Osteoporoza

Carina Mihai
1. Osteoporoza - what is that?

Boal cronic a scheletului definit

prin compromiterea rezistenei osului i,
consecutiv, creterea riscului de fractur

Consensus Development Conference, 2001

 Ce este osteoporoza?

Normal
Osteoporoz
 Osteoporoza - what is that?

1994 Comitetul de experi al OMS:

definiie operativ a osteoporozei (OP)
= densitate mineral osoas < -2,5 SD (DXA)
fa de valoarea ideal a adultului tnr

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

 DMO
Rezistena osului

Calitatea osului
 Cteva noiuni de baz

Masa osoas
Densitate mineral osoas - DMO
Riscul de fractur
exprimat ca probabilitatea de fractur de old sau de
fractur n general, n urmtorii 10 ani
 Variaia masei osoase cu vrsta

Menopauza

Crestere Masa osoasa

activa de de varf
masa osoasa
Masa osoasa

Pierdere lenta
de masa
osoasa

Modelare si remodelare remodelare

10 20 30 40 50 60 70 80

Varsta (ani)

Graph adapted from: Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.
 Riscul de fractur
Lifetime risk: 30-40% la femei i 10-15% la
brbai
risc fracturar total per 10 ani
risc de fractur de old per 10 ani: variaz cu
vrsta, sexul i DMO ntre <1% si >20%
 Importana epidemiologic
Pn la 65 ani 30% dintre femei sufer o
fractur vertebral datorit OP

>80 ani peste 30% dintre femei i peste 15%

dintre brbai sufer o fractur de old
letalitatea fracturii de old: 12-20% n SUA
Factori de risc fracturar !!!!!
DMO
sex feminin
vrsta naintat
vrsta instalrii menopauzei
greutate corporal sczut/ index al masei
corporale sczut
antecedente personale de fractur la
traumatism minor (fracturi prevalente)
Factori de risc fracturar (2)!!!!!

Fumatul
Alcoolismul
Bolile inflamatorii cronice
Glucocorticoizii
Antecedente heredo-colaterale
de fractur de old
Riscul de cdere!
FRAX. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
 2. ETIOLOGIE

= clasificarea etiologic a formelor de

osteoporoz (OP)
 Clasificarea etiopatogenic a OP
OP primar / idiopatic
comun: tip I = postmenopauz (50-65 ani,
sex F) i tip II = de involuie, >65 ani, la ambele
sexe
=75% din totalul cazurilor=

OP secundar
 Osteoporoza secundar (1)

1. Boli endocrine - hipertiroidie

- hiperparatiroidie
- hipogonadism/anorexia nervosa
- hipopituitarism
- acromegalie
- diabet zaharat tip 1
- hipercorticism endogen/iatrogen
Osteoporoza secundara (2)
2. Boli digestive
- bolile inflamatorii intestinale
- malnutriie
- sdr de malabsorbie
- rezecii gastrice
- ictere obstructive cronice/ciroza biliara primitiv
3. Imobilizare prelungit/ boli neurologice:
- hemiplegie, Parkinson, distrofii musculare; OP
cosmonauilor!
 Osteoporoza secundar (3)

4. Medicamente
anticonvulsivante
heparina
glucocorticoizi
inhibitorii de aromataz
chimioterapie: posttransplant/antineoplazic
5. Alte boli cronice: PR, spondilartrite, lupus,
broniectazii/alte supuraii cr, boala renal cronic
Osteoporoza secundar (4)

6. OP genetice:
osteogenesis imperfecta
sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
tezaurismoze
anemia drepanocitar
hemofiliile
hemocromatoza
 3. PATOGENEZA
Masa osoas de vrf sczut
Rata crescut de pierdere de mas osoas
 Fiziologia osului
Remodelarea osoas: turnover osos
= osteoresorbie - osteogenez
Masa osoas de vrf (20~30 ani)
Rata de scdere a masei osoase (0,3-6%/an)
Masa osoasa

Modelare si remodelare remodelare

Varsta (ani)
Factori ce influeneaz masa osoas

Genetici
Lifestyle (diet, regim de micare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente
Factori ce influeneaz rata de
pierdere osoas (bone loss)

Genetici+Lifestyle +Toxici
Factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbia: HH tiroidieni, PTH
Important: vrsta instalrii menopauzei
Vrstnicii: deficit de 1-hidroxilare vit. D
4. Diagnosticul osteoporozei

Clinic: tardiv, dup apariia fracturilor

Dg precoce: densitometrie osoas, la

persoanele cu factori de risc
Pouteaux-
Colles
 Aspecte clinice

Pacientul tipic: femeie

>70 ani, cu nlime i
greutate sczute, cifoz
toracal rotund,
relateaz scdere n
nlime
rahialgii acute n punct
fix: tasri vertebrale
Diagnosticul osteoporozei este n
primul rnd paraclinic!

