SIMPTOMELE PRINCIPALE IN GINECOLOGIE

1.SIMPTOME I SEMNE
A.Tabloul clinic al patologiei ginecologice este dominat de trei simptome:
a) Durerea,
b) Leucoreea,
c) Hemoragia.
B.La aceste simptome dominante se mai pot aduga:
a) Tulburri urinare,
b) Tulburri rectale,
c) Simptomatologie mamar,
d) Tulburri de dinamic sexual.
2.DUREREA
Este simptomul care aduce de cele mai multe ori pacienta la consultaie (30%
dintre solicitrile de consultaie)
In general, in relaia cu patologia feminin trebuie in mod frecvent s evalum
participarea psihic a pacientei, care poate exagera nivelul percepiei dureroase sau
dimpotriv, s il diminueze:
a) Intalnim bolnave care reacioneaz excesiv la cea mai mic excitaie. Acestea
descriu cu lux de amnunte durerea lor, iar obiectiv se poate gsi ptoz abdominal, prolaps
ovarian, ante- sau retroversie uterin;
b) Sunt paciente care vor diminua importana durerii, de obicei de fric, cu scopul de a
evita un examen genital sau un tratament chirurgical; ele caut s distrag atenia medicului,
concentrand durerea asupra altor organe;
c) O situaie deosebit intalnim la psihopate, care de obicei nu prezint leziuni
genitale, dar descriu, cu lux de amnunte, suferine genitale.
Situaia se cere evaluat cu atenie din partea medicului, existand adesea leziuni
sclerochistice imperceptibile ale ovarului, alterri ale mucoasei uterine sau nevrite ale nervilor
pelvieni care pot motiva durerea.
Stimulii dureroi sunt transmii pe dou ci:
a) Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin, istmului
i a orificiului intern al canalului cervical este transmis prin plexul hipogastric inferior, nervii
hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul lombo-aortic in rdcinile rahidiene
posterioare D12 L1.
 b) Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a
vaginului, traverseaz plexul hipogastric inferior, urmeaz nervul pelvian i se termin in
mduva sacrat.
Caracterele durerii
Localizarea durerii se poate face:
Lateral, in fosele iliace: (dreapt i stang), aceasta fiind localizarea specific pentru
durerea anexial;
Median: reflect durerile provenite din hipogastru, excavaia pelvin, regiunea pelvi-
peritoneal; este localizarea specific pentru uter.
Intensitatea durerii este perceput in funcie de tipul de sistem nervos: unele femei
suport interveniile fr nici un fel de anestezie, altele o percep exagerat chiar cu anestezie.
Periodicitatea durerii: durerea poate fi periodic sau neperiodic
Durerile periodice sunt ritmate de ciclul menstrual i sunt descrise ca:
durerile intermenstruale (sindromul intermenstrual), care apar intre a 12-a i a 14-
a zi a ciclului:
-insoesc de obicei ovulaia i pot fi insoite i de o mic hemoragie, de cateva picturi,
numite in limbajul curent spotting (spoturi);
-pot surveni i pe fondul ovaritei chistice;
-durerea este foarte rar intens, cand pune probleme de diagnostic diferenial cu algiile
acute, in special cu apendicita;
-dac durerile sunt persistente, se recomand blocarea ovulaiei.
durerile premenstruale pot fi datorate unor procese inflamatorii sau ovarelor
sclerochistice
-sindromul premenstrual este o asociere de simptome abdominopelviene i
mamare i un sindrom neuro-psihic, care apar progresiv in a doua jumtate a ciclului i
cedeaz cu declanarea menstruaiei; semnele biologice sunt reduse (poate exista o
hiperandrogenie sau o insuficien luteal, dar de cele mai multe ori sunt normale).
S-au propus mai multe teorii pentru explicarea acestui sindrom: implicarea unui
dezechilibru hormonal, participarea prolactinei, a prostaglandinelor, factori psihologici.
