Examenul clinic n afeciunile tractului digestiv

. Scorpan
d..m., confereniar universitar

Funcia de baza a esofagului transpotarea alimentelor din faringe spre stomac.

Reflexul Serdiucov-Pavlov

Funciile stomacului:

Motorie (rezervor, amestecare, reglarea micrii bolului alimentar)

Exocrin secret HCl, pepsinogen, mucus, bicarbonat, factorul intrinsec, gastroferina, ap.

Endocrin secret gastrin, somatostatin

Celulele gastrice:

1. celule mucoase secret mucus,

2. glande oxintice (fundice):

celule parietale HCl, gastroferina (pentru absorb. Fe), factorul intrinsec (GP pentru absorbia vitaminei B12); celule peptice pepsinogen;

3. glande pilorice mucus, pepsinogen, gastrina, somatostatina.

Duodenul:

n el se deschid cile biliare i cele pancreatice la nivelul papilei Vater. Laboratorul endocrin al sistemului digestiv

Intestinul subire (Jejunul i ileonul)

Digestia i absobia constituenilor nutritivi, funcie imun.

Simptoamele subiective n afeciuni digestive

Durerea abdominal Hemoragia gastrointestinal Dispepsie gastric: greuri, vom, eructaie, regurgitaie

Pirosis
Disfagia Tulburri ale apetitului Dispepsie intestinal: diareea, meteorismul constipaia,

Durerea abdominal
- este cauzat de excitarea terminaiunilor nervoase specifice nociceptive

Algoritmul (PQRST) analizei durerii abdominale

P - (palliate) ameliorare (provoke) declanare, intensificare Q (qualities) caracteristica, caracterul durerii (acut, surd, monoton...) R (radiation) iradiere S (severity) intensitatea

T (temporal) factorul de timp

Stimuli mecanici

la ntinderea unui organ cavitar sau a capsulei unui organ solid (ficat) la contracii musculare violente (spasme musculare) Distensii n ulceraie n perforare

Stimuli chimici

Substane chimice

Substane endogene eliberate n procese inflamatorii sau ischemie, capabile s excite aceti receptori (bradichinina, histamina, PG).

Caracterul durerii
Durerea gastric poate fi surd, intens, de ardere:

Localizat n epigastriu; iradiaz spre linia median Este nsoit de manifestri vegetative greuri, transpiraie

Durerea intestinal cu caracter de colic perioadele de linite alterneaz cu cele dureroase

Durere de pumnal n epigastriu cu contractur muscular abdominal n perforaia ulcerului

Durere din ischemie intestinal sever, nelocalizat

n peritonit (afectarea peritoneului parietal)

Durerea este localizat, sever

Se agraveaz la ntinderea membranei peritoneale, adic la ncordrile muchilor abdominali Defans muscular abdominal

Semnul Blumberg pozitiv

Localizarea durerii (I)

Retrosternal - tulburri ale esofagului sau cardiei stomacului. n epigastriu afeciuni gastrice, duodenale, biliare, pancreatice. Periombilical - afeciunile intestinului subire. Subombilical - de origine apendicular, colonic, pelvin

Durerea colonic nelocalizat, n toat cavitatea abdominal

Durerea rectal n regiunea anal, spre sacru Durerea hepatic n hipocondrul drept

n ocluzie intestinal iradiaz spre spate

Durerea din leziuni ale vezicii biliare n epigastriu, iradiaz n hipocondrul drept, spre scapula dreapt. Dureri pancreatice n hipocondrul stng, epigastriu, hipocondrul drept, incingtoare.

Relaiile temporale

Dureri constante carcinom gastric

Dureri n accese gastrit acut, colic biliar Dureri periodice esofagit de reflux (durerea survine n timpil nopii i n clinostatism)

Durerea flamnd sau nocturn (trezete pacientul dintr-un somn profund) - n ulcer duodenal Durere sezonier - n boala ulceroas (exacerbri primvara i toamna)

Durere cu debut brusc

(devine maxim n cteva minute)

perforare de ulcer gastroduodenal;

disecie de aort;
ruptur de esofag; sarcin extrauterin; calculi renali

Durere cu maxim n 10-60 minute

Pancreatit acut Colecistit Ocluzie intestinal Tromboz arterial mezenteric

Relaia durerilor cu ingestia alimentelor

Durerea postprandial precoce (imediat dup ingestie pn 60-90 min postprandial) reflect o afeciune esofagian sau gastric.

