ASPIRATIA

DE CORP STRAIN

MEDIC REZIDENT: RAMONA SPIRIDON

PREZENTARE DE CAZ

C.S
Varsta-1 an,8luni
Mediul-rural
Perioada internarii-16.04.2007-prezent
Clinica ORL Cl. a -III-a
M.I- acces prelungit de tuse iritativa
-dispnee
-stridor inspirator
-agitatie psiho-motorie


A.H.C. mama-34 ani
-tata-36 ani aparent sanatosi
A.P.F-I copil,nascut prin operatie cezariana(varsta
avansata a mamei),GN-3000g,Apgar-?,alimentat
mixt,diversificat incorect la 4 luni (biscuiti),profilaxia
rahitismului cu Vigantol 4pic/zi 1an,vaccinat conform
schemei.
A.P.P-Bronsiolita acuta -6 luni,7 luni
-Enterocolita acuta-9 luni
-lambliaza,anemie carentiala-1 an 5 luni
-Sindrom de malabsorbtie
-Deficit imun de Ig A si Ig G 1 an 6 luni
-Laringita acuta,Alergodermie
C.V.M- modeste- 5 persoane/3 camere/casa
Istoric : Copil in varsta de 1 an 7 luni, aflat in evidenta clinicii noastre
din martie 2006 cu Sdr. de malabsorbtie, aflat in tratament cu Kreon
(20000ui/zi), prezinta brusc in urma cu aproximativ 24 ore, cand i-a
fost administrata o cantitate mica de miez de seminte (floarea
soarelui),(bunici) , accese de tuse iritativa continua dupa care copilul
a prezentat o varsatura alimentara.Ulterior tusea a scazut usor in
intensitate dar a aparut un zgomot particular al respiratiei,dispnee,
intensa agitatie psiho-motorie.Mama a administrat copilului din
propria initiativa Ospen,Mucosolvan,Novocalmin(cate o doza din
fiecare medicament).Datorita persistentei simptomelor a fost solicitat
consultul la medicul pediatru care a emis suspiciunea aspiratiei de
corp strain si a recomandat internare intr-un serviciu specializat din
cadrul Sp. Sf. Maria Iasi.
Examen clinic general
Stare generala-relativ buna,afebril.T-84 cm(+0,6 DS),G-11 KG(-0,12 DS), PC-50,5
cm(+1,6DS)
Tegumente-palide,elastice,curate;
Tesut celular subcutanat-normal reprezentat.
Sistem limfoganglionar-superficial nepalpabil.
Sistem osteo-articular-aparent integru,mobilitate articulara activa si pasiva in limite
normale,torace evazat la baze,discrete bose frontale.
Sistem muscular-normoton ,normotrof,normokinetic.
Aparat respirator- tuse iritativa ,dispnee cu polipnee, stridor inspirator,, torace evazat bazal,
excursii costale simetrice, MV diminuat pe stanga;
Aparat cardio-vascular-soc apexian spatiul v IC.stg.,lmc.,zgomote cardiace ritmice ,fara sufluri
patologice ,a periferice pulsatile, extr. calde, FC-90/min.
Aparat digestiv-cavitate bucala de aspect normal, abdomen suplu,depresibil, nedureros la
palpare, tranzit intestinal fiziologic.
Aparat renal-loje lombare libere,mictiuni fiziologice,urini normocrome.
Organe genitale externe-normal.
S.N.C.,Organe de simt-fara semne de iritatie meningiana,
-Dezvoltare psihomotorie conform varstei.
Diagnostic prezumtiv: 1. Obs.ASPIRATIE DE CORP STRAIN
2. Sdr.de malabsorbtie

Sdr.de malabsorbtie stabilit pe baza-anamnezei-scaune numeroase 5-6/zi
(27.02-10.03.2007) cu mucus
chimism MF-pH-6,5,grasimi,fibre
musculare,amidon intra si extracel-
absent
Proba transpiratiei(iontoforeza)-NaCl-
21mmol/l(negativa)
Ac. Antitransglutaminaza-Ig A-
1,1EU/ml(VN<20EU/ml)
Ig A-38 mg/dl(N-70-400)
Coproculturi-negative

