Sunteți pe pagina 1din 193

SANDA NICA

IRENE DAVIDESCU

VOLUMUL I
EXAMINAREA NEUROLOGICA

Editura Universitar Carol Davila'


Bucureti, 2007

SANDA NICA

IRENE DAVIDESCU

NEUROLOGIE
EXAMINAREA NEUROLOGIC
!

?
fW37f J

VOLUMUL I

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA


BUCURETI, 2007

ISBN: 978 - 973 - 708 - 215 - 2

Editura Universitar Carol Davila Bucureti


a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acreditat de
Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice
din nvmntul superior (CNCSIS),
cu avizul nr. 11/ 23.06.2004

EDITURA UNIVERSITAR CAROL D A VILA BUCURETI


a U.M.F. CAROL DAVILA BUCURETI

\3oof{s are the quietest and most constant


friends; they are the most accessi6Ce and wisest
o f counseCors, and the most 'patients o f teachers. "

CharCes W. (Efiot

CUVNT NAINTE

Neurologia clinic modern a cunoscut n ultimii 20 de ani o


dezvoltare particular, a schimbat concepte i concepii etiopatogenice,
a distrus dogme altdat de necomentat. Aceast evoluie s-a datorat
revoluiei n medicin pe care a produs-o dezvoltarea tehnologiei
moderne cu impact pe de o parte n perfecionarea metodelor
neinvazive de examinare a pacienilor (tomodensitometrie, imagistica
prin rezonan magnetic - cu variantele ei structurale i funcionale,
imagistica prin tehnici de medicin nuclear), iar pe de alt parte, n
apariia i dezvoltarea tehnicilor de laborator bazate pe descoperirile
din medicina celular i molecular care au revoluionat domeniul
neurotiinelor.
n aceast epoc n care studentul la facultatea de medicin,
dar i medicul practician este adesea dezorientat de bombardamentul
de informaii care aduc mereu noi date cu privire la etiopatogenia,
clasificarea i tratamentul afeciunilor neurologice, exist riscul de a
pierde din vedere particularitile clinice ale bolnavului, care cel mai
adesea sunt eseniale pentru a se ajunge la un diagnostic corect i un
tratament adecvat.
n aceast situaie trebuie s nu pierdem niciodat din vedere
faptul c examenul clinic atent, n particular examenul neurologic,
rmne elementul fundamental pentru un diagnostic corect (indiferent
de nivelul de performan tehnic al unui sistem medical sau altul), iar
tehnicile moderne de investigaie i cresc valoarea i utilitatea doar
atunci cnd sunt selectate i interpretate funcie de contextul clinic al
fiecrui pacient.
n felul acesta nelegem de ce publicarea unui manual practic de
prezentare a examenului clinic neurologic reprezint ntotdeauna un
eveniment binevenit. Valoarea manualului scris de doamnele Dr. Sanda
Nica i Dr. Irene Davidescu este cu att mai mare cu ct este rodul unei
experiene practice a autoarelor att n activitatea didactic
universitar, ct i n activitatea medical desfurat n una dintre
cele mai prestigioase i cu siguran cea mai de tradiie clinic de
neurologie din Romnia care este cea de la Spitalul Colentina, care
astzi poart numele ntemeietorului ei Prof. Dr. Gheorghe
Marinescu.
Valoarea acestui manual const n aceea c examinarea clinic
neurologic meticuloas este explicat ntr-un limbaj clar i este
susinut prin numeroase imagini edificatoare; noiunile prezentate sunt
atent sistematizate, fr a se face abuz de detalii inutile, dar pstrnd

n acelai timp o permanent rigoare tiinific, bazat pe o bibliografie


atent selectat din literatura internaional de specialitate.
Recomand aceast carte tuturor studenilor din facultile de
medicin din Romnia, dar i medicilor rezideni i tinerilor neurologi i
cred c nu ar fi ru dac i medici cu mai muli ani de experien clinic
ar rsfoi-o din cnd n cnd.

Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru


Preedintele Societii de Neurologie din Romnia

CUPRINS

I. ANAMNEZA l INSTRUMENTELE NECESARE EXAMINRII


NEUROLOGICE
11
1.1.Anamneza
11
1.2.
Instrumentele necesare examinrii neurologice12
II. ATITUDINI PARTICULARE l SEMNE MENINGEALE
14
11.1. Atitudini particulare
14
11.2. Semnele meningeale
15
III. SISTEMUL MOTOR l MOTILITATEA
18
III. 1. Cile motilittii
19
111.1.1. Cile piramidale
19
111.1.2. Cile extrapiramidale
22
111.1.3. Nucleii bazali sau corpus striatum
24
111.1.4. Substantia nigra
25
111.1.5. Nucleul subtalamic al lui Luys
25
111.2. Examinarea motilitii voluntare
25
111.2.1. Micrile active
26
111.2.1.1. Membrul superior
26
111.2.1.2. Membrul inferior
34
111.2.1.3. Musculatura cervical
39
111.2.1.4. Musculatura trunchiului i abdomenului
40
111.2.1.5. Musculatura centurii coxo - femurale
40
111.2.1.6. Musculatura centurii scapulo- humerale
41
111.2.2. Fora segmentar
42
111.2.3. Probele de parez
51
111.3. Examinarea motilittii reflexe
53
111.3.1. Reflexele osteo - tendinoase
53
111.3.2. Clonusul
57
111.3.3. Reflexele cutanate
59
111.3.4. Reflexe patologice
61
111.4. Tonusul muscular
64
111.4.1. Examinarea tonusului muscular
65
111.4.2. Tonusul muscular de postur
67
111.4.3. Tonusul muscular de aciune
68
111.5. Concluzii
68
111.5.1. Sindromul de NMC
68
111.5.2. Sindromul de NMP
68
111.5.3. Orientarea n fata unui pacient cudeficit motor
68
IV. MICRI INVOLUNTARE
70

V. EXAMINAREA MERSULUI
VI. EXAMINAREA SENSIBILITII

VI.1. Noiuni de anatomie


VI.2. Examinarea sensibilitii
VI.2.1. Examinarea sensibilitii superficiale
VI.2.2. Examinarea sensibilitii profunde
VI.3. Inervatia nevritic
VI.4. Inervaia radicular
VI.5. Sindroame medulare
VI.5.1. Noiuni de anatomie
VI.5.2. Noiuni de fiziologie
VI.5.3. Examinarea clinic
VI.5.4. Consideraii clinice
VI.6. Sindromul talamic
VI.7. Sindromul cortical parietal
VII. EXAMINAREA CEREBELULUI
VII.1. Noiuni de anatomie
VII.2. Examinarea funciilor cerebelului
VII.3. Sindromul cerebelos
VIII. NERVII CRANIENI
VIII.1. Nervul olfactiv ( perechea l-a )
VIII.1.1. Noiuni de anatomie
VIII.1.2. Noiuni de fiziologie
VIII.1.3. Examnarea clinic a simului
olfactiv

VIII.1.4. Consideraii
clinice
>
VIII.2. Nervul optic ( perechea a ll-a )
VIII.2.1. Noiuni de anatomie
VIII.2.2. Noiuni de fiziologie
VIII.2.3. Examnarea clinic a analizorului vizual
VIII.2.3.1. Examinarea pupilelor
VIII.2.3.2. Examinarea acuitii vizuale
VIII.2.3.3. Examinarea cmpului vizual
VIII.2.3.4. Examinarea fundului de och
VIII.2.4. Consideraii clinice
VIII.3. Nervii cranieni III, IV, VI.
VIII.3.1. Nervul oculomotor comun
( perechea a lll-a )
VIII.3.1.1. Noiuni de anatomie
VIII.3.1.2. Noiuni de fiziologie
VIII.3.1.3. Consideraii clinice
VIII.3.2. Nervul trohlear ( perechea a IV-a )
VIII.3.2.1. Noiuni de anatomie
VIII.3.2.2. Noiuni de fiziologie
j

74
79
79
81
82
83
87
90
93
93
94
95
95
98
99
102
102
104
109
110
110
110
111
112
112
113
113
114
115
115
118
119
120
121
124
126
126
130
130
131
131
131

VIII.3.2.3. Consideraii clinice


131
VIII.3.3. Nervul abducens ( perechea a Vl-a )
132
VIII.3.3.1. Noiuni de anatomie
132
VIII.3.3.2. Noiuni de fiziologie
133
VIII.3.3.3. Consideraii
clinice
133
f
VIII.3.4. Examinarea clinic a oculomotricittii
134
j
VIII.4. Nervul trigemen ( perechea a V-a )
137
VIII.4.1. Noiuni de anatomie
137
VIII.4.2. Consideraii clinice
138
VIII.4.3. Examinarea clinic
139
VIII.5. Nervul facial ( perechea a Vll-a )
141
VIII.5.1. Noiuni de anatomie
141
VIII.5.2. Consideraii
clinice
143
j
VIII.5.3. Examinarea clinic
145
VIII.6. Nervul acustico-vestibular ( perecheaa Vlll-a ) 147
VIII.6.1. Noiuni de anatomie
147
VIII.6.2. Consideraii clinice
149
VIII.6.2.1. Sindromul vestibular periferic
150
VIII.6.2.2. Sindromul vestibular central
151
VIII.6.3. Examinarea clinic
151
VIII.7. Nervul glosofaringian ( perechea a IX-a )
154
VIII.7.1. Noiuni de anatomie
154
VIII.7.2. Consideraii
clinice
155
t
VIII.7.3. Examinarea clinic
156
VIII.8. Nervul vag ( perechea a X-a )
157
VIII.8.1. Noiuni de anatomie
157
VIII.8.2. Consideraii
clinice
159
j
VIII.8.3. Examinarea clinic
159
VIII.9. Nervul accesor (spinal) ( perechea a Xl-a )
160
VIII.9.1. Noiuni de anatomie
160
VIII.9.2. Consideraii
clinice
161

VIII.9.3. Examinarea clinic


162
VIII.10. Nervul hipoglos ( perechea a Xll-a)
163
VIII.10.1. Noiuni de anatomie
163
VIII.10.2. Consideraii
clinice
163
j
VIII.10.3. Examinarea clinic
164
IX. EXAMINAREA LIMBAJULUI
165
IX.1. Afazia
165
IX.2. Examinarea pacientului cu tulburri de limbaj
168
X. EXAMINAREA PRAXIEI
170
X.1. Examinare
170
X.2. Aspecte clinice
171
XI. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
172

XI.1. Sistemul nervos vegetativ simpatic


172
XI.2. Sistemul nervos vegetativ parasimpatic
174
XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURRI
SFINCTERIENE
176
XII.1. Noiuni de anatomie
176
XII.2. Noiuni de fiziologie
178
XII.3. Consideraii clinice
179
XIII. PACIENTUL CU TULBURRI ALE STRII DE
CONTIEN
180
XIII.1. Examinarea pacientului cu tulburri ale strii de
contient
180
XIII.2. Cauze comune pentru starea de com
186
XIII.3. Hipertensiunea intracranian
187
Xlll.3.1. Angajarea uncal
187
XIII.3.2. Angajarea central
188
XIV. SINTEZA EXAMINRIINEUROLOGICE
189
BIBLIOGRAFIE
191

S. ANAMNEZA l INSTRUMENTELE
NECESARE EXAMINRII NEUROLOGICE

1.1. ANAMNEZA
n neurologie, poate mai mult ca n alte specialiti, istoricul
bolii i antecedentele pacientului ne pot orienta n diagnostic. Secretul
unei anamneze corecte este acela de a ne transforma n buni
asculttori. Este important s ne ferim i de prezumpia c, fiind ntr-un
serviciu de neurologie, pacientul trebuie obligatoriu s aib o suferin
neurologic.
Pentru un examen neurologic complet, pacientul trebuie s fie
treaz, contient, cooperant, ntr-o camer linitit, bine iluminat,
nclzit corespunztor, cu posibilitatea de a fi dezbrcat (pstrndu-i
intimitatea). Pacientul trebuie examinat complet, deoarece putem gsi
semne neurologice la care nu ne ateptm i care pot contribui la
diagnostic.
Anamneza cuprinde mai multe etape:
S Datele personale ale pacientului: vrsta, ocupaia, dac
este
dreptaci
sau
stngaci
(emisfera
stng
coordoneaz limbajul la toi dreptacii i la 70% dintre
stngaci sau ambidextrii).
s Motivele internrii.
S Antecedente personale.
S Antecedente familiale.
s Condiii de via i de munc.
S Istoricul bolii.
Pacientul trebuie lsat s se exprime singur (pe ct posibil,
dac nu are tulburri de limbaj sau de exprimare), s descrie
simptomele cu propriile cuvinte i cu ct mai multe amnunte posibil,
dar fr a se pierde n detalii exhaustive.
Ca urmare, dup identificarea simptomelor, trebuie s
clarificm din timpul anamnezei urmtoarele aspecte:
S
De cnd s-a instalat simptomatologia i care a fost modul de
apariie (brutal sau gradat) i evoluia acesteia: exist
progresivitate sau nu?
s Dac simptomele apar cu interm iten, ct dureaz acuzele i
care este frecvena de apariie sau dac sunt stabile i
constante n timp

Existena altor simptome asociate principalelor acuze


Factori care precipit sau amelioreaz simptomele
S Ce investigaii s-au efectuat pn la momentul actual
v'' Ce tratam ente a mai urmat i cu ce efect asupra simptomelor
prezentate
n ceea ce privete antecendentele personale, este de
preferat s ne bazm, pe ct posibil pe documente medicale anterioare
care s ateste diferitele afeciuni declarate de pacient.
Este important s cunoatem medicamentele pe care le lua
pacientul pn n momentul prezentrii la medic, pentru toate
afeciunile declarate, precum i dozele administrate.
Antecedentele familiale trebuie atent cutate, mai ales c o
mulime de boli neurologice degenerative au un substrat genetic. De
asemenea, o multitudine de factori de risc pentru patologia vascular
au o ncrctur familial
(dislipidemiile,
diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, etc.).
n ceea ce privete condiiile de via i munc, nu trebuie
neglijate ntrebrile despre expunerea la diferii factori toxici
profesionali. De asemenea trebuie inut cont c, impactul social al
afeciunilor neurologice, soldate de multe ori cu handicapuri deloc de
neglijat, este foarte mare, pacienii necesitnd suport psihologic pentru
integrarea n societate i evitarea izolrii sociale.
S

Concluzii:
S

Anamneza reprezint partea cea mai


important a
examenului clinic.
s Ea trebuie s ne ajute s construim ipotezele de
diagnostic,
prin
integrarea datelor
n
contextul
antecedentelor personale i familiale ale pacientului.

1.2. INSTRUMENTELE
NEUROLOGICE

NECESARE

EXAMINRII

Ciocanul de reflexe care poate fi dotat cu un ac bont i cu o


periu pentru examinarea sensibilitii dureroase i tactile.

Ac bont pentru examinarea sensibilitii dureroase.


Periu sau vat pentru examinarea sensibilitii tactile.
Diapazon pentru examinarea sensibilitii vibratorii.
Oftalmoscop pentru examinarea fundului de ochi, iar lumina
poate servi i la examinarea reflexului fotomotor.

Lantern pentru examinarea reflexului fotomotor.


Spun sau alt substan odorizant pentru examinarea
olfaciei.
Examenul se ncepe prin examinarea general: este observat
pacientul n timp ce se obine anamneza. Examinatorul va ncepe prin
a se prezenta, evalund n acelai timp, grosier, starea de contien a
pacientului.
Se apreciaz aspectul general al pacientului: igiena i aspectul
vestimentar (adecvat temperaturii mediului, vrstei, statusului social).
Se noteaz :
Greutatea, nlimea, constituia (caectic, obez,
dismorfic).
Diferitele posturi particulare (opistotonus, torticolis)
sau micri involuntare (tremor, micri ample, crize
oculogire), dac exist.
Semne vitale: pulsul (palparea arterelor periferice de la
toate membrele) i alura ventricular, auscultaia
cordului i arterelor carotide, temperatur, tensiune
arterial, respiraii.
Examinarea semnelor de iritaie meningeal.

II. ATITUDINI PARTICULARE l SEMNE


MENINGEALE

11.1. ATITUDINI PARTICULARE


Anumite patologii neurologice determin atitudini particulare,
care ne ajut la orientarea diagnosticului nc de la prima inspecie a
bolnavului.
> Hemipareza spastic (cel mai frecvent dup afeciuni vasculare
cerebrale)
S Membrul superior este n adducie, cu antebraul n
semiflexie i uoar pronaie pe bra, iar degetele sunt
flectate peste police.
s Membrul inferior este n extensie, piciorul avnd tendina
de a fi n flexie plantar i rotaie intern. Aceast poziie
determin mersul caracteristic, cosit al acestor pacieni.
> Boala Parkinson
S Anteroflexia trunchiului.
s Mers cu pai mici, trii, fr balansul braelor.
s Facies hipomimic sau amimic (fijat), cu clipit rar.
> Coree
s Pacientul nu poate menine o atitudine stabil datorit
unei multitudini de micri involuntare, total dezordonate.
> Rigiditatea prin decerebrare
S Trunchiul este n extensie.
s Membrele superioare sunt n extensie, adducie i rotaie
intern.
s Membrele inferioare sunt n extensie i rotaie intern.
> Rigiditatea prin decorticare
S Trunchiul este n extensie.
S Membrele superioare sunt n flexie.
Membrele inferioare sunt n extensie i rotaie intern.
> Meningite
S Atitudinea bolnavului este ghemuit, n coco de puc.
> Discopatii vertebrale
s Atitudine antalgic, cu apariia unei scolioze antalgice.

> Torticolis
s Capul este nclinat lateral, cu brbia ridicat i faa rotat
spre partea opus.

11.2. SEMNELE MENINGEALE


Semnele meningeale se obin prin manevra de elongaie a
rdcinilor nervilor spinali, care din cauza durerii provocate, duce la
limitarea micrii de flexie n regiunea cervical sau de extensie la
nivelul membrelor inferioare.
Examinarea clinic a semnelor meningeale se efectueaz cu
pacientul n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie.
Redoarea de ceaf reprezint contracia musculaturii cefei,
nsoit de durere la manevrele de mobilizare voluntar sau pasiv a
cefei, la ncercarea de a atinge toracele cu brbia, n condiiile iritaiei
rdcinilor nervoase de un proces infecios (meningite bacteriene sau
virale) sau de modificarea mediului chimic normal (snge n spaiul
subarahnoidian).
Examinatorul ncearc s flecteze capul pacientului pe torace. Se va
constata imposibilitatea flexiei capului, brbia neputnd atinge toracele.

EXAMEN NORMAL = ABSENA REDORII DE CEAF

Trebuie s menionm c imposibilitatea flexiei capului nu


nseamn obligatoriu existena iritaiei meningeene: exist redoare de
ceaf i n cazul unor fracturi ale coloanei cervicale, situaie n care nu
se poate face nici flexia nici extensia capului (i nici nu este indicat),
sau, mai frecvent ntlnit n practica medical, prin modificri
spondilozice ale coloanei cervicale. Putem gsi la unii pacieni i
redoare de tip opoziional, de asemenea i pentru flexie i pentru
extensie, dar n absena unor traumatisme, mai ales la pacieni isterici.

Semnul Kernig
Kernig 1: pacientul se afl n decubit dorsal i la ncercarea de
flexie a coapsei din old, cu membrul inferior n extensie, se va
produce flexia involuntar a genunchiului (antalgic).

Adaptare dup Adam

Kernig 2: pacientul fiind n decubit dorsal cu coapsa flectat pe


abdomen la 90, exminatorul ncearc s extind gamba din
genunchi, ceea ce produce durere i o limitare a extensiei (sub
135).

Semnul Brudzinski
Brudzinski 1: examinatorul ncearc s efectueze flexia capului
pacientului pe torace, ceea ce determin o durere care duce la
flexia gambelor pe coapse i a acestora pe abdomen.
V.

SEMN BRUDZINSKI NEGATIV

SEMN BRUDZINSKI POZITIV


Adaptare dup Adam

Brudzinski 2: efectuarea flexiei pasive a coapsei pe abdomen,


determin flexia gambei i coapsei la cellalt membru inferior.
Meningismul determin:
- cefalee
- vrsturi
- fotofobie
- redoare de ceaf
- semnele Brudzinski i Kernig pozitive
- febr (dac exist o cauz infecioas).

III.

SISTEMUL MOTOR l MOTILITATEA

Sistemul motor asigur motricitatea organismului, fiind


constituit din mai multe subsisteme, ntre care exist interaciuni :
ARIILE
MOTORII
CORTICALE
(ARIILE
MOTORII
l
PREMOTORII, ARIA MOTORIE SUPLIMENTAR)
CILE MOTILITII (SISTEMUL PIRAMIDAL)
SUBSISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
SUBSISTEMUL CEREBELOS
SUBSISTEMUL VESTIBULAR
Motilitatea reprezint posibilitatea de micare, ce asigur
deplasarea organismului sau a diferitelor segmente ale sale. Motilitatea
este de mai multe feluri:
-voluntar
-automat
-reflex
-postural
-involuntar.
Motilitatea voluntar este compus dintr-o succesiune de
micri voluntare, comandate de scoara cerebral cu un scop bine
stabilit. Comanda actului motor pleac din scoara precentral a
lobului frontal (aria motorie primar = aria 4 Brodmann, unde se
afl homunculusul motor, aria premotorie = aria 6 Brodmann, aria
motorie suplimentar). Dac este ntrerupt calea eferent motorie,
indiferent de nivelul acestei ntreruperi, nu se mai poate efectua
micarea voluntar.
Perturbarea micrii voluntare, ca amplitudine, vitez sau for
de execuie, duce la paralizie, care, n funcie de aspectul cantitativ i
de localizare, poate varia de la parez pn la plegie:
PAREZA = limitarea micrilor ntr-un anumit teritoriu:
monoparez = scderea amplitudinii, vitezei sau forei de
execuie a micrilor la un membru (monoparez brahial sau
crural, stng sau dreapt).
hemiparez = scderea amplitudinii, vitezei sau a forei
de
execuie a micrilor n jumtate de corp (att la membrul
superior, ct i la cel inferior).
paraparez = scderea amplitudinii, vitezei sau forei de
execuie a micrilor la membrele inferioare.
diparez = afectarea a dou membre.
tetraparez = afectarea tuturor celor patru membre.

PLEGIE = lipsa total a micrilor ntr-un teritoriu, cu aceleai


variante:

monoplegie = absena micrilor la un membru (monoplegie


brahial sau crural, stng sau dreapt).
hemiplegie = absena micrilor att la membrul superior, ct i
la cel inferior de aceeai parte (n jumtate de corp).
paraplegie = absena micrilor la membrele inferioare.
diplegie brahial = absena micrilor la ambele membre
superioare.
tetraplegie = absena micrilor la toate cele patru membre.
Exist posibilitatea evalurii gradului de deficit motor pe baza unei
scale (Medical Research Council Scale) cu 5 grade:
0 = nici un fel de micare nu este posibil
1 = sunt posibile contracii voluntare vizibile, sau pe care le
evideniem la palparea muchiului, dar care nu deplaseaz segmentul
n care se produc.
2 = este posibil micarea activ, dar fr a nvinge gravitaia
(pe planul patului),
3 = micarea activ se poate executa i mpotriva gravitaiei,
dar nu i mpotriva unei rezistene din partea examinatorului.
4 = micarea activ este posibil contra gravitaiei i a unei
rezistene, dar cu for redus.
5 = fora muscular este normal, pacientul poate executa
micarea contra rezistenei impuse de examinator.

111.1. CILE MOTILITTII


j
111.1.1. CILE PIRAMIDALE (CORTICO-SPINALE)
Cile piramidale sunt alctuite din fibre (axoni) cu originea n
scoara cerebral, n celulele piramidale Betz (neuronul motor central
Lul=NM) din aria precentral a lobului frontal, unde se afl
homunculusul motor, la care se asociaz fibre din aria premotorie i din
aria motorie suplimentar. Ele se termin n nucleii motori ai nervilor
cranieni sau n celulele motorii din coarnele anterioare (neuronul
motor periferic = NMP) ale mduvei spinrii. Cile piramidale au deci
dou tracturi: unul cortico-bulbar, care merge la nucleii nervilor
cranieni, i altul cortico-spinal, care merge la coarnele anterioare din
mduva spinal.
A.
Tractul
cortico-spinal, numit i fasciculul piramidal,
reprezint calea motricitii voluntare. Are originea n celulele
piramidale (NMC) din scoara cerebral (celulele Betz), de unde

capt un traiect descendent, trecnd prin braul posterior al


capsulei interne i apoi pe faa anterioar a tru n ch iu lu i cerebral. n
pedunculii cerebrali ocup poriunea mijlocie a piciorului acestora, n
punte trece printre fibrele pontine transversale, care l disociaz n
fascicule numeroase, iar la nivel bulbar devine superficial i determin
regiunea piramidelor anterioare, care proemin pe faa anterioar a
bulbului. La nivelul etajului inferior bulbar, el se desface n dou
fascicule:
unul se ncrucieaz pe linia median formnd decusaia
piram idal i devine tractul cortico-spinal lateral
(fasciculul piram idal ncruciat, care conine cea mai
mare parte a fibrelor piramidale -90%),
iar altul, mai redus (-10% dintre fibrele piramidale)
coboar n mduv direct i devine tractul corticospinal ventral (fasciculul piram idal direct).
Fibrele tractului piramidal direct se ncrucieaz i ele la
nivelul mduvei prin comisura alb anterioar, dar etajat la nivelul
diferitelor segmente medulare. La nivelul mduvei, fibrele fac sinaps
cu al doilea neuron al cii, celula motorie din cornul anterior (NMP).
B. Tractul cortico-b ulba r este numit i fasciculul geniculat,
pentru c, dup ce coboar din scoara cerebral,
trece prin
genunchiul capsulei interne. La nivelul pedunculului cerebral ocup
cincimea intern a piciorului peduncular, iar n traiectul su prin
trunchiul cerebral trimite fibre spre nucleii de origine ai nervilor motori
cranieni. Unele fibre, de la nivelul pedunculului cerebral, formeaz un
fascicul distinct, care se altur lemniscului medial i trimite fibre n
nucleii nervilor oculomotori III, IV, VI, precum i n nucleu! cefalogir al
nervului XI, formnd fascicu lul cortico-oculo-cefalogir. Celelalte fibre
pontine i bulbare merg ctre nucleii motori ai nervilor V, VII, X, XII.

Neuronul motor periferic (NMP) este cel de-al doilea neuron


al cii motorii i el se gsete n tru nchiu l cerebral sau coarnele
anterioare ale mduvei spinrii, de unde pleac nervii cranieni,
respectiv spinali, ctre organele efectorii ce asigur micarea. Exist
dou tipuri de neuroni n coarnele anterioare:
- motoneuronii alfa
- motoneuronii gamma
Motoneuronii alfa au aciune direct pe fibrele musculare i
sunt de dou feluri: alfa fazici, care inerveaz fibrele musculare cu
contracie rapid, i intervin doar n timpul contraciei i alfa tonici,

care inerveaz fibrele musculare cu contracie !ont, i care descarc


continuu, asigurnd tonusul muscular.
Motoneuronii gamma acioneaz asupra fusurilor musculare
ce controleaz tonusul muscular n repaus i intervin prin bucla
gamma n reglajul micrilor.
Fiecare neuron motor are terminaii ce acioneaz asupra unui numr
mare de fibre musculare (100-200); pericarionul, mpreun cu axonul i
terminaiile sale, plus toate fibrele musculare pe care acestea le
inerveaz formeaz o unitate m otorie. Fora, viteza i amplitudinea
unei micri sunt determinate de numrul de uniti motorii ce intr n
aciune i de mrimea lor (exemplu: uniti motorii mici cu 4-6 fibre
musculare, la nivelul muchilor oculomotori; uniti motorii mijlocii cu
30-60 fibre musculare, la nivelul muchilor respiratori; uniti motorii
mari, cu pn la 2000 fibre musculare, la nivelul muchilor scheletici).
Rolul neuronilor motori este complex: intervin n motilitatea
voluntar, asigur motilitatea reflex i automat i intervin n reglarea
tonusului muscular.
III.1.2. CILE EXTRAPIRAMIDALE
Impulsurile transmise de la celulele piramidale sunt permanent
controlate de alte sisteme care intervin n micare, printre care i
sistemul extrapiramidal. Noiunea de sistem extrapiramidal nu este la
fel de bine delimitat anatomic, fiind mai mult o noiune funcional,
necesar scopurilor didactice. Acesta este constituit din nucleii
(ganglionii) bazali i stru ctu rile conexe lor, deci cu o rspndire la
mai multe nivele din sistemul nervos, intervenind n modularea micrii
voluntare, a tonusului muscular i n micrile automate i posturale.
Termenul anatomic de nuclei bazali se refer la o serie de nuclei
cenuii subcorticali, localizai n profunzimea emisferelor cerebrale:
nucleul caudat,
nucleii lenticulari, la care se pot aduga
claustrum
amigdala,
nucleus accumbens.
Din cauza conexiunilor, substana neagr i nucleul rou,
dei se afl n trunchiul cerebral pot fi considerate ca fcnd parte din
aceste structuri. n mod obinuit, noiunea de ganglioni bazali se refer
la nucleul caudat i nucleul lenticular (cu cele dou subdiviziuni:
putamenul - n treimea lateral i globus pallidus - n cele dou treimi
mediale). Ganglionii bazali au conexiuni pe de o parte cu scoara
cerebral, i pe de alt parte cu nucleul subtalamic i substana

neagr, care, dei nu au aceeai origine, sunt legate funcional. Se tie


n prezent c aceti nuclei au rol n controlul motor, dei nu au proiecii
directe la nivel medular, dar acioneaz asupra ariilor corticale motorii,
prin bucle de tip feedback.
Corpul striat, cu nucleii de legtur i conexiunile lor sunt descrii de
muli autori ca fiind sistemul motor extrapiramidal, noiune ce face
diferena de sistemul motor piramidal.
Aceti nuclei au conexiuni cu cortexul cerebral, substana
neagr, talamus, nucleul subtalamic, cerebel. Un rol important le revine
nucleului ventrolateral i anterior talamic, ce reprezint o punte de
legtur ntre fibrele ascendente ale sistemelor extrapiramidal i
cerebelos spre ariile frontale oculogire i aria motorie suplimentar, de
unde vor ajunge la sistemul corticospinal i la alte sisteme
descendente.
ORGANIZAREA IIUCLEILOR
BAZALI (GANGLIONI)
NUCLEUL
GLOBUS
rAMn * t PUTAMEII
CAUDAT
PALLIBUS

CAPSULA INTERN
NUCLEUL
STRIATUL LEMTIFORM

W~ T
CORPUL

NUCLEUL f C0RPCAUDAT { CAP

TALAMUS

STRIAT

NUCLEI BAZALI

gr

(GANGLIONI)

NUCLEUL LENTICULAR (GLOBUS


PALLIDUS MEDIAL DE PUTAMEN)

I'III VINAR
T " - - .CORPUL GENICULAT
MEDIAL
X
CORPUL GENICULAT
LATERAL
COADA NUCLEULUI CAUDAT
A d a p t a r e d u p N etter

Funciile subsistemului extrapiramidal:


iniierea m ic rilo r voluntare i m onitorizarea progresiei
micrii.
transferul i m odificarea in fo rm a iilo r de la neocortex la ariile
motorii (mai ales aria motorie suplimentar i aria premotorie).
execuia
automat
(rememorarea
instruciunilor pentru
iniierea, controlul i ncetarea) a activitii motorii nvate
anterior. Nucleul caudat este locul de origine a activitii motorii
automate.

m odularea a ctivit ii lim bice i cognitive prin implicarea


cortexului prefrontal asociativ.

III.1.3. NUCLEI! BAZALI SAU CORPUS STRIATUM


Corpul striat este cel mai mare component al ganglionilor
bazali, situat profund n emisferele cerebrale, fiind divizat n trei
componente:
nucleul caudat,
putam enul i
globus pallidus.
Nucleul caudat este separat incomplet de putamen prin
capsula intern i formeaz impreun neostriatul. El conine un
neurotransmitor inhibitor: acidul gama-amino-butiric (GABA) i altul
excitator: acetilcolina (Ach), pe lng care se mai gsesc i ali
neurotransmitori: enkefaline, substana P, neuropeptidul Y.
Globus pallidus formeaz paleostriatul, fiind situat medial
de putamen i separat de el printr-o lam de fibre mielinizate numit
lamina medular extern. O lam similar (lamina medular
intern) l mparte ntr-o parte lateral sau extern i o parte medial
sau intern. Globus pallidus este traversat de numeroase fibre
mielinizate, ceea ce i confer aspectul caracteristic. Termenul de
nucleu lenticular se refer la putamen i globus pallidus mpreun.
Striatul ventral i Pallidum
R e g iu n e a se re fe r la p a rte a v e n tra l a p u ta m e n u lu i m p re u n cu g lo b u s
p allidus ve n tra l pn la co m is u ra a n te rio a r . Ea in clu d e i n u cleul a ccu m b e n s , ce are
co n e xiun i i cu stria tu l ve n tra l i p a llid u m , d a r i cu siste m u l lim bic.

