Caz 1

• 15 ani - sex M
• - febra (38° C)
• - somnolent (dar poate fi trezit la stimuli verbali)
• - orientat temporo-spatial
• - bradilalic, bradipsihic
• - fără sdr. contractura Mg
• - congestie conjunctivală
• - mialgii
• - debut cu 12 ore anterior prezentării
• - a fost la plimbare cu colegii in padure + repaus pe iarba
ENCEFALITE VIRALE

Prof. Dr. Egidia Miftode

 DEFINIŢIE
Encefalita constă în inflamaţia parenchimului cerebral exprimată
prin:
• febră,
• tulburări de conştient,
• convulsii,
• deficite neurologice de focar
• Encefalita acută este inflamaţia ţesutului cerebral care survine
într-o perioadă relativ scurtă de timp.

• Encefalita cronică are o durată de săptămâni luni.

• Infecţii virale lente ale SNC (boala kuru, encefalopatia

spongiformă bovină) sunt caracterizate printr-o perioadă lungă
de incubaţie combinată cu o rată lentă de multiplicare
 Clasificare în funcţie de mecanismul de
producere
• Encefalita primară =consecinţa penetrării directe a virusului în SNC
(determinînd disfuncţie corticală sau de trunchi)

• Encefalita postinfecţioasă - există asocierea temporată cu o infecţie, dar

fără dovezi ale invaziei virale directe a SNC.
-este caracterizată prin prezenţa demielinizării şi a agregatelor perivasculare
de celule imune, în absenţa detectării virusului sau a antigenelor virale
(varicelă).

• Encefalita postvaccinală- poate surveni după vaccinarea antirabică,

 Etiologie

• Encefalitele pot fi determinate de patogeni:

• virali (70% din cazuri),
• bacterieni (20%),
• prioni (6%),
• paraziţi (3%),
• fungi (1%).
 Etiologie
1. Flaviviridae-Flavivirusuri:
• Virusurile Denga (vector-ţînţarul)
• Complexul encefalitelor japoneze
• Complexul viral al encefalitelor de căpuşă (TBEV)
subtipul vestic (encefalita central europeană)
subtipul estic (encefalita rusă de primăvară)
• V. febrei galbene
• 2. Togaviridae-Alphavirusuri (arbovirusuri): virusul encefalitei de Venezuela
• 3. Bunyaviridae (arbovirusuri)
• 4. Herpesviridae:
-virusurile herpes-simplex (HSV- 1, 2)
-Cytomegalovirus
-virusul Epstein –Barr
-virusul Varicella –zoster (VZV)
-virusul herpes uman 6 (HHV6)
• 5. Picornaviridae: echovirusuri
• 6. Paramyxoviridae: v. rujeolic, virusul urlian
• 7. Orthomyxoviridae: v. gripal A, B
• 8. Rhabdoviridae: virusul rabic
• 9. Retroviridae: HIV-1
• 10. Arenaviridae: virusul coriomeningitei limfocitare
• 11. Adenoviridae: Adenovirusuri.
• Bacterii
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia
• Mycobacterium tuberculosis
• L. monocytogenes
• Bartonella sp.
• Tropherima whipelii
• Paraziţi: Balamuthia mandrillaris, Baylisascaris procyonis
• Fungi: Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis.
• Prioni.
 Agenţi etiologici posibili raportaţi la factorii de risc şi la datele epidemiologice

Factori de risc si datele Agenti etiologici posibili

epidemiologice

Agamaglobulinemia Enterovirusuri, Mycoplasma pn

Nou-născuţi HSV 2, CMV, V.rubeolic, L. monocytogenes,

Treponema p, Toxoplasma gondii

Sugari/copii v.encefalitei equine de est, v. encef japoneze, v.

