Profesor Angela Ciortuz

Curs: Obstetrică, Ginecologie și nursing specific

1.Simptomele principale în ginecologie

1.1. Tulburări ale ciclului menstrual
1.2. Durerea pelvină
1.3. Hemoragia - SUD
1.4. Leucoreea
Tulburări ale ciclului menstrual
Menstruația este o sângerare periodică a uterului care se exteriorizează dacă organele genitale
funcționează normal, constând din eliminrea stratului funcțional al endometrului în lipsa
concepției. Această eliminarea reflectă activitatea ciclică a gonadostatului, iar menstruația
marchează începutul unui nou ciclu ovarian și demonstrează lipsa concepției. Menstruația
fiziologică se caracterizează prin parametrii definitorii cu anumite limite cum ar fi: ritmicitate,
durată, cantitate, calitate și asocieri morbide.
Asocierile morbide ale menstruației respectă ciclicitatea acesteia, motiv pentru care sunt denumite
patologii catameniale.
După criterii clinice, legate de parametrii definitorii ai fluxului menstrual, tulburările menstruale
se clasifică astfel:
1. Ritm menstrual sau durata ciclului endometrial
-polimenoreea sau tahimenoreea constituie existența a peste 12 cicluri menstruale în decursul unui
an.
-oligomenoreea sau bradimenoreea înseamnă mai puțin de 12 cicluri menstruale pe un an, care
poate fi: primară (existentă de la debutul vieții menstruale), secundară (apărută la un moment dat
al vieții menstruale), progresivă (când intervalele ciclurilor sunt în creștere).
2. Durata fluxului menstrual poate fi redusă, normală sau exagerată.
3. Cantitatea fluxului menstrual:
a. hipermenoreea înseamnă o cantitate exagerată a fluxului menstrual (menoragie);
b. hipomenoreea marchează o sângerare redusă față de normal;

Aceste devieri de la normal ale ciclului menstrual au fost clasificate în două categorii:
I. Tulburările de ciclu menstrual prin insuficiență sau în minus, care cuprind:
hipomenoreea, oligomenoreea și amenoreea;
II. Tulburări de ciclu menstrual prin exec sau în plus, care cuprind: menoragia, metroragia,
polimenoreea și hipermenoreea;

O categorie heterogenă nelegată propriu-zis de parametrii definitorii ai fluxului menstrual

cuprinde: sindromul intermenstrual, sindromul premenstrual și dismenoreea.
S-a propus și o împărțire a patologiei după origineaa organică sau disfuncțională, care poate fi la
orice nivel al gonadostatului (nivel incriminant): amenoree uterină, ovariană, hipofizară,
hipotalamică.
Clasificarea cronologică raportează tulburarea funcției menstruale la etapele fiziologice ale femeii:
hemoregii pubertare, hemoragii la vârsta reproductivă, hemoragii preclimacterice, hemoragii în
climax.
Clasificarea endocrină diferențiază 2 mari categorii de hemoregii funcționale: hemoragii ovulatorii
și anovulatorii care beneficiază de terapii diferențiate.
Sindromul intermenstrual
Este o hemoragie uterină survenită aproximativ la mijlocul intarvalului dintre două menstruații, cu
cantitate variabilă, însoțită de durere în abdomenul inferior cu localizare imprecisă și durată
variabilă. Durerea se manifestă cu iradiere în centura lombară, însoțită de balonare, tenesme rectale
sau vezicală sau polakiurie. Metroragia variază de la aspectul de gleră cu striuri sangvinolente,
până la asemănarea cu o nouă menstruație. Pacienta contabilizează menstruații din 2 în 2
săptămâni.
Patogenia sindromului intermenstrual are la bază ponta ovulară ce se grefează pe o congestie
pelvină. Balonarea, discomfortul abdominal, grețuri și vărsături, cefalee și palpitații sunt în
corelație cu prostaglandinele în exces.
Examenul clinic ginecologic evidențiază un abdomen balonat și sensibil, uter normal dar sensibil
la mobilizare. Douglas-ul uneori împăstat și sensibil pune probleme de diagnostic diferenșial cu
sarcină ectopică, chist sau boala inflamatorie pelvină (BIP).
Sângerări intermenstruale mai pot surveni sub contraceptive orale sau în prezența unor leziuni
cervicale sângerânde, polipi cervicali, cancer de col sau hiperplazie de endometru.
Rezolvarea sindromului intermenstrual este de obicei spontană, rareori necesită repaus și
antispastice. La cazurile care se repetă se administrează contraceptive profilactic. Pentru evacuarea
conținutului Douglas-ului se impune laparoscopia.

