www.referat.

ro

AVORTUL SPONTAN
DEFINITIE
Avortul reprezinta intreruperea sarcinii inainte de viabilitatea produsului de
conceptie. In tara noastra avortul este considerat ca fiind intreruperea sarcinii inante de 28
de saptamani sau expulzia unui produs de conceptie cu o greutate mai mica de 1000 de
grame. In SUA avortul este definit ca terminarea nasterii inainte de 2 saptamani de
gestatie, calculate dupa prima zi a ultimei menstruatii.
Avortul spontan consta in intreruperea spontana a sarcinii, fara o interventie
voluntara.
In functie de perioada cand se produce, se cunosc doua tipuri de avort spontan :

Avort precoce Se produce inainte de 12 saptamani de gestatie.

In functie de elementele clinice si ecografice, avortul spontan precoce poate fi

impartit in doua categorii :

Oul clar Tesutul fetal nu este prezent atat la examenul ecografic

cat si la cel histopatologic.
Moartea fetala precoce - Tesutul fetal este prezent atat la examenul
ecografic cat si la cel histopatologic.

Avortul tardiv Se produce intre saptamanile 13 -28 de gestatie.

Diferenta intre aceste doua tipuri de avort precoce este fundamentala deoarece in
cazul absentei structurilor fetale cauza este, mai mult decat sigur, genetica, in timp ce
prezenta tesutului fetal implica o varietate de cauze posibile.

FRECVENT
Frecventa avortului spontan variaza in limite foarte largi. Mai multi autori sustin
ca o treime din sarcini sunt avortate. Cert este faptul ca riscul unui avort spontan la o
femeie care nu prezinta antecednte este de 15%. Incidenta avorului spontan creste odata
cu repetarea acestuia, dar depinde si de alti factori. Astfel, riscul unui avort spontan la o
femeie care a prezentat un avort spontan in antecedente este de 20%, daca a prezentat
doua avorturi consecutive acest risc ajunge la 35%, el fiind de 24% la primipare. Este
insa greu de stabilit corectitudinea acestor date, statisticile variind foarte mult.

ETIOLOGIE
Cauzele care duc la aparitia avortului spontan sunt :

Cauze ovulare :
o

Monosomia X

Rearanjarea structurala a cromozomilor

Anomaliile morfofiziologice ale gametilor : Sunt determinate de diversi

factori (fizici, chimici, infectiosi, matabolici) care determina aparitia unui
produs de conceptie neviabil care apoi este expulzat.

Tulburarile endocrine : Suportul necesar dezvoltarii sarcinii este asigurat de o

serie de interactiuni hormonale. Tulburarile endocrine care pot fi cacute
responsabile de aparitia avortului spontan sunt :

Anomaliile genetice : Sunt cele mai frecvente. Zigotul anormal apare ca

urmare a unei anomalii in procesul de meioza, secundar superfecundatiei de
catre doi spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale, in absenta
diviziunii citoplasmatice. Anomaliile cromozomiale cele mai frecvente sunt :

Deficienta de progesteron

Deficienta tiroidiana

Diabetul zaharat

Hipersecretia de hormoni androgeni.

Anomaliile de placentatie : In timpul formarii placentei normale arteriolele

spiralate sufera modificari adaptive caracterizate de pierderea structurii
musculo-elastice normale a peretului arterial si de inlocuirea lui cu un material
fibrinoid, care contine celule trofoblastice. Absenta acestor modificari
fiziologice este frecvent asociata cu avortul spontan cu embrion cu cariotip
normal sau anormal.

Cauze materne : Tulburari locale sau generale in organismul femeii pot determina
tulburari in nidatia oului sau in evolutia lui. Cauzele materne responsabile de aparitia
avortului spontan sunt :
o

Locale :

Afectiunile uterine :
Anomaliile uterine congenitale (uter septat, uter bicorp) : Sunt
asociate cu avorturile spontane precoce datorita vascularizatiei
deficitare a produsului de conceptie cand nidatia se face la

nivelul septului sau datorita incontinentei cervico-istmice

frecvent asociata cu aceste anomalii.