Durerea postprandial tardiv (survine n 2-3-4 ore dup ingestia alimentelor; foame dureroas) n ulcer duodenal, duodenit, insuficien pancreatic

Relaia durerilor cu administrarea de antiacide

Durerea ulceroas este calmat prin ingestia de lapte, alcaline, H2-blocante Durerea n cancerul gastric nu reacioneaz la antiacide, cedeaz la analgetice opiate.

Dureri abdominale de origine extraabdominal se ntlnesc n afeciuni

Pulmonare (pleurit, infarct pulmonar) Cardiace (infarct miocardic) Metabolice (diabet, tetanie)

Neurologice (herpes zoster, radiculite)

1. Disfagia
senzaie

de inepenire sau de obstrucie a trecerii alimentelor prin faringe sau esofag.

Tipuri de disfagie

Disfagie mecanic (organic) provocat de ngustare sau de compresie intrinsec a lumenului esofagian (carcinome, stricturi postulceroase, un bol alimentar foarte mare). Disfagie motorie (funcional) dificultatea de a iniia glutiia, o anomalie de peristaltic deglutiv, datorate bolilor musculaturii esofagiene (paralizia faringian, acalazia, spasmul esofagian).

Pentru Disfagie mecanic este specific:

1. Dificultatea inghiirii bolului alimentar solid, i doar n stri avansate inclusiv i alimentele lichide.

2. Ineficacitatea spasmoliticelor.

Pentru Disfagie motorie este specific:

1. Dificultatea inghiirii bolului alimentar lichid, cel solid trece mai uor. 2. Eficacitatea spasmoliticelor.

2. Tulburri ale apetitului

1. Apetit crescut ulcer duodenal

2. Anorexie scdere pn la dispariie a apetitului (ulcer gastric, cancer)

3. Bulimie exagerarea senzaiei de foame 4. Aversiune fa de carne n cancer gastric

5. Apetit pervers - dorina de a mnca substane necomestibile - cret, pamnt, ziare .a. (anemii, la gravide) 6. Citofobie frica (ulcer gastric) de a mnca

Alte simptome funcionale

1. Afagia obstrucia esofagian complet

2. Odinofagia deglutiia dureroas

3. Fagofobia (teama de inghiire i refuzul de a inghii) n isterie, rabie, tetanos

Manifestri generale
Febra Scderea ponderal Alterarea strii generale Deshidratare

3. Greurile

senzaia unei dorine iminente de a vrsa, perceput n gt sau epigastriu.

4. Voma (sau emeza)

eliminare exploziva per oral forat a coninutului gastric.

Complicaiile vomei :

ruptura esofagului (s-m Boerhaave); rupturi liniare mucoase (s-m Mallory-Weiss) n regiunea jonciunii cardioesofagiene; deshidratare; pierderea secreiei gastrice (HCl) alcaloza; metabolic cu hipokaliemie.

Cauzele greurilor i vomei (I)

Patologii inflamatorii abdominale acute apendicita, colecistita, peritonita. Ocluzia intestinal Infecii

Tulburrile sistemului nervos cu presiune intracranian crescut (neoplasme, encefalit, hidrocefalie)

Cauzele greurilor i vomei (II)

Infarct miocardic acut;

Tulburari metabolice si endocrine uremia, cetoacidoza diabetica, insuficiena suprarenal; Efecte secundare ale multor medicamente digitalice, morfina, histamina, chimioterapice;
Psihogene.

5. Pirozisul
senzatie de cldur sau arsur, retrosternal sau epigastric; iradiaz n gt, uneori n brae. Mai frecvent este asociat refluxului gastroesofagian.

6. Eructaie
eliminare de gaze pe gur

7. Regurgitaie
eliminarea coninutului gastric/esofagian n cavitatea bucal fr efort, grea sau contracie abdominal

8.Meteorismul

o cretere a produciei de gaz intraintestinal cu distensie abdominal, balonare i flatulena.

