Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul intermenstrual
Este o hemoragie uterină survenită aproximativ la mijlocul intarvalului dintre două menstruații, cu
cantitate variabilă, însoțită de durere în abdomenul inferior cu localizare imprecisă și durată
variabilă. Durerea se manifestă cu iradiere în centura lombară, însoțită de balonare, tenesme rectale
sau vezicală sau polakiurie. Metroragia variază de la aspectul de gleră cu striuri sangvinolente,
până la asemănarea cu o nouă menstruație. Pacienta contabilizează menstruații din 2 în 2
săptămâni.
Patogenia sindromului intermenstrual are la bază ponta ovulară ce se grefează pe o congestie
pelvină. Balonarea, discomfortul abdominal, grețuri și vărsături, cefalee și palpitații sunt în
corelație cu prostaglandinele în exces.
Examenul clinic ginecologic evidențiază un abdomen balonat și sensibil, uter normal dar sensibil
la mobilizare. Douglas-ul uneori împăstat și sensibil pune probleme de diagnostic diferențial cu
sarcină ectopică, chist sau boala inflamatorie pelvină (BIP).
Sângerări intermenstruale mai pot surveni sub contraceptive orale sau în prezența unor leziuni
cervicale sângerânde, polipi cervicali, cancer de col sau hiperplazie de endometru.
Rezolvarea sindromului intermenstrual este de obicei spontană, rareori necesită repaus și
antispastice. La cazurile care se repetă se administrează contraceptive profilactic. Pentru evacuarea
conținutului Douglas-ului se impune laparoscopia.
Menstruația depinde de următorii factori corelați:
-Un traiect de scurgere normal, ce presupune permeabilitatea și continuitatea orificiului vaginal,
canalului și cavității uterine;
-Un endometru ce răspunde la stimularea hormonală;
-Un ax hipotalamo-hipofizo(pituitaro)-ovarian intact, ce permite eliberarea progresivă a
hormonilor din ovar. Cascada începe în hipotalamus cu secreția hormonului de eliberare a
gonadotropinelor (GnRH), ce stimulează hipofiza anterioră să elibereze gonadotropine: hormon
foliculostimulant (FSH), hormon luteinizant (LH).
-Secreția de estrogen din ovar, ce se termină cu cu ovulația, cu secreția de progesteron ca rezultat
al stimulării prin FSH și LH.
Semnificaţia amenoreei
Amenoreea hipergonadotropică
Este amenoreea primară care implică defecte gonadale, cromozomiale sau genetice ce inhibă
mecanismele normale de feedback ce suprimă secreția de gonadotropine.
Anomalii cromozomiale
Pacientele cu anomalii cromozomiale sexuale (sindromul Turner -45XO sau mozaicism) și cu
funcția ovarului absentă sau limitată sunt clasificate ca având disgenezie gonadală.
Cromozomi normali
Disgenezie gonadală pură afectează acel grup de femei cu insuficiență ovariană care sunt fenotipic
normale și care au un cariotipuri 46XX sau 46 XY. Problemele cu receptorii sunt evidente în
ambele cariotipuri.
Sindromul de ovar rezistent afectează femeile cu cariotipul 46 XX care se prezintă cu amenoree și
care au un defcet de receptori de membrană ovariană. Nivelurile de gonadotropine sunt crescute
deoarece ovarele nu răspund la gonadotropine, secretă hormoni, asigură feedback negativ pentru
supresia hipofizei.
Insuficiența ovariană prematură poate rezulta în urma unei boli autoimune.
https://www.youtube.com/watch?v=8m7hOVSgGFo
Amenoreea hipogonadotropică
Este amenoreea secundară care apare după ce s-a stabilit un tip menstrual. Cele mai multe amenorei
hipogonadotropicice sunt dobândite datorită unor cauze diverse: stress emoțional, medicamente,
boli ale hipofizei anterioare, deficiențe nutriționale, efort fizic excesiv, anomalii ale gladelor
suprarenale și tiroidei. Aceste amenorei sunt atât hipogonadotropice cât și hipoestrogenice.
