GINECOLOGIE SI

NURSING IN
GINECOLOGIE

AS. PR. LIC. PIRAU ELENA

PATOLOGIA CICLULUI MENSTRUAL
1.Sindromul premenstrual

Este constituit din ansamblul tulburãrilor funcţionale care apar înainte de menstruaţie şi dispar dupã
terminarea acesteia. Simptomele apar cu 4-5 zile înaintea menstruaţiei şi dispar în preziua sau în prima
zi a menstruaţiei. Apare în perioada genitalã activã a femeii.
Simptomatologia poate fi grupatã astfel:
- manifestãri mamare: creştere de volum, durere, înţepãturi, turgescenţã, noduli diseminaţi,
vascularizaţie accentuatã.
- manifestãri abdominopelviene: senzaţie de balonare, dureri difuze, greutate în pelvis.
- manifestãri neuropsihice (agitaţie, nervozitate, etc.) şi neurovegetative (dureri precordiale, palpitaţii,
dischinezii biliare, etc.).
- perturbãri metabolice: retenţie hidrosalinã, creşterea lipidelor, etc.
Etiopatogenie. Sindromul a fost pus pe seama unei hiperestrogenii (teoria endocrin-vascularã),
estrogenii crescând permeabilitatea capilarã, având acţiune de retenţie a sodiului şi apei în organism.
Hiperfoliculinemia determinã hipertonie diencefalicã, ceea ce explicã ansamblul de tulburãri
hipofizare, neurovegetative şi metabolice.
Tratamentul constã în administrarea de progesteron în perioada a 2-a a ciclului (ziua 15-24): 1-3 tb. pe
zi, progestative de sintezã (linestrenol, medroxiprogesteron) sau progesteron retard (125-250 mg în
ziua 18). Se mai folosesc: diuretice, medicaţie capilarotropã (vit. C, rutosid), antialergicã şi
neurosedativã, regimul igienodietetic (hiposodat) şi psihoterapia.
2.Sindromul intermenstrual
Este o crizã dureroasã pelvianã de intensitate variabilã, însoţitã adeseori de o metroragie redusã care
apare la jumãtatea ciclului menstrual.
Patogenie. Apariţia sindromului este explicatã prin exagerarea modificãrilor fiziologice apãrute în
sistemul reproductiv odatã cu producerea ovulaţiei, induse de estrogeni, pe fondul unei distonii
neurovegetative.
Durerile sunt explicate de congestia ovarianã preovulatorie, iar sângerarea poate fi uterinã (prin
scãderea titrului de estrogeni, dupã ovulaţie), sau ovarianã (prin ruperea foliculului, exudatul
hemoragic fiind aspirat de trompe).
Tratamentul logic constã în suprimarea ovulaţiei prin administrare de estroprogestative. În formele
uşoare şi medii este suficient repausul, antialgice şi sedative.
3.Dismenoreea
Reprezintã ansamblul de fenomene locale şi generale care însoţesc sau apar cu puţin timp înaintea
menstruaţiei, durerea pelvianã şi lombarã fiind elementul principal de manifestare clinicã. Etimologic
dismenoreea înseamnã menstruaţie dificilã, dureroasã.
Frecvenţa: este greu de stabilit, cele mai multe femei prezintã o jenã dureroasã la menstruaţie. Este
mai frecventã în perioada juvenilã şi mai rarã la femei cu naşteri în antecedente.
Clasificare:
- primarã - se instaleazã de la primele cicluri menstruale,
- secundarã - se instaleazã dupã o perioadã de cicluri normale nedureroase.
Dismenoreea se mai clasificã în :
- funcţionalã - (hormonalã sau psihogenã)
- organicã - (tumori, stenoze cervicale, infecţii, etc.).
Dismenoreile primare sunt în general funcţionale şi pot fi obstructive sau neobstructive.
Etiopatogenia este incomplet elucidatã. Dismenoreile funcţionale par a fi cauzate de un dezechilibru
estroprogestativ cele obstructive, care realizeazã obstrucţia funcţionalã a canalului cervical, şi de
modificãrile circulatorii uterine (spasme vasculare, ischemie) în dismenoreile funcţionale
neobstructive.
Dismenoreile secundare apar dupã 25-30 de ani, fiind de obicei organice, având o cauzã genitalã
(distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare, endometrioza,
deviaţii uterine, inflamaţii, etc.), extragenitalã (infecţii sau litiazã renoureteralã), sau factori psihici şi
de mediu extern.
Simptomatologie. Durerea este elementul clinic principal, ea este abdominalã inferioarã sau
lomboabdominalã, apare în formele obstructive în preziua menstruaţiei şi dispare dupã instalarea
acesteia, iar în cele neobstructive durerea apare de la început şi dureazã tot timpul menstruaţiei. Are
intensitãţi diferite, mergând pânã la forme majore care obligã la repaus şi întreruperea activitãţii
profesionale.
Diagnosticul etiologic este dificil, se bazeazã pe examenul clinic amãnunţit şi pe examinãrile de
laborator şi paraclinice, care pot sã evidenţieze cauze genitale organice sau funcţionale, sau
extragenitale.
Tratament. Cel simptomatic are ca scop înlãturarea durerii şi constã în administrare de antialgice
(algocalmin, aspirinã), antispastice (scobutil, atropinã), antiprostaglandinice (indometacin).
Tratamentul etiologic: este al infecţiilor, inflamaţiilor genitale, endometriozei, al stenozelor şi
sinechiilor cervicale, etc.
Tratamentul hormonal - în dismenoreile funcţionale, se face cu estrogeni sau progesteron, sau
combinat. Progestativele de sintezã, se administreazã secvenţial, în partea a doua a ciclului şi dau de
multe ori rezultate bune, sau administrarea lor se poate face pe o perioadã de 60-90 zile cu blocarea
menstruaţiei. Se mai indicã stimularea hipotalamicã cu clomifen sau gonadotropi (HMG+HCG),
pentru refacerea echilibrului estroprogestativ.
Sedativele şi psihoterapia sunt utile.
4.Amenoreea

Amenoreea se defineşte ca absenţa menstruaţiei.

Clasificare. Distingem :amenoreea adevãratã şi cea falsã (criptomenoreea); amenoreea fiziologicã şi
cea patologicã, amenoreea primarã şi cea secundarã.Amenoreea primarã reprezintã lipsa menstruaţiei
la o femeie care nu a avut niciodatã menstruaţie, iar cea secundarã survine dupã o perioadã de cicluri
menstruale normale. Lipsa menstruaţiei dupã 17-18 ani se considerã amenoree primarã.
A. Amenoreea fiziologicã: se întâlneşte în: copilãrie (pânã la pubertate), în timpul sarcinii, al alãptãrii
(amenoree de lactaţie), la menopauzã.
B. Amenoreea patologicã poate fi explicatã prin anomalii survenite în axul funcţional hipotalamo-
hipofizo-ovarian.
Amenoreile se mai pot clasifica şi în centrale (hipotalamo-hipofizare) şi periferice (uterine şi
ovariene).
Patogeneza amenoreilor nu este unitarã, având cauze multiple (polietiologicã), care afecteazã
funcţional sau organic una din verigile lanţului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Afectarea uneia sau alteia
din verigile acestui lanţ poate duce la amenoree.
Diagnosticul amenoreilor: este dificil şi complicat, cauzele şi mecanismele de instalare fiind
complexe. Diagnosticul trebuie sã fie etiologic. Metodologia de diagnostic constã în interogatoriu,
examen clinic şi explorãri paraclinice.
Anamneza stabileşte: vârsta, modul de instalare al amenoreei, durata acesteia, tulburãri asociate, sau
prezenţa unor afecţiuni concomitente.
Examenul clinic complet poate pune în evidenţã cauze generale sau locale de amenoree.
Explorãrile paraclinice cuprind examinãri speciale, dozãri hormonale şi teste terapeutice.
Tratamentul etiologic poate fi urmãtorul:
- în absenţa vaginului - plastie de vagin.
- în sindromul Turner - tratament secvenţial estroprogestativ.
- în sindrom adrenogenital: tratament cortizonic şi corecţie chirurgicalã (rezecţia clitorisului
hipertrofic).
- în sindromul Stein-Leventhal - rezecţie cuneiformã a ovarelor şi sau stimularea cu clomifen
- în sindromul de virilism şi sterilitate: cortizon
- în sinechiile uterine - cura chirurgicalã a sinechiilor
- în metroza de receptivitate: balneo-fizioterapie, psihoterapie
- în menopauza precoce: cicluri artificiale
- în pubertatea întârziatã: estroprogestative şi sau clomifen
- în sindromul Seehan: substituţie hormonalã cu cortizon, tiroidã, estroprogestative
- în tumori hipofizare: tratament chirurgical sau radiologic
- în insuficienţa hipotalamo-hipofizarã cu amenoree şi sterilitate: stimulare cu HMG, sau cu HMG +
HCG (gonadotrofine din urina femeii la menopauzã şi gonadotrofine corionice) sau stimulare cu
clomifen
- în distrofia micropolichisticã: estroprogestative (anticoncepţionale; pun în repaus funcţia hipotalamo-
hipofizarã).
- în amenoreea din bolile generale şi endocrine: se trateazã acestea şi nu amenoreea.
- în amenoreea dupã "dupã pilulele anticoncepţionale": clomifen.
6.Durerea
Este simptomul pentru care femeia se adreseazã ginecologului de cele mai multe ori şi are mare
valoare semiologicã. Modul de apariţie, sediul, intensitatea şi caracterul sãu (colicativ, difuz, arsuri,
usturimi, etc.) sunt în funcţie de inervaţia aparatului genital, de tipul de sistem nervos, de sediul, de
felul şi gradul leziunii.
Dupã ţesutul asupra cãruia acţioneazã factorul generator al durerii se descriu: dureri viscerale
(uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii şi dureri în teritorii cerebrospinale.
Durerea visceralã (deci şi cea uteroanexialã) este de obicei difuzã. Ea este atribuitã în parte viscerului
de unde porneşte excitaţia dar şi unei zone tegumentare inervatã de nervii cerebrospinali care au
conexiuni cu aceleaşi segmente ale mãduvei spinale ca şi nervii senzitivi ai viscerului respectiv.
Proiecţia metamericã tegumentarã a durerii organelor genitale interne se face în zonele foselor iliace,
pânã la arcada femuralã, în regiunea hipogastricã, lombosacratã şi coccigianã, uneori în teritoriul
nervilor obturatori pentru durerile anexiale.
Topografia durerii ne indicã segmentul genital de unde pleacã excitaţia dureroasã. Mai precis focarul
dolorigen, se determinã prin tuşeu vaginal şi palpare abdominalã, exercitând presiuni şi mobilizãri pe
fiecare element al aparatului genital.
7.Hemoragia.
În faţa unei hemoragii trebuie stabilitã originea acesteia, în organele genitale (vulvã, vagin, uter) sau în
organele vecine (anus, rect, meat urinar), precum şi etiopatogenia (factor local sau general).
- Cantitatea hemoragiei, poate fi mare în plãgile vasculare, în fibromiomul submucos, în avort,
corioepiteliom, etc. şi micã în inflamaţiile anexiale sau uterine, în fibromiomul interstiţial sau fazele
incipiente ale tumorilor maligne.
- Aspectul hemoragiei: sânge roşu, proaspãt în fibromiom, polipi, avort, negru incoagulabil în sarcina
extrauterinã, spãlãcit în cancerul uterin incipient, sânge alterat amestecat cu puroi în inflamaţiile
uterine (piometrite), în avort sau cancerul suprainfectat.
- Manifestãri de acompaniament:
Se va stabili dacã hemoragia este însoţitã de durere ca în sarcina extrauterinã, avort, deviaţii uterine, de
febrã, ca în hemoragiile care însoţesc inflamaţiile uteroanexiale sau avortul, de stare generalã alteratã,
şoc hemoragic (în sarcina extrauterinã ruptã) sau şoc septic (avort, pelviperitonite, peritonite
generalizate).
Aceste aspecte vor fi coroborate cu datele morfologice obţinute prin tuşeu vaginal şi palpare
abdominalã. Hemoragiile fãrã modificãri morfologice genitale sunt de cele mai multe ori
disfuncţionale, sau pot coexista cu modificãri morfologice semnificative (fibromiom uterin, cancer de
col sau corp uterin, modificãri anexiale, etc.).
- Ritmul hemoragiei este deosebit de important. Deosebim metroragii (hemoragii în afara menstrelor)
şi menoragii (în cursul menstrelor).
Etiologia hemoragiei genitale este foarte diversã. Ea poate fi cauzatã de factori generali (vasculopatii,
coagulopatii, trombocitopatii) sau locali (patologie genitalã).
Metroragiile prin factori locali genitali au etiologie diversã:
- Metroragiile din avort, conţin pe lângã sângele roşu, chiaguri în cantitate mare, precum şi resturi
ovulare. Apar dupã o perioadã de amenoree în urma unor contracţii dureroase şi colici expulzive.
- Metroragiile din sarcina extrauterinã apar dupã o perioadã de amenoree, sunt reduse cantitativ, cu
sânge negricios se însoţesc de dureri anexiale şi de masã tumoralã anexialã.
- Metroragiile produse de polipi sunt spontane,variabile cantitativ, însoţite de colici uterine cu iradieri
lombare.
- Metroragiile poroduse de fibromiom sunt uneori moderate, alteori abundente (noduli submucoşi).
- Metroragiile în climax sugereazã o patologie genitalã malignã de cele mai multe ori.
- Metroragiile produse de cancerul de col şi corp uterin sunt mici la început, cu sânge proaspãt, cauzate
de traumatism, apoi spontane, însoţite de leucoree serosanghinolentã, uneori fetidã.
- Metroragiile din infecţiile endometriale pot fi persistente, de obicei moderate, mai rar abundente.
8.Leucoreea
Leucoreea patologicã se prezintã sub forma unei secreţii vaginale exagerate, de culoare albã cu diferite
nuanţe sau particularitãţi, însoţitã de tulburãri funcţionale şi modificãri ale stãrii generale.
Leucoreea patologicã este net diferitã de cea fiziologicã şi îmbracã urmãtoarele aspecte:
- incolore: gleroase (endocervicitã), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical).
- culoare tulbure: albã, gãlbuie, verzuie (gonococicã), brunã, ciocolatie.- aspect lãptos, brânzos
(micoze), spumos (tricomonas)
- asociatã cu: jenã localã, prurit, arsurã, durere, uneori iritaţie congestivã a mucosei vulvovaginale.
Etiopatogenetic leucoreile patologice pot fi: microbiene, micotice, parazitare şi neuroendocrine. Ele
survin în procese patologice localizate la nivelul: vulvei, glandelor Bartholin, vaginului, cavitãţii
cervicale, uterului sau trompelor.
Leucoreea se datoreazã unei descuamãri celulare exagerate, de la nivelul segmentului afectat,
determinatã de agentul patogen cauzal. Particularitãţile leucoreei (culoare, miros, abundenţã, etc.) pot
fi definite în raport cu agentul etiologic, facilitând stabilirea diagnosticului.
9.Tulburãrile neuroendocrine
Sunt frecvent întâlnite în ginecologie fie ca simple tulburãri funcţionale, fie asociate diferitelor
afecţiuni ginecologice. Ca tulburãri funcţionale simple, ele reprezintã o dereglare a sistemului
neuroendocrin, hipotalamo-hipofizo-ovarian.
Ca tulburãri asociate, ele exprimã afectarea ovarului, a endometrului, a sistemului hipotalamo-
hipofizar în contextul patologic. Se evidenţiazã clinic prin modificãri ale tonusului psihonervos şi
hipereflectivitate: semne de deficienţã estrogenicã (valuri de cãldurã, insomnie, cefalee, obosealã,
nervozitate, hipoplazie genitalã, oligomenoree, cãderea pãrului), sau semne de hiperestrogenie
(congestie genitalã dureroasã, menoragii, congestie mamarã, mastodinii, hipersecreţie genitalã,
agitaţie, insomnii). Examenele tipului de sistem nervos şi cele de laborator ne ajutã la stabilirea
diagnosticului şi a tratamentului neurohormonal complementar. Tulburãrile neuroendocrine sunt mai
frecvente la pubertate, preclimax şi climax.
Modificãrile morfologice
Modificãrile morfologice ale aparatului genitomamar sunt de o deosebitã importanţã pentru
interpretarea simptomelor funcţionale şi orientarea diagnosticului în ginecologie. Prezentãm în
continuare câteva exemple.
Examenul obiectiv la nivelul vulvei şi perineului poate evidenţia o hipoplazie, o rupturã de perineu, un
prolaps genital, o vulvovaginitã, o bartolinitã, un neoplasm vulvar; la nivelul colului poate arãta o
cervicitã acutã sau cronicã, o displazie, un polip, epiteliom, etc.; la nivelul uterului: o hipoplazie, o
malformaţie, o metritã, un fibromiom, un neoplasm de corp, o sarcinã; modificãrile la nivelul anexelor
aratã: împãstare, supleţe redusã, renitenţa sau bombarea unei colecţii, renitenţa unui hematocel,
duritatea unei peritonite plastice sau a unei invazii neoplazice.
În concluzie se poate spune cã interpretarea corectã a principalelor simptome ginecologice (durerea,
leucoreea, hemoragia), coroboratã cu examenul clinic şi examinãrile paraclinice permit stabilirea
precisã a diagnosticului afecţiunilor ginecologice
ETAPELE BIOLOGICE ALE FEMEII

Fiziologia pubertãţii
Pubertatea este perioada de viaţã în care se face tranziţia de la copilãrie la maturitate, apãrând
posibilitatea de procreaţie, caracterele sexuale apar şi evolueazã progresiv spre aspectul de la adult
(predominã apariţia caracterelor sexuale secundare şi a menarhei), având loc şi profunde transformãri
generale ale organismului. La fete pubertatea înseamnã începutul activitãţii ciclice ovariene şi a
menstruaţiei.
Aspectul clinic. În aceastã perioadã se dezvoltã întregul aparat genital. Semne vizibile sunt:
dezvoltarea labiilor mici, a labiilor mari şi a clitorisului. Ovarele cresc în volum atingând mãrimea din
perioada adultã. Activitatea folicularã ovarianã începe înaintea apariţiei menarhei. De la 9-10 ani
estrogenii cresc în urinã. Apar şi se dezvoltã caracterele sexuale secundare: pilozitatea pubianã şi
axilarã, glandele mamare, distribuţia grãsimii, calitatea pielii, vocea şi forma bazinului. Pilozitatea
apare perivulvar şi pe muntele Venus, se extinde spre regiunile inghinale având formã triunghiularã
caracteristicã (cu baza în sus).
Mai târziu apare pilozitatea axilarã. Glandele mamare cresc în volum. Pielea se catifeleazã, apare
pigmentarea caracteristicã perivulvarã, perimamelonarã, a liniei albe, a buzelor. Grãsimea se distribuie
mai mult pe coapse, se lãrgeşte bazinul. Creşterea în înãlţime şi greutate se face progresiv. Tot în
aceastã perioadã apar importante modificãri psihologice şi intelectuale care vor forma caracterul şi
personalitatea individualã, se dezvoltã instinctul sexual.Apariţia primei menstruaţii (menarha) încheie
ciclul pubertãţii.
Mecanismul pubertãţii. Pubertatea este consecinţa maturizãrii sistemului nervos central, în special a
centrilor hipotalamici, precum şi a hipofizei şi a gonadelor. Aceastã maturizare are o explicaţie
geneticã.
Încã din perioada copilãriei se poate pune în evidenţã o redusã activitate hipotalamicã (se secretã redus
toţi realising factorii) şi hipofizarã (titruri mici de FSH şi LH), activitate care se accentueazã în
perioada prepubertarã (10-12 ani), ajungându-se şi la o importantã secreţie de estrogeni, corticoizi şi
androgeni care vor iniţia apariţia caracterelor sexuale secundare. Sub influenţa estrogenilor se dezvoltã
toate segmentele aparatului genital şi glanda mamarã, stimuleazã creşterea în lungime şi a bazinului.
Androgenii stimuleazã apariţia pilozitãţii, dezvoltarea clitorisului şi a musculaturii, iar corticoizii
dezvoltã ţesutul adipos.
La pubertate se maturizeazã centrii hipotalamici, hipofiza şi gonadele. Hipotalamusul începe sã
sintetizeze Gn-RH, care stimuleazã hipofiza anterioarã care la rândul ei secretã toţi hormonii tropi
glandulari (FSH, LH, ACTH, TSH), determinând o "crizã pluriglandularã". Activitatea hipofizei
determinã intrarea în funcţie a ovarelor stimulate de FSH şi LH. Ovarele secretã hormoni steroizi
estrogeni şi progesteron, care vor stimula creşterea aparatului genital, apariţia caracterelor sexuale
secundare (glandele mamare, pilozitatea) şi a menarhei. Activitatea ovarianã capãtã un caracter ciclic,
de 4 sãptãmâni, ca urmare a activitãţii ciclice hipotalamice.
Patologia pubertãţii.
În perioada pubertãţii pot surveni o serie de anomalii ca:
- Pubertatea precipitatã: constã în apariţia semnelor de pubertate între 8-10 ani. Explicaţia o constituie
maturizarea precoce a gonadostatului, în cadrul maturizãrii precoce a întregului organism.
- Pubertatea precoce: apariţia caracterelor sexuale înainte de 8-10 ani. Ea poate fi adevãratã sau
completã (apar toate caracterele sexuale secundare) şi parţialã (apariţia doar a unui singur caracter,
celelalte apãrând la vârsta normalã), cuprinde precocitatea pilarã şi cea mamarã.
- Pseudopubertatea precoce: dezvoltarea tuturor caracterelor sexuale secundare înainte de 8 ani,
gonadele rãmânând imature pânã la vârsta pubertãţii.
- Pubertatea întârziatã: apariţia caracterelor sexuale secundare în jurul vârstei de 16 ani.
- Absenţa pubertãţii: lipsa apariţiei semnelor sexuale secundare dupã 16-17 ani - cauzele pot fi centrale
sau periferice (ovariene).
Diagnostic. Se cautã aflarea etiologiei prin: anamnezã, examen obiectiv, explorãri paraclinice (dozãri
hormonale, curbã menotermicã monofazicã, frotiu citohormonal, etc.).
Tratamentul. Trebuie sã fie etiologic: în tumori cerebrale - chirurgical, în hipotiroidie - extracte
tiroidiene, în hiperplazia suprarenalã - corticoterapie.
În pubertatea precoce idiopaticã tratamentul include medicaţii care inhibã acţiunea gonadotrofinelor -
se administreazã progestative de sintezã (linestrenol, medroxiprogesteron).
Alte tulburãri ale pubertãţii sunt amenoreea, dismenoreea şi hemoragiile uterine disfuncţionale (au
fost tratate în capitole anterioare).
Climacteriul (Menopauza)
Se defineşte ca dispariţia completã şi definitivã a menstruaţiilor (menos = lunã, pausis = oprire). Ea se
însoţeşte de un ansamblu de modificãri fiziopatologice ale întregului organism, constituind o etapã
criticã în biologia femeii. Apare la femei cu vârstã între 45-55 ani, variaţiile fiind în raport cu factori
rasiali, geografici, ereditari, psihoafectivi, socioeconomici, afecţiuni ginecologice sau generale.
Mecanismul de producere: constã în epuizarea funcţionalã a ovarelor şi incapacitatea de a mai
rãspunde la acţiunea hormonilor gonadotropi (mecanism periferic). Hipotalamusul poate fi implicat în
determinismul menopauzei prin diminuarea apoi oprirea funcţiei de secreţie a Gn-RH (mecanism
central). Aceste mecanisme par a fi programate genetic ("ceas biologic").
Menopauza reprezintã o perioadã de declin a aparatului reproducãtor la femeie, parcurgând mai multe
etape: premenopauza, menopauza propriuzisã, postmenopauza (sau menopauza tardivã).
* Premenopauza este cuprinsã între 40 şi 50 ani. Hormonal se caracterizeazã prin dezorganizarea
hipotalamo-hipofizo-ovarianã cu stricarea echilibrului E/P, prin apariţia ciclurilor disovulatorii,
apoi anovulatorii şi în consecinţã insuficienţa progesteronicã şi hiperestrogenie relativã.
Diminuarea titrurilor hormonale produce o stimulare hipofizarã cu hipersecreţie de
gonadotrofine (mai ales FSH). Secreţia hipotalamicã de LH-RH, în special cea ciclicã dispare
precoce, apãrând ciclurile anovulatorii, secreţia continuã (tonicã) de LH-RH se menţine încã o
perioadã destul de mare.
În aceastã perioadã apar tulburãrile menstruale majore (hemoragii disfuncţionale) prin stricarea
echilibrului E/P, cicluri scurte alternând cu perioade de amenoree, urmate de menstruaţii abundente.
* Menopauza propriu-zisã. Instalarea acestei etape este confirmatã prin oprirea definitivã a
menstruaţiilor. Hormonal aceastã etapã este caracterizatã prin secreţie aproape absentã de
progesteron, cea de estrogeni continuã dar la titruri foarte scãzute (care nu reuşesc sã producã
modificãri ale endometrului). Existã o activitate hipofizarã hipergonadotropã (lipsa frenãrii prin
titruri scãzute de steroizi ovarieni). Manifestãrile clinice sunt cele datorate lipsei hormonilor (în
special estrogeni) la nivelul întregului organism: fenomene neurovegetative, osteoporoza, HTA,
modificãri psihice (anxietate, nervozitate, insomnie, depresie). Morfologic apar efectele lipsei
de estrogeni: rãrirea pãrului pubian, vaginul îşi pierde tonusul şi troficitatea (se îngusteazã,
mucoasa devine palidã, fãrã secreţie), involuţia sânilor.
Tulburãrile neurovegetative, vasomotorii (bufeuri, transpiraţii) sunt datorate descãrcãrilor bruşte de
catecolamine (la nivelul SNC) ca serotonina sau adrenalina, ca urmare a lipsei de estrogeni, şi nu
excesului de gonadotrofine cum s-a crezut în mod eronat.
* Postmenopauza (imediatã şi tardivã). Este perioada hipohormonalã globalã, funcţia ovarelor
este inexistentã, iar senescenţa aparatului reproducãtor se manifestã în toate sectoarele (sâni,
tegumente, vulvã, col, uter, ovare), predominând fenomenele de involuţie datoritã absenţei
suportului hormonal. Sursa de estrogeni în aceastã perioadã este extraovarianã (suprarenalã şi
din alte ţesuturi). În aceastã perioadã ovarul continuã secreţia de androgeni (netamponatã de
estrogeni) ceea ce explicã fenomenele de virilizare care apar (hirsutism, etc.) la unele femei.
În afarã de fenomenele involutive ale aparatului genital, apar şi modificãri generale: modificarea vocii,
pilozitate de tip masculin, HTA, tulburãri de libido, obosealã, instabilitate nervoasã.
Clasificarea menopauzei: menopauza poate fi naturalã sau artificialã. Menopauza naturalã la rândul
ei poate fi simptomaticã (prezentând toate sau numai o parte din simptomele descrise) şi
asimptomaticã (oprirea menstruaţiei fãrã altã simptomatologie). Criptomenopauza este o formã în care
nu sunt prezente tulburãri neurovegetative în schimb sunt prezente semne de virilizare şi modificãri
neuropsihice.
Menopauza artificialã poate fi: chirurgicalã (apãrutã în urma unui procedeu chirurgical care extirpã
ovarele) şi postiradiere. Clasificarea prezentatã este fãcutã dupã criteriul patogenezei.
Din punct de vedere clinic menopauza poate fi clasificatã ca: menopauzã fiziologicã, care poate fi
precoce (între 38-42 ani), tempestivã (45-50 ani), tardivã (dupã 50-52 ani), şi menopauzã patologicã
(însoţitã şi de alte modificãri patologice în afarã de cele specifice descrise).
Tratamentul. Are ca obiective (în special cel hormonal) corectarea sau atenuarea unei anumite
hiperproducţii de hormoni ovarieni, hipofizari, suprarenalieni sau catecolamine, şi tratament
substitutiv pentru hormonii scãzuţi sau absenţi. Acest lucru se realizeazã diferit şi specific pentru
fiecare din cele trei mari perioade ale climacteriului.
Mijloacele terapeutice cuprind: mãsuri igieno-dietetice (repaus, mişcare în aer liber, etc.), mãsuri de
sedare a sistemului nervos (tranchilizante, sedative, etc.), tratamentul chirurgical (în patologia tumoralã
sau cea de staticã pelvianã). Principalul mijloc terapeutic însã rãmâne tratamentul hormonal.
În premenopauzã: progestativelor de sintezã (medroxiprogesteron, linestrenol, orgametril, etc.) fie
secvenţial 2-3 tablete pe zi între ziua 10-14 şi pânã în a 24-25 zi a cilclului, fie în cicluri de 21 zile
începând cu ziua 4-5 a ciclului.
Tratamentul tulburãrilor neurovegetative se realizeazã prin administrarea medicaţiei anticatecolaminice
(agozolul 1-2 tablete pe zi, peritolul 1-2 tablete pe zi). Se mai administreazã sedative (extraveral,
distonocalm), tranchilizante (diazepam, rudotel, etc.).
În menopauza instalatã şi postmenopauza tardivã. Se urmãreşte combaterea fenomenelor involutive
datorate lipsei de estrogeni.
Tratamentul logic este cel de substituţie estrogenicã. Estrogenii trebuie administraţi în cea mai micã
dozã eficientã (sã suprime simptomatologia datã de lipsa lor şi sã nu producã modificãri endometriale
de tip hiperplazic).
În cazul supradozãrii (mastodinie, edeme, metroragie, hiperplazie a endometrului, etc.) se reduce doza
sau se suprimã tratamentul, iar subdozajul este ineficient (persistenţa bufeurilor, a labilitãţii
neuropsihice,etc.) necesitã mãrirea dozei.
Leziunile distrofice vulvovaginale se trateazã prin administrare localã de estrogeni (ovestrol) sau
estrogeni cu acţiune localã (estriol) pe cale oralã.

Principalele afectiuni ginecologice

1.VULVOVAGINITA
Definiţie:
Inflamaţiile vulvei sunt, în majoritatea cazurilor, acompaniate de vaginite şi au aceeaşi etiologic Din
acest motiv le vom prezenta împreună în acest capitol.
Tractul genital feminin (vulva, vaginul, colul, uterul, trompele) reprezintă calea ascendentă a infecţiei
către cavitatea peritoneală. Barierele naturale în faţa infecţiei sunt:
-apoziţia pereţilor vaginali;
- pH-ul vaginal scăzut;
- mucusul cervical.
Etiologie:
Agenţii etiologici implicaţi sunt:
1) vulvovaginite bacteriene - determinate de Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, bacilul Koch, Trepponema palidum;
2) vulvovaginite virale - cel mai frecvent întâlnite sunt virusul herpes-simplex, virusul varicelei,
virusul herpes zoster şi citome-galovirusul;
3) vulvovaginita trichomoniazică - determinată de Trichomonas vagi-nalis,
4) vulvovaginita micotică - dintre speciile de Candida, Candida albicans este cea mai frecvent
 întâlnită, aceasta având capacitatea de a forma spori;
5) dermatitele vulvare - foliculite, furunculoza vulvară, hidrosadenită, eczeme determinate de
stafilococ, streptococ;
6) corpi străini;
Diagnostic clinic:
1. Vulvovaginita bacteriana
a. Neisseria gononhoeae. De multe ori - doar leucoree purulenta cu miros fetid.

b. Gardenerella vaginalis este cauza cea mai frecvenţii a vaginitei bacteriene la femeia de vârstă
reproductiva.
Simptomul principal este prezenţa unei secreţii vulvovaginale abundente, neiritante, de culoare gri,
urât mirositoare şi omogenă.

C.Chlamidia trachomatis
2. Vulvovaginitele virale
a.Vulvovaginita herpetică - herpesul genital este o afecţiune cu transmitere sexuală, determinată de
herpes simplex tip 1 sau tip 2 (VHS tip 1-2). 85% dintre cazurile de herpes genital se datorează VHS
de tip II, grupa de vârstă 15-29 de ani fiind cea mai frecvent afectată. Vulvovaginita herpetică este o
afecţiune recurentă, iar recurenţa este de 3-4 ori mai frecventă după infecţia cu VHS tip 2.

Simptomele pe care le acuză bolnava sunt: febră, dureri intense vulvovaginale, usturimi, prurit,
dispareunie, mialgii, cefalee. Examenul obiectiv pune în evidenţă:
- vezicule vulvovaginale şi cervicale cu conţinut clar;
- uneori pot apărea ulceraţii superficiale vaginale sau formaţiuni exofitice cervicale;
- leucoree abundentă;
 - eritem vulvovaginal;

b. Vulvovaginita cu papilomavirus
Papilomavirusul determină uneori apariţia condilomatozei vulvovaginale, care este o boală cu
transmitere sexuală, destul de frecventă la femeile tinere şi care afectează ambii parteneri.
Simptomele acuzate de bolnavă nu sunt specifice: prurit, usturimi, dispareunie.
3. Vulvovaginita trichomoniazică

Vulvovaginita trichomoniazică este produsă de un parazit, Trichomonas vaginalis, transmis pe cale

sexuală.
Simptomele pe care bolnava le acuză sunt:
- leucoree persistentă, urât mirositoare, gălbuie sau galben-verzuie, spumoasă, abundentă (acesta
este principalul simptom); - prurit; - usturimi; - dispaurenie, - disurie.
4. Vulvovaginita micotică

Una dintre cele mai frecvente infecţii vulvovaginale este cea micotică. Majoritatea vulvovaginitelor
fungice sunt cauzate de genul Candida, iar în cadrul acestuia, Candida albicans este responsabilă de
60-90% dintre cazuri. Până în prezent au fost identificate peste 200 de tipuri de Candida albicans în
flora vaginală, capabile să producă vulvovaginita. Candida se găseşte în fibra saprofita vaginală, iar
transformarea într-o formă patogenă activă este favorizată de unele modificări biochimice locale:
scăderea florei saprofite, scăderea pH-ului vaginal etc. O serie de factori de risc favorizează apariţia
vulvovaginitei candidozice: utilizarea recentă a antibio-terapiei, sarcină, agenţii imunosupresori.
Speciile de Candida se pot transmite şi pe cale sexuală. Simptomele acuzate de bolnavă sunt:
- prurit intens (simptomul principal);
- leucoree albicioasă, brânzoasă, aderă - dispaurenie;
- disurie.
Diagnosticul paraclinic se pune în evidenţă
- la examenul microscopic.
- realizarea de culturi pe medii specifice agentului etiologic.
- examenul Babeș - Papanicolau
Complicaţii:
- infertilitate;
- avorturi spontane;
- stare febrilă în postpartum;
- salpingită;
- abces pelvin.
- recurenţe;
 - infecţia nou-născutului.
- displazii cervicale;
- neoplasm al tractului genital;
- infecţia nou-născutului.
A.Măsuri generale:în oricare dintre infecţiile vulvovaginale este bine să fie luate următoarele măsuri:
- evitarea contactului sexual până când are loc vindecarea procesului infecţios (eventual poate fi folosit
prezervativul);
- tratarea partenerilor.
- asigurarea unei toalete locale vulvovaginale corespunzătoare pe parcursul tratamentului şi după
aceea;
- evitarea lenjeriei sintetice
- toaleta locală cu substanţe antiseptice (Cloramina).
B. Măsuri specifice
Măsurile specifice constau în:
- tatamentul infecţiei cu antibiotice conform antibiogramei
- tratamentul etiologic în funcție de agentul etiologic
- întreruperea medicaţiei dacă apar reacţii adverse;
- verificarea eficacităţii tratamentului prin teste paraclinice.

