INTRODUCERE

Avortul reprezinta entitatea nosologica din patologia obstetricala, pe cat de simplista, in

aparenta, pe atat de complexa ca delimitare si importanta practica: conotatie clinic biologica
variata (intrerupere intempestiva a cursului normal al unei sarcini, esec al reproducerii umane,
…), problema medico—sociala prin prisma status-lui economic, al gradului de cultura si
civilizatie, aspect confesional-religios, de legislatie, si nu in ultimul rand, ca apanaj al nivelului de
asistenta medicala, al tipului de obstretica-ginecologie practicat.
In acest context, avortul poate fi spontan sau provocat, de etiologie multifactoriala,
obisnuit sau complicat, liber consimtit sau terapeutic, in trimestrul I sau II de sarcina, intr-un timp,
doi sau trei timpi.
Avortul – reprezinta intreruperea sarcinii inainte ca produsul de conceptie sa fi atins un
grad de maturitate suficienta care sa-i permita dezvoltarea autonoma (dupa intreruperea
conexiunilor sale cu organismul mamei).
Avortul – mai poate fi definit ca intreruperea sarcinii in primele 28 de saptamani de
gestatie (6 luni sau 180 zile) sau expulzia produsului de conceptie (fat) a carui greutate este mai
mica de 1000g, iar lungimea este sub 35 cm.
Ultimele doua sunt criteriile legale (criteriul ponderal si al lungimii fatului), utilizate in
prezent in tara noastra, pentru a delimita nasterea de avort.
Orice sarcina diagnosticata in primele sale saptamani de evolutie comporta riscul teoretic,
de 15-20%, de a se solda cu avort spontan. Riscul este mai mare daca femeia a avut avorturi in
antecedente. Riscul de recidiva creste cu numarul avorturilor spontane (10% pentru prima sarcina,
25% pentru a doua sarcina (daca primul a fost spontan), 35% pentru a treia (daca primele doua au
fost avorturi spontane). Riscul repetarii avorturilor creste progresiv cu numarul de avorturi
spontane din antecedentele femeii. Daca femeia a mai prezentat alte trei avorturi spontane
anterior, riscul ca sarcina sa se soldeze tot cu avort este de 32-47%.
In avortul spontan prognosticul imediat este bun, in conditiile unei conduite corecte si in
absenta complicatiilor. Prognosticul tardiv functional apare mai nuantat.
Adeseori, avortul precoce este de cauza genetica. Ouale al caror bagaj genetic este anormal, sunt
expulzate in cea mai mare parte, acest fenomen aparand ca un mijloc de protectie a speciei. Riscul
recurentei anomaliilor genetice aleatorii este, in astfel de cazuri, mic. Prognosticul in avortul
habitual este insa rezervat, in circumstantele unei cauze netratabile sau dificil de tratat, sau daca
nu poate fi identificata cauza bolii abortive. Prognosticul avortului repetat este rezervat, si creste
progresiv cu numarul de avorturi spontane din antecedentele femeii. Probleme terapeutice implica
si cauzele imune ale avorturilor repetate.
Un prognostic favorabil comporta, in schimb, avorturile ce se datoreaza unor cauze materne locale
si generale tratabile.
Interventia nursing in cazurile diagnosticate cu amenintare de avort sau cu iminenta de avort poate
fi salutara.
Nursingul este un concept relativ nou in tara noastra, care a patruns de curand in practica
medicala, dar se pare ca impactul asupra mentalitatii personalului medical este deja important, si
ca sistemul medical va fi radical schimbat prin aparitia acestui domeniu in sistemul medical
romanesc.
Nursingul presupune cunoasterea teoriilor nursing, a procesului de ingrijire, cu cele cinci
etape ale sale: culegerea de date, analiza si interpretarea lor, stabilirea diagnosticelor nursing,
realizarea interventiilor nursing si evaluarea rezultatelor nursing. Este deasemenea necesara
cunoasterea principalelor semne si simptome ale bolii, a modului de abordare a pacientei in timpul
efectuarii tratamentului, cunoasterea parametrilor care trebuie monitorizati.
Pacienta aflata in suferinta necesita compasiune, intelegere; de accea, nursa trebuie sa dea
dovada de empatie, sa poarte discutii cu aceasta, pentru a identifica problemele sale, astfel incat sa
poata castiga increderea pacientei.
Rolul nursei este acela de a se implica activ in procesul de ingrijire, prin stabilirea de diagnostice
nursing, prin administrarea medicatiei, monitorizarea efectelor tratamentului, ca si in procesul de
educatie pentru sanatate, care este considerat un aspect esential al practicii nursing.
1. Referitor la tema acestei lucrari, s-a dorit evidentierea importantei deosebite pe care o are
nursingul in cazul pacientelor cu avorturi repetate, situatie cu implicatii foarte serioase, atat in
ceea ce priveste echilibrul psihic al unei femei care trece printr-o situatie atat de frustranta, cat si
implicatii medicale, medico-legale, financiare si sociale.

CAPITOLUL I – NOȚIUNI GENERALE

CLASIFICAREA AVORTURILOR
Dupa modalitatile de declansare, avorturile pot fi impartite in:
1. Avortul spontan – consta in intreruperea spontana, fara o interventie voluntara.
2. Avortul provocat – care poate fi la randul sau:
a. Avort terapeutic – este avortul practicat din motive medicale care pun in pericol viata mamei, a
produsului de conceptie sau din motive sociale prevazute de legi (viol, incest, etc.)
b. Avort la cererea femeii – acesta se efectueaza in conditii de asepsie si antisepsie, de catre
medici specialisti, in unitati dotate in acest scop, la cererea expresa a pacientei.
c. Avortul delictual, ilegal sau criminal – este avortul care se efectueaza in general in conditii si
cu metode empirice, punand de cele mai multe ori in pericol sanatatea si viata femeii.
In raport cu varsta sarcinii la care survine avortul poate fi:
- avort precoce - este avortul care survine in primele 12 saptamani de gestatie
- avort tardiv – este avortul ce survine intre 13 si 28 saptamani de gestatie
Avortul precoce poate fi:
- Avort ovular – avortul ce survine pe parcursul primelor 4 saptamani de gestatie
- Avort embrionar – avortul ce survine intre 5-12 saptamani de gestatie
- Avortul spontan, in functie de numarul de avorturi poate fi:
- Avort unic – este considerat un accident, care survine intamplator
- Avort repetat – femeia prezinta in antecedente 2 sau mai multe avorturi ce alterneaza cu nasteri.
- Avort habitual – succesiunea a trei avorturi spontane, neintercalate de nasteri.
Boala abortiva include si avorturile repetate si pe cele habituale.

