Osteoporoza

 DEFINIŢIE. EPIDEMIOLOGIE
 Osteoporoza este o boală scheletică sistemică ce se
caracterizează prin masa osoasă scăzută şi deteriorare
microarhitecturală a ţesutului osos, cu creşterea
consecutivă a fragilităţii osoase şi a riscului de fracturi.
 Fracturile osteoporotice sunt o cauză majoră de
morbiditate în populaţie. Fracturile de şold determină
durere acută şi impotenţa functională, conduc la
spitalizare, recuperarea fiind lentă şi reabilitarea adesea
incompletă, cu creşterea numărului de persoane
instituţionalizate. Fracturile vertebrale induc şi ele
durere acută şi impotenţă funcţională, dar pot să apară şi
fără simptome majore. Fracturile vertebrale cresc riscul
pentru fracturilor ulterioare, dizabilitatea consecutivă
crescând odată cu numărul fracturilor. Fracturile de
radius distal induc durere acută şi impotenţă funcţională,
dar în mod obişnuit recuperarea este completă.
 Osteoporoza şi fracturile osteoporotice se asociază cu
creşterea mortalităţii (cu excepţia fracturilor de radius) şi
sunt o cauză majoră de dizabilitate şi de scădere a
calităţii vieţii. Pentru evaluarea dizabilităţii induse de
boală (decese dar şi dizabilitate la supravieţuitori) se
utilizează un indicator recomandat de OMS şi Banca
Mondială –DALYs=”disability and life-years lost”, care
permite comparaţia cu alte boli, osteoporoza depăşind
artrita reumatoidă şi toate tipurile de cancer cu excepţia
cancerului pulmonar.

 ANATOMIA OSULUI

Os - compact (oasele lungi)

- trabecular (scheletul axial)
Structura:
- matrice (colagen tip I = componenta majora)
- hidroxiapatita > fosfat Ca amorf (in zonele de
formare osoasa)
- celule: - osteoblaste
- osteocite
- osteoclaste
 FIZIOLOGIA OSULUI
Remodelarea osoasa
- proces continuu de innoire a osului care are loc
toata viata (osteoformarea > resorbtia in copilarie
si adolescenta pana la atingerea peak-ului de masa
osoasa → formarea ~ resorbtia la adult → varstnic
predomina resorbtia)
- unitatea de remodelare osoasa: osteoclastele sapa
cavitati in care osteoblastele depun osteoid si il
mineralizeaza → unitate osoasa = osteon
- procesul nu necesita hormoni sistemici ci doar
vitamina D care sa asigure concentratii
corespunzatoare de Ca si Ph
Evolutia masei osoase in raport cu varsta

Acumulare Consolidare Pierdere

Masa
osoas
a Menopauza
Barbati
-30%

Femei
Risc de
fractura
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Varsta (ani)
Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.
 FIZIOLOGIA OSULUI

- daca cantitatea de os resorbita ar fi inlocuita cu o

cantitate perfect egala de os nou, masa osoasa ar
fi constanta
- de fapt, dupa fiecare unitate de remodelare
ramane un mic deficite
- aceste “deficite” se acumuleaza de-a lungul vietii
- cand resorbtia > osteoformarea, creste nr de
unitati de remodelare = spatiul de remodelare →
scade masa osoasa
Biomecanica transformărilor osteoporotice

Vertebră normală
Fiziopatologia rezistenţei osoase

- Scăderea masei osoase

- Ruperea arhitecturii trabeculare
- Cresterea porozităţii corticalei
- Scăderea grosimii corticalei
Alterarea compoziţiei matrixului osos
Turnover osos crescut
Resorbţie>Formare os nou
Scăderea
Rezistenţei osoase
 CLASIFICARE ETIOLOGICA
PRIMARA
- Postmenopauza
- Senila (age-related)
SECUNDARA
- Endocrinopatii: tireotoxicoza, hiperparatiroidism,
hipogonadism, hiperprolactinemie, hipercorticism
- Nutritionala: malnutritie, malabsorbtie
- Iatrogena: glucocorticoizi, exces de hormoni
tiroidieni, fenitoina
- Alte cauze: alcoolism, osteogenesis imperfecta, boli
reumatologice
 Osteoporoza de imobilizare
 Osteoporoza cosmonauţilor
 Osteoporoza genetică
 MECANISM
Osteoporoza postmenopauza:
Lipsa estrogenilor → ↑ IL6 → stimuleaza osteoclastele
(E2 inhiba productia de IL6 de catre osteoblaste)
→ ↓ osteoprotegerina
Consecita: ↑ turn-over osos → ↑ calcemia → ↑ calciuria
→ se tripleaza pierderile zilnice de Ca, efect ce se
acumuleaza in timp (la 10 ani postmenopauza se
pierde 13% din Ca organismului din momentul
menopauzei)
Osteoporoza senila: alterarea functiei renale (↓
activarii renale a vit D) si intestinale (↓ absorbtiei
intestinale a Ca) → hipocalcemie si hiperparatiroidism
secundar (osteomalacie = mineralizarea anormala a
osului dupa inchiderea cartilajelor de crestere)
Patogenia osteoporozei de varsta
 OSTEOPOROZEI LA BĂRBAŢI

 O treime din fracturile de şold apar la bărbaţi şi

mortalitatea este mai mare decât la femei. Rata
fracturilor vertebrale este aproximativ jumătate din
cea a femeilor la vârste de peste 65 ani. Spre
deosebire de femei, rata fracturilor vertebrale scade
la vârste mai avansate.

