3.

DIAGNOSTICUL DE SARCIN
3.1 Diagnosticul sarcinii n trimestrul I 3.1.1 Diagnostic clinic 3.1.2 Diagnostic de laborator 3.1.3 Diagnostic ecografic 3.1.4 Diagnosticul diferenial al sarcinii n trimestrul I 3.2 Diagnosticul sarcinii oprite n evoluie 3.3 Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-lea 3.4 Diagnosticul sarcinii n trimestrul al III-lea 3.5 Diagnosticul de vrst gestaional (VG) 3.6 De reinut pentru moae

3.1 Diagnosticul Sarcinii n Trimestrul I

3.1.1 Diagnosticul clinic se bazeaz pe 3 elemente fundamentale i anume: - Amenoreea - Manifestrile funcionale - Modificrile organelor genitale Amenoreea: - reprezint principalul semn funcional al instalrii sarcinii; - aproape ntotdeauna reprezint primul semn de sarcin la o femeie tnr, normal menstruat, fr alt cauz decelabil de amenoree; - uneori pot persista mici sngerri pn n luna a 4-a cnd se produce coelascena caducii reflectat cu cea parietal. Aceast eventualitate pune probleme de diagnostic mai ales n preclimax perioada n care astfel de manifestri sunt frecvente. Manifestrile funcionale sunt: digestive: greuri, vrsturi, modificri ale apetitului, sialoree, constipaie; urinare: polakiurie; neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate, perturbri ale ritmului

de somn-veghe; creterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C); congestia mamar-senzaie de tensiune n sni, hiperestezie areolar. Inspecia: Evideniaz o serie de semne obiective care apar n primul trimestru dar care devin mult mai pregnante n a doua jumtate a sarcinii i anume: - modificrile tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe, apariia cloasmei (masca gravidic); - modificri mamare: mrirea snilor (din S.6), apariia reelei vasculare Haller (reea venoas subcutanat), apariia tuberculilor Montgomery din S.8-S.10 (hipertrofierea glandelor sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea. Palparea: relev fundul uterului ce depete simfiza la sfritul lunii a 3-a i va putea fi palpat transabdominal. Examenul local 1) Examenul cu valvele constat: - modificarea culorii vulvei, vaginului i colului uterin care devin mai violacee; - leucocee mai abundent, compact. 2) Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal care va fi efectuat ntotdeauna dup golirea vezicii urinare relev: - orificiul vulvar i vaginal sunt suple, catifelate, permind cu uurin introducerea degetelor examinatoare; - colul uterin i modific consistena, devine moale, catifelat, de consistena buzelor (n afara sarcinii, consistena este ferm, ca a naului); - uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos, moale, pastos, pentru ca mai trziu s capete o consisten elastic (prin apariia cavitii amniotice). La tueul vaginal se descriu urmtoarele semne clasice de sarcin: 1. Semnul NOBLE: relev uterul globulos ce poate fi cu uurin palpat prin fundurile de sac vaginale laterale; 2. Semnul HEGAR (semnul balamalei): nmuierea istmului uterin permite din S.6-a flectarea ntre cele dou mini examinatoare a corpului pe col uterin ;

3. Semnul BONNAIRE: identific consistena pastoas a uterului gravid cu cea asemntoare cu a unui bulgre de unt; 4. Semnul PISCACEK (semnul smochinei): remarc o consisten mai sczut a uterului la locul de implementare a oului, mai ales dac este localizat la nivelul unui corn ; 5. Semnul BUDIN: evideniaz nmuierea uterlui gravid pe linia median. Este bine evideniat chiar i la sarcinile mici ; 6. Semnul VAN FERNWORLD: relev mrirea fundului uterin n zona implantrii oului; 7. Semnul McDONALD: evideniaz flectarea uoar a corpului pe col, ncepnd cu S.7-S.8; 8. Contractilitatea uterin: examenul bimanual atent evideniaz creterea tonusului uterin corespunztoare contraciilor uterului gravid. Majoritatea acestor semne clasice sunt sczute n desuetudine datorit mijloacelor moderne paraclinice de diagnostic precoce a sarcinii (ecografia, testele imunologice). 3.1.2 Diagnosticul de laborator al sarcinii Testele de sarcin se bazeaz pe detectarea prezenei HCG n sngele sau n urina femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/1 sunt specice sarcinii, ele negsindu-se niciodat n afara ei. HCG este detectabil n ziua a7-a de la fecundare i rmne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii, disprnd total din ser la 5 zile dup natere. Dup apariia n snge, nivelele plasmatice vor crete cu 66% la fiecare 48h i se vor dubla la fiecare 3 zile, atingnd un maximum ntre sptmnile 8-12(S10) n jur de 150.000 UI/1 apoi scad rapid ntre 14-18 sptmni i se menin n jur de 5000UI/1 pn la sfritul gestaiei. Identificarea HCG n urin se face prin reacia FRIEDMAN-BROUHA i GALLI-MAININI. Unele dintre dozrile imunulogice sunt grevate de o rat de rezultate fals pozitive ca urmare a reaciilor ncruciate ale HCG cu gonadotrofinele hipofizate (datorit unui lan identic alfa). Tehnicile moderne care identific lanul beta al HCG (care reprezint specificitate de hormon) au o precocitate i sensibilitatea diagnostic remarcabil. Teste ce determin prezena HCG:

Testele de hemaglutinoinhibare i Latex aglutinoinhibare permit detectarea HCG n cantiti mai mari de 500-700-1000 UI/1 la 25-28 zile de la fecundaie. n reacia de hemaglutinoinhibare, antiserul obinut prin imunizarea unor animale de lucru fa de HCG, este pus n contact cu hematii de oaie pe care a fost fixat ganodotrofina corionic. Se desfoar reacia antigen-anticorp, n urma creia hematiile se vor aglutina, rmnnd n suspensie n eprubet. Dac n prealabil antiserul este pus n contact cu urina de femeie gravid (ce conine HCG), anticorpii se combin cu HCG din urin. Hematiile de oaie, adaugate ntr-un al doilea timp, n lipsa anticorpilor anti-HCG, nu se mai aglutineaz = hemaglutinarea este inhibat. Ele se depun sub forma unui inel pe fundul eprubetei = reacia imunologic de sarcin este pozitiv. n testul inhibiia aglutinrii particulelor de latex, pe particulele de latex a fost fixat n prealabil HCG. Pe lama de lucru se afl, liofilizate cte o pictura de latex i una de antiser. Reacia necesit adugarea unei picturi de urin pe latexul liofilizat i o picatur de solvent pe antiser. Dup omogenizare, rezultatul este obinut n 3 minute. Avantajele constau n faptul c metoda nu impune amenajri speciale de laborator i nevoia de personal calificat. Tehnici ce permit detecia-HCG: - Teste RIA (radioimunuasay) care evideniaz nulvele serice de 1-25 mUI/ml la 7-10 zile de la fecundaie (chiar n momentul ovoimplantaiei). Sarcina este diagnosticat cu 5-7 zile naintea datei la care ar fi urmat s se instaleze menstruaia dac fecundaia ovulului nu ar fi avut loc. Nu prezint reacii ncruciate cu LH. Evidenierea b-HCG este important n diagnosticul precoce al sarcinii patologice (sarcina ectopic, iminent de avort) ; - Teste enzimatice de imunoabsorbie (ELISA), depisteaz nuvele de HCG de 5-50 mUI/ml, ce corespund la aproximativ 15 zile de la fecundaie. Sunt posibile reacii ncruciate cu LH; - Teste RRA(radioreceptorassay) au ca principiu dozarea HCG prin receptori; este o variant a dozrilor radioimunologice. Receptorii sunt extrai din membranele celulelor corpului galben de vac. Sensibilitatea este mai mare dect a testelor imuniologice de rutin (HCG identific dac nivelurile sale urinare sunt mai mari de 200UI/1). Reaciile ncruciate cu LH sunt posibile, precizia diagnostic este de 100% dac testul
4

este efectuat la data la care ar fi trebuit s se instaleze sngerarea menstrual, n absena sarcinii. RIA i RRA reprezint dezavantajele costului ridicat al aparaturii de lucru, ale necesitii personalului supraspecializat i dependenei de chituri radioactive; - Testele ELISA i RIA ce folosesc anticorpi monoclonai i a cror sensibilitate este de 100%. Unii dintre aceti reactivi imunologici sunt vndui i n farmacii sub numele de teste de sarcin pentru acas, ns sensibilitatea i fiabilitatea lor este redus (se constat pn la 50% rezultate fals pozitive i 16% rezultate fals negative la o singur determinare). De aceea,confirmarea rezultatului trebuie facut totdeauna prin examene de laborator. TESTE DE SARCINA TEST DE SARCINA TEST DE SARCINA NEGATI TESTE DE SARCINA POZITIVE SCHEMA TESTE