gripal
Vîrstnici v.encefalitei equine de est, v.West Nile, sporadic
CJD, L. mo
Persoane VZV, CMV, HHV6, HIV, L. mo., My tbc, C
imunocompromise neoformans, Coccidioides spp, Histoplasma
capsulatum, T. gondii
Factori de risc şi datele epidemiologice Agenti etiologici posibili
Lilieci V. rabic, v. Nipah
Pasari v.West Nile, v.encefalitei equine de est si
de vest, v. Encef japoneze, Cryptococcus
n.
Pisici V rabic, Coxiella burnetii, Bartonella
henselae, T. gondii
Ciini V rabic
Cai v.encefalitei equine de est si de vest,v
Hendra
Oi, capre C. burnetii
Caprioare Borellia burgdorferi
Vaccinarea recenta Encefalomielita acuta diseminata
 Fiziopatologie
Poarta de intrare :
• tegumente,
• conjunctiva,
• mucoasă respiratorie, orală, nazofaringiană sau gastrointestinală.
 v. diseminează şi se replică în
ganglionii limfatici
După replicarea
primară

pătrund în torentul circulator afectînd

ulterior alte ţesuturi
(arbov., enterov., v. rujeolic , VZV)

Ficatul şi splina = locuri ideale pentru

replicarea virală secundară.
 FIZIOPATOLOGIE
• După replicarea primară virusurile diseminează
•  şi se replică în ganglionii limfatici, sau
• pătrund în torentul circulator afectînd ulterior alte ţesuturi.
(arbovirusurile, enterovirusurile, virusul rujeolic sau virusul
varicelo-zosterian).

• Ficatul şi splina = locuri ideale pentru replicarea virală

secundară.
Există două căi de acces ale SNC: hematogenă şi
neuronală.
• Enterovirusurile şi arbovirusurile prezintă o afectare de tip
viremic a SNC.

• Rabia şi infecţia cu HSV sunt prototipuri de infecţie SNC de tip

neuronal.

• Poliovirusul şi reovirusurile infectează SNC atât prin viremie cât şi

pe cale neuronală.
 Manifestări clinice
• Simptome generale:

• Simptome de afectare corticală:

• Simptome de afectare a trunchiului cerebral

• Simptome spinale:

• Semne şi simptome meningiene:

 Manifestări clinice

• Simptome generale: febră, cefalee, frisoane;

• Simptome de afectare corticală: tulburări de conştient (obnubilare, somnolenţă,

delir, confuzie, comă), convulsii, deficit motor, somnolenţă;

• Simptome de afectare a trunchiului cerebral: paralizii de nervi cranieni, tulburări

de deglutiţie, fonaţie, disfuncţie respiratorie şi cardiovasculară, hemipareză;

• Simptome spinale: parapareză şi tetrapareză;

• Semne şi simptome meningiene: sindrom de contractură, febră, cefalee,

vărsături fotofobie; acestea pot fi absente.
 A. Manifestări focale

• 1. Modificări de lob temporal: HSV-1, VZV, HHV-6 enterovirusuri (EV), EBV, ADV, v.
rujeolic, WNV, gripal A, M. tuberculosis, B. mandrillaris, CJD, M. pneumoniae, Chlamydia.

• 2. Sindrom extrapiramidal (tulburarea mişcării): v. rujeolic, EV, VZV, HHV-6, VZV,

pneumococ, M. pneumoniae.

• 3. Sindrom cerebelos: EBV, VHC, EV, rotavirus, ADV, M. pneumoniae.

• 4. Hidrocefalie: EV, paragripal, ADV, M. pneumoniae.

 B. Manifestări generalizate
• Edem cerebral difuz: VZV, v. gripal A, B, metapneumovirusuri, HSV-1, EV, M. pneumoniae.

• Convulsii subintrante: EV, EBV, rotavirus, ADV, HHV-6, HSV-1.

• Convulsii cu remisiune completă: EBV, EV, ADV, gripal A, B, Bartonella.

• Psihoză la debut: VHC, v. rabic, VZV, EV, WNV, EV, gripal A, Bartonella, CJD.
• Boală inflamatorie SNC cronică /recurentă: HSV-1, gripal A, M. pneumoniae.

