30.05.

2015

MODUL 34: DERMATO -

VENEROLOGIE SI NURSING
SPECIFIC

Viroze cutaneo-mucoase

Prof. as. Med. Hazapariu Adiana

Viroze cutaneo-mucoase
Infecii produse de virusul papilomului uman (grupul
papova)
Infecii cutanate
Verucile: sunt comune la copii, ntre 12 i 16 ani.
Verucile plane (verruca plana);
Verucile vulgare (verruca vulgaris);
Verucile plantare i palmare;
Veruca tip myrmecia;
Verucile filiforme i digitate.
Epidermodysplasia verruciformis
Papilomul

1
 30.05.2015

Viroze cutaneo-mucoase

Veruci plane:
papule plane, poligonale, rotunjite, colorate
ca i tegumentul, uor pigmentate (maronii),
dispuse n numr mare pe fa i faa dorsal
a minii. Se aranjeaz liniar (inocularea
virusului pe traiectul unui traumatism), se
ntlnesc mai ales la copil i sunt recidivante.

Veruci vulgare

formaiuni keratozice, verucoziti, rotunjite

sau ovalare, iniial cu dimensiuni mici, dup
care se mresc i ajung la peste un cm
diametru; pot conflua; pot fi proeminente, cu
suprafaa cu neregulariti de aspect verucos,
culoare cenuiemaronie; sunt dispuse pe
degetele minii, piciorului, faa dorsal a
minii i piciorului; rar pe alte zone cutanate.
Este foarte frecvent la copil.

2
 30.05.2015

Veruci palmare i plantare

au o dezvoltare spre profunzime, datorit

grosimii mari a stratului cornos de la
nivelul palmei, plantei; formaiune rotunjit
/ovalar delimitat printrun an de
tegumentul sntos; suprafaa keratozic
mai aspr, mai neted; sunt dureroase, n
special cele plantare; la nivelul formaiunii
pliurile cutanate secundare dispar

Infecii produse de virusul papilomului uman

(grupul papova)

Infecii mucoase
Veruci anogenitale (condylomata acuminata)
Verucile orale
Papilomatoza florid oral
Papilomatoza laringian

3
 30.05.2015

Veruci anogenitale

formaiune de aspect vegetant (pediculate),

de culoare roietic rozie, mai albicioas,
cu suprafa neregulat; pot conflua i dau
un aspect de conopid/creast de coco;
cele localizate pe prile cutanate au
suprafa keratozic, pot fi localizate genital,
perigenital, anal, perianal; rar se localizeaz
pe mucoasa bucal. Au oarecare potenial de
transformare malign.

Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman

Tratamentul topic
caustice: acidul monocloracetic, dicloracetic i tricloracetic, nitratul de
argint i alte chimicale puternic iritante
pot cauza durere, bule i cicatriciveruci vulgare/ palmoplantare.

acidul salicilic: plasture adeziv 40%, sub ocluzie veruci plantare; o

combinaie de acid salicilic i acid lactic ntrun colodion flexibil
(Duofilm), acid salicilic ntro baz cu uscare rapid, aplicate zilnic:
fr ocluzie verucile vulgare i plane; cu ocluzie n verucile plantare;

glutaraldehida, 10% n ethanol i ap verucile picioarelor; poate produce

dermatit alergic de contact;
cantharidina, 0,7% n aceton i colodion flexibil, aplicat zilnic verucile
vulgare; produce bule i hiperpigmentare;

4
 30.05.2015

Tratamentul infeciilor produse de virusul

papilomului uman

podofilinasoluie 25%, pentru 26 ore verucile

anogenitale contraindicat n timpul sarcinii
(toxicitate sistemic);

Podofilotoxina (Wartec; Condilyne) principalul

compus al podofilinei, 0,5% n ethanol, de 2 ori
pe zi timp de 35 zile, repetat dup o
sptmn verucile anogenitalemai puin
iritant i toxic dect podofilina;

Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman

sensibilizantele de contact: diphencyprone (DPCP) soluie sau

squaric acid dibutilester (SADBE) soluie sau dinitroclorbenzen
(DNCB) crem sau solutie - veruci i condyloma acuminatum;
efectele carcinogenetice sunt discutabile pentru DNCB;

interferonul alfa (IFN) intralezional n veruci i condyloma acuminatum;

este contraindicat n timpul sarcinii;

Imiquimod (Aldara), crem 5%, aplicat noaptea, de 3 ori pe

sptmn, mai mult de 16 sptmni, n verucile anogenitale
stimularea rspunsului imun mediat celular, prin inducerea IFN
i altor citokine. Efectele secundare sistemice neglijabile;
reaciile inflamatorii locale, necesare pentru resorbia verucilor,
sunt n general bine tolerate si rezultatele sunt bune;