Anomaliile uterine dobandite (sinechia uterina) : Sunt

caracterizate prin obliterarea cavitatii uterine secundare
formarii tesutului de fibroza, dezvoltarea embrionului fiind
imposibila datorita endometrului atrofic care inconjoara aceste
aderente.

Endometritele: Impiedica nidarea si dezvoltarea oului grefat.

Incontinenta cervico-istmica congenitala sau secundara unor
avorturi sau nasteri anterioare: Determina deschiderea cavitatii
uterine, ruperea membranelor si expulzia produsului de
conceptie.

Modificarile anatomice ale miometruluii (fibrom uterin,

miometru insuficient dezvoltat) : Pot determina fie anomalii in
dezvoltarea oului, prin compresiune si prin lipsa
extensibilitatii, fie o excitabilitate crescuta, prin distensie.

Generale:

Bolile infectioase: Determina intreruperea sarcinii prin moartea

produsului de conceptie, leziuni placentare sau ale mucoasei uterine si
hipertermie. Infectiile duc la aparitia avortului fie pe cale ascendenta
(E.coli, micoplasma, streptococi de tip B), fie pe cale hematogena
(parvovirus, virus varicelo-zosterian, treponema pallidum, virus
herpetic, virusul rubeolei, toxoplasma godii, chlamydia trachomatis).

Bolile endocrine : Sunt disfunctii tiroidiene cauzatoare ale aparitiei

avortului spontan repetat.
Diabetul
Hiperandogenismul
Disfunctii ale glandelor suprarenale

 Sindromul ovarelor polichistice

Factorii imunologici : Posibilitatea unei respingeri imunologice a

produsului de conceptie este o explicatie din ce in ce mai utilizata, in
special in cazul avorturilor recurente. Doua mecanisme pot explica
avortul imunologic :
Mecanismul autoimun : Este mecanismul prin care un raspuns
celular sau umoral este directionat impotriva unei tinte de la
nivelul gazdei. Anticorpii materni actioneaza prin distrugere
vasculara si placentara urmata de moarte fetala si de avort.
Mecanismul alogenic : Considera ca embrionul uman este un
transplant alogenic care este tolerat de mama datorita unor
mecanisme care impiedica respingerea fetala. In avortul
spontan recurent este posibil ca aceste mecanisme sa fie
dezorganizate astfel incat mecanismul de rejet de grefa sa
ramana activ.

Cauze externe : Sunt factori exerni de mediu care pot determina modificari in
organismul gravidei, urmate de moartea fatului sau declansarea contractiilr uterine.
Principalii factori externi de mediu sunt :
o

Carentele alimentare

Traumatismele

Intoxicatiile exogene :

Saturnismul

Alcoolismul

Tabagismul

Consumul de droguri.

ANATOMIA PATOLOGIC
Sarcina reprezinta pentru mama o suprasolicitare la care aceasta se adapteaza
printr-o serie de modificari de natura hormonala si a tuturor organelor si sistemelor.
Principalele modificari sunt :

Modificari endocrine : Sarcina normala determina modificari profunde ale

sistemului hormonal al mamei, care nu au insa nicio influienta negativa asupra
acesteia.

Modificari ale organelor genitale : Uterul creste in volum si in greutate,

concomitent avand loc si o hipertrofie cu hiperplazie a vaselor, mai ales a arterelor
spiralate ale uterului, intreg tractul genital se modifica si isi intensifica
vascularizatia, ceea ce duce la colorarea violacee a vulvei, a vaginului si a colului
uterin. Secretia vaginala este mai abundenta iar vaginul devine mai lung, mai larg
si mai elastic. Toate aceste modificari au loc in scopul nasterii.

Modificari ale intregului organism in sarcina :

o

Cresterea in greutate, intre 10 si 12 kg, urmare a :

Cresterii fatului si anexelor

Maririi organelor materne

Sporirii volumului sangvin

Depunerii de grasimi.

Cresterea metabolismului bazal datorita cererii mari de oxygen in

regiunea vaselor placentare.

Cresterea ritmului cardiac pentru a servi la intensificarea irigatiei uterului,

a rinichilor, a pielii, ca urmare a cerintelor fatului.