Sindromul Kallmann
Este cea mai frecventă formă congenitală de amenoree hipogonadotropică. Există atât un defect în
sinteza gonadotropinelor cât și un defect senzorial olfactiv.
Stressul emoțional este de natură psihogenică, apărțnd în asociație fie cu stress-ul emoțional acut
fie cu cel cronic.
Deficiența nutrițională – supresia hipotalamică la pacienții cu anorexie nervoasă clasică este
deseori manifestată prin amenoree secundară.
Efortul fizic excesiv – femeile care-și pot menține o greutate corporală la limita normalului, dar au
o activitate fizică grea, cum ar fi alergarea la maraton, înotul, gimnastica sau baletul pot avea
amenoree secundară.
Medicamentele ce induc amenoreea cuprind pe cle asociare cu pilulele anticoncepționale, derivații
de fenotiazine, rezerpina și agenții blocanți ganglionari (afectează hipotalamusul, echilibrul
dopamină-noradrenalină și sunt uneori asociate cu galactoreea).
Evaluarea amenoreei
1.Istoricul detaliat trebuie să cuprindă:
-vârsta pacientei, prezența sau absența caracterelor sexuale secundare și momentul de debut al
amenoreei;
-istoric de stress emoțional, pierderea sau creșterea în greutate, obiceiuri alimentare inadecvate, un
program intens de exerciții fizice, utilizarea medicamentelor, sarcină recentă, creșterea părului pe
corp, galactoreea sau simptome sugerând boala tiroidiană sau suprarenală;
-istoric sexual pentru a exclude posibilitatea sarcinii;
2.Examenul clinic
În cazul unei menarhe întârziate este important să se evalueze starea caracterelor sexuale
secundare, să se determine prezența sau absența unui vagin funcțional.
Evidențierea defeminizării, masculinizării, disfuncției tiroidiene sau suprarenale și anomalii
somatice pot ajuta la formularea unui diagnostic diferențial.
3.Testele de laborator necesare depind de examinarea pelvică și dacă pacienta a avut sau nu
vreodată flux menstrual. Dacă a existat o funcție menstruală, se ppoate deduce că ovarele au
funcționat și că există un traiect de scurgere permeabil.
A.La o pacientă cu funcție menstruală în antecedente se investighează următoarele:
-evaluarea potențialului endometrial
-măsurarea nivelului de prolactină
-determinarea nivelelor serice ale testosteronului și dehidroepiandrosteron-sulfatului (DHEAS,
care pot fi crescute în boli ale ovarului și glandelor suprarenale)
- indicii tiroidieni
- măsurarea nivelurilor de gonadotropine serice.
B.La o pacientă fără funcție menstruală în antecedente se investighează următoarele:
-măsurarea nivelurilor de gonadotropine serice;
-urografia intravenoasă trebuie să fie realizată la toate pacientele cu grad de disginezie mulleriană,
din cauza anomaliilor renale asociate;
-laparoscopia pentru examinarea pelvisului și determinarea gradului de disginezie mulleriană;
Sindromul Turner
Sindromul Turner este o anomalie genetică care afectează numai populația feminină. Se
caracterizează prin statura mică (o înălțime sub medie) și lipsa dezvoltării caracterelor sexuale la
pubertate (fetele au ovare dar nu funcționează, ceea ce are ca efect instalarea sterilității). Boala
este determinată de lipsa unui cromozom X ( o monozomie gonozomală, caracterizată fie prin
absența completă a unui cromozom X, fie prin absența regiunii terminale a brațului scurt al
cromozomului X. )
Sindromul este o afecțiune genetică caracterizat prin absența totală sau parțială (monosomie) a
unui cromozom sexual (cariotip 45X, sau 45 XO) la o femeie, intârziere în creștere și infertilitate.