Claustrum
Este o f ie de su b s ta n ce n u ie situ a t m edial de co rte xu l in s u la r n
partea lateral a p u ta m e n u lu i. D ei fu n c ia lui nu este co m p le t e lu cid a t , are
co n e xiun i cu a riile v iz u a le i s o m a to -s e n z o ria le ale co rte xu lu i c e re b ra l prin fa s c ic u le
a so cia tive din ca p su la e x tre m ; de a s e m e n e a p rim e te im p u lsu ri de la h ip o ta la m u s
(lateral), ta la m u s (nu cle u l c e n tro -m e d ia n ) i de la locus ce ru le u s. Nu are p roiecii
su b co rtica le . Nu are co n e x iu n i cu co rp u l striat.

Com plexul nuclear am igdaloid


E ste lo c a liz a t n p a rtea d o rs o -m e d ia l a lobului te m p o ra l, profund su b uncus,
fiind fo rm a t din m ai m uli su b -n u c le i. E ste o co m p o n e n t a s iste m u lu i o lfa c tiv i lim bic,

avnd rol n o lfacie, fu n c iile visce ra le , e n d o c rin e i c o m p o rta m e n ta le . Nu are rol n


activitatea m otorie.

Substana nenumit
Este o zon de su b s ta n c e n u ie situat ve n tra l de n u cleul le n tifo rm , cu
extindere a n te ro la te ra l spre c o m p le xu l a m ig d a lo id ia n , re g iu n e a ro stra l fiind situ a t
sub cortexul s u b sta n e i p e rfo ra te a n te rio a re . A c e s t nucleu e ste le g a t de co rp u l striat,
primete a fe re n te de la co rte xu l lim b ic i h ip o ta la m u s, fiind le g a t fu n c io n a l m ai m u lt
de ganglionii bazali d e c t de s iste m u l lim b ic i o lfa ctiv, i a re c o n e x iu n i sim ila re cu
globus pallidus.

111.1.4. SUBSTANTIA NIGRA


Substana neagr este un nucleu alungit situat n pedunculii
cerebrali, care, dei se afl n trunchiul cerebral, face parte din punct
de vedere funcional din sistemul extrapiramidal, datorit conexiunilor
i funciilor sale. Are dou poriuni distincte din punct de vedere al
neurotransmitorilor utilizai i a conexiunilor: pars reticulata (ventral folosete GABA ca neurotransmitor i se proiecteaz la nivelul
talamusului n nucleii ventral anterior, ventral lateral i dorsomedial i a
nucleilor din trunchiul cerebral i primete impulsuri de la striat prin
intermediul GABA i a substanei P) i pars compacta (dorsal folosete dopamina - DA i are proiecii pe neostriat). Pars compacta
conine un pigment negru - neuromelanina. Pars reticulata conine i
o cantitate mare de enzim: glutamate-decarboxilaza (GAD), necesar
pentru sinteza GABA.
111.1.5. NUCLEUL SUBTALAMIC (LUYS)
Nucleul subtalamic al lui Luys este o structur situat ventral
de talamus chiar medial de capsula intern, ce primete impulsuri de la
cortex i are legturi bidirecionale cu GP (globus pallidus). Leziunile,
mai ales vasculare de la acest nivel sunt urmate de apariia micrilor
involuntare de mare amploare, de tip hemibalic.

III.2. EXAMINAREA MOTILITTII VOLUNTARE


9

Motilitatea cuprinde totalitatea micrilor executate de un


organism, pentru a face fa mediului nconjurtor.
Pentru aprecierea motilitii se examineaz: m icrile active, fora
segmentar i se ncheie cu probele de parez.

Pentru examinarea micrilor active i se dau pacientului


diferite comenzi pe care acesta le va executa, n scopul evidenierii
modificrilor de motilitate. Pacientul trebuie s fie contient i
cooperant, altfel nu se pot examina toate tipurile de micri.
Se examineaz separat membrele superioare, cele inferioare
i trunchiul, punnd pacientul s execute micri n toate articulaiile.
Trebuie s inem cont de posibilele afeciuni asociate, ne-neurologice,
care pot mpiedica efectuarea micrilor: diverse artroze, poliartrite,
fracturi vechi consolidate vicios, artrite, limitri antalgice.
III.2.1.1. MEMBRUL SUPERIOR:
a. - la nivelul m inii avem posibilitatea de a efectua 5 tipuri de
micri:
a.1. flexia degetelor: rugm pacientul s nchid
pumnul, micare executat de flexorul superficial i profund al
degetelor, prin intermediul nervilor median i ulnar (nervul ulnar
inerveaz toi muchii intrinseci ai minii, cu excepia celor doi
lumbricali laterali, opozantului policelui, scurtului abductor al policelui i
scurtului flexor al policelui, care sunt inervai de nervul median) i al
rdcinii C8.

a.2.
extensia
degetelor: sefixea
pacientului i l rugm s in degetele n extensie, micare executat
de extensorul degetelor, prin nervul interosos dorsal (ram din radial),
ce corespunde ca rdcini C7, C8.

a.3. abducia degetelor: este rugat pacientul s


deprteze degetele, micare executat, cu ajutorul interososului dorsal,
inervat de rdcinile C8, T1 (nervul ulnar).

a.4. adducia degetelor: rugm pacientul s apropie


degetele, cu ajutorul muchiului interosos palmar, inervat de rdcinile
08, T1 (nervul ulnar):

a.5. opoziia polcelui: prin intermediul muchiului


opozant al policelui, inervat de rdcinile C6, C7, C8, T1 (nervul
median).

b. -la nivelul pum nului sunt posibile urmtoarele micri:


b.1. flexia pum nului: cu muchii mare palmar i
flexor profund al degetelor - partea radial, prin rdcinile C7-T1
(nervul median) i muchiul flexor profund al degetelor - partea
cubital, prin rdcinile C7-T1 (nervul cubital).

b.2. extensia pum nului: cu muchii extensor comun


al degetelor, lung extensor al policelui, scurt extensor al policelui,
extensor propriu al indexului, extensor propriu al degetului mic prin
rdcinile C6-C8 (nerv radial) i muchiul lung abductor al policelui,
inervat de rdcinile C6-C7 (nerv radial).

b.3. m icrile de lateralitate: flexia cubital a minii


executat cu muchiul flexor carpian cubital inervat de rdcinile C7T1 (nerv cubital) i extensia radial a minii prin extensorul radial al
carpului inervat de rdcinile C6-C8 (nerv radial).
Rotaia pe care o execut adesea pacienii este o micare combinat a
celor anterioare.

c. -la nivelul articulaiei cotu lui se pot obine:


c.1. flexia antebraului: rugm pacientul s ridice
antebraul, cu mna n supinaie; micarea este executat cu ajutorul
muchilor biceps brahial i brahial anterior, prin intermediul rdcinilor
C5-C6 (nervul m usculocutan), a muchiului coracobrahial prin
intermediul rdcinilor C6-C7 (nervul m usculocutan) i a muchiului
lung supinator (brahioradial) inervat de rdcinile C5-C6 (nervul
radial).

c.2. extensia antebraului: rugm pacientul s fac


micarea de extensie a antebraului, care se execut cu ajutorul
muchilor triceps i anconeu, inervai de rdcinile C6, C7, C8 (nervul
radial).

c.3. pronaia se efectueaz cu ajutorul muchilor


rotund pronator, inervat de rdcinile C6-C7 (nervul median) i ptrat
pronator, inervat de rdcinile C8-T1 (nervul m e d ia n ):

c.4. supinaia se efectueaz cu ajutorul muchilor


lung supinator (brahioradial), inervat de rdcinile C5-C6-C7 (nervul
radial) i biceps brahial.

d. -la nivelul articulaiei scapulo-hum erale se pot obine:


d.1. rotaia intern (medial): rugm pacientul s-i
menin cotul lng torace, cu antebraul n flexie la 90 de grade, i si roteasc antebraul dinspre lateral spre medial (spre toracele
anterior), cu ajutorul muchilor subscapular, inervat de rdcinile C5C6-C7 (nervul subscapular superior i inferior), latissimus dorsi i
pectoralis major.

d.2. rotaia extern {lateral}: din poziia anterioar


este adus antebraul de lng torace spre lateral cu muchiul
infraspinos inervat de rdcinile C4-C5-C6 (nervul suprascapular) i
muchiul ptrat mic inervat de rdcinile C5-C6 (nervul axilar).

d.3. abducia: rugm pacientul s ridice ambele


coate n lateral; micarea este executat cu ajutorul muchiului deltoid,
prin intermediul nervului axilar, care corespunde din punct de vedere
radicular, rdcinilor C5-C6. ()lniierea abduciei (primele 15 grade ale
micrii) o face ns muchiul supraspinos, prin rdcina C5 din nervul
suprascapular. ( )Apoi intervine muchiul deltoid, pn la 90 de
grade, dup care, ( ) intr n aciune trapezul (inervat de rdinile
C2-C3-C4 i ramura spinal a nervului XI - accesor) i dinatul
anterior (inervat de rdcinile C5-C6-C7-C8, prin nervul lung toracic).

d.4. adducia: este micarea invers, de apropiere a


membrului superior de trunchi, prin intermediul muchilor latissimus
dorsi, rotund mare subscapular, inervai de rdcinile C5-C8 (nervul
subscapular), romboizi inervai de rdcinile C4-C5 (nervul scapular
dorsal), pectoral mare i mic inervai de rdcinile C5-T1 (nervii
toracali anteriori), muchi brahial anterior inervat de rdcinile C5-C6
(nervul m usculocutan) i muchiul coracobrahial inervat de rdcinile
C6-C7 (nervul m usculocutan).
d.5. anteroducia: se efectueaz cu pectoralul mare,
rotundul mare, latissimus dorsi, triceps.

d.6. retropoziia: rugm pacientul s duc minile la


spate, micare executat cu muchii romboizi (major i minor), prin
rdcinile C4-C5 (nerv scapular dorsal).

a. -la nivelul degetelor vom examina:


a.1. flexia degetelor: se realizeaz cu muchii scurt
flexor al halucelui i scurt flexor al degetelor, inervai de rdcinile L4L5-S1 (nervul tibial = scia tic popliteu intern) i cu muchii lung flexor
al halucelui, lung flexor al degetelor, ptratul plantar, lumbricali i
interosoi inervai de rdcinile L5-S1-S2 (nervul tibial).

a.2. extensia degetelor: are loc cu ajutorul


extensorilor scurt i lung al degetelor, prin rdcinile L4-L5-S1 (nervul
peroneal = sciatic popliteu extern). Extensia halucelui
este
efectuat de extensorii lung i scurt ai halucelui, mai ales prin rdcina
L5 (nervul peroneal profund).

b. -n articulaia gleznei sunt posibile urmtoarele tipuri de


micri:
b.1. flexie dorsal: prin intermediul muchilor tibial
anterior, lung extensor al degetelor i lung extensor ai halucelui, prin
rdcinile L4-L5-S1 (nervul peroneal = sciatic poplteu extern).

b.2. extensie (flexie plantar): se efectueaz cu


muchii tibial posterior, peroneal lung i scurt, inervai de rdcinile L581, solear, inervat de rdcinile L5-S1-S2, gastrocnemian i plantar,
inervai de rdcinile S1-S2, toate rdcinile fiind componente ale
nervului tibial ( sciatic popliteu intern).

b.3. flexia intern (inversia): prin aciunea


muchilor tibial posterior, inervat de rdcinile L4-L5-S1, (din nervul
tibial) i tibial anterior, inervat de rdcinile L4-L5-S1 (nervul peroneal
profund) i extern (eversia) a gleznei (cu ajutorul muchilor lung i
scurt peroneal, inervai de rdcinile L4-L5-S1 prin nervul peroneal
superficial).

i aici micarea de rotaie pe care o execut cei mai muli pacieni,


este o micare combinat a celor anterioare.
c. -n articulaia genunchiului sunt posibile dou tipuri de
micri:
c.1. flexia gambei pe coaps: se efectueaz cu
muchii semitendinos, semimembranos i biceps femural, inervai de
rdcinile L4-L5-S1-S2 (nerv sciatic), tensor al fasciei lata, inervat de
rdcinile L4-L5-S1 (nervul fesier superior).

c.2. extensia gambei pe coaps: prin intermediul


muchiului cvadriceps femural, inervat de rdcinile L2-L3-L4 (nervul
femural).

d. -n articulaia coxo-fem ural micrile posibile sunt:


d.1. flexia coapsei pe bazin: rugm pacientul s
aduc genunchii la piept, prin aciunea muchilor iliopsoas i tensor al
fasciei lata, inervai de rdcinile L1-L2-L3-L4 (ramuri colaterale scurte
ale plexuiui lom bar i ale nervului fem ural) i drept femural din
cvadriceps.

d.2. extensia coapsei: cu ajutorul muchiului


gluteus maximus, inervat de rdcinile L5-S1-S2 (nervul gluteal
inferior).
d.3. abducia coapsei: se efectueaz cu muchii
fesieri mic i mijlociu, inervai de rdcinile L4-L5-S1 (nervul fesier
superior).

d.4. adducia coapsei: cu ajutorul muchilor


adductori scurt i lung inervai de rdcinile L2-L3-L4 (nervul
obturator), adductor mare inervat de rdcinile L2-L3-L4 (nervul
obturator) i rdcinile L4-L5-S1 (nervul sciatic), muchiul pectineu
inervat de rdcinile L2-L3-L4 (nervul fem ural i obturator) i
muchiul gracilis inervat de rdcinile L2-L3-L4 (nervul obturator).

d.5. rotaia intern (medial) a coapsei se


realizeaz cu muchii fesier mic i mijlociu, psoas major i iliac, iar cea
extern (lateral) a coapsei, cu muchii piriform, obturator intern,
gemeni (superior i inferior), inervai de rdcinile L4-L5-S1-S2 (plex
sacrat), muchiul obturator extern, inervat de rdcinile L3-L4 (nervul
obturator) i sartorius, inervat de ramuri din nervul femural.

Pacientul este rugat s execute micri ale capului n toate direciile.


a.
flexie cu ajutorul muchilor: longus cap
colii (inervat de rdcinile C1-C7), rectus capitis anterior (inervat de
rdcinile
C1-C2),
scalenus
anterior,
suprahioid,
infrahioid,
sternocleidomastoidian (inervat de nervul accesor i ramurile
anterioare ale rdcinilor C2-C3), platisma.

b. extensie
cu
ajutorul
muchilor:
sternocleidomastoidian, rectus capitis posterior major, rectus capitis
posterior minor, obliquus capitis superior, splenius cervicis, splenius
capitis,
trapezius,
iliocostalis
cervicis,
longissimus
cervicis,
longisssimus capitis, spinalis cervicis, spinalis capitis, inervai de ramuri
dorsale ale nervilor cervicali.

c.
m icri de lateralitate cu ajutor
longus colli, rectus capitis lateralis, scalenius anterior, medius,
posterior, sternocleidomastoid, obliquus capitis superior, splenius
cervicis, splenius capitis, trapezius, iliocostalis cervicis, longissimus
capitis, intertransversarii.

d.
m icri de rotaie: prin combinar
anterioare, n special prin aciunea muchilor scalenus anterior, medius
i posterior, inervai de ramuri ale nervilor cervicali inferiori i splenius
capitis i cervicis, inervai de ramuri ale nervilor cervicali mijlocii i
inferiori.
111.2.1.4. MUSCULATURA TRUNCHIULUI l A ABDOMENULUI:
a. pacientul este rugat s execute m icri de trecere
din decubit dorsal n decubit ventral i lateral;
b. observm meninerea poziiei corecte n ortostatism, i
c. sim etria e xcu rsiilo r toracelui n in sp ir i expir.
111.2.1.5. MUSCULATURA CENTURII COXO - FEMURALE:
Este rugat pacientul

a. s se ridice din poziie eznd n ortostatism


b. s execute genuflexiuni
c. s mearg

n cazul unui deficit motor toate aceste micri sunt perturbate,


necesitnd sprijin pentru execuia lor, iar mersul devine legnat sau
posibil doar cu sprijin.

Pacientul trebuie
a. s ridice umrul cu ajutorul muchiului trapez,
inervat de rdcinile C1-C4 (nervul spinal).

b.
s duc umrul nainte
intermediul muchiului dinat anterior inervat de rdcinile C5-C6 din
nervul lung toracic

c.
s execute o m icare de ante
braelor, contra unei rezistene, pentru a examina poziia scapulelor.

Deficitul motor la acest nivel va limita micrile n toate direciile


descrise i scapulele se vor deprta de torace, lund aspect de
scapula alata (n mod normal, manevra este urmat de fixarea
scapulelor pe torace).
III.2.2. FORA SEGMENTAR
Se examineaz la fel ca micrile active, dar examinatorul se
opune fiecrei micri executate de pacient, pentru a evidenia o
eventual scdere de for n execuie, dei micrile pot fi de
amplitudine normal i executate cu vitez normal. Uneori, pacientul
execut foarte bine toate tipurile de micri comandate, dar cnd ne
opunem acestora, constatm c fora cu care le efectueaz este mai
mic dect normal. Pentru a aprecia mai bine fora segmentar, vom
examina simultan cele dou membre, fiind astfel mai uor de apreciat
diferenele dintre stnga i dreapta, atunci cnd ele exist.
Pentru fora de flexie a minilor, rugm pacientul s strng
degetele examinatorului cu toat fora i vom nota existena unei
diferene ntre stnga i dreapta. n mod normal examinatorul nu se
poate elibera din strnsoarea pacientului dect cnd acesta diminu
voluntar fora de strngere.

Pacienii care au boli musculare primare (polimiozit, distrofie


muscular) sau afeciuni ale jonciunii neuromusculare (miastenia
gravis), pot dezvolta un deficit motor predominent la nivelul
musculaturii proximale (la nivelul centurilor). Acest deficit de for se
manifest prin imposibilitatea de ridicare n poziie ortostatic din
eznd, fr sprijin, sau dificultate n efectuarea activitilor cu braele
ridicate (pieptnat).
O particularitate n examinare o reprezint micarea de
abducie a braelor: iniierea micrii (primele 15 grade) o face
supraspinosul, pentru ca ulterior s intervin pn la 90 de grade
deltoidul i de la acest nivel pn la 180 de grade intr n aciune

trapezul i dinatul mare. Ca urmare, pacientul este bine s fie


examinat cu atenie pentru fiecare dintre aceste micri pentru a
evidenia un deficit motor localizat.

Examinm pensa medio-median, testnd fora dintre police i


index i comparnd stnga-dreapta.

Examinm pensa medio-cubital, testnd fora segmentar


dintre police i degetul mic.

Se examineaz i fora de abducie i adducie a degetelor,


prin executarea acestor micri contra rezistenei opuse de
examinator.

Pentru o examinare corect este necesar fixarea ncheieturii


minii de ctre examinator, la efectuarea tuturor micrilor descrise
mai sus.
Pentru examinarea complet a forei segmentare la nivelul
minii, vom examina i fora de opoziie a policelui, rugnd pacientul s
ncerce cu for maxim s ajung cu policele la nivelul degetului mic,
n timp ce examinatorul se opune acestei micri.

Fora segmentar la nivelul pumnului se examineaz rugnd


pacientul s execute micrile de flexie i extensie contra unei
rezistene.


%&

Fora segmentar la nivelul antebraului se examineaz


rugnd pacientul s fac flexia i extensia antebraului contra
rezistenei opuse de examinator.

La nivelul articulaiei scapulohumerale examinatorul se vs


opune la toate micrile descrise anterior, depistnd dac exist
scdere de for pentru una sau mai multe dintre acestea.

Fora de flexie i de extensie a degetelor de la picioare


necesit opunerea la aceste micri, pentru a evidenia eventuale
diferene n execuia micrii cu cele dou membre.

Este util i examinarea forei de flexie i extensie a halucelui,


care ne poate orienta n diagnosticarea unei radiculite: rdcina L5
are rolul de a asigura flexia dorsal a halucelui (afectarea sa va duce
la imposibilitatea efecturii acestei micri, sau la execuia ei cu for
sczut), iar rdcina S1 face flexia plantar a halucelui (afectarea
sa fiind urmat de execuia cu for sczut sau imposibilitatea
efecturii acestei micri).

Fora de flexie dorsal a piciorului se testeaz rugnd


pacientul s execute cu for maxim, contra rezistenei examinatorului
micarea de a trage de laba piciorului n sus, spre gamb.

Fora de flexie plantar se examineaz rugnd pacientul s


execute micarea de mpingere n jos a labei piciorului cu toat fora,
contra rezistenei examinatorului.

Fora de flexie i extensie a genunchiului se examineaz


rugnd pacientul s execute micrile contra rezistenei opuse de
examinator pe faa posterioar, respectiv anterioar a gambelor,
notnd orice diferen de for ntre cele dou membre.

Testarea forei de abducie i adducie se efectueaz prin


plasarea rezistenei examinatorului pe faa extern sau intern a
gambelor i rugarea pacientului s deprteze i s apropie simultan
membrele inferioare, cu for.

Flexia i extensia coapsei este examinat rugnd pacientul s


execute micarea de ridicare a membrului inferior de pe planul patului,
contra unei rezistene, i coborrea lui n aceleai condiii.

A. Pentru membrele superioare:


Este rugat pacientul s in braele ntinse n fa cteva
secunde; n mod normal membrele superioare rmn n aceast
poziie fr dificultate. Dac unul dintre ele are tendina de a se
deplasa n jos, atunci apreciem proba ca fiind pozitiv. i tendina de
redresare repetat pentru meninerea n poziia cerut ne va arta tot o
prob pozitiv. Proba poate fi mai sensibil dac rugm pacientul s
in braele ntinse n poziie de supinaie, fora necesar fiind mai
mare, i membrul cu deficit de for are tendina de a se roti n poziie
de pronaie, ca apoi s cad. Pronaia este un indicator pentru deficitul
motor de tip central, membrul cu deficit motor avnd tendina de a fi
inut n poziie de pronaie. Este o prob util i pentru diferenierea
unui deficit real de unul mimat, situaie n care membrul va cdea fr
s execute micarea de pronaie.

B. Pentru membrele inferioare exist dou probe de parez


pentru pacientul examinat n decubit dorsal i o prob de parez pentru
pacientul n decubit ventral:
Mingazzini: bolnavul este n decubit dorsal i este rugat s ridice i
s menin membrele inferioare n flexie, realiznd un unghi obtuz
ntre bazin i coapse i un unghi drept ntre coapse i gambe.
Membrul cu deficit motor va cdea mai repede pe planul patului.

Vasilescu: pacientul n decubit dorsal este rugat s execute mai


multe micri de flexie i extensie, simultan cu cele dou membre,
fr a le lipi unul de altul, cu clciele pe planul patului. Membrul
inferior cu deficit motor va rmne n urma celui sntos.

Barre: pacientul n decubit ventral este rugat s menin membrele


inferioare flectate de la nivelul genunchilor n unghi obtuz; membrul
paralizat va cdea mai repede pe planul patului. Se recurge la
aceast prob n condiiile n care nu se pot executa celelalte
manevre din diverse motive sau dorim o apreciere mai bun a
situaiei pacientului.

n cazul unui pacient necooperant, afazic sau n stare de


com, nu vom putea aprecia micrile active sau fora segmentar, dar
vom putea constata existena unui deficit motor efectund probele de
parez prin ridicarea de ctre examinator a ambelor membre

superioare sau inferioare i lsarea lor s cad simultan pe planul


patului: membrul paralizat va atinge mai repede planul patului fa de
cel sntos.

III.3. EXAMINAREA MOTILITTII


REFLEXE
j
Motilitatea reflex reprezint un rspuns motor la un stimul
adecvat, realizat prin intermediul sistemului nervos. Arcul reflex
cuprinde receptorul care primete stimulul, calea aferent, centrul,
calea eferent i efectorul care va realiza micarea ca efect la stimulul
dat.
III.3.1. REFLEXELE OSTEO - TENDINOASE
Reflexele osteo-tendinoase (ROT) reprezint un tip de
micare nnscut, care rezult din stimularea unui receptor senzitiv
aferent unui fus neuro-muscular, care printr-o singur sinaps, din
cornul anterior medular, stimuleaz un nerv motor i determin o
contracie muscular. Fiecare reflex se nchide la un nivel care ne
poate fi de folos n determinarea localizrii unei leziuni. ROT se nchid
la nivelul neuronului motor periferic, dar se afl sub controlul neuronilor
motori centrali, care le moduleaz intensitatea. Examinarea lor se face
cu ajutorul unui ciocnel de reflexe i este obligatorie compararea lor
(stnga-dreapta).
n mod normal, la o percuie a unui tendon se obine o singur
contracie, a crei intensitate se poate cuantifica n felul urmtor:
0 = absent
= prezent doar dup manevre de deznhibare
1+ = prezente, dar dim inuate
2+ = normale
3+ = exagerate
4+ = clonoide
Pentru examinarea ROT pacientul trebuie s fie ct mai
relaxat, n poziie comod i simetric, pentru a putea aprecia
eventuala asimetrie dintre membre. Dac pacientul nu este relaxat,
ncercm s-l relaxm, examinndu-l n timp ce i punem diverse
ntrebri, sau l rugm s execute diverse micri cu scopul de a-i
induce o alt dominant (manevre de dezinhibare). Dezinhibarea se
obine rugnd pacientul s strng dinii, s tueasc, sau, pentru
examinarea reflexelor de la membrele inferioare, s se apuce de mini
i s trag n sensuri diferite (manevra Jendrassik), s mping cu
minile una n alta, s numere n sens invers.

MANEVRA JENDRASSIK

Ciocanul de reflexe trebuie lsat s cad liber, cu o micare ampl.

ROT cu valoare semiologic sunt:


bicipital (rdcinile C5-C6; nervul m uscuiocutan): se
lovete cu ciocanul degetul
examinatorului plasat pe
tendonul bicipital la plica cotului i se urmrete contracia
muchiului biceps. Pacientul poate sta n ezut la marginea
patului, cu membrele superioare aezate pe coapse,
relaxate, sau n decubit dorsal, cu braele n semiflexie pe
abdomen.

stilo-radial (rdcinile C5-C6, nervul radial): se percut


apofiza stiloid a radiusului i se urmrete flexia
antebraului pe bra, pacientul fiind n aceleai poziii ca la
examenul anterior.

tricip ita l (rdcina C7; nervul radial): se lovete tendonul


tricepsului n apropierea olecranului, i se urmrete
apariia extensiei antebraului pe bra. Pacientul este bine
s fie n poziie eznd, cu braul ridicat de ctre
examinator, relaxat i cu antebraul cznd liber n unghi
drept. Poate fi obinut i n decubit dorsal, examinatorul
innd antebraul pacientului la 90 n flexie pe abdomen,
lovind n acelai mod tendonul tricepsului.

cubito-p ron ator (rdcinile C8-T1). Se percut apofiza


stiloid a cubitusului, i se urmrete apariia unei uoare
micri de pronaie a antebraului, care trebuie s fie ntr-o
poziie intermediar ntre pronaie i supinaie.

rotulian (rdcinile L3-L4, nervul femural): se percut


tendonul cvadricepsului femural imediat sub rotul i uor n
lateral, urmrindu-se micarea de extensie a gambelor.
Pacientul poate sta n ezut la marginea patului (de preferat
pe un pat nalt, astfel nct s nu ating cu picioarele solul),
sau n decubit dorsal, cnd examinatorul i plaseaz un
bra sub genunchii pacientului, ridicndu-i n uoar flexie,
iar pacientul st relaxat.

achilian (rdcinile S1-S2, nervul tibial): percuia


tendonului achilian determin flexia plantar a piciorului.
Pentru pacienii n decubit dorsal, se menine membrul
inferior n poziie de semiflexie i rotaie extern i se
plaseaz mna examinatorului la nivelul plantei, meninndo la 90, pentru a evidenia flexia acesteia n momentul
percuiei tendonului. Dac pacientul poate fi mobilizat cu
uurin, l vom ruga s se aeze n genunchi pe marginea
patului, cu plantele n afara acestuia, i se urmrete
aceeai micare.

III.3.2. CLONUSUL

C lonusul este expresia unui rspuns exagerat (patologic) la


ntinderea pasiv a unui tendon, i const n alternarea ritmic, rapid
a contraciei i relaxrii muchiului supus ntinderii, fiind adesea asociat
cu ROT polichinetice (sau clonoide, cnd la percuia tendonului se
obin mai multe rspunsuri, nu doar o singur micare cum se
nregistreaz n mod normal). Clonusul nu apare la persoanele
sntoase, ci doar n cazul celor care au leziuni de NMC. Exist dou
tipuri de clonus:
1)
plantar: examinatorul flecteaz uor membrul inferior pr
introducerea unei mini sub genunchiul pacientului i cu cealalt mn
face dorsiflexia brusc a piciorului i o menine; n mod normal nu se
produce nici un fel de micare. Patologic, ct timp inem n tensiune
tendonul lui Achile prin dorsiflexia forat, se vor nregistra contracii
ritmice ale piciorului.

2)
rotulian: pacientul se afl n decubit dorsal cu membre
inferioare ntinse: se tracioneaz brusc de rotul n jos punnd n
tensiune tendonul cvadricepsului; n mod normal nu se produce nici o
contracie. n caz de leziuni de NMC apar contracii ritmice ale rotulei.

Concluzii:
n urma examenului ROT putem ntlni mai multe situaii:
1) hiperreflectivitate sau reflexe polichinetice, clonoide,
care ne indic leziunea de neuron motor central situat deasupra
nivelului de la care se obine modificarea (situaie n care reflexele
scap de controlul superior al acestora i devin vii). Gradul de
reflectivitate nu este direct proporional cu importana leziunii.
2) absena ROT, care ne indic ntreruperea arcului reflex i
sugereaz lezarea neuronului motor periferic
- generalizat: ne sugerez o polineuropatie periferic, sau
apare mai rar n cadrul unor afeciuni genetice (sindromul Addie:
areflexie + pupilotonie + abolirea reflexului fotomotor).
- izolat: poate sugera o leziune radicular sau afectarea
unui nerv periferic.
- absena bilateral a reflexelor achiliene: cel mai frecvent se
ntlnete n neuropatiile periferice, dar poate fi i dovada unei leziuni
bilaterale de rdcin S1 sau mai rar de nerv sciatic bilateal.
3) dim inuarea ROT: sugereaz neuropatiile periferice, boli
musculare sau sindrom cerebelos.
N.B.: ROT pot fi dim inuate sau absente n stadiile iniiale ale unor
leziuni severe de neuron m otor central, n faza de oc spinal.
4) zon reflexogen ntins: se constat obinerea ROT i
prin percuia la distan de locul normal, i pe o suprafa mult mai
mare. n mod normal se asociaz cu hiperreflectivitatea.
5) inversarea reflexului: este o combinaie ntre absena
reflexului cutat (leziune de NMP segmentar) i o zon reflexogen
ntins pentru un nivel mai jos (leziune de NMC), cu extindere la
muchii antagoniti. Exemplu: ROT bicipital este absent, dar se obine

un rspuns tricipital, ceea ce indic o leziune de neuron motor periferic


la nivelul reflexului absent (n ex. C5) i o leziune de neuron motor
central sub nivelul indicat de reflexul absent.
6)
reflexe pendulare: se ntlnesc n leziunile cerebeloas
sunt mai uor de evideniat la nivelul ROT rotuliene, cu pacientul n
poziie eznd, cnd se obin mai multe micri ale gambelor, ce
penduleaz de o parte i de alta a unei verticale imaginare (fr ca
picioarele s ating solul).
III.3.3. REFLEXELE CUTANATE
Sunt reflexe ce apar n mod fiziologic ca rspuns la excitarea
tegumentului. Ele sunt reflexe polisinaptice, fiind controlate de NMC.
Reflexele cutanate abdom inale: se obin prin stimularea
tegumentului peretelui abdominal cu ajutorul unui obiect ascuit, la
trei nivele diferite, determinndu-se apariia unei contracii
unilaterale, de aceeai parte cu stimulul:
1. superior, sub rebordul costal (se nchide la nivel T7).
2. m ijlociu, la nivelul ombilicului (se nchide la nivel T10).
3. inferior, paralel cu arcada inghinal (se nchide la nivel
T12)

Absena lor ne poate sugera o leziune de neuron motor


central, dar trebuie s inem cont de posibilitatea dispariiei lor n
condiii ne-neurologice: obezitate, intervenii chirurgicale abdominale,
sarcini multiple, vrst naintat, abdomen destins, musculatur flasc.

Reflexul cutanat plantar (L4-S2): se obine prin excitarea marginii


externe a plantei, cu un obiect bont (cheie), dinspre clci, pe
marginea lateral, pn la baza degetelor. n mod fiziologic se
obine flexia tuturor degetelor (cu excepia copilului mic, pn la 2
ani, la care nu s-a terminat procesul de mielinizare i la care se
poate obine extensia halucelui i flexia celorlalte degete n mod
fiziologic).