2.BARTHOLINITA

Definiţie:

Glandele Bartholin sunt doua organe de marimea unui bob de mazare care sunt localizate sub pielea
zonei genitale la femei. Ele se afla de fiecare parte a faldurilor de piele (labii), care inconjoara vaginul
si uretra. In mod normal, nu se pot vedea sau simti aceste glande.
Glandele Bartholin produc o cantitate mica de fluid care umidifica zona genitala externa sau vulva.
Acest fluid provine din doua tubusoare care sunt localizate in vecinatatea deschiderii vaginului.
Acestea se numesc ductele Bartholin. Chistul glandelor Bartholin este realizat prin blocajul ductelor si
prin acumularea fluidului in glanda. Chistul glandelor Bartholin poate varia in marime de la o margica
pana la marimea unei portocale. De obicei, au o crestere inceata. O glanda Bartholin infectata sau un
duct infectat se numeste abces al glandelor Bartholin. In mod neobisnuit, ambele glande Bartholin pot
fi afectate in acelasi timp.
Chisturile glandelor Bartholin sunt de obicei nedureroase, mici si nu necesita tratament.

Cauze:O infectie genitala, inflamatia sau mucusul ingrosat poate bloca ductul glandelor.

Tablou clinic

Daca chistul glandelor Bartholin nu este infectat, cel mai comun simptom este un nodul nedureros in
zona vulvara, roseata sau o umflatura in zona vulvei.
Daca chistul glandelor Bartholin se infecteaza, formeaza abcese care pot creste in dimensiuni in 2-4
zile si este de obicei foarte dureros. Daca durerea extrema limiteaza activitatile, pana si mersul sau
statul in sezut, atunci probabil ca glanda este infectata.

Unele abcese pot fistuliza (se pot deschide) si se pot vindeca de la sine dupa 3 sau 4 zile.

Un chist al glandelor Bartholin mic e de cele mai multe ori asimptomatic. Totusi, un chist mare sau
infectat poate avea simptome. Simptomele pot include: - un nodul nedureros in aria vulvara (e posibil,
desi improbabil, ca ambele glande sa se inflameze in acelasi timp), - roseata sau inflamatie in zona
vulvara, - disconfort la mers, dispareunie.

ABCESUL GLANDEI BARTHOLIN

Simptomele pot include:

- durere crescanda care limiteaza activitatile sau care apare la mers, sezut sau la raporturi sexuale
- febra si frisoane
- inflamatia zonei vulvare pe o perioada de 2-4 zile
- scurgeri din chist: acestea pot apare la 4-5 zile dupa aparitia inflamatiei.
Un abces care se fistulizeaza (se deschide) de la sine, ar trebui sa fie cercetat de un specialist pentru a
evita complicatiile.
Complicatiile unui chist abcedat sunt rare, dar pot include gangrena, fasceita necrozanta, socul toxic si
sepsisul.

Tratament

Un chist al glandelor Bartholin care e destul de mare pentru a cauza simptome este de obicei drenat.
Pentru a impiedica inchiderea chistului urmata de colectarea lui din nou, se face o mica incizie care se
tine deschisa pentru cateva saptamani. In momentul in care zona e vindecata, deschiderea (incizia)
ramane. Aceasta va impiedica reaparitia chistului.
Tratament simptomatic: Ibuprofen (Advil, Motrin) daca e necesar.
Un chist infectat este drenat si tratat cu antibiotice.
Pentru un abces al glandelor Bartholin care recidiveaza de mai multe ori, ductul glandular poate fi
indepartat chirurgical.

Profilaxie

Prevenirea aparitiei chisturilor glandelor Bartholin nu este posibila. Infectarea chisturilor glandelor
Bartholin este uneori determinata de boli transmisibile sexual (BTS).

Ingrijirea pacientei cu VULVOVAGINITA

Manifestari de dependenta :
- leucoree cu anumite caracteristici în functie de agentul etiologic –abundenta, aspect, miros, variatii
in timpul ciclului menstrual,
- prurit vulvar sau vaginal, senzatie de arsura,
- dureri pelviene,
- disurie, polakiurie,
- dispareunie,
- eritem, vezicule vulvovaginale, ulceratii,
- febra, cefalee, astenie,
- adenopatie.
Probleme de dependenta :
• alterarea imaginii de sine;
• alterarea confortului;
• risc de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor;
• alterarea eliminarilor urinare;
• risc de complicatii acute si cornice;
• refuzul de a se conforma tratamentului;
• refuzul de a accepta schimbarea stilului de viata;
• deficit de cunostinte despre boala si eventualele complicatii;
• alterarea vietii sexuale.
Surse de dificultate:
Factori etiologici si de risc :
– factori de mediu : poluare, radiatii, noxe profesionale
– psihici : stres
– bio-fiziologici : agentii patogeni, obiceiuri de mentinere a igienei genitale, varsta
– sociali : relatiile interumane, obiceiurile sexuale
– spirituali : obiceiuri si ritualuri religioase
– culturali : influenta mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta :
• sa exprime cresterea stimei de sine
• ss prezinte o stare de confort
• sa prezinte tegumente si mucoase integre
• sa prezinte eliminari urinare normale
• sa nu prezinte complicatii acute si cronice
• sa accepte si sa urmeze tratamentul
• sa prezinte interes fata de schimbarea stilului de viata
• sa prezinte cunostinte suficiente despre boala
• sa nu prezinte scurgeri
Interventii autonome ale A.M.
• A.M. sa comunice si sa educe pacienta:
- explicatii oferite in legatura cu etiologia bolii, simptomatologie, evolutie
- importanta tratamentului atat pentru ea cat si pentru partener,
- administrarea medicamentelor,
- restrictii impuse de boala;
• Monitorizarea functiilor vitale si vegetative de doua ori pe zi : TA, puls, T, respiratie, diureza, scaun
• Asigurarea conditiilor de mediu in salon;
• Asigurarea igienei
• Asigurarea unei alimentari si hidratari corespunzatoare
• Prevenirea complicatiilor;
• Instruieste pacienta:
- sa se aseze intr-o pozitie care sa favorizeze drenarea secretiilor;
- sa nu foloseasca tampoane intravaginale,
- sa nu faca irigatii fara indicatia medicului;
- sa poarte lenjerie de bumbac;
- sa evite traumatizarea regiunii,
- sa evite folosirea sapunurilor tari, spray-rilor;
- sa se prezinte la controlul medical periodic;
- cum sa-si administreze tratamentul;
- sa nu aiba contact sexual pe perioda tratamentului (10 zile)
• Informeaza pacienta cu privire la posibilitatea de reinfectie si de transmitere a bolii si importanta
folosirii prezervativului.
Interventii delegate ale A.M.
• Recoltări produse biologice=recoltarea de secretii vaginale pentru : examen microscopic, culturi pe
medii
• Administrarea medicatiei prescrise de medic: în functie de agentul
etiologic antibiotice,antimicotice, antivirale
3.PATOLOGIA INFLAMATORIE A COLULUI UTERIN

3.1.CERVICITA
 Definiție:Infectia cervicala (cervicita) acuta sau cronica este probabil cea mai frecventa afectiune
ginecologica, intalnindu-se la mai mult de 50% din femei in cursul vietii.
 Etiologie:
  in principal Chlamidia trachomatis,Neissaeria gonorrhoeae si Virusul Herpes Simplex tip 2 (de
retinut VHS tip 1 afecteaza predominant orofaringele, in comparative cu VHS tip 2 genitourinar) de
regula cu transmitere sexuala
 La acestia se mai adauga Trichomonas vaginalis si Candida albicans, Papilomavirusul (HPV tip 6
si 11), agentul etiolog.al condiloamelor acuminate vulvare, vaginale sau perineale, desi nu produce
direct cervicita, poate determina si infectia colului, jucand un rol in patogenia neo de col uterin.
 Rareori colul poate fi afectat de sifilis, tuberculoza,granulomul inghinal,actinomicoza
 Enterococul, stafilococul si streptococul sunt microorganisme care se gasesc in flora vaginala
saprofita si pot fi responsabile de aparitia infectiilor pelviene postpartum.
 Factori favorizanti:
-raportul sexual prin traumatismul local lezeaza mucoasa cervicala,
-dispozitivele intrauterine DIU
-menstruatia si torsoanele endovaginale folosite necorespunzator,
-manevre diagnostice si terapeutice:chiuretajul,histeroscopia,
-leziuni traumatice secundare nasterii,
-hipertrofia colului
 Tablou clinic:
 Cervicita acută asociază: - leucoreea, durere locala, discomfort pelviperineal (datorat usturimi
si pruritului vulvar), dispareunie (contact sexual dureros), infertilitate uneori
 Cervicita cronica - simptomul principal este leucoreea mucopurulenta sau purulenta determină
iritație vulvovaginală. Colul este mãrit ca volum, gros metritic, cu leziune pe suprafaţa sa externã
 Paraclinic:
 colposcopia evidentiaza cresterea vascularizatiei, Col edematos, hiperemic, eritem periorificial,
zone de granulatie
 Examenul citologic Babes-Papamicolau reflectă modificările patologice celulare din infecțiile
cervicale, cu multiple leucocite pe frotiu
 Examenul bacteriologic al secretiei identifică agentul etiologic responsabil de apariția cervicitei.
Complicatiile cervicitei:
-stenoza cervicala urmata de infertilitate
-salpingita (inflamatia trompei uterine)
-infectii tract urinar ITU
-cancerul de col uterin
Tratament:

 cervicita acuta cu Trichomonas - Metronidazol tablete.Se vor aplica intravaginal ovule

Tricomicon sau Clotrimazol seara inainte de culcare.
- in cervicita candidozica - Miconazol sau Clotrimazol ovule, -Nistatin(Stamicin) ovule
-in cervicita cu Gardnerella - Metronidazol sau Augmentin sau Cefalex
- in cervicita cu Chlamidia se administreaza Doxicilina. Tratamentul partenerilor este indicat.
-in cervicita cu Micoplasma trat. cu Eritromicina sau Tetraciclina
- in cervicita herpetica - Aciclovirul (Zovirax) unguent sau oral tablete.
- in cervicita cu Papilomavirus - unguent cu 5- fluorouracil, electrocauterizarea sau crioterapia
 Cervicita cronica, in absenta identificarii gonococului sau a altui agent etiologic, tratamentul
se face pentru Chlamidia tr. Cu Doxicilina. Daca dupa doua luni de tratament medicamentos nu
se constata disparitia simptomelor, atunci este indicat tratamentul chirurgical. Tratamentul
chirurgical nu trebuie efectuat premenstrual din cauza pericolului de infectii ascendente. Consta
in electrocauterizare, crioterapie. Cicatrizarea completa se incheie dupa 5-6 sapt.

 Rolul diagnostic al colposcopiei:

 Metoda are o deosebitã valoare în diagnosticul cervicitelor, al displaziilor cervicale precum şi
în depistarea cancerului de col uterin în faze incipiente
 Colposcopia permite un diagnostic diferenţial mai corect al leziunilor şi recunoaşterea naturii
lor benigne, dirijând totodatã efectuarea biopsiilor, precum şi supravegherea anumitor atipii
celulare
  Colposcopul este un instrument optic care permite vizualizarea colului uterin, realizând o
mãrire a imaginii de pânã la 200 de ori (colpomicroscopul)
 Tratamentul. Cervicitele cronice au un singur tratament şi anume diatermocoagularea (DTC).

3.2.Displaziile colului uterin

 Modificãrile patologice benigne de arhitecturã şi de formã a celulelor epiteliului cervical se numesc

displazii (modelare greşitã)
 Histogenezã. Structura histologicã a epiteliului exocervical este formatã din 5 straturi celulare (de la
suprafaţã înspre profunzime): stratul cornos, stratul granulos (celule superficiale), stratul spinos
superficial (celule intermediare), stratul spinos profund (celule bazale externe) şi stratul cilindric
(celule bazale interne)
 Reînnoirea epiteliului malpighian se face prin înmulţirea celulelor de rezervã din stratul cilindric
bazal (germinativ) cu celule nediferenţiate. Edificarea epiteliului malpighian în cele 5 straturi se
face printr-un proces succesiv de diferenţiere, creştere, stratificare şi maturizare a acestor celule.
Modificarea ordinii precise a acestor procese naturale duce la apariţia unor imagini histologice
anormale (fie în organizarea stratificãrii epiteliale, fie în morfologia celularã) numite displazii.
 Clasificarea histologicã cuprinde :
 displaziile regulate (simple)
 displaziile neregulate (agravate).
 Simptomatologie:
 În general displaziile evolueazã asimptomatic sau cu tulburãri minore
 Pot apãrea: leucoree mucoasã, sângerare la contact, dureri periodice (simptome incostante
şi necaracteristice)
 Colul este hipertrofic, cu numeroase chiste Naboth, rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceraţii,
leucoplazii sau zone roşietice cu contur net
 Un col aparent normal la examenul cu vulve nu exclude existenţa displaziilor, ele putând fi
puse în evidenţã în acest caz prin testul la Lugol, acestea fiind iod negative.
 Examenul colposcopic poate diferenţia displaziile simple (ectopia, remanierea, inflamaţia
subacutã, atrofia) de displaziile agravate (leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele
iod negative cu contur şters)
 Diagnostic. Se face pe baza urmãtoarelor examinãri: examen clinic (tuşeu vaginal şi examen cu
vulve), testul la Lugol (Lahm-Schiller), colposcopie, frotiu citooncologic vaginal (Babeş-
Papanicolau) şi biopsia de col
 Evoluţie şi prognostic:
 Evoluţia naturalã a unei displazii se face trecând prin grade succesive de gravitate,
realizând un proces carcinogenetic continu
 Se apreciazã cã timpul mediu de evoluţie a displaziei spre CIE este de 85 luni pentru
displaziile uşoare, 38 de luni pentru cele moderate şi de 12 luni pentru cele agravate
 Tratament :
 Displaziile simple (CIN gr.I şi II) beneficiazã de diatermocoagularea colului uterin
 Displaziile vechi sau cale recidivate (CIN gr.III) beneficiazã de conizaţia colului uterin, ca
metodã de diagnostic (biopsie) şi tratament. În acelaşi scop se mai poate efectua amputaţia
chirurgicalã a colului uterin (în special în displaziile asociate cu hipertrofia colului).
4.PATOLOGIA INFLAMATORIE UTERINÃ
4.1.Endometritele

Se clasificã din punct de vedere clinic în acute şi cronice.

A. Endometritele acute
 Clasificarea anatomoclinicã cuprinde mai multe forme: endometrita cataralã, endometrita
pseudomembranoasã, endometrita purulentã, endometrita puerperalã
 Tratamentul
 curativ cuprinde elemente terapeutice diferenţiate în raport cu: forma anatomoclinicã,
etiologia, gravitatea infecţiei, starea bolnavei, etc
 repaus la pat, pungă cu gheaţă
 Mijlocul terapeutic principal îl reprezintã antibioterapia. Ea trebuie sã fie: precoce, masivã,
prelungitã şi ţintitã. Având în vedere etiologia pluribacterianã se vor administra antibiotice în
asociaţie (conform antibiogramei), care sã acopere germenii gram negativi, gram pozitivi şi
anaerobi. Ex. penicilinã (ampicilinã sau oxacilinã) + kanamicinã (sau gentamicinã) +
metronidazol.
 Mai recent sunt utilizate antibiotice cu spectru larg de acţiune, cefalosporine: zinacef, fortum,
rocephine, etc.
 În endometritele postpartuum şi postabortuum trebuie evacuate resturile ovulare sau placentare din
cavitatea uterinã, prin chiuretaj, sub protecţie de antibiotice.
B. Endometritele cronice
 Reînnoirea ciclicã a endometrului explicã raritatea endometritelor cronice
 Tratament:
 Antibioterapia are valoare minimã; se administreazã în pregãtirea intervenţiilor endouterine
(chiuretaj uterin)
 Chiuretajul uterin produce vindecãri de multe ori în endometritele cronice (prin chiuretaj sunt
eliminate focarele septice şi inflamatorii din endometru)
 Cervicitele şi stenozele cervicale (ca factori de întreţinere a endometritelor) trebuie tratate.
 Endometritele senile beneficiazã de tratament estrogenic în doze mici fãrã metroragie de privaţie
hormonalã
 Histerectomia se practicã în endometritele vechi (de tip piometrie) sau în caz de asociere cu alte
afecţiuni (fibromiom, etc) în general la femei peste 45 de ani (histerectomie totalã cu
anexectomie bilateralã).

4.2.Miometritele
Miometritele - infecţii ale muşchiului uterin - pot fi împãrţite în acute şi cronice. Miometritele se
asociazã de cele mai multe ori cu una din formele de endometritã amintite.
A. Miometrite acute
Abcesul uterin
Infarctul uterin.
Gangrena
Tratament. Este asemãnãtor cu cel al endometritelor, dar mai intens.
B. Miometrita cronicã - este o entitate anatomo-clinicã discutabilã.

5.ANEXITELE

 Sub aceastã denumire sunt cuprinse infecţiile trompelor şi ale ovarelor. Studiul clinic cuprinde
ambele localizãri într-o singurã entitate, deoarece ele coincid şi se manifestã prin aceeaşi
simptomatologie
 Din punct de vedere clinic anexitele pot fi clasificate în: acute, subacute, şi cronice
Anexitele acute
 Etiopatogenia este comunã cu a tuturor infecţiilor genitale. Mai frecvent implicaţi în etiologia lor
sunt: gonococul, streptococul, stafilococul, colibacilul, proteusul, enterococul, chlamidiile,
micoplasmele, bacilii anaerobi, etc.
 Cãile de propagare pot fi: ascendentã, canalicularã, limfaticã, hematogenã sau prin contiguitate.
 Simptomatologie:
 În forma acutã simptomatologia se instaleazã brutal
 Durerea este simptomul principal, localizatã în abdomenul inferior în special în fosele iliace,
este intensã, exacerbatã de mişcãri, continuã sau intermitentã, accentuatã de efort, palpare,
contact sexual
 semne de iritaţie peritonealã (greţuri, vãrsãturi, diaree), semne urinare (polachiurie, disurie),
rectale (tenesme,diaree)
 Febra este mare (38-39°C), poate fi însoţitã de frisoane şi stare generalã alteratã
 Metroragia se întâlneşte în aproximativ 30-40% din cazuri (este determinatã de disfuncţia
ovarianã, congestia pelvianã şi endometrita asociatã)
 Leucoreea este prezentã uneori ca o manifestare a infecţiei care a determinat anexita
(tricomonas, candida, etc), sau poate fi realizatã de evacuarea prin uter şi vagin a produselor
patologice din trompã. Este redusã, gleroasã sau purulentã
 Examenul abdomenului evidenţiazã: meteorism moderat, durere în etajul inferior, mai
accentuatã în partea mai afectatã, abdomen cu apãrare muscularã voluntarã, fãrã contracturã.
 Tactul vaginal constatã fundurile de sac vaginale laterale scurtate, împãstate difuz, foarte
dureroase, masã tumoralã anexialã, de diferite dimensiuni, foarte sensibilã şi uneori o
împãstare perianexialã. Douglasul poate fi dureros, ca şi mobilizarea uterului
 Diagnosticul se stabileşte pe baza criteriilor clasice: durere pelvianã acutã, febrã, împãstare sau
formaţiune anexialã sensibilã, uneori metroragie, paraclinic leucocitozã şi VSH crescutã
 Tratamentul :
 este unul de urgenţã şi se bazeazã pe administrarea antibioticelor şi a substanţelor
antiinflamatoare.
 Antibioticele se administreazã precoce, intensiv (doze mari), iniţial polivalent, ulterior
ghidat de rezultatele bacteriologice şi antibiogramã
  Repausul la pat este obligatoriu, punga cu gheaţã pe abdomen aplicatã intermitent are
efect antialgic şi antiinflamator
 Antibioticele se vor administra asociat în aşa fel încât sã acopere un spectru larg
bacterian (gram pozitivi şi negativi, aerobi, anaerobi)
 Se utilizeazã antibiotice din grupul betalactaminelor (penicilina, meticilina, oxacilina,
ampicilina, precum şi cefalosporine semisintetice: zinacef, fortum, cefalotina,
cefalexina), aminoglicozidelor (kanamicina, tiamfenicolul), grupul tetraciclinelor
(tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina), grupul macrolidelor (eritromicina, spiromicina,
lincomicina), grupul antibioticelor polipeptidice (polimixina, bacitracina)
 Metronidazolul este activ pe germeni anaerobi
 Medicaţia antiinflamatoare cuprinde administrarea de nesteroidiene (Fenilbutazonã,
Diclofenac, Indometacin, Paduden, etc), sau steroidiene, corticoterapia (prednison -
iniţial doze mai mari 40-60mg / 24 ore, care se reduc apoi treptat). Administrarea
antiinflamatoarelor se face pe o duratã de 10-20 zile, iar a antibioticelor 7-14 zile, pânã
la 5-6 zile dupã remisiunea principalelor simptome (febrã, frisoane, etc).

Fig.24 - Piosalpinx
 Criteriile de apreciere a vindecãrii sunt dispariţia simptomatologiei (a durerii în special şi a
febrei), reducerea în dimensiuni sau dispariţia formaţiunilor anexiale şi a sensibilitãţii la tuşeu,
normalizarea VSH şi leucocitozei
 Este utilã şi administrarea antipireticelor, antialgicelor, a imunoterapiei nespecifice (Polidin 2
fiole pe zi, 5-6 zile)
 În formele hemoragice se administreazã stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat,
vitamina K, adrenostazin), coagulante (calciu, clorocalcin, extract de alchemila)
 Tratamentul chirurgical se ia în considerare dacã dupã câteva zile de tratament simptomatologia
se agraveazã şi apar semne de iritaţie peritonealã, de pelviperitonitã sau peritonitã generalizatã.
Deci tratamentul chirurgical se impune în caz de piosalpinx, abces tuboovarian, sau peritonitã
generalizatã, prin ruperea formaţiunilor amintite.
Anexitele cronice
 Sunt consecinţa vindecãrii incomplete a unor anexite acute sau subacute, netratate sau incorect
tratate. Leziunile anatomoclinice intereseazã în mai mare mãsurã trompa şi mai puţin ovarul.
Uneori anexita cronicã se poate instala lent, fãrã simptomatologie zgomotoasã, în urma unui
avort infectat, a unei infecţii puerperale sau explorãri endocavitare
 Simptomatologia :
 durerea este elementul dominant. Sediul este pelvian, în fosele iliace cu iradieri înspre
coapse, spontane sau provocate de eforturi fizice, frig, umezealã, raporturi sexuale, etc
 descãrcãri vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase (hidroree),
 tulburãri menstruale menometroragii (determinate de disfuncţii ovariene ca urmare a
procesului inflamator şi a inflamaţiei endometrului)
 tulburãri urinare (disurie, polakiurie),
 dispareunie,
 dismenoree,
 sterilitate.
 Existã şi forme asimptomatice numai cu masã anexialã.
  Examenul local (TV) evidenţiazã sensibilitate la palpare, masã tumoralã anexialã cu dimensiuni
variate (în raport cu forma clinicã), scurtarea fundurilor de sac vaginale, împãstare
perianexialã, uterul putând fi deviat spre partea afectatã (prin scurtarea scleroasã a parametrului
respectiv).
 Evoluţia anexitelor cronice este ciclicã, alternând perioade fãrã simptome, cu repetate recãderi,
în pusee subacute sau acute.
 Prevenirea recurenţelor (prin evitarea factorilor favorizanţi) şi tratamentul insistent şi prelungit
poate duce la vindecãri
 Tratamentul este dificil şi de lungã duratã:
 Tratamentul medical
 este tratamentul antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazonã, diclofenac,
indometacin, etc).
 Se administreazã în cure de 2-3 sãptãmâni, în special în perioadele cu recidive
dureroase, sau în perioadele menstruale (chiar dacã sunt asimptomatice).
 Imunoterapia nespecificã (vaccin polimicrobian, polidin) este utilã, stimulând
reactivitatea imunologicã a bolnavei.
 Mijloacele balneofizioterapeutice pot fi folosite cu succes în anexitele cronice, în special în
perioadele inactive nedureroase
 Tratamentul chirurgical
 este indicat în formele rezistente la tratamentul conservator, cu repetate recidive, în
formele hemoragice necorectate hormonal precum şi în formele macrolezionale
pseudotumorale persistente dupã tratament medical, în formele dureroase, cu
retrodeviaţie uterinã fixatã, sau în formele cu sterilitate
 Constã în extirparea organului bolnav (salpingectomie, anexectomie, uni sau
bilateralã), cu sau fãrã histerectomie în raport cu vârsta bolnavei
 Dupã 45 de ani se efectueazã histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã,
indiferent de inventarul lezional constatat intraoperator (inclusiv din raţiuni de
securitate oncologicã).

5. BOALA INFLAMATORIE PELVINA (BIP)

 Definiție:Boala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general ce denumeste infectia si

inflamatia organelor tractului genital feminin superior (uter, trompe uterine si ovare). BIP este
consecinta unei infectii bacteriene la nivelul vaginului si colului uterin, care se raspandeste la
organele genitale interne. In majoritatea cazurilor, infectiile care cauzeaza BIP sunt transmise pe
cale sexuala.
 Etiopatogenie:
 Boli cu transmitere sexuala (BTS), cele mai frecvente: gonoreea cauzată de neisseria
gonorrhoeae si chlamidia transmisă de chlamydia trachomatis
 Unele metode de contraceptie pot creste riscul de aparitie a bolii inflamatorii pelvine – de
exemplu montarea unui dispozitivul intrauterin (DIU) sau sterilet
 vaginitei bacteriene (VB)
 Antecedente personale de BIP
 Tablou clinic:
 Simptomele bolii inflamatorii pelvine tind sa fie mai evidente in timpul perioadei de
sangerare menstruale si uneori si in saptamana care urmeaza.
 Principalul simptom intalnit in BIP este durerea abdominala inferioara, de obicei descrisa ca
fiind sub forma de crampe sau constanta si iritanta. Aceasta durere se poate accentua in timpul
actului sexual sau a mictionarii
 Alte simptome din cele ce urmeaza:
 o senzatie de presiune la nivelul pelvisului
 durere in regiunea dorsala inferioara.
 Leucoree
 febra, de obicei peste 38,33 grade C, totusi febra poate lipsi
 disconfort (stare de rau general)
 cefalee
 greturi sau varsaturi
 dureri la contactul sexual (dispareunia)
 sangerari menstruale neregulate
 disurie
 Investigații paraclinice:Boala inflamatorie pelvina este diagnosticata pe baza semnelor si a
simptomelor, a unui examen pelvin, a unei analize a secretiei vaginale si a culturilor prelevate de la
nivelul colului uterin
 Tratament
 Repaus la pat
 Tratamentul standard pentru boala inflamatorie pelvina (BIP) consta in administrarea de
antibiotice. Medicul poate prescrie initial un antibiotic cu spectru larg de actiune, iar dupa
primirea rezultatelor de laborator el va ajusta tratamentul.
 Antialgice
 Tratamentul partenerului pentru BTS. Se recomanda evitarea raporturilor sexuale pana la
terminarea tratamentului si disparitia infectiei.
 Folosirea unui alte metode de contracepție în afara DIU.
 Prevenire
 Raporturi sexuale protejate. Utilizarea prezervativului reduce, desi nu elimina complet riscul
de a contracta o boala cu transmitere sexuala (BTS).
 Persoanele cu risc crescut trebuie sa efectueze periodic teste de depistare a BTS.
 Complicații:
 Sarcină extrauterină
 Durere cronică pelvină
 Iminență de avort
Ingrijirea pacientei cu BOALA INFLAMATORIE PELVINA
Boala inflamatoare pelvina sau infectiile genitale inalte, sunt denumiri atribuite infectiilor
uterului, anexelor, peritoneului pelvin si al paramatrelor.
Culegerea de date:
Culegerea de date se realizeaza prin interviu, interesand:
• Cauze determinante – agenti patogeni transmisi prin contact sexual, dupa interventii sau
manevre abortive sau interventii chirurgicale;
• Cauze favorizante – nerespectarea asepsiei si antisepsiei, lipsa igienei, diabet,debilitate fizica,
tampoane vaginale schimbate foarte rar, leziuni de grataj.
Manifestari de dependenta:
• Dureri in hipogastru sau in fosa iliaca, in functie de localizare;
• Jena si senzatie de greutate;
• Leucoree prezenta sau absenta;
• In formele acute poate sa apara febra;
• Tulburari urinare;
• Balonare si modificari de tranzit intestinal;
• Greturi si uneori varsaturi;
• Tulburari menstruale;
• Oboseala si indispozitie
Problemele pacientei:
• Alterarea confortului;
• Alterarea vietii sexuale;
• Deficit de ingrijire;
• Deficit de volum lichidian.
Obiective de ingrijire:
• Diminuarea sau disparitia durerii;
• Insusirea de catre pac. a cunostintelor despre cauzele, evolutia si complicatiile ;
• Mentinerea unui volum de lichide in limitele normale;
• Intreruperea relatiilor sexuale pe perioada tratamentului.
Interventiile A.M.
• Se ocupa de:
- punerea pacientei in repaus fizic intr-o pozitie relaxanta,
- calmarea durerii cu antialgice prescrise de medic,
- igiena locala a pac.;
• Apreciaza nivelul de cunostinte al pacientei si gradul de anxietate;
• Discuta cu pacienta si-i aduce la cunostinta posibilitele complicatii (durere, sterilitate, sarcina
ectopica);
• Informeaza pacienta despre:
- bolile transmise pe cale sexuala si modul de prevenire,
- importanta tratamentului si a controlului medical,
- importanta consumarii unei cantitati mari de lichide in febra sau varsaturi;
• Administrarea antibioticele si antiinflamatoriile prescrise de medic;
• Instruieste pacienta sa evite ortostatismul, frigul, umezeala, constipatia, sa poarte lenjerie din
bumbac
PATOLOGIA INFLAMATORIE A TESUTURILOR PERIUTERINE
 Sub aceastã terminologie sunt înglobate inflamaţiile acute şi cronice ale parametrelor (parametrite)
şi cele ale ţesutului pelvisubperitoneal (celulitele pelviene).
 Parametritele şi celulitele pelvienene sunt inflamaţii ale ţesutului conjunctiv pelvian sistematizat în
ligamente.
 Clasificare anatomoclinicã. Se descriu: parametrite anterioare, posterioare şi laterale. Aceastã
sistematizare este valabilã mai mult pentru formele infiltrative şi cronice. Formele acute, exudative,
flegmanoase pot invada total sau parţial ţesutul pelvisubperitoneal formând celulita pelvianã.
Parametritele acute
 parametrita acutã anterioarã, este caracterizatã printr-un proces exudativ infiltrativ (cu sau fãrã
abcedare) în ţesutul celular din spaţiul vezicouterin, cu tendinţã de propagare lateralã (în regiunea
paravezicalã) şi spaţiul prevezical Raetzius
 parametrita acutã posterioarã, evolueazã în direcţia ligamentelor uterosacrate, difuzând în spaţiul
rectovaginal şi pararectal
 parametritele laterale, evolueazã cu infiltraţii şi exudat inflamator paracervical, în baza
ligamentului larg.
Celulitele pelviene acute:
- flegmonul tecii hipogastrice,
- flegmonul ligamentului larg,
- flegmonul pelviparietal,
- celulita pelvianã difuzã,
Inflamaţia peritoneului pelvian - pelviperitonitele
 Inflamaţiile peritoneului pelvian (acute, subacute şi cronice), succed de obicei infecţiei uterine sau
anexiale, putând însã sã survinã şi prin inoculãri directe (instrumentale, histerosalpingografii,
hidrotubaţii, infiltraţii parametriale anestezice, etc)
 Simptomatologie:
 Pelviperitonita acutã este rar primitivã (cea gonococicã), este de obicei secundarã proceselor
inflamatorii metroanexiale, excepţional metastaticã şi uneori propagatã de la organele vecine
(apendice, rect, sigmã, ureter)
 Fiind o peritonitã limitatã la cavitatea pelvianã, simptomatologia este mai restrânsã decât a
peritonitei generalizate, având o coloraturã datã de focarul iniţial care a generat-o (genital sau
extragenital)
 Simptomele unei anexite acute, perimetroanexite sau celulite pelviene pot preceda simptomele
pelviperitonitei;Simptomele afecţiunilor amintite nu se amelioreazã ci dimpotrivã se
agraveazã
 Durerea abdominalã se accentueazã, este vie şi localizatã în etajul abdominal inferior, febra
ridicatã, de tip septic (cu oscilaţii mari între valoarea matinalã şi cea vesperalã), tahicardie,
stare generalã alteratã (stare septicã), semne de iritaţie peritonealã (greaţã, vãrsãturi, diaree,
tenesme rectale), urinare (disurie, polakiurie)
 La examenul fizic abdominal se constatã participarea la mişcãrile respiratorii, palparea abdomenului
inferior este dureroasã cu apãrare muscularã voluntarã, sau involuntarã, localizatã numai în etajul
inferior
 Tactul vaginal este dureros, fundurile de sac sunt împãstate, dureroase, Douglasul bombeazã şi este
foarte sensibil. Limitele diferitelor organe sunt imprecise datoritã apãrãrii musculare sau înglobãrii
lor într-un bloc inflamator pelvian. Atunci când apãrarea muscularã nu este accentuatã se pot
constata şi semnele afecţiunii care constituie punctul de plecare al infecţiei (anexita, parametrita,
endomiometrita, etc)
 În pelviperitonita cronicã, care este o peritonitã plasticã, cu aderenţe între organele pelviene, pe care
le înglobeazã într-o masã tumoralã cu consistenţã inegalã, dureroasã, fixã, în care se delimiteazã
greu organele genitale interne, tabloul clinic este dominat de durerea abdominalã, joasã,
predominând simptomatologia infecţiilor cronice uteroanexiale care au generat-o
 Tratament:
 Pelviperitonita acutã cataralã poate sã rãspundã la tratamentul antiinflamator, imunoterapiei
nespecifice şi antibioterapiei
 Principiile şi mijloacele terapeutice sunt aceleaşi ca în procesele inflamatorii acute
metroanexiale. În forma supuratã colpotomia largã şi drenajul Douglasului pot fi utile
 Tratamentul formelor supurate care nu rãspund la tratamentul medicamentos având tendinţã la
generalizare, este chirurgical: laparatomie, drenajul colecţiilor purulente, extirparea focarelor
septice anexiale sau uterine care au constituit punctul de plecare al infecţiei
  Pre şi postoperator, antibioterapia masivã şi corectarea tuturor dezechilibrelor duc la o
evoluţie rapidã spre vindecare
 Pelviperitonitele cronice beneficiazã de tratament fizioterapic şi balnear.
7.ENDOMETRIOZA

 Endometrioza se defineste prin prezenta unui tesut asemanator endometrului (mucoasei uterine)
inafara localizarii sale normale, cel mai adesea in trompele uterine, ovare sau la nivelul tesuturilor
pelvine. Endometrioza afecteaza cu precadere femeile cu varste intre 25 si 40 ani si reprezinta una
dintre cele mai frecvente cauze ale infertilitatii (30 -40% dintre pacientele cu endometrioza sunt
sterile)
 Sub influenta hormonilor, endometrul se pregateste pentru o posibila sarcina, ingrosandu-se. Daca
sarcina nu se instaleaza, endometrul se dezintegreaza si este eliminat prin vagin in timpul
menstruatiei
 Tesutul endometrial localizat in afara uterului se comporta in mod asemanator: se ingroasa si se
dezintegreaza, creând zone hemoragice in fiecare luna, datorita fluctuatiilor hormonale. Dar, el nu
poate fi eliminat din organism si provoaca leziuni bine delimitate pe organele pe care le colonizeaza
 Tesuturile invecinate devin inflamate sau iritate. Inflamatia duce la aparitia chisturilor si a tesutului
cicatricial. Astfel, zonele de proliferare a endometrului dau nastere unor "leziuni", "implante" sau
"chisturi". Aceste procese pot provoca durere in regiunea in care se dezvolta endometrioza, in
special in timpul menstruatiei.
Tablou clinic:
 In timpul menstruatiei:
 flux menstrual abundent
 menstruatie care dureaza mai mult de 8 zile
 menstruatie precoce (inainte de 11 ani)
 menstruatie dureroasa - durerea survine in general in a doua zi a menstruatiei,
apoi se agraveaza in mod progresiv
 in preajma ovulatiei (uneori fara nici o legatura cu ciclul menstrual):
 dureri declansate de schimbare pozitiei
 dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii
 dispareunie)
 Cea mai importanta complicatie a endometriozei este infertilitatea.
Tratamentul chirurgical
Pentru pacientele care isi doresc o sarcina, chirurgia pentru indepartarea ”implantelor” poate creste
sansele de succes:
 Chirurgia conservatoare indeparteaza cresterile endometriale, tesuturile cicatriciale si aderentele
fara a indeparta organele reproductive. Aceasta interventie se poate realiza prin laparoscopie sau
prin operatie traditionala abdominala, in cazurile grave. In cadrul chirurgiei laparoscopice, un tub
subtire (laparoscop) prevazut cu laser si cu un cauter – instrument care distruge tesuturile prin
ardere – este introdus printr-o mica incizie facuta sub ombilic
 Histerectomia:In cazurile severe de endometrioza, se poate practica o histerectomie totala, cu
extirparea ambelor ovare (ovarectomie).
Tratamentul medicamentos:
 Antinflamatorii
Pentru calmarea durerii: ibuprofen (Advil, etc.). Totusi, daca durerea nu cedeaza nici dupa luarea
dozei maxime, trebuie adoptat un alt tratament pentru reducerea semnelor si simptomelor
 Terapia hormonala este eficienta in reducerea sau eliminarea durerii cauzate de endometrioza,
 deoarece fluctuatiile hormonale din timpul ciclului menstrual determina ingrosarea, dezintegrarea si
sangerarea implantelor endometriale.

