NASTEREA PREMATURA.

SARCINA PRELUNGITĂ

Autor: Manuela Russu

Profesor Universitar,
Şef Clinica Obstetrică- Ginecologie “Dr I Cantacuzino”
Departament 13, UMF “Carol Davila”

1. Definiţie şi terminologie. Naşterea prematură (NP) este întreruperea cursului

sarcinii între 24 săptămâni şi 1 zi [dacă produsul de concepţie este viu, în România (articol 2,
ordin MS 359/2012)] şi 37 săptămâni complete (ACOG, 1), în raport cu datele OMS (1961), ce
a propus parametrul vârstă gestaţională (VG) în locul celui de greutate fetală sub 2500g, propus
de American Academy of Pediatrics (1935). Definiţia creşte importanţa aprecierii corecte a VG,
creează premisa ştiinţifică a diferenţei între greutatea mică la naştere ( ≤ 2500g) şi prematuritate
(≤ 37 săptămâni), şi introduce noţiunea “unui timp optim al naşterii” legat de VG.
Multiplele riscuri induse de prematuritate (morbiditatea acută neonatală, durata spitalizării la
terapie intensivă neonatală şi a ingrijirilor anterioare externării, dezvoltarea neuropsihică asociată
morbidităţilor pe termen lung) şi posibiliţătile de diagnostic şi tratament actuale, tot mai
complexe şi costisitoare, au determinat American College of Obstetrics and Gynecology (2011)
şi OMS (2012) să introducă noua terminologie legată de VG la naştere: NP extremă (extremely
preterm) sub 28 săptămâni, naştere foarte prematură (very preterm): între 28 săptămâni + 0 zile
şi 31 săptămâni + 6 zile, naştere moderat prematură (moderately preterm): între 32 săptămâni +
0 zile şi 33 săptămâni + 6 zile, naştere prematură tardivă (late preterm): între 34 săptămâni + 0
zile şi 36 săptămâni + 6 zile, avînd în vedere că naşterea la termen este între 39 săptămâni + 0
zile şi 40 săptămâni + 6 zile, iar între 37 săptămâni + 0 zile şi 38 săptămâni + 6 zile este
naşterea la termen precoce (early term). Limita inferioară de declarare a naşterii s-a stabilit în
România (articol 2, ordin MS 359/2012) la 24 săptămâni + 0 zile, dacă fătul are semne de viaţă
(respiraţie spontană, activitate cardiacă sau pulsaţii ale cordonului ombilical, ori contracţia
voluntară a unui muşchi). Fiecare săptămână de menţinere a fătului normal intreauterin pînă la
39 săptămâni, scade riscul morbidităţii acute neonatale cu 23 % .
In raport cu VG, un făt/nou născut poate fi prematur, la termen sau postmatur, iar în raport cu
dimensiunile şi greutatea poate fi normal dezvoltat sau adecvat VG (cu greutate între 10 şi 90
percentile), mic pentru VG (sub 10 percentile) denumit şi făt cu restricţie de creştere in utero
/mic pentru VG şi mare pentru VG (peste 90 percentile sau cu > 2 deviaţii standard faţă de
greutatea medie statistică specifică VG şi tipului de populaţie dat, sau ca şi o greutate fetală la
termen peste 4000 g, denumit şi macrosom. Fătul născut înainte de termen poate fi mic, sau
mare pentru VG şi totuşi prematur pentru VG cronologică.
2. Clasificare. 2 categorii de NP: spontană şi indusă iatrogen; NP spontană este urmarea
travaliului prematur sau ruperii premature a membranelor anterior începerii travaliului. NP
indusă iatrogen este datorită unei indicaţii specifice legate de sănătatea mamei şi/au fătului, a
unei complicaţii obstetricale ce prejudiciază mama/fătul.
3. Epidemiologie.
3. 1. Prevalenţa NP este puţin cunoscută, fiind puţine ţări unde există date corecte; global sunt
estimate anual 13 milioane de naşteri sub 37 săptămâni cu creştere la 15 milioane, cu rata cea
1
mai mare în condiţiile ţărilor cu populaţie cu venituri mici şi medii, dar în creştere în unele ţări
cu venituri medii şi mari, în particular în SUA. In perioada 1990-2010, în 184 ţări analizate s-a
descris o rată de prematuritate de 11,1% din toţi născutii vii, de la 5% în unele ţări europene la
18% în unele ţări africane, mai mult de 60% de prematuri provenind din Asia de sud şi Africa
sub-Sahariană, existând numai 3 ţări (Croaţia, Ecuador şi Estonia) în care a scăzut rata
prematurităţii. In SUA s- a înregistrat creşterea prematurităţii de la 10,7% în 1992 la 12,3% în
2003 (10), iar cel mai recent un raport al CDC (11) înregistrează o creştere în 2015 (9,62%) de la
nivelul lui 2014 (9,57%). NP este cauza majoră a deceselor neonatale (27%), 1,5 millioane de
nou născuţi prematur mor anual, datorită infecţiilor, nou născuţii prematuri pun probleme
deosebite pe termen lung, din primii 5 ani de viaţă .

4. Etiologie. In majoritatea cazurilor, cauza travaliului prematur nu se poate diagnostica decît

după înregistrarea evenimentului, etiologia fiind cel mai frecvent multifactorială.
4.1. Factorii de risc de NP (Tabel 1) includ caracteristici demografice, factori comportamentali,
istoric, factori descoperiţi împreună sau/şi separat, fapt ce a condus la elaborarea unor scoruri de
risc cu scopul depistării cazurilor cu risc crescut de NP pentru a acţiona din timp, anterior
apariţiei travaliului prematur ce nu poate fi uşor oprit şi a reduce cheltuielile aferente.
Recent în SUA, pornind de la controversa primului trigger- genomul matern sau genomul fetal,
Romero R (2010) a discutat despre o predispoziţie genetică de NP, generată de interacţiunea
dintre ADN fetal şi matern. Prin extragerea ADN din cordon şi din sângele matern şi folosirea
testelor din sistemul MassARRAY, s- au genotipat la 775 cazuri polimorfismul unui singur
nucleotid din 190 gene candidate a fi linkate NP, şi prin folosirea analizelor de regresie logistică
şi asociere- haplotipică au descoperit că pentru NP au relevanţă de la făt receptorul interleukinei-
6 (ILR6), de la mamă inhibitorul tisular al metaloproteinazei 2, şi există o relaţie între varianta
ADN fetal a insulin-like factor 2 şi isoforma 1 a colagenului IV tip –α 3 matern (COL4A3).
ILR6 legat de controlul inflamaţiei fetale creşte riscul de NP cu 50%, în condiţiile în care mama
are gene cu variante ale ADN ce codifică proteine implicate în biologia matricei extracelulare
(COL4A3). S-a propus ca aceşti markeri să se recomande preconcepţional pentru depistarea
riscului genetic de NP.
Tabel 1: Factorii de risc asociaţi naşterii premature
Factori materni Istoric matern Factori uterini
Rasă non-caucaucaziană Viaţă cu stres crescut (violenţă Supradistensia uterină
Vârsta ≤ 17 sau ≥ 40 ani domestică, deces familial, Anomalii uterine
Greutate maternă redusă şomaj, insecuritate) Traumatism uterin/cervical
preconcepţională Infecţii/inflamaţii
Fumat Istoric de NP
Abuz de droguri Istoric de avort în trimestrul II
Status precar socio-economic Anomalii de coagulare
(sindromul antifosfolipidic:
anticorpi anticoagulanţi
antilupici, anticardiolipinici)

4.2. Etiologia rupturii premature de membrane

In ceea ce priveşte situaţia de membrane rupte prematur se discută mai mulţi factori:

2
- Factor mecanic legat de: supradistensia uterină, prezentaţii distocice, incontinenţa
cervico- istmică, traumatism local, placenta praevia
- Factor dinamic explicat prin CUD puternice, sau prin predominenţa joasă în locul celei
înalte, fundice
- Factor infecţios: cervico- vaginite specifice, vaginoza bacteriană, cu germeni non-
ginecologici, dintre care unii anaerobi ca Bacteroides fragilis, peptococi, peptostreptococi;
corioamniotita cu membrane intacte; infecţii ale tractului urinar
- Defecte în structura membranelor corioamniotice legate de scăderea şi depolimerizarea
colagenului III
- Modificări în tensiunea superficială a membranelor corioamniotice cu apariţia hidrofiliei
in locul hidrofobiei şi ruperea acestora datorită fricţiunii dintre mebrana amniotică şi cea corială

- 5. Fiziopatologie. Parturiţia este caracterizată prin modificări celulare miometriale,

cervicale şi alte altor structuri genitale, dar mecanismul exact al NP este necunoscut, fiind
apreciate a exista 5 căi ce se pot desfăşura fie în cascadă, fie separat, uneori cu mult timp anterior
declanşării travaliului prematur sau a ruperii premature a membranelor şi care sunt susţinute de
factori clinici şi experimentali :
- compromiterea suportului structurii colului uterin (incontinenţa/incompetenţa cervicală,
intervenţiile chirurgicale anterioare precum conizaţia, excizia cervicală cu ansa diatermică)
- supradistensia miometrială şi a membranelor (prin sarcină multiplă, polihidramnios, făt
macrosom din diabet zaharat, anomaliile de compartimentare ale tractului műllerian,
fibromioame uterine), care conduc la activarea miometrială, un eveniment cheie din travaliul
prematur
- hemoragia deciduală (decolarea placentei),
- infecţia/ inflamaţia intrauterină (vaginoza bacteriană, trichomoniaza, infecţiile urinare
preced cel mai frecvent infecţia corio-amniotică şi ruperea prematură a membranelor);
- activarea endocrină fetală precoce, prin stress matern sau fetal
Mecanismele nasterii premature sunt asemănătoare celor din nasterea la termen, fiind
centrate de activitatea membranară, receptorii membranari cum sunt cei β adrenergici-
modularea lor fiind răspunzatoare de stimularea/blocarea acută a contracţiei proteinelor
contractile miometriale, de receptorii intracelulari de estrogeni si progesteron- a căror modulare
este răspunzătoare de stimularea/blocarea cronică a contracţiei miometriale, cu implicări
enzimatice multiple. Ionii de calciu sunt element central al activităţii proteinelor contractile
miometriale- miozina şi actina, pe de o parte efectuând cuplarea excitaţiei cu contracţia, pe de
altă parte prezenţa intracelulară a calciului ionic este controlată de calmodulina- proteina
reglatoare de legare a calciului, care la rândul ei se cuplează cu miozina. Cantitatea de calciu
ionic intracelular citosolic modulează relaxarea/contracţia uterină după cum cantitatea
intracelulară citosolică de calciu este redusă sau crescută. (Figura 2) . Debutul travaliului uman
a fost comparat cu inflamaţia cu creşterea sintezei de prostaglandine şi cytokine; recent se arată
un rol important al factorului nuclear kappa B la nivelul miometrului, unde creşte proteinele
asociate contracţiei uterine şi antagonizează efectele relaxante ale progesteronului.
Aceste date vin în adăugare la teorii mai vechi care au sugerat că travaliul la termen este
îniţiat prin activarea fosfolipazei A2 – existentă în multe microorganisme din tractul genital, ce
scindează acidul arahidonic din membranele fetale, eliberând acid arahidonic necesar sintezei
prostaglandinelor. Endotoxinele bacteriene (lipopoliszaharidele) eliberate în lichidul amniotic
stimulează celulele deciduale să producă cytokine şi prostaglandine ce pot iniţia travaliul. Pe de
3
altă parte, produşi endogeni secretaţi ca răspuns la infecţie de la nivelul macrofagelor
(monocitelor) activate sunt responsabili de apariţia citokinelor- interleukina- 1, tumor necrosis
factor, interleukina- 6 implicate în apariţia travaliului prematur, iar un alt aspect este cel al
intervenţiei sinergice a fătului prin platelet-activating factor de origine pulmonară şi renală
fetală eliberată în lichidul amniotic, acest fapt poate fi interpretat teleologic că este în avantajul
fătului să se extragă el însuşi dintr-un mediu infectat
Date recente legate de identificarea unor noi isoforme de receptori progesteronici (RP)-
RP-S, RP-C şi PR-M generate din aceleaşi gene cu isoformele RP- A şi RP-B, descoperite şi în
ţesuturile reproductive, în placenta şi amniosul umane suferă modificări importante pentru
iniţierea naşterii. Decidua conţine cele mai numeroase isoforme: RP- A, RP- B, RP- C şi RP- S,
RP-A fiind majoră; sinciţiotrofoblastul conţine numai isoforma citoplasmatică de 60Kda C, care
este forma N- terminal truncată a RP-A şi RP-B şi nu are isoformele nucleare RP-A, RP-B, sau
RP-S, iar în amnios şi corion: absenţa isoformelor RP- B, RP- A şi RP-S. La termen în placenta
umană şi în amniocorion predomină isoforma de 60 kDa a RP citoplsmatic .
Pornind de la datele de mai sus, s-a propus următoarea cascadă în iniţierea parturiţiei
umane: “prăbuşirea funcţională a progesteronului”- susţinută de mulţi ani (Csapo A) şi de mulţi
autori, cu switch-ul isoformei de 116 kDa a RP- B în favoarea isoformei de 94 kDa a RP- A
abundentă în ţesuturile reproductive.
In ultimii ani, în SUA Romero R, et al (2010) (12) discută de interacţiunea genetică
materno fetală ce predispune la NP; ILR6 legată de controlul inflamaţiei fetale creşte riscul de
NP cu 50%, risc crescut cînd mama are gene cu variante ale ADN ce codifică proteine implicate
în biologia matricei extracelulare (COL4A3).

