CURSURILE DE PSIHOPATOLOGIE ȘI PSIHIATRIE

POT FI ACCESATE LA ADRESA URMĂTOARE

https://app.box.com/Psihopatologie
 PSIHIATRIE ȘI
PSIHOPATOLOGIE
XII.
TULBURĂRILE PSIHICE-
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
(A DOUA PARTE)
Prof. asoc. dr. Daniel Vasile
Medic primar psihiatru
Doctor în științe medicale
TULBURĂRILE
AFECTIVE (continuare)

TULBURAREA AFECTIVĂ
BIPOLARĂ
TULBURĂRILE
AFECTIVE

ASPECTE
PSIHOPATOLOGICE ȘI
DE DIAGNOSTIC CLINIC
 INTRODUCERE

 Tulburarea bipolară reprezintă o patologie

frecvent întâlnită, recurentă, severă, care în
lipsa unui tratament adecvat se asociază cu
procente crescute de mortalitate şi morbiditate
 Tulburarea bipolară a fost considerată, în 1990,
a şasea cauză de invaliditate la nivel mondial
şi, în lipsa îmbunătăţirii accesului pacienţilor la
tratament, proiecţia pentru secolul actual arată
o menţinere a importanţei acestei patologii din
perspectiva invalidităţii asociate
 INTRODUCERE
 Recuperarea completă a pacienţilor din punct
de vedere funcţional nu este frecvent întâlnită;
ameliorarea simptomatică poate fi urmată la
distanţă de câteva luni de ameliorarea
funcţională, mai puţin în cazul formelor cu
ciclare rapidă, unde funcţionarea subiectului
poate fi sever compromisă pe termen lung
 Riscul de recurenţă al episoadelor afective este
de 50% în cursul unui an şi de 75% pe
parcursul a 4 ani
 Pacienţii cu tulburare bipolară
sunt simptomatici aproape
jumătate din viaţă
Săptămâni asimptomatice
• n=146 (Bipolară I)
Săptămâni cu depresie • Urmărire 12,8-ani
Săptămâni cu manie/hipomanie
Săptămâni cu simptome ciclice
/ mixte

• În mod similar, pacienţii cu tulburare bipolară II au fost simptomatici

pentru 54% dintr-o perioadă de timp de peste 13,4 ani

Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530–537; Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261–269
 INTRODUCERE
 În special simptomatologia depresivă tinde să
capete, de-a lungul evoluţiei tulburării, un
aspect cronic, subsindromal
 Aproximativ 25-50% din pacienţii bipolari au,
de-a lungul vieţii, tentative suicidare, iar
aproape 20% comit suicidul
 Asocierea cu tulburări legate de consumul de
substanţe este crescută, în special în cadrul
episoadelor mixte şi în formele de tulburare
bipolară cu ciclare rapidă
 DIAGNOSTIC (DSM 5)
TULBURAREA 1 Episod maniacal, urmat sau precedat de episoade
BIPOLARĂ I depresive majore sau hipomaniacale

TULBURAREA 1 Episod depresiv major cu 1 episod hipomaniacal

BIPOLARĂ II (niciodată un episod maniacal complet)

TULBURAREA Simptome hipomaniacale şi depresive continue timp de

CICLOTIMICĂ 2 ani (niciodată un episod depresiv major sau maniacal
major)

TULBURAREA
BIPOLARĂ O serie de sindroame clinice care nu întrunesc criteriile
OS/NS pentru o afecţiune bipolară specifică/ suficient validată
(specificată/
nespecificată)

American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. American Psychiatric Press; 20
13
 Spectrul bipolar
Subtipurile tulburării bipolare

Mania
Polaritatea simptomelor

Hipomania

Normal

Simptome
depresive

Episod
depesiv
major Variaţie Personalitate Tulburare Tulburare Tulburare
normală ciclotimică ciclotimică bipolară II bipolară I
a dispoziţiei
DSM 5 301.13 296.89 296.xx
ICD-10 34.0 34.0 F31.8 F31.0–31.7
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.
American Psychiatric Press; 2013 http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online.
Elementele specifice ale diagnosticului

 Terminologia DSM 5 folosită pentru descrierea

caracteristicilor tulburării bipolare:

Severitate Remisiune Caracteristici clinice

Uşoară Parţială Cu manifestări anxioase Cu debut postpartum
Moderată Completă Cu trăsături mixte Cu pattern sezonier
Severă Cu ciclare rapidă
Cu trăsături melancolice
Cu elemente atipice
Cu elemente psihotice
Cu catatonie

American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,. American Psychiatric Press;
2013
 DIAGNOSTIC
Episodul maniacal (DSM 5)
A. O perioadă distinctă, definită prin dispoziţie
crescută, expansivă sau iritabilă, însoţită de
creşterea activităţii şi a energiei, care durează
cel puţin o săptămână (sau orice durată, dacă
este necesară spitalizarea)
B. În cursul acestei perioade au fost prezente în
mod persistent şi cu o intensitate
semnificativă cel puţin 3 din următoarele
simptome (minim 4 dacă dispoziţia este doar
iritabilă):
 DIAGNOSTIC

1. Creşterea stimei de sine sau grandoare

2. Scăderea necesităţii de somn (de exemplu,
se simte odihnit după doar 3-4 ore de somn)
3. Debit verbal crescut, comparativ cu nivelul
premorbid, presiunea vorbirii
4. Fugă de idei sau senzaţia subiectului de
accelerare a gândirii
5. Distractibilitate (atenţia este atrasă uşor de
stimuli nesemnificativi externi)
 DIAGNOSTIC
6. Creşterea activităţii orientate spre scop (din
domeniul social, şcolar, profesional sau sexual)
sau agitaţie psihomotorie
7. Implicarea excesivă în activităţi plăcute, care au
un potenţial ridicat de consecinţe nedorite (de
exemplu, angajarea în cumpărături excesive,
comportament sexual inadecvat, investiţii
financiare riscante)
DIAGNOSTIC
 DIAGNOSTIC

Episodul hipomaniacal (DSM 5)

A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută,
expansivă sau iritabilă, persistentă, durând cel
puţin 4 zile şi care este net diferită de
dispoziţia non-depresivă uzuală, însoţită de
creşterea activităţii sau energiei
B. În cursul perioadei de perturbare afectivă au
persistat, într-o manieră semnificativă, trei sau
mai multe simptome (ori minim 4, dacă
dispoziţia este numai iritabilă) din lista
menţionată la episodul maniacal
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Tulburarea bipolară este frecvent greşit diagnosticată sau subdiagnosicată
 Cel mai frecvent greşit diagnosticată
drept tulburare depresivă majoră
Diagosticaţi
(TDM)
 31% dintre pacienţii cu screening 20% corect
pozitiv pentru tulburarea bipolară
sunt greşit diagnosticaţi cu TDM
 Diagnosticarea greşită poate 31% Greşit diagnosticaţi
determina întârzieri în recunoaştere
 34% dintre pacienţii cu tulburare
bipolară sunt simptomatici
>10 ani până la diagnosticul
corect
49% Nediagnosticaţi
 Pacienţii greşit diagnosticaţi au o
probabilitate mai mare de a primi un
tratament nepotrivit decât cei corect Pacienţii cu screening pozitiv pentru
diagnosticaţi tulburarea bipolară la Chestionarul
Tulburării de Dispoziţie (Mood Disorder
Questionnaire) (n=85 358)
MDD = Major Depressive Disorder
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA). Hosp Community Psych 1993;44(8):800–801;
Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53–59; Matza et al. J Clin Psychiatry 2005;66(11):1432–440
 Diagnosticul diferenţial:
Afecţiunile psihotice
Schizofrenia, ca şi tulburarea Schizofrenia se caracterizează
schizoafectivă şi tulburarea prin perioade cu simptome
bipolară pot avea simptome psihotice (idei de control,
similare la prezentare (ex. percepţie şi capacităţi de
grandoare, idei de persecuţie, supraom) în absenţa simptomelor
iritabilitate, agitaţie) de dispoziţie proeminente

