Hemoragiileădinăprimaăjum

tateă
a sarcinii
 Avortul

Definiţie.
Prin avort se în elege oprirea evolu iei
unei sarcini intrauterine cu eliminarea unui
produs de concep ie lipsit de viabilitate (în
România însemnând întreruperea cursului
sarcinii înainte de 28 de s pt mâni de
gesta ie şi un produs de concep ie cu o
greutate mai mic de 1000g).
Clasificare

Dup ămodalitateaăproduceriiăavortuluiăseădefinesc:
-
- Avortul spontan - întrerupereaăneinten ionat ăaăcursuluiă
uneiăsarcini,ăexcluzândăastfelăoriceămanevr ădeliberat
ăceăarăputeaăduceă
laăeliminareaăembrionuluiăsauăaăf tului.ă
- Avortul provocat înseamn ăoprireaăevolu ieiăuneiăsarciniăînă
scop medical, la cerere sau delictual, utilizând diverse metode locale
sau generale.

Avortul terapeutic esteăindicatăînădiferiteăcircumstan eăînăcareă

evolu iaăsarciniiăpoateăduceălaăagravareaăunorăafec iuniămaterneăsauă
chiarălaădecesulăacesteia,ăînăcondi iileăînăcareăprodusulădeăconcep ieă
esteădiagnosticatăcuăafec
iuniăsevereăsauăcândăsarcinaăesteărezultatulă
unui viol sau incest.
Înăraportăcuămomentulăapari
ieiăavortulă
spontan, poate fi:
- precoce (înăprimeleă12ăs pt mâniădeăsarcin );
- ovular (pân ăînăs pt mânaăaă4-aădeăsarcin )
- embrionar (s pt mânileă5-12).
- tardiv (întreăs pt mânileă13-27ădeăsarcin ).

Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane

neintercalateădeăniciăoăsarcin ăfinalizat ăcuănaştereăesteă
recunoscut ăcaăboala abortivă - avort habitual.
Seămaiăutilizeaz ătermenulădeăavort repetat când
exist ădou ăsauămaiămulteăavorturiăspontaneăcareăîns
ăsunt
intercalateădeăcelăputinăoănaştere.
Avortul spontan
Etiologie
Seăconsider ăc ăînă30-40 % din avorturi nu se poate decela
etiologia acestora.
Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate în
determinismulăavortuluiăspontanăareăcaăprincipiuăîmp r ireaăînă
urm toareleăcauze:
- ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri;
- materneăşi/sauăpaterne- 15 % din cazuri;
- mixte - 25-30 % din cazuri.

Luândăînădiscu ieăfactoriiăetiologici,ăaceştiaăpotăfiăclasifica iăînă

factoriăgenetici,ămecanici,ăendocrini,ăinfec iosi,ăimunologiciăşiăfactoriă
generali.
Cauze ovulare
Factoriiăgeneticiăceăpotădeterminaăoădezvoltareăanormal ăaă
zigotuluiăcareăulteriorăesteăexpulzatăsuntăimplica iăînăaproapeă50ă
%ă
(sau mai mult) din avorturile de prim trimestru.

Sunt incriminate între factorii genetici:

- anomaliiăcromozomialeănumericeăşi/sauădeăstructura;
- anomalii genice.
 Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidiile)
constauăînăexisten
aăunuiaăsauăaămaiămultorăcromozomiăînă
plus sau în minus.
Pot apare astfel monosomii autosomale sau
gonozomale, trisomii, triploidii sau tetraploidii.
 Monosomiileăautozomaleăşiămonosomiaăgonozomalaă
45ăYănuăsuntăcompatibileăcuăvia a,ăspreădeosebireădeă
monozomiaă45ăXă(sindromulăTurner),ăcareăîns ăst ălaă
originea a multor avorturi spontane.
Trisomiile autozomale constituie aproximativ 50%
din aneuploidii, iar poliploidiile ca triploidia 69 XXX sau
tetraploidiaă92ăXXXXăareăoăinciden ădeă15-25 %.
Trisomiile gonozomale (XXX, XXY, XYY) pot fi uneori
compatibileăcuăvia
a,ădarăauăfostădepistateăşiălaăembrioniă
avorta i.ă
Triploidiile pot apare extrem de rar la copii, în marea
majoritate a cazurilor fiind cauze de avort.

Anomaliile genice pot fi izolate sau pot fi poligenice,

suntădificilădeăexploratăşiădeăaceeaăr
mân,ăadeseori,ădoară
ipotetice.
 Defecteleăcromozomialeăinfluen eaz ăprocesulă
reproducerii în diferite etape ale acestuia.
Studiul avortului spontan genetic a putut stabili o
serieădeăelementeăasociateămaiăfrecventăcuăacestaăşiă
anume:
- vârstaăfoarteătân r ăsauăînaintat ăaămameiă(pesteă
35ăani)ăşi/sauăaătat lui;
- pacienteăcuăcicluriăneregulateă(desincroniz riăîntreă
ovula ieăşiămomentulăfertiliz rii);
- iradieri accidentale (profesionale sau terapeutice);
- ac iuneaăunorăfactoriăteratogeniă(virali,
medicamentoşi).
 Patologiaăanexial ăesteăimplicat ămaiă
rar în avortul spontan.
Avorturile spontane din trimestrul al
II-leaăpotărecunoaşteăoăserieădeăastfelădeă
cauze:
- inflama iileăplacentei,ă
- placenta praevia,
- noduriădeăcordonăadev rateăsauă
circulare strânse de cordon,
-infec iiăaleăamniosuluiă(corioamniotite),ă
-hidramniosul precoce,
-sarcinaămultipl .
Cauze materne. Acestea pot fi
deăordinăgeneralăşiă
local (genital).
Afec iunileăgenitaleăimplicateăînăavortulăspontanăpotăfiă
congenitale sau dobândite.
- Dintre cele congenitale sunt de enumerat:
- anomalii ale tractului genital:
- uterul septat, didelf, unicorn, bicorn, arcuat;
- hipoplaziaăuterin ,ăhipotrofiaăuterin ;
- incompeten aăcervico-istmic ăconstitu ional ;
- retroversiaăuterin ;
- anomalii ale arterelor uterine.
-Dintre cele dobândite, mai frecvent implicate în avort sunt:
- fibromiomatozaăuterin ă(înăspecialălocaliz rileăsubmucoase);
- sinechiileăuterineă(aderen eăintrauterineădeăamploareă
variabil );
- endometrioza, adenomioza;
- retroversiaăuterin ăfix ;
- incompeten aăcervicoistmic ădobândit .
Cauzele materne generale recunosc o multitudine de
entit iăpatologice.ă
- Bolileăinfec ioaseăacuteă(pneumonia,ăfebraătifoid ),ă
afec iunileăviraleă(rubeola,ăcitomegalia,ăherpesulăşiăchiară
rujeolaăşiăgripa),ăbolileăparazitareăprecumăşiănumeroaseăbo
liă
infec ioaseăcroniceă(sifilisul,ăbrucelloza,ătoxoplasmoza,ă
infec iileăcuăMicoplame,ăUreoplasmaăurealyticum,ăListeria,ă
ricketsiiăşiăneoricketsii)ăsuntăimplicateăînăetiologiaăavortului
ă
spontanăşiăaăavortuluiăhabitual.ă
Mecanismulădeăproducereăaăavortuluiăseăpareăc ăarăfiădatoratăafect riiă
concep ieiăsauăaăimplant riiăşiădezvolt riiăembrionareăprecoceă(inflama ieă
cronic ăaăendometrului).ăăPasajuluiătransplacentarăalăagen ilorăinfec iosiăcuă
diseminareaăînăcircula iaăplacentar ăşiăapari iaădeăreac
iiăinflamatoriiăvilozitareăşiă
perivilozitareăafectareaăvascular ăplacentar ăsauăapari iaăuneiăreac iiă
hipertermiceăinfec ioase,ăpoateăinduceăcontrac iiăuterineăintempestiveăsauă
moarteaăprodusuluiădeăconcep ie.
 Afec iunileăendocrineăsuntăconsiderateăoăverig ă
important ăînăetiologiaăavortuluiăspontan,ăfieăc ăsuntă
primitiveă(insuficien aăfazeiăluteale,ădeficităalăsecre ieiădeă
progesteronădeăc treăcorpulăgalben)ăsauăsecundareă
(insuficien aăplacentar ),ăconsecin ăaăunorădefecteă
geneticeăoriăaăunorătulbur riăendocrino-metabolice materne
(diabetăzaharat,ăafec iuniătiroidiene,ăafec
iuniăhipofizareăsauă
androgene).