• Leziuni multifocale ale substanţei albe : EBV, HSV-1, WNV, VZV, rotavirus, v. rujeolic, gripal
B, infecţia HIV acută, EV, M. tuberculosis, S. aureus, M. pneumoniae, Chlamidia.
 Diagnostic de laborator

LCR:
• Glicorahia este normală/uşor crescută;

• Proteinorahia este moderat crescută;

• Număr de leucocite: în general <500/mmc (10-50/mmc), cu predominenţa

celulelor mononucleare (precoce în cursul bolii aceasta poate fi 1000/mmc,
cu predominenţa neutrofilelor); persistă 3-6 săptămâni (foarte rar chiar şi
3-4 luni).
 Diagnostic specific
• Ser - diagnostic serologic- (RFC, NA, IFA, RIH, CIE): v. encefalitei St. Louis, v.
encefalitei equine, v. West Nile (WNV), v. Epstein- Barr (EBV), EV, M.pneumoniae, v.
rujeolic, HSV- 1, 2, VZV, Adenovirus (ADV), Chlamydia, v. gripal A, B.

• LCR –reacţii serologice (IgM ELISA) : v. rujeolic, HSV- 1, 2, VZV

• LCR- PCR: v. herpes simplex (HSV- 1, 2), VZV, Mycoplasma pneumoniae, Enterovirus
(EV)

• Prelevate respiratorii-PCR: EV, M. pneumoniae, v. gripal A, B, grup respirator (ADV,

metapneumovirus uman, v. sinciţial respirator A)
95% din cazurile confirmate au avut
loc în perioada Mai – Noiembrie, iar
59% au avut loc în perioada Iunie -
August.
 Sindroame clinice ale encefalitelor de capusa
FEBRA

MENINGITA

ENCEFALITA

MIELITA
Forme benigne

Forme severe
Encefalitele de că puşă

Sindroame clinice neurologice ale TBEV :

• Cefalee şi febră, cu mialgii, fără semne de iritaţie meningeană sau pleocitoză în LCR. Are o durată
de 3-7 zile, cu prognostic favorabil.

• Meningita aseptică: cea mai frecventă formă de encefalită determinată de TBEV: febră înaltă,
vertij, vărsături şi cefalee. Rar are evoluţie severă la copiii<4 ani;

• Meningoencefalită: somnolenţă sau confuzie, tremurături ale extremităţilor şi fasciculaţii ale

limbii, transpiraţii profuze, paralizii asimetrice ale nervilor cranieni, nistagmus, delir, psihoză.

• Meningoencefalomielită: este forma de boală cea mai severă

 Encefalita de că puşă
Subtipul viral vestic
febra durează 2-7 zile

2-10 zile
semne/simpt. de meningoencefalită
 Infecția cu virusul TBE – aspecte legate de diagnostic
PCR+ Anticorpi
IgG
Mușcătura
de căpusă

Temperatura
IgM

0 1 săptămână 2 săptămâni 3 săptămâni 5 săptămâni 6 săptămâni 7 săptămâni >8 săptămâni

Perioada de Faza 1: Perioada

incubație Febră asimptomatic Faza 2: Etapa neurologică Faza 3: Sechele pe termen lung
2–5 zile ă ~3 săptămâni
4–14 zile 1 săptămână
 TBEV în piele  Viremie  Eliminarea  Distrugerea SNC cauzată de replicarea virală  Simptome neurologice (convulsii, disfuncție cognitivă, paralizie
 Ingerat de APC  Replicare in virală și de inflamație spinală)
 Replicare ganglioni SAU  Deces 1–2%; subtipul Siberian până la 20%
 Transport la limfatici locali  Replicarea
ganglionii limfatici virală în SNC

Infectare imediat ~60% din cei ~30% din cei infectați În funcție de vârstă ~30%–100% din cei infectați
după expunere infectați

Perioada de incubație a TBE: 4–14 (în medie 7 zile) zile până la Faza 1 a bolii; 13–26 zile până la apariția
simptomelor neurologice

28
APC = antigen presenting cell Based on: Dobler, G.; Erber, W.; Schmitt H.J.: TBE-The Book, Global Health Press, Singapore 2018 (ISBN: 978-981-11-1903-3).
 Encefalita de că puşă
Subtipul viral vestic produce o boală febrilă cu evoluţie bifazică :
• Faza I –febra durează 2-7 zile fără semne/simptome de
meningoencefalită;

