Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IRENE DAVIDESCU
VOLUMUL I
EXAMINAREA NEUROLOGICA
SANDA NICA
IRENE DAVIDESCU
NEUROLOGIE
EXAMINAREA NEUROLOGIC
!
?
fW37f J
VOLUMUL I
CharCes W. (Efiot
CUVNT NAINTE
CUPRINS
V. EXAMINAREA MERSULUI
VI. EXAMINAREA SENSIBILITII
VIII.1.4. Consideraii
clinice
>
VIII.2. Nervul optic ( perechea a ll-a )
VIII.2.1. Noiuni de anatomie
VIII.2.2. Noiuni de fiziologie
VIII.2.3. Examnarea clinic a analizorului vizual
VIII.2.3.1. Examinarea pupilelor
VIII.2.3.2. Examinarea acuitii vizuale
VIII.2.3.3. Examinarea cmpului vizual
VIII.2.3.4. Examinarea fundului de och
VIII.2.4. Consideraii clinice
VIII.3. Nervii cranieni III, IV, VI.
VIII.3.1. Nervul oculomotor comun
( perechea a lll-a )
VIII.3.1.1. Noiuni de anatomie
VIII.3.1.2. Noiuni de fiziologie
VIII.3.1.3. Consideraii clinice
VIII.3.2. Nervul trohlear ( perechea a IV-a )
VIII.3.2.1. Noiuni de anatomie
VIII.3.2.2. Noiuni de fiziologie
j
74
79
79
81
82
83
87
90
93
93
94
95
95
98
99
102
102
104
109
110
110
110
111
112
112
113
113
114
115
115
118
119
120
121
124
126
126
130
130
131
131
131
S. ANAMNEZA l INSTRUMENTELE
NECESARE EXAMINRII NEUROLOGICE
1.1. ANAMNEZA
n neurologie, poate mai mult ca n alte specialiti, istoricul
bolii i antecedentele pacientului ne pot orienta n diagnostic. Secretul
unei anamneze corecte este acela de a ne transforma n buni
asculttori. Este important s ne ferim i de prezumpia c, fiind ntr-un
serviciu de neurologie, pacientul trebuie obligatoriu s aib o suferin
neurologic.
Pentru un examen neurologic complet, pacientul trebuie s fie
treaz, contient, cooperant, ntr-o camer linitit, bine iluminat,
nclzit corespunztor, cu posibilitatea de a fi dezbrcat (pstrndu-i
intimitatea). Pacientul trebuie examinat complet, deoarece putem gsi
semne neurologice la care nu ne ateptm i care pot contribui la
diagnostic.
Anamneza cuprinde mai multe etape:
S Datele personale ale pacientului: vrsta, ocupaia, dac
este
dreptaci
sau
stngaci
(emisfera
stng
coordoneaz limbajul la toi dreptacii i la 70% dintre
stngaci sau ambidextrii).
s Motivele internrii.
S Antecedente personale.
S Antecedente familiale.
s Condiii de via i de munc.
S Istoricul bolii.
Pacientul trebuie lsat s se exprime singur (pe ct posibil,
dac nu are tulburri de limbaj sau de exprimare), s descrie
simptomele cu propriile cuvinte i cu ct mai multe amnunte posibil,
dar fr a se pierde n detalii exhaustive.
Ca urmare, dup identificarea simptomelor, trebuie s
clarificm din timpul anamnezei urmtoarele aspecte:
S
De cnd s-a instalat simptomatologia i care a fost modul de
apariie (brutal sau gradat) i evoluia acesteia: exist
progresivitate sau nu?
s Dac simptomele apar cu interm iten, ct dureaz acuzele i
care este frecvena de apariie sau dac sunt stabile i
constante n timp
Concluzii:
S
1.2. INSTRUMENTELE
NEUROLOGICE
NECESARE
EXAMINRII
> Torticolis
s Capul este nclinat lateral, cu brbia ridicat i faa rotat
spre partea opus.
Semnul Kernig
Kernig 1: pacientul se afl n decubit dorsal i la ncercarea de
flexie a coapsei din old, cu membrul inferior n extensie, se va
produce flexia involuntar a genunchiului (antalgic).
Semnul Brudzinski
Brudzinski 1: examinatorul ncearc s efectueze flexia capului
pacientului pe torace, ceea ce determin o durere care duce la
flexia gambelor pe coapse i a acestora pe abdomen.
V.
III.
CAPSULA INTERN
NUCLEUL
STRIATUL LEMTIFORM
W~ T
CORPUL
TALAMUS
STRIAT
NUCLEI BAZALI
gr
(GANGLIONI)
I'III VINAR
T " - - .CORPUL GENICULAT
MEDIAL
X
CORPUL GENICULAT
LATERAL
COADA NUCLEULUI CAUDAT
A d a p t a r e d u p N etter
Claustrum
Este o f ie de su b s ta n ce n u ie situ a t m edial de co rte xu l in s u la r n
partea lateral a p u ta m e n u lu i. D ei fu n c ia lui nu este co m p le t e lu cid a t , are
co n e xiun i cu a riile v iz u a le i s o m a to -s e n z o ria le ale co rte xu lu i c e re b ra l prin fa s c ic u le
a so cia tive din ca p su la e x tre m ; de a s e m e n e a p rim e te im p u lsu ri de la h ip o ta la m u s
(lateral), ta la m u s (nu cle u l c e n tro -m e d ia n ) i de la locus ce ru le u s. Nu are p roiecii
su b co rtica le . Nu are co n e x iu n i cu co rp u l striat.