5
 30.05.2015

Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman

crioterapia: azot lichid verucile vulgare i plantare; zpad

carbonic, n verucile plane;

terapia fotodinamic cu acid 5monoaminolevulinic topic, n

veruci palmoplantare rezistente la alte terapii, cu
rezultate n 56% din cazuri dup 18 sptmni.

metode chirurgicale i electrochirurgicale: chiuretajul,

electrodesicarea, electrocoagularea, laserchirurgia
(lasere cu CO2, ND:YAG .a.), chirurgia convenional,
sunt folosite n veruci, condyloma acuminatum,
papiloame.

Tratamentul infeciilor produse de virusul

papilomului uman
Virusul viabil i infecios a fost pus n eviden n
fumul sau vaporii care se degaj n urma
tratamentului cu laser sau electrocoagulrii,
fiind posibiliti de contaminare a personalului
medical implicat n aceste manevre. este
necesar folosirea echipamentului de protecie
(masc chirurgical, ochelari).
Sunt de semnalat rezistena i recurenele, comun
ntlnite, pentru oricare din terapiile locale folosite.

6
 30.05.2015

Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman

Tratamentul general: leziuni extinse, persoane

imunocompromise, recurene dup multiple terapii
topice.
metionina, un aminoacid esenial, cu aciune asupra
multiplicrii virusului i imunostimulant;

retinoizii, derivai ai acidului retinoic, cu aciune pe

diferenierea epidermului i imunostimulatoare,
mpiedicnd replicarea virusului;

imunomodulatoarele, ca isoprinosina, levamisolul,

interferonul, vaccinul BCG, vaccinul Corynebacterium
parvum .a.

Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman

vaccinarea HPV este recomandat pentru prevenirea apariiei

cancerului de col uterin, penian, vulvar, vaginal, verucilor
genitale, leziunilor precanceroase i cancerului anal,
papilomatozei laringiene.

Sunt dou tipuri de vaccin HPV: Gardasil, un vaccin quadrivalent

pentru tipurile 6, 11, 16 i 18 i Cervarix, un vaccin bivalent
pentru tipurile 16 i 18. Sunt recomandate curent la fetie de
1112 ani i adolescente de 1318 ani. La femeia ntre 19 i 26
ani, exist date insuficiente pentru a susine sau nu vaccinarea.
Peste 26 ani i la brbai, vaccinarea nu este curent
recomandat.

Pot fi efecte secundare locale (la locul injeciei) i sistemice.

Durata imunitii conferite nu este cunoscut.

7
 30.05.2015

Infecii produse de herpes virusuri

Herpesul simplu
Etiologie:
herpes virus hominis (herpes simplex virus, HSV)
dou tipuri antigenice majore: tipul 1 atingere facial; tipul 2 atingere genital
Virusul herpetic este inactivat la 58 grd.C i rezist la 70 grd.C.
capabil s stabileasc o stare de infecie latent la gazda uman.

Epidemiologie:
larg rspndite n populaia uman;
transmiterea prin contact direct sau prin picturi din secreiile infectante.
tipul 1 contact, mai ales prin saliva infectat,
tipul 2 contact sexual sau la nou nscut, de la mama cu leziuni de herpes genital.
HSV persist n ganglionii nervilor senzitivi infecie latent migreaz periferic,
n lungul fibrelor nervoase, se replic n piele sau n mucoase boala recurent.

Herpesul simplu Infecia primar

Manifestri clinice:
gingivostomatita primar: copii cu vrsta ntre 1 i 5 ani.
Debutul febr, stare de ru, cefalee; vezicule
dureroase eroziuni acoperite de o membran gri
limb, palat, gingii, mucoasa jugal, amigdale i
buze; adenopatie inflamatorie. Vindecarea 23
sptmni.
Diagnostic diferenial: infecii streptococice, herpangin,
difterie, candidoz bucal, aftoz, eritem polimorf,
pemfigus vulgar (excepional la copil) etc.

faringotonsilit herpetic: atingerea predominent a

pilierilor amigdalieni i amigdalelor,

8
 30.05.2015

Herpesul simplu Infecia primar

herpesul genital primar: tipul 2 al HSV.
grup mic de vezicule eroziuni sau ulceraii n 24 zile.
Limfadenopatia regional dureroas.
Manifestri sistemice febr, cefalee, rigiditatea
cefei, fotofobie.
Leziunile bilaterale, simetrice, extensive.
La femei vulvovaginit herpetic durere vaginal
i disurie.
Inocularea n zona anorectal leziuni anale i
perianale, proctit sever.
Rezoluia n 23 sptmni.
Herpesul simplu perianal ulceraie cronic la
homosexualii cu SIDA.