Reflexul crem asterian (L1-L2): se obine atingnd cu un ac bont


de sus n jos, tegumentul regiunii supero-interne a coapsei. Apare
n mod fiziologic o contracie a muchiului cremaster, ce determin
ridicarea homolateral a testiculului. Reflexul dispare n cazul
leziunilor piramidale, la pacienii cu o patologie local (hidrocel,
varicocel, epididimite, orhite) sau la vrstnici.
Reflexul bulbo-cavernos (S3-S4): se obine contracia muchiului
bulbo-cavernos, care se simte prin palparea perineului napoia
scrotului, n timp ce este ciupit glandul ntre police i index.
Reflexul fesier (L4-L5): se obine contracia muchiului fesier prin
excitarea tegumentului fesei n sens vertical cu un ac bont.

Reflexul anal (S3-S5): se obine contracia sfincterului anal extern


prin excitarea tegumentelor perianale.

III.3.4. REFLEXE PATOLOGICE


Sunt reflexe primitive care nu se obin la individul sntos, ci
doar n cazul apariiei anumitor leziuni neurologice, dar care sunt
prezente n primele luni de via, n mod fiziologic:
semnul Babinski: examinm reflexul cutanat plantar i dac
pacientul face extensia halucelui i flexia celorlalte degete, pe care
le i rsfir se obine semnul Babinski, care semnific afectarea de
NMC.

Semnul Oppenheim: se coboar pe faa anterioar a tibiei,


exercitnd o compresie cu policele i indexul, iar apariia extensiei
halucelui are aceeai semnificaie ca i semnul Babinski.

Semnul Schffer: se ciupete tendonul lui Achile i se poate obine


extensia halucelui n cazul leziunilor de NMC.
Semnul Gordon: compresia musculaturii gambiere poate
determina extensia halucelui, cu aceeai semnificaie.

Semnul R osso'im o: se obine prin percuia cu ajutorul ciocanului


de reflexe la baza degetelor, pe faa plantar, i, dac exist o
leziune de NMC se produce flexia degetelor, care Ia individul
sntos nu se obine.

Cel mai fidel martor al leziunilor neuronului motor central, la membrul


inferior, dintre reflexele patologice, rmne semnul Babinski, n ciuda
ncercrilor de a descoperi i alte semne cu aceeai valoare
semiologic.
Semnul Hoffm ann: examinatorul ine mna pacientului, care
trebuie s fie relaxat, i cu cealalt mn apuc falanga distal de
la degetul 2 sau 3 i o flecteaz puternic i brusc prin picare de
unghie; aceast manevr determin flexia i adducia policelui la
pacientul cu suferin de NMC (poate fi considerat echivalentul
semnului Babinski, la mn).

Semnul M arinescu-Radovici (reflexul palm o-m entonier): la


excitarea eminenei tenare cu ajutorul unui obiect bont, se obine o
micare a mentonului de aceeai parte. Reflexul apare n leziuni
superioare ale NMC i n sindroame pseudo-bulbare; rar se poate

gsi la indivizi normali, mai ales la vrstnici care au totui fenomene


de ateroscleroz cerebral.

Semnul Troem ner:


examinatorul apuc ntre police i index,
falanga proximal a degetului mijlociu al pacientului, susinnd
mna acestuia i cu degetul mijlociu de la cealalt mn lovete
falanga distal a degetului mijlociu la nivel palmar i se poate obine
acelai rspuns ca la semnul Hoffmann, n cazul unor leziuni ale
cilor piramidale

Reflexul de apucare forat (grasping): atingerea sau percuia


palmei pacientului determin flexia forat a degetelor acestuia i
prinderea obiectului (mna examinatorului) respectiv cu for, fr
posibilitatea de a desface degetele (la pacieni cu leziuni frontale
bilaterale).

Reflexul de sugere: percuia buzelor pacientului produce, n mod


patologic, la pacienii cu leziuni difuze fronto-temporale, micri de
supt. Reflexul poate fi declanat i cu ajutorul unui abaisse-langue
plasat ntre buzele pacientului sau n gur, cnd poate s apar i o
ncletare a dinilor. Poate fi ntlnit i n caz de demen prin
leziuni traumatice, anoxice sau degenerative.

Reflexul de uguere a buzelor (Toulouse): se percut uor buza


superioar sau spaiul dintre nas i buza superioar; n cazul unor
leziuni corticopontine (n special n sindromul pseudobulbar sau
leziuni supranucleare bilaterale) apare o grimas a feei,

persistent,
buzelor.

cu

protruzia

buzelor,

prin contracia orbicularului

Reflexul glabelei: se percut uor fruntea pacientului ntre


sprncene, ceea ce n mod normal determin cteva micri de
clipire, ce sunt autolimitate, chiar dac persist stimulul; n mod
patologic, pacientul prezint persistena acestor micri de clipire
ct timp persist stimulul. Prezena acestui reflex indic lezarea
conexiunilor dintre cortexul frontal i nucleul facial pontin.

Reflexul de trip l flexie (n leziunile medulare): apare la excitaii


nociceptive cutanate ale membrului inferior, n urma crora se
obine flexia piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a coapsei
pe bazin. Nivelul superior la care se obin reflexele de automatism
medular reprezint nivelul inferior al leziunii medulare.
Reflexele patologice au semnificaie doar dup vrsta de 2
ani, dup ce s-a terminat procesul de mielinizare; pn la aceast
vrst ele se pot ntlni n mod fiziologic.

111.4. TONUSUL MUSCULAR


Musculatura se afl permanent ntr-o stare de contracie
involuntar reglat prin intermediul reflexului miotatic dependent de
neuronul motor periferic, aflat sub controlul neuronului motor central, al
cerebelului, al nucleilor bazali i al sistemului vestibular. Tonusul
muscular este reglat n mod normal de fibre reticulospinale care
nsoesc tractul corticospinal i care au influen inhibitorie asupra
reflexului de ntindere. Aceste fibre contrabalanseaz impulsurile
stimulatoare venite pe calea reticulospinal pontin i vestibulospinal
lateral. Aceste ci sunt influenate de un arc reflex multisinaptic care
traverseaz cerebelul, nucleii bazali i trunchiul cerebral.

Pentru examinarea tonusului muscular trebuie s ne asigurm


c pacientul st relaxat, i vom executa micri pasive la diferite nivele,
cu viteze diferite, urmrind existena unei rezistene uoare normale
sau apariia tendinei de opoziie involuntar la aceste micri.
La nivelul m em brelor superioare:
- se prinde mna pacientului i se execut iniial micri de
pronaie i supinaie.
- se fixeaz antebraul i se execut micri de flexie i
extensie ale pumnului, sau rotaie n articulaia pumnului.

- se execut flexia i extensia antebraului pe bra


La nivelul m em brelor inferioare:
- se ruleaz genunchii dintr-o parte n alta, cu pacientul n
decubit dorsal, pentru a examina tonusul la nivelul oldurilor.

- se aeaz o mn sub genunchi i se ridic rapid genunchiul,


urmrind clciul; apoi se face flexia i extensia gambei.
- se face flexia i extensia labei piciorului la nivelul gleznei.

Concluzii:
n urma acestor manevre putem ntlni mai multe situaii:
Norm otonie = o uoar rezisten la micrile executate; la
flexia antebraului pe bra, pumnul (meninut n prelungirea
antebraului) nu atinge umrul; clciele se ridic puin de
pe planul patului la micarea brusc de ridicare a
genunchilor; clciul nu atinge fesa la micarea de flexie pe
coaps.
H ipotonie = scderea rezistenei normale la micrile
pasive examinate; atingerea umrului cu pumnul situat n
prelungirea antebraului, la flexia acestuia; meninerea
clcielor pe planul patului la ridicarea brusc a
genunchilor; clciele ating fesa la flexia gambelor pe
coapse. O hipotonie marcat este denumit flacciditate.
Hipotonia o putem ntlni n leziunile de neuron motor
periferic, leziuni cerebeloase, sau, mai rar, n miopatii, ocul
spinal, coree.
Hipertonia = creterea tonusului muscular poate fi de dou
feluri:
1. spasticrtate (hipertonie de tip piramidal): predomin pe
flexori la membrele superioare
i pe extensori la membrele
inferioare; membrul superior are tendina de a sta n flexie, iar
membrul inferior, n extensie. La manevra de flexie i extensie pasiv a
antebraului ntmpinm o rezisten, mai mare la micarea de
extensie, care cedeaz n mod brusc (n jos lam de briceag) i
ulterior antebraul revine la poziia din care a plecat. La manevra de
ridicare brusc a genunchilor, clciele se ridic cu uurin de pe
planul patului, uneori fiind foarte dificil flexia gambelor pe coapse.
Spasticitatea apare n leziunile de neuron motor central.
2. rigiditate (hipertonie de tip extrapiram idal): este
uniform repartizat pe flexori i extensori, inconstant i cedeaz n
roat dinat, care se evideniaz mai ales la nivelul articulaiei
pumnului, care, inut n poziie intermediar i imprimndu-i-se micri
de flexie i extensie, prezint o micare sacadat. Se poate obine i
semnul lui Noica: apare blocarea micrii pasive n articulaia
pumnului cnd bolnavul este rugat s mobilizeze membrul inferior de
aceeai parte. Rigiditatea i semnul roii dinate se ntlnesc n
sindroamele extrapiramidale i boala Parkinson.
Un alt tip de cretere a tonusului muscular, n condiii
particulare, poate fi considerat i rigiditatea de decorticare sau
decerebrare, ce vor fi detaliate la examenul pacientului comatos.

Este tonusul necesar meninerii anumitor posturi. Poate fi


afectat n unele patologii, i, pentru evidenierea eventualelor modificri
se poate recurge la:
1.
Reflexele de postur = apar n muchi dup oprirea u
micri pasive de flexie, prin revenirea la poziia iniial a segmentului
respectiv.
Se examineaz prin flexia pasiv a halucelui sau plantei, care n mod
normal n momentul ncetrii micrii revin la poziia iniial. Persistena
posturii imprimate de examinator prin micarea pasiv, este patologic
i o ntlnim la pacienii cu sindroame extrapiramidale sau cu boal
Parkinson.

2. Reflexele posturale (de adaptare postural) = apar la


modificarea de poziie, cu alterarea echilibrului, care impune intrarea n
contracie a unor grupe musculare pentru a permite redresarea.
Se examineaz prin :
- fracionarea pacientului aflat n poziie ortostatic spre spate,
cnd, n mod normal, prin creterea tonusului (gambierufai *rtt'efti5&
pacientul i pstreaz poziia. Dac este un pacient cu hipotonie, nu
se produce aceast redresare i acesta se deplaseaz napoi (de
aceea examinatorul este bine s stea n spatele pacientului).
- adoptarea poziiei ghemuite, situaie n care n mod normal
clciele se desprind de sol tracionate de tricepsul sural ce i crete
tonusul; la pacienii cu hipotonie nu mai apare acest fenomen, toat
talpa fiind n contact cu solul.

Apare n contextul micrilor voluntare, prin creterea tonusului n


diferite grupe musculare, asigurnd adaptarea postural n raport cu micarea
efectuat. Se examineaz n cursul diferitelor micri.
III.5. C O N C L U Z II
111.5.1. SINDROMUL DE NMC
Se caracterizeaz prin:
1 - d e ficit m otor extins la o jum tate de corp sau la mai
multe grupe m usculare
2 - liipertonie de tip spastic (spasticitate)
3 - ROT vii, polichinetice, uneori clonoide, sau cu arie reflexogen
ntins
4 - prezena reflexelor patologice
5 - abolirea reflexelor cutanate abdom inale
6 - absena a tro fiilo r (sau apariia tardiv a lor prin lipsa de
utilizare) sau a fa scicu la iilo r
111.5.2. SINDROMUL DE NMP
Se caracterizeaz prin:
1 - afectarea unor m uchi izolai sau grupe m usculare
restrnse
2 - hipotonie n te rito riu l afectat
3 - ROT abolite sau dim inuate n te rito riu l afectat
4 - absena reflexelor patologice
5 - atrofii marcate n te rito riu l m uchilor afectai
6 - fascicu laii
n urma examinrii motilitii vom putea concluziona dac un
pacient are deficit motor datorat leziunii NMC, NMP, uneia sau mai multor
rdcini, unuia sau mai multor nervi periferici sau unei leziuni medulare.
111.5.3. ORIENTAREA N
MOTORII

FATA

UNUI

PACIENT CU

DEFICITE

Deficitul motor evideniat la un pacient va putea fi ncadrat n raport


de distribuia acestuia, de modalitatea lui de instalare i evoluie, n diferite
tipuri de patologie: afeciuni ale neuronului motor central, ale nervilor,
ale jonciunii neuromusculare sau ale fibrelor musculare. Totdeauna vom

cuta i alte semne asociate deficitului motor, care ne-ar putea orienta n
stabilirea diagnosticului.
T e tra p a rez

N .M .C .

C">

L e z iu n e m ed u la r c e r v ic a l
L e z iu n e b ila te r a l d e T .C .
L e z iu n e e m is fe r ic b ila te r a l

P ro x im a l > d is ta l

&
1
N eu ro p atie: tu lb u ra re d e
s e n s ib ilita te d is ta l

P ara p a rez

H em ip a rez

M o n o p a rez

M io p a tic : ia r tu lb u ra re de
se n s ib ilita te

L e z iu n e m ed u la r
to ra c ic

N .M .C .

<H >
l>A y

L e z iu n e n T .C . sa u n
e m is fe re c e re b ra le

O s in g u r r d c in

R a d ic u lo p a tie

U n s in g'uu r nr e r v

D eficit m otor
p a rc e la r

M a i m uli n e rv i

- G

D eficit m otor
v a ria b il

F a tie a b ilita te

T ulburare fu n cio n al

da

>

M o n o n cu ro p atie

M o n o n ev rita m u ltip le x I

M ia s te n ia g r a v is

IV. MICRI INVOLUNTARE

Sunt micri ce apar fr a avea o comand cortical, i care


nu pot fi controlate prin voin, fiind consecina unor leziuni patologice
la diferite nivele ale sistemelor ce coordoneaz motilitatea. n raport de
momentul apariiei lor, n timpul sau n afara micrilor, n repaus sau
n activitate, se pot nregistra mai multe tipuri de micri involuntare.
Pentru evidenierea lor nu este totdeauna suficient s examinm
pacientul; este de multe ori necesar s-l punem s execute anumite
micri sau manevre pentru evidenierea micrilor involuntare: s
zmbeasc, s nchid ochii, s in braele ntinse n fa, s-i duc
degetul pe vrful nasului.
Coreea
Const din micri involuntare aritmice, neregulate, brute,
rapide, dezordonate, cu distribuie divers: fa, membre uni sau
bilateral (mai ales distal), generalizate. Micrile active le accentueaz,
ca i emoiile sau strile de concentrare i dispar n timpul somnului. n
general se asociaz cu hipotonie i cu reflexe pendulare. Leziunile se
pot gsi n neostriat, n talamus, n nucleul rou, n cile rubrotalamice.
H em ibalism ul
Este o micare involuntar foarte ampl, unic, violent, ce
intereseaz un membru sau un hemicorp, ce afecteaz mai ales
musculatura proximal i se repet uneori stereotip mai mult timp.
Leziunea se afl n nucleul subtalamic al lui Luys, i de cele mai multe
ori este de origine vascular.
Atetoza
Este o micare involuntar lent, cu amplitudine mic,
erpuitoare, sinuoas, neregulat, ce apare mai ales la membrele
superioare i mpiedic meninerea unei poziii susinute a anumitor
pri ale corpului. Este considerat ca fiind consecina unei succesiuni
inadecvate n activitatea agonitilor i antagonitilor. Poate afecta un
singur membru, un hemicorp sau poate fi generalizat i se ntlnete
n aceleai leziuni ca i coreea. Poate coexista cu coreea, fiind
denumit coreo-atetoz.
Distonia
Reprezint meninerea timp ndelungat a unei atitudini sau a
unei posturi nefiziologice i nefireti. Poate fi localizat la un grup
muscular (torticolis), la un membru (crampa scriitorului), la mai multe
membre, la trunchi (distonie focal), sau poate fi generalizat. Leziunile

se gsesc tot n sistemul extrapiramidal, iar contracia apare i pe


musculatura agonist i pe cea antagonist.

Tremoru!
Este o oscilaie mai mult sau mai puin ritmic a unei poriuni a
organismului, de obicei la nivelul membrelor. Ritmicitatea este cea care
l deosebete n mod esenial de tipurile de micri involuntare
descrise pn acum. Este singurul care poate apare i n mod
fiziologic.
Tremorul fiziologic reprezint accentuarea tremorului subclinic normal
i este postural. Apare la indivizi sntoi, n condiii de oboseal,
exces de excitante (cafea, alcool), frig, emoii puternice.
Tremorul patologic poate fi cauzat de leziuni variate, i ca urmare
poate avea caracteristici diferite:
- tremorul extrapiramidal: apare n repaus, cnd tonusul muscular este
minim, cu frecven de 4-6 ddii/secund, cel mai frecvent la membrele
superioare i mai puin la cele inferioare, la mandibul, buze sau limb
i aproape niciodat la nivelul capului i dispare n timpul somnului. La
debutul afeciunii, dispare n timpul micrii voluntare sau n atitudine,
dar cu timpul poate persista i n aceste situaii i se accentueaz la
emoii sau stress. La membrele superioare capt un aspect
caracteristic, fiind n trei planuri: flexia-extensia degetelor, adduciaabducia policelui i pronaia-supinaia minii (aspectul de numrare a
banilor). Clasic, acest tip de tremor se ntlnete n sindroamele
extrapiramidale i n special n Boala Parkinson.
- tremorul cerebelos: este un tremor intenional cu amplitudine variabil,
ce apare n timpul micrilor voluntare sau la sfritul lor i dispare n repaus.
Poate fi localizat la un membru, la mai multe membre sau poate fi
generalizat, aprnd n leziuni de tip cerebelos sau ale conexiunilor
cerebelului. Evidenierea lui se face rugnd pacientul s execute

diferite micri active, cum ar fi proba indice-nas, clci-genunchi (vezi


i sindromul cerebelos).
- tremorul postural apare la membre sau la trunchi n situaia
meninerii unei poziii. Dispare n repaus i se accentueaz n situaia
unor micri ce necesit o precizie sporit. Poate s apar n afeciuni
endocrine (hipertiroidism), intoxicaii (litiu), ntreruperea aportului de
alcool la pacieni alcoolici.
- tremorul esenial (fam ilial) este de cauz necunoscut, cu
frecven de 5-8 ciclii/secund, cu debut la vrsta tnr, i afecteaz
mai muli membrii ai aceleiai familii. Este postural i frecvent la nivelul
capului. Nu se modific semnificativ la execuia unei micri voluntare,
accentundu-se ca amplitudine, cu vrsta. Se ntlnete la debut doar
intermitent, pentru ca pe msura trecerii timpului s persiste aproape
permanent; se accentueaz cu emoiile, frigul.
M ioclonile
Sunt micri brute, scurte, ritmice sau aritmice, ale unor
grupe musculare, care pot deplasa segmentul n care apar. Pot fi
focale (localizate la un singur muchi, o parte a unui muchi sau un
grup mic de fibre), multifocale sau generalizate, n funcie de cauza
care le-a determinat (forme particulare de epilepsie, encefalite,
intoxicaii, boli degenerative, encefalopatii postanoxice).
M iokim iile
Sunt contracii continue ale unui muchi sau grup muscular,
cu frecven constant, de obicei la nivelul feei, care corespund unor
descrcri spontane ale neuronilor motori pontini (cu peste 150
ciclii/secund), datorit instabilitii lor. ncep i se termin brusc i pot
fi datorate lezrii cii supranucleare prin diverse afeciuni cum ar fi
scleroza multipl.
Ticurile
Sunt micri involuntare, stereotipe, patologice, care imit
unele micri obinuite. Uneori pot fi controlate voluntar pentru scurt
timp, dar cu mare dificultate i cu asocierea unei anxieti marcate. Se
ntlnesc mai frecvent la nivelul feei, gtului, umrului, dar pot
cuprinde orice parte a corpului.
F ibrilaiile
Sunt contracii spontane ale unor fibre musculare, care nu
deplaseaz segmentul respectiv, fiind totui vizibile.
Sincinezile
Sunt micri automate ale unui membru paralizat prin imitarea
micrii celui sntos, n mod involuntar.

Fasciculaiile
Sunt micri fine ale unor uniti motorii, vizibile sub piele,
indicnd o leziune de neuron motor periferic. Dac un motoneuron
dispare ca urmare a unei afeciuni (scleroz lateral amiotrofic, atrofie
spinal muscular progresiv), fibrele dependente de el nu rmn
lipsite de inervaie dect pentru scurt timp. Aceste fibre sunt captate de
un neuron vecin care emite prelungiri ce dau natere la plci motorii
noi, unitatea motorie crete n dimensiuni, ceea ce impune o cretere a
volumului perikarionului, pentru a face fa metabolic i energetic la
aceast nou situaie. Perikarionul devine astfel instabil i membrana
sa descarc spontan, n mod sporadic, aceste descrcri fiind vizibile
la suprafaa muchiului, dar fr a determina o micare i ele poart
numele de fasciculaii. Dac numrul neuronilor distrui este tot mai
mare, sau distrugerea se produce ntr-un interval de timp foarte scurt,
acest proces de recaptare a fibrelor musculare nu mai poate avea loc
i apare atrofia muscular, care este invers proporional cu
fasciculaiile.
N.B.: Rolul neuronilor motori este complex: intervin n motilitatea
voluntar, asigur motilitatea reflex i automat i intervin n
reglarea tonusului muscular.

V. EXAMINAREA MERSULUI

Mersul este o aciune coordonat ce necesit integrarea


funciilor motorii cu cele senzitive. Mersul poate fi singura modificare a
examenului neurologic, sau, tulburrile lui ne pot conduce la alte
semne asociate n cadrul unor sindroame specifice.
Examinarea mersului se efectueaz rugnd pacientul s
mearg, dup ce ne-am asigurat c este posibil acest lucru i nu exist
nici o contraindicaie (hemoragie subarahnoidian sau intraparenchimatoas,
fracturi de membre inferioare, etc.).
n mod normal mersul trebuie s fie cu pai egali, uniformi, cu balansul braelor
prezent, n linie dreapt, fr ezitri sau oscilaii laterale, cu o vitez care
poate s scad cu naintarea n vrst, dar cu pstrarea caracteristicilor
descrise anterior.

Modificrile de mers pot fi A. sim etrice sau


B. asim etrice.
A. n cazul m o d ific rilo r sim etrice, se poate observa modificarea:
A.1. dim ensiunii pailor:
pai m ici:
1.
mers parkinsonian = trunchiul ante
balansul braelor, uneori cu dificulti de demaraj. Balansul braelor
poate fi asimetric, uneori absent doar unilateral, n fazele precoce de
boal Parkinson. O alt cauz a acestui tip de mers o constituie terapia
ndelungat cu medicamente din grupa neurolepticelor majore.

2. mers pseudobulbar (marche a petits pas) = cu


trunchiul drept i cu balansul braelor pstrat. Apare n leziuni cerebrale
difuze, bilaterale, sau mai ales n cazul pacienilor cu lacunarism
cerebral.

pai norm ali ca dimensiune, dar n raport de distana


lateral ntre pai:
1. mers normal
2. mers cu baz larg i micare ampl a m em brelor
inferioare = ataxie senzorial (n cazul tulburrilor de sensibilitate
profund din neuropatii periferice, leziuni ale cordoanelor posterioare i
mai rar n suferina bilateral a lobilor parietali). Pacientul pete
dezordonat, neregulat, cu micri brute ale membrelor inferioare, fiind
mereu atent la sol i la locul unde trebuie s fac pasul; face adesea o
micare prea ampl a piciorului, care este lsat cu zgomot pe sol.

-m

3. necoordonat, neregulat = ataxie cerebeloas,


cu tendina de deviere spre partea afectat (n boli
cerebrovasculare, scleroz multipl, intoxicaii cu alcool sau unele
medicamente). Paii sunt nesiguri, neregulai, cu baz larg de
susinere, cu deviaii laterale i oscilaii neprevzute (vezi sindromul
cerebelos).
4. forfecat, indicnd o paraparez spastic, n cazul
paraliziilor infantile, a sclerozei multiple, compresiilor medulare. Fiecare
membru inferior este mobilizat cu dificultate, lent i spastic, din
articulaia genunchiului sau oldului. Paii sunt regulai, dar
dimensiunea lor nu poate fi mrit dac pacientul dorete s se
deplaseze cu vitez mai mare.
A.2. n raport de m icrile genunchilor:
1. normal
2. stepat: ridic anormal de sus genunchiul pentru a
nu se mpiedica de vrful piciorului, care nu poate executa flexia
dorsal. Paii sunt regulai, solul fiind atins iniial cu vrful degetelor i
ulterior cu restul piciorului. Se ntlnete la pacienii cu paralizii de nerv
sciatic popliteu extern (peroneal comun), radiculite L5, leziuni
piramidale limitate, paralizia muchilor pretibial sau peroneal.
A.3. n raport de m icrile bazinului:
1. normal
2. legnat, n deficite proximale, ntlnite la pacienii
cu miopatii sau cu displazii luxante de old. Greutatea corpului este
trecut alternativ de pe un picior pe altul.
A.4. n raport de micarea n ansamblu:
1 . normal
2. apraxic: pacientul parc a uitat s fac paii, pare
fixat pe loc. Indic o integrare cortical defectuoas, ce apare n boli
cerebrovasculare cu localizare frontal
sau n
hidrocefalia
normotensiv. Pacientul pete cu ezitare, ncet, cu pai mici,
nesiguri, uneori nu reuete s avanseze dect cu ajutorul altei
persoane, cnd deplasarea se amelioreaz net. Pacientul se comport
de parc ar fi uitat s mearg.
3. funcional: bizar, elaborat, neinterpretabil n contextul
examenului general, necaracteristic unei patologii, mai evident n
momentul cnd pacientul este privit, i mai puin spectaculos dac se
crede neobservat.
B. n cazul m o d ific rilo r asim etrice, vom ine cont de:
1 . existena durerii = mers antalgic (artrite, traumatisme).
2. modificri osoase = mers legat de o patologie ortopedic
(traumatisme, intervenii la nivelul oldului, inegalitate de membre).

3.
deficit motor = mers cosit = hemiparetic, n deficitele motorii prin
leziuni de neuron motor central cauzat de accidente vasculare
cerebrale, scleroz multipl sau alt patologie ce afecteaz neuronul
motor central. Pacientul nu face flexia membrului inferior la nivelul
articulaiei genunchiului sau gleznei datorit spasticitii i, pentru a
pi, face o micare de semicerc, meninnd permanent extensia
membrului inferior, i atingnd permanent solul cu vrful piciorului.

4.
stepat unilateral

deficit unilateral pentru flexia dorsal a piciorului = mers

Teste suplimentare:
s rugm pacientul s mearg n linie dreapt.
s mersul pe vrfuri (imposibil n cazul deficitului motor la nivelul
gastrocnemienilor sau paraliziei de nerv peroneal).

S mersul pe clcie (imposibil n cazul deficitului flexiei dorsale


a piciorului sau a paraliziei de nerv tibial).

VI. EXAMINAREA SENSIBILITII


9

V I.1. NOIUNI
DE ANATOMIE
>
Organele receptoare pentru sensibilitate (analizatorii periferici)
culeg informaii din mediul extern i intern, care sunt transmise prin
intermediul nervilor periferici ctre staiile intermediare i n final la
cortex.
P roprioceptorii
sunt
organele
sensibilitii
mioartrochinetice
(profunde), ale presiunii i echilibrului, i se gsesc n muchi, articulaii
i tendoane. Sunt de mai multe feluri:
fusuri musculare, care nregistreaz ntinderea pasiv a
muchiului;
terminaiile nervoase libere, ce se gsesc n esutul
interfascicular;
corpusculii Golgi, plasai la unirea tendonului cu muchiul,
care nregistreaz tensiunea activ i pasiv a muchiului;
corpusculii Vater-Pacini, situai n piele, fascii, periost,
pleur, vase, organe interne, cu rol n nregistrarea
presiunii.
Exteroceptorii cutanai sunt organele de sim ce aduc informaii din
mediul extern. Ei culeg informaii tactile, termice i dureroase:
receptorii tactili: - corpusculii Meissner primesc informaiile
legate de contact i presiune;
receptorii termici: - corpusculii Krause pentru rece
- corpusculii Ruffini pentru cald
receptorii pentru durere sunt reprezentai de terminaii
nervoase libere.
Interoceptorii percep modificrile mediului intern (vase, viscere,
esuturi), ei nefcnd parte dintre cei a cror activitate poate fi
examinat.
Aparatele receptoare pentru sensibilitatea cutanat se
difereniaz progresiv n funcie de cele dou grade ale sensibilitii,
protopatic (percepia global, nedifereniat) i epicritic (recepie
localizat, fin, difereniat).
Informaiile de la nivelul receptorilor periferici sunt culese de
terminaiile lungi ale protoneuronului cii, din ganglionii spinali, ce intr
n constituia nervilor spinali. La nivel medular, informaiile ajung n

coarnele posterioare, unde n raport de tipul de sensibilitate cules au o


direcie diferit:
fibrele care aduc informaiile exteroceptive (termice,
dureroase i tactile protopatice) fac sinaps cu celule
aflate la periferia cornului posterior (al doilea neuron al
cii). Axonii acestor neuroni trec contralateral,
ncrucindu-se n comisura alb anterioar a mduvei
i ajung n cordonul lateral opus, unde formeaz un
fascicul ascendent, numit tractul spino-talamic i
spino-tectal. Fibrele tractului spino-talamic i spino
tectal strbat mduva i mpreun cu lemniscul lateral
traverseaz bulbul, puntea i pedunculii cerebrali i se
opresc n talamus, unde se gsete cel de-al treilea
neuron al cii, cu care fac sinaps. Proiecia acestui
ultim neuron este la nivelul scoarei cerebrale, n lobul
parietal, unde se afl homunculusul senzitiv (ariile 3,1,
2 ).
fibrele care transport informaiile proprioceptive i ale
sensibilitii tactile epicritice ptrund n cordoanele
posterioare fr sinaps i prin aceste cordoane urc
pn la nivelul bulbului, sub forma a dou tracturi
ascendente, denumite tracturile spino-bulbare, unul
medial numit i fasciculul Sui GolS (gracil) i altul
lateral, numit fasciculul lui Burdach (cuneat). n bulb
fac sinaps cu al doilea neuron al cii, la nivelul nucleilor
Goli i Burdach, de unde pleac tractul bulbo-talamic
(lemniscul medial), ce ajunge n talamus, unde se afl al
treilea neuron al cii, ale crui fibre se proiecteaz tot n
lobul parietal, n aria postcentral.
Tulburrile de sensibilitate pot avea diferite grade, de la
uoar hpoestezie (scderea percepiei), pn la anestezie (lipsa
total de percepie), pentru oricare tip de sensibilitate. Mai rar se
ntlnete senzaia de hiperestezie (percepie accentuat).
De multe ori tulburrile de sensibilitate nu sunt nsoite de
manifestri clinice, necesitnd o examinare foarte riguroas.
Exist 5 tipuri de sensibilitate care se examineaz n mod
obinuit:
1) vibratorie
2) mioartrokinetic
3) tactil
4) dureroas
5) termic

A d a p t a r e d u p N ette r

VI.2. EXAMINAREA SENSIBILITII


9

Examinarea sensibilitii poate fi:


1) fcut n cadrul unui screening, fr s existe
anamnestic suferine;
2) impus de simptomatologia pacientului;
3) impus de semnele neurologice evideniate la restul
examinrii, pentru a localiza leziunile.

Examinarea sensibilitii necesit concentrare i cooperare din


partea pacientului, o bun nelegere a comenzilor i cerinelor, i
uneori examinri repetate pentru o acuratee mai mare a informaiilor.
Iniial se explic pacientului ce dorim s aflm de la el i abia dup
aceea se trece la examinarea propriu-zis. Uneori este necesar s
verificm dac pacientul a neles ce i se cere i dac rspunsurile lui
sunt credibile.
Tulburrile de sensibilitate pot fi subiective (descrise de pacient sub
diverse forme n raport de percepia sa) i obiective (evideniate de
examinator prin mijloace specifice).
Tulburrile subiective de sensibilitate pot fi descrise de pacient sub
form de furnicturi, arsuri, nepturi, durere, cu topografie variabil n
raport de cauza lor. Examinatorul le grupeaz n general sub
denumirea de parestezii.
Lezarea cilor sensibilitii poate avea loc la orice nivel,
consecinele fiind evidente n anumite teritorii, n raport de localizarea
leziunii. Examinarea va fi corelat i cu anamneza, care ne poate
orienta n clasificarea simptomatologiei.
Vl.2.1. EXAMINAREA SENSIBILITII SUPERFICIALE
Examinarea se n sib ilit ii superficiale (tactile, dureroase i
termice) necesit maximum de atenie. Nu vom putea examina
sensibilitatea la pacientul cu afazie mixt, confuz sau n com. La
aceti pacieni putem aprecia grosier eventuala anestezie superficial
prin lipsa retragerii membrelor la un stimul nociceptiv, sau prin apariia
unor grimase ce dovedesc perceperea durerii.
Pentru sensibilitate tactil se vor atinge diferitele
segmente ale corpului cu un tampon de vat sau cu o
periu special, rugnd pacientul s ne spun dac
senzaia perceput este aceeai sau variaz de la o zon la
alta. Trebuie s ncercm s reproducem stimulul cu
aceeai intensitate.