Sintetic, se poate face o clasificare în patru categorii

deătulbur riăhormonaleăimplicateăînăavortulăspontanăşiă
anume:
- insuficien ăestrogenic ,ă
- progesteronic ,ă
- estro-progesteronic ă(ceaămaiăfrecvent ăşiăareăună
prognostic mai rezervat)
- hiperandrogenia
 Men inereaăsarciniiăincipienteădepindeădeănivelulădeă
progesteronăsecretatădeăcorpulăgalbenăşiădeăc treătrofoblastă(dină
s pt mânaă7-9ădeăsarcin ),ăoăproduc ieăinsuficient
ădeălaăacestănivel,ăoă
captareăsauăoăutilizareădefectuoas ăaăacestuiaădeăc treăendometruă
poateăgeneraăavortăînainteădeă10ăs pt mâni.ă

Hormonulăluteinizantă(LH),ăînăcondi iileăunorăniveluriăanormale,ă
poate afecta direct dezvoltarea oului sau poate interveni indirect prin
creştereaăsecre ieiădeătestosteron,ăastfel,ăfiindăşiăelăimplicatăînă
determinismul avortului spontan.

Patologiaătiroidian ăesteăinclus ăprintreăcauzeleăavortuluiă

spontan,ăhipotiroidismulăsauăprezen aăanticorpilorăantitiroidieniăfiindă
asocia i,ăîntr-oăm suraămaiămic
ăsauămaiămareăcuăpatologiaăabortiv ,ă
mecanismele patogenice fiind de tip imunologic.

Diabetulăzaharat,ăînătrecutăoăcauz ăredutabil ădeăavort,ăesteă

ast ziădoarăunăfactorădeăriscăînăcondi
iileăunuiătratamentăbineăcontrolată
cuăinsulin .
 Bolileăcroniceămaterneăşiătraumatismeleăpotăfiă
implicateăînăavort,ăîns ăîntr-oăpropor ieărelativămic .ă
HTAăesteărarăasociat ăcuăavortulăînainteădeă
s pt mânaăaă20ădeăsarcin .ă
Afec iunileărenale,ăanemiile,ăbolileăconsumtiveă(TBC,ă
neoplazii, hipoproteinemii, avitaminoze), cardiopatiile,
diabetulăzaharatăintr
ăînăcategoriaăfactorilorăetiologiciăatunciă
când sunt într-unăstadiuăfoarteăavansatădeăevolu ie.ă
Al iăfactoriăgeneraliăimplica iăînăavortulăspontanăsunt:ă
- izoimuniz rileădinăsistemulăABOăşiăRh,ă
- expunereaăcronic ălaăsubstan eătoxiceă(metaleă
grele,ăsolven iăorganici)ăsauăradia ii,
- consumădeădroguri,ăalcoolăsauănicotin ,ă-
- administrareaădeăagen iăantineoplazici,
antiprogestageni sau anestezice.
Traumatismele pot fi cele de tip accidental (contuzii
abdominale,ătrepida ii,ăvibra ii)ăsauăchirurgicale.ă
 Anomaliileăimunologiceăauăfostăşiăsuntăsubiectulăcercet rilorăînăetiologiaă
avortului spontan. Seăcunoaşteăfaptulăc ăhistocompatibilitateaămaterno-fetal ă
esteăesen ial ăînăevolu iaănormal ăaăuneiăsarcini.ăMecanismeleăautoimuneăpotă
generaăexpulziaăprodusuluiădeăconcep ie,ăatâtăprinăintermediulăimunit iiă
mediateăcelularăcâtăşiăumoral.ă
Imunitateaăumoral ă(mediat ădeăanticorpi)ăaăfostădemonstrat ăcaăfiindă
implicat ăăînăavortulăspontanăcuăajutorulăstudiilorăprivindăac iuneaăanticorpiloră
antifosfolipidici (anticardiolipina, antifosfatidilserina). Mecanismul prin care
aceştiaăpotăinduceăavortulăareălaăbaz ăoăproduc ieăcrescut ădeătromboxani,ăoă
sc dereăaăsecre ieiădeăprostacicline.ăAstfelăapareăăoăcreştereăaăadezivit iiă
plachetareăînăvaseleăplacentare.ăRezultatulăpozitivăînăceeaăceăpriveşteăă
tratamentulăcuăheparin ăşiăaspirin ăînădozeămici,ăsus ineăaceast ăteorie.
Exist ăşiăalteăsupozi iiăvis-a-visădeăavortulăimunologicăşiăanumeăceleă
careăincrimineaz ăac iuneaăunorăanticorpiăantispermatici,ăantitrofoblasticiăsauă
deficiteădeăblocan iădeăanticorpi.
Factoriiăimunologiciăsuntăimplica iăcuăsiguran ăînăavortulăhabitual,ăfaptă
demonstratădeăsarcinileăap
ruteălaăfemeiăcuăasemeneaăpatologieăînăantecedenteă
şiăcuăsarciniăduseălaătermenădup ăschimbareaăpartenerului.ă
Frecvenţa

Avortulăspontanăesteăceaămaiăfrecvent ăcomplica ieăaă

sarcinii. Frecven aăavortuluiădiagnosticatăclinicăvariaz
ădeălaă
aproximativ 12 % (la femeile sub 20 ani )şiăpân ălaăă25ă%ă
(femei peste 40 ani).