Substana nenumit
Este o zon de su b s ta n c e n u ie situat ve n tra l de n u cleul le n tifo rm , cu
extindere a n te ro la te ra l spre c o m p le xu l a m ig d a lo id ia n , re g iu n e a ro stra l fiind situ a t
sub cortexul s u b sta n e i p e rfo ra te a n te rio a re . A c e s t nucleu e ste le g a t de co rp u l striat,
primete a fe re n te de la co rte xu l lim b ic i h ip o ta la m u s, fiind le g a t fu n c io n a l m ai m u lt
de ganglionii bazali d e c t de s iste m u l lim b ic i o lfa ctiv, i a re c o n e x iu n i sim ila re cu
globus pallidus.
a.2.
extensia
degetelor: sefixea
pacientului i l rugm s in degetele n extensie, micare executat
de extensorul degetelor, prin nervul interosos dorsal (ram din radial),
ce corespunde ca rdcini C7, C8.
b. extensie
cu
ajutorul
muchilor:
sternocleidomastoidian, rectus capitis posterior major, rectus capitis
posterior minor, obliquus capitis superior, splenius cervicis, splenius
capitis,
trapezius,
iliocostalis
cervicis,
longissimus
cervicis,
longisssimus capitis, spinalis cervicis, spinalis capitis, inervai de ramuri
dorsale ale nervilor cervicali.
c.
m icri de lateralitate cu ajutor
longus colli, rectus capitis lateralis, scalenius anterior, medius,
posterior, sternocleidomastoid, obliquus capitis superior, splenius
cervicis, splenius capitis, trapezius, iliocostalis cervicis, longissimus
capitis, intertransversarii.
d.
m icri de rotaie: prin combinar
anterioare, n special prin aciunea muchilor scalenus anterior, medius
i posterior, inervai de ramuri ale nervilor cervicali inferiori i splenius
capitis i cervicis, inervai de ramuri ale nervilor cervicali mijlocii i
inferiori.
111.2.1.4. MUSCULATURA TRUNCHIULUI l A ABDOMENULUI:
a. pacientul este rugat s execute m icri de trecere
din decubit dorsal n decubit ventral i lateral;
b. observm meninerea poziiei corecte n ortostatism, i
c. sim etria e xcu rsiilo r toracelui n in sp ir i expir.
111.2.1.5. MUSCULATURA CENTURII COXO - FEMURALE:
Este rugat pacientul
Pacientul trebuie
a. s ridice umrul cu ajutorul muchiului trapez,
inervat de rdcinile C1-C4 (nervul spinal).
b.
s duc umrul nainte
intermediul muchiului dinat anterior inervat de rdcinile C5-C6 din
nervul lung toracic
c.
s execute o m icare de ante
braelor, contra unei rezistene, pentru a examina poziia scapulelor.
%&
MANEVRA JENDRASSIK
III.3.2. CLONUSUL
2)
rotulian: pacientul se afl n decubit dorsal cu membre
inferioare ntinse: se tracioneaz brusc de rotul n jos punnd n
tensiune tendonul cvadricepsului; n mod normal nu se produce nici o
contracie. n caz de leziuni de NMC apar contracii ritmice ale rotulei.
Concluzii:
n urma examenului ROT putem ntlni mai multe situaii:
1) hiperreflectivitate sau reflexe polichinetice, clonoide,
care ne indic leziunea de neuron motor central situat deasupra
nivelului de la care se obine modificarea (situaie n care reflexele
scap de controlul superior al acestora i devin vii). Gradul de
reflectivitate nu este direct proporional cu importana leziunii.
2) absena ROT, care ne indic ntreruperea arcului reflex i
sugereaz lezarea neuronului motor periferic
- generalizat: ne sugerez o polineuropatie periferic, sau
apare mai rar n cadrul unor afeciuni genetice (sindromul Addie:
areflexie + pupilotonie + abolirea reflexului fotomotor).
- izolat: poate sugera o leziune radicular sau afectarea
unui nerv periferic.
- absena bilateral a reflexelor achiliene: cel mai frecvent se
ntlnete n neuropatiile periferice, dar poate fi i dovada unei leziuni
bilaterale de rdcin S1 sau mai rar de nerv sciatic bilateal.
3) dim inuarea ROT: sugereaz neuropatiile periferice, boli
musculare sau sindrom cerebelos.
N.B.: ROT pot fi dim inuate sau absente n stadiile iniiale ale unor
leziuni severe de neuron m otor central, n faza de oc spinal.
4) zon reflexogen ntins: se constat obinerea ROT i
prin percuia la distan de locul normal, i pe o suprafa mult mai
mare. n mod normal se asociaz cu hiperreflectivitatea.
5) inversarea reflexului: este o combinaie ntre absena
reflexului cutat (leziune de NMP segmentar) i o zon reflexogen
ntins pentru un nivel mai jos (leziune de NMC), cu extindere la
muchii antagoniti. Exemplu: ROT bicipital este absent, dar se obine
persistent,
buzelor.
cu
protruzia
buzelor,
Concluzii:
n urma acestor manevre putem ntlni mai multe situaii:
Norm otonie = o uoar rezisten la micrile executate; la
flexia antebraului pe bra, pumnul (meninut n prelungirea
antebraului) nu atinge umrul; clciele se ridic puin de
pe planul patului la micarea brusc de ridicare a
genunchilor; clciul nu atinge fesa la micarea de flexie pe
coaps.
H ipotonie = scderea rezistenei normale la micrile
pasive examinate; atingerea umrului cu pumnul situat n
prelungirea antebraului, la flexia acestuia; meninerea
clcielor pe planul patului la ridicarea brusc a
genunchilor; clciele ating fesa la flexia gambelor pe
coapse. O hipotonie marcat este denumit flacciditate.
Hipotonia o putem ntlni n leziunile de neuron motor
periferic, leziuni cerebeloase, sau, mai rar, n miopatii, ocul
spinal, coree.