Herpesul simplu Infecia primar

keratoconjunctivita: conjunctivit sever purulent, cu
ulceraia corneei, edem i vezicule ale pleoapelor. Ulcerul
dendritic al corneei cicatrice cu diminuarea vederii.

herpesul simplu cutanat de inoculare: inoculat direct n piele

vezicule profunde, dureroase, grupate n buchet; rar
bul mare. Adenopatie locoregional, febra i alte
simptome generale obinuit uoare.
Herpesul digital (panariiu herpetic)repliul periunghial lateral i
pulpa degetului: eritem, edem i vezicule profunde.

la copil tipul 1, la adult tipul 2 al virusului (la personalul

medical i de ngrijire care vine n contact cu pacienii cu
o infecie herpetic nesuspectat).

Rezoluia este uzual n 24 sptmni.

9
 30.05.2015

Herpesul simplu Infecia primar

sicozisul herpetic dup brbierit: vezicule izolate ale
brbii. Persist 23 sptmni.

herpes gladiatorum la sportivi (juctori de rugby,

lupttori etc.) produs de tipul 1.

herpesul simplu neonatal: tipurile clinice sunt:

infecia pielii, ochiului i cavitii bucale;
atingerea sistemului nervos central, cu sau fr
atingere cutaneomucoas;
infecia diseminat, cu 60% mortalitate.
Tipul 2 al HSV determin un prognostic mai ru dect tipul
1.

Herpesul simplu Infecia recurent

mai uoar i de durat mai mic dect infecia primar.
Factorii trigger: expunerea la soare, traumatisme minore, menstre,
alte infecii, chirurgie pe nervi i dentar, stres emoional.
Aspecte clinice: pruritul i arsura12 ore nainte de vezicule mici,
bombate, grupate n buchet, pe o baz eritematoas
pustulecruste glbuimaronii. Rezoluia 710 zile fr cicatrici.
un singur buchet/cteva buchete; formele profuze erupie extins,
cu buchete multiple, cu dispoziie nemetameric.
Pe mucoase: veziculele rapid eroziuni cu contur policiclic,
acoperite de secreie sau de pseudomembran, baza moale,
foarte dureroase.
localizri comune: faa, organele genitale externe i perigenital, anal
i perianal, zona sacrat poate fi oriunde pe suprafaa cutanat.
persoanele imunocompromise herpes simplu recurent sever,
simptomatic, persistent, putnd evolua spre o ulceraie cronic,
fr tendin la vindecare.

10
 30.05.2015

Complicaiile herpesului simplu

Eczema herpeticum (erupia variceliform

Kaposi):
infecie cu HSV extins la zonele eczematoase,
la sugarii cu dermatit atopic.
Acelai aspect n scabie, dermatita seboreic,
pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, boala Darier,
arsuri .a.
Alte complicaii: ulcere dendritice corneene,
iridociclit, encefalit sau meningit, infecie
diseminat.
Eritemul polimorf recurent poate urma recurenelor
herpesului, n cazurile de aceast etiologie.

Diagnosticul diferenial

herpesul orolabial i periorificial la fa:

aftoza,
herpangina,
difteria,
eritemul multiform,
eczema,
herpesul zoster (leziuni limitate),
impetigo nonbulos etc.;

herpesul genital:
ancrul sifilitic,
balanita eroziv,
ancrul moale etc.

11
 30.05.2015

Investigaii paraclinice
Histologie: veziculele intraepidermicedegenerescena balonizant a
celulelor i acantoliz. Citoplasma eosinofil, intranuclear corpi
eosinofilici, nconjurai de un halou clar, iniial mici, dar se mresc i se
unesc, formnd corpi de incluziune ocup majoritatea nucleului,
veziculele ajung subepidermic. Epidermul i dermul adiacent sunt
infiltrate cu leucocite i exudatul seros care conine celule disociate
formeaz veziculele.
Alte investigaii de laborator
citodiagnosticul Tzanck celule gigante multinucleate;
examenul microscopic al frotiului din serozitateincluziunilor intranucleare
acidofile tip A Cowdry;
microscopia electronic;
izolarea virusului pe cultur de esut (fibroblati sau celule epiteliale),
detectarea antigenelor viraleanticorpi monoclonali;
detectarea ADNului viralhibridizare in situ i PCR;
anticorpilor specifici serici (IgG, IgM) ELISA, neutralizare, hemaglutinare,
fixarea complementului, imunoprecipitare .a.
procedee serologice de discriminare a anticorpilor fa de tipul 1 de cei
fa de tipul 2 al virusului (imunoblot, westernblot).

