ÎNGRIJIREA PRENATALĂ

DIAGNOSTICUL PRENATAL

ASIST. DR. MUNTEANU IULIAN-VALENTIN

 1. Diagnosticul de sarcină
= este confirmat cand există semne probabile și certe de sarcină,
detectarea β-HCG pozitiv în sânge și urină; ecografia este des utilizată, în
caz de SEU/avort spontan
A. SEMNE ȘI SIMPTOME
• Amenoreea:
Amenoreea prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce
amenoreea, care isi dobandeste indreaga valoare diagnostica mai
ales atunci cand survine la o femeie tanara, sanatoasa, normal
menstruata si care nu alapteaza; în prima lună de sarcină poate
apare sângerarea, consecința implantării blastocistului
• Ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste
la calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si
caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: daca sunt lungi, daca
menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, daca si-a
controlat data ovulatiei etc.
• Modificările tractului genital inferior:
-mucoasa vaginală devine violacee, turgescentă,
congestionată, roșiatică – semnul Chadwick
-colul uterin este ramolit, inmuiat – semnul
Goodell; consistență scăzută, OCE poate fi
deschis și canalul cervical, OCI obligatoriu
inchis (dupa Tarnier, la femeia negravida colul
are consistenta varfului nasului, iar la femeia
gravida are consistenta buzelor);
-se modifică mucusul cervical prin creșterea
secreției de progesteron; în mod normal, testul
ferigii nu apare în sarcină
• Modificări uterine:
-istmul uterin este suplu, inmuiat – semnul
Hegar
-corpul uterin: la începutul sarcinii este
piriformă, iar la 12 sapt devine globuloasă;
inițial consistența este moale, fermă,
păstoasă (6-8 sapt), iar spre sfârșitul trim
I, devine chistică
-mai târziu, cu stetoscopul obstetrical se
poate asculta suflul uterin, sincron cu
pulsul matern
• Modificările tegumentului:
-la nivelul feței și gâtului apar pete maronii,
neregulate, de mărimi diferite –
cloasma/masca gravidică
-pielea de pe abdomen, coapse, sâni,
devine roșiatică, cu dungi fine – striuri
gravidice
-hiperpigmentarea liniei albe
-creșterea în greutate pe parcursul sarcinii
• Modificările glandei mamare:
-sânii sunt măriți de volum, turgescenți,
dureroși, la exprimarea mamelonului se
exteriorizează picătura de colostru
-pigmentarea areolei mamare, apariția
tuberculilor Montgomery si infiltratia
edematoasa a aeolei in „sticla de
ceasornic”
• Mișcările active fetale (MAF): la multipare
16-18 sapt și nulipare 18-20 sapt
B. TESTUL DE SARCINĂ
-constă în determinarea β-HCG din ser/urină
-rezultatele apar la 8-9 zile după ovulație, se
dozează în dinamică la 48 ore, urmărindu-se
dublarea concentrației
-nivelurile cresc din ziua implantării și ating un
maxim la 60-70 zile, apoi scade treptat,
ajungând la un platou la 16 sapt
-pot să apară rezultate crescute ale HCG in SEU,
boala trofoblastică gestațională – sarcină
molară, coriocarcinom
C. DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL SARCINII
-ecoTV este utilizată frecvent în aprecierea VG și
confirmarea sarcinii
-sacul gestațional este o colecție lichidiană
anecogenă în interiorul cav endometriale; se poate
vizualiza la 4-5 sapt
-în caz de SEU se poate vizualiza sac
pseudogestațional/pseudosac – colecție lichidiană
la niv liniei mediane a cav endometriale
-dacă nu se confirmă ecografic sarcina, se det HCG
-vizualizarea vezicule viteline – cerc hiperecogen cu
centru anecogen, confirmă cu certitudine sarcina,
se vede de la ½ sapt 5; se poate detecta si ACE
2. EVALUAREA PRENATALĂ INIȚIALĂ