Hipertonia = creterea tonusului muscular poate fi de dou
feluri:
1. spasticrtate (hipertonie de tip piramidal): predomin pe
flexori la membrele superioare
i pe extensori la membrele
inferioare; membrul superior are tendina de a sta n flexie, iar
membrul inferior, n extensie. La manevra de flexie i extensie pasiv a
antebraului ntmpinm o rezisten, mai mare la micarea de
extensie, care cedeaz n mod brusc (n jos lam de briceag) i
ulterior antebraul revine la poziia din care a plecat. La manevra de
ridicare brusc a genunchilor, clciele se ridic cu uurin de pe
planul patului, uneori fiind foarte dificil flexia gambelor pe coapse.
Spasticitatea apare n leziunile de neuron motor central.
2. rigiditate (hipertonie de tip extrapiram idal): este
uniform repartizat pe flexori i extensori, inconstant i cedeaz n
roat dinat, care se evideniaz mai ales la nivelul articulaiei
pumnului, care, inut n poziie intermediar i imprimndu-i-se micri
de flexie i extensie, prezint o micare sacadat. Se poate obine i
semnul lui Noica: apare blocarea micrii pasive n articulaia
pumnului cnd bolnavul este rugat s mobilizeze membrul inferior de
aceeai parte. Rigiditatea i semnul roii dinate se ntlnesc n
sindroamele extrapiramidale i boala Parkinson.
Un alt tip de cretere a tonusului muscular, n condiii
particulare, poate fi considerat i rigiditatea de decorticare sau
decerebrare, ce vor fi detaliate la examenul pacientului comatos.
FATA
UNUI
PACIENT CU
DEFICITE
cuta i alte semne asociate deficitului motor, care ne-ar putea orienta n
stabilirea diagnosticului.
T e tra p a rez
N .M .C .
C">
L e z iu n e m ed u la r c e r v ic a l
L e z iu n e b ila te r a l d e T .C .
L e z iu n e e m is fe r ic b ila te r a l
P ro x im a l > d is ta l
&
1
N eu ro p atie: tu lb u ra re d e
s e n s ib ilita te d is ta l
P ara p a rez
H em ip a rez
M o n o p a rez
M io p a tic : ia r tu lb u ra re de
se n s ib ilita te
L e z iu n e m ed u la r
to ra c ic
N .M .C .
<H >
l>A y
L e z iu n e n T .C . sa u n
e m is fe re c e re b ra le
O s in g u r r d c in
R a d ic u lo p a tie
U n s in g'uu r nr e r v
D eficit m otor
p a rc e la r
M a i m uli n e rv i
- G
D eficit m otor
v a ria b il
F a tie a b ilita te
T ulburare fu n cio n al
da
>
M o n o n cu ro p atie
M o n o n ev rita m u ltip le x I
M ia s te n ia g r a v is
Tremoru!
Este o oscilaie mai mult sau mai puin ritmic a unei poriuni a
organismului, de obicei la nivelul membrelor. Ritmicitatea este cea care
l deosebete n mod esenial de tipurile de micri involuntare
descrise pn acum. Este singurul care poate apare i n mod
fiziologic.
Tremorul fiziologic reprezint accentuarea tremorului subclinic normal
i este postural. Apare la indivizi sntoi, n condiii de oboseal,
exces de excitante (cafea, alcool), frig, emoii puternice.
Tremorul patologic poate fi cauzat de leziuni variate, i ca urmare
poate avea caracteristici diferite:
- tremorul extrapiramidal: apare n repaus, cnd tonusul muscular este
minim, cu frecven de 4-6 ddii/secund, cel mai frecvent la membrele
superioare i mai puin la cele inferioare, la mandibul, buze sau limb
i aproape niciodat la nivelul capului i dispare n timpul somnului. La
debutul afeciunii, dispare n timpul micrii voluntare sau n atitudine,
dar cu timpul poate persista i n aceste situaii i se accentueaz la
emoii sau stress. La membrele superioare capt un aspect
caracteristic, fiind n trei planuri: flexia-extensia degetelor, adduciaabducia policelui i pronaia-supinaia minii (aspectul de numrare a
banilor). Clasic, acest tip de tremor se ntlnete n sindroamele
extrapiramidale i n special n Boala Parkinson.
- tremorul cerebelos: este un tremor intenional cu amplitudine variabil,
ce apare n timpul micrilor voluntare sau la sfritul lor i dispare n repaus.
Poate fi localizat la un membru, la mai multe membre sau poate fi
generalizat, aprnd n leziuni de tip cerebelos sau ale conexiunilor
cerebelului. Evidenierea lui se face rugnd pacientul s execute
Fasciculaiile
Sunt micri fine ale unor uniti motorii, vizibile sub piele,
indicnd o leziune de neuron motor periferic. Dac un motoneuron
dispare ca urmare a unei afeciuni (scleroz lateral amiotrofic, atrofie
spinal muscular progresiv), fibrele dependente de el nu rmn
lipsite de inervaie dect pentru scurt timp. Aceste fibre sunt captate de
un neuron vecin care emite prelungiri ce dau natere la plci motorii
noi, unitatea motorie crete n dimensiuni, ceea ce impune o cretere a
volumului perikarionului, pentru a face fa metabolic i energetic la
aceast nou situaie. Perikarionul devine astfel instabil i membrana
sa descarc spontan, n mod sporadic, aceste descrcri fiind vizibile
la suprafaa muchiului, dar fr a determina o micare i ele poart
numele de fasciculaii. Dac numrul neuronilor distrui este tot mai
mare, sau distrugerea se produce ntr-un interval de timp foarte scurt,
acest proces de recaptare a fibrelor musculare nu mai poate avea loc
i apare atrofia muscular, care este invers proporional cu
fasciculaiile.
N.B.: Rolul neuronilor motori este complex: intervin n motilitatea
voluntar, asigur motilitatea reflex i automat i intervin n
reglarea tonusului muscular.