-durerile menstruale (dismenoreea) apar puin inainte de menstruaie i dureaz
tot timpul menstruaiei sau pot ceda in ziua a doua sau a treia; simptomatologia este
predominant pelvian, dar se asociaz frecvent cu simptome digestive, cefalee, edeme i
lipotimii;
 dismenoreea este primar sau secundar, dup cum survine de la prima menstruaie
sau se asociaz pe parcursul activitii reproductive;
exist mai multe teorii care incearc s explice cauzele acestui sindrom:
I.o teorie spasmodic;
II.o teorie ischemic: ischemia miometrului prin angiospasm;
III.o teorie congestiv: in modificri de static uterin sau patologie
infecioas, cu simptomele accentuate de congestia menstrual;
dismenoreele de cauz organic sunt de obicei secundare: in endometrioz, stenoze
cervicale, sechelele infeciilor genitale;
dismenoreea pe dispozitiv intrauterin este cauzat de prostaglandinele produse de
endometru in cadrul reaciei de corp strin.
Durerile continue sunt de obicei nevralgice
durerile extragenitale:
I.dureri scheletice (patologie legat de discurile intervertebrale, articulaiile bazinului,
art. coxo-femurale);
II.mai rar musculare;
III.dureri digestive (hernii inghinale, colopatia funcional, recto-colita hemoragic);
IV.dureri urinare (litiaz urinar, cistit);
V.genitale;
durerile de origine genital:
I.sunt de obicei cauzate de modificri induse de ctre traumatismul obstetrical (rupturi
in ligamentele largi, varice in mezosalpinx) sau constituional (prin retroversia uterin;
patologie venoas)
II.au ca simptom dominant dispareunia;
III.de asemenea; exist dureri pelviene cronice de cauz organic: atrofia vulvar,
fibromul uterin, compresiuni de vecintate sau cancere genitale.
dureri discontinue (colici uterine)
apar de obicei in avort;
pot fi intalnite i in:
I.hipoplaziile genitale,
II.hiperflexiunile uterine,
III.stenoze cervicale,
IV.procese inflamatorii,
V.fibrom uterin,
VI.endometrioz.
dureri postmenstruale: sunt mai rare i survin in unele procese inflamatorii care au fost
reactivate de menstruaie.
Durerile neperiodice sunt, ca intensitate:
-supraacute, paroxistice, de violen extrem, care dau stri sincopale; ele reprezint
urgenele ginecologice (abdomen acut ginecologic); se intalnesc in: sarcina extrauterin rupt,
piosalpinx perforat, tumori torsionate, ovar sau tromp torsionat, hemoragii, apoplexii
genitale;
-acute: in inflamaiile genitale: metroanexite, pelviperitonite, sarcin extrauterin,
avort in curs.
-dureri subacute, de intensitate mai redus, suportabile; se instaleaz insidios,
progresiv i sunt caracteristice pentru tumorile uteroanexiale: fibrom, chist i procese
inflamatorii subacute;
-durerile cronice: sunt continue, permanente;
se accentueaz la: examenul genital, la contact sexual, efort, mers, trepidaii, tuse.
Au mai mult caracter de tensiune permanent in pelvis i se intalnesc de obicei in
procese inflamatorii cronice: BIP, celulite, tumori utero-anexiale, tulburri de static,
plexalgii, retroversieflexie accentuat, prolaps genital.
Iradierea durerii
Iradierea se face:
Median (8-10 cm) deasupra simfizei i diminueaz lateral;
Dorsal, pe jumtatea superioar a sacrului;
Iradieri indeprtate, spre:
-vezica biliar,
-stomac,
-colon,
-umr,
-membrele inferioare,
-coccis.
Iradieri profunde: proiectate spre fundurile de sac vaginale i Douglas; ele sunt exacerbate
de tueul vaginal i defecaie.
Diagnosticul diferenial al durerii ginecologice se face cu:
Suferinele aparatului digestiv (apendicit, colit, rectosigmoidit),
Suferinele arborelui urinar (cistit, cistopielit, colic renouretal),
 Artralgii,
Dureri osoase,
Nevralgii.
LEUCOREEA
A.Definiie: cuvantul leucoree inseamn in limba greac scurgere alb.
