AVORTUL

DR.MUNTEANU IULIAN
• Avortul este intreruperea sarcinii inainte de viabilitatea
produsului de conceptie.In tara noastra avortul este
considerat intreruperea sarcinii inainte de 23 și 6 zile
saptamani sau expulzia unui produs de conceptie cu o
greutate mai mica de 800 grame.
Incidenta:
• 30-50% din ovulele fecundate - avortate spontan
• 10-15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan
• avorturile - mai frecvente la extremele varstei
reproductive: <15 ani sau >35 ani.
Factori de risc:
• malformatii uterine
• antecedente de avort spontan
• anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul
de avort spontan creste de 100 de ori)
• etilismul
• toxicomania
• anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul
de avort spontan creste de 100 de ori)
• etilismul
• toxicomania
• afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
• infectii bacteriene si virale
Etiopatogenie:
• O mare parte - etiologie necunoscuta
• Cauze - multiple:
• anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie,
raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim
trimestru
• hipofunctia de corp galben
• disfunctii endocrine
• insuficienta cervico-istmica - cauza majora de avort tardiv
• malformatii uterine
• infectii sistemice
• insuficienta placentara
• traumatisme intense fizice si psihice
• interventii intrauterine terapeutice sau criminale
• factori imunologici
Forme anatomo-clinice
Avort spontan:
• Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de
conceptie este in stare buna intrauterin
• Iminenta de avort - stare morbida cu potential reversibil,
sarcina in totalitate in cavitatea uterina
• Avort in curs de efectuare - potential slab de
reversibilitate, produs de conceptie pe cale de expulzare
• Avort incomplet - produs de conceptie - partial expulzat,
in cavitate exista resturi ovulare
• Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii –
avorturi menstruale
Avort indus: - evacuarea cavitatii uterine prin metode
medicale si chirurgicale
Avort complicat infectios: - procesul infectios implica
produsul de conceptie si organele genitale interne
Avort septic:- diseminarea agentilor patogeni prin
curentul sanguin la nivelul altor organe
 Clasificare dupa vârsta sarcinii:
• precoce-pâna in 2 luni
• tardiv- in trimestrul 2 - 4-5 luni
Semne si simptome:
• Sangerare vaginala
• Dureri lombo-abdominale
• Contractii uterine
• Dilatatie cervicala
• Membrane rupte
• Febra (avort complicat infectios)
• Semnele socului hipovolemic (avort cu sangerare
abundenta)
 Etiologie
• Cauzele care duc la aparitia avortului spontan pot fi
impartite in:
1. cauze ovulare
2. cauze materne
3. cauze externe.
1)Dintre cauzele ovulare cele mai importante
sunt:anomaliile genetice; anomaliile gametilor, tulburari
endocrine, anomalii de placentatie.
a) Anomaliile genetice:- sunt cele mai frecvente cauze ale
avortului spontan. Zigotul anormal apare ca urmare a
unei anomalii in procesul de meioza, secundar
superfecundatiei de catre doi spermatozoizi, sau ca
 urmare a diviziunii cromozomiale in absenta diviziunii
citoplasmatice.
• Anomaliile cromozomiale cele mai frecvente sunt:
trisomnia autosomala, triploidia monosomia X,
tetraploidia, rearanjarea structurala a cromozomilor.
b) Anomaliile gametilor: anomaliile morfofiziologice ale
gametilor determinate de diversi factori ( fizici, chimici,
infectiosi, metabolici) determina aparitia unui produs de
conceptie neviabil care este apoi expulzat.
c) Tulburarile endocrine care pot fi facute responsabile de
aparitia avortului sunt: deficienta progesteronica,
deficienta tiroidiana, diabetul zaharat, hipersecretia
adrogenica.
• Deficienta progesteronica reprezinta un factor etiologic
responsabil pentru aparitia avortului spontan precoce,
cunoscut ca fiind rolul progesteronului in mentinerea
deciduei, deci si in nutritia produsului de conceptie.
• Diagnosticul deficitului de corp galben in timpul sarcinii
se poate face numai in urma dozarii progesteronului
seric.Daca secretia de progesteron a corpului galben
este insuficienta endometrul este deficitar pregatit pentru
nidatie.
• Dezvoltarea deficitara a trofoblastului produce o mica
cantitate de HCG care determina dezvoltarea
insuficienta a corpului galben, iar productia de estrogen
si progesteron va fi insuficienta in vederea mentinerii
unei decidue normale.
d) Anomalii de placentatie . In timpul formarii placentei
normale arteriolele spiralate sufera modificari adaptative
caracterizate prin pierderea structurii musculoelastice
normale a peretelui arterial si inlocuirea cu un material
fibrinoid ce contine celule trofoblastice.
 Absenta acestor modificari fiziologice sunt frecvent
asociate cu avortul spontan cu embrion cu cariotip
normal sau anormal.
2) Cauze materne
• O tulburare locala sau generala in organismul femeii
poate determina tulburari in nidatia oului sau in
evolutia lui. Cauzele materne responsabile de aparitia
avortului spontan pot fi impartite in cauze locale si
cauze generale.
a) Cauze locale : sunt reprezentate de afectiuni uterine si
afectiuni anexiale
• Afectiunile uterine responsabile de aparitia avortului
spontan sunt: anomaliile anatomice ale uterului,
endometritele, incontinenta cervico-istmica, modificari
• Anatomice ale miometrului.