Cazurile rezultate fals-negative n diagnosticul imunologic al sarcinii apar n urmtoarele situaii: vrsta de sarcin prea mic n raport cu sensibilitatea testului; urina prea diluat; urina pastrat un timp prea ndelungat la temperatura camerei. Cazurile de rezultate fals-pozitive se constat n: avort recent; HCG utilizat n tratamentul sterilitii anovulatorii; Tireotoxicoz; Sinteza paraneoplazic de HCG (tumori maligne: cariocarcinoame, cancere de ovar, sn, plmn, rinichi etc.); Interferee posibile cu unele medicamente: aldomet, aspirina n doze mari, metadona, fenotizinice, antidepresive triciclice, antiparkinsoniene, anticonvulsivitate; Proteinurie, hematurie (pentru testele urinare), hiperlupemie sau turbiditatea serului (pentru testele serice);
5

Reziduri de detergeni pe sticla de laborator.

3.1.3 Diagnosticul ecografic al sarcinii n sarcin ecografia are o valoare diagnostic deosebit. Aparatele ecografice moderne sunt nzestrate cu dipozitive ce permit traductorului scderea la minim a nivelelor ultrasonice de expunere cear putea afecta mama i ftul. Ecografia n primul trimestru arat:
Prezena sau absena sacului ovular Identificarea embrionului sau ftului Numrul feilor Prezena sau absena activitii fetale Lungimea cranio-caudal Evaluarea uterului i anexelor fetale

ECO 5 SAPT

n primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginal (transvaginal) furnizeaz informaii mai precoce i mai precise dect cea cu sonda transabdominal. Sacul ovular poate fi pus n eviden cu transductorul vaginal n sptmna a IV-a de amenoree i cu transductorul abdominal din sptmna a V-a. Intensitatea ecourilor evideniate la nivelul sacului ovular este net superioar celor generate de endometru. ECO TRANSVAGINALA Dimensiunea cea mai mic a sacului ovular care poate fi surprins ecografic este de 2-3 mm. Diametrul mediu al sacului ovular crete cu aproximativ 1mm/zi n perioada sarcinii precoce. Aceast mic imagine sferic nu certific ns diagnosticul de sarcin. La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterin poate apare imagine de pseudosac: formaiune ovalar, de dimensiuni mici, care ntrerupe linia de vacuitate. Pseudosacul apare ca urmare a decolrii
6

pariale a endometrului decidualizat i prezenei unei cantiti mici de snge lichid n interiorul cavitii uterine. Figura cu pseudosac Descoperirea ecografic e unei sarcini intrauterine exclude virtual o sarcin ectopic. Excepia o reprezint heterotopia sau sarcina simultan intrauterin i extrauterin care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 n sarcinile rezultate din reproducere uman asistat. ECTOPICA

Ecoul embrionar devine vizibil n interiorul sacului gestional din sptmna a.7-a. n S. 6-7 transabdominal i S.5-6 transvaginal pot fi evideniate pulsaiile tubului cardiac primitiv. Frecvena pulsaiilor tubului cardiac primitiv este n S.7 de aproximativ 123 b/min; frecvena crete pn n S.9 (177 b/min) i scade apoi, meninndu-se n jurul valorii de 147 b/min. Micrile active embrionare sunt prezente din S8. Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudal) poate fi msurat S.8-S.13. n msurarea CRL, este important a nu se confunda sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapid pentru estimarea vrstei gestionale (n sptmni) este adugarea cifrei 6,5 la valoarea CRL n cm.

