Cuprins ………………………………………………….

Introducere …………………………………………………

Motivație ………………………………………………………

Definiție……………………………………………………………….

Aspecte clinice …………………………………………………

Etiologie …………………………………………………………….

Prevenire ……………………………………………………………….

Evaluare funcțională ……………………………………………………

Tratamentul ……………………………………………………………..

Restabilirea………………………………………………………………….

Compensația……………………………………………………………………

Readaptarea ……………………………………………………………….

Adaptarea ………………………………………………………………………

Măsuri de baza ale reabilitării……………………………………………………..

Pozițiile anumite (posturile) ………………………………………………………

Mișcările active ……………………………………………………………………….

Gimnastica respiratorie………………………………………………………………….

Privirea fixată și motilitatea oculară ………………………………………………………..

Masajul…………………………………………………………………………………………
….

Caz ……………………………………………………………………………………………

Concluzii ……………………………………………………………………………………….

Bibliografie
…………………………………………………………………………………………
●INTRODUCERE●

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă una din cauzele principale de

morbiditate şi mortalitate pe plan mondial [4]. Există diferenţe de prevalenţă, incidenţă şi
mortalitate între ţările din Estul şi respectiv Vestul Europei. Aceste diferenţe pot fi explicate
prin diferenţele între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariţia
unor AVC mai severe în ţările din Estul Europei [5]. Între ţările din vestul Europei se observă
diferenţe regionale. AVC reprezintă cea mai importantă cauză de morbiditate şi dizabilitate
pe termen lung în Europa, iar modificările demografice au dus la o creştere atât a incidenţei
cât şi a prevalenţei acestei.

AVC reprezintă a doua cauză de apariţie a demenţei şi cea mai frecventă cauză de
epilepsie la vârstnici, precum şi o cauză frecventă de depresie [6, 7].

Mai multe ghiduri şi recomandări cu privire la managementul AVC sau de

management al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu [2,
8-18]. Mai recent, declaraţia revizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de
îngrijire şi asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. În viitor, o armonizare globală a
ghidurilor de AVC va fi în atenţia Organizaţiei Mondiale de AVC, sprijinită de ESO şi de alte
societăţi regionale şi naţionale de AVC.

3
●MOTIVAŢIA ●

Numărul din ce în ce mai mare de persoane cu dizabilități necesită un consum din ce

în ce mai mare de forță socială orientată către activitatea de îngrijire. Aceasta duce la
cheltuieli medicale din ce în ce mai mari, având un impact negativ asupra sistemului de
sănătate și asupra economiei. Devine imperativă găsirea de soluții care să asigure tratament
de recuperare și asistență de calitate pentru cei în nevoie, fără blocarea unei forțe importante
de muncă în sectorul asistiv.

Dizabilitate înseamnă nu numai consumuri și costuri ridicate, atât sociale cât și de

îngrijire, ci înseamnă o viață ruinată, sub toate aspectele, și afectează nu doar persoana
suferind de condiția patologică traumatică sau medicală generatoare de dizabilitate, ci și
întreaga familie a pacientului, întregul mediu social și economic al persoanei. Dizabilitatea nu
este o problemă personală. Este o condiție socială. Este o problemă a societății. De aceea,
trebuie să folosim resursele Medicinei de Recuperare și să ne străduim să descoperim noi
instrumente pentru a-i ajuta pe cei afectați de dizabilități să-și recâștige abilitățile funcționale,
precum și instrumente capabile să îi ajute pe cei afectați de dizabilități să se reintegreze în
viața socială și profesională.

Conceptul de dizabilitate este rezultatul unei abordări integraliste, holistice a ființei

umane. Termenul de dizabilitate face referire la complexitatea unui fenomen în dinamică, nu
la o stare de fapt ce surprinde un deficit funcțional evaluat în condiții de laborator. Abordarea
biopsihosocială recomandată de Organizația Mondială a Sănătății, creatorii Clasificării
Internaționale a Funcționării, Dizabilității și Condiției de Sănătate permite definirea
dizabilității drept complexul de afectări, limitări de activitate și restricții de participare
derivate din acestea în cadrul factorilor contextuali.

Capacitatea de funcționare și nivelul de dizabilitate se prezintă ca rezultate dinamice

ale interacțiunii dintre starea de sănătate fizică și psihoemoțională a persoanei și factorii
contextuali. Dizabilitatea afectează toate aspectele existenței persoanei afectate. Dizabilitatea
indică în fapt capacitatea restrânsă persoanei de a se manifesta în cadrul situațiilor de viață și
reprezintă nu doar o afectare funcțională a persoanei, cât și o problemă a societății în sine.

4
 Entitățile generatoare de dizabilitate sau asociate cu aceasta (favorizante,
agravante, factori ce împiedică sau întârzie reabilitarea) sunt multiple. Nu există metode
convenite de comun acord pentru estimarea costurilor directe și indirect ale dizabilității.
Dintre dizabilități, o categorie importantă o reprezintă dizabilitățile de ambulație.

Recuperarea capacității de mers reprezintă un obiectiv principal al specialității de

Medicină de Reabilitare - Medicină Fizică și de Recuperare. Libertatea de mișcare și
versatilitatea funcţională permite adaptarea membrelor inferioare la mers și alergat cu diferite
viteze, mers pe planuri înclinate sub diverse unghiuri, urcat/coborât scări, păşit și sărit peste
obstacole, mers pe suprafeţe cu diferite texturi și grade de stabilitate, mers cu fața, cu spatele,
mers lateral, mers pe vârfuri și călcâie, întoarceri, dans. Datorită numeroaselor oportunități
oferite de mers, persoanele cu dizabilități de ambulație se străduiesc să-şi recapete această
funcţie, ca determinant important al independenţei lor funcționale și al capacității lor
participative, chiar în cazul unei afectări severe. Chiar și persoanele cu mobilitate redusă
petrec până la 30% din timpul destinat terapiei fizice în activități de mers.

