Diagnosticul de sarcină. Consultaţia din trimestrul I.

(Ioana Rotar)

Obiective:

- să descrie elemente clinice ce permit afirmarea sarcinii

- să descrie examinările paraclinice ce permit afirmarea sarcinii
- să calculeze data probabilă a naşterii
- să cunoască detaliile bilanţului de prim trimestru

Diagnosticul clinic

Anamneza
Sarcina trebuie suspectată la orice pacientă de vârstă reproductivă ce prezintă amenoree +/- semne simpatice
de sarcină.
 amenoree secundară (absenţa menstrei la o pacientă anterior normal menstruată)
 semne simpatice de sarcină: greţuri, vărsături, polakiurie, constipaţie, meterorism, somnolenţă,
sensibilitate mamară
Examen clinic
 era crucial înainte de apariţia ecografiei, au fost descrise numeroase semne cu nume proprii
 este important a se realiza un examen local pe parcursul sarcinii
 inspecţie
o modificările sânilor în sarcină
 hiperpigmentarea areolei mamare
 apariţia areolei mamare secundare
 accentuarea reţelei venoase Haller
 hipertrofia tuberculilor Montgomery- Morgagni
o modificări tegumentare apar mai târziu de trimestrul I.:
 hiperpigmentarea liniei albe
 hiperpigmentarea feţei (cloasma gravidica)
o (organe genitale externe, vagin şi col – cu ajutorul speculului):
 hiperpigmentarea mucoasei vaginale şi a colului
 existenţa/absenţa leziunilor vulvare, vaginale, cervicale
 recoltarea unui frotiu cervical +/- examen bacteriologic din col
 palpare (tuşeu vaginal)
o uterul este mărit în volum, globulos, umple fundurile de sac vaginale spre sfârşitul trimestrului
întâi, degetul palpator simte un uter mai moale cu colul „ramolit”