Pentru sensibilitatea term ic se vor atinge succesiv


diferitele zone ale corpului cu dou eprubete, una cu ap
cald i cealalt cu ap rece, sau cu un instrument special,
din materiale diferite, care au temperaturi diferite. Se poate
folosi i diapazonul pentru a testa dac pacientul l simte
rece la atingerea acestuia de mini sau picioare. nainte de
testare, pacientul este nvat la ce trebuie s fie atent, iar
examinarea se face cu ochii nchii. Dac este posibil se
ncepe cu zona neafectat.
Pentru sensibilitatea dureroas se folosete un ac
special, suficient de
ascuit pentru a crea o senzaie
dureroas, dar care nu-l neap pe pacient, urmrind dac
percepia se menine aceeai n toate punctele examinate.
Trebuie s ne strduim s producem stimuli de aceeai
intensitate de fiecare dat. Se neap iniial partea
sntoas i apoi cea presupus afectat.

Vl.2.2. EXAMINAREA SENSIBILITII PROFUNDE


Examinarea
sen sibilitii
profunde
(vibratorie
i
mioartrokinetic) necesit colaborarea pacientului: nti i se explic
acestuia ce urmeaz s facem i ulterior se trece la examinare.
Pentru sensibilitatea m ioartrokinetic pacientul va sta cu
ochii nchii, i examinatorul i va mobiliza degetele,
prinzndu-l uor doar ultima falang, (pentru a nu avea i
informaii de la alte tipuri de receptori), i l va ruga s
poziioneze degetele (ndoite spre palm sau ntinse), dup
ce n prealabil a fost informat despre modalitatea de
examinare. Se ncepe cu micri ample i apoi se reduce

progresiv amplitudinea acestora. n mod normal este


sesizat o micare foarte fin a falangelor. Examinarea se
face i pentru articulaiile proximale, dar se ncepe distal.
Se examineaz n acelai mod i membrul superior i cel
inferior.

Pentru sensibilitatea vibratorie se folosete un diapazon


neurologic calibrat (cu vibraie standardizat - 128 Hz),
care se aplic pe diferite proeminene osoase i se
urmrete percepia vibraiilor. Pentru a obine o vibraie
constant de 128 Hz este necesar ca amortizoarele de la
captul superior al dispozitivului s fie bine nurubate la
nivelul semnelor de pe faa posterioar a instrumentului.
Diapazonul trebuie ciupit i imediat aplicat perpendicular pe
locul de msurare, cu presiune constant. Pacientul trebuie
s stea culcat, n poziie relaxat, cu ochii nchii, i,
naintea examinrii se aplic diapazonul pe stern, clavicul,
creasta iliac (teritorii mai rar afectate), pentru ca pacientul
s tie ce fel de vibraii ar trebui s simt. Citirea scalei se
va face n momentul n care pacientul ne informeaz c nu
mai simte vibraiile, prin citirea valorii cifrei vizibile la
intersecia celor 2 pene virtuale de pe scala diapazonului
Se examineaz la nivelul articulaiilor interfalangiene,
maleole, creasta tibial. Se ncepe distal i se compar
stnga cu dreapta.

Tulburrile de sensibilitate pe care le ntlnim la pacieni


variaz n raport de localizarea leziunilor: leziunile centrale (de la
cortex pn la nivel medular) vor determina tulburri de sensibilitate
ntinse (la un membru n ntregime sau chiar la un hemicorp) i de
aceea se va examina comparativ partea stng cu partea dreapt,
pentru a evidenia diferenele de percepie.
La nivel medular se pot ntlni mai multe tipuri de tulburri n
funcie de tipul de leziune i de teritoriul afectat.
La nivel periferic se pot nregistra leziuni doar la nivelul unui
dermatom sau a unui nerv periferic. Trebuie fcut clar distincia ntre
inervaia radicular i cea nevritic.

D istrib u ie p e u n s in g u r
n erv
I

M o n o n eu ro p a tie j

da

N'-- ^

R d ic u lo p at ie

A fe c ta re a a m b elo r
m em b re in ferio a re

N eu ro p atie p e rife ric

L e z iu n e m ed u la r

A f e c ta re a tu tu ror
m em b relo r

<S>

n m n u i c io ra p

C u n iv e l su p e rio r
d eterm in at

N eu ro p a tie p e rife ric

T u lb u ra re de
s e n s ib ilita te pe
h em ico rp

"N

In c lu siv faa
ip s ila te ra l

1)A
|

0
1

F ata c o n tro la te ra l

L e z iu n e s p in a l
c e r v ic a la

da

^ ------

.e/iun e n c a p s u la
in tern

L e z iu n e d e T .C .

L e z iu n e ta la m ic

VI.3. INERVATIA
NEVRITIC
j
A. La membrele superioare:
Sunt 4 nervi periferici care inerveaz membrul superior din
punct de vedere al sensibilitii i care pot fi afectai, impunnd
examinarea teritoriilor strict inervate de fiecare n parte:
- radial,
- median,
- ulnar (cubital) i
- axilar.
Distribuia teritoriilor dependente de fiecare dintre aceti nervi, din
punct de vedere al sensibilitii sunt evideniate n imagini. Examinarea
impune determinarea unei eventuale tulburri de sensibilitate tactil,
termic sau dureroas.
Pentru examinarea unei eventuale tulburri de sensibilitate n
teritoriul m edianului sau cubitalului se examineaz sensibilitatea
superficial la nivelul inelarului, distal (ultima falang), ntre marginea
intern (median) i extern (cubital) a acestuia.

NERVUL MEDIAN (degetele 1,2,3) l CUBITAL (degetele 4,5)

Pentru examenul sensibilitii determinate de nervul radial,


vom cuta eventualele modificri de percepie la nivelul tabacherei
anatomice.

Sensibilitatea datorat nervului axilar este examinat la


nivelul feei laterale a braului, superior.

NERV AXILAR

B. La membrul inferior tulburrile de sensibilitate nevritic pot fi


datorate nervilor:
- cutanat al coapsei,
- peroneal com un,
- fem ural i
- sciatic.
Examenul sensibilitii determinate de nervul cutanat a!
coapsei se face la nivelul feei latero-externe a coapsei.

Nervul peroneal com un asigur sensibilitatea feei lateroexterne a gambei.


II

i 1H

tf.fi

NERV PERONEAL COMUN

Nervul fem ural inerveaz faa anterioar a coapsei i faa


intern a gambei.
\

s/
I
H
ft
NERV FEMURAL

Nervul sciatic asigur inervaia din punct de vedere al


sensibilitii pe faa posterioar a gambei i coapsei.
\

frr I \
1

1 1 /

firy V
>j

\k)
ii 7
/
i ; 1fia

VI.4. INERV AI A RADICULAR (DERMATOAME)


Examinarea
sensibilitii
de
tip
radicular
urmrete
evidenierea unor tulburri tactile, algice sau dureroase datorate
afectrii rdcinilor, prin orice cauz (compresiv, elongaie,
secionare). Examinarea se efectueaz att pe faa anterioar a
trunchiului, ct i pe faa dorsal.

Pacientul se examineaz pornind din regiunea cervical n jos,


membrele superioare fiind poziionate n supinaie. Se va examina
sensibilitatea superficial, dinspre proximal spre distal, avnd o serie
de repere memotehnice:
- primul dermatomer imediat sub m andibul este C2, urmnd
- C3-C4 pn la nivelul um rului, de unde ncepe
- C5, pn la plica cotului.
- pe faa anterolateral a antebraului se afl CB,
- palma C7 i apoi urcm
- pe faa anterom edial a antebraului, unde se afl G8, i
- a braului, unde se afl 11.

Trunchiul se examineaz att pe faa anterioar, ct i pe cea


posterioar, dac apare o tulburare de sensibilitate, fiind de la nivelul
liniei mediane anterioare pn la nivelul coloanei vertebrale. Ca puncte
de reper utile n determinarea nivelului unei eventuale leziuni, vom
avea:
linia bimamelonar la nivel T4-T5,
rebordul costal la nivel T7,
linia om bilical la nivel T10,
linia inghinal la nivel T12.
Membrul inferior ncepe ca dermatom:
cu L1, la nivelul superior al coapsei,
apoi urmeaz la nivelul coapsei L2 i L3, pn la nivelul
genunchiului,
rdcina L4 inerveaz faa intern a gambei, pn la nivelul
maleolei tibiale,
L5 este pe faa lateral a gambei
i pe faa dorsal a
piciorului, inclusiv la nivelul halucelui, dar respectnd
degetul mic.
Pe faa posterioar a piciorului se afl dermatomul S1, la nivelul
gambei i parial pe faa postero-lateral a coapsei, i
S2 la nivelul coapsei i gambei, pe faa postero-medial, iar
rdcinile S3-S4-S5 formez nite cercuri concentrice situate
perianal (pe aceste zone stm).

REPARTIIA DERMATOAMELOR

ib>

vi**1,

REPERE MEMOTEHNICE

VI.5. SINDROAME MEDULARE


Vl.5.1. NOIUNI DE ANATOMIE

Mduva spinrii este localizat n canalul vertebral, alctuit


prin suprapunerea vertebrelor (7 cervicale, 12 toracale, 5
lombare, 5 sacrate).
Se ntinde de la foramen magnum, de la baza craniului, pn la
nivelul vertebrelor L1-L2, de unde se continu cu conul
medular.
Este mprit n 31 de segmente medulare: 8 cervicale, 12
toracale, 5 lombare, 5 sacrate, 1 coccigian.
Este conectat cu nervii spinali, prin intermediul crora se
face transmiterea comenzilor superioare de la creier spre
periferie i invers.
Este nvelit de meningele spinal, alctuit, de la interior spre
exterior, din 3 foie: piamater, arahnoida i duramater.
ntre duramater spinal i periostul vertebral se afl spaiul
epidural, care conine esut conjunctiv lax, grsime i plexul
venos vertebral intern Batson; acesta din urm are
caracteristica lipsei valvelor venoase i realizeaz legtura
ntre sinusurile durale craniene (care colecteaz sngele din
circulaia venoas cerebral) i venele din cavitile toracic,
abdominal i pelvin, reprezentnd practic o cale direct de
migrare i diseminare a celulelor canceroase, infeciilor, etc.,
de la viscere la creier.

Caudal se afl sacul durai, care se ntinde pn la nivelul S2,


i care conine flum term inale (extensia pieimater care
coboar pn la coccis ca ligament coccigeal), coada de cal
(rdcinile nervilor spinali lombo-sacrai) i LCR.
Mduva spinrii conine substan alb i cenuie, n care se
afl tracturi descendente i ascendente prin care are loc
transmiterea impulsurilor nervoase de la creier spre periferie i
invers.
Substana alb este mprit n cordoane:
posterior (tracturile Goli i Burdach),
lateral (tarcturile spinotalamic lateral, spinocerebelos,
piramidal) i
- anterior (tractul spinotalamic anterior).
Substana cenuie este mprit n coarne:
posterior (neuroni senzitivi ce primesc impulsuri prin
rdcinile posterioare ale nervilor spinali),
lateral (la nivel toracal i L1-L2 se afl neuronii
preganglionari ai sistemului nervos vegetativ simpatic),
- anterior (neuroni motori ai cror axoni emerg n rdcinile
anterioare ale nervilor spinali) i
- zona intermediar (neuroni de asociaie pentru integrarea
intra i intersegmentar a funciilor medulare).

VI.5.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE


Pn n luna a treia de via intrauterin poziia fiecrui
segment medular corespunde vertebrei respective, apoi coloana
vertebral are un ritm de cretere mai rapid dect mduva, aprnd un
decalaj ntre cele dou, astfel nct la nou- nscut mduva se termin
la nivelul vertebrelor L2-L3.
Creterea ulterioar a coloanei vertebrale determin mrirea
decalajului, astfel nct la adult mduva se termin la nivelul
vertebrelor L1-L2.
Ca urmare:
s de la nivelul vertebrelor C2 la T10, la numrul
apofizei vertebrale se adaug 2 pentru a afla segmentul
medular corespunztor;
s la nivelul vertebrelor T11-T12 corespunde anatomic
segmentul medular lombar;
S n dreptul vertebrei L1 se afl segmentul medular
sacrat.

O leziune medular determin afectarea funciilor motorii,


reflexe i senzitive sub nivelul lezional.
Determinarea nivelului lezional se face prin examinarea:
Motorie: care este nivelul superior unde se obine rspuns
motor
Reflex: care este nivelul unde mai obinem activitate reflex
Senzitiv: care este nivelul superior unde avem sensibilitatea
integr
Leziunea medular se va afla la nivelul sau deasupra zonei
superioare unde obinem integritatea funciilor motorii, reflexe i
senzitive.
Vl.5.4. CONSIDERAII CLINICE

Seciunea medular total:


S Deficit motor total sub nivelul leziunii: paraplegie
(pentru leziunile toracale) sau tetraplegie (pentru
leziunile cervicale).
S A bolirea controlu lui voluntar al continenei
vezicale i rectale, cu apariia reteniei urinare i a
constipaiei.
S A bolirea tu tu ro r tip u rilo r de sensibilitate sub
nivelul leziunii.

S indrom ul de hem iseciune medular Brown-Sequard:


S Ipsilateral: - deficrt motor cu spasticltate, exagerarea
ROT i apariia reflexelor patologice (prin afectarea tractului
piramidal);
afectarea sensibilitii propriocept
afectarea simului vibrator i mioartrokinetic (prin afectarea
fracturilor Goli i Burdach).
/ Controlateral: - afectarea sensibilitii termo-algezce
sub
nivel
lezional
(prin
afectarea
tractului
spinotalamic lateral).
s Sensibilitatea tactil nu este afectat datorit
suprapunerii inervaiilor n dermatoamele vecine, dar
poate apare o band de hipo sau anestezie cu
dispoziie n dermatom, la nivelul leziunii.

V*')
;.

!*

S indrom ul substanei cenuii:


S A bolirea se n sib ilit ii termo-algezice, cu caracter
suspendat, cu pstrarea sensibilitii tactile, vibratorii
i proprioceptive n acelai teritoriu: disociaie
siringom ielic,
s D eficit m otor, a reflex ie i atrofie m uscular n
teritoriul afectat prin implicarea celulelor din
cornul anterior, cu spasticitate sub nivelul leziunii.

S indrom ul de cordoane posterioare:


S A bolirea sen sibilitii proprioceptive i a sim ului
vibrator, cu apariia ataxiei i a semnului Romberg.

S indrom ul de arter spinal anterioar:


s Paraplegie sub nivelul leziunii, iniial cu flacciditate
i abolirea ROT, ulterior cu apariia spasticitii i a
ROT exagerate, nsoite de reflexe patologice.
S Anestezie term o-algezic sub nivel.
S Integritatea sensibilitii proprioceptive i vibratorii.

S in d ro m u l de sclero z m edular c o m b in a t (co rdo ane


posterioare i laterale):
S Afectarea cordoanelor posterioare cu apariia
tulburrilor de
sensibilitate
proprioceptiv
i
vibratorie, cu ataxie i semn Romberg prezent.

Afectarea cordoanelor laterale, cu lezarea tractului


piramidal i apariia deficitului motor, spasticitii,
exagerrii ROT i prezena reflexelor patologice.

S indrom ul de con medular:


S Tulburare de sensibilitate cu apariia anesteziei
sim etrice cu dispoziie n a i tendin accentuat
de apariie a escarelor precoce.
S Tulburri
sfncteriene
precoce:
incontinen
urinar i anorectal.
S Im poten sexual.
S Absena reflexelor anal i bulbocavernos.
Sindrom ul de coad de cal:
S Dureri radiculare n teritoriul nervilor lombosacrai
(la nivelul perineului i a vezicii urinare).
S Tulburri de sensibilitate cu hipo sau hiperestezie
cu dispoziie asim etric n a.
S D eficit
m otor i areflexie osteotendinoas
corespunztor nivelului leziunii.

VI.6. SINDROMUL TALAMIC ( DEJERINE-ROUSSY)


Talamusul este staia obligatorie pentru toate cile
sensibilitii, aici aflndu-se al treilea neuron pentru toate tipurile de
sensibilitate. n cazul unei leziuni talamice vom ntlni la pacientul

respectiv,
fenomene:
1.
2.
3.

contralateral leziunii, afectarea sensibilitii asociat altor

Hemianestezie profund i vibratorie;


Hemihipoestezie superficial;
Durere talam ic (hiperpatia talamic) extrem de
violent, paroxistic greu tratabil, declanat mai
ales de stim u li term ici (apa rece sau cald determin o
durere ca o arsur);
4. Hemanopsie
hom onim
lateral
prin
afectarea
ganglionului geniculat lateral;
5. Hemiataxie i sindrom cerebelos;
6. Micri coreoatetozice i aspectul caracteristic de
m n talam ic ;
7. Demena talam ic (n leziunile talam ice bilaterale).
N .B . Sindromul talamic se asociaz n mod frecvent cu
hemiparez controlateral, prin suferina capsulei interne
(formaiune anatomic aflat n intim vecintate cu talamusul).

VI.7. SINDROMUL CORTICAL PARIETAL


Sensibilitatea cortical
Integrarea sensibilitii se face la nivel cortical n lobul
parietal. Prezena unei leziuni la acest nivel determin apariia unor
semne obiective caracteristice care ajut la localizarea acesteia.
Examinarea integrrii sensibilitii la nivel cortical presupune o
colaborare a pacientului, deoarece se efectueaz cu ochii nchii, ea
neputnd fi explorat la pacienii afazici, cu tulburri mnezice, cognitive
sau de comportament, cu dezorientri temporo-spaiale i la propria
persoan, sau la cei cu tulburri ale strii de contien.
Se examineaz urmtoarele semne:
Discrim inarea ta c til : const n aprecierea distanei la care
sunt percepui separat doi stimuli tactili diferii, aplicai simultan,
cu compasul Weber, ncepndu-se cu puncte mai deprtate i
nchiznd compasul pn cnd apar erori la localizarea diferit a
stimulilor. Distana minim la care sunt percepui separat doi
stimuli tactili difer n funcie de zon, fiind dependent de
numrul de receptori tactili existeni:
> 1 mm la limb
> 2-3 mm la pulpa degetelor de la mn
> 4-6 mm pe tegumentul de pe dosul degetelor de la mn
> 20 mm pe dosul minii

> 35 de mm pe coapse.
Se folosete mai ales n situaia determinrii n dinamic a evoluiei
unor tulburri de sensibilitate.
Inatentia ta c til : stimulul tactil este perceput bilateral (atingem
pacientul nti pe o mn, apoi pe cealalt, rugndu-l s
identifice membrul pe care l-am atins), dar atunci cnd l
atingem simultan pe ambele membre nu va percepe dect
stimulul tactil aplicat pe membrul sntos, aflat de partea opus
emisferului sntos (deci atingerea membrului de partea opus
leziunii nu este perceput).
S tereoqnozia: reprezint capacitatea pacientului de a
recunoate prin simul tactil obiectele, reuind identificarea lor
din punct de vedere al formei, mrimii i structurii materialului.
> A stereognozie: imposibilitatea identificrii obiectelor prin
pipire. Se plaseaz un obiect familiar (creion, cheie,
moned) n mna pacientului i acesta este rugat s-l
identifice cu ochii nchii.

> A m orfoqn ozie: nerecunoaterea formei obiectelor.


> A h ilo q n o zie : nerecunoaterea materialului din care sunt
confecionate obiectele.
> A sim bolie ta c til : dei recunoate obiectul ca form,
mrime i consisten, pacientul nu l poate denumi n
mod corect.
Derm olexia (qraphoestezia): reprezint capacitatea pacientului
de a recunoate litere i cifre care sunt scrise pe piele de
examinator (trebuie s inem cont i de nivelul de instrucie al
pacienilor, n cazul unor persoane analfabete neputndu-se

examina aceast capacitate). Pacientul va avea ochii nchii pe


tot parcursul examinrii.

> Aderm olexia (qraphanestezia): imposibilitatea recunoa


terii cifrelor i literelor. Cu un obiect bont se deseneaz
o cifr sau o liter pe mna pacientului, acesta fiind n
mod normal capabil s o identifice cu ochii nchii.
Topoqnozia: reprezint capacitatea de a localiza un stimul tactil
aplicat de examinator.
> A top oqn ozia: imposibilitatea localizrii stimulilor tactili.
S om atoqnozia: reprezint capacitatea pacientului de a-i
recunoate schema corporal.
> A som atoqnozie: imposibilitatea
recunoaterii
unui
membru sau chiar a unui ntreg hemicorp.
> Iluzii kinestezice: pacientul are senzaia c are un
membru n plus, fr a putea recunoate de fapt c este
vorba de propriul segment corporal.

N.B. Nu trebuie uitat c toat aceast examinare se face cu pacientul


avnd ochii nchii!
Examinrile depind de sensibilitatea tactil i mioartrokinetic,
motiv pentru care nu vom putea obine informaii despre sensibilitatea
cortical n cazul unei afectri majore a acestor tipuri de sensibilitate.

VII. EXAMINAREA CEREBELULUI

VII.1. NOIUNI
DE ANATOMIE
j
Cerebelul are rolul de a modula aferenele senzitive pentru a
le corela cu eferenele motorii de la cortexul frontal i trunchiul
cerebral, n scopul coordonrii micrilor cu precizie mare. Cerebelul
regleaz direcia i frna micrii, precum i balana relaxare contracie a muchilor agoniti i antagoniti.
Tractul spinocerebelos dorsal conine informaii proprioceptive i
ptrunde n cerebel prin pedunculul cerebelos inferior, n timp ce tractul
cerebelos ventral se ncrucieaz.
PED U N C U L C E R E B E L O S S U P E R IO R

/
IN FLU X
C O R T IC A L

/ P E D U N C U L C E R E B E L O S M IJ L O C IU
SPRE C O RT EXU L C ER EB ELO S
CONTROL ATERAL
- F IS U R A P R IM A R A

NUCLEU L
R E T IC U L A R P O N T III
N U C L E I P O IIT IN I
<C O N T R O L A T E R A L N

IN FLU X S P IN A L
O L IV A IN FER IO A R A
B U LB P A R T E
S U P E R IO A R

SPRE LO BU L FLO CU LO N O D U LAR


ED U N C U L C E R E B E L O S INFERIO R

IN FLU X S P IN A L
T R A C T R F T IC U L O C E R E B E L O S
G A N G L IO N U L l N ER V U L
V F S T IB U L A R

T R A C T C U IIE O C E R E B E L O S
-IIU C L EU L G R A C IL IS

BU LB PARTE
IN F E R IO A R A
IN FLU X C O R T IC A L

N U C L E U L R E T IC U L A R
LATERAL
IN FLU X SPIN AL

^ N U C L E U L C U IIE A T P R IN C IP A L

IU C L E U L C U IIE A T EXTERN

M D U V A S P IN R II-Z O IIA
C E R V IC A L
IIIT ER IIEU R O N M O T O R
T R A C T S P IN O C E R E B E L O S
RO ST R A L
C E L U L E S P IN A L E
IIIT ER IIEU R O N M O T O R

N F O R M A II T A C T IL E l DE PRESIU N E
,(

>.

IN F O R M A II DE L A O R G A N U L L U I G O L G I l DE
L A FU SU R I IIE U R O M U S C U L A R E

\ ^ l IFO R M A II D U R E R O A S E l DE L A
O RGANU L LU I G O L G I
N F O R M A II T A C T IL E l DF P R F SIU IIE

M D U V A S P IN R II-Z O IIA
LO M BARA
C O I U M IIA C l A R K F
T R A C T S P IN O C E R E B E L O S V E N T R A L

IR A C I S P IN O C E R E B E L O S D O R S A L
A d a p ta re d u p

N ette r

Din punct de vedere funcional se disting trei regiuni ale


cerebelului, cu origini i legturi diferite i roluri bine difereniate n
reglarea motilitii:
Arhicerebelul (lobul flocculo-nodular i parial
lingula i uvula) are conexiuni cu sistemul vestibular,
avnd rol n echilibrul ntregului corp.
Paleocerebelul (lobul anterior, uvula, amigdalele,
paraflocculus, declive) are conexiuni cu trunchiul
cerebral
i cu
mduva
spinrii,
prin
cile
spinocerebeloase, avnd rol n postur i tonusul
muscular.
Neocerebelul (lobul posterior) are conexiuni cu
scoara cerebral, avnd rol n coordonarea micrilor.
EMISFERA

VERMIS

LOB ANTERIOR
PICIOR
FISURA PRIMAR

LOB
M IJLO CIU
(POSTERIOR)

' FISURA
POSTEROLATERAL
4RHICEREBEL=
[L INSULA !
VESTIBULOCEREBEL J FLOCULU'
I MO DULUS

PALEOCEREBEL=
SPIIIOCEREBEL

'LO B
FLOCULOHODULAR

r U V U LA

PIPAMIDA
ZERMIS

IIEOCEREBEL=f VERMIS MULO:IU


POIIT OCEREBEL \
emisfera

A d a p t a r e d u p N ette r

Coordonarea reprezint combinarea unor acte motorii care


sunt necesare producerii micrilor fine i de mare acuratee. Pentru
realizarea acestor obiective este necesar integrarea impulsurilor
senzitive cu comenzile motorii, fapt care se realizeaz n cerebel. n
cazul deficitelor motorii, testele de coordonare trebuie interpretate cu

discernmnt, pentru a nu obine informaii eronate. Ataxia


cerebeloas este semnul cardinal al leziunilor cerebelului, i se
manifest prin micri lipsite de coordonare, care nu se datoreaz
deficitului motor, tulburrilor de sensibilitate mioartrokinetic,
modificrilor de tonus muscular, sau unor micri involuntare. De
aceea, majoritatea neurologilor nu testeaz cerebelul dect dup ce au
examinat fora segmentar, tonusul muscular i sensibilitatea
pacientului. Pierderea sensibilitii mioartrokinetice poate duce la lipsa
coordonrii (ataxia senzitiv), i de aceea se va examina sensibilitatea
profund naintea coordonrii.

VII.2. EXAMINAREA FUNCIILOR CEREBELULUI


9

n toate testele efectuate se va compara partea stng a


corpului cu partea dreapt.
Se testeaz:
1 . posibilitatea meninerii poziiei ortostatice cu baz
minim de susinere. n mod normal pacientul trebuie s-i menin
echilibrul n aceast poziie fr dificultate. Existena unei leziuni la
nivelul arhicerebelului va face imposibil aceast prob, pacientul
stnd cu baza larg de susinere i cu membrele superioare n
abducie, avnd oscilaii n toate direciile, cu tendina de a se sprijini
de orice obiect din jur, situaie ce poate duce chiar la imposibilitatea
ortostatismului. n cazul leziunilor grave, pacientul nu poate s-i
menin ortostatismul dect cu sprijinul altei persoane, avnd tendina
de cdere spre spate.
2 . m ersul, care poate fi nesigur, neregulat, cu baz
larg de susinere, ca de om beat (mers ebrios), sugernd ataxia
cerebeloas. Paii sunt neregulai, nesiguri, dezordonai. Suferina
cerebeloas se poate evidenia mai bine rugnd pacientul s se ridice
brusc din poziie eznd, s-i schimbe brusc direcia de mers, sau s
se opreasc brusc, situaii n care vom putea evidenia i leziuni
discrete.
3. membrele superioare:
testul indice-nas, prin care rugm pacientul s duc, de la
distan, indexul pe vrful nasului, micare ce se execut n
mod normal fr dificulti, cu precizie i fr ezitri. Dac
exist leziuni ce afecteaz coordonarea, pacientul nu va duce
degetul direct pe vrful nasului, ci l va depi sau nu va
atinge
obiectivul propus (dism etrie, de obicei cu
hiperm etrie). Tot la aceast prob se poate evidenia un
tremor ce se accentueaz la apropierea de int, de o parte i

de alta a acesteia, numit trem or intentional.


Nu este
s
obligatoriu ca proba s fie efectuat i cu ochii nchii, dac sa testat deja sensibilitatea profund. n mod normal micarea
rmne la fel de corect i cu ochii nchii. Se repet micarea
cu ambele mini.

proba m arionetelor: este rugat pacientul s execute micri


rapide de pronaie i supinaie, care n mod normal sunt
simetrice. O suferin cerebeloas va determina lentoarea i
descompunerea
micrilor
de
partea
leziunii
(disdiadocokinezie, adiadocokinezie).

Proba se mai poate executa i rugnd pacientul s in palmele


pe genunchi i s le ridice brusc, rsucindu-le n acelai timp
cu palmele n sus, timp de 10 secunde.

Cu aceeai semnificaie se poate efectua proba m oritii:


punem pacientul s execute morica n ambele sensuri, notnd
o eventual diferen ntre execuia celor dou membre.

N.B. Un deficit motor frust poate determina o vitez mai mic de


execuie a probei de partea respectiv, mimnd o leziune cerebeloas.
Avem posibilitatea s difereniem aceste aspecte, rugnd pacientul,
care este aezat la marginea patului, s ridice cu vitez ambele
membre superioare de pe genunchi i s le opresc brusc n poziie
orizontal. Dac exist un deficit motor, membrul respectiv va atinge
mai ncet nivelul int, dac exist o leziune cerebeloas, membrul
respectiv va depi orizontala i ulterior va reveni la acesta (proba
Drgnescu-Voiculescu). Micrile vor fi executate tot cu lentoare i
de ctre un pacient cu sindrom extrapiramidal, care evolueaz cu
bradikinezie, dar lentoarea va fi simetric i se va asocia i cu alte
semne caracteristice.
semnu! Steward-Holmes: se cere pacientului s fac flexia
antebraului pe bra cu for, micare la care examinatorul se
opune, opoziie care cedeaz n mod brusc. Antebraul
pacientului fr leziuni cerebeloase va rmne la distan de
torace, n timp ce ia cei cu afectare cerebeloas, va lovi
toracele din cauza lipsei frnei.

sem nul Riddoch: pacientul st cu braele ntinse, iar mna


afectat se poziioneaz n hiperpronaie, cu palma n afar.
Dac examinatorul exercit o presiune asupra celor dou brae
i nceteaz brusc aceast presiune, membrul afectat va avea
tendina de a se deplasa fr control n sus, i va fi adus cu
dificultate n poziia iniial.
4.
membrele inferioare: pacientul, n decubit
este rugat s duc un clci pe genunchiul celuilalt picior, ct mai
repede posibil (proba clci-genunchi). La pacientul sntos
micarea este ferm, sigur, fr ezitri. n cazul unor leziuni, pacientul
depete sau nu atinge inta propus, i poate avea i la acest nivel
tremor intenional. Pentru obinerea unei informaii mai precise,
pacientul poate fi rugat s coboare cu un clci pe creasta tibiei
celuilalt picior, ct mai repede i corect, observnd o eventual deviaie
de la direcia iniial a micrii.

5. tru nchiu l:
pacientul este rugat s se ridice din decubit dorsal fr ajutorul
braelor. n mod normal, pacientul fixeaz cu clciele planul
patului, i se ridic fr s se dezechilibreze. Leziunea
cerebelului l va face s ridice clciele de pe planul patului i s
se dezechilibreze cu tendina de a cdea ntr-o parte.

pacientul, n ortostatism, este rugat s se lase pe spate,


(examinatorul fiind plasat n spatele pacientului). n mod normal,
o dat cu aplecarea pe spate, pentru meninerea centrului de
greutate n interiorul bazei de susinere, pacientul ndoaie
genunchii; pacientul cu afectare cerebeloas nu face acest
lucru, i exist riscul s cad dac nu este prins (asinergie
cerebeloas = proba A nton- Babinski).

6 . vorbirea: poate fi scandat, ezitant, neregulat ca

intensitate, prin afectarea autoreglrii respiraiei i a integrrii ei cu


vorbirea.
7. scrisul: se modific, n sensul apariiei unei
m acrografi, cu litere mari, neregulate. Putem ruga pacientul s
execute linii paralele ntre nite repere pe care i le dm noi i putem
constata c pacientul nu poate pune frn micrii, depind frecvent
linia trasat de noi.

NORMAL

SINDROM CEREBELOS

NORMAL

SINDROM CEREBELOS

Nici ncercarea de a desena o paralel cu o sinusoid dat nu va fi


reuit din aceeai cauz, pacientul intersectnd-o.

VII.3. SINDROMUL CEREBELOS:


1) Hipotonie muscular
2) Reflexe osteo-tendinoase pendulare
3) O rtostaiunea posibil doar cu baz larg de susinere,
sau im posibil
4) Ataxa cerebeloas: mers ataxic, neregulat, ebrios
5) Dismetrie, deobicei cu hiperm etrie
6) Trem or intentional
7) Adiadocokinezie
8) Descompunerea m icrilor, sacadarea lor (asinergie)
9) Nistagm us
10) Tulburri de scris (mare, neregulat)
11) Tulburri de vorbire (exploziv, scandat)

VIII. NERVII CRANIENI

Nervii cranieni conin fibre motorii i senzitive pentru cap i gt


i fibre senzoriale pentru simurile speciale. Originea nervilor cranieni
(cu excepia primelor dou perechi) este n trunchiul cerebral, unde
sunt localizai nucleii lor, care se gsesc sub controlul cortexului
cerebral, prin fibrele cortico-nucleare.