Densitometria osoas:
DXA (absorbiometrie dual cu raze X)
- standard de aur!!!!!!
= msoar DMO

Ultrasonometria osoas:
screening
Diagnosticul paraclinic al osteoporozei
(2)

Rx standard
dg. tardiv
evideniere fracturi prevalente (=deja
existente) - ex. tasri
Laborator
dg diferenial
comorbiditi
factori de risc (ex. turnover osos crescut)
 Pe cine trimitem la DXA?
Pacieni cu factori de risc (vrsta>50, sex
feminin, G/IMC mici, menopauz timpurie,
APP de fractur la traumatism minor, AHC de
fractur de old)
Pacieni cu afeciuni/tratamente ce genereaz
OP
Pacieni care pot i vor s urmeze un
tratament
 DMO sczut, indiferent de situl de
msurare, este strns asociat cu risc nalt de
fractur

Incidena fract
vertebrale per
1000 ani-
pacient
 Riscul de fractur de old pe 10 ani:
vrsta este factor de risc independent

La aceeai DMO, riscul de fractur de

Riscul de
old crete cu vrsta
fractur
de old
(% pe 10
ani)
 Efectul combinat al DMO i fracturilor
prevalente (anterioare)

Risk ratio
pentru noi
fracturi
Fracturi
vertebrale
prevalente
 Efectul combinat al DMO i altori
factori de risc de fractur

Rata
fracturii
de old pe
1000 Numrul de
femei- ani factori de
risc

DMO
 D-XA
Evalueaz densitatea mineral osoas (DMO)
(g/cm2) la nivelul
CV lombare incid. anteropost.
CV lombare profil
oldului
radiusului
ntregului schelet
 D-XA (2)
Avantaje:
reproductibilitate bun
iradiere mic (3-5 mrem)
durata scanrii cca 15 min
Dezavantaje
costuri relativ mari ->adresabilitate <
 Ultrasonometria osoas
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
cost sczut/ accesibilitate bun
neiradiant
durata scanrii cca 10 min
 Ultrasonometria osoas (2)
indicele Stiffness se coreleaz cu DMO i cu
riscul de fractur de old

Dezavantaje
agreement cu DEXA: 60-70%
reproductibilitate mai slab

NU POATE SUBSTITUI D-XA ! !

 Scor Z i scor T
Scor Z: diferena ntre valoarea msurat i
valoarea medie n populaie a unui parametru,
exprimat n deviaii standard:

Z = (x-medie)/DS
 Scor Z i scor T
Scor T: diferena ntre valoarea msurat i
valoarea medie n populaia tnr* (30 ani) a
unui parametru, exprimat n deviaii
standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
 Criterile OMS pentru
diagnosticul osteoporozei

Scorul T
Normal - 1.0 si peste
Osteopenia - 1.0 - 2.5
Osteoporoza - 2.5 si peste
Osteoporoza severa - 2.5 si peste, plus una sau
(constituita) mai multe fracturi
osteoporotice

Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41

Rolul laboratorului: 1. DD + +screening
OP secundar
Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie,
creatinina, transaminaze...
albumina i electroforeza prot. serice
Ionograma, calcemie, fosfatemie
Fosfataza alcalin
TSH, vit D i PTH
Calciurie i creatininurie/24 h
 Rolul laboratorului: 2. Markerii
turnoverului osos (a)

Osteoformare: fosfataza alcalin (total,

izoenzima osoas), osteocalcina, propeptidul
carboxiterminal al colagenului I

Osteoresorbie: N- i C-telopeptidele
crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta
crosslinks) - n ser sau urin
Markerii turnoverului osos (b)

Rol in decizia terapeutic: turnover-ul osos

crescut este factor de risc de fractur
independent

Rol n urmrirea tratamentului: scderea lor

arat un rspuns bun
 5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
ntre OP i alte boli ce fragilizeaz osul:
osteomalacia
boala Paget a osului
hiperpartiroidismul primar i secundar
tumori/metastaze osoase
mielomul multiplu
ntre OP primar i OP secundare
 6. TRATAMENT
PROFILACTIC
- n populaia general
(alim., micare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice
osteopenizante (ex. exist ghid clinic EULAR pentru
prevenia OP la cei care primesc glucocorticoizi)

CURATIV
Decizia terapeutic: ghid NOF 2008

DMO < -2,5

Sau fracturi (old, vertebre, alte fracturi
osteoporotice)
DMO de la -1,5 pn la -2,5: evaluarea
riscului FRAX + clinic
prerea pacientului
 FRAX i decizia terapeutic
NOF2008: tratm dc riscul fr de old/10 ani
>3%, sau fr OP/10 ani > 20%
FRAX are limite:
e bazat pe DMO old
factorii de risc sunt considerai Y/N (subestimeaz
riscul)
acum exist n FRAX date despre Romnia
Harta tratamentului antiosteoporotic n
funcie de FRAX