Sindromul premenstrual
Se caracterizează prin semne premonitorii care preced cu 3-5 zile apariția fluxului menstrual.
Tabloul clinic variază ca intensitate și perioadă, dar cedează sau se transformă odată cu
declanșarea fluxului menstrual. În majoritatea cazurilor sindromul este suportabil și numai într-
un procent infim femeia la automedicație.
Este dominat de:
- mastodinie ( senzația de tumefacție dureroasă a sânilor cu creștere în volum, temperatura
locală crescută și senzație de greutate);
- tulburări digestive ( senzație de balonare, constipație prin scăderea motilității intestinale, care
apoi se transformă în scaune chiar diareice, odată cu debutul menstruației);
- cefalee ( surdă dar progresivă poate deveni intensă migrenoasă la debutul menstrei, nedepășind
primele 2 zile. Se însoțește cu fotofobie, vertij, greață și vomă. Cefaleea cedează la antialgicele
obișnuite;
- dureri lombosacrate, tulburări neuropsihice( iritabilitatea, instabilitatea psihică, depresia.
Randamentul fizic și intelectual scade, vigilența și reflexele se alterează);
- retenția hidrică este marcată la nivelul membrelor și al pleoapelor, diureza este mai scăzută,
transformându-se în poliurie odată cu declanșarea menstrei;
- alte manifestări patologice (recidivele unor boli preexistente: astm, prurit vulvar, afte bucale,
herpes, crize de epilepsie).
Tratamentul progestativ în faza luteală a ciclului s-a dovedit mult mai puțin eficient decât
tratamentul contraceptiv, dar un procent mare, după folosința îndelungată de contraceptive au
relatat reapariția sau agravarea simptomatologiei. Antiinflamatoarele nesteroidiene cu efect
antiprostaglandinic pot ameliora starea generală și durerile, poate chiar și a dismenoreii cu care
se asociază frecvent.

Dismenoreea este termenul uzual al menstruațiilor dureroase, deci tabloul clinic presupune o
menstruație însoțită de dureri pelvine cu carater colicativ, asociate cu tulburări de ordin general.
Patogenia dismenoreii are la bază un factor genetic, întâlnindu-se în aceeași familie la mame,
fiice sau surori. Se întâlnește mai frecvent la persoanele cu utere hipoplazice, dar gestația poate
ameliora tabloul clinic până la dispariție. La baza sindromului dureros stă o activitate contractilă
uterină crescută, indusă de prostaglandinele secretate, datorată scăderii premenstruale a
progesteronului.
Clasificarea dismenoreii se face în funcție de momentul apariției în timpul vieții menstruale
astfel:
a. Dismenoreea primară numită și spasmodică, apare la scurt timp după menarhă, odată cu
declanșarea ciclurilor ovulatorii. Particularitatea sa constă într-o durere colicativă în abdomenul
inferior cu iradiere sacrată, în fosele iliace sau centură. Frecvent precede cu câteva ore
declanșarea fluxului menstrual, persistând 1-2 zile. Nu are o cauză organică, fiind incriminat
sistemul hormonal și prostaglandinele.
b. Dismenoreea secundară sau congestivă apare pe un fond patologic în sfera genitală:
malformație, endometrioză, BIP, stenoză cervicală post-avort, polip endometrial, purtătoarele de
dispozitiv intrauterin, retroversie uterină fixată, varice pelvine, fibbrom. Afectează femeile după
10-20 de ani de viață menstruală și se asociază cu menoragia. Durerea este descrisă mai degrabă
ca un disconfort dureros pelvin, augmentat de apariția menstruației.
O formă particulară a dismenoreii primare este dismenoreea membranoasă. Debutează precoce
cu o durere pelvină ce poate începe ca un sindrom premenstrual, se accentuează odată cu debutul
fluxului menstrual, apar exacerbări colicative de 15-20 minute și diminuă sau sistează doar după
eliminarea stratului funcțional al endometrului sub formă de lambouri.
Tabloul clinic al dismenoreii este dominat de durere. Durerea este colicativă, în valuri în
dismenoreea primară și în dismenoreea secundară cu obstacol în evacuare (stenoze cervicale,
fibrom, polip endometrial voluminos. Durerea este constantă în pelvis cu aspect de crampă sau
tensiune dureroasă. Cefaleea este prezentă și uneori are caracter de migrenă. Apare paloare
generalizată cu cearcăne vineții, extremități reci, uneori umede, transpirații reci sau valuri de
căldură, amețeli, hTA.
Diagnosticul diferențial se face cu un avort, sarcină extrauterină sau torsiune de organ pelvin.
Doar ecografia lămurește situația și permite decizia terapeutică.
Terapia dismenoreii necesită tratarea în paralel a patologiilor care induc dismenoree: extrageerea
dispozitivului intrauterin, dilatarea canalului cervical, tratamentul chirurgical al fibromului,
chiuretajul evacuator al polipului endometrial, tratamentul endometriozei sau bolii inflamatorii
pelvine. Terapia începe cu măsuri generale în funcție de severitate: repaus relativ sau general,
evitarea eforturilor fizice intense, climat de înțelegere, dietă ușoară sau numai lichidiană în
funcție de toleranță, psihoterapie. Căldura aplicată pe abdomen are șanse să amelioreze
secvențele dureroase. Nu există poziție antalgică, dar apărarea antalgică obligă la adoptarea
poziției genupectorale.
Medicația antalgică și antispastică pentru a combate durerile colicative a fost treptat înlocuită cu
terapii care intervin în patogenie:
Antiprostaglandinele sunt antiinflamatoare nesteroidiene care intervin prin blocarea sintezei de
prostaglandine. Se folosește: fenilbutazona, indometacinul, ibuprofen, naproxen, piroxicam, dar
ele au efecte gastrointestinale nedorite pe un posibil fond de intoleranță gastrică.
Medicația contraceptivă asigură un endometru care participă minim la secreția de prostaglandine
șa menstruație, motiv pentru care este indicat în combaterea durerii.