6. Diagnosticul naşterii premature. Se bazează pe date clinice, teste serologice şi

ultrasonografie.
- Contracţiile uterine dureroase (CUD) de intensitate şi frecvenţă suficientă, ce determină
modificări cervicale- centrare, scurtare, ştergere, dilatare, reprezintă de zeci de ani baza
diagnosticului clinic de NP, dar prin revedere sistematică s-a dovedit că au specificitate şi
sensibilitate reduse, numai 30% din cazuri cu aceste date nasc prematur, 50% din cazurile
internate pentru ameninţare de NP ajung la termen, 50% netratate sau tratate cu placebo ajung la
termen, fapt ce duce la o altă clasificare: travaliu prematur adevărat şi fals. Se consideră că în
cazuri cu risc de NP se poate recomanda monitorizarea la domiciliu a activităţii uterine.
- Markeri biochimici: fibronectina, interleukina -6 (Il-6), şi unii hormoni (estradiol,
estriol, progesteron) în strînsă legatură cu interconexiunile materno-feto-placentare. Fibronectina
fetală (proteină ce contribuie la aderenţa placentei la membrane) recoltată din secreţiile vaginale
este propusă pentru predicţia riscului NP în interval de 1-2 săptămâni , considerată cu valoare
predictivă superioară estriolului salivar (cu variaţii diurne, valoare maximă nocturn, supresat de
betamatazona administrată mamei). Negativitatea fibronectinei are valoare predictivă că nu se va
produce NP, iar pozitivitatea are valoare limitată.
Tabel 2: Abilitatea markerilor biochimici de predicţie a NP
Marker Test Sensibilitate Specificitate Valoare Valoare
(Autori) (%) (%) predictivă predictivă
pozitivă (%) negativă
(%)
Fibronectina Cervical sau 69- 93 72-86 13- 84 81- 99
Vaginal (11;
4
 20; 21; 22; 23;
24; 25; 26)

Il-6 Ser (26) 50 73- 85 47-57 67-88

17- β Estradiol Lichid 52 12 71- 76 12-14
amniotic 100 100 79
Ser (28)
Estriol Salivă (27) 71 77 27 77
Progesteron Ser (28) 6-31 67- 69 7- 32 -

Legenda: 11. Hamilton BE, et al, 2016; 20. Honest H, et al, 2002; 21. Gomez R, Romero R,
et al.2005; 22. Schmitz T, et al, 2006; 23. Lockwood CJ, et al, 1991; 24. Iams JD, et al,
1995; 25. Peaceman AM, 1997; 26. Inglis SR, et al, 1994; 27. McGregor JA, et al, 1995; 28.
Block BS, et al: 1984;
- Lungimea colului apreciată prin ultrasonografie la 16- 23 săptămâni + 6 zile sub 25 mm
este predictivă pentru NP, fiind apreciată creşterea acurateţei cînd se măsoară şi fibronectina.
Traumatismul cervical pentru avort la cerere creşte riscul afectării cervicale ( > 2 avorturi la
cerere fără folosire de laminarii sau misoprostol; folosirea laminariilor şi a misoprostolului
generează un risc mai mic de avort tardiv şi NP. La cazuri cu col ≤ 25 mm la 24 săptămâni riscul
relativ de NP a fost 6, 2, iar la 28 săptămâni de 9,6, cu sensibilitate de 49% pentru ca naşterea să
fie înregistrată la 35 săptămâni, valoare de mai mare importanţa decît o are aşa numitul
“funneling” cervical (transformarea colului în pîlnie) (Foto 1)
Foto 1. Aspectul colului de “pîlnie” (imagine din emedicine.medscape.com)
HYPERLINK "javascript:showrefcontent(%22refimage_zoomlayer%22);"
"http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-402313-402598-402727.jpg" \*

5
 Obstetricienii au creeat cîteva sisteme de evaluare a riscului de NP, după scorurile
cervicale- Bishop (1954), Burnett (1966), Arias (1984) cu cuantificare de 0, 1 şi 2 sau 3 pentru
diferiţi parametri (Tabel 3)

Tabel 3. Scoruri cervicale pentru naşterea prematură

Scor Bishop
0 1 2 3
Dilatare (cm) 0 1-2 3-4 ≥5
Stergere (%) 30 40-50 60-70 80
Coborîre -3 -2 -1 0
Consistenţă Fermă Medie Moale
Poziţie Posterior Medie Anterior
Scor Burnett
0 1 2
Dilatare (cm) 1,5 1,5- 3 >3
Angajare -2 -1 0 sau INF
Poziţie Posterior Medie Anterior
Stergere (cm) >1,5 1,5- 0,5 < 0,5
Consistenţă Fermă Semidură Inmuiată
Scor F ernando Arias
0 1 2
Segment inferior Nedezvoltat Inceputul dezvoltării Protoberant, cu
craniul angajat
Lungime col (cm) >1 0,5- 1 > 0,5
Starea orificiu uterin Orificiu extern închis Orificiu extern deschis Ambele orificii
deschise
Poziţia colului Posterior Centrat Anterior
Consistenţa colului Dură Moale Foarte moale
6.1. Diagnosticul de travaliu prematur activ, care impune terapie este considerat a se stabili pe
baza înregistrarii contracţiilor uterine suficient de frecvente şi intense, evidenţiate pe tocograma,
care sa conducă la modificări ale colului uterin (2 contracţii la 10 minute- sau 4 contractii pe
oră, ) la sarcini de 24- 37 săptămâni. Modificările cervicale se apreciază prin ecografia
transvaginală- lungime cervicală < 2,5 cm, sau la examen clinic prin tuşeu vaginal – scurtare
peste 80%, sau dilataţie peste 1 cm).
6.2. Diagnosticul de membrane rupte prematur este simplu cînd la inspecţia tamponului
vulvar se constată îmbibarea apoasă a acestuia, cu miros fad şi fără lizereu cînd lichidul amniotic
este normal colorat, sau îmbibarea cu lichid galben, sar verzui, verde- meconial cu grunji.
6.2.1. Aspectele descrise pot fi descoperite şi în următoarele situaţii ale examinării clinice,
ginecologice
- examen cu valve/specul vaginal: acumularea în valva posterioară prin scurgere din canalul
cervical a lichidului cu aspectele descrise mai sus

6
- apariţia în valva posterioară a lichidului cu aspectele descrise mai sus cînd gravida face
manevra Valsalva, sau cînd un ajutor respinge manual prezentaţia de la nivelul polului inferior şi
face concomitent presiune la polul superior al uterului gravid
6.2.2. Probe paraclinice de identificare a lichidului amniotic
- pH vaginal virat de la valoare de 4,5-5 (acid) la 7,5 -8 (alcalin)- are valoare dacă nu există
sînge matern în secreţia vaginală, fapt realizat prin nitrazim test sau test Abe (hârtie specială) ce
identifică lichidul amniotic alcalin
- evidenţierea de lanugo, celule amniotice şi celule epidermice fetale la examenul microspic pe
lamă a conţinutului vaginal prelevat, fie prin coloraţie hematoloxilină- eozină (proba Zeiwang:
evidenţiază un lizereu violaceu de citoplasma redusă), fie prin coloraţie metacromatică cu
albastru de Nil (proba Kittrich, a celulelor oranjofile- prin colorare în portocaliu a celulelor
epidermice fetale)
- testul de cristalizare (testul ferigii)- aspectul de ferigă obţinut după încălzirea lamei de sticlă
cu picătura de conţinut lichidian vaginal prin cristalizarea proteinelor
- testul diaminoxidazei- evidenţierea acestei enzime prin laborator de radiochimie
6.2.3 Ecografia de apreciere a indexului amniotic – măsurarea pungilor de lichid amniotic din
4 puncte cardinale şi realizarea sumei lor

7. Complicaţii neonatale ale prematurităţii

Morbiditatea şi mortalitatea neonatale sunt puternic afectate de vârsta gestaţională, mai ales în
sarcini sub 28 săptămâni (Tabel 4), iar pe plan mondial prematuritatea este a doua cauză a
mortalităţii în primii 5 ani de viaţă. Nou născuţii prematuri care supravieţuiesc au probleme
serioase de sănătate, cum sunt problemele vizuale (retinopatie posthiperoxigenare), de auz, ale
dezvoltării neurologice, iar mai târziu au probleme de comportament sau/şi de învăţare.
Medicaţia trebuie gândită în cheia beneficii- riscuri materne/fetale- costuri pe termen scurt,
mediu şi lung; sub 23 săptămâni rata de supravieţuire este minimă, iar adăugarea unei alte
complicaţii-cum ar fi o infecţie intra- amniotică scade şi mai mult succesul terapeutic. Se
sugerează că în condiţiile tehnologice contemporane se poate reduce mortalitatea între 24 şi 33
săptămâni, prin faptul că beneficiile fetale depăşesc riscurile materne ale unor terapii, cum ar fi
tocoliticele.
Pe de altă parte trebuie avut în vedere ca fiecare săptămână pînă la 39 săptămâni conduce la
scăderea riscurilor legate de prognosticul fetal cu 23%, deoarece din studiul retrospectiv al unei
cohorte nord americane la nou născuţii între 34 şi 34 + 6 săptămâni riscurile sunt asemănătoare
cu ale celor născuţi la 32 pînă la 33 + 6 săptămâni.
Tabelul 4 arată supravieţuirea, morbiditatea compozită pe termen scurt, supravieţuirea fără
morbidităţi pe termen lung.
Tabel 4. Morbiditatea şi mortalitatea neonatale în raport cu vârsta gestaţională [adaptare
dupa Owen J, Mancuso M, 2012 (48)]
VG Supravieţuire SDR Hemoragie Sepsis Enterocolită Supravieţuire
(săpt) intraventriculară Necrozantă fără morbidităţi
24 40% 70% 25% 25% 8% 5%