Tabelul 1 Vrsta sarcinii n funcie de diametrul sacului gestaional i al lungimii cranio-caudale a embrionului VRSTA GESTIONAL (SPTMNI) DIAMETRUL SACULUI (GESTIONAL (mm)) LUNGIMEA CRANIO-CAUDAL A EMBRIONULUI

(mm) 5 6 7 8 9 10 11 12 17 21 24 29 33 44 50 56 10 16 23 31,5 41,5 53

3.1.4 Diagnosticul diferenial al sarcinii n trimestrul I Dei metodele de investigaie paraclinic permit stabilirea cu certitudine a diagnosticului de sarcin, uneori, mai ales n sarcinile mici, se impune un diagnostic diferenial. Acesta va fi, mai ales un diagnostic de simptom i va include: Diagnosticul diferenial al amenoreei din: prepubertate, lactaia, climacteriul; tulburri endocrine cu sediu la oricare nivel al axului hipotalamohipofizo-ovarian; schimbare brusc de mediu sau zona geografic; ocuri emoionale (amenoree psihogen); convalescena n boli prelungite; hematometrie prin malformaii, sinechie etc. Diagnosticul diferenial al mrimii de volum a uterului din: fibromul uterin; cancerul de corp; tumori ovariene; hematometria; congestia premenstrual la uterele retroversate; perimetroanexita, inflamaii ale sferei genitale; globul vezical (eroare frecven de diagnostic); sarcin ectopic nerupt; sarcin oprit n evoluie; mola hidatiform. Diagnosticul diferenial al semnelor neurovegetative (greuri, vrsturi, cefaleea) cu afeciuni digestive-apendicit, colecistit, intoxicaii.

3.2

Diagnosticul sarcinii oprite n evoluie (avortul reinutmissed abortion)

Clinic: n prima jumtate a sarcinii examenul clinic furnizeaz elemente puine i nu ntotdeauna singure asupra evolutivitii. n caz de oprire n evoluie a sarcinii: dispar semnele funcionale; se detumefiaz snii; poate apare o secreie lactat ncepnd cu sfritul lunii a 4-a; dimensiunile uterului sunt mai mici fa de cele corespunztoare duratei de amenoree. Paraclinic: Nivelele de HCG rmn crescute 7-10 zile dup oprirea n evoluie a unei sarcini ele reflectnd activitatea trofoblastului i nu vitalitatea embrionar. Semnificativ este descreterea nivelelor de HCG n primele 10 sptmni, la determinri succesive sau prezena unor nivele sub 1500UI/1 n primele 2 luni de sarcin. Ecografia furnizeaz elemente foarte importante pentru diagnosticul de oprire evoluie, n prezent fiind indispensabil pentru diagnosticul pozitiv. Este de menionat faptul c prin ecografia n timp real, poate fi evideniat n direct vitalitatea embrionar, ncepnd din luna a 2-a (pulsaiile tubului cardiac primitiv i micrile embrionare). Semne ecografice de oprire a evoluiei sarcinii sunt: dimensiunile sacului ovular inferioare VG i nu cresc la dou examinri successive efectuate la 5-7 zile; ecoul embrionar e absent dup S.8(ou clar); contur neregulat sau ntrerupt al sacului ovular; lipsa activitii tubului cardiac primitiv dup S.8; lipsa MAF dup S.10. Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinri ecografice repetate la cteva zile interval.

3.3 Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-lea

Pn la apariia semnelor de certitudine n S.20, diagnosticul de sarcin se face pe aceeai elemente ca i n trimestrul I.

Semnele generale i locale sunt din ce n ce mai pregnante, n timp ce semnele funcionale (greurile i vrsturile) se diminueaz i dispar dup S12 . La femeile slabe bombarea abdomenului devine vizibil din luna a V-a. Din luna a VI-a se pot schia vergeturile de sarcin (cu sediul abdominal inferior ulterior vizibile i la nivelul coapselor sau snilor). Acestea se produc prin distensia abdominal datorit alterrii fibrelor de colagen ale epidermului. Aceeai cauz poate produce o deplisare cicatricii ombilicare i diastazisul muchilor drepi abdominali (observabil la gravidele cu nateri numeroase n antecedente). Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt: 1. Perceperea MAF (micrilor active fetale) - de la S.20 pentru primipare i S.18 pentru multipare. 2. Palparea de pri fetale: - la palparea abdominal sau combinat din luna a IV-a se poate decela balotarea fetal iar ulterior se identific cei 3 poli fetali (din luna aIV-a). 3. Auscultaia zgomotelor cardiace: - sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical; - frecvena este de 140-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele dou zgomote fiind de intensiti i durat egale (asemnate cu btile unui ceasornic); - nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie ntotdeauna verificat. Pentru a nu da natere la erori, auscultaia se va face concomitent cu palparea pulsului matern la radial. Dei n trimestrul al doilea, practic nu se mai pune problema unui diagnostic diferenial al sarcinii, totui din punct de vedere clinic exist situaii care pot genera erori de diagnostic precum: chisturi mari ovariene cu senzaie de balonare; fibroame voluminoase cu degeneren edematoas; pelviperitonit nchistat; ascit; sarcin nervoas (pseudociesis). n aceste cazuri, ecografia i dozrile hormonale vor elucida diagnosticul.

