CONSULTAȚIA PRENATALĂ

DR. MUNTEANU IULIAN-VALENTIN

 Diagnosticul de sarcina in primul trimestru
• Anamneza
Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce
amenoreea, care isi dobandeste indreaga valoare
diagnostica mai ales atunci cand survine la o femeie
tanara, sanatoasa, normal menstruata si care nu
alapteaza
• Ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care
ne serveste la calcularea varstei gestationale si a datei
probabile a nasterii, ca si caracterul ciclurilor menstruale
ale femeii: daca sunt lungi, daca menstrele au un
caracter regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat
data ovulatiei etc.
• Examenul obiectiv
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim
trimestru, o deosebita importanta o are examenul clinic
general si examenul local.
1. Inspectia
-Modificarilor gravidice generale (masca de sarcina,
pigmentatia liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi,
cresterea in greutate, pigmentatia organelor genitale).
-Modificarea sanilor si decelarea modificarilor induse de
sarcina la acest nivel (hiperpigmentatia areolei mamare,
aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery si
infiltratia edematoasa a aeolei in „sticla de ceasornic”).
2.Palparea
-examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara
este marita gobal de volum, turgescenta si dureroasa, la
exprimarea mamelonului, putandu-se exterioriza o
picatura de colostru
-examenul abdomenului, cand catre sfarsitul primului
trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva
laturi de deget: la sfarsitul lunii a III-a fundul uterului se
palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.
3.Percutia si auscultatia
Nu se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date
evidente pentru stabilirea diagnosticului.
Examenul local
Trebuie sa efectuam un examen local minutios, atent,
atat pentru a descoperi semne care sa ne permita
stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a
evidentia elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra
evolutiei sarcinii sau nasterii (malformatii, leziuni, modificari de
bazin), incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una
din grupele de gravide cu risc.
Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenta
hiperpigmentarea acestora, cu o usoara turgescenta si
coloratie violacee a mucoaselor.
1.Examenul cu valve
Aplicand valvele genitale putem observa peretii vaginali de
coloratie violacee, turgescenti, uneori cu mici varicozitati;
umectarea vaginului este mai intensa, uneori aparand o
leucoree abundenta. Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu
orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor
sau a degetelor examinatoare.
 Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fara glera,
putand prezenta uneori mici varicozitati.
2. Tactul vaginal combinat
-examenul bimanual corpului uterin (transvaginal si
transabdominal).
- vulva si vagin - remarcand supletea peretilor,
hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra
fundurilor de sac vaginale;
- col – care este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta,
semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii
vaginali (dupa Tarnier, la femeia negravida colul are
consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are
consistenta buzelor);
- istmul uterin – care este suplu, inmuiat, permitand
apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel
transabdominal in timpul palparii
- corpul uterin – care ne ofera cele mai multe date in
vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in primul
trimestru. Astfel, forma corpului uterin la inceput
piriforma, devine globuloasa, umpland fundurile de sac
laterale. Consistenta sa este scazuta, moale, devenind
la sfarsitul I trimestru chistica; aceasta consistenta
pastoasa apare la inceput la locul de insertie al oului,
unde degetul examinator se infunda in peretele uterin ca
intr-o bucata de unt. Elasticitatea ce apare catre sfarsitul
primului trimestru, cand uterul are o consistenta chistica,
face ca depresiunea facuta de degetul examinator sa
dispara imediat, semn care se observa mai ales dupa
saptamana a 8 – a de sarcina.
• In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este
crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare.
• Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de
investigatie si in special a echografiei, valoarea acestor
semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului;
ele trebuie insa cunoscute pentru a ne permite orientarea
spre diagnosticul de sarcina in situatii in care nu putem
apela la investigatia paraclinica. Totodata aceste semne
pot deveni semne de certitudine a prezentei sarcinii mai
ales daca sunt urmarite in dinamica.
Diagnosticul de sarcina in trimestrul al III-lea
• Varsta gestationala se calculeaza din momentul
conceptiei. Acest moment il stabilim cu aproximatie,
adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii, inca
zece zile.
• In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se exprime
varsta gestationala in saptamani, de la prima zi a ultimei
menstruatii; varsta gestationala este deci egala cu
durata amenoreei exprimata in saptamani.
• Durata gestatiei pentru specia umana este de
aproximativ 270 – 280 zile, sau 39 – 40 saptamani, sau
9 luni calenaristice.
• In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii,
adaugam 10 zile la data primei zile a ultimei menstruatii
si socotim in continuare 9 luni (sau scadem 3 luni) de la
ultima menstruatie.
Uterul gravid
• depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a 2-a;
• se afla la jumatatea distantei intre pube si ombilic la
inceputul lunii a 3-a;
• depaseste nivelul cicatricei ombilicale in luna a 5-a,
inaltimea sa fiind de 20 cm;
• se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si
apendicele xifoid in luna a 7-a;
• atinge apendicele xifoid in luna a 8-a;
• coboara apoi cu 1 –2 laturi de deget pana la termen,
cand se afla la aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid,
avand la 9 luni inaltimea de 33 cm;
Examenul obstetrical va consta din:
• palparea transabdominala a uterului gravid si
auscultarea BCF dupa luna a 5-a;
• examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale
leziuni ale colului.
Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama,
 pentru examenele citovaginale, citobacteriologice si
parazitologice. In prezenta unor leziuni chiar mici, vom
efectua colposcopa.
• tuseul vaginal, efectuat cu blandete, precizeaza:
• starea colului;
• starea partilor moi perineale si a vaginului.