Când variatele tipuri de patologie (neurologică, musculo-scheletală) alterează

mobilitatea articulară şi eficienţa musculară și nervoasă, pacientul descoperă și își însușește
reacţii compensatorii ale segmentelor adiacente. Patternul rezultat este un amestec de mişcări
normale şi anormale, cu eficiență redusă și consum energetic crescut. Atât versatilitatea
funcțională cât și stabilitatea sunt compromise, iar menținerea pe termen lung a acestui
pattern poate induce destabilizarea funcțională și afectarea structurală a segmentelor solicitate
nefiziologic. Timpul necesar și costul energetic al unui astfel de pattern de mers sunt
superioare celor corespunzătoare mersului fiziologic.

●DEFINIŢIE●
Hemiplegie -paralizie care afectează o jumătate (stânga sau dreapta)
a corpului. Hemiplegia poate fi fie spasmodică (muschii atinsi sunt rigizi), fie flască
(muschii sunt moi si slăbiţi).

●ASPECTE CLINICE●

Hemiplegia cu comă: bolnavul este inconştient, membrele ridicate pasiv si lăsate să cadă,

cad inert si mai brusc pe partea hemiplegică. Hemifata paralizată este atonă, apărând semne
de paralizie: comisură bucală de partea paralizată coborâtă, şanţul naso-labial şters; reflexul
cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent există o deviaţie conjugată a capului şi ochilor.
Semnul Babinski este prezent. Apar modificări de tonus muscular si reflexe osteo-tendinoare.

Hemiplegia flască se caracterizează prin: semne de paralizie facială, iar la nivelul

membrelor inferior si superior afectate forţa musculară este abolită, reflexe osteo-tendinoase
abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodică: apare după perioada de hemiplegie flască. Se caracterizează

prin forţa musculară, de obicei, diminuată mult, contractura si reflexe exagerate, semnul
Babinski prezent, apar sinkinezii.

●ETIOLOGIE●

a). accidentele vasculare centrale

Acestea pot fi:

* accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de sânge pe fondul
hipertensiunii arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital.

Hemoragia centrală debutează brusc, cu dureri de cap, vomă, delir, pierderea cunoştinţei
şi instalarea deficitului motor.

* accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebrală este produsă de întreruperea circulaţiei

sanguine în arterele intra sau extra craniene. Această obstrucţie poate fi produsă de plăcile
aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boală reumatică a inimii)

Simptomele se dezvoltă rapid şi pot fi diferite în funcţie de localizarea ocluziei vasculare.

b). hemiplegii datorate compresiunii cerebrale

Acestea sunt datorate formaţiunilor tumorale iar evoluţia este în general lentă. Tumorile pot fi
benigne sau maligne (canceroase). Evoluţia pacientului va fi, în cele mai multe dintre cazuri,
în concordanţă cu tipul formaţiunii tumorale.

c). hemiplegii datorate traumatismelor cranio – cerebrale

Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, căderi, agresiuni, accidente
de sport, accidente domestice, plăgi produse de urme de foc etc.

În afară de pierderea capacităţii de mişcare şi a tulburărilor de sensibilitate, hemiplegiile mai

pot fi însoţite de: afazie, tulburări psihice, tulburări de echilibru.

● PREVENIRE ●

  Riscul de atac cerebral poate fi diminuat prin renunțarea la fumat, diminuarea

consumului de alcool, o alimentație care include multe fructe și legume, o greutate corporala
în limite normale, controlul regulat al glicemiei și a tensiunii arteriale și mișcarea zilnică,
adică un stil de viață sănătos și în plus, controale medicale efectuate la timp.

Controlul tensiunii arteriale crescute - Acesta este una dintre cele mai importante măsuri pe
care o puteți lua pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral.

Gestionarea stresului, menținerea unei greutăți normale și limitarea cantității de sodiu și

alcool pe care le consumați pot contribui la menținerea controlului asupra tensiunii arteriale.
În plus, față de recomandarea adoptării unui stil de viață sănătos, medicul dumneavoastră vă
poate prescrie anumite medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Reducerea grăsimilor saturate din dieta dumneavoastră , consumul redus de grăsimi

poate reduce placa din arterele dumneavoastră. Dacă nu vă puteți controla colesterolul numai
prin modificări ale dietei, adresați-vă medicului dumneavoastră.

Renunțarea la fumat - fumatul sau expunerea la fumul de țigară pe timp îndelungat

poate creste substanțial riscul unui accident vascular cerebral.

Menținerea sub control a diabetului zaharat - în cazul în care suferiți de diabet, puteți
menține sub control aceasta afecțiune prin alimentație, exerciții fizice periodice, controlul
greutății și nu în ultimul rând, medicamentele care v-au fost recomandate de doctorul
dumneavoastră.

Menținerea unei greutăți normale - persoanele supraponderale au risc crescut de a suferi

un accident vascular cerebral, în principal fiindcă obezitatea atrage după sine alţi factori de
risc care cresc probabilitatea unui AVC, precum: bolile cardiovasculare, valorile ridicate ale
colesterolului sau hipertensiunea arterială. Adoptați o dieta bogata în fructe și legume - o
dietă care conține cinci sau mai multe porții zilnice de fructe sau legume poate reduce riscul
de accident vascular cerebral.

De aceea, medicii recomandă adoptarea unei diete mediteraneene, care pune accentul pe
uleiul de măsline, fructe, nuci, legume și cereale integrale.