8.HEMORAGIILE UTERINE DISFUNCTIONALE

 Hemoragia uterinã disfuncţionalã, este sângerarea anormalã de la nivelul endometrului, ca o
consecinţã a dereglãrii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual. Cuprinde toate hemoragiile
ginecologice care depãşesc limitele menstruaţiei fiziologice, sau care apar în afara acesteia şi nu
sunt produse de o leziune organicã decelabilã
 Sângerarea poate fi anormalã cantitativ (hipo sau hipermenoree), ca duratã, frecvenţã (poli sau
oligomenoree), ca moment de apariţie, în timpul menstruaţiei (menoragie) sau în afara acesteia
(metroragie)
 Ca mecanism patogenetic mai frecvent se descrie:perturbarea echilibrului estroprogestativ (E/P) în
sensul unei hiperestrogenii, cu apariţia hiperplaziei endometriale, urmatã de descuamarea
menstrualã mai prelungitã, cu hemoragie mai persistentã şi abundentã
 Simptomatologia: este dominatã de prezenţa hemoragiei anormale cantitativ, ca duratã, frecvenţã
sau ca moment de apariţie. Poate fi redusã şi persistentã, sau abundentã. Alte simptome sunt:
anemia de diferite grade, uneori durerea
 Forme clinice. În raport cu vârsta de apariţie:
 Hemoragiile funcţionale la pubertate
 Hemoragiile funcţionale din timpul vieţii genitale active:
 Hemoragiile disfuncţionale în pre şi paramenopauzã
 Hemoragiile funcţionale din postmenopauzã (atrofii, medicamente)
 Diagnostic pozitiv. Se bazeazã pe efectuarea unei anamneze amãnunţite, a unui examen detailat
(pentru descoperirea unor afecţiuni generale asociate) şi pe un examen ginecologic complet. Se
cautã excluderea oricãrei patologii genitale organice (fibromioame, tumori maligne, sarcinã, etc.)
care ar putea sta la originea sângerãrii
 Explorãrile paraclinice şi de laborator au acelaşi scop, de a evidenţia sau exclude patologia organicã
genitalã sau generalã şi vor fi fãcute într-o anumitã ordine: frotiu citohormonal şi citooncologic
vaginal, histerometria, histeroscopia, histerosalpingografia, examinãri curente de laborator (în
special cele privind coagularea sanghinã)
 Diagnosticul diferenţial: se face cu întreaga patologie ginecologicã organicã cauzatoare de
sângerãri vaginale
 Tratamentul hemoragiilor uterine disfuncţionale :
 are ca obiective oprirea hemoragiei şi prevenirea recidivelor. Este necesarã de asemenea tratarea
complicaţiilor (anemiei etc.)
 Tratamentul medicamentos:
 constã în uterotonice (ergomet,oxitocin, 2-3 fiole pe zi), hemostatice (venostat, vit. K,
adrenostazin), antianemice (preparate marţiale), transfuzii de sânge în cazul anemiilor
severe
 Tratamentul hormonal este principalul tratament aplicat
 Estrogenii se folosesc mai rar, doar în cazuri de hemoragie importantã, pentru oprirea
rapidã a sângerãrii (prin refacerea mai rapidã a endometrului), şi pe o perioadã scurtã,
urmaţi întotdeauna de progesteron
 Progesteronul sub diferite forme, este principalul tratament hormonal utilizat. Majoritatea
hemoragiilor disfuncţionale având ca etiologie o hiperestrogenie, este logic tratamentul
compensator cu progesteron. Acesta poate fi administrat continu, pânã la oprirea
hemoragiei, apoi în dozã mai micã pânã la data presupusã a menstruaţiei urmãtoare
(progesteron 25 mg intramuscular, 1-3 fiole pe zi, linestrenol, medroxiprogesteron,
orgametril 1-3 tablete pe zi, etc.)
 Prevenirea recidivelor se face prin administrarea secvenţialã de progestative de sintezã (1-3
tablete pe zi) în partea a doua a ciclului (între zilele 15-24)
 Tratamentul chirurgical
 În cazul hemoragiilor importante, chiuretajul uterin hemostatic este cea mai rapidã şi
eficientã metodã de oprire a sângerãrii. El se efectueazã ori de câte ori sângerarea nu poate
fi opritã prin celelalte mijloace amintite, sau este masivã de la început
  Tratamentul chirurgical propriu-zis, constând în extirparea uterului (histerectomie) cu sau
fãrã pãstrarea ovarelor, intrã în discuţie la bolnave peste 45 de ani care prezintã şi o
patologie asociatã (leziuni de col uterin, patologie anexialã etc).
9.TULBURARI DE STATICA UTERINA
9.1.INCONTINENTA URINARA DE EFORT

 Incontinenta urinara consta in pierderea involuntara (accidentala) de urina care apare in urma
eforturilor fizice, inclusiv tuse, stranut, ras si exercitii fizice.
 Capacitatea de a mentine urina si de a controla procesul prin care o persoana urineaza depinde
de functionarea normala a tractului urinar inferior, a rinichilor si a sistemului nervos. Importanta
este si prezenta abilitatii de a recunoaste si a raspunde la nevoia de a urina.
 Vezica urinara a unui adult are o capacitate cuprinsa intre 350-550 ml de urina.
 In controlul fluxului urinar sunt implicati doi muschi:
- sfincterul - este un muschi circular care inconjoara uretra. Orice persoana trebuie sa fie capabila sa
contracte acest muschi pentru a preveni scurgerile de urina
- detrusorul - este muschiul care este localizat pe peretele vezicii urinare. Acesta trebuie sa fie
relaxat pentru ca vezica sa se poate mari/extinde.
 In incontinenta urinara de efort, muschiul sfincterului si muschii pelvini care sustin vezica si
uretra sunt slabiti. Sfincterul nu este capabil sa controleze fluxul urinar, atunci cand exista o
presiune la nivelul abdomenului (cand o persoana rade, tuseste sau ridica greutati). Incontinenta
de stres poate sa apara ca urmare a muschilor pelvini slabiti care sustin vezica urinara si uretra
sau din cauza unei disfunctii a sfincterului uretral. Slabiciunea poate fi cauzata de:
- leziuni de la nivelul zonei uretrei
- unele medicamente
- interventie chirurgicala in zona pelvina
 Incontinenta urinara de efort este cel mai comun tip de incontinenta urinara la femei. Aceasta
este adesea intalnita in cazul femeilor care au avut sarcini multiple si nasteri vaginale si a caror
vezica urinara, uretra sau perete rectal sunt impinse catre vagin (prolaps de organe pelvine).
 Factorii de risc in cazul incontinentei urinare de stres includ:
- sexul feminin
- nasterea
- tusea cronica (cum ar fi cea cauzat de bronsita si astm)
- varsta inaintata
- obezitatea
- fumatul

 Principalul simptom al incontinentei urinare de fort este pierderea involuntara a urinei cand o
persoana:
- tuseste
- stranuta
- petrece timp indelungat in picioare
- face efort fizic sau se angajeaza in diverse tipuri de activitati fizice
- este activa sexual
Investigatiile pot include:
- cistoscopie - metoda prin care se analizeaza interiorului vezicii urinare
 - determinarea pierderilor de urina (pad test) - pacientului i se aplica un material absorbant in zona
genitala si vor face diferite eforturi. Apoi se va masura canitatea de urina pierduta involuntar.
- ecografie abdominala sau pelvina
- masurarea volumului urinar rezidual dupa mictiune (PVR- post voidal rezidual)
- electromiograma (EMG) este efectuata pentru a se observa nivelul activitatii musculare de la nivelul
uretrei si din zona pelvina
- teste pentru masurarea presiunii si a debitului urinar (explorare urodinamica)
- sumar de urina sau cultura din urina pentru a exclude infectii ale tractului urinar
- test urinar de efort - pacientul cu vezica plina va fi rugat sa tuseasca
- rmn cu substanta de contrast la nivelul rinichilor si a vezicii urinare
Urologul ar putea masura si variatia unghiului de inclinatie a colului vezical in repaus si la efort.
Modificarea acestui unghi mai cu mai mult de 30 de grade, inseamna ca este vorba despre o slabire
importanta a muschilor si tesuturilor care sustin vezica.
Tratamentul
Depinde de cat de grave sunt simptomele si cat de mult interfera acestea cu desfasurarea normala a
activitatilor de zi cu zi ale unei persoane. Medicul poate solicita pacientului sa opreasca fumatul (in
cazul in care acesta este fumator), sa evite bauturile racoritoare care contin cafeina (cum ar fi cola)
si alcoolul. De asemenea, ii va recomanda sa tina un jurnal in care sa inregistreze ori de cate ori
urineaza pe parcursul zilei si al noptii si cat de des se produc pierderile de urina. Exista patru
categorii majore de tratament pentru incontinenta urinara de efort:
- modificari ale comportamentului
- tratament medicamentos
- antrenamentul/intarirea muschilor pelvini
- interventie chirurgicala
Modificarile comportamentale includ:
- diminuarea aportului excesiv de lichide (nu trebuie sa se scada cantitatea acestora in cazul in care o
persoana nu bea lichide in exces)
- mictionarea cat mai frecventa pentru a reduce probabilitatea scurgerilor de urina
- controlul eforturilor si a activitatilor fizice: evitarea sariturilor dar si a altor miscari care ar putea
provoca pierderi de urina
- normalizarea activitatii intestinale prin consum de fibre alimentare sau laxative pentru a
preintampina constipatia (care agraveaza incontinenta urinara)
- renuntarea la fumat pentru a scade sansele de a tusi, dar si pentru a preveni posibilitatea iritarii
vezicii urinare si aparitiei riscului de cancer de vezica urinara
- evitarea consumului de alcool si cofeina, care poate suprastimula vezica urinara
- scaderea in greutate (daca pacientul este supraponderal)
- evitarea alimentelor si bauturilor care ar putea irita vezica urinara, cum ar fi alimentele
condimentate, bauturile carbogazoase si citricele
- pastrarea nivelului de zahar din sange sub control, in cazul in care o persoana sufera de diabet
zaharat.
Antrenamentul/intarirea muschilor pelvini implica exercitii (numite exercitiile Kegel) care pot
contribui la diminuarea scurgerilor urinare involuntare. Aceste exercitii au scopul de a imbunatati
functia sfincterului uretral.Unele femei pot utiliza un dispozitiv numit con vaginal, in timpul
exercitiilor de incordare a muschilor pelvini. Conul este amplasat in vagin, iar femeia va incerca sa
contracte muschii pelvini in efortul de a-l pastra in acelasi loc.
Medicamente
Medicamentele actioneaza cel mai bine la pacientii care au incontinenta urinara usoara sau medie:
- anticolinergicele (oxibutinina, tolterodina, enablex, sanctura, vesicare, oxytrol)
- antimuscarinice au rolul de a opri contractiile vezicii urinare (medicul poate prescrie in primul rand
acest tip de medicamente)
- antagonisti alfa-adrenergici (fenilpropanolamina, pseudoefedrina - substante intalnite mai ales
in medicamentelor care pot fi eliberate fara prescriptie medicala) ajuta la obtinerea controlului asupra
muschilor sfincterieni si la imbunatatirea simptomelor a multi dintre pacienti
- imipramina - un antidepresiv triciclic care actioneaza in mod similar cu medicamentele alfa
adrenergice.
 - terapia cu estrogen poate fi utilizata pentru a ameliora mictionarea frecventa, iminenta a femeilor
aflate la post menopauza.
Interventia chirurgicala
Interventia chirurgicala este recomandata numai dupa ce cauza exacta a incontinentei urinare a fost
stabilita. De cele mai multe ori, medicul va recomanda exercitiile Kegel si va alte tipuri de tratamente
prin care se poate redobandi controlul muschilor sfincterieni, inainte de a interveni chirurgical.
- Procedurile chirurgicale de refacere a zonei genitale (vaginale) la femei, ar putea fi necesare in
cazul in care vezica proemineaza in vagin (cistocel). Alt tip de operatie presupune incizia chirurgicala
a vaginului sau abdomenului.
- Implantarea unui sfincter urinar artificial este o interventie chirurgicala utilizata pentru tratarea
incontinentei urinare mai ales in cazul barbatilor (rareori la femei).
- Injectiile cu colagen contribuie la ingrosarea zonei din jurul uretrei, fapt ce ar putea preveni
scurgerile involuntare de urina (poate fi necesar ca procedura sa fie repetata dupa cateva luni pentru a
se obtine rezultatele optime).
- Suspensia retropubica face parte dintr-un grup de proceduri chirurgicale efectuate in scopul ridicarii
vezicii urinare si a uretrei, pentru ca acestea sa fie pozitionate in pozitia anatomica, corecta. Si in
acest caz se va face o incizie chirurgicala la nivel abdominal.
Colposuspensia Burch si Marshall-Marchetti-Krantz sunt proceduri care difera in functie de
structurile folosite pentru a fixa si a sprijini vezica urinara.
Majoritatea specialistilor le vor recomanda pacientilor diverse scheme de tratament inainte de apela
la interventia chirurgicala.
Modificarea stilului de viata (comportament), exercitiile Kegel pentru intarirea musculaturii pelvine
si medicatia imbunatatesc de obicei simptomele bolii, dar nu vindeca boala. Prin intermediul
interventiilor chirurgicale incontinenta urinara de efort poate fi corectata.
Totusi tratamentul nu functioneaza la persoanele care:
- manifesta boli care fac dificila vindecarea sau interventia chirurgicala
- au diverse probleme genitale sau urinare
- au experimentat esecuri ale interventiilor chirurgicale anterioare
- prezinta complicatii ale incontinentei urinare de efort.
Complicatiile sunt destul de rare si usor de suportat. Acestea pot include:
- eroziuni ale materialelor plasate chirurgical cum ar fi slingul sau sfincterul artificial
- fistule sau abcese
- iritatii ale vulvei
- miros neplacut
- infectii ale tractului urinar
- scurgeri vaginale
Conditia poate afecta sau perturba activitatile sociale, cariera si alte tipuri de relatii.
Prevenire:Exercitiile Kegel care presupun intarirea muschilor pelvini pot ajuta la prevenirea
simptomelor. Aceste tipuri de exercitii se vor face mai ales in timpul si dupa sarcina pentru a reduce
riscul dezvoltarii incontinentei urinare dupa nastere.
9.2.DEVIATII UTERINE
Pozitia normala a uterului este anteversa, aplecata usor peste vezica urinara. Este sustinut in aceasta
pozitie de catre ligamente, vagin si muschii pelvieni. De multe ori, uterul nu se afla in aceasta pozitie.
Acesta se numeste uter deplasat si poate fi in pozitia retroversa, retroflexa, verticala si anteroflexa.
Uterul retrovers este inclinat spre spate (spre rectum si coloana vertebrala). Uterul retroflex are partea
superioara (fundusul) flexat in spate, astfel incat partea anterioara a uterului primeste forma convexa.
Uterul anteflexat are partea superioara flexata in fata, astfel incat partea anterioara a uterului are forma
concava. Uterul vertical este drept in sus. De asemenea uterul se poate afla in oricare din cele 5 pozitii
( anteversa, anteflexa, verticala, retroversa si retroflexa) si pe deasupra sa fie inclinat in partea stanga
sau dreapta a pelvisului (in loc sa se afle in centru acestuia).

Atunci cand uterul se afla intr-o pozitie disfunctionala fluxul de sange, limfatic, nervos si energetic in
zona pelviana este compromis. De asemenea aceste pozitii nu permit curatarea completa a uterului in
timpul menstruatiei. De aceea se recomanda auto-ingrijirea uterului (impreuna cu acele parti care il
sustin).In primul rand ar trebui evitate acele cauze care pot determina deplasarea uterului sau agrava
situatia, in cazul in care uterul se afla deja intr-o pozitie deplasata.In al doilea rand ar trebui intariti
muschii pelvieni si ligamentel uterine. Mers rapid, innot, exercitiile Kegel, mersul in panta si urcatul
scarilor sunt doar cateva din exercitiile pe care le poti face.

Si anumite plante medicinale si uleiuri pot ajuta la intarirea uterului si a zonei pelviene. Cretisoara si
frunze/muguri de zmeur (folosite ca infuzii si tincturii), uleiul de canepa (cate o lingura de 3 ori pe zi)
si vitamina E sunt doar un exemplu.
9.3.PROLAPSUL GENITAL
 Prolapsul genital consta in coborarea progresiva, in micul bazin, a vaginului sau a unei portiuni din
vagin (colpocel) si/sau a uterului (histeroptoza), ca urmare a relaxarii muschilor si a tesutului fibros
al perineului (muschii care formeaza baza bazinului), ca si a diferitelor mijloace de suspensie a
organelor din micul bazin
 Cauze :
 In mod normal, uterul este mentinut in micul bazin de ligamente. Intinderea acestora este
cauza cea mai frecventa a prolapsului. Ea poate fi consecutiva unei nasteri (nasterea unui fat
voluminos, nastere prea rapida, precipitata sau care produce rupturi perineale, nasteri
multiple)
 Retroversie uterina
 Prolapsul genital se observa cel mai frecvent la femeile de varsta medie, care au mai multi
copii, dar se poate intalni si la femeile fara copii si la cele varstnice
 Obezitatea agraveaza prolapsul
 Tablou clinic :
 Prolapsul genital se manifesta prin senzatie de greutate in portiunea inferioara a abdomenului, de
coborare a organelor si dureri lombare
 Se intalnesc mai multe stadii ale prolapsului:
 In primul stadiu, colul uterin coboara in vagin in timpul unui efort, dar isi reia pozitia
normala cu usurinta
 In stadiul al doilea, dupa efort sau ortostatism prelungit, colul iese prin vulva, dar urca
inapoi la disparitia efortului. Vulva poate fi uneori tumefiata
 In cazurile avansate, uterul este permanent vizibil in afara vaginului
 Uneori, pot sa apara incontinenta urinara, dificultati la urinat sau la defecatie, aspecte ce
traduc prezenta concomitenta a unui prolaps vezical, uretral sau rectal
 Tratament:
 chirurgical
 depinde de natura si importanta prolapsului, de varsta femeii, de calitatea tesuturilor, de
existenta sau absenta relatiilor sexuale si de dorinta de maternitate
 Exista diferite tehnici de repozitionare a organelor deplasate
 Histeropexia:
 Consta in fixarea uterului de un element stabil din micul bazin, cu ajutorul unui fir sau al
unor benzi
 In prezent sunt utilizate doua metode: fixarea de un ligament al primei vertebre sacrale
(promontofixare) si incrucisarea ligamentelor rotunde care sustin uterul (histeropexie
ligamentara)
 Colpoperineorafia:
 isi propune sa redea forma, pozitia si dimensiunile initiale vaginului si perineuluiI
 ndicatia sa principala este prolapsul genital cu beanta vulvei, de origine traumatica (cel mai
frecvent legat de nasterea unui copil voluminos)
 se practica pe cai naturale, pacienta aflandu-se sub anestezie generala sau regionala
 permite continuarea unei vieti sexuale normale
  se incearca evitarea ei la femeile in perioada de activitate genitala pentru a limita riscul de
dureri care apar la contactul sexual
 Histerectomia. In cazurile severe, tratamentul chirurgical este uneori asociat cu ablatia uterului
(histerectomie)
 La toate aceste tratamente se poate adauga tratamentul incontinentei urinare. Printre altele,
purtarea unui inel de cauciuc (pesar) plasat in jurul colului uterin, care permite mentinerea
pozitiei organelor interne, este recomandata femeilor in varsta sau care nu doresc sa fie operate.
 Exercitiile pentru musculatura planseului pelvian, care fortifica muschii vaginului, reduc riscul de prolaps
uterin.

Ingrijirea pacientei cu PROLAPS GENITAL

Definitie:Prolapsul genital se manifesta prin coborarea in vagin a organelor genitale interne, ca

urmare a slabirii mijloacelor de sustinere si susupensie, fiind de trei grade:
- gradul I- uterul coboara in vagin, colul nu se evidentiaza la vulva, dar sunt antrenate vezica
urinara (colistocel) si rectul (rectocel);
- gradul II- uterul este coborat, iar colul apare la vulva intre cistocel si rectocel;
- gradul III- uterul iese in afara vulvei, avand aspectul unei tumori violacee, congestionata.
Manifestari de dependenta:
• Senzatie de greutate si tractiune dureroasa in hipogastru;
• Senzatie dureroasa in lombe;
• Tulburari urinare (incontinenta urinara, retentie, disurie, polakiurie);
• Tulburari intestinale (constipatie, incontinenta de gaze si fecale);
• Leziuni ale coului uterin asociate cu leucoree.
Probleme de dependenta :
• Alterarea imaginii corporale ;
• Alterarea stimei de sine ;
• Alterarea confortului ;
• Alterarea eliminarilor intestinale ;
• Alterearea starii de sanatate ;
• Deficit de cunostinte in legatura cu operatia.
Surse de dificultate :
• Coborarea uterului ;
• Tulburari urinare si digestive ;
• Tulburari ale actului sexual ;
• Alterarea relatiilor familiale ;
• Durere ;
• Leziuni asociate.
Obiective
• Pacienta sa-si mentina o buna igiena locala ;
• Pacienta sa nu prezinte semne de infectie sau leziuni asociate ;
• Pacienta sa aiba eliminari normale ;
• Pacienta sa accepte operatia ;
• Pacienta sa demonstreze cunoasterea autoingrijirii dupa operatie.
Interventiile A.M.
• A.M. previne aparitia prolapsului prin :
- apararea perineului la nastere,
- ingrijirea corecta a plagii perineale,
- mobilizarea precoce a lauzei,
- evitarea pozitiei sezande in primele zile dupa nastere,
- exercitii de contractii si relaxari voluntare a musculaturii pelvi-perineale;
• Instruieste pacienta in mentinerea igienei prin :
- spalarea repetata a regiunii,
- folosirea tampoanelor absorbante,
- evitarea efortului fizic si a ortostatismului prelungit,
- evitarea alimentelor ce constipa ;
• Sfatuieste pacienta sa se prezinte la medic si sa acepte operatia ;
• Asigura pregatirea preoperatorie si ingrijirea postoperatorie ;
• Instruieste pacienta cu privire la evitarea :
- efortului fizic,
- ortostatismului prelungit,
- relatiilor sexuale (postoperator)

10.TUMORI ALE APARATULUI GENITAL

10.1.Tumori benigne: fibromul uterin, tumori ovariene benigne, tumori secretante.
10.1.1.Fibromul uterin

Definiție:
Fibromul uterin este o masa celulara ce se dezvolta la nivelul uterului dintr-un țesut analog mușchiului
uterin. Fibromul se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, la exteriorul uterului sau in grosimea
peretelui acestuia.
Fibromul mai este numit si tumora fibroasa, leiomiom sau miom, dar acesta nu este o tumora maligna
ci o leziune distrofică.
Etiologie:
Dupa varsta de 35 ani, 20% dintre femei sunt purtatoare de fibrom uterin. Cauzele care determină
fibromul nu sunt cunoscute, dar sunt incriminați o serie de factori favorizanți: -factorul hormonal
- este principalul factor etiol., hiperestrogenemia favorizeaza aparitia fibromului uterin.
-paritatea - este mai frecvent la nulipare
-factorul rasial - mai frecvent la negrii
-obezitatea, hipertensiunea arteriala, distrofia mamara se asociaza cu fibromul uterin,

Tablou clinic:
- Principala manifestare o reprezinta menometroragia
- Durerea
- Un alt simptom îl reprezinta leucoreea
- Alte manifestari sunt crestera in volum a abdomenului, varice, edeme ale membrelor inferioare, tulburari
urinare (polakiurie, tulb. de evacuare vezicala, incontinenta urinara) si tulburari digestive (constipatie,
tenesme rectale).
Fibromul poate masca prolapsul genital.

Investigatii paraclinice:
- Histerometria - masurarea cavitatii uterine
- Ecografia-transvaginala sau transabdominala
- Urografia UIV poate evidenția deviația uterului, UHN (ureterohidronefroza) prin compresia ureter,
rinichi mut UIV
- Chiuretajul uterin biopsic – evidențiază modificările endometrului
- Laparoscopia – stabilește localizarea fibromului
- Radiografia abdominala simpla
- Colposcopia si examenul citologic Babes-Papanicolau – obligatorii

Complicatii:
- locale - hemoragia, infectia (anexite acute si cornice),
- complicatii mecanice: compresia ureterala, vezicala, rectala, ocluzia intestinala,
- complicatii vasculare: teleangiectazii, edem,
- complicatii obstreticale: in timpul sarcinii fibromul putandu-se torsiona, hipertrofia, necrobioza,
asocierea cu sarcina creste frecventa insertiilor vicioase de placenta, a prezentatiilor anormale, a
avortului sau nasterii premature
- complicații generale: obezitate, tulburări cardiovasculare, tulburări nervoase, renale, hipercoagulare.
Tratamentul este medical sau chirurgical .
1. Tratamentul medical nu se adreseaza fibromului in sine ci tulburarilor ce insotesc fibromul. 2.
Tratamentul hormonal este indicat in hemoragie
3. Chiuretaj hemostatic,
4. Tratamentul chirurgical:
Indicatii: volum mare, compresie pe organele invecinate, piometrie, durere. Obligatoriu preoperator se
face chiuretajul biopsic fractionat (endometru si col) pentru excluderea neo de col sau endometru
Tehnici chirurgicale:
a. Miomectomia-excizia strict a fibromului
b. Miometrectomia - consta in indepartarea fibromiomului cu portiuni largi din miometru
c. Histerectomia subtotala sau totala
d.Interventii pe cale vaginala pt. excizia fibrom cervical
Ingrijirea pacientei cu FIBROM UTERIN
Manifestari de dependenta :
– hemoragia : menometroragie;
– leucoreea, mai ales hidroreea intermitenta, chiar pioree in cazul unor complicatii septice;
– durerea sub forma de jena;
– cresterea in volum a abdomenului;
– tulburari urinare : polakiurie, incontinenta urinara;
– tulburări digestive : constipatie, tenesme rectale.
Probleme de dependenta
• posibila alterare a imaginii de sine;
• alterarea eliminarilor urinare;
• alterarea tranzitului intestinal;
• durere;
• risc de complicatii acute si cornice;
• alterarea vietii sexuale;
• cunostinte insuficiente despre boala
Surse de dificultate
– factori de mediu : poluare, radiatii, noxe profesionale
– psihici : stres
– bio-fiziologici : tulburari hormonale
– sociali : locul de munca si relatiile interumane de la locul de munca, relatiile familiale
– spirituali : obiceiuri si ritualuri religioase
– culturali : influenta mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta :
• sa prezinte o imagine pozitiva despre sine ;
• sa prezinte eliminari urinare normale ;
• sa prezinte tranzit intestinal normal;
• sa beneficieze de confort psihic;
• sa nu prezinte durere;
• sa accepte schimbarea stilului de viata ;
• sa prezinte cunostinte suficiente despre boala.
Interventii autonome
• A.M. trebuie sa comunice cu pacienta pentru a oferi explicatii in legatura cu simptomatologia,
evolutia si complicatiile bolii, importanta tratamentului;
• Monitorizarea functiilor vitale si vegetative de doua ori pe zi : TA, puls, T, respiratie, diureza,
scaun ;
• Asigurarea conditiilor de mediu
• A.M. ajuta pacienta sa accepte operatia, faciliteaza prezenta familiei si-i ajuta pe membrii sai sa
inteleaga starea psihologica a acesteia;
• A.M. asigura supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicatiilor si-I explica pacientei
recomandarile medicale la externare.
Interventii delegate
• Recoltarea de produse pentru ex. de lab. : sange, urina, secretii vaginale,biopsii;
• Administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
• Pregatirea pacientei pentru investigatii si interventii ginecologice;
• Pregatirea preoperatorie;
• Ingrijiri postoperatorii.
Investigatii specifice în fibromul uterin
– ecografie pelviana pentru a confirma prezenta unuia sau mai multor fibroame uterine;
– histerosonograma se realizeaza prin umplerea uterului cu o solutie sterila salina in timpul unei
ecografii transvaginale si poate evidentia cavitatea uterina deformata, un nodul care proemina in
cavitate sau un nodul intracavitar pediculat;
- laparoscopia se poate folosi pentru a confirma si localiza fibroamele de pe peretele extern
uterin inainte de a fi extirpate (miomectomie)
10.1.2.Tumora ovariană benignă

 Clasificare:
 Chisturi ovariene funcţionale:
 chisturi luteinice şi foliculare;
 ovare polichistice (sindrom Stein-Leventhal).
 Tumori ovariene mezoteliale şi stromale
 Tumori ovariene cu celule germinative:
 Tablou clinic:Simptomele pe care le poate prezenta o bolnavă cu o tumoră ovariană sunt:
- durerea pelvină;
- tulburări de menstruaţie: amenoree, menometroragii;
- tulburări urinare: polakiurie, disurie;
- tulburări digestive: constipaţie, balonări postprandiale, senzaţie de plenitudine.
 Investigaţii paraclinice:
- ecografia - metodă de elecţie
- TC şi RMN - conferă informaţii suplimentare asupra conţinutului tumoral şi invaziei în ţesuturile
învecinate;
- radiografia abdominală pe gol pune în evidenţă în interiorul chisturilor dermoide prezenţa de
ţesuturi radioopace (oase, dinţi);
 Forme clinice:
 Tumori funcţionale ovariene:
 Chistul ovarian
 Chistul folicular
 Chistul folicular este frecvent întâlnit
 Chistul luteinic:
Sindromul ovarelor polichistice (Stein-Leventhal):
 Sindromul ovarelor polichistice se caracterizează prin prezenţa următoarelor elemente:
-amenoree sau oligomenoree;
-infertilitate;
-ovare polichistice bilaterale.
Hirsutismul şi obezitatea sunt prezente la peste 50% dintre femei. Apariţia acestei afecţiuni se
datorează unei disfuncţii hipotalamo-hipofizare care este urmată de anovulaţie.
Tratament
 Dacă tumora este benignă, la o femeie tânără se optează pentru o intervenţie conservatoare
(chistectomie, rezecţie parţială de ovar etc.), când este posibil, sau pentru anexectomie, dacă
dezvoltarea tumorii nu permite păstrarea ovarului.
 La femeile care au depăşit 45 de ani se practică histerectomie cu anexectomie bilaterală.
10.2.Tumori maligne
10.2.1. Cancerul de col uterin

