweke FM, Koethe D. Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction. Addict Biol. 2008;(2): 26475.
Marneros A. Schizoaffective disorder: clinical aspects, differential diagnosis, and treatment. Curr Psychiatry Rep.
2003;5(3):202-5.
Marneros A, Deister A, si Rohde A. Comparison of long-term outcome of schizophrenic, affective and schizoaffective
disorders. British Journal of Psychiatry. 1992;161 (18):4451.
McElroy SL si Keck PE Jr, Treatment guidelines for valproate in bipolar and schizoaffective disorders. Can J
Psychiatry,.1993;38(3 Suppl 2):S62-6.
Menza M, Vreeland B, Minsky S si colab. Managing Atypical antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a
multimodal weight control program. J Clin Psychiatry 2004, 65:471-477.
Morosini P-L, Magliano L, Brambilla L si colab. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSMIV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning. Acta Psychiatr
Scand. 2000;101:323-329
Nasrallah HA. Atypical antipsychotic-induced metabolic side effects: insights from receptor-binding profiles. Mol
Psychiatry 2008; 13:27-35.
National Institute of Health and Clinical Excellence. Core interventions in treatment and management of schizophrenia in
primary and secondary care (update) CG82 (2009) NICE guidance.
National Cholesterol Education Program (NCEP): Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report.Circulation 2002; 10
Nelms M, Sucher KP, Lacey K, si colab. Nutrition Therapy and Pathophysiology. 2nd edition. Belmont, CA: Wadsworth
Cengage Learning; 2010 .
Newman SC, Bland RC. Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a record linkage study. Canadian Journal of
Psychiatry.1991; 36:239-245.
Pallanti S, Quercioli L, Hollander E. Social anxiety in outpatients with schizophrenia: a relevant cause of disability. Am J
Psychiatry. 2004;161:53-58.
Ries RK, Wilson L, Bokan JA si Chiles JA . ECT in medication resistant schizoaffective disorder. Comprehensive
Psychiatry.1981;22:(2):167-173
Samuli I. Saarni, Satu Vierti, Jonna Perl si colab. Quality of life o f people with schizophrenia, bipolar disorder and other
psychotic disorders. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 386-394.
Sevy S, Delbert G. Robinson si colab. Correlates of substance misuse in patients with first-episode schizophrenia and
schizoaffective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica.2001;104(53):67374.
Stahl SM, Mignon L, Meyer JM: Which comes first: atypical antipsychotic treatment or cardiometabolic risk?. Acta
Psychiatr Scand 2009; 119:171-179.
Subero MM, Berk L, Dodd S si colab. Quality of life in bipolar and schizoaffective disorder - A natralistic approach. Compr
Psychiatry. 2014 Oct;55(7).
Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN si colab. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study:
a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients.
Diabetes Care 2004, 27:155-161.
Tschoner A, Engl J, Laimer M si colab. Metabolic side effects of antipsychotic medication. Int J Clin Pract 2007; 61:13561370.
Tulburarea schizoafectiva
33
Tsuang MT, Levitt, JJ si Simpson JC. Schizoaffective disorder. In Schizophrenia, red. Hirsch SR si Weinberger D. Blackwell
Scientific. 1995, Oxford.
Tsuang MT, Simpson SJC si Fleming JA. Diagnostic criteria for subtyping schizoaffective disorder. in Schizoaffective
psychoses. Springer-Verlag. 1986, Berlin.
Westermeyer JF, Harrow M, Marengo JT: Risk for suicide in schizophrenia and other psychotic and nonpsychotic disorders.
Journal of Nervous and Mental Disease.1991;179:259-266.
World Health Organisation. International Classification of Diseases. 1992,WHO.
World Health Organization: Diabetes Fact sheet N312.
World Health Organization: 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of
Noncommunicable Diseases.
Young RC, Biggs JT, Ziegler VE si colab. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. British Hournal of
psychiatry. 1978;133:429-435.
Tulburarea schizoafectiva
34