Investigatii

Hemoleucograma
GA-11300/mm3, L-43%,PN-52%%,M-2%,E-3%,
GR-5130000/mm3,Hb-12,8g/dl, Ht-38,3%,VEM-753,HEM-24,9pg,
CHEM-33,4g/dl,TR-227000/mm3,

Investigatii pt.stabilirea diagnosticului

Radiografia toracica-ITN

Consultul chirurgical-Obs.Aspiratie corp strain traheo-bronsic(vegetal)

TS-1/ ,TC-2/ ,
Grup sanguin-BIII,Rh pozitiv
Radiografie toracica
Bronhoscopia cu tub rigid-(efectuata sub anestezie generala prin intubatie
orotraheala)
secretii in ambele bronsii,se aspira, se recolteaza pentru ex.bacteriologic,
in bronsia stanga se observa corp strain se retrag cu pensa coji seminte floarea
soarelui,ramanand un rest corp strain (miez) ce nu a putut fi extras datorita
diametrului cailor aeriene ingust.

Diagnostic pozitiv Corp strain traheo-bronsic stang extras
-Sindrom de malabsorbtie


Diagnostic diferential
laringotraheita virala - debut acut cu tuse latratoare si dispnee intensa la copil
febril; corpul strain n caile respiratorii va fi suspectat n prezenta unui acces de
sufocare si tuse chintoasa la un copil sanatos, afebril

edem alergic supraglotic: edem palid violaceu al mucoasei laringiene i nu
rou ca n laringit;

astmul bronsic - se manifesta prin obstructie expiratorie cu emfizem pulmonar
difuz bilateral, care cedeaza efectiv la terapia inhalatorie cu salbutamol.

tusea convulsiva

abcesul retrofaringian; hipertiroidismul; timomegalia;

alte procese infectioase ( traheo-bronsite, pneumonii,).


Diagnostic diferential

laringotraheomalacia (stridorul congenital): debut n primele sptmni de
via cu agravarea simptomatologiei n 1-2 luni, staionare i apoi regres
spre vrsta de 1 an pentru a dispare la vrsta de 2 ani;
paralizii de corzi vocale ,hemangioame, papilomatoza laringian: dispneea
este lent progresiv i necesit laringoscopie direct n scop diagnostic;
stenoze congenitate subglotice: radiografia regiunii cervicale, n inciden
anteroposterioar, difereniaz laringita subglotic n care ngustarea
regiunii subglotice este variabil cu fazele respiraiei, de stenoza subglotic
n care ngustarea este fix.
Evolutie in urma extraciei corpilui strain prin bronhoscopie, evolutia a
fost favorabila, cu restabilirea adecvata a ventilatiei la nivelul plamanului
stg, (MV prezent simetric bilateral). Ulterior (a doua zi) s-a instalat tusea
productiva insotita de raluri bransice la nivelul hemitoracelui stang,
opiniindu-se pentru diagnosticul de pneumonie de aspiratie. S-a instituit
tratament antibiotic cu cefasporine de generaia a 3-a (rocephine, fortum)
gentamicina si antiinflamatorii (dexametazona), cu evolutie rapid
favorabila, cu disparitia simptomatologiei respiratorii.


Tratament
16.04 (Cl. ORL) Timentin-1 g
17 23.04 (Cl. III) Rocephine-1g Fortum-1g
Gentamicina-60 mg
Dexa-0,4 mlx2 0,3 mlx2.
Kreon-1 cpx3
ROFS




Prognostic
Imediat- favorabil-extractia corpului strain prin bronhoscopie eliminarea
fragmentului corp strain prin tuse
Tardiv nefavorabil-abces pulmonar
bronsiectazii
bronhopneumonie

Particularitatile cazului
Localizarea corpului strain in bronsia stang (de regula se intalnesc mai
frecvent in bronsia dr. datorita pozitiei mai apropiate de verticala a
acesteia).
Complicatia cazului cu pneumonie de aspiratie.
Asocierea aspiratiei de corp strain cu sdr. de malabsorbtie;
NOTIUNI TEORETICE
Aspiratia corpului strain este o patrundere accidentala prin faringe si laringe n caile
respiratorii inferioare, care produce o stare de asfixie cu pericol vital pentru copil.
Este un accident foarte grav, uneori mortal.
Clasificarea corpilor straini -organici-fragmente de oase,dinti,boabe -invizibili Rx
fasole,graunte infectii precoce
-anorganici-cuie,nasturi,pietricele,ace Rx opaci
- putin septici
- traumatizanti pt
caile aeriene