 Este cea mai frecventă tumoră malignă a femeii (o treime din totalitatea cancerelor). Este o boală
depistabilă precoce, rezultatele tratamentului fiind în funcţie de precocitatea diagnosticului
 Epidemiologie:Se întâlneşte mai ales în medii cu o igienă sexuală deficitară şi la femeile care
întreţin raporturi sexuale cu mai mulţi bărbaţi
 Etiologie:
 Factori extrinseci:
 Mediul socio-economic scăzut
 Igiena genitală şi sexuală. Debutul precoce al vieţii sexuale, vârsta mică la căsătorie,
căsătoriile sau relaţiile sexuale multiple sunt asociate cu o incidenţă crescută a
cancerului cervical
  Infecţia virală şi bacteriană:Virusul herpes simplex tip II, virusurile
papiloma,Chlamydiile şi Mycoplasma
 Antecedentele obstetricale şi ginecologice ale femeii (asistenţă obstetricală
deficitara (suturii incorecte a rupturilor cervicale)
 Contraceptivele orale cu doze crescute de estrogen
 Factori intrinseci:
 Factori endocrini:Dezechilibrul hormonal, mai ales în perioada de premenopauză,
 pH-ul vaginal cu aciditate mare determină un răspuns brutal de remaniere a epiteliului
cervical
 Factorul ereditar
 Tablou clinic:
 Leucoreea - este la început albicioasă, în final fetidă
 Hemoragia. Este o hemoragie în cantitate mică, cu sânge roşu
 Durerea - apare după invazia primei treimi a parametrului
 Examene paraclinice:
 Examenul citologic Babeş Papanicolau
 Colposcopia
 Biopsia. Biopsia este ghidată de imaginea colposcopică
 Cistoscopia pune în evidenţă modificări precoce ale invaziei pereţilor vezicali până la
metastaze deja constituite
 Urografia intravenoasă permite evaluarea lezării tractului urinar, ca şi studierea
funcţionalităţii renale
 Rectoscopia permite depistarea invadării peretelui anterior rectal în procesul tumoral sau a
unei porţiuni din rect
 Irigografia şi irigoscopia verifică integritatea rectului şi a porţiunilor imediat superioare
din intestinul gros, permiţând stabilirea gradului de lezare a acestuia de procesul neoplazic.
Stadializarea (FIGO)

Stadiul 0: epiteliom intraepitelial, carcinom in situ; leziunea neoplazică nu depăşeşte membrana

bazală.
Stadiul I: neoplasm limitat strict la col;
-Ia - carcinom microinvaziv - care poate fi diagnosticat doar histo-patologic;
-Ib - carcinom invaziv clinic vizibil.
Stadiul II: neoplasmul a depăşit colul, dar respectă treimea inferioară a vaginului şi peretele pelvin;
-IIa - interesează vaginul în cele 2/3 superioare ;
-Ilb - interesează cele 2/3 din paramètre, fără invazia peretelui pelvin.
Stadiul III: neoplasmul invadează şi treimea inferioară a vaginului sau întreg parametrul, extinzându-
se la peretele pelvin;
-IIIa - invadează şi treimea inferioară a vaginului;
-IIIb - invadează parametrele în întregime, extinzându se la peretele pelvin.
Stadiul IV: procesul neoplazic invadează vezica urinară, rectul sau se extinde extrapelvin;
- IV a - invazia vezicii urinare şi a rectului;
-IVb - metastaze la distanţă.
Posibilităţile terapeutice actuale în tratamentul neoplasmului de col sunt tratamentul chirurgical şi
radioterapie
 Tratamentul chirurgical are drept scop îndepărtarea organelor genitale interne într-o limită de
siguranţă în ţesut sănătos, precum şi a staţiilor ganglionare. Posibilităţile tehnice sunt alese în
primul rând în funcţie de stadiul neoplasmului
 Tratamentul radioterapie prezintă mai multe posibilităţi.Conduita practică în neoplasmul de col
este diferită în funcţie de stadiu. Se foloseşte asocierea radiochirurgicală. În cazul în care femeia
doreşte copii, pot fi efectuate intervenţii chirurgicale limitate: conizaţia, amputaţia de col, terapia
cu laser.Dacă femeia nu doreşte copii sau este mai în vârstă, se practică histerectomie totală simplă
cu sau fără anexectomie.
Neoplasmul de col şi sarcina
In cursul sarcinii neoplasmul de col are o evoluţie gravă şi rapidă, care se accentuează în lehuzie. în
primul trimestru de sarcină se recomandă evacuarea imediată a acestuia. în trimestrul II se evacuează
fătul prin mică cezariana şi se trece la conduita stadială. În trimestrul III de sarcină se poate aştepta ca
fătul să ajungă la viabilitate, pentru ca apoi să se facă cezariană şi să se aplice tratamentul
neoplasmului în funcţie de stadialitatea sa.
Cancerul colului uterin restant
Pentru preîntâmpinarea cancerului de col restant după histerectomie subtotală este obligatorie
examinarea citologică, colposcopică, histologica (chiuretaj fracţionat, biopsie) a colului.În cazul
depistării sale se practică radioterapia locală sau percutană, urmată de o intervenţie chirurgicală
Prognostic:Elementele care pot influenţa prognosticul sunt:
1.Diagnosticul stadial corect al bolii;
2.Aspectul clinic al extensiei tumorii în momentul diagnosticului;
3.Dimensiunea tumorii;
4.Gradul de infiltrare al parametrelor;
5.Gradul invaziei ganglionare;
Ingrijirea pacientei cu CANCER DE COL UTERIN
Definitie : tumora maligna localizata la nivelul colului uterin.
Manifestari de dependenta :
- scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente,
- sangerari la contactul sexual,
- durere,
- scadere in greutate,
- astenie, paloare, inapetenta
Probleme de dependenta :
• alimentatie inadecvata in exces;
• deshidratare;
• intoleranta la activitatea fizica si intelectuala;
• anxietate;
• risc de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor;
• risc de complicatii acute si cronice;
• vulnerabilitate;
• refuzul de a se conforma tratamentului;
• refuzul de a accepta schimbarea regimului de viata;
• cunostinte insuficiente despre boala.
Surse de dificultate
– factori de mediu : poluare, radiatii, noxe profesionale ;
– psihici : stres ;
– bio-fiziologici : predispozitia genetica, ereditatea ;
– sociali : locul de munca si relatiile interumane de la locul de munca, relatiile familiale,
obiceiurile si traditiile culinare familiale ;
– spirituali : obiceiuri si ritualuri religioase;
– culturali : influenta mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta :
• sa se alimenteze in raport cu nevoile sale ;
• sa nu fie deshidratata ;
• sa isi recapete conditia fizica si intelectuala;
• sa beneficieze de confort psihic;
• sa prezinte tegumente si mucoase integre;
• sa nu prezinte complicatii acute sau cronice;
• sa se simta in siguranta;
• sa accepte si sa urmeze tratamentul;
• sa prezinte interes fata de schimbarea regimului de viata;
• sa prezinte cunostinte suficiente despre boala;
Interventii autonome
• Monitorizarea functiilor vitale si vegetative de doua ori pe zi : TA, puls, T, respiratie, diureza, scaun
• Asigurarea conditiilor de mediu
• Prevenirea complicatiilor;
• Pentru depistarea precoce a fectiunilor tumorale, A.M. sfatuieste pacienta sa se prezinte periodic la
control ginecologic si la primele semne de boala ; sa faca testul Papanicolau periodic ;
• Pentru anxietatii si a fricii legate de operatie :
- explicarea desfasurii investigatiilor,
- insotirea in timpul efectuarii acestora ;
- Ajuta pacienta sa accepte operatia (ca singura varianta in majoritatea afectiunilor tumorale)
- Ajuta membrii familliei sa inteleaga starea psihologica a pacientei si nevoia de ajutor

 Explica recomandarile medicale efectuate la externare:

- evitarea efortului fizic, ridicarea greutatilor,sederea prelungita in pozitie sezand;
- evitarea relatiilor sexuale 4-8 saptamani;
- igiena locala si controlul medical;
- continuarea tratamentului (chimioterapie, radioterapie)
Interventii delegate
• Recoltări de produse biologice:
- Recoltare de sânge pentru : glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, proteine serice,
ionogramă, acid uric, VSH;
- Recoltarea urinei pentru : examen sumar urină, proteinurie, urocultura;
- Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babes-Papanicolaou);
• Examenul colposcopic;
• Biopsia de col si examenul histopatologic;
• Administrarea medicatiei prescrisa de medic.
10.2.2.Cancerul de endometru

 Cancerul de endometru a fost descris mult timp ca o boală a femeii în vârstă, puţin evolutivă, cu
malignitate stagnantă mult timp şi beneficiind de o terapie simplă

 Etiologie:Incidenţa acestui cancer fiind mai mare la femeile în vârstă, incidenţa maximă a acestui
cancer este între 50-60 de ani, femeile care se află în primii ani după instalarea menopauzei fiind
predispuse la această boală, rar întâlnită înainte de 40 de ani.

 Factorii favorizanţi ai neoplasmului de endometru sunt:

- Obezitatea - în 80% dintre cazuri;
- Hipertensiunea arterială - în 43% dintre cazuri;
- Diabetul zaharat;
- Dischinezia biliară.
- Ereditatea
- Paritatea: nuliparele au riscul de 2-3 ori mai mare decat femeile care au nascut.
- Hiperplazia endometriala
- Infertilitatea si starile ce induc cresteri ale estrogenilor endogeni

 Cancerul de endometru că este un „cancer de teren", fiind tributar vârstei şi stării generale.
Stadializarea
Stadiul 0 - leziune in situ.
Stadiul I - cancerul este limitat la uter:
I.A. - histerometrie sub 8 cm;
I.B. - histerometrie mai mare de 8 cm.
Stadiul II - carcinom extins la colul uterin.
Stadiul III - carcinom extins dincolo de limitele uterului, dar limitat la pelvis.
Stadiul IV- extensie la vezică sau rect sau în afara pelvisului:
IV.A. - extensie extrapelvină la vezică sau rect;
 IV.B. - metastaze la distanţă.
După gradul de diferenţiere, cancerul de corp uterin poate fi: Gl - diferenţiere înaltă; G2 - diferenţiere
medie; G3 - carcinom nediferenţiat; Gx - gradingul histopatologic nu se poate evalua.
Tablou clinic
Simptomatologia clinică este săracă, cancerul de corp uterin putându-se manifesta prin:
1. Metroragii - în 90% dintre cazuri, însă prezenţa acesteia la o femeie în menopauză ridică
întotdeauna şi problema cancerului de endometru şi de aceea trebuie căutată cauza.
2. Leucoree roz, cu aspect de zeama de carne.
3. Durerea apare tardiv şi are caracterele unei colici.
Investigaţii paraclinice
1. Histerosalpingografia poate arăta modificări ale suprafeţei
endometrului.
2. Histeroscopia permite vizualizarea suprafeţei mucoasei uterine cu efectuarea unei biopsii ţintite din
zonele suspecte de transformare.
3. Chiuretajul biopsic este obligatoriu să se efectueze înaintea operaţiei la toate femeile cu fibrom
uterin.
4. Aspiratul uterin are valoare de examen histopatologic.
Tratament
Există patru posibilităţi terapeutice:
I. Radioterapia este indicată în etapa preoperatorie a stadiilor I—II.
II. Tratamentul chirurgical este limitat. Se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală în
stadiile operabile (0-II).
III. Asocierea radioterapie-chirurgie
În stadiile I şi II se practică radioterapie apoi, la 6 săptămâni de la iradiere, se practică intervenţia
chirurgicală.
IV. Administrarea de antiestrogenice sau progestative a dus la rezultate bune. Se folosesc doze mari,
timp îndelungat.
10.2.3.Cancerul de ovar

 Dintre toate cancerele genitale, cancerul de ovar reprezintă cea mai mare provocare clinică şi
chirurgicală, în 2/3 dintre cazuri pacientele se prezintă cu o boală avansată, deoarece cancerul de
ovar este mult timp asimptomatic
 Vârsta medie de apariţie a cancerului de ovar este de 50-60 de ani. Tipul histologic variază cu
vârsta. Exista 3 tipuri:
 Cancer epitelial (cel mai comun), care se formeaza in celulele care invelesc ovarele, apărute
la femei în postmenopauză
 Tumori ale celulelor germinale (celulele care produc ovarele), care se dezvolta in ovare, la
paciente mai tinere de 20 de ani
 Tumori stromale, care se dezvolta in celulele care produc hormonii feminini.
Diagnostic paraclinic
1. Examenele de laborator =scor Roma;Se constată o creştere a VSH-ului şi a proteinei C
reactive.Determinarea antigenului CA-125 (acesta masoara concentratia unei proteine de la suprafata
celulelor neoplazice ovariene), are valoare mai ales în monitorizarea postoperatorie şi a tratamentului
cu citostatice. Hemograma: pacienta poate avea anemie cronica .
2.Examenele radiologice sunt necesare şi obligatoriei cuprind:
- Radiografia abdominală pe gol (calcificari în fibroame, teratoame benigne); poate da indicaţii
asupra ascitei sau ocluziei intestinale asociate etc.).
- Radiografia pulmonară (prezenţa pleureziei sau a metastazelor pulmonare).
- Urografia (obstrucţie ureterală sau prezenţa unui rinichi ectopic pelvin).
- Ecografia abdomino-pelvine, Ecografii transvaginale şi CT pot înlocui urografia. Examenul
ecografic este de valoare şi poate diferenţia o tumoră benignă de una malignă.
Tomografia computerizată evidenţiază metastazele hepatice, epiploice şi retroperitoneale.
- Rezonanţa magnetică nucleară deschide perspective în diagnosticul precoce al cancerului de ovar.
3. Investigatii suplimentare: Endoscopii, Colonoscopii, Rectosigmoidoscopii, Radiografii cu
substanta de contrast, Biopsia, Laparoscopia( are valoare în diagnosticul precoce şi în evaluarea
unor tratamente chimioterapice, iar în ultima vreme se foloseşte pentru biopsierea ganglionilor
periaortici).
Stadializare
Stadiul I reprezinta cancer limitat la ovare. Acest stadiu are la randul sau mai multe etape,astfel:

- Stadiul Ia: cancerul este limitat la un ovar, nu exista ascita si tumora nu este vizibila la exteriorul
ovarului, capsula acestuia fiind intacta;
- Stadiul Ib: cancerul este extins la ambele ovare, nu exista ascita, tumora nu este vizibila, la exterior,
iar capsula este in continuare intacta;
- Stadiul Ic: tumora poate fi localizata la unul sau la ambele ovare, insa este deja vizibila la suprafata
lor, capsula si- a pierdut integritatea, a aparut ascita cu celule neoplazice.
Stadiul II descrie cancerul localizat la unul sau ambele ovare, dar care are si extensie pelvina. La
randul sau, si acest stadiu contine:
- Stadiul IIa: cancerul are extensie si/sau metastaze in uter sau tubele uterine;
- Stadiul IIb: extensia neoplaziei este spre tesutul pelvin;
- Stadiul IIc: tumori aflate in stadii IIa sau IIb, dar la care se adauga extinderea in exteriorul ovarului,
ruperea capsulei ovariene, ascita cu celule maligne.
Stadiul III descrie tumora care se localizeaza la ambele ovare, cu extindere in pelvis, in
ganglionii limfatici pelvini, cu metastaze hepatice superficiale. In functie de afectarea limfatica,
exista stadiile:
- Stadiul IIIa: tumora este limitata la pelvis, fara afectarea ganglionilor limfatici;
- Stadiul IIIb: neoplazia este extinsa in afara pelvisului, nu exista diseminari mai mari de 2 cm in
diametru;
- Stadiul IIIc: diseminarile depasesc 2 cm in diametru si exista afectare de ganglioni limfatici.
Stadiul IV semnifica deja existenta metastazelor la distanta, a revarsatelor pleurale cu celule
neoplazice si a metastazelor hepatice
Tratament
1. Tratamentul primar este chirurgical se aplica în funcție de stadializarea bolii.
2. Chimioterapia
3. Radioterapia
4. Chirurgia citoreducţională primară - are drept scop excizarea a cât mai mult din tumoră (primară şi
metastaze). De obicei, include histerectomia totală cu anexectomie bilaterală, omentectomie şi rezecţia
metastazelor de pe suprafaţa peritoneului şi intestinului.
5. Imunoterapia
6. Hormonoterapia
Prognostic:Factorii de prognostic cei mai importanţi sunt:
1. Stadiul bolii la iniţierea tratamentului:Supravieţuirea la 5 ani este de 90% pentru pacientele cu
stadiul I de boală, intre 40 şi 60% pentru stadiul II, 15% pentru stadiul III şi sub 5% pentru stadiul IV
2. Gradingul histologic:Cele mai multe studii arată clar faptul că pacientele cu tumori slab diferenţiate
au un prognostic mai prost decât cele cu tumori bine diferenţiate.
3. Tumora reziduală:Studiile lui Wliaron şi Griffiths au stabilit că pacientele cu boală reziduală
minimă au un prognostic mai bun decât cele cu tumori mari reziduale.
4. Alţi factori:vârsta în momentul diagnosticului si tipul histologic - are o influenţă minimă asupra
prognosticului;
Cancere ovariene metastatice
Metastazele ovariene ale altor cancere (ginecologice sau nu) reprezintă 5-6% dintre totalul tumorilor
ovariene. Cel mai frecvent metastazează la nivelul ovarului cancere de la nivelul tractului genital
(cancerul tubar, adenocarcinomul de endometru, cancerul de col - foarte rar), de la nivelul sânului şi de
la nivelul tractului gastrointestinal). Tumorile ovariene apar prin extensia directă de la un alt organ
pelvin, prin invazie hematogenă sau limfatică sau prin diseminare transcelomică.

Patologia sanului

a) Palparea glandei
 Tehnică:
-boln. dezbrăcată până la brâu.
-cu braţele atârnând pe lângă corp sau cu mâinile fixate pe şolduri.
-se aplică degetele cu faţa lor palmară pe sânul sănătos apoi pe cel suferind.
-se palpează prin mişcări circulare suprafaţa gl.mamare în ordinea cadranelor.
-mamela normal = senzaţie de nodularitate fermă (corespunzătoare lobulaţiei).
-patologic = prezenţa unei tumori (nodul ce poate fi indicat de pacientă în urma autoexaminării).

Alte manevre: - se incearcă prinderea între police şi pulpa celorlalte 2-3 degete a tumorii. Se
apreciază: sediul, volumul, forma şi suprafaţa, consistenţa, aderenţa tu la planurile supra și subiacente,
sensibilitatea tu, adenopatii.

Fixitatea la piele: semn de malignitate.

 Semnul pliului (îngroşare a plicii cutanate prinsă între police şi index) = semnul
capitonajului = semn de infiltrare (edem).
 Retracţia mamelonului (infiltraţia tumorală a canalelor galactofore).

Fixarea tumorii la planurile profunde:

 la m.pectoral: bolnava cu mainile pe şold relaxată, examinatorul prinde tumora între
degete imprimând mişcări în toate sensurile apreciind limitele de deplasare; se repetă
manevra după ce bolnava apasă mâna pe şold (contractă pectoralul) = limitarea
mişcărilor (diminuarea mobilitaţii) = aderenţă la fascia pectoralului.
 La m.dinţat: bolnava aşează mâna de partea examinată pe umărul examinatorului; se
apreciază mobilitatea tumorii; se comandă bolnavei să apese puternic pe umăr
(contractă m.dinţat); se apreciază din nou mobilitatea = limitare = aderenţă la
m.dinţat.
Caractere semiologice:
 Formă regulată, rotundă sau ovoidală, cu suprafaţă netedă, bine delimitată =
tu.benignă.
 Contur imprecis (rău delimitat), suprafaţă neregulată, boselată = tu.malignă.
 Nodul dur, “de lemn”, boselat, cu limite imprecise =malign.
 Fixarea tu.la piele sau planurile profunde = caracter de malignitate.
  Adenopatia axilară: ganglioni duri, mobili sau confluenţi, nedureroşi =
caracter de malignitate.
Examenul ganglionilor axilari: obligatoriu în orice afectiune a mamelei. Se cercetează ambele axile
(mai ales când tu.este localizată în cadranele interne).
Tehnică:
-pacienta aplică ambele mâini pe umerii examinatorului, cu membrele superioare întinse şi apasă pe
umeri cu putere
-examinatorul insinuează faţa palmară a degetelor ambelor mâini în axile.
-prin mişcări orizontale, vertical şi circumducție (rotaţie) se caută să se descopere ganglionii.
Grupurile ggl.axilari:
1. Ggl.infraclaviculari
2. Gr.pectoral
3. Gr.lateral
4. Gr.central
5. Gr.subscapular

Explorări complementare:
1. Puncţia mamelei: ac gros+seringă; se infige în plină tumoră sau în zona de maximă
fluctuenţă, pe drumul cel mai scurt; respectarea măsurilor de asepsie; produse
patologice aspirate:
 Lapte = galactocel
 Puroi = abces
 Serozitate galbenă = mastoză (chist de retenţie)
 Lichid clar ca apa de stancă = chist hidatic
 Sânge = vas sau tumoră
Variantă: puncţia-biopsie (ace special), ex.histopatologic.
2. Transiluminaţia: zonă opacă (galactocel, chist hematic), zonă mai transparentă = chist
seros.
3. Ecografie mamară: tu chistice; tu solide.
4. Mamografia
5. Computer tomografia
6. R.M.N.

Inflamaţiile acute
a) Abcesul acut
 Inflamaţiile acute (mastitele):
-survin de obicei în cursul lăuziei prin infecţie cu stafilococi cu poarta de intrare prin
ragadele mamelonare,
-interesează ţesuturile sânului, realizând abcese.
 Simptomele sunt:
-alterarea stării generale,
-febră septică,
-frison,
-tumefacţia sânului,
-durere locală,
-eritem sectorial cu vârful la mamelon,
-limfangită şi adenopatie axilară.
 Evoluţia este spre abces, un abces multilocular localizat subareolar, interlobular sau
intralobular.
 Profilaxia se face prin:
-menţinerea unei igiene riguroase a mamelonului şi a alăptării,
-tratarea ragadelor cu glicerină boricată sau vaselină boricată 3% sau unguente cu
antibiotice.
 Tratamentul:
-este antibiotic şi antiinflamator în stadiul acut incipient,
-constă din incizie radiară şi drenaj în caz de abces constituit.
 b) Tromboflebita superficială a sânului
 Tromboflebita superficială a sânului sau boala Mondor este astăzi o eventualitate rară de
tromboflebită cu:
-un traseu venos de câţiva centimetri, indurat,
-retracţie tisulară,
-sensibilitate marcată.
 Tratamentul se face cu:
-antiinflamatorii,
-antialgice,
-unguente cu heparină.
B.Inflamaţiile cronice
Inflamaţiile cronice sunt generate de cronicizarea unui abces acut, survenind în lăuzie sau în afara
ei.
a) Abcesul cronic
 Apare frecvent în menopauză, fără un episod acut zgomotos, de multe ori nesesizat;
 În sân se palpează:
-o induraţie sau o formaţiune elastică, mai greu de delimitat,
-însoţită uneori de adenopatie.
 Diagnosticul exact al naturii leziunii se face prin examen histopatologic.
b) Galactocelul
 Galactocelul este o colecţie de lapte restantă în sân, de obicei la ablactarea sugarului.
 În sân se palpează o tumefacţie nedureroasă, fără semne de retracţie locală sau adenopatie,
la compresiunea ei eliminându-se lapte.
 Tratamentul se face prin excizia formaţiunii.
c) Tuberculoza mamară
 Este o leziune primară sau secundară unei tuberculoze şi este rar întâlnită în practică.
 Clinic:
-se prezintă:
1. sub forma unui nodul
2. sau difuză, cu retracţie tegumentară;
-evoluează de regulă spre abcedare spontană;
 Diagnosticul diferenţial cu cancerul de sân se face histopatologic.
d) Sifilisul mamar
 Leziunile sifilitice ale sânului pot surveni în orice stadiu evolutiv;
 Se prezintă sub formă de:
-mastită sifilitică, nodulară sau difuză sau
-gomă, o formaţiune dură care se ramoleşte şi se ulcerează.
 Diagnosticul se precizează anatomo-patologic.
e) Mastita cu plasmocite (perigalactoforita superficială Ewing)
 Se manifestă prin apariţia unei zone:
-congestive,
-dure,
-localizate perimamelonar,
-cu edem şi retracţie mamelonară;
 Duce de regulă la confuzia cu cancerul mamar;
 Diagnosticul se precizează prin examen histopatologic

C.Mastodinia
a) Mastodinia se defineşte ca senzaţia de tensiune dureroasă în sân;
b) De obicei afectarea sânilor este bilaterală;
c) Cauza cea mai frecventă este hiperestrogenia.
d) Simptomatologia este dominată de durerea din sân, sectorială sau extinsă la întreaga mamelă,
cu iradiere în umăr.
e) La examenul local:
 Nu se evidenţiază modificări palpabile;
  Dacă se asociază mastoza, în sân se palpează focare nodulare dureroase, dar
simptomatologia este periodică, ritmată de fazele ciclului menstrual.
f) Evoluţia este benignă, dar trenantă, de durată, şi creează un disconfort important.

Mastopatia fibro-chistică (mastoza fibrochistică, mastoza cronică Reclus)

a) Factorul etiologic principal în mastoza fibrochistică este considerat dezechilibrul estro-
progestativ, respectiv hiperestrogenia.
b) Leziunile anatomice sunt polimorfe, elementul de bază fiind hiperplazia epitelială şi
conjunctivă, difuză sau în placarde, a parenchimului glandei.
c) Din punct de vedere histologic, mastoza sclerochistică prezintă asocierea mai multor tipuri de
leziuni:
 Chiste de dimensiuni diferite,
 O adenoză corespunzătoare unei multiplicări a lobulilor,
 O hiperplazie epitelială la nivelul lobulilor şi al canalelor galactofore,
 Un proces de fibroză (Hedon), ceea ce explică şi polimorfismul simptomatic.
d) Boala se manifestă la femeia sub 30 de ani sau la premenopauză, fiind frecvent bilaterală.
e) Tabloul clinic este polimorf, prezentând:
 Dureri,
 Scurgeri mamelonare,
 Tumefierea sânului.
Durerea:
 Este localizată la glandă,
 Este bilaterală,
 Nu iradiază,
 Se accentuează premenstrual,
 Cedează după menstruaţie;
 Frecvent pacienta prezintă asociat sindrom premenstrual:
-greţuri,
-stare generală alterată,
-lipotimie,
-polakiurie,
-disurie.
Scurgerile mamelonare:
 Sunt prezente la sfârşitul ciclului,
 Sunt seroase,
 Sunt în cantitate redusă.
Tumefierea sânului este:
 Difuză sau circumscrisă,
 Pseudo-tumorală:
-chist solitar,
-bine delimitat,
-mobil,
-mai frecvent în sânul stâng,
-fără adenopatie.
 Uneori se adaugă simptome inflamatorii şi semne celsiene;
 Puncţia chistului furnizează un lichid sero-citrin, cu bacteriologia şi citologia negativă.
Diagnosticul se face pe baza:
 Simptomatologiei clinice,
 A examenului obiectiv,
 Completate cu:
-examinarea ecografică,
-mamografie şi
-puncţia-biopsie;
Diagnosticul diferenţial se face prin mamografie şi biopsie cu:
  Mastita cronică,
 Galactocelul,
 Tuberculoza,
 Fibro-adenomul mamar,
 Cancerul de sân.
Evoluţia bolii este trenantă, capricioasă, cu acutizări şi remisiuni, după fazele ciclului;
Există posibilitatea coexistenţei cu leziunile canceroase sau a degenerescenţei maligne.
Tratamentul
 Tratamentul este conservativ la femeile tinere şi se face cu progestative pentru corectarea
echilibrului hormonal ;
 În caz de suspiciune de degenerare malignă sau în caz de placarde mastozice bine
delimitate se practică sectorectomia.

C.Chistul mamar solitar

a) Chistul solitar este rezultatul unei displazii similare cu cea din mastoza sclerochistică;
b) Se prezintă clinic izolat în glanda mamară, putând coexista cu aceasta;
c) Formaţiunea este:
 Localizată intraglandular,
 Bine delimitată,
 Sensibilă la palpare,
 Fără aderenţe la structurile anatomice din jur.
d) Tratamentul este chirurgical prin sectorectomie.

CANCERUL DE SAN
A.Epidemiologie:
a) Cancerul mamar este cancerul cel mai des diagnosticat la femeie;
b) În SUA se consideră că riscul de a face cancer mamar în cursul vieţii este de 12,2% = 1 femeie
din 8 (Hankey 1993);
c) În Franţa, 20% din mortalitatea prin cancer este prin cancer mamar;
d) În România:
 Riscul este apreciat de 1 la 10 femei,
 Riscul de mortalitate prin cancer mamar este de 3,6% (1 din 286 de femei).
e) Variabilitatea geografică a mortalităţii prin cancer de sân este între 8/100.000 de femei, 40 în
Nordul Europei, 28 în Franţa. (Hedon)
f) Incidenţa creşte de-a lungul vieţii cu vârsta, fiind maximă între 40 şi 50 de ani.

B.Factori de risc:
a) Sexul, cancerul de sân este predominant feminin, proporţia fiind 100/1 faţă de bărbaţi;
b) Vârsta:
 Riscul de cancer mamar creşte cu vârsta,
 Incidenţa maximă este între 40 şi 50 de ani,
 Riscul anual este de 1/5900 la 30 de ani şi 1/290 la 80 de ani;
c) Nutriţionali: risc crescut în caz de alimentaţie bogată în grăsimi şi proteine animale;
d) Tratamentele hormonale:
 În special contracepţia orală are efect protector în cancerul de endometru şi ovar, dar nu
este demonstrat acest efect la cel de sân;
 Studii numeroase nu au demonstrat o creştere a incidenţei cancerului de sân după
contracepţia orală (Hedon, Rochard);
 Ideea că efectul hormonal este de a releva mai devreme cancerul de sân este compensată de
ritmicitatea dispensarizării utilizatoarelor de contracepţie, ceea ce face diagnosticul
precoce;
 În ce priveşte terapia hormonală de substituţie, se consideră că utilizarea sa prelungită
creşte riscul cancerului de sân;
e) Riscul genetic:
  Se consideră că riscul în caz de cancer de sân la o rudă de gradul 1 este de 15%;
 Formele ereditare (asociere sân-ovar, sindrom Li-Fraumeni = cancer rar, mezenchimal şi
epitelial, cu diseminări multiple) reprezintă 4% din cancerele de sân;
f) Pubertatea precoce şi menopauza tardivă;
g) Nuliparitatea: au efect protector
 Sarcinile la vârste tinere (sub 20 de ani),
 Alăptarea;
h) Factori de mediu: expunerea la radiaţii ionizante (terapeutic, profesional, accidental) are efect
cancerigen, cu atât mai mult cu cât expunerea are loc la vârste mai tinere şi are durata mai
mare;
i) Afecţiunile benigne proliferative ale sânului:
 Papiloame: risc de 1,5-2 ori mai mare decât în populaţia generală,
 Hiperplazia ductală: risc crescut de 4-5 ori,
 În caz de cancer in situ lobular, riscul de a dezvolta cancer este de 8-10 ori mai mare.

C.Anatomie patologică
Se consideră că există două forme de cancer de sân (cancerul in situ, neinvaziv şi cancerul
invaziv), entităţi greu de diferenţiat, diferenţierea făcându-se frecvent pe piesele recoltate intra-
operator şi nu clinic.

D.Cancerul de sân in situ

a) Acest tip de cancer se împarte, după localizare, în:
 Cancer ductal in situ şi
 Cancerul lobular in situ.
b) Este o proliferare de celule epiteliale neoplazice în ductele mamare şi în lobuli, fără a trece de
membrana bazală.
c) În general se depistează mai frecvent cancerul ductal in situ, considerat de altfel o etapă între
hiperplazia ductală atipică şi carcinomul invaziv;
d) Cancerul lobular este mai greu de diagnosticat, fiind de 6 ori mai rar.
e) Diagnosticul
 Tabloul clinic este polimorf, simptomatologia fiind nespecifică:
-tumoră mamară palpabilă,
-prezenţa scurgerilor mamelonare,
-boala Paget a mamelonului;
 Frecvent diagnosticul de cancer in situ se face după intervenţia chirurgicală, pe piese
anatomo-patologice.
 Nu există simptomatologie specifică pentru cancerul in situ lobular, diagnosticul făcându-se
histopatologic.
 Diagnosticul paraclinic
-mamografia:
1. evidenţiază microcalcifieri: I.liniare sau II.fine, III.granulare, IV.organizate în
cuiburi,
2. în 15-20 % din cazuri repetarea examinării prezentând semne de cancer,
predominant in situ;
-biopsia diagnostică se face prin puncţie ghidată ecografic sau radiologic, iar înainte de
extragerea acului se introduce un fir metalic, care rămâne ghid pentru intervenţia
chirurgicală, excizia făcându-se cu 2 cm în ţesut sănătos, pentru siguranţă în cazul recidivei.
 Tratamentul
-tratamentul cancerului de sân in situ este:
1. chirurgical,
2. conservativ sau
3. radical;
-tumorile cu dimensiuni sub 4 cm şi care au marginile negative la examenul microscopic se
tratează prin excizie largă şi radioterapie;
 -cele cu dimensiuni peste 4 cm sau cu marginile pozitive la examenul microscopic se
tratează prin mastectomie;
-clasic, în cancerele in situ se practică mastectomia, care are rata de supravieţuire la 7 ani
de 98%, după unii autori, faţă de 84% în caz de tratament conservator;
-radioterapia:
1. aduce un aport limitat,
2. motiv de controversă şi
3. este folosită pentru ameliorarea controlului local, rata de recidivă fiind mai redusă la
cazurile la care s-a completat tratamentul chirurgical cu radioterapie;
-eficienţa tratamentului cu Tamoxifen în cancerul mamar in situ este în curs de evaluare.

