Sunteți pe pagina 1din 83

ARTRITE INDUSE DE

CRISTALE
PATOLOGIE ARTICULARA
Urat monosodic (MSU).

Oxalat de Ca.

Boli ale depozitelor de calciu


Grupul fosfat bazic de calciu (BCP)
hidroxiapatita, fosfat tricalcic / octacalcic.
Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).
PATOGENIE FAZA ACUTA
Eliberare cristale local. Activare macrofage.
Eliberare citokine (IL-1, IL-6, TNF), chemokine,
leucotriene.
Acumulare PMN, fagocitoza ineficient cristale,
liza PMN cu eliberare enzime.
+ particulariti!
Activare inflamasom (MSU) activare IL-1!!!!!!!.
Fixare Ig G interactiune receptori Fc celulari.
URAT MONOSODIC IL-1
MSU semnal endogen
de pericol.

MSU activare caspaza


1 eliberare IL-1 beta.

Citokina principala in
guta este IL-1.
FAZA CRONIC
Cristale fagocitate ineficient - proliferare
sinoviocite.

Productie crescuta citokine si metaloproteinaze


matriceale (MMP)

Degradare proteoglicani i colagen articular.

Degradare articulara.
OXALATI
Boal renal cronic, oxaloza (rara).
Artrita acuta / cronica. Maini, genunchi >
glezne, picioare.
Microscopic: cristale bipiramidale,
dreptunghiulare 5 30 m.
Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc.
Radiografic: calcificari articulare/
periarticulare.
GUTA
DEFINIIE, EPIDEMIOLOGIE
Grup de boli inflamatorii rezultate prin
depunerea cristalelor MSU in articulaii i esuturi.
Acid uric normal: 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2 40%. Guta 1 15 % populatie.
B / F = 2 - 7 / 1. Estrogenii sunt uricozurici!
Una dintre cele mai frecvente artrite ale
barbatului > 40 - 50 ani (varf inciden)!
Factori favorizani: acid uric > 7 mg/dl; T < 37 C;
leziuni articulare / artroz.
CARACTERISTICI
1. Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).
2. Atacuri recurente de artrit (sau suferinte
periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.
3. Tofi gutosi agregate MSU articulare,
periarticulare, tesuturi, organe.
4. Afectare renala glomerulara, tubulara,
interstitiala, vasculara.
5. Litiaza renala uric.
ACID URIC
Acid uric - purine endogene si exogene.

Eliminare renala: aproximativ 7 10% din


acidul uric seric.

> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a


acidului uric.
METABOLISM
Riboza fosfat - 1 1- fosforibozil pirofosfat
(PRPP) acid inozinic.
Acid inozinic acid adenilic adenozina
inozina hipoxantina xantina - 3 - acid uric
- 4 -.
Acid inozinic acid guanilic guanozina
guanina xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Hipoxantina / Guanina+ PRPP - 2 - acid
guanilic / acid inozinic.
ENZIME
1 PRPP sintetaza (PRPPS).

2 HGPR transferaza (HGPRT).

3 Xantinoxidaza.

4 Uricaza (oxidaza acidului uric).


HIPERURICEMIE
Productie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si excretie


scazuta.
PRODUCTIE CRESCUTA
PRIMARA
Activitate excesiva PRPPS.
Deficit HGPRT: partial = sindrom Kelley Seegmiller (guta
precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch Nyhan
(coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare).
SECUNDARA
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative,
citostatice.
Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii
fizice intense, alcool.
EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica defecte moleculare probabil
poligenice = 90% guta primitiva.!!!!!!!!!!!
Secundara IRC, tubulopatii, alcool, diabet,
hiperparatiroidism, ciclosporina A, pirazinamida,
etambutol, intoxicatie Pb.

PRODUCTIE CRESCUTA/ EXCRETIE SCAZUTA:


alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-
fosfat aldolaza.
URAT1, OAT1, SLC2A9...
HIPERURICEMIA AVANTAJE?
Efect antioxidant.
Meninerea TA.
Asociere cu nivel nalt de inteligen.
Neuroprotecie.
Longevitate?