B.Fiziologie
a) In stare normal, toate segmentele aparatului genital feminin au o oarecare
secreie, considerat fiziologic.
b) Mucoasa labial este acoperit de o secreie alb cremoas, iar glandele
Bartholin secret un mucus incolor, vascos, mai evident in timpul excitaiei sexuale.
c) Mucoasa vaginului, cu toate c nu are glande, furnizeaz un lichid alb-
lptos cu un pH acid; aceast secreie provine din transsudaia plasmatic i descuamaia
epitelial a celulelor vaginale.
d) In cursul sarcinii exist o leucoree fiziologic de origine vaginal mai
abundent.
e) Glandele colului uterin secret o substan vascoas, alcalin, asemntoare
cu albuul de ou, cu pH-ul in jur de 8, care apare numai la femeile adulte intre a 12-a i a 16-a
zi a ciclului, date intre care colul este uor intredeschis; in mod curent, aceast secreie se
numete gler cervical.
Glera cervical are o structur necelular, format dintr-o structur fibrilar,
filamentoas, evideniabil prin microscopie electronic.
In afara impregnaiei estrogenice, filamentele din gler sunt orientate haotic,
blocand accesul spermatozoizilor i al microbilor.
In perioada preovulatorie, filamentele se organizeaz sub efectul estrogenilor in
fascicole, creand canalicule care faciliteaz accesul.
In aceast perioad, secreia cervical cristalizeaz pe o lam sub form de frunz de
ferig i constituie un test al impregnaiei foliculinice.
Progesteronul reduce capacitatea glandelor de a secreta mucus, care devine dens i
vascos i cu structur dezordonat a filamentelor din structura glerei.
La femeia gravid sau la luz, secreia are aspectul unui lichid albicios, gelatinos,
cu multe polinucleare; la tinerele fete, aceast secreie are aspectul albuului de ou i apare o
dat cu pubertatea.
Endometrul, fr glande, conine un lichid alburiu, alcalin, apos, puin abundent, care
nu este altceva decat un filtrat seros, cu celule epiteliale.
 In lumenul trompelor exist un lichid apos, alcalin, rezultat dintr-un transsudat tubar,
care faciliteaz transportul spermatozoizilor i al oului.
Leucoreea patologic
Are diferite aspecte: de la incolor ca apa pan la alb-lptos, galben, galbenverzui sau
roz-roiatic in cazul in care conine sange.
Mirosul este foarte variat;
Leucoreea este uneori inodor;
Devine fetid la cancerul de col sau de corp uterin;
Are miros de urin de oarece in trichomoniaza genital.
Leucoreea patologic:
Este abundent,
Se exteriorizeaz,
Ii schimb caracterele,
Devine suprtoare.
De cele mai multe ori este o reacie de aprare contra diferiilor ageni patogeni
ptruni in cile genitale.
Leucoreea poate fi asociat cu o simptomatologie complex:
Prurit,
Arsur,
Durere,
Semne locale (maceraie).
Etiologia:
Leucoreea gonococic: poate fi localizat pe oricare din segmentele aparatului genital
feminin, fiind determinat de: bartholinita, vulvovaginita, metroanexita gonococic;
-poate evolua acut sau cronic;
-in infecia gonococic acut, mucoasele sunt congestionate, apare febra, bolnava
acuz dureri pelviene;
-in infecia cronic, leucoreea este redus, de culoare alb-glbuie, bolnava prezentand
febr sau subfebriliti.
Leucoreea microbian:
-in vaginozele bacteriene poate fi determinat de oricare microb cantonat in cile
genitale, fiind mai frecvent cu: peptostreptococul anaerob, Prevotella, mycoplasme,
Chlamydia;
 -apare de obicei dup: avorturi, nateri, traumatisme sau in cazul unor boli
generale, cum ar fi diabetul.
Leucoreea parazitar este produs de infestarea cu Trichomonas vaginalis:
-are o culoare alb-verzuie, este aerat, cu miros de mucegai;
-mucoasa prezint congestie, in special vulvar i la introitul vulvar, i puncte
hemoragice;
-bolnava acuz prurit i o senzaie de arsur;
-deficitul estrogenic favorizeaz infestaia;
-de cele mai multe ori, parazitul triete in asociaie cu ali germeni patogeni.
Leucoreea micotic
-este produs de fungi de tipul Candida albicans i oidium;
-este abundent;
-are un aspect grunjos caracteristic, fr miros specific;
-mucoasa vaginal este congestionat, zmeurie i prezint puncte albe;
-simptomatologia este redus, in 30% din cazuri boala fiind asimptomatic.