E.Cancerul invaziv. Anatomie patologică

a) Din punct de vedere anatomo-patologic:
 Cancerul de sân este predominant adeno-carcinom,
 Se dezvoltă în ductele terminale ale glandei mamare;
b) Din punct de vedere histologic sunt mai frecvente următoarele adenocarcinoame:
 Carcinomul ductal invaziv:
-reprezintă 75% dintre cancerele mamare;
-clinic se prezintă sub forma unei tumori:
1. dure,
2. fibroase,
3. albe-cenuşii pe secţiune,
4. care dă metastaze în ganglionii axilari şi
5. la distanţă în I.plămân, II.ficat, III.creier şi IV.oase.
-evoluează rapid; prognosticul fiind rezervat.
 Carcinomul lobular invaziv:
-reprezintă 5-10% dintre cancerele sânului;
-clinic:
1. este o induraţie imprecis delimitată în sân,
2. are metastaze ganglionare în axilă,
3. iar la distanţă I.în meninge şi II.seroase;
-prognosticul este rezervat.
 Carcinomul medular:
-reprezintă 5-7% dintre cancerele de sân;
-este o tumoră bine delimitată;
-microscopic:
1. celule cu nuclei slab diferenţiaţi,
2. infiltraţie intensă cu I.limfocite mici şi II.celule plasmatice;
-prognosticul este favorabil.
 Carcinomul tubular:
-reprezintă 2% dintre cancerele de sân;
-metastazele ganglionare şi la distanţă sunt rare,
-evoluţia este mai lentă decât în formele anterioare,
-prognosticul este favorabil.
 Carcinomul coloid sau mucipar:
-se întâlneşte cu frecvenţa de 3% între cancerele sânului;
-clinic este o tumorǎ:
1. cu acumulare de mucină extracelulară,
2. care are tendinţa de a creşte în volum.
-această formă histologică de cancer de sân are un prognostic favorabil, rata de mortalitate fiind de
0,38 în comparaţie cu carcinomul ductal invaziv.

F.Forme particulare de cancer de sân

a) Boala Paget
 Boala Paget reprezintă 1-4% dintre cancerele sânului;
 Clinic se prezintă ca o leziune:
 -de tip eczematos la nivelul mamelonului,
-cu evoluţie îndelungată;
-cu simptomatologia reprezentată prin:
1. senzaţie de arsură,
2. secreţie locală şi
3. scurgeri mamelonare,
-cu o tumoră palpabilă submamelonar, prezentă în 2/3 din cazuri.
 Diagnosticul se face prin biopsia leziunii mamelonare;
 Prognosticul este influenţat de caracterele histologice ale tumorii mamare.
b) Cancerul mamar inflamator sau mastita carcinomatoasă
 Tabloul clinic este dominat de aspectul inflamator de tip mastitic:
-semne celsiene,
-leziune de tip erizipeloid,
-sân dur şi sensibil,
-tegumente cu aspect de coajă de portocală,
-adenopatie axilară şi supraclaviculară cu ganglioni:
1. fixaţi,
2. grupaţi în blocuri,
-cu metastaze la distanţă.
 Diagnosticul clinic se confirmă histologic prin biopsie cutanată: celule maligne
nediferenţiate localizate în vasele limfatice, care produc o limfangită obstructivă.
 Prognosticul este rezervat.

G.Clasificarea TNM a cancerului de sân

a) Tumora (T)
 TX = tumora nu poate fi evaluată
 T0 = tumora nu se palpează
 Tis = tumoră in situ
 T1 = tumora ≤ cu 2 cm
 T2 = tumora mai mare de 2 cm, dar nu mai mare de 5 cm
 T3 = tumoră peste 5 cm
 T4 = tumoră extinsă la piele sau peretele toracic, indiferent de mărimea ei, inclusiv mastita
carcinomatoasă;
b) Ganglionii limfatici regionali (N)
 NX = ganglionii nu pot fi evaluaţi
 N0 = fără metastaze regionale
 N 1 = metastaze în ganglionii axilari homolaterali, mobili
 N 2 = metastaze în ganglionii limfatici axilari homolaterali fixaţi între ei sau de alte
structuri
 N3 = metastaze în ganglionii limfatici mamari interni homolaterali;
c) Metastaze la distanţă (M)
 MX = metastazele nu pot fi evaluate
 M0 = fără metastaze la distanţă
 M1 = metastaze la distanţă prezente.

H.Stadializarea TNM a cancerului de sân:

a) Stadiul 0: Tis N0M0;
b) Stadiul I: T1N0M0;
c) Stadiul IIa:
 T0N1M0
 T1N1M0
 T2N0M0;
d) Stadiul IIb:
 T2N1M0
  T3N0M0;
e) Stadiul IIIa:
 T0N2M0
 T1N2M0
 T2N2M0
 T3N1,2M0;
f) Stadiul IIIb:
 T4 orice NM0
 Oricare TN3M0;
g) Stadiul IV: oricare Toricare N M1.

Examinări paraclinice
 Mamografia
-mamografia permite precizarea formei unui nodul
1. aspectul în stea sau
2. cu contur nedefinit pledând pentru malignitate;
-se mai pot vizualiza:
1. calcifieri ale glandei,
2. eventuali ganglioni.
 Ecografia mamară
-ecografia mamară nu are utilitatea celei ginecologice şi obstetricale, multe din leziunile
suspecte neavând imagine interpretabilă;
-utilitatea practică a examenului ecografic se afirmă la:
1. diferenţierea între formaţiunile solide şi cele chistice şi
2. în ghidarea puncţiei.
 Puncţia aspirativă
-puncţia aspirativă se face pentru a diferenţia o formaţiune chistică de una solidă;
-în cazul formaţiunilor chistice benigne, lichidul extras este serocitrin sau lactescent;
-lichidul cu sânge sau hemoragic se examinează citologic;
-chistele pot fi golite de conţinutul lichid, iar introducând aer se poate efectua examenul
radiologic, evidenţiind sau nu vegetaţii intrachistice;
-aspirând în cazul puncţiei unei formaţiuni solide se pot obţine eşantioane de ţesut care se
examinează histo-patologic.
 Puncţia biopsică cu ac gros
-puncţia biopsică efectuată cu un ac gros permite obţinerea unui fragment de ţesut şi
facilitează diferenţierea între leziunile in situ şi cele invazive;
-în caz de rezultat negativ se procedează la biopsie chirurgicală clasică.
 Biopsia mamară
-biopsia mamară se execută considerând tumora ca fiind malignă;
-inciziile se fac arcuat, paralel cu conturul areolei mamare, cu excepţia cadranelor
parasternale, unde incizia se face radiar;
-biopsia este:
1. incizională, când se prelevează o cantitate redusă de ţesut, sau
2. excizională, când se prelevează tumora cu 1 cm din ţesutul sănătos pentru siguranţă;
-pe cât posibil, se respectă aspectul natural al sânului, din considerente estetice.

Tratamentul
a) Tratamentul chirurgical constă în:
 Mastectomie (sectorectomie în stadiile incipiente),
 Cu îndepărtarea fasciei pectorale,
 Asociată cu adenectomie axilară.
b) Iradierea post operatorie are ca scop:
 Reducerea ratei de recidivă loco-regională (scădere cu 65%),
 Îmbunătăţirea ratei de supravieţuire.
c) Chimioterapia adjuvantă:
  Se face cu ciclofosfamidă, metotrexat şi 5-fluorouracil în 6 sau 12 cure anual;
 La pacientele fără adenopatie, chimioterapia cu metrotrexat, 5-fluorouracil şi leucovorin
creşte supravieţuirea la 7 ani de la 62% (fără chimioterapie) la 76%;
 Dacă tumora are receptori estrogenici, un efect favorabil are tratamentul cu Tamoxifen, care
creşte rata de supravieţuire globală la 5 ani la 93%.
d) Tratamentul în mastita carcinomatoasă se face urmând algoritmul chimioterapie de inducţie-
tratament chirurgical-chimioterapie adjuvantă şi radioterapie.
e) Dispensarizarea cazurilor:
 Prima mamografie de control se face la 6 luni după tratament şi se repetă anual;
 Controalele periodice se fac la 4 luni în primii 2 ani,
-la 6 luni între 3 şi 5 ani,
-apoi anual.
f) Cancerul de sân diagnosticat în cursul sarcinii se întâlneşte cu o frecvenţă de 2/10.000 de
sarcini şi se tratează în principiu la fel ca în afara sarcinii, cu temporizarea chimioterapiei şi
radioterapiei până după momentul naşterii.

Ingrijirea pacientei cu AFECTIUNI ALE SANULUI

Dintre problemele cu care se confrunta femeile, afectiunile sanului sunt cele care
le afecteaza cel mai mult, mai ales din punct de vedere psihic.
Principalele boli ale sanului sunt:
- tumorile benigne (chistul, adenofibromul, lipomul, papilomul intracanicular, tumora mamara),
- afectiunile inflamatorii -abcesul sanului =mastita,
- secretiile sanului – lactate, sanguinolente, purulente
- tumorile maligne (cancerul de san).
Factori de risc:
- agregarea familiala
- varsta inaintata,
- menstruatia precoce,
- absenta sarcinilor,
- prima sarcina la o varsta inaintata.
Manifestari de dependenta:
• Aparitia unui nodul la san, descoperit de femeie prin autopalpare sau de medic;
• Secretie mamelonara;
• Dureri la nivelul sanului;
• Deformarea areolei;
• Retractia mamelonului;
Problemele pacientei:
• Deficit de cunostinte;
• Anxietate;
• Teama de interventia chirurgicala si de evolutia bolii;
• Alterarea relatiilor sexuale;
• Alterarea imaginii de sine.
Obiectivele A.M.
• Pacienta sa cunoasca importanta controlului medical, importanta autoexaminarii;
• Pacienta sa cunoasca tehnicile investigatiilor si sa accepte diagnosticul;
• Pacienta sa participe la pregatirea preoperatorie si la ingrijirile postoperatorii;
• Pacienta sa accepte tratamenul chimiotereapic;
• Pacienta sa poata reveni la o viata normala de cuplu;
• Pacienta sa-si accepte noua imagine corporala;
• Pacienta sa-si poata indeplini rolul obisnuit.
Interventiile A.M.
• Sfatuieste femeile sa se prezinte periodic la control, pentru depistarea pecoce a unei tumori ;
• Castiga increderea pacientei, o incurajeaza si o insoteste la tratamentul pe care trebuie sa-l faca
(radioterapie, chimiotereapie) ;
• Ajuta pacienta sa accepte operatia, faciliteaza prezenta familiei si-i ajuta pe membrii acesteia sa-i
inteleaga starea psihologica ;
• Asigura supravegherea postoperatorie pentru a preveni complicatiile, si-i explica pacientei
recomandarile medicale la externare.
INFERTILITATEA

DEFINIŢIE:

 Se denumeşte cuplu steril un cuplu ai cărui componenţi , consideraţi în general sănătoşi, având o
frecvenţă normală a contactelor sexuale, fără a folosi metode contraceptive, nu reuşesc să obţină o
sarcină după un interval suficient de convieţuire

 Problema intervalului de convieţuire este discutabilă din punct de vedere al duratei: se declară steril
un cuplu după 6 luni de convieţuire (Whitelaw) sau 2 ani (O. Rusu); între aceste extreme, astăzi se
consideră necesar şi suficient un an de convieţuire a cuplului, fără a obţine o sarcină (Novak,
Danforth, Zuspan, Speroff)

 Infertilitatea denumeşte generic situaţia în care un cuplu nu obţine concepţia; prin termenul cuplu
infertil numim cuplul care a avut una sau mai multe sarcini anterioare, dar care nu au fost duse până
la limita de viabilitate a fătului, deci neavând copii

 Sterilitatea denumeşte situaţia unui cuplu care nu are, din cauze cunoscute posibilitatea de a obţine
sarcina:Malformaţii, Azoospermie, 2 sarcini tubare pentru care s-a făcut salpingectomie, etc.
Denumim steril un cuplu care nu a obţinut niciodată o sarcină, Importantă este considerarea
sterilităţii ca o afecţiune a cuplului şi nu a individului:
 ETIOLOGIE

CAUZE %
Factorul masculin 35 – 40 %
Factorul feminin
- cauze tubare 25 – 30 %
- cauze ovulatorii 10 – 15 %
- cauze cervicale 10 – 15 %
- alţi factori 5%
Cauze necunoscute 5 – 10 %
DIAGNOSTIC CLINIC ŞI PARACLINIC
A.Anamneza
Tradiţional, pentru a întări relaţia între cuplul steril şi investigator, prima întâlnire se face cu ambii
parteneri.
a) Cu această ocazie se obţin informaţii asupra metodelor contraceptive folosite în antecedente,
dacă au avut sarcini spontane şi care a fost finalizarea acestora.
b) De asemenea, interesează:
 Ritmul contactelor sexuale,
 Eventual tehnicile coitale,
 Orice alte probleme care ar putea afecta fertilitatea cuplului.
c) În continuare se vor examina partenerii separat.
B.Evaluarea bărbatului
a) Primul se evaluează partenerul masculin, cunoaşterea stării lui de sănătate şi a puterii lui
biologice, fecundante, fiind indispensabile.
b) Se extinde anamneza şi se vor verifica:
 Antecedentele patologice, de exemplu infecţia urliană,
 Apoi antecedentele reproductive, în căsătorii anterioare sau în afara căsătoriei,
 Dacă bărbatul a avut boli venerice sau alte afecţiuni ale aparatului genital.
c) Sunt importante condiţiile de muncă şi de viaţă:
 Mediile toxice, în special expunerea la:
-radiaţii ionizante,
-Pb,
-CO,
-CO2,
-metale grele;
 Medii cu temperatura ridicată; care afectează spermatogeneza;
 Obiceiuri nocive:
-băi fierbinţi,
-sauna frecvent,
-lenjerie strâmtă sau din materiale sintetice care ridică temperatura scrotală;
 Se vor obţine date despre toxicele folosite:
-alcool,
-tutun,
-cafea în exces,
-droguri opiacee.
d) Se face un bilanţ al stării de sănătate al bărbatului, apoi se procedează la examenul obiectiv.
 Se face întâi un examen general şi apoi examenul local genital.
 La examenul genital:
-se va urmări dispoziţia pilozităţii, care trebuie sa fie de tip android, deci cu limita
superioară ascendentă spre ombilic,
-apoi se examinează penisul pentru 1.malformaţii, 2.cicatrici, 3.indurări;
-urmează examenul scrotului,
-se verifică 1.prezenţa testicolelor, 2.mărimea şi 3.consistenţa lor,
-se verifică aspectul şi starea epididimului,
-se verifică starea prostatei.
e) Examinări complementare:
 Cea mai importantă evaluare a fertilităţii masculine se face cu ajutorul spermogramei.
-spermograma se recoltează după 24-48 de ore de abstinenţă sexuală;
-ea furnizează date importante despre capacitatea fecundantă a bărbatului;
-o spermogramă normală arată astfel:
Parametrul Valoarea normala
Volumul 2 ml sau mai mult
pH 7,2 - 8
numărul de spermatozoizi 20-200 milioane / ml
mobilitatea 25% sau peste cu mişcare progresivă
morfologia (forme anormale) 30% sau peste, forme normale
viabilitatea 50% şi peste, vii
leucocite < 1 x 10 mil/ml

-categorii de diagnostic pentru spermogramă:

Categorii diagnostice Definiţie

Normospermie Toţi parametri spermatici sunt normali,
lichid seminal normal, fără aglutinări
Oligozoospermie Concentraţie spermatică
sub 20 de milioane/ml
Astenozoospermie <50% spermatozoizi cu mişcări de înaintare sau
<25% cu progresie liniară rapidă
Teratozoospermie <30% spermatozoizi cu morfologie normală
Oligoastenoteratozoospermie Asociază cele 3 variante anterioare
Azoospermie Nu există spermatozoizi în ejaculat
Aspermie Nu există ejaculat

 Analize de laborator:
-VSH,
-leucocitoză,
-antibiograma din ejaculat dacă spermograma evidenţiază leucocite multe,
-fructoza seminală,
-analize hormonale (FSH,LH, prolactină) daca este cazul.
C.Evaluarea femeii
a) Anamneza va furniza:
 Date asupra antecedentelor obstetricale ale femeii:
-sarcini şi modul lor de terminare, prin 1.naştere sau 2.avort,
 Informaţii asupra stării de sănătate a femeii, evidenţiind bolile care pot afecta fertilitatea:
-tuberculoză,
-diabet,
-endocrinopatii,
-consum de toxice şi droguri,
-expuneri profesionale la noxe.
b) Examenul clinic general va urmări:
 Starea de nutriţie a pacientei,
 Caracterele feminine secundare,
 Dispoziţia pilozităţii (de tip ginoid, adică având limita superioară orizontală).
c) Examenul local, ginecologic va examina:
 Sânul,
 Perineul,
 Vulva,
 Vaginul şi
 Colul prin examenul cu valve.
d) Prin tuşeu vaginal se vor explora uterul şi anexele, notând elementele care pot fi legate de
sterilitate.
e) După cum am precizat anterior, cauzele de sterilitate feminină sunt:
 Cauze vulvo-vaginale, care sunt de obicei malformaţii ale vulvei şi vaginului:
-agenezii sau atrezii,
-septe (în special cele complete, transversale).
 Cauze cervicale:
-se datoresc înainte de toate calităţii secreţiei cervicale de gleră, care este hormono-
dependentă şi ale cărei calităţi variază, după impregnarea hormonală:
1. este multă, apoasă şi filantă sub efectul estrogenilor şi
2. densă şi vâscoasă sub efectul progesteronului;
-apoi se verifica pH-ul vaginal, care în zona cervicală trebuie sa fie în jur de 7-8; un pH
acid are efecte 1.inhibitorii şi 2.spermicide asupra spermatozoizilor;
-mucusul cervical are următoarele funcţii:
1. facilitează penetrarea spermatozoizilor în col;
2. prin pH-ul său alcalin protejează spermatozoizii de aciditatea vaginului inferior;
3. are rol de filtru al germenilor din vagin;
4. are rol de rezervor pentru spermatozoizi;
5. activează biologic spermatozoizii din ejaculat (capacitaţie);
 Cauze uterine şi tubare
-cauzele uterine: sunt de obicei 1.malformaţii (I.uter dublu, II.uter arcuat, III.agenezie
uterina) sau 2.dobândite (de regulă sinechii);
-cauzele tubare: se evidenţiază de obicei 1.malformaţii tubare sau 2.obstrucţie tubară, care
fac imposibilă trecerea spermatozoizilor şi deci şi fecundaţia;
-aceste cauze se vor investiga prin:
1. histerosalpingografie (HSG)
I.histerosalpingografia constă în introducerea prin canalul cervical în cavitatea
uterină a unei substanţe de contrast iodate, care va umple cavitatea uterină şi apoi
trompele, imaginea fiind înregistrată prin radiografie;
II.momentul efectuării este între zilele 7 -9 ale ciclului menstrual, iar metoda este
simplă, se poate face ambulator şi dă informaţii utile în diagnosticul sterilităţii;
III.se pot evidenţia lacune în imaginea cavităţii uterine (zone de sinechie) şi
eventuale malformaţii;
IV.la nivelul trompelor
a.se poate evidenţia obstrucţia tubară, care poate fi proximală, medie sau
terminală,
b.sau se poate evidenţia dilatarea de diferite dimensiuni a trompei
(hidrosalpinx).
2. laparoscopia diagnostică:
I.este o metodă modernă care permite vizualizarea organelor genitale interne, dar
necesită echipamente scumpe şi pretenţioase;
II.serveşte la evaluarea factorului peritoneal (a.aderenţe, b.endometrioză),
III.evidenţiază modificări la nivelul franjurilor tubare;
IV.pe cale ascendentă, prin instilare de albastru de metilen, se poate evidenţia
permeabilitatea tubară;
3. histeroscopia exploratorie serveşte la vizualizarea cavităţii uterine
şi a eventualelor sinechii sau polipi.
 Cauze care afectează ovulaţia
Buna funcţionare a ovarului trebuie să asigure o ovulaţie ritmică şi un corp galben
funcţional; aceasta se monitorizează prin :
-curba temperaturii bazale (CTB) care evidenţiază debutul secreţiei de progesteron, produs
de corpul galben postovulator:
1. progesteronul are un efect hipertermizant central, crescând tem- peratura femeii peste
37o C după momentul ovulaţiei, în ziua a 14-a de ciclu;
2. temperatura rămâne peste 37o timp de 13-15 zile post ovulator;
3. lipsa creşterii t.b. sau
 4. durata mai redusă semnifică tulburări hormonale.
-nivelul progesteronului seric este dovada funcţionării corpului galben post ovulator, a cărei
valoare trebuie sa fie peste 15 ng / ml in zilele 20 - 22 de ciclu;
-biopsia de endometru:
1. se face între zilele 25 şi 27, în faza luteală tardivă;
2. endometrul este un ţesut ţintă pentru steroizii sexuali feminini şi prezintă modificări
specifice pentru faza progesteronică, absenţa lor dovedind funcţionarea deficitară a
corpului galben;
-determinarea nivelului seric de LH:
1. se face prin determinări succesive care au scopul de a evidenţia momentul peak-ului
ovulator, moment când nivelul seric are valoarea de 3 ori mai mare decât în zilele
anterioare;
2. ovulaţia va avea loc la cel târziu 48 de ore de la momentul peak-ului.
POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE
A.Sterilitatea de cauză masculină evidenţiată de modificările spermogramei necesită:
a) Tratamente hormonale:
 Substituţie de testosteron,
 Stimulare cu clomifen;
b) Vitaminizare;
c) Iar la nivelul medicinei contemporane, reproducere asistată.
B.Sterilitatea de cauză cervicală: în prezenţa anticorpilor antispermatozoizi se face:
a) Reducerea producţiei lor prin folosirea prezervativului,
b) Reprimare imunitară cu cortizon,
c) În ultimă măsură inseminare artificială şi fertilizare in vitro.
C.Cauzele uterine (sinechia) se rezolvă prin dilatare instrumentală şi aplicare de sterilet pentru
prevenirea recidivei.
D.Cauzele tubare se pot rezolva chirurgical:
a) Prin reimplantare tubară în cazul obstrucţiei tubare proximale,
b) Prin plastia trompei în obstrucţia mijlocie,
c) Prin plastia orificiului tubar pavilionar în obstrucţiile terminale.
E.Cauzele ovulatorii şi ovariene sau cele hormonale centrale necesită protocoale complexe de
investigaţie şi terapie hormonală.
a) Se corectează:
 Anomaliile funcţionale ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian,
 Eventualele hiperprolactinemii (cu brom-ergocriptină) şi adenoame hipofizare;
b) Se induce ovulaţia;
c) În cazul ovarelor micropolichistice se decapsulează ovarul pe cale celioscopică.
REPRODUCEREA ASISTATĂ

este atitudinea modernă în sterilitatea cuplului şi cuprinde mai multe tehnici facilitatoare ale
fecundaţiei:
a) Stimularea ovulaţiei,
b) Inseminarea artificială,
c) Fertilizarea in vitro,
d) Fecundarea directă prin tehnici de manipulare a gameţilor şi a embrionilor.
Stimularea ovulaţiei
a) Stimularea ovariană:
 Se face folosind inductori de ovulaţie (citrat de clomifen, gonadotropine urinare, FSH sau GnRH);
 Urmăreşte obţinerea ovulaţiei prin maturizarea unuia sau mai multor foliculi ovarieni.
b) Citratul de clomifen:
 Este un antiestrogenic care acţionează la nivel hipotalamic, inhibând receptorii estrogenici şi
producând o stare de hipoestrogenie care va avea efect stimulent asupra producţiei de GnRH şi
secundar asupra producţiei de FSH şi LH;
 Protocolul de utilizare este 50-150 mg/zi, cu începere din ziua 3-a de ciclu, timp de 5 zile;
 Foliculul obţinut se monotorizează ecografic prin foliculometrie, iar când el ajunge la 18-20 mm,
se administrează 5000 UI de HCG pentru ovulaţie.
c) Gonadotropinele din urina de femeie menopauzică, HMG (Humegon, Metrodine, Pergonal) au
activitate mixtă FSH-LH, în raport 1/1. Protocolul de utilizare:
 Se administrează 1-2 fiole (75 UI/fiolă) din ziua 3-a de ciclu, monitorizându-se prin foliculometrie
foliculul ovarian;
 La maturizarea lui (18-20 mm) se administrează 50.000 UI de HCG (Pregnyl) sau HCG
recombinat (Ovidrel).
d) FSH recombinat (Puregon, Gonal F) este FSH pur obţinut prin inginerie genetică. Protocolul de
utilizare este similar cu cel al HMG.
e) GnRH (Factrel) se administrează pulsatil cu ajutorul unei pompe.
f) După administrarea HCG se recomandă contactul sexual la 24 de ore, iar inseminarea artificială la
36 de ore.
Inseminarea artificială
a) Inseminarea artificială presupune introducerea spermatozoizilor în cavitatea uterină cu ajutorul unui
cateter.
b) Metoda permite evitarea:Unui mediu vaginal ostil (hiperacid) sau a glerei cervicale în caz de
anticorpi anti-spermatozoizi.
c) După provenienţa materialului seminal, inseminarea este:
 Homologă, folosind spermatozoizii partenerului,
 Heterologă, folosind spermatozoizi de la donator.
d) Indicaţiile inseminării sunt:
 Feminine:
-mediu vaginal acid,
-gleră cervicală necorespunzătoare biologic sau conţinând anticorpi anti-spermatozoizi, sau
 Masculine:
-oligospermie,
-astenospermie sau
-oligoastenospermie.
e) Pacienta va fi monitorizată prin foliculometrie în cadrul ciclului natural sau indus (dacă este
nevoie).
f) Materialul seminal va fi prelucrat prin centrifugare pentru a avea o concentraţie mare a
spermatozoizilor.
g) Inseminarea se face:
 Cu un cateter, instilând 1 ml din concentratul de spermatozoizi, de preferinţă la fundul
cavităţii uterine,
 În condiţia existenţei foliculului ovarian preovulator în zilele 13-14 de ciclu.
Fertilizarea in vitro
a) Fertilizarea in vitro presupune fecundaţia în condiţii de laborator, punând în contact gameţii:
 În mediu de cultură sau
 În contact direct, prin micro-manipulare;
b) După fecundaţie, embrionul obţinut va fi transferat în uterul matern.
c) Procedura presupune întâi suprimarea funcţiei hipofizare, urmată de stimularea ovariană în
scopul obţinerii mai multor ovule, care la maturitate vor fi recoltate prin puncţie trans-vaginală
şi apoi vor fi fecundate in vitro.
d) Suprimarea funcţiei hipofizare se face cu analogi sau agonişti de GnRH.
e) Stimularea ovariană se face cu FSH recombinat, obţinându-se maturarea mai multor foliculi;
 f) În momentul când foliculul este aproape de ovulaţie, se recoltează ovulele prin puncţie
foliculară, transvaginal, sub control ecografic.
g) Ovulele obţinute prin puncţie vor fi puse în contact cu spermatozoizii în vederea fecundaţiei în
mediu de cultură, verificându-se dezvoltarea oului la 24 şi 48 de ore.
h) Transferul embrionilor se face:
 La 48-72 de ore de la fecundaţie,
 Cel târziu la 5 zile în stadiul de blastocist,
 Cu ajutorul unui cateter subţire cu care se depune oul în cavitatea uterină, sub control
ecografic.
i) În afara acestei tehnici de fertilizare se mai pot folosi:
 GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer): gameţii sunt depuşi pentru fecundaţie în
pavilionul trompei;
 ZIFT (Zygote Intra Fallopian Transfer): depunerea oului în pavilionul trompei.
Tehnici de micro-manipulare
Tehnicile de micromanipulare permit dirijarea spermatozoizilor spre ovul, pentru facilitarea
fecundaţiei:
a) Sub Zonal Spermatozoa Injection (SUZI) presupune transferul spermatozoizilor cu ajutorul
unei pipete efilate, trecând prin zona pellucida, în vecinătatea membranei ovulare;
b) Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) constă în injectarea unui spermatozoid în
citoplasma ovulară;Transferul embrionului se face după tehnica descrisă anterior.
CONTRACEPTIA

1.METODE NATURALE DE PLANIFICARE FAMILIALĂ

Aceste metode se bazează pe evidenţierea ovulaţiei şi pe evitarea contactelor sexuale în această

perioadă, în mod tradiţional se descriu patru metode:
1. Metoda calendarului (Ogino-Knaus);
2. Metoda temperaturii bazale;
3. Metoda ovulaţiei (metoda Billing, a mucusului cervical);
4. Metodele simptotermale.
Metoda calendarului
Ţinând cont că ovulul are o durată de supravieţuire de 24-48 de ore, iar spermatozoidul de 5 zile, se
foloseşte următoarea formulă pentru a determina începutul şi sfârşitul fazei fertile: o sarcina apare in
urma fecundarii ovulului, de catre spermatozoid, numai in zilele din jurul ovulatiei respectiv 3-4 zile
inainte si 1-2 zile dupa aceasta. La un ciclu stabil de 28 de zile, ovulatia apare in ziua a 14-a,
considerand drept prima zi a ciclului, prima zi de menstruatie. La un ciclu stabil de 29 de zile, ovulatia
are loc in ziua a 15-a, la cel de 30 de zile ovulatia apare in ziua a 16-a, si asa mai departe, constanta
fiind perioada de 14 zile de la ovulatie pana la viitorul ciclu menstrual. In cazul in care ciclul
menstrual nu este constant calculul perioadei fertile difera : se identifica ciclul cel mai scurt si a cel
mai lung din cel putin 8 - 10 cicluri urmarite. Pentru gasirea primei zile a perioadei fertile se ia ciclul
cu numarul cel mai scurt de zile si din el se scade numarul 20, pentru gasirea ultimei zile a perioadei
fertile se ia ciclul cu numarul cel mai mare de zile si din el se scade numarul 11 iar din rezultate se
gaseste, cu aproximatie, perioada fertila dintr-o luna. De exemplu, perioada fertila a unei femei cu un
ciclu ce variaza intre 27 si 33 de zile va fi cuprinsa intre ziua a 9 a (27 - 18 = 9) si ziua a 22 (33 - 11 =
22). Contraceptia se obtine prin evitarea contactelor sexuale in aceasta perioada fertila;
Cel mai mare dezavantaj al acestei metode derivă din faptul că uneori
durata ciclurilor variază destul de mult, iar calculul de mai sus face faza fertilă să se prelungească.
Metoda temperaturii bazale, reprezinta metoda care determina perioada fertila prin masurarea
temperaturii corpului (in stare de repaos) cu un termometru special, cu scara extinsa intre temperaturile
de 36 si 38 de grade, pentru a determina si cele mai mici cresteri ale temperaturii. Temperatura din
perioada preovulatorie este egala sau mai mica de 36,6 grade si creste in jurul momentului ovulatiei
(eliberarea ovulului), perioada in care femeia poate ramane insarcinata. In cazul metodei temperaturii
bazale se masoara temperatura de dimineata, dupa trezire. Prin observarea atenta a curbei temperaturii
pe parcursul a mai multe cicluri, poate fi stabilit relativ exact momentul ovulatiei;
Progesteronul produs de corpul galben după ovulaţie determină o creştere a temperaturii bazale.
Măsurarea temperaturii bazale (cel mai bine dimineaţa la trezire, la aceeaşi oră, înainte de a coborî din
pat) poate să indice sfârşitul fazei fertile şi instalarea infertilităţii postovulatorii (aceasta începe în
dimineaţa celei de-a 3-a zi de la saltul temperaturii).
Metoda ovulaţiei
Constă în recunoaşterea modificărilor mucusului cervical sub influenţa estrogenilor şi
progesteronului în diferitele momente ale ciclului menstrual. Sub, influenţa estrogenilor mucusul
creşte în cantitate şi devine progresiv mai clar, alunecos, de consistenţa albuşului de ou, până când
ajunge la o secreţie maximă, apoi devine opac, lipicios şi scade în cantitate sub influenţa
progesteronului până la următoarea menstră.
Actul sexual este permis în zilele uscate care urmează menstruaţiei, iar abstinenţa va începe la
apariţia primei cantităţi de mucus şi va dura până în a 4-a zi după ziua cu volum maxim de mucus.
Metodele simptotermale
Aceste metode combină câţiva indici clinici ai funcţiei ovariene pentru a determina cu maximum de
precizie perioada de fertilitate maximă.
Începutul fazei fertile poate fi detectat prin metoda calendarului şi prin ziua apariţiei mucusului;
oricare dintre cei doi indicatori apare primul, acela marchează începutul fazei fertile.
Sfârşitul fazei fertile se determină prin saltul temperaturii bazale (a 3-a dimineaţă de la creşterea
temperaturii bazale) sau prin ziua cu cantitate maximă de mucus (perioada de infertilitate începe la 4
zile după aceasta); oricare dintre cei doi indicatori apare ultimul, acela indică sfârşitul perioadei fertile.
Eficienţa metodelor de abstinenţă periodică
Deoarece spermatozoizii pot supravieţui mai multe zile în tractul genital feminin, nici chiar o
abstinenţă de 7 zile în jurul momentului ovulaţiei nu poate să ofere o protecţie completă împotriva
sarcinii. De asemenea, infecţiile vaginale pot modifica aspectul mucusului cervical şi pot complica
utilizarea metodei.
Avantaje metodelor naturale:
a) nu au efecte secundare;
b) nu este afectată funcţionalitatea organismului;
c) sunt acceptabile în orice societate;
d) cuplul are control exclusiv asupra propriei fertilităţi;
e) dacă sunt folosite corect, nu este nevoie de control ulterior.
Dezavantajele metodelor naturale:
a) pentru utilizarea cu succes sunt necesari instructori competenţi;
b) necesită modificarea comportamentului sexual;
c) este necesar o perioadă de timp în care femeia să înveţe să observe şi să interpreteze semnele şi
simptomele metodelor;
d) eficienţă redusă.
 2.COITUL ÎNTRERUPT

Coitul întrerupt constă în retragerea penisului din vagin înainte de ejaculare, astfel încât lichidul
spermatic să nu atingă organele genitale ale femeii. Metoda are multiple avantaje: nu costă, nu are
efecte adverse, este simplă şi acceptată în general. Teoretic, riscul transmiterii bolilor venerice este
redus, dar nu există nici un studiu în acest sens.
Principalul dezavantaj constă în eficienţa moderată a metodei. Eficienţa depinde de abilitatea
bărbatului de a retrage penisul înainte de ejaculare, lichidul preejaculator conţinând spermatozoizi
fertililizanţi.
Coitul întrerupt nu duce în timp la modificări ale comportamentului sexual.
3.ALĂPTAREA CA METODĂ CONTRACEPTIVĂ
In timpul alăptării, ovulaţia este inhibată. Suptul copilului determină creşterea nivelului de prolactină
şi scade nivelul GnRH, scăzând astfel eliberarea LH-ului, astfel încât este inhibată maturarea
foliculară.
Durata supresiei este variabilă şi este influenţată de o serie de factori:
- frecvenţa şi durata alăptării;
- timpul scurs de la naştere;
- statusul nutriţional al mamei.
Chiar dacă alăptarea la sân continuă, ovulaţia poate să apară, dar nu înainte de 6 luni, mai ales
dacă femeia este amenoreică şi dacă hrăneşte copilul exclusiv la sân. Dacă nu se doreşte o nouă
sarcină, atunci trebuie folosită şi o altă metodă contraceptivă după 6 luni de la naştere, sau dacă
reapare menstruaţia sau s-a început diversificarea alimentaţiei copilului.
METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERĂ

Metodele contraceptive de barieră sunt reprezentate de acele tehnici prin care se împiedică
pătrunderea spermatozoizilor în vagin sau col. Aceasta se realizează prin metode mecanice, chimice
sau combinate.
Metodele de barieră sunt:
1. Prezervativul masculin;
2. Prezervativul feminin;
3. Diafragma;
4. Cupola cervicală;
5. Spermicide.
Prezervativul masculin
Prezervativul este o membrană de cauciuc, care are rolul de a colecta şi reţine lichidul seminal,
prevenind astfel depozitarea acestuia în vagin.
Majoritatea sunt confecţionare din cauciuc natural, dar mai există şi unele făcute din intestin
animal.
Prezervativele impregnate cu spermicide (ex. nonoxynol-9) sunt mai eficiente decât cele fără
spermicide. Riscul ruperii prezervativului este de aproximativ 3% şi se datorează fricţiunii.
Avantaje:
- protecţie împotriva bolilor transmisibile sexual;
- nu are efecte adverse;
- eficienţă mare, dacă este folosit corect.
Dezavantaje:
- interfera actul sexual;
- reduc sensibilitatea penisului, vaginului şi colului.
Prezervativul feminin
Prezervativul feminin este o membrană din poliuretan de forma unui sac, cu un inel exterior şi
unul interior, ce se introduce în vagin înaintea actului sexual, împiedicând intrarea spermatozoizilor
în vagin.
Iniţial, rata eşecului a fost de 15% în 6 luni, dar studii mai noi arată că utilizate corect rata sarcinii
este de 2,6%, fiind comparabilă cu rata eşecului în cazul utilizării diafragmei, cupolei cervicale sau a
celorlalte metode de barieră.
Diafragma
 Diafragma reprezintă o cupă de cauciuc în formă de dom, cu o margine flexibilă.
 Acţionează ca o barieră între lichidul spermatic şi colul uterin, domul diafragmei acoperind colul
uterin
 Poate fi folosită în combinaţie cu spermicide, dar utilizarea acestora din urmă nu creşte eficacitatea
contraceptivă a diafragmei
 Diafragma poate fi introdusă cu mai multe ore înaintea contactului sexual şi trebuie lăsată cel puţin
6 ore (dar nu mai mult de 24 de ore de la inserţie) după ultimul contact sexual, pentru a permite
imobilizarea spermatozoizilor
 Se îndepărtează apoi, se spală cu apă caldă şi săpun şi se usucă. Nu trebuie dată cu talc, din cauza
riscului de cancer ovarian pe care o are expunerea organelor genitale la talc.
Avantaje:
- protecţie împotriva bolilor transmisibile sexual;
- protecţie împotriva cancerului de col uterin;
- nu reduc sensibilitate uterină.
Dezavantaje:
- nu se aplică la femeile suferinde de cistocel şi prolaps;
- necesită un grad de instruire superior al pacientelor;
- utilizarea prelungită în cursul mai multor acte sexuale pare să crească riscul de infecţie urinară.
Aceasta poate să apară nu numai din cauza acţiunii mecanice a diafragmei, ci şi din cauza perturbării
florei vaginale prin spermicide.
Cupola cervicală:este un dispozitiv în formă de clopot, mult mai mic decât diafragma, care se aplică
doar pe colul uterin. Poate fi folosită împreună cu spermicide, dar contribuţia spermicidelor la
creşterea eficacităţii cupolei cervicale este necunoscută
Spermicidele:combină o serie de substanţe chimice, care inactivează şi distrug spermatozoizii cu un
suport reprezentat de creme, geluri, supozitoare, spray-uri, tablete efervescente sau bureţi vaginali.
Spermicidele singure par să fie mai puţin eficiente decât utilizate împreună cu prezervative sau
diafragme.
Spermicidele trebuie introduse cât mai mult în cavitatea vaginală, cu 5-15 minute înainte de contactul
sexual. Rata eşecului este de 8-38% femei pe an.
Toate metodele de barieră contraceptivă vaginală pot da sindromul toxico-septic, manifestat prin:
- febră;
- oboseală, slăbiciune;
- greaţă, vomă, diaree;
- eritem cutanat.
În acest caz, pacienta trebuie să se prezinte la medic.

