NAŞTEREA PREMATURĂ (NP)

Reprezintă eliminarea spontană a produsului de concepţie la o vârstă de

sarcină cuprinsă între 28 şi 37 săptămâni. Criteriul ponderal (mai puţin de 2.500
g) este marcat de aproximaţie.

Există 4 categorii de prematuri:

 gradul I 2.500 - 2.000 g

 gradul II 2.000 - 1.500 g

 gradul III 1.500 - 1.000 g

 gradul IV mai puţin de 1000 g.

 NP constituie o problemă obstetricală majoră. Prematurul este
caracterizat de deficienţe funcţionale şi morfologice. Aceste caracteristici se
manifestă încă din timpul travaliului (agresiunile hipoxică şi mecanică sunt
receptate mult mai grav).

După naştere, adaptarea funcţiei respiratorii este dificilă dato rită

insuficienţei dezvoltării centrilor respiratori superiori, a hipoperfuziei
pulmonare şi activităţii precare a surfactantului.

Prematurul este deficitar şi în privinţa capacităţii de termoreglare, a

funcţiilor de coagulare, hepatică, renală, imunitară.

Nou-născuţii prematuri furnizează 65-70% din mortalitatea perinatală

globală. Sechelele psiho - motorii sunt numeroase iar costurile ce Ie presupune
îngrijirea lor sunt mari.

Frecvenţa este de 8-10%, cu variaţii, determinate în special de 

Etiologie

În circa 40% din cazuri etiologia nu poate fi determinată (aşa numita

prematuritate idiopatică). Cauzele pot fi grupate după cum urmează:

1. cauze locale (uterine, ovulare, antecedente):

 uterine
o malformaţiile simple, prin deficienţe în adaptările presupuse de
dezvoltarea zigotului

 hipoplaziile

 insuficienţa cervico-istmică (deficienţe în contenţia sacului ovular)

 fibromatoza

 infecţiile cronice cervico-vaginale (favorizează slăbirea rezistenţei

membranelor, distrucţia lizozomilor)

 ovulare

 sarcina multiplă (frecvenţa NP în sarcina gemelară este de 5 -10 ori mai

mare comparativ cu sarcinile unice)

 polihidramnios (prin supradistensie)

 insuficienţa placentară

o placenta praevia (prin hemoragii)

 antecedente obstetricale, semnificative

o NP sau/şi avorturi spontane

o numeroase întreruperi voluntare de sarcină

 sarcini succedate la intervale prea apropiate

2.cauze generale

 infecţiile materne (urinare, hepatită virală, toxoplasmoză)

o afecţiuni cardio-vasculare

 diabetul zaharat

 HTA asociată sarcinii

 carenţe nutriţionale

 anomalii morfologice şi funcţionale (talia sub 150 cm, greutatea

subnormală, insuficienţa volumului cardiac)

3.cauze socio-economice

NP este mult mai frecventă în mediile cu status economic precar: locuinţe

necorespunzătoare, eforturi fizice mari, trepidaţii, navetă cu mijloace de
transport improprii, familii numeroase sau dezorganizate, consum exagerat de
tutun, alcool.

Diagnostic

A.Iminența de NP se caracterizează prin:

 contracţii uterine dureroase, de intensitate şi frecvenţă variabile, regulate
sau neregulate

 scurgeri sangvinolente (uneori)

 dacă membranele sunt rupte se constată scurgerea lichidului amniotic

 colul uterin poate fi de lungime normală şi închis sau cu tendinţa la

ştergere şi deschidere

 evoluţia este variabilă: contracţiile pot creşte în ritm şi intensitate

provocând dilatarea colului sau pot diminua şi dispare.