În tulburarea bipolară I şi bipolară II, Consideraţii utile pentru

simptomele psihotice (de obicei idei de diferenţierea acestor
grandoare sau halucinaţii auditive tulburări sunt simptomele
congruente cu dispoziţia) survin doar în de însoţire, evoluţia
contextul unui episod de dispoziţie anterioară şi istoricul
(depresiv/ maniacal) familial

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, American Psychiatric Press; 2013
 EPIDEMIOLOGIE
 Evaluările epidemiologice conservatoare, care
folosesc criterii strict definite pentru
diagnosticul tulburării bipolare citează o
prevalenţă de 1%.
 Tulburarea bipolară de tip I, II şi ciclotimia au o
prevalenţă estimată de-a lungul vieţii de 3-4%
în populaţia generală.
 Includerea formelor de tulburare bipolară
nespecificată ridică prevalenţa acestei patologii
la 5-8% în populaţia generală.
TULBURĂRILE
AFECTIVE

ASPECTE
NEUROBIOLOGICE ȘI
TERAPEUTICE
FUNDAMENTE NEUROBIOLOGICE

Episod maniacal/hipomaniacal
FUNDAMENTE NEUROBIOLOGICE
FUNDAMENTE NEUROBIOLOGICE
FUNDAMENTE NEUROBIOLOGICE

Factori genetici
 -depresia unipolară este regăsită la un procent crescut
din rudele de gradul I ale pacienţilor bipolari (de 2-3
ori mai mult decât media populaţiei normale) ;
 -concordanţa diagnosticului de depresie unipolară şi
bipolară este mai mare (de 2-4 ori) la gemenii
monozigoţi, comparativ cu gemenii dizigoţi, aceştia
din urmă având o prevalenţă asemănătoare cu cea a
rudelor de gradul I ;
 -studiile de adopţie au găsit un risc de două ori mai
mare pentru depresia unipolară şi de 3 ori mai mare
pentru depresia bipolară la rudele biologice ale
probanzilor bipolari.
 Opţiunile de tratament
farmacologic al tulburării bipolare
 Litiu
Stabilizatori tradiţionali ai dispoziţiei
 Anticonvulsivante
 Valproat, carbamazepină, lamotrigină
 Antidepresive
 Bupropion, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
(SSRI)
 Antipsihotice
 Tipice sau atipice
 Altele
 Benzodiazepine, terapia cu electroşocuri

www.psychguides.com
 Evoluţia terapiilor
maniei/hipomaniei acute
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2002

TEC Litiu*
Antipsihoticele de Antipsihoticele de Antipsihoticele de
primă generaţie a doua generaţie generaţie nouă
• Clorpromazină* • Clozapină • Aripiprazol
• Trifluoperazină* • Risperidonă
• Flufenazină • Olanzapină*
• Tioridazină
• Quetiapină
• Haloperidol
• Ziprasidonă
• Mesoridazină

Anticonvulsivante Anticonvulsivante
• Carbamazepină • Gabapentin
• Valproat* • Lamotrigină
• Topiramat
Aprobat pentru administrare în mania acută
*
• Oxcarbazepină
TEC = Terapie cu electroşocuri
Ketter & Wang. J Clin Psychiatry 2003;64 (Suppl 3):15–20
 TRATAMENT
Indicaţiile litiului
1.Tulburarea bipolară- mania acută
-numeroase RCTs care au evaluat litiul vs.
placebo susţin eficacitatea acestei forme de
tratament, ratele de răspuns fiind de peste 70%
-studiile care au comparat litiul cu
antipsihoticele clasice au arătat superioritatea
acestuia, atât din punct de vedere al vitezei de
instalare a efectului terapeutic, cât şi din cel al
tolerabilităţii
 TRATAMENT
-compararea litiului cu antipsihoticele
atipice arată o eficacitate similară, fiind
înregistrată o uşoară superioritate a ultimelor
din punct de vedere al instalării efectului
terapeutic
-compararea litiului cu anticonvulsivantele
în cadrul studiilor randomizate, dublu orb,
arată o eficienţă similară a litiului cu
carbamazepina în mania acută; pacienţii cu un
număr crescut de episoade afective au răspuns
mai bine la valproat decât la litiu, diferenţă
care nu se menţine la cei cu un număr redus
de episoade
 TRATAMENT