Seăconsider ăc ă80-85 % din avorturile spontane au

locăînăprimulătrimestruădeăsarcin ăşiăc ădup ăoăprim ă
sarcin ăterminat ăcuăunăavort,ărisculădeăavortălaăurm
toareaă
sarcin ăesteăcuă25ă%ămaiămare,ădup ădou ăavorturiărisculă
creşteăpân ălaă35ă%ăşiăcaădup
ă3ăavorturiărepetateăseăpoateă
ajunge la 35-45 %.
Avortulăhabitualăareăoăinciden ădeăunăcazălaă300ădeă
naşteri.ă
Manifestări clinice

Exist
ă3ăelementeăcliniceăimportanteăînă
avortul spontan:
- durerile pelvi-abdominale;
- metroragiaă(sângerareaădeăcauz ă
uterin );
- modific rileăcoluluiăuterin.
 Înăprimeleădou ătrimestreădeăsarcin ,ăînăavortulă
spontan apar consecutiv durerile pelvi-abdominale
(contrac iiăuterine),ămetroragiile,ădilatareaăcoluluiăşiă
expulziaăprodusuluiădeăconcep ieăşiăaăanexelorăsale,ăaceast
ă
ordineănefiindăîntotdeaunaărespectat .
Durerileăpelviabdominaleăsuntăresim iteăînăetajulă
inferior-
hipogastricăsau/şiălaănivelălombar,ăavândăunăcaracteră
colicativ,ăfiindăintermitente,ădeăintensitateăvariabil ,ăuneoriă
progresive.
Metroragiileăpotăs ăfieăsauănuăprecedateădeădureri,ă
potăs ăfieăabundenteăînc ădeălaăînceputăsauăs ăaib ăună
caracterăprogresivăşiăsuntăcuăsângeăroşuăsauămaiăînchisăla
ă
culoare, coagulabil.
Clinic,ăexist
ămaiămulteăetapeăevolutiveă
în avortul spontan:
Amenin areaădeăavort – situa
ieăînăcareă
sunt prezente dureri pelvi-abdominale, în cele mai
multeăcazuriădeăintensitateăredus ,ăf r
ăsângerareă
sauăcuăsângerareăminim ăvaginal ,ălaăexamenulă
local colul fiind închis, ferm, cel mult cu orificiul
extern întredeschis.
Prognosticul acestei forme clinice este
favorabilăînăcazulăînăcareăprodusulădeăconcep ieă
este viabil, iar durerile pelvi-abdominaleăşiă
sângerareaăvaginal ădispar.
Iminen aădeăavort – situa
ieăînăcareămetroragiaă
esteăelemetulăcomunăşiăareăoăintensitateămaiămar
e,ă
durerileăsuntăfrecvente,ăaccentuate,ăiarăcolulăsufer
ă
modific riăînăsensulăscurt riiăşiăaădilat riiăorificiuluiă
extern.
În cazul sarcinilor mai mari, protruzia membranelor amniotice
,canalul cervical deschis (amniocel) este un semn prognostic
nefavorabil.
Avortul propriu-zis careăprezint ăoăfaz ăincipient ă
înăcareădurerileăpelviabdominaleăşi/sauăsacrateă
suntădeăintensitateăcrescut ,ămetroragiaăesteăînă
cantitate mare iar colul este deschis.

Avortul în curs de efectuare seăcaracterizeaz

ăprină
deschidereaăcoluluiăpeătoat
ălungimeaăsaă(inclusivă
orificiulăintern)ăşi/sauărupereaămembranelor,ă
vizualizareaădeăelementeăovulareăînăariaăcoluluiă
şiă
dureri pelvi-abdominale de intensitate mare.
 Avortulăpoateăs ăfieăcomplet, când oul este expulzat
odat ăcuăplacentaăşiăcaducaăînătotalitateaăacestora.ăAceast
ă
form ăclinic ăapareăînăsarcinileămici.
Celămaiăfrecvent,ăeliminareaăprodusuluiădeăconcep ieă
esteăpar ial ,ăavortul fiind incomplet,ăînăcavitateaăuterin ă
r mânândăfragmenteăovulareăsauăplacentare.ă
Acestea pot determina metroragii intermitente,
trenante,ăînăgeneralăreduseăcantitativ,ăînso iteădeădureriă
difuze în etajul abdominal inferior.
Persisten aăacestorăresturiăovulareăpoateăduceălaă
infec iiăintrauterine,ăacestea,ăal turiădeăhemoragieă
constituindăcomplica iileăceleămaiăimportanteăaleăavortuluiă
incomplet.
 Avortulăre inut (oprireaăînăevolu
ieăaăsarcinii)ăesteădefinităcaă
re inereaăunuiăprodusădeăconcep ieăf r
ăsemneădeăvitalitateăînăprimeleă3ă
luniădeăsarcin ă(dup ăaceast ăpoart ănumeleădeămoarteăintrauterin ăaă
f tului).ăAceast ăreten ieăpoateăduraăpân ălaăchiară8ăs pt mâni.
Elementeleăcliniceădiagnosticeăsuntăatenuareaăşiăapoiădispari iaă
modific rilorăneurovegetativeăşiăgeneraleăcaracteristiceăsarcinii,ălipsaă
evolu ieiămodific rilorăgenitale,ăuneoriămetroragiiăreduseăcuăsângeă
modificat,ăiarăparaclinic,ăsc dereaănivelurilorăhormonaleăşiăabsen aă
semnelorăechograficeădeăevolu ieăşiăvitalitateăaăprodusuluiădeăconcep
ieă
laăexplor riăsuccesive.
Înăprimeleăluniădeăsarcin ăembrionulăseăpoateăresoarbe,ă
ap rândăaşa-zisul aspect de "ou clar" - oulădeăfaptăseătransform ăîntr-o
pung ălichidian ă- înămajoritateaăcazurilorăfiindăconsecin aăunoră
anomaliiăgeneticeă(triploidiiăşiătetraploidii).ă
Diagnostic diferenţial
Diagnosticulădiferen ialăalăiminen eiădeăavortăseă
poate face cu:
- avortulăînăcursădeăevolu ieăsauăavortulăincomplet,ă
- sarcinaăectopic ănecomplicat ,ăsarcin ăcervical ,ă
- sarcin ămolar ,ădarăşiă
- fibromiomatozaăuterin ,ă
- endometrit ădecidual ,
- hemoragiiădisfunc ionale.

Diagnosticulădiferen ialăalăavortuluiăincompletăseăfaceă
cuăiminen aădeăavort,ăsarcin ăectopic ,ăhemoragiileă
disfunc ionale,ăfibromiomatozaăuterin ăşiăchiarăcuă
neoplasmul endocervical.
Conduita înăpatologiaăabortiv ăesteădeătipăprofilacticăşiă
curativ.
Oăprofilaxieăeficient ăîncepeăcuădepistareaătuturoră
factorilorădeăriscăaiăavortuluiăspontanăşiătratamentulă
preconcep ionalăcorespunz
torăşiăspecific,ăatunciăcândăacestă

lucru este posibil.