Cresterea frecventei respiratiilor si volumului respirator, ceea ce duce la o

saturare a sangelui matern, astfel incat fatul isi poate trece mai usor CO 2
prin placenta.

Aparitia alcalozei respiratorii primare ca urmare a hiperventilatiei

alveolare, compensata partial sau total de sistemele tampon.

Cresterea ratei filtrarii glomerulare.

Aparitia hiperpigmentatiei tegumentare, mai ales in regiunile mamelonare,

in regiunea vulvei, a anusului si a liniei albe. Hiperpigmentatia se retrage
in mod natural dupa nastere.

Modificarea glandelor mamare si pregatirea lor pentru lactatie.

DIAGNOSTIC

Simptomatologia avortului se caracterizeaza prin:

Contractii uterine dureroase

Hemoragie

Modificari la nivelul colului

Avortul spontan se desfasoara in mai multe etape, amplitudinea si caracterul

simptomelor fiind caracteristice fiecarei etape in parte.
Etapele avortului spontan sunt :

Amenintarea de avort : Se caracterizeaza prin :

o

Pierderi mici de sange rosu, care uneori pot persista zile sau sapramani.

Contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare,

asemanatoare celor de la menstruatie sau dureri suprasimfizare.

Prima data apare sangerarea si apoi durerile abdominale.

Colul este lung, cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.

Vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestational

si a ecoului embrional.

Valori ale HCG-ului seric mai mari de 1000m U.I./ml si ale progesteronului
seric mai mare de 10 ng/ml demonstreaza o sarcina in evolutie.

Iminenta de avort : Se caracterizeaza prin :

o

Sangerare abundenta cu sange rosu, uneori chiaguri.

Contractii uterine dureroase, frecvente si intense.

Colul este lung, cu orificiul extern deschis, iar uterul are dimensiunile
amenoreei.

Avortul in curs : Se caracterizeaza prin :

o Sangerare abundenta sau moderata.
o

Contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative.

Stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in aria colului a unor parti
ovulare sau chiar expulziaodusului de conceptie.

Ruptura membranelor.

Avortul in curs se poate desfasura intr-un timp (in primele doua luni,
eliminandu-se oul in intregime) sau in doi timpi (in luna a treia sau a patra,
realizandu-se avortul incomplet).

Avortul incomplet : Consta doar in eliminarea embrionului, placenta si resturile

placentare ramanand in uter. Se caracterizeaza prin :
o

Sangerare abundenta cu chiaguri.

Dureri colicative de intensitate redusa

Colul cu orificiul extern deschis

Uterul cu dimensiuni mai mici decat pe durata amenoreei.

In general, intotodeauna dupa avort spontan sunt retinute in uter fragmente

placentare sau membranare.

Avortul retinut : Consta in retentia produsului de conceptie mort in uter pentru o

perioada de cateva saptamani (4-8 saptamani sau mai mult). Se caracterizeaza
prin :
o

Disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale.

o Stoparea cresterii in dimensiuni a uterului sau este mai mic decat varsta
amenoreei
o

Sangerarea vaginala poate sa fie prezenta sau nu.

Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut timp indelungat cu

maceratie embriofetala sau calcifiere.

Avortul spontan recurent (habitual) consta in trei sau mai multe avorturi
spontane consecutive.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential se face cu :

Sarcina extrauterina

Fibrom uterin

Mola hidatiforma sau cariocarcinom

Distrofie chistica ovariana

Metroragii disfunctionale

Cancer de corp sau de col.

COMPLICATII
Hemoragia poate sa fie severa ducand la anemie si soc hemoragic. Daca expulzia
oului este incompleta pot apare complicatii septice :

Endometrie

Endomiometrie

Troboflebita pelvina

Pelviperitonita

Soc septic.
Complicatiile tardive ale avortului sunt :
o

Inflamtiile cronice,

Sterilitatea,

Sinechia uterina.

TRATAMENTUL
Profilaxia avortului consta in :

Depistarea precoce a graviditatii

Dispensarizarea corecta a gravidelor

Asanarea diverselor focare morbide (tuberculoza, inflamatii)

Tratarea deficientelor hormonale

Corectarea conditiilor de viata si munca, de mediu extern

Activitate intensa de educatie sanitara.