Tulburările de ciclu menstrual prin insuficiență

Funcția menstruală normală necesită prezența unor interacțiuni hormonale complexe în cadrul
gonadostatului. Acțiunea acestora asupra uterului care are drept consecință detașarea stratului
funcțional printr-o sângerare ce se exteriorizează prin canalele genitale. Dacă una dintre
componentele gonadostatului este nefuncțională va determina lipsa sângerării menstruale, adică
amenoree. Deși este doar un simptom, amenoreea are o cauzalitate polimorfă și pune probleme
dificile de diagnostic etiologic și diferențial.
Clasificarea etiologică a amenoreii împarte cauzele în cinci categorii: centrale, intermediare,
periferice, fiziologice și cu etiologie nedeterminată:
I. Amenoree de origine centrală
A.Cauze neurogene
1.Organice: malformații congenitale hipotalamice (Sindrom Lawrence-Moon-Biedl), leziuni
neurologice degenerative (scleroză multiplă, sechele posttraumatice sau postinfecțioase);
2.Disfuncționale hipotalamice (Sindrom Stein-Leventhal)
3.Inhibiția factorului inhibitor al prolactinei (Sindrom Chiari-Frommel)
B.Cauze hipofizare
1.Insuficiența prin procese distructive (sindrom Sheehan, sindrom Simmonds)
2.Tumori: adenom cromofob (tumori prolactigene), adenom acidofil (acromegalie), adenom
bazofil (boala Cushing, sindrom adipozo-genital)
3.Defecte congenitale (sindrom Kallman, sindrom Morsier)
C.Cauze psihogene: psihoze majore și minore, anorexie mentală, sarcină închipuită, șoc
emoțional.
II. Amenoree de origine intermediară
A.Boli cronice ; B. Boli metabolice: tiroida (hipo sau hipertiroidism), pancreas (diabet zaharat),
suprarenală (sindromul adrenogenital, sindromul Cushing, obezitate de stress).
C.Boli de nutriție (obezitate, malnutriție); Boli metabolice și de excreție (ciroză, nefrită cronică)
III. Amenoree de origine periferică (uterină și ovariană)
A. Amenoree ovariană
1. Prin insufuciență: defecte congenitale de dezvoltare (sidrom Turner, Klinefelter,
hermafroditism)., disgenezii ovariene, distrucții ovariene (abcese, tumori, castrare chirurgicală)
2.Tumori: arenoblastom, tecom.
B. Amenoree uterină
1. Defecte congenitale: himen imperforat, atrezie vaginală, absența congenitală a uterului.
2. Sechele postraumatice sau infecțioase: stenoză vaginală, cervicală.
IV. Amenoree fiziologică: prepubertară, din sarcină și lăuzie, postmenopauză.
V.Amenoree cu etiologie nedeterminată
Amenoreea reprezintă absența menstrelor, ce poate fi eugonadotropică, hipergonadotropică sau
hipogonadotropică.
Amenoreea nu este un diagnostic prin ea însăși, ci este un simptom, indicând o anomalie
anatomică, genetică, biochimică, fiziologică sau emoțională. Fiziopatologia amenoreei trebuie să
fie înțeleasă în termenii fiziologiei menstruației.
Amenoreea fiziologică, absența menstrelor înainte sau după menarhă, în timpul sarcinii și
lactației și după menopauză, nu este o manifestare a unei boli și nu trebuie evaluată.
Amenoreea patologică este suspectată în următoarele situații:
La 14 ani in absența atât a menstruației, cât și a caracterelor sexuale secundare.
La 16 ani indiferent dacă sunt sau nu caractere sexuale secundare.
La orice vârstă, când menstrele au încetat la o femeie ce avea anterior o funcție menstruală
normală.
Menstruația depinde de următorii factori corelați:
-Un traiect de scurgere normal, ce presupune permeabilitatea și continuitatea orificiului vaginal,
canalului și cavității uterine;
-Un endometru ce răspunde la stimularea hormonală;
-Un ax hipotalamo-hipofizo(pituitaro)-ovarian intact, ce permite eliberarea progresivă a
hormonilor din ovar. Cascada începe în hipotalamus cu secreția hormonului de eliberare a
gonadotropinelor (GnRH), ce stimulează hipofiza anterioră să elibereze gonadotropine: hormon
foliculostimulant (FSH), hormon luteinizant (LH).

Amenoreea eugonadotropică
Implică anomalii congenitale și dobândite ale uterului și tractului de scurgere, ca și unele forme
de exces de androgeni. Ovarele sunt funcționale, producând niveluri normale de estrogen și
progesteron și de obicei feedback-ul pituitar determină niveluri normale de gonadotropine.
Anomalii congenitale
Sindromul Mayer-Rokitanski-Kunster-Hauser, cea mai frecventă anomalie congenitală a uterului
este caracterizată prin: -insuficiența de fuzionare a celor două ducte mulleriene, agenezie
vaginală și ovare normale; -menarhă întârziată și absența vaginului.
Himen neperforat și sept vaginal transvers, ce determină de asemenea menarhă întârziată.
Anomalii dobândite
Sindromul Asherman se referă la o disfuncție uterină. Amenoreea este cauzată de aderențe
intrauterine care obliterează cavitatea uterină parțial sau total. Cauza acestor aderențe este
traumatizarea endometrului și a miometrului în urma unui curetaj pe un uter postavort sau
postpartum (din cauza hemoragiei) pe care s-a suprapus o endometrită.
Tuberculoza poate duce la cicatrizarea cavității endometriale, determinând amenoree, dar este
rară.
Excesul de androgeni fie din glanda suprarenală, fie din ovar poate determina amenoree.
Excesul de androgeni din glanda suprarenală poate fi secundar unei tumori virilizante sau
hiperplaziei suprarenale congenitale.
Excesul de androgeni din ovar poate fi datorat, rar, unei tumori virilizante sau mai frecvent unui
sindrom polichistic ovarian.