Exercițiile fizice periodice - exercițiile aerobice sau "cardio" pot reduce riscul de
accident vascular cerebral în multe feluri. Exercițiile fizice pot reduce tensiunea arteriala, pot
creste nivelul de colesterol lipoproteinic de înalta densitate (“colesterolul bun”) și
îmbunătățesc starea de sănătate a inimii.

De asemenea, vă ajută să pierdeți greutatea, să controlați diabetul și să reduceți stresul.

Includeți cel puțin 30 de minute de activitate fizica pe zi - cum ar fi mersul pe jos, jogging,
înot sau ciclism.

●EVALUARE FUNCŢIONALĂ●

-Aprecierea funcțiilor vitale: respirație, deglutiția, masticația, controlul defecației și al vezicii

urinare.

-Aprecierea activității mintale și a capacității de comunicare (verbală, scrisă, prin mimic)

- Aprecierea sensibilității exteroceptive și proprioceptive a perceperii corpului.

- Aprecirea abilitații motorii (reflexe și reacții reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea
neafectată, abilitatea mișcării trunchiului și a parții afectate).

-Aprecierea controlului motoriu diverse situații posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate

controlata, abilitate)
- Aprecierea activităților zilnice (ADL=Activities of Daily Living) Aprecierea amplitudinii
mișcărilor articulare

-Aprecierea integrării familiale, sociale, ocupaționale a pacientului.

Pe baza evaluării funcţionale pacienţii pot fi încadraţi in trei stadii: iniţial, mediu(de
specialitate) şi avansat (de refacere) considerându-le in scurgerea timpului de la momentul
accidentului cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet.

- refacerea forței musculare și creșterea rezistentei musculare;

- creșterea și adaptarea capacității de efort;

- ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;

- formarea capacității de relaxare; - corectarea posturii și aliniamentului corpului;

- creșterea mobilității articulare; - reeducarea respiratorie; - reeducarea sensibilității.

Mijloace:

- Mobilizări active, pasive, autopasive

- Electroterapie

- Masaj

●TRATAMENTUL ●
Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea apariţiei
poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor.

Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a

ortostatismului şi mersului.

De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior.

În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant, bastoane tri
sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze.
 Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate, partea a
doua şi mai lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul familiei este de o
importanţă capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să se reintegreze în societate
şi profesional.

Se cunosc cele 3 nivele ale reabilitării, atingerea cărora au loc prin 3 mecanisme:

RESTABILIREA - este vorba de restabilirea funcţională a zonelor de inhibiţie , de protecţie.

Inhibiţia de protecţie este o măsură fiziologică uneori capătă caracter patologic, durînd timp
îndelungat si facînd imposibile restabilirea functiilor. De aceea uneori o hemiplegie poate
dura mult timp, leziunea neuronală fiind minimală. Măsurile medicale trebuie intreprinse
anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase şi stimularea lor si aceasta se
poate obţine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.

Acest nivel se obtine in primele 6 luni după accidentul vascular cerebral.

COMPENSAŢIA - funcţia structurii lezate este preluată de altă structură îndemnă.
Mecanismul ce permite să atingem nivelul compensaţiei îl prezintă reorganizarea
compensatorie -dar la acest nivel nu se atinge o restabilire completă a funcţiilor, mişcările
sunt schimbate, cu defect.
READAPTAREA, ADAPTAREA către defect.
In prezenţa unui defect evident, cu leziune neuronală masivă lipseşte posibilitatea
compensării din cauza afectarii difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi
evident şi persistent. Scopul acestui nivel va fi de a învăţa bolnavul către auto deservire

Durata perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si edem cerebral.
În ictus hemoragic durata 1,5 - 6 săpt. In ictus iscemic 1 -4 săpt.
În această perioadă se întreprind măsuri pentru a salva viaţa pacientului si a stabiliza funcţiile
vitale.

Măsurile de recuperare se incep cât mai precoce, dar după stabilizarea bolnavului.
Reabilitarea pasivă ce include kinetoterapia, masajul, gimnastica pasivă, respiratorie se
începe din primele zile.
10

Reabilitarea activă este strict individuală şi depinde de caracterul accidentului vascular

cerebral.
●KINETOTERAPIA● - se indeplineşte sub formă de gimnastică curativă, elementele căreia
sunt:

1. poziţiile anumite (posturile)

2. mişcările pasive

3. gimnastica respiratorie

4. privirea fixată si motilitatea oculară

5. masajul

●POZIŢIILE●

Posturarea bolnavului Neurologic

Posturarea hemiplegicului (după „neurodevelopmental treatment” – K. Bobath) În AVC

– accident vascular cerebral (hemiplegie – paralizia/pierderea controlului motor pe o jumătate
de corp, stg. sau dr.), tratamentul postural este esenţial şi trebuie instiuit precoce, încă din
faza acută în care cea mai mare parte a timpului pacientul o petrece în pat. Ridicarea în aşezat
trebuie instituită şi ea precoce pentru a preveni câteva dintre complicaţile imobilizării
prelungite la pat: trombozele, hipotensiune şi pneumonie hipostatică, afectarea controlului
postural şi al echilibrului.

Sunt prezentate trei poziţii de bază în ordinea/valoarea importanţei lor terapeutice:

-decubit lateral pe partea afectată/homolateral,

-decubit lateral pe partea sănătoasă/heterolateral

- decubit dorsal, precum şi poziţionarea corectă în aşezat.

●Beneficiile posturării pacientului în diferite maniere sunt:

-încărcarea părţii afectate trimite informaţii senzitive şi proprioceptive;

11

- încărcarea ajută recunoaşterea părţii afectate şi creşte inputul senzorial;

-încărcarea părţii afectate ajută pacientul să-şi învingă frica;

-previne apariţia complicaţiilor musculo-articulare de tip anchiloze şi redori.