Leucoreea endocrin este legat de:
-tulburri hormonale;
-strii postinflamatorii;
-castrare chirurgical sau radioterapie;
-precum i de tulburri de ordin trofic ale mucoasei vaginale.
Secreiile purulente vaginale provin din regiunile invecinate in:
Osteitele tuberculoase,
Abcese reci ale sacrului sau ale fosei ischiorectale,
Piometrie dup aplicri de radiu.
Hidroreea este o secreie apoas frecvent confundat cu urina.
Ea poate fi de origine vaginal sau uterin;
Uneori poate fi un simptom de:
Cancer de corp uterin,
Fibrom,
Endometrit.
HEMORAGIA
Este simptomul cel mai important in patologia ginecologic.
Dup punctul de origine, hemoragiile genitale pot fi:
Hemoragii vulvo-vaginale
 Aprute prin: traumatisme; viol; deflorare; accidente; tulburri distrofice; hipoplazii;
distrofii; atrofii; inflamaii; tumori; polipi; cancer; papiloame; ageni chimici caustici;
endometrioz.
Aceste hemoragii sunt uor de pus in eviden, locul lor de origine fiind vizibil, fapt
care uureaz diagnosticul.
Hemoragiile uterine
Metroragiile sunt hemoragii neregulate, care se pot grupa in trei categorii distincte:
metroragii aprute in cursul vieii sexuale, cauzate de: avort, sarcin extrauterin,
mol hidatiform, fibrom uterin, hiperplazia de endometru, chist ovarian, endometrite,
inflamaii genitale, neoplasme de col sau de corp uterin;
metroragiile aprute in timpul menopauzei sunt la inceput funcionale; in menopauza
instalat, orice sangerare trebuie s fie considerat suspect, putand fi cauzat de un proces
malign i mai rar de atrofia senil a endometrului;
metroragiile mai pot fi determinate de afeciuni generale: boala mitral,
hipertensiunea arterial i unele discrazii sanguine, etc.
Menoragiile sunt hemoragii menstruale prelungite peste 5-7 zile. Se datoresc:
-fie unor afeciuni genitale: fibrom uterin, polip uterin, neoplasme,
-fie unor afeciuni endocrine.
Caracterele metroragiilor
Aspectul sangelui in metroragii poate fi:
Rou viu in avort, fibrom uterin, polip uterin;
Splcit apos in neoplasmul de corp uterin;
Rou inchis, negricios, in sarcina extrauterin i hematometrie;
Rou cremos in procesele inflamatorii.
Cantitatea sangelui pierdut variaz
Redus, in cancerul de col
Abundent in:
-avorturi,
-fibrom uterin,
-traumatisme,
-plgi ale organelor genitale,
Capricioas in:
-ovarul sclerochistic,
-sarcina extrauterin.
 Simptome care insoesc hemoragia:
Dureri suportabile survin in:
Hipoplazii uterine,
Stenoz cervical,
Noduli fibromatoi.
Dureri sub form de colici apar in:
Avort,
Polipi endocervicali acuai in vagin.
Anemie acut sau cronic in:
Sarcina extrauterin,
Fibrom uterin,
Cancer de col sau de corp uterin.
Febra insoete hemoragiile din procesele inflamatorii.
SIMPTOME ASOCIATE
Tulburri urinare
Aceste tulburri se manifest clinic prin:
Incontinena urinar de efort, manifest la eforturi reduse, strnut i tuse, in
tulburrile de static, de obicei in cisto-rectocel;
Miciuni imperioase cu senzaia de vezic plin in cursul menopauzei;
Pierdere permanent de urin in fistulele urogenitale.
Tulburri rectale
Se manifest prin tulburri de defecaie in prezena unui rectocel voluminos.
Simptomatologia mamar
Simptomatologia mamar se manifest sub form de:
Tensiune mamar premenstrual;
Scurgeri:
Seroase,
Sanghinolente,
Purulente,
Lactate.
Tulburri de dinamic sexual
Se manifest variat, de la dispareunie la anorgasmie i frigiditate.
Diagnosticul se face greu din cauza caracterului intim al situaiei.