TULBURAREA

AFECTIVĂ
BIPOLARĂ
 SUMAR

• Problematica TAB • Suicidul

• Repere istorice • Epidemiologie
• Definire şi diagnostic • Evoluţie
• Tablou clinic • Calitatea vieţii
• Comorbidităţi • Asistenţa terapeutică
 Problematica TAB

• Dezechilibre afective profunde

• Rata mare a suicidului
• Abuz de substanţe
• Inactivitate profesională
• Costuri economice semnificative
Repere istorice
 Repere istorice

• Hippocrate (460–357 BC) – melancolia = bila

neagră
• Galen (131–201 AD)
• Aretaeus din Cappadocia (cca. 150 AD)
• Avicenna (980-1037)
• Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)
 Repere istorice

• Esquirol
• Jean-Pierre Falret (“folie circulare”)
• Jules Baillarger (“folie à double forme”)
• Kraepelin
• Sigmund Freud
• Karl Leonhard
Definire şi diagnostic
 Definire şi diagnostic

• Tulburarea afectivă bipolară cuprinde în

realitate un grup heterogen de tulburări

caracterizate prin modificări ciclice ale

dispoziţiei, cogniţiei şi comportamentului.

 Definire şi diagnostic

EPISOADE EPISOADE EPISOADE

SAU SAU
MANIACALE HIPO- MIXTE
MANIACALE

ŞI, DE OBICEI, DAR NU NEAPĂRAT

EPISOADE
DEPRESIVE
 Definire şi diagnostic

• În prezent, cea mai aceptată

definiţie - DSM-IV TR (2000)
– 2 subtipuri primare de TAB:
􀂍 TAB tip 1
􀂍 TAB tip 2
 Definire şi diagnostic
• TAB tip 1

EPISOADE EPISOADE
SAU

MANIACALE MIXTE
 Definire şi diagnostic
• TAB tip 2

EPISOADE EPISOADE
HIPO- ŞI DEPRESIVE
MANIACALE
 Depresia majoră
criterii diagnostice

• dispoziţie depresivă sau pierderea

interesului şi a plăcerii
• cel puţin 2 săptămâni
• cel puţin 5 simptome depresive
• afectare subiectivă şi funcţională
• nu este cauzat de consum de substanţe
sau o afecţiune somatică
 Mania
criterii diagnostice
• dispoziţie euforică, expansivă sau iritabilă
• cel puţin 7 zile
• cel puţin 3 simptome maniacale
• episodul se asociază cu oricare dintre
următoarele:
– afectare funcţională marcată
– spitalizare
– simptome psihotice
• nu este cauzat de consumul de substanţe sau o
boală somatică
 Episodul hipomaniacal
criterii diagnostice

• Aceleaşi criterii ca la episodul maniacal,

cu excepţia:
– durata episodului poate fi de 4 zile

– nu se asociază cu afectare funcţională

marcată, spitalizare, simptome psihotice
 Episodul mixt
criterii diagnostice

• episodul îndeplineşte simultan criteriile

pentru manie şi depresie
• durează cel puţin 7 zile
Tablou clinic
 Simptomele depresive

• dispoziţie depresivă • oboseală / pierderea

• pierderea interesului şi energiei
a plăcerii • sentimente de inutilitate
• scădere / creştere sau vinovăţie excesivă
ponderală semnificativă • dificultăţi de
• insomnie / hipersomnie concentrare
• agitaţie / inhibiţie • idei suicidare
psihomotorie
 Semne vegetative în depresie
• pierderea libidoului
• tulburări menstruale
• treziri matinale
• variaţia diurnă a dispoziţiei (dimineaţa)
• constipaţie
• uscăciunea gurii
• cefalee
 Simptomele maniacale

• autostimă • productivitate
crescută/grandoare crescută
• scăderea nevoii de • agitaţie
somn psihomotorie
• logoree • implicarea excesivă

• distractibilitate în activităţi riscante

Simptomele psihotice

HALUCINAŢII

ŞI / SAU

IDEI DELIRANTE
 Conceptul de spectrul tulburării
Criterii DSM prea rigide ?