Mania cu trăsături mixte se asociază cu

un răspuns mai slab la litiu, la fel şi
simptomele predominant depresive din
tulburarea bipolară.
Ciclarea rapidă şi abuzul de substanţe
sunt alţi factori de prognostic nefavorabil la
terapia cu litiu.
 TRATAMENT
2. Tulburarea bipolară- episoadele depresive
-litiul este considerat agentul de primă linie
în terapia depresiei acute bipolare
-litiul este recomandat, prin consens al
experţilor, ca terapie iniţială în depresia
moderată şi uşoară din tulburarea bipolară de tip
I, şi considerat o componentă esenţială a
tratamentului depresiei severe psihotice şi
nonpsihotice din aceeaşi formă de tulburare
bipolară
 TRATAMENT
3. Tulburarea bipolară-profilaxie şi terapie de
menţinere
-litiul reduce frecvenţa apariţiei episoadelor
afective pe parcursul unui an, la pacienţii cu
tulburare bipolară de tip I şi II;
-iniţierea precoce a terapiei cu litiu şi tipul II de
tulburare bipolară prezic un răspuns mai bun;
-simptomele psihotice din cursul episoadelor
maniacale prezic un răspuns mai bun la
administrarea profilactică a litiului
 TRATAMENT
Efecte adverse ale litiului
-neurotoxicitate, delirium, encefalopatie, în special în cazul
combinaţiilor litiu plus antipsihotice sau TEC; posibil mai
frecvent observate la bipolarii cu elemente psihotice sau
anxietate marcată; reacţiile neurotoxice pot fi ireversibile
(deficite mnezice, ataxie, tulburări mnezice)
-tremor postural (4-65%), se poate agrava cu vârsta
-anomalii ale funcţiei tiroidiene (38%), în special la femei şi la
pacienţii cu vârste peste 50 de ani; cel mai frecvent
hipotiroidismul este subclinic;
-leziuni la nivelul tubilor renali; factori de risc:polipragmazia,
episoade de intoxicaţie cu litiu; comorbidităţi somatice;
-diabet insipid (10%), rar insuficienţă renală acută (după
intoxicaţie cu litiu)
 TRATAMENT
Valproatul
-este primul timostabilizator descoperit, ca
alternativă la terapia cu litiu
-acţiunile sale terapeutice în tulburarea bipolară
sunt legate de creşterea neurotransmisiei GABA-
ergice, care corelează cu scăderea
simptomatologiei maniacale
 TRATAMENT
Indicaţiile valproatului
1. Tulburarea bipolară- mania acută
-eficienţă dovedită prin numeroase RCT
-eficienţă superioară placebo şi comparabilă cu litiul şi
haloperidolul, în mania acută
-răspunsul terapeutic se instalează în minim 5 zile de la iniţierea
terapiei
-valproatul administrat intravenos (600 mg în 20 min) a produs
ameliorări rapide pe loturi mici de subiecţi
-ca strategie de augmentare, valproatul a fost adăugat la terapia cu
antipsihotice, după cum s-a folosit şi strategia complementară, de
adăugare a unui antipsihotic la valproat, eficienţa crescând, în
medie, cu 20%, comparativ cu monoterapia
-pacienţii care au primit litiu şi valproat au avut o evoluţie mai
bună decât cei care au urmat monoterapie cu litiu
 TRATAMENT
2. Tulburarea bipolară-tratament de menţinere
-valproatul şi olanzapina au eficacitate asemănătoare asupra
prevenirii apariţiei simptomelor maniacale, valproatul asociind
însă mai puţine efecte secundare
-valproatul s-a dovedit superior placebo ca terapie de menţinere
3. Tulburarea bipolară- depresia majoră
-eficacitate superioară a valproatului versus placebo
-asocierea valproatului la paroxetină sau sertralină s-a dovedit
superioară ca eficienţă monoterapiei cu antidepresiv
4. Tulburarea bipolară la vârstnici
5.Tulburarea bipolară comorbidă cu alcoolismul
 TRATAMENT
 Factori de răspuns favorabil la valproat
-episoadele afective cu trăsături mixte
(valproatul este superior litiului)
-mania cu iritabilitate (reduce ostilitatea
semnificativ faţă de placebo şi litiu)
-răspuns nefavorabil la litiu în antecedente
-număr crescut de episoade afective în
antecedente
-ciclarea rapidă
-migrena asociată tulburării bipolare de tip II
 TRATAMENT
Efecte adverse ale valproatului
-efecte gastrointestinale: greaţă, vărsătură, diaree, dispepsie, anorexie;
manifestările sunt dependente de doză, apar la iniţierea terapiei şi
sunt, de obicei, tranzitorii
-tremor, care poate răspunde la reducerea dozelor sau la adăugarea
de propranolol
-sedare uşoară- moderată, mai ales la debutul terapiei; efectul este
dependent de doză
-căderea părului, ceea ce necesită suplimentarea regimului cu
preparate care conţin zinc, biotină, folat sau vitamine
-pancreatita acută idiosincrazică
-leucopenie şi trombocitopenielegate de concentraţiile mai mari de
valproat, de obicei peste 100 μg/ml
-hepatotoxicitatea este observată mai ales la copii şi în cazul
administrării simultane de mai multe anticonvulsivante
 TRATAMENT
Carbamazepina
-carbamazepina este metabolizată extensiv la
nivel hepatic, doar 3% se excretă nemodificat
renal; are un metabolit activ (10, 11-epoxid); se
metabolizează hepatic prin citocromul P450
3A3/4 şi CYP2C8.
-absorbţia este variabilă şi bio-disponibilitatea
este de aproximativ 80%;
 TRATAMENT
Oxcarbazepina
-absorbţie intestinală de 96%, are o legare de
proteine de 60%, nu are fenomen de
autoinducţie şi interacţiunile farmacocinetice
sunt mai reduse decât la carbamazepină
-echivalenţa dozelor pentru pacienţii bipolari
este de 1.2-1.5 ori doza de carbamazepină
 TRATAMENT
Indicaţii terapeutice
1.Tulburarea bipolară- mania acută
-doza de start pentru carbamazepină este de 400-800 mg/zi, dozele crescându-se
treptat, în funcţie de toleranţă, cu 200 mg la 2-4 zile; dozele uzuale sunt 800-1600
mg/zi, împărţite în 3-4 administrări pe zi.
-doza de start pentru oxcarbazepină este de 2x300 mg/zi şi se poate ajunge până
la 900-2400 mg/zi
-eficienţa carbamazepinei în terapia maniei acute este mai bine susţinută decât
eficienţa oxcarbazepinei
2. Tulburarea bipolară- episoadele depresive
-carbamazepina s-a dovedit utilă la 30% din depresiile rezistente la
antidepresive
3. Tulburarea bipolară- tratamentul de întreţinere
-carbamazepina previne episoadele depresive şi maniacale, dacă este
administrată pe termen lung, fie ca monoterapie, fie în asociere cu litiul
 TRATAMENT

Efecte adverse
-vertij, ataxie, diplopie
-anemie aplastică
-creşterea presiunii intraoculare
-teratogenicitate
-hiponatremie
-creşteri ale transaminazelor
-rash
 TRATAMENT
Lamotrigina
-timostabilizator ce previne recurenţa
episoadelor maniacale şi depresive
-este considerat agent de primă linie
pentru terapia tulburării bipolare
-în general este bine tolerată, poate cauza
însă efecte adverse dermatologice,
inclusiv sindrom Stevens-Johnson
 TRATAMENT
ANTIPSIHOTICELE CLASICE ȘI
ATIPICE
-Clorpromazina şi haloperidolul au fost
asociate cu eficacitate superioară placebo în
studii randomizate, dublu orb, dar sunt puţin
utilizate ca medicaţie de întreţinere în tulburarea
bipolară, datorită efectelor adverse neurologice şi
endocrinologice
 TRATAMENT
ANTIPSIHOTICELE TIPICE ȘI ATIPICE
-Clorpromazina şi haloperidolul au fost
asociate cu eficacitate superioară placebo în studii
randomizate, dublu orb, dar sunt puţin utilizate ca
medicaţie de întreţinere în tulburarea bipolară,
datorită efectelor adverse neurologice şi
endocrinologice
- Olanzapina, risperidona, quetiapina,
ziprasidona, asenapina, lurasidona şi
aripiprazolul au eficacitate în tratamentul maniei acute
 TRATAMENTUL
TERAPIA ANTIDEPRESIVĂ

Ratele virajului afectiv raportate în literatură sunt cuprinse

între 10 şi 70%; acest fenomen apare mai ales la subiecţii
greşit diagnosticaţi ca având depresie monopolară.
Factorii de risc pentru virajul farmacologic sunt ciclotimia,
personalitatea hipertimică, consumul (actual sau în
antecedente) de substanţe cu risc de abuz, vârsta tânără,
antidepresivele triciclice.
-tratamentul cu antidepresiv în monoterapie, fără asocierea
unui timostabilizator, va creşte riscul apariţiei unui episod
maniacal.
-antidepresivele trebuie întotdeauna asociate cu
timostabilizatoare, dacă se administrează la pacienţii
bipolari.
 TRATAMENTUL
ISRS şi bupropionul reprezintă antidepresivele de primă intenţie, în combinaţie cu
timostabilizatoarele.
Fluoxetina a fost studiată la pacienţii cu depresie bipolară, care urmau terapie cu litiu,
efectele fiind favorabile.
Paroxetina
Citalopramul şi escitalopramul
Bupropionul
IMAO
-tranilcipromina s-a dovedit eficientă în depresiile din cadrul
tulburării bipolare de tip I şi II, la doze de minim 30 mg/zi
RIMA
-moclobemidul a fost comparat cu imipramina şi a dovedit o eficienţă
asemănătoare acesteia, dar cu un profil superior al efectelor adverse
 TRATAMENTUL

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTĂ
-pacienţii maniacali cu simptome severe,
psihotice sau catatonice
-TEC s-a dovedit superioară litiului şi
combinaţiei litiu-haloperidol, în unele studii,
pentru mania acută
-pacienţii depresivi, cu forme severe,
nonresponsive la medicaţie, cu forme catatonice
sau psihotice
 TRATAMENTUL