Repoziţionarea pacientului se va realiza din 2 în 2 ore pentru a preveni escarele. Plasarea

pacientului în cameră urmăreşte stimularea permanentă a părţii afectate/hemiplegice.

Partea hemiplegică va fi poziţionată întotdeauna înspre centrul camerei, spre uşă astfel încât
“manipularea” telefonului, veiozei, privitul la televizor, comunicarea cu ceilalţi membrii ai
familiei să determine pacientul să se întoarcă spre parte afectată, astfel îmbunătăţindu-se
integrarea ambelor părţi ale corpului.

Posturarea în decubit homolateral /partea afecatată

Posturarea bolnavului în decubit lateral pe partea afectată asigură o informare continuă

a SNC cu stimuli extero- şi proprioceptivi referitor la partea corpului afectată. Astfel se va
menţine pe cât posibil integritatea schemei corporale. În AVC posturarea pierde caracterul
profilactic şi devine un mijloc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase pe cale să se
instaleze sau instalate şi un mijloc de facilitare a activităţii neuro-motorii voluntare.

Această poziţie este una dintre cele mai importante, care trebuie introduse chiar de la
început. Spasticitatea este redusă prin elongarea întregii părţi afectate.

Spatele pacientului va fi paralel cu marginea patului, capul va fi plasat pe o pernă,

simetric, în uşoară flexie în regiunea cervicală superioară, şi nu în extensie, şi să fie un pic
mai sus decât toracele. Atunci când capul este aşezat confortabil, este cel mai probabil ca
pacientul să rămână în poziţia corectă şi să doarmă. Pentru a preveni rostogolirea pacientului
în decubit dorsal, la nivelul trunchiului posterior se va plasa o pernă/perne.

Umărul va fi complet protras/antedus, braţul nu mai puţin de 90˚ flexie (deoarece mai
putin de 90˚ flexie încurajează sinergia de flexie). Antebraţul este în supinaţie iar cotul în
flexie, mâna va fi plasată sub pernă. O poziţie alternativă este cu cotul în extensie, antebraţul
supinat, degetele în extensie fiecare sprijinit pe pat sau în afara suprafeţei de sprijin
(marginea patului), aceasta

12
încurajând extensia lor. Aceste poziţii sunt familiare pacienţilor şi încurajează rotaţia externă
a umărului. Membrul inferior afectat este uşor flectat din genunchi şi extins din sold.
Membrul inferior neafectat este în flexie la nivelul şoldului şi genunchiului, plasat pe o pernă.
Membrul superior neafectat este plasat liber cât mai confortabil.

Posturarea în decubit hetolateral /partea neafecatată

Şi în această poziţie spatele va fi paralel cu marginea patului, perna la nivelul

trunchiului posterior, capul fiind plasat simetric pe o pernă dar nu în fexie/extensie. Umărul
este în protracţie/anteducţie completă, braţul în flexie de 90-100˚, cotul extins, palma cu
degetele extinse fiind complet sprijinite pe pernă. A se evita lăsarea în flexie a pumnului şi
degetelor în afara suprafeţei de sprijin. Membrul superior neafectat este plasat într-o poziţie
cât mai confortabilă (fie flectat cu palma sub perna de la nivelul capului sau întins în faţă pe
lângă trunchi).

Membrul inferior afectat, în flexie la nivelul genunchiului şi şoldului, complet

sprijinit pe o pernă. !!!Piciorul să nu cadă în flexie plantară şi supinaţie în afara suprafeţei de
sprijin/pernei. Membrul inferior neafectat rămâne întins sau uşor flectat din genunchi.

În situaţia în care este necesar (obezitate, un abdomen flasc, protruzionat) se poate folosi
perna şi la nivelul abdomenului. De asemenea se foloseşte o pernă mică la nivelul cutiei
toracice de pe partea sănătoasă pentru a elonga partea hemiplegică.

Posturarea în decubit dorsal

Capul va fi simetric aşezat pe o pernă, corpul şi trunchiul este de asemenea simetric

(pentru a preveni scurtarea musculaturii trunchiului de partea hemiplegică). Pentru a elonga
muşchii trunchiului de pe partea afectată, acesta va fi flectat lateral uşor către partea
sănătoasă. O pernă mică este aşezată sub umărul afectat, susţinându-l la acelaşi nivel cu cel
neafectat. !!!! Dacă umărul afectat este mai sus, se poate produce o subluxaţie anterioară în
articulaţia glenohumerală. Membrul superior afectat este cu braţul, cotul extins, antebraţul
supinat, sprijinite pe o pernă, care să realizeze o poziţionare antideclivă a acestuia (mâna mai
sus decât cotul, cotul mai sus decât umărul).

O pernă mică poate fi plasată sub şoldul afectat pentru a reduce retracţia pelvisului, MI
în poziţie neutră, să nu cadă în rotaţie externă prin folosirea unor perne sau suluri de pătură pe
toată
 13

partea externă a acestuia.

!!! Nu trebuie plasată o pernă sub genunchiul afectat pentru a nu se încuraja contractura
flexorilor genunchiului. Piciorul se fixează în orteză la 90˚. Se evită fixarea acestuia în
această poziţie prin utilizarea marginii/tăbliei patului deoarece aceasta încurajează ulterior
sinergia de extensie a MI.

!!!Această poziţie trebuie utilizată cât mai puţin posibil deoarece în această poziţie
activitatea reflexă anormală este influenţată de către reflexele tonice cervicale şi cele
labrintice.

De asemenea există riscurile apariţiei escarelor la nivel sacrat, calcănean sau chiar maleolar.
Bazinul este în poziţie de basculare posterioră, plasează membrul inferior în rotaţie externă
ducând la presiune anormală la nivelul zonelor cu risc de escare menţionate.