• Oscilaţii afective
• TAB 2
• TAB 1 fără simptome psihotice
• TAB 1 cu simptome psihotice
 Conceptul de “spectrul tulburării”
• extinderea conceptului de “spectrul
tulburării”
– include categoriile de pacienţi cu
simptomatologie frustă
• implicaţii:
– formele fruste pot beneficia de acelaşi
tratament
– depresiile bipolare nu trebuie tratate cu
antidepresive
Instrumente diagnostice uzuale

• Composite International Diagnostic Interview

(CIDI)
• Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
• Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
• Checklists of Hypomanic Symptoms
 Scale de evaluare uzuale

• Young Mania Rating Scale (YMRS)

• Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
• Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
• Clinical Global Impressions (CGI) scales
– include the CGI-Severity of illness scale, the
CGI Improvement
 Aspecte clinice particulare
Trăsături melancolice
• dispoziţia = “durere morală”
• depresia este mai intensă dimineaţa
• treziri matinale
• inhibiţie până la stupor sau agitaţie
• pierdere în greutate semnificativă
• culpabilizare excesivă sau inadecvată
 Aspecte clinice particulare
• cronicizarea (min. 2 ani)
• formele rezistente
• pattern sezonier
• debut post-partum
• pseudodemenţa
• dubla depresie
 Forme cu ciclu rapid

• Definiţie: 4 sau mai multe episoade în 12 luni

• Prevalenţă: 16.3% - 40.7% la adulţi
• Predictori: sex feminin, TAB 2, hipotiroidism şi
utilizarea de antidepresive

• Impact: debut precoce, simptome mai grave, o

funcţionare globală mai modestă, rezistenţă la
tratament
 Afectarea cognitivă
• funcţiile executorii, învăţarea şi memoria
permanentă

• deficitul neuropsihologic:
– este cronic
– poate contribui la evoluţia recurentă
– reduce funcţionarea globală psihosocială
Comorbidităţi
 Comorbidităţi somatice
• obezitatea - 21% - 32%
• hipertensiune - ~35%
• hiperlipidemia - ~23%
• diabet - 11% - 17%
• afecţiuni musculoscheletale - ~15%
• BPOC – ~11%
 Comorbidităţi psihiatrice

• abuz de alcool şi alte droguri

• tulburări de personalitate

• tulburări anxioase

• tulburarea de stres posttraumatic

 Comorbidităţi psihiatrice

factor predictor pentru:

– psihoză
– funcţionare
ocupaţională modestă – abuz de substanţe
– simptome mai grave – polipragmazie
şi cicluri rapide
– şomaj
– risc suicidar crescut
Dintre toate aspectele
clinice şi psihosociale
asociate TAB,
preocuparea cea mai
mare o reprezintă
RISCUL SUICIDAR
 Suicidul - factori predictori
• vârsta tânără la debut
• TAB 2
• mania indusă de antidepresive
• tentative suicidare în antecedentele personale
• suicid în antecedentele familiale
• fumatul
• obezitatea
• formele severe (în special depresive)
• alcoolism / droguri
 Epidemiologie
Depresia majoră TAB 1

Incidenţa 1/100 la bărbaţi 1,2/100 la bărbaţi

3/100 la femei 1,8/100 la femei
Prevalenţa 2-3/100 la bărbaţi 1/100 şi la bărbaţi
5-10/100 la femei şi la femei
Sex 2:1 bărbaţi/femei 1:1

Vârsta 40 ani 30 ani

Rasa Fără diferenţe Fără diferenţe

 Epidemiologie

Depresia majoră TAB 1

Socio- Alcoolism în Antecedente
cultural familie, depresie, familiale de TAB
pierdere parentală
înainte de 13 ani
Istoric Risc de 10-13% ptr. Risc de 20-25% ptr.
familial rudele de grad 1 rudele de grad 1
 Etiologie
Biologică

• amine biogene
• neuroendocrină
• somn
• kindling
• genetică
• neuroanatomică
 Etiologie
Psihosocială

• psihanalitică

• cognitivă

• evenimente de viaţă stresante

 Diagnostic diferenţial
• Condiţii medicale generale
- psihoza mixedematoasă, sdr. pălărierului nebun
• Tulburări induse de substanţe
- cocaină, amfetamină, steroizi, propranolol
• Schizofrenia
• Doliul
• Tulburări de personalitate
 Diagnostic diferenţial
• Tulburarea schizoafectivă
• Tulburarea de adaptare cu depresie
• Tulburările primare ale somnului
• Alte tulburări psihice
– anorexia şi bulimia nervosa
– tulburările somatoforme
– tulburările anxioase
Evoluţie şi prognostic
 Evoluţie şi prognostic
Depresia
• 15% dintre depresivi se sinucid

• recurenţa depresiei - 75%

• depresia durează aprox. 10 luni

• 50% remisiune, 30% remisiune parţială, 20%

cronicizare remisiune
completa
50%

cronicizare remis
partiala
30%
 Evoluţie şi prognostic
Mania
• recurenţa maniei - 45%