V. EXAMINAREA MERSULUI
-m
3.
deficit motor = mers cosit = hemiparetic, n deficitele motorii prin
leziuni de neuron motor central cauzat de accidente vasculare
cerebrale, scleroz multipl sau alt patologie ce afecteaz neuronul
motor central. Pacientul nu face flexia membrului inferior la nivelul
articulaiei genunchiului sau gleznei datorit spasticitii i, pentru a
pi, face o micare de semicerc, meninnd permanent extensia
membrului inferior, i atingnd permanent solul cu vrful piciorului.
4.
stepat unilateral
Teste suplimentare:
s rugm pacientul s mearg n linie dreapt.
s mersul pe vrfuri (imposibil n cazul deficitului motor la nivelul
gastrocnemienilor sau paraliziei de nerv peroneal).
V I.1. NOIUNI
DE ANATOMIE
>
Organele receptoare pentru sensibilitate (analizatorii periferici)
culeg informaii din mediul extern i intern, care sunt transmise prin
intermediul nervilor periferici ctre staiile intermediare i n final la
cortex.
P roprioceptorii
sunt
organele
sensibilitii
mioartrochinetice
(profunde), ale presiunii i echilibrului, i se gsesc n muchi, articulaii
i tendoane. Sunt de mai multe feluri:
fusuri musculare, care nregistreaz ntinderea pasiv a
muchiului;
terminaiile nervoase libere, ce se gsesc n esutul
interfascicular;
corpusculii Golgi, plasai la unirea tendonului cu muchiul,
care nregistreaz tensiunea activ i pasiv a muchiului;
corpusculii Vater-Pacini, situai n piele, fascii, periost,
pleur, vase, organe interne, cu rol n nregistrarea
presiunii.
Exteroceptorii cutanai sunt organele de sim ce aduc informaii din
mediul extern. Ei culeg informaii tactile, termice i dureroase:
receptorii tactili: - corpusculii Meissner primesc informaiile
legate de contact i presiune;
receptorii termici: - corpusculii Krause pentru rece
- corpusculii Ruffini pentru cald
receptorii pentru durere sunt reprezentai de terminaii
nervoase libere.
Interoceptorii percep modificrile mediului intern (vase, viscere,
esuturi), ei nefcnd parte dintre cei a cror activitate poate fi
examinat.
Aparatele receptoare pentru sensibilitatea cutanat se
difereniaz progresiv n funcie de cele dou grade ale sensibilitii,
protopatic (percepia global, nedifereniat) i epicritic (recepie
localizat, fin, difereniat).
Informaiile de la nivelul receptorilor periferici sunt culese de
terminaiile lungi ale protoneuronului cii, din ganglionii spinali, ce intr
n constituia nervilor spinali. La nivel medular, informaiile ajung n
A d a p t a r e d u p N ette r
D istrib u ie p e u n s in g u r
n erv
I
M o n o n eu ro p a tie j
da
N'-- ^
R d ic u lo p at ie
A fe c ta re a a m b elo r
m em b re in ferio a re
L e z iu n e m ed u la r
A f e c ta re a tu tu ror
m em b relo r
<S>
n m n u i c io ra p
C u n iv e l su p e rio r
d eterm in at
T u lb u ra re de
s e n s ib ilita te pe
h em ico rp
"N
In c lu siv faa
ip s ila te ra l
1)A
|
0
1
F ata c o n tro la te ra l
L e z iu n e s p in a l
c e r v ic a la
da
^ ------
.e/iun e n c a p s u la
in tern
L e z iu n e d e T .C .
L e z iu n e ta la m ic
VI.3. INERVATIA
NEVRITIC
j
A. La membrele superioare:
Sunt 4 nervi periferici care inerveaz membrul superior din
punct de vedere al sensibilitii i care pot fi afectai, impunnd
examinarea teritoriilor strict inervate de fiecare n parte:
- radial,
- median,
- ulnar (cubital) i
- axilar.
Distribuia teritoriilor dependente de fiecare dintre aceti nervi, din
punct de vedere al sensibilitii sunt evideniate n imagini. Examinarea
impune determinarea unei eventuale tulburri de sensibilitate tactil,
termic sau dureroas.
Pentru examinarea unei eventuale tulburri de sensibilitate n
teritoriul m edianului sau cubitalului se examineaz sensibilitatea
superficial la nivelul inelarului, distal (ultima falang), ntre marginea
intern (median) i extern (cubital) a acestuia.
NERV AXILAR
i 1H
tf.fi
s/
I
H
ft
NERV FEMURAL
frr I \
1
1 1 /
firy V
>j
\k)
ii 7
/
i ; 1fia
REPARTIIA DERMATOAMELOR
ib>
vi**1,
REPERE MEMOTEHNICE
V*')
;.
!*
respectiv,
fenomene:
1.
2.
3.
> 35 de mm pe coapse.
Se folosete mai ales n situaia determinrii n dinamic a evoluiei
unor tulburri de sensibilitate.
Inatentia ta c til : stimulul tactil este perceput bilateral (atingem
pacientul nti pe o mn, apoi pe cealalt, rugndu-l s
identifice membrul pe care l-am atins), dar atunci cnd l
atingem simultan pe ambele membre nu va percepe dect
stimulul tactil aplicat pe membrul sntos, aflat de partea opus
emisferului sntos (deci atingerea membrului de partea opus
leziunii nu este perceput).
S tereoqnozia: reprezint capacitatea pacientului de a
recunoate prin simul tactil obiectele, reuind identificarea lor
din punct de vedere al formei, mrimii i structurii materialului.
> A stereognozie: imposibilitatea identificrii obiectelor prin
pipire. Se plaseaz un obiect familiar (creion, cheie,
moned) n mna pacientului i acesta este rugat s-l
identifice cu ochii nchii.
VII.1. NOIUNI
DE ANATOMIE
j
Cerebelul are rolul de a modula aferenele senzitive pentru a
le corela cu eferenele motorii de la cortexul frontal i trunchiul
cerebral, n scopul coordonrii micrilor cu precizie mare. Cerebelul
regleaz direcia i frna micrii, precum i balana relaxare contracie a muchilor agoniti i antagoniti.