25 70% 90% 30% 29% 17% 50%

7
 26 75% 93% 30% 30% 11% 60%

27 80% 84% 16% 36% 10% 70%

28 90% 65% 4% 25% 25% 80%

29 92% 53% 3% 25% 14% 85%

30 93% 55% 2% 11% 15% 90%

31 94% 37% 2% 14% 8% 93%

32 95% 28% 1% 3% 6% 95%

33 96% 34% 0% 5% 2% 96%

34 97% 14% 0% 4% 3% 97%

8. Managementul naşterii premature.

8.1. Strategii terapeutice. Se au în vedere mai multe evaluări
a) Diagnostic corect al NP: în raport cu datele de mai sus, se folosesc o serii de termeni ce
definesc situaţii clinice:
- risc de NP oricare din factorii de risc menţionaţi anterior induce diagnisticul de risc de NP
- ameninţare de NP: sarcină de 24- 37 săptămîni cu CUD, fară modificări cervicale
- iminenţă de NP
- NP în desfăşurare activă: în sarcini cu risc NP cu CUD ce conduc la modificări cervicale
- membrane rupte prematur
b) Evaluare corectă a VG în raport cu prima zi a ultimei menstruaţii şi confirmarea VG prin una
sau mai multe din următoarele
- test pozitiv de sarcină anterior de data celei de a doua menstre aşteptate
- dimensiunea uterului la examinare bimanuală ginecologică efectuată anterior de 12 săptămâni
- depistarea cordului fetal prin Doppler anterior de 12 săptămâni
- estimarea ultrasonografică a VG ( cu limite de 1 săptămână în primul trimestru, de 2 săptămâni
al doilea trimestru, şi de 3 săptămâni în al treilea trimestru)
e) Evaluarea stării fetale începînd cu siguranţa normalităţii structurale, pentru a nu trata un făt cu
anomalii incompatibile cu viaţa, sau cînd există oligohidramnios, non-stress test negativ, test de
stress pozitiv, deceleraţii severe cu repetiţie, flux diastolic inversat la velocimetria pe artera
ombilicală, sângerare vaginală semnificativă sugestivă de decolare prematură de placentă normal
inserată.
d) Evaluarea stării de sănătate maternă pentru a aprecia dacă prelungirea sarcinii nu aduce
prejudicii stării materne şi dacă medicaţia specifică se poate recomanda. Insuficienţa cardiacă,
insuficienţa renală, insuficienţa respiratorie, HTA malignă, bolile maligne de sînge, altele impun
terminarea sarcinii imediat ce fătul este viabil cu maturarea pulmonară spontană sau indusă
terapeutic.
e) Stabilirea scorului de risc de naştere prematură precept vechi actualizat la Meetingul Anual
al ACOG (2012): dacă se aplică scorul de risc se poate aprecia şi considera predictiv mai
8
devreme riscul NP decît screeningul lungimii cervicale şi testarea fibronectinei fetale. Se
recomandă din trimestrul I de sarcină şi urmăreşte istoricul, istoricul obstetrical, factorii de risc
curenţi, statusul socio-economic, diversitatea etnică
f) Prevenţia NP In Franţa s-a dovedit că se poate scade incidenţa NP prin implementarea unui
program educaţional, iar în SUA deşi nu există RCT care să susţină prevenţia NP, medicii de
familie ce asigură îngrijirea sarcinii urmăresc în practica de rutină identificarea factorilor de risc
şi educaţia cu privire la semnele şi simptomele NP, monitorizarea la domiciliu a activităţii
uterine nu a intrat în practica curentă. In Australia (2014) şi în SUA, March of Dimes (2015) s-
au elaborat recomandări strategice pentru reducerea NP:
1) evitarea inducerii naşterii premature tardive pentru motive non medicale între 34 şi 37
săptămâni (vârsta avansată maternă- 40- 49 ani obezitate preexistentă sarcinii),
2) administrarea aspirinei în doze mici (81 mg/zi) de la 12 săptămâni la gravide cu risc crescut
de pre-eclampsie, restricţie de creştere fetală in utero, ce cresc riscul NP iatrogene (Tabel 5).
3) reducerea fumatului în sarcină
4) reducerea la unul a numărului de embrioni transferaţi în asistenţa reproductivă, strategie ce
nu scade substanţial numărul de copii vii născuţi
5) creşterea intervalului între sarcini peste minim 18 luni – deşi nu există siguranţă, se
presupune că această prelungire ar scădea riscurile persistenţei inflamaţiei şi deficienţelor
nutritive
6) administrare de progesteron la gravide cu istoric de naştere prematură /de la 16 la 36
săptămâni -
7) implementarea screeningului universal de măsurare a lungimii cervicale şi administrarea de
progesteron şi cerclaj profilactic
Tabel 5. Recomandările US Preventive Services Task Force (USPCTF) de administrare a
dozelor mici de aspirină [adaptare după LeFevre ML, 2014
Recomandări ale USPSTF în raportul cu riscul de pre-eclampsie
1, Paciente cu risc crescut de pre-eclampsie: una sau mai multe din caracteristicile:
- istoric de pre-eclampsie, sarcina multiplă, HTA cronică, diabet zaharat tip 1 şi 2, boli renale,
boli autoimune (LES, anticorpi antifosfolipidici)
2. Paciente cu risc moderat de pre-eclampsie:
- nuliparitate, IMC >30, rudă de grad I cu istoric de pre-eclampsie, status precar socio-economic,
vârsta ≥35 ani, istoric de RCFIU sau de alte date de prognostic fetal/neonatal advers, şi > 10 ani
interval între sarcini
Tot preventiv este şi transferul fetal in utero, la centrele terţiare, cînd se prefigurează riscul NP,
prin aşa numitul protocol de triaj al pacientelor cu risc de travaliu prematur
Preventiv se recomandă repaus la pat- scade activitatea uterină, antispatice (drotaverina,
scopolamină), sedative (benzodiazepine, pasiflora); antibioterapie pentru toate infecţiile asociate,
deşi studii numeroase din ultimii 10-15 ani nu au arătat însă beneficii notabile în cazul
administrării profilactice a antibioticelor, mai ales în cazurile cu membrane intacte, sau din punct
de vedere al prognosticului nou născuţilor prematuri .
8.2. Cerclajul colului uterin – a fost propus pentru prevenţia travaliului prematur la cazuri cu
NP repetate, cu avorturi tardive repetate, la care parametrul obiectiv lungimea colului oferă
informaţii standardizate şi reproductibile pentru evaluarea riscului de NP, dar nu s-a dovedit că
aduce beneficii reale în prevenţia NP în sarcina cu făt unic sau în sarcini multiple ;

9
 Cerclajul colului uterin se indică în situaţiile cu: ≥ 3 naşteri premature/avorturi spontane în
al II-lea trimestru de sarcină în antecedente, cu lungimea canalului cervical 15 - 24,9 mm, aspect
ecografic de “funneling” [în formă de “U” sau de “pâlnie”] Se recomandă a se efectua după şi
sub tratament cu progesteron, antibiotice, tratament adecvat al vaginitei. In SUA s-a elaborat un
algoritm pentru cerclajul cervical în prevenţia NP (Tabel 6).
Tabel 6 [(adaptare după Owen J, Mancuso M, 2012 ]
Istoric de naştere prematură < 34- 37 săptămîni

Administrare de progesteron pentru profilaxia NP recurente

Evaluare ecografică a lungimii canalului cervical la 16-24 săptămîni

Canal cervical > 30 mm Canal cervical 25-29 mm Canal cervical < 25 mm
Reevaluare peste Reevaluare peste Consiliere/ recomandare
2 săptămîni 1 săptămînă cerclaj
Pesarele cervicale recomandate şi folosite în prevenţia NP, singure sau asociate cerclajului în
condiţiile de col < 25 m, la 20 săptămâni. Rezultatele aplicării persarelor cervicale au fost
asemănătoare celor ale progesteronului şi cerclajului profilactic, dar studii recente nu au dovedit
superioritate versus managementul expectativ în sarcina cu făy unic .

8.3. Spitalizare cu repaus la pat şi hidratare sunt două proceduri terapeutice deosebit
de utile, fără efecte adverse. Externarea se decide dacă se opreşte episodul acut de NP, cu
încurajarea reluării treptate a activităţii, dar menţinerea limitării ei. Decizia externării se face în
raport cu : situaţia/dilataţia colului, prezentaţia, numărul de feţi, vârsta gestaţională, accesul la
spital, suportul social de la domiciliu (modalitatea transportului la orice oră, telefon), abilitatea
menţinerii unei activităţi limitate, complianţă bună a gravidei. La externare trebuiesc date relaţii
despre travaliul prematur recurent: peste 4 contracţii/oră, dureri ritmice lombare, creşterea
presiunii pelvine, leucoree abundentă, sângerare vaginală /spotting sau ruperea membranelor.
8.4. Medicaţie.
a) Terapia cu corticosteroizi
A fost iniţiată în anii 1970 de Liggins GC, Howie RN şi actualmente este singurul tratament
dovedit că îmbunătăţeşte supravieţuirea fetală cînd se administrează gravidelor în travaliu
prematur între 24 şi 34 săptamîni de gestaţie.
Sunt 2 regimuri de administrare:
- betametazona, în doză de 12 mg, administrate intramuscular la 24 h timp de 2 zile,
- dexametazona, în doză de 6 mg, administrate intramuscular la 12 h timp de 4 zile
Studiile au dovedit scăderea hemoragiei intravntriculare, a detresei respiratorii neonatale şi
mortalităţii chiar cînd terapia durează sub 24 ore, deşi beneficiile apar la primele 18 h de terapie
şi durează 7 zile, fiind maxim după 48 ore după prima doză .
Corticoterapia este benefică la gravide cu sarcini de 24 pînă la 33 săptămîni + 6 zile, cu
membrane rupte prematur (MRP) şi fără semne de corioamniotită.
Se dezbate utilizarea corticoterapiei în sarcinile multiple, al marii prematurităţi (< 24 săpt) şi
restricţiei de creştere fetală intrauterină. Ultimele date avizează administrarea de betametazonă la
gravide cu risc crescut de NP tardivă (între 34 şi 36 săpt, şi 6 zile) în sarcini cu făt unic sau
multipli , deoarece pînă la 31 ani de viată nu s-au dovedit deficienţe cognitive în asemenea cazuri
10
b) Terapia cu antibiotice
Unele infecţii materne, ca cele prezentate anterior, au potenţial rol în generarea NP. Cazurile cu
boli cu transmitere sexuală, cu vaginite, infecţii ale tractului urinar, infecţii respiratorii severe
trebuiesc tratate adecvat. In SUA în utltimii 30 ani se folosesc eritromicina, ampicilina,
clindamicina.
Cazurile cu membrane intacte, cu culturi pozitive cu streptococ grup B din vagin au fost tratate
timp îndelungat cu penicilină intravenos, pentru prevenţiai transmiterii perinatale, deşi s-a
dovedit că nu se scade substanţial rata NP.
Cazurile cu col scurtat şi fibronectină pozitivă, cele cu cu imagine ecografică de “funelling şi
sludge” ar putea beneficia de antibioticoterapie, dar nu sunt suficiente studii care să susţină
această indicaţie .
Cazurile cu membrane rupte prematur beneficiază de antibioterapie pe intervalul în care se
urmăreşte efectul corticoterapiei şi pînă se poate naşte fătul cu riscuri cît mai reduse ale
morbidităţii prematurului.
c) Progesteronul (P4)- crucial pentru evoluţia sarcinii, de la preconcepţie şi pînă la termen,
realizînd modularea hormonală a sarcinii. P4 creşte producţia locală de Th2 şi/sau Leukemia
Inhibiting Factor (LIF), cytokine ce contribuie la menţinerea sarcinii, producţia deciduală
deficitară de cytokine precum LIF, macophage- colony stimulating factor, Il-4, Il-10, Th2
contribuie la apariţia de avorturi recurente ne-explicate. Se discută administrarea injectabilă (17ά
hidroxi- progesteron caproat, 250mg, intramuscular săptămînal) şi vaginală (progesteron
micronizat); nu se recomandă administrarea orală.
Suplimentarea cu progesteron administrat vaginal în doze variabile (90mg/ zi în gel; 100-
200mg/zi ca progesteron micronizat) s-a dovedit eficace în prevenţia NP în sarcina unică şi
multiplă în cazuri asimptomatice, cu col scurt la evaluarea sonografică de la mijlocul sarcinii, în
cazuri cu travaliu prematur (progesteronul reface β receptorii simpatici, consumaţi sub β
simpaticomimetici), şi în condiţii de membrane rupte prematur.
Recomandările bazate pe concluziile celor mai recente studii clinice sunt:
- iniţierea tratamentului în săptămânile 16- 26
- continuarea administrării până la 34- 36 de săptămâni
Nu sunt semnalate riscuri materno- fetale în legătură cu administrarea progesteronului .
d) Tocoliza. este acţiunea medicală farmacologică de blocare a activităţii contractile a
uterului, iar un medicament administrat pentru acest scop este cunoscut ca tocolitic. Majoritatea
agenţilor farmacologici folosiţi pentru tocoliză au fost dezvoltaţi pentru alte condiţii clinice decît
travaliul prematur, iar obstetricienii le-au folosit după ce s-a identificat efectul relaxant pe
musculatura netedă. Ritodrina a fost primul şi unicul agent tocolitic recunoscut în 1980 de FDA
(SUA). Sunt mai multe tipuri de tocolitice şi toate sunt comparate cu ritodrina recunoscută drept
”golden standard”. De la acele încercări terapeutice, deşi la peste 80% din femeile cu travaliu
prematur tratate cu tocolitice sarcina a fost prelungită cu 24 la 48 h, puţine date sugerează că
tocoliza menţine sarcina pe o perioadă mai lungă. Agenţii tocolitici existenţi pînă în prezent nu
alterează procesul fundamental ce conduce la activarea miometrială. Scopul primar actual al
tocolizei este amînarea naşterii cu minim 48h pentru a permite efectul corticoterapiei şi dacă este
necesar, transferul matern cu fătul intrauterin în siguranţă la un serviciu terţiar pentru asistenţa
neonatală. Se apreciază că tocoliza este uşor superioară repausului la pat şi hidratării, care au
efecte adverse minime faţă de tocoliză
După durata efectului tocoliticelor se discută despre tocoliza de urgenţă, acută şi cronică.
11
Terapia tocolitică parenterală cuprinde hexoprenalina, sulfatul de magneziu, Tractocile® (un
antagonist al receptorului de oxitocină), a căror eficacitate este dificil de stabilit, fără consens
asupra definiţiei succesului terapiei.
Terapia tocolitică orală cuprinde unele beta-simpaticomimetice precum hexoprenalina,
salbutamol; blocanţii canalelor de calciu de 2 tipuri: dihidropiridine (nifedipin; nicardipin) şi
non- dihidropiridine (diltiazem, verapamil)
Contraindicaţiile tocolizei sunt absolute şi relative (Tabel 7). De interes special este atenţia dată
tocolizei prin betamimetice pentru profilaxia suferinţei fetale, deoarece relaxarea uterină
ameliorează fluxul placentar şi oxigenarea fetală (Cochrane Database of Systematic Reviews,
2007) (83), creşte variabilitatea cordului fetal pe CTG.
Pînă în prezent nu s-a descoperit tocoliticul ideal, fiind necesare studii care să conducă la
descoperirerea unei substanţe uterospecifice, fără efecte pe alte organe, cu acţiune rapidă şi
durată scurtă de acţiune. Pe de altă parte nu sunt evidenţe clare asupra continuării tocolizei după
o tocoliză eficientă prescrisă în primele 48 ore. Pentru situaţii intermediare, între succes franc sau
eşec, cum ar fi reducerea, cu persistenţa CUD, sau cu modificări cervicale majore la vârstă
gestaţională sub 37 săptămâni în ciuda reducerii activităţii uterine, datele din literatură sunt
sărace şi atitudinea empirică.
Agenţii beta- simpaticomimetici induc relaxarea miometrială prin cuplarea la receptorii beta 2-
adrenergici şi prin aşa numita “cascadă a receptorului β- adrenergic” cresc nivelul intracelular de
AMP-ciclic, GMP- ciclic, cresc activitatea adenil ciclazei- de care se cupleaza prin proteinele Gs
stimulatoare a cuplarii de receptorii β- adrenergici, care activează protein-kinaza şi aceasta
inactivează lanţurile uşoare de miozină cu diminuarea contractilităţii miometriale De asemenea
au efect şi asupra canalelor de potasiu, calciu sensibile din membrana musculara conduc la
hiperpolarizarea membranei- similar ionilor de potasiu, şi blochează contracţia.
Hexoprenalina –beta2 simpaticomimetic agonist, existent şi în România; are efect de stimulare a
canalelor de potasiu din miocitele miometriale umane
Unii derivati beta- mimetici au efect şi asupra musculaturii netede pulmonare, unele au efecte pe
receptorii beta-1 cardiaci, şi pe adenil ciclaza hepatică [de exemplu hexoprenalina,] discutat fiind
şi efectul de stimulare a pneumocitelor tip II fetale în secreţia de surfactant..
Un aspect discutat este cel al desensitivării (down –regulation) a receptorilor beta 2 adrenergici
din celulele miometriale prin internalizarea receptorilor β- adrenergici sau lipsei sintezei lor,
lipsei cuplarii tocoliticului de proteina stimulatoare Gs răspunzătoare de legarea de receptor,
lipsei de efect asupra adenil ciclazei la 48 ore după administrarea de fenoterol şi hexoprenalina, -
mai ales după administrarea endovenoasă, şi pe de altă parte a efectului de creştere a numărului
de receptori de ocitocină după β- 2 agonişti, iar genotipul diferit al receptorilor beta-2 adrenergici
face diferenţa de răspuns terapeutic , progesteronul reface receptorii β-2 adrenergici.
Metaanalizele (ca Cochrane Database - confirmă că beta-simpaticomimeticele comparativ cu
placebo întârzie naşterea cu un interval > 48h şi < 7 zile, reduc rata prematurităţii, dar nu
influenţează decesele perinatale (RR 0,84, cu IC 95%: 0,46- 1,55).
Tabel 7 . Contraindicaţiile tocolizei pentru tratamentul naşterii premature
Contraindicaţii generale
Suferinţa fetală acută (cu excepţia resuscitării intrauterine) obiectivată prin : non stress test
nereactiv, test de stres la contracţie pozitiv, flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală
la examen Doppler, deceleraţii severe repetitive
Oligohidramnios
12
Corioamnionita
Eclampsia sau preeclampsia severă
Moartea fetală intrauterină (sarcina unică)
Maturitatea fetală
Instabilitatea hemodinamică maternă
Sângerare vaginală apreciabilă determinată de decolare placentară pînă la apoplexie, dacă
pacienta nu este stabilă şi starea fetală de bine nu este stabilă
Contraindicaţii în raport cu tipurile de agenţi tocolitici
Beta- simpaticomimetice: Sulfat de magneziu
Tulburări materne de ritm cardiac sau alte boli Hipocalcemia
cardiace Miastenia gravis
Diabet zaharat prost controlat Insuficienţa renală
Tirotoxicoza or
Hipertensiunea
Indometacin Nifedipin
Astmul bronşic Boli hepatice materne
Boala arterială coronariană
Sângerările gastrointestinale (active sau
istoric)
Oligohidramnios
Insuficienţa renală
Suspiciune de anomalii fetale cardiace sau
renale
Figura 1. Locurile de acţiune ale tocoliticelor la nivelul celulelor miometriale
Legendă: COX ciclooxigenază, PIP3: fosfatidilinositol trifosfat, IP3: inositol trifosfat, cAMP: AMP
ciclic, cGMP guanosine monofosfat ciclic