Posturarea în așezat

Postura de aşezat (alungit) este necesară şi în pat pentru a desfăşura unele activităţi ADL
(alimentaţie, spălat dinţi, etc). Pentru a asigura o poziţie verticală corectă este nevoie uneori
de perne la nivelul trunchiului posterior sau paturi moderne rabatabile/articulate în mai multe
segmente. O masă/suport adaptat va fi plasat anterior în faţa pacientului pentru a asigura
sprijinul MS, acestea fiind în flexie

Poziția în scaunul cu rotile

Poziţionarea corectă în scaunul cu rotile este importantă deoarece:

1. asigură pacientului un confort sporit şi este mai puţin obositoare; asigură o mai bună
capacitate de interacţiune a subiectului cu mediul înconjurător;

2. promovează postura corectă care va reduce durerea, mai ales de la nivelul gâtului, umerilor
şi spatelui;

3. permite o efectuare mai eficientă a activităţilor zilnice, precum alimentaţia, pieptănatul

etc.;

4. redistribuirea greutăţii corporale reduce riscul apariţiei escarelor, cauzate de postura

incorectă şi lipsa mişcării
 15

5. reduce riscul de cădere din scaun şi de rănire a subiectului

6. permite subiectului o mai bună observare a mediului înconjurător, o mai bună respiraţie,
înghiţire, digestie mai eficientă.

De notat: spatele este drept iar şoldurile sunt poziţionate cât mai adânc în scaun.

1. Se blochează roţile scaunului.

2. Stând în faţa pacientului, treceţi greutatea acestuia dinapoi spre înainte (menţineţi poziţia
neutrală a coloanei – genunchii flectaţi, coloana lombară aplatizată – ca pentru aşezarea în
scaun).

3. O mână se plasează sub coapsa subiectului şi se ridică membrul inferior până ce subiectul
se înclină de partea opusă.

4. Împingeţi fesa spre înapoi, în scaun şi repetaţi procesul pentru celălalt membru inferior,
până când subiectul va atinge spătarul scaunului cu fesele.

5. Trunchiul trebuie să fie simetric vertical (se aşează o pernă pe partea afectată, pentru a
evita înclinarea laterală a trunchiului)

5. Aşezaţi picioarele subiectului pe suporturile de picioare. Piciorul se va poziţiona în flexie

de 90˚ evitându-se flexia plantară (var ecvin) prin lăsarea plantei nespijinite.

6. Mâna afectată (hemiplegică) se va aşeza în faţă, pe o pernă/suport special, în poziţie

funcţională (cotul uşor flectat, antebraţul în poziţie neutră (semisupinat), mâna cu degetele
uşor flectate, cu un sul ţinut în palmă.

7. Vor fi evitate flexia laterală a capului şi trunchiului către partea afectată, RI şi ABD
braţului, flexia cotului, pronaţia antebraţului, flexia pumnului şi degetelor MS afectat.

8. La nivelul MI se vor evita bascularea posterioară a bazinului cu adducţia şoldului, sau

flexia şoldului şi genunchiului cu abducţia şoldului şi rotaţie externă.

De reţinut

• Asigură-te că subiectul este aşezat la mijlocul scaunului, astfel încât niciuna dintre coapse
să nu 16
atingă marginea lateral a scaunului.

• Asigură-te că subiectul stă cu spatele drept şi sprijinit de spătarul scaunului.

• Coapsele trebuie să fie paralele cu podeaua, atunci când picioarele se sprijină pe suportul de
picioare. Ajustarea nivelului suporturilor de picioare va ridica sau va coborâ nivelul
genunchilor subiectului.

• Dacă se foloseşte o pernă, membrele superioare trebuiesc plasate pe pernă, cu palmele către
mijloc. Dacă s-a recomandat suportul pentru antebraţ, antebraţul şi mâna trebuiesc plasate în
mijlocul pernei cu pumnul drept şi cu mâna cu degetele extinse orientată cu plama şi jos, pe
pernă.

Exerciţii pentru recuperarea membrului inferior

Deoarece şi segmentele ce alcătuiesc membrul inferior acţionează dependent unul de celălalt

este suficientă o afecţiune la unul din muşchii urui segment pentru a determina
modificări în ceea ce priveşte buna funcţionalitate a întregului membru.

In cazul hemiplegiilor, la rmombrul inferior sînt afectaţi mai mult muşchii fiexori şi în mod
deosebit este afectat piciorul. Datorită acestor considerente, în deplasarea lor, hemip'egicii
ridica şoldul şi proiectează înainte putînd astfel să realizeze pasul cu membrul paralizat
eliminînd flexia genunchiului. Obligaţia celor ce se ocupă de recuperarea unui hemiplegie
este de a insista pe realizarea flexiei genunchiului şi eliminarea mişcării de ridicare a
bazinului încă de la primii paşi pentru a nu lăsa să se instaleze obişnuinţa asupra
căreia va fi mai greu să se intervină. Pentru efectuarea exerciţiilor cu membrul
inferior vă aşezaţi pe partea afectată.

• EXERCIŢII PASIVE •

Exerciţiul 1:

Poziţia de plecare -o mînă cuprinde piciorul din lateral între degetul mare şi
celelalte patru degete, cealaltă mînă apucă de sus degetele piciorului (fig. 1) :

-îndoiţi degetele piciorului spre talpa piciorului

17

-întindeţi degetele piciorului

Fig. 1 - Exerciţiul 1 (1-2).