• mania durează 3 – 6 luni

• 15% remisiune, 50 – 60% remisiune

parţială, 25 – 30% cronicizare

remisiune remis
completa partiala

cronicizare
Calitatea vieţii
 Probleme specifice pacienţilor
bipolari
• suferinţă subiectivă
• abuz de alcool şi alte substanţe
• afectarea relaţiilor interpersonale
• reducerea funcţionării profesionale sau şcolare
• stigmatizare
• infracţionalitate
• risc suicidar semnificativ !
 Calitatea vieţii
• impactul subiectiv al simptomatologiei,
comorbidităţilor şi funcţionării globale
modeste conduc la o afectare marcată a
calităţii vieţii (QoL)
• deşi QoL este compromisă la toţi pacienţii,
există diferenţe în funcţie de forma clinică
a tulburării
 Calitatea vieţii

Eutimie

Manie

Depresie Mixt
Asistenţa terapeutică
 Obiectivele tratamentului
• reducerea severităţii şi a frecvenţei
episoadelor
• restaurarea funcţionării şi a QoL
• reducerea riscului suicidar
• creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi
controla tulburarea şi propria viaţă
 FARMACOTERAPIE PSIHOTERAPIE
(deseori cu multiple (sau alte forme
substanţe) suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toată

viaţa, chiar dacă simptomele au dispărut !
Tratamentul maniei

Stabilizatori ai dispoziţiei

Neuroleptice
Tratamentul depresiei

Stabilizatori ai dispoziţiei

Antidepresive
Tratamentul interepisodic
(de menţinere)

Stabilizatori ai dispoziţiei

Psihoterapie
 Dincolo de eficacitate
• Efecte secundare
– importante având în vedere polipragmazia
– creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
– diabet (neuroleptice)
– simptome extrapiramidale (neuroleptice)
– dermatologice (carbamazepina, lamotrigina)
– disfuncţii sexuale (SSRIs, neuroleptice)
– interacţiuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)
 Semn de alarmă:

• 2 kg/lună

 Conduită:

– dietă / exerciţiu
• 200min/săpt

• 400 min/săpt

– înlocuirea preparatului
 Dincolo de eficacitate
• Complianţa (aderența la tratament)

- medicamentele asociate cu o recădere rapidă

după discontinuare (de ex. Litiul) sunt de

evitat la pacienţii cu istoric de non-complianţă

 “A good problem to have”
Dacă sunt opţiuni terapeutice alternative, ce
medicament este de ales ?
 compania farmaceutică recomandă: “produsul nostru”
 cercetătorul răspunde: cel mai eficace
 pacientul întreabă: care are cele mai puţine efecte adverse?
Prima linie în tratamentul maniei
acute
• Carbamazepina şi valproatul – forme
mixte sau severe

• Antipsihotice clasice sau atipice – forme

cu simptome psihotice

• Litiul – în toate formele (de referinţă)

 Istoria litiului
• înainte de 1945
• după 1945
- substituţie de săruri
• 1970
- aprobarea FDA
 Tratamentul în mania acută
rezistentă

• tratamentul de primă linie nu este eficace

• este necesar tratament de augmentare

• stabilizator al dispoziţiei + neuroleptic

 Tratamentul depresiei bipolare

• Litiu sau lamotrigină

• + antipsihotice (forme cu simptome psihotice)

• + antidepresive (forme severe)

 Antidepresivele sunt contestate
în depresia bipolară
Ghidurile actuale susţin:
• numai în cazuri severe sau rezistente
• monoterapia cu antidepresive trebuie evitată
• se preferă SSRIs sau alţi agenţi noi (ex.
bupropion, venlafaxine, nefazodone)
• trebuie iniţiate la doza eficace minimă, menţinute
cât mai puţin timp
 Obiectivele psihoterapiei
• Obiectivul principal – reducerea afectării
funcţionale

• Obiectivele secundare:
– suport emoţional / familial
– educaţia pacientului
– ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronică
– învaţă pacientul să recunoască simptomele
prodromale
– creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare
 Direcţii viitoare

• Identificarea genelor care conferă

vulnerabilitate
• Optimizarea intervenţiilor psihosociale
• Medicaţii noi, cu eficacitate şi tolerabilitate
sporite
• Înţelegerea evoluţiei şi un management
superior calitativ
 Eforturi viitoare

• Identificare, diagnostic şi tratament

precoce
• Rezolvarea controverselor diagnostice
• Rezolvarea controverselor asupra
relevanţei simptomelor auxiliare
• Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelor
• Destigmatizarea bolnavului bipolar