• Perioadă afebrilă şi relativ asimptomatică - durează 2-10 zile;

• Faza II (la 1/3 din pacienţi): febră, semne/simptome de

meningoencefalită.
 Encefalita de că puşă
• Subtipul viral estic este caracterizat printr-o evoluţie
monofazică:
• erupţie la nivelul feţei/gâtului,
• congestie conjunctivală,
• cefalee,
• somnolenţă,
• vărsături,
• obnubilare,
• mialgii,
• hiperestezie.
 Diagnosticul TBE se bazează pe 3 aspecte
1 2 3
Expunerea
(Activități în aer liber, istoric de călătorie, consum Semne și simptome clinice Tehnici de laborator
de lapte nepasteurizat; nevaccinat)

Mușcăturile de căpușă trec Simptome nespecifice; Detectarea anti-TBEV

neobservate la aproximativ o implicarea SNC IgM / IgG.4
treime din pacienți.1-3 (multe boli infecțioase și
neinfecțioase, medicație…)

1. Kaiser R,.Brain 1999;122:2067-78. 2. Gunther G, J Neurol 1997;244:230-8. 3. Mickiene A Infect Dis 2002;35:650-8. 4. Holzmann H, Vaccine 2003; 21 Suppl 1:S36-40.
Factorii care afectează riscul de TBE sunt: clima,
comportamentul uman, factori socio-economici, călătoriile,
acoperirea vaccinală

Bolile transmise de căpușe există în Europa și în România

Nu există o terapie antivirală specifică pentru TBE

Cea mai eficientă măsură de prevenție a TBE este vaccinarea

32
Diagnostic diferenţial

• Infecţii cu alţi patogeni vehiculaţi de căpuşă:

• tularemia,
• rickettsioze,
• babesioze;

• Sindroame mediate de toxine bacteriene:

• botulism,
• tetanus,
• Bordetella pertussis,
 Diagnostic diferenţial (2)
• Afecţiuni febrile cu cefalee:
• gripa
• mononucleoza infecţioasă,
• febra tifoidă,
• shigeloza,
• legioneloza,
• febra recurentă,
• erlichioza,
• bruceloza;
 Infecţii care evoluează cu meningită,
meningoencefalită sau encefalomielită

• sifilis, • erlichioza,
• leptospiroză, • febra Q ,
• borelioza Lyme, • criptococoza,
• tuberculoză, • trichineloza,
• infecţii cu N.meningitidis, S. • toxoplasmoza,
pneumoniae, H. influenzae, • cisticercoza,
• My. pneumoniae.
 Boala Lyme și TBE, ambele transmise de căpușe, reprezintă o provocare din ce în ce mai mare
în domeniul sănătății publice din punct de vedere epidemiologic și clinic în Europa1,2
Agent cauzal: bacteria Agent cauzal: virusul TBE6
Borrelia burgdorferi sensu lato1, 2

Frecvență: ~65.500 de cazuri în

Frecvență: 360.000 de cazuri în ultimele 2 decenii în Europa7
ultimele 2 decenii în Europa3

Simptome: simptome de tip pseudo-

Simptome incipiente: erupții gripal, meningită, encefalită,
cutanate, febră, cefalee, oboseală, meningoencefalomielită8
printre altele4 Boala Lyme TBE

Simptome târzii: dureri de Sechele permanente: probleme

articulații, afecțiuni ale SNC, boli cognitive, tulburări mentale, pierderi
cardiace, printre altele4 de auz, pareze