DISPOZITIVELE INTRAUTERINE

Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt obiecte produse dintr-un material solid, care sunt introduse
în cavitatea uterina în scopul prevenirii unei sarcini. Există 3 tipuri de DIU: inerte, din cupru (ex.
Copper T380) şi eliberatoare de hormoni (ex. Progestasert)
Efectele inserţiei DIU asupra tractului genital:
 - toate tipurile de DIU determină creşterea numărului leucocitelor, atât în endometru, cât
şi în lichidul uterin şi tubar;
- DIU inerte şi din cupru par să crească numărul prostaglandinelor;
- ionii de Cu determină modificări biochimice în endometru, la nivel enzimatic şi de
hormoni receptori; de asemenea, au efect toxic asupra spermatozoizilor şi blastocistului;
- DIU eliberatoare de progesteron determină o reacţie deciduală şi atrofie glandulară, şi
blochează receptorii de estrogeni şi progesteron; de asemenea, reduc penetrabilitatea
spermatozoizilor în mucusul cervical.
Principalul mod de acţiune a DIU este de blocare a fertilizării. Celulele inflamatorii din
lichidul tractului genital împiedică transportul spermatozoizilor şi fecundaţia; cercetările mai noi au
arătat că acestea ar fi implicate şi în fagocitoza spermatozoizilor.
O altă modalitate de acţiune ar fi prin interferarea transportului oului, împiedicând astfel
ovoimplantaţia.
DIU eliberatoare de progesteron scad penetrabilitatea spermatozoizilor în mucusul cervical şi inhibă
ovulaţia.
Avantajele DIU
• Metoda contraceptivă cu DIU este foarte eficientă;
• Nu se cunosc efecte adverse sistemice;
• Nu interfera actul sexual;
• Nu necesită o acţiune zilnică;
• Este uşor de acceptat şi ieftin;
• Nu influenţează volumul sau compozitia laptelui;
• Este sub controlul femeii.
Indicaţiile inserării DIU
DIU poate fi folosit ca metodă contraceptivă la orice femeie, cu excepţia celor la care se aplică
contraindicaţiile absolute sau dacă contraindicaţiile relative nu sunt acceptate de femei.
DIU nu este prima metodă contraceptivă de alegere pentru nulipare.
Pentru multipare, DIU este o metodă contraceptivă excelentă. Ea poate fi utilizată până la 1 an înainte
de menopauză.
Contraindicaţii absolute temporare ale inserării DIU
- sângerare pe cale vaginală nediagnosticată. Sângerarea trebuie întâi diagnosticată, din cauza
riscului de a atribui această sângerare DIU, când de fapt ea se poate datora unei patologii grave
uterine, cum ar fi carcinomul de endometru;
- suspiciune de sarcină;
- boală inflamatorie pelvină în faza acută, durere pelvină sau dispa-reunie;
- expunere recentă la o boală transmisibilă sexual sau leucoree purulentă;
- terapie imunosupresivă.
Contraindicaţii absolute permanente ale inserării DIU
- istoric de sarcină ectopică la nulipare. De asemenea, istoric de intervenţii chirurgicale pe
trompă sau risc mare de sarcină ectopică la femei care îşi doresc copii;
- cavitate uterina neregulată;
- alergie la constituenţi;
- infecţie cu HIV sau SIDA;
- boala Wilson;
- istoric de endocardită bacteriana sau infecţie pelvină severă la femei cu leziuni cardiace;
purtătoare de proteză valvulară.
Contraindicaţii relative ale inserării DIU
- boală valvulară cardiacă fără trecut de endocardită bacteriana;
- orice proteză care poate fi afectată de infecţie (ex-proteza de şold);
- istoric de boală inflamatorie pelvină;
- mod de viaţă ce predispune Ia boli transmisibile sexual;
- nuliparitate şi vârstă tânără, în speciaiSub 20 de ani, din cauza riscului crescut de infecţie;
- diabet (dar DIU este de obicei acceptat);
- fibroame sau malformaţii congenitale care deformează mult cavitatea uterina;
 - cicatrice severe ale uterului (ex. după miomectomie);
- stenoză cervicală severă;
- polimenoree înainte de inserţie;
- dismenoree severă;
- endometrioză. Unul dintre mecanismele de producere a endometriozei este menstruaţia retrogradă şi
de aceea este de preferat să nu creştem riscul acesteia;
- totuşi, un DIU cu progesteron poate fi ideal;
- tratament cu penicilamină, din cauza interferării acesteia cu acţiunea contraceptivă a cuprului;
- după ablaţia de endometru.
Inserţia DIU
Înaintea inserţiei DIU se va face un examen clinic atent pentru depistarea situaţiilor în care DIU este
contraindicat. De asemenea, sunt necesare şi câteva examene suplimentare: examenul secreţiei
vaginale, citologie şi colposcopie. În momentul inserţiei trebuie păstrată asepsia şi antisepsia, fiind
vorba de un act chirurgical.
Momentul inserţiei DIU poate fi imediat postmenstrual, deoarece sarcina poate fi exclusă, colul este
deschis şi poate fi mai uşor depăşit, iar femeia acceptă mai uşor pierderile de sânge. Un alt moment ar
fi la 6-8 săptămâni după naştere sau Ia prima menstruaţie după avort. Inserţia DIU cu Cu în primele 5
zile după un contact sexual neprotejat asigură protecţie atât cât este lăsat în cavitatea uterină
După montarea unui sterilet primul control trebuie efectuat la 6 săptămâni de la inserţie, apoi restul
vizitelor medicale se vor succeda la intervale de 3 luni, 6 luni şi apoi la 1 an.
Complicaţiile postinserţiei DIU
1. Sarcina intrauterină
2. Sarcina extrauterină
3. Expulzia DIU este influenţată de caracteristicile femeii (vârstă, paritate, forma uterului), de
momentul inserţiei (cel mai des expulzia survine în timpul menstrelor, în special la prima sau a 2-a
menstruaţie după inserţie), de mărimea şi tipul dispozitivului (acesta trebuie să se potrivească cu
cavitatea uterină), dar mai ales de competenţa şi îndemânarea medicului care inserează DIU.
4. Poziţionarea incorectă a DIU poate duce la apariţia unei sarcini, la metroragii sau durere pelvină.
5. Boala inflamatorie pelvină
6. Durerea pelvină şi sângerările
Eficacitatea
Metoda contraceptivă cu DIU este una dintre cele mai «pfciente, rata apariţiei sarcinii fiind de 0,3-2
la 100 de femei pe an.
CONTRACEPŢIA HORMONALĂ
Contracepţia hormonală reprezintă folosirea steroizilor sexuali feminini cu scopul de a inhiba funcţia
de reproducere. Aceştia pot fi administraţi pe cale orală, injectabilă sau sub formă de implanturi
subdermale. După compoziţia chimică se împart în estro-progestative şi progestative singure.
CONTRACEPŢIA ORALĂ HORMONALĂ
Contraceptivele orale sunt de două tipuri:
1. Contraceptive orale combinate (COC) care asociază o componentă
estrogenică şi una progesteronică.
2. Contraceptive orale care conţin doar componenta progestativă
(minipills, progestin-only pills) - se folosesc în cazurile care contraindică
folosirea de estrogeni.
Contraceptive orale combinate
Efecte benefice noncontraceptive
1. Previne cancerul de ovar şi endometru - efectul protector al COC este direct legat de durata
utilizării şi de vârsta la care a început femeia utilizarea COC. Efectul este mai puternic în cazul
nuliparelor şi se pare că persistă mult timp după oprirea pilulelor.
2. Scăderea riscului faţă de tumorile benigne ale sânului - pilula nu pare a avea totuşi rol protector
 faţă de atipia ductală, care este considerată o stare premalignă.
3. Prevenirea sarcinii ectopice - COC previn apariţia unei sarcini, inclusiv a celei cu localizare
extrauterină.
4. Scade incidenţa chisturilor ovariene funcţionale prin blocarea
ovulaţiei.
5. Reduc fibroamele uterine.
6. Scad intensitatea dismenoreei şi elimină sindromul intermenstrual; scad, de asemenea, intensitatea
simptomelor sindromului premenstrual.
7. Scad durata şi cantitatea sângerării menstruale, scăzând astfel posibilitatea apariţiei anemiei
feriprive.
8. Protecţie faţă de BIP prin scăderea cantităţii de sânge menstrual, prin modificarea mucusului
cervical şi prin scăderea intensităţii contracţiilor uterine.
9. Ameliorarea cazurilor de acnee şi supresia secreţiei de androgeni Qvarieni în cazul femeilor cu
hirsutism.
10. Alte efecte mai puţin bine stabilite: prevenirea osteoporozei,
prevenirea şi tratamentul endometriozei, prevenirea aterosclerozei şi
scăderea incidenţei poliartritei reumatoide.
Efecte adverse
Apariţia complicaţiilor este foarte rară, dar gravitatea unora dintre acestea trebuie să impună o
selecţie atentă a candidatelor pentru COC.
1. Tromboza venoasâ
2. Boli cardiovasculare - apariţia lor este mai probabilă în prezenţa
următorilor factori de risc:
- fumatul;
- sedentarismul;
- obezitatea;
- vârsta peste 50 ani;
- HTA, DZ sau antecedente personale de boli cardiovasculare.
3. Metabolismul lipidic - estrogenii cresc HDL şi scad LDL, având un efect protectiv asupra
aterogenezei.
4. Metabolismul glucidic - estrogenii nu au efect pe metabolismul glucidic, dar progestativele
determină creşterea rezistenţei periferice la insulina.
5. Afecţiuni hepatice - riscul de adenom hepatocelular este mai mare la utilizatoarele de COC. De
asemenea, pot favoriza apariţia unui icter colestatic idiopatic.
6. Efecte endocrine - cresc secreţia de insulina, STH, prolactină, steroizi suprarenalieni.
8. COC şi cancerul
- COC reduc riscul de cancer de ovar şi endometru
- folosirea COC nu are efect asupra riscului global pe termen lung de cancer mamar; pe de altă
parte, folosirea COC poate accelera o neoplazie preexistentă;
- COC ar putea fi un cofactor în etiologia cancerului cervical, putând accelera modificările, dar
fără a fi principalul agent carcinogen; de aceea, este necesară efectuarea unui examen citologic
periodic la consumatoarele de COC;
Efecte secundare ale estrogenilor:
- greaţă, balonare, vărsături;
- retenţie lichidiană;
- mastodinie şi mărirea sânilor;
- pigmentarea feţei;
- creşterea cantităţii mucusului cervical;
- cefalee persistentă, accentuarea migrenelor;
- creşterea TA şi hipocoagulabilitate;
- accidente cerebrovasculare, complicaţii tromboembolice;
- accentuarea hiperplaziei miometriale;
- creşterea ratei cancerului estrogen dependent;
 - deficienţe metabolice;
- scăderea pragului convulsivant;
- creşterea incidenţei tumorilor hepatice benigne şi a bolilor veziculei biliare.
Efecte secundare ale progestativelor:
- acnee şi creşterea secreţiei de sebum;
- apetit crescut;
- creşterea pilozităţii;
- oboseală, depresie;
- scăderea libidoului;
- modificarea toleranţei la glucide, alterarea metabolismului lipidic. Fertilitatea după utilizarea
COC
Fertilitatea viitoare nu este afectată; poate exista doar o întârziere în restabilirea ciclurilor ovulatorii.
COC şi sarcina
Nu există un risc crescut de anomalii fetale sau avorturi spontane la femeile la care apare sarcina în
timpul utilizării COC.
Interacţiuni medicamentoase
Anumite medicamente scad eficacitatea COC: rifampicina, anticonvul-sivantele, barbituricele,
hipnoticele, precum şi unele antibiotice cu spectru larg: ampicilina, tetraciclină, Vitamina C şi
acetaminofenul cresc nivelurile plasmatice ale etinilestradiolului.
La rândul lor, COC scad acţiunea anxiolitică a diazepamului, scad acţiunea antihipertensivelor,
anticoagulantelor şi antidiabeticelor prin creşterea eliminării acestora.
Contraindicaţii absolute ale utilizării COC
- boli cardiovasculare prezente
- boli ale ficatului
- asocierea utilizării COC cu sindrom hemolitic, herpes gestaţional, coree, porfirie, pancreatita
acută, sindrom Steven-Johnson;
-sarcină;
- sângerări genitale nediagnosticate;
- neoplasme estrogen dependente;
- antecedente de molă hidatiformă
Contraindicaţii relative
- prezenţa unui singur factor de risc pentru bolile cardiovasculare
- imobilizare parţială îndelungată
-cancere dependente de sexosteroizi, aflate în remisie;
-oligoamenoreea;
-hiperprolactinemia;
-depresia severă;
-bolile cronice sistemice;
-insuficienţa renală cronică;
-sindromul de malabsorbtie;
-diabetul zaharat;
-alăptarea;
- migrena cu debut după iniţierea COC. Mod de administrare
COC încep să se administreze în primele 5 zile ale menstruaţiei, fie din prima zi, fie din a 5-a zi. Se
administrează câte o pilulă zilnic, la aceeaşi oră, fără alternanţe dimineaţa/seara.
După terminarea foliei, în cazul de 21 de pastile, se face o pauză de 7 zile, după care sefncepe o
nouă folie; în cazul foliei care conţine 28 de pilule se începe imediat următoarea folie (pauza
hormonală este tot de 7 zile, ultimele 7 pilule neconţinând hormoni). Hemoragia de privaţie apare în
săptămâna de pauză (folia cu 21 de pilule) sau pe perioada ultimelor 7 pilule inactive (folie de 28
pilule).
Contraceptive care conţin doar componenta progestativă (minipills, progestin-only-pills, POP)
 Pilulele progestativfe conţin doar un progestativ de sinteză, într-o doză mult mai mică. Principalii
produşi folosiţi sunt: norethisteronul, levonor-gestrelul, norethisteron acetat, linestrenolul şi
ethinodiolul acetat.
Eficacitatea POP
Eficacitatea POP este mai mică decât a COC. Utilizate perfect, eficacitatea lor creşte de 99,5%.
Pentru femeile care alăptează eficienţa este de 100%; eficienţa este mai crescută la femeile mai în
vârstă.
Efecte benefice noncontraceptive
- scăderea intensităţii sindromului premenstrual şi a celui intermenstrual;
- scăderea incidenţei anemiei;
- scăderea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial şi ovarian;
- scăderea incidenţei BIR
Efecte secundare
Acestea sunt reprezentate de amenoree prin anovulaţie, oligomenoree, sângerări intermenstruale
minime şi foarte rar metroragii adevărate.
Un alt efect advers poate fi cefaleea.
Efecte adverse
1.Dacă în timpul folosirii pilulelor progestative apare o sarcină aceasta este mai frecvent ectopică.
2.Chisturile ovariene funcţionale par să fie mai frecvente la consumatoarele de POP.
3. Pilula progestativă nu creşte probabil riscul de cancer.
Indicaţii
- femei la care contracepţia estroprogestativă este contraindicată;
- femei peste 35 de ani;
- femei care alăptează;
- femei cu diabet zaharat;
- femei hipertensive;
- femei obeze;
- femei care suferă de migrene.
Contraindicaţii
1. Condiţii care impun abţinerea de la prescrierea POP:
a) sarcina;
b) tumori trofoblastice;
c) cancer mamar diagnosticat sau puternic suspicionat.
2.Condiţii care impun prudenţă şi monitorizarea efectelor adverse:
a) sângerări genitale nediagnosticate;
b) boli hepatice acute;
c) chisturi funcţionale ovariene;
d) adenom hepatocelular.
Mod de administrare
Pilulele progestative se administrează din prima zi a menstruaţiei, câte o pilulă pe zi, la aceeaşi oră
(depăşirea cu mai mult de 3 ore a orei de administrare impune utilizarea şi a unei alte metode
contraceptive pentru următoarele 48 de ore). Efectul contraceptiv se instalează după 48 de ore. Se
prezintă sub formă de folii de 30 de pilule, administrarea acestora fiind continuă.

CONTRACEPŢIA HORMONALĂ INJECTABILĂ

Contraceptivele hormonale injectabile conţin un progestativ de sinteză, cele mai folosite fiind:
• medroxiprogesteronul acetat depozit (Depo-provera).
• norethisteron enantat (Noristerat)
Eficacitatea contraceptivelor hormonale injectabile
Eficacitatea acestora este mai mare decât a COC, deoarece modul de administrare este independent de
memoria femeii şi se îndepărtează astfel riscul de a se uita administrarea pilulei. După oprirea
administrării, revenirea fecundităţii se face mai tardiv decât pentru alte metode. Datorită dozei crescute
de progestativ, eficacitatea nu este redusă de administrarea altor medicamente şi nu este dependentă de
greutatea pacientei.
Efecte benefice noncontraceptive
- reducerea sângerărilor până la amenoree, care poate fi benefică pentru unele paciente;
- reducerea anemiilor;
- dispariţia dismenoreei;
- reducerea simptomatologiei sindromului premenstrual (nu în toate cazurile);
- reducerea riscului de BIP;
- reducerea riscului de sarcină ectopică;

- scăderea chisturilor ovariene funcţionale;

- prin atrofie endometrului are efect benefic în endometrioză;
- protecţie împotriva cancerului endometrial.
Efecte secundare
Principalul efect secundar este reprezentat de neregularităţile menstruale. La începutul administrării,
femeile pot prezenta sângerări la intervale neregulate, care dispar pe parcursul tratamentului. La
aproximativ 50% dintre femei apare amenoreea în cursul primului an de
Efecte adverse
- metoda este ireversibilă pentru cel puţin 2-3 luni;
- scăderea densităţii osoase, din cauza absenţei estrogenilor; cu toate acestea, nu s-a semnalat o
creştere a incidenţei fracturilor;
- poate să apară creşterea nivelului LDL şi scăderea nivelului HDL, precum şi o scădere a
toleranţei la glucoza şi hiperinsulinism;
- creştere în greutate;
- posibile efecte adverse asupra fătului;
- galactoree;
- efecte androgenice medii;
- enuresis (la femeile care au prezentat enurezis în adolescenţă);
- depresii, scăderea libidoului;
- scăderea nivelului antitrombinei III;
- riscul apariţiei cancerului de sân în cursul primilor 4 ani de utilizare pare să fie uşor crescut, dar
nu există nici o relaţie între utilizarea îndelungată şi cancerul de sân.
Indicaţii
- femei care alăptează;
- femei care sunt în ultimii ani ai vieţii reproductive, care au nevoie de contraceptive doar pentru
câteva luni;
- femei cu antecedente de anemie falcipară sau care folosesc medicamente inductoare enzimatice
hepatice;
- femei care preferă medicaţie injectabilă.
Contraindicaţii absolute
- antecedente de boli arteriale severe sau risc actual extrem de mare pentru o boală arterială;
- boala trofoblastică recentă;
- sângerări genitale nediagnosticate;
- sarcina prezentă sau posibilă.
Contraindicaţii relative
-prezenţa unor factori de risc pentru boli arteriale (ex.HTA);
-cancere dependente hormonal;
-boala hepatică activă;
-obezitate;
-depresii endogene severe în antecedente;
-femei care doresc o sarcină în viitorul apropiat.
Mod de admţnistrare
Doza iniţială se injectează i.m. profund de preferat în primele 7 zile ale ciclului menstrual. Efectul
contraceptiv se instalează în următoarele 5 zile. Nu se masează zona injectării. Doza următoare se face
la 3 luni pentru Depo-Provera şi la două luni pentru Noristerat. Se acceptă o întârziere de maximum
două săptămâni.
IMPLANTELE HORMONALE SUBDERMALE
Implanturile subdermale sunt produse contraceptive cu conţinut hormonal care au aspect de beţişoare
foarte subţiri şi se introduc sub piele, pe faţa dinspre interior a braţului. Implanturile subdermale
opresc ovulaţia, îngroaşă mucusul cervical, împiedicând astfel pătrunderea spermatozoizilor. Au o
eficienţă de 99 - 99,8%
Efecte metabolice - implantele nu alterează metabolismul glucidic şi determină modificări minime pe
metabolismul lipidie: scad colesterolul şi TG şi nu par modificări sau doar o scădere minimă al
nivelului HDL. De aceea, este foarte puţin probabil ca implantele să favorizeze dezvoltarea
aterosclerozei.
Efecte adverse
- sângerările neregulate şi cefaleea sunt principalele motive de extracţie a Norplantului;
- acnee, creştere în greutate;
- mastodinii, depresii, modificări ale dispoziţiei;
- hiperpigmentare, hirsutism, galactoree;

- pot apărea chisturi ovariene funcţionale, care, de obicei, se vindecă spontan;

- dacă apare sarcina, posibilitatea ca aceasta să fie ectopică este mai roare decât la alte femei.
Indicaţii
- femei care doresc o contracepţie continuă, o spaţiere mare a naşterilor;
- femei care preferă metoda aceasta altor metode, care au număr dorit de copii, dar care nu
doresc o legare a trompelor uterine;
- femei care nu pot folosi contraceptive care conţin estrogeni sau alte tipuri de hormoni.
Contraindicaţii
- sarcină;
- sângerări genitale nediagnosticate;
- patologie hepatică activă;
- femei sub tratament anticoagulant, care au în antecedente o diateză hemoragică, o tromboflebită,
patologie de tip ischemic cardiacă sau cerebrală;
- patologie tumorală benignă sau malignă mamară;
- epilepsie;
- depresie psihică.
Inserţie şi extracţie
Capsulele sunt introduse strict subdermic, printr-o incizie minimă care nu necesită sutura,
postmenstrual. Extracţia implantului se poate face oricând, nefiind condiţionată de menstruaţie. Atât
inserţia, cât şi extracţia trebuie făcute de personal calificat.
CONTRACEPŢIA DE URGENŢĂ
Contracepţia de urgenţă sau contracepţia postcoitală include metode contraceptive de urgenţă şi nu de
rutină, care se folosesc după un contact sexual neprotejat, având ca scop prevenirea unei sarcini
nedorite. Acest lucru este posibil, deoarece implantarea oului are loc aproximativ a 6-a zi de la
fertilizare. Există mai multe metode:
1. Inserţia postcoitală a unui DIU cu cupru;
2. Metode hormonale:

a) metoda Yuzpe;
b) estrogeni în doze mari;
c) preparate care conţin numai progestative.
 3. Antiprogestative - Mifepristone
Inserţia postcoitală a DIU
Inserţia postcoitală a DIU este indicată cel târziu la 5-6 zile după actul sexual neprotejat. Dacă actul
sexual a avut loc înainte de ovulaţie, momentul inserţiei poate fi extins calculându-se 5 zile de la data
ovulaţiei. Este metoda cea mai eficientă, dar este folosită limitat din cauza riscului de BIR mai ales la
nulipare.
Mecanismul de acţiune constă în modificările produse de DIU la nivelul endometrului care împiedică
nidaţia oului. în plus, Cu este toxic pentru embrion.
Metode hormonale
1. Metoda Yuzpe este metoda cea mai folosită şi utilizează preparate combinate estroprogestative.
Rata de eşec este de 0,3-2,3%, iar efectele secundare (greţuri, vărsături, tulburări ale cidului menstrual)
au o incidenţă mai scăzută decât estrogenii în doze mari.
2. Estrogeni în doze mari Iniţierea tratamentului trebuie făcută în primele 72 de ore după actul
sexual neprotejat. Indicele de eşec este de 1,6% iar efectele secundare sunt foarte frecvente şi
necesită administrarea unui antiemetic.
3. Preparate care conţin numai progestative

STERILIZAREA FEMININĂ
Sterilizarea chirurgicală feminină reprezintă suprimarea chirurgicală a capacităţii de reproducere, fără a
modifica funcţia sexuală şi endocrină. Actualmente se folosesc patru metode de sterilizare chirurgicală:
1. Sterilizarea tubară efectuată cu ocazia laparotomiei pentru cezariană
sau altă intervenţie chirurgicală abdominală;
2. Minilaparatomia postpartum, imediat după naştere pe cale vaginală;
3. Minilaparatomia la interval;
4. Laparoscopia.

Complicaţiile intervenţiilor de sterilizare:

- hemoragii intraperitoneale;
- infecţii;
- leziuni ale organelor de vecinătate;
- embolii;
- sângerări, hematoame,
Sechele ale sterilizării tubare
- menstruaţii neregulate
- dismenoree
Avantajele sterilizării chirurgicale:
- eficienţa mare - rata de eşec de 0,1%;
- nu prezintă reacţii adverse;
- nu necesită controale periodice;
- nu interfera cu actul sexual.
In afară de faptul că reprezintă o metodă contraceptivă excelentă, ligatura tubară este asociată cu
reducerea riscului de cancer ovarian care persistă 20 de ani după intervenţia chirurgicală.
Dezavantaje
Principalul dezavantaj al metodei este legat de caracterul ei ireversibil. Indicaţii
- cupluri stabile care şi-au completat familia;
- femei care au copii şi care reprezintă probleme de sănătate care contraindică folosirea altor metode
contraceptive sau sarcina.
Contraindicaţii temporare:
- sarcina;
- infecţii acute pelvine;
- infecţii acute sistemice;
- infecţii ale zonei pe care urmează să se execute procedura. Contraindicaţii absolute ale
sterilizării postpartum:
- infecţii puerperale;
- membrane rupte de peste 24 de ore;
- hemoragii care au dus la anemie severă;
- starea de sănătate a copilului incertă;
- psihoza postpartum.