Tractul spinocerebelos dorsal conine informaii proprioceptive i
ptrunde n cerebel prin pedunculul cerebelos inferior, n timp ce tractul
cerebelos ventral se ncrucieaz.
PED U N C U L C E R E B E L O S S U P E R IO R
/
IN FLU X
C O R T IC A L
/ P E D U N C U L C E R E B E L O S M IJ L O C IU
SPRE C O RT EXU L C ER EB ELO S
CONTROL ATERAL
- F IS U R A P R IM A R A
NUCLEU L
R E T IC U L A R P O N T III
N U C L E I P O IIT IN I
<C O N T R O L A T E R A L N
IN FLU X S P IN A L
O L IV A IN FER IO A R A
B U LB P A R T E
S U P E R IO A R
IN FLU X S P IN A L
T R A C T R F T IC U L O C E R E B E L O S
G A N G L IO N U L l N ER V U L
V F S T IB U L A R
T R A C T C U IIE O C E R E B E L O S
-IIU C L EU L G R A C IL IS
BU LB PARTE
IN F E R IO A R A
IN FLU X C O R T IC A L
N U C L E U L R E T IC U L A R
LATERAL
IN FLU X SPIN AL
^ N U C L E U L C U IIE A T P R IN C IP A L
IU C L E U L C U IIE A T EXTERN
M D U V A S P IN R II-Z O IIA
C E R V IC A L
IIIT ER IIEU R O N M O T O R
T R A C T S P IN O C E R E B E L O S
RO ST R A L
C E L U L E S P IN A L E
IIIT ER IIEU R O N M O T O R
N F O R M A II T A C T IL E l DE PRESIU N E
,(
>.
IN F O R M A II DE L A O R G A N U L L U I G O L G I l DE
L A FU SU R I IIE U R O M U S C U L A R E
\ ^ l IFO R M A II D U R E R O A S E l DE L A
O RGANU L LU I G O L G I
N F O R M A II T A C T IL E l DF P R F SIU IIE
M D U V A S P IN R II-Z O IIA
LO M BARA
C O I U M IIA C l A R K F
T R A C T S P IN O C E R E B E L O S V E N T R A L
IR A C I S P IN O C E R E B E L O S D O R S A L
A d a p ta re d u p
N ette r
VERMIS
LOB ANTERIOR
PICIOR
FISURA PRIMAR
LOB
M IJLO CIU
(POSTERIOR)
' FISURA
POSTEROLATERAL
4RHICEREBEL=
[L INSULA !
VESTIBULOCEREBEL J FLOCULU'
I MO DULUS
PALEOCEREBEL=
SPIIIOCEREBEL
'LO B
FLOCULOHODULAR
r U V U LA
PIPAMIDA
ZERMIS
A d a p t a r e d u p N ette r
5. tru nchiu l:
pacientul este rugat s se ridice din decubit dorsal fr ajutorul
braelor. n mod normal, pacientul fixeaz cu clciele planul
patului, i se ridic fr s se dezechilibreze. Leziunea
cerebelului l va face s ridice clciele de pe planul patului i s
se dezechilibreze cu tendina de a cdea ntr-o parte.
NORMAL
SINDROM CEREBELOS
NORMAL
SINDROM CEREBELOS
NUCLEUL PARASIMPATIC
(III)
a'IUCLEUL
OCULOMOTOR (lllf
MOTOR AL
TRIGEMEIIULUI (V)
ABDUCEIISULUI (IV)
MOTOR
AL FACIALULUI (VII)
NUCLEUL
VESTIBULAR (VIII)
NUCLEUL
COHLEAR (VIII*
SALIVATOR
SUPERIOR (VII) l
INFERIOR (IX)
j
AMBIGUU (IX,X)
DORSAL AL VAGULUI (X)
ACCESOR (SPIIIAL=XI)
NUCLEUL TRACTULUI SPINAL
AL TRIGEMEIIULUI (V)
RETINA
N ER V O P TIC
C H IA SM A
O P T IC
T R A C T O P T IC
/
>
7|
CO R P ,,-x i | i
G E N IC U L A T ,
|
LATERAL
CO RTEX
O C C IP ITA L
IM A G IN E
1. pupilelor
2. acuittii vizuale
3. cmpului vizual
4. fundului de ochi
f :?\
\ -:.f J
%
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els
EDEM PAPILAR
ATROFIE OPTICA
NERVUL OPTIC
TRACTUL OPTIC
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els
CMPUL
VIZUAL
TEM PO RAL
-? r-
LEZIUNE
MEDIAN
A
CHIASMEI
HEM IRETINA
TEM PO RAL
NUCI I IU
GENICULAT
LATERAL DREPT
>
CAMP
V IZ U A L
N AZAL
N.
l l / ' I U N I PR IN IR UN
W ^ A N h V R IS M
J
x N U C LE U L G E N IC U LA T
L A T E R A L DR EP T
EA TRACTULUI
OFTIC DREPT
Jvi- .