Amenoreea hipergonadotropică
Este amenoreea primară care implică defecte gonadale, cromozomiale sau genetice ce inhibă
mecanismele normale de feedback ce suprimă secreția de gonadotropine.
Anomalii cromozomiale
Pacientele cu anomalii cromozomiale sexuale (sindromul Turner -45XO sau mozaicism) și cu
funcția ovarului absentă sau limitată sunt clasificate ca având disgenezie gonadală.
Cromozomi normali
Disgenezie gonadală pură afectează acel grup de femei cu insuficiență ovariană care sunt
fenotipic normale și care au un cariotipuri 46XX sau 46 XY. Problemele cu receptorii sunt
evidente în ambele cariotipuri.
Sindromul de ovar rezistent afectează femeile cu cariotipul 46 XX care se prezintă cu amenoree
și care au un defcet de receptori de membrană ovariană. Nivelurile de gonadotropine sunt
crescute deoarece ovarele nu răspund la gonadotropine, secretă hormoni, asigură feedback
negativ pentru supresia hipofizei.
Insuficiența ovariană prematură poate rezulta în urma unei boli autoimune.

Amenoreea hipogonadotropică
Este amenoreea secundară care apare după ce s-a stabilit un tip menstrual. Cele mai multe
amenorei hipogonadotropicice sunt dobândite datorită unor cauze diverse: stress emoțional,
medicamente, boli ale hipofizei anterioare, deficiențe nutriționale, efort fizic excesiv, anomalii
ale gladelor suprarenale și tiroidei. Aceste amenorei sunt atât hipogonadotropice cât și
hipoestrogenice.
Sindromul Kallmann
Este cea mai frecventă formă congenitală de amenoree hipogonadotropică. Există atât un defect
în sinteza gonadotropinelor cât și un defect senzorial olfactiv.
Stressul emoțional este de natură psihogenică, apărțnd în asociație fie cu stress-ul emoțional acut
fie cu cel cronic.
Deficiența nutrițională – supresia hipotalamică la pacienții cu anorexie nervoasă clasică este
deseori manifestată prin amenoree secundară.
Efortul fizic excesiv – femeile care-și pot menține o greutate corporală la limita normalului, dar
au o activitate fizică grea, cum ar fi alergarea la maraton, înotul, gimnastica sau baletul pot avea
amenoree secundară.
Medicamentele ce induc amenoreea cuprind pe cle asociare cu pilulele anticoncepționale,
derivații de fenotiazine, rezerpina și agenții blocanți ganglionari (afectează hipotalamusul,
echilibrul dopamină-noradrenalină și sunt uneori asociate cu galactoreea).
Evaluarea amenoreei
Istoricul detaliat trebuie să cuprindă:
-vârsta pacientei, prezența sau absența caracterelor sexuale secundare și momentul de debut al
amenoreei;
-istoric de stress emoțional, pierderea sau creșterea în greutate, obiceiuri alimentare inadecvate,
un program intens de exerciții fizice, utilizarea medicamentelor, sarcină recentă, creșterea părului
pe corp, galactoreea sau simptome sugerând boala tiroidiană sau suprarenală;
Examenul clinic
În cazul unei menarhe întârziate este important să se evalueze starea caracterelor sexuale
secundare, să se determine prezența sau absența unui vagin funcțional.
Evidențierea defeminizării, masculinizării, disfuncției tiroidiene sau suprarenale și anomalii
somatice pot ajuta la formularea unui diagnostic diferențial.
Testele de laborator necesare depind de examinarea pelvică și dacă pacienta a avut sau nu
vreodată flux menstrual: evaluarea potențialului endometrial, măsurarea nivelului de prolactină,
determinarea nivelelor serice ale testosteronului și dehidroepiandrosteron-sulfatului (DHEAS,
care pot fi crescute în boli ale ovarului și glandelor suprarenale), indicii tiroidieni, măsurarea
nivelurilor de gonadotropine serice.
Conduita în amenoree
Diagnosticul se bazează pe elemente de anamneză ( primară, secundară, debutul menarhei,
evoluția anterioară a ciclurilor) și examinare clinică amănunțită (prezența caracterelor sexuale,
situația funcțională a organelor genitale) asociată cu determinări hormonale, genetice,
imunologice, biochimice.
În diagnosticul amenoreii primare se impune: examen general și genital, determinări hormonale
(TSH, prolactina, FSH, LH, Estrogeni), cariotip dacă examneul fizic este anormal.
Dacă amenoreea este secundară se impune:
-excluderea unei sarcini (clinic, ecografic, valori beta HCG);
-consultul clinic general și genital;
-determinări hormonale: TSH, prolactina, FSH, LH, evaluarea hipotalamo-hipofizară completă.
Tratamentul amenorii este dependentă de etiologie.
Dacă etiopatogenia este polimorfă, prima etapă de tratament se adresează tiroidei (care necesită
fie tratament substitutiv, fie antitiroidiene de sinteză, ablație chirurgicală sai iod radioactiv). A
doua etapă de tratament se adresează hiperprolactinemieie (antiprolactice: Bromcriptină,
Dostinex) iar a treia etapă este corectarea insuficienței ovariene, a hipogonadismului (tratament
substitutiv estrogenic).
Disfuncția hipotalamică psihogenă beneficiază de terapii adecvate: psihoterapie, medicație.
Obezitatea, malnutriția de cauze sociale sau patologice, diabetul necesită terapie indicată de
specialistul în boli de nutriție pentru a echilibra situația.