Exerciţiul 2.
Poziţia de plecare - o mînă cuprinde gamba deasupra articulaţiei piciorului, cealaltă
mînă o aşezaţi pe talpa spre partea externă (fig. 2).
-executaţi presiuni pe talpa piciorului

Fig. 2 -Exerciţiul 2

Exerciţiul 3
Poziţia de plecare — o mîna stă sub genunchi, cealaltă cuprindă gamba, deasupra
gleznei (fig. 3)
-flexia gambei pe coapsă
-flexia coapsei pe bazin
18
-flexia gambei pe coapsă
-extensia genunchiului
 fig.3- Exerciţiul 4 (1-2-3-4)

Indicaţii : cînd se realizează timpul l cereţi pacienmlui să alunece cu toată talpa pe

suprafaţa cearşafului.
Exerciţiul 5
Poziţia de plecare o mână pe genunchi cealaltă mînă sub gleznă (fig. 4).

Fig.4

Exerciţiul 6

-ridicaţi piciorul spre verticală

-aşezaţi piciorul pe pat.

19
 Fig. 5 - Exerciţiul 6 (l-2)

Fig. 6 — Exerciţiul 5

Exerciţiul 7
Poziţia de plecare — pacientul cu genunchii îndoiţi, tălpile lipite de cearşaf ; aşezaţi
o mînă pe genunchiul piciorului afectat, cealaltă pe suprafaţa superioară a pi cioruui
(fig.6)
— aplecarea genunchiului spre exterior
— revenire
Indicaţii : mînă de pe picior trebuie să apese pe su prafaţa acestuia astfel ca partea
internă a piciorului să nu părăsească patul.
Exerciţiul 8
Poziţia de plecare - o mînă cuprinde gamba sub gleznă, cealaltă mînă apucă genunchiul
din lateral (fig.7).

-duceţi membrul inferior spre lateral

20
-duceţi membrul inferior în sens invers aşezîndu-l pe celălalt membru

Fig. 7- Exerciţiul 9 (1-2).

Exerciţii pe care pacientul poate să le execute cu ajutorul membrului sănătos

Din poziţia culcat pe spate

Exerciţiul 9.
Poziţia de plecare - piciorul sănătos aşezat sub piciorul paralizat (fig. 8).
-presiuni pe talpă cu piciorul sănătos astfel ca piciorul afectat să ajungă la 90
grade faţă de gambă
-acelaşi lucru cu gamba sănătoasa peste gamba paralizată - piciorul sănătos cu partea
superioară pe talpa piciorului paralizat.

Fig. 8 Exerciţiul 9 (1-2).

1 2

Indicaţii : cînd solicitaţi executarea activă a acestei mişcări, pentru a stimula

muşchii, plimbaţi degetele de la mînă pe talpa pacientului (fig. 9).
Exerciţiul 10
Poziţia de plecare -gambele încrucişate -cea sănătoasă sub cea paralizată (fig. 10).
-ridicaţi cît mai sus posibil membrul inferior
-revenire

21
Exerciţiul 11.
Poziţia de plecare ca la exerciţiul 10 (fig. 11)
-abducţia membrului inferior
-adducţia membrului inferior

fig. 10 - Exerciţiul 11 (1-2).

Exerciţiul 12
Poziţia de plecare culcat decubit dorsal, piciorul sănătos sub piciorul paralizat
(fig. 12).
-flexia gambei pe coapsă
-revenire

22
 Fig. 13 - Exerciţiul 12 (1-2).

•EXERCIŢII ACTIVE•

După cîteva repetări încercaţi toate aceste mişcări separat cu fiecare picior, deci,
fără ajutor. Nu după rnult timp le veţi putea executa în mod cursiv şi apoi chiar cu
rezistenţă din partea unei alte persoane sau aplicînd în jurul gleznei manşoane
umplute cu nisip. Cu timpul veţi putea exersa la bicicleta ergometrică sau veţi face
exerciţii cu gheaţa ortopedică şi cordon elastic de cauciuc. Se recomandă ca toate
exerciţiile, atît pentru membrul superior cît şi pentru cel inferior să fie însoţite de
exerciţii de respiraţie, deoarece se ştie că un creier bine oxigenat funcţionează la
parametri superiori.
Complexele de exerciţii oferite cuprind o îmbinare de mişcări analitice şi globale în
vederea obţinerii recuperării funcţionale şi deci a formării deprinderilor motrice.
O mişcare coordonată, precisă, corectă se poate realiza numai prin acţiunea
sincronizată a muşchilor agonişti şi antagonistă, prin participarea conştientă şi
activă a bolnavului şi pe baza multiplelor repetări.

23
Dealtfel şi antrenamentele sportive de performanţă ce urmăresc formarea şi
perfecţionarea deprinderilor motrice se bazează pe îmbinarea metodei lucrului
analitic cu metoda globală, deoarece numai aşa se poate obţine randament maxim.

Redobîndirea autonomiei

Dacă în primele zile depindenţi în totalitate de cei ce vă înconjoară, treptat puteţi să

realizaţi unele acţiuni fără ajutor din afară şi asta chiar în perioada în care nu puteţi încă
părăsi patul, cum ar fi : schimbarea poziţiei corpului prin întoarcere în pat pe partea bolnavă
şi pe cea sănătoasă, aşezarea la marginea patului, culcarea în pat, ridicarea în picioare şi
aşezarea pe pat sau pe scaun.
Cînd medicul hotărăşte că puteţi părăsi patul, veţi învăţa să mergeţi, să urcaţi şi să
coborîţi scările, să vă îmbrăcaţi şi să vă dezbrăcaţi precum şi să vă spălaţi. Cum să
realizaţi toate acestea cît mai repede şi cît mai uşor veţi afla din paginile ce urmează.