B.NP declanşată poate fi urmare a unor manifestări descrise ca iminenţă de NP

sau o manifestare primară:

 contracţiile uterine sunt ritmice şi dureroase

 dilataţia colului uterin se face rapid sau trenează

 prezentaţia, de volum redus, se acomodează dificil iar degajările se pot

produce în poziţii nefavorabile

 perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorită expulziilor

precipitate .
Conduita

A.Profilactică. Profilaxia este foarte importantă dar şi foarte dificilă în primul

rând datorită insuficienţelor în cunoaşterea etiologiei. Ea poate fi realizată prin:

 consultaţie prenatală bine organizată, informarea medicilor şi educaţie

sanitară. Profilaxia prematurităţii trebuie să fie unul din obiectivele esenţiale ale
consultaţiei prenatale. În acest context a fost considerată importantă
monitorizarea activităţii contractile a uterului la domiciliu, în cazurile cu risc
(stabilite prin utilizarea coeficientului de risc). Este utilizat un tocodinamometru
portabil util pentru diagnosticarea cât mai precoce a iminenţei de naştere
prematură. Actualmente, valoarea monitorizării activităţii contractile uterine la
domi ciliu, în încercarea de a scădea frecvenţa NP, este controversată.
Consultaţia prenatală trebuie să depisteze şi să corecteze factorii de risc
enumeraţi. Este o activitate în care trebuie antrenaţi medici de diferite profile
(generalist, specialist în serviciile ambulatorii, medici din spital etc)

 asigurarea protecţiei faţă de factorii de mediu extern

 repaus (la domiciliu sau în spital)

 tratarea infecţiilor cervico-vaginale

 corectarea deficitelor nutriţionale etc.

B.Iminența de NP

 repaus la pat, cel mai bine în mediul spitalicesc

 inhibarea contractilităţii: substanţe adrenergice β-mimetice. După mai
bine de 10 ani de utilizare pe scară largă, locul β-mimeticelor în prevenirea
prematurităţii este preponderent în cadrul tratamentelor tocolitice (= de inhibare
a contracțiilor uterine) cunoscute. Administrarea se începe cu doze mici,
crescute la fiecare 10 minute, până se obţine tocoliza. Acest tratament se
continuă încă 24 ore de la momentul încetării contracţiilor. Terapia de
întreţinere va fi prelungită cât mai aproape de 36 săptămâni. Dacă reapar
contracţiile, se reia calea parenterală.

Efecte secundare: tahicardie, cefalee, bufeuri vasomotorii, hipotensiune, aritmii,

hiperglicemie, ischemie miocardică. Tratamentul cu tocolitice impune testarea
iniţială a hematocritului, electroliţilor (în special K) şi glucozei.

Din anamneză vor fi reţinute eventualele coronaropatii, leziuni valvulare,

aritmii, intoleranţe la medicamente.

Administrarea soluţiilor se va face cu atenţie pentru a nu favo riza riscul EPA.

Între contraindicaţiiIe tocolizei se înscriu: hemoragiile severe,

preeclampsia (= apariția hipertensiunii arteriale și prezența proteinelor în urină,
înosțite sau nu de edeme), apoplexia utero-placentară, corioamniotita,
malformaţiile fetale, moartea intrauterină, diabetul zaharat.

C. în travaliu
 Naşterea se poate rezolva prin operaţie cezariană sau pe căi naturale.
Asistenţa naşterii pe cale naturală se va face în spital şi va avea în vedere:

 „reanimarea intrauterină" (perfuzie glucoză, vitamine)

 oxigenoterapia maternă (5 minute din 15 minute, debit/minut)

 antibiotice (în cazul membranelor rupte)

 eventuala aplicare a forcepsului „protector" pentru a evita o expulzie

laborioasă

D.După expulzie

Asistenţa va fi asigurată de neonatolog şi reanimator. Obiective:

 combaterea deficienţelor în ventilaţia pulmonară (protezarea respiraţiei)

 combaterea tulburărilor metabolice (acidoza prin administrare de

bicarbonat de Na)

 aport caloric (administrarea glucozei)

 administrare de vitamine, hidrocortizon hemisuccinat, adrenostazin,

miofilin, antibiotice

 administrarea de surfactant (exogen) reduce morbiditatea neonatală (în

special la marii prematuri).
E.Lehuzia imediată

Frecvenţa hemoragiilor, prin retenţie de fragmente placentare, este mai

mare. Sunt practicieni care efectuează de rutină controlul instrumental al
cavităţii uterine.

Prognostic. În general, nou-născuţii cu greutăţi cuprinse între 1.000 şi 1.500 g

au o rată de supravieţuire mai mare de 90%; sub 1.000 g supravieţuirile scad cu
10-15% cu fiecare 100 g reducere a greutăţii; sub 500 g supravieţuirea este rară.