-are în vedere: estimarea VG, starea materno-

fetală, inițierea unui plan pt dispensarizarea
sarcinii
-durata medie a sarcinii este 280 zile/40 sapt
VG= adăugăm 10 zile la data primei zile a UM
DPN= adăugăm 10 zile la data primei zile a UM
și scădem 3 luni
-trimestrele: trim I – până la 14 sapt, trim II – 14-
28 sapt, trim III – 28-40 sapt
A. Statusul anterior și actual de sănătate
-istoricul menstrual: DUM pt calcularea VG și DPN, cât și
caracterul menstruațiilor, durata, pentru a ști dacă
ovulația a avut loc la 14 zile; daca a utilizat
anticoncepționale
-anamneza: dacă prezintă afecțiuni medicale/chirurgicale
ce pot det complicații obstetricale
-monitorizarea psihosocială: vizează depășirea barierelor
în îngrijire, obstacolelor în comunicare, statusul
nutrițional, mediile familiale instabile, violența în cuplu –
agresiunea fizică, abuz psihologic, agresiune sexuală,
urmărire, privare de libertate; folosirea unor subst ilicite
– alcool, tutun, droguri
B. Evaluarea clinică
• palparea transabdominala a uterului gravid si auscultarea
BCF dupa luna a 5-a;
• examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale
leziuni ale colului.
• Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru
examenele citovaginale, citobacteriologice si
parazitologice. In prezenta unor leziuni chiar mici, vom
efectua colposcopia.
• tuseul vaginal, efectuat cu blandete, precizeaza:
- starea colului;
- starea partilor moi perineale si a vaginului.
- pelvimetria interna si externa care se face inca de la
luarea in evidenta
C. Teste de laborator

-HLG, grup sangvin, Rh, dozare Ac

-VDRL, HIV, AgHbs, AcVHC – trim I+III
-sumar urină, urocultură
-profil TORCH
-infecții cervicale – Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonnorrhaeoe, trim I+III, testare
la 3-4 sapt dupa trat pt vindecare
3. VIZITE PRENATALE ULTERIOARE
-consultația prenatală: se efectuează lunar
trim I+II, la 2 sapt până la 36 sapt și apoi
sapt, până la termen
-zgomotele cardiace fetale: detectate
ecoDoppler de la 10 sapt, sau cu
stetoscopul obstetrical de la 16-20 sapt
-ecografia
-la fiecare vizită: măsurare TA, greutate,
înălțimea fundului uterin
 Uterul gravid
-depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a 2-a;
-se afla la jumatatea distantei intre pube si ombilic la
inceputul lunii a 3-a;
-depaseste nivelul cicatricei ombilicale in luna a 5-a,
inaltimea sa fiind de 20 cm;
-se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si
apendicele xifoid in luna a 7-a;
-atinge apendicele xifoid in luna a 8-a;
-coboara apoi cu 1 –2 laturi de deget pana la termen,
cand se afla la aproximativ 2 cm sub apendicele
xifoid;
 Analize de laborator:
-screening-ul aneuploidiilor fetale de 11-14
sapt și/sau 15-20 sapt – defecte de tub
neural
-HLG, HIV, VDRL, AgHbs, AcVHC, mame
cu Rh(-) la 28-29 sapt, dozare Ac
-infecția streptococ grup B – culturi la 35-37
sapt;
-TTGO – 24-28 sapt
• Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold
comporta urmatorii cinci timpi:
• – un prim timp, de acomodare a gravidei cu mainile
obstetricianului, printr-o palpare blanda, superficiala;
• – timpul al 2-lea: examinatorul asezat in dreapta
gravidei, delimiteaza inaltimea fundului uterin cu
marginea cubitala a mainii stangi. Cu aceasta ocazie
vom masura inaltimea uterului, de la marginea si
circumferinta abdominala, la punctul de maxima
proeminenta.
• – timpul al 3-lea consta in palparea continutului
segmentului inferior si permite stabilirea prezentatiei.
Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu
arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentatia
 fiind palpata astfel cu varfurile degetelor. Palparea
prezentatiei poate fi practicata si unimanual.
Obstetricianul orientat de aceasta data cu fata in
directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde
prezentatia intre degetul mare si celelalte patru degete
ale mainii drepte.
• – timpul al 4 –lea presupune examinarea prin palpare
bimanuala a continutului fundului uterin;
• – timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El
permite stabilirea situarii spatelui fetal (in flancul drept
sau stang) si deci diagnosticul de pozitie. Se
efectueaza fie bimanual, fie unimanual (in timp ce una
din maini palpeaza spatele, cealalta este aplicata in
flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).
• Inaltimea uterului gravid la termen este de 32 – 35 cm,
iar circumferinta de 92 – 94 cm. Valori mult superioare
intalnim in cazul fetilor macrosomi, sarcinilor multiple,
excesului de lichid amniotic.
Polii fetali au urmatoarele caracteristicii palpatorii:
• spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex,
ce uneste cei doi poli. In flancul opus lui vom palpa
parti mici fetale (reprezentate de catre membre);
• craniul este perceput ca o tumora rotunda, regulata,
dura, nedepresibila;
• pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal,
este neregulat, depresibil;
• intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format
de gat, element de diagnostic petru prezentatia
craniana;
• proeminenta umarului este situata in prezentatia
craniana, la cel putin 3 laturi de deget deasupra
simfizei, cand aceasta nu este angajata inca;
• in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali
sau doi de acelasi fel;
• prin palpare stabilim si: supletea si consistenta
peretelui uterin, tonusul de baza, prezenta contractiilor
(frecventa, durata si intensitatea lor).
4. SCREENING-UL ANEUPLOIDIILOR FETALE