 TRATAMENTUL DE MENŢINERE în
tulburarea bipolară
Litiu
Lamotrigină
Olanzapină
Quetiapină
Aripiprazol
 TRATAMENTUL
 Terapia de menţinere durează cel puţin 2 ani
după un episod afectiv şi 5 ani dacă există factori
de recădere, cum ar fi istoricul de episoade
numeroase, comorbiditate cu tulburări adictive,
suportul social nesatisfăcător şi evenimente de
viaţă stresante.
 Administrarea preparatelor depot se recomandă
acolo unde există complianţă redusă la terapia de
menţinere
TULBURĂRILE
AFECTIVE
O pacientă în vârstă de 52 de ani prezintă istoric de
episoade depresive majore care alternează cu episoade
în cursul cărora prezintă creșterea stimei de sine,
debit verbal crescut, fugă de idei, distractibilitate,
agitație psihomotorie, pentru care au fost necesare
multiple spitalizări pe parcursul ultimilor 15 ani. Care
din următoarele diagnostice este cel mai probabil în
acest caz:
A. schizofrenie
B. tulburare de panică
C. tulburarea depresivă majoră
D. tulburare bipolară de tip I
E. tulburare schizoafectivă
Care din următoarele tratamente pot fi
prescrise pacientei menționate anterior în
cazul prezentării acesteia la internare pentru
un episod depresiv sever :
A. venlafaxină, amitriptilină, duloxetină
B. lamotrigină, valproat, quetiapină
C. haloperidol, clorpromazină, imipramină
D. fluoxetină, milnacipran, bupropion
E. escitalopram, clozapină, venlafaxină
Care din următoarele tratamente pot fi
prescrise pacientei menționate anterior în
cazul prezentării acesteia la internare pentru
un episod maniacal sever:
A. venlafaxină, amitriptilină, duloxetină
B. carbamazepină, valproat, quetiapină
C. haloperidol, clorpromazină, imipramină
D. fluoxetină, carbamazepină, bupropion
E. escitalopram, clozapină, quetiapină
TULBURĂRILE
AFECTIVE

TULBURAREA
CICLOTIMICĂ
TULBURAREA
DISTIMICĂ
TULBURĂRILE
AFECTIVE

ASPECTE
PSIHOPATOLOGICE ȘI
DE DIAGNOSTIC CLINIC
 TULBURAREA CICLOTIMICĂ
 Timp de minim 2 ani (sau 1 an la copii și adolescen ți) au existat
numeroase perioade cu simptome hipomaniacale care nu au îndeplinit
criteriile de episod hipomaniacal și numeroase perioade de simptome
depresive care nu au îndeplinit criteriile de episod depresiv major.
 În timpul celor 2 ani (sau 1 an pentru copii și adolescen ți) simptomele
depresive și hipomaniacale au fost prezente pentru cel puțin jumătate
din timp, iar individul nu a fost asimptomatic pentru mai mult de 2 luni
consecutiv.
 Criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau hipomaniacal
nu au fost niciodată îndeplinite.
 Nu este prezentă o tulburare schizoafectivă, schizofrenie, tulburare
schizofreniformă, tulburare delirantă și simptomele nu sunt consecin ța
consumului de substanță sau a unei CMG.
 Simptomele determină distres clinic semnificativ sau disfunc ție socială,
ocupațională sau în alte arii de funcționare.
Există specificantul cu disconfort anxios (vezi specificanții pentru EDM)
 TULBURAREA DISTIMICĂ
(TULBURAREA DEPRESIVĂ
PERSISTENTĂ)
 Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile
da decât nu, raportată de pacient sau observată de ceilalți,
minim 2 ani (sau 1 an la copii și adolescenți).
 Pe durata celor 2 ani (sau 1 an la grupele de vârstă
menționate) persoana nu a fost asimptomatică mai mult de
două luni consecutiv.
 Prezența, în timpul depresiei, a minim două din următoarele
semne:
 Apetit redus sau crescut
 Insomnie sau hipersomnie
 Energie redusă sau fatigabilitate
 Stimă de sine redusă
 Concentrare redusă sau dificultăți în a lua decizii
 Sentimente de lipsă de speranță
 TULBURAREA DISTIMICĂ
(TULBURAREA DEPRESIVĂ
PERSISTENTĂ)
 Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal, ori o tulburare
ciclotimică, dar pot coexista simptome suficiente pentru stabilirea unui diagnostic
de episod depresiv major.
 Nu sunt criterii suficiente pentru o tulburare schizoafectivă, schizofrenie, tulburare
delirantă, alte tulburări din spectrul schizofreniei, nu sunt induse de substan ță sau
de o CMG.
 Specificanți:
-debut precoce/debut tardiv (raportat la vârsta de 21 de ani)
-remisiune completă/parțială
-cu distres anxios, trăsături mixte, trăsături melancolice, trăsături atipice, elemente
psihotice congruente cu dispoziția/incongruente cu dispozi ția, cu debut
postpartum
-cu sindrom distimic pur (nu au existat criterii complete de EDM în ultimii 2 ani)
-cu EDM persistent
-cu episoade depresive majore intermitente, în prezent episod depresiv major
-cu episoade depresive majore intermitente, fără episod curent
-severitate: ușoară, moderată, severă
TULBURĂRILE
AFECTIVE

ASPECTE
NEUROBIOLOGICE ȘI
TERAPEUTICE
 TULBURĂRILE AFECTIVE
 PATOGENEZA DISTIMIEI
-scăderea latenței somnului REM
-creșterea densității somnului REM
-rezultate anormale ale testului de supresie la DXMT sunt mai rar
observate decât în TDM
-dificultăți adaptative ale persoanei la adolescență și perioada adultă
timpurie
-mecanism defensiv dominant: formațiunea reactivă
-stima de sine redusă, anhedonie, introversie
-S.Freud: dezamăgiri interpersonale apărute timpuriu în via ța persoanei
conduc la relații ambivalente în perioada adultă; pierderile reale sau
potențiale conduc la declanșarea depresiei; persoanele predispuse la
depresie sunt în faza de dependență orală, iar deprivarea lor de dragoste
conduce la depresie clinic manifestă
-teoriile cognitive: neconcordanță între situațiile reale și cele fantasmate de
subiect care conduc la sentimentul de neajutorare și lipsă de speran ță
 TULBURĂRILE AFECTIVE
 TRATAMENTUL DISTIMIEI
-terapie cognitivă
-terapie comportamentală
-psihoterapii bazate pe insight (psihanalitice)
-terapie interpersonală
-terapie de grup/familială
-farmacoterapie: ISRS, venlafaxina și
bupropionul; IMAO pot fi utile la un subgrup
de pacienți, la fel și amfetaminele
 TULBURĂRILE AFECTIVE
 PATOGENEZA CICLOTIMIEI
-30% din pacienții cu ciclotimie au AHC de TB de tip I; cca
1/3 din acești pacienți au predispoziție către tulburări
afective majore, sunt sensibili la hipomania indusă de
antidepresive (virează afectiv rapid), 60% din ei răspund la
litiu; toate aceste argumente sugerează că de fapt ciclotimia
este o formă atenuată de TB de tip II;
-traume și fixații la fazele timpurii ale dezvoltării
psihosexuale; S.Freud emite ipoteza că stările ciclotimice
reprezintă încercarea Eului de a depă și presiunile unui
Supraeu punitiv și rigid; mecanismul defensiv major în
stările hipomaniacale este negarea, prin care subiectul evită
sentimentele de depresie;
 TULBURĂRILE AFECTIVE
 TRATAMENTUL CICLOTIMIEI
-timostabilizzatoare sunt prima linie de tratament;
-dozele și concentrațiile plasmatice ale acestor
substanțe trebuie să fie la fel ca în terapia TB de
tip I;
-se folosesc cu precauție sau se evită
antidepresivele; 40-50% din pacienții cu
ciclotimie vor vira maniacal sub antidepresive;
-psihoterapia este axată pe creșterea insight-ului;
terapii de grup și familiale.
TULBURĂRILE
ANXIOASE