Imunizare activă: nu există2

• Infecția concomitentă este frecventă: Imunizare activă: vaccinul TBE6
27% cazuri raportate în Polonia5
Tratament: antibiotice2 • Dificultate de diagnosticare și
diferențiere5
• Conduce la boli mai severe6 Tratament: nu există6
1. https://www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html; 2. Rizzoli A et al. Lyme borreliosis in Europe. Euro Surveill. 2011;16(27):pii=19906. 3
. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/world-health-day-2014/Documents/factsheet-lyme-borreliosis.pdf; 4. https://www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html ; 5. Moniuszko Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 6. Kaiser Wien Med Wochenschr. 2012; 7.
Kunze,Ticks Tick Borne Dis 2014; 8. Kaiser Infect Dis Clin N Am 2008

*Altele decât insecticide, îndepărtarea căpușelor cu Pentru utilizare în cadrul societății. Informații confidențiale și particulare ale societății Protejarea vieții cu vaccinuri inovatoare pentru combaterea bolilor grave la nivel mondial
promptitudine, aplicarea de pesticide
 Diagnostic diferenţial
• Encefalopatii neinfecţioase: hipoxice, toxice (barbiturice), traumatice, atac
cerebral, disfuncţii metabolice,

• Encefalopatii parainfectioase: sepsis, pneumonii, inf urinare, etc

• Leziuni neoplazice,

• Boli autoimune, vasculite,

• Sindromul Guillain – Barre este o polineuropatie inflamatorie

demielinizantă caracterizată prin paralizii simetrice ale extremităţilor rapid
progresive, ascendente,
 Diagnostic diferenţial (1)
• Boala Behcet – boală inflamatorie
caracterizată prin:
• - ulcere aftoase genitale şi orale
recurente,
• - uveită,
• - leziuni tegumentare şi
• - implicarea SNC (10-30% din cazuri)
manifestată prin meningită
aseptică, meningoencefalită, paralizii
de nervi cranieni, hemipareză;
 Diagnostic diferenţial(2)

• Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada (sindromul uveo-

meningoencefalitic) este o afecţiune autoimună
direcţionată împotriva melanocitelor caracterizată
prin:
- Meningită: confuzie, febră joasă, cefalee, edem
papilar, paralizii ale nervilor cranieni III şi VII.
- Uveită anterioară şi posterioară severă
- Vitiligo, alopecie
- Hipoacuzie şi tinitus.
 Encefalita cu virusul herpes simplex
• Atât infecţia primară cât şi cea recurentă cu HSV pot fi
implicate în producerea encefalitei:

• HSV-1 la adulţi

• HSV-2 la nou-născuţi şi sugari după infecţia genitală

maternă (în cadrul infecţiei sistemice severe).
Clinic
Manifestări de encefalopatie focală
• Scăderea nivelului de conştienţă cu sindrom neurologic
de focalizare;

• Uneori, prezenţa veziculelor pe tegumente;

• Pleocitoză în LCR şi creşterea proteinorahiei;

• Absenţa patogenului bacterian sau fungic în LCR;

• Manifestări electroencefalografice focale (unde lente,

vîrfuri şi descărcări epileptiforme paroxistice laterale),
modificări CT şi RMN (aspect pseudotumoral, temporo-
frontal).
 Tratament
• Tratament etiologic
• Acyclovir – în doză de 10mg/kg la fiecare 8 ore (30mg/kg/zi ), timp de 10-14
zile.

• medicaţie antiedematoasă, hidratare parenterală,

• simptomatice (antiemetice, anticonvulsivante, antipiretice, etc).

• Se recomandă repaus la pat cel puţin 2 săptămâni şi regim alimentar (dietă

hidro-lacto-carbonată, excluderea alimentelor vasodilatatoare).
 Tratament empiric

• Aciclovir la orice pacient suspectat de encefalită

• Alţi agenţi antimicrobieniîn funcţie de datele clinice şi

epidemiologice

• Doxiciclină infecţii cu rickettsii, ehrlichii

• AmpicilinaListeria monocytogenes
• AntiTBCmeningoencefalita TBC
 Herpesvirusul uman 6 (HHV6)

• 2 variante 6A şi 6B
• 6B asociat afecţiunilor la om

• HHV6  cauza primară a roseolei infantum la copil

• Asociat cu convulsiile febrile

• Reactivarea v. survine preferenţial la imunocomromişi şi este

dovedită asocierea cu E. limbică acută posttransplant
 E. limbică acută posttransplant