Este însoțit de un risc crescut al malformațiilor congenitale, anomalii cardiovasculare, renale,
osoase, endocrine și ORL.
Fetele cu sindrom Turner au un fenotip feminin, sindromul fiind caracterizat prin talia mică,
pterygium colli (plică de piele de la ceafă la creasta omoplatului), disgenezie gonadică determinată
de dezvoltarea incompletă a ovarelor (ovare chistice nefuncționale), amenoree primară,
malformații somatice. Dezvoltarea intelectuală este normală.
Tulburările de flux menstrual prin exces
Tipuri de sângerări
Polimenoreea reprezintă sângerări regulate sau neregulate ce survin la intervale mai mici de 21
de zile, putând avea flux normal, dar frecvent este abundent și prelungit.
Oligomenoreea este sângerarea uterină rară care se produce la intervale de peste 35 de zile.
Menoragia (hipermenoreea) este sângerarea uterină prelungită (peste 7 zile)și cantitativ excesivă
(peste 80 ml), ce apare la intervale regulate. Menoragia (hipermenoreea) reprezintă sângearea
vaginală regulată, ciclică, excesiv de abundentă sau prelungită (sângerare menstruală excesivă).
Doar după excluderea acestei etiologii urmează căutarea altor posibile cauze: locale anatomice,
boli generale, cauze psihosomatice sau iatrogene. Doar după excluderea acestora se poate stabili
diagnosticul de hemoragie uterină disfuncțională.
La vârsta reproductivă la o femeie sexual activă, primul gând trebuie să fie legat de patologia de
sarcină complicată cu hemoragie (sarcină patologică – ectopică, avort). Doar după excluderea
acestei etiologii se caută și alte cauze posibile: locale anatomice, boli genearle, cauze
psihosomatice. După excluderea acestora se poate stabili diagnosticul de hemoragie uterină
disfuncțională și metroragie disfuncțională.
Sângerarea uterină disfuncțională este sângerarea uterină anormală, de regulă în cantitate
excesivă, indicând o tulburarea a funcției ovulatorii normale. Este rezultatul unor anomalii de
origine endocrină, este foarte des asociată cu anovulație, este o manifestare a unei stimulări
hormonale anormale a endometrului.
Sângerarea vaginală anormală prezintă numeroase aspecte, corespunzătoare unor categorii
etiopatogenice distincte:
-anomalii ale menstruaţiei şi ale ciclului menstrual,
- sângerare vaginală intermenstruală,
- sângerare vaginală după menopauză.
Sângerarea vaginală anormală poate fi cauzată de: infecţii, procese tumorale benigne sau
maligne, traumatisme ale organelor genitale dar şi de afecţiuni extragenitale / sistemice:
disfuncţii endocrine, coagulopatii şi de unele medicamente.
Sângerarea vaginală care are drept cauză o anomalie organică genitală trebuie diferenţiată
de sângerarea care nu are o cauză primară genitală;
În cea de a doua categorie cel mai important loc îl ocupă sângerarea „disfuncţională” cauzată de
anovulaţie. Sursa sângerării vaginale anormale poate fi oricare dintre segmentele tractului
genital: uter, cervix, vagin, vulvă. Principalele cauze ale sângerării vaginale anormale sunt:
Sângerarea de cauză ginecologică
Uter Cervix Vagin Vulvă
- complicaţii ale - cancer cervical -vaginite - infecţii
sarcinii - infecţii - traumatisme - traumatisme
- anovulaţie, - tumori benigne - cancer vaginal - tumori benigne
dezechilibre - tumori benigne - cancer vulvar
sistemice - afecţiuni
- fibroame, polipi dermatologice
- hiperplazie /sistemice cu expresie
endometrială vulvară
- cancer endometrial
- endometrită
Global, sângerarea vaginală anormală este cel mai frecvent cauză de anovulaţie şi alte
dezechilibre endocrine şi de complicaţii ale sarcinii.