t*
T"
.*
OCHIUL ^ '-V y -v
STNG '' '
r
v,
oH/'i
ry
\
GANGLIONUL
Cl LIAR
\ \\\
CHIASMA
\ V s 4 *^
\\W j, I
>r . r
1\ \
OCHIUL
. [IREPT
* /
TRACT OPTIC
t *1
| flic
CORPUL
GENICULAT
LATERAL
RADIAIILE
OPTICE
DC
4 >
SUPERIOR
Oblicul inferior
Dreptul superior
Dreptul
MEDIAL medial
ni
Dreptul
/V -
lateral
Oblicul superior
IV
LATERAL
VI
Dreptul inferior
m
INFERIOR
M ic are a g lo b ilo r
o c u la ri
NC. S A L IV A R INFERIOR
M . C ILIA R
NC. S A L IV A R SUPERIOR
NC. LACRIM AL
NC. EDINGER-WESTPHAL
GGL. C ILIA R
N. OCULOMOTOR
N. PETROS SUPERFICIAL
IM. M A X IL A R
ANSTOM OZA
O R BII U LACR IM AL
m. OFTALMIC
I !M. LACRIM
DGL. PTERIGOPALATIN
N. FACIAL
N. GLOSOFARINGIAN
N. VAG
GL. NAZALE I
PALATIINALE
IM. V I D I A N
x N. COARDA TIM P AN ULU I
GGL. OTIC
N. TIM PA N IC
PLEXUL TIM PANIC
N. LINGUAL
>
GGL. SUBM AXILAR
N. PETROS PROFUND
N. AURICULOTEMPORAL
GL. PAROTID
GL. SU B M AXILARA I
SUBLINGUAL
Adaptare dup M.Mumenthaler
Midriaz
Normal
RFM
Absent
Acomodare
normal
Anizocorie
Defect de
aferent pupilar
Acomodare
lent
Pupil Holmes-Adie
,
.
Acomodare
Cu ptoz
palpebral:leziune de
nerv oculomotor
comun
Fr ptoz
palpebral:siibstante
midriatice
A. OFTALMICA
FIBRE VAS0M0T0RII
_
HIPOTALAMUS
/ }
ORBITALE 51 PENTRU
GLANDA LACRIMAL
V j t
N. CILIArV
LUNG
NA^ncILIAR
J " ......... ^
! fciLATATORUL
' ! - ----------V
ft \ A. CAROTID
j) [INTERN
PUPILEI
'7
PUNTE
^HBRE VASOCONSTRICTOARE
";
I SUDOMOTORII PENTRU
FAJ
A. CAROTID EXTERN
CENTRUL
TRUNCHIUL SIMPATIC
'TORACIC
Adaptare dup M.Mumenthaler
Miaz
RFM
L
Absent
Miaz
Normal
Vrstnic *
Cu ptoz,
enoftalmie i
anliidroz
Acomodare
normala
Sindrom Homer
Pupil Aigyll-Robertson
Acomodare
absent
i _
sem]
Substane miotice
integritii
midriaz).
celor
vegetative
(oftalmoplegie
fr
care n acest fel se aliniaz cu cel deviat extern prin paralizia oblicului
superior.
N- -
A ria 8
M rid ic to r a l p le o a p e i
" M_ d re p t s u p e rio r
ob lic s u p e rio r
d re p t i n t
_ M d re p t e x te r n
ft'L oblic in
N II I
M d re p t inf.
N 111
N VIt
N IV
Ne. o c u lo m o to r
T r. c o rtic o s p in a l
Ne. t r o h le a r
< L
Nc. ab ducen s
Nc.
p a ra a b duc e ns
F a s c ic u lu l
lo n itu d in a d m e d ia l
rn
Nc. v e s tib u la r
Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrisme de arter cerebeloas
postero-inferioar, arter bazilar sau carotid intern;
ocluzia ramurilor pontine ale arterei bazilare poate
determina un infarct pontin medial, cu apariia unui
sindrom altern (Millard-Gubler: parez ipsilateral de
nerv abducens, parez facial periferic ipsilateral i
sindrom piramidal contralateral).
S Leziuni la nivelul ven triculu lu i 4: tumori cerebeloase
cu extensie la acest nivel.
S Boli inflam atorii cu afectare direct sau prin
intermediul meningelui; datorit apropierii de stnca
temporalului, poate fi afectat n infeciile de ureche
intern.
S Fracturi ale bazei craniului.
S Hipertensiunea intracranian.
S Leziuni la nivelul sinu sului cavernos, cum ar fi
tromboflebita localizat la acest nivel.
VIII.3.4. EXAMINAREA CLINIC A OCULOMOTRICITTII
A.
Examenul m o tilit ii globilor oculari cuprinde examina
simultan pentru perechile III, IV i VI. Se observ iniial dac
pleoapele sunt simetrice sau dac exist ptoz palpebral, dac axele
globilor oculari sunt paralele, sau exist un strabism, notndu-se tipul
acestuia (divergent sau convergent), dac pupilele sunt egale.
C.
Reflexul vestibule ocular (manevra o ch ilo r de ppu
este util n examinarea pacienilor incontieni, la care comenzile
verbale nu pot fi executate. Dac pacientul este contient i cooperant,
este rugat s priveasc la distan ntr-un punct fix, drept nainte, apoi
se rsucete capul pacientului spre stnga, dreapta, n sus i jos; ochii
trebuie s se mite n orbite, meninnd privirea fix asupra obiectului
ales i micndu-se n sens invers mobilizrii capului.
A.
Testarea sen sibilitii
(tactil, termic, dureroas)
nivelul feei, n teritoriul de distribuie al celor trei ramuri: se atinge uor
cu o bucic de vat sau cu periua special fiecare teritoriu al
trigemenului i n stnga i n dreapta, rugnd pacientul s ne spun
dac senzaia perceput este aceeai n ambele pri sau dac exist
diferene de percepie. Se repet examenul cu ajutorul unui ac (bont)
pentru sensibilitatea dureroas, i cu eprubete cu ap rece i cald,
pentru sensibilitatea termic.
B.
Palparea punctelor Valleix de emergen a celor t
ramuri (supraorbitar, maxilar, mentonier).
C.
Testarea com ponentei m otorii: punem pacien
strng din dini, n timp ce noi palpm muchii maseteri i temporali, a
cror contracie o apreciem dac este simetric sau nu.
E. Reflexul
mandibular: pacientul ine gura uor
ntredeschis, cu mandibula relaxat i examinatorul plaseaz un
deget pe brbia acestuia, percutnd cu ciocanul de reflexe,
determinnd nchiderea gurii prin contracia muchilor maseteri i
temporali. n mod normal acest reflex este absent sau foarte discret, el
aprnd exagerat n leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare).