 CRITERII DE DIAGNOSTIC

 Contextul clinic şi fracturile de fragilitate

 2. Densitometrie osoasă prin dubla absorbtiometrie cu
raze X (DXA). Se efectuează la nivelul coloanei lombare
(în incidenţa antero posterioară) sau/şi şold (locurile
diagnostice sunt numai colul femural şi/sau soldul total).
Diagnosticul densitometric se bazează pe valoarea cea
mai mică a scorului T la nivelul coloanei lombare, colului
femural şi soldului total.
 3. Radiografii osoase (în primul rând coloana
vertebrală) pentru a depista fracturile de fragilitate.
 4. Densitometria osoasă cu ultrasunete nu trebuie
substituită metodei DXA, deoarece nu are valoare
diagnostică.
Diagnostic Clinic

Istoric focalizat asupra factorilor de risc primari şi secundari care

determină osteoporoză
Pâna la aparitia fracturilor simptomele sunt absente.
- Cea mai frecventă fractura la vârstnici este fractura de şold.
Scăderea în înălţime poate indica o fractura vertebrala prin tasara
Cifoza dorsală asociată cu lordoza exagerată poate fi rezultatul mai multor
fracturi prin tasare
La anumiţi pacienţi cu fracturi durerea poate fi acuta şi severă şi scade
încet în intensitate în câteva săptămâni

Durerea cronica lombară la vârstnici poate fi rezultatul

compresiilor vertebrale din osteoporoză sau poate fi determinată de
afecţiuni articulare sau ale discurilor
intervertebrale
Fractura tipică osteoporozei este cea a incheieturii
mâinii (dupa vârsta de 45 de ani).
Fracturile vertebrale (care pot apărea la vârsta de 55-
60 de ani) se manifestă prin tasări(îngustări)
vertebrale, ceea ce duce la cifozare ("cocoşarea")
spatelui, scădere în înalţime,dureri acute de spate.
În cazul acestui tip de fracturi, riscul recidivei creşte
de până la cinciori
.Fracturile de şold apar la o vârsta mai înaintata (după
70 de ani) şi pot fi invalidante.
Trebuie precizat faptul că, odata apăruta prima
fractură, riscul este ca 1 din 5 femei să sufere o nouă
fractură în urmatoarele 12 luni...
Diagnosticul biochimic al
osteoporozei
􀀀 Hemoleucogramă
􀀀 Evaluarea funcţiei renale
(creatinină, Clearance)
􀀀 Evaluarea funcţiei hepatice
(AST, ALT)
􀀀 Calciu seric total şi ionizat
􀀀 Fosfor seric
􀀀 TSH
􀀀 Electroforeza proteinelor
serice
- 25 oh vitamina d, PTH
􀀀 Markeri biochimici ai
turnoverului osos
Evaluarea semicantitativă a fracturilor
vertebrale radiografice
Gradul
0 Normal
Normal

1 Uşor
Anterior Middle Posterior
Mild Fracture

2 Moderat
Anterior Middle Posterior
Moderate Fracture

3 Sever
Anterior Middle Posterior
Severe Fracture
Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48
FRACTURILE VERTEBRALE-
PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Hp Ha
Hp Ha

Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.

Dozarea markerilor osoi
De osteoformare, în sânge
(osteocalcina, fosfataza alcalinã
totalã osoasã, propeptidul
colagenului I)
De resorbþie, în urinã
(piridinolinele si peptidele înrudite,
hidroxiprolina)
Biopsie osoasã ºhistomorfometrie
Evaluarea BMD prin
Absorbţiometria duală cu
raze X (DXA)*
Considerată “gold standard” în
diagnosticul osteoporozei şi al
BMD
Diagnosticul se bazează pe
compararea BMD-ului pacientului
cu
BMD-ul adulţilor tineri de acelaşi
sex
Aplicatiile clinice ale densitometriei osoase
DEXA