În caz de sângerare vaginală anormală la o pacientă de vârstă fertilă, unul din gesturile de
primă intenţie este confirmarea sau infirmarea sarcinii.
a. Infecția genitală
În infecția genitală nu este doar bacterie izolată ci ea implică trei factori majori:
- aparatul genital al femeii cu mijloacele sale de apărare,
-bacteriile
- factorii de contaminare.
Aparatul genital format din vulvă, vagin și col este în raport direct cu pielea și anusul. Secrețiile
vaginale conțin 10 la 6 bactrii pe ml. Acestia sunt bacilul Doderlein, cocci și bacili în diferite
proporții. Aparatul genital formează anatomic un canal continuu bacteriologic, din exterior către
pelvis.
b. Bacteriile și agenții infecțioși sunt diverși. Cei responsabili pentru infecțiile specifice
aperatului genital sunt: candida albicans,trichomonas vaginalis,gardnerela vaginalis, gonococc.
Aceștia sunt agenți generatori de secreții. Germenii sunt transmiși prin contact sexual și sunt
responsabili de leziuni specifice și diagnostic clinic.
c.Factorii de comtaminare sunt: partenerul sexual, bolnavul însuși, medicul.
Partenerul sexual este cauza infecțiilor cu germeni specifici: treponeme, gonococi, chlamidiae,
levuri (ciuperci). Bolnava însuși prin terenul pe care îl oferă agentului infecțios: ea este
purtătoarea de malformații și dispozitiv intrauterin, tumori benigne, cancere, carențe imunitare,
estrogenice, diabet.
Medicul este responsabil de infecțiile cu numeroși germeni nonspecifici: prin manevrele endo-
uterine: biopsia de endometru, introducerea dispozitivului intrauterin, histerografie. În situația
postpartum și postavort: manevrele trebuie să fie septice și cavitatea uterină corect vidată. Prin
acte terapeutice: stenoze cervicale după electrocoagulare, crioterapie, lase, prescripțiile
hormonale, corticoide, antibiotice.
Propagarea infecției se realizează:
- prin mucoasă (din vagin și exocol se extinde în mucoasa endocolului, uterului și
anexelor),
- prin inoculare (introducerea dispozitivului intrauterin, manevre abortive),
- prin leziuni preexistente,
- prin bacterii de la nivelul colului (infecții incorect tratate).
Exemple:
Micoza sau infecția cu Candida albicans
Etiologie: Adesea contaminarea este de origine digestivă sau secundar după administrarea de
antibiotice.
Diagnostic
Semne funcționale: prurit vaginal și vulvar asociat cu secreție albă păstoasă, dar fără miros
neplăcut.
Examen clinic
Examen cu speculum:
-vulva inflamată cu mici eroziuni cutanete la nivelul labiilor mici;
-leucoree albă grunjoasă cu aspect brânzos;
Prelevarea vaginală se realizează în caz de rezistență la tratament.
Tratament
Antifungice locale cu ovule: Gyno-Pevaryl
Tratament oral și pentru partener pentru a evita reinfecția.
În caz de micoză recidivantă: prelevare vaginală, tratamentul partenerului, tratament care vizează
reechilibrarea florei vaginale și reguli igienice corecte (săpun alcalin pentru toaleta intimă,
lenjerie de bumbac).
Infecția cu Trichomonas vaginalis
Etiologie:
Frecvent contaminare sexuală cu un purtător asimtomatic
Diagnostic
Semne funcționale: Leucoree verzuie cu miros dezgustător (miros de tencuială proaspătă) cu
prurit și dispareunie.
Examen clinic
Examen cu speculum:
-leucoree verzui, spumoasă, mirositoare;
-colpită -colul cu aspect punctat, asemănător unei zmeure;
Prelevare vaginală cu examinarea pe frotiu.
Tratament
Antibiotice: local – ovule Flagyl; general - Fasigyne;