TULBURAREA DE
ANXIETATE DE
SEPARARE
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Frică sau anxietate excesivă sau inadecvată stadiului de dezvoltare al
subiectului privind separarea de persoanele de care acesta se simte
atașat, după cum rezultă din prezența a cel pu țin 3 din următoarele:
-distres excesiv recurent atunci când anticipează sau trăie ște separarea
de casă sau de figurile de atașament major;
-îngrijorare persistentă și excesivă legată de pierderea figurilor de
atașament major sau posibilele vătămări care ar putea surveni la adresa
acestora din urmă, de ex. boli, traumatisme, dezastre, deces;
-îngrijorare persistentă și excesivă fa ță de trăirea unui eveniment
neașteptat (de ex. a se pierde, a fi răpit, a avea un accident, a se
îmbolnăvi) care ar conduce la separarea de figurile de ata șament;
- rezervă persistentă sau refuz de a ieși din casă din cauza fricii de
separare;
-frică persistentă și excesivă sau rezervă în a rămâne singur sau fără
figurile de atașament major în casă sau în alte medii;
 TULBURĂRILE ANXIOASE

-refuz sau rezervă persistentă de a dormi în alte medii decât acasă sau
de a se culca fără a fi în apropierea unei figuri de atașament major;
-coșmaruri repetate care implică tema sepărării;
-acuze repetate de simptome fizice (de ex. cefalee, dureri abdominale,
senzație de greață sau vărsături) atunci când este separat de figurile
de atașament major sau atunci când subiectul anticipează o astfel de
separare.
 Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente, durează minim 4
săptămâni la copii și adolescenți și tipic 6 luni sau mai mult la adulți.
 Tulburarea cauzează distres clinic semnificativ sau disfuncții sociale,
ocupaționale sau în alte arii importante de funcționare.
 Simptomele nu sunt mai bine explicate de altă tulburare psihică
(tulburări de spectru autist, tulburări psihotice, agorafobia, tulburarea
de anxietate generalizată, tulburarea de anxietate legată de boală).
TULBURĂRILE
ANXIOASE

MUTISMUL SELECTIV
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Eșec repetat de a vorbi în situații sociale specifice în care este de
așteptat ca persoana să vorbească (de ex. la școală), de și vorbe ște
în alte situații (de ex. acasă).
 Tulburarea interferă cu performanțele educa ționale sau
ocupaționale sau cu comunicarea socială.
 Durata tulburării este de minim o lună ( și nu este limitată la
prima lună de școală).
 Eșecul de a vorbi nu poate fi atribuit lipsei de cunoa ștere a/
lipsei de familiaritate cu limbajul vorbit necesar situa țiilor
sociale.
 Tulburarea nu este mai bine explicată de o tulburare de
comunicare și nu apare exclusiv în timpul evolu ției tulburărilor
de spectru autist, schizofreniei, altei tulburări psihotice.
TULBURĂRILE
ANXIOASE

FOBIA SPECIFICĂ
 TULBURĂRILE ANXIOASE

 Anxietate marcată sau frică excesivă de un obiect sau situa ție specifică (de ex.
zbor cu avionul, înălțimi, animale, a face o injec ție, a vedea sânge).
 Situația sau obiectul fobic aproape întotdeauna provoacă frică/anxietate
imediată.
 Situația sau obiectul fobic este evitat activ sau suportat cu frică intensă sau
anxietate.
 Frica sau anxietatea este disproporționată fa ță de pericolul real implicat de
obiectul/situația specifică și față de contextul sociocultural.
 Frica/anxietatea/evitarea sunt persistente, durând minim 6 luni
 Frica/anxietatea/evitarea cauzează distres/discomfort clinic semnificativ în
ariile sociale, ocupaționale sau în alte arii importante de func ționare.
 Perturbarea nu este mai bine explicată de alte tulburări psihice (tulburarea de
panică, agorafobia, TOC, TSPT, tulburarea de anxietate de separare, tulburarea
de anxietate socială)
 Specificanți: în funcție de stimulul fobic: animale/mediu natural/sânge-injec ție-
plăgi)/situații/altele
TULBURĂRILE
ANXIOASE

FOBIA SOCIALĂ
(TULBURAREA DE ANXIETATE
SOCIALĂ)
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Frica marcată sau anxietatea legată de una sau mai multe situații
sociale în care persoana este posibil să fie observată de către cei din
jur. De ex. interacțiuni sociale (a avea o conversație, a se întâlni cu
persoane nefamiliare), a fi observat (a mânca sau a bea în public), a
performa în fața altor persoane (de ex. a ține un discurs).
 Frica de a acționa într-un anumit mod sau de a prezenta simptome
anxioase care vor conduce la o evaluare negativă de ceilalți ( de ex.
se teme că va fi umilit sau stânjenit, va fi respins de către ceilal ți
sau îi va ofensa pe aceștia).
 Situațiile sociale aproape întotdeauna provoacă frică sau anxietate.
 Situațiile sociale sunt evitate sau îndurate cu frică sau anxietate
intensă.
 Frica sau anxietatea este disproporționată față de amenințarea
reală implicată de situația socială și de contextul socio-cultural.
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Frica, anxietatea și/sau evitarea sunt persistente, tipic durează
minim 6 luni.
 Frica, anxietatea și/sau evitarea cauzează distres clinic semnificativ
sau disfuncție socială, ocupațională sau în alte arii importante de
funcționare.
 Frica, anxietatea și/sau evitarea nu pot fi stribuite efectelor
fiziologice ale unei substanțe, CMG ori altei tulburări psihice
(tulburare de panică, tulburare dismorfică corporală, tulburări de
spectru autist)
 Dacă există o comorbiditate organică ( de ex. boală Parkinson,
obezitate, cicatrici post-combustionale etc), atunci frica, anxietatea
sau evitarea nu sunt clar legate de aceasta sau sunt excesive.
 Specificanți: subtipul de performanță (exclusiv)- frica este legată de
vorbitul în public sau de aparițiile în public.
TULBURĂRILE
ANXIOASE

TULBURAREA DE
PANICĂ
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Atacuri de panică recurente spontane. Un atac de panică este o apari ție bruscă a
unei stări de frică intensă sau de disconfort intens care atinge un maxim în câteva
minute, în timpul cărei stări apar 4 sau mai multe din următoarele simptome:
-palpitații, senzația de accelerare a ritmului cardiac
-transpirații
-tremor sau trepidație
-senzație de scurtare a respira ției sau de strangulare
-senzație de sufocare
-durere sau disconfort precordial
-greață sau disconfort abdominal
-senzație de amețeală, dezechilibru, vertij sau le șin
-frisoane sau valuri de căldură
-parestezii (senzații de amorțeli sau furnicături)
-derealizare (sentiment de irealitate) sau depersonalizare (deta șare de sine însu și)
-teama de nu înnebuni sau de nu pierde controlul
-teama de moarte.
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Cel puțin un atac de panică a fost înso țit de minim o
lună de unul sau ambele:
-îngrijorare sau preocupare persistentă legată de
posibilitatea altor atacuri de panică sau de consecinţele
acestora (pierderea controlului, a avea un atac de cord, a
înnebuni)
-o modificare semnificativă a comportamentului ca urmare
a atacurilor de panică (de ex. comportamente de evitare a
exerciţiilor fizice sau a situa țiilor nefamiliare)
Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei
substanțe sau CMG și manifestările nu sunt mai bine
explicate prin altă tulburare psihică (fobie socială, fobie
specifică, TOC, TSPT, tulburare de anxietate de separare)
TULBURĂRILE
ANXIOASE