Dozarea hexoprenalinei (Ginipral ®) este discutată deoarece este singurul tocolitic prezent
actualmente în România. Dozarea variază în raport cu situaţia obstetricală şi cu rezultanta
indicaţiei pentru tocoliză.

13
- “Tocoliza pe termen lung” în profilaxia travaliului prematur se indică în prezenţa
contracţiilor uterine mai mult sau mai puţin ritmice fără efect asupra colului. Doza de
hexoprenalină este de 0,075 μg/min intravenos
- “Tocoliza masivă” de blocare efectivă a travaliului prematur se indică atunci cînd
contracţiile uterine ritmice au efect asupra colului, sau cînd scorul Bishop este 6. Doza este 0,33
μg/min intravenos, într- o perfuzie pe termen lung, începînd cu 0,05 -0,1 μg/min şi crescînd la 15
minute interval la 0,33 μg/min, sub control al puls matern (între 90 şi 105b/min), TA,
hemoglobină- hematocrit, glicemie (de 2 ori pe zi la nediabetice şi la fiecare 2 ore la diabetice,
potasemie, măsurarea diurezei şi a aportului lichidian- a nu se depăşi un aport de 2500-3000 ml/
zi
- terapia cu hexoprenalină oral 4-6 cp/ zi trebuie continuată pină la 37 săptămîni complete
Blocanţii canalelor de calciu
Nifedipina (Adalat® 30 mg/cp, Nifedipin® 20 mg/cp) –blocant de calciu, inhibă contracţia
musculaturii netede, determinând relaxarea uterină. Eficacitatea tocolitică se compară cu a unor
β-simpaticomimetice, sau chiar le depăşeşte, fiind în prezent apreciată ca tocolitic de primă linie
(97), cu mai puţine efecte adverse materne - nu influenţează electroliţii şi mai puţin nivelul
glicemiei (98, 99), şi fetale (100), şi în plus se recomandă şi pe interval mai lung de 7 zile,
deoarece rezistenţa terapeutică apare mai târziu decît la pompa cu terbutalină. Nifedipina se mai
recomandă după tocoliza intravenoasă cu β-simpaticomimetice
Dozarea nifedipinei: în majoritatea protocoalelor nifedipina se administrează oral într- o doză
de încărcare de 30 mg, urmată de 20 mg administrate la interval de 4- 8 h pe durată de 24 h, apoi
de doză de menţinere de 10 mg la 8 h pînă la 35 la 37 săptămâni de sarcină sau pînâ la naştere .
Inhibitorii de protaglandine. Se discută efectul favorabil de reducere a CUD prin administrarea
de inhibitori ai prostaglandin- sintetazei (indometacin), şi mai recent de inhibitorii de ciclo-
oxigenază 2 (celecoxib), considerate în prezent tocolitice de linia a doua. In polihidramnios
indometacinul este tocolitic de primă linie .
Indometacinul acţionează prin inhibarea producţiei de citokine trigger ale travaliului, şi are
efecte comparative cu ale beta-simpaticomimeticelor , sau sulfatului de magneziu inhibînd pentru
48 h CU din sarcini sub 32 săptămâni. Se descriu efecte adverse fetale: reducerea fluxului renal
şi diurezei cu oligo-amnios şi închiderea ductului arterial, predilecte după 32 săptămâni Efectul
fetal de reducere a fluxului renal este baza fiziopatologică a administrării indometacinului în
condiţiile polihidramniosului sub 30 săptămâni. Dacă se opreşte administrarea, efectul reno-
vascular fetal este reversibil, cu corectarea oligo- amniosului.
Dozarea indometacinului 100mg rectal, repetat după 1 sau 2 ore, dacă persistă CU. O doză
orală de 25- 50 mg la intervale de 4-6h se continuă pe durată de 48h, maxim 8 doze.
Medicaţia anti-inflamatorie de tip citokin- supresor (Cytokine suppressive anti-inflammatory drugs
- CSAID) categorie de medicamente cu potenţial preventiv sau terapeutic al travaliului
prematur. Se cuplează selectiv la site-ul adenozin trifosfat al p38 MAPK, pentru a bloca
producerea placentară de citokine pro-inflamatorii IL-6, TNF-α, şi prostaglandine. Nu s- au
înregistrat efecte adverse materne şi fetale (studii experimentale la animale, de administrare
intra-amniotică)
Inhibitorii de oxitocină consideraţi în tocoliza acută, de urgenţă, de primă linie alături de beta-
simpaticomimetice, nifedipină. Mecanismul de acţiune nu este precis cunoscut; receptorii
uterini de oxitocină şi/sau oxitocina pot avea rol în etiologia hiperactivităţii uterine în NP.
Studiile asupra a 2 antagonişti de oxitocină, antocin şi un antagonist oral al nonapeptidului
ocitocină arată eficienţă mare asupra travaliului spontan prematur. Efectul atosiban de blocare a
14
NP este cu eficacitate semnificativ mai mare decît la β-agonişti, precum şi efecte adverse mai
puţine (apar greţuri, vărsături). FDA (SUA) nu a avizat incă atosiban pentru tocoliza în sarcini <
28 săpt, datorită riscului crescut de deces fetal şi neonatal (108).
Dozare atosiban : se discută mai multe regimuri; 300μg/min timp de 12 h, sau pînă la 6 ore
după oprirea CUD sau de administrare în bolus 6,75mg, urmat de doză de menţinere- scăzută
treptat, 300μg/min timp de 3 h, apoi 100μg/min timp de 45 h şi în final 30μg/min pînă la
sfârşitul săptămânii 36.
Sulfatul de magneziu a fost utilizat ca terapie de primă linie, datorită efectului accentuat şi
efectelor adverse reduse. Are efect central prin blocarea transmiterii neuromusculare şi de
scădere a convulsiilor
Dozarea sulfatului de magneziu. Se recomandă o doză de încărcare de 4-6 g, administrat
intravenos în interval de 15- 20 minute, apoi o perfuzie continuuă de 1- 4 g pe oră pentru a
menţine o magneziemie între 4 şi 6 mEq; perfuzia se menţine pînă la 12 la 24 ore de linişte
uterină. In protocoale se recomanda asocierea cu un beta- simpaticomimetic (terbutalina) oral
introdus cu 30 minute anterior opririi sulfatului de magneziu.
Efecte adverse descrise sunt: materne: greaţă, vărsături, hipotensiune, cefalee şi depresie
respiratorie, edem pulmonar; fetale (sulfatul de mahneziu trece pin placentă).: scăderea tonusului
muscular, letargie. Calcium gluconat în perfuzie este antidot cu efect imediat la toxicitatea
magneziului, iar aprecierea reflexelor osteotendinoase (lente) ajută diagnosticul.
In prezent sulfatul de magneziu este apreciat a-şi fi pierdut indicaţiile tocolitice, fiind insoţit de
creşterea mortalităţii perinatale: risc relativ de 2,8; interval de confidenţă 95% 1,2-6,6
[Cochrane Library, 2004]. Sulfatul de magneziu este administrat pentru neuroprotecţie fetală în
cazurile de membrane rupte anterior de 32 săpt .
Donorii de oxid nitric. Oxidul nitric, un vasodilatator esenţial menţinerii tonusului musculaturii
netede, este produs în multiple ţesuturi; se sintetizează în timpul oxidării L- argininei (un amino-
acid esenţial) la L- citrulină, în prezenţa nitric-oxid sintetazei, aflată sub diferite isoforme.
Celulele miometriale conţin nitric- oxid sintetazele tip 1 (inducibilă) şi tip 2 (cerebrală), dar nu
conţin nitric- oxid sintetaza tip 3, conţinută exclusiv în celulele endoteliale vasculare, ce le conţin
şi pe primele 2 tipuri . Interacţiunea între oxidul- nitric şi adenil- ciclaza solubilă, reprezintă un
larg răspândit mecanism semnal- transducţie ce cuplează diverşi stimuli extracelulari ai formării
oxidului nitric, şi se formează guanosin- monofosfatul ciclic (GMPc) în celulele ţintă, iar
creşterea conţinutului de GMPc din celulele musculare netede inactivează kinazele ce
acţionează pe lanţurile uşoare de miozină, conducînd la relaxarea musculaturii netede.
Se cunosc mai mulţi derivaţi: nitroglicerina şi gliceril- trinitrat, care au fost administraţi
intravenos sau transdermic, şi s-au comparat fie cu sulfatul de magneziu, cu placebo şi β-
simpaticomimeticele.
S-au comparat randomizat nitroglicerina administrată intravenos cu sulfatul de magneziu şi
ultimul a prelungit sarcina cu minim 12 ore, iar nitroglicerina administrată transdermic faţă de
placebo a prelungit sarcina cu 48 ore , derivatul gliceriltrinitrat administrat transdermic a avut
efect asemănator cu ritodrina în prelungirea sarcinilor la 37 săptămâni. Studiul randomizat
placebo- control. asupra derivatului gliceril-trinitrat administrat transdermic în sarcini de 24 la
32 săptămâni a urmărit prognosticul neonatal prin parametrii morbidităţii neonatale compozite şi
a înregistrat scăderea complicaţiilor neonatale la copii născuţi (risc relativ 0,29, interval de
confidenţă 95% 0,008- 1,00, P < 0,005)

15
Terapia combinată Folosirea mai multor medicamente pentru a opri travaliul prematur, sugerează
că un singur medicament nu este complet satisfăcător. Se citează folosirea pe durată de 123 zile a
terapiei intravenoase, într-un caz cu membrane intacte, în condiţii de siguranţă, cu numai 2- 4%
cazuri care au dezvoltat edem pulmonar.
Tabel 8. Efecte adverse şi complicaţii potenţiale ale beta- simpaticomimeticelor
Efecte cardiovasculare Efecte asupra Efecte asupra Efecte asupra
carbohidraţilor metabolismului lipidic metabolismului
hidroelectrolitic
Tahicardie Hiperglicemie Lipoliză Retenţie de apă şi
Hipertensiune Ceto-acidoză Cetonemie sodiu
Creşterea debitului Glicozurie Hipokaliemie
cardiac
Complicaţii potenţiale ale beta- simpaticomimeticelor
Hipotensiune
Edem pulmonar
Insuficienţă cardiacă
Aritmii cardiace
Ischemie miocardică
Deces matern