 Diagnosticul osteoporozei

 Evaluarea riscului de fractura

 Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv

 Scorul T

 scorurile T si Z sunt scoruri standard ce convertesc

rezultatele DMO ale diferitelor scannere la o scala
comuna

 Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fi

preferat criteriul DMO in valoare absoluta

 Scor T = numarul de deviatii standard peste sau sub

media DMO a populatiei tinere de referinta
 Scorul Z

 Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau

sub valoarea de referinta medie a persoanelor de
acelasi sex si aceeasi varsta

 arata daca valoarea DMO este cea asteptata pentru

un pacient

 nu exista un cut-point specific pentru cauzele

secundare
Definirea densităţii minerale
osoase (BMD) în
funcţie de scorul T conform OMS
BMD NORMAL Scor T între -1
şi +1 SD
BMD SCĂZUT Scor T între -1 şi
-2.5 SD
(OSTEOPENIE)
OSTEOPOROZĂ Scor T peste -
2.5 SD
OSTEOPOROZĂ SEVERĂ Scor
T peste -2.5 SD + fractură
DENSITOMETRIA OSOASĂ DXA
Evaluarea BMD prin
Absorbţiometria duală cu
raze X (DXA)
Măsoară densitatea osoasă la
nivelul coloanei vertebrale,
şoldului, articulaţiile
radiocarpiene sau totală
Expunerea la radiaţii este
minimă
Test rapid
Măsoara densitatea/suprafaţă
(g/cm2) nu volumetrică
adevărată
Prezenţa factorilor de risc reprezintă indicaţia pentru densitometria osoasă
cu raze X (DXA).
De menţionat că densitometria cu ultrasunete nu trebuie substituită
metodei DXA,
deoarece nu are valoare diagnostică şi nici valoare de screening.
 Indicatii pentru determinarea DMO
ISCD

 femei peste 65 de ani

 femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de
risc
 barbati peste 70 de ani
 adulti cu fracturi de fragilitate
 adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa
scazuta sau pierdere osoasa
 pacienti la care se considera o terapie farmacologica
 pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect)
 pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii osoase
ar conduce la initierea terapiei
 Fractura de fragilitate este definită ca fractură
consecutivă unui traumatism care în condiţiile unui
os sănătos nu s-ar solda cu fractură sau a cărui
intensitate nu depăşeşte pe cea a unui traumatism
prin cădere din poziţia bipedă
Fracturile de fragilitate au
valoare diagnostică şi se
documentează radiografic;
pentru coloana vertebrală se
recomandă radiografii de profil
centrate pe T7 si L2, cu
evaluarea semicantitativă a
prezenţei fracturilor vertebrale.
Riscul fracturilor de fragilitate
(riscul complicaţiei majore):
OMS a elaborat un protocol cu
nume codificat FRAX, care
poate fi accesat pe internet
(http://www.shef.ac.uk/FRAX)
Evaluarea riscului de fractură
(prognozarea complicaţiei majore)–
OMS a dezvoltat un algoritm care
integrează factori clinici de risc
pentru fracturi, cu ajutorul căruia se
poate calcula probabilitatea pe 10
ani de fractură de şold sau alte
fracturi majore osteoporotice
(vertebre, şold, antebraţ, humerus) -
FRAX
(http://www.shef.ac.uk/FRAX
INSTRUMENTUL DE CALCUL
FRAX
Factorii de risc incluşi sunt:
-Vârsta
-Sex
-Greutate, înălţime (BMI= body mass index, indice de masă corporală)
-Fracturi de fragilitate prevalente
-Fractura de şold la parinţi
-Fumat
-Administrare glucocorticoizi (expunere peste 3 luni la o doză zilnică de 5 mg sau mai
mare de
Prednisolon sau echivalent)
-Artrita reumatoidă
-Osteoporoze secundare (diabet zaharat tip I, osteogenesis imperfectă la adult,
hipertiroidism netratat, hipogonadism sau menopauza sub 45 de ani, malnutriţie
cronică,
malabsorbţie, boala hepatică cronică)
-Consum de alcool (3 unităţi sau mai mult; 1 unitate=10 g alcool)
-DMO col femural Limite: FRAX nu include riscul de cădere şi DMO vertebrală
Evaluarea riscului de cădere (scor, care
include:
mobilitate
postura,
echilibru, boli neuromusculare şi
musculoscheletice,
boli cardiace, acuitate vizuală,
medicaţii, deficit cognitiv)
 OSTEOPOROZa LA BĂRBAŢI


 Categoriile diagnostice ale OMS, bazate pe măsurarea densităţii minerale
osoase (DMO) prin absorbtiometrie duală cu raze X (DXA), la femeile în
post-menopauză se aplică acum şi la bărbaţii în vârstă de peste 50 ani.
 Categoriile diagnostice sunt:
 Osteoporoză, dacă scorul T este mai mic sau egal cu -2,5 DS
 Osteoporoză severă, dacă pe lângă criteriul densitometric este prezentă cel
puţin o fractură de fragilitate.
 Pre-osteoporoza (scor T cuprins între -1 DS şi -2,5 DS), anterior denumită
osteopenie, nu este considerată o situaţie morbidă, fiind utilizată în studii
epidemiologice şi pentru demonstrarea fragilităţii în prezenţa unei fracturi.

 La bărbaţii cu vârste mai mici de 50 ani se utilizează scorul Z, care este
anormal dacă este mai mic de -2 DS.
 INDICAŢIILE DXA
 Se recomandă căutarea de caz, pe baza factorilor de risc, care
reprezintă şi indicaţiile densitometriei osoase cu raze X (DXA).
 Vârsta peste 70 ani
 Utilizarea de glucocorticoizi ( cel puţin 7,5 mg/zi timp de mai mult
de 3 luni)
 Excesul de alcool
 Hipogonadism
 Fractura de fragilitate
 Antecedente familiale de fractură de sold
 Greutate mică BMI<20 kg/m2
 Osteoporoze secundare (endocrine, reumatologice, digestive, boli
congenitale ale colagenului)

 TRATAMENT

 Tratamentul este iniţiat de medicul specialist

endocrinolog, reumatolog, de recuperare şi ortoped.
 Opţiunile terapeutice includ atât o abordare non
farmacologică, cât şi o intervenţie terapeutică cu
agenţi farmacologici.