STERILIZAREA CHIRURGICALĂ MASCULINĂ

Sterilizarea chirurgicală masculină se realizează prin vasectomie, care reprezintă excizia unei
porţiuni din canalul deferent. Procedura se realizează cu anestezie locală şi nu necesită spitalizare.
Metoda nu scade performanţele sexuale.
Complicaţiile precoce ale vasectomiei sunt reprezentate de hematoame scrotale, epididimite (care
necesită tratament), precum şi de uşoare dureri la nivelul scrotului şi echimoze care nu necesită
tratament şi trec în scurt timp.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de infecţia secundară, granu-lomul, ohiepididimita şi fistula.
Se precizează că sunt necesare cel puţin 12 ejaculări şi cel mult 20 înainte de verificarea eficacităţii.
Trebuie să se obţină două mostre de spermă fără spermatozoizi după o vasectomie, pentru a se putea
afirma că operaţia este eficace.
Vasectomia trebuia privită ca o metodă permanentă de sterilizare. Cu toate acestea se poate restabili
fecunditatea unui bărbat prin tehnici microchirurgicale cu obţinerea unei sarcini în 50% dintre cazuri.
Factorii care pot reduce rata eficacităţii operaţiei (în afară de experienţa şi manualitatea operatorului)
sunt: intervalul lung de la practicarea vasectomiei, prezenţa anticorpilor antispermatozoizi, vârsta
înaintată a femeii.
MENOPAUZA

Definiţie
Menopauza se instalează ca urmare a diminuării producţiei de estrogeni. La majoritatea femeilor se
instalează între 50 şi 55 de ani, cu o medie de 51 de ani.
În concordanţă cu Comitetul Nomenclaturilor al Federaţiei Internaţionale de Obstetrică şi Ginecologie,
climacteriul este faza procesului de îmbătrânire în care femeia trece de la stadiul reproductiv la stadiul
nonreproductiv. Premenopauza se referă la acea perioadă a climacteriului în care ciclul menstrual este
neregulat, apar în mod progresiv diferitele simptome ale climacteriului şi precede instalarea
menopauzei. Menopauza reprezintă momentul din viaţa unei femei când a avut loc ultima menstruaţie.
Postmenopauza se referă Ia acea perioadă ce urmează menopauzei.
Etiopatogenie: în funcţie de cauza determinantă, există două tipuri de menopauză: menopauza
fiziologică şi menopauza artificială.
1. Menopauza fiziologică
Menopauza se instalează ca urmare a două procese:
•primul constă în dispariţia ovocitelor din ovar;
•al doilea constă în lipsa de răspuns al celor câteva ovocite rămase în ovar faţă de gonadotropinele
ovariene.
2. Menopauza artificială: întreruperea permanentă a funcţiei ovariene din cauza îndepărtării
chirurgicale a ovarelor sau radioterapiei se numeşte menopauză artificială. Menopauza artificială este
utilizată în prezent ca tratament pentru endometrioză şi tumorile estrogen sensibile ale glandei mamare
şi endometrului.
Diagnostic
Scăderea nivelului de estrogeni se asociază cu o serie de manifestări clinice.
1. Simptome generale
În menopauză cel mai frecvent simptom este apariţia „bufeurilor" sau a valurilor de căldură. Aproape
80% dintre femeile care intră în menopauză prezintă acest simptom, iar dintre acestea 30-40% îl
consideră o manifestare greu de suportat.
În majoritatea cazurilor, bufeurile încep ca o senzaţie de presiune asupra craniului, asemănătoare cu o
cefalee, care creşte progresiv în intensitate. Apoi se instalează o senzaţie de căldură sau de arsură
localizată la faţă, gât, torace, urmată de transpiraţii pe tot corpul, dar predominând pe gât, spate, torace
şi cap. Se pot asocia şi palpitaţii, furnicături şi ameţeli. Uneori, valurile de căldură sunt precedate de o
aură, care trezeşte femeia din somn, iar dacă se repetă astfel de episoade în cursul nopţii pot apărea
insomnie, oboseală şi iritabilitate. Durata unui episod variază de la 1-2 minute până la 10 minute, în
medie fiind de 4 minute. Frecvenţa episoadelor variază de la 1-2 pe oră până la 1-2 pe săptămână, cel
mai adesea fiind de 8-10 în decurs de 24 de ore.
Alte simptome care pot apărea în menopauză sunt: parestezii, ameţeli, scotoame. Acestea se datorează
instabilităţii sistemului nervos autonom. Pe lângă acestea mai pot fi întâlnite: greaţă, vărsături,
flatulenţă, anorexie, constipaţie, diaree şi artralgii.
2. Aparatul genital
Alterarea funcţiei menstruale este primul simptom ce apare în climacteriu, aceasta putând îmbrăca
următoarele forme: întreruperea bruscă a menstruaţiei este rară, pentru că diminuarea funcţiei ovariene
se face progresiv; scăderea progresivă a fluxului menstrual, precum şi a duratei menstruaţiei, este mai
frecvent întâlnită; neregularităţile menstruale apar mai devreme sau mai târziu, întârzierile în apariţia
menstruaţiei fiind relativ frecvente; la un număr mic de femei putem întâlni apariţia unei sângerări
menstruale mai frecvente sau mai abundente; aceasta se poate datora unei stimulări continue cu
estrogeni (chiar în cantitate mică), fără a fi tamponaţi de secreţia de progesteron, sau poate ascunde o
afecţiune organică (hiperplazie endometrială sau carcinom de endometru).
3. Tractul urinar
Estrogenii joacă un rol important în menţinerea troficităţii epiteliului vezicii urinare şi uretrei. Deficitul
estrogenic este urmat de atrofia epiteliului urinar şi de apariţia cistitei atrofice, a incontinenţei urinare,
a polakiuriei şi a disuriei.
4. Glandele mamare
La menopauză apare o diminuare a dimensiunilor glandei mamare.
5. Osteoporoza
Osteoporoza este o afecţiune caracterizată prin reducerea structurii osoase, fără modificări în
compoziţia chimică a osului. Cu toate că acest proces este întâlnit la toţi oamenii o dată cu înaintarea
în vârstă, reducerea structurii osoase este accelerată la femei după întreruperea funcţiei ovariene.
Oasele care suferă de osteoporoză sunt deosebit de predispuse la fracturi.
6. Sistemul cardiovascular
Majoritatea studiilor au demonstrat rolul protector al estrogenilor faţă de apariţia afecţiunilor
cardiovasculare şi scăderea riscului mortalităţii feminine datorate acestor afecţiuni cu 50%. Estrogenii
împiedică apariţia bolii coronariene atât printr-un efect indirect, acţionând asupra lipidelor circulante,
cât şi printr-un efect direct, acţionând asupra sistemului vascular.
Efectul protector al estrogenilor este mai mare la femeile cu factori de risc cardiovascular, de tipul
fumatului, obezităţii, hipertensiunii etc.
7. Tegumentele
Le menopauză se constată o subţiere generalizată a tegumentului, însoţită de o pierdere a elasticităţii.
La menopauză s-a constatat o diminuare a părului pubian şi axilar, uneori fiind posibilă apariţia părului
deasupra buzei superioare. Toate aceste modificări se datorează scăderii estrogenilor şi menţinerii unui
nivel constant al testosteronului.
8. Modificări psihice
La menopauză s-a evidenţiat creşterea incidenţei unor stări cum ar fi iritabilitatea, nervozitatea şi
disforia. Totodată, s-a constatat scăderea libidoului, precum şi unele disfuncţii sexuale secundare
atrofiei genitale.
Cauza modificărilor psihice apărute la menopauză are la bază modificări la nivelul
neurotransmiţătorilor centrali (ex. alterarea aminelor biogene cerebrale).
Investigaţiile paraclinice
1. Aprecierea nivelului hormonal este posibilă cu ajutorul tehnicilor
radioimunologice sau radioizotopice:
2. Biopsia de endometru după instalarea menopauzei poate evidenţia orice modificări de la un
endometru atrofie la un endometru moderat proliferativ.
3. Ecografia - indicaţiile ecografice genitale (abdominale sau vaginale) la menopauză sunt:
existenţa unei formaţiuni tumorale anexiale; evaluarea grosimii endometrului
Tratament
Atâta timp cât funcţia ovariană este suficiente pentru a menţine sângerarea menstruală, nu este necesar
în mod obişnuit nici un tratament. Ocazional, este posibil ca unele femei aflate în premenopauză să
acuze exacerbarea unor simptome şi semne, cum ar fi sindromul premenstrual, sângerările
disfuncţionale şi mastopatiile benigne. În aceste situații se preferă tratamentul hormonal.
a). Complicaţiile terapiei de substituţie
- Cancerul de endometru
- Cancerul mamar
- Hipertensiunea
- Boala trombembolică
- Riscuri metabolice
b). Indicaţii
Care dintre femeile aflate la menopauză au indicaţie pentru terapia de substituţie estrogenică ?
- femei la care menopauza naturală sau artificială s-a instalat înainte de 40 de ani;
- femei cu risc cardiovascular crescut;
- femei la care simptomatologia funcţională este severă.
c). Contraindicaţii
- trombembolii şi tromboflebite;
- afecţiuni coronariene;
- accidente vasculare cerebrale;
- afecţiuni hepatice acute sau cronice;
- carcinom de col, corp şi mamar tratat;
- boli vasculare neurooftalmologice;
- diabet zaharat;
- tulburări ale metabolismului lipidic.
Alternative la terapia de substituţie estrogenică:
Terapia de substituţie estrogenică este contraindicată în anumite situaţii. Pentru controlul
simptomatologiei subiective şi diminuarea riscurilor generate de menopauză, în aceste circumstanţe
putem apela la unele medicamente, cum ar fi: medroxiprogesteron acetat pentru diminuarea valurilor
de căldură; administrarea de calciu 1000-1500 mg, calciu efervescent 4 cp/zi, sau calciu forte - 2
tablete efervescente/zi, calciu lactic - 4 cp/zi sau calciu şi vitamina D - 3 cp/zi.
Prognostic
Prognosticul femeilor la menopauză, la care aceasta nu se manifestă printr-o simptomatologie clinică
evidentă, implică numai riscurile obişnuite ale vârstei înaintate. Din acest motiv, terapia de substituţie
la femeile care nu au nevoie de aceasta poate crea o serie de efecte adverse neplăcute, însoţite de unele
riscuri pentru starea de sănătate. La femeile la care menopauza se manifestă din punct de vedere clinic,
terapia de substituţie corectează simptomatologia subiectivă şi obiectivă, ameliorează starea
emoţională şi previne apariţia principalelor tulburări metabolice date de deficitul estrogenic.
Proce- CULEGEREA DATELOR  colectarea datelor Surse de date:
sul de  validarea datelor
nursin (APRECIEREA)  organizarea datelor
- pacientul
g  stabilirea profilului de sănătate - apartinatorii
- membrii echipei de sanatate
- documentatia medicala
- literatura de specialitate

Metode de culegere a datelor: interviu,

observatia,examenul fizic

Organizarea datelor dupa un model:

V.HENDERSON, A.MASLOW, GORDON,
ROPER, LOGAN ,TIERNEY

ANALIZA SI  analiza şi interpretarea datelor COMPONENTA D.N. - P=PROBLEMA

INTERPRETAREA LOR  identificarea problemelor
- E= ETIOLOGIA
 enunţul diagnosticului de nursing
(DIAGNOSTICUL DE
NURSING) - S= SIMPTOMUL

TIPURI DE DIAGNOSTIC - ACTUAL

- POSIBIL
- PROBABIL

PLANIFICAREA  stabilirea priorităţilor COMPONENTA :S = specificitate: cine face

INGRIJIRILOR  stabilirea obiectivelor acţiunea?
 alegerea strategiilor
(OBIECTIVUL) P = performanţă: ce face
pacientul? ce se poate
 face pentru pacient?
I = implicare: cum se face
acţiunea?
R = realism: în ce măsură se poate
face acţiunea?
O = observabil: când?

TIPURI : OTS
OTM
OTL

IMPLEMENTAREA  efectuarea intervenţiilor INTERVENTII AUTONOME

 culegerea de noi date
EXECUTAREA, APLICAREA INTERVENTII INTERDEPENDENTE (probleme
INTERVENTIILOR de colaborare)

INTERVENTII DELEGATE

EVALUAREA  stabilirea criteriilor de evaluare SE EVALUEAZA:- rezultatele obtinute

 evaluarea atingerii obiectivelor
- satisfactia pacientului
 identificarea factorilor care afectează
atingerea obiectivelor
NURSING GINECOLOGIE

ETAPA I CULEGEREA DATELOR

 anamneza completa

 date personale :identitate,virsta,domiciliu,ocupatie,stare civila, conditii de viata,de

munca(noxe,efort fizic,fumat, alcool,droguri);
 date despre partener :virsta,stare de sanatate,ocupatie;
 antecedente heredocolaterale: boli genetice, malformatii, gemelaritate, HTA, diabet,obezitate,
boli psihice in ambele familii;
 antecedente personale fiziologice: menarha, caracterele menstruatiei,DUM(data ultimei
menstruatii) pentru stabilirea varstei sarcinii (VG)si datei probabile a nasterii(DPN);
 antecedente personale patologice:boli ginecologice sau generale;
 antecedente obstetricale: numar de nasteri, avorturi,complicatiile aparute la nastere, greutatea
copiiilor la nastere, scorul Apgar, starea de sanatate actuala a copiilor, evolutia perioadei de
lehuzie, modul cum a decurs alaptarea.
 examenul clinic general pe aparate si sisteme, complet, se masoara: inaltime, greutate, pelvimetria
externa, TA, pulsul, evaluarea varicelor, edemelor, stare de nutritie,eventuale focare de infectie sau
boli cronice(nefropatii, cardiopatii,diabet zaharat,astm bronsic),care pot influenta negativ evolutia
sarcinii
 examenul ginecologic complet:examenul sanilor cu evaluarea in vederea alaptarii;palparea
abdominala,inspectia regiunii vulvoperineale;examenul cu valve si tactul vaginal,la care se
apreciaza starea colului,se recolteaza probe bacteriologice si citologice;se constata forma, marimea
si consistenta terului,configuratia bazinului si a partilor moi;se evaluaeaza starea bazinului in
vederea indicatiei de nastere
ETAPA II – ANALIZA (DIAGNOSTICUL DE NURSING)
•Analiza si interpretarea datelor
•Identificarea problemelor
•Enuntul diagnosticului de nursing dupa NANDA(North American Nursing Diagnosis
Association),1986
ANALIZA SI INTERPRETARE DATELOR
• Necesita din partea sistentei:
-abilitati cognitive
 -obiectivitate
-putere de decizie
-neimplicarea valorilor si credintelor sale
• Este influentata de:
-cunostintele asistentei
-experienta ei clinica
-abilitatile ei cognitive
Independenţa şi dependenţa în satisfacerea nevoilor fundamentale
Ca să-şi menţină un echilibru fiziologic şi patologic, pacientul trebuie să atingă un nivel minim de
satisfacere a nevoilor sale.
Independenţa la adult.
 =Atingerea unui nivel acceptabil in satisfacerea nevoilor prin acţiuni pe care le indeplineşte
individul insuşi, fără ajutorul unei alte personae
 Independenţa este deci satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin acţiuni proprii, indeplinite
de persoana insăşi.
 Pentru copii, independenţă se consideră şi atunci cand nevoile sunt indeplinite cu ajutorul altora
(adulţi) in funcţie de faza de dezvoltare a copilului.
Dependenţa
 = incapacitatea persoanei de a adopta comportamente sau de a indeplini singur, fără ajutorul
unei alte persoane, acţiuni care să permită un nivel acceptabil in satisfacerea nevoilor astfel incat să fie
independent.
 Originea acestei dependenţe:
 lipsă de forţă (nu poate),
 lipsă de voinţă (nu vrea),
 lipsă de cunoaştere.
Asistenta ştie că propria sa competenţă nu este suficientă in domeniul sănătăţii(ex. lipsa de bani, cand
asistenta cere ajutorul altor profesionişti).
“ Nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor” – există un oarecare grad de insatisfacţie faţă de un
anumit lucru fără ca acest lucru să presupună o dependenţă a persoanei.
Manifestarea de dependenţă – atunci cand o nevoie fundamentală este nesatisfăcută, din cauza unei
surse de dificultate apar una sau mai multe manifestări de dependenţă. Acestea, sunt semne observabile
ale unei anumite incapacităţi a persoanei de a răspunde prin ea insăşi la această nevoie. (ex.
incapacitatea unei
persoane de a-şi proteja tegumentele poate duce la roşeaţă sau leziune – manifestare de dependenţă).
Clasificarea nivelurilor de dependenţă
Nivelul de dependenţă (indicele de gravitate) al persoanei ingrijite se poate determina după evaluarea
funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după următorul tabel:
Tabel de corespondenţă a nivelurilor de dependent

Niveluri de Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

dependenţă

Persoana este Persoana Persoana Persoana

independentă şi prezintă o prezintă o prezintă o
 autonomă dependenţă dependenţă dependenţă
moderată majoră totală

Fiecare nevoie fundamentală poate fi incadrată intr-una din cele 4 categorii.Totalul de puncte obţinut
permite clasificarea pacienţilor in patru categorii de dependenţă, astfel:
Clasificarea în patru categorii de dependenţă
Persoană independentă pană la 14 = nivel 1
Persoană cu dependenţă moderată de la 15 la 28 = nivel 2
Persoană cu dependenţă majoră de la 29 la 42 = nivel 3
Persoană cu dependenţă totală de la 43 la 56 = nivel 4
Ex.: Pentru nivelul 1 – persoana este satisfăcută deoarece este independentă, fiindu-I indeplinite toate
cele 14 nevoi fundamentale.
Pentru nivelurile de dependenţă pentru calcul dăm exemplul persoanei cu dependent moderată.
Calculul categoriei se face astfel: nu se mişcă bine şi nu poate dormi bine – primeşte 2 (nivelul 2) şi in
rest 14 puncte – total 16 – deci persoană cu dependenţă moderată.
Evaluarea nivelului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne orienta
in procesul de ingrijire. Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite
aprecierea rezultatului obţinut in urma tratamentului şi intervenţiilor de ingrijire.
Tipuri de dependenţă şi nivelul de intervenţie
Dependenţa poate să intereseze aspectul biologic, psihologic, social, cultural şi spiritual al fiinţei
umane.
Pacientul poate să prezinte patru forme de dependenţă:
- potenţială,
- actuală,
- descrescândă,
- permanentă.
Potenţială – dacă problema de dependenţă este posibil să apară din cauza anumitor predispoziţii,
atunci vorbim de o stare de dependenţă potenţială. (ex. un pacient imobillizat poate face escare, dar
care pot fi prevenite prin trat. adecvat).
Actuală – dacă problema este prezentă, dependenţa este actuală. In acest caz acţiunile vor fi corective.
Descrescândă – cand dependenţa pacientului se reduce, este in descreştere – rolul asistentei este de a
susţine şi realiza un progres pană işi găseşte gradul optimal de autonomie.
Permanentă – dacă in ciuda ingrijirilor din partea asistentei problema nu poate fi corectată,
dependenţa este atunci permanentă sau cronică (ex. in paraplegie). Rolul asistentei este in acest caz de
suplinire a ceea ce pacientul nu poate face el insuşi.
Această problemă trebuie să fie considerată sub unghiul celor 3 niveluri de intervenţii: prevenirea
primară, secundară şi terţiară.
Manifestări de independentă in ginecologie:

 stare de constietă prezentă,

 functii vitale in limite normale:R, P, TA, T
 mobilitate păstrată,
 alimentatie si hidratare corespunzătoare,
 somn si odihnă suficiente,
 confort asigurat,
 absenta durerii,
 eliminări urinare si intestinale normale,
 lipsa scurgerilor vaginale,
 comunicare eficientă la nivel motor si afectiv,
 sentiment de utilitate.

Probleme de dependentă:

 durere (supraacută, acută, subacută, cronică),

 hemoragie
 leucoree
 tulburari endocrine
 modificari morfologice genitale
 tulburari neurovegetative de climacteriu
 tulburari de ciclu menstrual
 tulburari urinare
 mobilitate limitată,
 inapetentă,
 postură inadecvată,
 circulatie inadecvată,
 hipertermie sau hipotermie,
 vulnerabilitate crescută fată de infectii, rănire.
ENUNTUL DIAGNOSTICULUI DE INGRIJIRE
• Presupune o corelare a problemei de sanatate cu factorii etiologici(psihici,bio-fiziologici,de
mediu,
sociologici,spirituali, culturali )
•
Daca din datele culese nu reiese cauza problemei de sanatate,asistenta va apela la cunostintele
teoretice si la experienta clinica
A)COMPONENTELE DIAGNOSTICULUI DE NURSING
1)PROBLEMA(P)
• exprima un comportament,o reactie,o atitudine,o dificultate a pacientului in satisfacerea
nevoilor de sanatate
• Termeni utilizati:alterare,diminuare,deficit, dificultate,refuz,incapacitate
• Exp:-alterarea integritatii tegumentelor,
-deficit de eliminare intestinala
-incapacitate in a se deplasa
-diminuarea mobilitatii fizice
2)ETIOLOGIA(E): cuprinde factorii cauzali care reprezinta obstacole in calea satisfacerii
nevoilor(surse de dificultate),care pot fi:
  De ordin fizic:-intrinseci,extrinseci
 De ordin psihologic
 De ordin sociologic
 De ordin cultural si spiritual
 Legati de lipsa de cunostinte
• SE LEAGA DE PRIMA PARTE A DIAGNOSTICULUI DE NURSING PRIN:LEGAT
DE….,DIN CAUZA…
3)SEMNE SI SIMPTOME(S):
• care sunt semne observabile ale incapacitatii persoanei de a-si satisface nevoile fundamentale
Exemple de diagnostice de nursing-lista NANDA 1986
• Incapacitate de mentinere a sanatatii
• Risc de infectie
• Risc de accident
• Alterarea mucoasei bucale
• Alterarea integritatii tegumentelor
• Deficit de volum de lichid
• Alterarea nutritiei
• Alterarea eliminarii urinare sau intestinale
• Hipertermie
• Hipotermie
• Alterarea mobilitatii fizice
• Intoleranta la efort
• Perturbarea somnului
• Alterarea perceptiei senzoriale
• Durere
• Anxietate
• Perturbarea imaginii corporale
• Alterarea comunicarii
Exemple de factori etiologici
• Atrofie musculara
• Deficit auditiv,vizual
• Diaforeza
• Scaderea tonusului muscular
• Oboseala
• Proces infectios sau inflamator
• Sedentarism
• Tabagism
• Alcoolism
• Singuratate
• Soc emotional
• Situatii de criza
• Spitalizare
• Lipsa de cunostinte
• Privare senzoriala
TIPURI DE DG NURSING
 ACTUAL- problema este prezenta
 POTENTIAL- exista un risc de aparitie a unei probleme
 POSIBIL – sunt indicii ce pot arata prezenta unei probleme ( incertitudine)
Exemple de dg.de nursing:
  Alterarea eliminarii intestinale din cauza alimentatiei sarace in fibre manifestata prin
constipatie
 Alterarea digestiei,datorata consumului de ciuperci,manifestata prin greturi,varsaturi
 Incapacitatea de a dormi datorita durerii ,manifestata prin agitatie
 Dificultatea de a comunica din cauza consumului de alcool,manifestata prin comportament si
limbaj incoerent
STABILIREA PRIORITATII intre problemele de dependenta:
A) DUPA NEVOILE FUNDAMENTALE– Virginia Henderson
1. A respira si a avea o buna circulatie
2. A bea si a manca
3. A elimina
4. A se misca si a avea o buna postura
5. A dormi si a se odihni
6. A se imbraca si dezbraca
7. A- si mentine temperatura in limite normale
8. A fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si mucoasele
9. A evita pericolele
10. A comunica
11. A actiona conform propriilor convingeri si valori , de a practica religia
12. A fi preocupat in vederea realizarii
13. A se recrea
14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
B) ORGANIZAREA DATELOR DUPA MASLOW
• Nevoi fiziologice:respiratie,circulatie,alimentare,eliminare,hidratare,temperatura
corporala,somn
• Nevoi de securitate:confort,orientare temporo-spatiala,capacitati senzoriale si motorii
• Nevoia de dragoste;rol in familie,grup social,relatii importante in grup
• Nevoia de stima de sine;recunoasterea statutului,a competentelor,recunostinta,respect
• Nevoia de realizare;personalitate,creativitate,autodepasire
C) Ordinea SUSTINERII SUPORTULUI VITAL:
1. nevoia a carei nesatisfacere pune in pericol homeostazia
2. nevoia care antreneaza o mare cheltuiala de energie
3. nevoia ce poate compromite serios securitatea clientului
4. nevoia ce determina un grad important de dependenta
5. o nevoie ce repercuteaza asupra mai multor nevoi
6. o nevoie ce deranjeaza confortul clientului
7. o nevoie ce repercuteaza asupra demnitatii clientului
8. o nevoie ce este importanta in ochii clientului
D)ORGANIZAREA DATELOR DUPA GORDON
• Perceptia sanatatii:cum percepe pac.starea sa si in ce fel este afectat in prezent
• Starea nutritionala:indicatori ai starii de nutritie,obisnuinte alimentare,daca consuma in functie
de nevoile metabolice
• Obisnuinte de eliminare:intestinala,urinara, transpiratii,activitate:ex efectuate in mod
regulat/mod de recreere
• Aspecte cognitive:capac senzoriale si de perceptie,abilitati cognitive
• Somn:mod de relaxare,odihna,ore de somn, calitatea somnului
• Concept de sine:stima de sine,imaginea corporala,performanta rolului,sentimente
• Interelatii:relatiile cu ceilalti
• Sexualitate si reproducere:satisfactii, insatisfactii
• Adaptarea la stress:fact stresanti,toleranta,metode antistress
• Credinte,valori:apartenenta spirituala
Diferenţele între diagnosticul de îngrijire şi diagnosticul medical

Diagnosticul de îngrijire Diagnosticul medical

Ţine cont de starea pacientului Ţine cont de problema de sănătate în sine ( artrită
reumatoidă, AVC)

Identifică un răspuns uman specific pentru Identifică un proces anume de boală în legătură cu
patologia unor
organe şi sisteme specifice;

Se schimbă în funcţie de modificările De obicei, rămâne constant în decursul bolii

răspunsurilor pacientului

Ţine cont de sursele de dificultate care  terminologie anumită a fost desemnată şi

cauzează problema de sănătate acceptată de comunitatea profesională medicală pentru
a descrie procesele specifice de boală; (cod)
 Formularea sa nu implică, în general, factorii
etiologici (ex. obezitatea);
Serveşte ca ghid în determinarea tipurilor de Este ca ghid în determinarea cursului obişnuit al
intervenţii nursing tratamentului medical
pentru însănătoşire
 Orientează asistenta spre intervenţii Orientează practicianul spre tratament medical
autonome

ETAPA A III A PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Planificarea ingrijirilor inseamnă:

 stabilirea unui plan de intervenţie,

 prevederea etapelor, a mijloacelor de desfăşurare,
 prevederea precauţiunilor care trebuie luate
Planificarea ingrijirilor au două componente: - obiectivele de ingrijire;
- obiectivele de intervenţie.
OBIECTIVELE
Obiectivul de ingrijire poate fi descris astfel:
- descrierea unui comportament pe care il aşteptăm de la pacient;
- un rezultat pe care dorim să-l obţinem in urma intervenţiilor.
Obiectivele de ingrijire vizează deci:
- atitudinea;
- comportamentul;
- actul pacientului insuşi sau a familiei, a grupului sau a colectivităţii.
Ex: - pacient paralizat; (obiectivul ar fi ca pacientul să se deplaseze fără ajutor in decurs de……)
- astm bronşic; (obiectivul ar fi ca pacientul să poată respira fără probleme in decurs de….).
Caracteristicile unui obiectiv de ingrijire: SPIRO.
S ═ Specificitate; (cine face acţiunea: sa apartina unui singur subiect( ex. : d-na / d-l X...))
P ═ Perfomanţă (comportamentul), atitudinea;
- activ :ce face pacientul?
- pasiv : ce se poate face pentru pacient?
= actiuni, comportamente asteptate de la pers. pornind de la un verb activ
- ex. : - d-na / d-l X sa elimine…
- d-na / d-l X va fi supravegheata la fiecare ora privind....(atunci
cand pac. nu se poate implica in efectuarea obiectivului).

I ═ Implicare (cum, in ce fel face pacientul acţiunea:singur sau cu ajutor;

R ═ Realism (in ce măsură se poate face acţiunea -dpdv al capacitatii persoanei , precum si dpdv al
disponibilitatii si abilitatii asistentei );
O ═ Observabil ( = cand? = in ce moment se face actiunea? = actiunile, atitudinile trebuie sa fie
observabile, masurabile, evaluate)
Obiectivele pot fi:
- pe termen scurt – zile
- pe termen mediu – 1 săptămană
- pe termen lung – săptămani, luni
Aplicarea ingrijirilor – intervenţiile constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a
intervenţiilor planificate pentru a se obţine rezultatele aşteptate.
Aplicarea in practică a acţiunilor are ca scop ajutarea pacientului pentru a-şi menţine sau a-şi recăpăta
independenţa sau un oarecare nivel de independenţă.
In aplicarea in practică a ingrijirilor sunt implicaţi:
- pacientul
- nursa
- echipa de ingrijire;
- familia.
OBIECTIVUL DE NURSING
COMPONENTELE OBIECTIVULUI
• SUBIECTUL:cine va face activitatea?
• VERBUL:actiunea care trebuie realizata
• CONDITII DE REALIZARE:modul de implicare al pacientului(singur,cu ajutor,
de cate ori pe zi)
• TIMPUL:in cat timp :ore,zile,saptamani,luni
• Exp:pac sa se deplaseze singur la masa in termen de 7 zile
ETAPA IV-IMPLEMENTAREA
• In aceasta etapa asistenta va efectua interventiile stabilite si le ve nota in planul de ingrijire
• Interventiile pot fi:-independente
-dependente
-interdependente
REALIZAREA INTERVENŢIILOR DE ÎNGRIJIRE
Intervenţii autonome (independente):
Comunicarea
Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
Asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului;
Asigurarea/asistarea funcţiei respiratorii, a eliminărilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide şi alimente;
Asigurarea condiţiilor de mediu extern;
Mobilizare si transport
Masurarea si notarea functiilor vitale
Masurile de profilaxie(inf nosocomiale, complicatii)
Educaţie pentru sănătate/terapeutică a pacientului şi familiei sale;
Intervenţii interdependente (probleme de colaborare):
Sesizarea complicaţiilor potenţiale;
Sesizarea problemelor de colaborare.
Intervenţii dependente (delegate):
Efectuarea prescripţiilor medicale (recomandate de medic):

- recoltări de analize,
- administrarea tratamentelor;
- pregatire pentru investigatii ginecologice
- pregatire preoperatorie
- supraveghere postoperatorie.
Monitorizarea functiilor vitale
Delegarea responsabilităţilor proprii către alţi membri ai echipei de îngrijire.
Priorităti in ingrijire:
- supravegherea functiilor vitale si vegetative,
- supravegherea stării de constientă,
- supravegherea scurgerilor vaginale,
- profilaxia infectiilor,
- prevenirea complicatiilor
ETAPA V-EVALUAREA INGRIJIRILOR
• Consta in a aduce o apreciere asupra progresului pacientului in raport cu interventiile asistentei
• Se evalueaza:-reactia pacientului la ingrijiri
-satisfactia personala a pac.
!!! Evaluarea este ca un proces de feedback (du-te vino), trimite inapoi la inceputul procesului de
ingrijire.
!!! Procesul de ingrijire este un proces ciclic şi permanent reinnoit.
Resurse materiale.
1. Instrumente: specul bivalv, valve vaginale, pense porttampon lungi, pense pentru col, pense pentru
biopsie,chiurete, bisturiu, foarfece, histerometru, spatula Ayre, seringi de mărimi diferite, aparat
Schultze, colposcop,histeroscop, celioscop, electrocauter, aparat pentru insuflatie.

PENSE DE COL
 PENSA PORTTAMPON

PENSE DE BIOPSIE,CHIURETE

BISTURIU,FOARFECE

SPATULA AYRE,PERIUTE DE RECOLTAT FCD

APARAT Schultze,
 COLPOSCOP,

HISTEROSCOP
LAPAROSCOP

ELECTROCAUTER
2. Materiale:
 tampoane,
 comprese,
 solutii dezinfectante,
 recipiente pentru produsele recoltate,
 solutii pentru investigatii (acid acetic 3%, Lugol, nitrat de argint 5%, albastru de toluidină etc.),
 lame,
 lamele,
 manusi,
 campuri,
 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8-1 mm,
 solutii anestezice,
 substante de contrast (omnipaque, histeropaque, odiston)
 medicamente antihistaminice

PREGATIREA PACIENTEI PENTRU INVESTIGATII SI INTERVENTII

1. Pregătirea psihică:
- informare,
- explicatii,
- asigurarea confortului psihic,
- obtinerea colaborării si acordului,
- respectarea pudorii
2. Pregătirea fizică:
- asigurarea confortului ambiental,
- asigurarea pozitiei adecvate,
- toaleta locală,
- evitarea spălăturilor, a raportului sexual
- evitarea administrării medicamentelor local,
- stabilirea momentului optim pentru recoltari
INTERVENTII SI INVESTIGATII IN GINECOLOGIE
Interventii specifice
Examene de laborator:
- examenul secretiei cervicovaginale(bacteriologic si parazitologic)
- determinarea Phului vaginal,
- examenul citohormonal,
- studiul glerei,
- examenul citotumoral Babes-Papanicolau,
- dozări hormonale in sange si urină.
Examene endoscopice:
- histeroscopia,
- colposcopia,
- celioscopia.
Studiul glerei cervicale

 se realizeaza mai ales în investigaţiile pentru sterilitate

 ne asigurăm în prealabil că nu există nici un tip de infecţie cervicală sau vaginală
 Se apreciaza initial abundenţa secreţiei şi gradul de deschidere a orificiului cervical.
 Cu ajutorul unei pense se recoltează glera şi prin deschiderea pensei se apreciază gradul ei de
filanţă (normal 7 - 8 cm la sfârşitul perioadei foliculare).
 O picătură de gleră se aşază pe o lamă, se usuca şi apoi se studiază la microscop
 glera normală conţine foarte puţine elemente celulare şi cristalizează în frunză de ferigă.
 Dacă recoltarea a fost făcută în momentul ovulaţiei această cristalizare este abundentă cu foarte
multe ramificaţii.
 Aceste examinări vor fi confruntate cu curba termică bazală deoarece efectuarea
lor prea devreme la o femeie care are o ovulaţie tardivă, în mod logic va da rezultate nefavorabile.
RECOLTAREA SECREŢILOR VAGINALE
Definiţie: Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale.
Pregătire: Idem alte recoltări + lamele de sticlă.
Execuţie:
 se indepărtează labiile mari şi mici;
 se recoltează cu ansa sau cu tamponul fixat in porttampon din următoarele locuri :orificiul
glandelor Bartolin; orificiul colului uterin; meatul urinar;
 recoltarea se face cu valve şi specule sterile, evitand atingerea vulvei sau a pereţilor vaginului;
 se efectuează cate două frotiuri pentru fiecare produs recoltat pentru examen citologic, iar
pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa din eprubeta sterilă;la fetiţe, se recoltează
cu ansa, iar in caz de suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal,
nazal, faringian.
Interpretarea examenului
La examenul microscopic, apar patru imagini:
 tipul I - epitelii şi lactobacili (secreţie normală);
 tipul II - epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite;
 tipul III - epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili gram-negativi, coci gram-pozitivi şi
negativi, frecvente leucocite
 tipul IV - rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă floră mixtă,
Trichomonas prezent.
HISTEROSCOPIA

 este o endoscopie a cavităţii uterine în prealabil spălată şi destinsă de către un flux de soluţie
izotonică sterilă.
Instrumentar
- un histeroscop
- o sursă de luminoasă de mare putere;
- un mediu de distensie a cavităţii uterine(anhidrida carbonică, Dextranul 70% sol. 1.5 Glycina)

Histeroscopul clasic este format dintr-un tub de 25 cm şi cu un diametru de 4 mm, endoscopul, şi un

tub exterior cu diametrul de 4.5 mm, ce prezintă o canalizare internă prin care circulă mediul care
asigură distensia.
Endoscopul este dotat cu un sistem de lentile optice, transmisia luminii efectuându-se printr-un sistem
de fibre optice alăturate lentilelor. La extremitatea distală a endoscopului se găseşte o lentilă aşezată
oblic la 160°, care permite un câmp vizual de 90° panoramic.
Tehnica
 Pacienta este aşezată în poziţie ginecologică şi cu ajutorul unui specol se vizualizează colul.
 Pentru evitarea senzaţiilor dureroase se face o infiltraţie paracervicală
 Se introduce histeroscopul în orificiul cervical extern,
 se introduce substanţa pentru distensie şi se începe explorarea, în două etape: studiul canalului
cervical şi studiul cavităţii
 se pot depista polipi,resturi placentare,leziuni canceroase,
Indicaţiile histeroscopiei
-tulburări menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree, hipomenoree, amenoree);
- metroragii în premenopauză sau postmenopauză;
- sterilitatea şi infertilitatea;
- controlul cicatricilor uterine (operaţie cezariană, miomectomie);
- malformaţii uterine;
- localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi încarcerate în cavitatea
uterină;
- tumori benigne (miom submucos, polipi);
- adenocarcinomul de endometru;
- suspiciunea de resturi placentare.
Contraindicaţii:
- Afecţiuni inflamatorii acute cu localizare pelviană.
- Perforaţii uterine recente.
HISTEROMETRIA
Histerometria este un cateterism al uterului, manoperă ce se efectuează cu un instrument gradat şi care
are ca scop aprecierea dimensiunilor şi a orientării anatomice a acestuia.
Indicaţii: hipotrofia uterină, ca prim gest a unei alte manopere endo - uterine(biopsie de endometru,
chiuretaj, plasarea unui D.I.U.)
Contraindicaţii: infecţii cervicale, infecţii utero - anexiale recente sau în antecedente, sarcină.
Riscuri. complicaţii infecţioase (endometrită, anexită); întreruperea unein sarcini, perforaţia uterină.
Rezultate normale. în mod normal uterul este în anteversie flexie şi are o profunzime de 7 cm (2.5 - 3
cm colul uterin şi 4 - 4.5 cm corpul uterin); o uşoară rezistenţă la introducerea histerometrului
marchează limita dintre aceste două segmente banatomice.Deşi pare o examinare simplă,
histerometria prezintă toate riscurile şi contraindicaţiile unei manevre endo - uterine. Ea nu trebuie
executată decât de o persoană antrenată.
Tehnica examlnării:. pentru a face accesibil orificiul extern al colului uterin este necesară utilizarea
unei pense de col (Pozzi). Exercitând o tracţiune minimă asupra pensei are loc şi o orizontalizare a
canalului cervical. Se tentează introducerea histerometrului, iar dacă orificiul cervical extern sau
canalul nu permite penetrarea uşoară, se va face dilatarea acestora utilizând Hegare. în acest caz se
va avertiza pacienta că manevra poate să fie dureroasă.
Fig. 5 Histerometrie.
HISTEROSALPiNGOGRAFIA(H.S.G.)
HSG este o metodă paraclinică de un real folos , uneori indispensabilă în explorarea aparatului genital
feminin. Ea se bazează pe introducerea substanţelor iodate, opace la razeleX, în canalul genital.
Instrumentar

 aparatul Schuitze,
 o pensă de col cu doi dinţi,
 o pensă port tampon,
 un specol vaginal,
 hegare de dimensiuni mici.
Substanţele de contrast folosite se împart în două grupe mari, fiecare cu
avantajele şi dezavantaje:
a. Substanţe liposolubile:- lipiodolul, lapamirao, Ultravist, Omnipaque)
- dau un contrast foarte bun, se mulează perfect pe pereţi,
- furnizeaza imagini radiologice de calitate.
- dezavantaje - se resorb foarte lent şi nu ofera detalii de fineţe al pliurilor
tubare sau traiecte de fistulă foarte subţiri.
b. Substanţe hidrosolubile (Odistonul)
- au opacitate bună, au o pătrundere şi o absorţie rapidă,
- evidenţiază detalii de fineţe,
- toxicitatea redusă, eliminare rapidă.
- Dezavantaje:progresiune rapidă( scopie înaintea radiografiei).
Actualmente cea mai folosită substanţă de contrast cu imaginile cele mai bune este Ultravist-ul.
Tehnica examenului

 Se exclud antecedentele alergologice si afecţiuni care ar contraindica

H.S.G.
 se adm antispastice de tip papaverină, atropină, scobutil
 Se testează subiectul din punct de vedere alergic faţă de substanţa de
contrast
 se practică la trei zile de la terminarea menstruaţiei
 se pun valvele,se evidentiaza colul şi se aplică pensa de col.
 Se instileaza substanţa de contrast lent şi progresiv (aproximativ 10 - 20
ml).
Ea comportă mai multe etape:umplerea uterină;pasajul uterotubar şi umplerea tubară; evacuarea
şi dispersarea.