- anomaliile uterine congenitale , cum ar fi uterul septat,
uterul bicorn, sunt asociate cu avorturile spontane
precoce, datorita vascularizatiei deficitare catre produsul
de conceptie cand nidatia se face la nivelul septului sau
datorita incontinentei cervicoistmice frecvent asociate cu
aceste anomalii.
- anomaliile uterine dobandite, cum ar fi sinechia uterina,
se caracterizeaza prin obliterarea cavitatii uterine
secundare tesutului de fibroza care se formeaza ,
dezvoltarea embrionului fiind imposibila datorita
endometrului atrofic care inconjoara aceste aderente.
- endometritele impiedica nidarea si dezvoltarea oului
grefat.
- incompetenta cervico-istmica congenitala sau secundara
unor avorturi sau nasteri anterioare determina
deschiderea cavitatii uterine, ruperea membranelor si
expulzia produsului de conceptie.
- modificari anatomice ale miometrului ( fibromul,
insuficienta dezvoltare a miometrului) pot determina fie
anomalii in dezvoltarea oului prin compresiune si lipsa
extensibilitatii, fie o excitabilitate crescuta prin
distensie.
Afectiunile anexiale care pot determina aparitia avortului
sunt: inflamatiile anexiale sau tumorile anexiale.
b) Cauze generale:bolile infectioase, bolile endocrine
materne, factori imunologici.
• Bolile infectioase determina intreruperea sarcinii prin:
moartea produsului de conceptie, leziuni placentare sau
ale mucoasei uterine, hipertermie.
• Infectiile duc la aparitia avortului, fie pe cale ascendenta
( Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
streptococi grup B, E. coli) fie pe cale hematogena
( parvovirusul, virusul varicelo-zoosterian, virusul
rubeolei, Toxoplasma gondii, virusul herpetic,
Treponema palidum, Listeria monocytogenes, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis).
• Bolile endocrine materne responssabile de aparitia
avortului sunt:disfunctii tiroidiene, diabetul,
hiperandrogenismul, disfunctii ale glandelor suprarenale.
• Deficienta tiroidiana( hipotiroidia) sau excesul
hormonilor tiroidieni pot fi responsabile in anumite cazuri
 de avorturile repetate.
• In ceea ce priveste diabetul exista inca controverse cu
privire la rolul diabetului insulino-dependent in aparitia
avortului spontan.Unele cercetari evidentiaza faptul ca
diabetul nu este o cauza de avort spontan precoce. Alti
autori sunt de parere ca diabetul creste riscul de avort
spontan.
• Hiperandrogenismul este o cauza rara de avort.
Hipersecretia androgenica produce o disfunctie de corp
galben.
• Sindromul ovarelor polichistice caracterizat printr-o
hipersecretie de LH are un efect negativ asupra corpului
galben, avorturile spontane aparand mult mai frecvent la
pacientele cu aceast afectiune.
• Factori imunologici .Posibilitatea unei respingeri
imunologice a produsului de conceptie este o explicatie
din ce in ce mai frecvent utilizata in special in cazul
avorturilor spontane recurente.
3) Cauze externe
• Factorii de mediu extern pot determina o serie de
modificari in organismul gravidei, ce pot determina
moartea fetala sau care pot declansa contractii uterine.
Dintre acesti factori se pot enumera:
- carentele alimentare;
- Intoxicatiile exogene: saturnismul, alcoolismul,
tabagismul, consumul de droguri;
- Traumatismele.
 Paraclinic:
• HCG urinar (diagnostic prezumptiv de sarcina)
 -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina
intrauterina in evolutie), se efectuează la 48 ore
• Hb, Ht (anemia posthemoragica)
• Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort
septic)
• Culturi endocervicale
• Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% ->
insuficienta progesteronica)
• Progesteron seric >25 ng/ml - argument pentru o sarcina
intrauterina in evolutie
• Ecografia - confirmarea existentei sarcinii intrauterine si
a viabilitatii sale.
 Diagnostic diferential:
• Sarcina extrauterina
• ecografia endovaginala: sacul gestational intrauterin ;
• titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina
intrauterina in evolutie
• absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin
ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic
>1000 UI/l = sarcina ectopica pana la proba contrarie
• Polipi cervicali
• Cancer cervical
• Endometrita hemoragica
• Boala trofoblastica gestationala
• Dismenoreea
 Evolutie și complicatii:
• Amenintarea, iminenta de avort (chiar in conditiile unei
terapii corecte) pot evolua spre avort
Complicatii imediate:
• Sangerarea abundenta
• Soc hipovolemic
Complicatii tardive:
• Retentia de tesut ovular
• Infectia – endometrita / BIP
• Infertilitatea
• Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care
survine avortul este mai mare
 Conduita:
Profilaxie:
• Evitarea efortului fizic intens si a stressului
• Regim igieno-dietetic echilibrat
• Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
Masuri generale:
a) Amenintarea / iminenta de avort
• Spitalizarea nu este obligatorie
• Repaus la pat
• Evitarea contactelor sexuale
• Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
• Spitalizare
• Sangerare abundenta -> reechilibrare hemodinamica cu
solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange
• Antibioterapie
• Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
• Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si
exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300
micrograme in primele 72 de ore de la avort)
Tratament medicamentos: - in general, prima alegere in
cazul amenintarii / iminentei de avort:
• Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)
• Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
• Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,
Fenoterol, Salbutamol
 Masuri chirurgicale
• Avort incomplet (mai ales insotit de sangerare
abundenta) - dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
• Incompetenta cervico-istmica (cauza de boala abortiva) -
corectie prin cerclaj al colului uterin