Reproduced with permission of Springer Kanis, J. A. et al. Osteoporos. Int. 19, 13951408 (2008)
 Scopul tratamentului:
Scderea riscului de fractur
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de old
Creterea DMO
Scderea turnoverului osos
 Tratament farmacologic (1)
Suplimentarea cu vitamina D calciu
Bifosfonaii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
- acid zoledronic!!!
 Tratament farmacologic (2)
Parathormonul (teriparatide, Forsteo)
Ranelatul de stroniu (Osseor)
Anticorpi monoclonali anti RANKL: denosumab
SERM (Modulatori selectivi de receptori estrogenici]:
raloxifenul
Estrogenii, anabolizanii (substitutiv)

n desuetudine: calcitonina, fluorurile

 Necesar dar nu suficient

Aport de calciu 1000-1500 mg/zi;

suplimentarea cu calciu: rar
Supliment de vitamina D 800-1200 UI/zi la
toi pacienii!
Deficit de vit D:
la cca 70% din
populaia general!
 Bifosfonaii

Efect antiresorbtiv
Sunt cea mai prescris medicaie anti-OP

Alendronat 70 mg, 1 cp/sptmn

Risedronat 35 mg, 1cp/sptmn
exist i n forma cu adm lunar 2x75 mg
Ibandronat 150mg 1 cp/lun, sau IV o adm/3 luni
Acid zoledronic IV 5 mg, o administrare/an
 Bifosfonaii - dezavantaje
Absorbie digestiv 5%
R.a. esofagita; necroza aseptic de mandibul
dup extracii dentare;
R.a. - sdr. pseudogripal
Foarte rar: fracturi n os ngheat!
Contraindicai dac RFG<30 ml/min
Inconvenient: adm. jeun cu ap plat, dimineaa la
trezire, cu evitarea clinostatismului i amnarea
micului dejun pt. 30-60 min dup administrare
 drug holiday !!!
Recomandrile FDA din 2011 de a ntrerupe
trat cu bifosfonai dup 3-5 ani, la pacienii
care nu au risc nalt de fractur
Reevaluare pentru reintroducerea
tratamentului: dup ali 1-2 ani
 Ranelatul de stroniu
Osseor / Protelos = 1 plic/zi
Efect complex: antiresorbtiv i osteoformator
R.a: cazuri rare de eritem polimorf sever
Risc crescut de tromboz!!
Uz restricionat la pacienii cu OP sever i risc nalt de
fractur care nu pot lua bifosfonai sau denosumab
Contraindicat la cei cu risc CV crescut (HTA
necontrolat, BCI, istoric AVC, boal arterial periferic,
DZ, istoric de tromboz venoas)
 Denosumab (Prolia)
Ac monoclonal uman anti-RANKL
Efect antiresorbtiv
Administrare sc la 6 luni
Profil bun de siguran (rar: fracturi n os
ngheat, necroza aseptic de mandibul ca
la bifosfonai)
 Alte opiuni terapeutice
PTH (teriparatide) = osteoformator! zilnic s.c., cost mare,
risc de osteosarcom dup trat ndelungat (>18luni)
Raloxifen 60 mg 1 cp/zi: SERM care nu s-a dovedit
protectiv mpotriva fract de old
Substituia cu estrogeni n postmenopauz: doar n
cazuri selecionate (r.a. cardio-vasculare=AVC, TEP; risc
de neoplazii genitale=sn). Uz limitat.
Calcitonina nazal sau inj sc: risc de osteosarcom n trat
prelungit = a fost exclus din trat OP!!
 Perspective
Ali ageni antiOP n studiu ex odanacatib
(inhibitor selectiv al catepsinei K)
Tratament secvenial
Ex. dup o fractur de fragilitate, trat iniial
osteoformator ex. teriparatid, urmat de tratament
mai ndelungat cu bifosfonat
Adaptarea trat n funcie de tipul de osteoporoz
Extinderea la toate categoriile de OP a calculului
de risc tip FRAX
 Conducerea tratamentului

DXA repetat dup 2 ani, obligatoriu pe acelai

aparat (calcul automat al evoluiei DMO, procentual
fa de val iniial)
urmrirea pentru r.a.
(litiaza renal; esofagita la bifosfonai)
durata: pauza de bifosfonat; nu exist consens
asupra duratei; efectul se estompeaz lent dup
oprirea medicaiei
Combaterea altor factori de risc de
fractur

Hipotensiunea ortostatic
Vertijul
Hipotonia muscular
Tulburrile de vedere

Important: modificarea stilului de via!