ETIOLOGIA AVORTURILOR SPONTANE

Avortul spontan este cauzat de contractiile uterine precoce, determinate de diverse cauze, care
elimina un fat viu, sau avort consecutiv mortii fetale, produsul de conceptie fiind un corp strain
intrauterin care se elimina. Putem individualiza sapte grupe etiologice diferite:
1. Cauze genetice.
2. Cauze infectioase.
3. Cauze mecanice.
4. Cauze endocrine.
5. Cauze metabolice si vasculare.

6. Cauze imunitare.
7. Cauze de mediu - fizice, chimice, biologice si traumatice.
1. CAUZE GENETICE
Cauzele genetice ale unui avort corespund unei aberatii cromozomiale, netransmisibila in marea
majoritate a cazurilor, fie unei anomalii genetice, adesea transmisibila si putand fi suspectata pe
baza argumentelor statistice si pornind de la studiul arborelui genealogic.
a. Aberatii cromozomiale
De la prima observatie a lui Peuroze Delhanty in 1961, studiul cariotipului trebuia sa puna in
evidenta frecventa crescuta a aberatiilor cromozomiale in produsii de avort. Aceasta constatare
umple hiatusul intre aberatiile cromozomiale teoretice posibile si cele foarte cunoscute la nastere,
sindromul Down (trisomia 21), sindromul Patau (trisomia 13), sindromul Edwards (trisomia 18).
Diagnosticul de avort prin anomalie cromozomiala nu poate fi pus decat pe analiza cariotipului
embrionului sau placentei. Pentru a recunoaste macroscopic tesuturile si pentru a elimina orice
tesut de origine materna, prelevarile embrionare si ale membranelor trebuie facute pe oua intregi.
Aceste anomalii rezulta:
- din erorile facute in timpul gametogenezei, nondisjunctiei cromozomice la meioza paterna sau
materna, ajungand la monosomie - 15,3%, la trisomie - 52% sau la o dubla trisomie 47%;
- din erorile in momentul fertilizarii 19,9% prin diginie fuziunea pronucleului masculin cu doi
pronuclei feminini, sau prin diandrie - fuziunea pronucleului feminin cu doi pronuclei masculini,
ajungand la o triploidie;
- dintr-o malsegregatie in timpul primei diviziuni zigotice ajungandu-se la o tetraploidie 6,2%
sau la un neazoic 1,1 %.
In cursul avorturilor din al doilea trimestru de sarcina, diagnosticul monosomiei X se face foarte
usor, datorita aspectului fatului. Fatul este intotdeauna in stare de anasarca monstruoasa si prezinta
cvasipatognomonica hygroma cervicala, care consta in doua buzunare cu continut lichidian „clar
ca apa de stanca” sau tulbure, cu sediul latero-posterior, separate printr-un sept subtire posterior si
median. Trebuie diferentiata de edemul cervical observat adesea la fetii mai tineri, macerati, fara
cavitate hidrica.
b. Anomaliile genetice
Frecventa lor este mai mare de 1 % din nasteri, dar aceasta frecventa nu este cunoscuta in produsii
de avort spontan.

Mutatia genetica consta intr-o alterare fina a moleculei ADN. Ea nu este vizibila, ca intr-o aberatie
cromozomiala. S-au detectat numai mutatiile genetice structurale, responsabile de sinteza unor
enzime, proteine si receptori ai celulelor. In anomaliile de sinteza enzimatica, deficitul metabolic
nu apare decat daca cele doua gene responsabile sunt atinse, productia unei singure gene fiind
suficienta nevoilor celulare.
Este o maladie care nu apare decat daca exista prezenta simultana a doua gene anormale - individ
monozigot. Consangvinitatea favorizeaza aparitia de indivizi homozigoti, deci bolnavi.
In anomaliile de structura a proteinelor, efectul este manifestat din momentul in care proteina
defectuoasa, chiar fabricata de o singura gena, poate sa antreneze: o tulburare. Este o boala
dominanta, din moment ce o singura gena anormala este capabila sa se manifeste si sa reapara
odata cu prima generatie.
In anomaliile receptorilor membranelor sau receptorilor intracitoplasmatici, hormonii sunt normal
sintetizati, caci ei nu mai sunt transportati la nucleu si cromozomii celulelor.
2. CAUZE INFECTIOASE
Infectiile pot fi cauza pentru un avort spontan. Originea infectioasa poate fi suspectata prin
aparitia avortului la o pacienta febrila. Totusi, pirexia este adesea absenta in cazul unei infectii si
dovada etiologiei infectioase va fi furnizata prin punerea in evidenta a germenului responsabil, fie
direct prin examen bacteriologic si virusologic, fie indirect, prin studiu serologic si/sau anatomo-
patologic pe frotiuri si prelevari.
Aceste avorturi sunt legate de contaminarea printr-o infectie materna locala, endometru, vagin,
sau cel mai adesea contaminarea generala, hematogena.
Daca sistemul de protectie mecanica si biologica impiedica infectia embrionara, ea poate totusi sa
atinga numai invelisurile fetale si sa antreneze moartea fatului sau embrionului. Oul nu poseda
imunoreglare si tesuturile embrionare sunt in mod deosebit sensibile la hipertermie.
Cauze:
- Bacteriene - pseudomonas, salmonella, chlamydii, colibacili, myco-plasme;
- Virale - v. rubeolic, v. herpes simplex tip II, v. citomegalic, v. hepatic, v. poliomielitic, v.
rujeolic, v. gripal.
- Parazitare - toxoplasmoza, rickesttsiile, listeria, malaria.
a. Germenii banali, mai ales responsabili de infectia urinara, colibacilii si enterococi, sunt rar
cauza de avort spontan, fiind mai frecvent in aparitia unei nasteri premature. Totusi femeile cu
infectie urinara cronica pot avea episoade bacteriemice. Germenii se pot localiza in decidua si pot
determina metroragii, susceptibile de a declansa avortul. Se impune un tratament corect al oricarei
infectii, cu controlul eficacitatii acestuia.
b. Listerioza este frecventa in regnul animal si asa se explica frecventa sa mai mare in mediul
rural, cu tendinta de a aparea si in mediul urban.
Contaminarea cu acest bacil gram-pozitiv se face mai ales prin intermediul alimentelor.
Contaminarea ovulara se face prin endometrita.
Elementul caracteristic este evolutia in doi timpi: un episod general, mai mult sau mai putin febril,
apoi dupa un timp, un interval liber, episodul obstetrical, febril. Diagnosticul este pus prin
descoperirea listeriei in produsul ovular la examenul direct, frotiuri ale membranelor si culturi din
lohii si urina.