Diagnostic paraclinic
 testul urinar de sarcină
o permite diagnosticul sarcinii relativ precoce (în momentul întârzierii menstruaţiei sau cu
câteva zile înainte) şi se bazează pe detectarea β-HCG-ului urinar.
o sunt disponibile în farmacii
o are o sensibilitatea bună de detectare a sarcinii (98% din teste vor fi pozitive la data
preconizată a menstruaţiei)
 β-HCG
o este un hormon secretat de viitoarea placentă (din zona numită trofoblast)
o secreţia începe în ziua 6-8 după fertilizare şi ating un maxim la 10 săptămâni de sarcină
o are 2 subunităţi: subunitatea β este specifică sarcinii, în timp ce subunitatea α este comună şi
altor hormoni cum ar fi LH (hormonul luteinizant) secretat şi în placentă
o valoare normală < 0.1 UI/L (la bărbaţi sau la femei în absenţa sarcinii), creşte proporţional cu
vârsta sarcinii în trimestrul I.
o la o valoare a β-HCG-ului <1000 U/L - sarcină cu localizare neprecizată (nu poate fi
evidenţiată ecografic)
o la o valoare a β-HCG-ului >2000 U/L dacă nu se evidenţiază structuri intrauterine cel mai
probabil este vorba de o sarcină extrauterină
  ecografie o alte teste în funcţie de patologia asociată
o este preferată ecografia pe cale vaginală la sarcina incipientă şi abdominală peste 7-8  Recomandări igienodietetice
săptămâni de sarcină o întreruperea fumatului
o în anumite ţări în care sistemul de asigurare decontează o singură ecografie în sarcină, se o se interzice automedicaţia
preferă ca aceasta să fie efectuată între săptămânile 11-13, ceea ce permite : o raporturile sexuale sunt permise
 confimarea sarcinii în cavitatea uterină o activitate sportivă moderată, nu de performanţă
 precizarea tipului de sarcină unică/multiplă o alimentaţie echilibrată bogată în calciu, legume şi fructe proaspete cu evitarea brânzeturilor
 afirmarea evolutivităţii,viabilităţii nepasteurizate (prevenirea listeriozei)
 datarea vârstei corecte a sarcinii şi calcularea datei probabile a concepţiei  Stabilirea algoritmului consultaţiilor pentru dispensarizare
 evaluarea ecografică morfologică precoce o consultaţii lunare care pot fi şi ecografice
 măsurarea unor elemente ecografice de screening pentru sindroamele malformative o minim trei ecografii pe perioada sarcinii
(edemul cefei sau translucenţa nuchală şi a osului nazal)  ecografie de I. trimestru (săptămâna 11- 13)
o prima structură care se depistează ecografic este sacul ovular (la 4 săptămâni de sarcină) urmat  ecografie de trimestru II. pentru evaluare morfologică (săptămâna 18- 24)
apoi de vezicula ombilicală (la 5 săptămâni de sarcină) şi de embrion (la 6 săptămâni)  ecografie de trimestru III. pentru evaluarea dezvoltării şi bunăstării fetale
o în momentul în care lungimea craniocaudală (LCC) a embrionului depăşeşte 4 mm este o la pacientele cu risc crescut ritmul consultaţiilor trebuie adaptat la riscul existent
necesar să se evidenţieze prezenţa activităţii cordului fetal care certifică evolutivitatea sarcinii  Sesizarea situaţiilor de urgenţă
o LCC este cea mai sensibilă măsurătoare ecografică în I. trimestru de sarcină o sângerări în special cu sânge roşu
o dureri
Consultaţia din I. trimestru de sarcină o > 6 vărsături/ 24 ore sau scădere ponderală > 10%
 are ca scop:
o diagnosticarea sarcinii Calcului datei probabile a naşterii (DPN)
o stabilirea evolutivităţii  anamnestic – regula clasică a lui Naegele = DUM (data ultimei menstruaţii) +7-10 zile + 9 luni
o încadrarea pacientei într-o sarcină cu risc crescut sau nu  datarea ecografică
o stabilirea termenului naşterii (NU se mai modifică la ecografiile viitoare!!!!) o cea mai exactă calculare a DPN pe bazează pe măsurarea LCC în I. trimestru
 Anamneza o eroare +/- 3 zile
o simptome o creşterea în trimestrul I. este foarte asemanatoare pentru toţi embrionii
 amenoree, semne simpatice de sarcină  datarea cu ajutorul discurilor de calcul al vârstei sarcinii
o antecedente heredocolaterale
 boli genetice din familie, prezenţa malformaţiilor congenitale la rudele apropiate
o antecedente medicale, chirurgicale, ginecologice Bibliografie
 exitenţa unei boli asociate impune un consult de specialitate şi include gravida 1. Stamatian Fl. Obstetrică şi ginecologie. Obstetrica fiziologică. Vol I. Editura Medicală „Iuliu
eventual în categoria de sarcină cu risc crescut Haţieganu” Cluj- Napoca, 2014, ISBN – 978-973-693-585-5
o antecedente obstetricale
2. Courbiere B, Carcopino X. Gynecologie Obstetrique. Ed. Vernazobres-Grego, 2014
 trebuie descris amănunţit fiecare sarcină fiind incluse aici
3. Ectopic pregnancy and miscarriage (NICE clinical guideline 154) accesat la 13/ 03/ 2015 disponibil
 S – sarcini
la https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/ectopic-pregnancy-and-
 N– naşteri
 Ab – avorturi (spontane, medicale, la cerere)
miscarriage-nice-clinical-guideline-154/
 Sarcini oprite în evoluţie vor fi specificate
4. Chard T. Pregnancy tests: a review. Hum Reprod. 1992 May;7(5):701-10.
 SEU – sarcini extrauterine 5. Ghidul SOGR Sarcina extrauterină – publicat în Monitorul Oficial al României, partea I, nr 88
 Examen clinic bis/9.II.2010
o se realizează într-o ordine sistematică
o se începe prin notarea înălţimii, greutăţii, tensiunii arteriale, puls
o examen pe aparate şi sisteme – cu notarea elementelor patologice
o examen clinic obstetrical (vezi mai sus)
 Examinari paraclinice
o test Papanicolau – dacă nu există un rezultat recent
o grup şi Rh
 la pacientele Rh negative cu soţ Rh pozitiv se vor determina şi anticorpi antiD (anti
Rh pozitiv)
o hemoleucograma, coagulograma (de preferinţă la sfârşitul trimestrului I.)
o glicemie, ASAT, ALAT, bilirubina, calcemie, magneziemie, sideremie
o HIV, VDRL
o antigen HBs, anticorpi VHC
o profilul TORCH (anticorpii Ig M, Ig G antiToxoplasma, antiRubeolă, antiCMV, antiHerpes 1
şi 2)
o examen sumar de urină