 Pac.este aşezata în decubit dorsal pe masa radiologică,

 Se practică 3 - 5 radiografii în diferite incidenţe.
* Interpretarea imaginilor H.S.G. dau relatii despre:
- malformaţiile aparatului genital;
- insuficienţa cervico - istmică;
- tumorile benigne ale organelor genitale - fibromul uterin, fibromatoza;
- tumori maligne;
- T.B.C. organelor genitale;
- sinechia traumatică;
- aprecierea cicatricilor post chirurgicale;
- deviaţiile uterine;
- endometrioza;
- resturile placentare;
- modificări ale lumenului tubar ca şi cauze ale sterilităţii;
- sechele ale proceselor inflamatorii tubare (Hidrosalpinxul);
- sarcină ectopică;
- tumorile ovariene;
- corpi străini pelvieni.
* Contraidicaţiile H.S.G.
- reacţiile alegice la substanţele iodate;
- prezenţa focarelor inflamatorii utero - anexiale;
- unele afecţiuni sistemice (insuficienţa cardio - respiratorie gravă,diabetul grav, T.B.C. evolutiv,
hipertiroidismul etc);
- sarcină intrauterină în evoluţie.
* Accidente
a. Mecanice:- perforarea istmului cu amboul metalic;
- ruptura uterină (la presiuni de 300 mm Hg),
- ruptura trompei în special în hidrosalpinx;
- pasajul vascular, datorat unui endometru friabil şi a unei presiuni de injectare
crescute;
- durere intensă, metroragie, pierderea cunoştinţei, stare de şoc,

b. Infecţioase: - pusee de salpingită acută, chiar cu reacţie pelviperitoneală

- reactivărea focarelor de infecţie cronică.
c. Chimice: (fenomene de iodism): rare, când se foloseşte lipiodul, datorită resorţiei lente a acestuia.
d. Fizice: iradierea ovarului, când se practică o scopie prelungită sau un număr mare de clişee.
f. Endometrioză (posibilă teoretic).
g. Risc de deces: 1.8/10 000 de cazuri.
COLPOSCOPIA: metodă de inspecţie a colului uterin la femeie cu ajutorul aparatului numit
colposcop, pentru depistarea leziunilor colului uterin.
Colposcop: instrument optic, stereoscopic, destinat vizualizării colului uterin, care este prevăzut cu un
sistem de iluminat propriu şi aşezat pe un suport.
Pregătirea materialelor şi instrumentelor

 materiale necesare efectuării toaletei organelor genitale externe

 masa ginecologică
 specul vaginal bivalv ;
 pense vaginale lungi;
 tampoane mici de vată;
 comprese şi meşe
 soluţiile necesare colposcopiei lărgite:
- acid acetic 3% in soluţie apoasă,
- soluţie Lugol,
- soluţie de nitrat de argint 5%
 materiale pentru recoltarea fortiurilor vaginale: lame, spatule,
 instrumentar pentru biopsie :
- biotom,
- bisturiu,
- foarfece,
- pense,
- fixatori: formol;
 instrumente pentru distrucţie tisulară:
- electrocauter,
- criocoagulator
- modul laser;
Pregătirea pacientei pentru efectuarea tehnicii
- aşezarea pacientei pe masa ginecologică in poziţie corespunzătoare;
- toaleta organelor genitale externe;
- evidenţierea colului uterin cu ajutorul unui specul;
- se observă aspectul secreţiei vaginale şi se recoltează frotiurile citologice;
- după indepărtarea mucusului şi a depozitelor celulare de pe colul uterin,se badijonează cu o soluţie
de acid acetic 3%;
- ştergerea, apoi a colului uterin cu un tampon uscat şi badijonarea lui cu soluţie Lugol (testul LAHM
- SCHILLER); acesta colorează mucoasa normală in castaniu; leziunile colului nu fixează iodul;
- in continuare, medicul examinează colul uterin şi vaginul;
- ingrijirea pacientei după tehnică.
Reorganizarea locului de muncă
- se curăţă instrumentele; apoi se dezinfectează şi se aşează in cutiile in care se vor steriliza
Studiul glerei cervicale
Este un timp foarte important mai ales în investigaţiile pentru sterilitate. La
efectuarea şi interpretarea lui trebuie să ne asigurăm în prealabil că nu există nici un
tip de infecţie cervicală sau vaginală.
Examinarea începe prin exprimarea colului între valve, putând aprecia astfel
abundenţa secreţiei şi gradul de deschidere a orificiului cervical.
Cu ajutorul unei pense se recoltează glera şi prin deschiderea pensei se
apreciază gradul ei de filanţă (normal 7 - 8 cm la sfârşitul peiroade foliculare). O
picătură de gleră se aşază pe o lamă microscopică, se lasă să se usuce şi apoi se
studiază la microscop. O gleră normală conţine foarte puţine elemente celulare şi
cristalizează în frunză de ferigă. Dacă recoltarea a fost făcută în momentul ovulaţiei
această c cristalizare este abundentă cu foarte multe ramificaţii.
BIOPSIA
DEFINITIE: Manevra chirurgicala de recoltare a unui fragment din tesutul considerat bolnav al unui
organ sau intreaga leziune, pentru a fi supuse ulterior examenului histopatologic;
 Se efectueaza cu anestezie generala pentru a elimina disconfortul psihologic si fizic;
 Nu necesita spitalizare (recuperare in regim ambulatoriu);
 Este nedureroasa, insa pacienta poate resimti un disconfort cauzat de introducerea speculum-
ului pentru dilatare peretilor vaginali;
 Se poate efectua sub ghidaj colposcopic,histeroscopic

SCOP - Promovarea stării de confort

- Depistarea precoce, activa a cancerului
- terapeutic atunci cand zona de risc este elimininta in totalitate
LOCUL RECOLTARII: - vulvă,
- vagin,
- cervix-col,
- endometru

BIOPSIA DE COL UTERIN se practica cand testul Papanicolau este anormal sau cand la examenul
ginecologic se vizualizeaza o zona anormala pe colul uterin,dupa o colposcopie sau in timpul acesteia.
DESCRIEREA PROCEDURII:
Biopsia cervicala este recoltarea unei portiuni din tesutul suspectat de a avea modificari celulare.
Poate fi de 3 tipuri:
 biopsia prin ciupire (punch biopsy) - reprezinta o procedura chirurgicala care indeparteaza o bucata
mica de tesut de la nivelul colului; se pot efectua una sau mai multe biopsii prin ciupire din diferite
zone ale colului
 conizatia reprezinta o procedura chirurgicala care utilizeaza laser-ul sau bisturiul pentru a indeparta
o bucata mare de tesut, in forma de con, de la nivelul colului
 excizia electrochirurgicala cu ansa (LEEP) - reprezinta o procedura chirurgicala care utilizeaza
ansa electrica pentru a indeparta o bucata medie de tesut, in forma de disc, de la nivelul colului
  chiuretajul endocervical endocervical (CEC) - reprezinta o procedura chirurgicala in care un
instrument subtire si taios, in forma de lingura, numit chiureta, este utilizat pentru a racla mucoasa
canalului endocervical , zona care nu poate fi vizualizata din exteriorul colului uterin;
Factori sau afectiuni care pot interfera cu biopsia cervicala:
 menstruatia, (biopsia cervicala se programeaza la o saptamana de la menstruatie)
 boala inflamatorie pelvina acuta (anexita),
 inflamatia acuta a colului uterin (cervicita).
Inaintea biopsiei de col
 Medicul va explica pacientei procedura si ii va oferi ocazia sa adreseze intrebari legate de
procedura.
 Pacienta va fi rugata sa semneze acordul pentru efectuarea procedurii.
 nu este necesara o pregatire anterioara pentru biopsia de col uterin, cum ar fi sa nu manance sau
sa ia anumite medicamente.
 Daca se efectueaza o forma de biopsie care necesita anestezie, va trebui sa nu manance timp de
cateva ore inaintea procedurii.
 Daca este gravida sau posibil gravida, este bine sa se anunte medicul.
 Va fi examinata colposcopic indiferent daca este sau nu gravida.
 Se comunica medicului alergiile posibile sau certe de care sufera, orice
medicatie( anticoagulante, aspirina) sau suplimente naturale
 Cu 24 ore inaintea procedurii, este recomandat sa nu utilizeze tampoane interne, unguente
vaginale, irigatii vaginale sau contact sexual.
Pacienta:
1. Va fi rugata sa se dezbrace complet sau de la talie in jos si sa imbrace un halat de spital.
2. Va fi rugata sa urineze inaintea procedurii.
3. Se va intinde pe o masa de examinare ginecologica.
Medicul:
1. Va introduce in vagin un instrument numit specul vaginal, pentru a departa peretii vaginului si a
putea expune colul uterin.
2. Medicul va efectua o colposcopie.
3. Apoi medicul va efectua biopsia, care consta in prelevarea unei mici probe de tesut de la nivelul
colului uterin, cu ajutorul unei pense de biopsie
4. Celulele din interiorul canalului cervical pot fi prelevate cu un instrument special, numit chiureta
endocervicala. Si aceasta procedura poate cauza usoare crampe abdominale.
5. Sangerarea la locul biopsiei se trateaza local. Este posibil sa se aplice un pansament compresiv.
6. Tot tesutul prelevat la biopsie se va trimite la laborator pentru examen microscopic
Dupa biopsia de col
 recuperarea are loc in functie de tipul de anestezie
 daca functiile vitale sunt stabile,pac. va fi externata
 Majoritatea femeilor isi reiau activitatea in ziua biopsiei sau a doua zi
 este normal sa prezinte usoare dureri, mica sangerare sau o scurgere inchisa la culoare timp de
cateva zile pana la maxim 1-2 saptamani.
 nu este permis ca pacienta sa efectueze irigatii vaginale, sa utilizeze
tampoane intravaginale si sa aiba contact sexual timp de o saptamana dupa procedura, sau cat
recomanda medicul.
 Poate exista si restrictia de efort intens sau ridicare de greutati mari.
 Se poate relua alimentatia normala in cazul in care medicul nu recomanda altceva
Se anunta imediat medicul daca pacienta prezinta unul din urmatoarele semne:
 Sangerare
 scurgere vaginala cu miros fetid
 febra si/sau frisoane
 durere pelvina severa

CHIURETAJUL UTERIN
Chiuretajul uterin consta in dilatarea colului uterin cu ajutorul unor dilatatoare si indepartarea stratului
superficial al mucoasei uterine (endometrul) sau continutului uterin cu o chiureta, pensa sau dispozitiv
de biopsie. Tesutul extras este investigat ulterior in laborator.

1.SCOP: Prezenta procedura are ca obiect definirea unui ansamblu de tehnici legate de
efectuarea in spital, in scop diagnostic si curativ, a curetajului uterin efectuat de catre medicii
specialisti ginecologi:

 pentru a investiga endometrul,

 pentru a indeparta polipi, tesut restant sau proliferat in exces,
 pentru a desface o sinechie uterina
 pentru a opri o hemoragie disfunctionala
 pentru a evacua o sarcina molara,resturile unui avort spontan
 pentru intreruperea cursului unei sarcini normale
2. DOMENIU DE APLICARE

 Procedura se aplică in cadrul sectiei de obstetrica si ginecologie

4.CHIURETAJUL CAVITĂTII UTERINE
Clasificare:

 chiuretaj evacuator
 chiuretaj hemostatic, biopsic şi explorator.
Indicatii:

 intreruperea sarcinii pină la 3 luni (avortul terapeutic),

 avortul spontan incomplet efectuat,
 hemoragiile din post-partum
  meno-metroragiile.
Instrumentar:

 două valve vaginale Sims,

 două pense de col Pozzi,
 un histerometru,
 două pense vaginale lungi, pense port tampon
 o pensă pentru resturi de obicei Schultze,
 trei - patru chiurete fenestrate de diferite mărimi
 un set de dilatatoare metalice Hegar (HEGARE)
Anestezie:

 generală, intravenoasă, cu barbiturice sau

 locală, cu solutie xilină 1%.
Conditii de efectuare:

 examen genital bimanual şi cu valvele, pentru precizarea situatiei colului şi corpului uterin, ca
volum şi orientare
 o foarte bună dilatare a colului.
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin:

 se antiseptizează pielea regiunii vulvo-perineale cu alcool iodat, solutii tip betadine;

 se expune colul uterin cu valvele vaginale
 se antiseptizează mucoasa cu solutie iodată;
 se aplică pe buza anterioară a colului o pensă Pozzi sau Museux, cu care se fixează şi se
orientează colul in axul vaginului;
 se suprimă valva anterioară;
 se practica histerometria cu ajutorul histerometrului);
 se dilată canalul cervical cu bujiile metalice Hegar (acestea se introduc succesiv pină se
obtine dilatarea convenabilă,

 se introduce chiureta cea mai mare şi cu mişcări de la fundul uterului spre canalul cervical, se
detaşează oul şi se extrage, în fragmente succesive;
 se revizuieşte cavitatea uterină cu o chiuretă mijlocie, raclind peretii de la fund spre canalul
cervical;
 se controlează coarnele cavitătii uterine cu o chiuretă mică, printr-o mişcare giratorie, pentru
fiecare corn (chiureta se prezintă la orificiul colului intotdeauna cu concavitatea spre buza
anterioară şi se introduce pină in fundul uterului; orice mişcare a chiuretei în cavitatea uterului
începe de la fund spre col).
 se verifică hemostaza,
 se suprimă pensa de pe col şi se scoate valva vaginală;
 se aplica pansament vulvar
Situatii speciale:
Sarcină mai mare de 14 săptămini:

 dilatarea colului se face pină la Hegar 16—18;

 se sparge punga oului şi embrionul se extrage fragmentar, cu pensa pentru resturi (examinînduse
fiecare fragment anatomic extras) după care se extrage placenta cu chiureta mare şi se
completează raclarea peretilor cavitătii uterine, de control, cu chiuretele mai mici.
Hemoragie in timpul chiuretajului:

 se injectează intravenos, methergin (ergomet) sau oxitocin

 se exprimă uterul prin masaj transabdominal;
 se introduce şi se lasă in col citeva momente o compresă imbibată cu solutie iodata;
  se injectează o fiolă de oxiton sau ergomet in buza colului
 Dacă hemoragia nu se opreşte, se revizuieşte cavitatea uterină cu chiureta (resturi ovulare
posibile
 Dacă hemoragia nu se opreşte cu nici unul din procedeele enumerate şi cavitatea uterină este
sigur goală, se aplică pensa Bret pe col, sau, in lipsa acesteia, două pense Pozzi, care se lasă pe
loc 12 ore

Este indicata in urmatoarele situatii: ● Sangerari uterine anormale ● Retentie de tesut dupa intreruperi
de sarcina ● Suspiciune de cancer uterin ● Polip uterin persistent ● Infertilitate
Riscurile asociate procedurii sunt: ● Durere in timpul procedurii, in absenta anesteziei generale ●
Hemoragie care sa necesite transfuzie sau alta operatie
● Infectie
● Perforarea uterului si organelor vecine
● Sinechie uterina
● Reactie anormala la medicatie ● Indepartare incompleta a tesutului si repetarea procedurii ●
Celulele canceroase pot sa nu fie detectate, chiar daca exista
Indepartarea unui tesut restant, polip sau fragment de endometru poate ajuta la: ● Diagnosticarea
cauzei sangerarii sau infertilitatii ● Oprirea unei hemoragii ● Indepartarea cauzei infertilitatii ●
Prevenirea unor complicatii (infectii, hemoragii fulminante, cancer)
Inainte de chiuretaj se executa urmatoarele investigatii:
● Frotiu cervical Papanicolau efectuat in ultimele 12 luni
● Cultura col uterin
● Hemoleucograma, transaminaze, glicemie, creatinina, APTT
● Serologie boli transmisibile: HBs, HCV, HIV, VDRL
Pregatirea pac Obtinerea consimtamantului scris:

 citirea informatiilor si clarificarea nelamuririlor

 completarea unui formular de consimtamant
 Consimtamantul se poate retrage inainte de efectuarea procedurii.
Medicatie: Medicul trebuie informat despre orice medicamente sau remedii naturiste luate in
mod regulat.
Regim de viata:

 Alimentele si lichidele sunt interzise cu 6 ore inainte de interventie

 Contactul sexual trebuie evitat cu 48 ore inainte de interventie
 Se recomanda epilarea si toaleta genitala.
Mod de desfasurare a procedurii

 administrarea anesteziei locale sau generale

 dezinfectarea vaginului
 dilatatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresiv crescatoare(Aceasta manevra poate
determina contractii uterine, percepute de pacienta,ca niste crampe menstruale
 Se racleaza cavitatea si se extrage sarcina,polipul, tesutul endometrial
 Tesuturile extrase se trimit la laborator pentru analize
  In cazul biopsiei de endometru, nu este nevoie de dilatatia colului, iar fragmentele extrase sunt
mult mai mici.
Ingrijiri postchiuretaj:

 supravegherea in clinica minim 30 min. de la terminarea procedurii.

 nu este permisa conducerea autovehiculului in cazul utilizarii anesteziei generale
 se poate prescrie medicatie antiinflamatorie, in scopul reducerii durerii si altor simptome
postoperatorii
 se poate administra un antibiotic in timpul procedurii, pentru a preveni infectia.
 activitatile obisnuite pot fi reluate incepand cu ziua urmatoare interventiei.
 Nu se impun restrictii deosebite in ceea ce priveste regimul alimentar
 Contactul sexual este interzis in primele 7 zile de la interventie.
Simptome posibile:

 In primele ore dupa chiuretajul uterin pot aparea senzatii de greata, voma , dureri de cap, care
cedeaza incepand cu ziua urmatoare
 Durerea pelvina poate persista cateva zile, dar este, de obicei, suportabila.
 Sangerarea este normala in primele 7 zile, daca nu depaseste cantitatea unei menstre obisnuite.
 ATENTIE! Simptome care necesita consult medical imediat:● Febra peste 38∘C
● Durere intensa care nu cedeaza la calmante
● Sangerare abundenta persistenta
ECOGRAFIA IN GINECOLOGIE
Ca si in obstetrica nici ginecologia moderna nu poate fi conceputa fara aportul investigaţiei
ecografice şi în ginecologie , permiţând adesea găsirea unei soluţii certe în diferite situaţii dificile
pentru diagnosticul clinic.
Ecografia elimină investigaţiile agresive,costisitoare, oferind date despre:

- originea tumorilor (uterine sau ovariene),

- natura tumorii (solidă, lichidă). în toate aceste situaţii ecografia nu
REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (R.M.N.)

R.M.N. în patologia ginecologică permite:

1. stadializarea proceselor tumorale pelviene.
2. Posibilitatea obţinerii de imagini tridimensionale
MAMOGRAFIA este examenul radiologic al sanului pentru depistarea cancerului de san,nodulilor
mastozici
INTERVENTII SPECIFICE
SPĂLĂTURĂ VAGINALĂ
Prin spălătură vaginală se inţelege introducerea unui curent de lichid - apă sau soluţie
medicamentoasă - in vagin, care, după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe langă canulă.
Scop
• terapeutic
- indepărtarea conţinutului vaginal
- dezinfecţia locală inaintea intervenţiilor chirurgicale;
- calmarea durerilor;
- reducerea proceselor inflamatoare;
După temperatura lor, spălăturile vaginale se impart in:

 spălături reci (pană la 20°C);

 spălături călduţe (35-37°C);
 spălături calde (45-50°C);
Materiale necesare:
• Irigator utilizat pt. spalaturi vaginale cu stativ si tubulatura;
• Canula vaginala sterila, de sticla sau ebonita, sau de unica folosinta, de 15-20 cm,
usor incurbata in unghi obtuz, varful bombat, prevazut cu orificii;
• Tavita renala, plosca;
• Musama si aleza;
• Paravan pentru izolarea bolnavei;
• Manusi sterile;
• Comprese ;
• Apa fiarta (ceai de musetel) si racita pt. indepartarea exsudatelor vaginale;
• Solutie diluata de permanganat de potasiu 1:20000 (usor roz) pt. dezodorizare,
dezinfectare;
• Solutie de oxiceanura de mercur 1:4000 si solutie de sublinat 1% pt. dezinfectie ;
• Solutiile medicamentoase se incalzesc la temperatura dorita iar inaintea utilizarii
se verifica temperatura lor.
Pregatirea psihica a bolnavei
• Se anunta pacienta si i se explica necesitatea tehnicii si modul de efectuare ;
• Pacienta este rugata sa stea linistita, relaxata pt. a evita eventualele senzatii
neplacute;
• Se obtine consimtamantul pacientei inainte de efectuarea procedurii;
• Se instruieste pacientei sa-si goleasca vezica;
Pregatirea fizica a pacientei
• Spalatura se efectueaza in salonul de tratamente, pe masa de examinare in pozitie
ginecologica, sau in salon, pe pat, in aceeasi pozite, dar izolata cu paravan de
restul salonului;
• Sub pacienta se aseaza musamaua si plosca;
• Pacienta se acopera lasand accesibila doar regiunea vulvara;
• Se spala cu apa si sapun organele genitale externe;
• In cazul spalaturilor calde, regiunea vulvara se acopera cu un strat de vaselina.
Efectuarea tehnicii
• A.M. se spala pe maini cu apa si sapun;
• Se adapteaza canula pe tubul irigatorului;
• Se verifica temperatura solutiei medicamentoase;
• Se aseaza irigatorul la o inaltime de 50-75 cm fata de simfiza pubiana;
• Se examineaza aria perineala;
• Se goleste aerul lasand sa curga apa din tubul irigatorului in plosca;
• Se indeparteaza cu degetele mainii stangi labiile mari si mici, descoperind
orificiul de intrarea in vagin;
• Cu cealalta mana se deschide robinetul si cu afluxul de apa se introduce canula in
vagin;
• Canula se introduce inauntru prin miscari de rotatie, pana la o adancime de 8-11
cm cand va intampina rezistenta fundului de sac posterior al vaginului;
• Presiunea apei nu trebuie sa fie prea mare;
• Se scoate canula din vagin inainte ca irigatorul sa se goleasca complet, cu
pensarea tubului si depunerea lui in tavita renala;
• Se acopera pacienta si se mai lasa sa stea pe masa cateva minute pt. a elimina tot
lichidul;
• Se usuca regiunea genitala a pacientei cu comprese, se spala din nou;
• Se indeparteaza plosca, aleza, musamaua;
• Se ajuta pacienta sa se imbrace si se conduce la pat;
• Se examineaza aspectul lichidului, daca contine mucus, puroi sau sange, se
informeaza medicul;
• Reorganizarea locului de munca
• Notarea procedurii in foaia de observatie
• Se verifica pacienta daca are dureri in urma spalaturii
• Se instruieste pacienta sa-si faca singura spalatura daca este nevoie;
PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
Este o variantă a puncţiei intraperitoneale.
Scop:
- explorator:
- colecţii lichidiene
- stabilirea naturii colecţiei (puroi, singe, ascită)
- terapeutic:
- evacuarea colecţiei de lichid
- administrarea unor soluţii medicamentoase
Indicaţii: - suspiciune de sarcină extrauterină
- colecţii purulente
Locul puncţiei: - in dreapta sau in stanga colului, puncţia se execută pe cale vaginală.
Pregătirea puncţiei:
- se aşază pacienta in poziţia ginecologică pe masa ginecologică.
- se face spălătură vaginală cu soluţie de permanganat de potasiu.
Puncţia se face de către medic asistat de către 1-2 asistente
Medicul: - introduce valvele vaginale
- prinde colul uterin cu pensa
- dezinfectează fundul de sac posterior al vaginului
- face anestezia, puncţia, aspiră lichidul
- retrage acul de puncţie
- indepărtează pensa de prins colul şi valvele vaginale.
Asistenta:
- imbracă mănuşi chirurgicale sterile
- serveşte medicul cu pensa pentru prins colul uterin
- preia pensa de col, o fixează cu mina
- serveşte medicul cu tamponul imbibat cu alcool iodat fixat in porttampon
- oferă seringa cu anestezic, acul de puncţie adaptat la seringa de 20 ml pentru puncţie
- recoltează lichid in eprubetă
- goleşte pe rand seringile.

Pregatirea preoperatorie pentru interventii pe cale abdominala sau vaginala

 Bilantul preoperator cuprinde: hemoleucograma, grup sanguin si Rh, uree
sanguina, glicemie, VSH, TS, TC, timp Howell, timp Quick, fibrinogen, colesterol,
suma de urina, urocultura, EKG, radiografie pulmnara, examenul secretiei vaginale.

 Alimentatia din preziua interventiei e usor digerabila, seara nu se mai mananca ci se consuma doar
apa, se face o clisma evacuatoare seara si dimineata.
 Ingrijirile specifice urmaresc:
- tratarea unei eventuale infectii cu antibiotice, cu cel putin 5-7 zile inaintea interventiei si continua
dupa aceea;
- corectarea unei eventuale anemii;
- cobaltoterapia inainte de operatie, in cancerul de col uterin, pentru a preveni diseminarea bolii intra
si post-operator.
Pregatirea locala consta in:
- indepartarea pilozitatilor pubiene, in seara dinaintea operatiei,
- observarea eventualelor puncte de foliculita sau eczeme aflate in vecinatatea regiunii ce urmeaza a
fi incizata
- baie generala
- taierea unghiilor la maini si picioare,
- schimbarea lenjeriei de corp si de pat,
- efectuarea unui pansament steril (preoperator) pe zona viitoarei incizii,
- dimineata se masoara si se noteaza in FO functiile vitale (R, P, T, TA);
- golirea vezicii urinare si montarea unei sonde,
- introducerea unei mese in vagin.
In cazul interventiilor pe cale vaginala:

- sunt tratate minutios secretiile vaginale,

- sunt tratate leziunile cervicale si vaginale pana la vindecarea completa;
- dupa indepartarea pilozitatilor se fac spalaturi vaginale cu solutii antiseptice precum:
permanganatul de potasiu, cloramina, apa oxigenata
Ingrijirea postoperatorie
Obiective specifice:
· Pacienta sa-si pastreze functiile vitale in limite normale;
· Pacienta sa-si mentina bilantul hidro-electrolitic in limite normale;
· Pacienta sa elimine normal;
· Pacienta sa fie capabila sa-si accepte noua imagine corporala;
Asistenta trebuie sa urmareasca :
· Faciesul pacientei, pentru a depista o eventuala hemoragie sau deshidratare ;
· Temperatura, pentru a depista o eventuala infectie;
 · Respiatia, pulsul si tensiunea arteriala pentru prevenirea complicatiilor;
· Diureza si tranzitul intestinal;
· Starea abdomenului;
· Combaterea durerii prin administrarea de antialgice prescrise de medic, pentru
asigurarea confortului si a unui somn adihnitor;
· Supravegherea pansamentului, incepand imediat dupa iesirea din sala de opratie si pana la scoaterea
firelor;
· Reluarea alimentatiei se va face treptat astfel: in primele zile, pana la restabilirea tranzitului, se
administreaza lichide; treptat se pot consuma supe strecurate, braza de vaci, iaurt, smantana, carne
fiarta;
· Mobilizarea trebuie sa se realizeze cat mai repede, progresiv, pana cand pacienta capata incredere in
fortele proprii, pentru a preveni complicatiile de decubit si a favoriza cresterea amplitudini respiratorii,
indiferent de varsta;
· Prevenirea complicatiilor postopratorii pulmonare, tromboembolice, infectii, la nivelul tegumentelor.
Obiective stabilite:
1. Realizate – manifestări de dependentă absente sau diminuate, satisfactia pacientului.
2. Nerealizate – manifestări de dependentă care se mentin,manifestări de dependentă apărute pe
perioada ingrijirii.
Reformularea obiectivelor: adaptate la capacitătile fizice ale pacientului.
Planificarea interventiilor: adecvate manifestărilor de dependentă prezente in evolutia pacientului.
EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE A FEMEII
Educatia pentru sanatate incepe inca din prima copilarie si la varsta prescolara,cand mama trebuie sa
invete copilul primele notiuni de igiena generala si locala (a organelor genitale) pentru a preveni
patrunderea germenilor in organism.
In perioada de pubertate, caracterizata printr-o dezvoltare rapida fízica si psihica, cand apar primele
preocupari sexuale, mama se va ocupa de alimentatia bogata in vitamine, glucide, lipide si proteine a
copilului pentru o buna dezvoltare fízica si imunitara.
Pubertatea, numita si varsta ingrata, se afla sub influenza hormonilor, iar dezvoltarea organismului
este aproape terminata, odata cu aparitia primei menstruatii (menarha) si a dezvoltarii caracterelor
sexuale secundare. Mama este cea care o va invata pe fetita cum sa-si pastreze o igiena riguroasa in
timpul menstruatiei, prin baie zilnica, schimbarea cat mai des a tampoanelor, evitarea oboselii si
combaterea durerilor menstruale.
Deasemeni fetita va fi informata despre factorii ce-i pot accentua starea de disconfort:stresul,
oboseala.

 Sănătatea femeii are importanţă deosebită pentru îndeplinirea rolului său social.
 Cunoştinţele mamei se răsfrâng în viaţa de mai târziu a fetiţei.
 In prima copilărie şi la vârsta preşcolară îmbolnăvirea este posibilă prin pătrunderea
 germenilor direct în căile genitale în timpul jocului în locuri murdare şi praf, dacă fetiţa nu este
apărată prin lenjerie curată, frecvent schimbată. Ingrijirile revin mamei, care are datoria de a ajuta
fetiţa să-şi formeze deprinderi şi comportamente pentru perioada următoare, când aceasta va fi
capabilă să respecte singură măsurile de igienă.
 Perioada prepubertară este caracterizată de dezvoltarea, extrem de rapidă, fizică şi psihică, când
pot apărea primele preocupări sexuale.Mama se va interesa indeaproape atat de alimentatia sanatoasa
de care fetita are nevoie , fiind in perioada de crestere,cat si de formarea acesteia ca om,orientand-o
spre activitati intelectuale si sport.
 Pubertatea este o perioadă critică. Apare prima menstruaţie, se dezvoltă caracterele sexuale
secundare. Pentru aceste transformări, fetiţa trebuie pregătită din timp. Va fi informată asupra
eventualei stări de disconfort care poate însoţi primele cicluri şi va fi ajutată s-o combată. Va fi
educată să păstreze o igienă riguroasă în timpul menstruaţiei, prin: baie zilnică, schimbarea
tampoanelor, evitarea oboselii.
 Perioada de activitate genitală se întinde de la pubertate până la încetarea progresivă a funcţiei
aparatului genital, marcată de menopauză.In această perioadă, tânăra femeie îşi întemeiază o familie,
poate avea una sau mai multe sarcini, viaţa sexuală nefiind lipsită de riscuri, având în vedere
posibilitateaI transmiterii unor boli.. Afecţiunile inflamatorii de la nivelul aparatului genital pot fi
cauza sterilităţii sau a sarcinilor ectopice.
 Contracepţia şi planificarea familială să fie cunoscute de către femei, astfel încât să evite sarcinile
nedorite şi, mai ales, întreruperea cursului sarcinii prin avort la cerere sau avort empiric.Si în situaţia
în care întreruperea se face într-o unitate spitalicească sau în cabinet de specialitate de către o
persoană autorizată, intervenţia nu este lipsită de riscuri, inflamaţiile şi sângerările nefiind rare.Când
femeia se hotărăşte să devină mamă, ea trebuie să consulte un specialist. Acest lucru este foarte
important când în familie există probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditară.
 Sarcina reprezintă o etapă deosebită în viaţa femeii, care va avea un rol în plus, acela de mamă, pentru
care trebuie să fie pregătită să şi-l asume.Trebuie ştiut faptul că sarcina înainte de vârsta de 18 ani
sau după 35 de ani, la femei care suferă de o boală pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care
au născut patru copii, creşte riscurile din punct de vedere al sănătăţii.In multe ţări din lume şi în ţara
noastră continuă să moară un număr mare de femei datorită avortului efectuat empiric. Decesele pot
fi evitate prin utilizarea corectă a metodelor de contracepţie printr-o educaţie corespunzătoare.
Tuturor fetelor tinere trebuie să li se acorde timpul necesar să devină femei înainte de a deveni
mame.Toate femeile care doresc o sarcină trebuie să ştie că fumatul, alcoolul şi drogurile exercită
influenţe grave asupra produsului de concepţie.
 Perioada de menopauză este o nouă etapă critică în viaţa femeii dominată de încetarea progresivă a
funcţiei aparatului genital, însoţită de o serie de tulburări cum sunt: anomaliile menstruale,
tulburările vasomotorii, sub forma valurilor de căldură (bufeuri), osteoporoză, ateroscleroză,
 modificări la nivelul tractului genito-urinar. Femeia mai poate acuza: insomnie, iritabilitate, cefalee,
instabilitate afectivă, depresie.
 Menopauza patologică determinată de intervenţiile chirurgicale mutilante, care întrerup brutal
activitatea hormonală este o alta grava problema cu care se pot confrunta femeile.
 Probleme ale cuplului - din cauza scăderii libidoului.
 Autoexaminarea sânului trebuie să stea în atenţia oricărei femei şi orice modificare trebuie
raportată medicului. Femeia va fi instruită cum să examineze sânul sistematic, contribuind, în acest
fel, la depistarea precoce a tumorilor de sân.