Intoarcerea în pat pe partea paralizată

Deoarece în realizarea unei mişcări în care este angrenat tot corpul, capul are rol
conducător şi în acest caz prima mişcare va fi de întoarcerea capului spre partea
bolnava. Cu mîna sănătoasă apucaţi marginea saltelei în dreptul şoldului de partea
paralizată. Piciorul sănătos este îndoit din genunchi cu talpa pe saltea. Pentru a realiza în-
toarcerea vă ridicaţi uşor şezutul şi vă răsuciţi printr-o mişcare de împingere în piciorul
sănătos, umărul paralizat şi capul.
Intoarcerea în pat pe partea sănătoasă

Din poziţia culcat pe spate întoarceţi capul pe partea sănătoasă. Cu mî'na sănătoasă
trageţi braţul paralizat spre partea sănătoasă pînă ce umărul părăseşte contactul cu
patul. Piciorul sănătos cu genunchiul îndoit este sub ge nunchiul piciorului paralizat,
întoarcerea se efectuează prin împingerea în călcîiul piciorului sănătos (vîrful pi-
ciorului trage genunchiul membrului paralizat), în umăr şi cap prin ridicarea şezutului
şi împingerea acestuia uşor spre spate.

24
 Aşezarea la marginea patului

Pentru a vă fi mai uşor veniţi cît mai aproape de marginea patului, de partea
sănătoasă. Piciorul sănătos sub piciorul bolnav ambele coboară la marginea patului cu
genunchii îndoiţi. Prin împingerea în antebraţ şi apoi în mînă ridicaţi trunchiul. Dacă
aşa vă este greu .apucaţi marginea saltelei.

Culcarea în pat

Cu sprijinul pe marginea patului duceţi picioarele sus ajutîndu-vă de piciorul sănătos

la ridicarea piciorului bolnav. Uşor vă lăsaţi greutatea de pe mînă pe antebraţ după
care vă întindeţi la orizontală. Dacă capul este mai jos, adică nu este pe pernă,
îndoiţi piciorul sănătos şi prin apăsare pe ta'pa degajaţi şezutul şi împingeţi în sus
corpul.

Ridicarea în picioare

Aşa cum aţi învăţat, vă aşezaţi la marginea pa'ului. Pentru început est;: nevoie de
acordarea unui ajutor din partea unei alte persoane pentru a vă putea ridica în
picioare. Cînd este nevoie numai de puţin ;ajutor, persoana care vi-1 acordă se aşază de
partea paralizată şi cu mîna stingă apucă braţul drept sub axilă. La comanda dată
pentru ridicare, aplecaţi uşor trunchiul în faţă şi concomitent cu ducerea umerilor spre
înainte executaţi împingerea în picioare în timp ce ajutorul D-stră vă susţine de sub
braţ şi trage puţin în sus.
Dacă se impune acordarea unui ajutor mai mare atunci, cel ce-1 acordă se aşază în
faţa pacientului fixînd genunchiul drept în faţa genunchiului sănătos al acestuia.
Apucă pacientul cu ambele braţe în jurul taliei şi îl trage înainte şi în sus în
timp ce, cu genunchiul exe cută o presiune asupra genunchiului pacientului. Pacien -
tul se sprijină cu mîna sănătoasă de umărul celui cc-i acordă ajutorul. Cu timpul
ridicarea în picioare se poate realiza fără ajutor şi asta la un interval foarte scurt.
Staţi cu picioarele uşor depărtate şi tălpile paralele lipite de podea. Mîna
paralizată stă pe lîngă corp sau pe genunchi, mîna sănătoasă se fixează pe
genunchiul sănătos.
 25
Aplecarea trunchiului în faţă, concomitent cu împingerea în picioare şi ducerea
umerilor înainte sînt mişcările pe care trebuie fă le executaţi pentru a reuşi să vă
ridicaţi singur
Aşezarea pe scaun
Vă aşezaţi în faţa scaunului cu picioarele depărtate la nivelul umerilor. Aplecaţi
mult trunchiul înainte să ajungă aproape paralel cu podeaua, mîna sănătoasa o
fixaţi pe genunchi şi prin îndoirea lentă a genunchi lor vă aşezaţi uşor pe scaun.
Treptat încercaţi să vă aşezaţi pe obiecte mai joase cum ar fi fotoliul şi sca une de
diferite înălţimi sau dacă aveţi posibilitatea procuraţi suporturi de diferite înălţimi.
Ridicarea în picioare şi aşezarea pe scaun sînt exerciţii foarte bune pentru tonificarea
musculaturii membrelor inferioare, aşa că ele pot fi executate de cîteva ori pe zi.

Mersul normal

Mersul constituie una din cele mai obişnuite mişcări executate de om în scopul
deplasării care, deşi este de o deosebită complexitate, se realizează cu un consum
relativ mic de energie, bazat însă pe o coordonare nervoasă perfectă a mişcărilor
membrelor superioare şi inferioare, precum şi ale corpului. El se compune de fapt
din alternarea perioadelor de sprijin unilateral cu perioadele de sprijin bilateral. La
prima vedere s-ar părea că totul este foarte simplu, că punem un picior înaintea
calui'alt şi astfel facem pas după pas. Dar, pentru că de fapt această mişcare pe care
o executăm cu atîta uşurinţă, devenită automatism, nu ne solicită concentrarea atenţiei
pentru realizarea ei, constituind în fond o înşiruire de faze care se succed cu precizie şi,
pentru că numai executarea lor corectă duce la un mers normal, am considerat necesar să
vă prezentăm biomecanica mersului, adică descrierea descompusă a pasului, pentru a vă da
seama pe ce trebuie insistat cînd sînteţi puşi în situaţia de a reeduca mersul.