Tulburările de flux menstrual prin exces – Hemoragii- Sângerări uterine disfuncționale

Sângerările uterine anormale deși pot apărea la orice etapă de viață a femeii, totuși predomină la
vârsta reproductivă. Etiologia variată atrage după sine un tablou clinic divers, încadrându-se între
rezolvarea spontană fără semnificație morbidă, până la situația critică ce necesită o intervenție
rapidă.
Tipuri de sângerări
Polimenoreea reprezintă sângerări regulate sau neregulate ce survin la intervale mai mici de 21
de zile, putând avea flux normal, dar frecvent este abundent și prelungit.
Oligomenoreea este sângerarea uterină rară care se produce la intervale de peste 35 de zile.
Menoragia (hipermenoreea) este sângerarea uterină prelungită (peste 7 zile)și cantitativ excesivă
(peste 80 ml), ce apare la intervale regulate.
Metroragia definește o sângerare uterină cantitativ excesivă, survenită la intervale neregulate,
având de cele mai multe ori durată prelungită.
Menometroragia este sângerare excesivă cantitativ și prelungită ca durată, ce poate interveni la
intervale regulate sau neregulate.
La vârsta reproductivă la o femeie sexual activă, primul gând trebuie să fie legat de patologia de
sarcină complicată cu hemoragie (sarcină patologică – ectopică, avort). Doar după excluderea
acestei etiologii se caută și alte cauze posibile: locale anatomice, boli genearle, cauze
psihosomatice. După excluderea acestora se poate stabili diagnosticul de hemoragie uterină
disfuncțională și metroragie disfuncțională.
Sângerarea uterină disfuncțională (SUD)
Este sângerarea uterină anormală, de regulă în cantitate excesivă, indicând o tulburarea a funcției
ovulatorii normale. Este rezultatul unor anomalii de origine endocrină, este foarte des asociată cu
anovulație, este o manifestare a unei stimulări hormonale anormale a endometrului.
Fiziologia sângerării endometriale prin stimulare hormonală
_ Sângerarea postovulatorie prin scăderea estrogenilor și progesteronului este mecanismul
sângerării ce se produce normal în timpul ciclului menstrual.
Estrogenii stimulează creșterea endometrului în timpul fazei foliculare normale. După ovulație
stimularea ulterioară dată de progesteron induce diferențierea endometrului. Aceasta are ca
rezultat formarea unui strat endometrial stabil , structural în cavitatea uterină.
În absența fertilizării corpul galben regresează și stimularea hormonală dispare.
Lipsa progesteronului inițiază o vasoconstricție ritmică a arteriolelor spiralate, determinând
ischemie, necroză și ”zbârcirea” stratului endometrial. Vasoconstricția continuă, permițând
inițierea mecanismelor hemostatice în controlarea zonelor hemoragice. Evenimentele care
determină sângerarea sunt autolimitante. Vindecarea continuă cu reluarea stimulării estrogenice.
Sângerarea se produce într-o manieră controlată deoarece desprinderea endometrului se produce
printr-un mecanism sincronizat, care este autolimitat și implică o structură tisulară stabilă.
_ Sângerarea determinată de estrogeni este evenimentul hormonal asociat cu SUD anovulatorie
În absența ovulației, estrogenul determină stimularea endometrului fără a fi contrabalansat de
progesteron. Acest fenomen determină o proliferarea excesivă a glandelor endometriale cu lipsa
diferențierii și dezvoltării suportului stromal. Ca urmare se produce un strat endometrial fragil și
instabil care prezintă sângerare prin distrugeri superficiale.
_Sângerare prin reducerea secreției de estrogen
Acest mecanism stă la baza sângerărilor apărute la jumătatea ciclului și care nu sunt determinate
de o leziune structurală ci se produce într-un ciclu ovulator în care nivelul estrogenilor scade
chiar înainte de ovulație.
_Sângerarea determinată de progesteron
Acest eveniment hormonal este asociat cu prelungirea funcției corpului galben și contracepției
orale pe bază de progesteron.
Fiziopatologia sângerării uterine disfuncționale
Ciclurile anovulatorii
SUD se produce deseori în absența modificărilor hormonale ciclice care determină ciclul
menstrual. Tipul sângerării se corelează cu durata perioadei de stimulare estrogenică a
endometrului necontrabalansată de progesteron. Durata și cantitatea sângerării sunt direct
proporționale cu durata și nivelul stimulării estrogenice.
Expunerea prelungită a endometrului la stimularea estrogenică necontrabalansată crește riscul de
hiperplazie endometrială și carcinom endometrial. Ciclurile anovulatorii sunt un simptom de
pierdere a mecanismelor regulatorii normale care controlează ciclul menstrual.
Ovulația depinde de descărcarea de LH la jumătatea ciclului care este indusă de o descărcare
concomitentă de etradiol. Dacă nivelul de estrogeni nu atinge o valoare critică, nivelul de LH nu
atinge vârful de secreție și ovulația nu are loc. Această situație este cel mai frecvent întâlnită la
femeile în premenopauză înainte de încetarea menstruațiilor.
Ciclurile ovulatorii
Sângerarea anormală secundară etiologiei hormonale se poate produce și în cazul ciclurilor
ovulatorii, la orice vârstă, dar este mai caracteristic reducerii funcției ovariene caracteristică
anilor care preced menopauza.
Evaluarea și diagnosticul sângerărilor uterine anormale
Sângerarea uterină anormală se poate asocia cu o multitudine de condiții care nu sunt de natură
endocrină. Trebuie avute în vedere condițiile organice, cum sunt polipi, fibroame uterine,
endometrită, hiperplazie endometrială, neoplazii uterine, sarcină. Eliminarea cauzelor anatomice
sau structurale ale sângerărilor reprezintă primul pas în diagnosticul SUD.
Istoricul complet este realizat de anamneză cu utilizarea examinării și testelor diagnostice pentru
confirmare.
Examenul clinic complet detectează cauzele organice ale sângerării anormale și semnele asociate
cu cauzele anovulației. Testele de laborator sunt necesare la toate pacientele.
Tratamentul este reprezentat de terapia hormonală cu estrogeni, progesteron sau o combinație a
acestora. Terapia de elecție se bazează pe durata sângerării, vârsta pacientei și dorința acesteia.