'- \
SECREIE SALIV
CRANIAL
^ CAUDAL
GUST
-*M. STAPEDIUS
GGL. PTERIGO/PALATIN
i V
N. PETROS MARE
\C. ( A II AL
liLD. LAIR1MAL
f
/ . / 's
^
rN. GLOSOFARINGIAN
GGL. SUPERIOR/INFbRIUR
GAURA
STILOMASTOIDIANA
[
<
GLD. PAROTIDA
GGL. SUUMANDIBULAR
Adaptare dup M.Mumenthaler
A.
pacientul s:
Examinarea
ridice sprncenele:
nchid ochii:
s arate dinii:
m otiliti
m usculaturii
faciale
pun
s deschid gura:
s umfle obrajii:
ponto-mezencefalic
unde
se termin
la nivelul
coliculilor
cvadrigemeni inferiori. De aici axonii merg spre corpul geniculat
medial de la nivelul talamusului, unde fac sinaps cu neuronii teriari,
ai cror axoni merg prin capsula intern la nivelul girusului temporal
transvers unde are loc integrarea stimulilor auditivi.
- T- i
CORTEX AUDITIV
m
<l
X)
CORPUL GENICULAT
INTERN Tt
( III II U I III
COMISURA PROBST
CVADRIQEMEN
INFERIOR
LEMNISCUSUL
LATERAL
NC.
COHLEAR
DORSAL
NC. LEMNISCUSULUI
LATERAL
STRIURILE
Al 11**11(1
RADIAIILE ACUSTICE
MEMBRANA
VESTIBULAR
l/;
MEMRRANA
TECTORIA
OLIVA IM INIINA -
CORPUL TRAPEZOID
NC. CORPULUI TRAPEZOID
NC.
GGL.
COHLEAR CORTI
VENTRAL
URGANUL
CORTI
Adaptare dup M.Mumenthaler
B.
Com ponenta veslibular are ca receptori tot celule cil
de la nivelul utriculei i saculei (care alctuiesc macula i se ocup
de detectarea poziiei capului, datorit micrilor cristalelor de carbonat
de calciu de la suprafaa masei gelatinoase care o acoper, numite
otolii) i canalelor semicirculare (care percep micrile angulare ale
capului n spaiu, datorit micrii endolimfei care se afl n interiorul
canalelor). Dendritele celulelor ciliate fac sinaps cu neuronii primari,
ai cror pericarioni alctuiesc ganglionul vestibular. Axonii acestor
neuroni formeaz componenta vestibular a nervului VIII, fcnd
sinaps la nivelul complexului vestibular din podeaua ventriculului IV,
unde se afl neuronii secundari. Axonii acestor neuroni ajung la
nivelul cerebelului i n neuronii motori periferici de la nivelul
UTRICULA I SACULA
B.
Proba Weber: Piciorul diapazonului aflat n vibraie
aplic pe vertex, sunetul fiind perceput n mod normal, egal n ambele
urechi.
C.
Proba Rinne: La individul normal, conducerea aerian
sunetelor este mai mare dect cea osoas. Piciorul diapazonului aflat
n vibraie se aeaz pe mastoid pn cnd pacientul ne spune c nu
l mai aude, moment n care diapazonul este plasat n faa urechii de
F.
Proba braelor ntinse: punem pacientul s
membrele superioare n fa, cu ochii nchii i vom observa o deviaie
a acestora de partea vestibulului afectat n cazul unui sindrom
vestibular de tip periferic.
ridic
leziunile izolate de
Leziune
(ortit o
u iideiir
Lezimie
-) N . neiT XII
\ V iii -'/1 K
K '
^ t
,/
/I
\.
D eviaia
limliii
liinbii
IX. 1. AFAZIA
Modificrile de limbaj aprute ca urmare a tulburrilor de
exprimare, nelegere sau combinaia celor dou poart numele de
afazie:
- afazia Broca = afazie motorie = afazie expresiv = afazie
nonfluent
- afazie W ernicke = afazie receptiv = afazie senzorial =
afazie fluent
- afazie mixt
Sunetele sunt recunoscute ca limbaj n aria Wernicke, situat
n lobul temporal, care este conectat cu o arie conceptual, unde este
VOCEA l ARTICULAREA
CUVINTELOR
Poate repeta ?
A fazie B roca
A fazie m otorie
transcortical
Poate repeta?
A fazie de conductie
NlJ
A nom ie
o
V orbire norm al
X. EXAMINAREA PRAXIEI
Praxia reprezint o funcie superioar cortical, care const
din totalitatea gesturilor i micrilor necesare efecturii unor aciuni
complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activiti motorii.
Apraxia este tulburarea activitilor gestuale sau ideatorii n
scopul efecturii unor activiti motorii, n absena tulburrilor motorii.
Pacientul examinat trebuie s neleag ce i se cere pentru a putea
aprecia dac exist sau nu tulburri apraxice.
X.1. EXAMINARE
Vom cere pacientului (care nu are tulburri de tip afazic) s execute o
serie de gesturi:
S formeze un inel din police i index;
O
parte din fibrele preganglionare nu fac sinaps n la
simpatic paravertebral i merg spre nite ganglioni colaterali, localizai
n principal la nivelul cavitii abdominale, aproape de aort i de
colateralele acesteia. De la aceti ganglioni colaterali iau natere
plexurile (de exemplu plexul celiac sau cel mezenteric). Fibrele
postganglionare care pleac de la aceti ganglioni colaterali formeaz
OCHI
GLANDE LACRIMALE
GLANDE SALIVARE
GLANDE SUDORIPARE
FOLICULI PILOI
VASE (CAP, GT.