Elemente ecografice de diagnostic

10

O ecografie transabdominal efectuat n S.18-20 este cel mai fidel mijloc de stabilire a vrstei gestaionale i de vizualizare a anatomiei fetale; De asemenea, poate fi estimat greutatea ftului. Indicatorii clasici folosii sunt: DBP (diametrul biparietal) care reprezint distana maxim ntre cele dou oase parietale. Se msoar de la tblia extern a unui parietal pn la tablia intern a celuilalt, perpendicular pe ecoul median, ntr-o seciune transversal (permite o bun vizualizare a anatomiei intracraniene). Nivelul corect la care se msoar DBP (simetric) cuprinde talamusul sau pedunculii cerebrali, cavum-ul septului pelucid, poriune din fornix i artera cerebral mijlocie. Erorile mai des ntlnite n msurarea DBP provin din: asimetrie, nivel prea nalt (ventriculi laterali) sau prea sczut (stnca temporal), extremitile asupra capului deformeaz DBP. Circumferina cranian (CC) utilizat pentru determinarea vrstei sarcinii poate fi obinut din ecuaia: CC = (DBP + DOF) x 1,62 DOF = diametrul occipitofrontal Circumferina cranian este utilizat i pentru estimarea greutii fetale, diagnosticarea microcefaliei. Circumferina abdominal (CA) care msoar abdomenul fetal este util n estimarea dimensiunii ftului bazat pe dimensiunea ficatului. De asemenea acest diametru este util i n diagnosticul ICIU (insuficiena creterii intrauterine mrimea ficatului fiind afectat de scderea depozitelor de glicogen). Un amnunt important este obinerea unei seciuni ct mai rotunde posibil. n acest context sombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru msurarea CA. Lungimea femurului (LF) este util n precizarea vrstei gestionale, calcularea greuti fetale, evaluarea ICIU, screening-ul anomaliilor cromozomiale i detectarea displaziilor scheletale. ECO 19 SAPT

3.4 Diagnosticul sarcinii n trimestrul al III-lea

11

n trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica probleme putnd fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecie, palpare,TV, auscultaie). n aceast perioad, modificrile la nivelul snilor i tegumentelor sunt din ce n ce mai accentuate. Gravidele au o postur particular datorit uterului gravid, i schimb centrul de greutate, accentund compensatoriul lordoza lombar. Mersul i respiraia sunt mai dificile, apar dureri n articulaii, retenia hidric mai accentuat se exprim prin edeme vizibile mai ales la nivelul membrelor inferioare i la fa. Dup S.28 diagnosticul de sarcin trebuie s menioneze toate elementele diagnosticului obstetrical i anume: Gestaia Paritatea Vrsta gestional Starea ftului (viu sau mort) Prezentaia i poziia (n travaliu, dup ce craniul s-a fixat i varietatea de poziie) Starea membranelor Eventulalele modificri de bazin Patologia matern asociat cu sarcina Patologia proprie sarcinii (HTA indus de sarcin, ameninarea de natere prematur, izoimunizarea etc) Prezena uterului cicatricial.