Biomecanica mersului

Din punct de vedere biomecanic A. Ilicscu defineşte mersul ca „o mişcare ciclică ce

se realizează prin ducerea succesivă a unui picior înaintea celuilalt. Caracteristic la mers
este sprijinul permanent al corpului pe sol fie cu un picior (perioada sprijinului
unilateral), fie cu ambele picioare (perioada sprijinului bilateral)".
26
 Mai mulţi autori cum ar fi Littre, Marey, Demenei şi alţii au studiat pasul.
Clement C. Baciu în lucrarea „Aparatul locomotor" s-a oprit asupra studiului făcut de
Gros-siord care a analizat pasul cu ajutorul înregistrărilor ci nematografice de mare
viteză (100 imagini/secundă) şi care împarte pasul în următorii timpi : 1) Debutul
dublului sprijin ; 2) Dublul sprijin ; 3) Sprijinul unilateral cu : a) semipasul posterior ;
b) momentul verticalei ; c) se-mipasul anterior şi 4) Debutul dub'ului sprijin
anterior. Pe scurt vom descrie fiecare timp.

Debutul dublului sprijin

Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avînd piciorul la

unghi drept pe gambă, genunchiul extins şi coapsa la 30 grade faţă de verticală, în
timp ce membrul inferior posterior are călcîiul ridicat de pe sol, genunchiul în uşoară
flexie şi şoldul în hiper-extensie de 15 grade.

Dublul sprijin
Dublul sprijin ocupă 1/4 din durata unui se.nipos. în timp ce membrul inferior
anterior îşi aşterne piciorul pe sol, gamba face 10 grade cu vertical , apoi se
verticalizează,genunchiul se flectează uşor, apoi re extinde şi şoldul îşi reduce lent
fle^ria. în acelaşi timp, la membrul inferior posterior, de la 15 grade flexie dorsală,
piciorul trece la unghi drept şi ajunge la flexie plantară de 30 grade cu primele
falange în hiperextensie ; genunchiul se flecteaza pînă la 50 grade, hiperextensia şoldului
descreşte şi piciorul părăseşte şoldul.

Sprijinul unilateral

Sprijinul unilateral urmează perioadei de sprijin du blu. Membrul inferior

părăseşte solul şi devine pendulam (semipasul posterior) trece pe lîngă membrul de
sprijin dirijat la verticală, realizînd astfel momentu' vertica lei şi devine anterior
(semipasul anterior).
In perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin este blocat de şoldul şi
genunchiul în hiperextensie datorită muşchilor fesieri, ischiogambieri şi cvadricepsului, în
timp ce tricepsul sural şi gambierul anterior controlează miş carea de reluare a plantei
(tălpii) pe sol.
27
 Planta atinge solul întîi cu călcîiul, apoi cu marginea externă, pentru ca în final
întreaga greutate a corpului să se transmită spre capul primului metatarsian.
In timp ce faza posterioară a perioadei de sprijin unilateral este o fază exlusiv
de sprijin, faza anterioară, care urmează după momentul verticalei, este o fază
atît de sprijin, cît şi de propulsie a corpului înainte şi în sus. Propulsia se realizează
prin extensia şoldului, a genunchiului şi a piciorului, deci prin intrarea în acţiune a
lanţului triplei extensii. Cunoaşterea acestui mecanism explică de ce la bolnavii cu
paralizii la care sprijinul se realizează prin blocarea pasivă a şoldului şi a genunchiului în
hipere-ttensie, propulsia este foarte greu de realizat, hiperextensia necesară acesteia fiind
utilizată pentru sprijin.
Concomitent cu toate aceste acţiuni pe care le suferă membrul inferior de sprijin,
membrul inferior pendulant prezintă şi el o serie de acţiuni importante.
înainte de a deveni pendulant (la sfîrşitul perioadei de sprijin dublu) el se extinde
din şold şi se flectează din genunchi, datorită acţiunii ischiogambierilor. Chiar în
momentul în care halucele (degetul mare), pierde con tactul cu solul, flexia
genunchiului, care atinge în acest moment aproximativ 60 grade, este frînată de
contracţia cvadricepsului. în mod normal, în această poziţie, întregul membru poate să
penduleze înainte fără să atingă solul, prin uşoara fiexie a coapsei pe bazin.

Debutul dublului sprijin anterior

După ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde şi continuă să penduleze

înainte nu atît prin acţiune musculară, cît prin inerţie. Muşchii ischiogambieri intervin
blocînd această extensie atunci cînd gamba a ajuns în poziţie optimă pentru a ataca
solul, în acest moment, călcîiul atacă solul şi se intră în perioada de sprijin
bilateral, care se efectuează cînd laba piciorului a rulat şi se sprijină numai prin
antepicior, iar căicîiul piciorului anterior ia contact cu solul. Treptat, în timp ce
ambele picioare rulează greutatea corpului se transmite de pe piciorul posterior pe cel
anterior şi în cele din urma halucele piciorului posterior părăseşte solul.

27
 Mersul hemiplegicului
Pentru a se putea deplasa, hemiplegicul foloseşte la maximum forţele musculare
restante ceea ce însă atrage după sine modificarea în totalitate a structurii pasului, în
general hemiplegicul are o atitudine particulară caracteri zată prin poziţia capului uşor
aplecat înainte, privirea îndreptată în jos, umărul căzut, braţul afectat lipit de corp, cotul
tlexat cu mîna în uşoară pronaţie şi degetele flexate. Membrul inferior are genunchiul în
extensie cu piciorul în varus (supinaţie). în timpul mersului, membrul inferior paralizat
este proiectat înainte printr-o mişcare de balans a bazinului, se menţine rigid şi descrie
o mişcare de circumducţie (mersul cosit).

Piciorul sănătos este dus pînă la nivelul piciorului paralizat. S-ar putea spune că
membrul paralizat execută numai semipasul anterior iar membrul sănătos numai
semipasul, posterior, înainte de a cere pacientului să meargă se impune executarea
unor exerciţii din poziţia ortostatică (în picioare) pentru a-1 obişnui să-şi mobilizeze
membrul paralizat şi în aceste condiţii, şi în plus pentru a redobîndi echilibrul care de
obicei este afectat în urma leziunii .