 Profilaxie
 Pentru a preveni osteoporoza, este recomandat să consumăm o dietă
bogată în calciu, să avem un stil de viaţă activ, care să includă frecvent
exerciţii fizice cum sunt plimbările, urcatul scărilor, exerciţii aerobice şi
antrenament de rezistenţă pentru a dezvolta o musculatură care să
suporte scheletul.
 Schimbări benefice în stilul de viaţă
 Faceţi ca exerciţiile pentru sprijinirea greutăţii să devină o parte a rutinii
zilnice
 Oasele reacţionează la greutate devenind, gradual, mai puternice şi cu o
densitate mai mare.
 Renunţaţi la fumat şi reduceţi astfel riscul de a vă îmbolnăvi de
osteoporoză şi multe alte boli.
 Reduceţi consumul de băuturi răcoritoare. Fosforul din aceste băuturi
pare să aibă un efect dăunător asupra ţesutului osos. Lichidele cu cola,
cofeină şi fosfor par să cauzeze resorbirea oaselor (o problemă pentru
copii şi adulţi).
 Asiguraţi-vă că vă luaţi doza zilnică de calciu (1.200 – după vârsta de 50
de ani) şi de vitamina D, ambii nutrienţi fiind necesari pentru
construcţia şi menţinerea ţesutului osos.
Mãsuri adresate persoanelor la risc
(vezi mai sus):
- combaterea sedentarismului si mobilizarea
precoce dupã repausul te-rapeutic

- încetarea fumatului si a consumului de

alcool
- limitarea rezonabilã a medicatiei
osteoporogene, îndeosebi a corticote-rapiei
(doze mici, duratã scurtã)
-tratamentul bolilor susceptibile de a induce
OP secundarã
 Tratament si profilaxie prin exercitiul
fizic

 Alaturat vom prezenta câteva exerciţii concepute

pentru a preveni sau trata osteoporoza prin
întărirea muşchilor şi oaselor şi îmbunătăţirea
posturilor şi echilibrului.
 Exerciţiile sunt organizate după nivelul de
dificultate – exerciţiile sunt prezentate întâi pentru
nivelul iniţial, sau cel mai uşor, după care urmează
exerciţiile intermediare. Pentru a avea rezultate
bune, se recomanda sa se efectueze o dată sau de
două ori pe zi, de cel puţin patru ori pe săptămână.
kinetoterapie (pentru fortificare muscularã )
-antrenarea mersului
-exerciþii de extensie vertebralã ºizometrice
abdominale
- stabilizare ritmicã-
- exerciþii de contrarezistenþã si de
mentinere
 Beneficiile fizioterapiei pentru osteoporoza

 Terapia fizica poate fi incorporata in planul de

tratament. Fizioterapia poate ajuta pacientul sa-si
construiasca forta, flexibilitatea si sa mareasca gama
de miscare. Exercitiile promoveaza circulatia care
stimuleaza oasele sa se vindece si forta construieste
echilibrul, ceea ce poate ajuta la prevenirea caderii.
In timpul fizioterapiei, pacientul este invatat
miscarile "sigure" pentru a preveni ranirile.
Terapeutul poate oferi un program personalizat de
exercitii fizice.
 Exercitiul joaca un rol cheie pentru adulti, prevenind
pierderea de masa osoasa si mentinerea fortei musculare.
Ajuta la prevenirea oaselor slabe si a caderilor la
varstnici. O treime dintre persoanele cu varsta peste 65
de ani au o cadere in fiecare an, iar riscul de cadere creste
odata cu inaintarea in varsta.

 Persoanele care au suferit fracturi pot beneficia de

exercitii speciale si de formare (sub supraveghere
medicala) pentru a imbunatati puterea musculara si
functia musculara, pentru o mai mare mobilitate si
imbunatatirea calitatii vietii
 Exercitii pentru postura
 Numeroase studii au demonstrat ca persoanele cu o
pozitie mai buna, un echilibru mai bun si o putere mai
mare a muschilor, sunt mai putin susceptibile de a cadea
si, prin urmare, sunt mai putin susceptibile de a fi ranite.
Studiul arata ca femeile de peste 80 de ani, cu un regim
de exercitii individual adaptat, care incorporeaza
consolidarea musculara progresiva, formarea pentru
echilibru si un plan de mers pe jos, pot reduce riscul
general de cadere cu aproximativ 20% peste 30%.
Pentru a indrepta partea superioara
a spatelui si a va dezmorti pieptul:
- asezati-va pe un scaun cu mainile
in spatele gatului (1);
- in timp ce inspirati, impingeti usor
coatele in spate (2);
 Pozitia buna presupune mentinerea capului drept,
barbia inainte, umerii in spate, partea superioara a
spatelui si arcul inferior arcuit. Pentru a practica o
postura buna in picioare:•Stati cu capul si umerii
rezemat pe un perete, cu calcaiele la doi-trei
centimetri de perete.
 •Trageti barbia inainte si incordati abdomenul.
 •Apasati spatele pe perete, lasand un spatiu mic intre
perete si curbura spatelui
 Exercitii pentru intarirea musculaturii
 Antrenamentul de forta ajuta la intarirea muschilor
si a oaselor in brate si coloana vertebrala superioara,
iar exercitiile care poarta greutatea - cum ar fi mersul
pe jos, jogging, alergarea, urcatul pe scari, saritura de
franghie - ajuta in special oasele din picioare, si
coloana vertebrala inferioara.
Intarirea muschilor superiori ai spatelui