MEMBRE SUPERIOARE)
REGIUNEA f
CERVICAL |
(
PLAMANI
REGIUNEA ,
TORACIC '
STOMAC
DUODEN
PANCREAS
FICAT
RINICHI
MEDIJLOSUPRARENALA
COLON
REGIUNEA
LOMBAR
REGIUNEA
SACRAT
RECT
-VEZICA
ORGANE GENITALE
GLANDE SUDORIPARE.
EXTERNE
FOLICULI PILOI l VASE
IMEMBRE INFERIOARE)
GLANDE SUDORIPARE, FOLICULI
PILOI l VASE fPERINEU)
M iicrm i m
TRUNCHI
CEREBRAL
REGIUNEA
CERVICAL
GLANDE
ia pi
REGIUNEA J
T r iD A r ir
TORACICA
REGIUNEA
LOMBAR
REGIUNEA
SACRAT
SUBIRE SI
GROS
VEZICA URINAR
GONADE
ORGANE GENITALE
FORMAIUNEA
RETICULATA
TR A CTU L
C O R TIC O S PIN A L
NC.INTERM EDIOLATERAL
TRACTUL
SPINOTALAMIC
ANTERIOR
LA N
S IM P A TIC
4JU
t.
,/V
hUMICULUL
PU S IER IO R
TR ACTUL
RETICULO SPINAL
T12
LI
H.
-2 )
12
M L i t M LR.1C
iNf
N. PELVIC
PLEXUL
VEZIC AL
vN\
m
MM.
TR A N SV ER S AL
ABDOM ENULUI
M M . PELVIENI
'
v:
DETRUS0R
m / /SFINCTER
X3] / f IN T E R N
f : / S I1 N L IL R
' y
l XTFRN
'
LURP CAVERNOS
Adaptare dup M.Mumenthaler
H.
Reflexele oculovestbulare (calorice) se produc plasn
pacientul cu capul i trunchiul la 30 de grade fa de orizontal i
injectndu-i 50-100 cc de ap rece n ureche. Apa are acelai efect
asupra canalelor semicirculare ca i cnd capul pacientului este rsucit
spre partea opus injectrii. De aceea ochii pacientului vor privii spre
I.
Nervul facial poate fi examinat prin aprecierea simetrie
grimaselor obinute la stimuli nociceptivi, prin exercitarea unor presiuni
pe articulaiile temporomandibulare.
J. Nervii glosofaringian i vag sunt evaluai prin examinarea
reflexelor velopalatin i faringian.
K. Sensibilitatea poate fi apreciat doar ca prezen a
reaciei de refracie la stimuli nociceptivi, aplicai n diferite zone ale
corpului, ceea ce ne ajut i la aprecierea profunzimii comei.
L. Motilitatea:
Sistemul motor este evaluat prin aprecierea rezistenei obinute prin
micarea pasiv a membrelor pacientului, testarea ROT i posibilitatea
de retragere a membrelor la stimuli nociceptivi.
Leziunea de NMC este nsoit de spasticitate, ceea ce determin o
cretere a rezistenei membrelor la manevrele de mobilizare pasiv;
spasticitatea cedeaz n lam de briceag (cap. III)
Se evalueaz micrile fiecrui membru, urmrindu-se i micrile
spontane, dac exist i dac sunt sau nu simetrice.
Dac pacientul nu este de loc cooperant, se poate recurge la diferite
manevre:
- se preseaz sternul pacientului cu ncheietura policelui i se
urmrete dac:
exist o micare ndreptat spre locul dureros,
apare flexia membrele superioare la durere;
apare extensia tuturor membrelor la stimulul dureros;
exist asimetrie la micrile aprute;
- dac nu exist reacie motorie la examenul anterior, se
aplic un stimul prin presiune la nivelul poriunii mediale a sprncenelor
i se notez rspunsul; sau se comprim unghia unui deget de la
3. tumori:
S primare
S secundare (metastaze)
S abcese
C. Leziuni subtentoriale:
1. hemoragii:
S cerebeloase
s pontine
2. ischemii de trunchi cerebral
3. tumori cerebeloase
4. abcese cerebeloase
/r o j&
- tardiv:
> tetraparez
> midriaz fix bilateral
> respiraii neregulate
> deces
Progresia este de obicei rapid.
XIII.3.2. ANGAJAREA CENTRAL
O leziune supratentorial foreaz diencefalul (talamus i
structurile legate de acesta, situate ntre trunchiul cerebral superior i
emisferele cerebrale) prin tentorium. Aceasta duce la o compresie,
iniial pe zona superioar a trunchiului i ulterior pe punte i bulb.
Semne clinice: - precoce:
> respiraii neregulate
> pupile reactive, miotice
> creterea tonusului membrelor
> semnul Babinski bilateral
- n evoluie:
j
> respiraie Cheyne- Stokes
> rigiditate prin decorticare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o cretere a tonusului muscular cu adducia braelor,
flexia antebraelor i minilor i extensia membrelor inferioare.
- tardiv:
> midriaz fix
> postur de decerebrare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o cretere a tonusului muscular cu adducia braelor,
extensia i pronaia antebraelor i extensia membrelor
inferioare.
______3>
>
>
>
>
BIBLIOGRAFIE
1. ADAMS, RAYMOND, VICTOR, MAURICE - Principles of Neurology, 7th
Edition; McGraw-Hill, New York - 2001.
2. ALNOT, J. -Y., NARAKAS, A. - Les paralysies du plexus brachial,
2nd Edition, Paris, 1995
3. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU, ADAM DANIL - Examinarea
neurologic, Bucureti - 1997.
4. FULLER G., MANFORD M. - Neurology, Churchill Livingstone 2000.
Format: B5
Bun de tipar: Martie 2007, Aprut: Martie 2007
C o p yrig h t 2007
ISBN: 97 8- 9 7 3- 708 * 21 5 - 2
' V 1;
!#bKL
r
P
i
V-*
Vf'J
;
I
V