NUCLEUL PARASIMPATIC
(III)
a'IUCLEUL
OCULOMOTOR (lllf

TROHLEAR (IV >


TRIGEMEIIULUI (V)

MOTOR AL
TRIGEMEIIULUI (V)
ABDUCEIISULUI (IV)
MOTOR
AL FACIALULUI (VII)
NUCLEUL
VESTIBULAR (VIII)
NUCLEUL
COHLEAR (VIII*

SALIVATOR
SUPERIOR (VII) l
INFERIOR (IX)
j

AMBIGUU (IX,X)
DORSAL AL VAGULUI (X)

NUCLEUL SOLITAR <X>

EUL HIPOGLOS (XII)

ACCESOR (SPIIIAL=XI)
NUCLEUL TRACTULUI SPINAL
AL TRIGEMEIIULUI (V)

Adaptare dup L. W ilson-Pauw els

VIII.1. NERVUL OLFACTIV (PERECHEA l-A)


Vlll.1.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Analizatorul olfactiv este alctuit din epiteliul olfactiv, cile de
transmitere a informaiei i ariile corticale olfactive (denumite
rinencefal).

Celulele olfactive (neuronul 1) sunt reprezentate de celulele


senzoriale bipolare, care se afl la nivelul mucoasei olfactive
din cavitile nazale. Dendritele acestor neuroni prezint cili
chemosenzitivi care sunt acoperii de mucus i care reprezint
practic chemoreceptorii olfactivi.
Axonii acestor neuroni alctuiesc nervul olfactiv, care strbate
lama ciuruit a etmoidului i realizeaz sinapse la nivelul
bulbului olfa ctiv (care se afl deasupra lamei cribriforme) cu
dendritele celulelor mitrale, care reprezint cel de-al doilea
neuron al cii olfactive. Legtura sinaptic ntre axonii celulelor
bipolare i celulele mitrale se face prin intermediul unei dense
arborizaii care formeaz glom erulii olfactivi.
Axonii celulelor mitrale formeaz tractul olfactiv, care se afl n
anul olfactiv i se termin la nivelul trigonului olfactiv unde
fibrele tractului se divid, formnd dou fascicule, striile olfactive
lateral i medial, care delimiteaz substana perforat.
Axonii din aceste strii ajung la nivelul ariilor olfactive, i anume:
s aria primar, reprezentat de uncus (partea medial
a nucleului amigdalian) i de partea anterioar a
girusului hipocampic (aria entorinal), alctuind aria
34 Brodmann.
s aria intermediar, care se afl deasupra trigonului
olfactiv, i care are un rol nesemnificativ la om.
s aria secundar, din regiunea septal a suprafeei
mediale a lobului frontal, care are legturi cu sistemul
limbic, fiind implicat n declanarea reaciilor
emoionale produse de percepia mirosurilor.

VIII.1.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE


Olfacia are proprietatea de a prezenta o mare acomodare,
astfel nct, pentru ca senzaia olfactiv s fie perceput mai mult timp,
este necesar stimularea repetat.
La nivelul mucoasei nazale se afl i receptori trigeminali
nedifereniai, din ramura oftalmic a nervului trigemen, care sunt
stimulai de substane iritante, cum ar fi amoniacul, acidul acetilacetic,
camfor, piper, care, de aceea nu trebuie utilizate n testarea clinic a
simului olfactiv.

Nervul olfactiv nu reprezint un nerv care s ne aduc


informaii deosebit de importante n mod frecvent. De obicei pentru
examinare se folosete o substan odorizant netoxic.
Se examineaz pe rnd fiecare nar (ocluzionnd-o pe
cealalt), pacientul fiind cu ochii nchii, folosind diferite substane de
tipul: spun, cafea, ment, alcool, usturoi, tutun, lmie, vanilie
(pacientul este rugat s rmn cu ochii nchii pe parcursul
examinrii).

Se urmrete capacitatea bolnavului de a percepe diferitele


mirosuri (integritatea nervilor i a cilor) i de a le identifica
(funcie cortical integr).

VIII.1.4. CONSIDERAII CLINICE

O fractur anteroposterioar de craniu (n czu! unui


traumatism cranio-cerebral), paralel cu anul sagital, poate
s determine distrugerea fibrelor olfactive care traveseaz
lama cribriform, conducnd la apariia anosmiei (lipsa
mirosului). Aceste leziuni pot permite scurgerea LCR din
spaiul subarahnoidian n cavitatea nazal (rnoragie),
orientndu-ne spre diagnosticul de fractur de lam
cribriform, realiznd o cale de comunicare ntre mediul
exterior i cavitatea cranian, care poate conduce la
ptrunderea agenilor infecioi la acest nivel.
Tumorile (meningioame sau glioame) sau abcesele de lob
frontal, precum i meningioamele dezvoltate la nivelul fosei
anterioare pot determina la debut o scdere a olfaciei
(hiposmie), de obicei iniial unilateral, prin compresia
exercitat pe tractul i bulbul olfactiv.

Leziunile localizate la nivelul ariei olfactive primare din lobul


temporal, determin apariia halucina iilo r olfactive (crizele
uncinate), de cele mai multe ori cu caracter neplcut.
Exist i o scdere fiziologic a percepiei olfactive odat cu
naintarea n vrst, sau temporar, n cazul unor infecii
virale de ci respiratorii superioare.

VIII.2. NERVUL OPTIC (PERECHEA A ll-A)


Examinarea nervului optic poate reprezenta cheia unor
diagnostice neurologice, i de aceea este de o importan crucial
pentru examenul neurologic.
Vlll.2.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nervul optic ndeplinete exclusiv o funcie senzorial. Retina
reprezint practic partea periferic a analizatorului vizual, fiind alctuit
din 10 straturi. Celulele fotoreceptoare sunt reprezentate de celulele
cu conuri i cu bastonae i se afl n stratul 2, profund, al retinei,
avnd rolul de a transforma informaia vizual perceput sub forma
fotonilor de lumin, n impulsuri electrice.
Celulele cu conuri sunt: - specializate pentru vederea diurn i pentru
cea colorat;
- concentrate la nivelul foveei centrale
(macula);
- prezente n numr mai mic dect cele cu
bastonae (aproximativ 7 milioane).
Celulele cu bastonae sunt: - specializate pentru vederea nocturn;
- concentrate la periferia retinei,
- prezente n numr mai mare (aproximativ
130 de milioane).
Impulsul nervos este transmis mai departe celulelor bipolare,
din stratul 6 al retinei, care reprezint primul neuron al cii vizuale,
care la rndul lor fac sinaps cu cel de-al doilea neuron al cii vizuale,
reprezentat de celulele ganglionare, m ultipolare din stratul 8 al
retinei. Axonii acestora din urm, converg spre partea central a retinei
i alctuiesc nervul optic, care emerge practic la nivelul papilei, unde
nu se afl celule receptoare. n centrul papilei se afl emergena
vaselor retiniene, reprezentate de venele retiniene i de artera central
a retinei.
Traiectul nervului merge apoi de-a lungul canalului optic din
aripa mic a sfenoidului i ptrunde n fosa cerebral mijlocie, pentru a

se altura nervului optic de partea opus, la nivelul chiasm ei optice.


La acest nivel, fibrele nazale se ncrucieaz, ulterior lund natere
tracturile optice.
Fibrele tracturilor optice merg pn la nivelul ganglionului
geniculat lateral, unde axonii fac sinaps cu cel de-al treilea neuron
al cii vizuale. O mic parte din fibrele tracturilor optice se opresc la
nivelul regiunii pretectale a mezencefalului, la nucleul pretectal i de
aici la nucleul Edinger-Westphall, precum i la coliculii cvadrigemeni
superiori, formnd aferena reflexului fotomotor. Eferena acestui reflex
este format de axoni parasimpatici preganglionari, de la nucleul
Edinger-Westphall, via nervul oculomotor comun (perechea a 3-a de
nervi cranieni) la ganglionul ciliar, de unde pleac fibre postganglionare
la musculatura constrictoare a irisului, via nervii ciliari scuri. Pentru
reflexul fotomotor consensual, aferenele se ncrucieaz la nivelul
chiasmei, sau n comisura posterioar, ajungnd la nucleul EdingerWestphal de partea opus.
Axonii neuronilor teriari se proiecteaz la nivelul cortexului
vizual din lobul occipital, via radiaiile optice G ratiolet (tractul
geniculocalcarin). Aproximativ 20% dintre fibre se opresc la nivelul
pulvinarului, iar restul merg spre scizura calcarin unde se proiecteaz
astfel: fibrele din cadranele superioare pe marginea superioar a
scizurii, iar cele din cadranele inferioare n partea inferioar a acesteia.
Aria vizual primar este reprezentat de aria 17 Brodmann
de la nivelul scizurii calcarine (aria striat), unde are loc
transformarea impulsurilor nervoase n senzaii de vz (arie
vizuosenzorial).
Ariile de asociaie (arii vizuale secundare) sunt reprezentate de
aria 18 Brodm ann (aria parastriat) unde au loc procese
vizuognozice, i de aria 19 Brodmann (aria peristriat) unde se
produc integrri vizuopsihice. Aceste arii au conexiuni asociative cu
celelalte arii corticale.
VIII.2.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Imaginea de la nivelul retinei este practic inversat, astfel
nct partea temporal a retinei primete stimuli din partea nazal a
cmpului vizual, iar cea nazal din partea temporal a cmpului vizual.
De asemenea, partea superioar a retinei primete informaii din
jumtatea inferioar a cmpului vizual, iar cea inferioar, din partea
superioar a cmpului vizual.
Fibrele maculare alctuiesc fasciculul macular care i
pstreaz individualitatea, ncrucindu-se parial la nivelul chiasmei.

RETINA
N ER V O P TIC
C H IA SM A
O P T IC
T R A C T O P T IC

/
>

7|

CO R P ,,-x i | i
G E N IC U L A T ,
|
LATERAL

CO RTEX
O C C IP ITA L
IM A G IN E

VIII.2.3. EXAMINAREA CLINIC A ANALIZORULUI VIZUAL


Se procedeaz la examinarea:

1. pupilelor
2. acuittii vizuale
3. cmpului vizual
4. fundului de ochi

Vlll.2.3.1. EXAMINAREA PUPILELOR


Dimensiunea pupilelor poate aduce informaii cu privire la
afeciunea neurologic, iar reactivitatea pupilei la lumin ne poate
orienta n diagnosticul clinic. Se observ dac pupilele sunt egale,
avnd grij s ne informm dac exist intervenii chirurgicale sau de
alt natur la nivelul globilor oculari care ar fi putut modifica aspectul
acestora (moz = pupil sub 2 mm; midriaz = pupil peste 5 mm).
Examinarea reflexului fo to m o to r direct i consensual (de
partea opus), se face prin proiectarea unui fascicul luminos la
nivelul unui glob ocular (aferena = nervul optic), urmrindu-se
apariia constriciei pupilare (mioz) de aceeai parte, i apoi de
partea opus (eferena = componenta parasimpatic a nervului
oculomotor comun de ambele pri). Se repet examenul pentru
fiecare ochi separat.

Examinarea reflexului pupilod ila tato r (midriaza apare cnd


tonusul parasimpatic este sczut sau cnd cel simpatic este
crescut, ca urmare a unei reacii emoionale sau a durerii).
Impulsurile de la centrii simpatici din hipotalamusul posterior
merg prin SRAA (substana reticulat activatorie ascendent)
din trunchiul cerebral pn la centrul ciliospinal localizat la
nivelul segmentelor medulare C8-T1, de unde emerg axoni care
se termin la nivelul ganglionului cervical superior. Fibrele
postganglionare ajung n plexul carotidian, de unde merg,
mpreun cu artera carotid napoi n cutia cranian, i, ulterior,
via nervii ciliari lungi i nazociliari, ajung la muchiul dilatator al
irisului.

f :?\
\ -:.f J
%
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els

Examinarea reflexelor de acomodare, prin care imaginea este


meninut clar, pe msur ce privirea se schimb de la distan
la un punct apropiat. Punem pacientul s urmreasc un obiect,
pe care l micm de la 20-30 cm spre vrful nasului, i
observm apariia convergenei ochilor i a
constriciei
pupiiare. De asemenea, n cursul acestei acomodri are loc o
ngroare a cristalinului, care i crete diametrul antero
posterior, prin relaxarea ligamentelor suspensorii. Reflexele de
acomodare sunt iniiate n aria occipital, aferenele fiind
reprezentate de proiecii corticotectale care merg la centrul
acomodrii din regiunea coliculului superior i al ariei pretectale.
De aici, impulsurile ajung la nivelul urmtorilor nuclei: EdingerWestphal (pentru modificarea cristalinului i pupilei) i somatici
(pentru convergena globilor oculari). Eferena este asigurat de
nervul oculomotor comun, cu sinaps n ganglionul ciliar pentru
impulsurile parasimpatice responsabile de acomodare i
constricia pupilar, iar impulsurile somatice pentru convergen
merg de la neuronii motori ai oculomotorului comun la muchii
drepi interni.
Posibiliti de defecte clinice:
anisocore = pupile inegale, dar cu reactivitate normal =
normal
mioz senil = modificri fiziologice legate de vrst
pupile Holmes-die = degenerarea ganglionului ciliar, de
cauze necunoscute, cu apariia midriazei i abolirea RFM; se
poate asocia i cu abolirea ROT.
Defect pupilar aferent = leziuni anterior de chiasma optic
(nevrit optic, sau mai rar, compresia nervului optic,
degenerare retinian).
Pupila A rgyil-R obertson = leziune mezencefalic superioar,
cu apariia miozei, cu RFM abolit i acomodare normal, n sifilis,
diabet zaharat, sau mai rar n scleroza multipl.
Sindrom Horner cu mioz, ptoz palpebral parial,
enoftalmie i pierderea sudoraiei la nivelul hemifeei
respective = leziunea fibrelor simpatice, ce poate apare n:
S leziuni centrale: la nivelul hipotalamusului, n bulb,
sau mduva cervical (nainte de T1), prin accidente
vasculare, demielinizri, i, mai rar n cazul
traumatismelor sau siringomieliei.
S leziuni periferice: lezarea lanului simpatic, a
ganglionului cervical superior, sau a plexului
pericarotidian,
prin
tumori
pulmonare
apicale

(sindromul Pancoast-Tobias), traumatisme, sau, mai


rar, disecie de arter carotid. Exist ns i situaii n
care nu se poate evidenia cauza.
VIII.2.3.2. EXAMINAREA ACUITII VIZUALE
Examinarea acuitii vizuale se realizeaz pentru fiecare ochi
n parte (monocular), cu ajutorul unui optotip, n mod corect. Din punct
de vedere neurologic ne intereseaz dac pacientul are o modificare
de acuitate vizual instalat recent, n legtur cu simptomatologia
pentru care s-a prezentat la consult. De aceea, dac pacientul poart
ochelari, l vom ruga s-i folosesc n timpul examinrii (vom lua n
considerare diferitele corecii ale viciilor de refracie cu i fr ochelari).
Evident c pentru acest examen pacientul trebuie s fie contient,
cooperant i s neleag comenzile verbale ale examinatorului.
n absena unui optotip se poate aprecia grosier o modificare
de acuitate vizual prin examinarea vederii de aproape (citirea unui
text = rugm pacientul s citeasc cu fiecare ochi separat, un text
plasat la distan normal (30 centimetri) de ochiul examinat, cu
corecia pe care o folosea acesta n mod normal. Dac este incapabil
s citesc, vom examina vederea la distan, rugnd pacientul s ne
dea detalii din mediul nconjurtor sau l vom ruga s numere degetele
pe care i le artm (n cazul unei vederi normale, un individ poate
numra degetele de la 50 m), i dac nici acest lucru nu este posibil,
s ne spun dac percepe micarea minii examinatorului (plasat la
50 de centimetri de ochiul pacientului), sau a luminii. Toate aceste
modificri le vom considera importante din punct de vedere al afeciunii
neurologice, dac au survenit n legtur cu boala pentru care se
prezint pacientul la medic. Trebuie apreciat i capacitatea de
difereniere cromatic rugnd pacientul s identifice culorile.
Dac reducerea acuitii vizuale este corectabil prin dioptrii,
afeciunea este de domeniul oftalmologiei; dac nu este corectabil,
putem avea mai multe situaii:
- leziuni corneene;
- cataract;
- degenerare macular, mai ales legat de vrst;
- neuropatie optic:
S inflamatorie (scleroz multipl);
/ ischemic;
f compresiv.
- leziuni retrochismatice;
- leziuni occipitale bilaterale.

La pacienii care nu colaboreaz se efectueaz reflexul de


clipire la ameninare prin executarea unei micri brute cu mna
examinatorului n faa ochilor pacientului.
VIII.2.3.3. EXAMINAREA CMPULUI VIZUAL
Examinarea cmpului vizual se efectueaz monocular, prin
metoda confruntrii celor dou cmpuri vizuale, ale examinatorului i
pacientului, prin micarea unui obiect (pix, creion) la jumtatea
distanei (care trebuie s fie de aproximativ 50 de centimetri) dintre cei
doi, care trebuie s se afle la aceeai nlime.

Se examineaz toate cele patru cadrane, cernd pacientului


care se uit n fa, fix, fr a mica globii oculari, s ne spun cnd
vede obiectul aprnd n cmpul su vizual: temporal (micm obiectul
din exterior spre interior), nazal (micm obiectul din lateral spre
medial), superior (micm obiectul de sus n jos) i inferior (micm
obiectul de jos n sus).

n cazul depistrii unor defecte de cmp vizual se recurge la


efectuarea campimetriei, ntr-un cabinet de oftalmologie.

Pacientul trebuie s fie atent, cooperant i s neleag


comenzile pe care i le dm. Dac aceste condiii nu sunt respectate, nu
vom putea examina corect, ci doar vom putea aprecia eventual
apariia reflexului de aprare (clipire) la ameninare, ceea ce ar
presupune c pacientul vede n acel cmp vizual.
Se poate aprecia i inatenia vizual: pacientul este rugat s
priveasc drept n fa, iar examinatorul plaseaz minile n cmpurile,
laterale ale acestuia i le mobilizeaz pe rnd sau simultan. Pacientul
este solicitat s indice care mn se mic: stnga, dreapta sau
ambele. Dac indic corect micarea atunci cnd minile se mic pe
rnd i nu poate observa dect una dintre mini cnd acestea se mic
simultan, vom avea de a face cu inatenie vizual de partea unde
pacientul a ignorat micarea.

VIII.2.3.4. EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI


Examinarea fundului de ochi se efectueaz cu ajutorul unui
oftalmoscop, ntr-o camer ntunecat. Pacientul trebuie s in
privirea fix, drept nainte, privind n deprtare. inem oftalmoscopul n
mna dreapt n dreptul ochiului drept pentru a examina ochiul drept al
pacientului, i l inem cu mna stng n dreptul ochiului stng pentru
a examina ochiul stng al pacientului. n timpul examinrii este foarte
important ca examinatorul s in ambii ochi deschii i s se
concentreze asupra imaginii observate cu ajutorul oftalmoscopului.
Examinarea se ncepe de la o distan de 10-15 cm de ochiul
pacientului, apropiindu-ne uor spre acesta.
Cutm vasele retiniene, pe care le urmrim pn la nivelul
convergenei lor, unde vom gsi papila nervului optic (discul optic),
care trebuie s fie bine conturat. Urmrim de asemenea culoarea
discului optic precum i pulsatilitatea vaselor.

Dac examinatorul are un viciu de refracie, va purta ochelarii


adecvai sau va selecta din oftalmoscop lentila potrivit dioptriei sale.
Pentru o examinare mai riguroas este necesar dilatarea
pupilelor cu midrium, cte o pictur n fiecare ochi, cu 15-20 de
minute naintea examinrii. Este important s ntrebm pacientul
despre o eventual patologie ocular asociat, deaorece administrarea
de midrium este contraindicat la pacienii cu glaucom.

EDEM PAPILAR

ATROFIE OPTICA

VIII.2.4. CONSIDERAII CLINICE


Anumite anomalii de dezvoltare pot determina apariia ochilor
mici (microftalmie), absena globilor oculari (anoftalmie) sau fuziunea
acestora pe linia median (ciclopia). De asemenea, tulburrile de
dezvoltare a sistemului anterior de transmitere a luminii, pot conduce la
diverse anomalii de tipul cataractei congenitale.
Traumatismele craniene pot determina traumatisme oculare
directe precum i leziuni ale sistemului vizual. Acesta, ca parte a SNC,
poate fi afectat n diverse patologii ale acestuia, cum ar fi procesele
expansive i bolile demielinizante.
O serie de boli generale, cum ar fi hipertensiunea arterial i
diabetul zaharat, determin afectri ale vaselor aferente, cu apariia
tulburrilor vizuale consecutive.
n funcie de localizarea leziunii, se pot ntlni mai multe tipuri
de manifestri clinice:
Leziuni anterior de chiasma optic:
> Afectarea retinei conduce la apariia unui defect
monocular de cmp vizual. Leziunile centrale ale retinei,
n apropierea discului optic, determin o afectare mai
grav dect n cazul leziunilor periferice.

> Afectarea nervului optic conduce la apariia cecitii


m onoculare de tip periferic, cu abolirea RFM de partea
afectat.

NERVUL OPTIC
TRACTUL OPTIC
Adaptare dup L. W ilson-Pauw els

Leziuni la nivelul chiasm ei optice:


> Leziunile la nivelul median al chiasmei (cum ar fi n
patologia hipofizar), determin afectarea fibrelor nazale
care se ncrucieaz la acest nivel, cu apariia
hem ianopsiei bitemporale.
CMPUL VIZUAL
TEM PO RAL

CMPUL
VIZUAL
TEM PO RAL

-? r-

LEZIUNE
MEDIAN
A
CHIASMEI

HEM IRETINA
TEM PO RAL

NUCI I IU
GENICULAT
LATERAL DREPT

HEM IRETINA / N A ZA L '

Adaptare dup L. W ilson-Pauw els

>

Dac este afectat partea lateral a chiasmei (de


exemplu ntr-un anevrism de arter carotid, la bifurcaia
acesteia), va rezulta un defect de cmp vizual la nivelul
prii nazale a acestuia, ipsilateral leziunii (hem ianopsie
nazal).
/*

CAMP
V IZ U A L
N AZAL

N.
l l / ' I U N I PR IN IR UN
W ^ A N h V R IS M
J

x N U C LE U L G E N IC U LA T
L A T E R A L DR EP T

Adaptare dup L. W ilson-Pauw els

Leziuni posterio r de chiasma optic:


> Leziunile
tracturilor
optice
determin
apariia
hem ianopsiei hom onim e laterale, stngi sau drepte
(funcie de cmpul temporal afectat), reflexul fotomotor
fiind abolit, deoarece leziunea se afl naintea
ganglionului geniculat lateral unde se nchide acest
reflex.
CMPUL VIZUAL STNG

EA TRACTULUI
OFTIC DREPT

CORTEX PRIMAR VIZUAL


Adaptare dup L. W ilson-Pauw els

> Afectarea radiaiilor optice conduce tot la apariia


hem ianopsiei hom onim e laterale, stngi sau drepte
(funcie de cmpul temporal afectat), iar leziunile
incomplete, superioare sau inferioare, conduc la apariia
cvadranopsiilor, inferioare sau superioare. n acest caz,
RFM este pstrat, leziunea fiind posterior de ganglionul
geniculat lateral.

Jvi- .

t*

T"

.*

OCHIUL ^ '-V y -v
STNG '' '
r

v,

oH/'i
ry

\
GANGLIONUL
Cl LIAR

\ \\\

CHIASMA

\ V s 4 *^

\\W j, I
>r . r

1\ \

OCHIUL
. [IREPT

* /

TRACT OPTIC

t *1

| flic

CORPUL
GENICULAT
LATERAL

RADIAIILE
OPTICE

DC
4 >

Adaptare dup M.Mumenthaler

> Leziunile situate la nivelul cortexului vizual primar conduc


la apariia unei hemianopsii homonime controlaterale, cu
pstrarea viziunii maculare dac partea posterioar a
cortexului vizual nu este afectat.
> Leziunile bilaterale ale cortexului occipital primar (aria 17)
determin apariia cecitii corticate, cu pstrarea RFM.
> Afectarea ariilor de asociaie 18 i 19 conduce la apariia
agnoziilor vizuale.

VIII.3. NERVII CRANIENI III (OCULOMOTOR COMUN), IV


(TROHLEAR), VI ( ABDUCENS).
Avnd rol n motilitatea globilor oculari (GO) aceti nervi
cranieni sunt examinai mpreun.

SUPERIOR
Oblicul inferior

Dreptul superior

Dreptul
MEDIAL medial

ni

Dreptul

/V -

lateral

Oblicul superior
IV

LATERAL

VI

Dreptul inferior

m
INFERIOR

Micrile GO pot fi grupate n 4 tipuri:


Micri voluntare sacadate ale GO: micri
rapide ale GO de la un punct de fixaie la altul,
de la un obiect la altul, controlate de lobul
frontal.
Micri de urmrire: micri lente pentru
fixarea unui obiect n micare, controlate de
lobul occipital.
Micri reflexe vestibulo-oculare: micri ale
GO de compensare a micrilor capului,
pentru meninerea fixrii unui obiect, controlate
de nucleii cerebeloi i vestibulari.
Convergena: micri ce asigur fixarea unui
obiect ce se apropie de ochi, controlate de
mezencefal.
n trunchi, impulsurile din lobii frontal i occipital, din cerebel i
nucleiivestibulari
sunt integrate, astfel nct cei doi globi oculari se
mobilizeazmpreun, conjugat. Structurile importante sunt centrul
privirii laterale din punte i fasciculul longitudinal medial (FLM),
care unete nucleii III i IV de o parte din mezencefal cu nucleul VI
contralateral din punte.

M ic are a g lo b ilo r
o c u la ri

V III.3.1. NERVUL O C U LO M O TO R COMUN (PER EC H EA A III-A)


Vlll.3.1.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nucleul m otor al oculomotorului comun se afl localizat n
mezencefal, la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori, aproape de
linia median, anterior de apeductul cerebral.
n cadrul acestui nucleu exist de fapt mai muli subnuclei:
- lateral (de unde, dinspre posterior spre anterior pleac
fibre pentru muchiul drept inferior, oblic inferior i drept intern de
aceeai parte);
- medial (care inerveaz dreptul superior contralateral);
- central (care deservete ridictorul pleoapei superioare
bilateral).
Axonii care pleac de la acest complex motor merg anterior
spre
tegmentul mezencefalului, i emerg la nivelul fosei
interpeduncuiare, la jonciunea dintre mezencefal i punte.
Fibrele motorii se altur la acest nivel celor parasimpatice
provenite din nucleul Edinger-Westphal i alctuiesc nervul oculomotor
comun, care trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas

superioar, lund apoi un traiect anterior. Perforeaz dura mater i


intr n sinusul cavernos, de-a lungul peretelui lateral al acestuia,
ajungnd la nivelul fisurii orbitare superioare, de unde ptrunde n
orbit. La acest nivel se divide n dou ramuri:
- superioar (care va suplini muchii drept superior i ridictor
al pleoapei superioare) i
- inferioar (care se divide la rndul ei n trei subramuri care
vor suplini muchiul drept inferior, oblic inferior i drept intern).
Nucleul visceral al nervului este alctuit de nucleul EdngerW estphal, care este localizat tot la nivelul mezencefalului, dorsal de
nucleul motor. Axonii (fibre preganglionare) prsesc acest nucleu i
merg anterior, alturi de fibrele motorii (la exteriorul acestora), spre
fosa cranian mijlocie, sinusul cavernos i fisura orbitar superioar.
Odat ptruni n orbit aceti axoni vor face sinaps n ganglionul
ciliar. De aici pleac fibre postganglionare care alctuiesc nervii ciliari
scuri (n numr de 6-10) care inerveaz m uchiul co n stricto r
pupilar i m uchii ciliari, care determin mrimea pupilei i forma
cristalinului.
NC. DORSAL AL VAGULUI
M . CONSTRICTOR PUPILAR

NC. S A L IV A R INFERIOR

M . C ILIA R

NC. S A L IV A R SUPERIOR
NC. LACRIM AL
NC. EDINGER-WESTPHAL

GGL. C ILIA R

N. OCULOMOTOR
N. PETROS SUPERFICIAL
IM. M A X IL A R

ANSTOM OZA
O R BII U LACR IM AL

m. OFTALMIC
I !M. LACRIM

DGL. PTERIGOPALATIN

N. FACIAL
N. GLOSOFARINGIAN
N. VAG

GL. NAZALE I
PALATIINALE

IM. V I D I A N
x N. COARDA TIM P AN ULU I

GGL. OTIC
N. TIM PA N IC
PLEXUL TIM PANIC

N. LINGUAL

>
GGL. SUBM AXILAR

N. PETROS PROFUND
N. AURICULOTEMPORAL
GL. PAROTID

GL. SU B M AXILARA I
SUBLINGUAL
Adaptare dup M.Mumenthaler

Leziunea fibrelor intrinseci, n cazul unei paralizii complete de


nerv oculomotor comun va determina apariia midriazei:

Midriaz

Normal

RFM

Absent

Acomodare
normal

Anizocorie

Defect de
aferent pupilar

Acomodare
lent

Pupil Holmes-Adie

,
.
Acomodare

Cu ptoz
palpebral:leziune de
nerv oculomotor
comun

Fr ptoz
palpebral:siibstante
midriatice

La determinarea dimensiunii pupilei intervine i simpaticul,


care coboar din hipotalamus prin tot trunchiul cerebral, apoi prin
mduv, pn la nivelul centrului cilio-spinal (C8-T1-T2), prsete
mduva cu rdcina T1 i ajunge la ganglionul cervical superior, unde
face sinaps; apoi formeaz un plex pericarotidian, reintrnd n craniu
mpreun cu artera carotid i apoi prin nervii ciliari lungi ajunge la
muchiul dilatator al pupilei.

A. OFTALMICA

FIBRE VAS0M0T0RII
_

HIPOTALAMUS

/ }

ORBITALE 51 PENTRU
GLANDA LACRIMAL

V j t

N. CILIArV
LUNG

NA^ncILIAR

J " ......... ^

! fciLATATORUL

' ! - ----------V

ft \ A. CAROTID
j) [INTERN

PUPILEI

'7

MM. LUI MULLER *>


AL PLEOAPEI H

PUNTE

^HBRE VASOCONSTRICTOARE
";
I SUDOMOTORII PENTRU
FAJ
A. CAROTID EXTERN

CENTRUL

TRUNCHIUL SIMPATIC
'TORACIC
Adaptare dup M.Mumenthaler

Leziunea simpaticului va determina apariia miozei:

Miaz

RFM

L
Absent

Miaz

Normal

Vrstnic *
Cu ptoz,
enoftalmie i
anliidroz

Acomodare
normala

Sindrom Homer

Pupil Aigyll-Robertson

Acomodare
absent

i _

sem]

Substane miotice

Nervul oculomotor comun inerveaz urmtorii muchi oculari:


S drept intern care adduce GO
S drept inferior care coboar GO (mpreun cu muchiul
oblic superior inervat de nervul IV)
S drept superior i oblic inferior care ridic GO
s ridictorul pleoapei superioare.
VIII.3.1.3. CONSIDERAII CLINICE
Leziunea nervului oculomotor comun determin din punct de
vedere clinic urmtoarele semne:
S Ptoz palpebral: pacientul poate compensa o ptoz
incomplet prin contracia muchiului frontal, pentru a
ridica sprnceana.
S Strabism divergent i apariia diplopiei, care se
manifest doar dac ridicm pleoapa czut.
S GO va fi cobort i abdus, datorit aciunii muchilor
oblic superior i drept lateral.
S Midriaz (dac sunt afectate i fibrele parasimpatice).
S Paralizia acom odrii.
Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrism de arter cerebral posterioar
sau cerebeloas superioar (printre care trece nervul);
infarct mezencefalic, cu apariia sindromului altern
Weber (paralizie de nerv III de partea leziunii i
sindrom piramidal contralateral) sau Benedikt, dac
leziunea este mai posterioar, spre nucleul rou
(paralizie de nerv III ipsilateral i tremor intenional
contralateral).
S Inflamaii: meningit luetic sau tuberculoas, care
se localizeaz ntre chiasm, punte i lobii temporali,
de unde emerge nervul III.
S Herniere de lob temporal: determinat de tumori,
abcese, traumatisme (primul semn clinic care apare
este midriaza ipsilateral, datorit afectrii fibrelor
vegetative care se afl la exteriorul nervului).
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos (tromboflebita).
S Mononeuropatia diabetic, caracterizat doar prin
afectarea fibrelor motorii extrinseci, cu pstratea

integritii
midriaz).

celor

vegetative

(oftalmoplegie

fr

VIII.3.2. NERVUL TROHLEAR (PERECHEA A IV-A)


Vlll.3.2.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nucleul m otor este localizat n tegm entul mezencefalic, la
nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori, n apropierea liniei mediane,
anterior de apeductul cerebral.
Axonii prsesc nucleul i iau un
traiect posterior, se
ncrucieaz la nivelul vlului medular superior i emerg din
mezencefal pe partea posterioar a acestuia. Datorit acestei
ncruciri, fiecare muchi oblic superior va fi inervat de nervul
contralateral.
Traiectul urmat este de-a lungul pedunculilor cerebrali, printre
arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, mpreun cu
nervul III. Perforeaz apoi duramater i intr n sinusul cavernos, pe
peretele lateral al acestuia, pn la fisura orbitar superioar, de unde
intr n orbit.
Se divide apoi n trei sau mai multe ramuri care inerveaz
m uchiul oblic superior.
VIII.3.2.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Este cel mai mic nerv cranian, avnd numai 2400 axoni,
comparativ cu nervul optic care are 1000000 axoni.
Este singurul nerv cranian care emerge de pe partea
posterioar a trunchiului cerebral.
Este singurul nerv cranian care se ncrucieaz complet.
Are cel mai lung traiect intracranian (7,5 cm).
VIII.3.2.3. CONSIDERAII CLINICE
Paralizia nervului trochlear determin afectarea muchiului
oblic superior, i ca urmare GO va fi deviat extern, datorit aciunii
oblicului inferior.
Apare diplopia, care este maxim la privirea n jos (cnd urc sau
coboar scrile).
Pentru a compensa diplopia, pacientul are tendina de a
apleca capul de partea opus, pentru a roti spre interior GO neafectat,

care n acest fel se aliniaz cu cel deviat extern prin paralizia oblicului
superior.