Durerea pelvină
Durerea pelvină și durerea abdominală sunt cele mai comune acuze în practica ginecologică și
evaluarea lor este dificilă. Greutatea satbilirii diagnosticului se datorează numeroaselor entității
patologice și tulburări funcționale ce dau acest tablou clinic, cât și răspunsul individual diferit la
durere.
Durerea pelvină este slab slab localizată, încet condusă și persistă după înlăturarea stimulului.
Durerea pelvină este viscerală și prin urmare răspunde la exitații tactile, chimice și termice.
Durerea pelvină este proiectată sau splanhnică.
Durerea proiectată apare când impulsuri autonome cu origine într-un organ visceral afectat
produc un răspuns la nivelul măduvei spinale, excitând celulele ce primesc impulsuri somatice.
Durerea este percepută de către localizarea corespunzătoare din sistemul nervos central, conform
cu originea de la nivelul pielii. Durerea proiectată se produce deoarece fibrele somatice și
viscerale au o cale comună.
Durerea splanhnică se produce când stimulul pornește dintr-un organ spacific, secundar tensiunii
și iritației peitoneale sau inflamației. Inflamația unui viscer adiacent tinde să fie bine localizată și
bine definită. De exemplu peritonita generalizată poate rezulta prin prezența unui iritant (puroi,
sânge, conținut intestinal).
Deoarece durerea pelvină este dificil de descris trebuie să se facă un istoric meticulos: debutul
(acut sau cronic), localizarea, caracterul, durata (constantă sau ciclică) și recurența, severitatea
episodului dureros și simptome asociate (febră, frisoane, anorexie, greață, vărsături sau
sângerare).