Uric Acid and Evolution. lvarez-Lario B; Macarrn-Vicente J. Rheumatology. 2010


GUTOI CELEBRI!
STADII GUTA
Hiperuricemie asimptomatica.

Artrita gutoasa acuta.

Guta intercritica.

Guta cronica (tofacee).


HIPERURICEMIE ASIMPTOMATICA
Asimptomatica descoperire intamplatoare!
Evolutia spre guta NU este obligatorie.

Riscul gut creste cu nivelul acidului uric: 3%


la 7-8 mg/dl 22% la > 9mg/dl.

Anidecenii de hiperuricemie.
ARTRITA GUTOASA ACUTA
Noaptea, dimineata devreme.

B 40 60 ani; F > 60 ani.

85% cazuri debut monoarticular. > 50% MTF I;


80-85% antepicior, glezna, calcaneu.

Mai rar: genunchi, maini, coate. Tendinite


(ahileana), bursite (olecraniana).
ARTRITA ACUTA GUTOASA II
Local: dureri acute, violente cu intensitate
crescnda (maxim la 8 -12 ore), tumefacie,
cldur, eritem, impoten funcional.

Febra, frison, stare generala alterata.

Durata atac ore zile.


FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool.
Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Hemoragii.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile).
Medicatii: diuretice tiazidice, aspirina doze mici,
hipouricemiante, ciclosporina A.
AUTOLIMITAREA ATACULUI!!!!!!
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperirea cristalelor de proteine.
Creterea temperaturii locale crete
solubilitatea cristalelor MSU.
Productie crescuta ACTH si corticoizi endogeni.
Productie crescuta factori antiinflamatori: IL-
1Ra, TGF etc.
GUTA INTERCRITICA
Intre atacuri - complet asimptomatic.
Articulatii normale.
Intraarticular: cristale MSU, celularitate
crescuta.
Urmatorul atac apare la 6 24 luni, apoi mai
frecvent.
GUTA CRONICA (TOFACEE)
> 10 ani de la primul atac.

Poliartrita periferica, afectare axiala rara.

Atacuri acute + persistenta durerilor si


tumefactii articulare intre atacuri.

Tofi gutosi: pavilionul urechii, olecran, tendon


ahilean, MCF, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere,
laringe.
TOFI
MORFOPATOLOGIE
Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii
cartilaginoase, eroziuni osoase.

Tof gutos: granulom, centru cristale aciculare


MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm
1-5 cm.

Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi


acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.
ASOCIERI FRECVENTE

Diabet zaharat
HTA
Dislipidemii
Sindrom metabolic
Litiaz renal
Boala renala
cronica
FORME CLINICE PARTICULARE
Debut precoce (B < 25 ani) 3-6% cazuri,istoric
familial, defecte enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC,
diuretice. Premenopauza ereditara.
Normouricemica acid uric normal in timpul
atacului. Alcoolici.
Transplant ciclosporina A. Scurtare etape
hiperuricemie guta / 6 luni 4 ani.
EXAMENE DE LABORATOR
Hiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie > 800
mg/24 ore (daca apar).

Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N;


cristale aciculare MSU intra si extracelulare,
birefringenta negativa microscop cu lumina
polarizata.

Crestere VSH, CRP, fibrinogen, leucocite.

Boli asociate.
CRISTALE
ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi, spatiu articular
pastrat.
Chiste osoase asimetrice, distantate de
articulatie.
Osteocondensare, margine in surplomba.
Calcificari parti moi tofi.
Fara osteopenie periarticulara.
Distructie articulara.
IMAGISTICA
Ecografie osteoarticulara

CT dual identificarea precisa a depozitelor de


MSU.
Gut sinovit, calcificri, dublu contur
DIAGNOSTIC
Sex masculin 2 p.
Atac anterior 2 p.
Debut sub 24 de ore 0,5 p.
Eritem articular 1 p.
Afectare MTF I 2,5 p.
HTA sau 1 sindrom vascular
inclusiv IC 1,5 p.
Acid uric seric > 5,88 mg/ dl
3,5 p.
Un scor 4 exclude guta aproape 100%.

Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din
pacientii cu scor 8.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ARTRITE CRISTALE
Alte artrite cristale: articulatie, lichid, cristale,
imagistica.
Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.
Artrita psoriazica: cutanat, cristale, imagistica.
Poliartrita reumatoida: articulatii, lichid, cristale,
FR, CCP, imagistica.
TRATAMENT I
1.Oprirea atacului, scaderea durerilor.
2. Prevenirea atacurilor si complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS,
cortizonice!!!!!!!!!!!.

AINS doze mari 1 3 zile apoi la nevoie doze


mici de intretinere impreuna cu terapia de
scadere a acidului uric.

Cortizonice: local infiltratie, general 20 50 mg


Prednison /zi cu scadere in 7 14 zile la 0.
COLCHICINA
Colchicina 1 2 mg/zi, 1 3 zile. Apoi intretinere
0,5 1 mg/zi, 3 6 luni impreuna cu terapia de
scadere a acidului uric.

Scade productia factori inflamatori si


chemotactici, recrutarea si activarea PMN.

RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie


medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie.
Prudenta, CI: IRC, hepatici, IC, varstnici.
Prevenirea atacurilor i complicaiilor
Diet +/- medicaie hipouricemiant (inhibitori
xantinoxidaza, uricozurice). inta: acid uric < 6
mg/dl; < 5 mg/dl gut sever.
Dieta (- 1 mg/dl): NU carne animal tnr,
organe, sardine, crustacee, ndulcitori cu
fructoz! Reducerea consumului de alcool.
DA: cereale integrale, fibre, uleiuri vegetale,
lactate degresate, fructe (ciree!), legume.
Suplimente vitamina C.
Normalizare ponderala la obezi. Exerciiu fizic.
Inhibitori de xantinoxidaz

Allopurinol (Millurit) 100 900 mg/zi (300


mg). Iniial doze mici crescnde. Nu se da in
atacul de guta. Nu se asociaza cu Ampicilina!
RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii
alergice, eozinofilie.

Febuxostat (Adenuric): 80 120 mg/zi. CI


insuficienta cardiaca severa.
URICOZURICE
Probenecid 0,5 - 2 g/zi, Benzbromarona 600 mg/zi.
Indicaii: uricozurie < 700 mg/24 ore.
Lesinurad (Zurampic) inhibitor selectiv al
reabsorbiei acidului uric (SURI) URAT1, OAT1.
200 mg/zi. Indicat in asociere cu allopurinol la
pacientii cu guta care nu ating nivelul tinta de
acid uric. Nu IRC ! NU hiperuricemie
asimptomatic!
Alcalinizare urina pentru litiaza urica.
Hiperuricemie asimptomatica tratament si dieta -
acid uric, boli asociate.
PERSPECTIVE
Canakinumab ac monoclonal anti IL-1 beta 150
mg sc / 8 sapt.
Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320
mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc.
Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100
mg / zi sc.
Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.
Artrita produsa de PPC
Frecventa: manifestari clinice 4% populatie,
modificari Rx 30 60% persoane > 80 ani.

Idiopatica.

Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala


Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet
zaharat.
PPC ASPECTE CLINICE
CPPD = boala depozitelor de PPC. (calcium
pirofosfat deposit)
CC = calcificari de cartilaj.
Clinic:
CPPD asimptomatica.
Artrita acuta cu cristale PPC (pseudogut).
Artrita cronica inflamatorie cu cristale PPC
(pseudoreumatoid).
Artroza cu CPPD.
Principala articulaie afectat: GENUNCHI. old,
umr, RUC, coloan. Tendoane, fascii.
PPC - RX
Modificari frecvente Rx: genunchi, mini,
olduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala.