•  la cîteva săpt posttransplant : amnezie anterogradă, convulsii

•  se caracterizează prin hiperdensitate T2 in lobii temporali

regiunea medială

•  se caracterizează prin uşoară pleiocitoza , dg. PCR ADN HHV6

• se rec. tratament cu FOSCARNET SAU GANCICLOVIR

monoterapie sau în asociere
Clinical Microbioloy and Infection, Volume
21Number I ,January 2015
 Virusul La Crosse
• Se transmite prin ţinţarul Aedes tresariatusvara
- endemic în SUA
• În 2012- din 71 cazuri (83% erau copii): 1 deces
• 
• –determina o boala neuroinvaziva similara cu cea determinata de virusul West-Nile constind din:
• meningita aseptică,
• encefalită, şi/sau
• paralizie flască.

• Dg: IgM LCV în LCR

• Tratament suportiv
• Dar!!! – rată mare de sechele neurologice
• De regulă: Deficite neurologice persistente  
 Reemergenţa E cu v. West. Nile

• In 2012: 5000 cazuri de infecţii cu WNV 2500 caz infecţii neuroinvazive

• Apariţia izbucnirilor epidemice se datorează modificărilor de distribuţie a:

•  rezervorului animal (păsări) şi a vectorilor (ţîntari) dar şi
•  modificării ratei de replicare a virusului în ţînţar - datorită modificărilor
climatice.

Fukunaga M, Takahashi Y, Tsuruta Y, et al. Genetic and phenotypic

analysis of Borrelia miyamotoi sp. nov., isolated from the ixodid tick
Ixodes persulcatus, the vector for Lyme disease in Japan. Int J Syst
Bacteriol. 1995;45:804–10.
BOLI PRODUSE DE
PRIONI
 Afecţiuni umane:
• Boala Kuru – prima boală umană prionică descrisă la băştinaşii din Papua Noua
Guinee care practicau canibalismul în cursul ritualurilor funerare.

• Boala Creutzfeldt-Jacob (CJD)

• varianta bolii Creutzfeldt-Jacob (vCJD)

• Sindromul Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS)

• Insomnia familială fatală (FFI).
 Afecţiunile prionice ale animalelor
• Scrapie
• Encefalopatia spongiformă bovină (BSE)
• Sindromul de slăbire cronică la reni şi căprioare
• Encefalopatia spongiformă a felinelor
• Encefalopatia transmisibilă a nurcii.
 Etiologie
• În 1982 agentul transmisibil al acestor afecţiuni a fost denumit „prion”.
• Prionul = proteină infecţioasă lipsită de acid nucleic (Prousinec- Premiul Nobel).

• Infectivitatea prionilor se reduce/anulează uşor cu agenţi ce

• digeră,
• denaturează sau
• modifică chimic proteinele
• (enzime proteolitice, agenţi denaturanţi, detergenţi, solvenţi organici, uree).
 Encefalopatia spongiformă bovină (BSE)

• ->s-a datorat utilizării în dieta animalelor a cărnii şi făinii din oase

(MBM)(meat and bone meal) după abandonarea utilizării
solvenţilor organici în prepararea acestor produse.

• ->cu probabilitate mare ca MBM să conţină particule de măduva

spinării sau de ganglioni ai rădăcinilor dorsale infectate cu
agentul BSE
Caracteristicile bolilor prionice

• Manifestări patologice aproape exclusiv la nivelul SNC,

• Perioadă de incubaţie lungă (peste 30 ani în boala Kuru),

• Neuropatologic se evidenţiază
• - astrocitoză reactivă,
• - răspuns inflamator minim/absent,
• - degenerare neuronală, vacuole intracelulare (aspect tipic dar inconstant),

• Acumularea isoformei patologice a proteinei prionice,

• Sunt fatale.
• “Simple can be harder than complex”
(Steve Jobs)

“Oamenii ignoranţI pun întrebări la care oameni

deştepţi au răspuns în urmă cu o mie de ani”
Johann Wolfgang von Goethe