Macroscopic se descopera mici noduli albiciosi, de marimea unei gamalii de ac, repartizati pe fata
materna si fetala a placentei, ce va face sa suspectam aceasta infectie.
c. Sifilisul a fost considerat acum 40 de ani cel mai mare provocator de avorturi. Sifilisul nu mai
poate antrena teoretic decat avorturi tardive, nasteri premature si morti fetale „in utero”. Intr-
adevar, in acest moment doar Treponema poate traversa placenta.
d. Brucelozele, cauze frecvente de avort la animale, au fost descrise la femeie, insa doar in
perioada acuta a bolii.
e. Rickettsiozele se datoreaza unor microorganisme care se situeaza intre bacterii si virusuri, si
care se multiplica numai in interiorul celulelor. Acestea pot antrena accidente obstetricale,
avorturi spontane, doar in cursul trimestrului doi de sarcina. Aceste accidente se pot repeta,
deoarece microorganismul poate sa-si pastreze puterea infectanta, care se va manifesta cu ocazia
intrarii in functiune a placentei, datorita tropismului sau pentru trofoblast. Aceasta repetare a
avortului tardiv dupa una sau mai multe sarcini cu evolutie normala, si ineficacitatea
tratamentului, trebuie sa se faca sa ne gandim la rickettsioze si sa le cautam in context socio-
economic, intepaturi de insecte si serologie (un tratament de incercare va fi autorizat: tetraciclina
sau spiramicina in doua cure de 10 zile la un interval de o luna).
f. Mycoplasmele sunt microorganisme intermediare intre virusuri si bacterii, mai ales Ureaplasma
urealiticum, care intervine in determinismul avortului.
g. Virusurile – sunt cunoscute din 1941, data la care Greg a pus in evidenta rolul jucat de virusul
rubeolei in avorturi, malformatii si alte anomalii fetale. Dar actiunea patogena a virusurilor asupra
oului este cunoscuta de mai mult timp, din moment ce oul in evolutie este considerat unul dintre
cele mai bune medii de cultura.

Ansamblul acestor actiuni explica influenta foarte variabila a virusurilor in cursul sarcinii,
mergand de la avort precoce pana la absenta influentei, cu mentinerea integritatii fatului si
embrionului.
Rubeola poate produce avort spontan in primele 4-5 saptamani de sarcina. Virusul herpex simplex
tip II produce avort spontan precoce hemoragic, cu febra de 400C, neinfluentata de antibiotice.
Boala incluziilor citomegalice cantonata la o femeie insarcinata, duce la moartea oului, urmata de
avort. Au fost acuzate un numar de alte virusuri de a fi la originea avorturilor spontane: gripal,
hepatic 8, fara a fi demonstrat acest rol: v. hepatitei A poate determina moartea „in utero” precoce,
ca si v. urlian, datorita afinitatii sale pentru gonade, v. poliomielitic, v. rujeolei, care poate
determina aparitia aberatiilor cromozomiale.
3. CAUZE MECANICE
3a. Cauze ovulare: sarcini multiple, hidramnios;
3b. Cauze uterine:
- incompetenta cervico-istmica – 20% din avorturile de trimestrul II ;
- malformatii- uter cloazonat, hiploplazie uterina, hipotrofie uterina.
- tumori- fibroame, cel mai frecvent.
- sinechii.
Aceste cauze au in comun caracterul tardiv, o patogenie destul de precisa prin defectul de adaptare
al continutului la continator, a oului in uter si, ca o consecinta frecventa, prin expulzia unui ou sau
a unui fat viu.
3a. Cauze ovulare
Distingem doua etiologii posibile:
* sarcinile multiple - sarcinile gemelare si cu atat mai mult sarcinile care comporta un numar mai
mare de oua de feti, se dezvolta adesea mai repede decat o poate face peretele uterin, de unde
defectul de adaptare la tensiune a peretelui, aparitia contractiilor uterine si deschiderea colului
uterin, urmate de ruperea membranelor.
Sarcina se va intrerupe la o varsta variabila si putem intalni intreruperi relativ precoce, la sfarsitul
lunii a III-a, pina la nasteri premature. Frecventa lor tinde sa creasca, odata cu incidenta sarcinilor
multiple, datorita aparitiei pe o scara tot mai larga a reproducerii umane asistate, si cu extinderea
procedeelor de declansare artificiala a ovulatiei si de poliovulatie controlata. Prevenirea
accidentelor in raport cu sarcinile multiple va consta in a le depista foarte devreme, prin ecografie,
inca din saptamana 6-8 de amenoree, in monitorizarea foarte atenta a sarcinii, pana la cerclajul
colului, tratamentul progesteronic si repausul absolut la pat, asociat cu administrarea
betamimeticelor
· hidramniosul este o alt varianta de „ou mare”, susceptibil sa declanseze un avort tardiv sau,
mai frecvent, o nastere foarte prematura. Ecografia are aici un rol foarte important pentru
diagnostic.
3b. Cauze uterine
Dintre cauzele uterine, putem avea explicatia etiologica a avortului, privind cavitatea uterina sau
privind colul, mai exact istmul uterin. Cavitatea uterina poate fi prea mica pentru ou, hipoplazica
si/sau hipotrofica, sau poate fi deformata de un fibrom, sinechii sau de malformatii uterine.
* malformatii uterine
Hipotrofia uterina reprezinta reducerea dimensiunii uterului cu o proportie corp/col = 1/2.
Aceasta este secundara insuficientei estrogenice, consecutive amenoreei secundare.
Hipoplazia uterina reprezinta reducerea dimensiunilor uterului, cu modificarea morfologiei si a
proportiilor col/corp, apropiate de cele ale uterului infantil sau fetal.
La aceste dimensiuni reduse, se asociaza un anumit grad de malformatii minore - cavitatea uterina
pastrandu-si aspectul triunghiular obisnuit sau fiind putin mai mica in sens transversal intre
coarne. Histerosalpingografia va arata o cavitate uterina de aspect alungit. Cavitatea uterina isi
poate pierde forma triunghiulara, luand forma unui T sau a unui Y sau de „stea cu trei brate”.
In cursul sarcinii, aceste utere se dezvolta capatand o forma de „inima de carti de joc” – „uter
cordiform”. Alte malformatii sunt reprezentate de uterele cloazonate, care pot fi mai mult sau mai
putin simetrice.
Anomaliilor de dimensiuni si de forma li se asociaza si :
- o modificare a structurii miometrului, caracterizata prin predominenta tesutului fibros asupra
celui muscular;
- o modificare posibila a directiei arhitecturii fibrelor miometriale, compromitand calitatea
functionala a acestor utere;
- o insuficienta vascularizatie, care explica grosimea redusa a peretelui si calitatea scazuta a
mucoasei;
- o incompetenta a istmului uterin.
Hipoplazia uterina nu constituie decat unul din elementele unui proces mai general, care
intereseaza intreaga sfera pelvi-genitala, atat partile sale moi - atrofia perineala, atrezii vaginale,
cat si scheletul - bazin stramtat.
Aceste avorturi sunt repetate la inceput precoce, apoi din ce in ce mai tardiv, pentru a ajunge de
obicei la sarcini premature de feti in prezentatie pelvina. Totul se desfasoara ca si cum fiecare
sarcina ar mai dezvolta putin uterul si ar permite urmatoarei sarcini sa fie mentinuta mai mult.
Aceasta evolutie este mai rapida pentru uterele hipotrofice decat pentru cele hipoplazice. In
realitate, se observa alternari de avorturi mai mult sau mai putin precoce, cu nasteri mai mult sau
mai putin apropiate de termen.