Paralizie de nerv trohlear drept - nclinarea capului spre stnga


Etiologii posibile:
s Boli inflamatorii.
s Compresii determinate de anevrisme de arter
cerebral posterioar sau cerebeloas superioar.
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos.
S Leziuni la nivelul fisurii orbitare superioare.

VIII.3.3. NERVUL ABDUCENS (PERECHEA A VI-A)


Vlll.3.3.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nucleul m otor este localizat n tegm entul pontin, n
apropierea liniei mediane, chiar anterior de ventriculul 4.
Axonii nervului facial formeaz o bucl n jurul nucleului motor
al abducensului, formnd colicului facialului.
Axonii care pleac din nucleul abducensului merg anterior i
emerg de pe faa anterioar a trunchiului cerebral, la jonciunea dintre
punte i piramidele bulbare.
Traiectul nervului merge anterior i lateral n spaiul
subarahnoidian al fosei posterioare, perfornd duramater lateral de
osul sfenoid. Ulterior continu ntre dur i stnca temporalului, pentru
a intra n sinusul cavernos, unde este situat lateral de artera carotid
intern i medial de nervii cranieni III, IV, i V1.
Nervul intr prin fisura orbitar superioar n orbit i
inerveaz m uchiul drept extern.

Muchiul drept extern de la un ochi acioneaz mpreun cu


muchiul drept intern de la cellalt ochi, pentru a realiza micrile
conjugate ale GO n plan orizontal.

N- -

A ria 8

M rid ic to r a l p le o a p e i
" M_ d re p t s u p e rio r
ob lic s u p e rio r
d re p t i n t

_ M d re p t e x te r n

ft'L oblic in

N II I

M d re p t inf.
N 111
N VIt

N IV

Ne. o c u lo m o to r

T r. c o rtic o s p in a l
Ne. t r o h le a r

< L

Nc. ab ducen s
Nc.
p a ra a b duc e ns

F a s c ic u lu l
lo n itu d in a d m e d ia l

rn

Nc. v e s tib u la r

Adaptare dup M.Mumenthaler

VIII.3.3.3. CONSIDERAII CLINICE


Leziunea nervului abducens determin din punct de vedere
clinic urmtoarele semne:
s Strabism convergent al GO de partea afectat
S Dplopie n privirea lateral de partea afectat

Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrisme de arter cerebeloas
postero-inferioar, arter bazilar sau carotid intern;
ocluzia ramurilor pontine ale arterei bazilare poate
determina un infarct pontin medial, cu apariia unui
sindrom altern (Millard-Gubler: parez ipsilateral de
nerv abducens, parez facial periferic ipsilateral i
sindrom piramidal contralateral).
S Leziuni la nivelul ven triculu lu i 4: tumori cerebeloase
cu extensie la acest nivel.
S Boli inflam atorii cu afectare direct sau prin
intermediul meningelui; datorit apropierii de stnca
temporalului, poate fi afectat n infeciile de ureche
intern.
S Fracturi ale bazei craniului.
S Hipertensiunea intracranian.
S Leziuni la nivelul sinu sului cavernos, cum ar fi
tromboflebita localizat la acest nivel.
VIII.3.4. EXAMINAREA CLINIC A OCULOMOTRICITTII

A.
Examenul m o tilit ii globilor oculari cuprinde examina
simultan pentru perechile III, IV i VI. Se observ iniial dac
pleoapele sunt simetrice sau dac exist ptoz palpebral, dac axele
globilor oculari sunt paralele, sau exist un strabism, notndu-se tipul
acestuia (divergent sau convergent), dac pupilele sunt egale.

Ulterior, pacientul este rugat s execute micri active


(motilitatea voluntar) ale globilor oculari n toate direciile, indicndu-i
s priveasc n sus, n jos, la dreapta i la stnga. Se efectueaz
examinarea micrilor conjugate ale globilor oculari, rugnd pacientul
s urmreasc un obiect (de exemplu un creion) pe care l micm n
toate cele patru direcii: lateral dreapta, lateral stnga, superior i
inferior (motilitate automat).

Vom observa existena unui strabism i a limitrilor excursiilor


GO ntr-o anumit direcie. De asemenea, pacientul ne va comunica
apariia unei diplopii, ntr-o anumit direcie.
B.
Examinm deasemenea, reflexu! fotom otor, reflexul de
convergen i cel de acomodare.
Pentru examinarea convergenei se apropie un obiect de la
distana de 50 centimetri ctre nasul pacientului, pn la 8-10
centimetri, acesta fixnd permanent obiectul.

C.
Reflexul vestibule ocular (manevra o ch ilo r de ppu
este util n examinarea pacienilor incontieni, la care comenzile
verbale nu pot fi executate. Dac pacientul este contient i cooperant,
este rugat s priveasc la distan ntr-un punct fix, drept nainte, apoi
se rsucete capul pacientului spre stnga, dreapta, n sus i jos; ochii
trebuie s se mite n orbite, meninnd privirea fix asupra obiectului
ales i micndu-se n sens invers mobilizrii capului.

D. Testul de acoperire: uneori strabismul nu este foarte


evident la prima examinare; se cere pacientului s priveasc un obiect
n deprtare i acoperim alternativ ochii cu un ecran opac, prin micri
rapide; prezena strabismului este artat de existena unei deviaii
atunci cnd ochiul este acoperit, cu revenirea la normal atunci cnd
este descoperit.
E. estul cu sticl roie: se acoper ochiul drept cu o sticl
roie, astfel nct toate imaginile formate la nivelul acestuia vor fi roii,
iar imaginile formate la nivelul ochiului stng vor fi normal colorate.
Deplasm un obiect (lumnare aprins) n faa ochilor pacientului, n
toate direciile. n cazul existenei unei paralizii, la deplasarea obiectului
n direcia de aciune a muchiului paralizat cele dou imagini se
deprteaz una de cealalt, imaginea fals fiind cea exterioar, iar la
deplasarea n sens invers, cele dou imagini se vor apropia.
n timpul examinrii motricitii oculare vom observa, dac este
cazul, prezena nistagmusului, definit ca o micare involuntar a
globilor oculari, alctuit din succesiunea ritmic a dou secuse (una
rapid i una lent). Secusa lent (tonic) este de origine vestibular i
apare homolateral vestibulului afectat, iar cea rapid (clonic) este cea
care readuce globii oculari n poziia normal, fiind cea care determin
sensul nistagmusului deoarece este observat mai uor.

VIII.4. NERVUL TRIGEMEN (PERECHEA A V-A)


Vlll.4.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Are trei ramuri: - oftalm ic,
- maxilar i
- mandibular.
Este un nerv mixt, n principal senzitiv, care asigur
sensibilitatea feei, dar are i o component m otorie care inerveaz
musculatura masticatorie.
Nervul emerge de pe faa medio-lateral a punii, cu o
rdcin senzitiv mare i una motorie mai mic.
G anglionul senzitiv (trigeminal sau semilunar) se afl n
planeul fosei craniene mijlocii, de aici ramificndu-se cele trei ramuri:
oftalmic (V1), maxilar (V2) i mandibular (V3), care emerg din
craniu prin fisura orbitar superioar, gaura rotund i respectiv gaura
oval. Ramura oftalmic i uneori i cea maxilar trec prin sinusul
cavernos, alturi de nervii oculomotori, nainte de a prsi cutia
cranian. Ramura motorie are traiect comun cu ramul mandibular. La
ieirea din cutia cranian fiecare ram se subdivide ntr-o multitudine de
ramuri.
Nucleul m otor sau m asticator este localizat la nivelul punii
mijlocii, medial de nucleul senzitiv principal.
Nucleul senzitiv al trigemenului este cel mai mare dintre toi
nucleii nervilor cranieni i se ntinde pe toat lungimea trunchiului
cerebral, pn la nivelul mduvei, la al doilea segment cervical. Are trei
subnuclei: mezencefalic, pontin i nucleul tractului spinal. Nucleul
m ezencefalic conine protoneuronii senzitivi, ai cror dendrite (care
merg alturi de componenta motorie a nervului) culeg informaii
proprioceptive de la muchii masticatori. Axonii se proiectez la nivelul
nucleului motor al trigemenului, asigurndu-se n acest fel controlul
reflex al masticaiei. Este singurul caz n care protoneuronii senzitivi se
afl la nivelul trunchiului cerebral. Nucleul pontin este alctuit din
deutoneuroni i este implicat n asigurarea sensibilitii tactile a feei.
Nucleul tra ctului spinal este reprezentat de o coloan de celule care
merge de la nivelul nucleului pontin, caudal spre mduv. n special
poriunea sa caudal este implicat n percepia sensibilitii termoalgezice de la nivelul feei.

Axonii deutoneuronilor se proiecteaz la nivelul formaiunii


reticulate, nucleului masticator (pentru reflexul masticator) i n cortexul
senzitiv via tractul ventral trigeminotalamic (ncruciat) i la nucleul
talamic ventral posterior contralateral. O parte mic de fibre merge n
talamusul ipsilateral. Neuronii teriari din talamus se proiecteaz n
treimea inferioar a girusului postcentral ipsilateral.
VIII.4.2. CONSIDERAII CLINICE

Fracturile masivului facial sau de la nivelul craniului pot


determina leziunea ramurilor periferice, determinnd anestezie
n aria de distribuie.
Nevralgia trigeminal esenial (tic doloureux) reprezint una
dintre cele mai importante patologii ale nervului trigemen,
caracterizat prin durere lancinant, cu durat de secunde, de
etiologie neelucidat.

A.
Testarea sen sibilitii
(tactil, termic, dureroas)
nivelul feei, n teritoriul de distribuie al celor trei ramuri: se atinge uor
cu o bucic de vat sau cu periua special fiecare teritoriu al
trigemenului i n stnga i n dreapta, rugnd pacientul s ne spun
dac senzaia perceput este aceeai n ambele pri sau dac exist
diferene de percepie. Se repet examenul cu ajutorul unui ac (bont)
pentru sensibilitatea dureroas, i cu eprubete cu ap rece i cald,
pentru sensibilitatea termic.

B.
Palparea punctelor Valleix de emergen a celor t
ramuri (supraorbitar, maxilar, mentonier).

C.
Testarea com ponentei m otorii: punem pacien
strng din dini, n timp ce noi palpm muchii maseteri i temporali, a
cror contracie o apreciem dac este simetric sau nu.

Pacientul poate fi rugat s mobilizeze activ mandibula n toate


direciile, cu i fr o rezisten. Rugm pacientul s deschid gura i
observm eventualele deviaii ale mandibulei fa de linia median
(paralizia muchiului pterigoidian extern va determina deviaia
mandibulei spre partea paralizat).
D.
Examinarea reflexului cornean: pacientul este r
priveasc n sus i n afar (de exemplu spre dreapta), examinatorul
atingnd cu un fitil de vat suprafaa corneei de la ochiul opus (stng),
venind cu mna dinspre lateral, n aa fel nct pacientul s nu vad
vata i s nu provocm un reflex de aprare. Se observ apariia
reflexului de clipire la ochiul examinat precum i la cellalt ochi. Se
repet manevra pentru cellalt ochi.
n mod normal, pacientul clipete prompt la atingerea corneei. Influxul
(aferena) pleac pe calea nervului trigemen i eferena se ntoarce pe
calea nervului facial.

E. Reflexul
mandibular: pacientul ine gura uor
ntredeschis, cu mandibula relaxat i examinatorul plaseaz un
deget pe brbia acestuia, percutnd cu ciocanul de reflexe,
determinnd nchiderea gurii prin contracia muchilor maseteri i
temporali. n mod normal acest reflex este absent sau foarte discret, el
aprnd exagerat n leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare).

VIII.5. NERVUL FACIAL (PERECHEA A VII-A)


Vlll.5.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nervul facial este un nerv mixt, care emerge de la nivelul
trunchiului cerebral i ptrunde prin meatul auditiv intern, spre stnca
osului temporal. n cursul acestui traiect se afl ganglionul geniculat
(unde se afl neuronii pentru sensibilitatea gustativ din cele dou
treimi anterioare ale limbii) i iau natere fibrele parasimpatice care
alctuiesc nervul pietros mare care merge la ganglionul
pterigopalatin. Nervul i continu traiectul prin canalul facialului din
stnca temporalului alturi de nervul VIII, dnd natere nervului
coarda tim panului, prin intermediul cruia sunt transmise impulsurile
gustative de la nivelul limbii, precum i nervului stapedius pentru
muchiul scriei. n final nervul facial iese din craniu prin gaura
stilomastoidian, trece prin glanda parotid i se distribuie musculaturii
mimicii.
A. Componenta motorie: Nucleul m otor al facialului se afl
n partea lateral a tegm entuiui pontin inferior, fiind divizat n dou
pri: o parte mai mic care inerveaz musculatura facial din etajul
superior al feei i o parte mai mare care deservete musculatura
facial inferioar. Fibrele care emerg de la nivelul nucleului iau un
traiect posteromedial, spre planeul ventriculului IV, formnd colicului
facialului, rdcina facialului, lund apoi un traiect anterior,
nconjurnd nucleul nervului VI (genunchiul facialului). Fibrele merg
apoi antero-lateral, pentru a emerge la nivelul prii laterale a jonciunii
bulbo-pontine, n unghiul pontocerebelos.
B. Componenta vegetativ: O parte important a nervului
este alctuit din fibre parasimpatice care asigur controlul glandelor
lacrimale, submandibulare i submaxilare, glandelor mucoase nazale i
din sinusurile paranazale precum i de la nivelul palatului moale i dur
(practic toate glandele extremitii cefalice cu excepia glandelor
subcutanate i parotide). Neuronii preganglionari se afl la niveiul
tegmentuiui pontin n nucleul salivator superior, care primete

aferene de la hipotalamus, care la rndul su primete impulsuri din


sistemul limbic i aria olfactiv. Aceste ci mediaz reflexele salivatorii
declanate de mirosuri i reflexele lacrimale, ca rspuns la strile
emoionale. Acest nucleu mai primete aferene de la nucleul spinal
trigeminal, mediind reflexul de lcrimare declanat de iritarea mucoasei
oculare, precum i de la nucleul gustativ, stimulat de diverse gusturi,
decalnnd reflexul de salivaie. Eferenele nucleului salivator superior
alctuiesc nervul interm ediar (VII bis), care se divide la nivelul
canalului facialului n dou grupe: nervul pietros mare care inerveaz
glandele lacrimale i nazale, i nervul coarda tim panului care merge
la glandele salivare submandibulare i submaxilare.
C. Componenta senzitiv: se afl n nervul intermediar.
Receptorii se afl la nivelul conci i a unei mici zone din spatele
urechii, precum i n canalul auditiv extern i suprafaa extern a
timpanului. Protoneuronii se afl la nivelul ganglionului geniculat, de
unde impulsurile nervoase merg via nervul intermediar la tractul spinal
al trigemenului, fcnd sinaps cu deutoneuronii din partea spinal a
nucleului trigem inal. De aici impulsurile merg la nucleul talam ic
postero-ventral controlateral unde se afl cel de-al treilea neuron al
cii, ale crui proiecii merg n cortexul senzitiv din girusul
postcentral.
D. Componenta senzorial: inerveaz cele
dou treimi
anterioare ale limbii, precum i palatul moale i pe cel dur. Impulsurile
de la celulele gustative ajung la nervul coarda tim panului care intr
prin fisura petrotimpanic i se altur nervului facial. Pericarionii
acestor celule specializate pentru gust se afl n ganglionul geniculat
de unde pornesc fibre care merg n partea inferioar a punii,
alturndu-se tractului solitar i fcnd sinaps n partea superioar a
nucleului solitar, care se mai numete i nucleu gustativ. De aici
fibrele se proiecteaz la nucleii talam ici ventrali posteriori ipsi i
controlaterali. Axonii neuronilor talamici se proiecteaz via bra
posterior al capsulei interne, n aria gustativ din girusul postcentral,
cu extensie spre insul.

EMJUran SECREIE LACRIMI/MUCUS

'- \

SECREIE SALIV

CRANIAL
^ CAUDAL

GUST
-*M. STAPEDIUS

GGL. PTERIGO/PALATIN

i V

N. PETROS MARE

\C. ( A II AL

liLD. LAIR1MAL

f
/ . / 's
^

rN. GLOSOFARINGIAN
GGL. SUPERIOR/INFbRIUR
GAURA
STILOMASTOIDIANA

[
<

GLD. PAROTIDA
GGL. SUUMANDIBULAR
Adaptare dup M.Mumenthaler

VIII.5.2. CONSIDERAII CLINICE

Pareza facial de tip central apare datorit leziunilor din


neuronii motori centrali din cortex, sau a axonilor lor. Va fi
afectat doar jumtatea inferioar a feei, de partea opus
leziunii, deoarece musculatura din jumtatea superioar
(frontalul i orbicularul) primete inervaie bilateral. Cea mai
frecvent cauz este reprezentat de patologia vascular.

Pareza facial de tip periferic apare datorit leziunilor la nivelul


nucleului facialului sau a axonilor si pe tot parcursul nervului.
Ca urmare va fi afectat toat hemifaa de partea leziunii.

Cea mai frecvent cauz de afectare periferic este pareza tip


frigore (Bell). Nivelele lezionale n acest caz pot fi:
o Leziunea ntre punte i meatul auditiv intern determin
lezarea n totalitate a nervului facial cu toate ramurile
sale.
o Leziunea situat proximal de nervul scriei determin
asocierea hiperacuziei.
o Leziunea la nivelul ganglionului geniculat (de obicei
infecia cu virus varicelo-zosterian) se nsoete de dureri
la nivelul timpanului i de apariia leziunilor cutanate
herpetice n canalul auditiv extern,
o Leziunea ntre ganglionul geniculat i nervul scriei nu
afecteaz secreia lacrimal,
o Leziunea deasupra nervului coarda timpanului nu
determin afectarea lacrimaiei i nici hiperacuzie, dar
determin diminuarea salivaiei i pierderea gustului n
dou treimi anterioare ale limbii,
o Leziunea sub nervul coarda timpanului determin doar
afectarea componentei motorii.
Afectarea concomitent a nervilor cranieni VI i VII sugereaz
prezena unei leziuni la nivelul punii (de exemplu sindromul
altern Millard-Gubler).
Afectarea concomitent a nervilor cranieni VII i VIII indic
prezena leziunii n unghiul pontocerebelos (de exemplu n
neurinomul de acustic).

A.
pacientul s:

Examinarea
ridice sprncenele:

nchid ochii:

s arate dinii:

m otiliti

m usculaturii

faciale

pun

s deschid gura:

s umfle obrajii:

s fluiere (nu va reui s fluiere n cazul unei paralizii


faciale).
examinm i fora cu care pacientul execut micrile
comandate:

B. Examinarea reflexului cornean. (vezi pagina 140)

C. Examinarea gustului n cele dou treim i anterioare ale


lim bii (dulce pe vrful limbii i srat pe prile laterale din cele dou
treimi anterioare). Pacientul ine limba n protruzie i ochii nchii. Se
testeaz separat fiecare jumtate a limbii, cu ajutorul unei soluii saline
pe care o vom aplica pe limba pacientului, dup fiecare testare
pacientul cltindu-i gura. Pacientul nu are voie s vorbeasc n timpul
examinrii, i va indica prin scris, dac este posibil, ce gust simte dup
fiecare testare.
D. Examinarea sen sibilitii
la nivelul conci,3 canalului auditiv
extern i a zonei retroauriculare (la acest nivel pot apare i leziunile
cutanate n cazul parezei faciale determinate de virusul varicelozosterian: sindromul Ramsay-Hunt).
VIII.6. NERVUL A C U STIC O -V E STIB U LA R (PER EC H EA A VIII-A)
Vlll.6.1. NOIUNI DE ANATOMIE

Nervul acustico-vestibular transimte impulsuri legate de auz i


echilibru, de la receptorii specializai aflai la nivelul urechii interne.
Receptorii se afl la nivelul lab irintulu i membranos (plin cu
endolimf) care se afl n labirintul osos din stnca osului temporal.
Labirintul osos comunic cu urechea medie prin fereastra oval i cea
rotund.
Dendritele neuronilor primari sunt scurte i merg pn la
celulele din cohlee i canalele semicirculare. Axonii acestor neuroni
formeaz nervul VIII care merge prin meatul auditiv intern mpreun
cu nervul VII i intr la nivelul punii, lateral de nervul facial.
A.
Componenta auditiv are ca receptori celulele proas
din cohlee, ale cror cili apicali se afl la nivelul membranei tectorii.
Dendritele acestor celule fac sinaps cu neuronii prim ari din organul
lui Corti din centrul cohleei, ai cror pericarioni alctuiesc ganglionul
spiral. Axonii acestor neuroni formeaz componenta auditiv a
nervului VIII i ajung la nivelul neuronilor secundari de la nivelul
nucleilor cohleari de la jonciunea bulbo-pontin (sunetele de
frecven nalt n nucleul dorsal, iar cele de joas frecven n cel
ventral). Majoritatea axonilor acestor neuroni ajung la nivelul
lemniscului lateral controlateral, fcnd sinaps n nucleul corpului
trapezoid (corpul trapezoid este reprezentat de fibrele ncruciate care
vin din nucleii cohleari ventrali) sau n nucleul olivar superior
controlateral, iar o mic parte merg fr ncruciare spre nucleul
olivar superior ipsilateral, dup care ascensioneaz n lemniscul
lateral de aceeai parte. Lemniscul lateral merge spre tegmentul

ponto-mezencefalic
unde
se termin
la nivelul
coliculilor
cvadrigemeni inferiori. De aici axonii merg spre corpul geniculat
medial de la nivelul talamusului, unde fac sinaps cu neuronii teriari,
ai cror axoni merg prin capsula intern la nivelul girusului temporal
transvers unde are loc integrarea stimulilor auditivi.

- T- i

CORTEX AUDITIV

m
<l
X)

CORPUL GENICULAT
INTERN Tt
( III II U I III

COMISURA PROBST

CVADRIQEMEN
INFERIOR
LEMNISCUSUL
LATERAL

NC.
COHLEAR
DORSAL

NC. LEMNISCUSULUI
LATERAL
STRIURILE
Al 11**11(1

RADIAIILE ACUSTICE

MEMBRANA
VESTIBULAR

l/;

MEMRRANA
TECTORIA

OLIVA IM INIINA -

CORPUL TRAPEZOID
NC. CORPULUI TRAPEZOID

NC.
GGL.
COHLEAR CORTI
VENTRAL

URGANUL
CORTI
Adaptare dup M.Mumenthaler

B.
Com ponenta veslibular are ca receptori tot celule cil
de la nivelul utriculei i saculei (care alctuiesc macula i se ocup
de detectarea poziiei capului, datorit micrilor cristalelor de carbonat
de calciu de la suprafaa masei gelatinoase care o acoper, numite
otolii) i canalelor semicirculare (care percep micrile angulare ale
capului n spaiu, datorit micrii endolimfei care se afl n interiorul
canalelor). Dendritele celulelor ciliate fac sinaps cu neuronii primari,
ai cror pericarioni alctuiesc ganglionul vestibular. Axonii acestor
neuroni formeaz componenta vestibular a nervului VIII, fcnd
sinaps la nivelul complexului vestibular din podeaua ventriculului IV,
unde se afl neuronii secundari. Axonii acestor neuroni ajung la
nivelul cerebelului i n neuronii motori periferici de la nivelul

trunchiului cerebral i ai mduvei spinrii, pentru a coordona activitatea


muscular care contribuie la meninerea echilibrului. Toi nucleii
vestibulari trimit fibre n lem niscul longitudinal medai, pentru
realizarea orientrii n spaiu. Fibrele ascendente ale acestuia din urm
se termin la nivelul nucleilor nervilor cranieni III, IV i VI, realiznd
fixarea ochilor pe un obiect n timpul micrii capului, iar fibrele
descendente (tractul vestibulospinal medial) influeneaz neuronii
motori din mduva cervical.

UTRICULA I SACULA

Adaptare dup M.Mumenthaler

VIII.6.2. CONSIDERAII CLINICE

Lezarea aparatului auditiv alctuit din timpan, oscioare i cohlee


sau a nervului determin pierderea auzului (surditate) sau
deficite ale acestuia (hipoacuzie), ca de exemplu n fracturile
craniene sau infecii (otitele medii).
Tumorile localizate la nivelul meatului auditiv intern (neurinom
de acustic, meningioame) determin afectarea ambelor
componente ale nervului VIII, precum i a nervului facial.
Leziunile din lemniscul lateral determin hipoacuzie n urechea
controlateral.

Leziunile aparatului vestibular determin vertij, nistagmus,


tulburri de echilibru nsoite de senzaie de grea i
vrsturi (datorit conexiunilor dintre nucleii vestibulari i
nucleul dorsal al vagului).

VIII.6.2.1. SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC

Apare ca urmare a unei suferine a componentei vestibulare a


nervului VIII sau a sistemului labirintic.
Din punct de vedere clinic se manifest prin vertij invalidant, cu
caracter paroxistic, nsoit de fenomene vegetative marcate.
Din punct de vedere obiectiv, la examinarea pacientului vom
constata urmtoarele semne neurologice:
> Proba Romberg pozitiv: la nchiderea ochilor, dup
15-20 secunde de laten, pacientul deviaz de partea
labirintului hipoexcitat (lezat), iar modificarea poziiei
capului determin schimbarea sensului de deviere al
bolnavului.
> La proba braelor ntinse, la nchiderea ochilor acestea
vor devia de partea leziunii.
> La proba indicaiei va apare deasemenea devierea
spre partea lezat.
> Dac l punem pe pacient s fac civa pai pe loc,
nainte i napoi, cu ochii nchii, va apare din nou o
deviere a acestuia spre partea lezat, cu aa numitul
mers n stea.
> Apare nistagm usul orizontal sau orizonto-girator,
niciodat cel vertical care este marca sindromului
vestibular central. Secusa rapid pe care o observm
noi este de partea opus leziunii.
Ca urmare, reinem c sindromul vestibular periferic este un
sindrom arm onic, deoarece toate probele efectuate la pacient
sunt pozitive de partea lezat, de scurt durat n general
(ore, zile, sptmni, rar luni). Uneori apare i o afectare a
componentei acustice, cu prezena hipoacuziei.
Din etiologiile posibile reinem leziunile inflamatorii i vasculare
de la nivelul urechii interne, sau formaiunile tumorale din
unghiul pontocerebelos, cum ar fi neurinomul de acustic.

Apare ca urmare a leziunilor de la nivelul trunchiului cerebral


(nucleii vestibulari) sau a cilor vestibulare.
Din punct de vedere clinic pacientul resimte un vertij cu
caracter permanent, mai atenuat ca intensitate fa de cel din
sindromul vestibular periferic, deci mai puin invalidant, nsoit
mai rar de fenomene vegetative.
Apar i alte semne neurologice care atest afectarea altor
structuri nervoase, cum ar fi ali nervi cranieni sau legturile
cerebelului.
Din punct de vedere obiectiv, vom constata:
> Prezena nstagm usului de orice fel, dar cel vertical
este patognomonic.
> La efectuarea probelor Romberg, a braelor ntinse, sau
a indicaiei apare o deviaie nesistematizat, fr
concordan ntre sensul deviaiei i sediul leziunii.
Ca urmare, reinem c sindromul vestibular central este un
sindrom dizarm onic, cu o durat mai lung dect cel
periferic, i cu o evoluie mai grav, avnd n vedere
patologiile pe care le ascunde.
Dintre etiologiile posibile amintim: patologia vascular de la
nivelul
trunchiului
cerebral
(infarcte
sau
hemoragii),
siringobulbia sau tumorile intraparenchimatoase.

VIII.6.3. EXAMINAREA CLINIC


A.Testm acuitatea auditiv pe rnd, la fiecare ureche, prin
frecarea degetelor n dreptul urechii, rugnd pacientul s ne spun
dac aude i dac sunetul este identic n cele dou pri.

B.
Proba Weber: Piciorul diapazonului aflat n vibraie
aplic pe vertex, sunetul fiind perceput n mod normal, egal n ambele
urechi.

n cazul unei surditti:

S de transmisie: vibraiile se aud mai bine de partea


bolnav, deoarece nu mai interfer cu zgomotele de
fond pe care urechea bolnav nu le aude (test Weber
pozitiv).
^ de percepie: vibraiile se aud mai bine de partea
sntoas (test Weber negativ).

C.
Proba Rinne: La individul normal, conducerea aerian
sunetelor este mai mare dect cea osoas. Piciorul diapazonului aflat
n vibraie se aeaz pe mastoid pn cnd pacientul ne spune c nu
l mai aude, moment n care diapazonul este plasat n faa urechii de

aceei parte, cam la 1 cm distan, sunetul fiind auzit n mod normal


nc aproximativ 20-30 de secunde (Rinne pozitiv).

n cazul unei surditi:


s de transmisie: diapazonul este auzit o perioad mai
scurt sau nu mai este auzit deloc cnd este pus n
faa urechii, conducerea osoas a sunetelor fiind mai
mare dect cea aerian (Rinne negativ),
v'' de percepie: timpii de audiie sunt scurtai n mod
egal (Rinne pozitiv redus), att conducerea aerian,
ct i cea osoas fiind reduse.

D. Observm prezena nistagm usului n momentul n care


examinm micrile conjugate ale globilor oculari. Acesta poate fi
orizontal, vertical, orizonto-girator.
E. Efectum proba Romberg: pacientul st n picioare, cu
braele pe lng corp, picioarele lipite unul de cellalt i nchide ochii;
n mod normal nu se produce nici o deviaie a corpului; n cazul
existenei unui sindrom vestibular de tip periferic se va produce, la
nchiderea ochilor, o deviaie de partea vestibulului afectat, pacientul
tinznd s cad spre acea parte.