Debutul
Debutul brusc sugerează un eveniment acut intraperitoneal (perforația, hemoragia, ruptura sau
torsiunea). Similar poate prezenta o colică acută a tractului urinar sau gastrointestinal.
Debutul progresiv sugerează inflamația, obstrucția sau proces cu evoluție lentă.
Localizarea
Durerea abdominală generalizată sugerează o iritație peritoneală extensivă.
Durerea epigastrică sugerează afecțiuni la stomac, duoden, pancreas, ficat, vezicula biliară.
Durerea periombilicală sugerează afecțini la intestinul subțire, apendice, ureter superior, ovare.
Durerea hipogastrică sau suprapubiană sugerează probleme la colon, vezica urinară, ureter
inferior, uter.
Durerea în umăr poate reprezenta o durere proiectată prin iritație diafragmatică.
Caracterul durerii
Durerea ritmică, colicativă sugerează contracții musculare ale unui organ cavitar.
Durerea constantă sugerează un proces inflamator, compromiterea irigației cu sânge,
supradistensia unui organ.
Durerea imtermitentă sugerează o formațiune enexială cu torsiune parțială.
Durerea ascuțită sugerează obstrucția sau un eveniment peritoneal acut.
Durerea surdă sugerează un proces inflamtor.
Durata și recurența
Ne ajută să stabilim dacă problema este acută sau cronică. Dacă pacienta a avut o durere similară
în antecedente sau pentru o perioadă lungă, se exclude o problemă acută, Atacurile acute de
durere pe perioade lungi de minimum 48 de ore și care sunt recurente, pot fi secundare unor
probleme cronice (durerea ovariană).
Severitatea – La inspecția pacientei trebuie urmărite prezența sau absența palorii și a
transpirației.
Simptome asociate
Sângerarea vaginală asociată durerii pelvine indică o patologie a aparatului genital.
Febra și frisoanele indică o infecție pelvină ce s-a extins sistemic.
Anorexia, grața, vărsăturile deși nespecifice indică o patologie a tractului intestinal, neoplazie
pelvică sau accident pelvic acut.
Polakiuria, disuria, durerea în flanc sau hematuria indică o patologie a tractului urinar, cum ar fi
pielonefrită sau calcul urinar.
Durerea în umăr indică iritația feței inferioare a diafragmului produsă de sânge, întâlnită în
ruptura unei sarcini ectopice sau un chist care sângerează.
Semnele fizice:
Examen general
Semne vitale: presiunea sangvină, pulsul, respirația, temperatura;
Aspect general: relaxată, anxioasă, agitată, rigidă, vinelul conștienței;
Cord și plămâni: Durerea abdominală poate fi proiectată de la nivelul unei afecțiuni pulmonare
sau cardiace.
Examen abdominal
Inspecția vizuală pentru a evalua distensia, conturul și pentru a determina localizarea durerii.
Palparea trebuie să fie blândă pentru a evalua sensibilitatea sau masele tumorii.
Acultația trebuie realizată cu atenție pentru a evalua zgomotele intestinale hipoactive sau
hiperactive, concomitent evaluând apărarea, sensibilitatea și rigiditatea abdomenului. Inițial zona
de durere maximă trebuie evitată.
Examinarea pelvică
Sensibilitatea sau tumorile când sunt identificate necesită alte investigații. Imperative sunt
examinarea colului, uterului și anexelor.
Se inspectează organele genitale externe și colul pentru a evidenția un traumatism, o infecție, o
hemoragie sau o asimetrie.
Teste de laborator
Hemoleucograma. O creștere a numărului de celule albe indică o infecție sistemică. Scăderea
nivelului hemoglobinei poate indica o pierdere de sânge.
Analiza urinei, cultură. Prezența bacteriilor celulelor albe sau roții sugerează că tractul urinar
este sediul afecțiunii.
Testul de sarcină prin măsurarea subunității beta-hCG este important în evaluarea pacientei care
poate fi gravidă.
Culturi cervicale pentru gonococ și chlamidia sunt indicate dacă infecția pelvină este suspectată.
Dacă se suspectează o boală cu transmitere sexuală, trebuie făcut testul HIV.
Culdocenteza (puncția fundului de sac Douglas) poate fi utilă în stabilirea prezenței de sânge sau
lichid în fundul de sac posterior.
Ecografia este folositoarea la evaluarea pelvisului în vederea stabilirii diagnosticului în: sarcină
intrauterină la începutul evoluției sau o sarcină ectopică.

Diagnostic diferențial:
Durere pelvină asociată cu sarcina
Avortul este caracterizat prin hemoragie vaginală și durere abdominală suprapubiană de tip
colicativ și variabilă ca intensitate.
Sarcina ectopică. Mecanismul durerii poate consta în distensia trompei uterine date de creșterea
sarcinii. Durerea poate fi colicativă prin distensia tubară dată de creșterea sarcinii, bruscă,
ascuțită, cauzată de ruptura acută cu hemoragie intraperitoneală.
Durere neasociată sarcinii
Mittelschmerz este durerea în abdomenul inferior în apropierea ovulației și se consideră că este
secundară iritării chimice a peritoneului de către lichidul folicului ovarian. Durerea durează doar
câteva ore și nu depășește 2 zile.
Accidente ovariene. Sângerarea, ruptura și torsiunea pot fi asociate chisturilor benigne, maligne
sau modificărilor ciclului ovarian normal. Mecanismul durerii presupune distensie acută, iritație
peritoneală prin sțnge sau lichid chistic.
Sindromul de hiperstimulare ovariană poate apare la pacientele ce au istoric de infertilitate ce au
fost tratate cu hormoni fertilizanți (clomifen, gonadotropine umane de menopauză- hMG).
Ovarele sunt mărite cu numeroase chisturi foliculare ce determină distensie și durere
abdominală.
BIP este o infecție a organelor pelvine determinată de microorganismele patogene (Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).
Durere pelvină cronică ciclică și aciclică
Dismenoreea este definită ca durerea ce însoțește menstruația. Se clasifică în primară și
secundară
Dismenoreea primară este definită ca menstruație dureroasă în absența unor leziuni pelvice
organice și acompaniază ciclurile ovulatorii. Durerea este spasmodică și pulsatorie. Localizată în
abdomenul inferior iradiază posteroinferior și pe fața anterioară a coapselor. Debutul este odată
cu debutul menstruație și durează 1-3 zile. Simptomele asociate includ dureri dorsale, greață,
vărsături, diaree, cefalee și fatgabilitate.
Dismenoreea secundară este definită ca menstruație dureroasă în prezența unei boli organice, ce
apare la mai mult de 5 ani de la menarhă. Numeroase condiții pot precipita această cauză și
anume: endometrioza, aderențele ce apar secundar BIP cronic, patologia uterină, anomalii
congenitale.