Tratamentul herpesului simplu

are dou scopuri:
1. scurtarea puseului acut
2. prevenirea recurenelor.
Aciclovirul (Cloviral, Zovirax; Aciclovir; Euvirox; Avyclor;
Virolexetc.) oral, intravenos i topic.
Famciclovirul (Famovir) i valaciclovir(Valtrex; Zelitrex), oral,
biodisponibilitate mai bun dect aciclovirul, nalt eficiente, bine
tolerate.
Foscarnetuloral, tratamentul HS rezistent la aciclovir.
Soruvidinul i cidofovirul infecia cu HSV1, la pacienii infectai cu
HIV.
Bromodeoxiuridina (brivudina, Brival) oral, bine tolerat (toxicitate
hepatic potenial).
Idoxuridina, cu grad mare de toxicitate n administrarea sistemic,
este recomandat topic.
Penciclovirul, analog de desoxiguanozin, folosit topic, acioneaz
pe HSV 1 i 2.

12
 30.05.2015

Tratamentul herpesului simplu

Alte medicamente:
cimetidina, administrat oral, la pacienii imunocompromii.
interferonul, subcutanat i topic, cu oarecare efect n herpesul simplu
recurent.
sulfatul de zinc, topic, n herpesul simplu recurent.
Imunomodulatoarele ca isoprinosina, levamisolul, imuthiolul,
cimetidina, resiquimodul .a., sunt folosite pentru a preveni
recurenele. Resiquimodul (sub form de gel) este un
imunomodulator folosit pentru herpesul genital.
Schemele terapeutice difer funcie de starea sistemului imun al
gazdei (imunocompetent/imunodeprimat) i de tipul manifestrilor
clinice al gazdei (infecie primar, recurenele, terapie supresiv)
ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien renal.
Terapia cronic supresiv la pacieni cu recurene frecvente sau
boal sever, n special n caz de herpes genital. Dup 1 an de
tratament se recomand administrarea discontinu, 1 zi la
sfritul sptmnii, dac sa nregistrat o rrire a recurenelor cu
timpul.

Herpesul zoster
Etiologie:
Herpes virus varicellae/virusul varicela zoster (VVZ) familia
herpes virusurilor umane ADN dublu catenar liniar anvelop
lipidic identic morfologic cu HSV.
Varicela, este contractat aerogen, pe cale respiratorie sau
ocular. Virusul difuzeaz hematogen i dup mai multe cicluri
replicative se localizeaz n tegument, mucoase i alte organe
int. Dup primoinfecie, prin propagarea pe cale nervoas
centripet, infecteaz persistent ganglionii nervilor rahidieni i
cranieni. Herpesul zoster apare prin reactivarea virusului i
migrarea acestuia centrifug la nivelul pielii sau mucoasei.
Epidemiologie:
sporadic n tot cursul anului.
ambele sexe, toate rasele n mod egal.
rar n cursul primilor ani de via; inciden crescut la
persoanele imunocompromise uneori manifestarea timpurie a
infeciei cu virusul imunodeficienei umane/poate fi asociat unei
neoplazii, hemopatii maligne etc.

13
 30.05.2015

Herpesul zoster
Tablou clinic:
debutul: durere i parestezii n dermatomul interesat
preced cu cteva zile apariia erupiei cutanate.

Simptomele constituionale: cefalee, febr i stare de ru

aproximativ 5% din pacieni.

Erupia cutanat: unilateral, vezicule grupate n buchete,

pe o baz eritematoas, aranjate n band pustule n 3
zile cruste n 710 zile persist 23 sptmni
vindecarea cu cicatrici deprimate.

Localizrile comune: trunchi (T3L2), fa i frunte (pe

ramul oftalmic al nervului trigemen).

Herpesul zoster
Herpesul zoster oftalmic: asociaz atingerea globului
ocular uveit i keratit.
Herpesul zoster diseminat: erupie variceliform de peste
20 vezicule, n afara dermatomului afectat primar; rar la
persoane imunocompetente, peste 40% din cazuri la
persoane imunocompromise asociaz atingere
visceral.
Herpesul zoster bilateral la pacienii imunocompromii.
Leziunile hemoragice sau necrotice la persoane
imunocompromise, vindecarea cu cicatrici importante
postgangrenoase.
Herpesul zoster recurent la 5% din pacieni, cu
localizare pe acelai dermatom.