Masuri imediate in faza de amenintare de avort.

Tratamentul trebuie sa se adreseze cauzei. Dificultatea consta tocmai in depistarea

cauzei care sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde si de forma
clinica.
La iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmarind sa diminuam
contractiile uterine, care pot duce la dezlipirea oului, si sa asiguram un suport trofic
dezvoltarii si functiei trofoblastuli. Pentru anularea conditiilor uterine se
recomanda repaos la pat pentru administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil,
Lizadon, B-mimetice de tipul Duvalidan), initial administrate injectabil in amestec litic
(trei fiole de Papaverina, trei fiole de Scobutil si o fiola de Diazepam administrate cate 2
ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat injectabil in perfuzie endovenoasa. Ulterior,
administrarea tocoliticelor se poate face oral. Tratamentul hormonal are la baza
administrarea de derivate progesteronice de sinteza cum ar fi: caproat de 17 alfa
hidroxioprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxioprogesteron, medroaxiprogesteron,
alilestrenol. Acesti derivati au rolul de a mentine sarcina prin inhibarea activitatii
miometrului si simularea dezvoltarii placentare. Medroaxiprogesteronul se poate
administra 2-4 comprimate pe zi in 2-3 prize. Gravibinonul (derivat de
hidroxioprogesteron caproat) se administreaza fiole de 2 ml, de doua ori pe saptamana,
pana la oprirea sangerarii iar in continuare cate una pe saptamana. Se mai pot administra
gonadotrofine coriale care sunt esentiale in dezvoltarea si functia corpului galben scazand
si tonusul uterin, administrandu-se 5000 U.I. HCG la 4-5 zile din momentul in care s-a
diagnosticat sarcina. Gonadotrofinele se pot administra asociate cu progesteron.
Acest tratament se face dupa stabilirea cu certitudine a unei sarcini normale
intrauterine. Ecografia transabdominala vizualizeaza sacul gestational intrauterin la 5,5
saptamani iar ecografia transvaginala la 4,5 saptamani. Nivelul seric de B HCG sub 1000
m U.I./ml este caracteristic unei sarcini neviabile. Totodata nivelul de progesteron seric
sub 10 ng/ml este asociat unei sarcini uterine neviabile, deci vizualizarea ecografica a
unui sac gestational intrauterin dar cu B HCG mai mic de 1000m U.I. /ml si cu
progesteronul seric mai mic de 10 ng/ml semnifica o sarcina neviabila. Daca nu sunt
posibile dozarile hormonale atunci ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a
urmari aspectul sacului gestational si aparitia oului embrionar.
In cazul avortului in curs si al avortului incomplet, terminarea avortului se face
foarte rar intr-un timp. De cele mai multe ori, dupa expulzia produsului de conceptie,
raman resturi ovulare sau de membrane placentare care vor necesita golirea cavitatii
uterine prin chiuretaj.
In cazul avortului retinut se impune golirea cavitatii uterine prin chiuretaj, in
cazul sarcinilior mici (de prim trimestru), sau prin metode de inductie a avortului.

In cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, inainte de

aparitia simptomelor de amenintare de avort sau chiar in afara sarcinii. Se vor corecta
intoxicatiile voluntare sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical
malformatiile uterine sau alte elemente de patologie uterina, se vor trata infectiile cronice
(sifilis, texoplasmoza, listeroza, chlamidiaza). Se va corecta insuficienta cervicoistmica
prin egectuarea cerclajului, care restabileste un echilibru anatomic si functional. Cerclajul
se face in trimestrul doi, iar uneori se practica in momentul in care sunt depistate
modificari cervicale (cerclaj la cald).

PROGNOSTIC
Prin gravitatea sa, avortul septic dar mai ales cel tozicoseptic constituie una dintre
cele mai dificile patologii din sfera genitala.
In cazurile usoare si medii prognosticul vital imediat si functional indepartat este
bun.
In cazul II complicat si stadiul III prognosticul vital imediat si functional
indepartat este sever prin:

Mortalitate ridicata

Sechele care pot sa apara

Sterilitate

Powered by http://www.referat.ro/
cel mai tare site cu referate