Trei varietati de malformatii pot fi implicate in etiologia avorturilor spontane:
- agenezia completa a unui canal Muller, cu dezvoltarea unui hemiuter - uter unicorn;
- lipsa de fuziune a canalelor Muller pe o portiune mai mult sau mai putin importanta a traseului
lor, cu dezvoltarea mai mult sau mai putin independenta a doua utere - uter bicorn;
- in ciuda unei fuziuni complete a canalelor Muller, absenta partiala sau totala a resorbtiei septului
sagital, ducand la formarea unui uter septat, al carui sept coboara mai mult sau mai putin in
cavitatea uterina.
Acestor anomalii morfologice Ii se asociaza uneori:
- un anumit grad de hipoplazie uterina si de anomalii de structura;
- o anomalie de vascularizatie a septului, cu modificarea endometrului;
- anomalii de structura a colului, cu atrofia sau chiar incompetenta, care nu vor aparea uneori
decat in timpul sarcinii - incompetenta functionala.
Rolul anomaliilor cavitatii uterine in avort.
Avorturile, avand drept cauza modificarile cavitatii uterine, se vor repeta, in principiu, intotdeauna
destul de tardiv si vor fi facilitate, atunci cand li se asociaza o incompetenta a colului. Pot deveni
din ce in ce mai tardive, daca hipoplazia este predominanta, si se amelioreaza sub influenta
sarcinilor repetate, cu conditia sa nu existe si incompetenta cervico-istmica.
Avorturile precoce se produc in cazul nidarii in endometrul care tapeteaza septul mai putin
vascularizat, cu conditia ca ele sa nu fie consecinta insuficientei luteale, care insoteste frecvent
uterele malformate si hipoplazice. Adesea ca si pentru uterul hipoplazic, mecanismele avorturilor
se pot asocia sau succeda, astfel incat vom observa avorturi de diferite tipuri, precoce sau tardive,
alternand chiar cu sarcini care ajung aproape de termen. Cura chirurgicala a malformatiilor uterine
- rezectia septului - este indicata dupa avorturi succesive, interventie discutabila daca avorturile
alterneaza cu nasteri in apropierea termenului. In aceste cazuri apelam la celelalte posibilitati
terapeutice, in functie de cauza presupusa sau real asociata - incompetenta colului, hipoplazie.
* tumorile
Miomul - asocierea leiomiomului cu sarcina poate antrena complicatii. Aproape toti autorii
mentioneaza riscul dublu de avorturi spontane in raport cu lotul martor - 17% la 8%.
Fibromul uterin nu este cauza avorturilor decat in masura in care modifica uterul (fibroame
submucoase) sau diminueaza dimensiunile cavitatii uterine, ca marile fibroame interstitiale
(deformeaza sau comprima cavitatea).
Mai mult decat volumul fibromului, sediul sau risca sa antreneze avortul: fibrom inclus in
ligamentul larg sau inclavat in Douglas.Uneori, el nu este decat o cauza indirecta, si modificarile
de endometru asociate au rol preponderent - hiperplazia endometrului, martora a insuficientei
luteale, care a facilitat dezvoltarea fibromului, hipoplazia sau atrofia endometrului care se afla in
contact cu un miom interstitial, care a modificat vascularizatia. Cat despre miomul intracavitar,
veritabil corp strain in cavitatea uterina, el provoaca mai curand sterilitate decat avort. Daca este
vorba de reducerea dimensiunilor cavitatii uterine, avortul este adesea tardiv, dar daca este alterat
endometrul, avortul este precoce. De obicei aceste avorturi sunt hemoragice, complicate cu
retentia placentara si evacuarea prin chiuretaj este dificila, datorita deformarii uterului.
* sinechiile uterine sunt cel mai adesea cauza de sterilitate. Cele partiale sunt compatibile cu o
sarcina, dar sunt responsabile de accidente tardive in timpul delivrentei - placenta acreta. Un
numar din aceste sarcini pot fi intrerupte precoce prin:
- reducerea volumului cavitatii uterine;
- alterarea mucoasei uterine in vecinatatea sinechiei, consecinta a traumatismului sau infectiei.
*. incompetenta cervico-istmica este considerata responsabila in geneza anumitor avorturi tardive
si nasteri premature. Fiziologic, colul se intredeschide sub influenta estrogenilor in timpul
perioadei preovulatorii, ce coincide cu maximum-ul de glera cervicala. In acest moment al
ciclului, un dilatator Haegar 4 poate fi introdus fara dificultate, si fara anestezie, in cavitatea
uterina. In a doua parte a ciclului, tonusul istmului si al colului creste, sub influenta
progesteronului, inchizand bine orificiul, in timp ce glera devine groasa, formeaza dopul mucos.
In acest stadiu al ciclului, sau in timpul sarcinii, se poate penetra cu dificultate, doar cu un Haegar
de 2-3 mm diametru. Se poate intampla ca acest mecanism sa nu functioneze: fie ca fibrele
istmului au fost distruse de un proces traumatic, fie ca sunt congenital insuficiente, au anomalii de
structura sau de functie. Frecventa este estimata la o,5 1o%, aceasta diferenta tinand de absenta
unei definitii comune a incompetentei cervicoistmice si de intricarea stransa a diverselor etiologii
si factorii favorizanti, responsabili de avortul tardiv si prematuritate.
Etiologia este data de 4 tipuri de incompetenta cervicoistmica
a. traumatica;
b. congenitala malformatii si hipoplazii uterine;
c. ginecologica - avorturi spontane sau provocate repetate, cura sinechiei, amputatii de col,
dilatatii cu bujii Haegar;
d. obstetricala - nasteri cu feti mari, nasteri in prezentatie pelvina, „impingeri” brutale sau forceps
aplicat la dilatatie incompleta, delivrenta artificiala, control uterin;
4. CAUZE ENDOCRINE
Avortul endocrin este un termen ce cuprinde numai avorturile in care apare dezechilibrul
hormonal al steroizilor sexuali sau al gonadotrofinelor.
Exista argumente in favoarea originii endocrine a avorturilor:
- odata cu inceputul sarcinii, concentratia gonadotrofinelor corionice se ridica foarte rapid; inca
dinaintea intarzierii menstruatiei putem depista HCG in plasma.
Aceste concentratii se ridica pana la un maximum spre saptamana a 8-a dupa fecundatie si
coboara progresiv, pentru a se stabiliza intre a 13-a si a 15-a saptamana.
In acelasi timp, concentratia de 17beta estradiol se ridica lent pana in saptamana a 8-a.
Estriolul creste mai tarziu dupa saptamana a 9-a, mai ales dupa saptamana a 12-a. Concentratia
progesteronului creste foarte lent si nu este rar ca aceasta concentratie sa stagneze sau chiar sa
descreasca in jurul saptamanii a 8-a si a 9-a, inainte de a creste ulterior. Daca concentratiile
steroizilor si HCG nu cresc suficient, sau daca asistam la o descrestere a concentratiei acestor
hormoni, sarcina evolueaza spre intreruperea sa spontana.