Conduita la naşterea prematură propriu- zisă

Modul de terminare a naşterii – postulatul mai vechi, care susţinea că naşterea naturală
trebuie evitată din cauza fragilităţii fetale în travaliu, nu pare să corespundă întrutotul realităţii.
Studii extinse, metaanalize, nu au demonstrat un beneficiu net nici pentru prognosticul fetal, nici
pentru cel matern în cazul operaţiei cezariene elective, a cărei rată a crescut foarte mult, până la
35%.
Prognosticul fetal este direct influenţat de gradul de prematuritate şi nu de calea de naştere.
Indicaţiile operaţiei cezariene sunt vârsta gestaţională şi strict indicaţiile obstetricale clasice
(prezentaţia pelviană, complicaţiile naşterii etc.), după cum s-a stabilit în SUA: sub 32
săptămâni- operaţie cezariană, atitudine discutabilă între 32- 34 săptămâni, iar peste 34
săptămâni – în funcţie de altă patologie obstetricală
Problema principalã în acest moment este legată de organizarea centrelor terţiare
specializate pentru prematurii cu greutate foarte micã, care, în trecut, erau etichetaţi drept
avortoni.
Sunt cîteva principii ce se impun a fi respectate în toate naşterile cu feţi prematuri:
dirijarea travaliului sub monitorizare cardiotocografică, cu păstrarea integrităţii membranelor
pînă la expulzie, cu medicamente antispastice- miorelaxante, cu opiaceu de tip mialgin pentru
analgezie şi a nu se depăşi durata optimă a travaliului sau analgezie peridurală, dacă sunt
condiţii; cu hidratare orală sau endovenoasă şi reechilibrări metabolice fetale, oxigenoterapie,
epizitomie/perineotomie profilactică şi expulzia în prezenţa medicului neonatolog
Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics: Guidelines for prevention of Group B Streptococcal (GBS) infection by
chemoprophylaxis. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics
90:775:1992
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Preterm Labor. Technical Bulletin no. 206, June 1995
3. Angelini D - Late preterm birth: Beware! Journal Watch Women’s Health; 2008
16
4. Hoyert DL, Mathews TJ, Menacker F, Strobino DM, Guyer B- Annual summary of vital statistics: 2004.
Pediatrics 2006;117:168-183.
5. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE- Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds
6. World Health Organization. Geneva, 2012
7. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C, GAPS Review Group Callaborators- Global
report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve
data. BMC, Pregnancy. Chilbirth, 2010, 10 suppl 1, S1
8. Nicholson JM, Kellar LC, Kellar GM.- The impact of the interaction between increasing gestational age and
obstetrical risk on birth outcomes: evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol. Jul 2006; 26(7): 392-
402.
9. Chang HH, Larson J, Blencowe H, Spong CY, Howson CP, Caims- Smith S, Lackritz EM, Lee SK,
Mason E, Serazin AC, Walani S, Simpson JL, Lawn JE- Born too soon preterm prevention analysis group-
Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very
high human development index. Lancet 2013, 381 (9862), 223- 34
10. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Vera Garcia C,
Rohed S, Say L, Lawn JE- National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010
with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 2012, 379
(9832):2: 162-172
11. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ- Births: Preliminary Data for 2015. Natl Vital Stat Rep. 2016;
65(3):1-15.
12. Romero R, et al - DNA Variants of Maternal and Fetal Genes May Be Linked to Preterm Birth. The Pregnancy
Meeting. Society for Maternal-Fetal Medicine 30th Annual Meeting: febr.2010
13. Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007; 356: 271-283.
14. Khanjani S, Kandola KM, Lindstrom MT, Sooranna RS, Melchionda M, Lee SY, Terzidou V, Johnson
RM, Bennett RP- Nuclear Factor-κappa B regulates a cassette of immune/inflammatory genes in human pregnant
myometrium at term. Journal of Cellular and Molecular Medicine, 7 apr 2010
15. Csapo A - The luteo-placental shift, the guardian of pre-natal life. Postgrad Med J; 1969; 45: 57-64.
16. Brown GA, Leite SR, Strauss III FJ – Mechanisms underlying” functional” progesterone withdrawal at
parturition Annals of the New York Academy of Sciences, 2004; vol 1034, 36- 49
17. Taylor HA, McParland CP, Taylor JD, Bell CS- The Preterm Birth Research Group, Reproductive Sciences
- The cytoplasmic 60 kDa progesterone receptor isoform in the human amniochorion and placenta at term.
Reproductive Biology and Endocrinology, march 2009, vol 7
18. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, et al- The epidemiology of threatened preterm labor: a
prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1325-1329.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists -Home uterine activity monitoring. Committee opinion
no. 172. Washington, D.C.: ACOG, 1996.
20. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test
in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ 2002; 325: 301-301.
21. Gomez R, Romero R, Medina L, et al.- Cervico-vaginal fibronectin improves the prediction of preterm
delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes.
Am J Obstet Gynecol 2005;192: 350- 359
22. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical
length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol
2006;194:138-43.
23. Lockwood CJ, Senyei A, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, et al.- Fetal fibronectin in cervical and
vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med 1991; 325: 669-74.
24. Iams JD, Casal D, McGregor JA, Goodwin TM, Kreaden US, Lowensohn R, et al- Fetal fibronectin
improves the accuracy of diagnosis of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141- 5.
25. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, Iams JD, et al.- Fetal fibronectin as a
predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-8.
26. Inglis SR, Jeremias J, Kuno K, Lescale K, Peeper Q, Chervenak FA, et al- Detection of tumor necrosis
factor-alpha, interleukin-6, and fetal fibronectin in the lower genital tract during pregnancy: relation to outcome. Am
J Obstet Gynecol 1994;171: 5-10.
27. McGregor JA, Jackson GM, Lachelin GC, Goodwin TM, Artal R, Hastings C, et al- Salivary estriol as risk
assessment for preterm labor: a prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173: 1337- 42.
17
28. Block BS, Liggins GC, Creasy RK - Preterm delivery is not predicted by serial plasma estradiol or
progesterone concentration measurements. Am J Obstet Gynecol 1984;150: 716- 22.
29. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, Hassan S, Romero R, et al - Universal cervical length screening and
treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Amer J Obstet
Gynecol; 2010; 202: 548.e1-e8.
30. Campbell S - Universal cervical-length screening and vaginal progesterone prevents early preterm births,
reduces neonatal morbidity and is cost saving: doing nothing is no longer an option. Ultrasound Obstet Gynecol ;
2011;38:1-9.
31. Stamatian F- Tocoliza, de la meta-analiză la practica clinică. A 6 a Conferinta Nationala a Asociatiei Române
de Medicină Perinatală, Târgu Mureş, 5-10 septembrie 2005
32. Ross GM, Eden DR- Preterm labor. In E- Medicine, Editori Trupin R Suzanne, Talavera F, last reviewed May
2007
33. Fleming A, Bonebrake R, Istwan N, Rhea D, Coleman S, Stanziano G - Pregnancy and economic outcomes
in patients treated for recurrent preterm labor. J Perinatol. 2004 Apr, 24 (4): 229- 7
34. Werner EF, Han CS, Pettker CM, Copel JA, Thung SF, et al - Universal cervical-length screening to
prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol; 2011; 38 :32 - 37.
35. Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol
1980; 55:692-5.
36. . Papiernik E, Zeitlin J, Rivera L, Bucourt M, Topuz B. Preterm birth in a French population: the importance
of births by medical decision. BJOG (2003) 110: 430–2.
37. Ballas J, et al- Population Based Risk Scoring Can Effectively Predict Preterm Birth Earlier than Cervical
Length Screening and Fetal Fibronectin Testing. American Congress of Obstetricians and Gynecologists' Annual
Clinical Meeting, 29 May, 2012
38. Newnham JP, Dickinson JE, Hart RJ, Pennell CE, Arrese CA, Keelan JA- Strategies to prevent preterm
birth. Front Immunol: 2014 Nov 19;5: 584. doi: 10.3389/fimmu.2014.00584. eCollection 2014.
39. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force- Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and
mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med.
2014;161(11):819-826
40. Kresowik JD, Stegmann BJ, Sparks AE, Ryan GL, van Voorhis BJ- Five years of a mandatory single-
embryo transfer (mSET) policy dramatically reduces twinning rate without lowering pregnancy rates. Fertil Steril.
2011; 96(6):1367-1369.
41. Rodrigues T, Barros H. Short interpregnancy interval and risk of spontaneous preterm delivery. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2008;136(2):184-188.
42. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA - Prenatal administration of progesterone for
preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev.
2013;(7):CD004947
43. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella.
Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol.
2012;206(5):376-386. Erratum in: Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(1):86.
44. Khalifeh A, Quist-Nelson J, Berghella V. Current implementation of universal cervical length screening for
preterm birth prevention in the United States. Obstet Gynecol 2016;127(5 supplement):7S.
45. Sonek J, Shellhaas C - Cervical sonography: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11:71-8.
46. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix
found on transvaginal ultrasound: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1311-7
47. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z- Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev: 2014;9
48. Owen J, Mancuso M- Cervical cerclage for the prevention of preterm birth, Obstet Gynecol Clin N Am 39,
2012: 25-33.
49. To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, et al; on behalf of the Fetal Medicine Foundation Second Trimester
Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized
controlled trial. Lancet 2004; 363:1849-53.
50. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W; ORACLE Collaborative Group- Broad-spectrum antibiotics for
spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomized trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001;
357:989-94.