• pelvimetria interna si externa care se face inca de la
luarea in evidenta
Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita
periodic: lunar in primele doua trimestre;
• bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina;
• gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la
ultima consultatie;
• va fi examinata clinic. Nu vor fi omise cu aceasta
ocazie masurarea TA, inaltimea uterului, auscultatia
BCF, cantarirea. Cresterea ponderala a unei gravide
este in cele 9 luni de sarcina de aproximativ 10 – 12
kg. Cresterea lunara este de 1,5 – 2 kg si nu
depaseste 500 g/sapt in luna a 9-a;
Examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul
trimestru de sarcina, hemograma va fi repetata in
trimestrul III de sarcina, chiar daca la luarea in
evidenta a fost normala; repetarea RBV,HIV in
ultimele luni de sarcina este obligatorie
• Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold
comporta urmatorii cinci timpi:
• – un prim timp, de acomodare a gravidei cu mainile
obstetricianului, printr-o palpare blanda, superficiala;
• – timpul al 2-lea: examinatorul asezat in dreapta
gravidei, delimiteaza inaltimea fundului uterin cu
marginea cubitala a mainii stangi. Cu aceasta ocazie
vom masura inaltimea uterului, de la marginea si
circumferinta abdominala, la punctul de maxima
proeminenta.
• – timpul al 3-lea consta in palparea continutului
segmentului inferior si permite stabilirea prezentatiei.
Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu
arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentatia
 fiind palpata astfel cu varfurile degetelor. Palparea
prezentatiei poate fi practicata si unimanual.
Obstetricianul orientat de aceasta data cu fata in
directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde
prezentatia intre degetul mare si celelalte patru degete
ale mainii drepte.
• – timpul al 4 –lea presupune examinarea prin palpare
bimanuala a continutului fundului uterin;
• – timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El
permite stabilirea situarii spatelui fetal (in flancul drept
sau stang) si deci diagnosticul de pozitie. Se
efectueaza fie bimanual, fie unimanual (in timp ce una
din maini palpeaza spatele, cealalta este aplicata in
flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).
• Inaltimea uterului gravid la termen este de 32 – 35 cm,
iar circumferinta de 92 – 94 cm. Valori mult superioare
intalnim in cazul fetilor macrosomi, sarcinilor multiple,
excesului de lichid amniotic.
Polii fetali au urmatoarele caracteristicii palpatorii:
• spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex,
ce uneste cei doi poli. In flancul opus lui vom palpa parti
mici fetale (reprezentate de catre membre);
• craniul este perceput ca o tumora rotunda, regulata,
dura, nedepresibila;
• pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal,
este neregulat, depresibil;
• intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format
de gat, element de diagnostic petru prezentatia
craniana;
• proeminenta umarului este situata in prezentatia
craniana, la cel putin 3 laturi de deget deasupra
simfizei, cand aceasta nu este angajata inca;
• in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali
sau doi de acelasi fel;
• prin palpare stabilim si: supletea si consistenta
peretelui uterin, tonusul de baza, prezenta contractiilor
(frecventa, durata si intensitatea lor).
Examinarea bazinului osos : Pelvimetria externa
• diametrul bispinos uneste spinele iliace antero-
superioare si masoara aproximativ 24 cm;
• diametrul bicrest uneste punctele cele mai
indepartate ale crestelor iliace si masoara 28 cm;
• diametrul bitrohanterian care masoara in medie 32
cm;
• diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, intre
punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei
pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei a 5-a lombare,
masoara 20 cm;
• rombul lui Michaelis ne furnizeaza date asupra
formei, simetriei si marimii excavatiei pelviene. Cele 4
puncte care definesc rombul sunt: apofiza spinoasa a
vertebrei lombare a 5-a, fosetele care corespund
spinelor iliace postero-superioare si punctul din care
incepe santul interfesier
• Pelvimetria interna – se efectueaza prin tactul vaginal.
 Bazinul obstetrical si mobilul fetal
• Bazinul osos
• Este format din cele doua oase iliace unite posterior prin
sacru si coccis. Bazinul osos este impartit prin linii
nenumite in doua segmente: unul superior, bazinul
mare, situat deasupra liniilor nenumite si al doilea
inferior, bazinul mic sau excavatia pelviana, dedesubtul
liniilor nenumite. Bazinul mare nu intervine in procesul
nasterii, in schimb, de conformatia bazinului mic depinde
toata mecanica nasterii.
• Micul bazin este format din :
• anterior, marginea superioara a simfizei pubiene, corpul
pubelui si crestele perineale;
• lateral, liniile nenumite (arcuate);
• posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulatia
sacroiliaca si sinusurile sacro-iliace.
Stramtoarea superioara are o forma ovalara, cu
marele ax transversal sau o forma de inima; este
planul de angajare a mobilului fetal. Jumatatea
anterioara sau arcul anterior are o forma regulata (cu
raza de 6 cm). Jumatatea posterioara este deformata
de catre promontoriu si comporta de fiecare parte, in
fata articulatiei sacro-iliace, cate o depresiune, sinusul
sacro-iliac.
Diametrele stramtorii superioare:
Antero- posterioare:
• diametrul promonto-subpubian= 11cm;
• diametrul retro-pubian sau diametrul util 10,8 cm.
 Diametrele transverse:
• maxim = 13,5 cm, nu este utilizabil;
• median, util =12,5-13 cm.
Diametrele oblice merg de la eminenta ilio-pectinee la
simfiza sacro-iliaca de partea opusa. Reprezinta aria de
angajare ( dreapta sau stanga). Masoara 12-12,5 cm.
Diametrele stramtorii inferioare:
• antero-posterior ( subcocci-subpubian) = 9,5 cm care
prin retropulsia coccisului se mareste pana la 11-12 cm.
• transvers ( bi-ischiatic) = 11 cm.