Factori favorizanti
varsta mica-incidenta maxima-1-4 ani maxima activitate
exploratorie mana-gura
Alimente neadecvate pt.varsta-(miez de nuca,coaja paine)
vorbitul.,rasul in timpul alimentatiei
Alimentatia in decubit dorsal
Manevre de extragere a corpului strain de catre persoane ne
experimentate
Frecventa localizarii ostructiei


Semne clinice
Patrunderea corpului strain n sistemul respirator declanseaza
accese violente de tuse si de sufocare, situatia clinica urmnd a
evolua n trei moduri diferite:
expulzarea spontana printr-un reflex puternic de tuse imediat dupa
aspirare; asa pot fi expectorati corpii straini de dimensiuni mici si
netezi.
tolerare buna, fara complicatii bronho-pulmonare mai mult timp.
procese infectioase bronhopulmonare secundare refractare la
tratamentul clasic si evolutii trenante cu posibile cronicizari; astfel se
comporta corpii straini de origine vegetala, care se modifica de volum
si consistenta.

Obstructie nazala -voce normala sau nazonanta
-supuratie nazala unilaterala
-eroziuni narinare
-atitudine cu gura deschisa pt. a usura
respiratia
Obstructie orofaringiana -voce normala sau ragusita
-stridor inspirator aspru accentuat in
somn
-tiraj suprasternal si intercostal
-alimentatie dificila sau imposibila
-bolnavul cu gura deschisa mandibula
impinsa inainte
-tuse absenta
Manifestari clinice in functie de sediul obstructiei
Obstructie
Laringiana
(Sdr.de penetratie)-alternanta
de accese de sufocare cu
tusea de tip pertusiform)

1)Sindromul de penetraie
descris anterior se
calmeaz, uneori doar n
cteva minute, dar dup
un
timp variabil, apare
2)sindromul de
sejour, caracterizat fie
printr-o simptomatologie
permanent, dar modera
t (dispnee laringian,
tuse chintoas i
rgueal), fie printr-o
semiologie intermitent
(accese de dispnee ce se
repeta)
Sdr.de sejour este
declansat de o reactie
edematoasa laringiana in
functie de sediul si
mobilitatea corpului strain.


Supraglotica
-Voce inabusita indepartata,
-pozitie caracteristica-flectarea capului,corp aplecat inainte
caine care adulmeca
-miscari de protruzie a limbii
-stridor absent sau moderat
-dispnee inspiratorie
glotica
-stridor inspirator+/-expirator
-disfonie sau afonie
-dispnee inspiratorie daca e severa-asfixie
-tiraj suprasternal
-intercostal
-substernal
-tuse absenta
-fara dificultati de alimentatie
-gura inchisa
subglotica
-stridor inspirator+/-expirator
-voce normala sau voalata
-tiraj suprasternal,intercostal
-tuse latratoare
-dilatare aripioarelor nazale
Obstructie traheo-bronsica -stridor expirator+/-inspirator
-voce normala
-tiraj-obstructie severa
-tuse aspect metalic-uneori
conduce la expulzia corpilor
straini
-alimentatie normala cu exceptia
cazurilor severe
-uneori corpul strain poate
ramane necunoscut erori de
diagnostic
Obstructie esofagiana -durere retrosternala sau
epigastrica
-dispnee
-disfagie-partiala
sau totala
n obstacol total, complet:
cianoz intens;
stare de oc;
afonie;
imposibilitatea tusei;
riscul mortal imediat impune extracia corpului strin dac acesta este
vizibil sau efectuarea manevrei Heimlich.

n obstrucia parial apar simptomele:


tuse chintoas, spasmodic;
disfonie (dac corpul strin acoper spaiul glotic, mpiedicnd corzile
vocale s se apropie ntre ele);
stridor inspirator;
tiraj suprasternal i supraclavicular;
uneori durere, dac este vorba de un corp strin ascuit nfipt n peretele
laringelui care ptrunde mai adnc cu fiecare micare de fonaie sau
deglutiie.
Deosebit de important pentru diagnostic este debutul brusc prin bradipnee
inspiratorie, fr febr i fr rinoree, survenit n cursul zilei.
Diagnostic