18
51. Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S, Badawi N- Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm
labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 5; 12: CD000246
52. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, et al- Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and
prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 620, e1-8.
53. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. for the National Institute of Child Health and Human Development
Maternal Fetal Medicine Unit Network. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for
spontaneous preterm birth. JAMA 2001; 286:1340-8.
54. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al - Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in
high-risk women with shortened mid-trimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1-8.
55. Owen J, Szychowski J, for the Vaginal Ultrasound Trial Consortium. Can the optimal cervical length for
placing ultrasound-indicated cerclage be identified? Am J Obstet Gynecol 2011; 204: S198-9.
56. Alfirevic Z. , Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M- Vaginal progesterone,
cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history
of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obster Gynecol 2013, 41 (2):146-51
57. Nicolaides KH, Rodriguez Calvo J, et al- A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm
Singleton Birth. N Engl J Med 2016, Mar 17,374 (11):1044-52
58. Teitelman AM, Welch LS, Hellenbrand KG, Bracken MB- Effect of maternal work activity on preterm
birth and low birth weight. Am J Epidemiol. Jan 1990;131(1):104-13.
59. Liggins GC, Howie RN- A controlled trial of antepartum glucocrticoid treatment for prevention of the
respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50: 515-25.
60. NIH Consens Statement- Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. 1994 Feb 28 -
Mar 2;12(2):1-18.
61. ACOG Committee Opinion.- Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2011; 117:
422-4.
62. Crowther C, Haslam RR, Hiller JE, et al- Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to
antenatal corticosteroids: a randomized controlled trial. Lancet 2006; 3 67:1913-9.
63. Batista L, Winovitch KC, Rumney PJ, et al- A case-control comparison of the effectiveness of
betamethasone to prevent neonatal morbidity and mortality in preterm twins and singleton pregnancies. Am J
Perinatol 2008; 25: 449- 53.
64. Choi SJ, Song SE, Seo ES, et al.- The effect of single or multiple courses of antenatal corticosteroid therapy on
neonatal respiratory distress syndrome in singleton versus twin pregnancies. Aust NZ Obstet Gynecol 2009;49:173-9.
65. Hayes EJ, Paul DA, Stahl GE, et al - Effect of antenatal corticosteroids on survival for neonates born at 23
weeks of gestation. Obstet Gynecol 2008;111: 921-6.
66. Mori R, Kusada S, Fujimura M, et al - Antenatal corticosteroids promote survival of extremely preterm
infants born at 22-23 weeks of gestation. J Pediatr 2011: 110: 114.e1.
67. Torrance HL, Derks JB, Scherion SA, et al - Is antenatal steroid treatment effective in preterm IUGR fetuses?
Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 1068-73.
68. Vidaeff AC, Blackwell SC Potential risks and benefits of antenatal corticosteroid therapy prior to preterm birth
in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol Clin North Am 2011; 38: 205-14.
69. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP- Antibiotics for preterm rupture of membranes, Cochrane Database Syst
Rev : 2010; 8
70. McGregor JA, French JI, Reller LB, Todd JK, Makowski EL- Adjunctive erythromycin treatment for
idiopathic preterm labor: results of a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol
1986;154:98-103.
71. Miller JM, Martin DH: Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000,
60(3):597-605.
72. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, et al - Selective use of fetal fibronectin detection after cervical
length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol
2006;194:138-43.
73. Tsoi E, Akmal S, Geerts L, et al - Sonographic measurement of cervical length and fetal fibronectin testing in
threatened preterm labour. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 368-72.
74. Piccinni M, Beloni L, Livi C, et al - Defective production of both leukemia inhibitory factor and type 2 T-
helper cytokines by decidual T cells in unexplained recurrent abortions. Nat. Med. 4: 1998; 1020–1024
75. Piccinni M, Maggi E, Romagnani S - Role of hormone- controlled T- cell cytokines in the maintenance of
pregnancy. Biochem. Soc. Trans 2000 ; 28 (2): 212-5
19
76. Piccinni M, Scaletti C, Vultaggio A, Romagnani S, et al - Defective production of LIF, M-CSF and Th2-type
cytokines by T cells at fetomaternal interface is associated with pregnancy loss. J. Reprod. Immunol.; 2001; 52 (1-
2): 35-43
77. da Fonseca EB, Celik E, Singh M, Nicolaides KH, et al- Progesterone and the risk of preterm birth among
women with a short cervix. N Engl J Med ; 2007; 357: 462- 469.
78. Russu M, Stănculescu R, Păun M, Marin JA- Neonatal Outcomes after Preconceptional Vaginal Micronized
Progesterone Administration in Recurrent Pregnancy Loss: Five Years Prospective Study. Donald School Journal
of Ultrasound in Obstetr & Gynecol, 2014, 8 (2), 128-133
79. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, et al - Vaginal progesterone in women with an
asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol; 2012; 206:124.e1-19.
80. Gonzales – Quintero VH, Istwan NB, Rhea DJ, et al- Gestational age at initiation of 17-
hydroxyprogesterone caproate (17P), and recurrent preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20(3):249-
52
81. How HY, Barton JR, Istwan NB, et al- Prophylaxis with 17 alpha-hydroxyprogestrone caproate for
prevention of recurrent preterm delivery: does gestational age at initiation of treatment matter? Am J Obstet Gynecol
2007; 197(3):260, e1-4.
82. Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the
OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2016; 387(10033): 2106-2116.
83. Kulier R, Hofmeyr GJ - Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database of Systematic
Reviews 1998, Issue 2, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
84. Strizhakov AN, Medvedev MV, Kovaleva LG - Uterine-placental-fetal blood flow and fetal cardiac activity
during the ginipral treatment of premature labor. Akush Ginekol (Mosk) 1993; (2) :24-30.
85. Caritis SN, Edelstone DI, Mueller-Heubach E- Pharmacologic inhibition of preterm labor. Am J Obstet
Gynecol 1979;133:557-578.
86. D’ ercole C, Bretelle F, Shijai R, Descriere R, Boubli L- Tocolysis: indications and contraindications. When
to start and when to stop. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Nov;31(7 Suppl):5S84-95
87. Chandraharan E; Arulkumaran S – Acute tocolysis. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology April
2005.17(2):151-156,
88. Caritis SN, Chiao JP, Kridgen P- Comparison of pulsatile and continuous ritodrine administration: effects on
uterine contractility and beta-adrenergic receptor cascade. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1005-1011.
89. Michel MC, Pingsmann A, Nohlen M, Siekmann U, Brodde OE - Decreased myometrial beta-adrenoceptors
in women receiving beta 2-adrenergic tocolytic therapy: correlation with lymphocyte beta-adrenoceptors. Clin
Pharmacol Ther 1989 Jan; 45 (1) :1-8.
90. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S- Betamimetics for inhibiting preterm
labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4
91. Landau R, Morales A M,, Smiley MR, M.D., Antonarakis E S, Blouin,J-L β2-Adrenergic Receptor
Genotype Determines Response to Tocolysis. Anesthesiology 2003; 99: A1564
92. Adelwoehrer NE, Mahnert W- Hexoprenaline activates potassium channels of human myometrial myocytes.
Arch Gynecol Obstet 1993; 252 (4) :179- 84.
93. Reinold E - Hexoprenalin as a tocolytic drug. Wien Klin Wochenschr. 1979 Dec 7; 91 (23):805-9.
94. Caritis SN, Chiao JP, Moore JJ, Ward SM- Myometrial desensitization after ritodrine infusion. Am J Physiol
1987; 253: E410- E417.
95. Klukovits A, Ducza E, Földesi I, et al- Beta 2-agonist treatment enhances uterine oxytocin receptor mRNA
expression in pregnant rats. Mol Reprod Dev 2004 Sep; 69 (1) : 60-5.
96. Meyer WR, Randall HW, Graves WL- Nifedipine versus ritodrine for suppressing preterm labor. J Reprod
Med 1990;35: 649-53.
97. Papatsonis D, Timmerman CC, Oei SG, van Geijn HP - Nifedipine first choice in management of
threatening preterm labor Ned Tijdschr Geneeskd ; 2002 Oct 19;146(42):1980-3
98. Ferguson JE, Gyson DC, Holbrook RH, Schutz T, Stevenson DK - Cardiovascular and metabolic effects
associated with nifedipine and ritodrine tocolysis Am J Obstet Gynecol, 1989, Sep, 161 (3):788- 95
99. Papatsonis D, van Geijn HP, Bleker OP, Adér HJ, Dekker GA- Hemodynamic and metabolic effects after
nifedipine and ritodrine tocolysis Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul; 82(1):5-10

20
100. Papatsonis D, Kok JK, van Geijn HP, Bleker OP, Adér HJ, Dekker GA- Neonatal effects of nifedipine
and ritodrine for preterm labor. Obstet. Gynecol, 2000 Apr; 95(4): 477-81.
101. Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DN, Stock OM, Murray L, Jardine LS, Carbonne B - Calcium
channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Jun 5; 6: CD002255
102. Besinger RE, Niebyl JR, Keyes WG, Johnson TR- Randomized comparative trial of indomethacin and
ritodrine for the long-term treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1991;164: 981-6.
103. Morales WJ, Madhav H - Efficacy and safety of indomethacin compared with magnesium sulfate in the
management of preterm labor: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 1993;169: 97-102.
104. Ng PY, Ireland DJ, Keelan JA - Drugs to block cytokine signaling for the prevention and treatment of
inflammation-induced preterm birth. Front Immunol 2015, Apr 20:6:166
105. Kim A, Shim J-Y- Emerging tocolytics for maintenance therapy of preterm labour: oxytocin antagonists and
calcium channel blockers BJOG December 2006,113 (53): 113
106. Goodwin TM, Paul R, Silver H, Spellacy W, Parsons M, Chez R, et al.- The effect of the oxytocin
antagonist atosiban on preterm uterine activity in the human. Am J Obstet Gynecol 1994;170: 474-8.
107. Pettibone DJ, Clineschmidt BV, Kishel MT, Lis EV, Reiss DR, Woyden CJ, et al- Identification of an
orally active, nonpeptidyl oxytocin antagonist. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264:308-14.
108. Goodwin TM, Valenzuela G, Silver H, et al- Treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist
atosiban. Am J Perinatol. 1996;13(3):143-146
109. Romero R, Sibai B, Sanchez-Ramos L, et al - An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of
preterm labor: A randomized, double- blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Am J
Obst Gynec.2000;182(5):1173-1183.
110. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW - Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened
preterm labor The Cochrane Library; 2004; Issue 3
111. Grimes DA, Nanda K - Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstet. Gynecol. 2006 Oct; 108(4):986-9
112. Perkins RP- Magnesium sulfate tocolysis: time to quit , Obstet Gynecol 2007 Mar; 109 (3): 778- 9;
113. Yallampalli C, Dong YL, Gangula PR, Fang L- Role and regulation of nitric oxide in the uterus during
pregnancy and parturition. J Soc Gynecol Investig 1998; 5: 58-67.
114. Ledingham MA, Thomson AJ, Greer IA, Norman JE- Nitric oxide in parturition. BJOG 2000; 107:581-593
115. El-Sayed YY, Riley ET, Holbrook RH Jr, Cohen SE, Chitkara U, Druzin ML- Randomized comparison of
intravenous nitroglycerin and magnesium sulfate for treatment of preterm labor. Obstet Gynecol 1999; 93: 79- 83.
116. Smith GN, Walker MC, McGrath MJ- Randomised, double-blind, placebo controlled pilot study assessing
nitroglycerin as a tocolytic. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 736- 739.
117. Lees CC, Lojacono A, Thompson C, et al Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: an international
multicenter randomized study. Obstet Gynecol 1999; 94: 403-408.
118. Kosasa TS, Busse R, Wahl N, Hirata G, Nakayama RT, Hale RW- Long-term tocolysis with combined
intravenous terbutaline and magnesium sulfate: A 10-year study of 1000 patients. Obstet Gynecol 1994; 84:369,
119. Reddy UM, Zhang J, Sun L, et al. Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth.
Am J Obstet Gynecol 2012
120. Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics & Gynecology: Oct 2016, vol128,
issue 1, 165-177
121. ACOG- Practice Advisory on Antenatal Corticosteroid administration in the late Preterm period. Obstet
Gynecol. April 2016;128:e187-e194.
122. ACOG Updates Committee Opinion on Preterm Corticosteroids- Obstet Gynecol. Oct. 2016;128:e187-e194.

21
 Sarcina prelungită
Autor: Manuela Russu

Profesor Universitar, Şef Clinică Obstetrică- Ginecologie “Dr I Cantacuzino”

Departament 13, UMF” Carol Davila”, Bucureşti

1. Terminologie. Definiţii. Sarcina prelungită, depăşită, postdatată/suprapurtată, postmatură

sunt termeni folosiţi în literatura medicală romănă şi internaţională de- a lungul timpurilor- din
1903 – de la prima ediţie (J. Whitridge Williams) pînă în 2010, la a 23 a ediţie a Tratatului de
Obstetrică Williams (Appleton & Lange), pentru a discuta sarcina ce duce la naşterea unui făt
cel puţin cu 2 săptămâni mai târziu faţă de data calculată, de la prima zi a ultimei menstruaţii.

Termenul postdatare s-a abandonat, sarcină prelungită şi depăşită sunt termeni preferaţi, iar
termenul postmatur se foloseşte pentru a descrie copilul cu caracteristici clinice recunoscute a
indica sarcina prelungită patologic.

In raport cu VG, se discută de un “timp optim al naşterii” (Nicholson JM, et al, 2006), revăzut
de ACOG şi exprimat prin sarcina la termen ca 39 0/7 la 40 6/7 săptămâni de gestaţie şi sarcina cu
termen tardiv 41 0/7 la 41 6/7 săptămâni de gestaţie

Definiţia internaţională standard a sarcinii prelungite stabilită de OMS (1977) şi de International

Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO, 1986), este sarcina cu durată peste 42 săptămâni
complete (294 zile) sau mai mult; din ziua a 295 a sarcina este prelungită. Identică este şi cea
mai recentă (2015) revizie a International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems 10th Revision (ICD-10) se recomandă termenul de sarcină prelungită pentru
sarcina post-dată şi sarcina post-term. Un făt post-term este definit ca ≥420/7ths săptămâni de
gestaţie (≥294 zile de la prima zi a ultimei menstruaţii from the first day of the last menstrual
period). Se notează că sarcina la termen este între 390/7 şi 406/7 săptămâni de gestaţie

40 – 42 săptămâni complete este perioadă de atenţie (10-11% din naşteri au loc în jurul
săptămînii 42); 3% după 42 săptămâni complete şi 1% dintre aceste cazuri au probleme fetale,
deci 1% sunt prelungiri biologice.

2. Epidemiologie
2.1. Incidenţa. Factorii de risc Incidenţa este variabilă în raport cu ţările şi cu timpurile- de la 4
la 14% în Norvegia (Bakketeig LS, Bergsjø P, 1991), 10% în SUA (Norwitz ER, et al, 2007),
fiind descrisă a se repeta la aceeaşi femeie (Olesen AW, et al, 1999), şi a se asocia cu unii factori
22
demografici ca vârsta, primiparitatea, sexul masculin al fătului (Divon MY, et al, 2002), istoric
de sarcină prelungită la mamă (Mogren I, et al, 1999), şi la tată (Morken NH, et al, 2011) factori
genetici (Laursen M, et al, 2004, Schierding W, et al, 2014) şi status socio economic.