Apare dup :

ingestia anumitor alimente (legume, unele cereale) colonizare bacterian a intestinului subire (Lamblioza)

9. Diareea

creterea greutii zilnice a scaunului peste 300 g; de obicei asociat cu creterea fluiditii i frecvenei scaunelor.
diareea este considerat cronic peste 2 sptmni

Cauzele Diareei acute

medicamente sau oxine ingerate; administrare de chimioterapice; reluarea alimentaiei dup un post prelungit; deblocarea fecalelor (de exemplu n cursa de maraton).

Formele diareei cronice

Inflamatorie

Osmotic
Secretorie Prin tulburri de motilitate

Diareea inflamatorie

Infecii parazitare helmini, amoeba;

Infecii salmionela, shigela, E.coli;

Colita ulceroas, boala Crohn (mecanisme autoimune);

Colit prin ageni fizici: toxine Hg, Ar, iradiere; Colit ischemic, vasculite

Diareea osmotic
Ingestia de produi osmotici activi

Laxative Produse ce conin sorbitol, xilitol : gum de mestecat Medicamente: lactuloza, almagel (Mg)

Deficite de absorbie

Deficite de: dizaharide (lactaza, sucraza), enterochinaz Malabsorbii congenitale Insuficien pancreatic exocrin Micorarea suprafeei de absorbie (intestin scurt, inflamaii)

Diareea secretorie

Infecii (holera, Staphyllococcus aureus, Escherichia coli)

Tumori Unele laxative Acizii biliari dihidroxilai

Diaree prin tulburri de motilitate

Hipermotilitate

S-mul intestinului iritabil (SII) Sindromul carcinoid (serotonina)

Hipertiroidism

Hipomotilitate

Diabet zaharat Hipotiroidism Sclerodermie

amiloidoza

10. Constipaia

o frecven a scaunului mai rar de 3 ori/sptmn (1 dat n 48 ore). Secundar are loc o absorbie excesiv de ap scaunul devine de consisten crescut. Constipaia este considerat cronic peste 6 spt.

Cauzele constipaiei (cele mai frecvente)

neoplasm de colon, corp strin, stricturi de colon, infecii, colit ischemic, SII; psihogene; funcionale (aport redus de lichide, fibre; efort fizic redus); afeciuni rectale, afeciuni de canal anal;

leziuni ale sistemului nervos; boli metabolice i endocrine; intoxicaii; maladii ale sistemului digestiv; medicamente (analgezice, opiacee, antidepresive, antipsihotice, blocantii canalelor de calciu).

11.Hemoragia gastrointestinal
este o urgen, totdeauna avnd un substrat organic.

Semnele hemoragiei GI:

1. Hematemeza vom cu snge.
Daca hematemeza survine la un scurt timp dup debutul sngerrii, voma pare roie. Daca survine peste 0,5 -1 ore, aspectul ei va fi rou-nchis, maroniu sau negru, va avea aspect caracteristic - za de cafea (sngele degradat de HCl).

2. Melena
eliminare de scaun devenit negru, cu aspect de smoal, ca pcura, cauzat de sngele dintr-o hemoragie superioar gastrointestinal (esofag, stomac sau duoden), digerat sub i care devine ntunecat aciunea florei microbiene. Leziunile jejunului, ileonului i colonului ascendent pot provoca melena, cnd timpul de tranzit gastrointestinal este prelungit.

3. Hematochezia trecerea de snge rou prin rect, semnificnd sngerarea dintr-o surs distal (ligamentul lui Treitz).

Este necesar determinarea gravitii hemoragiei : < 500 ml - fr semne clinice

Semnele ocului hipovolemic (pierdere de peste 40% volum sanguin):

Lipotemie, sincopa, grea, transpiraie i sete; Tegumente palide, reci; Agitaie; Hipotensiune arterial;

Tahicardie.

Etiologia hemoragiilor digestive (HD)

Etiologia HD superioare :

gastropatia eroziva sau hemoragica (nesteroide, anticoagulante, alcool);

ulcer duodenal sau gastric;

s-m Mellory-Weiss;
varice esofagiene; Tumorile maligne; Esofagita (5-8%), duodenita (5-9%); Angiodisplasiile (5-7%).

Etiologia HD inferioare

boala anorectal;

polipi, cancer;
diverticuloza; anomalie a tractului intestinal; enterocolita, colita; ischemie intestinal.