Tratamentul curativ în diversele forme clinice ale

avortuluiăspontanăesteădeăceleămaiămulteăoriăsimptomatic
ăşiă
uneoriăetiologic,ăputândăaveaăşanseădeăreuşit
ăînăcazulăînă
care a fost efectuat la timp.
Înăamenin area/iminen aădeăavort caăprim
ăm sur ăesteădeărepausă
fizicăstrict,ăcuăsupraveghereăintraspitaliceasc ăînăcazulăprezen eiăunorădureriă
pelvi-abdominaleădeăintensitateămareăsauăaăsânger riiăvaginale.ă
Urmeaz ăcercetareaăviabilit iiăprodusuluiădeăconcep ieăprinădoz riă
repetate de beta-hCGăşiămaiăalesăprinăecografiiăcareăs ăsurprind ăprezen aă
activit iiăcardiaceăsau/şiăaămişc rilorăspontane.
Deăasemenea,ătrebuieăavutăînăvedereăşiăstabilireaădiagnosticuluiă
etiologic,ădac ăacestălucruăesteăposibil.
Tratamentulămedicamentosăimplic ăadministrareaădeăspasmolitice,ă
sedativeăşiăanalgezice.ăCaleaădeăadministrareăpoateăîncepeăparenteral,ăurmată
apoi,ăînăcazulăamelior riiăsimptomatologiei,ădeătratamentăperăos.ă
Utilizarea de preparate estro-progetative sau exclusiv progestative
(naturaleăsauădeăsintez )ălipsiteădeăefecteăsecundareăsuntăaproapeăoăregul ,ă
deşiănuăexist ărezultateăconving toareăaleăeficacit iiăacestoraăînătoateăcazurile.ă
În cazul sarcinilor mari, se pot utiliza medicamente tocolitice, în
special beta-simpatomimeticele, cu administrare i.v. sau p.o.
În avortul în curs de efectuare, când
sângerareaăesteăfrecventăabundent prima
m suraăoăconstituieăstabilireaăuneiăliniiă
venoaseăşiăreechilibrareaăhidro-electrolitic
ă
(Ser fiziologic, Glucoza, Dextran), cu
efectuareaădeăurgen ăaăunuiăcontrolăală
cavit iiăuterineăcuăeliminareaăresturiloră
ovulareăceăpotăîntre ineăhemoragiaăşiă
administrarea de uterotonice.
 Avortul incomplet - simptomatologiaăpoateăs ăseăcaracterizezeă
prinăsânger riăreduse,ătrenante,ădureriăpelvi-abdominale,ădarăuneoriăşiă
prinăsânger riăabundente,ăcuăstareădeăşoc.ăÎnăacestăcazăesteănecesar
ăoă
interven ieăprompt ,ăcuăstabilizareăhidro-electrolitic ăşiăevacuareaă
cavit iiăuterine.ă
Înăcazulăavortuluiăincompletăesteănecesar ăoăanamnezaă
am nun it ăpentruăapreciereaăcâtămaiăcorect ăaăîmprejur riloră
produceriiăavortului,ăputândăexistaăunăriscăinfec iosămajor.ăDeăaceeaă
ini ialăseărecolteaz ăprodusăbiologicădeălaănivelulăcoluluiăpentruă
efectuarea de culturi (efectuarea antibiogramei cu antibioterapie
ulterioar ă intit )
ăşiăapoiăseăinstituieăunătratamentăantibiotică(maiăalesăînă
prezen aăuneiăcreşteriăaăcurbeiătermice)ăcuăpreparateăcuăspectruăpeă
germeniiăGramăpozitiviăşiănegativi,ăprecumăşiăpeăceiăanaerobiă– în
acest
contextăseăapeleaz ălaăasociereăîntreăoăpenicilin ,ăunăaminoglicozidăşiă
Metronidazol.
Dup ă24-48 de ore de la administrarea antibioticului, mai ales
dac ătemperaturaăaărevenitălaănormal,ăseăpoateăpracticaăchiuretajulă
uterină(manevraăseăefectueaz ădup ăunătratamentăantibioticăprealabilă
deoareceăprinăaceastaăseărealizeaz ădeschidereaăvaselorăsangvineăşiă
esteăposibil ădifuzareaăgermenilorăînăcircula ie).ă
 Înăcazulăsarcinilorăopriteăînăevolu ieăesteăobligatorieă
supraveghereaăintraspitaliceasc ăcuăefectuareaădeăanalizeăcompleteă
careăs ăinclud ăşiăcoagulogramaă, deoareceăunaădinăcomplica iileă
majoreăoăreprezint ăposibileleătulbur riădeăcoagulareădeătipăCIDă
datorateăeliber riiădeătromboplastin ătisular ădeăc treăf tulăaflatăînă
disolu ie.
Dac ănuăseăproduceăavortulăspontan,ăseăvaăevacuaăcavitateaă
uterin ăprinădilata ieăşiăaspira ieă(chiuretaj)ăînăcazulăsarcinilorămiciă(pân
ă
înăs pt mânaă12).ă
Înăcazulăsarcinilorămariăseăvaărecurgeălaădeclanşareaăavortuluiă
dup ătratamentăanticoagulantăşiăantibiotic.ăSeăpotăfolosiămetodeă
medicamentoase (estrogeni, oxitocina, prostaglandine) sau mecanice.
Înăcazulăeşu riiădeclanş riiăavortuluiăseărecurgeăchiarălaăextragereaă
f tuluiăprinăopera iaă"micaăcezarian ".ă
Dup ăeliminareaăprodusuluiădeăconcep ie,ăînăcazulăsarciniloră
mariăseăpractic ăşiăablactareaă(bromergocriptina,ăestrogeni).
Complicaţiile
Complica iileăavortuluiăspontanăsuntă
imediateăşiătardive.
Complica iileăimediateăsuntăhemoragiaăşiă
infec iile.ă
Complica
iileătardiveăsuntăreprezentateădeăună
risc mai mare de avort spontan la
urm toareaăsarcin ,ătulbur riămenstruale,ă
sinechiiăuterine,ăriscăcrescutădeăsarcin ă
ectopic ăsauăinser iiăvicioaseăplacentareă
ulterioare.
Avortul septic esteădefinităînăcondi iileăexisten
cliniceăşiăparacliniceădeăinfec ie:ăhipertermie,ătahipnee,ătahicardie,ă
eiăsemneloră
hipoxemie,ămodific riăaleăTA,ăhemoculturiăpozitive,ămodific riăaleă
tabloului HLG, VSH.
Sunt definite trei stadii anatomo-clinice ale avortului septic:
- stadiul I - infec iaăesteălocalizat ălaănivelulăuteruluiăşiăesteă
demonstrat ădeăfebr ,ăleucocitoz ăşiăculturiăpozitiveădinăsecre iaă
endout. Uterul,ăzoneleăanexialeăşiăfundurileădeăsacăvaginaleă
nedureroase, scurgeri vaginale modificate,
- stadiul II - infec iaăesteăextins ălaănivelulăanexelorăşiă
parametrelor,ăcuăfebr ădeă39-40 de grade. Uterul este sensibil la
mobilizareăiarăanexeleăsuntăimpastateăşiădureroase.
- stadiul III - infec iaăimplic ămiometrulă(metrita),ăfoi aă
peritoneal ă(pelviperitonit ,ăperitonit ăacut ădifuz )ăsauăesteă
generalizat ă(septicemie).ă
Formeăcliniceăgraveăsuntăgangrenaăuterin ăşiăabcesulăuterin.ăÎnă
acestăstadiuăpoateăapareăşoculăseptic,ăCID,ăinsuficien aărenal ăacut ,ă
insuficien aăhepatic .ă
 Conduitaăînăavortulăsepticăesteăcomplex
ăşiă
dificil ,ăfiindădiferen iat ăînăfunc ieădeăstadiulă
anatomoclinicăşiăconst ăînătratamentămedicalăşiă
chirurgical.
Seăutilizeaz ăasocieriădeăantibioticeă
(cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol),
tratamentădeăsus inereăhidro-electrolitic ăşiă
volemic ,ătratamentulăspecificăfiec reiăcomplica iiă
organiceăap rute.ă
Uneoriăesteănecesar ăşiăinterven iaă
chirurgical ăcuăeradicareaăfocaruluiăsepticăşiă
drenaje multiple intraperitoneale.
Sarcina ectopică
Definiţie:

Sarcinaăextrauterin ăsauăectopic ă(ektoposăţăînă

afaraălocului)ăesteăsarcinaăînăcareăoulănideaz
ăşiă
evolueaz ăînăafaraăcavit iiăuterine.ă
Localizareaăectopic
ăseăfaceăaproapeăînă90%ădină
cazuri în trompe. În restul cazurilor grefarea se
poate face ovarian, abdominal, cervical,
intraligamentar, diverticular (în diverticolul uterin)
sauăsaculară(sacula iaăuterin ).ă
Frecvenţa:

Prevalen aăsarciniiăectopiceăvariaz ă
între 1-2%ădinătotalulănaşterilor.ăÎn
ultimeleădecade,ăcazurileădeăsarcin
ă
extrauterin ăauăcrescutădeă3-4 ori
(dup
ăuneleăstatisticiăchiarădeă6ăori).
Etiologie:
Teoreticăoriceăfactorăcareăîmpiedic ămigrareaăouluiădinătromp ăînăcavitateaăuterin ă
constituieăunăriscădeăsarcin ăectopic . Suntăconsidera iăfactoriădeărisc:
- boalaăinflamatorieăpelvin ă–salpingiteleăcrescădeă4ăoriăprevalen
aăsarciniiăextrauterineă(înă
specialăchlamydiaătrachomotisăşiăneisseriaăgonoreae);
- sarcinaăectopic ăanterioar ă(înă10ă– 25 %);
- chirurgiaătubar ;
- tratamenteleăădeăsterilitateă(inductoriiădeăovula
ieăcrescăriscurileădeă4ăori,ăfertilizareaăînă
vitroăpoateăfiăurmat ădeăsarcinaăextrauterin ăînăpropor ieădeă4,5%);
- contraceptivele (orale cu doze mici de progestative, sterilitate);
- fumatul (riscuri între 1,6 – 3,5ăoriămaiămareăfa ădeănefumatoare);
- modific riăovulareă(10%):ădezvoltareămaiămareăaăoului,ămodific riăcromozomiale,ă
activitateătrofoblastic ăcrescut ăprematurăimplant riiăînăspecialălaăovuleăpreluateădeă
trompa din lichidul peritonial de la ovarul opus;
- anomaliiăaleăspermatozoizilorăfecundan i;ă
- existen aădeăfocareăendometrioziceăînămucoasaătubar ă(careăconstituieălocădeăelec ieă
pentruănida ie);
- tratamenteăpentruăinvestiga iiăaleăsterilit iiă(histerosalpingografie,ăinsufla ieătubar ,ă
hidrotuba ieăetc);
- modific riăaleăaparatuluiăgenitală(extratubare):ăfibrom,ăchistădeăovar,ămalforma iiăuterine.
Anatomie patologică:
Dup ăloculăundeăseădezvolt ăoulăfecundatăexist ădiverseăvariet iădeăsarcin ăectopic ,ăvariet ileă
principaleăfiindăreprezentateăde:ăsarcinaătubar ,ăsarcinaăovarian ,ăsarcinaăabdominal ,ăsarcinaă
cervical .
Sarcina tubară: dup ălocalizareăinser iaăovular ăpoateăfi:
Sarcina interstiţială: Oulăesteăsituatăstrictăînăpor iuneaăintersti ial ,ăevoluândăfieăc treăcavitateaă
uterin ă(sarcinaătubo–uterin ),ăfieăc treătromp ă(sarcinaătubo-intersti ial ).
Sarcina istmică (10-20%):ăPereteleăgrosăalătubeiăînăaceast ăzon
ănuăpermiteădezvoltareaăsarcinii,ă
ducând la rupturi precoce cu hemoragii importante.
Sarcina ampulară :ăEsteăvarietateaăceaămaiăfrecventăîntâlnit .ăLungimea,ăcalibrulăşiă
extensibilitateaăzoneiăpermiteăevolu iaămaiăîndelungat ăaăsarcinii,ăformândăoătumor ăchistic
,ăviolacee,ă
careăpediculizat ădeămezozalpinxăînăregiuneaăistmic ăseăpoateătorsiona.
Sarcina interligamentară Sarcinaăevolueaz ăc treăligamentulălargădezlipindu-iăfoi eleăpar ialăsauă
total,ăstimuleaz ăoătumor ăenclavat ,ăviolacee,ăcareădeplaseaz ăuterulă(înăcazulăăprezen eiăaderen
eloră
şiăaăcheagurilorăfiindăgreuădeădiferen iatădeăoăsarcin ăabdominal ).
Sarcina infundibulară:ăOulăesteăgrefatăînăcupaăpavilionuluiătubară(sarcinaăpavilionar )ăsauăpeăoă
fimbrieă(sarcinaăfimbriar ).
Sarcina tubo-abdominală, tubo-uterină, tubo-ovariană : Oul care are trofoblastul în regiunea
ampular ăpoateăevoluaăc treăcavitateaăabdominal ,ăuterin ăsauăader ălaăovar.
Semne clinice :
a) Semnele clinice funcţionale pot fi incluse într-oătriad ăsimptomatic ăcareă
const ădin:ădurere,ăanomaliiădeăciclu,ămetroragii.
Durerea – sarcinaăextrauterin ăesteădureroas ,ăcuăgradeădiferiteădeăintensitate,ă
deălaăoăsimpl ăjen ălaăcrizeăparoxistice;ădurereaăpoateăfiăcontinu
ăsauăcolicativ ,ă
localizat ăînăabdomenulăinferiorăsauăîntr-oăfos ăiliac ,ăcuăiradieriălombare,ă
perineale,ărectale,ăcrurare,ăuneoriăînăum rulădreptă(semnăLaffont)ăsauăcuă
localizareăfix ,ăcândăseăîntoarceăbolnavaădeăpeăoăparteăpeăaltaă(semnăAdler).
Anomalii de ciclu – caracterizateăprinăîntârzieriăaleămenstrua ieiădeă1-42 zile,
diminuareaă(eventual )ăcantit iiăsauădurateiăsânger riiăşiărar,ădeăavansulădeă
câtevaăzileăaădateiănormaleăaămenstrua iei.
Metroragii – dup ăîntârziereaădateiămenstrua ieiăaparăsânger riăînăcantitateă
mic ăcuăsângeănegricios,ă(hemoragiaădistilant ăPozzi)ăsauăsânger riă
intermitenteăcuăsângeăroşu.ăHemoragiaăaparut ăvaăcontinuaăşiădup ăchiuretajulă
uterin hemostatic (semn Reeb).
Semne secundare - seăconstat ăsemneăsubiectiveădeăsarcin ,ăeliminareădeă
caduc ăsubăformaădeămulajăalăcavit iiăuterineă(simulândăunăavort),ăculorareă
violaceeăaăcicatriceiăombilicaleă(semnăCullen),ătulbur riăgastrointestinale,ălipsaă
deăreac ieălaăterapiaăantiinflamatorie.
Examenul fizic relev :ămodific riălocaleădeăsarcineăincipienteă
(colora ieăviolaceeăaăcoluluiăşiăvaginului,ăgleraăcompact ),ăînmuiereaă
relativ ăaăcoluluiă(semnăPinard),ăf r ăoăînmuiereăaăistmului;ădiscrepan
aă
întreăm rireaădeăvolumăaăuteruluiăşiăvârstaăsarciniiă(uterulăm
ritădarădeă
volumănecorespunz torăvârsteiăsarcinii);ăoămas ătumoral ădeă
dimensiuniăvariabileăpalpat ălatero-uterin,ădureroas ,ăbineădelimitat ă
darădeăceleămaiămulteăoriăavândăunăconturăneprecisăşiăoăconsisten ă
molaş .
Irita iaăperitoneuluiăpelvianăprinăprezen aăunorăhemoragiiătubareă
limitate poate determina semne secundare ca semnul lui Proust,
ip tulăDouglasuluiăţădurereăascu it
ălaătactulăfunduluiădeăsacăvaginală
posteriorădiscordant ăcuălipsaădeăsemneălocale;
Examene paraclinice:
Ultrasonografia esteădeăceleămaiămulteăoriăindispensabil ăunuiă
diagnosticăprecis.ăVizualizareaăarat ăuterulămoderatăm
ritădeăvolum,ăcuă
ecouriăamorfe,ădarăf r ăsacăembrionar.ăăAnexaăesteăchistic
ăeventualăcuă
prezen aăsaculuiăembrionară(înăcazurileătipice).ă