Pentru a va intari
muschii superiori ai
spatelui:
- intindeti-va pe podea
cu fata in jos asezand o
perna sub abdomen si
solduri (1); folositi un
prosop rulat pe post de
perna, pentru a va
proteja fruntea;
- mentineti mainile pe
langa corp si incordati
muschii abdominali;
- mentineti capul pe
 Exercitii pentru muschii picioarelor

 Pentru a va intari muschii coapselor:

 - asezati-va pe un scaun cu spatele drept si mainile
pe picioare. Incordati muschii abdominali si
indreptati privirea inainte;
 - indreptati usor unul dintre genunchi la cativa
centimetri de sol; nu aplecati sau rotiti spatele
lucrati cu greutati

 Acest lucru va construi oasele si va intari muschii in

acelasi timp. Scopul este sa va concentrati asupra
fiecarei grupe majore de muschi de doua ori pe
saptamana, cu cel putin o zi de odihna intre
antrenamente. Daca sunteti nou la ridicarea
greutatilor, consultati mai intai medicul si lucrati cu
un antrenor pentru a afla care sunt exercitiile
potrivite.
 Exercitiul fizic

 exerciţii de rezistenţă, cum sunt antrenamentul

cu greutati, ajută la menţinerea oaselor făcând
muşchii mai puternici în jurul lor
 exerciţiile weight-bearing - jogging-ul,
plimbările, urcatul scărilor, dansul sau exercitiile
în care oasele şi muşchii sunt puşi să lucreze în
sens antigravitational.
 exerciţii tip înot sau alte sporturi de apă, pot
ajuta la prevenirea întinderilor şi durerii în zona
spatelui dezvoltând trunchiul şi muşchii
picioarelor.
 Rolul exerciţiului fizic în prevenţia şi
 tratamentul osteoporozei .Beneficiile exerciţiului
fizic:

 - Reducerea risului de cădere

 - Creşterea masei osoase
 - Creşterea forţei musculare
 - Îmbunătăţirea balansului, flexibilităţii şi posturii
 - Îmbunătăţirea condiţiei cardiovasculare
 - Reducerea depresiei
 - Îmbunătăţirea statusului cognitiv
Recomandări privind exerciţiile
fizice la
pacienţii cu osteoporoză
Sunt de evitat exerciţiile ce
presupun flexia anterioară a
corpului
Sunt de evitat exerciţiile ce
presupun mişcări bruşte ale
coloanei vertebrale
Sunt recomandate exerciţiile
fizice aerobe uşoare
 Riscuri deosebite pentru persoanele în vârstă:- predispoziţia
pentru căderi - cauzele includ:Simţ al echilibrului deteriorat
 Control scăzut al muşchilor
 Timp de reacţie redus
 Medicamente care provoacă stări de confuzie şi ameţeli
 Alcoolul
 Tensiune arterială scăzută
 Articulaţii instabile (genunchii)
 Artrite
 Slăbirea vederii şi a auzului
 Măsuri de prevenţie a căderilor
 Folosirea balustradelor la scări şi în băi
 Lipsa covoarelor
 Utilizarea becurilor cu
 luminozitate mare
 Covoare antiderapante
 pentru băi
 Pantofi cu talpă joasă
 Utilizarea luminii de
 veghe în casă etc.
 Rolul calciului şi al vitaminii D
pentru sănătatea oaselor

 De-a lungul vieţii, calciul şi vitamina D joacă un rol

cheie în păstrarea sănătăţii oaselor. Chiar dacă
luaţi medicamente pentru osteoporoză, este
important să luaţi un supliment de calciu şi
vitamina D, mai ales dacă dieta dumneavoastră nu
este adecvată.
 Deşi calciul, vitamina D şi exerciţiile sunt
importante, nu vă pot proteja în întregime şi nu vă
pot reface oasele după menopauză.
 Principalele surse alimentare cu
calciu

 Lapte (dulce sau smântână)

 Iaurt (simplu, cu fructe sau îngheţat)
 Brânză (Mozzarella, Munster şi cheddar)
 Îngheţată
 Peşte şi moluşte (stridii, sardine şi somon)
 Vegetale (broccoli, spanac, dragavei, gulii şi tofu
(brânză de soia))
 Doze zilnice recomandate de Calciu:
 Copii şi adolescenţi mg/zi
 1-3 ani 500
 4-8 ani 800
 9-18 ani 1300
 Femei şi bărbaţi adulţi
 19-49 ani 1000
 >50 ani 1200
 Rx pentru oase puternice la vârstnici: Calciu
 Alimente 700 mg
+
 Supliment Ca 500 mg
 1200 mg
 45
 Vitamina D