Tipuri de screening:
• trim I – dublu test (β-HCG/HCG și PAP-A, la care
se adaugă măsurarea transluncenței nucale NT), se
efectuează la 11-13 sapt și 6 zile;
• Trim II - triplu test (15-20 sapt) – se adaugă și
AFP din serul matern; cvadruplu test – se
adaugă și inhibina dimerică α;
• testarea ADN fetal liber circulant in serul matern
Screening-ul trim I
-constă în măsurarea ultrasonografică a NT
-NT= grosimea maximă a zonei de translucență
subcutanată dintre tegument și tesut moale ce
acoperă coloana vertebrală a regiunii nucale
-CRL = 38-84 mm
-NT>3,5mm risc de aneuploidie și anomalie cardiacă
-markerii serici sunt mai scăzuti în trimsomia 13/18,
comparativ cu 21
-se pot întâlni modificări inexplicabile ale markerilor in
trim I – PAPP-A (RCIU, nașterea prematură,
preeclampsie, deces fetal) și β-HCG (deces fetal)
Screening-ul trim II
-triplu test și cvadruplu test (se folosește ca test
independent, dacă femeia nu și-a monitorizat
sarcina până atunci)
-pot apare anomalii inexplicabile ale markerilor
serici în trim II – AFP
Screening-ul prin ADN fetal liber circulant în
serul matern
-se prezintă sub formă de test screening, dar nu
se consideră că poate înlocui celelalte test (trim
I+II); izolează ADN-ul fetal liber din plasma
maternă, încă de la 10 sapt
 5. TESTE DE DIAGNOSTIC
A.AMNIOCENTEZA
-cea mai frecventă procedură, în diag
aneuploidiilor fetale și alte condiții
genetice;
-se efectuează la 15-20 sapt, dar și mai
târziu
-indicația este de a evalua cariotipul fetal
Tehnică
-în condiții de asepsie, sub ghidaj ecografic, se
utilizează un ac spinal de calibrul 20-22G,
direcționat în buzunarul gol al LA, se evită fătul, CO
și fără a traversa placenta
-puncționarea are loc rapid și exact a coriamniosului
-procedura conferă disconfort minor și nu necesită
anestezie
-primele 1-2 ml sunt considerate contaminate și se
aruncă, apoi se aspiră 20 ml; ecografic se verifică
locul puncției uterine, dacă sunt sângerări și BCF
-în caz de Rh negativ se administează Ig
anti D după procedură
-se verifică culoarea și claritatea LA:
transparent, incolor; sânge-dacă acul trece
prin placentă, LA-verzui/maroniu –
hemoragie intramniotică
-complicații: pierderea sarcinii, pierderi de
LA, corioamniotită, rar leziuni fetale
B. BIOPSIA DE VILOZITĂȚI CORIALE
-intre 10-13 sapt, pt a evalua cariotipul fetal și teste
genetice de specialitate; are avantajul unor
rezultate rapide in 7-10 zile și permite întreruperea
sarcinii în condiții mai sigure
-tehnică: transcervical / transabdominal, în condiții de
asepsie; transcervical se introduce un cateter
special, flexibil cu vârf bont; transabdominal –
folosind ac spinal de calibrul 18/20 G
-tehnicile efectuate sub ghidaj ecografic, ce
direcționează cateterul/acul în placentă și se aspiră
vilii în seringă ce conține mediu de cultură; se
verifică BCF
-contraindicație relativă: hemoragie
vaginală, infecție activă vaginală,
retroflexia uterină; mamă cu Rh negativ –
Ig anti D
-complicații: pierderea sarcinii, sangerare
vaginală, defecte de reducere a
membranelor, mozaicism cromozomial
redus
C. PRELEVARE DE PROBE DE SÂNGE
FETAL
-numită și cordocenteză, evaluează anemia fetală,
stabilește cariotipul fetal și în tratamentul
alloimunizării trombocitare
-tehnică: în condiții de asepsie, sub ghidaj
ecografic, se introduce un ac spinal de calibru
22G în vena ombilicală și este extras sânge într-
o seringă heparinizată; frecvent în zona de
inserție placentară a CO, fiind mai ușoară
puncția sau intr-o buclă a CO
-se evită artera ombilicală: vasospasm și
bradicardie fetală
-poate necesita administrarea de anestezic
local
-la final se verifică ecografic în caz de
sangerare și BCF
-complicații: pierderea sarcinii, hemoragia
vaselor din CO, hemoragie materno-fetală,
bradicardie fetală