Un studiu recent în 13 ţări din Europa arată o larga distribuţie pe continent: de la 0,4% în
Austria şi Belgia la 8,1% în Danemarca (Zeitlin J, et al, 2005) dar trebuie avute în vedere
deosbiri în aprecierea VG şi practicilor obstetricale, iar în 2013, în SUA 5,5% naşteri au fost la
≥42 săptămâni, şi 8,5% au născut la 41 săptămâni (ACOG Committee Opinion No 579, 2013)

Studiu populaţional suedez (1955-1990): după o sarcină prelungită a doua are risc de a fi
prelungita 10-27%, iar dacă 2 sarcini sunt prelungite cele subsecvente au risc de 39% (Mogren J,
et al, 1999), iar un studiu populaţional norvengian arata că o mamă născută la ≥ 42 săpt are risc
de 49% de naştere cu termen depăşit, un tată născut la ≥ 42 săpt are risc de 23% de naştere cu
termen depăşit, iar cînd ambii părinţi au avut termen depăsit a doua generaţie are risc de 1,76
(1,68-1,84) de termen depăşit (Morken NH, et al, 2011 )

3. Etiopatogenie. Nu se cunosc precis cauzele prelungirii sarcinii; există trei categorii de

factori implicaţi în determinismul sarcinii prelungite: factori materni, fetali şi anexiali (Tabel 1)
Factori materni sunt reprezentaţi printr-o serie de criterii de probabilitate şi/sau certitudine, fără
a fi necesară o demarcare didactică. Simpla enumerare a acestor factori este elocventă în
aprecierea etiopatogeniei sarcinii prelungite. Factorii genetici şi/sau epigenetici contribuie în
proporţie de 25% la timing-ul naşterii (premature, la termen, depăşit), (Oberg AS, et al, 2013).
Se apreciază că pentru naşterea post- termen, perioada de vulnerabilitate se extinde de la
concepţie pînă la sfârşitul sarcinii (legat de mediul uterin) perioadă cu mare susceptibilitate
pentru alterări epigenetice: acetilarea, fosforilarea, metilarea histonelor poate contribui la
alterarea structurii cromatinei, modificând ADN-ul (Gluckman PD, et al, 2009)

Factori fetali: Se apreciază că diminuarea sau absenţa reflexului Fergurson datorită distociilor de
prezentaţie sau ancefaliei determină eliberare redusă sau inexistentă de oxitocină.
Factori anexiali pot acţiona singuri sau asociaţi primilor prin acţiune fie asupra fibrei musculare
sau orificiului uterin:
Tabel 1. Factorii de risc pentru sarcina prelungită
Factori materni Factori fetali Factori anexiali
- durata prelungită a ciclurilor - prezentaţiilor - insuficienţa placentară
menstruale, cu interval > 28-32 zile; distocice (frontală, cronică caracterizată prin
- cicluri menstruale cu ovulaţii facială, pelviană, scăderea sintezei de
tardive; transversă). estrogeni;
- cicluri menstruale anovulatorii - feţi anencefali. - hidramniosul cronic
ce preced sarcina; - Sexul fetal masculin cu supradestensie a
- stress-ul; prin prezenţa miometrului creează
- multiparitatea; testosteronului poate dificultăţi în declanşarea
- factorii genetici; determina sarcini spontană a travaliului;

23
- alimentaţia săracă în proteine; prelungite. - membranele
- malformaţii uterine ce amniochoriale rugoase,
afectează zona cervico-istmică, aderente de orificiul intern
zona de formare a reflexului al colului uterin fac
Ferguson; imposibilă ştergerea
- dezechilibre hormonale, colului şi dilataţia.
(eliberare crescută de progesteron,
testosteron; eliberare scăzută de
estrogeni, oxitocină, hormoni
tiroidieni);
- dezechilibre hidroelectrolitice,
hipocalcemie, hipomagneziemie.
In centrul fiziopatologiei sarcinii prelungite se află placenta despre care iniţial Clifford SH
(1954) a apreciat a deveni insuficientă în raport cu fătul care după 38 săptămâni continuuă să
crescă în greutate, insă cu rată mai redusă (Nahum GG, et al, 1995), fapt care este confirmat prin
studiile ecografice (Granum P, Berkovitz R, Hobbins J, 1979). Placenta devine disfuncţională, cu
modificări ale plăcii bazale care conduc la scăderea spaţiului intervilos, cu reducerea fluxului de
oxigen, ce impune fătului mecanisme compensatorii asemănătoare celor din restricţia de creştere
in utero, cu centralizarea circulaţiei şi consecinţele sale: modificări tegumentare (reducerea
stratului de vernix caseosa), splanhnică peristaltism accentuat şi eliminare de meconiu), renale
(reducerea diurezei şi oligohidramnios), în cadrul “sindromului fătului postmatur”,

Oligohidramniosul este mereu prezent în sarcina peste 42 săpt, cînd fătul elimină puţină urină
(fluxul orar de urină scade după 38 săpt- Trimmer KJ, Leveno KJet al, 1990; datorită
centralizării circulaţiei cu scăderea fluxului renal, dar şi datorită faptului că fătul înghite puţin
lichid din cavitatea amniotică) şi meconiu (creşte peristaltica intestinală) într-un volum lichidian
redus ceea ce complică şi mai mult situaţia: creşte vâscozitatea şi aderenţei lichidului amniotic,
a creşterii presiunii exercitate pe vasele ombilicale fapt descris de Leveno KJ, et al (1984) a fi
cauza detresei fetale intrauterine antepartum şi intrapartum în sarcini prelungite, şi se consideră
că creşte substanţial incidenţa “sindromului fătului postmatur” (Shime J, et al, 1984)

3.1. Consecinţele prelungirii sarcinii. Se discută efectele placentare, fetale şi materne

3.1.1. Consecinţe placentare

Placenta capătă aspect de placentă îmbătrânită cu depozite calcare, zone de infarcte,

fibroză a stromei, reducerea spaţiului de hematoză la nivelul vilozităţilor trofoblastice. Aceste
aspecte conduc la diminuarea sintezei de estrogeni, scăderea aportului de oxigen către făt,
centralizarea circulaţiei.cu diminuarea capacităţii de adaptare la hipoxie şi instalarea suferinţei
fetale acute intrapartum.

24
 Macroscopic placenta este veştedă şi mică. Cordonul ombilical este flasc cu gelatina
Warthon redusă, vasele ombilicale subţiri au aspect de fir de telefon, semnul Bürger-Clifford.
Sonografic se înregistrează gradul 3 de maturare placentară ( Granum P, Berkovitz R, Hobbins
J, 1979).
3.1.2. Consecinţe fetale

Prelungirea duratei sarcinii este însoţită de modificări ale fătului şi anexelor. Aspectul specific al
fătului postmatur a fost descris de Clifford SH (1954): membre lungi, cu tegumente ridate,
uneori impregnate galben- meconial, cu descuamări la nivelul palmelor şi plantelor, fără vernix
caseosa, cu unghii lungi, cu ochi larg deschişi, uimiţi- speriaţi. Shime J, et al (1984) a realizat
printre puţinele rapoarte contemporane despre postmaturitate şi arată că “sindromul Clifford al
fătului postmatur” apare în 10% din sarcinile între 41 şi 43 săptămîni şi în 33% din sarcinile de
44 săptămâni.

3.1.3. Mortalitate şi morbiditate perinatală. Creşterea reală a duratei sarcinii s-a dovedit a se
asocia cu morbiditate şi mortalitate perinatale- în sarcna prelungită biologic.

Riscul de deces in utero după 42 săpt. este de 4-7 la 1000 naşteri faţă de 2-3 la 1000 naşteri între
săptămânile 37- 42 (Norwitz E, 2015). Ratele mortalităţii fetale şi neonatal cresc foarte mult pe
măsura depăşirii a 40 săptămâni (Hilder L, et al, 1998). De reţinut că starea unui făt dintr-o
sarcină prelungită, se poate altera de la o zi la alta, mai ales la cazuri cu oligohidramnios
decesele apărând ca neaşteptate (Phelan JP, et al, 1985).
Istoric, în interval de aproximativ 30 ani (1965- 1991) în Suedia s-a constatat o scădere a
mortalităţii perinatale în intervalul 39- 40 săptămâni, cu creştere cînd se depăşesc 42 săptămîni,
iar deşi cresc toate formele de mortalitate- antepartum, intrapartum şi neonatală, cel mai mult
creşte mortalitatea intrapartum legat de hipertensiunea gestaţională, travaliu prelungit prin
disproporţie cefalo-pelvică, datorită creşterii excesive fetale pînă la macrosomie, hipoxie
“inexplicabilă” şi malformaţii- dintre care mai frecvente sunt hipoplazia suprarenaliană,
anencefalia, datorită insuficienţei de dehidroisoandrosteron sulfat, precursor al estradiolului ce
contribuie la declanşarea travaliului. Mortalitatea nou-născuţilor proveniţi din sarcini prelungite,
este apreciată statistic a fi de 4 ori mai mare faţă de a nou-născuţilor la termen în timp ce
mortalitatea prin prematuritate este de 16 ori mai mare.

Studii internaţionale mai vechi [perioada 1979-1986 la National Maternity Hospital din Dublin
(Crowley P, 1991)] şi mai recente [perioada 1999-2003, în California, SUA (Bruckner TA, et al,
2008)] asupra sarcinii prelungite arată creşterea mortalităţii perinatale, 3/4 fiind prin asfixie
intrapartum şi aspiraţie de meconiu, cu creşterea convulsiilor neonatale- ce reprezintă un index
al evenimentelor intrapartum, la 5,4 la 1000 cazuri faţă de la 0,9 la 1000 nou născuţi la termen
(Crowley P, 1991).

In intervalul 41 săptămâni + 0 zile la 42 săptămâni + 6 zile creşte mortalitatea neonatală (Odd

Ratio: 1,34 IC 95% 1,08- 1,65), iar dacă se subdivide intervalul de depăşire de la 41 săptămâni +
0 zile la 41 săptămâni + 6 zile mortalitatea neonatală creşte fată de cea la termen precoce (Odd
25
Ratio: 1,37 IC 95% 1,08- 1,73), creşterea mortalităţii fiind la toate categoriile de greutate
(Bruckner TA, et al, 2008).

Tabelul 2 înregistrează decesele în sarcini de 40, 41, 42 săptămâni înregistrate la Parkland

Hospital (SUA) în 1993- 1994.

Tabel 2. Decese perinatale înregistrate la sarcini de 40, 41, 42 săptămâni la Parkland Hospital
(USA) în perioada 1993-1994

Vârsta gestaţională
Prognostic 40 săptămâni 41 săptămâni 42 săptămâni
a 7089 4995 3582
Sarcini

Inducţii (%) 317 (5) 301 (6) 865 (24)

Morţi in utero 8 5 3

Decese neonatale 0 0 2b

Decese perinatale 8 (1,1) 5 (1,0) 5 (1,4)

(per 1000)

a: Sarcini nedispensarizate; b: Un deces neonatal prin sepsis cu streptococ grup B .

- Macrosomia fetală aduce alte morbidităţii: travaliu prelungit, disproporţie cefalo- pelvic,
distocia umerilor cu riscurile ei otopedice şi neurologice (ACOG, 2000).
- Aproximativ 20% dintre feţii postetrmen sunt cu sindromul de dismaturitate fetală
“(sindromul fătului postmatur”), asemănător celui al fătului cu restricţie de creştere in utero
(Shime J, et al, 1986) din cauza insuficienţei placentare. In aceste sarcini există oligohidramnios
cu compresie pe cordonul ombilical, ceea ce determină teste neasiguratorii la testarea antepartum
sau intrapartum, aspiraţie de meconiu, cu apariţia la scurt timp post natal a hipoglicemiei,
hiperbilirubinemiei, convulsiilor, insuficienţei respiratorii.
- Acidoza neonatală apare mai frecvent la feţii peste 41 săpt şi chiar de peste 40 săpt
comparativ cu cei de 39 săpt (Caughey AB, Musci TJ, 2004; Caughey AB, Washington AE, et
al, 2005) şi de 38 săpt (Nicholson JM, et al, 2006)
- Aspiratia de meconiu se manifestă postnatal prin tahipnee, cianoză, complianţă redusă
pulmonară, pneumonia chimică, observate la feţii post-termen.
Sarcina prelungită creşte riscul encefalopatiei şi decesului în primul an (Hilder L, et al,1998;
Cotzias CS, et al, 1999), iar recent se arată că şi paralizia cerebrală apare cu risc crescut în
sarcini peste 42 săpt (RR 1,4; IC 95% 1,2-1,6) cînd se comparaă cu naşteri la 40 săpt (Moster D,
et al, 2010)

26
Figura 1. Gradele de maturare ecografică a placentei (Granum P, Berkovitz R, Hobbins J,
1979)

3. 1. 4 Consecinţele materne ale sarcinii prelungite. sunt cele legate de volumul fetal excesiv:
dificultătile travaliului- inducţia travaliului tentative de “înmuiere cervicală”, travalii distocice,
traumatisme perineale, operaţie cezariană, hemoragii şi tromboembolii, endomiometrite
postpartum. (Caughey AB, Escobar GJ, et al, 2007 )

Alte complicaţii descrise cu frecvenţă crescută în SUA (Eden RD, et al, 1987) sunt inducţia
travaliului, naşterea prin operaţie cezariană, macrosomia (feţi > 4500g) şi distocia umerilor fiind
complicaţii obstetricale frecvente la postmaturi (Tabel 3)

27
 Tabel 3. Prognosticul în sarcini prelungite ( ≥ 42 săptămâni) comparat cu naşteri în sarcini la
40 săptămâni (Eden D, et al, 1987)
40 săptămâni Sarcini prelungite
n = 8135 n =3457
Factor (a) % %
Meconiu 19 27
Inducere travaliu cu 3 14
oxitocin
Distocia umerilor 8 18
Operatie cezariană 0,7 1,3
Aspiraţie de meconiu 0,6 1,6
a Pentru toţi factorii : grupe de 40- şi 42săptămâni, P < 0,05

4. Diagnostiicul sarcinii prelungite. Se au în vedere stabilirrea vârstei gestaţionale (VG)

şi a stării fetale in utero, a condiţiilor materno- obstetricale pentru managementul cît mai
adecvat: monitorizarea/expectativa sau inducerea travaliului