Date anamnestice-copilul a ingerat alimente naedecvate varstei dupa care a
inceput episodul de tuse

Examen radiologic-obligatoriu cand exista suspiciunea de corp strain
-poate evidentia direct c.straini Rx.opaci
-pt. cei Rx. transparenti subst.de contrast
-incidenta fata si profil
Aspecte Rx-atelectazii segmentare
-emfizem obstructiv localizat
-pneumotorax
-Rx normal nu exclude prezenta corpului strain
-complicatii aparute-aspect pneumonie
-abces pulmonar
-bronsiectazii
Aspecte radiologice
Examenul bronhoscopic
sunt investigate laringele,traheea,bronsia dr. si stg. cu ramificatile lor.
Uneori corpul strain este ascuns in cutele mucoasei inflamate,acoperite cu
secretii pentru descoperire fiind necesare multiple operatii de aspirare si
tamponari ale mucoasei;
Etapele bronhoscopiei- reperarea corpului strain
- prinderea cu pensa
-rotatia
-extragerea
Riscurile bronhoscopiei-risc ridicat -pentru hemoragii la nivelul cailor aeriene
-infectii
-risc scazut-stop cardiac
-aritmii
-pneumotorax
-hipoxemie
Aspecte bronhoscopice
Alte explorari
Examenul fluoroscopic biplan-pentru corpii straini situati la
periferia plamanilor.

Analiza gazelor sanguine-metoda Astruphipoxie sau acidoza.
Evoluie
Exist urmtoarele posibiliti evolutive:
cnd sunt voluminoi, pot obstrua complet laringele i pot determina moarte
subit;
cnd sunt depistai i extrai precoce, n primele minute sau ore dup accident,
chiar dac din cauza rugozitilor pe care le prezint au produs unele leziuni ale
mucoasei, tratamentul cu antibiotice i cortizon precum i o bun igien
nazofaringian duc la o vindecare complet a mucoasei laringiene;
dac ns diagnosticul a fost tardiv i implicit i tratamentul endoscopic, corpul
strin se poate complica cu inflamatie i ulterior cu stenoz cicatriceal a
laringelui;
rar, un corp strin tios, persistent, poate s produc (prin efracia unui vas sau
a conductului aerian) hemoptizii sau emfizem perilaringian, fenomene care
agraveaz i prelungesc evoluia;
foarte rar, exist i cazuri de corpi strini rmai mult timp n laringe, care fiind
ascuni ntr-un ventricul sau subglotic, produc simptome laringiene cronice, care
de obicei sunt puse pe seama altor laringopatii (stridor laringian congenital,
papilomatoz laringian etc.).

Evolutia aspiratiei de corpi straini variaza cu:
Precocitatea diagnosticului si a tratamentului
Natura si sediul corpului strain
Tratament
Orice suspiciune de corp strain in caile respiratorii se interneaza.
La sugar si copilul mic sunt interzise manevrele de explorare oarba cu degetul
datorita riscului de impingere in profunzime a corpului strain.
Masuri de reanimare cardio-pulmonara.
La sugarul contient


Poziionarea sugarului cu faa n jos, cu capul mai jos dect trunchiul
i imobilizarea mandibulei i gtului.
Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, n regiunea interscapular .
Cu o mn se susine capul, gtul, maxilarul i toracele, iar cealalt
mn se plaseaz pe spate, nct sugarul va fi fcut ca un sandwich
ntre cele dou mini i brae ale reanimatorului.
Se ntoarce sugarul cu faa n sus, capul i gtul fiind susinute cu
grij, capul fiind mai jos dect trunchiul.
Se aplic 5 compresiuni toracice rapide, la dou degete de marginea
inferioar a sternului (aproximativ un lat de deget sub mamelon).
Dac exist suspiciunea de aspiraie de corp strin, cu un
deprttor se deschide gura sugarului, i dac se vede un corp
strin, acesta se ndeprteaz uor cu degetul.
Se efectueaz o ventilaie i se urmrete dac se ridic toracele.
Dac prima ventilaie nu este urmat de reexpansionarea toracelui,
se repoziioneaz capul i se mai repet o ventilaie.
Dac i aceast ventilaie este lipsit de succes, se aplic 5 lovituri
pe spate, urmate de 5 compresiuni toracice.
Cu un deprttor se deschide gura sugarului i dac se vede vreun
corp strin, se ndeprteaz.