Leucoreea
Este o secreție vaginală și cervicală, filantă, albicioasă, puțin abundentă, fără miros sau prurit
asociat. Flora vginală este foarte variată dar în principal este constituită de bacilul Doderlein,
care are un rol protector la nivelul vaginului menținând un ph acid de 5,5.
Principalele cauze ale modificării acestei flore sunt determinate de antibiotice, toaleta
intravaginală care distruge flora naturală din vagin, permițând germenilor să se dezvolte.
Alți factori de risc sunt: hormonali (estrogenii în eces), iatrogeni (tratment corticoid, săpunuri
acide, spălături intravaginale), igienice (lenjerie strâmtă și nylon), boli (diabet).
Leucoreea poate surveni în diferite etape ale femeii: la tânăra fată, la femeia în perioada
activității genitale și la menopauză. Simptomele leucoreii comportă un diagnostic pozitiv și un
diagnostic etiologic, în așa fel încât să se poată răspundă la trei întrebări:
1. Leucoreea este de origine infecțioasă?
2. Care este agentul infecțios responsabil?
3. Care este factorul contaminării?
4.
Secrețiile fiziologice sunt: descuamarea vaginală și glera cervicală
Secreția vaginală
În mediul vaginal este compus dintr-un lichid bogat în apă și substanțe de origine plasmatică.
Elementele solide din mediul vaginal sunt celule vaginale exfoliate, leucocite și bacterii. Normal
este un mediu acid, care protejează de cele mai multe infecții, în afară de micoze. O descuamare
vaginală se vede sub forma unei leucorei albicioase, puțin abundentă, constituită din celule
superficiale fără polinucleare.
Glera cervicală
Este secretată de epiteliul cilindric al endocolului este translucidă, asemănătoare albușului de ou,
cristalizată în forma frunzii de ferigă. Abundența sa crește în ziua a 8-a până în ziua 15 a ciclului
la o femeie cu un ciclu regulat. Abundentă în afara ovulației poate să apară la vulvă și să fie
vizibilă pe lenjerie.
Această secreție fiziologică nu antrenează tulburări funcționale: iritație, prurit, durere, nu
necesită tratament.
Infecția genitală nu este o bacterie izolată ci implică trei factori majori: aparatul genital al femeii
cu mijloacele sale de apărare, bacteriile și factorii de contaminare.
Aparatul genital format din vulvă, vagin și col este în raport direct cu pielea și anusul. Secrețiile
vaginale conțin 10 la 6 bactrii pe ml. Acestia sunt bacilul Doderlein, cocci și bacili în diferite
proporții. Aparatul genital formează anatomic un canal continuu bacteriologic, din exterior către
pelvis.
Bacteriile și agenții infecțioși sunt diverși. Cei responsabili pentru infecțiile specifice aperatului
genital sunt: candida albicans,trichomonas vaginalis,gardnerela vaginalis, gonococc. Aceștia sunt
agenți generatori de secreții. Germenii sunt transmiși prin contact sexual și sunt responsabili de
leziuni specifice și diagnostic clinic.
Factorii de comtaminare sunt: partenerul sexual, bolnavul însuși, medicul.
Partenerul sexual este cauza infecțiilor cu germeni specifici: treponeme, gonococi, chlamidiae,
levuri (ciuperci). Bolnava însuși prin terenul pe care îl oferă agentului infecțios: ea este
purtătoarea de malformații și dispozitiv intrauterin, tumori benigne, cancere, carențe imunitare,
estrogenice, diabet.
Medicul este responsabil de infecțiile cu numeroși germeni nonspecifici: prin manevrele endo-
uterine: biopsia de endometru, introducerea dispozitivului intrauterin, histerografie. În situația
postpartum și postavort: manevrele trebuie să fie septice și cavitatea uterină corect vidată. Prin
acte terapeutice: stenoze cervicale după electrocoagulare, crioterapie, lase, prescripțiile
hormonale, corticoide, antibiotice.
Propagarea infecției se realizează:
- prin mucoasă (din vagin și exocol se extinde în mucoasa endocolului, uterului și
anexelor),
- prin inoculare (introducerea dispozitivului intrauterin, manevre abortive),
- prin leziuni preexistente,
- prin bacterii de la nivelul colului (infecții incorect tratate).
Micoza sau infecția cu Candida albicans
Etiologie: Adesea contaminarea este de origine digestivă sau secundar după administrarea de
antibiotice.
Diagnostic
Semne funcționale: prurit vaginal și vulvar asociat cu secreție albă păstoasă, dar fără miros
neplăcut.
Examen clinic
Examen cu speculum:
-vulva inflamată cu mici eroziuni cutanete la nivelul labiilor mici;
-leucoree albă grunjoasă cu aspect brânzos;
Prelevarea vaginală se realizează în caz de rezistență la tratament.
Tratament
Antifungice locale cu ovule: Gyno-Pevaryl
Tratament oral și pentru partener pentru a evita reinfecția.
În caz de micoză recidivantă: prelevare vaginală, tratamentul partenerului, tratament care vizează
reechilibrarea florei vaginale și reguli igienice corecte (săpun alcalin pentru toaleta intimă,
lenjerie de bumbac).

Infecția cu Trichomonas vaginalis

Etiologie:
Frecvent contaminare sexuală cu un purtător asimtomatic
Diagnostic
Semne funcționale: Leucoree verzuie cu miros dezgustător (miros de tencuială proaspătă) cu
prurit și dispareunie.
Examen clinic
Examen cu speculum:
-leucoree verzui, spumoasă, mirositoare;
-colpită -colul cu aspect punctat, asemănător unei zmeure;
Prelevare vaginală cu examinarea pe frotiu.
Tratament
Antibiotice: local – ovule Flagyl; general - Fasigyne;