- Vârsta gestaţională (VG) este esenţială stabilirea cu acurateţe

- Datarea ultrasonografiă precoce, din trimestrul 1 (Bennett KA, et al, 2004) ceea ce
aduce şi DPN (data probabilă a naşterii). Calcularea VG prin UM şi biometrie compozită aduce
mai multa siguranţă (Savitz DA, et al., 2002)
Se are în vedere că rangul estimării are variaţii foarte mari. De exemplu lungimea cranio-
caudală (CRL- crown- rump length) este de 3-5 zile, sonografia la 12-20 săpt este de 7-10 zile, la
20- 30 săpt este de 14 zile, iar după 30 săpt este de 21 zile. Sau o sarcină la 35 săpt la o ecografie
la 31 săpt poate fi oriunde între 32 şi 38 săpt ((35 săpt +/-3 săpt). Dacă VG calculată
ultrasonografic variază faţă de UM mai mult decît rangul respectiv de eroare, se foloseşte în
locul stabilirii DPN finale. Importanţa determinării prin ce metodă sarcina este datată nu poate
supraevaluată deoarece are consecinţe dacă medical naşte o sarcină zisă la termen care nu este de
fapt real sau observă o aşa zisă sarcină la termen care este depăşită. Aceste date sunt foarte mult
luate în seamă actualmente, având în vedere riscurile fetale

- Evaluarea ultrasonografică a maturării placentare cu descoperirea gradului 3 de

maturare (Figura 1: indentări extinse în placa corială, în stratul bazal, cu densităţi echo
răspîndite în toată aria placentară), ce apare după 37 săpt, dar care se asociază cu multe depuneri
calcare pe măsura depăsirii săpt 38 şi care poate ajuta obstetricianul cînd cunt dubii asupta VG
- Evaluarea ultrasonografică a cantităţii de lichid amniotic: efectuarea la 2 zile a
indexului amniotic
- Evaluarii Doppler ale arterelor ombilicală, cerebrală medie
- Evaluarea stării fetale in utero prin NST, contraction stress test/ocytocin challenge test
(CST/OCT), profil biofizic sau test de admisie în travaliu, dar şi prin educaţia gravidei să-şi
monitorizeze fătul intrauterin (regula lui 10: 10 maf/10 ore fiind un făt asigurator)
- Aprecierea colului matern- “copt”, pregătit pentru travaliu sau nepregătit, “necopt”

- Evaluarea corectă a stării materne

28
5. Managementul sarcinii prelungite. Este dificil, presupune atenţie şi răbdare din
partea staffului medical, gravidei şi aparţinătorilor

ACOG (2013) apreciază necesitatea monitorizării fetale din săptămâna 41, cu obligativitatea în
săpt 42 (după 294 zile), cel mai important fiind aprecierea cantităţii de lichid amniotic de 2 ori
săptămânal, pentru depistarea oligoamniosului.. Testarea fetală prin NST pe 20 minute sau
prelungit la 40 minute (presupunând somn fetal), CST/OCT (deceleraţiile induse de acest test pot
impune operaţia cezariană de urgenţă şi de aceea este mai puţin indicat în practică) sau profil
biofizic - creşte siguranţa asupra stării de bine a fătului intrauterine.

Momentul naşterii este crucial. Inducerea travaliului poate fi urmată de consecinţe nedorite şi
de aceea se discută momentul, condiţiile fetale şi materne şi modalităţile disponibile serviciului.

In sarcinile bine datate se propune inducerea de rutină la 41 săptămâni, cu rezultate satisfăcătoare

din punct de vedere neonatal şi matern, iar inducerea mai devreme de 41 săpt complete are
rezultate mai puţin satisfăcătoare (Alexander JM, et al, 2001).

Siguranţa VG, examenul cervical, greutatea estimată a fătului, istoricul obstetrical, dorinţa
maternă trebuiesc corect evaluate cînd se pregăteşte inducerea travaliului.

Cel mai important argument impotriva inducerii la 41 săpt 0/7 zile pînă la 41 săpt 6/7zile este
teama de creştere a ratei de operaţii cezariene fără beneficii fetale şi/ sau materne, dar există
totuşi destul de numeroase operaţii cezariene şi la gravidele fără inducţia travaliului, datorită
complicaţiilor evidenţiate la monitorizare.

Cel mai recent Cochrane Database Systematic Revue (Gülmezoglu AM, et al,, 2012) arată că
inducerea travaliului după 41 săptămâni complete (287 zile) nu a crescut rata de operaţii
cezariene şi nici decesele perinatale (1 deces), comparativ cu managementul expectativ (13
decese), a scăzut sindromul de aspiraţie de meconiu (ACOG, 2013).

De la această indicaţie sunt exceptate sarcinile cu teste fetale neasiguratoare, oligohidramnios

(cea mai mare pungă amniotică sub 1 cm/1cm în 2 planuri perpendiculare), fătul cu restricţie de
creştere, feţii macrosomi, cazurile cu uter cicatriceal după operaţie cezariană, sau cu anumite
patologii, şi se propune a se analiza dacă mai există beneficii ale continuării sarcinii după 39 săpt
complete.

Declanşarea şi supravegherea travaliului constau dintr-o serie de metode clinice şi

medicamentoase care au scop declanşarea contracţiilor uterine urmate de modificări ale colului
şi apariţia dilataţiei în concordantă cu monitorizarea stării fătului.
Metodele clinice posibile, adaptate cazului obstetrical sunt reprezentate prin:
29
 a) decolarea membranelor amniochoriale la nivelul polului inferior cu stimularea reflexului
Fergurson;
b) ruperea artificială a membranelor amniochoriale.
Metodele medicamentoase recomandate sunt reprezentate prin:
a) ulei de ricin, 45 gr- inhibă colinesteraza şi măreşte sensibilitatea la acetilcolină
b) calciu clorat, 1 fiolă/8-12h;
c) estrogeni, transdermic (1 aplicaţie la 12 ore);
d) ocitocice: oxitocin, f. 2u.i., 5ui, nu mai mult de 10 u.i / 500ml ser fiziologic sau
/glucozat5%, cu ritm 7-8 picături/minut, crescut progresiv pînă la 40 picături/ minut sub
carditocograf de monitorizare a AU şi BCF
e) prostaglandine: Enzaprost, (F2α, 0,5μg/ml), Prostin, (E2α, 2,5μg/ml); Misoprostol, primele
2 nu mai sunt discutate în present.
Recomandările OMS (Abdel –Aleem H, 2014):
- Oral: doze mici de misoprostol (20–25 µg la 2h) sunt mai eficiente decît
administrarea vaginală şi sunt considerate prima linie terapeutică pentru înmuierea colului şi
inducerea travaliului
- Vaginal: doze > 25 µg la 4h sunt mai eficiente decît alte metode convenţionale de
inducerea travaliului, dar au risc crescut de hiperstimualare uterină
Inducerea travaliului este apreciată ca o metodă rezonabilă în practica medical, permiţând
cel puţin 48 ore pentru managementul fazei de latenţă şi a primei parţi a travaliului, mai ales în
unele comunităţi medicale unde după 18- 24 ore se apreciază eşuarea inducţiei travaliului şi se
astfel se creşte rata de operaţii cezarienel
Operaţia cezariană se impune în următoarele situaţii:
a) suferinţă fetală;
b) ph-ul sângelui prelevat din scalpul fetal este mai mic de 7,20 la două determinări
succesive în situaţia în care nu sunt îndeplinite condiţiile de aplicare a forcepsului;
c) făt mort în antecedente, cauza decesului fiind SPC; făt apreciat clinic şi echografic de
dimensiuni mari.

Bibliografie
1. Abdel –Aleem H- Misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The WHO reproductive Library,
August 2014
2. Williams JW:- Williams Obstetrics, 1st ed. New York, Appleton, 1903
3. World Health Organization (WHO)- Recommended definition terminology and format for statistical tables
related to the perinatal period and rise of a new certification for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol
Scand 1977; 56:347
4. Bakketeig LS, Bergsjø P - Post-term pregnancy: Magnitude of the problem. In Chalmers I, Enkin M, Keirse M
(eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1991, 765.
5. Zeitlin J, Blondel B, Alexander S, Bréart G, PERISTAT Group Variation in rates of postterm birth in
Europe: reality or artefact? BJOG. 2007 Sep;114(9):1097-103. Epub 2007 Jul 6.
6. Grannum PA, Berkowitz RL, Hobbins JC- The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation
to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol. 1979;133(8):915-22.
7. Norwitz ER, Snegovskikh VV, Caughey AB. Prolonged pregnancy: when should we intervene?. Clin Obstet
Gynecol. Jun 2007;50(2):547-57.

30
8. Olesen AW, Basso O, Olsen J. An estimate of the tendency to repeat postterm delivery. Epidemiology. Jul
1999;10(4):468-9.
9. Divon MY, Ferber A, Nisell H, et al. Male gender predisposes to prolongation of pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. Oct 2002;187(4):1081-3
10. Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol. Apr 1999; 28 (2):
253-7.
11. Morken NH, Melve KK, Skjaerven R - Recurrence of prolonged and post-term gestational age across
generations: maternal and paternal contribution. BJOG: 2011 Dec;118(13):1630-5
12. Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation: a population-based Danish
twin study. Am J Obstet Gynecol. Feb 2004;190 (2): 489- 94.
13. Schierding W, O’Sullivan JM, Deraik GBJ, Cutfield SW - Genes and post-term birth: late for delivery.
BMC Res Notes 2014; 7: 720.
14. ACOG Committee Opinion No 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1139.
15. Oberg AS, Frisell T, Svensson AC, Iliadou AN. Maternal and fetal genetic contributions to postterm birth:
familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births. Am J Epidemiol. 2013;177:531–537.
doi: 10.1093/aje/kws244.
16. Duque-Guimaraes DE, Ozanne SE. Nutritional programming of insulin resistance: causes and consequences.
Trends Endocrinol Metab. 2013; 24:525–535.
17. Gluckman PD, Hanson MA, Buklijas T, Low FM, Beedle AS. Epigenetic mechanisms that underpin
metabolic and cardiovascular diseases. Nat Rev Endocrinol. 2009; 5:401–408. doi: 10.1038/nrendo.2009.102.
18. Nicholson JM, Kellar LC, Kellar GM. The impact of the interaction between increasing gestational age and
obstetrical risk on birth outcomes: evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol. Jul 2006; 26(7): 392-
402.
19. Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)- Report of the FIGO Subcommittee on Perinatal
Epidemiology and Health Statistics following a workshop in Cairo, November 11–18, 1984. London, International
Federation of Gynecology and Obstetrics, 1986, 54
20. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10)
O30-O48, revizie sept 2015
21. Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41
weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol. Jul 16 2008
22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal Macrosomia. ACOG Practice Bulletin #22.
ACOG. Washington, DC: 2000.
23. Shime J, Librach CL, Gare DJ, et al. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and
two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol. 1986 Feb. 154(2):341-5.
24. Caughey AB, Washington AE, Laros RK Jr. - Neonatal complications of term pregnancy: rates by
gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan. 192(1):185-90.
25. Nahum GG, Stanislaw H, Huffaker BJ: Fetal weight gain at term: Linear with minimal dependence on
maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 172:1387, 1995
26. Caughey AB, Musci TJ.- Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol.
2004 Jan. 103(1):57-62.
27. Trimmer KJ, Leveno KJ, Peters MT, Kelly MA: Observation on the cause of oligohydramnios in
prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 163:1900, 1990
28. Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, Nelson SD, Santos-Ramos R, Toofanian A, DePalma RT-
Prolonged pregnancy, 1. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 150:465, 1984
29. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and
infant mortality. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Feb. 105(2):169-73
30. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM- Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies
at term: population based analysis. BMJ. 1999 Jul 31. 319(7205):287-8.
31. Phelan JP, Platt LD, Yeh SY, Boussard P, Paul RH: The role of ultrasound assessment of amniotic fluid
volume in the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 151:304, 1985
32. Moster D, Wilcox AJ, Vollset SE, Markestad T, Lie RT- Cerebral palsy among term and postterm births.
JAMA. 2010 Sep 1. 304(9):976-82
33. Crowley P - Post-term pregnancy: induction of surveillance? In Chalmers I, Enkin M, Keirse M (eds):
Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1991, 776

31
34. Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN- Perinatal characteristics of uncomplicated postdate
pregnancies. Obstet Gynecol. 1987; .69:296,
35. Bennett KA, Crane JM, O'shea P, et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm
labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1077.
36. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound
scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002 Dec. 187(6):1660-6.
37. Clifford SH : Postmaturity with placental dysfunction. Clinical syndromes and pathologic findings. J Pediatr
44:1, 1954
38. Shime J, Gare DJ, Andrews J, Bertrand M, Salgado J, Whillans G: Prolonged pregnancy: Surveillance of
the fetus and the neonate and the course of labor and delivery. Am J Obstet Gynecol 148:547, 1984
39. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ - Maternal and obstetric complications of
pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Obstet Gynecol 2007 Feb;196(2):155.e1-6.
40. Alexander JM, MCIntire DD, Leveno KJ. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births.
Obstet Gynecol 2001; 97:911.
41. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E- Induction of labour for improving birth outcomes
for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004945.

32