Dup un minut de reanimare se apeleaz sistemul de
urgen i se continu efortul.
Dac se reiau micrile respiratorii spontane i eficiente,
se plaseaz victima n poziie neutr i se monitorizeaz
ndeaproape pn la sosirea echipei de salvare.
La sugarul inconstient
Se plaseaza sugarul cu fata in sus.
La copilul contient
Manevra Heimlich
Copilul fiind n picioare sau n ezut, reanimatorul se plaseaz n spatele lui i cu
braele i nconjoar trunchiul.
Pumnul strns se plaseaz la nivelul abdomenului, pe linia median deasupra
ombilicului i sub apendicele xifoid.
Se acoper pumnul cu cealalt mn i se efectueaz o serie de compresiuni toracice
rapide . Nu trebuie atins apendicele xifoid i marginea inferioar a cutiei toracice
deoarece micrile puternice pot afecta organele interne.
Fiecare compresiune trebuie s fie separat una de cealalt. Se continu
compresiunile abdominale pn ce corpul strin este ndeprtat sau pn cnd copilul i
pierde starea de contien.
Dac copilul i pierde starea de contien, i se deschide gura cu un deprttor, i
dac se vede corpul strin, se ndeprteaz.
Se efectueaz o ventilaie. Dac nu se ridic toracele, se repoziioneaz capul i se
efectueaz din nou o ventilaie. Dac cile respiratorii rmn obstruate i copilul este
incontient, se repet manevra HEIMLICH dar dup tehnica descris n continuare.


Manevra Heimlich la adult si copilul constient
La copilul incontient
Se plaseaz copilul cu faa n sus.
Dac se suspecteaz aspiraie de corpi strini se deschide gura
cu un deprttor i dac se vede corpul strin se ndeprteaz.
Se ventileaz o dat. Dac ventilaia este fr succes, se
repoziioneaz capul i se repet o ventilaie. Dac este tot fr
rezultat, se continu cu urmatori timpi.
Se cuprinde victima ntre genunchi i coapse.
Se aplic podul unei palme pe abdomen, pe linia median,
deasupra ombilicului dar sub apendicele xifoid. Cealalt mn o
va acoperi pe prima.
Se efectueaz compresiuni rapide de jos n sus . Fiecare
compresiune va fi direcionat pe linia median i n sus. Se
efectueaz 5 serii de astfel de micri. Micrile trebuie s fie
separate una de cealalt.
Manevrele se repeta pana cand sunt urmate de succes sau
pana cand bolnavul ajunge in serviciile specializate de
endoscopie sau chirurgie.

Alte metode in iminenta de asfixie-Insuficienta respiratorie severa-
-traheostomie sau laringotomie intercricotiroidiana;
Metoda optima de extractie este prin laringoscopie directa;
Dupa extractiecura de antibiotice si corticoterapie;
Toracotomia este necesara atunci cand cand dupa manevra
endoscopica corpul strain ramane inchistat si nu poate fi extras.
Complicatii postextractie
-Traumatice laringita traumatica
-emfizem mediastinal si subcutanat
-Infectioase-bronhopneumonie
-abces pulmonar
-mediastinita
Prognostic
decesele survin n 4 - 6 % din cauza asfixiei acute.
procesele bronhopulmonare cronice se dezvolta n cazurile
de diagnostic tardiv (>4 saptamni) al incidentului de corp
strain endobronsic de origine organica.
vindecarea completa presupune 3 conditii inerente:
adresarea precoce, diagnosticul corect si degajarea corpului
strain din caile respiratorii.

Profilaxie
Educarea pacientului
Parintii vor fi atentionati:
copiilor mici nu li se ofera jucarii de dimensiuni mici, ce pot fi
nghitite sau aspirate.
copilul mic necesita supraveghere permanenta a unui sau
unor adulti si nu se lasa n grija altor copii.
excluderea obiceiurilor vicioase (folosirea n alimentare a
semintelor de floarea soarelui, bostan).
Va multumesc pentru atentie!