 <50 ani 400 – 800 UI/zi

 ≥50 800-1000 UI/zi
 Vitamina D se sintetizează la nivelul pielii
după expunere la
 soare sau din alimente cum ar fi ouă, peşte,
ficat sau
 suplimente alimentare
 Alte alimente bogate în vitamina D sunt
cerealele sau sucurile
 de portocale îmbogăţite cu vitamina D
MEDICAMENTE ANTIOSTEOPOROTICE
-tipuri-
ANTIREZORBTIVE OSTEOANABOLICE
Bisfosfonaţi rhPTH (1-34)
 alendronat

 risedronat Ranelat de stronţiu

 ibandronat

 zolendronat

 pamidronat

 etidronat

SERMs
 raloxifen

 lasofoxifen, arzoxifen

Estrogeni
Calcitonina
TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA
-aprobată FDA-
 BISFOSFONATI
 Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt
cu/fara vitamina D (2800 UI)
 Risendronat 35 mg/sapt cu/fara Carbonat
Ca (6tbx500 mg)
 Ibandronat 150 mg/luna
 Zoledronatul 5mg/an

 HRT – Estrogeni (preventie)

 SERM – Raloxifen 60 mg/zi
 CALCITONINA (intra-nazal) 200 UI/zi
 TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi
BISFOSFONAŢII
Mecanismul acţiunii antirezorbtive:
 legare avidă de cristalele de hidroxiapatită, pe
suprafeţele osoase
 reduc activitatea osteoclastelor
 reduc activarea osteoclastelor (inhibă recrutarea şi
diferenţierea precursorilor)
 accelerează apoptoza osteoclastelor
Generalităţi:
 eficienţi în administrare orală sau i.v.
 absorbţie digestivă redusă
 reţinuţi timp îndelungat în schelet
 fără metabolizare sistemică
 excreţie renală
 ALENDRONATUL
 Indicatii:
 Preventie:
 OP postmenopauza
 Tratament:
 OP postmenopauza
 OP corticoid-indusa la barbati si femei
 OP la barbati
 Boala Paget a osului
 Doze/administrare:
 Preventie:
 35 mg/saptamana
 Tratament:
 70 mg/saptamana
 70 mg + 2800 UI vit. D /saptamana
 Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml
apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la
distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente
 ALENDRONATUL

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA

NON-
VERTEBRALA SOLD
VERTEBRALA

+++ ++ +++
 ALENDRONATUL
 Reactii adverse:
 Digestive
 Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree
 Osteonecroza de mandibila/maxilar
 Sindrom pseudo-gripal
 Dureri musculoscheletale
 Contraindicatii:
 Anomalii esofagiene (care intarzie tranzitul esofagian)
 Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min
 Hipersensibilitate la alendronate
 Hipocalcemie necorectata
 ClCr  35 ml/min
 RISEDRONATUL
 Indicatii:
 Preventie:
 OP postmenopauza
 OP corticoid indusa
 Tratament:
 OP postmenopauza
 OP corticoid-indusa la barbati si femei
 Doze/administrare:
 Preventie:
 35 mg/saptamana
 Tratament:
 35 mg/saptamana
 Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml
apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la
distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente
 IBANDRONATUL
 Indicatii:
 Preventie:
 OP postmenopauza
 Tratament:
 OP postmenopauza
 Doze/administrare:
 Preventie:
 150 mg/luna
 Tratament:
 150 mg/luna
 3 mg iv/3 luni
 Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de masa), cu 200 ml
apa, ortostatism mentinut cel putin 60 minute + dupa masa, la
distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente
 IBANDRONATUL

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA

NON-
VERTEBRALA SOLD
VERTEBRALA

+++ + ?
 IBANDRONATUL
 Reactii adverse:
 Digestive
 Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree
 Osteonecroza de mandibila/maxilar (IV)
 Sindrom pseudo-gripal
 Dureri musculoscheletale
 Contraindicatii:
 Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 60
min
 Hipersensibilitate la ibandronate
 Hipocalcemie necorectata
 ClCr  35 ml/min
 ESTROGENI
WHI (Women’s Health Initiative)
 Tratamentul E+P nu aduce nici un beneficiu in

preventia BIC la femeile in postmenopauza fara

suferinta coronarina anterioara

 In primul an riscul este >

 Riscul de ACV  dupa al 2-lea an

  riscul de cancer mamar, TEP

  riscul de fracturi osteoporotice si cancer

colorectal

RISCUL > BENEFICIU!