Calcificari cartilaj, capsula, ligamente,


tendoane.

Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj


articular, meniscuri.
PPC - RX
Mana calcificare fibrocartilaj triunghiular.

old: calcificari cartilaj sau labru acetabular.

Simfiza pubiana calcificare cartilaj.

Coloana vertebrala calcificari inel discal.


OLD
Calcificare ligament triunghiular
RUC
Calcificri cartilaj - ecografie

Calcificri intracartilaginoase fara con de umbra.


PPC - ECO
PPC LICHID ARTICULAR
Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC dreptunghiulare / romboide /
bastonas, capat bont sau drept.
Cristale PPC examen lumina polarizata
cristale birefringenta slab pozitiva, culoare
albastra.
CRISTALE
PPC TESTE DE LABORATOR
Modificari inflamatorii nespecifice in atacuri.

Examen lichid articular.

Screeening pentru alte boli: Ca, PTH, Mg, Fe,


feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.
PPC DIAGNOSTIC
Aspect clinic sugestiv artrit acut sau
cronic de genunchi, old, mini, umr n
special la persoane > 65 ani.
Aspecte imagistice radiografice sau
ecografice caracteristice (dac sunt
prezente!).
Demonstrarea prezenei cristalelor PPC n
lichidul sinovial sau esut.
Diagnostic diferenial (slide 44).
BCP basic calciu fosfat?
Depuneri n structuri articulare, periarticulare:
capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular,
tendoane, discuri intervertebrale

Formare de calcificri subcutanate.

Calcificri artere.

Calcifilaxie.
CRISTALE BCP
Aciculare, < 0,1 m. Invizibile prin MO.

Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de


monede stralucitoare 2- 19 m.

Vizualizare cristale prin metode speciale:


coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.
ASPECTE CLINICE
Leziuni asimptomatice. Calcificari
periarticulare.
Manifestri acute: artrit, tendinit, bursit.
Local:tumefacie, durere, cldur, eritem,
impoten funional.
Artrita distructiva cronica cu acutizari.
Artroza - cristale BCP detectate in lichid
articular artrozic in 30 60% cazuri. Artroza
rapid progresiva.
ARTRITA DISTRUCTIVA
Varstnici. F > B.

Articulatii mari: UMAR! = Milwaukee


shoulder. Genunchi, solduri, rar IFP, IFD, MTF.

Dureri intense inclusiv nocturne, tumefacie,


eritem, cldur, afectare funcional.

Lichid articular cretos sau sanghinolent.


LICHID ARTICULAR + RX
ASPECTE IMAGISTICE
Radiologic
Calcificari periarticulare.

Artroza scapulohumerala.

Deformare / eroziuni cap humeral.

Subluxatie / luxatie humerus.


Artroza rapid
progresiv
ECOGRAFIE MUSCULOSCHELETALA

Calcificari tendinoase.
Rupturi de tendoane.
Bursita subacromio subdeltoidiana.
Eroziuni humerale.
Lichid articular n exces.
ASPECTE ECOGRAFICE
ASPECTE ECOGRAFICE
DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid
articular.

Aspecte radiologice, ecografice, RM.

Detectare cristale BCP.

Diagnostic diferenial (slide 44).


PPC + BCP TRATAMENT
Aspiratie lichid articular.
AINS. Cortizonic local, general - cure scurte.
Colchicina 1 1,5 mg /zi artrite acute.
Repaus articular dupa un atac.
Tratament de recuperare. ESWT
Tratament ortopedic.
Anti IL-1. Metotrexat, hidroxiclorochin?
Calcificrile asimptomatice nu se trateaz.
ESWT (extracorporeal shockwave
therapy)
DE REINUT
Artropatiile induse de cristale sunt frecvente
in special la vrstnici.
Guta MTF I / BCP umar / PPC genunchi.
Examen lichid articular evidentiere cristale!
Examen radiologic, ecografie, CT, RM.
AINS, cortizonice local / general, Colchicina.
Terapie anti IL-1.