AGORAFOBIA
 TULBURĂRILE ANXIOASE

 Frica marcată sau anxietate legată de două sau mai multe din
următoarele situații:
1. Folosirea mijloacelor de transport în comun
2. A se afla în spații deschise
3. A se găsi în spații închise
4. A sta la rând sau a fi într-o mulțime
5. A se găsi în afara casei singur
Persoana se teme sau evită aceste situații din cauza gândurilor că nu
ar putea scăpa decât cu dificultate din aceste situa ții, ori se teme că
nu ar putea primi ajutor dacă va dezvolta simptome asemănătoare
panicii, ori alte simptome incapacitante sau stânjenitoare (de ex. la
bătrâni teama de a cădea, ori teama de incontinen ță).
Situațiile agorafobice aproape întotdeauna produc teamă sau
anxietate.
 TULBURĂRILE ANXIOASE
Situațiile agorafobice sunt evitate activ, necesită prezența unui însoțitor sau
sunt îndurate cu frică/anxietate intensă.
Frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul real implicat de
situațiile agorafobice și de contextul socio-cultural.
Frica, anxietatea și evitarea sunt persistente, durând în mod tipic 6 luni sau
mai mult.
Simptomele creează distres clinic semnificativ sau disfuncții sociale,
ocupaționale sau în alte arii importante de funcționare.
Dacă o altă patologie organică este comorbidă (de ex. boala inflamatorie a
colonului, boala Parkinson), atunci frica, anxietatea sau evitarea sunt clar în
exces.
Simptomele nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mentală (fobie
specifică, de ex, TOC, tulburarea dismorfică corporală, TSPT, tulburarea
anxietății de separare).
Mențiune: Agorafobia se diagnostichează independent de tulburarea de
panică, dar poate fi comorbidă cu aceasta.
TULBURĂRILE
ANXIOASE

TULBURAREA DE
ANXIETATE
GENERALIZATĂ
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Anxietate excesivă sau îngrijorare (expectații aprehensive), care apar mai
multe zile da decât nu, în ultimele 6 luni, în legătură cu un număr de
activități (de ex. performanțele școlare sau profesionale).
 Persoana consideră că este dificil să-și controleze îngrijorarea.
 Anxietatea și îngrijorarea sunt legate de 3 (sau mai multe) din următoarele
6 simptome (din care cel puțin câteva simptome au fost prezente mai
multe zile da decât nu în ultimele 6 luni):
-neliniște sau senzația de încordare
-fatigabilitate
-dificultăți de concentrare sau senzația de vid mintal
-iritabilitate
-tensiune musculară
-perturbări de somn (adoarme greu sau menține cu dificultate somnul, ori
neliniște, somn nesatisfăcător).
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 Anxietatea, îngrijorările sau simptomele fizice
induc distres clinic semnificativ sau disfunc ții
sociale, ocupaționale, ori în alte arii importante
 Tulburările nu pot fi atribuite efectelor fiziologice
ale unei substanțe, altor CMG ori altor forme de
patologie psihică (fobia socială, TOC, tulburarae
de anxietate de separare, TSPT, anorexia nervosa,
tulburarea cu simptome somatice, tulburarea
dismorfică corporală, tulburarea cu anxietate
legată de boală, schizofrenie sau tulburarae
delirantă).
TULBURĂRILE ANXIOASE

NOȚIUNI DE
MANAGEMENT
TERAPEUTIC
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 TULBURAREA DE PANICĂ
-ISRS, benzodiazepine= primă linie de tratament
-AD triciclice, tetraciclice, IMAO
-venlafaxina, combinații de antidepresive cu litiu/buspironă
-durata terapiei: 8-12 luni din momentul obținerii unui
răspuns terapeutic
-30-90% din pacienți recad dacă opresc medica ția, chiar dacă
au obținut un răspuns terapeutic bun
-terapii cognitive și comportamentale
 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
-psihoterapie cognitiv-comportamentală, suportivă, bazată pe
insight;
-ISRS, buspironă, venlafaxină, benzodiazepine
 TULBURĂRILE ANXIOASE
 AGORAFOBIA
-benzodiazepine, ISRS, AD triciclice sau tetraciclice
-psihoterapie suportivă; psihanaliză; terapie comportamentală;
cognitivă; terapie virtuală
 FOBIILE SPECIFICE
-terapia comportamentală, psihanaliza, terapia virtuală
-alte forme de terapie: hipnoza, terapia suportivă, terapia
familială
 FOBIA SOCIALĂ
-ISRS, benodiazepine, venlafaxina, buspirona
-în cazuri severe, refractare: IMAO
-în anxietatea de performanță: beta-blocante
-psihoterapie cognitiv-comportamentală
 TULBURĂRILE DIN
SPECTRUL OBSESIV-
COMPULSIV
 TULBURAREA OBSESIV-
COMPULSIVĂ
 Prezența obsesiilor, compulsiilor sau a ambelor:
-obsesiile sunt definite prin (1) și (2):
(1) gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente care sunt trăite, la un
moment dat pe parcursul tulburării ca intruzive sau nedorite, iar la cei mai mul ți
pacienți determină anxietate marcată sau disconfort semnificativ;
(2) individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau
imagini, ori încearcă să le neutralizeze cu un gând sau acțiune (de ex. prin
efectuarea unei compulsii).
-compulsiile sunt definite prin (1) și (2):
(1) comportamente repetitive (de ex. spălarea mâinilor, ordonarea, verificarea) sau
acte mentale (de ex. rugăciuni, număratul, repetarea unor cuvinte în minte) pe care
individul se simte obligat să le efectueze ca răspuns la o obsesie sau conform unor
reguli care trebuie aplicate rigid;
(2) comportamente sau acte mentale care sunt destinate prevenirii sau reducerii
anxietății sau disconfortului, ori prevenirii unui eveniment sau situa ții temute; însă
aceste comportamente sau acte mentale nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce
sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar disproporționate.
 TULBURAREA OBSESIV-
COMPULSIVĂ
 Obsesiile și compulsiile sunt consumatoare de timp
(de ex. necesită peste o oră pe zi) sau cauzează
disconfort clinic semnificativ sau disfuncții sociale,
ocupaționale sau în alte arii importante.
 Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale
unei substanțe, altei CMG, ori altei tulburări mentale
(de ex. tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea
dismorfică corporală, colecționarismul patologic,
tricotilomania, excoriația patologică, tulburarea de
anxietate legată de boală, tulburările adictive,
parafiliile, depresia majoră, tulburările din spectrul
schizofreniei, tulburările din spectrul autist).
 TULBURAREA OBSESIV-
COMPULSIVĂ
 Specificanți:
-cu insight bun sau acceptabil= pacientul recunoaște că
simptomele obsesiv-compulsive sunt în mod sigur sau
probabil nerealiste sau consideră că aceste simptome ar
putea să fie sau să nu fie realiste;
-cu insight redus= persoana nu consideră că
simptomele obsesive și compulsive sunt excesive sau
nejustificate
-cu idei delirante/ insight absent= individul este
complet convins că ideile delirante reflectă realitatea.
-cu ticuri: persoana are o tulburare de tip tic în
antecedente sau în prezent.
 TULBURARAE DISMORFICĂ
CORPORALĂ
 Preocupare cu unul sau mai multe defecte percepute
sau imperfecțiuni ale aspectului fizic care nu sunt
observabile sau sunt considerate minore de ceilalți.
 La un anumit moment pe parcursul evoluției
tulburării, persoana a avut comportamente repetitive
(verificarea aspectului în oglindă, îngrijire excesivă,
caută asigurări) sau acte mentale (compararea
aspectului fizic propriu cu cel al altora) ca răspuns la
preocupări privind propria înfățișare.
 Preocupările determină distres sau disfuncție
socială, ocupațională sau în alte arii de funcționare.
 TULBURARAE DISMORFICĂ
CORPORALĂ
Preocupările legate de aspectul propriu nu sunt mai bine
explicate de griji legate de țesutul adipos sau de greutatea
corporală la pacienți care au criterii de tulburare de
comportament alimentar.
Specificanți:
-cu dismorfie musculară: persoana este preocupată de ideea
că propriul corp este prea fragil sau insuficient de musculos.
-gradul de insight: redus (crede că ideile legate de aspectul
corporal sunt probabil adevărate)/ bun sau acceptabil
(recunoaște că ideile sale sunt clar neadevărate/ probabil
neadevărate/ ar putea fi sau nu adevărate)/ cu insight
absent ori cu idei delirante (este complet convins că ideile
sale sunt adevărate).
COLECȚIONARISMUL PATOLOGIC
 Dificultăți persistente în a renunța la anumite obiecte, indiferent
de valoarea lor reală.
 Această dificultate este consecința nevoii percepute de pacient de
a păstra obiectele și a disconfortului asociat cu abandonarea lor.
 Dificultatea de a renunța la obiectele proprii are ca urmare
acumularea lor, cu aglomerarea semnificativă a spa țiului în care
persoana locuiește, compromițând substan țial calitatea vie ții
acesteia. Dacă spațiul de locuit nu este blocat, aceasta se explică
doar prin intervențiile unor terți (de ex. membrii familiei, servicii
de curățenie, autorități).
 Colecționarismul cauzează distres clinic semnificativ și/sau
disfuncții sociale, ocupaționale etc (inclusiv în privin ța
menținerii unui mediu sănătos pentru sine și ceilalți).
COLECȚIONARISMUL PATOLOGIC