14
 30.05.2015

Herpesul zoster
Complicaii

infecia bacterian secundar;

neuropatia nervului motor (3% din cazuri) de 3 ori mai

frecvent cnd herpesul zoster este asociat unei neoplazii;

complicaii oculare n herpesul zoster oftalmic: ulcere

corneene, uveit, chorioretinit, nevrita optic;

neuralgia postherpetic prezena durerii dup vindecarea

leziunilor cutanate/durere persistnd mai mult dect 4
sptmni de la debutul erupiei cutanate. Incidena crete cu
vrsta (mai mult de 50% din pacienii peste vrsta de 60 ani);
frecvent se rezolv spontan n 12 luni, dar poate persista i ani
de zile.

Herpesul zoster
Diagnostic diferenial:
herpesul simplu zosteriform,
Dermatita de contact iritativ,
dermatita de contact alergic,
arsurile,
infecii bacteriene,
varicela (erupie veziculoas, pruriginoas,
diseminat, cu evoluie spre pustule i cruste,
atingeri mucoase),
dermatita herpetiform (leziuni localizate) .a.

15
 30.05.2015

Herpesul zoster
Histologie: vezicule intraepidermice balonizarea celulelor
malpighiene. Corpi de incluzie acidofili n nucleii celulelor; edem
inter i intracelular marcat n apropierea veziculelor. Vasele
dermice dilatate, edem i infiltrat limfocitar, cu polimorfonucleare
n dermul superior; vasculit leucocitoclazic i hemoragii pot fi
vzute. Leziunile inflamatorii i degenerative ale ganglionilor
nervoi i nervilor afectai sunt de asemenea remarcate.
Alte investigaii de laborator
citodiagnosticul Tzanck celule gigante multinucleate, cu incluziuni
intranucleare eosinofile;
punerea n eviden a virusului n ME (este similar cu virusul
herpesului simplu);
detectarea antigenului viral prin imunofluorescen;
izolarea virusului pe culturi de celule umane d rezultate tardive;
decelarea anticorpilor serici specifici prin ELISA urmrete
seroconversia sau creterea de cel puin 4 ori a titrului n evoluie;
detectarea ADNului viral prin PCR este indicat n formele grave ale
infeciei cu VVZ, n special neurologice.

Herpesul zoster
Tratament
Terapia sistemic:
antivirale: aciclovirul, famciclovirul, valaciclovirul, brivudina,
soruvidina (la pacienii infectai cu HIV), vidarabina (la gazda
imunocompromis) etc.;

Brivudina (Brival) activitate mare i selectiv fa de virusul

varicela zoster, inhibnd ADN polimeraza viral.
Biodisponibilitatea este de 30% n administrare oral, viaa
plasmatic lung i persistena n celulele infectate de 10 ori
mai mare dect aciclovirul reducerea incidenei neuralgiei
postzosteriene, reducerea duratei neuralgiei, dac sa instalat.
Toxicitatea hepatic este potenial.

Alte medicamente: antihistaminicele (cimetidina),

antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, diclofenac,
aceclofenac, piroxicam, nimesulid etc.), vitaminele B (B1, B6)
etc.

16
 30.05.2015

Herpesul zoster
Tratamentul topic: aciclovirul, penciclovirul, idoxuridina, sulfatul de zinc .a.
Neuralgia postherpetic: antidepresive triciclice (amitriptilina,
desimipramina, doxepina), anticonvulsivantele (carbamazepina,
valproatul), neuroleptice (fenotiazine, clorprotixen), blocantele H2
(cimetidina) administrate precoce la pacienii cu risc pentru aceast
complicaie. Valoarea corticoterapiei sistemice n prevenirea neuralgiei
este controversat.
Gabapentinul (Neurontin) poate fi adugat n doze crescnde, peste 3200
mg/zi.
Capsaicina aplicat topic la interval de cteva ore poate reducedurerea, dar
poate produce i ea senzaie de arsur.
Aspirina aplicat topic, dizolvat n eter sau cloroform este de asemenea cu
efect antalgic.
Lidocaina sub form de gel sau n plasture (Lidoderm) i crema cu
lidocain i prilocain 5% (EMLA) pot aciona rapid n reducerea
durerii.
Blocarea nervilor este eficient n reducerea durerii acute i scurtarea
duratei totale a durerii, dar nu n prevenirea durerii persistente.
Fizioterapia (UVB, ionizri, lumin polarizat, ultrasunete etc.) este de
asemenea indicat.

Multumesc pentru
atentie!

17