F.
Proba braelor ntinse: punem pacientul s
membrele superioare n fa, cu ochii nchii i vom observa o deviaie
a acestora de partea vestibulului afectat n cazul unui sindrom
vestibular de tip periferic.

ridic

VIII.7. NERVUL GLOSOFARINGIAN (PERECHEA A IX-A)


Vlll.7.1. NOIUNI DE ANATOMIE

Nervul IX emerge de la nivelul bulbului, ntre oliva bulbar i


pedunculul cerebelos inferior, trece prin fosa jugular (unde d natere
nervului timpanic) i iese din craniu la nivelul gurii jugulare unde se afl
ganglionii superior i inferior care conin celulele care mediaz impulsurile
generale i viscerale. Nervii carotidieni de la bulbul i sinusul
carotidian, ca i ramurile linguale i faringiene vin la nivelul ganglionului
inferior.
A.
Componenta motorie: impulsurile de la NMC din ar
premotorie i alte zone corticale ajung prin fasciculul corticobulbar la
nivelul NMP bilaterali din partea superioar a nucleului ambiguu din
bulb. Axonii NMP din bulb formeaz nervul IX, care emerge de la
nivelul bulbului sub forma a 3-4 rdcini. Traiectul nervului merge apoi
lateral n fosa cranian posterioar pentru a iei din craniu prin gaura
jugular, anterior de nervii vag i accesor. De la acest nivel, axonii

motori merg spre muchiul stilofaringian pe care l inerveaz, acesta


avnd rolul de a ridica faringele n timpul deglutiiei i al vorbirii.
B. Componenta vegetativ motorie: neuronii preganglionari
parasimpatici se afl localizai n nucleul salivator inferior din bulb,
fiind sub influena hipotalamusului i a sistemului olfactiv. Axonii
acestor neuroni se altur celorlalte componente ale nervului i emerg
prin gaura jugular. Nervul timpanic pleac de la nivelul ganglionului
inferior i ajunge la nivelul cavitii timpanice, unde formeaz un plex
care inerveaz mucoasa cavitii, canalul auditiv i celulele
mastoidiene, iar fibrele motorii formeaz nervul pietros inferior, care
ajunge s fac sinaps n ganglionul otic, de unde pleac fibre
postganglionare prin nervul auriculotemporal, la glanda parotid.
C. Componenta vegetativ senzorial: chemoreceptorii din
bulbul carotidian monitorizeaz nivelul oxigenului din circulaia
sangvin, iar baroreceptorii din sinusul carotidian monitorizeaz
nivelul tensiunii arteriale. Impulsurile ajung prin nervii carotidieni la
ganglionul inferior, iar de aici axonii merg prin tractul solitar spre
nucleul solitar, de unde se realizeaz conexiuni cu substanta
j
reticulat ascendent i hipotalamus, pentru a declana rspunsuri
reflexe pentru controlul frecvenei cardiace, a frecvenei respiratorii i
a tensiunii arteriale.
Impulsurile gustative din treimea posterioar a limbii (acru
i amar) sunt transmise de neuronii din ganglionul glosofaringian
inferior, ai cror axoni merg prin gaura jugular i ajung n bulb, unde
ascensioneaz prin tractul solitar pn la nucleul solitar. De aici
axonii ajung n nucleii ventrali posteriori talamici ipsi i
controlaterali, de unde impulsurile sunt conduse mai departe n aria
gustativ din treimea inferioar a girusului postcentral.
D.
Componenta senzitiv: sensibilitatea termo-algezic
tegumentului urechii externe, suprafeii interne a timpanului, mucoasei
faringelui superior i treimii posterioare a limbii este transmis prin
axonii unor neuroni care se afl n ganglionii glosofaringieni
superior i inferior. Impulsurile pentru durere merg via tractul
trigeminal n partea caudal a nucleului trigeminal, unde se afl
neuronii secundari, ai cror axoni ncrucieaz linia median i ajung la
neuronii teriari din nucleul ventral posterior al talamusului, care se
proiecteaz n girusul postcentral.
VIII.7.2. CONSIDERAII CLINICE

Datorit apropierii de nervii X i XI,


glosofaringian sunt extrem de rare.

leziunile izolate de

Nevralgia glosofaringian este reprezentat de atacuri scurte


de durere paroxistic sever localizat la nivelul gtului, cu
iradiere spre partea anterioar a urechii i la nivelul mandibulei.
Atacurile dureroase pot fi declanate de deglutiie sau de
protruzia limbii.

VIII.7.3. EXAMINAREA CLINIC


A. Examinm funcia
s motorie:
S prin aprecierea procesului de deglutiie a alimentelor
solide;
^ inspecia faringelui (perete posterior) care n cazul
unei leziuni de nerv IX este tracionat de partea
sntoas datorit contraciei muchiului stilofaringian
sntos (semnul cortinei al lui Verner). Examinarea
se face att pentru perechea a IX-a ct i pentru a X-a
simultan, aceti nervi fiind implicai n motilitatea
vlului palatin i fiind cel mai frecvent afectai
mpreun. Vezi i examenul nervului vag.

B. Examinm funcia senzitiv prin testarea sensibilitii tactile din


treimea posterioar a limbii, loja amigdalian i peretele posterior al
faringelui.
C. Examinm funcia senzorial prin testarea gustului n treimea
posterioar a limbii (acru pe prile laterale i amar la baza limbii).
D. Examinarea funciei salivare prin aprecierea scurgerii salivei la
nivelul duetului lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar
superior.
E. Examinarea fun ciei reflexe:
S Reflexul faringian: se excit peretele posterior al
faringelui,
regiunea
tonsilar
i
baza
limbii,
determinndu-se contracia musculaturii faringelui i
retracia limbii, nsoit de senzaie de grea i chiar
vom.
^ Reflexul sinu sului carotidian: prin comprimarea
sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid, la

bifurcaia carotidei comune se produce n mod normal


bradicardie,
hipotensiune arterial, vasodilataie
periferic i chiar sincop n caz de hiperexcitabilitate
a sinusului.

VIII.8. NERVUL VAG (PERECHEA A X-A)


Vlll.8.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nervul vag emerge de la nivelul bulbului (din nucleul
am biguu) i iese din craniu prin gaura jugular, unde se afl i cei doi
ganglioni senzoriali, superior (jugular) i inferior (nodos). La nivelul
gtului, nervul vag se afl ntre vena jugular intern i artera carotid
intern, i coboar spre baza gtului, unde ia traiecte diferite pentru
stnga i dreapta, pentru a ajunge la plexurile cardiac, pulmonar i
esofagian. De la plexul esofagian, iau natere nervii gastrici stng i
drept care inerveaz organele abdominale pn la flexura splenic.
A. Componenta motorie: axonii neuronilor motori din nucleul
ambiguu ies din bulb pe la nivelul gurii jugulare i ajung prin
intermediul a trei ramuri la musculatura constrictoare a faringelui i
la musculatura intrinsec a laringelui.
s Ramura faringian traverseaz ganglionul inferior, trece
ntre arterele carotid extern i intern i formeaz
plexul faringian care asigur inervaia musculaturii
faringelui i a palatului moale, cu excepia muchiului
stilofaringian (inervat de nervul IX) i muchiului tensor al
vlului palatin (inervat de componenta motorie a nervului
V).
s Nervul larngeu superior merge de la ganglionul inferior
pn distal de ramura faringian, i se divide n dou
ramuri, nervii laringian intern i extern. Acesta din urm
inerveaz muchii constrictor inferior i cricotiroidian i
trimite ramuri la plexul faringian i nervul cardiac superior.
s Nervul larngeu recurent are traiecte diferite n stnga
(merge posterior pe sub arcul aortic i ajunge n
mediastinul superior) i dreapta (merge pe sub artera
subclavie) ajungnd n spaiul dintre trahee i esofag, i
inerveaz musculatura intrinsec a larigelui cu excepia
muchiului cricotiroidian.
B. Componenta vegetativ motorie: neuronii parasimpatici
sunt localizai n nucleul m otor dorsal al vagului (din planeul
ventriculului patru-trigonul vagal) i sunt sub influena impulsurilor din

hipotalamus, sistem olfactiv, formaiunea reticulat i nucleul tractului


solitar. Fibrele preganglionare traverseaz tractul trigeminal spinal i
nucleul, i emerg de la suprafaa lateral a bulbului. Ele merg la
neuronii ganglionari secretori spre glandele din mucoasa faringian i
laringian, i realizeaz o serie de ramuri care se distribuie plexurilor
din jurul vaselor de snge care deservesc plmnii i inima. Axonii fac
sinaps n ganglionii localizai n peretele organelor interne. De la
plexul esofagian pleac nervii gastrici drept i stng. De asemenea
ramurile intestinale se distribuie tuturor prilor intestinului subire i
gros pn la colonul transvers, sinapsa fcndu-se n ganglionii din
plexurile mienteric i submucos, Auerbach i Meissner.
C. Componenta vegetativ senzorial: neuronii viscerosenzoriali sunt localizai n ganglionul vagal inferior, dendritele
primind impulsuri de la baroreceptorii din arcul aortic i de la
chemoreceptorii din corpul aortic, precum i de la receptori din limb,
faringe, laringe, bronhii, plmni, inim, esofag, stomac i intestine.
Axonii acestor neuroni ajung la nivelul bulbului i coboar prin tractul
solitar pn n partea inferioar a nucleului tractului solitar, de unde au
loc conexiuni bilaterale la nivelul formaiunii reticulate i a
hipotalamusului, cu rol n reglarea reflexelor cardiovasculare,
respiratorii i gastrointestinale.
D. Componenta senzitiv: deservete din punct de vedere al
tactului, durerii i sensibilitii termice, laringele, faringele, tegumentul
urechii externe i a canalului auditiv extern, suprafaa extern a
timpanului i meningele fosei posterioare. Impulsurile senzitive de la
corzile vocale i partea subglotic sunt transmise prin nervul laringeu
recurent, iar cele de la laringele de deasupra corzilor vocale, prin
nervul laringeu intern; acesta prsete faringele, ascensioneaz
pn la nivelul gtului i se unete cu ramura laringee extern pentru a
forma nervul laringeu superior, care ajunge la nivelul ganglionului
vagal inferior. Sensibilitatea de la nivelul urechii externe, a
conductului auditiv extern i faa extern a timpanului este transmis
prin ramura auricular, neuronii aflndu-se la nivelul ganglionului
vagal superior. Axonii neuronilor din ganglionii vagali inferior i
superior merg prin gaura jugular i intr la nivelul bulbului mpreun
cu fibrele senzitive ale ramurii meningeale, pentru a cobor prin
tractul trigeminal spinal pn la nivelul nucleului acestuia, unde se
afl neuronii secundari. Axonii acestora se proiecteaz prin tractul
trigeminotalamic ventral la nivelul nucleului ventral posterior
talamic controlateral. Axonii neuronilor teriari talamici ajung prin
capsula intern n cortexul senzitiv.

O leziune unilateral izolat de nerv vag determin rgueal


(prin afectarea musculaturii intrinseci a laringelui) i tulburri de
deglutiie pentru lichide (prin imposibilitatea ridicrii palatului
moale datorit afectrii muchiului levator palatin), fr tulburri
de respiraie i cu pstrarea reflexului de tuse. Lichidele vor
reflua pe nas sau vor ptrunde n trahee, laringeie ridicndu-se
doar parial. La examinare vom constata c vlul palatin este
cobort de partea afectat iar uvula este deviat de partea
opus ca urmare a aciunii muchiului intact contralateral.
Leziunea bilateral de nerv vag determin intrarea direct a
lichidelor n trahee, fr ca laringeie s se ridice, apariia afoniei,
a stridorului i absena reflexului de tuse. Vlul este czut de
ambele pri i este imobil atunci cnd pacientul este solicitat s
pronune vocalele a i e.
n paraliziile bilaterale de nerv vag apare afectarea funciei
vegetative cu crize de tahicardie, bronhoplegie i paralizie
intestinal.
O leziune a nervului laringeu recurent determin paralizia
corzii vocale ipsilaterale cu apariia rguelii. Acest lucru se
poate ntmpla n cursul interveniilor chirurgicale la nivelul
gtului (endarterectomie carotidian sau tiroidectomie), ca
urmare a unui anevrism aortic care afecteaz laringeul recurent
stng, sau prin metastaze la nivelul ganglionilor limfatici
paratraheali, care pot comprima nervul.
Hperactvitatea vagal determin hipersecreie gastric care
determin ulceraii gastrice. Pacienii cu ulcere gastrice
persistente sau recurente pot fi tratai cu vagotomie selectiv
(prin secionarea nervului gastric drept sau stng).
Stimularea ramurii auriculare n canalul auditiv extern poate
determina tuse reflex, vom sau chiar lein prin activarea
reflex a nucleului motor vagal dorsal.

VIII.8.3. EXAMINAREA CLINIC


A. Examinm funcia motorie:
s Lueta trebuie s fie pe linia median. Vom examina
pacientul rugndu-l s deschid gura i vom evidenia
poziia luetei i a vlului.
s Vlul palatin trebuie s se ridice simetric iar lueta s
se menin pe linia median, n momentul n care

pacientul este solicitat s pronune '/ocalele a i e.


Paralizia unilateral va determina tracionarea luetei
de partea sntoas i coborrea vlului, care nu mai
este mobil, n partea afectat. Paralizia bilateral va
determina lipsa de mobilitate a vlului palatin, care
este cobort bilateral.
s Aprecierea deglutiiei pentru lichide.
s Aprecierea fonaiei: n leziunile unilaterale apare
rgueal, iar n cele bilaterale afonie.
B. Examinm funcia senzitiv somatic:
S Sensibilitatea cutanat din zona retroauricular i
conductul auditiv extern.
S Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei, vl
palatin, faringe.
C. Examinarea fun ciei reflexe:
s Reflexul velopalatin: la excitarea peretelui anterior al
vlului palatin se produce ridicarea palatului moale i
retracia uvulei.
s Reflexul faringian: apariia senzaiei de grea la
excitarea faringelui i ridicarea vlului palatin.
s Reflexul sinusului carotidian.
s Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni
uoare pe globii oculari se produce bradicardie i
bradipnee.
S Reflexe de cscat, strnut i vom.

VIII.9. NERVUL SPINAL (PERECHEA A Xl-A)


Vlll.9.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nucleul nervului accesor se afl n partea lateral a substanei
cenuii din cornul anterior de la nivelul mduvei cervicale (primele
5-6 segmente). Fibrele postsinaptice emerg prin partea lateral ca o
serie de rdcini care formeaz rdcina spinal a nervului accesor,

care merge superior i lateral prin foramen magnum, posterior de


artera vertebral i intr n fosa posterioar. Se altur fibrelor caudale
ale nervului vag de care se separ la nivelul gurii jugulare, prin care
trece lund un traiect postero-medial fa de procesul stiloid, de unde
coboar, i o parte din fibre inerveaz partea superioar a muchiului
sternocleidomastoidian. Cealalt parte a nervului trece n triunghiul
posterior al gtului, superficial de muchiul levator scapulae, n contact
direct cu ganglionii limfatici cervicali superficiali i inerveaz muchiul
trapez.
Exist i o rdcin cranian a nervului, de foarte mic
importan practic, care este reprezentat de axoni ai unor neuroni
aflai la nivelul prii caudale a nucleului ambiguu, care trec prin
gaura jugular i se altur nervului vag, inervnd aceiai musculatur
ca acesta.
VIII.9.2. CONSIDERAII CLINICE

Secionarea nervului n cursul interveniilor chirurgicale pentru


carcinoame laringiene de exemplu, cnd trebuie evidai i
ganglionii cervicali superficiali, determin rotaia lateral i
inferioar a scapulei, cu cderea umrului, ca urmare a lipsei
de inervaie a trapezului, i imposibilitatea ntoarcerii capului de
partea opus leziunii, mai ales contra opoziiei, ca urmare a
denervrii strenocleidomastoidianului.
Iritaia nervului spinal determin apariia torticolisului.

A. Examinarea m uchiului sternociedom astoidian:


S pacientul este rugat s aplece capul spre umrul
ipsilateral i s roteze capul de partea opus,
examinatorul exercitnd o contrapresiune pe brbia
controlateral, astfel nct occiputul este tras de
partea muchiului contractat iar faa este deviat de
partea opus.

S Contracia bilateral a sternocleidomastoidienilor


determin flexia capului. Testm aceast aciune prin
a cere pacientului s flecteze capul n timp ce
exercitm o presiune pe fruntea acestuia.
B. Examinarea m uchiului trapez: pacientul este rugat s:
S ridice umerii mpotriva unei rezistene;

s ridice braul deasupra orizontalei;


s extind gtul mpotriva unei rezistene;
S se ridice n coate din poziia de decubit dorsal.

VIII.10. NERVUL HIPOGLOS (PERECHEA A Xll-A)


Vlll.10.1. NOIUNI DE ANATOMIE
Nucleul hipoglosului este localizat n tegm entul bulbar ntre
nucleul dorsal al vagului i linia median, i se extinde superior pentru
a forma triunghiul hipoglosului n podeaua ventriculului IV. Axonii trec
n partea lateral a lemniscului medial i emerg n anul
ventrolateral aflat ntre oliva i piramida bulbar.
Nervul iese din craniu prin gaura hipoglosului din fosa
posterioar i merge ulterior medial de nervii IX, X i XI, ia traiect
posterior de ganglionul inferior al vagului i merge printre artera
carotid intern i vena jugular intern pn la nivelul muchiului
digastric. Traiectul nervului merge ulterior lateral de bifurcaia carotidei
comune spre muchiul hipoglos, trece spre marginea posterioar a
muchiului milohioid i se divide n ramuri care inerveaz m usculatura
intrinsec a lim bii precum i pe cea extrinsec {m uchii genioglos,
stilog lo s i hioglos); muchiul palatoglos este inervat de nervul vag.
VIII.10.2. CONSIDERAII CLINICE

Protruzia limbii este realizat de aciunea concomitent a


muchilor geniogloi. Dac unul din aceti muchi este lezat,
aciunea celuilalt determin devierea limbii spre partea
muchiului lezat.
Paralizia unilateral de hipoglos determin:
S Devierea limbii in situ spre partea sntoas;
S Devierea limbii n protruzie spre partea leziunii (vrful
limbii arat sediul leziunii) datorit aciunii genioglosului
rmas intact de partea opus leziunii;
s Atrofie unilateral de partea leziunii;
s Fasciculaii de partea leziunii.
Paralizia bilateral de hipoglos determin:
s Imobilitatea limbii;
S Atrofie lingual bilateral;
s Fasciculaii bilaterale;
S Apariia tulburrilor de masticaie, deglutiie i vorbire
(pronunia consoanelor).

Leziune

(ortit o
u iideiir
Lezimie
-) N . neiT XII

\ V iii -'/1 K
K '
^ t

,/

/I

\.

D eviaia
limliii

I)e \la (ia

liinbii

VIII.10.3. EXAMINAREA CLINICA


A. Observm poziia limbii n repaus (in situ) i n protruzie.
B. Solicitm pacientului s mite limba n toate direciile, lateral, n
jos i n sus.

IX. EXAMINAREA LIMBAJULUI

Limbajul este una dintre funciile corticale superioare care


poate fi afectat n cursul bolilor neurologice. Centrul limbajului se afl n
emisferul dominant (stngul, la dreptaci i dreptul la stngaci).
Tulburrile de vorbire trebuie interpretate n contextul general
al anamnezei pacientului, innd cont i de alte afeciuni ce pot
interfera cu vorbirea:
tulburrile de auz pot duce la imposibilitatea comunicrii
verbale;
tulburrile de nelegere, dificultile de exprimare prin
srcirea limbajului sau gsirea dificil a cuvntului ne
orienteaz ctre afazie (disfazie);
dificultile de articulare a cuvintelor ne orienteaz spre
o dizartrie;
modificrile de intensitate ale vocii, fr alterarea
limbajului, prin tulburri laringiene sau ale inervaiei
laringelui, ne orienteaz spre o disfonie.
Dificultile de exprimare i/sau de nelegere a limbajului
vorbit sau scris poart numele de afazie sau disfazie.
Palilalia reprezint repetarea unor cuvinte sau fraze, cu
modificarea intensitii vocii, care poate varia de la intensitate mare
pn la afonie (micarea buzelor n sensul articulrii unor cuvinte, fr
ca acestea s se poat auzi = palilalie afonic).
Ecolalia reprezint repetarea unor cuvinte sau fraze auzite de
pacient de la examinator sau anturaj.

IX. 1. AFAZIA
Modificrile de limbaj aprute ca urmare a tulburrilor de
exprimare, nelegere sau combinaia celor dou poart numele de
afazie:
- afazia Broca = afazie motorie = afazie expresiv = afazie
nonfluent
- afazie W ernicke = afazie receptiv = afazie senzorial =
afazie fluent
- afazie mixt
Sunetele sunt recunoscute ca limbaj n aria Wernicke, situat
n lobul temporal, care este conectat cu o arie conceptual, unde este

recunoscut sensul cuvntului. Aria conceptual este conectat cu aria


Broca, din lobul frontal de unde pleac influxul motor necesar
producerii limbajului. Aria Wernicke este i ea direct conectat de aria
Broca, prin fasciculele arcuate. Aceste arii sunt localizate n emisferul
dominant: emisferul stng pentru dreptaci i cel drept pentru stngaci.
ARIA CONCEPTUALA

VOCEA l ARTICULAREA
CUVINTELOR

Pot fi recunoscute clinic mai multe feluri de afazie n funcie de


localizarea leziunii:
1. Afazia W ernicke: afectarea nelegerii, vorbire cu pstrarea
fluenei, dar adesea fr sens, cu apariia jargonofaziei i
parafaziei. Nu se pstreaz limbajul repetat. Leziunea se
afl n lobul temporal superior i n girusul supramarginal al
lobului parietal, i se asociaz frecvent cu hemianopsie.
2. Afazia Broca: se pstreaz nelegerea, dar exist lipsa
fluenei n vorbire. Nu se pstreaz limbajul
repetat.
Leziunea se afl n aria Broca, la baza girusului frontal
ascendent, fiind adesea asociat cu hemiplegie.
3. Afazie de conducie: absena repetrii, cu pstrarea
nelegerii i exprimrii. Leziunea se afl la nivelul
fasciculului arcuat.
4. Afazia senzorial transcortical: ca i n afazia Wernicke,
dar cu pstrarea repetrii. Leziunea se gsete n regiunea
parieto-occipital posterioar.
5. Afazie m otorie transcortical: ca i afazia Broca, dar cu
pstrarea limbajului repetat. Leziunea se gsete n aria
Broca, dar este incomplet.
6. Anom ia, reprezint imposibilitatea denumirii obiectelor, iar
leziunea se gsete la nivelul girusului angular.
7. Afazie global: nu este pstrat nici exprimarea, nici
nelegerea, prin lezarea emisferului dominant.
Pentru examinarea clinic a pacientului trebuie s pornim de
la nite repere de baz: pacientul aude sau are un defect de auz?

V orbete fluent i folosete


cuvintele corect ?

Poate repeta ?

A fazie B roca

A fazie m otorie
transcortical
Poate repeta?

D enum ete obiecte

A fazie de conductie

NlJ

A nom ie

o
V orbire norm al

n cazul modificrilor de limbaj se pot produce i alterri ale scrisului


(agrafie) i cititului (alexie).

IX.2. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURRI DE


LIMBAJ:
Existena tulburrilor de vorbire ne oblig uneori s lum
anamneza de la nsoitorii pacientului.
Trebuie stabilit de la nceput dac pacientul este dreptaci sau
stngaci i care este limba lui matern. n cazul unor pacieni care au
alt limb matern dect cea n care se exprim n mod curent, ei pot
pierde complet limba achiziionat mai recent, pstrnd posibilitatea de
exprimare n limba matern.
Vom examina:
1. Lim bajul spontan: este declanat rugnd pacientul s ne
relateze ce l-a adus la consult. Dac pare s neleag, dar nu
pronun nici un cuvnt, pacientul are o afazie motorie total. De
obicei mimica ne poate indica dac pacientul ne nelege, dar nu
se poate exprima. l ntrebm dac are dificulti n a gsi
cuvntul potrivit, ceea ce l poate determina s se manifeste
astfel nct dovedete c aceasta este problema lui. Dac afazia
este mai puin sever, va putea s se exprime prin fraze simple
i scurte (limbaj srcit), sau s pronune cteva cuvinte
(numele, adresa, da, nu). Dac nu folosete cuvinte corecte (le
modific, pstrnd doar o parte din cuvnt), pacientul are
parafazie, iar cnd folosete cuvinte inexistente, inventate,
pacientul are jargonofazie.
2. Lim bajul automat: poate fi apreciat de obicei de la primul
contact cu pacientul, n cadrul acestui limbaj fiind incluse
formulele de politee.
3. Lim bajul seriat: rugm pacientul s numere (de la 1 la 10), s
spun zilele sptmnii sau lunile anului, direct i apoi, dac
reuete fr probleme seria direct, n sens invers (de la 10 la
1). Uneori trebuie s declanm noi seria respectiv (iniiem
noi: 1,2) i putem constata c pacientul este capabil s o
continue; alteori pacientul are posibilitatea s spun seria
direct, dar nu mai este capabil n sens invers.
4. Denumirea obiectelor: rugm pacientul s denumeasc
obiecte din jurul lui: ceas, cheie, pix, inel. Se ncepe cu cele mai
uzuale i se trece treptat la cele mai puin uzuale (cataram,
butonier). Afectarea denumirii obiectelor las impresia c
pacientul a uitat cum este numit obiectul respectiv (anomie), iar
uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: cel cu care se
scrie, aia care descuie, etc.
5. Lim bajul repetat: rugm pacientul s repete cuvinte iniial
simple (apa, mama), iar apoi le cretem complexitatea prin

introducerea mai multor consoane (crocodil, trandafir) i, dac


limbajul repetat
pare n regul, se finalizeaz cu o fraz
compus din cuvinte cu multe consoane (33 de cocostrci
aterizeaz pe casa Iui Koglniceanu).
6. Aprecierea nelegerii o facem punnd pacientului ntrebri
simple i declannd limbajul spontan:
A. Cum te cheam? Unde locuieti?
B. Ce lucrezi/ai lucrat?
C. Ce te aduce la consult?
Dac nu obinem nici un rspuns, repetm ntrebrile tare i clar.
ncercm s obinem rspunsuri prin DA sau NU : Acesta este un pix?
Aceasta este o cheie?
Dac obinem rspunsuri corecte, ncercm s-i dm
pacientului comenzi pentru a determina gradul de afectare al
nelegerii: nchide ochii! Deschide gura! (Fiecare comand trebuie
anulat dup execuie).
Dac ordinele simple sunt executate corect, vom trece la
ordine mai complexe (dou i apoi trei), introducnd noiunea de
stnga-dreapta: Du mna stng la urechea dreapt! nchide ochii i
cu mna stng atinge nti nasul i apoi urechea dreapt!
Uneori pacientul execut n continuare primul ordin pe care i
l-am dat, dei noi ncercm s-l facem s execute un alt ordin =
intoxicaie prin ordin.
N.B, Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din cauza
deficitului motor!
Exist posibilitatea testrii nelegerii i cu ajutorul probei celor
trei bilete (Pierre-Marie): i se arat pacientului trei bilete de dimensiuni
diferite i i se explic s pun fiecare bilet ntr-un anumit loc; dac
pacientul se descurc i cu aceste comenzi, putem considera c nu
are tulburri de nelegere.
N.B. Nu vom lsa pacientul s execute fiecare ordin separat, ci i dm
toate ordinele i apoi l lsm s le execute, pentru a nu descompune
un ordin complex n mai multe ordine simple.
Testarea scrisului i cititului
Se va asigura corecia vederii cu ochelarii pe care i folosea pacientul
n mod obinuit, i l vom ruga:
- s citeasc o propoziie;
- s execute un ordin scris (s nchid ochii);
- s scrie o fraz (dac nu are deficit motor).

X. EXAMINAREA PRAXIEI
Praxia reprezint o funcie superioar cortical, care const
din totalitatea gesturilor i micrilor necesare efecturii unor aciuni
complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activiti motorii.
Apraxia este tulburarea activitilor gestuale sau ideatorii n
scopul efecturii unor activiti motorii, n absena tulburrilor motorii.
Pacientul examinat trebuie s neleag ce i se cere pentru a putea
aprecia dac exist sau nu tulburri apraxice.

X.1. EXAMINARE
Vom cere pacientului (care nu are tulburri de tip afazic) s execute o
serie de gesturi:
S formeze un inel din police i index;

S formeze un 8 cu degetele (dou inele care se ntreptrund


ntre police i index);

S fac un V din index i medius;

S mimeze gesturile ce sugereaz anumite activiti : a aplauda,


salutul militar, aprinsul unui chibrit, s se pieptene ;
S execute anumite comenzi: s se dezbrace, s ia un obiect de
pe mas, s bage a n ac;
S imite gesturi executate de examinator.

X.2. ASPECTE CLINICE


A. Apraxia ideomotorie: este datorat ntreruperii cilor dintre centrul
formulrii unui act motor i acela al executrii lui. Pacientul are n minte
planul de aciune, pe care l poate descrie, dar nu este capabil s execute
actul respectiv la comand (exemplu: pacientul poate descrie pas cu pas
aciunile necesare aprinderii unei igri, tergerii nasului, formrii unui numr
la telefon, dar nu poate executa la comand aceste gesturi, de parc nu ar
mai ti ce s fac cu minile; este ns capabil s execute automat gesturile
respective).
B. apraxia ideatorie: se datorez lezrii structurilor implicate n elaborarea
programrii gesturilor. Pacientul nu poate s elaboreze planul care trebuie
urmat pentru executarea unei aciuni complexe: recunoate obiectele, dar nu
le poate folosi corect, nu poate imita gesturile executate de examinator, dar
micrile simple sunt corecte.
C. Apraxia de mbrcare: dei nu are deficite motorii i nici apraxie ideatorie
sau ideomotorie, pacientul nu mai poate s se mbrace singur, fiind tulburate
gesturile necesare actului mbrcrii.
D. Apraxia constructiv: const n imposibilitatea de a aprecia relaiile
spaiale, fiind evideniat prin execuia unui desen, a unei figuri geometrice,
sau prin ncercarea de a realiza o construcie din cuburi sau chibrituri.
E. Apraxia mersului: pacientul pare c nu mai tie cum trebuie s fac
paii, este lipsit de posibilitatea de a se deplasa chiar i cu ajutor, lipsindu-i
iniiativa de a face paii.
F. Apraxia buco-facio-lingual: pacientul nu are posibilitatea de a executa
la cerere micri ale buzelor, limbii sau feei i nici nu poate vorbi, dei nu
este afazic, din cauza lipsei posibilitii execuiei micrilor necesare vorbirii.

XI. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

X I.1. SISTEMUL NERVOS SIMPATIC


Neuronii sistem ului nervos sim patic (SNS) se afl la nivelul
coloanelor celulare intermediolaterale de la nivelul mduvei spinrii
(ncepnd de la vertebra T1 i terminndu-se la nivelul vertebrelor L1L2). Axonii acestor neuroni alctuiesc fibrele preganglionare care
merg la lanul ganglionar simpatic paravertebral, alctuit din 22 de
perechi de ganglioni, unde fac sinaps cu neuroni ai cror axoni
formeaz fibrele postganglionare care se distribuie organelor int
sau diferitelor glande. De reinut faptul c fibrele preganglionare sunt
mielinizate, iar cele postganglionare nu.

O
parte din fibrele preganglionare nu fac sinaps n la
simpatic paravertebral i merg spre nite ganglioni colaterali, localizai
n principal la nivelul cavitii abdominale, aproape de aort i de
colateralele acesteia. De la aceti ganglioni colaterali iau natere
plexurile (de exemplu plexul celiac sau cel mezenteric). Fibrele
postganglionare care pleac de la aceti ganglioni colaterali formeaz

nervii simpatici care se distribuie musculaturii netede a organelor


abdominale i pelviene, precum i glandelor endocrine de la acest
nivel.
Nervii simpatici au legtur cu o mulime de neuroni de
asociaie, efectele simpatice fiind rspndite la mai multe nivele i nu
sunt strict localizate la un anumit organ.
Neuronii
preganglionari folosesc ca neurotransmitor
acetilcolina i de aceea se numesc colinergici; receptorii de la nivelul
acestor sinapse sunt de tip nicotinic. Neuronii postganglionari
utilizeaz ca neurotransmitor noradrenalina, fiind ca urmare neuroni
adrenergici; adrenalina este eliberat la nivelul sinapselor efectorii de
la nivelul organelor int (musculatura neted, musculatura cardiac,
glande endocrine; excepie fac glandele sudoripare - fr cele de la
nivelul palmelor - care primesc inervaie simpatic dar au receptori de
tip muscarinic, caracteristici sistemului nervos parasimpatic). Noradrenalina i
adrenalina stimuleaz dou tipuri de receptori adrenergici, alfa i beta,
producnd efecte diferite. Adrenalina i stimuleaz n mod egal, pe cnd
noradrenalina are efect mai ales pe cei alfa.
Sistemul nervos simpatic este cel care intervine n cazul unor
situaii de stress, determinnd efecte globale la nivelul ntregului
organism, prin descrcarea n circulaia sangvin a unor cantiti mari
de adrenalin i noradrenalin. Aceast descrcare masiv este legat
i de legtura simpaticului cu glandele medulosuprarenale, a cror
stimulare simpatic determin descrcarea de adrenalin i
noradrenalin, ntrind practic efectele simpatice. Ca urmare au loc
reacii care pot duce la creterea metabolismului bazai cu pn la
100%. Stimularea simpatic determin n aceste condiii urmtoarele
efecte:
> se reduce fluxul sanguin de la nivelul pielii i organelor
interne datorit vasoconstrictiei;
7
> are loc vasodilataie la nivelul vaselor sanguine din creier,
inim, plmni i muchi;
> bronhodilatatie;
> 7
> tahicardie;
> anxietate, agresivitate.