 Colecționarismul nu poate fi atribuit altei

CMG (de ex. TCC, AVC, sindrom Prader-
Willi).
 Colecționarismul nu poate fi mai bine explicat
de o altă tulburare mentală (TOC, tulburare
depresivă majoră, schizofrenie sau alte
tulburări psihotice, tulburare neurocognitivă
majoră, tulburări de spectru autist)
 Specificanți:
Sindromul Prader-Willi
-cu acumulare excesivă: dacă dificultatea de a
renunța la obiecte se asociază cu
achiziționarea în exces a itemilor care nu sunt
necesari sau pentru care nu este suficient
spațiu.
-cu insight bun sau acceptabil/ cu insight
scăzut/ fără insight sau cu idei delirante
 TRICOTILOMANIA

 Smulgerea recurentă a propriului păr, ceea ce

conduce la pierdera notabilă a părului.
 Încercări repetate de a reduce sau de a stopa
smulgerea firelor de păr.
 Smulgerea firelor de păr determină disconfort
sau disfuncții sociale, ocupa ționale sau în alte
importante de activitate.
 Acest comportament nu este mai bine
explicat de o altă CMG (de ex. o boală
dermatologică) sau de o altă tulburare psihică
(tulburare dismorfică corporală, de ex.)
 TULBURAREA DE
EXCORIAȚIE
 Comportament repetat de ciupire a pielii,
care determină leziuni cutanate.
 Încercări repetate de a reduce sau stopa
comportamentul menționat.
 Ciupitul pielii induce distres semnificativ
sau disfuncții sociale, ocupaționale ori în
alte arii de activitate.
 Comportamentul nu este mai bine explicat
de efectele fiziologice ale unei substanțe
(de ex. cocaină), de o CMG (de ex. scabie),
ori de o tulburare psihică (tulburări
psihotice, tulburarae dismorfică corporală,
tulburarea cu mișcări stereotipe,
autovătămări fără intenție suicidară etc).
TULBURĂRILE DIN SPECTRUL
OBSESIV-COMPULSIV

NOȚIUNI DE
MANAGEMENT
TERAPEUTIC
 TULBURĂRILE DIN SPECTRUL
OBSESIV-COMPULSIV
 TERAPIA TULBURĂRII OBSESIV-COMPULSIVE
-ISRS, clomipramină
-de rezervă: adăugarea de valproat/ litiu/ carbamazepină; se
poate încerca venlafaxina, pindolol, IMAO, buspironă, 5-
HT, l-triptofan, clonazepam, risperidonă
-terapie comportamentală
-psihanaliză, terapie suportivă, terapie familială,
-TEC și psihochirurgie în cazurile severe, refractare
-Stimularea cerebrală profundă cu electrozi în nucleii bazali
 TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
-AD triciclice, IMAO, pimozid, ISRS, clomipramină
-ISRS+clomipramină, ISRS+buspironă/litiu/metilfenidat/antipsihotice
 TULBURĂRILE DIN SPECTRUL
OBSESIV-COMPULSIV
 COLECȚIONARISMUL PATOLOGIC
-dificil de tratat, doar 18% au răspuns la terapie cognitiv-
comportamentală; provocările sunt reprezentate de insight-ul redus,
motivație scăzută și rezistența la taratment;
-terapia cognitivă este totuși cea mai folosită;
-farmacologic: ISRS- rezultate modeste
 TRICOTILOMANIA
-antihistaminice, ISRS, pimozid, venlafaxina, naltrexona, litiu
-mai rar utilizate: trazodona, buspirona, clonazepamul
-psihoterapii: bio-feed-back-ul, desensibilizarea, automonitorizarea, etc
 TULBURAREA DE EXCORIAȚIE
-dificil de tratat; puține date referitoare la succese terapeutice;
-ISRS, naltrexona, lamotrigina
-terapia cognitiv-comportamentală
 TULBURĂRILE LEGATE
DE ACȚIUNEA UNOR
TRAUME SAU STRESORI
 TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC LA ADULT
 A. Expunerea la amenințarea cu moartea sau la
evenimente soldate cu decesul unor persoane,
traumatisme severe, violență sexuală, după cum
rezultă din cel puțin unul din criteriile următoare:
 Trăirea directă a unui eveniment traumatic
 A fi martor, în persoană, la un eveniment traumatic la care
au participat alte persoane
 Aflarea veștii că un eveniment traumatic a survenit unei
persoane apropiate, membru al familiei sau prieten. Dacă
evenimentul a implicat decesul sau amenin țarea cu
moartea în cazul unei persoane apropiate, atunci
evenimentul a fost violent sau accidental.
 A trăi expunerea repetată sau extremă la detalii aversive ale
evenimentului traumatic (de ex. în cazul poli ți știlor,
pompierilor, legiștilor etc). De men ționat că acest criteriu
nu se aplică în situațiile de expunere prin mass-media,
computer, filme, cu excep ția cazului în care expunerea este
legată de activitatea profesională.
 TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC LA ADULT
 B. Prezența unuia sau mai multor simptome de tip
intruziv asociate cu evenimentul traumatic, debutat(e)
după evenimentul traumatic:
 Amintiri ale evenimentului traumatic recurente, involuntare,
intruzive, asociate cu disconfort
 Vise recurente, neplăcute, cu tematică legată de evenimentul
traumatic
 Reacții disociative (de ex. flashback-uri), în timpul cărora persoana
simte sau acționează ca și cum s-ar produce din nou evenimentul
traumatic.
 Disconfort intens sau prelungit la expunerea la stimuli interni sau
externi care seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic.
 Reacții marcate fiziologice la stimuli interni sau externi care
simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic.
 TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC LA ADULT
 C. Evitarea persistentă a stimulilor asocia ți cu
evenimentul traumatic, evitare care începe după
respectivul eveniment, după cum rezultă din
prezența unuia sau a ambelor criterii de mai jos:
-evitarea sau existența unor eforturi mari de a evita
amintiri, gânduri sau sentimente legate de / strâns
asociate cu evenimentul traumatic;
-evitarea sau depunerea unor eforturi de a evita stimuli
externi (persoane, locuri, conversa ții, activită ți, obiecte,
situații) care pot aduce în prim plan amintiri, gânduri,
sentimente legate de / strâns asociate cu evenimentul
traumatic.
 TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC LA ADULT
 D. Modificări negative ale cognițiilor și dispoziției asociate
cu evenimentul traumatic, care încep sau se agravează după ce
a apărut un eveniment traumatic, după cum rezultă din două
sau mai multe din următoarele semne:
-incapacitatea de a-și reaminti un aspect important al
evenimentului traumatic (tipic datorat unei amnezii disociative
și nu altor factori cum ar fi TCC, alcoolului sau drogurilor)
-credințe sau expectații negative exagerate și persistente legate
de sine, alții sau lume (de ex. “Nu poti avea incredere in
nimeni”, “Lumea este foarte periculoasa”, “Tot sistemul meu
nervos este iremediabil ruinat”)
-cogniții persistente, distorsionate legate de cauzele sau
consecințele evenimentului traumatic, care conduc individul la
autoblamare sau la învinovățirea celorlalți
 TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC LA ADULT
-stări emoționale negative persistente (de ex., frică, oroare, furie, vină, rușine)
-interes marcat diminuat pentru/ reducerea participării în activități
importante;
-senzația de detașare sau înstrăinare de ceilalți;
-incapacitate persistentă de a trăi emoții pozitive.
E. Alterarea marcată a excitabilității și reactivității asociate cu evenimentul
traumatic, începând sau agravându-se după apariția evenimentului
traumatic, după cum rezultă din cel puțin două semne din următoarea listă:
-comportament iritabil sau crize de furie, exprimate tipic prin agresivitate
verbală sau fizică față de oameni și obiecte;
-comportament iresponsabil sau autodistructiv;
-hipervigilență;
-răspuns de tresărire exagerată;
-probleme de concentrare;
-probleme de somn (dificultăți în adormire, în menținerea somnului, ori somn
neodihnitor).
 TULBURAREA DE STRES
POSTTRAUMATIC LA ADULT
 Durata perturbărilor (criteriile de la A la E) este peste o lună.
 Manifestările clinice cauzează distres semnificativ sau
disfuncții sociale, ocupaționale sau în alte arii importante.
 Tulburarea nu este mai bine explicată de efectele unei
substanțe sau de o altă CMG.
 Specificanți:
-cu simptome disociative: depersonalizare și/sau derealizare
-cu debut întârziat: dacă simptomele necesare unui diagnostic
de TSPT nu sunt îndeplinite decât la minim 6 luni după
eveniment (deși unele simptome pot fi prezente imediat după
evenimentul traumatic)
 TULBURAREA ACUTĂ DE STRES