Ultrasonografiaătransvaginal a crescut fiabilitatea diagnosticului

ultrasonic, ajungându-seălaăoăprecizieădeă100%.ăSeăpoateăspuneăc ă
esteăvorbaădeăoăsarcin ăextrauterin ăînăsitua iaăînăcareăecografiaă
transvaginal ănuăarat ăoăsarcin ăintrauterin ălaă24ădeăzileădeălaă
ovulta ie,ăînătimpăceăexist ăoăcreştereădeăβHCG în continuare.
EcografiaăDopplerăcreşteăsensibilitateaădiagnosticuluiăşiăspecificitatea
ă
ultrasonografiei transvaginale.
Deămulteăoriăprinăecografie,ăînăacelaşiătimpăcuălocalizareaăsarciniiăs
eă
poateăvizualizaă(sauănu)ăşiărev rsatulăsanghinăînăDouglasă–
(hemoperitoneu)ăcareănecesit ălaparatomie.
Explor riăhormonale:ădeterminareaă-
HCG- β HCG :
Diagnosticulăimunologicădeăsarcin ăareăoă
valoareădeosebit
ăatunciăcândăseăexcludeăsarcinaă
intrauterin ă(clinic,ăecografic,ăeventualăprină
chiuretaj uterin).
Totuşiădoarăînă80%ădinăcazuriăreac iaă
imunologic ădeăsarcin ăesteăpozitiv ,ădeoareceă
secre iaăgonadotrofic ăaătrofoblastuluiăînăsarcinaă
extrauterin ăesteăscazut .ă
Dozareaăseric ădeăăβHCGă,ăoăpoateădaăoăinforma
ieă
maiăprecis
Chiuretajul uterin:ămanevraăutil ăînă
atitudineaăclasic ăpentruădiferen iereaă
sarciniiăextrauterineădeăsarcinaăuterin ă
(extragereaădeădecidu ăcuătransform riă
Arias-Stella)ăesteăfoarteărarăutilizat ăast
ziă
(accidental ăînămetroragiiăceănecesit ă
rezolvarea prin chiuretaj sau eliminarea de
caduc ).
Culdocenteza (punc iaăDouglasuluiăprină
fundul de sac vaginal posterior) este de un
realăfolosădac ăexist ăhemoperitoneu.

Înăsitua iaădeăsarcin ăextrauterin ăseă

extrage sânge de obicei necoagulabil cu
microcheaguri.
Punc iaăînătumor esteădeămaiăpu inăinteresăpractic.

Rezonan aămagnetic ănuclear nu aduce un aport deosebit

(diferen iereaăcon inutuluiăserosădeăcelăhemoragic,ă
eviden iereaătumoriiăanexiale).