S-a nascut conceptul de „avort endocrin”, crezandu-se ca insuficienta progesteronica si/sau
estrogenica, asociate sau izolate, ar putea fi responsabile de producerea avortului spontan.
Pentru multi autori avortul endocrin nu exista, dar se considera ca scaderea concentratiei
hormonale este martorul unui dezechilibru ce compromite dezvoltarea ovulara si ca moartea
ovulara ar rezulta dintr-o alta cauza.
5. CAUZE VASCULARE SI METABOLlCE
Un anumit numar de boli generale, vasculare si metabolice au rasunet cunoscut asupra fertilitatii si
sarcinii.
a. diabetul zaharat este o cauza de sterilitate si avort; acestea apar de doua ori mai frecvent decat
la femeile nediabetice. Urmarirea lor implica: programarea sarcinii astfel incat DZ sa fie echilibrat
in momentul obtinerii sarcinii si pe parcursul dezvoltarii embrionare, cu un climat glicemic
normal al organismului, astfel evitandu-se riscurile malformatiilor si avorturilor; este necesara si
cautarea altor cauze responsabile de avort.
b. hipertensiunea si bolile vasculare pot avea o influenta nefasta asupra dezvoltarii ovulare la
inceputul sarcinii si predispun atat la riscul crescut de avort, cat si la cel de aparitie a hipotrofiei
fetale si a mortii „in utero”. Trebuie descoperita originea vasculara la pacientele cu antecedente
familiale de hipertensiune sau accidente vasculare la parinti sau rude, agravate eventual de
tabagism. Se fac astfel de teste de efort, proba frigului, roll-over test si studiul vaselor la nivelul
fundului de ochi si endometrului, ca si studiul velocimetric pe arterele ombilicala si cerebrala
medie.
6. CAUZE IMUNITARE
Deoarece mecanismele care permit toleranta feto-materna sunt mai putin cunoscute, este dificil de
stabilit cum o tulburare a acestei functii poate interveni in mecanismele unui avort spontan. Oul
poate fi considerat ca o grefa semiallogenica in organismul matern, din moment ce 50% din
patrimoniul antigenic provine de la tata, organism strain mamei.
In cadrul transplanturilor, asemenea grefe sunt cel mai adesea respinse, prin reactie imunitara
celulara si umorala. Studiul histologic al placentei dupa avort spontan cu repetitie a aratat adesea o
modificare a stratului bazal matern si o acumulare a limfocitelor si plasmocitelor in jurul
interstitiilor denudate, ca in heterogrefele ovulare. Studiul imunitatii celulare in vitro prin testul de
transformare limfoblastica arata ca reactivarea limfocitelor femeii gravide este scazuta in raport cu
cea a femeii negravide.
Factorii imunosupresori: printre acesti factori, ar putea fi vorba de HCG, secretat in abundenta,
inca din primele ore care urmeaza fecundatiei si inca inainte de implantatie.
7. CAUZE DE MEDIU
Carentele alimentare - prin denutritie generala, prin lipsa de elemente energetice, biocatalitice,
neoformatoare sau prin insuficienta sintezei lor in organismul matern.
Aceste substante pot fi: cistina, triptofanul, acidul linoleic si vitamina E, a carei absenta duce la
atrofia mucoasei uterine, a placentei; vitamina E, a carei deficienta duce la intreruperea sarcinii cu
resorbtia embrionului, vitaminele C, A, B, acidul folic, ce duc la alterari sau deformatii ale oului.
Pot fi incriminate si intoxicatiile exogene – prin intoxicatia directa a oului, tulburari de circulatie
uterina, placentara sau tulburari ale organismului matern - saturnism, hidrargism, alcoolism,
tabagism, intoxicatii cu droguri halucinante si cu sulfura de carbon.

DIAGNOSTICUL STADIAL AL AVORTULUI IN PRIMUL SI AL II-LEA

TRIMESTRU DE SARCINA
Simptomatologia avortului
In cursul avortului intalnim 3 fenomene: contractii uterine dureroase, dezlipirea oului si moartea
embrionului, care se traduc clinic prin trei simptome principale: dureri, hemoragii si asa-numitele
„ tulburari de tip simpatic”, caracteristice sarcinii.
a) Contractiile uterine sunt dureroase si sunt percepute de femeie sub forma unor dureri de
intensitate variabila, cu caracter intermitent, cu sediul lombar si abdominal inferior. Sunt insotite
de simptome vezicale, greturi, varsaturi care corespund perioadei de inceput a decolarii oului.
b) Hemoragiile – apar cand incepe decolarea. Hemoragia este mai intai interna, apoi devine
externa, manifestandu-se ca o simpla sangerare, trenanta sau brusc abundenta, putand pune in
pericol viata femeii. In unele cazuri de avort, hemoragia este la inceput mica, chiar se opreste,
apoi revine sub forma de sange negricios sau e mai abundenta, dar cu sange rosu. Alteori
hemoragia este masiva, continua, amestecata cu cheaguri; in aceste cazuri interventia trebuie sa fie
imediata.
c) Disparitia tulburarilor de ordin simpatic
In cursul hemoragiilor poate surveni moartea embrionului, ceea ce duce la disparitia diferitelor
tulburari de ordin simpatic: greata, varsaturi, varicele diminueaza, se produce detumescenta
sanilor si chiar disparitia unei secretii lactate. Simptomele acestei perioade de stare a avortului
variaza cu varsta sarcinii, astfel:
Avortul in luna I – adesea trece neobservat, femeia nu stie cand este insarcinata si crede intr-o
simpla intarziere a menstrei, dar pierderea de sange este mai mare, mai prelungita, exista cheaguri
amestecate cu resturi deciduale si dureri uterine.
Avortul in luna a II-a – femeia se stie insarcinata, cu menstruatia oprita de catva timp si cu
tulburarile generale ale inceputului de sarcina. Ea resimte dureri lombare sau abdomino-pelvine,
are hemoragie (sange rosu amestecat cu cheaguri). La palparea combinata cu tactul vaginal gasim:
uterul marit de volum, contractat, colul moale, orificiul extern intredeschis, fundurile de sac
intinse, dureroase. La un moment dat oul se angajeaza in col si apoi este expulzat, apoi colul se
inchide, hemoragia diminua, dar scurgerea continua catva timp, amestecata cu fragmente de
caduca.
Avorturile in luna a III-a si a IV-a –durerile sunt vii, intermitente. Palparea bimanuala arata un
uter mare, cheaguri la nivelul colului, iar la orificiul extern al colului se simte polul inferior al
oului. Avortul se produce in doi timpi. Hemoragia si durerea inceteaza odata cu golirea uterului.
Avortul in lunile a V-a si a VI-a. Avortul se desfasoara ca o „nastere in miniatura”. Intai este
expulzat fatul, apoi placenta. In mod obisnuit insa, expulzia fatului si mai ales, dezlipirea si
expulzia placentei sunt departe de a se produce cu aceiasi promptitudine cu care au loc in nasterea
la termen. Mai adesea, placenta este retinuta total sau partial (impreuna cu caduca) in interiorul
cavitatii uterine.