 A. Expunerea la amenințarea cu moartea sau la evenimente

soldate cu decesul unor persoane, traumatisme severe,
violență sexuală, după cum rezultă din cel puțin unul din
criteriile următoare:
 Trăirea directă a unui eveniment traumatic
 A fi martor, în persoană, la un eveniment traumatic la care au
participat alte persoane
 Aflarea veștii că un eveniment traumatic a survenit unei persoane
apropiate, membru al familiei sau prieten. Dacă evenimentul a
implicat decesul sau amenințarea cu moartea în cazul unei persoane
apropiate, atunci evenimentul a fost violent sau accidental.
 A trăi expunerea repetată sau extremă la detalii aversive ale
evenimentului traumatic (de ex. în cazul poli ți știlor, pompierilor,
legiștilor etc). De menționat că acest criteriu nu se aplică în situa țiile
de expunere prin mass-media, computer, filme, cu excep ția cazului în
care expunerea este legată de activitatea profesională.
TULBURAREA ACUTĂ DE STRES

 B. Prezența a 9 sau mai multe criterii din următoarea

listă, care include simptome și semne de intruziune,
dispoziție negativă, disociere, evitare, excitabilitate,
debutate sau agravate după un eveniment traumatic:
 Simptome intruzive: amintiri recurente, involuntare,
supărătoare, intruzive, ale evenimentul traumatic; visuri
recurente supărătoare, cu un con ținut sau afect legat de
eveiment; reacții disociative (de ex. flash-back-uri), în
timpul cărora individul se simte și ac ționează ca și cum
evenimentul traumatic ar avea loc în prezent; disconfort
psihic intens sau prelungit, ori reac ții fiziologice marcate
ca răspuns la stimuli interni/externi care simbolizează sau
seamănă cu aspecte ale evenimentului traumatic;
TULBURAREA ACUTĂ DE STRES

 Dispoziție negativă: incapacitate persistentă de a trăi

emoții pozitive (de ex. nu se bucură, nu resimte
satisfacția, nu poate iubi)
 Simptome disociative: alterarea percepției realită ți i
(de ex. se privește din afara corpului, simte că timpul
se scurge mai lent etc); incapacitatea de a-și reaminti
un aspect important al evenimentului traumatic
 Simptome de evitare: eforturi de a evita amintiri,
gânduri, emoții legate de/ asociate îndeaproape cu
evenimentul traumatic; eforturi de a evita stimuli
care îi activează imagini, gânduri, emo ții legate de
evenimentul traumatic
 TULBURAREA ACUTĂ DE STRES
 Simptome de excitabilitate crescută: tulburări de somn,
comportament iritabil și crize de furie (chiar fără provocare),
exprimate tipic prin agresiune verbală sau fizică fa ță de persoane
sau obiecte; hipervigilență, probleme de concentrare, răspuns
de tresărire exagerat.
C. Durata manifestărilor de la punctul B este de 3 zile până la o
lunădupă expunerea la traumă (chiar dacă simptomele apar
imediat după eveniment, persistența lor minim 3 zile este
necesară pentru stabilirea diagnosticului)
D. Tulburarea cauzează disconfort sau disfunc ție socială,
ocupațională sau în alte arii de funcționare.
E. Manifestările nu se explică mai bine prin efectele fiziologice ale
unei susbtanțe sau unei CMG și nu este explicată de o tulburare
psihotică scurtă.
 TULBURĂRILE DE ADAPTARE

 Dezvoltarea unor simptome emoționale și

comportamentale ca răspuns la un factor stresor
identificabil, care apar în maxim 3 luni de la debutul
acțiunii acestui stresor.
 Aceste simptome sau comportamente sunt
semnificative clinic, după cum rezultă din unul sau
ambele simptome din lista de mai jos:
 Disconfort marcat disproporționat față de severitatea și
intensitatea stresorului, luând în calcul contextul extern și
factorii culturali care pot influența severitatea simptomelor
și prezentarea acestora,
 Disfuncții semnificative sociale, ocupaționale sau ale altor
arii de funcționare
 TULBURĂRILE DE ADAPTARE

 Perturbările legate de acțiunea stresorilor nu îndeplinesc criterii pentru

altă tulburare mentală și nu este doar o exacerbare a unei tulburări
psihice preexistente.
 Simptomele nu reprezintă un doliu normal.
 Odată ce stresorul sau consecințele lui s-au terminat, simptome nu
persistă peste 6 luni.
 Specificanți:
-cu dispoziție depresivă: dispozi ție scăzută, plâns facil, lipsă de
speranță
-cu anxietate: nervozitate, îngrijorare, nelini ște, anxietate de separare
-cu anxietate și dispoziție depresivă: predomină un tablou mixt, de
anxietate și depresie
-cu perturbări de conduită
-cu perturbări de conduită și emoționale
-nespecificat
TULBURĂRILE LEGATE DE ACȚIUNEA
UNOR TRAUME SAU STRESORI

NOȚIUNI DE
MANAGEMENT
TERAPEUTIC
TULBURĂRILE LEGATE DE ACȚIUNEA
UNOR TRAUME SAU STRESORI

 TSPT ȘI REACȚIA ACUTĂ DE STRES

-ISRS (în special sertralina, paroxetina)= prima linie de tratament
-imipramina, amitriptilina, IMAO, trazodona, carbamazepina,
valproat
-clonidina, propranolol
-haloperidol pentru perioadele de agita ție severă și agresivitate
-psihoterapie: psihodinamică; comportamentală, cognitivă,
hipnoză; terapii de grup;
 TULBURĂRILE DE ADAPTARE
-psihoterapie: de eelcție; terapie de grup/ individuală;
-benzodiazepine pe termen scurt; psihostimulante în cazul
formelor cu inhibiție; antidepresive.