Laparoscopia :ăpermiteădiagnosticareaăşiălocalizareaăexact
ă
aăsarciniiăectopice,ăprezen aădeăhemoperitoneuăşiăexisten
aă
altorăleziuniăca:ăendometrioze,ăchisteăovariene,ăfibroameăş
iă
Laparotomia
esteădeosebitădeăutil ădiagnosticuluiăunorăcazuriădificile.
constituieămijloculădeădiagnosticăprecisădară“ină
extremis“ăcândăstabilireaădiagnosticuluiăesteăneclar ăsauă
condi iileăimpunăinterven ia.ă
Sarcina extrauterină complicată
Sarcinaăextrauterin ăpoateăprezentaănumeroaseă
complica ii,ăînăevolu
iaăsaăprecum:ătorsiuneaădeă
anex ,ăinfec iaăacut ăsauăcronic ,ăperitonitaăsauă
pelviperitonita,ăocluziaăintestinal ,ăhematocel,ă
degenerescen aăchorioepiteliomatoas .ă
Ceaămaiăfrecvent ăşiăsever ăcomplica ieăesteă
hemoragiaăintern
,ăăcareăpoateădeterminaădecesă
matern.
Diagnosticul pozitiv
Sarcinaăectopic ănecomplicat
Înădiagnosticulăprecoceăalăsarciniiătubareăapareănecesar ă
coroborarea datelor examenului clinic de suspiciune (triada:
amenoree,ăsângerareăvaginal ,ădurere,ăasociat ăcuăsemneă
subiectiveădeăsarcin ,ăexamenulăgenitalădescriindămodific
riă
modesteădeăgraviditateăaleăuteruluiănecorespunz toareă
vârsteiăamenoreei,ătumor ăparauterin ,ăsensibilitateaă
fundurilor de sac vaginale) cu ultrasonografia (excludere de
sarcinaăintrauterin ,ătumoraăanexial ăeventualăcontinuândă
saculăovular,ăcorpăgalbenădeăsarcin
,ălichidăînăDouglas)ăşiăcuă
testeleăăimunologiceădeăsarcin
ăpozitiveă(înăspecialădozareaă
seric ădeăβHCG)).
Diagnosticul diferential:
1. Sarcinaăextrauterin ănecomplicat ă Simptomatologiaădifuz ,ăsemneleă
func ionaleăşiăfiziceăexistenteăînăsarcinaăextrauterin ănecomplicat ăpotă
sugeraăpesteă50ăentit iăpatologiceăcareăpotăfiăconfundateăcuăsarcinaă
extrauterin :
- Forma iuneaătumoral ăparauterin ăpoateăfiăapreciat ăcaă
hidrohematosalpinx,ăchistăovarian,ăfibromăpediculat,ătumor ă
extragenital .
- Durereaăabdominal ăpoateăfiăconfundat ăcuăsindroameleădureroaseă
dinăapendicit ,ăboal ăinflamatorieăpelvin ,ăavort,ăruptur ădeăchistă
luteinicăsauăfolicular,ătorsiuneădeăanex ,ăcoliciădigestive,ăurinare.
Metroragiaăneregulat ăpoateăfiăasociat ăuneiăsarciniănormaleăcuă
sânger riădinăcolăsauăvaginăf r ăsemnifica ieăpatologic ă,ori o
manifestareăpatologic ăaăsarciniiăprecum:ăavort,ămola,ăplacent ăjosă
inserat ,ăchorioepiteliom,ăcancerădeăcolăînăsarcin .
2. Sarcinaăextrauterin ăcomplicat
Hemoragiaăintraperitoneal ădetermin ăsindromulădeă
abdomen acut, generând confuzie cu alte cauze de
abdomenăacutăchirurgical:ătorsiuneădeătumor ,ărupturiădeă
tumoriăchistice,ăperitonite,ăinfarctăintestinal,ăpancreatit ă
acut ,ăocluzieăintestinal ,ăhemoragiiăinterneădeăorigineă
genital ădeăalt ănatur ă(refluxăutero-tubar, rupturi ale
vascularizatiei fibromului, chorioepiteliom, tumori maligne,
infarctăsauăgangrenaăuterina,ăendometriozei,ăperfora iiă
uterine, rupturi de chist folicular sau luteinic), hemoragii de
cauz ăextragenital ă(rupturaădeăsplin ,ăficat,ăanevrisme,ă
variceăetc)ăsauăcuăafec iuniămedicaleă(coliciăhepatice,ă
renale,ăintoxica iiăetc.).
Evoluţie:
Înăgeneralăoăsarcinaăectopic ăseăîntrerupeăînăprimeleă2-3 luni de
evolu ie.ăExcep ionalăpoateăexistaărezorb iaăprodusuluiădeăconcep ieăşiă
ameliorarea fenomenelor clinice. Deăceleămaiămulteăoriăăîns ăsurvină
accidente hemoragice precum: hematosalpinxul, avortul tubar
,hematocel,Torsiuneaătubar , Rupturaătubar ă,hemoragia
intraperitoneal ă
Rupturaăpoateăs ăseăproduc ăşiăîntr-unăorganăpelvianăsitua
ieăînăcareăăseă
producămodific riăfunc ionaleălocaleă(tulbur riăurinare,ăintestinale,ă
dureri)ăsauăperitonitaădifuz .
Sarcinaăcervical ăexcep ionalăpoateăevoluaăpesteă20ăs pt mâniăşiăseă
termin ăchirurgicalădinăcauzaăsânger rii.
Prognostic:
Cuătotădiagnosticulăprecoceă(şiăinstituireaătratamentul),ăcu
ă
totăprogresulăanestezieiăşiăterapieiăintensive,ăsarcinaă
extrauterin ăr mâneăoăcauz ăimportant ădeămoarteă
matern ă(aă2-aăcauz ădeămoarteămatern ăînăSUAă– 3,5 0
/00ăfemeiăînă1970,ă0,5ă0ă/00ăînă1987ăcuătendin aădeă
sc dereă0,2ă0ă/00.
Principalaăcauz ăaămor iiăesteăhemoragiaă(85%),ăurmat
ădeă
infec ieă(5%)ăşiăcomplica iileăanestezieiă(2%).
Dintre formele anatomo-clinice, cel mai mare risc îl are
sarcinaăabdominal ă(mortalitateaămatern ă2-13%ăşiăfetal ă
80-90%).
Prognosticulăîndep rtatăesteăgrevatădeărecidiveă(10%),ă
infertilitateă(30%),ădegenerescen aămicrochistic ăaăovaruluiă
deăparteaăsalpingectomiei,ăsindromăaderen ial,ăpelvialgii.
Tratament:
- Tratamentul medical cu methotrexat trebuie s ă
respectateăcuăstricte eăurm toareleăcriterii:
- Lipsaăsemnelorăuneiăsânger riătubareăactiveăsauăexisten
aă
unui hemoperitoneu;
- Stabilitateăhemodinamic ;
- Sarcinaătubar ăîntreă1-1,5ăcmă(m surat ăultrasonic)ă(s ă
nuădep şeasc ă3,5ăcm);
- S ănuăexisteăactivitateăcardiac ăfetal ;
- Nivelul βHCG sub 15.000mUI/ML;
- S ănuăexisteăfenomeneădeăinsuficien ărenal ăsauă
hepatic .
- Monitorizarea nivelurilor de βHCG
Tratamentul chirurgical:

Laparoscopiaăseărecomand
ăaproapeăînătoateăcazurileă(înă
afaraăinstabilit iăhemodinamiceăaăpacientei,ăsarciniiă
intestinale.

Prin laparoscopie se poate face o chirurgie conservatoare

(salpingostomie), sau radicale (salpingectomie).
Molaăhidatiform ăşiă
coriocarcinomul
Definiţie

Esteăoăentitateăpatologic ăcaracterizat ăprină

proliferareaătrofoblastuluiăşiăedemulăstromeiăvilozitare
.
În molaătotal suntăinteresateăvilozit ileăcorialeăînă
totalitateaălor,ăsuntăavasculare,ăprodusulădeăconcep ieă
lipseşte.ăProliferareaăintereseaz ăelementeleăsinci ialeăşiă
citotrofoblastice.