Stadiile avortului
Stadiile avortului spontan sunt:
Amenintare de avort: - este un stadiu important, din moment ce un tratament precoce poate sa
salveze sarcina daca oul este viu. Acest stadiu se caracterizeaza prin aparitia durerilor colicative
pelvine si lombo-abdominale, a metroragiei, redusa insa, cu sange rosu, negru sau rozat,
amestecata cu serozitate si repetata. La examenul cu valvele, colul este lung, inchis, regiunea
istmica este normala, insa acest examen trebuie completat cu o echografie.
Iminenta de avort – este un stadiu mai avansat, in care colul este intredeschis, metroragia creste
progresiv, tonusul uterin este crescut, uterul este contractat si durerile lomboabdominale sunt mai
accentuate.
Avort in curs de efectuare – este caracterizat de metroragii si dureri mai accentuate si deschiderea
larga a colului uterin, prin care se elimina total sau partial produsul de conceptie, in functie de
varsta sarcinii.
In primele 10 saptamani, avortul se poate produce intr-un singur timp, eliminandu-se in totalitate
din cavitatea uterina. Sacul embrionar este transparent, usor colorat, la un pol se observa placenta,
iar in interiorul sacului se observa lichidul amniotic si embrionul.
Dupa 10 saptamani, avortul se produce in doi timpi, in primul timp se rup membranele amniotice
si se scurge lichidul amniotic, eliminandu-se apoi la scurt interval de timp si fatul. Placenta se
elimina dupa un timp mai mult sau mai putin indelungat, alteori deloc, acest timp insotindu-se de
o sangerare abundenta. Dar tot dupa 10 saptamani, avortul se poate efectua in trei timpi, intai
fatul, apoi placenta si caduca fragmentar.
Avortul incomplet – este situatia in care s-a eliminat fatul, dar a fost retinuta placenta. Uneori,
dupa eliminarea lor au ramas in cavitatea uterina fragmente de placenta, de membrane sau de
decidua.
Colul este inchis sau deschis, in functie de timpul scurs de la momentul producerii avortului.
Uterul este marit de volum, dar este mai mic decat varsta cronologica a sarcinii –durata
amenoreei.
Hemoragia este mai mult sau mai putin abundenta si se datoreaza deschiderii vaselor din stratul
spongios al deciduei bazale, prin eliminarea placentei de la acest nivel, sinusurile venoase
ramanand deschise si sangerande. Hemostaza se realizeaza numai daca placenta se elimina in
totalitate sau uterul se poate contracta, dar in avortul incomplet hemostaza este incompleta,
hemoragia este continua sau intermitenta.
Avort complet efectuat – presupune expulza integrala a oului si a caducai, iar de la sfarsitul lunii a
III - a , expulza fatului, a placentei si a caducai.
Avortul retinut – reprezinta retentia produsului de conceptie, dupa moartea embrionului sau
fatului. Amenoreea este singurul semn general care persista, toate celelalte semne de sarcina
dispar – greturi, varsaturi, tensiune mamara. Semnul cel mai evident este lipsa cresterii in volum a
uterului sau chiar reducerea progresiva a volumului acestuia.
Diagnosticul se pune prin examene clinice repetate la interval de doua saptamani sau prin
negativarea reactiei de sarcina.
Placenta poate ramane inca multa vreme in functiune dupa moartea fatului, astfel ca si reactiile de
sarcina mai raman pozitive in aceasta perioada. Produsul de conceptie se elimina la un moment
dat, fara complicatii, sau poate aparea o hemoragie abundenta prin tulburari de coagulare. Uneori
oul se poate impregna cu saruri de calciu, ramanand in cavitatea uterina luni sau chiar ani de zile.
Diagnosticul pozitiv al avortului in primul trimestru de sarcina
Avortul spontan se desfasoara in mai multe etape, amplitudinea si caracterul simptomelor
fiind caracteristice fiecarei etape in parte.
Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:
- pierderi mici de sange rosu, care uneori pot persista zile sau saptamani;
- contractiile uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare
celor de la menstruatie sau dureri suprasimfizare;
- de obicei sangerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai tarziu;
- colul este lung, cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;
- vizualizarea ecografica (transabdominala sau transvaginal) a sacului gestational si a ecoului
embrionar.
Iminenta de avort se caracterizeaza prin:
- sangerarea abundenta cu sange rosu uneori cu cheaguri;
- contractii uterine dureroase, frecvente si intense;
- colul este cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.
Avortul in curs se caracterizeaza prin:
- sangerare abundenta sau moderata;
- contractii uterine dureroase, frecvente si intense, exprimate prin dureri colicative;
- stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in aria colului de parti ovulare;
Avortul in curs se poate desfasura intr-un timp (in primele doua luni eliminandu-se oul in
intregime).
Avortul incomplet efectuat consta in eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare
raman in uter. Acestea se caracterizeaza prin:
- sangerare abundenta cu cheaguri;
- dureri colicative de intensitate redusa;
- colul cu orificiul extern deschis;
- uterul de dimensiuni mai mici decat durata amenoreei.
Avort complet efectuat se caracterizeaza prin:
- eliminarea produsului de conceptie – intr-un singur timp;
- sangerare minima sau abundenta;
- uterul este involuat.
Avortul retinut – consta in retentia produsului de conceptie mort in uter pentru o perioada de
cateva saptamani (4-8 saptamani sau mai mult). Se caracterizeaza prin:
- disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale;
- uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat durata amenoreei;
- sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu;
- oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut un timp indelungat, cu aparitia macerarii
embrionului sau a calcificarii acestuia.
Diagnosticul pozitiv al avortului in trimestrul II de sarcina
Avortul spontan dupa 13 saptamani, se deruleaza ca o “nastere in miniatura”. El este precedat
adeseori de scurgeri gleroase (dop gelatinos) si /sau metroragii mai mult sau mai putin abundente.
Alteori survine brutal, prin ruperea membranelor, scurgeri de lichid amniotic. Fatul sau produsul
de conceptie sunt expulzati fara ca uterul sa prezinte contractii evidente, predomina un tonus usor
crescut. Avortul decurge in doi timpi, rareori in trei timpi (fat, placenta, caduca), fiind necesar
controlul instrumental al cavitatii uterine, sub perfuzie ocitocica.
Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:
- pierderi mici de sange rosu care pot persista;
- contractii uterine dureroase, exprimate prin dureri colicative lombare;
- colul este inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;
- vizualizarea ecografica – da relatii normale despre sarcina.
Iminenta de avort se caracterizeaza prin:
- contractii uterine dureroase, frecvente si intense;
- colul cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.
Avortul in curs se caracterizeaza prin:
- incetarea BCF si a miscarilor fetale;
- contractii uterine dureroase, frecvente si intense;
- colul este sters sau deschis, dilatatie mare a colului;
- membrane intacte sau membrane rupte spontan;
- punga membranelor amnio-coriale poate protruziona in vagin.