OCHI
GLANDE LACRIMALE
GLANDE SALIVARE
GLANDE SUDORIPARE
FOLICULI PILOI
VASE (CAP, GT.
MEMBRE SUPERIOARE)

REGIUNEA f
CERVICAL |

(
PLAMANI
REGIUNEA ,
TORACIC '

STOMAC
DUODEN
PANCREAS
FICAT
RINICHI
MEDIJLOSUPRARENALA
COLON

REGIUNEA
LOMBAR

REGIUNEA
SACRAT

RECT
-VEZICA
ORGANE GENITALE
GLANDE SUDORIPARE.
EXTERNE
FOLICULI PILOI l VASE
IMEMBRE INFERIOARE)
GLANDE SUDORIPARE, FOLICULI
PILOI l VASE fPERINEU)

XI.2. SISTEMUL NERVOS PARASIMPATIC


Sistem ul nervos parasim patic (SNP) reprezint cea de-a
doua component a sistemului nervos vegetativ, cu rol n meninerea
funciilor autonome (vegetative) n condiii bazale.
Neuronii sistemului nervos parasimpatic emerg de la nivelul
trunchiului cerebral ca parte a nervilor cranieni III, VII, IX i X, i de la
nivelul mduvei sacrate, via nervii sacrai 2, 3 i 4.
Neuronii preganglionari fac sinaps cu un numr mai mic de
neuroni postganglionari, efectele parasimpatice fiind mai strict
localizate dect cele simpatice.
Sistemul nervos parasimpatic folosete ca mediator
aceticoiina, prin intermediul a dou tipuri de receptori colinergici:
m uscarinc i nicotinci. Acetilcolina este rapid metabolizat prin
intermediul colinesterazei, efectele parasimpatice fiind ca urmare de
mai scurt durat dect cele simpatice (adrenalina i noradrenalina
sunt metabolizate n aproximativ 90 de minute). Fibrele preganglionare
elibereaz aceticolin la nivelul ganglionilor, care acioneaz pe
receptorii nicotinici postganglionari. Fibrele postganglionare elibereaz
apoi acetilcolin care stimuleaz receptorii muscarinici de la nivelul
organelor int.

Exist trei tipuri de receptori muscarinici:


> M1 sunt localizai la nivelul sistemului nervos;
> M2 sunt localizai la nivelul inimii, avnd rolul de a readuce la
normal funciile cardiace dup aciunea sistemului simpatic.
Determin bradicardie, reducerea forelor contractile ale
muchiului cardiac atrial i viteza de conducere a nodului
atrioventricular. Nu au efect asupra forelor contractile ale
muchiului cardiac ventricular.
> M3 sunt localizai la nivelul musculaturii netede a vaselor
sanguine i la nivelul plmnilor, determinnd vasoconstricie
i bronhoconstricie. Se mai afl i la nivelul musculaturii
netede a tubului digestiv, determinnd creterea motilitii
intestinale i dilatarea sfincterelor. Receptorii M3 se mai afl
i la nivelul unor glande, cum ar fi cele salivare, crora le crete
secreia.
Receptorii nicotinici se afl la nivel postganglionar att n
sistemul nervos parasimpatic ct i n cel simpatic, precum i n
muchii scheletici i celulele medulosuprarenalei.

M iicrm i m

TRUNCHI
CEREBRAL
REGIUNEA
CERVICAL

GLANDE

ia pi

REGIUNEA J
T r iD A r ir
TORACICA

REGIUNEA
LOMBAR

REGIUNEA
SACRAT

SUBIRE SI
GROS
VEZICA URINAR
GONADE
ORGANE GENITALE

XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU


TULBURRI SFINCTERIENE

XII.1. NOIUNI DE ANATOMIE


Structurile necesare funcionrii normale a miciunii sunt:
A. Vezica urinar, organ cavitar, ai crei perei sunt formai
din fibre lungi de muchi neted numite detrusor. Aceste fibre
musculare sunt astfel aranjate, nct contracia lor determin reducerea
volumului vezical. Datorit extinderii fibrelor musculare i la nivelul
uretrei, contracia detrusorului determin i deschiderea sfincterului
intern neted.
B. Inervaia parasim patic a vezicii urinare, intestinului i
aparatului genital este elementul reglator principal n funcionarea
acestor organe:
Pereii vezicii conin receptori aranjai de-a lungul fibrelor
musculare. Aferenele lor ajung la nervii pelvici i la rdcinile
dorsale S1-S4 i, prin intermediul lor, la centrul sacrat vezical
situat la nivel segmentelor S1-S2 din mduv.
Exist i aferene ce ajung cranial la centrul pontin vezical.
De la centrul sacrat vezical, eferenele merg prin rdcinile
anterioare S2-S4 spre coada de cal, ajungnd prin gurile
sacrate la nervii pelvici. Aceste fibre preganglionare fac
sinaps n ganglionii din plexul vezical situat n peretele vezicii,
de unde emerg fibre postganglionare. Stimularea nervilor
pelvici determin contracia puternic a detrusorului.
C. Inervaia simpatic a vezicii are i ea rol n procesul de miciune:
Originea inervaiei simpatice se gsete n neuronii simpatici
preganglionari, localizai n coarnele laterale ale mduvei T12L2.
Axonii preganglionari trec din mduv prin rdcinile anterioare
n lanul sim patic paravertebral, fr sinaps i apoi prin
nervii splahnici la ganglionii simpatici de la bifurcaia aortei,
spre ganglionul mezenteric inferior.
Dup sinaps, fibrele postganglionare formeaz nervii
presacrai situai n plexul hipogastric i ajung la vezic, mai
ales la trigonul vezical.
Alte fibre postganglionare merg cu nervii pelvici i ajung la
corpul cavernos.

Funcionarea simpaticului nu este nc pe deplin elucidat.


Stimularea nervilor simpatici ar trebui s inhibe activitatea
parasimpatic i s inhibe contracia vezicii. Dei nu este
demonstrat clinic implicarea
simpaticului n funcionarea
vezicii, acesta este sigur implicat n activitatea sexual la brbat.
D. M uchii striai ai perineului, inclusiv sfincterul extern al
vezicii, ca i m usculatura peretelui abdominal, joac un rol
important n miciune. Funcionarea acestora este reglat n felul
urmtor:
Motoneuronii care inerveaz musculatura abdominal sunt
plasai n coarnele anterioare de la nivel S1 i S2.
Rdcinile anterioare de la aceste nivele trec prin coada de cal
i prin gaura sacrat cea mai apropiat i formeaz nervii
pudendali, ale cror terminaii alctuiesc nervii perineali, care
ajung la sfincte rul extern i la pertneu.
Aferenele somatosenzitive de la intestin, penis i uretra
extern ajung la nervii perineali, nervii rectali inferiori, nervul
dorsal al penisului i la rdcinile posterioare ale segmentelor
sacrate S2-S3, n conul medular.
E. C ontrolul supraspinal este esenial pentru o miciune
normal.
Un centru important se afl n form aiunea reticulata pontin
i trimite impulsuri facilitatoare pentru miciune.
Un alt centru se gsete n regiunea preoptic a
mezeneefalului, stimulnd miciunea i asigurnd adoptarea
poziiei optime.
Reprezentarea cortical a vezicii se afl n lobului paracentral,
n vecintatea marginii mediale a emisferelor; stimularea acestei
arii determinnd contracia vezicii. Un alt centru cortical din
girusul frontal inhib golirea vezicii.
Fibrele descendente de la centrii corticali trec prin vecintatea
tracturilor corticospinal i reticulospinal, n partea anterolateral
a mduvei.

FORMAIUNEA
RETICULATA
TR A CTU L
C O R TIC O S PIN A L
NC.INTERM EDIOLATERAL
TRACTUL
SPINOTALAMIC
ANTERIOR
LA N
S IM P A TIC

4JU

t.

,/V

hUMICULUL
PU S IER IO R
TR ACTUL
RETICULO SPINAL

T12
LI

H.
-2 )

12
M L i t M LR.1C

iNf

N. PELVIC

PLEXUL
VEZIC AL

vN\
m

MM.
TR A N SV ER S AL
ABDOM ENULUI
M M . PELVIENI

'

v:
DETRUS0R
m / /SFINCTER
X3] / f IN T E R N
f : / S I1 N L IL R
' y
l XTFRN
'

LURP CAVERNOS
Adaptare dup M.Mumenthaler

XII.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE


n fiecare or se acumuleaz n vezic circa 50 ml de urin;
presiunea intravezical crete lent, dar numai cnd se acumuleaz
aproximativ 400 ml de urin apare senzaia de vezic plin. Miciunea
va fi declanat numai la 4 - 500 ml de urin. Iniierea miciunii se face
prin contracia musculaturii abdominale i a diafragmului, ceea ce
determin creterea presiunii intraabdominale. Acest fapt duce la
intensificarea impulsurilor de la receptorii aflai n pereii vezicii, prin
aferene n nervii pelvici i centrul spinal vezical din conul terminal din
segmentele sacrate S2-S4. Simultan, impulsuri ascendente colaterale
ajung la centrul miciunii din formaiunea reticulat pontin, de unde
pleac stimuli facilitatori spre centrul sacrat spinal. Dac nu exist
impulsuri inhibitorii de la nivelul scoarei frontale care s blocheze
procesul, se va produce miciunea. Simultan cu activarea centrului
vezical parasimpatic, att stimulii facilitatori, ct i cei inhibitori trec la
neuronii motori din segmentele sacrate S1-S2 i de acolo la muchii

perineului. Aceasta duce la relaxarea sfincterului extern i


contracia muchilor perineului i cei ai peretelui abdominal.
Orice suferin ce apare pe cile ce intervin n actul miciunii duce la
perturbarea acestui proces.

XII.3. CONSIDERAII CLINICE


A. Leziunile corticale la nivelul lobului frontal (tumori frontale,
hidrocefalie cu presiune normal, demielinizri) determin vezica
necontrolat cortical, care const n:
m icuni imperioase, cnd vezica este doar parial umplut;
im posibilitatea de a inhiba voluntar m iciunea n condiii
neadecvate;
fr reziduu urinar.
N.B. Tonusul anal este normal.
B. Vezic neurogen prin ntreruperea cilor spinale
deasupra segmentului sacrat spinal (leziuni demielinizante n scleroza
multipl, traumatisme, tumori, leziuni ale mduvei spinrii):
vezic spastic, la care evacuarea urinii apare sub 250 ml;
im posibilitatea co n tro lu lu i voluntar al iniierii sau finalizrii
miciunii;
declanarea miciunii prin manevre de tipul: percuia sau
ciupirea coapsei;
reziduu urinar m inim sau absent;
uneori se poate manifesta prin fenomene vegetative de tipul:
sudoraie, creterea tensiunii arteriale, creterea spasticitii, n
ciuda absenei senzaiei de miciune imperioas sau de vezic
plin, prin ntreruperea cilor ascendente senzoriale.
N.B. Tonusul anal este normal, apare tendina la constipaie;
poate apare i priapism.
C. Vezic automat (denervat), prin leziuni ale centrului
vezical sacrat sau ale cilor aferente i eferente ce leag vezica de
centrul sacrat vezical (leziuni ale cozii de cal, diabet zaharat, etc.):
vezic flasc, destins;
pstrarea percepiei um plerii vezicii
incontinen prin prea plin, determinnd pierderea continu de
urin;
reziduu urinar im portant (cu risc major de infecie);
alte deficite neurologice, n funcie de localizarea leziunilor.
N.B. Incontinen pentru fecale; tonus anal redus; anestezie n a;
impoten.

XIII. PACIENTUL CU TULBURRI ALE


STRII DE CONTIEN

Pacientul cu tulburri ale strii de contien nu nelege


comenzile, nu poate participa activ la examinare, ceea ce determin o
examinare diferit de cea a pacientului alert, contient. Examenul
pacientului comatos trebuie s ne ajute n a identifica eventualele
leziuni ale SNC i eventualul lor nivel (emisferic, trunchi). Scopul
examenului neurologic la un pacient comatos este de a determina dac
starea acestuia este indus de leziuni structurale cerebrale, de o
suferin metabolic, sau de ambele.
Dou elemente din examinarea neurologic ne pot orienta n
acest sens:
1. asim etria constant ntre partea stng i cea dreapt
pentru rspunsurile obinute;
2. reflexe anormale ce pot indica leziunea unei anumite
zone a trunchiului cerebral.
Starea mental este evaluat prin observarea rspunsurilor
pacientului la stimuli vizuali, auditivi sau nociceptivi (durere).
Sistemul reticulat activator ascendent menine starea de
contien normal. Perturbarea activitii acestui sistem determin
alterarea strii de contien.
Acest fenomen se poate ntlni n:
1. Encefalopatie difuz: tulburarea funcionalitii cerebrale ce
afecteaz tot creierul, inclusiv sistemul activator ascendent.
2. Leziuni supratentoriale: leziuni ntinse
sau asociate cu
fenomene de torsiune ale creierului.
3. Leziuni infratentoriale: cele ce producsuferin direct a
trunchiului cerebral.

XIII.1. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURRI ALE


STRII DE CONTIEN
Examinarea pacientului incotient trebuie s urmreasc:
1) aprecierea strii de contien n mod repetat, urmrind
nite parametrii care permit compararea strii pacientului de
la un moment la altul, sau comparaia ntre examenele
efectuate de examinatori diferii.

2) Diferenierea nivelului leziunii conform clasificrii de mai


sus.
3) ncercarea de stabilire a cauzei, care adesea necesit
investigaii suplimentare.
Termenii folosii frecvent pentrustabilirea nivelului tulburrii de
contien (somnolen, confuzie, stupor, com) pot avea un grad de
subiectivitate n raport de examinator, i, de aceea este util s se
foloseasc o scal bine definit, comun pentru orice examinator, care
s foloseasc aceleai repere. Modificrile nivelului de contien se
asociaz adesea cu semne specifice, fiind necesar o monitorizare
permanent a acestora i nregistrarea tuturor datelor.
A. Scala Glasgow de apreciere a strii de contien (Glasgow
Coma Sca!e=GCS) esteo scal simpl,rapid i uor de folosit n
mod repetat pentru aprecierea nivelului strii de contien, care ia n
calcul rspunsul verbal, motor i deschiderea ochilor la diferii stimuli.
GLASGOW COMA SCALE:
DESCHIDEREA OCHILOR
PUNCTAJ
Spontan..................................................................... 4
La stimuli verbali..................................................... 3
La stimuli dureroi.................................................. 2
Absent......................................................................1
RSPUNSUL VERBAL
PUNCTAJ
Corect orientat (corespunztor).................................... 5
Dezorientat, confuz, dar inteligibil................................. 4
Inadecvat, cuvinte disparate........................................... 3
Neinteligibil......................................................................... 2
Absent.................................................................................. 1
RSPUNSUL MOTOR- la stimuli verbali sau nociceptivi PUNCTAJ
Execut comenzile corect i complet.......................................... 6
Retragerea localizat la stimuli dureroi.....................................5
Flexie incomplet, nelocalizat - la stimuli dureroi.................4
Flexie anormal (rigiditate prin decorticare).............................. 3
Extensie anormal (rigiditate prin decerebrare)........................ 2
Absent.................................................................................................1
Scorul Glasgow se obine adunnd punctajele obinute la fiecare tip de
examinare.
Examinarea scalei Glasgow:
> i se pune pacientului o ntrebare simpl: Cum te cheam? Ce sa ntmplat? Unde locuieti?
> Dac obinem un rspuns trebuie s urmrim dac pacientul
este orientat:

- n timp: Ce zi este? Ce dat este? Ce lun, an? n ce anotimp


ne aflm?
- n spaiu: n ce loc se afl? n ce spital? n ce ora?
- asupra propriei persoane: Ce lucreaz? Are familie, copii?
Vom nota rspunsurile cele mai bune: -orientat
-confuz,
folosind
propoziii
scurte sau lungi
- cuvinte neadecvate
- sunete ininteligibile
- absena oricrui rspuns
N.B, Trebuie s excludem o eventual afazie expresiv sau receptiv,
care ne poate da date false cu privire la starea de contien.
Se apreciaz ca fiind n com, pacientul care cumuleaz
maximum 8 puncte (nu deschide ochii, nu execut comenzile, nu
vorbete) la aceste examinri. Pacienii cu scorul de 3-4 au o
mortalitate ridicat i un risc crescut de a prezenta stare vegetativ.
Examinarea pacientului cu tulburri ale strii de contien:
B. Poziia i m icrile:
Inspecia pacientului: - Zace nemicat sau prezint micri?
- Dac micrile sunt prezente:
mic egal cele patru membre?
st simetric?
exist micri anormale?
Posibiliti: 1) membrele superioare
n flexie la nivelul tuturor
articulaiilor i cele inferioare n extensie la nivelul tuturor articulaiilor =
postur de decortcare.
2) membrele superioare n extensie la nivelul cotului, n
pronaie i flexia articulaiei pumnului i cele inferioare n extensie la
nivelul tuturor articulaiilor = postur de decerebrare.
3) devierea capului ntr-o parte cu flexia membrului
superior i rotaia extern a celui inferior = hemiparez.
4) scurte spasme, de cteva secunde la nivelul membrelor
= m ioclonii.
C, Capul i gtul:
Seexamineaz capul pentru evidenierea unui eventual
traumatism.
- Se percut craniul, fiind posibil existena unor cracmente n
caz de fractur.
Se examineaz urechile i nasul pentru evidenierea
sngerrilor sau a scurgerii de lichid cefalorahidian.

- Se caut eventuala redoare de ceaf.


N.B. Nu vom recurge la aceste examene dac este evident un
traumatism cranian, pn nu este exclus un posibil traumatism cervical
cu fractur, care necesit imobilizare imediat.
D. Pleoapele:
Deschide i nchide spontan pleoapele?
I se comand pacientului s execute micri de nchidere
i deschidere ale pleoapelor.
Se testeaz reacia la durere: pacientulnchide ochii?
Exist micri ale pleoapelor? Simetrice sau asimetrice?
Exist ptoz palpebral?
Exist asimetrie facial?
E. Acuitatea vizual: nu se poate examina la pacientul
comatos, dar se poate aprecia rspunsul pupilar. Cmpul vizual poate
fi apreciat parial prin prezena sau absena reflexului de aprare
(clipire) la apariia brusc a unui obiect (mna examinatorului) n
cmpul vizual.
F. Pupilele:
Se notez dimensiunea n milimetri.
Se testeaz reflexul fotomotor direct i consensual.
Putem ntlni urmtoarele situaii:
1. pupile egale - punctiforme = leziuni pontine sau intoxicaie
cu opiacee
- mici + reactive = encefalopatie metabolic
- intermediare + fixe = leziune mezencefalic
- intermediare + reactive = leziune metabolic
2. anizocorie (pupile inegale) - midriaz (pupil peste 5 mm.)
areactiv = paralizie de nerv oculomotor comun (posibil angajare)
- mioz (pupil sub 2 mm.)
reactiv = sindrom Claude-Bernard- Horner
G. O culom otrictatea:
Se examineaz motilitatea globilor oculari:
- ne privete?
- urmrete cu privirea un obiect n micare?
- G.O. se mic conjugat (mpreun) sau independent unul de
cellalt?
- G.O. se mic ct de ct?

- ce poziie au? n cazul unei poziii n care globii oculari


deviaz i fa de orizontal i fa de vertical, se sugereaz
o leziune de trunchi.
Examinarea motilitii oculare poate fi evaluat prin inducerea unor
micri ale globilor oculari prin intermediul unor reflexe.
Reflexul ochilor de ppu sau reflexele oculocefalice se obin prin
micarea capului pacientului n toate direciile.
N.B. Nu vom recurge la aceste teste dect dup ce a fost exclus o
leziune cervical.
Cnd reflexul este prezent, ochii pacientului rmn fixai, n timp ce
capul pacientului se mic. Astfel, micarea capului unui pacient
comatos permite evaluarea micrilor oculare.
Se rotete capul spre dreapta i se privesc ochii, care pot
avea urmtoarele micri:
1) ambii ochi se mic spre stnga;
2) ambii ochi privesc nainte;
3) un singur ochi se mic, cellalt rmne fix.
Se rotete capul i de partea stng, apoi spre spate i spre fa.
Putem ntlni urmtoarele situaii:
1. Ochii se mic de partea opus direciei de micare a
capului, ca i cum ar privi nainte = normal. Pacientul vigil nu are
reflexul ochilor de ppu, acesta fiind inhibat.
2. Se mic ntr-o parte, dar nu i n cealalt = paralizia privirii
conjugate = leziune de trunchi cerebral.
3. Este limitat abducia unui glob ocular = paralizie de nerv
abducens.
4. Este limitat micarea globului ocular, cu excepia abduciei,
iar pupila este midriatic = paralizie de nerv oculomotor comun.
5. Globii oculari sunt fixai i nu execut nici o micare =
leziune bilateral de trunchi cerebral.
Dac un pacient comatos nu are reflexul ochilor de ppu,
nseamn c o leziune trebuie s afecteze arcul reflex (aferena =
labirintul, nervul vestibular i proprioceptorii cervicali; eferena = nervii
III, IV, VI i muchii inervai de ei). Mai departe, calea ce conecteaz
aferenele cu eferenele n punte i bulb, poate fi ntrerupt i
determina absena reflexului la pacientul comatos.
Reflexul cornean poate fi util n aprecierea afectrii nervului trigemen.

H.
Reflexele oculovestbulare (calorice) se produc plasn
pacientul cu capul i trunchiul la 30 de grade fa de orizontal i
injectndu-i 50-100 cc de ap rece n ureche. Apa are acelai efect
asupra canalelor semicirculare ca i cnd capul pacientului este rsucit
spre partea opus injectrii. De aceea ochii pacientului vor privii spre

urechea injectat. Aceast deviaie persist pentru un interval de timp,


i constituie o manevr de evideniere a musculaturii extraoculare la
pacienii comatoi, care ar putea avea leziuni ale mduvei spinale.
Dac reflexul oculovestibular este absent, cel mai probabil
exist o leziune a punii sau bulbului, i mai rar la nivelul nervilor III, IV,
VI sau VIII. Spre deosebire de reflexul oculocefalic, reflexul
oculovestibular este prezent la pacienii vigili. La pacientul alert,
reflexul oculovestibular nu numai c induce deviaia globilor oculari, dar
produce i nistagmus n direcia invers urechii injectate. Componenta
lent este n direcia urechii injectate, iar cea rapid, n sens invers.

I.
Nervul facial poate fi examinat prin aprecierea simetrie
grimaselor obinute la stimuli nociceptivi, prin exercitarea unor presiuni
pe articulaiile temporomandibulare.
J. Nervii glosofaringian i vag sunt evaluai prin examinarea
reflexelor velopalatin i faringian.
K. Sensibilitatea poate fi apreciat doar ca prezen a
reaciei de refracie la stimuli nociceptivi, aplicai n diferite zone ale
corpului, ceea ce ne ajut i la aprecierea profunzimii comei.
L. Motilitatea:
Sistemul motor este evaluat prin aprecierea rezistenei obinute prin
micarea pasiv a membrelor pacientului, testarea ROT i posibilitatea
de retragere a membrelor la stimuli nociceptivi.
Leziunea de NMC este nsoit de spasticitate, ceea ce determin o
cretere a rezistenei membrelor la manevrele de mobilizare pasiv;
spasticitatea cedeaz n lam de briceag (cap. III)
Se evalueaz micrile fiecrui membru, urmrindu-se i micrile
spontane, dac exist i dac sunt sau nu simetrice.
Dac pacientul nu este de loc cooperant, se poate recurge la diferite
manevre:
- se preseaz sternul pacientului cu ncheietura policelui i se
urmrete dac:
exist o micare ndreptat spre locul dureros,
apare flexia membrele superioare la durere;
apare extensia tuturor membrelor la stimulul dureros;
exist asimetrie la micrile aprute;
- dac nu exist reacie motorie la examenul anterior, se
aplic un stimul prin presiune la nivelul poriunii mediale a sprncenelor
i se notez rspunsul; sau se comprim unghia unui deget de la

fiecare membru i ce noteaz retragerea membrului respectiv, sau se


strnge cu putere mamelonul pacientului i se apreciaz rspunsul.
M. Reflexele osteo tendinoase i patologice - vezi cap III.

XIII.2. CAUZE COMUNE PENTRU STAREA DE COM


A. Procese difuze sau multifocale
1. fr reacie meningeal
- metabolice:
S hipoglicemie
S hiperglicemie
S hipoxia
s acidoza
S deficien
de tiamin
(encefalopatie
Wernicke)
s insuficien hepatic
S insuficien renal
s hipercapnia
S hipoadrenalism
- toxice:
S medicamente: benzodiazepine,
barbiturice, opiacee, triciclice
S alcool
- infecioase: encefalite (herpes simplex sau ali virui)
- vasculare: encefalopatia hipertensiv
- traumatice: traumatisme cranio-cerebrale
- epilepsia: post-ictal
- tulburri termice: hipotermia.
2. cu reacie meningeal:
- vasculare: hemoragia subarahnoidian
- infecioase: meningite bacteriene sau virale.
B. Leziuni supratentoriale
1. hemoragii:
s extradurale
s subdurale
S intracerebrale
2. ischemii:
s embolii
s tromboze

3. tumori:
S primare
S secundare (metastaze)
S abcese
C. Leziuni subtentoriale:
1. hemoragii:
S cerebeloase
s pontine
2. ischemii de trunchi cerebral
3. tumori cerebeloase
4. abcese cerebeloase

XIII.3. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN


Fenomenul de angajare sau herniere cerebral const n
apariia unor semne specifice care se asociaz alterrii strii de
contien, n cazul n care o poriune a creierului este forat s treac
printr-un spaiu rigid, n anumite condiii (creterea presiunii ntr-un
compartiment determin hernierea creierului n raport de forele de
presiune la care este supus).
Angajarea poate avea loc la nivelul uncusului hipocampic i lobului
temporal, la nivelul tentoriumului (care separ fosa posterioar de cea
anterioar), sau la nivel central, cnd creierul are tendina de a hernia
pe linie median.
Xll.3.1. ANGAJAREA UNCAL (HIPOCAMPIC)
O formaiune unilateral foreaz lobul temporal unilateral prin
tentorium, comprimnd perechea a treia de nervi cranieni ipsilateral
i, mai trziu, poriunea superioar, controlateral a trunchiului
cerebral, sau chiar tot trunchiul. Odat cu acest proces se perturb i
circulaia lichidului cefalorahidian, ceea ce determin accelerarea
procesului de cretere a presiunii intracraniene.
Semne clinice:- precoce: mclriaz ipsilateral i semne de leziune
focal supratentorial (fibrele parasimpatice ale perechii a treia de
nervi cranieni sunt superficiale).
- n evoluie:
j
> hem iplegie ipsilateral
> ptoz palpebral progresiv i paralizia perechii a 3-a de nervi
cranieni, ipsilateral
> respiraie Cheyne- Stokes

/r o j&

- tardiv:
> tetraparez
> midriaz fix bilateral
> respiraii neregulate
> deces
Progresia este de obicei rapid.
XIII.3.2. ANGAJAREA CENTRAL
O leziune supratentorial foreaz diencefalul (talamus i
structurile legate de acesta, situate ntre trunchiul cerebral superior i
emisferele cerebrale) prin tentorium. Aceasta duce la o compresie,
iniial pe zona superioar a trunchiului i ulterior pe punte i bulb.
Semne clinice: - precoce:
> respiraii neregulate
> pupile reactive, miotice
> creterea tonusului membrelor
> semnul Babinski bilateral
- n evoluie:
j
> respiraie Cheyne- Stokes
> rigiditate prin decorticare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o cretere a tonusului muscular cu adducia braelor,
flexia antebraelor i minilor i extensia membrelor inferioare.

- tardiv:
> midriaz fix
> postur de decerebrare: spontan sau la stimuli nociceptivi
apare o cretere a tonusului muscular cu adducia braelor,
extensia i pronaia antebraelor i extensia membrelor
inferioare.
______3>

Progresia este de obicei lent.


n general, pacienii cu postur de decorticare au un prognostic mai
bun dect cei cu postur de decerebrare.

XIV. SINTEZA EXAMINRII NEUROLOGICE


>

>

>

>

>

Efectuarea corect a anamnezei, cu punctarea elementelor


cheie din istoricul bolii ne orienteaz ntr-un prim pas la
identificarea existenei unor:
S deficite neurologice focale;
S tulburri de limbaj i de fonaie;
S tulburri mnezice i cognitive.
Examinarea neurologic ncepe cu:
s Observarea unor atitudini particulare, a existenei unor
micri involuntare precum i a atrofiilor musculare.
S Examinarea mersului (dac este posibil, sau dac nu
exist contraindicaii s ridicm pacientul n ortostatism).
S Efectuarea probei Romberg.
Examinarea nervilor cranieni:
S Nervul olfactiv
S Nervul optic: AV, CV i fundul de ochi
S Nervii oculomotori: micri conjugate ale GO, pupilele,
RFM direct i consensual
S Nervul trigemen: sensibilitatea feei, componenta motorie
(maseteri i temporali), reflexul cornean
S Nervul facial: motilitatea feei
S Nervul acustico-vestibular: acuitatea auditiv, probele
dinamice
S Nervul glosofaringian i vag: deglutiia pentru solide i
lichide, fonaia, reflexele velo-palatin, faringian, etc
S Nervul accesor: micri efectuate de SCM i trapez
S Nervul hipoglos: motilitatea limbii, existena atrofiilor i
fasciculaiilor linguale.
Examenul motilitii:
s La nivelul membrelor superioare: micri active
segmentare, fora muscular segmentar, probe de
parez, tonusul muscular.
s La
nivelul
membrelor inferioare:
micri
active
segmentare, fora muscular segmentar, probe de
parez, tonusul muscular.
s ROT i reflexele patologice
S Examenul coordonrii
Examenul sensibilitii:
^ Testarea sensibilitii tactile fine i termo-algezice pe
segmente

S Testarea sensibilitii mioartrokinetice i vibratorii


S Testarea sensibilitii sintetice (integrarea cortical a
sensibilitii)
> Examinarea funciilor sfincteriene
> Examinarea limbajului
> Examinarea funciilor corticale superioare (ideaie, afectivitate,
comportament).
n finalul examenului neurologic trebuie s fim capabili s
sintetizm semnele neurologice depistate, pentru a orienta diagnosticul
pe sindroame caracteristice, urmnd s susinem un diagnostic
neurologic pozitiv, pe care l vom elabora n final innd cont i de toate
explorrile paraclinice efectuate n funcie de patologia depistat.

BIBLIOGRAFIE
1. ADAMS, RAYMOND, VICTOR, MAURICE - Principles of Neurology, 7th
Edition; McGraw-Hill, New York - 2001.
2. ALNOT, J. -Y., NARAKAS, A. - Les paralysies du plexus brachial,
2nd Edition, Paris, 1995
3. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU, ADAM DANIL - Examinarea
neurologic, Bucureti - 1997.
4. FULLER G., MANFORD M. - Neurology, Churchill Livingstone 2000.

5. GRAY HENRY- Anatomy of the Human Body, Twenty-sixth edition,


1954.
6. MacKINNON, PAMELA C.B., MORRIS, JOHN F. - Oxford Textbook
of Functional Anatomy -1994.
7. MOHR, J.P., GAUTIER, C. - Guide to Clinical Neurology -1995.
8. MOORE, KEITH L. - Clinically Oriented Anatomy - 1982.
9. MUMENTHALER, MARK - Neurological Diferenial Diagnostic, 2nd
Edition - 1992.
10. PATTEN, JOHN - Neurological Differential Diagnosis, 2nd Edition 1996.
11. PETROVANU ION, DAN TEFAN ANTOHE, HORAIU VARLAM Neuroanatomie clinic, lai -1996.
12. WILLIS, W.D., RG. GROSSMAN: Medical Neurobiology, Neuroanatomical
and Neurophisiological Principles Basic to Clinical Neuroscience, 3rd Editoin
Mosby -1981.
13. WILSON-PAWELS, LINDA, STEWART, PATRICIA A., AKESSON,
ELIZABETH J. - Cranial nerves/Anatomy and Clinical Comments-1988.
14. YOUNG, PAUL A., YOUNG, PAUL H. - Basic Clinical Neuroantomy,
1stEdition -1997.

Manager General: Dr. Ing. V.L. Purcrea


Secretar tiinific: Conf. Univ. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare i copert: Radu Petru

Format: B5
Bun de tipar: Martie 2007, Aprut: Martie 2007
C o p yrig h t 2007

Toate drepturile aparin Editurii Universitare Carol Davila ,,

ISBN: 97 8- 9 7 3- 708 * 21 5 - 2

' V 1;
!#bKL
r

P
i
V-*

Vf'J
;

I
V

Dr. Sanda Nica


Medic primar neurolog
ef de lucrri UlVIF Carol Davila

Dr. Irene Davidescu


Medic primar neurolog
Asistent universitar UMF Carol Davila

Beneficiul unui diagnostic corect pentru managementul*


bolilor neurologice cu debut acut sau cronic depinde n mod, oblig*
dude primulpas fcut ptfn evaluarea medical a pacientului cm |
cyltrul uMui exantfn cliitic neurologic complet.
I
t ntreaga strategie clinic ulterioar (investigaii paraclinice complementare: examene de laborator , imagistic, necesare
pentru a avea o decizie ct mai aproape de diagnosticul pozitiv) este
influenat de o comunicare direct ntre medicul practician care
trebitie s asigure ^tt un examen clinic neurologic de cea mai
bun calitate, ct i de (tcceptul unei colaborri executive
partea bolnavului
Cartea are caobiect prioritar transferul unor cunoti
obinute de autoare prin vast experiena personal, sidenilor,
medicilor rezideni i tuturor celor care au o responsabilitate profe
sional n ngrijirea i recuperarea pacienilor cu afeciuni neuro
logice.
^
Prof. Dr. Alexandru erbnescu
Preedinte de onoare al Societii de Neurologie din Romnia
Membru al Academiei de tiine Medicale