3.5 Diagnosticul de vrsta gestional (VG):

Vrsta sarcinii se exprim curent n sptmni de amenoree (SA), calculate de data ultimei menstruaii. Astfel, sarcina dureaz n medie 40 de sptmni +/- 2 sptmni sau 240 de zile (cu un maxim admis de 300 de zile). Acesta corespunde aproximativ 9 luni (30 x 9 = 270). Elemente de diagnostic ale vrstei gestionale care sunt luate n mod obinuit n calcul sunt: Data ultimei menstruaii: reprezint un element valoros n diagnosticul VG n cazurile n care momentul ntreruperii menstruaiilor este precis cunoscut i nu exist tulburri de ciclu menstrual. n acest context VG se calculeaz dup formula : VG=DUM+10 zile+ 9 luni;

12

Data coitului fecundat: reprezint o metod extrem de precis pentru calcularea VG, n cazul cnd raportul sexual a fost singular; Dimensiunile uterului: precizia diagnostic a acestui parametru este bun n primul trimestru, i se reduce msura de sarcin care nainteaz. Msurarea fundului uterin se face cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la o tangent la fundul uterului.
Fig. 6 : Msurarea nalimii fundului uterin

Tabelul 2 Vrsta gestaional raportatat la dimensiunile uterului Luna de sarcin Luna II-a Luna III-a Luna IV-a Luna V-a Luna VI-a Luna VII-a IFU 4 cm 8 cm 12 cm 16 cm 20 cm 24 cm Aprecierea clinic Ct o mandarin Ct o portocal La distanei dintre Simfiza i ombilic La 2 degete sub ombilic La nivelul ombilicului La jumtatea distanei dinspre ombilic i apendicele xifoid

Luna VIII-a (S.34-36) 28 cm La 2 degete sub apendicele xifoid Luna VIII-a (S.38) 32-34 La nivelul apendicelui xifoidului cm Luna IX-a 30 cm Sub apendice xifoid nlimea fundului uterin (IFU) crete cu 4 cm n fiecare lun ncepnd cu luna aII-a, astfel nct se poate calcula VG dup formul: VG =IFU/4+1.

13

IFU maxim este la VIII luni i jumtate (32-34 cm), corespunznd apendicelui xifoid, pentru ca apoi, spre termen, uterul s coboare prin formarea segmentului inferior i prin acomodrii prezentaiei. Primele micri fetale: Apar la primipare la IV luni i jumtate, iar la multiplicare la IV luni, chiar III i jumatete.

Fig.7 : nlimea fundului uterin pe parcursul sarcinii

Fig.8 :nlimea fundului uterin la 36-40 de sptmni

Ecografia permite: msurarea sacului gestiona: n S.6-7, cnd apare ecoul embrionar. Se msoar diametrul maxim al sacului, fixnd caliperul pe linia exterioar a inelului hiperecogen. Sacul gestional crete cu aproximativ 7mm/sptmn. Precizia n determinarea VG este de +/- sptmni; determinarea activitii cardiace apare din S.6-7; msurarea CLR (lungimea cranio caudal): este cea mai precis metod de apreciere a VG i se practic ntre S.7-S.13. Dup S.13, parametrul nu mai are valoare datorit incurbrii embrionului. Lungimea cranio-caudal are o medie de cretere sptmnal de 10-12 mm; msurarea diametrul bipariental (DBP): se poate msura ncepnd cu S.13-14 (craniul fetal apare n S.10-11). Folosirea acestui indicator ofer o precizie mare n aprecierea VG pn n S.30. Acurateea diagnosticului de VG e foarte bun (+/- 1 sptmn) n intervalul 14-20 sptmni, dup aceast dat valoarea sa se reduce spre termen, cnd erorile devin foarte mari (+/- 3 sptmni);
14

 circumferina cranian: are aproximativ aceeai valoare diagnostic a VG ca i DBP ( bun pn n S.20 inexact n trimestrul III); lungimea abdominal: are n perioada dintre S.26-S.32 cea mai mare acuratee n estimarea VG; lungimea femurului: se poate msura de la 12 sptmni de sarcin. Acurateea diagnosticului este bun (+/_ 1 sptmn pn la 24 de sptmni, spre termen ajungnd la +/- 16 zile. Lungimea femurului este considerat un parametru mai fidel dect DBP n ultimul trimestru de sarcin.