Avortul in curs se poate desfasura in doi timpi, realizandu-se avortul incomplet.
Avortul incomplet efectuat
In general, intotdeauna dupa un avort spontan, sunt retinute in uter fragmente de placenta sau
membrane. Se caracterizeaza prin:
- dureri colicative de intensitate redusa;
- colul cu orificiul extern deschis;
- uterul de dimensiuni mai mici decat varsta sarcinii.
Avortul complet efectuat se caracterizeaza prin:
- uter involuat;
- s-a eliminat produsul conceptiei plus placenta;
- sangerare minima sau absenta.
Avortul retinut se caracterizeaza prin:
- disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale: incetarea BCF si a miscarilor
fetale;
- uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat varsta amenoreei;
- sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu;
- produsul de conceptie poate fi expulzat sau poate fi retinut indelung cu maceratie fetala.

COMPLICATIILE AVORTURILOR
Complicatiile avorturilor sunt:
- imediate;
- tardive.
1. Complicatiile imediate sunt reprezentate de:
- hemoragie;
- infectie.
Complicatiile hemoragice pot merge de la anemie, moderata sau severa, pana la stari grave,
de soc hemoragic.
Avorturile tardive, in lunile a V–a si a VI–a, pot sa se soldeze cu leziuni traumatice ale
partilor moi - rupturi ale colului uterului, partilor vaginului si chiar ale perineului. Controlul
instrumenta, practicat in avortul incomplet efectuat, poate, de asemenea, sa se soldeze cu
complicatii traumatice (mecanice) -rupturi ale colului, perforatii uterine, uneori cu lezarea
viscerelor pelvine.
Complicatiile infectioase. Aceste categorii de complicatii sunt determinate de prezenta resturilor
ovulare in cavitatea uterina, aceste resturi impreuna cu cheagurile de sange de la acest nivel,
constituie un excelent mediu de cultura pentru germenii din caile genitale inferioare. Manifestarile
patologice din aceasta categorie pot imbraca o gama larga de manifestari clinice, si pot avea o
multitudine de localizari, astfel pot apare, infectii la nivelul uterului – endometrite, metrite, sau
infectii generalizate, de tipul septicemiilor sau septicopioemiilor.
2. Complicatiile tardive – sunt mai ales de ordin infectios, ele au cale de transmitere hematogena,
prin sistemul venos, astfel pot apare:
- metrite cronice;
- salpingo – ovarite;
- tromboflebite pelvine;
- subinvolutia uterina se poate solda cu retroversie uterina;
- suprainvolutia uterina poate genera ulterior oligo sau dismenoree;
- repetarea avortului;
- sterilitate;
- infertilitate;
- traume psihoafective, generate de imposibilitatea de a avea copii – in avorturile repetate si
habituale.
- cresterea incidentei sarcinilor ectopice
- cresterea numarului anomaliilor de insertie ale placentei la sarcinile ulterioare (praevia, acretta)
- cresterea numarului decolarilor premature de placenta normal inserata, a hemoragiilor din
deliverenta la nasterile ulterioare, a rupturilor uterine (pe uter incomplet lezat, pe un uter
cicatricial);
- incidenta crescuta a avorturilor si nasterilor premature.

CAPITOLUL II
MANAGEMENTUL MEDICAL AL AVORTULUI IN PRIMUL SI AL II-LEA TRIMESTRU
DE SARCINA
Tratamentul avortului trebuie sa se adreseze cauzei. Dificultatea consta tocmai in stabilirea
si indepartarea cauzei care sta la baza avortului. In cazurile cu avorturi spontane repetate in
antecedente, se vor cere dozari hormonale, HSG, cu evaluarea regiunii cervico-istmice, Rh si
grupul sanguin, investigatii pentru listerioza, toxoplasmoza, rickettsioze. Inainte de a mai ramane
gravida se instituie un tratament medical sau eventual chirurgical (in malformatiile uterine), cu
scopul de a inlatura cauzele avortului. Daca aceste femei raman gravide, se va institui un
tratament profilactic, fara a fi asteptate semne de amenintare de avort (tratament hormonal, repaus
la pat, sedative).
Tratamentul avortului spontan depinde si de forma clinica intalnita.
In amenintarea de avort si iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmarind sa
diminueze contractiile uterine care pot duce la dezlipirea oului, si sa asigure un suport trofic
necesar dezvoltarii si functionalitatii trofoblastului. Pentru cuparea contractiilor uterine se
recomanda: repaus la pat, administrarea de tocolitice (papaverina, scobutil, lizadon, b mimetice -
de tipul Duvadilan), initial administrate injectabil in amestec litic (3 fiole papaverina, 3 fiole
scobutil si o fiola de diazepam administrate cate 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat
injectabil, in perfuzie endovenoasa. Ulterior administrarea tocoliticelor se poate face oral.
Tratamentul hormonal are la baza administrarea de derivate progesteronice de sinteza, cum ar fi:
caproat de 17a hidroxiprogesteron, acetat de 17a hidroxiprogesteron, medroxiprogesteron,
alilestrenol. Acesti derivati au rolul de a mentine sarcina prin inhibarea activitatii miometrului,
stimularea dezvoltarii placentare.
Se mai pot administra gonadotrofine coriale, care sunt esentiale in dezvoltarea si functia
corpului galben, scazand si tonusul uterin. Gonadotrofinele se pot administra asociate cu
progestative. Acest tratament se face dupa stabilirea cu certitudine a existentei unei sarcini
normale intrauterine. Ecografia transabdominala vizualizeaza sacul gestational intrauterin la 5,5
saptamani, iar ecografia transvaginala la 4,5 saptamani. Dozarile hormonale si analiza
antecedentelor ne vor permite a completa tratamentul. Daca dozarile hormonale nu sunt posibile
atunci ecografia se poate repeta peste 7 – 10 zile pentru a urmari aspectul sacului gestational si
aparitia ecoului embrionar.
In cazul avortului in curs si al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte rar
intr-un timp. De cele mai multe ori, dupa expulzia produsului de conceptie, raman resturi ovulare
(de membrane sau placentare), care vor necesita evacuarea cavitatii uterine prin chiuretaj - in
cazul sarcinilor mici (de prim trimestru), sau prin metode de inductie ale avortului – in sarcinile
mai mari.
Se va corecta incompetenta cervicoistmica, prin efectuarea cerclajului, care restabileste un
echilibru anatomic si functional. Cerclajul se efectueaza in trimestrul II, iar uneori se practica in
momentul cand sunt depistate modificari cervicale (cerclajul “la cald”).
Daca avortul se complica prin retentie, hemoragie sau infectie, tratamentul este identic cu
cel al avortului provocat.