 ESTROGENII
 Indicatii:
 Preventie:
 OP postmenopauza
 Doze/administrare:
 Diferite, in functie de preparat
 Reactii adverse:
 Hipercoagulabilitate
 Dureri mamare
 Sangerari uterine
 Cancer mamar
 Risc crescut de IM, AVC, tromboembolism pulmonar, tromboze
venoase profunde
 Contraindicatii:
 Sarcina
 Hipersensibilitate
 Antecedente de tromboembolism
 Cancer mamar sau cu alte localizari (cu exceptia cazurile
selectionate)
 Sangerari vaginale de cauze neprecizate
 Afectiuni hepatice (active sau mai recente de 1 an)
 IMA sau AVC
 ESTROGENII

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA

NON-
VERTEBRALA SOLD
VERTEBRALA

+++ ++ +++
SERM - S elective Estrogen Receptor Modulator
- Modulator Selectiv de Receptori Estrogenici -

Agonist Antagonist

OS

CVS SAN

UTER
 RALOXIFENUL
 Indicatii:
 Preventie:
 OP postmenopauza
 Reducerea riscului de cancer mamar invaziv la
femeile in postmenopauza cu OP!!!
 Tratament:
 OP postmenopauza
 Doze/administrare:
 Preventie:
 60 mg/zi
 Tratament:
 60 mg/zi
 RALOXIFENUL

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA

NON-
VERTEBRALA SOLD
VERTEBRALA

+++ - -
 RALOXIFENUL
 Reactii adverse:
 Bufeuri

 Dureri la nivelul membrelor inferioare

  riscului de tromboze venoase profunde, TEP

 NU a  riscul evenimentelor cardio-vasculare

 Contraindicatii:
 Sarcina

 Antecedente de tromboza venoasa profunda,

TEP, tromboza de vena retiniana
 Hipersensibilitate la raloxifen
 TERIPARATIDA
Indicaţii:
 OP postmenopauză cu risc  pentru Fx
antecedente de Fx osteoporotice
factori de risc multipli
ineficienţa sau intoleranţa la terapiile anteriore
Administrare: 20 μg s.c. zilnic (nu mai mult de 2 ani
!!!)
Reducerea riscului fracturar:
Fx vertebrală: 65% (18 luni)
Fx nonvertebrale : 54%(18 luni)
Fx de şold: date nedisponibile din SCR
 TERIPARATIDA

Reacţii adverse:
Hipotensiune ortostatică
Hipercalcemie/hipercalciurie
Hiperuricemie
Contraindicaţii:
Boala Paget a osului
Metastaze osoase
Hipercalcemia
Creşteri neexplicate ale fosfatazei alcaline
Sarcina
Observaţii:
Cresterea incidenţei osteosarcomului (iepure)
Terapia combinată (Teriparatida plus Alendronat)
 CALCITONINA
Indicaţii:
Tratamentul OP postmenoapuză ( > 5 ani postmenopauză)
Administrare:
200 UI spray nasal zilnic (alternanţa nărilor )
Reducerea riscului fracturar:
Fx vertebrală: 33% (5 ani)
Fx nonvertebrale: NU
Fx de şold: NU
Reacţii adverse:
Greaţă
Flush
Rinită
Contraindicaţii:
Hipersensibilitatea la calcitonină
Observaţii:
Efect antialgic
 MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

 DXA
• La 6 -12 luni : corticoterapie, in menopauza
precoce, HRT discontinua
• La 12-24 luni : ideal la toti cei tratati
SUCCES = stabilitatea sau cresterea DMO
EŞEC
=> aderenta scazuta
=> adm inadecvata a bisfosfonatilor
=> aport inadecvat de Ca si vit D
=> eludarea unor cauze de OP sec

SUCCES Monitorizare 3 – 4 ani

 MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI
MARKERII TURNOVERULUI OSOS

• FORMARE OSOASĂ: FA osoasă,

Osteocalcina
Propeptidul N terminal colagen I
• REZORBŢIE OSOASĂ: N-telopeptid ( NTX)
C-telopeptid (CTX)
Deoxipiridinolinuria

Evaluarea riscului de fractură

NU AU VALOARE DIAGNOSTICĂ!!!
FORMAREA RESORBŢIA

DE OS OSOASĂ

OSTEOPOROZA
 Doze
fiziologice Doze farmacologice

2.5 5 7.5 10 15 20 25 1
mg mg mg mg mg mg mg g

Doze joase Doze moderate Doze mari “Pulse”

Terapia alterna nu reduce riscul osteop.GC!

Saag KG. Am J Med. 1997;103(Suppl 6A):31S-39S.
 -afecteaza in principal osul trabecular (fracturi vertebrale)
-se insoteste frecvent de fracturi costale (primar)
-pierdere rapida de os in primele 6-12 luni
-reversibilitate la scaderea/intreruperea CS!

Riscul Relativ de fractura functie de doza de Prednison

(Van Staa et al – J Bone Miner Res 2000)

Doza RR-vertebral RR - sold

Mica 1.55 0.99

Medie 2.59 1.77
Mare 5.18 2.27
 Doze cumulate mari  Perioada lunga tratament
 Varste extreme cortizonic
(15 sau peste 50 ani)  Doza zilnica mare
 Status postmenopauza
 Nivel scazut preexistent
 Sex feminin
DMO
 Rasa alba
 Imobilizare prelungita
 Talia mica
 Folosirea dozelor eficace cele mai mici
 Modificarea stilului de viata
-oprire fumat, consum alcool
-exercitii fizice 1>h/zi
 Calciu 1500mg/zi
 Vitamina D (800 iu/zi)
 Diuretice tiazide, restrictie sodiu
 Terapii hormonale (testosteron, estrogen/progesteron)
 Bisfosfonati- Risedronat (Cohen)
 Monitorizare DXA la 6 luni

dupa: ACR Task Force on Osteoporosis (1996)