3. 6 De reinut pentru moae :

Diagnosticul de sarcin : n primul trimestru anamneza evideniaz urmtoarele aspecte cu valoare diagnostic: - date generale, antecedente personale fiziologice i patologice, antecedente heredocolaterale, date despre partener; - data ultimei menstruaii i durata amenoreei (sunt elemente valoroase numai n condiiile unei paciente cu menstre regulate, care poate preciza exact DUM i nu alapteaz); - modificri generale: a) cretere discret n volum a snilor, tensiune mamar; b) fenomene digestive-greuri, vrsturi, pirozis, silaroee, modificri de apetit,de gust i de miros; c) simptome urinare-polakinuire; d) fenomene nervoase-labilatate neuro-psihic, iritabilitate, somnolen, dereglarea mecanismului somn-veghe. Examen obiectiv relev la: Inspecie: - discreta pigmentare la nivelul pomeilor i perioral (closma gravidic); - intensificarea local a circulaiei sanguine la nivelul snilor (reeaua venoasa Haller); - apariia tuberculilor Montgomery; - hiperpigmentare discret a aveolelor mamare; - hiperpigmentaia liniei mediane;

15

- discreta deformare deasupra simfizei pubiene evideniabil la sfritul trimestrului I (dup spt. 12) la persoane cu perete abdominal subire; - varice sau hemoroizi. Palpare: - glanda mamar mrit de volum, turgescenta, dureroas, eventual apariia de colostru la exprimarea mameloanelor; - palparea suprasinfizar a uterului gravid ca o formaiune globuloas, consistena pstoas, pe linia median ncepnd cu sfritul trimestrului I. Examen local: Examenul vaginal cu valvele evideniaz: - hiperpigmentarea perineului; - o coloraie violacee a mucoasei vulvo-vaginale i exocervicale (semnul Jaquemier-Chadwick). Tactul vaginal combinat cu palparea abdominal relev o serie de semne sugestive pentru modificarea uterului n sarcin i anume: - nmuierea colului, a istmului; - consistena pstoas a colului uterin. Paraclinic: - diagnosticul de sarcin este confirmat prin testele de sarcin i echografie. Se cunosc urmtoarele tipuri de teste de sarcin: teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantiti crescute de HCG n sngele sau urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la animale de laborator i urmrirea modificrilor produse tractului genital al animalului. Aceste teste au o valoare istoric ne mai fiind utilizate n prezent; teste imunologice - bazate pe proprietile antigenice ale HCG Aceste teste pot da rezultate fals pozitive n caz de proteinemie, boli imunologice, hipersecreie de LH; teste radioimunologice cu identificarea fraciunii beta HCG. Acest hormon care crete progresiv n special dup ziua 45 de sarcin, atinge valoarea maxim la 60-65 zile de la concepie (150.000-100.000 UI) rmne n platou pn n ziua 80 de sarcin, apoi scade lent; teste personale de sarcin bazate pe reacii imunologice; ultrasonografia pune n eviden elementele ovulare din sptmna 4-5 de gestaie detecteaz activitatea cardiac la 7-8 sptmni, evideniaz butonul embrionar la 9-11 sptmni
16

vizualizeaz sptmni.

extremitatea

cefalic

embrionului

la

12-13

- n trimestrul II i III Anamneza evideniaz elemnte utile diagnosticului precum i pentru stabilirea vrstei gestaionale precum: - amenoree peste 28 sptmni; - mrirea progresiv n volum a abdomenului; - perceperea de ctre femeia gravid a micrilor fetale; - polakiurie. Calcularea VG se face pe baz: DUM + 10 zile + 9luni; Datei coitului fecundat + 9 luni; Datei perceperii primelor micri fetale + 4 luni primipare i + 5 luni la multipare; Dimensiunilor uterului gravid care crete cu aproximativ 4 cm pe luna i se afl la jumatatea distanei zifoombilicare n luna VII ajunge la apendicele xifoid n luna VIII, coboar cu 1-2 laturi de deget pn la termen cnd se afl la cca 2 cm sub apendicele xifoid. La termen nlimea uterului cca 3235 cm. Inspecia relev urmtoarele modificri: la nivelul pielii: hiperpigmentatie i apariia closmei gravidice; la nivelul snilor: creterea n volum, dezvoltarea reelei venoas Haller, tuberculii Montgomery hiperpeigmentarea alveolei primare i apariia alveolelor secundare, vergeturi; la nivelul abdomenului: mrirea de volum printr-o formaiune ovoidal = uter gravid hiperpigmentarea liniei mediene apariia de vergeturi, circulaie colateral; la nivelul membrelor inferioare apariia varicelor i a edemelor; la nivelul organelor genitale inhibiie edementuas i hiperpigmentaie. Palpare Obstetrical (tehnica Leopold) se efectueaz n 5 timpi i anume : timpul I palpare superficial pentru acomodarea cu minile obstetricianului;

17

 timpul II: determinarea nltmii fundului uterin, msurarea nlimii uterului de la marginea superioar a simfiziei la circumferina abdominal n punctul de maxim proeminen; timpul III: palparea coninutului segmentului inferior bimanual sau monomanual, stabilirea diagnosticul de prezentaie; timpul IV: palparea bimanual a coninutului fundului uterin; timpul V: palparea flancurilor, stabilirea diagnosticul de poziie.