Tratamentul complicatiilor infectioase ale avortului presupune:
- seroterapie si anatoxina antitetanica;
- antibioterapie cu spectru larg, in functie de culturi si antibiograma;
- reechilibrare hidroelectrolitica, metabolica, fluidocoagulanta (presupunand si tratarea CID, a
insuficientei renale si hepatice)
- in acelasi timp se va hotari, in functie de situatie, chiuretajul uterin sau histerectomia cu drenaj
peritoneal.
Avortul in stadiul I
Se administreaza antibiotice (daca nu exista antibiograma se administreaza penicilina pentru
streptococi, amioglicozide pentru germeni gram negativi, cefalosporine pentru stafilococi).
De obicei se asociaza penicilina + gentamicina + metronidazol (pentru anaerobi) sau cefalosporine
+ metronidazol sau cefalosporine + gentamicina + +metronidazol.
Dupa 12-24 ore se procedeaza la evacuarea cavitatii uterine. Daca exista o sangerare majora ce
necesita evacuarea rapida a cavitatii uterine, administrarea de antibiotice va preceda manevra (cu
15 minute) concomitent cu reechilibrarea bolnavei.
Avortul in stadiul II
Evacuarea cavitatii uterine este indicata dupa tratament cu antibiotice si reechilibrarea
hidroelectrolitica de 48-72 de ore, cand se percepe o conversie catre stadiul I.
Avortul in stadiul III presupune:
- terapie intensiva antiinfectioasa (antibiotice);
- reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica;
- sustinere cardiaca, renala, pulmonara;
- histerectomie cu drenaj peritoneal - are drept scop inlaturarea focarului infectios;
Tratamentul socului septic este complex si prelungit
Secventa terapeutica este bine codificata de Weil (1969): VIP-PS in care:
V = ventilatie asistata – cand respiratia spontana este insuficienta (se face respiratie in presiune
pozitiva de O2);
I = infuzie lichid – solutii hidroelectrolitice, sange, plasma (in relatie cu T.A. si presiunea venoasa
centrala);
P = sustinerea cardiaca – cardiotonice (initiala vine de la „pompa”). Dopamina are efecte pozitive
cardiace si renale;
P = medicatie (pharmacology) presupune antibiotice combinate cu spectru larg, corticoterapie,
antifibrinolitice
S = terapie specifica. Dializa renala. Histerectomie cu drenaj peritoneal.

CAPITOLUL III
NURSING LA GRAVIDELE CU AVORTURI REPETATE
1. Avortul
Simptomatologie si cauze
Avortul este termenul medical pentru oprirea in evolutie a unei sarcini inainte de a atinge 20
saptamani de gestatie.
Cel mai frecvent, avortul spontan apare in primul trimestru de sarcina.
Cele mai obisnuit tip de avort este avortul spontan si avortul terapeutic.
Avortul spontan se produce in 15-20% din sarcini. Se pare ca multe din aceste avorturi se
produc din cauza unor defecte de dezvoltare a embrionului. Pacienta se prezinta la medic pentru
aparitia contractiilor uterine (uneori asemanatoare cu durerile menstruale), si a sangerarii. Aceste
contractii uterine produc „inmuierea” colului uterin si dilatarea acestuia, ceea ce duce la pierderea
completa sau incompleta a produsului de conceptie. Pacienta avorteaza frecvent produsul de
conceptie la domiciliu, si adesea nu stie ca a fost insarcinata.
Cand avortul spontan se desfasoara rapid, este necesara spitalizarea, daca apar contractii
excesive, dureri severe si sangerare.
Diagnostic si prognostic
Semnele si simptomele avortului sunt sangerarea cu origine uterina si durerile, date de
contractiile uterine. Cand pacienta prezinta aceste manifestari, ea trebuie sa fie examinata rapid de
un medic specialist, pentru a se stabili daca exista si o dilatatie a colului uterin. Cand sangerarea
este redusa cantitativ si are o durata mai mica de trei zile,iar ecografia de sarcina arata relatii
normale, riscul de avort este mai scazut.
Ultrasonografia poate preciza existenta semnelor de viabilitate embrionara sau fetala, ca si
prezenta unei sarcini „cu ou clar”. Daca oul este „clar” se vizualizeaza un sac gestational gol,
deoarece embrionul nu s-a format. Studiile au aratat ca amenintarea de avort are o corelatie
pozitiva semnificativa cu nasterea inainte de termen sau cu nasterea fetilor cu greutate mica la
nastere.
Managementul medical
Pacientele care prezinta dureri importante sau sangerare mare sau cu ambele manifestari,
impun spitalizarea, situatia avand potential de a degenera intr-o etapa care ameninta viata femeii.
In spital se face evaluarea hipovolemiei si se administreaza fluide pentru refacerea volemica, la
indicatia medicului; se administreaza si oxitocin, pentru a controla sangerarea si a realiza
homeostaza. Este posibil sa fie necesara dilatatia cervicala, urmata de chiuretaj uterin, sau
aspiratie, pentru a evacua uterul, inainte ca sangerarea sa nu mai poata fi controlata. Daca pacienta
are Rh (D )negativ, i se administreaza imunoglobina in primele 72 de ore, pentru a impiedica
sensibilizarea in sistemul Rh.
Dilatarea si chiuretajul necomplicate reprezinta solutia chirurgicala pentru o pacienta
nespitalizata, in ambulator. Recuperarea dupa chiuretaj necesita 2-3 ore; apoi pacienta este
externata.
Evaluare
Cand pacienta este internata in spital, asistenta trebuie sa faca o anamneza completa a
simptomelor dureroase, a sangerarii si sa obtina data ultimei menstruatii, in incercarea de a
determina varsta sarcinii. Se evalueaza si semnele vitale, intensitatea durerilor si caracterele
hemoragiei. Pacienta poate fi auxioasa datorita sangerarii severe si datorita necesitatii spitalizarii
si poate sa se teama de ceea ce semnificatie pot avea aceste simptome pentru sarcina. In urmatorul
tabel sunt sintetizate cele mai importante date in evaluarea unei hemoragii de prim trimestru:
Sangerarea precoce in sarcina: date importante in evaluarea initiala
Primele date trebuie culese de la pacienta, si documentul trebuie completat la internarea in spital.
- Simptomul principal, dominant:
- Semne vitale:
- Gradul de gestatie si de paritate:
- Data ultimei menstruatii:
- Data probabila a nasterii:
- Antecedentele personale (avorturi in antecedente, sarcini ectopice etc.):
- Alergii:
- Diagnosticul pozitiv actualei sarcini:
- Greturi si varsaturi:
- Caracterele durerilor: – contractii, dureri lombare, dureri abdominale:
- Modul de debut al dureriilor:
- Antecendente in ceea ce priveste sangerarile , tulburari de coagulare
- Cantitatea de sange pierdut, evaluata subiectiv de catre pacienta (ex: „o cescuta”, „un pahar”)
- Caracterele sangelui pierdut: de la rosu aprins la maron inchis (cu sau fara fragmente tisulare):
- Modul de sangerare: – intermitent sau continuu:
- Vertij:
- Anxietate:
- Starea emotionala: ce inseamna pierderea sarcinii pentru dumneavoastra?