WHO Strategy for the Prevention and Management of Osteoporosis (2000)
 Prevenirea pierderii de masa osoasa la pacientii la
care se initiaza tratament > 3 luni
 Pacientii cu DMO scazuta (scor T<-1) care utilizeaza
GC pe perioada indelungata
 Pacientii care primesc GC pe o perioada indelungata
si au suferit deja o fractura de fragilitate

RISEDRONAT – Reid
ALENDRONAT - Saag
ACR = American College of Rheumatology.
ACR Ad Hoc Committee on GIO. Arthritis Rheum. 2001;44:1496-1503.
OP la barbati
 TRATAMENTUL OP LA BARBATI
 Tratamentul afecţiunii cauzale a OP secundare
 Eliminarea sau reducerea factorilor cauzanţi :
glucocorticoizi, alcool, tutun
 Aport adecvat de calciu (1000 mg/zi) şi vitamina
D (800UI/zi)
 Exerciţiu fizic regulat
 Terapia androgenică
 Bisfosfonaţii
 Parathormonul PTH
 Terapia combinată
 De evaluat:
 calcitonina
 Raloxifen
 Ranelat de stronţiu
 TERAPIA ANDROGENICĂ

 Tratamentul androgenic creşte densitatea

osoasă la bărbaţii cu hipogonadism*
(primar sau secundar, congenital sau
dobândit**)
 Testosteronul
 inhibă turn-overul osos – evidenţiat prin
scăderea concentraţiei serice de fosfatază
alcalină şi a eliminărilor urinare de
deoxipiridinolină
 creşte densitatea corticală osoasă la cei cu
hipogonadism hiperprolactinemic*

*Finkelstein 2007, **Katznelson 1996

 BISFOSFONAŢII
 Pot înlocui tratamentul hormonal la bărbaţii fără
hipogonadism sau la cei la care testosteronul este
contraindicat*
 Sunt utili în prevenirea pierderii de masă osoasă la
bărbaţii cu cancer de prostată ce necesită tratament
anti-androgenic*
 În tratamentul osteoporozei cortizonice la barbat **
 Cresc semnificativ densitatea spinală lombară şi a
colului femural
 Tratamentul cronic poate avea un efect secundar rar
– osteonecroza avasculară a mandibulei – asociată
cu extracţii dentare, infecţii şi fractură

*Finkelstein 2007, **Cohen 1999

 BISFOSFONAŢII
 Pot înlocui tratamentul hormonal la bărbaţii fără
hipogonadism sau la cei la care testosteronul este
contraindicat*
 Sunt utili în prevenirea pierderii de masă osoasă la
bărbaţii cu cancer de prostată ce necesită tratament
anti-androgenic*
 În tratamentul osteoporozei cortizonice la barbat **
 Cresc semnificativ densitatea spinală lombară şi a
colului femural
 Tratamentul cronic poate avea un efect secundar rar
– osteonecroza avasculară a mandibulei – asociată
cu extracţii dentare, infecţii şi fractură

*Finkelstein 2007, **Cohen 1999

 HORMONUL PARATIROIDIAN
La majoritatea bărbaţilor cu OP idiopatică
este redusă formarea osoasă şi de aceea
un agent anabolic ar fi eficace
1-34 PTH TERIPARATIDE (20-40 μg/zi) a
fost aprobat de FDA doar la femei şi la
bărbaţii cu risc mare de fractură
(antecedente, factori multipli de risc,
eşecul terapiilor anterioare)
Utilizare limitată (administrare
injectabilă – zilnică sau intermitentă, cost
ridicat şi posibil risc de apariţie a
osteosarcoamelor*)

*Finkelstein 2007
 RALOXIFENE
La pacienţi cu cancer prostatic nemetastatic
randomizaţi (60 mg/zi raloxifene vs.
placebo) s-a dovedit că a produs creşterea
densităţii minerale la nivelul şoldului
Nu are indicatie în prevenirea sau
tratamentul OP la bărbaţi*

*Finkelstein 2007
 CONCLUZII

În prezent există puţine studii privind

osteoporoza la bărbat şi eficienţa terapiei
antiresorbtive
OP secundară este mai frecventă la bărbaţi
Deşi fracturile osteoporotice sunt mai rare
la bărbaţi, determină o morbiditate şi
mortalitate crescută
 VIITORUL IN OSTEOPOROZA…
BISFOSFONATI:
IBN iv: 2-3 mg/3 luni
Noi SERMs:
Lasofoxifene
Bazedoxifene
Arzoxifene
Ospemifene
CALCITONINĂ per os
Ac ANTI-RANKL (Denosumab): 30 mg sc la 3-6 luni
INHIBITORI DE CATHEPSINA K
TIBOLONE
Alti agenti:
Androgeni
Factori de crestere - Insulin-like growth factor1
Antagonisti de receptori de vitronectina
Statinele
GH (growth hormone)
GF- I (insulin-like growth factor-I)
BMPs (bone morphogenetic proteins)