Examenul obiectiv cerceteaz semnele afeciunilor:

orofaringiene;

musculaturii striate;
neurologice : paralizie, dizartrie, disfonie, ptoz, atrofie lingual;

cutanate (sclerodermie);
glandei tiroide.

Ganglioni limfatici mrii (metastaze)

Inspecia general i special

scderea ponderal;
culoarea tegumentelor palid, pmntie;

faa lui Hyppocrate (peritonit);

inspecia buzelor, limbii, cavitii bucale, dinilor, gingiilor, planeului bucal, boltei palatine, vlului palatin, amigdalelor.

Norma

Inspecia abdomenului

Forma (bombat, plat, ascuit);

Dimensiunile (mrite?); Simetria (asimetric?); Prezena bombrilor locale (herniilor, tumorilor); Tegumentele i esutul celular subcutanat; Poziia i aspectul ombilicului (protruziv?); Circulaia venoas superficial;

Obezitate

Hepatomegalie

Colecistul, icter

Ascit, ombilic protruziv

Ascit, ombilic protruziv

Hernie ombilical

Hernie ombilical

Circulaia venoas superficial

Palparea abdomenului

Palparea superficial

Palparea profund

Scopul palprii superficiale este de a determina :

Zonele dureroase
Formaiunile de dimensiuni mari

Defansul muscular
Hernia liniei albe abdominale Simptomul Blumberg

Unele reguli de baz

Medicul se va aeza pe partea dreapt a bolnavului, la un nivel cu patul.

Zona, unde pacientul acuz durere, va fi palpat ultima.

Consecutivitatea palprii superficiale (contrar acelor ciasornicului):

Regiunea inghinal stng Flancul stng (regiunea Lateral stng) Hipocondrul stng Epigastriul

Hipocondrul drept
Flancul drept Regiunea inghinal dreapt Regiunea suprapubian Regiunea ombilical

Simptomul Blumberg
semnul de iritare a peritoneului (pozitiv n peritonit).
Se efectueaz: de mna palpatorie apas abdomenul n regiunea dureroas (apare durere);

de mna se ridic brusc. Dac durerea se intensific dup ridicarea brusc a palmei semnul Blumberg este pozitiv.

Palparea profund
Are ca scop examinarea nemijlocit a compartimentelor tractului gastrointestinal.
Se vor determina:

Dimensiunea Forma Prezena neregularitilor

Consecutivitatea palprii profunde :

Colonul sigmoid Cecul Segmentul terminal al ileonului Colonul ascendent Colonul descendent Colonul transversal Marea curbur gastric

Pilorul

Metoda palprii profunde a abdomenului

Distingem 4 momente consecutive:

1 moment
plasarea degetelor alipite paralel marginii palpate; a doua mina se afla pe abdomen pentru calmarea pacientului

2 moment
formarea plicii cutanate

Plica cutanat se formeaz

Spre ombilic Pentru compartimentele colonului, aflate mai jos de ombilic (colonul sigmoid, cecul, unghiul ileocecal, col. ascendent, col. descendent) De la ombilic Pentru compartimentele aflate mai sus de ombilic (colonul transvers, stomacul)

3 moment
ptrunderea degetelor adnc n abdomen (n expir)

4 moment
alunecarea (glisarea) pe suprafaa organului respectiv

Palparea colonului ascendent i descendent

La palparea colonului ascendent i descendent

Mina stnga se va afla pe partea posterioar a abdomenului (n regiunea lombar), micnd esuturile spre mna care palpeaz (dreapt).

Palparea marii curburi gastrice

Percuia abdomenului

Determinarea prezenei lichidului n cavitatea abdominal Percuia ficatului i splinei

Percuia

Determinarea prezenei lichidului n cavitatea abdominal

Determinarea prezenei lichidului n cavitatea abdominal - Semnul fluctuaiei (undei)

Auscultatia

Auscultaia abdomenului

Zgomote de origine intestinal (garguimente) Zgomote peritoneale Sufluri arteriale Prin metoda auscultativ frictional se determin limita inferioar a stomacului

Examenul paraclinic

FEGDS USG TC, RMN Radiografia cu esofag baritat Hemoleucograma Biochimia sngelui

CT-Tomografia computerizata