Fig. 9 : Palparea uterului gravid (manevra Leopold)

Fig. 10: Palparea polului inferior al uterului

Ascultaia btilor cordului fetal se face n prezentaia cranian la focarul situat la unirea 1/3 inf cu 2/3 superior a liniei spinoombilicale, de partea spatelui fetal; Examen vaginal cu valvele poate evidenia pe lng modificrile din trimestrul I i alte aspecte precum: malformai, anomalii,
18

prezena sngelui sau a secreiilor, existena unor leziuni sau cicatrici la nivelul colului uterin; Tactul vaginal va examina: colul uterin - situaie, consisten, lungimea, starea orificiilor; segmentul inferior-dezvoltare, form, grosime; prezentaia i situaia ei (mobil, aplicat,fixat, angajat); prti moi externe. Pelvimetria extern va msura: - diametrul bispinos (normal 24 cm);

Fig.11:Pelvimetrie extern. Diametrul bispinos

- diametrul bicrest normal 28 cm; - diametrul bitrohanterian normal 32 cm;

a b Fig.12: Pelvimetrie extern. a) Diametrul bicrest; b) Diametrul bitrohanterian

diametrul antro-posterior al lui Baudeloque normal 20 cm;

19

Fig. 13 : Pelvimetrie extern. Diametrul antero-posterior

- rombul lui Michaelis normal 10/11 cm simetric; - diametru biischiatic.

Fig. 14: Pelvimetrie extern. Diametrul biischiatic

Pelvimetria intern relev urmtoarele aspecte: promontoriul nu se atinge n mod normal; liniile nenumite se urmresc n 2/3 anterioare; arcul anterior al strmtorii superioare descrie un cerc cu raza 6,5 cm ce permite ndeprtarea cu 1,5-2 cm a degetelor aplicate pe faa posterioar a simfizei pelvine; explorarea feei anterioare a sacrului cu concavitatea orientate anterior; spinele sciatice nu sunt proeminente: a)ogiva pubian este deschis; b)dac promontoriul se atinge la sfritul examinrii se msoar diametrul util prin scaderea a 1,5 cm din diametrul promonto- subpubian.

20

Fig.15 : Msurarea diametrului util

Paraclinic-ecografia-msoar: diametrului biparietal; circumferina cuarcinom; circumferina abdominal; lungimea femurului.

21

4. MODIFICRILE GENERALE ALE ORGANISMULUI MATERN N CURSUL SARCINII

4.1 Modificrile metabolice 4.1.1 Modificrile metabolismului apei, sodiului, potasiului, calciului, fosforului 4.1.2 Metabolismul glucidelor 4.1.3 Metabolismul lipidelor 4.1.4 Metabolismul proteinelor 4.2 Sistemul circulator 4.3 Aparatul respirator 4.4 Aparatul urinar 4.5 Aparatul digestiv 4.6 Modificrile glandelor endocrine n sarcin 4.6.1 Tiroida 4.6.2 Suparenala 4.6.3 Paratiroidele 4.7 Modificrile tegumentare n sarcin 4.8 Statica gravidei 4.9 Snii 4.10 Modificrile organelor genitale n sarcin 4.11 De reinut pentru moae

22

Organismul matern sufer n timpul sarcinii o serie de modificri care l fac capabil s asigure creterea i dezvoltarea ftului. Aceste modificri intereseaz principalele aparate i sisteme, dar i principalele metabolisme. Modificrile organismului matern debuteaz odat cu apariia sarcinii i continu, progresiv, tot timpul sarcinii. Importana cunoaterii acestor modificri este dat de faptul c uneori trebuie s intervenim pentru a le corecta, iar, pe de alt parte, trebuie evitat confuzia, din necunoatere, a ceea ce este normal, cu patologia sarcinii.

23