În molaăpar ial ămodific rileăsuntălocalizate.ăExist ă

embrionăsauăf tăsauăsacăamniotic.ăExist şiăvilozit iăcuă
arboreleăvasculaăprezent.ăHiperplaziaătrofoblastic ă
intereseaz ădoarăelementeleăsinci iale.
 Inciden aămoleiăhidatiformeăesteăînă
medie de 0,2 -2ălaămie,ăiarărisculăapari
ieiă
creşteăcuăvârstaămaiăalesădup ă35ăani.
Existen aăuneiămoleăînăantecedenteleă
femeiiăcreşteărisculăuneiănoiămoleădeă10-
20
ori.
 ANATOMOPATOLOGIE
Macroscopic,ăaspectulăînămolaătotal ă
este al unui ciorchine de strugure. Veziculele
au aspect translucid, reunite prin filamente
sub iri.ăMicroscopiaărelev ăedemulăstromei,ă
proliferareaătrofoblastic ăşiăabsen aăvaseloră
sangvine.
SEMNE CLINICE

- Semnulădominantăîlăreprezint ăhemoragia.
- Aparăgre uri,ăv rs turiămaiăintenseăşiămaiăpersistenteă
decât în sarcinile normale.
- În trimestrul II se poate asocia cu preeclampsia (HTA,
proteinurie,ăedemeăgesta ionale).
- Uterulă“înăarmonic ”
- Uneoriăînătimpulăsânger rilorăvaginaleăseăelimin
ăveziculeă
(semn patognomonic).
INVESTIGA IIăPARACLINICE

Nivelurile HCG sunt mai mari decât în

sarcinaănormal ă(100.000ăuiă– 500.000 ui)

Examenulăecograficăeviden iaz ă
multiple ecouri mixte ce umplu cavitatea
uterin ă(aspectădeăfulgiădeăz pad ).
DIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit de :

- hemoragii
- uter mai mare decât durata amenoreei
- tulbur riăneurovegetativeămaiăintenseădecâtăînă
modăobişnuit
- expulzia molei (avortul molar) sau eliminarea de
vezicule
- depistarea unor niveluri mult crescute de hCG
- ultrasonografia – aspectădeăfulgiădeăz pad
EVOLU IEă
Molaătotal ăevolueaz ăînspreăavortăcareă
survine de obicei în jurul vârstei de 16-18
s pt mâni,ărarădep şeşteă28ăs pt mâni.
Înămolaăpar ial ,ădac ăsupravie uieşteăpân ă
laătermen,ăf tulăpoateăprezentaămalforma iiă
multiple,ăîntârzieriădeăcreştere,ădarăadeseaămoar
eă
în jurul vârstei de 8-9ăs pt mâni.
COMPLICA II

- Anemie
- Preeclampsie – eclampsie
- CID
- Embolii pulmonare
- Perfora iiăuterine
- Hemoragii postabortum
- Evolu ieăspreăcoriocarcinom
CONDUITAăÎNăMOLAăHIDATIFORM

- Evacuarea molei cu chiurete mari, boante, pentru a evita

perfora iaăuterin
- Pentruămoleăceăauăevoluatăpân ăînătrim.ăIIăseăpoateă
impune evacuarea prin histerotomie, sau chiar
histerectomiaădeăhemostaz .
- Supraveghereaăbolnaveiăseăvaăfaceăclinicăşiăprinădoz riă
repetateădeăhCG,ădină2ăînă2ăs pt mâniăpân ălaădispari iaă
gonadotrofineiădinăserulăfemeiiă(frecventădup ă8ăs
pt),ăapoiă
lunarăpân ălaă1ăanădeălaăavortăşiădină3ăînă3ăluniăînc
ăunăan.ă
- Dac ălaă4ăs pt.ădeălaăavortănivelurileăsericeădeăhCGă
dep şescă20.000ăui/l,ăseăpractic ăchimioterapia,ărisculădeă
coriocarcinom fiind mare.
MOLAăINVAZIV
Presupuneăinvaziaăpereteluiăuterinădeăc treă esutulă
molarăşiăproducereaădeămetastazeălaădistan .
Penetrareaăseăpoateăpuneăînăeviden ăprinăCT,ăRMNă
sau histopatologic pe piesele de histerectomie.
Metastazele sunt localizate cel mai frecvent în creier
sau pulmon.
Uneoriămolaăinvaziv ăîşiăînceteaz ăspontanăevolu iaăşiă
esteăexpulzat ,ămetastazeleăinvoluând,ăiarănivelurileăhCGă
sc zândărapidădup ăevacuare.
Metastazeleăpotănecesitaărezolvareăchirurgical .
NivelurileăcrescuteădeăhCGăcareăseămen inăpesteă4ă
s pt.ăImpunăadministrareădeăcitostatice.
CORIOCARCINOMUL

Esteăoătumoareătrofoblastic ăextremădeămalign .
Apare într-unăintervalădeăpân ălaă2ăaniădup :
- oăsarcin ănormal ,ăunăavort,ăoăsarcin ăectopic
- oămol ăhidatiform
- ab initio
Metastazeleăaparăprecoceăşiăintereseaz ăpl
mânii,ăvaginul,ă
vulva, rinichii, ficatul, ovarele, creierul.
 OMSărecomand ăutilizareaă
nomenclaturiiădeăboal ătrofoblastic ă
gesta ional ă(BTG)ăreunindămolaă
hidatiform ,ămolaăinvaziv ,ătumoraă
trofoblastic ăaăzoneiădeăinser ieăaă
placenteiăşiăcoriocarcinomul,ăentit iă
atâtăbenigne,ăcâtăşiămaligne.
TRATAMENTUL CORIOCARCINOMULUI
STADIALIZAREAăCLINIC ăAăTUMORILORăTROFOBLASTICE
Chimioterapiaăaăfostăintrodus ăînătratamentulă
coriocarcinoamelorăînăaniiă50,ăob inându-se primele
1.ăLeziuneălimitat ălaăuter
vindec ri.
Aăfostăutilizatăini ialămethotrexatulăc ruiaăiăs-au
2.ăExtensieăînăafaraăuterului,ădarălimitat
ad ugatăulteriorăalteăchimioterapice:ăactinomicinaăD,ă
ălaăpelvis
vincristina, cisplatinum
Tratamentulăchirurgicalăseăadreseaz ă
3.ăMetastazareăpulmonar
coriocarcinoamelor chimiorezistente sau /şiămetastazelor,ă
constândăînăhisterectomieăşiăabla iaăforma iuniloră
4.ăPrezen aădeămetastazeăînăafaraăpelvisuluiăşiăpl
metastatice chimiorezistente.
mânilor.